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 INFECTOLOGÍA CLÍNICA
KUMATE-GUTIERREZ
18a Edición. 2016

© Copyright por los Doctores:

Jesús Kumate Rodríguez, Gonzalo Gutiérrez Trujillo (T),
Onofre Muñoz Hernández, José Ignacio Santos Preciado,
Fortino Solórzano Santos y María Guadalupe Miranda Novales.

Méndez Editores, S.A. de C.V.

Arquitectura núm. 33, colonia Copilco Universidad.
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Writing from the authors and the Publisher Méndez Editores, S.A. de C.V.

ISBN: 978-607-7659-34-1 Pa…… edición 1973

Segunda edición 1974
T……cd…¿… 1975
Cuarta edición 1976
Impreso en México - Printed in Mexico (a.… cdic1ón 1977
Scxtaedición 1973
R:impr=sién 1979
s¿…… cdmón 1980
o…… :d…ón 1981
Rcimp…¡ón 1982
N…… edic1ón 1983
Déc1mn cdic|ón 1984
Décima primera :d…¡ón 1985
Reímpresnón 1986
Rc1mprcsión 1987
Rcimprcxión 1988
Rcímprcsw'n 1989
Decimo Segunda edición 1990
Re1mpresión 1991
Dmmo …… cdiuón 1992
De…… …… edición 1994
u…… quinta cd1c1ón 1998
Edición preparada por Calli Diseño De…… …… edición 2001
Decimo séptima edición 2008
D…… …… :dición 2015
Rcimpresíón 20 17
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 EDITORES

DR. FORTINO SOLÓRZANO SANTOS DRA. MA. GUADALUPE MIRANDA NOVALES

Pediatra lnfectólogo
Director Médico, UMAE,
Hospital de Pediatría CMN SXXI IMSS,-
Profesor del Programa de Maestría y
Doctorado en Ciencias Médicas,
Facultad de Medicina UNAM,-
InvestigadorTitular B, IMSS;
Investigador Nacional Nivel II, SNI (CONACyT)
Pediatra Infectóloga
lnvestigadoraTitularA, ¡MSS
Unidad de Investigacion en Epidemiología
Hospitalaria, IMSS;
Profesora del Programa de Maestría y
Doctorado en Ciencias Médicas,
Facultad de Medicina UNAM,-
lnvestigadora Nacional Nivel II, SNI (CONACyT)

DR. JOSE IGNACIO SANTOS PRECIADO

DR. ONOFRE MUNOZ HERNÁNDEZ
Pediatra lnfectólogo
Director de Investigación
Hospital Infantil de México
Federico Gómez;
Profesor del Programa de Maestría y
Doctorado en Ciencias Médicas,
Facultad de Medicina UNAM,-
Miembro Titular de la Academia
Nacional de Medicina;
Investigador Nacional Nivel III, SNI (CONACyT)
Pediatra Infectólogo
ProfesorTitularC,
Unidad de Investigación en
Medicina Experimental y
Profesor del Programa de Maestría
y Doctorado en Ciencias Médicas y
Odontológicas,
Facultad de Medicina UNAM;
MiembroTituiar de la Academia
Nacional de Medicina;
Investigador Nacional Nivel III, SNI (CONACyT)

CMN SXXI: Centro Médico Nacional Siglo XXl,-IMSS-.1nstituto Mexicano del Seguro Social;
UNAM: Universidad Nacional Autónoma de México;
SNI: S¡stema Nacional de Investigadores; CONACyT: Consejo Nacional de Ciencia yTecnología

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 COAUTORES
Dra. Celia Alpuche Aranda
(Mecanismos patogénicos, Fiebre tifoidea,
Mononucleosis infecciosa)
Pediatra Infectóloga.
Directora del Centro de Investigación sobre
Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional
de Salud Pública. Investigadora Nacional, SN!
(CONACyT).
Dr. Antonio Arbo Sosa
(Meningoencefalitis bacteriana aguda)
Pediatra [nfectólogo. Maestro en Ciencias
Médicas, UNAM. Profesortitular de Pediatría
y Director del Posgrado de Infectología
Pediátrica, Universidad Nacional de Asunción,
Paraguay. Jefe del Departamento de
Docencia en Investigación, Instituto de
MedicinaTropical, Paraguay.
Investigador Nacional Nivel III, Consejo
Nacional de Ciencias yTecnología, Paraguay.
Dra. Sandra Beltrán Silva
[Infecciones ginecológicas, Leishmaniasis,
Trypanosomosis americana
(Enfermedad de Chagas)]
Pediatra Infectóloga.
Diplomado Superior de Pediatría Tropical,
Instituto de Salud Carlos III, España.
Coordinadora de la Clínica
VIH de Niños en el Centro Médico “Dr. Gilberto
Gómez Maza”, Tuxtla Gutiérrez.
Profesora de mediotiempo de la Facultad de
Medicina de [a Universidad
Autónoma de Chiapas.
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Dr. Javier Castellanos Martínez
(Infecciones de vías urinarias,
Coccidioidomicosis)
lnfectólogo Pediatra. Maestría en Investigación
Clínica, Universidad de Guanajuato. Encargado
de la Unidad deVigilancia Epidemiológica,
Hospital Médica Campestre, León, Guanajuato.
Director de Calidad de la Atención, Alba Diálisis
yTrasplante, León, Guanajuato.
Dr. Roberto Cedillo Rivera
(Parasitosis intestinales, Cisticercosis,
Oncocercosis)
Pediatra Infectólogo, Unidad Interinstitucional
de Investigación Clínica y Epidemiológica,
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
deYucatán. Investigador Nacional Nivel II, SNI
(CONACyT).
Dr. Humberto Díaz Ponce
(Candidiasis, Síndrome Febril)
Pediatra Infectólogo. Jefe de la División de
Pediatría Médica, UMAE Hospital de Pediatría
CMN SXXI, IMSS.
Dra. Rita D. Díaz Ramos
(Difteria, Infecciones asociadas a dispositivos
¡ntravasculares, Medidas de prevención y
control de infecciones intrahospitalarias)
Infectóloga Pediatra. Jefe de Área de Proyectos
y Programas Clínicos. Coordinación Técnica de
Excelencia Clínica, Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad, IMSS.
 Dr. Carlos E. Franco Paredes
(Infecciones por Herpes virus humanos 1 y z,
Infecciones nuevas, emergentes y reemergentes,
Infecciones del viajero)
Investigador clínico, Hospital Infantil de
México Federico Gómez.
Dra. Mariana Gil Veloz
(Cólera, Enfermedades exantemáticas
misceláneas, Tétanos)
Pediatra Infectóloga. Maestra en Investigación
Clínica. Profesora Titular de la residencia
de Pediatría, Hospital Regional de Alta
Especialidad del Bajío, León, Guanajuato.
Dra. Ma. Guadalupe Gordillo Pérez
(Ectoparasitosis , Rickettsiosis, Borreliosis,
Leptospirosis)
Pediatra Infectóloga. Dra. en Ciencias
Médicas. Investigadora Asociada, encargada
del Laboratorio de Enfermedades Infecciosas
Emergentes, UIMEIP, CMN SXXI, IMSS,
Dra. Fernanda Gutiérrez Escolano
(Infección porVIH-1 en adultos)
Médico Internista. Maestra en Ciencias Médicas.
Estancia de Investigación (Fellowship) en
Resistencias a Antirretrovíraíes, Hospital
Clínico de la Universidad de Barcelona, España.
Coordinadora del Grupo de Expertos en
Resistencias aIVIH (GERA) del IMSS.
Dra. Gloria Huerta García
(Tuberculosis e infecciones por Micobacterias no
tuberculosas, Artritis piógena y artritis reactiva,
Infecciones por bacilos Gram negativos no
fermentadores)
Pediatra Infectóloga. Maestra en Ciencias
Médicas. Adscrita al Departamento de
Infectología, UMAE Hospital de Pediatría CMN
SXXI, IMSS.
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Dra. Maria Guadalupe Labra Zamora
(Helicobacterpylari, Peritonitis, pancreatitis
y abscesos intra-abdominales, Meningitis y
Encefalitis aguda y crónica, Micosis superficiales)
Pediatra Infectóloga. Adscrita al Departamento
de Infectología, UMAE Hospital de Pediatría
CMN SXXI, IMSS.
Dr. Gerardo Martínez Aguilar
(Infecciones oculares, Enfermedades de
transmisión sexual, Paludismo)
Infectólogo Pediatra. Coordinador Auxiliar
Médico de Investigación, Coordinación de
Planeación y Enlace Institucional. Jefatura de
Prestaciones Medicas, Durango, Dgo.
Dr. Jorge Méndez Galván
(Dengue, Fiebres virales hemorrágicas)
Médico Cirujano, UNAM. Maestro en Salud
Pública, SSA. Maestro en Ciencias de la Salud,
The Johns Hopkins University.
Miembro del SNI (CONACyT).
Dr. Sarbelio Moreno Espinoza
(Mecanismos defensivos, Infecciones por
enterobacterias multirresistentes, Influenza)
Pediatra Infectólogo. Jefe del Servicio de
!nfectología, Hospital Infantil de México
Federico Gómez.
Maestro en Ciencias Médicas. Candidato a
Doctor en Ciencias Médicas.
Dra. Rayo Morfín Otero
(Lepra, Mucormicosis, Infección porVPH)
Médico Adscrito al Servicio de Infectología,
Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio
Alcalde”. Directora y Profesora Investigadora
Titular C, Instituto de Patología Infecciosa y
Experimental “Dr. Francisco Ruiz Sánchez"
Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guada!ajara. Investigadora
Nacional, SNI (CONACyT).
VI
Dr. Javier Ortiz Ibarra
(Infecciones misceláneas y embarazo, Infecciones
puerperales)
Infectólogo Pediatra. Epidemiólogo Clínico.
Ex Presidente de la Asociación Mexicana
de Infectología Pediátrica. Coordinador del
Comité de Infecciones del Colegio Mexicano de
Ginecología y Obstetricia.
Dr. Gerardo Palacios Saucedo
(Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
sepsis, choque séptico, Neumonía,
Infecciones estreptocócicas)
lnfectólogo Pediatra. Jefe de la División de
Investigación en Salud, InvestigadorTitular B,
UMAE Hospital de Especialidades No. 25, IMSS,
Monterrey, Nuevo León. Investigador Nacional
Nivel II, SNI (CONACyT).
Dra. Noris Marlene Pavía Ruz
[Enfermedades diarreicas, Síndrome de Guillain
Barré (Polirradiculoneuritis),
Toxoplasmosis]
Pediatra lnfectóloga. Profesora TitularA,
Unidad de Investigación en
Medicina Experimental, Clínica para niños con
VIH/SIDA, Facultad de Medicina, UNAM.
Dr. Luis Fernando Pérez González
(Infecciones en pacientes con alteraciones de
la inmunidad, Infecciones del sitio quirúrgico y
asociadas a prótesis)
Profesor investigador, Departamento
de Pediatría, Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de San Luis
Potosí. Coordinador Comité de Control de
Infecciones Nosocomiales, Hospital Central
“Dr. Ignacio Morones Prieto” SLP. Jefe del
Servicio de Infectología Pediátrica, Hospital
Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” SLP.
Coordinador Comité de Control de Infecciones
Nosocomiales, Hospital Lomas de San Luis, San
Luis Potosí, SLP.
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M. C. Eduardo Rodríguez Noriega
(Miocarditis y pericarditis, Infecciones en el
adulto mayor)
Jefe del Servicio de Infectología del
Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio
Alcalde”. Profesor lnvestigadorTitular C,
Instituto de Patología Infecciosa
y Experimental “Dr. Francisco Ruiz Sánchez"
Centro Universitario de Ciencias de la
Salud, Universidad de Guadalajara.
Miembro de la Academia
Nacional de Medicina.
Miembro del SNI.
Dr. José Sifuentes Osornio
(Microbiota normal)
Director de Medicina, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Profesor de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
Investigador Nacional Nivel III,
SNI (CONACyT).
M. C. Carmen Gorety Soria Rodríguez
(Infecciones misceláneas de cabeza y cuello,
Infección por citomegalovirus,
Quimioproñlaxis)
Pediatra Infectóloga del Hospital
General de Mexicali, |SESALUD.
Coordinadora de Posgrado e Investigación
de la Facultad de Medicina, Mexicali, UABC.
Dr. José Guillermo Vázquez Rosales
(Hepatitis viral, Infección porVIH-1
en niños, Bioterrorismo)
Pediatra Infectólogo. Maestro en Ciencias
Médicas. Jefe del Servicio de Infectología,
H. de Pediatría del CMN SXXI IMSS.
ProfesorTitular del Curso de Infectología
Pediátrica, lMSS-UNAM.
Investigador Nacional Nivel I,
SNI (CONACyT).
 VII

Dr. Alberto Villaseñor Sierra Dra. Rosa Ma. Wong Chew

(Infecciones de las vías respiratorias superiores,
Osteomielitis, Infecciones por anaerobios)
Pediatra Infectólogo. lnvestigadorTitular
B, Centro de Investigación Biomédica de
Occidente, IMSS, Guadalajara.
Investigador Nacional Nivel ¡, SNI
(CONACyT).
(Absceso cerebral y empiema, Sarampión,
VariceIa-Zóster)
Infectóloga Pediatra. Profesora TitularA,
Laboratorio de Infectología, Microbiología e
Inmunología Clínicas, Unidad de Investigación
en Medicina Experimental Facultad de
Medicina, UNAM.

Dr. Isidro Zavala Trujillo

(Brucelosis, Trichinellosis)
Médico lnternista e Infectólogo. Jefe de la
División de Medicina y Departamento de
Infectología, Hospital Universitario “Dr. Ángel
Leaño", Universidad Autónoma de Guadalajara.

CMN SXXI: Centro Médico Nacional Siglo XXI,- IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social;
UNAM: Universidad Nacional Autónoma de México;
5le Sistema Nacional de Investigadores; CONACyT: Consejo Nacional de Ciencia yTecnología;
UABC: Universidad Autónoma de Baja California

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 PRÓLOGO

Esta decimoctava edición del Libro “Infectología Clínica, Kumate-Gutiérrez", se elaboró bajo la circunstancia
del reciente fallecimiento del Dr. Gonzalo Gutiérrez Trujillo [O. Muñoz Hernández, J. Kumate, L.E. Sarrazin
Dávila, M. Gutiérrez de la Barrera, M. Hernández, R. Pérez Tamayo. Gonzalo Gutiérrez Trujillo: mexicano,
pediatra, escritor. Bol Med Hosp Infant Mex, 2015,- 72 (3): 215-221] y con la precaria condición de salud del Dr.
Jesús Kumate, por lo que por primera vez desde 1973 no participaron en su elaboración.
A manera de homenaje a su continuada participación en el tiempo, hemos transcrito algunos párrafos de
la edición anterior, que resultan completamente aplicables a esta nueva edición.
Esta edición ha sido organizada en 6 secciones. En la Sección B: Infecciones por Órganos y Sistemas se
añadió el grupo de Infecciones en Gíneco Obstetricia. En la Sección D: Abordaje de Retos Especíñcos en Ia
Infectología, se incluyeron el grupo de Enfermedades Prevenibles por Vacunación, el grupo de Problemas
Especiales en la Práctica Clínica de Infectología y el grupo de infecciones Asociadas el Cuidado de la Salud. En
total se adicionaron 20 capítulos nuevos y se actualizaron todos los capítulos restantes.
Estamos seguros que esta edición ha incluido una revisión exhaustiva de los principales problemas de
enfermedades infecciosas que afectan a la población mexicana y servirá como materia de estudio y consulta
para estudiantes de medicina, médicos generales, médicos familiares, pediatras, internistas e infectólogos.

Dr. Onofre Muñoz Hernández

México, enero 2016

Dr. Jesús Kumate

México,junio 2008 (Extracto del Prólogo a Ia decimoséptima edición).

“El siglo XXI planteará problemas de muy diversa índole dependientes de: la mayor esperanza de vida
y su consiguiente inmunodepresión, la aparición de microbios nuevos resultado de la globalización
epidemiológica por la desaparición de barreras geográñcas por e! comercio, la industria|ización
de alimentos, el turismo y por la tecnología diagnóstica para encontrar microbios viables pero no
cultivables. Se agregarán Ias diñcultades de la resistencia antimicrobiana de numerosos patógenos sin
muchas esperanzas de nuevas familias de antibióticos que no aparecieron en los Últimos 30 años del
sigloXX.
Durante el siglo XXI la guerra contra las enfermedades infecciosas mantendrá abiertas las salas de
enfermos infectantes, de los laboratorios diagnósticos, de los institutos de investigación y en activo
al personal responsable de la salud pública. En años recientes ei profesor R. Krause declaraba en el
senado norteamericano a la pregunta de cuál era ei futuro de la posible pandemia de influenza: “Sola
podemos estar seguros de tres cosas: vamos a morir, seguiremos pagando impuestos y seguirá habiendo
epidemias”.

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Dr. Gonzalo Gutiérrez +
México,junio 2008 (Extracto de la Introducción a Ia decimoséptima edición).

“Esta nueva edición continúa teniendo como base además del conocimiento universal del tema, la
experiencia y las características de las enfermedades infecciosas en nuestro medio. Existen excelentes
tratados de tales enfermedades en lenguas extranjeras o traducidos al español, que cubren el campo
en forma autorizada, pero son fruto de observaciones en países cuyos problemas infecciosos diñeren
fundamentalmente de los nuestros.
En todos los capítulos se ha seguido el modelo descriptivo convencional adoptado en las ediciones
anteriores. Sin embargo siempre que fue posible, el apartado correspondiente a la prevención fue
tratado con mayor amplitud que los otros, convencidos de que la solución de las enfermedades, y
en especial de, las infecciones, no radica en el tratamiento sino en su prevención, basada tanto en
las campañas sanitarias y de vacunación, como en la educación de la población y sobre todo en la
mejoría de las condiciones socioeconómicas que permitan una alimentación suficiente, una habitación
satisfactoria y condiciones de convivencia social dignas.
La transición epidemiológica se ref1eja en la “nueva" patología infecciosa, ¡..:e las infecciones de
los ancianos, de los trasplantados, las micosis de los inmunodeprimidos, rabdovirosis de los habitantes
en suburbios arboladas, de alimentos industrializados contaminados y las causadas por microbios
oportunistas."

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 CONTENIDO

Prólogo ...................................................................................................................... VII

IX
Contenido ...................................................................................................................

SECCIÓN A: PRINCIPIOS GENERALES

1. Origen y evolución de las enfermedades infecciosas ............................................... 3

2. Microbiofu normal ............................................................................................... 1 'I

3. Mecanismos patogénicos ..................................................................................... 18

4. Mecanismos defensivos ........................................................................................ 28

5. Nuirición, infección e inmunidad .......................................................................... 43

6. El |aboraforío en el diagnóstico de enfermedades infecciosas ............................... 55

7. Síndrome de respuesia inflamatoria sistémica, sepsis, choque sép1ico ................... 67

SECCIÓN B: INFECCIONES DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

l. INFECCIONES OCULARES

8. infecciones oculares ............................................................................................. 89

||. INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO

9. Infecciones de la cavidad bucal ............................................................................ 99

10. Infecciones misceláneas de cabeza y cuello ........................................................ 105

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XII

III. APARATO RESPIRATORIO

11. Infecciones de las vías respiratorias superiores ................................................... 1 14

12. Bronquitis aguda y crónica ................................................................................. 123

13. Neumonía ......................................................................................................... 131

14. Tuberculosis e infecciones por micobacterías no iuberculosus .............................. 141

IV. APARATO DIGESTIVO

15. Enfermedad diarreico ......................................................................................... 164

16. Helicobacter pylori y enfermedad úcido-pépfica .................................................. 180

17. Purasífosís ín1esiinales ........................................................................................ 189

18. Hepafíiís virales ................................................................................................. 203

19. Perifonífis, pancreafiiis y abscesos íntruabdominales ........................................... 236

20. Cólera ............................................................................................................... 243

21. Fiebre 1ifoidea ................................................................................................... 254

V. SISTEMA NERVIOSO

22. Meningoencefolifis bacferíuna aguda ................................................................. 265

23. Meningoencefalitis viral y encefalifis aguda y crónica .......................................... 283

24. Absceso cerebral y empiema .............................................................................. 291

25. Síndrome de Guillain-Barré (Polirradiculoneuríiis) ............................................... 299

26. Encefu|ífis espongiformes transmisibies enfermedad por priones ......................... 308

VI. APARATO GENITOURINARIO

27. Infecciones de vías urinarias ............................................................................... 316

28. Enfermedades de transmisión sexual .................................................................. 329

VII. INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA

29. Infecciones perinata¡es ....................................................................................... 366

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 XIII

30. Infecciones misceláneas y embarazo .................................................................. 380

31. Infecciones puerperales...................................................................................... 390

32. Infecciones en ginecología y obsie1ríciu .............................................................. 400

VIII. APARATO CARDIOVASCULAR

33. Endocardíiis y endarferitís .................................................................................. 408

34. Miocarditis y pericardifis ..................................................................................... 415

IX. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

35. Lepra ................................................................................................................. 420

36. Infecciones bacierianas de piel y feiidos blandos ................................................ 425

37. Mícosís superficiales ........................................................................................... 439

38. choparasifosís ................................................................................................... 446

39. Enfermedades exaniemóiicas míscelúneas .......................................................... 456

X. INFECCIONES OSTEOARTICULARES

40. Artritis piógena y ariritis reactiva ........................................................................ 470

41. Osteomielifis ...................................................................................................... 483

SECCIÓN C: INFECCIONES POR MICROORGANISMOS NO ESPECÍFICOS

|. INFECCIONES BACTERIANAS

42. Infecciones esfrepfocócicas ................................................................................. 493

43. Infecciones por esfufílococos .............................................................................. 504

44. Infecciones por anaerobios ................................................................................ 520

45. Infecciones por enterobucferius mulfírresisfentes ................................................ 533

46. Infecciones por bacilos gram negativos no fermentadores ................................... 541

47. Brucelosis .......................................................................................................... 547

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XIV

||. INFECCIONES POR RICKETTSIAS

48. Ríckehsiosis ........................................................................................................ 559

III. INFECCIONES POR TREPONEMAS

49. Borreliosis .......................................................................................................... 568

50. Lepfospirosis ...................................................................................................... 577

IV. INFECCIONES VIRALES

51 . Dengue ............................................................................................................. 582

52, Infección por citomegalovírus ............................................................................. 610

53. Mononucleosis infe'cciosa ................................................................................... 619

54. Infección por VIH-1 en udul1os ........................................................................... 626

55. Infección por VIH-1 en niños .............................................................................. 642

56. Infecciones por herpes virus humanos 1 y 2 ........................................................ 663

v. INFECCIONES MICÓTICAS
57. Aspergilosis ....................................................................................................... 672

58. Cundidiasis ........................................................................................................ 679

59. Coccidioídomicosis ............................................................................................. 686

60. Hisioplasmosis ................................................................................................... 699

61 . Mucormicosis ..................................................................................................... 707

VI. INFECCIONES PARASITARIAS

62. Cisficercosís ....................................................................................................... 71 1

63. Leishmaniosís .................................................................................................... 717

64. Oncocercosis ..................................................................................................... 728

65. Paludismo .......................................................................................................... 735

66. Toxoplasmosis .................................................................................................... 748

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 XV

67. Trypanosomosis americana (Enfermedad de Chagas) .......................................... 765

68. Trichinellosis ...................................................................................................... 771

SECCIÓN D: ABORDAJE DE RETOS ESPECIFICOS EN LA INFECTOLOGÍA

|. ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIÓN

69. Díf-tería .............................................................................................................. 779

70. Tos ferina ........................................................................................................... 791

71. Téianos ............................................................................................................. 798

72. Rubéola ............................................................................................................. 809

73. Influenza ........................................................................................................... 816

74. Purofidif¡s ........................................................................................................... 830

75. Sarampión ......................................................................................................... 836

76. Rabia ................................................................................................................. 845

77. Varicela zósfer ................................................................................................... 858

78. Infección por virus del papiloma humano ........................................................... 870

||. PROBLEMAS ESPECIALES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE INFECTOLOGÍA

79. Síndrome febril .................................................................................................. 877

80. Fiebres virales hemorrágicas .............................................................................. 885

81 . Infecciones en el adulfo mayor ........................................................................... 904

82. Infecciones en pacientes con alteraciones de la inmunidad ................................. 91 1

83. Infecciones nuevas, emergentes y reemergenfes ................................................. 923

84. Infecciones del viu]ero ........................................................................................ 939

85. Bioterrorismo ..................................................................................................... 945

86. La ética en enfermedades infecciosas ................................................................. 953

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 D
III. INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALU
(INFECCIONES NOSOCOMIALES)
............................... 957
87. Neumonía asociada (: ventilación mecánica ........................
............................ 963
88. Infecciones asociadas a disposiiivos infravasculares ................
......................... 972
89. Infecciones del s¡1¡o quirúrgico y asociadas (: próiesís ................
laríus ...................... 984
90. Medidas de prevención y control de infecciones infrahospifu

SECCIÓN E: AGENTES TERAPEUTICOS

PRINCIPALES
I. ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS
................................ 1001
91. Anfimicrobionos de uso común: caracterísiicas principales

INFECCIOSAS
SECCIÓN F: PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
|. INMUNOPROFILÁXIS Y QUIMIOPROFILÁXIS
................................ 1019
92. Inmunizaciones y vacunas ................................................
.............................. 1033
93. Quimioprofilcxis ................................................................
............................................. 1039
Indice alfabético ........................................................

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 SECCIÓN

…
PRINCIPIOS
GENERALES

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ORIGENY EVOLUCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Los microbios, en particular las bacterias, fueron las
primeras formas de vida y han poblado la tierra desde
hace más de 3.8 mi!es de millones de años. Habida cuenta
de la actividad catalítica del ARN Una posible primera
forma de vida pudo ser un viroide, ¡.e.: un ARN con cientos
de bases, circular, con replicación autónoma. Cómo y
cuando apareció otra expresión vital capaz de presentarle
capacidad biosíntética de proteínas por ahora es incierto.
Desde entonces se han extendido a todos los hábitats del
planeta, la evolución los ha transformado de procariotes
aux0tróñcas a prototróñcas, primero quimiosintéticas
fotosíntéticas, y luego eucariotes hace 1.5 miles de
millones de años.
A lo largo de la evolución que han generado la Hora y
fauna actuales, el universo microbiana ha estado presente
en todos los nichos ecológicos¡ lo mismo en los casquetes
polares que en las fuentes de agua termales y aún en los
géiseres; en las profundidades marinas, en los pantanos y
en los altiplanos superiores a los 5,000 metros.
La evolución en casi 4 mil millones de años ha
resultado en una versatilidad metabólica tan grande
que las bacterias pueden ser anaer0bias estrictas,
anaerobias facultativas, microaeroñlicas y aerobias.
Las hay quimiosintéticas, fotosíntéticas, auxotróñcas y
aux0tróñcas nutricionalmente fastidiosas.
La capacidad de adaptación prácticamente
ilimitada permite que los microbios existan en vida
libre, que ocupen un ambiente sin relación metabólica
(inquilinismo), que en ocasiones utilicen fuentes
energéticas del huésped (comensalismo y saproñtismo),
sean socios en Ia transducción energética con provecho
mutuo (simbi0ntes) o las variantes de la dependencia
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CAPÍTULO
energética total que adoptan las formas de infecciones
asintomáticas, latentes, clínicas, con cursos endémicos,
hiperendémicos, epidémicos y pandémicos.
El género Homo aparece hace casi 3 millones de
años, la especie hab¡[is después de un Australopithecus
boisei bipedal, la evolución se asoció a un cambio del
hábitat arbóreo y terráqueo restringido, al casi ilimitado
del bipedalismo que cambió la dieta vegetariana a la
0mnívora, condicionante del carácter cazador—recolector
de nuestros primeros ancestros.
La organización de los homínidos, nómadas por
necesidad, consistió en bandas restringidas en número
que aún después del descubrimiento dei fuego hace
alrededor de 1, 000,000 de años por el Homo erectus de
Beijing no eran mayores de 50 miembros. En esos tiempos
y ante aquellas condiciones las enfermedades infecciosas
fueron las de sus primates antecesores, por ejemplo:
infecciones con periodos de latencia prolongados y
capacidad de transmisión muy elevada. Las posibilidades
viables son el herpes simple, la varicela-zoster, Ias
treponematosis, la hepatitis B. En su mayoría fueron
asintomáticas o benignas, permanecían latentes y con
tendencia en algunas a manifestar recurrencias.
Los cambios ambientales en los periodos glaciales, ¡a
aparición del Homo sapiens y la colonización de Australia,
PolinesiaylasAméricas,nomodiñcaron substancialmente
la naturaleza de las enfermedades infecciosas de los
hombres hasta el neolítico posterior a 10¡000 años a.C.
La condición de los amerindios en la periferia de la cuenca
amazónica a principios de la década de los años sesenta
permitió conocer cuáles fueron las infecciones padecidas
por nuestros antecesores durante el Plexstoceno desde
4 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
hace 700,000 años hasta ¡& invención de la agricultura y la
domesticación de los animales.
Black, en 1975, encontró comunidades de amerindios
amazónicos, sin contacto previo con hombres
contemporáneos, aislados por lo menos 200 kilómetros
del poblado más cercano, sin conocimiento de la
agricultura y el pastoreo. En su sangre se encontraron
anticuerpos contra Herpesv¡rus simplex, virus de Epstein-
Barr, Treponema pallidum, citomegalovirus y hepatitis B.
Con la domesticación de los animales hace 12 o 13 mil
años se acrecentaron y aparecieron las zoonosis: con los
perros, vinieron Ia rabiay probablemente ei sarampión; los
gatos trajeron ¡a toxoplasmosis; los caballos el muermo y
tal vez los rinovirus¡ las cabras las brucelosis; los cerdos Ias
teníosis, algunas saimonelosis y la inf1uenza; los bovinos
la tuberculosis, las teniosis y posiblemente la difteria; del
búfalo de agua se conjetura el origen de la lepra, y de los
pericos Ia ornitosis.
La agricultura y el consiguiente almacenamiento de
alimentos atrajeron roedores de toda índole, vectores,
a través de sus parásitos (pu¡gas), de enfermedades
infecciosas como el tifo murino y la peste. A!gunas
salmonelosis, Ias ñebres recurrentes por borrelias y la
Ieptospirosls son otras zoonosis de origen murino.
En tanto que los asentamientos humanos fueron
rurales como resultado de Ia agr|cultura de temporal y
el pastoreo, la población de los ranchos y Villorrios no
podía ser mayor de 600 a 800 habitantes. El desarrollo de
sistemas de irrigación en los valles del Indo, Mesopotamia
y Egipto dio origen a las ciudades.
Con eldesarrollourbanoyel incremento enla densidad
poblacional se hicieron evidentes las infecciones agudas
de ¡as vías respiratorias y las enfermedades transmisibles
por el aire. El catarro común, las faringoamigdalitis, Ias
laringitis y bronquitis, Ias neumonías y bronconeumonías,
la parotiditis, ¡a viruela, el sarampión, la tuberculosis
pulmonar, la difteria y ¡a tos ferina aumentaron las tasas
de morbilidad.
La división del trabajo resultado de una organización
socia! más compleja, creó grupos especializados
con riesgos mayores para ciertas infecciones, p. ej.:
los soldados, los artistas y las prostitutas para las
enfermedades de transmisión sexual; los mineros para la
tuberculosis (vía silicosis); Ios matarifes y los carniceros
para las brucelosis y la toxoplasmosis; ¡os curt|dores para
e! ántrax y ¡a ñebre 0. Las infecciones de la piel, remate
obligado del hacinamiento y la promiscuidad, se hicieron
más manifiestas al aumentar la magnitud poblacionai¡ la
sarna, el impétigo, las micosis cutáneas, Ia erisipela y las
dermatit¡s de origen microbiana fueron cargas adicionales
al advenimiento del urbanismo.
Los (ansias de riego fueron factores decisivos en la
aparición de la esquistosomiasis en Egipto y en China
y ¡os embaises de agua propiciaron el desarrollo del
paludismo y en parte ¡a fasciolosis. El pastoreo favoreció
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Ias tripanosomiosis africanas, el quiste hidatídico y las
cisticercosis.
La acumulación de basura y la carencia o las
deñciencias en el drenaje, un problema frecuente de las
ciudades, resultó fuente constante de brotes epidémicos
por microbios enteropatógenos.
AI extenderse la colonización humana, ya fuera por
conquista, comercio, exploración o proselitismo religioso,
los visitantes y los visitados experimentaron los efectos
de las Horas microbianas indígenas y alienígena& Los
viajeros al Oriente Medio eran víctimas frecuentes de
leishmaniasis, dracunculosis o paludismo.
Los cruzados padecieron disenterías y peste;
los exploradores de África fueron víctimas de
esquistosomiasis, ñebre amarilla y la ñlariosís¡ & su
vez los viajeros, casi siempre europeos, introdujeron
enfermedades exantemáticas.
El descubrimiento de América resultó en un
intercambio desfavorable para los pobladores originales;
a cambio de recibir el impacto devastador del sarampión,
laviruela, eltifo, la lepra y Iañebre amarilla, en la dirección
opuesta queda la dudosa exportación de Ia síñlis.
La fragmentación delsupercontinente Pangeainiciada
hace 200 millones de años al ritmo de pocos centímetros
por año separó a Eurasia África (Gondwana) de lo que sería
América. La deriva continental se llevó a los huéspedes,
parásitos y microbios existentes para proseguir una
evolución independiente.
Las leishmaniasis y las tripanosomiosis africanas y
americanas actuales derivan de ancestros comunes; la
variante sudamericana de Ia leishmaniosis denominada
uta por los incas está representada en la cerámica
precolombina y la enfermedad de Chagas tiene un origen
previo a la colonización humana del continente; hay
trípanosomas ¡ndistinguibles del parásito humano T. cruzi
en por lo menos siete órdenes animales.
En vetas de arenas bituminosas de Colorado se han
encontrado especímenes de especies del género Glossina,
vectores de Ia tripanosomiosis africana. Es posible que
haya existido la enfermedad animal al ocurrir la deriva
continental y que no hubiera las condiciones ambientales
para su continuidad.
La búsqueda de parásitos intestinales en momias
prehistóricas en Europa ha revelado la presencia deAscarís
siempre asociado con especies de Trichuris; en América
precolombina se han identíñcado especies de Entembius,
Trichuris y Ancylostoma, pero nunca Ascaris; se postula
que Ascaris se adaptó al hombre después de los periodos
glaciales durante los cuales se colonizó América a través
del puente de Bering.
El descubrimiento de la Polinesia yAustralia en el siglo
XVIII tuvo consecuencias morbosas en todo semejantes a
lo acontecido en el siglo XVI. En nuestros días al integrarse
a la civilización grupos amerindios aislados, el sarampión
hace estragos y la aplicación de vacunas atenuadas
 Cap. 1 Origen y evolución de las enfermedades infecciosas
produce reacciones adversas en mayor proporción que en
las poblaciones urbanas.
EI dengue se hace presente a principios del siglo XVIII
y tal parece que el vector Aedes aegypti infectado por
ñavivirus africano hace la travesía marina y se establece
en todo el litoral atlántico de IasAméricas para extenderse
despuésatodoelcontinente.Elvect0rasiáticoA.albopictus
llegó por el Pacíñco como resultado de! comercio de Japón
a EE.UU. y Brasil.
Si bien las enfermedades infecciosas, aún en la
forma epidémica, nunca han amenazado la continuidad
de la existencia humana, existe registro histórico de los
episodios cuyas consecuencias demográñcas fueron en
extremo funestas. En 1348 se inició en Europa, procedente
de Crimea, una epidemia de peste que se calcula causó la
muerte de 25% a 30% de la población. La Muerte Negra
asoló a todos los países europeos y, amén de modiñcar la
genética de la población (supervivencia de los resistentes),
modiñcó &! modo y concepción de la vida en el occidente.
Entre 1521 y el término del siglo XVI, la población indígena
de la Nueva España fue real y literalmente diezmada
por epidemias,— de 16 millones a la caída de Tenochtitlan
quedaban sólo 1.5 millones al inicio del siglo XVII.
Un evento similar en reversa y su consecuencia
genética, ha sido documentado recientemente,- a
mediados del siglo pasado un grupo de emigrantes
holandeses llegó al actual Surinam,— en pocos años casi
la mitad habían fallecido por enfermedades infecciosas,
fundamentalmente tifoidea. Dado que se conocían
las comunidades de origen, fue posibie comparar los
haplotipos HLA de los descendientes, tanto en los colonos
como de los europeos actuales encontrándose diferencias
en la clase de los antígenos de histocompatibilidad,
evidencia de selección por ¡a presión microbiana
ambiental.
El crecimiento de las grandes urbes iniciado con la
Revolución Industrial en Inglaterra a ñnes del siglo XVIII
y continuada en los otros países europeos en el siglo XIX
trajo aparejadas condiciones insalubres de vivienda con
hacinamiento, ventilación inadecuada alimentación
insuñciente y drenaje ausente. Los resultados no se
hicieron esperar: tasa elevadísimas de mortalidad infantil
(300 por mil nacidos vivos) por enfermedades infecciosas,
tuberculosis rampante, epidemias mortíferas de cólera (la
primera pandemia en 1818) y las secuelas de disentería,
Las guerras con la causa obligada de movimientos
humanos, carencias de alimentos, disrupción de servicios
sanitarios, diñcultades casi insuperables en la higiene
personal han favorecido la aparición de enfermedades
asociadas desde siempre a los conf1ictos bélicos. Las más
conspicuas: rickettsiosis, según Zinsser el tifo definía,
hasta la 13 Guerra Mundial, a los vencedores y vencidos,
la hepatitis A (ictericia de las guerras), el tétanos, las
diarreas, disenterías, las enfermedades de transmisión
sexual, amén de la patología regional.
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5
Hasta la guerra ruso japonesa en 1904-1905 había
más muertos por enfermedad que por heridas; en 1864
el médic0jefe del Cuerpo expedicionario francés escribió:
..."en México se muere de ñebre amarilla en Veracruz, de
dísentería en Orizaba, de tifo en ¡a capital y de paludismo
en la tierra caliente"...aunque nos dejaron, vía un batailón
sudanés acantonado en Chiapas, el problema onc0cercoso.
En la segunda mitad del siglo XIX se c0njuntan y
contemplan la Revolución Sanitaria Inglesa de Chadwick y
después por5imon para ¡mpulsarla limpiezay la promoción
del sanitario sello de agua, la Sociomedicina representada
por Virchow y la implantación de la Seguridad Social en
Alemania, la teoría microbiana, la anestesia y la antisepsia,
trajeron consigo mejorías en el saneamiento ambiental,
condiciones de vida más favorables y servicios médicos
más racionales y apropiados. Casi todas las enfermedades
infecciosas declinaron tanto en morbi|idad como en
letalidad. Las enfermedades venéreas, las septicemias y
las neumonías eran la excepción con tasas de ataque y de
letalidad elevadísimas.
La patogenicidad microbiana varía desde un cuadro
agudo y grave resultante en inmovilidad/hospitalización/
muerte del afectado con supervivencia microbiana
limitada o generar enfermedad benigna, asintomática o
latente no letal que facilita el contagio a otros susceptibles.
El número de susceptibles infectados por un enfermo
va desde ¡, en la viruela, — 7 en la poliomielitis a >15 en el
sarampión, explicación de por qué se erradicó la viruela,
estamos en posibilidad de eliminar la poliomielitis
paralizante o tratamos de erradicar el sarampión.
Con el advenimiento de las vacunas efectivas contra la
rabia, la disponibilidad de sueros antidiñérico, antitetánico
y antirrábico y el desarrollo de agentes quimioterápicos, el
inicio del sigl0XX prometía el control de las enfermedades
infecciosas… Sin embargo, 3 tºmas de 1918 una pandemia
de influenza, la gripe española, produjo 40 millones de
fallecimientos; más muertesque la Primera Guerra Mundial
sin que se conociera el agente causal y en los años veinte
hizo su aparición Ia encefalitis Ietárgica de Ecónomo que
desapareció sin dejar rastro de SU causa. A pesar de tales
contratiempos, el desarrollo de los toxoides, de agentes
quimioterápicos antiparasitarios, las vacunas antipertussis
y de la ñebre amarilla y en especial de las sulfonamidas
(“sulfamilagros" para algunos clínicos viejos), la década de
los años treinta cierra con optimismo renovado respecto al
dominio de las infecciones.
Las décadas de los años cuarenta y cincuenta
c0nñrman y extienden el optimismo precedente: la
penicilina, Ia estreptomicina, el cloramfenicol, Ias
tetraciclinas y otra legión de antibióticos, así como el
desarrollo de vacunas con virus atenuados 0 inactivados,
hacen pensar no sólo en el control, sino en la erradicación
de varias enfermedades infecciosas. Se piensa al término
de los años cincuenta que la viruela, ¡a poliomielitis y el
paludismo podrán eliminarse.
 6 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Las especialidades de ¡nfectoiogía, Venerología e
Inmunología se abandonan porofrecer un incierto ponlenir
académico y muy escasa apíícación práctica; el Journal of
Immunology se transforma durante un año en Journal of
lmmunology, Chematherapy and Viral Diseases, temeroso
de ofrecer material con escaso auditorio.
Desde mediados de siglo ocurren eventos
preocupantes, la penicilina en pocos años se inutiliza ante
los estañlococos, el bacilo tuberculosa se torna resistente
a Ia estreptomícina, Ias tetraciclinas son inactivas frente a
los neumococos y a principios de los sesenta se descubre
resistencia de los vectores del paludismo al DDT y de los
plasmodíos a Ia cloroquina.
Se mantienen las tendencias que por una parte crean
la resistencia de los microbios patógenos a los antibióticos
y quimioterápicos, y por otra, la industria farmacéutica
produce nuevos agentes antimicrobianos por exploración,
por semisíntesis o por síntesis de novo.
Simultáneamente o como resuítado de los recursos
antimicrobianos eñcaces, la prolongación de la esperanza
de vida, la aparición de las inmunodeñciencias primarias
y secundarias aunada a los estados de menor resistencia
consecutivos a cirugía mayor, cancerosas postradio/
quimioterapia o sobrevivientes de politraumatismos
otrora mortales, se torna cada vez más evidente e
importante la participación de la flora “oportunista" que en
otros tiempos y en individuos no debilitados, no pasarían
de ser simples comensales o sapróñtos.
Las gangrenas por Clostridía en diabéticos, Ias
bronconeumonías por Pneumocystis cariníi en niños
prematuros, Ieucémicos y enfermos con SIDA, las sepsis
por gramnegativos en pacientes radiados, Ias neumonías
y bronconeumonías de los ancianos, ias infecciones de los
sometidos a corticoterapia prolongada, Ias neumonías
de los traqueostomizados o las sepsis de cirróticos,
aspiénícos o de lactantes esplenectomízados, son ejemplo
de trastornos sin posibilidad de prevención y menos de
evolución favorable en individuos cuya competencia
inmunitaria fueran normales.
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y córneatrasplantada ha sidotambiénfuentede unsíndrome
LOS AVANCES MEDICOS
Los avances en la atención médica han pagado un precio
casi siempre de índole infecciosa; el internamiento
hospitalario con frecuencia en condiciones de
hacinamientoycontactomuycercanoconotrosenfermos,
propician infecciones por especies de Pseudomonas o la
“podredumbre de hospital" y las endemias-epidemias de
ñebre puerperal entre las parturientas que dieron origen
a los trabajos seminales de Semmelweiss en el Hospital
General deViena a mediados del siglo XIX.
Aún en nuestros días las infecciones nosocomiales
son un problema prioritario que prolonga las estancias
íntrahospitalarias, que aumenta el gasto en antibióticos
y que ocas:ona complicaciones, agrava la evolución del
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padecimiento motivo del internamiento y en no pocas
ocasiones produce la muerte de los pacientes.
Desde principios del siglo XX hasta la fecha, las
transfusiones de sangre o de sus derivados han sido
fuente ocasional, pero signiñcatíva, de infecciones varias:
síñlis, salmonelosis, brucelosis, enfermedad de Chagas,
hepatitis B y C, citomegalovirosis y más recientemente
VIH. La práctica de VDRL, reacciones febriles, de HB Ags
o de anticuerpos VIH son necesidades rutinarias mínimas,
condicionadas por el uso de sangre o sus fracciones.
Las vacunas de microbios vivos atenuados como el
BCG, las vacunas Sabin (polio), sarampión, parotidítis,
rubéola, varicela y de la Fiebre amarilla pueden
ocasionar diseminación microbiana en individuos
inmunocomprometidos en forma primaria o secundaria.
Resulta excepcional que la vacuna esté contaminada o
mal inactivada con la consiguiente patología; un toxoide
tetánico insuñcientemente destoxiñcado puede producir
tétanos vacunal.
Las venoclisis y la colocación de catéteres
endovenosos se asocian en proporciones de 1% o más
a flebítis local, bacteriemías, sepsis y en ocasiones
trombosis. La alimentación parenteral se complica en
no raras ocasiones con candidemias y bacteriemias por
gérmenes oportunistas.
Las prótesis valvulares del corazón, las derivaciones
ventrículo-peritoneales del líquido cefalorraquídeo y
los marcapasos son blanco e implantación de bacterias
circulantes en la sangre que en condiciones normales
hubieransidodepuradasporelsistema defagocitostisulares
(ej. Staphylococcus coagulasa negativa). Las precauciones
para su colocación y ¡a proñlaxis antimicrobiana se
extreman en todos los casos de prótesis internas.
Algunas prácticas médicas y quirúrgicas necesarias
o recomendables se pueden complicar con infecciones
graves y con frecuencia mortales. Los lentes de contacto
puede propiciar queratitis por Acantamoeba castellaní. El
trasplante de córnea ha producido encefalitis rábica en
por lo menos cuatro casos,- |os donadores murieron con
un cuadro neurológico no diagnosticado como rabia. La
de Creutzfeldt—Jakob; esta virosis lenta se ha atribuido en
algunos casos a la inyección de hormona de crecimiento
obtenida de hipófisis procedentes de individuos en los que
no se diagnosticó en vida ¡a enfermedad.
Los dispositivos intrauterinos en boga creciente entre
los métodos anticonceptivos eñcaces, pueden asociarse a
micosis uterinas o de anexos yfac¡litar la diseminación de
los gonococos a las trompas.
Los estilos de la vida moderna han propiciado
enfermedades infecciosas que no se hubieran presentado
de no mediar el confort o las facilidades de la civilización
actual.
La industrialización de los alimentos ha propiciado que
de cuando en cuando cárnicos, !acticinios, condimentos 0
X

Cap. 1 Origen y evolución de las enfermedades infecciosas
jugos resu!ten contaminados con bacterias muy diversas
(Salmonella sp, Listeria monocytogenes). El uso de
antibióticos en los alimentos “balanceados" para engorda
de animales ha producido cuadros de salmonelosis por
microbios multirresistentes a los antibióticos. Con el
propósito de aumentar el rendimiento de carne por
engorde en las vacas, los ganaderos ingleses agregaron a
la pastura extractos de hueso y vísceras de ovejas algunas
de las cuales eran portadoras de scrapie una encefalitis
producida por priones dando origen a la enfermedad
llamada “de las vacas |ocas'f El consumo de carne bovina
en la fase subclínica llegó a infectar lentamente a más de
100 humanos en una variante clínica de [a enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob.
El aire acondicionado producido en torres de
enfriamiento fue el mecanismo causante de la neumonía
de los legionarios: Legionella neumophila, una bacteria
gramnegativa con requerimientos nutricionales mínimos,
proliferó en el agua del sistema yfue esparcida en aerosol
en las habitaciones de los asistentes a la reunión de la
Legión Americana (veteranos de guerra) en donde la edad
madura o avanzada y el alcohol consumido liberalmente
se combinaron para producir cuadros graves de neumonía.
Los norteamericanos de clase media superior
preñeren vivir en suburbios que están en áreas rurales
boscosas a veces hasta 80 km de la ciudad; en tales
condiciones entran en contacto con la fauna silvestre y
sus ectoparásitos a través de los animales domésticos.
La babesiosis y la enfermedad de Lyme se adquieren de
las garrapatas infectadas con Babesia bigemina y Borrelía
burgdorferii de bovinos, venados o ratones.
La drogadicción por vía endovenosa es causa de
endocarditis tricuspídea, de hepatitis B, de infección
por VIH y de tétanos por el uso de agujas y jeringas
contaminadas. Tales infecciones 0 la localización de la
endocarditis en las cavidades del hemicardio derecho, no
se hubieran presentado sin la vía parentera¡. La aplicación
de tatuajes por multipuntura se ha asociado a infecciones
por diversos virus, bacterias y brotes por Mycobacterias
atípicas.
Globalización y Patología geográfica
El doblamiento de la tierra a partir de África se extiende
a Eurasia, después Polinesia y Austria - 50,000 años,
después a las Américas - 30,000 años. El comercio, la
migración pacíñca o violenta en busca de nuevos espacios
para vivin las exploraciones, las guerras de conquista y la
propagación de credos religiosos impusieron movimientos
poblacionales de gran magnitud.
El estudio de las enfermedades infectocontagiosas
dejó nombres del origen geográñco de su descubrimiento:
la brucelosis fue la fiebre de Malta, la coccidiomicosis
0 ñebre del valle de San Fernando, el tifo manchado
se conoció como Fiebre de las Montañas Rocallosas,
persisten denominaciones como: encefalitis del Oeste del
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7
Nilo, encefalitis venezolana, de San Luis, de Nipah, ñebre
hemorrágica de Corea entre otras.
La globalización conducente al libre tránsito de
personas, bienes y servicios ha repartido microbios
patógenos a todo el mundo Diariamente un millón de
personas viajan por vía aérea, la peregrinación anual a
la Meca moviliza dos millones de Fieles, condicionando
brotes por meningococo. En México las peregrinaciones
católicas supera anualmente 8 millones a un solo sitio
religioso.
La patología geográñca quedaría limitada por
la ausencia de vectores intermediarios, p.ej.; Ias
esquisomiosi5 en América están localizadas en los países
al oriente de los Andes debido a la ausencia de caracoles
hospedantes en la región occidental.
El cáncer de vías biliares seguirá endémico en los
países que atraviesa el Mekong por la existencia exclusiva
en esa área del parásito Opisthorchis viverrini
Envoi. Predicción e ignorancia
La predicción siempre ha sido un ejercicio proclive
a fracasos e inexactitudes que tratándose de las
enfermedades infecciosas son más acentuados. Algunos
ejemplos:
' La Campaña Mundial de Erradicación del
Paludismosetransformóencontrolqueenalgunos
países modestamente trata de evitar defunciones.
Se ha pasado, como dice Martínez Palomo: “de la
euforia al desencanto".
. Enlasenfermedadesvenéreas,síñlisygonocócicas
a pesar de contar con antimicrobianos eñcaces,
inocuos, de aplicación simple y baratos, ambas
infecciones estuvieron a la alza hasta principios de
los años noventa y aunque declinantes se tienen
todavía tasas muy elevadas, lejos de un control
epidemiológico siquiera modesto. En pleno siglo
XXI hay un incremento en síñlis y síñ|is congénita.
- Las pandemias de influenza son poco predecibles
a pesar del conocimiento de la variación y deriva
antigénicas de los antígenos H y N de los virus de
Ia inf1uenza A. La gravedad prevista, anunciada
y protegida por la vacunación de 50 millones
de norteamericanos en 1978, no materializó. El
2009 puso en el centro de atención con el inicio
en México de una importante pandemia por el
virus de inf1uenza A H1N1, que cobró una buena
proporción de víctimas.
' Las epidemias del dengue con manifestaciones
hemorrágicas no han sido previstas nunca, los
casos de Cuba en 1981 y de Venezuela en 1989
fueron rayos en cielo despejado. En 2014 México
es víctima de un gran incremento en los casos de
dengue y dengue grave. Al compartir el mismo
vector a nivel mundial en 2014 se presentó el inicio
 8 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
de lo que puede ser una gran epidemia, la infección
por el virus Chíkungunya.
- La aparición del SIDA en 1981 fue totalmente
inesperada y a pesar de los conocimientos
acumulados no es posible determinar
razonablemente su curso. A pesar de tratamientos
capaces de mejorarel pronóstico de vida y grandes
campañas para evitar la transmisión del VIH,
actualmente en este siglo XXI siguen apareciendo
un número incontrolable de casos.
- No tenemos explicación de por qué desapareció la
lepra de Europa muchísimo antes que se dispusiera
de ¡a dapsons (el primer antimicrobiano eñcaz).
- Las pandemias de cólera, la primera en 1817 y
la séptima con inicio en 1970 han afectado a 90
países; esta Última no ha cesado, ignoramos
cuando desaparecerá y no tenemos idea del inicio
de la siguiente. El origen de V. cholerae en Ias
aguas estuarinas del Ganges se ha eliminado al
constatar vibrios toxigénicos en el litoral del Golfo
de México y en la Bahía de Chesapeake. Cowell
ha encontrado formas viables de V. chalerae en
aguas estuarios donde la temperatura, la salinidad
y el desarrollo zooplancton pueden mantener el
bacilo de! cólera durante años en fase latente pero
factible de crecimiento si cambian las condiciones
ambientales,- es una explicación de la aparición del
brote de cólera en Perú en 1991 con propagación
muy rápida en amplias zonas litorales y la gran
epidemia vivida en México.
' No hay explicación de porqué venturosamente no
ocurrencasosdeñebreamarillaen elsubcontinente
índice a pesar de la existencia de especies de Aedes
y de viajeros de zonas endémicas. La exigencia de
vacuna antiamarííica vigente es reciente.
No tenemos la menor idea de porqué en algunas bacterias
toxigénicas hasta 10% de $us proteínas son toxinas de las
que no conocemos función alguna. El que algunas de esas
bacterias estén infectadas por virus en fase lisogénica se
presta a especular que se trata de bacterias enfermas que
se comportan atípicamente.
Habida cuenta de la situación actual y las tendencias
históricas, es posible concluir:
I. LaecumenicidaddeIasenfermedadesinfecciosas:
N. gonorrhoeae penicilino»resístentes de origen
ñ|ip¡no y senegalés se extendieron prácticamente
a todo el mundo. Los piasmodios resistentes
a Ia cloroquina de Vietnam pasaron a EE.UU.
Los VIH africanos ¡nfectaron & todo el mundo
“occidentai”, es de preverse que la perestroika
pague ese precio. Los epídemiológos están
expectantes respecto a si la actitud numantina
de Cuba ¡a saivará de ia extensión del SlDA. Las
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amplias vías de comunicación han facilitado la
salida de graves enfermedades amenazantes
como el Ebola en 2014.
II. Continuarán apareciendo enfermedades
infecciosas “nuevas” y en otras consideradas no
microbianas se reconocerá orígen microbiano,
p. ej.: la úlcera péptica y Helicobacter pylori, el
carcinoma hepático y el virus B de la hepatitis,
el linfoma de Burkitt y el virus de Epstein-Barr,
Ias leucemias por los HTL-Vl y 2. La etiología
microbiana de la aterosclerosis y de los trastornos
mentales está en el tapete de la discusión.
III. La actividad humana, su inextinguibie curiosidad
y la adquisición de nuevos conocimientos, abrirá
nuevamente áreas de trabajo, impondrá nuevas
condiciones de vida y nos permitirá ver más lejos
que las generaciones precedentes,- sin embargo,
nunca se llegará a ¡a Última Thule.
IV. Las modificaciones ambientales hasta
mediados del siglo XIX transcurrieron a un ritmo
parsimonioso de muchos siglos. A partir de la
Revolución Industrial el consumo energético se
aceleró enormemente, la urbanización concentró
en grandes ciudades a inmigrantes de áreas rurales
para .vivir en habitaciones hacinadas y malas
condiciones higiénicas. Consecuencia obligada
fueron endemias y epidemias de enfermedades
infectocontagiosas, las de transmisión sexual
entre muchas otras.
La gran plasticidad del genoma microbiano, en particular
el de los virus ARN, originó y mantiene vigente su enorme
e inagotable diversidad. Los mecanismos operantes se
identiñcan como:
Mutaciones: el cambio de una base modiñca un
aminoácido del triplete codiñcante y el nuevo microbio
puede alteraruna funciónIigadaavirulencia,metabolismo,
resistencia antibiótica o adaptación ambiental. Los virus
atenuados de una vacuna pueden tornarse virulentos.
La aparición deIVIH se traza a mutaciones de los S|Ven
Africa. Los virus con ARN son cientos de miles ¡) millones
de veces más mutebles que los virus con ADN.
Recombinacíones: el genoma microbiano puede
adquirir o donar segmentos de su ácido nucleico a
otros microbios o del huésped eucariote. La operación
de transformación, a través del ADN aislado, puede
cambiar el serotipo de microbios “promiscuos” como los
neumococos. En la transducción opera la modiñcación
mediante un virus. La adquisición de genes de eucariotes
responsables de capacidades enzimáticas nuevas se ha
encontrado en el bacilo diftérico, el vibrion del cólera y el
virus del herpes simp|e entre muchos.
Rearreglos: en los virus con 9 noma segmentado
como los de Ia inñuenzaA pueden combinartramos con uno
o varios genes procedentes de virus originarios de especies
 Cap. 1 Origen y evolución de las enfermedades infecciosas
diferentes, p. ej.: aves, equinos, porcinos y humanos,
responsables de Ias epidemias y pandemias de influenza.
Hibrídación: el virus de Ia encefalitis equina del oeste
resulta de la fusión del virus de Ia encefalitis equina del
este y del virus Sindbis. En el laboratorio se han creado
virus que abren posibilidades al bioterr0rismo y a la guerra
biológica
Cambios antropogénicos: son con mucho la causa
más frecuente de las “nuevas" expresiones clínicas en las
enfermedades ¡nfectocontagiosas Las modiñcaciones
ambientales ya sean caminos, presas, desforestación,
colonización de áreas vírgenes, pesticidas 0 introducción
de animales extraños a la fauna indígena ponen en
contacto a los recién llegados con la flora microbiana
residente dándose la impresión de nuevas enfermedades
que lo son para los visitante&emigrantes que aportan sus
microbios a los residentes autóctonos.
El estilo de vida, los nuevos cultivos, los hábitos
alimentarios y la explotación novedosa de los recursos
naturales se conjuntan para la aparición de patología
novedosa causada por microbios existentes en el nuevo
hábitat para los alienígenas.
Las enfermedadesinfecciosas pueden sercontroladas,
e¡iminadas, erradicadas o extinguidas de manera natural o
artificial:
Control: Ias infecciones tienden naturalmente a su
atenuación: las epidemias de peste en el siglo XIV, la de
síñlis en e|XVI, Ias detuberculosis en el X|Xy las pandemias
de cólera desde 1817 han declinado en morbilidad y en
letalidad debido a la supervivencia de ¡05 huéspedes mejor
dotados porsus HLA para controlar la agresión microbiana
y tanto por las medidas higiénico-medicamentosas
como por las adaptaciones de su genoma en los agentes
causales.
Eliminación: ocurre cuando se extingue la transmisión
del mícr0bio en una zona y en un tiempo deñnidos, p.
ej.: la rabia humana en Australia desde 1867, hasta 1999
cuando se registró un caso portransmisión de murciélago.
EI cólera desapareció de América Latina desde ñnales
del siglo XIX hasta 1991. No hay circulación de poliovirus
salvajes en las Américas desde 1991.
Erradicación: se declara cuando no se presentan
casos en todo el orbe, no hay reservorios animales, no
ocurren formas subclínicas ni hay portadores crónicos.
Hasta ahora la Única enfermedad erradicada es la viruela
natural en 1977, dos casos por contagio en un laboratorio
de investigación en 1978. Existen dos depósitos del virus
en Estados Unidos y Rusia.
Extinción: cuando después de la erradicación se
destruyen los cultivos existentes en laboratorios con
ñnes de investigación o archivo para la posteridad. Los
depósitos del virus de la viruela se planeó destruirlos en
junio de 2002. Dado que se conoce las consecuencia
nucleotídicas de varias cepas virales, es posible preservar
!a biodiversidad a base de su clonación
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
9
Una variante es la desaparición natural 0 espontánea,
como en Ia encefalitis Ietárgica de Ecónomo presente
en los años veinte del siglo XX y que no ha vuelto a
presentarse hace más de 80 años. Se desconocen las
causas, pero puede postularse si fue un virus con ARN
que un evento hipermutable dominante resultara en un
error de catástrofe con la consiguiente eliminación de sus
capacidades de adaptación y la pérdida de su identidad.
La mejoresperanza, no predicción, es que el hombre,
en especial los médicos, aprenderán a convivir con los
microbiostal como se ha logrado con las fermentaciones,
la minería, la agricultura, la biotecnología y los
antibióticos. Una actitud de convivencia vigilante, de
estudio permanente sobre el universo microbiano,
del sentido, si lo hay, de sus mecanismos patogénicos
y de cómo acrecentar nuestra capacidad defensiva—
inmunitaria. Ya lo escribieron Job: “Vita hominis super
terra mil¡tía est” (La vida sobre la tierra, es lucha) y el
autor del Génesis: el hombre fue creado “ut operaretur”
(para trabajar).
Las relaciones entre microbios, hospederos y el
ambiente deñnen y matizan Ia indole y el espectro de las
enfermedades infecciosas. Las interacciones son de gran
dinamismo con horizontes cronológicos muy diferentes
en los tres determinantes, p. ej.: el tiempo de duplicación
microbiana varía entre minutos y semanas, en la especie
humana puede ser de 20-40 años, y los cambios climáticos
de la Tierra llegan a ser de milenios.
La naturaleza procariótica de los microbios los hace
particularmente proclives a mutaciones, recombinaciones
y rearreglos genéticos conducentes a una enorme
variabilidad que los hace adaptables a cualquier hábitat,
a resistir la acción de antimicrobianos, anticuerpos ()
desinfectantes.
El crecimiento del cerebro condujo a H. sapiens y
desde hace 15,000 años al pastoreo, hace 10,000 años a
la agricultura y desde luego a la creación de poblados
cercanos a mil habitantes en donde al introducir la
irrigación controlada, aparecieron las unidades en las que
cuando se alcanzó la masa crítica de 250,000 habitantes,
se mantuvo la transmisión continuada de enfermedades
como el sarampión.
Las emigraciones, el vestido, las nuevas tecnologías
para consen/ar los alimentos, las variantes en las
herramientas, incluso las armas posibilitaron la
colonización de todas las regiones del mundo. Los
humanos se pusieron en contacto con ambientes
novedosos del africano original.
Las nuevas ecologías con clima, humedad, fauna,
flora, y vectores diferentes, la naturaleza de los suelos,
los cultivos de granos, la ganadería escogida y el dominio
de los metales, deñnieron las civilizaciones históricas. De
tales interacciones resulta la geografía médica 0 patología
regional. El comportamiento humano expresado en
costumbres, hábitos, agencias religiosas y creatividad
10 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
completaron los ingredientes responsabies del espectro
clínico de las infecciones.
La altitud, superiora 2,000 metros limita drásticamente
la transmisión del dengue; los caracoles especíñcos deñnen
si habrá 0 no esquistosomiasis; la existencia de Anopheles
transmisores eñcientes de P.falciparum para la ocurrencia
del paludismo maligno. Que la existencia de vectores no es
suficiente para la aparición de oncocercosis, leishmaniasis o
Chagas lo demuestra su ausencia en áreas con abundancia
de los parásitos y sus vectores.
Nuestra especie acelera la evolución al modiñcar
el ambiente mediante presas, tala de bosques, uso de
pesticidas, antibióticos en cantidades de 40,000 toneladas
anuales, explosión demográñca, calentamiento y la
globalización epidemioiógica.
Los hospedantes de microbios patógenos exhiben
gran variabilidad biológica maniñesta en el extraordinario
polimorñsmo de los sistemas de histocompatibilidad, la
maduración de los mecanismos defensivos, la respuesta,
inf]amatoria inespecíñca y su modiñcación por citocinas,
las dicotomías coordinadas de las inmunidades humoral
y ce!ular, así como las respuestas linfocitarias auxiliares
Th] y Th2 se suman a los estados de inmunodeñciencias
primarias amén de los tratamientos inmunosupresores
para integrar un espectro muy amplio de manifestaciones
clínicas con evolución y resolución muy disímbolas.
UnfactormodulantedelespectroclínicoIasinfecciones
es la antigúedad de la relación huésped microbio; las
enfermedades propias del hombre Ias antroponosis como
el herpes simple, la varicela-zoster, Ias citomegalovirosis,
Ia mononucleosis infecciosa, la hepatitis B y la poliomielitis
han acompañado a nuestra especie muy probablemente
desde hace 3 millones de años. Se cuenta con vacunasy la
letalidad es baja
La domesticación de los animales propició el contagio
de infecciones extrañasal hombre, Iaszoonosis. El contacto
permanente por el aprovechamiento de sus servicios, sus
productos o su consumo alimentario introdujeron más de
150 enfermedades desde hace quince mi! años. La reciente
industrialización de los alimentos es causa frecuente de
brotes epidémicos de gastroenteritis agravadas por el uso
rutinario de antibióticos en los alimentos “balanceados”
generadores de enterobacteriáceas con multirresistencia
antimicrobiana. Son infecciones agudas, siempre
con manifestaciones clínicas, con letalidad variable,
vulnerables ai control sanitario de alimentos y bebidas, así
como a la higiene personal.
Si los humanos somos diferentes entre nosotros, los
microbios son más variables, Ios rhédicos, creemos en la
individualidad de bacterias, virus y parásitos por el hecho
de haberlos clasificado binariamente, según Linneo con un
nombre latino. La variación se manifestó inicialmente por
serología, p. ej.: tres serotipos de poliovirus, docenas de
neumococos, más de cien rínovirus, miles de salmonelas,
etc. Al conocer ¡a recombinación genética y la frecuencia
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
de las mutaciones, particularmente en los RNA virus el
concepto de especie se extendió a subespecie, luego a
variedadparallegara“enjambredemutantes"yelambiguo
de cuasi-especie. La simultaneidad de la individualidad
genética del huésped humano y la variabilidad casi
ilimitada de los microbios patógenos hacen inevitable un
espectro clínico amplísimo justiñcante del dictum médico:
“no hay enfermedades, sino enfermos".
BIBLIOGRAFÍA
1. Black, F.L.: Infectious diseases ín primitíve societies.
Science, 1975, 187: 55.
Cockburn, T.A.: Where did our infectious diseases
2.
arise? En: “Health and Disease in Tribal Societies". Ciba
Foundation Symposium 49. Amsterdam, Elsevier, 1977,
p. 103.
3. Colwell, R.R.: Global climate and infectious diseases.
The cholera paradigm. Science 1996, 247:2025
4. Conaglen PD, Laurenson IF, Sergeant A, Thom
SN, Rayner A, Stevenson J. Systematic review of
tattoo-associated skin infection with rapidly growing
mycobacteria and public health investigation of a cluster
in Scotland, 2010. Euro Surveill. 2013;18120553
5. Edwald, P.W: Guarding against the most dangerous
emerging pathogens: insights from evolutionary biology.
Emerging Infectious Dis. 1996, 21245
6. Holland, J..]. The origin and evolution of viruses.
En: “Topley & Wilson's Microbiology and Microbial
Infections" 9th ed. Vol. 1. Virology. London, Arnold,
1998,p.p.11-21
7. Holmes, A. y cols: Climate change and human health,
impacts, vulnerability and mitigation. Lancet 2006,
36712101.
& K.F. Kiple. The Cambridge World History of Human
Disease. Cambridge, Cambridge University Press,
1993 Krause, RM.: “Emerging Infections" Academic
Press, 1998,
9. Koenig E. Acute chickungunya: emergence of a new,
viral pathogen in the Caribbean. Rev Panam Salud
Publica. 2014; 36: 277»8.
10. Krause, RM.: The origin of plagues: Old and New.
Science 1992, 257: 1073
11. Kumate, J. Contención, Control, Eliminación,
Erradicación de las enfermedades infectocontagíosas
En: “Una Visión Integradora" Universo-Vida Hombre y
Sociedad. F.G. Bolivar Zapata, Pablo Rudomin.— Modulo
3 México, El Colegio Nacional, 2005. pp. 257-258
12. Levy P. Innate immunity of the newborn: Basic
mechanisms and clinical correlates. Nature Revies/
lmmunology 2007; 7: 379-390
13. The Lancet. Ebola: protection of health-care workers.
Lancet. 2015; 384 (9961): 2174.
14. WR. Dowdle, DR. Hopkins. The Eradication of Infectious
Diseases. New York, John Wiley & Sons, 1998.

MICROBIOTA NORMAL
El ser humano adquiere numerosos microorganismos de
manera natural inmediatamente después del nacimiento,
los cuales van poblando diversas regiones del cuerpo
hasta formar una especie de “supermicroorganismo”
cuyo número puede ser hasta 10 veces más abundante
que la totalidad de las células del cuerpo humano, es decir
más de 10” microorganismos vivos (bacterias, hongos,
parásitos y virus, entre otros) que viven de manera
simbiótica con el humano hasta su muerte. Metchinikoff
introdujo el concepto de individualidad desde el punto
de vista inmunológico y biológico que fue ampliado por
Lederberg en el sentido biológico con el concepto del
microbioma o (a microbiota que acompaña al individuo de
manera simbiótica que ha sido explorado de manera más
amplia durante las dos últimas décadas para entender
que miles de especies bacterianas radican en las mucosas
y en los tegumentos de los individuos vivos con un rol
ñsiológico complejo para preservar la supervivencia y la
salud. En este sentido los microorganismos que invaden
al ser humano al nacimiento desarrollan mecanismos
propios de supervivencia, es decir no destruyen al
portador porque al dañarlo y matarlo fomentan su
propio fm. No obstante, algunos microorganismos
desarrollan habilidades biológicas diferentes de sus
ancestros y producen enfermedad, esto seguramente
facilitado por las condiciones de debilidad o inmadurez
de su hospedero. Ello ocurre a consecuencia de infección
por organismos diferentes o bien porque los mismos
microorganismos residentes adquieren genes que
los transforman en variantes virulentaa Por ello el
microbioma residente cumple funciones interesantes y
complejas como preservar al individuo de organismos
/ Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
CAPÍTULO
virulentos capaces de matarlo o dañarlo gravemente,
a través de mecanismos complejos de competencia,
inhibición de variantes virulentas o efecto directo
por producción de bacteriucinas y otras substancias
bactericidas “antimicrobianos“.
Entre algunos de los beneñcios para la salud
humana descritos hasta ahora están: la contribución
en la digestión de alimentos; nutrición; procesamiento
y en algunos casos, destoxiñcación de xenobióticos;
regulación del metabolismo humano; desarrollo y
finalización del proceso de diferenciación de la mucosa
del hospedero; 'educación' o entrenamiento y regulación
del sistema inmune de! ser humano¡ integridad de la
función barrera de la piel y [a de las mucosas; y prevención
de la colonización e invasión del anñtrión por patógenos.
Algunos de los microorganismos indígenas obtienen
variosbeneñciosdeestarelaciónmutualista bidireccional,
incluyendo adquisición de nutrientes, hábitat y un medio
eñcaz de dispersión y de supervivencia. Muchos de estos
beneñcios mutuos han sido descritos recientemente o
requieren conñrmación.
No es sino hasta épocas recientes cuando se han
aclaradootrasdoscondicionesparticularesdelmicrobioma
del humano, gracias a la nueva tecnología (PCR de ARN
ribosomal 165, plataformas para secuenciación de ADN,
genotipiñcación por métodos varios y la bioinformática)
que ha permitido: 1) demostrar la existencia de gran
variedad de especies microbianas entre la microbiota
residente y 2) una vez que se ha logrado la identificación
y la secuencia de genomas múltiples sin necesidad de
cultivar y aislar a los microorganismos, ha sido posible
describir una gran variedad de especies microbianas
12 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
no cultivables pero abundantes en las mucosas de los
individuos. De hecho los Institutos Nacionales de Salud
de los Estados Unidos (NIH) desarrollaron un proyecto
monumental para conocer mejor el microbioma humano
(http://nihroadmap.nih.govlhmpl) desde 2007 y conocer
mejor la relación que existe del microbioma con la salud o
)a enfermedad en el ser humano.
De este modo se ha estimado que el cuerpo de un
humano adulto contiene aproximadamente 1013 células
propias,- en tanto que las diferentes superñcies del cuerpo,
las mucosas del tubo digestivo, del aparato respiratorio,
del aparato genitourinario contienen aproximadamente
1014célulasmicrobianasprocariotas(bacterias),eucariotas
(hongos y protozoarios) y virus. Estos microorganismos
residen en las mucosas y tegumentos formando
verdaderos ecosistemas.
La microbiota del humano se puede agrupar en
dos categorías: microbiota autóctona, aquélla que ha
colonizado por mucho tiempo y ha evolucionado con
el ind|viduo¡ y la microbiota alóctona o transitoria que
se puede encontrar en cualquier hábitat y en cualquier
sistema. Esta Última no contribuye en la ñsiología del ser
humano en forma natural.
CLASIFICACION
El ser humano se expone a una gran variedad de rºllos
bacterianos (más de 100) por su interacción con el
medio ambiente durante su existencia, sin embargo
solo miembros de los filos Firmicutes, Bacteríodetes,
Actinobacteria, Proteobacteria y Fusobacteria predominan
en el hábitat del humano, lo Cual sugiere Un rol selectivo
de estos microorganismos que se ha perfeccionado
durante el proceso de evolución así como diversiñcación
del microbioma en el mismo hospedero (ser humano)
durante cientos o miles de años. En este sentido¡ algunos
ejemplos pueden ayudar a la mejor comprensión; especies
metanógenas pueden encontrarse como predominantes
en condiciones diferentes, Methanobrevibacter smithii
predomina en el colon distal del individuo normal, en tanto
que algunas especies semejantes a Methanobrev¡bacter
pueden encontrarse en las bolsas gingivales de ¡05
pacientes con enfermedad parodontalobien elpredominio
de cepas de Clostridium d/jfñcile en individuos con colitis
pseudomembranosa después de exposición prolongada
a antibióticos como quinolonas, carbapenémicos,
cefalosporinas de amplio espectro o clindamicina.
Aunque se ha observado semejanza entre las capacidades
funcionales de las pobiaciones bacterianas residentes en
los individuos sanos, diversos factores genéticos parecen
jugar un papel importante en la composición yvariabilidad
de la misma microbiota residente en los individuos
Recientemente, Blaser ha señalado que la
interpretación de las principales funciones biológicas del
microbioma en salud y enfermedad nosobligan a pensaran
un modelo global, porque el microbioma afecta funciones
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
ñsiológicas en cada etapa de la vida como un participante
en los eventos y procesos del ciclo de vida. Así, durante
el desarrollo de la vida temprana como el microbioma
se transforma, gana la diversidad y complejidad
hasta alcanzar un patrón estable de tipo adulto. Esta
transformación se produce en paralelo con el desarrollo o
maduración de los procesos metabólicos, los mecanismos
de respuesta inmunológica y el desarrollo cognitivo del
hospedero y, sin duda, contribuye a la fisiología normal
del individuo. Igualmente se entiende que la perturbación
de este balance podría tener consecuencias deletéreas.
Después de la vida reproductiva, es decir en la edad
adulta, ¡a selección de Ia microbiota diñere, con posibles
consecuencias para el desarrollo de enfermedades
degenerativas y neoplásicas propias del envejecimiento.
Desde el punto de vista clínico se clasifica a los
microorganismos como colonizadores o no invasivos a
aquellos que habitan de manera natural en las mucosas
y tegumentos del individuo e invasivos, a aquellos que
tienen o desarrollan la capacidad de invadir las mismas
regiones señaladas. También se han agrupado de acuerdo
a su capacidad de causar enfermedad en patógenos,
oportunistas () de flora normal.
El origen de estos microorganismos es el ambiente
inmediato del infante. Durante el proceso del parto,
la piel, la nariz, la boca y la conjuntiva se contaminan
con organismos del tracto genital de la madre, y en
pocas horas después de nacido, Ios organismos están
proliferando en el tracto digestivo. De los organismos que
entran en contacto con el infante, algunos son incapaces
de establecerse; mientras que otros se adaptan a sitios
muy especíñcos y desarrollan una relación tan íntima con
el tejido que difícilmente se les puede desplazar. Así por
ejemplo, los cocos grampositivos aerobios preñeren la
piel y los coliformes el intestino. Algunos de los factores
propios de cada superñciedelhospederquue determinan
esta selección o tropismo son: presencia o ausencia de
nutrientes especíñcos, grado de humedad, temperatura,
pH, potencial óxido-reducción; producción de sustancias
que pueden ejercer una acción estimulante o inhibitoria
sobre el crecimiento de los microorganismos como: ácidos
grasos, |isozima de superñcies mucosas (jugos intestinales
y gástricos), la acidez del jugo gástrico y de la orina, así
como la presencia de diferentes hormonas.
Las características del microorganismo también
deñnen la composición de la Hora en diferentes tejidos.
Así por ejemplo, la pared celular de grampositivos está
compuesta de una gruesa capa de peptidoglicano, lo
que les conñere estabilidad osmótica y les permite
colonizar superñcies secas como la piel; por otro lado, las
bacterias gramnegativas tienen una capa muy delgada de
peptidoglicano y una membrana externa de lipoproteínas,
por lo que son más susceptibles a cambios osmóticos y
solo pueden colonizar ambientes más húmedos y más
protegidos, como el intestino El establecimiento de Hora
 Cap. 2 Microbiota normal
normal es un proceso continuo que ocurre durante toda la
vida de un individuo, de tal manera que la Hora normal del
niño es diferente de Ia dei adoiescente y de ¡a del adulto,
por el efecto de la dieta, de los hábitos de higiene, por la
vida sexual y por el efecto de las hormonas masculinas ()
femeninas.
EL MICROBIOMA EN EL CUERPO
HUMANO
Boca
La boca es un nicho particular donde la microbíota es muy
variada,se handescritoentre5ooy7oodiferentesespecies.
SonvariosIosnichosecológicosquetienenparticularidades
en el microambiente, como son lengua, saliva, superñcies
dentarias, espacio subgingival, orofaringe y amígdalas,
regiones con diferentes microorganismos en el mismo
individuo. De manera interesante, la naturaleza de estos
microambientes dentro de la boca varía de un tiempo a
otro durante la vida del mismo individuo.
La biopelícula consistente en placa dental y en
la bolsa subgingival está formada esencialmente por
bacterias embebidas en una matriz orgánica compuesta
de glicoproteínas de saliva y de polímeros extracelulares
de origen microbiana,- Ios detritos de alimentos no
parecen contribuir signiñcatívamente. Estas comunidades
bacterianas protegen al individuo de infecciones por
organismos diferentes, sin embargo también se han
observado infecciones locales y generalizadas o graves por
la misma microbiota bucal,- ejemplos son las infecciones
parodontales, abscesos amigdalinos, neumonía por
aspiración () endocarditis en válvulas nativas o protésicas.
La enfermedad periodontal incluye condiciones de
inñamación de regiones bucales & infecciones bucales
ocasionadas por alteraciones del microbioma dental. La
periodontitis incluye inflamación & infección relacionada
con grupos grandes de microorganismos. Entre ellos
se ha observado la participación de Porphyramonas
gíngivalís, Tannerella f0r5ythia, y Treponema dent¡cola.
La periodontitis se ha relacionado con enfermedades
sistémicas como enfermedad coronaria y enfermedad
vascular cerebral. Igualmente, se ha observado la
producción de anticuerpos contra la microbiota
bucal como evidencia de respuesta especíñca contra
algunos componentes bacterianos en condiciones con
inñamación crónica. Asimismo, en mujeres embarazadas
con enfermedad parodontal se ha observado un peor
desenlace que en aquellas con encías y dentadura sanas.
Con el empleo de técnicas modernas de secuenciación
de 165 rDNA y otras técnicas moleculares novedosas, se
ha estudiado el microbioma de sujetos normales y se han
formado 6 grandes grupos de bacterias. Algunos ejemplos
entre estas familias serían T. denticola, Fusobacterium
nucleatum, Streptococcus anginosus, Actinomyces
adanto[yticus, Eikenella corrodens y Vei!lonela parvula.
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13
En salud dental existe un equilibrio entre fuerzas
de retención y fuerzas de eliminación y un aumento en
la acumulación bacteriana generalmente resulta en un
cambio hacia enfermedad. Los principales mecanismos
que favorecen la retención de microorganismos son la
adherencia selectiva y el estancamiento. Esta Última
condición puede estarasociada con dietas de consistencia
suave, inadecuada higiene oral, reducción en el flujo de
saliva, dispositivos dentales y alteraciones anatómicas.
En algunas regiones de la boca, existen organismos
como 5. sanguí5 y S. mutans que además de poseer
mecanismos de adherencia específica, también producen
enzimas que le permiten obtener aminoácidos esenciales
de proteínas de la saliva. También se ha observado la
producción de polisacáridos extracelulares por algunos
microorganismos, que aparte de estar involucrados en
adherencia a superf|cies, también pueden funcionar como
protectores contra los mecanismos de defensa del propio
hospedero y de otras bacterias. Uno de los principales
substratos para la producción de estos polisacáridos es la
sacarosa, de aquí la importancia de controlarla en la dieta.
La mayorv'a de los organismos causales de enfermedad
dente! no son patógenos especíñcos, sino componentes
de la Hora normal que se enriquecen inicialmente por
dietas de consistencia suave, y por un alto contenido de
carbohidratos que favorecen actividades sacarolíticas, y
acidogénicas.
Tracto digestivo
EI microbioma del esófago se compone de organismos
bucales deglutídos y de organismos del estómago por
reñuj0. En adultos sanos se ha observado que en la porción
distal del esófago los componentes son semejantes a
Ia microbiota bucal con excepción de espiroquetas que
no fueron observadas en esta región anatómica. Los
componentes más importantes son Firmicutes (70%),
Bacteríodetes (20%), Actínobactería (4%), Proteobacteria
(2%), Fusobacteria (2%) y el grupo TM7 —no cultivable-
(1%). Entre ellos se han identiñcado más de 11,0 especies
bacterianasdiferentescon|osprocedimientosmoleculares
señalados anteriormente. En sujetos sanos ¡a familia
predominante suele ser estreptococos en contraste
con aquellos pacientes con enfermedades esofágicas
quienes muestran un microbioma más heterogéneo y
particularmente con bacilos gramnegativos anaerobios.
En el estómago el pH bajo y el peristaltismo rápido
suprimen ¡a colonización por diferentes bacterias. Las
cuentas bacterianas en estómago & intestino proximal
suelen ser de 102 unidades formadoras de colonias
(UFC) por mililitro. Después de una comida esta cuenta
puede aumentar hasta 105 UFC/mL. Helicobacter pylori
es el organismo predominante y mejor estudiado de la
mícrobiota gástrica, no obstante por medio del cultivo
se han identíñcado otros organismos como Lactobaci!lus,
Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y algunas
14 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
enterobacterias, en tanto que por métodos moieculares
(aná(isis metagenómico) se han identiñcado hasta 128
diferentes ñ|0tipos.
El intestino delgado tiene un microbioma parecido al
estómago especialmente en duodeno yyeyuno, dado que
la bilis inhibe poderosamente el crecimiento bacteriano.
Los organismos predominantes suelen ser lactobacilos,
enterobacterias, algunos aerobi05 grampositivos y
anaerobios facultativos. La concentración de bacterias es
mayor en ¡leon por su vecindad con el colon. Así cualquier
microorganismo aislado del contenido del intestino
delgado puede ser sólo transitorio, viene con ei alimento
en digestión, ya sea de hábitats anteriores o de fuera
del organismo; en la parte más baja del ¡leon podrían ser
microbios que pasan del ciego por ¡a válvuia íleocecal.
La microbiota del colonjuega un rol muy importante
en la preservación de la salud y en el desarrollo de
enfermedades. Productos derivados de la fermentación
bacteriana de los carbohidratos como los ácidos grasos
de cadena corta (acetato, butirato y propionato) son
producidos en esta región y proveen hasta el 10% del gasto
energético del adulto. Asimismo, estos productos tiene
efectos benéñcos sobre la mucosa colónica, entre ellos un
efecto protector contra el cáncer, contra la colitis Ulcerosa
inespecíñca y contra la infección por Salmonella enterica
ser0var Typhimurium. Igualmente, la microbiota colónica
produce aminoácidos y vitaminas (K, Bn, bi0tina, ácido
fólico y pantotenato).
El colon humano es un ecosistema compiejo con 1011
a 1011 UFC/gramo de heces. Este número incluye a 10
ñ|otipos y más de 800 especies bacterianas diferentes,
la inmensa mayoría de ellas anaerobios estrictos de
los ñ|otipos Bacteriodetes y Firmicutes. En a!gunos
estudios más recientes se han identiñcado, por métodos
metagenómicos, hasta 36,000 especies diferentes.
El colon contiene bacterias aerobias y bacterias
anaer0bias. Las bacterias más numerosas incluyen
Bífdabacterium, Bacteroides, Eubacterium, Enterococcus
y Escherichia coli. Entre los Bactemides se incluyen B.
fragilís, B. thetaiotaomicmn, B. capillosus, B. coagulans, B.
putredínis y B. ureolyticus. Los Eubacterium más comunes
son, E. aerofacíens, E. contortum, E. cylindroides, E. lentum,
y E. rectale. Los Bifdabacterium más comunes son, B.
br'jídum, B. longum, y B. adolescentis. Los enterococos más
frecuentes son, E. faecalis y E. faecium. Escherichia coli
colomza a todos los humanos, aunque representa sólo una
pequeña proporción de la flora, aproximadamente el 1%.
OtrasbacteriascultivablesdelcolonsonPeptostreptococcus
spp., Gemella morbillorum¡ así como los esporu|ados
Bacillus spp. y Clostridium spp.,- enterobacterias como
Citrobacter5pp., Klebsiella spp., Enterobacter5pp. y Proteus
spp. También se han identiñcado especies de Treponema
no cultivables.
En estudios recientes se ha observado que la
microbiota de las heces es diferente de la observada en
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Ia superñcie de la mucosa colónica; ello es fundamental
porque es la microbiota de la pared la que ejerce los
procesos de inmunomodulación y, por otro lado, la
microbiota de las heces se compone de bacterias sin la
capacidad de adherencia. Estudios experimentales en
ratones han demostrado como alteraciones profundas de
¡a microbiota intestinalfavorecen el desarrollo de diabetes
mellitus tipo I y obesidad. De igual forma se ha observado
que el trasplante de microbiota de ratones obesos a
ratones delgados y libres de microorganismos Ies induce
obesidad en el corto plazo. Por otro lado, en pacientes
con colitis ulcerosa crónica inespecíñca o enfermedad de
Crohn se ha observado una disminución de la diversidad
bacteriana fecal. Otras condiciones relacionadas con
alteraciones profundas de Ia microbiota intestinal son
autoinmunidad, enfermedades hepáticas, arteriosclerosis
y colon irritable.
Además de las bacterias, otros microorganismos
comunes en el colon de los adultos son: levaduras, C.
albicans, C. tropicalís, C. parapsílasis, C. krusei y C. glabrata.
También se pueden encontrar protozoarios, sobre todo
en individuos residentes en países en vías de desarrollo,
donde las condiciones higiénicas son deñcientes. Entre
ellos se han reportado Blastocystis hominis, Chi!omastíx
mesnili, Endolimax nana, Entamoeba coli, E. hartmanni, E.
palecki, Enteromonas hominis y lodamoeba butschlíí.
Piel
La densidad de la población microbiana de la piel es
baja, generalmente de cientos o miles de bacterias por
centímetro cuadrado. Debido a Ia diñcultad técnica para
cuantiñcar los microorganismos en la piel y a la gran
variedad existente entre un individuo y otro, es difícil
definir el grado de colonización por unidad de área. Es
importante señalar que existen grandes variaciones en
el tamaño de pob¡aciones cutáneas entre cada individuo
y aún en un mismo individuo de un día para otro.
Aunque la mayor parte de la Hora vive en las capas más
superñciales de la epidermis (estrato córneo y partes
superiores de folículos pilosos); una proporción (20%) se
localiza en los canales foliculares donde son alcanzados
por los procesos ordinarios de desinfección. Se entiende
que este reservorio permite el rápido restablecimiento
de la Hora superñciai después de que se remueve por
procedimientos artificiales. La microbiota predominante
está formada por organismos grampositivos como
estañl0cocos, estreptococos, micrococos, brevibacterias,
propionibacterias y corinebacterias. La presencia
de estos microorganismos protege a los individuos
de las infecciones por otros gérmenes como bacilos
gramnegativos () levaduras. No obstante, en condiciones
de alteraciones de la estructura o de Ia Fisiºlogía de la
piel, microorganismos naturales como Propionibacterium
o S. epídermíd¡s pueden verse involucrados en acné o en
infecciones relacionadas con catéteres endovenosos.
 Cap. 2 Microbiota normal
La microbiota no es uniforme, sino que se aprecian
variaciones como en los sitios sebáceos donde predomina
propionibacterias y estañlococos, en tanto que en las
regiones más húmedas, predominan corinebacterias, y en
contraste en las zonas secas se han encontrado mezclas
de bacterias.
Trucfo geniiourinario
La microbiota residente en la vagina juega un papel
fundamental en la prevención y control de las infecciones
bacterianas en esta región anatómica detodas las mujeres.
Se sabe bien que la composición de la microbiota vaginal
sufre cambios notables con la edad, el pH y ¡05 niveles
hormonales. Los lactobacilos (bacilos de Doderlein)
son las bacterias más abundantes en las mujeres
premenopáusicas y se les reconoce un rol fundamental
en Ia prevenc¡ón de las infecciones vaginales al suprimir
la colonización por otros agentes. Estos efectos pueden
ocurrir por reducción de! pH vaginal & consecuencia de
la producción de ácidos orgánicos y por la capacidad de
adherencia al moco de los lactobacilos; todo ello redunda
en la inhibición de la proliferación bacteriana.
Los estudios metagenómicos (basados en 165 rDNA)
han ayudado a entender que la microbiota vaginal es muy
variabley,posiblemente,elloseaconsecuencia de prácticas
sexuales, higiene, uso de anticonceptivos y susceptibilidad
genética. Si bien los lactobacilos son los microorganismos
mas abundantes en esta región en a¡gunas mujeres, sin
enfermedad, pueden serindetectables.
Se ha estudiado la microbiota de mujeres con vaginosis
(en grados V1 3 V3) por secuenciación: en las mujeres con
el grado 1 (sanas) se encontró Lactobacillus crispatus, L.
gasseri, y L.jensenii; en las mujeres con grado 2, L. iners,
Atopobium vaginae, P. bivia, y Sneathia sanguinegens; y en
el grado 3, A. vaginae o Peptostreptococcus anaerobíus.
Tracto respiratorio
La microbiota de las vías aéreas superiores es
poco variada, predominan microorganismos como
estreptococos (incluyendo 5. pyagenes y S. pneumoniae),
estañlococos (incluyendo 5. aureus), corinebacterias,
Maraxella (incluyendo M. catarrhalis), neisserias
(incluyendo N. meningitidis) y haernophi!us (incluyendo
H. influenzae). Estos microorganismos puede aislarse de
las vías aéreas y de los senos paranasales. Algunos de
ellos son causantes de enfermedades y pueden colonizar
transitoriamente las vías aéreas de individuos que
tuvieron contacto; ejemplos son: 5. pyogenes asociado
con amigdalitis recurrente o con fiebre reumática, SV
pneumoniae con meningitis, neumonía, sinusitis y otitis
media; 5. aureus relacionado con infecciones cutáneas
recurrentes, endocarditis infecciosa o infecciones
postoperatorias; M. catarrhalis vinculado con bronquitis
crónica,— N. meningitidis ligado con meningitis y sepsis,
y H. influenzae claramente relacionado con episodios
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15
de meningitis, otitis media, sinusitis y neumonía. Faltan
estudios para determinar la complejidad de Ia microbiota
en las vías aéreas, no obstante es claro en investigaciones
recientes que la microbiota de las vía aéreas respiratorias
superiores e inferiores es claramente diferente entre
individuc_>s fumadores y no fumadores.
Ofros fluidos
Es importante señalar que ¡os Huidos corporales como
sangre, líquido cerebro-espinal, sinovial, pleural,
pericárdico y peritoneal son normalmente estériles,
aunque en ocasiones la Hora del tracto gastrointestinal
puede invadir torrente sanguíneo (por ejempio durante
el lavado de dientes o durante movimientos del intestino)
pero son rápidamente eliminados por los mecanismos
de defensa del hospedero (inmunidad innata, fagocitos,
complemento, entre otros) y normalmente no tienen
signiñcado clínico. Así, el aislamiento de cualquier
microorganismo de estos Huidos debe considerarse causa
de infección hasta no demostrar lo contrario, después de
descartar posible contaminación durante el proceso de
toma de la muestra.
CONSECUENCIAS
Ahora que se entiende mejor el rol del microbioma
humano, todos los médicos y otros trabajadores de la
salud están obligados a considerar los cambios de este
aparato (microbioma) con las intervenciones que realizan
como medidas de salud pública, como intervenciones
preventivas () como procedimientos terapéuticos. Porello,
B|aser ha hecho recientemente las siguientes interesantes
ref1exiones:
1) Perturbación de la microbiota para entender su
estructura fundamental.
Algunos investigadores han explorado la relación de
los antibióticos con la microbiota, no como agentes
terapéuticas que controlan las infecciones, sino desde el
contexto de su papel como moléculas importantes para la
señalización que afectan la ecología del microbioma. Un
enfoque importante es cómo la exposición a antibióticos
afecta !a resistencia a la colonización, la propiedad de
un ecosistema deñnido para oponerse a la entrada de
un patógeno. Un concepto relacionado es el efecto de
los antibióticos sobre la resiliencia del ecosistema, es
decir la habilidad de la composición de la microbiota
para recuperarse después de una perturbación. Otro
concepto emergente es la importancia de la exposición
a antibióticos en la transferencia horizontal de genes de
resistencia procedentes de comensales. Estos conceptos
son aplicables a las decenas de millones de personas
que reciben al menos un antibiótico una vez al año o
más, las exposiciones generalmente consideradas como
insígniñcantes más allá del período de exposición
2) Consecuencias clínicas agudas por la perturbación de
Ia microbiota.
 16 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Cada perturbación puede ser considerada digna de
estudio, pero algunas son más obvias que otras, como
la co!itís debida a la C. dl)ff75ile que típicamente ocurre
después de ¡a exposición a antibióticos.
3) Modiñcación de Ia microbiota por productos
farmacéuticos.
La exposición acumulada de los seres humanos a los
productos farmacéuticos, agentes de venta libre y
otros xenobióticos es enorme. Este es un campo crítico
de la investigación clínica porque hay una variación
sustancial en Ia farmacocinética de los medicamentos
más comúnmente usados y las grandes diferencias
en la respuesta terapéutica de las personas enfermas.
Asimismo, está claro que muchos de los efectos tóxicos
de algunos fármacos particulares y la desintoxicación de
los demás son debidos a las interacciones microbianas.
Con el tiempo, deberíamos poder establecer los principios
generales que regulan el metabolismo de la droga por
la microbiota en relación con la diversidad entre los
hospederos.
z,) Las contribuciones del microbioma para el desarrollo
de inmunidad.
Los bebés nacen con inmunidad innata, numerosos“
anticuerpos maternos heredados vía placentaria y un
camino hacia la adquisición de inmunidad adaptativa,
pero comienzan la vida de manera ingenua desde el
punto de vista inmunológico. Varios investigadores han
explorado cómo el microbioma contribuye al desarrollo y
la homeostasis del sistema inmune. Así, varios microbios
tienen efectos bien caracterizados en algunas funciones
inmunitarias deñnidas, pero éstos son sólo la punta del
iceberg del conocimiento. Podemos imaginar que la
administración de “probióticos” (microbios específicos)
será Útil en el futuro cuando, por ejemplo, deseemos que
modulen Ia autoinmunidad vía la regulación-estímulación
de las cé¡ulas Th17, o para combatir la inmunodeñciencia
mediante el reclutamiento de células Th1. Por ello,
es necesaria la investigación sobre los organismos
que producen intensos efectos monocromáticos y
los mecanismos mediante los cuales se comunican
con las células del hospedero y regulan las funciones
inmunológicas especíñcas, antes del desarrollo de
verdaderas terapias “probióticas”.
5) Intercambio metabólico inter—reino y enfermedad.
El microbioma humano tiene una gama amplia de
actividades metabólicas que pueden tener un impacto
sustancial sobre la Fisiología humana y las enfermedades.
Recientemente, ha sido bien establecida la capacidad de
¡a microbiota colónica para fermentar ñbra no digerible
en sustrato energético (ácidos grasos de cadena corta) en
beneñcio de la propia microbiota y el anfitrión. Algunos
investigadores han explorado cómo el metabolismo
microbiana intestinal ejerce efectos sobre el metabolismo
del hospedero, incluyendo el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.
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6) Contribuciones microbianas en la patogénesis de la
enfermedad inflamatoria crónica.
Entre las enfermedades más preocupantes y persistentes
de los pueblos modernos están los trastornos crónicos,
donde los tejidos dañados por la inñamacíón están
fuera de controí. Aigunos investigadores han descrito,
recientemente, como un problema clínico bien conocido,
la enfermedad ¡nñamatoria intestinal, que es un ejemplo
de una disbiosis que puede llevara enfermedad crónica.
7) Los costos de comensalismo: inflamación y
oncogénesis.
Una pregunta importante concierne al costo biológico
del hospedero por llevar una microbiota extensa. Varios
investigadores han desarrollado conceptos interesantes
en torno a Ia oncogénesis; en primer término Bacteraídes
fragilis (productor de toxina), un patógeno humano
conocido que causa infecciones extra intestinales, pero
también un probable simbionte; en segundo término,
la producción de metaloproteasas dependientes de
zinc por microorganismos de Ia microbiota colónica se
ha relacionado con actividad biológica !ocal agresiva,
incluyendo inflamación intensa y, quizá, cáncer. Estos
estudios proporcionan evidencia de la contribución en Ia
oncogénesis por comensales, semejante a los cambios
que H. pyloriocasiona en el estómago.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ahmad OF, AkbarA. Dietary treatment of irritable bowel
syndrome. Br. Med. Bull., 2015 Jan 19. pii: |du039. [Epub
ahead of print] Review PubMed PMID: 25601299.
2. Blaser MJ. The microbíome revolution. J. Clin. Invest.,
2014; 124: 4162—4165.
3. Devaraj S, Hemarajata P, Versalovic J. The human
gut microbiome and body metabolism: implications for
obesity and diabetes. Clin. Chem., 2013; 59: 617628.
4. Drosos I, Tavridou A, Kolios G. New aspects on
the metabolic role of intestinal microbiota in the
development of atherosclerosis. Metabolism, 2015
Jan 22. pií: SOO26-0495(15)00022-0. doi: 10.1016/j.
metabol.2015.01.007. [Epub ahead of prim] Review.
PubMed PMID: 25676802.
5. Highiander SK, Versalovic J, Petrosino JF. The human
microbiome. En Versalovic J, Carroll KC, Funke G,
Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW. Manual
of clinical microbiology 10th edition, ASM Press,
Washington D.C., USA. 2011: 188-198.
6. Honey K. Good bugs, bad bugs: learning what we can
from the microorganisms that colonize our bodies. J Clin
Invest, 2008; 118: 3817—3817.
7. Hu J, Nomura Y, Bashir A, et al. Diversíñed microbiota
of meconium is affected by maternal diabetes status.
PLUS One, 2013; 8 (11): e78257.d0i: 10.1371/j0umal.
pone.0078257.
 Cap. 2 Microbiota normal
Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand
M. Periodontal disease and coronary hear1 disease
incidence: a systematic review and meta—analysis. J.
Gen. Intern. Med., 2008; 23: 2079-2086.
Kim AJ, Lo AJ, Pullin DA, Thornton-Johnson DS,
Karimbux NY Scaling and root planing treatment for
periodontitis to reduce preterm birth and low birth
weight: a systematic review and meta—analysis of
randomized controlled trials. J. Periodontol., 2012; 83:
1508-1519.
10. Kong HH. Skin microbiome: genomics-based insights
into the diversity and role of skin microbes. Trends Mol.
Med., 2011; 171 320-328.
11. Kostic AD, Xavier RJ, Gevers D. The microbiome in
inflammatory bowel disease: current status and the
future ahead. Gastroenterology, 2014; 146: 1489-
1499.
12. Lederberg J. The Nobel Prize lectures. http://www.
nobelprize.org/nobeI_prizes/medicine/Iaureales/1958/
lederberg_lecture.pdf.
13. Lederberg J. Infectious history. Science, 2000; 2881
288-293. _ 234 Wang L, Llorente C, Hartmann P, Yang AM, Chen P,
14. Ma B, Forney LJ, Ravel J. Vaginal microbíome:
rethinking health and disease. Annu. Rev. Microbiol.,
2012; 66: 371—389.
15. Morris A, Beck JM, Schloss PD, et al. Comparison of
the respiratory microbíome in healthy nonsmokers and
smokers. Am. J. Respir. Crit Care Med., 2013; 187:
1067-1075.
16. Podolsky SH. Metchnikoff and the microbiome. Lancet,
2012; 380: 1810—1811.
17. Relman DA. The human microbiome: ecosystem
resilience and health Nutr Rev., 2012; 70 Suppl1:S2-9.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
17
18. Relman DA, Falkow S. A Molecular perspective of
mícrobial pathogenicity. En Mandell, Douglas, and
Bennett's principles and practice of infectious diseases/
[edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
Dolin 7th edition. Churchill Livingstone Elservier Inc,
Philadelphia, PA, 2011: 3-13.
19. Reyes A, Haynes M, Hanson N, et al. Viruses in the
faecal microbiota of monozygotic twins and their
mothers. Nature, 2010; 466: 334—338.
20. SaulnierDM, Riehle K, MistrettaTA, eta]. Gastrointestinal
microbiome signatures of pediatric patients with irritable
bowel syndrome. Gastroenterology, 2011; 141: 1782—
1791 .
21. Talbot TR. Surgical site infections and antimicrobial
prophylaxis. En: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice
of Infectious Diseases, 81h Edition, Saunders Elsevier
Inc, Philadelphia, PA. USA. 2015; 3492-3504
22. The Human Microbiome Project Consoníum Structure,
function and diversity of the healthy human microbiome.
Nature, 2012; 486:207—214.
Schnabl B. Methods to determine intestina! permeability
and bacterial translocation during liver disease. J.
Immunol. Methods, 2015 Jan 13. pii: $0022-1759 (15)
00005-8. doi: 10.1016/j.¡im.2014.12.015. [Epub ahead
of print] Review. PubMed PMID: 25595554.
24. Wilson MT, Hamilos DL. The nasal and sinus microbiome
in health and disease. Curr. Allergy Asthma Rep., 2014;
14: 485—499.
25. Wylie KM, Míhíndukulasuriya KA, Zhou Y, et al.
Metagenomic analysis of doubIe-stranded DNA
viruses in healthy adults. BMC Biology, 2014, 12:71
doi:10.1186/512915-014-0071-7.

MECANISMOS PATOGENICOS
Una enfermedad infecciosa se deñne como un conjunto
de signos y síntomas resultado de alteración o daño
producido por un agente infeccioso. Sin embargo la
posibilidad de que este agente infeccioso llegue a
producir una enfermedad en un servivo no es exclusivo de
sus capacidades de desarrollarla. Es la interacción de un
ambiente propicio para que el microorganismo alcance,
colonice, pueda diseminarse y expresar sus mecanismos
de patogenicidad y virulencia, en su hospedero. Así
mismo el hospedero debe brindar la oportunidad a este
microorganismo para esta interacción.
Algunas deñniciones son necesarias desde el
inicio de este capítqu para el mejor entendimiento dei
mismo: infección es el contacto de un microorganismo
con el hospedero; como se mencionó previamente,
cuando esta interacción produce signos y síntomas
entonces será una enfermedad infecciosa; un patógeno
es un microorganismo que tiene la capacidad de causar
enfermedad y virulencia en una medida cuantitativa de
esta habilidad de causar enfermedad y los factores de
virulencia son propiedades de estos microorganismos
que hacen posible que produzcan una enfermedad.
Lo anterior se ha descrito al entender las diferencias
que existen entre los diversos microorganismos de
producir enfermedad, aún dentro de una misma familia,
género, especies, serotipos o serovares, etc. Así, el
género Sa!manella es patógeno para los vertebrados pero
5. typh¡ lo es únicamente para el hombre produciendo
una enfermedad sistémica grave como es la ñebre
tifoidea y dentro del mismo género, por ¡o general, otros
serovares de Salmonella no typhy, también producen
enfermedad en el hombre pero en su mayoría una diarrea
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CAPÍTULO
4
A
autolimitada. Es decir aún dentro de un mismo género de
microorganismos hay especiñcidad de especie () serotipos
para diferentes hospederos en su capacidad de expresión
de la enfermedad.
Por lo tanto la patogenicidad se expresa clínicamente
en proporción variable según los microbios y el huésped,
pero la reglaesque hayconv¡vencía pacíñca. La experiencia
evolutiva ha conducido a un equilibrio ecológico en el que
los seres vivos mantienen el statu quo con un margen
de variación relativamente estrecho. Las epidemias
y las pandemias son eventos raros, autolimitantes
(nunca ilegan a extinguir a la especie infectada) y dejan
inmunidad muchas veces permanente ¡o que da un lapso
de seguridad para continuar la reproducción de la especie
y los nuevos ataques no vuelven a presentarse hasta que
se acumula un porcentaje mínimo de nuevos susceptibles.
Por lo tanto la expresión de una enfermedad
infecciosa es multifactorial y podemos concluir que para
que los mecanismos patogénicos Heguen a manifestarse
objetivamente dependen de la interacción de tres
factores, ¡. e.: la heterogeneidad de las poblaciones
microbianas, la idiosincrasia o individualidad del huésped
y las condiciones ambientales del sistema ecológico
donde se encuentran los microbios y los huéspedes.
(Figuras 3-1 y 3-2).
De los conceptos previos derivan la magnitud de
contagiosidad de una infección: qué tantas capacidades
intrínsecas tiene un microorganismo para sobrevivir en
un ambiente, para alcanzar a su hospedero y producir
factores de virulencia que resulten en signos y síntomas
de enfermedad. A la vez qué condiciones ambientales
naturales (temperatura, lluvias, sequía, etc) o de modos
 Cap. 3
' Cotorro común
Hepatitis A
Pohomwe1ms
Rubéola
Herpes 54mp1e
Sarampión
Porotidíñs
Varicela
Frebre Hfowdea
V¡rero
Cobero
Menvngñis
boctencno
Tétanos
Peste
E'bo!o
Rabia
Priones
INAPARENTE ORDINARIA GRAVE MORTAL
[subc1ínico] [bemgno) [comphcoda] [fu!mwnonte)
Figura 3-1. Espectro clínico de las enfermedades
infecciosas del homb're.
de vida (hábitos sexuales, exposición laboral, hábitos de
alimentos, etc.) favorecen que ese microorganismo tenga
las mejores condiciones para llegar a su hospedero.
También forma parte de esta interacción si existen
sitios o la misma cadena de animales y vegetales (acúmulo
de agua, excretas de animales, etc) donde se favorece
la sobrevivencia del microorganismo conocido como
reseworio, lo cual mantiene la permanencia del agente
causal en el ambiente.
Otro aspecto es si e! microorganismo tiene la capacidd
de usar transmisores mecánicos a biológicos, para ir
de un hospedero a otro, lo cual se conoce como vector
(artrópodos, o inanimados como son superñcies de alto
contacto para los humanos como pasamanos, teléfonos
celulares, teclados de computadores de uso común,
etc.) los cuales mantienen o permiten el crecimiento del
microorganismo o que lo lleven de un hospedero & otro.
Desde luego también deben considerarse las
característicasindividualesdelos hospederosquepermiten
la interacción con el agente, desde factores genéticos
o defectos en el sistema inmune, ya sean congénitos o
adquiridos. Esto Último nos permite identiñcar dos tipos
de microorganismos: los patógenos principales como
aquellos que comunmente producen enfermedad aún en
individuos con un sistema inmune intacto; y los patógenos
oportunistas que son los que producen enfermedad
cuando Ios mecanismos de defensa de barrera, innata o
adquirida han sido alterados.
EI antecedente individual de memoria inmunoio'gica
ante un agente infeccioso, por infección natural previa o
adquirida por inmunizaciones, tambiénjuega un papel en
el grado detransmisibilidad de un agente infeccioso en una
población. Amayorporcentaje de susceptiblesa un agente
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Mecanismos patogénicos 19
© %?
- Un m>croombisme que le permita al microorganismo
sobrevivir has1c1 alcanzar o su hospedero
- Encontrar una forma de mTeroccionor con su hospedero
— Hospedero permisíble
— Hacer contacto con superficies apropiadas en su huésped
que le permitan iniciar su infección
— Producir infección local o acceso o vías de diseminación
- Encontrar microambienfes en órganos, tejidos o
inirocelulcrmenfe para reproducirse y expresor sus productos
que índucen enfermedad
- Despeñor uno respuesfo en el huésped que se traduce en
daño y en eventual confrol de la infección,
Figura 3-2. Buses de los mecanismos patogénicos
en enfermedades infecc¡osas.
infeccioso en una población, mayor es la transmisibilidad
y se mantiene la diseminación de un hospedero a otro ya
que es más alta la probabilidad de alcanzar a aquellos que
son inmunológicamente vírgenes.
Es decir, existen factores de riesgo para una
enfermedad infecciosa, que son aquellos que favorecen
o predisponen a una infección, son múltip1es y variados
dentro de la interacción ambiente, hospedero y
microorganismo.
POSTULADOS DE KOCH
La causalidad de una enfermedad infecciosa por un
microorganismo debe cumplir los postulados de Koch
para infecciones bacterianas pero se aplica a cualquier
agente infeccioso:
1. La bacteria debe ser asociada a la lesión;
2. La bacteria debe ser aislada en cultivo puro,—
3. La bacteria aislada debe producir la enfermedad al
¡nocularse directamente en animales o humanos;
4. La bacteria debe recuperarse de nuevo, en cultivo,
de los animales o humanos infectados.
Estos postulados pueden tener diñcultad para cumplirse
en algunos casos, además de que en la actualidad existe
conocimiento (: alternativas más allá de lo descrito
originalmente para identiñcar al microorganismo. Por
ejempio, bacterias identificadas por exudado faringeo
en garganta durante una faringitis dínica, como son
Staphylococcus aureus u otros, no son causantes de
20 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
esta faringitis, son bacterias colonizantes o parte de Ia
microbiota de la garganta, es decir un aislamiento de un
agente infeccioso, en una zona lesionada no siempre se
asocia a causalidad, se debe tomar en cuenta si la región
es un sitio normalmente estéril, las condiciones de toma
del cultivo¡ etc. Existen infecciones en las que no puede
obtenerse un cultivo puro como es el caso de lepra o con
alta d|ñcult3d para obtener estos cultivos como en el
caso de infecciones virales en las que se requ¡ere cu¡tivo
celular, por lo tanto en la actualidad la identiñcación
de material genético de la bacteria puede ser una
herrarmienta aiternativa al cultivo puro. No en todos
¡05 casos existe modelo animal de infección respecto
del mismo síndrome clínico causado en humanos como
es el caso de Salmonella enterica serovar typhi que no
causa Fiebre en tifoidea en ratones y se usa el modelo de
Salmonella enterica serovar typhimurium en ratón para
esta enfermedad, o en el caso de Mycobacterium leprae
donde el modelo animal sustituye la ausencia de cultivo
puro. Así mismo, las consideraciones éticas impiden
modelos de análisis de historia natural de enfermedad
en humanos y mucho menos inoculaciones directas y
se utilizan estudios de brotes o transmisión natural para
análisis de causalidad.
HETEROGENEIDAD DE LAS POBLACIONES
MICROBIANAS
Desdeeldescubrimientodelosfenómenosdereproducción
bacteriana, por div ión binaria o asexual, () la capacidad
de los virus de replicarse utilizando la maquinaria de la
propia célula eucariótica que invaden, cuya consecuencia
era la preservación del genoma y la uniformidad de los
caracteres de la especie, ha sido relegada a un papel
secundario cuya función parece ser la de proliferación en
condiciones favorables de crecimiento.
ElqueIasbacteriaspuedanconjugarseydonarorecibir
informacióngenética,elquealgunosvirus(bacteríófagos)
sean capaces de “infectar” sin provocar bacteriólisis (fase
lisogénica) y el que algunos ADN puedan transformar
a las bacterias y conferirles nuevas propiedades, ha
permitido visualizar la enorme plasticidad génica de
los microorganismos. La posibilidad de las mutaciones
hace realidad la gran diversidad de cepas, clones y razas
microbianas, así como la ¡limitada versatilidad con que
pueden responder ante las variaciones ecológicas,
ya sean naturales o artiñcialmente planteadas por el
hombre, como es el caso de las variaciones “dnft” o
“shift“ de influenza. Así se explica el por qué la virulencia
de una bacteria, virus, hongo o párasito “dentro de
¡a misma especie" puede ir desde la cepa inofensiva,
hasta la que ocasiona infecciones fulminantes; de la
sensible a un antimicrobiana a las resistentes; de ¡as
que pueden crecer en medios “mínimos", hasta las
extraordmariamente fastidiosas en sus requerimientos
nutricionales,— de las incapaces de transmitir información
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genética a otros microbios, a las que se caracterizan por
una gran eñciencia, etc.
IDIOSINCRASIA DEL HUESPED
A través del tiempo se ha identiñcado que los factores
genéticos son factores básicos en Ia susceptibilidad de los
hospederos. Existe de manera natural susceptibi¡idad de
género, especies 0 serovaresde microorganismos respecto
de hospederos; como ejemplo tenemos que los equinos
son resistentes a Mycobacterium tuberculosis, los roedores,
los bovinos y el hombre son medianamente sensibles, en
tanto que ¡os cobayas son extraordinariamente sensibles,
o que Salmonella enterica serovar typhimuríum produzca
un síndrome de Fiebre tifoidea en ratón y solo diarrea en
humanos mientras que typhi produce Fiebre tifoidea en
humanos pero no en ratón, etc.
Por otra parte se ha reportado variabilidad genética que
puedefavorecer Ia exresión de un enfermedad infecciosa con
diferente magnitud. Un caso es la magnitud de carga viral y
progresión de VIH/SIDA asociado a regiones del complejo
5 del gen de HLA yen especíñco en el gen CXCR6 [13] y en
conglomerados de polimorñsmos de un solo nucleótido en
PARD3B. Uno de los impactos más conocidos en progresión
de la enfermedad se ha asociado al locus de CCR5»CCR2.
Otro ejemplo es la asociación a la capacidad de respuesta al
tratamiento con IFN-y y ribavirina en infecciones por virus
de hepatitis C y variantes en el gen L28B (IFN-v3). También
se han encontrado múltiples variantes genéticas en vías de
señalización inmune y susceptibilidad a tuberculosisy lepra.
En el caso de enfermedades parasitarias se han ¡dentiñcado
variantes genéticas de los grupos sanguíneos HBB y ABC
y la susceptibilidad a paludismo en poblaciones africanas
o que variantes de alelos DR51*15, DRB1*16 y DRB1*01
están relacionados con protección de leishmaniasis visceral.
En la práctica, la agresión microbiana a una pob¡ación
humana resulta en expresiones clínicas tan variadas como
infecciones subclínicas, infecciones benignas, infecciones
ordinarias, cuadros graves y episodios fulminantes. En
la gran mayoria de los casos no sabemos cuáles factores
condicionan tal disparidad de efectos y se está en la
fase descriptiva de enumerar influencias como son la
edad, el sexo, la nutrición, el embarazo, la temperatura
ambiente, los factores raciales, las ocupaciones, etc.
La raza humana dista mucho de ser uniforme; aun los
grupos con endogamia de muchos siglos de operación
muestran grandes diferencias individuales y la diversidad
en las respuestas ante una misma agresión microbiana
habla de la heterogeneidad del huésped, que en unión
de la heterogeneidad microbiana conduce a una gama
amplísima de situaciones clínicas
INFLUENCIAS ECOLOGICAS
Los microbios tienden a muitiplicarse en forma
exponencial cuando existen condiciones nutricionales
óptima5¡ así E. colitarda 20 minutos en doblar SU número,
 Cap. 3 Mecanismos patogénicos
S. aureus 30 minutos y T. pallidum ocupa 30 horas,- de
hecho si el crecimiento no se viera detenido por otros
factores, las bacterias agotarían en pocas horas las fuentes
energéticas del planeta. Algunos de ¡os factores limitantes
del desarrollo ilimitado son las mismas bacterias a través
de:
a. Antagonismos de otras bacterias dentro
del mismo sistema ecológico mediado por
antibióticos, generación de pH o potenciales redox
incompatibles con el crecimiento microbiano
() la competencia por los sustratos nutricios
disponibles.
b. Mecanismos defensivos por parte del huésped,
que impiden !a proliferación y aún la presencia de
los microbios.
c. Las modiñcaciones del ambiente mediante
la operación de potabilización, esterilización,
pasteurización, antibióticos¡ preservativos,
radiaciones,cambiosdetemperaturayeliminación
de substancias contaminantes, cada vez más
numerosas en ¡a vida actuai.
ACCIONES EN EL DESARROLLO DE
PATOGENICIDAD
La patogenicidad de los agentes infecciosos se ejerce a
través de cuatro clases fundamentales de acciones:
1. Adherencia, colonización e invasión de superficies de
mucosas
- Adaptación microbiana en el microambiente de la
colonización
- Adherencia a tejidos, moco o superficies de células
eucarióticas
' Evasión del efecto de péptidos antimicrobianos
sobre superñcies de mucosas
- Invasión bacteriana en fagocitos no profesionales
2. Evasión de los mecanismos de defensa
- Resistencia a efectos microbicidas del suero
- Evitarfagocitosis
- Sobrevida intracelular en fagocitos
- Resistencia a mecanismos microbicidas
intratelulares
-Evadir mecanismo de respuesta inmune innata (:
adaptativa
3. Reparación de ADN y mutaciones: efectos sobre
variación antigénica y virulencia
z,. Efectos del microorganismo sobre la función de la
célula del huésped
' Producción de toxinas
- Desencadenar magnitud variable de respuesta
inñamatoria
- Secreción de otras proteínas (no toxinas)
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21
MECANISMOS DE ADHERENCIA
Elprimerpaso enlainteracción delosmicroorganismos con
sus hospederos para iniciar la infección es la colonización
y usualmente esto se presenta en las superñcies tisulares_
que están en contacto con el ambiente, como es es la vía
nasofaríngea, o urogenital, etc. Algunos microorganismos
se multiplican y permanecen en ¡a superñcie del
huésped, en tanto que otros emplean sus mecanismos de
adhesividad como primer paso esencial antes de invadir &
la célula.
En su forma más simple, la adherencia microbiana
requiere la participación de dos factores: un receptor, y
una adhesina. Los receptores habitualmente se componen
de residuos específ|cos de carbohidratos en Ia superñcte
de células eucarióticas. Las adhesinas microbianas son
proteínas que se encuentran en Ia superñcie celular y que
interactúan con los receptores de la célula hospedera.
Una adhesina puede unirse a uno o varios receptores
y un receptor puede Unirse a una o más adhesinas. La
especiñcidad de adhesinas y receptores permite que
algunos microorganismostengan preferencias poralgunos
tipos de epitelios como el respiratorio, o vías genitales o las
urológicas entre muchas. Algunas de las estructuras más
comunes a las que los microorganismos pueden adherirse
yfavorecen el acercamiento a las superficies epiteliales son
el moco U otras proteínas del tejido conectivo. Dentro de
las estructuras de los agentes infecciosos conocidas como
adhesinas típicas están Ias]ímbría tipo I que se encuentran
en muchas especies de las Enterobacteriaceae, las cuales
semejan apéndices en forma de ñmbria y que se unen a
proteínas con residuos de azúcares de células eucarióticas.
Algunas cepas de E. coli que causan pielonefritis tienen
ñmbrias que reconocen otros carbohidratos como
ga[actosa y ácido siá|icaTambién se describen lasfmbria5
tipo IV, son típicas de Pseudomonas, Vibrio y Neisseria
que se han descrito como factores de virulencia como es
el caso de las infecciones de Pseudomonas en casos de
ñbrosis quística. Se describe que estasñmbrias promueven
adeherencia y formación de biopeiícuia.
El inicio de la infección poerH es a través de la unión
de adhesina la proteína gp120 a los linfocitos CD4+ y de
quimiocinas correceptoras como CCR5 y CXR¿,
Existen otros tipos de adhesinas que son ñmbrias,
como las de S. pyogenes y S. aureus, que se unen a Ia
ñbronectina de las células eucarióticas. En este caso,
aunque el receptor es el mismo, la estructura molecular
de las adhesinas de ambos gérmenes es diferente. El
fenómeno de adherencia no es exclusivo de las bacterias,-
se ha observado que este mecanismo puedeserimportante
en infecciones por protozoarios como E. hist0[ytica y G.
lamblía. EI pili mediador de adherencia de Vibrio cholerae
a epitelio intestinal, conocido comoTCP.
Otro conceptointeresante relacionado con adherencia
es la sinergia microbiana que es el efecto dañino de un
22 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
primer microorgnismo sobre superñcies de contacto.
Como ocurre con ias infecciones por inf1uenza puede
favorecer que el epitelio respiratorio dañado, favorece
la exposición de proteínas basales que unen a otras
bacterias como es el caso de Streptococcus pneumoniae,
incrementando el riesgo de infecciones asociadas con este
microorganismo.
La formación de biopelícula es un esfuerzo conjunto
de bacterias para producir biopelículas generalmente de
exopolisacárido y que induce la adherencia de colonias
bacterianas a diversas suoerñcies de epitelios y endotelios
asi como material utilizado en prótesis, catéteres, etc.
Algunas características proporcionadas por la formación
de biopelículas es que incrementa de manera mecánica
la resistencia a antibióticos y hace difícil poder erradicar
estas bacterias, [o cual se convierte en un problema
signiñcativo en infecciones nososocomiales y también se
ha implicado en el portador asintomático de Salmonella,
entre varios ejemplos.
Diversos microorganismos como rotavirus Utilizan
receptores en las céíulas eucaríótas, que contienen ácido
siálico, pero también pueden_utilizar otros correceptores,
como es el caso de diversas íntegrinas.
INTERFERENCIA EN LA FAGOCITOSIS
En general, los microbios que no son patógenos para el
hombre, son destruidos fácilmente por los fagocitos, ya
sean polimorfonucleares o macrófagos. Los microbios que
causan enfermedad tienen mecanismos que ¡nterñeren en
Ia fagocitosis. A continuación se enuncian algunos de los
más importantes.
Destrucción de los fagocitos. El mecanismo más
eñcaz para evitar la fagocitosis es la destrucción de la
célula fagocítica. Algunos microorganismos se multiplican
en los tejidos y liberan sustancias solubles que son letales
para dichas células, como en el caso de estreptococos y
estañlococos patógenos. En otros casos la destrucción del
fagocito se efectúa después del contacto con el microbio;
así ocurre con E. histolytica. Otros microorganismos
maniñestan su acción lítica una vez que han sido
fagocitados, liberando sustancias tóxicas que pasan al
citoplasma de la célula huésped, como ocurre con Shigella.
Algunos microorganismos son capaces de replicarse
dentro del macrófago y frecuentemente Io destruyen,
como ocurre con Shigella.
Inhibición de Ia quimiotaxis () de la movilidad de las
células fagocíticas. Algunas sustancias producidas por S,
aureus inhiben la locomoción de los poiimorfonucleares
y de los macrófagos. Las estreptolisinas estreptocócicas
en bajas concentraciones suprimen ¡a quimiotaxis de los
po!imorfonucleares. En estos casos los microorganismos
evitan el desplazamiento de los fagocítos en forma
eñciente y Como resultado el huésped es menos capaz de
congregar polimorfonucleares y macrófagos en el sitio de
la infección.
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Inhibición de [a fagacitasis. En algunas ocasiones— la
resistencia a Ia fagocitosis se debe a los componentes
de las membranas externas de las bacterias. Estas
sustancias no son tóxicas per se. Las cápsulas de las
bacterias contienen geles hidrofílicos que repelen a
las membranas hidrófobas de los fagocitos; cuando
estas sustancias son inmunogénicas, los anticuerpos
(opsoninas) resultan protectores. Los ejemplos clásicos
de sustancias antífagocíticas presentes en la superñcie
microbiana incluyen la proteína M de los estreptococos,
Ios polisacáridos capsuíares de los neumococos, la
fracción 1 de Yersinia pestis y los polisacáridos de
Klebsiella pneumoniae, de Haemophilus influenzae o de los
estañlococos. Los pacientes con agammaglobulinemia
pueden tener infecciones frecuentes por a|gunas de
estas bacterias, especialmente por estreptococos y
estañlococos.
En la cápsula de Bacillus antracis existe un compuesto,
el ácido poli-d-glutámico, que es muy poco antígénico y
cuando se producen anticuerpos, éstos no son protectores.
Otros compuestos que no son antigénicos ni tóxicos,
como el ácido hialurónico y la ñbrina, interñeren con la
fagocitosis de manera que la respuesta inmunitaria es
ineficaz.
En las infecciones por neumococos, el tipo III es poco
antigénico y los antimicrobianos bacteriostálicos no son
completamente satisfactorios. En e! caso de la penicilina,
un antimicrobiano bactericida para eí neumococo y sin
aparición de cepas resistentes, la terapéutica deja mucho
que desear en ciertos grupos de enfermos (de edad
avanzada, con cáncer, insuñciencia renal o trastornos
endocrinos) en los que se debe reaíizar la inmunización
activa que produzca anticuerpos del tipo opsoninas, para
contrarrestar la acción inactivante de Ia fagocitosis por los
polisacáridos capsulares.
En los gonococos se ha encontrado una enzima capaz
de degradar a Ia IgA1, lo que podría explicar el por qué,
en presencia de anticuerpos secretarios en la uretra, la
infección es tan difícil de controlar¡ sin embargo, en las
meningitis meningocóccicas, a pesar de la existencia de la
misma enzima hay desarrollo de inmunidad satisfactoria.
En otros casos los microorganismos evitan la
fagocitosis en forma puramente mecánica, como en
el caso de bacterias móviles y de algunos protozoarios
con movimientos Hagelares (Tríchamonas vaginalís) o
amiboides (Entamaeba histolytica).
Inhibición de la fusión de los lisosomas
con el fagosoma
En algunas ocasiones el microorganismo es fagocitado,
pero no es destruido ya que muchas vacuolas fagocíticas
permanecen libres por una falla en la fusión con los
|ísosoma5 y en estos casos el agente patógeno puede
sobrevivireinclusomultiplicarsedentrode¡osmacrófagos.
Los ejemplos más conocidos son los de Mycobacterium
 Cap- 3 Mecanismos patogénicos
tuberculosis y Toxoplasma gondii. La inhibición de la
fusión es un proceso activo y habitualmente no ocurre
cuando los microorganismos son muertos por calor. Se
ha demostrado que algunos microorganismos pueden
temporalmente inhibir la fusión lisosomal como ocurre
con Salmonella, o pueden modiñcar el ambiente de
Ia vacuola donde permanecen de manera intracelular
como ocurre con inhibición de la acidiñcación por
Mycobacterium tuberculosis. También se ha descrito la
fusión de los fagosomas con otros organelos diferentes de
los lisosomales como es el caso de Brucella, que favorece
la fusión de su fagosoma con el retículo endoplasmático,
donde no existen los mecanismos microbicidas
lisosomales y forma una vacuola diferente que le brinda un
buen nicho intracelular. Los mecanismos previos explican
en parte porque este tipo de microorganismos producen
infecciones subagudas o francamente crónicas.
Escape del fagosoma. Algunos microorganismos
pueden evitar los procesos bactericidas de la célula
huésped escapando del fagosoma en etapas tempranas y
de esta manera pueden llegar al citoplasma en donde no
existendichosmecanismosyademás usanelcitoesqueleto
de la propia célula a la que invaden para transitar en el
citoplasma además de invadir las células vecinas, como
ocurre con Shigella y Listeria.
Resistencia a la acción bactericida de los
fagolisosomas. Muchos microorganismos patógenos
resisten a pesar de encontrarse en ambientes lisosomales
intracelulares, la acción bactericida y la digestión en
la misma vacuola fagolisosomal como en el caso de
Salmonella o Leishmanía.
En general, las infecciones que son producidas por
bacterias destruidas por ¡a fagocitosis y que generan
opsoninas en un lapso corto, adoptan un curso agudo,
p. ej.: neumococcias, estreptococcias, infecciones por H.
influenzae y otras. En cambio, cuando la interferencia de
Ia fagocítosis es grande y los microorganismos pueden
proliferar intracelularmente como en la tuberculosis,
Ia brucelosis, Ia ñebre tifoidea, Ia toxoplasmosis, la
tripanosomiasis, etc., la enfermedad toma un curso
crónico que puede llevar años o aun acabar con la vida
del paciente. Algunos microorganismos pueden subvertir
los mecanismos oxidativos de los polimorfonucleares.
Legionella pneumophi!a inhibe el ciclo hexosa-monofosfato
ye|consumodeoxígenoydeesa manera reduceelestallido
respiratorio del leucocito polimorfonuclear (PMN). Los
estañlococosy otros microorganismos producen la enzima
catalasa y así inhiben la acción de peróxido de hidrógeno,
mecanismo oxidativo de las células PMN para inactivar
microorganismos o bacterias fagocitadas.
Los virus por el contrario requieren internalizar ¿
las células eucarióticas para usarlas para SU replicación y
posterior liberación. Diversos mecanismos pueden ser
utilizados para su internalización como varios receptores
para su adeherencia e inducción de su endocitosis por la
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23
célula hospedera. Un ejemplo es el caso de Rotavirus, cuyo
mecanismo de adherencia es hacia receptorescon residuos
de ácido siálico y posterior adherencia a integrinas o
receptores especíñcos como Hsc7o; el virus es endocitado
por endocitosis mediada por receptores, desde donde es
liberado el citoplasma para iniciar su replicación.
Con el desarrollo de avanzadas técnicas de estudio
de interacción hospedero»microorganismo se han podido
detectar múltiples características de virus, bacterias,
parásitos y hongos para sobreponerse los mecanismos de
defensa de barrera, inespecíñcos o específicos, lo cual les
permite establecer y desarrollar su proceso infeccioso y
que se maniñesta como enfermedad.
PRODUCCION DE TOXINAS
Las toxinas son proteínas o complejos de proteínas,
tóxicas & las células humanas, que dañan directamente a
los tejidos o que ponen en marcha actividades biológicas
destructivas y son las causantes de la sintomatología de la
enfermedad. Las toxinas fueron los primeros factores de
virulencia identiñcados y estudiados en detalle y también
han sido elemento clave en el desarrollo de vacunas
como son el toxoide tetánico, diftérico, o ¡a terapia de
inmunización pasiva al usar sueros hiperinmunes contra
estas toxinas. No se ha encontrado en la mayoría de ellas
unafunción razonable dentro de la especie productora y las
condiciones ambientales necesarias para su producción no
coinciden con las requeridas para el desarrollo bacteriano
óptimo.
Las toxinas se clasiñcan en: A) exotoxinas; B)
endotoxinas; C) enzimas con efecto tóxico
Las exotoxinas son proteínas liberadas al exterior,
que pueden inactivarse sin perder [a inmunogenicidad
y que muestran una actividad muy especíñca en sus
efectos letales. La gama de efectos farmacológicos de
las exotoxinas es muy amplia y en algunas infecciones
es suficiente para explicar todo el cuadro clínico que gira
alrededor de la acción de las exotoxinas. Algunos de los
efectos más frecuentes se agrupan en los rubros que a
continuación se describen:
Hemólisis
Las toxinas alfa, beta y delta de S. aureus,- Ia alfa y beta de
Clostridium perfringens; Ias beta, gamma y zeta de C. novyi;
Ia tetanolisina de C. tetaníy Ias estreptolismas O y S de S.
pyogenes, son algunos ejemplos de toxinas hemolíticas.
Aunque su actividad específica no es comparable a las
exotoxinas de C botulinumyC. tetani (tetanoespasmina),
se registró un caso de infección mortal por C. pedringens
en el que el valor de! hematocrito fue de cero y la sangre—
p|asma tenía un color vinoso. La Iecitinasa de C. welchií
libera lisolecitina de ¡a Iecitina y el producto resultante es
hemolítico.
Necrosis
La exotoxina de Corynebacterium díphtheriae, las toxinas
alfa de C. perfringens y de C novyí, las toxinas alfa y
24 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
gamma de 5. aureus, la de K pestis y la dermonecrótica
de Bordetella pertussis, ínterñeren con la biosíntesis de
proteínas y producen grados variables de necrosis y
degeneración de las células afectadas.
Leucólisis
S. pyogenes y S. aureus poseen Ieucolisinas que vuelven
Iábi| la membrana de 105 lisosomas y la liberación de sus
enzimas destruye el citoplasma.
Neurotoxinas
C. botulinum y 5. dysenteriae producen toxinas
paralitógenas; en el caso de la última, el efecto es sobre
los endotelios vascuiares y sobre las neuronas de las astas
anteriores de la médula, en las que produce cromatólisis.
La tetanoespasmina de C. tetaní es la que origina Ios
espasmos y contracturas que dominan el cuadro clínico en
el tétanos.
Colagenasas
C. welchii posee una coiagenasa que destruye el tejido
reticular y es la causa de las miositis obsen/adas en esa
infección; la toxina lambda de C. novyi es proteol/tíca sin
especiñcidad para las proteínas de Ia colágena
Cardiotoxinas
S. pyogenes produce una enzima que degrada al NAD
(nicotín-adenín—dinucleótido)yseIeasocia con fenómenos
tóxicos en el miocardio,— la toxina teta de C. novyi produce
efectos cardiotóxicos.
Enterotoxinas
Se han reconocido enteroxinas que producen diarrea
copiosa en las siguientes bacterias: Vibrio cholerae,
S. aureus. C perfringens. S. dysenteriae, E. coli y V.
parahemolyticus.
El modelo mejorestudiado es el cólera: Ia enterotoxina
suele provocar pérdida de líquidos por diarrea del orden
de 1 L/h que, en poco tiempo, lleva a un estado de
deshidratación grave, colapso vascular por hipovolemia
y muerte. La toxina no produce lesiones histológicas de
la mucosa intestinal, requiere de un periodo de latencia
(30 minutos) y de receptores especíñcos (gangliósidos)
en la membrana de las células epiteliales del intestino. La
ñjación de la toxina es muy rápida y casi irreversible, ya
que un toxoide natural, el coleragenoide, puede desalojar
parcialmente a Ia enterotoxina ñjada. La pérdida de líquido
ocurre en las partes altas de! intestino delgado (duodeno y
yeyuno) y las funciones de reabsorción de agua en el colon
no están afectadas.
Las enterotoxinas de V. parahemo[yticus, y las de E.
coli han sido identificadas como Hberadoras de AMPC; no
producen lesiones hísticas y las diferencias con la toxina
del vibrión colérico radican en el menortiempo de latencia
y, como era de esperarse, en que no son neutralizadas por
los gangliósidos ni por el coleragenoide o [a antit0xina de
V. choleraa
La enterotoxina de S. dysenteriae no activa a Ia
adenilciclasa y produce lesiones muy graves en la mucosa
intestinal. En ei conejo ocasiona edema gelatinoide del
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ciego con hemorragias petequiales en la mucosa, y en
la rata se encuentran lesiones vasculares del segmento
inferior dei ¡leon, con hemorragias en Ia submucosa y
necrosis hemorrágica.
La enter0toxina de C. perfr¡ngens activa la producción
de AMPC de la glándula tiroides y en los eritrocitos de rana.
Clostridium difícile, el agente etiológico de la colitis
pseudomembranosa, produce cuando menos dos toxinas,
una de ellas con actividad de enterotoxina.
La enterotoxina estañlocóccica produce lesión
mitocondrial que afecta a la respiración intracelular;
dado que existe preformada, su acción es muy rápida y la
ñjación y penetración celulares son casi instantáneas. La
enterotoxina F causa el síndrome de choque tóxico.
En el caso de rotavirus se ha descrito capacidad
de producir malabsorción, destrucción del epitelio,
diarrea estimulación del sistema newioso entérico y
células enterocromañnes, entre varios mecanismos. Se
Conoce poco de cómo el virus puede inducir el daño para
las manifestaciones descritas. Entre los mecanismos
patogénicos está la producción de una enterotoxina, la
proteína NSP4. Esta proteína se ha descrito que es capaz
de estimular las células enterocromañnes para la liberación
de serotonina lo cual induce diarrea en ratones a través de
secretar iones de CI— en ¡a mucosa intestinal y a su vez salida
delíquidolo quesetraduce en diarrea.Nose ha comprobado
si el mecanismo es Único o es un sistema complejo.
Clasificación de toxinas según su
mecanismo de acción:
Toxinas tipo I: se unen a Ia superñcie de las células
hospederas, no son traslocadas hacia el interior de las
células e induce señales intracelulares; como ejemplo
tenemos a los superantígenos, que no requieren ser
procesados por las células presentadoras de antígeno
y que siwen como puente entre moléculas MHC clase
II de estas células y los receptores en Ia superñcie de
células T, activando muchas más célulasT induciendo una
potente respuesta inñamatoria. Las más conocidas son
los 5Uperantígenos producidos por Staphylococcus aureus
y 5treptacocus pyogenes y que llevan a producir choque
tóxico de evoiución rápida.
Toxines tipo II: Actúan directamente sobre las
membranas celulares su célula blanco y las destruyen
como es el caso de fosfolipasas, hemolisínas, etc.
Toxinas tipo III: las típicas toxinas A—B, donde la
subunidad B es la que sirve de ligando al receptorespecíñco
en la célula hospedera y la subunidad (es) A es la que será
internalizada para inducirsu acción de manera intracelular.
Como ejemplos tenemos diferentes tipos como la toxina
de cólera, tétanos, difteria, botulínica, entre otras.
TO…GENE$S
Es difícil en nuestros días proponer una exp|icación para
el fenómeno de Ia toxigénesis. Los productos tóxicos
 Cap. 3 Mecanismos patogénicos
no tienen una función primaria ya que ni forman parte
de estructuras vitales, ni tienen actividades antibióticas
o tóxicas para otras bacterias. Se ha propuesto que
pudieran ser reliquias de la evolución microbiana; no
parece que así sea, ya que habitualmente no se conserva
información inútil en el genoma. La posibilidad de que se
trate de productos metabólicos normales no es creíble,
dado que las toxinas no se producen de continuo, sino
Únicamente durante un lapso muy limitado del ciclo vital.
Los estudios metabólicos han demostrado que no se trata
de productos degradativos ni son material de reserva.
Woodruff propone que las toxinas y los metabolitos
secundarios son productos que resultan de otros
metabolitos tóxicos que aparecen al cesar la división
celular y que en caso de no disponerse la división celular
y no disponerse adecuadamente, llevarían a la muerte
de Ia bacter1a productora, incapaz de una diferenciación
ulterior; la acción tóxica vendría a ser un accidente
farmacológico para el huésped de ¡a bacteria.
Pappenheimer y Gill sugieren que el gen causante de
Ia toxigenicidad en el fago beta de C. diphtheriae tuvo su
origen en el gen de un organismo eucariótico con el que
estuvo asociado y posteriormente se incorporó al genoma
del fago. La capacidad toxigénica no es indispensable
para ¡a replicación del bacteriófago en el bacilo diftérico,
pero le confiere ventaja de supervivencia en una población
no inmunizada contra la difteria. En ciertas cepas de
estreptococo hemolítico asociadas a ¡a escarlatina y en
C. botulínum Ia toxigénesis se acompaña de interacciones
|isogénicas con fagos especíñcos.
La acción de los metales en la toxigénesi5 se explica
como la de correpresores de Un ARNm (mensajero) que es
necesario para la biosíntesis de la proteína tóxica.
EFECTOS TOXICOS NO PRIMARIOS
La toxina eritrogénica de 5. pyogenes es la que origina las
manifestaciones cutáneas eritematosas en la escarlatina,
pero no interviene en la virulencia del estreptococo. En el
caso de Mycobacterium tuberculosis, Ios bacilos virulentos
crecen en forma de cordones asociados paralelamente
al eje longitudinal, en tanto que los bacilos atenuados
no muestran ese arreglo. Un glucolípido, el dimicolato
de trehalosa, ha sido identificado como el “factor
cuerda", pero aunque hay cepas avirulentas que no
sintetizan trehalosa, el factor ha sido encontrado en un
Mycobacterium saproñto M. phleí.
En el caso de las toxinas hemolíticas, amén de Ia
ano><ia anémica que puede producir la muerte, como
en las infecciones por C. perfringens, la elevación de los
niveles séricos de hierro se acompaña de una mayor
susceptibilidad a otras infecciones. En la fase hemolítica de
Iabartonelosis,haypropensiónaenfermardesalmonelosis
no tifoídica; en la anemia de células falciformes, la
destrucción de eritrocitos condiciona la aparición de
septicemias salmonelósicas y cuando se inyecta hierro
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25
parenteral, aumenta la excreción de leucocitos por la orina
en las infecciones renales, lo cual no ocurre en los testigos.
EFECTOS DE LAS ENDOTOXINAS
Las endotoxinas son elementos estructurales de las
células y por [o general no se secretan Las bacterias
gramnegatívas y en particular las enterobacteriáceas,
poseen en la pared celular lipopolisacáridos (LPS)
que reciben el nombre genérico de endotoxinas. Son
sustancias de alto peso molecular, termoestables,
inmunogénicas y pirogénicas, que no se liberan al medio
exterior y que no son inactivables por los anticuerpos ni
pueden transformarse en toxoide5.
A diferencia de las exotoxinas sus efectos
farmacológicos son iguales para todas, sea cual sea la
fuente de origen y su actividad específica tóxica es más
reducida que la correspondiente a las exotoxinas.
Todas las endotoxinas están construidas sobre un
modelo estructural similar, p. ej.: Un núcleo central
formado por cinco azúcares: D-glucosa, D-galactosa,
N—acetil glucosamina, una heptosa fosfato, un ácido
ceto-octónico y un lípido denominado lípido A, en
el que se encuentra ácido hidroximirístico. Sobre la
estructura central se agregan cadenas laterales en
donde se polimeriza la llamada unidad de repetición
característica de cada endotoxina. En ella radican los
llamados azúcares inmunodominantes a los cuales se
debe la identidad inmunológica (antígenos somáticos de
las enterobacteriáceas, los antígenos “O"). A continuación
se describen algunos de los efectos fundamentales de las
endotoxinas.
EI LPS es uno de los activadores más poderosos de las
reacciones de fase aguda y de la respuesta inmune innata
La porción del ||'pido A del LPS es ¡a responsable de la
actividad de Ia endotoxina. Muchas de las manifestaciones
de inñamación desde Fiebre hasta el desarrollo de choque
grave se atribuyen a este componente.
Por muchos años la estructura antes mencionada se
consideró estable, sin embargo se ha demostrado primero
en Salmonella y posteriormente en otras, respondiendo a
diferentes estímulos, como en el caso de Pseudomonas o
Helycobacter y Yersínia, entre otros. Estas modiñcaciones
en algunos casos disminuyen el reconocimiento por el
Receptor tipo ToH—4 (TLR4) y por lo tanto disminuye toda
la respuesta innata que se desencadena ante este factor.
También los componentes de la pared celular muy
abundantes en bacterias grampositivas, como son el ácido
teicoico y lipoteicoico se consideran como endotoxinas
con potente actividad de activación de respuesta inmune
innata a través deTLR2. '
Efecto |e1al
Las endotoxinas pueden producir la muerte cuando se
administran por vía endovenosa,— por vía oral son inocuas.
Los animales de laboratorio exhiben grandes diferencias
26 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
según las especies, p. ej.: el conejo es 1,000 veces más
sensible que los ratones y dentro de la misma especie hay
diferencias según [a edad; así, los conejos recién nacidos
son 50 veces más resistentes que los adultos y en los
embriones de pollo Ia susceptibikidad se maniñesta sólo
entre eí octavo y el duodécimo día de incubación. La flora
microbiana intestinal parece sensibilizar al efecto letal,
ya que los animales criados libres de microorganismos
son más resistentes que los alimentados con dietas
convencionales.
Efecto pirogéníco
Dosis del orden de 0.005 mg en el conejo y de 0.1 mg
en el hombre pueden inducir un efecto piroge'nico con
las siguientes características: período de latencia de 15
a 30 minutos, elevación hasta de 30 C en un lapso de 30
a 45 minutos, declinación transitoria para una segunda
e!evación y normalización de la temperatura al cabo de
cuatro a cinco horas.
La administración repetida de [as endotoxinas
conlleva un estado refractario que se extiende a todas las
end0t0xinas. Se acepta que el sistema reticuloendotelial
(SRE) origina una depuración más acelerada y un menor
efecto pirogénic0, ya que cuando se bloquea el SRE con
dióxido de torio coloida| queda abrogado el estado de
resistencia a las endotoxinas.
Sigue siendo válido el que los anticuerpos no
intervienen en la inactivación endotóxica y que la
resistencia a las endotoxinas no puede transferirse por
suero, aunque hay indicaciones de que ocurre cierta
inactivación mediada por anticuerpos y que las infusiones
del plasma de un animal tolerante pueden conferir
resistencia limitada a las endotoxinas.
Efectos vasculares y hemodinómícos
Lasendotoxinasalteraneltonode Ioscapilaresprovocando
fases de hiperactividad e hipoactivídad, que en los casos
letales tienden a ser de hipoactividad con dilatación de la
microvasculatura; es posible que parte de los trastornos
hemodinámicos del estado de choque séptico tengan esa
génesis. La necrosis de los tumores de crecimiento rápido
puede tener la misma base, ya que las end0t0xinas no son
citotóxicas in vitro para las células tumorales El aborto
inducido por las endotoxinas puede ser el resultado de la
acción combinada de un fenómeno de Schwartzman y de
los trastornos hemodinámicos.
Efectos meiubólícos
Las alteraciones metabólicas abarcan todos |05 cidos,
p. ej.: hiperglicemia seguida de hipoglucemia que puede
ser muy acentuada en la etapa terminal, disminución
del glucógeno hepático, aumento del ácido láctico,
hip0ferremía, disminución de la ingestión de agua,
aumentos de Ia triptófano-pirrolasa, de Ia fosfatasa ácida
sérica,etc.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Efectos ínmunifurios ”inespecífícos”
Las endotoxinas inducen la producción de interferón,
tienen efectos adyuvantes en la producción de
anticuerpos, aumentan la resistencia contra las infecciones
no relacionadas con la bacteria fuente de la endotoxina y
ofrecen un efecto protector contra las radiaciones.
Efecios cíioióxicos
Se han descrito efectos citopáticos frente a las plaquetas y
las células linfoides. La aplicación intraarticular en la bolsa
suprapatelar de los conejos, produce artritis en dosis de
picogramos.
MIMETISMOS ANTIGENICOS
La materia prima para la biosíntesis del material biológica
es la misma en todos los seres vivos, cuando se la
considera al nivel de las unidades fundamentales, p. ej.:
monosacáridos, ácidos grasos, aminoácidos, bases púricas
y pirimídicas. Es natural que resulten compuestos con
determinantes antigénicos semejantes o aun idénticos en
organismos muy alejados en la escala ñlogenética. Esta
es la base para la existencia de los antígenos heteróñlos,
heterogenéticos, comunes, especíñcos de órgano,
especíñcos de especie, isoantígenos y de antígenos
idiotípicos.
La ocurrencia de tales “coincidencias biológicas” no
pasaría del mero interés académico o de su utilidad en
pruebas diagnósticas como la de Paul-Bunnell y de [a Weil-
Féiix, entre otras, Si no fuera porque en ese mimetismo
antigénico puede alterar la respuesta inmunitaria; en
algunos casos para beneñcio del organismo infectado y en
otros en su detrimento.
El que los estreptococos del grupo A y el miocardio
compartan antígenos se ha postulado como base de Ia
carditis reumática postestreptocóccica. La comunión
de determinantes antigénicos entre E. coli 014 y la
mucosa colónica y la mucosa ¡leal se ha propuesto como
determinante de la patogenia en la colitis ulcerosa
inespecíñca y de las diarreas del recién nacido. La similitud
antigénica entre la 555 capsular del neumococo XIV y la
sustancia del grupo A en los eritrocitos, podría ser la causa
de episodios hemolíticos durante las neumonías por ese
serotipo de neumococo.
INFECCIONES MICROBIANAS LATENTES
Aigunos virus como los del herpes, Ia varicela»zóster y
algunos adenovirus, entre otros, pueden producir una
infección latente; los virus permanecen en algunas células
de las mucosas, en los ganglios linfáticos o en los ganglios
nerviosos sensoriales. Después de una estancia que
puede comprender muchos años, un estímulo provocador
desencadena la enfermedad (recaída o variante clínica
diferente, como en el herpes zóster). La naturaleza del
estímulo puede ser muy diversa, p. ej; la anafilaxia en
los conejos o un fenómeno de Arthus en Ia queratitis
 Cap. 3 Mecanismos patogénicos
herpética, el corte de un nervio en Ia neuralgia del
trigémino para el herpes zóster oftálmico o una infección
bacteriana intercurrente.
Las bacterias pueden perder parte o la totalidad
de su pared celular y transformarse en formas
bacterianas “atípicas" con las siguientes modalidades: (1)
protoplastos, que carecen totalmente de pared ce)ular,
son gramnegativos, osmóticamente frágiles, indiferentes
a la penicilina, de tamaño uniforme igual o mayor que la
bacteria original y que no se reproducen en serie como
protoplastos; (z) esferoplastos, que en todo son similares
a los protoplastos, salvo que contienen algo de pared
celular; y (3) formas L, las cuales son gramnegativas,
osmóticamente más resistentes que los protoplastos e
indiferentes a la penicilina; pueden reproducirse en serie
como células no rígidas y las colonias tienen el aspecto de
“huevos estrellados".
La importancia patogénica de estas transformaciones
estriba en la modiñcación de la sensibilidad a los
antimicrobianos que actúan sobre la biosíntesis de la
pared celular, en la diñcultad para cultivarlas en los
medios convencionales en que se desarrollan Ias bacterias
originales, así como en la posibilidad de acantonarse
en regiones de la economía donde las condiciones de
osmolaridad pueden hacer más favorable su supervivencia
(médula renal, bilis).
La información para llevar poder realizar todo el
camino para producir una enfermedad infecciosa está
presente en el material genético de los microorganismos
conocidos como GENES DE VIRULENCIA. Este material
genético es susceptible de cambiar con el tiempo y de
heredarse. Los agentes infecciosos pueden modiñcar este
material genético por mutaciones, intercambio horizontal
de material genético asociado a virulencia (plásmidos,
transposones, fagos). También se ha demostrado que la
expresión de los productos codiñcados en este material
genético puede regularse ante señales de los diferentes
ambientes que el microorganismo sense en su camino.
Todo lo anterior nos permite entender cómo un
microorganimos no visible a los ojos humanos y con una
composición en su mayoría unicelar puede convertirse en
enemigo difícil de enfrentar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abel L., Alca| A., Schurr E. The dissection of complex
susceptibility to infectious disease: bacterial, viral and
parasitic infections. Current Opinion in Immunology,
2014; 30:72—78,
2. AIpuche—Aranda C.M… Racoosin E. Z., Swanson
J,A., Miller S.l. Salmonella stimulate macrophage
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
27
macropinocytosis and persist within spacious
phagosomes. J. Exp. Med., 1994; 179: 601.
Baxt L.A., Garza-Mayers A.C., Goldberg MB. Bacterial
subversion of Host lnnate Immune Pathways. Science,
2013; 340: 697-701.
Carpenter D., Taype C., Goulding J., Levin M., E|ey B.,
Suzanne Anderson S., y col. CCL3L1 copy number,
CCR5 genotype and susceptibility to tuberculosis. BMG
Medical Genetics, 2014, 15:5.
Cox, F.E.G. How parasites evade the immune response.
Immunol. Today, 1986; 5: 29.
Desselberger U. Rotavirus. Review. Virus Research,
2014; 190: 75—96.
Deya,B., Bishaia WR., Crosstalk between
Mycobacterium tuberculosis and the host cell. Seminars
in lmmunology, 2014; 26: 486—496.
Finlay, B., Falkow, S. Common themes in microbial
pathogenicity. MicrobioL Rev., 1989; 53: 210.
Hagbom M., Sharma S., Lundgren O., Svensson L.
Towards a human rotavirus disease model. Current
Opinion in Virology, 2012; 2: 408—418.
10, Haragak Maikke B. Ohlson MB., Miller S.I, Salmonella
interplay With host cell. Nature Review Microbiology,
2008; 6: 53—66.
11. Hodges K… Gill R. Infectious diarrea: Cellular and
molecular mechanisms. Gu! Microbes, 2010; 1; 4—21.
12. Martínez-Palomo A. The patogenesis of amoebiasi&
Parasitology Today, 1987; 3: 111.
13. Mims, C.Av The pathogenesis of infectious diseases
3rd. ed. Academic Press New York, 1987.
14. Petri WA, Mann B.J., Houston C. Microbial
Adherence in Principles and Practices of Infectious
Diseases edit by Mendel, G.L., Bennett, J.E., Dolin,
R. Churchill Livingston, 7th edición, New York, 2010,
pp 1989-2010.
15. Relman DA,, Falkow S. A molecular perspective of
Microbial Pathogenicity, in Principles and Practices of
Infectious Diseases edit by Mendel, G.L., Bennett, J.E.,
Dolin, R. Churchill Livingston, 71h edición, New York4
2010, pp 1989—2010.
16. Santos J.I., Shigeoka A.O., Hill H.R.: Strain differences
in virulence of Group B streptococci. Pediatr. Res.,
1982, 16: 347.
17. Sarantis H., Grinstein S. Subversion of phagocytosis for
pathogen survival. Cell Host & Microbe, 2012; 12.
18. Torres, L.J., Carreño, B., Muñoz, 0. Producción de
toxinas A y B por cepas de Clostridium difficile aisladas
de lactantes y adultos. Arch. Invest. Med., 1985; 16: 119.
19. Wilson, Brenda A… Salyers, Abigail A., Whitt, Dixie E.,
Winkler, Malcom E. Bacterial Pathogenesis, a molecular
approach. ASM press, Third Edition, 2010.
20. Young, J.D., Cohn, Z. Cell mediated killing¿ a common
mechanism? Cell, 1986; 46: 641.

MECANISMOS DEFENSIVOS
Los microorganismos son parte integral de la vida normal
del ser humano; procedentes del medio ambiente,
los alimentos y la convivencia con otros seres vivos,
desde los primeros días de vida colonizan la piel y las
mucosas, incluyendo los aparatos respiratorio, digestivo
ygenitourinario.
La mayoría de interacciones entre el ser humano
y los microorganismos de su ambiente son benéficas
ya sea para ambos (relación mutualista) o para alguno
de ellos (relación comensal). Los microorganismos que
conforman la microbiota son diez veces más abundantes
que las células del cuerpo humano y, lejos de causar
enfermedad, en condiciones normales son esenciales
para una adecuada homeostasis y relación con el
medio ambiente. Las bacterias de Ia biota favorecen el
aprovechamiento de nutrientes, la adecuada función de
la mucosa gastrointestinal y participan en la estimulación
del sistema inmunológico. Así mismo, evitan la invasión
por agentes patógenos al ocupar el nicho biológico y
competir por los nutrientes disponibles.
Estas interacciones se basan en una co—evolución
y adaptación mutua. Los microorganismos de Ia biota
y el ambiente se encuentran en equilibrio dinámico con
el huésped: tienden a proliferar hasta el límite de los
recursos nutricios y en ciertas ocasiones pueden invadir
los tejidos y causar enfermedad,- el huésped por su parte
pone en juego mecanismos de defensa que tienden a
inactivar o destruir a los agentes patógenos. Dichos
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CAPÍTULO
mecanismos de defensa dependen de dos sistemas: uno
constitutivo y el otro adaptativo.
INMUNIDAD INNATA Y ADAPTATIVA
El sistema constitutivo o inmunidad innata es la primera
línea de defensa ante la invasión microbiana, actúa de
manera rápida para evitar la invasión microbiana, y
sus efectores son células fagocíticas profesionales que
engloban a los invasores, Ios neutralizan y usualmente
los destruyen. La inmunidad innata se encuentra
presente desde el nacimiento y no se adapta ni tiene
memoria. Se mantiene en el genoma, sus componentes
se heredan de padres a hijos, y si bien algunas de
sus respuestas pueden ser reguladas a la alza tras la
exposición a agentes patógenos, sus elementos no
cambian de manera permanente a ¡o largo de la vida del
individuo, La identiñcación de los patógenos por parte
del sistema constitutivo se da mediante receptores de
reconocimiento de patrones, que detectan componentes
moleculares de los microorganismos.
Los componentes del sistema inmune innato
incluyen:
' Barreras físicas: Piel y membranas mucosas,
secreciones de epitelios.
' Péptidos antimicrobianos: Defensinas, catelicidinas.
' Enzimas en las células epiteliaies y fagocíticas (ej:
lisozima).
 Cap. 4
' Receptores celulares que detectan
microorganismos e inician la señalización para
una respuesta inmune: Receptores tipo Toll.
- Células que producen citocinas y mediadores
inflamatorios: macrófagos, células NK, mastocitos.
- Células fagocíticas: Neutróñlos, macrófagos,
monocitos.
- Proteínas séricas asociadas 3 respuesta
inñamatoria: Proteína C reactiva, lectinas,
complemento.
El sistema adaptativo reconoce una gran variedad de
determinantes antigénicos propios y extraños, y sus
efectores son los linfocitosT y B, linfocinas y anticuerpos.
Sus respuestas son aprendidas ante el contacto con
diversos agentes patógenos, requieren de un período de
latencia y se ajustan y perfeccionan ¡¡ lo largo de la vida
del individuo. Cada linfocito T y B adquiere un receptor
estructuralmente Único durante su desarrollo, lo que
genera un vasto repertorio de receptores Únicos. A partir
de este repertorio, las células expuestas a antígenos
especíñcos se expanden como Una dona, con lo que la
añnidad de la unión y la especiñcidad de la respuesta se
incrementan.
Una de las consecuencias más importantes de la
respuesta inmune adaptativa es el establecimiento de la
memoria inmunológica, que estriba en la habilidad del
sistema inmune para responder más rápida y eñcazmente
a microorganismos que han infectado previamente al
hospedero y ref1eja Ia preexistencia de una población
clonaímente expandida de linfocitos antígeno-especíñcos.
Las vacunas constituyen un modo alternativo de generar
memoria inmunológica sin necesidad de padecer la
infección.
Aun en el caso de los microorganismos que son
capaces de invadir y provocar enfermedad, las tasas de
ataque son muy variables para cada agente; así, no todos
los contactos susceptibles de un caso de difteria contraen
la enfermedad, y no más de 30% de las personas mordidas
por un animal infectado por el virus de la rabia desarrollan
¡a encefalitis rábica. La ingestión de un inóculo idéntico de
Inmunidad Células poyéticas
Innata Macrófagos
Monocitos
Fagocitos
Adaptativa (mutación somática) 1infooitos
T,B
“ TLR: recepiores Toli; “ MASP: serin pro!eosa |¡gcmie de munosa; “' HSP: proleínus de choque Iérm|co; ““ TNF= fodor de necrosis Iumorul
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Mecanismos defensivos 29
S. typhino produce ñebre tifoidea en todos los voluntarios
que lo ingieren. Parece evidente, por tanto, que existen
mecanismos defensivos responsables de esa protección
o inmunidad parcial ante las agresiones microbianas de la
vida diaria.
El estado de inmunidad o efectividad de ¡os
mecanismos defensivos presenta variaciones en función
de factores tales como edad, estado nutricional,
equilibrios hormonales, enfermedades crónicas,
inmunodeñciencias, procesos infecciosos subyacentes,
fármacos quimioterápicos o inmunosupresores que
pueden modificar alguno o varios de 105 factores
participantes en las defensas del organismo.
Llamaremos mecanismos defensivos a todos aquellos
factores que impiden la implantación, colonizacxón,
penetración, diseminación y lesión del huésped por un
agente especíñco (cuadro 4-1),
FASE DE COLONIZACION
La piel y las mucosas son las primeras barreras de defensa
que mantienen la colonización de microbios comensales
dentro de los límites aceptables o convenientes y evitan la
invasión por agentes patógenos
Integridad de la piel y de las mucosas
La piel intacta constituye una barrera mecánica muy
efectiva a la penetración microbiana. Excepto algunos
microorganismos que son capaces de penetrar la piel
intacta (p. ej. los papovavirus), la mayoría logran su
entrada a través de soluciones de continuidad de la piel,
como en casos de eccema, traumatismos, incisiones
quirúrgicas, catéteres intravasculares, así como cuerpos
extraños 0 vectores (ej: picaduras de artrópodos).
Varios factores de ¡a piel contribuyen a su eñcacia
protectora: la escasa humedad, la acidez, Ia biota cutánea
normal y la descamación ñsiológica, los cuales ayudan a la
eliminación delos microorganismos.
Las mucosas son menos protectoras y ante una
exposición similar la posibilidad de penetración es mayor
que en la piel. Sin embargo, también ofrecen resistencia
mecánica.
Cuadro 4-1
Receptores Ligandos Efectnres
TLR* <:LO3 Defensinas, catelicidinas
Iectinas, colectinas,
C1 alterna o MASP**
quimiocinas, H5P***
02 NOO', TNF****
interferones
ch 103& para T Anticuerpos (Ig)
MHC ¡, H— 1014 para B C1 clásico, alterna
NIA5P, linfocinas
cítotoxicidad
quimiocinas
30 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Ei grosor de los epitelios del árbol respiratorio es un
factor decisivo para la colonización por Corynebacterium
díphtheriae: ¡a susceptibilidad es alta en lactantes
y preescolares; en cambio, la enfermedad resulta
excepcional en la edad escolar, aún en ausencia de niveles
protectores de antitoxina diftérica, al aumentar el espesor
epitelial.
Durante el embarazo la placenta protege al embrión
y después al Feto de numerosas agresiones microbianas;
la rubéola y la toxoplasmosis son excepciones durante
el primer trimestre del embarazo. Habitualmente no
hay invasión por Treponema pallidum mientras exista la
capa de Langhans; después de la decimosexta semana
gestacional desaparece esa barrera y pueden encontrarse
Ios treponemas en el feto. Cuando ocurren lesiones
placentarias &! paso de microorganismos se facilita.
Factores mecánicos
La motilidad intestinal es un factor importante para
contro!ar la cantidad de bacterias en la luz del tubo
digestivo. La hipomotilidad se asocia a sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado, los pacientes con dicha
condición presentan manifestaciones clínicas derivadas
de inflamación de la mucosa y malabsorción de nutrientes,
y pueden verse beneficiados con el empleo de antibióticos
para disminuir la cantidad de bacterias en el lumen
intestinal.
Las vías respiratorias disponen de un sistema de
ñ|tración de las partículas inhaladas; por las características
anatómicas del árbol respiratorio, el flujo del aire es
muy turbulento, lo cual hace que ¡as grandes partículas
impactan contra la superñcie mucosa. Los movimientos
ciliares arrastran las partículas atrapadas en el moco y
constituyen un sistema de limpieza continuo del epitelio
respiratorio. La tos es un mecanismo adicional de defensa,
ya que facilita la expulsión de partículas extrañas. Las
alteraciones que suprimen dicho mecanismo(porejemplo,
en pacientes anestesiados o con alteración en el estado de
conciencia), así como los trastornos en el f!ujo de moco
(como en pacientes con tabaquismo crónico, Fibrosis
quística U obstrucción bronquial poradenopatías, tumores
0 cuerpos extraños), se asocian a infecciones frecuentes
del árbol respiratorio.
En los pacientes con ñbrosis quística, por ejemplo,
la a|teración en la función de los canales de cloro
por mutaciones en el gen de Ia CFTR (Cystic ñbrosis
transmembrane conductance regulator protein)
modifican el transporte de electrolitos y agua en los
epitelios, lo que conduce a la producción de secreciones
respiratorias espesas y difíciles de expulsar. Esto favorece
la colonización progresiva por bacterias patogénicas como
H. influenzae, S. aureus y P. aeruginosa, con infección
crónicaydaño pulmonarprogresivo.
E! tracto urinario en individuos sanos es estéril
exceptuando el tercio distal de la uretra. E¡f1ujo urinario
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representa un mecanismo importante de defensa
para evita el ascenso de bacterias a la vejiga y el tracto
urinario superior; la estasis a cualquier nivel y el ref1ujo
vesicoureteral favorecen las infecciones urinarias
que suelen recurrir hasta que se resue1ve el problema
obstructiva. La extensión de la uretra masculina constituye
un mecanismo adicional de protección, y las bacterias
rara vez alcanzan la vejiga en el hombre, a menos que
sean introducidas por instrumentación (cateterismo). La
uretra femenina, mucho más corta, ofrece una menor
barrera mecánica a las bacterias, lo cual contribuye a que
las infecciones urinarias sean mucho más frecuentes en la
mujer que en el hombre.
La descamación dérmica y epitelial es otro factor de
eliminación microbiana que mantiene el equilibrio con la
flora normal.
En el ojo las lágrimas constituyen un medio de defensa
eñcaz. Los cuerpos extraños que penetran en el ojo son
diluidos y arrastrados por las lágrimas vía el conducto
lagrimal hasta la cavidad nasal.
Factores fisicoquímicas
pH
El ácido clorhídrico del estómago, en conjunto con la
pepsina, es la barrera que inactiva o elimina la mayoría
de las bacterias que se ingieren en alimentos y bebidas
contaminados: con Un pH usualmente menor a 3.0, tiene
efecto bacteri ida contra diversos enteropatógenos,
incluyendo Yersínía enterocolitica, Salmonella entérica, y
Clostridium pe¡fringens. El pH ácido del estómago también
constituye un mecanismo de defensa contra varios
agentes virales, Como rotavirus o poliovirus, Los norovirus
tienen una alta capacidad para resistir el pH ácido del
estómago y su dosis infectiva mínima es muy pequeña,
lo que contribuye a que sean la principal causa de diarrea
infecciosa aguda a nivel mundial.
La neutralizacióndeeste pH ácidoporlaadministración
de inhibidores de la secreción ácida facilita la colonización
gástrica e incrementa ei riesgo de neumonía en caso de
existir aspiración de contenido gástrico Además del jugo
gástrico, el tubo digestivo tiene otros mecanismos de
defensa como la bilis, las enzimas pancreáticas y otras
sustancias antimicrobianas presentes en las secreciones
intestinales.
El pH de Ia piel varía entre 3.0 y 5.0, lo que resulta
hostil para muchos microorganismos y contribuye a la
barrera protectora que representa ¡a piel. En la vagina de
la mujer en edad reproductiva Ios lactobacilos generan
un pH entre 4 y 5 que es desfavorable para la mayoría de
microorganismos patógenoa La vaginosis bacteriana y la
tricomoniasis se caracterizan por un aumento en el pH de
la secreción vaginal.
Potencial de óxido-reduccíón
Los microorganismos anaerobios sólo pueden
desarrollarse en ausencia de cantidades signiñcativas de
 Cap. ¡, Mecanismos defensivos
oxígeno y bajo condiciones de potenciales redox muy
reducidos, que solamente es posible obtener en colon y
segmentos terminales de! ¡leon, en donde se encuentran
grandes cantidades de Bacteroides, B/fdobactefium,
Peptacoccus y Clostridia. Estas bacterias anaerobías
producen ácidos grasos de cadena corta con actividad
antimicrobiana y forman parte de los mecanismos de
defensa contra microorganismos patógenos al competir
por un mismo nicho ecológico.
La circulación sanguínea y la difusión de oxígeno
impiden la proliferación de Clostridium spp. en la piel y
tejido celularsubcutáneo.Cuandolostejidossufrenhipoxia
debido a circulación deñciente se crean condiciones
favorables para el desarrollo de bacterias anaerobias,
como C. pe¡fringens, causante de gangrena gaseosa en
pacientes con traumatismos y compromiso vascular.
Osmolaridad
El medio hipertónico constituye un ambiente
desfavorable para muchos microorganismos. En este
sentido la hipertonicidad de la médula renal se opone
a la colonización microbiana en caso de ascenso de
microorganismos por la vía urinaria.
Antibióticos de superñcie
La secreción de las glándulas sebáceas contiene ácidos
grasos que exhiben propiedades antimicrobianas de
tipo detergente,- Ios ácidos grasos no saturados resultan
bactericidas para ¡os estreptococos y el ácido pelargónico
inhibe el desarrollo de los dermatoñtos; la ausencia de
dicha secreción en los niños explica la susceptibilidad de
los preescolares y escolares a las tiñas.
En el intestino Ios lactobacilos producen ácidos grasos
de cadena corta (acético, láctico y butírico) que interñeren
en el desarrollo de Clostridia y de Candida albicans.
Una de las más potentes substancias antimicrobianas
es la lisozima, que se encuentra presente en las secreciones
lacrimal, nasal y salival. Es una enzima que produce
lisis de bacteriana por degradación del mucopéptido
aminoacetilado de la pared celular de principalmente de
los grampositivos, como Micrococcus, Staphylococcus y
Bacillus.
Anticuerpos de superñcie: inmunidad local mediada por
anticuerpos
En las mucosas existe un sistema inmunitario que produce
una clase especial de IgA, Ia IgA secretoria (IgAs), la cual
es más abundante y muestra una estructura más compleja
que la IgA sérica.
La |ngS es sintetizada como un dímero por células
plasmáticas de Ia 5meucosa. Posteriormente se une a
un receptor presente en las células epiteliales y migra a
la luz del órgano correspondiente a través de vesículas de
transporte.Aldesprenderse dela superñcie celularlequeda
adherido un fragmento del receptor, que se denomina
componente secretario (CS) el cua! protege a la molécula
de la acción de las proteasas. Las células productoras de
IgA migran a otras mucosas y órganos, ¡o cual explica por
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
31
qué es posible encontrar IgA con la misma especiñcidad en
secreciones sin aparente relación anatómica como saliva,
calostro, secreciones bronquiales, lágrimas, bilis y heces.
La función de Ia ¡gAS es evitar la invasión microbiana
a nivel de las mucosas y mantener la homeostasis con
la microbiota. su concentración es alta en casi todas las
5ecrec¡ones. Las bacterias de la cavidad bucal, el tubo
digestivo y los aparatos respiratorio y genital están
cubiertas con lgA5la cual limita la adherencia epitelial y
la capacidad de penetración, y conñna a las bacterias a la
superñcie mucosa. La IgA5también es capaz de neutralizar
agentes virales ytoxinas, así como moléculas microbianas
inf1amatorias, como el lipopolisacárido.
Se considera que la capacidad para impedir la
colonización y subsecuente infección a nivel de los
epitelios guarda estrecha relación con los niveles de lgA5 y
muy escasa con los títulos de los anticuerpos séricos, yque
¡a producción de IgA es un evento eminentemente |ocai.
En el aparato digestivo le parece jugar un papel
esencial en la regulación de las comunidades bacterianas,
favoreciendo a los organismos comensales y evitando
el sobrecrecimiento de Íos patógenos. De ahí que
algunos individuos con deñciencia selectiva de IgA
o inmunodeñciencia común variable desarrollen
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
En el árbol respiratorio los anticuerpos secretorios son
esenciales en la defensa contra las infecciones por virus
como inñuenza, parainf1uenza yvirus sinc¡tial respiratorio.
La lgA5 es la inmunoglobulina más importante en
la leche materna. Es producida por células plasmáticas
en la glándula mamaria y va dirigida contra estructuras
microbianas presentes en las superñcies mucosas de
¡a madre. La IgA alcanza su máxima concentración en
el calostro y mantiene niveles altos durante 8 meses
aproximadamente. Su concentración es mayor en la leche
de las madres de recién nacidos prematuros. La IgAS en la
leche materna es de amplio espectro, y tiene la capacidad
de reconocer diferentes tipos de microorganismos
tanto comensales como patogénicos, a los que se une
en la luz intestinal para evitar infecciones y modular el
establecicmiento de una microbiota normal.
Factores antimicrobianos en los líquidos
corporales
Existen antitoxinas circulantes que pueden pasar a las
secreciones corporales. Ejemplo de ello es la antitoxina
diftérica que puede pasar a la saliva y neutralizar la toxina
diftérica producida en ¡as amígdalas y el paladar.
La bilis destruye a los neumococos y su inactividad
frente a 54 typhi explica la propensión del bacilo tiñco
para permanecer en el árbol biliar extrahépatico. Las
heces contienen un factor que neutraliza la toxina alfa de
Clostridium perfringens, pero no afecta el desarrollo de la
bacteria. De manera similar, varias enzimas pancreáticas
son eñcaces factores antimicrobianos.
 32 !nfectología Clínica Kumate-Gutiérrez
La orina y el líquido amniótico ejercen acción
bacteriostática contra numerosos patógenos.
Por ejemplo, la proteína de Tamm-Horsfall es una
glicoproteína producida por los riñones y excretada en
grandes cantidades en la orina; ciertas bacterias se unen
ávidamente a su matriz, impidiendo de esta manera que
colonicen eltracto urinario.
Equilibrio de lu microbioiu
Las bacterias que conforman la microbiota juegan un
papel importante en la protección del huésped frente a la
invasión pormicroorganismospatógenos,mediantevarios
mecanismos, como la competencia por nutrimentos y por
los mismos receptores de Ia céfula del huésped, producción
de substancias que tienen propiedades antibacterianas
frente a otras especies (bacteriocinas), estimulación de
la producción de factores inmunitarios humorales de
reactividad cruzada (anticuerpos naturales) y estimulación
permanente del sistema inmunitario, de tal Forma que las
células presentadoras de antígenos (macrófagos y otras
células accesorias) se hallan en condiciones más propicias
para procesar los mismos.
La eliminación de Ia biota normal por e! uso de
antibióticos trae como consecuencia que el huésped
sea más fácilmente colonizado por microorganismos
patógenos.DichabiotaseencuentraenIapielylasmucosas
del cuerpo humano y se constituye principalmente por
bacterias y hongos. Sin embargo, también los virus y
protozoarios forman parte de ella.
Los organismos de Ia microbiota guardan entre
sí un complejo balance, resultado de numerosos
factores algunos de los cuales ya han sido descritos,
como pH, potencial de óxido reducción, antibwóticos
locales, metabolitos antimicrobianos, motilidad, dieta,
condiciones sanitarias, hábitos higiénicos, e inñuencia
hormonal. Muestra de ello es la variabilidad de Ia biota
vaginal durante ei ciclo menstrual. Por otra parte la
proliferación de las bacterias comensales es controlada
por el huésped, lo que evita la invasión de tejidos vecinos.
FASE DE INVASION
Los distintos tejidos cuentan con receptores que permiten
la adherencia selectiva de microorganismos, mediante
un ligando complementario () adhesína. De ahí que los
organismos tienden a colonizare invadir ciertos tejidos en
particular, fenómeno conocido con el nombre de tropísmo
tisular. Por ejemplo, el virus de la inñuenza se adhiere de
manera preferente a las células del epitelio respiratorio,
E. coli a ¡es células intestinales y al urotelio y S. mutans
al esmalte dental. Por otra parte, los receptores en las
células del huésped pueden verse modiñcados por ciertos
factores. Así, hay estudios experimentales que muestran
que la neuraminidasa del virus de influenza expone
receptores para 5. pneumoniae en el epitelio respiratorio
al escindír el ácido 5¡á|ico terminal de los mismos. Este es
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uno de los mecanismos ¡mpiicados en la predisposición
para neumonía neumocóccica que [a infección porvirus de
influenza genera y en el fenómeno de coinfección virus-
bacteria frecuentemente obsen/ado.
Una vez que un microorganismo se ha adherido el
epitelio, el siguiente paso es la penetración. La habilidad
de los microbios para vencer las barreras de Ia pie) y las
mucosas (capacidad de invasión) guarda una relación
directa con ¡a patogenicidad. Por ejemplq en el caso de
las enterobacterias, Salmonella typhi penetra el epitelio
intestinal con mayor facilidad que Shigel1a spp, en tanto
que ¡as bacterias comensales tienden a permanecer en
la luz intestinaí, sin invadir tejidos más profundos. Así,
la infección por S. typh¡ ocasiona un cuadro sistémico
caracterizado por diseminación linfohematógena de
la bacteria, en tanto que sólo un pequeño porcentaje
(0-7%) de los cuadros de 5higelosis se acompañan de
bacteriemia.
En la fase inicial de la penetración microbiana la
acción de la inmunidad constitutiva es esencial. Esta
reconoce estructuras químicas existentes sólo en los
patógenos, como lipopo¡isacáridos, ácidos teicoicos,
mananos, glucanos y ácidos nucleicos. La interacción con
gran variedad de receptores celulares, así como factores
vinculantes & intracelulares, conduce 3 respuestas
inmediatas de inflamación yfagocitosis.
La lectina de unión a manosa es una glucoproteína
que se sintetiza en el hígado y forma parte de la inmunidad
innata. Dicha lectina es capaz de unirse con estructuras
repetidas de azúcares presentes en una amplia variedad
de bacterias y otros microorganismos, promoviendo su
eliminación mediante la opsonización y la activación del
complemento a través de serin proteasas asociadas.
El factor sanguíneo Duffy es un determinante
fundamental en la capacidad de penetración de
Plasmodium vívaxa los eritrocitos humanos: los individuos
con el genotipo Fy/Fy (Duffy negativo), muy frecuente en
población africana, son resistentes a la infección por P.
vivax.
Respuesiu inmunitaria
Como ya se mencionó, la primera línea de defensa contra
la invasión microbiana es el sistema inmune innato, cuya
respuesta se considera inespecíñca, pues actúa contra una
gran variedad de agentes infecciosos y su intervención es
inmediata ante la sola presencia del microorganismo.
Anteriormente, los mecanismos de defensa de la
inmunidad innata se consideraban primitivos, poco
selectivos y dependientes de Ia fagocitosis, factores físico
químicos o antibióticos locales. Sin embargo, esta visión
cambió con el descubrimiento de los receptores tipo Toll
(TLRS, por sus siglas en inglés).
Los receptores tipo Tal! son el prototipo los receptores
de reconocimiento de patrones. Estos juegan un papel
crítico en la respuesta inmune innata, pues permiten
 Cap. 4 Mecanismos defensivos 33

percibir la presencia de un microorganismo o de señales
endógenas de aiarma. Se encuentran expresados en Ia
superñcie de diversas células del sistema inmunológico
(monocitos, macrófagos, células dendríticas, mastocitos,
linfocitos B y T, así como en el epitelio intestinal y
respiratorio.
Los TLR5 reconocen motivos estructurales altamente
conservados conocidos como patrones microbianos
asociados ¿¡ patógenos (PAMPS), Ios cuaíes se expresan
exclusivamente en patógenos microbianos, así como
patrones moleculares asociados a daño (DAMP5), que
constituyen moléculas endógenas provenientes de células
necróticas o en proceso de muerte celular. Los PAMP5
incluyen diversos componentes microbianos, incluyendo
lipopolisacárídos, peptidoglicano, lipopéptido, ñagelina,
DNA bacteriano, y RNA viral de doble cadena. Los DAMP5
incluyen proteínas intracelulares como las proteínas de
choque térmico, así como fragmentos proteicos de la
matriz extracelular. (Cuadro 4—2)
El estímulo de los receptores TLR por sus ligandos
correspondientes, inicia una compeja cascada de
señales celulares que lleva a la activación de factores
de transcripción, como la proteína activadora 1 (AP-
1), el factor nuclear kB (NFVkB), y factores reguladores
de |nter'feron. Esto lleva a una variedad de respuestas
celulares, que incluyen la producción de interferon y de
citocinas proinñamatorias. Así mismo, se ha observado
que la estimulación de los receptores TLR también
contribuye a la activación de las células T, constituyendo
asíunimportantevínculo entrela respuestainmuneinnata
y la adaptativa.
Por otro lado, la resistencia a la infección puede ser
especíñca e inducible, lo que corresponde a la respuesta
inmune adaptativa. Esta se basa en el reconocimiento de
determinados antígenos que desencadenan la producción
de anticuerpos especíñcos, el fenómeno de citotoxicidad
dado por la capacidad de aigunas células (linfocitos T
citotóxicos) para destruir células infectadas o anormales, y
la producción de linfocinas que activan funciones celulares.
La respuesta adaptativa, además de ser inducible y
específica, tiene memoria ya que al contacto subsecuente
con el mismo agente o antígeno, se produce una respuesta
más rápida y de mayor magnitud. Las células más
importantes de la respuesta inmunitaria son los linfocitos
T (timo dependientes) y los linfocitos B, que se activan y
proliferan ante estímulos antigénicos especíñcos.
LosiinfocitosTsonlas céluias efectoras delarespuesta
inmune celular antígeno—especíñca. La inmunidad celular
es esencial para la eliminación de céIu|as infectadas por
patógenos con capacidad de replicación intracelular
(virus, micobacterias, algunas bacterias como Brucella 5pp,
Salmonella 5pp y rickettsias). Hay dos clases principaies de
linfocitos T: Ios Th o cooperadores (CD4+), encargados de
coordinarla acción efectora delosdiferentestiposcelulares
y los Tc o citotóxicos (CD8+), que destruyen células
infectadas o con diferenciación aberrante (ej: neoplasias),
después de haber reconocido antígenos anormaies unidos
al antígeno mayor de histocompatibilidad de clase I.
La respuesta de los linfocitos T cooperadores inicia
cuando éstos reconocen antígenos procesados por las
células presentadoras de antígeno, principalmente las
células dendríticas. Se cree que la activación de las céíulas
T ocurre mediante un modelo de señal doble. Una de
las señales deriva del contacto del complejo CD3-TCR
(Receptor de células T) con el complejo péptido—complejo
mayor de histocompatibilidad. La segunda señal deriva de
vías de coestimulación.
Los linfocitos T cooperadores son críticos en ¡a
regulación de los mecanismos efectores de la respuesta
inmune tanto humoral como celular. Dicha regulación es
mediada por contactos celulares y factores solubles.
Los linfocitos B se encargan de la producción de
anticuerpos. Los anticuerpos son glucoproteínas de
la familia de las ¡nmunoglobulinas formados por tres

Cuadro 4-2
TLR PAMPs DAMP5 Producto
TLR1 + TLR2 Lípoproteínas tríaciladas, Proteínas de choque térmico, Citocinas inflamatorias
peptidoglicanos y LPS proteoglicanos, proteínas
Ej: borrelias, micobacterias del grupo de alta movilidad
(HMGE51)
TLR2 + TLR6 Lípoproteínas diaciladas Las mismas que TLR 1+2 Citocinas inflamatorias
Ej: micoplasmas)
TLR3 GSRNA, tRNA mRNA, tRNA Citocínas inflamatorias. ¡FN tipo 1
TLR4 Lipopolisacáridos, proteína de Proteínas de choque térmico, Citocinas inflamatorias, ¡FN tipo 1
fusión proteoglicanos, HMGBl, ácido
Ej: VSR, micobacterias hialuróníco, fibronectina
TLR5 Flagelina Citocinas inflamatorias
TLR7 55RNA, imidazoquinolinas 55RNA Citocinas inflamatorias, ¡FN tipo 1
TLR8 SSRNA, imidazoquinolinas SSRNA Citocínas inflamatorias, [FN tipo 1
TLR9 DNA bacteriano de Listeria y Complejo IgG cromatina Citocina5 inflamatorias, ¡FN tipo 1
Leishmania
TLR10 Proteínas tipo profilina Citocinas inflamatorias

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34 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
fragmentos: dos de ellos, conocidos como fracción Fab
(antigen-binding), son iguaies y contienen un sitio de
unión al antígeno; el tercer fragmento permite la unión a
receptores celulares y a las proteínas del complemento,
y se conoce como fracción Fc (crystallizable). Las
inmunoglobulinas comprenden cinco isotipos: IgM, IgG,
lgA, IgD e IgE., que tienen distintas carcaterísticas y
funciones. Las respuestas de anticuerpos en la mayoría de
antígenos proteicos requieren ayuda de los linfocitos T
cooperadores.
Reacción inflamatoria
La respuesta inflamatoria se produce como respuesta a la
introducción de cuerpos extraños viables o inertes con la
movilización de células funcionalmente capacitadas para
englobar partículas () células. En 105 animales con sistema
circulatorio, el conjunto de operaciones de la reacción
inflamatoria incluye: aumento del gasto circulatorio en el
área inñamada, incremento en la permeabilidad vascular
con salida de proteínas plasmáticas y migración dirigida
de leucocitos polimorfonucleares al sitio de inflamación.
La inñamación tiende a destruir o inactivar in situ a los
microbios invasores y a localizar la agresión mediante la
formación deñbrina a partir del ñbrinógeno extravasado.
Las células fagocíticas llevan a cabo una serie de
fenómenos en el sitio de inñamación, como adherencia
al microorganismo, ingestión del mismo, fusión de
los lisosomas a la vacuola fagocítica, activación de los
mecanismos microbicidas oxidativos y no oxidativos, lo
que conduce a la muerte y digestión del microorganismo
ingerido. Los mecanismos oxidativos constan de la
liberación de especies reactivas del oxígeno (peróxido de
hidrógeno y radicales 5Upero'xido), fenómeno conocido
como estal!ido respiratorio. En los pacientes con
enfermedad granulomatosa crónica existe un defectoen Ia
NADPH oxidasa, enzima necesaria para generar especies
reactivas del oxígeno, lo que vuelve incapaces a las células
fagocíticas para destruir ciertos microorganismos y
predispone a los ¡ndividuos afectados a sufrir infecciones
recurrentes y graves por bacterias productoras de catalasa
(Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Serratia
marcescens, Nocardía spp) y algunos hongos (Aspergillus
SPP)—
Los anticuerpos especíñcos de tipo IgG y los
componentes activados del complemento (C3b, C3bi)
son factores críticos para optimizar la fagocitosis,
mediante el procesos de opsonización. Estas substancias
actúan a manera de puente, uniéndose por un lado al
microorganismo y por otro a la célula fagocítica, la cual
posee receptores especíñcos para las mismas: FcR, CRI
y CR3, receptores de IgG, C3b, y C3bi, respectivamente.
(ñgura 4—1).En estudiosconleucocitos polimorfonucleares
de niños desnutridos se ha observado que la expresión
funcional de estos receptores está disminuida, lo cual
podría contribuir a la menor capacidad fagocítica de los
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neutróñlos en estos pacientes y condicionar una mayor
susceptibilidad a las infecciones.
La eñciencia de Ia fagocitosis depende del tipo de
microorganismo, del número disponible de fagocitos, del
tiempo transcurrido desde el inicio de la invasión y de la
existencia de infecciones anteriores que hayan generado
opsoninas. La resistencia de los microbios fagocitados
a la acción bactericida es muy variable,- por ejemplo, los
neumococosfagocitados son destruidos casideinmediato,
en tanto que 5. typhí, Brucella sppy M tuberculosis exhiben
una alta resistencia a la acción bactericida de los fagocitos,
lo que se traduce en infecciones crónicas, recaídas y
fracasos terapéuticos.
Respuesta de la fase aguda
En respuesta a una agresión microbiana, ya sea local o
sistémica, se desarrolla en el huésped una serie de eventos
no especíñcos, que en conjunto se denominan respuesta
de fase aguda, la cual es mediada por el incremento en la
liberación de varias citocinas, principalmente la IL»1 y el
factor de necrosis tumoral (TNF).
La ñebre es uno de los principales componentes de
la respuesta de fase aguda, y puede presentarse tanto
en enfermedades infecciosas como en otros procesos
inñamatorios o de respuesta al trauma En el caso de las
infecciones, los microorganismos o sus toxinas actuan
como pirógenos exógenos, que estimulan la liberación
de citocinas pirogénicas mediante la activación de los
receptores tipo Toll. Las principales toxinas pirogénicas
son ||_,1 y TNF, pero otras como IL-6 e lFN—alfa también
tienen esta propiedad. Los pírógenos endógenos
(citocinas pirogénicas) y exógenos inducen un aumento en
los niveles de PGE2 en el área preóptica del hipotálamo,
lo que incrementa el “set-poínt” de la temperatura
corporal en el centro termorregulador. Esto se traduce
en la activación de mecanismos para [a producción y
conservación dei calor corporal hasta alcanzar el nuevo
“set—point” de temperatura central.
Dentro de los fenómenos observados durante la
respuesta de fase aguda se incluyen el aumento del
número de neutróñlos circulantes, la disminución de
la concentración sérica de hierro y zinc, así como un
incremento en los niveles de ceruloplasmina. Como se
explicará más adelante, la disminución en la concentración
de hierro a través de la liberación de transferrina y del
secuestro reticuloendotelial constituye una respuesta
defensiva, ya que muchos microorganismos necesitan de
este metal para proliferar.
A nivel hepático, disminuye la síntesis de albúmina
y aumenta la de otras proteínas como componentes
del complemento, haptoglobina, proteína C reactiva
e inhibidores de proteasas (alfa-1-antitripsina, aIfa-2-
microglobulina). Por otra parte, durante la respuesta
de fase aguda se producen cambios sistémicos como
incremento en la producción de algunas hormonas
 Cap. 4 Mecanismos defensivos 35

Respuesta
inflamatorio

Monocinos Linfocinos
Foofgres
quimio?octicos
IL—8

¡… ó . 4
' L|nfoc¡1o
TNFa ' G-CSF ,
Macrofogo T
¡FNa, GM-CSF Cooperador GM—CSF

Célqio
plosmotico

Antígeno .—> Linfocito ||gg

B !gA
IgE

Figura 4-1. Cooperación de células T, células B y macrófagos en las respuestas inmuniiaria e inflamatoria

(hormona estimulante del tiroides, vasopresina, insulina,
glucagon) y en el catabolismo de proteínas musculares.
Todos estos componentes de la respuesta de fase
aguda se hallan mediados por Ia liberación de citocinas.
En el transcurso del proceso infeccioso, esta respuesta
inicial es perfeccionada porel desarrollo de una respuesta
inmunitaria especíñca. Sin embargo, puede considerarse
a la respuesta de fase aguda como un eficaz mecanismo
de defensa inicial frente a las agresiones del medio
ambiente.
Factores fisicoquímicas
El hierro es esencial para el crecimiento de muchos
microorganismos, incluyendo la mayoría de bacterias
patogénicas, y su importancia en el contexto de las
enfermedades infecciosas ha sido bien establecida.
Una gran proporción del hierro existente en el cuerpo
humano es secuestrado en el espacio extracelular por
las glucoproteínas transferrina y lactoferrina, que se
encuentran en el suero y en secreciones de membranas
mucosas respectivamente. Estos mecanismos reguladores
del nivel de hierro disponible constituyen una Iínea de
defensa contra diversos agentes patógenos. La cantidad
de hierro en el medio también influye en la regulación
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de la transcripción de ciertos factores de virulencia, y en
la puesta en marcha de mecanismos para la adquisición
de hierro extracelular por parte de ¡as bacerias, como la
producción de sideróforos.
La temperatura es importante para el desarrollo de
las bacterias que han vencido las barreras superñciales.
S. pneumoniae es destruido a temperaturas de 41º
C y la resistencia natural de las aves a las infecciones
neumocóccicas se explica por sus temperaturas
ñs¡ológicas de 41.5!) C. De acuerdo a estudios realizados
en ratones, la infección por virus Coxsackíe B da como
resultado pancreatitis y raras veces la muerte del animal
cuando se les mantiene a temperatura ambiental de
25ºC, pero si ésta es de 4º C ((o que produce 1“ C de
disminución en la temperatura rectal), la inoculación del
virus invariablemente es letal.
An1icuerpos tisulares
Las inmunoglobulinas de tipo IgG y en menor grado IgA
pueden encontrarse tanto en sangre como en fluidos
intersticiales. Las IgM, en cambio, son estrictamente
intravasculares. La acción antimicrobiana de las
inmunoglobulinas tisulares puede resumirse en las
siguientesfunciones:
36 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
x. Neutraiización de las toxinas bacterianas:
representa uno de 105 elementos fundamentales
de la inmunidad contra difteria ytétanos.
2, inmovilización de ¡os microorganismos: en los
pacientesconneumoníaIasaglutíninasinmovilizan
a las bacterias en los alvéolos y detienen la
diseminación de la infección.
3. Opsonización: los anticuerpos de tipo IgG, en
presencia de complemento, refuerzan la capacidad
fagocítica de los granulocitos, monocitos y
macrófagos al actuar como opsoninas, como se
explicó previamente.
z,. Becteriolisis: mediante la formación del complejo
de ataque de membrana (C5b, C6, C7, C8) tras la
activación de la vía clásica de! complemento.
Estas acciones antimicrobianas implican la presencia de
anticuerpos resultado de un estímulo antigénico previo
por infección o vacunación Sin embargo, existe un
tipo de inmunoglobulinas conocido como “anticuerpos
naturales", los cuales son anticuerpos poliespecíñcos,
principalmente de tipo IgM producidos sin la necesidad de
un estímulo antigénico especíñco. SU función es proveer
una primera línea de defensa de acción rápida, que actua
antes de que el sistema inmune adaptativo sea capaz
de producir anticuerpos específicos. También se unen a
cé)ulas apoptóticas, y asisten en su eliminación.
Anfigenos de hisfocompaiibilidad
E) complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) o
sistema HLA (del inglés Human Ieukocyte antigens) es
un conjunto de productos polipeptídicos de una familia
de genes estrechamente relacionados, y constituye
la principal barrera antigénica para la rea¡ización de
transplantes.
En el ser humano, el CMH comprende varios [aci
localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Los
antígenos codiñcados por el CMH se agrupan en dos
clases: los antígenos de Clase I se expresan en la superñcie
de todas (as células nudeadas. Los antígenos de clase II se
expresan en monocitos, macrófagos, células dendríticas,
y linfocitos B,- sin embargo, las citocinas secretadas en
condiciones de activación inmune generan un incremento
signiñcativo en la expresión de CMH clase II aún en células
que habitualmente no los expresan.
Las moléculas del CMH son esenciales para que el
sistema inmune pueda distinguir lo propio de lo ajeno En
las células presentadoras de antígeno, las moléculas clase
II presentan fragmentos antigénicos a los receptores de
los IinfocitosT coopersdores. Las moléculas clase1, por su
parte, presentan antígenos a los linfocitos T citotóxicos,
que actuan en la fase efectora de la respuesta inmune. El
proceso de presentación antigénica se basa en Ia unión del
receptor de la célulaT con Un complejo que se encuentra
en Ia superñcie de la célula presentadora, formado por
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una molécula del CMH unida a un fragmento peptídico
dericado del antígeno extraño.
Citocinas
El sistema inmunitario está bajo la modulación de una
serie de mediadores conocidos con el nombre de citocinas,
Ias cuales se hallan integradas en un complejo circuito de
retroalimentación y actúan influenciando a otras Células,
principalmente del sistema linfoide y hematopoyético.
Las citocinas son un grupo heterogéneo de moléculas
de naturaleza polipeptídica, de bajo peso molecular
y constituidas por una sola cadena, que se producen
durante la fase inicial de la respuesta del huésped a los
microorganismosinvasores.Son producidaspordiferentes
tipos de células, pero sobre todo por linfocitosT activados
y los macrófagos. Son de composición química constante,
adiferencia delasinmunogfobulinas,eindependientes del
antígeno estimu¡ante.
Las citocinas regulan Una gran cantidad de procesos
biológicos esenciales en la inmunidad y la respuesta al
daño tisular, como son la proliferación, diferenciación
y activación celular, inñamación, reparación tisular,
fibrosis y morfogénesis. Algunas citocinas son también
quimiotácticas para ciertos tipos especiales de células.
Pueden interactuarcon más de untipo celulare interactuar
con otras citocina5.
En respuesta a la agresión microbiana se
desencadena lo que se ha denominado la “cascada de las
citocinas“ (ñgura 4-2), las cuales actúan de una manera
general incrementando la resistencia dei huésped a los
organismos invasores. Cada Una de las citocinas tiene
propiedades biológicas múltiples, frecuentemente
superpuestas, Ias cua¡es se mencionan en ei cuadro 4-3.
La interleucina—1 (¡L-1), antes conocida como pirógeno
endógena es uno de los principales mediadores de
la respuesta inflamatoria del huésped, inducida por
organismos patógenos o procesos autoinmunitarios.
El resultado de la acción de Ia IL-1 sobre el centro
termorregulador del hipotálamo es la producción
de ñebre a través de la inducción del incremento de
prostaglandinas, principalmente la PGE], Io cua! explica el
efecto antipirético de los inhibidores de prostaglandinas.
Igualmente, la IL-1 actúa en otras áreas del
sistema nervioso central induciendo la secreción de
neuropéptidos (como las endorñnas), factor de liberación
de corticotropina y ACTH, lo cual aunado al efecto de
IL»1 en la glándula suprarrenal produce un aumento de
los niveles de glucocorticoides en la circulación. Por otra
parte, una de las respuestas más evidentes inducida
por la IL-1 es el aumento en el número de leucocitos
polimorfonucleares circulantes, así como su activación. A
nivel hepático ¡a IL-1incrementa la síntesis de reactantes
de fase aguda y disminuye la síntesis de albúmina; en
el tejido conectivo induce la proliferación celular y el
depósito de colágeno,— incrementa la resorción ósea y a
 Cap. ¡, Mecanismos defensivos 37

PRODUCTOS DEL MICROORGANISMO

Ag-Ac, Iinfocinos, toxinas, daño
inflamatorio, procesos odyuvcnies

Activación Monocifo-Mocrófogo

Células B
H!poTolomo Pirógeno endógeno, medidor
AcTiv (¡ción,
Fiebre endógeno de leucocíTos
producción Ac
Factor 00Tivodor de linfocitos
Factor de células mononucleores

, , Células T
Medulo osea . AcTivoclón,
Interleucmu — 1
Neutrofilio ' producción de
Iinfocinos IL—2

Músculo Hígado
Neutrófíios Fibroblostos
Liberación de Proteínas de
Ac?ivoción Proiiferoción
aminoácidos fase aguda

Figura 4-2. La "cascada de las cifoc¡nas” (Reproducida con autorización de: Dinarello, C. N. Engl. J. Med.
317: 940, 1987)

nivel medular desencadena proteólisis y liberación de
aminoácidos. La IL<1 ejerce importantes efectos sobre
¡as células |infoides y hematopoyéticas. En este sentido,
induce la síntesis de factores estimulantes de colonias,
citodnas que incrementan la respuesta de la médula ósea
durante la inñamación; a nivel del tejido linfoide, la ||_,1 es
indispensable para la activación de los linfocitosT durante
la interacción con las células presentadoras de antígeno,
e induce la secreción de Iinfocinas (como la |L72); por otra
parte, actúa en asociación con otras citocinas sobre los
linfocitos B y da lugar a la proliferación y diferendación
celular, además de incrementar la capacidad citotóxica de
los macrófagos.
Pairones de respuesta inmunológica
mediada por células T cooperadoras
Los linfocitosT activados pueden clasiñcarse de acuerdo al
perfil de citocinas que secretan, el cual determina en gran
medida el tipo de respuesta inmune que se genera. Las
condiciones bajo las cuales se ve estimulado el linfocito
T (incluyendo la vía de entrada, forma y cantidad del
antígeno, así como la presencia de ciertas citocinas y la
actividad de vías coestimulatorías) influyen de manera
importante en el fenotipo funcional de las células
activadas.
La respuesta Th1 induce citotoxicidad celular,
activación de macrófagos y producción de anticuerpos
0psonizantes de tipo IgGl. Por lo tanto, es esencial en la
defensa contra microorganismos que se replican dentro
de la célula, como las micobacteria5, Brucella, Leishmania
y Toxoplasma, entre otros. La respuesta Th1 también está
implicada de manera primordial en los fenómenos de
autoinmunidad. Las principales citocinas implicadas son
la IL»2, IL-3, IL-1z, IFN-gamma y TNF (factor de necrosis
tumoral).
La respuestaThz, mediada por las citocinas IL-zH IL-5, e
IL-13, promueve la producción de IgE e IgG4y el desarrollo
de eosinóñlos, por lo que está implicada en la protección
ante los helmintos y en la génesis de las enfermedades
atópicas. La |L¡10, con actividad anti-inflamatoria,
también forma parte de la respuestaThz.
EI fenotipo de los macrófagos también varía
dependiendo del patrón de citocinas que secretan los
linfocitos activados: En la respuesta Th1 Ios macrófagos
están implicados en el inicio y mantenimiento de la
inflamación y ejercen una actividad microbicida potente
contra microorganismos intracelulares. En el contexto
de la respuesta Th2 Ios macrófagos participan en la
regeneración tisular, típicamente en la fase de resoiución
de un proceso inñamatorio.

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38 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 4-3
Citacina Sinónimo Origen Propiedades biológicas
Tnterleucina * 1 Pirógeno endógeno Macrófagos; Proliferación y diferenciación de linfocitos T
células epiteliales, y B; fiebre, catabolismo tisular, activación de
fibroblastos y otros neutrófilos y macrófagos; induce a respuesta de
tipos celulares fase aguda, sueño y síntesis de otras citocinas.

|nter>eucina * 2 Factor de crecimiento de Linfocitos T Cofactor de crecimiento y diferenciación

linfocitos T activados de linfocitos T y B; activación de linfocitos T
citotóxicos y células NK.
lnterleucina - 3 Multi rCSF Linfocitos T Factor de crecimiento de células hematopoyéticas
activados pluripotenciales y mastocitos.
Interleucina - 4 BCGF Linfocitos T Factor de crecimiento de linfocitos T y B.
B5F—í Incrementa expresión de HLA de clase II; activa
macrófagos
Interleucina , 5 BCG F-Il Linfocitos T Factor de crecimiento y diferenciación de linfocitos
activados B; diferenciación de eosinófilos.

Interleucina , 6 BCDF Macrófagos; Diferenciación de células B; hepatocitos:

IFN fibroblastos reactantes de fase aguda: efecto antiviral: débil.
Factor estimulante de
hepatocitos
Interleucína * 7 Línfocitos T Factor de crecimiento y activación de linfocitos T.
Factor de activación de macrófagos.

[nterleucina - 8 Quimiotaxínas alfa y beta Macrófagos y Quimiotaxis de neutrófi(os y linfocitos T.

céíulas epiteliales
lnterleucína — 9 Linfocitos T Proliferación de linfocitos T. Estimuia Ia
eritropoyesis.
Interleucina - 10 Factor inhibidor de síntesis de Línfocitos T Inhibe la síntesis de interferón gamma, y la
citocinas cooperadores producción de IL-1, IL-2, [LG y TNF alfa. Inhibe
la proliferación de linfocitos T. Induce a Ia
pro!iferación de linfocitos B.
Interleucina - 11 Estroma de la Estimula Ia megacariociwpoyesis y la
médula ósea eritropoyesis. Inhibe Ia adipogénesis.

Interleucina * 12 Linfocitos T lnhíbe la síntesis de IgE. Modula la proliferación de

linfocitos T.
Inter¡eucina , 13 Linf0cítos T Induce & la diferenciación de monocítos y a la
cooperadores proliferación de ¡infocítos B.

Factor productor de Caquectina M ac rófagos Necrosis de tumores; induce ¿¡ fiebre, activa

necrosis tumoral (TN F) macrófagos y neutrófilos; induce ¿1 respuesta de
fase aguda; mediador en choque séptico.
Interferón alfa y beta Leucocitos, Actividad antivira1; induce a fiebre, catabolismo,
fibroblastos expresión de HLA de ciase |, incremento de la
actividad de células NK.
Interferón gamma Linfocítos T Activa macrófagos, células NK, induce a expresión
activados de clases ! y II de HLA, ejerce actividad antiviral.

Factor estimula nte Macrófagos; Promueve crecimiento de colonias de neutrófilos.

de colonias de células
granulocitos (G—CSF) endoteliales
Factor estimula nte Linfocitos T Promueve crecimiento de colonias de neutrófilos
de colonias de activados, células eosinóñlos y monocitos; activa neutrófilos y
granulocitos y endoteliales macrófagos.
macrófagos (GM-CSF)
Factor estimulante Linfocitos T Promueve crecimiento de colonias de macrófagos
de colonias de activados
macrófagos (M*CSF)

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 Cap. 4 Mecanismos defensivos
FASE DE DISEMINACION
Tras colonizar los epielios e invadir al hospedero a través
de los mismos, algunos microbios se diseminan por
vía hematógena o linfática, y son capaces de producir
manifestaciones sistémicas e infección en órganos
distantes al sitio de entrada. El virus de varicela zoster,
por ejemplo, tras replicarse en ¡a nasofaringe se disemina
por el torrente sanguíneo produciendo lesiones cutaneas
de amplia distribución, y en ocasiones afecta otros
órganos como hígado, pu)món o cerebro. A continuación,
se enuncian algunos de los mecanismos defensivos en la
etapa de diseminación.
Sistema mononucleur fagocíiíco
Las células mononucleares encargadas de la fagocitosis
tienen su origen en las células germinales pluripotenciaies
granulo-monocíticas (CGp—GM) de la médula ósea. Por
acción de los factores de estimulación de colonias, Ia
CGp—GM se transforma en célula germinal monopotencial
monocítica, la cual se diferencia en monoblasto y éste, a
su vez, en promonocito, origen directo de los monocitos,
los cuales abandonan la médula ósea para llegar a la
sangre. Los monocitos circulantes pasan por diapédesis,
a través del endotelio vascular, hacia los tejidos en los
que se diferenciarán en macrófagos que. El conjunto
formado por los precursores medulares, Ios monocitos y
los macrófagos tisulares, se engloba bajo el nombre de
Sistema Mononuclear Fagocítico, previamente conocido
como sistema reticuloendotelial.
Los macrófagos tisulares son aún células con gran
capacidad de diferenciación, y de acuerdo a ésta pueden
presentarse en diferentes estados funcionales. El
macrófagotisularrecién diferenciado a partirdel monocito
sanguínequue aún no ha recibido estímuioínmunológico,
se denomina macrófago residente y representa una
pob¡ación celularquiescente. Cuando surge algún estimulo
inflamatorio, Ios macrófagos residentes proliferan y se
expanden, transformándose en macrófagos inñamatorios
o estimulados, los cuales adquieren mayor capacidad para
la quimiotaxis y fagocitosis, especialmente para fagocitar
partículas opsonizadas por ei factor C3b. También se
incrementa ei metabolismo oxidativo, produciendo gran
cantidad de ion superóxido.
Los macrófagos son característicos del tejido en
el cual residen, y de acuerdo a esto reciben distintas
denominaciones: Ios histiocitos del tejido conjuntivo, las
células de Kupffer del hígado, los macrófagos intersticiales
y alveolares del puimón, Ia microglia del sistema nervioso
central y los osteoclastos del tejido óseo son algunos de
los ejemplos más representativos.
Los órganos ricos en células del sistema fagocítico
mononuclear, como el bazo y el hígado, depuran entre
60 y 95% de las bacterias circulantes en [a sangre. Las
bacteriemias transitorias son un fenómeno cotidiano
que, sin embargo, en la mayoría de los casos no produce
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39
enfermedad, ya que la fase de invasión es seguida de un
aclaramiento microbiano rápido. La eficacia yvelocidad de
este proceso varía dependiendo del tipo de bacteria y de
ciertas condiciones del sistema nmunológico. Cuando se
trata de bacilos gramnegativos la adición de anticuerpos
optimiza el aclaramiento bacteriano.
Los fagocitos mononudeares localizados en
los capilares del bazo juegan un papel esencial en
el aclaramiento de bacteriemias, en particular en el
caso de organismos no opsonizados. Además, el bazo
contiene una gran cantidad de linfocitos B productores
de ¡nmunoglobulinas por ¡o que no sólo destruye
agentes bacterianos son que estimula la producción de
anticuerpos opsonizantes. La fagocitosis dependiente de
opsoninas es el principal mecanismo de defensa contra
5. pneumoniae y otras bacterias encapsuladas, por lo que
los pacientes con asp|enia anatómica () funcional tienen
un riesgo incrementado de sepsis fulminante, causada
principalmente por S. pneumoniae, H. influenzae y N.
meningiditís.
Anticuerpos circulantes
Opsoninas
Las opsoninas son anticuerpos que favorecen la fagocitosis
de las bacterias circulantes. En las infecciones por
microorganismos como 5. pneumoniae, Klebsíella spp
o estreptococos, la virulencia depende de factores de
superñcie que contrarrestan Ia fagocitosis. La presencia y la
correcta función de las opsonínas es decisiva en la defensa
antibacteriana. Se reconocen tres clases de opsoninas:
1. Anticuerpos anticapsulares: son anticuerpos del
tipo IgG que neutralizan las moléculas de superñcie
antifagocítica y que en ausencia de complemento
producen acción opsonizante.
2. Complemento C3: es la segunda opsonina de
mayor cuantía en el suero y una vez activado es
capaz de iniciar la fagocitosis.
3. Opsoninas termolábiies: son ínmunoglobulinas
anticapsulares inespecíñcas, que activan el sistema
alterno del complemento,
An1icuerpos neutralizunies
Estos son de la clase IgG y contrarrestan la acción de
exotoxinas circulantes, como la toxina tetánica, diftérica,
botulínica, etc. En las virosi5, son esenciaies para prevenir
odetenerla fase virémica.
Los anticuerpos circulantes son cruciales para
limitar las infecciones por enterovirus (por ejemplo, los
poliovirus), paramixovirus (como sarampión) y Haviv¡rus
(porejemplo,ñebre amarilla).
Bacteriólisis
La ¡isis bacteriana requiere de anticuerpos fljadores
del complemento (IgG e IgM),- Ia destrucción de las
enterobacterías es mediada por este sistema.
40 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

ACIDEZ GÁSTRICA
LINFOCINAS
PROTEÍNA CALOSTRO
C-REACTIVA
INTERLEUCWAS
ESPERMINA TRANSFERR)NAS
Fe
ÓX|DO NÍTRICO OSMOLARIDAD
RADICALES LIBRES
DE 02
PLASMOCITOS
T
UNFOCWOS T

INTERFERONES
WMUNIDAD COLECTINAS
ANTICUERPOS MEDIADA
POTENCIAL REDOX lg, 6, M, A, D, E POR CELULAS LINFOCINAS
Th. En, 2

POLIMORFONUCLEARES
MACRÓEAGOS
CELULAS DENDR[TICAS
FUACNÓN
DE (:
REACCLÓN ALTERNA
1NFLAMATORIA
K » K
"x “x__
INTEGRINAS ”x
x
B+C
FIJACIÓN PROPERDINA
SELECTINAS X D? º' COMPLEMENTO
QU!MIOCINAS CLAS'CA C 1 .. CQ

LISOZIMA
DEFENSINAS on, 3, y
PERISTALTISMO ACTIVIDAD CILIAR
ANTIB!ÓTICOS
DE SUPERFIC(E
“INMUNIDAD DE MUCÓSPS
Figura 4-3. Mecanismos defensivos

Factores protectores (no La deñciencia de esta proteína se asocia clínicamente a

inmunoglobulinas)
Beta-lisina
La beta»lisina es Un aminoácido que actua como
detergente catiónico, ocasionando Ia lisis de bacterias
gram positivas. Es producido por las plaquetas durante
los procesos que activan la cascada de la coagulación,
inciuyendo los estados inf]amatorios.
Properdina
La properdina o factor P es una proteína del suero que
estabiliza las convertasas de la vía alterna de activación
del complemento, favoreciendo ¡a fagocitosis y la
inflamación tisular.
un aumento de las infecciones y disminución considerable
en ¡a capacidad opsonizante, quimiotáctica y bactericida
del suero.
Proteína C reactiva (PCR)
La proteína C reactiva constituye una importante
proteína de fase aguda. Es sintentizada a nivel hepático
en respuesta a una variedad de citocinas inf]amatorias y
sus niveles aumentan de manera rápida en respuesta a la
infección, ¡nñamacio'n (: traumatismos.
Como parte de la respuesta inmune innata, actua
a manera de opsonina para varios microorganismos
patógenos y es capaz de activar el complemento Su

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 Cap. 4 Mecanismos defensivos
interacción con los receptores Fc de las inmunoglobulinas
lleva a la liberación de citocinas que potencian la
respuesta inflamatoria. A diferencia de los anticuerpos
que reconocen determinantes antigénicos específicos,
la proteína C reactiva interactúa con moléculas propias y
ajenas mediante patrones de reconocimiento, como los
mencionados previamente en la sección dedicada a la
respuesta inmune innata.
Fibronectina
Es una glucoproteína de alto peso molecular que se
encuentra en el plasma y el tejido conjuntivo; actúa
incrementando la capacidad funcional de las células
fagocíticas, inf1uyendo en los procesos de adherencia,
quimiotaxis, ingestión y estallido respiratorio. Por otra
parte, la ñbronectina modula la adhesión de algunas
bacterias a las células epiteliales, incluyendo la adherencia
de 5, pyogenes, E. coli y P. aeruginosa al epitelio de Ia
orofaringe.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abraham, S.N., Beachey, E.H., Simpson, WA.
Adherence of Streptococcus pyogenes, Escherichia
coli, and Pseudomonas aeruginosa to fibronectin-
coath and uncoated epithelial cells. Infect, Immun.,
1983; 41: 12614268.
2. Arbo, A., Santos, J.I. Diarrheal diseases in the
immunocnmpromised host. Pediatr. Infect. Dis. J.,
1987, 6:849.
3. Arellano, J., Granados, J., Pérez, E., Félix, C.,
Kretschmer, R. HLA, complotipos y absceso hepático
amibiano en mestizos mexicanos. Arch. Invest Med
1990;21(sup|1):11.
4. Berger Abi. Th1 and Th2 responses: what are they?
BMJ… 2000; 321:424.
5. Beutler, B. lnnate Immunity: an overview. Mol. Immunol,
2004; 40:845-859.
6. Bogdan, C. Nutric oxide and the immune response.
Nature Immunol. 2001; 2:907-916.
7. Brandtzael, P. Immune functions ofhuman nasal mucosa
and tonsi|s in health and disease En: Bienenstock, J.:
“Immunology of the lung and upper respiratory tract".
McGraw Hill, Ontario, Canada, 1984: p.28.
8. Burke, F., Naylor, MS., Davies, B., Balkwill, F. The
cytokíne wall chart. Immunol. Today, 1993; 14:165.
9. Cannon, J.L., Papafragkou, E., Park, G.W,, Osborne,
J., Jaykus, LA, Vinjé, J. Surrogates for the study of
norovirus stability and inactivation in the environment: A
comparison of murine norovirus and feline calicivirus. J.
Food. Prof… 2006; 69: 2761—2765,
10. Chromek, M., Slamove, Z., Bergman, P., Kovács. L.,
Podracká, L., Ehrén, I., Hókfelt, T., Gudmundsson, G.H.,
Gallo, R.L., Agerbenh, B., Brauner,A, The antimicrobial
peptide cathelicidín protects the urinary tract against
bacterial infection. Nature Med., 2006; 12:636-341.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
41
11. Clardy, Ch. W., Edwards, K.M., Gay, J.C. Increased
susceptibility (o infection in hypothermic children.
Possible role of acquired neutrophil dysfunction. Pediatr.
Infect, Dis. J., 1985, 4:379,
12. Du Clos, T.W. Function of C-reactive protein. Ann. Med.,
2000; 32:274-8.
13. Frank, MM. Complement in the pathophysiology of
human disease. N. Engl. J. Med., 1987; 316:1525.
14, Flajnik, M.F., Di Pasquiero, L. Evolution of inmate and
adaptive immunity: can we draw 31 line? Trends in
Immuno/ogy, 2004; 25:640-643.
15. Hartshorn, K.L., Crouch, E.C., White, MR., Eggleton,
P., Tauber, A.I., Chang, D., Sastry, K. Evidence for a
protective role of pulmonary surfactant protein D(SP-D)
against influenzaAviruses. J. Clin. Invest. 1994; 94:311—
319.
16. Hosea, S.W., Brown, E.J,, Hamburger, M.I., Frank,
M.I.M, Opsonic requirements for intravascular
clearance after splenectomy. N. Engl. J. Med., 1981;
304:245
17. Yang, D., Biragyn, A., Hoover, DM., Lubkowski, J.,
Oppenheim, J.J. Multiple roles ofan1imicrobial defensins
cathelicidíns and eosinophiI-derived neurotoxin in host
defense. Ann. Rev. Immunol… 2004; 22:181-215.
18. Yang, D., Biragyn, A,, Kwak, L.W., Oppenheim, J.J.
Mammalian defenses in immun¡tyz more than just
microbicidal. Trends Immunol… 2002; 23: 291-296.
19. Macpherson, A.J., Geukin, MB., McCoy, KD.
Immune responses that adapt the intestinal mucosa to
commensal intestinal bacteria. Immunology, 2005; 115:
153—162.
20. MacLeod, H., Wetzler, LM. T Cell Activation by TLRSI A
Role for TLRS in the Adaptive Immune Response. Sci.
STKE 2007, pe48 (2007).
21. Mandell, G.L., Bennett J.E., Dolin, R. Eds. Principles
and practice of Infectious Diseases. Philadelphia.
Church… Livingstone. 7th Edition, 2010.
22. Matsushita, M., Fujita, T. Activation of the classical
complement pathway by mannose—binding protein in
association WÍÍh a novel Cs like serine protease. J. Exp.
Med., 1992; 176: 1497-1502.
23. Matsushita, M., Endo, Y, Fujita, T. MASP1 (MEL-
associated serine protease 1). Immunobiology, 1998;
199: 340-347.
24. Medzhitov, R., Janeway Jr, C. Innate Immunity. N, Engl,
J. Med., 2000; 343: 338-344.
25. Mims, CA. The pathogenesis of infectious diseases.
3rd ed: Academic Press, Grune and Stratton, London
and New York, 1987.
26. Muraille, E., Leo, O., Moser, M. Th1/Th2 Paradigm
Extended: Macrophage Polarization as an
Unapprec¡ated Pathogen-Driven Escape Mechanism?
Front. Immunol… 2014; 5: 603.
27. O'Neill, L., Golenbock, D., Bowie, A.G. The history of
Toll-like receptors- redeñning innate immunity. Nature
Rev. Immunol… 2013; 13: 453-460.
42 Infectoiogía Clínica Kumate-Gutiérrez
28. Peltola, V.T., McCullers, J.A. Respiratory viruses
predisposing to bacterial infections: ro¡e of
neuraminidase. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (1
Suppl): 887-97.
29. Rot, A., von Adrian, U.H. Chemokine grammar for
immune cells, Ann. Rev. Immunol… 2004; 22: 891-928.
30. Santos, J.I. Infección y la respuesta immune. En:
Patiño, J. F. (Ed): “Infección" 1a. ed. Bogotá Colombia,
1989, p.69.
31. Schwañz, R.S. Diversity of the immune repenoires and
immunoregulaiion. NA Eng J. Med., 2003; 348: 1017—
1025.
32. Simms, H.H., Frank, MM., Quinn, T.C., Holland, Sl,
Gaither, T.A. Studies on phagocytes in patients with acute
bacterial infections. J. Clin. Invest., 1989; 83: 252-260.
33. Stevens, L. E., Clemmer, T. P., Miya, F., Robbins, L,
Fibronectin in severe sepsis. Surg. Gyn. Obstet… 1986;
162: 222.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
34 . Takeda, K., Tsumeyasu, K; Akira, S. Toll like receptors.
Ann Rev. Immunol… 2003, 21: 335-376.
35. Tracey, K.J, Cerami, A. Tumor necrosis factor. A
pleiotropic cytokine and therapeutic target, Ann. Rev.
Med… 1994; 45: 491-503.
36. Turner, M.W. Mannose. binding lectin.: the pluripotent
molecule ofthe ínnate immune system. Immunol. Today,
1996; 17: 532-539.
37. Veldhoen M. The role ofT helper subsets in autoimmunity
and alergy. Curr. Opin, Immunol… 2009; 21:606.
38. Waldman, R. H., Ganguly, R. lmmunity io infections on
secretory surfaces. J Infect. Dis., 1974; 130:419.
39. Walker,W…A., lsselbacher, K. J. Intestinal antibodies. N.
Engl. J Med., 1977; 297767.
40. Yokoyama, W.M., Kim, S., French, A.R. The dynamic
life of natural killer cells. Ann. Rev Immunol., 2004; 22:
405-429.

NUTRICIÓN, INFECCIÓN E
|NMUN|DAD
DESNUTRICION
Tanto en los países en desarrol¡o como en las zonas
marginadas de ciudades industrializadas las causas de
la desnutrición son similares, cambiando en algunas
ocasiones el orden de frecuencia:
1. La desnutrición primaria por aporte de
nutrimentos inadecuado por ingesta insuñciente,
malos hábitos de alimentación o restricción de la
misma por costumbres culturales o religiosas así
como trastornos alimenticios.
2. La desnutrición secundaria por la inadecuada
utilización de los nutrimentos, por problemas
de absorción def1c¡ente (ñbrosis quística,
enfermedades inñamatorias gastrointestinales,
deñciencias enzimáticas). La desnutrición
secundaria también obedece al incremento de
¡a demanda de nutrimentos, que puede ser por
efecto directo, como en el caso de neoplasias,
hipertiroidismo, infecciones agudas ¿) crónicas y
situaciones de estrés como trauma y cirugía. Este
incremento de la demanda puede Ser indirecto ¿¡
causa de enfermedadescrónicasquecondicionen,
por sí mismas o por efecto dei tratamiento,
anorexia la cual disminuye la ingesta, o bien,
a consecuencia de infecciones de repetición o
crónicas de difícil control, como en las neoplasias
mismas, o de enfermedades degenerativas
de la colágena, cardiopatías congénitas,
insuñciencía renal crónica, inmunodeñciencias
primarias o adquiridas, incluido el síndrome de
inmunodeñciencia adquirida por eIVIH.
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CAPÍTULO
1
3. Estudios sugieren que el antecedente de bajo
peso al nacer y el impacto que eso tiene sobre
la leptina, que actúa como hormona que regu!a
la saciedad y la grelina el ligando natural para
el receptor de la hormona de crecimiento en
Ia hipóñsis vincuia la regu¡ación de grasa con
el sistema inmune es otra circunstancia que se
puede considerar multifactorial como causante
de desnutrición.
NUTRICION-INFECCION-INMUNIDAD
La triada: nutrición-infección-inmunidad se ha descrito
a través de la historia de la humanidad. La desnutrición
aunada a procesos infecciosos es ¡a principal causa de
morbilidad y mortalidad pediátrica en los países en
desarrollo y la desnutrición primaria causada por la
ingesta inadecuada de macronutrientes como son los
carbohidratos, proteínas y lípidos o micronutrientes
selectivos (vitamina A, hierro, E, BG, folatos, zinc, cobre
y selenio) es la causa principal de inmunodeñciencia
secundaria en el mundo.
Sontreslosprincipios básicosenlatriadade nutrición,
infección e inmunidad:
1. Las infecciones alteran el estado nutricional.
2. La respuesta aguda del huésped a la infección
incrementa la demanda de nutrientes.
3. La alteración del estado nutricional tiene un
efecto negativo sobre la respuesta inmunológica
e incrementa la susceptibilidad a la infección.
Hayevidenciacreciente dequealingerircomponentes
de la dieta, los nutrientes pueden tener efectos a corto
44 ¡nfectología Clínica Kumate-Gutiérrez

y largo plazo en la conformación de ¡a composición de Ia
microbiota. La microbiota y su maquinaria metabólica
producen una gran cantidad de metaboiitos que siwen
como mensajeros importantes entre la dieta, la microbiota
y eí hospedero. Los ácidos grasos de cadena corta afectan
la respuesta inmune y la integridad epitelial a través de
receptores G acoplados a proteínas y los mecanismos
epigenéticos.
Las infecciones alteran el estado
nu1ricional
El círculo vicioso de ¡nfección—desnUtrición4nfección y
su impacto sobre crecimiento se ejempliñca en Ia ñgura
5.1. En estudios longitudinales en una población Maya
en Santa María Cauqué, Leonardo Mata describe cómo
los cuadros repetitivos de infecciones impactan sobre
el crecimiento ponderal de los niños. Como se puede
apreciar en la curva de crecimiento de un niño “prototipo"
de esta aldea, el niño nace con un peso bajo y mientras
es amamantado hasta los seis meses de edad, cursa con
infecciones leves sin mayor impacto sobre su peso y peso
esperado para e! percentil 50. En el momento que inicia
con dieta complementaria, generalmente con atoles
U otras dietas ricas en carbohidratos probabiemente
preparados con agua no potable, el numero y duración de
infecciones por virus, bacterias y parásitos lo lleva a tener
un peso observado por abajo del percentil 3 a los 36 meses
de edad, daño irreversible conocido como desmedro.
Esto se debe a que las infecciones repetidas impactan
sobre el estado nutricional y en especíñco, las reservas de
proteínas, minerales y vitaminas necesarias tanto para el
crecimiento ponderal de a!cance como para poder montar
una adecuada respuesta inmune. Pero lo más importante
de estas observaciones, es que señalan que si no se
modiñca el ambiente insalubre, que va de la mano con la
pobreza, la suplementación nutricional no es suficiente
para romper o revertir el ciclo.
En términos generales se puede simpliñcar el efecto
de una infección sobre el estado nutricional, dependiendo
del estado nutricional basal del huésped ydependiendo del
microorganismo y de la severidad de la infección. Desde el
punto de vista teleológico, durante el proceso infeccioso
el huésped tiene una ingesta disminuida (anorexia)
cuya finalidad podría ser limitar la disponibilidad de

Bronqunis
Bronconeumoníc
Celumis
Conjuntivwiis
Diarrea
Hebe de Origen Desconocido
Impéhgo
Sarampión
' EsTommms //
11 - — Algodoncíl>o //'
. 1RA= Infeccxón Vías Aéreos Supenove/s/ '
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A ENTEROPATH E con
4 _ o ADENOVIRUS
. ENTEROVWUS
llllllllll nun llllllllllllllllllll “Illllllll
»» $ 0 0 00 % © 0

Edad [meses]

Figura 5-1. Impoc'fo de infecciones recurren?es sobre el peso de acuerdo a edad.

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 Cap— 5 Nutrición, infección e inmunidad
nutrientes esenciales que también son requeridos para la
multiplicación del agente agresor. Generalmente existe un
incremento en los requerimientos basales en la presencia
de Fiebre. En infecciones por enteropatógenos puede
tener pérdidas directas por vómitos y diarrea además de
una absorción y transporte alterados a tejidos blancos.
La respuesta metabólica del huésped (: la
infección
La infección generalizada, a excepción de diferencias
Ieves que dependen del tipo de microorganismo causal,
se acompaña de una serie de respuestas bioquímicas,
hormonales y metabólicas muy predecibles; algunas
comienzan en el período de incubación y ¡a gran mayoría
se desencadenan junto con la ñebre. Beisel y otros han
descrito ampliamente estas respuestas a ¡a infección.
La ñebre, por cada grado Fahrenheit que aumenta
la temperatura corporal, incrementa los índices
metabólicos celulares en 7% del índice metabólico basal,
lo que eleva el gasto energético; como consecuencia
de Ia ñebre hay sudoración que también ocasiona
la perdida de nutrimentos. La anorexia que suele
presentarse durante la infección disminuye la ingesta y la
captación de nutrimentos. Las respuestas hormona¡es se
caracterizan por incremento en la producción de Ieptina,
glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas del
crecimiento, glucagon e insulina, entre otros, y esto se
traduce en alteración del metabolismo de proteínas con
catabolia del músculo, para la obtención de aminoácidos
utilizadosenla síntesisdenuevasproteínas,comoenzimas,
proteínas reactantes de fase aguda e inmunoglobulinas y
la utilización de estos aminoácidos como energéticos; la
gluconeogénesistambién se incrementa, la que se traduce
en un balance de nitrógeno negativo.
El metabolismo de carbohidratos también se altera.
En el adulto, la reserva calórica con base en carbohidratos
es de sólo 1,000 Kcal, las cuales se consumen en 12 a 24
horas, de acuerdo con la demanda metabólica de éste, y
en un niño, en un lapso de 8 a 12 horas. Ante un estado de
infección aguda, esta fuente será la primera en consumirse
y por lo tanto se requerirán otros nutrimentos con ñnes
energéticos. A esto cabría agregar la resistencia a la
insulina que tiene lugar durante estados de sepsis.
La mayor reserva energética del ser humano se
encuentra en forma de lípidos (140,000 Kcal), pero
ante un proceso infeccioso agudo, las alteraciones en
su metabolismo diñeren según el agente causal: en las
infecciones por Gram-negativos se describe baja actividad
de la lipoproteína |ipasa sérica con la consiguiente
disminución de la depuración de triglicéridos, lo que
sugiere, menor utilización de las grasas y mayor catabolia
de proteínas con ñnes energéticos; en la sepsis por Gram-
positivos, la actividad de la lipoproteína Iipasa sérica puede
ser normai, la hipertrigliceridemia es menor. Durante la
infección aguda también se pierde o se secuestra hierro,
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45
magnesio, potasio, fosfatos, zinc y azufre, y ¡as vitaminas
tienen utilización acelerada. Estas pérdidas selectivas o
reacomodo temporal de micronutrientes tienen una razón
de ser e indudablemente ocurren con el Fin de sintetizar
proteínas de fase aguda para poder montar una adecuada
respuesta inmune. En la Figura 5.2 se ejempliñca en forma
esquemática la respuesta de algunos micronutrientes
selectos a la infección; en el caso de hierro y zinc la baja
de concentración sérica puede ser por secuestro y como
requerimiento para la síntesis de proteínas de fase aguda.
(Santos, Beisel) Sin embargo, en el caso de Vitamina A,
hay una pérdida insensible, ya que durante la fase aguda
de la infección se excreta en la orina.
Uno de los principales avances en el conocimiento
de los mecanismos de iniciación y regulación de la
fase aguda en la respuesta inmune ante la infección,
es el papel que desempeñan los mediadores como
interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
A las pocas horas de inicio de la infección, células del
sistema fagocítíco-mononuclear estimuladas por diversos
agentes, principalmente endotoxinas, producen una
variedad de mediadores peptídicos de los cuales ¡a lL-1
es el prototipo. Esta monocina parece modular diversas
alteraciones metabólicas asociadas a la infección: induce
& fiebre; promueve la liberación de prostaglandinas que
estabilizan el tono y la permeabilidad vascular, así como
la degradación de proteínas musculares, estimula la
producción y liberación de proteínas reactantes de fase
aguda, de neutróñlos y ñbroblastos y estimula linfocitos
T y B; de tal manera que la |L¡1 puede reproducirtodos los
efectos biológicos que ocurren en la respuesta aguda a la
infección.
EI TNF, al igual que la IL-1, es producido por células
del sistema fagocítico-mononuclear al ser estimuladas
por endotoxina y por reacción antígeno-anticuerpo,
entre otras. Esta monocina tiene capacidad para producir
ñebre mediante la liberación de lL-1, activa la adhesión de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y la hematopoyesis
in vitro, inhibe la depuración de triglicéridos e incrementa
la catabolia de proteínas musculares. Esto Último¡ aunado
al incremento en los niveles de caquectina demostrado en
pacientes durante sepsis por Gram-negatwos, sugiere que
la producción de este mediador explicaría las alteraciones
de lípidos y la caquexia asociadas a infecciones por este
tipo de microorganismos; asimismo, se ha demostrado
que este mediador incrementa la actividad NK de células
mononucleares y estimula linfocitosT y B.
Infección por VIH y el síndrome de
desgaste
El síndrome de desgaste ha sido una característica
frecuente de pacientes con infección por VIH avanzado,
tanto en adultos como en niños. El uso de tratamiento
antirretroviral altamente activo (HAART) ha tenido
un impacto signiñcativo en la evolución del síndrome
 46 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Vitamina A
Mícronufrienfe
Figura 5-2. Respuesta de fase aguda a la infección y concenfraciones séricas de tres micronutrientes.
de inmunodeñciencia adquirida. El HAART produce
reconstitución inmunológica en pacientes con
enfermedad avanzada a través de su efecto supresivo
sobre la replicación viral. Sin embargo, el uso de HAART se
ha asociado con efectos importantes de tipo metabólico
y nutricio incluyendo el desarrollo de hiperglicemia en un
porcentaje elevado de pacientes que reciben inhibidores
de proteasa. En la composición corporal total, se han
descrito varios síndromes de acumulación anormal de
grasa como son Ia Formación de Ia giba dorsal, [ipomatosis
simétrica benigna, aumento del volumen abdominal y
crecimiento mamario.
Desnutrición, Lepiina, e Inmunidad
Como se mencionó anteriormente, la desnutrición causa
inmunosupresión a través de diversos mecanismos
incluyendo Ieptina y el eje hipotálamomico-pitu¡tario—
adrenal. La |eptina juega un papel fundamental entre el
estado nutricional y la respuesta inmune. La Ieptina es
una proteína parecida a las interleuquinas IL-6 e IL-12 y
es secretada por tejido adiposo y su función es regular la
saciedad, sin embargo también incide sobre la respuesta
endocrina y Ia respuesta inmune. La Ieptina estimula a
¡os Imfocitos (CD45RA+) T pero limita la proliferación
de linfocitos (CD45RO+) T de memoria. La Ieptina
también promueve la secreción de IFN-y por linfocitosT
(CD45RO+), e inhibe Ia respuestaTHz. Existen receptores
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Hierro
» — — — , < Proteínas de fase aguda
para esta hormona en diferentes estirpes celulares,
incluyendo el hipotálamo, linfocitos y macrófagos.
Los niveles de ¡eptina tienen una relación directa
con la concentración de grasa corporal y se reducen
rápidamente durante el ayuno.
En el huésped eutróñco, las infecciones así como
los procesos inflamatorios incrementan los niveles de
Íeptina en forma dependiente de lL-1 e incrementan los
niveles de glucocorticoides que a su vez tienen un papei
regulatorio en Ia inñamación. Sin embargo, en personas
con desnutrición proteico calórica, los niveles de esta
hormona se encuentran disminuidos y en condiciones de
niveles bajos de Ieptina, Ios glucocorticoides impiden la
función de macrófagos disminuyendo la translocación de
NF—kB en el núcleo lo cual altera su capacidad fagocítica
asícomo de producir citocinas y radicales de oxigeno.
Los niveles de leptina se incrementan durante
el proceso agudo de la infección y otros procesos
inflamatorios lo cual hace suponer un papel protector
en la respuesta inf]amatoria. En ayuno prolongado o
en inanición, los niveles de leptina disminuyen, y esta
deñciencia de Ieptina altera la regulación de la producción
de citoquinas y por ende incrementa la susceptibilidad a
¡a infección. La deñciencia de [eptina también altera el
proceso de hematopoyesis. Sin embargo, está por verse,
si su administración en estas condiciones tiene un papel
terapéutico.
 Cap. 5 Nutrición, infección e inmunidad
En conclusión, es evidente que las alteraciones
nutricionales especíñcas, mixtas, crónicas y agudas,
alteran la respuesta inmune del huésped lo cura! incrementa
la susceptibilidad a la infección.
En resumen, los conceptos mencionados
anteriormente explican la respuesta metabólica del
huésped ante un proceso infeccioso agudo como un
incremento en el gasto energético y de nutrimentos, Con
el F… de montar una adecuada respuesta inmune ante
el agente invasor, y también explican la repercusión del
proceso infeccioso agudo en el estado nutricional de un
individuo.
Impacto de la desnutrición y deficiencias
de nutrien1es específicos sobre la
Respuesta Inmune
EI huésped desnutrido es más susceptible a la infección y
está demostrado que la desnutrición afecta a la mayoría
de los mecanismos de defensa, ¡o que hace considerar a!
desnutrido como un huésped inmunodeñciente (Cuadro
5.1). El estado nutricional tiene un efecto directo sobre
el desarrollo del sistema inmunitario. Una deñciencia
nutricional o un exceso de uno o más nutrientes puede
afectar la función inmune, modiñcando las funciones
de las células del sistema inmunitario o modificando ¡&
patogenicidad del organismo invasor.
La primera barrera contra un microorganismo
invasor es la integridad física de [a piel y de las mucosas.
Las deñciencias nutricionales producen alteraciones
funcionales y estructurales en el epitelio de recubrimiento
respiratorio y gastrointestinal, [o cual ocasiona daño
tisular que d|5minuye la resistencia.
Respecto a la inmunidad mediada por célu!as, según
estudios histopatológicos post mortem en niños y aduitos,
la desnutrición provoca involución tímica con atroña del
sistema timolinfático, deficiencia de linfocitosTy aumento
de la susceptibilidad a infecciones oportunistas y a la
reactivación de algunas infeccionesvirales. Desde el punto
de vista funcional, en estudios cIínicos y de laboratorio
se ha demostrado disminución o negativización de las
pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada; los
linfocitos de niños desnutridos presentan disminución de
¡a transformación blastoide & incorporación de timidina al
ADN en presencia de mitógenos especíñcos. Asítambién
se ha descrito una subpoblación anormal de linfocitos
Cuadro 5-1. Función inmunitaria en el desnutrido
Inmunidad humora!
Inmunidad por céluias
Complemento
Células fagocíticas: PMN, MN M (2)
Fuenle. J.I. Samos. Nuñrífion infech'on und immunocompetence. Infedíous Disease Climcs of Non*h America. Marzo 1994
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47
T circuiantes en niños desnutridos. Los individuos cor.—
desnutrición clínica son más susceptibles a infecciones por
oportunistas intracelulares, sepsis por gramnegatívos &
infecciones herpéticas diseminadas, asociadas al daño de
este tipo de inmunidad.
También se han descrito defectos de la inmunidad
mediada por células en deficiencias nutricionales
especíñcas por piridoxina, ácido pantoténico, vitamina
B1z,folatos, vitamina A, vitamina E, hierro, zinc yvitamina
BE. Estudios sobre deficiencia humana de vitamina BG
han mostrado afección de la inmunidad celular y humoral
con alteraciones en la maduración y diferenciación de los
linfocitos, reducción en la respuesta de hipersensibilidad
retardada y producción de anticuerpos disminuida,—
esta deñciencia especíñca se ha relacionado con más
alteraciones inmunitarias en los pacientes infectados
con el virus de Ia inmunodeñciencia humana. Cuando
se encuentra deñciencia de vitaminas -del complejo B y
particularmente de vitamina B6- [3 respuesta a! PPD es
negativa.
Los linfocitos T y B. Son las células encargadas de
la defensa específica del sistema inmune,- presentan
receptores en su membrana (EITCR en los linfocitosTy los
anticuerpos enloslinfocitos B),queles permiten reconocer
una enorme variedad de patógenos. Los linfocitosTtienen
diversas Funciones. Algunos interactúan con las células B
y los fagocitos mononucleares y se denominan células T
auxiliares (Th, de helperen ingles),- otras destruyen células
infectadas por agentes intraceiulares y se denominan
células T citotóxicas (Tc). La mayoría de los linfocitos T
(más del 90%) son célulasTh. Las célulasTH15ecretan |L42
e IFN-y y participan en las respuestas celulares ayudando
¿¡ macrófagos y células citotóxicas en la destrucción de
patógenos intracelulares (virus, micobacterias). Los
linfocitos TH2, sin embargo, cooperan con los linfocitos
B en las respuestas humorales Frente a patógenos
extracelulares (bacterias, helmintos) y secretan IL-4, 5, 10
y13.
Encuantoalainmunidadhumoral,Iasconcentraciones
séricas de inmunoglobulinas son normales o elevadas
en individuos desnutridos. Aun cuando los niveles sean
normales, hay evidencias de que funcionalmente estas
inmunoglobulinas pueden ser deñcientes. Los niveles de
IgA secretoria por lo general están disminuidos, lo que
favorece el incremento en la prevalencia de infecciones
Niveles de anticuerpos normales o elevados; respuesta antigéníca
específica variable. Secreción de IgA deficiente.
Disminución del número de células T, disminución de la respuesta in
vitro de las céíulas T y energia cutánea.
CH50 disminuido. Niveles variables de componentes especíñcos.
Disminución de Ia quimiotaxis, fagocítosis y capacidad microbicida.
48 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

de mucosas respiratoria, gastrointestinal y urinaria. Los asociada a fagocitosis de macrófagos y disminución de

niveles de complemento hemolítico disminuyen por
efecto de la desnutrición, hay un defecto en la actividad
del sistema de compkemento, sobre todo en la vía alterna,
que se debe a una disminución en la Síntesis 0 a un
incremento en el consumo, especíñcamente de la fracción
(3 y del factor B, Deñciencias nutricionales especíñcas de
piridoxina, ácido pantoténico, folatos, metionina, colina,
zinc y magnesio, producen daño en la respuesta humoral.
EI zinc interviene en la protección de infestaciones
por algunos parásitos, por lo que en el desnutrido con
deñciencia de este olígoelemento favorece la reinfestación
parasitaria por helmintos y protozoarios.
Las células Fagocíticas tienen un papel primordial
en la defensa del huésped. En años recientes ha sido de
interés considerable el estudio de la función de las células
fagocíticasenvariosestadosclínicosdeinmunodeñciencia,
induidaladesnutrición. Estudiosfuncionalesdeleucocitos
PMN realizados en el Hospital Infantil de México y en
otros, demuestran alteración en la adherencia, actividad
quimiotáctica, fagocitosis y capacidad microbicida de
estas células en niños desnutridos con o sin infección
aguda (Cuadros 5.2 y 5.3).
Deficiencias especíñcas de vitamina 812 y hierro
también afectan, disminuyendo la función de los PMN
Debido a Ia diñcultad técnica para obtener suñciente
número de Células para los ensayos, la información
sobre la función de las células fagocíticas del sistema
fagocítiCo—mononuclear es |imitada y controversial; existe
evidencia de disminución de la actividad metabólica
depuración bacteriana por las células de este sistema
en modelos experimentales de desnutrición calórico—
proteica. En años recientes, han cobrado importancia
los estudios sobre mediadores de la respuesta aguda a la
infección, y en este campo se ha demostrado disminución
de la síntesis y liberación de IL-1 por los macrófagos
de niños desnutridos, lo que sugiere posible daño en el
desarroiío de toda la cadena para iniciar la defensa ante
el microorganismo invasor. Por otra parte, en un modelo
experimental realizado en el Hospital Infantil de México
se demostró que la privación aguda de alimento por 72
horas que produjo desnutrición aguda con 30% de déficit
ponderal en ratas, incrementó la letalidad en sepsis por
Salmonella typhímurium a pesar de que los animales
recibieron aporte normal de alimento durante la sepsis.
La bacteremia fue mayory la respuesta leucocitaria menor
en los animales desnutridos, la evaluación in vitro de la
actividad quimiotáctica, fagocítica, metabolismo asociado
a fagocitosis y capacidad microbicida de macrófagos
peritoneales de los animales desnutridos disminuyó.
Otros estudios han demostrado daño en la inmunidad
humoral, en la mediada por células y en las funciones de
las células fagocíticas por efecto de la desnutrición aguda.
MODULACION NUTRICIONAL DE LA
RESPUESTA INMUNE
En años recientes ha ido creciendo el interés en el pepe!
que puede jugar el soporte nutricionai en general o
específico, para incrementar las defensas en pacientes

Cuadro 5-2. Función de neutrófilos en niños con desnutrición grave…

Función Niños eutróficos Niños desnutridos Significancia
Adherencia (%) 69.600* 86.200 P < 0.001
t 4.100 1 5.600
Quimiotaxís (um) 101.000 87.000 P < 0.05
i 5.190 1 6.190
Reducción NBT (D.C.) 0.463 0.367 P < 0401
& 0.020 1 0.030
Capacidad bactericida 2116.00 1:700 P < 0.05
(índice de UFC) 1 0.180 & 0.130
”X 1 DE
D.Ov= Dílución óptico
Fueníe: J.I. Samos, Nutrition, mfedíon und ímmunocompeienca Infections Disease Clinics of Norfh America. Marzo 1994

Cuadro 5-3. Aciividud fugocítícu de PMN de niños desnutridos infectados durante la primera semana
de hospitalización.
Fagocitosis (% x ¿ DE)

G'"ºº Día 0 Día 3 Día 7

Niños desnutridos grados || y III 33.45 1 2.85 33.45 1 2.25 28.88 1 1.67
(71 = 361
Acultos voluntarios sanos 46.73 1 1,73*
(n = 861
*F <o.05
r-, íníedion und immunocompeience. ¡nfech'ons Dvseclse Clíníc5 of Nor1h Amench Marzo 1994.

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 Cap- 5 Nutrición, infección e inmunidad
gravemente enfermos y desde luego en este grupo cobran
importancia aque!los con desnutrición.
Alimentación enieral
Se han efectuado numeroso estudios para evaluar la
efectividad de nutrición enteral como ¡nmunomodulador
y su impacto sobre mortalidad en pacientes críticamente
enfermos. Bea|e y cols. rea(izaron un meta-analisis de 12
estudios con más de 1,400 pacientes asignados a recibir
“inmunonutrición” enteral. Esa revisión mostró que
si bien no hubo un efecto protector sobre mortalidad,
se pudo documentar una disminución en infecciones
nosocomiales, tiempo con ventilación asistida y estancia
hospitalaria
Acidos grasos no saturados
Los ácidos grasos esenciales, líno|eíco (n-6) y a-Iinolénico
(n-3) no se pueden sintetizar por células de mamíferos y
solo se pueden obtener de la dieta. El ácido linoleíco se
encuentra en aceites de plantas como el maíz, girasol,
Cártama, en la margarina y grasa animal, mientras que el
ácido ov|inolénico se encuentra en aceites de linaza, soya,
y canola.
Acidos grasos de cadena larga n-3 PUFA, ácido
eicosapentaenoíco (EPA), y ácido docosahexaenoíco
(DHA) se pueden sintetizar de ácido on-Iinolénico en
humanos pero también se pueden obtener de aceites de
pescado. Estos lípidos tienen una función importante en el
desarrollo neurológico del niño, en el riesgo de desarrollar
enfermedad cardiovascular y cáncer Además, existe
evidencia contundente que n-3 PUFA, y en particuiar EPA
y DHA ejercen un efecto importante sobre el sistema
inmune. Es por ello que estos nutrientes han sido objeto
de estudio como inmunomoduladores.
El aporte de ácidos grasos esenciales es parte integral
de la alimentación parenteral de niños prematuros o con
trastornos gastrointestinaies, quirúrgicos entre otros,
que impiden la alimentación por vía oral,- hay algunos
informes de estudios in vitro e in vivo respecto al efecto
adverso de la administración de lípidos de esta naturaleza
sobre la función de PMN y macrófagos¡ no obstante las
controversias que se presentan, parece que la vía y el
índice de administración de estos lípidos es un punto
clave para la presentación de estos eventos, ya que
la aiimentación enteral con ácidos grasos no altera la
función fagocítica. Recientemente ha crecido el interés
por el efecto de la dieta con ácidos grasos poliinsaturados
sobre la función inmunitaria. Los mecanismos por los
cua|es estas dietas pueden inf1uenciar la respuesta inmune
celular incluyen incorporación directa de los mismos
dentro de la membrana celuiar, 0 la utilización como
precursores para 105 med1adores lipídicos biológicamente
activos conocidos como icosanoides, los cuales son
derivados del ácido araquidónico; Ios icosanoides
comprenden prostaglandinas, tromboxano, prostaciclinas
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49
y leucotrienos; estos Últimos son compuestos muy
activos, mediadores de la respuesta inflamatoria y de
reacciones de hipersensibilidad¡ el leucotrieno B4 es un
potente metabolito que provoca quimiotaxis, adherencia,
agregación y desgranulación de neutróñlos; además,
hay evidencia de que el leucotrieno 84 es un inductor
directo del metabolismo oxidativo granulocítico y que
los monocitos humanos producen liberación de ácido
araquidónico y formación de icosanoides tras estímulos
de la respuesta inñamatoria.
Sin embargo, también se ha demostrado la alteración
de la biosíntesis de tromboxano y prostaglandinas por
PMN y monocitos y la disminución de la adherencia y
migración de PMN por efecto de una dieta enriquecida
con lípidos derivados de pescado (ácidos icosapentanoico
y docosahexanoico); esto sugiere una posibilidad de
manipulación dietética disminuyendo la respuesta
inñamatoria en los casos en que ésta conlleva más daño
que beneñcio.
Modulación inmunológica con
suplemeniación vitamínico
La terapéutica nutricional dirigida para corregir un
estado de deñciencia nutricional especíñca clásicamente
se ha relacionado con el uso de minerales y vitaminas.
En otras situaciones, se ha evaluado la capacidad de los
nutrimentos de corregir in vitro los defectos de las células
fagocíticas. Hay evidencia experimental que demuestra
que la deñciencia de vitamina A se asocia a daño de la
función de PMN y de las células del sistema fagocíticof
mononuclear y que la suplementación con vitamina A
en un modelo experimental incrementó la capacidad
fagocítica de las células de Kupf'fery de los macrófagos de
bazo.
Shenai y cols. demostraron que la suplementación
con vitamina A en niños con bajo peso al nacer, disminuye
la morbilidad asociada a displasia broncopulmonar.
En las deñciencias vitamínicas son varios los
mecanismos de la respuesta inmune que son afectados y
a su vez susceptibles a corregir mediante suplementación.
Uno de los temas de estudio más importantes es el efecto
de vitaminas y otros micronutrientes sobre la regulación
de linfocitos Th. En el Cuadro 5.4 se presenta impacto
de deñciencias de vitaminas y la suplementación en la
respuesta Th1-Th2.
Ácido ascórbico
EI acido ascórbico (Vitamina C) es un compuesto esenc¡al
para todas las células. La vitamina C se encuentra en
altas concentraciones en los leucocitos PMN como
requerimiento para prevenir el daño oxidativo a la célula
durante el proceso de fagocitosis y actividad microbicida.
Una de las mejores formas para determinar los niveles de
vitamina C es midiendo $U concentración en leucocitos
PMN. Deficiencia de esta vitamina como en el (asa de
50 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Cuadro 5-4. Resumen de varios estudios sobre
el impacto de la suplementación con vitamina A
sobre modalidad infantil.
Estudio Riesgo relativo
Aceh. Indonesia 0.73
Ghana 0.82
Hyderabad. India 0.94
Jumla,Nepal 0.74
MSG.Indonesia 0.70
Sarlahí, Nepal 0.71
Sudán 1.04
Tamil Nadu, India 0.50
“Food and Nutrihon Bulletin Volume 15 (1993/1994), Number 4, December
1994,
escorbuto, se asocia a una alteración en la respuesta
inmune. No obstante los estudios realizados sobre su
efecto modulador en la prevención de infecciones, este
aún no está esc(arecido.
Vitamina E
Vitamina E (ot-tocoferol) actúa en forma sinérgica con el
elemento traza Selenio (Se) (por medio de mecanismos
independientes pero relacionados) actuando para
disminuir el daño a las membranas |ípídicas de los
tejidos mediante la formación de Radicales de oxigeno
(ROS) durante procesos infecciosos. Shigeoka y cols.
encontraron que el D-alfa-tocoferol, la vitamina E
y el ácido 2, 3-dinhidrobenzoico corrige el estallido
respiratorio de PMN, deñciente en neonatos con
estrés. Datos similares se han descrito en PMN de niños
prematuros, suplementados con vitamina E. No obstante
que la suplementación con vitamina E puede mejorar la
respuesta inmune, altas dosis administradas por periodos
prolongados se asocian a una disminución en la capacidad
microbicida de leucocitos polimorfonucleares.
Viiuminu A
La vitamina A y los compuestos con actividad de retinol
modu)an la diferenciación celular, Es esencial para todas
las células del sistema inmune además es responsable de
los cambios en células epiteliales de rápida división. La
deficiencia de vitamina A suscita cambios histopatológico
en ple! y mucosas incluyendo atroña y aiteraciones en
la diferenciación celular, con un impacto especial en la
inmunidad de mucosas, que representan la barrera más
importante del huésped. Existe suñciente evidencia de
que durante procesos infecciosos se excreta en orina,
ocasionando un déficit o agudizándolo más aún en
el paciente con hipovitaminosis. La asociación entre
infecc¡one5 viraies y deñciencia de vitamina A ha sido
motivo de estudiº desde principios del siglo XX. Existen
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diferentes estudios sobre el impacto de suplementación
con vitamina A sobre mortalidad infantil. En el Cuadro 5.5
se resume un meta análisis de siete estudios de! impacto
¡) de suplementación con vitaminaAde niños entre 6 meses
y 3 años, sin xeroftalmia, en regiones con alta prevalencia
0.024
de hipovitaminosis A (p. ej.: Nepal, Indonesia, India) la
0.005 suplementación se asoció a la reducción en mortalidad
0.817 hasta en un 23%.
Ellison y colaboradores en Sudáfrica, y Hussey y Klein,
0.058
en el mismo país, lograron documentar una disminución
0.001 signiñcativa de la mortalidad por sarampión con altas
0.003 dosis de vitamina A. Esta obsen/ación dio pie a que la OMS
recomendara la suplementación periódica conjuntamente
0.756
con campañas de vacunación. Sin embargo, no existe
0.001 evidencia de que la suplementación ¿¡ niños con niveles
adecuados de vitamina A tenga un efecto benéñco
y estudios en modelos de experimentación sugieren
que el exceso puede suprimir algunas funciones
de subpoblaciones de linfocitos incrementando la
susceptibilidad a diferentes agentes infecciosos.
Durante los primeros años de la década de los 90 hubo
un debate importante respecto al posible efecto benéñco
de la suplementación de vitamina A para disminuir la
morbilidad en diarrea e infección respiratoria; un estudio
realizado en Ghana mostró que no hubo impacto en la
prevalencia de enfermedades infecciosas y un estudio
reciente en Haitímostró unincremento enla prevalencia de
diarrea e infecciones respiratorias en el grupo de niños que
recibieron megadosis de vitamina A. Por otra parte, existe
un riesgo plenamente demostrado de mayor frecuencia
de complicaciones asociadas a la administración de dosis
elevadas de vitamina A, con manifestaciones de toxicidad,
¡o cual permite sustentar que no deben administrarse
megadosis de vitamina A en población abierta ya que los
resultados podrán ser desfavorables.
Dadas las controversias y la falta de estudios
prospectivos y controlados, investigadores del Hospital
Infantil, en colaboración con varios grupos nacionales
e internacionales hemos evaluado la administración de
vitamina A sola o en combinación con zinc para evaluar
su posible efecto ¡nmunomodulador y especíñcamente
para evaluar su efecto especiñco sobre diferentes agentes
infecciosos y en diferentes condiciones no siempre
parece tener e! mismo efecto, inclusive puede tener un
efecto especiñco para diferentes agentes infecciosos.
En un estudio prospectivo doble ciego aleatorizado por
nuestro grupo, 127 niños entre 5 y 15 meses que fueron
aleatorizados ¡¡ recibir suplementación con Vitamina A
o placebo y evaluados en forma longitudinal exhibieron
diferentes respuestas de morbilidad en respuesta a
infecciones por diferentes enteropatógenos que el grupo
que recibió placebo. Los niveles elevados de TNF y MCP1
fecales, Se asociaron con la duración prolongada de EPEC,
mientras que niveles elevados de IL-6 se asociaron a la
prolongación de infecciones por ETEC. Concentraciones
 Cap. 5 Nutrición, infección e inmunidad 51

Cuadro 5-5. Impacto de deficiencia de vitaminas y la suplementación en la respuesta Th1 y Th2.

_ . Respuesta Th1 Respuesta Th2
V|tammas , . . . »
Deficiencia Suplementacion Deflc|encla Suplementacion
A ++ — — > ++
D —- +
B12 ,
E +++ — —
C * ++
Be A_ ++ +
Folato *
+ 1ncremenlo; ' Reducción
Tomado de: Long, KV and Sonics J. |. Vilum'ms and the reguluí1on ofrhe immune response. Pad Infect Dis! 18:223, 1999.

Cuadro 5-6. Impacto de vitamina A sobre la frecuencia de diarrea y fiebre asociadas al aislamienio
de diferentes enteropuiógenos
_ Vitamina A Placebo _
Patogeno Razon p
No. episodiosí/No. niños º No. epísodios/No. niños

EPEC
Diarrea 10/35 17/43 0.41 (0161.00) 0.05
Fiebre 3/35 13/43 0.15 (0020.98) 0.03
ETEC
Diarrea 12/33 9/34/ 1.44 (0.74-2.81) 0.28
Fiebre 7/33 3/34 1.01 (0.318,29) 0.97
G. Iamblía
Diarrea 7/30 6/23 0.25 (0.051,17) 0.08
Fiebre 4/30 7/23 0.27 (0.13-0.80) 0.01
Adoración: La razón fue calculada con modelo de regresión; ¡a variable de resultado es el número de episodios, la unidad de análisis es
el número de coprocuhivos positivos
* Número total de episodios de diarrea o fiebre en un lapso de siete días del coprocuhivo positivo.
º Número de niños con al menos un episodio de morbi]idud.
Tomado de Long K., Santos J.I. ef al,

de IFN—y en materia fecal en relación concentraciones de
|L»4y IL-1o se asociaron a una reducción en las infecciones
por EPEC, pero un incremento signiñcativo en ETEC. Los
niños que recibieron placebo con elevación de citocinas
fecales Th1/Th2 o Th1/Treg tuvieron cuadros de ETEC y &
lamblía en comparación a niños suplementados. Nuestros
hallazgos sugieren que el efecto de la sup¡ementación con
vitamina A en respuesta clínica es el resultado de su efecto
sobre la respuesta inmune especíñca al enteropatógeno.
(Cuadro 5.6).
Los suplementos de vitamina A se asocian con
resultados clínicos divergentes en niños mexicanos con
infección por norovirus (NOV). En un ensayo clínico con
127 niños mexicanos de 5-15 meses de edad se midieron
las concentraciones de citoquinas fecales después de
infecciones por NOV con un grupo con sup¡emento de
vitamina de vitamina A y otro placebo. MCP»1, IL-8,
IL-6 y los niveles fecales fueron menores entre los niños
suplementados en comparación con el grupo placebo. La
vitamina A tuvo diferentes efectos sobre las respuestas
inmunes de acuerdo al genogrupo de NOV.
La vitamina A y su metabolito activo el ácido retinoico
son esenciales para el desarrollo y la función de muchos
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tejidos incluyendo el sistema inmune. La inducción de los
receptores de la mucosa en cé¡ula5 T y B por las células
dendríticas (DC) de la mucosa depende de la presencia
de la vitamina A. Estudios recientes indican que también
la diferenciación de subconjuntos CDnb + DC en la
mucosa, así como en el bazo dependen de la señalización
por vitamina A. Como subconjuntos CD11b + DC ejercen
funciones en la respuesta inmune anti-bacteriana y anti-
hongos, los defectos en la diferenciación CD11b + DC
contribuirán a los problemas clínicos observados durante
la deñciencia de vitamina.
Deficiencias de minerales
Se ha documentado que las deñciencias de minerales
incluyendo hierro, selenio y zinc, alteran la respuesta
inmune tanto en modelos de experimentación animal
como en humanos. Uno de los mecanismos propuestos
tiene que ver con su función en métalo enzimas que son
esenciales para la síntesis de ácidos nucleicos y replicación
celu!ar. La deñciencia de cualquiera de estos minerales
representa una barrera para la respuesta inmediata del
huésped de donas especíñcas de linfocitos activados ante
un antígeno, así como la capacidad de la medula ósea de
52 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

generar un número adecuado de células fagocíticas mono
y polimorfonucleares.
Hierro
La deficiencia de hierro es la deñciencia nutricional mas
prevalente en el mundo entero afectando entre el 30 y el
50% de la población. En la Última Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición (ENSANUT) cerca del 50% de los niños
mexicanos menores de cinco años presentan anemia.
Los efectos ñsíológicos de Ia deñciencia de hierro
inciden sobre casi todo el organismo humano incluyendo
e! sistema inmunológico. Se sabe que durante el
proceso infeccioso el huésped secuestra hierro, en parte
porque se requiere en metaloenzimas para montar la
respuesta inñamatoria y por otro lado al depositarlo en el
sistema reticuloendotelial, el huésped limita con ello su
disponibiiidad para el agente infeccioso.
La deficiencia de hierro representa uno de los grandes
retos de la salud pública, sin embargo, ¡a relación entre
deñciencia de hierro, la suplementación, las implicaciones
que esta puede tener durante un proceso infeccioso y la
respuesta inmune es demasiado compleja. Basta decir que
existen textos dedicados a este tema así como algunas
revisiones recientes que le pueden permitir al lector
profundizar sobre eltema4
Selenio
Selenio (Se) es esencial para varias metaloproteínas o
selenioproteínas Como ejemplo, glutatión peroxidasa
(GPX) es una selenioproteasa que capta radicales libres
de oxígeno durante la actividad microbicida de los
fagocitos¡ protegiendo a las células de daño oxidativo de
peroxidasas. A) igual que en el caso de vitamina E, Selenio
es esencial para la respuesta inmune y ambos se utilizan
como suplementos en la crianza de animales. Selenio
tiene Un efecto anticancerígeno ya que se ha observado
que como suplemento puede ampliñcar donas de células
asesinas NK, linfocitos citotóxicos (CTL) y células asesinas
dependientes de linfoquinas, linfocitos LAK,
Zinc
La deficiencia clínica de Zinc (Zn) es más común en
niños que en adultos pero se estima que la mayoría de la
población es susceptibíe a presentar deñciencia. Dentro
de los mecanismos propuestos de cómo el Zn afecta la
respuesta inmune, se incluye la generación de radicales
de oxigeno, maduración de los linfocitos, producción de
citoquinas, ¡a regulación de apoptosisyía expresión génica.
La deñciencia de Zn en modelo experimental resulta en
alteraciones en la función de linfocitos auxiliadores Th1 y
Th2. Además, la producción de interferón— e interleuquina
(IL42, productos de Th1) se vieron disminuidos mientras
que la producción de IL—4, IL-6, e IL-1o (productos de Th2)
no fueron afectados. Finalmente la deñciencia de zinc
disminuyó la actividad lítica de células asesinas NK así
como el porcentaje de los precursores de células citolíticas
T. Derivado de estas y otras observaciones reportadas
en Ia ¡iteratura, nuestro grupo ha evaluado el impacto
de sup|ementar a niños con vitamina A y zinc en forma
longitudinalaunacohortede74oniñosentre6y15mesesde
edad en un estudio doble ciego y placebo controlado. Una
de las mediciones, durante el seguimiento de 12 meses fue

Cuadro 5-7. Impacto de vitamina A y zinc en diarreas asociadas a parásitos

Tasas de
diarrea, Análisis p por
Parásito asociados a RR (95% c1)º p . RR (95% 01) 2, º p inter-
, . factonal .,
paras¡to acewn
No. (%)1
Entamoeba histo/ytíca
Vitamina A 5 (19.42) 0.71(0.25-221) 0.53 Vitamina A 0.97 (0.382.43) 0.95
Vitamina A-Zinc 6 (28.5) 0.43 (0.12-1.50) 0.18 0.05
Zinc 4 (11.4) 0.24 (0.06-1.01) 0.05 Zinc 0.40 (0.150.97) 0.04
Placebo 7(33.3) 1
Ascarís /umbr¡coídes
Vitamina A 4 (7. 4) 1.10 (0582.10) 0.75 Vitamina A 0.68 (0.36-1.27) 0.23
Vitamina A7Zinc 12 (23. 5) 0.27 (0080.83) 0.02 0.07
Zinc 8.(14 8) 0.86 (0.38—1.93) 0472 Zinc 0.53 (0261.06) 0.07
Placebo 11 (25. 5) 1
Giardia Iamblia
Vitamina A 10 (13.8) 1.44 (0752.74) 0.26 Vitamina A 1.24 (O.73*2.10) 0.41
Viramina A-Zinc 13 (16.6) 1.03 (0.482.193) 0.92 0.38
Zinc 19 (23.3) 0.93 (0.44—1.99) 0.86 Zinc 0.82 (0.50—1.37) 0.46
P!368b0 16 (20. 2) 1
fe…; después de 7 días del nis|umienio o íden1iíicamón del pardsik).
… al 95… se calcu¡aron … modelo de regresión de P…… …¡uzundo el numero de cuadros d…e.ms
…eoresenton 1u comparación de los dos grupos … suplemenlución … aos dos que no [o recíbweron.
Pedwcnis, 2007 Od; 120 (4): e 846455

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 Cap. 5 Nutrición, infección e inmunidad
evaluar e1]mpacto de suplementación sobre la prevalencia
de tres parásitos intestinales frecuentes: Giardia lamblía,
Ascaris lumbricoides y Entamoeba histolytíca. El grupo de
estudio fue aleatorizado a cuatro subgrupos : el grupo de
vitamina A que fue suplementado con 45,000… cada dos
meses; otro grupo fue suplementado con 20 mg de zinc
metionina cada día,- el tercergrupo recibió la combinación
de vitamina A y zinc , y el cuarto grupo recibió placebo.
Una vez por mes se coleccionó material fecal para
coprocultivos y coproparasitoscópicos, que fueron
analizados para E. histo[ytíca, A. [Umbricaides y G. lamblia.
Dos veces por semana se tomó la historia clínica de cada
niño y se registró la morbilidad. (Cuadro 5.7)
CONCLUSIONES
El estado nutriciona! de un individuo es un factor
determinante en la susceptibilidad a la infección. La
infección por sí misma es causante de gasto energético
y de nutrimentos que puede inducir a desnutrición, y en
el caso del huésped previamente desnutrido, agravar
su ya precario estado nutricional. De tal manera que
la interrelación de los aspectos nutrición—inmunidad-
infección puede entrar en un círculo vicioso & través
de cualquiera de los tres puntos antes mencionados,
y una vez conformado, el conjunto total repercutirá
directamente sobre la morbilidad y la mortalidad en este
tipo de huésped.
Asimismo, existe evidencia de la posibilidad de
modulación selectiva de la respuesta inmunitaria
(incrementando o disminuyéndola) mediante la
administración o restricción de nutrimentos específicos
de acuerdo al tipo de infección y estado nutricional dei
huésped.
BIBLIOGRAFÍA
1. Beijer MR, Kraal G, den Haan JM. VitaminAand dendrític
cell differentiation. Immunology, 2014; 142: 39-45.
2. Beisel, W. R. Magnitude of host nutritionai responses to
infection. Am. J. Clin. Nutr., 1977; 30: 1236.
3. Beisel, W. R… Wannemacher, R. W. Jr. Gluconeogenesis,
Ureagenesis, and Ketogenesis during sepsis: JPEN,
1980; 4: 277.
4. Bendich A. Vitamins and immunity. J. Nutr., 1992; 122:
601.
5. Beutler, B… Mahoney, J., Letrang, N., Pekala, P.,
Cerami, A. Purification of cachectin, a lipoprotein Iipasa-
supressing hormonal secreted by endotoxin induced
raw 264.7 cells. J. Exp. Med., 1985; 161: 984.
6. Beu1ler, B., Cerami, A. Cachectin more than a tumor
necrosis factor. N. Engl: J. Med., 1987; 316: 379.
7. Bradley, S. F., Kauffman, C. A. Effect of malnutrition on
Salmonellosis and fever. Infect Immun., 1988; 56: 1000.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
53
Bulla, A., Hitze, K. L. Acute respiratory infections &
review. Bull. WHO, 1978; 58: 481.
Cerra, F. B., Siegel, J. H., Coleman, B. Septie
autocannibalism. Ann. Surg, 1980; 192: 570.
10. Conejero, R., Lorenzo, A., Arnal, F., García, J:
Signiñcance of the changes in piasma aminovacids
levels in meningococcícal infection. Care Med., 1987;
132 337.
11. Corman, L. The relationship between nutrition, infection
and immunity Med. Clin. North Am., 1985; 697519.
12. Chandra R. K. Protein—energy malnutrition and
immuno|ogical response. J. Nutr., 1992; 122: 597.
13. Christou, N. V. Host defence mechanism in surgical
patients: a correlativa study ofthe delayed hypersensivity
skin test response granulocyte function and sepsis in
2202 patients. Can. J. Surg., 1983; 28: 39.
14. Djuk¡c M, Onken ML, Schutze S, el al. Vitamin d
deñciency reduces the immune response, phagocytosis
rate, and intracellular killing rate of microglial cells.
Infect Immun., 2014; 82: 2585-94.
15, De Francisco A., Chakrabor1y J., Chowdhury H.R.,
Yunus M., BaquiA. H., Siddique A. K., Sack R. B.Acute
toxicity of Vitamin A given With vaccines in infancy.
Lancet, 1993; 3421526.
16. Faggioni R., Feíngold K.R:, Grunfeld C. Leptin regulation
of the immune response and the immunodeñciency of
malnutrition. Faseb J, 2001; 15: 2565—2571
17. Gómez, F. Chronic severe infantile malnutrition. Ann.
N.Y Acad. Sci., 1956; 69: 969:
18. Gore, N. S. Measles, immunity, and malnutrition. En
Watson, R. R. (Ed.): Nutrition disease resistance and
¡mmune function. New York, Marcel Dekker; 1984-1 p.
113.
19. Goudsmit, J. Malnutrition and concomitant Herpes
virus infection as a posible cause of immunodeñciency
syndrome in Haitian infants. N. Engl. J. Med., 1983;
309: 554.
20. Grazioso. C. F., Isalgué, M., Ramírez, |., Ruz, M.,
Solomons N. W. The effect of zinc supplementation on
parasitic reinfestation oí Guatemalan schoolchildren.
Am: J. Clin. Nutr., 1993; 57».673.
21. Gro Harlem, B. Nutrition and infection: malnutri1ion and
mortality in pub!ic hea¡th. Nutr Rev., 2000; 58 (2, part
II): S1—S4.
22. Hatchigían, E. A., Santos, J. |. Vitale: Enhanced
phagocytosis With Vitamin A during experimental
Salmonella Infection. Soc. Exp. Bio/. Med., 1989; 191:
47.
23. KaneA:v., Dinh DM., Ward HD. Childhood malnutrition
and the intestinal microbiome. Pediatr Res., 2015: 77:
256-62.
24. Keusch, G.T. Nutrition as & determinant of host
responses to infection and the metabolic sequellae of
infection. Am: Infect. Dis., 1979; 2: 265-1.
25. Keusch, G.T., Cruz, J., Torun, B., Urrutia, J.!., Smith.
H. Jr., Flores, R., Goldstein, A.L. Immature circulating
limphocy1es in malnourished Guatemalan Children. J.
Pediatr. Gastroenterol., 1987; 6:387.
54 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
26: Keusch, G.T., Douglas, S.D., Hammen, G:, Braden, K.
Antíbacterial functions of macrophages in experimental
proteincalorie malnutrition. ||: Celular and humoral
factors for chemotaxis, phagocytosis and ¡ntracellular
bactericidal activity. J. Infect. Dis., 1978; 138: 134.
27. Long KZ… Garcia C., Ko G., Santos J.I., AI Mamun
A, Rosado J.L., DuPont H.L., Nathakumar N. Vitamin
A modiñes the intestinal chemokine and cytokíne
responses to norovirus infection in Mexican children. J
Nutr., 2011; 141: 957-63.
28. Long K.Z., Santos J.I., Rosado J.L., Estrada-Garcia T.,
Haas M., AI Mamun A., DuPont H.L., Nanthakumar N.N.
Vitamin A supplementation modíñes the association
between mucosa! innate and adaptive immune
responses and resolution of enteric pathogen infections.
Am J Clin Nutr. 2011; 93:578-85.
29. Long, K. and Santos J.I. Vitamins and the regulation of
the immune response. Ped Infect Dis J., 1999; 18: 2234
30. Long K.Z., Santos J.I., Rosado J.L., et al. Impact
of Vitamin A on selected gastrointestinal pathogen
infections and associated diarrheal episodes among
children in Mexico City, Mexico. J/D, 2006; 194: 1217-
1225
31. Long K.Z., Estrada T, Santos J.!., et al. The impact of
Vitamin A supplementation on the intestinal immune
response in Mexican children is modíñed by pathogen
infections and diarrhea. J ofNutr, 2006; 136: 1365-1370
32. Maki P. A., Newberne P. M. Dietary Iipids and immune
function. J. Nutr., 1992; 122: 610.
33. Mata, L. J., Urrutia, J. J., Albertazzi, C., Pellecer, O. &
Arellani, B. Influence of recurrent infections on nutrition
and growth of children in Guatemala. Am: J. Clin: Nutr.,
1972; 25: 1267-1275.
34. Matarese G., Moschos S., Mantzoros C.S. Leptin in
immunology. J /mmunol., 2005; 174: 3137—3142.
35: McCarter MD., Naama H.A., Shou J., Kwi L.X., Evoy
DA, et al. Altered macrophage intracellular sígnaling
induced by proteinvcalorie malnutrition. Cell Immunol.,
1998;183: 131—136.
36: Nikbin, S.M. Vitamín/mineral supplementation, the
aging ¡mmune response and risk of infection. Nutr.
Rev., 1993, 51: 106.
37. Nohr, C. W., Christou, N. V., Rede, H., Garden, J.,
Meakíns, J. L.: In Vivo and in vitro humoral immunity in
surgical patients. Am. Surg., 1984; 200: 373.
38. Ongaskul, M., Sirisinha, S., Lamb, A. J. lmpaired blood
clearance of bacteria and phagocytlc activity in vitamin
A deñcient rats (41999). Proc. Soc. Exp. Biol. Med.,
1985; 178: 204.
39. Puniio, D. T., Connor, D. H. Fatal infection in protein
caloríe malnourished children with thymolynphatic
atrophy. Arch: Dis. Child… 1975; 50: 149.
40. Rall. L.C.. Meydani , S.N. Vitamin BB and Immune
Competence, Nutr, Rev., 1993; 51: 217.
41. Roster. F.T.. Curlin, G.E., Aziz, K.M. A., Haque, A.
Synergistic impact of measles and diarrhea on nutrition
and mortality in Bangladesh. Bull. WHO, 1981; 59:90.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
42. Santos,J.l.,Nutrition,infection,andímmunocompetence.
Infectious Disease. Clinics of North America, 1994; 8:
243-267.
43. Santos, J: |., Arredondo, J. L., Vitale, J. J: Nutrition,
Infection and Immunity. Pediatr. Ann… 1983; 12: 182.
44. Sever, J. L., Fuccillo, D. A., Ellemberg, J., Gilkeson,
M. R. Infection and low birth weight on industrialized
society. Am. J. Dis. Child,, 1975; 129: 557.
45. Schopfer, K., Douglas, S. D. Neutrophil function in
children with Kwashiorkor. J. Lab. Clin. Med., 1976; 88:
450.
46. Sherman AR. Zinc, Cºpper and iron nutriture and
immunity. J. Nutr., 1992; 122: 604.
47. Shigeoka,A. O., Charette, R. P., Wyman, M. L., Hill H. R:
Defective oxidative metabolic responses of neutrophils
from stressed neonates. J. Pedíatr,, 1981; 981 392.
48. Shenai, J. P., Kennedy, K. A., Chytil, F., Atahlman, M.
T. Clinical trial of Vitamin A supplementation in infants
susceptible to bronchopulmonary dyspiasia. J. Pediatr…
1987; 11: 2694
49. Stansñeld S.K., Pierre—Louis M, Lerebours G, Augustin
A. Vitamin Asupplementation and increased prevalence
of chilhood díarrhoea and acute respiratory infections.
Lancet, 1993; 342: 578.
50. Stronk, R. G., Murrow, B. W,, Thilo… E., Kunke, K. S.,
Johnson, E. G. Macrophages function in infants receiving
intralipid by low » dose intermittent administration. J.
Pediatr… 1985; 106: 640.
51. Suskind, R. The ¡mmune response in the malnourished
child. En: Watson, R. R:(Ed.): Nutrition, Resistance, and
Immune Function. Marcel Dekker, Inc. New York. 1984:
p. 149-163.
52. Ti|g H, Moschen AR. Food, Immunity, and the
Microbiome. Gastroenterology, 2015 Jan 6; pii: 80016—
5085 (15) 00012—8.
53: Toole, MS., Waldrnan, R.I. An analysis of mortality
trends among refugee populations in Somalia-Sudan.
Bull, WHO, 1988; 66237.
54. Tracey, K. J., Lowry, S. F., Cerami, A. Cachectin: A
Hormone that trigger acute shock and chronic cachexia.
J. Infect. Dis., 1988; 157:413.
55. Van Molle W, Libert 0. How glucocorticoids contro!
their own Strength and the balance between pro- and
anti-inflammatory mediators: EurJ Immunol… 2005; 35:
3396f3399
56. Wheeler, J. G., Boyle, R, J., Abramson, J. S. Intralipid
infusion in neonates. Effects on polimorphonuclear
Ieukocyte function. J: Pediatr Gastroenterol, Nutr,,
1985; 4: 453.
57. Wiernik, A., Jarstrand, C., Julander, I. The effect of
íntra!ipid on mononuclear and polymorphonuclear
phagocites. Am. J. Clin. Nutr., 1983; 37256.
58. Wood, Ch., Watson, R. R.: lnterrelationships among
Nutritional Status, Cellular Immunity, and Cancer. En:
Watson, R. R.(Ed.): Nutrition, Resistance, and Immune
Function. Marcel Dekker, Inc: New York; 1984.

EL LABORATORIO EN
EL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
El laboratorio en el caso de ¡as enfermedades
infecciosas, es de gran relevancia para el médico,
quien busca la identiñcación del agente causal de la
enfermedad, para tomar la mejor decisión terapéutica.
La mayoría de los diagnósticos presuntivos deberán
ser conñrmados etiológicamente en el laboratorio
por técnicas de microbiología convencional, pruebas
serológicas 0 biología molecular. Las enfermedades
bacterianas ocupan el primer lugar dentro de las
enfermedades infecciosas, es por esta razón que en
los laboratorios clínicos las técnicas para lograr su
aislamiento e identiñcación son las más utilizadas.
Algunas de estas técnicas convencionales son útiles
para la identificación de hongos y Mycobacterias. Para
lograr una buena recuperación de estos agentes se
requiere que la muestra clínica sea seleccionada y
tomada adecuadamente, que los medios Utilizados
sean los recomendados y que su transportación hacia el
laboratorio sea en las mejores condiciones. De manera
adicional existen algunas pruebas rápidas capaces de
detectar anticuerpos, antígenos no viables de hongos
y bacterias en los casos en que los pacientes han sido
parcialmente tratados. Para el estudio etiológico en
infecciones virales y parasitarias, se han desarrollado
diferentes ensayos inmunoenzimáticos que permiten la
detección ymedición de nive|es de anticuerpos, asícomo
la detección de antígenos. El desarrollo de técnicas de
Biología Molecular que utilizan fragmentos de material
genómicohaampliadoIaposibilidaddeconocerelagente
etiológico & pesar de que se encuentre escaso material
del germen o no esté viable en la muestra clínica. En este
capítulo se describen los estudios utilizados con mayor
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CAPÍTULO
A
.
frecuencia, resaltando los fundamentos, características
y Utilidad de estas técnicas
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Tinciones
Entodamuestraclínicaya sea de productoshabitualmente
estériles o no estériies se recomienda como primer paso
el realizar alguna tinción. La más utilizada es la tinción
de Gram (cuadro 641) que permite por la añnidad de
los colorantes empleados hacia estructuras de la pared
celular, separar en dos grandes grupos bacterianos:
bacterias Gram positivas (resisten la decoloración con
etanol/acetona) y Gram negativas, que en conjunto con la
morfología bacteriana (coco o bacilo) permiten al clínico
una orientación inicial, sumada a los hallazgos clínicos &
información epidemiológica. Para la visualización de las
laminillas teñidas con técnica de Gram se requiere un
microscopio de luz, el cual está disponible en todos los
laboratorios. En algunas ocasiones cuando en la muestra
existegran cantidad de detritus () proteínas, se ha utilizado
la tinción con naranja de acridina, cuya limitación especial
para los laboratorios es que requiere de un microscopio
de luz ultravioleta que permita ver la Huorescencia de las
bacterias. Con esta técnica no es posible diferenciar entre
bacterias Gram positivas o negativas.Tiene la ventaja que
puede detectar un escaso número de bacterias.
Cuando se sospecha la presencia de Mycobacterias
o Nocardia se puede utilizar ¡a tinción alcohoI-ácida que
uti)iza carbol»fucsina y azul de metileno como colorantes.
En la tinción de ZiehI-Neelsen Ia tinción primaria con
carbol»fucsina requiere que la laminilla sea calentada,
 56 Infectología Clínica Kumatequtiérrez
Cuadro 6-1. Tinción de Gram
1.Hacer un extendido de la muestra sobre una laminiila y
secar al aire. ñjar gemiímenre ai calor.
2. Cubrir Ia Iamínílla con cristal violeta por 10 segundos.
Enjuagar con agua.
3. Cubrir Ia Iamínília con Iugol (yodo) por 10 segundos.
Enjuagar con agua.
4. Decolorar con alcohol/acetona o etano¡ al 95% durante
1-5 segundos y enjuagar con agua.
5. Cubrir Ia Iamimlia con safran¡na durante 10 segundos.
6. Dejar secar al aire ¡a [aminílla.
7. Examinar en microscopio de luz.
mientras que en la técnica de Kinyoun no se requiere
que ¡a laminifla sea calentada con el carboI—fucsina,
recomendándose incrementar la concentración de este
colorante. Algunos laboratorios han substituido la técnica
de ZiehlfNeelsen por la de Kinyoun. (cuadro 6-2)También
puede utilizarse una tinción ñuorescente en la cual se
utiliza una mezda de auramina O y rodamina B en una base
de carbolfglicerol; para permitir (a f1uorescencia se utiliza
permanganato de potasio y se requ¡ere de un microscopio
de luz ultravioleta.
En la detección de hongos puede reaiizarse
observación directa de las muestras, resulta Útil Ia tinción
de Gram, y se utilizan algunas tinciones especíñcas como
la preparación con tinta china (también conocida como
tinta india) que facilita la visualización del Cryptococcus
neoformans, la preparación con hidróxido de potasio que
permite ver hongos ñlamentosos sobretodo de muestras
como pelo, piel, uñas. Utilizando la propiedad del blanco
de calcof1uor de unirse a ¡os polisacáridos de la pared
de los hongos ñlamentosos y levaduriformes, se utiliza
como una técnica fluorescente, con buenos resultados.
Se han Utilizado diversos anticuerpos específicos contra
estructuras de la pared de las levaduras, que permiten su
visualizaciónatravésde|atécnicadeinmunofluorescencia.
Pruebas rápidas para la detección de
anticuerpos y antígenos
La mayoría de estas pruebas tienen como fundamento
el inmunoensayo. Existe variación en la sensibilidad y
especiñcidad de cada una de las pruebas, por lo que
antes de utilizarlas es conveniente conocer sus ventajas
y desventajas dependiendo del microorganismo que
se requiera probar. Los métodos más utilizados son la
contrainmunoelectroforesis, ¡nmunofluorescencia directa
o indirecta, aglutinación con látex, coaglutinación y el
ensayo inmunoenzimático (ELISA)
La contraínmunoelectroforesis requiere cantidades
pequeñas del espécimen clínico (LCR, esputo, orina, suero,
líquido sinovial, etc.) del orden de 50 microlitros, ya que
tiene la capacidad de detectar nanogramos. La técnica
Utiliza una capa delgadade gelde agarosaal1%,se realizan
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Cuadro 6—2. Tinción de Kinyoun
1. Hacer un extendido de la muestra sobre una Iamínilla y
secar 3) aire, fijar al calor a 85º C por 15 minutos
2. Cubrir Ia laminilla con carboI/fucsina por 2 minutos.
Enjuagar con agua.
3. Decolorar con alcohol ácido (95% de etanol más 3% de
HCI) hasta eliminar ei colorante.
4. Cubrir Ia laminitla con azul de metileno por 20 a 30
segundos. Enjuagar con agua. Secar al aire
5. Examinar en microscopio de luz.
dos pequeños pozos paralelos con distancia de 3-4 mm, en
un pozo se coloca el espécimen y en el otro un anticuerpo
contra el antígeno que se desea detectar. Se pasa a través
del gel una corriente con voltaje constante por 30 a 60
minutos. Las cargas negativas del antígeno corren hacia el
ánodo y las inmunoglobulinas hacia el cátodo. Cuando hay
antígeno en la muestra se produce una reacción antígeno-
anticuerpo, visualizándose una banda de precipitación
entre los dos pozos. Algunas variantes a esta técnica son
otros ensayos de inmunoprecipitación como la realizada
en capilar y la inmunodífusión radial por técnica pasiva (¡
la doble difusión.
Existen dos variantes de la técnica de
inmunofluorescencia (IF), una directa y otra indirecta.
La IF directa es utilizada para detectar antígeno y la
indirecta tanto antígeno como anticuerpos. La muestra
clínica se coloca en una laminilla que es secada al aire y
ñjada con alcohol-acetona o metanol, se cubre la laminilla
con un conjugado del anticuerpo unido a Huoresceína,
se enjuaga Ia laminilla, se seca al aire y es obsen/ada
posteriormente en microscopio de luz ultravioleta. En la
IF indirecta la muestra clínica en ¡a laminilla se cubre con
el anticuerpo especíñco y en un segundo paso se agrega
un anticuerpo unido & Huoresceína especíñco contra el
primer anticuerpo.
En la aglutinación con látex, se Utilizan pequeñas
partículas de látex que son cubiertas con anticuerpos
específicos. De ¡8 muestra a probar (líquidos corporales
no viscosos o extractos) se agregan 50 ml en una lamini||a
de vidrio o una tarjeta y se mezclan con 25 ml de la
suspensión de látex, se realizan movimientos rotatorios
de Ia laminilla por 3 a 10 minutos observándose una
aglutinación macroscópica de las partículas cuando la
prueba es positiva.
Los fundamentos de Ia coaglutinación son similares
a los descritos en aglutinación con látex. La diferencia es
que se utiliza como soporte Staphylococcus aureus ricos
productores de proteína A (cepa Cowan) que son cubiertos
por anticuerpos especíñcos, Ios cua¡es se unen por su
región Fc y dejan libre su región Fab. AI mezclarse con
la muestra clínica se produce también una aglutinación
macroscópicamente visible Comercialmente existen
 Cap. 6 El laboratorio en el diagnóstico en enfermedades infecciosas
reactivos para detectar Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactíe, Neisseria
meníngítídis, Haemophilus influenzae y Escherichia coli.
Existen múltiples equipos comerciales para
realizar pruebas de ensayo inmunoenzimático (ELISA)
para detectar antígeno o anticuerpos contra varios
microorganismos como bacterias, virus, parásitos y
hongos. Los principios básicos de la prueba son: sobre
una fase sólida (membranas de nitrocelulosa, placas de
poliestireno, perlas de plástico o microtubos) son ñjados
los anticuerpos, se agrega la muestra clínica pretratada
y se incuba, se realiza un lavado para quitar el material
excedente, se agrega un segundo anticuerpo conjugado
con una enzima (peroxidasa de rábano) dirigido contra el
antígeno, se incuba la muestra y posteriormente se lava, se
agregaunsubstratodelaenzima produciéndoseuncambio
de color que puede ser reconocido macroscópicamente
o medirse con un espectrof0tómetro. Existen algunas
modiñcaciones que se han hecho a la técnica original para
mejorar su sensibilidad utilizando por ejemplo un segundo
anticuerpo biotinilado conjugado a una enzima. Esta es
una prueba Utilizada en forma extensa en prácticamente
todos los laboratorios.
Existen algunas otras pruebas para la detección
de anticuerpos, que cada vez son menos utilizadas
como la ñjación del compiemento, la inhibición de la
hemaglutinación y Ia neutralización.
Cultivos
Para el aislamiento de los microorganismos se utilizan
diversos medios de cultivo (líquidos, sólidos) o líneas
celulares que permiten ei crecimiento de microorganismos
intracelulares (ej. Chlamydia). Dependiendo del sitio
anatómico donde se sospeche que existe la infección, será
el tipo de muestra a tomar(cuadro 6-3). A continuación se
describen aquellas que son más utilizadas.
Hemocultivo
En diversas enfermedades se producen bacteriemias, Ias
cuaies pueden ser continuas, transitorias o intermitentes,
por lo cual se requiere de la toma de varias muestras de
sangre. Es importante que las muestras sanguíneas sean
tomadas antes del iniciode Iosantibióticos siempre quesea
posible; se requiere un mínimo de 2 a 3 muestras para que
las posibilidades de recuperación bacteriana sean mayores
(85 a 90%). Cuando se conoce, es recomendable tomar la
muestra lo más cercana al período de Ia bacteriemia. El
volumen de sangre requerido es variable dependiendo
del medio de cultivo utilizado; en general se recomienda
obtener de 5 a 10 ml en adultos y de 1 a 2 ml de sangre en
niños, volúmenes más pequeños se han evaluado en recién
nacidos manteniendo siempre la proporción sangre: medio
de 1:10. Las muestras sanguíneas pueden ser ¡noculadas
en medios de cultivo enriquecidos y suplementados y que
contengan un anticoagulante (polianetol sulfonato de
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57
sodio) como el medio Vacutainer o bien medios bifásicos
como el medio de Ruiszastañeda.
Sistemas semia utomatizados
Lisis»centrifugación: Consiste en un tubo de lisis cuyo
contenido es polianetol su[fonato de sodio como
anticoagulante, saponina como agente |ítico de
eritrocitos, leucocitos y macrófagos, polipropilenglicol
como antiespumante y un ñuoroquímico inerte
de alta densidad. Luego se somete a la muestra a
una centrifugación a alta velocidad que permite la
concentración de microorganismos en el sedimento que
se siembra en medios de cultivo especíñcos. En general,
este método permite mejorar en un 25 a 50% la detección
de hongos Ievaduriformes/ñlamentosos y permite realizar
hemocultivos cuantitativos que son Útiles para diagnóstico de
bacteriemia relacionada con CatéterVenoso Central (CVC).
Sistemas automatizados
Los sistemas automatizados consisten básicamente
en botellas con diversos medios de cultivo (aeróbicos,
anaeróbicos, hongos, micobacterias y con resinas que
captan antibióticos) que se incuban en equipos que agitan
constantemente las muestras y que poseen modernos
sistemas de detección microbiana. Estos se basan en la
detección de productos del metabolismo bacteriano (CO )
mediante técnicas radiométricas, espectrofotométricaé,
Huor0métricas y/o colorimétricas. Ei computadorasociado
a ¡05 equipos relaciona ¡as mediciones con índices y/o
gráñcas de crecimiento microbiana que dan un aviso
cuando la detección sobrepasa un punto de corte. Las
botellas se descargan, se hace una tinción de Gram y se
informan precozmente, continuando con su resiembra e
identificación.
Mielocultivo
En enfermedades como brucelosis, ñebre tifoidea, etc. la
recuperación bacteriana es mejor cuando se realiza cultivo
de aspirado de médula ósea.
Cuadro 6-3. Procedimienio de toma del
hemoculiivo
a) Seleccionar ¡a vena a puncionar.
b) Realízar limpieza det área con agua yjabón,
posteriormente puede util¡zarse una solución antiséptica o
alcohol yodado.
0) Con guantes estériles tomar la jeringa estéril y realizar ¡a
punc¡on venosa.
d) Limpiar el tapón del frasco de hemocuitivo con una
solución antiséptica.
e) Cambiar la aguja de Iajeringa e inocular el contenido de
sangre en el frasco de hemocultivo.
f) Mezclar suavemente el frasco…
g) Enviar al laboratorio donde se incubará a 37ºC.
Nom: Cada hemocuhivo deberá iomarse de Un acceso venoso o
58 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Habitua¡mente se recomienda puncionar a nivel de la
espina ilíaca postenor. Se utiliza una aguja para aspirado de
médula ósea, el procedimiento de asepsia y antisepsia es
semejante al descrito para hemocultivo. Una vez obtenida
la muestra de aspirado de médula ósea deberá inocularse
en frascos destinados para hemocultivos. El procedimiento
de incubación en el laboratorio es semejante al descrito
para hemocultivos. En caso de sospecha de algunas
bacterias de crecimiento iento se recomienda mantener los
frascos 0 tubos en incubación por 1¿, a 21 días, realizando
resiembras periódicas (cada semana).
Cultivo de líquido cefalorraquídeo
La toma de la muestra debe ser realizada por personal
experimentado. El procedimiento se realiza con el
paciente en decúbito ¡ateral o sentado, con f1exión de
la cabeza y los musios hacia el tórax. Se efectúa el aseo
de la región Iumbosacra utilizando soluciones ¡odadas
(Isodine), limpiando el exceso con gasa estéril en el sitio
donde se va a puncionar. Se coloca un campo hendido
y se realiza la punción con aguja (para raquianestesia) a
nivel de L4-L5. Se debe obtener un volumen aproximado
de 3 a 5 ml el cua( debe ser fraccionado en varios tubos,
enviando una muestra a realización de citoquímico
y citológico, una muestra para coagiutinación ()
aglutinación con látexy una muestra para cultivo. El LCR
que se destinará para cultivo puede ser enviado en un
tubo estéril y en el laboratorio se inoculará en los medios
necesarios o bien inocular un tubo con medio de cultivo
líquido con enriquecimiento, el cual puede incubarse
directamente a 37ºC.
En el estudio citológico del LCR se recomienda hacer
tinción de Gram yZiehI—Neelsen.
Urocultivo
Existen básicamente cuatro formas de tomar la muestra
deorina:muestradechorromedío,consondatransuretrah
por punción suprapúbica y con bolsa colectora. Por la
conñbilidad de resultados al evitar la contaminación
con microorganismos periuretrales o perineales, la
forma ideal es por punción suprapúbica, sin embargo,
ésta es una técnica traumática En los pacientes que
pueden colaborar se realiza con mayor facilidad la toma
de muestra de chorro medio, que consiste en permitir
que se inicie la micción (para arrastrar mecánicamente
los gérmenes que pudiera haber a nivel uretra!) y tomar
la muestra de orina a ¡a mitad de la micción. En los
niños pequeños o personas que no puedan colaborar,
la toma debe realizarse usando una sonda. La técnica
con bolsa colectora es la más utilizada en la mayoría de
hospitales y |aboratorios, aunque tiene ¡a desventaja
de que puede producirse contaminación con gérmenes
que colonizan el área perineal. Cuando se utilizan bolsas
colectores se sugiere cambiar cada hora la bolsa hasta
obtener la muestra para disminuir el riesgo mencionado.
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Independientemente de cómo sea tomada la muestra,
en todos los casos se debe realizar aseo amplio con agua
y jabón de la zona periuretral o la región suprapúbica
si se realiza punción. Las muestras de orina deben ser
procesadas dentro de los primeros 30 minutos posteriores
a la toma; si se necesita almacenar temporalmente
puede colocarse en refrigeración a 4ºC y transportarse a!
laboratorio en un recipiente con hielo. Cuando la muestra
de orina es tomada por punción suprapúbica, sonda o
chorro medio puede ser suñciente una soia muestra
positiva para hacer diagnóstico de infección urinaria.
Las muestras tomadas con bolsa colectora requieren
de conñrmación en tres muestras; una o dos muestras
negativas con este procedimiento eliminan Ia posibi!idad
de infección urinaria.
Cultivo de exudado faringeo
En la práctica médica se abusa de la realización de este
procedimiento, tomándose cultivos en formas repetidas
a pacientes que cursan con infecciones recurrentes de las
vías respiratorias superiores. Las muestras del exudado
faringeo no son estériles por lo que habitualmente se
reportarán una serie de gérmenes aislados a ese nivel.
Siempre deberá recordarse cuales son los gérmenes que
forman parte de la flora habitual o transitoria de la faringe.
En sentido práctico los gérmenes que al ser aislados de
faringe tienen un signiñcado clínico son: Streptococcus
pyogenes, Corynebacterium diphteriae, Neisseria
meningitidis, Neisseria ganorrhoeae, Streptococcus
agalactie, Listeria monocytogenes, Haemophilusinfluenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralís. La
investigación de Streptococcus pyogenes puede realizarse
en pacientes con antecedentes de amigdalitis purulenta
para veriñcar posible estado de portadot En los niños que
acuden 3 núcleos cerrados (guarderías) pudiera realizarse
el cultivo para tratar de detectar aquellos portadores
de Haemophilus influenzae tipo B () Streptococcus
pneumoniae. Los otros microorganismos son sospechados
o investigados en condiciones clínicas especiales.
Las muestras pueden ser tomadas con hisopos
estériles & inocularse en medios de transporte semisólidos
como el Stuart. Para algunos de los patógenos
mencionados se requiere que la muestra deba ser
inoculada inmediatamente después de ser tomada y en
medios de cultivo especiales (ej4 ThayerMartin para el
aislamiento de Neíssería).
En algunos pacientes cuando se sospecha de
presencia de Bordete/Ia sp; Haemophilus influenzae tipo B
y Neissería meningitía'is se recomienda la toma de muestra
nasofaríngeas, para las cuales deben utilizarse hisopos
delgados preferentemente de alginato de calcio.
Cultivo de exudado bronquial
Puede ser Utilizado para el diagnóstico etiológico de
neumonía. Cuando los pacientes requieren intubación
 Cap. 6 El laboratorio en el diagnóstico en enfermedades infe:ciosas
endotraqueal por diñcultad respiratoria secundaria a
neumonía se sugiere tomar la muestra dentro de las
primeras 6 h de realizada la intubación. En otros casos
una muestra Útil será aquella tomada por broncoscopía.
La utilidad del cultivo cuantitativo del aspirado bronquial
después de varios días de intubación es muy variable
dependiendo del valor de corte de unidades formadoras
de colonias recuperadas que sea Utilizado.
La conñabilidad de los resultados bacteriológicos
tomados en muestras obtenidas por expectoración
o esputo inducido es muy baja ya que puede reflejar
exclusivamente gérmenes colonizadores de Ia nasofaringe
y no necesariamente el germen causal de la neumonía.
Estas muestras pueden ser Útiles para la búsqueda de
Mycobacterium, Pneumocystis carinií, Aspergillus sp entre
otros.
Coprocultivo
Ai igual que con el cultivo de exudado faringeo, existe
un gran abuso en la indicación de coprocultívo. En los
casos de diarrea aguda estará indicada su solicitud
en todos los casos de diarrea con sangre, en diarrea
secretaria por la posibilidad de participación de Vibrio
choleme, en diarrea del recién nacido, diarrea en el
paciente inmunocomprometido, en síndrome urémico
hemolítica y como parte de estudios epidemiológicos. Es
de utilidad en la detección de portadores asintomáticos de
Salmonella typhiy en la etapa aguda de ñebre tifoidea. Las
muestras de materia fecal no son estériles y por lo tanto
pueden recuperarse múltiples bacterias. Las bacterias
de importancia clínica son: Shige/la sp., Salmonella sp.,
Campylobacter sp., Yersinia 5p4, Vibrio cholerae y en casos
especiales Escherichia co[¡l La participación de Aeromonas
y P!esiamonas en pacientes inmunocomprometidos
también hasidodescrita.Lasmuestras puedensertomadas
directamente del recto con un hisopo, el cual se coloca
en medio de transporte de Stuart o preferentemente en
medio Cary—Blair. Aigunos laboratorios solicitan la materia
fecal recién emitida en frascos estériles de boca ancha.
Existen en general tres tipos de medios de cultivo que
pueden ser utilizados en los laboratorios de microbiología:
1. Medios no selectivos que permiten el crecimiento
de una gran variedad de microorganismos, en
corto tiempo, algunos incluso pueden estar
enriquecidos, como ejemplos de ellos están: Agar
sangre de carnero al 5%, Agar chocolate, caldo o
Agar MúellerHinton, caldo 0Agartripticasa soya.
2. Medios selectivos. Contienen substancias o
componentes que buscan inhibir a la mayoría
de microorganismos, excepto algunos que
por sus características de crecimiento y sus
requerimientos en el medio pueden crecer en
forma seleccionada. Entre estos se incluye el
agar selectivo para Streptococcus (A y B), agar
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59
saI—manitol (Staphylococcus), agar MacConr<e.
(bacilos Gram negativos), agar Thayer-Martñ
(Neissería sp).
3. Medios diferenciales: Algunos de ¡os med4os
descritos en los incisos anteriores tienen además
¡a capacidad de diferenciar algunos grupos
bacterianos de acuerdo a sus características de
crecimiento en el medio, así las bacterias Gram
positivas pueden producir en el medio agar sangre
de carnero al 5% un efecto hemolítica que permite
clasiñcarlos en alfa, beta 0 no hemolíticos¡ en el
agarsal manitol algunos microorganismos pueden
fermentar el manito! pudiendo separar algunos
grupos bacterianos. En el agar MacConkey
Ios bacilos Gram negativos de acuerdo a la
fermentación de la lactosa pueden separarse
en bacilos Gram negativos fermentadores y
no fermentadores que inician la orientación de
los géneros bacterianos. En el agar TSI (triple
azúcar—hierro) se puede observar la fermentación
de tres azúcares (glucosa, lactosa o sacarosa)
dependiendo del sitio y el tiempo transcurrido
para la fermentación y en el mismo se observa la
producción de ácido sulfídrico característico de
algunas enterobacter¡as (ej. Salmonella sp), medio
MIO (Movilidad, ornitina, indol) en él se observa la
movilidad dealgunasbacterias,la descarboxilación
o desaminación de la omitina y la producción de
indol.
Los medios descritos son utilizados de acuerdo al tipo
de muestra a estudiar, la posibilidad de ser obtenida de
un área anatómica estéril o de un sitio donde se espera
crecimiento polimicrobiano. En general pueden tomarse
muestras de todos los sitios anatómicos del cuerpo, sin
embargo, es conveniente buscar asesoría o información
con el personal de laboratorio para que tanto la toma de
la muestra, como su transporte al laboratorio clínico y la
interpretación de resultados sea lo más adecuada posible.
Estudios de susceptibilidad (¡
antimicrobianos
Los estudios de sensibilidad bacteriana, presentan doble
utilidad: la individual que permite la decisión de realizar
cambio de esquema antimicrobiano, y la colectiva, que
permite conocer el perñl microbiológico endémico o
epidémico de las principales bacterias recuperadas en las
unidades médicas Actualmente hay varios métodos que
van desde el uso convencional manual hasta ¡05 sistemas
automatizados integrados en las placas de identif|cación
bacteriana, Las técnicas más comúnmente usadas son:
Técnica de difusión. Se basa en la difusión de los
antibióticos & partir de un disco de papel impregnado con
una cantidad determinada de estos. Es conocida como
método de Kirby-Bauer, los discos con el antibiótico
60 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
son colocados sobre una placa de agar Mueller-Hinton,
previamente sembrada con Un inóculo estándar del
microorganismo a estudiar. Las placas, después de ser
incubadas por 18 horas, presentan zonas de inhibición
bacteriana alrededor de cada disco que contiene un
antibiótico activo frente al microorganismo. El diámetro
de la zona en inhibición determina si existe sensibilidad o
resistencia.
Técnica de dilución. EI antibiótico es diluido
sucesivamente a la mitad, ya sea en medio líquido o
sólido. Luego se procede a inocuiar el microorganismo
en concentración adecuada en cada una de las diluciones
efectuadas.
Esta técnica permite establecer la concentración
inhibitoria mínima (CIM) para cada microorganismo
analizado, valor que está dado por la concentración de
antibiótico presente en el Último tubo que no presenta
desarrollo.
La determinación de sensibilidad por difusión es
habitualmente 5Uñciente comoindicadordela sensibilidad
de un microorganismo, sin embargo en ciertas situaciones
se recomienda la determinación de CIM por dilución.
Técnicas rápidas de determinación de mecanismos
de resistencia. Existen dos técnicas usadas en la
determinación rápida de resistencia a antibióticos. Una
de ellas es la detección de betalactamasas, que permite
establecer la presencia de penicilinasa o cefalosporinasa,
enzimas que inactivan a los antibióticos betalactámicos,
así como la presencia o no de betalactamasas de espectro
extendido (BLEES).
EL
LA BIOLOGIA MOLECULAR EN
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
En genera| el diagnóstico microbiológico se basa en las
características fenotípicas del microorganismo como
morfología y propiedades bioquímicas, que a su vez
dependen del aislamiento del patógeno. El cultivo del
microorganismo tiene las desventajas de ser costoso, de
consumir tiempo, o en algunos casos de no ser posible.
El avance logrado por la biología molecular en la Última
década, ofrece ahora una nueva posibilidad de usar la
identiñcación genotípica de los microorganismos en el
diagnostico microbiológico. La utilidad inmediata de estos
métodos ha sido en el diagnóstico de microorganismos
de difícil aís(amíento como Mycobacterias y Legionella.
El principio de estos métodos es la identiñcación de
secuencias de ADN especíñcas de cada patógeno en
muestras clínicas, de tal manera que no es necesario e!
cu!tivo.
El método más común es la ampliñcación de estas
secuenzias con iniciadores específrcos de genes cuya
secuencia es conocida, utilizando una reacción en cadena
con la enzima ADN polimerasa (RCP) que a partir de un
número pequeño de copias del genoma en la muestra
(teóricamente de hasta una sola copia) amplifica millones
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de copias que pueden ser fácilmente identificadas. En la
mayoría de los casos estos métodos moleculares acortan
el tiempo de diagnóstico, mejoran la sensibilidad y
aumentan la especiñcidad del diagnóstico.
Cabe señalarquelastécnicas de diagnósticomolecular
no se van a aplicar a todas las infecciones y su utilidad se
limita a la detección de organismos que no pueden ser
cultivados in vitro, aquellas en donde el cultivo es muy poco
sensible¡ muy costoso () que consume mucho tiempo. El
diagnóstico del virus de la hepatitis C (VHC) es un ejemplo;
la incapacidad de aislarlo y cultivarlo limitó el avance de!
conocimiento en esta enfermedad. Usando métodos
mo!eculares fue posible aislar, clonar y caracterizar genes
del virus. Conociendo la secuencia de estos genes fue
posible desarrollar técnicas diagnósticas serológicas. En
la actualidad usandoTR-RCP (ver más adelante) es posible
identificar, cuantiñcar y analizar secuencias del genoma
deIVHC.
También hay que considerar ias limitaciones de estos
métodos; una de ellas es que por la alta sensibilidad de la
RCP, se encuentren falsos positivos causados por ejemplo
por contaminación en fa toma y transporte de muestra,
o durante el procesamiento de más de una muestra en
el laboratorio. También hay que eliminar la posibiíidad
de reacción cruzada, por ejemplo, el gen 1 temprano
inmediato de citomegalovirus también ampl¡ñca el ARNr o
ADN del gen 235 de Escherichia coli. Por otro lado, pueden
ocurrir falsos negativos causados por la presencia de
inhibidores de Ia enzima polimerasa en la muestra clínica
En las técnicas de amplificación de ácidos nuc|eicos
primero se identiñca el gen específico de! microorganismo
con segmentos
que interesa por hibridación
¿¡ partir de la secuencia
complementarios diseñados
Estos segmentos pueden ser cortos y
conocida del gen.
funcionar como iniciadores para una ampliñcació n (RCP);
o bien pueden ser segmentos grandes que hibridizan
una parte mayor del gen y se conocen como sondas.
Finalmente,los productosdeampliñcaciónode hibridación
se marcan con una señal que puede ser enzimática,
radioactiva, quimioluminescente o ñuorescente y que
puede ser medida en forma cualitativa o cuantitativa. Se
mejora la sensibilidad de la técnica utilizando sistemas
que resultan en la multiplicación de la señal, y esto se logra
ampliñcando en uno o más de los pasos de la reacción, en
la secuencia blanco, en las sondas, o inclusive en la señal
misma. Teóricamente, Ia ampliñcación de la señal tiene
la ventaja de reducir el riesgo de falsos positivos porque
es menos susceptible a los problemas de contaminación
cuando se ampliñcan los ácidos nucleicos.
Hibridación con sondas
Las sondas de ácidos nucleicos pueden reconocer
secuencias específicas deADN 0ARN en muestras dínicas
o en cultivos. La sensibilidad de la prueba varía de acuerdo
al tamaño y la composición de la sonda, así como del tipo
 Cap. 6 El laboratorio en el diagnóstico en enfermedades infecciosas
de muestra estudiada. La hibridación puede hacerse con
material nucleico extraído de las muestras a bien in situ
donde generalmente se Utilizan células () secciones de
tejido ñjados en |aminillas de microscopio Es muy común
usartejidos ñjados en formalina y embebidos en parañna.
El cuadro 6—4 describe algunas de las técnicas disponibles
en el comercio, usando sondas para hibridación.
Amplificación por reacción en cadena de
la polimerasa (RCP)
La ampliñcación de la secuencia blanco con RCP, usando
iniciadores específicos, es el método más usado. La
ampliñcación se logra repitiendo ciclos de tres pasos:
desnaturalización de las cadenas de ADN, hibridación de
los iniciadores y extensión de la secuencia ampliñcada;
los productos de ampliñcación sirven de substrato
para el siguiente cido. El ciclo se repite varias veces y
el resultado es la formación de millones de copias del
segmento ampliñcado. El procedimiento se lleva a
cabo en un equipo especial denominado termociclador,
que permite programar los ciclos térmicos. Existen
en el mercado un número considerable de pruebas
disponibles para diagnostico, algunas de ellas han sido
inclusive automatizadas (cuadro 65). También se han
desarrollado pruebas para ampiiñcar ARN, usando la
enzima transcriptasa reversa (TR) que transforma ARN a
ADN, mismo que ahora puede ser amplificado con RCP.
Este método es signiñcativamente Útil en el diagnóstico
de infecciones virales. Uno de los métodos que más
rápidamente se ha popularizado en todo el mundo es el
ensayo cuantitativo de TR-RCP para medir carga viral en
pacientes con infección poerH, que ofrece la posibilidad
de monitorear la carga viral en respuesta al tratamiento.
Otra técnica que también mide carga viral en infección por
VIH es el NASBA que es una versión de la técnica basada
en amplificación de productos de transcripción (conocida
comoTMA). Consiste en hibridar iniciadores de ADN con
ARN en la presencia de transcriptasa reversa y de RNAasa,
de tal manera que se sintetiza ADN a partir de ARN y
las Cadenas de ARN se degradan para dejar solo ADN;
este ADN vuelve a convertirse en ARN con transcriptasa
Cuadro 6-4. Sistemas moleculares disponibles
comercualmenfe para la defectlón de dados
nucle¡cos usando sondas específ1cus
Aplicación Organismo
Detección directa Chlamydia trachomatis
en muestras Estreptooooo deí grupo A
clínicas Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Papilomavirus
Confirmación de Coccidioides immitís
cultivos Haemophilus influenzae
Histoplasma capsu¡atum
Mycobacterium tuberculosis complex
Lístería monocytogenes
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61
reversa y el proceso se repite varios ciclos. La ventaja
de este método es que todas las reacciones ocurren
simultáneamente en la misma solución, lo que disminuye
tos riesgos de contaminación cuando se tiene que hacer
¡a reacción en varios pasos; aderñás la reacción se lleva a
cabo a la misma temperatura, por lo que no se requiere
de un termociclador. El método es muy Útil para ampliñcar
organismos de ARN de cadena sencilla sin la necesidad de
extraer el ARN de la muestra clínica, ni de pretratamiento
con DNAasa como en el caso delTR-RCR
Otro método que todavía tiene poca aplicación
clínica es el RCP anídado, que es una estrategia para
aumentar sensibilidad; consiste en hacer un primer
RCP y al producto de este aplicarle un segundo RCP
usando iniciadores específicos para la secuencia interna
del primer producto. SU principal desventaja es la alta
probabilidad de contaminación durante la transferencia
del tubo de la primera reacción al segundo tubo. EI RCP»
multiplex también está desarrollándose para uso clínico.
En este caso¡ en la reacción de ampliñcación se usan dos
o más juegos de iniciadores para detectar diferentes
organismos en una muestra y en una reacción. El diseño
de los iniciadores debe ser muy cuidadoso para evitar
temperaturas de hibridación similares y que no exista
complementariedad entre ellos.
Un sistema que empieza a usarse en infecciones es
el conocido como reacción en cadena de Ia ligasa (RCL
o LCR) y se basa en hibridación con sondas específicas,
ampliñcación de las sondas y su posterior ligamiento
para producir cadenas duplicadas; un segundo juego de
iniciadores ampliñca estos duplicados y las sondas se
vuelven a ligar para producir nuevos duplicados; esta
reacción se repite para aumentar exponencialmente el
número de duplicados.
Detección de los productos de
amplificación
El método más común de detección de los productos de
ampliñcación es por electroforesis en ge|es de agarosa
y tinción con bromuro de etidio. Usando marcadores de
peso molecular como referencia, se busca la presencia del
producto con el tamaño adecuado. Se han desarrollado
diferentes métodos para aumentar la sensibilidad de
detección; el más común es transferir el producto a una
membrana de celulosa o nylon y usar una sonda para
hibridarcon el producto,— Ia sonda puede estar marcada con
radioactividad, con una enzima o con Fluorescencia para
su detección. Este método no solo amplifica la detección
sino que también aumenta la especiñcidad de la reacción
Una técnica que rápidamente se ha extendido es la
detección colorimétrica en microplacas de 96 pozos. En
este sistema si producto de RCP es capturado por una
sonda especíñca que se ha ñjado a los pozos. EI híbrido es
entonces detectado con Una reacción calorimétrica,— por
ejempio usando iniciadores biotiniiados en ¡a reaccion
 62 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Cuadro 6-5. Pruebas de RCP y TR-RCP para diagnóstico clínico disponibles comercialmente
Organismo Nombre de Método
la prueba
HIV71 Amplícor RCP
HlV-1 Monitor RCP cuantitativo
HCV Monitor RCP cuantitativo
M. tuberculosis Amp!icor RCP
C. trachomatis Amplicor RCP
Enterovirus Amplicor RCP
Virus de la hepatitis C Quantiplex ADN-ramificado
Virus de la hepatitis B Quantíplex ADN+amificado
N. gonorrhoeae LCX LCR
de RCP y después de capturarse con la sonda, se agrega
un conjugado estreptavidinaenzima y se desarrolla
color con el substrato adecuado. Con este método
semejante a una ELISA, se tienen las ventajas de que
se aumenta especíñcidad con la sonda y se aumenta la
sensibilidad con la reacción enzimática entre 10 y 100
veces comparado con la tinción con bromuro de etidio.
Otra ventaja es que se puede hacer un análisis simuítáneo
de reacciones múltipies cuando se tiene un termocidador
con los aditamentos para llevar a cabo la reacción de
RCP en microplacas. Además el método colorimétrico
puede concluirse en menos de 4 horas, [0 que ofrece la
posibilidad de tener resultados rápidos. Otro sistema en
microplane para Ia detección de productos ampliñcados
por RCP es el usar anticuerpos especíñcos contra ADN
de doble cadena,— estos anticuerpos solo reconocerán
el producto de hibridación entre la sonda y el ADN de
la muestra. El anticuerpo está conjugado con alguna
enzima para desarrollar color. En este sistema como en
el anterior, el paso de hibridación con la sonda aumenta
la especiñcidad de la reacción y el paso enzimática
aumenta la sensibilidad. Estos sistemas de ampliñcacíón
colorimétrica en microplaca ya se usan en las pruebas
comerciales para medir carga viral de VIH y de hepatitis
B. El marcaje con quimioluminescencia es sin duda la
siguiente generación, que experimentalmente ya ha
demostrado su bondad sobre los métodos colorimétricos,
ofreciendo incrementos signiñcativos en sensibiiidad, Por
otra parte, la automatización de sistemas de microplaca
para pruebas de ELISA o aglutinación está muyavanzada y
esa tecnología está siendotransferida a la automatización
de pruebas de biología molecular.
Microarreglos de ADN: Este tipo de microarreglos
surgieron a partir de la técnica de Southern blot muy
uti¡izada en la década de los 80. En esta metodología se
ñjaban fragmentos de ADN en una membrana de nylon
y posteriormente se detectaban por hibridación con
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Límite de detección Aplicación
<100 copias/ml Prueba confirmatoria
400-750,000 copias/mí Cuantificación durante
terapia
200-107 copias/ml Cuantificación durante
terapia
220 organismos/ reacción Pacientes no tratados y
bacíloscopia +
10720 cuerpos efementales/ Confirmación y monitoreo
reacc¡on
No reportado Confirmación y monitoreo
200,000»120 X 106 copias/ml Cuantíficación durante
terapia
0.7 x 1066000 X 106 copias/ml Confirmación y monitoreo
No reportada Conñrmación y monitoreo
una sonda de ADN de secuencia conocida. Para ello se
utilizaban grandes cantidades de ADN. Actualmente
la técnica de microarreglos se basa en inmovilizar
una colección de fragmentos de material genético ()
“sondas" (ADN o ADNC) de tamaño pequeño (menor a 40
nucleótidos) en una base de vidrio, nylon, silicón o perlas;
todas las sondas contenidas en un microarreglo se colocan
por duplicado o triplicado. Posteriormente se realiza una
reacción de hibridación entre las sondas ñjadas en la
base y su fragmento complementario proveniente de la
muestra en estudio que a menudo es un producto de PCR.
La ventaja de que se utilice un producto ampliñcado por un
lado es que se incrementa la sensibilidad de la prueba, y por
otro lado es que durante la ampliñcación los amplicones
quedan marcados con compuestos fluorescentes (Cy3,
Cy5 o biotina) lo que posteriormente permitirá que los
fragmentos hibridados pueda ser detectados mediante
fotoimagen o escáner de Huorescencia.
Los microarreglos de ADN surgen, entre otras cosas,
para ser aplicados al genotipado del ADN y al análisis
de expresión de genes de forma masiva. En el campo
del diagnóstico molecular, Ios microarreglos que se han
diseñado contienen “sondas" que corresponden, cada
una, a un fragmento único y especíñco de un determinado
microorganismo, gen o incluso mutación que se desee
identificar.
Actualmente compañías Internacionalmente
reconocidas como Roche, Genómica, Autogenomics,
FilmArray, Chipr0n, entre muchas otras, han desarrollado
microarreglos para identiñcar de forma altamente
sensible y específica paneles de detección de agentes
infecciosos como: virus de papiloma humano (hasta 45
tipos de HPV), paneles de agentes de transmisión sexual,
paneles de virus respiratorios (hasta 16 tipos y subtipos) y
paneles de patógenos respiratorios que incluyen bacterias
y virus, micobacterias atípicas. Incluso hay paneles que
detectan resistencia de M. tuberculosis ¿: antífímicos de
 Cap. 6 El laboratorio en el diagnóstico en enfermedades infecciosas
primera y segunda línea partiendo directamente de la
muestra sin necesidad de realizar un cultivo previo, etc.
Es importante mencionar que estos "kits de detección por
microarreglos” incluyen en cada microarreglo controles
negativos, positivos y de hibridación que permiten validar
el resultado de cada prueba, además de que muchos de
ellos también cuentan con permisos sanitarios para su
aplicación en IVD Finalmente cada una de las empresas
que desarrollan microarreglos para diagnóstico cuenta
también con equipo y software especializado para leer
el resultado de la hibridación evitando así errores por
interpretación.
Secuenciación y electroforesis capilar: La técnica
de secuenciación consiste en el análisis detallado de una
estructura del ADN, es decir, ¡dentiñca el ordenamiento
de cada nucleótido en una cadena de ADN. A lo largo
del tiempo se han desarrollado diferentes métodos para
obtener la secuencia de ADN; sin embargo, actualmente
los métodos más utilizados son el de secuenciación
automática y el método enzimática de terminación
de cadena de Sanger también conocido por el
método didesoxi.
Método química de Maxamy6ilbert. Fue descrito en
1977. Esta técnica consiste en romper cadenas sencillas
de ADN marcadas radiactivamente con reacciones
químicas especíñcas para cada una de las cuatro bases.
Los productos de estas cuatro reacciones se resuelven
en función de su tamaño, por electroforesis en geles de
poliacr¡lamida donde la secuencia puede leerse en base al
patrón de bandas radiactivas obtenidas.
Método enzimática de 5anger. Fué diseñado por
Sanger, Nicklen y Coulson en 1977 y se conoce como
método de ios terminadores de cadena o dideso><i (dd).
Para este método se requiere de ADN de cadena
simp¡e (molde) y un iniciador complementario del
fragmento del ADN molde anterior a donde deberá iniciar
la secuencia, Este iniciador se utiliza como sustrato de
Ia enzima DNA polimerasa que va a extender la cadena
copiando de forma complementaria el molde de ADN.
Secuenciacíón automatizada. Es un método
enzimático que emplea iniciadores marcados con un
agente ñuorescente. Este tipo de secuenciación se
realiza en base a cuatro reacciones de PCR de secuencia
distinta, en cada una de estas reacciones se añade el
oligonudeótido marcado en 5' con una sonda f1uorescente
distinta (ddNTP), junto con la Taq DNA polimerasa y los
nucleótidos (dNTP5).
El análisis de esta reacción se realiza porelectroforesis
en gel de aclilamida acoplado al secuenciador para
proceder a la carga de la muestras de forma automatizada.
Durante la electroforesis las bandas del ADN de cadena
sencilla pasan a través de una Fuente que excita las sondas
Huorescentes, la seña( de Huorescencia es detectada
a través de un ñltro que identifica y asigna la base
correspondiente.
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63
En el campo del diagnóstico molecular, empresas
como Siemens cuentan con kits de secuenciación con IVD
como:
Kit de genotipado TRUGENE HCV: este kit permite
identiñcar Ios genotipos 1 616 así como sub genotipos. El
análisis de los datos de secuenciación se realiza mediante
un software especializado en el cual la secuencia obtenida
de la muestra es comparada contra las secuencias de los
diferentes tipos virales de hepatitis C.
Kit de genotipo TRUGENE HIV—1: este kit detecta
secuencias bidireccionales de los genes de proteasa y
transcriptasa inversa del genoma de! VIH. En análisis
se lleva a cabo con un programa para la interpretación
de algoritmos que determinan la relevancia dínica de
las mutaciones del VIH, identiñcando ¡as que puedan
conferir resistencia a tipos especíñcos de medicamentos
antirretroviralea Así mismo, este programa cuenta con
un algoritmo validado por un panel independiente de
expertos en VIH, que proporciona actualizaciones en
la detección de mutaciones que son aprobadas por la
FDA antes de su publicación. Actualmente este tipo de
reacciones tienen un tiempo de corrida que va de 1 a 2
horas.
Análisis de fragmentos y electroforesis capilar
(EC): En la actualidad la electroforesis capilar es una de
las herramientas de separación de biomoléculas que
ha tenido gran importancia en medicina. En los Últimos
años, se han desarrollado métodos diagnósticos más
sencillos, rápidos y sensibles para el análisis del ADN.
Debido a las ventajas de Ia EC, Ia secuenciación del ADN
ha podido automatizarse, lo que a su vez ha permitido
el conocimiento de la secuencia genómica del hombre y
otras especies con una mayorvelocidad y especiñcidad.
La técnica de análisis de fragmentos de ADN se
basa en ¡a generación de productos de PCR los cuales se
encuentran unidos a diferentes compuestos fluorescentes.
Estos productos son analizados por EC que es una técnica
de separación que se basa en la migración diferencial de
moléculas (ADN, entre otras) sujetas a un campo eléctrico
a través de un capilar de menos de 50 pm de diámetro. El
interior del capilar se encuentra formado por compuestos
que favorecen la presencia de analitos especíñcos, y como
en toda electroforesis, las moléculas con carga positiva
Huyen hacía la terminal negativa y viceversa, pero la
inducción del alto potencial eléctrico ofrece 2 ventajas:
1) que la separación sea más sensible entre las diferentes
moléculas (resolución) y 2) que el tiempo de análisis sea
más corto.
Durante la electroforesis de los amplicone5, los
agentes f1uorescentes son excitados por un láser de
argón y detectados por un ñ|tro, permitiendo el análisis
de múltiples fragmentos mientras se mueven por el
campo eléctrico. Estas características permiten que la
EC se convierta en un método eñciente y económico con
capacidad de separar e identiñcar cientos de componentes
64 Infectología Clínica KUmate-Gutiérrez
de forma simultánea, empleando mínimas cantidades de
muestras y reactivos.
En el área de diagnóstico de agentes infecciosos,
aunque pocos,ya hayk¡tsdedetecciónquecuentanconIVD,
un ejemp!o de ello es el desarrollado por LifeTechnologies
y Applied Biosystems True5cienceTM , RespiF/nder, basado
en electroforesis capilar el cual puede detectar los 15 o 19
patógenos más comunes en enfermedades respiratorias
incluyendo inf1uenza virus, virus sincicial respiratorio,
parainfluenza y Bordetella pertussis, entre otros.
Recientemente se han incluido otras herramientas
de diagnóstico moleculares rápidas como la matriz-
asistida de ionización por deserción de tiempo»láser de
espectrometrfa de masas (MALDI»TOF MS).
El uso de Ia genotipificación
Los métodos de tipificación molecular son una
herramienta con mucha utilidad en la vigilancia y control
de infecciones intrahospitaiarias y en la detección de
brotes comunitarios. En ambos casos la identiñcación de
una fuente común de infección o la aparición de brotes
causados por una sola cepa debe ser rápida y precisa para
tomar las medidas necesarias. Muchas de las técnicas de
tipiñcación se basan en ampliñcación inicial del producto
por RCP, seguida de la generación de “huellas digitales"
a partir del producto de ampliñcación. Estas huellas
se generan tomando como base la diversidad en la
secuencia del gen ampliñcado entre cepas de una misma
especie.
Por ejemplo, la diversidad en la secuencia de bases
puede resultar en una diferente sensibilidad a enzimas
de restricción que cortan el ADN en sitios con una
composición muy especíñca de bases; el gen de cada
cepa será cortado por diferentes enzimas dando lugar a
un número variable de segmentos de ADN con diferentes
tamaños. Estos productos se analizan por electroforesis
en geles de agarosa y el patrón de bandas será la huella
digital de cada cepa. Otra posibilidad es secuenciar el
producto de ampliñcación y comparar las secuencias
originadas a partir de cada cepa para determinar el
grado de heterogeneidad entre ellas.La nobleza de estas
técnicas es que se pueden realizar a partir de muestras
clínicas, sin la necesidad de cultivar el microorganismo;
se puede ampliñcar el gen a partir de las muestras y al
producto ampliñcado se le aplica análisis de restricción o
determinación delasecuenciaAlgunos métodos generan
“huellas digitales" usando el genoma sin amplificación,
al que se somete a enzimas de restricción y el patrón de
bandas generado se analiza por electroforesis en geles
de agarosa, o usando técnicas más sofisticadas como
la migración de las bandas en electroforesis en campos
pulsados, que permite analizar bandas de tamaños
muy diversos, desde muy altos hasta muy bajos. Estos
métodos, a diferencia de los anteriores, si requieren del
aislamiento del microorganismo.
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El futuro inmediato
Hay diferentes escenarios en donde laboratorios de
investigación han mostrado Ia utilidad del diagnóstico
molecularyque en unfuturoinmediatoestarándisponibles
para laboratorios clínicos. Por ejempio, hay infecciones
que son raras en la comunidad o aún en la región; Cuando
un laboratorio pequeño recibe una muestra de alguna de
estas enfermedades se encuentra conque no es costo-
efectívo tener medios de cultivo y condiciones para
considerar todas las posibilidades diagnósticas. Es más
fácil recibir la muestra y extraer el ADN para enviarlo a un
centro regional. Estos centros pueden tener una batería
de iniciadores para la identificación de organismos poco
frecuentes por RCP.
Estos iniciadores pueden guardarse a f7oºC por
mucho tiempo, a diferencia de la vida corta de muchos
medios de cuitiv04
Un método de análisis de productos de amplificación
que se ha desarrollado rápidamente en los Últimos años
es la secuenciación. El avance tecnológico logrado con
esta técnica que hasta hace poco tiempo era solo una
herramienta de investigación, ha hecho que ya se empiece
a probar en el diagnóstico de algunas enfermedades.
La secuenciación directa de un producto ampliñcado
a partir de una muestra clínica ofrece la ventaja no
solo de identiñcar al organismo, sino la posibilidad de
identificar genes de virulencia o cepas resistentes &
antibióticos. Una aplicación interesante de esta técnica
es en ¡a secuenciación del gene 165 ARNr para identiñcar
patógenos no descritos. Tropheryma Whippel¡i, el agente
causal de enfermedad de Whipple, es un microorganismo
no cultivable que fue identiñcado inicialmente por
RCP usando iniciadores de amplio espectro para genes
165 ARNr, seguido de secuenciación de los productos.
Ahora se han desarrollado métodos para diagnóstico de
manifestaciones extra—intestinales de la enfermedad,
como artritis o manifestaciones neurológicas,— antes de
este método, la mayoría de estos casos quedaban sin
diagnóstica
El uso de iniciadores de amplio espectro para el gen
165 ARNr ofrece muchas posibilidades para identiñcar
bacterias poco usuales. La técnica se basa en el hecho
de que este gen es muy estable en bacterias y tiene
regiones con secuencias muy conservadas y regiones con
secuencias muy especíñcas para cada género y especie.
Se seleccionan iniciadores para las regiones comunes y el
producto amplificado se analiza para conocer la secuencia
de la región especíñca yse compara con una base de datos
que contiene la información de la secuencia de todos los
genes 165 conocidos. Esto permite la identificación hasta
del género y especie de bacterias a partir de muestras
clínicas
En muchas enfermedades infecciosas identiñcar al
agente etiológico no es suficiente,- hay subtipos que son
más virulentos o más resistentes ai tratamiento. Estas
 Cap. 6 El laboratorio en el diagnóstico en enfermedades infecciosas
diferenciasentre cepasestán dadas pordiversidad en genes
asociados con patogenicidad. La secuenciación de estos
genes tiene Utilidad en ei pronóstico y tratamiento. Por
ejemplo, en la infección por H. pylori, las cepas que tienen
el gen CagA están más asociadas con el desarro¡lo de Úlcera
péptica y cáncer gástrico,- el virus sincicial respiratorio del
grupo A causa enfermedad más severa que el grupo B en
infantes; diferentes genotipos del virus de la hepatitis C
tienen perfiles distintos de patogenicidad, infectividad
y respuesta al tratamiento. Aunque estos estudios ahora
están limitados a laboratorios de investigación o a centros
de referencia, su utilidad en microbioiogía clínica es ya una
realidad.
Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos son una
de las funciones más relevantes del laboratorio porque
ofrecen información para aumentada probabilidad dee'xito
en el tratamiento o de corregir esquemas que resultan en
falla terapéutica. Las técnicas moieculares han empezado
ya a inf1uir en esta área. La meta es que a partir de una
muestra clínica no solo se identiñque al patógeno sino
que también se tenga información de su susceptibilidad
antimicrobiana. Estudiando la presencia del gen mecA en S.
aureus es posible identiñcar cepas resistentes a meticilina;
el análisis de mutantes en el gen ma.? de M. tuberculosis
permite identiñcar cepas resistentes a rifampicina Se han
desarrollado métodos para estudiar estas mutaciones a
partir de muestras de esputo, sin la necesidad de aislar a
M. tuberculosis. El método molecular puede realizarse en
horas, mientras que por microbiología se necesitan días o
semanas para tener un resultado. Un diagnóstico rápido
aumenta las probabilidades de éxito en el tratamiento,
mejora el pronóstico de! paciente y disminuye los gastos
de hospitalización.
Sin embargo, para realizareste método, un laboratorio
tiene que contar con un termociclador, un secuenc1ador y
el software necesario para comparar con la información
que se conoce de bacterias. En la actualidad, este método
no puede aplicarse en laboratorios clínicos y solo se usa en
laboratorios de investigación.
Se han generado nuevos avances empleando diversos
sistemas computacionales con programas estructurados
que induyen información sobre aspectos de la interacción
hospedero—parásito. Dado que las proteínas del agente
agresor no funcionan en forma aislada, la comprensión de
los sistemas biológicos requiere una mejorcomprensión de
Ia interconectividad entre las proteínas en diferentes vías
y procesos, que incluye interacciones funcionales físicas y
químicas.Tales redes biológicas se pueden generardentro
de los organismos o entre los organismos que comparten
Un entorno común a partir de datos experimentales y las
predicciones computacionales. Diferentes fuentes de
datos proporcionan diferentes niveles de precisión, la
conñanza en las interacciones puede ser medida utilizando
las puntuaciones de interacción. Las conexiones entre las
proteínas que interactúan en las redes biológicas pueden
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65
ser representadas en forma de gráñcos y datos ñnales, y
por lo tanto estudiar el uso de algoritmos y herramientas
existentes a partir de la teoría de gráñcos. Las aplicaciones
incluyen el uso de las redes para la predicción de la función,
la comparación de las redes para los estudios evolutivos, y
la generación y uso de las redes de interacción huésped-
patógeno.
Limitaciones de los métodos moleculares
A pesar de las enormes ventajas que ofrecen los
métodos moleculares sobre los métodos tradicionales
microbiológicos, existen una serie de limitaciones que
habrán de vencerse antes de hacer una realidad su
disponibilidad en laboratorios de rutina. El uso de estas
técnicas requiere de equipos especializados que implican
Una fuerte inversión inicial, como termocicladores y
equipos de secuenciacióm equipos de electroforesis
o de campos pulsados. Además, para interpretar los
resultados de estos métodos es necesario contar con
equipos de computación y programas que permitan
el análisis y comparación de secuencias () de huellas
digitales, así como acceso a bases de datos disponibles en
Internet. Para minimizar el riesgo de falsos positivos por
contaminación se requiere de la disponibilidad de áreas
separadas para los pasos de pre-ampliñcación, de post»
ampliñcación y de análisis de productos. El personal que
se dedique a métodos moleculares deberá ser entrenado
en las diferentes técnicas y deberá conocer los riesgos y
las lumitaciones de cada método y ser capaz de establecer
yseguir medidas de control de calidad.
Sin embargo, hay que seña¡ar que consideraciones
similares son válidas para métodos de diagnóstico
microbiológicos, con la diferencia de que el personal ya ha
sido educado en su carrera para manejar estos métodos y
el avance tecnológico ha hecho que exista disponibilidad
de la infraestructura necesaria en la mayoría de los
laboratorios. Los laboratorios de investigación trabajan
para desarrollar métodos mo¡eculares que se puedan
incorporar en la educación del profesionai del diagnóstico,
así como en el desarrollo tecnológico de infraestructura
que pueda ser disponible a la mayoría de los laboratorios.
El uso correcto de los métodos de laboratorio
disponibles requiere una adecuada conjunción de los
aspectos clínicos y el conocimiento de los alcances de
las técnicas de laboratorio. Recientemente Burillo y
colaboradores hacen un análisis de la aplicación de estos
métodos para el abordaje diagnóstico en pacientes
atendidos en terapia intensiva, que pueden ser aplicados
a otras áreas hospitalarias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Burillo A, Bouza E. Use of rapid diagnostic techniques
in ICU patients With infections. BMC Infect Dis., 2014:
14: 593.
66 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
2. Díaz PH, Solórzano SF, Ruiz RA, Sánchez HG,
Rosas MS. Aleman VP, Torres FJ, Muñoz HO. lndirect
immunoñuorescení essay (IFA) in buffy-coat, a rapid
diagnostic test for ínvasive candidíasís. Arch Med Res.,
1995; 26 (Suppl): 541-846.
Eisenstein B|. The polymerase chain reaction. A
new method of using molecular genetics for medical
diagnosis. N Eng/J Med… 1990; 322: 178-183.
Espy MJ, et al. Real»Time PCR in Clinical Microbiology:
Applications for Routine Laboratory Testing. Clin
MícrobiolRev., 2006: 19; 165-256.
Fredricks DN, Relman DA. Application of polymerase
chain reaction to the diagnosis of infectious diseases.
Clin Infect Dis., 1999; 29: 475-488.
Friedman AD, Ray CG. Rapid laboratory diagnosis of
infections. Pediatrlnfect Dis., 1982; 1: 366.
Hill HR, Matsen JM. Enzyme—linked immunosorbent
essay and radioimmunoassay in the serología diagnosis
ofinfectious diseases. J InfectDís., 1983; 147: 258.
|even M, and Goossens H. Relevance of nucleic acid
amplification techniques for diagnosis of respiratory
tract infections in the clinical laboratory. Clin Microbiol
Rev., 1997; 10: 242—256.
Innis MA, Myambo KB, Gelfand DH, and Brow MA: DNA
sequencing with Thermus aquaticus DNA polymerase
and direct sequencing of polymerase chain reaction—
amplified DNA. Proc NatlAcad Sci 1988; 85: 9436-9440.
10. James K. Immunoserology of infectious diseases. Clin
Mícrob Rev., 1990; 3: 132
11. Lewis JS, Fakíle O, Foss E, Legarza G, Leskys A, Lowe
K, and Powning D. Direct DNA probe essay for Neísseria
gonorrhoeae in pharyngeal and rectal specimens. J Clin
Microbiol., 1993; 31: 2783-2785.
12. Magaña JJ, Arenas-Sordo ML, Gómez R. La
electroforesis capilar como una nueva estrategia en la
medicina y el diagnóstico clínico. Rev Méd Chile, 2009;
137: 946—956
13. Mulder NJ, Akinola RO, Mazandu GK, Rapanoel H.
Using biological networks to improve our understanding
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
of infectious diseases. Comput Struct Bíotechno/ J.,
2014; 27; 11: 1-10.
14. Pednaeult L, Campos JM, Jenson HB. Serologíc
Diagnosis of Infectious Diseases. En:Jenson HB,
Baltimore RS (Eds.) Pediatric Infectious Diseases.
Principles and practice. Appleton and Lange. Norwalk,
Connecticut 1995: 67-93.
15. Persing DH. Polymerase chain reaction: trenches to
benches. J Clin Microbiol… 1991; 29: 1281—1285.
16. Pfaller MA, and Cormican MG. Role of the microbiology
laboratory in monitoring and identifying resistance: use
of molecular biology. New Horizons, 1996; 4: 361—369.
17. Reller LB, Murray PR, MacLowry JD. Blood culture II.
Cumitech 1A. Washington D.C., American Society for
Microbiology, 1982.
18. Salomon RN. Introduction to quantitative reverse
transcription polymerase chain reaction. Diagn Mol
Pathol., 1995; 4: 82-84.
. Sloots TP, Nissan MD, Ginn AN, Iredell JR. Rapid
identification of pathogens using molecular techniques
Pathology, 2015; 471191-8.
20. Solórzano SF, Miranda NMG, Leaños MB, Díaz PH,
Palacios SG. A blood micro-culture system for the
diagnosis of bacteremia ¡n pediatric patients. Scand J
Infect Dis., 1998; 30: 481-483.
21_. Tang YW, and Persing DH: Molecular detection and
identification of microorganisms. En: Manual of Clinical
Microbiology. Seventh edition. Murray PR (ed.). ASM
Press; Washington, DC. 1999: 2154244.
22. Tang YW, Procp GW, and Persing DH. Molecular
diagnosis of infectious diseases. Clin Chem, 1997; 43:
2021-2038.
23. Tenover FC, Arbeit RD, and Goering RV. How to select
and interpret molecular strain typing methods for
epidemiological studies of bacterial infections: a review
for healthcare epidemiologísts. Infect Control Hosp
Epidemiol., 1997; 18. 426—439.
24. Wiedbrauk DL. Molecular me1hods for virus detection.
Lab Med., 1992; 23: 737-742.

SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA,
SEPSIS, CHOQUE SEPTICO
INTRODUCCION
La sepsis es un síndrome clínico en &! contexto de una
infección severa y se caracteriza por una respuesta
inflamatoria sistémica y un daño tisular generalizado. En
este síndrome, la afección involucra a tejidos distantes
del sitio original de la infección los que exhiben signos
cardinales de inñamación que incluyen la vasodilatación,
incremento de la permeabilidad vascular y acumulación
de leucocitos, que son las bases ñsiopatológicas del
síndrome de respuesta inñamatoria sistémica (SRIS).
DEFINICIONES
Ei concepto de sepsis y la disfunción orgánica
concomitante es complejo e involucra múltiples
deñnicionesqueameritanconsideración.Lasdeñniciones
de sepsis y disfunción orgánica fueron desarrolladas en
un consenso internacional de expertos, ¡es cuales son
Útiles al profesional médico para determinar la severidad
del cuadro, la monitorización clínica de la progresión y la
respuesta al tratamiento.
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS)
Es una entidad que deñne a una condición clínica
caracterizadaporunarespuestainñamatoriageneralizada
que puede o no desencadenarse en respuesta a una
infección. Clínicamente el SRIS puede reconocerse por la
presencia de dos o más de los siguientes criterios:
— Temperatura central (rectal, oral o sublingual)
>38.5º C 6 <36º C.
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CAPÍTULO
¡
- Taquicardia, deñnida como frecuencia cardiaca
>2DE de lo normal para la edad no debida a
estímulos externos, medicamentos o estímulos
dolorosos; que persiste en forma inexplicada por
un lapso de 0.5 a 4 horas. En el caso de niños <
1 año de edad, bradicardia def1nida como una
frecuencia cardiaca < percentil 10 para la edad
que no es debida a estímulo vagal externo, drogas
B—bloqueadoras o cardiopatía congénita, y que
persiste en forma inexp¡icada por un lapso > 0.5
horas.
- Frecuencia respiratoria >2DE de lo normal para
la edad o necesidad de ventilación mecánica
para un proceso agudo no relacionado con una
enfermedad neuromuscular subyacente () un
procedimiento de anestesia general.
- Recuento de leucocitos elevado o disminuido (sin
relación con administración de quimioterapia)
para la edad, o recuento de neutróñlos inmaduros
>10%.
Entre las causas no infecciosas del SRIS se encuentran
entre otras la hipoxia grave, traumatismos, quemaduras,
pancreatitis. Cuando la causa del SRIS es una infección
documentada o sospechada se establece el diagnóstico
de sepsis. Según la edad del paciente, su condición
inmunológica de base y el tipo y número de patógenos
causales, se escalonan diferentes definiciones desde la
entidad menos grave (bacteremia) hasta la de mayo'
gravedad (choque séptico).
68 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Buderiemiu presencia, a pesar de reposición con f1uidos isotónicos >4o

Es la presencia de bacter¡as viables en la sangre.
Infección
La infección es el proceso patológico causado por la
invasión de tejidos, fluidos () cavidades corporales
normalmente estériles por microorganismos patógenos
o potencialmente patógenos. La definición es imperfecta,
un ejemplo de esto es la colitis por Clostridium dijjícile, la
cual resulta del sobrecrecimiento de este microorganismo
en el colon, un sitio no estéril. Además incluye síndromes
clínicos asociados con alta probabilidad de infección,
como la presencia de petequias o púrpura en niños con
inestabilidad hemodinámica, () ñebre, tos e hipo><emia en
pacientes con leucocitosis e inñltrados pulmonares.
Sepsis
SRIS asociado a infección documentada 0 sospechada.
Sepsis grave
Sepsis asociada a Uno de los siguientes: disfunción
cardiovascular, síndrome de distrés respiratorio agudo
o disfunción de dos o más órganos distantes del sitio
infeccioso. Los criterios de disfunción orgánica se señalan
en el cuadro 7.1,
Choque séptico
Sepsis más disfunción cardiovascular deñnida como la
mI/kg en 1 h, de:
- PA<percentil 5 0 PA sistólica <2 DE para la edad o
- Requerimiento de soporte inotrópico para
mantener PA dentro de límites normales
(dopamina >5mg/kg/min o dobutamina, adrenalina
o norepinefrina en cualquier dosis) o
' Dos de los siguientes:
— Acidosis metabólica inexplicable: déñcit de
base >5 meq/L
— Incremento en lactato arterial >2 veces del
límite normal
— Oliguria [<o.5 mllkg/h)
— Llenado capilar >5 seg
— Diferencia entre temperatura central y
periférica >3ºC
Falla orgánica múltiple
Es la disfunción de dos o más órganos (cuadro 71) en un
paciente con una enfermedad aguda grave como es la
sepsis, en la que la homeostasis no puede mantenerse sin
intervención. Es Útil para evaluar los cambios dínicos y la
respuesta a la terapia en los pacientes con choque séptico.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de sepsis ha incrementado en las dos
Últimas décadas a pesar de la introducción de nuevos

Cuadro 7-1. Criterios de disfunción orgánica

Disfunción cardiovascular
Presencia a pesar de reposición con fluidos ¡sotónicos >40 mi/kg en 1 h de:
Hipotensión definida como PA<percentil 5 0 PA sistólica <2 DE para la edad o;
Requerimiento de soporte inotrópico para mantener PA dentro de límites normaies (dopamina
>5 ug/kg/mín o dobutamina, adrenalina o norepinefrina en cualquier dosis) o dos de los
siguientes:
- Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base>5 meq/L
- Incremento en lactato arterial >2 veces de! límite normal.
. O(iguria (<0.5 ml/kg/h)
. Llenado capilar >5 seg.
. Diferencia entre temperatura central y periférica >3ºC

Disfunción respiratoria
Disfunción neurológica
Disfunción hematológica
Disfunción renal
Disfunción hepática
paOZ/Fio <300 en ausencia de cardiopatía cianótica () enfermedad pulmonar preexistente o;
pa(302 >65 torr o 20 mm Hg por encima de Ia PGO basal 0;
Necesidad >50% de FIO2 para mantener una saturación arterial de oxigeno > 92% 0;
Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva no electiva
Glasgow <11 0;
Cambio agudo en e! estado mental con un descenso de] puntaje de Glasgow >3 puntos del
nivel basal.
Recuento de plaquetas < 80 OOO/mm3 o;
Disminución del 50% referente al nivel mas elevado del recuento de plaquetas en los últimos 3
días (para casos de enfermos oncohematológicos) o;
Un índice internacional normalizado (INR) >2.
Creatinina sérica >2 veces dei valor normal para la edad o;
El incremento doble de la creatinina sérica basal.
Bilírrubina total >4mg/dl (no ap1icabie a recién nacido) 0
Incremento de ALT (TGP, transaminasa glutámicapirúvica) >2 veces del límite normal para ¡a
edad.

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 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico
Cap- 7
métodos de laboratorio que permiten un diagnóstico
precoz de los procesos infecciosos, de la disponibilidad
de antibióticos de mayor espectro antimicrobiano y de
tratamientos novedosos. Este hecho se relaciona con la
mayor longevidad de la población actual, con la mejoría
en la sobrevida de los pacientes con traumatismos,
quemaduras, inmunodeñciencias o cáncer, así como
¡a de los recién nacidos prematuros. Así, entre los años
1979 y 2000 la incidencia de sepsis en Estados Unidos
de América incrementó de 82.7 por 100,000 habitantes
a 240.4 (incremento anual dei 8%), siendo más notable
el incremento en el grupo etario de más de 65 años. En
pediatría se ha estimado una incidencia anual de sepsis
de 0.56 casos por 1,000 en Estados Unidos de América.
La incidencia anual de sepsis severa es más alta en el
grupo de niños menores de 1 año (5.16 casos por 1,000
personas) disminuyendo ostensiblemente a medida que
incrementa la edad, observándose por ejemplo en niños
de 10 a 14 años una incidencia anual de 0.2 casos por
1,000 personas.
La incidencia desepsis en Latinoamérica ha sido menos
estudiada. Sin embargo, la incidencia sería mayor que en
los países desarrollados. En México, estudios del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición sugieren una
incidencia de 100 casos por 1,000 egresos en población
adulta. La mayor incidencia de sepsis comparada a países
desarrollados también se observa en ¡05 grupos etarios
pediátricos. Así, mientras la incidencia de sepsis neonatal
en Estados Unidos de América oscila entre 1 a 5 casos por
1,000 nacidos vivos, en México la incidencia sería de ¿, a 15
casos por 1,000.
La incidencia de sepsis varía también según se
consideren admisiones de pacientes a sala general
0 a unidad de cuidados intensivos. La incidencia de
bacteriemia o sepsis en pacientes que se hospitalizan en
unidad de cuidados intensivos sería hasta 8 veces mayor
comparada a los que se hospitalizan en sala general. En
un estudio multicéntrico realizado en 135 unidades de
terapia intensiva en México, y que incluyó más de 40
mil internamientos, la sepsis ocurrió en el 27.3% (11,183
casos) con una mortalidad del 30,4 %. La incidencia de
bacteriemia 0 de sepsis también variará dependiendo si se
trata de cálculos de población comunitaria u hospitalaria.
En este sentido, aunque se ha obsewado en México gran
variabilidad en los índices de infección nosocomial según
el tamaño de los hospitales así como la complejidad de
las enfermedades tratadas en diferentes hospitales, la
incidencia de bacteriemia nosocomial varía entre 1,54 a
3.18 por 100 egresos.
Hay condiciones y factores que favorecen ¡a
presentación de un episodio bacteriémic0 que culmina
en sepsis, entre los que se incluyen: edades extremas de
la vida, malformaciones congénitas, inmun0deñciencias
humorales y celulares primarias o secundarias, trastornos
metabólicos, desnutrición avanzada, ¡nsuñciencia
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69
hepática grave, quemaduras e intervenciones quirúrgicas
que implican apertura de cavidades sépticas. Dentro
del área hospitalaria, los pacientes atendidos en las
unidades de cuidados intensivos son sometidos a diversos
procedimientos de diagnóstico y tratamiento cruentos
que elevan las tasas de infección intrahospitalaria y en
consecuencia de sepsis. De hecho, se puede considerar
que la sepsis es la principe! causa de muerte en las
unidades de cuidados intensivos. Dentro de los factores
de riesgo principales de sepsis en pacientes hospitalizados
en unidades de cuidados intensivos están la presencia
de catéter central, nutrición parenteral, catéter arterial,
cánula end0traqueal. La complicación pulmonar es de los
factores más importantes para el desarrollo de síndrome
séptico. Las tres escalas desarrolladas para predecir
el desarrollo de sepsis grave en unidades de cuidados
intensivos quirúrgicos son:
- La escala de APACHE (RM =1.13 por unidad, |C95
1.03-1.24, p < 0401),
º La escala de ASA (RM =3.84 por unidad, IC95 1.41-
10.4, p<o.o1) y
- La cirugía abdominal (RM : 20.1, IC95 3.34» 120, p<
04001)
En un estudio sobre 3,078 pacientes de tres unidades de
cuidados intensivos y tres salas generales, el 68% tenía
dos 0 más criterios de SRIS, el 17% desarrollaron signos de
sepsis, el13% tuvo sepsis grave y 3% choque séptico.
Los huéspedes inmunocomprometidos como
los niños con tumores sólidos 0 algún proceso
hematológica, VIH/SIDA, asplenia, inmunodeñciencias
congénitas, medicación inmun0moduladora (incluyendo
quimioterapia), terapia antibiótica crónica, 0 desnutrición
severa tienen mayor riesgo de desarrollar sepsis. Los
pacientes con anemia drepanocítica tienen particular
riesgo de desarrollarsepsis por organismos encapsulados.
Otros factores de riesgo incluyen la presencia de accesos
vasculares centrales, incisión quirúrgica, quemaduras y
traumas. Asimismo, ¡a enfermedad cardiaca congénita
y las anormalidades del tracto urinario son factores de
riesgo para infección.
En el recién nacido existen factores maternos y del
neonato bien deñnidos que predisponen & la sepsis. Entre
los factores maternos se encuentran infecciones en la
madre, alteraciones obstétricas como ruptura prematura
de membranas y colonización asintomática del conducto
vaginal con gérmenes potencialmente patógenos
(Streptococcus del grupo B, Listeria monocytogenes,
Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis). Los
factores neonatales están íntimamente relacionados
con los de la madre, pero se pueden resaltar prematurez
o bajo peso al nacer, hipoxia neonatal, malformaciones
congénitas y las aiteraciones en la respuesta inmunitaria
relacionadas con la prematurez.
70 lnfectología Clínica Kumate-Gutiérrez
ETIOLOGIA
La infección bacteriana es la causa más común de
sepsis y choque séptico. Los virus (como adenovirus,
citomegalovirus, herpes-simplex), protozoarios (como
Toxoplasma gondii, Plasmodium sp) y los hongos (como
Candida sp, Aspergillus sp) también pueden estar
involucradoscomocausadesepsissobretodoenpacientes
con inmunocompromiso grave.
Las bacterias aisladas en ¡05 casos de sepsis varían
de acuerdo con el tipo de pacientes que recibe cada
hospital, las condiciones especiales de! huésped y la forma
de adquisición de la infección, ya sea intrahospitalaria
o comunitaria (cuadro 7-2). Los patógenos bacterianos
invaden con frecuencia a sujetos previamente sanos,
en tanto que las bacterias comensales invaden
epitelios alterados habitualmente en un huésped con
inmunocompromiso.
En términos generaies, las bacterias gramnegativas
son causantes del 50% de los casos de sepsis, A diferencia
de los grampositivos, la gran mayoría de las bacteriemias
porgramnegativosse puede complicarcon choque séptico
mientras que solo el 5 al 10% de las bacteriemias causadas
por grampositivos se acompañan de esta complicación.
Los aislamientos bacterianos en hemocultivos durante
el lapso de 19681972 y 1990-1991 en el Hospital Infantil
de México y lo encontrado en el Hospital de Pediatría
(Centro Médico Nacional Siglo XXI) ilustran acerca
de la epidemiología predominante en hospitales de
concentración (cuadro 7—3). Como puede observarse, en
la década de 105 años setenta era evidente el predominio
de los bacilos gramnegativos; sin embargo, a partir de Ia
década de los 90 se ha producido un cambio importante
con un aumento progresivo de los grampositivos, y ahora
los cocos grampositivos ocupan el primer lugar cuando
se trata de problemas adquiridos en hospitales. Este
fenómeno se ha encontrado en prácticamente todos los
Cuadro 7-2. Agentes eiiológícos según el
lugar de udquis ción de la infección y las
cqracierusticus del huésped
De la comunidad, S. aureus, N. meningitidís,
niño sano S. pneumoniae, S. pyogenes,
E. coli, Salmonella sp.
Intranosocomial, S. aureus meticilino resistente,
niño sano SCN, Klebs¡ella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp.,
P. aeruginosa.
Niño 5. aureus, K. pneumoniae,
inmunocomprometido SON, P. aeruginosa,
Candida sp.
Recién nacidos Klebsíella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp.,
Streptococcus agalactiae,
Listeria monocítogenes
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hospitales del mundo y es posible que esté relacionado
con el tipo de esquemas antibióticos empleados y el
incremento en la prevalencia de infecciones de adquisición
nosocomial.
En el cuadro 7-4 se muestra de manera comparatwa las
bacterias identificadas en los casos de sepsis neonatal. A
principios de la década de los años ochenta predominaban
los microorganismos gramnegativos, particularmente
las enterobacterias (género Klebsiella » Enterobacter y E
coli). No obstante, se han dado cambios bacteriológicos &
ñnales de los años ochenta y a principios de los noventa,
de manera que los grampositivos (Staphylococcus aureus
y Staphylococcus coagulasamegativo) vuelven a cobrar
importancia y Últimamente ha participado el género
Enterococcus. En EE.UU y en Europa el Streptococcus del
grupo B es el agente etiológico que con más frecuencia se
aísla en infecciones neonatales; sin embargo, en nuestro
medio se considera un agente causal poco frecuente,—
el Instituto Nacional de Perinatología, un hospital del
tercer nivel, tras realizar una búsqueda intencionada de
este microorganismo, comunicó una tasa de infección
por Streptococcus del grupo B, de sólo o.6/1,ooo recién
nacidos vivos con sepsis temprana Otro microorganismo
frecuentemente aislado en otros países, a diferencia
del nuestro, es Listeria monocytogenes; en lo que se
reñere a este microorganismo, el Instituto Nacional de
Perinatología, luego de un periodo de estudio de 18 meses,
sólo informó de seis casos de infección sistémica neonatal
debidos al mismo.
La participación común de las bacterias
gramnegativas en los casos de sepsis es favorecida por
características intrínsecas bacterianas, como su capacidad
de adherencia, presencia de cápsula y producción de
endotoxinas y exotoxinas, entre otras; tal es el caso de E.
coli, K. pneumoniae, especies de Enterobacter, especies de
Serratia y Pseudomonas aeruginosa,
Dentro del grupo de grampositivos, la alta frecuencia
de aislamiento de Staphylococcus coagulasa-negativo,
está directamente relacionada con factores de riesgo:
estancia hospitalaria prolongada, uso de procedimientos
cruentos (venoclisis, inserción de cánu|as endotraqueales,
catéteres intravasculares) y procedimientos quirúrgicos.
Se ha encontrado que un factor importante de virulencia
de este género bacteriano es la producción de una
glucoproteína denominada “limo" (“slime”), que permite
una adherencia ñrme & materiales sintéticos (polivinilo,
Silastic,Teñón) utilizados en catéteres intravasculares. Por
otra parte, esta misma glucoproteína impide la adecuada
acción de diversos antibióticos.
No se ha precisado la frecuencia con que participan
las bacterias anaerobiasy lo cual se ha debido a
problemas metodológicos para su a¡51amiento y a que
no todos los hospitales cuentan con los recursos para
su identiñcación. Las septicemias po!imicrobianas (más
de un microorganismo aislado en el hemocultivo) y las
 71
Cap. 7 Síndrome de respuesta inf1amatoria sistémica, sepsis, choque séptico

Cuadro 7-3. Bacterias aisladas en pacientes pediátricos

HIM HIM HPCM $XXI
Microorganismos 1968-1972 1990—1991 1989-1993*
Número % Número % Número %
Gramnegativos 830 , 477 f 345 -
Klebs¡ella£ntembacter 296 35.7 201 42.0 111 32
Escherichia coli 215 25.9 103 21.5 79 23
Especies de Pseudomonas 195 23.5 61 12.8 42 12
Especies de Salmonella 70 8.4 62 13 45 13
Salmonella typhi , - 14 3 10 3
Especies de Proteus 32 3.9 3 0.6 3 1

Paracolon 14 1.7 - - 7
Especies de ShigeI/a 3 0.4 :L 042 - -
Serratia 3 0.4 - - -
Brucella 2 0.2 17 3.5 4 1

BGN - , 6 1.2 18 5

Otros — — 9 1.9 33 9.5

Gramposítivos 180 — 590 — 579 *
Staphylococcus aureus 104 57.8 62 10.5 123 21
Staphylococcus coagulasanegatívo 27 15.0 242 41.0 264 45

Streptococcus pyogenes 12 6.7 3 0.5 9 1.5

Streptococcus viridans 3 1.1 22 3.7 35 6
Bacillus subtíl!ís 4 2.2 13 2.2 20 3.5
Streptococcus pneumoniae 2 1.1 2 0.3 65 11
Levaduras (Candida) 21 11.7 224 38.0 28 5
Enterococcus — , 22 37.0 32 5.5
' Enero-Junío.
HIM: Hospifu€ Infantil de Méxíco
HPCMNSXXI: Hospíiu| de Pediatría, CMN ”Siglo XXI"

Cuadro 7-4. Bacterias aisladas en sepsis neonatal

Microorganismos HIM INP HPCMNSXXI
1980-1985 1986-1989 1992-1993
Número Número Número
Staphylococcus coagulasa—negatívo 4 62 13
Staphylºcoccus aureus 9 107 4

Especies de KIebsie/la 61 78 5
Escherichia coli 39 47 4
Especies de Enterobacter 12 14 1

Especies de Pseudomonas 14 18 0
Especies de Candida , 4 2
Especies de Streptococcus * 39 4
Streptococcus aga¡actíae — 11 2

Listeria monocytogenes » 6 7
Especies de Bacillus , f 2
HIM: Hospital Infantil de México
INP: Instifuio Nacional de Perínatologío
HPCMNSXXI: Hospital de Pedíuiríu C.M.N. Siglo XXI

producidas por Candida son comunes en los pacientes
inmunocomprometidos. La participación de levaduras
del género Candida ha mostrado en algunos hospitales
un incremento importante, como lo muestran las series
del Hospital Infantil de México y del Hospital de Pediatría
CMN SXXI, donde ocupan el tercero y el décimo lugares
respectivamente (cuadro 73); esta mayor frecuencia
se relaciona con el uso de antibióticos de amplio
espectro, el aumento en el número de pacientes con
¡nmunocompromiso, el uso de alimentación parenteral,
estados de desnutrición grave, recién nacidos y estancias
hospitalarias prolongadas.

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72 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
En el estudio multicéntrico en 135 unidades de terapia
intensiva en México, las etioiogías más frecuentes de
sepsis fueron infección de punto de partida abdominal
en 47%, pulmonar en 33%, tejidos blandos en 8%, renal
en 7% y miscelánea en 5%. De Ias bacterias aisladas, 52%
correspondió a gramnegativas, 38% ¿¡ grampositivas y
10% a hongos.
Aunque generalmente la sepsis tiene etiología
bacteriana, también los virus (dengue, herpes, varicela,
adenovirus), rickettsias y protozoarios pueden dar origen
a una respuesta simiiar.
Varios estudios se han abocado a examinar la etiología
en casos de sepsis severa. Se ha demostrado que uno de
los microorganismos más frecuentes causantes de sepsis
severa es el Staphylococcus, principalmente el S. aureus,
el cual se aislaría entre el 20%-4o% de los casos. Otros
microorganismos responsables de sepsis severa son el
Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
Clásicamente los microorganismos invasores inician
una infección del tejido extravascular, con lo cua! se
activa la inf]amación local y pueden desencadenar las
respuestas antiinf]amatorias sistémicas. En algunos
casos los microorganismos invaden el torrente sanguíneo
cuando las defensas locales son incapaces de eliminarlos
produciéndose Ia bacteriemia que puede ser transitoria o
desencadenar una sepsis grave. La evolución se relaciona
con el estado ñsiológico subyacente del paciente y es
esencial una búsqueda minuciosa del foco primario de
infección.
La respuesta normal del huésped ¿¡ la infección es Un
proceso complejo que sirve para localizar, controlar la
infección bacteriana y reparar el daño tisular. El proceso
inñamatorio normalmente es acompañado por activación
de células fagocíticas y ¡a generación de mediadores
proinñamatorios y antíinflamatorios.
El escenario mejor estudiado es la enfermedad
sistémica por bacterias gramnegativas. El factor de
virulencia más constante de los microorganismos
gramnegativos es la endotoxina () el lipopolisacándo (LPS)
bacteriano, el cual desencadena mecanismos enzimáticos
humorales que involucran las vías del complemento, de Ia
coagulación,delañbrinólisisydeIasquininas.Lañebreyla
inñamación son mediadas por citocinas que son liberadas
en respuesta a la porción Iipídica A del LPS. La interacción
entre un antígeno como un lipopolisacárido bacteriano
(LPS o endotoxina) y las células mononucleares del
huésped desencadena una masiva liberación de citocinas
que incluye entre otras al factor de necrosis tumoral
(TNF)-alfa y la interieucina (IL)-1, que son mediadores
importantes de Ia hipotensión y choque. Otros péptidos
con efectos proinñamatorios son IL-2 que estimula la
proliferación de las células T, IL—6, IL-8 e interferón-v.
Otras citocinas son liberadas en el contexto de la sepsis
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y estimulan las colonias hematopoyéticas como la IL-3,
el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
y el factor estimulante de colonias de granulocltos»
macrófagos (GM—CSF). La lL-¿, y IL-1o tienen efectos
reguladores negativos de Ia inñamación, mientras que la
|L»12 activa las células Natural Killer (NK) (ñgura 7-1),
La respuesta inflamatoria en la sepsis incluye el
desencadenamiento de una serie de eventos que se inician
con la marginación de los neutróñlos polimorfonucleares
(PMN), los cuales realizan una serie de pasos que incluyen
la adherencia 5 ¡as células endoteliales, Ia diapedesis,
el movimiento en respuesta ¿¡ estímuíos hacia el sitio
inñamatorio (quimiotaxis), y ñnalmente Ia fagocitosis
y muerte intracelular de la bacteria. Este proceso está
minuciosamente controlado, e influido por el balance
entre las citocinas pro y antiinflamatorias ¡iberadas
por las células mononucleares. A través de técnicas de
biología molecular se ha logrado conocer la estructura de
las principales citocinas participantes en la sepsis, entre
las que se incluyen el TNF y las ¡nterleucinas 1, 2, L,, 6, 8,
10, 11 y 12, entre otras. Existen otros mediadores como
endorñnas, factor activador de plaquetas, factor depresor
del miocardio, prostaglandinas, ¡eucotrienos, fracción
C5a del complemento, cininas, factores de coagulación
y óxido nítrico, cuyos efectos en conjunto desencadenan
disfunción cardiovascular y multiorgánica (pulmonar,
hepática, renal, cerebral)y alteraciones en el metabolismo
intracelular. La producción de estos mediadores inicia una
respuesta pro-inflamatoria que caracteriza al SRIS.
En el caso del daño vascular, se propone que
estos mediadores estimulan la producción de ácido
araquidónico, el que a su vez, a través de la vía de Ia
|ipoxigenasa,produciráleucotrienosoporciclooxigenación
prostag¡andinas, prostaciclinas y tromboxano, los cuales
actúan incrementando en algunos casos y disminuyendo
en otros el tono vasomotor pulmonar y sistémico,
aumentando así la permeabilidad vascular, lo que
explicaríalasalteraciones de hipoperfusión tisu!arylafalla
orgánica múltiple (figura 7-2).
Existe una relación estrecha entre las respuestas
sistémicas del organismo a la infección, Ias lesionesy otras
formas de agresión. Existen además evidencias de que la
respuesta sistémica normal puede ser inmunosupresora,
aumentando así el riesgo de contraer infecciones
bacterianas o virales.
La respuesta aguda sistémica a la infección y
otras agresiones pueden dividirse en cinco categorías:
antiinfecciosa, antiinñamatoria, procoagulante,
metabólica y termorreguladora (cuadro 7-5).
Respuesiu an1iinfecciosa
El incremento en el número de leucocitos
polimorfonucleares en sangre periférica representa un
componente clásico del SRIS. Esta leucocitosis resulta por
una parte de la movilización de la población de leucocitos
 Cap. 7 Síndrome de respuesta inf1amatoria sistémica, sepsis, choque séptico 73

Liberación de ciTocinos pro—¡nfiomoTorios

Liberación de cifocinos onTi-inflomotorios

Estado refractario

Figura 7-1. Eventos pro y anfiínf!amuforios durante la sepsis. Traducido y modificado de: Poll TV & Van D.
S.J.H.: Dis Clin Nor1h Am. 13: 413-426, 1999. SIRS: Síndrome de Respuesfu Inflamuioria Sistémica (por sus
siglas en inglés); CARS: Síndrome de Respuesta Inflamatoriu Compensuioría (por sus siglas en inglés).

marginados por efecto de la liberación de adrenalina, Respuesta antiinflamatorio

lL—1o y otros mediadores, y de manera más importante
por la liberación de la población de reserva medular de
neutróñlos, fenómeno en el cual el G7CSF y otras citocinas
desempeñan un papel fundamental. En respuesta al
estímulo infeccioso Ios neutróñlos exhiben un incremento
en la expresión de receptores de adherencia (complejo
CD11b/CD18) a las células endoteliales, & lo cual siguen
los pasos de diapédesís (pasaje entre células endoteliales),
migración dirigida al sitio inflamatorio (quimiotaxis) y
ñnalmente adherencia y fagocitosis de microorganismos
que culmina con la muerte bacteriana intracelular.
Además de Ia leucocitosis, la respuesta de fase aguda
se caracteriza por el incremento de la síntesis de
componentes del complemento y de proteínas implicadas
en el reconocimiento del patrón molecular de patógenos
(PAM P), como la familia de receptorestípoToll, la proteína
reconocedora de manosa, el CD14, componentes del
complemento, entre otras. Estas proteínas forman parte
de la inmunidad innata y reconocen porciones altamente
conservadas de los microorganismos y contribuyen a la
unión y destrucción microbiana. Igualmente participan de
la respuesta antiinfecciosa la producción de proteínas que
secuestran e|ementos fundamentales para la proliferación
microbiana, como la liberación de lactoferrina responsable
del secuestro del hierro en el sistema reticuloendotelial y
¡a metalotioneina que retiene el zinc dentro de las células.
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Paralelamente al Fenómeno antiinfeccioso que se
desencadena en el organismo en respuesta a la infección,
se desarrolla una respuesta antiinñamatoria. Esta etapa
compensatoria se conoce como CARS (por las siglas
en inglés de compensatory anti—inñamatory response
syndrome) en la que se producen cítocinas anti-
inflamatorias. Entre ellas se encuentran la producción de
“novo” de antagonistas de citocinas (IL—1Ra, 5TNF-Rs), de
citocinas antiinñamatorias(ejs.IL»4,|L76,IL76R,lL—10,IL—
13, TGF-B), así como de inhibidores de proteasas (ej. (x1—
antitripsina) y antioxidantes (haptoglobina) (ñgura 7-2).
Uno de los efectos de la respuesta antiinñamatoria es la
de impedir la acumulación innecesaria de neutróñlos en
sitios no infectados, así como la de contener el proceso
infeccioso, de forma que la consecuencia del proceso
infeccioso afecte lo menos posible al organismo en
conjunto. No obstante, aunque la activación inmune
es incuestionable, evidencia reciente sugiere que la
respuesta inmune no es el mediador directo del proceso
patológico que conduce a choque séptico, sino que éste
es la expresión fenotípica de un proceso diferente que
se inicia simultáneamente con la activación inmune
sistémica, e! cual es también de naturaleza sistémica,
inicia en paralelo con la respuesta inflamatoria, y parece
corresponder a un agente angiopático de naturaleza
no inmune que está siendo liberado a la circulación
74 Infectología Clínica KUmate-Gutiérrez

Respuesta
Respuesta
proinflomo1orio Herido inicio| onñinflomoTorio
loco! (booTeriono, virol, local
Troumdñco, Térmico]

Aumen1o sis1émioo Aumenfo sisfémico

de mediadores de mediadores
prohnflomo?orios clnTiinflomoTorios

Reacciones sistémicos
SRIS1 (proinflomo10rio)
CARS? [antiinflamatorio]
MARSº [mix10]

C H A O S
Compromiso Homeos'fosis Apoptosis Disfunción Supresión del
(muene celular] orgánico sistema inmune
cardiovascular
[choque]

SRIS CARS y SRIS SRIS SR¡S CARS

balanceados predominantes predominantes predominantes
predominonTe—s

“ Síndrome de Respuesta Inflamaiorio Sistémico

fSíndrome de Respuest Antíinflomotoria compensatorio
“ Síndrome de Respues1o Aníogonisfo MMC!

en la sepsis.
Figura 7—2. Secuelas clínicas de las respuesias proinflamatorius y ontiinflomaiorius

Cuadro 7-5. Respuestas de fase aguda

reconocedores del patrón
Antiinfecciosa Aumenta la síntesis de los factores del complemento, de receptores
(Iactoferrina) y zinc
molecular asociado a patógenos (PMAP), de proteínas secuestradores de hierro
(metalotioneína)4
, alfa-MSH).
Antiinflamatoria Libera hormonas neuroendocrinas antiinflamatorias (cortisol, ACTH, adrenalina
Aumenta la síntesis de proteínas que ayudan a disminuir la inflamació n dentro de los compartimentos
sistémicos como:
' Antagonistas de citocinas (|L—1Ra, sTNF7R5)
. Citocinas antiinflamatorías (ejs. lL—4, IL76, |L—6R, |L—10, |L—13,TGFB)
- Inhibidores de proteasas (ej. al—antitripsina)
- Antioxidantes(haptoglobína)
Tibrinógeno, disminuye1a
Procoagulante Limita la infección, evita la diseminación sistémica, aumenta la síntesis de
síntesis de proteína C y Antitrombina III.

Metabólica Mantiene la euglucemia, moviliza ios acidos grasos, aminoácidos.

' Liberación de adrenalina, cortisol, glucagón, citocinas
Termorreguladora Inhíbe el crecimiento bacteriano.
' Fiebre
cmd predice of
Modificado de: Munford R,S.: Sepsis, severe sepsis and sepfic shock. En Mandell GL, BenneH JE, Do|in R, eds: Princip!es
Church… Livingstone, S¡X1h edition, 2007; pag. 906-26.
¡nfedíous diseases. Philadelphia: E|vesier

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 Cap. 7 Síndrome de respuesta inf]amatoria sistémica, sepsis, choque séptico
sistémica. Este agente parece corresponder al peróxido
de hidrógeno (H202), un producto tóxico que es
continuamente generado por el metabolismo celular y
que se acumula en estados de hipermetabólismo, como
ocurre en la sepsis.
Respuesta metabólica
Varios fenómenos metabólicos se desarrollan en el curso
de la sepsis El mantenimiento de Ia glicemia es parte
importante de la homeostasis del organismo. Varios
factores influyen en el control de la glicemia. Por ej. la
adrenalina,elcortisolyotrashormonascontrarreguladoras
incrementan la liberación de insulina de las células
beta del páncreas, incrementando la glucogenólisis
y gluconeogénesis a nivel del hígado… Las hormonas
contrarreguladoras inducen además proteólisis a nivel
muscular, ¡o cual libera aminoácidos que son utilizados
a nivel hepático para la gluconeogénesis y producción
de proteínas de fase aguda. A nivel de los adipocitos se
produce Iipólisis con el consiguiente incremento de los
triglicéridos y ácidos grasos en sangre.
La respuesta hipermetabólíca que acompaña a la
reacción inflamatoria sistémica en la sepsis incrementa
las demandas de recursos nutridos almacenados. Un
elemento crucial que puede disminuir en las etapas
tempranas del choque séptico es el glutatión, principal
responsable de suministrar equivalentes reductores que
neutralizan el peróxido de hidrógeno, un agente oxidante
tóxico que se produce durante el metabolismo normaL
Sin glutatión, el peróxido de hidrógeno puede elevarse a
niveles tóxicos en tejidos y sangre, en donde puede causar
daño oxidativo severo a órganos y a ¡a microvasculatura.
Si este estado se prolonga puede resultar en disfunción
microvascular, fuga capilar y choque séptico.
Respuesta procoagulanie
La activación de la coagulación y la inhibición de Ia
ñbrinólisis se desarrollan durante la sepsis. Una de
las consecuencias es la formación del coágulo, la cual
representa una de las respuestas de defensa más
primitivas del organismo, antes incluso que !a respuesta
del complemento y de la inmunidad adquirida.
Una atención importante se ha dirigido en los Últimos
años a las proteínas anticoagulantes naturales C, S y
antitrombina III. En el curso de la sepsis se ha observado
una disminución en la síntesis hepática de la proteína
C y antitrombina III, así como descenso en los niveles
de la proteína S por unión de la misma al componente
del compiemento C4b. Además se produce incremento
del inhibidor de activador del plasminógeno (PAI—1), lo
cual impide la formación de plasmina disminuyendo la
ñbrinóiisis Esta actividad procoagulante y antiñbrinolítica
inducida por la inñamacíón contribuye a la formación
de abscesos, y evita la diseminación de los procesos
infecciosos.
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75
Respuesta fermorreguludora
La fiebre representa una de las respuestas ñsiológicas
clásicas a la infección, y está influida por la liberación
de citocinas como TNF, IL-1, lL-6 y otras moléculas. El
incremento en ¡a temperatura corporal favorece al huésped
por varios mecanismos, entre los que se incluyen la
inhibición del crecimiento bacteriano, el incremento de la
actividad bactericida de las cé1ulas fagocíticas, así como la
redistribución del Hujo sanguíneo durante la termogénesis
(redirección de la sangre de la circulación de piel y
extremidades hacia órganos internos) con el incremento
consiguiente del aporte de sangre a los tejidos infectados.
RESPUESTAS PATOLOGICAS DEL HUESPED
A LA INFECCION
La heterogeneidad de la población de pacientes
que desarrolla sepsis representa un obstáculo en la
investigación de Ia sepsisysu ñsiopatología. Sin embargo,
se sabe actualmente que existen subpoblaciones
que exhiben mayor susceptibilidad a experimentar
sepsis. Recientes investigaciones han identiñcado
determinados polimorñsmos genéticos que incrementan
la susceptibilidad a infecciones y a mayor riesgo de
desarrollar sepsis. Uno de ellos es el polimorfismo dei
receptor de las células fagocíticas que reconoce la fracción
Fc de Ia IgG (receptor FcyR!IA). Se ha observado que un
cambio de aminoácido en la posición 131 de! péptido
(de histidina por arginina) se asocia a incremento en la
severidad de las infecciones por Neisseria meningitidis
() Streptococcus pneumoniae. Se han descrito también
polimorñsmos en los genes que codiñcan TNF, IL-:L, PAI-
1 y que se asocian a cuadros meningocóccicos graves o
polimorñsmo del receptor tipo T011TLR4 y asociación
con sepsis por gramnegativos. En un futuro cercano
la identiñcación de polimorñsmos que incrementan la
susceptibilidad a la sepsis puede guiar a la aplicación de
intervenciones preventivas o terapéutica más precoz en el
caso de que la infección se desarrolle.
Cómo un proceso infeccioso conduce al desarrollo de
disfunción orgánicaohipotensión,noestá 5uñcientemente
dilucidada Una hipótesis es que las bacterias circulantes o
sus productos (p. ej. la toxina del choque tóxico en el caso
de Staphylococcus aureus) disparan la cascada inflamatoria
dentro de los vasos sanguíneos y órganos distantes y esto
lleva & hipotensión y disfunción orgánica. Ejemplos en los
cuales este mecanismo sería la exp!icación son los casos
de sepsis meningocóccica, de sepsis neumocóccicas en
pacientes esplenectomizados o los casos de bacteriemia
en pacientes neutropénicos. En todos estos casos
habitualmente el microorganismo se aísla en altas
concentraciones en sangre circulante. Sin embargo,
existen evidencias de que este mecanismo no sería el más
frecuente. La gran mayoría de los pacientes con sepsis
no desarrollan bacteriemia de alta magnitud en el curso
de la sepsis, o la misma es de grado bajo ytransitoria. Por
76 Infectología Ciínica Kumate—Gutiérrez
otra parte, no se ha observado una relación directa entre
la magnitud de [a bacteriemia y la presentación clínica de
la sepsis, la severidad del cuadro séptico (exceptuando en
caso de sepsis por Staphylococcus aureus o melioidosis), o
la mortalidad, ¡a cual se ha encontrado similaren pacientes
con cultivo positivo o negativo. Estas líneas de evidencia
sugieren que la bacteria en sí no causa directamente el
cuadro sino que son los mediadores ¡nñamatorios que se
producen en los tejidos infectados en respuesta al insulto
infeccioso los que penetran en el torrente sanguíneo y
estimulen a células circulantes ytejidos distantes del sitio
original de la infección y que conducen al cuadro séptico.
La disfunción orgánica y la hipotensión que se asocian
a la sepsis suelen ser reversibles. En los pacientes que han
fallecido por sepsis los anatomopatólogos han encontrado
apoptosisde lascélulasen el bazoyel intestino, cambios en
la morfología de los vasos sanguíneos pero no se constató
una necrosis signiñcativa en los órganos principales.
Muchas pruebas apuntan a que el substrato común a estas
alteraciones es el trastorno microcirculatorio que parece
tener su origen en la acumulación sistémica de niveles
citotóxicos de peróxido de hidrogeno tepprano en el
desarrollo de la sepsis. ' de que inicia la infección, estimula a los monocitos y
Trastorno microcirculatorio
La distribución deñciente del flujo sanguíneo a nivel de
Ia microcirculación dependiente de la disminución de Ia
deformabilidad de los eritrocitos y neutróñlos activados,
de la agregación de neutróñlos y de microtrombosis,
contribuye a una Utilización defectuosa del oxígeno por
los tejidos afectados. Una consecuencia es la menor
producción de ATP celular debida probablemente
a la menor entrada de piruvato en el cido de ácidos
tricarboxílicos, o desacoplamiento de la oxidación4
fosforilación secundario al menor gradiente de protones
a través de la membrana mitocondrial. En los estudios
clínicos se ha observado que el grado de disfunción de
las mitocondrias en muestras de células musculares y de
monocitos de la sangre periférica se ha relacionado con la
gravedad de la sepsis.
Activación o lesión del endotelio vascular
La lesión endotelial difusa es el trastorno principal que
conduce a la sepsis grave y al choque séptico. EI endotelio
vascular interviene en los tres pilares de Ia Fisiopatología
de la sepsis: el tono vascular, la permeabilidad y la
coagulación. Existen muchas pruebas clínicas que
demuestran que la permeabilidad vascular aumenta en los
órganos disfuncionales de los pacientes con sepsis grave,-
especialmente en pacientes con lesión pulmonar aguda o
edema periférico.
Ciiocinas y otros mediadores
Se ha demostrado que las citocinas proínflamatorias
principales (TNF e ¡Libeta), solas o combinadas,
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pueden inducir sepsis grave y choque en animales de
experimentación. En ¡a sangre de muchos pacientes
sépticos se han observado niveles más altos de ¡o
normal de estas citocinas, y en aigunos estudios estas
concentraciones se relacionaron con riesgo de muerte,
La liberación de ¡& lL-6 es una seña! de socorro que la
mayoría de las células puede producir en respuesta a las
agresiones, La adrenalina induce la producción de lL—6 ¡'n
vivo y la infusión de lL-6 incrementa los niveles sanguíneos
de lL—1Ra, IL-1o y cortisol. Varios estudios indican que ¡a
IL»6 es ¡a principal citocina procoagulante y la que dirige
las respuestas de la fase aguda sistémica del organismo.
Dos mediadores proinñamatorios muy importantes
en la respuesta a una infección severa son el MIF
macrofágico, producto de los IinfocitosT y los macrófagos
que está inducido por los glucocorticoides y se opone
a la acción de estos. Normalmente se encuentra en la
circulación en niveles basales bajos, y su concentración
plasmática aumenta durante la infección y las agresiones.
Una segunda molécula pro¡nflamatoria tardía es un factor
de transcripción, la secuencia de grupo de alta movilidad
(HMGB)-1 que aparece en la sangre unas horas después
macrófagos para producir citocinas proinñamatorias,
aumenta la permeabilidad del intestino y contribuye a la
muerte de los ratones en un modelo de provocación con
endotoxinas.
Activación del complemento
La capacidad del suero humano normal para eliminar
las bacterias se debe en gran medida al sistema de!
complemento, que puede activarse por complejos
antígeno-anticuerpo () proteína CR (vía clásica), algunos
hidratos de carbono de Ia superñcie bacteriana o
lipopolisacáridos (vía alternativa). Todas estas vías pueden
activarse en el suero de los pacientes con sepsis. El factor
C5a es una potente sustancia quimiotáctica que también
puedeinducirlavasodiiatación,aumentarla permeabilidad
vascular e incrementar la liberación de enzimas de ios
gránulos ¿¡ partir de fagocitos, Ios neutróñlos de la sangre
en los seres humanos con sepsis inicial pueden perder la
sensibilidad al C5a.
Cougulopufíu
Los factores que intervienen en la coagulopatía no son
suñcientemente daros, en la mayoría de los casos tal vez
sea Una extensión de la respuesta normal de fase aguda
a la infección, pero en otros casos podría activarse por
una lesión endotelial vascular o disfunción en una zona
local de infección o de forma más difusa. En las autopsias
de los pacientes con meningococcemia fulminante se ha
encontrado meningococo en la luz de los vasos dérmicos,
así como en las células endoteliales y se han observado,
trombos en los vasos pequeños de muchos tejidos, sobre
todo en las suprarrenales.
 Cap. 7 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico
Inmunodepresión
Habitualmente, los pacientes con sepsis grave presentan
una inmunodepresión intensa. Los neutróñlos obtenidos
de los pacientes con sepsis muestran una menor
producción de IL-1beta e IL-8 cuando se les estimula con
LPS o estreptococos. Algunos autores han observado una
apoptosis extensa de linfocitos CD4, céíulas dendríticas y
linfocitos B en el bazo de los pacientes con sepsis grave.
Las células epiteliales intestinales también pueden sufrir
apoptosis, pero no afecta a las células NK y los linfocitos
CDS.
Choque séptico
El choque séptico presenta dos fases diferenciables. La
fase de choque vasoconstrictor (frío) se observa en los
pacientes con hipovolemia y se caracteriza por un gasto
cardiaco bajo y una resistencia periférica alta. Durante esta
fase la presión arterial se mantiene por la vasoconstricción
periférica. Cuando se restaura el volumen intravascular
efectivo mediante la administración de líquidos, suele
aparecer vasodilatación a diferencia de lo que ocurre en el
choque hemorrágico agudo o en el choque cardiogénico.
Las características de la fase de vasodilatación del choque
(caliente) son la disminución de la resistencia vascular
periférica y un gasto cardíaco elevado. Los pacientes
frecuentementelucentóxicos,taquicárdicostaquipneicos
con F|ebre. Sin embargo, el choque séptico puede ocurrir
sin Fiebre, particularmente en los neonatos y en los
inmunocomprometidos como los que reciben corticoides.
En el curso del choque séptico la ventilación minuto
a minuto aumenta para compensar la acidosis [áctica y
la gasometría arterial en esta fase reve!a una alcalosis
respiratoria causada por el incremento de la frecuencia
respiratoria centraL A nivel pulmonar puede obsewarse
un incremento del agua extravascular pulmonar e
hipoxemia. Este efecto puede aumentar dramáticamente
el gasto metabólico, aumenta la frecuencia respiratoria y
puede llegar a una insuñciencia respiratoria. Es frecuente
constatar en el paciente séptico un edema periférico hasta
la restauración del volumen intravascular normal; por ese
motivo la presencia de edema periférico no debe ser una
guía para la terapia hídrica.
Otros posibles hallazgos en el curso del choque
séptico incluyen confusión mental o irritabilidad, letargo,
petequias o púrpura. En los neonatos y en los lactantes
Ia fontanela puede estar deprimida o abombada, puede
haber hipotonía muscular e hipoglucemia.
En la fase ñna| del choque séptico los pacientes
frecuentemente desarrollan hipotensión severa,
incremento de la resistencia vascular sistémica y
disminución del gasto cardiaco (ñgura 7-1).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las características patológicas de las sepsis varían mucho
en función de los agentes causales y el tropismo de éstos
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77
determina cuáles serán los órganos afectados; en todos
los casos hay lesiones comunes, a saber:
1. Hiperactividad en el sistema fagocítico-
mononuclear del bazo, hígado, pulmones
y ganglios linfáticos (céluias de Kupffer,
macrófagos alveolares de! pulmón, histiocitos
de! tejido conjuntivo y macrófagos esplénícos y
ganglionares).
2. Reacción inflamatoria alrededor de las siembras
bacterianas,- casi siempre predominan los
neutróñlos,ocasionalmenteabundanIoslinfocitos.
3 Lesiones ceiulares, alteraciones de la
permeabilidad vascular, edema local que aunados
a las infiltraciones inflamatorias conforman los
cuadros denominados: riñón, hígado y pulmón de
septicemia.
Muchos de los agentes causales de sepsis producen
lesiones más o menos características, p ej.: Ias
meningococcemias se acompañan de hemorragias de las
suprarrenales con petequias en la piel. Los estañlococos
tienden a desarrollar bronconeumonías de evolución
necrosante y Pseudomonas aeruginosa produce necrosis
extensas que favorecen nuevas infecciones por otras
bacterias. Clostridium prefringens, por su hemolisina, lleva
a una rápida destrucción de eritrocitos cuya hemoglobina
ocasiona bloqueos renales. En las sepsis por Streptococcus
del grupo viridans y en la infección por Bartonel!a
bacilífarmis hay anemia intensa consecutiva a Ia hemólisis
grave.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Al igual que las manifestacwones anatomopatológicas,
el cuadro clínico presenta numerosas variantes que
dependen de las alteraciones patológicas regionales
resultado del tropismo y de la vía de entrada del germen,
así como de la clase y gravedad de las complicaciones
más frecuentes: hemorragias, estado de choque, anemia
y coagulación intravascular diseminada (ñgura 7-1). Sin
embargo, en todos los casos en los que ocurre circulación
de bacterias en la sangre y éstas no son controladas,
existe un común denominador clínico consistente en
ataque al estado generai, decaimiento, anorexia, facies
tóxica, ñebre (salvo en los recién nacidos y lactantes
menores en los que puede haber hipotermia); cuando
la sepsis ha rebasado la fase inicial, la hipotermia es la
regla, hay polipnea sin relación con la ñebre, oliguria,
distensión abdominai y puede observarse ictericia y
hemorragias en piel y mucosas. En estadios avanzados Ia
deñciencia de la perfusión acentúa la oliguria, pudiendo
llegar a ¡a anuria y aparecen signos característicos del
estado de choque (enfriamiento de las extremidades,
hipotensión, acrocianosís, retardo en el llenado capilar y
confusión mental).
78 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Sepsis neonatal
El recién nacido se caracteriza por presentar síntomas
totalmente inespecíñcos de infección, como son
manifestaciones gastrointestinales que inician sólo con
rechazo a la fórmula, vómito, distensión abdominal o
simplemente irritabilidad. Algunos otros síntomas más
llamativos son las distermias (ñebre e hipotermia) ()
síntomas y signos más evidentes del sitio de afectación
de la infección, como datos neurológicos en caso de
meningoencefalitis, pero sin irritación meníngea, o de
insuñciencia respiratoria en caso de neumonía. Estas
manifestaciones pueden rápidamente progresar a los
datos típicos del paciente grave, ictérico, con trastornos
de la coagulación, hepatosplenomegaíia, etc. Por
consiguiente, en el recién nacido la conjunción de algunos
delosdatosinespecíñcosantes mencionadosydefactores
de riesgo será motivo para sospechar sepsis y obliga a
descartar algún problema infecciosa
COMPLICACIONES
Estado de choque
El choque séptico¡ independientemente del
microorganismo involucrado, pasa por diversas etapas
ñsiopatológicas. El estadio temprano compensado se
caracteriza por disminución de la resistencia vascular
(choque distributivo), incremento en el gasto cardiaco,
taquicardia extremidades tibias, volumen urinario
adecuado. En esta etapa, la hipovolemia coexistente
puede llevar a una disminución en el gasto cardiaco, pero
no haydepresión miocárdica. AI avanzarse presenta la fase
no compensada, con depieción del volumen intravascuiar
y depresión miocárdica. Hay hipotermia distal, anuria,
incremento de la resistencia vascular y disminución del
gasto cardiaco. Esto progresa agregándose daño tisular,
llegando al choque irreversible con daño multiorgánico.
Esta etapa ñnal es similara Ia encontrada en otros tipos de
choque. Las características distintivas del choque séptico
son alteraciones metabólicas tempranas, incluyendo falla
en la utilización del oxígeno, acidosis y depresión en la
función miocárdica que aparece en forma más temprana.
Cougulación intravascular diseminada
Durante ei curso de todo proceso séptico parece ocurrir
en mayor o menor grado un estado de coagulación
intravascular; cuando los mecanismos homeostáticos
no lo controlan se llega a una diátesis hemorrágica
denominada coagulación intravascular diseminada.
Los mecanismos operantes se agrupan en tres rubros:
(1) lesión de los endotelios que al exponer el co!ágeno
subyacente, activa al factor XII 0 de Hageman, el cual
activa al sistema intrínseco de la coagulación; (2) lesión
hística que libera factores tromboplásticos, los que en
unión del factor VII activan al sistema extn'nseco de la
coagulación; y (3) destrucción de eritrocitos y de los
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sistemas intrínseco y extrínseco. En Ia mayoría de los
casos intervienen simultáneamente los tres mecanismos
descritos. Las manifestaciones clínicas consisten en
hemorragias, petequias y hematomas, agravamiento del
estado de choque por hipovolemia, empeoramiento de
la deñciente perfusión tisular que se traduce en oliguria,
polípnea, coma, confusión y convulsiones.
Enfermedad subyacente
La sepsis puede ser complicación de un padecimiento de
fondo (cáncer, cirrosis, quemaduras extensas, diabetes,
malformaciones cardiacas, etc.) ¡o cual incrementa la
letalidad.
DIAGNOSTICO
Una vez sospechado el diagnóstico con base en los datos
clínicos, se cuenta con métodos bacteriológicos y no
bacteriológicos que permiten conñrmarlo.
Los estudios no bacteriológicos (biometría hemática,
velocidad de sedimentadón globular y reactantes de
fase aguda) pueden orientar pero nunca conñrmarán el
diagnóstico de infección bacteriana. Estos estudios se
encuentran alterados en ¡05 casos que quedan incluidos
dentro del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
sin que necesariamente el origen sea infeccioso.
Dentro de los estudios bacteriológicos se incluyen
hemocultivos, cultivo de LCR, urocultivo y cultivo de sitios
especíñcos donde se sospeche localización de la infección.
De los métodos inmunobacteriológicos, Ia coaglutinación
y la aglutinación con látex son métodos Útiies sobre todo
cuando se sospecha meningitis. Es recomendable que
a todas las muestras dínicas se les realice primero una
tinción de Gram; la observación de estructuras bacterianas
permitirá orientar más directamente el tratamiento
especíñco.
El procedimiento más recomendable para la
conñrmación bacteriológica del diagnóstico es el
hemocultivo; se sugiere que en todo paciente con sepsis
se tome una serie de tres hemocultivos. A pesar de las
modiñcaciones realizadas a los diversos sistemas de
hemocultivos, Ia positividad en los casos de sepsis gira
alrededor de 50%. Otros métodos para la cdnñrmación
bacteriológica incluyen mielocu¡tivo, cultivo de las
petequias en las meningococcemias o de los elementos de
roséola tifoídica.
En las Últimas décadas se han producido grandes
avances microbiológicos en las técnicas de procesamiento
de los hemocultivos. Uno de los más signiñcativos fue el
advenimiento de las técnicas automatizadas, esto permite
el análisis simultáneo de gran cantidad de muestras
(importante en hospitales con elevado número de
hospitalizaciones) y la obtención de los resultados en un
tiempo mucho más brevequelos métodos convencionales.
Cuando un hemocultivo resulta positivo se deben
tener en cuenta para su interpretación varios factores;
 CaP- 7 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico
a) Veracídad delresultado: el tipo de microorganismo
documentado se debe correlacionar con el cuadro
clínico. Una situación muy frecuente en la práctica
clínica es encontrar Staphylococcus coagu¡asa
negativo en los hemocultivos. Este patógeno
coloniza la piel y con frecuencia contamina las
muestras en el momento de [a extracción de los
hemocultivos. De ahí que su aislamiento en sólo
una muestra no tiene signiñcado patológico. Sin
embargo, cuando se aísla en la mayoría de las
muestras tomadas (ej. en dos de dos o dos de tres
hemocultivos)sídeberá darse valor.5uaislamiento
adquiere mayorjerarquía en ei caso de neonatos de
menos de 1,500 gramos, en pacientes con catéteres
endovasculares o ínmunocomprometidos;
17) Duración de ¡a bacteriemia: !a bacteriemia
persistente, aquella que persiste en el tiempo,
orienta a una infección con compromiso
endovascular; el ejemplo clásico es la bacteriemia
causada por5. aureus, el cual produce bacteriemias
persistentes entre 5 y 7 días de duración,
particularmente en casos de endocarditis;
¿) Sitio de adquisic¡án: este punto es clave para
predecir la etiología, la cual será diferente si el
paciente proviene de la comunidad o si la infección
fue adquirida en el ambiente hospitalario, luego
de 48 horas de hospitafización. Los pacientes
hospitalizados se colonizan rápidamente con
Hora ¡ntrahospitalaria, que posteriormente puede
causar la infección en el paciente colonizado;
0!) Número de microorganismos encontrados: si la sepsis
es causada por un solo patógeno se la denomina
monomicrobiana y si está involucrado más de un
patógeno se la denomina polimicrobiana.
Un método que se había utilizado para detectar
endotoxínas ¿sin precisar su naturaleza- en la sangre
periférica es !a ñoculación de Ia hemolinfa de Limulus
polyphemus, la cual es sensible para detectar endotoxinas
a las concentraciones mínimas de 0.001 ng/ml. Sin
embargo, no siempre se ha encontrado correlación
conñable entre los niveles de endotoxemia y la posibilidad
de bacteriemias por gramnegativos y el pronóstico, lo
que ha hecho que SU utilización clínica haya sido escasa.
Nuevos métodos de detección de endotoxinas basados en
la inducción de quimiolumiscencia de neutróñlos parecen
promisorios. Datos preliminares sugieren que un resultado
negativo tendría un alto valor predictivo para descartar
sepsis por gramnegativos.
En los ú|timos años con el advenimiento de las
técnicas de biología molecular varios estudios han
evaluado la Utilidad de la reacción de polimerasa en
cadena para detectar genomas bacterianos en sangre
() fluidos estériles. Aun cuando los resultados han sido
alentadores en estudios preclínicos, estudios prospectivos
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79
sugieren que es improbable que tales ensayos sustituyan a
los métodos basados en cultivo.
Habrá que considerar que varios de los episodios
de sepsis pueden ser de origen vira! o parasitario, para
los cuales los métodos auxiliares de diagnóstico son
estudios serológicos y con menos frecuencia la realización
de cultivos. En estos casos generalmente se inicia su
investigación una vez exc)uida la posibilidad de infección
bacteriana.
TRATAMIENTO
Todos los pacientes con sepsis se encuentran en riesgo
de desarrollar choque, lo que conduce a una elevada
mortalidad, por lo que es necesaria la evaluación
cuidadosa y vigilancia estrecha del paciente para
establecer el tratamiento adecuado en forma oportuna.
No es lo mismo la sepsis en un neonato que la infección
en un paciente que padece leucemia o la de uno de 2
años sin antecedentes patológicos. El enfoque clínico
y terapéutico es diferente en cada caso. Muchas veces
se conoce el antecedente de Ia inmunosupresión; en
otras el diagnóstico se establece en el momento o
posteriormente al diagnóstico de la sepsis. Es muy
importante buscar el foco clinico, ya que su presencia nos
orientará al microorganismo causal y permitirá realizar
un tratamiento antibiótico más racional. En el huésped
previamente sano con sepsis es fundamental descartar
la presencia de un foco urinario (: respiratorio, debido a
que con mayor frecuencia son sitios donde existe mayor
probabilidad de origen de Ia bacteriemia.
El tratamiento del paciente con sepsis debe asumirse
como una urgencia infectológica. Se indicarán medidas de
sostén, de orden general y el tratamiento especíñco con
antibióticos. Las medidas de orden general que deben
implementarse en cualquier paciente séptico son:
a) Optimización de la oxigenación tisular a través del
soporte respiratorio y de las vías aéreas;
b) Restauración de la perfusión tisular,—
c) Reanimación agresiva y rápida de! choque;
d) Terapia antimicrobiana adecuada,-
e) Implementación de un monitoreo adecuado,-
f) Medidas para evitar la hipotermia;
g) Medidas para tratar la hipertermia y
h) Drenaje precoz de los focos sépticos.
Apoyo respiratorio y de vías aéreas
EI primerpaso en el manejo del paciente en choque séptico
es el soporte respiratorio y de vías aéreas. El oxígeno
suplementario debe ser implementado en todos los
pacientes con sepsis. La oxigenación debe monitorizarse
con oximetría de pulso. La intubación puede ser necesaria
para la protección de las vías aéreas, ventilación asistida y
oxigenación.
80 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Restauración de la perfusión tisular
La restauración de la perfusión tisular debe focaiizarse en
los siguientes puntos cardinales:
a) Presión arterial: se debe mantener la presión
sistólica por encima del percentil 50 para la edad
[60 mmHg <1 mes de edad, 70 mmHg + [z >< edad
en años] en niños de 1 mes a 10 años de edad, 90
mmHg en niños de 210 años de edad];
b) Calidad de pulsos periféricos y centrales: llenado
capi|ar < 2 segundos;
c) Estado mental: estado mental normal;
d) Ritmo diurético: (21 ml/kg/h, después de la
restauración del volumen circulatorio),—
5) Frecuencia cardiaca: es un importante indicador
del estado circulatorio (ñgura 7—3).
Líquidos ¡n1ravenosos
La hipovolemia intravascular relativa es usual en el choque
séptico y puede ser severa. La reanimación con líquidos
es el apoyo hemodinámica principal en los pacientes con
choque séptico. La terapia inicial debe realizarse con bolo
n prevalencia local de agentes etiológicos y los patrones de
de 20 ml/kg de solución cristaloide isotónica (solució
ñsiológica 0.9% o solución de ringer lactato), la infusión
debe realizarse lo más rápidamente posible. Pueden ser
necesarias más expansiones hasta mejorar la presión
sanguínea, la perfusión tisular y el estado hemodinámico;
algunos pacientes requieren hasta 60 mI/kg o más durante
las primeras horas. E! uso de coloide para la reanimación
hídrica en los niños en choque séptico es controvertido.
Vusopresores
Los pacientes que no mejoran después de 3 expansiones
consoluciónñsiológica (60 ml/kg)deben recibirterapia con
aminas vasoactivas. Deben ser considerados la dopamina
en pacientes que están normotensos, la dobutamina
en pacientes que requieren mejoría en la función
cardiaca, norepinefrina en pacientes con hipotensión
y vasodilatación. El acceso venoso central a menudo
y representaría la mejor opción, exceptuando los pacient
es requerido para la infusión de drogas vasoactivas
monitorización de la presión venosa central.
Terapia antimicrobiana
Uno de los puntos más relevantes de! manejo de ¡a
sepsis es el tratamiento antibiótico. EI retardo en el inicio
del tratamiento antibiótico (: una elección inadecuada
Se
del mismo puede tener resultados catastróñcos.
ha sugerido que ocurre Un increm ento de 7,6% en la
mortalidad porcadahoraderetrasoeneliniciodelaterapia
antibiótica efectiva en las primeras seis horas del inicio
de hipotensión asociada a sepsis. La elección se basará
mo
entre otras variab¡es en la presunción del microorganis
ción
causante, en las características del huésped, la adquisi
el
intrahospitalaria () extrahospitalaria de la infección, y
ios genera les del
patrón de resistencia local. Los princip
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tratamiento con antibióticos radican en el uso primario
de antibióticos bactericidas, efectivos contra la mayor
cantidad de patógenos que podrían estar involucrados
en el proceso infeccioso, de baja toxicidad, uso de las
máximas dosis tolerables, y aplicarlos iniciaimente por
vía endovenosa. Siempre que sea factible se emplearán
combinaciones de antibióticos que exhiban actividad
sinergística y de bajo costo. Deberán adecuarse las dosis
a la insuficiencia renal o hepática acompañantes. Cuando
el paciente tiene meningitis, el antibiótico administrado
deberá atravesar la barrera hematoencefálica. A las 24»48
horas deberá reevaíuarse el tratamiento con los resultados
de los hemocultivos. Las bacterias multirresistentes
pueden requerirtratamientos combinados, al ¡gua! que los
niños con neutropenia.
El diagnóstico de sepsis se basa en los datos clínicos
y en todos los casos es necesario iniciar el tratamiento
antibiótico antes de contar con los resultados de los
cultivos. Los antibióticos a utilizar deberán seleccionarse
de acuerdo con el grupo de edad del paciente, estado de
inmunidad, localización del proceso infeccioso, el sitio de
adquisición de la infección (nosocomial () comunitario), la
sensibilidad antimicrobiana conocidos para cada región.
En los cuadros 7-6 y 7-7 se presenta una guía general
para la selección empírica de antibióticos. No obstante,
aunque los agentes antimicrobianos siguen siendo el
es
elemento clave del tratamiento de la sepsis, su eficacia
llo
obstaculizada y amenazada & largo plazo por el desarro
creciente de resistencia.
Cuando se sospeche sepsis estañlocóccica en una
infección adquirida en la comunidad, la elección de la
S.
terapia antibiótica dependerá de la prevalencia local del
aureus resistente a ¡a meticili na. Cuando esta prevale ncia
en
supere el 10%, deberá optarse por incluir vancomicina
organi smos entéric os
la terapia inicial. La cobertu ra para
los hallazg osclíni cossugi eran
debeserconsi derada cuando
que la sepsis es de origen genitourinario () gastrointestinal.
En estos casos una cefalosporina de tercera generación
es
alérgicos a B-lactámicos o en lugares donde la prevalencia
de
de enterobacterias productoras de beta lactamasas
espectro extendido (BLEE) sea elevada .
En los casos de sepsis por Pseudºmonas, siempre
se empleará una combinación de dos antibióticos
antipseudomonas, habitualmente una cefalosporina
ya
con actividad anti-P. aeruginosa y un aminoglucósido,
que ésta es una de las medidas que ha logrado reducir
¡a letalidad. El tratamiento para Pseudomonas sp debe
en
incluirse en la terapia antibiótica empírica inicial
a
pacientesinmunocomprometidososielpaciente present
mo (Fibrosi s
algún riesgo de infección poreste microorganis
quística).
de
Cada vez se aíslan con mayor frecuencia cepas
esquem a habitua l de Un
Enterococcus resistentes al
 Cap- 7 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico 81

SOSPECHA DE CHOQUE
[HIPOVOLEM|A, HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA)

1030 ml crisfoioides/kg en 6 o 10 min.

Antibióticos con srg€pecho de sepsis,

TA normal

JL
Reposición de ííquidos

H
Orina >1 mi/kg/h Orina <] mI/kg/h

Reevoluor
10 ml crisfoloides/kg
Oxígeno
JC Corregir acidosis

_T— Mejorío Con1rol de Temperatura

Monejo de sostén Mejoríc¡ TA bajo, orina <1 mI/kg/h

Instalar CVC

Evaluar gasto cordíoco

PVC<10mmHQ PVC<10mmHg

][
Sin mejoría ::% Manejo en Teropio '

Figura 7-3. Maneio en sospecha de choque.

betalactámico más un aminoglucósido. En estos casos cuenta la frecuencia de gramnegativos productores de

deberá utilizarse vancomicina en combinación con un beta—Iactamasa de espectro extendido. En estos casos, un
aminoglucósído. Cuando se identiñque Klebsiella o carbapenem () ciproñoxacina representarían las opciones
Enterobacteresrecomendable combinaruna cefalosporina antibióticas.
de tercera generación con un aminoglucósido, dados los El tratamiento empírico inicial de la sepsis neonatal
altos porcentajes de resistencia de estos géneros. Cuando dependerá de si se trata de una sepsis temprana (<72 h) o
se trata de problemas nosocomiales deberá tenerse en de una sepsistardía (>72 h). En los casosde sepsistemprana
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82 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

icos en sepsis
Cuadro 7-6. Guía general para la selección inicial de antibiót
Tipo/origen de la Agentes causales más frecuentes
Grupos de edad
sepsis
Enterobacterias Cefotaxima mas ampicilina o
Recién nacidos Sepsís temp(ana
Streptococcus grupos B y D ampicilina mas aminoglucósido
Listeria monocytogenes
Enterobacterias Cefotaxima mas ampicilina o
Sepsis tardía (adquirida
Streptococcus grupos B y D ampicilína mas aminoglucósidc
en el domicilio)
Listeria monocytogenes
Sepsi5 tardía (adquirida Staphylococcus aureus y coagulasa Ceftazima o
en UCI) negativo, Enterobacterias BLEE (+), cefepime o
Pseudomonas sp. carbapenem & vancomícina1
Respiratorio Streptococcus pneumoniae, H. Amp 'na 0
Lactantes y
preescolares influenzae tipo bº, Staphylococcus ampicilina/inhibidor de [Hactamasa o
aureus cefuroxima o
cefotaxima/ceftriaxona3 ()
cefazolina mas cloranfenicolº
Digestivo Enterobacterias Cefotaxime/ceftriaxona
Sistema nervioso Streptococcus pneumoniae, Cefotaxíma/ceftriaxona 1 vancomicina5 o
central H. influenzae tipo b, N. meningitidís ampicilina más cloranfenicol
lntraabdominal Enterobacterias, anaerobios, Cefotaxima/ceftriaxona mas metronidazol o
Enterococcus sp ciindamicina más aminoglucósido &
a¡mpicilina6
Piel ytejidos blandos Staphylococcus aureus, Dicloxacilina o
Streptococcus pyogenes cefaloporina de la. generación o cefuroxima7
Desconocido Streptococcus pneumoniae, Cefotaxima/ceftriaxona t dicloxacilina o
H. influenzae tipo bº, ampicilína/inhibidor de &Iactamasa o
Staphylococcus aureus, cefuroxima
Streptococc us pyagenes
¡ En recién nacidos <],500 gr 0 en choque.
¡ En ccrenles de inmunización on?ir H. influenzae 'ípo b o menores de 6 meses.
penicilina (CIM >2 pg/ml).
3 En áreas con prevalencia elevada (>IO%) de $. pneumoniae resistenie ¿:
* Combinación de bo]o coslo económico
con CIM o penicilina>0.1 ¡.Ag/mi.
5 Adícíonur en áreas con prevalencia del 5% o más de cepas de S. pneumoníae
in!rubdomínales refractarios a la terapia inicial.
¿ La adición empírico de ampicilínu se reserva en casos de peritonitis 0 abscesos
resísteme (: mefíciíinc, mi¡ízar clindumicinc, frímefoprim-
7 En áreas con prevalencia dei 10% o más de cepos de Staphylococcus aureus
sulfomeiozcxol o vuncomicino.

la combinación de ampicilina y un aminoglucósido o de o ceftriaxona representa la primera opción. Opciones de

una cefalosporina de tercera generación y ampicilina
proporcionarán cobertura a los patógenos probables
(enterobacterias, Streptococcus agalactiae, enterococo,
Listeria monocitogenes). En casos de sepsis tardía la
combinación anterior podría utilizarse, exceptuando los
casos de sepsis adquirida en Unidad de cuidados intensivos
donde la selección de antibióticos dependerá de la Flora
local prevalente y el patrón de resistencia. En casos de
sepsis en recién nacidos de <1,5oo g e¡ Staphylococcus
coagulasa negativo adquiere importancia y es frecuente
que los esquemas antimicrobianos incluyan vancomicina.
En estos casos no es infrecuente la sepsis por Candida, la
cual requiere la utilización de anfotericina B.
Para niños menores de 5 años, con sepsis sin
focalización de adquisición extrahospitalaria, dado que
los agentes etiológicos habituales son el S. aureus, el S.
pneumoniae, la N. meningitidis y el Haemophilusir¿f1uenzae
tipob(enniños novacunadoscontraestemicroorganismo),
una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima
segunda línea serían cefuroxima, ampicilina o amoxicilina
en combinación con un inhibidor de B—Iactamasa, o la
combinación de una cefalosporina o dicloxacilina con
cloramfenicol (en aéreas de bajos recursos económicos).
Para niños mayores de 5 años de edad, con sepsis sin foco
de origen extrahospitalario considerar como probables
agentes etiológicos al S. pneumoniae¡ S. aureus, y N
meningitidis, por lo que la terapia antibiótica inicial sería
con cefotaxima () ceftriaxona.
El paciente con sepsis en algunas ocasiones puede
cursar con falla orgánica múltiple, por lo que en caso de
insuñciencia hepática o renal las dosis & intervalos de
administración de los antibióticos se ajustarán de acuerdo
con el metabolismo y las vías de eliminación conocidos
para cada uno de ellos.
No se ha demostrado que los esteroides o la
naloxona (antagonistas de endorñnas) tengan eficacia
en el tratamiento del choque séptico. Se ha propuesto la
administración de gammaglobulina intravenosa como

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 Cap. 7 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico 33

Cuadro 7-7. Tratamiento uniibíóiico en la sepsis con microorganismo causal ¡den qdo
Microorganismo Antibiótico de primera e|ecciún Ant¡bi ticos alternativos
Enterobacterias Cefalosporína de tercera generación. Piperacílína/tazobactam, carbapenem, c¡profloxacina,
aminoglucósido
Salmonella sp. Cefalosporína de tercera generación. Ampicilina, cloramfenicol, trímetoprím/sulfametoxazol,
ciproñoxacina,
Salmonella typhi Cefalosporína de tercera generación. Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/sulfametoxazo),
azitromicina, fluoroquinolonas
Pseudomonas sp. Ceftszidima/cefepima más Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprof¡oxacina
aminoglucósido.
HV influenzae tipo la Ampicilina. Ampicilina/inhibidor de B-)actamasa, cloramfenícol,
cefalosporina de tercera generación
Staphylococcus aureus Dicloxacilina más gentamicinal. Cefalosporina de primera generac1ón, clindamicinaº,
vancomicinaº, linezoíid?
Staphylococcus coagu)asa Dicloxacilina. Vancomicinaº, trimetoprim/suIfametoxazol más
negativo rifampicina
Streptococcus pneumoniae Pencilina. Cefalosporina de tercera generación“, vancomicina5
Streptococcus pyogenes Penicilina. Ceftriaxona, clindamicina.
Enterococcus sp. Ampicilina más gentamicina. Vancomicina.
* Utilizar el aminoglucósido por no más de 5 dícsl
7 En pacientes con alergia a &!uctdmicos; no esfc'| indicado en infecciones esfufilocóccicas graves…
3 En pacieníes con alergia a B-Wodómicos 0 capas resistentes a me'ícílina.
* En Infecciones e>drumeníngeas causados por cepas resistentes :: penící1incl,
5 En infecciones del sistema nervioso central causados por cepas resistentes CI cefalosporinos de tercera generación.

tratamiento de sepsis neonatal, en especial en prematuros
a dosis de 500 a 750 mglkg cada 24 horas por 2 a 5 días
Se han descrito diversos tratamientos innovadores, si
bien los resultados de su uso no son concluyentes. Tal es el
casodelempleodeanticuerpos monoclonalescontrafactor
de necrosis tumoral, anticuerpos contra Iipopolisacárid0,
anticuerpos bloqueadores de interleucinas, proteína c
recombinante (alfa—drotrecogina), entre otros.
PRONOSTICO
La sepsis representa una importante causa de muerte
en todos los grupos etarios. Aunque el número anual de
muertes por sepsis incrementa cada año principalmente
por el aumento de la población susceptible, los índices
de mortalidad han disminuido en los Últimos años En
niños menores de un año, la incidencia y la mortalidad son
mayores, alcanzando un pico en los prematuros, con una
tasa de mortalidad del 50%.
Diferentes factores se han re¡acionado con la mayor
mortalidad de los pacientes con sepsis, tales como choque
séptico, bacteriemia polimicrobiana y candidemia,
adquisición nosocomial, recurrencia de la sepsis, presencia
de neutropenia y tratamiento antibiótico inadecuado.
La mortalidad asociada a sepsis depende de conjuntar
factores como agente causal, enfermedad de base del
individuo, tratamiento oportuno. Se ha demostrado que
el número de disfunción orgánica se asocia a mortalidad,
de tal forma que pacientes con tres o más disfunciones
orgánicas tienen 4.4 veces más riesgo de morir que
aquellos sin disfunción orgánica. Los hemocultivos son
positivos con más frecuencia en los pacientes con sepsis
grave que en los que tienen sepsis ye] número de pacientes
con cultivos positivos es mayor entre los que tienen
choque séptico. En los pacientes adultos con sepsis grave
e infección documentada, Ia bacteriemia se ha asociado a
mortalidad prematura.
La infección del torrente sanguíneo por ciertos
microorganismos, como Candida albicans, S. aureus
resistente a meticilina y Enterococcus faecium resistente
& vancomicina también se acompañan de una mortalidad
elevada
PREVENCION
El conocimiento de los episodios transitorios de
bacteriemia en los procedimientos dentales, en
la exploración urológica, el trabajo de parto, en la
endoscopia, en las exploraciones con instrumentosy en las
intervenciones quirúrgicas, ha planteado la conveniencia
de utilizar antibióticos proñlácticos, muy particularmente
en pacientes con cardiopatía congénita o adquirida (ej.
cardiopatía reumática, prolapso de la válvula mitral) para
prevenir una endocarditis.
Durante las manipulaciones y extracciones dentarias
ocurren bacteriemias por Streptococcus viridans. La
administración de amoxicilina (50 mg/kg en niños; 2 g en
el adulto) una hora antes del procedimiento es obligatoria
en pacientes con cardiopatía reumática o congénita.
En pacientes alérgicos & penici¡ina, clindamicina o
claritromicina son opciones alternativas. En caso de
que estos pacientes sean sometidos a procedimientos
genitourinarios () gastrointestinales (ej. exámenes
endoscópicos), la profilaxis estará dirigida a la cobertura

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84 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
del enterococo. De ahí que en estos casos se aconseja la
utilización de la combinación de ampicilina y gentamicina
por vía intramuscular () endovenosa 30 minutos antes
del procedimiento segu¡da de una dosis adiciona! de
ampicilina o amoxicilina 6 horas después. En pacientes
a1érgicos a la penicilina, deberá utilizarse vancomicina en
substitución de ampicilina.
A los niños sujetos a esplenectomía se les vacunará
contra 5. pneumoniae y H.inf1uenzaetipo b, de preferencia
dos meses antes del procedimiento quirúrgico otan pronto
como sea posible si se trata de un caso postraumático.
Aun cuando estén vacunados, se recomienda el uso
de penicilina benzatínica en dosis de 1¡200,000 UI, |.M.
cada 21 días o amoxicilina diariamente durante dos años
después de Ia esplenectomía para prevenir la sepsis por
neumococos. Algunos sugieren continuar la proñlaxis
hasta los 16 años.
El control de los casos de sepsis intrahospitalaria se
logra con vigilancia estrecha de los procedimientos que en
ellos se realizan y cumpliendo estrictamente las técnicas
de asepsia y antisepsia¡ es conveniente disminuir el
tiempo de instalación de las venocl¡sis a lo estri<tamente
necesario y cambiarlas cada 72 horas: Los catéteres
intravasculares siempre se insertarán con rigurosa técnica
quirúrgica y se mantendrán colocados sólo el tiempo que
se requiera. Cuando se usen nebulizadores y ventiladores
para asistencia respiratoria mecánica, se realizarán
cambios de los recipientes y sistemas de mangueras cada
24 horas. En los pacientes con sonda vesical se instalará
la misma con técnica de asepsia y en todos los casos se
utilizará sistema de drenaje cerrado y que evita el reñujo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Arredondo J. L,, Solórzano S. F., Díaz R. R., Ortiz |.
J. Septicemia neonatal: cambios en los patrones
etiológicos. Bol. Méd. Hosp. Infant… 1990; 47: 146.
2. Ashkenazi, S., Leibovici, L., Samra, Z., y col. Risk
factors for mortality due to bacteremia and fungemia in
childhood. Clin. Infect. Dis., 1992; 14: 949-51.
3. Angus, D.C., van der Poll, T. Severe sepsis and septic
shock: New Engl. J. Med., 2013; 369:840-851.
4. AviIa—Figueroa, C., Cashat—Cruz, M., Aranda-Patron, E.
y col. Prevalence of nosocomial infections in children:
survey of21 hospitals in Mexico. Sal. Púb, Mex., 1999;
41: 818—525.
5. Bernard, G.R., Vincent, J.L., Laterre, RF, y col. Efficacy
and safety of recombinant human activated protein C
for severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 699-709.
6. Bone, R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS.
Crit. Care Med. 1996; 24: 1125—1128.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Brun-Buisson, C., Doyon, F., Carlet, J., y col. Incidence,
risk factors, and outcome of severe sepsis and septic
shock in adults: A multicenter prospective study in
intensiva care units in intensiva care units. JAMA, 1995;
274: 968-974.
CarrilIo-Esper, R., Carrillo-Córdova, JR., Carrillo-
Córdova, L.G. Estudio epidemiológico de la sepsis en
unidades de terapia intensiva mexicanas. Cir. Círuj.
20091 77: 301-308.
Cawcutt, K.A., Peters, S.G. Severe sepsis and septic
shock: Clinical ovewiew and update on management.
Mayo Clin, Proc., 2014; 892 1572-1578.
10. Cross, A.S,, Opal, S.M.Anew paradigm forthe treatment
of sepsis: Is it time to consider combination therapy?
Ann. Intern. Med… 2003; 138: 502-505.
11. Dellinger, R.P., Carlet, JM., Masur, H., Gerlach, H., yco1.
Surviving sepsis campaign guidelines for management
of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med.,
2004; 32: 858-871.
12. Dellinger, R.P., Levy, MM., Rhodes, A,, et al.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crítica! Care Med., 2013; 41: 585—586.
13. Gladstone, I.M., Ehrenkranz, R.A., Edberg, S. et al. A
(en year review of neonatal sepsis and comparison with
the previous ñfty-year experience Pediatr. Infect. Dis:
J., 1990; 9: 819-25.
14. Goldstein, B., Giroir, B., Randikoh, A. International
pediatric sepsis Consensus conference: definition for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit.
Care Med., 2005; 6: 2-8.
15… Graciano, A.I., Balko. JA., Rahn, DS,, y col. The
pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P—MODS):
development and validation of an objective scale to
measure the severity of multiple organ dysfunction in
critically ill children. Crit. Care Med., 2005; 33: 1484.
16. Guzmán-Blanco, M., Labarca, J.A., Villegas, M.V.,
Gotuzzo, E. The Latin America Working Group en
Bacterial Resistance. Braz. J. Infect. Dis., 2014; 18:
421-433…
and
17. Hotchkiss, R.S., Karl, |.E: The pathophysiology
Engl. J. Med., 2003; 348: 138—
treatme nt of sepsis. N.
150.
18. Jaimes, F. A literature review of the epidemiology of
sepsis in Latin America Rev. Pan. Sal. Púb., 2005; 18:
163-71.
the
19. Jensen, HB… Pollock, B.H. Meta—analyses of
for prevent ion and
effectiveness of IV immunoglobulin
p.e2.
treatment of neonatal sepsis. Pediatrics… 1997, 99:
20. Kaplan, SL., Vallejo J,G. Bacter emia and septic shock.
En Chem] J.D., Steinbach W.J., Harrison G.J., Hotez
P.J., Kaplan S.L., eds: “Feigin and Cherry's Textbook of
Pediatric Infectious Diseases”. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders, seventh edition, 2014: pag. 824—836.
21. Keegan, J., Wira, CR. Early identification and
management of patients with severe sepsis and septic
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico
Cap- 7
shock in the emergency depar1ment. Emery. Med. Clin.
N, Am., 2014; 321759-776.
22. Keh, D., Sprung, C.L. Use of corticosteroid therapy in
patients with sepsis and séptic shock: An evidence-
based review. Crit. Care Med., 2004; 32 (Suppl.)z 527—
533.
23. Linden, P.K., Pasculle, A.W., Manez, R. y col.
Differences in outcomes for patients with bacteremia
due to vancomycin-resistant Enterocaccus faecium or
vancomycin-susceptibíe E. faecium. Clin. Infect. Dis.,
1996; 22: 663—670.
24. Lyle, N.H., Pena, OM., Boyd, J.H., Hancock, E.W.
Barriers to the effective treatment of sepsis: antimicrobial
agents, sepsis definitions, and host—directed therapies.
Ann. N.Y Acad. Sci., 2014; 13231 101-114.
25. Manns, B.J., Lee, H., Doig, C:J., y col. An economic
evaluation of activated protein C treatment for severe
sepsis. N, Engl. J. Med., 2002; 347: 9931000.
26. Martínez, A. J., Mancilla, J., Santos, J. |. Sepsis
neonatal. Experiencia 1980-1985 del Hospital Infantil
de México. Bol. Méd. Hosp. Infant. (Méx.), 1989, 46:77.
27. Munford, R.S. Sepsis, severe sepsis and septic
shock. En Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R.,
eds: “Principles and practice of infectious diseases”.
Philadelphia: Elvesier Churchill Livingstone, Sixth
edition, 2007; pag. 906-26.
28. Nadel, S., Goldstein, B., Williams, MD. y col.
Drotrecogin alfa (activated) in children With severe
sepsis: & multicentre phase III randomised controlled
trial. Lancet, 2007; 369: 836.
29. Opel, AM. Concept of PIRO as a new conceptual
framework to understand sepsis. Pediatr, Crit. Care
Med., 2005; 6 (Suppl.)z 55-60.
30. Opel, SM., Cohen, J. C!inical gram-positive sepsis:
Does it fundamentally differ from gram-negative
bacterial sepsis. Crit. Care Med., 1999; 27: 1608-1616.
31. Parrillo, J. E. Pathogenetic mechanism of séptic shock.
N… Engl. J. Med., 1993, 328: 1471.
32. Perez-Miravete, A. Hemocultivos: Experiencia del
Hospital Infantil de México (1990—1991). Enf Infecc.
Miemb., 1992, 12: 188.
33. Platonov, A.E., Shipulin, G.A., Vershinina, I.V. y col.
Association of human FCÍR||8 (0032) polymorphism
with susceptibilíty to and severity of meningococcal
disease. Clin. Infect. Dis., 1998; 27: 746-750.
34. Ponce de León, S., Rivera, |., Romero, C., Oniz,
R., Sanchez-Mejorada, G. Factores de riesgo para
bacteremias primarias: un estudio de casos y controles.
Gac. Med, Mex… 1994; 130: 368-72.
35. Pravda, J. Metabolic theory of septic shock. World J.
Crit. Care Med., 2014; 4: 45-54,
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
85
36, Prucha, M., Bellingan, G., Zazula, R.:Sepsis biomarkers.
Clin. Chim. Acta, 2015; 440: 97—103.
37: Rangel Frausto, S. Epidemiología de la sepsis
bacteriana. Enf. Infec. yMicrob/ol., 1999, 19: 173—180.
38. RangeI-Frausto, M.S., Pinet, D., Costigan, M., H. Wang,
T., Davis, CS,, Wenzel, R.P. The natural Híston/ of the
systemic inflamatory response syndrome (SIRS): A
prospective study. JAMA, 1995, 273: 117-23.
39. Russel, J.A. Management of sepsis. N. Engl. J. Med,
2006: 355: 1699-713.
40. Saez-Llorens, X., MC Cracken, G.H. Jr. Septicemia
and septic shock. Long, S., Pickeríng, L., Prober, C.G.
“Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases".
New York: Churchi/I Livingstone, 1997: 102-107.
41. Saez-Llorens, X., McCracken, G.H. Jr: Sepsis syndrome
and septic shock in pediatrics. Current concepts of
terminology, pathophysiology, and management. J.
Pediatr… 1993; 123: 497—508.
42. Santos, J,I., Hill, H. Bacterial infections. En Wedgewood,
R. J., Davies, S. D., Ray G. C., Kelley, V. C.: The
neonate in Infectious Diseases in Children. Harper &
Row Pub/ishers, Philadelphia, 1982, p. 179.
43. Santos, J.I. El recién nacido como huésped
inmunocomprometido. Avances en el tratamiento y
consideraciones de las infecciones bacterianas. Act.
Ped. Col., 1984, 11: 43.
44, Shilber, S., Yahav, D., Avni, T., Leibovici, L., Paul, M.
B-Lactam/B—Iactamase ínhíbítors versus carbapenems
for the treatment of sepsis: Systematic review and metav
analysis of randomized controlled trials. J: Antimicrob.
Chemother., 2015; 70: 41—47.
45. Solórzano, F., Arredondo, J. L., Udaeta, E. Ortiz F. J.,
Echaniz, G.… Beltrán, M. Infección sistémica neonatal
por Listeria monocytogenes. Bol, Méd. Hosp. Infant.
Méx., 1989, 46: 709.
46. Solórzano, S: F., Diaz R. R., Arredondo, J. L. Diseases
caused by group B Streptococcus in Mexico. Pediatr.
Infect. Dis. J., 1990, 9: 66.
47. Toltzis, P., Sprung, C.L. The value ofearly administration
of antibiotics in children With presumed severe sepsis
and septic shock. Crit, Care Med… 2014, 42: 2455-2456.
48. Vincent, J.L., Sun, Q., Dubois, M.J. Clinical trials of
immunomodulatory therapíes in severe sepsis and
septic shock. Clin. Infect. Dis… 2002; 34: 1084-1093.
49. Watson, R.S., Carcillo, JA., Linde—Zwirbie, W.T., y col.
The epidemiology of severe sepsis in children in the
United States. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003;
167: 695.
50, Wenzel, R.P., Pinsky, MR., Ulevitch, R.J., Young, L,
Current understanding of sepsis. Clin. Infect. Dis., 1996:
221 407-413.
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|. INFECCIONES
OCULARES
INFECCIONES OCULARES
Los servicios de consulta externa con frecuencia reciben
pacientes con “ojo rojo", si bien algunos de e|)os requieren
evaluación urgente por el oftalmólogo, en la gran mayoría
de los casos el problema puede sertratado por el médico
de primer contacto. En este capítulo se describen las
infecciones del ojo y sus anexos que se presentan con más
frecuencia.
CONJUNTIVITIS
La conjuntivitis suele ser la causa más común de “ojo
rojo". Como su nombre lo expresa esta entidad representa
la inflamación de la membrana que cubre la superñcie del
globo ocular (conjuntiva bulbar) y que se extiende desde
la cara interna de los párpados (conjuntiva tarsal) hasta
la unión de ¡a esclerótica con la córnea. La conjuntivitis
aguda generalmente es una condición benigna, auto
limitada o defáciltratamiento. Debido a que [a conjuntíva
usualmente es transparente, cuando se inñama se
observa de color rosa o rojo y el examen de cerca permite
distinguir entre inñamación de vasos sanguíneos ñnos
“inyección conjuntival” y extravasación de sangre que se
observa cuando existe hemorragia subconjuntival. Una
premisa que el médico debe tener en mente es que la
conjuntivitis de cualquier etiología es caracterizada por
ojo rojo, pero no siempre la presencia de ojo rojo significa
conjuntivitis.
La conjuntivitis aguda puede clasiñcarse como
infecciosa o no infecciosa. La primera, que es ¡a que
se abordará en este capítulo, puede ser de etiología
bacteriana () viral. La prevalencia de cada tipo puede
diferir de acuerdo al tipo de población evaluada (niños
o adultos). Algunos estudios sugieren que la mayoría
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CAPÍTULO
04
.
de los casos de niños son de etiología bacteriana, sin
embargo puede existir cierto sesgo en esta observación
ya que solo los pacientes con cuadros más severos son los
que suelen acudir a consulta Algunos autores, en base a
su experiencia c1ínica, consideran que la mayoría de los
cuadros son de etiología viral.
Conjuntivitis buc1eriuna
Las bacterias que suelen estar involucradas en este
tipo de conjuntivitis son: Staphylococcus aureus,
Streptococcus. pneumoniae. Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalís. Esta infección es altamente
contagiosa y se disemine por contacto directo con
el paciente afectado, con sus secreciones o bien a
través de objetos o superñcies contaminados. Las
manifestaciones clínicas son enrojecimiento y secreción
purulenta en el ojo afectado, la cantidad de secreción
suele ser muy abundante por las mañanas ocasionando
que los párpados pueden estar unidos, hay persistencia
de descarga espesa de color amarillo o verde de manera
constante durante el día. Existe escozor y sensación
de cuerpo extraño de frecuencia y grado variables. El
examen físico del paciente muestra la presencia de
secreción purulenta en el margen del párpado y en los
ángulos del ojo, la cantidad de secreción se incrementa
al frotar los párpados durante algunos minutos Si sejala
el párpado inferior se puede observar la presencia de
moco en la conjuntiva. El diagnóstico de conjuntivitis es
un diagnóstico de exclusión, se establece en un paciente
con ojo rojo y descarga purulenta solo si la visión es
normal y no hay evidencia de queratitis, iritis o glaucoma
de ángulo cerrado. El enrojecimiento de Ia conjuntiva es
90 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
difuso involucrando Ia conjuntiva bulbar y la tarsaL Si la
irritación es localizada, más que difusa, deberán tenerse
en cuenta otras posibilidades diagnósticas tales como:
cuerpo extraño, pterigión o epiescleritis. Si además de
ojo rojo hay presencia de alguna lesión focal tal como
orzuelo, chalazión, Úlceras o blefaritis la conjuntivitis es
reactiva más que primaria. La reducción de la agudeza
visual, un patrón de enrojecimiento más pronunciado en
la zona de transición entre la córnea y la esclera, fotofobia,
sensación de cuerpo extraño que impide mantener el ojo
abierto, opacidad corneal, pupila F|ja o cefalea intensa con
náusea requiere eva!uación urgente por un especialista en
oftalmología. El frotis y cultivo de la secreción conjuntival
ayudanaprecisareldiagnóstico,sibienenIapráctica clínica
de primer nivel y de especialidad son poco solicitados.
En muchos casos la conjuntivitis bacteriana es una
condición auto limitada, sin embargo, el tratamiento con
antibiótico local (gotas o ungúento) acorta el curso clínico
si se administra en los primeros días del padecimiento. Los
agentes de elección para el tratamiento empírico incluyen
ungúento oftálmico de eritromicina, () gotas de poiimixina/
trimetoprima: La dosis es de aproximadamente un cm de
ungúento depositado en el interior del párpado inferior o 1
a 2 gotas de solución instiladas cada 6 horas por 5 a 7 días.
La frecuencia de la dosis puede ser reducida de cuatro a
dos veces al día si existe mejoría rápida de los síntomas
en ¡05 primeros días. Estos agentes son eñcaces contra la
mayoría de las bacterias participantes y deberá observarse
mejoría franca de la sintomatología. Los pacientes que no
presenten esta evolución deberán ser evaluados por el
oftalmólogo.
La conjuntivitis por Neissería gonorrhoeae es
adquirida por un recién nacido durante su paso por el
canal vaginal de una mujer con gonorrea El cuadro clínico
se caracteriza por edema palpebrai, enrojecimiento
conjuntival intenso y abundante secreción purulenta que
aparece 24 a 48 horas después del parto. La tinción de
Gram y el cultivo de secreción conjuntival corroboran
el diagnóstico. El tratamiento se debe efectuar con un
antibiótico al que ¡a bacteria sea sensib¡e de acuerdo la
epidemiología local. La instilación de gotas o ungúento
con antibiótico previene la infección en el recién nacido.
Los padres del niño afectado deberán recibirtratamientd
En el ado¡escente y adulto con vida sexual activa N.
gonorrhoeae puede causar una conjuntivitis aguda severa
que pone en riesgo la visión. Se trasmite de los genitales a
las manos y después a los ojos, generalmente hay uveítis
concomitante.
La conjuntivitis constituye la manifestación clínica
más frecuente de infección por Chlamydia trachomatis en
el recién nacida Se presenta entre 5 y 14 días después
del parto. La presentación var1'a de enrojecimiento
[eve con descarga acuosa que se torna purulenta hasta
inflamación importante de los párpados con quemosis y
ocasionalmente descarga sanguinolenta. Si la enfermedad
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no estratada en las primeras dos semanas se puedeformar
una membrana de tejido de granulación (micropanus).
El tratamiento generalmente resulta en curación sin
complicaciones. Sin embargo, si la infección persiste por
meses puede causar cicatrices corneales y conjuntivale5.
El diagnóstico se conñrma por medio de cultivo especíñco.
Se puede intentar la búsqueda de ácidos nucleicos del
microorganismo por reacción en cadena de polimerasa,
(PCR por sus siglas en inglés) prueba que ha demostrado
alta sensibilidad y especificidad en otros grupos de edad¡
aunque no ha sido evaluada en recién nacidos constituye
una alternativa cuando no es posible realizar el cultivo.
Si existen antecedentes o factores para sospechar N.
gonarrhoeae se debe realizar tinción y cultivo para su
identiñcación. El tratamiento de elección es ¡a eritromicina
a dosis de 50 mg/kg/día administrada cada 6 horas por vía
oral por 14 días. Este tratamiento tiene una efectividad
del 80 a 90% y algunos pacientes pueden requerir un
segundo curso de antibiótico. El tratamiento tópico no se
recomienda por su alta tasa de falla. Los padres de recién
nacidos que reciben eritromicina, especialmente durante
las primeras dos semanas de vida deberán ser advertidos
del riesgo de estenosis pilórica e instruidos para identiñcar
datos de obstrucción abdominal.
En el adu1to la conjuntivitis de indusión generalmente
es unilateral y se comporta como una Infección folicular
crónica que puede asociarse a queratitia Es una
enfermedad de transmisión sexual y con frecuencia
se acompaña de infección urogenital asintomática. EI
tracoma es un padecimiento ocasionado por infección
por C. trachomatis, es endémico en más de 50 países,
generalmente está limitado a las poblaciones más
pobres de países en desarrollo de África, Asia, América
Latina, islas del Pacíñco y comunidades de aborígenes
de Australia. Se estima que en estos países hay más de
80 millones de personas con tracoma activo, más de 7
millones con triquiasis y mas de un millón con pérdida
de la visión secundaria a cicatrices corneales, por lo que
constituye una de las principales causas de ceguera.
EI tracoma activo, cuya principal manifestación clínica
es la conjuntivitis folicular leve en Ia conjuntiva tarsal
superior, afecta principalmente a niños, mientras que
las cicatrices y ceguera se presentan en adu!tos. En
áreas endémicas el diagnóstico es principalmente clínico
con estatiñcación en base a la escala de grados de la
Organización Mundial de la Salud. (OMS). En países con
menor prevalencia el diagnóstico puede realizarse en base
a inmunoñuorescencia, PCR, tinción de Giemsa y cultivo.
El tratamiento recomendado por la OMS es la azitromicina
en una dosis oral Única de 20 mg/kg otetraciclina tópica al
1% dos veces al día por seis semanas. En áreas endémicas
con prevalencia de tracoma activo mayor del 10 % en
niños de 1 a 9 años de edad deberán seguirse las guías de
la OMS para la administración de tratamiento antibiótico
masivo a la población.
 Cap. 8 Infecciones oculares
Coniuniiviiís viral
Los diferentes tipos de adenovirus constituyen la principal
causa de esta entidad. Se puede presentar de forma
aislada o bien ser la manifestación inicial de un cuadro
febril de vías respiratorias altas con presencia de faringitis
y adenopatía. Es altamente contagiosa y se transmite
por contacto directo con &! paciente, con sus secreciones
u objetos y superñcies contaminadas. Se caracteriza por
enrojecimiento conjuntival acompañado de secreción
acuosa o mucoserosa y una sensación de quemadura,
de arena o picazón en uno o ambos ojos. Aunque los
pacientes pueden reportar la presencia de pus matutina
en el ojo la descarga durante el resto del día es acuosa o
con escaso moco. La conjuntivitis viral es un proceso auto
limitado con un curso paralelo a la infección respiratoria
concomitante.
Con frecuencia los síntomas empeoran los primeros
días con recuperación gradual durante las siguientes
dos semanas. Los adenovirus 8, 19 y 37 que en algunos
pacientes ocasionan una conjuntivitis típica, en otros,
probablemente por variaciones en su respuesta inmune,
pueden causar una forma severa de conjuntivitis
denominada queratoconjuntivitis epidémica que afecta
al epitelio conjuntival y corneal. Los pacientes afectados
reñeren sensación de cuerpo extraño de intensidad
suñciente para impedir la apertura espontánea de los ojos
y presentan inñ|trados corneales múltiples que afectan
la agudeza visual. Estos pacientes requieren valoración
inmediata por un ofta¡mólogo para conñrmacrón del
diagnóstico y va!oración de tratamiento con esteroides
tópicos.
La conjuntivitis epidémica hemorrágica aguda
suele ser causada por Enterovirus 70 y Coxsackie virus
A24; esta forma clínica es muy contagiosa y se disemina
rápidamente en forma de epidemias que pueden afectar
un numero importante de personas. A pesar de ser un
cuadro aparatoso se resuelve de manera paulatina en el
transcurso de 2 a 3 semanas con medidas generales.
Cuadro 8-1. Dosificación de uniibióiicos para el 1ruiamienio de queraiiiis bacteriana y por hongos
Antiblótico Dosis
Aminoglucósidos
Gentamicina 0.2 mg
Tobramícina 0.2 mg
Amikacina 0.2 mg
Penicilinas
Meticilina 2.0 mg
Oxacilina 0.5 mg
Ampicílina 5.0 mg
Carbenicilina 2.0 mg
Aiusiur (: … vo…men mm! de 0.1 . 0.2 m
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91
QUERATITIS
La porción anterior y transparente del ojo conocida Como
córnea posee mecanismos de defensa inespecíñcos que
le proporcionan gran resistencia al trauma e infecciones.
Sin embargo, cualquier daño el epitelio por traumatismo
o agentes infecciosos puede condicionar erosión corneal y
necrosis del estroma.
Queraiílis bacteriana
Esta entidad deberá ser evaluada de forma rápida por
un oftalmólogo con reaiización de tinciones y cultivo
en medios adecuados. Los pacientes afectados reñeren
sensación de cuerpo extraño, dolor, imposibilidad de
mantener el ojo abierto, fotofobia y disminución de la
agudeza visual. Las bacterias involucradas en esta entidad
son: 5. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, R
aeruginosa y S. pneumoniae, algunos casos pueden ser
polimicrobianoa Los hallazgos a la exploración física son:
opacidad corneal () inñltrado, generalmente observado
como una mancha blanca redonda que suele ser mayor
de 0.5 mm y puede ser observado con una lámpara de
bolsillo aunque en ocasiones se requiere una lámpara de
hendidura para su identiñcación¡ la lesión puede teñirse
con fluoresceína. Generalmente se observa descarga
mucopurulenta. Los casos graves pueden acompañarse
de hipopión (capa de ñbrina y neutróñlos en la cámara
anterior). El tratamiento requiere el uso de antibióticos
bactericidastópicosen solución con altasconcentraciones.
Cuadro 8-1. El uso de glucocorticoides es controversial y
cuando se requiere debe ser manejado por el oftalmólogo.
Los casos graves o con evolución no satisfactoria requieren
la aplicación subconjuntival de antibióticos.
Queratitis por hongos
Generalmente tiene como condición subyacente
problemas metabólicos como diabetes mellitus,
inmunocompromiso, tratamiento con esteroides o
traumatismos. Los gérmenes más frecuentes incluyen
Antib|otico Dosis
Diversos
Cefazolina 12.0 mg
Eritromícina 0.5 mg
Olindamicina 1.0 mg
Vancom¡cina 1.0 mg
Cloranfenicol 2.0 mg
Antifúngicos
Anfotericina B 5710 ug
Esteroides 400 mg
92 Infectología Clínica KUmate-Gutiérrez
Candida y Aspergillus. El tratamiento se muestra en el
cuadro 8-1.
Querufí1is viral
Esta entidad se deñne como la inflamación de la córnea
causada por agentes virales, los del tipo ADN son los que
se presentan con mayorfrecuencia y entre estos destacan:
Herpes simple, Herpeszástery Adenovirus. La queratitis por
virus Herpes simple (VHS) constituye una causa importante
de cicatrización corneal y ceguera en el mundo. Esta
entidad se presenta como afectación de la capa superñcial
de la córnea con lesiones erosivas puntiformes o difusas
del epitelio que genera¡mente no afectan el estroma y
semejan una célula dendrítica. La infección primaria con
el VHS del tipo I se presenta como consecuencia de la
inoculación de mucosas y/o de la piel por contacto directo,
el virus viaja en las neuronas sensoriales y alcanza los
ganglios sensoriales (usualmente el ganglio trigémino
y posiblemente la córnea) donde se establece un estado
de latencia durante la vida del hospedero afectado.
Se considera que la infección ocular se presenta en las
recurrencias de VHS más que como una infección ocular
primaria. Las manifestacxones clínicas son variables; inicio
abrupto con dolon visión borrosa y secreción acuosa. La
exploración física con lámpara de hendidura muestras
Ias lesiones dendríticas características de infección por
VHS¡ disminución de la sensibilidad corneal e inyección
conjuntival cerca del limbus. Cuando hay afectación del
estroma corneal los síntomas suelen ser similares pero
se encuentra edema o inñ|tración corneaL El diagnóstico
se basa en la historia clínica y exploración física y
generalmente no se requieren exámenes de laboratoria
Sin embargo en casos severos o con manifestaciones
atípicas se pueden tomar muestras mediante raspado
gentil de ¡as lesiones epiteliales y evaluarse por cultivo,
detección de antígeno o ADN viral. Las técnicas de ELISA
para detección de virus están siendo reemplazadas por
un sistema de enzimas inducibles unidas a virus (ELVIS
HSV ID ) La PCR para detectarADN viral es más sensib!e
que los ensayos de antígenos, sin embargo puede ser
positiva aun cuando el virus no esté activo. En casos con
sospecha clínica en los que no es posible documentar la
etiología viral especíñca usualmente se indica un curso
de terapia antivirai. La terapia antiviral tópica ha sido
el tratamiento estándar para la queratitis por VHS, sin
embargo ensayos clínicos aleatorios demostraron una
eñcacia similar de los antivirales orales y actualmente son
ampliamente usados por su accesibilidad y facilidad de
administración. El uso concomitante de terapia tópica y
oral no mejora el pronóstico ni previene complicaciones
tardías como la íritis o qUeratitis del estroma. Una revisión
sistemática de cerca de 100 ensayos, encontró que
cualquiera de los siguientes agentes antivirales tópicos
llevaron a la mejoría en la mayoría de los pacientes en
lapso de una semana y ninguno de los antivirales fue
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mejor que otro. La administración de una gota cada 2
horas de 5-trifuorotimidina al 1% proporciona un 89 %
de curación en una semana y un 99% en dos semanas. La
administración por dos semanas previene la reactivación
temprana. De ganciclovir tópico se administra una gota
5 veces al día hasta que el epitelio se obsen/a bien y se
continúa con una aplicación tres veces al día por una
semana. El aciclovir al 3% en forma de ungúento oftálmico
se aplica 5 veces al día (Una franja de aproximadamente
10 mm) en el interior del saco conjuntival inferior hasta
la curación del epitelio y se continúa por al menos tres
días más. El aciclovir 400 mg por vía oral 5 veces al día
es equivalente al tratamiento tópico. Otros agentes
antivirales como valaciclovir y famciclovir pueden tener
actividad en Ia queratitis porVH5 sin embargo su eñcacia
no se ha evaluado en estudios comparativos. La aplicación
de gotas de giucocorticoides en el ojo infectado sin el uso
concomitante de antivirales puede favorecer la afectación
de estructuras más profundas del estroma y poner en
riesgo la visión por (o que la indicación de estas es de
acuerdo a ¡a valoración oftalmológica.
Herpes zóster 0phthalmicu5 es una entidad
relacionada con la reactivación del virus Varicela zóster
(VVZ) en e! ganglio trigémino y pone en riesgo la visión.
Clínicamente se presenta un periodo de pródromos
caracterizado por cefalea frontal, malestar general y
ñebre así como dolor unilateral o hipoestesia en el ojo
afectada La erupción vesicular se presenta en la zona
del dermatoma del trigémino y se puede acompañar de
conjuntivitis hiperémica, epie5cleritis ycaída de pestañas.
Dos terceras partes de los pacientes presentan afectación
de la córnea con las lesiones dendríticas características.
Aproximadamente un 40 % de los pacientes presentan
iritis con vasculitís crónica, atroña y pupilas con poca
reactividad. El médico debe tener en mente que la
presencia de 1esiones vesiculares en la nariz indican
involucramiento del brazo naso ci|iar del nervio trigémino,
el cual inerva el globo ocular y por tanto existe un riesgo
elevado de afectación ocular. El diagnóstico es clínico
y deberá realizarse de manera oportuna para prevenir
afectación corneal progresiva y la afectación de la Visión.
El tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg]
kg cada 8 horas por7 días ayuda a limitar las replicación
del VVZ; generalmente se requiere el uso de esteroides
tópicos para reducir la respuesta inñamatoria y controlar
la queratiti5 e iritis inmune secundarias. Algunos pacientes
pueden requerir trasplante de córnea y reparación de las
pestañas.
Los adenovirus generalmente causan conjuntivitis,
pero de acuerdo a la cepa, algunos individuos pueden
cursar también con queratitis (queratoconjuntivitis
epidémica). Estos individuos tienen manifestaciones de
conjuntivitis viral pero en pocos días presentan síntomas
de afectación corneal (fotofobia y sensación de cuerpo
extraño) El examen de la córnea con lámpara de bolsil¡o
 Cap. 8 Infecciones oculares
no muestra alteraciones pero la tinción con fluoresceína
muestra múltiples lesiones puntiformes. Con frecuencia
se presenta adenomegalia preauricular. A pesar de
que algunos pacientes reñeren malestar importante,
esta entidad es auto I1mitada y sin secuelas. Si existe
disminución de la visión, el paciente debe ser referido a un
oftalmólogo.
INFECCIONES DE ANEXOS
La blefaritis es una enfermedad crónica, con
exacerbaciones intermitentes, caracterizada por
inñamación de los párpados. De acuerdo a su |ocaíización
anatómica se clasifica en anterior y posterior. La forma
anterioresmenosfrecuenteysecaracteriza porinñamación
de la base de ¡as pestañas. Existen dos variantes: Ia
estañlocócica y (a seborreica. En la blefaritis anterior
estañlocócica la colonización por Estaf!ococa conduce a la
formación de escamas y costras alrededor de las pestañas.
La forma seborreica se caracteriza por cambios en la piel
de los párpados que presentan apariencia de capas de
caspa y ¡a formación de escamas grasosas alrededor de las
pestañas. La blefaritis posterior es la forma más común y
se caracteriza por inñamación de la porción más interna
de los parpados, & nivel de las g¡ándulas de Meibonio las
cuales desempeñan una función muy importante en el
mecanismo normal de lubricación del ojo al producir la
capa de aceite presente en las Iagr¡mas, por este motivo
a esta condición también se le denomina disfunción de las
glándulas de Meiboniov La ñsiopatología de Ia blefaritis no
está completamente dilucidada. El papel desempeñado
por ¡& colonización de los parpados por Estajílococo se
propuso en 1946, desde entonces diversos estudios
han propuesto los mecanismos por los que Estaflacoca
puede alterar la función de estas glándulas. Las bacterias
involucradas en ¡a blefaritis son las de la flora normal de
la piel (Estaf!ococa coagulasa negativa, Corynebacterium
sp. y Propionibacterium ames, pero su número es muy
elevado. El tratamiento se basa en la eliminación del
material purulento y de las escamas con fomentos de agua
tibia más el antibióticotópico apropiado. La eritromicina o
la bacitracina en ungúento oftálmico son considerados los
antibióticos de primera elección ya que tienen un espectro
adecuado y generalmente son bien tolerados.
EI orzuelo, comúnmente conocido como “perrilla”
es la inñamación aguda de las glándulas palpebrales de
Meibonio si la infección es interna. Puede tratarse de un
proceso estéril o puede contener células inflamatorias
y bacterias, generalmente S. aureus. EI orzuelo externo
se origina en el folículo de una pestaña o en la glándula
lagrimal del borde del párpado. Ambos tipos de orzuelo
se tratan con compresas de agua tibia aplicadas durante
15 minutos cuatro veces ai día. Si a pesar del tratamiento
constante con compresas no se reduce ei tamaño del
orzuelo y se endurece formando una chalazión, se deberá
considerar el tratamiento quirúrgico por un oftalmólogo.
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93
Es frecuente el uso de antibióticos y/o corticoesteroides
tópicos sin embargo tal recomendación no tiene sustento
en ensayos clínicos aleatorizados.
La dacriocístitis es la inñamación del saco lagrimal
debida a la obstrucción aguda o crónica del conducto nasa
Iacrimal. Esta obstrucción se presenta hasta en un 20 %
de los recién nacidos. La obstrucción puede presentarse
en cualquier lugar en el sistema de drenaje lagrimal
aunque el extremo distal del conducto en la membrana
de Hasner es el sitio más frecuente. Los niños con esta
entidad presentan historia de Iagrimeo intermitente o
crónico, material seco en ¡as pestañas y ocasionalmente
enrojecimiento conjuntival. La palpación del saco lagrimal
puede causarreflujo delagrimasodescargamucosadentro
del ojo. La resolución espontánea se presenta alrededor
de los 6 meses en hasta 90% de los niños con obstrucción
congénita del conducta La obstrucción se puede complicar
por infección aguda dei saco lagrimal y se maniñesta por
eritema, inflamación, calory dolor a la palpación def saco
lagrimal. Esta entidad requiere tratamiento antibiótico
oportuno para evitarcomplicaciones graves como celulitis
periorbitaria. La elección del antibiótico varía de acuerdo
a la edad del paciente y a la epidemiología local. En
niños los organismos más frecuentemente aislados son:
Estreptococo alfa-hemolítico, S. epidermidís y 5. aureus.
Si la prevalencia de 5. aureus resistente a meticilina en
la comunidad es alta, la clindamicina por vía oral es ei
tratamiento adecuado. En infecciones severas se utiliza
la combinación de vancomicína y una cefaiosporina de
tercera generación para alcanzar una cobertura más
amplia. E) tratamiento deberá adecuarse de acuerdo a los
resultados de los cultivos y pruebas de susceptibilidad. La
duración del tratamiento, de acuerdo a la respuesta, varía
entre 7 y 10 días. La forma crónica de dacriocistitis como
resultado del crecimiento bacteriano en el saco lagrima!
se evidencia por drenaje mucopurulento. Los organismos
que se aíslan con mayor frecuencia son: 5, pneumoniae,
H influenza. P. aeruginosa y S. viridans. Esta condición se
trata con antibióticos tópicos tales como gentamicina,
eritromicina, sulfacetamida o quinolonas. En ocasiones se
requiere tratamiento quirúrgico (dacriocistorrinotomía)
CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA
La celulitis preseptal también llamada celulitis
periorbitaria es la infección de la parte anterior del
párpado sin afectarotras estructuras del ojo. En contraste
la celulitis orbitaria es una infección que involucra el
contenido de la órbita (grasa y músculos oculares, pero
no el globo). Estas entidades pueden ser confundidas
debido a que ambas ocasionan dolor ocular e inflamac¡ón
del párpado, sin embargo sus implicaciones clínicas son
muy diferentes. La celulitis preseptal es una condición
leve que raramente conduce a complicaciones severas,
mientras que la celulitis orbitaria puede causar pérdida
de la visión y aún de la vida. La celulitis orbitaria pude ser
94 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
distinguida de Ia preseptal en base a la presencia de dolor
con los movimientos oculares, oftalmoplejía y proptosis
o por estudios de imagen (ver F|g. 8-1). Ambas entidades
son más comunes en niños que en adultos y la preseptal
es mucho mas frecuente que la orbitaria. En casos en los
que no es posible diferenciar entre ambas condiciones se
deberá proporcionar tratamiento como si fuera orbitaria.
Los senos paranasales constituyen la principal fuente de
infección en la celulitis orbitaria y menos frecuentemente
de Ia preseptal, la mayoría de los casos de esta provienen
de fuentes externas: infecciones adyacentes como
dacriocistitis, traumatismos, mordedura de insectos u
otros animales. La frecuencia de cada una varía de acuerdo
a la serie. Ocasionalmente se presenta como complicación
de una bacteriemia.
El diagnóstico de celulitis preseptal se basa en los
antecedentes (traumatismo, picadura de insecto, etc.)y en
la presentación clínica. En casos de duda se debe realizar
una tomografía contrastada de órbita y senos paranasales.
En Ia celulitis preseptal existe inñamación del párpado pero
no hay proptosis, ni engrosamiento de la grasa ocular o
edema de músculos extra oculares. A pesar de su baja tasa
de aislamiento se recomienda la realización de cultivos
antes de ¡a administración de antibióticos. El tratamiento
casi siempre es empírico en base a los organismos más
frecuentes involucrados: S. aureus, S. pneumoniae,
Streptococcus sp. y anaerobios y a los patrones locales de
susceptibilidad a antibióticos. Los adultos y niños mayores
de un año de edad con celulitis leve o moderada pueden
ser tratados de forma ambulatoria con antibióticos orales
si se tiene ¡a certeza de que estarán disponibles para
seguimiento Los niños menores de un año, los que no
cooperan para un examen clínico adecuado 0 pacientes
severamente enfermos deberán manejarse en el hospital.
En la era previa a la emergencia de S. aureus resistente a
penicilina de adquisición comunitaria el manejo de celulitis
preseptal se realizó en base a amoxicilina-clavulanato o
una cefalosporina de segunda generación, sin embargo
estos antibióticos no tienen actividad contra 5. aureus
resistente a meticilina, por lo que, si existe circulación
de este patógeno en la comunidad, se deben considerar
antibióticos con buena actividad para esta bacteria tales
como clindamicina. Aunque trimetoprim—sulfametoxazol
y tetraciclinas constituyen una alternativa, Ias sulfas no
tienen actividad contra 5. pyogenes y ¡as tetraciclinas no
están aprobadas para uso en niños menores de 8 años
de edad. La duración del tratamiento es de 7 a 10 días,
sin embargo si al completar el periodo aun hay signos
de inñamación, se debe continuar hasta que el eritema
y el edema desaparezcan. Cuando el tratamiento es
adecuado ¡3 respuesta es rápida y completa. Los pacientes
manejados ambulatºriamente que no muestran respuesta
adecuada en las primeras 24 horas deberán hospitalizarse
para manejo |ntravenoso con antibióticos de amplio
espectro y realizar o repetir una tomografía para descartar
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celulitis orbitaria y sus complicaciones. La recurrencia es
rara y cuando se presenta se deberán investigar factores
subyacentes.
ENDOFTALMITIS
Esta infección intraocular poco frecuente, pero muy grave,
constituye una urgencia oftalmológica ya que puede
ocasionar cegueraodisminuciónimportante dela agudeza
visual. La forma exógena se presenta como complicación
de una lesión traumática o quirúrgica. En la forma
endógena el agente causal (bacterias u hongos) alcanza
al globo ocular por vía hematógena. La mayoría de las
casos son de origen exógeno por tanto se afecta primero
el humor acuso y posteriormente se extiende al vítreo, En
la endoftalmitis endógena los microorganismos afectan
la primera coroides y después alcanzan al humor vítreo.
La mayor parte de los casos son de etiología bacteriana y
se presentan de forma aguda, el pronóstico de la misma
depende de la virulencia del organismo infectante y la
eficacia y rapidez del tratamiento. La infección aguda
secundaria a cirugía de cataratas, es la forma más común
y se puede presentar en las seis semanas posteriores a la
cirugía,- 75 % de los casos ocurren en la primera semana.
El riesgo de infección es muy alto (hasta 14 veces mayor)
si durante la cirugía se crea una comunicación inadvertida
con el humor vítreo. lniciakmente los pacientes no
presentan ñebre y se sienten bien y después presentan
disminución de la visión, dolor ocular y cefalea. A la
exploración del ojo afectado los párpados se encuentran
normales aunque en ocasiones están edematizados, Ia
conjuntiva puede estar con hiperemia yedema (quemosis),
la agudeza visual disminuida y a menudo se encuentra
un hipopión (pus en la cámara anterior). La retina se
encuentra opaca y en un alto porcentaje de pacientes no
se observan ¡05 vasos retinianos. La rápida progresión de
la infección conduce a proptosis e incluso el g¡obo ocular
puede perforarse. El diagnóstico es clínico y requiere para
su conñrmación un cultivo de humor acuoso o vítreo, sin
embargo un resultado negativo no excluye el diagnóstico.
EI oftalmólogo debe aspirar humor acuoso (0.1 ml.) 0
vítreo (o.2—o.3 mL) mediante una aguja o bien realizar
vitrectomía en quirófano; con este procedimiento es
posib|e cortary aspirar el humor vítreo con un vitrectomo
y con un catéter irrigar con solución salina. El líquido de
irrigación deberá ser enviado para tinciones y cultivo que
puede ser positivo hasta en un 90% de los casos; el líquido
de aspiración con aguja del humor vítreo es positivo en
un 75 % y la aspiración de humoracuoso en 40 %. El uso
de pruebas moleculares enfocadas a detectar bacterias
aun se encuentra bajo evaluación. La mejor información
sobre la microbiología de Ia endof'talmitis bacteriana
postquirúrgica proviene de un estudio realizado por los
Institutos Naciona!es de Salud de los Estados Unidos de
América que incluyó 420 pacientes. En este estudio se
encontró que 31 % de (05 pacientes tuvieron resultado
 Cap. 8 Infecciones oculares 95

Figura 8-1. Evaluación gráfico de celulitis presep'tal y celulitis orbífuria. A. Celulitis presepfal; corfe coronel
para represenfur la inflamación del párpado, sinusitis etmoidu| ipso lateral y contenido orbiturío normal
-esfadio I—. B. Celulitis orbí1uria; afectación difusa del globo ocular -esfudio |l-. C. Celulitis orbíiuric y
absceso subperiósfico -esfadio III-. D. Celulitis orbiíaría y absceso exfraorb¡furio —estadío |V—.

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96 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
negativo o no fue posible su evaluación. De los cultivos
positivos 70 % fueron Estaflococo coaguiasa negativo,— 10
% 5. aureus; 9 % Estreptococosyotros gram positivosy6%
fueron gram negativos. La piedra angular del tratamiento
de ia endoftalmitis postquirúrgica es la administración
de antibióticos en el vítreo. Los antibióticos utilizados
en el tratamiento empírico intravítreo son: vancomicina
1 mg más ceftazidima 2.25 mg ¡) amikacina 0.4 mg.
Cada antibiótico se diluye en o.:imL de agua estéril o
solución salina. La cef'tazidima es más segura que la
amikacina debido al pequeño riesgo de infarto macular
con la aplicación de aminoglucósidos. La concentración
de antibiótico cae rápidamente y se mantiene por 24
a 48 horas, por lo que, una dosis única puede no ser
suficiente para mantener concentración adecuada el
tiempo suficiente para eliminar ias bacterias Si los datos
de infiamación intraocular persisten o empeoran puede
ser necesaria una segunda dosis de antibióticos. Se
debe evitar el uso de una segunda dosis de amikacina
por el riesgo de toxicidad para la retina, idealmente las
dosis subsecuentes deben basarse en el resultado de
los cultivos. El papel de los antibióticos sistémicos en
el tratamiento de Ia endoftalmitis no es claro. Algunos
grupos utilizan tratamiento sistémico en casos severos. La
moxifioxacina (1,00 mg una vez al dia, por vía oral) alcanza
niveles adecuados en vítreo. EI linezolid (600 mg dos veces
al día por via oral) puede ser Utilizado en casos severos de
infección por gram positivos.
Lavitrectomiaesdegranimportanciaeneitratamiento
de casos con infección severa. Este procedimiento, similar
a incisión y drenaje de un absceso, debrida ei vítreo
inflamado y favorece un mejor pronóstico de la visión en
pacientes que se presentan con pérdida importante de la
misma.
En pacientes que van a ser sometidos a cirugia
ocuiar (cataratas) se justiñca la aplicación proñláctíca
de antibióticos oftálmicos la noche anterior y el día de
la operación. Si el paciente tiene inmunocompromiso, o
si sólo tiene un ojo se aplica cefazoiina o vancomicina a
dosis terapéuticas por via intravenosa una hora antes de
la cirugía.
La endoftalmitis postraumática se presenta en 3 a
10% de los pacientes que sufren trauma penetrante del
giobo ocuiar. La probabilidad de endoftalmitis es mayor
después de heridas lacerantes con objetos de metal que
con otros materiales. El riesgo también se incrementa
por la presencia de cuerpos extraños ¡ntraoculares y
retardo mayor a 24 horas en la reparación de la lesión.
Los organismos involucrados son: Estaflococo coagulasa
negativo, Estreptococo sp., bacilos gram negativos tales
como Klebsiella, Pseudomonas y algunos hongos. En
ias últimos años Bacillus cereus, gram positivo aerobio
o anaerobio facultativo productor de toxinas, ha
emergido como un patógeno de gran trascendencia
ya que causa endoftalmitis fulminante. Se caracteriza
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por el inicio abrupto de dolor y pérdida muy importante
de la visión en las 12 a 24 horas posteriores a Ia iesión
penetrante. Se acompaña de quemosis, proptosis e
inflamación períorbitaria y a menudo el paciente presenta
manifestaciones sistémicas como ñebre, leucocitosis
y afectación del estado general. La presencia de un
inñltrado purulento formando un anillo corneal, se ha
considerado patognomónica por algunos autores, sin
embargo también puede observarse en infecciones
por Pseudomonas (¡ Proteus. La naturaleza agresiva y
fulminante de esta infección requiere de un tratamiento
oportuno con antibióticos de amplio espectro. Después
de un trauma penetrante de globo ocular se recomienda
la proñlaxis con antibióticos sistémicos. (vancomicina más
ceftazidima intravenosas o ciprofioxacina por vía oral)
Este tratamiento ha demostrado disminuir drásticamente
la endoftalmitis postraumática.
La endoftalmitis bacteriana endógena, resulta
de la implantación de patógenos en ei ojo durante
una bacteriemia secundaria a infecciones tales como:
endocarditis, infección de vías urinarias, abscesos
abdominales, meningitis, catéteres intravasculares,
procedimientos endoscópicos y uso de drogas
intravenosas. Eitratamiento de Ia endof'talmitis endógena
incluye antibióticos intravitreo y sistémicos para el
probiema subyacente. El tratamiento sistémico solo no
es efectivo. Debido a la naturaleza virulenta de la mayoria
de los patógenos involucrados, ia vitrectomía más la
administración intravítrea de antibióticos es más efectiva
que solo aplicarantibióticos mediante inyección.
La endof-talmitis por hongos secundaria a levaduras
(Candida albicans) diñere de la secundaria a hifas
(Aspergillus o Fusarium). La secundaria a levaduras es
generalmente endógena como resultado de una fungemia
y generalmente tiene buena respuesta al tratamiento
mientras que, la secundaria a hifas es generalmente
exógena (postraumática, postquirúrgica, secundaria
a queratomicosis) y con frecuencia ocasiona pérdida
permanente de la visión. En la forma endógena, ambos
ojos pueden resultar afectados, sin embargo, la mayoria
de los pacientes tienen afectación unilateral. El síntoma
de pérdida de la visión puede aparecer dias o semanas
después de Ia fungemia y el dolor suele ser mínimo hasta
que la infección está muy avanzada. El paciente puede o no
presentar datos de infección sistémica. Sí la siembra ocular
ocurrió como resultado de una fungemia transitoria, por
ejemplo durante la aplicación intravenosa de drogas o de
un catéter colonizado, suelen no haber manifestaciones
sistémicas. En contraste el paciente inmunosuprimido
con una infección sistémica por Candida suele estar en
condiciones críticas. El examen oftalmológico permite
diferenciar el origen endógeno o exógeno de la infección.
En la forma endógena la córnea sueie ser normal con
inflamación mínima del segmento anterior, los hallazgos
principales se localizan en el segmento posterior. En la
 Cap 8 Infecciones oculares
forma exógena Ia coriorretinitis es la manifestación inicial
y puede evidenciarse [& lesión en los casos postraumáticos.
Para el tratamiento deberá tenerse en cuenta el sitio
y estadio de la lesión. Las formas de tratamiento son:
anti— fúngicos sistémicos, intravítreos y vitrectomía. Los
pacientes que solo presentan coriorretinitis pueden ser
tratados solo con antifúngicos sistémicos. Para pacientes
cuyas lesiones afectan la mácula o tienen afectación leve
a moderada del vítreo, con el propósito de alcanzar altas
concentraciones del medicamento, se recomienda el uso
de tratamiento sistémico y la inyección intravítrea de
antifúngica Para pacientes con afectación importante
del vítreo se recomienda la vitrectomía, !a aplicación
intravítrea y sistémica de antifúngico. La anfotericina B
más Huocitosina son el tratamiento con el que se tiene
más experiencia. El ñuconazol y voriconazol constituyen
buenas opciones de tratamiento, sin embargo su uso
requiere el conocimiento de la prevalencia de resistencia
a Huconazol de algunas especies de Candida. Aunque
existe menos experiencia con anfotericina liposomal
muchos oftalmólogos Ia preñeren por su seguridad. La
dosis usual de anfotericina B para tratamiento sistémico
es: 0.7 a 1 mg/kgldía¡ la de anfotericina liposomal es 3 a
5 mg/kg/día y [a de fluocitosina 100 mg/kg/día en 4 dosis.
La dosis de anfotericina para aplicación intravítrea es 5-10
microgramos en 0.1 ml de agua estéril.
UVEITIS
La uveítis anterior o iritis es la inñamación del sistema
uvea|anterionCuendolainñamación afectaalcuerpo ci|iar
el proceso se denomina iridociclitis. La porción posterior
de Ia Úvea es llamada comidas y cuando está inflamada
se denomina coroiditis, vitritis, retinitis () coriorretinitis.
La panuveititis hace alusión a la ¡nñamación de ambos
segmentos. La Úvea se puede inflamar por diversas causas
como son: enfermedad autoinmune sistémica, infecciosa
e idiopática. La etiología infecciosa incluye: bacterias,
virus, espiroquetas, hongos y parásitos. De acuerdo a la
etiología la enfermedad puede presentar características
distintivas y afectar a diversas poblaciones.
En adultos el citomegalovirus (CMV) es encontrado
en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en
pacientes con infección porel virusde Ia inmunodeñciencia
humana y cuentas muy bajas de linfocitos CD4. La
toxoplasmosis es una causa relativamente frecuente de
uveítis en pacientes inmunocompetentes, generalmente
es secundaria a la reactivación de una infección congénita,
sin embargo la frecuencia de lesiones secundarias a
una infección adquirida de manera no congénita se está
incrementado. El diagnóstico se sospecha en base a
los hallazgos de la exploración oftalmológica (cicatriz
pigmentada con un área de coriorretinitis activa) y se
conñrma por serología. Otra entidad que en Ia actuaiidad
se reconoce con mayor frecuencia como causa de uveítis
unilateral, es la enfermedad por arañazo de gata Aunque
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97
puede tener presentaciones variadas, Ia presencia de Una
forma de estre1¡a en Ia mácula y el edema del nervio óptico
son los hallazgos que sugieren esta etiología. Otras causas
menos frecuentes de uveítis son: sífilis, la cual se presenta
en menos del 1 % de los casos en (as series más grandes
y suele presentarse como coriorretinitis o vasculitis de la
retina. La infección por el virus del oeste del Nilo puede
causar coriorretinitis en asociación con vasculitis de la
retina. Aunque la uveíti5 es un rasgo frecuente de esta
infección virai, suele ser asintomática. La tuberculosis
deberá sospecharse cuando la uveítis empeora ¡¡ pesar
del tratamiento y en pacientes con diagnóstico de
infección activa en otro sitio o en aquellos que presentan
manifestaciones clínicas sugestivas o tienen factores de
riesgo de tuberculosi&
Tanto el Herpes simple como el Herpes zóster pueden
causar queratouveítis (inflamación de la córnea y uveítis
anterior) la cual usualmente es unilateralv Ambos virus
pueden también causar necrosis aguda de la retina, causa
poco frecuente pero tratable de pérdida aguda de la visión.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abu eI—Asrar AM, aI—Amro SA, al-Mosallam AA, al-
Obeidan S. Post—traumatic endophthalmitis: causative
organisms and visual outcome. Eur J Ophthalmol.,
1999: 9: 21-31.
2. American Academy of Pediatrics. Chlamydia
trachomatis. In: Red Book: 2012 Report 29th.
3. Asencio MA, Huertas M, Carranza R, Tenías JM, Celis J,
González—Del Valle F. Microbiological study of infectious
endophthalmitis with positive culture within a 13 year-
period. Rev Esp Quimioter., 2014; 27: 22—7.
4. Baker SR. Periorbital cellulitis. Head Neck Surg… 1987;
9: 227-234.
5. Ben Simon GJ, Huang L, Nakra T, et al. Intralesional
triamcinolone acetonide injection for primary and
recurrent chalazía: is it really effective? Ophtha/mo/ogy,
2005; 112: 913-917.
6. Blomquist PH. MethiciIIJn-resistant Staphylococcus
aureus infections of the eye and orbit (an American
Ophthalmological Society thesis) Trans Am Ophthalmol
Soc., 2006; 104: 322—45.
7. Collum LM, McGettrick P, Akhtar J, et al. Oral acyclovir
(Zovirax) in herpes simplex dendrític corneal ulceration.
BrJ Ophthalmal.,1986; 70: 435—438.
8. Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, el al. lnpatient
preseptal cellulitis: experience from ¿¡ teníary eye care
centre. BrJ Ophthalmo/ 2008; 92: 1337-1341
9. Charalampidou S, Connell P, Fennell J, etal. Preseptaí
cellulitis caused by community acquired methicillin
98 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
resistant Staphylococcus aureus (CAMRSA). Br J
Ophthalmol., 2007; 91: 1723-1724.
10. Detels R, Green AM, Klausner JD, et al. The incidence
and correlates of symptomatic and asymptomatic
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae
infections in selected populations in ñve countries. Sex
Transm D¡'sl, 2011; 38: 503-509.
11. Donahue SP, Greven CM, Zuravleff JJ, et al. Intraocular
candídiasis in patients with candidemia. Clinical
implications derived from a prospective multicenter
study. Ophthalmo/ogy,1994; 101: 1302-1309.
12. Forster RK. Conrad Berens Lecture. The management
of infectious keratitis as we approach the 21st century.
CLAO J., 1998; 24: 175.
13. Ganesh A, Venugopalan P. Preseptal orbital cellulitis
following oral trauma J Pediatr Ophthalmol Strabismus,
2000; 37: 315—317.
14. Givner LB, Rennels MB, Woodward CL, Huang SW.
Chlamydia trachomatis infection. In Pediatrics, 1981;
68: 420-421.
15. Hutcheson KA, Magbalon M. Periocular abscess and
cellulítis from Pasteurella multocida in a healthy child.
Am J Ophthalmol., 1999; 128: 514-515.
16. Is¡am FM, et al. Endogenous endophthalmitis associated
with intravenous drug abuse: seven-year experience at
a teniary referral center. Retina, 2010; 30: 1721-1725.
17, Jernigan JA, Lown¡ BS, Hayden FG, et al. Adenovirus
type 8 epidemic keratoconjunctivítis in an eye clinic: risk
factors and control. J InfectDís., 1993; 167: 1307—1313.
18. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT,
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN)
Working Group. Standardization of uvei1is nomenclatura
for reporting clinical data. Results of the First
|nternationalWorkshop. Am J Ophthalmol., 2005; 140:
509—516
19. Kaye SB, Baker K, Bonshek R, et al. Human
herpesviruses in the cornea. Br J Ophthalmol., 2000;
84: 563—571
20. Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med., 2000; 343:
345.
21. Liesegang TJ. Herpes simplex virus epidemiology and
ocular importance. Cornea, 2001; 20: 1-13
22. Lindsley K, Nichols JJ, Díckersin K. Interventions for
acute internal hordeolum. Cochrane Database Syst
Rev., 2010; 4 :CDOO7742.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
23. Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, et al. Endogenous
fungal endophthalmitis: causative organisms,
management strategies, and visual acuity outcomes.
Am J Ophthalmol., 2012; 153: 162—166.
24. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, et aL Endogenous
bacterial endophthalmitis. Report of a ten-year
retrospectiva study… Ophthalm0/ogy, 1994; 101: 832—
8384
25. Pavan—Langston D. Herpes Zosler ophthalmicus.
Neurology, 1995; 45: 850—851
26. Rosenman MB, Mahon BE, Downs SM, Kleiman MB.
Oral erythromycín prophylaxis vs exposed to Chlamydia
trachomatis. Arch Pediatr Adolesc Med., 2003; 157:
565-571.
27. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, et al. Adenoviral
ocular isolates demonstrate Serotype-dependent
differences in vitro infectivity titers and clinical course.
Cornea, 1995; 14: 388—393.
28. Samoff E, Koumans EH, Markowitz LE, et al. Association
of Chlamydia trachomatis with persistence of high risk
types of human papillomavirus ¡n ¿¡ cohor1 of female
adolescents Am J Epidemiol., 2005; 162: 668-675.
29. Scherer WJ, Lee K. Implications of early systemic therapy
on the incidence of endogenous fungal endophthalmitis.
Ophthalmo/ogy, 1997; 104: 1593-1598.
30. Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, McLean S,
Nurmatov U. Antibiotics versus placebo for acute
bacterial conjunctivítís. Cochrane Database Syst Rev.,
2012; 9:CD001211.
31. Smith TF, O'Day D, Wright PF Clinical implications of
preseptal (períorbital) cellulitis in childhood. Pediatrics,
1978; 62: 1006-1009.
32. Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the
adult. ln: Hoimes KK, Sparling PF, Mardh PA, et al
(Eds).Sexually Transmitted Diseases, 4th. Ed. McGraw—
Hill, New York, 2008. p.575.
33. Ullman S, Roussel TJ, Culbertson WW, et al. Neisseria
gonorrhoeae keratoconjunctívitis. Ophthalmology,
1987; 94: 525531.
34. Wan WL, Farkas GC, May WN, Robin JB. The clinical
characteristics and course of adult gonococcal
conjunctivitis. Am J Ophthalmol., 1986; 102: 575-583.
35. Weiss A, Brinser JH, Nazar—Stewan V. Acute
conjunctivitis in childhood. .] Pediatr… 1993; 122: 10-14.
36. Wilhelmus KR. Therapeutic interventions for herpes
simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database
Syst Rev., 2008; 23: CD002898.

Il. INFECCIONES
DE CABEZA Y CUELLO
INFECCIONES DE LA
CAVIDAD BUCAL
Las infecciones de la cavidad bucal son principalmente
de origen odontogénico, ocasionalmente se diseminan
y pueden condicionar complicaciones graves. Las
infeccionesnoodontogénicassonlaestomatitisuicerativa
o gangrenosa y las infecciones de glándulas salivaies.
La flora microbiana asociada con los diferentes
procesos infecciosos es un reñejo de la Hora microbiana
habitual de la cavidad bucal (cuadro 9-1) y aunque
la mayoría de las infecciones son de etiología
polimicrobiana, algunos gérmenes tienen un pepe!
patogénico predominante.
INFECCIONES DENTOALVEOLARES
(CARIES DENTAL)
La asociación etiológica entre Streptococcus mutans y
cariesdentalestá claramente establecida;otrosgérmenes
asociados son Streptococcus sobrínus, Lactabaci!lus y
Actinomices sp_ La colonización inicial por estas bacterias
involucra la transmisión por la madre o el cuidador
primario, durante los primeros dos años de vida. Se han
identificado tres grupos de factores relacionados con la
patogénesis de la caries dental: a) factores del huésped
(5uperñcie dental susceptible), b) factores microbianos
(formación de una placa dental por bacterias productoras
de ácido y capaces de crecer en medio ácido) y c) factores
de la dieta (presencia de carbohidratos y azúcares
simples).
El proceso de la caries dental se inicia
preferentemente en ¡as superñcies oclusivas de molares
y premolares que facilitan la retención de alimentos; en
segundo término, en los bordes de las encías y en los
sitios interproximales de las piezas dentarias. La lesión
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CAPÍTULO
.
J
se inicia con la desmineralización de] esmalte, seguido
de la formación de ñsuras o cavidades y se continúa con
la destrucción de Ia dentina y la invasión de la pulpa. La
necrosis de la pulpa y la invasión de las áreas periapicales
puede terminar en un absceso periapica! 0 alveolar.
La manifestación clínica inicial es una respuesta
dolorosa local a la percusión y al frío o al calor, ¡a fractura
de un dienteola hinchazónintraoralofacial.La radiografía
dental es Útil para identiñcar lesiones asintomáticas
difíciles de detectar como las caries interproximales.
El tratamiento requiere la eliminación de la pulpa
infectada, el drenaje del absceso dentoalveolar o la
extracción de la pieza dentaria afectada. La medida
de control mas efectiva para esta infección debiera ser
¡a intervención microbiológica (tratamiento de caries
dental) en el cuidador primario con medidas de higiene
y control dentario en el niño expuesto. La prevención se
basa en la higiene bucal através de programas educativos,
la aplicación tópica de agentes anticariogénicos como el
ñúor y la clorhexidina y la modiñcación de la flora bucal
mediante dietas con menor contenido de sacarosa.
INFECCIONES PERIODONTALES
(GINGIVITIS, PERIODONTITIS JUVENIL Y
PERIODONTITIS DEL ADULTO)
El término enfermedad periodontal describe las
infecciones que afectan la encía, ei tejido conectivo de
soporte y el hueso alveolar que fijan los dientes a los
maxilares.
El esquema de la ñgura 9—1 muestra el aparato
periodontal, que está constituido por el ligamento
periodontal, la raíz del diente y el hueso alveolar. Sobre
100 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 9—1 . Flora microbiana de la cavidad ETIOLOGIA

Microorganismos
Tipo
Anaerobíos
Cocos grampositivos
Bacilos gramposítivos
Cocos gramnegativos
Baci Ios gra m negativos
Espiroquetas
Facultativos
Cocos gramposítivos
Bacilos grampositivos
Cocos gramnegativos
Bacilos gramnegativos
estas estructuras de soporte se encuentran la encía y la
mucosa alveolar.
Las infecciones periodonta¡es son causadas por bacterias
la
que están presentes en Ia superñcie de los dientes o bajo
Género o familia encía y aunque pueden identiñcarse mas de 300 diferentes
o
tipos de bacterias, solamente algunas, en forma aislada
Peptostreptococcus en combinación, son responsables de la destrucción tisular
Actinomyces observada en la infección periodontal.
Eubacter¡um Las bacterias asociadas con gingivitis incluyen un gran
Lactobaci¡us
número de especies de Actinomyces y un reducido número
Leptotrichía
de estreptococos. También pueden causar gingivitis
Vel/onelóa
Fusobacter¡um nucleatum, Lactobacíllus, Vellonel!a y
Fusobacter¡um
Treponema sp.
Prevotella
Bacteroides La periodontitis juvenil está estrechamente
Helycobacter relacionada con la infección por Actinobacillus
Treponema actínomycetemcomitans. Las evidencias que apoyan esta
asociación causal son: el elevado número de organismos
Str. mutans identiñcados en las lesiones de periodontitis juvenil, la
Str. sangu¡s curación de las lesiones como resultado de la eliminación
Str. mitior de este germen, su identificación en las lesiones
Str. sallívaríus
recurrentes y su capacudad para inducir una enfermedad
Lactobacillus
Corynebacter¡um semejante en ratas gnotobióticas.
Moraxel!a La periodontitis del adulto se asocia principalmente
con Porphymmanas gíngivalis y existen evidencias de
Enterobacteriaceae
la posible participación de otros microorganismos
como: Prevatella intermedia, Fusobacterium nucleatum,
Campylobacter sp. Bacteroides forsythus, Selenomanas

Mucosc1 olveolor
Encío

Cememo de la raíz denTol

Ligomenfo perlodom'ol

iuras del apuruío periodonml.

Figura 9-1. Representación esquemática de las esiruc
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 Infecciones de la cavidad bucal
Cap. 9
sput¡gena, Eikenella corrodens, Peptostreptococcus sp y
espiroquetas.
EPIDEMIOLOGIA
Una encuesta del Instituto Nacional de Enfermedades
Dentales de los EUA realizada en 1985-1986, reveló una
prevalencia de sangrado gingival en el 44% y destrucción
de estructuras periodontales de al menos 3 mm., también
en el 44%de la población estudiada. Este estudio demostró
además que los riesgos de enfermedad periodontal se
incrementan con la edad, con menor escolaridad, con
la negligencia en el cuidado dental, con la existencia de
destrucción periodontal previa, con el uso del tabaco y con
la diabetes mellitus.
La enfermedad periodontal sin tratamiento progresa
continuamente, con la eventual pérdida de los dientes. Un
estudio realizado enSri Lanka en sujetos entre 14y46 años,
que Fueron seguidos durante 15 años, mostró progresión
rápida en ei 8% y progresión lenta en el 81% de los sujetos
con periodontitis. En la mayoría de la población estudiada
se habían perdido 7 dientes debido a la presencia de
periodontitis al llegar a los 45 años de edad; sin embargo
el11% de la población no mostró evidencia de infección.
PATOGENIA
La patogénesis de la enfermedad periodontal es una
secuencia de procesos que lleva a la formación de las
lesiones características, induyendo Iaformación de bolsas
o huecos periodontales, la pérdida del tejido conectivo
gingiva! y periodontal y la pérdida del hueso alveolar de
soporte para los dientes.
Diversos mecanismos pueden operar en forma aislada
o cooperativa para producir estas lesiones. Algunos
productosbacterianosejercenefectodirectosobreeltejido
periodontal, como proteasas, colagenasas, endotoxinas
y exotoxinas. También algunos metabolitos bacterianos
pueden modiñcar el pH local yfavorecer el predominio de
algunas especies de la Hora normal. Las alteraciones de la
barrera epitelial secundarias a radioterapia, quimioterapia
o trauma, favorecen la retención y adherencia de los
microorganismos residentes. La disminución del volumen
de saliva, la degradación de anticuerpos IgA secretores por
proteasas bacterianas y las alteraciones de la inmunidad
celular, favorecen la invasión microbiana y el desarrollo o
reactivación de infecciones Virales o micóticas.También se
han identiñcado alteraciones especíñcas de la fagocitosis
asociadas a los casos de periodontiti5juvenil. Actualmente,
se ha demostrado que la obesidad inducida en ratasWistar
incrementa la ocurrencia espontánea de enfermedad
periodontal. Una revisión sistemática de la literatura
encontró una asociación positiva entre enfermedad
periodontal y síndrome metabólico, aunque no pudo
determinar la contribución relativa de periodontitis al
síndrome metabólica si bien la incidencia de ambas
entidades se incrementa con el envejecimiento.
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101
Entre los factores predisponentes se encuentran:
una pobre higiene bucal, la edad avanzada, la diabetes
mellitus, alteraciones graves de la inmunidad celular y
algunos padecimientos genéticos asociados a alteraciones
de Ia fagocitosis, como el síndrome Chediak-Higashi,
agranulocitosis¡ neutropenia cíclica y síndrome de Down.
GINGIVITIS
La gingivitis se caracteriza por edema, enrojecimiento,
engrosamiento y un cambio en !a posición del borde
gingival, así como por el sangrado de la encía durante
el cepillado de los dientes. Se inicia por irritación local &
invasión microbiana, generalmente no hay dolor y puede
acompañarse de mal aliento.
PERIODONTITIS
Cuando el proceso inflamatorio de la encía se extiende
hacia el ligamento periodontal y al hueso alveolan
con destrucción de ambos¡ la enfermedad periodontal
se denomina periodontitis. Conforme ei ligamento
periodontal es destruido y el hueso alveolar empieza
¿¡ reabsorberse, el epitelio de la encía emigra hacia la
superñcie de la raíz, el proceso destructivo continúua
formando huecos 0 bolsas periodontales y termina con la
pérdida del diente.
En 1989 la Academia Americana de Periodontología
clasificó a esta enfermedad como sigue:
I. Periodontitis delAdulto
II. Periodontitis de lnicioTemprano
a) Periodontitis prepuberai
1. Generalizada
z. Localizada
b) Periodontiti5juvenil
1. Generalizada
2. Localizada
c) Periodontitis rápidamente progresiva
III. Periodontitis asociada con enfermedad sistémica
IV. Periodontitis ulcerat'lva necrotizante
V. Periodontitis refractaria
La periodontitis de! adulto es la forma clínica más
frecuente, ocurre preferentemente en individuos mayores
de 35 años y es la principal (ausa de pérdida de los
dientes en el adulto. La periodontitis de inicio temprano
aparece antes de los 35 años, es de progresión rápida,
está asociada a deñciencía de [os mecanismos de defensa
y a una composición particular de la Hora bacteriana
(ver etiología). La forma prepuberal es poco frecuente
y aparece inmediatamente después de la erupción de
la primera dentición. La forma juvenil ocurre durante la
pubertad, tiene distribución familiar, está relacionada con
un predominio de Act¡nobacillus actinomycetemcomimns
en la flora asociada y pueden identiñcarse alteraciones de
la actividad quimiotáctica y bactericida de los leucocitos.
La forma localizada se limita a los primeros molares o
incisivos permanentes.
102 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
La periodontítis ráp¡damente progresiva es muy
parecida a la forma juvenil generalizada, aunque se inicia
hasta la tercera década de la vida, con predominio de
Prevotella en ¡3 Hora bucal y la anormalidad leucocitaria
reside en el proceso de migración. Las enfermedades
sistémicas mas frecuentemente asociadas a periodontitis
son: leucemia, neutropenia adquirida, síndrome de Down,
diabetes mellitus, enfermedades por atesoramiento de
glucógeno, neutropenia cíclica fam¡liar, síndrome de
Ehlers-Danlos, síndrome de Chediak-Higashi y síndrome
de histiocitosis., La periodontitis ulcerativa necrotizante
se presenta en forma aguda, ulcerativa, afecta encías y
el hueso subyacente. Se maniñesta por dolor gingivai,
necrosis de la papila interdentaria, edema y sangrado.
Se asocia con malnutrición, stress & inmunosupresión.
Requiere debridación local y terapia antimicrobiana.
El término refractario se apiica a cualquier tipo de
periodontitis que no responde al tratamiento y puede
asociarse con enfermedades sistémicas como diabetes
mellitus, síndrome de Down yVIH-SIDA.
COMPLICACIONES
Son poco frecuentes y pueden ocurrir por extensión
directa o por diseminación hematógena. La bacteriemia
transitoria observada durante la extracción de dientes
infectados puede asociarse con infección de prótesis
valvulares cardiacas, endocarditis bacteriana o infección
de prótesis ortopédicas. Las complicaciones por extensión
directa de un proceso infeccioso odontogénico incluyen:
osteomielitis mandibular, sinusitis maxiiar, trombosis
séptica del seno cavernoso, medíastinitis y tromboflebitis
yugular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad periodontal tiene tres
objetivos generales:
a) Suprimir o modiñcar el proceso infeccioso
bacteriano para disminuir la progresión del
proceso destructivo.
b) Regenerar el hueso alveolar, el ligamento
periodontal y el cemento de ¡a raíz dental.
€) Prevenir ¡a recurrencia de la enfermedad.
El factor más importante para disminuir o detener la
progresión de la enfermedad es el control de la Hora
bacteriana asociada mediante remoción mecánica.
Mientras más avanzada está la destrucción, mayor será
la necesidad de intervención mecánica, siempre asociada
al uso de antibióticos. En ¡05 casos de gingivitis puede ser
suñciente la remoción mecánica de la placa bacteriana
mediante un cepillado dental adecuado y una limpieza
cuidadosa de las áreas dentales interproximales. Las
formas leves de periodontitis pueden tratarse con raspado
de la placa bacteriana, limpieza de las raíces dentarias
y tratamiento antimicrobiano. Existe experiencia
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satisfactoria con la combinación de metronidazol—
amoxicilina, puede utilizarse clindamicina sola o combinar
metronidazol con ciproñoxacina. Las formas avanzadas
de la enfermedad requieren de cirugía periodontal para
eliminar las bolsas periodontales, drenar las colecciones
purulentas y facilitar los procedimientos de injerto óseo
para regenerar el hueso alveolar.
INFECCIONES DE LA MUCOSA BUCAL
La estomatitis aftosa es la causa más frecuente de
infecciones bucales recurrentes. No se conoce su etiología
aunque se supone que son de origen virai y que el
mecanismo de ulceración es de naturaleza autoinmune
a través de autoanticuerpos humorales y linfocitos T
sensibilizados contra ¡a mucosa bucal. &
La forma clínica más característica consiste de
pequeñas ulceras en la mucosa labial y bucal, el piso
de la boca o la lengua, de color gris-amarillo, con
bordes eritematosos y dolorosos, que desaparecen
espontáneamente en unos días o hasta dos semanas. Una
forma más grave afecta a todas las áreas de !a cavidad
bucal incluyendo el paladar blando y la región amigdalina,
puede durar varios meses y cursar con períodos alternos
de remisión y actividad. La aparición de crecimientos
ganglionares cervicales se asocia con infección bacteriana
agregada. Existe una variedad denominada herpetiforme,
caracterizada por ulceras pequeñas y múltiples,
localizadas en los bordes laterales y punta de la lengua¡
son extremadamente dolorosas y pueden diñcultar el
habla y la masticación. El tratamiento es sintomático e
incluye una higiene bucal adecuada, el uso de antisépticos
bucales y en caso necesario, la aplicación de anestésicos
en forma tópica.
La estomatitis gangrenosa o noma es una infección
aguda ¿) fulminante, gangrenosa, de la mucosa bucal
y los tejidos faciales ocasionada por microorganismos
como Barre[ia vincentii, Fusobacterium nucleatum y
Prevotella melaninogénica. Ocurre principalmente en
niños desnutridos y gravemente debilitados. Se inicia
como una pequeña lesión eritematosa o ulcerosa en la
encía de la región premolar o molar de! maxilar inferior.
Evoluciona rápidamente a úlcera necrótica que afecta los
tejidos profundos, se extiende como celulitis a labios y
carrillos, con ulterior exposición del tejido óseo y dental
subyacente Requiere tratamiento con grandes dosis de
penicilina asociada a metronidazol, debridación dei tejido
necrótico y cirugía reconstructiva si se acompaña de
mutilación o deformidad facial.
La gingivitis Ulcerativa aguda necrotizante o
enfermedad de Vincent, es ocasionada por bacilos
fusiformes y espiroquetas. Se inicia por una lesión
eritematosa en la papila interdentaria, con dolor gingival
súbito y dificultad para la masticación, que rápidamente
evoluciona con ulceración y sangrado focal espontáneo,
formando un exudado necrótico seudomembranoso en
 Cap. 9 Infecciones de la cavidad bucal
el borde de la encía y en las papilas interdentarias. Se
acompaña de Fiebre, malestar general, halitosis, dolor
gingival y linfadenopatía regional. Requiere debridación
local, lavados bucales con peróxido de hidrógeno al 0.5%
() clorhexídina al 01%, así como la administración de
penicilinaometronidazol.
Las Úlceras orales debidas a medicamentos se
dasiñcan en dos tipos: 1) La ulceración con mucositis
difusa ocasionada principalmente por el uso de drogas
citotóxicas uti1izadas para quimioterapia del cáncer
y pueden combinarse con infecciones oportunistas
secundarias por bacterias gram-negativas y hongos. 2) El
Segundo tipo corresponde a ulceraciones orales simples ()
múltiples, de mayor tamaño que la ulceración aftosa, de
superñcie plana y apariencia bianca. El borde es claro y
frecuentemente elevado, pero sin induración. El estudio
histológico muestra formación de Úlceras inespecíñcas con
notable infiltración de células inñamatorias. No responde
a esteroides tópicos. Se recomienda hablar con el médico
tratante para reducirla dosis del medicamento o sustituirlo
por una droga alternativa. La mejoría se observa una o
dos semanas después de la suspensión del medicamento
responsable. Los medicamentos más frecuentemente
asociados a este problema son los antiinflamatorios no
esteroideos y recientemente Se ha descrito asociación con
nuevas drogas utilizadas para el tratamiento de problemas
crónicos como diabetes, insuñciencia coronaria, artritis
reumatoide y osteoporosis.
INFECCIONES DE LAS GLANDULAS
SALIVALES
Sialadenosis (sialosis). Se caracteriza por el crecimiento
bi!ateral,simétrico,asíntomáticodelasglándulassalivales,
generalmente las parótidas y menos frecuentemente Ias
submaxilares. Ocurre principalmente en relación con el
alcoholismo, pero puede asociarse con diabetes mellitus,
desnutrición o en forma idiopática.
Resulta de Una neuropatía autonómica que se
maniñesta como una neuropatía desmielinizante. La
tomografía revela crecimiento bilateral de las glándulas
parótidas con incremento en su densidad. La siaiografía
revela ductos de distribución y calibre normal y la biopsia
por aspiración muestra hipertroña de las células acinares.
No tiene tratamiento especíñco y debe dirigirse a la
condición médica subyacente.
Parotiditis supurada aguda. Afecta principalmente
a los ancianos, pacientes inmunocomprometidos o con
infección sistémica, y tiene como factores predisponentes
la presencia de sialolitiasis con obstrucción de! conducto,
desnutrición o deshidratación graves y traumatismos.
Se inicia bruscamente con aumento de voiumen y
consistencia de la región parotidea, asociada con dolor
local, ñebre y signos de toxicidad sistémica. El agente
infeccioso más frecuentemente aislado es 5. Aureus,
habiéndose reportado flora mixta de anaerobios y
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103
enterobacterias en algunos casos. Generalmente se
requiere drenaje quirúrgico y tratamiento antimicrobiano
qve incluya antibiótico contra estañlococo. La parotiditis
bacteriana crónica es una forma recurrente con
exacerbación intermitente aguda, ocasionada por los
mismos gérmenes de la forma aguda. La 5ia|ografía reveía
múltiples cavidades quísticas en ¡ugar del patrón acinar
normal. Puede terminar con la destrucción funcional de ¡a
parótida. El tratamiento es conservador, con antibióticos
sistémicos, e irrigación del conducto salival y puede
requerirse parotrdectomía en los casos de larga evolución.
Síndrome de Iinfocitosis infu!trativa difusa de las
parótidas. El 5% de los pacientes con HIVVIH pueden
desarrollar crecimiento de parótidas. Es bilateral,
cíistíico y asociado con Iinfadenopatía generalizada.
Simultáneamente existe circulación persistente de
linfocitos CD8 con inñltración visceral difusa. El
diagnóstico serológico de VIH mas la elevación de
linfocitos CDS, así como la sialografía con crecimiento
quístico de las parótidas establece el diagnóstico. La
terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) reduce
el tamaño de las parótidas y alivia las preocupaciones
cosméticas de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Beck JD y Slade GD. Epidemiology of periodontal
diseases Curr. Opin. Períodontal., 1996; 3:15.
2. Brown LJ, Brunelle JA y Kingman A. Periodontal status
in the United States, 19884 991: prevalence, extent and
demographic variation. J. Dent. Res., 1996; 75: 672.
3. Cavagni J, Wagner TP, Gaia EJ, Kuchenbecker CR.
Obesity may increase the occurrence of spontaneous
periodontal disease in wistar rats. Arch. Oral Biol., 2013;
58: 1034
4. Challacombe SJ. lmmunologic aspects of oral
candidiasis. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol., 1994;
78: 202.
5. Chapple IL. Periodontal diseases in children and
adolescents: classíñcation, aetiology and management.
Dent. Update, 1996; 23: 210.
6. Chow W.A. Infections of the Oral cavity, Neck and
Head En : Mande", Douglas and Bennett's. Principles
and practice of infectious Diseases. 4“. ed. Churchill
Livingstone edit… 1995, pp. 593.
7. Greenberg M.S. HlV—associated lesions. Dermatol.
Clin., 1996; 14: 319.
8. Hooley M, Skouteris H, Boganín C, Satur J. y Kilpatrick,
NA Parental influence and the development of dental
caries in Children 06 years: a systematic review of the
literature. J… dentistry, 2012; 402 873.
104 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Hugoson A, Koch, G., Bergendal T y cols. Oral health
of individuals]aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden in
1973, 1983 and 1993: Swed. Dent. J… 1995; 191243.
10. Jinbu Y. Demitsu T, Oral Ulceratioms due to drug
medications. Jap. Dental Sci. Review, 2014; 50:40
11. Jones AC., Freedman PU, Phelan JA y cols.
Cytomegalovírus infections of the ora) cavity. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol., 1993; 75 : 76.
12. Kaldahi WB, Kalwarf KL, Patil KD y 0015. Long»Term
evaluation of periodontal therapy: I. Response to 4
therapeutic modalities. J. Periodontol., 1996; 67:93.
13. Kazuhiko Nara: Five cuestione about Streptococcus
mutans: Theoretical study of its transmission and
colonization. Arch. OralBio/. 2012; 57: 1498
14. Laudenbach JM, Simon 2. Common Dental and
periodontal diseases. Evaluation and management,
Med. Clin. N. Am. 2014; 98: 1239.
15. López-Pérez-R, Díaz-Romero RM, Barranco-Janvert.
A y cols. Prevalence of dental caries, gingivitis and
periodontal disease in pregnant diabetic women. Salud
Pública Méx., 1996; 38: 101.
16. López N.J., Mellado J.C y Leighton GX. Ocurrence ofA.
Actinomycetemcomitans, P. Gingivalis and P. Intermedi
in juvenile periodontitis. J. Clin, Periodontol., 1996; 23:
101.
17. Magnusson | y Walker CB. Refractory periodontitis or
recurrence of disease J. Clin. Periadontol., 1996; 23:
289.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
18 . Mandel, L. Salivary gland disorders. Med. Clin. N. Am.
2014; 98: 1407
19. Nakagawa-M, Kurihara H, Nishímura F, y cols.
Immunological, genetic and microbiological study of
family members manifesting earIy-onset períodontítis. J.
Períodontol., 1996; 67: 254:
20. Navazesh M y Lucatorto F. Common oral lesions
associated with HIV infection. J. Calif. Dent. Assoc.,
1993; 21: 37.
21. Novak, Mj. Y Novak K.F. Early-onset periodontitis. Curr.
Opin. Periodontol., 1996; 3: 45.
22. Ramos-Villegas A, Martínez-Aguilar G., Cuairañ-
Ruidiaz, V., Santos—Preciado, J.I. y Valencia - Mayoral
P. Manifestaciones orales en niños positivos al virus de
Ia inmunodeficiencia humana. Bol. Méd: Hosp. Infant.
(Méx), 1992; 49: 592.
23. Watanabe, K, Cho, Y.D. Periodontal disease and
metabolic syndrome; & qualitative critical review of their
association. Arch. Oral. Biol. 2014; 59: 855.
24. Williams C.R. Periodontal Disease: gingivitis, juvenile
periodontitís, adult periodontitis, en Remington J, 8
y Swartz N.M., Current clinical topics in infectious
diseases. Blackwell Sci. Pub., 1993, pp. 146.
25. Williams RC, Beck JD y Offenbacher SN. The impact
of new technologies to diagnose and treat periodontal
disease. A look to the future. J. Clin, Periodontol., 1996;
23: 299.
26. Zegarelli DJ. Fungal infections of the oral cavity.
Oto/aryngol. Clin. North. Am., 1993; 262 1069.

INFECCIONES MISCELÁNEAS “DE
CABEZAYCUELLO
Las infecciones localizadas en cabeza y cuello,
representan condiciones de salud que frecuentemente se
atienden en la práctica médica, son múltiples por lo que
no todas serán revisadas en este capítulo, entre ellas las
infecciones de la cavidad bucai, sinusitis, otitis que serán
discutidas en otros.
Debido a lo complejo de la anatomía de cabeza y
cuello, así como a la interrelación entre las diferentes
estructuras, es indispensable describir brevemente los
diversos espacios anatómicos donde pueden ubicarse
los procesos infecciosos y que son punto de partida
para diseminarse hacia sitios profundos como cerebro y
mediastino.
GENERALIDADES SOBRE LAS
INFECCIONES DEL CUELLO
Las infecciones del espacio profundo del cuello
comúnmente surgen de un foco séptico de los dientes
inferiores, amígdalas, glándula parótida, ganglios
linfáticos cervicales profundos, del oído medio, o de los
senos paranasales.
Este tipo de infecciones profundas se han vuelto
relativamente poco frecuentes en la era postantibiótica y
en consecuencia, muchos médicos no están familiarizados
con ellas. Además, con el uso generalizado de antibióticos
y / () inmunosupresores, las manifestaciones clásicas de
estas infecciones, como ñebre alta, toxicidad sistémica,
y signos locales de eritema, edema yf|uctuación, pueden
estar ausentes.
Las infecciones del espacio profundo del cuello a
menudo tienen un inicio rápido y pueden progresar ¿¡
complicaciones que amenazan ¡a vida. Por lo tanto,
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CAPÍTULO
los médicos deben considerar estas infecciones y no
subestimar su potencial extensión o gravedad.
En este capítulo, se describirán la anatomía
relevante, etiología microbiana, manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento de algunas de las infecciones
profundas de cuello.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El conocimiento de los compartimentos de cueilo y de los
espacios interfasciales es esencial para la comprensión
de la patogenia, manifestaciones clínicas y posibles vías
de propagación de las infecciones que afectan estos
espacios, mismos que se describen brevemente.
Fascia cervical. Los músculos, los vasos y estructuras
viscerales del cuello están envueltos por la fascia cervical,
que tiene un componente superñcial y profunda (Fig.
10-1 y 10—2) La fascia cervica| superñcial consiste en el
tejido subcutáneo del cuello, que contiene por completo
la cabeza y el cuello y se continúa con el platisma anterior
(del griego nkúrucpa lámina plana, también llamado
cutáneo del cuello). La fascia cervical profunda a su vez
tiene tres capas: superñcial, media y profunda:
La capa superñcial o la inversión de la fascia cervical
profunda encierra todas las partes más profundas
del cuello, a partir de la línea nucal y se extiende
anteriormente, encerrando los músculos trapecio,
esternocleidomastoideo, Ia carótida, así como las
glándulas submaxilares y parótidas.
La capa media de la fascia cervical profunda o
pretraqueal encierra las vísceras cervicales incluyendo la
faringe, esófago, laringe, tráquea, tiroides y glándulas
paratiroides.
106 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

La capa profunda () prevertebra1 surge del ligamento
nuca| y encierra la columna vertebral y los músculos
de la columna vertebral. La fascia prevertebral se
origina posteriormente en las apóñsis espinosas y
rodea el esplenio, erector de !a columna y los músculos
semiespinosos (Figura 10-1 y ñgura 10—2). Antes de
completar su círculo anterior a (05 cuerpos vertebrales,
se fusiona a los procesos transversales. En este punto,
se divide en dos capas: la fascia a¡ar anterior y la fascia
prevertebral posterior.
Las tres capas de la fascia cervical profunda
contribuyen a la vaina de Ia carótida, que forma un
compartimento neurovascuiar qUe encierra la arteria
carót¡da, la vena yugular interna, ye1newiovago.Haytres
espacios entre los planos de la fascia cervical profunda que
son de gran importancia clínica:
- El espacio submandibular
- El espacio parafaríngeo
' El espacio retrofaríngeo
OtrosespaciosquesurgendeIafasciacervicalcon potencial
de infecciones profundas del cuello incluyen: el espacio de
“peligro", el espacio prevertebral, el espacio pretraqueal,
el espacio periamigdalino, y el espacio parótidea Las
infecciones en el espacio masticador surgen con mayor
frecuencia a partir de los dientes molares, en particular los
terceros molares

Espacio prevertebroí

Espacio “peligroso”

Espacio retroforíngeo

Hueso hioides

Troquea
Espacio preiroqueol
Esófogo
Glándula Tiroides Espacio superficial
Espacio superficial
Glándula tiroides Espacio pretroqueal
Esfernón Troquea
Esófogo

Vaina corótido

Superficial
Espacio prever'rebrol
. Media (pretroqueai)
Espacio “peiigroso”
Profundo [prevertebral) Espacio refroforíngeo

Figura 10-1. Corte sugi+al del cuello

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 Cap. 10 Infecciones misceláneas de cabeza y cuello
CTODGO
Espacio prevedebrol
Foscio preverTebrol
Espacio “peligroso”
Foscio olor
Espacio retroforíngeo
Foscio pretroqueal
Figura 10-2. Espacios profundos del cuello y capas fasciales
Espacio submandibular. El espacio submandibular
se encuentra dentro de los triángulos submentonianos
y submandibulares entre la mucosa del piso de la boca
y la capa superñcial de la fascia cervical profunda. Se
subdivide por el músculo mi¡ohioideo en el espacio
sublingual (que contiene la glándula sublingual, nervio
hipogloso, parte de la glándula submandibular, y el tejido
conectivo laxo), y el espacio submilohioideo (también
conocido como el espacio 5meaxilar, que contiene la
glándula salival submandibular y ¡os ganglios linfáticos).
Las dos divisiones comunican posteriormente alrededor
del músculo milohioideo. En este espacio está involucrada
principalmente la angina de Ludwig.
Infecciones dentro del espacio sublingual
pueden provocar hinchazón de la lengua pudiendo
causar obstrucción aguda de las vías respiratorias. La
infección del espacio submilohioideo puede extenderse
posteriormente a lo largo del músculo estiiogloso en el
espacio parafaríngeo y continuará extendiéndose en el
tejido areolar laxo del espacio retrofaríngeo, y luego más
inferiormente en el mediastino superior.
Espacio retrofaríngeo. El espacio retrofaríngeo está
limitado anteriormente por los músculos constrictores
del cuello y posteriormente por la capa alar de la fascia
cervical profunda. Está situado detrás de la hipofarínge
y el esófago, y se encuentra entre Ia fasc¡a alar posterior
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107
F0ringe
Esófogo
y la cara posterior de la fascia pretraqueal anterior
(Figura 10-1 y ñgura 1o-2). Se comunica con el espacio
parafaríngeo lateralmente donde ¡as vainas carotideas
residen.
Espacio de peligro. Posterioral espacio retrofaríngeo
se encuentra el espacio peligroso, que está limitado por
la fascia alar anterior y la fascía prevertebral posterior
(figura 104 y ñgura 10-2). Se extiende desde la base
del cráneo y desciende libremente a través de todo el
mediastino posterior al nivel del diafragma (T1 a T2),
donde se fusionan las dos capas fasciales. Por lo tanto,
el espacio de peligro proporciona la ruta anatómica más
importante para la diseminación contigua entre el cuello
y el pecho.
Espacio prevertebral. El espacio prevertebral
está limitado por la fascia prevertebral, que se origina
posteriormente en las apóñsís espinosas y rodea
el esplenio, erector de la columna y los músculos
5emiespinoso (ñgura 10-1 y Figura 1o—2). Antes de
completar su círculo anterior a los cuerpos vertebrales,
se fusiona a los procesos transversales. En este punto,
se divide en dos capas: la fascia alar anterior y la fascia
prevertebral posteriormente. El espacio prevertebral
se extiende desde la base del cráheo hasta el cóccix,
permitiendo así que los organismos se extiendan tan
abajo como la vaina del músculo psoas.
108 Infectología Clínica KUmate-Gutiérrez
MICROBIOLOGÍA
Las infecciones de! cueHo suelen ser polimicrobianas y
representan la Hora residente normal de las superñcies
mucosas de donde se originó la infección. Debido a las
relaciones anatómicas cercanas, la Hora residente de la
cavidad oral, el tracto respiratorio superior, y ciertas partes
de los oídos y los ojos comparten muchos organismos
comunes. El microorganismo más frecuentemente
aislado de infecciones del espacio profundo del cuello
es Streptococcus viridans. La mayoría de los abscesos
procedentes de los dientes también albergan anaerobios
orales, incluidas las especies de Peptostreptocaccus,
Fusobacterium nucleatum, especies de Prevotella
pigmentadas tales como Prevotel!a melaninogenica
(antiguamente Bactemídes melanínogenicus), y las
especies de Actin0myces.
Otros organismos como Staphylococcus aureus
y bacilos gramnegativos facultativos, incluyendo
Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias productoras
de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), pueden
estar presentes, especialmente en pacientes con factores
de riesgo. Algunos huéspedes inmunocomprometidos
(por ejemplo, los pacientes con neutropenia inducida
por quimioterapia) son particularmente susceptibles
de albergar este tipo de patógenos, pero los que tienen
diabetes mellitus, infección postoperatoria, o trauma
también están en mayor riesgo.
Klebsiella pneumoniae ha sido aislada con frecuencia
de infecciones del espacio profundo del cuello en Taiwán,
especialmente de los pacientes diabéticos. Esta especie
es un patógeno más común en diversas infecciones en el
sudeste de Asia que en la mayoría de las otras regiones.
Infecciones derivadas de la faringe con frecuencia
contienen anaerobios orales y estreptococos facu|tativos,
en particular Streptococcus pyogene& En un estudio de
847 pacientes con absceso periamigdalino, Fu50bacterium
necr0phorum fue la especie más común en un 23%, seguida
por5. pyogenes en 17% y estreptococos del grupo C 0 G en
Un 5%.
Lasinfecciones delespacio prevertebralgeneralmente
se originan a partir de la diseminación contigua de
una infección de la columna cewica! (como discitis u
osteomielitis vertebral), por la instrumentación local
de la tráquea o el esófago, o por siembra hematógena.
Hay un predominio de organismos grampositivos, los
más comunes son Staphylococcus aureus. Organismos
menos comunes incluyen diversos bacilos gramnegativos
facultativos, micobacterias y hongos. Ei consumo de
drogas intravenosas, Ia inmunosupresión, el alcoholismo y
la diabetes mellitus son ahora reconocidos como factores
de riesgo. Por lo tanto, la microbiología de infecciones
del espacio prevertebral es bastante diferente de la de
las infecciones profundas del cuello retrofaríngeos U
odontogénlcas.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GENERALES
Las infecciones profundas del cuello comparten algunas
características clínicas típicas. ES importante tener
en cuenta la fuente primaria de infección (es decir,
odontogénico versus no odontogénica, orofaríngea,
otogénica () rinogénica) y factores del huésped especial
(como las enfermedades comórbidas, hospitalización,
antecedente de cirugía o trauma, o ¡nmunodepresión).
En los pacientes que han sido sometidos a cirugía radical
del cuello () radiación al cuello para el cáncer, celuhtis
difusa y linfedema pueden ser una característica clínica
destacada. Del mismo modo, en los pacientes que se
han sometido a traqueotomía y ventilación prolongada,
puede desarrollarse una fístula traqueo-esofágica con
la propagación de la infección hacia el mediastino. Los
pacientesenIaunidaddecuidadosintensivosconcatéteres
venosos centrales yugulares internos que tienen una
duración pro!ongada, pueden desarrollar tromboflebitis
5Upuradadelavena yugularinterna(variantedelsíndrome
de Lemierre).
Debido a la capa superñciai densa de la fascia cervical
profunda y sus planos musculofasciales, una masa
fluctuante no se aprecia fácilmente en infecciones del
espacio profundo cuello; la palpación de la cavidad oral,
cuando sea posible, puede ayudar en Ia identiñcación de
esa masa o sensibilidad focal. La presencia de pus en los
tejidos profundos del cuello puede producir una sensación
de plastrón renitente a la palpación.
Los sitios especíñcos de infección se asocian a menudo
con manifestaciones clínicas características y hallazgos
físicos:
parotídeos,
Abscesos periamigdalinos,
parafaríngeos y submandibulares. Están generalmente
asociados con dolorde garganta y el trismo (la incapacidad
o
para abrir la mandíbula). El trismo indica la presión
infección de los músculos de la masticación (masetero y
los pterigoideos) o afectación de la rama motora del nervio
trigémino. Los hallazgos a la exploración física incluyen
edema de cara y cuello, eritema y secreción purulenta de
cavidad oral y suelen presentarse con linfadenopatía.
La disfagia y odinofagia son secundarias a la
inflamación de las articulaciones cricoaritenoides.
La disfonía y ronquera son conclusiones Finales en las
infecciones del cuello y pueden indicar la participación de!
décimo nervio craneal.
Paresia unilateral de la lengua indica afectación del XII
nervio cranea¡.
EI estridor y disnea signiñcan obstrucción de las vías
respiratorias y pueden ser manifestaciones de presión
¡ocal () Ia propagación de la infección a mediastino.
La tomografía computarizada es el estudio de imagen
de elección para el diagnóstico de infecciones profundas
de cuello espaciales, permite la evaluación crítica de los
 Cap. 10 Infecciones misceláneas de cabeza y cuello
tejidos blandos y especialmente los huesos. Debido a
que la tomografía computarizada puede localizar un
proceso y deñnir su alcance, sobre todo la extensión
hacia el mediastino o la bóveda craneal, también es
una herramienta muy valiosa para ¡a planiñcación y la
aspiración guiada para realizarcultívooeldrenajeabierto.
La resonancia magnética (RM) es Útil para evaluar la
extensión de la afectación de los tejidos blandos y para
delinearlas complicaciones vasculares.
INFECCIONES ESPECÍFICAS DE LOS
ESPACIOS PROFUNDOS DE CUELLO
Absceso periumígdulíno
EI absceso periamigdalino es una comp!icación supurativa
de ¡a amigdalitis aguda con extensión hacia el espacio
periamigdaiino. Este Último consiste en el tejido sreo|ar
laxo que recubre la amígda?a y está rodeado porel músculo
constrictor superior de la faringe y los pilares amigdalinos
anteriores y posteriores. El absceso periamigdalino afecta
a pacientes de todas las edades, pero son más comunes
en adultos jóvenes entre las edades de 15 y 30 años. La
infección comienza como una celulitis y progresa a la
formación de abscesos, con mayor frecuencia cerca del
polo superior de Ia amígdala. Los pacientes presentan
ñebre alta, odinofagia, y otalgia. Los signos clásicos
incluyen: voz apagada, trismo, desviación unilateral de
Ia úvu|a hacia el lado sano, y edema del paladar blando.
La vía aérea puede verse comprometida y puede ocurrir
sialorrea. Los abscesos periamigdalinos son de etiología
polimicrobiana. Las especies bacterianas predominantes
son Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) y
anaerobios oralesv
Parotidiiís supuraiiva aguda
Se caracteriza por la aparición repentina de induración
unilateralyerwtemaquese extiende desdelamejilla hasta el
ángulo de la mandíbula La glándula parótida se edematiza
yla zona es extremadamente sensible.5ecreción purulenta
puedeobsewarseapartirdelorificiodelconductoparotídeo
con una suave presión. Los cálculos salivales (sialolitiasis)
que obstruyen el conducto salival puede predisponer a la
infección bacteriana; espesas secreciones y/o estasis son
características predisponentes más comune54 Hay tres
factores que predisponen a Ia parotiditís supurativa son:
f1ujo saliva! disminuido agudamente, mala higiene orah y
una mayor susceptibilidad a ¡a infección. Por lo tanto, la
parotiditis supurativa aguda que ocurre típicamente en
personas de edad avanzada, debilitados, y / 0 pacientes
deshidratados que pueden ser diabéticos o tomar
medicamentos anticolinérgicos que disminuyen el flujo
salival. La microbiología de parotiditis supurativa aguda
es muy variable y suele ser polimicrobiana. Staphylococcus
aureus es el patógeno más frecuentemente aislado, pero
anaerobios también son comunes.
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109
Angina de Ludwig
Es una infección bilateral del espacio submandibular
que comienza en el piso de la boca, relacionada con los
segundos oterceros molares mandibulares. Por lo general
es una infección polimicrobiana que involucra la Hora de
la cavidad oral. Es una celulitis rápidamente progresiva,
agresiva sin Iinfadenopatía. El compromiso de la vía aérea
es una complicación potencial, y requiere un seguimiento
cuidadoso y una intervención rápida para evitar la asñxia y
neumonía por aspiración.
Las infecciones del espacio pretraqueal más
comúnmente surgen como consecuencia de la perforación
de ¡a pared del esófago anterior, de la extensión
contigua de una infección del espacio retrofaríngeo, o
como consecuencia de traqueostomía prolongada La
presentación clínica se caracteriza por disnea grave, pero
la disfonía puede ser ¡a primera queja. La ingestión puede
ser difícil, y los líquidos pueden ser regurgitados por la
nariz. Una infección del espacio pretraqueal siempre es
grave debido a la inminente obstrucción de la vía aérea
y posible extensión hacia el mediastino. EI drenaje
quirúrgico precoz es fundamental para evitar este tipo de
complicaciones.
Infecciones del espacio preveriebral
Generalmente se originan a partir de la diseminación
contigua de una infección de ¡a columna cen/ical (como
discítis u osteomielitís vertebral), por la instrumentación
loca? de la tráquea o el esófago, o por vía hematógena.
Hay un predominio de organismos grampositivos, los
más comunes son Staphylococcus aureus. Organismos
menos comunes incluyen diversos bacilos gramnegativos
facultativos, micobacterias y hongos. Los factores de
riesgo son uso de drogas íntravenosas, inmunosupresión,
alcoholismo y la diabetes.
El diagnóstico de una infección del espacio
prevertebral puede serdifícil de hacerclínicamente, ya que
sólo el 75 por ciento de los pacientes se quejan de dolor de
espalda o cuello, el 50 por ciento se presentan con ñebre,
y un tercio tienen de'ñcits neurológicos que van desde
el dolor de la raíz nerviosa & la parálisis. La tomografía
computarizada o una resonancia magnética es muy Útil
para diferenciar una infección del espacio prevertebral
de un absceso retrofarínged Las complicaciones de
infecciones del espacio prevertebral surgen de coiecciones
epidurales espinales que causan la compresión de la
médula. Parálisis irreversible se produce en el 4 a 22% de
los pacientes. Propagación de la infección hacia o desde
el disco o vértebras puede causar la destrucción local con
la inestabilidad mecánica de la columna vertebral. Dado
que el espacio prevertebral se extiende desde la base
del cráneo hasta el cóccix y es contigua con ¡a vaina del
músculo psoas, abscesos distantes pueden formarse
dentro del músculo psoas en un paciente que tiene una
infección del espacio prevertebral.
110 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Infecciones del espacio parafaríngeo son
potencialmente mortales debido a la posibilidad de
involucrar a la vaina carotídea y su contenido (la arteria
carótida común, la vena yugular mterna, nervio vago),
predisposición a la compresión de las vías respiratorias, y
bacteriemia.
La infección del espacio parafaríngeo puede surgir
de diferentes fuentes a través del cuello. Infecciones
dentales son la causa más común, seguido por absceso
periamigdalino, y rara vez la parot¡ditis¡ otitis, () mastoiditis
(absceso de Bezold). La infección del compartimento
anterior del espacio parafaríngeo es más común que en el
compartimiento posterior.
Las manifestaciones clínicas principales son trismo,
induración e inflamación deba)o del ángulo de la
mandíbula, abultamiento medial de la pared de la faringe
y toxicidad sistémica con ñebre y escalofríos. La disnea
puede ser importante, así como la inñamación y el edema
e involucrar a Ia epiglotis y la laringe. La inflamación de
la pared de la faringe, si está presente, estará detrás del
arco palatofaríngeo y suele ser poco visible. La supuración
puede avanzar rápidamente a otros espacios, en particular
a los retrofaríngeos y el espacio de “peligro”, alcanzando
posiblemente el mediastino inferiormente o la base dei
cráneo superiormente.
Un absceso localizado en la parte posterior del
compartimento neurovascular del espacio parafaríngeo
puede provocarsepticemia y lesión neurológica afectando
los pares craneales (por ejemplo, síndrome de Horner,
disfonía, paresia unilateral de la lengua) pero con trismo
mínimo. Existe desplazamiento del pilar amigdalino
posterior. El diagnóstico, origen y el alcance de la
infección se evalúan portomografía computarizada (TC) 0
resonancia magnética.
Entre las complicaciones temidas de las infecciones
de! espacio parafaríngeo es la extensión del proceso a
la carótída y la yuguíar produciendo una tromboflebilis
supurativa
Infecciones del espacio retrofaríngeo y la zona
de “peligro" se presentan entre las más graves de las
infecciones del espacio profundo, ya que la infección se
puede extender directamente en las regiones anterior o
posterior del mediastino superior, o en toda la longitud
del mediastino posterior a través del espacio peligroso.
Infecciones retrofaríngeas pueden ocurrir tanto en niños
como en adultos.
La infección puede llegar al espacio retrofaríngeo de
cualquiera de los sitios locales o distantes. EI traumatismo
penetrante es la fuente habitual de propagación local; en
tales casos, dolorde garganta, odinofagia o disnea pueden
ser el primer indicio de infección. Fuentes más distantes
de la infección incluyen sepsis odontogénica y absceso
periamigda¡ino.
El diagnóstico diferencial incluye osteomielitis
cervical, enfermedad de Pott, meningitis y tendinitis
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calciñcada del músculo largo de! cuello. En este
entorno, Ias TC y radiografías del cuello laterales son
especialmente Útiles y pueden demostrar Iordosis cervical
con colecciones, edema y gas en el espacio retrofaríngeo,
causando el desplazamiento anterior de la laringe y
la tráquea. La radiografía puede mostrar un aumento
del grosor del tejido blando prevertebral, aire o niveles
hidroae'reos, y la presencia de cuerpos extraños, Los
tejidos blandos de la pared posterior de Ia hipofaringe
tienen normalmente cerca de 5 mm de profundidad, a
menos de un tercio del diámetro de la cuarta vértebra
cervical (C4). En la presencia de una infección del espacio
retrofaríngeo, la faringe o la vía aérea superior se desplaza
hacia deiante por más de una mitad de la anchura del
cuerpo vertebral C44 Las radiografías también pueden
ayudar a diferenciar infecciones del espacio retrofaríngeo
y del espacio prevertebral que surge de la osteomielitis
vertebral cervical.
La complicación más frecuente es la mediastinitis
necrosante aguda. Una infección en ei espacio de
“peligro” entre el alar y fascias prevertebral puede drenar
por gravedad en el mediastino posterior, ¡o que resu1ta en
!a mediastinitis y empiema.
Clínicamente, la aparición de Ia mediastinitis
necrosante aguda es rápida y se caracteriza por lo
siguiente:
Proceso necrotizante generalizado que se extiende a la
longitud del mediastino posterior,
Ruptura del absceso mediastinal en la cavidad pleural
con empiema o desarrollo de loculaciones.
Derrames pleurales o pericárdícos, frecuentemente
con taponamiento.
La mortalidad de mediastinitis necrosante aguda
en adultos es alta (25%), incluso cuando se administran
antibióticosapropiados.
La neumonía por aspiración es otra posible
complicación de la infección del espacio retrofaríngeo.
La neumonía puede ser consecuencia de deterioro de Ia
deglución () ¡a rotura espontánea del absceso en la vía
aérea.
Tromboflebitis 5Upurativa yugular. (También
conocidocomosíndrome de Lemierreosepsis postangina)
Debe sospecharse en pacientes con antecedente de
faringitis, embolia pulmonar séptica y ñebre persistente
a pesar de ¡a terapia antimicrobiana. Es causada más
comúnmente por Fusobacteríum necrophorum, que a
menudo está presente en el torrente sanguíneo.
TRATAMIENTO
La selección apropiada de antibióticos en conjunto con el
drenaje quirúrgico, cuando es necesario, son esenciales
para un resultado exitoso en las infecciones de los espacios
profundos del cuello (cuadro 10-1). Cabe señalar que el
hallazgo patológico primario es la celulitis que involucra
los tejidos conectivos, fascias y músculos, y con frecuencia
 Cap. 10 Infecciones misceláneas de cabeza y cuello
sufre necrosis. La celulitis necrotizante, una inñ¡tración
serosanguinolenta, pútrida de los tejidos del cuello,
generalmente con poco o ningún franco pus presente
Durante esta etapa de Ia infección, el tratamiento es
principalmente médico, dirigido a la erradicación de
los microorganismos causales y la prevención de la
diseminación local o sistémica de infección.
Deben administrarse dosis máximas de
antimicrobianos sistémicos con el fm de optimizar la
penetración en el tejido. EI drenaje quirúrgico debe
aplicarse 5610 si el proceso ce(ulítico ha formado un
absceso. La incisión prematura en un área de zona celulitis
en realidad puede empeorar la situación por romper
las defensas natura(es, acelerando la propagación de la
infección. La elección de regímenes antimicrobianos para
el tratamiento de infecciones del espacio profundo del
cuello no ha sido evaluada en ensayos clínicos.
Adeniiis cervical
Los ganglios linfáticos cervicales anteriores a menudo
aumentan detamaño debido a una variedad de infecciones
de la cabeza y cuello, 0 por infecciones sistémicas como
la mononudeosis infecciosa causada por el virus de
Epstein»Barr (VEB), la infección por Citomegalovirus o
Toxoplasmosis. La linfadenopatía cervical posterior,
puede aparecer en la infección porVEB, la tuberculosis, el
linfoma, la enfermedad de Kikuchi, o tumores malignos
en la cabeza y cuello (ya sea linfomas o carcinoma
metastásico de células escamosas).
Linfáticos cervicales inñamados que se desarroilan en
pocos días y progresan a la fluctuación, especialmente en
los niños, son causados por infecciones por estañlococos
y estreptococos. La fuente de infección puede ser
inaparente, incluso después de un examen cuidadoso.
El tratamiento es ¡a incisión y drenaje, a menudo con la
administración concomitante de un antibiótico.
La infección por Mycobacterium tuberculosis o
micobacterias atípicas se sugiere cuando múltiples
ganglios cervicales agrandados se desarrollan durante
semanas o meses y se vuelven ñuctuantes sin inflamación
o sens¡biíidad significativa, y en ocasiones se asocia con
ñebre. La adenitis tuberculosa es generalmente regional
(excepto en los casos de tuberculosis miliar) y afecta
principalmente a los linfáticos de la cabeza y el cuello.
La infección con Bartonella hen5elae, el agente de
la enfermedad por arañazo de gato, también puede
presentarse como múltiples ganglios linfáticos cervicales
agrandados.
Ganglios linfáticos cewicales duros, sobre todo en
pacientes de mayor edad y los fumadores, sugieren
metástasis de cabeza y cuello (por ejemplo, de orofaringe,
nasofar¡nge, laringe, tiroides, esófago). Estos pacientes
deben ser referidos para el examen endoscópico con ñbra
óptica, si es posible triple endoscopía (oro/nasofaringe»
laringe, esófago y broncoscopia)
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111
Tiroiditis supurada
Tiroiditis infecciosa. Puede ser aguda o crónica.
Las infecciones agudas, con formación de abscesos,
pueden ser causadas por organismos gram-positivos o
gramnegatívos, que alcanzan ¡a tiroides, ya sea a través
de la diseminación hematógena, por lo general en un
paciente inmunocomprometido, o a través de una fístula
del seno piriforme adyacente a la laringe. Esta Ú¡tima
es probablemente la causa más común de tiroiditis
supurativa, y por lo general se presenta en niños. Los
organismos notiñcados con mayor frecuencia que
causan tiroiditis aguda infecciosa son Staphylococcus y
Streptococcus, pero muchos otros patógenos también se
han reportado. Otras infecciones de la tiroides, incluyendo
micobacterias, hongos y las infecciones por Pneumocystis,
son más crónicas, y estas infecciones ocurren con mayor
frecuencia en pacientes ínmunocomprometidos.
Tíroiditis infecciosa aguda. Se caracteriza por ¡a aparición
súbita de aumento en Ia sens¡biiidad y dolor en el cuello,
suele ser unilateral y se acompaña de ñebre, escalofríos
y otros síntomas y signos de infección. La mayoría de
los pacientes tienen una masa en ei cuello unilateral,
que puede ser fluctuante. Dolor agudo en el cuello y
sensibilidad con una masa tiroidea también pueden ser
causados pºr una hemorragia en un nódulo de tiroides
y tiroid¡tis subaguda. La función tiroidea en pacientes
con tiroiditis infecciosa aguda suele ser normal pero la
tirotoxicosis puede estar presente. Ecografía de la tiroides
puede diferenciar entre la tiroiditis subaguda (difusa
heterogeneidad y el f1ujo vascular de baja intensidad) y la
tíroiditis infecciosa (absceso), como se puede encontrar
en la biopsia por aspiración con aguja (granulomas de
células gigantes multinucleadas en Ia tiroiditis subaguda
frente a la colección de fluido con microbios en el examen
bacteriológico en Ia tiroiditis infecciosa).
Pacientes que presentan una masa blanda en tiroides
dolorosa, deben ser evaluados inmediatamente con el
examen clínico, la ecografía y aspiración con aguja de
Ia ñna, seguida de drenaje y tratamiento antibiótico de
acuerdo con los resultados de los estudios del líquido
obtenido de la masa en el cuello o de sangre u otros
cultivos. La ecografía y otros estudios de imagen se deben
realizar para conñrmar la presencia de un absceso Único y
para conñrmar el diagnóstico. En la mayoría de los casos,
se requiere un diagnóstico y tratamiento rápido. Los
antibióticos intravenosos son generalmente preferidos
sobre los antibióticos orales como tratamiento iniciaí
para la tiroiditis aguda bacteriana. Con poca frecuencia,
se requiere drenaje quirúrgico o extirpación en pacientes
que no responden al drenaje percutánea y tratamiento
antibiótico sistémico.
Pacientes con infecciones crónicas de la tiroides
más a menudo tienen enfermedad bilateral. El dolor
de la tiroides y la sensibilidad son menos prominentes
que con infecciones agudas, y algunos pacientes tienen
112 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadr9 .1 0-1_. _O_rqanismos_causqnies habjiuqles y regímene_s antimicrobianos

emplr|c05 ¡mau es pura mfeccnones perlfa r|hgea s supurahvas en aduhos*
Regímenes antimicrobianos
_, _
Infeccuon Agente causal Inmunocomprometndo Inmunucompetente
Ampici1inasulbac tam 3 gr IV c/ 6h, Cefepime 2 gr IV c/ 12 hr +
Absceso 5treptococos del grupo A (S.
o; Metronidazol 500 mg IV cada 6 h
periamigdalino pyogenes), Fusobacterr'um
Penicilina G 24 MU c/ 24 h o monoterapia con:
de Quin$y spp, Peptostreptococo spp y
+ lmipenem 500 mg IV c/ 6 h
anaerobios
Metronidazo! 500 mg IV cada 6 h, o; Meropenem 1 gr ¡V c/ 8 h
Ciindamicina 600900 mg IV c/ 8 h Piperacilina»tazobactam 45 gr IV c/
6 h

Nafcílína 2 gr IV c/ 4 h o; Vancomicina 1520 mg/kg IV c/ 8-12

Parot¡ditis Staphylococcus aureus,
Vancomicina 1520 mg/kg IV c/8712 h o Línezolid 600 mg VO 0 IV c/ 12 h
supurativa viridans y otros estreptococos,
h, o; + uno de los siguientes:
Bacteroides spp,
Linezolid 600 mg VO 0 IV 0/ 12 h Cefep1me 2 gr Iv c/ 12 h +
Peptostreptococcus spp y otros
+ Metronidazol 500 mg lv cada 6 h
anaerobios
Metronidazol 500 mg lv cada 6 h, o; Imipenem 500 mg IV c/ 6 h
Olindamicina 600900 mg IV 0/ 8 h Meropenem 1 gr IV c/ 8 h
Piperacilina-tazobactam 4.5 gr IV
c/6 h

Ampicilina-sulbactam 3 gr IV c/ 6h, Cefepime 2 gr [V c/ 12 h +

Angina de Streptococcus vírídians,
o: Metronidazol 500 mg IV cada 6 h
Ludwig Staphylococcus spp,
Penicilina G 24 MU c/ 24 h 0 monoterapia con:
Bacteroídes spp,
+ Imipenem 500 mg IV c/ 6 h
Peptostreptococcus spp y otros
Metronidazol 500 mg IV cada 6 h o; Meropenem 1 gr IV c/ 8 h
anaerobios
Clindamicina 600900 mg IV c/ 8 h Píperacílína-tazobactam 4.5 gr IV c/6 h

Ampicilinasulbactam 3 gr IV c/ 6h, Cefepime 2 gr IV c/ 12 h +

Infecciones Odontogenicas:
Metronidazol 500 mg IV cada 6 h
del espacio Streptococcus virídíans, 0?
Penicilina G 24 MU c/ 24 h 0 monoterapia con:
parafa ríngeo o Staphy/ococcus spp,
+ Imipenem 500 mg IV c/ 6 h
retrofa ríngeo Bacteroídes spp,
Metronidazoi 500 mg IV cada 6 h, o; Meropenem 1 gr ¡V c/ 8 h
Pepetostreptococcus spp y
Olindamicina 600900 mg IV c/ 8 h Piperacilina-tazobactam 4.5 gr lv
otros anaerobios
c/6 h
Rinogenicas y otogenicas:
Streptococcus pneumoniae, Ampicilinasulbactam 3 gr IV c/ 6h,
Haemophilus ínfuenzae, ºy
vírídíans y otros Ceftriaxona 1 gr IV c/ 24 h
streptococcus, Bacteraides +
spp, Peptostreptococcus spp y Metronidazol 500 mg Iv cada 6 h, o;
otros anaerobios Ciproñoxacino 400 mg c/ 12 h
+
Clihdamicina 600-900 mg IV 0/ 8 h

Ampicilinasulbactam 3 gr IV 0/ 6h, Cefepime 2 gr lv c/ 12 h +

Síndrome de Fusobacteríum necrophorum,
Streptococcus vírídians, 0;
Metronidazoí 500 mg IV cada 6 h
Lemierre 0 monoterapia con:
Staphylococcus spp, Penicílina G 24 MU c/ 24 h
Bacteroides spp, + Imipenem 500 mg xy c/ 6 h
Metronidazol 500 mg IV cada 6 h, o; Meropenem 1 gr IV c/ 8 h
Pepetostreptococcus spp y otros
Olindamicina 600—900 mg IV 0/ 8 h Piperacilina-tazobactam 4.5 gr IV
anaerobios
0/6 h

Staphylococcus aureus, bacilos Nafcilina 2 gr IV 0/ 4 h, o; Vancomicina 15-20 mg/kg IV c/ 8-12

Infección 0 IV 0/ 12 h
del espacio gram negativos facultativos Vancomicina 15—20 mg/kg IV c/ 8712 h o Linezolid 600 mgV0
h, o; + uno de los siguient es:
prevertebral
Linezoíid 600 mg VO 0 IV 0/ 12 h Cefepime 2 gr IV 0/ 12 h +
+ Metronidazol 500 mg IV cada 6 h
1.7 mg/ 0 monoterapia con:
Gentamicina o tobramicina
kgch/8 ho5 mg/kgch/ 12 h,o; Imipenem 500 mg IV 0/ 6 h
Cipr0floxacino 400 mg c/ 12 h, o; Meropenem 1 gr lv c/ 8 h
Tícarcilinaclavulanato 3.1 gr IV c/ Piperacilina—tazobactam 45 gr IV 0/
4h 6h
' Las dosis recomendadas son para pudenies con ¡unciones renal y hepófíca normcies

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 Cap. 10 infecciones misceláneas de cabeza y cuello
hipotiroidismo. Los pasos esenciales en la evaluación son
la biopsia por aspiración de la tiroides para identiñcar
¡05 estudios de organismos y radiológicos causales para
identificar fístulas 0 extensiones que contribuyen al
proceso de la enfermedad y para conñrmar el diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Brook |. Microbiology and princip1es of antimicrobial
therapy for head and neck infections. Infect Dis Clin
North Am., 2007; 21:355.
Ehlers Klug T, Rusan M, Fuursted K, Ovesen T.
Fusobacterium necrophorum: most prevalent pathogen
in peritonsillar abscess in Denmark. Clin Infect Dis.,
2009; 49:1467.
Gilbert D. N. , Chambers H. F. , Eliopoulos G.M., Saag
M. S. et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
44 Edition 2014.
Gordon RJ, Lowy FD. Bacteria! infections ¡n drug users
N Engl J Med., 2005; 353:1945.
Huang TT, Tseng FY, Yeh TH, et al. Factors affecting
the bacteriology of deep neck infection: a retrospectiva
study of 128 patient& Acta Oto/aryngol., 2006; 126: 396.
Huang "IT, Liu TC, Chen PR, et al. Deep neck infection:
analysis of 185 cases Head Neck, 2004; 261854.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
113
Lin HT, Tsai CS, Chen YL, Liang JG. Influence of
diabetes mellitus on deep neck infection. J Laryngol
Oral., 2006; 1201650.
Mandeli, Douglas and Benneth Principles and Practice
of Infectious Diseases 6th Edition X.
Montejo M., NLeke—rika, [ Astirraga, y cols Estudio de
cuatro casos. AN Med Interna (Madrid), 2006; Vol. 23
No 4 pp173»175.
10. Neupane N, Schmidt MF, Gulati N, et al. Pretrachea!
abscess following two weeks of endotracheal intubation.
Yale J Biol Med., 2011; 84:9.
11. Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB. Microbioiogy and
antibiotic sensitivilíes of head and neck space infections
of odontogenic origin. J Oral Main/ofac Surg., 2006;
6421377.
12. Reynolds SC, Chow AW. Severe soft tissue infections of
the head and neck: a primer for critical care physicians.
Lung, 2009; 187:271.
13. Sanchez Yago B, Lahoz Zamarro y cols Abscesos
Mastoideos, Absceso de Bezold. ORL. Aragon, 2013 16
(2) 10-13.
14. Villatoro Sologaistoa Juan Carlos, dirigida por Xavier
León | Vitró. Evolución de Ia Frecuencia de Ingresos por
Infección Cervical Profunda. Trabajo de investigación
para obtener el grado de doctor en Cirugía, Universidad
de Barcelona, septiembre 2011.
15. Wang YP, Wang MC, Lin HC, Lee KS, Chou P.
Tonsillectomy and the risk for deep neck infection—a
nationwide cohor1 study. PLUS One, 2015 Apr 7;
10(4):90117535.

lll. APARATO
RESPIRATORIO
INFECCIONES DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES
Las infecciones del sistema respiratorio constituyen un
capítulo importante de la patología, por la frecuencia
con que se presentan y por la mortalidad elevada que
alcanzan.
Su dasiñcación etiológica no es práctica por dos
razones principales: (1) la propiedad que tienen todos
los microorganismos que producen enfermedades
respiratorias, de originar varios cuadros clínicos; y
(2) porque un mismo cuadro clínico puede deberse a
diferentes agentes etiológicos. Por esta razón se adoptó
la ciasiñcación por síndromes clínicos.
En este capítulo se considerarán ias infecciones de las
vías respiratorias superiores, agrupadas en los siguientes
síndromes: rinofaringitis, sinusitis, faringoamigdalitis,
Iaringotraqueítis o laringotraqueobronquitis y epiglotitis.
La otitis media se trata en otro capítulo.
ETIOLOGIA
Las causas de estas infecciones son diversas y se resumen
en el cuadro 11—1.
Las infecciones de las vías respiratorias superiores en
su mayor parte tienen una causa viral primaria. Algunos
autores consideran que 85% o más son originalmente
virales y sólo 15% o menos tienen un origen bacteriano
primario.
Los rhinovírus, de los cuales se han podido identíñcar
más de 100 serotipos, producen 20% a 40% de las
rinofaringítis en los adultos y 8% a 10% en los niños;
suelen originar cuadros poco graves.
Los coranavírus son un grupo descubierto
recientemente, que parece ser causante de una
proporción importante de infecciones respiratorias, ya
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CAPÍTULO
que se han encontrado anticuerpos séricos en 90% de
la población estudiada. Se han relacionado sobre todo
con rínofaringitis. Los bocavirus se pueden encontrar
sobre todo en niños pequeños y ocasionan infecciones
respiratorias altas y bajas.
Los virus parainñuenza y sincícia| respiratorio
pueden causar en los niños infecciones respiratorias
graves como |ar¡ngotraqueítis, laringotraqueobronquitis
o neumonía, en tanto que en el adulto por lo general
producen rínofaringitis. Se conocen cuatro serotipos de
virus parainñuenza y uno de 5incicial respiratorio; todos
pueden causar infección respiratoria.
De los adenovirus se conocen 31 serotipos, de los
cuales ocho son causantes de infección respiratoria y
ocasionan infecciones graves en algunos individuos, en
tanto que en otros sólo producen r¡nofaringitis; están
relacionados con epidemias en comunidades cerradas,
como son internados y cuarteles.
De los virus influenza se conocen tres serotipos
designados con las letras A, B y C; el grupo A tiene
la característica de variar antigénicamente, lo que
determina ¡a aparición de epidemias cada dos otres años;
además de estas variantes menores, aparecen variantes
mayores que en los Últimos tiempos se han presentado
cada 10 años y han dado lugar a las grandes epidemias.
Las Últimas ocurrieron en 1947 (por la cepa H1N1), en
1957 (por la cepa H2N2 conocida como “gripe asiática”),
en 1968-69 (por la cepa H3N3 0 gripa de Hong Kong) y
en 1976 (la gripa de cerdos ocasionada por el virus de
influenza cepa st N1). Las variaciones antigénicas
ocurren en el exterior del virión que tiene salientes 0
espigas donde se localizan los antígenos, representados
 Cap. 11 Infecciones de las vías respiratorias superiores 115

Cuadro 1 1-1. Agentes causales de los síndromes infecciosos de las vías respiratorias superiores
Agente etiológico
Síndrome clínico
Virus Bacterias
Rinofaríngitis Rhinovirus Estreptococo del grupo A
Influenza* H. influenzae
Coronavirus B. pertussis
Parainfluenza M. pneumoniaeH
Sincicíal respiratorio
ECHO
Adenovirus
Reovirus
Herpes simple
Sinusitis Rhinovirus S. pneumoniae
Influenza H. influenzae (no tipificable)
Parsinfluenza Moraxella catarrhalis
Adenoviru5 Anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus,
Fusobacteríum sp.)
Faringoamígdalltis
Purulenta-membranosa Adenovirus, Estreptococo de! grupo A
Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) C díphtheríae, Fusobacteríum necrophorum
Vesicular () ulcerosa Herpes virus hominis (herpes simple)
Coxsackie A
Laringotraqueítis Parainf!uenza
Síncicial respiratorio
Influenza
Adenovirus
ECHO
Cox5ackie A
Epiglotitís H. influenzae tipo D
* Se mduye lo mfluenzo en seis sw'ndrome
" Grupo Mycoplasma

por la hemaglutinina y la neuraminidasa; en estos
antígenosV es donde ocurren las variaciones, que le dan al
virus las características necesarias para considerarlo como
nuevo subtipo; el antígeno S, que es un antígeno interno
del virión, es el que lo identifica como serotipo A y ese no
sufre variaciones.
Los virus Coxsackie y ECHO son conocidos como
causantesde meningoencefalitis, miocarditis, enfermedad
exantemática y otras más, pero hay por lo menos cuatro
serotipos de Coxsackie y dos de ECHO que producen
principalmente infección respiratoria superior, en especial
en los niños.
La importancia de los reovirus como causa de infección
respiratoria no está aún determinada; se han aislado
en niños con infecciones de intensidad media, pero al
ser inoculados a voluntarios, ¡3 mayoría no presentaron
síntomas.
El virus Cox5ackie es una de las causas más frecuentes
de faringoamigdalitis con vesículas o Úlceras. Herpes
simple también causa lesiones ulcerosas en el paladar,
encías y en la faringe,— las lesiones suelen ser más grandes
que las producidas por Coxsackie. Los principales virus
respiratorios tienen variaciones estacionaies & lo largo del
año¡ que se relacionan principalmente con los cambios
climáticos.
Con respecto a las bacterias que causan en forma
primaria 10% o menos de las infecciones respiratorias, se
reconoce al estreptococo B»hemolítico del grupo A, como
el más frecuente entre ellas; bien sea en forma primaria
o complicando & la infección viral, produce rinofaringitis
o faringoamigdalitis aguda con o sin formación de
membranas en “parches".
H. influenzae tipo b en países donde no se aplica la
vacuna conjugada, tiene especial importancia por ser
causante de epiglotitis, especialmente en niños, la cual
conlleva una alta mortalidad. En países como México
donde se ap|ica rutinariamente la vacuna vs Hib, SU
frecuencia ha disminuido drásticamente. H, influenzae no
tipiñcable (HiNT) puede producir también rinofaringitis,
conjuntivitis o sinusitis como patógeno primario o
agregado a la infección viral. Otros agentes asociados a
epiglotitis en países donde se aplica la vacuna vs Hib son
el 5. pneumoniae, eIS. pyogenes y5. aureus.
B. pertussis y C. diphtheríae se describirán en ¡05
capítulos correspondientea
Mycoplasma pneumoniae es el agente causal de la
neumonía atípica primaria pero también origina cuadros
de infección respiratoria superior. Su frecuencia varía en
una misma localidad de un año a otro, y es máxima en
conglomerados humanos, como internados y cuarteles,

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116 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

En reiación con la Iaringotraqueítis o El hospedero, el reservorio, la fuente y el portador

Iaringotraqueobronquitis, ¡a causa más frecuente es
una infección viral. Los virus ¡dentiñcados con mayor
frecuencia son los virus parainfluenzae, principalmente los
tipos 1,2 y 3, y en ocasiones los virus 5inc¡cial respiratorio,
adenovirus, Enterovírus, Bocavírus y otros.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) tienen una
frecuencia muy elevada en personas de todas las edades
y constituyen el principal motivo de consulta en todos
los países y en todos los estratos socioeconómicos.
Son más frecuentes en los niños menores de 5 años y
en los que viven en hacinamiento. Diversos estudios
epidemiológicos han señalado que el número de episodios
infecciosos respiratorios agudos que un individuo puede
sufrir durante un año es muy variabke, pero en términos
generales oscila entre dos y seis, duplicándose en niños
que asisten a guarderías y pre-escolarea Por ejemplo,
los niños menores de 1 año de ¡a Ciudad de México que
permanecen en el hogar tienen 6.1 episodios por año de
infección respiratoria aguda, en tanto que en los niños
atendidos en guarderías ¡a incidencia es de 14.2 episodios
de IRA por año. En 105 primeros hay un franco predominio
estacional (invierno) mientras que la de los segundos no lo
hay (F|gura 11—1).
En México se registran cada año más de 25,000
defunciones por padecimientos respiratorios agudos y
cerca de 50% ocurren en niños menores de 5 años.
de estas infecciones es el ser humano. Los objetos sólo
como excepción son causa de la transmisión, ya que es
requisito indispensable que hayan sido contaminados
muy recientemente. El mecanismo de transmisión
es fundamentalmente el contacto directo a través de
secreciones aerosolizadas 0 manos contaminadas con
estas. El periodo de incubación varía, de acuerdo con
el agente etiológico, entre uno y 14 días. El periodo de
contagiosídad es también variable y comienza en a¡gunas
ocasiones dos días antes de las manifestaciones clínicas y
se prolonga en algunos casos por más de cinco días. En el
caso de Ia Iaring0traqueítis, es más frecuente en el sexo
masculino en proporción hasta de 2:1, y por edad, entre
los 12 y 24 meses. La epigl0titis en México, constituye un
evento poco frecuente debido a la vacunación vs Hib, pero
característicamente sucede en niños de 2-4 años de edad,
sin predominio de sexo ni raza. SU incidencia en países con
vacuna es de 0.6 )( 100,000 habitantes y previo a ésta, era
de 4.9 >< 100,000 habitantes.
PATOGENIA
La nasofaringe y la conjuntiva son las puertas de entrada
de las infecciones de las vías respiratorias superiores.
EI agente patógeno se implanta directamente sobre la
mucosa y produce las manifestaciones clínicas por acción
directa, como en el caso de los virus, o por medio de
toxinas, como ocurre con las bacterias. La diseminación es
por contigúidad.

J>
M
Episodios Niño / mes

Episodios Niño / año

O
<>m
J>

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

:| Hogar - Guardería

Figura 11-1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 1 año de edad en la
Ciudad de México. Fuente: Flores y col. 1996 (ver bibliografía)

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 Cap. 11 Infecciones de las vías respiratorias superiores
ANATOMIA PATOLOGICA
En la rinofaringitis y en la sinusitis los vasos de la mucosa
están aumentados de calibre y la mucosa en general está
edematosa; hay inñltrado difuso de neutróñlos (que da el
color amari!lento a las secreciones), con hiperactividad de
las glándulaa Cuando hay infección bacteriana aumenta
notablemente el número de neutróñios en el exudado
inflamatorio. Puede haber considerabie pérdida de
células ciliadas de Ia 5uperñcie epitelial, pero ésta es muy
superñcial y las células se regeneran con rapidez una vez
que ha cedido la infección.
En la faringoamigdalitis hay edema e hiperemia de la
mucosa, que se acompaña de aumento en la cantidad de
moco,— la formación de pus, membranas o Úlceras, depende
generalmente del agente etiológico; el inñltrado difuso de
neutróñlos varía en intensidad según los agentes causales
y es más intenso en la infección bacteriana.
En la Iaringotraqueítis () crup viral, la mucosa traqueal
está edematosa (debido a que virus Parainfluenza
inhibe la absorción de sodio), hiperémica & inñltrada de
neutróñlos, el epitelio puede aparecer necrótico con áreas
de ulceración cubiertas por exudado ñbrinopurulento; en
algunos casos la necrosis puede extenderse a los tejidos
subyacentes; la obstrucción es generalmente subglótica.
En la epigiotitis la afectación es supraglótica con edema
inf]amatorio rápidamente progresivo,
CUADRO CLINICO
Rinofuringi1is
Suele comenzar con estornudos, rinorrea hialina,
sensación de "cosqui)leo" y dolor en faringe, congestión
y edema de la mucosa nasofaríngea, enrojecimiento de
conjuntivas y epífora. Este conjunto de signos y síntomas
puede acompañarse de Fiebre, mialgias, artralgias, cefalea
y anorexia. La evolución natural del padecimiento es hacia
la curación en un tiempo variable, generalmente de tres
a cuatro días. En ocasiones no hay rinorrea n¡ obstrucción
nasal y quedan como síntomas principales dolor faringeo
() hiperemia de la mucosa,- estos casos con frecuencia se
asocian a conjuntivitis y ¡infadenitis de las cadenas del
cuello.
Sínusíiis
Aproximadamente, un 0.5 a 5% de las rinofaringitis (en
adultos y niños) o de procesos alérgicos de vías aéreas
superiores se complican con sinusitia Se debe sospechar
su presencia, cuando se identiñca rinorrea muco-purulenta
retrofaríngea y tos de predominio nocturno después de 7
días de evo(ución de una rinofaringitis. Puede haber ñebre
en un 20 a 50% de los casos y en los escolares y adultos es
frecuente que se presente cefalea y dolor retroocular y en
el área de los senos afectados En niños, el cuadro clínico
puede adoptar 3 modal]dades de presentación. Así puede
ser de “síntomas persistentes” en el que la rinorrea, tos y
obstrucción nasal persiste por más de 10 pero menos de
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117
30 días; también puede ser de “síntomas severos" con
persistencia de ñebre > 38.5ºC por 3-4 días acompañada
de ataque al estado general y rinorrea muco-purulenta;
ñna|mente el cuadro de “empeoramiento de síntomas”
se caracteriza por una mejoría inicial con reaparición de
fiebre elevada y rinorrea purulenta
Faringoumigdalilis
Se caracteriza por ñebre de intensidad variable;
síntomas generales como mialgias, artralgias, anorexwa,
cefalea; sensación de “cosquilleo" en faringe; y dolor,
que puede ser tan intenso que diñcu!te () aún impida la
deglución. La FA estreptocócica tiene un inició brusco
de odinofagia, adenopatía cervical dolorosa y eritema
intenso de amígdalas con o sin exudado en “parches”
(signos y síntomas “pivote") y pudiendo presentar 0 no
ñebre, dolor abdominal (común en niños) y un exantema
escarlatiniforme. La presencia simu€tánea de tus o
síntomas nasales permite prácticamente descartar una FA
estreptocócica, excepto en menores de 5 años en los que se
maniñesta por ñebre¡ escoríación de marinas, adenopatía
submandibular y descarga nasa! muco-purulenta. En la
exploración física de casos con probable FA viral, el aspecto
de la faringe es hiperémico, edematoso, y sin la presencia
de membranas. Sin embargo, cuando la infección es por
adenovirus 0 Epstein-Barr, se forman membranas que
cubren por completo a las amígdalas. Puede haber Úlceras
y la presencia de diarrea, ronquera y conjuntivitis no
purulenta
En la forma vesiculosa hay diferencias dependientes
del virus que la produce. En ¡05 casos por herpes se
acompaña de gingivoestomatitis, y se encuentran Úlceras
en faringe, lengua, encías y mucosa de los carrillos y los
labios. En la faringoamigdalitis por Coxsackíe A, las Úlceras
están circunscritas & la parte anterior de las fauces, por lo
general a ¡os pilares anteriores.
Laringoiruqueíiis,
laringoiraqueobronquiiis o crup
Se inicia generalmente con o sin rinorrea h¡a|ina y/o
tos sin carácter especial,- puede haber ñebre elevada
y en dos o tres días aparece disfonl'a, tos traqueal
“de foca", estridor |aríngeo, signos de insuficiencia
respiratoria de intensidad variable de acuerdo con el
grado de obstrucción, principalmente aleteo nasal,
tiros supraesternal y supraciavícu¡ar, retracción xifoidea
y disociación toracoabdominal. El estridor es audible
cuando el niño incrementa su actividad física 0 Hora
aunque algunos lo tienen aún en reposo. EI murmullo
vesicular está disminuido en ambos campos pulmonares
y esto constituye uno de los datos más Útiles para valorar
la entrada de aire en los pulmones y por tanto al grado
de obstrucción. El niño no debe aparecer con aspecto
tóxico. En los casos graves aparecen signos de hipoxemia
e hipercspnia como cianosis, ataque al estado general,
 118 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
sudación y, si aumenta la hipoxemia aparece somnolencia
que evoluciona a coma, bradicardia, hipotensión arterial y
ñnalmente cianosis y muerte del paciente (1% de los casos
que requieren ser intubados). La severidad del crup puede
evaluarse mediante el puntaje de Westley, poco usado en
la clínica.
Epígloiitís aguda
Mejor líamada supraglotitis, inicia sin un cuadro previo de
infección viral de vías aéreas superiores y se caracteriza por
el inicio súbito de signos ysíntomas severos caracterizados
por la triada de disfagia severa, diñcultad respiratoria
intensa y sialorrea intensa acompañada de Fiebre alta. Los
niños presentan un curso rápido que puede Negar a ser
fatal en pocas horas. A la exploración física se encuentra
a un paciente en estado tóxico, inquieto, sentado e
inclinado hacia adelante con el cuello extendido, ydurante
la intubación endotraqueal puede observarse una epiglotis
color “rojo cereza". La boca la tienen generalmente
abierta y la lengua ligeramente protruida. Puede o no
haber estridor respiratorio y la presencia de ganglios
submandibulares inñamados y existir retracciones
intercostales, supraesternales y subcostales. Un paciente
que presenta cianosis tiene mal pronóstico.
COMPLICACIONES
En ¡as infecciones de origen viral, la complicación más
frecuente es la infección bacteriana secundaria taies como
la otitis media aguda, sinusitis, absceso periamigdalino
o retrofaríngeo, bronquitis y neumonía. En los casos de
infección por estreptococo beta hemolítica del grupo
A, las complicaciones tardías de casos no manejados
con antibióticos en los primeros 9 días son ¡a f|ebre
reumática (—3% en pacientes entre 5 y 15 años de edad) y
glomerulonefrítis postinfecciosa. En el caso especial de Ia
laringotraqueítisydela epiglotitis,la principalcomplicación
por su gravedad es la obstrucción respiratoria, que puede
ocasionar insuficiencia respiratoria grave que requiere de
intubación endotraqueal para salvar la vida de! enfermo,—
otra complicación que en general aparece después del 70
día es la neumonía bacteriana (porí aureus, S. pyogenes,
H. influenzae y Moraxella catarrhalis), en cualquiera de
sus formas anatomoclínicag siendo la más frecuente
la neumonía de focos múltiples. En ¡a sinusitis, las
complicaciones son extracraneaies (celulitis peri—orbitaria,
absceso orbital y sub-perióstico) como íntracraneales
(meningitis, absceso y trombosis del seno venoso).
, Iateral para partes blandas son Útiles cuando se sospecha
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de rinofaringitis es clínico. El cultivo para
bacterias y el estudio serológico para investigar infección
viral mediante la detección de anticuerpos IgG e IgM se
usan Únicamente con ñnes epidemiológicos.
El diagnóstico de sinusitis es eminentemente clínico
y usualmente no se requiere solicitar radiografías para
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conñrmarla, debido a que muchos cuadros virales
también cursan con opaciñcación de estos por lo que
son de utilidad limitada. En los niños menores de un
año de edad la radiografía no es conveniente pues con
frecuencia los senos maxilares poco desarrollados están
opacos, prestándose el diagnóstico a confusiones. En
niños mayores a esta edad, una radiografía lateral de
cuello y una nasvplaca (Waters) son convenientes si
además se sospecha hipertroña adenoidea. Actualmente
el diagnóstico mediante tomografía axial computarizada
o resonancia magnética, deben resen/arse solo cuando
se sospechen complicaciones graves. El cultivo de la
secreción de los senos paranasales sólo debe tomarse
por punción de los mismos en casos especiales, como
aquellos con infección sistémica, fracaso al tratamiento o
complicaciones como la extensión de la infección a sitios
vecinos: abscesos, celulitis, meningitis, etc. En ese caso,
el material obtenido debe sembrarse en medios de cultivo
para aerobios y anaerobios.
En la faringoamigdalitis el diagnóstico también se
basa en los datos clínicos (signos y síntomas pivote). La
prueba rápida estreptocócica y el cultivo de exudado
faríngeo deben restringirse a los casos donde se sospeche
estreptococo del grupo A, o complicaciones como ñebre
reumática, glomerulonefritis difusa aguda, escarlatina,
sepsis con puerta de entrada por faringe y difteria. La
determinación de antiestreptolisinas solo es de utilidad
en etapa aguda contrastada con la de Ia convalecencia
(después de 4-6 semanas del episodio agudo), cuando se
investiga etiología estreptocócica. La ¡dentiñcación de
Streptococcus beta hemolítico por medio de ¡a prueba
rápida es útil, pero en la práctica clínica no ofrece ventajas
sobre e! criterio clínico y, en cambio, es costosa. El estudio
virológico debe quedar para ñnes epidemioiógicos o casos
muy especiales. Las radiografías son Útiles cuando se
sospecha alguna complicación como neumonía, absceso
retrofaríngeo, etc.
La laringotraqueítis o crup se diagnostica por sus
manifestaciones clínicas y una radiografía PA de tórax
en la que se puede observar el estrechamiento “en
punta de lápiz" de la región sub-glótica. El cultivo de
secreciones del área glótica está indicado en los casos
en que se sospecha epíglotitis¡ se toma directamente de
Ia epiglotis en el momento de efectuar ¡a Iaringoscopia
e intubación del paciente. El cultivo y el estudio
serológico para investigar virus causales queda para ñnes
epidemiológicos. La radiografía de cuello y tórax en PA y
aiguna complicación como neumonía, Ia epiglotitis_aguda,
el absceso retrofaríngeo o la presencia de un cuerpo
extraño. En pacientes con epiglotitis la radiografía lateral
de cuello tomada una vez que está asegurada la vía aérea
mediante intubación endotraqueal puede mostrar el
engrosamiento de Ia epiglotís con la imagen del “dedo
pulgar" característica.
 Cap. 11 Infecciones de las vías respiratorias superiores
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rinofuringitis
Es preciso distinguirla de todos los padecimientos que se
inician con esta entidad (los más comunes son sarampión,
tos ferina, poliomielitis, síñlis y difteria), y de lostrastomos
alérgicos que producen rinitis. Uno de los problemas más
frecuentes en el diagnóstico diferencial de la rinofaringitis
es dilucidar si la causa es viral () bacteriana. Algunos
signos y síntomas que orientan a una etiología viral son ¡a
presencia de estornudos, tos, exantema, úlceras bucales
y diarrea. La evolución natural en las infecciones virales
generalmente es corta (7-10 días), y la Fiebre dura 48-72
horas ytienden a la curación espontánea. Es de sospechar
de una infección bacteriana si la fiebre persiste con la
misma intensidad por más de 72 horas o si después de
haber cedido se presenta nuevamente.
Sinusitis
Debe hacerse la diferencia entre sinusitis y rinitis alérgica,
cuerpos extraños en cavidad nasal, pólipos & infecciones
dentales Estas últimas por sí mismas pueden ocasionar
sinusitis por extensión directa.
Faringoamigdulitis
En el diagnóstico diferencial de ¡& faringoamigdalitis
purulenta—membranosa debe considerarse difteria,
mononucleosis, escarlatina, infección por Fusobacterium
necroforum, padecimientos malignos como leucemia, y
agranulocitosis.
Laringoiruqueíiis
El diagnóstico diferencial de laringotraqueítis debe
establecerse fundamentalmente con cuerpo extraño en
vías aéreas, absceso retrofaríngeo, crup espasmódico
alérgico, reflujo gastroesofágico y dhºteria. La
diferenciación entre un origen viral o bacteriano se basa
en cuadro clínico, datos radiológicos y Iaringoscopia. La
biometría hemática no es de ayuda en el diagnóstico de
laringotraqueítis.
Epiglotiiís
La comprobación etiológica de ¡a epigiotitis se hace con ei
cultivo de exudadotomado directamente de Ia epiglotis en
el momento de intubar al paciente; la biometría hemática
muestra leucocitosis con neutroñlia y bandemia severa.
El diagnóstico diferencial de Ia epiglotitis comprende
la presencia de un cuerpo extraño, la quemadura por un
cáustica, traqueítis bacteriana, quemadura térmica y
difteria.
TRATAMIENTO
Rinofaringiiis, sinusitis y furingoamígdalíiís
El tratamiento de estas entidades es el mismo y puede
dividirse en general y específico.
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119
El tratamiento genera! consiste en brindar un aporte
suñciente de líquidos y caiorías, controlar la fleer y
mantener permeables las vías aéreas. En los casos de
origen viral no estájustiñcado el tratamiento “proñ!áctico"
con antimicrobianos.
Enfaringoamigdalitis aguda bacteriana,eltratamiento
específico es con penicilina ya que hasta el momento no
hay evidencia de cepas de S. pyogenes resistentes a esta 0
clarotrimicina en pacientes con alergia a penicilina
Cabe señalar que Staphylococcus aureus es un
microorganismo habitual de Ia microbiota nasofaríngea
y que en la actualidad está demostrado que no es un
agente etiológico de la faringoamigdalitis, por lo que no
seju5tiñca el tratamiento si se aísla en un cultivo faríngeo;
de hecho, el Único resultado que debe informarse en un
cultivo de exudado faringeo es la presencia o ausencia de
estreptococo del grupo A.
También es importante destacar que la mayoría de
las infecciones respiratorias agudas son causadas por
agentes virales y en éstas no está indicado el tratamiento
antibiótico, ni siquiera como profiláctico de infección
bacteriana agregada, pues no se ha demostrado su utilidad
y en cambio sí se conocen sus múltiples efectos colaterales
adversos, además de incrementar los costos de atención
médica y repercutir en la resistencia encontrada en los
patógenos respiratorios en las Ú)timas décadas.
Cuando se considera que existe sinuswtis, y ya que la
mayoría son causadas porvirus, el papel de los antibióticos
es controversiaL Se recomienda iniciarantimicrobianos en
pacientes con enfermedad severa (ñebre mayor a 39ºC
y ataque al estado general por más de 3—4 días,- aqueilos
con síntomas persistentes de más de 10 días y aquellos
que luego de una mejoría transitoria regresan con ñebre,
malestar, constipación nasal, rinorrea). Debido a que en la
mayoría de los casos, como se puede ver en el cuadro 11—1,
las bacterias involucradas son 54 pneumoniae, H. ¡n_ñuenzae
no tipiñcable y Moraxel!a catarrhalís, los antibióticos de
elección son la amoxicilina y amoxicilina/clavulanato
(cuando hay sospecha o evidencia de resistencia a Ia
amoxicilina), por 57 días en adultos y 10 a 14 días en niños.
En casos de alergia no tipo I a penicilina, se recomienda
una cefalosporina de 3a generación oral (cefpodoxima o
ceñxima) más Ievofloxacina o clindamicina. En aquellos
con alergia tipo I a penicilina el esquema sugerido es
levofloxacina o doxiciclina (adultos).
Hay que recordar que la Fiebre puede persistir hasta
5 a 7 días en algunas infecciones virales, sobre todo por
adenovirus, y que si no existen otros datos agregados
(p. ej. signos clínicos de sinusitis) es poco probable que
el tratamiento modiñque la evolución del padecimiento.
Se anotan los principales fármacos, pero la tendencia en
la actualidad es la prescripción de antimicrobianos por un
menortiemp0, y aparentemente sin diferencia en aquellos
pacientes en los cuales se administra por un periodo
120 Infectoiogía Clínica Kumate-Gutiérrez
mayor, siempre ycuando no existan condiciones de riesgo
que puedan contribuir a la aparición de complicaciones.
Laringofruqueílis y epiglofiiis
El tratamiento de Ia laringotraqueítis y la epig!otitis se
puede dividir en: (1) tratamiento general, (2) tratamiento
de la obstrucción Iaríngea y (3) tratamiento específico.
El tratamiento de [a mayor parte de los casos de
Iaringotraqueítísesambulatorio(condiñcultadrespiratoria
leve y estridor solo al esfuerzo o al Hanto) manteniendo
al paciente bien hídratado y con administración de
una dosis Única de dexametazona a o.15mg/kg en las
primeras 4—24 horas del padecimiento (evaluar su uso en
diabéticos, inmunocomprometidos y niños con exposición
reciente a varicela o tuberculosis). Los casos con dificultad
respiratoria moderada a severa se deben manejar en
una sala de urgencias, con monitoreo constante de la
frecuencia cardiaca para detectar taquicardia y 0ximetrl'a
de pulso. La dosis de dexametazona en niños con crup
severo es de 0.6 mg/kg y se debe iniciar la nebulización con
epinefrina racémica con la cual se espera una mejoría en
los primeros 30 minutos y con una duración de hasta 1.5 a
2 horas. No se ha demostrado la Utilidad de nebulizaciones
ultrasónicas frías.
La intubación endotraqueal debe realizarse cuando
el paciente ya ha recibido manejo con oxígeno al 100%
por mascarilla con reservorio, epinefrina race'mica y
dexametazona y presenta deterioro de conciencia,
diñcultad respiratoria severa y posteriorfatiga respiratoria
e incremento en los niveles gasométricos de C02. Se ha
utilizado Helio>< (helio más oxigeno) y aunque aún no
hay mucha experiencia en niños, ha demostrado ser tan
Útil como el uso de epinefrina racémica SU uso potencial
es en niños con deterioro clínico a pesar del manejo
convencional con epinefrina racémica y dexametazona. La
vigilancia y estancia de un paciente con Iaringotraqueítis
debe ser de al menos 3 horas después de la administración
de epínefrina racémica y una dosis de dexametazona,
para detectar la presencia de taquicardia, recaída de Ia
diñcultad respiratoria o deterioro a pesar del manejo.
El paciente puede egresarse si no tiene alteración de la
conciencia, ventila bien a Ia auscultación, tiene buen color
de piel ytegumentos y no tiene estridor en reposo.
En el caso de Ia epiglotítis es necesario realizar
intubación endotraqueal en cuanto se tenga un alto
índice de sospecha clínica y previo a toma de muestras
o radiografías (deben tomarse portátiles en la cama
del paciente). La administración de sedantes antes de
íntubarlo es peligrosa por ser el estado de conciencia uno
de los aspectos más útiles para valorar la hipoxia Los
esteroides no han demostrado Utilidad. El tratamiento con
epinefrina racémica es inútil y se debe iniciar el manejo
antimicrobiana con ceftriaxona, cefuroxima o cefotaxima.
En la figura 11-2 se señala un abordaje práctico
de acuerdo al tipo de infección. En todos los casos es
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preferible establecer el diagnóstico clínico antes de decidir
el uso de antimicrobianos.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Según se señaló en párrafos anteriores, las complicaciones
más frecuentes son las ocasionadas por infección
bacteriana agregada, tales como )a otitis media, el absceso
periamigdalino, ¡a traqueítís bacteriana, la bronquitis
bacteriana y la neumonía.
El tratamiento de Ia otitis media y la neumonía se
describen en los capítulos 10 y 12, respectivamente. Para
el absceso periamigdalino deben darse dosis elevadas
de penicilina sódica o una cefalosporina de segunda
generación y el drenaje quirúrgico. Los pacientes con
traqueítis bacteriana suelen requerir aspiración traqueal
periódica. EI pape1 de los antibióticos no está ñrmemente
establecido¡ sin embargo, en la mayoría de los casos
de traqueítis bacteriana se ha referido el aislamiento
de bacterias, generalmente Staphylococcus aureus, en
cultivo puro de la secreción traqueal. La terapéutica
antimicrobiana deberá dirigirse al patógeno aislado o
identificado en la secreción traqueal.
En ¡a epiglotitis, las complicaciones más frecuentes
son la otitis media¡ neumonía, meningitis. Otras
complicaciones son el edema pulmonar y la extubación
accidental. Todos los niños que hayan estado en contacto
con otro con epiglotitis deben recibir proñlaxis con
rifampicina a 20mg/kg/d (sin pasarde 600mg/d) por4días.
PRONOSTICO
Para las infecciones respiratorias superiores
adecuadamente manejadas, el pronóstico en general es
favorable. Sin embargo en pacientes con complicaciones
(P. ej. absceso periamigdalíno, absceso cerebral, sepsis)
dependerá de Ia prontitud y ¡o apropiado del manejo.
En pacientes con sospecha de epíglotitis, un rápido
aseguramiento de la vía aérea mediante intubación,
evitará un desenlace fata|.
PREVENCION
El aislamiento y la cuarentena de estos enfermos son
poco prácticos porque empiezan a ser infectantes antes
del inicio de las manifestaciones clínicas. La prevención
debe hacerse, básicamente, por medio de la educación
higiénica, evitando aglomeraciones en época de epidemia
y evitando el contacto hasta donde sea posible, con los
enfermos para evitar mayor diseminación. Se deben
lavar las manos con frecuencia y evitar saludar de mano,
puesto que este es un mecanismo importante en la
transmisión de las infecciones respiratorias. La lactancia
materna disminuye considerablemente la frecuencia de
las infecciones en los niños menores de 1 año.
Se dispone en el comercio de vacunas antivirales
contra algunos serotipos de virus inñuenza; hay vacunas
monovalentes, bivalentes, trivalentes y pentavalentes.
 Cap. 11 Infecciones de las vías respiratorias superiores 121

Trotemien?o de los infecciones [espirotoríos_ogudcs

[< 21 dias] sin insuf>cwenc1u resplrofor!0

Control de la fiebre y del mo|esiar generoL

Reposo y oumemo de 10 ingesfión de líquidos.
Limpieza de secreciones de nosoforinge.
Uso de remedios coseros paro el control de Ic11os.

(
Rínoforíngitis Foring_oomigdaiñís** Otitis medio
Faringitis vesiculoso [sm co?orr01 Sínusms
LaringiTis
BronquiTis

NO prescribir . … Amoxicilina O
ctnfibíóti s Penlºmn0
CO benzczhnico dosís TMP/SMZ
¡ | Único ***
_
Me¡orío .
[> 90% F|eb>re3
de los p%r¡
casos) ¡05
| Penicilino procoíno o
eri1romigina
ALTA [3 o 5 d|os)

* Confodos (: partir del inicio de lo sin1omofo/ogím con excepción de foringhºis vesiculoso en ) cual la fiebre puede
durar hasta s¡e*re días.
** Indicaciones para exudado forfngeo: ]] Foringoamigdolifis purulento que no responde a! tratamiento con
penicilina; 2] Sospecho diagnóstico de fiebre reumdfico, glomerulonefrhis es1rep?ocócico o escorlonno, No está
indicado en infecciones respiratorias agudas virales de repetición.
*** Utilizar eritromicina por diez días sólo en casos de alergia o la penicilina.
Dosificación de antibióticos
T… Penícilina procoína Menores de un año: 400,000 …. y mayores de un año: 800,000 U.I. cada 24 h.
24 Penici1inc¡ benzmínico; Menores de cuatro años: 600,000 …. y mayores de cuatro años: 1,200,000 U,I.
3. Erifromicino: Niños: 40 mg/kg/dío; adultos: 500 mg 0/8 h.
4. Amoxici/ina: Niños; 40 mg/kg/dío c/12 h; adultos: 1 9 0/8 h_
5. TMP/SMZ: Niños: 7/35 mg/kg/dío; adultos: 2 TableTas c/12 h.

Figura 11-2. Esquemas terapéuticos que se utilizan en las infecciones respiruiorias agudas.

Cada año debe administrarse la vacuna al inicio de la
época de mayor circuíación del virus (temporada invernal).
La vacuna está indicada & partir de los 6 meses de edad, en
poblaciones de riesgo (trabajadores de (a salud), individuos
con enfermedades cardiacas y pulmonares subyacentes y
mayores de 65 años, aunque ante una posible pandemia
las recomendaciones se han extendido a otras edades y
grupos de pacientes. Las vacunas conjugadas contra H.
influenzae tipo b y la de neumococo, que protege contra
13 serotipos, ambas incluidas en el esquema nacional
de vacunación, son de gran Utilidad para la prevención
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de infecciones invasivas, que por 10 general son las
responsables de la mortalidad elevada asociada a las
complicaciones en este tipo de infecciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. Acevedo JL, Lander L, Choi S, Shah RK. Airway
management in pediatric epiglottitis: a national
perspective. Oto/aryngol Head Neck Surg., Apr 2009;
140 (4): 548-51
122 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Chub—Uppakarn S, Sangsupawanich P. A randomized
comparison of dexamethasone 0.15 mg/kg versus 0.6
mg/kg for the treatment of moderate to severe croup.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol., Mar 2007; 71 (3): 473-7.
Bartlett, J. Appropriate Use of Antibiotics: Success uf
Current Strategies and Future Directions. Infectious
Diseases in ClínicalPractice, 2006; 14 (4) Suppl. 4:S19.
Bisno, AL., Gerber, M.A., Gwaltney J.M., Jr., Kaplan,
E.L., Schwartz, R.H. Practice Guidelines for the
Diag“¡osis and Management of Group A Streptococcal
Pharyngitis. CID, 2002; 35:113—25.
Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T,
Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epínephrine for
Group in children. Cochrane Database Syst Rev., Feb
16 2011; C0006619
Carranza MMI, Newton 80, Carlos Franco PC,
Villaseñor SA. Clinical Outcomes of Mexican Children
with Febrile Acute Upper Respiratory Infection: No
Impact of Antibiotic Therapy. Int J Infect Dis., 2010; 14
(9): 6759-e763
De Sutter, A.I.M., Lemiengre M., Campbell, H.
Antihistamines for the common cold. Cochrane
Database af Systematic Reviews, 2003; Issue 3. Art.
No.:CDOO1267.DOI:10.1002/14651858.CD001267.
Diamant, M..]. The diagnostic of sinusitis in infants and
children: X-ray, computed tomografy, and magnetic
resonance imaging. J. Allergy Clin. Immunol., 1992; 90:
442—4.
Flores, S., Reyes, H., Pérez—Cuevas, R… Guiscafré, H.:
The day care center as a risk factor for acute respiratow
infections. Arch. Med. Res., 1999; 30: 216-223.
10. Guiscafré, H., Martínez, H., Reyes, H.. Pérez»
Cuevas, R., Castro, R., Muñoz, O., Gutiérrez, G. From
research to Public Health Interventions. I. Impact of an
educational strategy for physicians to improve treatment
practices of common diseases. Arch. Med. Res., 1995;
26: 831-839.
11. Guisoafré, H., Muñoz, O., Gutiérrez, G. Normas para
el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
Propuesta de un esquema con base en el diagnóstico
sindromático. Bol. Med. Hosp. Infant, 1987; 44: 58.
12. Guisoafré, H., Pérez£uevas, R., Reyes, H. yGuarneroa
A.: Avances en los criterios diagnósticos y terapéuticos
en las infecciones respiratorias agudas. Gac. Méd.
Mex., 1992; 128: 565.
13. Gutiérrez, G., Martínez, M. C., Guiscafré, H., Gómez,
G., Peniche, A., Muñoz, 04 Encuesta sobre el uso de
antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas
en la población rural mexicana. Bol. Méd. Hosp. Infant.
Méx., 1986; 43; 476 ,
14. Kozyrskyj, A.L., Hildes—Ripstein, G.E., Longstaffe,
S.E.A., Wincott, J.L., Sitar, D.S., Klassen, T.P., M0ffatt,
M.E.K. Short course antibiotics for acute otitis media.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000;
Issue 2. Art. No.: D001095. DOI: 10.1002/14651858.
CD001095.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
15. Moore M) Little P. Humidified air inhalation for treating
Group: a systematic review and meta-analysis. Fam
Pract., Sep 2007; 24 (4): 295-301.
16. Noyola, D., ArteagaDomíngut—z—z, G. Contribution of
Respiratory Syncytial Virus, Influenza and Paraínfluenza
Viruses to Acute Respiratory Infections in San Luis
Potosi, Mexico. Pediat Infect. Dis. J., 2005; 24 (12):
1049.
17. Naghipour, M., Hart, A., Cuevas, L. Infections With the
novel human bocavirus. Rev. Med Microbiol., 2007; 18
(1): 510.
18. Pérez-Cuevas, R., Guiscafré, H., Muñoz, O., Reyes,
H., Tomé, P., Libreros, V., Gutiérrez, GA Improving
physician prescribing patterns to treat rhinopharyngitis.
Intervention strategies in two health systems of Mexico.
Soc. Sci. Med., 1996: 42: 1185-1194.
19. Pérez, R., Cuevas, J., Bojalil. R, y Guisoafré, H.:
Calidad de la atención médica en niños hospitalizados
por infección respiratoria aguda. Bol. Med. Hosp. Infant.
Mex., 1995; 52: 342—349.
20. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States:
national trends, variances, prognosis, and management.
Laryngoscope, Jun 2010; 120 (6): 1256—62.
21. Sobol SE, Zapata 8. Epiglottitis and croup. Otolaryngol
Clin North Am., Jun 2008; 41 (3): 551—66.
22. Spurlíng, G.K.P., Del Mar, C.B., Dooley, L., Foxlee, R.
Delayed antibiottcs for respiratow infections. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2007; Issue 3. Art.
No.: CD004417. DOI:10.1002/14651858.0D004417,
pub3.
23. Villa, S., Guiscafré, H., Martínez, H., Urbán, J.C.,
Reyes, S… Lezana, MA. y Gutiérrez, G. Muerte en
el hogar en niños con diarrea o infección respiratoria
aguda después de haber recibido atención médica. Bol.
Med. Hosp. Infant. Mex… 1994; 51: 233-242.
24. Villaseñor, SA, Caballero, HJR, Jáuregui, LJJ, Flores,
SJ, Martínez, SF. Modelo Multivariado para Predecir
una Amigdalitis Estreptocócica Rev Med Inst Mex
Seguro Soc., 2008: 46 (4) 383-390.
25. Villaseñor, SA, Katahira E, Jaramillo, VNA, Barajas,
GMA, Bryant, A, Morfín, OR, Márquez, DF, Tinoco, JC,
Sánchez, CJ, Stevens, DL Phenotypes and genotypes
of erythromycin resistant Streptococcus pyogenes
strains isolated from invasive and non-invasive
infections from Mexico and the USA during 1999—2010.
Int J Infect Dis., 2012; 16:e178-e181.
26. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, et al. A
randomized comparison of helium—oxygen mixture
(Heliox) and racemic epinephrine for the treatment
of moderate to severe Group. Pediatrics, Jun 2001;
107(5):E96.
27. Zalmanovici, A., Yaphe, J. Steroids for acute sinusitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007;
Issue 2. Art.No.: CD005149. DOI: 10.1002/14651858.
CD005149.pub2.

BRONQUITIS
AGUDAYCRÓNICA
Las enfermedades del sistema respiratorio representan
una de las primeras causas de atención médica en la
mayoría de los países del mundo yjunto con los casos
de diarrea aguda son probablemente los principales
motivos de prescripción y consumo de antimicrobianos
en la comunidad. Un grupo reducido de los casos de
bronquitis aguda y una selectiva población de los casos
de bronquitis crónica son verdaderamente meritorios de
uso de antimicrobianos.
BRONQUITIS AGUDA
La bronquitis aguda es la inflamación del árbol bronquial
que afecta tanto adultos como niños sin enfermedades
pulmonares crónicas. Es más frecuente en la infancia y
en la vejez. En la primera, porque el árbol bronquial es
relativamente corto y permite una rápida entrada de
microorganismos, aunado a que las glándulas mucosas
bronquiales se extienden sólo hasta la cuarta generación
bronquial, lo cual hace que la cantidad de moco como
respuesta a una inflamación sea escasa. En los menores
de un año de edad la inmunidad local (IgA) es baja En los
adultos mayores pueden participarenfermedades previas
que facilitan la adquisición de infecciones agudas. Según
elpredominío topográñco delainñamación se distinguen:
bronquitis aguda (traqueobronquitis) y bronquiolitis.
ETIOLOGIA
Los casos de bronquitis aguda se presentan con más
frecuencia en las épocas de mayor circulación de
microorganismos causales de infecciones respiratorias de
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CAPÍTULO
la vía aérea alta, por lo que más del 90% son de etiología
no bacteriana. Los virus más frecuentes son rinovírus,
coronavírus y adenovírus y en algunos casos más graves
virus influenza, parainfluenza y virus sincíc¡al respiratorio
(Cuadro 12—1). El 5% a 10% de las causas de bronquitis
aguda son debido a agentes bacterianos como Bordetella
pertusis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae. Cuando Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son
aislados en cultivos de secreciones respiratorias en un
paciente con bronquitis aguda; estos microorganismos
corresponden más a una colonización que a una infección
verdadera.
EPIDEMIOLOGIA
La bronquitis aguda se puede presentaran niñosy adultos,
siendo más común en los adultos. Se ha determinado
que alrededor del 5% de los adultos padece un evento al
año, casi siempre en épocas de otoño e invierno en que
hay mas circulación de virus respiratorios. En México no
se conoce ¡a cifra exacta de casos de bronquitis aguda,
pero se considera que es una causa común de atención
en el primer nivel. En el 2013 se registraron en ¡a Dirección
General de Epidemioiogía 26,320,459 casos de infección
respiratoria aguda, de los cuales alrededor de 8 miilones
fue en menores de 4 años y casi ¡, millones en mayores de
50 años.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas dásicos de la bronquitis aguda suelen
iniciarse como los de una infección respiratoria alta, con
ataque al estado general, ñebre leve a moderada, con
124 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Cuadro 12-1. Etiología de la bronquitis aguda
Virus Rinov¡rus
Coronavirus
Adenovirus
Virus sincicial respiratorio
Virus influenza
Virus paraínfluenza
Metapneumovirus humano
Bacterias Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophi!a pneumoniae
Bordetella pertussís
ardor faríngeo, tos seca e irritante; conforme el proceso
progresa se afectan las vías respiratorias intermedias y el
paciente puede iniciar con expectoración de moco espeso.
La tos es de predominio nocturno, con un importante
incremento en las primeras 2 semanas y puede durar hasta
6 semanas, con ardor o dolor retroesternal, sensación
de opresión, algunos casos con diñcultad respiratoria
leve. En el examen físico: no hay datos de síndrome de
condensación pulmonar, con frecuencia el examen es
normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse
Sibilancias y roncus. Los pacientes tienen poca afectación
en SU estado general. En personas mayores de 60 años,
especialmente en aquellos que habitan comunidades
cerradas y en huéspedes inmunosuprimidos, el cuadro
clínico suele ser más sintomático y grave, en particular
cuando la etiología es el virus sincicial respiratorio o el virus
de influenza. Menos del 5% de ¡05 pacientes con síntomas
sugestivas de bronquitis aguda se complican con neumonía
bacteriana. La tos es productiva en aproximadamente el
50% de los pacientes y la presencia de esputo purulento
no es Un indicador de infección bacteriana pulmonar.
PATOGENIA
En la bronquitis aguda, hay reacción inflamatoria de
la mucosa con presenc¡a de inñltrado linfocitario. Hay
poca secreción mucosa. Pueden existir las siguientes
variedades:
a) Bronquitis aguda catarral mucopurulenta:
La mucosa está enrojecida y tumefacta, con
abundante secreción mucosa fluida (exudado
seromucoso) ocupando el lumen. Hay zonas
erosionadas y numerosos leucocitos. EI epitelio
bronquial se descama rápidamente y queda
en el lumen. Estos cambios pueden producir
abundante expectoración mucopurulenta, con
trastornos ¡ocales de la ventilación por obstrucción
(atelectasia). Las alteraciones son reversibles.
b) Bronquitis aguda pseudomembranosa: el exudado
esricoenñbrina,secoagulaen(asuperñcieyforma
una pseudomembrana, que puede desprenderse
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y obstruir los bronquios pequeños y formar
verdaderos moldes de la tráquea, que se expulsan
con la tos (bronquitis plástica). Existe el gran
peligro de Ia a5ñxia. La causa más frecuente es la
bronquitis diftérica, ocasionalmente estañlococo y
virus parainfluenza.
c) Bronquitis aguda necrótica—ulcerosa. Ocurre
en personas que han inhalado gases tóxicos.
También en aspiración de cuerpos extraños y
en las virosis graves, en particular en pacientes
con inmunodeñciencia. Las áreas necróticas
superñciales son reemplazadas por epitelio
regenerativo. Las profundas no curan y se produce
una cicatrización frecuentemente con estenosis.
La intubación orotraqueal prolongada produce
Úlceras en la tráquea.
DIAGNOSTICO
En general el diagnóstico es dínico y se fundamenta en los
antecedentes de carecerde enfermedades crónicas, de ser
habitualmente personas previamente sanas. En estudios
de investigación al realizar estudios microbiológicos
(cultivo viral, pruebas serológicas, técnicas de
inmunoñuorescencia o PCR y análisis de esputo), se aísla
algún posible agente etiológico entre un 16% a 40%, por lo
que no se recomienda solicitar estos estudios, sobre todo
al considerar que la etiología es viral en la mayoría de los
casos y el aislamiento de ciertas bacterias 5010 representa
colonización. En adultos previamente sanos se debe
descartar siempre la posibilidad de neumonía cuando
existan taquicardia (>100 Iatidos/minuto), taquipnea
(>24 respiraciones por minuto), ñebre (>38ºC) y datos
de síndrome de condensación puimonar. Sólo en estos
casos se justiñca la realización de radiografía de tórax
y oximetría de pulso. En los mayores de 60 años deberá
realizarse siempre Rx de tórax.
TRATAMIENTO
El tratamiento es básicamente sintomático, se recomienda
aumentar el consumo de líquidos, reposo relativo,
incrementar la humedad en el medio ambiente, utilizar un
humidiñcador con vapor frío, evitar ambientes donde se
fume.
El tratamiento inmediato con antibióticos no cambia
el curso natural de la enfermedad. Se deberá evaluar la
necesidad de tratamiento antimicrobiano si se sospecha
tosferina o infección por gérmenes atípicos como
Mycoplasma pneumoniae y Chlamyd0phila pneumoniae, y
en los pacientes en que existan comorbilidades. En épocas
epidémicas de inf1uenza pueden utilizarse antivirales
como oseltamivir o zanamivir.
Los broncodilatadores pueden usarse en adultos
que cursen con sibi|ancias. Los antitusígenos pueden
proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el
curso de la enfermedad, pueden ser ofrecidos en corto
 Cap. 12 Bronquitis aguda y crónica
plazo para disminuir los síntomas. No se recomiendan el
uso de agentes mucolíticos.
BRONQUIOLITIS AGUDA
Es una de las causas de hospitalización en los lactantes. Se
deñne como la inflamación aguda con edema y necrosis
de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias
pequeñas, con incremento en la producción de moco y
broncoespasmo. Desde el punto de vista clínico se deñne
como bronquiolitis al primer episodio de sibiiancias en
niños menores de 24 meses y que no tienen otra causa
como neumonía o atopia.
ETIOLOGIA
La bronquiolitis principalmente es de origen viral, 50 a
80% de los casos son por el virus síncicial respiratorio y en
segundo lugar por Rinovirus, otros agentes implicados son
virus Parainñuenza, |nf|uenza, Adenovirus y Coronevirus.
En un 15 a 25% existe infección viral mixta. Recientemente
se han identiñcado como causantes los metapneumovirus
y bocavirus humano.
EPIDEMIOLOGIA
Los casos de bronquiolitis se presentan típicamente en
menores de 2 años, con un pico de incidencia entre los
dos y seis meses de edad. Los casos son más comunes en
otoño e invierno.
PATOGENIA
Dentro de las variedades de Ia bronquiolitis pueden
identif1carse:
a) Bronquiolitis catarrai. La mucosa está enrojecida
y tumefacta, con abundante secreción mucosa
fluida (exudado seromucoso) ocupando el
lumen de los bronquíolos comprometidos, la
obstrucción bronquial es transitoria, reversible
completamente.
b) Bronquiolitis purulenta y Ulcerativa. La
descamación epitelial ocurre precozmente y ésta,
junto con el exudado llegan hasta los alvéolos.
Debido a la delgadez del músculo y al escaso tejido
elástico, las paredes se destruyen rápidamente y la
inflamación se extiende al parénquima facilitando
que se complique con una bronconeumonía
bacteriana.
c) Bronquiolitis obliterante. Inicia como la forma
anterior, pero rápidamente se producen necrosis
y úlceras. En ¡a base de las úlceras se produce una
gran cantidad de tejido de granulación que crece
hacia el lumen y organiza el exudado rellenando
los bronquíolos y extendiéndose hasta los
bronquíolos respiratorios y conductos alveolares.
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125
AI reducirse la inflamación, quedan las cicatrices
obstruyendo Ios bronquíolos. En casos graves [a
muerte ocurre al tºma! de la primera semana de
evolución. Es más frecuente la complicación con
infecciones bacterianas.
d) Bronquiolitis proliferativa. Aunque la mayoría
de los virus producen una rápida destrucción,
en ocasiones se produce una proliferación
(hiperpiasia) acentuada del epitelio. Esta forma es
poco frecuente y puede encontrarse como secuela
de inñuenza y neumonía de células gigantes de
Hecht.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Habitualmente los niños inician con un cuadro catarral
agudo con rinorrea, tos y ñebre baja, dos días después
la tos empeora y se agrega taquipnea, tiro intercostal y
sibi|ancias, irritabilidad, rechazo al alimento, en algunos
casos vómito. A la exploración hay sobredistensión del
tórax, daropulmonar ¿ la percusión, hiperresonante, con
estertores Hnos y sibi|ancias, retracción supraesternal, en
algunos hay cianos¡s o palidez extrema, 105 menores de dos
mesespueden presentarspneas.Esnecesariaunavigilancia
estrecha y continua detectando alteraciones en el estado
de alerta, rechazo total a la alimentación, deshidratación
etc. y la búsqueda de posibles comorbilidades (cardiopatía,
inmunocompromiso, enfermedades pulmonares crónicas,
etc.). Siempre deben realizarse valoraciones repetidas a
Fm de detectar oportunamente datos o factores de riesgo
para complicaciones o muerte. Dentro de los factores que
aumentan el riesgo de muerte están una edad menor a 6
meses, prematurez, enfermedades pulmonares crónicas
o cardiacas y el inmunocompromiso. Los datos clínicos
de riesgo incluyen un aspecto tóxico, saturación menor de
95% en oximetría de pulso con aire ambiente, frecuencia
respiratoria mayor a 70 por minuto, tiraje intercostal
moderado a grave. En los casos moderados & graves
se requiere realizar oximetría de pulso para decidir la
necesidad de oxígeno complementario. La bronquíolitis
usualmente es autolimitable, algunos síntomas pueden
prolongarse por varias semanas, en ¡es que no se
complican en promedio 4 semanas. Si la enfermedad es
moderada suele resolverse en 3 a 5 días. Los casos que
requieren hospitalización con curso favorable suelen durar
una semana en el hospital. En los niños con comorbilidades
el tiempo intrahospitalario puede ser mayor.
TRATAMIENTO
Las medidas de soporte son la parte fundamental
del tratamiento, una adecuada hidratación, soporte
respiratorio necesario y monitoreo estrecho ante la
progresión de la enfermedad. El niño con bronquiolitis
requiere una adecuada hidratación, ya que la pérdida de
líquidosestáincrementada porla ñebreylataquipnea mas
el rechazo a la ingesta, debiendo valorarse la posibilidad
126 Infectología Clínica KUmate—Gutiérrez
de Engesta oral o en caso necesario la administración
de líquidos intravenosos. Dependiendo del grado de
diñcultad respiratoria algunos podrán alimentarse por
sonda orogástrica. Deberá monitorearse el ingreso y
egreso de líquidos para evitar sobrehidratación y falla
cardiaca. Deberá realizarse aspiración de secreciones en
caso necesario
En pacientes en los que se detecte o sospeche
hipoxemia se proporcionara oxígeno humidíf'icado; si es
factible, realizar oxímetrías durante su administración
que deberá contínuarse mientras la saturación de oxígeno
sea menor de 90%. En las forma graves se requiere
utilizar presión positiva continua en etapas tempranas
del padecimiento para evitar el colapso alveolar, esta
intervención reduce la resistencia en las vías respiratorias
terminales y en consecuencia el atrapamiento de aire
e hiperinflación. La ventilación mecánica asistida será
necesaria en casos graves y cuando se detecta deterioro
en la función respiratoria, ataque al estado general, mala
perfusión periférica, hípercapnía, apnea y/o bradicardia.
BRONQUITIS CRÓNICA
La bronquitis crónica es una inflamación del epitelio
bronquial caracterizada por tos productiva con gran
producción crónica de esputo durante 3 meses o más
durante al menos 2 años sucesivos; se puede presentar
durante un período largo o recurrir de manera repetitiva.
Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de
obstrucción bronquial por ¡o que se pueden agrupar en el
síndrome de enfermedad bronquial obstructiva crónica.
EPIDEMIOLOGIA
La bronquitis crónica afecta a personas de todas las
edades, pero es más común en ¡05 individuos mayores de
45 años de edad Alrededor del 20% de los varones adultos
tienen bronquitis crónica, con predominio de varones
sobre mujeres, sin embargo al aumentar el porcentaje de
mujeres que fuman hay regiones donde la frecuencia es
similar en ambos géneros.
Se estima que la bronquitis crónica afecta al 5 % de la
población de EE UU, () a 14 millones de estadounidenses.
En México, en e! Instituto Mexicano del Seguro Social se
hospitalizan anualmente en el país alrededor de 35 mil
derechohabientes. La mortalidad en Gran Bretaña y Gales
esde 91hombresy31mujeres porcada1oo,ooo habitantes.
El humo del cigarrillo es el factor asociado más común de
la bronquitis crónica, reconociéndose otros factores como
la contaminación atmosférica, sobretodo urbana (dióxido
sulfuroso), Ios poivos y las emanaciones industriales
(humos, gases y vapores) así como factores alérgicos. En
1997, Fishwick y col. en un estudio a personas de 20-44
años de la población general de cuatro áreas geográñcas
de Nueva Ze!anda, encontraron que en aquellos que
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referían exposición ocupacional a polvo, humos, gases
o vapores [OR 33 (IC 95% 1,07—9,12)] había un riesgo
incrementado de bronquitis crónica con obstrucción
bronquial (FEV1/FVC 5 0,75). A menudo las personas no
prestan atención a la bronquitis crónica hasta que está en
una etapa avanzada, porque creen erróneamente que esta
enfermedad no amenaza la vida.
Un problema de atención médica Io representan las
exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. En los
servicios de Urgencias en los Estados Unidos de América
se ha detectado un incremento de! 28% entre los años
1992 y 2000. El incremento se ha observado en todos los
grupos de edad siendo mayorentre los de 55 a 64 añ054 Un
número elevado de los pacientes atendidos en urgencias
ñnalmente requieren hospitalización. En el 80% de los
casos las exacerbaciones agudas resultan de infecciones
bacterianas o virales.
ETIOLOGIA
El papel de bacterias patógenas en las exacerbaciones
agudas de la bronquitis crónica es controversial, sin
embargo se ha estimado que entre el 50 a 70% de
estas exacerbaciones son de origen bacteriano. Se han
identiñcado tres clases de patógenos más frecuentes:
bacterias aerobias Gram positivas y Gram negativas, virus
respiratorios y bacterias atípicas. Las bacterias aerobias
se identiñcan en la mitad de los casos y los virus en una
tercera parte. Las bacterias aerobias predominantes son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis, en pacientes con exacerbaciones
muy graves se han asilado con más frecuencia
Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram negativos.
Las infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de
105 casos. En un estudio se encontró que en el 64% de
las exacerbaciones existía como antecedente un proceso
catarral agudo en las últimas 2 semanas, estos pacientes
durante el catarro común tuvieron mayordisnea, mayores
síntomas y tardaron en recuperarse en promedio 13
díaa Los virus que se asocian con más frecuencia son los
rinovirus, virus sincicial respiratorio, coronavirus y virus de
Ia infuenza A. De las bacterias atípicas la más frecuente
es Chlamydia pneumoniae y con menor frecuencia
Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophi!a
FISIOPATOGENIA
Morfológicamente, se reconocen las variedades
catarral y mucopurulenta de la bronquitis crónica. En
la bronquitis crónica catarral se presenta inñltración
celular inñamatoria, exceso de mucus en las vías aéreas
y la correspondiente hipertrofia & hiperplasia del aparato
mucosecretor ¡ocalizadas en Ia submucosa de las grandes
vías respiratorias cartilaginosas. Los cambios son
cuantiñcados a través de! índice de Reid (relación entre
el espesor de (as glándulas submucosas y el de la pared
bronquial; en el individuo sano la relación es de 0.44 :
 Cap. 12 Bronquitis aguda y crónica
0.09) el paciente con bronquitis crónica tiene un índice
mayor a 0.52 $ 0.08. Los cambios son más importantes
en las vías respiratorias no cartilaginosas con hiperplasia
de Células caliciformes, células inflamatorias, edema de
la mucosa y submucosa, ñbrosis peri bronquial, tapones
mucosos intraluminales y el incremento en el músculo liso
(Figura 12—1, cuadro 112). En algunos casos se observan
claros signos de bronquiolítis crónica con inflamación,
estenosis, ñbrosis ytapones mucosos bronquiolares. Estos
casos corresponden a ¡05 pacientes que clínicamente
presentan obstrucción bronquial, con o sin hipersecreción
mucosa. Ultraestructuralmente se observan anomalías de
los cilios, tales como: cilios tumefactos, cilíos compuestos,
c¡|ios gigantes, cilios intracitoplasmáticos, alteraciones
diversas del esqueleto microtubular y desorden de
los corpúsculos basales de los cilíos. Estas anomalías
representan un trastorno degenerativo adquirido y
asociado aparentemente a Ia inñamación crónica del
aparato respiratorio. Las inflamaciones recidivantes o
persistentes conducen a una bronquitis hipertróñca con
engrosamiento pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen
focos de metaplasia epidermoide, inñltración parietal
|ínfoplasmocitariayeosinóñla. En muchos pacientes puede
coexistirla bronquitiscrónicaconenñsema pulmonarloque
puede agregartodos los cambios anatomopatológicos del
enñsema. En la bronquitis crónica hay estrechamiento de
lasvías respiratorias, con pérdida de elasticidad del pulmón
(favorecida por el enfisema) lo que conduce a un aumento
en la resistencia y disminución de las velocidades máximas
deflujo espiratorio, que en ocasiones puede causarcolapso
dinámico de las vías respiratorias pequeñas intratorácicas
durante la espiración forzada. Las alteraciones mecánicas
de la vía respiratoria ñnalmente alteran la funcionalidad
causando distribución inadecuada del aire inspirado y
del flujo sanguíneo, alterando el intercambio gaseoso en
sangre arterial; en la bronquitis crónica y el enfisema hay
desaprovechamiento de la perfusión y la ventilación
Figura 'I 2-1 . Imagen histopatológíca de un bronquío
en donde se observan los cambios producidos por la
bronquitis crónica.
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127
La disnea y la disminución de la capacidad para los
esfuerzos físicos son características en ¡a obstrucción
moderada a grave. La mayoría de los pacientes tienen
funcionalmente una enfermedad mixta con disnea de
esfuerzo cuando el volumen espiratorio forzado en un
segundo (VEF1) es inferior al 50% del previsto y disnea de
reposo cuando eIVEF1 es inferior al 25%, con retención de
C02ycor-pulmonale.
La bronquitis puede ser eosinofílica, neutrofílica,
mixta, o paucigranulocítíca (sin elevación de eosinóñlos
y neutróñlos) La bronquitis eosinofílica es generalmente
un proceso Th2 dependiente y por lo tanto la evaluación
de Ia eosinoñlía en el esputo es Útil para evaluar la
respuesta al tratamiento con corticosteroides o nuevas
terapias dirigidas contra citocinas Th2 (|L»4, IL-5 e |L-
13). La bronquitis neutrofílica no es controlada por Th2,
puede utilizarse como un predictor de la respuesta a
los antibióticos y a las terapias dirigidas a las vías que
conducen al reclutamiento de neutróñ!os tales como la
IL-8 (por ejemplo, anti»CXCR2), |L—17 (por ejempío, anti—
IL17), etc.
CUADRO CLINICO
Los síntomas pivote en la bronquitis crónica son Ia
tos, producción de esputo y diñcultad respiratoria. La
tos persistente es el signo principal de los pacientes
bronquiticos crónicos, el paciente está persistentemente
tratando de aclarar o despejar su garganta, durante una
conversación o al reír se puede precipitar un episodio de
tos. Muchos pacientes expectoran en forma periódica
durante el día, aunque la tos y la expectoración pueden ser
mayores durante la mañana. El moco de Ia expectoración
es pegajoso grisáceo () Verde amarillento y durante las
exacerbaciones purulento. Aigunos pacientes tienen
en forma asociada obstrucción nasal, mal aliento
(halitosis). En ocasiones fuera de Ia exacerbación aguda
la dificultad respiratoria puede no presentarse, lo cual
está estrechamente relacionado con el grado de daño
pulmonar existente. Las manifestaciones pueden ser
Cuadro 12-2. Principales alteraciones
histopatológicas
Parénquima pulmonar
Destrucción de la pared alveolar localizada alrededor de!
bronquíolo terminal y la zona central del acino (enfisema
centrolobulillar)
Destrucción homogénea de todo el acíno (enfisema
panlobulillar)
e
lnfiltración de linfocitos T CDS
Hipertrofia del músculo liso
Fibrosis de ¡a pared
Destrucción alveolar
Hiperplasia de las células caliciformes mucíparas
Vía aérea central
Infiltración de macrófagos y linfocitos T CD8
128 Infectología Clinica Kumate»Gutiérrez

amplias, desdeformas levesoasíntomáticas, hasta formas
muy avanzadas, y con manifestaciones clínicas de daño
permanente (manifestaciones incluso en reposo). Debido
a que la situación funcional de cada paciente determina
el riesgo durante las reagudizaciones, resulta conveniente
clasiñcar a los pacientes en subgrupos, basándonos
en el resultado de las pruebas de función respiratoria,
fundamentalmente en Ia VEF1 o en su situación clínica
(Cuadro 12-3).
Los pacientes con peor comportamiento clínico son
aquellos que tienen asociado enfisema. Estos pacientes
tienden a presentar con más frecuencia cianosis (VEF1
grave), disnea, somnolencia y letargia. Algunos pacientes
desarrollan cor pulmonale con edema periférico. A la
exploración física el ruido respiratorio pulmonar está
disminuido así como los movimientos inspiratorio y
espiratorio, se pueden escuchar roncus y estert0res
gruesos, puede haber algún grado de sobredistensión
pulmonar. Cualquier cambio en los signos crónicos debe
hacersospechar una exacerbación aguda Particularmente
durante la exacerbación es común observar incremento
en la producción de esputo, con cambios en su aspecto
haciendo paulatinamente mas purulento; lo anterior
genera Un incremento en Ia tosy paulatinamente aparecen
0 se incrementan los datos de diñcultad respiratoria, los
cambios en estos signos permiten predecir la severidad
del cuadro.
DIAGNOSTICO
Además de lo referido en manifestaciones clínicas,
cuando se observan respiraciones cortas, aumento en
el aspecto purulento del esputo así como aumento en la
producción del mismo, deberá determinarse la gravedad
de Ia exacerbación. Los pacientes en los que incrementa
una de estas tres características se considera que tienen
una exacerbación leve,- cuando tienen incremento de dos
se considera moderada y cuando aumentan los tres se
considera grave. La sensibilidad y especiñcidad de estas
manifestaciones son variables de acuerdo a diversos
estudios, sin embargo continúan siendo los mejores
indicadores clínicos.
Cuando en el esputo se observa una gran cantidad
de células inñamatorias durante la exacerbación, la
posibilidad de que sea por una infección bacteriana es muy
elevada. La utilidad de los cultivos en estas condiciones
es muy controversial porque en condiciones habituales
se pueden recuperar diversos microorganismos del
esputo que pueden estar sólo colonizando la vía aérea
o corresponden a gérmenes que son arrastrados de Ia
nasofaringe Los cultivos repetidos de esputo pueden
estar indicados cuando en una exacerbación aguda no
hay adecuada respuesta al tratamiento, en cuyo caso se
buscaran intencionadamente bacilos Gram negativos
aerobios y gérmenes atípicos. La utilización de algunos
marcadores de inñamación como la interleucina-6,
interleucina-8, factor de necrosis tumoral, etc. aunque en
estudios de investigación han resultado de utilidad, no se
recomiendan para uso rutinario. La radiografía de tórax no
se recomienda para el diagnóstico de una exacerbación
de la bronquitis crónica y sólo deberá solicitarse
cuando se sospecha de alguna complicación, cuando
el comportamiento está siendo atípico o se sospechan
co—morbilidades. Es importante en la evaluación clínica
realizar determinación de gases arteriales para poder
deñnir si requieren oxígeno suplementario o requerirán
asistencia ventilatoria. En algunas salas de urgencias se
recomienda la Utilización de oximetría de pulse para la
toma de decisiones y modiñcaciones al tratamiento. Es
recomendable la realización de una espirometría ya que
esto facilitará conocer el riesgo del paciente (Cuadro 12—
3) y es un procedimiento que en general se puede realizar
en una sala de urgencias.
TRATAMIENTO
Eltratamientodeberádirigirsecon baseenelconocimiento
del grado de obstrucción e incapacidad del enfermo,
así como de la posible reversibilidad de la enfermedad.
Cuando el enfisema que acompaña al paciente con
bronquitis crónica sea importante habrá que considerar
que éste es irreversible, por lo que es importante impedir
la progresión y evitar episodios agudos.
Conociendo el grado de participación del tabaquismo
en esta enfermedad es vital dejar de fumar como una
medida para evitar la progresión de la misma. Cuando se
han identificado factores del ambiente laboral es preciso
cambiar de ambiente al trabajador y evitar todos los
irritantes respiratorios. No existe cura para la bronquitis
crónica por ¡0 tanto e! objetivo del tratamiento es mejorar
los síntomas y prevenir complicaciones.
Se han propuesto diversos fármacos que en
forma conjunta pueden ser utilizados. Dentro de estos
medicamentos se incluyen los inhalados cuyo objetivo

Cuadro 12-3. Clasificación del estudio clínico del paciente con bronquitis crónica de acuerdo a una
espiromeiríu (VEF1)
Estadio VEF1 Situación clínica
Leve 60*79% Asintomático a tos matutina y/o disnea & grandes esfuerzos
Moderado 40-59% Tos habitual con o sin expectoración, disnea & medianos esfuerzos y discretas
anomalías en la exploración física
Grave <40% Tos con expectoración habitual, disnea a pequeños esfuerzos y notables anomalías
en la exploración física pulmonar o general (edemas, cianosis o policitemia)

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 Cap. 12 Bronquitis aguda y crónica
es dilatar las vías respiratorias y disminuir la inflamación:
Ios broncodilatadores (Bromuro de Ipratropio, Fenoterol,
Clenbuterol,Salbutamol)actúan evitandoycontrolandoel
broncoespasmo. Los corticoesteroides inhalados se ¡]egan
a asociar por su efecto antiinflamatorio y en casos graves
se llegan & administraren forma sistémica. Los mucolíticos
y expectorantes activan el movimiento de los cilios y de
esta manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a
que el moco sea menos espeso y de esta forma se facilita
su expulsión. En una revisión sistemática reciente se
encontró que los mucolíticos orales en comparación con el
placebo produjeron una reducción signiñcativa del número
de exacerbaciones por paciente con una disminución en el
número de días de discapacidad (DPP —o,56,— intervalo de
conñanza del 95%: -o,77,- 40,35; p<o,001)
Otra terapia adyuvante es la administración de
oxígeno, además de que pueda administrarse por puntas
nasales o mascarilla, si se puede utilizar ventilación
mecánica no invasiva con presión positiva se pueden
lograr mejores efectos. La intubación endotraqueal en
ocasiones es necesaria cuando hay hipoxemia grave con
un pH sérico menor de 7,3.
Los programas de ejercicios físicos y respiratorios, así
como los de educación del paciente contribuyen al plan de
tratamiento. Es posible que en casos graves se requiera la
terapia con oxígeno en forma ambulatoria.
Se pueden administrar antibióticos para las
infecciones, según sean necesarios. La susceptibilidad
a los antibióticos de S. pneumoniae, H. influenzae y M.
catarrhalis ha cambiado en forma dramática en los Últimos
10 años. La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina,
a los macrólidos, al trimethoprim/sulfamethoxazole y
a las cefalosporinas continúa en incremento. Para H.
influenzae, la resistencia a ampicilina y trimethoprim/
sulfamethoxazole es eíevada, mientras que las cepas
de M. catarrhalis presentan una elevada producción de
beta-Iactamasas lo que reduce la posibilidad de uso de
antibióticos beta»lactámicos.
Aun cuando se ha prestado a controversias, es
aceptada la administración de antibióticos en toda
exacerbación aguda, particularmente en los pacientes
que presentan disnea, aumento en el volumen del
esputo, esputo purulento y cuando están graves. La
terapia antibiótica debe iniciarse además en los casos
que se tiene documentada historia de bronquitis crónica
que ha experimentado algún evento de exacerbación
aguda. Se recomienda que los antibióticos a prescribir
sean bactericidas, con amplio grado de seguridad, que
cubran adecuadamente el espectro de la mayoría de los
gérmenesinvolucrados, con bajo perñlcle resistenciayuna
adecuada penetración traqueobronquial. Las penicilinas
y cefalosporinas de primera generación en general no
penetran en forma adecuada el árbol traqueobronquiaL
Por otra parte existen problemas de resistencia
bacteriana sobretodo de S, pneumoniae y M. catarrhalis.
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129
Las ñuoroquinolonas y los macrólidos tienen Una buena
penetración a nivel traqueobronquial y ambos tienen una
cobertura antimicrobiana extendida contra las bacterias
atípicas. Para los macrólidos ( eritromicina, claritromicina,
azitromicina ) existe la desventaja de que a nivel mundial
alrededor del 20% de los Streptococcus pneumoniae
son resistentes. Existen estudios especialmente con
azitromicina que alcanzan una eñcacia clínica en
exacerbaciones agudas entre el 80 a 85%.
Para la mayoría de las fluoroquinolonas con acción
a nive' respiratorio (gatiñoxacína, levofloxacina,
moxiñoxacina, esparñoxacina) S. pneumoniae, H.
influenzae y M. catarrha!is mantienen aun un bajo nivel
de resistencia. Los estudios clínicos muestran una
eñcacia alrededor del 90%. Sin embargo deberá vigilarse
la posibilidad de resistencia a Staphylococcus spp. y
Enterocaccus. Las Huoroquinolonas tienen una actividad
bactericida dependiente de la concentración, con un
efecto postantibiótico prolongado Contra bacteriasGram—
positivas y Gramfnegativas.
La uti¡ización de antibióticos proñlácticos es
controversial, sin embargo¡ en un análisis sistemático
reciente se incluyeron nueve ensayos con 1,055 pacientes,
pero los estudios fueron realizados hace varios años.
La probabilidad de sufrir una exacerbación en cualquier
momento durante el curso del estudio disminuyó con el
tratamiento [riesgo relativo 0,91,- íntervalos de conñanza
(IC) del 95%: 0,81, a 0,99]. Hubo una disminución pequeña
del número de exacerbaciones por paciente/año con el uso
profiláctico de antibióticos, que no fue estadísticamente
sigmñcativayunadisminuciónmoderadaperosigniñcativa
de un 22% del número de días de discapacidad por
paciente y mes de tratamiento [BMP —o,95, IC del 95%:
-1,89 a -o,01]. Se debe tener cautela con la administración
de antibióticos proñlácticos los cuales no se recomiendan
en forma rutinaria
BIBLIOGRAFÍA
1. Brunton S, Carmichael BP, Colgan R, Feeney AS,
Fendrick M, Quintiliani R, Scott G. Acute Exacerbation
of Chronic Bronchitis: A Primaw Care Consensus
Guideline. Am J Manag Care,, 2004; 10: 689-696
2. Dasgupta A, Neighbour H, Nair P. Targeted therapy of
bronchitis in obstructive airway diseases. Pharmacol
Ther., 2013; 140: 213-22.
3. Eisner M, Balmes J, Katz P, Trupin L, Yelin E, Blanc
P. Lifetime environmental tobacco smoke exposure
and the risk of chronic obstructive pulmonary disease.
Environmental Health: AGlobal Access Science Source,
2005; 4: 7.
4. Kavita Parikh, Matthew Hal! and Stephen J. Teach.
Bronchiolitis Management Before and After the AAP
Guidelines. Pediatrics, 2014; 133: e1—e7
.130 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

5. Lavoie F, Blais L, Castilloux AM, Scalera A, Le Lorier 9. Staykova T, Black PN, Chacko EE, Poole P.
J. Effectiveness and cost-effectiveness of antibiotic WITHDRAWN: __Prophylactic antibiotic therapy for
treatments for community acquired pneumonia (CAP) chron|c bronchltls. Cochrane Database Syst Rev.,
and acute exacerbations of chronic bronchítis (AECE). 2013? 113 00004105-
Can J Clin Pharmacol,, 2005; 12: e212»e217. 10. Tackett KL, Atkins A. Evidence-based acute bronchitis
6. Molle E. Mucolytic agents for COPD and chronic therapy_JPharm Pract.,2012;25:586»90.
bronchitis.AmJNurs.,2013-113;23. 11. Teshome G, Gattu R, Brown R. Acute bronchiolitis.
' P d' t C/' N rthA ., 2013; 60: 1019-34.
7. Poole PJ, Black PN. Agentes mucolítícos para e ¡ar … º m . .
la bronquitis crónica o la enfermedad pulmonar 12" Wººds JA” Wheeíer JS” F…ºh CK” Pmner NA'
bt t' , . R C h t d "d E . Corticosteroids in the treatment of acute exacerbations
º S (u91va cronica ( ev¡s¡on ºº rene ra uc¡ a). n. of chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chmn
Iúa ¿Blbhostega CocE;ane Plus, numero 4, 2005. Oxford, ObstructPu/mon Dis., 2014; 92 421_304

piate o ware ' _ _ _ 13. Zuck P, Veyssier P, Brumpt ]. Efficacy of levofloxacin

8- Smith SM, Fahey T— Smucny J. Becker LA- Ant|blot|cs in the treatment of acute exacerbation of chronic
for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev., bronchitis in patients with risk factors. Rev Pneumol
2014; 3:CD000245. Clin, 2004; 60: 269-77.

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NEUMONÍA
Neumonía es el proceso infeccioso que afecta el tracto
respiratorio inferior. Se estima que cuatro de los 14
millones de los niños menores de 5 años que mueren
cada año en el mundo mueren por neumonía. En nuestro
país, la tasa de mortalidad es 19 veces mayor entre los
no derechohabientes de un sistema de salud que los
derechohabientes. De los niños menores de cinco años
de edad que mueren por neumonía, el 67% mueren en su
domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibió algún tipo
de atención médica antes del faliecimiento. La mortalidad
es más acentuada en los estados del sur de México.
ETIOLOGIA
Las neumonías son causadas por una gran variedad de
agentes etiológicos, siendo los principales los siguientes:
1. Virus: Inñuenza (A, B), parainfluenza (1, 2, 3),
adenovirus y sincicial respiratorio.
z. Bactenas: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y
Legionella, entre otras.
3. Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bardetella
pertussis, Chlamydophíla pneumoniae,
Metapneumonovirus, Bocavirus, Toxoplasma
gandíi, Hístoplasma capsulatum, Coccidiaídis
ímmitís, Pneumocystis jirovecíi y Chlamydia
trachomatis. Otros agentes, como los del
sarampión, rubéola, tifoidea, etc., pueden
producir neumonía en forma secundaria.
Los agentes causales más frecuentes de neumonía varían
de acuerdo con la edad, las estaciones del año, el estado
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CAPÍTULO
inmunitario del individuo, el estado nutricional y el estrato
socioeconómico, pero se puede considerar que entre 60 y
70% de 105 casos de neumonía son causados por virus y un
30 a 40% por agentes bacterianos (cuadro 13—1).
En los casos de bronquiolitis y de neumonía
intersticial, los virus son casi Siempre los agentes
etiológicos, predominando ei virus sincicial respiratorio y
el virus parainfluenza, respectivamente.
El empleo de métodos moleculares para detectar
productos microbianos en diversos líquidos bioiógicos
ha incrementado mucho nuestro conocimiento sobre
la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad.
Así, usando estos métodos, nuevos patógenos han
sido identiñcados en los Últimos diez años, tales como
metapneumovirus, bocavirus y algunos coronavirus,
además de la obtención de información sobre la
participación de diferentes serotipos de neumococo
y el impacto del uso de la vacuna conjugada contra
neumococo. No obstante, aún existe gran diñcultad
para la determinación de los agentes etiológicos de las
neumonías, hasta en 21, s 56% de los casos no se ¡dentiñca
algún agente. A pesar de lo anterior, virus sincicíal
respiratorio y virus ¡nf1uenza parecen ser los agentes
más frecuentes en niños pequeños. Cuando se considera
un problema bacteriano, S. pneumoniae, H. influenzae
tipo b y S. aureus son las bacterias más frecuentes, y
cuando se trata de niños escolares M. pneumoniae cobra
importancia. Las enterobactenas son la principal causa
de neumonías bacterianas en la etapa neonatal; sin
embargo, en este tipo de niños es importante considerar
otros microorganismos causantes de síndromes
neumónicos generalmente afebriles, por ejemplo
132 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Cuadro 13-1
<2 semanas 2 semanas-3 meses
+++
Bacterias ++++
+ ++++
Víru5
Mycoplasma + +
Clamydía — +++
Pneumocistis » +
v 7
Tuberculosis
+ f
Hongos
Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. En
pacientes inmunodeñcientes se deben consideraragentes
etiológicos no comunes como Candida spp., Aspergillus
spp., Pneumacystis jirovecií y Legionella, entre otros. Si
bien, antes de la era de la introducción de las vacunas
conjugadas contra H. influenzae tipo b y neumococo,
ambos eran los agentes etiológicos más frecuentes,- en
poblaciones marginadas, es posib¡e encontrar neumonías
secundarias por enterobacterias, sobre todo en niños
desnutridos.
Infecciones mixtas, virales y bacterianas, han sido
reportadas en hasta el 45% de los casos ocurriendo
en la niñez, siendo 5. pneumoniae la bacteria más
frecuentemente involucrada. También se han reportado
infecciones virales duales en hasta el 10 a 20% de los
casos, en los cuales dos o tres virus han sido detectados,
En estos casos de infección múltiple, algunos virus (como
bocav¡rus) son detectados más frecuentemente que otros,
sin embargo, el signiñcado de esto en la práctica clínica
no es claro, como tampoco si una infección viral siempre
precede 0 no a una bacteriana.
En adultos los patógenos más frecuentes en casos de
neumonía adquirida en la comunidad son 5. pneumoniae,
M. pneumoniae, C. pneumoniaey H. influenzae. La infección
por Mycoplasma es más frecuente en menores de 50 años.
En los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados
intensivos, se debe tener presente a Legionella, además
de enterobacterias, Pseudomonas spp., y S. aureus, que
se suman a los mencionados anteriormente, con una
frecuencia menor para M. pneumoniae y C. pneumoniae
(20%) (Cuadro 13»2).
EPIDEMIOLOGIA
La neumonía adquirida en la comunidad es un
problema importante de salud pública a nivel mundial,
especialmente en los niños menores de 5 años de edad.
Los niños de los países en desarrollo tienen una mayor
exposición a factores de riesgo para neumonía, lo que
contribuye a una mayor incidencia y mayores tasas de
letalidad asociadas a neumonía. Las neumonías junto
con la diarrea y el sarampión, asociados a ¡a desnutri ión,
son la primera causa de muerte en ¡05 niños pequeños en
los países en desarrollo, es decir, en cualquier lugar con
bajos niveles de vida, mai saneamiento y desnutrición
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4 meses-5 años > de 6 años
+++ ++
++++ +
+ ++++
? +
f *
+ +
— *
prevalentes. No obstante, se calcula que la neumonía
mata a unos 1.1 millones de niños menores de cinco años
cada año,- más que el SIDA, la ma!aria y el sarampión
combinados. La morbimortalidad por neumonía en
¡05 países desarrollados antes de la introducción de la
vacuna antineumocócica conjugada correspondía a una
tasa de ataque anual de 0.05 episodios por años-niño.
Esto signiñcaba alrededor de 2.6 millones de episodios
de neumonía adquirida en la comunidad, 1.5 millones
de niños hospitalizados por esta enfermedad y 3,000
muertes anuales asociadas a ella entre los niños menores
de 5 años de edad. En cambio, la incidencia de neumonía
adquirida en la comunidad en pa(ses en desarrollo es
aproximadamente seis veces mayor, 0.29 casos por años—
niño, lo que signiñca 151 millones de nuevos episodios al
año, el 9% de los cuales requirieron de hospita¡ización, y
aproximadamente 1.4 miltones resultaron en muerte en e!
año 2010,
Junto con las enfermedades diarreicas, Ias neumonías
son la causa más común de hospitalización en las salas de
pediatría de los hospitales generales. Se observan con más
frecuencia en el recién nacido y en el lactante, sobre todo
en niños desnutridos. Desde la década de 1980 disminuyó
la mortalidad por Infecciones respiratorias agudas,
principalmente debido a Un mayor acceso de la población
latinoamericana ¡¡ los servicios de atención a la salud. En
México la reducción fue en particular signiñcativa, pues
la tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo
de 172.6 en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23,1, en
1988, a 20.69 en 1998, a 11.72 en 2004, a 12.2 en 2008 y
a 13.7 en 2010. La disminución es aún más evidente para
la población de mayor riesgo (menores de cinco años y
mayores de 60 años de edad). La tasa para los pacientes
mayores ha sufrido variaciones y se incrementó ¿¡ partir
de 2003. En forma similar el número de defunciones por
neumonía registradas en la población derechohabiente
del Instituto Mexicano del Seguro Social mayor de 59 años
incrementó en los Últimos dos años (ñguras 1371 y 13-2).
La tasa en la población derechohabiente es mucho menor
que la tasa registrada en la población general.
La morbilidad de las neumonías aún es elevada. Los
casos notiñcados a ¡a Dirección General de Epidemiología
de la Secretaría de Salud son aproximadamente 170,000
al año, y 50.9% de ellos se reportan en niños menores
 Cap. 13 Neumonía 133

Cuadro 13-2. Agentes etiológicos más frecuentes de neumonía adquirida en la comunidad por
edad
< 3 meses 3 meses a 5 años > 5 años
Agentes viraies
Virus Sincicíal Respiratorio Virus Sincic¡al Respiratono Influenza
Influenza Influenza Adenovirus
Parainfluenza Parainfíuenza Metapneumovirus humano
Metapneumovírus humano Metapneumovírus humano

Agentes bacterianos
Streptococcus agalactiae (grupo B)
Bacitos gramnegatívos
Streptococcus pneumoniae
Bordete/Ia pertusis
Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes (grupo A)
Haemophilus influenzae tipo b*
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylºcoccus aureus
Streptococcus pyogenes (gru po A)

'En niños no inmunimdos.

450

400

350

300

250

200

750

100

50

qqofoºav<obwºbqoxqf
qq qq qq qq qq qq qq qq qq 06 00 ºo <ob'X
QQQQ© “bºt
()QN Q
% wºw q/
©º©wº
0

<5 años

Figura 13-1. Modalidad por neumonía en menores de 5 años de edad 1990 — 2010. Fuente: Dirección
General de Epidemiología

de 5 años. Aunque la tendencia del número de casos de la epidemia de inf1uenza A H1N1 que impactó con un
neumonía en México ha sido descendente en los Últimos mayor número de casos, para el año 2011 se registraron
años, salvo el incremento registrado en 2009 y 2010 por 143,632 casos de neumonía en México, con una muy leve

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134 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
50 -
40 .
36.7
3 30 .
w 2002
9
20 —
10 '
0 . . . . .
00 01 02 03
Años
* Por 100,000 derechohabien1es mayores de 59 años odscriTos o médico
Figura 13-2. Mortalidad por neumoníos en uduhos mayores de 59
SISMOR
predominancia en hombres Las edades más sensibles a
la enfermedad se ubicaron en los extremos de la vida: los
niños menores de cinco años y los adultos de 65 y más.
Más del 75 % de los casos fueron notiñcados por las dos
instituciones más importantes del país: la Secretaría
de Salud y el lMSS-Ordinario, con cifras similares para
ambas. La incidencia nacional fue de 131.51 casos por cada
100,000 habitantes.
La fuente de contagio la constituyen casi siempre
las secreciones nasales 0 bucales de personas infectadas
y e! mecanismo de transmisión es el contacto directo. El
periodo de contagiosidad es muy variable, y depende del
agente etiológico: casi siempre es menor de siete días,
durante el estadio agudo de la enfermedad, pero puede
prolongarse por varias semanas, como en el caso de
Mycoplasma pneumoniae.
Lasneumonías nosocomialesen hospitales pediátricos
de la ciudad de México, como el Hospital Infantil de México
y el Hospital de Pediatría se encuentran entre los cinco
primeros lugares de infección intrahospitalaria.
El programa de vigilancia de infecciones
nosocomiales de los Institutos Nacionales de Salud, que
analiza las notificaciones de Hospitales como Cardiología,
Cancerología, Enfermedades Respiratorias, Neurología
y Neurocirugía, y Nutrición registra a la neumonía en
el orden de 9% con una mortalidad asociada de 7%,
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Defunciones
___—__
7 Año Nacional
7.9 _ _" __ '—
3 2000 1,413
2001 1,294
1,428
2003 1,742
2004 1,747
2005 1,91 ]
___— ___—
04 05
fomilior
años en el IMSS, 2000-2005. Fuenie:
lo que es semejante a los informes internacionales
(aproximadamente 10%). La etiología para neumonía
nosocomial varía de acuerdo con cada hospital, con el
área hospitalaria (terapias intensivas), uso de dispositivos
de terapia inhalat0ria (ventilación mecánica). Pero las
bacterias son diferentes a las de adquisición comunitaria,
y podemos encontrar a S. aureus, P. aeruginosa, y
enterobacterias como K. pneumoniae y E, coli.
PATOGENIA
Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
directamente por vía aérea, en cuyo caso se habla de
neumonía primaria. También pueden hacerlo por vía
hematógena, Iinfática o por c0ntigúidad, en tal caso se
les llama neumonías secundarias. Es muy probable que la
mayoría de ellas sean inicialmente virales y que después se
superponga la infección secundaria con bacterias. En las
neumonías primarias el periodo de incubación es variable
de acuerdo con el agente etiológico, oscilando entre uno y
siete días. Son determinantes los mecanismos de defensa
inespecíñcos y especíñcos, como la movilidad ciliar, &!
moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
producidas, la actividad fagocítica de polimorfonucleares
y macrófagos pulmonares, alveolaresy pleurales, así como
la actividad cit0tóxica antiviral de los linfocitosT, contra la
 Cap. 13
invasión por cualquiera de los microorganismos causantes
de neumonía. De tal manera que al fallar cualquiera de
estos mecanismos, se favorece la colonización de las
vías aéreas por estos microorganismos, su adherencia,
migración & invasión, con la consecuente producción de la
enfermedad.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Desde el punto de vista histopatológico las neumonías se
clasiñcan en cuatro tipos fundamentales:
- Neumonía Iobulillaro bronconeumonía.
- Neumonía intersticial o bronquiolitis.
' Neumonía |obar o segmentaria.
' Formas especiales.
En términos generales, cada caso clínico corresponde
a uno de estos tipos histopatológicos, pero con cierta
frecuencia se ven formas mixtas. En ¡a neumonía lobulillar
() bronconeumonía, Ias !esiones son múltiples en ambos
pulmones, afectan diferentes Iobulillos y la lesión se
caracteriza por inñ|trado inflamatorio y exudado dentro
de los alvéolos. En la neumonía intersticial, hay inñltrado
bronquiolar & intersticial, es decir, en 105 tabiques
interalveo|ares; están Iibres la mayoría de los alvéolos y en
eliostarde 0temprano haytrasudado; sin embargo, el virus
sincicial respiratorio, que ocasiona neumonía intersticial,
puede producir necrosis bronquiolar masiva. En la
neumonía lobar o segmentaria, las lesiones inñamatorias
abarcan todo un lóbulo o segmento y comprenden todas
sus estructuras. A cada una de estas formas histológicas
corresponde un cuadro clínico diferente y de ahí la
Utilidad de esta clasificación. Las formas especiales no
serán descritas en este capítulo y son las relacionadas con
infecciones micóticas, por Bardetella pertussis, sarampión,
varicela, 5|'F||i5, etc.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y bacterias, o causadas por múltiples virus. En estos casos,
COMPLICACIONES
Algunos datos clínicos se pueden encontrar en cualquier
tipo de neumonía, como son los correspondientes al
síndrome infeccioso (ñebre, anorexia, vómitos, mal
estado general), al síndrome de insuñciencia respiratoria
(disnea, polipnea, aleteo nasal, tiros, cianosis), así
como tos, cuyas características varían de acuerdo con el
momento evolutivo: por lo general es seca al principio y
p05teriormente húmeda. La intensidad de todos estos
signos clínicos variará de acuerdo con la gravedad del caso.
Es importante señalar que en el recién nacido a menudo
no hay fiebre sino distermias y generalmente no hay tos.
En la mayoría de los casos, los datos clínicos permiten
establecer el diagnóstico diferencial entre los diversos
tipos de neumonías antes mencionados. La neumonía
lobulillar o bronconeumonía generalmente inicia con
ñebre, tos y rinorrea, y después se presentan signos
de insuñciencia respiratoria; la exploración del tórax
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Neumonía 135
revela estertores alveolares diseminados. La neumonía
intersticial o bronquíolitis también inicia con signos de
infección respiratoria superior, pero en una etapa más
temprana aparecen signos de insuficiencia respiratoria
de evolución rápida, acompañados de disnea acentuada,
tórax enñsematoso, y pocos o ningún estertor alveolar.
La neumonía |obar o segmentaria suele iniciar con fiebre
elevada acompañada de esca¡ofrío, dolor torácico, signos
de insuñciencia respiratoria de intensidad muy variable,
Ios cuaies a veces no se presentan, y posteriormente
aparece tos con expectoración¡ la exploración muestra un
síndrome de condensación pulmonar.
Desde el punto de vista etiológico, numerosos
estudios han demostrado que los signos y
síntomas de neumonía viral y bacteriana pueden ser
sorprendentemente similares, que las características
radiológicas no pueden ser utilizadas para distinguir
agentes etio¡ógicos en particular, y que las pruebas de
laboratorio no microbiológicas (tales como la cuenta total
y diferencial de leucocitos, los niveles séricos de Proteína
C Reactiva y la Ve!ocidad de Sedimentación Globular)
con frecuencia no son Útiles para la toma de decisiones
clínicas. No obstante, aunque la presentación clínica de
un niño con neumonía con frecuencia corresponde a la
presencia de síntomas directamente relacionados con la
hipoxemia, también lo hace con síntomas directamente
relacionados con la inflamación pulmonar, causada de
manera característica por un patógeno en un grupo de
edad en particular (desde niños muy pequeños hasta
adolescentes). Así, una neumonía viral leve causada por
rinovirus puede producirsólotos, sin taquipnea otoxicidad
clínica. En cambio, una neumonía bacteriana causada
por Staphylococcus aureus puede cursar con taquipnea,
tiraje, cianosis, ñebre e¡evada, hipotensión y alteraciones
del estado mental. Por otro lado, vale la pena recalcar la
elevada frecuencia de co-infecciones causadas por virus y
la presentación clínica y la progresión de la enfermedad
pueden corresponder a la fusión de ios componentes
clínicos de dos o más patógenos. El ejemplo mejor
estudiado es el de la infección por virus Inf1uenza con el
desarrollo subsecuente de una neumonía bacteriana,
casos en 105 cuales los primeros signos de infección son
los de la enfermedad viral con coriza y dolorfaríngeo, para
posteriormente progresar a falla respiratoria asociada a
una neumonía lobar () necrotizante que es característica
de S. pneumoniae () S. aureus.
Las complicaciones más frecuentes de las neumonías
se relacionan con diferentes condiciones ñsiopatológicas;
a saber:
- Alteraciones hemodinámicas: insuficiencia
cardiaca.
' Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque
séptico, empiema pleural, absceso pulmonar.
136 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
- Obstrucción respiratoria: atelectasia, enñsema,
neumatocele.
- Ruptura alveolar hacia cavidad vecina:
neumotórax, neumomediastino.
- Desequilibrio ácido-base: acidosis respiratoria,
acidosismixta.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de neumonia es fundamentalmente clínico,
los signos que se presentan en más del 90% de los casos
son tos y ñebre, y a la exploración física, antes de que se
presente diñcultad respiratoria se registra un aumento en
la frecuencia respiratoria.
Aunque la radiografía de tórax sigue siendo el
principal medio para conñrmar la sospecha clínica
de neumonía en la práctica cotidiana, su precisión
diagnóstica es limitada debido a ¡a elevada variabilidad
intra e intercbservador en su interpretación. Además de
que las guías internacionales recientes para el manejo
de neumonía adquirida en la comunidad en pediatría
no recomiendan la exploración radiológica rutinaria
en pacientes con sospecha de neumonía no complicada
o que no requiere hospitalización en localizaciones de
bajos recursos. Aun así, la radiografía es de gran valor
para precisar el diagnóstico. En la neumonía Iobulillar se
observa el infiltrado nodular intra-alveolar diseminado;
en la intersticial el infiltrado del mismo nombre como
una red Fma, así como datos de enfisema; y en Ia
|obar o segmentaria, Ias opacidades homogéneas que
comprenden Un lóbulo o un segmento.
A pesar de que algunos cuadros clínico? radiológicosy
hallazgosdelaboratorioson máscaracterísticosdealgunos
agentes etiológicos en particular, como la presencia de
tos “paroxistica” en los casos de infecciones virales y por
bacterias atípicas, o la presencia de neumonía necrotizante
en casos causados por S. aureus o S. pneumoniae, ninguno
de estos cuadros es lo suñcientemente sensible y
especíñco para la identiñcación etiológica deñnitiva.
La determinación de ¡a etioiogía en neumonía
adquirida en la comunidad en edad pediátrica sigue
siendo difícil en la práctica clínica rutinaria debido a
varios factores: 1) La obtención de muestras apropiadas
de las vías respiratorias inferiores es rara en niños; 2) El
estudio de secreciones de las vías respiratorias superiores
es útil sólo para detectar virus y bacterias atípicas ya que
las bacterias “típicas” forman parte de la Hora normal que
coloniza el tracto respiratorio superior; 3) La detección
de antígenos bacterianos en orina está relacionada
con la misma Hora y no pueden ser considerados como
marcadores etiológicos de infección en niños. Por lo
tanto, el cultivo de exudado faríngeo no es de Utilidad
para identificar el agente etiológico y los cultivos de
expectoración frecuentemente se contaminan con los
microorganismos de las vías respiratorias superiores.
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La toma de muestras para cultivos debe efectuarse
antes del inicio del tratamiento antimicrobiano. Si bien el
porcentaje de recuperación de bacterias en sangre es baja
(2-5%),Iosresultadosson útiles parañnesepidemiológicos.
Cuando existe neumonía complicada con derrame pleural,
Ia toracocentesis es diagnóstica tanto como terapéqtica.
Los estudios deben solicitarse de acuerdo a ¡a edad del
paciente ytipo de neumonía; por ejemplo, determinación
de crioaglutininas y/o determinación de anticuerpos !gM
para Mycoplasma pneumoniae en neumonía en escolares,
lavado nasofan'ngeo para búsqueda de virus sincicial
respiratorio, inñuenza, adenovirus, parainñuenza ºn
bronquiolitis y neumonía intersticial; muestra de secreción
respiratoria para búsqueda de Chlamydia trachomatis por
¡nmunofluorescencia directa en menores de 3 meses.
Los procedimientos invasivos, como aspiración
bronquial por broncoscopia, punción transtraqueal,
biopsia pulmonar, incrementan la posibilidad de
establecer el diagnóstico etiológico, pero en la mayoría
de los casos de neumonía comunitaria no son necesarios.
En cambio, deben considerarse en todos los pacientes
inmunocomprometidos en quienes el tratamiento
especíñco y temprano es primordial para la sobrevida.
En este caso las tinciones rápidas, como Gram, Giemsa¡
GroccotyZietheelsen, entre otras, pueden proporcionar
evidencia de bacterias grampositivas, levaduras, hifas¡
Pneumocystisjirovecií o bacilos ácido-alcohol resistentes.
Para la identiñcación viral pueden realizarse cultivos
en células Hep-z, KB y fibroblastos de pulmón fetal,
inoculando las muestras inmediatamente sin congelar. Se
observa el efecto citopático que produce el virus 5incicial
respiratorio sobre estas células. Los virus parainfluenza
pueden detectarse mediante cultivos de tejidos en células
RMK. Chlamydia trachomatis también puede detectarse
en secreción nasal y faringea sometidas a cultivo en células
HeLa o McCoy.
La biometría hemática muestra leucocitosis y
neutroñlia, velocidad de sedimentación globular elevada
en neumonías bacterianas y leucocitosis () leucopenia
con linfocitosis en neumonías virales, pero hay muchas
excepciones a esta norma. En las neumonías graves,
es de gran utilidad la determinación de pH, electrólitos
séricos y la gasometría arterial, a En de tratar mejor los
desequilibrios ácido-base, hipoxemia & hipercapnia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clínicos más sensibles y ESPECÍFICOS para detectar
neumonía. Con base en estos estudios la OMS diseñó
una carta descriptiva para la atención de casos en países
en desarrollo, en donde no existen recursos suficientes.
de
Esta carta descriptiva no incluye el uso de la radiografía
tórax, debido a que en los lugares con mayor mortali dad
por neumonía no se cuenta con este recurso. Nosotros
consideramosqueIaradiografíadetórax,cuandoesfactible
su realización, puede ser de gran ayuda para el médico,
 Cap.13 Neumonía 137

particularmente en los casos de difícil diagnóstico. La OMS
presenta una carta descriptiva para niños menores de 2
meses y otra para niños de 2 meses a 5 años, Utilizando la
frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial,
con el Fin de que pueda ser fácilmente manejada por los
técnicos en salud. Así, se debe considerar como probable
neumonía si se identiñca taquipnea (más de 60 x' en niños
menores de 2 meses de edad, más de 50 x' en niños de 2 a
12 meses y más de 40 x' en niños de :L a 4 años de edad). En
los cuadros 13—3 3 13-5 mostramos esquemas modiñcados
que consideramos de más fácil aplicación clínica, pero que
en esencia Utilizan este mismo criterio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En los niños se debe establecer diagnóstico diferencial
con bronquitis, Iaringotraqueítis, asma bronquial, acidosis
metabólica y cuerpo extraño en bronquios. En los tres
primeros el tipo de estertores y la radiografía de tórax
ayudan a establecer el diagnóstico. En el caso de Ia
acidosis metabólica, también la radiografía de tórax, Ia
gasometría arterial y los electrólitos séricos establecen la
diferencia. El cuerpo extraño en bronquios generalmente
da signos de instauración rápida y manifestaciones clínicas
y radiográñcas unilateralea
TRATAMIENTO
Evaluación de la severidad
Es importante determinar cuál paciente con neumonía
requiere ingresar a un hospital y cuál puede tratarse en
forma ambulatoria. La presentación clínica de neumonía,
con o sin insuñciencia respiratoria leve, permite que un
paciente puede atenderse sin hospitalizarse, en tanto
que la insuficiencia respiratoria moderada o grave implica
tratamientohospitalario. Lospacientesinmunodeprimidos
(leucemias, linfomas, con quimioterapia, deficiencias
inmunitarias, desnutridos de tercer grado y pacientes con
SIDA, entre otros) necesitantratamiento intrahospitalario.
En varias guías internacionales se han sugerido diversos
criterios para la evaluación de la severidad de la neumonía
adquirida en la comunidad en ¡actantes y niños mayores.
De manera general, la presencia de signos y síntomas que
sugieren diñcultad respiratoria, tales como taquipnea
ajustada para la edad, Sp0¡ menor de 90 a 92%, cianosi5,
retracciones torácicas, aleteo nasal () quejido respiratorio,

Cuadro 13-3. Defección temprana y tratamiento de la neumonía grave

Existen datos o condiciones de mai Cíanosis, el paciente no puede beber, convulsiones, somnolencia o insomnio, estridor (en
pronóstico reposo), desnutrición grave, retracción intercostal
Menores de dos meses de edad con taquípnea mayor a 60 por minuto, con fiebre o
hipotermia
Clas'>ficación Neumonía grave
Tratamiento Hospitalización
(Pian C) Oxígeno
Antibióticos: penicilina sódica cristalina I.V. (ampicilina más amikacina en menores de
dos meses de edad)
Trate la fiebre y el broncoespasmo (presencía de sibílancias) en caso de existir

Cuadro 13-4. Detección temprana y tratamiento de la neumonía no grave

No existen datos o condiciones de Hay taquipnea mayor de 50 por minuto en menores de 12 meses de edad; mayor de 40
mal pronóstico por minuto en niños de 12 meses a cinco años de edad
Clasificación Neumonía no grave
Tratamiento Manejo ambulatorio
(Pian B) Antibióticos: amoxicilina, ampicilina () penicilina procaínica
Trate Ia ñebre y las sibilancias en caso de existir
Reevalúe a las 48 horas
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuda a reevaluación
inmediata en caso de observar empeoramiento

Cuadro 13-5. Deiección iemprunu y fraiumienio de las infecciones respiraiorias no graves

No existen datos o condiciones de Sólo existen los datos clínicos correspondientes a !a infección respiratoria
mal pronóstico y no hay taquipnea
Clasificación Sin neumonía
Infección de vías respiratorias superiores*
Tratamiento Aseo de vías respiratorias; incremento de ingestión de líquidos, trate la fiebre e insiste
(Plan A) en proporcionar alimentación habitual
Oriente el familiar acerca de los signos de a!arma e indique que acuda a reevaluación
inmediata en caso de observar empeoramiento
* De acuerdo a los d…; clímcos debe esmblecerse el diagnóstico especíhco.

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138 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
sugieren la necesidad de hospitalización; sin embargo, a
diferencia de lo que ocurre en adultos, no existe Un sistema
depuntuación validadoqueseaIosuñcientementesensible
y especíñco que permita predecir qué niños tienen una
neumonía grave que justiñque tomar dicha decisión. Las
guías también indican que el aspecto clínico general del
niño y su comportamiento puede predecir la gravedad, por
lo que cualquier niño con una apariencia “tóxica” (lo que
incluye temperatura >39ºC y taquicardia, llenado capilar
>2 s, deshidratación e insuñciencia respiratoria) debe ser
hospitalizado. Otros criterios de hospitalización incluyen
edad <3-6 meses, comorbilidades preexistentes, sospecha
de infección debido a la S. aureus resistente a meticilina,
dificultad para la alimentacióm incapacidad para la toma
del tratamiento oral debida a vómitos o la posibilidad de
no cumplimiento con el tratamiento oral debido al medio
ambiente familiar.
Tratamiento aniimicrobiano
El uso de antibióticos es necesario siempre que se
sospeche un origen bacteriano, ¡o cual sucede en toda
neumonía lobulillar, lobar o segmentaria. Esto no ocurre
en Ia bronquiolitis, ¡a cua! suele ser viral, y solamente
está indicado el tratamiento antibiótico cuando existe
infección bacteriana agregada. Es posible sospechar esta
Última cuando los signos de insuficiencia respiratoria se
prolongan más de lo común en la evolución natural de la
enfermedad (dos o tres días), o cuando se presenten o
aumenten Ios estertores alveolares, la ñebre y los datos de
la biometría hemática sugieren problema bacteriano.
El esquema ideal de antibióticos para el tratamiento
de las neumonías es motivo de controversia hasta el
momento y debe basarse en los microorganismos más
frecuentes de acuerdo con la edad del paciente en cada
región, lo que es un punto difícil de deñnir.
En menores de 3 meses el esquema recomendado es
ampicilina 150 mg/kg/día + amikac¡na 15 mg/kg/día por
14 días; en caso de sospechar Chlamydia trachomatis,
agregar eritromicina 40 mg/kg/día por 14 días. Para
pacientes mayores de 3 meses a 5 años se inicia con
penicilina sódica cristalina a 100 mil U/kg/dosis c/6 h, y
como segunda e¡ección cefuroxima 100-150 mg/kg/día. En
caso de derrame pleural este Último antimicrobiana es el
de elección para dar cobertura a Staphylocuccus aureus y
5. pneumoniae. En este Último caso no debe olvidarse que
una parte esencial del tratamiento consiste en el drenaje
del material purulento del derrame pleural por medio de
una sonda colocada ¿¡ un sello de agua._
En el tratamiento ambulatorio de la neumonía con
diñcultad para la aplicación de penicilina intramuscular,
se puede utilizar ampicilina o amoxicilina. Si bien en la
carta descriptiva de ¡a OMS se incluye trimetoprim y
sulfametoxazol, la resistencia de S. pneumoniae a este
antimicrobiano en México es muy elevada, por lo que no
se recomienda utilizarlo.
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En individuos mayores de 6 años de edad, 5.
pneumoniae es Ia causa más frecuente, por lo que el
tratamiento de elección continúa siendo la penicilina.
En los derrames pleurales, es posib!e que 5. aureus sea
el agente causal, lo que ímpl¡caría tratamiento con una
penicilina resistente a penicilinasas (dicloxacilina). En
este grupo de edad, si se sospecha que el agente causa! es
Mycoplasma pneumoniae, el tratamiento debe ser a base
de eritromicina o en niños mayores de 8 años tetraciclinas.
Estos mismos antimicrobianos deben administrarse en
caso de un brote de neumonía por Legionella en ancianos.
En los pacientes inmunocomprometidos, los
tratamientos deben incluir fármacos activos contra
bacilos aerobios gramnegativos y Staphylococcus spp., es
importante establecersi el paciente cursa con neutropenia,
ya que si no hay respuesta al tratamiento inicial, debe
considerarse agregar antimicótico en forma oportuna.
Con base en los datos clínicos, radiográñcos, gasométricos
y la búsqueda intencionada mediante pruebas rápidas
de evidencia microbiológica, se puede además iniciar
tratamiento con trimetoprim/suIfametoxazol si se
sospecha neumonía por Pneumocystisjimvecii, sobre todo
en pacientes con infección por VlH-1. En el cuadro 12-6
se resume el tratamiento de la neumonía con base en su
presentación clínica.
Existen además recomendaciones específicas para el
tratamiento de la neumonía comunitaria en adultos, en los
cuales, se evalúa el riesgo de presentar comp¡icaciones de
acuerdo a antecedentes y condiciones subyacentes. Si el
paciente no tiene dificultad respiratoria, es previamente
sano, no requiere hospitalización, no ha recibido
antimicrobianos en los tres meses previos, se puede
iniciar con un macrólido (azitromícina o claritromicina)
y como a¡ternativa doxiciclina. Si el paciente requiere
hospitaiización o bien existe comorbilidad (enfermedad
pulmonar crónica, cardiopatía, neuropatía, neoplasia,
tratamiento inmunosupresor, alcoholismo) se recomienda
iniciar con una ñuoroquinolona respiratoria (levoñoxacina,
moxifloxacina) y como alternativas un macrólido más un
betalactámico.
Si la condición del paciente es grave y requiere
terapia intensiva, se inicia una cefalosporina (cefotaxima,
ceñriaxona) o ampicilina/sulbactam más azitromicina o
una Hueroquinolona respiratoria (en caso de alergia a la
penicilina, aztreonam más fluoroquinolona).
Hay condiciones especiales, como pacientes en los
que se sospeche infección por Pseudomonas, para los
cuales se recomienda un betalactámico con actividad
anti-pseudomonas (ceftazidima, piperaciiina/tazobactam,
imipenem,meropenem)másciproñoxacinaolevoñoxacina
y como esquema alternativo uno de los betalactámicos
anteriores más un aminoglucósido y azitromicina. En caso
de sospecha de S. aureus meticilino resistente (SARM),
como en las unidades de cuidado intensivo con una
elevada prevalencia de este microorganismo, y sobre todo
 Cap. 13
si el paciente ha recibido betalactámicos previamente,
debe incluirse un glicopéptido como vancomicina.
Truiumienio de la insuficiencia respiratoria
Este comprende los siguientes aspectos:
1. Aspiración cuidadosa y humectación de
secreciones mediante aporte adecuado de líquidos
y ambiente húmedo cuando haya secreciones
espesas,
2. Oxigenoterapia so¡amente cuando haya signos
clínicos de hipoxemia.
3. Asistencia a la respiración mediante intubación y
ventilador de presión positiva cuando haya signos
clínicos de hípoxemia, p02 en sangre arterial
menor de 30 mmHg y pCO2 mayor de 65 mmHg.
Medidas generales
Estas consisten en:
1. Aporte adecuado de líquidos, electrólitos y
calorías.
2. Disminución de Ia ñebre por medios físicos o con
antipiréticoa
3. Tratamiento de Ia acidosis.
4. Tratamiento de las c0mp1icaciones.
En general, se recomienda utilizar ¡a venodisis el menor
tiempo posible, sólo mientras la diñcultad respiratoria
sea grave. No hay que dejarla para la administración de
antibióticos; es preferible la administración de éstos por
vía oral ¿) intramuscular, si es posible.
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario
de oxígeno o nebulizadores. Estos son medio de cultivo
excelente para microorganismos intrahospitalarios como
especies del género Pseudomonas.
PRONOSTICO
De las infecciones respiratorias que causan la muerte,
70% corresponden a neumonías. En pacientes
inmunocompetentes Ia letalidad por neumonía es
de 5%, aproximadamente. En recién nacidos y en
inmunocomprometidoslaletalidad puedevariarentre 20%
y 50%. La mayoría de los pacientes con derrame pleural
tratados en forma adecuada se recuperan íntegramente
el cabo de tres a cuatro semanas; sin embargo, aquellos
pacientes que presentan tabicamientos y secuestros
pulmonares requieren de decorticación pleural, y la
recuperación es de varios meses.
PREVENCION
Medidas específicas
Se dispone de vacunas eñcaces para la prevención de
algunas infecciones respiratorias virales (en especial
inñuenza), estos aspectos son tratados más ampliamente
en los capítulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Neumonía 139
neumocócica quecontieneel polisacáridocapsulardeIos 23
serotipos más frecuentes, se utiliza en individuos mayores
de 18 meses que presentan condiciones de riesgo, como
son pacientes con síndrome nefrótic0, aspkenia funcional 0
quirúrgica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades
linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor,
y en mayores de 65 años,— y la vacuna conjugada con 7,
10 o 13 serotipos para niños menores de 2 años, que se
introdujo al esquema de vacunación en niños mexicanos
a partir de 2006 (población marginada) y a nivel nacional a
partir de 2007, y que se aplica en tres dosis, a ¡05 2, 4 y 12
meses de edad. En la actualidad (2014) a nivel nacional
se recomienda la vacuna conjugada de 13 serotipos y que
está integrada en el esquema naciona! de vacunación.
Medidas generales
Se refieren fundamentalmente al mejoramiento de la
nutrición, de la higiene de la vivienda yde la contaminación
ambiental, Esta Última y el hacinamiento que se observa
en las grandes ciudades son, sin lugar a duda, aspectos
fundamentales en la epidemiología de las infecciones
respiratorias.
La lactancia materna es también un factor de
prevención muy importante tanto en la incidencia como
en la mortalidad de esta enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bradley, J.S., Byington, C.L., Shah, SS., 9! all
Executive summary: the management of community-
acquired pneumonia in infants and children older than
3 months of age: clinical practice guidelines by the
Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society ofAmerica, Clin. Infect. Dis… 2011; 53:
6174530.
2. Byington, C.L., Bradley, J.S. Pediatric community-
acquired pneumonia. En: Cherry J.D., Steinbach W.J.,
Harrison G.J., Hotez P…L, Kaplan SL., eds: “Feigin and
Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases". 7…
ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2014, pp. 283-
294.
3. Cardinale, F., Cappiello, A.R., Mastrototaro, M.F.,
Pignatelli, M., Esposito, S. Community-acquired
pneumonia in children. Early Hum. Dev., 2013; 89:
549-852.
4. Claesson, B., Trollfors, B., Brolín, ¡. & col. Etiology of
community acquired pneumonia in children based on
antibody responses to bacterial and virai antigens.
Pediatr. Infect. Dis. J., 1989, 8: 856.
5. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de
Salud. Información epidemiológica de morbilidad.
Anuario 2011. SUIVE/DGE/Secretaría de Salud/
Estados Unidos Mexicanos 2011. Disponible en:
140 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
httpz/lwww,epidemiologia.salud.gob.mxldoctosl
infoepid/ publicaciones/2012/verfejecutívaf2011.pdf
Consultado: 15/01/2015.
Elemraid, MA., Rushton, S.P., Thomas, M.F., et al.
Changing clinical practice: management of paeditríc
community-acquired pneumonia. J. Eval. Clin. Pract.,
2013; 32: 94-99.
Esposito, S., Cohen, R., Domingo, J.D., etal.An1ibíotic
therapy for pediatric community—acquired pneumonia:
do we know when, what and for how long to treat?
Pediatr. Infect. Dis: J., 2012; 31:e78—85.
Esposito, S., Principi, N. Unsolved problems in the
approach to pediatric community acquired pneumonia.
Curr. Opin. Infect. Dis., 2012; 25: 286—291.
Guiscafré, H., Muñoz, O., Gutiérrez, G. Normas para
el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
Propuesta de un esquema con base en el diagnóstico
sindromátíco. Bol Méd Hosp Infant (Méx), 1987; 44: 58
10. Harris, M., Clark, J., Conte, N., el al. British Thoracic
Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax,
2011; 66 (Suppl. 2):ii14í23.
11. Hurst, J.M., Bossa, JA. Antímicrobial stewardshíp in the
management of community-acquired pneumonia. Curr.
Opin. Infect. Dis., 2013; 26: 184—188.
12. Iroh Tam, P.Y. Approach to common bacterial infections:
community-acquired pneumonía. Pediatr. Clin. Notrh
Am.,2013;601437-453.
13. !saacs, D. Problems in determining the etiology of
community acquired chi!dhood pneumonia. Pediatr.
Infect, Dis. J., 1989, 8: 143.
14. Johnson, J., Kline, J.A. Intraobserver and interobserver
agreement of the interpretation of pediatric chest
radiographs. Emerg. Radiol., 2010; 17: 285—290.
15. Mandell, L..A, Wunderink, R.G, Anzueto, A., Bartlett,
.J.G., Campbell, G., Dean, N.C., Dowell, S.F., File,
T.M., Musher, DM., Niederman, MS., Torres, A.,
Whitney, C.G. Infectious Diseases Society of America]
American Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults. Clin. Infect. Dís.,'2007, 44:827.
16. Miranda-Novales, M.G., Solórzano-Santos, F.,
Guiscafré-Gallardo, H., Leaños—Miranda, B., Echaniz-
Avilés, G., CarnalIa-Barajas, M.N., Palafox—Torres, M.,
Muñoz-Hernández, O. Streptococcus pneumoniae: Low
frequency of penicillin resistance and high resistance
to trimethoprim-suIphametoxazole in nasopharyngeal
isolates from children in 8 rural area in Mexico. Arch.
Med: Res., 1997; 28: 559.
17. Miranda Novales, G,. Solórzano Santos, F., Leaños
Miranda, B., Vázquez Rosales, G., Palafox Torres,
M., Guiscafré Gallardo, H. Utility of blood culture and
respiratory syncytia! virus identiñcation in children with
acute lower respiratory tract infection in ñrst and second
care levels. Indian J. Pediatn; 1999; 66: 831-6.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
18. Moreno-Pérez, D:, Andrés, MA., Tagarro-García, A., et
al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento
ambulatorio y prevención. An. Pediatr. (Barc.), 2014.
http://dx.doi.orgl10,1016/j.anpedi2014.10.028
: Nascimento—Can/alho, C.M., Madhi, S.A., O'Brien, K.L.
Review of guidelines for evidence-based management
for childhood community-acquired pneumonia in
under—5 years from developed and developing countries.
Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32:1281—1282.
20. Palacios, G.C., Gonzalez, S.N., Perez, F.L… Cuevas,
S.F., Solorzano, S.F. Cefuroxime vs. ¿¡ dicloxacillin/
ch|oramphenicol combination for the treatment of
parapneumonic pleural effusion and empyema in
children. Pulm. Pharmacol. Therapeut., 2002; 15:17»23.
21. Palacios-Saucedo, G.C. Utilidad del laboratorio
de microbiología en neumología pediátrica, en:
Hernández-Alvídrez, E., Furuya—Meguro, M.E.Y., eds.:
Enfermedades respiratorias pediátricas. México, D.F.:
E/Manual Moderno, 2002, pp. 73-85.
22. Principi, N., Esposito, S. Management of severe
community-acquired pneumonia of children in
developing and developed countries: Thorax, 2011;
66:815—822.
23. Ramsey, B. W., Marcuse, E. K., Foy, H. M., Coone,
M. K., y col. Use of bacterial antigen detection in the
diagnosis of pediatric lower respiratory trac1 infections.
Pediatrics, 1986, 78:1.
24. Ross, R.K., Hersh, A.L., Kronman, MP., 9! al. Impact
of Infectious Diseases Society of America/Pediatric
Infectious Diseases Society guidelines on treatment
of community—acquired pneumonia in hospitalized
children. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 834—838.
25. Sharm, F., Barker, J., Poore, P. Clinical signs that predict
death in children with severe pneumonia Pediatr. Infect
Dis. J., 1989; 8: 852,
26. Sinaniotis, CA., Sinaniotis, AC. Community-acquired
pneumon¡a in children. Curr Opin Pu/m Med. 2005; 11: 218
27. Solórzano, S.F., Guiscafré G.H., Muñoz H.O. Pautas
para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones
respiratorias agudas. En: Temas de Pediatría e
Infectología. Interamericana Mc Graw—Hí/l, México
1996: 243.
28. Solórzano-Santos, F., Oniz—Ocampo, L.A., Miranda-
Novales, M.G., Echaniz-Avilés G., Soto-Nogueron,
A., Guiscafré»Gallardo, H. Serotipos prevalentes
de Streptococcus pneumoniae colonizadores de
nasofaringe, en niños del Distrito Federal. Salud Púb.
Mex., 2005; 47: 276.
29, Woods, CR, Bryant, K.A. Viral infections in children
with community-acquired pneumonia. Curr. Infect. Dis.
Resp.. 2013; 15: 177»183.
30. World Health Organization. Pocket Book of Hospital
Care for Children. Guidelines for the management of
common childhood illnesses. 2“6 ed. Genova: World
Health Organization; 2013, pp. 8088.

TUBERCULOSIS E INFECCIONES
POR MICOBACTERIAS NO
TUBERCULOSAS
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa,
prevenible y curable, causada por el bacilo Mycobacterium
tuberculosis (Mtb). Afecta principalmente a los pulmones,
pero puede afectar otros sitios (TB extrapulmonar).
Cuando la infección se detecta pronto, y recibe
tratamiento completo, los pacientes dejan de ser
contagiosas rápidamente, con tasas de curación 290%.
Sin tratamiento tiene alta tasa de mortalidad (70% a
10 años). Desde la era precristiana han sido descritas
lesiones en humanos causadas por microorganismos del
género Mycobacterium en momias humanas de Egipto y
Mesopotamia
La TB continúa siendo un problema de salud pública
en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), un tercio de la población mundial está infectada
con Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Un incremento
en la sobrevida de pacientes con enfermedades que
producen alteración del sistema inmunitario, por
ejemplo, enfermos de cáncer que reciben quimioterapia
y la aparición y diseminación de la epidemia mundial
de SIDA, así como la aparición de resistencia a drogas
antituberculosas contribuyen a esta incidencia
, de ¡eche no pasteurizada, principalmente.
ETIOLOGIA
El género Mycobacterium comprende más de 150
especies que residen en una gran variedad de hábitata
La mayoría no se asocian a enfermedad o son patógenos
oportunistas que causan enfermedad no contagiosa en
individuos inmunocomprometidos. Son microorganismos
bacilares, inmóviles, no capsulados, aerobios estrictos,
que se tiñen con diñcultad, pero una vez teñidos resisten
¡a decoloración con ácidos fuertes y alcohol. La tinción
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CAPÍTULO
más usada para observarlos es la de ZiehI-Neelsen. El
complejo M. tuberculosis se compone de M. tuberculosis,
M. bovís, M. africanum, M. microtí y M. canetti. De ellos
los principales tipos de bacx|os tuberculosos patógenos
para el hombre son: M. tuberculosis, que también puede
infectara monos, cerdos, perros, lorosyes e! agente causal
de la tuberculosis del ser humano en más de 95% de los
casos; M. bovi5, infecta ganado vacuno, cerdos, caballos y
ocasionalmente perros, gatos y ovejas y puede ser causa
de enfermedad para el hombre en las comunidades en
donde no existe control de la tuberculosis bovina; y M.
africanurn, que sólo se ha encontrado en África.
Existen otras especies de micobacterias patógenas
para el hombre, de éstas, M. leprae, M. bovís, M.
paratuberculosís y M. avíum, agentes etiológicos de la
lepra humana, la tuberculosis bovina, la enfermedad de
Johne y la tuberculosis aviar, respectivamente, son las que
se conocen mejory desde hace más tiempo. Menos del 1%
de los casos de tuberculosis humana en los Estados Unidos
se han debido a M. boví5¡ sin embargo, esta bacteria causa
aún pequeños brotes en ganado vacuno con un potencial
riesgo de enfermedad humana grave a través del consumo
Hay otras especies que han recibido la denominación
conjunta de “atípicas“ o no tuberculosas (actualmente
se reconocen más de 100), si bien este calificativo no es
correcto, ya que cada una de ellas es típica dentro de su
especie, y en la actualidad se recomienda denominarlas
micobacterias no tuberculosas. Su principal interés radica
en que su morfología microscópica es indistinguible de M.
tuberculosis.Algunasdeellaspuedenprovocarenfermedad
clinica similar a la tuberculosis y en general son resistentes
142 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
a los fármacos empleados para este padecimiento. Se les
ha aislado de pulmón, Ú!ceras cutáneas, huesos, ganglios
linfáticos, riñones, etc., y en 1959, E. Runyon ¡as clasiñcó
en cuatro grupos de acuerdo con el tiempo de crecimiento
y la pigmentación de las colonias:
Grupo |. Fotocromógenas de crecimiento lento. Son
colonias no pigmentadas cuando crecen en la oscuridad,
pero adquieren c010r amarillo al exponerlas a ¡a luz. De
este grupo son potencialmente patógenas para el hombre
M. kansasií, M. marinum, M. símiae y M. asiatícum.
Grupo II. Escotocr0mógenas de crecimiento lento.
Producen colonies pigmentadas aunque se cultiven en
la oscuridad. M. scrofulaceum, M. szulgai y M. xenopi se
han relacionado con enfermedad en el hombre. De este
grupo M. gord0nae y M. flavescens se han considerado
no patógenas, aunque la Última ha sido aislada
ocasionalmente en pacientes inmunosuprimidos 0 con
enfermedad pulmonar subyacente.
Grupo III. No cromógenas de crecimiento lento.
Colonias generalmente no cromógenas. M. intracellulare
(bacilo de Batey), M. avium, M. malmoense, M.
haem0philum y M. Ulcerans, se consideran patógenas
para el hombre. M. terme, M. gastri y M. triviale son
consideradas no patógenas.
Grupo IV. De crecimiento rápido. Las coi0nias
maduras son visibles en un término de menos de siete
días. M.f0rtuitum, M. che!0nei son patógenas potenciales
en este grupo.
En 1974, Runyon publicó la lista de “mic0bacterias
patógenas“ para el hombre, algunas de ellas agrupadas
en “complejos” por la similitud en sus características
bioquímicas, de crecimiento y de patogenicidad: M.
leprae, M. ulcerans, complejo M. tuberculosis-M. bovís-
M. africanum, M. kansasii, M. marinum, M. símiae, M.
szulgai, complejo MAIS (M. avíum-M. intracellu!are-M.
scrafulaceum), M. xen0pí, complejo M. fortuitum-M.
chelonei.
Recientemente se han descrito otras dos especies
que pueden ser patógenas para el hombre: M. malmoense
que produce enfermedad pulmonar, y M. haemophil!um,
aislada de lesiones dérmicas.
Entre las micobacteriss sapróñtas, las especies que
excepciona!mente causan lesiones en el hombre son: M.
gard0nae y M. flavescens (Grupo II); M. gastriy complejo
M. terrae (Grupo III),- y M. smegmatis, M. phleíyM. vaccae
(Grupo IV).
En México, las especies de micobacterias atípicas
aisladas con más frecuencia son del complejo Mfortuitum
M. che[0nei, M. kansasii y del complejo M. avium M.
¡ntracellullare M. scrofulaceum (MAIS).
EPIDEMIOLOGIA
La TB continua siendo una de las mayores causas de
m0rta)idad y morbilidad por enfermedades infecciosas en
el mundo, un tercio de la población global tiene infección
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latente por MTB. La distribución de la tuberculosis es
mundial. En el 2011|a Organización Mundial de la Salud
(OMS) reñere que hubo 8.7 millones de casos nuevos
de tuberculosis, 12 millones de casos prevalentes y 1.6
millones de muertes, 990,000 sin c0infección por virus
de Ia inmunodeñciencia humana (VIH) y se estima que
430,000 coinfectados con VIH morirán de TB al año. La
mayoría de los casos ocurren en Asia (59%) yÁfrica (26%).
A pesar de las mejorías en las acciones globales para
combatir la tuberculosis hay puntos críticos que evitan que
deje de ser un problema de salud pública. Actualmente,
solo 30% del número estimado de personas que padecen
tuberculosis en el mundo tienen un diagnóstico correcto y
una menor proporción de los casos son diagnosticados en
lugares endémicos y de bajos recursos.
En la F|gura 141 se muestra la magnitud de! problema
de la tuberculosis en el mundo. Cada año mueren por
este problema 3 millones de personas. Es la causa más
frecuente de mortalidad a nivel mundial producida por un
solo agente infeccioso.
La enfermedad predomina en países pobres, mal
saneados y con desnutrición prevalente. En ciertas
regiones, la quimioterapia, el mejoramiento de las
condiciones de salud y probablemente la vacunación con
BCG lograron reducciones signiñcativas en SU incidencia,
prevalencia y mortalidad. En Europa y los Estados Unidos
la tuberculosis es una enfermedad principalmente de
ancianos, alcohólicos, drogadictos, inmigrantes de países
con alta prevalencia de tuberculosis (asiáticos, latinos,
africanos) y pacientes con SIDA.
En México la tasa de incidencia por tuberculosis de
todas ias formas y pulmonar se observa una tendencia
general a la disminución ¿¡ partirdel año 1997, de 20.7 casos
nuevos por cada cien mil habitantes para TBP y 25 casos
nuevos para TB de todas las formas. Sin embargo existe Un
repunte en el año 2008, encontrando una tasa de incidencia
de TB en todas las formas de 17.1 casos nuevos y para
TBP de 14.1 casos nuevos. En 2012 se reportaron 19,697
casos nuevos en todas sus formas, con un total de 15,895
casos nuevos de TBP (80.7%). Del rota) de los casos, 18.5
% estuvieron asociados con diabetes mellitus, 11% fueron
pacientes pediátricos y 5.6% pacientes con VIH/SIDA.
El 95% de las muertes ocurrieron en países de escasos
recursos y se encuentra dentro de las tres principales
causas de muerte en mujeres de 15 a 44 años. A partir del
año 1990 se observa que la proporción de defunciones ha
presentado una disminución gradual y constante, con un
porcentaje de 1.6%endichoañoyde 0.5% para elaño 2008,
destacando que a partir del 2006 existe un estancamiento
en este descenso. (ñguras 14-2 y 14—3).
La tasa de incidencia nacional reportada para 2012
fue de 16.8 x 100,000 habitantes al año, y tuvo variaciones
según el estado de la Republica que fueron de 4-58.5
por 100,000 habitantes (Tlaxcala y Baja California
respectivamente) (Fig. 14—4) .
 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas 143

Nuevos casos
e51imudos por cada
100,000 habitantes

|: 0-24
25—49
_ 50-149
- 150»299 & I:! Sin estimados
- 2300 “ No aplicable

Figura 14-1. Incidencia mundial de tuberculosis (aumentará 40% en los próximos años). Fuente: OMS,
Global Tuberculosis Report, 2012.

M. tuberculosis es muy infeccioso y puede causar
enfermedad en gente de todas las edades, razas y nivel
socioeconómico. Sin embargo, la razón por la cual
solamente 3% a 5% de los adultos expuestos desarrollan
enfermedad pulmonar activa, constituye uno de los
aspectos que continúa siendo objeto de investigación en
el campo de la tuberculosis.
La declinación en mortalidad y morbilidad de esta
enfermedad obedece a un incremento en la capacidad de
diagnóstico oportuno, procedimientos de salud pública
para prevención y control de contactos, introducción de
leche pasteurizada y programas de vacunación infantil con
BCG (bacilo deCalmette-Guerin).Aesto sesuma un cambio
en los estándares de vida, como mejor nivel de educación
a través de los medios de comunicación, y mejoras en las
medidas de saneamiento ambiental. Se ha observado
que un 5% de los individuos infectados presentará TB
primaria progresiva y un 5% presentará la enfermedad en
estados tardíos de su vida (lo que se conoce como TB de
reactivación o post primaria), a diferencia de los sujetos
con VIH donde se estima que el 50—60% de los infectados
por M. tuberculosis acabará padeciendoTB activa en algún
momento de su vida.
Adicionalmente del 35% a 55% de los pacientes con
SIDA maniñestan alguna forma de infección tuberculosa
durante el transcurso de su enfermedad y en éstos sólo
5% de las micobacterias aisladas son M. tuberculosis,
90% M. avium serovar 1, 4 y 8 y menos de 5% son otras
especies, principalmente M. kansasíí, M. ¡ntracellulare
y M. scrofulaceum. Estas Últimas han sido las especies
de micobacterias aisladas hasta en 45% en otro tipo de
pacientes inmunosuprimidos: los que tienen cáncer o los
sometidosatrasplantes.
Estas micobacterias oportunistas existen en forma
natural en el ambiente (agua, polvo, entre otros) y
aunque se consideran no patogénicas para adultos no
¡nmunosuprimidos, pueden colonizartemporalmente las
vias respiratorias superiores y las mucosas intestinales
y producir una linfadenitis autolimitada. La mayoría
de los aislamientos de M tuberculosis en casos de
SIDA se han realizado en individuos expuestos a
tuberculosis antes de haberse detectado positivos al
virus de Ia inmunodeñciencia humana (VIH). Todos los
individuos con SIDA originarios de áreas geográñcas
con alta incidencia deben considerarse potencialmente
tuberculosos.
Transmisión y período de incubación
El periodo de incubación es muy variable y parece más
adecuado expresarlo como el tiempo transcurrido entre

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

"¡44 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

30

… 25 24,3
º 2212]! 21.8
18.5
C

2 19.9
% 20 16.6 17
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Tasa de incidencia de TB TF Tasa de mortalidad de TB TF

Figura 14-2. Tasas de incidencia y modalidad. Fuente: Secreiariu de Salud, DGE: Anuarios de morbilidad,
1990-2012, SS/DGIS: CUBOS de información.
Tasa

0-4 5—9 10-14 15-19 20—24 25—44 45-49 50-59 60464 65 y +

Grupo etario

Figura 14-3. Tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar por sexo y grupo etario. México, 2010.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas 145

Baja California 555

_ 34.9
Tornouupas ? .
Sino>oo j
, 7 25.9
Chwopos _ 24…s
_ 2447
Noyarh“ 24 4

Baja California Sur Tasa >< 100.000

habitantes
Chihuahua 209
20 3 ¡:| < 7.10
Coahuila 19.4
NACIONAL
19.2
hs.a
E 7,11—14…8.
San Luis Potosí “_ 141
- 14.9—239
. >24
Durango
—11,7
Vuco!ún _107
—w.1
Morelos —95
_ q
Pueb!a _ 517 Nacional
Guanajuato —e.2
1 6.8
_…
Me'><1co _ 5,A
Tlaxcoío

Figura 14-4. Tasa de incidencia nacional 2012. Fuenfe: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS
Cierre 2012. Población CONAPO. Proyección 2012-2050.

la infección y la aparición de la sensibilidad cutánea La probabilidad de adquirir una infección tuberculosa

& Ia tuberculina. Cuando los microorganismos son
inoculados directamente en los tejidos, como ocurre
con la vacunación con BCG, este periodo es de tres
a 12 semanaa En el accidente de Líjbeck, Alemania,
cuando se administraron bacilos tuberculosos viables
por vía oral a 251 niños, en 72 de los que desarrollaron
la enfermedad, el periodo de incubación fue de cuatro
a ocho semanas, con valores extremos de dos a 17
semanas. La información sobre el periodo de incubación
que sigue a la infección por vías respiratorias es menos
precisa y varió de uno a tres meses en dos experiencias
europeas de la década de 1940, en las que dos grupos de
nuevos estudiantes estuvieron en contacto estrecho con
enfermos de tuberculosis pulmonar.
La mayor parte de los casos de tuberculosis
en el hombre son causados por M. tuberculosis y la
infección ocurre como resultado de Ia inha¡ación del
microorganismo. Las gotitas de flí¡gge que contienen
organismos viables son expulsadas como consecuencia de
la tos o el estornudo, se diseminan a muy corta distancia y
son demasiado grandes para penetrar hasta los pulmones;
Cuando estas gotas se evaporan dejan un pequeño
residuo: el “núcleo de la gota", que puede permanecer
suspendido en el aire durante tiempo prolongado y es
¡o suñcientemente pequeño para alcanzar los alvéolos
pulmonares.
se relaciona con la densidad de microorganismos en el
ambiente y está determinada portres factores:
1. Factores del paciente. La excreción de
microorganismos al ambiente es mayor en los
pacientes con tinción de esputo positivo, que
en los que únicamente tienen cultivo positivo o
que son negativos por ambos métodos. Se ha
calculado que un caso de baciloscopía positiva no
tratado puede contagiar como promedio a 10-20
personas por año.
2. Factores ambientales. Los ambientes con
ventilación inadecuada que impiden la dilución de
las gotas con microorganismos, tienen un mayor
potencial infectante.
3. Factores relacionados con las drogas
antituberculosas. El estado bacteriológico del
esputo antes de la quimioterapia se correlaciona
mejor con la infectividad y una vez empezado el
tratamiento, la presencia de microorganismos en
el frotis disminuye rápidamente en las primeras
dos semanasl El mayor riesgo para los contactos
existe antes del inicio de la quimioterapia, lo que
se demuestra por el hecho de que el desarrollo
de tuberculosis en los contactos es semejante
si el paciente es aislado durante un año o si

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146 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
continúa el tratam¡ento domiciliario. Otro de los
problemas epidemiológicos graves es la aparición
de resistencia a las drogas antituberculosas.
En general, los niños con tuberculosis pulmonar primaria
no progresiva, no deben considerarse contagiosos. Las
enfermedades crónicas y la desnutrición incrementan la
susceptibilidad a este padecimiento. Algunas infecciones
virales como sarampión y varicela, la tos ferina, el
estrés condicionado por procedimientos quirúrgicos, la
vacunación con virus vivos, las infecciones pulmonares
virales graves y el uso de esteroides, favorecen la activación
de un foco tuberculosa antiguo.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
La lesión primaria ocurre en el parénquima pulmonar en
más de 95% de los casos, en razón de que la inhalación
es el principal mecanismo de transmisión,- pero puede
ocurrir en cualquier parte del organismo. En el sujeto
que se expone por primera vez al bacilo tuberculosa hay
una acumulación inicial de po!¡morfonucleares seguida
de proliferación de células epitelioides y macrófagos que
integran ei típico tubérculo. Aparecen célu(as gigantes y
toda el área es rodeada por linfocitos.
EI bacilo de la tuberculosis es un bacilo ácido alcohol
resistente (BAAR), se adquiere mediante inhalación de
particular suspendidas en el aire; estas partículas, que
contienen de 1-3 organismos, son inhaladas al alveolo
terminal y posteriormente se distribuyen en ¡as áreas
bien ventiladas del pulmón, especialmente en los campos
periféricos del lóbulo medio, segmentos superiores de ios
lóbulos inferiores y segmentos anteriores de los lóbulos
superiores. El hemitórax derecho es más comúnmente
afectado.
La posibilidad de infección depende de: 1) La fuente
de infección, principalmente pacientes con baciloscopías
positivas o lesiones cavitarias; 2) La susceptibilidad
del huésped; 3) La duración de la exposición¡ y 1.) Del
ambiente en el que se lleva a cabo dicha exposición,
especialmente espacios pequeños y poco ventilados.
Aun en contactos domiciliarios de pacientes con TB, el
riesgo de infección es relativamente bajo, en general se
reporta menor del 30%. En México se realizó Un estudio
en personas concentradas en centros de readaptación
socia! y describen una tasa de ataque del 2.5%, situación
que incluso podría sobreestimar esta tasa. Una vez que
se inicia el tratamiento, la transmisión de TB disminuye
dramáticamente, en días o semanas de tratamiento
efectivo.
Una vez en el alveolo es fagocitada por macrófagos
alveolares y células dendríticas. Este proceso produce la
activación de mecanismos de defensa contra la bacteria,
que permiten limitar la muitiplicación de Mtb y reclutar
células del sistema inmune adicionales. El bacilo es
procesado y presentado por células presentadoras de
antígeno que migran & los ganglios linfáticos y activan a
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los linfocitosT. Esto produce secreción de citocinas, como
lL-1z, proliferación de linfocitos T CD4+ y secreción de
interferón gama (INF—y), que posteriormente activan la
actividad citotóxica de los macrófagos.
Esto origina ¿, posibles consecuencias: 1) Producir
infección primaria por TB,- 2) Permanecer como infección
latente (TBL); 3) Reactivación posterior causando
enfermedad y 4) Eliminación del bacilo. Los factores
inmunológicos innatos y adquiridos determinan e) curso
de la enfermedad, así como los factores de virulencia de
Ia micobateria.
Después de la inhalación, Mtb se expone a péptidos
antimicrobianos (defensinas, cate|cídinas) y proteínas
(lactoferrina, lisozimas) en las secreciones respiratorias
con efectos bactericida e ¡nmunomoduladores. Estos
péptidos y proteínas son producidos por múltiples tipos
celulares incluyendo neutrófilos, monocitos, macrófagos,
linfocitosT y células epiteliales presentes en la vía aérea
desde edades muy tempranas.
Mtb estimula los receptores tipo Toll-2 (TLR2),
receptores que reconocen patrones (PRR), incrementa
la expresión de los receptores de vitamina D y causa
transformación de la vitamina D a su forma activa,
facilitando la introducción de catelcidina anti-
micobacteriana. La catelcidina puede ser inducida con
vitamina D
Las colectinas son proteínas solubles que incluyen a
Iecitina unidora de manosa (MEL), proteína surfactante
A (SP-A) y proteína surfactante D (SP-D). Estas forman
la primera línea de defensa contra Mtb. En particuiar_
MBL se une al Iipoarabinomanan CBPSU|3I' de Mtb (LAM)
produciendo opsonización, activación del complemento y
optimización de la señalización de IOSTLR.
Mtb puedeactivarelcomplementoenformasdiversas,
puede unirse ai receptor 3 del complemento (CR3), lo que
facilita la fagocitosis por los macrófagos
Los neutróñlos se encuentran abundantemente
en las secreciones bronquioalveolares en personas con
tuberculosis pulmonar, y frecuentemente contienen
micobacterias multiplicándose en su interior. Son
esenciales durante la formación de granulomas y
son estimulados por antígenos micobacterianos,
produciendo citocinas y quimiocinas que potencian
la respuesta inmunológica adaptativa. El riesgo de
infección latente después del contacto con TB pulmonar
activo es inversamente proporcional a la cuenta basal de
neutróñlos.
Procesamienio y presentación de
antígenos
Una vez que sobrevivieron a todos ¡os obstáculos
iniciales, Mtb es fagocitada por macrófagos en el alveolo,
termina primariamente por la unión de Mtb con CR34
Los componentes celulares de la Mtb son reconocidos
por TLR 2 y 4, ¡o que activa la cascada de moléculas
 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
de señalización. Esta serie de eventos ñnalizan con
la activación de NFkB (Factor nuclear potenciador de
las cadenas Iigeras kappa de las células B activadas)
que producen la síntesis de citocinas inñamatorias
y quimiocinas que estimuian la respuesta inmune
especíñca. Además de reclutar linfocitos T CD4+ por la
acción de IL-2 de los macrófagos y células dendríticas,
estas citocinas inflamatorias reclutan muchos otros tipos
celulares como células natural killer (NK), que también
secretan Citocinas que activan macrófagos.
Las células dendríticas (CD) son altamente eñcientes
como presentadoras de antígenos (CPA). El proceso de
internalización produce la activación y la maduración de
las CD incrementando las moléculas del complejo mayor
de histocompatibilidad tipo II (MHC II), moléculas co-
estimuladoras, CD54, Cd4o y 57.1 y secreción de IL»1, |L-12
yTNF-a.
Las células dendríticas migran al drenaje linfático
y presentan a ¡a Mtb procesada & los linfocitos T CD4+
induciendo la respuesta inmune adaptativa. Una vez
dentro del gangiio linfático, Ias célulasdendríticas maduras
presentan el antígeno a las célulasT vía TCR, estimulando
la proliferación y diferenciación de las célulasT.
La inmunidad celular es crítica para e) control de la
infección de Mtb, en particular los linfocitos T CD4+. Los
linfocitos T CD4 Mtbespecíñcos producen citocinas Th1,
que incluyen IFN-y, IL—2 yTNF-oc. EL IFNy-y es un elemento
crítico para la activación optima de macrófagos y por lo
tanto para la protección contra TB.
Los linfocitos T CD4 y CD8 producen citocinas
que activan macrófagos y producen la formación de
granulomas (IFN-y/ TNF-a), los linfocitos T CD8+ también
tienen un efecto citotóxico directo y expresan perforinas
microbicidas y granulisinas. Las granulisinas son
producidas por linfocitos T CDB+ y células NK¡ y pueden
matar micobacterias intra y extrace1ulares.
Inmunidad innata (: inmunidad adaptativa
Las célulasTgñ son una fuente más de IFN-yy granulisinas
como parte de la respuesta inmune a la TB, reconocen
antígenos no proteínicos de Mtb y constituyen el enlace
entre la inmunidad innata con la adaptativa contra Mtb,
respondiendo rápidamente mediante la producción de
citocinas, sin requerir procesamiento y presentación
excesiva de antígenos. Estas células también producen
|L-17, en repuesta a MTb, que es un potente reclutador
de neutróñlos y es responsable de gran parte dei daño
inñamatorio previamente adjudicado a la citocina de Th1.
Th17 es un subtipo de linfocitos T CD4+ recientemente
descrito, que produce IL—17 en respuesta a los antígenos
micobacterianos y participa en la inmunidad protectora
contra Mtb. Las célulasTh17 se desarrollan por la presencia
de TGF-[3 e IL6. Recientemente se ha encontrado que los
mecanismos involucrados en la progresión de la infección
por TB hacia una enfermedad activa, están relacionados
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147
con el rol regulatorio de los Íinfocitos Th17. La asociación
entre la respuesta de IasTh17y la evolución clínica sugiere
que estas células juegan un papel más importante en
la prevención y progresión de la enfermedad, que en la
resistencia a la infección primaria.
Otro tipo de células asociadas a la respuesta inmune
innata y adaptativa son las células Natural Killer. La
mayoría son citotóxicas y producen granulisina para Iisar
células y el 5-10% restante producen IFN-y…
Células B y anticuerpos
Los anticuerpos y cé¡ulas B han sido consideradas como
factores de respuesta inmunológica secundarias contra
Mtb, pero ahora se sabe que las células B tienen un rol
inmunomodulador para la presentación de antígenos, cof
estimulación y producción de citocinas. Los isotipos de
anticuerpos y el tipo de FCR involucrado en la respuesta
inmune, afectan el patrón de activación/inhibición de los
linfocitos T y potencialmente 'mf1uyen en e! desenlace de
la enfermedad.
Evasión de la respuesta inmune
Mtb y la respuesta humana han co-evolucionado a lo
largo de los años. Es, por lo tanto, poco probable que la
evolución de la infección sea exclusivamente determinada
por la respuesta inmunológica del huésped. Mtb ha
desarrollado diversas estrategias para evadir la acción de
los macrófagos. Esta micobacteria es capaz de reducir la
fusión de los fagosomas infectados, con los ¡isosomas,
evitando la destrucción por hidrolasas lisosomales
permitiendo la sobrevivencia del bacilo en la célula
infectada.
También puede inhibir ¡a presentación de antígenos
a linfocitos T CD¿,+ mediante la inhibición del MHC H,
alterando la inducción de la respuesta adaptativa y
permitiendo la viabilidad de la bacteria dentro de los
macrófagos en los granulomas.
MANIFESTAC!ONES CLÍNICAS
Tuberculosis pulmonar primaria
La tuberculosis primaria incluye el compkejo primario o de
Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) y la progresión
de cualquiera de sus componentes. Es asintomática en
la mayoría de los casos, o bien, la sintomatología es
muy pobre y se puede confundir con una infección de
las vías respiratorias superiores. Cuando hay síntomas,
se presenta fiebre de predominio vespertino de una a
dos semanas de duración, asociada a signos de infección
de vías respiratorias superiores, anorexia y astenia,- la
exploración física de los campos pulmonares rara vez
revela alteraciones y en ocasiones se aprecia disminución
de ¡os ruidos respiratorios. En los casos avanzados puede
encontrarse neumonía, bronquitis, derrame pleural y
atelectasia. La tuberculosis extrapu(monar inicial es
148 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
poco frecuente y se adquiere por ingestión de! bacilo
tuberculoso bovino, e¡ cual se localiza en la mucosa bucai
() en el intestino. La piel y la conjuntiva también pueden
ser sitios de infección primaria.
Tuberculosis pulmonar crónica
Es la forma más frecuente de tuberculosis en el
adolescente y en el adulto. Los mecanismos patogénicos
más aceptados son la reinfección endógena & partir de Un
foco tuberculoso previamente establecido y la reinfección
exógena. La expresión tisular es diferente a la descrita
en la forma primaria ya que ocurre en un sujeto que ha
desarrollado hipersensibilidad; la respuesta inñamatoria
tiende a localizar al bacilo, evitando su diseminación a
través de los linfáticos. El paciente maniñesta anorexia,
pérdida de peso, Fiebre vespertina poco importante y
tos; el examen clínico de los campos pulmonares puede
ser normal o revelar estertores alveolares en las zonas
apicales. La hemoptisis del adu¡to rara vez ocurre en el
niño y el adolescente. En la radiografía de tórax se aprecia
una pequeña zona neumónica apical o zonas neumónicas
lobares o segmentadas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la tuberculosis
pulmonar primaria son las inmediatas o tempranas,
que suelen presentarse en los primeros seis meses
consecutivos al inicio de la infección: linfadenitis
periférica, derrame pleural y tuberculosis miliar y
meningea. Las complicaciones tardías son menos
frecuentes: tuberculosis ósea, renai, cutánea, peritoneal,
ocular, genital, de mastoidesyoído medio. La tuberculosis
pulmonar crónica generalmente permanece localizada
como una enfermedad pulmonar.
Tuberculosis miliur
Es una de las complicaciones más frecuentes y graves
de la tuberculosis primaria; por le genera! aparece
en los primeros seis meses que siguen al inicio de la
infección tuberculosa; Se presenta principaimente en los
lactantes y se sospecha en los casos de tuberculosis con
agravamiento súbito, acompañado de ñebre elevada,
sintomatología respiratoria y hepatosplenomegalia. A la
exploración física se encuentra ataque al estado general,
decaimiento, fiebre y signos moderados o severos
de insuñciencia respiratoria. El diagnóstico oportuno
requiere un alto índice de sospecha. El antecedente de
exposición a un adulto con tuberculosis infecciosa es
muy importante, la radiografía de tórax muestra un
moteado difuso bilateral, la prueba tuberculínica es
positiva solamente en 65% de los casos.También pueden
observarse tubérculos en las coroides y granulomas
en la biopsia de hígado. Ei cultivo para M. tuberculosis
resulta positivo en 70% de los casos. Se asocia a
meningoencefalitís en 25% de los casos.
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Derrame pleural
Se presenta en 5 a 8% de los pacientes adultos con
tuberculosis, y en ¡a edad pediátrica es principalmente
en los escolares y adolescentes y está determinado por la
extensión directa de una lesión parenquimatosa, si bien,
cuando acompaña & Iaforma mi|iar resulta de diseminación
hematógena. El inicio puede ser insidioso, pero
generalmente es agudo, con Fiebre elevada, dolortorácico
que se incrementa con los movimientos respiratorios y en
ocasiones dolor abdominal. Al examen físico se encuentra
síndrome de derrame pleural. La toracocentesis es Útil
para aliviar los síntomas, así como para cultivar el bacilo,
lo cual se logra en más del 50% de los casos; la biopsia de
la pleura parietal muestra tubérculos en más de 80% de los
casos. El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos
y la decorticación debe considerarse en los casos con
problemas restrictivos por gran engrosamiento pleural.
Otras pruebas de ayuda diagnóstica son adenosina
desaminasa (ADA) y reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) que son (¡…es en más del 90% de los casos.
Linfudenitis periférica
Eslacomplicación másfrecuentedeIatuberculosisprimaria
en los niños. La localización más frecuente es la cervical
y se presenta sobre todo en preescolares y escolares. Se
caracteriza por una tumoración cervical, principalmente
del lado derecho, que después se transforma en absceso,
se ñstuliza, se caiciñca y se acompaña de ñebre moderada;
sólo en 50% de los casos se observan1esiones pulmonares.
La biopsia ganglionar proporciona material para estudio
histológico y bacteriológico, ya que es necesario
diferenciarlo de las lesiones producidas por MNTB y en
ocasiones de la enfermedad de Hodgkin y la actinomicosis.
En aigunoscasos es recomendabie la extirpación quirúrgica
del tejido necrótico y de los nódulos caseososjunto con el
tratamiento especíñco, lo cual permite acortar la duración
del tratamiento y obtener mejores resultados estéticos.
Meningitis tuberculosa
Es la complicación más grave de la tuberculosis primaria
y la causa más frecuente de muerte por tuberculosis
en los niños, sin embargo su incidencia ha disminuido
paulatinamente a través de los años (figura 14-5). Se
presenta sobre todo en menores de 4 años y su letalidad
oscila entre zo%yz,o%, a pesarde los recursos terapéuticos
con los que se cuenta en la actualidad. Esto se debe más
que nada al diagnóstico tardío. M. tuberculosis puede
llegar a las meninges y al cerebro porvía linfohematógena
a partir de la infección primaria, por diseminación
hematógena de una ¡esión primaria situada en el pulmón
o en el abdomen o por extensión directa de espondilit1s U
otitis tubercuiosa. La teoría patogénica más aceptada es la
de Rich y McCordock, quienes sugieren que la enfermedad
se origina al romperse pequeños tubérculos caseosos en
el espacio subaracnoideo, los cuales se ¡mplantan en el
 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
cerebro y las meninges, durante la baci1emia temprana
que acompaña a Ia primoinfección respiratoria.
Los cambios anatomopatológicos más importantes se
encuentran en la base del cerebro, en la cual las cisternas
están llenasdeexudadogelatinoso,grisáceoylasmeninges
se observan turbias, con fenómenos inflamatorios. Hay
además inñamación de los plexos coroides, dilatación
ventricular y, con cierta frecuencia, lesión de los nervios
craneanos y espinales. EI exudado gelatinoso de las
cisternas está formado por ñbrina, linfocitos, histiocitos
y células plasmáticas y por los tubérculos con necrosis
caseosa central rodeada de células epitelioides y de células
gigantes tipo Langhans, que contienen a menudo bacilos
tuberculosos. La angeítis incluye todas las capas y puede
progresar a la necrosis caseosa o ñbrinoide, acompañada
de infarto.
Las manifestaciones clínicas comienzan
generalmente en forma insidiosa, con aumento gradual
de la sintomatología, pero en los niños menores de 2 años
la signología puede aparecer en forma brusca con crisis
convulsivas. Para ñnes prácticos se divide el cuadro clínico
en tres estadios.
El primer estadio o temprano, se caracteriza porñebre
moderada continua, irritabilidad, anorexia, estreñimiento
y vómito ocasional. No hay signos evidentes de ataque al
sistema nervioso central.
120
100 -
so - … …
Número de casos
¿o -r
40—
20 -
| |
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Figura 15-5. Casos de tuberculosis meningeo en México, 1990-2004. Fuente: Dirección General de
Epidemiología.
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149
En el segundo estadio e intermedio aparecen signos
de irritación meningea o de hipertensión intracraneana, o
de ambas a la vez, crisis convulsivas, cefalea, vómitos en
proyectil, somnolencia con buena respuesta a estímulos
y signos neurológicos de localización debidos a la
aracnoiditis basal (parálisis de los nervios II, III, IV yVl) o
lesiones cerebrovasculares (parálisis de extremidades).
En e1 tercer estadio () tardío se observa además de
lo anterior, pérdida de la conciencia, débil respuesta a
estímulos, movimientos involuntarios y acentuación de
los signos neurológicos de localización.
En la práctica clínica no siempre se observa la
secuencia antes señalada y no es raro encontrar que del
primer estadio se pase al tercero o que éste aparezca
súbitamente.
El diagnóstico deñnitivo se establece por el cultivo de
Mycobacterium tuberculosis en e! líquido cefalorraquídeo,
lo cual se logra hasta en 80% de los casos. En la actualidad
se cuenta con un método inmunoenzimático (ELISA)
para detectar antígeno y anticuerpos contra éste. Ante
la sospecha clín|ca debe practicarse examen de líquido
cefalorraquídeo, el cua! suele ser cristalino, opalino o
xantocrómico, con aumento de las proteínas, disminución
de la glucosa y de los cloruros, así como pleocitosis
variable de 20 a 500 células/mm3 o más, con predominio
de linfocitos.
| | | | |
2002 2003 2004
Año
150 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Le mvestigación de tuberculosis en los contactos
frecuentementeespositiva.Lapruebatuberculínica resulta
positivaen75%deloscasos;cuandoesnegativa,constituye
un signo de mal pronóstico. En 80% hay anormalidades en
la radiografía de tórax, fundamentalmente inñltrado de
tipo miliarenloslactantes. En el5o%se havistoseparación
de las suturas en la radiografía de cráneo.También pueden
verse tubérculos en las coroides al explorar fondo de
ojo. Las anormalidades en el electroencefalograma son
similares a las de cualquier infección meningoencefálica,
pero su recuperación es más lenta que en las virales o
purulentas. Es importante destacar la utilidad que tiene
la tomografía computarizada para el diagnóstico de una
de las complicaciones más frecuentes: Ia hidrocefalia por
bloqueo de la circulación del LCR. Debe efectuarse este
estudio ante la presencia, persistencwa () empeoramiento
de signos de hipertensión intracraneana, ya que el
diagnóstico oportuno de esta complicación modiñcará
sustancialmente el pronóstico.
El diagnóstico diferencia! debe establecerse con
meningitis purulenta modificada, encefalitis viral,
encefalopatía por plomo, toxoplasmosis, histoplasmosis,
coccidioidomicosis, criptococosis, cisticercosis, listeriosis,
tifoidea, absceso cerebral y mononucleosis infecciosa
principalmente (véanse capítulos correspondientes).
En el capitulo sobre meningoencefalitis purulenta se
presenta un cuadro de diagnóstico diferencial basado en
las características del líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento es el mismo que para ¡a tuberculosis
en general; sin embargo, en este caso su inicio se debe
considerar como una urgencia, pues el pronóstico
depende fundamentalmente de su oportunidad. Ante
la simple sospecha diagnóstica, se debe iniciar alguno
de los esquemas recomendados. Para evitar el bloqueo
basal se administra prednisona a razón de 1 a 2 mg/kg/
día durante 45 a 60 días. Fase inicial: Dexametasona a
dosis de 0.25 mg/kg/dosis cada 8 h luego prednisona
de 0.5 a 1 mg [kg ¡día a completar de 3 a 6 semanas. El
descenso de la prednisona es paulatino cada 2 semanas
hasta el retiro del medicamento. Si al momento de hacer
el diagnóstico ya existe bloqueo basal, lo que sucede
con frecuencia, se efectuará derivación quirúrgica del
líquido cefalorraquídeo al peritoneo. Se debe instaurar
además tratamiento sintomático y general que incluye
corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, control del
edema cerebra! con diuréticos tipo manitol y furosemida,
tratamiento de las crisis convulsivas con drogas como
difenilhidantoinato sódico y diacepam y tratamiento de
las complicaciones.
El pronóstico guarda relación directa con tres factores
fundamentales:
1. La edad del paciente. A menor edad, mayores son
las secuelas psicomotoras.
2. E! estadio evolutivo de la enfermedad en el
momento de iniciar el tratamiento. Cuando se
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inicia éste en los estadios iniciales, las secuelas
son mínimas, no así cuando se instaura en etapas
avanzadas, ya que en estos casos las secuelas
graves aumentan hasta en 75%.
3. La severidad de la hipertensión ¡ntracraneana.
La hipertensión intracraneana ocurre en menor
o mayor grado en todos los casos, y llega a ser
grave hasta en 30% de ellos. La mayoría de
éstos requieren derivación quirúrgica del líquido
cefalorraquídeo.
Complicaciones y secuelas
Tempranas
La más frecuente e inmediata es la aracnoiditis basal
obstructiva, que provoca hipertensión intracraneana e
hidrocefalia y que se puede descubrir tempranamente
porque en el líquido cefalorraquídeo hay elevación de
las proteínas en un momento en que las células van
disminuyendo (disociación aibuminocitoiógica). También
pueden observarse lesiones de los nervios craneanos
y alteraciones motoras o sensoriales secundarias a Ia
arteritis y al infarto isquémico, tales como hemiplejías,
crisis convulsivas, amaurosis y sordera.
Tardías
Las másfrecuentesson el retraso mental, déñcitintelectual
y ¡os trastornos de la conducta. Con menos frecuencia se
presenta diabetes insípida, obesidad y ataxia.
Tuberculosis ósea, de articulaciones, piel
y ieiidos blandos
La incidencia de tuberculosis ósea y de articulaciones ha
descendido en forma impresionante en los Últimos 40
años. Sin embargo, en países donde esta enfermedad
es endémica aún pueden detectarse casos aislados. De
todos los casos de tubercu!osis ósea, 50% a 60% afectan la
columna vertebral y producen espondilitis, aunque puede
afectarse cualquier estructura ósea; se han comunicado
casos de mastoiditis e indusive tuberculosis mandibular.
Estaforma deenfermedadtubercuiosa se ha encontradoen
momias egipcias, e Hipócrates fue el primero en describir
el síndrome ch'nic0. En 1790, Percival Pott describió los
cambios microscópicos observados y el prlmertratamient0
quirúrgico asociado a paraplejía secundaria & absceso
paravertebral tuberculosa. En 1911, Albee describió la
fusión vertebral como tratamiento de este padecimiento,
El área de mayor afectación es la región toracolumbar
(cuerpos vertebrales). Las manifestaciones clínicas son
predominantemente: dolor en el área afectada, un absceso
frío,ydependiendodelgradodeavance,sepuedeencontrar
deformidad xifoidea y síntomas neurológicos. Entre los
casos de artritis tuberculosa es importante recordar la
afectación de la cadera y la tenosinovitis de la mano dentro
del diagnóstico diferencial de artritis crónica en zonas con
alta prevalencia de tuberculosis.
 Cup. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
Otras formas de tuberculosis han sido descritas en
piel, la cual puede presentarse como úlceras tuberculosas
o como una rara manifestación de tuberculosis mi|iar
llamada “tuberculosis cutis milliaris diseminata”.
Prácticamente se han descrito infecciones
tuberculosas en cualquier parte anatómica: aparato
genitourinario(riñón,próstata,vesícula seminal,salpinge),
orofaringe, laringe y ojos, entre otras.
Infecciones por ”micobucierias no
tuberculosas" (micochferiosís)
Las micobacterias no tuberculosas si bien, en su mayoría
han sido aisladas del medio ambiente, pueden provocar
enfermedad en el humano, por lo que para efectuar el
diagnóstico de micobacteriosis se deben cumplir los
siguientes requisitos:
' Obtención de varios cultivos de la misma cepa de
un mismo sujeto, en ausencia de M. tuberculosis.
- Su desarrollo en el cultivo debe ser confluente.
- Debe existir enfermedad comprobada.
- Mala respuesta al tratamiento antituberculoso
convencional.
' Obtención de un cultivo puro a partir de una lesión
cerrada.
A continuación se enuncian Ias “mícobacterias no
tuberculosas” que causan enfermedad en el humano.
M.kansasíi
Produce enfermedad indistinguible de Ia tubercuiosis,
tanto clínica como radiográñcamente; también puede
producir adenitis cervical en los niños, Aunque la fuente
natural de la infección no está bien determinada, se
ha logrado aislar del agua Es sensible a Ias drogas
antituberculosas primarias.
M. marínum
Produce Úlceras o nódulos granuiomatosos crónicos en
la piel y tejido subcutáneo. Se ha descrito principalmente
en niños qUe sufren excoriaciones en los codos durante su
estancia en balnearios. La lesión se inicia como pápula,
que crece formando un nódulo; varias semanas después
se ulcera y secreta un líquido viscoso y grumoso. Puede
cicatrizar en forma espontánea o persistir durante uno o
dos añ054 Es parcialmente resistente a las drogas primarias
y sensibles a cidoserina y rifampicina.
M. malmoense
Recién reconocida como potencialmente patógena para el
hombre. Se le relaciona con enfermedad puimonar.
M. szulgaí
Produce enfermedad pulmonar, adenit¡s cen/ical y bursitis.
M. simiae
Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
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151
Complejo MAIS: M. avíum-intracellulare-scrofulaceum
Estas tres especies se han agrupado así para ñnes
prácticos, ya que tienen mucha similitud entre ei|as en
cuanto a características bioquímicas, de crecimiento y
de sensibilidad a drogas, y en muchas ocasiones es difícil
diferenciarlas entre sí con los métodos habituales de
laboratorio. M. avium causa enfermedad en las aves y en
ocasiones se le ha relacionado con enfermedad pulmonar
en el hombre. M. ¡ntracellulare causa una enfermedad
pulmonar semejante a tubercu!osis, que en Europa
corresponde a 1% o 2% de los casos. M. scrofulaceum
se relaciona con la adenitis cervical en los niños. Es más
frecuente en los mayores de 7 años y afecta sobre todo
los ganglios submaxilares, (os que frecuentemente se
ñstuíizan ydrenan al exterior.También se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar. Estas micobacterias son
resistentes a la mayor parte de los antifímicos. El
tratamiento debe basarse en las pruebas de sensibilidad in
vitro y complementarse con escisión quirúrgica.
Este grupo complejo en la actualidad tiene
importancia por afectar principalmente a individuos
¡nmunocomprometidos como son los individuos con
SIDA, lo que empeora su pronóstico, ya que en general
el tratamiento es difícil por su resistencia a las drogas
antituberculosas.
M. xenopi
Está relacionada con enfermedad pulmonar crónica y más
raramente con enfermedad del aparato genitourinario. Es
resistente a la mayor parte de las drogas antituberculosas.
M. ulcerans (M. burulí)
Causa una ulceración granulomatosa crónica y extensa
en la piel de las extremidades. El tratamiento con drogas
es poco eficaz y se recomienda la resección quirúrgica de[
área afectada con coiocación de injertos cutáneos.
M. haemophillum
Se relaciona con lesiones dérmicas en pacientes bajo
tratamiento inmunosupresot
Complejo M.fartuítum-chelonae
Estas dos especies también se han agrupado así por
compartir características bioquímicas y de crecimiento
muy similares. Existen pruebas específicas para
su diferenciación. Ambas se han relacionado con
enfermedad pulmonar, abscesos, infecciones de heridas
quirúrgicas, infecciones de prótesis, endocarditis,
meningitis y osteomielitis. Son resistentes a los esquemas
antituberculosos usuales.
CLASIFICACION
La clasiñcación de la tuberculosis de la Asociación
Americana de Tórax (1984), considera la historia natural
de la enfermedad, registra el tratamiento antituberculoso
y las pruebas bacterioiógicas.
152 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

0. Sin exposición a tuberculosis, sin infección, Aun cuando se tienen límites precisos entre
sin historia de exposición, PPD negativa o no tuberculosis latente yTB activa, Ia distinción entre estas
signiñcativo. dos condiciones sigue siendo crucial desde el punto
de vista clínico y epidemiológico. El primer paso para
1. Exposición a tuberculosis (Combe +), sin evidencia
diagnosticar TB es contar con la sospecha clínica, pero la
de infección. Historia de exposición, PPD negativa
TB se puede presentar casi con cualquier sintomatología y
o no signíñcativo.
deben considerarse un sinfín de diagnósticos diferenciales,
2. Infección por tuberculosis sin enfermedad. especialmente en pacientes con riesgo epidemiológico.
Reacción signiñcativa al PPD. Estudios Después de tener la sospecha clínica de tuberculosis se
bacteriológicos negativos (si fueron realizados), requiere investigar por medio de estudios de imagen,
sin evidencia clínicas () radiológicas. microbiológicos e histopatológicos y, en general, se
Estado de Ia quimioproñlaxis: ninguna. En utilizan todas las modalidades.
quimioproñiaxis desde (fecha). Ouimioproñlaxis La conñrmación del diagnostico de TB requiere
terminada (fecha); completa, incompleta. identificación de los BAAR por microscopía o por cultivo
34 Tuberculosis enfermedad activa. (el cultivo líquido es actualmente el estándar de oro) . La
M. tuberculosis por cultivo (si fue hecho), otro ampliñcación de! ácido nudeico de MTB puede ser una
método, PPD significativo; cuadro clínico y opción a la observación directa o al aislamiento del bacilo.
examen radiológico de la enfermedad actual. La tuberculosis en población pediátrica requiere
Localización de la enfermedad: pulmonar, pleural, una alta sospecha clínica dadas las manifestaciones tan
nódulos linfáticos, huesos y articulaciones, genitof variadas. La carga micobacteriana es baja en los casos
urinaria, miliary meníngea, peritoneal y otras. pediátricos y es extremadamente difícil obtener muestras
Estado bacteriológico: positivo por BAAR (fecha), de esputo para su análisis. Estas dos características
cultivo (fecha) negativo (fecha), no realizado. contribuyen a reducir la efectividad de todos las pruebas
Estado de la quimioterapia: con medicamentos diagnósticas que están dirigidas a identiñcar el patógeno.
antitubercu!osos desde (fecha). Tratamiento Como resultado aún no se cuenta con un estándar de oro
incompleto (fecha). para el diagnóstico en los pacientes pediátricos.
La siguiente información es necesaria en ciertas Los casos de TBP y extrapulmonar en los que no se
circunstancias. encuentra el BAAR en esputo, suelen diagnosticarse
Hallazgos radiológicos: normal, anormal, tardíamente, aun en países de altos recursos, y en general
cavitado, no cavitado, estable, empeorado, el diagnóstico se realiza dependiendo de la respuesta
mejorado. clínica al tratamiento empírico.
Estado del PPD: signiñcativo, no signiñcativo. Los pacientes coinfectados con VIH además de tener
formas más graves de la enfermedad por MTB, son
4. Tuberculosis sin enfermedad activa; historia también paucibacilares, y tienen una mayor frecuencia de
0 episodios previos de tuberculosis o casos por MNTy la posibilidad de coexistircon un síndrome
hallazgos radiológicos en una radiografía de reconstitución inmune provoca que el diagnóstico se
catalogada como estable en la persona con diñculte.
PPD signiñcativo; estudios bacteriológicos El manejo de los pacientes con TB MDR (Multidrug—
negativos (si fueron hechos), sin evidencia resistant tuberculosis) 0 TB XDR (extensively drug-
clínica o radiológica de enfermedad activa. resistant-tuberculosis) requiere un diagnóstico apropiado
Estado de la quimioterapia: con tratamiento y rápido. El proceso debe iniciar con la identiñcación de
antituberculoso desde (fecha), tratamiento los grupos de riesgo, seguido por la conñrmación y el
terminado (fecha), completo, incompleto. tratamiento apropiado. El perñl de sensibilidad de estos
5. Sospecha de tuberculosis (diagnóstico pendiente). microorganismos se realiza en centros especializados y
Estado de la quimioterapia: ninguno. En requiere procesos especíñcos con personal capacitado.
tratamiento antituberculoso desde (fecha). En diciembre del 2010 la OMS autorizó el uso de ensayo
Probable tubercu¡osis. Este término puede molecular automatizado Xpert MTB/RIF (Cepheid.
utilizarse hasta la terminación de Ios estudios Sunnyvale, CA 94089 USA), capaz de detectar mutaciones
diagnósticos, pero no por más de tres meses. asociadas a Rifampicina.
El diagnóstico de certeza de tuberculosis sólo puede
DIAGNOSTICO hacerse mediante el cultivo de M. tuberculosis, utilizando
Recientemente el diagnóstico de tuberculosis se ha material biológico diverso: exudado traqueal, jugo
convertido en una prioridad en ¡a investigación de este gástrico, líquido pleural, peritoneal o cefalorraquídeo,
patógeno, principalmente enfocada al uso de nuevos orina, médula óSea y en biopsia de tejidos entre otros. Aún
fármacos y marcadores pronósticos. utilizando el medio de agar-ácido oleico de Middlebrook y

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 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
una incubadora de COI, se requieren de dos a tres semanas
para obtener un cultivo positivo; este tiempo es mayor si
se utiliza el tradicional medio de Lowenstein-Jensen.
La prueba tuberculínica es el prototipo de Ia
hipersensibilidad retardada producida por una respuesta
inmunitaria mediada por células (alergia tipo IV) y es
de gran ayuda para el diagnóstico, ya que una reacción
positiva indica infección tuberculosa.
Existen dos formas de presentación de PPD (Derivado
Proteico Puriñcado)adoptadas porla0MS como referencia
internacional. Ellas son PPD-S (Derivado Proteico
Puriñcado Estándar) y PPD-RT23 (Derivado Proteico
Puriñcado del Instituto Serológico de Copenhague) que
presentan la misma biodisponibilidad entre e!|as. La
aplicación de la prueba es de 0.1 ml, intradérmica en la cara
externa del antebrazo con lectura posterior a las 72 h por
induración (expresada en mm del diámetro transverso).
La interpretación general de la prueba propone diferentes
puntos de corte en la interpretación del resultado del PPD
considerando antecedentes epidemiológicos y estado
inmune de la persona (CDC, ATS, AAP). En términos
generales se ha demostrado que el 90% de los individuos
con induración de 10 mm y prácticamente todos los
individuos con induración de 15 mm o mástienen infección
tuberculosa.
La Norma Mexicana para la Prevención yControl para
¡a Tubercu!osis deñne como reactor al PPD en la población
general a toda persona con induración intradérmica de 10
mm o más a las 72 horas de aplicación de PPD 2UT RT23.
En recién nacidos, desnutridos, personas infectadas por
VIH y personas con inmunocompromiso una induración de
5 mm o más de! diámetro transverso es aceptada como
reactor. En menores de 5 años reactores a PPD, se requiere
precisar el diagnóstico y de acuerdo con el resultado,
decidir si se administra quimioproñlaxis o tratamiento.
El uso de PPD preparado con los subgrupos de Runyon
!, II, III, y IV es poco útil y poco especíñco, de tal forma que
sólo la identiñcación mediante el cultivo proporciona un
diagnóstico deñnitiva
En 13% a 19% de los casos con enfermedad
tuberculosa, la prueba tuberculínica puede dar una
reacción falsa negativa, relacionada principalmente
con las formas graves o diseminadas y con meningitis
tuberculosa.
Otras causas reconocidas de reacción falsa negativa
son: utilización de antígeno deteriorado ya que el PPD
se absorbe a la pared de recipientes de vidrio o plástico,
por técnica defectuosa de aplicación, desnutrición,
sarampión o vacunación con virus vivos (antisarampión,
varicela, influenza), mononucleosis infecciosa, neumonía
atípica primaria, sarcoidosis, uso de esteroides 0 lectura
inadecuada. En individuos con SIDA la reactividad a
tuberculina disminuye conforme disminuyen los CD4 y
en ellos 5 mm de induración son suñcientes para iniciar
quimioproñlaxis.
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153
Otros datos de ayuda para e! diagnóstico lo
constituyen el antecedente epidemioiógico de contacto
con enfermo tuberculosa (conocido como estudio de
Comba), debiéndose realizar el estudio exhaustivo del
núcleo familiar; las manifestaciones clínicas sugestivas
de la enfermedad: ñebre prolongada, diñcultad para
ganar peso y sintomatología respiratoria,— Ias alteraciones
radiográñcas y la baciloscopia positiva. Los principales
datos radiográñcos pulmonares son los inñltrados
neumónicos, Ias adenopatías mediastinales, las
cavernas, Ios inñltrados miliares, el derrame pleural, Ias
calciñcaciones y la atelectasia. La inocu!ación al cobayo es
una de las pruebas más sensibles, pero sólo se emplea en
casos especiales.
Debido a la poca sensibilidad de la prueba de PPD
en pacientes inmunocomprometidos, niños pequeños,-
y la probabilidad de errores en la administración, la
subjetividad para interpretar los resultados, y la necesidad
de una segunda visita para su lectura, se han desarrollado
otros métodos para el diagnóstico inicial. Estas técnicas
están basadas en la detección de INF»y, del que se
estimula su liberación tras la estimulación de las células
T sensibilizadas, con antígenos especíñcos de Mtb. Los
antígenos que Utilizados actualmente son ESAT-6 (early
5ecretary antigen target-6), CFP-1o (culturefltrate protein)
ye! RV2654, que no se encuentran en M. bavís(BCG). Estas
técnicas ayudan a discriminar entre individuos infectados
con Mtb de los infectados por otras micobacterias o con
vacuna de BCG; no requieren una visita adicional y la
cuantiñcación es objetiva. La simplicidad y el bajo costo
de los métodos serológicos hacen que sean atractivas
técnicas que puedan reemplazar la necesidad de esputo
para realizar el diagnóstico, pero el problema ha sido no
contar con un antígeno especifico que las haga sensibles
o especíñcas
Los valores predictivos de los diferentes métodos
no se han determinado por completo. La sensibilidad
y especiñcidad de los métodos inmunológicos son
generalmente bajas y la mayoría no se encuentran
comercialmente, pero algunos muestran resultados
prometedores. (Cuadros 14»1 y 14-2)
Lasradiografíasdetóraxson elementoscentrales para
el diagnóstico, determinan la extensión, las características
de la enfermedad y la respuesta terapéutica. Existen
ciertos patrones que son altamente sugerentes de la
enfermedad, no patognomónicos. Por ejemplo, encontrar
inñltrado nodular en la región apical o subapical de los
lóbulos superiores esaltamente sospechosodeTB crónica,
especiaimente si se asocia a cavitaciones o el inñltrado es
bilaterai.
LaTAC y la ¡RM de tórax son métodos más específicos
para determinar la presencia de cavidades. La presencia
de aire en las cavidades tuberculosas es poco frecuente
(<1o%), tanto la cronicidad como las características
histopatológicas pueden estimarse de los hallazgos en
154 Infectoiogía Clínica Kumate—Gutiérrez

los estudios de imagen. Las lesiones granulomatosas
tienden a ser pequeñas, modulares y bien deñnida& Otros
patrones observados son mesas pulmonares, atelectasias
y cavidades con nivel hidroaéreo, que pueden confundir
el diagnóstico inicial. En el 6% de los casos de TBP no se
encuentran alteraciones en ¡as RX de tórax.
Una neumonía asociada con adenopatía hiliar debe
siempre sugerir tuberculosis, independientemente del
segmento pulmonar afectado y la edad del paciente.
De los resultados de laboratorio, inespecíñcos,
pueden encontrarse anemia normocítica, normocrómica,
hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, que puede
indicar enfermedad avanzada. La cuenta de leucocitos
es habitualmente normal pero puede encontrarse
leucocitosis (10,000 y 15,000 cel/mm3). Muchos pacientes
con TBPVIH negativos, tienen cuenta de CD1,+ T menores
de 500 cel/mL, y con el tratamiento regresan a límites
normales.
El diagnóstico de presunción puede basarse en las
características radiográñcas, y una prueba de esputo
positiva, para BAAR, provee evidencia adicional, requiere
entre 5,000410,000 bacilos/mL. Las técnicas de tinción
más utilizadas son Ziehl-Neelsen y fluorescencia con
auramina-rodamina. Ambas son igual de específicas, pero
la fluorescencia tiene mayor Sensibilidad, y se realiza en
menortiempo. (Cuadro 14-3). Las baciloscopias tienen una
sensibilidad baja (10%), por lo que un resultado negativo
no excluye la presencia del bacilo, mientras que una
muestra positiva de evidencia suficiente de la presencia de
M. tuberculosis en un paciente con signos y síntomas de
enfermedad.
Los métodos de hibridación de ADN y reacción en
cadena de polimerasa (PCR) han evolucionado la manera
de abordar el diagnóstico microbiológico. Lºs métodos
moleculares modernos, principalmente los que utilizan
PCR, pueden identiñcar con precisión un gran número
de microorganismos, incluyendo micobacterias. EI
secuenciar el genoma de las micobacterias ha permitido
la ¡dentiñcación de regiones que ayudan a distinguir
micobacterias patógenas de Ias no patógenas. Las
estrategias moleculares son claramente una parte esencial
de los estudios microbiológicos de tuberculosis; pueden
precisar la especie de un asilamiento clínico en horas, y
reaiizar una monitorización epidemiológica.
Desafortunadamente, aun cuando tienen una
adecuada sensibilidad para detectar el ADN de sólo
2 micobacterias, su aplicación en el diagnóstico de la
tuberculosis no ha sido tan exitoso como se esperaba, esto
debido a los altos índices de contaminación por falta de
estandarización de las pruebas en muchos laboratorios, y
la presencia de inhibidores de PCR en las muestras clínicas.
Tienen la ventaja de que al haber aislamiento, sí puede
identiñcarse la especie en pocas horas. Hasta el momento
no puede ser eliminado el diagnóstico microbioiógico
en cultivos, ya que es la Única manera de determinar la
sensibilidad a fármacos de las micobacterias.
La PCR parece ser la mejoropción para la identificación
directa de M. tuberculosis, aunque no da información de si
el organismo está vivo o no, ya que Únicamente detecta
material genética
Aún hacen falta estrategias diagnósticas rápidas
que cumplan todos los requerimientos para que sean

Cuadro 14-1. Principales aniígenos proféicos utilizados para diagnóstico de tuberculosis

Antígeno Sensibilidad (%) Especificidad (%) Aplicación Estudio
ESAT6 27 TEL Silva y cols.
CFP10 25 97 TB y BAAR- Dillon y co!s.
16 kDa 57 TB en HIV + Uma Devi y cols.
30 me 61 95 TB Pulmonar Sada y cols.
38 kDa 68 96 TB Pulmonar Espítíany cols.
63 90 TB en HIV + Ramallngam y cols.
Mtb48 44.4 93 TB en HIV + Lodes y cols.
66 TE y BAAR- Welding y cols.
TB 16.3 88 TB en HIV + Welding y cols.
98 TB en HIV * Welding y cols.
Mtb81 70 99 TE en HIV + Henríckson y cols.
UI (21kDa) 87.2 TB en HIV + Mukherjee y cols.
Modificado de: Arch Bronconeumol. 2007; 43 (4): 225732

Cuadro 14-2. Aniígenos lípídicos para ínmunodiagnósiico de tuberculosis

Antígeno Sensibilidad (%) Especificidad (%) Aplicación Estudio
Diacíl-Trealosa 81788 96-98 TB pulmonar y extrapulmonar Escamilla y cols.
TriacihTrealosa 91—93 96-98 TB pukmonar Escamilla y cols.
Trealosa dimicolato 66774 95-99 TB pu€monar LópezMarín y cols.
Solfolípidos(81) 81 77 TB pulmonar Julián y cols.

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Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
Cuadro 14-3. interpretación de los resultados de buci|oscopius
Reporte Ziehl-Neelsen (X 1,000) Tinción fluorescente (X 250)
Negativa 0 0
Dudosa (repetir) 1v2/300 campos
Positiva 1+ 1»9/ 100 campos
Positiva 2+ 179/ 10 campos
Positiva 3+ 1v9/campos
Positiva 4+ >9/campos
implementadas a gran escala y en todas las formas de la
enfermedad. El juicio clínico y las pruebas de laboratorio,
continúan siendo necesariasy debe continuar la búsqueda
de nuevas estrategias diagnósticas.
TRATAMIENTO
Antes del advenimiento del tratamiento, la tuberculosis
era la principal causa de muerte por enfermedad
infecciosa en el mundo. Aun cuando existe un tratamiento
efectivo desde hace más de 5 décadas, el pronóstico
de la tuberculosis no es, todavía, el esperado. Una
alta proporción de pacientes reciben tratamientos
inadecuados, en duración o por un por mal diagnóstico.
En algunos países de tercer mundo, como el nuestro,
solo el 20% de los pacientes con tuberculosis reciben
tratamiento adecuado; esto es particularmente cierto en
personas con baciloscopias negativas, debido a que en
muchos ¡ugares es la Única herramienta diagnóstica, y los
programas nacionales para tratar la tuberculosis basados
en tratamientos acertados directamente supervisados
(TAES) solo ofrecen el tratamiento, gratuitamente) a las
personas con bacilosc0pias positivas. Adicionalmente,
existe un reciente aumento de cepas de tuberculosis
fármaco-resistentes o extremadamente resistentes,
y al iniciar o continuar el tratamiento sin conocer el
antibiograma, hace que el pronóstico sea muy cercano al
de no recibirtratamiento.
La recomendación del régimen terapéutico está
basada en aquellos que tienen mayor índice de curación
(>95%) y causan menos del 5% de reacciones adversas,
que requieran modificar el esquema. El mejortratamiento
es aquel con mayor capacidad bactericida y poder de
desinfección,quegenereelmenornúmeroderecurrencias,
efectosadversos,tengaadecuadaaceptaciónytoleranciay
sepuedanadministrarsimultáneamente,enpreparaciones
que contengan todos los fármacos necesarios, facilitando
¡a adherencia y previniendo fallas terapéuticas.
En México, el éxito terapéutico se ha mantenido sin
variaciones importantes en los últimos años en 85.3% en
2008, 85.3% en 2009 y 82.3% en 2010.
Los pacientes con TB activa deben ser tratados
con múitiples fármacos para asegurar curación, reducir
el riesgo de transmisión y prevenir la emergencia de
resistencia bacteriana. Se recomienda que el tratamiento
sea directamente observado y que ¡as personas con TB
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155
Tinción fluorescente (X 450)
0
1—2/30 campos 172/70 campos
179/10 campos 2-18/50 campos
1—9/campos 4—36/ 10 campos
10-90/camp05 4736/ campos
>90/campos >36/campos
multirresistente o con co—infección con VIH sean tratados
en colaboración con un especialista en TB.
Bases de la quimioterapia para la
tuberculosis
EnIaslesionescavitariasexistentresdiferentesp0blaciones
de Mtb: 1) bacilos con multiplicación normal; 2) bacilos con
replicación lenta, bajo condiciones ácidas y 3) bacilos sin
replicación, en condiciones hipóxicas. La estreptomicina
(S) es activa contra los organismos que están en las ¡esi0nes
abiertas y que se están multiplicando rápidamente; la
isoniazida (H) actúa en lesiones abiertas y cerradas, contra
el bacilo que está en replicación, durante los primeros dos
meses del tratamiento.,- Ia pirazinamida (Z) es una droga
muy potente, especialmente contra los organismos que
se encuentren en el interior de los macrófagos, también
es esterilizante y la rifampicina (R) es bactericida para los
tres tipos de población bacilar señalados también con
acción esterilizante; mata lentamente a las bacterias que
no se encuentran replícándose, durante los 6 meses de la
terapia, y junto con isoniaz¡da previene el desarrollo de
resistencias. Estas cuatro drogas, además del etambutol
(E) bacteriostático intra y extracelular, constituyen la
base de los esquemas de tratamiento más eñcaces en
la actualidad y se les considera como drogas primarias
(cuadro 14-4).
Los fármacos antituberculosos se clasiñcan en primera
y segunda linea Los de primera línea son isoniazida
[INH], rifampicina [RIF], pirazinamida [PZA], y etambutol
[EMB]. Los de segunda línea incluyen aminoglucósidos
(estreptomicina, kanamicina, y amikacina),
capreomicina, ácido p-amino salicílico, cicloserina,
etionamida, protionamida y algunas Hu0r0quinolonas
(ej., moxifloxacina, levoñoxacina y gatfloxacina. Nunca
ciproñoxacina). Actualmente las ñuoroquinolonas se
recomiendan como agentes de segunda línea, pero se
están llevando a cabo estudios buscando la posibilidad de
que formen parte de la primera línea de tratamiento) con ei
Fin de reducir la duración del tratamiento. Están indicadas
cuando se demuestra resistencia de! microorganismo a
las drogas primarias, de tal forma que pueda tratarse con
una combinación adecuada de las drogas secundarias. En
algunos países se emplea la tiacetazona como una droga
de primera elección, pero por razones de costos, ya que es
más económica que las otras drogas.
156 !nfectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 14-4. Fármacos antíiuberculosís de primera línea

Dosis diaria Dosis intermitentes*

Fármacos Presentación Ninos Adultos Pº_SIS Nmos Ad-ultos Reacciones adversas

mg/kg mg/kg max¡ma / mg/kg dos¡s total
peso peso día peso máxima
Isoniazida (H) Comprimido 5710 5—10 300 mg 1520 600-800 Neuropatía periférica
100 mg mg Hepatitis
Rifampicina (R) Cápsulas 300 mg 15 10 600 mg 1520 600 mg Hepatitis
Jarabe Hipersensibilidad
100 mgx 5 ml Interacciones
medicamentosas
Pirazinamida (Z) Comprimido 25730 20—30 1.5 » 2 g 50 2.5 g Gota
500 mg Hepatitis
Estreptomicina Frasco ámpula 1 g 20—30 15 1g 18 1g Vértigo
(S) ** *** Hípoacusia
Dermatosís
Etambutol (E) **** Comprimido 400 mg 2030 15—25 1200 mg 50 2400 mg Alteración de la visión
* 3 veces por semana, según la …… de referencia.
“ Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, ¡o milod de ¡a dosis.
'““ No uiilizur duronie e1 embarazo.
““ En niños menores de 8 años, debe ser usado con precaución, ocasionalmeme se puede asociar a neur'nis ópficc.

Se recomienda que el tratamiento se administre a Resistencia correspondiente. Duración total

dosis adecuadas para el peso ideal de [a persona enferma.
Traiumienio de la tuberculosis
Tratamiento de acuerdo a la Norma Oñciai Mexicana
(NOM-ooB-SSAz-1993) para la prevención y control de la
tuberculosis en la atención primaria a la salud. Reñere que
e! tratamiento se prescribe por el personal de salud para
cualquier tipo de localización de la enfermedad. Existen
cuatro tipos de tratamiento:
- Primario acertado: es el esquema de tratamiento
que se instituye a todos los casos nuevos. Duración
aproximada de 25 semanas, hasta cumplir 105
dosis. Dividido en dos etapas: fase intensiva, 60
dosis (diario de lunes a sábado con HRZE) yfase de
sostén: 45 dosis intermitente, (3 veces por semana
con HR). Duración total: seis meses…
' Retratamiento primario: es el esquema de
tratamiento que se instituye a los pacientes con
recaída, fracaso o abandono de un tratamiento
primario acertado. Contiene isoniazida (|),
rifampicina (R), pirazinamida (Z),
(E) y estreptomicina (5) hasta completar 150
dosis, dividido en tres fases: fase intensiva de 60
dosis (diario de lunes a sábado con HRZES), fase
intermediade30dosis(diariodelunesasábadocon
HRZE) y fase de sostén de 60 dosis (intermitente
tres veces a la semana con HR). Duración total:
ocho meses.
— Retratamiento estandarizado: es el esquema de
tratamiento que se instituye a un enfermo con
fracaso a un esquema de retratamiento primario o
con tuberculosis multifarmacorresitente (TBMFR),
y es avalado por el Comité Estatal de Fármaco
dieciocho meses.
- Retratamiento individualizado. es el esquema de
tratamiento que se instituye & un enfermo con
TBMFR multitratado () con fracaso a un esquema
de retratamíento estandarizado, fundamentado
en el resultado del estudio de susceptibilidad
antimicrobiana. Comprende la administración de
un tratamiento con fármaco de segunda línea,
la combinación y el número de fármacos será
deñnido por el grupo de expertos en TBMFR.
El soporte bacteriológico referido a usar más de un
medicamento y el tiempo prolongado de tratamiento
radica en que la asociación de fármacos evita la selección
de resistenciasy la segunda característica en permitirque el
tratamiento actúe en las diferentes poblaciones bacilares.
Términos utilizados con referencia a los tipos
de tratamientos en Ia NOM»006-SSAz-1gg3 para la
prevención y control de la tuberculosis en la atención
primaria de salud:
Abandono: la interrupción del tratamiento contra la
tuberculosis, durante 30 días o más.
etambutol
Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos
en Ia expectoradón, o en otros especímenes al término de
tratamiento conñrmado por cultivo, o a quien después de
un periodo de negativización durante el tratamiento, tiene
baciloscopia positiva conñrmada por cultivo.
Recaída: a la presencia de signos o síntomas con
reaparición de bacilos en Ia expectoración, () en otros
especímenes, después de haber egresado del tratamiento
por curación (ver cuadros 145 y 14-6).
Soporte del tratamiento acertado
Uno de los principales problemas en el control de la
tuberculosis, es el fracaso por abandono del tratamiento,

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 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas 157

lo cual se debe, entre otros factores, a que el paciente una
vez que se siente mejor considera innecesario continuar
administrándose los medicamentos. Esta situación ha
obligado a diseñar esquemas de más corta duración,
igualmente eñcaces y que permitan la supervisión directa,
es decir, que el personal de salud verifique la ingestión o
administre el medicamento. El uso inicial de un régimen con
cuatro drogas se recomienda para prevenir el desarrollo de
tuberculosis multirresistente en áreas donde la resistencia
primaria a isoniazida es mayor a 4% o con tasas de
abandono detratamiento mayores al 5%. En México, Iatasa
de abandono del tratamiento en pacientes con tuberculosis
pulmonar para 1995 fue del12% (Coordinación deVigilancia
Epidemiológicadela55A).Esimportante señalarquela base
de los esquemas cortos es la pirazinamida, precisamente
porque permite eliminaraquellos bacilos que se encuentran
en el interior de los macrófagos (esteriiizante).
Una estrategia para asegurar la adherencia
al tratamiento en pacientes ambulatorios
implementación de los programas de tratamiento
acertado estrictamente supervisado (TAES), en donde el
personal de salud supervisa la toma de los antifímicos.
Las ventajas de la quimioterapia de corta duración son
obvias: cuanto menor sea la duración del tratamiento,
tanto más conveniente resultará para el paciente y habrá
más probabiiidades de que éste coopere; además de que
conllevan un menor riesgo de toxicidad crónica, menor
costo, instalaciones terapéuticas y personal de salud.
Actualmente los esquemas cortos que tienen más
posibilidades de éxito son de seis meses; se han intentado
esquemas de cuatro meses; sin embargo, el porcentaje de
fracasos y recaídas con estos esquemas tan cortos aún es
muy alta
El tratamiento en niños y adultos básicamente es el
mismo, sólo ajustando las dosis de acuerdo con el peso
corporal; el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar
se basa en los mismos esquemas que el de la tuberculosis
es la pulmonar; sin embargo, en caso de localización meníngea,

Cuadro 14-5. Tipos de trufumienio

Condición del paciente Nombre del tratamlento Duración del tratamiento Tipo de medicamentos
Casos nuevos Primario acortado* 6 meses 2HRZE /4H3R3
Abandono, fracaso () Retratamiento primario 8 meses 2HRZES/lHRZE/5H3RSE3
recaída a tratamiento
primario acertado
Abandono, fracaso o Retratamiento estandarizado 18 meses 30f| Z Pth Cp /15 Of| Z Pth
recaída &) retratamiento 0
primario 30ip z Pth Kn/15 Cip z Pth
Abandono, fracaso o Retratamiento individualizado
recaída a retratamiento
estandarizado.
- Excepio ¡armas graves: meningeus, óseas y milior [diseminada]. En esms formas debe ser de 1 año: Fase intensiva (2 meses diario de lunes 0 sábado HRZE)
y Fase de sostén 70 meses [iniermulenie 3 veces u !a semana con HR).
Cuadro 14-6. Combinaciones de fármacos antiiuberculosos
Nombre
. Combinación Dosis Observaciones
comercual
RIFATER RIF 150mg < 50kg: 3 tabletas Se debe agregar Etambutol.
INH 75mg 2 50kg: 4 tabletas En mayores de 90 kg se requieren dosis adicionales de PZA
PZA 400mg 270 kg 5 tabletas No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal
DOTBAL RIF 150mg 2 50kg: 4 tabletas No indicado para personas con peso < 50Kg
INH 75 mg
PZA 400mg
EMB 300mg
DOTBALS RIF 150 y 300 mg Depende del régimen de Fase de mantenimiento
INH 200 y 400 mg tratamiento.
Diario: 2 tabletas al día
Tres veces por semana: 2
tabletas al día
Dos veces por semana: 4
tabletas al día
RIFINAH RIF 150mg Depende del régimen de Fase de mantenimiento
INH 200 mg tratamiento.
Diario: 2 tabletas al día
Tres veces por semana: 2
tabletas al día
Dos veces por semana: 4
tabletas al día

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158 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
miliar y ósea, se recomienda prolongar el tratamiento
hasta 12 meses.
Aunque se ha mencionado que el tratamiento
antituberculoso es básicamente el mismo para niños que
para adultos, son importantes algunas consideraciones
al respecto. Debido a que las muestras de expectoración
son más difíciles de obtener en los niños, el examen
bacteriológico como evaluación de respuesta al
tratamiento es poco Útil en este grupo de edad, en
quienes los datos clínicos y los radiográñcos son de mayor
importancia. El tratamiento debe iniciarse de manera
inmediata, ya que la tuberculosis en la edad pediátrica
tiene más posibilidades de diseminación.
Un recién nacido de madre tuberculosa con 0 sin
tratamiento debe ser valorado por un neumólogo o
infectólogo pediatra para identiñcarsi el niño padece o no
la enfermedad. Si un niño nace durante el periodo que su
madre recibe el tratamiento para tuberculosis debe recibir
la dosis de BCG al nacimiento e isoniazida 10 mg/kg/día por
6 meses si no padece la enfermedad. Si la madre ya recibió
el tratamiento en su fase intensiva no es necesario que
se separe al niño de ella. Esta situación es diferente para
el caso de que la madre curse con tuberculosis activa sin
tratamiento ya que se recomienda separaral recién nacido
de la madre hasta que ésta tenga baciloscopia negativa.
En ambas situaciones si se identíñca al recién nacido con
enfermedad debe iniciarse tratamiento.
Consideraciones importantes
º En pacientes conVlH ys 100 cel/mm3eltratamiento
es diario.
— Tomar baciloscopias y cultivos, y repetirlos por
lo menos una vez al mes, hasta contar con dos
muestras consecutivas negativas.
- Realizar un cultivo de esputo a los dos meses de
tratamiento.
- No es necesario el seguimiento con radiografías de
tórax.
. Antes del tratamiento deben realizarse
mediciones de enzimas hepáticas; concentración
sérica de creatinina, cuenta plaquetaria; y
agudeza visual con respecto a la discriminación
del rojo yverde.
' Los agentes de segunda línea se utilizan en caso
de intolerancia o contraindicación a los de primera
línea.
La administración de corticosteroides está indicada en
ciertas presentaciones de la enfermedad, entre ellas TB
pulmonar con enfermedad obstructiva yTB pleural.
Tratamiento en situaciones especiales
Algunas situaciones requieren que el tratamiento estándar
se modiñque:
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1. Pacientes con enfermedad hepática crónica:
el tratamiento debe ser con presentaciones de
fármacos individuales, dosis adecuadamente
ajustadas a peso y con monitoreo ana¡ítico de la
función hepática. Cuando existe una enfermedad
hepática avanzada uno de los tres fármacos
hepatotóxicos (INH, RIF, PZA) no debe utilizarse,
preferentemente PZA. Solo en caso de falla
hepática aguda 0 terminal, puede conformarse
un esquema sin ninguno de los tres, que incluya
quino|0nas, aminoglucósidos o capreomicina, o
cicloserina.Laduracióndeltratamientodependerá
del régimen seleccionado.
2. Pacientes con falla renai crónica: No se requiere
m0diñcación del tratamiento estándar. Solo en
los pacientes con depuración de creatinina menor
de 3omL/min 0 pacientes con hemodiálisis, se
sugiere que eltratamiento sea3veces porsemana,
siempre después de la hemodiálisis, manteniendo
la misma dosis del esquema diario. Si se requiere
estreptomícina (S) como parte del tratamiento,
se debe usar a 12- 15mg/kg, 2 o 3 tres veces
por semana. La INH, EMB y PZA son fármacos
dializables, por ¡o que se recomienda que se
administren después de la diálisis.
3. Se recomienda incrementar el tiempo de
tratamiento para TBP en pacientes con silicosis.
4. Laadministracióndecorticosteroidesestáindicada
en ciertas presentaciones de [a enfermedad, entre
ellas TB pulmonar con enfermedad obstructiva
y TB pleural, a una dosis de 0.5-1mg/kg/día de
metilprednisolona por 1 mes, con decremento
progresivo para suspenderlo a los dos meses.
5. La INH puede causar neur0patía periférica debido
a la falta de piridoxina, por lo que se recomienda,
pr0ñlácticamente, un suplemento de piridoxina
(10-50mg/día) en pacientes embarazadas,
mujeres en etapa de lactancia, alcohólicos,
desnutridos, diabéticos, falla renai crónica y co-
infección poerH.
Existen dos principales problemas con respecto al
tratamiento de Mtb. El primero es que aun cuando se
han disminuido los tiempos de tratamiento a 6—9 meses,
esta sigue siendo una duración que impide una adecuada
adherencia, y el segundo es el desarrollo de cepas
resistentes.
Para lograr ias metas establecidas de la estrategia
de la OMS “Alto a la Tuberculosis" de disminuir la tasa de
mortalidad a más de la mitad de la actual, para el 2015 y
la tasa de incidencia a un caso por 1,000,000 habitantes
en el 2050, se requiere el desarrollo de nuevos fármacos
que traten, efectivamente, tanto a Mtb sensible, como
resistente.
 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
Infección y enfermedad tuberculosa en los pacientes
con SIDA
La tuberculosis continúa siendo la principal causa de
muerte en las personas que viven con el VIH. En el año
2012, la cantidad de personas que vivían con el VIH Hegó
a 1.1 millones (13 %) de las 8.7 millones de personas que
se estima contrajeron tuberculosis & nivel mundial. De las
28 millones de personas con tuberculosis que recibieron
el resultado de la prueba del VIH en el año 2012, el 20 %
obtuvieron un resultado positivo, incluido el 42 % de las
personas con tuberculosis en África subsahariana. Más
del 75 % de los casos nuevos de tuberculosis estimados en
personas VIH—positivas viven en solo diez países (Etiopía,
India, Kenya, Mozambique, Nigeria, República Unida de
Tanzania, Sudáfrica, Uganda, Zambia yZimbabwe).
Como resultado dei avance sostenido logrado en
re¡ación con satisfacer las necesidades de los pacientes
con tuberculosis que viven con eIVIH, en el mundo se está
por alcanzar el objetivo establecido para 2015 de reducir
en un 50 % las muertes relacionadas con la tuberculosis
en personas que viven con el VIH. Sin embargo, el avance
hacia la reducción de la mortalidad se está estabilizando,
En todo pacienteVlH que presente tos con flema debe
¡nvestigarse con bacilosc0pia y cultivo de esputo para
tuberculosis. Asimismo se les debe realizar una prueba
de PPD y evaluarlos de acuerdo al resultado de la misma
y su situación clínica. Si la prueba de PPD es positiva (>5
mm) pero sin evidencia clínica de tuberculosis activa se
le debe administrar proñlaxis con ¡soniazida (|) con dosis
de 5-10 mg/kg (máximo 300 mg día) por 12 meses, Si la
PPD es negativa con recuento de CD4 menor de 200
células/mm3 debe valorarse clínicamente. Si el paciente
presenta enfermedad tuberculosa debe ser tratado con
el mismo tratamiento de un paciente no coinfectado. En
este tipo de pacientes la prioridad es tratar la tuberculosis,
particularmente la tuberculosis pulmonar con baciloscopia
positiva dada la necesidad de detener la transmisión,
iniciando el tratamiento antirretroviral dos semanas
después de iniciado el tratamiento antituberculoso y
efectuar control de la enfermedad.
Hay que recordar que los inhibidores de proteasas
o inhibidores de Ia transcriptasa reversa no nucleósidos
tienen interacción extensa con rifamicinas y por lo tanto
debe evitarse el uso de estos ARV durante el tratamiento
de la tuberculosis, Utilizando ARV que no tengan
interacciones con 105 medicamentos antifímicos, esto
debe estar a cargo de un experto en ambas enfermedades
infecciosas ya que en ocasiones las combinaciones son
compiejas.
Para infecciones por el complejo M. avium»
intracellulare, aún no existe un esquema completamente
eñcaz; se considera tratamiento con etambut0l y
Claritromicina o azitromicina, más una tercera droga
como clofazimina, rifabutina, ciproñoxacina o amikacina.
Las dosis recomendadas son etambutol15 mg/kg en una
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159
dosis al día (máximo 2.5 g),- claritromicina 15 mg/kg/día
en dos dosis; azitromicina 10-12 mg/kg/día en una dosis;
amikac¡na en dosis de 7.5 mg/kg/día; ciproñoxaci'na, 750
mg porvía oral, dos veces al día.
Para M. kansasii, isoniazida, rifampicina, y etambut0l
y como alternativas combinaciones que incluyan
estreptomicina, etionamida, cicloserina y amikacina.
En caso de M. abscessus en la forma pulmonar y
diseminada se puede usar amikacina más cef0xitma
endovenosa y Claritromicina. La forma cutánea localizada
con claritr0micina.
Para M. marinum forma cutánea, Claritromicina o
minociciina o rifampicina más etambutol. Se desconoce
aún el tiempo óptimo de tratamiento para estas
infecciones.
Es necesario implementar estrategias comprobadas
de prevención y tratamiento para abordar las epidemias
interrelacionadas deIVIH y la tuberculosis. Si se plantea la
aceleración de los beneñcios, es fundamental ampliar el
tratamiento antirretrovira¡. Si bien es crucial concentrar
Iosesfuerzos para proporcionartratamiento antirretroviral
a todas las personas con tuberculosis VIH-positivas, una
mayor ampliación del tratamiento contra el VIH también
puede contribuir a! objetivo global al reducir la cantidad
de personas que padecen tuberculosis activa. Para un
mayor respaldo de los esfuerzos de prevención, debe
implementarse eñcazmente la estrategia de Las tres ¡es
para el VIH y La tuberculosis: intensijícacián de (a búsqueda
de casos, tratamiento preventivo con isoniazida y control
de las infecciones en los ámbitos clínicos.
Resistencia a drogas-antituberculosas
Se ha documentado entre los factores de riesgo para
resistencia a drogas antituberculosas el antecedente de
tratamiento para tuberculosis activa con tratamientos
inadecuados (incompletos () incorrectos), contacto con
pacientes infectados con bacterias resistentes, en Estados
Unidos de América se considera también ser nativo de país
extranjero con alta prevalencia y pacientes en quienes la
fuente de contacto continúe con los cultivos 0 baciloscopia
positivos luego de 2 meses de tratamiento.
Es importante recordar las definiciones de los distintos
tipos de resistencias:
Resistencia primaria es la que presentan los bacilos
en un paciente que no usó medicación antituberculosa.
Incluye resistencia a cepas salvajes las cuales nunca
estuvieron en contacto con medicación antituberculosa y
la resistencia que ocurre como resultado de la exposición
de las cepas & drogas antituberculosas pero en otros
pacientes (es decir que estos pacientes fueron infectados
por bacilos resistentes provenientes de otros pacientes).
Este tipo de resistencia maniñesta deñciencias del
tratamiento en el pasado.
Resistencia inicial es la resistencia en un paciente
que reñere no haber tomado nunca medicación
160 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
antituberculosa. Incluye resistencia primaria y resistencia
portratamiento oculto () desconocido por el paciente.
Resistencia adquirida (secundaria) es [a que se
desarrolla debido a la exposición de las cepas a drogas
antitubercu¡osas con la consecuente selección bacilos
mutantes resistentes. Reñeja problemas actuales en el
tratamiento.
Fármacorresistencia: es el concepto microbiológico
en el cual un microorganismo del complejo M. tuberculosis,
aislado en un enfermo, no es susceptible a ¡a acción de uno
o varios fármacos antituberculosos.
Multirresistencia es la resistencia simultánea del
bacilo tuberculosa a isoniazida y rifampicina con o sin
resistencia a otras drogas. A este tipo de resistencia se
la conoce en inglés con las siglas MDR-TB (Multídrug-
resistant tuberculosis) y en españa! TBMFR (Tuberculosis
muItifarmacorresistencia). Este tipo de resistencia es
crítica porque hace que el tratamiento del paciente deba
efectuarse con drogas de segunda línea que lo hacen más
costoso, prolongado y tóxico.
Entre las drogas de segunda línea están: amikacina,
kanamicina, capreomicina, levoñoxacina, moxif]oxacina,
ofloxacina, etionamida, pirazinamida y protionamida
Se estima que en el mundo cerca del 3% de los
pacientes con diagnóstico nuevo de tuberculosis pueden
tener MDR»TB. Existen referencias de 0% de este tipo de
resistencia (Kenia) a 54.4% en Latvia. Asimismo varios
países en el mundo han identiñcado este problema como
son: Estonia, Latvia, Costa de Marñl y Argentina entre
otros.
La prevalencia de resistencia adquirida para alguna
droga antituberculosa tiene un rango de 5.3% en Nueva
Zelanda y 100% en Ivanovo Oblast (Federación Rusa) con
una cifra media del 36%.
La XDR—TB es un nuevo tipo de resistencia del
bacilo tuberculoso a isoniazida, rifampicina, a alguna
fluoroquinolona y al menos a alguno de los tres inyectables
siguientes: capreomicina, kanamicina y amil<acina.
Existen publicaciones que reñeren que en Estados Unidos,
República cie Corea y Latvia mostraron que 4%, 15% y 19%
respectivamente de los MDR-TB aislados fueron cepas
XDR-TB.
En México se realizaron en los Últimos años
diferentes tipos de estudios con la intención de conocer la
resistencia a fármacos tuberculosos. En 1995 un grupo de
investigadores del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán" reñr¡ó que para pacientes
sin tratamiento previa la tasa de resistencia primaria
fue: isoniazida 9%, rifampicina 6%, estreptomicina 2%
etambutol 2%, PAS 6% y multirresistencia 6%. Para el
grupo de pacientes con tratamiento previo, la tasa de
resistencia secundaria fue: isoniazída 44%, rifampicina
35%, estreptomicina 24%, etambutol 19%, PAS 12% y
multirresistencia 35%. En 1997 el Instituto de Diagnóstico
y Referencia Epidemiológicas evaluó la sensibilidad
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a Fármacos antituberculosos en muestras de esputos
procedentes de tres estados de la república (Baja
California, Oaxaca y Sinaloa). Reñrió que los niveles de
resistencia en casos nuevos y de retratamiento para una o
más de las tres drogas de primera línea usadas en México
(isoniazida, rifampicina y pirazinamida) fueron del 12.9%
y 50.5% respectivamente, para el grupo correspondiente
a mu!tifarmacorresistencia en tuberculosis fue de 2.4% y
22.4%. En el 2001, otro grupo de investigadores (Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias) realizó un
estudio comparativo del comportamiento de resistencia
revisando la información disponible en dos periodos.
Mostró que la prevalencia de farmacorresistencia para el
período 1997-2000 fue de[15.8% mayor a la que se obtuvo
durante el período 1994-1996 del 13%.
En otro estudio en el sureste de México se detectó una
resistencia global de 28.4% en 238 aislamientos y 10% de
ellos tuvieron multirresistencia. Esto sugiere fuertemente
la necesidad de mayor contr01 en el tratamiento de estos
pacientes y la necesidad de implementar vigilancia del
patrón de susceptibilidad a Ias drogas antituberculosas
en las diferentes áreas geográficas en nuestro país. El
tratamiento en estos pacientes se ha descrito previamente.
PREVENCIÓN
Quimíoprofilaxis
El concepto de quimioproñlaxis no está correctamente
aplicado en el caso de la tuberculosis, ya que no se trata
de prevenir la infección, sino de evitar el desarrollo de la
enfermedad en ¡05 sujetos que han sido infectados. La
Única droga antituberculosa que ha demostrado eñcacia
en este tipo de proñlaxis es la ¡soniazida, ¿¡ la dosis de 10
mg/kg/día en hasta una dosis máxima de 300 mg/día. En
los adultos la duración es de 6 meses.
Los grupos de población con mayor riesgo de
desarroliar tuberculosis activa, de acuerdo con los
Centros para el Control de las Enfermedades Infecciosas
de los EE.UU. son: los individuos tuberculina-positivos
recientes, con conversión de la prueba en el Último año (1
en 30),- ios contactos domiciliarios tuberculinapositivos
de un caso de tuberculosis recién diagnosticada (1 en
37),— los individuos con tuberculosis previa, cultivo de
esputo negativo y tratamiento inadecuado (1 en 79),- los
individuos tuberculina—positivos con radiografía de tórax
anormal(1 en 125)ylos adolescentestuberculina-positivos
con radiografía de tórax normal o con calciñcaciones
parenquimatosas (1 en 490).
Los grupos de población con prioridad para recibir
tratamiento preventivo con isoniazida, son los que tienen
mayor riesgo de desarrollartuberculosis, a saber:
1. Contactos familiares intradomiciliarios y otras
personas que Ilevan relación estrecha con un
individuo con enfermedad tuberculosa recién
diagnosticada.
 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
2. Individuos tuberculina-positivos con alteraciones
radiográñcas sugestivas de enfermedad
tuberculosa no progresiva y en quienes no
haya antecedente de bacteriología positiva o
tratamiento inadecuado.
3. Individuos recién infectados, lo cual se haya
determinado mediante conversión a reacción
positiva a Ia tuberculina en el Último año.
4. Personas con reacción positiva a Ia tuberculina
en situaciones clínicas especiales: tratamiento
prolongado con esteroides, terapéutica
inmunosupresora, SIDA, leucemia, enfermedad
de Hodgkin, diabetes mellitus, silicosis,
gastrectomizados, sarampión o vacunación contra
esta enfermedad.
5. El personal tuberculina-negativo que se expone &
contagio durante sus labores.
La isoniazida ¿¡ la dosis recomendada para prevención
puede producir hepatitis; la posibilidad de que esto ocurra
está relacionada con la edad, ya que en los menores
de 35 años tiene Una frecuencia de 0,3%; en el grupo de
35 a 49 años, de 1,2%, y en los mayores de 50 años, de
2.3%. También guarda relación con el alcoholismo, con
la asociación con fenobarbital y con una característica
fenotípica de los individuos, siendo más frecuente en
quienesla acetilación delaisoniazida es rápidaehidrolizan
la droga con una mayor formación de acetilhidrazina. En
casos de resistencia a Ia isoniazida, Ia rifampicina es ¡a
alternativa.
La Norma Oñcial Mexicana (NOM-ooG-SSAz-1993)
reñere que la quimíoproñlaxis se llevará a cabo con el
fármaco isoniazida a dosis de 5 a 10 mg/kg/día, sin exceder
300 mg/día vía oral, estrictamente supervisado. Se
ofrecerán los siguientes esquemas:
Se administrará durante 6 meses:
- A los contactos menores de 5 años, con o sin
antecedentes de vacunación con BCG en quienes
se haya descartado tuberculosis.
— A los contactos de 5 a 14 años de edad, no
vacunadosconBCG,enquienessehayadescartado
tuberculosis.
Se administrará durante 12 meses:
- A los contactos de 15 años o más, con infección
por VIH o con otra causa de inmunocompromiso,
descartando previamente tuberculosis.
Vacunación con BCG
La vacuna de BCG (Bacillo Calmette-Guérin), derivada
de un aislamiento de Mycobacterium bovis en el Instituto
Pasteur en Francia, inicialmente era aplicada vía oral, en
1921, para prevenir tuberculosis. Hasta 1930 se realizó
el primer ensayo de vacunación con BCG en nativos
americanos, y desde 1940 la vacunación con BCG
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161
percutánea () intradérmica ha demostrado ser eñcaz
en diversos estudios. En 1950 se realizaron dos grandes
ensayos en Reino Unido y EE.UU. en los que se encontraron
resultados contradictorios: en el ensayo realizado en Reino
Unido se encontró que la vacuna era altamente efectiva
contra la TB, mientras que en el estudio en EEUU. se
concluyó que confería una protección mínima; situaciones
que norman las políticas de vacunación en ambos países
Globalmente el uso de la vacuna BCG se ha incrementado
Los investigadores Albert Calmette y Camilla Guérin,
obtuvieron la vacuna contra la tuberculosis a partir del
Mycobacterium bav¡s aislada de una vaca con mastitis
tuberculosa. Realizaron 227 siembras para conseguir (a
cepa atenuada que se conoce como BCG. Existen 4 cepas
de BCG: Pasteur 1173P2, Danese 1331, Glaxo 1077 y la
Tokio 172.
La eñcacia de la vacuna es definida como el porcentaje
de reducción en el riesgo de la enfermedad en personas
vacunadas al compararla con los individuos no vacunados,
similares y con exposiciones similares. A pesar del debate
en su rol para prevenir tuberculosis, ¡a vacunación con
BCG se utiliza ampliamente, con mas de 100 millones de
dosis aplicadas anualmente.
En México se le aplica a todo recién nacido para
favorecer la protección contra las formas graves. Se
aplica por vía intradérmíca en la parte inferior del músculo
deltoides derecho y por arriba de su inserción inferior. La
complicación más común es la linfadenitis. La cobertura de
vacunación en los menores de 5 años de edad se mantiene
a(rededor del 95%.
Se cuenta con datos recientes que estiman Ia eñcacia
de vacunación con BCG contra meningitis tubercu¡osa de
74% y tuberculosis miliar en 77%. Existe evidencia de que
la vacunación en la etapa neonatal es altamente costo-
efectiva en escenarios de incidencia media y alta en la
prevención de TB meningea y miliar. Varias revisiones
sistemáticas han demostrado que la eficacia es variabie
en [a protección de TB pulmonar (50»74%) si se vacuna
durante la infancia y de 86% para enfermedad miliar y
meníngea. Pero existe heterogeneidad substancial que
varía desde 0% en la India a 84% en el Reino Unido. Existe
muy poca evidencia de Ia eñcacia de vacunación repetida
de BCG ,la mayoría consistente con la ausencia de mayor
beneñcia
Datos actuales sugieren quelos geneshumanostienen
influencia en la susceptibilidad para padecertuberculosis.
Este mecanismo de susceptibilidad genética aún no se
conoce. Varios genes han sido involucrados, incluyendo
aquellos que controian la respuesta inmunológica a MTB.
Esto ha derivado en la posibilidad que estas diferencias
genéticas expliquen las variaciones observadas en ei
efecto de la vacunación con BCG.
La reactogenicidad de la vacuna y la sensibilidad
a Ia tubercuiina no se correlacionan con la protección
generada porla BCG.
162 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Hasta la actualidad hay poca evidencia de que la
protección dure más de 10 años. Aun cuando la vacunación
protege las formas serias en los niños, la incidencia de
tuberculosis es mayor en los adultos jóvenes Estudios
recientes de seguimiento de la vacunación con BCG han
reportado que la protección se mantiene por décadas
(en bajos pero medibles niveles). La Única publicación de
revisión, acerca de la duración de la protección con BCG
no fue capaz de identiñcar evidencia convincente de la
protección a lo largo del tiempo o alguna evidencia de
protección contra TB pulmonar por más de 10 años. En
esa revisión la protección estimada después de 10 años fue
de 14% [IC 95% 9% a 32%]. La heterogeneidad observada
en los cambios de la protección de la vacuna a lo largo del
tiempo está inf1uenciada por una variedad de factores
(incluyendo los propuestos en ¡a explicación en ¡a diferencia
de Ia eñcacia global). Como con la mayoría de las vacunas,
la memoria inmunológica disminuye con el tiempo.
Vacunas a futuro
Dada la protección que la BCG conñere contra las formas
diseminadas en la infancia, la mayoría de las nuevas
estrategias de vacunación se desarrollan incorporando la
BCG, ya sea por ingeniería genética, intentando hacer¡a
más inmunogénica o desarrollando una subunidad
“booster” designada para ser administrada en diferentes
etapas de ¡a vida después de la vacuna. También se esta
desarrollando una vacuna recombinante para población
inmunocomprometida, en especialVlH.
Recientesavancesentecnología deADNrecombinante
han hecho posible la clonación de genes de M. tuberculosis
queintervienen enla producción de antígenos protectores.
Estos genes pueden sertransferidosavectores(plásmidos)
que se introducen en bacterias como E. coli o Salmonella
atenuadas, también mediante técnicas de ingeniería
genética, y de esta manera estos genes son reproducidos
dentro de las bacterias y más aún son acarreados dentro
de células como macrófagos, para que estos antígenos
sean presentados de una manera más apropiada y
especíñca para el desarrollo de Una inmunidad celular.
Esta tecnología permite Uti!izar antígenos especíñcos
en ausencia total del bacilo tuberculoso. Aun cuando se
dispone de una gran cantidad de evidencia experimental
en favor de estas bases moleculares para el desarrollo de
nuevas vacunas, éstastodavía no se encuentran al alcance.
Adicionalmente la tecnología molecular al haber
permitido conocer la secuencia total de! genoma
permitirá entender las interacciones patógeno»huésped,
proveer información valiosa para el desarrollo nuevos
fármacos antituberculosos, desarrollo de nuevas vacunas
& identiñcación rápida de resistencia que permite
determinar los genes que median esta resistencia,
eliminando la necesidad de esperar semanas para la
realización de pruebas de susceptibilidad por los métodos
convencionaies.
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PRONOSTICO
Depende del diagnóstico y tratamiento oportunos,
del tipo de lesión, Ioca|ización, extensión, aparición
de farmacorresistencia, de la asociación con otros
padecimientos infecciosos como sarampión y tos ferina
o con padecimientos que alteran la inmunidad como
SIDA, agamaglobulinemia, linfomas y tratamiento con
esteroides e inmunosupresores.
Los pacientes diagnosticados y tratados en forma
adecuada en las etapas iniciales de la enfermedad,
prácticamente no requieren de la ayuda quirúrgica.
Curan con el tratamiento médico 95% a 97% de los casos,
aproximadamente, y sólo 3% a 5% requieren intewención
quirúrgica por lesiones residuales. La letalidad es muy baja
en los casos tratados, excepto en la tuberculosis miliary Ia
meníngea.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P,
Sterne JAC, et al. Systematic review and metaanalysis
of the current evidence on the duration of protection
by bacillus Calmette—Guérin vaccination against
tuberculosis. Health Techno/Assess, 2013; 17: 37.
2. B|ancarte L4 Anzaldo G, Serna S, Balandrano S, Soriano
F, Soriano C. Micobacterias atípicas en la República
Mexicana. Neumol Cirug Tórax (Méx), 1988; 47: 7.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Transplantation-transmiñed tuberculosis. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 2008; 57: 332333.
4. Cruz A, Starke J. Clinical manifestations of tuberculosis
in children. Paediatr Respir Rev, 2007; 8: 107—117.
5. Cuevas L, Browinig R, Bossuy1 P, Casenghi M, Cotton
M, Cruz A, Dodd L, y cols. Evaluation of tuberculosis
diagnostics in children: 2. Methodological issues for
conducting and reporting research evaluations of
tuberculosis diagnostics for intrathoracic tuberculosis in
children. Consensus from an expert panel. J Infect Dis,
2012; 205 Suppl 2: 8209-15.
6. Dannenberg A, Perspectives on Clinical and Preclinical
Testing of New Tuberculosis Vaccines. Clin Microbiol
Rev, 2010; 23: 781—94.
7. DW, Berry M, Cooke G, Kon OM. Updateon tuberculosis:
TB in the early 2151 century. Eur Respir Rew, 2011; 20
(120): 71—84
8. East-African/British Medical Research Council:
Controlled clinical trial of four short course (6 month)
regimens of chemotherapy for treatment of pulmonary
tuberculosis. Lancet. 1974; 2: 1-100.
9. García L, Ponce de León A, Jiménez M, et al. Clinical
consequences and transmissibilíty of drug4esistant
tuberculosis in southern Mexico. Arch Intern Med, 2000;
160: 630—6.
 Cap. 14 Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas
10. Graham S, Ahmed T, Amanullah F, Browning R,
Cardenas V, Casenghi M, Cuevas L, el al. Evaluation
of Tuberculosis Diagnostics in Children: 1. Proposed
Clinical Case Defunitions for Classification of Intrathoracic
Tuberculosis Disease. Consensus From an Expert
Panel. J Infect Dis, 2012; 205 Suppl 2: 8199—2023.
11. González J, García J, Anibaer L, Vidal R, Esteban J,
Blanquer R, Moreno S, Ruiz JV Consensus Document
on the Diagnosis, Treatment and Prevention of
Tuberculosis. Arch Bronconeumol, 2010; 46: 255—274
12. Guía Práctica para la atención de la tuberculosis en
niños, niñas y adolescentes. Programa Nacional de
Tuberculosis. ISBN 970—721-334»5.
13. Hall R, Leff R, Gumbo T. Treatment ofActive Pulmonary
Tuberculosis in Adults: Current Standards and Recent
Advances:lnsights from the Society of Infectious
Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy, 2009; 29:
1468—1481.
14. Hernández R, Muñoz-Hernández O, Guiscafré H.
Sensitive enzyme immunoassay for early diagnosis of
tuberculous meningitis. J Clin Microbiol, 1984; 201533.
15. http:/lapps.who.int/ghodata.
16. Jones C, Whittaker E, Bamford A, Kampmann B.
Immunology and pathogenesis of childhood TB.
Paedíatr Respir Rev, 2011; 12: 3—8
17. Kumate J. BCG: Bacilo de Calmetle—Guerin. En:
Inmunidad. lmunización. Vacunas. Ediciones Médicas
del Hospital Infantil de México. México. D.F., 1977.
18. Langendam M, van der Werf M, Huitric E, Manissero
D. Prevalence of inappropriate tuberculosis treatment
regimens: a systematic review. Eur Respir J, 2012;
39:1012—1020.
19. Lighter J, Rigaud M. Diagnosing Childhood Tuberculosis:
Traditional and Innovative Modalities. CurrProbl Pediatr
Adolesc Health Care, 2009 ; 39 61-88.
20. Martínez A, Balandrano S, ParissiA, Zuniga A, Sanchez
M, Ridderhof J, Lipman H. Evaluation of new externa!
quaiity assessment guidelines involving random blinded
rechecking of acid-fast bacilli smears in a pilot project
setting in Mexico. Int J Tuberc Lung Dis, 2005; 9 (3):
301—305.
21. Martínez M, Guiscafré H, Fleitas E, Cedillo M, Muñoz—
Cota M, Muñoz 0. Factores que influyen en el abandono
del tratamiento antituberculoso y valoración de un
programa de vigilancia familiar. Rev Med IMSS (Méx),
1982; 20: 667.
22. MenezesA, Hallal P, Perez R, Jardim J, MuiñoA, Lopez
M, Valdivia G, etal. Tuberculosis and airflow obstruction:
evidence from the PLATINO study in Latin America. Eur
Respir J, 2007; 30: 11804185.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
163
23. Mitchell R. Isoniazid liver injury: Clinical spectrum.
pathology and probable pathogenesis. Ann Intern Med.
1975; 84: 181.
24. Nahid P, Menzies D. Update in tuberculosis and
nontuberculous mycobacterial disease 2011. Am J
Respir Crit Care Med, 2012; 185 (12): 1266-70
25. Norma Oficial Mexicana. NOM-006-SSA2—1993. Para la
prevención y control de la tuberculosis en la atención
primaria a la salud.
26. Olvera R. Farmacorresistencia secundaria en
tuberculosis. Tendencia en el Instituto Nacional de
Enfermedades respiratorias. Rev Inst Nal Enf Resp
Mex, 2001; 14(3): 151—159.
27. Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS 2012.
06/06/2013
28. Raviglione M, Smith I. XDR—Tuberculosis- Implication
for Giobal Public Health. N Engl J Med, 2007; 356—359.
29. Sada E, Ruíz-Palacios G, López—Vídal Y, Ponce de León
3 Detection of mycobacterial antigens ¡n cerebrospinal
fluid of patients With tuberculous meningitis by enzyme
linked immunosorbent assay. Lancet, 1983; 2: 651.
30. Schlossberg D. Acute Tuberculosis. Infect Dis Clin N
Am, 2010; 24: 139—146.
31. Sewell E, O'Hare D, Kending E. The tuberculin test.
Pediatrics, 1974; 54:5.
32. Sia ¡, Wieland M. Current Concepts in the Management
of Tuberculosis. Mayo Clin Proc, 2011; 86: 348-361.
33. Svenson S, Kál|enius G, Pawlowski A, Hamasur B.
Towards new tuberculosis vaccines. Human Vaccines,
2010; 6: 309-317.
34. Takiff H, Guerrero E. Current Prospecta for the
Fluoroquinolones as First-Line Tuberculosis Therapy.
Antim¡crob Agents Chemother, 2011; 55 5421-5429.
35. Tiemersma E, Werf J, Borgdorff M. Williams B,
Nagelkerke N. Natural History of Tuberculosis: Duration
and Fatality of Untreated Pulmonary Tuberculosis in
HIV Negative Patients: A Systematic Review. PLOS
One, 2011; 6:e17601.
36. WHO Report 2013. Globa| Tuberculosis Control.
Surveillance, Planning, Financing. World Health
Organization.
37. Yew W, Sotgiu G, Battista G. Update in Tuberculosis
and Nontuberculous Mycobacterial Disease 2010. Am J
Respir Crit Care Med, 2011; 184:180—185.
38. Zazueta J, León N, Muro 8, Flores A, Velázquez J,
Flores H, Canizalez A. Increasing drug resistance of
Mycobacterium tubercuiosis in Sinaloa, México, 1997-
2005. Int J Infect Dis; 2011; 15:e272—e276.

IV. APARATO
DIGESTIVO
ENFERMEDAD DIARREICA
La enfermedad diarreica, también denominada
gastroenteritis infecciosa, es una entidad clínica que se
manif1esta por evacuaciones líquidas o acuosas. La OMS
deñne diarrea como más de 3 evacuaciones líquidas o
semilíquidas en un periodo de 24 horas. Las evacuaciones
frecuentes y formadas no se consideran diarrea, así como
las evacuaciones pastosas de los niños alimentados con
leche materna. Desde el punto de vista ñsiopatoiógico
corresponde a un proceso de secreción activa intestina!
en el que se conserva la capacidad de absorción La
mayor parte de las veces, la enfermedad diarre¡ca es
de origen infeccioso. Es más frecuente en los niños
menores de 5 años. La enfermedad casi siempre cede
en forma espontánea y la mortalidad se relaciona con
las compiicaciones, de las cuales la más frecuente es la
deshidratación.
E|tratamientoactualse basa en eluso dela hidratación
oral, la alimentación con la dieta habitual y ¡a educación
de los pacientes o sus familiares sobre el reconocimiento
temprano de los signos de deshidratación y otros signos
de alarma. Con la atención eñcaz a los pacientes se logra,
a un costo mínimo, evitar más de 90% de las muertes.
Aunque el cólera corresponde también a una
enfermedad diarreica, por su importancia epidemiológica
y sus características peculiares será tratado en otro
capítulo.
ETIOLOGIA
Se han identiñcadc diversos microorganismos -virus,
bacterias y parásitos- como causantes de la enfermedad
diarreica. Hasta hace pocos años, sólo se lograba
identiñcar el agente causante en 25% de los casos.
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CAPÍTULO
¡¡
En la actualidad, en los laboratorios de investigacióm
Uti3izando nuevas técnicas de )aboratorio y con personal
experimentado, es posible identificar microorganismos
patógenos en aproximadamente más del 80% de los
pacientes que acuden a solicitar atención médica y en
alrededor de 50% de los estudios de comunidad. Sin
embargo, como veremos más adelante, en la mayoría
de los casos no es necesario el aislamiento del agente
etiológico para poder otorgar el tratamiento adecuado a
[05 pacientes.
En genera¡ el Rotavirus es el agente etiológico más
común en los niños menores de 5 años (40%), seguido por
Narov¡rusyAdenovirus. La causa más común de diarrea en
pacientes mayores de 70 años es la infecciosa y la diarrea
asociada a medicamentos como antibióticos, inhibidores
de la bomba de protones, alopurinol, psicolépticos,
inhibidores de Ia recaptura de serotonina y bloqueadores
de receptores de angiotensina II.
En el cuadro 1571 se resumen los resuitados de varios
estudios en Estados Unidos, Brasil y México, efectuados
en niños con diarrea aguda. Como se puede observar, en
México, el agente etiológico que individualmente es la
causa más frecuente de diarrea en niños menores de dos
años es el Rotavirus. Otros virus tales como Adenovirusy
Norwalk (incluido en este grupo el virus México, llamado
así por haber sido identificado en niños mexicanos)
son responsables de una proporción baja de casos.
Otros agentes son menos comunes y se han reportado
en algunas pob(aciones, como las cepas: Hawaii y
Montgomery, Caliciv¡rus y Astravirus Las bacterias
—Escherichia coli toxigénica (ETEC), Escherichia coli
enteropatógena (EPEC), Campylobacter jejuni, Shigella,
 Cap. 15 Enfermedad diarreica 165

Cuadro ¡5-1 Frecuencia relativa (%) de aislamiento de agentes patógenos en niños con diarrea
mfecc¡osa aguda en tres áreas geogruflcus
Agente infeccioso EE.UU. Brasil Ciudad de México
Rotavirus 8-50 545 12-20
Virus Norwalk 10727 172 5
V|rus Méx¡co*
Adenovirus 2 5710 4
ETEC 177 7750 10-22
EPEC ** 4.6 5710
Campylobacterjejuní 1-7 214 12715
Shigella 1—25 5716 8-12
Salmonella 2-4 0-15 2—6
Yersinía enterocolít¡ca 1—3 173“ 1-3
Giardia Iamblia 3.7 1—7 276
Entamoeba hí5tolytíca 0.6 2 1
Cryptosporídíum 2.8 478 2
* : Frecuencia no establecida; " : Juega papel imponente en broies epidémicos durunle el periodo neonu?ul;1 : Incluye Aeromonas y C difficile
ETEC : Escherichia cclí enterofoxígénica; EPEC = Escherichia coli enteropalogéníca

Salmonella enterit¡d¡s y Yersínia enterocolítica— ocasionan,
en conjunto, entre 40 y 50% de las diarreas; sin embargo,
es conveniente hacer énfasis desde ahora en que, con
la excepción de Ia 5higellos&s, las demás infecciones
bacterianas no requieren de tratamiento antimicrobiano
especíñco. En nuestro medio se han encontrado con
poca frecuencia otras bacterias relacionadas con diarrea,
como Escherichia coli enteroinvasora, Escherichia coli
enteroagregativa, Escherichia coli enterohemorrágica,
Edwarsiella tarda, Aeromonas hydrophíla, Ple5i0monas
shige[loides y Vibrio parahaemalyticus. Estas infecciones
tampoco necesitan de tratamiento especíñco y su
identiñcación se hace solamente con fines de investigación
o en casos especiales.
Los parásitos, como causa de diarrea aguda, son
mucho menos frecuentes de lo que suele pensarse. Se
identifican trofozoitos de Entamoeba histulytica en menos
de 2% de los casos, ¡o que contrasta con el gran abuso
que se hace del metronidazol en la práctica clínica diaria.
Giardia lamblia es el protozoo más frecuente en pacientes
inmunocompetentes y es la infección por protozoo más
común a nivel mundial. La frecuencia de identiñcación
de trofozoitos de Giardia [amblia no es mayor que 6%
y sobre todo en caso de diarrea persistente o de brotes
epidémicos La presencia de Cryptosporidium es rara en
áreas urbanas. Se encuentra con más frecuencia en zonas
rurales en donde hay contacto con animales del campo
Es importante señalar que algunas cepas de
Staphylococcus aureus producen una toxina que es causa
de diarrea aguda; habitualmente al cuadro resultante se
le identiñca como “intoxicación por alimentos" pero en
principio debe considerarse como enfermedad diarreica.
Escherichia colitoxigénica es causa de la mayoría de los
casos de la llamada “diarrea del turista", así como de una
proporción importante de las gastroenteritis del adulto.
Los cuadros causados por hongos, principalmente
Candida albicans, son muy raros y ocurren en sujetos
con inmunocompromiso o tratados con múltiples
antibióticos.
Cabe resaltar que los microorganismos patógenos
entér¡cos pueden encontrarse en cerca de 30% de los
niños sanos, por lo cual la identiñcación de uno de ellos
en un niño con diarrea no permite asegurar que éste sea
realmente el agente causal. Lo anterior es especialmente
importante en los aislamientos de Escherichia coli y de
Campylobacter jejuni. Por otro lado Shigella y Rotavirus
son identiñcados en niños sanos con poca frecuencia, por
lo que SU presencia en un niño con diarrea sí sugiere que
ese microorganismo es el causante de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA
En el año 2011 murieron 6.9 millones de niños menores
de 5 años por causas prevenibles y tratables. La diarrea
secretora aguda de etiología infecciosa es el tipo de diarrea
más importante en términos de frecuencia, incidencia y
mortalidad (cerca de 2.5 millones de muerteslaño), siendo
la segunda causa de muerte en niños de países en vías de
desarrollo y una causa importante de desnutrición Los
niños menores de 3 años tienen 1 o 2 episodios de diarrea
por año. Ocho de cada 10 muertes por diarrea ocurrieron
en niños menores de 2 años.
La prevalencia de diarrea en pacientes mayores
de 65 años es del 3.9-14.2%, y ésta incrementa
considerablemente conforme pasan los años.
La enfermedad diarreica constituye Uno de los
principales problemas de salud en casi todos los países de
Latinoamérica, sobre todo en los niños del grupo de edad
antes mencionado.
Es probable que la verdadera prevalencia de la diarrea
esté subestimada ya que en ocasiones los pacientes no

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166 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

acuden a un centro médico para su atención. Un estudio
canadiense demostró que sólo el 22% de los pacientes con
diarrea buscaron atención médica y sólo el 5% de estos
tuvieron un examen coprológico.
En México, diversas encuestas realizadas en los
Últimos años han demostrado una franca disminución en la
mortalidad asociada a los episodios diarreicos en los niños
menores de cinco años, (ñguras 15-1 y 1572) relacionada
con diversas acciones preventivas, fundamenta!mente
Ia cloración del agua. Dentro del grupo de menores de
5 años, la tasa más alta se encuentra en los niños de 6 a
11 meses de edad y está relacionada con la disminución
de los anticuerpos maternos, la falta de inmunidad
activa, la alimentación con fórmulas industrializadas en
lugar de leche materna y ¡3 introducción de alimentos
diferentes a la fórmula que pueden estar contaminados
con enteropatógenos. En algunas regiones del país,
las tasas aún son elevadas. En los pacientes atendidos
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, ¡a tasa de
mortalidad para menores de 5 años fue de 141 a 2.0 en los
años zooofzoo5 (ñgura 153). La inmunidad parcial que
producen las infecciones previas, probablemente explique
la disminución de la frecuencia en los niños mayores y en
los adultos.
La enfermedad diarreica tiene variaciones
estacionales, con incremento de los episodios de etiología
bacteriana durante los meses calurosos y lluviosos, y de
los de naturaleza viral, fundamentalmente por rotavirus,
durante el invierno. En México, hasta hace pocos años
el mayor número de casos y de muertes se registraba
durante el verano pero este patrón se ha modiñcado y
ahora, el mayor número de defunciones ocurre durante
el invierno. En las diarreas causadas por rotavirus, con
mayor incidencia en el invierno, la terapia de hidratación
oral es menos efectiva y las acciones sanitarias como
¡a potabilización del agua, menos eñcaces para su
prevención.
La mortalidad por enfermedad diarreica es más
elevada también en los pacientes mayores de 60 años. Lo
anterior se relaciona con deñciencias en el saneamiento
básico (abastecimiento de agua potable y correcta
eliminación de excretas) hábitos higiénicos defectuosos y
mala calidad de la atención médica.
Los agentes infecciosos causantes de ¡a diarrea se
transmiten habitualmente por la vía fecal-oral, lo cual
incluye la ingestión de agua o alimentos contaminados
con heces fecales o el contacto directo con heces de un
paciente infectado. Algunas de las conductas especíñcas
más importantes que incrementan el riesgo de enfermar
de diarrea son:
- No alimentar al lactante con leche materna
exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de vida.
Tanto el riesgo de enfermar como el de morir es
mayor en los niños que no reciben leche materna

100

80

60
Tasa

40

20

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Año

_.—<1gño ---.---1o 40ños —-I—- < 5 años

Figura 15-1 . Evolución de la enfermedad por enfermedades infecciosas ím'esiinules en menores de 5 años
1998-2010. Fuen1e: Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010. S.$.A.
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 Cap. 15 Enfermedad diarreica 167

Intervan

. 210.5
. 7.0010.49

Figura 15-2. Mortalidad por enfermedad diarreico aguda en menores de 5 años, México 2010. Fuente:
Perfil Epidemiológico de las Enfermedades Infecciosas Infesfínales, Julio 2012, $.S.A.

EDAD NÚMERO DE DEFUNCIONES SEGÚN ANO

EN
ANOS 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1 35 32 33 78 20 18

2 e 11 10 5 12 7

3 1 5 3 3 1 3

4 0 3 1 5 0 0

TOTAL 44 51 47 31 33 38

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Figura 15-3. Mortalidad por enfermedades infecciosas íntesfinu¡es en niños de uno a cuatro años. IMSS,
2000-2005. Fuente: Sis'femu de Mortalidad del IMSS (SISMOR).

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168 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
y en aquellos que lo reciben pero que además
reciben otros alimentos.
' Uso madecuado de biberones. Se considera
un medio de cultivo excelente para los
microorganismos enteropatógenos.
' MantenerlosalímentosaIatemperaturaambiente.
Las bacterias se multip¡ican rápidamente en los
alimentos contaminados a esas temperaturas.
' Uso de agua contaminada con enterobacterias.
- No lavarse las manos después de Ia defecación,
después de cambiar los pañales a un bebé o antes
de manejar los alimentos.
' Disposición inadecuada de las heces, por carencia
de drenaje o por hábitos inadecuados.
Hay además factores inherentes al huésped que influyen
en la frecuencia, gravedad y duración de la enfermedad
diarreica, taies como el estado nutricional, y el padecer o
haber padecido recientemente sarampión y pacientes con
VIH entre los más importantes.
La morbilidad y la mortalidad de la gastroenteritis
también se encuentran vinculadas en forma estrecha
con el nivel educativo y cultural de la población, sobre
todo de las madres de familia, y con el ingreso y los
factores ambientales, entre los que sobresalen, como
condicionantes principales, las características de la
ADHERENC|A
E. coli en19rocdherenTe
INVASIÓN
Solmone/Ia
ShigeI/o
Campylobacter
E, coli enferoinvosivo
Y enferocoií1'vco
CITOTOXICIDAD
Closfr¡dium difficile
Shlge/Ia
E. coli enferohemorrógico
Figura 15-4. Mecanismos patógenos en la diarrea infecciosa.
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vivienda, el acceso a los servicios de salud y la calidad de
éstos.
En la enfermedad diarreica, el hospedero y reservorio
principal es el hombre, aunque también lo pueden ser los
animales domésticos, las aves y los animales de campo.
La fuente de infección, como ya se mencionó, son las
deyecciones fecales. El periodo de incubación varía entre
1 a 7 días, dependiendo del microorganismo causal, y
el período de contagiosidad dura todo el tiempo que el
germen se elimina por las heces, lo que sucede desde unos
cuantos días hasta varias semanas.
ANATOMIA PATOLOGICA Y PATOGENIA
En los pacientes con diarrea infecciosa causada por
bacterias se han ¡dentiñcado cuatro mecanismos
patógenos diferentes (ñgura 15-4) y corresponden cada
uno de ellos a una lesión anatomopatológica distinta:
(1) invasión¡ (2) enterotoxigenicidad, (3) adherencia y (4)
citotoxicidad.
Las bacterias capaces de invadir la mucosa
intestinal incluyen diversas especies del género Shigella,
Campylobacter, Yersínia enterocolítica y algunas cepas
de Escherichia coli no productoras de enterotoxinas ()
enteroinvasivas. Las lesiones se localizan inicialmente
en el intestino delgado y después en el colon, en donde
causan ulceración & inñamación del epitelio mucoso;
Shige1/a dysenteriae produce también una enterotoxina
ENTEROTOXIGENICIDAD
Vibrios
E. coli enterotoxigénico
Compy/obocferjejuni
Y en1erocolítico
Aeromonos hidrophi/o
K. pneumoniae
C, freundii
 Cap. 15 Enfermedad diarreica
que puede dañar las células del endotelio capilar; algunas
cepas de E. coli también son capaces de producir una
toxina similar.
Diversas especies del género Salmonella atraviesan el
epitelio intestinal penetrando hasta la lámina propia, en
dondecausanuna respuestainñamatoria polimorfonuclear
en tejidos submucosos que estimula ¡a producción de
prostaglandinas, lo que incrementa la actividad de la
adenilciclasa y desencadena la producción de diarrea.
Salmonella typhi induce a otro proceso patológico descrito
en el capítulo correspondiente.
Dentro de la segunda categoría, producción de
enterotoxinas, existe multiplicación en el intestino,
sin invasión de la mucosa, predominan diversas cepas
de Escherichia coli capaces de producir cuando menos
dos tipos de enterotoxinas, una termolábil y otra
termoestable. La primera tiene un mecanismo de acción
semejante a la de Vibrio Cholerae, y ejerce su efecto
patógeno el estimular la adenilcidasa de las células
epiteliales del intestino delgado, lo que causa aumento de
la concentración intrace!ular de AMP cíclico y como efecto
ñnal,inhibición dela absorción de sodioeincremento enla
secreción de doruros, bicarbonato, potasio y agua, hacia
la luz intestinal, todo ello sin alteraciones histológicas
aparentes en la mucosa El mecanismo de acción de la
toxina termoestable es a través de la estimulación de
Ia guanilciclasa. La información para sintetizar estas
enterotoxinas radica en diferentes plásmidos o episomas
que pueden adquirirse o perderse con relativa facilidad,
así como transferirse a otras bacterias, por conjugación
sexual, en tal forma que se conocen ya cepas de
Klebsiella, Citrobacter y Yersinia enterocolítica, capaces
de producir diarrea por este mecanismo. Se ha descrito
otro mecanismo de patogenicidad en diversas cepas
de E. coli conocido como factor de colonización. Otras
bacterias enteropatógenas tienen como mecanismo
inicial indispensable de patogenicidad a la adherencia,-
éste les permite a las bacterias adherirse a la mucosa
intestinal y además multiplicarse. Este factor también
está regulado por un plásmido que determina la formación
de estructuras en Ia superñcie de las bacterias conocidas
como piliojímbria.
Se ha descrito la producción de citotoxinas por
Clostridium difícile, Shigella y E. coli enterohemorrágica.
En esta Última se han identiñcado dos tipos de toxinas
denominadas Shiga like 1 y 2 que se han asociado al
síndrome urémico hemolítica.
Los virus que pueden causar diarrea, principalmente
los Rotavirus, ¡o hacen fundamentalmente por invasión
y replicación en el epitelio mucoso del duodeno y de
la parte alta del yeyuno, en donde puede observarse
acortamiento de las vellosidades, inñltrado mononuclear
de la lámina propia y transformación cuboidal de las
células epiteliales. En una proporción alta disminuye
la producción de disacaridasas, con la consecuente
intolerancia parcial a los azúcares, especialmente
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
169
lactosa. Esta intolerancia es transitoria y no suele requerir
tratamiento especializado.
Giardia lamblia produce diarrea generalmente de
tipo persistente (más de 15 días de evo¡ución) al adherirse
al epitelio mucoso duodenal y causar apianamiento de
las vellosidades intestinales. Cryptosporídíum también
se adhiere a la mucosa del intestino delgado y produce
un cuadro diarreico que en general cede en forma
espontánea en menos de dos semanas si el huésped
es inmunocompetente; sin embargo, en pacientes con
¡nmunosupresión, en especial con SIDA o desnutrición
grave, la diarrea es prolongada y de difícil control, ya
que no se cuenta con tratamiento especíñco. Entamoeba
histolytica causa diarrea al invadir el epitelio del colon o del
í|eon y originar ulceración, tal como se describe con mayor
amplitud en el capítulo correspondiente; sin embargo, es
conveniente resaltar que esto sucede sólo cuando la cepa
infectante es una cepa patógena. En cerca de 90% de las
infecciones en seres humanos las cepas no son patógenas
y por tanto no producen ulceración ni síntomas, a pesar
de que se identiñquen en heces quistes o trofozoitos del
parásito.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los datos clínicos obsewados en Ia gastroenteritis se
agrupan convencionalmente en cuatro síndromes ()
grupos:
1. Síndromediarreico
2. Síndromedisentérico
34 Síndromeinfeccioso
4. Complicaciones
El síndrome diarreico se maniñesta como un aumento
repentino en el número de las evacuaciones y en el
contenido líquido de las mismas; puede haber sangre y
moco en ellas y pueden acompañarse de cólicos, vómito y
ñebre que pueden precederaIasevacuaciones,presentarse
después de iniciado el cuadro diarreico o no presentarse
en absoluto. El vómito desaparece usualmente después de
algunas horas de hidratación adecuada y máximo después
de 48 hr. La diarrea se limita en dos a siete dias.
El síndrome disentérico se caracteriza por
evacuacionesnumerosas,compuestasfundamentalmente
de moco y sangre, con escasa materia fecal y casi siempre
se acompaña de cólicos, pujo y tenesmo. El síndrome
infeccioso se caracteriza por ñebre, anorexia, vómitos y
ataque al estado general.
Estos síndromes pueden presentarse en forma
simultánea o sucesiva en un mismo paciente o bien
el cuadro clínico puede corresponder a uno solo; sin
embargo, para establecer el diagnóstico es necesario que
haya diarrea o disentería.
Actualmente se ha clasiñcado & la diarrea en tres
tipos ciínicos, que implican una patogénesis y un enfoque
terapéutico diferente:
170 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
' Diarrea aguda acuosa,
' Diarrea con sangre o disentería
' Diarrea persistente.
La primera corresponde a diarrea líquida, sin sangre
en heces, que puede contener moco y que tiene una
evolución menor de 15 días (habitualmente menor de
siete días). Puede acompañarse de vómitos, ñebre e
hiporexia y su principal complicación es la deshidratación.
Es causada por virus o bacterias toxígenas y no requiere
de tratamiento antimicrobiano. La segunda presenta
sangre macroscópica en heces con o sin un cuadro
disentérico franco y es causada en general por Shigella
u otra bacteria invasora. Se acompaña con frecuencia
de hiporexia y pérdida de peso, que traduce un daño
importante a la mucosa y requiere, en general, de
tratamiento antimicrobiana. E. hístolytíca puede causar
cuadros disentéricos graves en adultos jóvenes, pero es
rara en niños pequeños. La tercera, la diarrea persistente,
se inicia en forma aguda pero su evolución se prolonga
por más de 15 días. Inicialmente la diarrea puede ser de
tipo acuoso o con sangre, pero es más frecuente que esta
Última se vueiva persistente. Hay, en general, pérdida de
peso importante. No parece existir un microorganismo
más estrechamente asociado a la diarrea persistente,
sino que su ñsiopatología corresponde a una desnutrición
aguda que retarda la regeneración del epitelio intestinal,
por lo que su enfoque terapéutico es principalmente de
tipo dietético.
COMPLICACIONES
DeIosniñosmenoresde5añosquefallecenporenfermedad
diarreica, 70% mueren por deshidratación, 20% pordiarrea
persistente y 10% por otras complicaciones.
Deshidratación
Es la más frecuente de todas las complicaciones y
constituye la principal causa de muerte cuando no es
Cuadro 15-2. Evaluación del estado de hidruiución y planes de tratamiento
In ''
Sºººº'º" Bien hidratada
Estado general Alerta
Ojos ' Normales: llora con lágrimas
Boca y lengua Húmedos
Respiración Normal
Sed Normal
Exploración
Elasticidad de la piel Normal
Puiso Normal
Llenado capilar S 2 segundos
Fontanela (lactantes) Normal
Plan de tratamíento A B
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diagnosticada y tratada oportunamente. Puede ocasionar
diferentes tipos de desequilibrio hidroelectrolítico y
ácido-básico, siendo el patrón más frecuente, en la
deshidratación grave, la hipopotasemia con acidosis
metabólica. Es más común en los niños menores de 1 año
y sobre todo en los menores de seis meses. Su gravedad
se relaciona directamente con el número y volumen de
las evacuaciones y con la presentación de vómitos. Puede
llevara! paciente a choque hipovoíémico. En el cuadro 15—2
se muestran los principales datos clínicos relacionados con
esta complicación.
Diarrea persistente
En nuestro medio solamente entre uno y dos por ciento
de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente.
Casi siempre se trata de niños pequeños (menores de 6
meses) con desnutrición previa o con desnutrición aguda
agravadas por restricciones dietéticas durante episodios
de diarrea aguda.
Por muchos años se consideró a la diarrea prolongada o
persistente como secundaria a factores relacionados con
el agente etiológico y se trataba de combatir mediante
la identiñcación de estos agentes y su tratamiento
correspondiente. Ahora sabemos que la mayoría de los
casos de diarrea persistente no tienen relación directa
con algún agente infeccioso especíñco, y que en general,
los tratamientos antimicrobianos habituales no son de
utilidad.
Desnutrición
Durante la diarrea, la disminución en la ingesta, la
disminución en la absorción de nutrientes y el incremento
de los requerimientos nutridos se combinan para causar
pérdida de peso yfalla de madre. El estado de desnutrición
también contribuye al fracaso terapeútico aún en niños
que reciben tratamiento adecuado de rehidratación, así
como es un factor asociado a la cronicidad del cuadro
diarreico.
Síntomas o signos
Deshidratadn
(2 2 signos)
Choque hlpovolémico
Inquieto o irritable Inconsciente, hipotónico
Hundidos: llora sin lágrimas Muy hundidos
Seca, saliva espesa Muy secas
Rápida Acelerada y profunda
Aumentada, bebe con avidez No puede beber
EI pliegue se deshace con lentitud EI pliegue se deshace muy
lentamente (2 2 seg)
Rápido Débil o ausente
3 a 5 segundos > 5 segundos
Hundída Muy hundida
C
 Cap. 15 Enfermedad diarreica
Otras complicaciones
Aunque con menor frecuencia, se pueden presentar
otras complicaciones de la enfermedad diarreica que a
continuación describimos brevemente.
Sepsis
Debe sospecharse en caso de fiebre intensa o hipotermia,
asociada a ataque al estado general, con alteraciones
hemodinámicas y hematoiógicas. Es más frecuente en
lactantes y en pacientes con inmunocompromiso. En estas
circunstancias deben tomarse hemocultivos.
Insuñciencia renal
Esta puede ser funcional u orgánica por necrosis tubular
secundaria a la deshidratación grave La vigilancia del
volumen urinario, la determinación de urea y creatinina
séricas y el examen de orina, ayudan a establecer el
diagnóstico.
Íleo paralítico
La distensión abdominal con ausencia o disminución de los
ruidos peristálticos debe ser motivo para sospechar esta
complicación, casi siempre secundaria a hipopotasemia en
niños desnutridos. Las radiografías de abdomen ayudan a
descartar otras complicaciones quirúrgicas.
Neumatosis intestinal
Se puede presentar en casos de diarrea persistente, en
niños desnutridos o en recién nacidos La radiografía
simple de abdomen revela bandas radiolúcidas en las
paredes intestinales y puede acompañarse de neumatosis
hepática.
Complicaciones quirúrgicas
EI infarto y la perforación intestinal pueden presentarse
cuando las lesiones son muy extensas y hay compromiso
vascular. El cuadro clínico es de oclusión intestinal y
peritonitis, Con evacuaciones sanguinolentas, melena y en
ocasionestimpanismo en la región hepática. La radiografía
simple de abdomen es muy útil y puede mostrar la imagen
de asa centinela o aire libre subdiafragmático.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de enfermedad diarreica es reíativamente
fácil de establecer. Se considera que un paciente tiene
diarrea cuando presenta más de tres evacuaciones en 24
horas, disminuidas de consistencia en relación a su patrón
habitual. Es frecuente que los recién nacidos que reciben
lactancia materna evacúen de siete a 10 veces al día, de
consistencia semilíquida, por lo que en ellos el diagnóstico
se debe establecer solamente si existe un incremento en
el número de evacuaciones y en la cantidad de líquido,
también en relación con Io habitualmente observado.
A diferencia de otros padecimientos infecciosos, en
los que lo más importante es tratar de identiñcar &! agente
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171
etiológico para prescribir el tratamiento especíñco, en
¡a enfermedad diarreica lo primero y más importante es
evaluar el estado de hidratación del paciente para indicar
el plan de tratamiento de hidratación correspondiente.
En la mayoría de los casos, la identiñcación del agente
etiológico de la diarrea no será de valorterapéutico. Como
se puede observar en el cuadro 15-2, ¡a evaluación del
estado de hidratación es sencilla y se basa exclusivamente
en datos dínicos de fácil reconocimiento. El médico debe
realizar una exploración física adecuada para obtener
todos los datos que se señalan en dicho cuadro. Con
base en ello se decide Si el paciente está bien hidratado,
si está deshidratado pero sin estado de choque o si está
deshidratado y con estado de choque.
En segundo lugar se debe identificar si existen otros
signosdealarmaoproblemasasociados,comoseríanñebre
intensa o distermias, distensión abdominal progresiva,
evacuaciones con sangre, signos de desnutrición grave o
diarrea persistente, que merezcan estudios o conductas
especiales, según se mencionó en el apartado sobre
complicaciones.
En tercer lugar, es necesario evaluar las condiciones
socioeconómicas de la familia y en especial de la madre,
considerando su nivel educativo, sus conceptos acerca
de la diarrea y la deshidratación, así como su acceso
a servicios de salud. Todos estos aspectos serán muy
importantes para normar los cuidados del paciente, como
veremos más adelante.
Debido a que la mayoría de los casos de diarrea cursan
en forma benigna y curan espontáneamente en pocos
días, no es necesaria la solicitud sistemática de exámenes
de laboratorio. ¡éstos sólo están indicados en las siguientes
circunstancias:
14 Ante la sospecha de cólera.
2. En casos de diarrea con sangre que no cure después
de tres días de tratamiento inicial.
3. En casos de diarrea persistente.
En pacientes con complicaciones infecciosas
extraintestinales que pudieron tener un punto de
partida intestinal por ejemplo, una meningitis por
Salmonella enteritídís.
5. En estudios de brotes epidémicoa
6. En estudios epidemiológicos para investigar
frecuencias de microorganismos, patogenicidad
de los mismos, sensibilidad a los antibióticos, etc.
7… En casos de diarrea de adquisición nosocomial.
8. Infección grave con pérdida del peso corporal de
' más del 9%.
9. Sospecha de colitis pseudomembranosa o
síndrome urérnico hemolítico.
Los exámenes que están al alcance de cualquier
laboratorio clínico son el coprocultivo y el examen
microscópico del moco fecal. El primero permite identiñcar
172 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
bacterias enteropatógenas y el segundo los leucocitos
polimorfonucleares; más de 20 a 30 polimorf0nucleares
porcampo a seco fuerte se relaciona con agentes invasores
como Shige!la o Salmonella hasta en 70% de los casos.
No se deben solicitar estudios coproparasitoscópicos en
muestras de heces fecales líquidas ya que no es posible
procesarlas y obtener material adecuado para la detección
de trofozoitos, huevecillos, quistes, etc. La investigación
de trofozoitos de Entamaeba hystalítica se reaiiza
preferentemente en pacientes con la sospecha clínica
(cuadro disénteríco, Fiebre de bajo grado, predominando
el pujo y tenesmo), y Ia muestra debe tomarse mediante
cucharillarectal(consultarcapítulo Parasitosisintestinaley
Amibiasis).
Las técnicas para investigar bacterias toxígenas,
adherentes,citotóxicasoinvasoras,laspruebasserológicas
y (a identiñcación de virus y otros microorganismos
mediante pruebas inmunológicas y microscopio
electrónico, son parte de la nueva tecnología que ha
permitido conocer mejor las enfermedades diarreicas;
sin embargo, no tienen Utilidad práctica para la atención
clínica de los pacientes y sólo deben utilizarse para ñnes
epidemiológicos (; de investigación.
Los estudios de laboratorio están indicados en
pacientes que tienen deshidratación grave y/o en aquellos
a los que se les iniciará terapia intravenosa y deben incluir
biometría hemática completa, evaluación del estado ácido
base, glucosa, electrolitos, creatinina y BUN4
TRATAMIENTO
La atención integral o “atención eñcaz” en casos de
enfermedad diarreica puede evitar más de 90% de las
muertes, particularmente en los niños menores de 5 años.
Debe incluir:
1. La evaluación correcta del paciente.
2. La selección y administración adecuada del
tratamiento de hidratación.
3. La no interrupción de la alimentación habitual del
paciente.
4. El uso de antimicrobianos sólo en casos de diarrea
“ con sangre, pacientes con ínmunocompromiso o
en pacientes con cólera.
5. La educación y participación de [a madre o del
paciente en el reconocimiento oportuno de los
signos de deshidratación y otros signos de alarma.
La evaluación correcta del paciente en lo que respecta al
estado de hidratación, la identificación de otros signos
de alarma o problemas asociados y las condiciones
socioeconómicas de la familia, ya fue revisada en el
apartado anterior. Ahora abordaremos los cuatro puntos
restantes.
El descubrimiento de que la absorción intestinal de
g!ucosayla de sodiovanunidasyque,portante,la glucosa
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acelera la absorción de agua y solutos, es un avance
médico de gran importancia y considerado por muchos
como el adelanto médico de mayor relevancia del siglo
XX. Este descubrimiento ha permitido prevenir y tratar
por vía oral ¡a deshidratación causada por diarrea grave.
El procedimiento terapéutico ¿¡ que dio origen el hallazgo
ñsiológico antes mencionado, es extraordinariamente
fácil de aplicar, de bajo costo, prácticamente sin riesgos
y de gran eficacia. Se evaluó al principio en pacientes
con cólera y luego se ha utilizado en casos de diarrea
aguda con excelentes resultados. Diversos estudios han
concluido que permite hidratar a más de 90% de los
pacientes en menos de seis horas, siempre y cuando no
se utilice en sujetos con estado de choque, en cuyo caso
debe indicarse la hidratación por vía parenteral. Después
de 20 años de investigación para mejorar la solución
oral de rehidratación, en el 2005 se desarrolló una nueva
fórmula y ahora es recomendada por la ONU y la UNICEF.
En esta solución se redujo la osmolaridad a 245m05m/L
dismínyendo la concentración de sodio a 75mEq/I, de
glucosa & 75 mmol/I . Con esta solución se redujo un 33% ¡a
necesidad de líquidos intravenosos, el gasto feca( se redujo
un 20% y la incidencia de vómito un 30% sin diferencia
significativa en la presencia de hiponatremia
La composición de esta solución electrolítica recomendada
por la OMS es la siguiente:
- Cloruro de sodio 2.6g
- Cloruro de potasio 1.5 g
' Citrato de sodio 2.9 g
- Glucosa 13.5 g
' Agua 1.0 L
En México esta fórmula se distribuye en forma gratuita en
sobres con polvo para disolver en 1 litro de agua, con el
nombre oficial deVida Suero Oral.
Si la evaluación del pac¡ente (cuadro 152) indica
que éste no está deshidratado, se selecciona el plan A de
tratamiento (cuadro 15-3). Este consiste en prevenir la
deshidratación mediante la administración de una mayor
cantidad de líquidos y el ofrecimiento de Vida Suero Oral.
De los líquidos que ingiere habitualmente el paciente se
debe dar preferencia a los siguientes: atole de arroz'o de
maíz, sopa de zanahoria, de lenteja o de papa, caldo de
pollo, agua de coco, yogurt, (és de manzanilla, guayaba,
limón 0 hierbabuena y aguas de frutas frescas. Se debe
evitar el uso de líquidos azucarados, jugos embotellados o
enlatados y bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad
(por la elevada concentración de azúcar) puede agravar
la diarrea. Además de los líquidos anteriores se debe
“ofrecer“ Vida Suero Oral a libre demanda después de
cada evacuación diarreica con taza y cucharita o gotero,
mientras persista la diarrea. De esa forma se ofrecen
cantidades pequeñas y uniformes que no propician la
deglución de aire, ni el vómito, ni la contaminación,
 Cap. 15
frecuente esta última en los biberones mal aseados.
Se debe explicar a la madre que si el niño no acepta el
Vida Suero Oral, simplemente es que no tiene sed y
no lo necesita en ese momento, pero que debe seguir
ofreciéndoselo después de cada evacuación.
Si la evaluación del paciente indica que sí está
deshidratado pero sin choque, se prescribe el plan B
(cuadro 1573). Este consiste en ¡a hidratación por vía
bucal con Vida Suero Oral, B la dosis de 75mI/kg de peso
para 4 horas, fraccionando la cantidad cada 30 minutos
y administrándola con taza y cucharíta. Sin embargo,
el niño, de acuerdo a su sed, puede tomarse con mayor
rapidez o lentitud la cantidad indicada. Es preciso valorar
al paciente cada 20 minutos la primera hora y después
cada hora hasta completar la hidratación. La valoración
horaria permite incrementar o disminuir la cantidad de
la solución de acuerdo con las condiciones del paciente.
Recientemente se ha demostrado que la administración
a libre demanda en vez de fraccionada tiene los mismos
resuítados. Si a las cuatro horas persiste deshidratado se
repite el esquema; si a las ocho horas no se ha corregido
la deshidratación o si empeora en cualquier momento,
se valora el uso de hidratación por vía intravenosa. A)
corregirse la deshidratación debe pasarse al plan A de
tratamiento.
Si el paciente presenta vómitos en más de tres
ocasiones por hora, se suspende la vía oral durante
10 minutos y después se reinicia el Vida Suero Oral
en cantidades pequeñas y cada cinco minutos, con
incrementos lentos. En caso de presentar vómito
persistente y severo el Vida Suero Oral se puede dar por
médio de una sonda nasogástrica. Idealmente el Plan B
debe administrarse en un sen/icio de salud y mejor aún en
un servicio de hidratación oral. Los criterios de alta que
deben tomarse en cuenta son tres:
1. Evolución clínica favorable: que el paciente esté
perfectamente hidratada y que acepte en forma
adecuada líquidos o suero por vía oral.
2. Disminución de riesgo para volverse a deshidratar:
que el paciente no tenga más de dos evacuaciones
por hora o más de 10 g/kg/hora, que no presente
vómitos o que no tenga desnutrición grave. En
este Último caso, los pacientes deben incorporarse
a un programa de rehabilitación nutricional,
preferentemente de tipo ambulatorio.
Cuadro 15-3. Prevención y fruiamienio de lu deshidraiucíón
Plan A
1.Aumentarlíquidos y ofrecer suero oral
2. Continuar con alimentación habitual
3. Reconocer signos de deshidratación y otros datos de alarma
Fuente: OMS, The rreamenr of Díarrhoeo. A manual fer physicíuns and other senior heuH'h workers; 7005
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Enfermedad diarreica 173
3. Capacitación de la madre o familiar para evitar que
el niño se vuelva ¿¡ deshidratar: que sepa preparary
administrar el Vida Suero Oral, que sepa identificar
los signos tempranos de deshidratación y otros
signos de alarma y que pueda cuidar al niño.
En caso de que ¡a evaluación del paciente indique que
está deshidratado y en estado de choque, debe atenderse
inmediatamente de acuerdo con el esquema señalado
en la Figura 15-5. El objetivo es que los pacientes reciban
hidratación intravenosa por un tiempo corto, y que la
mayoría de ellos completen su hidratación porvía ora(. Los
volúmenes de líquidos sugeridos pueden incrementarse
o disminuirse de acuerdo con la respuesta clínica del
paciente. No se recomienda agregar bicarbonato
adicional a ¡a solución Hartmann, debido a que la acidosis
se corregirá cuando se mejore el voíumen y el paciente
esté hidratado. AI corregirse el estado de choque se debe
pasar al plan B o al plan A de acuerdo con el estado clínico
del paciente. Los criterios de egreso del servicio de salud
son iguales a los descritos en el p6an B.
No interrupción de Ia alimeniación
habitual del paciente
Es muy importante la alimentación adecuada de los niños
con enfermedad diarreíca durante y después del episodio.
Se debe entender que los líquidos no reemplazan la
necesidad de dar alimentos. La conducta de suspender
alimentos durante la enfermedad diarreica debe quedar
en el olvido. Se deben seguir administrando todos los
a!imentos que el niño acostumbraba comer antes de
presentar !a diarrea. Por ningún motivo se justiñca
suspender, aunque sea temporalmente¡ el seno materno.
Si e! niño toma ¡eche de vaca, continuará con ella; se ha
demostrado que no es necesaria su di!ución, como se
acostumbraba con anterioridad. Sólo está justiñcado
suspender por unos cuantos días la leche de vaca cuando
se identiñca claramente un cuadro clínico de intolerancia
a la lactosa (evacuaciones explosivas, con meteorismo
y evidente eritema perianal). Gracias a la alimentación
normal de los niños con diarrea este cuadro cada vez es
menos frecuente. La ¡dentiñcación de azúcares reductores
en heces, mediante tira reactiva, sin cuadro clínico
evidente, no justifica la restricción dietética. Se debe
estimulara los niños a comertodo lo que quieran. Es mejor
dar comidas en poca cantidad y con mayor frecuencia.
Plan B
1. Iniciar con Vida Suero Oral 75 mI/kg para cuatro horas
2. Administrarfraccíonado cada 30 min
3. Sorbos pequeños con taza 0 cucharadita, jeringa o gotero
4. Modifícar plan de hidratación según respuesta
174 |nfectología Clínica Kumate-Gutiérrez

PLAN C:

¿Puede * Comience líquidos lv inmediatamente Imeme administrar

€d$g'sswf VSO mien1ros se gonsi 1ue¡nlcigr IV: Adminisfre solucion de
3r$medioTomenTeº Horran o soluc¡on 50 me |sofonico al 09%, de acuerdo al
siguienTe esquema:

Edad Inicie con 30 mI/kg Continúe con 70 mI/kg

Menor de 12 meses 1 hora 5 horas

Mayor de 12 meses 30 minutos 2 1/2 horas

* Evalúe al paciente continuamente. Si no hay meiorío

aumente la velocidad de infusión,
NO * A1 completar IV, evoiúe al paciente para seleccionar el
Plan A o el Plan B o repe1ir el Plan C
* Si aplica el Plan A, observe durante 2 horas para asegurar
que el responsable del paciente puede mantenerlo
hidromdo con VSO y olimen10rlo en su domicilio.

¿Pu|ede referir a
un u or
cercgno? (A C * Refiero ínmediofomenfe,
menos de 30 * Prepare VSO y enseñe como darlo con jeringa en el comino.
minu?os)

NO

* Comience VSO, 20 mI/kg/h, por 4 0 6 horas [hasta 120 ml/kg]_

* Evalúe al paciente cada hora.

¿sobe usar sonda 5| — Si vomho 01¡ene disiensión obgominol, dele 5—20 mI/k /h
nosogós?rico? * Si no mejora en dos horas rem¡folo poro TroTomienTo | .
* Después de 4 horas evalúe el paciente y seleccione eí
plan de Tro?omienfoz A, B o C.

NO

URGENTE: Refiere ¡ .
poro IV o sonda .—) Prepare VSO y enseñe como 0dminis'rrorlo con )eringc1 durante
nosogósfrico el Trayecto.

Figura 15-5. Esquema para la ufención al paciente deshidratado en estado de choque a consecuencia de
diarrea. Fuente: OMS. The treatment of Diarrhoea. A manual for p ysic¡ans and other senior healfh workers;
2005 y NOM-031—SSA2—1999, Para la atención a la salud del niño.

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 Cap. 15 Enfermedad diarreica
No es conveniente introducir nuevos alimentos mientras
persista la diarrea y sólo es conveniente evitar los muy
azucarados (hiperosmolares). Durante una o dos semanas
después que desaparece la diarrea, es conveniente darle
al paciente una a dos comidas adicionales al día, con el
ñn de recuperar el déñcit nutricional ocasionado por la
enfermedad.
En la diarrea persistente el tratamiento más
importante consiste en la recuperación paulatina del
estado nutricional. Deben reintroducirse paulatinamente
los alimentos de acuerdo con Iatolerancia. La alimentación
parenteral es un recurso Útil sólo en casos extremos.
Uso de antimicrobianos sólo en caso de
diarrea con sangre
Los antimicrobianos en la enfermedad diarreica tienen un
efecto terapéutico demostrado solamente contra algunos
microorganismos: Vibrio cholerae, Shigella, Entamoeba
histolytica y Giardia lamblia. En el resto de las infecciones
por otros microorganismos causantes o asociados con
diarrea no se ha demostrado beneñcio terapéutico
cuando la infección está circunscrita al tubo digestivo y
en cambio pueden tener efectos adversos importantes
El uso injustiñcado de antibióticos es un factor de riesgo
para la evolución de la diarrea aguda a diarrea persistente,
o para presentar diarrea asociada a Clostridium difícile.
El tratamiento antimicrobiano en cólera se describe en
el capítulo correspondiente. En los casos de diarrea sin
sangre, no es necesario administrar antimicrobianos.
En caso de diarrea con sangre (alrededor de 10% de los
casos) lo ideal es llevar a cabo coprocultivo y examen
de moco fecal y de acuerdo con los resultados orientar
el tratamiento; sin embargo, en la práctica diaria esta
conducta no es estrictamente necesaria, y no siempre es
factible,en ocasiones puede retrasareltratamientoya que
los resultados de los cultivos están disponibles después de
2 o 3 días, tiempo en el que la diarrea ya ha mejorado o
resuelto. '
Hasta hace aigunos años, las opciones terapéuticas
incluían TMP-SMZ (10/50 mg/kg/día, o 160 y 800 mg, en
dos dosis durante cinco días) () ampícilina (100 mg/kgl
día, fraccionados en cuatro dosis durante cinco días)
como fármacos de primera e¡ección, ante una probable
shigelosis, sin embargo, los reportes de multirresístencia
en cepas de Shigella dysenteríae tipo 1 han llevado
a recomendar de primera elección tratamiento con
f1uoroquinolonas (Ciprofloxacina 500 mg VO C/12 h por
3 días en adultos, en niños ciproñoxacina 15mg/kg cada
12 h por 3 días o ceñriaxona 50—100 mgkg IM cada 24
h por 2 a 5 días). Si no hay respuesta a las 72 horas de
iniciado el tratamiento se deberá considerar la posibilidad
de resistencia. En aigunas zonas endémicas, dada la
posibilidad de amibiasis, se puede agregar metronidazoL
En niños escolares o adultos, sin ñebre, sin estado tóxico
y con disentería franca se puede sospechar amibiasis
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
175
desde un principio y administrar metronidazol (30 mg/kg/
día, fraccionados en tres dosis durante 5 a 10 días). Si se
identiñca giardiasis también se utiliza metronidazol (15
mg/kg/día, fraccionados en tres dosis durante cinco días).
Si el coprocultivo reporta Salmonella novtyph¡ no se
recomienda tratamiento antimicrobiano, a menos que
se trata de una infección grave en pacientes menores de
6 meses o mayores de 50 años, o con válvulas cardiacas
protésicas, ateroesclerosis grave, neoplasias () uremia. Se
puede utilizarTMP-SMZ, ñuoroquinolonas o ceftriaxona.
Otro agente en el cual se puede administrar
tratamiento antimicrobiano es Campylobacter spp… para
el cual se recomienda eritromicina por 5 o más días.
En diarrea del viajero, se pueden administrar
quinolonas, TMP—SMZ o azitromicina.
Educación y participación de la madre o
del paciente
La educación y participación de la madre o del paciente
en el reconocimiento oportuno de los signos de
deshidratación y otros signos de alarma se considera en la
actualidad uno de los aspectos más importantes durante
una consulta médica por enfermedad diarreica. Cuando no
se efectúa se otorga una “consulta incompleta". El médico,
y en general el personal de salud, tienen la responsabilidad
durante la consulta, de educar a la madre, al familiar
responsable y al mismo paciente, para que sepa preparar
y administrar el Vida Suero Oral y para que aprenda
a reconocer oportunamente los signos tempranos de
deshidratación y otros signos de alarma, para que en caso
de que se presenten, acuda inmediatamente a consulta de
nuevo. Estos signos son los siguientes:
' Heces líquidas numerosas (más de 10 en 24 h)
' Vómitos frecuentes (más de cinco en 24 h)
- Sed intensa
' Poca orina y de color oscuro
' Muy poca ingestión de líquidosyalimentos
- Fiebre elevada persistente
' Aparición de sangre en las evacuaciones
— Cuando el paciente no mejore al tercer día
La educación debe ser de tipo participativa, efectuando
preguntas de veriñcacíón con el Fm de evaluar su
comprensión, usando ejemplos y brindando apoyo. Se
debe aconsejar en lugar de culpar y lograr que la madre
actúe como multiplicadordelos conocimientos adquiridos.
Errores frecuentes en la atención a
pacientes con enfermedad diarreico
Es importante hacer énfasis en los errores que se cometen
con mayor frecuencia en los pacientes con diarrea:
' Uso de agentes antidiarreícos (caolín pectina,
difenoxilato, |operamida). Estos medicamentos
176 Infectología Clínica KumateGutiérrez
son poco Útiles y en cambio son potencialmente
tóxicos, sobre todo en lactantes.
- Abuso de antibióticos.
' Ayuno y restricciones dietéticas.
' Empleo excesivo de venoclisis.
' “Consultas incompletas” (feita de educación
participativa a ¡a madre o el familiar responsable)
Agentes antidiarreícos
Los agentes antidiarreicos que disminuyen la motilidad
intestinal pueden ser considerados para pacientes
adultos, siempre y cuando no exista ñebre ni disentería. A
pesar de que pueden reducir e! gasto fecal y las molestias
abdominales no modiñcan el cuadro clínico ni aceleran la
curación.
La |operamida actúa en la motilidad, disminuyendo
el tránsito intestinal, por lo que tiene efectos adversos
como constipación, distensión abdominal, y efectos a
nivel de SNC y están contraindicados en niños y adultos
mayores. El racecadotril, es una droga antidiarreica
desarrollada en años recientes. Actúa como un inhibidor
de encefalinasa, por lo tanto promueve la acción
antisecretora de las encefalinas a nivel gastrointestinal
y no altera la motilidad intestinal. Es tan efectiva como
la |operamida en resolver la diarrea aguda, pero con
menos efectos adversos (dolor y distensión abdominal
y menos constipación secundaria). Las características
particulares de este medicamento [o hacen muy efectivo
y aceptable para el uso en niños y pacientes geriátricos.
Recientemente se ha comercializado La gelatina de tanato
para el tratamiento de la diarrea aguda. Aún se desconoce
el mecanismo de acción. Se han propuesto propiedades
astringentes, propiedades antibacterianas, antitoxina y
antiparasitarias, y efecto antiinflamatorio al inhibir a las
citocinas y moléculas de adhesión, sin embargo, hasta el
momento no hay evidencia suf|ciente que apoye el uso de
la gelatina de tanato en niños o adultos.
Antieméticos
El tratamiento antiemético está contraindicado por
los efectos adversos que se pueden presentar y por
que el vómito remitirá una vez mejorado el estado de
hidratación. Aunque es probable que los antieméticos
tengan un efecto benéñco en los niños con vómito. E!
ondansetrón vía oral en dosis Única de o.1-o.25mglkg en
niños con deshidratación leve o moderada disminuye
el vómito persistente, reduce las hospitalizaciunes y los
requerimientos de líquidos ¡ntravenosos. Sin embargo en
países en vías de desarrollo puede ser una medida muy
costosa.
Zinc
En ¡05 países en vías de desarrollo se ha obsewado diarrea
grave en pacientes con deñciencia de zinc. El mecanismo
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por el cual actúa como antidiarreico aún no se conoce.
El posible mecanismo de acción puede ser: 1) Mejorar
la absorción de agua y electrolitos por un mecanismo
desconocido, 2) Regeneración más rápida del epitelio
intestinal, 3) Incremento en los niveles de enzimas de
los enterocitos del borde en cepillo, y/o 4) Mejoría de la
respuesta inmune. La OMS recomienda el uso de zinc,
dosis de 10-20 mg por día por 10 a 14 días.
Probióticos
Los problóticos son microorganismos vivos no patogénicos
y se han uti|izado en diferentes presentaciones (polvo,
cápsulas), y composiciones (solos o en combinación) para
el tratamiento de la diarrea aguda. En teoría compiten
con patógenos entéricos por los nutrientes disponibles y
sitios de adhesión, incrementan la acidez del ambiente
intestinaí, sintetizan compuestos que destruyen o inhiben
patógenos y pueden estimular la respuesta inmune
del huésped. Sin embargo no todos los compuestos
disponibles tienen el mismo resultado y ¡a dosis no está
estandarizada, por lo que no deben emplearse de manera
rutinaria
PRONOSTICO
Elpronóstico dependedela edad delpaciente,de su estado
nutricional, de la gravedad del cuadro, de la terapéutica
previa, del diagnóstico oportuno y de la existencia de
complicaciones. No se conoce con exactitud la Setalidad de
la enfermedad. En general es baja, pero por lo frecuente
del padecimiento, todavía ocasiona un alto número de
muertes. La letalidad más alta se ha observado en recién
nacidos y lactantes pequeños, en desnutridos graves,
en pacientes inmunocomprometidos, en aquellos con
tratamientos inadecuados y en casos con complicaciones.
Los neonatos con peso muy bajo para la edad tienen un
riesgo de mortalidad 100 veces mayor que los niños de
peso bajo o apropiado para la edad (más de 1,500 9).
Entre 1% y 2% de las diarreas agudas evolucionan
¿¡ diarrea persistente. En poblaciones con prevalencias
altas de desnutrición este porcentaje puede llegar hasta
10%. En éstos la letalidad puede variar entre 2% y 30%,
dependiendo del grado de desnutrición del paciente y de
la necesidad de aiimentación parenteral.
PREVENCION
La atención eficaz en los casos de diarrea reduce en forma
importante 105 efectos adversos de la misma, incluidos la
deshidratación, el daño nutricional y el riesgo de morir. Sin
embargo, se requieren otras intervenciones para reducir la
frecuencia de la enfermedad. Las rhedidas de prevención
pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los
mecanismos de transmisión de ¡a enfermedad y las que
incrementan la resistencia del huésped a la infección.
Se han evaluado un número importante de
intervenciones con el En de disminuir la morbilidad
 Cap. 15 Enfermedad diarreica 177

o la mortalidad de la enfermedad diarreica. Cuatro - Eliminación adecuada de excretas

de ellas -proiongación de la lactancia, programas de
suplementación de alimentos, quimioproñlaxis y control
de moscas- han sido consideradas ineñcaces () con
una relación costo-eñcacia inadecuada. Otras cinco
-prevención de bajo peso al nacer, uso de cartillas de
crecimiento, espaciamiento de los nacimientos, control
de reservorios, y vacunación contra bacterias causantes
de diarrea- necesitan de más estudios con diseños más
adecuados para evaluar SU eñcacia y su reiación costo?
eñcacia o, en el caso de las vacunas, encontrar mejores
inmunógenos.
Se han encontrado siete medidas de intervención
para disminuir la morbi-mortalidad, las cuales se han
considerado eñcaces yfactible5 de aplicar:
- Promoción de la lactancia materna
- Mejorar las prácticas de ablactación
- Uso de agua potable en suñciente cantidad
- Lavado de manos
- Manejo adecuado de heces en niños con diarrea
- Vacunación contra el sarampión
De las medidas preventivas, sobresale en la reducción de
la incidencia, la lactancia materna en los niños menores de
6 meses, el uso de agua potable, la eliminación adecuada
de excretas, el lavado de manos y el manejo adecuado de
las heces en niños con diarrea. En relación a Ia mortaiidad
destaca otra vez la lactancia materna en los menores de 6
meses, el uso de agua potab¡e y la eliminación adecuada
de excretas y la vacuna contra el sarampión, la cual reduce
la mortalidad por diarrea hasta en 22%.
Es indudable la necesidad de promover la lactancia
materna exclusiva durante cuando menos los primeros
4 a 6 meses de edad. Administrar otros alimentos y
bebidas como fórmulas lácteas, tés y purés que pueden
estar contaminados, no son necesarios a esta edad y sí

Etapa 1 197883: Sín programa específico de prevención de

5 00 enfermedades diorreicos.
Efopo ¡¡ 1984789: Promoción de la terapia de hídrofoción oral.
Etapa … 199093: Programa de Vacunación Universal
(Cobertura 939% con vacuno onñsarompión).
Programe Agua Limpio
% (93.8% de cloración del agua].
o
d 300 -
o
6
Q
'O
O
2
2o 150 -
2 ,
% Programa Terapia de Hidrofocíon Oral

%
& Programa de Vocunoción Universo?
0)
3 Programa Agua Limpuc¡

5 0 I I I l I l | I I | I I I l |

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

Figura 15-6. Tendencia de la modalidad por enfermedad diarreico en menores de cinco años en México,
en tres etapas del periodo 1978—1993. Fuente: Gutiérrez, G., Tapía-Conyer, R., Guiscafré, H., Reyes, H.,
Mañínez, H. & Kumate, i: Impuci of oral rehydrafion and selected public health interveniions on reduciíon
of moña|ify from chílhood diurrhoea! diseases in Mexico. Bullefín of the World Health Organization, 1996,
74 (2): 189-197.

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

178 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
constituyen mayor riesgo de diarrea; por lo mismo¡ debe
evitarse el uso del biberón. La ablactación debe llevarse
a cabo hasta después de 105 4 a 6 meses de edad, en
forma paulatina y con alimentos no contaminados. Es
conveniente pasar directamente del seno materno al uso
de la taza y la cuchara y no uti1izar el biberón.
Es frecuente que las madres consideren que las
heces de los niños pequeños no son de tanto riesgo
para contaminar o infectar a otros niños o adultos de ¡a
familia. Es importante insistir en un manejo adecuado de
los pañales y en el lavado de manos después del aseo de
los niños.
Los niños con sarampión o que han tenido la
enfermedad recientemente (cuatro semanas previas)
presentan mayor riesgo de desarrollar diarrea grave
0 disentería. Es por ello que la aplicación masiva de la
vacuna antisarampionosa, dada su elevada eñcacia y su
bajo costo, se encuentra entre las intervenciones de salud
pública con mejor relación costo—eñcacia. Hace algunos
años, la suplementación masiva con vitamina A se había
promovido como una medida para reducir la mortalidad
por enfermedades diarreicas en los niños, sin embargo
publicaciones recientes han encontrado resultados
diferentes de acuerdo a los subgrupos de población (rural,
urbana, suburbana) y al tipo de patógeno, por lo que ya no
se administra como suplementación masiva
En México, el descenso secular de la mortalidad
por enfermedad diarreica está relacionado con todos
los factores antes mencionados, pero las medidas que
resultaron más eñcaces fueron ¡a vacunación contra el
sarampión dentro del Programa de Vacunación Universal
a partir de 1990 y la correcta cloración del agua para
consumo humano a partir de 1991 con el Programa Agua
Limpia, que elevó de menos de 50% a más de 90% el
número de sistemas de distribución de agua entubada
desinfectada con cloro (figura 15-6).
Se dispone en la actualidad de vacunas eficaces
contra las infecciones por Rotavirus y a partir_de 2007 se
incluyó como parte del esquema nacional de vacunación
en México (ver capítulo de Inmunizaciones). La vacuna
humana viva atenuada, fue evaluada en varios países
de Latinoamérica (incluido México) y Finlandia. Se
demostró su eñcacia para la prevención de casos graves
de gastroenteritis por rotavirus y disminución de las
hospitalizaciones por diarrea, sin que se encontrara mayor
riesgo de invaginación intestinal. En México la tasa anual
de hospitalizaciones pordiarrea por100,000 admisiones en
el periodo prevacuna de rotavirus 2003—2006 fue de 1001,
834 y 1003, disminuyendo a 597, 497 y 705 en el periodo
postvacunal 200872011 respectivamente. Actualmente en
México también está disponible la vacuna de Rotavirus
pentavalente, 3 dosis vía oral a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Por el momento todavía no existen vacunas contra
bacterias causantes de diarrea como E. cali y Shigella
que estén tan desarrolladas para que sean conñables. Sin
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embargo, se prevé que cuando se cuente con un mejor
inmunógeno, por la frecuencia de la enfermedad, éstas
serán de Utilidad
Fina!mente, es importante señalar, que en múltiples
estudios se ha encontrado una asociación muy estrecha
entre educación materna y la incidencia y mortalidad
por diarrea. No hay duda de que la mejoría del nivel de
educación de [a población y en especial el de las madres,
es la medida de prevención más importante para el control
de este problema de salud.
BIBLIOGRAFÍA
1. Applegate JA, Fischer Walker CL, Ambikapathi R, Black
RE. Systematic review of probíotics for the treatment of
community-acquired acute diarrhea in children BMC
Public Health, 2013; 13 (Suppl 3): 516.
2. Arba A, Santos JI. Diarrheal disease in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis., 1987;
6: 894.
3. Baldi F. Focus on acute diarrhoeal disease. World
Journal of Gastroenterology, 2009; 15: 3341.
4. Binder HJ, Brown |, Ramakrishna BS, Young GP. Oral
Rehydration Therapy in the Second Decade of the
Twenty»first Century. Curr Gastroentero/ Rep., 2014;
161 376—8.
5. Caramia G, Ciccarelli S, Stolfi I. Management strategies
in the treatment of neonatal and pediatricgastroenteritis.
IDR, 2013; 6: 133—161.
6. Chandran A, Santosham M. RotaTeq: a three-dose oral
pentavalent reassor1ant rotavirus vaccine. Experf Rev
Vaccine., 2008; 7 (10): 1475-80.
7. Das JK, Kumar R, Salam RA, Freedman S, Bhutta ZA.
The effect of antiemetics in childhood gastroenteritis.
BMG Public Health, 2013; 13 (Suppl 3): 39.
8. Esparza-Aguiiar M. Gastañaduy PA, Sánchez—Uribe E,
Desai R, Parashar UD, Richardson V, et al. Diarrhoea-
related hospitalizations in children before and after
implementation of monovalent rotavirus vaccination in
Mexico. Bulletin of the World Health Organization, 2013;
921 117—25.
9. Guerram, RAL… Van Gilder, T., Steiner, T.S., et al.
Practice Guidelines for the Management of Infectious
Diarrhea. Clin. Infect. Dis… 2001; 32: 331.
10. Gutiérrez, G., Guiscafré, H., Muñoz, O., Reyes, H.,
Pérez—Cuevas, R., Libreros, V. y Tomé, P Patrones
de prescripción terapéutica en diarrea e infecciones
respiratorias agudas en dos instituciones de salud: SSA
e IMSS. Gac. Méd. Méx., 1992; 128: 505.
11. Gutiérrez, G., Tapia—Conyer, R… Guiscafré, H., Reyes,
H., Manínez, H., Kumate, J. Impact of oral rehydration
and selective public health interventions on reduction of
mortality from childhood diarrhoeal diseases in Mexico.
Bull WHO, 1996; 74: 189497.
 Cap. 15 Enfermedad diarreica
12. Jiang, X.. Maison FR., Velazquez, J..]. y col: Study of
Norwalk—Related Viruses in Mexican children. J. Med.
Viral… 1995; 47: 309»316.
13, Koletzko S, Osterrleder S. Acute infectious diarrhea in
children. Dtsch Arztebl Int., 2009 Aug; 106 (33): 539—
47—quiz548.
14, Long, K.Z., Mon(oya, Y., Heñzmark, E., Santos, J.I.,
Rosado. J.L. A double-blind, randomized, clinical trial
of the effect of Vitamin A and zinc supplementation on
diarrheal disease and respiratory tract infections in
children in Mexico City, Mexico. Am. J. Clin. Nutr., 2006;
83: 693.
15. Long, K.Z., Santos, J.I., Rosado, J.L., Lopez-Saucedo,
C., ThompsonBonilla, R., Abonce, M., DuPont, H.L.,
Henzmark, E., Estrada-Garcia, T. Impact of Vitamin A
on selected gastrointestinal pathogen infections and
associated diarrheal episodes among children in Mexico
City, Mexico. J. Infect. Dis., 2006, 194: 1217:
16. Manual de vacunación 2008-2009. Centro Nacional
para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. 15 edición
2008. http://www.oensia.salud.gob.mxlcontenidosl
descargas/vacunas/ManuaI_VacunacionZOOS—ZOOQUpdf
17. Méndez-Toss, M., Griffin, D.D., Calva, J., Contreras,
J.F., Puerto, F.I., Mota, F., Guiscafré, H., Cedillo, R.,
Muñoz, O., Herrera, |., López, S.,Arias, C.F. Prevalence
and genetic diversity of human astroviruses in Mexican
children with symptomatic and asymptomatic infections.
J. Clin. Microbiol., 2004; 42: 151.
18. Mota-Hernández, F., GutiérreZ-Camacho, C..
Cabrales-Martínez, G., Villa—Contreras, S. Hidratación
oral continua o a dosis fraccionadas en niños
deshidratados por diarrea aguda. Salud Pública Mex.,
2002; 44: 21.
19. Muñoz, 0. y Torres, J. Avances en los criterios
diagnósticos y terapéuticos en diarreas agudas. Gac…
Méd. Méx., 1992; 128: 573.
20. Navarrete, S., Stettler, H., Avila, C., García, A… Santos,
J. |.: An outbreak of Nosocomia! Diarrhea due to
Cryptosporidium in a pediatric hospital: Its relationship
io AIDS. Pediatr. Infect. Dis., 1991: 10: 248.
21. Niyogi, S.K. Shigellosis. J. Microbiol., 2005; 43: 133.
22: Norma Oficial Mexicana NOMK—031-SSA2—1999.
Para la atención a la salud del niño. Modificada 2001;
publicada 26 de septiembre de 2006.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
179
23 . OMS. Diarrhoeal disease. Factsheet No. 330; Abr2013.
24 :OMS. The treatment of Diarrhoea. A manual for
physicians and other senior health workers. 2005:
25. Programa Nacional de Control de Enfermedades
Diarreicas: Guía para el manejo efectivo del niño con
enfermedad diarreica Manual de Procedimientos.
Secretaría de Salud. Sº. Ed. México, 1991.
26. Ross AG, Olds GR, Cripps AW, Farrar JJ, McManus
DP. Enteropathogens and chronic illness ¡n returning
travelers. N Engl J Med., 2013; 368: 1817—25.
27. Ruszczyñski M, Urbañska M, Szajewska H. Gelatin
tannate for treating acute gastroenteritis: a systematic
review. Ann Gastroenterol., 2014; 27: 121-4.
28. Ruiz-Palacios, G.M., Pérez—Schael, ¡… Velázquez, R., et
al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against
severe rotavirus gastroenteritis. N. Engl. J. Med., 2006;
354: 11.
29. Salazar»Lindo, E., Figueroa-Quintanilla, D., Caciano,
M.I., Reto-Valiente, V., Chauviere, G., Colín, P., Lacteol
Study Group: Effectiveness and safety of Lactobaeillus
LB in the treatment of mild acute diarrhea in children. J.
Pediatn Gastroenterol. Nutr., 2007; 44: 571.
30. Shakoor S, Zaidi AK. Hasan R. Tropical bacterial
gastrointestinal infections. Infect Dis Clin Non“h Am.,
2012; 26: 437-53.
31. Te!mesani A. Oral rehydration salis, zinc supplement
and rotavirus vaccine in the management of childhood
acute diarrhea. J Fam Community Med., 2010; 17: 79.
32. Velázquez, FR., García-Lozano, H., Rodríguez, E:,
Cervantes, Y., Gómez, A., Melo, M., Anaya, L., Ovalle,
J.C., Torres, J., Díaz de Jesús, B., Alvarez-Lucas, C,
Breuer, T., Munoz, O., Kuri, P. Díarrhea morbidity
and mortality in Mexican children: impact of rotavirus
disease. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004 Oct; 23 (10 Suppl):
8149.
33. Villa, S., Guiscafré, H., Martínez, H., Muñoz, 0. y
Gutiérrez, G. Seasonal diarrhoeal mona1ity among
Mexican children. Bull WHO., 1999; 77 (5): 375-380.
34. WHO Global rotavirus suweillance network * ¿¡ strategic
review of the first 5 years (2008—2012). Wk/y Epidemia!
Rec., 2014 Ju125; 89 (30): 340—4.
35. WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of
Acute Diarrhoea, 2004.

HELICOBACTER PYLORI
Y
ENFERMEDAD ÁCIDO-PEPTICA
INTRODUCCION
El descubrimiento de Helicobacter pylori como un
patógeno gastroduodenal ha revolucionado el manejo de
diversas enfermedades gastroentéricas, en especial de
Úlcera duodenal y de Úlcera gástrica. En 1983, Warren y
Marshall reportaron Ia identiñcación de bacilos curvos en
el estómago de pacientes con gastritis y Úlcera péptica.
Por su semejanza con Campylobacter, originalmente se le
denominó Campylobacterpylorídis, hasta que en 1989 se
clasiñca como Helicobacterpylori
LA BACTERIA
H. pylori es una bacteria gramnegativa curva o
ligeramente espiral que mide 0.6 x 3.5 /…¿m,— con 4 a 6
ñagelos unipolares de aproximadamente 2.5 pm de
largo, lo que le da la propiedad de ser muy móvil. Crece
en una atmósfera microaerofílica (aproximadamente
10% de COI) y a temperaturas de 30 ¿ 37º C, aunque SU
temperatura óptima de crecimiento es a 37ºC. No crece a
25 o a 42ºC y en medios sólidos forma colonias pequeñas,
lisas y translúcidas. Es incapaz de crecer en presencia
de ácidos biliares. Produce enzimas que ayudan a su
identificación bioquímica: son ureasa, cata¡asa y oxidasa
positivas. La bacteria presenta un patrón característico
de ácidos grasos deñnido como patrón cromatográñco
del grupo G. El contenido de G+C es de aproximadamente
35.2% y las secuencias de rARN demuestran que son un
género diferente & Campylobacten
Dentro del cromosoma hay tres copias de los
genes 165 y 235; aparentemente no tienen un origen de
replicación deñnido y aproximadamente el 40 % de los
aislados tiene plásmidos de un tamaño de 1.5 a 23.3 Kb
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CAPÍTULO
que no contienen factores de virulencia reconocidos, sin
embargo, pueden ser los responsables de la integración
y transferencia de ADN entre cepas. Se sugiere que los
mecanismos básicos de replicación, división celular
y secreción son similares a los de Escherichia coli y
Haemophilus influenzae, aunque H. pylori es capaz
de regular la transcripción de sus genes en respuesta
a estímulos ambientales como disponibilidad de
nutrientes, densidad celular, pH, contacto con tejido
blanco, agentes que dañan el ADN, temperatura y
osmolaridad. Una característica importante en el
genoma de H. pylori es la gran variabilidad genética que
le da una ventaja selectiva y le permite co-evolucionar
con el huésped durante décadas & incluso le facilita la
colonización de nuevos huéspedes.
EPIDEMIOLOGIA
H. pylori infecta a más de la mitad de la población mundial;
aunque la prevalencia varía en diferentes países y en
diferentes grupos dentro de un mismo país. La infeccwón
es más común en países en vías de desarrolloy se adquiere
en edades tempranas, de tal manera que a los 5 años de
edad más del 20 % de !05 niños pueden estar infectados
y a los 20 años más del 80%. En países desarrollados Ia
prevaiencia es menor, y la infección es poco frecuente
en niños, aumentando la prevalencia con la edad de
tal manera que a los 60 años, menos del 50% de la
población puede estar infectada. La infección se adquiere
principalmente en la infancia y se ha documentado que
la tasa de adquisición en niños menores de 8 años de
países en vías de desarrollo es de aproximadamente 10%
anual, mientras que en países desarrollados la tasa es
 Cap. 16 Helicobacterpyloriy enfermedad ácido-péptica
menor al 1%. Estas observaciones explican las diferencias
en prevalencia entre países desarrollados y en vías de
desarrollo. El incremento de la prevalencia con la edad en
adultos puede explicarse por un fenómeno de cohortes
que supondría que los sujetos más grandes nacieron en
épocas con condiciones socioeconómicas más bajas y
altas tasas de adquisición.
Aún dentro de países desarrollados la prevalencia
de la infección varía entre los diferentes grupos sociales;
los individuos con bajo nivel socioeconómico, mayor
hacinamiento y pobres condiciones sanitarias presentan
prevalencias tan altas como las observadas en países en
vías de desarrollo. La residencia en comunidades cerradas
como casas para discapacitados, hospitales para enfermos
crónicos o guarderías, también incrementan el riesgo.
En México se hizo una encuesta nacional sero-
epidemiológica para estudiar la prevalencia de la infección
yse encontró que el 66% de la población mexicana estaba
infectada. A la edad de un año, el 20% de los niños estaba
infectado y a los 10 años aumentaba hasta ei 50%. La edad
fue el factor de riesgo más fuerte para infección, seguido
de bajo nivel de educación, bajo nivel socioeconómico y
hacinamiento. La prevalencia fue similar en poblaciones
urbanas y rurales.
Una vez adquirida, la infección persiste por años
o aún por ei resto de vida del huésped, a menos que se
elimine con tratamiento antimicrobiano especíñco contra
H. pylori o administrado por otras causas. La mayor parte
de los individuos infectados permanece sin síntomas y
solo del 10 a 20% presentará ú)cera péptica y menos del
3% desarrollará cáncer gástrico. Las posibles razones
que expliquen porque solo una proporción de individuos
colonizados desarrolla enfermedad serán discutidas mas
adeiante.
Se desconocen los mecanismos de transmisión,
aunque hay evidencias epidemiológicas que sugieren
como probables vías Ia fecalvoral, la oral»oral () Ia gastro-
oral (por contacto con vómito de niños 0 pacientes
infectados). En apoyo a esta hipótesis, recientemente
se ha logrado aislar la bacteria de heces y de vómito de
individuos infectados. Estas observaciones concuerdan
con los estudios que han demostrado transmisión intra-
familiar, sobre todo cuando en la familia existen niños
pequeños. Hasta la fecha no se ha identiñcado algún
animal que funcione como reservorio aunque se ha
aislado H. pylori en animales domésticos como gatos y
borregos.También se ha identificado ADN de la bacteria
en lagos y ríos aunque su importancia en transmisión
está por estudiarse.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La colonización de) estómago por H. pylori induce
invariablemente inflamación o gastritis. Cuando la
infección y por lo tanto !a ínñarnación están presentes por
años en un individuo, se incrementa el riesgo de que se
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
181
presenten otras enfermedades asociadas & gastritis como
úlcera duodenal, Úlcera gástrica, adenocarcinoma gástrico
() linfoma gástrico primario de células B (maltoma).
Todavía es muy discutido el papel de H. py!arien cuadros
de dispepsia no ulcerosa (o dispepsia disfuncional). Del
total de individuos infectados, se estima que de un 10 a
un 20% presentarán Úlcera péptica en algún momento,
mientras que menos del 3% desarrollarán cáncer gástrico
y menos del 1% presentarán maltomas.
Una de ¡as evidencias más fuertes del papel etiológico
de H. pylori en úicera péptica es el hecho de que la
eliminación de la infección contratamiento antimicrobiana
resulta en cura de Ia Úlcera y en prevención de recaídas. De
manera similar, en la mayoría de los casos de maltomas,
después de la erradicación de la bacteria hay remisión del
linfoma; la resolución completa de la lesión ocurre entre
6 y 12 meses. Desafortunadamente, el adenocarcinoma
gástrico no se puede curar eliminando la infección por
H. pylori; sin embargo hay estudios que sugieren que una
dieta rica en anti—oxidantes, puede reducir Iafrecuencia de
cáncer gástrico en países de alta incidencia.
El daño a la mucosa gástrica causado por la inflamación
crónica puede provocar hipocloridria, lo que incrementaría
el riesgo de infecciones entéricas y reduciría la absorción
de nutrientes como ñerro y vitamina B12; de hecho, se ha
propuesto que la infección en niños es causa de algunos
casos de anemia.
La fuerza de la asociación de la infección con las
diferentes enfermedades se ilustra en la figura 16-1.
Se ha sugerido que el colangiocarcinoma es causado
por la infección por especies de Helicobacter, como
Helicobacter bilis y Helicobacter hepatícus; de una manera
similar a lo informado para Helicobacterpylori en el cáncer
gástrico dista¡. Debido a Ia diñcultad en el cultivo de estas
especies de Helicobacter, los métodos moleculares como
la PCR y secuenciación, 0 ensayos inmunológicos se han
convertido en los métodos de elección para el diagnóstico.
PATOGENESIS
Para lograr coionizar con éxito la mucosa gástrica, H.
pylori tiene que ser capaz de resistir el pH ácido del
lumen, atravesar la capa de moco y adherirse a las células
epiteliales. Para contrarrestar el ambiente ácido, la
bacteria produce ureasa que es una enzima que degrada
urea y produce amonio y COR. EI amonio forma una nube
alcalina alrededor de la bacteria que le permite neutralizar
el ácido. Cuando la ureasa se produce en exceso, SU
actividad es tóxica para la mucosa ya que es capaz de
activar fagocitos y de inducir la liberación de mediadores
de inflamación como lL—1, ILA6, IL-8 y TNF-(x. Mucho
amonio también es tóxico para las células gástricas.
H. pylori atraviesa la capa de moco gracias a su gran
movilidad dada por sus 4 a 8 flagelos unipolares y a su
forma helicoidal. Tanto ¡a ureasa como los flagelos son
esenciales para que se logre la colonización, como lo
182 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Colonización con
Helicobacter pylori

Fenómeno primario

Respuesta Tigulor
[inflamacion]

Fenómeno
JL JL JL
Estimu[ogión
JL
secundario Gos'rrms ofrof|co Hipercoidez
on1igenlco

DÍOQNÓ5TÍCO Adenocorcinomo , Linfomas de Reflujo

clínico gástrico no cordios Ulcero duodenal céiulos B Esofogih's

H py… [OR]
Asociación con
2—8 376 6-20 0 6 |
—

Figura 16-1. Enfermedades asociadas con la infección por Helicobacfer pylori.

demuestra ei hecho de que todas las cepas tienen estos
genes y de que mutaciones en cualquiera de ellos resultan
en cepas incapaces de infectar. Es capaz de degradar el
moco y de obtener nutrientes gracias & enzimas como
mucinasas, proteasas o fosfolipasas; esta actividad
destruye también la propiedad protectora de la capa de
moco sobre el epitelio gástrico.
Una vez que atraviesa el moco, la bacteria se adhiere
específicamente a receptores sobre la 5uperñcie de células
epiteliales como antígenos de grupo sanguíneo, utilizando
algunas proteínas de membrana externa como adhesinas.
Una vez alcanzada la proximidad del epitelio, la bacteria
logra co¡onizar un sitio protegido de la acidez por la capa
de moco y rico en nutrientes porsu cercanía con las células
gástricas.
Los genes de ureasa, Hagelares y de algunas enzimas
están presentes en todas las cepas por lo que no pueden
considerarse como marcadores de virulencia. Como lo
señalamos anteriormente, la mayoría de los individuos
mfectados no desarrollan enfermedad y solo un 10 a
20% de los casos presentará úlcera péptica y menos del
1% cáncer gástrico. Los factores que determinan quién
enferma o no, son múltiples y pueden estar relacionados
con &! paciente, con ¡a dieta, con el ambiente, o con la
virulencia de la bacteria
Algunos genes de H. pylori se han asociado con
enfermedad. La isla de patogenicidad cag (ipa) es un locus
de aproximadamente 40 kb que codiñca para 31 genes,
relacionados con la síntesis, exportación y actividad
de proteínas asociadas a daño tisular, principalmente
la proteína CagA y compuestos oligosacáridos, que
son capaces de inducir una respuesta inflamatoria
en la mucosa gástrica. Las cepas ¡pa positivas se han
encontrado asociadas & Úlcera péptica, cáncer gástrico y a
linfoma primario,- aunque esta asociación no es constante
en todas las regiones del mundo. Por ejemplo, en países
asiáticos las cepas ¡pa positivas son muy frecuentes aún en
población sana y no tienen asociación con Úlcera o cáncer.
Sin embargo, cepas ¡pa positivas inducen la liberación de
lL-8 de células epiteliales gástricas. lL-8 es un potente
mediador de ¡nñamación que atrae células inflamatorias
al sitio de inducción y las activa,- además de que induce
la liberación de gastrina de células G, lo que contribuye
a la hipergastrinemia y a Ia hipersecreción de ácido en
algunos pacientes. También se ha encontrado que cepas
¡pa positivas colonizan el estómago mas eñcientemente
que cepas negativas. Estas observaciones de laboratorio
confirman la virulencia de este tipo de cepas.
VacA es una proteína que causa vacuolización de
células, por lo que también se le conoce como citotoxina;
aunque también se le considera inmunosupresor pues
inhibe la presentación de antígenos por linfocitos T.
Aproximadamente el 50% de las cepas de H. pylori
expresan esta actividad. El gen vacA está presente en

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Cap. 16 Helicobacter pylori y enfermedad ácido-péptica
todas las cepas, pero presenta variación alé(ica en la
región señal (5) y en ¡a región media (rn), dando lugar a
un mosaicismo genético. Los alelos 51 y m1 de vacA se
han asociado a úlcera péptica y a atroña de la mucosa
gástrica, así como a una mayor actividad inñamatoria.
Mientras que los aielos 52 y m2 no presentan esta
asociación. Las cepas de H. pylorique son ¡pa positivos y
presentan alelo de vacA 51m1 se les conoce como cepas
tipo I () virulentas, mientras que las que son negativas
para ¡pa y tienen alelos szm2 se les conoce como tipo II o
de poca virulencia.
En el genoma de H. pylori se identificó un grupo de
32 proteínas de membrana externa, algunas de ellas
han sido clasiñcadas como adhesinas y dentro de este
grupo se encuentran: BabA y inA. BabA participa en la
adhesión de H. pylori a antígenos Lewisb (Leb) de grupos
sanguíneos en humanos. Se ha reportado que la presencia
de BabA esta 5igniñcativamente asociada al desarrollo de
Úlcera duodenal y de cáncer gástrico. La proteína inA
pertenece a la familia de proteínas de membrana externa
y se considera un factor de virulencia muy importante
asociado a la secreción de lL—8. Además de la producción
de ¡[.-8, las cepas que expresan inA se encuentran
fuertemente relacionadas a Úlcera duodena! y cáncer
gástrico.
H. pylori posee una proteína activadora de neutrófilos
(NAP) que juega un papel fundamental en la respuesta
inñamatoria a la infección por la bacteria, está codiñcada
por eí gen napA; actúa como quimiotáctico de neutróñlos
y monolitos, donde se activa el metabolismo oxidativo de
células inf]amatorias responsables de liberar reactivos de
oxigeno, los cuales generan especies mutagénicas que
contribuyen a la patogénesis de H. pylori.
La colonización en las cercanías del epitelio gástrico
por cepas tipo ! más el exceso de amonio producido por
ureasa y la actividad de enzimas como proteasas y Iipasas
destruyen las células epiteliales y dejan expuesto el tejido
subepitelial y la matriz extracelular.
El Iipopolisacárido (LPS) de H. pylori posee
características que favorecen !a persistencia en el
huésped y que quizá contribuyan a daño tisular,- aunque
se ha reportado que tiene una capacidad disminuida para
activar receptores tipo TOLL, si se compara con LPS de
otras bacterias gramnegativas. La bacteria sintetiza y
expresa en su LPS antígenos Lewis>( y LewisY; al expresar
antígenos del huésped en su superficie, Helicobacter
puede evadir respuesta inmune y permanecer por más
tiempo en los tejidos del paciente. Este cruce antigénico
también puede inducir la producción de anticuerpos
que reconocen células del huésped y originar daño por
respuesta autoinmune. Ei LPS de H. pylori también
estimula la liberación de histamina, lo que incrementa la
Hberación de ácido (ver cuadro 16-1).
Una vez que la infección ocurre, una interacción
multifactorial entre los factores del huésped, la bacteria
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183
y del medio ambiente (hábito tabáquico y dieta) pueden
determinar la enfermedad resultante. Estos factores
incluyen marcadores genéticos de HLA, edad de
adquisición, anticuerpos y otras respuestas inmunes,
control y producción de ácido gástrico además del sitio
de la infección. La ampliación del conocimiento en los
determinantes de la enfermedad resultante permitirá
focalizar el grupo objetivo de tratamiento del total de
sujetos infectados.
INFLAMACION Y FISIOLOGIA GASTRICA
En todos los pacientes infectados por H. pylori hay
desarrollo de inflamación o gastritis. Una vez que la
bacteria coloniza la vecindad del epitelio, produce y
libera diferentes factores que inducen la liberación de
IL-8 por céiulas epite|iales. Esta interieucina atrae y activa
neutróñlos, quienes a su vez liberan otros mediadores de
inflamación que atraen macrófagos y células plasmáticas.
En la mucosa de individuos infectados se detectan niveles
altos de citocinas, como TNF- (x que es citotóxico o como
1L- 6 o |L- 80 que son pro- |nñamatorios. Esta respuesta
inñamatoria provoca cambios importantes en Ia ñsiología
del estomago y duodeno, por daño directo a las células
o porque algunas de estas citocinas pueden actuar sobre
células que regulan la producción de ácido.
La cronicidad, intensidad y sitio de la inflamación son
factores muy importantes porque pueden determinar qué
tipo de enfermedad se presentará. Pacientes con gastritis
predominantemente entra! tienden a tener una secreción
alta de ácido y presentan un riesgo mayor de desarrollar
Úlcera duodenal. EI peptido gastrina es una hormona
producida por células G, que se localizan en el antro del
estómago. La gastrina estimula la liberación de ácido
por las células parietales que se encuentran en el cuerpo
del estómago Se ha propuesto que una prolongada
hipergastrinemia, secundaria a la infección por H. pylori
resulta en un incremento en el número de células parietales
y por lo tanto en una mayor capacidad de secrecion de
ácido. La síntesisy liberación de gastrina por célulasG está
bajocontrolparacrino porsomatostatina, queesproducida
por células D en el entre y que inhibe la liberación de
gastrina. La infección por H. pylorien el antro disminuye la
Cuadro 16- 'I. Factores de virulencia expresados
por cepas de Helicobacter pylori
Presentes en todas las Presentes en cepas asociadas a
cepas enfermedad
Ureasa Isla de patogenicidad, ¡pa (mas de
30 genes)
F4agelos Toxina vacuolizante, VacA (alelos sl)
Adhesinas Adhesina BabA
Proteína de membrana externa,01pA
Lipopolisacárído
Proteínas de choque Proteina pro-ímºlamatoria, NAP
térmico
 184 Infectología Clínica Kumate»6utiérrez
producción de 50matostatina por células D, disminuyendo
el control sobre la producción de gastrina, lo que resulta
en niveles mayores de esta hormona. También se ha
documentado que ¡a infección en el antro activa céiulas
cebadas para que liberen histamina. Tanto gastrina como
histamina activan & células parietales para que produzcan
más ácido. El exceso de ácido llega al duodeno donde
neutraliza las sales biliares que normalmente inhiben
a H. pylori; la carga de ácido también induce metaplasia
gástrica en duodeno. Helicobacter coloniza este tejido
metaplásico e induce inf1amación ahora en el duodeno. La
inflamación y el exceso de ácido dañan la integridad de la
mucosa duodenal y favorecen el desarrollo de úlcera.
Una de las evidencias fuertes del papel causal de H. pylori
en Úlcera duodenal es el hecho de que la erradicación de la
infección con un tratamiento adecuado (ver más adelante)
resulta en cicatrización de Ia Úlcera, hay resolución de
la inflamación, la gastrina baja a niveles normales, y
hay un incremento en la densidad de células D y en la
concentración de sometostat¡na.
En cambio, pacientes con gastritis predominante en el
cuerpo, tienden a tener una producción baja de ácido y a
desarrollar atroña gástrica, que puede progresar ¡: úlcera
gástrica o a cáncer gástrico distai. Una inflamación crónica
prolongada puede terminar en atroña y daño a células
parietales, lo que origina una disminución en la secreción
de ácido y desarrollo de aclorhidria. La baja concentración
de ácido, sumada al daño ocasionado por una constante
inñamación, favorece metaplasia ¡ntestina! y esta a su
vez a displasia,- una vez que se presenta displasia, el
desarrollo de cáncer gástrico es muy probable. Hay otros
factores que influyen en el proceso,— H. pylori causa una
disminución 5ígniñcativa de los niveles de ascorbato en
jugo gástrico, un anti»oxidante que protege contra agentes
mutagénicos Se ha sugerido que entre más temprano se
adquiere la infección, mayor será el riesgo de desarrollar
cáncer gástrico. En niños con deñciencia vitamínica o
con dieta pobre en frutas y vegetales, la infección por H.
pylori puede resultar en gastritis del cuerpo, que como
lo señalamos anteriormente, predispone al desarrollo de
atroña gástrica, presentándose a edad temprana un factor
predisponente de cáncer.
Recientemente, a las evidencias clínicas y
epidemiológicas se sumó la evidencia experimental
sobre el desarrollo de adenocarcinoma gástrico en
jerbos mongolianos infectados con H. pylori. Se observó
que después de 62 semanas de infección, el 37% de los
animales infectados evolucionaban a adenocarcinoma
gástrico. Esta importante observación apoya la hipótesis
de que H. pylori induce cáncer gástrico.
En el caso de linfoma gástrico primario (maltoma)
poco se sabe de su génesis: la mucosa del estomago
normalmente carece de tejido linfoide; sin embargo,
después de la infección porH. pyloríaparece tejido linfoide,
quizá debido a la continua estimulación antigénica por
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productos de H. pylori. Este tejido linfoide puede sufrir
daño genético y transformarse en linfoma gástrico. Estos
maltomas son linfomas de bajo grado de proliferaciones
monoclonales de células B.
DIAGNOSTICO
Las pruebas diagnósticas existentes se dividen en dos
tipos, invasivas que detectan la bacteria en biopsias
obtenidas porendoscopia, y no-ínvasívas, que no requieren
de endoscopia Las invasivas demuestran directamente la
presencia de la bacteria,— mientras que las no-invasivas son
una evidencia indirecta de la infección, a excepción de la
prueba en heces (ver cuadro 16-2).
Pruebas invasivos
Considerando que la infección puede ser en “parches“,
es recomendable tomar biopsias de al menos dos
sitios, de entre y de cuerpo. H. pylori no coloniza donde
hay metaplasia intestinal o donde la atroña del tejido
es muy intensa, por lo que es recomendable buscar
áreas con apariencia endoscópica normal. La muestra
debe permanecer húmeda mientras- se transporte al
laboratorio; se recomienda transportarla en solución
salina y procesaría en menos de dos horas. Si esto no es
posible, entonces debe transportarse en caldo de cultivo y
glicerol para congelarse hasta su uso.
Histología. La sensibilidad y especiñcidad de esta
prueba depende de la experiencia del patólogo, pero
generalmente es mayor al 90%. La tinción más usada
es la de hematoxilinaeosina, pero es recomendable
realizar una segunda tinción como Giemsa o Warthin-
Starry. Para uníformar el reporte es recomendable hacerlo
usando el sistema propuesto por Sydney. La histología
tiene la ventaja de ofrecer información adicional sobre el
estado del tejido en cuanto a inflamación, () presencia de
atroña, metaplasia o displasia. Las desventajas son que el
resultado depende de la habilidad de! endoscopista para
tomar una buena muestra y luego de la experiencia del
patólogo para procesary observar la preparación.
Cultivo. Para obtener un mejor resultado se debe
ínocular la biopsia en menos de dos horas en medio
de cultivo. El homogeneizado se siembra en medios
de gelosa sangre con o sin antibiótico y se incuba en
Cuadro 16-2. Pruebas que se usan en el
diagnóstico de la infección por H. pylori
Pruebas ¡nvasivas Pruebas no-invasivas
Cultivo Sero¡ogía
Histología Prueba de aliento de Ia ureasa
Prueba rápida de Ia Detección de antígeno en heces
ureasa (PRU)
Examen de impronta Prueba del hilo
PCR
 Cap. 16 Helicobacter pylori y enfermedad ácido-péptica
una atmósfera de microaeroñlia (5-10% de COI) con
alta humedad y a 37 ºC. Las placas se observan para
crecimiento de colonias características por hasta 10 días
antes de descartarse. La prueba es 100% especíñca pero
su sensibilidad varía mucho dependiendo de la experiencia
del laboratorio. En niños la sensibilidad puede ser menor
si la infección se adquirió recientemente. El cultivo es
una prueba relativamente cara, difícil y que toma mucho
tiempo,— solo es recomendable para conocer la sensibilidad
de las cepas a antibióticos en caso de falla al tratamiento.
Es importante cultivar la bacteria en laboratorios de
investigación para realizar estudios de caracterización
fenotípica y genotípica e identiñcar factores de virulencia
asociados a enfermedad; o para estudiar antígenos que
potencialmente puedan ser Útiles en el diseño de vacunas.
Prueba rápida de Ia ureasa. Esta prueba se basa en la
actividad de la enzima ureasa que está presente en todas
las cepas de H. pylori. La biopsia se coloca en un medio con
urea y un indicador de pH. Si la bacteria está presente, la
urea se parte en amonio y (02,- el amonio sube el pH y el
indicador Cambia de co!or. Existen en el mercado varias
marcas disponibles; sin embargo el caldo urea es fácil de
preparar y cualquier laboratorio de microbiología puede
hacerlo. La sensibilidad y especiñcidad de la prueba varía
entre 90 y 95% y depende de la concentración de H. pylori
en la biopsia; & mayor concentración la reacción es más
rápida y la especificidad es mayor, mientras que a menor
concentración la reacción es más lenta y la especiñcidad
es menor, porque otras bacterias presentes en la muestra
pueden dar positiva la reacción. Es la prueba que más
se usa por los gastroenterólogos porque se ap(ica en el
cuarto de endoscopia, es muy fácil y su lectura es rápida.
Se recomienda que esta prueba sea la de elección inicial
y en caso de ser positiva ya no es necesario hacer otras
pruebas como cultivo o histología, aunque si el resultado
es negativo, entonces debe conñrmarse con una segunda
prueba. Sin embargo no es una prueba útil para probar
erradicación después de tratamiento.
Examen de impronta. Algunos laboratorios usan
una muestra de biopsia para hacer una preparación y
observarla directamente en campo obscuro, o después de
una tinción de Gram. La sensibilidad puede ser mayor al
75% si la cantidad de bacteria es suñciente. La prueba es
sencilla, económica y rápida y puede usarse como método
de selección inicial.
PCR. La detección de material genético de H. pylori
por la prueba de ¡a reacción en cadena de la polimerasa
puede ser muy sensible yespecíñca. Generalmente se usan
oligonucleótidosiniciadores de genesque son conservados
en todas las cepas, como ureasa 0ARN ribosomal. Al igual
que en otras pruebas donde se usa material biológico, la
presencia de inhibidores de la ADN polimerasa puede
reducir la eñciencia de la prueba. Este método requiere
de personal especializado y de equipos especiales por lo
que no se usa en laboratorios clínicos y está restringido a
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185
laboratorios de investigación Dado que con este ensayo
se detecta ADN de la bacteria, puede dar resultados falsos
positivos cuando H. pylori no esta viable También pueden
ocurrir falsos positivos por contaminación del espécimen
con otra muestra positiva, como resultado de una mala
descontaminación o limpieza del endoscopic o de las
pinzas para biopsia.
Pruebas no invasivus
Prueba del aliento de la urea. Este método se basa
también en la actividad de [& ureasa¡ el paciente ingiere
urea marcada con 13C o con 1'—C y se colectan dos muestras
de aliento, una al tiempo o y otra 30 min después de ingerir
la urea marcada. La ureasa rompe ¡a urea en amonio y
COX y el COI marcado se absorbe, pasa a circulación y
es exhalado en el aliento. La prueba tiene valores de
sensibilidad y especiñcidad mayores al 95%. Sin embargo
puede dar resultados falsos negativos si en la última
semana el paciente tomó inhibidores de la bomba de
protones (como omeprazol o pantoprazol), bismuto o
antibióticos. La prueba con ”C es más económica que con
13C pero es radioactiva y aunque las dosis son mínimas,
solo se ha autorizado su uso en adultos. La prueba con
13C no es radioactiva y no tiene limitaciones para usarse
en niños o mujeres embarazadas. Este método es e! mas
recomendado para veriñcar erradicación después de
tratamiento pero debe realizarse de 4 a 6 semanas
después de finalizado el tratamiento y el resultado deberá
conñrmarse con una segunda prueba dos semanas después
de la primera. Sin embargo, para la prueba con 13C se
requiere de un espectrómetro de masas, que es un equipo
extremadamente costoso, por lo que el uso de este método
está muy limitado a centros de referencia o investigación.
Por otro lado, las pruebas pueden tomarse en cualquier
consultorio y enviarse por correo a algún centro.
Serología. Con este método se detectan anticuerpos
IgG contra antígenos de H. pylori, generalmente usando
un ensayo inmuno-enzimático en placa (ELISA). Sus
valores de sensibi¡idad y especiñcidad están entre 85 y
95% dependiendo del antígeno que se usa y de la edad
del paciente. Funciona mejor en adultos ya que en niños
con infección reciente la respuesta inmune puede no ser
suficiente para dar un resultado positivo. La prueba indica
infección activa o pasada por lo que algunos investigadores
recomiendan limitar su uso a estudios epidemiológicos.
Sin embargo, por su sencillez, costo y por no requerir
de endoscopia, es la prueba más popular entre los
clínicos. Dadas las variaciones en respuesta inmune entre
pobiaciones, es recomendable que cualquxer prueba que
se use se valide primero en la comunidad donde se va a
aplicar, para determinar el mejor valor de corte,- eso es
especialmente importante cuando se va a usar en niños.
Después de eliminar la infección con tratamiento, los
niveles de anticuerpo disminuyen muy lentamente hasta
aproximadamente un 50% después de 6 meses, por lo que
186 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
serología no se recomienda para conñrmar erradicación.
Recientemente se han desarrollado pruebas rápidas “de
oñcina"que pueden realizarsecon una pequeña muestra de
sangre total; sin embargo, todavía no alcanzan suficiente
sensibilidad y especiñcidad para poder recomendarse.
Detección de antígeno en heces. Aigunos estudios
han demostrado que en ciertas condiciones es posible
aislar H. pylori de heces. Aunque esta observación no
es constante en diferentes poblaciones, lo que si parece
constante es la excreción de antígeno en pacientes
con infección activa. Basados en estos hechos, se ha
desarrollado un método que detecta antígeno de H.
pylori en heces por un ensayo inmuno-enzimático. La
sensibilidad y especiñcidad del método es mayor al 90%y
su eñcacia es similar, para diagnóstico antes y después de
tratamiento. Esta prueba también promete ser muy útil en
estudios epidemiológicos, sobre todo en niños.
Prueba del hilo. En este método es Útil para recuperar
cepas de H. pyloria partir dejugo gástrico sin la necesidad
de endoscopia. Se Utiliza una capsula entérica que tiene
No se recomienda tratamiento
enrollado un hilo de nylon cubierto de una superficie
altamente absorbente. El paciente ingiere la cápsula,
F|jand0 el extremo del hilo en el cachete y tragando con
ayuda de agua. Después de permanecer en reposo, se
recupera el hilo y se exprime Io absorbido para inocularse
en medio de crecimiento. Es Útil para determinar
resistencia en cepas () presencia de genes de virulencia.
TRATAMIENTO
Como se mencionó antes, H. pylori tiene relación con
diversas enfermedades gastroduodenales y existe
mucha confusión acerca de que pacientes deben recibir
tratamiento de erradicación, con qué deben ser tratados
y por cuánto tiempo. Por estas razones se han efectuado
varias reuniones de consenso para tratar de aclarar estas
dudas y establecer los lineamientos tanto de diagnóstico
como de tratamiento.
lnternacionalmente se acepta que el tratamiento ideal
es el que cura a más del 90% de los sujetos infectados, que
¿Con qué tratar?
causa efectos colaterales graves en menos de] 5% y con
Los que han demostrado mayor índice de erradicación
resistencias secundarias en la minoría de los pacientes. En
son:
la actualidad no se recomiendan los esquemas que utilizan
un solo antimicrobiano.
En la reunión de consenso que se efectúo en
noviembre de 2007 convocada por la Asociación Mexicana
de Gastroenterología y basándose en lo publicado por
otros dos consensos, el del Grupo Europeo para ei Estudio
de Helicobacter pylori y el de los Institutos Nacionales
de Salud de los Estados Unidos se llegó a )a5 siguientes
conclusiones:
¿A quién tratar?
' Personas sintomáticas o asintomáticas positivas
para Helicobacterya sea por serología o prueba de
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aliento, con antecedentes o evidencia de úlcera
péptica o bien gastritis folicular demostrada por
radiología, endoscopia o histología.
— Pacientes sintomáticos con Úlcera duodenal
demostrada, ya sea inicial, recurrente o en los
casos de hemorragia una vez que esta se ha
controiado.
' Pacientes con úlcera gástrica inicial o recurrente, o
en los casos que se ha complicado con hemorragia,
una vez que esta ha cesado, siempre y cuando se
haya descartado neoplasia por medio de estudio
histológico.
- Enfermos con linfoma gástrico de tipo linfoide
asociado a mucosa de tipo B de zona marginal
(maltoma), con vigilancia oncológica estricta.
' Pacientes a quienes se les ha resecado un
carcinoma gástrico incipiente.
º A pacientes con sintomatología de enfermedad
ácido-péptica en ausencia de lesión demostrada
(dispepsia no ulcerosa).
- Pacientes con tratamiento prolongado a base de
inhibidores de bomba de protones.
' Personas sintomáticas positivas para H. pylori por
serología o por prueba de aliento, con familiares
positivos para H. pylori, o con antecedentes
familiares de cáncer gástrico.
' No hay evidencias quejustiñquen ¡& erradicación
en pacientes que reciben [) van a recibir
antiinf]amatorios no esteroideos, (AINES),—
aunque recientemente se ha sugerido que
aquellos que tienen Úlcera y recibirán AINES
deberían recibirtratamiento de erradicación para
Hlpylari.
- Un inhibidor de la bomba de protones, dos dosis
diarias por dos semanas y después una dosis por
dos semanas más; o un bloqueador de receptores
H2 al doble de la dosis habitual por dos semanas,-
cualquiera de ellos asociando con una combinación
de los siguientes antimicrobianos pardos semanas:
' Claritromicina 500 mg dos veces al día + amoxicilina
1 gr dos veces al día, o 500 mg. cuatro veces al día,
o tetraciclinas 500 mg cuatro veces al día.
º Se puede Utilizarsubcitrato de bismuto, una tableta
de 130 mg, cuatro veces al día () subsalicilato de
bismuto, dos tabletas de 125 mg cuatro veces al día.
 Cap. 16 Helicobacterpylori y enfermedad ácido-péptica
- Si el paciente tiene una Úlcera gástrica, deberá
continuarse el tratamiento con un inhibidor de
bomba de protones o con bloqueador de receptor
Hz, a la dosis habitual hasta completar 8 semanas
de tratamiento.
En el Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional SXXI se efectuó un estudio evaluando un grupo
con pantoprazol 40 mg dos veces al día, en combinación
con Claritromicina 500 mg tres veces y amoxicilina 1
9. dos veces al dia (esquema triple PAC),- el otro grupo
recibió pantoprazol en combinación con claritromicina
y placebo (esquema dob|e PC), durante 14 días. Los
índices de erradicación fueron 93.5% con PAC vs. 54.3%
con PC (p<o.001)¡ 76% de las cepas de H. pylori fueron
resistentes a metronídazoL En este estudio la triple
terapia (PAC) demostró ser superior a la doble (PC)
para la erradicación de H. pylori en pacientes mexicanos
con Úlcera duodenal activa. En otro estudio evaluando
tres esquemas diferentes de tratamiento, en pacientes
con úlcera duodenal, o Ú1cera gástrica, () dispepsia no
ulcerosa. Se incluyeron 167 pacientes y se utilizaron tres
esquemas diferentes de tratamiento durante 7 días; uno
incluyó pantoprazol + amoxicilina + claritromicina (PAC),
a las mismas dosis descritas en el esquema anterior pero
durante 7 días; en otro pantoprazol + claritromicina
+ metronidazol 500 mg tres veces al día (PCM); el
tercer esquema incluyó pantoprazol + amoxicilina +
metronidazol (PAM). Los pacientes con Úlcera duodenal
continuaron con pantoprazol por tres semanas más y los
de Úlcera gástrica por7 semanas má54 Los porcentajes de
erradicación fueron de 81.2% con PAC, 66% con PCM y
70.3%c0n PAM. La resistencia de las cepas ¿¡ metronidazol
fue de 70% y a metronidazol + Claritromicina de 16.7%.
Con este estudio se demuestra la alta resistencia
de las cepas mexicanas a metronidazol, y que hay un
bajo porcentaje de erradicación cuando se incluye en los
esquemas antimicrobianos, por lo que no se recomienda
su uso en nuestro país. Recientemente se han descrito
también cepas resistentes ¿¡ amoxicilina.
Se ha sugerido que a pesar de que las cepas son
resistentes a metronidazol se puede utilizar otro derivado,
como puede ser el secnidazol al que no son resistentes.
Por otro lado se ha demostrado que no hay diferencias
si se Utiliza cualquiera de los inhibidores de bomba
que tenemos en nuestro país tales como omeprazol,
pantoprazol, Ianzoprazol () rabeprazol.
Con lo anterior podemos concluir: el mejor esquema
para erradicar H. pylori en nuestro medio parece ser la
combinación de un inhibidor de bomba de protones
+ amoxicilina + Claritromicina durante 14 días aunque
es posible que un esquema de siete días sea Útil.
Deñnitivamente no se debe de Utilizar metronidazol en los
esquemas de erradicación.
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187
BIBLIOGRAFÍA
1. Athenon, J.C., Peek, RM., Them, K.T., Cover, T.L.,
y Blaser, M.J. Clinical and pathologic importance of
heterogenecity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene
of Helicobacter pylori. Gastroenterology, 1997. 112: 92.
2. Aya!a G, Galván-Portillo M, Chihu L, Fierros G,
Sánchez A, Carrillo B, Román A, López-Carríllo L, Silva-
Sánchez J; Study Group. Resistance to antibiotics and
characterization of Helicobacter pylori strains isolated
from antrum and body from adults in Mexico. Mícrob
Drug Resist, 2011; 17: 149—55.
3. Backert Steffen, Tobias Schwarz, Stephan Miehlke,
Christian Kirsch, Christian Sommer, Terry Kwok,
Markus Gerhard, Ulf & Goebel, Norbert Lehn, Wolfgang
Koenig, Thomas F, Meyer. Functional analysis 0fthe cag
pathogenicity island in Helicobacter pylori íso|ates from
patients with gastritis, peptic u¡cer and gastric cancer.
Infection and Immunity, 2004; 72 (2): 1043-1056.
4. Camargo MC, García A, Riquelme A, Otero W, Camargo
CA, Hernandez-García T,Candia R, Bruce MG, Rabkin
CS. The problem of Helicobacter pylori resistance to
antibiotics: ¿ systematic review in Latin America. Am J
Gastroenterol. 2014; 109: 485-95.
5. Camorlinga—Ponce, M., Torres, J., Pérez—Pérez, G.,
et al. Validation of a serologic test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection and the immune response
to urease and CagA in children. Am. J. Gastroenterol.,
1998, 93: 1264.
6. Ching, C.K., Wong, B.C.Y., Kwok, E., Ong, L.,
Covacci, A., y Lam, S.K. Prevalence of CagA—bearing
Helicobacter pylori strains detected by the anti-CagA
essay in patients With peptic ulcer disease and in
controls. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91: 949.
7. Cutler, A.F., Havstad, S., Ma, C4Kl, Blaser, M.J., Perez—
Perez, G.I., y Schubert, T.T. Accuracy of invasive and
noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori
infection Gastroenterology, 1995, 109: 136.
8. Dehesa-Violante M. Treatment of Helicobacter
pylori infection. Whom to treat and with what?. Rev
Gastroenterol Mex., 2000; 65 (4 Suppl 2): 505.
9. Dehesa M, Larisch J, DiS[|vio M, Gonza1ez G, Ramirez
Barba E, et al. Comparison of three seven days
pantoprazole based H. pylori eradication schemes in a
Mexican population with highly metronidazole resistant
Hp strains. Gastroenterology, 1998; 114 (Part 2): A99,
60405.
10. Délios, MM… Manghetti, M., Almerigogna, F., Amedei,
A., Costa, F., Burroni, D., et al. Different cyiokine profile
and antigen—specificity repeñoire in Helicobacter pylori—
s,peciñcT cel! clones from the antrum of chronic gastritis
patients with or without peptic ulcer. Eur. J. Immunol…
1997; 27:1751.
11. Dixon M. F. Prospects for intervention in gastric
carcinogenesis: reversibi!ity of gastric atrophy and
intestinal metaplasma. Gut., 2001; 49 2-4.
188 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
12. Hatakeyama Masanorí, Hideaki Higashi. Helicobacter
pyloriCagA: a new paradigm for bacterial carcinogenesis.
Cancer Science, 2005; 96 (12): 835— 843_
13. Marshall, B.J. y Warren, JR.: Unídentified curved bacilli
in the stomach of patients with gastritis and peptic
ulceration. Lancet, 1984; ¡:1311.
14. McColl, K.E.L., y EI—Omar, EA Helicobacter pylori
and disturbance of gastric function associated With
duodenai ulcer disease and gastric cancer. Scand. J.
Gastroenterol… 1996; 31 (Suppl 215)132.
15. Moss, S.F., Legon, S… Bíshop,A.E., Polak, J.E., yCalam,
J. Effect of Helicobacterpylori on gastric somatostatin in
duodenal ulcer disease. Lancet, 1992; 340 930.
16. Pounder, RE., y Ng, D.: The prevalence of Helicobacter
pylori infection in different cou ntries. Aliment Pharmacol.
Ther., 1995; 9 (suppl 2): 33.
174 Red R., A. Dossumbekova, B. Neu, R. Lang, S.
Bauer, D. Saur, M. Gerhard, C. Prinz. Cytokine gene
polymorphisms influence mucosal cytokine expression,
gastric inflammatio_n, and host specific colonisation
during Helicobacter pylori infection. Gut., 2004; 53:
1082-1089.
18. Segura-López FK, Gúitrón-Cantú A, Torres J.Association
between Helicobacter spp. infections and hepatobilianj
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
malignancies: a review. World J Gastroenterol., 2015; 2
1 : 1414-23.
19. Torres, J. Leal-Herrera, Y, Perez-Perez, G., Gomez, A.,
Camorlinga—Ponce, M., Cedillo-Rivera, R.,Tapia-Conyer,
R. y Muñoz, 0. A community-based seroepidemiologic
study of Helicobacter pylori infection in Mexico. J. Infect.
Dis., 1998; 178: 10894
20. Veira, D., Malfenheiner, P., Megraud, F., et al, y the
HpSA European study group. Diagnosis of Helicobacter
pylori infection with a new non-invasive antigen-based
essay. Lancet, 1999; 354: 304
214 Watanabe, T., Tada, M., Nagai, H., Sasaki, S., y Nakao,
M. Helicobacter pylori infection induces gastríc cancer
in Mongolian gerbils. Gastroenterology, 1998; 115: 642.
22. Yamaoka Yoshio, Shogo Kikuchi, Hala M. T. El-
Zimaity, Oscar Gutierrez, Michael S. Osato, David Y.
Graham. Importance of Helicobacter pylori oipA in
clinical presentation, gastric inflammation, and mucosa!
¡nterleukin-8 production Gastroenterology, 2002; 123:
414-424.
23. Yu J., W. K. Leung, M. Y. Y. Go, M. C. W. Chan, K. F. To,
E. K. W. Ng, F. K. L. Chan, T. K. W. Ling, S. C. S. Chung,
J. J. Y. Sung. Relationship between Helicobacter pylori
babA2 status with gastric epithelial cell turnover and
premalignant gastric lesions. Gut., 2002; 51: 480—484.

PARASITOSIS
INTESTINALES
Las parasitosis intestinales constituyen un grupo
muy variado de padecimientos causados por diversos
protozoarios y helmintos. Para los ñnes y la extensión
de este manual, no fue posible describir in extenso cada
uno de ellos, por lo que seleccionamos aquellos que por
su frecuencia en nuestro medio representan un problema
de salud pública.
En el cuadro 17-1 se indican los parásitos intestinales
más frecuentes en México, con base en la experiencia
del laboratorio de parasitología del Hospital Infantil de
México y de diversos estudios de prevalencia efectuados
en nuestro país. Como se puede apreciar, la frecuencia
de las parasitosis intestinales varía notablemente ya
que su prevalencia está determinada por las condiciones
sanitarias y se obsen/an más frecuentemente en
poblaciones marginadas, de bajo nivel socio económico,
con mala disponibilidad de agua, deficiente eliminación
de excretas y basura, y en términos generales, mala
higiene comunal, familiary personal.
Las parasitosis intestinales, tienen implicaciones
nutricionales muy importantes porque afectan
principalmente a la población con escasos recursos
económicos y con más frecuencia a los niños, que en
muchas ocasiones tienen ya desnutrición primaria, la cual
es agravada por este problema. A pesar de lo anterior,
estas parasitosis han disminuido notablemente en los
últimos diez años como se puede apreciar en el cuadro
17-2 y en la Figura 17-1, lo que sugiere alguna mejoría en
las condiciones sanitarias de la población.
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CAPÍTULO
AMIBIASIS
ETIOLOGIA
La amíbiasis intestinal es producida por los protozoarios
Entamaeba hístolyt¡ca y Entamoeba dispar, que pueden
existir en dos formas, quiste y trofozoíta EI quiste
tetranucleado, maduro, es la forma infectiva, y el
trofozoíto es la forma causante de la enfermedad. El ciclo
de vida inicia cuando el quiste maduro que es la forma
infectiva de los parásitos es ingerido por el individuo. Ya
en el intestino, de cada quiste emergen 8 trofozoítos
que son la forma vegetativa y se establecen en el colon.
Los trofozoítos, que son los causantes de la enfermedad,
eventualmente se enquistan y son expulsados en la
materia fecal y pueden permanecer viables y por tanto
ser infectivos por períodos variables de tiempo, de 8 días
a un mes, en condiciones ambientales
E. histolytica y E. dispar, son morfológicamente
indistinguibles y actualmente sólo se pueden diferenciar
por métodos diagnósticos inmunológicos o molecuiares
que aún no están al alcance de los Íaboratorios clínicos.
El consenso actual es que, E. histolytica es capaz de
provocar enfermedad invasora y está en discusión si
E. dispar es capaz de causar enfermedad y de invadir
tejidos, ya que experimentalmente en animales de
laboratorio produce lesiones tanto en intestino como en
hígado.
190 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 17-1. Variación en los porcenta'es
de parásitos intestinales de acuerdo a Ia
experiencia del Hospital Infantil de México y
varios estudios efectuados en México
Parásitn (%)
Entamoeba hístolyt¡ca/dispar 1.3 - 51.0
Giardia lamblia 1.5 - 30.0
Ascari5 lumbricvides 0.5 7 33.0
Trichurís tríchiura 1.1 - 15.1
Hyimeno/epis nana 0.5 — 12.3
Uncinarias 0.4¡2.0
Enter0bíus vermícularis 0.6 — 1.5
Strongyloídes stercora/¡s 0.3 7 1.0
Taen¡a sp. 0.0 7 3.4
La OMS a través de un grupo de expertos recomienda
queanteIaimposibilidaddediferenciarmicroscópicamente
estas dos especies, el diagnóstico parasitoscópico debe
ser reportado como E. histolytica/E. dispar.
EPIDEMIOLOGIA
La infección por E. histolytica tiene distribución mundial,
aunque como muchas enfermedades infecciosas, afecta
principalmente países pobres y en vías de desarrollo. Se
ha estimado que alrededor de 20% de la población es
portadora de la infección por este protozoario y se calcula
que 10% de los infectados desarrollará alguna forma
de enfermedad invasora. Sin embargo, será necesario
reevaluar esta proporción de infección asintomática y
sintomática porque, como ya se comentó, por e! momento
no es posible distinguir E. histolytica de E. dispar por
métodos convencionales de laboratorio, detal manera que
de dicho 20% de la población mundial que está infectada,
no sabemos qué proporción lo está con E… hist0[ytíca y cuál
con E. dispar aunque se estima que esta proporción es de
g:1 a favor de E. dispar.
El hombre es el principal reservorio de E. histolytica/E.
dispar. El mecanismo de transmisión es a través de la
ingestión de quistes maduros, excretados por portadores
El hallazgo de quistes de E. histolytíca/E. díspar en heces
establece el diagnóstico de infección amíbiana y puede
ser un indicador de la magnitud de esta infección en una
comunidad dada. De esta manera, aunque el número de
casos de amibiasis intestinal es alta, podemos apreciar
cómo ha disminuido su número de manera importante,
de más de 1 millón en el 2003 a 337,014 en el 2013
(Cuadro 17—2 y ñgura 17-1). En relación al absceso hepático
amibiano, la incidencia reportada muestra un descenso
de 8.5 casos/1oo,ooo en 1995 a 3.6 casos por 100,000 en
el año 2000.
Se han efectuado diversas encuestas sero¡ógicas en
la República Mexicana para investigar la presencia de
anticuerpos contra E. hístolytica, como un indicador de
que han sufrido una invasión tisularamibiana. En la Última
encuesta seroepidemiológica nacional efectuada en 1987,
con el análisis de más de 60,000 sueros representativos de
todaIaRepúblicaMexicanaseencontróunaseroprevaiencia
de 8.41% cuando se empleó la técnica de hemaglutinación
indirecta, sin embargo a! analizar los mismos sueros con
la técnica de ELISA Ia seropositividad fue de 4.49% Sin
embargo a pesar de estas diferencias, hubo semejanza
en ambas encuestas en que !a ser0prevalencia más alta se
encontró en la zona centro-sur y la más baja se encontró
en la zona norte, además de que los hombres tuvieron Una
prevalencia mayor que las mujeres (Figura 17-2).
La verdadera incidencia de enfermedad amibiana
intestinal ha sido difícil de establecer dada la tendencia a
sobrediagnosticar la enfermedad en áreas con amibiasis
endémica, donde los casos de diarrea con sangre o
disentería a menudo se diagnostican erróneamente
como de orígen amibiano. Empleando como criterios
diagnósticos manifestaciones clínicas especíñcas,
identiñcación endoscópica de ¡esiones Ulcerosas en la
mucosa recta! e identiñcación microscópica de trofozoítos
de E. histolytica en muestras de moco rectal, algunos
estudios extensos, con series de 245 a 11,523 niños, han
reveiado que 0,8% a 4.7% de los episodios de diarrea
aguda 0 disentería en niños mexicanos fueron realmente
causados p0rE. histalytica. La frecuencia se eleva entre 8.0
a 19.0% cuando los estudios se enfocan especíñcamente a
pacientes con diarrea con moco y sangre o disentería.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
El proceso de invasión amibiana se inicia con la adhesión
del trofozoíto a la mucosa colónica, proceso en el que son
muy importantes moléculas con actividad de |ectinas y

Cuadro 17-2. Disminución en el número de parasiiosis intestinales en los últimos 10 años

Parasitosis 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Amibiasis intestinal 1,013,535 762,937 574,834 507,908 419,564 337,014
Ascariasis 224,884 173,414 117,737 91,539 77,950 62,398
Enterobiasis 34,487 27,151 22,392 15,862 15,517 13,847
Giardfasis 53,193 36,918 27,266 24,268 18,831 15,422
Otras heimintiasís 546,459 400,759 333,026 341,488 311,230 257,905
Otras protozoosis 122, 499 146,164 97, 538 88,958 78,531 70,255
intestinales
Fuente: Anuuríos de morbilidad DGEPI, SS.

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 Cap. 17 Parasitosis intestinales 191

1,000.200 - — ' ' Amibiasis iniestinol

1,uoo.uoo - ' X : ' Otros he|m¡ntiasis

X
800,000 . x
. Ascoriasis
N …
ooo.ouo — N -
' ' Otros profozoosis inies1inales
.......................

400,000 -
Gicrdiasis

200,000 -
Enierobiosis

0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Años

Figura 17-1. Disminución del número de casos de algunas parasitosis intestinales en los Últimos 10 años.
Fuente: Anuarios de morbilidad. DGEPI, SS.

| Noroeste
II Node
III Noreste
IV Pacífico Sur
V Medio OesTe
VI Centro Sur
VII Golfo de México
Penínsqu de Yucatán

Seroprevclencia

D < 80%
8.7—8…9%

Figura 17-2. Seroprevalencia de anticuerpos untiumibc según encuesta seroep¡demiológíca nacional en

1987 de acuerdo a región geográfica (Fuente: Caballero Salcedo A. y cols.).

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192 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
continúa con la destrucción de la barrera intestinal por la
producción de proteasas, productos con acción tóxica, el
amebaporo yotros factores que aún no han sido aclarados
totalmente. Se ha demostrado que E' hi5tolytlca puede
inducir apoptosis en las células del huésped. Hay poca
respuesta inflamatoria de la mucosa colónica donde se
puede producir ulceración y dar paso a ¡a forma invasora
de la enfermedad. A partir de la pared intestinal los
trofozoítos pueden llegar al hígado por la vía porta, o
bien por contigúidad, invadir piel y genitales. A partir
del hígado, el parásito puede invadir por contigúidad ios
órganos vecinos: pleura, pulmón, pericardio, peritoneo,
estómago, riñón, etc., o incluso abrirse a piel; por vía
hemática puede diseminarse & distancia (cerebro, pulmón,
bazo, etc.).
La primera barrera a la infección amibiana incluye
mecanismos no ¡nmunitarios como: el pH del estómago,
enzimas digestivas, Hora bacteriana normal y la mucosa
de! colon. La invasión tisular amibíana desencadena una
respuesta inmunitaria en el huésped que se caracteriza
entre otras cosas, por la aparición de anticuerpos séricos
especíñcos, especialmente de la fracción IgG & inmunidad
celular. El sistema de complemento es otro mecanismo
de defensa humoral contra E. histolytica. Por otra parte se
ha descrito que las amibas pueden presentar mecanismos
de evasión de la respuesta inmunitaria ¿¡ través de:
variación antigénica, redistribución y disminución de
determinantesantigénicossuperñcíales,desprendimiento
de ios antígenos de la membrana plasmática cuando ya
están unidos a los anticuerpos e inhibición de! estallido
respiratorio de las células fagocíticas.
Las lesiones amibianas pueden observarse en casi
todos los tejidos humanos aunque se localizan más
frecuentemente en intestino grueso e hígado.
En el intestino grueso se encuentran cuatro
formas histopatológicas fundamentales: rectocolitis
Ulcerosa, colitis Fulminante, apendicitis y ameboma. Las
características patológicas de las lesiones amibianas
intestinales están bien deñnidas. En la colitis ulcerosa
las !esiones típicas, se localizan en el sigmoide y en el
recto, son pequeñas, de 0.1 a 0.5 cm, redondeadas, con
un centro necrótico irregular y deprimido, hemorrágico,
a menudo ocupado por un material mucoide de color
amarillento. El número de estas Úlceras es variable. Las
Úlceras también pueden presentarse como lesiones
irregulares, extensas, de 1 a 5 cm de longitud, con más
frecuencia localizadas en ciego y colon ascendente, tienen
bordes elevados y están ocupadas por ñbrina, semejando
las lesiones de la colitis pseudomembranosa. Ambos tipos
de Úlceras son superñciales y en ocasiones adoptan la
forma clásica de “Úlcera en botón de camisa". En la colitis
fulminante Ias Úlceras son muy extensas, profundas y
pueden abarcar todas ¡as capas del colon, ocasionando
una o varias perforaciones. En la apendicitis amibiana se
encuentra inflamación, necrosis y a veces perforación.
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El ameboma corresponde a una lesión granulomatosa
pseudotumoral que afecta mucosa y submucosa. Estas
formas histopatológicas se pueden encontrar asociadas.
Las lesiones en el hígado Se inician como pequeños
focos de necrosis que pueden crecer y formar cavidades
con material necrótico a las que erróneamente se les ha
dado el nombre de abscesos, pues no tienen contenido
purulento. Predominan en el lóbulo derecho y pueden
ser Únicas o múltiples. Una característica importante de
la lesión amibiana en general, es el predominio de los
fenómenos necróticos sobre los inflamatorios, así como la
restitución ad integrum del tejido lesionado o inclusive la
ausencia de tejido cicatriza(.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
COMPLICACIONES
Amibíasis intestinal
Se han descrito cuatro formas de amibiasis intestinal
invasora que se correlacionan con alteraciones
histopatoiógicas especíñcas: diarrea-disentería (más del
90%), colitis fulminante, apendicitis y ameboma, estas
tres Últimas formas son poco frecuentes.
Forma diarreico dísen1éríca, recfocoliiis
amibiana o disenieríu umibianu
Laclásicadisenteríaamibianacontodassuscaracterísticag
es decin con evacuaciones mucosanguinolentas, con
escasa materia fecal, acompañada de dolor cólico
abdominal, pUJO y tenesmo, es menos frecuente en niños
que en adultos. En la edad pediátrica, la forma clínica
predominante de amibiasis es diarrea aguda con moco
y sangre, o una versión más benigna de diarrea con sólo
rasgos de sangre. Las formas ¡aves o moderadas de
esta forma clínica generalmente son afebriles y rara vez
provocan manifestaciones sistémicas. Las complicaciones
más frecuentes son deshidratación y desequilibrio ácido-
base. Los casos más graves pueden revelar localizaciones
amibianas extraintestinales, como en hígado, pleura y
pulmón, o bien, acompañarse de complicaciones como
neumoníaysepticemia.
Coliiis amibianu fulminanie o colon tóxico
umíbiano
Es una forma poco frecuente de enfermedad amibiana
que afecta principalmente a niños menores de 2 años
de edad con desnutrición grave. Se caracteriza por un
cuadro clínico de evolución rápida que se manifiesta por
lesiones Ulceronecróticas que afectan completamente
el colon y que alcanzan todas Ias' capas de la pared
intestinal. Se acompaña de frecuentes evacuaciones
mucosanguinolentas con escasa materia fecal, aunadas
a doior cólico abdominal intenso y hematoquecia. La
perforación intestinal y la peritonitis son complicaciones
que ensombrecen el pronóstico, ya que se incrementa
 Cap. 17 Parasitosis intestinales
el deterioro del paciente, aparece ñebre elevada y
choque séptico, aunque también son frecuentes otras
complicaciones como deshidratación e infecciones
sistémicas intercurrentes.
Apendíci1is amibiuna o fifloupendiciiis
Esta localización de enfermedad amibiana intestinal es
poco frecuente y predomina en adultosjóvenes. Alrededor
de 12% de los pacientes con esta entidad son menores de
20 años. Por otro lado en estudios de necropsias en niños
conamibiasis,entre 10%y15% correspondenaapendicitis.
De hecho, alrededor de las dos terceras partes de los
casos de apendicitis amibiana se acompañan de lesiones
ulcerosas en (¡ego, en cuyo caso el nombre correcto es
tiñoapendicitis. Se han descrito dos formas clínicas de
apendicitis amibiana: la forma aguda es indistinguible de
la clásica apendicitis bacteriana, con ñebre y dolor en fosa
iiíaca derecha. La otra forma es precedida por cuatro a
siete días de diarrea con moco y sangre, ñebre y vómito,
seguido por dolor en hemiabdomen derecho y signos de
irritación peritoneal. Aparentemente la segunda variante
es más frecuente.
Ameboma
Es una lesión pseudotumorai, caracterizada por necrosis,
inflamación y edema de! colon, que afecta la mucosa y la
submucosa. Es una lesión de predominio en el adulto y se
ha descrito ocasionalmente en niños, en quienes se puede
presentar como tumoración abdominal acompañada de
diarrea mucosanguinolenta 0 como 5uboclusión intestinal.
Amibiasis hepática
Los principales datos clínicos referidos son: ñebre en
100%,- hepatomegalia en 97%; dolor en el hipocondrio
derecho referido en el interrogatorio u obtenido por
exploración del abdomen, en 85%,— hipoventilación basal
derecha, en 71.6%; tumoración visible o palpable en
hipocondrio derecho o epigastrio, en 38.8%; € ictericia
en 6.4%. La lesión hepática puede invadir órganos
circundantes o abrirse hacia cavidades vecinas: pleura,
pulmón, pericardio, peritoneo, etc., ydar la sintomatología
correspondiente: pleuritis con derrame, neumonitis,
pericarditis, peritonitis, etc. Puede haber infecciones
como neumonía, gastroenteritis y septicemia.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de presunción de rectocolitis amibiana
se establece en un paciente con evacuaciones
mucosanguinolentas y sin Fiebre, y se corrobora con la
observación de trofozoítos de E. histo[ytíca en el moco
fecaL Las muestras obtenidas directamente de las lesiones
de la mucosa rectal por rectoscopia son positivas en más
de 90%, en tanto que las muestras obtenidas por medio
de cucharilla rectal son positivas en sólo 60% de los casos.
Se encuentran leucocitos polimorfonucleares en el moco
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193
fecal en menos de 15% de los casos. Cuando se presentan,
generalmente sugieren la intervención de otros agentes
enteropatógenos.
Las técnicas de biología molecular como la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) y la utilización de
anticuerpos monoclonales, por el momento sólo se
emplean en estudios de investigación epidemiológica,
sin embargo en un futuro podrán estar al alcance de los
laboratorios clínicos.
La endoscopia rectal revela lesiones de la mucosa que
varían de edema e hiperemia con pocas úlceras en casos
moderados ¿¡ edema importante con abundantes úlceras
que semejan cráteres con bordes elevados y hemorragia
macroscópica en casos graves. En airededor del 50% de
los casos, se detectan anticuerpos anti E. hístolytica en la
fase aguda de la enfermedad, y dos semanas después del
inicio la serología se vuelve positiva en más de 90% de los
casos.
En la co!itis fulminante, el cuadro clínico y radiológico,
la identificación de tr0fozoítos de E. hístolytica en el moco
fecai y ¡& serología son de mucha ayuda para establecer
el diagnóstico. En la rectoscopia se obsen/an múltiples
lesiones necróticas y úlceras sangrantes, pero al efectuarla
se corre el riesgo de provocar perforación intestinal. En la
radiografía de abdomen se observan datos de colon tóxico
con pérdida de las haustm y en ocasiones velamiento del
hueco pélvico o aire libre en cavidad peritoneal.
El diagnóstico de apendicitis amibiana es muy difícil, y
generalmenteseefectúa medianteestudiohistopatológico
del apéndice extirpado. La tiñoapendicitis que antecede
o se acompaña de evacuaciones mucosanguinolentas en
donde se pueden observar trofozoítos de E histulytica
y serología positiva, puede orientar a un diagnóstico
deñnitivo. La radiografía de abdomen muestra una imagen
similar a la observada en Ia apendicitis bacteriana.
EI ameboma se sospecha cuando se aprecia una
masa abdominal palpable que coexiste con diarrea
mucosanguinolenta. La endoscopia con toma de biopsia
establece el diagnóstico cuando la lesión se localiza
en la unión rectosigmoide. Cuando el ameboma no se
asocia a otras formas de amibiasis intestinal, sólo puede
diagnosticarse con examen histopatológico de la masa
obtenida por exploración quirúrgica
En la amibiasis hepática, además de los datos clínicos,
los datos radiológicos pueden ser Útiles y destacan:
hepatomegalia, hipocinesis del hemidiafragma derecho,
elevación y deformación del mismo y deformación de!
borde hepático inferior.
La ultrasonograña es de gran ayuda en e! diagnóstico
de amibiasis hepática, permitiendo identiñcar las
lesiones. Se observan zonas ecoge'nicas por el material
líquido en el interior del “absceso", cuando las lesiones
son muy pequeñas y multifocales puede haber díñcultad
para identiñcarlas con esta técnica, pero depende de la
capacidad de resolución del aparato y de la experiencia
194 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
del observador. Este procedimientodiagnóstico permite
también med¡r el tamaño de las lesiones y puede servir
de guía para el drenaje percutáneo del absceso, en caso
de que se requiera. La tomografía axial computarizada
permite detectar el absceso hepático casi en 100% de ¡05
casos; sin embargo, por su costo y dificultad de contar con
el equipo en todos los hospitales, se considera una opción,
lo mismo puede decirse de la resonancia magnética
nuclear.
Otros exámenes de laboratorio pueden también
proporcionaralguna ayuda en eldiagnóstico dela amibiasis
hepática, en la cual es frecuente encontrar leucocitosis
con neutroñlia, anemia y anorma|idades en las pruebas de
funcionamiento hepático, tales como elevación moderada
de transaminasas, tiempo de protrombina prolongado,
hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia y
eievación de fosfatasa alcalina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En la forma diarreica disente'rica el diagnóstico
diferencia! se debe hacer con colitis causada por otros
microorganismos invasores como Shigella, Campylobacter,
Escherichia coli invasora o Vibrio parahemolyticus. Hay que
recordar que incluso en países con amibiasis endémica,
los casos de diarrea con sangre 0 disentería causados
por bacterias invasoras, predominantemente Shigella,
con mucho exceden el número de casos causados por E.
hístolytica. La disentería debida a Shigella se caracteriza
porñebre elevada, estadotó><ico del pacienteyabundantes
leucocitos polimorfonucleares en el moco fecal, en tanto
que las formas moderadas de amibiasis intestinal son
afebriles o cursan con fiebre de leve a moderada, no
provocan estado tóxico en ei paciente y aparecen escasos
leucocitos polimorfonucleares en el moco fecal. Sin
embargo, en casos más graves de disentería amibiana
el diagnóstico diferencial sólo es posible al identiñcar
trofozoítos de E. histalytíca en el moco fecal.
En el caso de colon tóxico el diagnóstico diferencial
se debe hacer con otras causas de perforac¡ón intestinal
y peritonitis. En [a apendicitis amibiana se debe hacer con
otras causas de tiñoapendicitis, y en el caso de que no
existan otras localizaciones de enfermedad amibiana, sólo
Se puede efectuar por medio de estudio histopatoiógico
del espécimen quirúrgico. Sin embargo, cuando aparecen
otras localizaciones amibianas como colitis y absceso
hepático, se puede sospechar el diagnóstico.
En el caso de amebama el diagnóstico diferencial
incluye tumores abdominales en general y tuberculosis
peritoneal. En ¡a amibiasis hepática en el diagnóstico
diferencial se consideran abscesos piógenos, hepatitis
bacteriana y, en los lugares donde exista, hidatidosis.
TRATAMIENTO
La forma diarreica disentérica de Ia amibiasis se trata
en principio como cualquier diarrea infecciosa en niños,
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esto es, a base de hidratación oral y dieta normal o
alimentación al pecho cuando sea el caso,- se controla ¡a
ñebre y el vómito cuando se presenten, este Último con
períodos cortos de ayuno.
El tratamiento especíñco de e¡ección es el
metronidazol en dosis de 30 a 40 mg/kg/día, por vía oral,
cada 8 horas durante siete a 10 días, sin exceder 2.0 g
diari054 Cuando no se pueda emplear la vía oral, se puede
administrar por vía IV. Se pueden emplear otros derivados
de los 5-nitroimidazoles, como son tinidazol, ornídazol o
secnidazol, ya que en general estos medicamentos son
muy activos contra E. hísto[ytica tanto in vitro como in vivo.
Los efectos secundarios incluyen diarrea, vómito,
malestar abdominal, mal sabor de boca, orina oscura
y efecto antabuse. El metronídazo| es mutagénico
para bacterias y carcinogénico en ratones, si bien estas
alteraciones no se han observado en el ser humano a dosis
terapéuticas.
Después del tratamiento se pueden seguir excretando
quistes, por lo que puede ser necesario administrar un
medicamento de acción intraluminal como la quinfamida
por vía oral, 100 mg cada 8 horas en tratamiento de
un solo día o bien la etofamida. También es efectiva la
nitazoxanida, un antiparasítario de ampíio espectro, ¿¡
dosis de 500 mg cada 12 hr por tres días por vía oral. El
furoato de diloxanida, recomendado en Estados Unidos,
no está disponible en el comercio en México.
El tratam¡ento quirúrgico se limita a los casos de
co!itis fulminante y apendicitis amibiana. En niños con
colitis fulminante, los mejores resultados se han obtenido
al realizar ileostomc'a con resección parcial o sin resección
de colon. El tratamiento quirúrgico de Ia apendicitis
amibiana es el mismo que para la apendicitis bacteriana,
agregando por supuesto tratamiento antiamibiano
específico. El ameboma puede tratarse médicamente una
vez establecido el diagnóstico.
Para el absceso hepático amibiano el metronidazol
ha dado muy buenos resultados, a las dosis y vía de
administración señaladas previamente. La punción
evacuadoraodrenajesólo estánindicados enlassiguientes
circunstancias: (1) ruptura de! absceso ¿¡ una cavidad
vecina; (2) cuando el tamaño, localización y evolución
hagan pensar en ruptura inminente; y (3) cuando después
de terminado el tratamiento médica no ha mejorado el
paciente.
Porladores asintomóiicos
Aún persiste la controversia sobre si debe o no tratarse a
los portadores asintomáticos de quistes de E. histo[ytica.
Los argumentos en favorde dartratamiento se basan en el
hecho dequetalesindividuos contribuyen a la diseminación
de la infección y están en riesgo ellos mismos de desarrollar
la enfermedad. El tratamiento de los portadores parece
ser una conducta adecuada en comunidades con reducwda
prevalencia de amibiasis, en donde la probabilidad
 Cap. 17 Parasitosis intestinales
de reinfección es baja. Por otro lado, en comunidades
donde ¡a amibíasis es endémica, con una prevalencia de
portadores de 20% o más y tasas de reinfección de más de
40% en seis meses, el tratamiento de los portadores puede
ser una práctica inadecuada, además de que representaría
una medida costosa para países pobres. No está indicado
dartratamiento a los portadores de E. dispar, sin embargo
en la práctica clínica no se pueden diferenciar estas dos
especies. Probablemente cuando las técnicas de biología
molecular estén ai alcance de los laboratorios dínicos
y se tenga una mejor idea de la epidemiología de estas
infecciones, se podrá evaluar una conducta más adecuada.
El tratamiento de los portadores se debe restringir
a los convalecientes de enfermedad amibiana invasora,
¿¡ los familiares portadores de estos últimos y a quienes
manejan alimentos. El tratamiento recomendado para
los portadores es a base de medicamentos de acción
¡ntraluminal como la quinfamida, la etofamida o la
nitazoxanida.
PREVENCION
La prevención de ¡a amibiasis radica básicamente en
la correcta disponibilidad y potabilización del agua,
eliminación de las excretas y de la adecuada higiene
de los alimentos y bebidas. Esto implica un buen
sistema de drenaje o construcción de letrinas sanitarias,
potabilización del agua, desinfección de verduras, control
de manejadoresde alimentos, buena higiene personal, etc.
El desarrol¡o de vacunas aún está en fase experimental.
GIARDIASIS
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
La giardiasis en ei hombre es producida por el protozoario
Hagelado Giardia lamblía (sinónimos: G. duadenalís,
G. ¡nte5tinalis),- su cic!o de vida presenta dos formas, el
trofozoíto y el quiste. EI trofozoíto es la forma vegetativa,
tiene dos núcleos, cuatro pares de Hagelos y una
estructura ventral que se conoce como disco adhesivo,
el cual es muy importante para la adhesión del parásito
& la mucosa del intestino delgado. La forma ¡nfectiva es
el quiste, que a diferencia del trofozoíto, es resistente
al medio ambiente y puede sobrevivir en el agua varios
meses. La vía de transmisión es fecal oral, a través de los
quistes excretados en las heces. EI modo de transmisión
puede ser directo de persona a persona o a través de agua
y de alimentos contaminados. El periodo de incubación es
de una a tres semanas.
Esta parasitosis tiene una distribución mundial con
tasas de prevalencia que varían de menos de I% a más
de 50%. Las tasas más bajas se registran en los países
escandinavos y las más altas en los países de América
Latina, Asia yÁfrica. En estas regiones está ubicada dentro
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
195
de las 20 enfermedades infecciosas más frecuentes. En
México se ha encontrado una prevalencia de 1.5 % a 30%,
dependiendo de la zona geográfica estudiada y de la edad
de los individuos. Afecta en mayor grado comunidades en
malas condiciones sanitarias y a niños menores de 10 años.
Se conocen dos genotipos de G. lamblía que afectan
al humano, el A y el B, que tienen una distribución
mundial y se ha sugerido que tienen diferentes grados
de virulencia. En México los estudios de genotipiñcacíón
que se han efectuado, han encontrado al genotipo A como
predominante.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
La patogénesis de Ia giardiasis es compleja y aún no está
bien aclarada. En ella intewienen varios factores y no
depende de una sola característica ya sea del parásito
o del huésped; entre estos factores se han planteado
principalmente: el daño producido por irritación mecánica,
a través de! disco adhesivo, a las microvellosidades de los
enterocitos en el duodeno y la parte proximal del yeyuno,
que es su hábitat natural; interferencia en el metabolismo
de los ácidos y sales biiiares y producción de sustancias
con acción citotóxica o bien de enzimas proteolíticas,
especialmente del tipo cisteín»proteasas. Ello puede
producir disminución en la producción de disacaridasas,
hidrolasa péptica y enteropeptidasa, así como trastornos
en la absorción de grasas, vitaminas liposolubles y
vitamina B|Z, causados por alteraciones en la función de
estas microvelíosidades.
La intensidad del daño producido por 105 trofozoítos
puede estar en relación con factores del parásito como el
tamaño del inóculo y el tipo de cepa (Genotipo A o B), y
con factores del huésped, como la inmunidad, ya que por
una parte, se sabe que la infección no deja al individuo
protegido, y por otra, se ha visto que las infecciones
más graves se dan en sujetos con inmunodeñciencia. La
hipoclorhidria ¿) aciorhidria es otro factor importante que
predispone a la infección y al desarrollo de enfermedad.
Se ha relacionado la cronicidad del padecimiento con
deñciencia relativa de lgA. Los pacientes con SIDA a
menudo padecen episodios de diarrea crónica secundaria
a giardiasis.
Los hallazgos histopatoiógicos que se han encontrado
en biopsias intestinales de pacientes con giard¡asis varían
desde el aspecto normal del tejido, hasta la atroña de
las microvellosidades y un extenso inñ|trado de céiulas
piasmáticas y de anocitos. Estos camb¡os son reversibles.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infección por Giardia lamblia es asintomática en la
mayor parte de los casos, especialmente en regiones
endémicas; sin embargo, en algunas ocasiones se puede
presentar un episodio agudo de pocos días de duración,
que se caracteriza por diarrea, vómito, sensación de
malestar, Hatulencia y distensión abdominal.
196 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
La enfermedad crónica se caracteriza por la
alternancia de periodos de diarrea y malestar ¡eyes,
con periodos prácticamente asintomáticos. Se puede
desarrollar síndrome de absorción intestinal deñciente
y como consecuencia de esto, pérdida de peso y en los
niños, desnutrición.
Por estudios experimentales se sabe que la infección
cura espontáneamente en un término de cuatro a ocho
semanas.
Hay dos síntomas que sugieren giardiasis: la
persistencia de diarrea por más de una semana y los
síntomas de absorción intestinal deñciente.
El dolor epigástrico que se presenta hace necesario el
diagnóstico diferencial con ei síndrome ulcer050, con la
hernia hiatal y con enfermedades de la vesícula biliar.
DIAGNOSTICO
Tradicionalmente el diagnóstico se establece mediante
el hal¡azgo de trofozoítos () quistes en el examen
coproparasitoscópico (CPS). Como el parásito se excreta
en forma intermitente, debe realizarse cuando menos
una serie de tres exámenes consecutivos. Algunos autores
recomiendan el análisis de tres muestras obtenidas en
días alternos, debido a la referida excreción intermitente
de quistes. En general la sensibilidad de una serie de tres
CPS varía entre 70 y 80%. El examen de líquido duodenal
incrementa el porcentaje de diagnóstico, sin embargo,
éste se debe realizar sólo en casos especiales, mediante
aspiración directa através de una sonda 0 bien con cápsula
de Bea| (Enterotest).
Por medio del ensayo inmunoenzimático (ELISA) se
pueden detectar antígenos de Giardia lamblia en heces.
Los resultados con esta técnica son satisfactorios, y se
reñere que tiene mayorsensibilidad y especiñcidad que los
estudios c0proparasitoscópicos (arriba del 90%). También
es Útil Ia inmunoñuorescencia indirecta Las técnicas
de biología molecular como la reacción en cadena de Ia
polimerasa (PCR), se emplean básicamente en trabajos de
investigación y especialmente en genotipiñcación.
TRATAMIENTO
No hay duda de que se debentratartodos los pacientes con
giardiasis sintomática; sin embargo, existe controversia en
cuanto a la necesidad de dartratamient0 a los portadores
asintomáticos. Entre estos¡ es recomendable que lo
reciban aquellos individuos que están en situaciones
especiales, como los manejadores de alimentos, el
personal de guarderías y los que conviven con un paciente
que recientemente tuvo giardiasis sintomática. No se
recomienda dartratamiento a ¡05 pacientes con giardiasis
asintomática que residen en áreas hiperendémicas, en
donde la exposición, así como la reinfección son muy
frecuentes.
El medicamento de elección es el metronidazol por
vía oral, a ¡a dosis de 30 mg/kg/día, con un máximo de 2
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9, durante 5 a 7 días. El medicamento alternativo es la
furazolidona por vía oral, a la dosis de 6 mg/kg/día, con
un máximo 400 mg, durante una semana. También es
útil el tinidazol por vía oral, a 50 mg/kgldosis en una o
dos tomas diarias. Se ha demostrado por estudios in vitro
que los tr0fozoítos de Giardia lamblia son muy sensibles
a la acción del albendazol, medicamento empleados en el
tratamiento de las helmintiasis.
Los estudios clínicos iniciales y un meta-análisis
han mostrado que el tratamiento con 400 mg diarios
de albendazol durante 5 días, es tan efectivo como el
metr0nidazol por 7 días. La nitazoxanida, un nuevo
antiparasitari0 de amplio espectro, también es útil en el
tratamiento de Ia giardiasis. Se indica a 15 mg/kg dia en
dos tomas, portres días.
PREVENCION Y CONTROL
Las medidas de prevención y control de Ia giardiasis son
básicamente las mismas que para las otras infecciones
intestinales que tienen como vía de transmisión la ruta
fecal oral y se dividen en:
Medidas inespecíñcas:
1. Mejoramiento de la higiene personal, del
suministro de agua, de la disposición de excretas y
de la calidad de la comida.
2. Educación para la salud.
3. Desarrollo económico y social en general.
Medidas especíñcas:
1. Encuestas epidemiológicas para vigilar !a
prevalencia de la enfermedad, ¡dentiñcar grupos
de alto riesgo y determinar las principales vías y
modos de transmisión.
2. Manejo adecuado de los casos, que incluyen
mejoramiento de métodos diagnósticos y
tratamiento adecuado de los pacientes.
3. Vigilancia epidemiológica y medidas de control
institucionaies.
PROTOZOOSIS
INTESTINALES
EMERGENTES
A partir de qve se ha avanzado en el tratamiento del
cáncer y otras enfermedades crónicas, los pacientes
tienen más tiempo de sobrevida y especialmente a raíz
de la pandemia del SIDA, se han incrementado los casos
de infecciones y enfermedad por protozoarios que antes
se les consideraba de poca importancia como causantes
de enfermedad intestinal. A continuación se describirán
brevemente.
 Cap. 17 Parasitosis intestinales
CRYPTOSPORIDIOSIS
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La cryptosporidiosis es causada por protozoarios
intestinales del género Cryptosporidium que infectan al
hombre y otros mamíferos. En el humano las especies
más importantes son C. parvum y C hominis y al igual
que en otras infecciones intestinales, el espectro dínico
varia desde infección asintomática hasta diarrea de
curso prolongado. Ei género Cryptosporidium pertenece
al phylum de los apicomplexa que se caracterizan por
presentar en uno de sus extremos el complejo apical y
por carecer de aparato de locomoción. Fue descrito por
primera vez en roedores y ulteriormente se le asoció con
diarrea en aves, reptiles y mamíferos. Actualmente se sabe
que el parásito puede provocar diarrea en el ser humano.
La forma infectiva es el ooquiste y la vía de transmisión
es fecaLoral, aunque se desconoce la importancia que
tienen en la transmisión los portadores asintomáticos y los
reservorios animales como el ganado vacuno, los animales
domésticosylospecesyaqueestosanimalessoninfectados
por otras especies 0 genotipos de Cryptosporidíum (C.
bavis, C.felis, C. canis, C meleagridis, etc.) .
La distrwbución de [a infección es mundial, pero
predomina en los países en desarrollo. En México se
encontró en 32% de individuos asintomáticos en una
región rural del centro del país. En niños con diarrea aguda
se le ha encontrado en 1% a 20%, dependiendo de la
región geográñca y del tipo de pacientes estudiados.
Cryptasporidíum (parvum y hominis) y G. [amblía son
las pr|ncipales causas de epidemias causadas por agua
contaminada en Estados Unidos. En 1993, una epidemia
de cryptosporidiosis por agua contaminada en Milwaukee
afectó a más de 400,000 personas.
El interés creciente que se ha mostrado por
Cryptosporídium en años recientes se debe a que afecta
principalmente a individuos inmunocomprometidos, en
quienes provoca diarrea de larga evolución y de difícil
control. Hasta antes de la pandemia del SIDA, sólo se
habían informado de 13 casos de cryptosporidiosis a nivel
mundialyactualmente se cuentan por miles, motivo por lo
que a esta parasitosis se le considera como una infección
emergente.
PAIOGENIA Y MANIFESTACIONES
CLINICAS
No se conoce aún el mecanismo ñsiopatoge'nico por
medio del cual el parásito causa diarrea. En seres humanos
el organismo se ha encontrado a lo largo de todo el tubo
digestivo, desde la faringe hasta el recto, siendo la región
del yeyuno proximal la más afectada. Se ha encontrado
atroña de las microvellosxdades e inñltrado mononuclear
en la lámina propia. La diarrea es secretoria y se ha
elucubrado que el parásito puede producir una sustancia
con actividad de toxina. Otro posible mecanismo es el
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
197
daño directo por efecto mecánico sobre los enterocitos,
de manera similar a lo que ocurre en giardiasis.
Las manifestaciones clínicas de Ia cryptosporidiosis
son variables. La mayor parte de las infecciones son
asintomáticas, pero se puede presentar diarrea acuosa,
sin moco ni sangre, dolor abdominal, vómito y malestar
genera(. La enfermedad suele ceder en forma espontánea
en una o dos semanas. Sin embargo, los pacientes
inmunocomprometidos, especialmente aquellos con SIDA
pueden desarrollar diarrea crónica de varios meses de
evolución, con absorción intestinal deñciente y deterioro
en sus condiciones nutricionales. En estos pacientes, el
número de evacuaciones puede ser de hasta 25 al día y las
pérdidas de líquidos por la diarrea pueden ser de hasta 15
litros al día.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico se puede efectuar mediante biopsia
intestinal, en la que se aprecia al microorganismo
adherido a las microvellosídades del epitelio intestinal;
sin embargo, actualmente el método de e¡ección es el
examen coproparasitoscópico, empleando técnicas de
concentración, como el método modiñcado de Sheather,
y con técnicas de tin(ión especiales como la de Kinyoun.
La ¡nmunofluorescencia indirecta con anticuerpos
monoclonales, ha resu!tado más sensible y especíñca
que la de tinción por el método de Kinyoun. Los métodos
de biología molecular como la reacción en cadena de la
polimerasa se emplean para Fines de investigación y en
especial para [a genotipiñcación.
No está indicado el tratamiento especíñco
en portadores asintomáticos. En pacientes
inmunocompetentes que desarrollan diarrea, el
tratamiento es hidratación oral y medidas generales de
sostén, ya que ¡a diarrea por lo general se autolimíta.
Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos que
desarrollan diarrea crónica deben recibir quimioterápicos
específicos. Se han empleado múltiples fármacos como
la espiramicina, la azitromicina, Ia claritromicina, Ia
paromomicina, etc, pero en generai los resultados no
han sido satisfactorios, Recientemente la nitazoxanida,
un antiparasitario derivado de los nitrotiazoles, mostró
utilidad en el tratamiento de la diarrea causada por C.
Parvum en pacientes con SIDA.
PREVENCION Y CONTROL
Las medidas de prevención y control son básicamente las
mismas que para las infecciones que se transmiten por vía
fecaI-oral. Se está evaluando la importancia que puedan
tener los animales dorhe'sticos como reservorio de esta
infección.
Isaspom belli
Es un coccídio que afecta la mucosa del intestino delgado
y que puede provocar diarrea especiaimente en los
198 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
pacientes ¡nmunocomprometidos. El diagnóstico se basa
en la identificación de los ooquistes en materia fecal. El
tratamiento es a base de trimetoprim/sulfametoxazol.
Cytlospam cayetanensis
Anteriormente se le consideraba una cyanobacteria y
actualmente se le considera un protozoario de !a clase
de los coccidios que afecta el intestino delgado y que
puede provocar diarrea crónica acuosa en pacientes
inmunocomprometidos, aunque también puede afectar
individuos inmunocompetentes, especialmente niños
en los que provoca diarrea aguda. Es causa de diarrea
del viajero. El diagnóstico se establece al identiñcar Ios
ooquistes en heces, ya sea en muestras frescas sin teñir
o con tinciones especiales como la de Ziehl-Neelsen. El
tratamiento es sintomático.
Blastocystis hominis
Blastocystis hominis es un parásito cuya taxonomía
aún no está bien aclarada. Su ciclo de vida incluye
estadios vacuolar, ameboideo, prequístico y quístico.
Blastocystis hominis puede provocar diarrea en el huésped
inmunocomprometido y es causa de diarrea del viajero. El
diagnóstico se establece por la identiñcación de los quistes
en exámenes CPSÍ El tratamiento es sintomático
HELMINTIASIS
Los helmintos o gusanos son organismos multicelulares
que poseen órganos diferenciados. La mayoría de los
helmintosparásitosnosemultiplicandentrodelorganismo
humano, puesto que en su ciclo biológico existe una etapa
necesaria de maduración fuera del hombre.
Las helmintiasis intestinales se dividen en dos
grupos: las causadas por nemátodos (gusanos con sexos
separadosysin segmentaciones)pertenecientesalphylum
Nematelminthes (gusanos redondos) y las causadas por
céstodos (helmintos hermafroditas constituidos por
segmentos que se denominan proglótidos) del phylum
Platelminthes (gusanos planos).
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Las helmintiasis que por ser las más frecuentes en nuestro
medio se describirán aquí son: '
Por nemátodos:
- Ascariasis (Ascaris lumbricoides)
' Tricocefalosis () trichurosis (Trichuris trichiura)
- Uncinariasis (Necator americanus o Ancylostoma
duodenale, también conocidos como uncinarias)
- Oxiuriasis o enterobiasis (Enterobius vermicuiaris)
- Strongyloidosis (Strongyloides stercoralis)
Por céstodos:
- Hymenolepiasis (Hymenoiepis nana)
— Teniasis (Taenia solium yTaenia saginata)
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vermicularís (oxiuro), Trichuris trichiura
Enterobíus
(tricocéfalo) e Hymenalep¡s nana son parásitos que
se limitan únicamente al intestino del hombre. Todos
los demás tienen una fase extraintestinai que tarde o
temprano tiene mayortrascendencia patológica.
Otro criterio para agruparlos es según su mecanismo
de transmisión, de la manera siguiente:
Por ingestión de carnes:
Taenia solium
Taenia saginata
Las transmitidas por el sue¡o:
Ascaris lumbricoides
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Trichuris trichiura
Las transmitidas por fecalismo o por contacto directo:
Hymenolepis nana
Enterobius vermicularis
Se habla de helmintiasis transmitidas por ei suelo, ya
que los huevos de estos parásitos necesitan de una fase
de aproximadamente 10 días en suelos de tierra que les
proporcionen condiciones especiales de temperatura y
humedad y permitan el desarrollo de larvas infectivas.
Estas corresponden biológicamente a larvas ñlariformes.
La importancia mundial de las helmintiasis se destaca
en ei cuadro 17-3, en donde se puede aprecia una aita
prevalencia de infecciones por Ascaris y uncinarias y en
menorproporción por Tríchuris. Estas infecciones provocan
problemas de desnutrición y anemia, básicamente. Algo
importante a considerar es que la prevalencia de estas
infecciones no varió a nivel mundial de 1947 a 1997, sin
embargo para 2010 hubo un descenso importante en la
prevalencia de estastres parasitosis. Desconocemos si esta
disminución se deba al impacto de las campañas masivas
de desparasitación con albendazol que ha recomendado la
OMS desde 1995
CICLOS BIOLÓGICOS, PATOGENIA Y
MANIFESTACIONES CLINICAS
Nemóiodos
Las larvas ñ|ariformes de uncinaria penetran a través de la
piel cuando hay contacto con tierra () arena húmeda que
las albergue. Estas son llevadas por el torrente circulatorio
'a los pulmones, ahí atraviesan la membrana alveolocapilar,
ascienden hasta llegar a la epigiotis, son deglutidas y
pasan al tubo digestivo. Al cabo de cinco a siete semanas
de permanencia en el intestino alcanzan su estado sexual
maduro, copulan e inician la postura de huevos. La
penetración de larvas puede producir una reacción local
máculopapular pruriginosa en la piel, que frecuentemente
se encuentra en los espacios interdigitales o en el dorso
/
 Cap. 17
Cuadro 17-3. Prevalencia mundial de helminios intestinales en 1947, 1984, 1997 y 2010
1947* 1984**
Helminto Nº" Prevalencia Nº"
(millones) (millones)
Ascaris 650 31% 1,100*1,300
Uncinarías 450 21% 1,000
Trichur|s 350 17% 5001,000
* Pob¡ucíón calculado pum ese año de 2,100 millones de hcbi?un0€s
" Pobluc¡ón calculada para ese año de 4,300 millones de Hubnames,
'“ Población calculada para ese año de 5,600 millones de hubi'anies
…“ Pob?acwón calculada para ese año de 5,631 millones de hubifunfes.
de 105 pies. El paso de las larvas por los pulmones, puede
producir un cuadro transitorio de bronconeumonía y
eosinoñlia. Durante la fase intestinal, las uncinarias
¡esionan la mucosa y succionan sangre para alimentarse,
por lo que la sintomatología en esta fase es !a derivada de
la anemia consecutiva. Las manifestaciones digestivas son
muy poco frecuentes…
En ¡a ascariasis, la infección se adquiere por ingestión
de huevos larvados presentes en la tierra,- las larvas al salir
del huevo atraviesan la pared del intestino y por vía porta
pasan al hígado, después al corazón y a los pulmones,-
atraviesan la membrana alveolocapilar, ascienden por las
vías respiratorias y nuevamente entran en el tubo digestivo
para concluir ahí su desarrollo. Pueden originar un cuadro
de bronconeumonía y de eosinoñlia; una vez en el aparato
digestivo pueden causardolorabdominal y meteorismo. No
es rara la salida de A. [umbrícoídes porel recto, por la boca o
la nariz, en infecciones masivas. En raras ocasiones migra a
sitios aberrantes como los conductos biliary pancreáticoy ¡a
¡uz del apéndice, causando obstrucción biliar, pancreatitis,
apendicitis o inclusive abscesos hepáticos.
Es común que la infección pase inadvertida. En los
casos extremos de infección, Ia ascariasis puede provocar
obstrucción intestinal.
La infección por Trichuris trichiura se adquiere
por la ingestión de huevos embrionados recogidos de
suelos contaminados. Una vez en el tubo digestivo, del
huevo ingerido sale una ¡arva que se desarrolla hasta
adulto y se instala en el intestino grueso. Las principales
manifestaciones son la diarrea y dolor abdominal. En
infecciones graves se pueden presentar síntomas y
signos de anemia, así como prolapso rectal en infecciones
masivas del recto.
Los huevos de Enterobius vermicularis son infectivos
desde el momento de ser expulsados en la materia fecal.
El principal síntoma es el prurito anal que frecuentemente
se intensiñca durante la noche cuando el gusano migra.
En el ca 50 de Strangyloides stercoralís, el pa rásito puede
infectar al hombre de la misma manera que las uncinarias,
o bien, las larvas rhabditiformes maduran en el intestino
y se convierten en larvas ñlariformes, que penetran en el
colon o en la piel períana] y pasan a la circulación; al llegar
al intestino completan el ciclo de maduración tal como lo
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Parasitosis intestinales 199
1997”Ur 2010****
Prevalencia Nº" Prevalencia Nº' Prevalencia
(millones) (millones)
25-30% 1,273 24% 81 | 9 15%
23% 1,277 24% 439 8%
12-23% 902 17% 465 8%
hacen las uncinarias, En la strongyloidosis, los síntomas
que se pueden presentar son: diarrea, náusea, vómito y
con menor frecuencia urticaria, asma y pérdida de peso.
En casos de infección crónica la sintomatología puede
ser intermitente. La invasión del intestino delgado por
gusanos adultos produce dolor localizado generalmente
en el epigastri0, semejante al de Ia Úlcera péptica, pero a
diferencia de ésta, se agrava con la ingestión de alimentos
(cuadro 1774).
Césfodos
Taenia solium causa dos tipos distintos de enfermedad,
dependiendo del estadio del parásito en el momento de la
ingestión: si se ingieren los cisticercos (forma larvaria del
parásito), que no han sido inactivados por un cocimiento
adecuado de la carne de cerdo, lataenia se desarrolla en el
intestino a la fase adulta y provoca teniasis. Esta infección
se puede manifestar por dolor abdominal, pérdida de
peso y debilidad. Un hallazgo frecuente es la presencia de
proglótidos en materia fecal.
La otra forma de la enfermedad, la cisticercosis, se
debe a la ingestión de huevos de Taen¡a solium. En ésta, los
huevos pueden provenir de alimentos contaminados con
materia fecal de una persona infectada. La autoinfección
(en personas que padezcan teniosis) se da por la vía
ano-mano-boca. También se da en estos sujetos por
regurgitación de proglótidos cargados de hueveci(los hacia
el duodeno y el estómago. Las oncosferas resultantes del
proceso enzimático que ocurre en estos sitios, pasan a la
circulación y se instalan en tejido subcutáneo, músculo—
esquelético, ojo, corazón, hígado, pulmón y encéfalo,
ocasionando diversos cuadros clínicos, que se describirán
en un capítulo especial.
Taenia sag¡nata infecta el intestino del hombre
cuando se ingieren cisticercos que no son inactivados por
un cocimiento adecuado de la carne de res.
La infección por T_aenia saginata generalmente es
asintomática, aunque puede provocar diarrea, dolor
abdominal, pérdida de peso, alteraciones en el apetito y
presencia de proglótidos en materia fecal. Esta taenia no
produce cisticercosis en el ser humano.
Hymenolepis nana es un céstodo pequeño (10 a 45 mm
de longitud) que se adquiere por la ingestión de huevos
200 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 17-4. Características de las parasitosis iniesiinules por nemúiodos

Uncinariasis
. Oxiuros Necator Tricocéfalns .
Ascans , . . . Strongylo:des
. . Enterob:us amencanus Tnchuns .
lumbncoldes . . . . stelcorahs
verm¡culans Ancylostoma tnchmra
duodenale
Forma |nfectiva Huevo Huevo Larva Huevo Huevo
Larva
Vía de entrada Oral Orai Percutánea Oral Oral
Percutánea
Penetramón
extraimestinal:
Larva Después de la No Infección inicial No Infección inicial
ingestión de
huevos
Adulto Con migración Ocasionalmente al No No No
aberrante sistema genital
femenino
Síntomas principales Generaimente no Prurito perianal Generalmente no Generalmente no Diarrea
hay Puede no haber hay hay
Anemia en Anemia en
infecciones infecciones
masivas masivas

contenidosen lamateriafecaldel hombreyprobablemente
de las heces fecales de las ratas. A diferencia de los otros
céstodos que infectan al hombre, tanto la larva como el
estado adulto se desarrollan dentro del mismo hospedero,
todo ello en la luz y en las microve[losidades del intestino.
La infección leve generalmente es asintomática, pero la
infección masiva se puede manifestar por diarrea y dolor
abdominal.
DIAGNÓSTICO
En los pacientes con la sintomatología antes descrita,
debe realizarse el examen coproparasitoscópico (CPS)
en serie de tres. Uno de los métodos más empleados es
el de concentración por Hotación de Faust. Si se desea
determinar carga parasitaria, el método de Ferreira es
Útil. Si se sospecha infección por Enterobius vermicularis
es necesario tratar de recolectar huevos depositados en
ei ano, mediante una cinta adhesiva de celofán (método
de Graham). La eosinoñlia es un dato importante en el
diagnóstico de las parasitosis intestinales que tienen
también Una fase extraintestinal; Ia escariasis, Ia
uncinariasis,Iateniasis(formalarvaria)ylastr0ngyloidosis.
En el caso de Ia tenia5is¡ en donde el CPS tiene baja
sensibilidad, se cuenta con un método inmunoenzimático
(ELISA) para detectar antígeno de tenia en heces.
TRATAMIENTO
Se dispone de diversos medicamentos muy eñcaces para
el tratamiento de las parasitosis intestinales (cuadro 17-
5). Se ha utilizado con mucho éxito al albendazol como
tratamiento de elección para parasitosis intestinales Únicas
o múltiples y está indicada su utiiización en ascariasis,
tricocefalosis, enterobiosis, uncinariasis, strongyloidosis y
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teniasis. Se administra en dosis única por via bucal de 400
mg en forma de dos tabletas de 200 mg cada una, o bien
en suspensión con 40 mg/ml. En casos de strongyloidosis
o de teniasis y en infecciones graves se recomienda utilizar
400 mg/día durante tres días consecutivos. Si los pacientes
no se alivian después de tres semanas, está indicado un
segundo tratamiento. No se tiene suñciente experiencia
con este medicamento en niños menores de 2 años, y por
tanto, en estos casos se deberán utilizar los medicamentos
señalados en el Cuadro 17-5.
En ¡a ascariasis masiva se recomienda la utilización de
citrato de piperazina para evitar la migración del parásito
y la obstrucción de conductos biliares. Algunos autores
recomiendan como tratamiento de primera elección
en Ia strongyloidosis a Ia ivermectina, en la oxiuriasis al
pamoato de pirantei y en ia teniasis al prazicuantel.
En el tratamiento de ia infección por Taenia solium,
es necesario administrar un purgante dos horas después
de la ingestión del medicamento, para facilitar la rápida
eliminación del parásito y sobre todo de los huevos que
pueden liberarse y después ser ingeridos por el paciente y
causar cisticercosis. Es necesario instruir al respecto a los
pacientes y sus contactos.
Una alternativa en el tratamiento de las helmintiasis
intestinales es la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
derivado de los nitrotiazoles, que tiene un espectro
antiparasitario muy amplio, ya que es efectiva contra
heimintos y algunos protozoarios. Se administra a 15 mg/
kg/día cada 12 h por tres dias.
PREVENCION
Para prevenir las parasitosis transmitidas por el suelo
y las transmitidas por fecalismo y contacto directo,
 Cap. 17 Parasitosis intestinales 201

Cuadro 17-5. Tratamiento de las helminiiusis ínfesiinales

Helmintu Medicamento Dosis para adultos** Dosis para niños**
Ascarís Iumbricoides Albendazol* :|. dosis de 400 mg; Misma dosis que para adu¡tos
Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días; Misma dosis que para adultos
Pamoato de pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g); Misma dosis que para adultos
Citrato de piperazina 75 mg/kg/día )( 2 días (máximo 3.5 g/ Misma dosis que para adultos
día)
Oxiuros Pamoato de pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g). Misma dosis que para adultos
Enterobius Repetir dos semanas después;
vermicular¡s Arbandazol* 1 dosis de 400 mg; Misma dosis que para adultos
Mebendazo! 1 dosis de 100 mg. Repetir dos semanas Misma dosis que para adultos
después
Uncinarias Albendazol* 1 dosis de 400 mg; Misma dosis que para adultos
Necator americanus Mebendazol 100 mg… 2 veces al día x 3 días; Misma dosis que para adultos
Ancylostoma Pamoato de pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g) Misma dosis que para adultos
duodenale
Tricocéfalos Albendazol* 1 dosis de 400 mg; Misma dosis que para adultos
Tríchurís tr¡chiura Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días Misma dosis que para adultos

Strongy/oídes stercoralis Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Hymenolepis nana Prazícuantel 15 mg/kg dosis única Misma dosis que para adultos

Tenías Prazícuantel 15 mg/kg dosis única Misma dosis que para adultos
* No recomendable en menores de 2 años,
“ Vía bucal.

es necesario que se establezcan, entre otras cosas, un
aprovisíonamiento adecuado de agua potable, una
correcta disposición de excretas que evite la defecación
al aire libre, así como una buena higiene personal y de
la vivienda, el control de manejadores de alimentos y
bebidas, el tratamiento de portadores y la lucha contra
otros transmisores mecánicos, como las moscas. El
cocimiento adecuado de la carne de res y de cerdo
previene la infección por Taenia.
other chemotherapeutic agents. J. Med. Microbiol.,
1992; 37: 221.
7. Cedillo—Rivera R, Chávez B, González—Robles A.
Tapia A, Yépez-Mulia L. In vitro effect of nitazoxanide
against Entamoeba histolytica, Giardia íntestina/¡s
and
_ Trichomonas
, vaginalis trophozoites. J Eukaryot
M¡ºrºb'ºl" 2002; 49: 201'208'
8- CedilIo-Rivera R, Tapia-Contreras A, Torres-López J,
Muñoz 0. In vitro susceptibílíty of Entamoeba histo/ytica
to fluoroquinolonas, nitrofurans and other antiamebic
agents. Arch Med Res., 1997; 28 (Special issue):

BIBLIOGRAFIA
, » 2 7.
1. Abubakar ¡, Aliyu SH, Arumugam C, Usman NK,
Hunter PR. Treatment of cryptosporidiosis in
immunocompromised individuals: systematic review
and meta-analysis. BrJ Clin Pharmacol., 2007 Apr; 63:
387-93.
2. Acuña-Soto R, Samuelson J, Girolami P, Zárate L, Millan
F, Schoolnick G, Wirth D. Aplication of the polimerase
chain reaction to the epidemiology of pathogenic and
non-pathogenic E. histolytíca. Am J Trap Med Hyg.,
1993, 481 58—62.
3. Ambrosious D. K., Peña A. R. Patología de Ia amibíasis.
Bol Med Hosp Inf Mex., 1986; 43: 453.
4. Anuarios de morbilidad. DGEPI, SS.
5. Cedillo-Rívera, R. ¿Es ¡a gíardiasis un problema real?
Epidemiología (México), 1989; 4: |.
6. Cedillo»Rivera R., Muñoz 0. ln-vitro susceptibillty of
Giardia Iamblia to albendazole, mebendazole and
9 8295 Sº
Cedillo-Rivera R, Darby JM, Enciso-moreno J, Ortega-
Pierres G, Ey P. Genetic homogeneity of axenic isolates
of Giardia ¡ntestinalis derived from acute and chronically
infected individuals in Mexico. Parasitology Research,
2003; 90: 119.123.
10_
Chan MS. The global burden of intestinal nematode
infections—fifty years on. Parasitology Today, 1997; 13:
438.
11 Chávez B., Cedillo—Rivera R., Martínez-Palomo A.
'
Giardia Iamb/ia: Ultrastructural study of the in vitro effect
of benzimidazoles. J. Protozool., 1992; 39: 510.
Gomes MA, Rocha OA, Silva EF.
12' Costa AO"
Pathogenicity of Entamoeba dispar under xenic
and monoxenic cultivatíon compared to a virulent E.
histolytica. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 2006; 48: 245.
13_ Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Calieri MV. Morphometric
study of the hepatic lesions experimentally induced
in hamsters by Entamoeba dispar and E, histolytica
Parasite, 2007; 14 (4): 329-34.

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

202 Infectoiogía Clínica Kumate»Gutiérrez
14. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV.
Histopathological and mmunohistochemical study of the
hepatic lesions experimentally induced by Entamoeba
dispar. EurJ Histachem., 2010; 54 (e39): 170.
15. Espinosa-Cantellano M, González-Robles A, Chávez
B, Catañón G, ArgUello C, Lázaro A, Martínez—Palomo
A. Entamoeba dispac ultrastructure, surface properties,
and cyth0patic effect. .] Eukar Microbiol., 1998; 45:
265-272.
16. Espinosa—Cantellano M, Martínez-Palomo A.
Pathogenesis of intestina! amebiasis: from molecules to
disease. Clin Microbiol Rev., 2000; 13: 318-331.
17. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J,
Harkness J. Laboratory diagnostic techniques for
Entamoeba species. Clin Microbiol Rev… 2007; 20:
511-324
184 Garduño— Espinosa, J., Martínez-García, M.C., Valadez,
A., Padilla, G., CedilIo-Rivera, R., Muñoz, 0. Cost—
Effectiveness analysis of treatment of E. histolytica/E.
dispar cysts carriers: Arch Med Res., 1997; 28 (Special
issue): 5293»5294.
19. Gómez DA… Martinez GMC, Garduño RG… Valadez
A., Leyva O… Garduño EJ., Cedillo RR., Ximénez C.,
Muñoz 0. Historia natural de la infección amibiana
durante el primer año de vida. Estudio comparativo. Bol
Med Hosp Inf Mex… 1995; 52: 203-211.
20. González CR, Isibasi A, Ortiz V, Paniagua J, García
JA, Ramírez A, Salvatierra B, Tapia R, Sepúlveda
J, Gutiérrez G, Kumate J. Prevalence of antibodies
against Entamoeba histo/ytica in Mexico measured by
ELISA. Epidemia! Infect.,1995; 115: 535-543.
21. Gutiérrez G., Sánchez R. J., Sánchez R…, Mercado A.
Influencia de la edad en las características del absceso
hepático del niño. Gac Méd Méx.,1979; 100: 145.
22. Gutierrez-Jimenez J. Torres-Sanchez M, Fajardo—
Martinez S, Schlie-Guzman E, Luna—Cazares L,
Gonzalez-Esquinca R, Guerrero-Fuentes S, Vidal J
Malnutrition and the presence of intestinal parasites
in children from the poorest municipalities of Mexico. J
Infect Dev Ctries., 2013; 7: 741. ' 38. Torres-Romero JC, Euan-Canto Ade J, Benito-González
23. Horton RJ. Benzimidazoles in a wormy word.
Parasitology today, 1990; 6: 106.
24. Huston CD, Boettner DR, Miller—Sims V, Petri WA Jr:
Apopt0tic ki1|ing and phagocytosis of host cells by the
parasite Entamoeba histolytica. Infect Immun., 2003;
71: 964-72.
25. Jelinek T, Pererl G, Loscher T, von Sonnenburg F,
Nothdurít HD. The role of Blastocystis hominis as a
possible intestinal pathogen in travellers. J. Infect…
1997; 35: 63.
26. Martínez—García, M., Guiscafré, H., Huerta, M.,
Fernández, J., Moreno, L., Flores, S., González, M.,
Vázquez, J., Muñoz, 0. Parasitosis intestinales en
refugiados guatemaltecos y población rural mexicana
en Chiapas. Sal. Púb. Méx., 1987; 29: 33.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
27. Mandell. Douglas, and Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases.Editores John E.
Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. Eight Edition.
Philadelphia PA. Elsevier Health Sciences, 2014.
28. Morales-Espinoza EM, Sanchez-Perez HJ, Garcia—
Gi| Mdel M, Vargas-Morales G, Mendez—Sanchez JD,
Perez-Ramirez. Intestinal parasites in children, in highly
deprived areas in the border region of Chiapas, Mexico,.
Salud Pub Mex., 2003; 45 (5): 379—388.
29. Ortega YR, Sterling C, Gilman R, Cama V, Diaz F.
Cyclospora species- a new protozoan pathogen of
humans. N. Engl. J, Med., 1993; 328: 1308.
30. Otan E, Akbulut S, Kayaalp C. Amebic acute appendicitis:
systematic review of 174 cases. World J Surg., 2013; 37:
2061»73. doi: 10.1007/500268-013—2079-5.
31. Pullan RL, Smith J, Jasrasaria R, Brooker 8. Global
numbers of infection and disease burden of soil
transmitted helminth infections in 2010. Parasit Vectors,
2014; 7: 37.
32. Putignani L, Menichella D. Global Distribution, Public
Health and Clinical Impact of the Protozoan Pathogen
Cryptosporidíum. Interdiscip Perspect Infect Dis., 2010;
2010: 753512.
33. Quihui—Cota L, Morales-Fígueroa G. Parasitosis
intestinales en escolares tratados con albendazol en el
noroeste de México. Revista Biotecnia, 2012; 2: 32.
34. Romero-Cabello R, Roben-Guerrero L, Muño-García
MR,GeyneA.Nitazoxanideforthe1reatmentofintestinal
protozoan and helminthic infecctions in Mexico. Trans
R. Soc. Trap, Med. Hyg., 1997; 91: 701.
35. Stoll NR. This Wormy World. J Parasitol., 1947; 33: 1-18.
36. Saove. R., Ruiz, J., García-Saucedo, V., Garrocho,
C., Kean, B. Cryptosporidiosis in a rural community in
Central México J. lnfectDis., 1989; 159: 1160.
37. Solaymani-Mohammadi S, Genkinger J, Loffredo
C, Singer S. A Meta<anaiysis of the Effectiveness
of Albendazole Compared With Metronidazole as
Treatments for Infections with Giardia duodenalis. PLOS
Negl Trap Dis., 2010; 4(5): e682.
N, Padilla—Montaño N, Huchin-Chan C) Lara-Riegos J,
Cedillo—Rivera R. Intestinal parasites and gen0typing of
Giardia duadena/is in children: first report of genotype B
in isolates from human clinical samples in Mexico. Mem
Inst Oswaldo Cruz, 2014; 109: 388.
39. Valenzuela 0, Morán P, Gómez A, Córdova K, Corrales
N, Cardoza J, Muñoz 0, Ximénez C. Epidemiology
of amoebic Iiver abscess in Mexico. An Trap Med
Parasitol., 2007; 101, 533.
40. Xiao L, Fayer R, Ryan U, Upton SJ. Cryptosporidium
taxonomy: recent advances and implications for public
health. Clin Microbiol Rev., 2004 Jan; 17 (1 ): 72—97.
41. Ximénez C, Morán P, Rojas L, Valadez A, Gómez A.
Reassessment of the epidemiology of amebiasis: state
of the art. Infect Genet Evo/., 2009; 9:1023-32. doi:
1016/jmeegid.

HEPATITIS
VIRALES
Es una ¡esión necro-inñamatoria difusa del hígado
producida por diversos agentes etiológicos: virus A, B, C,
D, E y G. — importantes en los patrones de preva?encia por grupos
Existen 3 presentaciones clínicas de hepatitis viral:
aguda, crónica y fulminante, las cuales se clasiñcan
basándose en los datos clínicos, bioquímicos, marcadores
virales serológicos y el tiempo de evolución.
Hepatitis viral aguda
Es causada por virus hepatotrópicos A, B, C, D, E, G y
por virus no hepatotrópicos (Citomegalovirus, Epstein-
Barr, arbovirus entre otros). En México se presentan
alrededor de 25 mil casos anuales de hepatitis. En un
estudio realizado en la ciudad de México en 1986 el 90%
de 222 casos de hepatitis viral aguda se asociaron al
virus de hepatitis A (VHA). El Sistema de Información en
Salud reportó para los años 2000-07 que la distribución
porcentual de nuevos casos de hepatitis viral aguda en
México fue de 79% para VHA, 3% para virus de hepatitis
B (VHB), 6% para virus de hepatitis C (VHC) y 12% para
otros tipos de virus (Figura 18—1). La endemicidad de la
hepatitis A está estrechamente relacionada al nivel de
desarrolla a las mejoras sanitarias, a las condiciones
de la vivienda y al estrato socioeconómico; todo esto
ha llevado a que [a infección predomine en edades más
avanzadas Este fenómeno es un cambio epidemiológico
que se maniñesta en un incremento en la edad promedio
para presentar respuesta inmunológica al virus de la
hepatitis A y aumento de susceptibles entre los niños
mayores, adolescentes y adultos jóvenes. Diversos
estudios han mostrado que quizá menos del 50% de los
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CAPÍTULO
menores de 15 años en nuestro país tengan inmunidad
natural contra VHA y 50% sean susceptibles. Los cambios
específicos de edad indican una transición de alta &
intermedia endemicidad que está ocurriendo en muchas
partes del mundo como China, América, Asia y Medio
Oriente (ñgura 18—2).
El cuadro clínico causado por estos agentes virales
es muy parecido y el diagnóstico depende de estudios
serológicos especíñcos para cada uno de los diferentes
virus.
El espectro clínico de la infección varía de
asintomática a ictéric0 y en ocasiones puede expresarse
en su forma más grave como hepatitis fulminante. Esta
se caracteriza por el desarrollo de insuñciencia hepática
aguda grave con encefalopatía hepática en el periodo
de 8 semanas desde el inicio de síntomas incluyendo
ictericia. En 30-60% de los casos son causados por
hepatitis B y D. Los primeros síntomas son: ietargia,
somnolencia y cambios de personalidad, pudiendo estar
excitados y eufóric05 y en los casos más graves presentar
estupor seguido de coma
Hepatitis viral crónica
Es causada por los virus: B, C y D. Se caracteriza por
inflamación hepática con una duración mayor de 6
meses la cuál puede evolucionar a cirrosis y carcinoma
hepatocelular. Por la presentación clínica variable de
la hepatitis crónica, puede ser dificil determinar con
precisión el inicio de la enfermedad. El cuadro clínico
comprende desde el paciente asintomático (en la mayor
204 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

200 —

“g TOTO] n= 192,588
>< 160 —
…o
'O
2
g 120 -
º
?,
8 80 —
d)
“0
ºCD
*3
E 40 —
Z

Figura 13-1 . Hepaiiiis virales en la población general mexicana, 2000-2007. Panduro y cols. Salud Pública
de México 2011; 51:537—S45.

_ Alta >87%
_ Tronsicionol 31-86%
[:| Intermedia 6-30%
|___! Baia <5%

Figura 18-2. Distribución mundial y endemicídad de la infección por el virus de la hepaií1is A. Tomado de:
Beth P. P. Bell, 2002; p. 13—18.

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 Cap. 18 Hepatitis virales
parte de los casos) con alteración de las pruebas de
laboratorio, a pacientes con una presentación insidiosa
con sintomatología leve inespecíñca o puede tratarse de
un nuevo inicio () reactivación con un cuadro grave en
ocasiones fulminante. Otras veces pueden presentarse
manifestaciones extrahepáticas: poliarteritis nodosa,
glomerulonefritis, crioglobulinemia o porñria cutánea. El
examen físico es raramente de Utilidad a menos que exista
ictericiaotengacirrosisconsignosdeenfermedadhepática
crónica (hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis). La
etiologíadeIahepatitiscrónicaseorientará principalmente
con la historia clínica, serología o búsqueda de material
genético, Los datos histológicos son más especíñcos (a
diferencia de Ia hepatitis aguda), ¡as lesiones predominan
en los espacios porta y ei parénquima periportai y afectan
irregularmente Ios Iobulillos hepáticos; existe necrosis
hepatocelular, regeneracwón nodular del parénquima,
ñbrosis portal () cirrosis pero son inespecíñcos para algún
agente etiológico y no pueden ser diferenciados de los
cambios necroinñamatorios secundarios a hepatitis
autoinmune.
La confirmación histológica es necesaria para
descartar otras causas y determinar ¡a gravedad de la
enfermedad y el pronóstico. La sobrevida & 510 años
ocurre en e! 90% de los pacientes que cursen con hepatitis
crónica sin ñbrosis.
HEPATITIS A
La hepatitis aguda por virusA fue conocida como ictericia
epidémica, identiñcándose antecedentes claros desde
los siglos ><Vil y XVIII, aunque hay información que data
de siglos atrás. Las investigaciones realizadas durante
la época de la Segunda Guerra mundial condujeron
por primera vez al conocimiento de dos formas de
transmisión de la hepatitis: una que era diseminada ¿¡
través de la ingestión de alimentos o agua contaminados
(“ictericia infecciosa”) y otra que se encontraba asociada
con la administración de sangre o productos sanguíneos
(“ictericia por suero homólogo").
La hepatitis aguda por virus A (HVA) es una
enfermedad autolimitada, que en pocas ocasiones
causa la muerte. La aparición de casos puede ser
esporádica o epidémíca. La infección se considera de
hiperendemicidad mundial, sobre todo en países en vías
de desarrollo, derivada de su mecanismo de transm 'n
feca|foral. En algunas áreas el patrón de infección
hiperendémico ha cambiado & endemicidad intermedia
relacionado con la mejoría de los estándares de vida,
que como consecuencia favorece el desplazamiento de
una infección de !a infancia a grupos de adolescentes 0
adultosjóvenes.
La disponibilidad de unavacuna eñcazcontraVHA, que
pueda serutilizada en forma generalizada, probablemente
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205
pudiera reducir en forma substancial la incidencia de esta
infección.
ETIOLOGIA
EI VHA es un virus pequeño (27 nm), no envuelto, su
genoma está constituido por una cadena de ARN, ha
sido clasiñcado como el Único miembro del género
Hepatovirus de la familia Picamaviridae. Tiene un
particulartropismo por el hígado, su ciclo de replicación
es inusualmente lento y generalmente no citolítico.
El virus tiene una simetría icosaédrica, con una
densidad de 1.33/cc. Contiene una cadena sencilla de
ARN de sentido positivo de aproximadamente 7,500
nucleótidos. EI virión está compuesto de por lo menos
tres polipéptidos estructurales mayores: VP1, VP2, VP34
Todos los aislamientos del VHA corresponden a un solo
serotipo. Los aislamientos obtenidos de humanos se han
c¡aslñcado dentro de cuatro genotipos. Geográñcamente
se han identiñcado tres genotipos exclusivos de monos
delViejo Mundo.
El VHA es estable a temperatura ambiente,
manteniendo su infectividad en las heces por dos
semanas. El virus resiste la extracción con detergentes
no iónicos, cloroformo o éter, es más resistente que el
poliovirus al calor. Es parcialmente inactivado a 60ºC por
1h, cuando se suspende en ¡eche a 62.8 ºC por 30 min, 0.1
% de las partículas permanecen ¡nfectivas sugiriendo que
la pasteurización puede no inactivar completamente a
VHA. Son requeridas temperaturas de 85-95ºC por 1 min
para inactivar completamente a este virus en mariscos. Es
completamente inactivado por formalina (0.02% a 37“C
por 72 h), pero al parecer es relativamente resistente a
cloro libre, especialmente cuando el virus está asociado
con materia orgánica. Se ha observado que un nivel de
cloro libre de 0.3-0.5 ppm en una alberca, no inactiva
al virus VHA si ef agua está contaminada con materia
fecal. En superficies contaminadas han sido efectivos
el hipoclorito de sodio, el g!utaraldehído al 2% y los
compuestos cuaternarios de amonio (QAC)4
EPIDEMIOLOGIA
La distribución de la infección porvirusA es mundiall En los
paísesenvíasde desarrollo un alto porcentaje delosadultos
tiene anticuerpos, son inmunes a ¡a infección y son raras
las epidemias. La elevada endemicidad es determinada
predominantemente por la vía de transmisión que es
fecaI-oral, de persona a persona o cuando existe contacto
estrecho. De manera menos común la transmisión
puede ocurrir por vía sexual entre hombres que tienen
sexo con hombres y raramente por vía maternofetal. EI
VHA puede excretarse de las heces, sangre, bilis, semen
y puede ocasionalmente ser excretado en saliva, orina y
secreciones nasofaríngeas.
La hepatitis por el virus A constituye un problema en
aquellos países en donde se han producido cambios de
206 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Cuadro 18-1. Resultados de la encuesta de seroprevulencia de hepatitis A y B, México, 1996
Edad (años) No. . .
No p05|tlvos
1a5 869 345
6 a 10 879 595
11 a 15 854 747
16 a 20 764 710
21 a 30 1,125 1,080
31 a 40 771 750
Totai 5,262 4,229
Sexo
Masculino
Femenino
Total
Fuen1e: Emma… de Hepc…is, 19%. Dírecdón Gene…1Ad.…n… de Epídemwo>ogí0 / SSA.
hiperendemicidad a endemicidad intermedia, en vista
de que esto puede dar lugar a un desplazamiento de
susceptibles a edades mayores.
EI mejoramiento de las condiciones de higiene y de
vida reduce la transmisibilidad poblacional de la infección
por VHA, lo que puede conducir a un resurgimiento
epídémico después de varias décadas de haber dedinado
la frecuencia de casos. En países industrializados con un
alto nivel de sanidad, la adquisición de VHA no ocurre
durante la infancia, la infección típicamente ocurre en
adu|tos y frecuentemente en viajeros que retoman de
países en vías de desarrollo.
En México la infección por hepatitis por virusA ocurre
con mayor frecuencia en la población escolar, aunque se
puede presentar desde lactantes, habiéndose reportado
21, 235 casos sintomáticos durante el año 2012.
Existen diversos estudios seroepidemi0|ógicos en
las Últimas décadas, cuyos resultados han mostrado
variaciones conforme han mejorado las condiciones
de vida del país. En un estudio realizado para definir la
presencia de anticuerpos transplacentarios IgG para
VHA se encontraron positivos en un 100% de los sueros
maternos y de muestras de cordón umbilical, hubo un
descenso paulatino en Ia seropositividad conforme
aumentó la edad; así, al octavo mes de edad ninguno
de los niños estudiados permaneció como positivo. Los
mismos*autores, encontraron que la seropositividad para
¡9G anti-VHA, se elevó el 25% al año de edad y al 89%
a los cinco años y que IgM anti—VHA como marcador de
infección aguda, estuvo presente a partir del año de edad
en 18%.
En un análisis de la frecuencia de infección en
niños de la Ciudad de México, de acuerdo a niveles
socioeconómicos, Kumate y colaboradores encontraron
92% en nivel bajo, 73% en nivel medwo y 36% en nivel
alto de 5er0positividad. En campamentos de refugiados
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HepatitisA . . Hepatitis B
% No p05lt|vos %
39.7 14 1.6
67.7 10 1.1
87.5 8 0.9
93.0 12 1.6
96.2 33 2.9
97.3 28 3.6
80.4 105 2.0
743 1.7
842 2.2
80.4 2.0
guatemaltecos y en una población rural mexicana de la
frontera sur de Chiapas, México, la seropositividad fue
cercana a|100%. Lo anterior apoya que la infección es más
común cuando las condiciones sanitarias son deñciente&
Ofro estudio realizado por la Dirección General
Adjunta de Epidemiología encontró en una muestra de
5,262 personas que el 80.4% tenían anticuerpos contra el
VHA, con un incremento paulatino de acuerdo a la edad de
tal manera que a los 15 años el 87.5% de los niños ya tenían
anticuerpos (cuadro 18-1). En esta encuesta se observó
que en el grupo de niños menores de cinco años hubo una
disminución: de 53% de seropositivos en 1989 a 39.5%
en 1996. De acuerdo a regiones geográñcas en el país !a
parte sur conformada por Morelos, Oaxaca y Puebía tuvo
la prevalencia mayor con 83.8%. Otro estudio rea(izado en
1996 en 450 niños mexicanos con edades de <1 año a 10
años, encontró una seroprevalencia de anticuerpos IgG
anti-VHA, de 86.3% en promedio. En menores de un año,
la positividad fue del 50%, a los 3 años de edad del 80% y
de 96% a los 10 años de edad.
La Encuesta Nacional de Salud del año 2000 en
México, mostró en un análisis de casi 5,000 muestras
representativas de todo el país, una prevalencia general
de anticuerpos totales contra VHA de 81.3%, sin embargo
en la población de menos de 15 años se encontró una
prevalencia mucho más baja (66%) de lo reportado
anteriormente principalmente en el Distrito Federal
(20%) y norte de ¡a República (37%). Los factores de riesgo
encontrados para el antecedente de infección fueron: vivir
en el sur de la República, habitar zonas rura¡es, ingreso
familiar bajo, poca disponibilidad de agua y niveles bajos
de cloración en el área.
En el año 2005 en una encuesta serológica de 259
niños de un Hospital Pediátrico de la Ciudad de México
y estados del sur de la República, Se encontró una
prevalencia general de anticuerpos totales de VHA de
 Cap. 18 Hepatitis virales 207

50%, asimismo se observó un incremento gradual de la
edad en el momento del diagnóstico de infección porVHA,
de 6.4 años en 1991 a 1041 años en 2005.
La tasa de ¡etalidad en los países desarroilados es de
o.6%, Ias defunciones ocurrieron en ancianos, en quienes
la enfermedad sigue un curso fulminante. En MéXico la
mortalidad también es baja, 0.1% en niños contra 1.8 %
en >50 años.
En países con mejores condiciones de sanidad y
desarrollo como EUA y países de Europa Occidental los
niños habitualmente no resultan infectados (excepto
en guarderías). En los países escandinavos, no hay
transmisión endémica delvirusyíainfección se presenta en
las personas que viajan a países con elevada circulación de
VHA o en grupos de riesgo (drogadictos, homosexuales).
Mundialmente pueden deñnirse varios patrones de
infección:
[. Áreas con una muy alta endemicidad:
principalmente naciones con menor desarrollo
y en vías de desarrollo como son: Asia, África,
Centro y Sudamérica, las Islas del Pacíñco y ciertas
poblaciones dentro de los Estados Unidos. En esos
países, la prevalencia de infección por VHA en
adultos alcanza el 90% o más,- en este caso todos
los niños mayores tienen evidencias serológicas
de infección previa y muchos niños resultan
infectados antes de los 10 años de edad.
II. Endemicidad de intermedia ¿¡ baja: se observa
en países más desarrollados de Europa y Asia,
la infección y la prevalencia de anti-VHA varía
ampliamente. En estos países, la prevalencia de
infección en adultos es menor al 70% y en menores
de 10 años la prevalencia es Únicamente del 20 al
30%. Se presentan brotes relacionados a la ingesta
de alimentos contaminados.
Ill. Endemicidad muy baja: en algunos países del
norte europeo y en Japón, la infección por VHA
está desapareciendo, treinta a sesenta por ciento
de los adultos mayores de 40 años han sufrido la
infección. La prevalencia de Ia Infección es menor
del 10% en adultosjóvenes y casi nula en niños. En
Bélgica Ia seroprevalencia para VHA fue del 31.7%
en el grupo de 25 a 34 años de edad y en un 60.8%
en el grupo de 35 a 44 años de edad (ñgura 18-2).
Lasfuentes de infección más comunes incluyen el contacto
con un caso reconocido de hepatitis A (24%), convivencia
o contacto con niños en guarderías (14%) y viajar a países
con alta tasa de infección por VHA (6%), (ñgura 18-3). En
años recientes en los Estados Unidos, la relación por sexo

Contacto
sexual

Viajero
internacional
5%

HSH Desconocido
10% 45%

Drogas IV
1 6%

l Empleado guardería
'? 2º/
! Brote con agua
1
… o oíímen?os
4% Confocto en
guardería OTros confoc?os
ó% 8%

Figura 18-3. Fuentes de infección por VHA reporiados en los Estados Unidos de América según el Cenfro
de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

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208 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
entre los casos reportados de hepatitis A ha sido 1.3-1.5:1
(masculino: femenino). Este ligero predominio masculino
probablemente se relaciona con factores de riesgo como
el empleo de drogas, actividad sexual de HSH y viajeros
internacionales.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
El virus A penetra en el tubo digestivo y probablemente
coloniza la mucosa intestinal al tiempo que se reproduce.
En el periodo de incubación ocurre una viremia que
disemina el virus a todo el organismo y la infección de las
células no se acompaña de la producción de interferón, 10
que explica el carácter difuso de las lesiones.
El mecanismo patogénico por el cual se produce
el daño hepatocelular en la hepatitis aguda tipo A es
poco conocido. La replicación del VHA induce un efecto
citopático, sin embargo la infección por VHA no involucra
una enfermedad crónica del hígado en el hombre,
probablemente porque los mecanismos inmunológicos
determinan la eliminación de las células hepáticas
infectadas por el virus. Esta misma respuesta inmune
celular puede ser la responsable de la sintomatología, ya
que se ha observado en modelos animales inoculados con
VHA, exacerbación de la sintomatología en el momento
del establecimiento de la respuesta inmune. En algunos
estudios se ha encontrado que los linfocitos citotóxicos
de sangre periférica son capaces de |isar ñbroblastos
autólogos infectados con VHA. Durante el curso de la
enfermedad hay un pico de actividad citolítica de 2 a 3
semanas después de la aparición de la ictericia. Se ha
visto que las células efectoras de esta actividad son las
CD8+ y subpoblaciones de células T dependientes del
HLA-I, capaces de producir interferón y. Ambas funciones
(citotoxicídad e interferón 9) son virus especíñcos. Lo
anterior sugiere que IFN-y, además de su efecto antiviral
estimula la expresión del HLA-l sobre los hepatocitos
y capacita una más eñciente respuesta citotóxica de
las células T contra las ce'iulas hepáticas infectadas. Se
pueden encontrar también durante la fase aguda de la
enfermedad células CD1,+ en los conductos porta, cuyo
papel durante la infección no está aún determinado.
Estudios realizados en chimpancés han mostrado
que los primeros cambios histológicos en una infección
por VHA son escasa necrosis celular periportal en
el área perivenular del lóbulo. En biopsias tomadas
dentro de los 10 primeros días de la infección se ha
encontrado inñltración portal de linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos PAS-positivos y esto es más
marcado después de un curso prolongado o recaída
de la enfermedad. Una necrosis periportal muy severa
puede originar una comunicación portoportal. Otra
característica microscópica del tejido hepático infectado
porVHA es el almacenamiento de hierro en las células de
Kupffer y la acumulación de macrófagos. Los cambios en
la morfología del hígado usualmente se resuelven dentro
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de las 8 a 12 semanas, llevando a la arquitectura lobular
hepática a su estado normal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
EI VHA produce entre el 20 y 25% de las hepatitis con
manifestaciones clínicas en el mundo. El periodo de
incubación de VHA es en promedio de 28 días (15 a 50
días). El paciente es infectante desde 11, a 21 días antes
hasta 15 días después de la aparición de ¡os síntomas.
La expresión clínica de la infección por VHA es
altamente dependiente de la edad. Menos del 10% de los
niños infectados menores de 6 años de edad presentan
ictericia, mientras que en adultos y en niños mayores de
cinco años, la infección usualmente causa ictericia en 50-
90% de los casos.
Las manifestaciones clínicas de hepatitis A pueden
pasar inadvertidas. Los síntomas del período prodrómico
duran de 5 a 8 días, son inespecíñcos, como malestar
general súbito, náusea, anorexia, un bajo grado de ñebre,
dolor abdominal y orina de color obscuro. En ¡05 adultos se
refiere la tríada de Caroli: cefa|ea, dolores artromusculares
y urticaria. La hipocolia en la fase preíctéríca es un hallazgo
menos frecuente que la coluria. En este período puede
palparse el hígado aumentado de tamaño y doloroso. En
pocos días aparece la ictericia casi siempre conjuntival
que junto con los síntomas intestinales desaparecen en
2 a 3 semanas después del comienzo. La ictericia puede
ser observada cuando los niveles de bilirrubinas totales
exceden 2.5—3.o mg-dl., siendo detectada más fácilmente
en Ia esclerótica y debajo de la lengua. Se acentúa la coluria
y si no había aparecido se presenta la hipocolía; Ia acolia
cuando ocurre siempre es transitoria. La fase ictérica
puede durar hasta 4 a 8 semanas. Los hallazgos físicos son
escasos, los signos vitales son normales, detectándose
también un discreto aumento del hígado y palpándose el
polo esplénico (5-25% de los pacientes). Se han reportado
evoluciones atípicas con hepatitis colestásica con ictericia
y prurito intenso que dura más de 12 semanas.
En el adulto, la fase postictérica puede acompañarse
de astenia y fatigabilidad durante 2 a 3 meses.
Además de la forma aguda Se pueden presentar
algunas variantes clínicas:
a) Hepatitis colestásica prolongada. Después del
episodio agudo la ictericia se puede prolongar
tres a cuatro meses, con buen estado general y
recuperación espontánea. Generatmente se asocia
a VHA y no requiere de realización de biopsia, es
conveniente investigar otras causas de ictericia
obstructiva.
b) Hepatitis fuiminante. Este síndrome es
consecuencia de la necrosis aguda de los
hepatocitos. El inicio es similara cualquier hepatitis
aguda sin embargo rápidamente en los primeros
dos a 10 días tiene un curso grave desfavorabie:
 Cap. 18 Hepatitis virales
se presenta ñebre elevada, vómitos persistentes,
cambios de personalidad, manifestaciones
hemorrágicas en piel y mucosas, delirio, estado de
coma.5inorecibentratamientoenterapiaintensiva
evolucionan hacia la muerte, generalmente
secundaria a edema cerebral grave, hemorragia,
insuñciencia renal, infección e hipoglucemia. La
mortalidad puede alcanzar hasta un 80%.
Enalgunascondicionesíainfecciónconelvirusdela hepatitis
A, puede conduciral desarrollo de una hepatitis fulminante
como sucede en los pacientes con infección previa con
el Virus C de la hepatitis, asimismo, pueden presentarse
casos fatales en pacientes con hepatitis B crónica activa o
cirrosis hepática,- sin embargo, los portadores crónicos del
antigeno de superñcie (HbsAg) pueden presentar un curso
benigno de la infección porVHA.
DIAGNOSTICO
El cuadro clínico puede ser indistinguible de otras
causas de hepatitis, la elevación de enzimas hepáticas
como Aspar'tato aminotransferasa (AST) y Alanino
aminotransfersa (ALT) indica daño al parénquima
hepático pero no es privativo de infección porVHA, siendo
esperados niveles hasta por arriba de 1,000 mUl/mL, sin
relacionarse dichos valores a una mala evolución. Los
niveles de bilirrubina directa pueden Negar hasta 38 mg/dL
y se relacionan con la edad del paciente.
Esto hace necesario un método específico de
diagnóstico; en 1979, se logró el cultivo de VHA en células
de riñón fetal de mono rhesus Únicamente después
de que el virus fue pasado en múltiples ocasiones en
monos marmosetos. En la actualidad ha sido posible el
aislamiento primario del virus a partir de muestras clínicas
o ambientales (heces, agua, mariscos), empleando
diversos cultivos primarios o líneas celulares. Sin embargo
se requieren periodos largos de adaptación (¿,—10
semanas) para la detección de una cantidad signiñcativa
de antígeno de VHA en las células infectadas. El virus A de
la hepatitis generalmente no produce un efecto citopático
en los cultivos celulares y La detección del virus en estos
cultivos requiere de técnicas especiales como es la técnica
de radíoinmunofoco (RIFA), la cual emplea anticuerpos
radiomarcados para detectar focos infecciosos en células
que han sido ñjadas. La incapacidad de contar con un
cultivo rápido de VHA, ha impedido el empleo de este
método para el diagnóstico de infección o para la detección
deVHA en muestras del medio ambiente.
Méiodos de diagnóstico serológicos e
inmunológicos
Desde la década de los 80, se disponen comercialmente
inmunoensayos (radioinmunoensayo y análisis
inmunoenzimático (ELISA)) para detectaranticuerpos IgM
e IgG contra antígenos estructurales de VHA (anti-VHA).
El diagnóstico especíñco se establece en el comienzo
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209
de la fase aguda de la enfermedad con la detección de
anticuerpos anti»VHA del tipo IgM. Los anticuerpos IgG
suelen detectarse después de un mes de la afección y
pueden persistirdurante años indicando infección pasada.
Los anticuerpos ¡QM se presentan durante la primera
semana de la enfermedad clínica y suelen desaparecer en
eltranscurso de 8 semanas, los anticuerpos IgM se pueden
detectar aún ¿, a 6 meses después de la enfermedad. La
medición de estos anticuerpos es una prueba excelente
para demostrar una infección aguda por VHA. La IgG
anti—VHA se puede detectar inmediatamente después de
¡a aparición de Ia IgM especíñca. Dado que existe un solo
serotipo de VHA, la presencia de IgG sin la presencia de
IgM especíñca indica infección pasada, e indica: exposición
previa a este virus, ausencia de infectividad e inmunidad a
una infección recurrente por el VHA.
Los niños que han recibido la vacuna para VHA tienen
titulos de IgG y notienen títulos IQM anti—VHA detectables.
Los títulos de anticuerpos IgG postvacunación son
re!ativamente más bajos que los obtenidos por la infección
natural.
Una técnica nueva para detectar anticuerpos para el
virus de la hepatitis A, la constituye la colocac¡ón de las
muestras de sangre o plasma en discos de papel ñ|tr0 y
su posterior elución para evaluar los anticuerpos anti—
VHA mediante el ensayo inmunoenzimático de ELISA. La
comparación de los resultados obtenidos con la técnica de
ELISA en muestras de suero, y los resultados obtenidos
con las muestras de sangre seca y diluida, fue del 99.3%
y 91.3% (sensibilidad y especiñcidad). Esta técnica ofrece
grandes perspectivas como método de diagnóstico para
detectar anticuerpos anti-VHA al requerir de un menor
volumen de muestra (50 ml) y facilitar el manejo y envío
de las muestras sanguíneas al laboratorio de referencia.
La inmunoelectrom¡croscopía (IEM) fue usada
extensamente en los primeros estudios para identiñcar
VHA, pero ha sido substituida por técnicas más sensibles.
Estas incluyen inmunoensayos para detectar el antígeno
de VHA y la detección del ARNVVHA siguiendo el método
de Ia ampliñcación del ácido nucleic0 (reacción en cadena
de la polimerasa asociada a transcrxpción reversa, RT—
PCR). Esta Última técnica es el método de elección para la
detección de niveles bajos de VHA en muestras clínicas y
ambientales. Debe tomarse en cuenta que la presencia del
ARN-VHA no siempre equivale a la presencia del virus en
estadio infeccioso.
COMPLICACIONES
Pueden considerarse como complicaciones las formas
prolongadas de la hepatitis, en ellas sin tratamiento la
recuperación es lo más común. Los pacientes con vómitos
intensos pueden presentar alteraciones electroh'ticas.
La complicación más grave es la hepatitis fulminante
con todas las manifestaciones previamente descritas.
Las principales causas de muerte en este grupo son la
210 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

encefalopatía hepática, la hemorragia de tubo digestivo y PREVENCION Y CONTROL

la insuficiencia renal.
Se deberá estar pendiente de posibles complicaciones
por ¡o que deberán hospitalizarse aquellos pacientes
que cursan con vómito incoercible, sangrado de tubo
digestivo, manifestaciones hemorrágicas a otros niveles,
alteraciones en el estado de conciencia, ñebre persistente
y en los que desarrollen ascitis.
TRATAMIENTO
No existe ningún tratamiento especíñco para la hepatitis
por virus A. Ninguno de los antivirales ha demostrado una
utilidad franca cuando se inicia su administrac¡ón en la
fase ictérica, ¿¡ pesarde que algunos de ellos tengan buena
actividadin Vítro.5erecomiendanexclusivamente medidas
generales como reposo relativo, dieta con restricción
parcial de proteínas, mantener un buen aporte de líquidos
y electrólitos en caso necesario Los corticosteroides no
tienen ningún efecto benéñco. Debe evitarse el empleo de
medicamentos como analgésicos, sedantes, antieméticos
y diuréticos ya que pueden precipitar la encefalopatía
Las hepatitis fulminantes deben atenderse en
unidades de terapia intensiva. Como parte del manejo
debe detectarse e( factor precipitante (medicamentos,
alcohol, hemorragia, infección agregada, alteración
electrolítica, etc) y controlarlo () eliminarlo. Se reducirá
en forma signiñcativa el aporte proteico, utilizar sulfato
de neomicina, Iactulosa. Si se presenta edema cerebral
se puede administrar manitol. Se debe controlar e! aporte
de calorías (glucosa) en las soluciones endovenosas
ya que los pacientes pueden presentar hipoglucemia
Valorar el uso de giuconato de calcio en pacientes con
hipocalcemia sintomática. Control del sangrado de tubo
digestivo, utilización de ranitidina U omeprazol; en casos
necesarios reemplazo de factores de coagulación con
plasma. Los corticosteroides no tienen ningún beneñcio.
La exsanguinotransfusión, Ia plasmaféresis, la perfusión
extracorpórea con hígado de cerdo, la hemodiálisis o
hemoperfusión en columnas de carbón no han demostrado
Utilidad o mejoría en la supervivencia de los pacientes con
necrosis masiva o submasiva. La Única alternativa que
puede mejorar la sobrevida es el trasplante hepático.
Prevención. Se recomiendan las medidas generales
para mejorar las condiciones sanitarias & higiénicas de
los individuos susceptibles: buena higiene personal, un
adecuado manejo de los desechos humanos y suministro
de agua para beber debidamente procesada. Existen otras
medidas para prevenir la infección por VHA, entre las que
se incluyen la inmunoprofllaxis pasiva (inmunoglobulina
humana) y la inmunización activa con la vacuna específica.
Desde 1994 se ha demostrado la eñcacia de Ia
inmunoglobu¡ina sérica (0.02m1-K9) en la prevención de
la hepatitis A cuando se apiica a individuos susceptibles
que han tenido contacto estrecho con pacientes con
hepatitis dentro de las 2 o 3 semanas después de ¡a
exposición. Previene las formas clínicas pero permite que
se desarrolle la enfermedad subdínica. Por desgracia, la
inmunoglobulina sérica sólo da protección por3 a 6 meses.
Como inmunoproñlaxis preexposición la inmunoglobulina
(IG) se administra a dosis de 0.2-0.5 ml/kg. a individuos que
viajan a regiones endémicas para VHA. La IG previene de
una infección dentro de un periodo de 4-6 meses (cuadros
18»2 y 18—3).
Actualmente existen 4 vacunas con virus inactivados
(VAOTA, Havrix, Avaxím y Hepaxal), todas son
inmunogénicas y protectoras en niños y adultos. Una sola
dosis de vacuna induce anticuerpos en un 88% a 96% en
dos semanas y un 97% a 100% al mes, protegiendo contra
la infección en un área endémica 21 días después de recibir
la vacuna. Su efectividad es de 94»1oo% en niños.
De acuerdo al seguimiento realizado en individuos
vacunados, el nivel de anticuerpos disminuye con el
tiempo y se estima que un nivel protector (zo mUI/ml),
podría encontrarse hasta por 20 años.
Estas vacunas son bien toleradas y altamente
inmunogénicaa provocando sólo reacciones leves en el
sitio de aplicacxón. En países desarrollados la vacunación
se recomienda en individuos en grupos de alto riesgo,
como son trabajadores de la salud, cocineros, ingenieros
de mantenimiento de albañales, personal militar, nativos
de Alaska, homosexuaies, consumidores de drogas
intravenosas, personal y asistentes a guarderías, personal
de laboratorio quetrabaja conVHA, personas que manejan

Cuadro 18-2. Recomendaciones para inmunoprofilaxis posiexposición (: la infección de hepatitis A

Tiempo desde la exposición
Exposición futura (semanas) Exposición futura Edad del paciente (años) Profilaxis recomendada
52 No Todas las edades IG (0.02 mI/kg)
Sí 22 IG (0.02 ml/kg)* yVacuna VHA
22 NO Todas 1as edades Sin profi(axis

Sí 22 Vacuna VHA**
de 5 ml en .…
* |……unogwobuuno (IG) deberé cdmímsirurse profundamerúe en … …… muscular 1mponun'e. Gene…1meme no deberá adminis'rorse més
5sz en … uduho o niño muyo(, … ……de máxima de 3 mi podrá ser up|¡cadu (: mños y |ada…es.
" La dosis y esquemas de 10 …… poro hepu1íiis A se recomienda de acuerdo a la edad
Fuenle. Red Book: Reporl of the Comminee of 1nfeciious Dwseoses, 24 ed. 1997, p 157.

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 Cap 18 Hepatitis virales 211

Cuadro 18-3. Recomendaciones de inmunoprofilaxís a vía¡eros pre-exposición u VHA*

Edad (años) Probable Exposición (meses) Profilaxis recomendada
<2 <3 IG 0.02 ml/kg *
3,5 IG 0.06 mI/kg —
Largo plazo IG 0.06 mI/kg al inicio y cada 5 meses después
22 <3 ** Vacuna VHA “"“ ó IG 0.02 ml/kg*
3-5 “ Vacuna VHA "' " 15 1G 0.02 mI/kg*
Largo plazo Vacuna VHA "' "
" VHA Virus de hepmihs A.
+ IG deberá admimsrrarse profunda en uno mu$a muscular grande en un sífuo en un adul?o () mño mayor; una menor cunhídad se ap¡1curó o niños pequeños
y recién nacidos (máximo, 3 ml),
++ Es preferible Io vacuno, pero IG es una olternciiyo ucepiuble.
Lv La ¡o puede ser suministrada a víciems cuya sahdu es ¡nmínenle.
H Do$4s y esquema de la vacuna VHA es recomendado de acuerdo a la edad (¡abla vacuna).
Fuente: Red Book: Repon of Vhe Committee of infectious Diseases. ?¿ ed. 2003, p. 376.

Cuadro 18-4. Esquemas recomendados para las vacunas inactivadas del VHA
Edad (años) Vacuna Dosis antígeno Dosis en ml Esquema
1 a 18 Havríx (SKB)* 720 EL, U. 0.5 O, y 6712 m
Vaqta (Merck) 25 U " 0.5 O, y 6718 m
19 y mayores Havríx (SKB)* 1,440 EL, U. 1.0 O, y 6—12 m
Vaqta (Merck) 50 U ' 1.0 O, y 6718 m
' SKB Smi?h Khne Beecham…
y Unidades de oniígeno1cudu unidad equivale aproximadameme o 1 mg de pvoíew'no wm]
Fuente: Red Book: Repon of1he Commmee of Infecnous Diseases. 27 ed. 2006, p. 379

primates y en turistas. En países con un nivel intermedio de
riesgo existe un nivel alto de infecciones porVHA y un bajo
nivel de inmunizaciones, por lo que deben evaluarse los
programas de vacunación en esos países. La experiencia
de Israel con aplicación de un programa de vacunación
Universal en lactantes demuestra que es posible reducir
una alta incidencia de infección porVHA en 95%, de una
tasa de 70 a 2.2 por cada 100 mil habitantes.
En comunidades con una alta tasa de hepatitis A y
con brotes periódicos, Ia ACIP recomendó la vacunación
rutinaria de los niños pequeños y la vacunación de los
niños mayores no vacunados previamente (Cuadro 18-4).
La vacuna Havrix se prepara en cultivo celular, y el
virus está inactivado en formol. Se presenta en dosis de
720 unidades ELISA, su aplicación es intramuscular a o y
6 meses o 12 meses después en pacientes de 1 a 18 años
de edad. La vacuna Havrix de 1440 unidades ELISA, se
aplica intramuscularmente & o, 6 o 12 meses en pacientes
adultos. La vacuna VAOTA se aplica en pacientes de 1 a 17
años en dosis de 25 unidades a los o, 6 o 18 meses y en los
adultos 50 unidades a los o y 6 a 12 meses. Del 94al100%de
105 vacunados produce niveles protectores contra el VHA
después de un mes de la primera aplicación La protección
de las vacunas se inicia a los 14 días de su administración
y hasta por un mínimo de un año. Los estudios realizados
muestran que las vacunas son más efectivas cuando
se aplican dos dosis, y que la seroconversión obtenida
alcanza hasta un 100% de los vacunados. Se espera que
el uso de la vacuna de VHA para casos de pre-exposición
(proñlaxis) reemplace el uso de la [G.
En Alaska se han aplicado dos esquemas de
vacunación para obtener el control de Ios brotes por
VHA: 1,440 unidades ELISA en una dosis, para mayores
de 20 años de edad y los menores de 20 años recibieron
720 unidades ELISA. Se vio que más de) 90% de los
seronegativos desarrollaron anticuerpos IgG anti-VHA
¿¡ las 3 y 4 semanas después de la vacunación y que ésta
protegió & una población rural de Alaska durante la
presencia de un brote.
En pacientes con hepatitiscróníca, Ia ¡nmunogenicidad
y seguridad de la vacuna inactivada contra VHA a dosis
de 1,440 unidades ELISA con un escwema de o y 6 meses
presenta una seroconversión mayor o igual a 33 mUI/
ml, aun cuando la respuesta es inferior a la obtenida en
individuos sanos. Por los estudios realizados se sugiere
que los pacientes con hepatitis C crónica, deberían ser
vacunados contra el virus de la hepatitis A. La vacunación
contra hepatitis A en pacientes con infección por el virus
VIH ha mostrado ser segura a !argo plazo cuando se
administran 1,440 Unidades ELISA por vía intramuscular y
con el esquema de o y 6 meses (vacuna Havrix).
La vacuna inactivada con formalina y con adyuvante
de aluminio (VAOTA, MSD, West Point, USA), empleando
un esquema de 1 ml a los tiempos o y 6 meses, en adultos
jóvenes es altamente inmunogénica y bien tolerada.
Una nueva vacuna líposomal para hepatitisA (Epaxal),
inactivada con formalina y con las partículas virales unidas
a vesículas de fosfolípidos junto con la hemaglutinina
del virus de influenza, es bien tolerada y altamente
inmunogénica cuando se suministra con el esquema de o

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212 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
y 12 meses. Esta vacuna produce un 100% de inmunidad
después de los 14 días.
En Rusia la vacuna Hep-A-in—Vac, contra hepatitis A
dio una alta eñciencia proñláctica (977%), por lo que fue
recomendada para su uso en la práctica médica para la
vacunación contra la hepatitisA en adultos.
Se ha evaluado !a inmunogenicidad y reactogenicidad
de una vacuna combinada contra hepatitis A y B. En un
estudio realizado en adultos jóvenes (20 +/- 1.4 años) se
aplicaron tres dosis de vacuna por la ruta intramuscular
(deltoides) con el esquema o, 1 y 6 meses, con dosis de
1 ml conteniendo 720 unidades ELISA del antígeno HVA
(cepa HM175) y 20 microgramos dei recombinante HB5Ag.
Todoslossujetos ser0convirtieron(GMTz1311mUl/ml)para
hepatitis A a Ia segunda dosis; este valor se incrementó a
8,895 mUl/ml después de la tercera dosis. Para hepatitis
B el 98% ser0convirtió después de la segunda dosrs (GMT
104 mUI/rni) y 100% después de la tercera dosis (GMT 7
097 mUI/ml). Esta vacuna ha sido bien tolerada en adultos
jóvenes & induce una respuesta inmune aita, semejante a
la obtenida cuando se suministran independientemente
estas vacunas…
HEPATITIS B
La existencia de un cuadro clínico de ictericia transmitida
porvía parenteral fue descrita porLuarman en 1885.Alñnal
de la década de los años 30 se estableció inequívocamente
la existencia de Ia hepatitis transmitida por vía parenteral.
Los términos hepatitis A y hepatitis B fueron acuñado;
por Mcallum en 1947 para separar la hepatitis infecciosa
(epidémica 0 A) de Ia sérica (hepatitis B). En los años 1950
a 1970, Murray y Krugman deñnieron las características
diferenciales entre ambas hepatitis.
ETIOLOGIA
El virus de la hepatitis B (VHB) es el virus prototipo
de la familia de los Hepadnaviridae. En 1970 Dane y
colaboradores detectaron una partícula completa de
aproximadamente 42 a 47 nm de diámetro, tiene un centro
(core) esférico electrodenso con un diámetro de 22 a 25 nm
y una envoltura externa de 7 nm de grosor. Las partículas
core de 20 nm de diámetro tienen Un antígeno viral core 0
central (HBCAg), el antígeno E (HBeAg), el ADN viral y la
ADN polimerasa. La envoltura que contiene lípidostiene el
antígeno de superficie (HBSA9). Existen varios subtipos de
antígeno de superñcie, Ia mayoría comparte un antígeno
común (a) y algunos de los menos frecuentes (d, y, W, r).
Se han identiñcado 4fen0tipos principales (adw, adr, ayw,
ayr), en la Ciudad de México predominan los fenotipos
adw y ady. El genoma deiVHB es uno de los más pequeños
de los virus ADN, solamente 3,200 bases. Está constituido
de una doble cadena parcialmente circular. Una cadena
tiene sentido negativo y es un círculo casi completo
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que contiene los genes que codifican para proteínas
estructurales (pre—S, superficie y core) y de replicación
(polimerasa yX). La otra cadena (sentido positivo) es corta
y variable en longitud.
EIVHB se une a Ia superf|cie de la célula y penetra. Se
supone que el core es transportado al núcleo sin cambio.
El ADN circular se convierte en un ADN cerrado unido en
forma covalente que parece funcionar como un templete
para la síntesis de ARN viral. La integración del virus ADN
al genoma del hospedero no se presenta normalmente
durante la replicación, como ocurre con los retrovirus.
La transcripción da lugar a ARN de varios tamaños. EI
ARN genómica de 3.5 kd sirve como templete para la
transcripción reversa. La síntesis de la cadena de sentido
negativo se inicia en el extremo 3'DR1 con la proteína
terminal de la polimerasa como iniciador y, ai progresar
Ia síntesis, es degradada por la Rnasa H. La síntesis de
la cadena de sentido positivo se inicia en el extremo 3'
de DR2 y continúa hasta que llega a la proteína terminal
en el extremo 5' de la cadena de sentido negativo. Esto
produce un ADN circular abierto. Debido a que muchas
partículas de VHB contíenen círculos abiertos de ADN
con cadenas de sentido positivo incompletas se ha
postulado que la polimerasa del virus se detiene en este
punto. Las partículas core maduras son empacadas en
el retículo endoplásmico y exportadas de la célula. Una
reserva estable de ADN cerrado se mantiene en el núcleo
transportando las moléculas nuevas en forma constante al
núcleo. Debido a que el HBSAg puede inhibir la formación
de ADN cerrado, esto puede representar un mecanismo
de retroalimentación negativa para la replicación del
virus. En ¡a replicación del virus existen tres características
especiales: I) se sintetizan las cadenas de ADN, la cadena
negativa debe completarse antes de la síntesis de la
otra cadena, II) la polimerasa del virus funciona como
transcriptasa reversa y III) la cadena de sentido negativo
tiene como iniciador una proteína terminal unida
covalentemente al extremo 5', mientras que el iniciador
en la cadena positiva es un oligoribunucleótido derivado
deIARN genómic0 del viru54
EPIDEMIOLOGIA
La distribución geográñca de la hepatitis B es
cosmopolita. Los mayores reservorios para VHB son
portadores asintomáticos y pacientes con hepatitis
aguda. Los resultados de la Encuesta de Seroprevalencia
de Hepatitis realizada por la Dirección General Adjunta
de Epidemiología en 1987 demostraron que México es
un país con prevalencia de VHB de < 1%; 0troséstudios
de series de hepatitis viral aguda reportan de 5 a 6%. Sin
embargo la Encuesta de Seroprevalencia de Hepatitis en
1996 reporta solamente un 2.0% para VHB (ñgura 18—4),
siendo similar en las zonas norte, centro y sur del país.
El mayor porcentaje de seroprevalencia se observó en el
grupo de 31—40 años de edad con 4.5% seguido del grupo
 Cap. 18 Hepatitis virales 213

NACIONAL: 80.4 NACIONAL: 2.0

HEPATITIS “ ” HEPATITIS “B"

% IC 95% % IC 95%
NORTE 77.0 74.6 - 79.4 NORTE 2.2 1.3 v 2.9
CENTRO 79.9 78.3 - 81.4 CENTRO 2.0 1,4 - 2.5
SUR 83.3 81.9 - 85.6 SUR 1 .9 1 ,2 7 2,5

Figura 18-4. Resultados de la encuesta de seroprevulenciu de Hepatitis A y B, México, 1996. Fuente:

Encuesta Seroepidemiológica de Hepatitis, 1996. Dirección General Adjunto de Epidemiología, SSA.

de 21 a 30 años con el 3.6, el de 16 a 20 años con 2.5%,
el grupo de 1—5 años de edad con sólo un 2.0% y todos
los demás con menos del 2%. En una cohorte de mujeres
embarazadas del valle de México en 1995 se identiñcó
1.82% de evidencia de exposición & VHB y sólo 2 de 6,254
de las gestantes estudiadas fueron portadoras para el
AgSHB. Estos datos sugieren que la trasmisión vertical
madre-hijo no es la principal forma de contagio de VHB en
México.
La detección de AQSHB, deñne portadores. El estado
de portador varía de 0.1% a más del 10% según el área
geográñca, edad y sexo, en México se ha estimado en 0.3%
a 0.4% en población abierta, aunque se han encontrado
zonas de alta prevalencia como la frontera sur de México,
donde en 1989 se detectó en 4.2% de 353 mexicanos
estudiados y en 17.3% de guatemaltecos refugiados.
En el mundo, las áreas de elevada prevalencia de
infección por VHB son África, China, Amazonas, Islas
Pacíñcas y la población esquimal en los Estados Unidos.
En América del Sur se reportan cerca de 100,000 casos de
hepatitis viral aguda por VHB al año. La prevalencia de la
infección por VHB detectada por antígeno de superñcie
(A95HB) positivo en las Américas demuestra que áreas
como IaAmazonia son de alta prevalencia > 8%, et nordeste
y centro de Brasil, Venezuela, Guatemala y Ecuador son de
prevalencia intermedia entre 2% y 8%y países como Chile,
Costa Rica, y México, entre otros Son de baja prevalencia.
EI VHB está presente en elevadas concentraciones
en sangre, suero y exudados serosos y en moderada
cantidad en saliva, secreciones vaginales y semen de las
personas infectadas. La infección se transmite a personas
susceptibles por la ruta parenteral, vertical (de la madre
al producto) y por contacto sexual, siendo las dos últimas
las más frecuentes formas de transmisión. En la forma
parenteral los mecanismos predominantes son por
transfusión de sangre, plasma U otros derivados, el uso de
materialcontaminado,contacto estrechointrafamiliarcon
un individuo portador. El personal médico y paramédico
puede infectarse por inoculación accidental. Los pacientes
y personal de unidades de hemodiálisis, terapia intensiva,
unidades de hemato»oncología, individuos con prácticas
homosexuales 0 bisexuales, múltiples compañeros
sexuales, uso de drogas intravenosas y trabajadores en
algunos laboratorios se consideran de alto riesgo. En
una encuesta seroepidemiológica en trabajadores de dos
hospitales de un Centro Médico del Instituto Mexicano
del Seguro Social UMSS) realizada en 1983 se reportó un
26.4% de exposición al VHB, lo cual fue signiñcativamente
más alto que en la población generaL En contraste otra
encuesta realizada en 505 trabajadores del Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS, en 1994,
reveló 5.34% de exposición aIVHB. En grupos de alto riesgo
la frecuencia de infección es más elevada (15.4% para
anticuerpos antifHBc y 5% para H85Ag). La infectividad

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214 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

se ha asociado a la presencia de HBeAg y un título alto
de HBSAg. La transmisión perinatal de la infección de una
madre portadora se incrementa si es HBeAg positiva. La
infección por VHB ocurre más esporádicamente que en
epidemias. Con Ias nuevas técnicas de biología molecular
se ha podido establecer el término de hepatitis oculta y es
deñnida como la presencia de material genético del VHB
en ausencia de antígeno de superñcie, de esta manera se
ha podido establecer una alta prevalencia de este tipo de
infección en pacientes con VIH—1 en México.
Con las pruebas de escrutinio de sangre para VHB
en los bancos de sangre la transmisión del virus por
transfusiones de sangre o derivados es rara. En México en
1991|afrecuencia de portadores de AgsHB en donadores
en el Centro Nacionai de la Transfusión Sanguínea fue de
0.34% y de 0.15% en el Banco Central de sangre del lMSS.
En una gran parte de los casos la infección porVHB es
asintomática. Ef periodo de incubación varía de 45 a 160
días, con promedio de 100 días.
La mortalidad es de 0.5 a 1.5%. La hepatitis B, es un
padecimiento en el cual todavía no se identiñca impacto,
debido a que la vacunación universal se inició en el año
2000 y por lo tanto sólo están protegidos los niños que
nacieron a partir de ese año. Los casos en menores de 5
años han desaparecido,- no se sabe cuál será la duración de
la inmunidad que induce. Por otra parte, la vacunación en
adolescentes tiene coberturas muy bajas. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social su ocurrencia es irregular y
para el año 2005 el 93% de los casos se presentaron en
mayores de 15 años (ñgura 18—5)4
PATOGENIA Y PATOLOGIA
La existencia de portadores crónicos sin daño hepático
sugiere que el HBV no es Un virus citopático en el humano
y que muchos mecanismos inmunológicos son los
responsables de ¡a inñamacíón. En un estudio donde cmco
voluntarios fueron infectados por el virus¡ se identiñcó que
hay inmunidad celular a pre-S 30 días antes de la evidencia
bioquímica de daño hepático en elmomento que se eleva el
título de HBSAg y cuando el HBeAg es apenas detectable.
Una respuesta celular a HBCA9 precede a la respuesta
humoral (IgM), La respuesta celular a HBSAg correlacwona
más cercanamente con el daño bioquímico. Por otra
parte los linfocitos T citotóxicos se dirigen contra HBCAg,
sugiriendo que también este puede ser un disparador.
En la infección aguda existen cambios degenerativos
y regenerativos que coexisten con una acumulación
difusa o bien distribuida de las células mononudeares
inflamatorias que llevan a alteración |obular, Las céiulas
del parénquima sufren degeneración balonizante,
tienen edema y núcleos grandes. Ultraestructuralmente
hay pérdida de glicógeno y dilatación marcada de las
cisternas del retículo endoplásmico con degranulación. La
alteración del canalículo biliar puede llevar a retención de

1,200 ——

1,000 —
o
¡C
2 800 — —
0

8
o— , t_, y
8 600 —
() Vocunacuon universo!
% ' contra VHE en menores
de un oñoy
% 400 “ odokescentes
% Eliminoción de
2 donadores
200 “ prdfesionolesy
screening de sangre
en bancos
0 | ¡ ¡ | | | | ¡ 1 r | | ¡ Y | ¡ | | | | |

Núm.casos 656 505 5901.001958 879 813 838 769 804 679 671 841 8441082 BAB 809 747 7611 593 500

Año 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 H 12 13 14

Boleiín
Figura 18-5. Casos registrados de hepaiitis B en población general mexicana. 1994—2014. Fuente:
Epidemiológico. Dir. Gral. de Epidemiología, 1994-2014 (semana 39) México.
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 Cap. 18 Hepatitis virales
bilis y necrosis de las células. La activación de las células
de Kupffery Ios macrófagos portales llevan a hipertroña e
hiperplasia marcadas. Durante la etapa de recuperación,
la regeneración está manifestada por anisonucieosis,
células binucieadas, trinucleadas y miosis. La respuesta
inflamatoria disminuye, pero la hipertrofia celuiar persiste
por unas semanas. El tejido dañado se regenera de 8 a
12 semanas. En 5 a 10% de los casos, la necrosis focal se
extiende formando puentes uniendo las áreas portales
con las de la vena central. Cuando este proceso confluye
e involucra lóbulos enteros 0 adyacentes se denomina
submasiva (inciuyendo las zonas centrales y mediales de
los lóbulos) o masiva (todo el lóbulo). La necrosis hepática
confiuente es una lesión potenciaimente progresiva que
puede llevara hepatitis fulminante y a la muerte en 30% a
60% de los casos. La muerte parece inevitable cuando las
necrosis involucran más dei 65% al 80% de los hepatocitos
totales. En raras ocasiones los pacientes con hepatitis viral
desarrollan coiestasis, que puede persistir por 2 a 8 meses.
En la enfermedad crónica Ios hepatocitosque expresan
HBCAg pueden ser los disparadores responsables del daño.
Los linfocitos no-T también toman parte en el daño en la
infección crónica, Ias citocinas, interieucina-1 y el factor
de necrosis tumoral alfa (FNT0) están incrementados
en estos pacientes. Sin embargo, el daño mediante
mecanismos inmunológicos puede no ser el principal en
todos los pacientes, ya que pacientes traspiantados con
infección crónica, pueden presentar hepatitis coiestásica
ñbrosante con un comportamiento fulminante, donde el
virus tiene participación citopática.
La hepatitis B puede evolucionar a enfermedad
crónica en el 2 a 10% de los casos. La enfermedad crónica
tiene una evolución poco uniforme. En la ciasiñcación
histológica se reconocen la hepatitis crónica persistente,
la hepatitis crónica Iobular 0 hepatitis crónica activa con
cirrosis o sin ésta Menos del 10% de ios casos de hepatitis
crónica persistente progresan & cirrosis, en contraste,
los pacientes con hepatitis crónica activa que presentan
necrosis conñuente, panlobuliiiar 0 muitilobular progresan
con más frecuencia a cirrosis macr0nodular.
Una pequeña proporción de los pacientes puede
evolucionar a hepatitis fulminante, con una elevada
tasa de letalidad, el tamaño del hígado se reduce y los
hallazgos histológicos incluyen necrosis difusa, extensa,
pérdida de los hepatocitos y reemplazo por células
polimorfonucleares y m0n0nucleares. La estructura del
lobulill0 se colapsa. La regeneración se presenta si el
paciente logra sobrevivir varios días, con muy poco daño
residual.
CUADRO CLINICO
En 60 a 70% de los casos ia presentación es anicte'rica
() subclínica, 20 a 35% cursan con ictericia. Cuando la
infección es sintomática es similar a VHA y al VHC. El 90%
tienen recuperación completa y un 2 a 10% progresan a
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215
Ia cronicidad. El 90% de ios recién nacidos de madres
portadoras HBeAg positivas tendrán enfermedad crónica.
El curso de ia enfermedad es extremadamente variable
y depende de la edad en que se presenta. En niños la
enfermedad aguda generalmente es más leve y su curso
es menos prolongado que en adultos. En niños o adultos
la ictericia puede ser poco aparente o persistir por varias
semanas. La historia de la enfermedad puede dividirse en
tres fases: preictérica, icte'rica y de convalecencia.
En la fase preictérica puede presentarse Fiebre,
malestar general, astenia, adinamia, hiporexia, náusea,
vómito y dolor abdominal. En aigun05 pacientes
existe urticaria, artralgias y/o artritis. El hígado puede
encontrarse crecido y blando. En la fase ictérica la primera
manifestación suele ser coluria, ios síntomas preexistentes
pueden empeorar, en algunos casos hay acolia. Esta fase
tiene un promedio de duración de 8 a 11 dias en niños
comparados con 3 a 4 semanas en el adulto. AI disminuir
la ictericia los demás síntomas también van remitiendo,
durante la fase de convalecencia el paciente se va
reintegrando paulatinamente a sus actividades diarias. La
pérdida de peso es común en los adultos,
La infección por VHB puede evolucionar a hepatitis
crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La hepatitis
aguda por VHB evoluciona a Ia cronicidad en el 90% de
los individuos que adquirieron la infección en el periodo
neonatal y en ei 5 a 10% de las personas infectadas
después de la primera década de la vida. Se piensa que
esta cifra elevada de infección crónica en el recién nacido
se debe a tolerancia inmunitaria producida por el contacto
¡n útero a los antígenos virales. En México el 1% de los
pacientes infectados desarrolla el estado de portador
asintomático. En ios portadores crónicos de VHB aumenta
más de 100 veces el riesgo relativo de presentar carcinoma
hepat0celular, el cuai surge 20 años 0 más después
de que se produjo !a infección original por hepatitis B,
observándose la mayor parte de los casos en individuos
con cirrosis.
Hepatitis crónica
Cuando las manifestaciones clínicas o bioquímicas se
prolongan más de seis meses, se cataloga como hepatitis
crónica, existen dos tipos: la hepatitis crónica persistentey
la hepatitis crónica activa, cuyo diagnóstico diferencial se
efectúa mediante biopsia. La hepatitis crónica persistente
es un proceso infiamatori0 que involucra solamente áreas
portales, más común y menos grave que la hepatitis
crónica activa. El paciente se encuentra generalmente
asintomática, con hepatomegalia leve y eievación
moderada de aminotransferasas séricas sin ictericia.
Se puede resolver después de varios años 0 progresar a
hepatitis crónica activa.
La hepatitis crónica activa progresa generalmente
a cirrosis, la enfermedad se caracteriza por episodios
recurrentes de ictericia, niveles anormales de
216 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
aminotransferasas y evidencia de hipertensión portal
con ascitis. Muchos pacientes no tienen antecedentes
de ictericia ya que en un gran porcentaje la enfermedad
es subclínica. La frecuencia en el hombre es del doble de
la observada en mujeres, los individuos con algún grado
de inmunodeñciencia como pacientes en hemodiálisis,
hemofílicos, homosexuales y pacientes con síndrome
de Down, desarrollan con mayor facilidad enfermedad
crónica. Los factores genéticos quizá contribuyan a la
persistencia de HBV.
En la actualidad se conjunta la presencia o ausencia
del HBeAg y su anticuerpo respectivo en plasma, el
nive! de ALT y la concentración del ADN viral, para
determinar la etapa de !a infección crónica en la cual se
encuentra el paciente. En la primera fase llamada de
¡nmunotolerancia se encuentra presente el HBeAg con
elevada concentración del ADN viral, sin elevación de
ALT y con poca actividad necroinflamatoria hepática, en
la segunda fase (aclaración inmunológica ) al iniciar la
respuesta inmunológica al HBeAg se produce inñamación
hepática, con elevación de ALT, reducción del ADN y alto
riesgo de cirrosis. La tercera Fase (controi inmunoiógico)
inicia con la aparición de ant¡-HBe el aclaramiento de HBe,
existe normalización de ALT y ausencia de ADN viral. En
la Última fase (escape inmunológico) es caracterizada por
elevación ñuctuante del ADN viral, debido a la presencia
de virus mutantes carentes de HBeAg, existe elevación
de ALT por la actividad necroinñamatoria y alto riesgo
de cirrosis. En general se considera que pacientes en la
fase de inmunotolerancia y de control inmunológico,
generalmente no necesitan tratamiento.
Hepatiiis fulminante
La presencia de falla hepática dentro de las primeras 6
semanas del inicio de la hepatitis, con afección neurológica
indica evolución fulminante. Se presenta con cualquier
virus de hepatitis en forma poco frecuente, aunque es más
común que ocurra en VHB que en el VHA. Se caracteriza
por incremento súbito de Ia ñebre, dolor abdomina¡ y
encefalopatía. La ascitis, d¡átesis hemorrágica y rigidez de
descerebración culmina con la muerte en el 70 al 90%de los
casos. Los datos clínicos incluyen una rápida disminución
en eltamaño del hígado.La hepatitisfulminante porvirusB
se presenta tal vez con mayor frecuencia que lo reportado
ya que el HBSAg, puede desaparecer rápidamente en esta
forma de hepatitis. La infección simultánea con VHB y
VHD parece incrementar la necrosis hepática y favorecer
la aparición de hepatitis fulminante.
Manifestaciones exirahepúfícas de
hepatitis viral
Se pueden observar en 10 al 20% de los casos, éstas
incluyen: a) síndrome transitorio similar a la enfermedad
del suero, b) poliarteritis nodosa, c) glomerulonefritis d)
crioglobulinemia mixta e) acrodermatitis de la infancia
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(síndrome de Gianotti). Se cree que la mayoría de estas
entidades están mediadas por complejos inmunes.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de hepatitis viral se efectúa sobre bases
clínicas y epidemiológicas. La presencia de ictericia en
asociación con Un episodio febril, anorexia, náusea y dolor
abdominal sugiere el diagnóstico. La eva¡uación de la
función hepática confirma el diagnóstico, generalmente
existe aumento de la bilirrubina directa en suero, con
elevación de aminotransferasa5, AST o TGP (aspartato
aminotransferasa)yALTOTGO(alaninaaminotransferasa).
Estas enzimas son las más sensibles para detectar daño
hepatocelular y da una idea cuantitativa del grado de
daño aunque no se puede predecir la evolución Los
niveles de ALT están más incrementados que la AST en
una hepatitis aguda no complicada con una relación AST]
ALT menor de 0.7. Las excepciones incluyen los casos
con necrosis extensa. Los valores de ALT por arriba de 40
Ul/L discriminan mejor los casos de hepatitis viral que la
relación AST/ALT.
Ciertasproteínasséricascomoalbúmina,protrombina,
ñhrinógeno y casi todos los factores de coagulación,
excepto el factor VIH se sintetizan exclusivamente en el
hígado. Ya que la vida media intravascular de los factores
de la coagulación va de cinco horas (factor VII) a 5 días
(ñbrinógeno), la medición del sistema intrínseco (tiempo
parcial de tromboplastina) y del extrínseco (tiempo de
protrombina) reflejan la función hepática y las alteraciones
potencialmente graves.
Diagnóstico serológico (cuadros ¡8—5 y
18-6)
El AgSHB es el primer marcador viral que aparece en ¡a
sangre después de la infección. La presencia del mismo
se considera como sinónimo de infección activa. Se puede
detectar desde la primera o segunda semana hasta la 125
semana. El 95% de los pacientes serán positivos al Ag5HB
al inicio de los síntomasydelaictericia. La evidencia clínica
de la enfermedad se presenta de 1 a 7 semanas después
de la aparición dei antígeno A! disminuir los síntomas el
título generalmente disminuye y ya no es detectable en
suero. Otro marcadortemprano es el HBeAg, ensayos muy
sensibles como hemaglutinación o radioinmunoensayo
han demostrado que aparece simultáneamente () muy
cercano al AgSHB, y que tiene su pico en forma similar y
disminuye en forma paralela. La persistencia de HBeAg
por 10 o más semanas se observa con mayor frecuencia
en individuos que no eiiminan la infección. Los anti-HBe
aparecen posteriormente a la desaparición de HBeAg y
persisten uno a dos años después.
El tercer marcador viral en aparecer es el ADN
y partículas virales que contienen ADN polimerasa.
Estas partículas pueden detectarse por la actividad de
la polimerasa o por hibridación del material genético,
 Cap. 18 Hepatitis virales 217

Cuadro 18-5. Nomenclatura de los antígenos y anticuerpos de los virus de la hepatitis B y utilidad
diagnóstica
AgsHB Antígeno de superficie de la hepatitis B. Detección de personas infectadas, en forma aguda o crónica.
IgM anti HBO Anticuerpo IgM contra el antígeno core. Identificación de infección aguda o reciente (incluyendo personas
HbsAg negativas en el periodo de ventana).
HbeAg Antígeno e de hepatitis B. Identificación de personas infectadas y de alto riesgo para
transmitir VHB.
Anti-AgSHB Anticuerpos contra el antígeno de superficie Identificación de personas que han tenido infección por VHB,
de hepatitis B. determinación de inmunidad después de la vacunación.

AntirHBc Anticuerpo contra el antígeno core de Identificación de personas con infección aguda o pasada (no
hepatitis B. presente en vacunados).

Cuadro 18-6. Inierpreiacíón de pruebas serológicus

AgsHB Antí-HBC
Positivo Negativo Infección aguda por VHB se requiere confirmación
Positivo Positivo Infección aguda o crónica por VHB
Negativo Positivo Infección activa por VHB, se debe solicitar IgM antifHBc y antí— HBs. Una prueba positiva
para ambas confirma infección reciente, una prueba positiva para antí-HBs con IgM negativa
confirma inmunidad contra VHB. Si ambas son negativas se debe excluir la infección por VHB.

aparecen enseguida del A95HB. incrementan durante
el periodo tardío de incubación y caen con el inicio de la
sintomatología.
EI A9HBC no se detecta en suero, sólo en tejido
hepático¡ por lo que un cuarto marcador que aparece en
todos los pacientes antes del inicio del daño hepático es
el anti-HBC, (anticuerpo contra la partícula core) el cual
puede detectarse 3 a 5 semanas después de la aparición del
AgSHB y antes del inicio de los síntomas de enfermedad.
Los títulos generalmente se elevan mientras el AgSHB es
positivo yxcaen cuando el antígeno de superñcie ya no es
detectabie. Lostítuios caen 4 o 5 veces sus valores iniciales
durante el primer año de la infección aguda y después más
lentamente. Los anticuerpos pueden detectarse por ELISA
5 a 6 años después de ¡a infección aguda en la mayor parte
de los pacientes. Utilizando también ELISA se detecta que
la IgM-antiHbc disminuye rápidamente en 40%, y sólo
en un 20% disminuye lentamente y puede estar presente
hasta por dos años.
Los anticuerpos contra AgsHB (anthHBs) aparecen
durante la antigenemia y antes del inicio de la enfermedad
clínica, aunque en la mayoría de los pacientes con infección
limitada los anticuerpos pueden detectarse hasta que el
AgsHB desaparece de la sangre.
Un número importante de pacientes con evidencia de
infección primaria aguda limitada nunca tiene Ag5HB en
la sangre, el anti-HBS usualmente aparece 4 a 12 semanas
después de la exposición & VHB y el título incrementa
rápidamente. La respuesta antí-HBc también se detecta,
pero el anticuerpo generalmente aparece en títulos bajos
y puede no persistir tanto como la antígenemia. Aunque
el patrón de anti-HB5 y anti-HBC diñere en orden y
magnitud relativa en comparación con los pacientes que
tienen antigenemia detectable, e¡ hecho de que ambos
anticuerpos(incluyendolgManti—HBc)yias anormalidades
de la función hepática aparecen después de un tiempo que
corresponde al periodo de incubación de la infección por
VHB, indica que la infección efectivamente ha ocurrido.
Durante el seguimiento de la infección crónica, se
deben solicitarcada 6 meses: ALT, si la elevación es mayor
de 19 UI/L en mujeres o 30 UI/L en hombres solicitar una
estimación de DNA viral en suero,— AgeHB anualmente,—
ultrasonido hepático en sujetos con alto riesgo de
desarrollar hepatocarcinoma (antecedente familiar de
hepatocarcinoma, cirrosis, hombres mayores de 40 años,
mujeres mayores de 50 años, Cºinfección con Hepatitis C)
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar con otras enfermedades que cursan
con ictericia como anemias hemolítica5, causas de
ictericia obstructiva, hepatitis tóxica, cirrosis o neoplasias,
leptospirosis, ñebre amarilla, colangitis aguda, brucelosis,
amibiasis hepática, paludismo y 5|'F|Iis entre muchas otras.
TRATAMIENTO
Se recomienda el reposo durante la etapa aguda de
la enfermedad, en los pacientes sintomáticos. La
reincorporación a las actividades diarias debe efectuarse
paulatinamente, la dieta será de acuerdo con el apetito
del paciente, al recuperarse el mismo se recomienda una
dieta normal y balanceada. No hay contraindicación para
ningún tipo de alimento en particular. Los corticosteroides
y antivirales no están recomendados para las infecciones
agudas.
Los tratamientos para hepatitis crónica persistente
han tenido resultados variables, pero cada vez con
mayor exito. Se han evaluado interferón-u, ribavirina
y actualmente los inhibidores de trascriptasa reversa
|amivudina y tenofovir así como entecavir con resultados
variables.

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218 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
El mayor número de estudios se ha Hevado a cabo con
interferón, el cual empezó a utilizarse a mediados de los 70.
Los estudios iniciales no eran ensayos clínicos controlados
y las dosis variaban. El interferón-alfa-2b recombinante
(IFN) es eñcaz, se aplican generalmente 5 millones de
unidades diariamente o 10 millones de unidades 3 veces
a ¡a semana por 16 semanas por via subcutánea, con
este tratamiento se ha observado serorreversión en
aproximadamente 40% de los casos. La reacción o la
mejoría al tratamiento se ha deñnido por la supresión de
la réplica viral y la mejoría de Ia hepatopatía. Las variables
pretratamient0, predictivas en forma independiente de
pérdida sostenida de HBeA9 y ADN, incluyen niveles
de transaminasas, bajos niveles de ADN del virus y una
historia de hepatitis aguda. La pérdida de AgsHB además
del HBeAg se presenta más frecuentemente en pacientes
que tienen una evolución más corta de la enfermedad.
La remisión a largo piezo se ha observado en pacientes
tratados con interferón a, la mayoría de ellos (87%)
permanecen negativos para HBeAg y la seronegatividad
al HBSAg se mantiene en dos terceras partes de ellos al
terminar el tratamiento. El tratamiento es prolongado
(3—6 meses), y los efectos secundarios son importantes
(ñebre, calosfrío, mialgias, anorexia, irritabilidad, pérdida
de peso, caída del cabello). En un estudio con niños en Asia
no se demostraron beneficios.
En pacientesenlasfases deinmunot0leranciaycontrol
inmunológico generalmente no existe necesidad de
tratamiento, sin embargo en las fases activas con HBeAg
positivo o negativo es conveniente el inicio del manejo con
psgeinterferon alfa 2E cor?í0 primera línea de tratamiento
en adultos con hepatitis crónica B, HBe Ag positivo y
enfermedad hepática compensada. Como segunda línea
de tratamiento se debe ofrecer tenofovir disoproxil a
los pacientes que no tengan seroconversión a antiHBe o
cuando exista recaída (continuar siendo positivos a HBeAg
después de seroconversión) después del tratamiento del
primera línea. Entecavir se ha Utilizado como alterativa al
tratamiento de segunda línea a personas que no to¡eran
tenofavird¡soproxil o está contraindicado.
En pacientes con hepatitis crónica activa no hay
evidencia de que el reposo modiñque el pronóstico, debe
evitarse la ingestión de alcohol.
El tratamiento para pacientes en estado terminal 0
falla hepática fulminante es el trasplante. La sobrevida
& 1 año en la mayoría de los centros donde se efectúan
trasplantes es del 90%, pero disminuye a 50% en pacientes
con infección por VHB. Hay recurrencia de la infección en
73% de los pacientes HBSAg positivos. La determinación
del estado replicativo preárasplante mediante ADN VHB
es más c0nñable que la determinación de HBeAg.
PREVENCION
La primera vacuna se autorizó en 1982 en los Estados
Unidos. Las primeras vacunas eran derivadas de plasma
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de individuos infectados. En la actualidad se utilizan
vacunas recombinantes (Engerix—BR¡ Recombivax-HBR),
Estas vacunas inducen protección en más del 90% de los
individuos. Más del 95% de los niños tienen una respuesta
satisfactoria de protección con la aplicación de tres
dosis de ¡& vacuna. Son altamente efectivas en prevenir
la infección en hijos de madres portadoras. La vacuna
se administra intramuscular en la cara anterolateral del
muslo (en menores de un año) o el área deltoidea. La
inmunogenicidad de la vacuna disminuye si se aplica en la
región glútea. Después de 10 años 3 al 50% de los adultos
jóvenes presentan pérdida de anticuerpos detectables. En
estudios a largo plazo se ha demostrado que la memoria
inmunológica es protectora hasta por 12 años, aún cuando
(05 niveles de anti-HBS no sean detectables.
Las dosis de refuerzo en general no se recomiendan
en forma rutinaria, pero dependerá de más información
que se obtenga en los siguientes años.
EnIospacientesinmunocomprometidosserecomienda
una dosis mayor, sin embargo, Vázquez y colaboradores
demostraron que la administración de microdosis (2.5
microgramos en 8 dosis intradérmicas cada dos semanas)
en pacientes en etapa temprana de insuñciencia renal
crónica logró una respuesta ¡nmunogénica similar 9
induso superior, al alcanzarse seroconversión en 50% de
los pacientes durante el primer mes.
El Comité de ¡a Academia en Enfermedades
Infecciosas estudió posibles estrategias para e! control
de la infección porVHB, incluyendo inmunización a todos
los niños, a los adolescentes 0 una combinación de estas
estrategias. La vacunación en forma universal ofrece
la mejor alternativa para proteger a todas las personas
y lograr ¡a eliminación de la enfermedad en un futuro,
pero se espera que este efecto se documente dentro de
25 años o más. La vacunación a los adolescentes tendría
la ventaja de un efecto más inmediato, pero el riesgo es
muy alto ya que es difícil el cumplimiento a esta edad y
posiblemente habría muchos esquemas incompletos. Por
|otanto se recomendó una combinación de ¡as estrategias,
incluyendo vacunación universal a todos los niños. Se
debe administrar la primera dosis a los recién nacidos
antes de ser egresados del hospitai, ¡a segunda dosis a 1—2
meses de edad y la tercera entre 6 y 18 meses. La dosis
recomendada para recién nacidos hijos de madres HB$Ag
seronegativas es diferente para ¡as dos vacunas (cuadro
187). Una alternativa es la administración de las tres
dosis a los 2, 4 y 6 meses durante la aplicación de las otras
vacunas indicadas en el esquema. Hasta el 2006 se aplicó
una vacuna pentavalente (DPT/Haemophilus influenzae
tipo bl Hepatitis B), la cual demostró tener buena eñcacia
y seguridad, con ventaja en la administración simultánea
de las cinco vacunas a un menor costo (3.5 dólares
americanos por dosis dentro del programa de la OMS). En
la actualidad en nuestro país se aplica en forma individual,
iniciando al nacimiento.
 Cap. 18
Cuadro 18-7. Dosis recomendadas de vacunas contra hepatitis B
Niños hijos de madres negativas para HbsAg y menores de 11 años
Niños hijos de madres positivas para HbsAg (más 0.5 ml de globu)ina hiper¡nmune)
Niños y adolescentes de 11 a 19 años
Adultos 2 20 años
Pacientes en diálisis o con ¡nmunocompromiso
1 Merck; 2 SKB 5m4|h Kline Beecham
* Presentación pediátrica
+ Presentación cdu|?o
“ Dosis especia! puro pucien0es con díólwsis
* Dosis de 1.0 ml en un silío o esquema de cuuºro dosis 010, 1, 2 y 6 u 12 meses
En hijos de madres HB$Ag positivas debe administrarse
gammaglobulina hiperinmune lo más pronto posible
después del nacimiento y la vacuna dentro de los primeros
7 días, preferentemente en las primeras 12 h. La segunda
y tercera*dosis deben administrarse al mes y 6 meses de
edad. En niños que reciben las tres dosis el riesgo de quedar
como portador crónico se reduce en un 65% a 90%. Si se
administrara Ia inmunoglobuiina se reduce en 5 a 20% más.
En los hijos de madres seropositivas deberán tomarse
muestras para serología para HBSAg y anti-HBS a los 9
meses o más, (por lo menos 1 mes posteriormente a la
administración de la tercera dosis). Una cuarta dosis de
la vacuna HB debe administrarse a niños que son HBSAg
negativos y los tjtulos de anti-HBS son menores a 10 mlU/
ml. Posteriorménte se tomará un nuevo control.
Si no se conoce el estado de HBSAg en la madre
deberá administrarse la vacuna al neonato al nacimiento,
la recomendación es efectuar esta serología en la madre,
sin embargo en pobiaciones como México, efectuar la
serología en todas ¡as madres sería demasiado costoso.
En un estudio efectuado por Álvarez y colaboradores
se encontró una frecuencia de anti-HBC del 1.8% en
madres delValle de México y en embarazo de alto riesgo
incrementó a 2.4%. La frecuencia de HB5Ag fue de 0.03%.
Los niños mayores y adultos en grupos de alto riesgo
deben recibir la vacuna, además la vacunación rutinaria a
todos los adolescentes debe llevarse a cabo.
Como proñlaxis postexposición se puede utilizar la
gammaglobulina hiperinmune. SU Utilidad después de la
primera semana de exposición es dudosa Idealmente se
debe de aplicar en conjunto con la vacuna anti-hepatitis B,—
Ia dosis a utilizar es 0.06 mI-Kg por vía IM Si no se aplica
la vacuna, se recomienda una segunda dosis a los 30 días.
INTERACCIONES CON OTROS VIRUS
El virus de hepatitis D VHD, es un virus defectuoso
que requiere de VHB para sintetizar las proteínas de la
envoltura, solamente infecta a humanos en presencia de
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Hepatitis virales 219
Recambivax HB 1 Enger¡x B 2
Dosis mg (ml) Dosis mg (ml)
2.5 (0.5)* 10 (05)
5 (01)* 10 (0.5)
.5 *
5 50.5;* 10 (0.5)
5 (0.5)* 20 (1)
40 (1)** 40 (2)º
VHB, ya sea como Cºinfección o como una superinfección
en los portadores, (versección correspondiente).
El virus deVHB y el de inmunodeñciencia humana VIH
pueden infectar en forma simultánea ya que los factores
de riesgo para la adquisición de ambos son similares. La
enfermedad hepática en dichas coinfecciones es leve, la
infección por VIH se asocia a producción subóptima de
|FN¡ (1 ¡o cual puede favorecer la persistencia deVHB en los
hepatocítos, y en forma contraria, VHB puede favorecer la
rep!icación de VIH.
CARCINOGENESIS
Existe una asociación estrecha, demostrada entre la
infección persistente deVHB y el carcinoma hepatocelulah
El riesgo relativo de presentar este cáncer es 100 veces
mayor en los portadores, en comparación con el grupo
contro|. Una posibilidad es la integración del virus
adyacente a oncogenes celulares, con la consiguiente
activación. El gen VHB X y algunos oncogenes ce¡ulares
como c-myc y c—ras están involucrados en el proceso pero
ninguno de ellos se ha demostrado como causante en
todos los casos. La asociación entre cirrosis y carcinoma
hepatocelular sugiere que el daño hepático crónico y la
regeneración promueven la inducción 0 selección de una
dona maligna.
Los niños y adolescentes que son portadores crónicos
tambiénestánenriesgodedesarrol¡arenfermedadhepática
grave al avanzar la edad. Los niños con infección perinatal
deberán ser vigilados periódicamente en búsqueda de
complicaciones hepáticas. Deberán efectuarse pruebas
de función hepática comp¡etas, concentración de a-feto
proteína y ultrasonido abdominal, pero no hay una
recomendación establecida sobre la frecuencia de estos
estudios y el costo beneñcio de los mism054 Los pacientes
con transaminasas persistentemente elevadas, así como
elevación de <1—feto proteína y un Ultrasonido abdominal
anormal deberán ser referidos al subespecialista para su
evaluación.
220 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
HEPATITIS C
La hepatitis por virus C es la causa más común de hepatitis
posttransfusional. Antiguamente se conocía como
hepatitis No A-No B, la gran mayoría de estos casos
evolucionan hacia ¡a cronicidad, al desarrollo de cirrosis e
incluso a la aparición de carcinoma hepatocelular.
ETIOLOGIA
El virus de la hepatitis C (VHC) está formado por una
cadena sencilla deARN con una envoltura de glicoproteína,
está relacionado con la familia de los flavivirus Es un
virus pequeño que mide aproximadamente 32 nm, con
envoltura |¡pídica. El genoma está compuesto por una sola
cadena de ARN de aproximadamente 9.5 Kb de longitud
que contiene un Único marco de lectura abierta, que
abarca casi la totalidad del genoma. Esta región codiñca
para una poliproteína precursora de aproximadamente
3,010 aminoácidos. Con base a la secuencia de ácidos
nucleicos han sido identiñcados al menos 6 genotipos y 80
subtipos en el mundo. Según el genotipo se ha asociado
que inf1uyen en la gravedad de la enfermedad, cambian
la respuesta al tratamiento e influencian en la interacción
virus-hospedero y en el potencial para el desarrollo de
vacunas, El genotipo más Común en los Estados Unidos
y Europa Occidental son 1a (73%) y 1h (17%). El genotipo
1b se ha asociado con elevados niveles de VHC—ARN en el
hospedero infectado, enfermedad avanzada, respuesta
subóptima al tratamiento Utilizado. Genotipos 1b, za y 2b
son comunes en Japón yTaiwán, genotipo 3 se ha descrito
en Tailandia, norte de Europa y Australia, genotipo ¿,
predomina en el este central, genotipo 5 es prevalente
en Sudáfrica y genotipo 6 en Hong Kong. En México los
genotipos más frecuentemente encontrados son el1(a, b)
y z (a, b).
El VHC se inactiva con solventes para lípidos,
calentamiento tratamiento con formol y exposición a la
luz ultravioleta
EPIDEMIOLOGIA
En los Estados Unidos de América en un estudio
poblacional (Health and Nutrition Exminatíon Survey)
realizado de 2003 a 2010 se encontró que la prevalencia
de infección por VHC fue del 1%, estimándose que 2.7
millones de gentes se encuentran infectados en ese país;
65% de los infectados tienen edades entre 30 a 49 años.
El 74% de los infectados tenían ARN-VHC lo que indica
que aproximadamente 2.7 millones están crónicamente
infectados. En donadores de sangre, voluntarios sanos,
la prevalencia fue del o.7%, La prevalencia es considerada
más elevada en países en desarroilo, en ciertas partes
de África y Asia Central (4 a 6%). En México un estudio
seroepidemiológico en población abierta y en grupos de
riesgo demuestra evidencia de exposición aVHC en 0.74%
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de 44,588 individuos y del 0.58% en 508 empleados de!
Hospita! de Pediatría del Centro Médico Nacional del ¡MSS.
En individuos multitransfundidos la infección por VHC
varía del 20-85%, lo cual es directamente proporcional
a! número de unidades de sangre transfundidas durante
su vida. Un análisis seroepidemiológico de marcadores
de VHB y VHC en una cohorte de mujeres embarazadas
demostró que 2.7% de las embarazadas con evidencia
de exposición el VHB también tuvieron evidencia de
exposición a VHC en comparación con sólo 0.6% de 1,000
embarazadas negativas para VHB que fueron positivas
para VHC.
La principal vía de transmisión del virus C es la
percutánea, sin embargo la sexual, y perinatal juegan un
pequeño papel en la misma. De acuerdo a las principales
vías de transmisión se han determinado grupos de
alto riesgo tales como adictos a drogas endovenosas,
pacientes en programas de hemodiálisis, trabajadores de
la salud, receptores de transfusiones antes de 1992, recién
nacidos de madres con ARN»VHC, personas con relaciones
sexuales de alto riesgo y pacientes con requerimientos de
sangre y/o sus derivados en forma repetitiva (hemofílicos,
pacientes con insuñciencia renal crónica). Existe un grupo
de pacientes en los que se desconoce la procedencia de la
infección y constituye el 40 al 50% de los casos de hepatitis
C esporádica.
En los Estados Unidos de América el control de la
sangre de donadores ha disminuido el riesgo de infección
del 0.45% al 0.0001%.
El periodo de incubación es de 15 a 150 días
(promedio, 50 días). La mayor parte de los casos son
asintomáticos y sólo el 25% de los pacientes con
hepatitis post-transfusi0nal desarrollan ictericia. Los
síntomas clínicos son más leves que en las otras hepatitis
virales y el riesgo para insuficiencia hepática fulminante
() subaguda es raro.
PATOGENIA
La patogenia de la lesión hepática por el VHC se
desconoce, es posible que sea un virus citopático directo
para los hepatocitos, ya que las lesiones histológicas
de la hepatitis crónica C consisten en alteraciones
degenerativas acompañadas de mínimo inñltrado
inñamatorio, sin embargo no es posible descartar un
mecanismo inmunoiógico. Los anticuerpos a VHC no son
protectores y en la mayoría de ¡05 casos son un marcador
de enfermedad. Después de exposición aguda a VHC,
50 a 80% de los pacientes con infección autolimitada
y 10% con evidencia de infección crónica eliminan los
anticuerpos a VHC en un periodo de 10 años. En los niños
se ha observado un mayor porcentaje de aclaramiento
del ARN-VHC que en adultos sin que se conozca la razón
de este mejor aclaramiento viral. El curso clínico de los
niños infectados por transfusión es más benigno que el
observado en adultos.
 Cap. 18 Hepatitis virales
En el estudio histopatológico se pueden obsen/ar
agregados linfoides, daño de los conductos y esteatosis,
que son más comunes en lesiones porVHC.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infección aguda por VHC es subclínica e insidiosa en
cerca del 95% de los casos y solamente un 5% muestran
infección aguda con ictericia. El riesgo de insuñciencia
hepática fulminante en estos casos es de menos del
1%. E! promedio de tiempo para desarrollar hepatitis
clínicamente significante es 10 años, para cirrosis 21.2
años, y carcinoma hepatocelular es de 29 años.
La mayor parte de los pacientes que en un
escrutinio para la donación de sangre, se observan
como ha!|azgo anticuerpos a VHC, se encuentran
niveles de aminotransferasas elevadas. Generalmente
son asintomáticos o tienen fatiga leve y la función de
la síntesis hepática está conservada. Los niveles de
aminotransferasas séricas varían ampliamente durante
el tiempo y en ocasiones pueden ser normales. El curso
de la hepatitis aguda es variable y se caracteriza por una
elevación f1uctuante de las aminotransferasas, puede
ser que se normalicen las enzimas lo que sugiere una
recuperación completa, sin embargo es frecuente que se
vue!van a elevar, lo que sugiere progresión a enfermedad
crónica. Después de una infección aguda del 15-20% de
los casos se resuelven sin secuelas, lo que se deñne como
ausencia sostenida del ARN deIVHC. La infección crónica
se desarrolla del 75 al 85% de los casos con elevación
persistente o Huctuante de las aminotransferasas, lo
que indica una enfermedad activa del hígado, alrededor
del 30% tienen aminotransferasas normales. Una sola
determinací6n de aminotransferasas no es Útil para excluir
la posibilidad de daño hepático, por lo que se necesita un
seguimiento a largo plazo, para determinar el curso clínico
y el pronóstico.
La evolución de la enfermedad crónica generalmente
es insidiosa, progresa muy lentamente, sin síntomas
o signos físicos en la mayoría de los casos, durante
las primeras dos o más décadas. Frecuentemente la
infección crónica por virus C no se reconoce sino hasta
que las personas asintomáticas se identiñcan como VHC
positivas durante un intento de donación de sangre o
elevación de aminotransferasas durante una evaluación
clínica. La mayoría de los estudios han reportado la
aparición de cirrosis en el 10 al 20% de las personas con
hepatitis crónica por VHC después de un periodo de 20
a 30 años y desarrollan carcinoma hepatocelular de 1 al
5% con variaciones geográñcas. Una vez que la cirrosis
se ha establecido, el índice de desarrollo de carcinoma
hepatocelular es del 1—4% por año Los aspectos más
importantes y alarmantes de la infección por VHC son
el alto grado de persistencia del virus y la habilidad para
inducir enfermedad hepática crónica. Aproximadamente
el 80% de los pacientes tienen evidencia de hepatitis
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
221
crónica y 20-35% desarrollan cirrosis hepática. La hepatitis
fulminante excepcionaimente es producida por el virus
C. Los estadios terminales de la infección son cirrosis
hepática y el carcinoma hepatocelular.
Hay algunos factores que pueden predecir la gravedad
de la enfermedad hepática tales como la ingesta de
alcohol, ¡a adquisición de la enfermedad después de los
40 años de edad y los enfermos del sexo masculino. La
ingesta crónica de alcohol y la infección crónica por e|VHC
hace que !a lesión progrese rápidamente a cirrosis y al
desarrollo de carcinoma hepatocelular.
Las manifestaciones extrahepáticas de la infección
crónicaporelVH€sonconsideradasdeorigeninmunológico
e incluyen crioglobulínemia, g(omemlonefritis
membranoproliferativa y porñria cutánea tarda, hay
otras manifestaciones cuya relación con ef VHC no se ha
demostrado en forma deñnitiva tales como el síndrome
de antifosfolípidos, artritis seronegatíva, síndrome de
Sjógren, tiroiditis autoinmune, liquen plano, Úlceras
corneales, ñbrosis pulmonar idiopática, poliarteritis
nodosa, anemia aplástica y linfoma de céluias B.
DIAGNOSTICO
La mayoría de los casos son asintomáticos y el diagnóstico
se establece cuando los pacientes intentan donar sangre
o bien cuando se someten a una evaluación clínica. La
infección puede ser detectada desde 6 a 8 semanas
después de la exposición, por el método de ELISA y tan
temprano como 1 a 2 semanas por reacción en cadena de
la polimerasa (PCR).
La prueba de ELISA detecta anticuerpos contra la
proteína recombinante del núcleo (C22-3) y contra las
proteínas no estructurales NS3 (C—33c) y N54 (0100—
3). Esta prueba es mejor a ¡as de generaciones previas,
detectando un 10 a un 20% adicional de pacientes en
grupos de alto riesgo y que acorta el periodo de ventana
entre el comienzo de la enfermedad y la detección de
seroc0nversión en una media de ocho semanas; en el 75%
de los casos es positiva a las cuatro semanas del comienzo
de la enfermedad y es más sensible y especíñca para la
detección de donadores de sangre infectados con el VHC.
En México, a partirde 1993 se estableció por norma (NOM-
003-55a2—1993), que todas las sangres que se fueran &
transfundir se les tenía que efectuar la determinación de
anticuerpos por esta prueba, y la versión definitiva se dio a
conocer e|18 dejulio de 1994.
Existe en la actualidad una prueba de ELISA de
tercera generación que también se utiliza como prueba
de escrutinio en los bancos de sangre. Esta diñere de la
prueba de ELISA de segunda generación en que incorpora
un antígeno recombinante adicional de ¡a región 5 no
estructural (N55), y es un poco más sensible que la prueba
de ELISA de segunda generación.
Las pruebas conñrmatorias o suplementarias que más
se utilizan son las de inmunoblot (RIBA). Una muestra es
222 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
positiva cuando reacciona al menos contra dos bandas
especíñcas del VHC¡ indeterminada () dudosa cuando
reacciona sólo contra Un antígeno y negativa cuando no lo
hace contra ninguno. Un resultado positivo se correlaciona
estrechamente con la infectividad, la presencia de
enfermedad hepática y la detección de viremia. En la
actualidad existe prueba de RIBA de 1º, zº y gº generación,
las que utiiizan las mismas partículas recombinantes que
en las pruebas de EL)SA, en muchos centros en Europa y
Asia se utilizan las pruebas de gº generación.
El ARN del VHC puede identiñcarse en suero y en
tejido hepátwco por medio de ampliñcación génica por la
reacción en cadena de polimerasa asociada a transcripción
reversa (RT—PCR), que permite detectar secuencias
especíñcas después de $U transcripción inversa a ADNC
(complementario) y su ampliñcación. Se pueden encontrar
falsas negativas debido a: obtención inapropiada de la
muestra¡ manipulación incorrecta o almacenamiento a
temperaturas inadecuadas, () bien faisas positivas por
contaminación durante la manipulación de las mismas.
Las indicaciones de esta prueba son la detección temprana
del VHC en pacientes seronegativos con hepatitis aguda
y para ei diagnóstico de transmisión vertical; al igual que
en pacientes con respuesta humoral alterada tales como
pacientes trasplantados, en hemodiálisis y receptores
de quimioterapia. Puede también ser Útil en pacientes
con enfermedad hepática criptogénica y en los casos de
hepatitis autoinmune. La PCR, es Útil en la evaluación
de un paciente en quien se quiere iniciar tratamiento y
evaluar la respuesta al mismo.
El grado de daño hepático puede ser valorado por
biopsia. Se requiere en la evaluación de todo paciente
en quien se pretende iniciar tratamiento. El índice de
Knodell es utilizado para evaluar en forma más objetiva
ias alteraciones
TRATAMIENTO
Los tratamientos actualmente disponibles pretenden
disminuir los síntomas, abolir la actividad de la
enfermedad, prevenir el desarrol!o de cirrosis y de
carcinoma hepatocelular, así como la desaparición del
ARN VHC. Todos los pacientes vírgenes al tratamiento
o con experiencia en el mismo, con enfermedad
hepática compensada que deseen tratarse y no tengan
contraindicaciones, deberán recibir tratamiento. Deben
priorizarse aquellos pacientes con ñbrosis avanzada,
pacientes con manifestaciones clínicas extrahepáticas
(crioglobulinemia y nefropatía por complejos inmunes).
El tratamiento se justifica en pacientes con ñbrosis
moderada y en pacientes con fibrosis mínima o sin
ñbros'ls sin embargo en aquellos con Fibrosis mínima o
sin ñbrosis el tiempo adecuado del tratamiento debe ser
individualizado.
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la
infección por VHC incluyen aquellos de acción indirecta o
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que modiñcan la inmunidad como el pegeinterferón y la
ribavirina y los agentes de acción directa como: boceprevir,
telapreviry más recientes como sofosbuviry simeprevir.
EI pegeinterferón alfa 2b se ha administrado a dosis
de 180 microgramos por semana más ribavirina 800-
1,200 mg por semana según el peso, durante 48-72
semanas según el genotipo y la respuesta inicial, con un
porcentaje de respuesta completa (normafizacio'n de
las aminotransferasas y desaparición de la carga viral),
alrededor del 50%, sin embargo la respuesta sostenida
(normalización de las aminotransferasas y PCR negativo
no menor de un año) es sólo del 15 a 20% por lo tanto el
porcentaje de recaídas es muy alto.
En un metaanálisis de ocho estudios con asignación
aleatoria en los cuales se comparó el uso de ¡FN PEG alfa
2-a (¿,o KD) con ei de ¡FN PEG alfa 2b- (12 KD), se demostró
una franca superioridad del interferón pegilado za con un
RR de 1.10 (IC de 95%, 1.04, 1.19,- p=o.ooz,) para respuesta
viral sostenida.
En los Últimos 4 años nuevos fármacos inhibidores
de Ia proteasa viral han surgido y se han utilizado en los
siguientes regímenes: boceprevir + pegeinterferón +
ribavirina y te!aprevir + pegeinteferón + ribavirina.
Cuando se usan estos inhibidores de proteasa
como parte de estas combinaciones, genera¡mente
se ]ncrementa la tasa de respuesta hasta 65 y 75%, sin
embargo están principalmente designadas a tratar el
genotipo 1.
En el Último año se han introducido 2 nuevos fármacos:
sofosbuvir que es un análogo de nucleótidos y simeprevir
que es un inhibidor de proteasa. Sofosbuvir tiene que ser
utilizado en combinación con ribavirina y en ocasiones con
ribavirina y pegeinterferón, dependiendo del genotipo
de VHC. Simeprevir debe usarse en combinación de
pegeinterferón y de rivabirina. Ambosfármacos deben ser
administrados diariamente con alimentos, y los cursos de
tratamiento varían entre 12 y 24 semanas, dependiendo
del genotipo de VHC, y la combinación de drogas
utilizadas. La tasa de curación va de 75% a 100%.
PREVENCION
En este momento y dada la gran variabilidad del
VHC la posibilidad de una vacuna se vislumbra muy
remota¡ algunos grupos han utilizado gammaglobulina
convencional en Ia proñlaxis postexposición sin ninguna
utilidad. En la actualidad en todos los bancos de sangre
se hace la determinación de anticuerpos para el VHC por
la prueba de ELISA de zº () 3º generación lo que permite
eliminar las sangres contaminadas y abatir esa fuente de
infección.
En vista de que el 80% de los casos de hepatitis aguda
evoluciona a Ia cronicidad, algunos grupos han Utilizado
IFN en la etapa aguda de la enfermedad con resultados
favorables, aunque se necesitan más estudios para
obtener conclusiones deñnitivas,
 Cap. 18 Hepatitis virales
HEPATITIS D (DELTA)
Existen casos de hepatitis atribuibles a virus delta desde
los años 60, aunque su descripción completa fue hasta
1977. Su importancia radica en la capacidad de favorecer
hepatitis fulminante o acelerar el deterioro hepático en
pacientes crónicamente infectados porel virus de hepatitis
B La hepatitis delta 0 hepatitis D (HD) es producida por un
virus heterótropo que no posee por sí mismo la capacidad
de replicarse y que requiere de la presencia del virus de
hepatitis B (VHB) para producir enfermedad.
AGENTE ETIOLOGICO
E! virus de|ta fue descrito por Rizzetto y colaboradores
en 1977 en Turín, Italia. Se identificó como un antígeno
inmunoñuorescente en biopsias hepáticas de pacientes
portadores de antígeno de superñcie dei virus de hepatitis
B (Ags HB). Esta ¡nmunoñuorescencia representa la
nucleocápside de un agente viral Único.
El virus de la hepatitis D (VHD) es un virus ARN
defectuoso que solamente se replica en presencia de! Ags
HB, lo cual implica un hospedero simultánea o previamente
infectado por virus de hepatitis B.
E! vir¡ón es una partícula esférica de 36 nm que tiene
una capa externa lipoproteica que corresponde al Ags HB.
Dentro de esta cubierta se eñruentra Ia nucleocápside con
forma esférica de aproximadamente 18 nm de diámetro. La
nucleocápside contiene el antígeno D (Ag D) y el genoma
del VHD. El genoma de VHD es una molécula circular de
ARN (ARN-VHD) que por su longitud (1.7 Kb) es uno de los
virus animales más pequeños. Contiene entre 1,679-1,689
nucleótidos que son en 60% guanocina—citocina, tiene
aproximadamente 70% de secuencias complementarias
intramoleculares, lo que le da una estructura estable
con forma de bastón. EI ARN-VHD contiene varias
características que lo semejan a virioides de las plantas.
El ARN viral detectado en suero es monoñlamentoso,
con polaridad negativa, que se conoce como “genómico”.
En el hígado de pacientes infectados por VHD es posible
detectartanto el ñlamento de ARN “genómico” como otro
denominado “antigenómico” con polaridad positiva.
El análisis de la secuencia de nucleótidos ha reve!ado
la presencia de varios marcos de lectura los cuales son
candidatos para genes virales, algunos se encuentran
en el ñlamento genómico y otros en el antígenómico. El
marco de lectura 5 del Elemento antigenómico parecer
ser el gen que codiñca para una proteína antigénica de 21,
kd que forma parte del antígeno D. La transcripción de los
otros marcos de lectura no está del todo estudiada aunque
recientemente se ha reportado la expresión de otras
proteínas durante la replicación experimental de VHD,
tal como la proteína K, sin que se conozca aún su función
especíñca. El virus no codiñca una polimerasa, utiliza las
polimerasas celulares para su replicación, sin embargo, las
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223
células normales no codiñcan po¡imerasas dependientes
de ARN. La replicación se lleva a cabo en e( núcleo de la
célula mfectada y es independiente de la replicación del
VHB (virus auxiliador), sin embargo para el ensamble de las
partículas virales completas se requiere de las proteínas de
la envoltura que son sintetizadas a partir de la información
genómica delVHB.
El otro componente de Ia nucleocápside, el antígeno
D está compuesto por dos especies de proteínas una de
24 kd (con 195 aminoácidos) y otra con 27 kd (con 214
aminoácidos),- ambas son idénticas excepto por una
extensión de 19 aminoácidos en e) carboxilo terminal
que tiene la proteína mayor. Ambas se encuentran en las
partículas virales circulantes y en los tejidos infectados.
EI AgD pequeño transactiva ¡a replicación del ARN-VHD
mientras que el AgD grande la inhibe, pero participa en el
ensamblaje delVHD. La |oca¡ización de ambas es nucleary
se encuentran en todos los pacientes infectados porVHD.
La proteína pequeña predomina en las etapas tempranas
de la replicación y la proteína grande en la etapa tardía.
A pesar de que teóricamente podría esperarse que el
AgD pequeño predominara en la infección aguda y el
AgD grande en la crónica cuando hay fases altamente
contagiosas de esta hepatitis, en estudios clínicos no ha
podido establecerse esta relación.
Un modelo animal Útil para el estudio ÓEVHD ha sido
en marmotas americanas, dado que el virus de hepatitis
de la marmota puede reemplazar al VHB del humano y
permitir la replicación de VHD,
Se han clonado y secuenciado tres genotipos de VHD
El más común es el genotipo | y se ha clonado de pacientes
con hepatitisfulminante o crónica activa en Italia, América,
Taiwán, África y Francia Ef genotipo II se encontró en
pacientes con hepatitis aguda y crónica en Japón yTa¡wán.
EI genotipo III en pacientes con hepatitis aguda severa en
Perú y Colombia. Entre los diferentes genotipos hay una
divergencia del 27 al 34% en su secuencia nucleotídica; al
parecer existe relación entre el genotipo y el curso clu'nico,
pero aún son pocos los estudios realizados al respecto
para establecerlo.
Por sus características morfológicas y de replicación,
se ha asociado &? VHD a la familia de los virus satélites
encontrados en las plantas, es hasta el momento el Único
virus animal descrito con estas características.
EPIDEMIOLOGIA
La hepatitis por virus delta (VHD) no puede presentarse
sin la coexistencia de VHB¡ por lo que las características
epidemiológicas de ambas se encuentran ligadas. Se
estima que aproxwmadamente 10 millones de personas se
encuentran infectadas en todo el mundo. Los mecanismos
de transmisión son similares a los de hepatitis B: consumo
de drogas parentera)es, contacto con sangre o derivados,
menos frecuente por contacto sexual, y es rara ¡es
transmisión perinatal. Es una infección poco frecuente en
224 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
México. Sólo se han reportado casos esporádicos y no hay
marcadores del virus D en poblaciones con hepatitis B.
La mayor prevalencia se reporta en países en
desarrollo donde se disemina predominantemente entrela
familia 0 por contacto íntimo. En Estados Unidos y Europa
del este la transmisión a través de la via percutánea es la
predominante. Se ha descrito la transmisión perinata¡ en
algunos casos.
Hay áreas con mayor prevalencia de infección
por VHD entre los portadores de VHB como la zona
amazónica en Sudamérica, Medio Oriente, África Central,
el sur de Italia. No se conoce el porqué de la distribución
geográñca tan particular y lo raro de la infección en otras
áreas con alta prevalencia de infección por VHB como
China.
Se reconocen tres patrones epidemiológicos: uno es
una enfermedad endémica que se presenta en una gran
población de portadores crónicos de Ags HB, otro como
una enfermedad epidémica en comunidades aisladas de
portadores de Ags HB y por último como una enfermedad
que ocurre solo en ciertos grupos de alto riesgo. La
hepatitis Delta es endémica en el Mediterráneo y países
del Medio Oriente, con una prevalencia alta en países
como Kuwait y Arabia Saudita (entre el 20 a 40% de los
portadores de Ags HB tienen anticuerpos contra VHD). La
prevalencia es menor en el sur de Italia yÁfrica del Norte.
Es poco frecuente en Norteamérica, el norte de Europa y
la mayor parte de Sudamérica.
La hepatitis D ha ocurrido como epidemia
predominantemente en países en desarrollo,— en el
área del Amazonas han ocurrido brotes de hepatitis
desde hace algunas décadas y es conocida como “ñebre
iábrea” o “Hepatitis de la Sierra Madre de Santa Marta“.
Habitualmente la evolución de la enfermedad durante
los brotes es grave, con rápida progresión a hepatitis
fulminante en un porcentaje importante de los casos. La
enfermedad ocurre predominantemente entre los niños y
tiene una mortalidad entre 10 a 20% de los casos (mayor
que ¡a reportada en brotes de hepatitisA o B).
La tercera forma de presentación predomina en el
norte de Europa y Norteamérica; es en grupos de alto
riesgo que son aquellos que utilizan drogas intravenosas,
hemofílicos que requieren componentes sanguíneos y
personas con múltiples transfusiones. En otros grupos
como homosexuales y trabajadores de la salud los
cuales tiene una alta prevalencia de infección por VHB,
la infección por VHD es rara, sin que se conozca la causa
de ello.
La prevalencia de VHD en personas con infección
crónica por VHB en [a población general es baja (2-8%),
a diferencia de toxicómanos infectados por VHD del 20-
53% y en hem0fíiicos del 48-80%. La infección por el
virus de la hepatitis D puede adquirirse por Cºinfección
simultánea con el virus B o por infección sobreañadida
de un portador crónico de este último virus. La infección
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coexistente ocasiona un cuadro más agudo y grave y
tiene un mayor riesgo de hepatitis fulminante que la
infección porVHB sola con tasas de mortalidad de 2-20%
en tanto que VHB aguda es menor de 1%. La infección
sobreañadida con VHD se vuelve crónica en 90% de los
casos en Estados Unidos y en Europa.
PATOGENIA
Se ha demostrado en algunos estudios experimentales el
efecto cit0pático directo del AgD pequeño y la replicación
del ARNVVHD como causante de daño hepatocelular.
Un mecanismo asociado es la respuesta inmune que
el hospedero monta ante la infección produciendo
autoanticuerpos dirigidos contra varias porciones
celulares.
EI VHD interacciona con otros virus, a pesar de que
requiere de los productos de VHB en especial de Ags
HB, la replicación de VHD puede inhibir la replicación de
VHB, así mismo la replicación de VHD puede ser inhibida
por el virus de hepatitis C (VHC) cuando se presentan
como infecciones concurrentes. Los casos de hepatitis
fulminante tienen características histopatológicas que
no se encuentran en otros casos como son la presencia
de microvesículas de grasa y una intensa degeneración
eosin0fí!ica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación puede ser como infección aguda 0
crónica. Las manifestaciones son similares a la de otras
hepatitis virales pero en general, la enfermedad tiende
a ser más grave. La mortalidad por hepatitis D aguda se
ha reportado del 2 a! 20%, siendo mayor que la reportada
para hepatitis B (menor del 1%).
La frecuencia con que evolucionan a Ia cronicidad
es mayor y la enfermedad es más severa. En estudios de
seguimiento de la evolución natural, entre el 70 a 80%
de los pacientes con hepatitis D crónica desarrollaron
cirrosis, en comparación con el 15 a 30% de los pacientes
con hepatitis B crónica. En el 15% de los casos de hepatitis
D crónica, la enfermedad es rápidamente progresiva y
desarrollan cirrosis dentro de los primeros 2 años.
Se reconocen dos tipos de infección aguda por VHD,
la primera ocurre en forma simultánea con la infección de
VHB y se denomina Cºinfección y la segunda ocurre en un
individuo previamente infectado con VHB y se denomina
superinfección. La manifestación serológica y el curso
clínico de ambas formas es diferente.
La Cºinfección por VHD-VHB habitualmente de
una infección auto|imitada y menos del 5% de los casos
desarrollan enfermedad crónica, la asociación de los dos
virus provoca hepatitis fulminante en mayor porcentaje
que la infección por VHB exciusivamente. El periodo
de incubación en Ia Cºinfección es similar para ambos
virus (50 a 150 días). En contraste en Ia superinfección
frecuentemente la enfermedad evoluciona a ¡a cronicidad
 Cap. 18 Hepatitis virales
(75% de los casos) y el periodo de incubación es
habitualmente más corto (entre 4 a 8 semanas)
Las manifestaciones dínicas de la infección aguda por
coinfección Son básicamente las de hepatitisB pero con una
mayor severidad y en ocasiones se presenta con un curso
bifásico con dos picos de transminasemia separadas por
algunas semanas, lo cual ha sido descrito principalmente
en drogadictos. En un paciente con hepatitis B aguda, esta
presentación bifásica haría sospechar ¡a coinfección con
VHD. Hay que tomar en cuenta que cuando ambos virus
coinfectan Un hepatocito, el VHD inhibe la replicación de
VHB, lo cual podría dificultar el diagnóstico por falta de
positividad en los marcadores serológicos para hepatitis B.
El paso a la cronicidad en Ia Cºinfección está determinado
por la evolución de la hepatitis B, si la infección porVHB se
resuelve, como pasa en la mayoría de los adultos, e! virus
D desaparece; si la infección por virus B se hace crónica,
la infección por VHD continúa y agrava el pronóstico de
evolución hacia la cirrosis.
La sobreinfección porVHD en un paciente previamente
infectado por VHB puede ocurrir en un portador sin
Cesiones hepáticas o en un paciente con hepatitis crónica
activa. En el primer caso la infección por virus D provoca
un cuadro clínico que puede simular una hepatitis aguda
B, sin embargo se debe sospecharsobreinfección porVHD
cuando el antícore VHB de la clase IgM resulta negativo y
no hay antígeno e de VHB lo cual índice que la infección
por VHB se encuentra inactiva. También, aunque con
menor frecuencia, se puede producir la sobreinfección en
una paciente con hepatitis B crónica activa¡ en este caso
el cuadro clinico sugiere una reactivación del proceso de
fondo¡ pero a menudo se produce Un proceso inñamatorio
hepático severo.
DIAGNOSTICO
Dado que el VHD coexiste siempre con VHB, sólo está
justiñcado buscar ¡ntencionadamente marcadores para
hepatitis D en aquellos que tiene presentes marcadores
para hepatitis B, en especial Ags HB.
Existen cuatro marcadores que es posible investigar
para establecer el diagnóstico de hepatitis D, dos de
ellos son indirectos y representan la respuesta inmune
del hospedero & !a infección y dos de ellos son directos
y representan componentes virales. Los marcadores
indirectos son anticuerpos anti-virus D (anthVHD) los
cuales pueden ser de la clase ¡96 y de la clase IgM. Los
marcadores directos que pueden ser detectados tanto en
el suero como en los hepatocitos son el ácido ribonucleico
especíñco del virus (ARN—VHD) y el antígeno D (Ag D).
Anticuerpos antivirus D: Los primeros en aparecer
son los anticuerpos de clase IgM para ser sustituidos
posteriormente por los de clase !gG. Se detectan
por ensayo inmunoenzimático (ELISA) o mediante
radioinmunoensayo (RIA). Pueden detectarse poco
después del inicio de los síntomas, los títulos se
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225
incrementan hasta en 8 a 12 semanas. La presencia de
AntifVHD IgM indica infección activa, se puede encontrar
en forma transitoria en pacientes con enfermedad
autolimitada y persistentemente positiva en pacientes
con enfermedad crónica activa. La presencia de Anti—VHD
Ig G indica contacto con el agente, los niveles pueden ser
bajos en infecciones autolimitadas, pero se encuentran
altos en enfermedad crónica.
EI antígeno Delta puede ser detectado tanto en suero
como en los hepatocitos, en estos Últimos mediante
técnicas de inmunohistoquímica (inmunoñuorescencia
inmunoperoxidasa), su detección en tejido hepático
indica replicación viral y es considerado como el método
con e! cual hay que comparar otras pruebas que detecten
infección. Para su detección en suero mediante ELISA o
RIA, es necesario tratar la muestra con detergentes para
exponer el antígeno que se encuentra cubierto porAgs HB.
En suero es posible detectarlo solo en fases precoces de la
infección, antes que aparezca el anticuerpo especíñco en
su contra (Anti VHD), ya que el antígeno queda atrapado
en inmunocomplejos y diñculta su detección, en ese
caso es necesario Utilizar técnicas de inmunoblot. No es
un método habitual para la detección de infección en la
población general, es más utilizado para investigación.
Con las técnicas actuales es posib¡e detectar el ARN-
VHD tanto en suero como en tejido hepático. Las técnicas
de hibridación requieren de grandes cantidades de ARN
por lo que su sensibilidad cuando se utilizan en forma
aislada es limitada. Las técnicas con ampliñcación del
materiaí genómico como es la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) incrementan la sensibilidad, aunque
la complejidad es mayor y requieren un paso previo de
transcripción reversa de ARN a ADN. Puede realizarse en
forma cualitativa y cuantitativa.
La detección persistente de ARN-VHD en suero
correlaciona b|en con persistencia de la replicación y por
tanto mal pronóstico. Su detección cada día es mayor
gracias a la disponibilidad de las técnicas de biología
molecular y a la disminución en sus costos. Para la
detección en tejido hepático las técnicas de hibridación in
situ son de utilidad. La presencia de ARN-VHD en hígado
indica infección activa.
Marcadores virales en los diferentes
estudios de la enfermedad
Coinfección: durante el período de incubación se
puede detectar primero el Ags HB, seguido de ARN-
VHD y posteriormente del Ag D. Un par de semanas
después cuando ya iniciaron los síntomas y la elevación
de transaminasas, encontramos presentes Anti -VHD
de tipo lg M que duran aproximadamente 4 semanas y
posteriormente disminuyen hasta hacerse indetectables
y aparecen Anti—VHD de tipo IgG que pueden persistir
por años, pero usualmente en niveles muy bajos.
Aproximadamente a los 4 a 6 meses después de Ia
226 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
infección aparecen anticuerpos antivAgs VHB, con lo
que descienden los títu!os del Ags VHB y la infección se
considera resuelta. En el caso de evolución a Ia cronicidad
permanecerán positivos AgD, ARNVVHD y Ags VHB y Anti
VHD en títulos altos.
Superinfección: el paciente es portador de Ags VHB
y aproximadamente 4 semanas después de la infección
por VHD, aparece en suero ARNAVHD así como AgD
y disminuyen cuantitativamente el Ags VHB (por la
inhibición del VHD sobre ¡a replicación de VHB), poco
después se detecta Anti VHD que en su fracción IgM
permanece por aproximadamente 6 meses a 1 año y en
su fracción IgG permanece a títulos altos si la infección
evolucionó a Ia cronicidad. Los casos de infección crónica
mantendrán detectable ARN—VHD y en títulos bajos AgD.
En biopsias hepáticas de los casos crónicos será detectable
AgDyARN-VHD.
La 5uperinfecci0'n podemos dividirla en tres fases
de acuerdo a la presencia tanto del virus B y D mediante
amplificación con PCR: la primera fase 0 aguda se
caracteriza por una replicación activa devirus D y supresión
del virus B, con niveles altos de transaminasas¡ la segunda
fase o crónica, con disminución de la replicación de virus
D y reactivación del virus B con elevación moderada de
transaminasas; la tercera fase 0 tardía con presencia de
cirrosis o hepatocarcinoma, que se acompaña de marcada
reducción de ambos virus.
TRATAMIENTO
Hasta el momento ningún tratamiento ha sido totalmente
efectivo para inhibir la replicación y el daño hepático en
la hepatitis D. Ello tal vez por tratarse de una infección
múltiple (hepatitis B y D) y/o por que los mecanismos de
daño hepático implican no sólo cit0t0xicidad por el agente
per5e, sino también la respuesta inmune.
En pacientes con hepatitis D crónica se ha utilizado
interferón alfa con resultados aceptables. Rizzetto en un
estudio conducido en pacientes con hepatitis D en Italia
encontró buena respuesta en el 50% de los casos, las
transaminasas se normalizaron y desapareció el ARNÍVHD
sérico. El tratamiento que Utilizó fue 10UM de interferón
alfa-za tres veces por semana durante 12 meses; só¡o
el 20% continuó con remisión de ¡a enfermedad una
vez suspendido el tratamiento. Hallazgos similares se
encontraron en los reportes de Hadziyannis en Atenas y
Farci en Italia.
No hay ningún tratamiento recomendado para la fase
aguda de la infección por VHD. El trasplante hepático es
una opción terapéutica para aquellos con cirrosis hepática
por hepatitis D.
PREVENCION
Dado que la infección por VHD sólo ocurre en pacientes
con infección por VHB, la primera medida de prevención
es la dirigida a evitar infección por VHB. Actualmente se
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dispone de una vacuna efectiva para la prevención de
hepatitis B. Los pacientes inmunizados contra hepatitis B
deben considerarse inmunes contra hepatitis D. Todos los
susceptibies para infección por VHB lo son también para
VHD.
Los portadoresdeAg 5VHB se encuentran en alto riesgo
para la superinfección p0rVHD por ello debe estimulárseles
para que eviten las conductas de alto riesgo como son el
uso de drogas intravenosas y la promiscuidad sexual.
HEPATITIS E
El virus E de la hepatitis (VHE), es reconocido como uno de
los agentes causaies de la hepatitis de transmisión entérica
(HNANB—TE). En 1980 se detectó en la India una epidemia
de hepatitis viral aguda que no correspondía al virus A, ni
al virus B y se le denominó virus E. En un modelo animal
(mono cynomolgus) se estableció el modelo experimental
para la caracterización morfoiógica y biológica del agente
etiológico y permitió deñnir una nueva forma de hepatitis
n0A, no B, que estrasmitida por la ruta fecal oral, conocido
ahora como hepatitis tipo E. En 1990, el VHE fue donado
y secuenciado permitiendo el desarrollo de pruebas de
inmunodiagnóstico con antígenos recombinantes o con
/péptidos sintéticos.
ETIOLOGIA
EI VHE fue dasiñcado dentro de ¡a familia Calícivír/dae,
de acuerdo a la morfología de la partícula, ¿¡ la ausencia
de envoltura Iipídica, a la extensión de su ácido nucleico
y la organización de su genoma. Por la secuencia de sus
ácidos nucleicos el virus presenta una mayor relación con
los alphavirus, en particular con los rubivirus.
EI VHE tiene un diámetro promedio de 32.2 nm,
es inestable en condiciones ambientales extremas
como son; la exposición de suspensiones de heces a
altas concentraciones de sales y las congelaciones y
descongelaci0nes repetidas. La caracterización de VHE,
dada la ausencia de un sistema de cultivo celular para la
propagación del virus, ha requerido del uso de muestras
clínicas para infectar experimentalmente primates no
humanos. El VHE contiene en SU genoma una cadena
única de ácido ribonucleico de sentido positivo, con tres
marcos de lectura abierta (ORF5).
Los aislamientos del VHE de diferentes áreas
geográñcas han mostrado poca variabilidad en las
porciones del genoma que codiñcan las proteínas
estructurales, mientras que ha sido encontrado un alto
grado de variabilidad en las regiones que codiñcan para
proteínas no estructurales. Las cepas recuperadas en Asia
y en México diñeren signiñcativamente con respecto a
las secuencias de nucleótidos del genoma. Sin embargo,
las secuencias de aminoácidos producto del gen ORF—
2 (proteínas de cápside) están relativamente bien
 Cap. 18 Hepatitis virales
conservadas,con el93%deidentidadentrelosaminoácidos
de las cepas recuperadas en México en 1986 y las de Burma
en 1982. Las diferencias genéticas demostradas entre las
cepas de VHE no son lo suñcientemente grandes para
sugerir la existencia de diferentes serotipos con diferencias
antigénicas relevantes. En los Estados Unidos ha sido
identiñcada una variante del virus de la hepatitis E, en
pacientes con hepatitis aguda, la cual ha sido identificada
como la cepa VHE US-1. Esta cepa es signiñcativamente
diferente de las otras cepas humanas de VHE aisladas
hasta ahora.
Mediante la técnica de reacción en cadena de la
polimerasa se identiñcó una nueva cepa del virus HVE
diferente a todas las cepas aisladas en otras partes del
mundo. Esta cepa procedió de casos esporádicos de
hepatitis aguda en Taiwán (cepa Taiwán), catalogándose
como segundo genotipo Ias cepas de: China, Burma,
India y Pakistán (cepa asiática) y el aisiamiento mexicano
se clasiñcó como tercer genotipo (cepa mexicana). El
aislamiento africano está más relacionado al tipo asiático
y puede corresponder a un subtipo de la cepa asiática.
Actualmente ha sido identiñcado un nuevo virus en
cerdos, claramente relacionado al virus E de la hepatitis
(swine VHE). Este virus tiene reacción cruzada con los
anticuerpos antiA/HE de cápside de los humanos. El
virus VHE de los cerdos es un agente ubicuo y los eerdos
infectados naturalmente por este virus, resultaron
clínicamente normales pero microscópicamente tenían
evidencias de hepatitis y desarroliaron viremia previa a su
serotonversión. El virus E de cerdos comparte un 79 a 80%
de los nucleótidos y un 90 a 92% de los aminoácidos con
las Cepas de los humanos.
EPIDEMIOLOGIA
La hepatitis E es endémica en paises en desarrollo. Las
formas asintomáticas son comunes, especialmente en
niños. El curso de la enfermedad es usualmente benigno
con poco riesgo de desarrollar síntomas crónicos y cirrosis.
La hepatitisEestáasociadacon unaaltaincidenciadecasos
graves, con mortalidad de 1 al 2% en las formas ictéricas,
lo cual ocurre en e) 15 a 20% de los casos de las gestantes
infectadas durante el último trimestre de! embarazo. Sin
embargo, aún se desconocen algunos mecanismos de
transmisión, el reservorio (5) del virus y la historia natural
de la inmunidad protectora que permitan desarrollar
estrategias efectivas para prevenir esta enfermedad.
El VHE ocasiona infecciones en forma de brotes
epidémicos, así como también, enfermedad esporádica
en muchas partes del mundo. En contraste a las
epidemias en donde predominantemente los adultos son
infectados, VHE se encuentra como una causa común
de hepatitis esporádica aguda en niños. El VHE puede
asociarse con otros virus hepatotrópicos e inducir falla
hepática fulminante. La transmisión de VHE ocurre
predominantemente por la ruta fecal oral, en menor
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227
frecuencia han sido implicadas las vías parenteral,
intrauter¡na y perinatal. La enfermedad tanto en su forma
epide'mica como esporádica está principalmente asociada
con la ingestión de agua contaminada con materia fecal.
La tasa de ataque entre convivientes es del 7% 318%.
Los chimpancés y otras especies de monos son
susceptibles a la infección porel virus, pero probablemente
nojuegan un papel en la transmisión natural del agente. El
virus también infecta a cerdos domésticos y terneras.
En la india, centro y sureste de Asia, el Medio Este,
norte de África y México han sido reportadas epidemias
de hepatitis que $emejan pero que seroiógicamente son
diferentes de Ia hepatitisA, así mismo, se han presentado
casos en viajeros que retornan de esas regiones. Hasta
la fecha todas las epidemias reportadas han estado
asociadas con agua para beber contaminada con heces¡
generaimente durante o a continuación de los periodos de
intensas lluvias.
En Hanoi, Vietnam, dejunio de 1993 a febrero de 1995,
en 21% de las hepatitis virales se detectaron anticuerpos
IgG anti-VHE. En Sudáfrica la tasa de seroprevalencia fue de
5.8% a 19.1% (media de 107%), siendo mayor la prevalencia
en el área rural, con mayor riesgo de infección cuando vivían
en chozas de barro y empleaban agua sin dorar.
La hepatitis E tiene una mayor tasa de ataque a los
adultosjóvenes, ¡o cual es inesperado en áreas donde las
infecciones entéricas son altamente endémicas entre los
niños. La tasa de anticuerpos es mayor en adultos de 20»
30 años de edad. Otra característica inusual de hepatitis
E es la elevada tasa de casos fatales entre mujeres
embarazadas (20-30%).
Se han identificado epidemias de hepatitis viral de
transmisión entérica en ía República de Kirgiz (Unión
Soviética), en la India, en Mandalay, Burma, en Nepal, en
África, incluyendoArgelia, Costa de Marñl, Sudán Oriental,
Gambia, Kenya y Somalia También se han presentado
brotes asociados con hepatitis no-A, no-B, asociados con
agua contaminada con materia fecal en Borneo y dos
regiones rurales del sur de la Ciudad de México. Se tienen
registrados más de 90 casos de probableVHE en Huitzililla
yTe|ixtac, Morelos, México, entrejunio y octubre de 1986.
La incidencwa de enfermedad durante las grandes
epidemias en la India y Nepal fue de 14/1000, mientras que
la tasa de ataque en los brotes de dos regiones mexicanas
(Huitzililla yTelixtac, Morelos) en 1986-1987, fue del 5%,
similar a los niveles de enfermedad clínica observada en
los brotes que se presentan en campos de refugiados de
algunos países. Los estudios epidemiológicos realizados
en población abierta del área de la Ciudad de México
mostraron una prevalencia de 0% y en el estado de Hidalgo
del 10.5%. Un estudio seroepidemiológico realizado en
individuos de 1a 29 años de edad de la República Mexicana,
que comprendió todas las regiones del país (áreas rurales,
urbanas y metropolitanas), demostraron anticuerpos
anti-VHE en el 10.5% de los individuos (cuadro 18-55). La
228 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

seroprevalencia se incrementó con la edad, del 1.1% en
menores de cinco años a 14.2% en personas de 26 a 29
años de edad (p=o.006), constituyendo un factor de riesgo
para adquirir la infección el vivir en áreas rurales y el bajo
nivel socioeconómico. Los estudios de seroprevalencia
realizados en El Paso, Texas y en Cd. Juárez, México,
mostraron una seroprevalencia para anti-VHE de10.4% en
mujeres en El Paso y 1.6% de mujeres en Cd. Juárez. Una
encuesta serológica en la ciudad de Guadalajara, México
en pacientes de! Hospital Civil mostró una prevalencia
general de 10.2%, siendo más elevada (26.5%) en
pacientes con cirrosis.
Existe gran variabilidad en Ia seroprevalencia de
anticuerpos en individuos de diferentes países que oscilan
desde e11% hasta un 60%, su distribución se aprecia en el
cuadro 189. La distribución mundial de la infección por
VHE no ha sido determinada; sin embargo, por las áreas
en donde se han presentado los brotes se deduce que este
tipo de infección es endémico en países subdesarrollados.
En Europa y en los Estados Unidos, Austrakia, Sudamérica
y Centroamérica no se han reportado grandes brotes por
VHE. En el 2001 ya se reportan casos conñrmados en
algunos países del sur de África, Asia y México (ñgura 18»6).
PATOGENESISYANATOMIA PATOLOGICA
El periodo de incubación es mayor que el de hepatitis A,
con un rango de 22 a 60 días y un promedio de 40 días. El
primer sitio de replicación del virus no ha sido identiñcado.
En infecciones experimentales en primates infectados
con VHE por vía parenteral, se demostraron los estadios
viroiógico, inmunológico, clínico y patológico. La viremia
se demostró por ¡& presencia del ARN viral en el suero,
previo a la elevación de las enzimas del hígado y una
posterior aparición de los anticuerpos correspondientes,
histopatológicamente se presentaron cambios
degenerativos en los hepat0citos, con la presencia del
antígeno viral en el citoplasma de la célula hepática 10
días después de la infección, pudiendo persistir hasta por
21 días con un grado de respuesta inñamatoria mínimo;
también se observó necrosis focal aguda e infiltrado
inñamatorio portal mínimo.
Los cambios que se observan en el tejido hepático
de los pacientes infectados incluyen colestasis y
transformación de ¡os ductos biliares con la conservación
de la estructura Iobular, inflamación portal, degeneración
y arredondamient0, hiperplasia de ¡as células de Kupffery
degeneración del tejido celular que puede ser desde una
degeneración celular hasta necrosis. Este proceso puede
resolverse sin dejar secuelas crónicas.
En ratasWistarinfectadas porvía con suspensiones de
materia fecal humana que contenían ei virus de la hepatitis
E el ARN del virusVHE se detectó por la técnica de PCR en
las heces de las ratas, al 7º día y en el suero se detectó del
4º al 35“ día. El antígeno viral también pudo demostrarse
en diversos tejidos (hígado, bazo, nódulos mesentéricos,
en sangre periférica y en intestino delgado).
MANIFESTACIONES CLINICAS
En los casos sintomáticos (ictérícos) puede presentarse una
fase prodrómica de 1 a 10 días, caracterizada por náusea
(46 a 85%), coluria (92 a 100%), dolorabdominal (41 a 87%),
vómito (50%), prurito (13755%), dolor articular (28»81%),

Cuadro 18-8. Seroepidemiología de la hepatitis E en la población de 1-29 años de edad en la

República Mexicana
Grupo de edad (años) Total % positivos OR (IC 95%)
5 — 9 298 4.7 1
10-14 321 4.0 0.86 (0.374.537)
1519 1,138 9.6 2.15 (1.18—3.98)
20—24 924 13.7 3.23 (1.785.96)
25-29 777 14.2 3.35 (1.836.20)
Total 3,458 108
X MH (tendencua) = 4065
p <0.0001
Fuen0e: Álvarez-Mvñoz, M.1Í,Torres,]., Dumas¡o, L,, Gómez, A., Tcpio£onyer, R., Muñoz, 0, y (015. Seroepidemíologío de lu hepuñilis E en población de 1—29
años de edad en [o Repúb|icc Mexicana. Arch. Med. Res. 1999; 30: 2514

Cuadro 18-9. Seroprevalencíu de anticuerpos contra VHE en individuos de diferentes países

País Prevalencia País Prevalencia
Estados Unidos de América 175 Chile (indios araucanios) 17
Haití 3 Nicaragua 17.6
Guatemala 5 India 37
Honduras 6 Nepal 37
México 10.5 Pakistán 62

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 Cap. 18 Hepatitis virales 229

ººº
232
o

[:| Paises sin repoñes de infección por VHE

infecciones por VHE confirmados serológicomente

Figura 18-6. Países con casos reportados de infección por el virus de la hepatitis E. Tomado de: WHO/CDS/
CSR/EDC/2001.

exantema (3%) y diarrea (3%).Puede presentarse ñebre
y hepatomegalia en un 50% de los casos. La elevación de
las enzimas hepáticas y de la bilirrubina alcanza niveles
semejantes a los de la hepatitisA y B.
Un alto grado de mortalidad en las mujeres gestantes
ha sido observado consistentemente en ¡a infección con
VHE, alcanzando una mortalidad del 13 al 33%. El mayor
porcentaje de muertes ocurre durante las semanas 20
a 32 del embarazo, así como durante el parto. La causa
principal de muerte es la hemorragia. La terminación del
embarazo no mejora el estado clínico de la gestante.
DIAGNOSTICO
Individualmente los casos de infección por VHE no son
distinguibles clínicamente de otros tipos de hepatitis
viral aguda. En el laboratorio se utiliza el inmunoensayo
enzimática de primera generación (HEV EIA, rADN
Abbott, Alemania). La hepatitis E en forma aguda puede
ser diagnosticada mediante la detección de IgM anti-VHE
que persisten entre 5 y 6 meses, o por la demostración de
un cambio importante en el título de los anticuerpos IgG
(pueden persistir por varios años en las personas que han
sido infectadas por este virus). La IgM anti—VHE puede
ser detectada en algunos pacientes ¿, días después de la
aparición de los síntomas de la enfermedad. Los títulos de
la IgM anti-VHE son signiñcativamente mayores dentro
de las cuatro primeras semanas (95%), que los valores
obtenidos a las 4 a 18 semanas después del brote (67.6%)
(p<o.oo5). En este caso el ensayo emplea una mezcla de
dos antígenos recombinantes derivados de las regiones
estructurales ORFQ y ORF—3 de la cepa birmana de VHE.
Las pruebas de inmunoblat, que contienen antígenos
recombinantes son usadaseninvestigación paraidentiñcar
los anticuerpos anti-VHE.
Los anticuerpos IgM para VHE declinan rápidamente
después de una infección aguda, y los anticuerpos IgG
persisten hasta por un año.
La identificación de anticuerpos neutralizantes en
muestras de suero y la neutraiización del virus en cultivo
de células permisivas se ha propuesto como una prueba
conñrmatoria, en casos positwos por ELISA.
La reacción en cadena de la polimerasa (RT—PCR)
permite detectar el ARN viral en muestras de heces de
los individuos infectados, es una técnica aún limitada a
laboratorios de investigación.
TRATAMIENTO
No existe algún tratamiento especíñco. Deberán seguirse
las mismas indicaciones descritas para el manejo de ¡a
hepatitisA.
PREVENCIÓN Y CONTROL
El principal medio de prevenir la infección por el virus de
la hepatitis E, es el establecer mecanismos de protección

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230 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
de los sistemas de agua contra la contaminación fecal.
La adecuada potabilización del agua y un buen sistema
de distribución de la misma disminuirá el riesgo de la
infección por este virus.
Evidencias epidemiológicas indican que el hervir el
agua podría interrumpir la transmisión de la enfermedad.
Una concentración de cloro libre residual de hasta 0.5
mg/I. por 30 minutos se ha considerado como adecuado
para obtener agua para beber de buena calidad.
El efecto profiláctico de Ia inmunoglobulina humana
(IG) estándar no ha sido demostrado.
Se han realizado estudios preliminares con objeto de
poder desarrollar una vacuna con el virus de la hepatitis
E. Se ha utilizado un plásmido pSSVL-HVE ORF3 en
ratones Balb/c por vía intramuscular con dosis de 100
microgramos. Después de 1 a-2 inoculaciones, 12 de 16
ratones 'moculados presentaron serocorwersión de anti—
VHE IgG.
También ha sido usada una proteína de 56.5-kDa, que
sirvió como un antígeno altamente reactivo para detectar
anticuerpos anti-VHE de fase aguda de la infección
Recientemente se ha elaborado una vacuna
recombinante (55 kDa ORF-2) contra hepatitis E, de Una
cepa pakistaníque ha sido inoculada en monos rhesus. Los
primates vacunados con dos dosis de 50 microgramos, 10
microgramos, 2 microgramos 0 0.4 microgramos pordosis
estuvieron protegidos contra hepatitis cuando fueron
desañados con altas dosis de la cepa homóloga de VHE.
Los primates vacunados dos veces con 50 microgramos
por dosis, fueron protegidos ante la exposición al virus
heterólogo (cepa mexicana), la cepa de VHE más distante
genéticamente de la cepa pakistant
Un estudio en humanos fase II con vacuna contra VHE
recombinante mostró una eñcacia de 95% después de un
esquema de tres dosis: en el momento inicial, al mes y a
los 6 meses. La vacuna demostró ser segura.
No existen hasta elmomentovacunas comercialmente
disponibles.
H E PATITIS G
En 1995 fueron aislados dos nuevos virus relacionados
a la familia de los Flavivírus, en pacientes con hepatitis
aguda criptogénica () postransfusional. Estos virus fueron
donados y secuenciados, siendo designados como GB
virus C (GBV7C) y virus de ¡a hepatitis G (HGV), ambos
están estrechamente relacionados con más de un 95% de
homología en sus secuencias, por lo que es frecuente que
sean designados como GBV-C/HGV. Aunque estos virus
han sido identiñcados en pacientes con diversas formas
de enfermedades hepáticas, la evidencia serológica de
una amplia distribución en población asintomática ha
hecho que su significado clínico sea incierto. Se le ha
considerado como un agente infectante inocente con
limitada patogenicidad.
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ETIOLOGIA
Losvirusdela hepatitisG(VHG)pertenecenalos Flavivirus.
Como otros miembros de ¡a famiiia Flavovirídae el VHG
tiene una cadena simple de ARN genómico de alrededor
de 9.5 kb, consistente de una estructura abierta agrupada
por las regiones no traducidas (UTR) 5' y 3'; las proteínas
estructurales son codiñcadas en la parte 5' y las proteínas
no estructuraies (NS) en la región 3'. Genéticamente ei
VHG está más relacionado al GBV-A. Realizando un análisis
ñlogenético de la región 5' no traducida, se analizaron
muestras de diversas partes del mundo encontrándose 68
secuencias de nucleótidos que permitieron agruparl0 en
tres genotipos mayores el tipo GB (genotipo 1), el tipo HG
(genotipo 2) y el tipo asiático (genotipo 3), sin embargo
información reciente agrega dos tipo más (genotipo 4 y
genotipo 5) los cuales se encuentran presentes en el sur
de Asia y Sudáfrica. El genotipo 2 es el más frecuente
en Europa Estados Unidos y Sudamérica. El análisis
filogenético de la región NS5A de 94 ais!amientos de
diferentes partes del mundo, mostraron que los virus de
¡a región de África central tuvieron un patrón común muy
cercano al principal antecesor lo que sugiere un origen
africano del virus G.
EP!DEMIOLOGIA
Se conoce que el VHG se transmite por sangre,
transfusiones sanguíneas, uso de drogas intravenosas
y por transmisión perinataL Hay evidencias clínicas y
moleculares que el virus puede transmitirse porvía sexual.
Considerando la información epidemiológica existente
hasta ahora se ha establecido que los factores de riesgo
para la infección por VHG parecen ser similares a los de Ia
hepatitisC.
El antecedente por infección por VHG ha sido
¡dentiñcado en población aparentemente sana de varios
países del mundo con diversas frecuencias (cuadro 18-10).
Se ha encontrado en donadores voluntarios de sangre en
los Estados Unidos de América una frecuencia del 1.5%
y en ei 7.4% en Vietnam. Otros estudios muestran una
seropositividad en el 13% de peruanos con enfermedades
hepáticas crónicas, del 32% y 24% en multitransfundidos
de Indonesia y Egipto. En Laos se encontró en el 2%
de una muestra de pacientes con hepatitis aguda. Se
ha encontrado en cerca del 10% de adictos a drogas
intravenosas, en un 40% de pacientes en hemodiálisis,
en un 30% de los pacientes postrasplante renal y en el
16.8% de pacientes con SIDA (51% asociado además a
uso de drogas intravenosas y 39 % a homosexualidad).
En donadores infectados con Ag5HB y en infectados por
virus C hubo coinfección con el VHG en el 2% y el 10%
respectivamente.
Analizando un banco de sueros de neonatos que
recibieron transfusiones sanguíneas se encontró que el
7.6% de la muestra estuvieron infectados por el VHG,
al hacerse el seguimiento clinico por interrogatorio a
 Cap. 18 Hepatitis virales
Cuadro 18-10. Prevalencia de uniicuerpos contra la proteína E2 del GBV—C/HGV en diferentes partes
del mundo
Región Porcentaje
Sudáfrica 20.3
Brasil 19.5
Austria 15.3
A1emanía 10.9
Malasia 6.3
Los famiíiares se pudo precisar que ninguno desarro¡ló
manifestaciones clínicas asociadas a la infección¡ se pudo
obtenerun subgrupo de ellos quefue reinvestigado 15 años
después de haber sufrido la infección que persistían con
marcadores de VHG-ARN sin tener alteraciones hepáticas
ni por estudios de ¡aboratorio ni por manifestaciones
clínicas.
La transmisión perinatal vertical de madre & recién
nacido ha sido plenamente demostrada, encontrándose
en un estudio una transmisión del 52% y en otro
multicéntrico Una transmisión del 61.8% de los cuales el
95% tenían infección sólo por virus G y el 5% coinfección
con virus C y G. Dentro de los estudios de transmisión
vertical se ha observado que cuando la carga viral materna
es elevada (> 107 copias/ml) el porcentaje de transmisión
es mayor y que por otra parte sus recién nacidos seguidos
a 12 meses permanecen con viremia persistente. El riesgo
de la infección también parece asociarse de manera
estrecha a la vía de resolución dei embarazo, siendo más
común cuando el producto es obtenido por parto vaginal o
cesárea de urgencia, siendo menor la transmisión en casos
de cesárea programada.
En algunos casos se encuentra como coinfección en
hepatitis C y B. La Cºinfección con virus C se ha encontrado
en el 17.5%, con variaciones geográñcas del 20.5% en
Europa y del 10.9% en Japón, la Cºinfección es más común
entre los consumidores de drogas intravenosas y entre
aquellos que reciben un mayor número de transfusiones
de productos sanguíneos. En áreas donde la prevalencia
de infección por virus de la hepatitis C es elevada, los
marcadores para anticuerpo5 contra virus G son mucho
más elevados que en áreas donde la infección por virus
C no es endémica. El alcoholismo parece que tiene muy
baja influencia en induc¡r daño hepático desde el punto
de vista histológico en los pacientes portadores de VHG—
ARN. En pacientes con cirrosis hepática postalcohólica
se ha detectado infección por virus G en el 13%, sin que
modiñque e) curso clínico de la cirrosis.
No existe información epidemiológica en México.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El virus de la hepatitis G, fue identiñcado en ¡a búsqueda
de nuevos agentes causales de hepatitis. Los datos
disponibles hasta ahora sugieren que en caso de que este
virus cause hepatitis, ésta es de curso muy leve, benigna,
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231
Región Porcentaje
Bhután 3.9
Fi|ipinas 2.7
Inglaterra 2.25
Estados Unidos 1.2
de corta duración y con mínimo daño a los hepatocitos.
El verdadero papel del VHG como causante de hepatitis
aguda no está totalmente claro. La asociación de este
virus con hepatitis ha sido por la presencia de discreta
elevación de transaminasas en pacientes con detección de
ARN del virus en ausencia de otras causas identificables de
hepatitis, sin embargo, el 45% de los pacientes infectados
con HVG tienen transaminasas normales, lo que puede
sugerir un estado de portador transitorio asintomática.
En un pequeño grupo de pacientes en quienes se detectó
en Una primera vez viremia, tuvieron persistencia de
la misma en determinaciones 5 a 7 meses después, sin
embargo, ésta no correlaciona con enfermedad hepática
signiñcativa. Los hailazgos de ausencia de daño hepático
un año después del nacimiento en lactantes inf/ectados
por transmisión vertical y la evolución encontrada 15
años después (en un grupo de neonatos ingresados a una
cohorte histórica en un banco de sueros) con persistencia
de viremia, sugiere que aunque pueda haber infección
crónica o víremia persistente no se produce daño hepático
signiñcativo. En una cohorte de neonatos infectados en
forma vertical se observó que a pesar de encontrarse con
viremia persistente durante el primer año de vida, existió
elevación leve detransaminasas en una sola determinación
y posteriormente permanecieron normales.
En la actualidad se conoce que los chimpancés son el
modelo animal que permite replicar el modelo de la
infección en humanos. En los estudios realizados se ha
demostrado que puede inducirse la infección, que se
detecta la viremia, pero que no se produce daño en los
hepatocitos y no hay elevación signiñcativa de las enzimas
hepáticas.
Aunque han sido descritos algunos casos de formas
fulminantes en los que se han detectado ARN viral o
anticuerpos su papel etiológico ha sido cuestionado.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes
que desarrollaron hepatitis fulminante no tenían VHG al
inicio del cuadro grave y su detección se relacionó con la
aplicación de transfusiones como parte de su tratamiento.
En un grupo de pacientes previamente conocidos que
cursaban con infección por VHG, que fueron sometidos a
trasplante hepático, se encontró elevación de los títulos
de viremia durante la fase de inmunosupresión. No está
totalmente claro si el virus replica en los hepatocitos
o su persistencia en sangre está más relacionada a su
232 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
permanencia en neutróñlos o linfocitos. La infección por
el VHG no tiene una influencia negativa en el curso de la
enfermedad crónica asociada a infección por virus de
la hepatitis C, ni en aquellos casos con enfermedades
hepáticas crónicas no relacionadas a infección.
Aparentemente en pacientes con SIDA, infectados
por el VHG, existe un mayor número de linfocitos CD4 y
hay progresión más lenta o no hay progresión a estadios
avanzados de la enfermedad. Se ha especulado si el
VHG produce aigún cambio en los linfocitos y en la
susceptibilidad del paciente infectado por VIH, por lo
que se ha considerado que la coinfección por VHG pueda
actuar como un factor protector.
ANATOMIA PATOLOGICA
En estudios histológicos de tejido hepático de pacientes
infectados sólo por VHG se ha observado moderada
esteatosis sin aumento del infiltrado celular inñamatorio
periportal () necrosis deítejido hepático. La mayoría de las
muestras de hígado no muestran ningún tipodecambio. En
los pacientes en los que el VHG está coinfectando con virus
B o C los cambios histológicos son atribuibles a los otros
virus no al VHG. Existen datos preliminares que sugieren
que el VHG en las formas de viremia crónica permanecen
integradas a los linfocitos de sangre periférica.
DIAGNOSTICO
Pore| momento se cuenta con dos pruebas que son las más
utilizadas en la mayoría de estudios a nivel mundial. Para la
detección del virus circulante (viremia) se Utiliza la prueba
de reacción de la polimerasa en cadena reversa (RT7PCR)
que detecta una secuencia de ARN del VHG (VGH*ARN),
si [a prueba es positiva indica que hay viremia, el estudio
puede hacerse cualitativo o cuantitativo. Para la detección
de anticuerpos se utiliza una prueba de ELISA de segunda
generación dirigida contra la proteína 2 de envo|tura; el
resultado positivo indica exposición al virus o infección
previa y por los hallazgos consistentes de elevación de
anticuerpos y ausencia de ARN de VHG probabíemente
pueda ser utilizado como indicador de aclaramiento sérico
del virus, En diversos estudios se ha encontrado que la
presencia de anticuerpos contra Ez es excluyente de la
presencia de VHG-ARN.
En los pacientes con viremia se ha encontrado
la presencia del virus en saliva aproximadamente 3
logaritmos menos que la concentración detectada en
sangre.
TRATAMIENTO
Bajo los conocimientos actuales la hepatitis por virus G
es una infección autolimitada, de curso muy benigno, no
asociada a formas crónicas. Aunque existen antivirales
con actividad específica contra el VHG, en principio, por
las características de la enfermedad no se requiere la
utilización de tratamiento.
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El virus es sensible al interferón alfa in vitro. Cuando
se ha administrado el interferón alfa en pacientes
coinfectados por virus B o C, no se ha visto una respuesta
sostenida de desaparición de Ia viremia. Se han observado
recaídas hasta en un 50% de ¡05 pacientes tratados con
interferón alfa. La presencia de Cºinfección del VHG en
pacientes con VHC no modiñca la respuesta del virus C al
interferón.
PROFILAXIS
No existen vacunas disponibles. Las características de la
infección permiten adelantar que ésta no es considerada
como una vacuna prioritaria. Las medidas de prevención
que deben utilizarse son aquellas dirigidas a disminuir los
riesgos de infección de los vrrus de hepatitis B yC.
BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez-Muñoz, M.T., Bustamante C. M., Martínez
García MC. y cols. Seroepidemiology of the hepatitis
B and Delta in the Southeast of Chiapas, México. Arch.
Invest. M. (Mex), 1989; 20:189.
2. Álvarez-Muñoz, M.T., Bustamante, C.M., Guiscafré-
Gallardo, J.P., Muñoz- Hernández, 0. Hepatitis B y
delta: prevalencia de marcadores seroepidemiológicos
en donadores de sangre y su grupo familiar. Gaceta
Médica de México, 1991; 127: 399-403.
3. Álvarez»Muñoz, MI, Torres, J., Damasio, S.L., Gómez,
A., Fernández, Q.G., Tapia—Conyer, R., Muñoz, 0.
Seroepidemiology of hepatitis E virus infection in
subjects 1 to 29 years of age in Mexico. Archives of
Medical Research, 1999; 30: 251-254
4. Álvarez-Muñoz, M.T., Vázquez-Rosales, G., Torres-
López, J., Arredondo-García, J.L., Bustamante»Calvillo,
M.E., De! Rey-Pineda, G. y cols. Infection of pregnant
women with Hepatitis B and G viruses and risks for
venioal transmission. Arch. Med. Res., 1997; 28: 415-
419.
5. Alvarez-Muñoz MT, Vences-Avilez MA, Damasio L,
Vázquez-Rosales G, Torres J, González—Bravo F,
Muñoz 0. Hepatitis C virus RNA (HCV—RNA) in blood
donors and family members seropositive for Anti-HCV
antibodies. Arch. Med. Res., 2001; 443—454
6. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B En:
Pickeríng, LR… (ed) 2003 Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove
Village, [L: American Academy of Pediatrics; 2006: 374-
383.
7. Barriga Angulo, G., Yxcapa, S., Ruiz Sánchez, D.,
Peredo López Velarde, M.A. Exposición ocupacional a
la hepatitis viral del tipo B en un Centro Médico. Rev.
Med. IMSS 22, 1984; 169-175.
8. Barriga, A.G., Castillo, T.N.P., Dehesa, TR.
Seroepidemiología de la hepatitis tipo E en México.
Rev. Mex. Patol. Clin., 1996; 442 148-151.
 Cap… 18 Hepatitis virales
Battegay, M., Gust, ID., Feinstone, SM. Hepatitis A
Virus: En: Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R.(Edit)
Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill
Livingstone, 1995, p.1636.
10. Bernal Reyes, R,, Licona» Solis, J.E. Seroepidemiology
of hepatitis E in the State of Hidalgo. Rev Gastroentero/
Mex., 1996; 61(3): 233—8.
11. Bichko, V:V., Khudyayakov, E., Taylor, J.M. Anovel form
of hepatitis delta antigen. J. Virol., 1996; 70 (5): 3248-
51.
12. Blair, OS., Davidson, F., Lycett, C. et al. Prevalence,
incidence and clinical characteristics of Hepatitis G virus
¡GB virus C infection in Scottish blood donors. J. Infect.
Dis., 1998; 178: 1779—82.
13. Bukh, J., Kim, JR, Govindarajan, S. et al. Experimental
infection of chimpanzees with Hepatitis G virus and
genetic analysis of the virus. J. Infect Dis., 1998; 177:
855—62.
14. Bustamante, C.M.E., Correa, B.M.E., Álvarez Muñoz,
M.T. y cols. Etiología de la hepatitis infecciosa en la
ciudad de México. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex., 1986;
4415,
15. Bustamante—Calvillo, ME., Velázquez, C.F.R… Padilla,
N.L., Álvarez—Muñoz, M.T., Moreno, A.L., Martínez,
G.M.C., Guiscafré, G.H., Muñoz, 0. Seroepidemiología
de la infección por el virus A de la hepatitis en
comunidades de la frontera sur del Estado de Chiapas.
Bol. Med. Hosp. Infantil Méx., 1986; 43: 735-41.
16, Cisneros-Garza L. Nuevos avances en el manejo
de la hepatitis C. Salud Pública de México, 2011; 53
(S1):552—60.
17. Choo, Q.I., Kuo, G., Weiner,A.J. et al. Isolation of CDNA
clone derived from a blood borne non-A non fB viral
hepatitis genome. Science, 1989; 224:359-62.
18. Cock, KM., Govindarjan, S., Chin, K., Redeker, A.G.
Delta hepatitis in the Los Angeles area: a report of 126
cases. Ann. Intern. Med., 1986; 105:108-14.
19. Colquhoun, S.D.: Hepatitis C. A Clinical Update. Arch:
Surg., 1996; 131; 18-23.
20. Conde-Gonzáles C, Torres—Poveda K, Madrid-Marina
V. Hepatitis Virales. Salud Pública de México, 2011; 53
(S1):4-6.
21. Craig, P.G., Bryan, J.P., Miller, RE. y cols. The
prevalence of hepatitis A,B, and C infection among
different ethnic groups in Belize. Am. J. Trop. Med.
HN… 1993; 49; 430—434.
22: Cromeans, T., Nainan, O., Fields, H.A., Favorov, M.O.,
and Margolis, HAS: Hepatitis A and E viruses, En: Hui
YH, Gorham JR, Mucell KD, and Cliver DO. Foodborne
Disease Handbook. eds. Marcel Dekker, New York,
1994, p 1-56.
23. Dagan, R:, Leventhal, A., Anís, E. y cols. Incidence of
HepatitisA in Israel following Universal Immunization of
toddlers. JAMA, 2005; 202-210.
24. Davis, G. L, Esteban-Mur, R., Rustgi, V., et al. Interferon
alfa»2b alone or in combination with ribavirin for the
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
233
treatment of relapse of chronic hepatitis C. International
Hepatitis !nterventional Therapy group. N. Eng. J. Med.,
1998; 339:1493-9.
25. Dusheiko, G.M., Khakoo, S., Soni, P., y cols. A rational
approach to the management of hepatitis C infection.
B.M.J., 1996; 312: 357-364.
26. European Association for the Study of the Liver. EASL
Recommendations on treatment of Hepatitis C 2014.
Geneva Switzerland April 2014.
27. Farci, P., Mandras,A., Coiana, A., Lai, ME., Desmet, V.,
Van-Eyken, et aL Treatment of chronic hepatitis D with
interferon alfa 2215 , N, Eng. J. Med., 1994; 330(2):88-944
28. Fay, O.H. Hepatitis B in Latin America: Epidemiological
pattern and eradication strategy. Vaccíne, 1990, 8;
S100»S106.
29. Flores Calderón, J., Álvarez Muñoz, M.T., Bustamante
Calvillo, ME. y cols. Prevalencia de marcadores
serológicos para el virus de la hepatitis B en personal
de un hospital pediátrico. Bol. Med. Hosp. Infantil Mex.,
1994; 51:99-101.
30. Garasinni, M.A.: Hepatitis D: Curso clínico y Serología.
Rev. Gastroenterol. Mex., 1995; 60 (4 sup| 2): 43—54
31. Gil, A:, Gonzalez,A., Dal, Re, R., Dominguez, V,Astasio,
P., Aguilar, L. Detection of antibodies against hepatitis
A in blood spots dried on fiiter paper. Is this a reliable
method for epidemiological studies? Epidemiol. Infect,
1997; 118 (2): 189-91.
32. Hadziyannis, S.J. Review: hepatitis delta. J.
GastroenteroL Hepatol., 1997; 12 (4): 28998.
33. He, J., Hoffman, S.L., Hayes, C.G. DNAinoculation with
¿¡ plasmid vector carrying the hepatitis E virus structural
protein gene ¡nduce5 immune response in mice.
Vaccine, 1997; 15 (4): 357—62.
34. Hoofnagle, J.H. Therapy of acute and chronic hepatitís.
Adu Intern. Med., 1994; 39: 241-75.
35. Hoofnagle, J.H. Type D (Delta ) Hepatitis. JAMA, 1989;
261 (9): 1321—25.
36. Hsieh, S.Y., Yang, P.Y., Ho, Y.P… Chu, CM., Liaw,
Y.F. Identification of a novel strain of hepatitis E virus
responsible for sporadic acute hepatitis in Taiwan: J.
Med. Viro/., 1998; 55 (4): 300-4.
37. Hsu, H.H., Feinstone, SM., Hoofnagle, J.H. Acute
viral hepatitis. En: Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin,
R.(Edit) Principles and Practice of Infectious Diseases,
Churchil/Livingstone, 1995, p. 1136—1153.
38. Hughes, JM., Mahpy, B.W.. Margolis, H.S. y cols.
Hepatitis B Virus: A comprehensive Strategy for
Eliminating Transmission in the United States Trough
Universal Childhood Vaccination. MMWR, 1996; 140:
3-25.
39. Jaw-Ching W, Trong-Zong Ch, Yi-Sin H, et al.: Natural
history of hepatitis D viral superinfeccíón: significance
of viremia detected by Polimerase Chain Reaction.
Gastroenterology, 1995; 108: 796-802.
40. Juárez$igueroa, L.A., Uribe Salas, F.J., Conde?
González, C.J., Hernández—Avila, M., Hernández—
234 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Nevarez, P., Uribe-Zuñiga, P., del Río-Chiriboga,
C. Hepatitis B markers in men seeking human
immunodeñciency virus antibody testing in Mexico City.
Sex Transm. Dis., 1997; 24: 211-217.
41. Kimber, R.J. The recently discovered hepatitis G virus.
MJA,1996; 164: 124.
42: Kendo, Y., Mizokami, M., Nakano, T. et al. Analysis of
conserved ambisense sequences within GB virus 0. J.
Infect. Dis., 1998: 178: 118518:
43. Kendo, Y., Mizokamí, M., Nakano: T. et al. Genotype of
GB virus C/hepatilis G virus by molecular evolutionary
analysis. Virus Res., 1997; 52: 221—30.
44. Krawitt, E.L. Chronic hepatitis. En: Mandell, G.L.,
Bennett, J.E., Dolin, R.(Edit) Principles and Practice
of Infectious Diseases, Churchill Livingstone, 1995,
p.1153-1159:
45. Kumate, J., Alvisouri, AM., Isibasi, A. Serologic suwey
of hepatitis A antibodies in Mexican children. Bull.
PAHO, 1982; 16: 156-60.
46. Lemon, S., Thomas, D.L. Vaccines to Prevent Viral
Hepatitis. NEJM, 1997; 336: 1967204.
47. Lemon, SM., Shapiro, C.N: The value of immunization
against hepatitis A. Infect. Agents Dis., 1994; 3: 38-49.
48. Lemon, SM. Hepatitis E Virus. En: Mandell, G.L.,
Bennett. J.E., Dolin, R.(Edit) Principles and Practice
of Infectious Diseases, Churchill Livingstone, 1995,
p.1663.
49. Levinthal, G., Ray, M. Hepatitis A: From epidemic
jaundioe toa vaccine preventable disease.
Gastrºenterology, 1996; 4: 107-117.
50. Li, T.C., Yamakawa, Y., Suzuki, K., Tatsumi, M:, Razak,
M.A., Uchida, T., Takeda, N., Miyamura, T. Expression
and seIf-assembly of empty virus—Iike pañicles of
hepatitis E virus. J. Viral… 1997; 71(10): 7207-13.
51. Liang J, Ghany M. Current and future therapies for
hepatitis C virus infection. N Engl J Med., 2013; 368:
1907-17.
52. Linnen, J., Wages, J., Zhang-Keck, Z.Y. et al. Molecular
cloning and disease association of hepatitis G virus: a
transfusion-transmissible agent. Science, 1996; 271:
505—8.
53. Lisker, M., Dehesa, M. y cols. Consenso de Hepatitis
Viral. Grupo Nacional de Consenso de Hepatitis Viral,
Asociación Mexicana de Gastroenterología, 1996.
54. Lok, A.S., Gunaratnam, N.T.. Diagnosis of Hepatitis C.
Hepatology, 1997; 26 (Suppl 1):488-568.
55. MacMahon BJ, Block J, Haber B, London T, M0Hugh
J, Perrillo R, Neubauer R. Internist diagnosis and
management of chronic hepatitis B virus infection. The
American JaurnalofMedicínt—3, 2012; 125: 1063-67.
56. Maneerat, Y., Clayson, E.T., Myint, K.S., Young, G.D.,
Innis, B.L. Experimental infection of the laboratory rat
with the hepatitis E virus. J. Med. Vírol., 1996; 48 (2):
121-8:
57. Meng, X.J., Halbur, P.G… Shapiro, M.S., Govindarajan,
S., Bruna, J.D., Mushahwar, |.K., Purcell, R.H.,
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Emerson, S.U. Genetic and experimental evidence for
cross—species infection by swine hepatitis E virus. J.
Virology, 1998; 72(12):9714-21
58. Mrigendra Prasad Shrestha, Roban McNair$cott, Durga
Man Joshi, Mammen P. Mammen, Jr, Gyan Bahadur
Thapa, M, Narbada Thapa, Khin Saw Aye Myint,
Marc Fourneau, Ruben A. Kuschner, Sanjaya Kumar
Shrestha, Marie Pierre David, Jitvimol Seriwatana,
David W. Vaughn, Assad Safary, Timothy P. Endy, and
Bruce L. Innis. Safety and efficacy of a recombinant
hepatitis E vaccine. N EnglJMed., 2007; 356: 895-903.
59. Meyer, L., Warwick, M., Mahoney, F.J. Prevention of
Hepatitis A Virus lnfection. Am Famin Physician, 1996:
54: 107-114.
60. Navascues, C.A., Rodriguez, M., Storrio, N.G., Sala, P.,
Linares, A., Suárez, A., et al. Epidemiology of hepatitis
D virus infection: changes in the last 14 yeras. Am. J.
Ga£troenterol., 1995; 90 (11):1981-4.
61. Negro, F., Rizzetto, M. Diagnosis of hepatitis Delta virus
infección. J. Hepato/., 1995; 22(suppl 1): 136—9.
62. National Institute for Health and Care Excellence.
Hepatitis B (chronic). Diagnosis and management of
chronic hepatitis B in children, young people and adults.
NICE clinical guídeline 165. London UK, June 2013.
63. Ochnio, J.J., Scheifele, D.W., Ho, M., Mitchell, L.A.
New, ultrasensitive enzyme immunoassay for detecting
vaccine and disease induced hepatitis A virus—specific
immunnnoglobulin G in saliva. J. Clin, Microbiol., 1997;
35(1): 598-101,
64. Panduro A, Escobedo—Melendez G, Fierro N, Ruiz-
Madrigal B, Zepeda-Carrillo E, Román S. Epidemiología
de las hepatitis virales en México. Salud Pública de
México, 2011; 53(S1):37-45.
65: Poynard, T., Leroy, V., Cohard, M., et al. Meta—analysis
of interferon randomized trials in the treatment of viral
hepatitis C; effects of dose and duration. Hepatology,
1996; 24:778-89.
66. Poynard, T… Marcellini, P., Lee, S.S., eta]. Randomwzed
trial of interferon alpha2b plus ribavirin for 48 Weeks or
for 24 weeks versus interferon alpha 2bplus placebo for
48 weeks fortreatmem of chronic infection with hepatitis
C virus. International hepatitis lnterventional Therapy
Group (IH1T). Lancet, 1998; 352: 1426-32:
67. Purcell, R. The hepatitis C ovewiew. Hepatology, 1997;
26 (Suppl 1):11s-14s.
68. Queiroz… A., Cardoso, DD., Martelli, CM., y cols. Risk
factors and prevalence of antibodies against hepatitis A
virus VHA in children from day -care centers, in Goiania,
Brazil. Rev. Inst. Med. Trop., Sao Paulo, 1995; 37: 427-
433,
69. Raczniak G, Thomas T, Bulkow L, Negus S, Zanis C,
Bruce M, Spradling P, Teshale E, McMahon B. Duration
of protection against hepatitis Af0r the current two—dose
vaccine compared to a three-dose vaccine schedule in
chiidren. Vaccine, 2013; 31: 2152—55.
 Cap. 18 Hepatitis virales
70. Ramírez, M.J.A., Cervantes, BR… Jiron, CR.,
Oyervides, G.C.I., Mata, R.N. y cols. Prevalence
of antibodies against hepatitis A virus (HVA) in a
population of Mexican children. Acta Gastroenterologiea
Latinoamericana, 1997; 27 (2): 99402.
71: Redlinger, T., O'Rourke, K., Nickey, L., Martínez, G.
Elevated hepatitis A and E seroprevalence rates in
a Texas/Mexico border community. Texas Medicine,
1998; 94 (5): 68-71.
72. Recherman B, Nascimbeni M. Nature Rivews
Immuno/ogy, 2005; 5: 215-29.
73. Ricthman, R., Chavez, R.L., Mendonca, J.S., y cols.
Immnuogenícity and efficacy of a killed hepatitis A
vaccines ¡n day care centers children. J. Med. Virol.,
1996; 48: 147-150.
74. Ross, RS., Viazov, S., Schmitt, U. et al. Distinct
prevalence of antibodies 10 the E2 protein of GB virus Cl
hepatitis G virus in different parts of the world. J, Med.
Virol., 1998; 54: 103—6.
75. Ruiz-Gómez, J., Bustamante—Caivillo, M.E. Hepatitis A/
antibodíes: prevalence and persistence in a group of
Mexican children. Am, J. Epidem., 1985; 121: 116—119…
76. Sarrazin, C., Roth, W.K., Zeuzem, S. Heterosexual
transmission of GB virus/hepatitis G virus infection. Eur.
J. Gastroenterol. Hepatal., 1997; 9: 1117-20.
77: Sepúlveda, J. Epidemic transmission of enterically
transmihed non-A, non<B hepatitis in México, 1986—
1987. JAMA, 1990; 263: 3261-3285.
78. Sharara, A:J., Hunt, CH.M., Hamilton, J.D. Hepatitis C.
Ann. Intern. Med., 1996; 125:658-668.
79. Snyder, J.D., Pickering L.K. Hepatitis A through E. En:
Behrman, RE.. Kliegman, R.M., Arvin, A.M. (Edit)
Textbook of Pediatrics, WB. Saunders Co., 1996, p.
909»914
80: Strader, DB., Seeff, L.B. New hepatitis A vaccines and
their role in prevention. Drugs, 1996; 51: 359-366.
81. Tanaka, E., Tacke, M., Kobayashi, M. et al. Past and
present hepatitis G virus infections in areas where
hepatitis C ¡5 highly endemic and those where it is not
endemic. J. Clin.. Microb., 1998; 36:110—4.
82. Taylor, MB. Molecular epidemiology of South African
strains of hepatitis A virus: 1982-1996. J. Med. Virol.:
1997; 51(4):273-9.
83. Torres, JR.: Hepatitis B and delta virus infection in
South America. Gut., 1996, 38 (suppl 2):S48-555.
84: Tsarev, S.A., Tsareva, IS., Emerson, S.U.,
Govíndarajan, S., Shapiro, M., Garin, J.L., Purcell, R.H.:
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
235
Recombinantvaccíne against hepatitis E: dose response
and protection against heterologous challenge. Vaccine,
1997; 15(17—18)11834-8.
. Valdespino J, Ruiz-Gómez J, Olaniz—Fernández
G, Arias-Toledo E, Conde-Gonzáiez C, Paima O,
Sepúlveda J. Seroepidemiología de la hepatitis A en
México. Sensar de inequidad social e indicador de
políticas de vacunación. Salud Pública de México 2007;
49 (SS): 8377—885.
86. Van, D.P., Van, H. K.: Effect of Hepatitis A vaccination
programs. JAMA, 2005;294:246-247.
, Vázquez—Rosales, J.G., Mendoza—Guevara, L, Álvarez-
Muñoz, MAT., Aguilar, A., Morales, A., Rodríguez,
F., Solórzano-Santos, F. et aí.: Comparison of the
recombinant vaccine against hepatitits B virus in dialized
and non-dialized children With CRF using different doses
and routes of administration. Adv. Peritoneal Dialysis,
1997; 13: 291-96.
88. Vento, S., Garofano, T., Renziní, C., Caineli, F.,
Ghironzi, G., Ferraro, T., Concia, E.: Fulminant hepatitis
associated with hepatitis A virus superinfection in
patients With chronic hepatitis 0. New England J.
Medicin. 1998; 338(5): 286-90.
89. Vogt, M., Lang, T., Frosner, G., Klingler, Ch., Sendl, A:,
Zeller, A. y cols.: Prevalence and clinical outcome of
Hepatitis C infection in children who underwent cardiac
surgery before the implementation of blood—donor
screening. New Engl. J. Med.: 1999; 341 |: 866-70.
. Wesley, A., Samandary, T,, Bell, B.P.: Incidence of
Hepatitis A in the United States in the era of vaccínation.
JAMA, 2005; 294: 194—201,
91. Welty, T.K¿ Guidelines for prevention and control
of hepatitis A in American Indian and Alaska Native
Communites S.D.J. Med., 1996, 49: 317-322.
92: Wiens, B.L., Bohidar, N.R., Pigeon, J.G., y cols.:
Duration of protection from clinical hepatitis A disease
after vaccination With VAQT. J. Med.Viro/., 1996, 49:
234—241.
93. Wright, T.L., Lau, J.Y.N.: Clinical aspects of hepatitis B
virus infection. Lancet, 1993; 342: 1340—1344.
.Yashina, T.L., Favorov, M.O., Khudyakov, Y.E. y
cols.:Detection of Hepatitis G Virus (VHG) RNA: Clinical
Characteristics of Acute VHG Infection. J/D, 1997, 175:
1302-1306.
95. Zein, N.N:, Persing, D.H.: Hepatitis G Genotypes:
Current Trends and Future lmplications. Mayo CII.
Proc., 1996, 71: 458-462.

PERITONITIS, PANCREATITIS
YABSCESOS
INTRAABDOMINALES
Sepsis abdominal es un término que tradicionalmente
se ha utilizado para describir la infección del peritoneo y
el espacio intraabdominal, que puede ser espontánea o
resu!tado de una enfermedad abdominal, traumatismo
o cirugía. Dada la anatomía de la cavidad abdominal
las infecciones se dividen en peritonitis, abscesos
intraperitoneales, abscesos retroperitoneales y abscesos
de órganos sólidos.
De acuerdo a las nuevas de deñniciones de sepsis,
implica entonces, la identiñcación de un sitio infeccioso
acompañado de signos de la respuesta inñamatoria
sistémica. Con frecuencia se acompaña de disfunción
orgánica múltiple, sepsis grave y choque séptico. Las
tasas de mortalidad dependen de las causas y extensión
de la infección, ya que pueden ser tan bajos como 1%
en pacientes con perforación apendicular y 20% o más
en aquellos con infección abdominal secundaria a la
perforación de colon o debido a infecciones secundarias a
trauma abdominal. El manejo antimicrobiano se deberá
iniciar en cuanto se considere el diagnóstico de infección
intraabdominal y dependerá de la causa.
PATOGENESIS
La infección intraabdomínal se inicia casi siempre
debido a la perforación del tracto gastrointestinal o a
la translocación de microorganismos desde el lumen
del tubo digestivo hacia la cavidad abdominal por
hiperproliferación bacteriana, isquemia, o alteraciones
mecánicas. Los microorganismos se diseminan dentro
de la cavidad peritoneal, a menos que sean detenidos
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CAPÍTULO
.
¡
en las superficies mesoteliales, por el movimiento
F|siológico normal dentro de la cavidad. Esto explica
la diseminación temprana de la infección en toda la
cavidad abdominal.
Los factores que determinan la gravedad de ¡a
infección son la carga bacteriana que entra en la cavidad
peritoneal. En el caso de perforación de origen gástrico,
existe una menor frecuencia de infección, debido a
la casi ausencáa de microorganismos en el estómago,
comparado con una perforación del apéndice, cuyas
concentraciones bacterianas son entre 105-107 CFU/g de
contenido apendicular, o las del rectosigmoides que se
asocian con contaminación del orden de 10“»10”CFU/g
de heces. Estas concentraciones pueden elevarse debido
a factores asociados como obstrucción, que permite
la proliferación bacteriana cerca de ésta¡ elevando en
forma |ogarítmica la concentración de microorganismos
capaces de producir infección. Además del inóculo,
otros factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de
infección después de la perforación, como la presencia de
sangre, debido a que la hemoglobina se convierte en una
fuente de proteínas y hierro para los microorganismos en
crecimiento. La presencia de cuerpos extraños, como los
catéteres de diálisis, se convierten en santuarios donde los
fagocitos no pueden alcanzarlos y por lo tanto proliferan
importantemente antes de ser detectados.
RESPUESTA INMUNE
Experimentalmente se ha demostrado que las
defensas más tempranas en contra de la infección
 Cap. 19 Peritonitis, pancreati 's y abscesos intraabdominales
aparecen minutos después de la contaminación. Los
microorganismos libres y aquellos fagocitados se pasan a
la circulación a través de los linfáticos 5Ubdiafragmáticos
que drenan en el conducto torácico, y posteriormente
son llevados al sistema reticuloendotelial. Dentro de la
cavidad peritoneal ocurre inflamación aguda, inicialmente
con un predomino de polimorfonucleares, con generación
de citocinas proinñamatorias (factor de necrosis tumoral
oe y y, e interleucina 6), radicales libres de oxígeno, óxido
nítrico, activación de la coagulación y otros productos.
Esta respuesta inflamatoria produce una gran cantidad
de factores quimiotácticos que atraen a los macrófagos y
neutrófilos con el objeto de eliminar o limitar ¡a infección.
De acuerdo a la capacidad del sistema inmune de detener
la infección, ésta puede erradicarse, limitarse con la
formación consecuente de abscesos o no erradicarse ni
limitarse, con diseminación de la infección tanto dentro
como fuera de la cavidad peritoneal.
MICROBIOLOGIA / implicado era Streptococcus pneumoniae, actualmente
Aunque la presencia de microorganismos es una condición
sine qua non en la patogénesis de la sepsis abdominal,
es importante recordar que ésta no es la Única causa de
inflamación peritoneal y que la salida de ácido clorhídrico
o bilis pueden producir inflamación.
La flora colóníca normal está caracterizada por una
densidad bacteriana elevada. Los anaerobios son mil
veces más frecuentes que los gramnegativos aerobios y
anaerobios facultativos. El número de microorganismos
aumenta progresivamente desde las porciones proximales
hasta las distales del intestino. Las perforaciones dei tubo
digestivo proximal se asocian inicialmente con infecciones
por grampositivos y negativos, mientras que las del
intestino distal son polimicrobianas encontrándose con
frecuencia gramnegativos, anaerobios y algunos cocos
grampositivos.
La microbiología de Ia peritonitis varía de acuerdo al
sitio de la perforación y a las condiciones de colonización
del tracto digestivo. Los microorganismos predominantes
son los gramnegativosy Ios anaerobioscon una proporción
de 1:1,ooo. Escherichia coli es el bacilo gramnegativo más
frecuentemente aislado, y Bacteroidesfragilis el anaerobio
más común. Los estudios en animales han demostrado
que la combinación de gramnegativos y anaerob¡os es
sinergista en términos de la gravedad de la infección,
por lo tanto el tratamiento debe estar dirigido a cubrir
estos dos microorganismoa El papel de Enterococo
en la sepsis abdominal también ha sido motivo de una
gran controversia, ya que se considera en general un
microorganismo de baja virulencia, pero es claro que una
compleja interacción entre los distintos microorganismos
en la cavidad intestinal facilitan su crecimiento y éste
actúa sinérgicamente con otras bacterias incrementando
la morbimortalidad.
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237
PERITONITIS
Se refiere a la inf1amación de! peritoneo que puede ser
secundaria a agentes químicos o infecciosos que irritan Ia
superñcie peritoneal. Se clasifica en primaria, secundaria
yterciaria.
PERITONITIS PRIMARIA
En la peritonitis primaria, la infección peritoneal
no se relaciona directamente con alguna patología
intraabdominal; en niños con síndrome nefrótico y
hepatópatas con ascitis, se puede presentar en el 2% de
los casos.
En adultos se presenta en pacientes con cirrosis
y ascitis (10-26%), hepatitis viral crónica y aguda,
insuficiencia cardiaca congestiva, () en pacientes con
enfermedad metastásica, observándose que el evento
inicial en todas estas es la presencia de ascitis.
Anteriormente en niños el principal microorganismo
debido al uso de antimicrobianos así como prevención
a través de vacunación, parece haber un aumento en
la frecuencia de enterobacterías (69%) y estañlococos
(1-2%). Escherichia Cali es el más frecuente seguido de
Klebsiella pneumoniae y otras especies de estreptococos
incluyendo enterococos. En pacientes cirróticos también
se han documentado anaerobios como Bacteroides spp.,
B. fragilis Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.,
Peptocaccus spp. y Campylobacterfetus.
En ocasiones la peritonitis puede ser por
Mycobacterium tubercuiosis, Neisseriae gonarrhoeae,
Chlamydia trachomatis o Cactidioides immitis pero
habitua!mente es resultado de una infección sistémica o
extensión de focos adyacentes de infección.
Algunos autores consideran una variante comunitaria
de Ia peritonitis primaria en donde los microorganismos
principales son enterobacterías aeróbicas gramnegativa5,
a diferencia de Ia adquirida en el hospital o centros de
atención hospitalarios, donde predominan grampositivos
corno Staphylococcus aureus. En pacientes cirróticos con
ascitis que continuamente son manejados en hospitales
con estancias cortas es frecuente la colonización nasal con
Staphylococcus aureus, sitio de partida para bacteriemia
e infección del líquido ascitico con este patógeno, y
frecuentemente es resistente (a oxacilina/meticilina.
En la variante nosocomial pueden recuperarse otros
grampositiyos como Estreptococos (23.5%) y Enterococos
(23.5%).
La mortalidad es mayor cuando el cuadro de
peritonitis se acompaña de bacteriemia, es nosocomial y
es secundaria a Staphylococcus aureus.
El diagnóstico que guía la terapia empírica inicial es
con el recuento de ¡a cuenta total periférica de leucocitos
y con el número de polimorfonucleares que se encuentran
en el líquido ascitico.
238 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Las peritonitis espontáneas por enterobacterias son
las que causan el mayor aumento de leucocitos periféricos
como en el líquido ascitico. La probabilidad de que el
paciente se infecta con una bacteria multirresistente es
mayor en Ia adquirida en el hospital.
PERITONITIS SECUNDARIA
La peritonitis secundaria es el tipo más común y resulta
de la perforación () enfermedad del aparato digestivo
o genitourinarío. En recién nacidos prematuros Ias
principal causa es enterocolitis necrotizante, en
lactantes las causas pueden ser diversas como vólvulus,
intususcepción, ruptura de un divertículo de Meckel,
y hernia incarcerada; en preescolares y escolares otra
causa es apendicitis. Otras causas en adultos son
isquemia intestinal, obstrucción intestinal, colecistitis
5Upurativa, peritonitis biliar, pancreatitis, dehiscencia
de anastomosis quirúrgicas, aborto séptico, rotura de
un absceso hepático, renal, esplénico, tuboovaric0, o
pancreático, etc, Otras causas pueden secundarias a
empleo de catéter de diálisis, y uso de derivaciones
ventriculoperitoneales.
PERITONITIS TERCIARIA
Peritonitis terciaria es un término que se ha utilizado
para describir al paciente críticamente enfermo, que ha
tenido exploraciones quirúrgicas de abdomen en varias
0Casiones, que además ha recibido uno o más cursos
de tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y
clinicamente se observa séptico, sin un foco de infección
en el abdomen o absceso.
A diferencia de las peritonitis secundarias en que la
bacteriología es conocida, en esta patología no existe
información adecuada acerca de los patógenos. En
series pequeñas se encuentra un aumento en el número
de Enterococcu5 spp., Candida spp. y Enterobacter spp.,
y menos frecuente Escherichia coli. El tratamiento
es complicado porque se requiere cubrir a bacterias
multirresistentes.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico en infecciones intraabdominales es clínico
principalmente e incluye ¡a presencia de al menos dos
criterios de la respuesta ¡nñamatoria sistémica como
ñebre () hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis
o leucopenia, así como la identificación de un foco
abdominal como la causa de dicho síndrome.
En caso de peritonitis aguda se deberá tomar muestra
de líquido para conteo celular y cultivo.
La demostración de los microorganismos causantes
de la misma no se considera Un elemento fundamental
debido a la naturaleza mixta de la infección, por lo que
con frecuencia se inician antibióticos en forma empírica,
sin embargo en ciertos casos como en infecciones
intrahospitalarias 0 ante la sospecha de participación
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de microorganismos resistentes () de hongos aporta
identiñcación y susceptibiiidad microbiológica para poder
modiñcar ei esquema terapéutico inicial.
Las radiografías de abdomen de pie y decúbito
pueden demostrar distensión abdominai, también
puede buscarse engrosamiento de grasa peritoneal,
borramiento del psoa5, aire libre subdiafragmático,
etc. Los estudios de imagen como son ultrasonido,
tomografía de abdomen simple y contrastada () imagen
de resonancia magnética en ¡a evaluación inicial pueden
aportar datos acerca de la etiología, cuando esta no está
bien establecida.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la sepsis abdominal requiere la
identiñcación de su origen; el drenaje y limpieza de la
infección, el uso de antimicrobianos y terapia de apoyo
para mantener adecuadamente la función respiratoria,
estado de hidratación y condición nutricional.
En abscesos ¡ntraabdominales el drenaje constituye la
pieza más importante dei tratamiento por lo que deberá
siempre, si es posible, constituir el eje del tratamiento.
Así, el lavado y drenaje de abscesos son las mejores
herramientas en contra de la infección.
Los antibióticos de e¡ección deben ser aquellos
que tengan actividad antimicrobiana en contra de
bacilos gramnegativos aerobios y microorganismos
anaerobios, considerando el origen de la infección, ya
sea hospitalaria o comunitaria. Los más utilizados en
contra de la sepsis abdominal son los beta-Iactámicos,
cuya Utilidad había disminuido por la presencia de
enterobacterias productoras de beta-Iactamasas, sin
embargo, la aparición de combinaciones de beta4
Iactámicos con inhibidores de bilactamasa los ha
puesto nuevamente como agentes de primera línea en
el tratamiento de estas infecciones. La combinación de
clindamicina () metronidazol más aminoglucósido ha
sido una combinación popular durante muchos años,
debido a la excelente actividad contra anaerobios de los
primeros, más la cobertura en contra de gramnegativos
de los segundos. En pacientes con alergia a penicilina una
alternativa podría ser el empleo de una quinolona más
metronidazol. En neonatos con enteroco|itis necrozante
el esquema recomendado deberá incluir gentamicina o
cefotaxima más ampicilina y metronidazoi. (Ver cuadro
19-1)
El uso de vancomicna se reserva cuando hay sospecha
de participación de Enterococos resistentes a ampicilina.
Fluconazol () anfotericina B se usará en caso de cultivo o
frotis positivo para levaduras.
Se han Utilizado también antibióticos de amplio
espectro como carbapenémicos, sin embargo, éstos
deben ser considerados no como de primera Hnea y
utilizarse únicamente en el paciente en que han fallado
otros antibióticos.
 Cap. 19 Peritonitis, pancreatitis y abscesos intraabdominales
ABSCESO HEPATICO AMIBIANO
EI absceso hepático amibíano (AHA) puede causar
sepsis abdominal cuando el AHA drena hacia la cavidad
peritoneal. No todos los AHA tienen la posibilidad de
provocar sepsis abdominal, solo aquellos AHA que tienen
una presentación agresiva. La publicación clave que
describe las 4 variantes de AHA 2 benignas y 2 agresivas
ocurre en 1982 (Katzenstein D, et al.) cuando en una serie
de pacientes mexicanos describe aquellos con AHA agudos
benignos, AHA agudos agresivos, AHA crónicos benignos
y AHA crónicos agresivos.
Cada variante tiene SU propia presentación,
complicaciones y tratamiento. El AHA agudo benigno
se presenta en jóvenes (edad promedio 28.7 años), con
una evolución promedio de 7.5 días, febriles, 10% con
hepatomegalia, 5% con signos de irritación peritoneal y
1,5% con abscesos múitiples.
EI AHA agudo agresivo se presenta en jóvenes (edad
promedio 36.2 años), con una evolución promedio de 7.5
días, febriles, 32% con hepatomegalia, 38% con signos de
irritación peritoneal, elevación importante de AST/ALT y
55% con abscesos múltiples.
El AHA crónico benigno se presenta en adultos (edad
promedio 41.1 años), con una evolución promedio de 33.8
días, afebrifes, 60% con hepatomegalia, 13% con signos de
irritación peritoneal, anemia y 23% con abscesos mú¡tiples.
EI AHA crónico agres1vo se presenta en adultos (edad
promedio 587 años), con una evolución promedio de 32.5
días, afebriles, 100% con hepatomegalia, 60% con signos
de irritación peritoneal. Elevación importante de ALT/AST
y Fosfatasa alcalina y 60% con abscesos múltiples.
EI Utilizar esta clasiñcacióm promueve un mejor
diagnóstico y tratamiento ya que los AHA agudos
benignos y agudos agresivos pueden ser manejados
sólo con terapia oral con metronidazol, Ios AHA crónicos
Cuadro 19-1 . Antibióticos recomendados en
infecciones iniruabdomínules
Carbapenem Enapenem , Meropenem, Imipenem—
cí|astatina
Cefalosporínas + Cefotaxima, Ceftriaxona, cefepima, ()
Metronidazol ceftazidima
+
Metr0nídazol
Basado en Amikacina, tobramicina o
aminoglucósido gentamicina
+ tratamiento empírico inicial deberá estar encaminado a
Metronidazol o clindamicina
(con o sin ampic¡lina)
B lactám¡co/inhíbídor
de B|actamase
Piperaci!inatazobactam, ticarcilina-
clavulanato
Abérgicos a penicibina Cípr0floxacino + metronidazol
Neonatos Ampicilina + metronidazol +
cefotaxima 0 amikacina
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239
benignos además de terapia con metronidazol requieren
en algunas ocasiones drenaje del absceso y ñnalmente
¡a mayoría de los AHA crónicos agresivos requieren de
drenaje ytratamiento prolongado con metronidazol.
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
EI absceso hepático piógeno (AHP) ocurría como una
complicación de una peritonitis secundaria asociada
a la ruptura de una víscera hueca como un apéndice U
ocasionalmente como una complicación de una infección
mixta aeróbica/anaeróbica del tracto biliar acompañada
de cálculos biliares en pacientes con diabetes mellitus.
Recientemente Ios AHP son descritos como
una enfermedad emergente que puede ocurrir en
inmunocomprometidos por enfermedades crónicas,
causada por Escherichia col¡y más frecuentemente por una
variante de Klebsiella pneumoniae.
Esta nueva variante de AHP también llamada AHP
primario, puede estarcausado por K. pneumoniae serotipo
K1 con genes magA y rmpA.
EI AHP primario ocurre en pacientes con diabetes
mellitus sin enfermedad biliar y puede compiicarse con
endoftalmitís, meningitis, absceso pulmonar y fascítis
necrotizante.La enfermedad parece ser emergente en
países asiáticos.
PERITONITIS ASOCIADA A DIALISIS
PERITONEAL
La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es una
patología menos severa que las peritonitis espontáneas en
cirróticos¡ peritonitis secundarias () Ias terciarias.
Los patógenos son usualmente bacterias
grampositivas que colonizan al paciente, las manos del
personalde saludolas manosde Iosfamiíiares que ayudan
al proceso de intercambio de líquido de diálisis.
En un gran porcentaje los estañlococos c0agulasa
negativa y los Staphylococcus aureus son los gérmenes
recuperados.
EI diagnóstxco es similar a la de las peritonitis
espontáneas en los cirróticos, la evaluación del número de
leucocitos periféricosy del número de polimorf0nucleares
en el líquido de diálisis es esencial.
En ocasiones en este tipo de peritonitis se pueden
encontrar patógenos como hongos, micobacterias
y baci!os gramnegativos multirresistentes como
Pseudomonas spp. y Acinetabacter spp. por lo que el
la epidemiología hospitalaria de cada centro de atención.
PANCREATITIS
Pancreatitis aguda (PA) es una de las principales causas de
dolor abdominal en el adulto¡ la cual genera altos costos
en las unidades hospitalarias. En el pasado era una entidad
240 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
poco frecuente en la población pediátrica, sin embargo
con el uso actual de un mayor número de fármacos
que pueden ocasionar inflamación en el páncreas, ha
aumentado ka frecuencia siendo una entidad buscada de
manera intencionada en centros que brindan atención
pediátrica especializada.
PATOGENESIS
En las células acinares se producen diversas enzimas que
se encuentran como precursores inactivos, las cuales bajo
estimulación de colecitocinina se Iiberan en el conducto
pancreático para pasar a duodeno y degradar diversos
polisacáridos, lípidos y proteínas.
En la patogenia de la PA hay activación y liberación de
manera prematura de sustancias toxicas, como enzimas
proteolíticas pancreáticas y sustancias vasoactivas
(tripsina, catepsina B, fosfol¡pasa, quimotripsina,
elastasa, citocinas y las cascadas de Ia calicreina-cinina,
la coagulación y la ñbrinólisis) en el intersticio generando
autodigéstión secundaria y disfunción orgánica múltiple
por extensión de los mediadores inf]amatorios del
páncreas. Los mecanismos de activación no están bien
establecido& Las causas inducidas por infección o por
fármacos son por daño directo a las células acinares.
Causas, obstructivas y por trauma son secundarias al
flujo sanguíneo pancreático. Estos mecanismos inducen
liberación de Interleucinas 1, 6, y 8, así como Factor de
NecrosisTumoral, Io cua| resulta en respuesta inñamatoria
sistémica que puede llevara un estado de choque con alta
morbilidad y mortalidad (30—4o%).
ETIOLOGIA
Las principales causas no infecciosas de pancreatitis aguda
en adultos son cálculos biliares (4o»7o%) y alcoholismo
(25-35%). Las alteraciones anatómicas y funcionales se
presentan en el 10-15% de la población general.
En niños la principal causa de PA reportada dependerá
deltipodepadecimientosque seatiendanenIosdiferentes
centros hospitalarios. Se ha descrito como causa el
traumatismo abdominal, enfermedad de la vía biliar en
Un 33% de los casos; y en pacientes oncológicos como
complicación al uso de esteroides y quimioterapéuticos
en un 30%.
Se han descrito como posibles agentes etiológicos
algunos microorganismos, los cuales durante el episodio
de pancreatitis aguda se han encontrado por medio de
cultivos, estudios histológicos, o por medio de elevación
en los títulos de anticuerpos durante el curso de la
enfermedad.
El virus de Coxsack¡e 8 ha causado epidemias en niños
ocasionando cuadros de meningitis aséptica, diarrea, rash,
miocarditis y elevación de amilasa sérica agregándose
el diagnóstico de pancreatitis aguda secundaria.
Otras posibles causas son el virus de parotiditis. Los
Herpesvirus son etiologías infrecuentes de pancreatitis
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y ocasionalmente se puede presentar en niños con
mononucleosis infecciosa, en pacientes con varicela y
en algunos casos se ha documentado seroconversión
de infección por citomegalovirus durante el curso de la
enfermedad. También se ha reportado cuadro clínico
de pancreatitis en infestaciones por parásitos, algunos
hongos e infecciones por Mycoplasma pneumoniae (Ver
cuadro 19—2).
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se establece por la presencia de 2 de 3 de
los siguientes criterios: 1. Dolor abdominal en epigastrio o
cuadrante superior izquierdo, con intensidad de moderada
a severa, constante con irradiación a tórax posterior y
ambos ñancos; 2. Amilasa sérica y/o lipasa tres veces
por arriba del límite norma|; 3. Imágenes radiológicas
compatibles con pancreatitis.
Otros datos clínicos son vómito, ñebre que
generalmente es menor a 38.5“C y distensión abdominal.
En el caso de pancreatitis hemorrágica se pueden observar
equimosis en los Hancos (signos de Turner) 0 en el área
periumbilica¡ (Signo de Cullen).
La tomografía computarizada de abdomen
contrastada es de utilidad para determinar la severidad
de la PA, la cual es de Utilidad para estratiñcar el grado de
severidad que estará relacionado al pronóstico.
La PA puede considerarse como leve en ausencia de
necrosis pancreática y/o falla orgánica; moderadamente
severa con presencia de lo anterior en un tiempo menor
a 48 hr. PA severa con fa(|a orgánica por más de 48 hr, la
cual ocurre en el 15-20% de los pacientes y presenta una
morta!idad del 10%»30%.
Cuadro 19-2. Causas de pancreatitis aguda
Trauma abdominaí
Fármacos
Inmunosupresores: 6-mercaptopurina, Azatioprina,
Didanosina, Lasparaginasa, esteroides.
Antimicrobianos: pentamidína, sulfonamidas,
nitrofurantoína, isoníacida, ceftriaxona,
análogos nuc!eósidos de ¡a transcriptasa
reversa, metronidazol, macrólidos.
Metabólicas y congénitas
Hipertrigliceridemía ( >1,000 mg/d!)
Fibrosis quística
Híperparatiroidismo
Aminoacidurias
Diabetes Mellitus
Enfermedades obstructivas
Disfunción del esfínter de Oddí
Malformaciones anatómicas congénitas.
Cole)itiasís.
Infecciosas (probables)
Virus, Bacterias, Hongos y Parásitos.
 Cap. 19 Peritonitis, pancreatitis y abscesos intraabdominales
A su vez la pancreatitis aguda severa puede dividirse
en dos fases:
- Temprana: menor a 1 semana, caracterizada por
respuesta inñamatoria sistémica y/o falla orgánica
múltiple.
- Tardía: mayor a una semana en la que caracteriza
por complicaciones locales, como son: colecciones
peripancreáticas, necrosis pancreática ya sea
estéril o infectada, y pseudoquistes. La mayoría de
los pacientes con esta variante de pancreatitis son
adultos, alcohólicos y con enfermedad previa del
sistema biliar.
La necrosis pancreática es deñnida como áreas locales o
difusas de parénquima pancreático o peripancreáticas no
viables mayores a 3 cm, o mayores al 30% de la glándula,
las cuales independientemente de si están infectadas () no
pueden presentar falla orgánica múltiple.
Los estudios de imagen de control ya sea tomografía
contrastada, o imagen de resonancia magnética de
páncreas pueden reservarse para pacientes con mala
evolución 48-72 horas posteriores al ingreso, o para
evaluar complicaciones.
Diagnóstico de infección pancreática
Las complicaciones infecciosas ya sea pancreáticas
(necrosis infectada) o extrapancreát¡cas (neumonía,
colangítis, bacteriemia, o infecciones de Ia vías urinarias)
son la principal causa de morbilidad y mortalidad.
Los indicadores clínicos que pueden sugerir la
presencia de infección son ñebre, taquicardia sostenida,
taquipnea, hipotensión y leucocitosis los cuales son
indistinguibles del cuadro clínico de pancreatitis y del
síndrome de sepsis, por ¡o que puede resultar difícil
establecer esta diferencia. Durante los primeros días del
cuadro clínico es poco probable la infección agregada, por
lo que se deberá sospechar de infección en pacientes que
presentan deterioro clínico, 0 en pacientes con más de
una semana de evolución, ya que generalmente es cuando
inician las complicaciones. En un estudio realizado por
Beger, et al en 144 pacientes con necresectomía abierta se
demostró que la presencia de infección incrementa con el
tiempo de evolución encontrándoia en la primera semana
en un 24%, en la segunda semana 36% y en la tercera
semana hasta un 72%, y los principales microorganismos
fueron provenientes del tracto gastrointestinal, los cuales
llegan al páncreas & través del intestino, el árbol biliar,
los ganglios linfáticos o el f]ujo sanguíneo. Las bacterias
gramnegativas másfrecuentes son E. coli(35%), Klebsiella
pneumoniae ( 24%), con menos frecuencia Enterobacter,
Pseudomonas, y Proteus; dentro de los grampositivos
están Enteracoccus spp. (24%), Staphylococcus spp. (14%)
y estreptococos.
Otros estudios han demostrado que PCR
persistentemente elevada sugiere infección agregada,
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241
también se ha encontrado como Fuerte predictor
la determinación de procalcitonina. En cuanto a las
imágenes de tomografía, la presencia de gas dentro de un
área necrótica también sugiere infección.
TRATAMIENTO
Las indicaciones quirúrgicas han cambiado en las
últimas dos décadas, ya que previamente se reportaba
una mortalidad del 54-64% con manejo quirúrgico
temprano, posteriormente se observó que con manejo
conservador antimicrobiano la mortalidad se disminuyó
a un 12-23%, por lo que la resección quirúrgica de sitios
con necrosis así como la toma de cultivos por aspiración
con aguja Fma solo se deberá considerar en pacientes
seleccionados, con falla a tratamiento o en los que se
sospeche infección fúngica.
La selección del mejor tratamiento antimicrobiana
deberá tener adecuada penetración a tejido pancreático
para poder alcanzar concentraciones mínimas inhibitorias
adecuadas para la mayoría de los microorganismos
posiblemente impiicados. De primera línea se recomienda
ei uso de un carbapenémico o ciprofloxacino más
metronidazol por 14 a 21 días.
No se recomienda de rutina el uso profiláctico
de antibióticos en pacientes con PA severa, ya que
la exposición precoz al tratamiento antimicrobiana
cambia la microñora que causa infecciones posteriores,
seleccionando cepas resistentes y haciendo que las
infecciones fúngicas sean más frecuentea
Infección de herida quirúrgica
La infección de una herida quirúrgica es una infección de
pie! y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras
48 horas después de la cirugía () >4 días después del
procedimientoquirúrgico. Lainfección de heridaquirúrgica
usualmente produce salida de material purulento por la
incisión, signos de inñamación como eritema, calor local
aumentado y edema. Dei material que drena usualmente
se observan microorganismos en Ia tinción de Gram con
cultivos positivos, Las infecciones de herida quirúrgica son
unas de las infecciones nosocomiales más frecuentes y
pueden ser superñcíales y profundas.
Los signos y síntomas pueden ocurrir días/semanas/
meses después de [a cirugía, evoluciones relacionadas con
el patógeno, con el tipo de paciente y sí se implantó un
cuerpo extraño.
Las infecciones de herida quirúrgica que evolucionan
en las primeras 48 horas son usualmente producidas por
Streptococcus pyogenes o Clostridium spp. En ocasiones
en presencia de una herida quirúrgica con apariencia
benigna pero con un paciente grave y tóxico se debe
pensar en un síndrome de choque estañlocócico con S.
aureus infectando la herida sin producción de pus () de
inflamación, pero con producción importante de la toxina
responsable del choque tóxico.
242 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
El manejo de todas las infecciones de herida
quirúrgica requiere de desbridación adecuada y del uso de
antimicrobianos. Las bacterias implicadas en las primeras
48 horas son frecuentemente S. pyogenes y Clostridium
spp. y cuando se desarrolla después de ¿, días se debe de
cubrir 5. aureus y en ocasiones dependiendo del hospital,
gramnegativos.
Profilaxis con antimicrobianos en cirugía
Para que los antimicrobianos sean Útiles como profilaxis en
ciertos tipos de cirugía, se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas previas a Ia incisión de la piel, en un
total de 3 dosis y que tengan cobertura para los patógenos
más frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de C|8556n donde se analizaron
2,847 pacientes que se operaron se encontró que aquellos
que recibieron antibióticos proñlácticos 2-24 horas antes
desarrollaron 4% de infecciones de ¡a herida quirúrgica,
vs. 2.4% que los recibieron dentro de las 2 horas antes
de la incisión v5. 3.3% que ¡os recibieron después de la
operación.
El uso inadecuado de antibióticos como proñlaxis en
cirugía es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patógenos nosocomiales
BIBLIOGRAFÍA
1. Bradley, A.W., Sevcan B., Jason N. et al. Consensus
Guidelines for the prevention and tretment of catheter—
related infections and peritonitis in pediatric patients
receiving peritoneal dialysis: 2012 Update. Peritoneal
Dialysís InternationaL, 2011; Vol 32: 532»S86.
2. Bai, Y., Gao, J., Zou, D.W., et al. Prophylactic antibiotics
cannot reduce infected pancreatic necrosis and
mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence
from a meta-analysis of randomized controlled trials.
Am J Gastroenterol., 2008; 103 (1): 104—10.
3. Buijk, S.E., Bruining, H.A. Future directions in the
management of terti3ry peritonitis. Intensive Care Med.,
2002; 28 (8): 1024-9.
4. Campillo, B., Richardet, J.P., Kheo, T., Dupeyron, C.
Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis and
bacteremia in cirrhot¡c patients: impact of isolate type on
prognosis and characteristics of infection. Clin. Infect.
Dis..2002:35(1]11-10.
5. Chung, DR., Lee, S.S., Lee, H.R., et al. Emerging
invasiva liver abscess caused by K1 serotype Klebsiella
pneumoniae in Korea. Jl Infect… 2007; 54 (6): 578-83.
6. Dellinger, R.R, Levy MM., et al, Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe sepsis
and septic shock. Crit. Care Med., 2013; 39 (2): 165-228.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
7. Garg, P.K., Sharma, M… Madan, K., et al. Primary
conservative treatment results in mortality comparable
to surgery in patients with infected pancreatíc necrosis.
Clin Gastroentero/ Hepatol., 2010; 8: 1089 f 94.
Gines, P., Cárdenas, A., Arroyo, V4, Redes, J.
Management of cirrhosis and asciles. N. Engl. J. Med.,
2004;350(16):1646—54
Hanwig, W., Maksan SM., Foitzik, T.. et al. Reduction
in mortality with delayed surgical therapy of severe
pancreatitis. J Gastrointest Surg., 2002; 6: 481 — 7.
10. Kaye, K.S.. Schmit, K., Pieper, C., et al. The effect of
increasing age on the risk of surgical site infection. J.
Infect Dis., 2005; 191 (7): 1056-62.
114 Marshall, J.C., Innes, M. Intensive care unit management
of intra—abdominat infection. Crit. Care Med., 2003; 31
(8): 2228¿37.
124 Mouli, V.P., Vishnubhatla, S,, Garg, P.K. Efñcacy of
conservative treatment without necrosectomy for
infected pancreatic necrosis: ¡¡ systematic review and
meta-analysis. Gastroenterology, 2013; 144 : 333-40.
13. Podnos, Y.D., Jimenez, J.C., Wilson, S.E., lntra»
abdominal Sepsis ¡n Elder|y Persons. Clin. Infect. Dis.,
2002; 35 (1): 62-8.
14. Preto Z., Farhat S., Perondi M., Pestana, A.P., et al.
Elevated C»reactive protein and spontaneous bacterial
peritonitis in children with chronic liver disease and
ascites Rev. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition… 2014; Vol. 58 (1): 96 — B.
154 Raja, R.A., Schmiegelow, K., Albertsen, B.K. et al.
Asparaginase-associated pancreatitis in children with
acute Iymphoblastic Ieukaemia in the NOPHO ALL 2008
protocol. Rev. British Journal of Haematology, 2014;
Vol. 165 (1) 126 — 33.
16… Runzi, M., Niebel, W., Goebell, H. et al. Severa acute
pancreatitis: non surgical treatment ofinfected necrosis.
Pancreas, 2005; 30: 195—9.
17. Solomkin J..J., Mazuski J.E., Bradley J.S., et al.
Complicated Intra-abdominal Infection Guideline.
Clínica! Infectious Diseases, 2010; 50: 133-64,
18. Van Ruler, O., Mahler, C.W., Boer, KR. eta]. Comparison
of on-demand vs. planned relaparotomy strategy in
patients with severe peritonitis: a randomized trial.
Jama, 2007; 298 (8): 865-72.
19. Vlaar, P.J., Van H. M., Benne, C.A., Janssen, W.M.
lntraperitoneal compared with intravenous meropenem
for peritoneal dialysis-related peritonitis Rev. Peritoneal
Dia/ysis International, 2013; Vol. 33 (6): 70877ng
20. Von Eiff, C., Becker, K., Machka, K., Stammer, H.,
Peters, G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus
aureus bacteremia. Study Group. N, Engl. J. Med.,
2001;344(1):11-6.
21. Wilcox, CM., Dismukes, WE. Spontaneous bacterial
peritonitis. A review of pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Medicine, (Baltimore) 1987; 66 (6): 447»56.

CÓLERA
E¡ cólera es una enfermedad diarreica aguda secretora,
causada por una toxina producida por Vibrio cholerae, que
puede tener un curso grave relacionado con la pérdida
excesiva de líquidos y electrólitos. Es el ejemplo clásico
de la diarrea de origen toxigénico. El cuadro clínico puede
ser tan grave que genere choque hipovolémico en las
primeras 24 hr de iniciado. La rehidratación oral es el
punto dave del tratamiento y reduce la mortalidad de 10
a 0.5%
ETIOLOGIA
EI cólera es causado por Vibrio chalerae, clasíñcado en la
familia Vibríanaceae. Es un bacilo curvo, gramnegativo,
móvi) yñagelado, es halofílico (requiere NaCl para crecer).
Es un patógeno facultativo que crece en medios acuosas,
¡os que sirven como reservorios para la infección en
humanos,enalgunos mediosacuáticospuede permanecer
viable pero no cultivable. En seres humanos se logra
obtener crecimiento en muestras de heces e hisopados
rectales En preparacionesnoñjadasadquiereelaspectode
“coma“. Puede crecer en los medios de cultivo utilizados
habitualmente en la mayoría de los laboratorios para la
identiñcación de enterobacterias (agar EMB, MacConkey,
Salmonella-Shigella, etc.), no es un microorganismo
considerado “fastidioso“ para cultivarse en el laboratorio,—
sin embargo, es recomendable el empleo de medios con
pH alcalino, como agua peptonada (pH 8.5) o medio
selectivo ti05UIfato-citratobilis-sacarosa TCBS (pH 8.6)
que facilitan el crecimiento y aislamiento de esta bacteria.
Solo las cepas de Vibra cholerae que tienen la capacidad
de producir la toxina tienen la capacidad de generar
enfermedad. El V, cholerae se clasiñca en serogrupos en
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CAPÍTULO
L
base al antígeno lipopoiisacarido O, se han identiñcado
cerca de 100 serogrupos pero solo los serogrupos 01 y
0139 han causado las epidemias de cólera. El V. choleme
01, es el serotipo predominante y se clasiñca en dos
serotipos el Inaba y el Ogawa, que se diferencian por la
presencia de un grupo metio en el Ogawa. Del serogrupo
01 se han identiñcado dos biotipos: el denominado
biotipo clásico y &! biotipo EI Tor (recibe este nombre por
haberse aislado en 1906 en ¡a estación de EI Tor, Sinaí)
entre ellos diferentes por bacteriófagos especíñcos y la
suceptibilidad. El otro serogrupo e! 0139 se descubrió en
1992 y fue la principal causa de cólera en esa época. Los
casos identiñcados en el brote epidémico de ¡a República
Mexicana corresponden a V cholerae serogrupo o1¡
serotipo lnaba, biotipo ElTor.
Las cepas que no pertenecen al serogrupo 01 y 0139
se conocen como n001/0139 y se han relacionado con
pequeños brotes de diarrea con deshidratación.
V.Cholerae ejerce su efecto patógeno ¿ través de
una poderosa enterotoxina de naturaleza proteica con
peso molecular de 84,000 Da!ton, constituida por una
subunidadA (porción activa) y una subunidad B. El biotipo
EI Tor tiene menor capacidad de producción de la toxina
en comparación con el biotipo clásico.
La sobrevida del V. chalerae es variable dependiendo
del producto biológico infectado. Su sobrevida en
medios fríos (refrigeración) es mayor que a temperatura
ambiente y es corta a temperaturas superiores a los
60ºC; el microorganismo es fácilmente destruido con la
ebullición. Dada la gran capacidad f1|trante de agua que
poseen los ostiones U ostras en general, la cantidad de
vibrios que pueden ser contenidos en este marisco es
244 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

muy alta, por lo que representan un mayor riesgo, ya que a
menudo son consumidos crudos y desde su extracción del
mar hasta el momento de ser consumidos se mantienen
en congelación 0 refrigeración, lo que garantiza una
sobrevida de varios días 3 semanas (7 a 21 días).
EPIDEMIOLOGIA
En la historia del cólera se tienen registradas siete
pandemias, iniciadas en los años 1816, 1829, 1852, 1863,
1881,1889 y la actual, iniciada en 1961. En enero de 1961
se inició la séptima pandemia en Silawesi, Indonesia, por
V. cholerae 01 biotipo EI Tor. Se ha extendido a los cinco
continentes, ha afectado más de cien países y no muestra
signos de remisión.
Se desconoce con certeza la morbilidad y mortalidad
asociada al cólera ya que hay mucho subregistro de los
casos; se ha estimado que causa cerca de 3 millones de
enfermedad diarreica aguda y 100,000 muertes en el
mundo anualmente. E! cólera es endémico de 50 países
aproximadamente (defnnición: casos reportados en 3 de
los 5 años previos), la mayoría de los países están en Asia y
África, donde han ocurrido las últimas epidemias, además
de Centroamérica yAmérica del sur, en 2010 se reporta un
brote en Haití asociado al temblor y de este brote hubo
casos exportados a Republica Dominicana, Cuba y México.
En las estadísticas mundiales publicadas en 2013 por la
OMS se informan 589,854 casos de cólera en el mundo
en 2012 de los cuales más de la mitad se presentaron en
¡as Américas principalmente en Haití (61%), este brote
epidémico en Haití causo en 2 años 604,634 casos, 329,697
hospitalizaciones y7,436 muertes.
En México el primer brote de cólera apareció en el
mes de junio de 1991 en una población rural del estado
de México, San Miguel T0t0lmaloya, ese año se extendió
a 17 estados, se conñrmaron 2,690 casos y 34 defunciones
(13%). Entre 1991 y 1995 se extendió en todo el país,
con tendencia ascendente del número total de casos;
los estados de la costa del Golfo de México, Chiapas
y Guerrero registraron las tasas de morbilidad más
elevadas (ñgura 20-1). Entre 1995 y 1999 la tendencia
fue francamente descendente y en el año 2000 sólo se
registraron 5 casos en todo el país y en octubre de 2001
en el estado de Jalisco fue reportado el Último caso
(ñgura 20-1).Después de 1991|a letalidad ha sido inferior
a 1.0% y desde 1998 no se registran defunciones. La
Dirección General de Epidemiología en 2012 informa
2 casos en el país con un incremento considerable para
2013 con 330 casos, ¡a mitad de ellos reportados en el
estado de Hidalgo y la otra mitad en Quintana Roo,- para
abril del 2014 ya hay 263 casos reportados. Este brote en
el país se ha estudiado ampliamente y tiene un número
de reproductividad entre 0.8 y 1.1l0 que sugiere que la
eñciencia de transmisión de cólera es adecuada para
generar una epidemia larga.

1991 1 995 1999

Número de casos: 2,690 Número de casos: 16,430 Número de casos: 9

[:| <0.01
I:] 001-046

. 8,B2r25.53 2000 2001

. >25…53 Número de 00505: 5 ] CGSO en Jalisco
(Compeche', deolg0',
Tasa por 100000 habiiantes Tamaulipas2 y Uc¡x0010 )

Figura 20-1 . Morbilidad del cólera. México 1991 , 1995, 1999, 2000 y 2001, Fuente: Anuario de Morbilidad.
Secretaría de Salud.

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 Cap. 20
La curva epidémica, al igual que en otras regiones,
tiene una franca variación estacional con mayor
incidencia en los meses cálidos y Huviosos. Las áreas más
afectadas han sido las rurales y las urbanas marginadas,
con deficiencias en los servicios sanitarios básicos
(abastecimiento de agua y eliminación de excretas) y
donde reside población con altos índices de analfabetismo
y hábitos higiénicos defectuosos.
El hombre es el reservorio natural de V. cholerae,
si bien observaciones recientes en Estados Unidos y
en Australia sugieren la existencia de reservorios en el
ambiente. El vehículo es la materia fecal, una persona
infectada excreta 107 a 109 microrganismos por ml de
heces, las fuentes de infección más frecuentes son el
agua contaminada de pozos, riachuelos y cisternas, así
como los alimentos contaminados, principalmente las
hortalizas y los mariscos. Eventualmente pueden también
contaminarse las redes de agua entubada, lo que ha dado
origen a brotes epidémicos de gran magnitud y de ahí la
enorme importancia de Ia cloración de este líquido. Se
requiere Un inóculo bacteriano de 1x108 3 1><1c>10 para
producir enfermedad en 50% (…Se) de voluntarios a los
que se neutraliza ei ácido gástrico. La infección natura|
por consumo de alimentos requiere una dosis infectante
menor (1x1o3). La acidez gástrica representa el factor de
resistencia principai ante diferentes inóculos bacterianos:
cuanto más alcalino es el pH, tanto menor es la dosis
infectante requerida.
Se han descrito algunos factores de riesgo para
presentar casos severos como es el tener un grupo
sanguíneo O, se han descrito algunas alteraciones de la
inmunidad innata como en la proteína BPIFB1 asociadas
a mayor susceptibilidad & cólera. Un estudio genómico
realizado en Bangladesh demostró regiones genéticas
relacionadas codiñcantes de canales de potasio que se
logró asociara predisposición ¡¡ cólera.
E1periodo de incubación es de dos horas a cuatro días.
El periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta
tres semanas, lapso durante el cual, el sujeto excreta V.
chalerae en heces, si no recibe tratamiento. En los casos
tratados con tetraciclina el periodo de contagiosidad se
acorta hasta Un promedio de 2,7 días. Sin embargo, aun,
en sujetos tratados es conveniente extremar las medidas
higiénicas durante una semana.
Se ha estudiado la epidemiología molecular de la
séptima epidemia encontrando que hubo 3 orígenes
independientes todas de Asia del sun Cada incremento
en los casos de la pandemia coincide con [a adquisi ión
de elementos genéticos móviles que Ie han dado mayor
estabilidad en el ambiente, resistencia a fármacos o
virulencia en comparación a las cepas previas circulantes.
Con el nacimiento de la séptima pandemia sucedió un
fenómeno de remplazo del biotipo circulante previo. El
segundo pico de incremento de casos de esta séptima
pandemia se asoció a la adquisición de un integran y
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Cólera 245
elementos por conjugación que le generó resistencia ¿
antibióticos, el tercer pico se asoció a la adquisición de una
variante de la toxina del cólera.
PATOGENIA
Una vez que el Vibrio pasa la cavidad gástrica, coloniza el
intestino donde inicia su replicación; experimenta)mente
se ha demostrado un factor de adherencia, que parece
favorecersu virulencia. Los mecanismos de defensa locales
(anticuerpos secretores, peristalsis, etc.) pueden eliminar
la infección en Iafase de colonización e impedir la aparición
de signos dínicos; cuando esto no sucede, V. cholerae se
multiplica y produce una exotoxina (enterotoxina, toxina
colérica) que se une a los receptores (GM1) de las células
epiteliales del intestino a través de su subunidad B, lo que
facilita la entrada de la subunidad A en el citoplasma. Se
requiere un período de exposición intestinal a la toxina muy
corto (5 a 10 minutos) para causar hipersecreción intestinal
por varias horas. Dentro de la célula la toxina colérica
estimula la producción de AMP cíclico que condiciona
hipersecreción de agua y pérdida de electrólitos (ñgura 20—
2). Rápidamente el volumen de ¡íquido intra|uminal supera
la capacidad de absorción de las células epiteliales dando
como resultado evacuaciones líquidas abundantes; se
pierde potasio (alrededor de 15 a 25 mEq/I de evacuación)
y bicarbonato (20 a 30 mEq/l de evacuación) lo que en las
formas graves conduce a hipopotasemia y acidosis graves.
Si no se repone oportunamente la pérdida de líquidos,
el enfermo llegará a estado de choque de predominio
hipovolémico.
ANATOMIA PATOLOGICA
Actualmente se reconoce que la mucosa intestinal, desde
el punto de vista histológico, no presenta alteraciones
morfológicas en los pacientes sometidos a biopsia
intestinal. Las observaciones realizadas en estudios
post mortem, referidas como denudación del epitelio
intestinal, vacuolización y necrosis renal, se relacionan con
alteraciones secundarias al estado de choque.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La principal manifestación en el cólera es la diarrea, cuya
gravedad varía dependiendo del biotipo infectante: con el
biotipo clásico la infección es asintomática en 59%, hay
diarrea leve en 15%, diarrea moderada en 15% y grave en
11%,— con el biotipo EI Tor la infección es asintomática en
75%, diarrea leve en 18%, moderada en 5% y grave en 2%
(Figura 20-3). En 1996 de los casos de cólera reportados,
han requerido hospitalización 35.5% de los pacientes con
diarrea de moderada a grave, la hidratación oportuna
ha logrado mantener Una baja letalidad (0.46%). De los
pacientes que acudieron en forma espontánea a a!gún
hospital se observó que 65% presentaban evacuaciones
líquidas y 446% pastosas. Lo anterior contrasta con
los casos de infección con Vibrio cholerae que fueron
246 Infectología C1ínica KUmate—Gutiérrez

.
Célu1o del AMPº
epi1e1io Subunídad A AMPC
intesh'nol B AMPC
AMPC

Subunldod
A

Receptor Recepior
_
GM] GN“ CL K Agua
bicorbono?o _

. Luz intestinal
Subun1dcd Sodio
A

Figura 20-2. Mecanismo de acción de la toxina colérica.

El Tor
o
2/0 5%

15%

11%

75%

. Severos . Moderados Leves Asiniomófico

Figura 20-3. Espectro de la infección por cólera según biofipo.

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 Cap. 20 Cólera 247

detectados durante la pesquisa epidemiológica donde
menos del 30% de los pacientes presentaron evacuaciones
líquidas, requiriendo atención hospitalaria solo el 5%.
En los casos de diarrea moderada a grave Ias
evacuaciones son líquidas, abundantes, y en las fases
iniciales sin alguna característica particular. Algunas
horas después, la diarrea puede tener el aspecto típico de
color blanquecino (como agua de coco () agua de arroz),
se torna fétida (olor a pescado) con contenido variable
de moco y en la mayoría de los casos sin sangre. De los
pacientes atendidos durante el actual brote epídémico
en nuestro medio, en menos de 50% las evacuaciones
tuvieron las características típicas, por lo que en un área
donde se tengan documentados casos de cólera en forma
epidémica el aspecto de las evacuaciones no permite
descartar la causa. La diarrea se acompaña de vómito; en
los adultos no hay ñebre, la cual es una manifestación que
se observa más frecuentemente en los niños. En los casos
graves los pacientes adultos pueden llegar a perder de 1
a 2 litros de agua por evacuación; se ha calculado que los
niños pueden tener pérdidas de aproximadamente 10715
ml/kg/h, lo que explica la rápida depiecio'n de voiumen
circulante y, en consecuencia, todas las manifestaciones
clínicas agregadas. Cuando no se reponen las pérdidas de
líquido se presenta deshidratación grave manifestada por:
ojos hundidos, mucosas secas, pérdida de Ia turgencia de
¡a piel, disminución del pulso, hipotensión y polipnea; en
¡05 casos extremos, estado de choque y acidosis (polipnea
e hiperpnea, respiración de Kussmaul). Algunos pacientes
refieren calambres musculares (de predominio abdominal)
y en ellos pueden detectarse arritmias y alteraciones
electrocardiográñcas secundarias a hipopotasemia. Como
compiicación por reposición tardía de líquidos puede
presentarse ín5uñciencía renal orgánica.
En el cuadro 20-1 se presentan algunas
manifestaciones clínicas, agrupadas de acuerdo con las
condiciones de hidratación, con el Fin de que sirvan de
guía y orientación para la evaluación del enfermo y la
selección del plan terapéutico.
COMPLICACIONES
Estado de choque
SU característica principal es ser de tipo hipovolémico. No
participan endotoxinas. Lo anteriorfacilita su atención ya
que sólo se requerirá reposición de volumen.
Desequilibrio electrolítico
En ¡as formas graves, debido a ía gran pérdida de potasio,
hay manifestaciones variables de hipopotasemia, como
espasmos de músculo estriado, ¡leo, arritmias cardiacas y
aiteraciones electrocardiográñcas. Prácticamente todos
los pacientes con diarrea grave cursan con hipopotasemia.
Acidosis meiubólicu
Esta es secundaria tanto a la pérdida exagerada de
bicarbonato como al estado de Choque Puede tener
expresión bioquímica grave; sin embargo, a diferencia
de otras enfermedades bacterianas, la administración de
líquidos y bicarbonato corrigen con rapidezesta alteración.
Insuficiencia renal
Aunque es una complicación poco frecuente, su
presentación está estrechamente relacionada con el
tratamiento tardío. Durante el estado de deshidratación
grave, en la etapa inicial el enfermo cursa con insuñciencia
prerrenal; sin embargo, al prolongarse el periodo de
deshidratación y sobre todo si se produce estado de
choque se presenta daño orgánico renal (necrosistubular).
Neumoma
Se ha descrito como una comorbilidad frecuente en niños
con cólera, el mecanismo propuesto es por aspiración en

Cuadro 20-1. Evaluación de la gravedad de pérdida de volumen en pacientes con diarrea aguda.
Exploración Hipovnlemia moderada Hipovolemia grave
. Hi ovolemia leve
0bserve/suenta p
Estado mental Alerta Inquieto, irrítabre Letárgíco, inconsciente
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos y secos
Lágrimas Presente Ausente Ausente
Boca/Iengua Húmeda, ligeramente seca Seca Muy seca
Sed Aumentada Sediento, bebe con avidez Bebe poco 0 incapaz para
beber
Pliegue cutáneo Regresa a la normalidad Regresa a la normalidad Regresa a la normalidad muy
inmediato lento lento
Pulso Normal Rápido o débil Muy rápido, débil o no palpable
Porcentaje de pérdida de <5% superficie corporal 5% a 10% de la superficie >10% de la superficie corporal
volumen corporal
Déficit estimado de ¡íquidos <50 mL/kg 507100 mL/kg >1oo mL/kg
A manual for physicíons and
Aduplada de: 5werc“ow DL, Rues AA.JAMA1992;267:1495 und World Health Organilufiom The rreurmeni of duurrhea:
ho.ini/
o!her senior heuth workers, 4!h revision. WHO/FCH/CAH/OS.1 . World Health Orgunizuñon, Geneva 2005. (Disponible en: th://whqlíbdoc.w
publícuiions/7005/9241593180.pdf). Graphic 74796 Version 4.0

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248 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
el momento del vomito se ha asociado con aumento de la
mortalidad.
Cólera secu
Es una forma inusuai de cólera donde el líquido se acumula
en la luz del intestino, se presenta colapso circulatorio y
muerte si no se atiende adecuadamente en ausencia de
diarrea
Mortalidad
La mortalidad de los casos no tratados puede ser tan alta
como 50 a 70%, la terapia de rehidratación oral reduce
la mortalidad a menos de 0.5% la mortalidad en zonas
endémicas es 10 veces mayor en niños que en adultos,
en mujeres embarazadas hay riesgo de muerte feta! en la
mitad de las pacientes que presentan la infección en el 3er
trimestre
DIAGNOSTICO
El diagnóstico debe sospecharse en caso de diarrea acuosa
grave con o sin vomito que se instala rápido y genera gran
pérdida de volumen. Debe considerarse en adultos al
cólera como primera opción diagnóstica en pacientes con
este cuadro clínico. Las evacuaciones tipo agua de arroz
rara vez se presentan, y este signo hace más fuerte la
sospecha de cólera.
Sólo el aislamientode V. chaleraeo1 permite establecer
el diagnóstico de cólera así como la susceptibilidad a
antibióticos,- sin embargo, durante un brote epidémico
los casos con las manifestaciones clínicas previamente
descritas deben considerarse como cólera y recibir
la atención correspondiente, hasta no descartar este
padecimiento. Fuera de brote epidémico es conveniente
investigar en grupos seleccionados esta posibiíidad,
en zonas de alto riesgo, sin dejar de considerar otros
microorganismos productores de exotoxinas que causan
manifestaciones clínicas semejantes.
Los estudios de laboratorio Útiles son el coprocultivo
y el cultivo de vómito, es necesario informar al laboratorio
de la sospecha clínica por que como a continuación
se comentaré, la muestra requiere recolección con un
hisopo especíñco, transporte y siembra en medios de
cultivo seleccionados. Vibrio chulerae no se busca de
forma rutinaria en los coprocultivos. Para una mejor
recuperación del germen se recomienda utilizar hisopos
de rayón para la toma de la muestra, ya que los ácidos
grasos del a)godón pueden afectar a los vibrios. Para el
coprocultivo la muestra debe obtenerse introduciendo
un hisopo en el recto e inmediatamente colocarla en
medio de transporte Cary-Blair, ei cual se hará llegar al
laboratorio. De manera ideal la muestra debe sembrarse
en medio TCBS o Monsur, lo que facilita su identiñcación;
en caso de no contarse con estos medios pueden utilizarse
agar MacConkey o EAM (eosina-azul de metileno) aunque
en éstos se requiere mayor experiencia del químico o
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laboratorista para la identiñcación de las colonias. Una vez
identiñcada la cepa como Vibrio cholerae se procederá a
establecer el serogrupo y el bíotipo al que pertenece. La
detección de anticuerpos vibrocidas es útil sólo con ñnes
de investigación epidemiológica. No se deben solicitar de
manera sistemática.
Hay varias pruebas rápidas que se pueden realizar
ante la sospecha diagnóstica. Los kits comerciales
disponibles usan la inmunocromatografía como el Crystal
VC que detecta la presencia de los antígenos 01 o 0139 en
las evacuaciones. La sensibilidad del cristal VC es del 95%,
la especiñcidad es del 65 a? 85%, esta especificidad baja
limita su utilidad en áreas endémicas.
La microscopía de campo obscuro en las heces a 4oox
puede ser de utilidad para ver los vibrios móviles, aunque
su falta de sensibilidad hace que no se use de forma
rutinaria.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cólera es, en la mayoría de los casos,
de fácil comprensión y aplicación. Permite la curación
en 97 a 99% de los casos, en muy pocos días. Ha dejado
de ser, por tanto, el temible azote de épocas pasadas,
cuando la letalidad (legaba hasta 60%. Sin embargo, el
éxito terapéutico depende del cumplimiento de varios
requisitos, de los cuales los más importantes son el
diagnóstico y el tratamiento oportunos, circunstancias
críticas en los pacientes con esta enfermedad, que acusa
una muy rápida evolución (ñgura 20-4.).
Prevención y iruiumíento de la
deshidratación
La acción terapéutica más importante es la prevención y el
tratamiento de la deshidratación, única que puede evitar
la muerte y disminuir la letalidad.
En la experiencia de México, son benignos más de
60% de los casos y cursan con diarrea moderada; en éstos,
prevenir la deshidratación es fundamentaL En el otro
extremo se encuentran los pacientes con deshidratación y
estado de choque hipovolémico, en tanto que en el grupo
intermedio están los deshidratados sin choque. Por ello, la
decisión terapéutica deberá basarse en la evaluación del
estado de hidratación del paciente y en la selección del
plan terapéutico, como antes se mencionó.
La primera pauta de tratamiento es la evaluación de
la pérdida de líquido basada en la exploración del estado
mental, ojos, boca, piel y pulsos. El grado de déf1cit de
agua se va a clasiñcar según los criterios de la OMS en leve
cuando el déñcit es de menos del 5% del peso corporal,
moderado si es del 5 al 10% y grave cuando es de más del
10%. Esta evaluación se hace basada en los hallazgos del
cuadro 20—1.
Los pacientes que tienen déficit de volumen requieren
soluciones de rehidratación oral para la reposición. En
2002 la OMS recomienda soluciones de rehidratación
 Cap. 20 Cólera 249

¿Está el pacienTe hipovolémíco?

Hay dos o más de los siguientes signos:
.o¡ 05 hundidos
. Ausencia de lágrimas
. Boca y lengua secos
. Sed
. Disminución de lo turgencío de la piel

¿El paciente está Sin hipovolemio:

gravemente hipovole'mico?
Dor suero oral
¿Alguno de los sigui entes con?inuomente; el volumen
signos esté presente?: requerido en función de los
. LeTorgo o inconsciencia evacuaciones.
. Imposibilidad para beber Revoloror ol pacien1e en
. Pulso radial débil forma periódica

Hipovolemio grave: Hipovolemio leve o moderado:

Co'réfer ¡mºrovosculor Ofrecer solución de
Rehidrotor con solución de Ringer rehidratación oral 2 o 4 litros en
IGCTGTO o solución salina normal. los primeros 4 h y revalorar
Adminis1ración rápido 30 mI/kg en continuomenfe
30 minutos, continuar
moníenimienfo con 200mI/kg/dío
más el balance de pérdidas.
Voloror ol pacienTe en forma
regular

Figura 20-4. Propuest para el muneio de líquidos en pacientes adulfos con hipovolemiu. Modificado de
LaRocque RC, Pietroni M.

con osmolaridad reducida ya que se demostró después
de hacer una revisión sistemática que las soluciones de
rehidratación oral con osmolaridad reducida disminuyen
el gasto fecal, el vómito y la necesidad de líquidos
¡ntravenosos suplementarios. En pacientes con cólera, Ia
hiponatremia inadvertida es frecuente con el uso de estas
soluciones de rehidratación pero no se encontró aumento
de las hiponatremias sintomáticas. Las soluciones de
rehidratación con arroz en polvo en lugar de glucosa
también han demostrado reducir la duración de la diarrea
y el gasto fecal en los casos de cólera grave pero su
preparación es más complicada (cuadro 20—2).
Las indicaciones de uso de tratamiento intravenoso
incluyen vomito intenso, alteraciones del estado mental
así como choque hipovolémico.
En pacientes con choque hipovolémico los líquidos
intravenosos deben administrarse & una velocidad de
30m|/k en la primera media hora en adultosy primera hora
en niños con un total de 1oomI/k en 3 horas en adultos y
5 horas en niños. La solución Ringer»lactato es la solución
comercial más adecuada para la reposición de líquidos ya
que contiene potasio, sodio y bicarbonato. Los pacientes
con cólera grave requieren habitualmente 200m|/k de
líquidos isotónicos por vía oral o intravenosa las primeras
24 h, algunos llegan a tener requerimientos tan altos como
350m|/k.
Alimentación
Con el En de evitar o limitar los daños nutricionales que
ocasiona el cólera, no se deben recomendar restricciones
dietéticas detipo alguno. La alimentación normal permite,
al igual que en cualquier enfermedad diarreica aguda, una
ráp¡da recuperación clínica y nutricional. Está plenamente
demostrado que las dietas restrictivas no mejoran la

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250 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

evolución de la diarrea y, en cambio, sídeterioran el estado
nutricional.
Tratamiento con antibióticos
Los antibióticos son parte de! tratamiento adjunto del
cólera con pérdida de volumen moderaday grave, el efecto
del antibiótico se traduce en acortar los días con diarrea
y disminuir en el 50% el volumen el gasto fecal, así como
disminuir la excreción del V. cholerae en las evacuaciones
a 1 o 2 días, la Utilidad de esto se traduce en el control de
brotes. Los antibióticos pueden administrarse cuando el
vómito ha cedido y el déñcit de volumen se corrigió.
Las opc¡ones disponibles son: macrólidos,
Huoroquinoionas y tetraciclinas. La elección deberá
basarse en los patrones de susceptibilidad local y patrones
de resistencia (cuadro 20-3).
Las tetraciclinas han sido los más usados para el
tratamiento de cólera y se tiene la mayor experiencia
con ellos, en un ensayo clínico contro¡ado realizado en
Bangladesh se encontró que en pacientes con cólera con
pérdida grave de voiumen en pacientes con V. cholerae
susceptible, el uso de una dosis única de doxiciclina
de 300 mg tiene similar eñcacia a tetraciclina 500 mg
vía enteral cada 6 h por dos días con el mismo efecto
en la disminución de los días de diarrea, disminución
del volumen de las evacuaciones, control del vómito y
necesidad de hidratación intravenosa. Sin embargo es
frecuente la resistencia a estos fármacos por No que su uso
solo será adecuado cuando se demuestre sensibilidad de
las cepas.
Las Huoroquinolonas tienen una eñcac'la similar a las
tetraciclinas, Ia ciprofloxacina & dosis de 1 g en dosis Única
ha demostrado superioridad a 300 mg de doxiciclina en
pacientes con cólera moderado a severo en la capacidad
de erradicación del Vibrio de las heces.
Los macrólidos se han usado tanto en adultos como
en niños; se ha comparado Ia eñcacia de eritromicina a
dosis de 12.5 mg cada 6 h por 3 días contra azitromicna
20mg/k en dosis Única encontrando similar eñcacia clínica
y bacteriológica, Ia azitromicina produce menos vómito.
Hay algunos estudios que informan mayor eñcacia de Ia
azitrimicina al comparar)a con ciprof]oxacino.
La mayoría de las cepas de V. cholerae son resistentes
aTMT SMX y ¿¡ furazolidona por [o que no deben usarse.
Está demostrado que la quimioproñlaxis no limita la
extensión de los brotes epidémicos y en cambio sí propicia
la aparición de cepas resistentes. Sin embargo, debido a
la presión que en este sentido ejerce la población, está
justiñcad0 ef USO de antimicrobianos en los contactos
intrafamiliares de casos confirmados de cólera.
Nuirición
La dieta debe reinstalarse lo antes posible una vez que
el déñcit de líquidos se ha corregido, esto permitirá la

Cuadro 20-2. Contenido estimado de elecirolitos en las heces de pacientes con cólera comparado
con el coniemdo de soluc¡ones ¡ntruvenosas y orales empleados para la hudruiac¡ón
Sodio1 Potasio1 Bicarbonato1 Clow1 Glucosa2
Heces de un paciente con cólera 120435 15—25 3045 90—100 -

Soiucíón de Hartmann 130 4 28 110 *

VSO3 75 20 304 80 75

Solución sauna a10.9% 154 0 O 154 -

Glucosa al 5% 0 0 0 0 278

1. En mEq/L , 2.En g/L, 3. Nueva formu10dón

Cuadro 20-3. Tratamienio con 0ntíbióiicos en el cólera

Edad Antibiótico Dosis
Adulto Doxiciclina 300 mg dosis única
o
Tetraciclína 500 mg cada 6 horas durante 3 días
o
Azitromícina 1 g dosis única
1015 años Doxiciclina 200 mg dosis única
o
Tetracíclina 250 mg cada 6 horas durante 3 días
5—9 años Doxíciclina 100 mg dosis única
o
Eritr0micina 250 mg cada 8 horas durante 3 días
< 5 años Eritromicina 30 mg/ kg/ día en dosis cada 8 horas durante 3 días
o
Trimetoprimsulfametoxazol 10 mg/ kg/ día (trimetoprím) en dosis cada 12 horas durante
(relación 15) 3 días

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 Cap. 20
recuperación normal de la función intestinal. En lactantes
la alimentación con leche materna no debe suspenderse
y debe combinarse estajunto con la hidratación oral. La
suplementación de zinc y de vitamina A en niños está
recomendada, el zinc reduce la duración y volumen de las
evacuaciones.
Uso de oiros medicamentos
No deberán emplearse otros medicamentos, tales como
antieméticos, antidiarreicos (caolín pectina, difenox¡lato,
koperamida, etc.) o atropínicos, ya que además de no
haberse demostrado su Utilidad, pueden ser causa de
complicaciones muy graves.
PREVENCION
EI saneamiento básico constituye la condición
fundamental para la prevención de la enfermedad &
incluye principalmente los siguientes aspectos:
— Dotación de agua potable, con vigilancia
permanente de los niveles de cloro (045 partes por
millón).
- Eliminación correcta de excretas, mediante
drenaje, fosas Sépticas o letrinas.
- Higiene escrupulosa de los alimentos, lo que
comprende ¡a ¡mperiosa necesidad de prohibir el
uso de aguas negras para riego de sembradíos de
hortalizasyiegumbres de consumo humano.
Ante un brote epidémico, las medidas de prevención
inmediatas son:
1. Informar a la población sobre la existencia del
brote y las medidas de control.
2. Consumo de agua hervida o dorada.
3. Lavado de manos con agua y jabón antes de
consumir o preparar los alimentos y después de
defecar.
¿,. Evitar el consumo de alimentos en la vía pública.
5. Lavar adecuadamente con agua y jabón frutas y
verduras.
6. Consumir calientes los alimentos cocidos 0 frit054
Evitar el consumo de alimentos “cocidos” en frío
(ceviche, carne tártara¡ etc.). Los pescados y
mariscos pueden consumirse fritas o cocidos.
7. Evitar el fecalismo al aire libre
8. En los casos de diarrea líquida abundante, acudir
de inmediato a un servicio médico.
Como medidas de prevención durante la atención a un
paciente con cólera, en el domicilio o en el hospital, se
recomienda:
1. Lavarse ias manos antes y después de atender a
cada paciente.
2. Depositar Ias excretas en recipientes destinados
para ta! Fm, a los que se agregarán 50 a 100 ml
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Cólera 251
de solución de hipoclorito de sodio casero que se
dejará actuar durante 30 minutos antes que las
evacuaciones sean eliminadas hacia el drenaje. En
los casos de fecalismo af ras del suelo o cuando se
usan pozos negros, conviene depositar cal después
de cada evacuación
3. La ropa de cama y la ropa dei enfermo deberán
colocarse en cubetas con soluciones de hipoclorito
desodioantesdesulavadonormal. En|os hospitales
la ropa se colocará en una bo|sa membretada, para
que en ¡a sala de lavado se cumpla con las normas
de lavado de material “infectado”.
4. Los Utensilios, pisos, cabeceras de las camas
y picaportes de las puertas deberán limpiarse
periódicamente con soluciones de hipoclorito de
sodio.
5. En caso de fallecimiento, deberá impedirse que los
cuerpos permanezcan en sus domiciiios y evitar
aglomeraciones (velorios) para disminuir el riesgo
de contagio.
VACUNAS
La OMS recomienda la introducción de vacunas contra ei
cólera orales en lasáreas endémicas,junto conlas medidas
preventivas antes mencionadas. Hay dos vacunas contra
ei cólera que tienen licencia internacional.
WC-rBS (Dukoral, Crucell, Suecia) contiene células
enteras muertas de varios biotipos y serotipos de V.
cholerae 01 junto con una subunidad B de la toxina
recombinante. Su efectividad ha Sido evaluada en
varios estudios, incluidos dos realizados en los brotes de
Mozambique y Zanzíbar,- en ambos estudios la vacuna
logró una protección del 78% en pacientes que tomaron
una o dos dosis antes, la vacuna fue igual de efectiva en
niños menores de 5 años que en personas mayores de
60 años, la protección disminuye rápidamente en niños
pequeños después de 6 meses y en mayores de 60 años
después de 2 o 3 años. No es Útil para el V. choleme 0139.
Vacuna bivalente de células muertas enteras (Shanchol,
Shantha Biotechnics$anoñ Pasteur, India) contiene células
muertas enteras de varios biotipos yserotipos de V. cholerae
01 y 0139 con una subunidad B de la toxina del cólera
suplementaria. Al comparar la administración de dos dosis
con placebo se encontró una eñcacia del 67%, sin diferencia
entre los distintos grupos etarios. En un seguimiento a 5
años se encontró que la eficacia permanece en 65%, pero
en niños menores de 5 años disminuye a 42%.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alam NH, Yunus M, Faruque AS, et al. Symptomatic
hyponatremia during treatment of dehydrating diarrheal
252 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
disease With reduced osmolarity oral rehydration
solution: JAMA, 2006; 296:567.
Ali M, Emch M, von Seidlein L, et al. Herd immunity
conferred by killed oral cholera vaccines in Bangladesh:
a reanalysis. Lancet, 2005; 366: 44.
AH M, Sur D, You YA, et al. Herd protection by a bivalent
killed whoIe-cell oral choiera vaccine in the slums oí
Kolkata, India. Clin Infect Dis., 2013; 56: 1123.
Ali, M., Emch, M., Yunus, M., Sack, D., López, A.L.,
Holmgren, J., Clemens, J.: Vaccine Protection of
Bangladesh infants and young Children against cholera:
implications for vaccine deployment and person to
person transmission. Pediatr. Infect Dis. J., 2008; 27
(1): 33-7.
Attrídge, S. R., Rowby, D.: The role of the flagellum in
the adherence of Vibrio cholerae. J. Infect. Dis., 1983,
147: 864.
Barzilay EJ, Schaad N, Magloire R, Mung KS, Boney
J, Dahourou GA, Mintz ED) Steenland MW, Vertefeuille
JF, Tappero JW. Cholera surveillance during the Haiti
epidemíc--the first 2 years. N Engl J Med, 2013; 368
(7): 599,
Benenson AS, Islam MR, Greenough WB 3rd. Rapid
identification of Vibrio cholerae by darkfield microscopy.
Bull World Health Organ, 1964; 30: 827.
Bhattacharya SK, Sur D, Ali M, et al. 5 year efñcacy of a
bivalent killed whole-cell oral cholera vaccine in Kolkata,
India: a clustenrandomised, doubIe-blind, placebo-
controlled trial. Lancet Infect Dis… 2013; 13: 1050.
CDC Update: Cholera-Western hemisphere, and
recommendations for treatment of Cholera. MMWR,
1991; 40: 562.
10. Clemens, J. D., Van Leon, F., Sack, D. A. et al. Field
trial of oral cholera vaccines in Bangladesh: serum
vibrocidal and antitoxic antibodies as markerse of the
risk of cholera. JID, 1991; 163: 1235.
11. Farmer III, J: J:, Hickman—Brenner, F. W., Kelly, M. T.
Vibrio. En: Lennette, E. H., Balows, A., Hausler, W. J.,
Shadomy, H. J.: Manual of Clinical Microbiology 4th
ed. American Society for Microbiology, Washington DC,
1985. 282.
12. Field, M. Intestinal secretion: Effect of cyclic AMP and
its role in cholera. N. Engl. J: Med… 1971; 284: 1137.
13. Giobal Disease Detection (GDD) Manual: Rapid
Diagnostic Test for Cholera. Anonymous .
14. Hahn S, Kim Y, Gamer P. Reduced osmolaríty oral
rehydration solution for treating dehydration due to
diarrhoea in children: systematic review. BMJ., 2001;
323 (7304):81.
15. Hornick, R. B., Music, S. |., Wenzei, R: et al. The broad
street pump revisited: responses of volunteers to
ingested cholera vibrios. Bull N. Y Acad. Med… 1971;
47: 1181.
16. Ivers LC, Farmer P, Almazor CP, Léandre F. Five
complementary interventions to slow cholera: Haiti.
Lancet, 2010; 376: 2048.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
17. Karlsson EK, Harris JB, Tabrizi S, Rahman A,
Shlyakhter I, Patterson N, O'Dushlaine C, Schaffner
SF, Gupta S, Chowdhury F, Sheikh A, Shin OS, Ellis
C, Becker CE, Stuart LM, Calderwood SB, Ryan ET,
Qadri F, Sabeti PC, Larocque RC. Natural selection
in a bangladeshi population from the cholera-endemíc
ganges river delta. Sci Trans! Med., 2013 Jul; 5 (192):
192ra86.
18. Kaushik JS, Gupta P, Faridi MM, Das S. Single dose
azíthromycin versus cíprofloxacin for cholera in children:
a randomized controlled trial. Indian Pediatr… 2010; 47:
309.
19. Khan WA, Ahmed S, Salam MA, et al. SingIe-dose
azithromycin is superior to 6-dose ciprofloxacin in
adult cholera: Results of a doubIe-Blind randomized
controlled trial. Abstract 207. Infectious Diseases
Society ofAmerica, Vancouver, Canada, 2010.
20. Khan WA, Saha D, Rahman A, et al. Comparison
of single-dose azithromycin and 12-dose, 3-day
erythromycin for childhood cholera: a randomised,
double…blind trial. Lancet. 2002; 360: 1722.
21. Khatib AM, Ali M, von Seidlein L, et al: Effectiveness
of an oral cho¡era vaccine in Zanzibar: findings from a
mass vaccination campaign and observational cohort
study. Lancetlnfect Dis., 2012; 12: 837.
22. Kumate, J., Sepúlveda, J., Gutiérrez, G. Cholera
epidemiology in Latin America and perspectives for
eradication. Bull. Inst. Pasteur, 1998; 92: 217—226.
23. Kumate, J., Sepúlveda, J., Gutiérrez, G. El Cólera:
Epidemias, endemias y pandemias. Información
Profesional Especializada, México, 1993.
24. Larocque RC, Sabeti P, Duggal P, Chowdhury F, Khan
Al, Lebrun LM, Harris JB, Ryan ET, Qadri F, Calderwood
SB. A variant in long palate, lung and nasal epithelium
clone 1 is associated With cholera in a Bangladeshi
population. Genes Immun., 2009 Apr; 10 (3): 267-72.
Epub 2009 Feb 12.
25. Lucas ME, Deen JL, von Seidlein L. el al: Eñectiveness
of mass oral cholera vaccination in Beira, Mozambique.
N Engl J Med., 2005; 352: 757,
26. Moore S. Shannon K. Zelaya C. Azman A. Lessler J.
Epidemic risk from cholera inlroductions into Mexico.
PLUS Curr. 2014 February 21; 6:
27. Mutreja A, Kim DW, Thomson NR, Connor TR, Lee JH,
Kariuki S, Croucher NJ, Choi SY, Harris SR, Lebens
M, Niyogi SK, Kim EJ, Ramamurthy T, Chun J, Wood
JL, Clemens JD, Czerkinsky C, Nair GB, Holmgren J,
Parkhill J, Dougan G. Evidence for several waves of
global transmission in the seventh cholera pandemic.
Nature, 2011 Sep; 477 (7365): 462-5. Epub 2011 Aug
24.
28. Neison, E. T., Clements, J. D., Finkelstein, R: A: Vibrio
cholerae adherence and colonization in experimental
cholera: electron microscopic studies. Infect Immunol…
1976; 14: 527.
29. OPS/OMS: Epidemia de cólera en el Perú y pautas para
su control. Bol. Of Sanit. Panam… 1991; 110: 277.
 Cap. 20
30. OPS: Situación del Cólera. Bol. Of Sanit. Panam.,1991;
111: 86.
31. Pulungsih, S.P., Punjabi, N.H., Raflí, K., Rifajati, A.,
Kumala, SA, Simanjuntak, C.H., Yuwono, Lesmana, M.,
Subekti, D., Sutoto, Fontaine, O.: Standard WHO»ORS
versus reduced-osmolarity ORS in the management of
cholera patients. J, Health Popul. Nutr., 2006; 24: 107-12.
32. Ramakrishna BS, Venkataraman S, Srínivasan P, et al.
Amylase—resistant starch plus oral rehydration solution
for cholera. N Engl J Med, 2000; 342: 308.
33. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, et al. Zinc
supplementation in children with cholera in Bangladesh:
randomised controlled trial. BMJ, 2008; 336: 266.
34. Sack, D. A, Clemens, J. D., Huda, S. et al. Antibody
responses after immunization with killed oral cholera
vaccines during de 1985 vaccine field trial in Bangiadesh.
JID,1991; 164: 407.
35. Saha D, Karim MM, Khan WA, et al. SingIe-dose
azithromycin for the treatment of cholera in adults. N
Eng/J Med., 2006; 354: 2452.
36. Saha D, Khan WA, Karim MM, et al. Single—dose
ciprofloxacin versus 12—dose erythromycin for childhood
cholera: a randomísed controlled trial. Lancet, 2005;
366: 1085.
37. Saha, D., Karim, M.M., Khan, W.A…Ahmed, S., Salam,
M.A., Bennísh, M.L.. Single—dose azithromycin for the
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Cólera 253
treatment of cholera in adults. N. Eng. J. Med., 2006;
354: 2452—62.
38. Snyeder, J. 8. Use and misuse of oral therapy for
diarrhea: comparison of US practice with American
Academy Recomendations. Pediatrics, 1991; 87: 28.
39. Sur D, Lopez AL, Kanungo S, et al. Efficacy and safety of
a modified killed-whoIe-cell oral cholera vaccine in India:
en interim analysis of a cluster—randomised, double»
blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2009; 374: 1694.
40. VMO Wkly Epidem. Rec. Cholera in 1992… 1993; 21: 149.
41. VMO Wkly Epidem. Rec. Epidemic diarrhohea due to
Vibrio cho/erae no 01, 1993; 20: 141.
42. WHO Joint Monitoring Programme for Water Supply
and Sanitation. Progress on Sanitation and Drinking
Water, 2013.
43. World Health Organization. The treatment of diarrhoea,
¿¡ manual for physicians and other senior health
workers. -- 41h revision. WHO/FCH/CAH/05.1. Geneva:
World Health Organization, 2005. http://whqlibdoc.who.
intjpublications/2005/9241593180.pdf (Accessed on
January 08, 2010).
44. World Health Organization: Department of
Communicable Disease Surveillance and Response.
Manual for the laboratory identification and antimicrobial
susceptibility testing of bacterial pathogens of public
health importance in the developing world. 2003: 103.

FIEBRE TIFOIDEA
La ñebre tifoidea es ¡a enfermedad debida a la infección
por Salmonella typhi. La bacteria penetra en la mucosa
intestinal, invade la sangre y conduce a una infección
generalizada con manifestaciones clínicas de ñebre,
ataque.el estado general, lesiones Ulcerosas def intestino,
hepatitis tifóidica y en ocasiones infecciones focalizadas
como neurológicas, entre otras. Menos del 10% de
los casos pueden tener una tendencia a recidivar, a
producir complicaciones graves del aparato digestivo
y a la eliminación fecal prolongada de la bacteria. La
enfermedad se puede presentar con ”características
endémico-epidémicas relacionadas con deñciencias en ei
saneamiento ambiental y el aprovisionamiento de agua
potable.
ETIOLOGIA
5. typhi es un bacilo gramnegativo móvil, perteneciente
afami!¡a Enterobacteriaceae; es una Salmonella adaptada
al hombre y en mucho menor grado al chimpancé.
Es una bacteria resistente a las bajas temperaturas
(puede sobrevivir un invierno en terrenos congelados)
y permanece viable durante varias semanas en el agua
de pozos o depósitos; es destruida por el calentamiento
de 60 a 100º C durante 15 a 20 minutos. La mas reciente
clasificación del género Salmonella adoptada por los
Centros de Control de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos de América solo contempla dos especies
Salmonella enterica, y Salmonella bongori. Salmonella
enterica se subdivide en 6 subespecies: |, Enterica; II.
Salamae; Illa.Arizonae¡ Illb. Diarizunae; IV. Hautenae; eV!.
Indica.Todas las especies y subespecies tienen multiples
serotipos (serovares). Sin embargo una nomenclatura
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CAPÍTULO
común se basa en su capacidad de producir Fiebre
tifoidea o no y de esta manera se les conoce como cepas
de Salmonella tifo'idica (Ias subespecies que producen
¡a ñebre tifoidea son Salmonella entérica serovar Typhi
y paratyphi.) o no tifóidicas (por las sigias en inglés
non4yphaid Salmonella [NTS]), que incluye a todas
las demás. Las subespecies que producen infección
en humanos se encuentran en la especie Salmonella
enterica.
Los nombres de [os serotipos pueden provocar
confusión con los de ¡as “especies” por lo que se ha
propuesto que se escriban sin itálicas¡ precedidos o no,
por la palabra ser. o serovar, por ejemplo en lugar de
Salmonella typhi sería Salmonella ser. typhi o Salmanefla
serovartyphi. Otra clasiñcación conocida y ampliamente
Utilizada en los laboratorios clínicos de rutina es la de
Kaufmann-White que categoriza los diferentes serotipos
de Salmonella en serogrupos (A, B, C), C1, C3, D), D], E],
E2, E3, E“). Los diferentes serogrupos son determinados
mediante los antígenos somático “O", Hagelar “H” y
capsular “Vi". S. typhi pertenece al grupo D de esta
clasiñcación y comparte con 96 especies de ese grupo,
los antígenos somáticos 9, 12; los flage¡os contienen el
antígeno “d" y en Ia superñcie posee eí antígeno “Vi“. La
fórmula: 9,12,d,Vi denota a S. typhien forma abreviada.
EPIDEMIOLOGIA
La infección tifoídica tiene origen en la ingestión de
comida o agua contaminada con excretas humanas que
contienen ¿¡ S. typhi procedente de un enfermo o de un
portador. No hay reservorios animales como ocurre con
las otras especies de Salmonella. La transmisión persona-
 Cap. 21 Fiebre tifoidea
persona es rara. Se ha documentado transmisión anal-
oral, transmisión por accidentes en laboratorios donde
trabajan con esta bacteria, 0 persona¡ médico que se ha
contagiado de pacientes por falta de lavado de manos
pero indudablemente la transmisión de la enfermedad a
partir de los pacientes a familiares cercanos, al personal
médico y paramédico es poco frecuente (alrededor de 5%)
y ciertamente puede eliminarse mediante la limpieza de
las manos.
La capacidad del bacilo t|'ñco para permanecer viable
en ei suelo, en los depósitos de agua, en las corrientes de
agua contaminadas y en las aguas negras, permite que el
agua de beber, la utilizada para el riego de hortalizas y la
que desemboca en los bancos de mariscos y ostras pueda
llevar 5. typhi capaz de infectar a los que beben esa agua
o consumen tales alimentos. La facilidad para contaminar
las manos después de Ia defecación, hace que un portador
del bacilo tíñco pueda producir epidemias de centenares
de casos si maneja alimentos. La historia de la cocinera
“MaríaTíf0idea” en EE.UU. es la primera de una larga serie
en todas partes del mundo. El agua de mar no es favorable
para la infección de los bañistas, pero puede contaminar
las ostras que f1|tran hasta 35 L de agua durante 24 h y
concentran eñcazmente las bacterias procedentes del
drenaje canalizado ai mar. Otros alimentos capaces de
transmitir ¡a tifoidea son el huevo, la leche, las cremas,
otros derivados lácteos. Los alimentos enlatados
pueden ser fuente de infección; el agua usada para
enfriamiento después de la esterilización puede ocasionar
contaminación porfugas en el procedimiento de en¡atad0¡
como 5. typhi no produce gas (dilatación de las latas
contaminadas), no hay señales de proliferación bacteriana
como en las otras especies de Salmonella. Los animales no
padecen tifoidea y casi nunca son vectores de la infección,—
se menciona que las moscas pudieran servir de vehículo
para 5. typhi en su proboscis 0 en las patas,— sin embargo,
en 7,221 moscas capturadas en 1964 en Tlalnepantla y
estudiadas porVarela y Bravo no se encontró 5. typhientre
las 53 especies de Salmonella aisladas.
La ñebre tifoidea es una enfermedad del adultojoven;
durante la edad pediátrica predomina en 105 escolares,
resulta excepcional entre los lactantes y poco frecuente
en los preescolares, sin embargo en lugares altamente
endémicos como en la India datos recientes demuestran
que tifoidea es una importante causa de morbilidad en
niños de 1 a 5 años de edad. Cuando los niños menores de
un año adquieren ñebre tifoidea, la enfermedad es más
grave y con un más alto índice de complicaciones. En
Bangladesh se ha reportado hasta un 15% de mortalidad
en tifoidea que se presenta en niños menores de 5 años
de edad. Otros grupos de riesgo para infección y mayor
gravedad son individuos inmunocomprometidos 0 con
bloqueo en ei sistema fag0cítico m0n0nuclear. Algunos
epidemiólogos consideran que la exposición continua
de un individuo a $. typhi desde los primeros años de
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255
vida puede conducir a cierto grado de inmunidad al
llegar a la edad adulta, en tanto que los habitantes de
países con pocas oportunidades de tener experiencia
temprana y continuidad con el bacilo tíñco resultan
generalmente susceptibles a la infección tif0ídica. En la
Ciudad de México, en un estudio realizado por Gutiérrez
y cols., en 1961, en cerca de 3,000 niños, informó que la
reactivídad serológica, medida por la reacción de Ruiz
Castañeda de ñjación en superñcie, es mínima en la edad
preesc0!ar, sea cual sea el nivel socioeconómico; pero
que al ingresar a la escuela y sobre todo al terminar la
educación primaria, los niños procedentes de zonas con
mal saneamiento ambiental y condiciones habitacionales
defectuosas mostraban hasta 50% de niveles serológicos
“signiñcativos” hacia 5. typhi4 La ñebre tifoidea continúa
siendo un problema de salud mundial en especial en
los países pobres. Cada año en el mundo se infectan 33
millones de personas de las cuales mueren 500,000 por
esta enfermedad. La ñebre tifoidea no es común en
naciones desarrolladas y en Estados Unidos de América
sólo se reportan un promedio de 400—500 casos por año
en los Últimos 30 años y el 70 % de ellos son reportados
en viajeros. A pesar de que la mayoría de estos casos
provienen de México, el índice de ataque real es sólo
de 20 >< 100,000 viajeros 10 cual es signiñcativamente
inferior a la tasa de ataque en viajeros provenientes de
India y Pakistán 110 )( 100,000, y de Perú 170 >< 100,000.
Las tasas de incidencia mayores se reportan en &! sureste
asiático con 100 >< 100,000 habitantes y las incidencias
más bajas en países de Europa, Austratia, Nueva Zelanda
y Norteamérica con menos de 10 >< 100,000. La carga de
enfermedad global por ñebre tifoidea reportada en 2010,
tomando como bases enfermedad sintomática es de
aproximadamente 1%. La información epidemiológica
en México reportó una disminución significativa de
casos a ñna|es del siglo pasado llegando a solo 1,196
casos en elaño 2000; 9,149, 12,608 y 11,546 casos totales
en los años de 1996, 1997 y 1998 respectivamente y la
disminución fue más dramática en el 2000 ya que sólo se
reportaron 1,196 casos. Sin embargo a partir del año 2000
se observa un incremento de casos reportados. En el país
existen diferencias por estados en ¡a tasa de incidencia
de ñebre tifoidea siendo mayor en los estados de) norte
de México (Figura 21-1). Los reportes de aislamientos de
Salmonella typh¡ en el país, que reporta el Instituto de
Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE), son
un número muy limitado, lo que no es congruente con
el incremento de casos en el sistema de vigilancia. Se
debe tener cuidado en la interpretación de estas cifras
de elevación de casos, ya qu el reporte epidemiológico
no requiere confirmación de laboratorio y se basa en
diagnóstico clínico. Sería importante realizar estudios de
investigación epidemiológica que contraste los estados
con incremento de casos y algunos respresentativos
de los de reporte menor para determinar, bajo un
 Infectología Clínica Kumate—Gutíérrez

0.05
0.045
0.04

Tasa de incidencia“
0.035
Casos nuevos

0.03
0.025
0.02
0.015
0.01

0.005
:r …»… i…… =
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Año
Casos [en miles] + Tasa de incidencia“

Quwmuno Roo '

Dístrí?o Federal
México
Hidalgo
Vucorón
Durango Tajsu de
Guanajuato incidencia
Querétaro nacional:
Colima 48.23
Jalisco
Sonoro
Puebla
Entidad federativa

Tlaxcala
San Luis Potosí
Baja California Sur
Morelos
Michoacán
Oaxaca
Nuevo León
Aguascalienies
Noyanf
Veracruz
Baja Califovnio
Guerrero
Campeche
Chihuahua
Coahuila
Chiapas
Tamcuíipus
Zocmeccs
Tabasco
Sinaloa ===_.
0.00 100 200 300 400 500
Tasa de incidencia*

Figura 21-1. Tasa de incidencia de fiebre tifoidea en México, anual y por entidad federativa, 2000-2012.
Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.
* Tasa de incidencia por 1¡00,000 habifunies; ** Tasa de incidencia por 100 habitantes

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 Cap. 21 Fiebre tifoidea 257

estricto algoritmo diagnóstico clínico, serológico y
microbiológico, para documentar la realidad de la Fiebre
tifoidea en nuestro país.
PATOGENIA
La infección por esta bacteria se inicia por la vía oral que
posteriormente tiene que sobreponerse a diferentes
ambientes adversos como la barrera ácida del estómago,
la Hora intestinal y el moco intestinal hasta que llega al
sitio de contacto y entrada a través del epitelio intestinal
desde donde se disemina para llegar a producir una
infección sistémica (ñgura 21—2). El primer paso en el
proceso de enfermedad está dado por la ingestión de
una dosis suñciente de bacteria a través del alimento o
agua contaminados. Estudios en voluntarios y en cálculo
de bacterias del vehículo contaminado en brotes, han
demostrado que con 103-105 5. typhi son suñcientes para
producir ñebre tifoidea, de tal forma que a mayor inóculo
es mayor el índice de ataque. También se ha demostrado
que cualquierfactor que disminuya la acidez del estómago
como, aclorhidria, cirugía gástrica, antiácidos entre otros¡
también disminuye la dosis necesaria para producir
enfermedad. Una vez ingerida la bacteria debe sobrevivir
al contacto con la barrera ácida del estómago y se ha
demostrado que5almonellatiene una maquinaria genética
que ¡& permite tener una tolerancia adaptativa al ácido.
Una vez que la bacteria llega a intestino delgado a nivel
del ¡leon terminal tiene preferencia para invadir la mucosa
epiteliai.Sehademostradoque5almonellaencontactocon
enterocitos induce transmigración de polimorfonucleares
del lado baso|ateral dei epitelio hada el apical con la
consecuente degranulación de polimorfonudeares en
la luz intestinal que terminan induciendo el sistema de
leucotrienos prostaglandinas que a su vez estimulan la
producción de AMPC ¡o que induce secreción de agua y
cloruros ¡¡ la luz intestinal. Este mecanismo novedoso
demuestra como un proceso inñamatorio termina en
una diarrea secretora sin presencia de toxinas. Además
esta transmigración es más efectiva en presencia de S.
typhimur¡um que por S. typhí lo que sugiere que en fiebre
tifoidea el cuadro diarreico nunca es tan evidente como en
otros casos de salmonelosis por Salmonella no typhi. La
invasión a través de la barrera intestinal es más eficiente
a través de las células M y como estas células tienen
caratterísticas fagocíticas se puede inducir que la rápida
internalización hacia el otro lado del epitelio intestinal
favorezcaladiseminación haciaeltorrentesanguíneoycon
elloseinicia el procesamientoypresentación de antígenos
en forma temprana. Sin embargo se ha demostrado
que Salmonella también invade enterocitos y esto se

¿————+ Salmonel/a Typh¡ Alimenios

Bebidas
D|5…N107

Crónico < 1 % Convolecíenfe Eliminación Amígdulos

…10% (fecal, urínorio]
¡E5T9mogo
LOCAUZACIÓN (V10b|||d0d 30')
Recoído
INTRACELULAR …
, Intesíino
Hr S%>óggszo, _ d_elgodg…
_ . Prohferocpn,
]%%;¡%H&S peneírocion
COMPUCACIONES
Plocos de O
Pe
Hepo'fi1is ver Gonglios
Miocorditis m mesen1éricos
Estado de choque
Peritonhis primario Sepñcemro
Perforación Conduc'ro
Hemorragia Torocico
Osteoorfri1is Bacteriemio
Meningoencefoli*ris
Abscesos

Muenºe [173%]

Figura 21-2. Fofogénesis de fiebre tifoidea. Fuente: Dirección General de Epidemiología y Estadís'lica.
Secretaria de Salud, 1984.

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258 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
determina por un grupo de genes que se encuentra en el
centisoma 58—60 de su genoma (área conocida como Isla
de Patogenicídad |). Es un sistema complejo de regulación
genética pero las proteínas efectoras son 5ecretadas por
un sistema de secreción tipo III y son conocidas como
proteínas secretadas por Salmonella. Este sistema se
ha asociado a Ia traslocación de proteínas bacterianas
hacia la célula eucaríótica lo que termina en señales de
transducc¡ón en la misma que lleva a polimerización de
actina y movimiento en el citoesqueleto y que termina con
los movimientos de membrana conocidos como “ruff7íng”
para la internalización de la bacteria. Este sistema también
esta' reiacionado con la producción de diarrea.
Después de cruzar la barrera intestinal, la bacteria
interacciona rápidamente con macrófagos y linfocitos en
placas de Peyery otrostejidos linfáticos del área. Evidencia
histológica demuestra cómo existe agrandamiento de
¡as placas de Peyer durante el proceso de Fiebre tifoidea;
de hecho después de varias semanas de infección
sin tratamiento el proceso inñamatorio a este nivel
puede llegar hasta necrosis lo cual es una complicación
grave. La habilidad de Salmonella para interaccionar
con monocito&macrófagos y linfocitos, en particular
linfocitos B, es necesaria para que se disemine más allá del
intestino y por lo tanto para establecer una enfermedad
sistémica. Se sabe que en pacientes con ñebre tifoidea y
hemocultivos positivos la gran mayoría de las bacterias
se encuentran en la fracción de células mononucleares
y preferentemente se alojan en órganos del sistema
fagocítico mononuc!ear (bazo, hígado y médu[a ósea).
Salmonella posee sistemas genéticos como phoP/ph00 y
otros, descritos como esenciales en ¡a supervivencia de la
bacteria en las células fagocíticas y para la producción de
ñebre tifoidea en el modelo de Salmonella enterica serovar
Typhimurium y modelo de ratón. Salmonella también es
fagocitada por macrófagos en una forma diferente a otros
microorganismos ya que ocurre por macropinocitosis
donde no se ha descrito un ligando y receptor como
ocurre en la típica fagocitosis mediada por receptores y al
fagosoma que re5Ulta de esta fagocitosis se le ha llamado
fagosoma gigante. Esto no excluye que esta bacteria
también sea fagocitada por otras formas convencionales.
La capacidad de inducir macrop¡nocitosis podría estar
asociada a Ia hemofagocitosis que se observa en la médula
ósea de los pacientes con Fiebre tifoidea y quizá contribuye
a la causa de Ia neutropenia, anemia y trombocitopenia.
Únicamente cuando una gran cantidad de bacterias se han
replicado en órganos del sistema fagocítico monunuclear
es cuandoaparecen Iossíntomasclásicosdeñebre tifoidea
y esto está asociado 3 respuesta inñamatoria mediada por
macrófagos a la infección bacteriana. Se ha demostrado
que Salmonella regula genéticamente la estructura de
ácidos grasos del ¡ípido A del LPS de ¡a bacteria por la
agregación de aminoarabinosa y 2—hydroxymiristato
ante estímulos ambientales como baja concentración de
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magnesio y pH y esto al parecer disminuye la respuesta
inflamatoria inespecíñca ¿¡ través del receptorTLR4, lo que
le proporcionaría una ventaja a la bacteria para sobrevivir
en el interior de las células del hospedero. Flagelina
de Salmonella también induce activación del sistema
¡nflamosoma través de TLR5. Se ha demostrado que la
bacteria resiste la actividad microbicida de proteínas
catiónicas. Varios estudios han reportado que Salmonella
es una bacteria capaz de modiñcer Ia vacuola donde
reside ¡ntrace¡ularmente favoreciendo mas su ambiente
intracelular para su sobrevivencia.
Salmonella enterica serovar Typhi y Typhimuríum
comparten más del 90% de su genoma sin embargo solo
el serovar Typhy y paratyphí producen ñebre tifoidea en
humanos. Estudios recientes demuestran diferencias
en regulación genética que pueden estar implicadas en
estas capacidades serovar especíñco de hospedero. Se ha
descrito una toxina tifoidica codiñcada por los genes ctdB
ypltA21 relacionada con ñebre tifoidea, lo cual sugiere un
excelente candidato & vacuna con mayor especiñcidad.
Otros componentes bacterianos asociados a la
producción de la enfermedad son el antígeno “O" del
LPS y el antígeno “Vi” y a este Último se le han conferido
propiedades antifagocíticas y resistencia a suero. Por otra
parte, existen múltiples evidencias de que la respuesta
inmune que se presenta ante una infección por Salmonella
es de ambos tipos: humoral y mediada por células.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones y en particular las intestinales tienen como
base la proliferación de células del sistema monocito—
macrófago y pasan por las etapas de tumefacción,
necrosis, ulceración y regeneración con inten/alos
aproximadamente semanales si se deja a la enfermedad
seguir su curso natural. Los sitios con acumulación de
tejido linfoide son los más afectados, ejemplo: las placas
de Peyer en el ¡leon terminal, los ganglios mesentérícos
y el bazo. En el hígado se describen los tifomas en los
que se combinan la hiperplasia de células de Kúpf'fer con
inñltración mononucíear en el espacio porta, Ia inñ!tración
inñamatoria, la necrosis y la regeneración. Los hallazgos
en la médula ósea antes de recibirtratamiento especíñco
consisten en: (1) sistema granulopoyético activo con
predominio de formas jóvenes; (2) critroblastopenia;
(3) hipoplasia de eosinóñ¡os; (4) megacariocitos
normales (5) y hemofagocitosis; ta¡es observaciones
explican los hallazgos en sangre periférica, ejemplo:
anemia moderada, ausencia de eosinóñlos, aumento
de neutróñlos con bandemia y las plaquetas pueden ser
normales o disminuidas. '
MANIFESTACIONES CLINICAS
El periodo de incubación oscila entre 10 y 14 días, aunque
se hayan descrito casos con incubación hasta de tres
semanas. En los voluntarios inoculados con cantidades
 Fiebre tifoidea
Cap. 21
conocidas de bacterias, el periodo fue de cinco días con
¡nóculos de 109 y como promedio fue de nueve días en los
casos que recibieron 105,- sin embargo, la variación llega a
ser tan grande que se pierde el valor práctico para calcuiar
la magnitud del inóculo infectante.
El cuadro clínico aparece de manera insid¡osa¡ el
paciente presenta malestar general, astenia, anorexia,
cefalea y poco después náusea y vómitos. Es típico que ¡a
ñebre sea vespertina y con elevaciones cada día mayores
hasta alcanzar una meseta entre 39º y 40º C al término de
una semana. En los niños es frecuente que los calosfríos y
la epistaxis acompañen a la elevación de la temperatura.
La exploración física en los primeros días de la
enfermedad revela un paciente con mal estado general,
pálido, apático y decaído. La lengua es saburral, la
faringe está congestionada y puede confundirse con
una faringoamigdalitis estreptocócica. EI abdomen está
meteorizado y se describen zurridos a la palpación en la
fosa ilíaca derecha. En los adultos se puede encontrar
bradicardia relativa, al fm de la primera semana aparece la
roséola tifóidica que consiste en una erupción congestiva
o hemorrágxca¡ en número reducido, localizada en ¡a
parte inferior del abdomen y en ¡a cara interna de los
muslos
En 5-10% de los casos se puede presentar
manifestaciones neuroslquiátricas, donde se afecta
el estado de conciencia y se llega al “estado tifoso";
los pacientes están sudorosos, hablan incoherencias y
ocasionalmente efectúan movimientos desordenados.
Coma y letargia se presenta en menos del 1%
de estos casos. Normalmente en estos casos el
líquido cefalorraquídeo es normal pero ei cuadro
neurológico puede ser más grave y aparecer como una
meningoencefalitis o un accidente vascular cerebral.
Las manifestaciones del aparato digestivo son muy
notables; suele haber diarrea moderada, salvo en los
lactantes en que es profusa y se acompaña de sangre.
Se presenta dolor abdominal difuso de moderada
intensidad y la palpación abdominal aumenta el dolor o
lo desencadena,- no hay defensa muscular y es evidente el
meteorismo. El área hepática y esplénica están crecidas,
en particular la zona vesicular puede ser dolorosa.
En lo que respecta al aparato cardiovascular, Ia
bradicardia re|ativa es casi privativa de los adu1tos o
adolescentes y solo ocurre en ei 50% de los casos. En todas
las edades es frecuente escuchar ruidos cardiacos velados
e hipotensión moderada. La tifoidea durante el primer
año de vida adopta el cuadro de una gastroenteritis grave
con evacuaciones frecuentes y a menudo con sangre que
conduce a la deshidratación. En la mayoría de las series
estudiadas constituyen 1% a 3% del total de los casos de
tifoidea y no es común pensar en ñebre tifoidea ante un
cuadro de gastroenteritis en los primeros meses de vida.
La mortalidad es alta, probablemente por la tardanza en
hacer el diagnóstico; Ios elementosdiagnósticos Utilizados
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259
en la enfermedad a edades ulteriores son igualmente
Útiles en los lactantes.
La ñebre tifoidea sin tratamiento antibiótico eñcaz
puede prolongar las manifestaciones descritas durante
cuatro semanas con tendencia pauiatina a disminución
de Ia ñebre por lisis y de la gravedad de los trastornos
digestivos y neuro!ógicos. Sin tratamiento antibiótico
cerca del 90% de 105 pacientes curan espontáneamente
a la cuarta semana de manifestaciones mencionadas
previamente sin embargo el ataque al estado al general,
la pérdida de peso, la sensación de debilidad pueden
prolongarse por más tiempo. El grave problema es que
en el 10% restante se pueden presentar complicaciones
graves que pueden llevar a ¡a muerte.
En individuos con SIDA la infección por S. typhi se
ha asociado a enterocolitis aguda, diarrea fulminante y
ulceraciones rectales. En individuos con anemia de células
falciformes se han encontrado abscesos esplénicos y
endocarditis por Salmonella.
La excreción de S. typhi por heces por un año o más
se conoce como estado de portador y esto se presenta
en 1-6% de los casos y es más frecuente en mujeres con
antecedentes de cálculos biiiares. Estos portadores
crónicos pueden excretar Salmonella por años y son una
fuente importante para contaminar aiimentos y producir
brotes, por Iotanto es relevante poderdetectar portadores
de esta bacteria en manejadores de alimentos.
COMPLICACIONES
Dado el carácter septicémico de Ia ñebre tifoidea, es
de esperarse cualquier localización extraintestínal.
Algunas de las complicaciones descritas son: miocarditis,
endocarditis, meningitis, artrit|s¡ osteomielitis, parotiditis,
nefritis, otitis, neumonías con y sin derrame pleural,
peritonitis primaria, hepatitis, adenitis, etc. Sin embargo,
las complicaciones más frecuentes son intestinales: Ias
perforacionesy Ias hemorragias. Las perforacionesocurren
en 3% a 5% de los casos y aparecen en la tercera semana,
sobre todo en pacientes muy desnutridos. Consiste en Ia
ulceración y necrosis de una placa de Peyer en el borde
antimesentérico del ¡leon terminal a unos 20-40 cm de
la válvula i|eocecal; muestran aspecto de sacabocado,
suelen ser Únicas y, en función del tiempo de transcurrida
la perforación, se acompañan de peritonitis con reacción
plástica adherencial. Clínicamente los pacientes presentan
vómito que había desaparecido desde la fase iniciah hay
estreñimiento y dolor abdominal que llega a ser intenso.
En la exploración hay defensa muscular, borramiento
del área hepática y una placa simple de abdomen revela
dilatación de asas, niveies de líquido, ausencia de aire y
opacidad en la pelvis y aire libre subdiafragmático.
Las enterorragias ocurren habitualmente después de
la segunda semana; la rectorragia puede tener aspecto de
melena o de sangre Fresca según la rapidez del tránsito
intestinal. Si la cantidad perdida es grande, el paciente
260
cae en estado de choque y anemia aguda. El sitio de la
hemorragia se localiza en una ulceración intestinal que ha
erosionado la pared de un vaso.
DIAGNOSTICO
Cultivo
El cultivo de S. typhi en la sangre tradicionalmente se ha
considerado como la prueba deñnitiva para el diagnóstico,—
el aislamiento en ias heces, en la orina o en la bilis son
pruebas menos convincentes, ya que son factibles en el
estado de portador (ñgura 21-3). El hemocultívo tiene
una sensibilidad del 40*60% y se requiere t0mar!o en
estapas tempranas para mayor sensibilidad. La sangre del
enfermo cultivada en el medio doble de Ruiz-Castañeda
permite el aislamiento del germen en más de 80% de los
casos si la sangre se extrae durante una elevación febril.
Se sugiere que la baja sensibi¡idad de los hemocultivos
se debe al pequeño número de bacterias por mililitro
de sangre periférica. Medios de cultivo Oxgall pueden
incrementar la sensibilidad de los hemocultivos. El uso
previo de antibióticos es otro factor por el que disminuye
la sensibilidad del hemocultívo para el diagnóstico
de Fiebre tifoidea. EI coprocultivo es positivo desde el
ñna( de [a primera semana en la enfermedad natural;
en las inoculaciones experimentales, algunos sujetos
comienzan a eliminar Salmonella desde el primer día: en
10% de los casos la excreción fecal se prolonga después
de Ia defervescencía (portadores convalecientes) y en una
100
Porcentaje de cultivos positivos
80
60
40
20
0 1
Semanas después del inicio de la fiebre
Figura 21-3. Aislamienfo de Salmonella typhi en varios sitios en el curso de la fiebre tifoidea.
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Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
proporción menor se establece el estado de portador. En
niños el coprocultivo es positivo hasta en un 60% de los
casos y en adultos solo en ei 27%. La utilización de medios
de cultivo como agar Salmanella-Shigella favorecen el
aislamiento.Elmielocultivopuedealcanzarunasensibilidad
hasta del 80% en el aislamiento de S typhi. Otros cultivos
Útiles son el bilicultivo y los obtenidos de otras lesiones,
como son artritis, meningitis, abscesos, osteomielitís y
algunas más, el ur0cuítivo tiene una sensibiiidad menor
al 10%. Terminel y cols. han demostrado que el cultivo de
las biopsias de Ia roséola tifóidica es positivo en cerca de
90% de los casos. Si se cultiva al mismo tiempo sangre,
médula ósea, heces y bilis se ha corroborado que se
obtiene un cultivo positivo en más del 90% de los casos.
Todo aislamiento de S. typhídebe ser sometido a pruebas
de susceptibilidad antimicrobiana por la posibilidad de
resistencias a antibióticos de uso común como ampicí?ina,
doramfenicol, suIfametoxazol»trimetoprim, quinolonas y
cefalosporinas.
Serología
La reacción de Widal, realizada con las cepas de $.
typhi 0-901 y H-901, ayuda al diagnóstico si los títulos
en ambos antígenos son de 1:160 o mayores; la prueba
tiene una sensibilidad de 80% y puede dar resultados
falsos positivos cuando intervienen salmonelas del
grupo D 0 de otros grupos que poseen determinantes
antigénicos comunes a los 9, 12 de S, typhi. La inadecuada
2
! —--— Sangre, ¡ ----- Orina
 Cap. 21
interpretación de esta prueba es una de mayores razones
para una sobre interpretación del diagnóstico de ñebre
tifoidea en particular en sitios de alta endemicidad.
Por esta razón algunos autores sugieren que en sitios
endémicos se Utilice un valor de corte 1320 o más para
¡imitarlosfalsos positivos. EI incrementodetítulos defase
aguda a fase de convalecencia es la forma más apropiada
de interpretar las pruebas serológica5. En los casos de
perforación intestinal, la proporción de reacciones falsas
negativas aumenta, especíaímente con el antígeno
H. No está aclarado el mecanismo de acción de los
antibióticos sobre los títu¡os de la reacción deWidal, pero
en algunos casos la terapéutica con antibióticos se asocia
a disminución notable en la magnitud de la reactividad
serológica.
La serología no tiene otro valor que el diagnóstico;
no sirve para el pronóstico o para guiar el tratamiento ni
para predecir ¡as recaídas o complicaciones. En México
se desarrolló la prueba de fijación de superñcie de Ruiz-
Castañeda, un procedimiento sensible, especíñco y más
práctico que la prueba de Widal. En estudios comparativos
ha resultado con una sensibilidad mayor de 90% y falsas
positivas en menos de 5% en series con más de 200 casos,
sin embargo no existe una distribución amplia comercial
para su uso.
Otras pruebas diagnósticas
Se han descrito pruebas moleculares como PCR con alta
sensibilidad y especiñcidad pero no están disponibles de
' manera comercial. Una nueva técnica prometedora de
fácil implementación es un ELISA para detección de IgA
*circulante.
Biometría hemática y otros datos de laboratorio
Los hallazgos en la biometría hemática son poco
especíñcos. Aunque clásicamente se ha reportado
presencia de leucopenia (menos de 5,000 leucocitos/mm$),
esta sólo se encuentra en 40% de los casos. Además, en
el caso de lactantes, puede presentarse leucocitosis de
hasta 25,000 leucocitos/mm3. Otros datos reportados
son la ausencia de eosinóñlos en 77% y neutroñ)ia
moderada en 50%. La trombocitopenia se ha reiacionada
con enfermedad grave y con coagulación intravascular
diseminada.
Es común encontrar alteración en las pruebas de
función hepática y en enzimas musculares. Los valores de
hemoglobina tienden a ser bajos en más de la mitad de los
casos.
TRATAMIENTO
El diagnóstico oportuno e inicio de terapia antimicrobiana
son elementos esenciales para un manejo adecuado de Ia
ñebre tifoidea, especialmente en niños pequeños.
Además, se debe vigilar el aspecto nutricional y
estado de hidratación, con corrección de desequilibrios
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Fiebre tifoidea 261
hidroelectrolíticos en aquellos pacientes con cuadros
graves que ameriten hospitalización.
Antes del descubrimiento del cloramfenicol,
la mortalidad por Fiebre tifoidea era de 10-15%; el
advenimiento del cloramfenico! abatió la mortalidad a
cifras de 1% a 3%. La aparición de cepas resistentes a
concentraciones del antibiótico superiores a 100 mg]
ml 0b!iga a modificar fundamentalmente el enfoque y
las recomendaciones terapéuticas. Los antimicrobianos
disponibles contra 5. typhi son los enunciados a
continuación:
Claramfenicol. Este antibiótico ha sido el tratamiento
de elección de ñebre tifoidea desde ñnales de los años
40 ya que se ha demostrado que es altamente efectivo
y de bajo costo. En niños la dosiñcación es de 100 mg]
kg de peso, repartidos cada 6 h durante 10-12 días,— en
adultos, 50 mg/kg con la misma posoiogía. La dosis
máxima por día no debe sobrepasar 3 g y la dosis total
acumulada no debe ser mayor que 30 9. Si el paciente está
inconsciente 0 hay intolerancia por vómitos, el antibiótico
puede administrarse por vía intravenosa a la misma
dosis. Las concentraciones sanguínea5 del antibio íco¡
cuando se inyecta el hemisuccinato de cloramfenicol
por vía intramuscular, son la mitad de las obtenidas
con la administración del cloramfenicol por vía oral. Es
evidente que no hay capacidad suficiente para hidrolizar
completamente la carga de éster y que en la práctica
deben ajustarse las dosis con el peligro correspondiente en
la toxicidad Cuando se trata de cepas sensibles, Ia ñebre
vuelve a la normalidad en Un lapso de tres a cinco días.
Por cada 40,000-50,000 administraciones de
cloramfenicol ocurre un caso de aplasia medular
irreversible que no guarda relación con la dosis o la
condición del paciente. No obstante la adecuada eñcacia
de! tratamiento gon cloramfenicol se ha reportado que el
tratamiento con este antibiótico, el cual es bacteriostático,
se asocia a mayor Índice de recaídas hasta en 5-15% y de
portadores asintomáticos que tratamientos con otros
antibióticos que son bactericidas. De tal manera que
en individuos ínmunocomprometidos el cloramfenicol
no es el tratamiento de elección y se prefiere usar
alternativas con antibióticos bactericidas. Otro problema
con el tratamiento con cloramfenícol es el incremento
de resistencia a este fármaco, sobre todo cuando está
asociado en brotes como los que ocurrieron en México, Asia
e India en los años 70 del siglo XX.
Ampicilina. En niños y adultos 100-200 mg/kg
repetidos cada 6 horas, durante 12 a 14 días, puede
administrarse por vía _ parenteral. Controla el cuadro
clínico de la tifoidea en un término de ses a siete días;
el porcentaje de portadores c0nvalecientes, de fracasos
y de complicaciones es superior al que se tiene con el
cloramfenicol cuando (as cepas son sensibles.
Sulfametoxazol-trimetoprim. Esta combinación en
la proporción 5:1, a la dosis de 40 mg/kg, durante 14 días
262 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
ofrece posibilidad de tratamiento en cepas sensibles que
son resistentes al cloramfenicol; produce defervescencia
febril en siete días. Tratándose de Un antimetabolito de
las pirimidinas, son de esperarse efectos tóxicos que ya
han sido informados ampliamente en la literatura. La
combinación antimicrobiana es nefrotóxica y no debe
emplearse en pacientes con concentraciones de creatinina
sanguínea mayores que 2 mg/100 ml. La proporción de
portadores convalecientes y fracasos clínicos es similar a
lo observado con la ampicilina.
Furazolidona. En dosis de 10 a 15 mg/kg durante
12 a 14 días permite el control de Ia ñebre en seis a siete
días. La administración es por vía oral exclusivamente.
Quedan 20% de portadores convalecientes que dejan de
serlo en un lapso de dos semanas; el efecto terapéutico
es comparable al de la ampiclilina. Cada vez se describen
con mayor frecuencia brotes de infecciones por S typh¡
multirresistentes a cloramfenicol-ampicil¡na-TMP/SMZ,
en los que la furazo¡idona es poco eñcaz¡ para estos casos
se recomiendan las quinolonas, ¡as cefalosporinas de
tercera generación y los monobactámicos.
Quinolonas. Las ñuoroquinolonas, como la
ciprofloxacina, la norñoxacina y oñoxacina, han
demostrado eñcacia contra 5. typhitanto en caso de ñebre
tifoidea como de estado de portadon La ciproñoxacina se
administra a dosis de 500 a 750 mg por vía oral, cada 12
horas, durante 110714 días. Recientemente se autorizó el
uso de ciproñoxacina en pacientes pediátricos mayores
de un año de edad y cada vez existe más evidencia de su
seguridad inclusive en recién nacidos. Existen estudios de
eñcácia de tratamiento de Fiebre tifoidea producida por
S. typhí multirresistente, usando quinolonas (protocolos
compasivos)en mujeres embarazadas,sincomplicaciones;
Cada vez con mayor frecuencia se reporta resistencia a
quinolonas en aisiamientos de 5. typhi en particular en
algunas áreas de India yAsia.
Cefalosporinas de tercera generación y oral. El paciente debe guardar reposo en cama, tenga
monobactámicos. En infe:ciones por cepas de S. typhi
multirresistentes han demostrado utilidad la ceñriaxona a
dosis de 100 mg/kg/día IV cada 12 horas, sin excederde 4.0
g por día, durante dos semanas, y aztreonam a dosis de 1.0
a 2.0 g. IV cada 8 horas durante dos semanas; la dosis en
niños es de 120 a 200 mg/kg ¡V cada 6 horas. Hay algunas
experiencias con el uso de ceftriaxona a dosis única diaria
de 4.0 g/día, durante tres a cinco días, con solamente dos
recaídas en 48 casos. Cefalosporinas detercera generación
o fluoroquinolonas son el tratamiento de elección en
individuos inmunocomprometidos.
Azitromicina. La limitante de usar quinolonas en
niños y que las cefalosporinas de tercera generación
como ceftriaxona son parenterales llevaron al análisis
de la utilidad de macrólidos como azitromicina en el
tratamiento de ñebre tifoidea no complicada. Se utiliza
a dosis de 10 mg/kg >< 7 días en una dosis diaria con un
máximo de 500 mg por dosis. En adultos una dosis inicial
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de 500 mg al día seguido de 250 mg al día hasta completar
cinco días de tratamiento.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
En el tratamiento de ¡as complicaciones cabe recordar
que el cloramfenicol es el antibiótico que atraviesa más
fácilmente la barrera hematoencefálica y que en los casos
de localizaciones tipo absceso, el drenaje es la medida
fundamentaL
La perforación intestinal requiere de tratamiento
médico y quirúrgico. Es necesario corregir el estado de
choque antes de Ia intewención quirúrgica. El tratamiento
quirúrgico depende de la extensión de la lesión; puede
variar desde el cierre de la perforación o la resección del
fragmento de ¡leon afectado con enteroanastomosis,
hasta ileostomía temporal () colostomía derivativa. Está
indicada la administración de un antibiótico contra 5.
typhi asociado a un aminoglucósido y metronidazol
U otro antibiótico con cobertura para anaerobios por
vía endovenosa para controlar el proceso infeccioso
peritoneal en el que la Hora intestinal aerobia y anaerobia
pasa a dominar el cuadro infeccioso.
Los corticosteroides pueden mejorar el estado de
toxemia y la hipertermia, pero aumentan el peligro de
perforación intestinal. En Indonesia, la administración de
dosis farmacológicas del corticosteroide dexametasona (¡,
mg/kg/día) durante 48 h, en casos graves (con alteraciones
en la conciencia o estado de choque, o ambos a la vez)
se acompañó de una disminución significativa en la
mortalidad 2/20 versus 10,118 en el grupo tratado sólo con
cloramfenicol.
En el tratamiento de un enfermo con tifoidea
debe administrarse una dieta blanda; Ias sofuciones
parenterales se aplican en caso de deshidratación,
vómitos, o cuando no hay tolerancia oral o el estado del
intestino no hace recomendable la aíimentación por vía
o no miocarditis,- si hay ruidos velados, hipotensión
y alteraciones electrocardiográñcas (no atribuibles a
trastornos electrolíticos) debe extremarse el reposo. La
hipertermia debe controlarse por medios físicos (con
compresas húmedas frías y descubriendo el cuerpo); se ha
descrito que los antipiréticos a las dosis usuales producen
hipotermias muy acentuadas que pueden complicar un
colapso vascular. Sin embargo un análisis retrospectivo
reciente de Noyola y col., en Texas, de 20 casos de ñebre
de tifoidea en los que se usaron acetaminofén & ibuprofeno
no se detectaron complicaciones asociadas a hipotensión
o choque por lo que se propone que e¡ uso de antipiréticos
en ñebre tifoidea debe ser evaluado de nuevo.
Las recaídas pueden ocurrir a pesar de un tratamiento
antibiótico adecuado y su frecuencia varía en diferentes
series desde 5% hasta 20%. E periodo afebril entre el ñnal
del primer episodio y el inicio de la recaída es de una a
tres semanas. La evolución es generalmente más corta y
 Cap. 21
de menor gravedad; el tratamiento es el mismo que para
el episodio inicial, excepto cuando ei cloramfenicol fue
utilizado a la dosis máxima permitida, en cuyo caso es
necesario prescribir otro antimicrobiana
El estado de portadorcrónico es difícii de eliminar. Las
mujeres y ancianos con colecistitis y cálculos vesiculares
tienen mayor riesgo de permanecer como portadores
crónicos. Los esquemas terapéuticos con mejores
resultados incluyen amoxicilina o ciproñoxacina ora),
durante cuatro semanaa Algunos autores proponen
que en los casos de colecistitis y cálculos biliares es
necesario realizar colecistectomía, complementada con el
tratamiento señalada
PREVENCION
La principe! prevención de Fiebre tifoidea es la mejoría
de condiciones sanitarias: agua segura, pasteurización,
adecuado manejo de alimentos, manejo de excretas,
etc. En América Latina la vacuna contra Fiebre tifoidea no
es parte de la cartilla básica de vacunación, ya que sólo
se recomienda para grupos especíñcos como personal
de laboratorios, ejército, manipuladores de alimentos,
contactos cercanos de portadores crónicos 0 viajeros a
zonas de alta endemicidad.
Existen dos tipos de vacunas aprobadas para prevenir
ñebre toidea: las vacunas inactivadas () de subunidades
parenterales y la vacuna ora! viva atenuada. La vacuna
inactivada con fenoal se ha descontinuado, requería
dos dosis, que es altamente reactogénica con dolor
considerable en sitio de aplicación, con gran variabilidad
en los diversos estudios que analizan eñcacia de 6-94%,
lo mismo que la duración de ¡a inmunidad entre 4-7
años. La vacuna de antígeno Vi típica original, registrada
desde 1990, es de aplicación intramuscular, ha reportado
una eficacia variable de 60-80% con una soia dosis, esta
régistrada para individuos mayores de años de edad
porque es poco eñcaz en niños menores, es bien tolerada,
la duración de la inmunidad es muy corta de solo 1-2 años.
Esta vacuna de subunidad de antígeno Vi ha conjugado
con una exoproteína de Pseudomonas aeruginosa (Vi—
rEPA) y los estudios reportan que con una sola dosis
puede proteger hasta en 89%, es bien to!erada, pero se
desconoce la duración de la inmunidad, esta vacuna aún
no cuenta con registro de ninguna agencia regulatoria.
La vacuna de bacteria viva atenuada Tyzza desarrollada
con una cepa de S. typhi Ty2la deñciente en UDP-4-
galactosaepimerasa ha sido evaluada en varios estudios
de campo tanto en formulación líquida como en cápsulas
en presencia o ausencia de soluciones para neutralizar
el pH de! estómago. En general la protección ha variado
entre el 60 y 90% a tres años. El ensayo con la Ty2|a en
Egipto conñrió protección superior a 90% en población
escolar. Los resultados de Una prueba en Chile fueron
menos satisfactorios; ¡a eñcacia fue entre 60% y 70% de
protección. La duración del efecto protector es de 4 a 7
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Fiebre tifoidea 263
años. Se administra en cápsulas con cubierta entérica, tres
dosis por vía oral, una cada tercer d(a y está disponible
para niños mayores de 6 años. Los efectos adversos con
esta vacuna son menores que en las parenterales aunque
se pueden presentar náusea, vómito y diarrea leve. No
obstante su seguridad no se recomienda en niños menores
de 6 años, individuos con inmunodeñciencias primarias o
secundarias ni en mujeres embarazadas.Todas las vacunas
previas no son efectivas contra infecciones con NTS. En
conclusión, todavía no se cuenta con la vacuna ideal y
protectora contra ñebre tifoidea ya que las actuales tienen
una eñcacia variable y de corta duración.
BIBLIOGRAFÍA v
1. AIpuche—Aranda CM, Racoosin EL, Swanson JA, Miller
Sl. Salmonella stimulate macrophage macropinocytosis
and persíst within spacious phagosomes. J. Exp, Med.,
1994; 179: 601—8,
2. Andualem G, Abebe T, Kebede N, Gebre-Seiassie S,
Mihret A, Alemayehu H. A comparative study of Widal
test with blood culture in the diagnosis of typhoid fever
in febrile patients. BMG Res Notes, 2014; 7: 653.
3. Brenner, F.W., Villar, R.G., Angulo, F.J., Tauxe, R.,
Swaminathan, B. Salmonella Nomenclature. J Clin
Miemb., 2000; 38: 2465—2467.
4. Bhutta, Z.A. Current concepts in the diagnosis and
treatment of1yphoid fever. BMJ… 2006; 333: 78-82.
5. Engels E.A., Falagas M.E., Lau J, Bennish ML. Typhoid
fever vaccines: meta—analysis of studies on efficacy and
toxicity. BMJ, 1998; 316: 110116.
6. Ernst, R.K., Guina, T., Miller, S.I. How intracellular
bacteria survive: surface modifications that promote
resistance to host innate immune responses. J. Infect.
Dis., 1999; 179 (Suppl 2): 8326-30.
7. Farmer III J…J. Enterobacteriacea: Introduction and
¡dentiñcation, en: “Manual of Clinical Microbiology",
editado por Murray, PR., Baron, E.J., Pfa|¡er, MA…
Tenover, F.C., Yolken, R.H., ASM, 7th ed.,1999
Washington D.C.; pp 443-459.
8. Finch, M.J., Franco, A., Gotuzzo, E. Plasmids in
Salmonella typhiin Lima,Peru,19874988:epidemíology
and lack of association with severity of illness or clinical
complications. Am J Trop, Med. Hyg., 1992; 47: 390.
9. González, G.M, Guíscafré, H., Muñoz, 0.
Complicaciones neuroiógicas graves en fiebre tifoidea.
Bol. Médl Hosp. Infant. (Méx), 1983; 40: 440.
10. González—Cortés, A., Heredia-Duane, A., Guzmán, J.,
Ruiz, J., Hemández—Arreortúa, H. y cols. Epidemia de
tifoidea por cepas cloramfenicol-resistentes en México
en 1972. Estudios de transmisión y vigilancia. Rev. Inv.
Salud Púb4 (Méx), 1974; 34: 37v
11. Gutiérrez, G., Benavídez, L., Kumate, J., Rangel,
|. Encuesta epidemiológica en la población infantil.
 264 Infectología Clínica Kumate»Gutíérrez
Investigación de anticuerpos contra S. typhosa por
medio de la reacción de fijación de superficie. Bol Méd.
Hosp. Infant. (Méx), 1962; 10: 107.
12. Gutiérrez, G., Col, R., Cerda, M.S., Muñoz, 0. IV
Seroepidemíología de la fiebre tifoidea en ¡a República
Mexicana Gac. Méd: (Méx.), 1976; 1 1 1:97.
13. Gutiérrez, G., Serafin, F., Sánchez, R., Muñoz, O.,
Kumate, J. Evaluación de cuatro antimicrobianos en el
tratamiento de tifoidea por Salmonella typhi resistente
a cloramfenicol. BOL Méd. Hosp. Infant. (Méx.), 1974;
31: 924.
14. Herxheimer, A., Meyler, L. Blood dyscrasias atributed
to chicramphenicol. A review of 576 published and
unpublished cases. Acta Med. Scand., 1972; 192: 409.
15. Kumate, J., Llausás, A., Rodríguez, L., |sibasi, A. La
serología en el diagnóstico de la fiebre tifoidea. Bol.
Méx. Hosp. Infant. (Méx.), 1972; 29: 405.
16. Laserre. R., Sanga!ang, R.P., Santiago, L: Three day
treatment of typhoid fever with two different doses
of ceñríaxone, compared to 14 day therapy with
Chloramphenicol: a randomlzed trial. J Antímicrob
Chemother, 1991; 28: 765.
17. Miller. S.I., Hohmann, E.L., Pegues. D.A. Salmonella
(including Salmonella typhi). En ”Principles and Practice
of Infectious Diseases". Editado por Mande" G.L,Bennet
T J.E., Dolin R. Churchil| Livingston, 5th ed., New York,
2010, pp 20132033.
18. Mogasale V, Desai SN, Mogasale VV, Park JK, Ochiaí
RL, Wierzba TF. Case fatality rate and length of hospital
stay among patients with typhoid intestinal perforation
in developing countries: a systematic literature review.
PLOS One. 2014; 9 (4): e93784.
19. Olsen SJ, PrucklerJ., Bibb W y cols. Evaluation of rapid
diagnostic tests for typhoid fever. J. Clin. Microbiol.,
2004; 42: 1885_—9.
20. Renuka, K., Sood, S., Das, B.K., Kapi!, A.: High-
Ievel ciprofloxacin resistance in Salmonella enterica
serotype Typhi in India. J: Med. Microbiol., 2005; 54:
999—1000.
21. Rodríguez-Noriega, E., Andrade—Villanueva, J., Amaya-
Tapia, G. Quinolones in the treatment of Salmonella
carriers. Revlnfec Dis., 1989; 11: SI 179.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
22. Rowe, B., Ward, L.R., Threlfall, E.J. Multidrug-resistant
Salmonella typh¡z a worldwide epidemia. Clin Infect Dis.,
1997; 24 (suppl 1): 5106—9.
23. Sánchez»Vz—¡rgas F.M., Maisam A. Abu-EI-Haija.,
Gómez-Duarte, O.G. Salmonella infections: An update
on epidemiology, management, and prevention. Travel
Medicine and Infectious Disease, 2011; 9: 263—277.
24. Santos, J.!., De la Maza, L., Tanaka, J. Antimicrobial
susceptibility of selected bacterial enteropathogens in
Latin America and Worldwide. Scand J Gastroenterol.,
1989; 24:28,
25. Sarma, P.S., Burairaj, P. Randomized treatment of
patients with typhoid and paratyphoíd fevers using
norfloxacine or Chloramphenicol. Trapis. R. Soc: Trop.
Med. Hyg., 1991; 85: 670.
26. Shirakawa T, Acharya B, Kinoshíta S, Kumagai S,
Gotoh A, Kawabata M. Decreased susceptibility
to fluoroquinolonas and gyrA gene mutation in the
Salmonella enterica serovar Typhi and Paratyphi A
isolated in Kathmandu, Nepal, in 2003. Diagn. Microbiol.
Infect. Dis:, 2006; 54: 299-303.
27. Sinha, A., Sazawal, S., Kumar, R., Sood, S., Reddaiah,
V.P., Singh, B., Rao, M., Naficy, A., Clemens, J.D.,
Bhan, M.K. Typhoid fever in Children less than 5 Years.
Lancet, 1999; 354: 734-737.
28. Sitaram, V,, Moses, B.V.. Fenn, A.S., Khandurí, P,
Typhoid ¡leal perforations: & retrospective study. Ann R.
Coll. Surg. Eng., 1990; 72: 347.
29. Solórzano Santos F: Typhoid fever: En: Rakel, R. E.
(ed.), “Conns Current Therapy", WB. Saunders Co..
Philadelphia EUA, 19932 146-149.
30. Tanaka, J., Ortega, L., Santos, J.L Comparative
eñcacies of aztreonam and chíoramphenícol in children
With typhoid fever. Pediatr. Infec: Dis., 1990; J 9:44.
31. Thaver, D,, Zaidi, A.K., Critchley, J., Madní, S.A.,
Bhutta, Z.A. Fluoroquinolones for treating typhoid and
paratyphoíd fever (enteric fever). Cochrane Database
Syst. Rev., 2006; (1): CD004530.
32. Wain, J., Hendriksen. R.S., Mikoleil,M.L., Keddy, K, H
Ochiai, R.L. Typhoid fever. Lancet. Publicación online
Octubre 21, 2014; http://dx.doí.orgl10.1016/SO140-
6736 (13) 62708-7

V. SISTEMA
NERVIOSO
MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANA AGUDA
La meningoencefalitis bacteriana es la inflación aguda de
Ia Ieptomeninges, incluyendo la piamadre, Ia aracnoides
y el espacio subaracnoideo, secundaria a una invasión
bacteriana. La inñamación resultante compromete
además en diferente grado a los vasos sanguíneos
del parénquima cerebral, el oído interno y al mismo
parénquima cerebral.
La meningoencefalitis bacteriana es una de las
más graves enfermedades que puede experimentar el
hombre, potencialmente fatal, cuyo pronóstico depende
de un diagnóstico temprano y una terapéutica eñcaz. El
cuadro generalmente es de inicio agudo, y en la mayoría
de los casos los datos clínicos sugestivas tienen menos
de 72 horas de evolución. Por el aspecto del citoquímico
del líquido cefalorraquídeo (LCR) (predominio de los
leucocitos polimorfonucleares y LCR turbio), se ha
utilizado en ocasiones como sinónimo el término de
meningoencefalitis purulenta.
Vieusseux realizó su descripción histórica en 1805
con el nombre de “ñebre cerebroespinal epidémica",
siendo la letalidad prácticamente del 100%. A principios
del siglo XX, Fle><ner utilizó un antisuero intratecal
reduciendo la mortalidad de la meningitis meningocócica
de 70% a 30%, y a partir de 1936, con la utilización de
antibióticos, (a letalidad ha disminuido paulatinamente,
hasta un porcentaje del 10% al 15% en la actualidad. Es
de hacer notar que a pesar del advenimiento de nuevos
y altamente efectivos antibióticos, así como progresos
en las medidas de soporte (unidades de cuidados
intensivos) la mortalidad de la meningitis bacteriana no
ha declinado en Forma signiñcativa en Ia Últimas décadas
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CAPÍTULO
A
con un elevado índice de secuelas neurológicas en los
sobrevivientes.
ETIOLOGIA
La etiología de la meningitis bacteriana guarda relación
con el grupo etario y cambia de acuerdo al grupo de edad
(Cuadro 2271). Así, en los recién nacidos predominan las
enterobacterias como Escherichia coli, Klebsíella spp.,
Enterobatter spp., y en menor frecuencia patógenos
nosocomiales como Pseudomonas aeruginosa y Serratia
marcesens. Estos últimos se observan principalmente en
aquellos neonatos que requieren maniobras invasivas
y manejo en terapia intensiva en los que también
adquieren importancia gérmenes como Staphylococcus
aureus y Staphylococcus coagulasa negativa. Aunque en
Estados Unidos de América el Streptococcus agalactie
(Streptococcus del grupo B) representa el principal
agente etiológico de meningitis neonatal junto a E. coli
siendo responsable del 39% a 45% de todos los casos,
en México la importancia del Streptococcus del grupo B
como patógeno neonatal es menor, aislándose en 1:3,ooo
recién nacidos vivos. Experiencias del Instituto Nacional
de Perinatología y del Hospital de Pediatría (MN SXXI,
reportan la presencia del Streptococcus del grupo B entre
el 20% al 30% del total de casos de meningitis neonatal
con germen identiñcado. Listeria monocytogenes se ha
reportado en 1:4,ooo recién nacidos vivos en una unidad
neonatal del país. Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma
hominis han sido aislados con mayor frecuencia en
neonatos que cursan con hemorragia intraventricular,
encontrándose en algunos de ellos el antecedente de
266 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Cuadro 22-1. Agentes eiio|ógicos por grupos
de edad, en la meningitis bacteriana
Grupo Etario Agentes bacterianos
Recién nacido Enterobacterias: Escherichia coli,
(0 a 4 semanas) Klebsiel!a pneumoniae, Proteus spp.,
Citrobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcesens
Streptococcus del grupo B.
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negatívo
Enterococcus spp.
1 mes - 3meses Todos los agentes citados previamente
más:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo b
Neissería meningít¡dis
Mycobacterium tuberculosis
>3 meses » 5 años Streptococcus pneumoniae
Haemºphilus influenzae tipo b
Neisser¡a meningitidis
Mycobacterium tuberculosis
>5 años Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidís
Mycobacterium tuberculosis
que la madre cursó con endometritis por gérmenes no
ídentiñcados, En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatalse ha observadounincrementoenla participación
de algunos hongos en especial Candida spp., sobre todo en
neonatos de pretérmino que reciben nutrición parenteral.
En el grupo etario de 1 a 3 meses —que conforman
el denominado período gris- continúan aislándose
los gérmenes del período neonatal, pero se agrega
la participación de Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneumoniae.
La introducción en las últimas décadas de la vacuna
conjugada antiH.inf1uenzae tipo b, cuya implementación
se inició en México en el año 1995 en la población
derechohabiente del IMSS y que forma parte a partir del
año 1999 del esquema básico de inmunizaciones de la
República Mexicana, ha tenido Un profundo impacto en
la etiología de la meningitis bacteriana principalmente
en los niños mayores de 3 meses. Antes del inicio de la
vacunación especíñca, el H. influenzae tipo b era la causa
de160% de los casos de meningitis en los niños que habían
superado la edad neonatal. Este comportamiento se
ha modiñcado en México y en La mayoría de los países
latinoamericanos donde la vacunación contra H. influenzae
tipo b es sistemática, y a semejanza de lo que se observa en
Estados Unidos de América y países europeos ha existido
una franca disminución hasta cerca de un 90% de los casos
de meningitis por este microorganismo. Actualmente el
Streptococcus pneumoniae y Neiseria meningit¡dis son los
principales responsables de la meningitis bacteriana en
niños que han pasado los 3 meses de edad, estimándose
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que ocurren anualmente en Latinoamérica entre 2,600
y 6,800 casos de meningitis neumocócica en niños
menores de 5 años en Latinoamérica. De los 83 serotipos
conocidos de S. pneumoniae, Ios serotipos 1, 4, 5, SA, GB,
9, 14, 18F, 19F y 23F son responsables de más del 80%
de los casos de neumonía y meningitis. La mayoría de
estos serotipos están incluidos en las vacunas conjugadas
antineumocócicas actoalmente disponibles.
La introducción en ¡05 Últimos años de la vacuna
conjugada antineumocócica en Estados Unidos de
América y países europeos ha tenido un impacto
similar con una disminución signiñcativa de los casos de
meningitis por Streptococcus pneumoniae en esos países;
mas recientemente la introducción de esta vacuna en
México y en varios países de Latinoamérica permite
anticipar el mismo éxito (reducción del número de casos
de meningitis neumocócica). Con la aplicación de vacunas
contra H. influenzae tipa ¿) y5. penumaníae se espera que
el germen que predominará a futuro será N. meningitidis,
hasta hoy germen aislado infrecuentemente en México
aunque causante principal de meningitis bacteriana en
algunos países como Chiie y Brasil. En algunos países en
vías de desarrollo, al tenerse una cobertura incompleta
con la vacuna, los casos de meningitis bacteriana por H.
influenzae continúan siendo frecuentes.
En los mayores de 5 años y hasta la etapa adulta
predomina el Streptococcus pneumoniae. Neissería
meningitídis es causa importante de meningitis bacteriana
en este grupo de edad, principalmente en Estados Unidos
de América, Brasil, Cuba y otros países de! Caribe y más
recientemente Chile. Este es el único microorganismo
causante de meningitis bacteriana epidémica. La
participación de Neisseria meningit¡dis en México siempre
se había considerado ocasional, aunque se ha observado
un incremento en los casos durante los Últimos años con
un promedio de 60 casos por año. Incluso recientemente
hospitales del norte de México han reportado que en
los Últimos años Neíssiera meningitidis ha pasado a ser
¡a principal causa de meningitis bacteriana ¡uego de la
introducción de la vacuna conjugada antineumocócica.
Aunque los serogrupos B y C de meningococo son los
más prevalentes, existe una creciente importancia del
serogrupo W135. Probablemente la baja frecuencia de
Neissería meningitid¡s en México se deba a cruce antigénico
con otras bacterias (E. coli K71) & los que se está más
expuestos en nuestro medio y por algunas condiciones
geográficas ¡5 higiénico»ambienta¡es. La distribución
etiológica en los diferentes grupos etarios se muestra en
el cuadro 22-2.
La participación de Streptococcus pneumoniae es más
elevada en los pacientes que han requerido esplenectom4'a,
o cursan con estados de asplenia funcional, aquellos que
cursan con mieloma múltiple, hipogamaglobulinemla,
a!coholismo, desnutrición, enfermedad hepática o renal
crónica, enfermedades malignas y diabetes mellitus.
 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda 267

Cuadro 22—2. Distribución de los agenies eiiológicos de la meningitis purulenia de acuerdo con la
edad
Grupos de edad
Microorganismos
< 2 meses (%) 2 meses a 5 años (%) 26 años (%)
S. pneumoniae 2-7 12—14 10-50
H. influenzae <1 15—45 0
Especies de Streptococcus* 2-8 172 0
5. aureus* * 0 071 0710

Especies de Micrococcus 172 1 3

N. meningitiditis 0 <1 0
Especies de Klebsiella 5730 071 0
Especies de Salmonella 1—6 1—2 0

Especies de Proteus 178 <1 0

Especies de Pseudomonas 1—12 0-1 0
E. coli 7—20 <1 0
Citrobacter <1 0 O
Serratia <1 0 0
Desconocida 4060 50765 50-70
No…: Los porcentaies corresponden a diversos series nuci0n0|es.
* Incluye Sfrepfococcus grupo B, Strepfococcus grupo D, Slrepfococcus v¡r¡duns.
" Los porcentaies pueden aumentar si en los series Comunícadcls se Incluyen pacientes suiefos 0 maniobras quirúrg]ccs
deí sistema nervioso central.
Fuente: Archivos clínicos y publicaciones de: Hospital de Pediatría, Ceníro Médico Nacional; Hospital |nfun… de México;
Hospital de Infedoiogíu, Cen?r0 Médíco "La Raza"; |ns…uio Nacional de Perínalologíu, ¡ns…uio Nacíon01 de Fedicm'u.

La participación de otros microorganismos es en baja
proporción y generalmente se asocian condiciones
especíñcas (cuadro 22-3).
EPIDEMIOLOGIA
Posterior a ¡3 introducción de la vacuna contra
Haemophilus influenzae tipo [3 y Streptococcus pneumoniae
los casos de meningitis bacteriana en edad pediátrica
han disminuido en forma considerable, pero en aquellos
países donde no se ha logrado una buena cobertura con
las vacunas continúa siendo un problema de salud pública
tanto por su letalidad como por las secuelas en aquellos
que la padecen. La frecuencia de meningitis bacteriana es
variable en cada país. En los Estados Unidos de América se
estima una frecuencia de 1 caso por 100,000 habitantes.
En México de acuerdo a los reportes de la Dirección
General Adjunta de Epidemiología en los Últimos cinco
años se estima en 12 casos por 100,000 habitantes,
registrándose durante el período de 2002 a 2006 en
promedio 1,287 casos por año (intervalo 907 a 1,999
casos). En los hospitales pediátricos Ia meningoencefalitis
purulenta puede ocupar del tercero al sexto lugar como
causa de ingreso 3 (as terapias intensivas y en sewicios
de concentración de enfermedades infecciosas puede
ocupar del zº al ¿,º lugar como causa de ingreso. En el
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, hasta antes de )a vacunación sistemática contra H.
influenzae representaba alrededor del 1% de ingresos,
siendo en la actualidad menor al 05%. La letalidad de ¡a
meningitis bacteriana es elevada oscilando entre el 4% al
20%, pero en países con menor desarrollo la mortalidad
puede alcanzar hasta el 40%. En los adultos la letalidad es
alrededor del 25% siendo más elevada en los mayores de
60 años. De los pacientes que sobreviven el 30% presentan
secuelas graves o incapacitantes y 30% presentan secuelas
moderadas a leves.
La meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad
cuya incidencia tiene un patrón bimodal predominando
en pacientes en los extremos de la vida. Así, alrededor del
70% de los casos se presentan en menores de 5 años, con
un pico máximo entre ¡05 zy 24 meses; y entre el 20%y30%
de los casos se presenta en adultos, con un pico máximo
en los mayores de 60 años. No tiene predominio por sexo.
Afecta pobiación detodos los niveles socioeconómicos con
predominio en los grupos de población pobre. En algunos
paises de Latinoamérica el hacinamiento favorece brotes
de meningitis por meninguc0c0. Los casos se pueden
observar durante todo el año con un incremento en los
meses del otoño e invierno, probablemente relacionado
con el incremento de las infecciones respiratorias.
Cuando se presentan brotes de infecciones respiratorias
en medios cerrados como guarderías 0 asilos, hay un
riesgo aumentado, sobre todo cuando hay infectados por
Haemophilus influenzaetipo b y Streptococcus pneumoniae.
En el caso de Neisseria meningitidís es probable que se
requiera además de la susceptibilidad al germen algunas
condiciones del huésped, siendo en los Estados Unidos de
América y en Brasil los brotes epidémicos de meningitis
meningocócica muy comunes, y sin embargo, en México
los casos se presentan en forma esporádica… Antes de ¡a

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268 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Cuadro 22-3. F!iología más frecuente en
meningoencefuhhs puruleniu en condiciones
específicas
Condicion Microorganismo
Fistula de LCR Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo b
Meningitis recurrente Streptococcus pneumoniae
Fractura expuesta o Enterobacterias
craneotomía Staphylococcus sp.
Leucemia Bacilos gramnegativos
Staphylococcus sp.
Diabetes mellitus Streptococcus pneumoniae
Enterobacterias
Sistemas de derivación Staphylococcus coag. negativa
de LCR
Pacientes en terapia Bacilos gramnegatwos
intensiva Staphylococcus sp4
introducción de la vacuna contra el Haemºphilusinfluenzae
tipo b, los casos de meningitis por este microorganismo
eran más comunes entre los dos meses a los 5 años de
edad con un pico entre los 6 y 24 meses. Era másfrecuente
en niños que asistían a guarderías sobre todo cuando
se ha presentado un segundo caso en la misma. En los
meses calurosos pueden aumentar los casos causados
por Salmonella spp., afectando este microorganismo
principalmente a niños desnutridos que cursan con diarrea
de evolución prolongada.
Para la mayoría de los agentes etiológicos, ¡a fuente
de infección es el ser humano enfermo o el portador.
Aproximadamente en la mitad de los casos¡ la puerta de
entrada es la respiratoria, a través de ¡a cual se coloniza
la mucosa nasofaríngea¡ otras vías menos frecuentes
son la digestiva, la cutánea y la ética. El mecanismo de
transmisión del patógeno es fundamentalmente por
contacto directo y con menor frecuencia a través de
bebidas, alimentos y objetos contaminados. El periodo de
incubación varía según el agente causal, y en general no ha
sido plenamente establecido.
PATOGENIA
De acuerdo con su ñsiopatogenia, Ias meningoencefalitis
purulentas se pueden clasiñcar en primarias y secundarias.
Las primeras representan alrededor del 85% de los casos,
en las cuales los microorganismos invaden el sistema
nervioso central por vía hematógena, es decir, a través
de una bacteriemia o septicemia. En las secundarias, que
constituyeron ei 15% restante, el microorganismo invade
directamente el sistema nervioso a partir de un foco
contiguo (otomastoiditis, ruptura de un meningocele,
fracturas de cráneo, procedimientos neuroquirúrgicos,
etc.). Existen factores que incrementan la susceptibilidad
a meningitis bacteriana como son la edad (recién nacidos
y viejos) y deñciencias adquiridas o congénitas de los
mecanismos de defensa.
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En la mayoria de los casos de meningitis primaria
se presentan los siguientes eventos: 1) colonización
bacteriana de Ia nasofaringe con o sin infección del
tracto respiratorio superior (y menos frecuentemente
de la piel), 2) invasión de los microorganismos a la
sangre a partir del tracto respiratorio (o de la piel), 3)
mu!tiplicación intravascular de microorganismos y
siembra en las meninges habitualmente vía los plexos
coroideos, 4) generación de inñamación dentro del
espacio subaracnoideo, y 5) inducción de daño de células
neuronalesyauditorias.
El primer paso en la génesis de una meningitis es
la colonización del tracto respiratorio. En la mayoría
de los niños existe colonización intermitente de! tracto
respiratorio superior por los patógenos habituales
causantes de meningitis (Haemophilus [nfluenzae tipo
b, Neissería meningitidís y Streptococcus pneumoniae) en
un porcentaje que varía entre el 5% y 40%. En el caso de
Haemophilus influenzae tipo b y de Neisseria meningitidis
la adherencia a las células epiteliales respiratorias esta
mediada por ñmbrias, mientras que en el caso del
Streptococcus pneumoniae este proceso está mediado por
proteínas de superñcíe. Los mecanismos que explican
porque un germen colonizante del tracto respiratorio
invade el torrente sanguíneo no están identiñcados
totalmente. En el caso de colonización por S, pneumoniae,
parece que ocurre meningitis con mayorfrecuencia cuando
existe colonización por un serotipo al que previamente
el niño no ha estado expuesto. Se ha propuesto que
las infecciones virales concomitantes, principalmente
por virus inf1uenza, pueden favorecer la diseminación.
Una vez que las bacterias pasan a la sangre, evaden
los mecanismos de defensa (en parte por polisacáridos
capsulares), evitando así la fagocitosis por neutrófilos
y resistiendo & la actividad bactericida por la vía clásica
del complemento. El paso menos estudiado es cuando
la bacteria atraviesa la barrera hematoencefálica, lo cual
tiene lugar principalmente en los capilares cerebrales y
el plexo coroides mediante la interacción de proteínas
de superñcie. En el caso del Streptococcus pneumoniae la
invasión de las células endoteliales de Ia microvasculatura
cerebral (CEMC) y travesía de la barrera hematoencefálíca
ocurre mediante la interacción entre la foforilcolina de
la pared celular neumocócica y el receptor del factor
activador de plaquetas (PAFR del inglés platelebactivating
factor receptor) de las células endoteliales. Este receptor
también probablemente interactúa con el Haemophilus
influenzae. En el caso de Neissería meningitidis la invasión
de las CEMC está mediada por la proteína de membrana
externa Opc que se une a Ia ñbronectina la que a su vez
ancla las bacterias al receptorcelularde superñcie integrina
(1531. Además los pili del meningococo también participan
mediando la adherencia al receptor CD46 de las CEMC.
Unavezenellíquidocefalorraquídeo(L€R),laactividad
opsónica y fagocítica deficiente del LCR permiten que se
 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda
multipliquen los microorganismos rápidamente y liberen
componentes activos de la pared celular o membrana.
Se ha observado que aproximadamente el 50% de los
sujetos con meningitis bacteriana tienen niveles bajos de
actividad opsónica mediada por comp1emento, hallazgo
que se correlaciona con mal pronóstico.
Componentes bacterianos conocidos conjuntamente
como patrones moleculares asociados a patógenos
(PAMP5, del inglés pathogen-associated molecuiar
patterns), entre los que se incluyen la Iipoproteina (LP),
el ácido lipoteicoico (LTA), el peptidoglicano (PG), y el
Iipopolisacárido son los determinantes más importantes
de Ia inñamación meningea. La administración de
estas moléculas en modelo experimental reproduce
la inflamación meningea causada por las bacterias
vivas. Los PAMP5 son reconocidos por los receptores de
reconocimiento de patrones (PRR, del inglés pattern
recognition receptor), proteínas presentes en las células
del sistema inmune, entre los que se encuentran los
receptores tipo Toll (TLR del inglés Toll—Iike receptors),
el complejo CD4/LPB (Iipoprotein binding protein) entre
otros. Los LPS de los gramnegativos son reconocidos
por el complejo CD4/LBP, en tanto que el TLR4 reconoce
a ¡a neumolisina neumocócica, e! TLR2 al peptidoglicano
y lipoproteína neumocócica. Post-reconocimiento,
las señales de los TLR son convertidas vía la proteína
adaptadora intracelular MyD88 en una multitud de
cascadasdeseñalizacióninñamatoriasqueincluyenaNFkB
y a las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAP,
del inglés mítogen-activated protein kinase5), que tienen
la capacidad de traslocarse al núcleo celular activando Ia
trascripción de genes que codiñcan diferentes citosinas
llevando a una rápida inflamación de las meninges.
La inter|eucina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa
(FNT)50nlascitosinasinicialesenIainñamaciónmeníngea.
Estas estimulan la producción de otros mediadores como
interleucina 6 y el factor activador de plaquetas. Además,
se produce atracción y adhesión de leucocitos a los
sitios del estímulo. A su vez, productos de los leucocitos
activados como las metaloproteinasas de la matrix (MMP)
—que degradan las proteínas de la matrix extracelular de
la lámina basal que rodea a los vasos sanguíneos- y otros
metabolitos como oxido nítrico y radicales de oxígeno
altamente reactivos causan daño al endotelio vascular,
alterando la permeabilidad de la membrana. El incremento
de Ia permeabi!idad da lugar & migración de proteínas
séricas de bajo peso molecular y otras macromoléculas
hacia el interior del LCR, provocando edema vasogénico.
Guiadosporelestímuloquimi0táctico,Iosleucocitosentran
al espacio subaracnoideo y liberan radicales oxígeno,
proteasas y otras sustancias tóxicas que producen edema
citotóxico; en esta fase se encuentran libres en suero
y en LCR oxidantes como hídroxiperóxido lípido, ácido
Úrico, albúmina y ceruloplasmina, alterándose el índice de
estrés oxidativo. Las consecuencias de estas alteraciones
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269
y el edema grave dan lugar al incremento de la presión
intracraneana y a disminución del flujo sanguíneo cerebral.
El incremento en la presión intracraneana es producto dei
volumen total del encéfalo, el ñujo sanguíneo cerebral y
el volumen del LCR; el edema vasogénico, citotóxico e
intersticial combinado con el incremento en la viscosidad
del LCR, y la estasis por interrupción en la absorción del
LCR por inñamación de las vellosidades de Ia aracnoides,
contribuyen a la hipertensión. La interacción de estos
sucesos, grave y sostenida da lugar a daño neuronal y
lesión cerebral focal o difusa irreversible.
En meningitis experimental, el flujo sanguíneo
cerebral primero incrementa y después disminuye; la
disminución es paralela a un incremento constante en la
presión intracraneal y las concentraciones de lactato. Este
cambio en elf1ujo cerebral está íntimamente relacionado
a la pérdida de autorregulación cerebrovascular,— el flujo
sanguíneo cerebral cambia directamente con la presión
arterial media. Si ésta se incrementa y pasa desapercibida,
el Hujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana
también se incrementarán; en forma similar la disminución
del volumen intravascular reducirá el flujo cerebral y
los substratos (oxígeno y glucosa) que llegan al cerebro.
Además, la vasculitis y trombosis de los vasos pueden dar
lugar a isquemia cerebral produciendo mayor daño.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los hallazgos anatomopato!ógicos varían de acuerdo con
el tiempo de evolución y la gravedad de la enfermedad. Se
inician con congestión, edema y hemorragias petequiales,
habitualmente perivasculares, y pueden llegar hasta la
formación de una capa de varios milímetros de espesor
de exudado ñbrinopurulento, el cual se localiza sobre
todo en Ia convexidad cerebral y sigue el trayecto de los
vasos y senos venosos,- en algunos casos, se extiende a la
base e incluye al cerebelo y Ia porción intracraneal de los
nervios,- en la médula, tiende a acumularse en el dorso y
también es posible encontrarlo en las paredes del sistema
ventricular. Las manifestaciones microscópicas consisten
en hiperemia, edema y hemorragia, así como reacción
¡nñamatoria purulenta en meninges y encéfalo. EI exudado
ínñamatorio está constituido por polimorfonucleares,
ñbrina, bacterias aglutinadas y glóbulos rojos; cuando se
extiende a las superñcies ependimarias de los ventrículos,
se hace más evidente en el estroma de los plexos coroídeos.
EI acueducto de Silvio y los forámenes de Lushka y de
Magendíe pueden estar obliterados por el exudado.
También en ocasiones se produce necrosis cortical como
resultado de la alteración vascular, consistente en arteritis,
flebitis y a veces trombosis e infarto cerebra1.
En meningitis experimental en ratas, el examen de Ia
superñcie dela corteza cerebralconñrma que existe edema
de [eptomeninges y edema cerebral subcortical previo
a las alteraciones ñsiológicas, en forma análoga a lo que
ocurre en los humanos. Topográñcamente, el endotelio
270 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
cerebral microvascular es el sitio que primero se afecta.
Existe un incremento en las vesículas citoplasmáticas
plasmalémicas y una completa separación de las uniones
intercelulares en las microvenas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos y síntomas pueden variar dependiendo de la
edad del paciente, la duración de la enfermedad antes del
examen clínico y de la respuesta del paciente a la infección.
Se reconocen tres modalidades de presentación
en pediatría, dependiendo de factores del huésped y
del propio microorganismo. La primera con un patrón
ins¡dioso que se desarrolla progresivamente en varios días,
pudiendo ser precedido de una enfermedad febril y en su
inicio es muy difícil tener la sospecha clínica de meningitis,
siendo frecuente que las manifestaciones iniciales de
mal estado general, rechazo al alimento, letargia, sean
atribuidas a otro proceso infeccioso extracraneano como
otitis, faringitis o gastroenteritis; esta presentación
se aprecia con mayor frecuencia en meningitis por H.
influenzae. La segunda modalidad es aguda en donde las
manifestaciones de sepsis y meningitis se hacen evidentes
en 24 a 48 hr, siendo ésta presentación más común en ei
caso de las meningitis causadas por N. meningitidis, y S.
pneumoniaey menos frecuentemente por H. influenzae. La
tercera modalidad es la presentación fulminante en horas,
con rápido desarrollo de choque y deterioro del sensorio.
Esta presentación es clásica de la etiología meningocócica
primero y menos frecuentemente neumocócica.
El cuadro clínico de Ia meningoencefalitis está
constituido por cuatro síndromes: el infeccioso, el de
hipertensión endocraneana, el de irritación meningea y el
de daño neuronal, así como los resultantes de la infección
en otros aparatos y sistemas (cuadro 22-4)4 El síndrome
infeccioso se maniñesta por ñebre, hipotermia en los
recién nacidos, anorexia, ataque al estado general; el de
hipertensión endocraneana por vómitos que pueden ser
en “proyectil”, cefalea, irritabilidad (principalmente en los
pacientes pequeños), alteraciones en el estado de alerta
y en los lactantes con fontanelas aun no cerradas puede
existir ensanchamiento de suturas de huesos craneales
por grupo de edad en pucien1es con meningitis
Cuadro 22-4. Principales manifestaciones clínicas iana
bucier
Porcentaje con el signo anotado
Grupo de . . . Fontanela
edad Fuebre Hlpoterm|a abomhada
8148 45.5 100.0
1 mes
1 a 23 meses 91.8 10.8 55.6
100.0 0 0
2 a 6 años
> 6 años 100.0 0 0
Tota¡ 92.4 13.2 38.6
Fuente: Archivos clínicos y publicaciones de: Hosphui de Pediatría,
anedolog íu, Centro Médico "La Raza", Institu1o Nacional de Perínofologío, Insriiuto Nacional de Pediatría
Hospiiul de
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
y fontanela abombada & hipertensa; el meníngeo por
rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski; el de daño
neurológico por alteraciones en el estado de conciencia,
crisis convulsivas y en algunos casos datos de focalización
(paresias) y afectación de pares craneaies.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes se
muestran en el cuadro 22—4. Es importante mencionar que
tanto los Síntomas como los signos, varían de acuerdo con
la edad del paciente. Así, en el recién nacido y el lactante
menor de 3 meses de edad, la meningoencefalitis es difícil
de reconocer, ya que ei cuadro clínico es ¡nespecíñco
pudiendo presentarse Únicamente anorexia, somnolencia,
cian05|s & hipotermia, lo cual obiiga al c|(nico a tener
siempre en mente esta posibilidad para eliminarla o
conñrmarla. Conforme aumenta la edad, los datos clínicos
adquieren caracten'sticas más deñnidas y ya en ei lactante
mayor, en el preescolar y el escolar, las manifestaciones
son más típicas. La mayoría de los pacientes maniñestan
fiebre en el transcurso de la enfermedad, la cual esvariabie,
reportándose hasta en un 90% de los casos. Aunque la
Fiebre es casi una constante en los niños mayores de
dos años, siendo poco frecuente en este grupo etario la
hipotermia, esta Última puede estar presente hasta en
la mitad de los caso de meningitis en recién nacidos. La
cefalea es común, prácticamente desde el inicio de la
enfermedad, es un indicador de inf1amación meningea y/o
hipertensión endocraneana; en los lactantes Se maniñesta
como irritabilidad, y los niños mayores pueden referida
como universal o focalizada. Se considera uno de los
síntomas pivote, en especial en niños mayores. El vómito
es un signo inespecíñco y aunque puede ser en proyectil,
en la infancia, éste puede ser precedido de náuseas,- es
un síntoma secundario a la inflamación meningea y en
algunos casos a la hipertensión endocraneana que se
desarrolla en el marco de la meningitis. Las alteraciones
en el estado de aierta son de los Signos más importantes
para sospechar meningitis en la infancia, y pueden ir
desde somnolencia hasta un franco estado de coma; en
los lactantes la alteración del sensorio se manifiesta más
frecuentemente por letargia e irritabilidad. El estado
de conciencia del paciente al momento del diagnóstico
Vómitos en Si nos Convul— Ata ue al
proyectil men%ngeos siones serlorio
Cefalea
9.1 45.5 100.0 63.6
0
10.0 10.8 88.2 66.6 82.8
44.4 88.0 55.5 77.8
55.5
87.5 50.0 100.0 12.5 75.0
14.4 18.0 84.0 64.8 79.2
Centro Médico Nacional, Hosp¡tcl |nfun… de México Federico Gomez,
 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda
se considera un factor determinante del pronóstico del
paciente, siendo a mayor deterioro del sensorio, peor el
pronóstico.
En el examen físico, la fontanela se encuentra
abombada en el 20% de los lactantes con meningitis,
indicando incremento de la presión intracraneana; pero
este signo ni es sensibíe ni especíñco de meningitis
pudiendo presentarse hasta en el 13% de los lactantes
sanos,detalmanera que su mera presencianoesindicativa
de patoíogía meningea Deberá explorarse con el lactante
semisentado (en ángulo de 45º) y en ausencia de llanto.
Signos más especíñcos de inñamación meningea son
larigidez de nuca,ylos signos de KernigyBrudzinski.Estos
signos se constatan más comúnmente en niños mayores
de 12 a 18 meses.Aunque la rigidez de nuca habitualmente
no es un signo temprano, en especial en la infancia, su
presencia es orientadora de inflamación meníngea. Los
signos de Kemig y Brudzinski sugieren irritación meningea
y son resultado de contracturas musculares ref1ejas para
disminuir el doior de nervios sensitivos inñamados; el
primero se explora con el paciente en posición supina, con
la rodilla f1exionada y la pierna flexionada sobre la cadera,
en esta posición, la rodilla se extiende y si hay irritación
meningea se produce dolor,- el segundo consiste en Ia
f1e><ión espontánea de las extremidades inferiores después
de Iaflexio'n pasiva del cuello.
Las crisis convulsivas se presentan en e! 20 a 30% de
los pacientes hospitalizados dentro de las primeras 48 hr
de su evolución, y tienden a ocurrir más frecuentemente
en las meningitis causadas por S. pneumoniae y H.
inj7uenzae y menos en las meningitis por N. meningitidís.
Aquellas que se presentan antes del ingreso o en las
primeras horas de ¡a hospitalización no se relacionan
con convulsiones permanentes. Las convulsiones que
se presentan después del cuarto día de la evolución,
que son de difícil control, focales o persisten durante
más de una semana se consideran factores pronósticos
significativos para secuelas neurológicas y es probable
que sean permanentes. Las crisis convuisivas que se
presentan en forma tardía, pueden signiñcar la presencia
de alteraciones electrolíticas, colecciones subduraies,
abscesos parenquimatosos, trombosis o hidrocefalia.
Aproximadamente el 7% de los pacientes que sobreviven
a un cuadro de meningoencefalitis bacteriana, tendrán
crisis convulsivas permanentes. Alteraciones neurológicas
focales pueden encintarse hasta en el 15% de los pacientes
con meningitis bacteriana, siendo las más frecuentes Ia
hemíparesia¡ cuadriparesia, defectos visuales, ataxia y
parálisis de nervios craneales (en especial II, IV, VI, VII).
Puede ser el resultado de |esión especíñca del nervio
en su paso por el espacio subaracnoideo en donde se
encuentra exudado purulento, aunque frecuentemente
se relacionan con hipertensión endocraneana,
colecciones intracraneanas, trombosis venosas e infarto
parenquimatoso. Su presencia es un dato de pobre
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271
pronóstico y se relaciona frecuentemente con secuelas
neurológicas permanentes. El ataque a los pares craneales
aumenta de 0% en recién nacidos hasta 25% en los
escolares.
La presencia de papiledema es infrecuente,
probablemente por la rapidez en que se desarrolla
la hipertensión endocraneana y cuando se detecta
es necesario investigar otras causas de hipertenión
intracraneana o complicaciones de meningitis como
trombosis de senos venosos, colecciones 5Ubdurales ()
absceso cerebral. Como cualquier infección sistémica
grave puede haber alteraciones hematológicas
como trombocitopenia y alteraciones en tiempos de
coagulación Pueden presentarse sangrados a diferentes
niveles, manifestaciones purpúricas en piel e incluso datos
de coagulación intravasculardiseminada. La presencia de
exantema purpúrico y choque sugiere en forma clásica
meningitis por meningococo aunque ocasiona¡mente
también puede ocurrir en infecciones causadas por S.
pneumonaie (principalmente en esplectomizados) o por
H. influenzae. Hasta en e( 15% de los casos de meningitis
meningocócica puede constatarse un exantema
maculopapularindistinguibledeíexantemaqueacompaña
a infecciones por enterovirus.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden dividir, de acuerdo con
su localización, en neurológicas y no neurológicas.
Dentro de las primeras se encuentran el higroma, el
empiema subdural, el absceso cerebral, Ia ventriculitis,
el bloqueo de la circulación del LCR con el consecuente
desarrollo de hidrocefalia, la lesión de pares craneales,
la secreción inapropiada de hormona antidiurética y ¡a
descerebración.Lasnoneurológicasincluyendesequilibrio
hidroelectroiítico y ácido-base, choque, coagulación
intravascular diseminada, e infecc¡ones focales
concomitantes como neumonía, artritis, pericarditis,
endocarditis y endoftalmitis entre otra54
De acuerdo al momento de su presentación pueden
dividirse en: 1) complicaciones de fase aguda (fase
temprana), 2) fase subaguda (fase mediata) y 3) fase
crónica(fasetardía).
Las complicaciones de la fase aguda suelen
presentarse durante las primeras 72 horas de iniciado el
padecimiento,— ¡as más frecuentes y que pueden tener un
desenlace fatal son: el edema cerebral grave, el choque,
la coagulación intravascular diseminada, el estatus
epiléptico y las complicaciones trombohemorrágicas de!
sistema newioso central. El edema cerebral grave debe
sospecharse clínicamente cuando el paciente tiene algún
grado de alteración en su estado de alerta, respuesta
pupilarlentaa|aluzytendenciaala midriasisoanisocoriae
incrementoenla presiónarterialcon bradicardia,Eledema
es tanto vasogénico como citotóxico, y se acompaña de
una importante alteración en el f1ujo sanguíneo cerebral
272 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

casos
de las de los antimicrobianos son bajas en este sitio. Estos
mediado por cambios en la resistencia vascular extern a del LCR, ya que de no
presen ta en los casos requieren de deriva ción
arteriolas cerebrales. El choque se la presió n intrac ranean a pone
, y aprox imada mente en realizarse el aumen to de
fulminantes de la enfer medad
acomp añars e de coagul ación en riesgo la vida del paciente. El bloqueo en la circulación
el 10% de los casos puede
intravasculardiseminada. de LCR se presenta en 5% a 10% de los casos. Debe
En la fase aguda de la meningitis aproximadamente sospecharse cuando las células en el LCR disminuyen
se
e y en cambio las proteínas se elevan, es decir, cuando
el 20 al 30% de los pacientes convulsionan, estimándos
dor de! 5% evoluc ionan al estado epilépt ico; establece la llamada disociación albuminocitológica. Si
que alrede
otras el bloqueo abarca el sistema ventricular se presentará
generalmente se relaciona con la presencia de el
Algunos autore s hidrocefalia obstructiva, la cual es frecuente cuando
complicaciones de la fase aguda. mente () se ha llevad o
puede ser un tratamiento se ha instituido tardía
han considerado que el estado epiléptico SU conñr mació n requie re de
a cabo en forma inadecuada.
predictor de daño neurológico secundario.
estudios de neuroimagen.
Las complicaciones trombohemorrágicas del sistema
Las complicaciones de la fase crónica (tardía)
nervioso central se presentan en aproximadamente el 4% a
aparecen 0 son detectadas después de la primera seman
de los casos, incluyen lastrombosis de las venas corticales, te son compli cacion es que
senos de evolución y gener almen
tromboflebitis, arteritis necrosante, oclusión de
van a permanecer por períodos prolongados,- son más
venosos mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis s
án comunes en los pacientes que sobreviven a las forma
de la corteza cerebral. Estas complicaciones deber en
o se profun dizan las altera ciones en el más graves de la enfermedad. En este grupo se incluy
sospecharse cuand
alerta, o porapa rición de datos focale s de déñcit la hipoacusia, el déñcit motor, alteraciones del lenguaje,
estado de
alteraciones de la conducta, retraso mental y la epilepsia
motor o 5ensoria! y en los casos de estado epiléptico.
La hipoacusia puede ya estar presente dentro de la fase
Las compiicaciones de fase Subaguda (mediata) se iales
. aguda;sin embargo,envirtud de queenlasetapasinic
presentan después de las72 hrde iniciado el padecimiento ados a resolv er los evento s
tas dentro los esfuerzos están destin
Las complicacionestrombohemorrágicas descri
o así graves, muchas veces no se busca intencionalmente esta
de la fase aguda se pueden imbricar en este period
es comun es en la fase complicación. Alrededor del 20 a 30% de los pacientes
como algunas de las complicacion nando
durant e la fase aguda. Las suelenpresentaralgúngradodehipoacusia,predomi
mediata se pueden presentar a grave. Se ha demos trado que
es en la fase subag uda son: Ia hipoacusia moder ada
complicaciones más comun usia no guarda relaci ón con la
el la presen cia de hipoac
la secreción inapropiada de hormona antidiurética, ciones
ma subdur al, la ependi mitis ventric ular, gravedad de alteración del sensorio. Las altera
higroma y el empie
pueden detectarse con potenciales evocados auditivos
complicaciones trombohemorrágicas y la hidrocefalia. te
na o audiometrías. La epilepsia se presenta generalmen
El síndrome de secreción inapropiada de hormo e la fase aguda o
casos. en los niños que presentaron durant
antidiurética se presenta en más del 60% de los
compli cación existe una produc ción excesi va subaguda fenómenos trombohemorrágicos del sistema
En esta na
rio en la nervioso central o datos de hipertensión endocranea
de la hormona, produciendo pérdida del equilib les se puede manife star
tremia , grave. La lesión de pares cranea
osmolaridad plasmática |o que conduce a hipona o
tica y natriur esis por oñalmoplejía, ceguera, hipoacusia, sordera, paresia
osmolaridad urinaria mayor a la plasmá
parálisis facial.
aumentada.
Los higromas subduralescorrespondenauntrasudado
proteico que se acumula en el espacio subdural, se puede
n DIAGNOSTICO
es
presentar entre el 30 a 40% de los casos de mening itis Cuando se sospecha una meningitis bacteriana
en la obligatoria (siempre que no existan contraindicaciones
bacteriana La localización anatómica más común es
una punción
región frontopariet al. Cuand o los higro mas son grande s& formales para su realización) la realización de
hipertensos puede n dar datos de focali zación neurol ógica; lumbar para obtención de líquido cefalorraquídeo.
en casos extremos actúan como masa ocupativa, La punción lumbar para la obtención de líquido
acompañándose de recrudecimiento de los datos de cefalorraquídeo (LCR) constituye el procedimiento
de este
hipertensión endocraneana y crisis convulsivas focales
. diagnóstico más importante. Los resultados
hay crecim iento orientar o, incluso, establecer el
Cuando en esta colección proteica estudio permiten
viral y
bacteriano da lugar a ¡a formación de empiema subdur
al, diagnóstico diferencial entre meningoencefalitis
que
el cual ocurre en aproximadamente el 2% de los lactant es. bacteriana (cuadro 22-5). Cinco son los parámetros
La ependimiti5 ventricular es una complicación común orientan a etiología bacteriana:
asocia
en los recién nacidos y lactantes, y generalmente se o
ación del LCR con lo que el sistem a 1. El aspecto macroscópica turbio o inclus
& bloqueo de la circul nido de célula s
orma en una cavida d cerrad a donde purulento (dado por el mayor conte
ventricular se transf
nes yproteínas)
persiste el crecimiento bacteriano y las concentracio
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 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda 273

Cuadro 22-5. Características cifoquímicus del LCR en diversos padecimientos'

Condición Aspecto (::;SIES) Leucocitos/mm3 Proteínas (mg/dl) Glucosa (mg/dl) e2222íszcºjs

Normal: <1 Xantoorómico 180 + 70 8—32 Diferenc¡a¡ de Pretérmino: 2/3 del nivel Sin
mes 0-66% de PMN <1500 g: 457370 sérico Relación microorganismos
>15OO g: 657150 LCR/sérica > 0.6 en tinción de
Término: 20—170 Gram. Cultivos (,)

Normal: >1 Agua de roca 180 + 70 0-5. Menos de 40 2/3 de sérica. Sin
mes Predominfo de Relación LCR / microorganismos
linfocitos sérica > 0.4 en tinción de
Gram Cultivos (¡)

Meningitis Turbio a Usualmente Usualmente >100 Elevadas; <40 en 50% de los Bacterias en la
aguda Purulento e!evada hasta miles. Usua!mente de casos o <2/3 de tinción de Gram
bactenana >300 Predomimo de PMN 100500 glucosa sérica (2597%). Cultivo
(+) (60»90%).
Cong1utinación
(+) (7090%)
Meningitis Agua de roca a Elevada. 257100, raro Usualmente 1007 Disminuida, entre BAAR positivo
tuberculosa xantocrómico Puede estar >500 predominio 200. En caso de 2040mg/d! en hasta en e! 30%;
disminuida de linfocitos, en bloqueo puede ser 75% de ¡05 casos. cultivo positivo
en caso de fase temprana mayor hasta en e! 70%
b!oqueo predominio de PMN

Meningitis Agua de roca Ekevada 11500, a! inicio Discretamente Norm51. Sin

viral predominio de PMN, elevadas (< 200) Raramente microorganismos
después de 8712 dísminuída* en tinción de
hs predominio de Gram
linfocitos
Absceso Agua de roca a E1evada <500, en el 60%? Leve a Disminuída (<4O Cultivo positivo
cerebral“ turbio, excepto 80% de los casos, discretamente mg/d1) en <33% en el 10%
en ruptura con predominio de e?evadas (>40 mg/
de absceso polimorfonucíeares dl) en el 70%785%
al espacio en el 40%-60%
ventricular
o espacio
subaracnoideo

Empiema Agua de roca a Elevada Normal 3 <300, Normal & Normal Cultivo positivo
subdura1*** turbio, excepto con predominio discretamente raro
en ruptura discreto de elevadas
espacio polimorfonucieares
subaracnoideo en el 70%,
mononucleares en
el 30%
”Valores frecuentes
* Has€a en el 25% de casos de purotídífis, y en pocos casos de meningitis por enierovirus y HSV—2
“ La punción lumbar está contraindicado; el LCR es normal en el 20% (series clásicos)
“* Lo punción lumbar está contraindicado; el LCR es normal en el 35% (series clásicos)

2. El número de células: en la mayoría de los casos Otros parámetros se han considerado igualmente Útiles
el número de leucocitos polimorfonucleares es para la valoración del LCR en el diagnóstico diferencial
superior a 500 mm3 y con frecuencia superior a de la meningitis bacteriana como la cuantiñcación de la
1,ooo/mm3 proteína C reactiva en LCR, de la enzima LDH, los niveles
3. Predominio de leucocitos polimorfonucleares de acido táctico así como algunas citocinas, aunque no
(mayor al 50%). han incrementado signiñcantemente la sensibilidad y/o
4. Hipoglucorraquia (<5o% de la glucemia central o especiñcidad de la medición conjunta de la glucorraquia,
glucorraquia <4o mg/dl). albuminorraquia y la cuantiñcación de Ia celularidad
5. Hiperproteinorraquia moderada (habitualmente del LCR en el diagnóstico diferencial con las meningitis
entre 200 y 500 mg/d1). virales.

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274 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
En casos con cuadros neurológicos de evolución más
prolongada mayor de 10 días, el diagnóstico diferencial
debe establecerse con la meningoencefalitis de etiología
tuberculosa () micótica.
El estudio de citoquímico de LCR puede realizarse
en un laboratorio de mediana capacidad resolutiva.
Sin embargo, en los lugares donde no se cuente con
laboratorio el estudio del LCR puede realizarse con
una tira reactiva que permita medir glucosa, estearasa
leucocitaria y proteínas. A través de este estudio se tiene
una sensibilidad del 75% con una especiñcidad del 95%, ¡o
que la hace una alternativa para estudio.
Existen situaciones donde la punción lumbar debe
diferirse como en presencia de hipertensión intracraneana
importante elcualdeberá sospecharseenios pacientes que
tenganunGlasgow <11,cambiosenlas pupilas(anisocoria),
presencia de signos neurológicos focales, postura anormal
(postura de decorticación o descerebración), alteraciones
respiratorias y crisis convulsivas recientes. Igualmente
Son contraindicaciones de la realización de la punción
lumbar la presencia de inestabilidad hemodinámica o
respiratoria grave, coagulación intravascu|ar diseminada,
trombocitopenia <5o,ooolmmº, o presencia de celulitis
en área de la punción lumbar. En aquellos pacientes con
alto riesgo de herniación se deben realizar maniobras
para controlar primero la hipertensión intracraneana, y
mantener un estado respiratorio y circulatorio adecuados.
Aunque la tomografía puede detectar aquellos casos
con edema cerebra1 moderado a grave, una tomografía
normal no excluye el riesgo de herníación.
El LCR además debe ser enviado a cult¡vo y a tinción
de Gram. Podemos establecer un diagnóstico etiológico
presuntivo al asociar la información de! frotis teñido (on
Gram con los agentes más frecuentes de acuerdo al grupo
de edad. Existen diversas pruebas para la identiñcación
de antígenos bacterianos en el LCR. Las de uso más
común son la prueba de aglutinación de látex y la prueba
de ¡a coaglutinación. Los equipos comerciales de estas
dos, están preparados para la detección de antígenos
de H. influenzae tipo b, 5. pneumoniae, N. meningitidis y
Streptococcus del grupo B, incluyendo algunos equipos
adicionalmente E. coli K1. Estas pruebas tienen una
sensibilidad muy alta, en el orden de nanogramos. La
ventaja en la realización de esta prueba es que no se
requiere que los antígenos estén viables (bacterias vivas).
El volumen necesario de LCR es de aproximadamente 05
ml. Una recomendación es que en aqueilos líquidos muy
turbios donde exista la posibilidad de un alto contenido de
células o proteínas, se agregue solución ñsiológica antes
de la ebullición.
La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo
real puede utilizarse para la detecc¡ón de ADN microbiano
en casos de meningitis bacteriana. Se disponen de
iniciadores para la detección e identiñcación de Neísseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae y H. inñuenzae con
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una sensibllidad entre 87% y 100%y especiñcidad cercana
al 100%. Además esta tecnología permite cuantiñcar
la carga bacteriana en el LCR Ia cuai se ha relacionado
con el pronóstico en cuanto a mortalidad y secuelas. La
utilidad más importante de la PCR en LCR es en aquellos
casos en los que las metodologías estándar de cultivos
son negativas o en pacientes con tratamiento antibiótico
previo.
En todos los casos sospechosos deberán tomarse
muestras de sangre para hemocultivo, siendo
frecuentemente positivos en las meningitis por S.
pneumoniae, N. meningitidis 0 H. influenzae. Igualmente
deberá tomarse material para cultivo si hubiera lesiones
sospechosas como lesiones cutáneas, líquido sinovial
en caso de artritis entre otros. En caso de meningitis
que aparece como complicación de una otitis, sinusitis o
mastoiditi5 puede ser útil e! cultivo de material obtenido
porpuncióndeoídomedio,senosparanasalesomastoides.
Los llamados “exámenes básicos" o “complementarios",
(biometría hemática, química sanguínea, electrólitos
séricos, gasometría, examen general de orina, etc.) son
Útiles, no para el diagnóstico de la enfermedad en sí, sino
para la detección temprana de algunas complicaciones y
como controles en el manejo del edema cerebral sobre
todo cuando se ha decidido utilizardiuréticos osmóticos. El
examen general de orina y los electrólitos séricos brindan
información para el diagnóstico temprano del “síndrome
de secreción inapropiada de hormona antidiurética". La
biometríahemáticasuelemostrarleucocitosisoleucopenia
en los casos de infección bacteriana, linfocitosis en los
casos de infecciones virales; en las formas fulminantes es
muy común la presencia de plaquetopenia y granulaciones
tóxicas en los neutróñlos.
La radiografía simple de cráneo, auxiliar Útil
antes del advenimiento de las nuevas técnicas de
imagenología, puede mostrar signos indirectos (aunque
tardíos) de hipertensión intracraneana como son la
separación de suturas y la presencia de las llamadas
“impresiones digitales“. Debe recurrirse & ella solo en
ausencia de la tomograf(a axial computarizada (TAC) ()
la resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo. EI
electroencefalograma está indicado para la valoración de
la actividad convulsiva en los casos que lo requieren,
La TAC de cráneo en meningitis está formalmente
indicadacuandohaydéñcitneurológicofocal,obnubilación
prolongada o alteración profunda del sensorio, estado
epiléptico o persistencia de crisis convulsivas focales,
hipertensión endocraneana grave, infección por
Citrabacter e hiperproteinorraquia persistente. En etapas
iniciales de meningoencefalitis en la tomografía simple
puede obsewarse aumento de la densidad de las cisternas
basales, ñsura interhemisférica y plexos comidas, y
con la inyección del material de contraste existe un
reforzamiento leve o moderado debido a una combinación
de Ia hipervascularidad en las Ieptomeninges inflamadas y
 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda
presencia de exudado hemorrágico ñbrinoso en el espacio
5ubaracnoideo y la cisura interhemisférica; los ventrículos
laterales y el tercer ventrícu¡o son pequeños en Forma
simétrica por el edema cerebral difuso. Hay congestión
cortical e hipodensidad de la materia blanca. Con el
medio de contraste también puede haber reforzamiento
y algunas veces simular una congestión viral en las
leptomeninges y en las zonas corticales como resu1tado
de la congestión vascular meningea y de la ruptura de la
barrera hematoencefálica. Actualmente la resonancia
magnética nuclear ha superado a |aTAC, y aunque tanto
la TAC y la RMN permiten detectar complicaciones como
infartos, hemorragias, zonas isquémicas, abscesos,
colecciones subdurales (higromas o empiemas),
hidrocefalia la RMN tiene una mejor sensibilidad para
la mayoría de las complicaciones descritas y ha pasado
a constituir el estudio de cráneo que deba realizarse en
todos los casos de meningoencefalitis. La ventaja de Ia
TAC es que puede proporcionar información rápida en
corto tiempo (pocos minutos) en contraste con la RMN
que requiere operativamente mayor tiempo para su
realización.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencia! debe establecerse con
otras meningoencefalitís, fundamentalmente con ¡as
virales y tuberculosas, así como con otras causas de
“meningitis aséptica“ que se comentan en el capítulo
sobre meningoencefalitis viral. En términos generales, las
características del LCR son orientadores en este sentido
(cuadro 21-4).
La diñcultad más frecuente en la práctica clínica
diaria, es la diferenciación entre una meningoencefalitis
purulenta en su etapa inicial o modiñcada por antibióticos
y una viral o tuberculosa, ya que la primera puede mostrar
cifras de glucosa normal o discretamente bajas, con
pleocitosis moderada, tal como suele observarse en las
otras dos. Asimismo, en las meningoencefaiitis causadas
por el virus de Ia parotiditis puede haber LCR con glucosa
baja o pleoc¡tosis elevada, características que semejan
a las piógenas. En estos casos dudosos, es de utilidad la
repetición del LCR a las 8 horas después del primero.
Otrosexámenes son de cierta utilidad en el diagnóstico
diferencial, como la determinación de pH y ácido láctico
en LCR, ya que en las purulentas hay elevación de este
ácido, con la consecuente baja del pH; la utilidad real de
estas pruebas es en el mejor de los casos limitada. Aigunos
han sugerido la utilización de una puntuación para el
diagnóstico diferencial de una meningitis bacteriana de
una viral, considerando que una meningitis bacteriana
es poco probable si el paciente no presenta ninguno
de los siguientes criterios: historia de convulsión en la
presentación clínica, neutróñlos en la sangre de al menos
10,ooo/mm3, t|nción de Gram del LCR positiva, proteínas
en el LCR de >8o mg/dL, o neutróñlos en el LCR de al menos
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275
1,000/mm3. Sin embargo, esta herramienta de diagnóstico
propuesta sólo logra 95% de sensibilidad. Hasta un 5% de
Ia meningitisbacteriana puedenpresentarsesin pleocitosis
o hiperalbuminorraquia signíñcante, hecho que se observa
principalmente en casos iniciales de meningitis.
En el diagnóstico diferencial entre meningitis
purulenta y tuberculosa son de gran utilidad ¡a
investigación epidemiológica, las pruebas tuberculínicas,
los estudios radiológicos, los cultivos para el aislamiento
de micobacterias, y aftualmente se están ensayando
pruebas de diagnóstico rápido como ELISA, búsqueda
del antígeno 5, determinación del nivel de adenosina
desaminasa en el LCR. Entre las pruebas de reciente
introducción, la detección de ADN micobacteriano por
PCR es la de mayor utilidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerarse como una emergencia,
ya que un retardo en su inicio, puede signiñcar la muerte
del paciente o secuelas importantes. Las medidas
terapéuticas deben tomarse inmediatamente, ante
la sospecha diagnóstica y consisten en tres puntos
importantes:
3) Medidas generaies de sostén, con un aporte hidro»
electrolítico normal. De preferencia el paciente
debe ser manejado en una terapia intensiva.
b) El tratamiento antimicrobiano empírico guiado
en el conocimiento de los más probables
patógenos causantes de la meningitis lo cual
depende del grupo de edad al que pertenece el
paciente y'así como también en el conocimiento
de la susceptibilidad antimicrobiana de los
microorganismos responsables, cuyo patrón de
sensibilidad a antibiótico deberá actualizarse
permanentemente
c) Las medidas adyuvantes necesarias para el
manejo de la hipertensión intracraneana y otras
complicaciones agudas.
La terapia antibiótica debe iniciarse inmediatamente
después de realizar la punción lumbar si la sospecha
clínica de meningitis bacteriana es alta. El retraso en la
administración de antibióticos apropiados puede tener
un efecto perjudicial en (a evo!ución de los pacientes ya
que se trata de una enfermedad en la cual el deterioro
puede ser muy rápido. Si se va a realizar una TAC de
cráneo antes de la punción lumbar, la administración de
antibióticos debe iniciarse inmediatamente después de
la toma de hemocultivos ya que se ha demostrado que
aunque la administración de terapia antimicrobiana antes
de la punción lumbar puede afectar el rendimiento de Ia
tinc¡ón de Gram del LCR y el cultivo, patógenos distintos
del meningococo generalmente pueden ser identiñcados
en el LCR hasta varias horas después de ¡& administración
de antibióticos
276 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
La selección del tratamiento antimicrobiano
generalmente se realiza antes de contar con la
identiñcación del agente etiológico, de acuerdo a los
agentes más probables por grupo de edad (cuadro 2276).
La Selección de los antibióticos deberá basarse además en
la capacidad del antimicrobiano de alcanzar a nivel del LCR
de concentraciones por ¡o menos de 8 a 10 veces mayor
que ¡a concentración inhibitoria mínima de la bacteria
frente al antibiótico y deberán ser bactericidas.
En el recién nacido la combinación de ampicilina y
un aminoglucósido sigue siendo de primera elección.
Esta combinación permite cubrir los agentes etiológicos
más frecuentes en este grupo de edad: Enterobacterias
(E. coli y Klebsiella sp., Salmonella spp., Proteus spp.),
Streptococcus agalact¡ae (estreptococo del grupo B)
y Listeria monocytogenes. Sin embargo en algunos
centros hospitalarios dada la frecuencia de resistencia
de enterobacterias a ampicilina y a aminogluco'sidos, se
sugiere utilizar como alternativa una cefalosporina de
tercera generación (cefotaxima () ceftriaxona) con buena
penetración a SNC asociada & ampicilina (para cobertura
de Listeria monocytogenes y estreptococos del grupo B) y
continuar ¡a terapia durante tres semanas. Sin embargo,
esta combinación que es una buena alternativa puede
incrementar el costo del tratamiento.
La experiencia con carbapenémicos en neonatología
es limitada, sin embargo, el meropenem es más
recomendable que e¡ imipenem/cilastatin por tener
menor efecto epileptógeno. SU uso estaría justificado
en meningitis asociada a cuidados de la salud y causada
por gérmenes resistentes a cefalosporinas de tercera
generación. Los monobactámicos como aztreonam están
en desuso debido a la elevada resistencia bacteriana que
se generó al poco tiempo de su introducción al mercado.
La utilización de betalactámicos con inhibidores de
betalactamasas (piperacilina/tazobactam, ticarcilina/
clavulanato) puede estar indicada en casos de brotes por
cepas de enterobacterias productoras de betalactamasas,
aunque también en estos casos los carbapenémicos serían
de primera elección.En condicionessumamente especiales
(brotes intrahospitalarios por cepas multirresistentes) se
meningoencefuliiis bacteriana
Cuadro 22-6. Traiumíento antimicrobiana empírico recomendado en
de acuerdo a grupos de edad
Grupo de Edad Etiología
<1 mes Streptococcus aga/actiae,
Escherichia coli, Listeria
monocytogenes, Klebsiella sp.
1 mes-5 años Streptococcus pneumoniae,
Ne¡sseria meningitidís,
Haemophí/us influenzaeM
> Baños Streptococcus pneumoniae
Neissería meningitidis
* La ceñrioxona no debe usarse en neonatos 57 días de vida
** En menores de 5 años no vacunados comfrc H. influenzae 1ipo b
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pueden usar quinolonas, () incluso colistina (que aunque
tiene escasa penetración en el LCR, del 5%, puede
incrementar en caso de meninges inflamadas) cuando no
exista ninguna otra alternativa de manejo.
Las dosis recomendadas deben ajustarse a la edad,
peso o superñcie corporal y en el caso particular del
neonato además de! peso deberá tenerse en cuenta los
d1'as de Vida (menos de 7 días o más de 7 días) (cuadro
227). Es necesario que se reajuste el esquema una vez
que se ha identiñcado el microorganismo responsable
de ¡a infección o en caso de que la respuesta clínica el
tratamiento empírico no sea satisfactoria, Cuando se
trata de una infección por Streptococcus del grupo B
se recomienda continuar el manejo por 2 a 3 semanas,
siendo la duración mínima en el caso de etiología por
enterobacterias de 3 semanas.
Las dosis de antibióticos en meningitis en pacientes
que han superado la etapa neonatal se muestran en el
cuadro 2278. Entre el mesy los 3 meses de edad se pueden
presentar tanto agentes etiológicos del período neonatal
como del lactante, denominándose & éste como periodo
gris. La cefotaxima más vancomicina (para la cobertura
de S… pneumoniae antes del retorno de la sensibilidad)
constituyen el esquema empírico de primera elección. En
estegruposedebeseracuciosoen eldiagnósticoetioiógico
y hacer los reajustes necesarios en forma temprana.
La resistencia del S. pneumoniae a penicilina
representa actualmente un fenómeno de distribución
mundial. Los niveles de corte de sensibilidad del
varían según se trate de
neumococo & penicilina
infecciones meningeas o extrameníngeas. En el caso de
meningitis se considera susceptibles a las cepas de S
pneumoniae que exhiben una CIM & penicilina 50.06 mcg/
ml y resistentes a las que presentan una CIM >o.12 mcg/
ml. En México se ha reportado que alrededor del 15% de
cepas aisladas de LCR son resistentes in vitro a > 2 mcg/
ml de penicilina lo que implica que penicilina ni ampicilina
son opciones adecuadas para el tratamiento empírico
de la meningitis en los grupos etarios donde el agente
predominante es el neumococo (niños mayores de 1
mes). Igualmente, existe una creciente resistencia del 5.
Terapia de eIección Terapia alternativa
Ampicilina + Ampiciiina + gentamicína o
Cefotaxima o ceftriaxona (*). amíkacina
Cefotaxima o ceftriaxona + Meropenem i
vancomicina Vancomicina
Cefotaxima o ceftriaxona + Meropenem 1
vancomicina Vancomicina
 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda 277

Cuadro 22-7. Dosis de antimicrobianos recomendadas para la ierupiu de pacientes con meningitis
en neonuios (mg/kg/día)
Antibiótico 0 - 7 días < 2,000 gr 0 - 7 días > 2,000 gr 8 - 28 días
Amikacina 18 mg/Kg/día 0/36 h 1520 mg/kg/día 0/12 h 20 mg/kg/día 0/12 h
Ampicilina 100 mg/kg/día 0/12 h 300 mg/Kg 0/8 h 400 mg/kg/día 0/6 h
Cefotaxíma 100 mg/kg/día 0/12 h 100150 mg/kg 0/12 h 200-300 mg/kg/día 0/8 h
Ceftazidima 100 mg/kg/día 0/12 h 100 mg/kg 0/8 — 0/12 h 150 mg/kg 0/8 h
Ceftriaxona 50 mg/kg/día 0/24 h 75 mg/Kg c/1224 h 100 mg/kg 0/12 h
Cloranfenícol …,
Gentamicina 2.5 mg/kg/día 0/18 h 5 mg/kg 0/12 h 5 mg/kg 0/12 h
Meropenem 80 mg/kg/día 0/12 h 120 mg/kg/día 0/8 h 120 mg/kg/día 0/8 h
Penicilina G 200,000 U/kg/día 0/12 h 200,000 U/kg/día 0/8 h 300,000 U/kg 0/6 h
Rifampicína rrrrr 10 mg/kg/día c /24 h 20 mg/kg 0/12 h
Vancomicina 25 mg/kg/día 0/12 h 30 mg/kg 0/12 h 3045 mg/kg 0/6 h

Cuadro 22-8. Dosis de antimicrobianos
recomendadas para la terapia de pacienies con
meningitis bacteriana >1 mes (mg/kg/díu)
Antibiótico 2 28 días 005¡i5
max¡ma
Amikacina 22.5 mg/kg/día 0/8 hr 0/24 h 2 gr
Ampicilina 300 mg/kg/día 0/4 h 18 gr
Cefepime 150 mg/kg/día 0/8 h 6 gr
Cef0taxima 200300 mg/kg/día 0/6 a 8 h 18 gr
Ceftríaxona 100 mg/kg/día 0/12 h-24 h 4 gr
Ceftazidima 150 mg/kg/día 0/8 h 6 gr
Vancomicina 60 mg/kg/día 0/6 h 4 gr
pneumoniae a cefalosporinas de tercera generación, y se
considera que fracasos terapéuticos pueden ocurrir con la
utilización aislada de cefotax¡ma o cef'triaxona en casos
de meningitis causadas por cepas con CÍM3 0.5 mcg/ml a
estos antibióticos, por lo que se recomienda que en lugares
donde la prevalencia de esta resistencia a cefalosporinas
de tercera generación sea mayor al 4% se adiciona al
tratamiento inicial con vancomicina.
Considerando que los agentes etiológicos más
frecuentes de meningoencefalitis bacteriana en el
lactante y el preescolar (3 meses a 5 años de edad) en la
era de utilización de la vacuna anti-H. influenzae, son el
Streptococcus pneumoniae, y menos frecuentemente N.
meningitidís, se recomienda como tratamiento empírico
inicial alguna cefalosporina de tercera generación, como
cefotaxima () ceftriaxona, los cuales tiene una elevada
penetración en el sistema nervioso central, asociada a
vancomicina en lugares donde la prevalencia de resistencia
del neumococo a cefalosporina de tercera generación sea
mayor del 4%. En estos casos además deberá tenerse una
vigilancia estrecha en cuanto a la respuesta al tratamiento
realizando punción Iumbardiariamente hasta documentar
la esterilización del LCR y cambios en las características
del citoquímico del LCR que garanticen que hay mejoría,
debwo a la escasa penetración de vancomicina en el LCR
En presencia de una cepa neumocócica con una CIM a
cefalosporinas de tercera generación 22 mcg/ml debe
considerarse la adición además de rifampicina.
Lautilizacióndelaantigua combinaciónampicilina mas
cloranfenicol aunque de bajo costo ya está desaconsejada
dada la resistencia del H. influenzae a ampicilina; el
retardo de esterilización del LCR con esta combinación
al compararlo con la utilización de cefalosporinas de
tercera generación así como a 105 efectos colaterales del
cioranfenicol. Sin embargo, la utilización del cloranfenicol
queda restringida como alternativa en casos de reacción
anañláctica a beta|actámicos, aunque aun en estos puede
intentarse Ia desensibilización a cefalosporinas de tercera
generación o la utilización de nuevas quinolonas. La
cefuroxima, cefalosporína de segunda generación, ha sido
propuesta porvarios grupos europeos en la década pasada
para el manejo empírico de la meningitis en el grupo de
niños de 3 meses a 5 años de edad,- sin embargo, se ha
observado que ¡05 pacientes con meningitis tratados con
cefuroxima muestran retardo en la esterilización del LCR
y un mayor porcentaje de fallas a! tratamiento comparado
con otros esquemas de tratamiento, por lo que es una
alternativa ya no recomendada.
En los pacientes mayores de 5 años, el agente
etiológico principal de meningitis bacteriana es el S.
pneumoniae y en forma esporádica Neisser¡a meningitídis.
El tratamiento inicial antibiótico en este grupo etario
es similar al de los pacientes de entre 3 meses y 5 años
(cefotaxima o ceftriaxona que pudiera asociarse a
vancomicina según la prevalencia de resistencia del S
pneumoniae a cefalosporina de tercera generación).
Debe recalcarse que ¡as combinaciones de
antimicrobianos deben ser ajustadas de acuerdo al
microorganismo aislado en cultivos, la sensibilidad del
mismo, o de acuerdo al agente identiñcado por medio de
la detección de antígenos.
Se encuentran en evaluación algunas quinolonas que
aparentemente pueden tener buenos resultados en el
manejo de meningitis en niños y adultos. La disponibilidad

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278 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
de otros fármacos con menos efectos colateraies y con un
costo menor al de las quinolonas hacen que estas Últimas
deban dejarse como reserva para casos en los que se ha
demostrado falla con los otros agentes antimicrobianos.
Los pacientes con meningitis bacteriana aguda
secundaria a un factor predisponente requieren un
abordaje particular en cuando a la selección de antibióticos
en el tratamiento inicia! (cuadro 22-9) el cual deberá
reajustarse según retorno de los cultivos y la sensibilidad.
A pesar de (a disponibilidad de nuevos antibióticos con
elevada actividad antibacteriana, Ia letalidad asociada &
meningoencefalitis no se ha reducido signiñcativamente.
Este hecho y el mayor entendimiento de Ia fisiopatología
de la meningitis bacteriana han permitido el desarrollo
de abordajes terapéuticos dirigidos ;; modular la cascada
inflamatoria en el sistema nervioso central. Aunque
varios de estos abordajes han sido probados, solo 1a
administración de dexametasona antes o al inicio del
tratamiento antimicrobiana causa una reducción en la
frecuencia de secueias neurológicas a largo término,
sobre todo en el área auditiva en meningitis causada
por H. influenzae tipo b aunque los estudios son menos
concluyentes en casos de meningitis por S. pneumoniae
en niños. Los aspectos benéñcos de la dexametasona en
adultos ha sido recientemente demostrada.
Medidas terapéuticas adyuvantes
Es conveniente que la atención del paciente se brinde en
las primeras horas en una Unidad de Cuidados Intensivos
(UTI); de esta forma, se facilita la atención integral más
adecuada del enfermo.
Los cuidados se inician inmediatamente al ingreso al
servicio. Se coloca al paciente con la cabeza elevada entre
30 y 45 grados; esta posición favorece el drenaje venoso
sin disminución del f1ujo sanguíneo cerebral, con lo que
se busca mantener en mejores condiciones la presión
intracraneana. De manera óptima debe buscarse la forma
de monitorear la presión intracraneana.
Cuadro 22-9. Tratamiento empírico para la meningitis bacteriana aguda
predisponen1e
Etiología
Factor predisponente
Traumatismo penetrante S. pneumoniae,
H. influenzae,
S. pyogenes, & aureus
S. epidermídis
S. aureus,
Posmeurocirugía
S. epidermidis. bacilos gram
negativos aerobíos
(P. aeruginosa)
S. epidermidis,
Asociado a Sistema de
derivación ventricular S. aureus, bacilos gram
negativos aerobios
(P. aeruginosa),
Propionibacterium acnes
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Se considera que una presión intracraneana mayor de
20 mm de Hg es anormal. En los Últimos años se ha dado
mayor importancia al mantenimiento de una presión de
perfusión cerebral adecuada. Se han Utilizado diuréticos,
dentro de los que sobresalen el furosemide, el manitol y
el glicerol, los dos Últimos son diuréticos osmo'ticos con
mayor afinidad para eliminar el exceso de !íquido de'. SNC.
Aunque ei uso del manitol sigue siendo controversial,
se obtienen mayores beneñcios dentro de las primeras
horas del proceso infeccioso y sobre todo, en los
pacientes con edema cerebral grave. Se ha considerado
que incluso mejora la concentradón en LCR de algunos
antimicrobianos. Las dosis que se utilizan en niños van de
0.5 a 2.0 g/kg en infusión de 30 a 60 minutos y se repite
la dosis cuantas veces se considere necesario. Para los
adolescentes 0 adultos, la dosis recomendada es de 1 g/kg.
No se recomienda efectuar restricción de líquidos, debido
a los efectos secundarios que puede condicionar sobre la
osmolaridad séricaysusconsecuencias,La recomendación
actual es ¡a de proporciºnar los líquidos a requerimientos
normales y con adecuado aporte de electrólitos.
El furosemide puede favorecer un mayor desequi¡ibrío
en los electrolitos séricos, sobre todo para el sodio y el
potasio, lo que condiciona una mayor diñcu¡tad para
mantener en forma adecuada ¡05 líquidos corporales, su
uso debe limitarse.
Se ha demostrado en modelos experimentales que
la dexameta sona, puede atenuar ei efecto deletéreo de
la acción de los mediadores de la respuesta inflamatoria,
comosonelfactorde necrosistumoral(FNT),lainterleucina
1 y 6, la prostaglandina E2¡ la adherencia de neutróñlos
y disminuir1a concentración de lactato en LCR. De esta
forma,ladexametasonaalreduciria respuestainflamatoria
en el SNC disminuiría el edema cerebral y por lo tanto, ¡a
presión intracraneana. Igualmente se ha atribuido a Ia
dexametasona la atenuación de otras lesiones graves que
condicionan vasculitis Ieptomeníngea de vénulas, capilares
y arteriolas con oclusión por F|brina de los vasos que
secundaria a un factor
Terapia de elección Terapia alternativa
Vancomicina + cefotaxima o Vancomicina + cefepime
ceñriaxona
Vancomicína + ceftaz[dima Vancomicina + cefepime
Vancomicina + ceftazidima Vancomicina + cefepíme
 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda
producen necrosis y edema del tejido cerebraí. Estudios
prospectivos han demostrado que la dexametasona
administrada antes o concomitantemente con la primera
dosisdelantibiótico en casosde meningitisporH. influenzae
disminuye la incidencia de secuelas neurológicas y sobre
todo auditivas. En el caso de meningitis por 54 pneumoniae
los estudios no son concluyentes aunque varios expertos
lo recomiendan. Recientemente una completa revisión de
datos de pacientes individuales que incluyó 2,029 sujetos
(833 niños) de cinco estudios no ha encontrado ninguna
reducción en [a muerte o discapacidad neurológica :)
audiológica en niños, incluso en la meningitis causada
por H. influenzae, independientemente dei momento
de la primera dosis de antibiótica Sin embargo, tanto
la Academia Americana de Pediatría y como el Instituto
Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), del Reino
Unido de Gran Bretaña, recomiendan !a administración
de dexametasona para el tratamiento de lactantes y
niños con presunta () conñrmada meningitis bacteriana
en niños mayores de 3 meses, posición sugerida además
por el análisis de Cochrane pero solo para países de altos
ingresos. Otros adyuvantes igualmente se han ensayado
como el objeto de disminuir las secuelas o mortalidad en
meningitis bacteriana. En este sentido, recientemente un
estudio multicéntrico que reclutó pacientes con meningitis
bacteriana de hospitales de referencia de varios países
!atinoamericanos demostró que la administración de
glicerol por vía oral (en dosis de 1.5 ml/kp de glicerol al
85% cada 6 hr por 1,8 hr), un diurético osmótico Uti¡izado
en el tratamiento del edema cerebral, redujo la ocurrencia
de secuelas neurológicos en mayor medida que la
dexametasona.
La dosisque se recomienda parala dexametasonavaría
de 0.564 1 mg/kg/día dividida en cuatro dosis, siendo la dosis
más Utilizada de 046 mg/kg/día sin haberse documentado
en ningún trabajo mayores beneñcios con la utilización de
las dosis más elevadas. Se recomienda utilizar por 48 a 72
horas, con mejor pronóstico si se administra en las fases
iniciales de la enfermedad y de preferencia antes de iniciar
la primera dosis del antimicrobiano.
Es recomendable el uso proñláctico de medicamentos
anticonvulsivos, preferentemente difenilhidantoinato
de sodio (DFH), en impregnación inicial de 15 a 20 mg/
kg en infusión endovenosa y continuar con dosis de
mantenimiento entre 7 a 10 mg/kg/día dividido en dos
do5is. Eltratamiento e'ndovenoso deberá mantenerse en la
fase aguda y la continuación del medicamento dependerá
del riesgo del paciente para desarrollar epilepsia.
Si el paciente presenta deterioro neuroiógico o
depresión respiratoria, se valorará la asistencia mecánica
a la ventilación; éste no debe ser un procedimiento de
urgencia, ya que pueden presentarse otras complicaciones
secundarias a dicho procedimiento. AI asistir a la
ventilación al paciente, puede manejarse también el
edema cerebral mediante la hipewentilación controlada,
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279
sugiriéndose mantener una PaCO2 de 23 a 25 mmHg.
Se requiere un manejo estricto ya que cifras de PaCO2
menores a 23 pueden produ'cir vasoespasmo con mayor
riesgo de daño neurológico.
Debe prevenirse y manejarse en forma oportuna
el desarrollo de Úlceras de estrés. Se han utiíizado Ios
bloqueadoresHzgástricoscomola ranitidina,sinembargo,
deberán tomarse en cuenta los efectos secundarios que su
utilización puede condicionar. Sin duda la alimentación
temprana (en caso necesario por sonda) evitará el uso de
fármacos.
PRONOSTICO
La letalidad general Secundaria a Ia meningoencefalitis es
del 10% al 15%, pero en países con retraso en el desarrollo
la mortalidad puede alcanzar ei 40%. La letalidad y las
secuelas son mayores en los casos de etiología por S.
pneumonaie. La meningoencefalitis por enterobacterias,
igualmente es de mal pronóstico. La meningitis por N.
meningitidís es la de mejor pronóstico siempre y cuando
no sea en un contexto de meningococcemia fulminante
Recientemente se ha demostrado que la intensidad de
carga bacteriana en el LCR y la severidad de alteración
del sensorio al ingreso medida por la escala de Glasgow,
además de algunos parámetros clásicos del LCR como
marcada hipoglucorraquia e hiperalbuminorraquia >300
mg/dl, son predictores de mal pronóstico en cuanto a
mortalidad y secuelas severas, excepto en ei caso de las
secuelas auditivas en el que !a severidad de la alteración
del sensorio no se ha relacionado con la misma (pacientes
sin grave alteración del sensorio pueden presentar
secuelas auditivas lo que obliga a hacer los controles
correspondientes en todos los casos).
Entre las secuelas observadas en pacientes que se
recuperan de¡ evento agudo se encuentran la sordera
sensorioneurai, Ia ataxia, la hemi o cuadriparesia, la
epilepsia, la ceguera cortical, ¡a hidrocefalia, trastornos del
comportamiento,eldéñcitintelectual,asícomoladiabetes
insípida. La sordera ocurre en el 20% a 30% de los que se
recuperan de una meningitis p0r54 pneumoniaey 5% a 10%
en caso de meningitis por H. ¡nf7uenzae 0 N. meningitidis,
Se recomienda efectuar potenciales evocados auditivos en
forma seriada para la detección oportuna de Ia hipoacusia,
una evaluación inicial en la fase aguda de la enfermedad
y posteriormente cada tres meses durante los tres años
siguientes a la presentación de Ia meningoencefalitis.
Cuando se identiñca una alteración dentro de los primeros
seis meses,es probable que nose relacioneconeldesarrollo
de secuelas permanentes, por ser una manifestación de la
respuesta inflamatoria secundaria a la misma infección,- sin
embargo, si ésta persiste después de los seis meses, o en
este tiempo se identiñca como hipoacusia profunda, debe
iniciarse el manejo específico. La pérdida de la audición
postmeningitis puede ser muy variab1e en intensidad,
simetría y conñguracíón de las frecuencias involucradas.
280 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Por tal motivo, deberá individualizarse la necesidad
de realizar audiometrías seriadas con la periodicidad
requerida de acuerdo a cada caso.
Después de una meningitis el aprendizaje en los
niños se puede afectar por: alteraciones auditivas,
problemas motores, pérdida de la coordinación tºma 0
gruesa, conducta hiperactiva, estrés, ansiedad, pobre
capacidad de atención, problemas visuales, problemas
del proceso auditivo, respuesta inconsciente a los sonidos
que deberían ser audibles por falta de capacidad auditiva
para aprender el signiñcado de los sonidos, problemas
convulsivos, problemas de conducta, retardo mental,
problemas del tono musculary paresias.
Por lo tanto, la terapia de un paciente que presenta
un cuadro de meningoencefa¡itis, no termina con el
tratamiento en la fase aguda en el hospitai, sino que
requiere de un equipo que integre adecuadamente todas
estas condiciones para ofrecer un mejor pronóstico al
paciente y favorecer que pueda desarrollarse como un
individuo productivo en el futuro. Los programas de
estimulación neurológica temprana están encaminados a
limitar las secuelas motoras y las del neurodesarrollo.
PREVENCION
Quimioprofilaxis
En las meningococcemias, la proñlaxis se debe iniciar
tan pronto como sea posible¡ de preferencia dentro de
las primeras 24 horas del diagnóstico del caso índice. Se
recomienda la administración de rifampicina a dosis de
10 mg/kg (dosis máxima 600 mg) cada 12 horas, para un
total de cuatro dosis durante dos días, 0 5U|ñsoxazol a
dosis de 500 mg/día para niños menores de 1 año de edad,
500 mg c/12 horas en niños de 1 a 12 años, y 1 9 cada 12
horas para niños mayores y para adultos. Está indicada
en los contactos muy cercanos (cohabitan en la misma
casa, guarderías, etc). Otras alternativas eñcaces son la
ciprofloxacina (zo mg/kp hasta una dosis máxima de 500
mg) 0 azitromicina (10 mg/kp hasta una dosis máxima de
500 mg) o una dosis parenteral de ceftriax0na (125 mg por
vía intramuscular en los menores de 15 años y 250 mg IM
en los mayores de 15 años). Ceftroaxona es el antibiótico
de elección para la profilaxis en mujeres embarazadas.
Ante un caso índice de meningitis por H. influenzae
tipo b se recomienda la quimioproñlaxis con rifampicina
en todos los contactos domiciliarios siempre y cuando
existan niños menores de 5 años en la casa y que no
estén inmunizados con la vacuna anti-H. influenzae. No
se recomienda esta proñlaxis cuando todos los contactos
sean mayores de 5 años. La dosis de rifampicina es de
10-20 mg/kg/día, con una dosis máxima de 600 mg/día
durante cuatro días.
Inmunoprofiluxís
En 1985 se liberó la primera vacuna contra H. influenzae
tipo b en Estados Unidos de América, pero con
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utilidad solamente en niños mayores de 18 meses.
Inmediatamente después de que fue autorizada
empezaron a aparecer reportes sobre su ineñcacia.
Debido a ello se planeó una nueva estrategia que consistió
en conjugar covalentemente el antígeno poiisacarídico
poliribit0lfosf0to del H influenzae (PRP) 0 sus derivados a
una proteína acarreadora, con la intención de convertirlo
en un antígeno T-dependiente, y hacerlo inmunógeno en
lactantes menores.
Las vacunas desarrolladas en donde el PRP ha
sido conjugado y que están actualmente disponibles
comercialmente son:
1. Vacuna PRP7D, donde el PRP está conjugado con
t0x0ide dif-téric0
2. Vacuna HbOC, constituida por un oligosacárido
derivado del PRP, conjugado a una toxina diftérica
(CRM 197) proveniente de una cepa mutante de
Corynebacteríum díphtheriae no tóxica.
3. Vacuna PRP—OMPC en la que el polisacárido está
conjugado a Un complejo de tres proteínas de
membrana externa de N. meningitídis del grupo B.
4. Vacuna PRPVT donde el polisacárido PRP Se ha
conjugado con toxoide tetánico.
Solamente deben emplearse vacunas conjugadas,
iniciando el esquema a los dos meses de edad. Deben
administrarse tres dosis con intervalo de 2 meses entre
cada una, y al cumplir los 15 a 18 meses, administrar
una dosis adicionai. Los niños con asplenia orgánica 0
funcional, cáncer e inmunodeñciencia selectiva de ¡962
tienen mayor riesgo para presentar enfermedad invasiva
por Haemophilusinf1uenzae. Los esquemas de dos dosis no
son recomendados ya que existe evidencia que en algunos
niños que recibieron dos dosis de vacuna presentaron
enfermedad invasora por H, influenzae tipo b. Los niños
que han padecido enfermedad invasiva deberán ser
vacunados, ya que no se producen anticuerpos protectores
en respuesta a la infección. La vacunación no deberá
efectuarse inmediatamente, ya que la respuesta no es
satisfactoria. Preferentemente deberá realizarse después
de los 14 días de haber presentado la enfermedad. Se
pueden aplicar simultáneamente con otras vacunas, y en
la actualidad existen presentaciones comerciales con ¿, a 6
antígenos diferentes (DPT, H.i…HB, poiiovirus).
La administración de la vacuna de H. influenzae b
a toda la población susceptible (<5 años) ha tenido un
profundo impacto en la epidemiología de la meningitis
bacteriana en México y en todos aquellos países que
la han introducido, Actualmente la vacuna integra el
calendario de vacunas de todos los países del continente
americano. En México, posteriora la inclusión de la vacuna
en el esquema nacional de vacunación el impacto ha sido
dramático reportándose en los últimos años menos de dos
casos por año en todo el país.
 Cap. 22 Meningoencefalitis bacteriana aguda
En el caso de S. pneumoniae, la primera vacuna
conjugada que resultó inmunógena en lactantes menores
se licenció en el año 2000, e incluyó 7 serotipos (los más
frecuentemente aislados en enfermedad invasora). Su
introducción se acompañó de una eñcacia del 97% contra
los serotipos incluidos en la vacuna. Posteriormente
en el año 2010, se licenciaron dos vacunas conjugadas
antineumocócicas, una que incluye 13 serotipos y otra
que incluye 10 serotipos mas un acarreador que de
cobertura contra cepas de H. influenzae no tipiñcables
(causa importante de otitis y sinusitis). La adopción de una
u otra vacuna ha variado en los diferentes países, siendo
en México la trecevalente Ia introducida en el calendario
básico de inmunizaciones. El esquema recomendado de
utilización de las vacunas conjugadas ha sido de 3 dosis a
partir de los dos meses de edad, con intervalo de 2 meses
entre cada dosis más un refuerzo entre los 15 y 18 meses.
Se ha obtenido igualmente buena eficacia con esquemas
que incluyen dos dosis administradas a los 2 y 4 meses más
un refuerzo a los 12 meses. Varios países latinoamericanos
han adoptado este esquema menos costoso. La vacuna
polisacárida 23 valente se recomienda para personas
mayores de 2 años de edad que presenten: asplenia
anatómica o funcional, diabetes, enfermedad crónica
renal, hepática o cardiovascular y en adultos mayores de
65 años.
Para N. meningit¡dís se cuenta con una vacuna
polisacarídica cuatrivalente que contiene los
¡nmunógenenos de los serotipos A, C, Y y W-I35. Se
administra en una sola dosis. La eñcacia de la vacuna para
los serogrupos A y C es dudosa en niños menores de dos
años de edad. Recientemente se han mtroducido vacunas
meningocóccicas enlas que elantígeno polisacarídico se ha
unido a Un acarreador proteico para hacerlo inmunogénico
en lactantes menores. Ejemplo de estas son la vacuna
monovalente conjugada anti-meningococo C Utilizado en
el esquema de inmunización básico en España, y Reino
Unido de Gran Bretaña, y las vacunas meningocócicas
conjugadas cuatrivalentes que contienen antígenos
polisacarídicos capsulares de los serogruposA, C,Y yW135,
de las que existen dos formas: una de ellas en los que !os
antígenos polisacarídicos capsulares están conjugados de
manera individual con la proteína del toxoide diftérico y
que está licenciada para su uso a partir de los 9 meses y
otra constituida por oligosacáridos meningocócicos de
los serotipos A, C, W135 e Y, conjugados con proteína
CRM197 de Carynebacterium diphtheriae, licenciada para
su uso a partir de los 2 meses. Finalmente recientemente
se ha licenciado una vacuna dirigida contra el serogrupo
B que es uno de los más importantes en América.
Esta nueva vacuna está constituida por 3 proteínas
recombinantes de N. meningitidís del serogrupo B (NHBA,
NadA, bep), producidas en células de Escherichia coli
mediante tecnología de ADN recombinante. Asimismo
incluye vesículas de la membrana externa (OMV) de N.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
281
meningitidis del grupo B cepa NZg8/254 (antígeno Por
A P1.4). Los 4 antígenos están adsorbidos en hidróxido
de aluminio. La vacuna es inmunogénica en lactantes
menores y se administra en un esquema de 3 dosis (a los
2, 4 y 6 meses) mas una dosis de refuerzo entre ¡05 12 y
15 meses. Las vacunas meningocócicas no substituyen a Ia
quimioproñlaxis en personas expuestas a un caso, ya que
la respuesta inmunitaria que despierta es lenta.
El impacto epidemiológico de estas vacunas en
México no está descrito aún.
BIBLIOGRAFÍA
1. AImeida-González, L., Franco—Paredes, C., Pérez, L.F.,
Santos-Preciado, J.I. Meningococcal disease caused
by Neisseria meningitídis: epidemiological, clinical, and
preventive perspectives. Salud Pública Mex., 2004; 46:
438-50.
2. Aycicek, A., Iscan, A., Erel, O., Akcal1, M., Ocak, AR.
Oxidant and antioxidant parameters in the treatment of
meningitis. Pediatr. Neurol… 2007; 37: 117-120.
3. Basualdo VV, Arbo A. Invasive Haemophilus influenzae
type b infections in children in Paraguay. Arch Med Res
2004; 35: 12633
4. Cedillo-Rivera, R., Guiscafré, H., Yáñez… L., Olea,
A., Vargas-Origel, A., Ramírez, M., Trejo-Pérez, J. A.
Evaluación clínica de Ia cefotaxima en el tratamiento
de las infecciones graves por enterobacterias en niños
menores de un año. Bol. Méd. Hosp. Inf. (Méx.), 1986;
43: 727.
5. CedilIo-Rivera, R., Peña-Alvarez, R., Gamboa-
Gamboa, M. A., Trejo-Pérez, J. A., Guiscafré, H.
Diagnóstico de las complicaciones intracraneanas
de Ia meningoencefalitis purulenta por medio de la
tomografía computada de cráneo. Bol. Méd. Hosp. Inf.
(Méx.), 1986; 43: 728.
6. Epstein, F.H. Bacteria[ meningitis: Pathogenesis,
pathophysiology and progress. N. Engl. J. Med., 1992;
327: 864.
7. Duke, T. Fluid management of bacterial meningitis in
developing countries Arch. Dis. Child… 1998; 792 181-5.
8. Echaniz-Avilés, G., Solórzano—Santos, F. Meeting the
challenge: prevention of pneumococcal disease with
conjugate vaccines. Salud Pública Méx., 2001; 43: 352-
367.
9. Echaniz, A.G., Velázquez, M.M, Carnalla, BM.N.,
Soto, N.A., Solórzano, S.F., Pérez, MA, Gatica, MR.,
Di Fabio, J.L. Antimicrobial susceptibilities and capsular
types of ínvasive Streptococcus pneumoniae isolated in
children in Mexico city. Microb. Drug Resist., 1997; 3:
153-157.
10. Franco»Paredes C, Lammoglía L, Hernández I, Santos»
Preciado J. Epidemiology and outcomes of bacterial
meningitis ¡n Mexican chi!dren: 10-year experience
(1993-2003). Int.] InfectDis., 2008; 12: 38086
282 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
11. Guiscafré, H., Marrufo, C., Trejo, J. A., Ramírez, M.,
González, 8. y Muñoz, 0. Meningoencefalilis por H.
influenzae y S. pneumoniae. Diagnóstico rápido por
coaglutinación en líquido cefalorraquídeo. Bol. Méd.
Hosp, Infant. (Méx.), 1984; 41: 262.
12. Guiscafré, H., Martínez, M. C., Benítez-Díaz, L. y
Muñoz, D. Reversible Hearing Loss after meningitis. An.
Otal. Rhino]. Laryngol., 1984; 931 229.
13. Games, E.J., Solórzano, S.F., López, P.S., Alvarez,
H.L, Ramírez, C.F. Etiología de Ia meningoencefalitis
purulenta. Implicaciones terapéuticas. Gac. Med. Mex.,
1991; 127: 315.
14. Lieb, G., Krauss, J:, Collman, H., Schrod, L., Sorensen,
N. Recurrent bacterial meningitis. Eur. J. Pediatr… 1996;
155: 26.
15. Lovera D,ArboA. Risk factors formoñaiity in Paraguayan
children with pneumococcal bacterial meningitis Trop
Med Inter Health., 2005; 101 1235—124.
16. McCracken Jr., G. H. Current management of bacterial
meningitis in infants and children. Pediatr. Infect. Dis. J.,
1992;112169.
17. Moller, K., Larsen, F.S., Bie, P., Skinhoj, P. The syndrome
of inappropriate secretion of antídiuretíc hormone and
fluid restriction in meningitis»how strong is the evidence?
Scand. J. Infect. Dis., 2001; 33 (1): 13—26.
18. Muñoz, O., Cantú-Jiménez, J., Trejo, J. y Fierro, H.
Meningoencefalitis purulenta. I. Etiología y tratamiento
antibiótico. Gac. Méd. Mex., 1979; 115: 89.
19. Muñoz, O., Cantú—Jiménez, J., Trejo, J. y Fierro, H.
Meningoencefalitis purulenta Il. Complicaciones
de la fase aguda y su manejo. Dificultad, secuelas y
pronóstico. Gac. Méd. Mex., 1979; 115: 91.
2D. Nichols¡ D., Jordan, V. Dexamethasone in acute
bacteria! meningitis: CJEM, 2003 Nov; 5 (6): 4125.
21. Peltola H, Roine |, Fernández J, Zavala I, González-
Ayala 5, González Mata A, Arbo A y col. Adjuvant
glycerol and/or dexamethasone to improve the
outcomes of childhood bacterial meningitis: a
prospective, randomized, double—blind, placebo—
controlled trial. Clin InfectDis., 2007; 45: 1277-86
22. Peltola H, Roine I, Leinonen, M, Kuisma L, González
Mata A, Arbo A y col. Diagnosis of Streptococcus
pneumoniae and Haemophilus influenzae type b
meningitis by identifying DNA from cerebrospinal fluid-
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
impregnated ñ|ter paper strips. Pediatr Infect Dis J
2010; 29: 111-14.
23, Peltola H, Roine |, Fernández J, González Mata A,
Zavala !, González»Ayala S, Arbo A y col. Hearing
impaírment in childhood bacterial meningitis is little
reiieved by dexamethasune or glycerol. Pediatrics…
2010: 125:e1-98.
24. Peltola H, Leib SL. Performance of adjunctive therapy in
bacterial meningitis depends on circumstances. Pediatr
Infect Dis J., 2013: 32: 13812.
25: Quagliarello, V. Bacteria! meningitis: Pathogenensis,
pathophysiology and progress. N. Engl. J. Med., 1992;
3278864,
26. Roine |, Peltola H, Fernández J, Zavala |, González
Mata A, González-Ayala S, Arba A y col. Influence of
admission findings on death and neurological outcome
from childhood bacterial meningitis: Clin Infect Dis.,
2008; 46: 1248752.
27. Sánchez—Rebolledo, J. M. y Gutiérrez, G.
Meningoencefalitis purulenta. IL Características clínicas
de acuerdo con la etiología. Rev Mex. Pediat., 1971;
40: 577.
28. Sánchez-Saucedo, L: U., González—Yunez, R. A.,
Avila»Figueroz—1, C., Santos, J. |. Meningitis Neonatal:
Observaciones sobre etiología, mortalidad y secuelas.
Bol. Méd. Hosp. Inf. Méx., 1990; 47: 772.
29. Santos, J.l., Martín, A., De León, T., Rivera, L., Gaitan,
M.E., Del, Río, C:, Oselka, G., Cervantes, Y., Rubio,
P., Clemens, S.A., de Mendonca, J.S. DTPw-HB and
Hib primary and booster vaccination: combined versus
separate administration to Latin American children.
Vaccine, 2002; 20: 1887—93.
30. Van Gastel, E., Bruynseels, P., Verstrepen, W.,
Mertens, A. Evaluation of a reaI-time polymerase chain
reaction essay for the diagnosis of pneumococcal and
meningococcal meningitis in a tertiary care hospital.
Eur. J: Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2007; 26: 651-3.
31. Van de Beek D, de Gens J,Mclntyre P, Prasad K.
Corticosteroids for acute bacteria! meningitis. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2007; Issue 1. An.
No:: 00004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.
pub2.
32. Van de Beek D, FarrarJJ, de GansJ, Mai NTH, Molyneux
EM, Peltola P y col. Adjunctive dexamethasone in
bacterial meningitis: a meta-analysis of individual
patient data. Lancet Neurol… 201 O; 9: 254—63.

MENINGOENCEFALITISVIRAL '
Y ENCEFALITISAGUDA
YCRÓNICA
El término de MeningitisAséptica se reñere a un proceso
inñamatorio de las meninges, causado por muchos y
diferentes factores etiológicos, inclusive los infecciosos,
en donde el líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis,
elevación de las proteínas, ausencia de microorganismos
en Ia tinción de Gram y cultivos de rutina.
Los virus son una de las causas principa!es, los cuales
tienen la habilidad de penetrar el sistema nervioso central
(SNC), causar inñamación en las leptomeninges y/o el
encéfalo, dando lugar a infecciones que en la mayoría de
las veces son de sintomatología leve y autolimitadas, pero
capaces de Ser prolongadas progresivas o recurrentes,
llegando incluso a producir una disfunción neurológica
grave con secuelas permanentes y la muerte. A este
evento infeccioso se le conoce como meningoencefalitis;
en otros casos puede afectar exclusivamente al
cerebro (encefalitis), o a la médula espinal (mielítis ()
encefalomielitis).
ETIOLOGIA
Los agentes virales capaces de afectar el SNC son
de muy dwersa naturaleza y de un comportamiento
epidemiológico diferente y cambiante, algunos de los
cuales son enumerados en el cuadro 23-1 dando una idea
de [o variado y amplio de este panorama.
En México, como en la mayoría de los países, los
procedimientos para estabiecer el diagnóstico etioiógico
de las meningitis virales no se realizan en forma rutinaria, más reciente introducción la encefalitis por el virus del
por lo que se calcula que el agente viral se establece
tan sólo en 10% de los casos. Estudios epidemiológicos
dirigidos al diagnóstico etiológico de las meningitis epidémica)
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
CAPÍTULO
asépticas, han establecido que alrededor del 70% de ellas
son de etiología viral.
A través del tiempo, la incidencia de los agentes
virales ha mostrado cambios importantes en su
comportamiento. En años recientes, múltiples
epidemias de meningitis por Enterovírus han sido
reportadas alrededor del mundo incluyendo el
continente americano, donde Estados Unidos, Cuba,
México y Brasil han sido afectados por epidemias de
diferente magnitud, demostrando que en (¿1 actualidad,
esta familia de virus, son los responsables de más del
85% de las meningitis de etiología viral (ñgura 23-1).
En contraste, en la época prevacunal, los virus de la
poliomielitis en los años 60 y70, eran los agentes virales
que con más frecuencia causaban meningoencefalitis
(formas clínicas no paralíticas), como ¡o demostraron
estudios practicados en niños durante esa época,
seguidos en orden de frecuencia, por los de parotiditis,
Herpes simplex, diversos serotipos de Echovirus y
Coxsackie, así como Epstein—Barr.
Por otra parte, algunos estudios serológicos han
demostrado una incidencia mayor a la que se piensa
de infecciones por Arbovirus, es decir, de las diferentes
encefalitis equinas y en general de las transmitidas
por artrópodos de los géneros Aedes y Culex, las cuales
ocurren principalmente en ¡05 estados del norte de la
república y de la costa del Golfo de México, siendo la de
Oeste del Nilo. La encefalitis por Herpes simplex tipo 1 es
la causa más frecuente de encefalitis viral esporádica (no
con alto porcentaje de letalidad.
284 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
El número restante de agentes etiológicos virales
involucrados en las infecciones del SNC es de tal magnitud
que no permite hacer una descripción más detallada de
cada uno de ellosyva más allá del objetivo de este capítulo.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones virales del SNC constituyen una causa
frecuente de hospitalización, sobre todo en edades
pediátricas. Generalmente se observan como casos
esporádicos durante todo el año, pero en ocasiones suelen
presentarse en brotes epidémicos durante el verano y
principios del otoño, como es el caso de Enterovirus o en el
verano donde las infecciones porArbovirus suelen también
predominar debido a una mayor presencia de vectores.
La distribución por edades demuestra la predilección
por sujetos menores de 10 años, con leve predominio en
Cuadro 23:1. Ag_enies etiológicos virales
causantes de mfeccuón en el Sísiemu Nervioso
Cenirul
Transmisión de persona a persona relacionada a formas
epidémicas
Enterovirus Echovírus: Serotípos 179, 11727 y 29733
Coxsackie A: Serotipos 1714, 16—18, 2122
y 24
Coxsackie B: Serotípos 176
Enterovirus: Serotipo 71
Políovírus 1,2 y 3*
Transmisión de persona a persona no relacionada a
formas epldémicas
Herpes simplex tipo 1 y 2
Herpesvirus Humano Tipo 6 y 7
Adenovirus
Parotídítís
HIV*1
Varicela zoster
Epstein Barr
Citomegaiovirus
Influenza A y B
Rubéola
Sarampión, etc.
Transmisión ¡¡ las personas por picadura de mosquito o
garrapata
Arbovirus Encefalitis Equina del Este
Encefalitis Equina del Oste
Encefalitis Equina Venezoiana
Encefalítis de San Luis
Encefalítis del Oeste del Nilo
Encefalitis Japonesa, etc.
Transmisión a las personas a través de mamíferos de
sangre caliente
Rabia
Herpesvírus simiae (Herpes B)
Coríomeníngitis linfocítica
Encefalomiocarditis
Estomatit¡s ves¡cular
Morbillivírus equino (Hendra)
Nipah
* Epoca prevccunal
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individuos del sexo masculino y son generalmente de
presentación aguda.
En las meningoencefalitis transmisibles de hombre
a hombre, las fuentes de contagio son casi siempre las
secreciones respiratorias y fecales, pero variarán según
el agente etiológico, como en el caso de encefalitis por
herpes simple tipo 2, donde la orina, exudados genitales y
la piel son las fuentes de contagio o en el caso de Ia sahva
en el virus de Ia parotíditis. El mecanismo de transmisión
es el contacto directo.
Los niños pequeños en guarderías están expuestos
particularmente a enterovirus donde las personas al
cuidado de ellos son las portadoras del agente infeccioso.
El mecanismo de transmisión es por el contacto directo.
El periodo de contagiosidad máximo es durante la etapa
aguda de la enfermedad, pero se inicia desde pocos días
antes del inicio de ésta y se prolonga hasta una o dos
semanas después de haber remitido el cuadro clínico,
dando con frecuencia brotes epidémicos de magnitud
variable. El periodo de incubación también varía de
acuerdo con el agente etiológico, siendo en genera) de 7 a
14 días para los Poliovirus, de 3 a 5 para los Echovirus¡ de 2
a 14 para los Coxsackie virus, de 5 a 7 para los Adenovirus,
de 2 a 5 para el virus de Ia Encefalitis Equina Venezolana,
de 2 a 14 para el virus de Herpes Simple (VHS) y de 14 a 21
días para el virus de Ia parotiditis.
PATOGENIA
Las infecciones virales del SNC generalmente ocurren
por invasión hematógena a excepción del VHS 1 y
Poliovirus que también lo hacen por vía neural y muy
ocasionalmente a través de los nervios craneales. En el
caso de los Adenovirus, virus de la Hepatitis infecciosa y la
mayoría de los Enterovirus, su neuropatogenicidad aún es
puesta en duda por algunos autores ya que generalmente
la enfermedad es fugaz y se produce más que todo como
consecuencia de la invasión y/o reproducción temporal
de este grupo de virus a las céluias neurona!es, con poca
o nula necrosis de éstas, y probablemente más que todo
a los fenómenos inñamatorios concomitantes asociados.
Las características del hospedero son cruciales
para determinar el grado de extensión y localización
de la enfermedad viral. La edad tiene una influencia
determinante en las manifestaciones clínicas y ¡as secuelas
de las diferentes infecciones virales.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Como se comentó anteriormente, los virus alcanzan el
sistema nervioso central vía hematógena () neuronai.
Las lesiones comprenden tanto a las meninges como al
tejido nervioso encefálico o medular. En los casos más
benignos, Ia inñamación se localiza exclusivamente en
las meninges, las lesiones son de tipo inñamatorio, hay
congestión, edema & inñltración linfocitaria sin formación
de exudados purulentos. El cuadro benigno de la mayoría
 285
Cap. 23 Meningoencefalitis viral y encefalitis aguda y crónica

ECHO 18 Alaska

ECHO 13 Inglaterr-
ECHO 30 Inglaielro ECHO 30 Rumania
_
' , ECHO 30 Suvzc|
ECHO 30 Alemania
ECHO 30 Bielonusia
Entero Portugal º Entero 71 Japón
ECHO 13 España ECHO 30 Japón
ECHO 4 IIGIÍQ *. (7
En1evo 71 Taiwán
Entero Greciax

u
n
.. "“? ' '
“' Entero 71 Singapur Nº"; .¿
ºa ' () Q3 ºn] 3

º
ECHO 30 Australia D ” ??

Figura 23-1. Broíes de meningitis por Enterovirus en el mundo, 1998—2003.

de estas infecciones es responsable de la falta de daño durar menos de 7 días y excepcionalmente se prolonga
neuronal y evidencia de lesiones histopatológicas. En los más de una semana. Pueden acompañarse de anorexia,
casos más graves, en el tejido newioso hay inñltración vómitos, irritabilidad y mal estado general, sobre todo
perivascular de las células inflamatorias, necrosis celular y en niños menores de 2 años. Los signos neurológicos
neuronofagia por células glia¡es, siendo posible demostrar aparecen pocos días después de que comienza la ñebre.
la presencia del virus dentro de ellas, F|gura 23-2.
Las lesiones histopatológicas causadas por los Síndrome meningeo
diferentes virus son muy semejantes e imposibles de Los signos de irritación meníngea, generalmente van
distinguir, excepto en rabia, poliomielitis paralítica y precedidos del síndrome infeccioso y en ocasiones suelen
Herpes simple. En el caso de Herpes simple ocurre una
necrosis hemorrágica en el lóbulo temporai con evidencia
de inñltración perivascular, inñltración linfocítica y/o
neuronofagia. La extensión y localización de pérdida
neuronal probablemente determinan el tipo de secuelas
neurológicas que presentan estos pacientes.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Como se ha mencionado con anterioridad, las infecciones
virales del$NCson causadas poruna gran variedad devirus,
la mayoría de ellos con bajo grado de virulencia y algunos
otros con uno muy alto, por lo que las manifestaciones
clínicas variarán principalmente de acuerdo al tipo de virus
infectante. El cuadro clínico se ha agrupado en diversos
síndromes que a continuación se describen.
.…l
Síndrome infeccioso
En la mayoría de los casos el cuadro clínico se inicia con Figura 23-2. Corucferísiicus hísfológicus en un caso
ñebre de magnitud y características variables, que suele fatal de meningoencefaliiis por Enterovírus.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
286 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
ser la primera manifestación. Consisten en cefalea o
irritabilidad acompañados de cualquiera de los siguientes
signos: rigidez de nuca y espalda, Brudzinski cefálico y
contraiateral y Kernig. Suelen presentarse con mayor
frecuencia en los lactantes, en quienes también es más
difícil identiñcarios. Generalmente persisten pocos días y
desaparecenjunto con la Fiebre.
Síndrome de hipertensión inirucraneana
En los lactantes se maniñesta fundamentalmente por
abombamiento y tensión de la fontanela y diastasis de
los huesos de] cráneo. En ¡05 niños mayores y en el adulto
se maniñesta () se presenta con cefalea y vómitos en
proyectil, así como papiledema. Por lo general se observa
al principio de la enfermedad.
Síndrome encefólico
Es más frecuente y grave en los lactantes. En orden de
frecuencia se caracteriza por: convulsiones tonicodónicas,
confusión mental, somnolencia, sopor, estado de coma y
delirio, hiperreñexia osteotendinosa, clonus e hipertonía
muscular; ataxia y nistagmo; ataque a pares craneales
o parálisis de extremidades; hipotonía muscular &
hiporreñexia osteotendmosa.
Datos clínicos no neurológicos
Una proporción importante de pacientes tiene
manifestaciones clínicas resultantes de la invasión viral
a otros órganos y sistemas. Las manifestaciones más
frecuentes son rinorrea, tos, dolor torácico, neumonía,
diarrea, conjuntivitis y exantema. Por ejemplo e! virus de
Herpes simp¡e tiene predilección por el lóbulo temporal
dando manifestaciones clínicas como son alteraciones de
la memoria, del estado mental, comúnmente un estado
de confusión, cambios de personalidad y signos focales.
Puede haber crisis convulsivas y alucinaciones auditivas y
visuales principa¡mente.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En estas entidades las complicaciones neurológicas
dependerán del tipo del virus infectante, en general para
Echovirus y Co><sackie son extraordinariamente raras
pero para Enterovírus 71 y Herpes simplex tipo 1 son más
frecuentes.
Aiuxiu cerebelosa aguda
Se presenta súbitamente con vómito, incoordinación,
ataxia troncal y disartria4 En niños los datos pueden ser
Cuadro 23-2. Duios clínicos encontrados en 117
casos de meningoencefuliiis viral
Síndrome Frecuencia (%)
Infeccioso 82.1
Meningeo 75.2
Hipertensión intracraneana 46.1
Daño neuronal diverso 47.8
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rehusarse a caminary mutismo. La cerebelitis es frecuente
en encefalomielitis y puede complicarse con hidrocefalia
aguda. Debe hacerse diagnóstico diferencial con ingestión
de drogas, vértigo paroxístico benigno, migraña,
enfermedades metabólicas y hereditarias y tumores de
fosa posterior.
Mieliiis trunsversa aguda
ES un síndrome agudo que semeja sección de la médula
espinal. Los síntomas iniciales incluyen fiebre, exantema
y dolor en las piernas, región interescapulovertebral o
espalda. La disfunción neurológica es máxima en 12 hr en
15% de los pacientes y en 24 hr en e150% de ellos, pero se
han reportado casos con progresión hasta por 14 días. Más
frecuentemente se afecta la región torácica. La debilidad
muscular se acompaña de ref1ejos osteotendinosos
disminuidos o abolidos. Puede existir cierto grado
de asimetría. La pérdida de la sensibilidad es un dato
constante por abajo del nivel determinada Pueden existir
alteraciones en la función de esfínteres y disautonomías.
La recuperación se presenta en el 50% de los niños y
35% de los adultos, lo cual puede ocurrir hasta el Gº mes
de evolución Son frecuentes las complicaciones por
inmovilización (escaras de decúbito, infecciones urinarias,
embolismo pulmonar) Debe hacerse diagnóstico
diferencial con esclerosis múltiple, absceso epidural
agudo, hematomas, malformaciones arteriovenosas,
tumores, & infecciones por oportunistas en hospederos
inmunocomprometidos.
Neuríiis óptica
Existe dolor supra o retroocular que se intensiñca con los
movimientos, progresa a pérdida de discriminación del
color y pérdida total visual, en horas o días. Se afecta un
ojo en 90% de los adultos y es bilateral hasta en 40% de los
niños. La recuperación ocurre en 4semanas. El diagnóstico
diferencial incluye esclerosis múltiple, enfermedades
hereditariasde Ia retina,vasculitis, intoxicaciones,tumores
paraselares, meningitis granuiomatosa, neuroborreliosis,
síñlis entre otraa
Encefulomieliiis
Comp!icación poco frecuente que generalmente se ve en
niños grandes y adultos. Suele presentarse en la etapa de
resolución de ¡& meningitis (post—infecciosa) o presentarse
posterior a la aplicación de una vacuna (post-vacunal). La
encefalomielitis post—infecdosa es rara antes de los dos
años de edad. La distribución generalmente coincide con la
epidemiología del patógeno asociado o con la vacunación.
SU inicio es abrupto, 5 a 14 días posteriores al proceso
infeccioso. Inicia con recurrencia de la fiebre y alteraciones
del estado de alerta Las manifestaciones neurológicas
son característicamente multifocales. Los signos van de la
irritabilidad a Ia Ietargia, crisis convulsivas, movimientos
involuntarios, ataxia, hemiplejia, alteraciones visuales y
 Cap. 23 Meningoencefalitis viral y encefalitis aguda y crónica
de pares craneales. La recuperación se observa en pocos
días, pero pasan varios meses hasta su re5olución total.
Las lesiones histológicas se caracterizan por ¡nñamación
perivenular de mon0nucleares, edema, desmielinización
y separación de axones. La presencia de coma, déñcit
neurológico focal y Fiebre muy elevada y persistente se
asocian a mal pronóstico. La mortalidad es de 5 a 20%.
Los pacientes inmun0c0mprometidos pueden tener un
curso subagudo () crónico, dando |Ugara desmielinización
con atroña y pérdida neuronal.
Meningi1is recurren1e
Se han obsen/ado casos de meningitis recurrente
principalmente en niños, en los cuales se presentan
cuadros de ñebre con signos y síntomas meningeos que
remiten y vuelven a aparecer semanas o meses después.
Mediante PCR se ha identiñcado como causa al virus
de Herpes simple 2. Otros virus como Herpes simple 1
y Virus de Epstein»Barr y causas no infecciosas como
lupus eritematoso sistémico y quistes intracraneales son
también algunas etiologías.
Meningitis crónica
Los pacientes reñeren cefalea, acompañados de síndrome
infeccioso. La rigidez de nuca puede ser muy sutil ()
incluso estar ausente. En muchos casos se afecta la base
del cerebro y se comprometen )05 pares craneales. Ai
progresar se agregan crisis convulsivas, alteraciones del
estado de alerta, alucinaciones, déñcitfocales, hidrocefalia
y síndrome de hipertensión intracraneana.
Encefulitis posvacunul
Se ha descrito asociación temporal con ¡a vacuna de la
rabia ysíntomas neuroiógicos, con una incidencia de entre
3/1,000 y 1/6,000 casos. En los pródromos hay ñebre,
cefalea y mialgia 6—14 días después de la primera dosis. En
174 semanas, el paciente desarrolla signos neuro)ógicosz
letargia, meningismo, déñcit focal y trastornos en el
control de esfínteres. La duración es de menos de 2
Semanas y el 80% tienen recuperación completa. La
mortalidad es de 15%. Puede ser muy difícil distinguirla de
¡a encefalomielitis postinfecciosa.
ºtras complicaciones
Pueden presentarse complicaciones asociadas a las
intervenciones que se requieren durante su tratamiento.
Las infecciones nosocomia¡es (neumonía, infección
urinaria, infección asociada a catéter) son más frecuentes
en los pacientes con enfermedad grave y/0 complicaciones
que ameritan una estancia intrahospitalaria prolongada
Secuelas
En el caso de Encefalitis por Herpes Simple (EHS) una
tercera parte de los casos pueden quedar con secuelas, en
un estudio realizado en 1997 por McGrath y colaboradores
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287
se dio seguimiento a 42 pacientes con diagnóstico de
EHS, y se evaluaron1as principales secuelas, de los cuales
5 (12%) fallecieron en el primer mes, 3 (7%) presentaron
secuelas neurológicas severas y fallecieron después del
mes; de los 34 sobrevivientes, 20 (48%) se incorporaron
a sus actividades diarias sin secuelas, 9 (21%) pudieron
continuar con sus actividades cotidianas de manera
independiente, pero con algún grado de deñcíencia
intelectual, y 5 (12%) tuvieron déñcit neurológico severo.
Los principales sintomas fueron aiteraciones de la
memoria (69%), anormalidades en e! neurodesarrollo y de
la personalidad (45%) y epilepsia (24%). Alteraciones de la
memoria a corto plazo (70%), anosmia (65%), y disfasia
(41%), fueron los principales signos.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es inicialmente clínico con base en los datos
obtenidos del interrogatorio y exploración física.
Ante la sospecha siempre será recomendable
realizar un análisis citoquímico y microbiológico de
líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar.
Por lo general en éste se encuentra pleocitosis menor de
100 células/mmº, aunque en algunos casos puede ser de
varios centenares y excepcionalmente de 2,000 a 4,000,-
al principio es de predominio polimorfonuclear, pero se
convierte con rapidez en linfocitario. Los valoresde glucosa
se encuentran normales en casi todos los casos, pero se ha
podido demostrar que en algunos hay hipoglucorraquia,
sobre todo en los causados por virus de Ia parotiditis,
herpes, Echavírus y Caxsackr'e. También hay elevación de
las proteínas que casi nunca es mayor que 100 mg/dL. En
el caso de la presencia de eritrocitos es frecuente (84%).
El diagnóstico etiológico se puede hacer por medio
de cultivos virales en líquido cefalorraquídeo, exudado
nasofaríngeo, sangre y/o materia fecal, en cultivos de
líneas celulares especíñcas, para posteriormente proceder
a su identiñcación por medio de la reacción en cadena
de polimerasa (PCR), sin embargo se requiere de un
laboratorio con la infraestructura necesaria por lo que se
han establecido otros métodos diagnósticos más senciilos
y rápidos.
En ciertos virus el diagnóstico se puede inferir de
manera indirecta, buscando evidencia de respuesta
inmune a antígenos de partículas virales por medio de
anticuerpos IgM en suero en la fase de convalecencia,
apoyando al diagnóstico de manera retrospectiva. En el
caso de VHS se observa elevación de IgM de 10 a 14 días
después de haber iniciado el padecimiento.
Estudios de biología molecular permiten la
identiñcación de algunos virus, por ejemplo la aplicación
de PCR para detectar ADN del virus de Herpes simple en
líquido cefalorraquídeo es un método sensible, pero puede
ser negativo en las primeras 24 a 48 hr y 10 días después
del inicio del tratamiento. La sensibilidad y especiñcidad
de la prueba para Herpes simple 1 y 2 es mayor al 95%
288 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
y 99% respectivamente. La PCR para citomegalovirus
(CMV) tiene una sensibi1idad del 82-100% y especificidad
del 86—100%¡ En el caso del virus de Epstein-Barr un
resultado positivo de PCR no necesariamente indica
infección en SNC, debido a que las células mononucleares
se encuentran infectadas de manera latente y pueden dar
resultados falsos positivos, por lo que se deberá hacer
correlación con datos clínicos y serológicos.
Los estudios de imagen como resonancia magnética
nuclear (RMN) y tomografía axia! computarizada
(TAC), así como la electroencefalografía pueden ayudar
& deñnir y localizar la lesión en caso de gravedad
o complicaciones,— sin embargo, no son Útiles para
precisar el agente etiológico. El estudio de RMN ha
demostrado ser superior por la sensibilidad incrementada
& las alteraciones tempranas, pudiendo distinguir entre
encefalitis aguda de una encefalitis post-infecciosa. En
la fase aguda el electroencefalograma (EEG) muestra
varias anormalidades, pero en cuanto pasa esta fase el
EEG puede ser normal. La sensibilidad para el diagnóstico
de EHS es del 86%, sin embargo estas alteraciones son
inespecíñcas (descargas localizadas (¡ difusas sobre un
ritmo lento) y se requiere de Ia conñrmación diagnóstica
por otros métodos
Cuadro 23-3. Situaciones clínicas que pueden
simular una encefahhs
Encefalopatía tóxica
- Shigella
- Tos ferina
' Campylobacterspp.
Salmonella spp.
- Bartonella henselae
- Encefalopatía aguda necrotizante asociada a influenza
' Síndrome de Reye
- Intoxicación agua
- Intoxicación por plomo
' Shock por hiperpirexia
Errores congénitos del metabolismo
— Déficit de ornitintranscarbamilasa
' Acidémica glutárica tipo 1
- Déficit de MODA ( acetil coenzíma A deshidrogenasa de
cadena media)
- Síndrome de MELAS (encefalopatía mitocondrial con
acidosis láctica y accidentes vasculares cerebrales)
- Neuropatía óptica de Leber
. Porñria aguda intermitente
- Adrenoleucodistrofia
Vasculitis del SNC
' Panarteritis nodosa
- Lupus eritematoso diseminado
- Angeitis Iinfogranulomatosa
Otras alterac¡ones del SNC
. Tumor (glíoma)
- Hemorragia intracraneal
- Pseudotumorcerebral
- Trombosis intracraneal
' Migraña
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse en primer lugar el diagnóstico
diferencial con otras posibles causas como: meningitis
bacteriana aguda parcialmente tratada con antibióticos y
meningitis tuberculosa en estados iniciales, cisticercosis,
toxoplasmosis, triquinosis, Ieptospirosis y diversas micosis
Capaces de producir infección en el SNC. Otros diagnósticos
diferenciales son intoxicaciones por metales pesados,
introducción de substancias en el conducto raquídeo y
neoplasias. En los casos pertinentes, es importante enviar
una muestra de líquido cefalorraquídeo a patología para
descartarla presencia de células neoplásicas. (Cuadro 23-3.)
En todas estas condiciones, el examen de líquido
cefalorraquídeopuedemostraranormalidadessemejantes
a las encontradas en Ia meningoencefalitis o encefalitis
viral, encefalitis post-infecciosa y meningitis crónica Los
cultivos, otros exámenes de laboratorio y la evolución
clínica permiten hacer el diagnóstico en la mayoría de
los casos. Sin embargo, con cierta frecuencia ello no
es posible, sobre todo cuando se sospecha meningitis
purulenta parcialmente tratada con antibióticos. En estos
casos es recomendable iniciar Un tratamiento antibiótico
empírico.
También hay que establecer diagnóstico diferencial
con meningitis tuberculosa. E! cuadro clínico, el cultivo, el
examen citoquímico y otros exámenes permiten hacerío,
según se describe en los capítulos correspondientes.
TRATAMIENTO
Actualmente no se dispone de tratamiento especíñco,
con excepción de VHS 1 y 2, virus variceia-zoster y
cítomegalovirus. El uso de aciclovir ha logrado disminuir
la morbilidad y mortalidad en encefalitis por virus Herpes
simplex. La gammagobuiina hiperinmune para varicela
y aciclovir disminuyen las complicaciones de la infección
en pacientes inmunocomprometidos. En el caso de
encefalitis por CMV, la combinación de ganciclovír (5mg/
kg IV cada 12 hr) y foscarnet (60mg/kg intravenosa cada
8 hr) son utilizados. En cuadros de encefalitis por virus de
Inñuenza se debe iniciar oseltamivit
Ladosisdeacicloviresde3omg/kg/díaenniñosyadultos
por 14 a 21 días y zomg/kg/dosis cada 8 hren neonatos por
21 días. Para todas las demás meningoencefalitis virales
no existe tratamiento etiológico especíñco y, portante, es
el tratamiento sintomático y el de las complicaciones Io
Único que se puede ofrecer al enfermo.
El tratamiento de apoyo deberá enfocarse a
detectar oportunamente las comp1icaciones y evitar
daño neurológico posteriot Las crisis convulsivas por
daño encefálico, vasculitis inñamatoria o alteraciones
electrolíticas requieren de anticonvulsivantes. Los
pacientes con edema cerebral deberán vigilarse en un
servicio de terapia intensiva para instalar si es posibie,
registro de la presión intracraneana¡ hiperventilación,
terapia osmótica e indicar un aporte de líquidos suficiente
 Cap. 23 Meningoencefalitis viral y encefalitis aguda y crónica
para evitar disminución del riego sanguíneo cerebral.
No existen estudios actuales que apoyen el uso de
esteroides para el tratamiento de las infecciones virales
en SNC, aunque se han utilizado en encefalomielitis post-
infecciosa, con el Fin de disminuir el proceso inflamatorio.
En pacientes de evolución prolongada será necesario
tratar Ias complicaciones: neumonía, sepsis, insuficiencia
renal, disautonomías, infección urinaria.
Asimismo, es importante destacar que siempre que
haya duda sobre el agente etiológico, si se plantea la
posibilidad de que la meningoencefalitis sea causada por
bacterias, deberá establecerse el tratamiento etiológico
correspondiente. En los pacientes con secuelas, deberá
iniciarse la rehabilitación lo más tempranamente posible.
En el cuadro 23-45e resumen los aspectos más importantes
del tratamiento de apoyo para algunas complicaciones
graves en meningoencefalitis viral.
PRONOSTICO
La letalidad es variable, las más benignas son las causadas
por el virus de Ia parotiditis, la más elevada se asocia con
virus Herpes simplex y en el caso de virus de rabia es del
100%. A menor edad, la letalidad es mayor y las secuelas
más graves y frecuentes. En términos generales, se puede
decir que cuanto mayor es la gravedad durante la etapa
aguda, tanto mayor será la posibilidad de secuelas graves;
sin embargo, hay excepciones a esta norma.
PREVENCIÓN
Medidas específicas
Las vacunas disponibles (parotiditis, sarampión, rubéola,
rabia) han resultado en una disminución dramática
del número de casos de encefalitis por estos virus. En
Cua<_iro 23—4. Tratamienio de apoyo para
complicaciones graves en meningoencefuliiis
viral
Problema Tratamiento
Falla respiratoria Mantener vía aérea permeab?e.
oxigenación, intubación.
Hipertensión Medición de presión intracraneana.
intracraneana Normalización de la presión arterial
sistémica.
Dexametasona 0.15 mg/kg/c 6 h
Elevación de la cabeza a más de 30º
Hiperventilación (Pa CO2 entre 2832
mm Hg)
Manitol 1—1.5 g/kg IV en 15 min;
repetir sí es necesario (una vez).
Drenaje de líquido cefalorraquídeo con
catéter intraventricular cuando hay
evidencia de hidrocefalia.
Crisis convulsivas Diazepam () Midazolam
Estado epiléptico Difenilhidantoína
Barbitúricos
Anestésicos
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289
encefalitis porArbovirus se ha logrado disminuirel número
de casos, a través de los programas para eliminar o reducir
los vectores durante el verano.
La incidencia de encefalomielitis post-infecciosa ha
disminuido en los Últimos 30 años, también asociada a la
vacunación. Aunque algunas vacunas también se asocian a
estos cuadros clínicos, la frecuencia es mucho menor que
con el virus salvaje. La vacuna para viruela ya no se utiliza.
Medidas generales
Está justiñcado el aislamiento de los pacientes durante
el periodo de contagiosidad. Debe evitarse asistir a sitios
de aglomeración durante las epidemias. El saneamiento
ambiental retarda la edad a la que se sufre la infección,
disminuyendo así el número de casos de niños menores en
los cuales la letalidad es mayor y las secuelas más graves
yfrecuente5.
BIBLIOGRAFÍA
1. Advisory Committee on Immunization practices.
Update: vaccine side effects, adverse reactions,
contraindications and precautions. Mort). Mortal. Wk/y
Rep., 1996; 45; 1.
Adair, C, V., Ross, L. (3. y Sander, J. E. Aseptic
meningitis. A disease of diverse etiology clinical and
etiologic studies of 854 cases. Ann. Int. Med., 1973, 39:
675.
Alvarez, H.L., Hernández, L.M., Velázquez, C.J. Estudio
clínico—epidemiológico de encefalitis viral en la edad
pediátrica, experiencia de dos años en el Hospital de
Infectología de! Centro Médico Nacional “La Raza". Enf
¡nfMicrobio/., 2006; 26 (3): 72-77.
Bennetto, L., Scolding, N. |nf¡ammatory/post-infectious
encephalomyelitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry,
2004; 75: 22-8.
Bloch, K.C., Glaser, CA. Diagnostic approaches for
patients with suspected encephalitis. Curr Infect Dis
Rep., 2007; 9: 315722.
Brick, J.F., Brick, J.E., Morgan. J.J. y col. EEG and
pathologic findings in patients undergoing brain biopsy
for suspected encephalitis, Electroencephalogr Clin
Neuraphysio/., 1990; 76 (1): 86—9.
Cassady, K.A., Whitley, R..]. Acute and chronic
encephalitis: En: Armstrong D, Cohen .] (eds)4
”Infectious Diseases“. Mosby, 1999, London, England.
Pp.16.1—16.8
Glimaker, M., Ehrnst, A., Magnius, L. y col. Early
diagnosis of enteroviral meningitis by a solid-phase
reverse immunosurbent test and virus isolation. Scand
J. Infect. Dis., 1990; 22: 519.
Kalis. N. N., Donald, P. R., Burger, P. J., Becker, W. B.
Simultaneousoccurenceofmumpsmeningoencephalitis
and tuberculosis. Pediatr. Infect, Dis. J., 1989; 8: 476.
290 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
10. Kimerlin, D.W., Lakeman, F.D., Arvim, AM. y cols.
Application of polymerase chain reaction to the
diagnosis and management of neonatal herpes simplex
virus disease. J Infect. Dis., 1996; 174: 1162.
11. Lai, C.W., Gragasin, M.E. Electroencephalography in
herpes simplex encephalitis: J Clin Neurophysíol., 1988;
5 (1): 877103.
12. Llausás, ME., León, R.A., Pérez, P.V. y col. Brote de
Meningitis Aséptica causado por Enterovirus ECHO
30 en Sinaloa: Análisis de 414 casos. Enfermedades
Infecciosas y Microbiología, 2005; 25, Supl: S71,
2005.
13. McDonald, J. O., Moore, D. L., Quennel, P. Clinical and
epidemiología features of mumps meningoencephalitis
and possible vaccine rela(ed disease. Pediatr. Infect.
Dis. J., 1989; 8751.
14. McGrath,N.,Anderson,N.E.,Croxson,M.C.ycol.Herpes
simplex encephalitis treated with acydovir: diagnosis
and long term outcome. J Neurol Neurosurgery, and
Psychiatry, 1997; 63: 32126.
15. Mikati, M. A., Feraru, E., Krishnamoorthy, K., Lombroso,
C.T. Neonatal simplex meningoencephalitis EEG
investigations and clinical correlates. Neurology, 1990;
40: 1443.
16. Rotbart, HA. Nucleic acid detection systems for
enteroviruses. Clin. Microbiol. Rev“ 1991; 41156.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
17. Rock, RB… Gekker, G., Hu, Shuxian y col. Roie of
Microglia in Central Nervous System Infections. Clin.
Microbiol. Rev., 2004; 17 (4): 942-64.
18. Ruiz—Gómez, J., Alvarez, M. T., Hernández, A., Heredia,
A. y Calderón, E. Etiología viral de las infecciones del
sistema nervioso centraL Bol. Méd. Hosp. Infant. (Méx),
1968; 251299.
19. Silva, M.T., Licht, D.J. Pediatric Central Nervous System
Infections and Inflammatory White Matter Diseases.
Pediatr. Clin. N. Am.. 2005; 52: 1107—1126
20. Steiner, I., Budka, H., Chaudhuri,A., etal. Viral enoepha1itis:
a review of diagnostic methods and guidelines for
management. Eur.] Neurol, 2005; 12: 33—43.
21. Tunkel, A.R., Glaser, C.A., Bloch, K.C. y col. The
management of Encephalitis: Clinical Practice
Guidelines by the Infectious Diseases Society of
America. CID, 2008; 471 303-27. ,
,
22. Vives-Frutos, E., Vargas Díaz, J., Prado González
E. Meningoencefalitis viral. Estudio clínico de 1,052
pacientes. Rev. Cubana Med. Trop., 1989; 41: 260.
23. Whítley, R. J. Viral Encephalitis. N. Engl.J. Med., 1990;
323: 242-250.
24. Willoughby, R.D4, Asturias, E.J. Postinfectious and
vaccine-related encephalitis. En: Armstrong, D., Cohen,
J. (eds). “Infectious Diseases”. Mosby, 1999, London,
England, pp, 201-208

ABSCESO CEREBRAL
Y EMPIEMA
ABSCESO CEREBRAL
En los años 1800 el absceso cerebral era una enfermedad
mortal, cuando se desarrollaron las primeras técnicas
quirúrgicas (drenaje) que llevaban a la cura a muy pocos
pacientes. Posteriormente hubo avances importantes
en el manejo de los abscesos cerebrales después de la
introducción de los antimicrobianos, la biopsia cerebral
estereotáctica y las técnicas de aspiración dirigidas, lo
que ha permitido mejoría importante en la sobrevida.
EI absceso cerebral es Una infección intracerebral que
inicia como un área de cerebritis localizada y evoluciona
a una colección de pus rodeada por una cápsula
vascularizada. Es una de las complicaciones más graves
de las infecciones de cabeza y cuell04
ETIOLOGIA
EI absceso cerebral puede ser de origen bacteriano,
fúngico 0 parasitario. La frecuencia de aislamiento
depende de factores predisponentes. A continuación se
describen los agentes etiológicos probables.
Absceso cerebral bacteriano
Streptococci (aeróbico, anaeróbica y microaerofílic0) son
las bacterias más comunes hasta en 70% de los casos,
y en un 30% a 60% se encuentran infecciones mixtas.
Especialmente el grupo de Streptococcus angínosus
(milleri) (Streptococcus anginosus, Streptococcus
cnnstellatus y Streptococcus intermedias), normalmente
se encuentran en la cavidad oral, apéndice ytracto genital
femenino, ytienen una predisposición para formación de
abscesos.
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CAPÍTULO
Aun cuando los abscesos cerebrales por5treptococcus
son más frecuentes en pacientes con infecciones
0rofaríngeas o endocarditis infecciosa, también se aísla
Staphylococcus aureus en otros procedimientos médicos
y neuroquirúrgicos y constituye el 10% a 20% de los
aislamientos, por lo general en pacientes con trauma
craneal o endocarditis infecciosa.
Las bacterias anaeróbicas como Prevotella y
Bacteroides, se han encontrado en 20% a 40% de los
cultivos, por lo general en cultivos mixtos.
Los bacilos entéricos gramnegativos (Proteus spp.,
Escherichia coli, Kleb5iella spp., y Pseudomonas spp.) se
han aislado en 23% a 33% de los pacientes con absceso
cerebral, relacionados con otitis, sepsis, procedimientos
quirúrgicos o inmunocomprometidos.
Puede haber otros patógenos bacterianos asociados
& abscesos cerebrales como Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes,
(gérmenes frecuentes en meningitis) Sin embargo con
Una frecuencia muy baja (<1%).
Absceso cerebral fúngica
La incidencia de abscesos cerebrales fúngicos se ha
incrementado por los agentes inmunosupresores,
antimicrobianos de amplio espectro y el uso de
esteroides. Candida spp. es el agente etiológico más
frecuente. Los factores de riesgo asociados 50n uso
de esteroides, antimicrobianos de amplio espectro,
alimentación parenteral, prematurez, neutropenia,
enfermedad granul0matosa crónica, diabetes mellitus y
catéter venoso central. Aspergilus spp. se ha reportado
en 10% a 20% de casos de aspergilosis invasiva en donde
292 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
el sitio primario de infección es el pulmón. Y la mayoría
de pacientes que presentan aspergilosis cerebral tienen
inmunocompromiso.
Otro agente etiológico descrito en
imunocomprometidos es Mucormycosís (zygomicosis);
por [o general se da la infección por contigúidad de una
mucormicosis rinocerebral. Los Mucorales también
pueden causar le5|ones cerebrales, Rhízopus arrhízus es el
más común.
Otros agentes que causan meningitis también
pueden causar abscesos cerebrales como prtococcus
neoformans, Coccídioídes spp., Histoplasma capsulatum, y
Blastomyces dermatitidís.
Absceso cerebral parasitaria
Se han descrito varios protozoarios y helmintos como
causantes de absceso cerebral, incluyendo Tripanosama
cruzi, Entamoeba histolytica, Schistosama spp. y
Paragonimus spp. La neurocisticercosis, causada por la
larva de Taenia solium, es una causa importante de lesiones
en el cerebro, sobre todo en países en desarrolio.
Toxoplasma gandii es el protozoario más común
causante de abscesos cerebrales. La incidencia de la
infección humana depende de los hábitos dietéticos
(especialmente la cantidad de carne y si la comen cruda
o bien cocida), el número de gatos que viven cerca, las
condiciones climáticas y las condiciones higiénicas. El
número de pacientes con toxoplasmosis cerebral se
incrementó sobre todo en pacientes con VIH después
de 1981, sin embargo con el uso de la profilaxis para P.
jiraveciícon trimetoprim-suIfametoxazol ha disminuido su
incidencia.
EPIDEMIOLOGIA
En la mayoría de los reportes existe una predominancia
masculina 2:1 a 3:1. Aproximadamente el 25% de los
casos se presentan en niños, más frecuentemente entre
4 y 7 años de edad, y generalmente es de origen ético o
sinusal. El absceso cerebral es extremadamente raro en
pacientes menores de 2 años de edad. El absceso cerebral
es una complicación extremadamente rara después de
una cirugía craneal (0.2% en 1,587 operaciones). Se ha
observado un incremento en la incidencia de abscesos
cerebrales en los pacientes inmunocomprometidos.
PATOGENIA
Los microorganismos alcanzan el cerebro por diferentes
mecanismos. El más común es la diseminación directa
de un foco contiguo, por lo general oído medio, celdas
mastoideas o senos paranasales. Ei absceso cerebral
secundario a otitis media está localizado al lóbulotemporal
o el cerebelo. En el caso de sinusitis, el absceso cerebral de
localización frontal es el más frecuente, aunque si es una
complicación de una sinusitis esfenoidal el Ióbulotemporal
o la silla turca están involucrados. Las infecciones dentales
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son una causa menos común de absceso cerebral, los
molares superiores son los más frecuentes, y el !óbu¡o
frontal es el más frecuentemente afectado sin embargo
también se puede afectar el lóbulo temporal.
El segundo mecanismo más frecuente es por vía
hematógena de un sitiode infección distanteal cerebro. Por
le genera! estos abscesos son múltiples y multi!obulados y
la mortalidad es mayor que aquellos por infección de un
foco contiguo. Las fuentes de infección más comunes son
infecciones pulmonares, infecciones de piel¡ osteomielitis,
infección pélvica. Las cardiopatías congénitas son un
factor de riesgo en 5% a 15% de los casos para desarrollo
de absceso cerebral hematógeno.
El tercer mecanismo patógeno es por trauma. Puede
ser secundario a una fractura abierta de cráneo, por
neurocirugía o por una herida con un objeto extraño. La
incidencia de absceso cerebral después de un trauma se ha
reportado desde 2.5% a 10% debido a fracturas de cráneo
deprimidas, mordeduras de perro, aretes en la lengua y en
los niños pequeños por puntas de lápiz.
Se ha reportado absceso cerebra¡ criptogénico en 10%
a 35% de los pacientes.
En niños Una causa predisponente puede ser
cardiopatía congénita cianógena o secundaria a sinusitis,
otitis crónica o mastoiditis, infecciones dentales, trauma
craneal, cirugía craneal. La meningitis se asocia raramente
a abscesos cerebra¡es, excepto en neonatos con
meningitis por gramnegativos, en cuyo caso es común En
algunas ocasiones el absceso cerebral se puede desarroliar
después de un trauma pequeño en el ojo. En pacientes
que se realizan dilataciones esofágicas por estenosis
puede haber bacteriemias por 5treptacoco alfa hemolítico
y ¡os abscesos cerebrales pueden ser una complicación.
En pacientes con Fibrosis quística e inmunosupresión el
riesgo de absceso cerebral está aumentado.
ANATOMIA PATOLOGICA
Se han utilizado varios modelos animales para determinar
la ñ5iopatología de los abscesos cerebrales. En perros se
ha estudiado mediante TAC el efecto de la inoculación
intracerebral de bacterias. Con base en la morfología se
han descrito ¿, etapas en la evolución:
1. Cerebritis temprana. Del día 1 a 3 después de la
inoculación
2. Cerebritis tardía. Del día ¿. a 9
3. Cápsula temprana. Del día 10 al 13
4. Cápsula tardía. Más de 14 días
La cerebritis se define como una infección cerebrai
localizada que no ha progresado & absceso. La etapa
de cerebritis temprana se caracteriza por un inñltrado
inflamatorio agudo con bacterias visibles en el Gram y
con edema marcado rodeando la lesión. El centro de la
lesión se vuelve necrótico durante la etapa de cerebritis
tardía, y comienza a haber macrófagos y ñbroblastos así
 Cap. 24 Absceso cerebral y empiema
como neovascularización en la periferia de la lesión. Con
la formación temprana de la cápsula, el centro necrótico
comienza a disminuir en tamaño con desarrollo simultáneo
de una cápsula de colágena que empieza engrosarse y que
es menos prominente en el lado ventricular de la lesión, el
edema cerebral también empieza a disminuiren esta etapa.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El curso clínico de la enfermedad puede ser desde leve
hasta fulminante. La mayoría de las manifestaciones
c|ínicas del absceso cerebral no son debido a los signos
sistémicos de infección, sino al tamaño y localización de
la lesión en el cerebro, y la virulencia del microorganismo
infectante. La mayoría de las ocasiones se presentan datos
de compresión (como un tumor cerebral) o con signos de
lateralización (lesión focalizada).
La cefalea es la más frecuente y se presenta en 70%
a 75% de ¡05 pacientes; puede ser moderada a severa y
puede estar localizada. EI empeoramiento súbito de Ia
cefalea además de signos de meningismo pueden sugerir
ruptura del absceso al espacio ventricular.
Menos del 50% presentan la clásica triada de ñebre,
cefalea y déñcit neurológico focalizado. Hasta 25% de
los pacientes pueden presentar crisis convulsivas. Las
manifestaciones clínicas son más evidentes conforme el
absceso crece y el edema perilesional incrementa.
El absceso cerebral se puede presentarcomo una masa
o tumor y debe siempre hacerse el diagnóstico diferencial.
La fuente de infección se puede encontrar hasta un 60% a
80% de los casos, y por lo general está adyacente al sitio
de presentación del absceso
La localización del absceso cerebral deñne la
presentación clínica. Los pacientes con absceso del lóbulo
frontal presentan cefalea, náusea, falta de atención,
deterioro en el estado mental, hemiparesia con signos
motores unilaterales y alteraciones motoras del habla.
Los abscesos cerebelares se presentan con ataxia,
nistagmo, vómito y dismetría. Los abscesos temporales
pueden causar cefalea ipsilateral y afasia, en ocasiones
defectos en el campo visual puede ser el Único signo de
un absceso del lóbulo tempora). Los abscesos del tronco
cerebral se maniñestan pordebilidad facial, ñebre, cefa(ea,
hemíparesia, disfagia y vómito.
EI absceso cerebral puede ser una causa muy rara de
meningitis no purulenta y se debe sospechar Si hay signos
de lateralización o aumento de la presión intracraneal. Si
el absceso cerebral no se ha roto y causado meningit|s
purulenta, no hay datos de pleocitosis en el líquido
cefalorraquídeo, aunque puede haber proteínas elevadas
y glucosa dentro de límites normales.
La combinación de ñebre, hemiparesia y enfermedad
cardiaca cianótica debe considerarse un absceso cerebral.
La ausencia de ñebre no descarta la posibilidad, y en
ocasiones algún cortocircuito derecha a izquierda como
el foramen oval puede no ser diagnosticado previamente.
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293
Aigunos patógenos pueden causar ciertas
características clínicaa En pacientes con absceso por
nocardia, la presentación por lo general es no especíñca
con ñebre, cefalea y déficits focales determinados por el
sitio y localización de la lesión. La sospecha se basa en
síntomas concomitantes como alteraciones pulmonares,
piel o lesiones musculares. En todos los pacientes con
nocardiosis pulmonar se debe descartar alteración en
sistema nervioso centralv
En los pacientes con absceso cerebral por Aspergillus
se maniñe5ta como un accidente vascular cerebra!
(secundario a isquemia o hemorragia intracraneal ()
ambos).Tambiénsepuedepresentarcefalea,encefalopatía
y crisis convulsivas. Fiebre y signos de meningismo no
son tan comunea Por lo general estos pacientes tienen
aspergilosis en otros órganos.
EI absceso rinocerebral por mucormicosis se
maniñesta poralteracionesenIosojososenosparanasales,
incluyendo cefalea por lo general unilateral, dolor facial,
diplopía, Iagrimación, congestión nasal o epistaxisyñebre.
Conforme se disemina a estructuras contiguas aparecen
lesiones necróticas en los cometes, nariz, piel paranasal
o paladar duro. Puede haber quemosis, proptosis y
oftalmoplegia externa. Se asocia frecuentemente a
anomalías de pares craneales incluyendo ||, VH, IX y X.
La ceguera puede presentarse como resultado de la
invasión del seno cavernoso, arteria of'tá!mica y la órbita.
La trombosis es una característica importante de ¡a
enfermedad debido a que el organismo tiene propensión
porla invasión de los vasos sanguíneos. Los de'ñcits focales
neurológicos como hemiparesia, convulsiones o ceguera
mono ocular, sugieren enfermedad muy avanzada. Si
sigue progresando hay invasión a la arteria carótida
interna en el seno cavernoso, lesiones metastásicas en la
corteza frontoparietal y un coma profundo.
Las manifestaciones clínicas de toxoplasmosis
cerebral son variables, desde un proceso insidioso que
se desarrolla en varias semanas, hasta el inicio agudo
con un estado confusional, ios síntomas y signos iniciales
pueden ser focales generalizados o ambos. T. gondíitiene
una predilección por los ganglios basales y el puente,
produciendo síntomas extrapiramidales semejante a
aquellos de enfermedad de Parkinson. Aquellos pacientes
que no tienen anomalías focales desarrollan signos de
enfermedad neurológica focal. La disfunción neurológica
no localizada incluye debilidad generalizada, cefalea,
confusión, letargia¡ alteración del estado mental, cambios
de personalidad y coma.
Los pacientes con síndrome de inmunodeñciencia
adquirida (SIDA) y encefalitis por toxoplasma
presentan síntomas subagudos como alteraciones
neuropsiquiátricas, cefalea, desorientación, confusión y
letargia progresiva de 2 a 8 semanas, asociado a ñebre
y pérdida de pesa Los pacientes desarrollan evidencia
clínica de masas Ioca|izadas en el SNC con ataxía, afasia,
294 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
hemiparesia, pérdida del campo visual, vómito, () datos de
encefalitis con confusión, demencia o estupor. Las crisis
c0nvulsivas son comunes y puede ser la manifestación
clínica inicial de toxoplasmosis del SNC en pacientes con
SIDA.
COMPLICACIONES
En aquellos pacientes en que se presenta una disminución
del estado de consciencia, se debe hacer en forma
inmediata un estudio de imagen para detectar hidrocefalia
o herniación cerebral.
La incidencia de secuelas neurológicas en pacientes
que sobreviven al absceso cerebral varía de 20% a 70%
Algunos factores pronósticos adversos incluyen bajo
puntaje de Glasgow y la presencia de enfermedades
concomitantes (inmunodeñciencias, cáncer, alteraciones
hemato)ógicas) y otras condiciones mórbidas.
En los pacientes con absceso cerebral bacteriano la
ruptura intraventricular da una ventriculitis y aumenta
la mortalidad hasta un 27% a 85%. En estos pacientes, se
coloca un catéter ventricular externo para drenaje y tomar
muestras del líquido cefalorraquídeo y monitoreo de la
presión intracraneal, y en caso necesario la administración
intratecal de antibióticos.
La hidrocefalia es común en pacientes con abscesos
de la fosa posterior. Una disminución en la consciencia
puede ser causada por convulsiones o estatus epiléptico.
PRONOSTICO
La mortalidad es muy alta aun en la era de antibióticos,-
ha mejorado de 30%-60% en la era preantibiótica, a
0-24% en la era antibiótica. Esto es por la disponibilidad
de antibióticos más efectivos, nuevas técnicas quirúrgicas
y por la disponibilidad de la tomografía computarizada,
que permite un diagnóstico temprano y métodos de
seguimiento post operatorio.
Actualmente el 70% de los pac¡entes con absceso
cerebral tienen un buen resultado, sin secuelas () con
mínimas secuelas neurológicas; sin embargo, no hay
estudios de evaluaciones funcionales o neuropsicológicas
en pacientes que cursaron con absceso cerebral,
DIAGNOSTICO
EI d¡agnóstico se realiza mediante una tomografía axial
computarizada (TAC). EI absceso cerebral característico
se observa como una imagen hipodensa con un anillo
uniforme periféricoque refuerza con elmedio de contraste,
rodeado de un área hipodensa de edema cerebral. Puede
haber otros hallazgos en Ia TAC como reforzamiento
nodular y área de baja atenuación sin reforzamiento, que
se observa durante la fase de cerebritis temprana antes de
la formación del absceso.
La TAC es útil para el seguimiento del absceso, aunque
después de Ia aspirac¡ón, la mejoría en la imagen se
observa después de 5 semanas o más.
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La resonancia magnética (RM) es la primera opción
de imagen para hacer el diagnóstico de absceso cerebraL
La RM es más sensible que ia TAC y tiene ventajas en la
detección temprana de la formación de cerebritis, mejor
contraste entre el edema cerebral y el tejido adyacente,
propagación más conspicua en los ventrículos y espacio
5Ubaracnoideo y detección temprana de lesiones satélite.
En T1 se observa un reforzamiento de Ia capsuia. En Tz
se delimita el edema que rodea el absceso y la capsula
se observa como una imagen redonda hipodensa en el
margen.
La TAC y RM son muy Útiles para deñnír lesiones en
pacientes con abscesos fúngicos, algunas características
pueden sugerir esta etiología, como la presencia de
infartos cerebrales sugiere Aspergilosis. En pacientes
con mucormicosis rinocerebral se observan cambios
característicos como opaciñcación de los senos
paranasales, erosión del hueso y obliteración de planos
faciales profundos.
La TAC y la RM también son muy Útiles para
diagnosticar toxoplasmosis. En el 90% de los casos en Ia
TAC se observan lesiones hipodensas () isodensas con
reforzamientode!anilloconIaadministracióndecentraste.
Se observan múltiples lesiones en 70% a 80% de los casos,
por lo general involucrando la unión corticomedular y los
ganglios basales.Hayedema marcadoyunefectodemasa.
La TAC y la RM son útiles también para el seguimiento
de la respuesta al tratamiento ya que en 10 a 14 días de
iniciado el tratamiento se observan cambios radiológicos.
Una ventaja importante de Ia TAC es el desarro¡lo
de la aspiración del absceso cerebral guiada por TAC
estereotáctica; en los pacientes con fontanela abierta
puede ser guiada por ultrasonido. Las muestras
obtenidas por aspiración deben ser enviadas & tinción
de Gram, cultivos aeróbicos y anaeróbicos, cultivos
para mycobacterias y hongos. Para diagnóstico de
toxoplasmosis, en estas muestras por aspiración se deben
realizar tinciones especiales (peroxidasa-antiperoxidasa)
para detectar el organismo o sus antígenos, como
taquizoítos 0 pseudoquistes en tejido cerebral necrótico.
El líquido cefalorraquídeo en ei caso de abscesos
cerebrales que no se hayan roto es estéril con glucosa
dentro de límites normales, en ocasiones las proteínas
pueden estar elevadas y se reportan de 107500 leucocitos]
mcL. Por lo tanto, no se debe realizar punción lumbar
en caso de sospecha de absceso cerebral, ya que no
presenta datos especíñcos, no localiza la lesión, y puede
haber complicaciones severas como herniación. Si existe
papiledema, o si hay sospecha de un absceso cerebral, se
debe realizar primero unaTAC.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico debe darse para tratar de
localizar la infección. La elección del antibiótico depende
de la edad y la probable fuente de infección.
 Cap. 24 Absceso cerebral y empiema 295

Cuando se aísla el germen patógeno, se debe dar
un tratamiento antimicrobiano dirigido. En el caso de
abscesos cerebrales bacterianos el tratamiento debe darse
con agentes que atraviesen la barrera hematoencefálica, a
la cavidad delabscesquuetengan actividadin vitro contra
el patógeno. El metronidazol tiene excelente penetración
y excelente actividad contra bacterias anaerobias, por ¡o
que debe utilizarse en pacientes con absceso cerebral, en
combinación con otros agentes. Vancomicina también
tiene excelente penetración en abscesos cerebrales (90%
de la concentración sérica).
Las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxíma,
ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima) se han utilizado
para tratamiento de abscesos cerebrales con buenos
resultados, especia)mente aquellos en los que el origen es
por contígúidad de los senos paranasales U otitis media.
Ampicilina-sulbactam es otro beta !actámico que se ha
utilizado para el tratamiento con buenos resultados.
Imipenem se ha usado para tratar abscesos piogénos
y por nocardia, pero uno de los efectos colaterales son las
crisis convulsivas, lo que ha limitado su uso. Meropenem
que pertenece a ¡& misma familia ytiene menor incidencia
de crisis convulsivas puede ser una buena alternativa.
Las f]uoroquinolonas tienen buena penetración en
el SNC, sin embargo se necesitan más estudios para
recomendar su uso.
La dicloxacilina () vancomicina (dosis de meningitis)
más cefalosporinas de 3a generación y metronidazol
puede ser una terapia empírica inicial adecuada. Se
debe considerar tratamiento anti-pseudomonas en el
caso de otitis media crónica (cambiar ceftazidima por
cefotaxima). Dependiendo si se aísla Staphylococci,
Streptococci anaerobios, () gramnegativos se debe ajustar
el tratamiento. Muchos clínicos continúan cobertura
para anaerobios & pesar de que no se aísle el germen.
Algunas sugerencias en cuanto al tratamiento empírico
dependiendo del origen del absceso se decriben en el
cuadro 24-1.
El tratamiento antimicrobiano con altas dosis por
vía intravenosa debe ser de 6 a 8 semanas, en ocasiones
seguido de tratamiento por vía oral por 2 a 3 meses. Se
recomienda el seguimiento conTAC cada 2 semanas hasta
por 3 meses para monitorizar la reexpansión del absceso o
falla al tratamiento.
Se pueden dar cursos cortos (3 a 4 semanas) de
tratamiento antimicrobiano a aquellos pacientes en que
se realice escisión quirúrgica o aspiración. El tratamiento
qu¡rúrgico debe ser parte del tratamiento global, sin
embargo, hay casos en que no se puede realizar, como en el
caso de inestabilidad hemodinámica, abscesos múltiples,
abscesos en una localización profunda o dominante,
meningitis o epididimitis concomitante, reducción
temprana del tamaño del absceso con tratamiento
antimicrobiano, abscesos menores de 2 cm. En aquellos
pacientes en que solo se de tratamiento antimicrobiana,
la duración puede ser hasta de 12 semanas.
Para el tratamiento de absceso cerebra! por Notardia
se recomienda elusodesulfonamidasconosintrimetoprim
como de elección. Agentes alternativos incluyen
minociclina, amikacina, imipenem, cefaíosporinas de 33
generación, y linezolid. Se pueden dar combinaciones
de antibiótico como cefalosporínas de 3º" generación con
¡mipenem con sulfonamida o amikacina en especial para
pacientes inmunocomprometidos con falla al tratamiento.
E¡tratamiento varía desde 3 meses a 12 meses de duración,
y en pacientes inmunocomprometidos hasta 1 año.
En el caso de abscesos cerebrales fúngicos, es
necesario un tratamiento combinado médico y quirúrgico.
El tratamiento de elección en el caso de absceso por
Candida es anfotericina B mas 5-Huocitocina. No se ha
evaluado completamente Ia eñcacia de f1uc0nazol en
estos casos. En el caso de Aspergillus se recomienda el
tratamiento con anfotericina B desoxicolato (0.8 a 1.25
mg/k/día), actualmente voriconazol es el tratamiento de
elección en adultos. La combinación de voriconazol con
caspofungina o anf0tericina B |¡posomal ha dado muy
buenos resultados. La cirugía esci5ional es muy importante
para la curación en estos pacientes.
En el caso de mucormicosis el tratamiento de elección
es Anfotericina B desoxicolato o una formulación Iipídica

Cuadro 24—1 . Tratamiento empírico para absceso cerebral bacteriano

Condición predisponente Regimen antimicrobiano
Otitis media o mastoiditís Metronidazol + cefalosporina 3a generación*
Sinusitis Metronidazol + cefalosporina de 3a generación **
Infección dental Penícilína + metronidazol
Trauma penetrante o cirugía Vancomicina + cefalosporina 3a generación ***
Abscesos pulmonar, empiema Penícílína + metronidazoi + sulfonamídas ****
Endocardítis bacteriana Vancomicina + gentamicina
Cardiopatía congénita cianógena Cefalosporina 3a generación
Desconocido Vancomícína + metronídazol + cefalosporina Bº generación
" Cefo?oxímc o ceñríaxona o cefu|osporinu de 4º generación.
** Añadir vuncomícínu en coso de sospecha de Staphylococcus aureus meficí|ino resísrente.
*“ Uñlizur ceñazídíma o cefepime en caso de sospecha de Pseudomonas aeruginosa.
““ Añadir Irimeroprim su¡fcmetoxazol en caso de sospecha de Nocardio spp.

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296 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
y un tratamiento quirúrgico agresivo de debridamiento.
Los mucorales tienen predisposición ¿¡ invasión de vasos
sanguíneos e infarto, por lo que el antifúngico no llega
adecuadamente a los tejidos, por lo que la resección
quirúrgica de éstos tejidos es primordiai.
Los glucocorticoides pueden disminuir el edema
cerebral y se utiliza en la mitad de los pacientes con
absceso cerebral. No hay estudios clínicos aleatorizados
para recomendar su uso en forma rutinaria¡ por lo que
SU uso se debe limitar a pacientes con edema cerebral
importante que pueden presentar herniación cerebral.
Se ha descnto el oxígeno hiperbárico como tratamiento
adyuvante pero solo en series de casos.
Tratamiento quirúrgico
La mayoríadeIospacientesconabscesocerebralbacteriano
requieren manejo quirúrgico para un tratamiento óptimo.
Los 2 procedimientos que se utilizan son la aspiración del
absceso y resección completa mediante craneotomía
Ei procedimiento a Utilizar debe ser Seleccionado con
base en las características del paciente. La aspiración se
puede realizar utilizando TAC 0 RM para guiar la aguja,
lo que permite que el cirujano llegue en forma precisa al
lugar donde se encuentra el absceso incluyendo tejidos
profundos (cerebelo, diencéfal0, etc). La resección
completa por craneotomía se utiliza cada vez menos, sin
embargo, en algunos casos es necesaria, como es el caso
de abscesos multilobulados, abscesos con gas, () abscesos
que no se resuelven. Los abscesos post traumáticos con
cuerpos extraños requieren también craneotomía para
evitar recaídas.
Algunos autores recomiendan la aspiración solo
en el caso de abscesos cerebrales mayores de 2 cm de
diámetro y que no aumenten su tamaño en TAC seriadas,
en cuyo caso el tratamiento antimicrobiano es suñciente.
La presencia de gas en el absceso es una indicación de
resección quirúrgica.
EMPIEMA
EI empiema subdural se describe como una colección de
pus en el espacio entre la duramadre y [a aracnoides.
EPIDEMIOLOGIA
Constituye el 15% a 20% de las infecciones intracraneales
localizadas. La mortalidad es aproximadamente de 10%
a 20%. Algunas condiciones predisponentes incluyen
infecciones 0t0rrinolaringológicas, especialmente los
senos paranasales, que están afectados en el 1,0% al
80% de los casos. En algunas ocasiones el traumatismo
craneoencefálico, infección de un hematoma o la
neurocirugía previa son factores predisponentes. Algunos
factores predisponentes raros son dispositivos de tracción
craneal, cirugía nasal, etmoidectomía y polipectomía
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nasal. En niños con empiema subdural el antecedente de
meningitis puede ser una condición predisponente, la cual
se presenta en 2% a 10% de los niños, aparentemente por
infección de un derrame subdural estéril.
ETIOLOGIA
Se han aislado una cantidad de bacterias de pacientes
con empiema subdural craneal, incluyendo Streptococcus
aeróbico (25% a 45% de los casos), Staphylococcus (10%
a 15% de los casos), bacilos gramnegativos aeróbicos
(3% a 10%), y Streptococci y otros anaer0bios (33% hasta
100%). Las infecciones polimicrobianas son comunes.
Estos organismos se encuentran frecuentemente en
pacientes con sinusitis crónica o abscesos craneales.
Las infecciones post operatorias y post traumáticas son
causadas frecuentemente con Staphylococcus y baciios
gramnegativos aeróbicos. Algunos patógenos poco
usuales son Salmonella, Propionibacteríum arnes (asilado
en trauma, procedimientos neuroquirúrgicos, injertos de
duramadre). Se ha reportado empiema subdural causado
por Mycobacterium tuberculosis y Candida spp.
EI empiema subdural espinal es una infección muy rara
que se da en forma secundaria a infección metastásica de
un sitio distante. Los microorganismos más frecuentes
son Staphylococcus aureus, Streptococcus, Staphylococcus
coagulasa negativo y bacilos gramnegativos con menor
frecuencia.
PATOGENESIS
La patogénesis de empiema subdural incluye la
diseminación de la infección del espacio subdural vía las
venas emisarias que no tienen venas en asociación con
tromboñebitis o vía extensión de osteomielitis del cráneo
con abscesos epidurales. Cuando la infección llega al
espacio subdural, puede diseminarse sin interrupción
sobre Ias convexidades del cerebro. La mastoides y el
oído medio son la fuente de infección en 10% a 20% de
los pacientes especialmente en donde los casos de otitis
media no son tratados inmediatamente con tratamiento
antimicrobiano. También los casos de sinusitis no tratada
pueden ser la fuente de infección. En algunas ocasiones
las infecciones vienen de otros focos a distancia como
infecciones pulmonares.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación clínica del empiema subdural pude
ser rápidamente progresiva, con signos y síntomas
secundarios a la presencia de aumento de la presión
intracraneal, irritación meningea, e inflamación focal
cortical. La presentación aguda del empiema subdural se
ve en pacientes con infección por contigúidad. Se presenta
ñebre mayor a 39ºC en ¡a mayoría de los casos. Puede
habercefalea, que está localizada al seno paranasal u oído
infectado, y se vuelve generalizado conforme la infección
progresa. EI vómito es común sobre todo si hay aumento
 Cap. 24 Absceso cerebral y empiema
de la presión intracraneal. Hay alteración del estado
mental (somnolencia, desorientación) que progresa a
0bnubilación o coma si la infección no es tratada. Para
adultos se describe una triada clásica de ñebre, cefalea
y alteración del estado mental, que es menos frecuente
en niños. Puede haber signos focales en 21, a 48 horas y
progresan rápidamente, hasta afectar todo el hemisferio
cerebral.Losmásfrecuentessonhemiparesiayhemiplegia,
parálisis ocular, disfasia hemianopsia homónima,
pupilas dilatadas, signos cerebelosos. Puede haber crisis
c0nvulsivas (generalizadas o focales) en 25% a 80% de
los casos. En aproximadamente 80% se pueden observar
signos de irritación meníngea, sin embargo, pocos tienen
los signos típicos de Kernig o Brudzinski. En pacientes no
tratados se desarroila un deterioro neurológico rápido
con datos de hipertensión intracraneana y herniación
cerebral, se desarrolla papiledema en 50% de los casos.
Esta presentación fulminante puede ser no obsen/ada
en casos de empiema subdural secundario a cirugía
craneai () trauma, aquellos pacientes que recibieron
antimicrobianos previamente, hematomas subdurales
infectados, () aquellos con infección metastásica al espacio
subduraL En niños que tienen meningitis, la persistencia
de Ia ñebre, deterioro neurológico, crisis convulsivas, o
una combinación de éstos, sugiere la presencia de un
empiema subdural craneal.
La presentación clínica de un empiema subdural
espinai es dolor radicular y síntomas de compresión de
la médula espinal, que puede ser a diferentes nivele54 La
presentación clínica es indistinguible del absceso epidural
espinaL
COMPLICACIONES Y PRONOSTICO
En la era moderna, el porcentaje de sobrevida en pacientes
con empiema subdural craneal es mayor a¡ 90% para
aquellos pacientes que están atertas en el momento de
la presentación, pero menos del 50% en pacientes que
no tienen respuesta al dolor; 10% a 44% de los pacientes,
pueden presentar déñcit neurológico permanente. El
empiema subdural craneal se puede complicar con
trombosis venosa séptica, cerebritis localizada y abscesos
cerebrales.
DIAGNOSTICO
Ei diagnóstico debe ser considerado en pacientes que
presentan signos meningeos y un déñcit neurológico
focal. Una punción lumbar está contraindicada debido al
riesgo de herniación cerebral. En pacientes en que se ha
realizado una punción lumbar, los hallazgos del líquido
cefalorraquídeo son inespecíñcos y tienen una presión
elevada, puede haber pleocitosis neutrofílica (aunque en
40% pueden ser monocitos) y proteinorraquia. Gram y
coaglutinación por lo general son negativos.
Las radiografías craneales pueden evidenciar sinusitis
concomitante u osteomielitis, pero no son Útiles para
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297
diagnosticar empiema. El procedimiento diagnóstico
de elección es la tomografía axial computarizada (TAC)
con contraste o la resonancia magnética (RM). En Ia TAC
se observa un área elíptica hipodensa entre la bóveda
craneana () adyacente a la hoz del cerebro. Se pueden
obsewar loculac¡ones. Dependiendo del tamaño del
empiema se puede observar un efecto de masa con
desplazamientodela!ínea media.Conla administracióndel
medio de contraste se observa una línea de reforzamiento
ñna entre la colección subdural y la corteza cerebral. La
RM tiene mejor claridad de la morfología y puede detectar
la presencia de empíema subdural no observado en (aTAC,
es muy Útil para detectar empiemas en la base del cerebro,
la hoz del cerebro o la fosa posterior. También es Útil para
detectar empiemas extra axiales de derrames estériles y
hematomas subdurales. Basado en estas diferencias, la
RM es actualmente considerada la técnica diagnóstica
de elección para detectar empiemas subdurales. Tanto la
TAC como la RM son Útiles para diagnosticar sinusitis y
otitis. La RM es el método diagnóstico de elección para
empiema subdural espinal debido a que es mejor que la
TAC para deñnir la extensión de la lesión.
TRATAMIENTO
EI empiema subdural es una emergencia médica, y su
tratamiento requiere un abordaje combinado médico y
quirúrgico. EI drenaje quirúrgico es necesario debido a
que los antimicrobianos no esterilizan adecuadamente el
empiema. Los cultivos (aerobiosy anaerobios) del material
purulento son necesarios para guiar el uso de antibióticos
y la descompresión quirúrgica es Útil para controlar la
hipertensión endocraneana. Una vez que se ha aspirado el
materia! purulento vía craneot0mía 0trepanación, se debe
iniciar el tratamiento antimicrobiano basado en Ia tinción
de Gram o en los factores predisponentes que ¡levaron
al desarrollo de! empiema subdural. Si se sospecha S.
aureus, se debe iniciar vanc0micina en forma empírica,
pero cambiara nafcilina si el germen es meticilino sensible
y el paciente no es alérgico a la penicilina. Si se sospechan
anaerobios se debe utilizar metronidazoi. Para infecciones
causadas por bacilos gramnegativos aeróbicos, el
tratamiento empírico con cefepime, ceftazidima o
meropenem es apropiado, en espera de la identiñcación
de! microorganismo y la susceptibilidad in vitro. Si se utiliza
meropenem no es necesario agregar metronidazol para
anaerobios. Dependiendo de la respuesta clínica se debe
dar tratamiento por 3 a 4 semanas después del drenaje,
si hay oste0mielitis ei tratamiento prolongado por vía
intravenosa u oral puede ser necesaria. Se ha podido dar
5010tratamientoantimicrobianoen casosmuyespecíñcos,
algunos ejemplos: mínima alteración de la consciencia,
ausencia de déficit neurológico, extensión limitada
del empiema sin alteración de la línea media, mejoría
temprana con antibióticos solamente. Sin embargo, estos
pacientes necesitan un monitoreo clínico y radiológico
298 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
estrecho y probablemente tratamiento antimicrobiano
más prolongado.
En pacientes con empiema subdural espinal, el
tratamiento antimicrobiano temprano se debe dirigir
a Staphylococcus aureus, Streptococcus y bacilos
gramnegativos aerobios, con ajustes de acuerdo a los
cultivos. Puede ser necesaria la laminectomía para drenaje
del material purulento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Al Masa1ma M, Lonjon M, Richet H, et al. Metagenomic
analysis of brain asbscesses identifles specific bacterial
associations. Clin Infec Dis., 2012; 54: 202—10.
Baker As, Ojemann RG, Swartz MN, et al. Spinal
epidural abscess. N Engl J Med., 1975; 293: 463468.
Bockova J, Rigamon1i D. Intracranial empyema. Pediatr
Infect Dis J., 2000; 19: 735—737.
Britt RH, Enzmannn DR, YeagerA5. Neuropathological
and computarizad tomographic ñndings ¡n expimental
brain abscess. J Neurosurg., 1981; 551 590-603.
Brower MC, Coutinho JM, van de Beek D. Clinical
characteristics and outcome of brain abscess:
Systematic review and meta-analysis. Neurology, 2014;
82: 806-13.
Campion EW. Brain Abscess. The New England Journal
of Medicine, 2014; 371: 447-56.
Cherry J, Demmler—Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach
WJ, Hotez P. Feigin and Cherw's textbook of Pediatric
2014.
Infectious Diseases. Sauders, 73 edición,
Capítulo 37: Parainfections and postinfectious disorders
of the Newous system. ISBN 978-14557»1177-2.
Chuang MJ, Chang WN, Chang HW, et aL Predictors
and long-term outcome of seizures after bacterial brain
abscess. J Neurol Nuerosurg Psychiatry, 2010; 811 913—7.
Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N EnglJ Med.,
2006; 355: 2012—20120.
10. De Louvois J, Gortvai P, Hurley R. Bacteriology of
abscesses of the central nervous system: A multicenter
prospective study. BMJ… 1997; 2: 981-984.
114 Fisher GR, Boyce TG. Moffet's Pediatric Infectious
Diseases. A problem oriented approach. Lippincott
Williams & Wilkins. 45 edición, 2005. Philadelphia,
Estados Unido& ISBN 0»7817-2943-2. Chapter 9:
Neurologic syndromes. Pp. 235»317v
12. Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richhall H, Erdal J,
Lauser A, Brennumm J. Pyogenic brain abscess, a 15
year survey. BMG Infec Dis., 2012; 12: 332.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
13. Jim KK, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D.
Cerebral abscesses in patients with bacterial meningitis.
J Infec., 2012: 64: 236-84
14. Kastenbauer S, Pñster HW, Wispelwe B. et al. Brain
abscess. Int Scheld WM, Whitley RJ, Marra Cm eds.
Infectious of the Central Nervous System 3a edición,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wi¡kins; 20041479-
507.
15. Kutlay M, Colak A, Yildiz S, Demircan N, Akin ONA
Stereotactic aspiration and antibiotic treatment comined
with hyperbaric oxygen therapy in the management
of bacterial brain abscesses. Neurosurgery, 2008; 62:
Suppl 2:540-6.
16. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana Wg, Rosenblum
ML. Improved management of multiple brain
abscesses: a combined surgical and medical approach.
Neurosurgery, 1995; 36: 76-85.
17. Mande" GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas,
and Bennett's principles and practice of Infectious
Diseases. Churchil Livingston Elsevier. 73 edición, 2010.
Philadelphia, Estados Unidos. ISBN 978-0-4430—6839-
3.TunkelAR. Chapter88: Brain abscess.Pp.1265—1278.
Tunkel AR. Chapter 89: Subdural empyema epidural
abscess, and suppurative intracranial thrombophlebitia
Pp. 1279-1287.
18. Nanthoo N, Nadvi SS, Narotam PK, van Dellen JR.
Brain abscess: management and outcome analysis of a
comuted tomography era experience with 973 patients.
World Neurosurg., 2011; 75: 716-26.
19. Prasad KN, Mishra AM, Gupta D, et al: Analysis of
microbial etiology and mortality in patients With brain
abscess. J Infect… 2006; 53: 221-227,
20. Rosenblum ML, Hoff JT, Norman D, Edwards MS, Berg
BO. Nonoperalive treatment of brain abscesses in
selected high—risk patients. J Neursurg., 1989; 52: 217-
25.
21. Shahzadi S, Lozano AM, Bernstein M, et al. Stereotactic
management of bacterial brain abscesses Can J Neurol
Sci., 1996; 23: 34-39.
22. Silverberg AI, DiNubile MJ. Subdural empyema and
cranial epidural abscess. Med Clin North Am., 1985; 69:
361374.
234 Stephanov S. Surgical treatment of brain abscess.
Neurosurgery, 1988; 22: 724-730.
24. Wu TJ, Chiu NC, Huang FY, Subdural empyema in
children- 20 year—experience in a medical center. J
Microbiol Immunol Infect… 2008; 41: 62—67.
25. Zimmerman RD, Weingarten K, Neuroimaging of
cerebral abascesses. Neuroimaging Clin North Am.,
1991; 1: 1-16.

SÍNDROME DE
GUILLAIN-BARRE
(POLIRRADICULONEURITIS)
El síndrome de Guillain-Barré (5GB) es una entidad clínica
que desde 1828 describió (home| y posteriormente,
con ligeras variantes, Graves, Landry, Guilíain, Barré y
Strohl. Se caracteriza por ser Un proceso desmielinizante
segmentario de los nervios espina(es y ocasionalmente
de algunos pares craneales, que se expresa clínicamente
por parálisis Háccida, simétrica autolimitada, y con
trastornos sensoriales. El cuadro de ata><¡a cerebelosa,
oftalmoplejía externa, y pares¡as de los miembros
inferiores con arreñexia ha sido individualizado como
variedad Mille:erisher, es probable que sea una variante
del síndrome de Guillain-Barré con ataque más intenso
al sistema nervioso centra(. Habitualmente se le asocia a
infecciones virales y tiende a considerarse resultante de
un proceso autoinmune, cuyo blanco son las células de
Schwann productoras de la vaina míe|ínica de los nervios.
Se acompaña con frecuencia de disociación albúmina
citológica en el líquido cefalorraquídeo y elevación de
las proteínas sin pleocítosis. Los trastornos neurológicos
suelen ser reversibles en la mayoría de 105 casos.
ETIOLOGIA
Leneman describió, en 1966, las circunstancias asociadas
al desarrollo de SGB en 1,100 casos de la literatura
estadounidense, inglesa yfrancesa pub?icados entre 1949
y 1965. En 365 casos no encontró ninguna sintomatología
previa a las alteraciones neurológicas (33%), en tanto que
en los 735 casos restantes se registraron una o varias de
las siguientes condiciones:
a) Padecimientos infecciosos en 638 ocasiones
(87%),- en 468 fueron de naturaleza inespecíñca y
de ellos 259 tuvieron manifestaciones del tracto
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CAPÍTULO
"
respiratorio y 74 del tubo digestivo. En 127 casos
se diagnosticaron procesos virales que en orden
de frecuencia fueron: mononucleosis infecciosa,
hepatitis,sarampión, parotíditis,varicela, rubéola,
infección porviru5 ECHO, Coxsackiee inf1uenza. En
64 casos se aislaron bacterias como estañlococos,
estreptococos, bacilo diftérico y H. influenzae;
en 10 ocasiones el cuadro correspondió a síñ|is
y en 15 se identiñcó algún parásito, casi siempre
plasmodios () amibas. A partir de 1980 se agregan
agentes como Citomegalovirus, virus de Epstein
Barr, y Mycoplasma spp. Campylobacterjejuni es el
patógeno asociado con más frecuencia al SGB y a
sus variantes. El antecedente de la infección se ha
comprobado en 14 estudios realizados en Europa,
Estados Unidos, China y Japón. Los cultivos yl
serología positivos para C. jejuní fueron de 26 a
61% con diferencias signiñcativas en comparación
con sujetos que no tenían 5GB. EI serotipo Penner
19 (HS-19) es el más frecuente. También se ha
descrito polineuritis temprana parecida al SGB en
la infección porVIH—1, en la enfermedad de Lyme,
consecutiva a infección por virus herpes 6 y por
Coxiel!a bumetti () Chlamydaphi!a pneumoniae.
Padecimientos¡nmunoalérgicos,inmunoproñlaxis
o inmunoterapia en 150 casos (20%): en 76
ocasiones por alergia a drogas (55 antibióticos ()
quimioterápicosyz1amedicamentosanestésicos,
antiinflamatorios, etc.). En 32 ocasiones hubo el
antecedente de inmunizaciones (rabia 12, DPT 8,
Salk 6, influenza 5),- otros autores han agregado la
vacuna antivariolosa, Ia antitifoidea y la triple de
300 Infectología Clínica KUmate-Gutiérrez
sarampión-par0tiditis-rubéola;en 15 se administró
algún suero antitóxico (tetánico en 12, difte'ric0
en dos y anticrotálico en uno). 26 enfermos había
antecedente de un padecimiento inmunitario
(14 enfermedades de ¡a colágena, alergia en
10 y reacciones postransfusionales en dos). El
antecedente de vacunas no se ha demostrado
para la antipolio Sabin, de sarampión, tifoidea y
cólera; aún cuando durante ¡05 Días Nacionales
de Vacunación se han administrado vacunas a
más de 70 millones de niños en Sudamérica y 100
mil!ones en China y en la India. Sólo en ¡a campaña
de vacunación para la ¡nñuenza A en 1976-1977
en Estados Unidos (45 millones de adultos) se
registró un exceso de riesgo de SGB en las 6
semanas siguientes a la inmunización. En 1981,
Hurwitz y colaboradores publicaron la asociación
de este síndrome con vacuna de influenza A, lo
que ya había comunicado previamente el Centro
de Control y Prevención de Enfermedades de
Atlanta (CDC), que detectó un mayor número del
esperado de Casos de SGB cuando se utilizó una
vacuna porcina contra influenza. En la publicación
semanal por este centro (MMWR) de! último
trimestre de 1976 se informó lo siguiente: 257 casos
y 12 decesos en los vacunados. Al reemplazarse
la vacuna, actualmente el riesgo calculado es de
un caso de 5GB por cada 1-2 millones de dosis
administradas. También se han notificado casos
de síndrome de Guillain—Barré asociado a vacuna
de H. influenzae tipo 0 conjugada y posterior a
transplante de corazón y médula ósea. Algunas
vacunaseinfeccionessehanencontradocon mayor
frecuencia en algunos estudios (cuadro 25-1).
c) Trastornos metabólicos 0 endocrinos estuvieron
presentes en 96 pacientes (13%), en orden de
frecuencia: diabetes, embarazo, desnutrición
y alcoholismo, p0rñrias, síndrome de Cushing,
uremia; insuñciencia suprarrenal.
d) Intoxicaciones en 14 casos (2%): accidentales
de índole alimentaria en la mitad y crónica por
exposición & mercurio (cinco casos) o plomo (un
caso).
0) Neoplasia concomitante en 33 casos (4.5º/o).
f) Factores diversos: 92 casos entre los que
predominaron traumatismos, procedimientos
quirúrgicos, trastornos neuropsiquiátricos y
problemas dermato!ógicos.
A principios de 2007 se notificó una alerta sobre la vacuna
cuadrivalente contra el virus de papiloma humano y
síndrome de Guillain-Barré. Hasta junio de 2007, se
reportaron 13 casos al centro de vigilancia de efectos
adversos de las vacunas en EUA. (se han distribuido
alrededor de 7 millones de dosis), seis se presentaron
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cuando la vacuna se administró en forma simu|tánea con
la vacuna contra men¡ngoc0co, y la frecuencia no rebasa el
número de casos esperados en la población abierta, por ¡o
que no hay evidencia hasta el momento de un riesgo mayor
y no se m0diñcan las recomendaciones de vacunación.
EPIDEMIOLOGIA
EI 5GB se presenta a todas las edades con predominio
en la primera y la sexta década de la vida, en todas las
series registradas hay predominio del sexo masculino,
casi 2:1. La incidencia anual es de 1.2-2.3/100,000, en
menores de edad la incidencia es de 0.34 a 1.34/100,000,
ocurre en gente sana y no esta típicamente asociada con
enfermedad sistémica o autoinmune. En la mayoría de
casos existe el antecedente de infección gastrointestinal o
de vías aéreas superiores.
Desde la disminución de la incidencia de poliomielitis,
el 5GB, es la causa más frecuente de parálisis fláccida
aguda. En México, el número de casos anuales de parálisis
fláccida aguda reportados de 2009 a 2013 varió de 405 a 542
y la tasa entre 1.31 a 0.46 por 100,000 menores de 15 años.
En Finlandia se reñere una tasa de 0.5 a 2.1 por 100,000
habitantes, y en los Estados Unidos ha variado entre 0.6
y 1.9 por 100,000 habitantes, con diferente incidencia
de acuerdo con la edad: desde 0.8 en los menores de 18
años hasta 3.2 en los mayores de 60 años. Es muy poco
frecuente antes del año de edad, aunque se ha informado
de un caso en lactante menor de 6 meses, y un caso de
Guillain-Barré neonatal, lo que contrasta con la edad de la
poliomielitis paralítica.
EI SGB en niños no se ha demostrado que sea resultado
de vacunación contra p0|i0m¡elitis, tétanos 0 sarampión,
se ha sugerido una asociación débil con vacuna contra
influenza A (H1N1) , se siguen aplicando estas vacunas
porque es mas riesgo que beneñcio no hacerlo.
Se han descrito miniepidemias de 5GB en diversas
partes del mundo, p.ej.:14casos en 1958 en Patiala, India;
nueve en 1959 en Siena, Italia,— 17 casos en 1968 en Itagui,
Colombia y 25 en 1971 en Albacete, España.
PATOGENIA
Las similitudes entre las lesiones informadas en (a
neuritis alérgica experimental de los conejos, las ratas
Cuadro 25-1. Infecciones o inmunizaciones
previas a Ia preseniución del SGB reportadas en
estudios de casos y controles o series con gran
número de casos
Virus Cítomegal0virus
EpsteinBarr
Varicela—zoster
lnf1uenza
Bacterias Campylobacterjejuní
Mycoplasma pneumoniae
Vacunas Influenza (vacuna porcina)
Rabia (por contaminación con mielina)
 Cap. 25 Síndrome de Guillain-Barré (Polirradiculoneuritis) 301

y las encontradas en el 5GB sugieren un mecanismo
inmunopatológico con base en linfocitosT, sensibilizadosa
productos antigénicos de los nervios espinales y craneales,
cuya consecuencia sería la desmielinización regional y la
ulterior infiltración inflamatoria.
Los virus, a través de la imposición del mensaje
genético, pueden transformar y expresar nuevos
antígenos que son extraños a la individualidad inmunitaria
reconocida por el hospedero, y al desencadenarse las
operaciones propias de la inmunidad mediada por células,
por ejemplo, citotoxicídad dependiente o independiente
de anticuerpos, inñltración inf1amator¡a y la acción de
otras linfocinas, se tendrían acciones suficientes para
explicar la desmíelinización segmentaria y la inflamación
mononuclearcaracterística. Se ha descrito que la proteína
Pz, que es un constituyente básico de Ia mielina de
los nervios periféricos, es el principal neuritógeno en
Ia neuritis alérgica experimental y que la enfermedad
puede transferirse a través de células T sensibilizadas.
Los hallazgos de un factor mielinotóxico, dependiente de
complemento, en el suero de los enfermos, y la producción
de FIM (factor inhibidorde la migración de los macrófagos)
por los linfocitos en contacto con antígenos de nervios
periféricos, así como el hallazgo en etapas tempranas
de anticuerpos ñjadores de complemento frente &
preparados antigénicos de mielina de nervios periféricos
apoyan mecanismos inmunopatogénicos. Estudios
recientes con modelos in vitro e in vivo, han demostrado
que células T, anticuerpos principalmente de tipo IgM y
complemento(Cgb-8yC5b—g)contribuyensinérgicamente
a Ia desmielinización del sistema nerviosa en ratas. En el
5GB hay anticuerpos vs. el gangliósido GGM1, dirigidos a
determinantes inmunogénicos (epítopos): gal (b1-3) gal N
acetilglucosamina y asialo GGM (GA1) yGDb.
Los títulos altos de anticuerpos vs. GM¡, GD]a y GDlb
correlacionan con el cuadro clínico. En 96% del síndrome
de MillerFisher hay anticuerpos vs. GO… con paralelismo
¿¡ la evolución clínica, reconocen epítopos en los nodos
de los nervios 0cu|omotores, en las células de las raíces
posteriores y en las neuronas cerebelosas que explican la
oftalmoplejía, la ataxia y la arreñexia.
Sin embargo, la presentación del síndrome en pacientes
inmunosuprimidos (receptores de trasplante renal) o
con enfermedad de Hodgkin (anérgicos), así como en
individuos con hipogammaglobulinemia congénita obligan
a considerar varios mecanismos etiopatogénicos y que
dependen de un defecto en varios de los mecanismos de la
regulación inmunitaria o quizá en una extensa homología
entre las proteínas de mielina y el agente desencadenante.
ANATOMIA PATOLOGICA
La naturaleza y la evolución de las lesiones se han
conocido a través de estudios post mortem,— desde luego
esa información corresponde a los casos más graves,
pero no hay posibilidades de otros materiales de estudio
(cuadro 2572).
La secuencia cronopatológíca es la siguiente: tercer a
cuarto día: edema de las raíces espinales de los nervios;
quinto a sexto día; edema & irreguiaridad de las vainas de
mielina y en los cilindroejes; noveno día: ¡nñltración de
linfocitos; decimoprimer dí inñ|tración de fagocitos; y
decimotercer día: proliferación de las células de Schwann.
La desmielinización es zonal y se la encuentra tanto
en los nervios periféricos como en 105 pares craneales.
Las lesiones se localizan principalmente en la región
donde se unen las raíces anteriores y las posteriores de
los nervios periféricos. No hay alteraciones patológicas
de consideración en médula, puente y encéfalo. La

Cuadro 25-2. Semiología de cuadros neuropuralíiicos no encefúlicos

. . , . . . Líquido
Ent|da4d' ºcurrencia Patología Fiebre qualgs¡s Signos Trastornos cefalorraquídeo
nosolog¡ca — flacolda memngeos sensonales , ,
Ep|dem|c3 Endem|ca Celulas Prote|nas
Poíiom¡elitís + ++++ Neuronólisís + Asimétrica + - ++ Ausentes 0 O
en las astas
anteriores
Síndrome de +++ + Desmielinización 0 Simétrica Ausentes ++ » +++ Normales O-0O
Guillain Barré segmentaria de ascendente
ambas raíces
espínales
Neuropatía +++ ¿? Cromatólísís de 0 Simétríca Ausentes ++ Nºrmales Normales
citoplásmice neurona motora o0
inferior
Neuronopatía +++ ¿? Lesión nuclear de 0 Simétrica Ausentes ++ Normales Normales
nuclear neurona motora oO
inferior
Intoxicación +++ + Desmielínización 0 Simétríca Ausentes Ausentes Normales Normales
por Kawinskía zonal ascendente
humbo/dtiana *

* ”Tullídoro", "Cupulincillo'€

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302 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
cromatólisis de las neuronas motoras de la médula se
considera secundaria a la lesión axonal periférica. La
intensidad de las lesiones en las raíces posteriores y en los
ganglios de Gasserguarda relación directa con la gravedad
de los trastornos sensoriales; cuando éstos son muy
avanzados se puede encontrar desmielinización de las
coiumnas posteriores. Por el contrario, si no hay signología
sensorial las alteraciones residen exclusivamente en las
raicesanteriores.
En la forma clínica denominada “neuropatía axonal
motora-sensorial aguda" hay degeneración axonal con
desmielinización discreta de ambas ramas sin afectar a las
neuronas de su origen.
La variedad “neuropatía axonal motora aguda"
muestra degeneración axona| de la terminal motora sin
lesión en Iasñbras sensoriales.
En los casos de evolución prolongada, antes de
la muerte, se encuentra destrucción completa de los
axones y desaparición de Ia mielina, como en un caso que
sobrevivió 46 días.
Ramos-Álvarez y colaboradores han descrito
dos cuadros patológicos que denominan neuropatía
citoplásmica y neuronopatía nuclear que acompañan
a entidades clínicas indistinguibles del síndrome de
Guillain-Barré. En la citoplásmica, las lesiones consisten
en cromatólisis sin lesión nuclear de las neuronas de las
astas anteriores de la médula y en la nuclearse encuentran
inclusiones argiróñlas nucleares sin cromatólisis de los
granos de Nissl.
En un caso de adulto con 5GB falleció al decimocuarto
día después de la aparición de las manifestaciones
neurológicas, el estudio de microscopía electrónica reveló
degeneraciones reticular y vesicular de la vaina mielínica
con desmiehnización primaria importante, asociada a
inñ|tración de macrófagosycélulas mononuclearesgrandes
sin daño axonaL No se encontraron linfocitos o plasmacitos
debajo de la membrana basal de las células de Schwann.
La patología extraneuronal es inespecíñca y por
razón natural se ¡a ha buscado en los músculos donde
se localizan alteraciones de la placa neural con edema
y fragmentación, inñltración inflamatoria de las Fibras
nerviosas y degeneración. El estudio longitudinal de la
función renal ha revelado que en casi todos los casos es
posible descubrir hematuria microscópica e hipertensión,
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las bases ñsiológicas de los síntomas radican en que
el daño a los nervios periféricos altera la conducción
saltatoría normal a través de los axones y la recuperación
Se asocia a redistribución de los canales de sodio alrededor
del segmento dañado.
Fase prodrómica
Una tercera parte de los casos no tiene sintomatología
previa a los trastornos neurológicos. En las dos terceras
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partes, ¡a duración de los síntomas o signºs “inespecíñcos”
puede ser de una a tres semanas antes de aparecer la
signología neurológica.
Fase de estado
En 40% de los casos las primeras manifestaciones son
motoras (paresias), en 20% son motoras y sensoriales
(parestesias) y en 40% sensoriales solamente. Los que
empiezan con problemas de sensibilidad, en el curso
de los días siguientes desarrollan debilidad muscular,
en tanto que de los que inician el padecimiento con la
incapacidad motora, sólo una tercera parte presenta
después trastornos en ¡a sensibilidad.
Las parálisis afectan inicialmente los miembros
inferiores, son flácidas, arreñécticas, simétricas y
rápidamente adoptan un curso ascendente para
involucrar a los miembros superiores y algunos pares
craneales en especial el III, el VII y el X. En uno de
cada 5 casos hay paresia importante de los músculos
respiratorios.
Las paresias evolucionan con frecuencia a parálisis
y éstas se extienden a otros grupos musculares. Puede
existir progresión a las cuatro extremidades y al afectar
músculos respiratorios lleva al paciente a ¡& necesidad
de ser asistido a la ventilación en forma mecánica. El
tiempo transcurrido entre la aparición de los trastornos
neurológicos y el acmé es corto, uno a dos días, pero
se puede tardar hasta tres semanas en la evolución
de todos los grupos musculares que serán afectados.
Las motilidades intestinal y vesical están conservadas
aun en los casos de extensas parálisis de los músculos
esqueléticos, pero en series numerosas se menciona que
en ¡a tercera parte de los casos hubo incontinencia de los
esfínteres anal y vesical.
Los ref1ejos osteotendinosos están muy disminuidos
enintensidadoaun abolidosen 94%delos casos,en tanto
que los cutáneo-abdominales se preservan en la mitad
de los enfermos. Al igual que las paresias o pará¡isis, los
reflejos están más afectados en los miembros inferiores.
Las parestesias e hipoestesias del tipo “guante",
“calcetín” o “media" se encuentran en por lo menos dos
de cada tres enfermos, pero resulta excepcional que
haya anestesia. En 40% de los pacientes se descubre
disminuciónyaúnausenciadesensibilidadpropioceptíva.
Unaminoría aquejamialgiasyresultan raroslos casos con
dolor de tipo radicular; aun en los casos con afectación
sensorial muy severa, el compromiso motor es más
importante
La mayoría de los pacientes presentan [a máxima
debilidad a las 2 semanas luego tienen una fase de
meseta de duración variable de días a meses, esta fase es
seguida por recuperación con duración variable. A pesar
del efecto positivo del tratamiento, alrededor de 20% de
los pacientes no pueden caminar después de medio año
(ñgura 25-1).
 Cap. 25 Síndrome de Guillain—Barré (Polirradiculoneuritis) 303

Sin debilidad

Curso de SGB

Infección
""-u......-

'— '_
—_ x
..

Pordíisís '' Aníicuerpos GnTigong|iósldos “"—_

_=-—.._.——

4 8 12
Semanas desde el ¡mimo de la debilidad

Figura 25-1 . Curso del síndrome de Guillain-Burré. Fuente: Pie1er Av van Doom, Erasmus MC, Pressse Med
2013.

Las alteraciones en los pares craneales, bilaterales COMPLICACIONES

y simétricas son menos evidentes; ¡o usual es parálisis
facial y con menos frecuencia las que producen disartria y
disfagia y paresia de los músculos respiratorios accesorios.
Los signos de irritación meningea son poco frecuentes,
transitorios y casi siempre se registran en los niños.
Puede haber ataque nervioso autónomo con hipotensión
ortostática o hipertensión intermitente, arritmia cardiaca,
sudoración anormal, dismotilidad gastrintestinal ocurre
hasta en 2/3 partes de los pacientes.
En[asformas ascendentes haytrastornoscerebelosos,
ataxia, signo de Babinski y alteraciones del estado de
alerta. EI cuadro de ata><ia cerebelosa, oftalmoplejía
externa, paresias de los miembros inferiores con
arreflexia y disociación aíbuminocitológica que ha sido
individualizado como variedad Miller—Fisher, es probable
que sea una variante del síndrome de Guillain-Barré con
ataque más intenso al sistema newioso central. Dada la
benignidad de su evolución no se ha tenido la oportunidad
de estudiar la naturaleza de las lesiones.
En pocos casos hay papiledema, probablemente
debido al aumento en la presión intracraneana como
resultado del edema cerebral simultáneo al que afecta
las raíces de los nervios periféricos, o bien, deficiente
absorción del LCR por el aumento en la presión oncótica
consecutivo al incremento en ¡as proteínas que puede
llegar en ocasiones hasta 800 mg/100 ml.
La complicación más común como resultado de la parálisis
respiratoria es la necesidad de ventilación asistida. A este
respecto es de importancia crucial la vigilancia del esfuerzo
respiratorio para detectar tempranamente el problema.
De un 10% a 23% requieren ventilación mecánica En
niños pequeños es difícil evaluar el esfuerzo y puede
identificarse si el niño se cansa al hablar 0 no puede apagar
una vela 0 un cerillo. La intensidad del ref1ejo tusígeno se
reduce y la inmovilización contribuye a la acumulación de
las secreciones bronquiales. Si la terapia inhalatoría no es
eñciente, se presentan las complicaciones infecciosas a
nive1pulmonary se perpetúa la necesidad de ventilación.
En particular la necesidad de traque0tomía debe valorarse
cuidadosamente. »
En los niños ei SGB está asociado con una enfermedad
máscorta y una recuperación máscompleta queen adultos.
Hasta 60% de los niños comienzan a ser no ambulatorios
durante su enfermedad y hasta 20% requieren apoyo
ventilatorio.
En los adultos se han descrito cuadros repetidos de
5GB con intervalos de recuperación completa,— en un caso
extremo se llegaron a registrar 20 episodios durante el lapso
de cinco años. Las recaídas ocurren en 3%a 10%y5e asocian
casi siempre a cuadros prolongados en el episodio inicial.
En el aparato digestivo puede haber hemorragias
(sin relación con el uso de corticosteroides); en las vías

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304 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
urinarias se informa de infecciones, explicables en parte,
por la incontinencia de los esfínteres anal y vesical.
También se han descrito cuadros de miocarditis asociados
al síndrome.
La inmovilización prolongada puede complicarse con
escaras de decúbito e infecciones secundarias.
Además se pueden encontrar trastornos
concomitantes: en especial los metabólic os, endocrino s,
traumáticos, quirúrgic os o por intoxicaci ones, diñcultan
la distinción entre las complicaciones propias de la
enfermedad y el factor o enfermedad desencadenante.
DIAGNOSTICO
No hay síntomas, signos o datos de laboratorio
patognomónicos de 5GB. En ausencia de un agente
etiológico deñnido, el enfoque actual se basa en analizar
el conjunto de síntomas, signos y haliazgos de gabinete
que establecen con elevada probabilidad, un diagnóstico
compatible con un proceso de desmielinización
segmentaria de ¡as raíces de los nervios espinales.
El diagnóstico diferencial se puede reaiizar con:
En países donde aún existe infección por poliovirus,
es obligado hacer el diagnóstico diferencial. En el caso de
poliomielitis, la evolución bifásica, la curva detemperatura
en “dromedario”, las parálisis asimétricas, la ausencia
de trastornos sensoriales, la ausencia de vacunación
antipoliomielítica y las características epidemiológicas,
así como la punción Iumbar que informa de un LCR
característico de una meningitis aséptica, son elementos
suñcientes para orientar el diagnóstico desde la primera
exploración.
Los cuadros de neuropatías citoplásmicas y nuclear
resultan indistinguibles desde el punto de vista clínico
del 5GB, salvo por la mayor gravedad de las parálisis y
el menor tiempo de evolución, siendo menos de tres
días en la forma nuclear y alrededor de una semana en
Ia citoplásmica. No hay elevación de proteínas en el LCR,
pero la maniñestan si la sobrevida es mayor de una a
dos semanas. La diferenciación diagnóstica se establece
mediante estudio anatomopatológico.
En Méxicoy surde E.U.A. existe un arbusto, Karwinskia
humboldtíana (capuhncillo, capulín tullidor, tullidora,
coyotillo, cereza silvestre, etc.). Se le encuentra en Baja
California, Sonora Nuevo León, Tamaulipas, Veracruz,
Hidalgo, Michoacán, Guanajuato, Querétaro y San Luis
Potosí. La ingestión de su fruto produce, según la dosis
ingerida, trastornos motores que pueden Negar & parálisis
Hácidas, arreflécticas, simétricas, sin alteración sensoria!
y con LCR prácticamente normal. En muchos casos se
llega ¿¡ cuadriplejía y se tiene registro de casos mortales
probablemente por parálisis respiratoria. La severidad
de las lesiones motoras está en función de la cantidad
de frutos ingeridos. La recuperación es satisfactoria y
ocurre en sentido descendente; desde el punto de vista
patológico, Se trata de una desmielinización segmentaria
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con lesión neuronal (cromatólisis) secundaria al daño
axonal.
En niños preescolares Ia ata><ia cerebelosa aguda
plantea un diagnóstico diferencial difícil; pero el niño logra
ponerse de pie, y no hay disociación albúmíno-citológica
en el LCR. EI botulismo puede confundirse, sin embargq
los trastornos visuales (visión borrosa, dipiopía y parálisis
de los pares craneales inferiores), antes que aparezcan
las paresias o parálisis, y el antecedente epidemiológico
de ingestión alimenticia sospechosa o la presentación de
casos similares con fuente común del alimento, son datos
Útiles para el diagnóstico diferencial.
Otras condiciones mencionadas son: las parálisis
periódicas por hipo () hiperpotasemia, las miopatías
secundarias a la administración proiongada de
corticosteroides o la poliomiositi5¡ sin embargo, en todas
ellas el estudio de LCR es completamente normal y la
evolución a corto plazo es muy diferente.
Bell y McCormick mencionan como incompatibles
con SGB los siguientes datos: dolor intenso en espalda,
hiperestesia a la percusión de las apóñsis espinosas,
hiperreflexia ostentendinosa en las extremidades
inferiores, delimitación clara de un nivel de sensibilidad en
el tronco y LCR xantocrómico.
Las intoxicaciones por mercurio o plomo o los
trastornos en el metabolismo de las porñrinas tienen
datos en común con el 568, pero se trata de factores
ocupacionales () de padecimientos crónicos cuya evolución
resulta muy diferente.
En el examen del LCR Ia Única anormalidad es la
disociación albúmino-citoiógica, la cual consiste en
hiperproteinorraquia sin pleocitosis; en los primeros días
el líquido puede ser normal y la máxima elevación de
proteínas se alcanza después del acmé clínico de parálisis
(habitualmente en la segunda semana), siendo común
que persista durante muchos meses y en ocasiones
años después de la completa recuperación dínica. Hay
elevación preferencial de Ia IgG y la variación habitual
está entre 50 y 20 mg/100 ml. La posibilidad de detectar
anticuerpos especíñcos contra virus asociados a este
síndrome, tanto en LCR como en suero, puede apoyar un
agente etiológico
El estudio electrodiagnóstico (electromiografía)
revela lo siguiente: (1) reducción en la velocidad de
conducción nerviosa, cuando se ha estabiecido la parálisis.
Puede ser normal en la fase inicial y por lo menos 20%
muestran valores normales durante toda la evolución
a pesar de los trastornos motores musculares. Algunos
casos de recuperación funcional íntegra permanecen con
velocidad de conducción nerviosa disminuida; (2) en 50%
no se puede evocar potenciales sensoriales y hay ¡atencia
sensorial distal retrasada; (3) denewación y potenciales de
ñbrilación en 24% de los casos.
Los anticuerpos anti gangliósidos pueden ser
identiñcados en pacientes con SGB en los siguientes
 Cap. 25 Síndrome deGuillain-Barré (Polirradiculoneuritis)
subgrupos: Motera aguda (IgG anti-GM1) y sensorial,
neuropatía axonal y Síndrome de Miller—Fisher
(anticuerpos anti»G01b) que tiene reacción cruzada
con Campylobacter, estas pruebas pueden tardar días 0
semanas y no siempre están disponibles. SU presencia no
influye en el tratamiento.
TRATAMIENTO
Dado que se desconoce con certeza la causa y que en la
mitad de los casos hay antecedentes de una infección
probablemente viral, no se tienen medios terapéuticos
especíñcos. E! reposo por las paresias 0 parálisis y la
vigilancia estrecha de la función respiratoria constituyen
las bases de !a atención médica. Los cuidados de
enfermería son importantes para evitar la formación de
escaras. No hay respuesta satisfactoria a los analgésicos
usuales. Es aconsejable combinar, en el adulto, sedantes
e hipnóticos para auxiliar al padeciente en la fase inicial,
particularmente en la etapa de terapia intensiva.
Indicaciones para ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos: Debilidad progresiva, grave, rápida,
frecuentemente con alteraciones en ¡a respiración
(capacidad vita! < 20 ml/kg), necesidad de ventilación
artiñcial, deglución insuñciente con probabilidades
incrementadas de infección pulmonar, disfunción
autónoma grave.
Los criterios de intubación consideran: capacidad
vital1,000 ml 0 15 ml/kg, hipoxemia y retención de C02.
El cuidado en el manejo ventilatorio es determinante
en la disminución de las complicaciones asociadas a
la ventilación asistida, como son bronconeumonías
intrahospitalarias, ate|ectasias y bar0trauma, entre
otros.
Hace varias décadas la administración de
corticosteroides fue muy discvtida pero actualmente
la mayor parte de las publicaciones han demostrado
que no es de utilidad, algunas publicaciones, las menos,
consideran que los esteroides deben ser considerados a
utilizar en todos los paciente con polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica y disabilidad
importante utilizados en combinación con alguna de las
otras estrategias de tratamiento.
La revisión en el Cochrane del tratamiento en 5GB
con IgIV vs. plasmaféresis mostró que no hay diferencias
entre estos 2 manejos con respecto a la mejoría del grado
de disabilidad después de 4 semanas, la duración de la
ventilación mecánica, mortalidad a disabilidad residual.
Con respecto a plasmaféresis, en los casos leves
se recomiendan dos sesiones, y en casos moderados
y graves, cuatro. Las máquinas con flujo continuo son
superioresa las de flujo intermitente. Es de mayor utilidad
cuando se realiza dentro de los primeros 7 días del inicio
de la enfermedad, pero puede seguir siendo útil en etapas
posteriores (4 semanas). Aún no se conoce su utilidad
en menores de 12 años. Esta terapia se basa en extraer
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305
factores circulantes en el suero de 105 pacientes que
pueden ser los causantes del daño a los nervios periféricos,
como se ha demostrado en estudios experimentales.
Otro tratamiento disponible es la inmunoglobulina
intravenosa, cuando se administra en las primeras
dos semanas del padecimiento es tan eficaz como ¡a
plasmaféresis, si se administran ambos tratamientos no
parece obtenerse ventaja. En niños es más eficaz cuando
se compara contra placebo. No se ha establecido su
utilidad en casos leves, o cuando se administra después de
dos semanas del padecimiento. El mecanismo de acción
propuesto es que se proporciona una fuente de anticuerpos
antiidiotípicos, lo que puede reducir seiectivamente la
concentración de anticuerpos patogénicos, en este caso
anticuerpos antimielina. Los esquemas actuales son dos
(cinco dosis de globulina intravenosa 0.4 g/kg/día 0 1 g/kg/
dosis por 2 días, se desconoce si este Último esquema es
superior que la aplicación de 5 días).
No se ha demostrado su efecto en pacientes que
continúan empeorando, aunque algunos autores
proponen el retratamient0 con lg|V en deterioro
secundario después de mejoría inicial o estabilización,
dosis de 0.4 g/kg por 5 días.
Tanto para la plasmaféresis como para la
administración de inmunoglobulina intravenosa existen
efectos secundarios que pueden ser graves, por lo que su
administración debe vigilarse estrechamente. El objetivo
de ambos tratamientos es disminuir la necesidad de
asistencia ventilat0ria y las complicaciones asociadas.
Se están realizando estudios clínicos en el tratamiento
de SGB sin ¡glV ni esteroides utilizando azat¡oprina,
ciclofosfamida, ciclosporina, metr0texate, interferón
beta pero su eñcacia es débil y se necesita realizar más
investigación.
PRONOSTICO
En casi las tres cuartas partes de los casos se logra la
recuperación completa, por ejemplo: [05 enfermos
pueden reanudar sus actividades previas, en lapsos que
van desde dos meses hasta dos a tres años; la mitad llega
a esa condición antes de los seis meses. En 20% de los
casos se obtienen mejorías con limitacxones importantes
y en el resto no hay cambios favorables en la evolución
o fallecen. En un informe de Guy y colaboradores, la
mortalidad fue de 13% y se asoció principalmente a
arritmias cardiacas & hipotensión, por la afectación del
sistema nervioso autónomo. El pronóstico respecto
a la vida varía según las series de 2% a 20%, pero en
promedio la mortalidad es de 2% a 5% en función de
la tasa de complicaciones paralíticas respiratorias y
de la capacidad médica & instituciona! para atenderlas
adecuadamente. En centros dotados de recursos para !a
asistencia ventilatoria e inhal0terapia, la mortalidad no
debe sobrepasar 5%. Krul| y colaboradores comunicaron
un análisis de 210 pacientes con este síndrome atendidos
306 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
entre 1970 y 1983 y a los que se dividió en dos grupos: uno
de 1970 a 1978 y otro de 1979 a 1983. Se encontró una
disminución en la mortalidad de 60% en el primer grupo,
de 10% en e! segundo. La información de diferentes
estudios epidemiológicos revela que 10% a 23% de ¡05
casos requerirán de ventilación mecánica. En la serie de
266 casos de Gibbels se describen como factores de mal
pronóstico: la edad, la aparición rápida de las parálisis
(incluyendo Ia presencia de parálisis bulbar y la paresia
de los múscuios proximales) y la necesidad de ventilación
asistida.
El intervalo entre el tiempo de máxima debilidad y la
mejoría es el mejor índice para pronosticar la oportunidad
de recuperación,— si tarda menos de dos semanas, hay más
de 95% de probabi|idades de restitutio ad íntegrum. Por
otra parte, en—quíenes la máxima afección motora tiene
lugar antes de dos a tres semanas es mejor el pronóstico
que en los que tardan más de 21 días. Esto se ha detectado
mediante estudios de seguimiento clínico y con velocidad
de conducción nerviosa:
La mejoría tiene una fase inicial rápida asociada a
Ia remielinízación y seguida por otra lenta que señala la
reinervación de los músculos denervados. En general, los
datos de recuperación rápida son signos de recuperación
favorable.
La arreflexia puede ser permanente, a pesar de !a
recuperación motora completa,— las secuelas motoras
se localizan con mayor frecuencia en las extremidades
Inferiores y afectan más a las porciones distales.
EI electrodiagnóstico puede servir para conocer el
tiempo de recuperación; en ausen(ia de anormalidades
electroñsiológicas, la recuperación se logra en cinco
semanas. Cuando no hay trastornos en la conducción,
el tiempo es de 25 semanas y cuando hay signos de
fibrilación con o sin reducción en la conducción nerviosa¡ el
lapso requerido liega a ser de 30 semanas: Fraser describió
en 75 pacientes y 75 controles que la prolongación de la
latencia mínima de la onda F o la ausencia de respuesta
F en nervios con ampiitud normal de! potencial de acción
muscular, es muy específica de Ia desmielinización El
estudio de ¡a onda F resultó más sensible que los estudios
de conducción motora.
Es¡mportanteiniciarla reahibilitación tanprontoinicie
la mejoría y considerar un programa de entrenamiento
para fatiga grave.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abdel Karim, A., Quadak, L., Shar, E. et al. Neonatal
Guillain-Barré. Pediatric Neurol. V., 1988; 2554
2. Beghi, E., Kurland, L. T. Mulder, D.W. Guillain-Barré
syndrome: Clinic-epidemiologic features and effect of
influenza vaccine. Arch. Neurol… 1985; 42: 1053.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Bermúdez de Rocha MV, Lozano Meléndez F, Tamez-
Rodríguez VA, Díaz-Cuello G, Piñeyro-López A.
Frecuencia de intoxicación con Karwínskia humbo/dtiana
en México. Salud Pública Méx., 1995; 37: 57.
Bradshaw, D.Y. Jones, HR. Guillain-Barré Syndrome ¡n
chíidren: clinical course, electrodiagnosis and prognosis.
Muscle Nerve., 1992; 15: 500.
Dimachkie, MM, Barohn, R,J. Guillain-Barré Syndrome.
Current Treatment Options in Neurology, 2013; 151
338-349.
Dirección General de Epidemiología. Anuarios de
Morbilidad. http://www.epidemiologia.salud.gob.mxl
anuario/html/anuarios.html
Fraser, J., Olney, R.K. The relative diagnostic
sensitivity of different F-Wave parameters in various
polyneuropathie& Muscle Nerva, 1992; 15: 912.
Gibbels, E., Giebisch, U. Natural course of acute
and chronic monophasic inflammatory demeylinating
polyneuropathies. Aretrospective analysis of 266 cases.
Act. Neurol. Scand., 1992; 851 282.
Hahn, A.F. Guillain-Barré syndrome. Lancet, 1998; 352:
635.
10. Hersalis Adi E and Chapman J. Guillain-Barré syndrome
and other immune mediated neuropathies: Diagnosis
and classification. Autoimmunity Reviews. 2014; 13:
525-530_
11. Hughes RAC, Swan AV, van Doorm PA. Intravenous
immunoglobulin for Guillain—Barré syndrome (Review)
The Cochrane Library, 2014; 9.
124 Hughes, RA.C., Gray, LA. Greeson, N.A., eta]. lmmune
response to myelin antigens in the Guillain-Barré
syndrome. J. Neuroimmunol., 1984; 6: 303.
13. Hughes, R.A.C., Raphael, J-C., Swan, A.V., van
Doorm, P.A. [ntravenous ímmunoglobulin for Guillain-
Barré syndrome [Sysíemalic Review] Cochrane
Neuromuscular Disease Group, Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2006; 2.
14. Hughes RA, Swan AV, van Doorm PA. lntravenous
immunoglobulin for Guillain» Barré syndrome. Cochrane
Database Syst Rev., 2012; 7: C0002063.
15. Hughes RAC. Swan AV, Van Koningsveld R, Van
Doorm PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group, Cochrane Database of Systematic Reviews,
2006; 2
16, Hurwitz, E.S., Schonberger, L.B., Nelson, D.B., Holman,
R.C. Guillain-Barré syndrome and the 1978-1979
influenza vaccine. N. Engl. J, Med., 1981; 25:1557.
17. Ilyas, A.A., Mithen, F.A., Chen, Z.W. Anti GM1
IgA antibodies in Guillain-Barre' syndrome. J.
Neurolmmunol., 1992; 36: 69.
18. Kalder, J:, Speed, B.R. Guillain—Barré syndrome and
Campylobacterjejuni; ¿¡ serological study. Br. Med. J.,
1984: 288: 1867.
19. Kennedy, S.C… Danielson, MA., Mulder, D.W. et al.
Guillain—Barré syndrome a 42 year epidemiological and
clinical study. Proc. Mayo Clin., 1987; 53: 95.

Cap. 25 Síndrome de Guillain-Barré (Polirradiculoneuritis)
20. Krull, F4, Schuchand, T.V. Haupt, WF… Mewes, J.
Prognosis of acute polyneuritis requiring anifioial
ventilation. Intens. Care Med., 1988; 14: 388.
21. Leneman, F. The Guillain—Barré syndrome. Definition,
etiology and review of 1,100 cases. Arch. Int. Med.,
1966; 118:139…
22v López, F., López, J.H., Holguin, J. y Flevvtt, T.H. Una
epidemia de polirradiculoneuropatía en Colombia. BOL
Of San Panam… 1974; 76: 392.
23. López, M. JA B., García, A. Acute polyneuropathy ¡n
critically ill patients. Intensive Care Med., 1990; 16:
159.
24. Montes de Oca, D4L. e Ibarra, L.G. Estudio de 250 casos
de radiculoneuritis en el Departamento de Medicina
Física del Hospital Infantil de México. BOL Méd. Hosp.
Infant, (Méx), 1970; 27: 565.
25. Morbidin and Mortality Weekly Report Fast facts
that address statements made in a press release by
the National Vaccine Information Center on 08/15/07
regarding Gardasil and Guillain»5arré Syndrome (GBS).
08/17/07.
26. O'Neill, F., D'Cruz, Eugene, D., eta]. Acute inflammatory
demielinizatíng polyradiculoneuropathy (Guillain-Barre'
syndrome), After immunization with Haemophilus
influenzae type b conjugate vaccine. J. Pediatr… 1989;
115: 743.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
307
27. Van Doormn, P.A. and Erasmus, M.C. Diagnosis,
treatment and prognosis of Guillain—Barré syndrome.
Presse Med., 2013, 42: e193ve201_
28. Rangel Carrillo, M.L., Tello, G.J., Muñoz, 0. Insuficiencia
respiratoria grave en polineuritis. Bol. Med. Hosp.
Infant, 1978; 35: 1083.
29. Raphael JC, Chevret S, Hughes RAC,Annane D. Plasma
exchange for Guillain-Barré syndrome. [Systematic
Review] Cochrane Neuromuscular Disease Group.
Cochrane Database of Systematie Reviews, 2006; 2.
304 Ryan M. Pediatric Guillain-Barré syndrome. Neurology,
2013; 25: 689.
31. Safranek, T.J., Lawrence, D.L., Kurland, L.T. & cols.
Reassessment of the association between Guillain-
Barré syndrome and receipt of swine influenza vaccine
in 1976-1977. Result of a tow-state study. Am. J
Epidem., 1991; 133: 940. '
32. Vajsar J, Fehlings D Stephens D. Long-term outcome in
children with Guillain»Barré syndrome. J. Pediatn, 2003;
142: 305.
33. Van der Berg, L.H., Marrink, J.; de Jager, AE. Anti GM!
antibodies in patients with Guillain-Barré Syndrome. J,
Neurol Neurosurg Psychiatly., 1992; 55: 8.
34. Van der Meche, F.G., Schmitz, P.A.A. randomized trial
comparing intravenous immune globulin and plasma
exchange in Guillain—Barré Syndrome. Dutch Guillain»
Barré Study Group. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 1123.

ENCEFALITIS ESPONGIFORMES
TRANSMISIBLES
ENFERMEDAD POR
PRIONES
Las encefalitis espongiformes transmisibles (EET),
son enfermedades neurodegenerativas causadas por
una variante de una proteína de la membrana celular.
La proteína ha sido bautizada como prion del inglés
Proteinaceous Infectious Particle (partícula proteínica
infecciosa), PrP (proteína resistente a proteinasa),
proteína asociada al scrapie o amiloide infeccioso.
El término encefalitis espongiforme engloba
un conjunto complejo caracterizado por demencia
presenil, trastornos cerebelosos, deterioro progresivo
y muerte en pocos años. En las EET, una proteína
codificada cromosómicamente (PrP (C)) sufre un cambio
conformacional a la Forma asociada a la enfermedad (PrP
(d)). PrP (d) es capaz de inducir un cambio en moiéculas
adicionales de PrP (C) a la conformación PrP (d). Las
EET son inevitablemente fatales. Las variantes de estas
proteínas pueden infectar o transmitirse de individuo a
individuo,especieaespecieyanimalaanimai,seacumulan
en el cerebroy causan las manifestaciones neurológicas ()
psiquiátricas que caracterizan la enfermedad en animales
y el humano. Los tejidos afectados que contienen la
proteína anormal pueden transmitir ¡a enfermedad a
aquellos individuos o animales que los ingieren (tejidos)
o entran en contacto con tejidos que la contienen
(trasplantes de órganos). El tejido nervioso inoculado
intracerebralmente en monos y algunos roedores puede
producir alteraciones neurológicas similares al domador
después de unoovariosaños.
La historia de las enfermedades producidas por
Priones se inicia probablemente con una mutación de Ia
PrP en animales como en ovejas, cabras y en humanos
(enfermedad Kuru). Esta variante de la enfermedad
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CAPÍTULO
.A
en ovejas y cabras es reconocida por el termino ingles
“Scrapie” (el animal se rasca mucho). Se ha descrito
que una nueva mutación apareció en venados y alces y
probablemente en el ganado vacuno. La transmisión de
PrP ocurrió en el transcurso de los años de las ovejas a!
ganado vacuno, felinos, primates y al visón.
Las enfermedades por priones incluyen: el Kuru, Ias
enfermedades Creutzfeldtjacob, Gerstmann—Straússler—
Scheinkeryel Insomnio Leta( Familiar. Las enfermedades
equivalentesenanimales:scrapie,visna-maedi,encefalitis
bovina espongiforme, encefalitis del mink transmisible y
el desgaste crónico.
La transmisión de PrP de ganado vacuno al
hombre provocó la nueva variante de la enfermedad de
Creutzfeldt—Jakob. En humanos el Kuru está relacionado
con la transmisión de PrP de humanos con enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob & otros. humanos. Esta vía de
transmisión de humano a humano de PrP en el Kuru se
relaciona con canibalismo, en el humano que no practica
canibalismo la transmisión puede ocurrir cuando tejido
infectado con PrP se transplante a otro no infectado,
como en el caso de trasplantes de duramadre, córneas
y con el uso de extractos de hipóñsis (hormona del
crecimiento).
La mayoría de los pacientes con enfermedad por
priones se diagnostican imcialmente con enfermedad
demencial no relacionada con el prión.
En la transmisión no interviene ningún microbio
convencional, i.e.: bacterias, virus, micop¡asmas, virus
incompletos, hongos o protozoarios. El agente etiológico

Cap. 26 Enfermedades espongiformes transmisibles, Enfermedad por
es una proteína de 253 aminoácidos cuya estructura
secundaria es de hojas beta p!egadas. No hay vestigios de
ácidos nucleicos, la proteína es muy resistente al calor, al
formol, a los desinfectantes ordinarios, ¡a luz ultravioleta y
las radiaciones,atemperaturas, dosisytiempos suñcientes
para inactivar a todos los microbios conocidos.
EPIDEMIOLOGIA
El agente de estas enfermedades mortales se ha buscado
a! menos desde principios del siglo XX, al presentarse una
epidemia de intensos temblores en ovinos y caprinos. EI
patógeno culpable atrajo la atención mundial después
de provocar la enfermedad de las “vacas locas” (0
encefalopatía espongiforme bovina, EEB) a mediados
de la década de 1980, y el hallazgo que los alimentos
contaminados con EEB podría transmitir la enfermedad a
los Seres humanos.
Las encefalitis espongiformes transmisibles se han
asociado a:
1. El canibalismo ritual del cerebro de fallecidos en
las tribus Fore de Nueva Guinea, particularmente
las mujeres y los niños. La interrupción de esta
práctica ha conducido al control del Kuru.
2. La ocurrencia de mutaciones en el gen de Ia PrP en
la región 51-91 donde se repiten 5 octapéptidos y
en los codones 129, 178, 200, 210 y 232 en el CJ y
102, 129, 105, 117, 145, 198 y 217 en el GSS.
3. La implantación de electrodos en cirugía
estereotáxica, usados previamente en pacientes
con CJ e insuñcientemente desinfectados.
4. El trasplante de córnea cuyo donad0r resultó
enfermo de CJ.
5. La colocación de parches de duramadre
procedentes de enfermos con CJ.
6. La administrac¡ón parenteral de hormona
de crecimiento para el tratamiento de
hipopituitarísmo preparada en base a lotes de
5,000 0 más hipóñsis, obtenidas en autopsias
forenses.
7. Inyeccióndegonadotroñnahumanaenvoluntarios
para investigarel eje hipóñsis-0vario otratamiento
de la infertilidad femenina.
8. La ingestión de órganos o tejidos bovinos
contaminados v. gr.: ojos de bovinos en losjudíos
de Libia con alguna mutación en el gen PrP.
9. El consumo de carne de bovinos contaminados
por el consumo de carne y huesos de carneros
afectados por el scrapíe (“vacas locas”).
La adición de concentrados proteínicos esterilizados de
borregos muertos por scrapie en la a¡imentación de hatos
bovinos en Ingiaterra, a partir de 1983, se siguió por una
epizootia de encefalitis espongiforme con más de 160,000
reses afectadas; la práctica fue suspendida en 1988.
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priones 309
Habida cuenta de la ruta oral para el contagio y la
aparición de encefalitis espongiforme en felinos, antí¡opes
y avestruces en zoológicos, se planteó la posibilidad de
CJ consecutiva a la ingestión de carne bovina. En 1990
se inició el registro 0 investigación de CJ en Inglaterra,
Francia, Alemania, Italia y Holanda.
Dado que todos los enfermos habían consumido
carne bovina en el lapso 19831988 y que las
manifestaciones clínicas se iniciaron en 1994 el período
de incubación de 6 años, hace que “la explicación más
probable", según el ministro de salud del Reino Unido,
para el CJ en los primer0s casos fuera el consumo de carne
bovina.
En Inglaterra a principios de septiembre del 2000
había registro de 80 casos del nuevo CJ y en base a la
evolución desde 1996 se estima llegarán a ser más de
10,000 los afectados sin contar los enfermos en Europa
continental.
En épocas más recientes se ha asociado a transfusión
de sangre infectada por priones VECJ.
PATOGENIA
El agente transmisible, la proteína PrP 0 prión, en el Kuru
se pone en contacto con Ias mucosas oculares, nasa¡es
y bucales de las mujeres, niños y niñas participantes del
endocanibalism0, así como con la piel cortada al manejar
con puntas de bambú el cerebro canibalizad0.
En el CJ ¡atrogénico el contacto es directo local, en la
ingestión de ojos bovinos u 0vin05yen la carne de bovinos
con encefalopatía esp0ngiforme latente cabe colegir la
transmisión por vía digestiva.
Las mutaciones descritas favorecen ¡a formación
de ami|oide “infeccioso” al inducir la conformación
de hojas beta plagadas en proteínas diferentes. Los
cambios conformacionales de las proteínas por un
mal plegamiento de proteínas producen áreas ricas
en oligómeros 13 que son parcialmente resistentes a Ia
proteólisisytienenunaaltatendenciaaformaragregados
de tipo amiloide. Gajdusek postula la participación de
puentes de hidrógeno y otros enlaces más fuertes con o
sin colaboración de ligandos.
Las adiciones de octapéptidos en la región 51-91
favorecen la transmisión espontánea a la conformación
infecciosa conducente a la aparición del CJ uno/millón,
objetivo en la aparición del CJ familiar con herencia
dominante a diferencia del CJ esporádico consecutivo de
las mutaciones puntuales.
Hay evidencia que las variantes clínicas del CJ
iatrogénico están favorecidas por la existencia de las
mutaciones asociadas con el CJ esporádico.
La manipulación genética en roedores al eliminar
el gen PrP (ratón knock out), impide la transmisión del
contagio por carne de borregos con scrapie. La inserción
de genes extra de Ia PrP (ratones transgénicos) acorta el
período de incubación en los experimentos infectantes.
310 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Enfermedades por PrP en el humano
Kuru
LaenfermedaddenominadoKurufuedescritaporGajdusek
en 1957 en nativos de Nueva Guinea. Esta enfermedad
caracterizada por una ataxia cerebelar progresiva,
ocurría más frecuentemente en mujeres y niños y menos
frecuentemente en el hombre (10:1). La transmisión
ocurría durante rituales de los fami|iares muertos donde
el canibalismo lo practicaban principalmente mujeres
y niños. Después de la demostración de la transmisión
del Kuru a chimpancés y el propiciar que se evitara el
canibalismo permitió que la enfermedad disminuyera en
estos nativos, principalmente en niños.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) fue descrita
en 1920 por Hans Gerhard Creutzfeldt y un año después
por Alfons Maria Jacob. Esta enfermedad es una
encefalopatía esporádica (0.5-1.5 casos por 1, 000,000
individuos) que afecta a ambos sexos de manera
simi)ar, inicia como promedio a los 60 años de edad y
se caracteriza inicialmente por fatiga, trastornos del
sueño y anorexia. ECJ evoluciona rápidamente (muerte
5-12 meses después del inicio) produciendo cambios en
la personalidad y la memoria y finalmente pérdida de
la visión, afasia, trastornos motores, ata><ia cerebelar y
mioclonus.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Familiar
Existen >50 mutaciones conocidas de PrP que causan
múltiples variantes de EC] familiar, todas se inician
en la tercera década y tienen un curso prolongado. La
enfermedad de Gerstmann—Straussler—Scheinker inicia
a los 20-40 años y se manifiesta por atax¡a cerebelar y
paraparesia espástica. Otra variante la llamada insomnia
familiar fatal se caracteriza por insomnio progresivo,
trastornos autonómicos y demencia.
Enfermedad de Creutzfeldt—Jakob Iatrogénica
El primer caso se registró en 1974 una mujer recibió un
trasplante de córnea, murió 18 meses después con O.,
un extracto de $U cerebro transmitió la enfermedad a un
chimpancé.
En 1977 en dos pacientes epilépticos se usaron
electrodos para registros de actividad eléctrica a
profundidad, antes se habían empleado en una paciente
coan paraloca(izarytratarlos miocl0nos.La esterilización
con alcohol 70% y vapores de formol fueron insuñcientes.
Hay registro de 4 casos consecutivos a intervenciones
neur0quirúrgicas por instrumentos incompletamente
esterilizados
Los implantes de duramadre, sujetos & esterilización
con Hz 02 10% y radiación 25 KGy, han producido CJ en
14 casos, tanto en EEUU como en Italia, Inglaterra, Japón
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y Nueva Zelanda. Se tienen sospechas fundadas de un
parche de pericardio infectante.
E! mayor número de casos ha resultado por la
administración parenteral de hormona de crecimiento
obtenida de hipóñsis de cadáveres en lotes de 5-20,000. Se
cuentan por lo menos 58 casos en EU., Inglaterra, Francia,
Nueva Zelanda y Brasil.
La gonadotroñna humana para tratamiento de
infertilidad ha provocado 4 casos de CJ
El uso de hormona del crecimiento recombinante
solucionó ei problema de transmisión de PrP en
concentrados de hipófisis humanas. EI tamízaje de
donadores de córnea y otros órganos y tejidos, así como
¡a mejor esterilización de instrumental neuroquirúrgíc0,
disminuyen este riesgo.
Encefaiopatía Bovina Espongiforme
La encefalopatía bovina esp0ngiforme (EBE) fue
reconocida en el Reino Unido en 1985. La epidemia se inició
con una fuente común que fue carne-hueso contaminado
Utilizada como alimento para el ganado vacuno (joven).
Las hipótesis principales acerca de la etiología, describen la
posibilidad de que el hueso de ovejas contaminado pasó a
otra especie animal causando enfermedad en los animales
jóvenes con una hipótesis alterna de que EBE ocurrió como
una mutación propia (PrP) del ganado vacuno.
EI ganado vacuno afectado inicia desarrollando
manifestaciones neurológicas que llevaron a denominar la
enfermedad como la de las vacas locas (Mad Cow Disease)
por su comportamiento, marcha y falta de equilibrio
anormales.
Variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
La variante de ¡a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (VECJ)
se transmite por transfusión de sangre. Para disminuir
el riesgo, la Food and Drug Administration (FDA) de los
Estados Unidos ha recomendado &] aplazamiento de
potenciales donantes de sangre en situación de riesgo.
Se ha asumido que ciertos donantes estadounidenses
pueden haber adquirido la infección por ¡a VECJ a través
de la exposición alimentaria al agente de la encefalopatía
espongiforme bovina durante visitas al Reino Unido,
Francia y otros países de Europa.
En 1996 se describe una nueva variante de la
EU denominada variante de EC] (VECJ). Esta nueva
enfermedad ocurrió en individuos que se contagiaron
con la PrP que causó desde 1985 la EBS. Esta nueva
enfermedad (VECJ) tiene diferencias importantes con
EC) esporádica, Ia VECJ se presenta como promedio en
individuos de 20 años va 60 años en EC] esporádica,
la evolución es de 14 meses vs. 4 meses, inicia con
síntomas psiquiátricos que son raros en ECJ esporádica,
existen parestesias dolorosas, infrecuentes en ECJ
esporádica y la demencia que en EC] esporádica, se inicia
tempranamente.

Cap. 26 Enfermedades espongiformes transmisibles, Enfermedad por priones
En un análisis de los primeros 100 casos de VECJ en el
Reino Unido se encontró que los síntomas psiquiátricos
como disf0ria, ansiedad, insomnia, depresión y pérdida
del interés ocurrían tempranamente, en ocasiones (15%)
los síntomas neurológicos como mala memoria, dolor,
disartria y trastornos del balance ocurrían antes de los
síntomas psiquiátricos y en combinación se presentaban
en el 22% de los casos.
En VECJ los hallazgos psiquiátricos predominan >80%
en los primeros 4 meses de evolución, y a partir del 5 mes
los síntomas neurológicos se presentaban en el 80% de
los pacientes, y a partir del 8-11 mes de evolución ambos
hallazgos se presenten en el 100%. El primer hallazgo
psiquiátrico es ansiedad & irritabilidad y el neurológico
con trastornos de la marcha. El mecanismo único de la
transmisión y la aparición de la variante de la enfermedad
de Creutzfeldt»lakob, se ha relacionado con el consumo
de carne de ganado vacuno contaminada con priones.
La evidencia sugiere que los priones de la enfermedad
de Creutzfeldt—Jakob circulan en los fluidos corporales de
personas en las que la enfermedad se está incubando en
silencio. En muestras de orina obtenidas de pacientes con
esta variante se han detectado bajas cantidades de PrP
(Sc).
La enfermedad de Creutzfeldtjakob esporádica
(SCJD), que no tiene origen conocido, es la forma más
común, mientras que la variante de Ia EC] (VECJ) es Una
enfermedad priónica humana adquirida que diñere
de otras enfermedades priónicas humanas en sus
características neurológicas, neuropatológia y fenotipo
bioquímico. Se ha informado en Ia VECJ afectación de
los tejidos periféricos a juzgar por la acumulación de Ia
PrP (Sc) en Ia amígdaia, bazo y ganglios linfáticos, así en
ensayos con varios modelos animales.
Encefalitis espongiformes transmisibles y otras
enfermedades neurodegenerativas.
La presentación clínica de las encefalitis espongiformes
transmisibles o enfermedad por Priones (PrP) incluye
hallazgos neurológicos y/0 psiquiátricos que pueden
ocurrir en otras enfermedades neurodegenerativas,
contra las que se tiene que hacer diagnóstico diferencial.
La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad
neurodegenerativa más prevalente a nive¡ mundial. Se
estima que en >60 años la prevalencia sea de 1 caso en
10,000 individuos, aumentando a 1 de cada 3 individuos
después de los 85 años.
Esta enfermedad es esporádica en un 90% de los
casos con un 10% de casos hereditarios, la acumulación
de placas de proteína amiloide y de conglomerados en
forma de ñbras en el sistema nervioso es la responsable
de ¡a enfermedad. La enfermedad de Alzheimer familiar
ocurre por la mutación de un gen de la proteína precursora
de amiloide, (APP) la preselinaa o preselina-z. La
presentación clínica incluye inicialmente defectos en la
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31]
memoria (pérdida), como la incapacidad para recordar
nombres de familiares, nombres de sitios familiares,
palabras y su signiñcado y el lugar donde se encuentran
objetos de uso diario. AI avanzar la enfermedad los
pacientes inician con confusión, desorientación, apatía,
irritabilidad, depresión y ansiedad. En la Última etapa en
el paciente con Alzheimerocurre deterioro completo de la
personalidad junto con pérdida del control de esfínteres.
Sugiere el diagnóstico de Alzheimer la edad de inicio y la
evolución crónica prolongada en etapas.
La enfermedad de Parkinson es la segunda
enfermedad neurodegenerativa más común con >350
casos por cada 100,000 individuos. Tanto los casos
esporádicos de ¡a enfermedad de Parkinson como las
presentaciones hereditarias de adultos y la presentación
hereditaria pediátrica tienen depósito de una proteína
anormal en el sistema nervioso central. Existe en estos
casos una mutación en el gen de Ia Alfa Sinucleína
(adultos) y de ¡a proteína (Parkin) en la presentación
familiar pediátrica. La presentación de la enfermedad
de Parkinson puede caracterizarse por demencia en
conjunto con datos de daño al sistema extrapiramidal
(temblor —rigidez). Los pacientes con Parkinson tienen al
inicio una marcha característica, trastornos del balance y
coordinación. Después aparecen síntomas secundarios
como disminución del intelecto, ansiedad, depresión y
ñnalmente demencia.
La tercera enfermedad neurodegenerativa es la
Demencia Frontotemporal que puede ocurrir en >15
de 100,000 individuos. Esta enfermedad comparte
mecanismos similares de acumulación de una proteína
anormal en el sistema nervioso central con la llamada
enfermedad de Pick (>2 casos por 100,000), Ia Parálisis
Progresiva Supranuclear (>5 casos por 100,000), Ia Gliosis
Progresiva Subcortical y la Degeneración C0rtic0basal. La
mutación responsable ocurre en el gen TAU. La proteína
tau se asocia con el desarrollo de depósitos en forma de
microlobuios/ Elementos y con depósitos intracelulares
(cuerpos de Pick).
La enfermedad de Hungtingt0n puede ocurrir en >10
porcada 100,000 individuos. Esta enfermedad en conjunto
con otras enfermedades neurológicas caracterizadas por
ataxia como las Ataxias Espinocerebelares, ocurre por
el depósito de la proteína poliglutamina en variante de
repetición.
La Esderosis Lateral Ami0tróñca, una enfermedad
predominantemente esporádica puede ser producida por
el depósito de una dismutasa citoplásmica tipo 1 (SOD1).
Recientemente se ha descrito una neuropatía
sensorial y autonómica hereditaria de inicio tardío causado
por truncamiento de Ia (PrP) asociado con ami|0idosis
sistémica,que era unfen0tipo profundamenteinesperado.
Los síntomas crónicos de este trastorno, denominado PrP
amiloidosis sistémica, pueden ser muy incapacitantes, y
SoncomparablesaIapolineur0patíaami|0idefamiliar(PAF)
312 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

Blot, visualización histoiógica por microscopía

causada por mutaciones en Ia Transtiretina. Los pacientes
requieren terapias sintomáticas dirigidas hacia el control electrónica de las ñbrillas asociadas a la enfermedad 0
de las náuseas, diarrea, incontinencia, dolor neuropático e bioensayo para la transmisibilidad de la enfermedad.
hipotensión postural. Aunque la transmisibilidad potencial En general la conñrmación de la infección se realiza
de esta nueva enfermedad prión¡ca es probablemente por inmunohistoquímica, microscopía electrónica y
muy baja. bioensayos.
El líquido cefalorraquídeo es norma], nunca hay
CUADRO CLINICO pleocitosis y las proteínas muy ocasionalmente se elevan
por arriba de 100 mg/dL.
Parece haber consenso en que las manifestaciones del
Kuru,elCJ,e/G55yellFF50nvariantesdeuna encefalopatía EI electroencefalograma en la fase inicia! es
subaguda con un per¡odo de incubación prolongado de normal, en la evolución ulterior aparecen ondas lentas y
1-35 años, no inñamatoria, Sin respuesta inmunitaria con desorganización de la actividad eléctrica cerebral. En la
alteraciones c0nformacionales de una proteína nativa mitad de los casos aparecen ondas trifásicas con 1-2 cidos
conducentes a pérdida neuronah gliosis, vacuolación por segundo sobre un fondo de actividad disminuida.
espongiforme con evo!ución invariablemente fatal. Martínez Barrios y colaboradores han estudiado los
Las manifestaciones clínicas comprenden deterioro potenciales evocados somato-sensoriales¡ encuentran
mental, con trastornos de la memoria de la visión y latencia prolongada bilateral en los componentes
tálamo-corticales sugerente de lesión somat0-
de la conducta, ataxia, mioclonos y signos piramidales compro miso
sensoria1. En los potenciales auditiv os hay
y extrapiramidales. Al inicio en Una tercera parte se reve!a
pontomesencefálic0, en los visuale s
predominan las alteraciones mentales y en otro tercio los
trastornos cerebelosos son más aparentes; en el resto se prolongamiento de la latencia, amplitud baja indicativa de
compromiso integral.
presentan los dos componentes del espectro clínico.
En la variante familiar cuando el codón 128 codifica La biopsia cerebral demuestra proliferación de
para valina hay un inicio temprano y la evolución es astrocitos, alteraciones espongiformes; en el cerebelo
prolongada con elcuadro clásico del(J;si el codón codiñca las alteraciones son más evidentes en la capa molecular.
para metionina la manifestación es de insomnio intratable Las placas de ami|0ide tipo Kuru en 5%. La inoculación
con pérdida neuronal y gliosis en 105 núcle05 talámicos sin intracerebral en monos es muy costosa y sus resultados
requieren de años.
espongíosis.
Las alteraciones más frecuentes son: marcha atá><ica,
vértigo, nistagmus, temblores, disartria, diplopia, Inoculación experimental
visión borrosa y alucinaciones, con menor frecuencia Durante 20 años (1963-1983) Gajdusek, Brown, Gibbs,
hemianopsia, parestesias¡ cefalea, miocionos, paresia Goldfarb y otros en el Instituto deTrastomos Neurológicos
y Ap0plejía en Bethesda inocularon intracerebralmente
oculomotora (síndrome de Parinaud en 5%).
Los pacientes evolucionan & una demencia progresiva, a 3,418 monos con muestras tisulares o de autopsia
mutismo, alucinaciones, convulsiones ocasionales, procedentes de 1,113 personas con enfermedades
disfagia, hipotroña muscular con fasciculaciones. La degenerativas y no degenerativas del sistema nervioso.
muerte se presenta en el curso del año a partir del inicio En 335 casos clínicos de encefalitis espongiformes la
clínico y resulta de infecciones del árbol respiratorio bajo inoculación de tejido nervioso ¡ntracerebral a primates
o septicemias. En el GSS la evolución es más prolongada: consiguió la transmisión en 291 casos (87%); el éxito del
3 o más años. contagio experimental varió según el espectro clínico:
CJ iatrogénico 8/8 100%
DIAGNOSTICO Kuru 18/19 95%
El desarrollo de numerosas técnicas avanzadas en CJ esporá dico 225/24 9 90%
los últimos años han permitido la detección de la C.] familiar 36/47 68%
proteína prión patológica (PrP), el Único marcador GSS 4/9 38%
de las encefalopatías espongiformes transmisibles IFF 0/1 0%
(EET, o enfermedades priónicas), en la sangre de los
Los monos fueron inoculados con 0.05-o.10 ml. de
animales y los seres humanos. Sin embargo, aun no
una suspensión salina de tejido cerebral fresco, congelado
está disponible una prueba de detección ante mortem De
o Fijado en formol (previo lavado) y de otros tejidos.
que se puede utilizar para el diagnóstico de rutina 105 unidad es
la los tejidos nerviosos el cerebro mostró
de las enfermedades priónicas humanas. Dada os aument ó su
génesis de la enfermedad, ésta es diagnosticada por
infectantes/gramo y en pares sucesiv
ión fueron ¡nfecta ntes
contenido, en menor proporc
cualquiera de las técnicas de confirmación según lo
de Epizootias: la médula y los ojos,- fueron negativas la sangre, las
recomendado por la Oñcina Internacional
evaluación histológica, inmunohistoquímica, Western secreciones y las excreciones.
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 Cap. 26 Enfermedades espongiformes transmisibles, Enfermedad por priones
Los primates más frecuentemente inoculados
fueron chimpancés, monos ardilla y araña. El período de
observación varió de 24—70 meses.
Los roedores y ovinos fueron menos receptivos, hubo
falsos positivos en 9/1,113 casos (o.8%) en los que no
pudo descartarse contaminación accidental o errores de
etiquetado.
PREVENCIÓN
La infección iatrógena responsable del 5% de casos en el
CJ puede prevenirse si:
1. Se elimina la administración de gonadotroñna
humana y se emplea la sintética.
2. Se descartan Ios donadores de córneas con
antecedentes sugestivos de CJ.
3. El instrumental utilizado en neurocirugía de CJ se
descarta y destruye por incineración.
4. Se descartan los parches de duramadre obtenida
de cadáver.
5. Se considera la resistencia del amiloide“infeccioso“
a:
— Formol
. Beta-propionolactona
EDTA
- Pepsina ytripsina
ARN sas y ADN sas
Calor a 80D o 1000 C
' Radiación Ultravioleta de 2540Á
- Ultrasonido
' Rayos gamma
6. Se recomienda para inactivar (¿totalmente7)z
' Hipoclorito sódico 5% reciente por 1 hora
- NaOH2N, 1 hora.
- Autoclave a 134-138º C, 1 hora idealmente los
anteriores en sucesión.
7. Hipoclorito sódico 1.65% (16,500 ppm) durante 2
horas como lo más efectivo.
TRATAMIENTO
Se ha propuesto una variedad de estrategias terapéuticas,
más dirigidas a la prevención de la conversión del prión.
La intención es reducir la expresión de PrPC o el paso a la
membrana plasmática, reduciendo su disponibilidad para
la conversión del prión.
Basados en la transición de alfa-hélices 5 hojas beta
plegadoscomoelmecanísmo patogénico, handemostrado
utilidad en el modelo experimental de ratones inoculados
con scrapie las siguientes acciones:
La dapsona por vía bucal ¿¡ 2 mg/kg diarios, retrasa
80 días (25% de la esperanza de vida) la aparición de
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313
signos clínicos y un efecto similar entre la aparición de la
enfermedad y la muerte. La doxiciclina a 2 mg/ml del agua
para beber interñere en 90% la activación del proceso
patológico transformante durante más de 380 días.
El Pentosan-polifosfato, 1 mg intraperitoneal, después
de 7 días postinoculación puede impedir ¡a enfermedad
hasta por 526 días. Algunos tridecapéptidos sintéticos
regresan la conformación de beta plegamiento a ¡a hélice
alfa original reduciendo la infectividad hasta 95%.
El tratamiento con rapamicina muestra in vitro
que se activa la autofagia y se retrasa la aparición de
la enfermedad en ratones con enfermedad priónica.
Efectos similares se reportaron con el uso de Compuestos
que activan Ia autofagia a través de vías mTORC-
independientes. En ratones infectados con priones,
Ia trealosa retrasó la aparición de PrPSC en el bazo.
Las relativamente modestas mejoras reportadas
pueden reñejar Ia diñcultad en la consecución de las
concentraciones de fármaco necesarias in vivo debido
a la mala penetración de la barrera hematoencefálica, o
simplemente porque las concentraciones eñcace5 de estos
fármacos son particularmente altas. También hay que
señalar que la correlación entre el aclaramiento de PrP5c
y la estimulación de Ia autofagia se basa principalmente
en experimentos preliminares in vitro. Es posible, que los
compuestos anteriores consigan efectos beneñciosos &
través de la modulación de las vías no autofágicas.
EI Resveratrol, una ñtoalexina enriquecida presente
en las uvas activa el Sirt1, induce la autofagia y protege
contra la toxicidad mediada por priones, tanto en
cultivo celular como in vivo. En informes recientes se ha
encontrado que el tratamiento con sulforafano impide la
neurotoxicidad del prión en modelos de cultivo celular se
induce la autofagia in vivo.
Es probable que alguna de las medidas o una
combinación de varias puedan tomar reversibies la
patología del CJ () cuando se disponga de una prueba
sensible y específica para diagnóstico temprano se pueda
impedir la aparición de ¡a enfermedad & idealmente
revertir su curso.
CONCLUSIONES
El problema de las infecciones por priones como retos
de diagnostico y tratamiento para el humano y para el
personal de salud se inicia en 1985, cuando se describe en
el ganado vacuno Ia Encefalopatía Bovina Espongiforme
como una enfermedad que se puede transmitir de animal
a animal por alimentos contaminados con tejido de otros
animales infectados con PrP.
La posibilidad de que PrP causando EBE pasara a
la especie humana al ingerir carne de ganado vacuno
infectado se convirtió en realidad cuando se describe
¡a variante de Enfermedad de Creutzfeldt—Jakob en
humanos, que se infectaron al comer carne de ganado
vacuno infectada en 1995.
314 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

4. Brown P, Gajdusek DC, Gibbs CJ, Jr., Asher DM.

A pesar de una prohibición total del uso de
desperdicios animales como alimento para ganadovacuno
joven, que entró en efecto en el Reino Unido en 1988 (3
años después de la descripción de EBE), la exposición
máxima para el humano probablemente ocurrió entre
1981—1989, con un mayor reporte de casos de EBE en
1992 y para casos de VECJ en 20004 Las preguntas que
existen y preocupan son, cuántos casos no detectados
de VECJ fueron donadores de sangre y cuál será el efecto
a futuro de ¡a infección de otros humanos con sangre
infectada. Para 2007 no se han reportado casos de VECJ
en las Américas; cuando esto ocurra los odontólogos,
cirujanos de trasplantes, neurocirujanos y los encargados
de los bancos de sangre deberán recordar que ¡os priones
se encuentran en los tejidos que ellos manejan y que el
paciente debe considerarse como un riesgo para la salud
de otras persona& Se han realizado modelos matemáticos
para estimar el riesgo en Norteamérica tomando en
cuenta la baja y alta prevalencia en Inglaterra. Usando baja
prevalencia del Reino Unido, el modelo predice un riesgo
promedio de 1 en 134 millones de transfusiones, cero
infeccionesTTv€]D adquiridas en el año 2011 y cero casos
TTVCJD clínicos acumulados para el periodo que abarca de
1980 hasta 2011. Con la alta prevalencia del Reino Unido, el
modelo predijo un riesgo promedio de 1 de cada 480.000
transfusiones, seis infecciones para 2011, y nueve casos
dínicos acumulados 1980-1011.
Los clínicos deben aplicar los criterios diagnósticos
para VECJ, para detectar a tiempo un individuo con esta
enfermedad y prevenir a tiempo el que los tejidos de este
individuo como la sangre no infectan a otras personas. En
Un pacientejoven con una enfermedad neuropsiquiátrica
progresiva, de una evolución de > 6 meses, sin otro
diagnóstico evidente y sin historia de exposición a PrP
iatroge'nica debe considerarse el diagnóstico de VECJ. Se
debe sospechar de esta enfermedad si las manifestaciones
psiquiátricas predominaron al inicio del padecimiento, si
se presentan parestesias persistentes dolorosas, ataxia,
miodonus, distonia y ñnalmente demencia. En caso
añrmativo se debe realizar un EEG y a través de biopsia la
búsqueda de PrP en tejidos como amígdalas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aguzzi A, Heikenwalder M, Miele G. Progress and
problems in the biology, diagnostics, and therapeutics
of prion diseases. J Clin Invest., 2004; 114: 153-60.
2. Beisei CE, Morens DM. Variant Creutzfeldt-Jakob
disease and the acquired and1ransmissible spongiform
encephalopathies. Clin Infect Dis., 2004; 38: 697—7044
3. Brown P, Bradley R. 1755 and an that: a historical primer
of kransmissible spongiform encephalopathy. BMJ…
1998;317:1688-92.
Potential epidemia of Creutzfeldt—Jakob disease from
human growth hormone therapy. N Engl J Med., 1985;
313: 728»31.
Brown P, Will RG, Bradley R, Asher DM, Detwiler
LA Bovine spongiíorm encephalopathy and variant
Creutzfeldt-Jakob disease: background, evoiution, and
current concerns. Emery Infect Dis., 2001; 7: 6-16
Coilins SJ, Lawson VA, Masters CL Transmissible
spongiform encephalopathies. Lancet, 2004; 363: 51—61.
Fradkin JE, Schonberger LB, Mills JL, et al. Creutzfeldt—
Jakob disease in pituitary growth hormone recipients in
the United States. Jama, 1991; 265: 880-4.
Gajdusek DC, Gibbs CJ, Alpers M. Experimental
transmission of ¿¡ Kuru—like syndrome (o chimpanzees.
Nature, 1966; 209: 794-6.
Gajdusek DC, Zigas V. Degenerative disease of the
central nervous system in New Guinea; the endemic
occurrence of kuru in the native population. N Engl J
Med., 1957; 257: 974—8.
10. Gibbs CJ, Jr., Asher DM, Kobrine A, Amyx HL, Sulima
MP, Gajdusek DCA Transmission of Creutzfeldt—Jakob
disease to a chimpanzee by electrodes contaminated
during neurosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry,
1994; 57: 757—8.
114 Glatzel M, Abela E, Maissen M, Aguzzi A. Extraneural
pathologic prion protein in sporadic Creutzfeldt—Jakob
disease. N Engl J Med., 2003; 349: 1812—20.
12. Hansough GR, Burger DA Encephalopathy of mink. |.
Epizootiologic and clinical observations. J Infect Dis,
1965; 115 (4): 387-92.
13. Hilton DA, Ghani AC, Conyers L, et al. Accumulation
of prion protein in tonsi1 and appendix: review of tissue
samples. BMJ, 2002; 325: 633—4.
14. Hsich G, Kenney K, Gibbs CJ, Lee KH, Harrington MG.
The 14»3-3 brain protein in cerebrospinal fluid as a
marker for transmissible spongiform encephalopathies.
N Engl J Med., 1996; 335: 9 24-30.
15. Johnson RTV Prion diseases. Lancet Neurol… 2005; 4
(10): 635-42.
16. Mead S, Reilly MM. A new prion disease: relationship
with central and peripheral amyloidoses. Nat Rev
Neurol… 2015; 11 :90-97.
17. Moda F, Gambetti P, Notari S, Concha-Marambio L,
Catania M, Park KW,et al.Prions in the urine of patients
with variant Creutzfeldt-Jaknb disease. N Engl J Med.,
2014; 371: 530—9.
18. Nicholson EM. Detection ofthe disease-associaied form
of the prion protein in biological samples Bíoana/ysís,
2015; 7: 253-61
19. Peggion C, Sorgato MC, Benoli A. Prions and prion-Iike
pathogens in neurodegenerative disorders. Pathogens,
2014; 3: 149-63.
20. Prusiner SB. Novel proteinaceous infectious particles
cause scrapie. Science, 1982; 216 (4542): 136-44.

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

 Cap. 26 Enfermedades espongiformes transmisibles, Enfermedad por priones 315

21. Prusiner SB. Molecular biology of prion diseases.
Science, 1991; 252 (5012): 151522
22. Prusiner SB. Shattuck lecture——neurodegenerative
diseases and prions. N EnglJ Med.. 2001; 344: 1516-26.
23. Sarasa R, Becher D, Badiola JJ, Monzón M. A
comparative study of modified confírmatory techniques
and addi(ional immuno-based methods for non—
conclusive autolytic bovina spongiform encephalopathy
case& BMG VetRes., 2013; 18; 9: 212.
24. Spencer MD, Knight RS, Will RG. First hundred cases
of variant Creutzfeldt-Jakob disease: retrospective
case note review of early psychiatric and neurological
features. BMJ, 2002; 324: 1479-82.
25. Weissmann C, Enari M, Klohn PC, Rossi D, Flechsig E.
Transmission of prions. J Infect Dis… 2002; 186 Suppl
2: S157—65.
26. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, et al. A new variant of
Creutzfeldt—Jakob disease in the UK. Lancet, 1996; 347
(9006): 921-5.
27. Yang H, Gregori L, Asher DM, Epstein JS, Anderson SA.
Risk assessment for transmission of variant Creutzfeldt-
Jakob disease by transfusion of red bloodcells in the
United States. Transfusíon, 2014; 54: 2194201
28. Zeidler M, Johnstone EC, Bamber RW, et al. New
variant Creutzfeldt-Jakob disease: psychiatric features.
Lancet, 1997; 350: 908-10.

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VI. APARATO
GENITOURINARIO
INFECCIONES DE
VÍAS URINARIAS
Las infecciones de vias urinarias (IVU) se encuentran
dentro de las primeras causas de atención en las unidades
de primero y segundo nivel de salud. En México de
acuerdo con cifras reportadas por las unidades médicas
pertenecientes a las diferentes instituciones que integran
el sector público a la Dirección General de Epidemiología,
se otorgan cada año más de 3 millones de consultas. Las
¡VU ocurren en todos los grupos etarios; los picos de
mayor incidencia se observan en preescolares, mujeres
embarazadas y ancianos. De las infecciones urinarias,
Únicamente las que se localizan a nivel renal son causa de
complicaciones a largo plazo, tales como hipertensión,
proteinuria, to><emia e insuficiencia renal.
Por su localización anatómica, existen infecciones
urinarias altas (pie¡onefritis) y bajas (cistouretritis).
Las IVU sintomáticas pueden ser complicadas y no
complicadas, se consideran complicadas cuando se
asocian con alteraciones anatómicas y/o funcionales del
tracto urinariooconenfermedadesmetabólicás,a5ícomo
condiciones de comorbilidad o ñsiológicas: embarazo;
tambiénseconsideran en estegrupoalasquesepresentan
en pacientes en 105 extremos de la vida, en aqueilos con
inmunodeñciencías congénitas o adquiridas y en los que
se ha colocado sonda vesical o realizado procedimientos
invasivos del tracto urinario. Las no complicadas se
presentan en adolescentes y adultos (la gran mayoría
mujeres) sin manifestaciones sistémicas, comorbilidades
ni factores de riesgo. El término bacteríuria se ref1ere a
la presencia de bacterias en la orina; sin embargo, la
bacteriuria signiñcativa es aquella en la que el número
de bacterias encontradas en la orina supera la cuenta
esperada debida a simple contaminación. Bacteriuria
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CAPÍTULO
asintomática implica que existe bacteriuria signiñcativa
pero el paciente se encuentra sin síntomas.
En pacientes pediátricos el término infección urinaria
atípica implica que el paciente tiene datos clínicos de
síndrome de sepsis más f1ujo urinario disminuido, masa
abdominal palpable, elevación de creatinina, falta de
respuesta terapéutica en 48 h, bacteriemia y/o etiología
diferente a E. coli.
ETIOLOGIA
Las enterobacterias son los agentes etiológicos más
frecuentes. Escherichia coli por sí sola causa entre 70 y
85% de todos los episodios; otros agentes implicados
son: Proteus spp., Klebsiella spp. y Enterobacter spp.,
y de los agentes no pertenecientes a enterobacterias
están Pseudomonas spp., Staphylococcus epidermidís
y Enterococcus spp. En el caso de infecciones urinarias
nosocomiales, los pacientes cuentan con factores de
riesgo asociados como cateterismo vesical y USO de
antibióticos de amplio espectro, los agentes etiologicos
predominantes son Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., Staphylococcu5 epidermidls, Enterococcus spp. y
Candida spp. Los Staphylococcus coagulasa negativa son
frecuentes en mujeresjóvenes, sexualmente activas. Los
adenovirus (tipo 11) se encuentran como causantes de
cistitis hemorrágica en la edad pediátrica. (Cuadro 26»1).
Alrededor del 95% de las IVU son causadas por un
agente Único tratándose de pacientes no invadidos y
sin alteraciones obstructivas graves. En cambio en los
pacientes con catéteres urinarios de permanencia corta,
hasta 10 o 15% de los eventos pueden ser producidos por
más de un germen y este porcentaje se eleva a más de
 Cap. 27 Infecciones de vías urinarias
Cuadro 27-1. Etiología de las infecciones urinarias*
Uretritis Cistitis
E. coli E. coli
Enterobacterias Proteus
Staphylococcus Klebsiella
Enterob¡us Pseudomonas
Masturbación Staphylococcus
Traumatismo Streptococcus
Jabón H. influenzae
Medicamentos Candida
Alergia Enterobius
Eritema multiforme Adenovirus tipo II
Síndrome de Reiter Drogas (ciclofosfamida, metenamina)
Otras
* Con excepción de los lronsmífidas sexualmenle
50% en los individuos con cateterización permanente 0 de
largo plazo y con alteraciones uro¡ógicas complejas.
La vulv0vaginitis puede causar infecciones urinarias
mediante la alteración del microbioma perineal de tal
manera que hay un aumento de ¡a colonización con
uropatógenos.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones de las vías urinarias constituyen una de
las principales causas de consulta y de hospitalización en
pacientes de todas las edades. La ¡VU es una patología
frecuente en ¡a infancia. Diversos estudios reportan que
entre 3 y7% de las niñas y 1 a 2% de los niños presentan al
menos un episodio dentro de los primeros 5 años de vida.
En esta misma población se ha estimado recurrencia (al
menos un segundo evento) entre 20 y 30% de los casos
dentro de los 12 meses siguientes al proceso inicial. Entre
los recién nacidos y los lactantes es más frecuente en los
hombres; ulteriormente predomina en las mujeres, desde
la edad preescolar hasta la edad avanzada; en éstas Mega
a tener una frecuencia de 10% a 15% en las mayores de
60 años; en los ancianos del sexo masculino también
es frecuente, debido a Ia hipertroña prostática y llega a
cifras hasta de 1%. En las mujeres grávidas se observa en
4% a 10%. Se ha reportado una incidencia anual de 0.5 a
2.0 por cada 100 mujeres con vida sexual activa. En los
ancianos la incidencia es signiñcativamente mayor que en
cualquier otro grupo de edad, en México se ha reportado,
en estos grupos, una tasa anual de casi 6,000 casos por
cada 100,000 habitantes. En estudios de otros países se
ha identiñcad0 bacteriuria hasta en 10% de 105 hombres
y 20% de las mujeres de más de 65 años y se alcanza 30
y 50% respectivamente cuando se estudia la población
de asilos u otras instituciones similares. En eilos Ia [VU es
una de las causas más comunes de bacteriemía por bacilos
gramnegativos. La bacteriuria asintomática (BA) se puede
identiñcar en aproximadamente 0.3-1% de las niñas entre
6 y 12 años de edad, 2 a 3% de las mujeres adolescentes y
adultas, 3 a 8% de las embarazadas y en al menos de 10%
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317
Pielonefritis
E. coli
Proteus
KIebsie/Ia
Pseudomonas
Staphylococcus
Candida
Bacterias anaerobias
Otras
los hombres y 20% de las mujeres mayores de 65 años. La
ñgura 27—1 muestra el número de casos reportados y la
incidencia anual para [a República Mexicana, de acuerdo
con cifras de la Dirección General de Epidemiología. Se
observa que el valor más bajo se registra entre los 10
y 14 años, con aproximadamente 1,000 casos/100,000
habitantes. A partir de los 15 años la incidencia es creciente
hasta alcanzar su máximo en los mayores de 60.
Las infecciones urinarias intrahospitalarias,
constituyen un problema por su frecuencia y gravedad,
principalmente en los adultos y elio es debido a diferentes
causas: utilización de métodos de exploración invasores,
tales como cateterismos y sondeos; aumento de
gérmenes resistentes a los antimicrobianos e incremento
de la población de pacientes inmunoc0mprometidos. Las
¡VU asociadas a sonda representan entre el 10 y 40% de
las infecciones nosocomiales. La tasa estimada (por 1,000
días catéter) por la National Healtcare Safety Network de
los EUA es de 5.0, con rango entre 3.1 en las unidades de
cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, hasta 16.8 en
los centros de rehabilitación.
No se han descrito variaciones geográñcas ni
estacionales de las infecciones urinarias no transmitidas
por contacto sexual.
PATOGENIA
Con excepción de la porción más inferior de la uretra,
las vías urinarias son estériles gracias a una serie de
mecanismos de defensa inespecíficos, de éstos cabe
mencionar: el ñujo unidireccional y sin obstáculos
para la salida de la orina y el vaciamiento completo
de la vejiga,- |as características propias de la orina con
cambios extremos en Ia 05m0|aridad, concentraciones
elevadas de urea y el pH bajo que inhiben e4 crecimiento
de algunas bacterias,— además de algunos mecanismos
de antiadherencia bacteriana, la motilidad de las vías
urinarias y la competencia de la unión ureterovesical. En
estas condiciones las vías urinarias se mantienen libres
de infección. Sin embargo, cuando el inóculo bacteriano
318 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

7000
1,200,000

ºvººº
1,000,000
5,000 A *
%
800.000
4.000 95
… 0
.;
O
3 600,000
o 3.000 %
9,
,º
400000 2,000

200000 1000

0 - 0
5-9 10-14 15-19 20—24 25-44 4549 50-59 60-64 >65
<1 1-4
Grupo de edad

Casos + Incidencio*

s por grugos de edad. México,

Figura 27-1. Número de casos e incidencia de infecciones de vías urinaria
por 100,000 ubi?anies.)
2008. Fuente: SUIVE/DGAE/Secreiarío de Salud. (* Incidenc ia

supera los mecanismos antes mencionados o cuando
existen alteraciones anatómicas y/o funcionales de las vías
urinarias, como son el reñujo vesicoureteral y los cuerpos
extraños: cálculos y sondas se crean las condiciones para
el inicio de infección urinar¡a.
La vía de entrada más común es la uretra (infección
ascendente), pero también pueden alcanzar el tracto
urinario por vía hematógena.
Vía ascendente: la uretra generalmente está
colonizada con bactenas. En diversas situaciones estas
bacterias pueden ascender hacia la vejiga, como en el
caso de cateterizaciones y actividad sexual. Una vez que
las bacterias alcanzan la vejiga, se multiplican y pueden
pasar a los ureteros, especialmente cuando existe reflujo
vesic0ureteral. Las mujeres tienen mayor predisposición,
ya que la uretra es corta y se encuentra en proximidad con
un área vulvar húmeda y el área perirrectal, lo cual propicia
colonización de vías urinarias.
Vía hematógena: Ocurre cuando hay infección del
parénquima renal con microorganismos presentes en la
sangre. El riñón puede ser un sitio de abscesos en casos
de estañlococcemias o endocarditis. Las bacteriemias por
gramnegativosdifíci!mentedan¡ugarapielonefritis,excepto
bajo ciertas circunstancias especiales, como obstrucción del
0010 de orina o en pacientes inmunocomprometidos. Esta
es una de las vías que con mayor frecuencia de origen a
infección urinaria en recién nacidos.
Vía linfática: Esta ruta es poco frecuenta Se ha
demostrado en experimentos con animales que existe
comunicación Iinfática entre los ureteros y los riñones, y
que una presión incrementada en la vejiga ocasiona flujo
linfático al riñón.
Se considera que uno de los principales factores que
explica la mayorsusceptibilidad de las mujeres es la menor
longitud de la uretra y su proximidad con la región anal.
Otros factores del hospedero que se asocian con mayor
riesgo de presentar este padecimiento son todos aquellos
que causan alteración del flujo urinario, (RVU, hipertroña
prostática, litiasis, tumores, vejiga neurogénica, Útero
gestante), ¡as alteraciones anatómicas 0 morfológicas
(riñones displásicos, doble sistema colector), la presencia
cuerpos extraños (sondas uretrales, tubos de
de
nefrostomía, stent Ureteral), enfermedades metabólicas
(diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo),
inmunosupresión (inmunodeñciencias congénitas ó
adquiridas incluyendo la inmunodepresión farmacológica)
y otros factores diversos como divertículos vesicales,
conducto i|ea|, instrumentación, etc.
La virulencia de la cepa es ei principal factor
dependientedelagentecausal.La capacidad para adherirse
a las células epiteliales del tracto urinario está relacionada
en gran medida con los pili () ñmbria presentes en muchas
cepas de E. coli que interaccionan con las glicoproteínas y
los receptores glicolípidicos de las células uro»epitelialea

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 Cap. 27 Infecciones de vías urinarias
Se han identiñcado dos tipos principales de pilis: Ios “!” y
los “P“. A! menos 9 de cada 10 cepas de E. coli que causan
pielonefritis tienen F|mbrias tipo “P". La interacción entre
estos pili y sus receptores inician la cascada inñamatoria.
Las cepas más virulentas sintetizan y liberan varias
toxinas como la toxina citoletal, alfa hemolisisna, factor
necrotizante citotóxico 1, toxina autotransportadora que
causan lisis, promueven cambios y daño en la morfología
y función celular. Además, varios uropatógenos poseen
sistemas sideróforos capaces de adquirir hierro (a partir
del heme), el cual es un micronutriente bacteriano
esencial para la replicación y sobrevida. E. coli tiene un
lipopolisacárido glucosilado capsular que interñere con
fagocitosis y destrucción mediada por complemento. La
urovirulencia se asocia principalmente con las adhesinas
expuestos en Ia superñcie de las ñmbrias y las adhesinas
de la familia de los autotransportadores (AT). La proteína
mejor estudiada es el antígeno 43 (Ag43) que media la
agregación celular, la adhesión y el desarrollo del biof1m
en especial en las infecciones urinarias crónicas, además
de que juega un papel importante en la viabilidad y la
actividad metabólica de las céluias bacterianas que forman
la biopelícula y la supervivencia de las bacterias dentro de
las células epiteliales invadidas.
EI antígeno K de las cepas virulentas de E. coli. es un
polisacárido localizado en la cápsula bacteriana y que
parece ser determinante de Ia invasividad del germen en
el sistema urinario. Se han mencionado otros factores de
virulencia en Ia patogénesis de Ia pielonefritis, los cuales
incluyen el tropismo renal de algunos serotipos de E. coli
(01, oz, 04, 06, 075, 0150). La mayoría de las adhesinas de
superñcie en las E, coli uropatógenas son de naturaleza
ñmbrial. Los genes que codiñcan para la expresión de
estas ñmbrias se encuentran en los cromosomas. También
existen otras cepas uropatógenas que no tienen fimbrias,
pero que se unen a receptores epiteliales y que no son
inhibidos por manosa (MR, por manosa-resistentes). Otro
tipo de F|mbrias que se unen & derivados manósidos son
comúnmente Ias Pñmbriastipo 1, yse inhiben en presencia
de manosa (MS, manosa-sensibles). Se ha postuiado que
existe una cinética de adherencia en Ia patogénesis de
la infección urinaria, y que diversos tipos de adhesinas,
ya sea ñmbr¡as, pili, y otros participan inicialmente en
la colonización del tracto urinario inferior, pero que
solamente algunos microorganismos pueden llegar al
parénquima renal y pelvicíllas. Hay otros factores, como el
lipopolisacárido (LPS) de las bacterias gramnegativas, que
puede inducir a una mayor reacción ¡nñamatoria local y
producir los síntomas y signos característicos de ia cistitis
o [a pielonefritis, además de facilitar el ascenso de Ias
bacterias ya que disminuye la peristalsis ureteral.
Todos los factores que interñeran con los mecanismos
de protección pueden facilitar la colonización epitelial
y el ascenso de las cepas bacterianas, dentro de estos
factores se incluyen las alteraciones de la Hora normal por
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319
el uso de agentes antimicrobianos sistémicos o tópicos,
por productos espermicidas, e incluso por la depresión
estrogénica de la menopausia. EI moco y glicocáiix que
cubren el epitelio vaginal y urinario contiene proteínas
mannosiladas como ¡a de Tamm-Horsfall. Estas “ligan"
& los agentes microbianos y coadyuvan a su eliminación
durante la descamación epitelial. Las relaciones sexuales
facilitan la colonización microbiana por uropatógenos
potenciales y el daño epitelial por el trauma reduce la
capacidad de defensa. Esto puede explicar el incremento
en la incidencia de IVU en las adolescentes cuando inician
vida sexual activa.
ANATOMIA PATOLOGICA
En la uretritis y en ¡a cistitis los cambios por lo general son
de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos
a las mucosas; hay dilatación capilar, aumento de ¡a
permeabilidad, migración de leucocitos y en ocasiones
hemorragias
En (as pxe|onefritís agudas Ias lesiones son más
extensas, incluyen cambios en ¡as pelvicillas y los cálices
renales, la médula renal y ¡os túbulos renaies; hay
congestión, inñltración por polimorfonucleares & inc(uso
formación de microabscesos, así como edema en la
médula y dilatación de los túbulos renales.
En la pielonefritis crónica, Ios inñltrados son
predominantemente delinf0citosydecélulas plasmáticas;
aparece fibrosis intersticial y periglomerular. Sí la
enfermedad avanza los riñones se reducen de tamaño,
se forman cicatrices irregulares que retraen Ios cálices
y los deforman, disminuye el grosor del parénquima, los
glomérulos se hialinizan y los túbulos se atroñan y dilatan.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La expresión clínica de este grupo de enfermedades
depende de dos aspectos centrales: la localización
del proceso y la edad del paciente. En este contexto
y con el propósito de mayor claridad se señalan las
manifestaciones más frecuentes con base en las “formas
clínicas” () “síndromes" más comunes y más ampliamente
aceptados, enfatizando que no son excluyentes entre sí y
que coexisten en muchos casos. Muchos de los signos y
síntomas son inespecíñcos, lo que debe alertar al médico,
por una parte al diagnóstico de sospecha temprano para
un diagnóstico oportuno ante distintos escenarios clínicos
y por otra a considerar los diagnósticos diferenciales
correspondientes.
Cistitis aguda (cistouretritis): Se trata de un proceso
infeccioso localizado a la mucosa vesical y uretral. No hay
f|ebre ni otras manifestaciones sistémicas de infección. Se
caracteriza por disuria, polaquiuria y urgencia miccional.
La orina puede ser turbia y en algunas ocasiones fétida.
Ocurre con más frecuencia en las mujeres jóvenes, pero
se puede presentar en ambos sexos y en cualquier grupo
de edad con excepción de recién nacidos y lactantes
320 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
pequeños. En lactantes mayores puede existir aumento
en la frecuencia de micciones y llanto durante las mismas.
Uretritis aguda: Existe disuria pero la manifestación
centra! es la descarga uretral. Predominantemente es una
enfermedad transmitida sexualmente y la única forma
clínica en ¡a que E. coli no es el agente etioiógico más
común. Es causada con mayor frecuencia por Chamydia
trachomatis, Mycoplasma genital¡um, Ureaplasma
urealytícum y Neissería gonorrhoeae
Prostatitis: Puede ser aguda o crónica. En su forma
aguda se caracteriza por ñebre, malestar general, dolor
perineal, polaquiuria, disuria y urgencia miccional. La
prostatitis crónica es una causa de IVU recurrente, en
especial en aquelios en los que no se logra identiñcar
ningún otro factor de riesgo de recurrencia y/o que
presentan más de un cuadro de epididimitis. En los
períodos entre uno y otro episodio de exacerbación o
agudización, el paciente puede estar asintomática () bien
sufrir de dolor perineal, genital o lumbar bajo en grado
variable, así como incomodidad durante la micción. Esta
forma clínica se presenta con mayor incidencia conforme
se avanza en los grupos de edad.
Pielonefritis aguda: Puede ocurrir en cualquier
edad. Se expresa generalmente con ñebre alta, malestar
general, decaimiento acentuado, hiporexia y dolor
lumbar. Pueden coexistir o no síntomas de cistitis.
En ocasiones se presenta como una septicemia por
gramnegativos, en especial en grupos de riesgo, como
lactantes, mujeres embarazadas, ancianos y pacientes
inmunodeprimidos. En el recién nacido el diagnóstico
de IVU siempre debe considerarse como sinónimo de
pielonefritis y septicemia (vide ínfra). Los pacientes con
anormalidades deltracto urinarioyepisodiosrecurrentes
de pielonefritispuedentenerunaexpresión clínica menos
intensa, con febrícula, malestar general, decaimiento,
hiporexia y dolor lumbar.
Bacteriuria asintomática (BA): No hay
manifestaciones clínicas. Tiene especial relevancia en
el embarazo y en algunos otros escenarios clínicos que
se comentarán más adelante. En estudios de escrutinio,
se identiñca en el 3 a 8% de las mujeres gestantes. No
tratadas, 30 a 1,0% desarrollarán pielonefritis, en contraste
con 1 a 2 % en los casos de gestaciones no bacteriúricas.
Síndrome uretral: El término se utiliza como
diagnóstico en aquellas mujeres que acuden a consulta por
disuria y frecuencia miccional (sin otras manifestaciones),
en las que la orina es estéril o con cuenta menor a 105
unidades formadoras de colonias (qu) por mililitro (mL) y
tienen manifestaciones recurrentes que no responden al
tratamiento antimicrobiano. El diagnóstico debe ser de'
exclusión
¡VU en los grupos de edad pediátricos: El clínico que
atiende niños debe estar atento, con gran sensibilidad y
alto índice de sospecha, debido a que en estas edades
las manifestaciones clínicas son muy diversas y con
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frecuencia inespecíñcas. En recién nacidos, lactantes
y niños menores de 36 meses, pueden incluir ñebre,
ictericia prolongada, decaimiento, hipore><ia () rechazo al
alimento, vómito, diarrea, dolor abdominal y/o lumbar,
escasa ganancia ponderal, orina fétida, polaquiuria
y llanto durante la micción. En niños mayores con
control de esfínter vesical y verbalización adecuada las
formas clínicas son similares a las que se presentan en
adolescentesyadultosjóvenes.
IVU asociada a catéter urinario (IVUACU): Son
una de las infecciones nosocomiales más frecuentes.
Las manifestaciones clínicas compatibles con IVUACU
incluyen ñebre de reciente inicio o bien empeoramiento
de Fiebre pre-existente, calosfríos, letargia, atteraciones
del estado de conciencia, dolor lumbar o de costado,
hematuria, maiestar pélvico, dolor suprapúbico,
hematuria. En los enfermos en que ya fue retirado el
catéter pueden presentar además disuria, p01aquiuria y
urgencia miccional. En aquellos con lesiones de columna
puede observarse aumento en Ia espasticidad, sensación
de inquietud y disreñexia autonómica.
COMPLICACIONES
Las más frecuentes son ¡a falla para crecer, insuñciencia
renal y anemia secundaria. La insuf1ciencia renal se
presenta en pacientes que han tenido episodios de
repetición, particularmente pielonefritis en pacientes
que tienen alteraciones estructurales subyacentes y no
hayan tenido un diagnóstico y tratamiento oportunos.
En pocos casos ¡05 pacientes pueden desarrollar abscesos
perirrenales o renales.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico descansa sobre bases clínicas y de
laboratorio. Debe realizarse una historia clínica completa
en donde los antecedentes, signos y síntomas actuales
deben ser completamente registrados, realizar una
exploración física cuidadosa. Debe orientarse a una
de las formas clínicas previamente mencionadas. La
identiñcación de cualquiera de ellas obliga a conñrmar
el diagnóstico. La decisión de estudios de laboratorio en
pacientes con diagnóstico clínico de IVU no complicada
(cistitis aguda) debe rea!izarse sobre bases individuales.
En todos los pacientes en que exista sospecha diagnóstica
de pielonefritis o de IVU complicada debe recabarse Una
muestra adecuada para examen general de orina (estudio
físico-quimico y microscopía de! sedimento), tinción de
Gram y cultivo.
Métodos de colección de la muestra de
orina
Idealmente deben ser obtenidas directamente en el
laboratorio en el caso de pacientes ambulatorios o a
la cabecera del enfermo en hospitalización. Deben
procesarse de manera inmediata.
 Cap. 27 Infecciones de vías urinarias
Aun cuando no se elimina la posibiíidad de
contaminación — y en consecuencia de resultado falso
positivo 7 una muestra obtenida de “chorro medio" es
adecuada en la mayoría de los casos tratándose de niños
mayores (con adecuado control de esfínter vesical) y de
adultos. Debe ser precedida de aseo cuidadoso de la zona
genital. El agua yjabón son suñcientes. No se recomienda
el uso de antisépticos. Debe permitirse la micción, dejando
“perder" el inicio del chorro y posteriormente colocar
un frasco estéril de boca ancha para hacer la colección.
Debe retirarse la tapa inmediatamente antes de la toma
y recol0carse en cuanto se haya obtenido la orina. No es
aconsejable la colección domiciliaria en frascos hervidos
en casa. Cuando el paciente no pueda ser trasladado al
laboratorio o a la unidad médica, debe proporcionarse
un recipiente estéril, ei familiar o cuidador primario ser
instruido y capacitado tanto para la toma como para el
traslado y entrega de la muestra. En 105 casos en que se
mantiene a temperatura ambiente se ha demostrado
crecimiento bacteriano signiñcativoapartirdelas primeras
4 horas. Por lo tanto es conveniente recomendar que se
mantenga en refrigeración (2 a 8º C) hasta que pueda ser
enviada al laboratorio y trasladarse en un recipiente con
hielo.
En el caso de recién nacidos y lactantes, el método
¡deal debe sersimple, c0nñable, costo-efectivo y aceptado
por ¡05 padres. Los dos más empleados en nuestro medio
son la bolsa colectora y ¡con menos frecuencia- la sonda
urinaria. Ambas implican riesgo de contaminación, lo
que puede dar lugar a urocu|tivos falsamente positivos
0 no interpretables. La bolsa colectora es el método
utilizado más ampiíamente en México y varios otros
países latinoamericanos pero es también el menos
conñabíe por su frecuencia de contaminación (hasta
80% según algunos reportes). En caso de decidir la
utilización de bolsa colectora debe instruirse al familiar e
insistir en la importancia de la calidad en la limpieza del
área perigemtal, de la periodicidad de la sustitución del
dispositivo (es aconsejabíe retirar la bolsa, hacer nuevo
aseo del área y colocar otra bolsa estéril si no se ha
obtenido orina después de 30 a 60 minutos) así como de
la vigilancia para retirarla inmediatamente posterior a la
emisión de la orina. Obviamente debe desecharse si hay
una evacuación intestinal en cualquier momento después
de la colocación de la bolsa. Sin embargo, aún con apego
a estas recomendaciones, el riesgo de contaminación es
elevado.
La punción suprapúbica (PSP) es considerada la
técnica más conñable (estándar de oro), pero aumenta
el costo de atención y puede ser rechazada por los
padres; el éxito para obtener la muestra depende de la
habilidad del personal médico y del volumen de orina
existente en la vejiga al momento del procedimiento. El
disponer de Ultrasonido y efectuar la punción guiada,
reduce signiñcativamente la probabilidad de fans. EI
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323
cateterismo vesical (CV) es también una técnica invasiva,
más fácil de realizar que la PSP, permite la obtención de
pequeñas cantidades de orina; reduce signiñcativamente
el riesgo de contaminación. Tanto la PSP como el CV son
recomendadas para conformación cuando una muestra
tomada con bolsa se reportó positiva, pero son de primera
elección para pacientes en situación comprometida, que
requieran de tratamiento inmediato, ¡o cual es la regla en
todos los recién nacidos y en muchos lactantes febriles. El
empleo de estas técnicas implica información clara a ¡05
padres sobre el riesgo/beneñcio, para que sean aceptadas.
Recientemente se publicó una novedosa técnica
para obtener orina de chorro medio en recién nacidos.
Consiste en aseo adecuado de la zona genital con agua y
jabón, posteriormente ingesta de fluidos y estimulación
no invasiva (por maniobras externas) suprapúbica y
lumbar paravertebral en forma alterna por períodos de
30 segundos hasta un máximo de 5 minutos. Los autores
reportan 86% de éxito.
En los pacientes con catéter urinario de larga
permanencia (generalmente por patología uroiógica o
neurológica) se recomienda reemplazarlo con uno nuevo
siempre que esto sea posible y obtener ei espécimen del
drenaje de orina a través del catéter recién instalado.
En caso de sondas no permanentes la muestra debe
obtenerse mediante punción del puerto empleando
técnica estéril,- en caso de que carezca de puerto puede
puncionarse directamente la sonda.
Interpretación de los resultados del
uriunúlsís y del cultivo
Es recomendable que el trabajo de laboratorio se inicie
dentro de los 60 minutos siguientes a la colección de la
muestra obtenida porcualquiera de los métodos señalados
() en las primeras 4 horas manteniéndola en refrigeración.
Dentro del conjunto de datos que ofrece el uríanálisis,
los que han recibido mayor atención debido a su Utilidad
y conñabilidad en relación con la identificación correcta
de IVU son nitritos, estearasa leucocitaria, Ieucocituria y
bacteriuria.
Nitritos: derivan de la capacidad quetienen algunos de
los bacilos entéricos gramnegativos productores de IVU,
para reducir los nitratos ¿ nitritos. Esta conversión requiere
de aproximadamente 4 horas. La prueba tiene una menor
sensibilidad en niños (especialmente en los lactantes) y
en el embarazo debido al vaciamiento frecuente de la
vejiga. Otro aspecto que inf1uye signiñcativamente es
que no todos los patógenos urinarios reducen los nitratos.
En consecuencia ¡a prueba es Útil cuando es positiva,
pero la negatividad No descarta el diagnóstico. Se ha
estimado una sensibilidad muy variable dependiendo de Ia
pobíación estudiada (15780%) pero una alta especiñcidad
(90 —100%).
Estearasa Ieucocitaria: la tira especial de papel (tira
reactiva) permite detectar una enzima llamada Ieucocit0
322 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
estearasa producida por los leucocitos presentes en la
orina. Se ha reportado una sensibilidad alta (90 a 100%)
cuandose ha evaluado en pacientescon sospecha clínica de
IVU,- pero se reduce (65 a 80%) cuando en la evaluación se
incluyen personas con BA. La especificidad también tiene
una variación amplia de acuerdo con diferentes reportes
(60 a 95%); esto es debido a [3 Frecuencia de resultados
fa(sos positivos en circunstancias diversas en ¡as que puede
existir piuria no re)acionada 3 Nu, como por ejemplo
en los procesos febriles por enfermedades sistémicas,
infecciosas o inflamatorias, corno estreptococcias o
enfermedad de Kawasaki entre otras. En niños mayores
y adultos puede haber pruebas positivas después de
ejercicio intenso. También pueden ser causa de resultados
positivos falsos otros procesos infecciosos 0 inñamatorios
genitales tanto en niños como en adultos, en especial las
vulvovaginitis, e incluso pueden obsewarse también en
individuos sanos en muestras contaminadas por descuido
en la técnica de limpieza de la región perineal o por mala
calidad en la colección.
Leucocituria: El método estándar para evaluarla ha
sido la revisión microscópica de la orina centrifugada,
considerándose como positiva cuando es mayor a 5
leucocitos por campo (25/0L); una alternativa que se ha
reportado con mayor sensibi1idad en ciertas situaciones
clínicas como lactantes febriles es ¡a revisión con cámara
de conteo y la identiñcación de al menos 10 leucocitos por
pL de orina sin centrífugar. Las causas de resultados falsos
positivos son similares a las señaladas para la estearasa
leucocitaria. Tanto la estearasa Ieuc0citaria como la
leucocituría son negativas en ¡05 casos de bacteriuria
as'mtomática y, en contraste, la ausencia de piuria en niños
con IVU verdadera es muy rara.
Bacterias en el sedimento urinario: La presencia de
bacterias en una muestra reciente de orina sin centrifugar,
ha sido eva|uada en distintos estudios clínicos con grupos
muy diversos de pacientes, reportándose amplia variación
tanto en sensibilidad como en especiñcidad (11—99%).
La eva!uación integral del examen de orina,
considerando en su conjunto los resultados de las ¿,
pruebas descritas, ofrece una mayor confiabilidad para el
diagnóstico, El informe positivo en al menos tres de ellas
tiene especiñcidad y valor predictivo positivo 3 95—100%,
mientras que el reporte negativo conjunto virtualmente
descarta el diagnóstico de IVU.
' Urocultivo: El resultado se expresa en UfC/mL de
orina. Los vaiores considerados signiñcativos o “positivos"
dependen de! método de Colección de la muestra. Debido
a que en condiciones normales tanto la uretra distal
como el área que circunda el oriñc¡o de salida están
colonizados por los mismos gérmenes que comúnmente
son causa de IVU, tanto el arrastre del f1uj0 urinario como
la manipulación para la colocación y retiro de la sonda
pueden dar lugar a crecimiento de bacterias que no están
presenten en la vejiga. Las definiciones para considerar
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“positivo” o “negativo” un cultivo deben considerarse
operacionales y no absolutas.
El reporte de >105 ufc/mL en muestras de chorro
medio tiene una sensibilidad de 50% para pacientes en
estudio por probable IVU en los que la expresión clínica
incluye manifestaciones de cistitis. Si el valor de corte se
reduce a >103 Ufc/mL se aumenta la sensibilidad a más de
90% sin afectar signiñcativamente la especiñcidad de la
prueba.
En el caso de BA en mujeres se requiere de dos cu¡tivos
consecutivos con ¡dentiñcación del mismo germen y
cuenta de colonias mayor de 105 ufc/mL en muestra de
chorro medio; en varones se requiere de un solo cultivo
con las mismas características; si la muestra se obtiene
por CV, se considera positiva si el crecimiento es de más
de 102 ufc/mL en una sola ocasión tanto en hombres como
en mujeres.
En la mayoría de los casos pediátricos un va|0rde corte
que puede ser apropiado para considerarlo como positivo
0 signiñcativ0 es el de 50,000 UfC/mL de Un patógeno Único
en muestras obtenidas mediante chorro medio 0 bolsa
colectora. En caso de CV es signiñcativo un crecimiento de
> 103 ufc/mL () bien > 1oºsi se efectuó PSP. Estos valores
tampoco deben considerarse con valor absoluto. Valores
mayores aumentan la especiñcidad pero disminuyen la
sensibilidad del estudio. Siempre deben interpretarse en
e! contexto del cuadro clínico y alteraciones en &! examen
de orina. (Cuadro 27—2)
Consideraciones diagnósticas en
escenarios clín|cos especuales
IVU en pediatría
Si después de la evaluación inicial el clínico encuentra
elementos para sospechar pielonefritis 0 bien decide
que el lactante con ñebre de causa no clara debe recibir
antimicrobiana inmediato (mal estado
tratamiento
general, aspecto tóxico, biometría hemática con cuenta
leucocitaria mayor de 15,000 I mmc o más de 1,000 bandas
totales), el abordaje integral de atención debe incluir una
muestra de orina obtenida por PSP 0 por CV previo a la
primera dosis del fármaco y solicitartanto urianálisis como
cultivo. En otro contexto, en el caso de lactantes con ñebre
en ¡05 que la evaluación implique un riesgo bajo de IVU
(varones circuncidados con buen estado general y Fiebre
menor a 39º C en toma rectal con menos de 24 horas de
evolución y cuenta de leucocitos menor a 15,000 I mmc), se
puede optarpor0btención dela muestra deorina mediante
bolsa adhesiva para urianálisis con tira reactiva y examen
microscópica del sedimento La identiñcacíón positiva de
cualquiera de lo siguiente: estearasa Ieucocitaria, nitritos,
leucocituria o bacteriuria obliga a la obtención de una
muestra apropiada para cultivo.
En niños mayores de 3 años de edad con ñebre y dolor
abdominal 0 lumbar, disuria, polaquiuria, 0 aparición de
 Cap. 27 Infecciones de vías urinarias 323

Cuadro 27-2. Método de toma de muestra e interpreiación de Uroculiivo

Método de toma de la muestra Cuenta de colonias (cultivo pum) Probabilidad de infección
Función suprapúbíca Bacilos Gram-negativos, cualquier número >99%
Cocos Gram-positivos, varios miles
Cateterízación transuretral >105 95%
10 4-105 Probable
10 3-10 " Repetir, poco probable
<103 Negativo
Chorro medio
Mascu1ino >104 Infección probable
Femenino 3 muestras con >10 5 95%
2 muestras con >10 5 90%
1 muestra con >105 80%
<104 Infección poco probable

incontinencia debe investigarse IVU. Debe considerarse
también dentro del diagnóstico diferencial en cualquier
edad pediátrica en el caso de ñebre de origen inexplicado
o aun en pacientes normotérmicos en los que no se
haya identif1cado con claridad la causa de decaimiento,
hiporexia, vómito recurrente, diarrea persistente, dolor
abdominal y/o !umbar, ganancia ponderal subnormai.
Debe formar parte también de la evaluación de los niños
que se estudian por hipertensión arterial, enuresis,
hematuria y en aquellos con sospecha de abuso sexual.
Los pacientes pediátricos en quienes se diagnostica
¡VU asociada a ñebre mayor a 38º C y/o dolor lumbar
deben considerarse con pielonefritis aguda; el diagnóstico
de cistitis o infección urinaria baja se restringe, en
consecuencia, solamente a aquellos en los que se reúnen
criterios clínicosyde laboratorio de IVU pero no presentan
Fiebre ni otras manifestaciones sistémicas.
Estudios de imagen
Se recomienda realizar ecografía de riñón y vías urinarias
en la fase aguda de la enfermedad en caso de: ¡VU atípica
(ñebre persistente por más de 48 horas después del inicio
deterapia antimicrobiana apropiada), signos de disfunción
del tracto urinario¡ tumoración abdominal, creatinina
elevada, enfermedad grave asociada a bacteriemie o
signos de respuesta inflamatoria sistémica.
Se podrá efectuar seis semanas después del episodio
agudo en:
0 Primer episodio de IVU febril en menores de 6
meses de edad
- Niños y niñas de cualquier edad con:
* IVU con etiología diferente de E. coli
— IVU recurrente (dos 0 más episodios de ¡VU
febril / pielonefritis o bien tres o más episodios
de cistitis)
- No se recomienda de primera intención en
pacientes mayores de 6 meses con primer episodio
de ¡VU febril, en los que haya buena respuesta
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al tratamiento, la etiología sea por E. coli y no
presenten otros factores de riesgo.
La gamagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA)
marcado con tecnecio se recomienda 4 a 6 meses
después del episodio agudo si se cumple cualquiera de los
siguientes criterios:
' Pacientes menores de 3 años con:
— Evolución atípica
? IVU con etiología diferente de E coli
' Niños y niñas de cualquier edad con:
* [VU febril recurrente
— Signos de disfunción del tracto urinario
— Masa abdominal
— Creatinina elevada
* ¡VU asociada a bacteriemia o signos de
respuesta inf1amatoria sistémica
* Hallazgos anormales de la vía urinaria en
ecografía o el cistograma.
La cistografía miccional, cistografía isotópica o
ecocistografía se ha recomendado en:
' IVU recurrente en menores de 6 meses
- Niños y niñas de cualquier edad con:
— Estudio ecográñco o gamagráñco c'on
anorma¡idades de riñón () vías urinarias.
— Signos de disfunción del tracto urinario inferior
* Antecedentes familiares de RVU
IVU en el embarazo
Los cambios ñsio(ógicos durante la gestación facilitan
!a presentación de IV…U & incrementan el riesgo de
complicaciones maternas y fetales derivadas tanto de los
eventos sintomáticos como de los no sintomáticos, aun
en mujere5jóvenes previamente sanas. En la embarazada
con bacteriuría as¡ntomátíca, si no es tratada hay una
probabilidad de 40% de desarrollo de cistitis y 20 a 30% de
pielonefritis a lo largo del embarazo.
324 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
En embarazadas debe realizarse escrutinio al menos
Una vez durante la gestación, recibir tratamiento si el
resultado es positivo y efectuarse seguimiento periódico
después de la terapia.
Las manifestacionesclínicasyIoscriteriosdiagnósticos
en caso de cistitis y pielonefritis no son diferentes de las
descritas en las secciones precedentes para la población
general. El tratamiento adecuado reduce el riesgo de
prematurez y de la morbilidad y mortalidad fetal.
IVU asociadas a catéter urinario (IVUAC)
Lainvestigacióndebetenercomobaselasmanifestaciones
clínicas descritas en la sección correspondiente. Debe
tenerse en claro que la mayoría de estas manifestaciones
son inespecíñcas y pueden obedecer a muy distintas
patologías, de tal forma que el estudio y la interpretación
adecuada del urianálisis y del cultivo es fundamental
confirmar el diagnóstico. Es conveniente enfatizar que
no se recomiendan los cultivos rutinarios o periódicos
de escrutinio. La IVUAC se sospecha cuando existen
signos y síntomas compatibles con IVU en conjunto con
el aislamiento de 2103 Uf£/mL de una o más especies
bacterianas en muestra de orina obtenida del catéter
o bien colectada de chorro medio en un paciente cuyo
catéter fue retirado dentro de las 48 horas prev¡as. En
cuanto al valor diagnóstico derivado del urianálisls cabe
destacar que en el paciente cateterizado la leucocituria
debe interpretarse de manera diferente a Io_planteado
para otros escenarios clínicos. Su existencia no es
diagnóstica de IVUAC y no debe tomarse como base para
la decis¡ón de inicio de tratamiento. La ausencia de piuria
en un paciente sintomático hace improbable la existencia
de IVUAC y obliga a investigar un diagnóstico alternativo
como causa de la sintomatología clínica Ni la existencia
de turbidez ni el olortienen utilidad para sospechar IVUAC
ni su ausencia la descarta.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el caso de la uretritis el diagnóstico diferencial se debe
plantear con las causadas por agentes no infecciosos, tales
como traumatismos, antisépticos locales, jabón y drogas.
En estos casos un urocultivo negativo y antecedentes
orientadores en ei interrogatorio permiten estabiecer el
diagnóstico Deberán eliminarse de acuerdo al grupo de
edad las uretritis causadas por agentes de transmisión
sexual. La ausencia de gérmenes en el urocultivo y los
datos obtenidos por interrogatorio permiten establecer la
causa en la mayoría de los pacientes.
En las infecciones de vías urinarias que cursan sin
síntomas especíñcos, se debe establecer diagnóstico
diferencial con procesos infecciosos que se maníñesten
por un síndrome febril inespecíñco. Asimismo, hay que
recordar que las enfermedades que cursan con hematuria
pueden semejar infección urinaria, pues la sangre produce
disuria al irritar la mucosa vesical.
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TRATAMIENTO
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se hayan
integrado los elementos de diagnóstico suñcientes
(Clínicos y resultados del urianálisis)
Edad pedióiricu
IVU febril
En los casos en que la aceptación y la tolerancia gástrica
lo permitan la terapia por vía bucal puede ser adecuada
desde el principio siempre y cuando se trate de un paciente
sin malformación urológica conocida y se encuentre
clínicamente estable. Por el contrario, es recomendable la
terapia endovenosa cuando existan condiciones clínicas 0
de laboratorio de riesgo de infección sistémica o bien se
trate de un paciente con uropatl'a obstructiva o Ref]ujo
Vesico-Ureteral (RVU) grado ¡V 0V4
Se aceptan como criterios de hospitalización los
siguientes en el paciente con IVU febril:
' Menor de3me5es de edad.
' Afectación del estado general, aspecto tóxico.
- Vómito persistente.
' Deshidratación.
- Malformaciones graves de] sistema urinario
- Cuidados deñcientes o diñcultad para el
seguimiento
- Inmunodeñciencia primaria o secundaria.
' Alteraciones electrolíticas o de la función rena1.
Considerar el ingreso hospitalario y tomar la decisión con
base en Ia eva|uación individual cuando exista alguna de
las siguientes características o condiciones:
- Fiebre elevada (>38.5º C) en niños o niñas de 3 a 6
meses de edad.
- Persistencia de Ia ñebre después de 48 horas de
tratamiento.
- Factores de riesgo de germen no habituai
(antibioticoterapia y/o hospitalización reciente,
cateterismo vesicai).
' Historia familiarde RVU
' Ecograña prenatal con hidronefrosis congénita.
' Infecciones urinarias febriles de repetición.
' Elevación importante de los reactantes de fase
aguda.
La elección del tratamiento inicial debe tener como base
el conocimiento de los patrones locales de resistencia
antimicrobiana. Para el paciente con factores de riesgo e
inicio de terapia endovenosa puede ser eñcaz el uso de una
cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o
ceftriaxona. Una alternativa es el empleo (independiente o
conjunto con el betalactámico) de aminoglucósidos como
gentamicina o amikacina. Estos deben ser administrados
 Cap. 27 Infecciones de vías urinarias 325

en dosis Única diaria (¡a evidencia no muestra diferencias
en términos de eficacia comparado con dosis fraccionadas
y se puede favorecer la seguridad). En el caso de decidirse
inicio de terapia bucal, una opción adecuada son ¡as
cefalosporinas de tercera generación como ceñxima o
ceftibutén (Cuadro 27-3). Independientemente de que
se trate de pacientes ambulatorios U hospitalizados es
conveniente sean re-valorados al cabo de 48 horas con
base clínica y resu)tado del cultivo
El egreso hospitalario puede realizarse tan pronto
como se haya observado normalización de la curva térmica
durante al menos 12 horas, exista adecuada tolerancia
gástrica y aceptación de los medicamentos por vía bucal,
se hayan realizado o planeado Ios estudiosde imagen si hay
indicación (ver sección de consideraciones diagnósticas
en escenarios clínicos especiales) y los padres estén
informados sobre la evolución, vigilancia domiciliaria y
signos de alarma. NO son necesarios los cultivos rutinarios
de seguimiento. La mayoría de los expertos recomiendan
completar 10 a 14 días de tratamiento.
Debe referirse para evaluación y atención especiaiizada en
caso de:
- IVU febril recurrente.
. IVU atípica: ñebre > 48 horas después de imcíado
tratamiento adecuado.
- Germen no habitual
- Asociada a bacteriemia
- Malformaciones urinarias o RVU grado lll -V
- Elevación de azoados
- Hipertensión arterial
' Retraso del crecimiento.
- Antecedentes familiares de enfermedad
nefrourolágica y/o insuñciencia renal crónica.
IVU afebril
El tratamiento debe indicarse en cuanto se tengan los
elementos diagnósticos suñcientes tanto clínicos como de
laboratorio (ver sección correspondiente). En caso de inicio
de tratamiento previo a conocer los resultados del cultivo
y antibiograma debe tomar como base las resistencias
locales, aceptación, facilidad de administración y
disponibilidad de las diferentes formuiaciones. Puede
ser adecuado el inicio con cefaiosporinas de primera o
segunda generación, nitrofurantoína, fosfomicina o TMP/
SMZ si las resistencias locales son <2o%. Se recomienda
mantener el tratamiento durante 3 a 5 días.
Adolescentes y adultos
[VU no complicada
EItratamientodurantetresdíasesunaopcióneñcientepara
las mujeres con cistitis aguda no complicada, incluyendo
a aquellas mayores de 65 años. No se requiere de cultivo
para la decisión inicial de tratamiento. Es suñciente el
diagnóstico con base clínica sumada a las alteraciones
en el examen de orina (ver sección correspondiente). No
se recomienda el tratamiento de Ia BA en mujeres no
embarazadas premenopáusicas.
Las opciones de tratamiento incluyen trimetoprima/
sulfametoxazol (TMP/SMZ), nitrofurantoína,
ciproñoxacina, levoñoxacina y fosfomicina; todos
e¡|os con duración de tres días excepto en el caso de

Cuadro 27-3. Aniimicrobiunos útiles en infección urinaria

Antimicrobiano Dosis por kg de peso Dosis adultos
Ampícílina (o y p) 100200 mg/kg/d en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces al día
Amoxicilina (o) 20-40 mg/kg/d en tres dosis 500 mg tres veces al día
TMP/SMZ* (o y p) 6712 mg TMP/kg/d en dos dosis 80 mg TMP dos veces ai día
Ceñxima (o) 8 mg/kg/d en dos dosis 200400 mg dos veces al día
Cefpodixima (o) 10 mg/kg/d en dos dosis 100—200 mg dos veces al día
Cefaiexina (o) 50100 mg/kg/d en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces al día
Loracarbef (o) 15—30 mg/kg/d en dos dosis 400 mg dos veces al día
Ceftibuten (o) 9 mg/kg/d en dos dosis 400 mg una vez al día
Amikacína (p) 15-20 mg/kg cada 24 h 15 mg/kg una vez al día
Ceftriaxona (p) 5075 mg/kg cada 24 h 500 mga 2 g una vez al día
Cefotaxima (p) 100150 mg/kg/d en cuatro dos>s 1—2 g tres a cuatro veces al día
Ceftazidima (p) 150 mg/kg/d en tres dosis 1-2 g dos a tres veces a) día
Cefazolina (p) 507100 mg/kg/d en tres dost 250 mg—1 g tres a cuatro veces al día
Gentamíc'ma (p) 7 mg/kg/d una vez al día 5 mg/kg/d una vez al día
Tobramicma (p) 5 mg/kg/d una vez al día 577 mg/kg/d una vez al día
Ticarcilina (p) 300 mg/kg/d en cuatro dosis 3 g cuatro veces al día
* Trime!oprimsulfumeñoxczo|. 0: oro! p= parenteral

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326 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
nitrofurantoína (5-7 días) y fosfomicina trometamoi (3 gr
en dosis Única). La elección debe basarse en la frecuencia
de resistencia de cepas de E, coli en la comunidad (se
estima que una opción es adecuada si la probabilidad es
menor a 20%), así como en las características individuales
de cada caso (considerar tolerancia, efectos adversos,
apego al tratamiento, costos y disponibilidad). Las
cefalosporinas de primera generación y amoxicilina
tienen, en general, menor eñcacia en el tratamiento que
los antimicrobianos mencionados. En nuestro medio !a
resistencia antimicrobiana se ha reportado mayor a 30 %
para quinolonas, cefalexina y cefalotina y más de 50% para
TMP/SMZ, ampicilina, ampicilina/sulbactam ytetracic!ina.
Mientras que para amoxicilina/clavulanato, gentamicina,
amikacina y cefalosporinas de segunda generación hay
cifras muy variables pero en general menores a 20% y para
nitrofurantoína y fosfomicina menor a 10% en la mayor
parte de los reportes, aunque también hay variaciones
amplias entre diferentes unidades hospitalarias.
Las recurrencias son comunes en el caso de ¡VU no
complicada en la mujer, aun en aquel¡as sin alteraciones
anatómicas ni funcionales demostrables en el tracto
urinario. A diferencia del evento agudo inicial, estas
recurrencias deben_ser diagnosticadas mediante cultivo.
En general no se requiere de estudios especializados
de imagen¡ aunque esto debe evaluarse sobre bases
individualizadas.
Pielonefritis
Ante la sospecha clínica debe tomarse muestra para
urianálisis y cultivo previo al inicio de tratamiento. En el
caso de enfermedad leve o moderada la terapia bucal
durante 10 a 14 días es suñciente Una ñuoroquinoiona
puede ser adecuada como terapia inicial si ¡a frecuencia
de resistencia de E. coli es <10%. Sin embargo muchos
expertos consideran que se debe desalentar el uso
empírico inicial de estos fármacos en función del la
aparición creciente de resistencia. Una alternativa
son las cefalosporinas orales de tercera generación
como ceftibutén y cefpodoxima No es recomendable
la trimetoprima con sulfametoxazol excepto que la
frecuenciadecepasresistentesseamenora1o%(situación
inusual en nuestro medio). La nitrofurantoína, & pesar de
baja frecuencia de resistencia y eñcacía demostrada en
IVU bajas, no debe emplearse en pielonefritis deb¡do a su
pobre penetración tísu|an
En caso de pielonefritis grave no es conveniente
iniciar tratamiento con medicación bucal, entre otros
aspectos porque las manifestaciones sistémicas pueden
incidir negativamente en la aceptación y tolerancia. Las
alternativas recomendadas para la terapia inicial son
fluoroquinolonas parenterales, cefalosporinas de tercera
generación o bien aminoglucósidos () carbapenémicos.
Estos Últimos deben considerarse sólo en pacientes
con manifestaciones graves y en unidades en las que la
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resistencia a Hueroquinolonas y/o de E.coli productora de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE) sea >10%.
Es recomendable que se completen 14 días de
tratamiento antimicrobiana independientemente de que
se lleve a cabo en su totalidad en forma ambulatoria o se
haya decidido hospitaiización durante los primeros días.
No son necesarios ur¡anális¡s ni cultivo posterior al
tratamiento en pacientes con curación clínica. En los casos
en que no exista mejoría al cabo de 72 horas o no haya
resolución al cabo de dos semanas, debe efectuarse nuevo
cultivo y antíbiograma además de considerar Ultrasonido¡
tomografía y/o gammagrafía con base en la evaluación
individual de cada caso.
TRATAMI ENTO
IVU en el embarazo
La decisión de tratamiento debe ser oportuna ante el
riesgo de complicaciones maternas y fetales y tener
Como base !a evaluación adecuada tanto ciínica como de
laboratorio En los casos de cistitis y BA los antibióticos
orales son la terapia de primera línea e incluyen
cefalexina, cefuroxima, amoxicilina/acido clavulánico y
nitrofurantoína. La ampicilína o amoxicilina están siendo
desplazadas debido a la frecuencia de resistencia de E. coli
aun a las concentraciones que alcanzan en la vía urinaria.
La fosfomicina puede ser una alternativa conveniente
por la baja frecuencia de cepas resistentes en nuestro
medio; se encuentra en categoría B respecto de su empleo
durante el embarazo (no se ha documentado riesgo fetal
en humanos pero se ha reportado en algunos estudios en
animales).
Se recomienda mantener el tratamiento durante 10 a
14 días. Se han evaluado esquemas de menor duración (1,
3, 5 y7 días) encontrando porcentajes de curación menores
a los que se logran en las mujeres no gestantes. Pueden ser
una alternativa útil en casos con problemas de tolerancia
gástrica. Además de la evaluación clínica debe realizarse
cultivo de control una a dos semanas después de ñnalízar
el antimicrobiana. En caso de no haberse negativizado es
indicación de re-tratamiento durante 2 semanas con un
fármaco diferente al empleado en forma inicial.
En caso de pielonefritis la conducta más aceptada es la
atenciónhospitalaria para manejodelíquidosendovenosos
que aseguren hidratación adecuada e iniciar terapia
antimicrobiana con cefalosporinas de tercera generación.
Otras opciones de tratamiento inicial pueden ser menos
eñcaces y/o menos seguras. El tratamiento deñnitivo
debe deñnirse una vez que se conozca el resultado del
cultivo y sensibilidad antimicrobiana. La conñrmación de
la curación clínica y bacteriológica es fundamental en Ia
mujerembarazada. La falla deltratamiento en pielonefritis
debe ser identificada en forma oportuna y referirse a
tercer nivel para re-evaluación integral que puede incluir
estudios de imagen y procedimientos quirúrgicos.
 Cap. 27 Infecciones de vías urinarias
IVU asociada a catéter urinario
En caso de que pueda descontinuarse el uso de la sonda
ésta debe retirarse primero y después tomar muestra de
chorro medio. En la IVUAC existe una mayor probabilidad
de infecciones por más de un germen y de resistencia
antimicrobiana.
Se recomiendan siete días de tratamiento para los
pacientes con mejoría rápida de los Síntomas (primeras
48 horas) y 10 a 14 días para aque!los con respuesta lenta,
independientemente de que el catéter pueda o no ser
removido. Se puede considerar un régimen de tres días en
el caso de mujeres mayores de 65 años en las que no exista
ñebre ni otras manifestaciones sistémicas y la sonda haya
sido retirada.
PREVENCIÓN
Edad pediátrica
Es conveniente informar a los padres sobre el efecto
protector de ¡a lactancia materna y recomendarle como
alimento exclusivo durante los primeros 6 meses de vida y
continuarla después de ablactación.
Si bien hay asociación entre circuncisión y menor
riesgo de 1VU, no es razón suñciente para aconsejarla en
forma rutinaria. En todo niño con primer episodio de [VU
y en especial en aquellos con enfermedad recurrente debe
explorarse la condición del prepucio y en caso de ñmosis
iniciar tratamiento médico para lograr retracción del
mismo. Si este no es exitoso y hay recurrencia de IVU, es
conveniente proponer circuncisión, independientemente
de la existencia o no de malformaciones o disfunción del
tracto urinario.
La oxiuriasis puede ser un factor de IVU recurrente
en niñas, de tal forma que su identiñcación y tratamiento
reduce el riesgo de nuevos episodios. Tanto en niños
como niñas debe hacerse interrogatorio dirigido para
identiñcar constipación intestinal y dar el tratamiento
correspondiente.
Educación a los padres y niños en cuanto a medidas
de higiene y técnica de limpieza posterior a la defecación.
Evitar la limpieza de atrás hacia delante. Aun cuando no
hay evidencia sólida, algunos expertos recomiendan el
cambio frecuente de pañal, como medida para reducir el
riesgo de IVU.
El uso de antimicrobianos en forma continua (una
dosis nocturna) para reducir el riesgo de recurrencia en
niños con malformaciones urológicas, en especial con
RVU, ha sido una recomendación generalmente aceptada
aunque ha carecido de evidencia suñciente. Aún más, los
datos publicados en años recientes, aunque conflictivos
en cuanto a la reducción del riesgo de recurrencia de IVU
sintomática, son consistentes en cuanto a incremento
en la probabilidad de ¡VU por cepas resistentes; no se ha
demostrado efecto en relación con disminución del riesgo
de incidencia o progresión de daño renal.
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327
IVU no complicada en muieres ióvenes
La recurrencia en mujere5jóvenes es frecuente y algunas
sufren de varios episodios en ausencia de otros factores
incluyendo problemas anatómicos o funcionales del tracto
urinario. La utilidad de la proñlaxis antibiótica de largo
plazo ha sido cuestionada y debe considerarse solamente
después de una evaluación muy cuidadosa del riesgo]
beneficio. Antes de iniciarla debe conñrmarse la curación
del episodio más reciente. Los antimicrobianos se pueden
Utilizar de manera continua o bien postcoital.
IVU en el embarazo
Enfatizar la conveniencia de lavado de manos antes y
después de usar el baño. Evitar el uso de ropa ajustada
y de materiales como el nylon. Debe preferirer la ropa
holgada de algodón. Evitar también las duchas vaginales.
Diagnósticoytratamiento oportuno de cervicitis,vaginitis,
vaginosisyconstipación intestinal. En casos seleccionados
y valorando ei riesgo/beneñcio se puede considerar e! uso
de nitrofurantoína en forma proñláctica,
IVU asociadas :: catéter urinario
La estrategia más efectiva para reducir la incidencia tanto
de IVUAC como de BAAC es mediante la reducción del uso
de sondas urinarias, restringiéndolas a pacientes para los
que existe clara indicación y removiéndolas tan pronto
dejen de Ser necesarias. Esto implica que cada unidad
médica, hospitalaria o ambulatoria, asícomo instituciones
dedicadas al cuidado de personas de la tercera edad o
aquellos con enfermedades crónicas que impliquen el uso
de sonda urinaria, deben tener políticas y lineamientos
bien deñnidos para la indicación, instalación, cuidados,
retiro oportuno de las sondas, así como el empleo
adecuado de Ia cateterización intermitente cuyos detalles
escapan al alcance de este capítulo pero que pueden ser
consultadas con facilidad en las guías de práctica clínica
correspondientes. EI persona! de salud, el paciente y
los familiares deben ser informados y capacitados en e!
manejo de la sonda; debe haber vigi1ancia epidemiológica
y supervisión sobre el apego a las recomendaciones con
retroinformación periódica de los resultados obtenidos.
Cabe mencionar que no se ha demostrado utilidad de que
algunas prácticas de uso más o menos frecuente como
son el empleo de antimicrobianos proñlácticos tanto
sistémicos, como en soluciones de irrigación (: en las bolsas
de drenaje e incluso tópicos, sustitución programada de
los catéteres, sondas impregnadas de antimicrobianos ()
sales de p¡ata, entre otros.
PRONOSTICO
El mejor pronóstico es para los pacientes con infección
de vías urinarias bajas. Por otra parte, en los casos
con pielonefritis se ha documentado que entre el 50 al
63% quedan con cicatrices renales. Si las cicatrices son
escasas y restringidas a un riñón, generaimente no hay
328 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
comorbilidad asociada; cuando se encuentran cicatrices en
ambos riñones hay disminución de ¡a Filtración glomerular
y hasta en un 20% conduce & insuñciencia renal crónica,
sobretodo en casos de infección recurrente,— 5%desarrollan
hipertensión arterial sistémica; el 12% tendrán toxemia.
Con base en que la insuf|ciencia renal crónica es una
condición asociada a infección urinaria recurrente, tiene
especial importancia el diagnóstico oportuno, tratamiento
temprano y adecuado de los pacientes con [VU así como
de la detección y corrección, hasta lo posible, de las
alteraciones anatómicas y funcionales de las vías urinarias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Arreguín V, Cegada M, Simón JI, Sifuentes-Osornio
J, Bobadilla del Valle M, Macías AE. Microbiología de
las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios.
Opciones terapéuticas en tiempos de alta resistencia a
antibióticos. RIO., 2007; 59: 239—45.
2. Awais M, Rehman A, Baloch NU, Khan F, Khan N:
Evaluation and management of recurrent urinary tract
infections in children: state of the art. Expert Rev Anti
Infect Ther., 2015; 13: 209-31.
3: Chenoweth CE, Saint S. Urinary Tract Infections. Infect
Dis Clin NAm., 2011; 25: 103—15:
4. Da] B, Liu Y, Jia J: Long-term antibiotics for the
prevention of recurrent urinary tract infection in children:
a systematic review and meta-analysis Arch Dis Child…
2010: 95: 499-508.
5. Di Martino P, Agniel R, David K, Templer C, Gaillard
JL, Denys P, Botto H. Reduction of Escherichia
coli adherence to uroepithelial bladder cells after
consumption of cranberw juice: a double—blind
randomized placebo—controlled cross-over trial. WorldJ
Urol… 2006; 24: 2177:
6. Geerlings SE. Urinary tract infections: ¿¡ common but
fascinating infection, with still many research questions.
Curr Opin Infect Dis., 2015; 28: 86-7.
7. Gorbachinsky [, Sherertz R, Russell G, Krane LS,
Hodges SJ. Altered perineal microbiome is associated
with vulvovaginitís and urinary tract infection in
preadolescent girls. TherAdv Urol., 2014; 6: 224—9:
8. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan
R, Miller LG y col. International Clinical Practice
Guidelines for the Treatment of Acute uncomplicated
Cystítis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update
by the Infectious Diseases Society of America and
the European Society for Microbiology and Infectious
Diseases. CID, 2011; 52 (5) :e103—e120.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Herreros-Fernández MA, González—Merino N, Tagarro—
García A, Pérez-Seoane B, de Ia Serna-Mar1ínez M,
Contreras Abad MT y col. A new technique for fast and
safe collection of urine in newborns: Arch Dis Child,,
2013; 98: 27—9.
10. HobermanA, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney
DH, Wald ER.|maging studies after a ñrst febrile urinary
tract infection in young children, N Engl J Med… 2003:
348: 195—202.
11. Hooton TM, Bradley SF. Cardenas DD, Colgan R,
Geerlings SE, Rice JC y col, Diagnosis, Prevention,
and Treatment of Catheter—Associated Urinary Traci
Infection in Adults: 2009. International Clinical Practice
Guidelines from the Infectious Diseases Society of
America. CID, 2010; 501 625—663.
12. Keren R, Chan E. A meta-analysís of randomized,
controlled trials comparing short- and long-course
antibiotic therapy for urinary tract infections in children.
Pediatrics, 2002; 109: E70»0:
13, Koyle MA, Shifrin D. Issues in Febrile Urinary Tract
[nfection Management. Pediatr Clin NAm., 2012; 59:
909f22.
14. LeRoy S, Romanello C, Smotkin V, Galett0-Lacour A,
Korczowski B, Tuerlinckx D y co). Prediction of Moderate
and High Grade Vesicoureteral Reflux After a First
Febrile Urinan¡ Tract Infection in Children: Construction
and Internal Validation of & Clinical Decision Rule. .]
Urol… 2012; 1871265-71.
15. Pennesi M, L'Erario !, Travan L, Ventura A. Managing
children under 36 months of age with febrile urinary tract
infection: a new approach. Pediatr Nephrol., 2012; 271
611f5
16. Round J, Fitzgerald AC, Hutme C, Lakhanpaul M, Tullus
K. Urinaw tract infections in children and the risk of
ESRF. Acta Padiatrica, 2012; 101: 278—82.
17. Subcommittee on Urinary Tract Infection and Steering
Committee on quality improvement and management.
urinary tract infection: Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of the Initial UTI in febrile
infants and children 2 to 24 months. Pediatrics, 2011;
128:595—610.
18. Vaitlancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To
clean or not to clean: effect on contamination rates in
midstream urine collections in toilet-trained children.
Pediatrics, 2007: 119:e1288—93.
19. Whíting P, Westwood M, Bojke L, Palmer S, Richardson
G, Cooper J, Watt |, Glanville J, Sculpher M, Kleijnen
J.Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests
for the diagnosis and investigation of urinaw tract
infection in children: & systematic review and economic
model. Healti1 TechnolAssess., 2006; 101 1»154.

ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que
más de un mi¡lón de personas adquieren diariamente una
enfermedad de transmisión sexual (ETS) En los Estados
Unidos de América (EUA) cada año se diagnostican más
de 20 millones de ETS, el 50 % de los casos se presentan
enj0'venes entre 15 y 24 años. Una persona puede tener
la infección sin presentar datos clínicos, por 10 tanto el
término infección de transmisión sexual (ITS) es más
amplio que el de ETS. Más de 30 patógenos entre los
que se encuentran virus, bacterias y parásitos pueden
producir ITS ya sea por contacto sexual (vaginal, anal,
oral) por transmisión de piel a piel durante el contacto
sexual y otros pueden transmitirse sin contacto sexual
a través de sangre y tejidos. Los reservorios de estas
infecciones son los pacientes infectados sintomáticos o
asintomáticos. Muchas de las ITS como las ocasionadas
por: C, trachomatis, N. gonorrhaeae, virus de la hepatitis B
(VHB), virus de Ia inmunodeñciencia humana (VIH), virus
del papiloma humano (VPH) y herpes simple tipo 2 (H52)
pueden pasar de la madre al hijo durante el embarazo 0 el
parto. Cuando Was ETS se presentan en la edad pediátrica,
son más frecuentes en los dos extremos de ésta, en recién
nacidos y en adolescentes. En el cuadro 28-1 se muestra la
fuente y mecanismo de transmisión en este grupo etario
De los 30 patógenos señalados previamente, ocho se
asocian con las ITS de mayor prevalencia; de estas cuatro
son curables (clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis),
las otras cuatro son de etiología viral: VIH,VPH, H52,VHB
y son incurables pero pueden ser controladas mediante
tratamiento.
En México los datos epidemiológicos disponibles
señalan que las enfermedades de transmisión sexual
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
CAPÍTULO
(ETS) muestran un comportamiento variable (cuadro 28-
2), Por ejemplo, la incidencia de infección gon0cócica por
100,000 habitantes muestra una tendencia decreciente
desde 1986 hasta el año 2013, periodo en el que pasó de
17.84 a 1.35, con excepción del año 1993 que se alcanzó
una tasa de 23.39. En contraste la tasa de tricomoniasís
urogenital se incrementó de 29.49 en 1986 a 183 en
el 2003 y a partir del 2004 se observa una tendencia
decreciente hasta alcanzar una tasa alrededor de 100
durante los años 2011 a 2013. Algunas enfermedades
como la vaginosis bacteriana y la infección por Chlamydia
trachomatis no son de reporte obligatorio por lo que
no existe información confiable sobre su incidencia y
por tanto la cifras señaladas anteriormente pueden
subestimar el problema.
E+ espectro de las ITS y el incremento del número de
pacientes que las padecen, señala que actualmente son
enfermedades vistas cada vez con mayor frecuencia,
inclusive en la práctica pediátrica, por lo que es necesario
reconocer estas enfermedades para estabiecer un
diagnóstico y tratamiento oportunos. La dimensión
exacta de las ETS es difícil de determinar, ya que en la
gran mayoría de los países, al igual que en el nuestro,
existe falta de comunicación de cada caso detectado a
las autoridades correspondientes, especialmente la gran
cantidad de casos diagnosticados y tratados en la práctica
privada.
La mayor agudeza en &! diagnóstico también
repercutirá en Un mayor registro de estas enfermedades
por los servicios de salud pública y también podrán
detectarse aquellos casos en los que se sospeche abuso
sexuaL
330 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Cuadro 28-1. Patogénesis de las enfermedades de transmisión sexual en el feto, recién nacido y
niños
Momento de la adquisición Fuente
In Utero Placenta
Líquido amniótico
Perinatal Secreción cervical
Postnatal Secreción infectada: sangre, orina, saliva, heces, leche
Prepuberal Secreción infectada
Adolescentes Secreción infectada
* Adaptado de:Santos,].1.;Sexuallyfrunsmihed diseases, En Reece, R.M. (Ed.): The manuui of emergency pedíuirics. WB. Saunders Co.
Philadelphia, 1984, pp 594.
GONORREA
La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual,
altamente contagiosa, que afecta exclusivamente
a humanos. El microorganismo causal, Neisseria
ganurrhoeae, produce inñamación de ¡os epitelios
columnares y transici0nales de la uretra, el cuello uterino,
el recto¡ la faringe y la conjuntive. La presentación de la
enfermedad es muy diversa, en la mayoría de los casos se
re!aciona con infecciones no complicadas. La enfermedad
invasiva (endocarditis, meningitis) es infrecuente pero
condiciona morbilidad importante. La existencia de
infección asintomática, la escasa información disponible
de la respuesta inmunológica a la infección y reinfección
así como la ausencia de una vacuna, han contribuido a la
persistencia global de la infección.
ETIOLOGIA
El género Neíssería comprende especies patógenas para
humanos y animales. La mayoría de las especies tienen
requerimientos especiales de crecimiento, Neisseria
gonorrhoeae es un dipl0c0co gramnegativo, de 0.6 a 1.0 0
de diámetro, aer0bío, inmóvil, oxidasa y catalasa positivo,
con crecimiento óptimo entre 35 y 37ºC¡ desarrollándose
mejor en condiciones de humedad y presencia de C02.
Es altamente susceptible a condiciones adversas
del ambiente, incluyendo temperaturas extremas,
desecación, ¡uz ultravioleta, sales de plata y fenol. No
sobrevive muchotiempo fuera del h05peder0. EI gon0coco
necesita de medios especiales para el cultivo primario,
ya que es inhibido fácilmente por metabolitos presentes
en los medios de cultivos comunes. Además debido a su
crecimiento lento, en comparación con la flora sapróñta
asociada, es necesario agregar antibióticos que inhiben el
crecimiento de las bacterias acompañantes.
La diferenciación con otras especies de Neisseria se
efectúa mediante variaciones en la producción de ácido a
partir de glucosa, maltosa, lactosa, sucrosa y fructosa.
EPIDEMIOLOGIA
A pesar de que se considera que únicamente un 50% de
los casos son reportados, esta infección ocupa un lugar
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Transmisión
Hematógena
Aspiración
Aspiración o contacto directo
Transfusión nosocomial
Abuso sexual
Actividad sexual voluntaria o abuso
sexual
preponderante entre las enfermedades infecciosas de
notiñcación. En México la tasa de incidencia por 100,000
habitantes muestra una tendencia decreciente pasando
de 21427 en 1987 a 1.35 en el 2013 (ñgura 28—1). En los
Estados Unidos de América ocupa el segundo lugar en
frecuencia dentro de las enfermedades de notiñcación,
reportándose más de 300,000 casos anuales, con las
tasas más altas en adolescentes y adultosjóvenes, grupos
minoritarios y personas que viven en los estados del
sureste dei país. Las tasas de incidencia han declinado, con
una disminución más pronunciada en la raza blanca que
en la negra, sin embargo la disminución es menor en el
grupo de 15 a 19 años que en grupos de mayor edad. Las
causas de la disparidad racial no están bien determinadas.
La disminución en el número de casos que se ha observado
recientemente, podría atribuirse parcialmente el cambio
en el comportamiento sexual por ¡a epidemia de SIDA y
las recomendaciones del uso de condón, así como al uso
rutinario de antimicrobianos altamente efectivos para el
tratamiento de esta enfermedad.
En la India ocupa el segundo lugar después de las
parasitosis y en el norte de Europa está dentro de las tres
enfermedades contagiosas más frecuentes.
En las Últimas décadas prevaleció la idea de que la
gonorrea era asintomática en la mujer y sintomática en
el hombre y se consideraba que el hombre se infectaba
de una mujer con infección subclínica, en tanto que en la
mujer la enfermedad resultaba del contacto con un hombre
en el periodo de incubación gonocócica 0 con secreción
purulenta Diversas encuestas señalan que 40% a 60% de
los contactos masculinos de mujeres con gonorrea aguda
resultaron portadores asintomáticos. En la actualidad se
tiende a considerar que ei portador “subcll'nico” (hombre
0 mujer) transmite !a infección a la pareja que podrá 0 no
desarrollarsintomatología.
Como en todas las enfermedades venéreas, los grupos
de población más afectados corresponden a: trabajadoras
del sexo, hombres que tienen sexo con hombres, viajeros,
trabajadores migratorios y estudiantes. Las formas
faringeas cuyo número ha aumentado considerablemente
en los Últimos tiempos son resultado de Ia mayor
promiscuidad sexual y de la práctica del fellatia y el
 331
Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual

Cuadro 28-2. Epidemiología de las infecciones de irunsmisión sexual en México

1990 1995 2000 2005
Padecimiento
Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
Casos
84.77 95,192 103.62 302,047 303.3 356,491 334
Candidíasis urogenital 72,718
4.3 1,208 1.31 1,824 1.8 2,212 2
Síñlis adquirida 3,685
0.89 680 0.74 751 0.8 619 0.58
Chancro blando 766
2,142 2.33 6,488 6.5 1,809 1.7
Herpes genital 2,917 3.41
208 0.23 241 0.2 246 0.2
Linfogranuloma 242 0.28
19,870 23.16 8,041 8.75 4,597 4.6 1,338 1.26
Infección gonocóccíca
94,226 19.84 80,397 8752 174,447 1752 174,826 164
Tricomoniasis
(continuación)
2010 2011 2012 2013
Padecimiento
Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
270.79 292,946 268.22 295,209 252.53 283,542 295.15
Candidiasis urogenital 293,530
2.03 2,793 2.6 3,286 2.87 3,779 3.25
Sífilis adquir1da 2,160
608 0.56 716 0.66 629 0.54 558 0.58
Chancro blando
2,553 2.36 2,857 2.62 2,891 2.47 2,777 2.89
Herpes gen|tal
341 0.32 250 0.23 186 0.16 378 0.39
Linfogranuioma
1,438 1.33 1,404 1.29 1,400 1.2 1,299 1.35
infección gonocóccica
124,310 114.68 113,843 104.23 110,361 94.4 999,115 103.17
Tr1comoniasis
Tasas por 100,000 habitantes. Fuente: Díreccíón General de Epidemiología, Anuario de morbilidad.
Tasa por 100,000 habitantes

0 . | | | . . ¡ | . . |
1991 1993 1995 1997 1999 2000 2001 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Año

gía.
Figura 28-1. Incidencia de gonorrea en México (1991-2013). Fuente: Dirección General de Epidemiolo

cunn¡lingus, Estudios realizados sobre marcadores de
riesgo para gonorrea han determinado que estos incluyen
los siguientes: nueva pareja o múltiples parejas sexuales,
ser soltero, ser joven, bajo nivel socioeconómico,
drogadicción y haber padecido previamente gonorrea.
La combinación de estos factores fueron más altos
en mujeres de 15 a 19 años y en hombres de 20 a 24
años. La caracterización de las cepas por diversos
métodos (serotipiñcación, auxotipiñcación y perfiles de
susceptibilidad antimicrobiana) complementada con

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332 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
técnicas moleculares como electroforesis de campos
pulsados y ampliñcación de marcadores genéticos ha
permitido caracterizar brotes, redes de transmisión y
determinar que existen varias clonas. Sin embargo estas
técnicas no son parte de la práctica clínica diaria.
La gonorrea es una enfermedad cosmopolita,- no hay
inmunidad natural, reservoriosanimales, ni susceptibilidad
racial, [a infección puede acontecer en personas de
todas las edades. La gonorrea se transmite por contacto
directo¡ intimo, generalmente sexual. Las infecciones se
transmiten más eñcientemente de un hombre infectado a
una mujer (en 50 a 60% de los casos en un solo contacto
sexual), que de una mujer infectada a un hombre (35%).
La transmisión a los recién nacidos ocurre durante el
nacimiento. En niños mayores se presenta en casos de
abuso sexual. La transmisión no sexual (pieI-piel, mucosa-
piei, o autoinoculación) o por fomites (excluyendo
accidentes de laboratorio) no ha sido documentada.
El periodo de incubación en el hombre es de dos a
cinco dias con variaciones desde 1 a 12 días; en la mujer
no es posible determinarlo ya que no se han practicado
inoculaciones experimentales.
PATOGENIA
En ausencia de un modelo animal, la evidencia
existente se ha obtenido de estudios experimentales en
voluntarios del sexo masculino, por las consecuencias y
riesgos potenciales de ¡a infección en el sexo femenino.
Desde 1970 fue posible utilizar el gonococo para
reproducir la infección y desde ese momento se han
efectuado diferentes protocolos. El más Utilizado ha
sido la inoculación intrauretral de una suspensión del
microorganismo mediante un catéter. Los sujetos
experimentan molestias minimas y el procedimiento
dura un minuto. Los individuos infectados desarrollan
uretritis con exudado purulento, que raramente causa
disuria. El tiempo de incubación requerido para la
infección fue de 1 a 5 días, pero en general el tiempo es
más corto que lo que ocurre de forma natural. Al efectuar
cultivos cuantitativos de secreciones genitales y orina
de los individuos infectados no se obtiene correlación
entre el número de microorganismos recuperados y
la severidad de la infección o la rapidez con ia que ésta
ocurre. Sin embargo la recuperación del gonococo en
orina es altamente predictivo de infección uretrai. Para
estos estudios experimentales se han empleado tanto
aislamientos de infección no complicada (M511) como de
infección diseminada (FA1090), sin embargo no ha sido
posibie determinar la dosis infectante 50 (|D50), debido
en parte, a las diferentes variantes que existen en ias
cepas utilizadas,
La infección por N. gonorrhoeae incluye cuatro etapas:
1) unión a las células de la mucosa; 2) penetración; 3)
proliferación local y 4) respuesta inflamatoria local o
diseminación.
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La unión inicial del gonococo a las células columnares
epiteliales es mediada por pilis, los cuales son apéndices
ñlamentosos de la membrana externa compuestos de
múltiples subunidades, el más importante de los cuales
es el pilE. Los estudios en humanos sugieren que la unión
puede ser bloqueada por anticuerpos antifpili y que las
variantes sin pills no son infectantes. Otras proteínas
de membrana que juegan un papel importante en la
adherencia son las denominadas Opa o proteinas || y que
constituyen una familia de 11 a 12 proteinas relacionadas
que sufren variaciones antigénicas frecuentes. Algunas
de estas variantes son capaces de mediar la adherencia
celular e inducir endocitosis. La importancia clínica de
estas proteínas se sugirió cuando se encontró que la
mujeres con anticuerpos anti—Opa tuvieron un riesgo bajo
de salpingitis.
Después de la unión el gonococo penetra mediante un
proceso conocido como endocitosis dirigida por parásito&
Este proceso involucra la activación de esñngomielinasa
ácida y es incrementado por la proteína ! o Por, la cual
tiene función de porina y forma canales transmembrana
selectivos para aniones. EI gonococo tiene la capacidad
de replicación dentro de las vacuolas de los fagocitos y
dentro de las células columnares, EI suero humano tiene
la capacidad de matar al gonococo circulante mediante
la activación y depósito de complejos de complemento
en ia Superñcie bacteriana. Sin embargo, los aislados
que producen infección diseminada son resistentes a Ia
acción del suero y pueden inducir depósitos defectuosos
de complejos de complemento. La proteína PorA parece
ser crucial en el desarrollo de resistencia el suero dado que
la mayoría de las cepas invasivas Ia expresan y es menos
importante en otras compiicaciones como la epididimitis
en el hombre y ia enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
en la mujer.
Hasta el momento los estudios apoyan que existe
infección por una población clonal que se deriva de uno
() pocos progenitores,- al parecer existe una presión
selectiva intensa lo cual permite la supervivencia de
solamente algunas bacterias, la base de esta seiección
ocurre rápidamente, así el individuo no forma anticuerpos
específicos por el corto tiempo en que esto se establece.
La vagina no es infectada gracias al pH ácido del moco
vaginal que interfiere con la proliferación del gonococo
y a la actividad de un sistema bactericida mediado por
peroxidasa y dependiente del pH.
La proctitis gonocócica en la mujer tiene origen en
la contaminación a partir de la vía genital o en el coito
recta] que es el mecanismo fundamental en el hombre,—
otra posibilidad es la ruptura de un absceso pélvico y en el
hombre de un absceso prostático.
La diseminación a partir dei sitio mucosa primario se
reaiiza por dos vias: (1) linfática, que (leva las bacterias
a ia próstata, al epididimo, a las glándulas de Skene,
de Bartholin y de Cowper, a la piel del área genital, &
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual 333

las trompas, al peritoneo y por contigúidad al espacio
perihepático; (2) hemática, que puede acompañarse de
artritis, endocarditis, meningitis y dermatitis séptica
(ñgura 28-2).
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones son inñamatorias con dilatación, aumento de
la permeabilidad yaf1ujo de leucocitos polimorfonucleares;
la descarga purulenta de color blanco amarillento está
formada por leucocitos polimorfonucleares que han
fagocitado a los gonococos, célulasepiteliales descamadas
y suero. La inñamación de las glándulas obstruye la luz y en
caso de prolongarse conduce a la producción de abscesos
de las glándulas de Littre y de COWper en el hombre y en
las de Barthoiin y de Skene en la mujer.
La inflamación en Ia conjuntiva produce abundante
secreción purulenta, el epitelio y la córnea se u!ceran y
pueden llegar a Ia panoftalmía y a la celulitis orbitaria La
faringitis gonocócica puede ¡ocalizarse Únicamente en las
amígdalas con o sin Iinfadenopatía regional.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En el hombre, la uretritis aguda es ¡a presentación más
frecuente, se inicia con descarga uretral y disuria¡ al ocurrir
Ia reaccióninñamatoriaaparecesecreciónuretralmucoide,
en pocas ocasiones se acompaña de polaquíuria y urgencia
urinaria; en pocas horas la secreción se toma purulenta
de color blanco amarillento. Durante Una o dos semanas
el proceso inñamatorio se localiza en la uretra anterior y
no hay manifestaciones de ataque al estado general. En
la mayoría de los casos el proceso inñamatorio se resuelve
después de algunas semanas, un número pequeño de
pacientes se mantienen asintomáticos (frecuentemente
en infecciones por serovares Por [A y auxotipos AHU). La
complicación más frecuente es la epididimitis, en casos
pocos frecuentes pueden presentarse linfangitis peneana,
absceso periuretral, prostatitis aguda, vesiculitis seminal,
o infección de las glándulas deTyson y Cowper. El paciente
tiene Un curso afebril y la adenopatía inguinal resulta
excepcional.
En las mujeres el sitio principal de infección es el
endocérvix, también puede encontrarse el gonococo en
uretra o recto, ocasionalmente en glándulas periuretrales
y ductos de glándulas de Bartholin. Las manifestaciones
y la evolución natural de ia enfermedad en ¡a mujer son
difíci¡es de establecer por la falta del modelo humano
así como la coexistencia de otras infecciones (Chlamydia
trachomatis y Trichomonas vaginalís). Hasta el 90% de las
mujeres infectadas pueden ser asintomáticas. Cuando
aparecen síntomas se relacionan con cervicitis y uretritis,

! HOMBRE j
————1 |
inflamación Glánduios de
y necrosis Cowper y Lime

HÍ 5___
Ureer posterior
Descargo puru)ento Conjun1iva [
Faringe F—
Urem anterior ProsToTiTis
Recto O,_'—'
?Q í Epididimihs |
EpiTelios . .
;:olumnores BGCTenemo
Neisseriq gonorrhoeoe ][
[hposlyH] y ron5|c1onoies Perihepofi1is

Reo1o * Peritonitis Septicem¡o

Cuello ufenno 3 AmiTis,
Ure1ro Solpingihs | Dermatitis,
For4nge Endocordifis,
Descor o uruienfo ' ' vr Miocardifis,
g p Con|unhvo —Í Endome?rifis Pericorditis.
H( - Meningitis.
Inflamación _L Glándulas de
y necrosis Skene y Bonholin
___r

| MUJER
Figura 28-2. Paiogenia de la infección gonocóccica en el hombre y la muier.
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 334 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
incluyendo Ieuc0rrea, disuria o sangrado intermenstrual.
El examen fisico puede o no mostrar exudado cervical
purulento 0 mucopurulento. Hasta un 40% de las mujeres y
hombres infectados tienen cultivos rectales positivos para
N. gonorrhoeae. La mayoría de las personas permanecen
asintomáticos, aígunos tienen pr0ctitis aguda, tenesm0,
descarga restal purulenta o sangrado.
Con el antecedente de exposición 0rogenital, puede
encontrarse infección faríngea en 10 a 20% de las mujeres,
3 a 7% de 105 hombres heterosexuales y en 10 a 25% de
hombres homosexuales. En vista de que la recuperación
del agente de faringe es más difíci! y costosa, no se
efectúa en forma rutinaria, y solamente en algunos casos
especiales 0 en presencia de síntomas dínic05 se investiga
intencionalmente.
Otras manifestaciones
La infección ocular se presenta como autoinoculación en
una persona con infección genital. La conjuntivitis puede
ser severa, con exudado purulento y avanza rápidamente
a ulceración corneal sí no se instala el tratamiento
adecuado. Las infecciones cutáneas primarias también
son raras, pueden manifestarse como lesiones ulcerativas
en los genitales, periné 0 manos.
Enfermedad inflamuioriu pél ica (EIP)
Se estima que una mujer con cervicitis por gonococ0
tiene un 10% a 20% de riesgo de desarrollar EIP, se
estima que esta bacteria es el agente causal de 40 %
de los casos de esta enfermedad, Sus manifestaciones
clínicas representan una combinación de endometritis,
salpíngitis, absceso tuboovárico y peritonitis pélvica. La
presencia de cicatrización tubaria causa infertilidad en
8 %, embarazo ectópic0 en 9% y dolor crónico en 18%
La infertilidad por obstrucción tubaria aumenta a 33%
después de dos ataques y llega a 60% cuando ocurren tres
cuadros ínñamatorios.
La gravedad del cuadro inicial y las secuelas & largo
plazo señalan la importancia de su prevención. En los
EstadosUnidosdeAmérica,enelañ0de198osereportaron
423,000 casos y con algunas altas y bajas para el año 2012
se reportaron 106 casos. Durante el periodo de 20013 2008
las hospitalizaciones por enfermedad aguda mostraron
una ligera disminución, sin embargo se incrementaron
de 36.3 a 52.1, por 100,000 habitantes entre 2009 y 2010.
Las hospitalizaciones por EIP crónica se han mantenido
estables entre el año 2007 y el 2010. Las poblaciones de
mayor riesgo son las adolescentes, las mujeres que usan
dispositivos intrauterinos, el antecedente de EIP y de
vaginosis bacteriana.
Periheputiiis
El síndrome de FitzHugh y Curtis se presenta por
extensión de N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis de
lastrompas de Falopio a la cápsula del hígado. Pocos casos
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se producen por diseminación Iinfática o hematógena, los
síntomas son datos de ¡rritacwón peritoneal en el cuadrante
superior derecho del abdomen. Puede coexistir con EIP,
puede confundirse fácilmente con hepatitis aguda o
coíecist¡tis aguda en mujeresjóvenes.
Enfermedad en el embarazo
Está asociada con riesgo de aborto espontáneo, parto
pretérmino, ruptura prematura de membranas &
incremento en la mortalidad perinatal, pero no se sabe
si el gonococo es directamente responsable de estas
consecuencias. Las manifestaciones no son diferentes que
en mujeres no embarazadas.
Enfermedad diseminada
La bacteriemia se presenta en 0.5 a 3% de los casos. Los
factores predisponentes son: deñciencia de complemento
hasta en 13% de los pacientes, género femenino,
menstruación & infección faringea y embarazo. Hasta en
un 50% de ¡as mujeres afectadas, los síntomas se inician
dentro de los siguientes 7 días al inicio de la menstruación.
También se han mencionado ciertas características del
microorganismo, como son la resistencia a la acción
bactericida del suero humano no inmune, Ios au><otipos y
la sensibilidad a la penicilina.
Las manifestaciones más comunes son parte del
síndrome artriti&dermatitis, con artralgias migratorias
en rodillas, codos y articulaciones distales. Los signos
de artritis son obvios con inf]amación periarticular de
una o más articulaciones. La dermatitis característica se
encuentra en 75% de los pacientes y consiste en pápulas
y pústulas, con un componente hemorrágico. Las lesiones
se encuentran en número de 5 a 40 y predominan en
extremidades. Algunos pacientes desarrollan artritis
séptíca gonocóccica sin poliartrítis previa.
La recuperación del gonococo en sangre 0 líquido
sinovial solamente se obtiene en el 50% de los casos.Todos
los sitios sospechosos de infección deben ser cultivados
(uretra, cérvix, faringe). Debe efectuarse diagnóstico
diferencial con las artritis inflamatorias, síndrome de
Reitery meningococcemia. La endocarditis infecciosa, que
afecta principalmente la válvula aórtica es poco frecuente
(1-2% de 105 pacientes con enfermedad diseminada). En
algunas ocasiones puede presentarse como manifestación
aislada.
Otras complicaciones, que en Ia actua¡idad se
presentan con menor frecuencia, son la meningitis
gonocóccica, la sepsis fulminante que semeja &) síndrome
deWaterhouse-Friderichsen y el síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto.
Infecciones pediátricas y neonatales
La madre infectada transmite la infección al recién
nacido in útero, durante el parto 0 en e! postparto. La
conjuntivitis (0fmlmía neonatorum) es la presentación
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
clínica más reconocida y fue una causa de ceguera antes
de [a proñ|axis con nitrato de plata en solución acuosa al
1%, o ¡a aplicación tópica de eritromicina y tetraciclina
Lo más importante es reconocer a las madres infectadas
durante la gestación para ofrecer tratamiento adecuado
antes del nacimiento del producto. El diagnóstico se
sospecha ante una conjuntivitis aguda, exudado purulento
que se presenta de 2 a 3 días después del nacimiento.
Por tinción de Gram y cultivo del exudado $e conñrma el
diagnóstico. El recién nacido está en riesgo de enfermedad
diseminada y artritis, pero es poco común. A otras edades
la presentación de la infección no es diferente de lo que
ocurre en adultos. La mayoría de los casos se transmiten
con relación & abuso sexual. En niñas puede encontrarse
vaginitis puru1enta.
DIAGNÓSTICO
Clínico
El diagnóstico de uretritis gonocóccica se sospecha en
el hombre con cuadro dínico sugestivo. Debe realizarse
tinción de Gram y prueba de estereasa Jeucocitaria en la
descarga uretral. Si la tinción de Gram es positiva para
diplococos gramnegativos intracelulares y tiene más de
5 leucocitos por campo, se sustenta el diagnóstico y se
deberá dartratamiento.
Debido a la baja sensibilidad de Ia tinción de Gram,
una tinción negativa no debe de ser considerada suñciente
para descartar infección en un hombre asintomática.
En la mujer ocurre todo lo contrario, la etapa aguda
puede ser asintomática y sólo la cervicitis es sugestiva
y obliga a realizar un frotis del exudado y a cultivarlo en
medio de Thayer—Martin. Tinciones de Gram de muestras
endocervicales, faríngeas () rectales no son adecuados
para detectar infección y por lo tanto no se recomienda
realizar, se deben Utilizar pruebas especíñcas.
Bacteriológico
Las muestras para ais)amiento de N. gonorrhoeae pueden
obtenerse del tracto genital, orina, ano¡ orofaringe,
conjuntiva, glándulas de Bartho[in, trompas de Falopio,
endometrio, sangre, líquido articular, lesiones en piel
o jugo gástrico en recién nacidos. Existen algunas
recomendaciones para faciiitar su recuperación. Aunque
los especímenes de endocérvix son apropiados en mujeres
con vida sexual activa, en prepúberes puede existir
infección de la mucosa vaginal. Los especímenes de
uretra deben obtenerse por lo menos una hora después
de que el paciente haya orinado. Una muestra de chorro
medio de orina (10-15 m!) debe centrifugarse e inocular el
sedimento en medio se|ectivo. Los hisopados anorrectales
contaminados con materia fecal deben desecharse y
obtener otra muestra.
La sangre debe inocuiarse inmediatamente en tubos
de hemocultivo, Se deben evitar medios que contengan
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335
po!ianetol sulfonato de sodio ya que este agente es tóxica
para el gonococo. Las lesiones de piel deben mantenerse
húmedas y es más fácil recuperar el microorganismo de
una biopsia que de un aspirado.
En casos de gonorrea no complicada en mujeres se
toman muestras de endocérvix, glándulas de Bartholin,
uretra y se incluye recto y faringe si hay antecedente
de exposición oraI-genital y rectal genital. En hombres
heterosexuales se obtiene muestra de uretra. En hombres
que tienen sexo con otros hombres (HSH) se debe tomar
muestra de uretra, recto yfaringe.
En presencia de EP y gonorrea diseminada deben
incluirse además muestras de líquido articulary sangre. En
recién nacidos con oftalmía, muestra conjuntival.
Los medios selectivos utilizados son Thayer—Martin
(TM) modíñcado y Martin—Lewis (ML), contienen cuatro
antimicrobianos vancomicina (3mg/mITM y 4 mg/ml ML),
para inhibir bacterias grampositivas, colistina, (7.5 mg/
ml) para inhibir gramnegativos, incluyendo Neisserias
sapróñtas, lactato de trimetoprim (5 mg/ml) para inhibir
especies de Proteus y antifúngico (13.5 mg/ml de nistatina
TM y 20 mg/mL de anisomicina ML).
Algunas cepas de gonococo, especialmente AHU (por
sus requerimientos de arginina, hipoxantína y uracilo) son
susceptibles a vancomicina, si bien fueron frecuentes a
mediados de los 70, ahora se presentan raramente.
Los medios no 5e¡ectivos deben utilizarse para líquidos
estériles (sangre, líquido articular, conjuntiva).
Los gonococos son la especie más fastidiosa de las
Neisserias, son altamente susceptibles a sustancias tóxicas
como ácidos grasos y tienen requerimientos complejos.
Deben incubarse a 35»37º€, en atmósfera enriquecida con
CO2 y de preferencia húmeda.
La tinción de Gram debe efectuarse inmediatamente
después de obtener la muestra. Si es muy espesa, Ios
diplococos no se deco¡oran adecuadamente y podrían
verse grampositivos. En individuos con uretritis
generalmente hay dos o más diplococos intracelulares.
Los especímenes endocervicales y rectales deben
interpretarse con precaución. Si la muestra endocervical
se tomó adecuadamente y no está diluida con moco
() secreciones vaginales el resultado es conñable, si
la muestra rectal se obtuvo con rectoscopia también
es conñable. Frecuentemente pueden observarse
cocobaci¡os gramnegativos y enterobacterias con tinción
bipolar que pueden confundirse con gonococo.
Detección de antígeno y ácidos nucleicos
para N. gonorrhoeae
El diagnóstico de los síndromes clínicos asociados con
N. gonorrhoeae generalmente se establecen por historia
clínica y examen físico, sin embargo, la conñrmación
microbiológica se requiere por la baja sensibilidad y
especiñcidad del diagnóstico clínica En la actualidad
las pruebas que se basan en la ampliñcación de ácidos
336 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
nucleicos (PAAN) se consideran como las pruebas de
elección, aunque el cultivo continua siendo el estándar de
oro sobre todopara determinarla resistencia a antibióticos.
Cuando la PAAN no está disponibie Ia microscopía ycultivo
son Útiles. Las pruebas para detección de antígenos son
muy Útiles donde los cultivos no se tienen disponibles. Un
ensayo inmunoabsorbente ligado ¿¡ enzimas (Gonozyme)
detecta antígeno. Esta prueba tiene ¡a misma sensibilidad
que latinción de Gram para detectargonococo en exudado
uretra] y orina de pacientes masculinos, pero es menos
sensib(e en muestras endocervicales La prueba debe
tomarse como presuntiva ya que tiene reacción cruzada
con Neisserías sapróñtas.
Las pruebas que se basan en Ia ampliñcación de ácidos
nucleicos (GenProbe) han sido utilizadas para detectar
infección en poblaciones de alto riesgo. Esta prueba de 2
h utiliza una sonda de ADN sin isótopos que hibridiza con
RNAr de gonococo. Es altamente sensible y especíñca en
muestras urogenitales y endocewicales, y menos sensible
en muestras de recto y faringe. Si bien no hay reactividad
cruzada en este caso, algunos laboratorios han reportado
falsos positivos, por lo que en laboratorios donde se utilice,
debe verificarse periódicamente con cultivo. Cuando
las PAAN no están disponibíes se pueden considerar las
opciones mencionadas ¿ continuación
Serológico
Anticuerposfluorescentes
Una prueba polivalente y un anticuerpo monoclonal
Huorescente están disponibles para la conñrmación
de! cultivo de N. gonorrhoeae. Con estas pruebas son
frecuentes los resultados falsos positivos y Falsos
negativos, sin embargo tienen la ventaja de que pueden
efectuarse con una sola colonia del microorganismo y no
requieren cultivo puro.
Pruebas de coag|utínación
Tres pruebas están disponibles: Phadebact GC OMNI,
Gonogen ! y Meritec GC. El principio es similar, se obtiene
aglutinación al mezclar una gota del reactivo de prueba
con una gota del microorganismo hewido. Al igual que la
anterior son frecuentes los falsos positivos y negativos y
debe conñrmarse el resultado mediante otro método.
Es muy importanteteneren cuenta que N. ganarrhoeae
no solo causa síndromes clínicos similares a C. Trachomatís,
sino que también coexiste en una proporción signiñcativa
de pacientes con infecciones por c¡amidia. Por lo tanto
durante la evaluación de un paciente por sospecha de
infección gonocóccica también deben realizarse pruebas
para clamidia y otras ITS como síñiis yVIH.
TRATAMIENTO
Con el transcurso del tiempo N. gonorrhoeae ha
mostrado incremento en Ias concentraciones inhibitorias
mínimas (CIM) que conducen a una disminución de la
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susceptibilidad y posteriormente a resistencia franca a los
antibióticos de diversas clases utilizados en el tratamiento.
Por tanto las opciones terapéuticas se han reducido.
Los reportes g!obales de resistencia antimicrobiana
reñeren la presencia de resistencia y su tendencia a la
alta, en prácticamente todas las regiones del p¡aneta,
& múltiples antibióticos como: penicilina, tetraciclinas,
macrólidos, Huroquinolonas. Especialmente preocupante
se considera la disminución progresiva de susceptibilidad
& cefalosporinas de tercera generación (cef'triaxona y
ceñxima), hasta hace poco tiempo consideradas como
tratamiento de elección. Por tanto con el antecedente de
incremento en las CIM y reportes de fallas al tratamiento
¡05 Centros de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta
en los Estados Unidos y la Asociación Británica de Salud
Sexua! y V¡H (BASHH) recomiendan que la ceñx¡ma
no sea considerada como un tratamiento de primera
elección para gonorrea. De la misma forma el reporte de
fallas al tratamiento con ceñriaxona ¿¡ dosis de 125 mg ha
cambiando las recomendaciones de tratamiento. Estas
organizaciones recomiendan incrementar la dosis de
ceftriaxona y el uso de un antibiótico adicional de acuerdo
con las condiciones planteadas a continuación.
Gonorrea aguda no complicada (ureiríiis,
cervícíiis y procii1is)
El tratamiento debe incluir manejo especíñco contra C
trachomatis ya que se documenta coinfección hasta en
50% de los casos.
Primera elección
El tratamiento de primera elección es una dosis de
ceftriaxona de 250 mg por vía intramuscular más
azitromicina 1 gr. La azitromicina se uti!iza como
tratamiento de clamidia y su posible actividad adicional
contra gonococo. La doxiciclina es una alternativa a !a
azítromicina como segundo agente. Debido a que se
ha documentado mayor resistencia & doxiciclina que
a azitromicina se recomienda que esta se Utilice en
pacientes con intolerancia a azítromicina y para casos de
epididimitis () proctitis, entidades en las que azitromicina
no se ha evaluado. Con ei propósito de asegurar la
adherencia se sugiere, siempre que sea posible¡ Utilizar la
estrategia de tratamiento directamente observado. En
pacientes con síntomas persistentes o recurrentes debe
sospecharse resistencia a cefalosporinas y realizar las
medidas pertinentes, por lo tanto el paciente debe ser
instruido sobre la importancia de una valoración posterior.
Debido a la alta resistencia de N, ganorrhoeae a
Huroquinolonas, actualmente no se recomienda el uso de
estos medicamentos
Alternativas
Se podrían utilizar en forma parenteral en una sola
dosis: ceftizoxima 500 mg I.M., cefotaxima 500 mg
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
LM. 0 cefoxitin 2 g |.M. más 1 g de probenecid vía oral.
Estas cefalosporinas no ofrecen alguna ventaja sobre
ceftriaxona. Debe administrase azitromícina o doxiciclina
de la misma forma que cuando acompaña & ceftríaxona.
Para personas alérgicas ¿¡ penicilinas o cefalosporinas
se puede utilizarespectinomicina, una dosis de 2 g, IM.
La azitromícina esefectiva paraChlamydía perola dosis
es de 2 9 para gonococo, no se incluye de primera elección
por efectos secundarios y la posibilidad de desarroilar
resistencia de forma rápida. Se debe recomendar a todos
los pacientes con infección por gonococo que eviten
la actividad sexual en los siguientes 7 días posteriores
al tratamiento. Pueden reanudar $U actividad sexual
después de este tiempo, si los síntomas se resolvieron
completamente y si su pareja sexual fue tratada y también
se encuentra asintomática.
Gonorrea aguda no complicada en la
faringe
El tratamiento es similar al de Ia gonorrea aguda no
complicada. No se recomienda el uso de regímenes
alternativos ya que se asocian con tasas bajas de
erradicación de gonococo en la faringe.
Coniun1iviiis
Existe información muy limitada Se recomienda la
administración de una dosis Única de ceftriaxona 1 gr. IM,
más azítr0micina o doxicilina a las dosis recomendadas en
secciones previas.
Tratamiento de complicaciones
Infección gonocóccica diseminada (incluye lesiones en
piel, artralgias, tenosinovitis o artritis séptica)
Recomendado: ceftriaxona 1 g LM. 0 W. cada 24 h
Alternativo: cefotaxima 1 9 W. cada 8 h o ceftizoxima
1 9 W. cada 8 h o espectinomicina 2 9 ¡M. cada 12 h.
Deberá además administrarse azitromicina (1 gr dosis
Única) 0 doxiciclina 100 mg cada 12 hrs por 7 días. El
tratamiento debe continuarse por 24 a 48 h o hasta
observar mejoría, usualmente 7 días. No se recomienda el
uso de ceñxima oral (400 mg cada 12 h hasta completar 7
días) para continuar el tratamiento a menos que se cuente
con cultivo y se documente susceptibilidad a la misma No
se recomienda realizar pruebas de laboratorio después de
terminar el tratamiento en gonorrea no complicada. Las
personas con síntomas persistentes (: recurrentes, poco
tiempo después de un tratamiento adecuado deben de ser
revalorados ytomar cultivos y si se aísla la bacteria reahzar
pruebas de susceptibilidad.
Enfermedad Inflamaioria Pélvica (EIP)
Comprende endometritis, salpingitis, abscesos tubo-
ováricos, peritonitis pélvica. Generalmente es secundaria
a microorganismos transmitidos sexualmente:
N. gonorrhoeae y C. trachomatis, sin embargo los
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337
microorganismos que comprenden la Hora vaginal
también han sido asociados con EIP.
A todas las mujeres con sospecha de EIP aguda se les
deben realizar pruebas para descartar N. gonorrhaeae, C
trachomatis yVIH. La EIP es difíci! de diagnosticar por la
amplia variedad de signos y síntomas y porque muchas
mujeres tienen sintomatología leve. El retraso en el
diagnóstico y tratamiento probablemente contribuye
a secuelas inflamatorias. En las salpingitis agudas
que no responden al tratamiento ambulatorio, en ¡as
embarazadas, en las que se sospecha un absceso pélvico
o en aquellas con incapacidad para to¡erar la medicación
oral, se requiere de hospitalización.
Para pacientes con EIP severa el tratamiento
recomendado es por vía IV e incluye como regímenes
de primera línea los siguientes: cefoxitina (2 g cada 6
horas) o cefotetan (2 9 cada 12 horas) mas doxiciclina
100 mgs por via oral cada 12 hrs: clindamicina (900 mgs
cada 8 horas) más gentamicina (dosis inical de 2 mg]
kg y continuar con 1.5 mg/kg cada 8 hrs) La dosis de
tres veces al día de gentamicína puede substituirse por
una dosis diaria de 5 mg/kg (dosis maxima de 500 mgs).
Los regímenes alternativos consisten en: ampicilina»
sulbactam (3 gramos cada 6 horas) mas doxiciclina (100
mg cada 12 hrs).
Las pacientes con enfermedad ¡eve a moderada
pUeden manejarse en forma ambulatoria con tratamiento.
Los regímenes de primera línea son: ceftriaxona (250
mgs IM dosis unica) más doxiciclina (100 mgs cada 12 h
VO). Puede o no acompañarse de metronidazo! (500 mg
VO cada 12 hrs). La duración del tratamiento es de 14
días,- cefoxitina 2 g IM dosis Única y probenecid 1 g VO
(administrado simultáneamente) más d0xiciclina 100 mg
VO cada 12 h por 14 días con o sin metronidazol 500 mg
VO cada 12 h por 14 días; ceftizoxima o cefotaxima (1gr
IM dosis única) más doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por
14 días con o sin metronidazol 500 mg VO cada 12 h por
14 días.
El uso de metronidazol se recomienda cuando la
paciente tiene Trichamonas vaginalís o historia reciente de
instrumentación uterina.
Prosiaiíiis y epidíclímifís
Ceftriaxona 250 mg IM dosis Única más do><iciclina 100 mg
VO cada 12 h por 10 días. En caso de epidídimitis aguda
causada por organismos entéricos o cultivo negativo y/0
prueba de ampliñcación del ácido nucleico a gonococo
negativos: oñoxacma 300 mg VO cada 12 h por 10 días o
levoñoxacina 500 mg VO cada 24 h por 10 días.
0Halmía purulenfu
Ceftriaxona 25—50 mg/kg/día IV o IM dosis Única (no más
de 125 mg), durante 7 días, no olvidar dar tratamiento a
la madre y a la pareja. Antibiótic0 tópico es inadecuado e
innecesario si se administra tratamiento sistémico.
338 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Infección diseminada por gonococo
(incluye sepsis, artritis, meningitis) y
abscesos de la piel cabelludo en el recién
nacido
Cef'triaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM, una dosis diaria
por7 días o de 10 a 14 días si se documentó meningitis o
cef0taxima 25mg/kg IV o ¡M cada 12 h por 7 días o de 10 a
14 días si se documentó meningitis.
Profilaxis en niños con madres con infección gonocóccica
no tratada
En ausencia de signos de infección gonocóccica:
ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o INI, sin pasar de 125 mg, dosis
umca.
Tratamiento en niños con infección gonocóccica (abuso
sexual)
Niños >45 kg se tratan igual que los adultos.
Niños <45 kg (vulv0vagintis, cevicitis, uretritis,
faringitis o proctitis) ceftriaxona 125 mg IM, dosis única.
Tratamiento alternativo: espectinomicina 40 mg/kg
(máximo 2 g) IM, dosis Única.
En caso de bacteríemia 0 artritis:
Niños >45 kg: ceftriaxona 50 mg/kg (máximo 1 g) IM 0
IV en una dosis al día por7 días.
Niños <45 kg: ceftriaxona 50 mg/kg (M 0 IV en una
dosis al día por 7 días.
Proñlaxis en conjuntivitis neonatal
Eritr0micina oftálmica (05%) en una so¡a aplicación o
Tetraciclina 0ftálmica (1%) en una soia aplicación
PREVENCION Y CONTROL
La educación de la población y los esfuerzos para lograr
un cambio en la conducta sexual siguen siendo los puntos
centrales para el control de todas las ITS. EI adecuado
uso del condón, disminuye la transmisión y adquisición
de gonorrea, Chlamydia, virus de inmun0deñciencia
humana (VIH), y otras infecciones que se transmiten
por las mucosas. No hay evidencia de que sustancias
microbicidas locales disminuyan el riesgo de todas las ITS,
y los resultados no permiten establecer recomendaciones
en este momento. La administración de antibióticos
sistémicos inmediatamente después de la exposición
no se recomienda por el riesgo de incrementar la
resistencia bacteriana. Hasta el momento no se ha
desarrollado una vacuna eñcaz para su prevención. La
búsqueda intencionada de la enfermedad solamente está
recomendada en poblaciones de alto riesgo que acuden
a clínicas de ETS. Cuando se efectúe el diagnóstico de
gonorrea, deberán investigarse otras ETS.
El diagnóstico y tratamiento oportuno evitará
la progresión de la enfermedad y la presentación de
secuelas.Cuandoseidentíñque un casoes muyímportante
identiñcar a los contactos sexuales y dar tratamiento.
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Es necesario efectuar periódicamente pruebas de
sensibilidad antimicrobiana para asegurar la efectividad
deltratamiento.
SÍFILIS
La síñlisesunainfección crónica, causada porla espiroqueta
Treponema pallidum, transmitida habitualmente por
contacto sexual, las manifestaciones de la enfermedad
son extremadamente variables, con lesiones cutáneo-
mucosas en la etapa inicial y a cuya remisión acompañan
períodos de latencia y recaídas, así como manifestaciones
tardías de gravedad.
ETIOLOGIA
Treponema pallidum es un procariote (sin membrana
nuclear), pertenece a la família Spiroquetaceae que mide
5 a 15 1.1 de largo y cuando mucho 0.15 pl de diámetro,
provisto de dos membranas exteriores, la externa
hace las veces de la membrana celu!ar de las bacterias
(05móticamente frágil) y ¡a interna es equivalente a ¡a
pared celular (rígida). Entre ambas se localiza el aparato
locomotorformado porñbrillas que se enroscan alrededor
del cuerpo celular. No se cultiva in vitro y, además del
hombre, los animales susceptibles son el chimpancé y el
conejo. Otros treponemas que pueden infectar al humano
son T. carateum (mal del pinto), con T. pertenue (pian o
frambesia) y T. endemicum (síñlis endémica 0 no vene'rea).
Los trep0nemas patogénicos están estrechamente
relacionados antigénica, morfológicamente y por
homología de ADN, así como su habilidad para adherirse
a las células de ios mamíferos.
EPIDEMIOLOGIA
La vigilancia epidemiológica y las estadísticas vitales
en Ia síñlis han demostrado tendencias uniformes, por
ejemplo: aumento de los casos de síñlis primaria durante
o poco después de episodios bélicos; en los grupos menos
protegidos socioeconómica y educativamente y en los
grupos de población con mayor movilidad.
Las cifras correspondientes a México pueden
observarse en Ia f|gura 2873. A partir de 1988, cuando
documentaron 6,600 casos, el número disminuyó de
manera progresiva hasta el 2000, año en el que se
registraron 1,800 casos. Desde este año y hasta el 2010 el
número de casos se incrementó 1igeramente, sin embargo,
a partir de entonces el número de casos notiñcados se ha
elevado de manera constante Hegand0 hasta 3,922 en
el 2013. El número de casos de sífilis congénita se han
mantenido constante durante los Últimos 25 años,— en
contraste el número de casos de la forma congénita se
ha reducido en los últimos cuatro años pasando de 94
en el año 2010 a 43 en el 2013. Una situación similar se
observa en los EUA, ya que en el 2013 la tasa reportada
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
7,000
6,000
5.000
4,000—
Casos
3,000-
2,000 —
1,000 4
Todos las formas
¡Figura 28-3. Casos de sífilis en México (1984-2013). Fuente: Dirección General de Epidemiología
de síñlis, primaria y secundaria, fue de 5.3 casos por
cada 100,000 habitantes, tasa que fue más de dos veces
mayor a Ia reportada en 2000 (2.1) y que fue considera
la tasa más baja alguna vez reportada en ese país.
Durante ei periodo de 2005-2013 los casos de esta ITS se
incrementaron en los hombres de todas las razas y grupos
de edad en todas las regiones de ese país. El incremento
de forma más importante se obsen/ó en el grupo de
hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En las
mujeres las tasas se incrementaron durante 2005 a 2008
y disminuyeron del 2009 al 2013 con tendencias variables
entre los grupos raciales. Estas disparidades de género y
raza, probablemente, ref1ejan determinantes sociales y
económicos que pueden contribuir a la carga de síñlis en la
comunidad. Estas cifras señalan la necesidad reforzar las
medidas de prevención para sífilis.
De acuerdo a la OMS la frecuencia de síñlis en
trabajadores del sexo (hombres, mujeres y transgénero)
varía en cada país y de acuerdo al año de notiñcación, por
ejemplo, en México en el 2012 se reportó una prevalencia
de 3.5%, Uganda en el 2008 tenía una prevalencia de
20.4% y Papúa Nueva Guinea 21.1% en el 2010.
En casi todas partes después del aumento durante
la década de 1940—1950, se 0bsen/0 Una disminución
considerable (más de 90%) hasta 1955; a partirde entonces
la tendencia se ha estabilizado 0 ha aumentado.
Las cifras estadísticas en este campo adolecen de
gran subestimacíón; tradiciona!mente los pacientes con
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39
Congénii0
sífilis que acuden a un médico privado se tratan pero no se
notiñcan; una encuesta de IaAsociación Médica Americana
entre 131,000 médicos, reveló que nueve de cada 10 casos
de síñlis no fueron informados a las autoridades sanitarias
y en Hungría en ese mismo año se registraron dos casos de
síñlis, en tanto que en una encuesta serológica de 634,508
muestras hubo 3,250 positivos (0.67%).
Independientemente de las tendencias observadas
en cada país, las oportunidades para contraer 5Íñlis van en
aumento; algunos de los factores participantes son:
1. Mayor duración de la etapa sexual activa en los
dos extremos,- a5í, la edad de Ia menarquia es 4.6
meses más temprana cada decenio en el último
siglo en Inglaterra y la menopausia es más tardía
por el uso de gestágenos.
2. La actitud de [a poblaciónj0ven ante las relaciones
sexuales prematrim0niales ha cambiado hacia
una mayor tolerancia y en muchas ocasiones
promiscuidad.
3. El uso de medios anticonceptivos ha resultado en
menos temor al embarazo, ha propiciado mayor
número de contactos sexuales y c0iateralmente
menor uso de anticonceptivos físicos que ofrecían
aiguna protección a la infección.
4. Los movimientos de población, internos como
resu!tad0 de Ia industrialización y urbanización
crecientes, o externos en los casos de trabajadores
migratorios, viajeros y conflictos bélicos.
340 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Los grupos de población con riesgo alto para contraer la
5Íñlis siguen siendo: Iosjóvenes antes del matrimonio; los
estudiantes universitarios, los emigrantes, los viajeros,
los marinos, los hombres que tienen sexo con hombres
y desde luego los trabajadores del sexo. Los recientes
brotes epidémicos de síñlis en los Estados Unidos se han
asociado con: áreas urbanas, transmisión heterosexual,
principalmente en población afro-americana y actividad
sexual con múltiples parejas anónimas durante el uso
de cocaína crack. En Haití se acepta que las campañas
para la erradicación del pian, ¿¡ través de la desaparición
de la inmunidad cruzada con la síñlis, han contribuido
al aumento en la frecuencia de Ia |Úes. Por lo contrario,
el empleo generalizado y algunas veces indiscriminado
(“lluvia de penicilina") de antibióticos antitreponema,
tal vez haya sido uno de los factores que condujeron a la
disminución de la síñlis a mediados de la década de los
años cincuenta.
La susceptibilidad del ser humano a la infección
siñlítica es universal; no hay resistencia natural ni
adquirida a ninguna edad; una mujer embarazada
infectada puede transmitir la sífilis al producto La
ausencia de treponemas antes de Ia décimooctava
semana se atribuye a la existencia de la capa de Langhans
en el corion que impide la penetración del treponema,
hasta ¡a décimosexta semana que es cuando desaparece
esa barrera histológica. La infección se mantiene y
disemina a través de contactos sexuales con personas
infectadas¡ casi siempre adultosjóvenes que constituyen
el reservorio principal. Las lesiones ¡nfectantes son:
el chancro () lesión primaria; las placas mucosas y los
condilomas. T. pallidum es muy frágil a temperatura de
38ºC o superior y prolifera sólo en lesiones húmedas en
piel y mucosas. Desde 1962, se han aportado evidencias
indudables de que 77 pa!!ídum puede permanecer
infectante durante muchos años en ganglios linfáticos,
humor acuoso y líquido cefalorraquídeo, aún en casos
que recibieron dosis “adecuadas" de penicilina.
PATOGENIA
7Í pallidum penetra a través de heridas, excoriaciones o
ñsuras no evidentes; no dispone de toxinas pero su poder
invasivo es extraordinario, ya que se le puede aislar del
líquido cefalorraquídeo desde la fase primaria, en ausencia
de anticuerpos. EI microorganismo se divide cada 30 a 33
horas. Las manifestaciones c1ínicas aparecen cuando la
concentración es de 107 organismos por gramo de tejido.
La dosis …se es de 50 treponemas, según los resultados
obtenidos en (a prisión de Sing-Sing donde voluntarios
no siñlít¡cos fueron inocuiados con T. pallidum de la cepa
Nichols (T. refringen5), por vía intradérmica y subcutánea
El periodo de incubaciór '“ ¡eíaciona directamente con
el tamaño de) inóculo. E anema induce la iniciación
de ¡3 respuesta inmunitaria ra que el sitio donde prolifera
se encuentra inñltrado pou was plasmáticas, linfocitos
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y ñbrobiasios. Existen diferencias de virulencia entre las
cepas de T. pallidum y no siempre la cepa más virulenta
es la más inmunógena. Clínicamente Ia síñlis se divide en
varios estadios: incubación, síñlis primaria, secundaria,
latente ytardía (ñg. 28—4).
Los anticuerpos humorales no tienen efectos protectores
ya que la síñlis progresa en las etapas primaria y secundaria
a pesar de la presencia de anticuerpos especíñcos
(inmovilizantes). En animaíes susceptibles como los
conejos, se requieren grandes cantidades de sueros
hiperinmunes para conferir una inmunidad incompleta.
La limitación de la agresión por treponemas se lleva a
cabo por operaciones de inmunidad dependiente del timo.
La progresión evolutiva de las lesiones en Ia síñ|i5 humana
se explica por una depresión de las funciones y estructuras
¡infoides timddependientes durante la fase inicial de la
infección 5iñlítica.
La temperatura ambiente y la corporal inf1uyen en
el desarrollo de los treponemas; en 105 conejos aparecen
lesiones fulminantes en la periferia del cuerpo de ¡05
animales donde la temperatura cutánea es más baja:
orejas, hocico, dorso de las patas, etc. Los anticuerpos
aparecen seis semanas después del contagio; Ios
inespecíñcos(reaginas)desaparecen en untérmino deseis
a siete meses si el paciente recibe tratamiento adecuado,
pero los especíñcos (anticuerpos inmovilizantes del
treponema o ñuorescentes antitreponema) perduran
más tiempo. En los casos no tratados, después de
la fase de latencia, ocurren recaídas en una cuarta
parte de los casos que conducen a una nueva fase de
secundarismo. En el curso de los siguientes 20 años,
en 15% a 20% de los casos se observan lesiones tardías
que afectan fundamentalmente al sistema nervioso, el
aparato cardiovascular y los huesos. La síñlis no conñere
inmunidad permanente y la duración depende del tiempo
que cursó la enfermedad sin tratamiento; en tanto
permanezca sin terapéutica el paciente tiene inmunidad
a Ia reinfección y a Ia superinfección. Cuando se inicia la
terapéutica, la resistencia a Ia reinfección depende de
la inmunidad desarrollada antes del tratamiento y de [a
reexposición.
El periodo de incubación muestra variaciones desde 10
hasta 90 días con una mediana de tres semanas. El periodo
de contagiosidad es muy variable, ¡05 individuos con
¡esiones son altamente infectantes. Para ñnes prácticos,
después de 4 años de haber adquirido la enfermedad, el
paciente ya no puede transmitirla.
ANATOMÍA PATOLOGICA
El común denominador son cúmulos de plasmocitos
y linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos
con proliferación del endotelio vasculan Los
polimorfonucleares destruyen las Fibras eiásticas sin
alterar las reticulares y se agrega una notable tendencia
alañbrosis.
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual

Trepone/Io pallidum ;

Conigc?os con mucosas

genñoles y OTrCIS oreos

3 semanas
[10% dios]

ESTIGIVIAS SÍFILIS PRENATAL —. SÍFIL¡S PRIMARIA

Choncro duro*
Adenopmºío so1e'lite
Diseminocio'n general

21 2 semanas

SÍFILIS PRENATAL SÍFILIS SECUNDAR¡A

10—15 años '

Tordí_o Temprgno Erupción polimorfo

[>4 anos] [S 4 anos) Places mucosos*
Condilomos planos*
Alopecia
Micropoliodenopofío
Meningismo, iriTis
Nefro y hepcn”opcfío
SÍFILIS TERC¡ARIA Periosfitis

Benigno
[gomas c_uToneos,
oseos y vusceroles]
Cordlovosculor
[GOITÍTÍS]
Sistema nervioso
[Topes dorsoiis y CURACJÓN
porclisís general
progresivo] ESPONTANEA

Ano, Iobios, lengua, faringe, párpados, senos, dedos, etcéfero. *Lesiones infectantes
J>o:M——1

67% en seis meses; 90% en un año y 100% <cinco años

Asintomótica; serolo ¡o + y LCR normal.
Después de Lo 180-2 º semana ges?ocionol.

Figura 28-4. Historia natural de la sífilis.

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342 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
En el chancro, las lesiones se inician en el cori0n y a
posteriori se produce la erosión de la mucosa con pérdida
del epitelio y bordes acantáticos.
En las zonas timo—dependientes de los ganglios
linfáticos hay depiecio'n ]infocitaria durante las fases
tempranas de la infección, muy particularmente en los
casos mortales de síf1|is prenatal.
Laslesionescutáneas dela síñlistardía pueden adoptar
tres variantes, por ejemplo: eritema (muy raro); nódu¡os
con lesiones vasculares inñamatorias que evolucionan ¿¡ la
necrosis y ocasionalmente a Ia ulceración. Los gomas son
lesiones en la piel o en tejido celular subcutáneo donde
los linfocitos y células epitelioides rodean un centro de
necrosis.
En la aortitis se trata de periarteritis y endarteritis de
los vasa vasorurn que produce degeneración de la túnica
media, necrosis, rotura de las membranas elásticas y
proliferación de Ia colágena.
La síñlis del sistema nervioso se inicia por
Ieptomeningitís e inf1amación perivascu(ar. En la fabes
dorsalis hay desmie¡inización en los cordones posteriores
de la médula con reemplazo por neuroglia. La parálisis
general representa la extensión del proceso inñamatori0
de las Ieptomeninges a los vasos que llegan a la corteza,
en particular de los lóbulos frontales y el cuarto ventrícqu.
En Iasíñlisprenatal, Iosinñltradoslinfoplasmocitarios
perivasculares se localizan en el hígado en donde después
se genera una ñbrosis muy intensa (ñbrosis intersticial);
en el pulmón (neumonía alba); en la unión de la metáñsis
y la epíñsis (osteocondritis); en la piel alrededor de la
boca, del recto; y en las palmas de las manos y plantas
de los pies.
MANIFESTACIONES CLIN|CA$
Def1niciones. Se denomina síñ|i5 temprana a las etapas de
la enfermedad (primaria, secundaria y latente temprana)
que típicamente se presentan dentro del primer año
después del inicio de la enfermedad. La sífilis latente se
caracteriza por una etapa sin sintomatología y con examen
físico normal pero con una serología positiva. Se clasifica
comotemprana otardía dependiendo de la fecha en que se
determina que se establecióla infección.5iseínñere que la
infección tiene hasta Un año de duración se clasiñca como
¡atente temprana. Los casos que se encuentran fuera de
este tiempo se clasiñcan como síñlis latente tardía o síñlis
¡atente de duración desconocida, esta última se maneja
como si fuera latente tardía. La sífilis terciara, sinónimo de
sífilis tardía, hace referencia a los síntomas de enfermedad
del sistema nervioso central, el sistema cardiovascular o
la piel y tejidos subcutáneo y tejido óseo (gomas). Las
manifestaciones de etapa pueden presentarse tan pronto
como un año después de la lesión inicial 0 tardar hasta
25 años o más para manifestarse. La síñlis que afecta el
SNC es ¡a más frecuente y la de mayor diñcultad para
diagnosticary tratar.
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La importancia de una correcta clasiñcación está
relacionada con el riesgo de transmisión y la duración
del tratamiento. Las organizaciones de salud pública
enfocan sus esfuerzos en la detección de casos con síñlis
latente temprana, ya que, la transmisión es improbable
en la Forma latente tardía. La duración de! tratamiento es
mayor en pacientes con síñlis latente tardía.
La lesión primariaes e¡chancrodeinoculaciónzerosión
mucosa o cutánea, casi siempre superñcial, con bordes
indurados, ¡ndolora con secreción serosa y acompañada
de aden0patía regional unilateral,- Ia duración habitual
es de tres a cuatro semanas con variaciones de una a
cinco. En ocasiones la lesión es muy pequeña y puede
pasar desapercibida. EI chancro se presenta en el lugar
de la inoculación, los sitios más frecuentes son genitales
externos, cérvix, boca, región perianal y canal anal. La
lesión cura sin dejar cicatriz, Ia linfadenopatía suele
persistir por más tiempo.
La etapa secundaria seinicia dosa125emanasdespués
del chancro; se maniñesta por una erupción simétrica
mácu¡opapular. En la cavidad bucal las lesiones se Ulceran
(placas mucosas) y en el periné se tornan vegetativas
(condilomas planos); las lesiones son induradas y no
pruriginosas. La humedad en la boca y en e! periné
erosiona las lesiones que son altamente infectantes; las
lesiones cutáneas en manos y pies que no han perdido su
capa epitelial no son infectantes. Se aprecia adenopatía
generalizada; la fase eruptiva puede terminar en un lapso
de dos a seis semanas y el periodo secundario comprende
uno a dos años. Pueden existir síntomas sistémicos como
Fiebre, malestar general, faringitis, laringitis, anorexia,
pérdida de peso, artralgias y linfaden0patía generalizada.
Ei crecimiento de linfonodos epitrocleares es un hallazgo
que apoya el diagnóstico de sospecha. En 40% de los
pacientes hay invasión al sistema nervioso central (SNC),
con cefalea, meningismo, hiperproteinorraquiayaumento
de células con predominio de linfocitos. Pueden afectarse
los pares craneales Il-Vlll. Cualquier órgano del cuerpo
puede afectarse, el riñón con una glomerulonefritis de
complejosinmunes,síndromenefrótic0aglomerulonefritis
hemorrágica Otras manifestaciones son hepatitis, uveítis
anterior, ulceraci0'n del tracto gastrointestinal, 5inovitis,
osteítis y periostitis. El llamado estudio de Oslo, en el que
1,400 siñlíticos en etapas primarias 0 secundarias fueron
dejados sin tratamiento entre 1891 y 1910, demostró
que 23.6% sufrieron recaídas clínicas, la mayoría en los
siguientes seis meses; de los que recayeron 22.5%tuvieron
recaídas múltiples y en 85% de los casos las Iesiones
afectaron ¡a boca, la garganta o la región anorrectal, o las
tres regiones a la vez.
A) periodo secundario sigue una fase de latencia
que puede durar entre dos y 20 años en la cual no hay
manifestaciones clínicas y el diagnóstico se funda en la
historia clínica y en los hallazgos serológicos positivos a
títulos altos en la fase inicial (dos a cuatro años) y menos
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
elevados en la fase tardía. En el estudio de Oslo, 60% a
70% de los enfermos con síñ|i5 primaria y secundaria “se
aliviaron“ espontáneamente o por ¡o menos no mostraron
lesiones tardías de ninguna índole y en ellos la fase de
latencia se prolongó hasta la muerte,- nofue posible deducir
características que permitieran predecir cuáles enfermos
se aliviarían y cuales desarrollarían alteraciones tardías. El
estudio de Oslo en Noruega y el estudio de Tuskegee en
el condado de Macon en Alabama, en el que 142 adultos
mayores de 25 años con evidencia clínica y serológica de
síñlis que no recibieron tratamiento y estaban en etapas
no infectantes, fueron observados desde 1932 hasta 1962,
comparándolos con un grupo de 204 testigos, aportaron
información deñnitiva acerca de la evolución de Ia sx'ñlis en
las fases de latencia y tardía.
Los resultados de ambos trabajos pueden resumirse
así: por cada 200 pacientes de síñ¡is no tratada habrá en
los siguientes 30 años: un paciente con atrof|a óptica,
cuatro con parálisis general progresiva, siete con síñlis
cardiovascular (aortitis y aneurismas), ocho con tabes, y la
esperanza de vida se habrá acertado en 17% respecto al
grupotratado. En el grupo noruego se observó que no hubo
complicaciones cardiovasculares en el grupo que adquirió
la síñ|¡s antes de los 15 años; en cambio, la neurolúes 5|'
apareció en ese grupo,— los hombres presentaron el doble
de complicaciones cardiovasculares y neurológicas que las
mujeres y la mortalidad por síñ|i5 fue 1.8 veces mayor en
los hombres que en las mujeres. La historia natural de la
enfermedad se resume en ¡a ñgura 28—4.
Sífilis prenuial
Una mujer infectada con síñlis, al igual que los hombres,
presenta episodios en los que circulan treponemas en la
sangre y conducen a localizaciones en diversos órganos.
Durante el embarazo T. pallidum puede atravesar la
placenta desde la decimosexta semana,— la competencia
inmunitaria del feto comienza a desconocer el treponema
después del quinto mes y se producen las lesiones
descritas en el apartado sobre anatomía patológica. Si
la embarazada no recibe tratamiento, 25% de los fetos
mueren ¡n utero (abortos de repetición), 25% a 30% mueren
poco después del nacimiento y 40% desarrollarán síñlis
sintomática tardía, Si ei embarazo es gemelar univitelino,
la infección acontecerá en ambos productos, si los gemelos
son bivitelinos, uno de ellos puede quedar indemne Al
nacimiento Ios neonatos pueden parecer normales salvo
menor peso para la edad gestacional, anemia moderada
y abdomen prominente. La situación clínica al nacimiento
corresponde al secundarismo (la fase primaria ocurrió in
utero) y suelen transcurrir dos a cuatro semanas antes de
las primeras manifestaciones clínicas,- en ocasiones tardan
más de un año
Las manifestaciones clínicas tempranas más objetivas
ocurren en piel y mucosas, por ejemplo: ñsuras periorales
y anorrectales; Xesiones buiosas en palmas de las manos
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343
y plantas de los pies, rinitis hemorrágica (infectante) y
lesiones anulares en cueilo y cara.
La exploración física revela hepatoesplenomegalia
y microadenopatías generalizadas,- en el examen
radiológico se encuentran lesiones de osteocondritis que
pueden llegar a producir [a pseudoparálisis de Parrot. La
serología revela reaginas y anticuerpos antitreponema
de localización en las IgM (indicio de su producción en el
neonato y no como resultado del transporte placentario).
La fase de lesiones terciarias aparece después de
los 2 años de edad y raras veces ocurre después de los
30 años de edad. En una recopilación de 2,468 casos de
lesiones tardías, las más frecuentes fueron: la queratitis
intersticial en 37.5% con predominio en las niñas, la
neurosíñlis en 18.3%, de aparición en la edad escolar con
manifestaciones variadas, aunque sin adoptar la forma
tabética o paralítica del adu!to¡ una variante peculiar: la
sordera neurógena (5.1%). Las lesiones óseas y dentarias
son muy conspicuas, por ejemplo: las osteoperiostitis
(25%), las tibias “en sable" ocuparon 9.1%; las lesiones en
piel y mucosas (4.5%) y ¡a hidrartrosis bilateral de la rodilla
(rodillas de Clutton), que ocurrió en o.6%.
Algunas de las lesiones dejan cicatrices que persisten
como “estigmas” de la enfermedad, por ejemplo: nariz
en silla de montar (6%), dientes de Hutchinson (incisivos
centrales superiores aserrados) en 117%, ragedías en 3.5%
(cicatrices semirretráctiles circunorales), exostosis en
15.8%, escápula escafoideen 6.8%, signode Higoumenakis
en 0,3% (tercio interno clavicular ensanchado), fascies
siñlítica 3% (boca entreabierta con nariz aplastada), etc.
DIAGNOSTICO
EI treponema puede visualizarse en las lesiones descritas
como infectantes; la técnica requiere de campo
oscuro y no es deñnitiva para establecer el diagnóstico
incontrovertible, ya que la morfología de los treponemas
patógenos y no-patógenos es muy similar. La tinción con
anticuerpos f1uorescentes es más especíñca, pero está
sujeta a numerosos artefactos.
Los treponemas sapróñtos de Ia orofaringe son
¡ndistinguibles, morfológicamente, de T, pallidum, ¡o que
obliga a mucha cautela en la interpretación de! material
recogido de lesiones en esa región.
EI diagnóstico descansa en Ia serología; los métodos
determinan dos clases de anticuerpos: tipo “cardiolipina”,
no-treponema e inespecíñcos. La facilidad para su
determinación ha hecho que los del tipo cardiolipina se
utilicen universalmente en las exploraciones iniciales, ya
sean exámenes individuales 0 encuestas de población.
La variante técnica más comúnmente empleada es la
llamada VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
que determina la Hoculación en ¡aminilia () en tubo
(semicuantitativa) del antígeno con cardiolipina y !ecitina.
Gracias a su sencillez, sensibilidad y reproducibilidad han
reemplazado a las pruebas de ñjación de( complemento
 344 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
con el mismo tipo de antígeno (pruebas de Wassermann,
Koimer, Hinton, etc.). La prueba deVDRL, particularmente
la variante cuantitativa, es muy Útil para el seguimiento
de la evolución de! cuadro clínico en Función del
tratamiento. En la síñlis primaria, al cabo de dos años,
97% de los enfermos son seronegativos y en el grupo de
síf||is secundaria el porcentaje de negatvvos es de 76%
al cabo del mismo lapso. Las técnicas serológicas que
utilizan antígenos especíñcos de T. pallidum aparecieron
en 1949 con la prueba de inmovilización del treponema
desarrollada por Nelson y Mayer, es muy específica pero
su realización práctica no está asequible a todos los
laboratorios. La prueba de referencia para el diagnóstico
es la llamada de anticuerpos Huorescentes absorbidos
que utiliza la cepa T. refríngens (cultivada en el testículo de
conejos) como antígeno y el suero del presunto enfermo
como fuente de anticuerpos antitreponema. En caso de
existir reacciones con el treponema, la adición de un suero
de conejo antiinmunoglobulinas humanas conjugado con
un ñuorocromo, permite la visualización deltreponema en
un microscopio de ñuorescencia. Para eliminar el efecto
espurio de los anticuerpos naturales contra antígenos del
grupo de los treponemas, el suero problema se absorbe
con un treponema no patógeno (treponema de Reiter) o
se diluyen a 1:5 6 1:20 con lo que se tienen las llamadas
pruebas FTA-ABS 200 o FTA»S. Otras pruebas especíñcas,
generalmente solo disponibles en países desarrollados,
son: prueba de microaglutinación de anticuerpos contra
Treponema pallidum (MHA-TP por sus siglas en inglés),
prueba de aglutinación de partículas de T. pal!idum (TP?
PA) e inmunoensayo enzimatico de "[ pallidum. (TP-EIA).
La última de estas pruebas es favorecida por laboratorios
que realizan un gran número de determinaciones e incluso
la han propuesto como prueba de tamizaje en lugar de las
pruebas no-treponémicas, sin embargo aun no se puede
generar una recomendación absoluta ya que puede haber
resultados divergentes.
En proceso de investigación se encuentran técnicas
moleculares con las cuales podrían mejorarse la
sensibilidad, la especiñcidad y disminuir los tiempos para
obtener resuitados. Con el propósito de tener resultados
rápidos (15720 minutos) en el momento de la consulta y a
un costo bajo (1 a 3 dólares), en los últimos años, ha existido
mucho interés en el desarrollo de pruebas serológicas
rápidas Estas pruebas se consideran de tipo treponémicas
cuantitativas por lo que no permiten diferenciar entre
síñlis activa y tratada, por tanto no deben utilizarse para
seguimiento. Ninguna de estas pruebas rápidas ha sido
aprobada por la FDA.
En el cuadro 2873 se comparan los porcentajes de
resultados positivos con las dos clases de pruebas más
frecuentemente usadas en las diferentes condiciones
clínicas de Ia síñlis. Ambas pruebas dan resultados “falsos
positivos" en proporc¡ón variable según la condición
clínica, por ejemplo: 1% a 2% postvaccinia; 2% en las
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neumonías atípicas,— 5% en neumonías neumocócicas,
tuberculosis, endocarditis bacteriana, varicela y
escarlatina; 20% en Ia mononucleosis infecciosa, hasta
28% en la lepra lepromatosa y 20 a 25% en los drogadictos.
Las enfermedades de Ia colágena, en especial el lupus
generalizado y ¡as enfermedades autoinmunitarias se
asocian a un porcentaje considerable de resultados falsos
positivos.
TringalihaencontradoqueIascuatroinmunoglobulinas
de las personas con resultados falsos positivos son IgM, en
tanto que las inmunoglobulinas del siñlítico para el VDRL
son IgG.
En la sífilis prenatal Ias Ig def neonato son una mezcla
de IgG procedentes de la madre (transferencia placentaria)
y de IgM producidas por el feto. La determinación de
IgM y la técnica de FTA-Abs para IgM ayudan a resolver
de inmediato ¡a duda. La sensibilidad deja un tanto que
desear ya que no se rebasa 91%, probablemente por
eí hecho de que algunas de las IgM fetales van dirigidas
contra IgG de origen materno, sin relación alguna con la
existencia de síñlis. La determinación seriada de VDRL
semicuantitativo puede discriminar el origen de las lg
ant4treponema tomando en cuenta que la vida media
de las reaginas y de los anticuerpos especíñcos es de 30
días. La prueba de VDRL se torna negativa después de un
tratamiento al cabo de seis a 12 meses en la sífilis primaria
y de uno a dos años en la sífilis secundaria. En las etapas
tardías el efecto es mucho menos acentuado y puede no
modificar la serología. Las pruebas serológicas especíñcas
casi no se alteran durante la terapéutica,— de ahí su valor
como pruebas de comprobación de gran sensibilidad.
TRATAMIENTO
La e'ñcacia de Ia penici(ina en el tratamiento de Ia síf||is
está bien establecida, aunque nunca se ha efectuado un
ensayo clínico controlado sobre la dosis y duración de la
terapia en los diferentes estadios de la enfermedad. Las
recomendaciones actuales se basan en el conocimiento
de la farmacocinética de los medicamentos disponibles,
su efecto in vitro sobre 7Í pallidum y más de 50 años de
uso clínica Debido a que el microorganismo causal se
divide lentamente (aproximadamente una vez cada 30
h), se requiere un nivel de penicilina continuo >o.o3 mcg]
mL para asegurar la eliminación del treponema. Las
preparaciones de penicilina G benzatina han demostrado
Cuadro 28-3. Especificídud de dos pruebas en
díferenfes tipos de sífilis
Variante de la enfermedad VDRL* FrA-Abs*
Sífilis primaria 78 85
Sífilis secundaria 97 99
Sífilis tardía 77 95
Síñlís latente 74 95
* % de pacientes con reacción positiva
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
efectividad, y son el tratamiento de elección, para síñlis
temprana ytardía ya que proporcionan niveles adecuados
y persistentes. Los pacientes deberán ser evaluados de
manera estrecha durante Iastres semanas de tratamiento.
En contraste la neurosíñlis, considerada síñlis tardía,
requiere penicilina intravenosa. Durante el tratamiento
de la sífilis con penicilina se puede presentar la reacción
de Jarish-Herxheimer que se caracteriza por una reacción
aguda febril que se presenta en las primeras 24 horas
del tratamiento y se acompaña de cefalea y mialgias.
La reacción es más frecuente en los pacientes con síñlis
temprana y solo requiere tratamiento con antipírétícos.
Sífilis temprana
Los pacientes con sífilis temprana (5íñlis primaria,
secundaria y latente temprana) deben recibir 2.4 millones
de penicilina G benzatínica en dos dosis separadas, por
vía intramuscular profunda, el mismo día. Tratamiento
alternativo d0xiciclina 100 mg cada 12 h por 14 días.
Tratamiento recomendado para niños:
Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en una sola
dosis
Existen pocos ensayos clínicos controlados donde se
haya demostrado [a eñcacia del tratamiento alternativo.
Con respecto a ceftriax0na, no se ha encontrado la dosis
adecuada, duración y eñcacia en síñlis temprana, si el
clínico decide utilizarla, deberá administrarse en esquemas
de 5 a 7 días.
Algunos autores han efectuado estudios con
azitrom¡cina 500 mg vía oral una vez al día por 10 días
con resu¡tados satisfactorios, sin embargo no existe una
recomendación actual.
Sífilis latente tardía o de duración
desconocida
Adulto: Penicilina G benzatínica 7.2 millones de U total,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Niño: Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM, sin
pasar de 2.4 millones de U, administrada en 3 dosis
semanales (total 150,000 U/kg, sin pasar de dosis total de
adulto de 7.2 millones U.
Sífilis terciaria
At0d05 los pacientes con siñ|¡s cardiovascular 0 gomas se
les debería realizar un examen de LCR antes de iniciar al
tratamiento para determinar si existe afectación del SNC.
Gomas. Penicilina G benzatínica 7.2 millones de U,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Los pacientes alérgicos & penicilina pueden ser
tratados con doxiciclina (100 mg cada 12 h por 28 días) 0
(ceftriax0na 1 gr IV 0 IM cada 24 h por 10—14 días).
Siñlis cardiovascular. Penicilina G benzatínica 7.2
millones de U total, administradas en 3 dosis de 2,4
millones de U IM cada semana. Los pacientes con historia
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345
de penicilina manifestada por rush leve a moderado
pueden ser tratados con cef'triaxona 1 9 IV 0 IM cada
24 h por 10 a 14 d|'354 Los pacientes con historia de
reacciones severas a betalactámicos incluyendo anafilaxia
deberán ser desen5ibilizados o tratados con otra clase de
antibióticos como doxiciclina 100 mg cada 12 h por 28
días. Sin embargo existen pocos datos sobre la eficacia de
estos regímenes alternos.
Neurosíñlis. El medicamento de elección es la
penicilina G para administración intravenosa & dosis
de 3-4 millones de unidades cada 4 h 018 a 24 millones
de unidades por día mediante infusión continua por 10
a 14 días. Debido a que este régimen de tratamiento
es más corto que el de ¡a síñlis latente aigunos expertos
recomiendan administrarpenicrlina benzat¡na 2.4 millones
de unidades IM cada semana por 3 semanas después de
completar el tratamiento recomendado para neurosíñlis.
Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente,
especialmente los que son VIH positivos, y efectuarse
estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) posterior a
completar el tratamiento.
Sífilis congénita
Escenario 1: Recién nacidos con enfermedad comprobada
o alta probabilidad.
Penicilina G cristalina 100,000 — 150,000 Unidades/kg/
día, administrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
primeros 7 días de vida y cada 8 h para comp!etar 10 días 0
Penicilina G procaína 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 10 días.
Escenario 2: Recién nacidos con examen físico normal
y titulos antitrep0némicos iguales 0 menores que los
títulos maternos:
Penicilina G cristalina 100,000 — 150,000 Unidades/kg/
día, administrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
primeros 7 días de vida y cada 8 h para completar 10 días 0
Penicilina G procaína 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria p0r1 días o
Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg/do IM en una
dosis.
Escenario 3: Recién nacidos con examen físico normal
y títulos antitreponémicos iguales o menores que los
títulos maternos y que la madre haya recibido adecuado
tratamiento durante el embarazo:
Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg/do IM en una
dosis.
Escenario 4: Recién nacidos con examenfísico normal,
títulos antitreponémicos iguales o menores que los títulos
maternos, madre con tratamiento completo y adecuado
y que al nacimiento tienen títulos VDRL -1:2¡ PRP -1:4 No
requieren tratamiento.
Tratamiento en niños mayores de un mes
Penicilina G cristalina 200,000 * 300,000 U/kg/día,
administrada en 50,000 U/kg cada 4— 6 h por 10 días.
346 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Sífilis en personas infeciudas por el VIH
Primaria y secundaria:
244 millones de penicilina G benzatínica IM en una sola
dosis; se recomienda aplicación de la misma dosis semana!
por3 semanas.
Sífilis latente
2.4 millones de penicilina G benzatínica IM en una sola
dosis semanal por 3 semanas.
Sífilis en el embarazo
El tratamiento debe ser el apropiado para el estadio de la
sífilis.
Vigilancia serológico
La evaluación del tratamiento en los diferentes estadios
de ¡a síñlis es complicada, no hay un marcador claramente
deñnido de respuesta clínica. La falla demostrada por
recurrencia, persistencia () progresión de los síntomas o
incremento en los títulos es un evento raro.
En 1993 se estableció que si después de tres meses
de tratamiento, no existía una disminución de por lo
menos cuatro veces el título de anticuerpos de una
prueba serológica no treponémica en un individuo con
enfermedad primaria o secundaria, el riesgo para falla
era muy elevado. Sin embargo estudios posteriores
demostraron que hasta un 15 a 25% de los individuos
no tendrán una disminución del título en tres meses y
tal vez hasta en 6 meses. No hay evidencia de que estos
Individuos tengan progresión de la enfermedad. Si bien
se recomendaba efectuar el examen serológico cada mes
o cada tres meses, esto podrá reducirse en individuos no
inmunocomprometidos con enfermedad temprana a
cada 6 meses.
La evaluación en pacientes con enfermedad ¡atente es
más difícil, ya que algunos no tienen disminución de los
títulos hasta los 12 meses.
La recomendación es que un incremento en el título
() desarro!lo de síntomas clínicos es indicación de falla
terapéutica. Un título elevado 21:32 que no disminuya
en 12 a 24 meses después del tratamiento es un criterio
para identiñcar pacientes que requieren evaluación para
neurosíñlis o que necesitan tratamiento nuevamente.
PREVENCION
El aseo escrupuloso de los genitales inmediatamente
después del coito,— el empleo de preservativos y la
aplicación de 2.4 millones de penicilina G benzatínica
pueden contribuir a disminuir ¡a morbilidad de Ia SÍñ|ÍS¡ Sin
embargo, es poco comparativamente a las posibilidades
en caso que la profesión médica reconociera que un
enfermo de sífilis infectante estan digno de una cuidadosa
pesquisa epidemiológica como un paciente de viruela ¿) de
tifo exantemático.
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El tratamiento proñláctico de ¡05 contactos
asintomáticos en los programas de control de
las enfermedades venéreas se llama tratamiento
epidemiológico y adopta dos modalidades: el preventivo,
que tiende a evitar la inoculación de treponemas
antes de la exposición y el abortivo, que contempla la
destrucción de los treponemas durante el periodo de
incubación (postexposición). Estas consideraciones son
fundamentales en el tratamiento de la sífilis prenatai; en
efecto,antesdelcuartomesdela gestación,eltratamiento
previene la infección fetal, en tanto que después del
cuarto mes lo Único que se logra es la curación del feto
infectado. El tratamiento en las Últimas dos semanas de la
gestación puede no proteger al feto. En todas las mujeres
embarazadas debe realizarse una prueba serológica no—
treponémíca (VDRL) durante Ia primera consulta prenatal
y una segunda prueba durante ei tercer trimestre del
embarazo, especialmente en aquellas mujeres de los
grupos con mayor riesgo.
En la 51'F||i5 latente el tratamiento conlleva los
siguientes propósitos proñíácticos:
1. Evitar las complicaciones de Ia síñlis terciaria.
2. Prevenir la transmisión de una mujer embarazada
al feto ya que puede dar a luz un producto Iuétic0,
aun después de muchos años de serorreactividad
asintomática cuando la enfermedad no se
considera infectante (siete a ocho años después de
la lesión primaria).
3 Evitar recaídas ¡nfectantes durante los dos
primeros años después de la infección.
Las vacunas en la sífilis se encuentran en fase
experimental y aunque han conferido protección en
animales, su aplicación en seres humanos necesita
de estudios y ensayos adicionales. Perine, Weisser y
Klebanof'f, mediante la aplicación de suero hiperinmune
de conejos inoculados con 103 T. pallidum han podido
limitar el desarrollo de los chancros en los conejos
inoculados, y cuando se aplica después de la infección, se
limita el desarrollo de la lesión.
INFECCIONES
POR CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
La Organización Mundial de la Salud estima que existen
95 millones de casos anuales de infección por Chlamydia
trachomatis en el mundo. En EUA es la infección
bacteriana más comúnmente reportada, con más de 5
millones de casos anuales. La prevalencia más alta se
reporta en personas menores de 25 años de edad. Las
secuelas asociadas a esta infección en mujeres incluyen
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópic0 &
infertilidad y son 1as más graves y costosas de todas las
ETS, exceptuando la infecc10n por VIH. Estudios recientes
han demostrado que la infección por C. trachomatis puede
facilitar la transmisión sexual de VIH.
EPIDEMIOLOGIA
No hay estadísticas nacionaies ya que la infección por
Chlamydia trachomatis no es considerada de reporte
obligatorio. En algunos estudios en la ciudad de México
y en Cuernavaca se ha encontrado una frecuencia de
10-15% en mujeres embarazadas con cervicitis. En un
informe de Fernández y colaboradores en 1986 sobre una
población de niñas mexicanas con evidencia de vaginitis
y en quienes se buscó intencionadamente C. trachomatis,
ésta se detectó en 17% en niñas prepubescentes y en
23% en niñas pubescentes. En un estudio realizado en
1,100 mujeres, aparentemente sanas, con vida sexual
activa que acudieron a una clínica de planiñcación
familiar se encontraron 647 % positivas a infección por
C. trachomatis, cerca de 50% de las mujeres estaban
asintomáticas. En un estudio realizado en Durango, en
que se evaluaron 247trabajadoras del sexo, se obtuvieron
muestras endocervicales para la detección de antígeno y
datos epidemiológicos, la frecuencia de positividad fue
de 16.6%
Existentrabajos en Latinoamérica, como el de Narváez
y cols., que estudiaron la prevalencia de C. trachomatis y
N. gonarrhoeae en tres grupos de mujeres ecuatorianas de
distinta conducta sexual; la prevalencia de uno 0 ambos
gérmenes en prostitutas fue de 53.4%; en el grupo de
mujeres no prostitutas, pero que cambian a menudo de
compañero sexual fue de 34.5%,— y en las mujeres con un
solo compañero sexual fue de 16%.
La exposición a C. trachomatis es una causa
importante de infertilidad tuberia En México, Hubacher
y col. reportaron en el 2001, un estudio sobre infertilidad
en mujeres que asistieron a tres instituciones hospitalarias
diferentes, encontrando la presencia de anticuerpos anti—
Chlamydia en 38.3% de mujeres infértiles con oclusión
tubárica, en 35.4% en las mujeres infe'rtiles sin oclusión
tubárica y en 22.6% de ¡as mujeres embarazadas.
Otro estudio sobre los niveles de anticuerpos IgG anti»
Chlamydia en pacientes infértiles con infección vaginal
activa por C. trachomatis, reportó que títulos 21:512 eran
signiñcativos para descubrir mujeres con infección activa
por este patógeno. Además, se ha observado que 80%
de las mujeres que asisten a la clínica de infertilidad del
Instituto Nacional de Perinat0logía presentan anticuerpos
IgG anti—C. trachomatis con títulos que van desde 1:8 a
1:1024.
La prevalencia de infección por Chlamydia en el cuello
uterino de mujeres embarazadas en los EE.UU. es de 2%
hasta 26% dependiendo de las poblaciones estudiadas,
la gran mayoría de los estudios han detectado entre 8%
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
347
y 12%. El Centro para el Control de Enfermedades en
Atlanta, ha estimado que existen 4,000,000 de casos
nuevos poraño en los EE.UU
Basados en estudios selectivos de poblaciones de
mujeres sexualmente activas, ¡a proporción de mujeres
infectadas va desde 8 al 40% con una media de 15%. Cerca
del 10% de Vos hombres asintomáticos, sexua¡mente
activos, están infectados.
Las más altas tasas de prevalencia se detectan en
los estratos socioeconómicos pobres, siendo el principal
factor de riesgo detectado, múltiples compañeros
sexuales, Otros factores son individuos jóvenes. Se ha
reportado una mayor prevalencia en personas menores de
25 años, raza negra, y con uso de c0ntraceptivos ora(es.
La infección se adquiere por contacto sexual.
Puede ocurrir colonización en el recién nacido de una
madre infectada. Las infecciones más frecuentes por
C. trachomatis son uretritis en el hombre y cervicitis
en la mujer. Estos sitios son la vía de entrada del
microorganismo. El tiempo de incubación para uretritis
es de 7 a 14 días. No está deñnid0 el riesgo el riesgo
de transmisión en un solo contacto sexual con un
individuo infectado, pero se supone sea menor que para
gonorrea. El tiempo de incubación no está deñnido en
mujeres. Existe además un gran número de infecciones
asintomáticas 0 con síntomas mínimos, especialmente
en hombres jóvenes, los cuales podrían constituir un
reservorio muy importante para [a infección, ya que no se
de tratamiento adecuado. En mujeres también hasta un
70-90% de las infecciones cervicales son'asintomáticas,
y pueden persistir por meses o años. Las secuelas que
pueden resultar de la infección por C. trachomatis en las
mujeres son enfermedad pélvica inñamatoria, embarazo
ect0'pico e infertilidad.
ETIOLOGIA
Chlamydia trachomatis es un microorganismo complejo,
parásito intrace)ular obligado que no se puede cultivar
en medios artificiales a excepción de cultivos ce!ulares
utilizando células McCoy o HeLa, entre otros. No se puede
visualizar por tinción de Gram, por lo que es necesario
buscar las típicas inclusiones intracelulares mediante una
tinción de Giemsa. La respuesta inmunológica parece
tener un papel príncipe! en Ia ñsi0patogenia. Una proteína
de choque de calor de 60 kDa (CHsp60) tiene un 50%
de humoiogía con otras proteínas de choque de calor
humano. Por lo tanto esta respuesta inmune iniciada por
la infección puede dar lugara respuestas dañinas. Estudios
recientes han demostrado una elevada proporción de
mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) tienen
anticuerpos contra la proteína CHsp60, comparadas con
las poblaciones control. Las mujeres con secuelas de
EIP que tienen perihepatitis o evidencia de adhesiones
tuberias U obstrucción tubaria también tienen títulos
elevados de estos anticuerpos También se ha encontrado
348 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
que individuos HLA Clase I tienen riesgo incrementado
para desarrollar la infección y posteriormente EIP.
Chlamydia trachomatis tiene al menos 18 distintos
serotipos (serovares). Estos serotipos c0nñeren tropismo
tisular y son especíñcos de enfermedad: serotipos A,
B, Ba y C están asociados con tracoma; mientras que
los serotipos D al K están asociados con infecciones
de transmisión sexual y las infecciones transmitidas
perinatalmente. Los serotipos L1, L2y L3 son más invasivos
que los otros, se extienden al tejido linfático y crecen
rápidamente en macrófagos; producen el síndrome clínico
de [infogranuloma venéreo y la proct0colitis hemorrágica.
Se han identiñcado tres biovares. El biovartracoma que se
asocia con enfermedad oculogenital y tiene por lo menos
12 ser0vares. EI bi0var linfogranuloma vene're0 (LGV), que
tiene 3 serovares. Y el tercero es el biovar de neumonitis
identificado en ratones.
Algunos casos de infección del tracto genital superior
pueden ser asintomáticos, denominándole salpingitis
silenciosa. Las secuelas de infección cervical porChlamyd/'a
pueden asociarse a infección recurrente 0 persistente del
tracto genital superior.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infección geniiul en hombres y muieres
El cuadro clínico es insidioso y se maniñesta con
secreción uretral () cervical hialina, disuria y ardor en la
micción, dispareunia ocasional, cervicitis y bartolinitis.
Frecuentemente existe asociación con infección por
Mycoplasmas y N. gonorrhoeae. Los individuos que
adquieren infecciones simultáneas eliminan Chlamydia
durante tiempo prolongado. C trachomatis no puede
invadir el epitelio vaginal en mujeres adultas, pero podría
causar vaginitis en prepúberes. A la exploración física se
observa el cérvix con edema, eritema e hipertroña con
descarga mucopurulenta. El síndrome uretra| agudo se
def1ne como disuria y polaquiuria sin bacteriuria. Hasta
un 8% de las mujeres desarrollan salpingitis, aunque se
preñere el término de EIP, ya que en muchos casos no
existe Únicamente salp'mgitis, sino también endometritis.
En caso de EIP aguda se puede aislar Chlamydia hasta en 5
a 51% de las mujeres, dependiendo del tipo de población
y método de diagnóstico utilizado. El espectro de Ia EIP
por Chlamydia va desde Una enfermedad grave, con
perihepatitis y ascitis a Ia salpingitis silenciosa teniendo
como secuela, infertilidad, que se atribuye a ¡nf1amación,
cicatrización y oclusión tuberia. Los embarazos
ectópicos se presentan 8 veces más en pacientes que
han tenido historia o evidencia seroiógica de infección
por Chlamydia. En mujeres embarazadas que cursan con
infecciones persistentes o recurrentes se ha encontrado
mayor frecuencia de ruptura prematura de membranas
y productos con bajo peso para la edad gestacional, sin
embargo, se requieren de más evidencia para concluir la
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
participación de Chlamydia como factor causal de estos
eventos.
En los hombres la infección sintomática uretral es
rara, sin embargo está identiñcado que en 30 a 50% de
los casos de uretritis no gonocóccica (UNG) Chlamydia
es uno de los agentes etiológicos y el porcentaje es aún
más elevado en casos de uretritis posgonocóccica. Los
factores de riesgo para uretritis por Chlamydia son: edad
menor de 20 años, raza negra y orientación heterosexual.
El periodo de incubación es generalmente de 7 a 14 días.
Los pacientes se quejan de disuria, descarga uretral, que
es blanca, gris o hialina, no purulenta. La descarga puede
ser muy escasa. Las complicaciones son: 1) epididimitis,
2) artritis reactiva incluyendo el síndrome de Reitery 3) la
transmisión a mujeres.
La epididimitis se asocia & oligospermia en la fase
aguda, pero no se conoce su repercusión a largo plazo.
En homosexuales es común la proctitis y proct0c0litis.
Los síntomas iniciales son prurito anal y descarga recta!
mucosa o mucopurulenta. La mucosa se ulcera y se
presenta un proceso inflamatorio crónico en la pared
del intestino, con granulosas no caseosas y abscesos en
las criptas. La enfermedad progresa y puede ocasionar
estenosis por el tejido ñbroso que se forma. Los pacientes
con proct0colitis tienen ñebre, dolor rectal y tenesmo. El
proceso inflamatorio puede localizarse a un segmento 0 en
diferentes segmentos al mismo tiempo. Hay obstrucción
(infática.
Artritis reactiva. Es un proceso inf]amatorio inmune
que ocurre en un lugar distante de la infección primaria.
Aproximadamente 1% de los hombres con UNG desarrol(a
artritis aséptica aguda. Una tercera parte de estos
individuos tienen el complejo de síndrome de Reiten En
69% puede recuperarse Chlamydia de la secreción uretral.
Los pacientes tienen anticuerpos séricos y sinoviales
elevados contra C. trachomatis. Un 80% de ellos tienen el
marcador de histocompatibilidad HLA-Bz7.
Linfogrunuloma venéreo
Esta infección es producida por los ser0vares Li, Lay L3 de
C. trachomatis, las cuales, según diversas descripciones,
son más virulentas e ¡nvasoras que las que producen
infección oculogenital. Es endémico en áreas de África
India, Suroeste de Asia, Sudamérica y el Caribe. Existen
tres diferentes estadios. El primero es ¡a formación de
una lesión primaria en la mucosa genital o piel adyacente.
Esta lesión es una pequeña pápu!a o Úlcera herpetiforme
que produce pocos síntomas, aparece entre 22 y 30 días
después de adquirir la infección y cicatriza sin dejar
rastro. Puede presentarse también como uretritis. El
segundo estadio ocurre días a semanas después y se
caracteriza por linfadenopatía y síntomas sistémic054 En
hombres los [infon0dos ínguinales son los más afectados,
puede ser uni!ateral en el 60% de los pacientes. Si la
lesión inicial es rectal, Ios linf0nodos involucrados son
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
¡os ¡Haces profundos Los linfonodos son blandos, c0n
eritema leve¡ pero la inflamación se extiende y se forma
una masa inñamatoria Los abscesos dentro de la masa
coalescen y forman un bubón que se puede romper
espontáneamente con desarrollo de abscesos loculados,
fístulas () trayectos. Las manifestaciones sistémicas
incluyen ñebre, cefalea y mialgias. Puede presentarse
meningitis, con recuperación del microorganismo en
líquido cefalorraquídeo o sangre. La ruptura del bubón
alivia el dolory la Fiebre, y el material que drena es pus,
amarilia espesa, durante semanas o meses. El examen
histopatológico de los linfonodos tiene respuestas
inflamatorias características, con abscesos centrales que
contienen neutróñlos y detritus necróticos, rodeados de
una zona de células epiteloides, macrófagos y algunas
célu!as multinudeadas. Además de una capa más
externa de linfocitos y células plasmáticas. AI avanzar la
arquitectura normal es reemplazada por tejido ñbroso.
AI curar quedan cicatrices en ¡a región inguinal pero las
secuelas no son importantes.
Es una infección linfática sistémica que se inicia con
una lesión genital localizada. La infección primaria es una
lesión genital pequeña, como una pápula herpetiforme casi
sin síntomas y de corta duración; el estadio secundario se
caracteriza por la formación del “bubón” en genitaies y la
linfadenitis aguda, aunque también puede haber proctitis
hemorrágica aguda. La cronicidad de la infección puede
' producir ú¡ceras, fístulas y estenosis rectales, así como
elefantiasis genitall
Tracomu
Se trata de una queratoconjuntivitis folicular crónica con
neovascularización corneal que se presenta en Las zonas
endémicas y se produce por infecciones repetidas; es más
frecuente entre los niños de 6 a 10 años de edad. Las tasas
notificadas en México hasta 1987 son bajas 0.46 >< 100,000
habitantes. En este caso el mecanismo propuesto de la
transmisión es de persona a persona por inadecuados
hábitos higiénicos. Puede producir ceguera como secuela
en 1% a 15% de los pacientes.
El tracoma es la principal causa de ceguera infecciosa
en el mundo. Esta enfermedad es comúnmente encontrada
en áreas secas y áridas. En el mundo prevalece en África,
Oriente Medio, sureste de Asia y en la india. Incluso puede
encontrarse en Australia, América Central y del Sur y en
algunas partes del Pacifico. De 500 millones de personas
afectadas, aproximadamente 9 millones están ciegas. El
factor de riesgo más importante asociado con el tracoma,
que produce pérdida de la visión, es el nivel de infecciones
repetitivas en un individuo.
En México¡ actualmente se desconocen los niveles de
infección ocular por C trachomatis. Las tasas notiñcadas
variaban entre 0.10—0.39/100,000 habitantes, sin embargo
desde el 2000 se reportan (¡ casos y desde e! 2003 no
aparece el tracoma como enfermedad notiñcabie
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349
Un estudio realizado en el 2004, durante una campaña
de evaluación de la agudeza visual en niños de 6 a 12
años, en áreas rurales de los Estados de Chiapas, Oaxaca
y Zacatecas, reportó C. trachomatis en niveles entre 2% y
5%,- de los niños que presentaban folículos conjuntivaies,
45% resultaron positivos por Giemsa y 15.5% por
microinmunoñuorescencia_
Infección en el lactante menor
La conjuntivitis por C. trachomatis en el recién nacido se
caracteriza por congestión, edema y escasa secreción
mucopurulenta, que aparece de siete a 14 días después
del nacimiento, siendo más frecuente entre la segunda
y la tercera semana de vida. Es difícil diferenciarla de
otras causas de conjuntivitis neonatal; sin embargo, la
conjuntivitis química y la producida por otras bacterias
generalmente se presentan a edad más temprana. La
identiñcación de C. trachomatis debe realizarse tanto
mediante cultivo como por frotis con raspado del epitelio
conjuntival, para detectar al microorganismo dentro de las
células epiteliales.
Neumonía
Tiene un curso por ¡0 común insidioso, siendo más
frecuente en niños de 1 a 3 meses de edad; se caracteriza
por accesos de tos paroxísticos (semejante a tos ferina),
generalmente sin ñebre. La radiografía de tórax puede
mostrar un ¡nñltrado intersticial difuso y datos de
atrapamiento aéreo, en tanto que la biometría hemática
se caracteriza por la presencia de eosinoñlia (> 4oo/mmí).
El aislamiento de C. trachomatis en este caso puede
realizarse por cultivo nasofaríngeo posterior, aunque se
ha descrito que solamente una cuarta a una tercera parte
de los portadores de este microorganismo desarrol¡a
neumonía
DIAGNOSTICO
El aislamiento de la C. trachomatis se realiza por cultivo
celular, o bien, como se mencionó antes, se obtiene
evidencia de la bacteria mediante tinciones de Giemsa
(con la cual se identiñcan Ias inclusiones citoplasmáticas),
tinciones de yodo y más especíñcamente con tinciones
ñuorescentes mediante, anticuerpos monoclonales contra
antígenos especiñcos. Esto puede realizarse en una muestra
de cultivo celularo directamente delfrotis. Hayque recordar
que las muestras deben tomarse de células epiteliales, dada
(a patogenia de esta infección. También se ha descrito la
técnica ELISA para ídentiñcarantígenos específicos y se ha
descrito la detección de C… trachomatis mediante sondas
de ADN. Otra posibilidad es la detección de anticuerpos
especíñcos circulantes mediante técnicas de ñjación de
complemento, hemaglutinación indirecta () ELISA. En
caso de detectar IgG, se evaluará el incremento en los
anticuerpos de la fase aguda y en la fase de convalecencia o
se determinará ¡QM espedñca en la fase aguda,
 350 Infectología C¡ínica Kumate-Gutiérrez
Las pruebas de laboratorio para Chlamydia
trachomatis han evolucionado c0nsiderablemente
duranteIadécadapasada.Cuatrotiposdeprocedimientos
conñrmatorios están disponibles: (1) evaluación por
microscopía directa de los exudados o raspado de? tejido
utilizando tinción con anticuerpos Huorescentes (direct
fluorescth antíbody, DFA); (2) aislamiento del organismo
en cultivos celulares,— (3) detección de antígenos 0
genes de Chlamydia por medios inmunológicos o
pruebas de ampliñcación de ácidos nucleicos,— y (4)
pruebas serológícas en busca de anticuerpos contra C.
trachomatis. Excepto en los casos de conjuntivitis de
inclusión, DFA ha sido abandonada para el diagnóstico
de las infecciones por Chlamydia. Incluso en los casos
de conjuntivitis, la prueba de ampliñcación de ácidos
nucleicos, es probablemente una mejor opción por su
alta sensibilidad. Las técnicas de cultivo celular para
el aislamiento de Chlamydia no están completamente
disponibles y tienen numerosas desventajas: requieren
de medios especíñcos de transporte y la técnica es
demandanteycostosa;además,susensibilidadesdesólo
60% a 80% comparada con las pruebas más recientes.
Por estas razones, se han producido alternativas que no
requieren de cultivo, utilizando detección de antígenos
0 genes, las cuales son actualmente los métodos de
elección en la mayoría de los casos. De estas, la prueba
menos cara y más usada es el ensayo inmunoenzimático
que detecta antígenos de Chlamydia en muestras
uretrales o endocervicales. Estas pruebas tienen una
sensibilidad y especiñcidad limitadas y no pueden ser
usadas para muestras vaginales () urinarias. La más nueva
de estas pruebas, la ampliñcación de ácidos nucleicos,
como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y
ampliñcación mediada por transcripción (TMA), son las
más sensibles y especíñcas de ¡as pruebas actuales. La
reacciónencadena delaligasa,fueremovidadelmercado
en el 2002. Estas pruebas son muy precisas, incluso
cuando son usadas en muestras que contienen sólo
pequeñas cantidades de microorganismos (por ejemplo
muestras del “primer chorro de orina“ o exudados
vaginales). Las pruebas serológicas son de poco valor
en el diagnóstico de las infecciones oculares o genitales.
Estas han sido utilizadas sólo en síndromes invasivos
como la enfermedad pélvica inf]amatoría, epididwmitis,
linfogranuloma venéreo y neumonía del lactante, Ios
cua)es están asociados con un incremento signiñcativo en
anticuerpos detectados por microinmunoñuorescencia y
por ñjación de complemento.
Cuando se sospecha de linfogranuloma vene'reo, las
muestras genitaies () de los ganglios linfáticos (raspado
de la lesión o aspirado dei “bubón") pueden ser estudiadas
para detectar C trachomatis por medio de cultivo¡
¡nmunoñuorescencia directa o detección de ácidos
nuc)eicos.Laspruebasdeampliñcacióndeácidosnucleicos
(NAAT) para C. trachomatis no están aprobadas por la
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FDA como método diagnóstico en las muestras rectales.
Procedimientos adicionales, por ejemplo el genotipo,
son requeridos para diferenciar el LGV causado por C…
trachomatis, del que no es causado por esta bacteria, sin
embargo aún no se encuentran disponibles. Una serología
para Chlamydia (títulos de ñjación de complemento
>1:64) puede apoyar el diagnóstico en un contexto clínico
apropiado. La interpretación de las pruebas serológicas
para LGV no están estandarizadas; por otra parte estas
pruebas no están validadas para las presentaciones
clínicas de proctitis y las pruebas serológicas para detectar
el serovar especíñco aún no están disponibles.
Los métodos diagnósticos para la conjuntivitis
neonatal por Chlamydia ¡nduyen eí cultivo tisu)ar y las
pruebas que no requieren de cultivo (DFA, EIA y NAAT).
La mayoría de estas Últimas no están aprobadas por Ia
FDA para la detección de Chlamydia en las muestras
conjuntivales. Los especimenes deben contener células
conjuntivales y no sólo exudada Las muestras deben
ser obtenidas del párpado evertido usando un hisopo. El
diagnóstico confirmado de infección por C. trachomatis
en el neonato requiere del tratamiento no solo en él sino
también en su madre y en la pareja sexual de ésta. Estas
muestras deben también ser estudiadas en busca de N.
gonarrhoeae.
TRATAMIENTO
Coníuniivíiis y neumonía en el lactante
menor
El tratamiento consiste en eritromicina oral, 30 a 50
mg/kg/día en cuatro dosis durante 14 días, junto con
tratamiento oftálmic0 tópico mediante eritromicina,
tetraciclina o sulfonamidas. Es importante recordar
que el paciente con conjuntivitis probablemente tenga
colonización nasofaríngea, la cual no se erradicará con
tratamiento tópico. La profilaxis ocular neonatal con
solución de nitrato de plata o ungúent0 de antibióticos,
no previene la transmisión perinatal de C. trachomatis;
sin embargo esta pr0ñlaxis ocular previene Ia infección
oftá¡mica gon0cócica, por lo que debe Seguir utilizándose.
Actualmente el tratamiento recomendado es eritromicina
base 0 etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg/día VO
en 4 dosis al día por 14 días. Los datos sobre el uso de
otros macrólidos (azitromícína y ciaritromicina) para el
tratamiento de la infección neonatal por Chlamydia, son
limitados. Los resultados de un estudio que involucró
un número limitado de pacientes sugiere que un curso
corto de azitromicina 20mg/kg/día, una dosis diaria por
3 días, puede ser efectiva. Es importante recordar que
se ha asociado el uso de eritromicina V0 y la estenosis
hipertróñca del píloro en lactantes de menos de 6 semanas
de edad que han sido tratados con este medicamentos,
por lo que se debe estaralerta sobre la aparición de signos
y síntomas re!acionados con este padecimiento.
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
Vaginitis, cervicifis, urefríiis, epídidimiiis,
inflamación pélvica en niños
En menores de 7 años, se utiliza eritromicina en dosis
de 30 a 50 mg/kg/dl'a VO fraccionada en cuatro tomas
y durante siete a 14 días, dependiendo de la magnitud
del padecimiento. En niños > 7 años se pueden Utilizar
también tetraciclinas, 40 mg/kg/día VO divididos en
cuatro y por el mismo tiempo. Como alternativas se han
utilizado su¡ñsoxazol ytrisulfapirimidinaa
Debe considerarse abuso sexual como causa de
la infección por Chlamydia trachomatis en un niño
preadolescente, aunque la transmisión perinatal de
Chlamydia que causa infección en Ia nasofaringe,
tracto urogenital y recto puede persistir más de 1 año.
Actualmente el tratamiento recomendado para niños
con peso <45 kg es: eritromicina base o etilsuccinato, 50
mglkg/día VO, ¿, dosis al día, por 14 días. Para niños con
peso >45 kg pero menores de 8 años: azitrom¡cina 1ng0
dosis Única. Para niños mayores de 8 años: azitromicina
1 gr VO dosis Única o doxiciclina 100 mg, 2 veces al día
por7 días.
Infección genifourinuria en adolescentes
mayores y adultos
En estos casos ei tratamiento consiste en tetraciclina,
500 mg VO, cuatro veces al día por siete a 10 días. Como
alternativa se puede utilizar doxiciclina, sulfonamidas o
eritromicina, siendo esta última el tratamiento de elección
en )a mujer embarazada. En caso de linfogranuloma
venéreo se utilizan los mismos medicamentos pero
durante un tiempo no menor de dos semanas.
El tratamiento recomendado es: azitromicina 1 gr
VO, dosis Única (97% de cura) o doxicic1ina 100 mg VO, 2
veces al día, por 7 días (98% de cura); como tratamientos
alternativos: eritromicina 500 mg VO, ¿, veces al día, por 7
días o ciprofloxacino 300 mg VO, 2 veces al día, por 7 días
o levofloxacino 500 mg VO, una vez al día, por 7 días. La
OMS, agrega la amoxicilina 500 mg VO, 3 veces al día, por
7 dias, como tratamiento alternativo, y como tratamiento
recomendado, en primer lugarestá la dox¡ciclina ya que es
mucho más económica que la azitromicina.
Tracoma
Se emplea tetracic)ina oral (misma dosis ya mencionada)
más tópica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante
21 días y se han comunicado tratamientos hasta por
40 días. En niños se utiliza eritromicina o tetraciclina,
dependiendo de la edad. Es importante recalcar Ia
diñcultad para el tratamiento de esta variante de la
enfermedad.
PREVENCIÓN
Un cambio en el comportamiento, retardando la edad
del inicio de vida sexual, la disminución en el número
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351
de parejas sexuales, el uso de condón y de espermicidas
que contengan nonoxinol-g¡ puede disminuir e! riesgo de
infección
Deberá investigarse la presencia de infección por
Chlamydia pneumoniae en las siguientes condiciones: 1)
mujeres que soliciten abortos, 2) exámenes rutinarios
pélvicos donde se identifique cervicitis mucopurulenta,
antecedente de inicio de vida sexual en edad menor de
20 años, mujeres que utilicen en forma inconsistente
métodos contraceptivos de barrera, o tengan más de
un compañero sexual en los úitimos tres meses. En (05
hombres la disponibilidad de efectuar la investigación
mediante métodos no invasivos (orina) hace posible captar
un mayor número de pacientes. Con estas estrategias se
ha logrado la disminución en el número de nuevos casos
en Suecia y algunas poblaciones de EE.UU. La detección
oportuna es el Único medio de evitar las secuelas.
Un punto en las estrategias de prevención es la
detección de la infección durante el embarazo, para
un tratamiento oportuno con eritromicina oral, tanto a
la madre gestante como a su compañero sexual. Esto
disminuirá el riesgo de transmisión perinatal. Se ha
demostrado que la prevención oftálmica al nacimiento
con eritromicina o tetraciclina tópica disminuye la
frecuencia de conjuntivitis por este germen, pero no
reduce la probabilidad de neumonía por C. trachomatis.
Cuando se detecte una infección genitourinaria por este
microorganismo a cualquier edad, deben buscarse otros
microorganismos causantes de ETS, como N. gonorrhoeae
¿) síñlis.
La falta de un modelo animal apropiado y las
dificultades en la manipulación genética de la bacteria han
obstaculizado el progreso en el desarrollo de una va£una.
OTRAS ENFERMEDADES DE
TRANSMISION SEXUAL
CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE
Es una enfermedad aguda, localizada, con Ulceraciones
que progresan a la necrosis, se acompaña de crecimiento
de ganglios linfáticos inguinales. Se observa sobre todo en
poblaciones de medio socioeconómico bajo y en algunos
casos se presenta en forma de brotes.
ETIOLOGIA
Es producido por Haemophilus ducreyi, e! cual es un baciio
gramnegativo no móvil. Requiere de medios especiaies
para crecer, es oxidasa y catalasa negativo. Requiere de
factorX (hemina) para su desarrollo.
EPIDEMIOLOGIA
En México el número de casos se ha mantenido estable
en las últimas dos décadas con tendencia a la disminución
352 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
en los Últimos años: 766 casos en 1990; 751 en el año
2000, 608 en el 2010 y 558 casos en el 2013. Se observa
esporádicamente en los países desarrollados, usualmente
en individuos que regresan de áreas endémicas de
chancroide, u ocasionalmente dentro de! contexto de
brotes urbanos localizados, generalmente asociados al
comercio sexual. El chancro es un cofactor importante en
la transmisión del virus de Ia inmunodeñciencia humana,
al ¡gua! que el herpes genital y la síñlis. Aproximadamente
un 10% de pacientes que tienen chancroide, que ha sido
adquirido en Estados Unidos, están coinfectados con T.
pallidum 0VHS.
Tiene distribución cosmopolita, es más frecuente en
hombres no circuncidados. Solamente un 10% de los casos
se presentan en mujeres, posiblemente porque las lesiones
pasan desapercibidas o por una presentación asintomática
de [a infección, sobre todo porque ai presentarse en forma
de brotes en comunidades cerradas, generalmente existe
el contacto de un gran número de individuos con una
mujerinfectada.
El tiempo de incubación varía de un día a varias
semanas, con un promedio de 5 a 7 días. Deñnir el periodo
de contagiosidad con precisión es difícil, por la presencia
de portadores asintomáticos.
CUADRO CLINICO
Se cree que durante un acto sexual, al formarse
micr0abrasiones epidérmicas, H ducreyiinicia un proceso
infeccioso en la piel de los genitales, formando una
pápula eritematosa 477 días después. Posteriormente
se forma una pústula recubierta de una membrana
que se rompe, dejando una úlcera excavada, de bordes
irregulares, rodeada de un halo eritematoso, no
indurada, muy dolorosa. La base de Ia Úlcera es húmeda,
cubierta de material necrótico grisáceo que al retirarse
permite la observación de un tejido de granulacíón
desigual y purulento. En 15 a 20% de los casos hay
chancro mixto (blando y siñlítico). La lesión puede ser
Única o múltiple, superñcial y transitoria. Las Úlceras
múltiples pueden deberse & autoinoculación. Los sitios
más frecuentes son: borde prepucial, cara interna del
prepucio, glande, frenill0, cuerpo de pene y orificio
anal. En la mujer: horquilla, clítoris, labios mayores
y menores, cérvix y ano. En la mitad de los casos hay
adenitís inguinal, solamente en la tercera parte de los
casos es bilateral. EI bubón (tumoración inf]amatoria de
los ganglios inguinales) afecta un ganglio, es unilateral,
de aproximadamente 2 cm, doloroso y eritematoso. Si
no se trata adecuadamente se puede romper y dar ¡ugar
a un proceso necrótico, ulceroso de bordes irregulares.
DIAGNÓSTICO
E) diagnóstico clínico se sospecha con la aparición de una
Úlcera 7 días después del contagio.
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La prueba de amplificación del ADN ha demostrado
recientemente ser una medida inespecíñca de la verdadera
prevalencia de H. ducreyi entre pacientes con Úlceras
genitales. La sensibilidad de los cultivos de H. ducreyi
relacionados con la reacción en cadena de Ia p0¡imerasa
múltiple(M—PCR)ha demostrado 5erde aproximadamente
75% en estudios que han utilizado exudados de Úlceras
genitales.
No se establece con el frotis de la secreción, ya que
habitualmente hay infecciones agregadas. EI pus del
bubón puede cultivarse, si este existe. Haemophilus ducreyi
se desarrolla bien en gel05a chocolate que contenga
isovitalex y vanc0micina (3 mg/mL), y medio Muelier
Hinton suplementado con vancomicina, entre otros.
Debe incubarse en atmósfera húmeda con 5% de CO2 y
temperatura de 33º C. El campo obscuro debe efectuarse
ante la sospecha de síñlis y además realizarVDRL de rutina.
TRATAMIENTO
Las guías de tratamiento de las enfermedades de
transmisión sexual de los CDC, 2006 recomiendan:
azitromicina 1 gr VO dosis única, 0 cef'triaxona 250 mg
IM dosis única, o ciproñoxacíno 500 mg VO c/12 h por
3 días, 0 eritromicina 500mg VO c/8 h por 7 días. Se ha
observado que pacientes masculinos n0 circuncidados
y pacientes que tienen Cºinfección por VIH responden
menosfavorablemente que los circuncidadosyquienes no
tienen infección por VIH. Se recomienda realizar pruebas
para detectar VIH en cuanto se haga el diagnóstico de
chancroide y realizar exámenes cada 3 meses para síñlis
y VIH una vez realizado el diagnóstico, si las pruebas
iniciales fueron negativas.
Cuando las lesiones son múltiples dejan secuelas
cicatriciales evidentes. El paciente debe ser revisado 3-7
días después del tratamiento, la respuesta favorable se
obsen/a al 3er día. El tiempo requerido para la curación
completa depende del tamaño de la úlcera, las más
grandes requieren más de 2 semanas para su curación.
Si los bubones son drenados, ¡a evolución se prolonga
y se requiere de un tratamiento más prolongado con los
mismos fármacos.
Una alternativa, menos efectiva, es el uso de TMP/
SNIZ 80 mg/160 mg vía oral cada 12 h p0r7 días.
PREVENCION
Es importante identiñcar a todos los contactos sexuales
para administrar tratamiento antimicrobiano efectivo. La
erradicación de aquel!as personas, que constituyen una
fuente importante de infección (ej. trabajadoras sexuales)
es necesaria para controlar la aparición de brotes El
lavado con agua yjabón, aparentemente no tiene efecto
de protección posterior al contacto con una lesión, pero
el uso adecuado del condón puede ser Útil. La presencia
de lesiones puede incrementar el riesgo de adquisición del
virus de inmunodeñciencia humana (VIH).
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
HERPES GENITAL
EX herpes genital es una ETS frecuente para la cual no
existe cura. La seroprevalencia de herpes simplex tipo 2
(HSV-2) en ¡05 adultos se ha incrementado en los países
desarrollados. Tanto el HSV-1 como e? HSV-2 pueden
causar herpes genital. Una vez que se ha establecido la
forma latente no hay agente terapéutico que lo pueda
erradicar.
EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad tiene una distribución cosmopolita. Los
virus Herpes simplex se diferencian en dos tipos: virus
herpes tipo 1 (HSV-1) y virus herpes tipo 2 (HSV-2). Las
ETS se asocian principalmente a infección por HSV—2.
En México las tasas han variado durante los últimos 23
años, la tasa por 100,000 habitantes más alta fue de 6.5
y se documentó en el año 2000 y la más baja de 1.7 en el
2005; a partir de entonces se ha 0b5ewado una tendencia
ascendente llegando hasta 2.89.
En febrero del 2013 un informe de los CDC estimó que
de los cerca de 20 000,000 millones de casos anuales de
ITS, 776,000 fueron causados por HSV-z; 45% fueron de
entre 15 y 24 años de edad.
La prevalencia de infección herpética cervical o vulvar
en la mujer embarazada es de 1%. El riesgo de infección
neonatal asociada a infección materna primaria presente
al momento del parto alcanza proporciones hasta de
75%, de manera que toda mujer que presente infección
por herpes genitaf y en quien se recupere el virus de
la lesión (o por estudio citológic0) en las seis semanas
anteriores al parto debe considerarse la posibilidad de
cesárea electiva, la cual disminuye el riesgo de infección
neonatal, pero no lo elimina. Esto es de particular
importancia cuando se trata de una infección primaria de
herpes genital. En adolescentes y adultosjóvenes son más
frecuentes las infecciones primarias p0r herpes genital.
La detección de infección primaria por herpes genital en
niños prepubescentes debe hacer sospechar abuso sexual.
Por otra parte, se informan cada vez con más frecuencia
casos de infección genital por HSV-1 e infección oral
por HSV-2. Se reñere infecciones anales y perianales en
homosexuales.
EI Único reservorio para la infección es el hombre.
La transmisión se produce por contacto directo con
secreciones infectadas, el periodo de incubación es de 2
a 7 días. En muchas ocasiones el individuo excreta el virus,
aún cuando no tenga lesiones y no tenga antecedente
de enfermedad previa, por lo que es difícil establecer el
periodo de contagiosidad.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas de herpes genital varían según
setratede un cuadro primanoode unainfección recurrente.
La infección primaria se caracteriza por síntomas locales
y sistémicos, como son ñebre, cefalea, ataque al estado
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353
general y mialgias. La sintomatología ¡ocal se caracteriza
por disuria, secreción vaginal o uretral y adenopatía
inguinal dolorosa que puede ser incluso supurativa. Las
lesiones se caracterizan por vesículas, pústulas que se
Ulceran y fácilmente identiñcables en genitales externos.
Estas lesiones Ulcerosas pueden persistir de cuatro a 15
días y en 75% de los pacientes pueden reaparecer las
lesiones. En las mujeres la cervicitis se presenta en 95%
de los casos de infección primaria por HSV-z y hasta en
70% de las infecciones returrentes por HSV-2. La cervicitis
puede ser sintomática, con secreción vaginal purulenta, 0
asintomática,— los signos clínicos en cérvix pueden variar
desde áreas locales friabies eritematosas hasta lesiones
ulcerosas extensas en exoce'rvix () cervicitis necrótíca
extensa. La infección también se puede presentar como
unavaginitis exclusivamente.£ntrelas complicaciones más
graves de una infección por herpes genital se encuentran
la meningitis aséptica y la mielitis transversa. La infección
genital recurrente en ambos sexos se asocia a síntomas
sistémicos menos extensos y locales menos severos.
Infección neonatal
La presentación clínica en este grupo de edad va desde una
infección localizada leve hasta la diseminación retrógrada
de una infección de la madre por HSV72 después de la
semana 32 de embarazo. Las manifestaciones clínicas en
el recién nacido aparecen desde el nacimiento 0 dentro
de las siguientes cuatro semanas. El paciente puede
presentar ictericia, hepatosplen0megalia, alteraciones
hematológicas, alteraciones del sistema newioso
central como microcefalia, micr0ftalmía, convulsiones,
irritabilidad; además, a veces se presentan conjuntivitis,
coriorretinitis y lesiones vesiculares en piel.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico clínico de herpes genital es no sensible
& inespecíñco, La clásica lesión vesicular 0 ulcerativa
d0!orosa múltiple es ausente en muchas personas
infectadas. Hasta 50% de los primeros episodios de herpes
genital son causados por HVS-1, pero la recurrencia y
eliminación del virus subclínica es más frecuente por HSV-
2 que por HSV-1. El pronóstico y consejería dependen del
virus causal. El diagnóstico debe conñrmarse por pruebas
de laboratorio,
El diagnóstico se establece mediante el aislamiento
del virus con cultivo celular de una muestra tomada
directamente de las lesiones. Otros métodos utilizan
anticuerpos monoclonales contra antígenos especíñcos
de virus herpes, recordando que HSV-1 y HSV-2 tienen
antígenos tipo especíñcos y antígenos cruzados. Otra
forma de identiñcación es con ei empieo de sondas de
ADN, Las técnicas serológicas también son de ayuda para
el diagnóstico. Mediante técnicas de hemaglutínación,
neutralización, ñjaci0'n de complemento,
inmunoñuorescencia y ELISA, entre otras, se detectan
354 Infectoiogía Clínica Kumate-Gutiérrez
anticuerpos contra HSV-1 y HSV-2. Debe tenerse cuidado
en la interpretación, ya que la mayoría de los ensayos
serológicos disponible no distinguen adecuadamente
entre HSV—1 y HSV72. Hay que recordar que si se
determinan IgG se deben tomar muestras pareadas de
fase aguda y de convalecencia. La determinación de IgM
es particularmente importante en el diagnóstico de la
infección neonatal. Sin embargo, la detección de IgM
en personas adultas no ayuda a distinguir la infección
primaria de las recurrentes. Se encuentran en desarrollo
ensayos serológicos más sensibles y especíñcos.
TRATAMIENTO
En la primera visita, la disminución de los síntomas es el
objetivo más importante para un paciente con un episodio
sintomático. Durante la enfermedad aguda ei paciente
estará muy agobiado para comprender la naturaleza y
cronicidad de la enfermedad. Una detenida explicación en
citas posteriores será adecuada en la mayoría de los casos.
El tratamiento recomendado actual es aciclovir 200
mg por vía oral cinco veces al día por siete a diez días (o
400 mg tres veces al día por 77 10 días)
Existen nuevos fármacos disponibles para su
tratamiento: valaciclovir (1 9 dos veces al día por 7-10 días,
vía oral) y famcicl0vir (250 mg tres veces al día por 7710
días, vía oral), con eñcacia similar. El tratamiento puede
alargarse si la formación de costras es incompleta después
de 10 días de tratamiento.
Infección neonuiul
En los neonatos se recomienda acidovir, 30 mg/kg/
día IV divididos en tres ap¡icaciones diarias (cada ocho
horas) durante 10 a 21 días. Si hay conjuntivitis, se aplica
triñuoridina oftálmica cada dos horas.
Infección genital recurrente
Se requiere iniciar el tratamiento dentro de 1 día del inicio
de ¡a lesión o durante el pródromo que precede algunos
brotes.
Se han utiiizado los mismos fármacos, aciclovir (400
mg tres veces al dia por 5 días o 800 mg 2 veces al día por 2
a 5 días), valaciclovir (500 mg dos veces al día por 3 días) 0
1 9 una vez al día por 5 días yfamciclovir (125 mg dos veces
al día) por cinco días o 1 g oral una vez al día por 5 días con
respuesta clínica similar en cuanto a reducción en el tiempo
de duración de las lesiones. El tratamiento se puede e!egir
de acuerdo al costo y conveniencia para el paciente.
Tratamiento supresivo
El tratamiento supresivo disminuye la frecuencia de
recurrencia de herpes genital 70—80% en pacientes con
recurrencia frecuente (>6 recurrencias por año) y una gran
cantidad de pacientes no reportan brotes sintomáticos.
El tratamiento también funciona cuando la recurrencia
es menor. Seguridad y eñcacia han sido documentadas
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
en pacientes que reciben tratamiento diario con aciclovir
hasta por 6 años y va|aciclovir o famcic¡ovir por 1 año.
Debido al elevado número de recurrencias y la
molestia que esto condiciona a los pacientes, se ha tratado
de buscar una terapia de supresión, se ha Utilizado aciclovir
400 mg dos veces al día, famciclovir 250 mg dos veces al
día, valaciclovir 500 mg una vez al día o 1 gr una vez al día.
Con todos ellos se ha disminuido el número de episodios
sintomáticos que se presentan por año.
Enfermedad grave
Acic|0vir endovenosa se debe administrar a pacientes con
enfermedad porH5Vgraveocomplicaciones que requieran
hospitalización (infección diseminada, neumonitis
o hepatitis) o complicaciones del SNC (meningitis o
encefalitis). Se recomienda aciclovir 5-10 mg/kg IV cada
8 h por 2-7 días o hasta tener mejoría clínica, seguido de
tratamiento antiviral vía oral hasta completar 10 días de
tratamiento total.
Tratamiento en el embarazo
Ei tratamiento con aciclovir no está recomendado durante
el embarazo, debido a que la intención de! tratamiento
es disminuir la sintomatología y no la prevención de
complicaciones, la decisión de su uso deberá evaluarse
por el especialista y la paciente Una preocupación
potencial es el desarrollo de uropatía obstructiva en recién
nacidos, secundaria a cristaíes de aciclovir, sin embargo
no hay resultados disponibles al respecto. La seguridad
y farmacocinética de otros fármacos (valaciclovir y
famcidovir) no se ha evaluado en el embarazo.
ESTRATEGIAS PARA PREVENCION
Las estrategias para el control y prevención del herpes
genital no se han deñnido totalmente. Consejería para el
paciente y sus parejas sexuales es crítica para el manejo de
herpes genital.
Para los pacientes con infección sintomática la
recomendación es Utilización de condón en todos los
contactos sexuales y evitar la actividad sexual durante los
episodios con lesiones. La protección que ofrece el uso
de condón tampoco se ha determinado con exactitud.
La terapia supresiva es Útil para disminuir la eliminación
del virus, sin embargo no se logra abolirlo por completo,
y hasta un 8% de (05 pacientes tienen material genético
detectable. Ya que muchas personas no tienen episodios
sintomáticos a pesar de estar infectados, Ia seroiogía
podría ser un método para detectar pacientes candidatos
a recibir tratamiento 5Upresivo, sin embargo, no hay
datos disponibles para proponer el tipo de población que
debe someterse a estudios serológicos, los candidatos
para tratamiento supresivo y la repercusión sobre la
transmisión dei HSV»2.
El riesgo de transmisión neonatal es bajo (<2%),
aigunos estudios no han demostrado un mayor riesgo en
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
productos de madres que tienen seroconversión durante
el primer y segundo trimestre del embarazo. Tampoco
se ha encontrado diferencia en la transmisión cuando se
efectúa cesárea en forma electiva.
URETRITIS NO GONOCOCCICA (UNG)
Se cataloga como uretritis a la presencia de leucorrea e
inflamación de la uretra. Clínicamente se caracteriza por
descarga mucoide o purulenta y disuria.Tradicionalmente
se clasiñca en gonoco'ccica y no gonocóccica para ñnes de
tratamiento.
La uretritis no gonocóccica es causada por Chlamydia
trachomatis y diferentes especies de Ureaplasma, sin
embargo en genera! no se realiza la identificación
intencionada del agente etiológico, ya que el tratamiento
es el mismo, independientemente de la causa.
EPIDEMIOLOGIA
La UNG es más frecuente que la uretritis por gonorrea,
en países desarrollados tanto como en desarrollo, sin
embargo no existen registros nacionales sobre el número
de casos. La frecuencia es mayor en heterosexuales, en
individuos de condición socioeconómica más elevada
y durante los meses de verano, cuando se supone se
incrementa ¡a actividad sexual. El periodo de incubación
es de 7 a 14 días, aunque se han informado variaciones de
2 a 35 días.
ETIOLOGIA
Dwferentes estudios efectuados han encontrado la
participación de estos microorganismos en proporciones
variables, Chlamydia trachomatis, que se suponía era la
causa más frecuente, se encuentra en 19% a 31% de los
casos, Ureaplasma urealyticum en 97.0% y Mycoplasma
genitalium en 15-25%. Aún así una tercera parte de
los pacientes tienen resultados negativos para estos
patógenos. Se ha propuesto que Trichomonas vaginalis
también participa en ¡a UNG. En algunos casos se han
mencionado patógenos indeterminados (Haemophilus
paraínfluenzae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis, Streptococcus 5pp, Candida albicans, entre otros).
CUADRO CLINICO
La presentación clínica es variada. La mayoría de
los pacientes tienen ardor y descarga uretral clara, y
solamente un 10% mucopurulenta. 50 a 70% de los
pacientes se quejan de disuria. Sin tratamiento los
síntomas desaparecen en periodos de uno a tres meses.
No se conoce si estos pacientes quedan como portadores
asintomáticos.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se efectúa el sospechar [a uretritis. Cuando
el paciente presenta ardor, disuria y descarga uretral, se
efectúa tinción de Gram y prueba de esterasa leucocitaria,
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355
si el número de leucocitos por campo es mayor de 5 (alto
poder) y se obsen/an diplococos gramnegativos en pares
el diagnóstico corresponde a uretritis gonocóccíca. S¡ el
número de leucocitos es mayor de 5 pero no se observan
microorganismos debe considerarse como UNG y dar
tratamiento como tal, pero intencionadamente debe
investigarse gonorrea y Chlamydia. Si en Ia tinción no se
observan leucocitos se investigan otras ETS (gonorrea y
Chlamydia) pero no se indica tratamiento.
En lugares donde no se tenga disponible la tinción
de Gram, deberá darse tratamiento para gonorrea y
Chlamydia. En todos los casos en que se efectúe el
diagnóstico de UNG o gonorrea deberá investigarse al o
los compañeros sexuales.
TRATAMIENTO
Existen varios esquemas igualmente efectivos para el
tratamiento, deberán eiegirse de acuerdo a disponibilidad
y costo:
Doxícic(ina 100 mg dos veces al día por 7 días 0
azitromicina 1 gr dosis Única o minociclina 100 9 al día por
7 días Otras alternativas son ofloxacina, Claritromicina y
esparfloxacina.
VULVOVAGINITIS
Es uno de los síndromes clínicos más comunes dentro
de las ETS. Es importante recordar que existen una serie
de microorganismos conocidos como Hora normal de la
vagina (Lactabacíllus, S. epidermídis, S. aureus, Bacteroides
e inclusive Gardnerella vaginalis)y que pueden cambiarcon
el embarazo y con el cido menstrual. Las vp|vovaginitis
más comunes son: candidiasis, tricomoniasis y vaginitis
inespecíñca.
CANDIDIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
La candidiasis vaginal ocupa entre el primero y segundo
lugar de las causas de infección genital en el mundo. En
México, la Dirección General de Epidemiología reportó en
1996, 95,192 casos de candidiasis urogenital y en 2006,
hubo 346,611 casos notiñcados.
ETIOLOGIA
La vu(vovaginitis es producida por levaduras del género
Candida, con predominio de la especie albicans. Uno
de los problemas para establecer el diagnóstico es que
esta levadura puede ser parte de la flora habitual. La
colonización por Candida no es necesariamente un
problema, ya que muchas pacientes se encuentran
asintomáticas, sin embargo, muchas condiciones
clínicas se asocian a la presentación de yulvovaginitis
por Candida: Diabetes mellitus, embarazo, tratamientos
antimicrobianos, alto contenido de estrógenos en
anticonceptivos orales, elevada frecuencia del coito,
356 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
otras ETS, medicamentos inmunosupresores e debe investigarotro tipo de ETS yque están relacionadas
inmunodeñciencias.
CUADRO CLINICO
Prur¡t0, ardor, dispareunia, flujo transvaginal grumoso,
con aspecto de “requesón”, durante el embarazo f1uj0
blando lechoso abundante. A la exploración física el
área genital se encuentra con edema, eritema y huellas
de rascado. Las lesiones pueden diseminarse al periné,
área perianal y zona inguinocrural, lo cual se encuentra
sobre todo en pacientes diabéticas 0 que no han recibido
tratamiento adecuado. En la pareja pueden encontrarse
lesiones pequeñas, puntif0rmes, rojiza; y pruriginosas a
nivel de glande. En pacientes con inmunodeñciencias las
lesiones son severas, y confluyen en placas blancas.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se establece con la exploración física,
examen de pH de líquido vaginal, hacer las pruebas para
vaginosis bacteriana (adicionar KOH al 10%, ver más
adelante). Se toma secreción de la parte media de la
vagina para un examen en fresco, se coloca en 1 ml de
solución salina al o.9º/n y se observa al microscopio 40X,
para detectar las levaduras 0 pseud0micelios. Se efectúa
cultivo en medio de Saboraud, PDA Nickerson 0 Biggy
para conñrmar la observación.
TRATAMIENTO
Los tratamientos pueden ser locales o sistémicos. Algunos
ejemplos de los tópicos son:
Miconazo! 100 mg intravaginal cada 24 h por 15 días,
Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 6 días, nistatina
100,000 UI cada 24 h por 15 días, |50c0n3201600 mg dosis
Única
En el caso de los sistémicos deben tomarse en cuenta
los efectos secundarios: ketoc0nazol 200 mg cada 12 h por
3—5 días, vía oral; itraconazol1oo mg cada 24 h por 15 días,
vía oral, yñuc0nazol150 mg dosis Única vía oral.
Se recomienda dar tratamiento al compañero sexuai.
En casos de candidiasis recurrente 0 de difícil
tratamiento, el paciente debe ser evaluado en forma
integral para evaluar inmun0deñciencias, enfermedad
crónica, problemas alérgicos, hábít05 higiénicos y otras
ETS concomitantes.
TRICOMONIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
Es causada por Trichomonas vaginalis. Se considera
que 3 000,000 de mujeres americanas contraen esta
infección cada año. En México, la Dirección General de
Epidemiología en 1996 reportó 102,807 casos y en 2006
167,748 casos.
Esta infección se considera efectivamente de
transmisión sexual y en caso de presentarse, el clínico
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con la promiscuidad, entre ellas síñlis, infección p0erH,
y si el diagnóstico se hace en niños, descartar abuso
sexual.
ETIOLOGIA
Trichomonas vaginalís es un protozoario flagelado, Ovoide,
móvil que mide de 10-20 micrómetros. Su movilidad
está relacionada con cuatro flagelos ubicados en la parte
anterior y su membrana ondulante. Puede adherirse
fácilmente el epitelio vaginal por medio de adhesina y
además sus factores de virulencia están relacionados
a complicaciones prenatales como amenaza de parto
pretérmino y ruptura prematura de membranas. La
infección no deja inmunidad protectora, por lo que ¡as
reinfecci0nes son frecuentes.
CUADRO CLINICO
Esta infección puede ser asintomática. EI microorganismo
se recupera en 60% a 100% de los compañeros sexuales
del individuo infectado sintomático. El periodo de
incubación es de cinco a 28 días. La sintomatología se
caracteriza por irritación vaginal, disuria y dispareunia.
La secreción vaginal es abundante, puede ser espumosa,
de color amarillo verdoso. En el compañero masculino
puede existir prurito y ardor, eritema en glande y secreción
transuretral. Cuando existen molestias abdominales, hay
que tener presente una enfermedad inflamatoria pélvica
aguda o crónica que puede ocurrir como complicación.
Al examen físico del conducto vaginal se observa edema
y er¡tema de paredes vaginales y cérvix con aspecto de
fresa, por dilatación capilar y hemorragias puntif0rmes y
en ocasiones úlceras.
DIAGNOSTICO
El pH vaginal está por encima de 4454 La detección de
Trichomonas en la secreción vaginal con 1 ml de solución
salina al 0.9%, se realiza por un frotis en fresco que permite
su identiñcación hasta en 60% a 70% de los casos, debido a
sus movimientos característicos. En el hombre, la muestra
se toma de secreción uretral. Se puede utilizartinción con
naranja de acridina, Giemsa, tinción de Papanicolaou 0
anticuerpos monoclonales f1uorescentes.
Se encuentran en evaluación nuevas técnicas como
inmunoensayo enzimática o inmunoñuorescencia directa,
prueba de hibridación in situ 0 la reacción de polimerasa
en cadena. EI microscopio electrónico también es una
herramienta útil.
TRATAMIENTO
Los 5—nitroimidazoles son excelentes para su tratamiento,
en particular el metronidazol. La dosis es 250 mg cada
ocho h por 7 días 0 dosis única de 2 g de metronidazol,
tinidazol y ornidazol. Si no hay cura, se recomienda dar
dosis mayores y prolongar el tratamiento. Se puede dar

Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
tratamiento simu|táneo local con óvulos vaginales de
metronidazol de 500 mg cada 24 h por 10 días.
En el embarazo, sobre todo en ei primertrimestre, se
puede Utilizar clotrimazol local en óvulos de 0.100 9 cada
24 h por 6 días.
En todos los casos está recomendado el tratamiento
para el compañero sexual.
VAGÍNOSÍS BACTERÍANA
La vaginosis bacteriana es la infección más común que
ocasiona vaginiti5, y se produce por un desequilibrio en Ia
flora vaginal bacteriana. Fue reconocida como una entidad
etiológica a partir de 1955.
EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo a algunos estudios efectuados en México,
la vaginosis bacteriana, junto con la candidiasis genital
son las causas más comunes de infección cervicovaginal,
independientemente de hábitos y costumbres sexuales
en las pacientes, de forma que se encuentra entre 17 a
30%, predominando discretamente en embarazadas. En
el instituto Nacional de Perinatología es la segunda causa
de consulta por infección cervicovaginal en la C|(nica
de Enfermedades de Transmisión Sexual. La vaginosis
bacteriana a pesar de ser un padecimiento infeccioso,
no está dentro de las enfermedades que se reportan
a la Dirección General de Epidemiología, por lo que la
frecuencia real del padecimiento en la República Mexicana
se desconoce con exactitud.
ETIOLOGIA
También se conoce como el nombre de vaginitis no
específica; otros sinónimos son vaginitis por Haemophilus,
Carynebacteríum o Gardnerella, vaginitis anaeróbica o
vaginosis anaeróbica. En las mujeres con esta infección
hay un predominio de altas concentraciones de bacterias
anaerobias (Prevotella, bacteroides, Mobiluncus,
Gardnerella vaginali5 y Mycoplasma pneumoniae) que
sustituyen & Lactobacíllus especies que producen HQO¿.
FISIOPATOLOGIA
EI pH norma! de la vagina se encuentra entre 3.5 y 4.5 por
la cantidad de lactobacilos productores de peróxido de
hidrógeno, que generan gran cantidad de ácido láctico,
esto permite un balance adecuado de la flora existente, ya
que se inhibe el desarrollo de bacterias catalasa negativas
Gardnerella vaginalís, Mobituncus y otros anaerobios como
Bacteroídes bivius, B. íntermedius y Peptostreptococcus. AI
predominarestas Últimas bacterias se produce la vaginosis
bacteriana, y además el incremento de pH vaginal
permite eí desarrollo de micoplasmas tanto M. hominis y
Ureaplasma urealyticum.
Hay varias teorías que han tratado de explicar
¡a ñsiopatología del padecimiento y el sinergismo
microbiológico, además de la variación del pH, sin
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357
embargo no están totaimente claros. La liberación de
aminas debido a la descarboxilación de los aminoácidos
presentes en el medio, le conñere al Huida vaginal un “olor
a pescado". Estas aminas aromáticas son trimetilamina,
histamina, putrecina, y cadaverina entre otras. Se cree
que estas aminas contribuyen a la presencia de eritema y
lesiones en la piel, y que ¡a trimetilamina es responsable
en gran parte del “olor a pescado". Existe posibilidad de
que haya exfoliación de las células epiteliales de la vagina,
debida acción citotóxica de las poliaminas bacterianas de
los ácidos orgánicos presentes en la vaginosis bacteriana
(ácido propiónico, isobutírico, isovalérico, succínico).
Gardnerella vaginalis se adhiere ávidamente a las células
epiteliales exfoliada5 a pH alcalino, conformando las
células guía.
CUADRO CLINICO
EI cuadro clínico característico se maniñesta por la
presencia de Huida transvaginal fétido abundante,
homogéneo, grisáceo, por lo general sin datos clínicos
de inflamación. Algunas pacientes tienen leve eritema
y/o edema. El dato principal que la paciente refiere es la
leucorrea fétida. El mal olor de la secreción se detecta
más fácilmente después de las relaciones sexuales, ya
que el Huido seminal es alcalino, y provoca la volatización
de aminas y ácidos grasos. Es más frecuente en mujeres
con múltiples parejas sexuales, uso de dispositivos
intrauterinos y duchas vaginalea En vista de la naturaleza
polimicrobiana de esta condición, el tratamiento, cura
y manejo de recurrencias es más complejo que otras
enfermedades causadas por un solo agente mfeccioso.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico clínico está basado en la presencia de
tres de ¡05 siguientes cuatro signos, propuestos por
Amsel y cols.: 1) presencia de células clave, ¡o cual se
detecta diluyendo la secreción en 1 ml de solución salina
y se observa al microscopio a 40x. 2) una leucorrea
homogénea que se adhiere a las paredes de la vagina,
3) pH de la secreción vaginal mayor a 4.5 y 4) una
secreción vaginal con olor a “pescado” antes o después
de adicionar KOH al 10% (prueba de Whiff). Debido a que
las tiras reactivas de pH no registran color para pH de 4.6,
la mayoría de los clínicos Utilizan el pH de 4.7 o mayor
como criteriodiagnóstico.
Diagnóstico de Iaboraiorío
Se deben tomar las muestras cervicovaginales con
la paciente en posición ginecológica y a través de un
espejo vaginal sin lubricantes, se toman muestras de las
paredes vaginales, se hace un examen en fresco donde
se observarán !as células clave 0 células guía. Estas son
células epiteliales en cuya superñcie están adheridas
grandes cantidades de bacterias.
358 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
Cuadro 28-4. Cuantíficación de los elementos
microbianos encontrados en froiis.
Elementos pur campo Cuantificación
Menos de uno 1+
:L a 5 2+
6 a 30 3+
Más de 30 4+
Cu_adro 28¡5. Morfoiipos observados en el
frohs obtemdo del flu¡o vaginal en vaginosis
bacteriana
Cocobaciios Gram vanables GardnereI/a vaginalís
Bacilos largos grampositivos Lactobacil/us
Bacilos curvos gramnegatívos Mobiluncus
Bacilos gramnegativos Bacteroides
Cocos gramposítivos Peptococcus,
Peptoestrepmcoccus
Tinción de Gram. El uso de tinción de Gram para
eí diagnóstico es Útil para observar los morfotipos
característicos presentes en la vaginosis bacteriana. El
estudio posee una sensibilidad de 93% y especiñcidad de
70%. En este caso los criterios De la Cruz y colaboradores
establecen que el frotis es anormal si el morfotipo
cocobacílar (Gardnere/[a vaginalis) es mayor de 2+ y el
¡actobacilar menor o igual 3 2+, morfotipo de bacilos
curvos, bacilos gramnegstivos () cocos Gram positivos
mayores o iguales 3 2+ (cuadros 28-4 y 28-5). El
diagnóstico mediante tinción de Gram se ha comparado
con el diagnóstico clínico mediante los criterios de Amsel,
con una sensibilidad de 89% y especiñcidad de 83%.
Identificación por cultivo
G, vaginalis crece en agar chocolate, agar de peptona
y alm¡dón, agar V, agar Columbia, medio de Casmin
y otros. Ya que el microorganismo puede aislarse en
mujeres asintomáticas, debe tenerse una cuidadosa
interpretación de los resultados, y en todos los casos,
el cultivo cuantitativo, junto con los datos clínicos es
el que apoyará el diagnóstico con mayor certeza. La
identiñcación de anaerobios es costosa y laboriosa, por
lo que en muchos laboratorios no se efectúa en forma
rutinaria.
Otros métodos diagnósticos son aquellos que
identiñcan la producción de metabolitos, como la
cromatografía de capañnay la prueba de aminopeptidasa
COMPLICACIONES
Son múltiples las complicaciones asociadas a vaginosis
bacteriana. Entre las complicaciones ginecológicas
se encuentran la displasia del cérvix, Ia cervicitis
mucopurulenta, endometrítis, EIP, salpingitis, celulitis de
cúpula post-histerectomía infección urinaria recurrente
y las obstétricas como corioamnioitis, endometritis
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post—parto, parto pretérmino y ruptura prematura de
membranas.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones actuaies indicadas por el CDC
(Centro para Control de Enfermedades) son metronidazol
por vía oral en dosis de 500 mg cada 12 h por un mínimo
de 7 días. Existe un esquema alterno que consiste en 2
g de metronidazol por vía oral en una sola dosis, pero la
efectividad es menon Otro tratamiento por vía oral es
la clindamicina, que tiene espectro contra anaerobios
y G. vaginalís, el tratamiento se administra en dosis
de 300 mg dos veces al día por 7 días, pero los estudios
que demuestren su efectividad en comparación con el
metronidazol son escasos, por lo que algunos autores
recomiendan que además de clindamicina, la paciente
reciba metronidazoí 2 9 dosis única.
Los tratamientos locales tienen efectividad similar al
tratamiento por vía oral. Se puede emplear metronidazol
en gel vaginal al 0.75% (5 9 dos veces al día por 5 días) o
clindamicina en crema vaginal al 2% (5 g por la noche por
7 días).
Muieres embarazadas
Se ha propuesto que las complicaciones en mujeres
embarazadas incluyen 1) un número mayor de
microorganismos patogénicos que ocasionan infecciones
ascendentes 2) un potenciai redox menor en tejido vaginal
y elevado pH vaginal, que incrementa el potencial infectívo
de los patógenos 3) la presencia de productos metabólicos
y enzimas producidas por Hora vaginal anormal que puede
signiñcativamente reducir la capacidad de los leucocitos
para detener la infección yfacilitarinfecciones ascendentes
y 4) la presencia de niveles elevados de endotoxina, que
pueden actuar como un estimulante de la respuesta local
de citocinas, resultando en producción de prostaglandinas.
Es por ello que las mujeres deben recibir tratamiento, sin
embargo no se ha evaluado el resultado de la terapia en
la reducción de las complicaciones asociadas a vaginosis
bacteriana. Aún no hay una recomendación clara sobre
el tratamiento en mujeres que cursan con esta infección,
pero son asintomáticas. Como una precaución general, la
búsqueda y tratamiento, deben efectuarse posterior a que
se ha completado el periodo de organogénesis. La dosis
de metronidazol que se recomienda es menor (250 mg por
vía oral tres veces al día por 7 días). No existen reportes
del uso de clindamicina y dosis única de metronidazol en
el embarazo.
Traiumienio de los compañeros sexuales
No se ha demostrado que el tratamiento al compañero
masculino mejore la tasa de curación en las mujerea
En algunos casos especiales cuando hay enfermedad
recurrente en la mujer, el compañero sería candidato a
tratamiento.

Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
INFECCION POR VIRUS DE PAPILOMA
HUMANO (VPH)
EPIDEMIOLOGIA
La infección genital por el virus de papiloma humano (VPH)
es muy frecuente, aunque generalmente es asintomática.
La presentación clínica más frecuente son las verrugas
genitales. Algunos tipos del VPH se consideran causantes
de cáncer cervicouterino.
La frecuencia se estima en alrededor de 15% de ¡a
población sexualmente activa en EUA. La Frecuencia es
de hasta 20 a 40% de la población sexualmente activa.
Aproximadamente 20 millones de personas están
infectadas porVPH en EUA entre los 15 y 49 años, el 5%
de las mujeres activas sexualmente adquirirán el VPH en
alguna ocasión en sus vidas,- alrededor de los 50 años de
edad, el 80% habrán adquirido el virus. Cada año en los
EUA alrededor de 6.2 millones de personas se infectan por
primera vez. La OMS calculó que 630 millones de personas
tenían eIVPH en el año 2001.
ETIOLOGIA
VPH es un virus de dob¡e cadena deADN, sin envoltura que
infecta el tejido epitelial con un espectro de enfermedad
muy amplio, pasando por infección asintomática,
verrugas, cambios precancerosos y malignidad. Existen
por lo menos 100 genotipos de VPH, encontrándose más
frecuentemente en epitelio genital los tipos 6, 11, 16, 18,
31 y 35. Algunos tipos se consideran de alto riesgo por su
asociación con cáncer anogenitai (VPH 16 y 18). Con los
tipos considerados comoda alto riesgo, se puede encontrar
displasia cervical en los estudios de Papanicolaou.
Cuando los tipos de bajo riesgo se maniñestan en forma
sintomática, se encuentra proliferación de queratinocitos
infectados y se presentan las verrugas genitales.
PRESENTACION CLINICA
Verrugas genitales ex1ernas
Las verrugas son visibles en el área genital (pene, escroto,
vulva, periné, perianal, crural)4 Pueden presentarse una o
múltiples.
También pueden existir en vagina, cérvix, intraanal y
en el ano. Fuera del área genital se localizan en conjuntiva,
mucosa oral, nasal o laringe.
Hay cuatro tipos morfológicos de verrugas genitales:
1) condiloma acuminado, que toma la forma parecida a
una colif10r, 2) verrugas papulares de 1-4 mm, suaves,
generalmente del color de la piel 3) verrugas queratósicas,
con una cubierta gruesa que semeja la queratosis
seborreica o las verrugas vulgares, 4) verrugas planas, que
pueden ser pápulas de centro plano.
Los tipos morfológicos pueden variar de acuerdo al tipo
de piel afectada. El condiloma acuminado es más frecuente
en superficies húmedas, Ias queratósicas y papulares en piel
queratinizada y las planas en cualquier superñcie.
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359
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se establece mediante visualización, con
auxilio de luz brillante y magnificación. Generalmente
el diagnóstico clínico es conñable y consistente. La
colposcopia y uretroscopia son de beneñcio en aigunos
casos, pero no se recomiendan en forma rutinaria. La
prueba con soluciones de ácido acético (3-10%), que
consiste en aplicar la solución sobre ¡a región genital y
esperar que el tejido infectado tome un color blanco,
tampoco se recomienda habituaimente, ya que no es
muy especíñca y tiene un valor predictivo positivo bajo.
El diagnóstico diferencial incluye estructuras anatómicas
normales (pápulas del pene, papilas vestibulares,
glándulas de Tyson), asi como molusco contagioso,
queratosis seborreica, (¡quen plano, nevo melanocítico,
entre otras…
La realización de biopsia debe considerarse cuando; 1)
las lesiones son atípicas, 2) el diagnóstico esté en duda, 3)
hay progresión de la enfermedad durante el tratamiento
4) cuando aparecen recurrencias tempranas o muy
frecuentemente, 5) cuando las verrugas están induradas,
pigmentadas, ulceradas () ñjas a planos profundos, y 6)
cuando las verrugas individuaies son mayores de un cm, lo
cua¡ sugiere un carcinoma verrucoso de células escamosas
o tumor de Buschke-Lowestein.
La detección del tipo de virus de papiloma que infecta
al paciente no se requiere en forma rutinaria, ya que no
tiene repercusión sobre ei diagnóstico ytratamiento.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas, las
cuales pueden ser dolorosas, pruriginosas o friables.
Además de que pueden convertirse en estigma sociai. Los
tratamientos no curan la infección subyacente por eIVPH,
ni tampoco previene la transmisión de la infección a los
compañeros sexuale&
Si no se de tratamiento, un cierto número puede
involucionar, otro permanece sin cambios o incrementa
y en raras ocasiones se maligniza. El embarazo y ¡a
inmunosupresión se asocian a verrugas de mayor número
ytamaño.
El plan de tratamiento debe incluirasesoría psicosocial
así como una explicación de los tratamientos disponibles.
Ningún tratamiento está recomendado como el ideal, y la
mayoría de ellos son igualmente eñcaces. La mayoría de
los tratamientos causan soluciones de continuidad en la
piei, lo cual puede favorecer la adquisición de otras ETS.
Los tratamientos pueden dividirse en: los aplicados
por el propio paciente, que incluyen solución al 0.5% ()
gel de podoñlox, imiquimod crema al 5%; los aplicados
por el médico en el consultorio como crioterapia,
resina de podoñlina al 10.25%, ácido tricloroacético
o bicloroacético (80-90%), y ñnalmente los métodos
quirúrgicos, curetaje, laser, excisiones con tijera o bisturí.
 360 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
La eficacia de estos tratamientos está reportada entre
40-100%.
No hayguíasestablecidas para eluso de Un tratamiento
antes que otro, pero se sugiere que el paciente sea tratado
por un especialista en las siguientes condiciones: 1) se
hayan indicado tres sesiones de tratamiento, sin mejoría
signiñcativa, 2) sin eliminarse totalmente las lesiones
después de seis sesiones y 3) se hayan excedido las
recomendaciones del medicamento para aquellos que se
aplican por el mismo paciente.
Los efectos secundarios varían. Con los tratamientos
¡0cales pueden presentarse Ulceraci0nes & irritación.
En tratamientos quirúrgicos es común el hipo 0
hiperpigmentación, pero son raras las cicatrices
hipertróñcas.
Los compañeros sexuales deben ser examinados para
investigar infección por VPH así como otras ETS. No hay
duda sobre la necesidad del estudio de Papanicolaou en
forma periódica en todas las mujeres con vida sexual activa.
El imiquímod, interferón, podoñía y podoñlox están
contraindicados en el embarazo. Es común que en esta
etapa Ias verrugas incrementen en tamaño y número, y
algunos expertos recomiendan su extirpación para prevenir
complicaciones obstétricas. Los tipos de bajo riesgo (HPV
6 U 11) están relacionados a papilomatosis |aríngea en
niños, y la ruta de transmisión (transplacentaria, perinatal
0 postnatal) no está completamente definida. El valor de
la cesárea para prevenir la transmisión no se conoce.
Los pacientes con ínmunocompromiso no responden
adecuadamente a los tratamientos mencionados, y los
carcínomas escamosos son más comunes que en otro tipo
de población.
VACUNAS CONTRA EL VPH
Vacuna cuadrivalenie contra el VPH
GARDASILA vacuna cuadrivaiente, protege contra cuatro
tipos de VPH (6, 11, 16, 18). Vacuna profiláctica. Son
partícuias recombinantes adsorbidas parecidas a virus
del papiloma humano (tipos 6, 11, 16, 18), no contiene
timerosal ni mercurio. La eñcacia esde| 100% contra cáncer
cervical, lesiones CIN2/3 0AIS relacionadas con el VPH 16
y 18. Se administra mediante una serie de tres inyecciones
IM durante un período de seis meses (a los o, 2 y 6 meses).
Se recomienda el uso de la vacuna en ¡as mujeres entre 9
y 26 años de edad para la prevención de cáncer cervical.
Los eventos adversos son los siguientes (son raros): dolor,
edema, enrojecimiento, prurito, fiebre, náusea y mareo,
No se recomienda utilizar en embarazadas. Está aprobada
para su utilización en nuestro país. Se encuentra en
evaluación una vacuna nonavalente paraVPH sin embargo
aun no se dispone de resultados preliminares.
Vacuna bivalenie
CERVARIX, brinda protección contra los tipos 16 y
18 de VPH: Es una vacuna proñláctica. Son vacunas
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recombinantes (producidas en células de Trichopusia
ni) parecidas 5 Virus de Papiloma Humano de los tipos:
Proteína L1 Tipo 16 del VPH,- Proteína L1 Tipo 18 del
VPH, es formulado con el A504, un coadyuvante que
se ha encontrado que incrementa la respuesta del
sistema inmunológico por un período de tiempo más
largo. La eñcacia es del 100% contra cáncer cervical,
lesiones ClN2/3 o AIS relacionadas con el VPH 16 y 184
Se administra mediante una serie de tres inyecciones IM
durante un período de seis meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se
recomienda el 050 de la vacuna en las mujeres entre 10 y
45 años de edad para la prevención de cáncer cervical. Los
eventos adversos son los siguientes (raros): dolor, edema,
enrojecimiento, prurito, ñebre, cefalea y mareo. No se
recomienda utilizar en embarazadas. Está aprobada para
su venta en nuestro país.
Otras vacunas en desarrollo
Vacunas terapéuticas: previenen la aparición de células
precancerosas en mujeres que ya están infectadas por el
VPH, pero no están tan avanzadas en las pruebas clínicas.
La Utilización de !as vacunas no sustituye la realización
de la prueba de Papanic0laou, se complementan. La
vacunación se debe acompañar con educación para la
salud.
ENFERM EDAD INFLAMATORIA PELVICA
(EIP)
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad inflamatoria pélvica es el trastorno
ginecológico que más comúnmente requiere
hospitalización.
En EstadosUnidos de América se estima que cada año
1 miilón de mujeres sufren un episodio de EPI aguda, más
de 100,000 quedan infértiles y alrededor de 150 mujeres
mueren por EP10 complicaciones de la enfermedad.
En EUA la tasa es de 49.3 por 10,000 hospitalizaciones,
pero debetomarse en cuenta que la mayoría de las mujeres
reciben tratamiento en forma ambuíatoria.
Es un síndrome clínico que no se relaciona al embarazo
o cirugía, y se presenta cuando microorganismos
cervicales ascienden al endometrio, trompas de Falopio y
estructuras pélvicas contiguas, dando lugar a una o más
de las siguientes condiciones: endometritís, salpingítis,
peritonitis pélvica 0 absceso tubo»0várico.
Es más frecuente en adolescentes, con múltiples
compañeros sexuales, actividad sexual frecuente,
pacientes con vaginosis bacteriana, uso de duchas
vaginales, fumadoras, drogadictas. Aunque se había
relacionado con el uso de dispositivo intrauterino, parece
que el riesgo Únicamente ocurre en los primeros cuatro
meses posteriores a la inserción.
Las mujeres sexualmente activas que están en edad
de procrear son las que están expuestas a un mayor
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
riesgo, y las mujeres que tienen menos de 25 años de
edad tienen mayor probabilidad de contraer HP que
las mujeres mayores de 25 años. Esto se debe a que el
cuello uterino de las adolescentes y mujeres jóvenes no
está completamente desarrollado, lo que aumenta su
susceptibilidad de contraer enfermedades de transmisión
sexual relacionadas con la EIP.
Los agentes etiológicos más frecuentes dependen del
factorderiesgoasociado,—enelcasodesalpingitisuooforitis
se considera a N. gonorrhoeae, pero también se describen
Chlamydia, Ureaplasma, Streptococcus beta hemolítica,
anaerobios y prácticamente todas las bacterias causantes
de ETS. En los casos postquirúrgicos o asociados a abortos
sépticos, se considera que las bacterias anaerobias son las
más frecuentes.
FISIOPATOGENIA
La patogénesis no está totalmente descrita, involucra
un solo evento o una serie de eventos que dan lugar a
alteraciones de Ia respuesta inmune del hospedero, el daño
al epitelio de! cérvix y de las trompas ha sido documentado
en infección por Chlamydia trachomatis y Neíssería
gonorrhoeae. N. gonorrhaeae ocasiona daño por invasión y
destruccióndelepitelio,encambio C.trachomatísdespierta
una respuesta inmune que provoca cicatrización. Poco se
conoce con respecto a la participación de los anaerobios
en este proceso. Son numerosos los agentes involucrados
en Ia EIP, incluyendo grampositivos (Staphylococcus
coagulasa negativa, Streptococcus del grupo B, alfa
hemolíticos y no hemolíticos), gramnegativos (E. coli, N.
gonorrhoeae), anaerobios y micoplasmas
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas de Ia EIP asociada a ETS son
variadasydependen delgradode afectación en elmomento
en que la paciente llega para ser evaluada, pero los signos
y síntomas comunes son dolor abdominal bajo bilateral,
constante, que se exacerba con los movimientos; otros
datos serían secreción vaginal, disuria, hemorragia uterina
anormal, hipersensibilidad abdominal a la palpación,
en especial en el sitio de los anexos y más aun cuando
se mueve el cuello uterino; también puede presentarse
náusea y vómito. La temperatura es mayor de 38º C.
DIAGNOSTICO
Desafortunadamente no hay un cuadro clínico
característico, que en combinación con estudios de
)aboratorio tenga una elevada sensibilidad y especiñcidad
para el diagnóstico de EIP. Algunas mujeres con cuadro
clínico sugestivo tienen estudio por laparoscopia
negativo para proceso inflamatorio y algunas mujeres
asíntomáticas tienen inñamación que se identiñca con
este procedimiento.
Se puede efectuar cuidocentesis con obtención de
material para frotis y tinción de Gram, que permitirá
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361
la identificación de leucocitos polimorf0nucleares y
bacterias, así como siembra para cultivo de las mismas.
La laparoscopia es otro auxiliar de diagnóstico. Si existe
secreción vaginal deben tomarse muestras para frotis y
también cultivo. La u!trasonografía abdominal permite
identiñcar la presencia de una masa pélvica.
TRATAMIENTO
Se puede recomendar que una mujer sea hospitalizada
para recibir tratamiento contra la EIP si (1) está
gravemente enferma (p.ej. tiene náusea, vómito y fiebre
alta); (2) está embarazada,— (3) no responde 0 no puede
tomar ¡05 medicamentos por vía oral y necesita que los
antibióticos se administren por vía intravenosa; o (4) tiene
un absceso en la trompa de Falopio o en el ovario (absceso
tubo-ovárico). Si los síntomas persisten o si el absceso no
desaparece, es posible que se necesite cirugía.
Tanto el tratamiento por vía oral como por vía
intravenosa tienen una eficacia similar para el manejo de
Ia EIP en mujeres con síntomas leves a moderados.
Existen diferentes esquemas que se recomiendan
para el tratamiento de las mujeres con EIP.
Tratamiento parenteral recomendado A:
Cefotetan 2 9 IV cada 12 h o Cefoxitina 2 9 IV cada 6 h
más doxiciclina 100 mg vía oral 0 W. cada 12 horas.
En caso de absceso ovárico, se puede utilizar
Clindamicina + Metronidazol + Doxiciclina
Tratamiento parenteral recomendado B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h más gentamicina
dosis de impregnación IV o IM (2 mglkg) para seguir con
dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg cada 8 h o una dosis
total en una administración al día).
En caso de absceso ovárica, se puede utilizar
Clindamicina.
Tratamiento parenteral alternativo:
Levofloxacína 500 mg IV cada 24 h con o sin
Metronidazol 500 mg IV cada 8 u
Ofloxacina 400 mg IV cada 12 h con o sin Metronidazol
500 mg ¡V cada 8 h o ampicilina/sulbactam 3 9 IV cada 6 h
más doxiciclina 100 mg vía oral 0 IV cada 12 horas
Si el tratamiento mejora la condición clínica del
paciente en 24 h, podría cambiarse a tratamiento por vía
oral hasta completar14 días de tratamiento.
Tratamiento por vía oral (VO):
Tratamiento recomendado A:
Levoñoxacina 500 mg VO una vez al día por 14 días
con o sin Metronidazol 500 mg dos veces al día por 14 días.
Oñoxacina 400 mgV0 dos veces al día por14 días más
metronidazol 500 mg dos veces al día por 14 días.
Tratamiento recomendado B:
Ceftriaxona 250 mg IM dosis Única mas Doxiciclina 100
mg VO cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol 500
mg VO cada 12 h por 14 días o
362 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Cefoxitina 2 g IM dosis Única más Probenecid, 1 9 V0
en una dosis simultánea mas Doxiciclina 100 mg VO cada
12 h por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg VO cada 12
h por 14 días
0 alguna cefalosporina de tercera generación
(Ceftizoxima o Cefotaxima) más do><iciclina 100 gVO dos
veces al d1'a por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg
VO por 14 días.
En algunos casos especiales los esquemas deben
incluir necesariamente cobertura contra anaerobxos:
1. Mujeres con absceso tubo-ovárico, que puede
encontrarse hasta en 7 a 16% de los casos.
La microbioiogía de este absceso es mixta,
predominando Bacteroides spp y Prevotella.
2. Mujeres con yaginosis bacteriana y
3. Mujeres infectadas con virus de inmunodeñciencia
humana.
Después de un episodio de EIP el riesgo para presentar un
embarazo ectópico es de 7 veces más. Aproximadamente
el13% de las mujeres tendrán infertilidad después de un
episodio, un 25-35% después de dos episodios y hasta
5075% después de tres episodios. Otras secuelas son
dispareunia, adhesiones pélvicas y dolor pélvico crónica
Complicaciones de la EIP, como el dolor pélvico crónico
y la cicatrización, son difíciles de tratar, pero en ciertas
ocasiones mejoran con cirugía.
CONCLUSION
En resumen, existe poca información sobre las tasas de las
ETS en México, lo cual puede deberse a la no detección
de muchas de ellas y, más aún, a la no comunicación de
los casos identiñcados & las autoridades correspondientes.
En adultos la detección oportuna de las ETS disminuirá
la frecuencia de complicaciones tan graves como la
enfermedad inflamatoria pélvica aguda, que puede llevar
a abdomen agudo y producir la muerte, o crónica, que
puede ocasionar infertilidad. Por otra parte, se disminuirá
la frecuencia de transmisión a otros individuos, incluida
la de la madre a su hijo durante el embarazo o en el
momento de! parto, lo que repercutirá en la morbilidad
y la mortalidad. Es importante recordar que la detección
de ETS en la edad pediátrica, especialmente antes de la
pubertad, es indicio de abuso sexual.
PREVENCION
La educación sexual y la participación en el cuidado de ¡a
salud sonIosprocedimientosconsideradoscomoefectivos.
Durante un periodo de infección o aparición de lesiones la
abstinencia sexual debe mantenerse, así como durante los
tratamientos. El uso correcto del condón es una alternativa
conñable para evitar la transmisión de las infecciones,
lamentab|emente en encuestas efectuadas en población
urbana, Únicamente el 50% de (05 hombres Utilizan el
condón, aún en relaciones fortuitas y con trabajadoras
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sexuales. Aún no se tienen vacunas disponibles a corto
plazo para la prevención de estas enfermedades. No debe
olvidarse que las ETS actúan como cofactores para la
adquisición y transmisión del virus de inmunodeñciencia
humana Entre los aspectos preventivos más eñcientes se
encuentran el reconocimientotempranodeIa enfermedad,
Utilización de nuevos y eñcaces antimicrobianos, cambios
en la conducta para aceptar el uso de condón y las prácticas
de riesgo y posiblemente en un futuro, las inmunizaciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. CDC Fact3heet Incidence prevalence as costofsexually
transmitied infections in the United States. http:!lwww.
cdo.gov/std/stats/sti—estimates-fact-sheet-feb—2013.pdf.
(Consultado el 28 de septiembre de 2014).
2. WHO. Sexually transmitted infections. Fact sheet No
110 Updated November 2013. http://www.who.intl
mediacentre/factsheets/fs110/enl. (Consultado el 28 de
septiembre de 2014)
GONORREA
1. Alcorn TM, Cohen MS. Gonococcal pathogenesis:
Adaptation and immune evasion in the human host.
Curr Opin Infect Dis., 1994; 7: 310-316.
2. Armstrong JH, Zacarías F, Rein MF. Ophtalmia
neonatorum: A chart review. Pediatrics, 1976; 57: 884-
892.
3. Ashford, WA, Goiash RG, Hemming VG. Penicil!inase
producing Neisseria gonorrhoeae. Lancet, 1976; 11:
657—658.
4. Barbee LA, Kerani RP, Dombrowski JC, et al. A
retrospective comparative study of 2-drug oral and
intramuscular cephalosporin treatment regimens for
pharyngeal gonorrhea. Clin Infect Dis., 2013; 56: 1539-
1545.
5. Bolan GA, Sparlíng PF, Wasserheit JN. The emerging
threat of untreatable gonococcal infection. N Engl J
Med., 2012; 366: 485.
6. CDC: Spectinomycín—resistant penicillinase producing
Neissería gonorrheae. California MMWR, 1981; 30:
221—222.
7. Centers for Disease Centro! and Prevention, Workowski
KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep.,
2010; 59: 1-110.
8. Cohen MS, Sparling PF. Mucosal infection with
Neísseria gonorrhoeae. Bacterial adaptation and
mucosal defenses. J Clin Invest., 1992; 89: 1699-1705.
9. Danielsson D, Thyresson N, Falk V, Barr J. Serologic
investigation of the immune response in various types
of gonococcal infection. Acta Dermatovener, 1971; 52:
467-475.
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
10. Fox KK, Whittington WL, Levine WC, et al. Gonorrhea
in the United States, 1981-1996 Demographic and
geographíctrends. Sex Transm Dis., 1998; 25: 386-393.
11. Haimovici R, Roussel TJ. Treatment of gonococcal
conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone.
Am J Ophthalmol., 1989; 107: 511-514.
12v Hook EW 3rd, Judson FN, Handsfield HH, et al.
Auxotype/serovar diversity and antimicrobia1 resistance
of Neissería gonorrhoeae in two mid-sized American
cities. Sex Transrn Dis., 1987; 14: 141—146.
13. Kilpatric ZM. Gonococcal proctitis. N. Engl. J. Med.,
1978; 287: 967—971.
14. Knapp JS, Holmes, K. K., Benin, P., Hook, E. W.
Epidemiologyof Gonorrhoeae: Distribution and temporal
changes in Auxotype/serovar classes of Neissen'a
gonorrheae. Sex. Transm. Dis., 1987; 14: 26-32,
15. Kraus S.J. Complications of gonococcal infection. Med.
Clin.Amer., 1972; 56: 1115-1125.
16. O'Rourke M, [son CA, Renton AM, Sprañ BG.
Opa-typing: a high—resolution tool for studying the
epidemiology of ganorrhoea. Mol Microbiol., 1995; 17:
865-875.
17. Paavonen J, Westrom L, Eschenbach. Pelvic
Inflammatory Disease. ln: Holmes KK, Sparling PF,
Stamm WE, Piet P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen,
MS, Watts DH, (editors). Sex Transm Dis. 4th ed. New
York: McGraw-Hill; 2008: 1017-1050.
18. Plummer FA, Chubb H, Simonsen JN, et al. Antibodies
to opacity proteins (Opa) correlate with a reduced risk
of gonococcal salpingítis. J Clin Invest., 1994; 93: 1748—
1755.
19. Scheuerpflug I, Rude] T, Ry|| R, et al. Roles of P¡|C and
P¡IE proteins in pilus-mediated adherence of Neisseria
gonorrhoeae and Neisseria meningitidis to human
erythrocytes and endothelial and epitheiial cells. Infect
Immun… 1999; 67: 834-843.
20. Schwarcs SK, Zenilman JM, Schnell D, Knapp J,
Hook 1“, et al National Surveillance of antimicrobial
Resistance in Neisseria gonorrhoeae. JAMA, 1990,
264: 1413-1418.
21. Toomey KE, Moran JS, Rafferty MP, Beckett GA.
Epidemiological considerations of sexually transmitted
diseases ¡n underserved populations. Infect Dis Clin
North Am., 1993; 7: 739-746.
22. Unemo M, Golparian D, Hestner A. Ceflriaxone
treatment failure of pharyngeal gonorrhoea veriñed by
international recommendations, Sweden, July 2010.
Euro Surveil., 2011; 16: 1-3.
23. Unemo M, Golparian D, Nicholas R, et al. High-
Ievel cefixime- and ceftriaxone-resistant Ne¡ssería
gonorrhoeae in France: novel penA mosaic ailele in a
successful international clone causes treatment failure.
Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56: 1273-1280.
24, Ward H, Ison CA, Day SE, et al. A prospective social
and molecu|ar investigation of gonococcal transmission.
Lancet, 2000; 356: 1812—1817.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
363
25. Weinstock H, Workowski KA. Pharyngeal gonorrhea: an
important reservoir of infection? Clin Infect Dis., 2009;
49: 1798—1800:
26. Westrorn L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A,
Thompson SE. Pelvis inflammatory disease and fertilíty:
a cohort study of 1,844 women with laparoscopicaíly
verified disease and 657 control women with normal
laparoscopy. Sex Transm Dis… 1992; 9: 185-192.
27. World Health Organization. Antímicrobíal Resistance
Global Report on Surveillance 2014: pag 27.
SÍFILIS
1. Augenbraun MH4 Treatment of syphilis 2001:
nonpregnant adults. Clin Infect Dis., 2002; 35:S1B7.
Augenbraun, M.H., Rolfs, R.: Treatment of syphilis,
1998: Nonpregnant adults. CID, 1999; 28 (Suppl 1) 521.
Castro AR, Esfandíari J, Kumar S, et al. Novel point-of—
care test for simultaneous detection of nomreponemal
and treponemal antibodies in patients with syphílis. J
Clin Microbiol., 2010; 48:4615.
CDC. Sexually transmitted disease surveiilance 2012.
Atlanta, GA: US Department of Health and Human
Services, CDC; 2014. Available at http://www.cdc.gov/
std/stats12/defaulthtm.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Syphilis testing aigorithms using treponemal tests for
initial screening--four laboratories, New York City, 2005-
2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep:, 2008; 57: 872.
Drugs for sexually transmítted infections. Treat Guide!
Med Lett., 2004; 2: 67.
Hart G. Syphilis tests in diagnostic and therapeutic
decision making, Ann Intern Med., 1986; 104: 368.
Herring AJ, Ballard RC, Pope V, et al. A multi-centre
evaluation of nine rapid, poim-of—care syphilis tests
using archived sera. Sex Transm Infect… 2006; 82 Suppl
5:v74
Hook EW 3rd, Marra CM Acquired syphilis in adults. N
Eng/J Med., 1992; 326: 1060.
10. Jafari Y, Peeling RW, Shivkumar S, et al.Are Treponema
pallidum specific rapid and point-of—care tests for
syphilis accurate enough for screening in resource
limited settings? Evidence from & metaanalysis. PLDS
One, 2013; 8:e54695.
11. Liu H, Redes B, Chen CY, Steiner B. New tests for
syphilis: rational design of & PCR method for detection
of Treponema pallidum in clinical specimens using
unique regions of the DNA polymerase | gene. J Clin
Microbiol., 2001; 3911941.
124 Peterman TA, Kahn RH, Ciesielski CA, et al.
Misclassificatíon of the stages of syphilis: implications
for suweiliance. Sex Transm Dis., 2005; 32: 144.
13. Schachter J. Classification of latent syphilis: is ¡1 time
to change the case definition? Sex Transm Dis., 2005;
32:143.
. Scheck DN, Hook EW 3rd. Neurosyphilis. Infect Dis Clin
North Am., 1994; 8: 769.
364 infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
15. Seña AC, White BL, Sparling PF. Novel Treponema
pallidum serologic tests: a paradigm shift in syphilis
screening for the 21st century. Clin Infect Dis., 2010;
51: 700.
16. Su JR, Weinstock H. Epidemiology of co—¡nfection With
HIV and syphilis in 34 states, United States—2009.
In: proceedings of the 2011 National HIV Prevention
Conference, August 13—17, 2011,Atlanta, GA.
17. Swanz, MN. Hea|y, BP, Musher, DM. Late Syphilis: In:
Sexuaily Transmitted Diseases, Holmes, KK, Sparling,
PF, Mardh, PA, et al (Eds), McGraw Hill, New York, NY
1999. p.487.
18. Tramont EC. Persistence of Treponema pallidum
following penicillin G therapy. Report of two cases.
JAMA, 1976; 2361 2206.
19. Yin YP, Chen XS, Wei WH, etal. Adual point—ofvcare test
shows good performance in simultaneously detecting
nontreponemal and treponemal antibodies in patients
with syphilis: a multisite evaluation study in China. Clin
Infect Dis., 2013; 56: 659.
20. Zarakolu P, Buchanan I, Tam M, et al. Preliminary
evaluation of an immunochromatographic strip test
for specific Treponema pallidum antibodies. J Clin
Microbiol., 2002; 40: 3064.
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
1: Beutner KR, Wiley DJ, Douglas JM, Tyring SK, Fife K,
Trofatter K, Stone KM: Genital watts and theirtreatment.
CID, 1999; (Suppl 1) S37-56.
2. Brunhan RC, Binns B, Guijon F. et al. Etiology and
outcome of acute pelvic inflammatory disease. JJnfe—ct.
Dis,1988; 158: 510-517.
3. Burstein GR, Zenilman JM. Nongonococcal urethrítis A
new paradigm. CID, 1999; (Suppl 1):866—S73.
4. Calderón—Jaimes, E. Tratamiento y prevención de las
enfermedades de transmisión sexual. Salud Pública
Méx., 1999; 41: 334—343.
5. Canto—de Cetina T, Lucila Polanco-Reyes L, Fernández-
González F. Ruiz-García S, Infección por Chlamydia
trachomatis en usuarias de dos clínicas de planificación
familiar. Salud Pública Méx., 2003; 45: 8657—8661.
64 CDC. Sexually Transmitted Disease Suweillance, 2008.
Atlanta, GA: US Department of Health and Human
Services, CDC; 2009.
7. CDC: 1989 STD treatmentguidelines. MMWR, 1989; 38
(suppl): 5—8.
8. CDC: Human Papillomavirus Brochure on transmission,
prevention, detection, and clinical management of HPV
and associated conditions., August, 2007. (htlpzl/www.
cdc.govlstd/P|D/STDFact—PID.htm)
9. De Villiers FP, Prentice MA, Bergh AM. Sexually
transmitted disease surveillance in a child abuse clinic.
S. Afro. Med. J., 1992; 81: 84—86.
10. Dirección General de Epidemiología, SSA: Tasa de
Incidencia de Enfermedades Transmisibles. 2001 -201 3.
11. Farmer M, Whook E, Heald F: Laboratory Evaluation of
Sexually Transmitted Diseases. Pediatr. Ann… 1986; 15:
715-718.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
12. Farrell MD, Billmire E, Shamroy JA, et al.
Prepubertal gonorrhea: A multidisciplinary approach.
Pediatrics,1981; 67: 151—153.
13. Fernández-Paredes F, Sumano-Avendaño E, Escamilla-
Avilés E, Hernández-Méndez JT.: Infección genital por
Chlamydia trachomatis en niñas y adolescentes. Bol.
Méd. Hosp. Infant, 1986; 43: 595-598.
14. Frau LM, RuseII-Alexander E. Public health implications
of sexually transmitted diseases in pediatric practice.
Pediatr, Infect. Dis., 1985, 4: 453-467.
154 Goldschmidt, P. Chlamydia trachomatis in the
conjunctiva of children living in three rural areas in
Mexico. Revista Panamericana de Salud Pública, 2007;
22: 29-34:
16. Guerra F. Seroprevalencía de Chlamydia trachomatis en
mujeres mexicanas. Salud Pub. Mex., 2004; 46:100»101.
17. Hammerschlag MR, Cummings M, Doraiswamy B. el al.
Non specific vaginitis following sexual abuse in children:
Pediatrics, 1985; 75: 1028-1031.
18. Hammerschlag MR. Sexually transmiíted diseases
in sexually abused children. Adv. Pediatr, Infect. Dis.,
1988; 3: 1—18.
19. Handsfield, H. H. Recentdevelopments in STDS: ll: Viral
and other syndromes. Hosp. Pract.,1992; 27: 175-191.
20. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesnwe PJ.
Sexually Transmitted Diseases. New York. McGraw—Hill
Book Company, 1984, 243.
21. Hubacher D. Use of Cºpper intrauterine devices and the
risk of tubal infenility among nulligravid women. New
England J Med., 200; 345: 561—67.
22. Kassler WJ, Cales W. The epidemiology and prevention
of sexually transmitted diseases. Urol: C/in. North. Am.,
1992, 19: 1.
23. Langer A.Enfermedades de transmisión sexual en las
mujeres de América Latina. Enfermedades Infecciosas
y Microbiología, 1995; 15: 15-20.
24. Mead, P.B. Infections of the female pelvis En: Mandell,
G., Douglas, G., Bennett, J. (Edsl): Principles and
Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone,
4a . ed. New York, 1995, pp. 1090.
25. Moldwin RM. Sexually transmitted protozoal infections:
T. vaginalís, E. histolytica and G. Iamblia. Urol, Clin.
North. Am., 1992; 19: 93.
26. Nageswaran, A., Kinghorn, GR.: Sexually transmitted
diseases in children. Genitourín. Med., 1993; 69: 303.
27. Nakazawa A. Inoue M, Fujita M. Detection of human
papillomavirus type 16 in sexual partners of patients
having cen/ical cancer by polymerase chain reaction.
Jpn: J. Cancer Res.,1991; 82: 1187-1191.
28. Narcio RL, Solórzano SF, Calderón, JE, Beltrán ZM.
Etiología de la infección cervicovaginal en pacientes
embarazadas y no embarazadas. Ginecol: Obstet.
Mex., 1989; 57: 41—45.
29. Narváez M, Jaramillo P, Guevara A, Izurieta A, Guderian
R. Prevalencia de Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae en tres grupos de mujeres ecuatorianas
de distinta conducta sexual. Bol. of San Panam, 1989;
107: 220—225.
 Cap. 28 Enfermedades de transmisión sexual
30. Nieto-Andrade B, Izazola—Licea JA. Uso del condón
en hombres con parejas no estables en la Ciudad de
México. Salud Pública Méx,,1999; 41: 85—94.
31. Ramstedt K, Forssman L, Gieseche J. Epídemiologic
characteristics of two different populations of women
with Chlamydia trachomatis infection and their male
partners. Sex. trans. Dis… 1991; 18: 205210.
32. Rein, M., McCormack, W.M., Krieger, J.N. Diseases
of the reproductive organs and sexually transmitted
Diseases. Section L. Eni Mande", G., Douglas, G.,
Bennet J. (Eds.): “Principles and Practice of Infectious
Diseases"… Churchill Livingstone , 4a ed. New York,
1995, pp. 1055.
33. Santos Jl. Enfermedades transmitidas por contacto
sexual en la edad pediátrica. Bol. Méd. Hosp. Infant.
Méx.,1986; 43: 593-599.
34. Santos JI. Sexually transmitted diseases. En: Reese,
R. M. (Ed.): The manual 0femergency pediatrics. WB.
Saunders Co., Philadelphia, 1984, pp. 581.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
365
35. Sargent, 8. J. The “other" sexuaíly transm1tted
diseases. Chlamydial, herpes simplex virus and human
papillomavirus infections. Postgrad. Med., 1992; 91:
359—365.
36. Sexual|y Transmitted Diseases Treatment Guidelines,
2006. MMWR, August 4, 2006.
37. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,
2006: Fluoroquinolones no longer recommended for
treatment of gonoccocal infections, MMWR, April 13,
2007; 56: 332-336.
38. Stray-Pedersen B., Biomstad J., Dahl M. Induced
abonion: microbiological screening and medical
complications. Infection, 1991; 19: 305.
39. Taylor—Robinson D, McCormack WM. The genital
Mycoplasma. N, Engl. J. Med.,1980; 302: 1033-1038,
40. US Dept of Health and Human Services Sexually
Transmitled Disease Surveillance, 2004. Atlanta:
Centers for Disease Control and Prevention; September
2005.

VII. INFECCIONES EN
GINECOOBSTETRICIA
INFECCIONES PERINATALES
Se deñnen como infecciones perinatales a aque|las que
se producen desde el momento de la concepción hasta
los primeros 18 días de vida extrauterina. Si la infección
se adquiere durante el periodo de gestación se le
denomina infección congénita. Las infecciones durante
el período perinatal tienen gran importancia dentro de
los problemas de salud que enfrenta nuestro país, dada la
alta tasa de nacimientos en el grupo de mujeresjóvenes
(15 a 25 años de edad), que ocupan alrededor de 70% de
las mujeres en etapa fértil.
En el grupo de mujeres en etapa reproductora,
las infecciones pueden presentarse desde antes de la
concepción, durante el embarazo y aun en el momento
del nacimiento. El daño secundario del producto de la
gestación a la infección puede ser muy variable: desde
sólo condicionar cambios en la respuesta inmunitaria
(incremento de anticuerpos contra el agente etiológico)
hasta producir daño grave con lesión a órganos vitales e
incluso la muerte dei paciente. La afección intrauterina
a los diferentes órganos puede causar malformaciones
incapacitantes, deterioro mental progresivo, pérdida
paulatina de la audición o incluso manifestarse como
secuelas en etapas tardías de la vida (infección por
citomegalovirus, virus de la rubéola, toxoplasma, etc.).
Erróneamente en la práctica clínica se piensa o se
designa a los microorganismos causales de infecciones
congénitas o intrauterinas como TORCH. Este acrónimo
fue acuñado por Nahamias en los años setenta para
englobar algunos de los microorganismos que causan
manifestaciones clínicas similares, compuesto con la
letra inicial del nombre de los microorganismos que
él identiñcó como más frecuentes (T: Toxoplasma, 0:
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CAPÍTULO
.
¡
Otros, R: Rubéola, C: Citomegalovirus, H: Herpes). Con el
paso del tiempo se ha logrado identiñcar muchos otros
agentes causales de infecciones congénitas. Como puede
observarse en los datos referidos en el cuadro 29-1 dentro
del rubro “0: Otros“ se han agregado más de 15 diferentes
microorganismos. Si bien el acrónimo es útil para iniciar
el estudio etiológico por frecuencia, no debe ser utilizado
como sinónimo de etiología en las infecciones congénitas
o intrauterínas, ni como una forma predeterminada para
la realización de estudios de laboratorio.
ETIOLOGIA
Se tienen identiñcados alrededor de 30 agentes
patógenos que pueden causar infecciones en la madre,
el feto y el recién nacido; de ellos alrededor de 10
son los más frecuentes. Participan virus, bacterias,
parásitos, protozoarios y hongos (cuadro 29—1). Estos
microorganismos pueden adquirirse de infecciones
comunitarias, durante brotes epidémicos, portransfusión
sanguínea, por vía hematógeno-transplacentaria, por
transmisión sexual, de los gérmenes presentes en el
canal cervicovaginal y de manera menos común como
infecciones zoonóticas. Un alto porcentaje de los agentes
infectantes son adquiridos por la madre a través de las
vías respiratorias y el tubo digestivo.
EPIDEMIOLOGIA
En nuestro país no se conocen las cifras exactas de
infecciones perinatales. Sin embargo, diversos estudios
realizados en hospitales y centros de atención de
problemas de salud permiten ofreceralgunas frecuencias
aproximadas.
 Cap. 29 Infecciones perinatales 367

Cuadro 29-1. Agentes infecciosos relacionados a la infección perinaiul

Virus Bacterias Protozoarios Hongos
Cít0megalovirus, virus herpes simplex, virus Treponema pallidum Toxoplasma gond¡i Candida spp
varicela zosten
Parvovirus B 19 Chlamydia trachomatis Plasmodium spp Malassezia spp
Virus de rubéola Ureaplasma ura/ytícum Tripanosoma cruzi
Virus de sarampión Mycoplasma hominis
Enterovirus: Coxsackie B, ech0vírus, poliovirus Streptococcus del grupo B
Virus VIH—1 y VIH¡2 Enterobacterias
Virus de cori0meningítis linfocítica Staphylococcus coagulasa
negatívo
Virus de Hepatitís B Neissería gonorrhoeae
Virus de Vacuna Mycobacterium tuberculosis
Viruela Listeria monocytogenes
Adenovirus Campylobacter fetus
Virus de encefalomielítís equina del oeste Salmonella typhí
Virus de encefalomielitis venezolana equina Borrelia burgdorfer¡

De los agentes causales de infección perinatal quizá
citomegal0virus (CMV) sea el más frecuente, en estudios
efectuados en el Instituto Nacional de Perinatología
(|NPer) en la Ciudad de México se encontró 82% de
seropositividad en mujeres embarazadas, en un estudio
reciente se encontró en la ciudad de México una
seropositividad a IgG para CMV en el 97% de las mujeres
en etapa perinatal, en Estados Unidos de América entre
un 70 y 90% de ¡a población de mujeres estudiadas son
positivas. La ser0conversión anual para trabajadores de la
salud es de 2 a 4%, en comparación con trabajadores de
guarderías o madres susceptibles con niños en guarderías.
Estos datos demuestran una elevada transmisión del virus
dentro de la población general, lo cual pone en riesgo
de primoinfección & 18% de las mujeres ser0negativas
en etapa fértil, y por otra parte, el elevado riesgo de
reactivación endógena de la infección asociado al
fenómeno fisiológico de inmunosupresión durante el
embarazo. En un estudio de 2014 en México se encuentra
una frecuencia del 2.5% de infección congénita. Se ha
encontrado en diversos estudios que el riesgo de infección
es mayor en [a población socioeconómicamente baja.
Con relación a la infección por virus de la rubéola,
en dos estudios de encuesta ser0!ógica nacional en
México (con una diferencia aproximada de 20 años) se
ha observado que en el grupo de mujeres jóvenes ha
disminuido la seropositividad de 96% a 83%, fenómeno
que se ha registrado en algunas otras ciudades del
mundo. Este incremento en el número de mujeres
seronegativas signiñca un riesgo potencial de a(reded0r
de 20% de desarrollar primoinfección por virus de la
rubéola, cuyo daño potencial al feto es bien reconocido.
Aparentemente en la literatura nacional no se considera
como un problema importante a la rubéola congénita,— sin
embargo, algunas observaciones particulares permiten
sospechar que existe subregistro de esta complicación.
En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional
durante los años de 1990 a 1998 se detectaron ocho casos
de catarata congénita por año en ¡05 que se estableció el
diagnóstico a través de pruebas serológicas. En un estudio
en el Instituto Nacional de Perinatología se diagnosticaron
67 pacientes embarazadas con rubéola durante 1990 a
1997, encontrándose que un 70.9% de los productos se
infectaron cuando la rubéola ocurrió en ei primertrimestre
de gestación y de ellos, la mitad presentó síndrome
de rubéola congénita. En ambos casos, el número de
pacientes tiene el sesgo de que tanto el Hospital de
Pediatría como el Instituto Nacional de Perinat0logía
son centros de concentración, sin embargo, refleja que
es un problema latente en nuestro país. Los registros en
los últimos años (2010 f 2014) en la Dirección General de
Epidemiología de México indican que los casos de rubéola
congénita son esporádicos.
La tasa de toxopiasmosis congénita se estima
en 2/1,000 nacidos vivos en la Ciudad de México (en
comparación con 3/1,000 en París y 1.3/1,000 en Nueva
York). La frecuencia de la infección, medida por la
detección de anticuerpos séricos en la encuesta nacional,
como en otros estudios de la Ciudad de México, muestra
seropositividad entre 30 y 50% en el grupo de mujeres
en etapa reproductora,— por lo anterior, el riesgo de
primoinfección es de 50 a 70% en cada embarazo
(considerando el global de pacientes sin anticuerpos
séricos). En estudios de seguimiento se ha encontrado
que el riesgo de infección en la mujer embarazada
aumenta conforme avanza el periodo gestacional (17%
en el primer trimestre, 25% en el segundo trimestre y
65% en el tercero),- sin embargo, el riesgo de lesiones
orgánicas es mayor cuanto menor sea la edad gestacional
(14% en el primer trimestre, 9% en el segundo y 0% en
el tercero). En una serie de casos de mujeres con aborto
espontáneo en el 19% se detectaron anticuerpos IgG &

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368 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
IgM y DNA por PCR. En un meta-análisis en México, en 41
publicaciones que incluían 70 123 individuos se encontró
una de 27.9%, la prevalencia ponderada fue mayor en
las mujeres con abortos espontáneo (36.03%), pacientes
inmunocomprometidos (28,54%), enfermos mentales
(38,52%) y otros grupos de riesgo (35,13%). La infección
por Toxoplasma en la población mexicana mostró una
tendencia a ¡a baja de 0,1% / año durante un período de
sesenta años, que representa una reducción del 5,8% en
la prevalencia.
A nivel mundial se ha encontrado un incremento
progresivo en el número de casos de infecciones en el
adulto causadas por Trepanema pallidum, fenómeno que
a partir de! año 2000 Se hizo evidente en México, con un
promedio de 2250 casos por año (2000 a 2006). En los
años 19891995 los casos notificados de sífilis congénita
fueron de 100 por año aproximadamente, disminuyendo
a 60 por año de 1996 a 1999, sin embargo a partir del año
2000 se ha observado un nuevo incremento a 100 casos
por año,- el mayor número de casos se ha registrado en
Veracruz, Estado de México y Distrito Federal. En el Último
quinquenio (2009-2013) ha habido un descenso con un
promedio de 70 casos anuales, siendo el menor número en
2013 de ¿,3 casos con una tasa de 0.02 por 1000 menores
de un año (ñgura 29-1). Este es un problema persistente
debido a que la mujer embarazada a pesar de sufrir
primoinfección 0 reinfección puede cursar asintomática,
lo que dificulta un tratamiento oportuno; por otra parte,
a pesar de que en los estudios prenatales se sugiere la
0,000 _ '
5,000 —
4,000 *
Casos
3,000 —
2,000 —
1,000 —
1985 1990 1995 2000
[:| Adquirida
Figura 29-1. Situación epidemiológica de la sífilis en México.
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realización de pruebas de escrutinio (VDRLL ésta no es
una práctica cumplida en todos los embarazos, sobre todo
cuando la atención es extrainstituci0nal.
Las infecciones causadas por el virus de Ia
inmunodeñciencia humana se han incrementado
paulatinamente en todo el mundo. Al considerar los casos
acumulados de 1983 a 2012 en México la transmisión
perinatal corresponde al 1% en hombres yal 6%en mujeres
del total de casos de infectados por el VIH. Algunas series
nacionales indican que el 95% de los casos pediátricos son
de adquisición perinatal.
A continuación se enuncian las infecciones bacterianas
adquiridas en el periodo cercano al parto.
Infecciones por Sfrepfococcus agalacfiae
(esfrepiococo del grupo B)
Ocupa los primeros lugares como causa de infecciones
neonatales en los Estados Unidos de América y Europa.
En la Ciudad de México se ha encontrado colonización
cervic0vaginal de 1.5% y 10.3% en mujeres embarazadas,
en San Luis Potosí se encontró 4%; en un estudio de
revisión se encontró una frecuencia global de 9 trabajos
publicados del 9.5%. El riesgo neonatal encontrado en un
hospital de concentración fue de 0.6 por 1,000 nacidos
vivos en la forma de presentación temprana y de 0.06
por 1,000 nacidos vivos en ¡a forma de presentación
tardía. Estos datos contrastan con los registrados en los
Estados Unidos, donde la infección es cinco a 10 veces
más frecuente que en nuestro medio. En México en una
2007 2008 2009 2010 201 1
Año
- Congénif0
 Cap. 29 Infecciones perinatales
encuesta seroepidemiológica nacional en mujeres en edad
reproductiva (15 a 40 años) se encontró una prevalencia
de anticuerpos positivos IgG contra SGB en el 90% de
la población. La anterior sugiere quizá una exposición
temprana a esta bacteria y en consecuencia menor riesgo
de enfermedad perinatal.
En los neonatos infectados y en las mujeres
colonizadas ¿¡ nivel cervical predomina el serotipo I,
siguiendo en orden de frecuencia los serotipos II y III. En un
estudio inicial se encontró un 12% de cepas no tipiñcables,
que con nuevos métodos (extracción enzimática no ácida)
la mitad correspondieron ai serotipo III. A semejanza de Io
reportado en Estados Unidos de América, en nuestro país
se detectó la presencia de !a dona de alta virulencia dentro
de ¡as cepas del serotipo III que causaron enfermedad
invasora, sin embargo a diferencia de lo referido en la
literatura internacional se observó que otros serotipos
diferentes al III pueden ser catalogadas como de alta
virulencia.Todos los aislamientos que han sido estudiados
son susceptibles a los bet&lactámicos
Infección por Listeria monocytogenes
En un estudio transversal en la ciudad de México, se
encontró una frecuencia de infección neonatal de 1 por
1,500 nacidos vivos y en mujeres embarazadas de 1 por
4,000. Existe poca información en la literatura médica
mexicana que permita presentar un mejor panorama
epidemiológico,— sin embargo, los resultados antes
mencionados permiten por el momento concluir que la
frecuencia de infección por L. monocytogenes es baja,
aunque habrá que considerar las diñcultades técnicas
en su aislamiento e identiñcación. Es conocida ¡a alta
transmisibilidad y colonización del tubo digestivo con la
ingesta de quesos frescos¡ porlo que no se debe descuidar
su búsqueda.
Infección por Staphylococcus coagulasu-
negativo (SCN)
En el último decenio, en diversas instituciones del mundo
y de nuestro país, 5. epidermidis (especie más frecuente
de los SCN), es un microorganismo aislado dentro de los
principales causantes de infecciones neonatales, sobre
todo de adquisición intrahospitalaria. Los factores de
riesgo que más se han asociado a este fenómeno son los
procedimientos cruentos de diagnóstico y tratamiento,
especialmente el uso de líneas intravasculares. La
frecuencia de infección ha variado de 3 a 5 casos por 1,000
nacidos vivos y en las Unidades de Cuidados Intensivos se
puede encontrar hasta 37 casos por 100 egresos.
Infecciones por enterobucierius
En los inicios de (a década de (05 años ochenta, [as
enterobacterias ocupaban el primer lugar como agentes
etiológicos en sepsis neonatal, predominando las
infecciones por Escherichia coli y el género Klebsiella;
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369
los reportes en diversos hospitales de concentración,
hospitales generales y de ginecovpedíatría siguen
reportándolas en los primeros lugares, sólo desplazadas
por el género Staphylococcus. Como causa de brotes
íntrahospitalarios y particularmente por cepas
multirresistentes, se ha registrado en diversos hospitales
pediátricos la participación de especies tanto de Klebsíella
como de Enterobacten Los mecanismos de resistencia a
antimicrobianos han condicionado que aparezcan brotes
con alta letalidad. La participación cada vez más frecuente
de cepas productoras de beta-!actamasas de espectro
ampliado reducen las opciones terapéuticas, incrementan
las fallas terapéuticas y la mortalidad neonatal.
Infecciones por Chlamydia trachomatis y
Ureaplasma urealyf¡cum
Se desconoce en nuestro medio Qué! es la repercusión real
de estas infecciones; sin embargo, no son raras, ya que en
varios hospitales de la Ciudad de México se han registrado
y comprobado diferentes casos, lo cual no es de extrañar
si se toma en cuenta que entre 10 y 15% de las mujeres
embarazadas tienen cervicitis por Chlamydia y que se ha
demostrado que 20% de las mujeres embarazadas con
¡eucorrea tienen infección a nivel cervical. La detección
de estos microorganismos escapa a la metodología
empleada en los estudios tradicionales y se requieren
medios o sistemas específicos para su detección. En una
serie de casos se ha logrado determinar la presencia
de C. trachomatis como causa de muerte en neonatos
mexicanos. La infección por Chlamydia durante el
embarazo incrementa el riesgo de parto prematuro (RR
: 1.35 [1.11, 1.63]), bajo peso al nacer (RR : 1.52 [1.24,
1.87]) y muerte perinatal (RR : 1.84 [1.15, 2.94]). No
hay evidencia de que incremente el riesgo de ruptura
prematura de membranas (RR : 1.13 [0.95, 1.34]), abortos
(RR : 1.20 [0.65, 2.201) y endometritis postparto (RR=0.89
[0.49, 1.61]). En mujeres mexicanas embarazadas,
sanas, se encontró que Ureaplasma urealyticum co(oniza
al 21% de ellas. Aun actualmente no está preciso cual es
el mecanismo por el que algunos neonatos enferman
y otros no. Se reconoce que la colonización de las vías
respiratorias es un factor de riesgo para el desarrollo de
displasia broncopulmonar en los neonatos de pretérmino.
La información previa trata de resumir la
epidemiología nacional de los microorganismos más
frecuentes en las infecciones neonatales, ya que del resto
de gérmenes enumerados en el cuadro 29-1 es mínima la
información epidemiológica disponible en nuestro país.
PATOGENIA
La infección perinatal puedetenerrepercusión fetal, ya sea
porefectodirecto delmicroorganismo(tropismo orgánico¡
virulencia,patogenicidad,etc.)como porefectosindirectos
sin haber causado invasión al feto (ñebre, desnutrición,
etc.). Cuando [a madre se infecta existe la posibilidad de
370 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
:…e sólo se produzca una infección local; cuando ésta no
…) controlada, el microorganismo puede lograr acceso a la
circulación sanguínea (bacteremia, viremia, parasitemia,
fungemia)!oque conduceonoainvasión placentaria;enla
piacenta puede(imitarseelprocesoinfecciosooproducirse
infección al producto. Los sitios U órganos afectados
en el producto dependerán de la edad gestacional y del
tropismo orgánico del microorganismo; en algunos de
ellos sólo habrá una ¡eve respuesta inmunitaria (mayores
de 26 semanas de edad gestacional), en tanto que en otros
se producirá daño orgánico que impedirá o disminuirá
la velocidad de crecimiento del órgano infectado. Los
virus no citocidas pueden permanecer por períodos
prolongados sin ocasionar daño inmediato; sin embargo,
con el tiempo ocasionarán algunes manifestaciones,
sobre todo de tipo funcional (p. ej.: diabetes o hipoacusia
progresiva secundaria a infección por virus de la rubéola,
etc.). Algunos virus que causan destrucción de células
especíñcas (parvovirus 319, que causa anemia hemolítica)
producen diferentes grados de expresión clínica por
disfunción orgánica sistémica (la anemia hemolítica
conlleva & hidropesía fetal) o lesión a órganos especíñcos
(toxoplasmosis ocular, coriorretinitis porCMV, hidrocefalia
por toxoplasma, virus linfocítico de Ia coriomeningitis). En
otros casos se produce la infección (p. ej.: VIH], que tendrá
su expresión clínica en etapa de lactante a consecuencia
de sobreinfecciones por deñciencia inmunitaria.
Los microorganismos presentes en el conducto
cen/1covaginal pueden producir diversas repercusiones;
al inicio pueden impedir la concepción por daño a los
espermatozoides, o bien, una vez iniciada la implantación
y crecimiento del feto, pueden producir infecciones
ascendentes aun en caso de membranas amnióticas
íntegras. Puede haber destrucción celular directa por el
microorganismo o por el daño consecutivo a la respuesta
inñamatoria que induce. En etapas muy tempranas de
la gestación el daño orgánico puede ser tan grave que
impida la viabilidad del huevo o del fetoy produzca aborto
o muerte fetal.
En las infecciones ascendentes los gérmenes en
ocasiones invaden tubo digestivo y vías respiratorias del
feto causando cuadros neumónícos graves al nacimiento
o los que se desarrollan en forma temprana,— en otros
casos quedan colonizados de las vías respiratorias (p.
ej.: Chlamydia trachomatis) y las manifestaciones serán
más tardías. La ruptura prematura de membranas es
un mecanismo facilitador de la infección ascendente
y se correlaciona con manifestaciones semejantes 3
¡as descritas en el párrafo anterior. Las infecciones de
los anexos Uterinos representan un gran riesgo, ya que
facilitan las infecciones consideradas “por contigúidad".
Algunas de las madres sufrirán en el postparto inmediato
complicaciones asociadas a este tipo de infecciones:
deciduoendometritis, tromboñebitis pélvica séptica,
enfermedad inflamatoria pélvica aguda, etc.
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En el momento que el producto nace se expone
particularmente a ¡os microorganismos que pueden estar
infectando el conducto cervicovaginal (enterobacterias,
Streptococcus del grupo B, Listeria monocytogenes,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealytícum, Neissería
gonorrhoeae, Candida albicans, Herpessimple, Papovavirus)
y que producen diferente daño en el período neonatal. En
algunos casosIasinfeccionessongravesymortales(herpes
simple); en otros, se maniñestan por cuadros de infección
sistémica grave (5GB, L. monocytogenes, enterobacterias)
U ocasionan infecciones predominantemente localizadas
(Neisseria gonorrhoeae, Papovavírus)¡ otras veces originan
cuadros ch'nicos de expresión tardía en el periodo neonatal
(Ureaplasma urea1yticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia
trachomatis),
El recién nacido dentro del ambiente hospitalario está
expuesto a infecciones horizontales (transmitidas por el
personal) como consecuencia de procedimientos cruentos
y ruptura de la primera línea de defensa local (integridad
de piel y mucosas); cuando se descuidan los principios
mínimos para evitar infecciones intrahospitalarias, Ios
neonatos están expuestos a infecciones cruzadas por
enterobacterias, estreptococos y virus (CMV, herpes
simple).
Los mecanismos de respuesta inmunitaria de! recién
nacido (generalmente deficientes cuanto más pretérmino
sea el producto) podrán limitar el daño causado por la
infección o bien mantener un estado latente de la misma;
en estas condiciones, las características de virulencia
del agente infectante permitirán en algunos casos la
producción de daño lento y progresivo que se expresará
como alteraciones orgánicas en otras etapas pediátricas e
incluso en el adulto.
En resumen, dependiendo del momento del período
perinatal, las consecuencias de la infección podrán ser:
a) Circulación hematógena del microorganismo sin
infección placentaria.
b) Infección placentaria sin infección hacia el feto.
c) Reabsorcíón del embrión o muerte fetaitemprana.
d) Infección fetal sin evidencia de infección
placentaria.
e) Aborto u óbito fetal.
f) Producto de pretérmino con o sin malformaciones.
g) Retardo en el crecimiento intrauterino con bajo
peso al nacimiento, edad gestacional adecuada y
con o sin malformaciones
h) Productos de término con ma¡formaciones
Longénitas, leves, moderada o graves.
¡) Infecciones adquiridas en el parto con expresión
inmediata, mediata y tardía.
La enfermedad fetal puede producirse en cualquier
momento de la gestación. En general, la transmisión
 Cap. 29 Infecciones perinatales
transplacentaria (vía umbi)ical o desde el líquidoamniótico)
ocurre menos frecuentemente en etapas tempranas, pero
si la infección se presenta, la severidad será mayor. Los
anticuerpos IgM rara vez se pueden detectarantes de las 20
a 24 semanas de gestación. Ciertos patógenos se asocian a
efectos particulares en ciertos estados del desarrollo, por
ejemplo, la rubéola materna antes de las 16 semanas no
se asocia con defectos. El síndrome de varicela congénita
se presenta exclusivamente antes de las 20 semanas de
gestación. Después de las 20 semanas el hallazgo en un
neonato con zoster, que ocurre en el 0.8% de los casos
de infección materna entre las 17 y 24 semanas y un 1.7%
en las semanas 25 a 36. La transmisión de toxoplasmosis
solamente se presenta en el 15% durante el primer
trimestre, pero la infección es severa en el 40% de estos
casos. En el tercertrimestre hay 60% de transmisión, pero
¡a enfermedad es leve o incluso asintomática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas en Ia mujer embarazada
suelen ser inespecíñcas y ¡a infección puede ser
asintomática o subc[ínica. Deberán buscarse signos
o síntomas de manera intencionada cuando existe el
antecedente de contacto epidemiológico. La mujer
puede presentar síndrome febril, síndrome semejante
a mononucleosis, exantemas, afectación de vías
respiratorias,diarreayen algunoscasos¡esionesdérmicas
específicas (chancro, vesículas, etc.). En algunas mujeres
el signo de Ieucorrea es la Única manifestación, dentro
de este grupo se ha identiñcado Chlamydia trachomatis
en 11.6%, Ureaplasma urealytícum en 22%, Gardnerella
vaginal¡s en 21%, Trichomonas hominis en 4%, Candida
albicans en 12%y5treptacoccus del grupo B en 6%, lo que
sugiere un riesgo elevado en los hijos de madres con este
signo.
Algunas infecciones perinatales maternas se
presentan en el periodo cercano al parto, son causadas
principalmente por agentes bacterianos y están
íntimamente relacionadas con los mecanismos de
infección descritos en el apartado sobre patogenia;
de ellas, las más imponentes son corioamnionitis,
deciduoendometrítís ytromboflebitis pélvica séptica
La corioamnionitis tiene una estrecha re|ación con la
ruptura prematura de membranas (RPM) que se deñne
como la ruptura de las membranas ovulares y la salida
de líquido amniótico que ocurre antes del inicio de las
contracciones uterinas regulares que producen dilatación
cervical. La frecuencia de RPM se presenta en alrededor
de 7 a 9% del total de embarazos. Existe una asociación
estrecha entre el tiempo de latencia de la ruptura de
membranas y la frecuencia de corioamnionitis: de 10% a
|3512 horasde ruptura,3o%alas 24 h,45%alas48hymás
de 50% después de las 72 h. La salida de líquido amniótico
es el primer signo que alerta sobre esta complicación,
la cual se sospecha cuando la madre maniñesta ñebre,
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371
taquicardia y dolor abdominal. Un signo muy sugestivo
es la taquicardia fetai. La morbilidad asociada a Ia
corioamnionitis consiste en deciduoendometritis en 25%
de los casos, bacteremia intraparto en 6% y 5epticemia
neonatal en 26%.
La endometritis (infección uterina localizada en una o
varias capas del Útero) tiene como antecedentes de riesgo
ruptura de membranas y amnionítis; su frecuencia es más
alta cuando la resolución del embarazo es por operación
cesárea y llega a tener una frecuencia de 15 a 90% (los
casos de endometritís postparto tienen una frecuencia
no mayor que 3%). Las manifestaciones clínicas suelen
presentarse después de las primeras 48 horas postcesárea;
la mujer maniñesta ñebre. Durante los períodos afebriles
persiste con taquicardia —generalmente de más de 100
por minuto— escalofrío, dolor abdominal que se exacerba
con la palpación b1manual y con la movilización cervical
durante la exploración ginecológica, loquios fétidos y
distensión abdominal. En ocasiones ocurre dehiscencia de
la herida quirúrgica, incluyendo la histerorraña.
La trombof1ebitis pélvica séptica (proceso infeccioso
localizado a nivel de venas pélvicas) también tiene como
factores de riesgo asociados trabajo de parto prolongado,
RPM, corioamnionitis y deciduoendometritis, y se
presenta con una frecuencia aproximada de 1 caso por
1,000 cesáreas. La vena afectada con más frecuencia
es ¡a ovárica derecha (90%), y con menos frecuencia la
ovárica izquierda, uterinas, ilíacas, hipogástricasyvaginal.
Las manifestaciones clínicas se inician entre el segundo
y tercer día postcesárea, con la presentación de ñebre,
taquicardia y dolor en fosa ilíaca derecha. Generalmente
la mujer recibe tratamiento antimicrobiano por sospecha
de deciduoendometritis; sin embargo, no hay respuesta
favorable al tratamiento, ¡o que aunado a la palpación
de una tumoración en fosa ilíaca, obliga a descartar la
tromboflebitis séptica. La enfermedad se conñrma por
U!trasonido, tomografía o cirugía En caso de existir
cualquiera de las tres infecciones antes mencionadas lo
esperado en el producto es el desarrollo de sepsis grave,
principalmente por enterobacterias. Estos eventos
de sepsis constituyen las infecciones perinatales más
frecuentes, y llegan a tener una tasa de tres a 17 por mil
nacidos vivos. Las formas de presentación temprana son
las más frecuentes y de curso más grave. Los neonatos se
ven gravemente afectados con diversas manifestaciones
inespecíñcas como hipotermia () distermia, letargo,
rechazo al alimento, quejido, diñcultad respiratoria,
periodosdeapnea,trastornosvasomotores,hipoglucemia,
etc. Aproximadamente 30% de los neonatos con sepsis
desarrollan meningitis, la cual desde el punto de vista
clínico no tiene una expresión ñorida (no se presenta
sindrome meninge0), por lo que es obligado eliminar
esta posibilidad en todo neonato infectado. El curso
clínico es igual de grave cuando ¡a infección es causada
por cocos grampositivos que cuando se debe a bacilos
372 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

gramnegativos, por lo que no debe asumirse alguna
conclusión etiológica con base en las manifestaciones que
exprese ei recién nacido.
En las formas de infección subaguda no hay signos
Clínicos que sean patognomónicos de algún agente
infeccioso; sin embargo (cuadro 29-2), algunos son
orientadores, por ejemplo: hidrocefalia más coriorretinitis
sugerirán infección por toxoplasma; lesiones vesiculosas,
encefalitis más hepatitis orientarán hacia herpes simple,-
microcefalia más encefalitis y lesiones microvasculares
se asocian más a infección por CMV; rinorrea
mucosanguinopuruienta, regadies y descamación en
grandes colgajos de pies y manos, sugerirán infección
por Treponema pallidum; un cuadro de hidropesía fetal
no inmunitario obliga a descartar la participación de
parvovirus 819; en los casos en que el signo fundamental
es hepatomegalia con datos de laboratorio compatibles
con hepatitis, se investigarán ¡ntencionadamente los
microorganismos más asociados a esta entidad: virus de la
hepatitis B, citomegalovirus, herpes simple, Epstein—Barr,
Lept05pira, Trepanema pallídum y rubéola.
Desde el punto de vista radiológico los datos más
frecuentes en ¡a infección congénita son: (1) calcificaciones
intracraneanas, (2) levantamiento subperióstico, (3)
ensanchamiento epiñsiario,(4)imagen entallodeapio,(5)
bandas de radiotransparencia y (6) fracturas patológicas.
Algunas infecciones específicas
Citomegalovirus
Es la infección perinatal más frecuente, se considera
la forma congénita más común de discapacidad
neurológica infecciosa. Un 10% de los niños infectados
presentan diferentes hallazgos clínicos: petequías,
hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia, hernia
inguinal en pacientes de sexo masculino, coriorretinitis
y otros. Los niños sintomáticos tienen un elevado riesgo
de secueias neurológicas y trastornos en el desarrolio,
particularmente si existen anormalidades en el estudio de
tomografía de cráneo o coriorretinitis. Las calciñcaciones
cerebrales son másfrecuentes periventriculares. Los niños
con infección asintomática tienen un riesgo de 5 a 15% de
hipoacusia, retraso mental, espasticidad y microcefalia en
edad temprana. En ausencia de una vacuna eñcaz, se ha
propuesto la necesidad del estudio serológico para CMV
durante ei embarazo, de esta manera se podrá identiñcar
a Ias mujeres seronegativas al comienzo del embarazo
buscando disminuir los riesgos de infección con medidas
de higiene (prevención primaria). En las mujeres que
presenten seroconversión durante el embarazo, pudiera
utilizarse globulina hiperinmune contra CMV intentando
reducir el riesgo de transmisión perinatal y en los casos
que Finalmente se produjera infección neonatal podría
utilizarse la gamaglobulina y / () antivirales.
Enterovirus (Coxsackie, echovirus)
Aunque aparentemente la infección materna es frecuente
(hasta 25%), la enfermedad en el producto se ha limitado
¿¡ reportes de series de casos mencionando una diversidad
de datos clínicos como retraso en ei crecimiento,
malformaciones del sistema nervioso central (SNC),
exantema, necrosis hepática, miocarditis o pericarditis.
Las infecciones neonatales por enterovirus, se presentan
principalmentee en los meses de verano. Hay diversas
manifestaciones clínicas, incluida la infección sistémica
grave que se caracteriza por disfunción hepática grave y
coagulopatía con coagulación intravascular diseminada
& infección del sistema nervioso central, en ocasiones se
acompaña de miocarditis. Estas infecciones en los recién
nacidos son como resultado de la transmisión perinatal
durante el parto cuando las madres experimentan un

Cuadro 29-2. Hallazgos clínicos de la infección ¡n utero

General Retraso en el crecimiento intrauterino: cualquier etio!ogía.
BB.
Hidrops fetalis4 parvovirus 819, sífilis, CMV, toxopiasma, virus herpes simplex (VHS), virus Coxsackie
Cabeza y cuello Hidrocefalia: CMV, toxoplasma, enterovirus.
Microcefalía: CMV, toxoplasma, rubéola, varicela, VHS.
Calcificaciones íntracraneales: CMV, toxoplasma, VHS, ru béola, VIH.
Corazón Insuficiencia cardiaca congestíva: parvovirus 819, sífilis, CMV, toxoplasma.
Derrame pericárdico: parvovirus 819, sífilis, CMV4 toxop)asma.
Defectos cardiacos: rubéola, parvovirus 819.
Miocarditls: enterov¡rus.
Pulmones ' Derrame pleural: parvovirus Bíº, síñlis, CMV, toxoplasma.
Hipopiasia pulmonar: CMV.
Extremidades Acortamíento de extremidades: virus varíceIa-zosten
819.
Abdomen Hepatosplenomegalia: CMV, rubéola, toxopiasma, VHS, sífilis, enterovirus, parvovirus
Intestino hipoecogénico: CMV, toxoplasma.
Calcificacíones hepáticas: CMV, toxoplasma.
Peritonitis meconial: CMV, toxoplasma.
Ascitis: parvovirus 819, CMV, toxoplasma, sífilis.

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 Cap. 29 Infecciones perinatales
episodio febril o enteral reciente, este se identiñca
aproximadamente en el 65% de los casos. La infección
temprana por enterov¡rus no se asocia con aborto
espontaneo, pero entre el segundo y tercer trimestre si
puede ser causa de muerte intrauterina.
Virus herpes simplex (VHS)
Aunqueen0trospaíses,principaimenteIosindustrializados,
se reñere una frecuencia elevada de casos de infecciones
causadas por el virus herpes simple 1 y 2, en México sólo
se cuenta con información de casos aislados y no parece
representar un problema en las unidades de atención
neonatal. En un estudio con muestras de suero de mujeres
del estado de Morelos se encontró una frecuencia de
infección reciente por virus Herpes 2 del 0,7% de mujeres
embarazadas.
La infección ¡ntrauterina se caracteriza por la tríada
de vesículas en pie! o cicatrices, lesiones oculares y
microcefalia () hidranencefalia. Puede presentarse
posterior a infección primaria o recurrente, sintomática
() asintomática en cualquier momento de la gestación La
adquisición justo antes del parto produce una infección
idéntica a la que adquiere durante el nacimiento, a
excepción que se presenta en las primeras 48 h de vida.
Parvovirus B19
Es causa de entre el 5 al 15% de los casos de hidrops
fetalis no inmunológico. El espectro de infección incluye
aborto espontáneo, hidrops fetalis no inmune, óbito,
daño hepático congénito (ñbrosis portal), anemia
congénita dependiente de transfusión, neutropenia y
trombocitopenia, cierre prenatal del foramen oval y
síndrome de anemia, exantema y hepatomegalia. Las
infecciones en la madre son sintomáticas o asintomáticas,
y en la mayoría de los casos el feto no se infecta. E! riesgo
absoluto de pérdida fetal después de infección materna es
de 5 a 9%.
Rubéola
El síndrome de rubéola congénita se caracteriza por
sordera, catarata y malformaciones cardiacas. Los datos
clínicos se dividen en categorías transitorias, permanentes
al nacimiento o durante el primer año y tardías, en el 10
a 20% de los pacientes en [a segunda década de (a vida.
En pocos casos existe re-infeccíón materna y un síndrome
de rubéola congénita como resultado. Las malformaciones
cardiacas predominantes son la estenosis de la arteria
pulmonar y la persistencia del conducto arterioso, en la
mitad de los casos coexisten ambas malformaciones.
Virus de varicela<zoster
La infección perinatal por el virus varicela»zoster puede
causar desde infección asintomática hasta la aparición de la
pérdida fetal () anomalías congénitas. Si la madre se infecta
en los dos primeros trimestres de embarazo, |atransmisión
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373
vertical del virus puede ocurrir hasta en 25% de los casos
causando en el 12% de los fetos el llamado síndrome de
varicela congénita, es más común en madres infectadas
antes de la semana 20 de gestación Los síntomas clínicos
incluyen lesiones en Ia pie¡, cicatrices, aiteraciones oculares
(coriorretinitis y cataratas), defectos neurológicos,
hipoplasia de extremidades, retraso psicomotor y atroña
muscular. Alrededor del 30% de los lactantes con síndrome
de varicela congénita mueren durante los primeros
meses de vida. En caso de que la madre contraiga la
infección primaria con VZV pocos días antes del parto las
consecuencias pueden ir desde Ia infección neonatal leve a
infección neonatal grave. En el caso en que, por ejemplo, el
nacimiento se produce en un intervalo de tiempo que oscila
de 4-5 días a 2 días antes de la aparición de la enfermedad
en la madre, el neonato no tendrá anticuerpos maternos y
por tanto puede desarrollar una forma severa de varicela,
asociado con una tasa de mortalidad de alrededor del 20%.
Si, por ei contrario, !a madre desarrolla la enfermedad en
un rango entre 20 y 6 días antes del parto, es probable que
la producción de anticuerpos sea suñciente para abortar la
infección neonatal o desarro(laruna forma leve de varicela.
La infección primaria con VZV, sobre todo si se contrajo
en el último trimestre del embarazo puede tener serias
consecuencias no sólo en el niño sino también en las
mujeres, ya que el virus puede causar neumonía, asociada
a una alta mortalidad.
Treponema pallidum
A pesar que de 1985 al año 2000 se obsen/ó un descenso
en los casos de síñlis adquirida y congénita, en los años
siguientes hasta e12013 se ha presentado un incremento en
el número de casos a pesar de las campañas de prevención
de enfermedades de transmisión sexual (Figura 80-1). Por
lo anterior deberá buscarse en forma intencionada como
diagnóstico prenatal con VDRL. En las madres que tengan
serología positiva para síñlis además de proporcionar
tratamiento se deberán investigar en el neonato diversas
manifestaciones clínicas. En aquellas que madres que no
reciben tratamiento es común que ¡os neonatos presenten
lesiones óseas (20%), así como otros datos clínicos como
descamación de piel en colgajos, regadies, puente nasal
aplanado. Los estudios deben incluir examen del líquido
cefaiorraquídeo ya que el tratamiento de Ia neurosíñlis es
más prolongado y con formulaciones de beta-Iactamicos
diferentes.
Toxoplasma gondíi
Los ha!|azgos dependen del momento en que el feto
se infecto'v AI nacimiento se puede detectar hepato—
esplenomegalia , rechazo al alimento, vómito, daño
retiniano, hipoacusia, ictericia, bajo peso. La infección en
los primeros meses de vida lleva a trastornos neurológicos
y oftalmológicos, secuelas de infección no diagnosticada
o enfermedad subclínica. De los niños asintomáticos la
374 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

mitad tendrá alteraciones en la tomografía de cráneo y
examen oftalmológico. En un estudio de seguimiento de
madres positivas para toxoplasma tuvieron una frecuencia
incrementada al doble de hipoacusia, 60% de incremento
en la incidencia de microcefalia y 30% de incremento en
presencia de un coeñciente intelectual bajo (< 70).
Virus de inmunodeñciencia humana
La transmisión puede ocurrir en cualquier momento
de la gestación, durante el parto y posteriormente por
alimentación al seno materno. Los pacientes pueden
estar totalmente asintomáticos al nacimiento y presentar
la sintomatología en los siguientes meses de vida.
Actualmente existe prevención que ha logrado disminuir
la transmisxón a meno< del 3%. En los primeros años que
se presentaron los casos de infección neonatal se describió
un síndrome que en la actualidad ha sido descartado.(Ver
capitulo de infección por el VIH en niños)
Virus de hepatitis B
La transmisión perinatal es mayor si ¡a madre adquiere
¡a infección en e! tercer trimestre (70-90% vs. 20»25%) y
hay mayor probabiiidad de presentar estado de portador
crónico (85% vs. 5%).Ya que la mayoría de los pacientes
Con infección desarrollarán daño hepático crónico es
necesario que se prevenga la transmisión oportunamente
(ver capítulo hepatitis).
Virus de hepatitis€
La Organización Mundial de la Salud estima que
aproximadamente el 3% de la población mundial han
sido infectados con el VHC y en las mujeres embarazadas
la prevalencia mundial es de entre el 1% y el 8% y la
prevalencia de la infección por VHC pediátrica varía de
0,05% a 0,36% en los países desarrollados y entre el
1,8% y el 5% en el mundo en desarrollo. Todos los niños
nacidos de mujeres con anticuerpos anti-VHC deben ser
revisadas para la infección por VHC, la detección del VHC
prenatal selectiva en poblaciones de alto riesgo es muy
recomendable.
DIAGNOSTICO
La base fundamental para el diagnóstico de las infecciones
perinatales en la madre son las manifestaciones clínicas
asociadas a antecedentes de contacto con alguno de los
agentes infecciosos. Los antecedentes más relevantes se
mencionan en el cuadro 29—3 y en el 291, la evaluación
inicial del recién nacido. Lamentablemente, la mayoría
tienen un curso asintomática. Para sustentar el
diagnóstico de infección reciente sería de Utilidad contar
con información basa! sobre el estado inmunitario de la
madre antes de la exposición, situación que prácticamente
nunca puede cumplirse. Por lo anterior se requiere de dos
determinaciones de anticuerpos (IgG) en forma serial a
intervalos de dos a tres semanas, en los que se requiere
observar un incremento de dos a cuatro veces respecto a
los valores basales. La determinación de IgM especíñca
contra alguno de los microorganismos resulta de poca
Utilidad en la mujer embarazada, ya que en la mayoría de
los casos es difícil precisar el momento de la infección, y la
vida media de esta inmunoglobulina es corta.
Casi en todos los laboratorios de hospitales y privados
se concretan a realizar cinco pruebas serológicas cuando
el médico utiliza en demasía e! acrónimo de TORCH como
diagnóstico en las soiicitudes de laboratorio. La costumbre
ha conducido a que en los laboratorios se designe como

Cuadro 29-3. Aniecedenies relevanies para diagnóstico de infección perinatal

Enfermedades subyacentes y medicamentos
gonorrea, VIH)
Antecedente de enfermedades de transmisión sexual (VHS, sífilis, Chlamydia,
Consumo de alcohol y drogas
Viajes (considerar lugar y aiimentación)
Ocupación
Trabajo con lactantes 0 pacientes con discapacidad (CMV)
Trabajo con preescolares y escolares (parvovirus y rubéola)
Trabajo con animales y productos de carne cruda (toxoplasma)
B y C)
Trabajadores en la industria del sexo (VIH, sífilis, tuberculosis, virus de hepatitis
Contacto intrafamiliar con niños pequeños (CMV)
Durante el embarazo
Consumo de carne cruda o probarla mientras se cocina (toxoplasmosis)
por alimentos)
Consumo de vegetales crudos sin lavar (toxoplasma, patógenos transmitidos
Trabajo en jardín o con tierra sin guantes (toxoplasm a)
Resfriado (VHS)
Disuria, ardor, comezón (VHS)
Fatiga extrema (CMV, VIH, toxop)asma)
Adenopatías (CMV, toxoplasma, VIH)
Artritis (rubéola, parvovirus 319)
Exantema (rubéola, sífílis, enterovirus)
Enfermedades en su pareja/esposo

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 Cap. 29 Infecciones perinatales 375

Cuadro 29-4. Evaluación del recién nacido con sospecha de infección perinatal
Clínicos Examen físico completo (edad gestacional, peso, taila, perímetro cefálíco) para identificar
prematurez, retraso en el crecimiento intrauterino, microcefalia.
Medición de hígado y bazo.
Examen oftalmológico (por especialista pediátrico).
La boratorio Biometría hemática completa y frotis de sangre periférica.
Plaquetas.
Transaminasas hepáticas.
Bilirrubina directa e indirecta.
Líquido cefalorraquídeo.
Sero¡ogía especíñca de acuerdo a sospecha.
Conservar suero antes de transfusión para otras pruebas adicionales en caso necesario.
Otros Tomografía axial computada de cráneo con medio de contraste.
Radiografías de huesos largos (sospecha de sífilis, rubéola).
Estudio histopatológico de la placenta.
Evaluación audiológica.
Seguimiento multidisciplinario.

“paneldeTORCH”aia realizacióndeVDRLydeterminación inmunofluorescencia directa ha mostrado especiñcidad y

de anticuerpos (IgG) contra rubéola, citomegalovirus,
toxoplasma y herpes, que corresponde sólo a una pequeña
parte de los agentes causales de infecciones congénitaa
Durante la etapa prenatal algunos médicos solicitan como
parte del control materno la determinación de anticuerpos
del sobreutilizado “perñ| dETORCH”. Resultados positivos
de IgG contra toxoplasma y virus de rubéola significan
infección previa y mínimo riesgo de daño al producto
en caso de reinfección con estos microorganismos; una
prueba de VDRL con resultado positivo obligará a realizar
una prueba conñrmatoria (FTA-abs) para poder establecer
el diagnóstico de síñlis. La presencia de anticuerpos
positivos contra CMV y herpes simple no es garantía de
que el producto no sufra daño en caso de reinfección
y sólo servirán como valores basales para demostrar
enfermedad cuando en la segunda determinación se
corrob0re incremento en los niveles de los mismos. En los
Estados Unidos de América se considera como obligatoria
¡a detección deAgsHB en la etapa prenatal. Esta conducta
no esobservada en nuestro medio, dada la baja prevalencia
de portadores asintomáticos en la población general (1.5 a
¿¡ por 1,000) y mujeres embarazadas (0.25 a 0.5 por 1,000).
La búsqueda intencionada en los grupos considerados de
alto riesgo no ha demostrado la eñciencia que se requiere.
Sin embargo, en ellos deberá investigarse de manera
sistemática en todos los embarazos.
En toda mujer embarazada con leucorrea será
obligatorio descartar los diferentes agentes etiológicos
que causan esta manifestación y que se asocian con riesgo
perinatal (Candida, Gardnerella vaginalís, Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae,
Streptococcus del grupo B, Trichomonas vaginalís, etc.)
a Fm de que la madre reciba tratamiento especíñco.
Algunos de estos gérmenes pueden recuperarse en los
medios que suelen emplearse en los laboratorios,— para
otros (Ureaplasma urea[yticum, Chlamydia trachomatis)
deberán solicitarse estudios específicos. La prueba de
sensibilidad satisfactorias en el diagnóstico de infección
por Chlamydia trachomatis, teniéndose como alternativa
la realización de ¡a prueba ELISA. Así mismo, cuando
se observa cervicitis deberá de solicitarse además de lo
anterior estudio citológico del raspado cervicovaginal. En
caso de sospecha etiológica especfñca podrán solicitarse:
inmunofluorescencia directa para herpes simple, tinciones
especiales para la búsqueda de datos sugestivos de
infección por papovavirus (tinción de lodo, Maquiavelo,
etc.). En pacientes con lesiones Ulcerosas se solicitarán
estudios de VDRL, inmunoflu0rescencia para Chlamydia y
cultivo para Haemophilus ducreyí.
En algunos hospitales se utilizan estudios de
amniocentesis con cordocentesis, empleándose el líquido
amniótico y la sangre fetal para el diagnóstico prenatal
de infección congénita. La mayoría de los estudios hasta
ahora realizados han sido por sospecha de infección por
rubéola y toxoplasmosis,— sin embargo, estos métodos
son de utilidad para el diagnóstico de otros agentes
microbianos.
Como principio general, en el diagnóstico de infección
congénita neonatal debe descartarse la posibilidad de
septicemia, ya que ésta requiere tratamiento inmediata.
Cuando la técnica esté disponible en los laboratorios,
deberá solicitarse la medición de IgM especíñca contra
los microorganismos que se sospeche y en caso de que el
resultado sea positivo (elevación de anticuerpos IgM) se
conñrmainfección reciente;cuando no se puede determinar
IgM, deberá seguirse la misma conducta mencionada en
el caso de infección materna, es decir, la determinación
serial de dos muestras a intervalo de dos a tres semanas
para medir IgG contra los microorganismos sospechados.
Lamentablemente existe un número elevado de resultados
IgM falsos positivos en los niños, una excepción es la
determinación de IgM para rubéola que es altamente
sensible y especíñca. Es necesario enviar la mejor prueba y
hacer estudios de seguimiento (cuadro 29-5).

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376 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 29-5. Investigación de laboratorio y seguimiento de un recién nacido con sospecha de

infección perinuiul
Infección Madre al nacimiento Neonatal (no sangre del cordón) Seguimiento al niño
CMV Anticuerpos. Detección del virus en orina, saliva, Repetir anticuerpºs a los 6712 meses,
leucocitos, líquido cefalorraquídeo los de la madre desaparecen a los 476
(LCR) meses… Si el niño y ía madre son negativos
Anticuerpos IgM para CMV. se descarta la infección. La transmisión
cervical intraparto y postparto por leche
materna son comunes.
Enterovírus Detección de virus en Detección de virus en heces, faringe, Determinación de las muestras pareadas dei
heces, faringe, sangre. sa ngre4 Conservar suero y tomar niño y la madre.
Conservar suero. muestra en 2 a 4 semanas.
VHS Anticuerpos. Detección del virus en vesículas de Repetir anticuerpos en 105 612 meses (no
piel, faringe, conjuntiva, hisopado puede diferenciar entre tipos 1 y 2).
rectal. Si los anticuerpos de la madre y el niño son
Anticuerpos. negativos se descarta infección.
Parvovírus Anticuerpos IgM e IgG. Detección de ADN por PCR en sangre, Repetir anticuerpos a ios 612 meses.
819 Detección de ADN por médula ósea.
PCR en sangre, médu)a IgM para parvov¡rus.
ósea.
Rubéola Anticuerpos específicos IgM específ¡ca para rubéola. Cultivo Repetir anticuerpos en 6 a 12 meses. Un
IgG e IgM . del virus en orina, nasofaringe, resultado negativo a los 612 meses
¡íquido cefalorraquídeo. descarta la infección.
IgM específica para rubéola en LCR.
Virus de Anticuerpos específicos. Detección de! virus en lesiones en Anticuerpos & los 6 a 12 meses de edad. La
varicela piel. infección intrauterína se maníhesta con
zoster Anticuerpos específicos. anticuerpos positivos persistentes y zosten
Toxoplasma Anticuerpos específicos En laboratorio de referencia Repetir anticuerpos a los 6 a 12 meses,
gondii igM e IgG. Es necesario anticuerpos específicos. un resultado negativo descarta infección
confirmar la infección en () cultivo de sangre específico. 0 congénita.
una madre IgM positiva cultivo y estudio histopatológico de
en un laboratorio de la placenta.
referencia.
La seroconversíón o
incremento de cuatro
veces el título de IgG
específica.
Treponema VDRL, RPR (prueba rápida Detección de treponemas en Repetir VDRL cuantitativo y anticuerpos
pallidum de reagina) secreciones nasales, lesiones de treponémicos a íos 12715 meses.
Anticuerpos pie). VDRL y RPR maternos desaparecen a los 6
treponémicos. VDRL cuantitativo, RPR. meses y los anticuerpos treponémicos a
Si es positiva investigar Anticuerpos treponémícos séricos. los 12-15 meses.
VIH.

TRATAMIENTO gammaglobulina intravenosa modiñca €) Curso de la

Hay algunas entidades en las que el empleo de
antimicrobianos o antivirales modiñca el curso de la
enfermedad, una vez conñrmado el agente causal, por
ejemplo, sepsis (SGB, L. monocytogenes, S. epidermidis,
enterobacterias, etc.), síñ|i5 prenatal y postnatal,
infecciones por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Toxoplasma gondii o Leptaspira & infecciones
por virus herpes simple o citomegalovirus. En los
capítulos correspondientes se describe el tratamiento
específico. En e)tratamiento de la sepsis se han empleado
diversas modalidades coadyuvantes entre las que se
han incluido transfusión de granulocitos, transfusión
de plasma, exanguinotransfusión, administración
de gammaglobulina intravenosa y ñbronectina. La
enfermedad y es de particular utilidad en los productos
de pretérmino. La eñcacia de Ia gammaglobuiina como
proñlaxis para la sepsis en los neonatos de riesgo ha
tenido resultados controversiales por lo qJe no se
recomienda su uso.
El médico debe conocer cuáles pueden ser las
consecuencias de la infección en el embarazo y
comentarles a los padres de las expectativas Algunas
infecciones deben ser vigiladas mediante ultrasonido para
detectar las malformaciones. El diagnóstico prenatal se
recomienda si existen anormalidades en el Ultrasonido.
Después del nacimiento debe darse la información acerca
de ¡a contagiosidad, alimentación con leche materna y
riesgo de transmisión en embarazos subsiguiente&

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 Cap. 29 Infecciones perinatales 377

PROFILAXIS Sin |Ugara duda en donde más puede inf1uirse es en las

Se cuenta con medidas de prevención Útiles contra algunos
de los múltiples agentes infecciosos, cuya ñnalidad es
disminuir los riesgos durante la etapa perinatal (cuadro
29-6).
El empleo de inmunizaciones en forma adecuada en la
infancia disminuye la frecuencia general de infección en la
población y en consecuencia reduce el riesgo de exposición
de [a mujer embarazada. Por otra parte, ei cumplimiento
de los esquemas de inmunizaciones por las niñas garantiza
una adecuada protección para la etapa fértil. Actualmente
se recomienda la administración de vacuna contra rubéola
en mujeres adolescentes para tratar de reducir aún más el
riesgo de rubéola congénita. Se sugiere como edad óptima
de ap!¡cación de la vacuna Contra la rubéola entre los 10 y
15 años de edad. La Única manera de evitar la circulación
del virus silvestre de la rubéola es, además de la práctica
anterior, tener una cobertura total de la población infantil.
El empleo de toxoide diftérico y tetánico no causa
riesgo al administrarse a las mujeres embarazadas, por lo
que es una recomendación que debe seguirse en todos los
embarazos.
El empleo de gammaglobulina se restringe a casos
comprobados de contacto con varicela o hepatitis por
virus A,- sin embargo, los resu!tados son muy variables, y
es posible que se modiñque la enfermedad o se origine
una enfermedad leve que no excluye el riesgo potencial de
daño a¡ producto.
infecciones transmitidas por contacto sexual; el estudio
oportuno de los casos de Ieuc0rrea (independientemente
de sus características) y la detección de lesiones
vesiculoulcerosas permitirán la administración del
tratamiento adecuado durante la etapa gestacional y que
se disminuya el riesgo para el producto. Cuando ¡a pareja
sexual masculina presente lesiones peneanas (vesículas,
Úlceras, chancros, escurrimiento uretral) deberá evitarse
el contacto sexual o emplearse preservativos. Cuando se
conoce que la pareja masculina está infectada por el VIH,
debe restringirse el contacto sexual y en todos los casos
Utilizar condón, que disminuye pero no etha el riesgo de
infección de la mujer seronegativa.
Cuando ei hombre es portador del AgSHB ¡a madre
debe vacunarse (con vacuna especiñca) de preferencia
antes de embarazarse. Cuando la mujer embarazada es
portadora de AgSHB, al recién nacido deberá aplicársele
gammaglobulina hiperinmune contra virus B en las
primeras 72 horas de vida y vacuna recombinante para
virus B en los dias o, 30 y 180 de vida.
Como medidas proñlácticas contra la infección por
protozoarios deberá insistirse a las madres gestantes
en que eviten el consumo de carne cruda o mal cocida,
lavar perfectamente frutas y verduras antes de ingerirlas
crudas, así como el contacto con heces de felinos¡ a ñn
de que no aumente su riesgo de adquirir la infección por
toxoplasma. Para prevención de infección por CMV se

Cuadro 29-6. Algunos esirutegius de prevención y iruiumienio inirupuño

Microorganismo Situación clínica Prevención Comentario
Enterovirus Enfermedad aguda en la madre Tratar de d¡ferir el parto. Se pretende la transferencia de
al momento del nacimiento. antícuerpos.
V¡rus herpes simplex Lesiones maternas al Investigación cuidadosa de Se recomienda cesárea en lesiones
nacimiento. signos de infección en el activas o infección primaria tardía
neonato. en el embarazo.
Virus de Madre positiva. Tratamiento antirretroviral Es recomendable la prevención con
¡nmunodeficiencia s¡mpie o en combinación para medicamentos en la madre durante
humana el niño. el embarazo.
Rubéola Elevado nesgo, sin cuidado Vacunar a la madre susceptible
prenatal, sin serología. antes de egreso hospitalario.
Virus de Varicela Lesiones maternas una semana Inmunoglobulina para varicela
zoster antes o después del parto. más aciclovir para el recién
nacido.
Treponema pallidum Elevado riesgo, sin cuidado En madres de alto riesgo, repetir
prenatal, sin serología. estudiº en el tercer trimestre y en
el parta
Streptococcus dei Madre co!onizada. Antibióticos intraparto. Pueden presentarse mayor número
grupo B. de formas tardías de la enfermedad
Madre sin cultivo pero con: en el producto.
menos de 37 semanas de
gestación, más de 18 h de Las recomendaciones varían de
ruptura de membranas, fiebre acuerdo al área geográñca y datos
o antecedente de un producto epidemiológicos (ver capítulo
previo con enfermedad por S. correspondiente).
del grupo B o bacteriuria por
el germen

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378 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
recomienda lavarse las manos después de tener contacto
con secreciones y orina de lactantes.
Un seguimiento pediátrico por especialistas es
necesario para identiñcar y tratar oportunamente las
deñciencias cognoscitivas, motoras, visuales, auditivas
y otras que se presenten como consecuencia de estas
infecciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. AIvarado-Esquivel C, Pacheco-Vega SJ, Hernández-
Tinoco J, et al. Miscarriage history and Toxoplasma
gondii infection: Across—sectional study in women in
Durango City, Mexico. Eur J Microbio/ Immunol (Bp).,
2014; 4: 117-22.
Arellano—Galindo J, Villanueva—García D, Cruz—Ramirez
JL, Yalaupari-Mejía JP, Uribe-Gutiérrez G, Velazquez-
Guadarrama N, Nava-Frias M, Munoz—Hernández
O, Mejía—Arangure JM. Detection and 98 genotyping
of CMV in Mexican preterm infants in the context of
maternal seropositívity J Infect Dev Ctries., 2014; 8:
758-67.
Arredondo, G. J. L., Solórzano, S. F. Infección Perinatal.
Rev. Inst. Nal. Enf Resp. Mex., 1990; 32 0.
Cassell, G. H,, Waites, K. B., Watson, H. L., Crouse, D.
T., Harasawa, R. Ureaplasma urealyticum intrauterine
infection: Role ¡n prematurity and disease in newborns.
Clin. Miemb. Rev., 1993; 6: 69—87.
Cravi0to MC, Matamoros O, Villalobos-Zapata Y, Peña
0, García—Lara E, Martínez M, Casteío J, Sifuentes—
Osornio J: Prevalence of anti-Chlamydia trachomatis
and anti-Neisseria gonorrhoeae antibodies in Mexican
populations. Salud Publica Mex., 2003; 45 (Supp 5):
8681-9.
Chen, C.J., Wu, K.G., Tang, R.B., Yuan, H.C., Soong,
W.J., Hwang, B.T. Characteristics of Chlamydia
trachomatis infection in hospitalized infants with lower
respiratory tract infection. J. Microbiol. Immunol: Infect…
2007; 40: 255—9.
Daffos, F., Forestier, F., CapeIIa-Pavlosky, M., et al.
Prenatal management of 746 pregnancies at risk for
congenital toxoplasmosis. New Engl. J. Med., 1988;
318: 271.
Darville T. Recognition and treatment of ch|amydial
infections from birth to adolescence. Adv Exp Med Biol.,
2013; 764: 109-22.
Figueroa—Damián, R., Oniz—lbarra, F.J., Arredondo-
García, J.L., Ahued—Ahued, J.R. Resultado de los
embarazos complicados con rubéola, 1990—1997. Salud
Pública Méx., 1999; 41: 271.
10. Gutiérrez, T. G., Muñoz, 04, Tapia, C. R. y cols.
Seroepidemiología de la rubéola en mujeres mexicanas.
Encuesta Nacional Probabilística. Salud Pública Méx.,
1990; 32: 623:
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
11. Gutiérrez, G., Ruiz-Gómez, J., Velasco Cándano,
L., Bruggemann, C. Investigación de anticuerpos
antirrubéola en población infantil y en mujeres adultas
en la ciudad de México. Arch. Invest. Med., 1970; 1: 63.
12. Hernández-Rodríguez C, Romero-González R, Albani-
Campanario M, Figueroa—Damián R, Meraz-Cruz N,
Hernández-Guerrero C. Vaginal microbiota of healthy
pregnant mexican women is constituted by four
Lactobacíllus species and several vaginosis-associated
bacteria. Infect Dis Obstet Gynecol., 2011 : 2011 : 851485.
13. Hernandez—Trejo M, Herrera»Gonzalez NE, Escobedo-
Guerra MR, de Haro-Cruz MJ, Moreno—Verduzco
ER, Lopez-Hurtado M, Guerra-Infante FM. Reporting
detection of Chlamydia trachomatis DNA in tissues of
neonatal death cases. JPediatr(Rio J)., 2014; 90:182-9.
14. Mancilla, R. J., González, Y R:, Castellanos, C.
C., García, R. P., Santos, P. J. |. Inmunoglobulina
intravenosa en el tratamiento de septicemia neonatal.
BOI. Méd. Hosp. Infant, Méx., 1992; 49: 4.
15. Mancilla, R. J., Sánchez, S: L. V. Septicemia neonatal,
diferencias entre recién nacidos a término y de
pretérmino. Bol. Méd. Hosp. Infant. Méx., 1990; 47: 227.
16. Narcio, R. L,, Solórzano, S. F., Calderón, J. E., Beltrán,
2. M. Etiología de la infección cervicovaginal en
pacientes embarazadas y no embarazadas. Ginecol.
Obstet. Méx., 1989; 57: 41.
17. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known
maternal Group B Streptococcal colonization. Cochrane
Database Syst Rev.. 2014 Jun 10; 6: CDOO7467.
18. Palacios, G. C., Eskew, E. K.. Solórzano, F., Mattingly,
S. J. Decreased capacity for type—specific-antigen
synthesis accounts for high prevalence of non typeable
strains of group B streptococci in Mexico. J. Clin.
Mícrob., 1997; 35: 2923.
19. Palacios, G., Gonzalez, M.N., Beltran, M., Arredondo,
J.L…, Torres, J., Solorzano, F. High virulence clone
of group B streptococci unable to grow at high
temperatures ¡s present in serotypes other than type Ill.
Curr. Microbiol., 2007; 54: 42-7.
20. Palacios, G.C., González, M.N:, Beltrán, M., Arredondo,
J.L., Torres, J., Solórzano, F. Serotypes of 286 group
B Streptococci isolated from asymptomatic carriers
and invasive disease cases in Mexico. Rev. Latinoam.
Microbiol., 2005; 47: 21—24.
21. Pandelidis K, McCadhy A, Chesko KL, Viscardi RM.
Role of biofilm formation ¡n Ureaplasma antibiotic
susceptibility and development of bronchopulmonary
dysplasia in preterm neonates. Pediatr Infect Dis J.,
2013; 32: 394-8.
22. Pratlong, F., Boulot, P., Villena, I. y cols. Antenatal
diagnosis of congenital toxoplasmosis; evaluation of the
biological parameters in ¿¡ cohorf of 286 patients Br. J.
Obstet. Gynecol… 1996; 103: 52.
23. Reyna Figueroa J, Ortiz Ibarra FJ, Esteves Jaramillo A,
Casanova Román G. Maternal B group Streptococcus
colonization in Mexico: prevalence based on literature
review. Ginecol Obstet Mex., 2007: 75: 399—403:
 Cap. 29 Infecciones perinatales
24. Silva MJ, Floréncio GL, Gabiatti JR, Amaral RL,
Eleutério Júnior J, _Gongalves AK. Perinatal morbidity
and mortality associated with Chlamydia! infection: a
meta-analysis study. Braz J Infect DISA, 2011; 15: 533—9.
25. Solórzano, SF, Echaniz, A G, Conde, G C, Calderón,
JA E., Arredondo, G. JL, Beltrán, ZM Cewicovaginal
infection with group B Streptococci among pregnant
mexican women. J. Infect. Dis., 1989; 159: 1003.
26. Solórzano, SF, Díaz, RR, Arredondo, G. JL. Diseases
caused by group B Streptococcus in Mexico. Pediatr.
Infect. Dis. J., 1990; 9: 66.
27. Solórzano, SF, Arredondo, G JL, Ortiz, | FJ y cols.
Streptococcus del grupo B en la etiología de la infección
neonatal. Bol. Méd. Hosp. Infant. Méx., 1990; 47: 146.
28. Solórzano, SF, Arredondo, JL, Udaeta, ME y
cols. Infección sistémica neonatal por Listeria
monocytogenes. Bol. Méd. Hosp. Infant. Méx, 1989;
46: 709.
29. Solórzano-Santos, F., López»Kirwan, A., Alvarez, y
Muñoz, M.T., Miranda-Novales, MG., Gadea-Alvarez,
T., Vázquez-Rosales, G. Congenital rubella syndrome
in infants treated at ?; pediatrics hospital. Gac. Méd,
Mex., 2001; 137: 10579.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
379
304 Solórzano-Santos F, Bárcenas—López SJ, Huerta—
García GC) Miranda-Novales MG, Alvarez-Y Muñoz
MT, Vázquez-Rosales JG. Perinatal infection by rubella
virus in breast-fed babies with congenital heart disease .
Rev Med Inst Mex Seguro Saa, 2013; 51: 158—63.
31. Solórzano, S. F., Ortiz, |. J.,Arredondo, G. JL., Udaeta,
M. E., Lara, S. J,, Parga, A. L. Gammaglobulina
intravenosa como coadyuvante en el tratamiento de Ia
septicemia del recién nacido de pretérmino. Bol. Méd.
Hosp. Infant. Mex., 1992; 492 No. 2.
324 Stamos, J.K., Rowley A.H.: Timer diagnosis of
congenital infection. Pediatr, Clin. North Am., 1994; 41:
10174
33. Vado-Solís IA, Suárez—Solís V, Jiménez-Delgadillo B,
Zavala—Velázquez JE, Segura—Correa JC. Toxoplasma
gondii presence ¡n women with spontaneous abortion in
Yucatan, Mexico. J Parasitol., 2013; 991 383-5.
34. Villaseñor Sierra, A., Morales Velazquez, P., Palacios
Saucedo, GA, Solórzano Santos, F. Prevalencia de
Streptococcus aga/actiae serotipo III en mujeres
embarazadas Ginecolv Obstet. Mex., 2004; 72: 103-8.
35. Zeicher. S. L., Plotkin, & A. Mechanism and pathways
of congenital infections. Clin. Perinatal… 1988; 15: 163.

INFECCIONES MISCELÁNEAS
Y EMBARAZO
El concepto de infecciones misceláneas durante el
embarazq se acuña para agrupar a un conjunto de
enfermedades infecciosas, por ¡o general de orden
regional, cuyo comportamiento epidemiológico puede
ser esporádico, endémico o de brotes epidémicos y con
riesgo conocido para e! humano, que coinciden con el
momento de la gestación. El potencial de riesgo es mayor
en esta etapa de ¡a mujer, debido al inmunocompromiso
ñsiológico inherente al embarazo, asícomo $U posibi)idad
de repercusión perinatal.
Con la Flna!idad de presentar la experiencia
reportada del riesgo tanto materno como perinatal de
algunas de estas entidades infecciosas, se seleccionaron
cuatro patologías que por su frecuencia en nuestro
país, siguen siendo un reto importante para su manejo
en el embarazo: ñebre tifoidea, brucelosis, dengue y
sarampión.
FIEBRE TIFOIDEA
La ñebre tifoidea es un padecimiento infeccioso sistémico
que afecta al humano a cualquier edad, aunque por sus
características de contagio oral a través de la ingesta de
agua o a!ímentos contaminados con materia fecal, su
mayor tasa de presentación se da en la edad escolar y la
adolescencia, se integra al grupo de fas fiebres entéricas,
siendo una enfermedad aguda, febril cuyo único
reservorio es el hombre.
Es una entidad infecciosa de distribución mundial
y si bien es poco frecuente en los países altamente
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CAPÍTULO
L
desarrollados, estos no están exentos de procesos
infecciosos generalmente asociados a brotes epidémicos
locales.
AGENTE
El género Salmonella pertenece a la familia
Enterobacteríaceaa son bacilos gramnegativos, no
formadores de esporas,anaerobíosfacultativos,provistos
de ñagelos y móviles. Actualmente el género Salmonella
está dividido en 2 especies, con numerosos serotiposv Las
dos especies son 5. choleraesuis (S. enterica) y S. bongon'.
En la especie S. choleraesuis se encuentran todas las
salmonelias patógenas para el hombre, con antisueros
específicos frente a SUS A9 0 y H se pueden diferenciar
más de 2,500 serotipos; la fiebre tifoidea es producida
por S. typhí y las ñebres paratíñcas por las Salmonella
paratyphiA, B o C.
EPIDEMIOLOGIA DE LA FIEBRE TIFOIDEA
Y EMBARAZO
No obstante que la ñebre tifoidea es una de los grandes
problemas en salud pública de los países en desarrollo,
[a presentación de cuadros de Fiebre tifoidea durante
la gestación, son más bien eventos raros, y de mayor
impacto en países latinos y asiáticos, los que han
generado el conocimiento sobre esta combinación,
a través de reportes aislados de casos o revisiones de
series pequeñas En un estudio del Hospital de Iowa, en
11,000 mujeres atendidas en el servicio de Ginecología
y Obstetricia se identiñcaron dos casos de mujeres
embarazadasyñebre tifoidea.
 Cap. 30 Infecciones misceláneas y embarazo
México ha sido tradicionalmente un país con
incidencias elevadas de ñebre tifoidea, no obstante aun
así existen pocos reportes en la literatura nacional que
sugieren la incidencia real de este padecimiento y su
asociación al embarazo. De los estudios clásicos el reporte
de Olivares de una revisión de los años 1972 a 1985, en
un hospital del Instituto Mexicano de! Seguro Social
(IMSS) mostró un total de 81 casos. Por otra parte en el
Instituto Nacional de Perinatología (|NPer) en un periodo
de dos años se ¡dentiñcaron cinco casos de esta entidad en
mujeres gestantes.
ETIOPATOGENIA
La patogenia de la infección por5almonella tiphycomíenza
con la ingestión de un inóculo, que puede variarde 103 a 107
células. Por lo general esta Última concentración muestra
un inóculo suñcientemente grande para superar la barrera
gástrica que supone el pH ácido. El organismo patógeno
logra atravesar la barrera intestinal y es fagocitado en las
placas de Peyer, y donde sus mecanismos de protección
frente a polimorfonucleares, sistema del comp|emento e
inmunoglobulina; le permiten diseminarse linfáticamente
y colonizar los territorios del sistema retículo endotelial. EI
inócu|o comenzará entonces ¿¡ multipiicarse y a aumentar
en número, El desarrollo de la enfermedad depende de
factores del hospedero y su interacción con la bacteria,—
uno de los más importantes es precisamente e! inóculo, ya
que > a 107 se asocian a más de un 60% de los casos de
desarrol)ar la enfermedad
CUADRO CLINICO
La ñebre es un signo cardinal y está presente en más
del 98% de los casos, la cual puede presentar un patrón
en agujas, por lo general de predominio vespertino o
bimodal, acompañarse de diaforesis, escaiofríos, mialgias
y artralgias, cefalea, dolor retro ocular y tos. La paciente
puede manifestar dolor torácico y abdominal.
A la exploración física, se puede observar facies
tóxica, mucosas mal hidratadas, bradicardia disociativa
de la temperatura y un pulso ñ|iforme, es un fenómeno
muy común en los pacientes con ñebre tifoidea, ya que es
efecto de Ia endotoxinemia sobre la pared del miocardio.
Esta misma toxina puede atravesar la barrera placentaria
y producir bradicardia fetal.
En las fases temprana de la enfermedad se puede
apreciar en el abdomen la presencia de Rose'ola tifoídica,
así como palpar esplenomegalia; en los casos que cursan
con hepatitis reactiva se puede encontrar ictericia y
hepatomegalia.
En los estudio de laboratorio es común encontrar
anemia, leucopenia con bandemia y neutroñlia
relativa, píaquetopenia y alteraciones en los tiempos
de coagulación, algunos pacientes pueden cursar
con alteraciones hidroelectro!íticas y elevación de las
concentraciones de Ia deshidrogenasa láctica.
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381
FIEBRE TIFOIDEA Y SU REPERCUSION
OBSTETRICA Y PERINATAL
Existen reportes de las principales complicaciones
maternas de Ia ñebre tifoidea asociadas al embarazo,
dentro de ¡as que se reportan, meningitis, armtis,
endocarditis y osteomielitis.
Por otra parte, una vez iniciada la infección, existen
dos mecanismos propuestos por los cuales Salmonella
tiphy puede alcanzar al producto: En forma hematógena
transplacentaría e infectar en forma directa al producto,
así como la posibilidad de la forma ascendente de
secreciones vaginales colonizadas a través del área
perineal en contacto con heces fecales con la infección al
líquido amniótico.
En ausencia de tratamiento antibiótico la frecuencia
de abortos y partos pre término eran cerca del 80%,
Gotuzzo en Perú, reportó que de un grupo de 72 mujeres
embarazadas con ñebre tifoidea, el 25% de e!|astuvo como
consecuencia un aborto. En la serie de Olivares en el IMSS,
se presentó un 16% de partos pre termino y un 12.5% de
casos de aborto, en general de acuerdo a las diversas series
estudiadas se considera un 16,5% de abortos y un 8.6% de
partos pre término, con una mortalidad materna del 2%.
DIAGNOSTICO
El cuadro clínicoperse debe ser un indicadorconñable para
la sospecha de ñebre tifoidea, Las pruebas serológicas
por su rapidez de obtención pueden ser un auxiliar en el
escrutinio de ñebre y embarazo, la reacción de Vidal en
las reacciones febriles que mide la presencia de antígeno
O (somatico/ fase aguda) y antígeno H (ñagelar/memoria)
de la bacteria, tiene una sensibilidad del 80%, pero su
utilidad está limitada ya que esta requiere que el paciente
se encuentre el menos en la segunda semana de actividad
de (a enfermedad para ser positivas. Es importante
mencionar que para áreas endémicas y dar una va¡or
presuntivo diagnóstico a esta prueba, debe presentar
titulaciones mínimas de 1:160. La reacción de superñcie
de Ruiz Castañeda ha mostrado sensibilidades mayores
inciuso hasta del 90%, aunque hoy día se utiliza muy poco.
El aislamiento bacteriano a través del cultivo sigue siendo
el estándar diagnóstico. EI coprocu¡tivo puede encontrase
positivo desde los primeros días de la enfermedad, el
hemocultivo tiene Una recuperación solo del 50 al 65% y
esto si la paciente no ha recibido antibióticos, ya que de
ser así su sensibilidad disminuye. Una alternativa conñable
para la recuperación del agente es el mielo cultivo que
tienefrecuencias de positividad del 80 al 90%, siendo quizá
el método más eñcaz ya que no se ve afectado por el uso
previo de antibióticos o por las etapas de la enfermedad.
Recientemente las pruebas moleculares como la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) para su diagnóstico
en sangre o los microarregios en paneles de diagnóstico
para enteropatógenos han mostrado buena utilidad en eí
diagnóstico de infecciones por Salmonella.
382 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
TRATAMIENTO
Durante muchos años el cloranfenicol fue considerado
como la primera elección en el tratamiento de Ia ñebre
tifoidea, aunque hoy día la presencia de cepas resistentes
empezaron a limitar su uso, además de que este es un
fármaco no permitido para uso en el embarazo por su
riesgo teórico de la presentación del síndrome gris en
el recién nacido. El uso de ampicilina por mucho tiempo
fue considerada la alternativa en el tratamiento de !a
mujer embarazada, sin embargo la aparición de cepas
resistentes de Salmonella típhy a este antibiótico también
han ido limitando su uso. Hoy día el uso de ceftriaxona para
uso IM (¡ IV, ha mostrado ser segura tanto para la madre
como para el producto siendo una alternativa eñcaz en
la erradicación de la infección por Salmonella tiphy, y es
además la cefalosporina con menor cruce antigénic0 para
alergia a las penicilinas. El uso de quinolonas aún no está
aceptado durante la gestación. Meropenem 0 ertapenem
pueden ser alternativas adecuadas en infecciones graves
por Salmonella típhy productora de betalactamasas de
espectro extendido en la mujer embarazada.
BRUCELOSIS
La brucelosis es una enfermedad infectocontagiosa de
curso crónico que afecta tanto a los animales domésticos,
la fauna silvestre, los mamíferos marinos y a la especie
humana.
La brucelosis humana sigue siendo la enfermedad
zoonótica más frecuente en todo el mundo, con más de
500,000 nuevos casos al año. Aunque la brucelosis ha sido
controlada en muchos de los países desarrollados, todavía
es endémica en el área del Mediterráneo donde derive su
nombre de Fiebre de Malta; el Oriente Medio, el suroeste
de Asia y en América Latina, donde Argentina, Perú y
México son los países con prevalencia más elevada.
Es causada por microorganismos del género Brucella
sp, que son un grupo de bacterias Gram negativas,
intracelulares, inmóviles y de crecim¡ento lento. Se
reconocen distintas especies, algunas de ellas afectan a
animaíes terrestres (B. abortus, B. melitensis, B. suis, B.
0vis, B. canis, B. neotomaey B. micro… y otras & mamíferos
marinos (B. cetiy B. pínnipedia1is).
Brucella abortus, bi0var 1-6 y 9 así como B. melítensi5,
bi0var 1-3,- B. suis, biovar 1,35 y B. canis son las principales
patógenas en humanos.
El reservorio principal lo constituyen especies de
ganado vacuno, porcino, caprinoyovino, aunque también
pueden afectar a bisontes, camélidos americanos, alces,
algunas especies de ciervos y de animales silvestres
(liebre, zorro, comadreja). B. canís constituye un
problema ocasional en perros domésticos pero en los
perros vagabundos ¡a ser0prevalencia puede llegar hasta
un 20%.
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EPIDEMIOLOGIA
Presenta dos patrones epidemiológicos: Patrón
urbano-alimentario, por consumo de leche y quesos
no pasteurizados y patrón ruraI—Iaboral, por exposición
profesional al ganado infectado 0 sus productos, sea
por contacto 0 inhalación ya que Brucella tiene un
alto potencial de trasmisión en aerosol, por !0 que los
accidentes de contagio en laboratorios no certiñcados
han sido frecuentes. La transmisión humano a humano
es infrecuente y se ha descrito por transfusiones o
trasplantes.
PATOGENIA
Cuando las bacterias ingresan en el organismo, son
fagocitadasporlosneutróñíosymon0citosytranspoñadas
por la vía hematógena a los 5inu50ides del hígado, bazo,
médula ósea y ganglios linfáticos, donde se multiplican en
los macrófagos.
Las especies de Brucella son patógenas intracelulares
facultativas, propiedad que las mantiene protegidas
de la acción de los antibióticos y de los mecanismos
dependientes de anticuerpos.
Esta capacidad de supen/ivencia intracelular
determina el curso ondulante de la enfermedad, su
tendencia a presentar recaídas y evolucionar a formas
crónicas.
CUADRO CLINICO
Los síntomas característicos son: ñebre continua,
intermitente 0 irregular, de duración variable (10 a 30
días), cefalea, fatiga, diaforesis, mia|gias, pérdida de
peso, anorexia, malestar generalizado, con o sin signos
de focalización como: artritis, espondilitis, meningitis,
endocarditis, orquitis—epididimitis.
El examen físico es inespecíñco, el hallazgo
más frecuente, entre un 30- 50% de los casos es la
hepatomegalia y/o esp¡en0megalia en un 12 a 20% de los
casos pueden encontrarse adenopatías.
Las manifestaciones focales se evidencian por
infecciones 5upurat|v3$ de diferentes órganos 0 sistemas,
incluidos osteoarticular, cardiovascular y sistema nervioso
central el cua! se puede verafectado en un 5—7º/ode los casos.
El sistema genitourinario es ef segundo sitio más
común en Ia brucelosis focal, puede observarse en 2
al 20% de los casos. En el hombre se presenta como
orquitis o epididimitis, También pueden presentarse
glomerulonefritis o nefritis intersticial.
La afectación hepática puede manifestarse como una
hepatitis granulomatosa y difusa con un leve aumento de
transaminasas y rara vez se produce ictericia. También
pueden presentarse abscesos hepáticos y calciñcaciones. La
endocarditis sigue siendo la causa principal de mortalidad.
También se han descrito hallazgos oculares como
uveítis, queratoconjuntivitis, iridociclitis, queratitis,
coroiditis, neuritis óptica, endooftalmitis y cataratas.
 Cap. 30 Infecciones misceláneas y embarazo
Las recaídas aparecen en el 10% de los casos,
comúnmente en el primer año después de la infección.
La mayoría de los casos de recaída son causados por el
tratamiento inadecuado.
También son frecuentes los episodios de reinfección
en Ia brucelosis de origen laboral debido a la continua
exposición a la bacteria y a la escasa adherencia a las
medidas preventivas.
Repercusión obsféirica y perinaial
Se ha mencionado que la brucelosis provoca menos
abortos espontáneos en los seres humanos que lo que
sucede en animales, debido a la ausencia de eritritoi en la
placenta humana, el cual se comporta como un factor de
crecimiento y los hace un medio de cultivo selectivo para
Brucella en la placenta de animales Otra razón adicional
para el menor papel de la infección Brucella en el aborto
humano es la presencia de actividad anti-Brucella en el
líquido amniótico humano.
Sin embargo existe evidencia de que la enfermedad
puede causar una mayor tasa de complicaciones, como
aborto hasta en un 27% de las mujeres con infección
durante el embarazo, infección intrauterina con muerte
fetal, parto prematuro e infección neonatal y además ser
la causa de ñebre de origen no determinado (FOD) durante
la gestación con más frecuencia que otras infecciones
bacterianas. Se postula que la bacteriemia materna, la
presencia de toxinas en sangre y el Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica secundario a esta infección son las
principales causas de aborto espontáneo y agravamiento
de la paciente. De hecho la brucelosis y la Fiebre tifoidea
deben ser investigadas en las fases tempranas de los
casos de ñebre de origen no determinado en mujeres
embarazadas,
En el recién nacido existen al menos tres mecanismos
documentados para la adquisición de la infección: la vía
vertical del hijo de mujer con brucelosis no tratada, la
trasmisión por leche materna y la trasmisión horizontal
por transfusión con sangre infectada. EI neonato puede
presentar cuadros que semejan síndrome de diñcultad
respiratoria, sepsis neonatal o manifestarse como
síndrome de TORCH donde la presencia de hepato-
esplenomegalia es el dato clínico más frecuente. La
miocarditis por Brucella, también ha sido reportada como
consecuencia de una infección congénita.
DIAGNOSTICO
Aunque la prueba más especíñca para el diagnóstico de
brucelosis humana es el aislamiento de Brucella sp, su
eñcacia de los cultivos sigue siendo baja y un resultado
negativo no puede descartar la enfermedad, sobre todo
en las formas crónicas en las que los cu!tivos negativos
son frecuentes. Las cepas se pueden recuperar a partir de
sangre, médula, líquido cefalorraquídeo, líquido articular,
biopsias u otros materiales. La toma de la muestra se
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383
debe hacer lo antes posible para que el tratamiento con
antibióticos no interñera en el resultado.
Dentro de las pruebas serológicas que detectan
anticuerpos anti —Brucella (B. abortus, B. melitensis, B. suis)
puede mencionarse (a técnica de aglutinación en placa
(Huddleson), que es una técn1ca sencilla que se emplea
como prueba de tamizaje en algunos países deAme'rica, es
rápida y económica; debe ser considerada solo como una
prueba de escrutinio, ya que sigue existiendo controversia
sobre su Utilidad diagnóstica en especial sobre el punto
de corte de su titulación, ya que a! priviiegiar la respuesta
de anticuerpos 196, no es factible excluir antecedentes de
enfermedad previa, por lo que su titulación se recomienda
sea tomada en cuenta arriba de diluciones de 1:320 , en
países o regiones de alta endemia.
Prueba de aglutinación 2-mercapfoeianol
(2-ME).
Se realiza conjuntamente con la prueba de Wright
tratando previamente el suero con 2-ME como agente
reductor que inactiva los anticuerpos de tipo IgM. Es de
baja sensibilidad y no existe consenso en cuanto al punto
de corte.
Rosa de Bengala
Rosa de Bengala es una técnica de aglutinación
en portaobjetos para la detección cua|itativa y
semicuantitativa de anticuerpos anti-Brucella en suero
humano o animal. La suspensión bacteriana y coloreada,
es aglutinada por anticuerpos IgG o IgM presentes en
el suero del paciente. La sensibilidad del reactivo es
determinada en Unidades Internacionales (UI) debiendo
identiñcar 20 »25 UI. La prueba de Rosa de Bengala se
constituye también como una prueba de tamizaje.
Técnica de fi¡acíón del complemenio
Es una prueba altamente especíñca y sensible, aceptada
como conñrmatoria. Detecta anticuerpos del isotipo
IgG que predominan en casos crónicos pero tiene el
inconveniente de ser muy laboriosa y poco apropiada para
casos agudos. Igualmente existe consenso en cuanto al
punto de corte.
Otras pruebas, como ELISA de competencia y
la Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han
cobrado hoy día un papel importante en el diagnóstico
de brucelosis, en especial las técnicas de diagnóstico
molecular, que pueden evidenciar la presencia de la
bacteria y separar su especie con base a Ia ampliñcación
de su ADN presente en sangre o tejido sin requerir del
aislamiento microbiológico.
TRATAMIENTO
Ei tratamiento estándar recomendado para la brucelosis
incluye doxiciclina 100 mg c/12 h durante 6 semanas en
asociación con rifampicina 15 mg/kg/día (600-900 mg/día)
384 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
dividida en dos o tres tomas diarias durante 6 semanas
o estreptomicina 19/día NM durante 2 a 3 semanas o
gentamicina 5 mg/kg IM en monodosis, durante 2 semanas.
Sin embargo la doxiciclina y la estreptomicina,
son fármacos no recomendados para su uso durante la
gestacuón por su potencial de efectos adversos al feto,
por lo que en ¡a mujer embarazada el uso de rifampicina
900 mg una vez diariamente durante al menos 6 semanas
se considera que es el régimen de elección más seguro
durante el embarazo, recomendándose un control de
pruebas de función hepática a la mitad del tratamiento.
SU asociación a gentamicina por 10 días 0TMP-SMZ son
alternativas que han sido utilizadas. El uso de TMP—SMZ,
debe restringirse en las primeras semanas de gestación y
utilizarse después de las 13 semanas y hasta las 36 semanas
de gestación por un riesgo asociada aunque no común de
kernicterus.
DENGUE
EPIDEMIOLOGÍA
Desde la epidemia en Cuba de 1977 y su diseminación a
las Américas, el número de casos ha aumentado en forma
sostenida durante los Últimos 25 años. Actualmente,
representa un serio peligro para 105 países de América,
considerando que a excepción de Canadá y Alaska, todos
los demás han presentados casos de infección nativa,
siendo cada vez más e! elevado número de enfermos que
se observa en los brotes con una alta mortalidad de las
formas graves. La epidemia del dengue tipo 1 de Cuba
durante 1977, involucró más de medio millón de casos
notiñcados, expresándose como dengue clásico y no
provocó fallecimientos. Posteriormente un estudio sero—
epidemiológico nacional reveló que 46 % de los cubanos
(más de 4 y medio millones) había sido infectado por este
serotipo
En 1981 se presentó la primera epidemia de dengue
hemorrágico causada por Virus dengue tipo 2 durante
la que se reportaron 158 muertes. Siendo esta epidemia
la que generó mayor diseminación a Centroamérica y
México. A finales de 1996 ocurrió la reintroducción del
dengue 2 (genotipo Jamaica) en la ciudad de Santiago de
Cuba y en el verano de 1997 ocurrió un brote epidémico.
Se conñrmaron 3,012 casos, de los cuaies 205 reunieron
los criterios de ñebre hemorrágica dengue/síndrome de
choque por dengue (FHD/SCD) identiñcándose un total de
12 defunciones.
Hoy día el dengue es la más importante enfermedad
viral emergente en el mundo actual. Se ¡& encuentra en
más de 100 países y dos billones y medio de personas
están en riesgo de padecerla Se estima que cada año
ocurren de 50 a 100 millones de casos; cerca de 500 mil
casos de dengue hemorrágico requieren hospitalización y
de 25 a 50 mil fallecen.
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AGENTE
El virus del dengue (VD) es un virus de información
ARN, pertenece ai género Flavivirus dentro de Ia famiha
Flaviviridae. La partícula viral del DENV tiene un diámetro
de 40-60 nanómetros La parte externa del DENV está
formada por una nucleocápside esférica de 30 nm, la
cual deriva de la bicapa |ipídica de la célula hospedera.
La nucleocápside recubre a la membrana Iipídica y esta
a su vez rodea a [a cápside viral, que protege al material
genético del virus. Los tipos de virus dengue que se han
documentado como causantes de las epidemias son
cuatro: -DENVV1, DENV-2, DENV—3 DENV-4.
EI DENV es transmitido por mosquitos hembra del
género Aedes (especies aegypti y albopictus), distribuidos
actualmente en todos los países tropicales y subtropicaies
del mundo, lo que permite que circulen, cada vez con
menos restricciones ecológicas, tanto el virus como el
mosquito.
CUADRO CLINICO
EI dengue es una sola enfermedad que se expresa de
diversas maneras o mejor dicho, lo hace con diversos
grados de intensidad, aún en una misma epidemia.
Las formas clínicas son: asintomática, sintomática,
ñebre indiferencwada, ñebre del dengue sin hemorragia,
dengue hemorrágico sin estado de choque 0 Choque por
dengue.
La forma asintomática es difícil de detectar y solo
podría realizarse mediante las pruebas sero¡ógicas
o virológicas. La ñebre indiferenciada es frecuente
observarla en niños.
La sintomatoiogía asociada a Ia ñebre del dengue
o dengue clásico, son mialgias, cefa¡ea y dolor retro—
orbítario, leucopenia y exantema, el cual se presenta en
aproximadamente la mitad de los casos, en ocasiones
puede acompañarse de petequiasohemorragias menores.
La otra forma clínica reconocida es el dengue
hemorrágico/síndrome de shock por dengue (DH/
SSD), cuya alteración princ¡pal y característica es la
extravasación importante de plasma, en ¡a cual el
enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del
dengue clásico y evoluciona con trombocitopenia
hemoconcentración, derrames serosos (pleural, ascítico,
pericárdico) hipotensión y shock¡ asícomo hematemesis y
otras hemorragias de consideración, todo lo cual signiñca
un riesgo inminente de muerte.
DENGUE Y EMBARAZO
Dado el comportamiento endémico del dengue y que
éste no muestra preferencia por grupos de edad o sexo,
esta enfermedad tiene influencia sobre la morbilidad y
mortalidad materno-infantil en las zonas de riesgo. Las
consecuencias del dengue en la evolución del embarazo
y el feto solo eran conocidas por algunos reportes de
casos en los años ochenta y noventa; en los Últimos años
 Cap. 30 Infecciones misceláneas y embarazo
a pesar de que se han publicado un mayor número de
cohortes de estudios los resultados perinatales aún son
contradictorios.
En un estudio realizado en Malasia en 2003, de 16
casos de mujeres embarazadas que cursaron con dengue
durante la gestación, se observaron los siguientes
resultados. La mayoría de los casos fueron dengue clásico
(68.8%), 50% de las mujeres eran multíparas y en el tercer
trimestre. La edad gestacional media durante la infección
fue de 24.5 semanas de gestación en promedio, la prueba
de torniquete fue positiva en el 62.5% de pacientes y
los estudios serológicos de IgM contra dengue fueron
positivos en 50% de ¡as pacientes.
De este grupo se observó que un 50% de las pacientes
presentaron amenaza de parto pre término, una
paciente presentó aborto, cuatro recién nacidos fueron
diagnosticados como de pre término y se presentaron
tres casos de muerte materna,- Ia estancia hospitalaria de
atención a estas pacientes fue en promedio de 7.5 días.
En el año 2006 se realizó en Cuba un estudio de
cohorte que buscó identiñcar el efecto de la infección del
virus dengue 3 como factor de riesgo en los resultados
maternos perinatales de las gestantes que sufrieron la
enfermedad.
La casuística estudiada estuvo conformada por 30
gestantes que sufrieron la infección por dengue 3 durante
el embarazo y 56 gestantes que no se infectaron. La
amenaza de parto pre término se observó en el 13.3 % de)
grupo con dengue contra solo el 3.6 % del grupo control
con diferencias altamente significativas entre ambos
grupos, seguido del sufrimiento fetal con un porcentaje de
10% para el grupo de riesgo y 0% en el otro grupo. En el
resto de los eventos no hubo diferencias importantes. En
los recién nacidos el retraso en el crecimiento intrauterino
fue más frecuente en los hijos de madres que sufrieron la
infección del dengue.
En Colombia se realizó un estudio de 24 mujeres que
desarrollarondengueduranteelembarazo,eneltranscurso
de la epidemia de 1998 en la ciudad de Medellín. Este
grupo se comparó con un número igual de gestantes que
no sufrieron dengue. En este estudio, las manifestaciones
clínicas del dengue más frecuentes fueron ñebre, mialgias
y artralgias, cefalea y dolor retro-ocular, ¡a hepatomegalia
se presentó en una paciente (41%), la manifestación
hemorrágica más frecuente fue el sangrado vaginal que
se presentó en el 291% (7/24) de las pacientes. El 83.3%
(20/24) de los casos de dengue ocurrió en el primero
y segundo trimestre del embarazo. En 37.5% (9/24)
pacientes, 7/9 presentaron amenaza de aborto y abortos
en 2/9 de mujeres, siendo concomitantes con la infección
por dengue, en otra paciente el aborto se presentó un mes
posterior a la infección. En el 25% de los casos de dengue
(6/24), del presente estudio ocurrieron seis amenazas
de parto prematuro, uno de ellos concomitante con la
infección por dengue y tres posteriores a la infección. En
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385
ese estudio no se presentaron muertes fetales ¡n Útero. En
Méx¡coalmenosdosestudiosmuestranlascomplicaciones
asociadas a la infección del virus dengue y embarazo.
El primero realizado en Tabasco, un estudio transversal
cuyo objetivo fue describir las características clínicas y
paraclínicas de la infección por virus del dengue en el
embarazo, se incluyeron 21 embarazadas con infección
por virus del dengue conñrmada por el hallazgo de IgM
específica, que fueron atendidas en un hospital de tercer
nivel del estado de Tabasco durante los años 2005-2007.
De este grupo se encontraron 11 casos de dengue clásico
(52,4%) y 10 de dengue hemorrágico (47,6%). La media
de edad de la población general fue 22.6 años (DE15,9).
En 10/21 pacientes se obsen/ó la presencia de amenaza
de parto pre término, en 7/21 mujeres se documentó
amenaza de aborto y en 4/21, ruptura prematura de las
membranas. No se encontraron casos de retardo en el
crecimiento intrauterino, así como se identiñcó un caso
de óbito y uno de aborto; no se encontraron diferencia5
signiñcativas de repercusiones obstétricas entre los casos
de dengue clásico y dengue hemorrágico.
Un segundo estudio de revisión de casos de dengue
durante el embarazo se efectuó en el Hospital de Gineco-
pediatría número 71 del Instituto Mexicano del Seguro
Social, en el puerto de Veracruz que incluyó a 8 mujeres
embarazadas con conñrmación serológica de IgM positiva
para virus dengue. Las principales complicaciones fueron:
amenaza de abortoyde parto prematuro. En una paciente
hubo sangrado postquirúrgico con hematoma desecante
de la arteria uterina; en otra, oligohidramnios severo y
otra cursó con derrame pleural.
TRASMISION VERTICAL Y REPERCUSION
PERINATAL
Por lo que se reñere a la trasmisión vertical del dengue
en todo el mundo existen pocos reportes que aporten
experiencia en el tema, algunos de Cuba, Brasil, Malasia
y México, los cuales se han registrado durante epidemias.
Los recién nacidos pueden tener ñebre que suele
diagnosticarse como sepsis neonatal. Esta es la razón por )a
que debetenerseen cuenta eldiagnóstico en recién nacidos
con síndrome febril, residentes de zonas endémicas, sobre
todo cuando la madre tiene el antecedente de un cuadro
clínico que sugiere dengue. Un metaanálisis realizado por
Pouliot y cols. informa que se registra un 64% de casos de
transmisión vertical del dengue en hijos de mujeres que
cursan con la infección durante el embarazo, al agrupar el
total de los reportes de casos analizados.
Un estudio en Colombia de casos y controles con
Una muestra de 21 embarazadas en cada grupo, donde
se evaluaron 22 recién nacidos hijos de mujeres que
presentaron dengue durante la epidemia de 1998 y se
compararon con 24 recién nacidos, hijos de mujeres
embarazadas sin dengue. En la cohorte con dengue
se encontraron tres niños prematuros, tres niños con
386 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
sufrimiento feta) y cuatro niños con bajo peso al nacer. En
la cohorte no expuesta no se encontraron niños con estos
problemas. El desarrollo psicomotorfue normal en ambos
grupos, no se registraron muertes en los recién nacidos.
En contraparte en un estudio realizado en Asunción,
Paraguay, en los años 2011 a 2013, se documentaron un
total de diez casos de dengue de trasmisión vertical, 90%
de las madres provinieron de Asunción y presentaron
síntomas de Fiebre dengue poco antes del parto, el
diagnóstico fue conñrmado por laboratorio. De los recién
nacidos, 20% fueron pequeños para la edad gestacional
y sólo uno de ellos fue prematura El 60% ya se hallaba
internado al momento de desarrollar ¡a enfermedad, y
el 40% restante reingresó al hospita( al manifestarse los
síntomas. Esta última condición se presentó entre )05
cinco y los diez días de vida de ¡os neonatos. Respecto a
la sintomatología, el 100% de los recién nacidos presentó
ñebre documentada en la unidad de neonatología, el 30%
se presentó con manifestaciones cutáneas (exantema
y petequias) y uno de los pacientes se presentó además
con cianosis generalizada El inicio de los síntomas se
presentó entre los ¿, y los 11 días de vida, El tiempo total
de hospitaiización de los neonatos fue entre 5 a 20 días,
con un promedio de 11.7 días. El total de los recién nacidos
fue dado de alta en buenas condiciones. Los principales
hallazgos de laboratorio fueron: leucopenia en el 80% de
los casos, con valores entre 3,400 a 7,200 de recuento total;
el 80% de los neonatos presentó hemoc0ncentración y
uno de los casos presentó anemia leve,- Ia plaquetopenia se
presentó en el 90%de los casos, con cifras de entre 13,100 a
150,000. Se destaca el hallazgo del pico de plaquetopenia,
entre e? cuarto y el sexto día de enfermedad. El análisis
de antígeno N51 fue positivo en 9 de ¡05 10 casos, y [a
serología IgM fue positiva en ¡…, de los 10.
Con base en las varias revisiones se puede concluirque
el virus del dengue durante la gestación, eleva el riesgo de
aborto, óbit0, y parto pretérmino, así como de eventos
hemorrágicos maternos,- que la transmisión vertical
del virus se observa alrededor de un 67% de los casos
en especial cuando la infección materna se encuentra
en ¡a fase F|na| de la gestación y en los recién nacidos la
presencia de ñebre y plaquetopenia son las principales
manifestaciones clínicas encontradas. En ninguno de los
estudios revisados, se hace mención de malformaciones
congénitas asociadas al virus.
DIAGNOSTICO
En la actualidad se cuenta con suñcientes herramientas de
laboratorio para el diagnóstico de la infección por el virus
dengue. La determinación del antígeno viral (NS1) por
ELISA, es Útil en las fases agudas de la enfermedad en )05
primeros cinco días del diagnóstico. Para la determinación
de anticuerpos IgM vs VD, se recomienda que hayan
pasado al menos 6 días del inicio de los síntomas y la
determinación de anticuerpos IgG para conocer el estado
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de seroprevalencia. Hoy día la detección & identifvcación
de serotipos de virus dengue mediante RT PCR Multiplex
en tiempo real o microarreglos son aíternativas de
mayor sensibilidad para el diagnóstico y tipiñcación
epidemiológica de esta infección.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe algún antiviral que haya
mostrado utilidad contra el virus dengue, por lo que la
terapia sintomática y de sostén es vital en ¡05 casos graves
de la infección.
SARAMPIÓN
La epidemiología del sarampión contó con un cambio
significativo en las Últimas décadas. Para el principio de la
década de los años 60 del siglo pasado cerca del 90% de ¡a
población infantil mayor de 10 años adquiría inmunidad de
manera natural, desarrollando un fenómeno de inmunidad
permanente, por 10 que diagnosticar sarampión en edades
adultas era un acontecimiento poco frecuente.
La principal experiencia en relación al reto
del sarampión y mujeres embarazadas 0 en edad
reproductiva se observó en eventos aislados como en
1951 en Groenlandia, donde se comunicó una importante
m0rtaiidad del 4.0% en mujeres embarazadas que
adquirieron la enfermedad, contra el 1.7% de mujeres no
embarazadas infectadas.
En 1988, se presentó la gran pandemia de lasAméricas,
comunicándose un número signiñcativo de casos de
infecciones en mujeres gestantes, lo que permitió tener
un panorama del comportamiento de esta enfermedad en
la mujer gestante y su repercusión perinatal.
AGENTE ETIOLOGICO
El virus del sarampión (VS) pertenece al género
Morbiílivirus de la familia Paramyxoviridae, al igual que
otros virus patógenos para el hombre, como el virus de Ia
parotiditis y los virus de Ia parainñuenza 2 y 4 , los virus
de Ia parainf1uenza 1 y 3 (género Paramixovirus) y el virus
respiratorio sincitial (género Pneumovirus). Como todos
los miembros de esta familia, tiene como genoma un ARN
no segmentado y de polaridad negativa de 15,893 pares
de bases que se recubre de proteínas para formar una
nucleocápside de simetría helicoidal.
Su principal hospedero es el hombre, aunque se
conoce que algunos primates como el Macacus rhesus y
ei Macacus irus, pueden sufrir la infección con una cierta
producción de anticuerpos. _
Esta susceptibilidad especíñca con la ausencia
de vectores y reservorios es la que establece las
características epidemiológicas de la transmisión,
considerándose endémica—epidémica, es decir que para
poder obtenerse una epidemia se requiere de individuos
 Cap. 30 Infecciones misceláneas y embarazo
susceptibles cada 14 días como mínimo, y en condiciones
ideales de transmisión, se establece que las poblaciones
mayores 3 3,000,000 de habitantes, con una base del 1,0%
de susceptibles, reúnen las características para poder
mantener estos fenómenos epidémicos.
REPERCUSION PERINATAL
Si bien su mecanismo de patogenia y sus manifestaciones
clínicas, en los principales grupos etar¡os son bien
conocidos, la baja experiencia en mujeres embarazadas,
aun provoca dudas sobre los riesgos reales de repercusión
perinatal.
Dentro de las principales complicaciones relacionadas
con [a infección por el virus de! sarampión en una mujer
gestante se han reportado Ia prematurez, el aborto y la
muerte fetal, así como la amenaza de parto pre término.
Por otra parte se estimaba un aumento en los casos de
los porcentajes de mortalidad por complicaciones del
mismo cuadro en alrededor de un 5%. Como parte del
informe de la epidemia de los 80 un hospital en Houston,
Texas, mostró que un total de 13 mujeres embarazadas
fueron atendidas, reportando que seis de estas mujeres
con infección, se complicaron con cuadros de neumonía,
requiriendo tres de ellas ingreso a la unidad de terapia
intensiva; siete de mujeres de este mismo grupo, presentó
cuadro c!ínico de hepatitisy una de ellasfalleció. Dentro de
la repercusión perinatal reportada, 2/13 presentaron parto
pretérmino, un caso de aborto espontaneo, así como el
fallecimiento de un binomio en la semana 20 de gestación.
Se obtuvieron 8 recién nacidos de término sanos y no
se encontró evidencia que sugiriera malformaciones
congénitas en este grupo.
La experiencia en México en este campo es limitada,
pese al gran número de personas adultas involucradas en
la gran pandemia de las Américas, así como de un par de
brotes epidémicos que se han presentado en el estado de
México y el DF en años subsecuentes.
El hospital de Infectología, dei Centro Médico Nacional
La Raza del IMSS, durante la pandemia de los 90 atendió
alrededor de 30 pacientes, observándose un incremento
en La presencia de abortos y pérdidas fetales, comparada
contra grupos similares de mujeres no infectadas por
sarampión, siendo la neumonía la principal complicación
de estas pacientes.
En este mismo periodo en el Instituto Nacional
de Perinatología se presentaron cuatro embarazadas
con cuadro clínico de sarampión:una de ellas presentó
neumonía como complicación asociada quien requirió
manejo en terapia intensiva. Los cuatro recién nacidos
fueron de término y no presentaron afección asociada con
esta enfermedad.
DIAGNOSTICO
No obstante que el patrón clínico en el paciente adulto
puede variar en cuanto a sus caracteristicas¡ este conserva
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387
los datos clásicos para establecer de primera intención
la sospecha diagnostica, en especial cuando se cuenta
con el antecedente epidemiológico de contacto con
persona infectada o cuando se encuentra en un fenómeno
epidémico.
La presencia de fiebre, coriza, exantema morbiliforme
confluente y signo de K0p1ik, fueron los principales datos
conservados en estas pacientes.
El estudio citológico del frotis de secreciones
nasofaríngeas, con búsqueda de células gigantes
multinucleadas (céíulas de Wharthin Finkelnw), cuya
sensibilidad puede mejorar al Utilizar la técnica de
inmunoñuorescencia es otra herramienta diagnóstica.
Durante la infección aguda, el VS está presente en
sangre y se excreta abundantemente por vía respiratoria
y por orina, siendo posible su aislamiento con ñnes
diagnósticos en un sistema adecuado. Como en el caso
de cualquier virus, dicho sistema consiste en un cultivo de
céiu(as, susceptibles de infectarse por el VS, Dichas céíulas
susceptibles han sido de forma clásica cultivos primarios
de riñón de mono que, sin embargo, en los Últimos años
han visto su uso muy restringido, tanto por razones éticas
como por cuestiones de seguridad asoc¡adas a graves
accidentes ocurridos con virus de mono como el Marburg
o el Ebola, que son letales para el hombre.
Las pruebas serológicas tipo ELISA de clase IgM e IgG,
han sido Útiles tanto para la confirmación del diagnóstico
clínico como para conocer la seroprevalencia de la
enfermedad en estudios epidemiológicos.
La técnica de Reacción en cadena de Ia Polimerasa
(PCR). La introducción de esta técnica en el diagnóstico
microbiológico hace varios años, está revolucionando
este campo convirtiéndose en una excelente alternativa.
Consiste en Ia ampliñcación de un fragmento del genoma
viral mediante dos oligonucleótidos complementarios de
secuencias del genoma vírico, que ñanquean el fragmento
a ampliñcar y una ADN polimerasa termoestable que,
tras la repetición de ciclos térmicos de tres pasos de
desnaturalización del genoma, hibridación de los
oligonucleótidos y elongación de! fragmento por ¡a ADN
polimerasa, permiten obtener millones de copias de cada
genoma vírico presente en la muestra original. Finalmente,
los fragmentos generados se detectan por electroforesis
de ADN o hibridación con sondas especíñcas. En el caso
de que, como ocurre con &) VS, el genoma vírico sea un
ARN, hay que convertirlo previamente a ADN mediante
una transcriptasa inversa. La realización de una segunda
amplificación sobre los fragmentos de la primera usando
iniciadores internos, permite incrementar notablemente
la sensibilidad
EXPOS|CIQN A LA VACUNA DE
SARAMP|ON DURANTE EL EMBARAZO
La vacuna del sarampión se prepara con cepas vivas del
virus de sarampión Edmonton-Zagreb, atenuadas en
388 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
cé1ulas diploides humanas y está contraindicada por el
fabricante para su uso durante la gestación, porque se
desconocen los posibles efectos sobre el desarrollo fetal.
En el año 2003, en México se presentaron 44 nuevos
casos de sarampión en adultos, ubicándose la presencia
de 2 brotes en e) estado de México y Distrito Federal,
estableciendo la Secretaría de Salud como una medida
de prevención, la vacunación masiva, con la ñnalidad del
abatimiento de susceptibies, indicándose y aplicándose
la vacuna sarampión—rubéola, en niños de 6 a 11 meses
de edad, sin antecedente vacunal a partir del año
2000, así como en adultos jóvenes. Esta emergencia
epidemiológica, consecuentemente, condujo a [a
exposición de mujeres en edad reproductiva, a ambos
virus e identiñcándose en el |NPer, a un total de 70
mujeres embarazadas expuestas a esta situación.
Por ello, al no encontrarse con una evrdencia cientíñca
que permitiera evaluar el riesgo real de ¡a exposición a
ambos virus en forma vacunal, se decidió el seguimiento
de ellas. De un grupo de 64 mujeres que habían terminado
su embarazo al momento del reporte, se ob5en/ó que, el
promedio de edad de las mujeres vacunadas fue de 26.53
+/— 676 años. Con una mediana de 26 y un intervalo de 14 a
41años. Elpromedíodelnúmerodegestacionesfuede 2.26
+/- 1.15, con una mediana de 2 y un intervalo de 1 a 5gestas,
65 de elias (93%), recibieron la vacuna en las primeras 20
semanas de gestación de manera inadvertida, 4 de ellas
que correspondió al 5.6%, no estaban embarazadas y sin
embargo, se embarazaron en las siguientes 4 semanas a
la aplicación, 1 de ellas fue inmunizada con un embarazo
mayor a las 20 semanas El aná)isis de los resultados de
e5ie grupo obsewado, presentó que 63 niños, tuvieron
un proceso normo evolutivo observándose en este grupo
c1nco casos de anormalidades asociadas, una h|poplasia
del nervio óptico, un caso de pie equino varo, un caso
de agenesia renal y dos casos de alteraciones en los
potenciales evocados auditivos de tallo cerebral, lo que
permitió concluir en forma preliminar que, el porcentaje
de aiteraciones asociadas y observadas en este estudio
5164, es de 748% y aunque no se puede atribuir casualidad,
este porcentaje es superior al esperado máximo de nova
de 3.1%. Hasta el momento otros reportes no han podido
concluir si la vacunación de sarampión durante la gestión
es 100% segura.
TRATAMIENTO
Los antivirales como la rivabirina, han mostrado una
eñcacia iimitada contra el virus del sarampión en la mujer
embarazada, Atmar utilizó este antiviral en su compuesto
en aerosolen mujerescon másde zosemanasde gestación,
que presentaron datos de neumonitis, con resultados
poco alentadores; de igual forma Maníkkavasagan realizó
una revisión de la literatura publicada, para investigar los
efectos maternos y fetales de la infección por sarampión
en el embarazo y de la necesidad de proñla><is posterior
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a la exposición, apoyada por estudios que sugieren un
alto riesgo de morbilidad materna severa, pérdida fetal
y prematuridad, además de que el sarampión al ñnal del
embarazo también puede conducir a la infección perinatal
en el niño o que puede estar asociada con una alta
mortaiidad, generando la recomendación del uso de Ia
inmunoglobulina humana para las mujeres embarazadas
susceptibles expuestas al virus del sarampión. Aunque
no hay evidencia directa de que esto reducirá las
complicaciones del sarampión durante el embarazo,
puede atenuar la enfermedad y por tanto teóricamente, a
reducir la tasa de complicaciones.
No obstante hoy día el tratamiento en general
debe estar dirigido contra las complicaciones como las
neumonías o estados de respuesta inñamatoria sistémica,
que requieren soporte vital en terapia intensiva.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aaby P) Bucks S, Lisse E. Increase perinatal mortality
among children of mother exposed to measles during
pregnancy. Lancet, 1988; 1: 516-5194
2. AI-Kharfy, Turki M. Neonatal brucel!osis and blood
transfusion: case report and review of the literature.
Annals of Tropical Pediatr… 2001; 21: 349-352.
3. Atmar RL, Engleund JA. Hammil H. Complications of
measles during pregnancy. Clin /nfect Dis., 1992; 14:
217—226.
4. Brítez S, Mir R, Lacarrubba J, Mendieta E, Céspedes
E, Genes L. Dengue de transmisión vení0al: revisión de
una serie de casos. Pediatr. (Asunción), 2014; 41: 25-
31.
5. Buyanvejchevm S, Tanawattanacharoen S,
Taechakraichana N, y cols. Dengue Hemorrhagic
fever during pregnancy. antepartum, intraparíum, and
pospartum management. J Obstet and Gynecol Res.,
1997; 23: 4458.
6. Carles G, Montoya Y, Seve B, Rakotofananina T,
Largeaud V, Mignot V. Typhoid fever and pregnancy.
Journal de Gyneco/ogie Obstetrique et Biologie de ¡a
Reproduction, 2002; 31: 495—499.
7. Cautelar de Francisco M. Dengue en el Caribe y las
América& ¡| panev Rev Cubana Med Trop., 1983; 35:
136-53.
8. Ceylan A, Kóstú M, Tuncer O, Peker E, K|r|mi E.
Neonatal brucellosis and breast milk. Indian J Pediatr…
2012 ; 79: 389—91.
9. Christensen PE, Schmit H, Jensen O, Bang HO,
Andersen V, Jordan B, An epidemia of measles in the
southern Greenland 195, measles ¡n Virginia soil. Acta
Med Scand., 1952; 144: 313-322.
10. Chye JK, Lim CT, Ng KB, Lim JM, George R, Lam SK.
Veniaal transmission of dengue. Clin Infect Dis., 1997;
25: 1374-1377.
 Cap. 30 Infecciones misceláneas y embarazo
11. Dengue y dengue hemorrágico. OMS, Nota descriptiva
Nº 117., Febrero de 2015. http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs117/es/
12, Duff P, Engelsgerd B. Typhoid fever on an obstetrics—
gynecology service. Am J Obstet Gynecol… 1983; 145:
113-114.
13. Elshamy M,Ahmed A. The effects ofmaternal brucellosis
on pregnancy outcome. J Infect Developing Countries,
2008; 2: 230234.
14. Figueroa Damián R, Rojas Rodríguez L, Marcano
Tochon E. Brucelosis durante el embarazo: evolución y
resultados perinatales. Ginecol Obstet Méx., 1995; 63:
190-195.
15. Figueroa-Damián R, Segura—Cervantes E, García Arce
T. Fiebre tifoidea durante la gestación: curso clinico,
tratamiento y repercusión perinatal. Ginecol Obstet
Méx., 1994; 62: 362—367.
16. Gotuzzo E, González del Riego M, De la Puente A,
Zegarra J. Fiebre tifoidea y gestación: Aspectos clínicos
y epidemiológicos. Diagnóstica, 1981; 8:173»179.
17. Guerra J, Gotuzzo E, Crosby E, Miró Quesada M,
Carrillo C. Diagnostic value of bone marrow culture in
typhoid fever. Trans Royal Soc Trop Med Hyg., 1979;
73 (6): 680-683.
18. Jiménez A, Zavala MA. Fiebre de dengue y embarazo,
estudio de 21 casos en Tabasco, México. Univ. Med.
Bogotá, 2009; 50: 433-443.
19. Kaistha N, Single N, Bansal N,Chander J. Salmonella
typhi ¡solation in & pregnant woman: determining
the importance. Journal of Clinical and Diagnostic
Research, 2013; 7: 2100-2101 DOI: 10.7860/
JCDR/2013/6118.3417
20. Kurdoglu M, Adali E, Kurdoglu Z y cols. Brucellosís
in pregnancy: a 6-year clinica! analysis. Archives of
Gynecology and Obstetrics, 2010; 281: 201206.
21. Lineamientos para la vigilancia por laboratorio de
dengue INDREÍRNLSP 2012. Instituto de Diagnósticoy
Referencia Epidemiológicas. http://www.epidemiologia.
salud.gob.mx/doctos/sinavelvejab/LINEAMIENTOS_
DENGUEJO12.pdf
22. López Barrosol R, Deulofeu Betancouñ !, Fayad Saetall
Y y cols. Repercusión del dengue serotipo 3 sobre el
embarazo y producto de la concepción. Revista Cubana
de Obstetricia y Ginecología, 2010; 36: 42-50.
23. Mabel Moral. Enfermedades Infecciosas. Brucelosis
Diagnóstico de Brucelosis. GUIA PARA EL EQUIPO DE
SALUD. Dirección de Epidemiología, Ministerio Salud
de la Nación, 2013. www.msal.gov.ar
24. Manikkavasagan G, Ramsay M. The rationale for the
use of measles post»exposure prophylaxís in pregnant
women: A review. Obstet Gynecol J., 2009; 29: 7: 572-
575.
25… Markowitz LE, Preblud SR, Orestein WAy cols. Patterns
of transmission in measles outbreak in the United State
1985»1986.N Engl J Med., 19891320:75-81.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
389
26. Neelakandan Ramya, Sethu Prabhu Shankar. Dengue
in Pregnancy JMSCR, 2015; 3: 3616—3620.
27. Nor Azlin MH, Nirmala K, Zaleha A M et al. Dengue in
pregnancy. Southeast Asian. J Trop Med Public Health.,
2006 ; 37: 681683.
28. Olivares F, Villareal C, Terminal M, Ubaídi M. Tifoidea y
embarazo. Rev Med IMSS., 1989; 27: 23-26.
29. Pokharel BM, Koirala J, Dahal RK, Mishra SK, Khadga
PK, Tuladhar NR.Multidrug-resistant and extended-
spectrum beta-Iactamase (ESBL)»producing Salmonella
enterica (serotypes Typhi and Paratyphí A) from blood
isolates in Nepal: survei!lance of resistance and a
search for newer alternatives. Int J Infect Dis., 2006; 10:
434-8.
30. Pouliot SH, Xiong X, Hawille E. Maternal dengue and
pregnancy outcomes: a systematic review. Obstet
Ginecol Surv., 2010; 65: 107—118.
31. Ravneet K, Purabi BA Case of Salmonella typhí
Infection Leading to Miscarriage. Journal of Laboratory
Physicians, 2011; 3: 61-62.
32. Restrepo B, Isaza D, SalazarC. Dengue en el embarazo:
efectos en e4 feto y el recién nacido. Biomédica, 2003;
23: 416—423.
33. Restrepo Jaramillo B, Isaza Guzmán D, Salazar
González C y cols. Efectos del virus del dengue durante
el embarazo. Medellín, Colombia. Infectio., 2002; 6:
197-203.
34. Rosado León R, Muñoz Rodríguez M, Soler Huerta E,
Parissi Crivelli A, Méndez Machado G Dengue durante
el embarazo. Comunicación de casos. Ginecol Obstet
Mex., 2007; 75: 687-90.
35. Ruben B, Band JD, Wong P, Colville J Person to person
transmission of brucella melitenses Lancet, 1991; 337:
14-15.
36. Thomas Ficht. Brucella taxonomy and evolution.
Future Microbiol 2010; 5: 859—866, DOI 10.2217/
fmb.10.52(d0i:10.2217/fmb.10.52)
37. Update on brucellosis: therapeutic challenges.
International Journal of Antimicrobial Agents, 2010;
368: 818-820.
38. Valdés L, Guzmán M, Kourí G, Delgado G y cols. La
epidemiología del dengue y del dengue hemorrágico
en Santiago de Cuba, 1997. Rev Panam Salud Publica/
Pan Am J Public Health., 1999; 6: 16-25.
39. Vigliani MB, Bakardjiev A: First trimester Typhoid
Fever with vertical transmission of Salmonella typhí,
an intracellular organism. Case Reporls in Medicine.
2013, Article ID 973297, 5 pages http://dx.doi.
org!10.1155/2013/973297
40. Villagrana—Zesati R, Figueroa Damian R, Santamaria
Corona H, Ortiz Ibarra FJ. Sarampión y embarazo,
evolución y manejo. Ginec Obstet Mex., 1996; 64: 459»
462.

INFECCIONES PUERPERALES
La Organización Mundial de ¡a Salud declara que la
mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada
año se estima que en todo el mundo, más de 500,000
mujeres mueren por las complicaciones del embarazo y
el parto y al menos 7 millones de mujeres que sobreviven
al parto sufren problemas de salud graves,— la abrumadora
mayoría de estas muertes y complicaciones ocurren en
países en desarrollo.
En el siglo XIX, la infección fue la causa más común
de mortalidad materna, y representó el 50% de todas las
muertes obstétricas. Si bien ha habido un gran progreso
en la reducción de la morbilidad y mortalidad maternas
por complicaciones infecciosas asociadas al embarazo,
estas aún siguen siendo un grave problema de salud,
tanto en los países desarrollados como en los países en
vías de desarrollo; prácticamente todas estas muertes
se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría
de ellas podrían haberse evitado, siendo las infecciones
post parto la segunda causa a nivel mundial y estimada
la carga mundial de la sepsis materna en más de 6.9
millones de casos por año.
La embarazada se asocia con un mayor riesgo de
infección que la mujer no gestante, en parte debido
a varios mecanismos y cambios fisiológicos de este
proceso inmune adaptativo. Estos cambios también
pueden desempeñar Un papel importante en la respuesta
materna a la sepsis grave y al estado de choque séptico
Los procesos infecciosos en ginecología y obstetricia
forman parte de las complicaciones más importantes
en esta especialidad médica¡ en particular cuando
se adquieren durante el manejo hospitalario ya que
representan una amenaza grave para la salud de pacientes
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CAPÍTULO
y están consideradas como la tercera o cuarta causa de
mortalidad materna dependiendo del país que reporte.
DEFINICION
Infección puerperal, es aquélla que se presenta en la
paciente después de la expulsión dei producto de ¡a
concepción y que se maniñesta por la presencia de
ñebre, taquicardia y la localización de un foco infeccioso
relacionado al evento 0bstétrico.
El presente capítulo presenta en forma clínica las
características de las principales entidades infecciosas
asociadas al embarazo y puerperio. Endometritis
y/o sepsis asociada al embarazo, infección de herida
quirúrgica y episiotomía, mastitis ytromboflebitis pélvica
séptica.
ENDOMETRITIS
DEFIN!CION
La endometritis es la infección del endometrio o decidua,
con elevado potencial de diseminación y extensión a!
miometrio y al tejido parametrial. Se divide en aguda y
crónica y en infecciosa y no infecciosa.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de endometritis infecciosa nosocomial
postcesárea o postparto presenta cifras muy variables
de acuerdo al país en reporte. En México en un estudio
realizado en el Instituto Nacional de Perinatología se
encontró que [a tasa de infección fue de 4.9/100 egresos
 Cap. 31 Infecciones puerperales
para la cesárea y de 0.56/1oo egresos para el parto
vaginal. En España se reportan cifras que van del 3.07 al
5% de las pacientes intervenidas, En Perú la incidencia
ñuctúa entre 1.86 y 8.57% de acuerdo a diversos centros
de atención. En los Estados Unidos de América se reporta
alrededor del 7.7 % para la cesárea y 5.5% para e) parto
vaginal.
PATOGENESIS
En la mujer embarazada existen varios factores que
forman parte de la protección contra la infección originada
desde la vía genital: la acidez vaginal, el moco cervical
espeso, la competencia de la microbiota habitual vaginal
como los Lactobaci!lus con bacterias patógenas invasoras,
así como las inmunoglobulinas maternas. Durante el
trabajo de parto y sobre todo después de ¡a ruptura de
membranas, estos mecanismos se alteran, facilitándose la
penetración de bacterias en la cavidad uterina y donde ¡as
contracciones uterinas, la instrumentación y manipulación
vaginal contribuyen & diseminarlas.
Factores de riesgo
Intervención Cesárea. Es el factor más importante
tanto en frecuencia de presentación como en severidad;
comparado con pacientes en quienes ha ocurrido parto
vaginal, el riesgo aumenta de un 7 a un 30% más.
Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura
de membranas. El trabajo de parto prolongado
está relacionado con más tactos vaginales, distocia
de presentación, mayor probabilidad de cesárea o
instrumentación del parto y la ruptura prematura de
membranas mayor a 12 horas se ha asociado a mayor
tiempo de exposición a ¡e Hora vaginal y posible infección
ascendente de las membranas corioamnioiticas.
Nivel socioeconómico. Las pacientes de estratos
socioeconómicos bajos tienen mayor índice de infección
puerperal que ¡as de estratos más altos, aunque no
pareciera ser una causa directa, si los factores inherentes a
menor poderadquísitivo como la desnutrición u obesidad,
la anemia, los hábitos hig|e'nicos, la ausencia de controi
prenatal son asociados a un mayor riesgo de infección.
Obesidad. Datos duros sugieren que la obesidad
por si sola debe ser considerada como un factor de
riesgo independiente para el desarrollo de endometritis
postcesárea e infección del sitio quirúrgico; de hecho ¡a
utilización de antibióticos proñlácticos en estos casos es
recomendada.
Número de tactos vaginales. Aunque es difícil
cuantiñcar el número exacto de exploraciones vaginales
que tiene incidencia sobre la infección, los estudios
realizados en hospitales escuela, donde la formación
profesional permitía un mayor número de tactos vaginales
exploratorios, han mostrado que cuando se excede de seis
tactos previos al parto se incrementa el riesgo de manera
directa.
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391
Infecciones maternas. El antecedente de
cervicovaginitis, vaginosis bacteriana e infección de vías
urinarias no tratadas en el embarazo ha demostrado
aumentar el riesgo de infección puerperal.
Monitoreo fetal interno. Es controversial y algunos
autores lo involucran de manera directa, sin embargo
hoy día la menor invasividad en la vigilancia obstétrica ha
permitido que este factor de riesgo sea casi nulo.
ETIOLOGIA
La mayoría de los casos de endometritis son de naturaleza
polimicrobiana, y por lo general se originan en una
infección ascendente de los microorganismos de la flora
vaginal residente. Se ha documentado la participación
de microorganismos grampositivos, gramnegativos y
anaerobios.
Muchos autores presentan discusión sobre los agentes
etiológicos recuperados, ya que muchos de estos cultivos
fueron realizados a través de hisopados de la cavidad
vaginal y donde prácticamente es imposible la separación
de la microbiota habitual vaginal de ¡os patógenos
involucrados en la génesis de Ia endometritis.
Un método protegido para cultivo transcervical
conocido como catéter de triple lumen se propuso desde
1986 para recuperar los organismos del endometrio,
evitando con esto la contaminación. Un estudio realizado
por Rosene y Eschenbach con esta técnica mostró una
mayor recuperac¡ón de patógenos. Los organismos más
comunesincluyeronaGardnerella vaginal!s,5taphytacoccus
epidermidis, Streptococcus del grupo B, y Ureaplasma
urealyticum. Con una recuperación de anaerobios hasta
en un 82% de los casos, mencionando a Peptacoccus sp.,
Bacteroides sp., Chlamydia trachomatis fue encontrada en
un 2% de los casos. En un estudio realizado'en el Instituto
Nacional de Perinatología de ¡a ciudad de México, para
conocer la etiología de ¡a deciduoendometritis infecciosa
y donde se utilizó la técnica del catéter de triple lumen,
así como la búsqueda intencionada de microorganismos
aerobios y anaerobios, se encontró que de un total de 180
casos de endometritis corroborada microbiológicamente
se recuperaron los agentes listados en el cuadro 31-1.
Otroestudiodevigilancia deinfecciones nosocomiales,
que reunió la información de nueve años en el área de
Ginecoobstetricia del hospital Adolfo López Mateos del
ISSSTE en la ciudad de México mostró que los principales
patógenos fueron Staphylococcus epidermidís, seguido de
Escherichia Cali y Pseudomonas aeruginosa.
DIAGNOSTICO
La piedra angular en el diagnóstico oportuno, es la clínica,
siendo el signo más importante, la aparición de ñebre,
deñnida como la temperatura corpora! mayor de 38ºC en
al menos dos tomas, el cortejo sindromático además se
complementa con la presencia de taquicardia, taquipnea
cefalea, náusea, escalofríos y malestar general.
392 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 31 -1. Etiología de Ia endometriiis en el Instituto Nacional de Perinaiologíu, utilizando el

caiéier de triple lumen
Aerobins No. Anaerobios No.
Staphylococcus coag. negativa 42 Clostridium perfringens 11
Escherichia coli 26 Peptvstreptococcus asaccharo/yticus 9
Enterococcus faecalis 15 Peptostreptococcus sp 9
Streptococcus bovis 8 Peptast/eptococcus prevotíi 8
Staphylºcoccus aureus 8 Peptostreptococcus productus 4
Gardnerella vaginalis 6 Peptostreptococcus ¡ntermedíus 3
Strentococcus dei grupo B 5 Peptostreptococcus indolicu5 2
Proteus mirabílís 4 Bacteroides fragilis 2
Emembacter cloacae 4 Bacteroides vulgatus 2
Enterobacter aglomerans 4 Actinomyces israelii 2
Enterobacter aerogenes 2 Peptostreptococcus tetradius 2
Citrobacter diversus 2 Olostrídíum sp 2
Klebsie/la oxytoca :L Propíonibacteríum acnés 2
Klebsiella pneumoniae :L Actinomyces odontolytícus 1
KIebsie/Ia ozaenae :L Clostridium tert¡um 1
Bacteroídes 0vis 1
Porphyromonas asaccharolytíca :L
Propíoníbacteríum sp 1
Bíñdobacteríum eríksonii 1
Bacteroides sp 1
Peptococcus niger 1
Total 129 Total 69

A la exploración física es común encontrar un útero
subinvoiucionado, dolor abdominal bajo y a la palpación
y movilidad del Úter0¡ secreción transvaginal purulenta y
fetidez de los loquios.
Si la paciente no es diagnosticada en forma temprana
y no se inicia tratamiento antimicrobiana, ¡a etapa de
sepsis puede evolucionar a sepsis grave y estado de
choque con disfunción orgánica múltiple, lo que pone en
riesgo de muerte a la paciente.
de las pacientes se tratan inmediatamente después de
la aparición de los síntomas y su estado es mejor para
cuando los resultados de los cultivos están disponibles.
Los cultivos de secreción endometrial obtenidos con
catéter de doble otrip|e lumen, han mostrado una elevada
sensibilidad en la recuperación de microorganismos
patógenos causales de la infección, tanto aerobios como
anaerobios, sin embargo no obstante la simplicidad de
esta técnica, su Utilización sigue siendo limitada.

Laboratorio
En cuanto a los hallazgos hematológicos en la infección
postparto es frecuente encontrar leucocitosis aunque hay
que recordar que en la mujer embarazada y el puerperio la
cifra de normalidad se incrementa hasta 15,000 leucocitos,
se deben buscar otros signos indirectos como la desviación
de la formula y la presencia de formas inmaduras; la
velocidad de sedimentación globular (VSG) no tiene
Utilidad en la embarazada por los cambios hematológicos
normales que ocurren en este periodo, pero la prueba
de Proteína C reactiva sérica y la medición de los niveles
séricos de Ia Procalcitonina pueden ser de utilidad para
sospechar un proceso infeccioso.
El aporte de la ecografía es limitado y ésta es Útil
cuando se presume retención de restos, es decir cuando el
parto es vaginal y no hay antecedente de revisión uterina.
El valor de los cultivos endometríales en el cuidado
de pacientes con endometritis postparto se ha debatido
durante años. El elevado riesgo de contaminación con
biota vaginal es frecuente en especial cuando se toma
5010 con hisopos o escobill0nes, además de que se trata de
un estudio costoso y conviene considerar que la mayoría
TRATAMIENTO
La combinación de clindamicina más un aminoglucósido
como ¡a gentamicina ha sido bien probada, es efectiva
y segura en el manejo de endometritis postparto,
considerando a esta asociación desde hace más de una
década como el estándar de oro con relativamente
pocos fracasos y efectos colaterales. Existe controversia
entre la dosiñcación Única v54 varias dosis al día de los
aminoglucósidos, aunque la dosis total Única diaria ha
mostrado igual beneñcio y menor riesgo de ototoxicidad
que la dosis múltiple.
Otros antibióticos como las penicilinas, amino-
penicilinas con o sin inhibidores de betalactamasas, y
cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima
o ceftriax0na, y carbapénicos como el ertapenem solos
0 en combinación han mostrado eñcacias similares a la
combinación clindamicina + gentamicina pero su elevado
costo limita su uso.
Se recomienda mantener e! tratamiento
antimicrobiana intrahospitalario por un mínimo de 48
horas después de que el paciente esté afebril y luego
es posible continuar el manejo ambulatorio. No existe

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 Cap. 31 Infecciones puerperales
evidencia de que el tratamiento hospitalario endovenosa
total sea superior a la administración ambulatoria.
SEPSIS GRAVE ASOCIADA
AL EMBARAZO
La sepsis se deñne actualmente como respuesta
inflamatoria sistémica del paciente asociada a una
infección. SU segunda etapa es conocida como sepsis
grave, La incidencia de esta está aumentando rápidamente
y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. Se estima
que en 2007 más de 780,000 adultos (343 por 100,000) en
los Estados Unidos deAmérica, desarrollaron sepsis grave
La cifra anual de mortalidad de la sepsis grave a nivel
mundial se estima en un rango de 15 a 19 millones de casos
por año.
Los principales avances médicos en este tema
se hicieron en la Última década con la mejora de las
perspectivas de éxito en los pacientes con sepsis grave.
Dentro de estos avances se cuenta hoy en día con el
concepto de (a terapia temprana dirigida por metas
(TTDM), ¡o que demuestra un beneñcio al disminuir la
mortalidad, marcando el reconocimiento temprano y
reanimación circulatoria como objetivo desde el servicio
de Urgencias. Demostrando que La administración
temprana de los antibióticos apropiados se asocia con
disminución de la mortalidad de los pacientes con choque
séptico, mientras que la mortalidad aumenta en un 7.6%
de riesgo absoluto, por cada hora de retraso.
El diagnóstico etiológico temprano, es otro de los
grandes avances, ya que muy a pesar de los clínicos, el
estándar de oro diagnóstico en sepsis sigue siendo el
hemocultivo, sin embargo la sensibilidad de recuperación
microbiológica nunca ha mostrado ser mayor al 50 %
de los pacientes con sospecha de sepsis y que además
requiere de un periodo de respuesta mayor a 72 horas para
tener la recuperación, identiñcación del microorganismo
aislado y su sensibilidad. Es por esto que actualmente, los
grandes avances en diagnóstico molecular con pruebas
de Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multiplex
0 microarreglos, que pueden detectar el ADN de más del
90% de los principales patógenos asociados en sepsis en
un solo procedimiento diagnóstico, se presentan como
una oportunidad para contar con resultados en tiempos
menores a 6 horas, lo que permite un ajuste casi inmediato
a la terapia empírica convirtiéndola en terapia dirigida y
especíñca reduciendo el riesgo de letalidad observado.
Entre los retos actuales más básicos en la comprensión
de la sepsis y el desarrollo de la sepsis grave asociada
al embarazo, varios investigadores han observado que
los informes clínicos a menudo emplean terminología
imprecisayvariable(indistintamente)enelusodetérminos
tales como septicemia, sepsis, choque séptico, infección
puerperal, fiebre puerperal, o sepsis materna , lo que
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393
afecta tanto a la práctica clínica como a los conocimientos
actuales acerca de la sepsis materna y la sepsis grave
en la población obstétrica, por lo que en la actualidad e!
concepto de sepsis grave asociada al embarazo (PASS por
sus siglas en inglés) empieza a uniñcar criterios.
INCIDENCIA
Diversos estudios han mostrado la incidencia de PASS, la
cual se presenta entre 12/100,000 partos al año en 1997,
en EUA; 35/100,000 partos por año en &! Reino Unido,- de
13/100,000 partos al año en Escocia; 21/100,000 partos por
año en Holanda. Sin embargo un estudio reciente realizado
porAcosta en California, EUA, mostró un incremento de 49
hospitalizaciones por PASS por cada 100,000 partos al año.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para el desarrollo
de PASS observados en las diversas series son: edad
materna 235 años, nivel socioeconómico bajo, la raza
negra, el consumo de tabaco, enfermedad concomitante
(¡nsuñciencia cardiaca, diabetes, hipertensión,
enfermedad crónica del hígado, enfermedad renal crónica.
Lupus eritematoso sistémico, infección poerH, obesidad
y los de origen obstétric0: cesárea, preclampsia, ruptura
prematura de membranas, retención de restos, óbit0 y
bacteriuria asintomática.
ETIOLOGIA
Aunque no existen datos específicos que separen la
etiología del PASS de la infección puerperal y donde
predomina el origen polimicrobiano, los principales
agentes reportados conllevan unfactorde mayorvirulencia
en los patógenos encontrados en los aislamientos en
sangre, en los Estados Unidos deAmérica y el Reino Unido,
la Escherichia caliy Kleb5iella 5,04 son los dos gramnegativos
más comúnmente observados, con un fuerte incremento
de cepas productoras de Betalactamasas de espectro
extendido (BLEE+), E! Staphylococcus coagulasa negativa
y los Enterococcus, predominan por los grampositivos.
En los Últimos años se ha observado un incremento en el
número de reportes de sepsis grave asociada al embarazo
e infección por Streptococcus del grupo A con una elevada
mortalidad.
En México no existen estudios que separen la etiología
de la sepsis grave asociada al embarazo de los pacientes
con sepsis grave de otro origen, sin embargo en el estudio
realizado por Arredondo y colaboradores la recuperación
en hemocultiv0, mostró a Staphylococcus coagulasa
negativo, Escherichia coli y Proteus mírabílis como los
principales patógenos aislados, del grupo de los aerobi05,
en sangre de estas pacientes y & Clostridium perfringens
y Peptastreptacoccus dentro del grupo de los anaerobios.
Klebsíella pneumoniae y Candida parapsil/osís también han
sido reportadas en sepsis grave asociada a embarazo en el
Instituto Nacional de Perinatología.
394 Infectología Cll'nica Kumate-Gutiérrez
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las pacientes con PASS pueden mostrar hallazgos
relacionados con la disfunción de órganos especíñcos.
Dentro de los que han sido mencionados Ia insuñciencia
respiratoria se observa hasta en un 44% de los casos,
a (o que se suma la insuñciencia cardiaca, seguida de
trastornos hematoiógicos e insuficiencia renal, además
de alteraciones del estado mental, estatus que debe
ser atendido en forma rápida y especíñca, para evitar
la progresión a choque séptico y disfunción orgánica
múltiple.
TRATAMIENTO
El reconocimiento lo más temprano posible del PASS es la
clave para la realización de intervenciones eñcaces; estas
pacientes se deben tratar de manera similar a los de la
población general con sepsis grave. Se recomienda iniciar
la terapia temprana antimicrobiana de amplio espectro en
los primeros 60 minutos de sospecha, realizar reanimación
circulatoria rápida en pacientes con hipotensión () lactato
elevado y control eñcaz de los sistemas orgánicos mal
funcionando en la atención inicial de PASS, Se recomienda
que todas las pacientes con PASS se manejen en una
unidad de cuidados intensivos.
INFECCIÓN DE HERIDA
QUIRURGICA
ANTECEDENTES
La infección del sitio quirúrgico (ISO) y las complicaciones
que de ella se derivan han constituido un hecho inseparable
a la práctica quirúrgica desde sus comienzos hasta la
actua¡idad. Las primeras medidas activas para luchar
contra las infecciones asociadas a la cirugía se deben a
Semmelweis que en 1846, estudiara la alta mortalidad
de las mujeres hospitalizadas con ñebre puerperal en las
maternidades de Viena. A raíz de la muerte de un colega
tras participar en la necropsia de una paciente infectada,
postuló que [a infección se transmitía de una manera
directa e instauró el uso obligatorio de lavado de manos,
guantes y el cambio de ropa, 10 que redujo la mortalidad
materna de un 11.4% en 1846 a un 1.3% en 1848.
Hoy en día a pesar de los avances aportados a las
técnicas quirúrgicas, ¡os materiales utilizados, el mayor
número de antibióticos y los métodos de esterilización,
un número importante de procedimientos quirúrgicos
terminan aún en este tipo de comp¡icación. Entre las
causas que motivan esto se postulan el aumento global de
la actividad quirúrgica,— solo en Estados Unidos se estima
que al día se realizan cerca de un millón de procedimientos
y cirugías, de igual forma existe una creciente resistencia
bacteriana a la terapia antibiótica, a lo que se suma el
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
incremento de los eventos quirúrgicos en pacientes de
¡a tercera edad y donde la patoiogía concomitante es
más frecuente y la realización de procedimientos más
complejos, como traspiantes, prótesis, entre otros.
Magnitud del problema
Se calcula Un riesgo de infección del sitio quirúrgico
sin proñlaxis antibiótica en una cirugía programada
es del 1 a! 5% aunque esta varía de acuerdo al hospital
y país de reporte. La ISO en la cesárea, sigue siendo la
complicación más frecuente de los eventos obstétricos,
llegando a complicar desde un 1.1% al 6.33% de las
cesáreas realizadas, seguidos de [a histerectomía y ¡as
laparoscopias.
DEFINICIONES
El Centro de Control de Enfermedades de los Estados
Unidos ha realizado proyectos de vigi¡ancia y segunmiento
epidemiológicos, entre ellos el “Study of efficacy of
nosocomial infection control”; en 1999 presénto' la “Guía
para prevención de infección del Sitio quirúrgico“. Sus
lineamientos son aceptados en forma universal y contiene
criterios para su adecuado conocimiento, clasiñcación,
epidemiología, patogénesis y vigilancia. De acuerdo
con esta guía, las infecciones del sitio quirúrgico pueden
clasificarse en los siguientes tipos.
Tipos de cirugía
1. Cirugía limpia: cuando el tejido que se va a intervenir
no está inflamado, no se rompe la asepsia quirúrgica y no
afecta al aparato respiratorio, digestivo ni genitourinario.
No está indicada la proñlaxis antibiótica quirúrgica.
24 Cirugía limpia—contaminada: cirugía de cavidades
con contenido microbiano pero sin vertido signiñcativo,
intervención muy traumática en los tejidos limpios
aparatos respiratorios o digestivos (salvo intestino grueso)
y genitourinarios. Riesgo de infección sin proñlaxis del 5
al 15%.Como norma general, se recomienda proñlaxis
antibiótica.
3. Cirugía contaminada: inf1amación aguda sin pus,
derramamiento de contenido de víscera hueca, heridas
abiertas y recientes. Riesgo de infección sin proñlaxis del
15 al 30%.
4. Cirugía sucia: presencia de pus, víscera perforada y
herida traumática de más de 4 hr de evolución. Aquí ya no
se considera proñlaxis, puesto que se da por infectada, y
por ello se habla de tratamiento empírico antimicrobiano.
Definición de ¡SQ
ISO incisional superñcial: aquella en la que se dan las
siguientes condiciones: Ocurre en los 30 días posteriores
a la cirugía, compromete Únicamente la piel y los tejidos
blandos subcutáneos & la incisión.
Debe existir como mínimo una de las siguientes
condiciones:
 Cap. 31
a) Drenaje purulento, con o sin conñrmación
microbiológica por la incisión superñcial.
b) Aislamiento del microorganismo en un f1uído ()
tejido.
€) Mínimo uno de los siguientes signos o síntomas de
infección: dolor, inflamación, eritema, calor o que
el cirujano haya abierto deliberadamente la herida
quirúrgica, excepto si el cultivo es negativo.
ISO incisional profunda: infección que ocurre en los 30
días después de la cirugía si no existe Un implante y hasta
un año después si hay implante reiacionado con la cirugía.
La infección envuelve tejidos blandos profundos (fascia y
músculo). Con al menos una de las siguientes condiciones:
a. Drenaje purulento de esta zona, sin que
comprometa infecciones de órgano y espacio del
sitio operatorio.
b. Dehiscencia de suturas profundas espontáneas
o deliberadamente por el cirujano cuando el
paciente tiene, af menos, uno de los siguientes
signos o síntomas: ñebre >38 ºC, dolor localizado,
irritabilidad a la palpación.
c. Absceso u otra evidencia de infección que afecte
la incisión profunda al examen directo, durante
una reintervención, por histopatología o examen
radiológico.
PATOGENIA DE LA INFECCION DE LA
HERIDA QUIRURGICA
La aparición de una ISO es el resultado de la interacción
entre gérmenes patógenos existentes y el huésped.
La contaminación de la herida quirúrgica es precursor
necesario para la aparición de infección, dependiendo
ésta de la respuesta del huésped, así como de ¡os factores
dependientes del microorganismo invasor.
La naturaleza de los gérmenes implicados en las ISO
depende básicamente de la localización de la herida.
Además, el tipo de patógeno implicado depende de la
cantidad de bacterias presentes necesarias para producir
de una ISO la cual se estima en 10,000 microorganismos
por gramo de tejido, pero este número desciende
considerablemente si existe material extraño; así, por
ejemplo, só!o se necesitan 100 colonias de Staphylococcus
aureus por gramo de tejido si hay presencia de hilo de
sutura.
La viru¡encia es una característica intrínseca de cada
microorganismo, por ejemplo las bacterias gramnegativas
tienen un mayor número de mecanismos de patogenicidad
capaces de generar síndrome de respuesta inñamatoria
que evoluciona rápidamente & sepsis grave y puede
llevar a estado de choque o a ¡a muerte a la paciente; de
igual forma microorganismos capsulados como algunos
grampositivos pueden inhibir la movilidad de macrófagos
favoreciendo la aparición de ISO.
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Infecciones puerperales 395
Factores de riesgo para infección de si1io
quirúrgico en evento obstétrico
Rasurado
Existe aún controversia sobre si existe reducción de ISO
con el rasurado de la zona genital, no obstante diversos
protocolos quirúrgicos siguen recomendando esta
práctica; lo que sí ha mostrado la evidencia cientíñca en
estudios clínicos controlados, es que el uso de rasuradoras
eléctricas para eliminar el vello presenta una mayor
reducción de infección de la zona quirúrgica cuando
esta eliminación había sido en la misma mañana de la
operación. No se recomiendan rasurados más extensos ni
reaiizados el día antes de la cirugía, o el uso de navajas de
afeitarya que se producen pequeñas heridas en la piel que
favorecen la colonización bacteriana de la zona.
Limpieza de la piel con antiséptico previa a la cirugía.
Existen en el mercado diversos preparados antisépticos
para la desinfección del campo operatorio del paciente,
así como para el lavado de las manos del personal que
interviene en la operación, hay diversas características a
considerara la hora de elegir un antiséptico para el lavado
del personal y del campo quirúrgico como: SU espectro
de acción, que debe ser lo más amplia posible, cubriendo
gérmenes grampositivos, gramnegativos y esporas,
contar con una adecuada rapidez de acción y un tiempo
prolongado de acción en uso, este Último factor, tiene un
beneñcio particular para retrasar la colonización en las
manos dentro del guante quirúrgico, ya que se estima
que entre un 10 y 20 % de las operaciones se produce la
perforación de un guante.
No existe ninguna controversia que un buen lavado
de manos y un respeto de las técnicas quirúrgicas siguen
siendo la mejor herramienta para evitar compiicaciones
infecciosas en estos eventos.
ETIOLOGIA
Los gérmenes asociados ISO no han cambiado mucho
en los Últimos años y entre ellos destacan, por orden
de frecuencia. Staphylococcus aureus, Staphylococcu5
coagulase negativos, Enterococcus, EScherichia coli,
Pseudomonas aeruginosas y microorganismos anaerobios.
En los casos de cirugía ginecológica predominan
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus del
grupo B y anaerobios. Los cultivos tomados, en particular
con la técnica de punción aspiración son positivos en más
del 80% de los casos.
TRATAMIENTO
Antibióticos. Dentro de las alternativas recomendadas
está el uso de ¡a dicloxacilina, ante la sospecha de
Staphylococcus aureus, Ia clindamicina en la actualidad se
presenta como una buena alternativa por su espectro en
grampositivos del tipo de Staphylococcus aureus, además
de contar con espectro para microorganismos anaerobios
396 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
y en especial por el riesgo aun mínimo pero latente de
infección por Streptococcuspyogenes, causante de choque
tóxico. En el caso de infección por Escherichia coli y otras
enterobacterias el uso de aminoglucósidos o ceftriaxona ()
cefotaxima son de utilidad.
Un esquema empírico con dicloxacilina +
aminogiucosido o clindamicina + ceftriaxona, son
recomendados para el uso previo al resultado del
cultivo realizado, el cua! deberá ajustarse de acuerdo al
microorganismo recuperado.
La debridación y limpieza de la herida está indicada
en la mayoría de los casos, los lavados quirúrgicos pueden
ser necesarios de acuerdo a la gravedad de la paciente,
extensión detejido afectado y profundidad de la infección.
INFECCIÓN DE LA
EPISIOTOMIA
DEFINICION
Episiotomía. Viene de las raíces griegas Epísíon y Epíseion
que hacen referencia al pubis, Es la incisión quirúrgica de!
periné que se realiza al final del segundo período del parto.
SU reparación se denomina episiorraña.
El propósito fundamental de Ia episiotomía es impedir
los desgarros del piso pélvico y vulvo-vaginal perineales,
secundariamente, se consigue abreviar la duración del
período expulsivo y disminuir la compresión de la cabeza
del feto durante el periodo expulsivo.
La infección de este procedimiento por lo general
aparece entre las 48 a 72 horas siguientes, su presentación
usualmente es de una celulitis altamente sintomática que
obliga a consultar rápidamente a la paciente. En pocos
casos evoluciona hacia la formación de abscesos que
amerita el drenaje y cierre por segunda intención ante la
posibilidad de una dehiscencia en su mayor parte asociada
a la infección de la herida.
, tejido intersticial, aparece dolor y enroyecimiento más
ETIOLOGIA
Los principales microorganismos patógenos involucrados
en la infección de Ia episiorraña, por lo general, son
aquellos que colonizan la zona perineal la que tiene
su origen en las cavidades ano-rectal y vaginal: por
lo que microorganismos como Escherichia coli y otras
enterobacterias, Enterococcusfeacalís, Bacteroidesfragilis
y otros anaerobios además del Staphylococcus aureus, son
los principalmente reportados.
TRATAMIENTO
La debridación del absceso, con curación y limpieza
durante el baño diario pueden ser suñcientes en
los casos no graves y sin mayor ¡nv0lucro a planos
profundos. Se recomienda dejar la herida abierta hasta
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que la infección se limite,— el esquema de antibióticos de
clindamicina+gentamicina o clindamicina+ceftriaxona,
muestran una adecuada Cobertura y pueden ser utilizados
en forma oral e intramuscular con dosis Única diaria para
los casos de atención ambulatoria.
En los casos de complicación como fascitís necrosante
() mionecrosis por Clostridium o Streptococcus pyogenes se
requiere de un manejo hospitalario médico-quirúrgico.
Por lo general se sugiere un cierre por segunda
intención y se evalúan sus resultados estéticos y
funcionales ñnales antes de decidir si es necesaria otra
cirugía correctiva
MASTITIS INFECCIOSA
La mastitis puerperal es la infección del parénquima
glandular, tejido celular subcutáneo 0 vasos 1infáticos de
la mama, esta tiene una incidencia del 2 hasta el 33 % de
las mujeres en el periodo postparto tanto temprano como
tardío, yt¡ene relación directa con la lactancia.
El principal factor de riesgo son las grietas en e(
pezón, y el éxtasis lácteo, por vaciamientos incompletos;
se estima que una mujer que ha padecido un cuadro de
mastitis, tiene hasta tres veces más riesgo de desarrollar
un nuevo evento en embarazos posteriores, no obstante
está Ia teoría de que existe un factor hematógeno como
riesgo de diseminación.
CUADRO CLINICO
Esta afectación es fruto de una inflamación y posterior
obstrucción de los conductos galactóforos. Algunas
mastitis pueden cursar de forma aguda, una triada
característica es la presencia de endurecimiento de la
zona, enrojecimiento de la piel con edema y ñebre. Los
síntomas se pueden agrupar en tres fases:
Primero una fase congestiva, en la cual se produce
enrojecimiento,endurecimientoydolorlocalconfebrícula;
la segunda se presenta cuando afecta a la glándula o al
intensos además de aumentar la ñebre rápidamente.
Hastañnalmentellegara unafase deabscesoysupuración,
(Figura 31—1) donde Se produce una ñebre en agujas
superior a los 38.5ºC y escalofríos.
ETIOLOGIA
El principal agente infeccioso involucrado es el
Staphylococcus aureus, cuya participación rebasa el 80 %
de los casos, otros patógenos que han sido documentados,
son las enterobacterias, principalmente Escherichia coli,—
con menor frecuencia en nuestro país se ha reportados
el Streptococcus agalatiae, y en años más reciente Ia
resurgencia de Streptococcus pyogenes en la génesis de
infección obstétrica y su asociación a infecciones graves
de piel y tejidos blandos y choque toxico.
 Cap. 31 Infecciones puerperales
Figura 31 —'l. Absceso mamario
TRATAMIENTO
Antibióticos. Dentro de las alternativas recomendadas
está el uso de Ia dicloxacilina, ante la sospecha de
Staphylococcus aureus. La clindamicina en la actualidad se
presenta como una buena aiternativa por su espectro en
grampositivos del tipo de Staphylococcus aureus, además
de contar con espectro para microorganismos anaerobios
y en especial por el riesgo aun mínimo pero latente de
infección por Streptococcus pyogenes, causante de choque
toxico. En el caso de infección por Escherichia coli y otras
enterobacterias el uso de aminoglucósidos () cef'triaxona
son de utilidad.
EI absceso mamario de orden obstétrico tiene baja
incidencia y se estima entre un 3 y 11% de las mujeres
con mastitis y alrededor del 0.1% de todas las mujeres
en puerperio. En estos casos sumados ai antibiótico el
drenaje es necesario, el cual puede ser tanto por punción
aspiración, como por incisión mínima.
En todos los casos se recomienda masaje en 105
senos para vaciar la glándula mamaria obstruida, el
calor local puede ser útil por su efecto desinñamatorio,
algunos protocolos de manejo aconsejan suspender
transitoriamente la lactancia, pero se debe insistir en el
vaciamiento de las glándulas mamarias lo que ayudará a
mejorar los síntomas.
TROMBOFLEBITIS PÍELVICA
SEPTICA
DEFINICION
Se conoce a este término como a la infección de Ias venas
pélvicas. Esta entidad patológica ocurre en uno de cada
dos mil embarazos.
ANTECEDENTES
La entidad de trombof1ebitis séptica pélvica ha
evolucionado profundamente en el Último siglo. La
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397
mayor parte de casos en los primeros informes era en su
mayoría obstétrica, con un número importante de abortos
subsecuentes.
A ñnales del sigloXlX, Von Recklinhausen describe una
entidad en la que la infección pélvica, se caracteriza por
trombosis de una o ambas venas ováricas, proponiendo la
extirpación de Ia !e5ión como el abordaje terapéutico.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo identiñcados son la
cesárea de urgencia, el trabajo de parto prolongado de
difícil obtención, la ruptura prematura o prolongada
de membranas, la anemia y trastornos hematológicos.
La endometritis se ha ídentiñcado como uno de los
principales focos infecciosos a partir de donde se genera la
trombof]eñtis pélvica séptica.
La endometritis se produce fundamentalmente por
ascenso de microorganismos de Ia biota vagina! a través
de la vagina o que son inoculados directamente en el útero
durante el evento quirúrgico de la cesárea.
El embarazo o el postparto constituyen, en sí mismos,
factoresde riesgo para eldesarrollo delatrombosisvenosa,
ya que presentan un estado de hipercoagulabilidad, estasis
venosa y daño endotelial.
PATOGENIA
Se teoriza que existe un daño en la íntima de las venas
pélvicas causado por una propagación de la infección
uterina,la presenciadebacteriasensangrey/oendotoxinas,
que también pueden ocurrir secundariamente a trauma ()
a cirugía pélvica.
En este contexto la triada de Virchow se completa,
debido a la contribución del embarazo como un conocido
estado de hipercoagulabilidad, reducción del ñujo
sanguíneo uterino y la dilatación con estasis de las venas
ováricas en el postparto. La íntima lesionada da origen a
una endoñebitis lo que favorece al proceso del trombo y
posteriormente los microorganismos invaden el coágulo.
La vena que se afecta con mayor frecuencia es la
vena ovárica y de predominio la del lado derecho en un
90% de los casos. Se produce reñujo venoso retrógrado
durante el postparto en la vena ovárica izquierda ¡o que
la protege de la diseminación bacteriana procedente
del Útero. Posterior a la infección del trombo sobreviene
supuración con licuefacción, fragmentación, y por ultimo
embolización séptica.
CUADRO CLINICO
Los síntomas de Ia trombof1ebitís pélvica séptica no son
muy específicos, los síntomas pueden sobrevenir entre
el segundo al tercer día posparto o de manera tardía,
hasta seis semana después del parto. En los casos graves
se observa ñebre alta en agujas con amplias variaciones
entre los niveles normales y hasta de 41ºC, asociada a
escalofríosytaquicardia
398 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
La exploración pélvica puede ser normal, sin embargo
en el 30% de los casos se pa1pan venas trombosadas
hipersensibles y duras como cordones en los fondos de
los sacos vaginales, en uno o en ambos parametrios. El
signo de Homans que consiste en la aparición de dolor
en la pantorrilla cuando se hace presión y dorsiñexión
del pie suele ser positivo en más del 50% de los casos en
pacientes con trombosis venosa profunda, sin embargo
en esta patología es más común ¡a presentación como
un cuadro de ñebre de origen desconocido, sin mayor
sintomatologl'a, secundario a un evento quirúrgico
obstétrico. Una elevación de la temperatura posterior al
examen pélvico, que se supone se debe a trastornos de
las venas ováricas infectadas, se debe considerar para una
sospecha diagnóstica.
Por lo que ante un cuadro febril de pobre respuesta
al uso de antibióticos entre las 48 y las 72 horas se debe
pensar sin lugar a duda en una tromboñebítis pélvica
séptica y realizar los estudios respectivos.
DIAGNOSTICO
A nivel de laboratorio son pocos los datos que nos pueden
ayudar a integrar el diagnóstico pudiéndose encontrar
leucocitosis con bandem]a como dato aislado.
Actualmente la ultrasonografía, la tomografía axial
computarizada y la resonancia magnética nuclear son
parte de la herramientas diagnósticas más útiles.
La ecografía puede mostrar una masa inflamatoria
lateral al útero y anterior al músculo psoas, observándose
la vena ovárica como una estructura tubulary anecoica que
discurre en sentido cefálico desde ia masa y que contiene
trombos ecogéneos. EI trombo suele afectar casi la
totalidad de la porción cefálica de la vena ovárica e incluso
se puede extender hasta la unión de ésta con la vena cava
inferior. La visualización de una masa ecogénica dentro
de la cava se considera diagnóstica e indica que se debe
adicionar tratamiento anticoagulante, el doppler puede
mostrar ausencia o disminución de f1ujo en esos vasos. La
tomografía axial computarizada con medio de contraste
se menciona como a una de las mejores herramientas
diagnósticas con cerca del 99% de sensibi!idad y 100% de
especiñcidad.
Diagnóstico diferencial
Ante una fiebre puerperal y dolor pélvico o abdominai sin
unfocoinfeccioso evidente se puede realizareldiagnóstico
diferencial con endometritis, apendicitis, hematoma
infectado del ¡igamento ancho, absceso pélvico o tubo-
ovárico, celulitis pélvica, pielonefritis, entre otros.
TRATAMIENTO
El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y
anticoagulación sistémica, se ha recomendado utilizar
los mismos esquemas antibióticos utilizados para la
endometritis.
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El régimen de tratamiento con clindamicina 900 mg
IV c/ 8 hr + gentamicina IV c/ 24 hr ha mostrado buena
utilidad en periodos de 7 a 10 días. Carbapenémicos como el
ertapenem, también han sido propuestos como alternativa.
El tratamiento con heparina a dosis terapéuticas
ha sido tradicionalmente recomendado y de hecho
durante años fue considerado como parte de una prueba
terapéutica diagnostica, al desaparecer la ñebre en las
siguientes 48-72 horas de su inicio. Hoy en día los estudios
de imagen evitan el retraso diagnóstico de esperar la
respuesta a la anticoagulación.
El tratamiento anticoagulante debe mantenerse por
un periodo de una a dos semanas, se debe evaluar el uso
de la enoxiheparina lo que permite resoluciones a más
corto plazo, el uso de anticoagulantes orales por tiempo
prolongado es controversial. Es importante mencionar
que Un estudio controlado de Brown y colaboradores,
no aportó beneficio adicional de ¡a heparina vs. el uso
únicamente de antibióticos, lo que ha puesto en duda el
beneficio de la anticoagulación.
La segunda línea de tratamiento sigue siendo ¡a
intervención quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. 2008 http://www.who.im]maiernal_ohiId_adolescent/
documents/4_9241546662/en/
2. Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, et al. Maternal
sepsis: a Scottish population-based case-control study.
BJOG. 2012; 199: 474—83.
3. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB,
Lyndon A. The Continuum of maternal sepsis severity:
incidence and risk factors in a populatlon-based cohod
study. PLOS One, 2013; 8:e67175.
4. Acosta CD, Kurinczuk JJ, Lucas DN, Tuffnell DJ, Sellers
S, et al. Severe Maternal Sepsis in the UK, 2011—2012:
A National Case—Control Study. PLOS Med.,2014; 11
(7): e1001672. doi:1041371/j0urnal.pmed.1001672
5. Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, e! al. Critical
care and the global burden of critical illness in adults.
Lancet, 2010; 138: 1339—46.
6. Arredondo-García JL., Figueroa-Damián R, Ortiz—
Ibarra FJ, Sosa I. Endometritis etiology: Diagnosis
and treatment: Experience of the Instituto Nacional de
Perinatologia. Current Therapeutic Research, 1993; 54Z
529—539.
7. Bauerschmitz GJ, Hellriegel M, Slrauchmann J,
Scháper J, Emons G. Fulminant puerperal sepsis
caused by hemolityc group A Streptococci and toxic
shock syndrome. A case report and review of literature.
Gebuñsh Frauenheilk, 2014; 74.
8. Beltrán Vaquero DA, Crespo Garzón AE, Rodríguez
Bravo TC, Iglesias AG. Mastitis infecciosa: nueva
solución para un viejo problema. Nutr Hosp., 2015; 31
(Supl. 1): 89-95.
 Cap. 31 Infecciones puerperales
Buitrón García R, López Delgado M, Basurto Kuba E
y cols. Infección del sitio quirúrgico. Experiencia de
dos años en el servicio de ginecología y obstetricia
del Hospital General de México. Ginecol Obstet Mex.,
2006; 74: 260—4.
10. Burgos-Salínas S, CarbajaI—Arroyo L, Saona-Ugane P
Endometritis post-cesárea: factores de riesgo. Rev Med
Hered., 1999; 10: 110.
11. Colmenero Estrada MJ, Sánchez Oviedo A. Estadística
bacteriológica de las infecciones nosocomiales en el
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. Nueve
años de seguimiento. Revista de Especialidades
Médico—Quirúrgicas 2008; 13 (1): 3—7.
12. Figueroa-Damián R, Ortíz—Ibarra FJ, Arredondo-
García JL. Infecciones nosocomiales de origen gineco-
obstétrico en un hospital de atención perinatal. Salud
Publica Mex., 1994: 36: 10-16.
13. French L, Smaill FM, Antibiotic regimens for endometritis
after delivery (Review),The Cochrane Collaboration and
published in The Cochrane Library, 2012, Issue 8, http://
www.thecochranelibrary.com
14. Gádor—Manrique M, González B A, Aceituno V L
González A V, Redondo AR, Aisa LM, Delgado M
L. Incidencia de infección nosocomiai quirúrgica en
ginecología y obstetricia en un hospital comarcal. Rev
Chil Obstet Ginecol., 2013; 78 (5): 344 - 348.
15. Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, Alvarez JR. Septie
pelvis thrombophlebitís: diagnosis and management.
Infectious Diseases ¡n Obstetrics and Gynecology,
2006; Article ID 15614, Pages 1—4.
16. Giacometti A Cirioni O. Schimizzi M et al. Epidemiology
and microbiology of surgical wound infections. J. Clin.
Microbiol., 2000; 38: 918—922.
17. Guía de Higiene de Manos para Profesionales
Sanitarios. Abril 2009. http://www.hospitalcruces.
com/documentos/campanas/GUIA%ZOHIGIENE%2O
OSAKIDETZA.pdf
18. Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico
y Tratamiento de la episiotomía complicada.
Evidencias y recomendaciones: México Secretaría
de Salud 2013. http://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSSf608_13_
EPISIOTOMIACOMPLICADA/608GER.pdf
19. Habib FA. Incidence of post cesarean section wound
infection in a ter1ia|y hospital, Riyadh, Saudi Arabia.
Saudi Med J:, 2002; 23:v1059-63.
20. Hillier S, Kiviat N, Hawes S: et al. Role of bacterial
vaginosis—associated microorganisms in endometritis.
Am J Obstet Gynecol… 1996; 175: 435-441.
21. Impacto de la e|iminación del vello en las infecciones de
la zona quirúrgica. Best Practice, 2003; 7:1-6.
22. Johnson AN, Buchmann EJ. Puerperal infection after
caesarean section at Chris Hani Baragwanath Academic
Hospital Johannesburg. SAJOG, 2012: 18: 90-91.
23. Kramer HMC, Schurtle JM, Zwart JJ, et al. Maternal
mortality and severe morbidity from sepsis in the
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
399
Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand., 2009; 88:
647—53:
24. Kumar G, Kumar N, Taneja A, et aL Nationwide trends of
severe sepsis in the 21st century (2000—2007). Chest.
2011; 140: 1223—31.
25. Mabie WC, Barton JR, Sibai B. Septie shock in
pregnancy. Obstet Gynecok, 1997; 902 553f61.
26. Mamani ME Demetrio AM , Aedo SM , Varas J , Lattus
JO , Gayán PB. Tacto vaginal e instrumentación uterina:
Factores de riesgo para Endometritis Puerperal. Rev.
Obstet Ginecol, Hosp Santiago Oriente Dr. Luis Tisné.
Brousse. 2008; 3: 48534
27. Molina JM, Córdoba J, Ramírez P y Gobernado M:
Detección automática de bacterias y hongos en sangre.
Enferm Infecc Microbiol Clin., 2008; 26 Supl 9: 75—80.
28. Mortalidad materna. Organización Mundial de ¡a Salud .
Nota descriptiva Nº348, Mayo de 2014. http://www.who.
int/mediacentre/factsheets/fs348/es/
29. Olsen MA, ButlerAM Willers DM, et al. Risk factors for
endometritis following low transverse cesarea section.
Infect Control Hosp Epidemiol., 2010; 31: 69—77.
30. Ortiz—lbarra FJ, Treviño—Vaidez P, Valenzuela Mendez
E el al. Evaluation of the light»cycler© SeptiFast test in
newborns With suspicion of nosocomial sepsis. ¡ran J
Pediatr… 2015; 25(1):e253. DOI: 10,5812/¡jp253
31. Oniz-Ibarra FJ, ValenzueFa—Me'ndez E. El Laboratorio
en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas.
En: Kumate-Gutierrez J. Solorzano- Santos F, Muñoz
Hernandez 0, Miranda Novales MG. (eds.) Manual de
Infectología. Ed. Méndez Cervantes, México; 2013:
487-502.
32. Oud L. Pregnancy-associated severe sepsis;
Contemporay state and future challenges. Infectious
Diseases and Therapy, 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmclarticles/PMC4269633/
33. Reyna FJ, Ortiz IFJ, Morales Y Use of the LightCycler
SeptiFast test for rapid etiologic diagnosis of nosocomial
infection in gynecological sepsis. Gynecol Obstet
Invest., 2010; 70: 215-216.
34. Samana A, López-Criado MS, Ruiz, J. Fernández—Parra,
Gallo JL, Montoya F, Infección de la herida quirúrgica.
Prevención y tratamiento. Clin Invest Gin Obst., 2007;
34 (5): 189-964
35. Tabares-Trujillo MK, Gorbea—ChávezV, Nava—Hemández
A, Rodríguez—Colorado S. Fascitis necrotizante vulvar
posparto. Ginecol Obstet Mex… 2014; 82: 54—63.
36. Twickler DM, Setiawan AT, Evans RS, et al. Imaging
of puerperal septic thrombophlebitis: prospective
comparison of MR imaging, CT, and sonography.
American Journal of Roentgenology, 1997; 169: 1039-
1043.
37. Vásquez Teevin VA, Flores Noriega ML, Lazo Porras
MA. Endometritís posparto: experiencia en un hospital
general. Rev Peru Ginecol Obstet., 2014; 60: 59-64.
38. Waterstone W, Bewley S, Wolfe C. Incidence and
predictors of severe obstetric morbidity: case-control
study. BMJ., 2001; 322: 1089434.

INFECCIONES EN GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA
La flora bacteriana vagina! es un complejo ecosistema
dinámico resultado de una coionización microbiológica
cuya regulación no ha sido comprendida del todo y que se
autorregula mediante el estado hormonai de Ia huésped y
la Hora bacteriana presente. Los Lactobacillus constituyen
cerca del 95%de la misma yel resto son bacterias aerobias
potencialmente patógenas, como 5. aureus, 5. agalactiae
(estreptococo del grupo B) y E, coli.
La temática a tratar en este capítulo podría abordarse
desde el punto devista de Iosagentescausalescomozvirus,
bacterias patógenas (exógenas y endógenas), clamidias,
micoplasmas, micobacterias, espiroquetas, hongos y
protozoarios, pero estos temas ya están descritos en
¡05 otros capítulos por lo que este estará centrado en la
afectación específica de un órgano o sistema propio y
exclusivo de [a mujer o del estado grávido puerperal.
ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE
BARTHOLIN
Las glándulas de Bartholin se encuentra a ambos lados
del introito vaginal en los labios menores a las 4 y 8 de
la caratula del reloj, miden aproximadamente 5 mm de
diámetro y en condiciones normales no son palpables.
Su función es producir y secretar moco & través de un
estrecho conducto de aproximadamente 25 mm de
longitud que mantiene humectado el introito vaginal.
Los quistes y abscesos de la glándula de Bartholin
ocurren en aproximadamente el 2% de las mujeres en
edad reproductiva La infección puede ser primaria o
secundaria de un quiste previamente existente, la edad
más frecuente es entre los 20 y 30 años; aunque es raro,
debe descartarse un carcinoma de la glándula cuando
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CAPÍTULO
existe un aumento de volumen en pacientes mayores
de 40 años. La sintomatología suele ser aguda, puede
presentarse en forma súbita o secundaria a un quiste
previamente asintomático, con dolor unilateral en la
glándula afectada, al caminar () sentarse, dispareunia,
ocasionalmente con drenaje espontáneo que coincide
con una rápida disminución de los síntomas.
Eldiagnósticoesclínicoyloscultivosnoson necesarios
para indicar tratamiento antibacteriana Estudios
recientes sugieren que los abscesos son polibacterianos
y rara vez son causados por patógenos asociados a
enfermedades de transmisión sexual. Previamente se
reportaba de manera frecuente la presencia de gérmenes
anaerobios (Bacterioides sp.) pero estudios recientes
señalan la presencia de E. coli como la bacteria más
encontrada en casos de infecciones monobacterianas y
S. aureus, estreptococos del grupo B, y enterococos en
infecciones polibacterianas.
Como en cualquier absceso, el tratamiento primario
es el drenaje quirúrgico, ya sea con marsupialización
o en casos crónicos con resección quirúrgica de la
glándula. En pacientes sin patología agregada, posterior
al drenaje adecuado, rara vez está indicado el uso
de antibióticos, pero su uso puede considerarse si se
conñrma la presencia de N. gonorrhaeae o C. trachomatis,
las condiciones clínicas del absceso no permiten un
drenaje exitoso o si no existe mejoría después del drenaje
y las condiciones o enfermedades previas de la paciente
hacen prever complicaciones como sepsis, celulitis 0,
fascitis necrotizante. Durante el embarazo, el retardo del
diagnóstico ytratamiento puede incrementar el riesgo de
complicaciones infecciosas graves. El uso de amoxacilinal
 Cap. 32 Infecciones en ginecología y obstetricia
clavulanato es una buena opción debido a que el germen
más aislado es E. coli, ceftriaxona y alternamente Ia
ceñxima o la azitromicina están indicadas cuando la
sospecha es gonocócica, y doxiciclina y azítromicina en
caso de considerar clamidias, en las menores de 24 años
de edad.
VULVOVAGINITIS
Es la inflamación o infección de la vulva yvagina. Es tal vez
la principal causa de consulta ginecológica, puede afectar
a mujeres desde la infancia hasta la senectud Existen
causas no infecciosas como ¡a vaginitis atróñca, dermatitis
por contacto y vestibulitis vulvar. La vagina mantiene
una secreción de color blanco hialino no irritante, sin
olor desagradable, como parte de sus mecanismos para
mantener un equilibrio sano entre la Hora vaginal normal
y bacterias y parásitos oportunistas potencialmente
patógenos. Algún cambio en las características de la
secreción vaginal o la presencia de ardoro prurito, pueden
suger|r una alteración del equilibrio de la flora bacteriana
que de lugar a una vulvovaginitis. Diversos factores como
la edad, vida sexual activa, higiene, estado hormonal
e inmunológico, influyen en el equilibrio de la Hora
bacteriana. Durante la etapa reproductiva el pH vaginal
tiende a ser acido de 3.8 a 4.2, lo cual inhibe el crecimiento
de organismos patógenos. Otros factores 0 hábitos
que pueden alterar la Hora vaginal normal son el uso de
antibióticos sistémicos o locales, desodorantes vaginales,
uso prolongado de toallas, relaciones sexuales o stress.
El diagnóstico de vulvovaginitis es, en principio clínico
identificando los factores de riesgo de cada paciente
en particular. Los estudios de laboratorio en espera de
resultados pueden implicar retraso en ei tratamiento de
esta patología (que sin sergrave, es sumamente incómoda
y afecta [a calidad de vida de una mujer). En caso de
estar disponible, un examen en fresco de la secreción
vagina¡ puede detectar formas bacterianas orientadores
o presencia de parásitos; Ia prueba para la detección de
aminas con hidróxido de potasio y la determinación del
pH vaginal. Los cultivos de secreción vagina! o cervical
son de Utilidad cuando halla duda en el diagnóstico, fallas
en el tratamiento o se sospeche resistencia. La causa más
frecuente de vuívovaginitis en pacientes sintomáticas es
vaginosis bacteriana (40-45%), seguida de candidiasis
(20-25%) y tricomoniasis (15-20%), pero en un numero
variable (7—72%) de los casos, el diagnóstico preciso puede
no ser posible.
VAGINOSIS BACTERIANA (VB)
También llamada vaginitis ¡nespecíñca, se caracteriza
por un cambio en ¡a flora bacteriana vaginal normal, que
está principalmente compuesta por Lactobacíllus, es
remplazada por6ardnerella vaginalí5, Mycoplasma hominis,
Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacteríum sp.,
Prevotel!a sp., Atopobium vaginae, entre otras anaerobias.
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401
Los lactobacilos ayudan a mantener un pH ácido en ¡a
vagina mediante la elaboración de peróxido de hidrógeno;
al disminuir su número, el pH tiende a elevarse y favorecer
la proliferación de las bacterias mencionadas antes.
Cuafquíera de estos organismos, sobre todo G. vaginalis,
puede encontrarse como parte de la flora bacteriana
vagina¡ normal, por lo que su mera presencia en un cultivo
no es indicativo de infección OVB.
La VB ocurre más durante la etapa reproductiva de la
mujer, aunque se ha documentado la colonización por G.
vaginalís en niñas y niños vírgenes prepuberes y pueden
ocurrir casos de VB en niñas de ese grupo de edad. Se ha
sugerido también, que más que una infección, Ia vagínosis
bacteriana es un complejo desequi)ibrio de la ecología
vaginal. SU importancia radica en el riesgo aumentado
de enfermedad pélvica inf]amatoría, parto prematuro,
endometritis postparto y postaborto, así como un
aumento en la susceptibilidad a diversos patógenos
causantes de infecciones detransmisión sexual incluyendo
VIH. No está claro si este hechotenga más relación con las
prácticas sexuales de riesgo que con una influencia directa
de Ia VB sobre el proceso de adquisición de infecciones
de transmisión sexual (ITS) y no se ha demostrado que
el tratamiento de Ia VB en mujeres asintomáticas tenga
alguna inf1uenc¡a o disminuya o prevenga la adquisición
de estas enfermedades.
Son factores de riesgo el uso reciente de antibióticos,
una producción de estrógenos disminuida, presencia de
DIU,duchasoaseovaginalconantisépticosodesodorantes
vaginales, coito con cambio reciente de pareja o parejas.
El dato clínico característico de Ia VB es el olor fét¡do
percibido y referido por la paciente como de “olor a
pescado", que es consecuencia de la presencia de aminas
(trimetilamina, putrescina, cadaverina) producidas por
las bacterias anaerobias. El semen aumenta el pH ¡0 que
volatiliza Ias aminas y que condiciona que el olor pueda
¡ntensiñcarse después de una relación sexual. La secreción
vaginal aumenta es de coior grisáceo o blanquecinq de
consistencia Iechosa, puede acompañarse de ardor, prurito
o dolor. A Ia exploración física, la respuesta inñamatoría
en vagina y cérvix es mínima, en casa de cervicitis, lo más
probable es que se deba a otra patología agregada.
El diagnóstico es clínico y no obstante que la
descripción original de Gardner y Duke es muy clara, se
han propuesto varios métodos para el diagnóstico de Ia
vaginosis bacteriana que, de acuerdo a su disponibilidad
pueden utilizarse para conñrmar el diagnóstico; en
los criterios de Amsel con más de 3 características se
considera fuerte el diagnóstico de VB: flujo vaginal
homogéneo, olor a aminas, presencia de células clave y pH
vaginal > 4.5, son una forma práctica, simple y conñable
de sustentar el diagnóstico yjustiñcar el tratamiento de
Ia VB. Los criterios de Hayllson basados en la el frotis de
exudado vaginal y la tinción Gram. En el grado | (norma!)
predominan los Lactobacilas; grado || (intermedio) flora
402 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
mixta de Lactobacilos y Gardnerella y Mobíluncus y en el
grado III (VB) predominan Gardnerella y Mobiluncus con
escasos Lactobacilos () ausente& La cito¡ogía cervical
no tiene utilidad clínica debido a SU baja sensibilidad. El
diagnóstico diferencial de ¡a VB es principa|mente por
frecuencia con candidiasis y tricomoniasis (cuadro 32.1).
El tratamiento es con antibioticos, metronidazo!
0 clindamicina sistémicos o locales vaginales; ambos
medicamentos son categoria “B" durante el embarazo.
1. Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 h por7 días o
metronidazoi oral 2 gr dosis Única o metrunidazol
tabletas vaginales 1 cada 24 h por 10 días.
2. Clindamicina 300 mg vía oral cada 12 h 7 días o
crema 2%, 1 aplicación diaria por7 días.
3. Tin¡dazol 2 gr por 2 días o 1 gr ai día por 5 días.
No es necesario tratar a pacientes asintomáticas con
hallazgo fortuito de G. vaginalís en cultivos ¿) citología
el
cervical. En pacientes imunocomprometidas,
tratamiento es el mismo, pero debe tenerse presente
que la vaginosis bacteriana tiende a ser más persistente.
G. vaginalis forma una capa (bioñlm) en la vagina que la
hace resistente a algunos tratamientos médicos, en teoría
la disolucion de esta capa podría facilitar el tratamiento,
sin embargo, por el momento no existe en el mercado un
tratamiento Con estas características. No se considera una
enfermedad de transmisión sexual (ETS), no es necesario
el tratamiento de parejas heterosexuales pero si de parejas
homosexuales femeninas. Existe ¡a teoría de colonización
de los genitales masculinos como reseworio que facilita la
reinfección, un hecho frecuente en Ia VB. Dado que el USO
de antibioticoterapia y la alteración de la flora bacteriana
vaginal en estos casos, es un factor predisponente para
infección por hongos, debe valorarse el tratamiento
concomitante o secundario de candidiasis vaginal.
CANDIDIASIS
La infección vulvovagínal por Candida sp4 es muy
frecuente. Una de cada 4 mujeres la presentará por ¡o
menos en una ocasión en el transcurso de su vida, es
más frecuente durante la etapa reproductiva, y hasta
Cuadro 32-1. Diagnóstico diferencial de las vaginitis
Vaginosis
Criterio diagnóstico Normal
> 4.5
pH vaginal < 4.5
Blanco grisáceo
Secreción vagina! Hialino blanco ligera
homogénea
+ +
Prueba de aminas Normal
G. V
Flora bacteriana vaginal Lactobacílos
Micoplasmas
anaerobios
Células ciave polimorfof Protozoos movimientos
Examen microscópico Céiulas epiteliales
nucleares
1actobacilos
Flora mixta
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en un 50% de las mujeres que la padece tendrán más de
un episodio. A pesar del tratamiento con antibióticos,
puede llegar a existir recurrencia de Ia vu1vovaginitis
por Candida, la cual se deñne como 4 o más episodios al
año y sucede en el 5% de las mujeres sanas, aunque esto
obliga a ¡a búsqueda de diabetes. Es la segunda causa más
frecuente de vulv0vaginitis, se maniñesta por prurito,
acompañado de secreción vagina¡ no espesa, inodora,
referido por las pacientes con aspecto de “queso cottage",
ardor vulvar, dispaurenia y disuria como consecuencia del
contacto de la orina con la vulva irritada¡ es frecuente el
antecedente de uso de antibióticos, los síntomas pueden
iniciar o exacerbarse en la etapa premenstrual inmediata.
Son factores predisponentes la diabetes, embarazo o
trastornos inmunológicos, Uso de DM, frecuencia coital
intensa, sexo oral. En caso de recidivas, deben descartarse
inmunodeñciencias o diabete54 Hasta un 50% de mujeres
asintomáticas son portadoras de diferentes cepas de
Candida. Se ciasiñca como no complicada y complicada
o recurrente. C. albicans es responsable de un 90% de
los casos y el resto es debido a otras especies como C.
g1abrata, C. tropicalis, C. krusei. Estas últimas son más
frecuentes en vulvovaginitis complicada. La candidiasis
vulv0vaginal se clasiñca según la ACOG en no complicada y
complicada o recurrente. La no complicada se presenta en
episodios esporádicos 0 poco frecuentes, síntomas leves ()
moderados, paciente no embarazada sin complicaciones
médicas y sospecha 0 conñrmación de infección por
C. albicans. La complicada () recurrente, presenta ¿. o
más episodios por año, sintomas 0 signos graves, mujer
diabética U otra enfermedad grave, ¡nmunosupresión
o alteraciones vulvovaginaies, embarazo y sospecha o
c0nñrmación de infección por otras especies diferentes a
C. albicans.
En vulvovaginitis no complicada los tratamientos
disponibles son:
Butoconazol 2% crema 5 9 dosis unica ()
Miconazol crema 2%, una aplicación (5 gramos) en
vulva yvagina una vez al día, por7 días ()
Nistatina óvulos 0 tabletas vaginales de 100,000 UI,
una aplicación vaginal/día, por 14 días 0
Tricomoniasis candidiasis
> 4.5 < 4.5
Amarillo verdoso Blanco grumosa
espumosa Pastosa
No
Protozoos piriformes C. Albicans levaduras
flagelados
Levaduras pseudohifas
ameboides leucocitos leucocitos células
abundantes epiteliales
 Cap. 32 Infecciones en ginecología y obstetricia
Clotrimazol crema 5 g intravaginal por 7 a 14 días o
Clotrimazo! tabletas vaginales 100 mg una diaria por7 días
0C|otrimazol tabletas vaginaies 2 diarias por3 días.
Teconazo! 04% crema 5 gr diarios por 5 días
F|uconazol capsulas 150 mg dosis Única o
ltraconazol capsulas 200 mg cada 12 h por 1 día
Tratamiento en vulvovaginitis complicada o
recurrente: Después de un esquema inicial.
Fluconazol 100 o 150 mg cada 3er día 3 dosis y
mantenimiento f1uconazol 100 o 150 mg una vez por
semana por 6 meses.
El Huconazol y el ítraconazol son considerados
categoría C y D para su uso durante el embarazo. Ei
itraconazolposeemúltiplesinteraccionesmedicamentosas
con efectos cardiovasculares potencialmente graves.
Igualmente, el ketoconazol sistémico debe evitarse
debido a su toxicidad y a la existencia de otros fármacos
más eñcaces. Debe informarse & la paciente que los
medicamentos vaginales pueden debilitar el látex de los
condones; no es necesario el tratamiento de la pareja
asintomática. Además del tratamiento antimicótíco es
importante evitar la automedicación con antibióticos,
evitar el uso de antisépticos, desodorantes vaginales y
toallas protectoras fuera de la menstruación, y procurar
enjuagarse el agua de mar o de alberca y ponerse ropa
seca. El uso de productos elaborados con ácido láctico o
bórico no ha demostrado utilidad alguna.
TRICOMONIASIS
La tricomoniasis vaginal (TV) es una enfermedad de
transmision sexual (ETS) causada por un protozoar¡o
Trichomonas vaginal¡s. Es la tercera causa más frecuente
de vulvovaginitis. Al igual que la vaginosis bacteriana, la
infeccion por T. vaginalis se asocia a complicaciones del
embarazo y alteraciones de la fertilidad e incrementa el
riesgo de adquirir otras ETS incluyendo eIVIH, infecciones
post operatorias y neoplasias cewícales. Es un parásito
exclusivodelhumanoysucontagioespredominantemente
por relaciones sexuales. T. vaginalís infecta el epitelio
vaginal principalmente y en forma ocasional puede
infectar el endocérvix, uretra y las g)ándulas de Bartholin
y Skene. Son factores de riesgo la promiscuidad sexual,
antecedente de ETS reciente o previa, uso de drogas
inyectables y el sexo sin protección Se han detectado
anticuerpos contra T. vaginalís tanto localmente como en
elsuero,sin embargo no existeevidenciadeque un sistema
inmune íntegro tenga alguna utilidad en la prevención de
¡a infección, ni se ha obsewado asociación entre el uso
de inhibidores de proteasa ni el estado inmunológico
de pacientes afectadas por VIH en la adquisición de la
enfermedad. Como toda ETS se observa en mujeres
sexualmente activas, siendo más frecuente que la
gonorrea en adolescentes e incrementa la susceptibilidad
para adquirir otras ETS. Existe la transmisión vertical
durante el parto, 2—17% de productos femeninos de
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403
madres infectadas pueden adquirir la infección y existen
casos reportados de síndrome de diñcultad respiratoria
del recién nacido asociado a T. vaginalís.
La presentación clínica puede variar de vagos () nulos
síntomashasta una enfermedad pélvicainf]amatoria grave.
La secreción vaginal característica puede ser amarillo
verdosa, purulenta, con huellas de sangrado, espumosa
(5010 12% de los casos), con olor fétido (rancio), ardor,
resequedad y prurito vu¡vares, disuria, dolor abdominal
bajo y dispareunia. EI cérvix puede tener un aspecto
“afresado” más evidente por colposcopia y presentar
secreción purulenta y sangrado a la toma de muestras.
Los síntomas anteriores no son excíusivos de una infección
por T. vaginalis y puede ser necesario recurrir a estudios de
laboratorio para conñrmar el diagnóstico y descartar otras
ETS que provoquen fal)as en el tratamiento.
Existen pruebas rápidas para su aplicación en
consultorio; en caso de estar disponibles se debe apoyar
en ellas el diagnóstico, también los cultivos frotis y
microscopía de secreción vaginal son importantes para
confirmar el diagnóstico.
El tratamiento es sistémico con metronidazol 2 gr
VO dosis única o tinídazol 2 gr dosis única. En forma
alterna puede usarse metronidazol 500 mg 2 veces al día
por 7 días, sobre todo en las inmunodeñcientes. Ambos
medicamentos tienen efecto disulñram, debe evitarse la
ingesta de bebidas alcohólicas hasta 72 horas después de
concluirelesquema. EI metronídazolvaginal (gel u óvuios),
es menos eñcaz para tratar la tricomoniasis y no alcanza
níveles terapeúticos en la uretra y glándulas perivaginales,
por lo que no se aconseja su uso. El tratamiento debe
iniciarse una vez hecho el diagnóstico y en forma
simultánea con la pareja. La paciente embarazada debe
recibir tratamiento, el metronidazol no ha demostrado
tener riesgos para el feto, pero no así las posibles
complicaciones de Ia tricomoniasis. Como toda ETS la
educación sexual para evitar prácticas de sexo no seguro
es la mejor medida para la prevención de la infeccion por
T. vaginalís.
CORIOAMNIONITIS
La corioamnionitis es una complicación frecuente del
embarazo (2-4% en embarazo de termino y ¿,o-70% en
partos prematuros), puede ocasionar complicaciones
maternas y en el recién nacido. Es ¡a inflamación de las
membranas fetales, corion y amnios, se deñne también,
como la presencia de gérmenes patógenos en líquido
amniótico, que producirá complicaciones en la madre y
el feto. En forma característica es debida a una infección
muitibacteriana ascendente cuando existe ruptura
prematura de membranas, aunque puede ocurrirtambien
con membranas íntegras relacionada en estos casos con
Ureaplasma sp. y Mycoplasma hominis hallados hasta en
un 70% en el tracto genital femenino, y rara vez tiene
origen en una diseminación hematógena como ocurre
404 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
en las infecciones por Listeria monocytogenes. En las
adolescentes embarazadas son factores de riesgo para
coroamnioitis el tabaquismo, alcoholismo, anemia,
infección de vías urinarias, vaginosis bacteriana y ser
desempieada.
Histológicamente se deñne como la presencia
de células inflamatorias agudas en la superñcie fetal
de la placenta, el amnios y/o el corion. La respuesta
inflamatoria induce la liberación de prostaglandmas que
reblandecen el cérvix uterino, debilita Ias membranas y
desencadena el trabajo de parto. Además de los riesgos
propios de la infección y sepsis en el recién nacido, la
respuesta inñamatoria puede provocar daño en ¡a materia
blanca cerebral fetal con secuelas a corto y largo plazo,
incluyendo parálisis cerebral.
Losdatosclínicoscaracterísticosson:ñebreintraparto,
másdosdelossiguientes:taquicardia materna,taquicardia
fetal, líquido amniótico fétido purulento, sensibiiidad
uterina (deñnida como dolor a la palpación), leucoc¡tosi5
>15,ooo y descarga vaginal fétida () purulenta. Se deben
considerar los diagnósticos diferenciales de apendicitis,
infección de vías urinarias, inñuenza y neumonía. Debe
investigarse el uso de tocolíticos (betamiméticos, AINES)
que podrían provocartaquicardia o enmascarar el cuadro
infeccioso inñamatorio. En embarazos de término,
ya establecido el trabajo de parto, el diagnóstico de
corioamnionitis es clínico. La corioamnionitis subclínica ¿)
silenciosa está identiñcada como causa de trabajo de parto
prematuro y debe considerarse siempre en estos casos.
El estudio histopatológico de la placenta y membranas
permite conñrmar el diagnóstico de casos dudosos y/o con
ñnes médico legales.Los estudios de laboratorio de apoyo
para el diagnóstico son: biometría hemática, velocidad
de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva
(PCR), hemocultivo, cultivo de líquido amniótico. En
aproximadamente 70-90 % de los casos de corioamnionitis
clínica se reporta leucocitosis, sin embargo, el hallazgo
aislado de leucocitosis sin otros de los síntomas descritos
antes, tiene poco valor, debido a que el trabajo de parto
y el uso de corticoides pueden provocarlo. El monitoreo
rutinario de ¡a fórmula blanca en pacientes de alto riesgo
sin datos clínicos de corioamnionitis tiene una Utilidad
limitada. No se ha estab¡ecido la Utilidad práctica en el
diagnóstico de corioamnionitis de los niveles elevados de
proteina C reactiva, proteina 1igada a lipopolisacáridos,
molécula intracelular soluble de adhesion 1, e interleucina
6 (IL6).
La obtención de una muestra de líquido amniótico por
amniocentesis permite la búsqueda de leucocitos, tinción
de Gram o cultivo, pH, endotoxinas, citocinas, glucosa,
pero implica el riesgo de ruptura de las membranas. El
cultivo de líquido amniótico y descarga vaginal, pueden
identiñcar el germen patógeno. Algunos estudios
sugieren que la obtención de muestras cervicales para
cultivo incrementa el riesgo de iniciar una infección de
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líquido amniótico con membranas íntegras o rotas. No
obstante, los cultivos permiten conocer con precisión a¡
agente causal, con el inconveniente actual de la espera de
resuitados. U. urea[yticum (47%) y M. hominis (30%) son
los gérmenes más frecuentemente aislados, pero hasta
en un 65% pueden haber más de dos microorganismos;
otros menos frecuentes son G. vaginalis, bacteroides,
anaerobios, S. agalact¡ae y E… coli.
La reacción en cadena de polimerasa (PCR) aunque
relativamente costosa y poco disponible, ha demostrado
ser de gran ayuda para el diagnóstico de agentes
infecciosos comonH, citomegalovirus, herpes, parvovirus,
toxoplasmosis.
La tococardiografía y el perñl biofísico son de Utilidad
para documentar el bienestarfetal pero no tienen utihdad
para ei diagnóstico de corioamnionitis. El tratamiento
además de la interrupción de! embarazo, debe basarse
en el inicio oportuno de antibioticoterapia que es esencial
para prevenir complicaciones maternas y fetales. El
tiempo transcurrido entre el diagnóstíco & inicio de Ia
antibioticoterapia y el nacimiento de producto, no afecta
la morbilidad, por lo que acelerar el nacimiento mediante
cesárea no estáindicado,amenosqueexista otraindicación
obstétrica para ello. El esquema de antíbioticoterapia
en Ia corioamnionitis no ha sido bien establecido, las
recomendaciones actuales se basan principalmente
en consensos clínicos. El esquema de antibióticos más
utilizado es ampicilina y un aminoglucósido, usualmente
gentamicina. La clindamicina puede ser Utilizada para
tratar infecciones por anaerobios y S. aureus, o cuando
la paciente es alérgica a la penicilina. En caso de parto
prematuro o ruptura prematura de membranas se utiliza
penicilina o ampicilina durante el trabajo de parte para
prevenir la colonizacion del feto por estreptococos del
grupo B. La penicilina posee la ventaja de ser efectiva
contra la selección de cepas resistentes de E. coli y la
ampicilina posee la ventaja para tratar infecciones por
Streptococcus del grupo B, Haemophilus sp., varios
enterococos y Listeria monocytogenes.
Los esquemas más aceptados son:
Ampicilina 1 gr IV CI 6 h + Gentamicina 3-5 mg ] kg / dia IV
c/12 h ()
Clindamicina 600 — 900 mg cl 8 h IV + Amikacina 500 mg
IV c/12 h ()
PGSC 5 millones IV c/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/ dia IV
c/12 h
Metronidazol 500 mg c/8 h + Amikacina 500 mg IV c/12 h o
Cefotaxima 2 gr IV (¡8 h + Metronidazol 500 mg IV cl 8 h o
En corioamnioitis subclínica: Ampici(ina 2 gr IV cl 6 h +
Gentamicina 80 mg IV el 8 h.
En caso de alergia a la penicilina se recomienda el uso
de clindamicina, gentamicina, cefotaxima o metronidazol,
la duración del tratamiento será de 7¿10 días.
En el caso de U. urealyticum y M. hominis gérmenes
aislados en casos de corioamnionitis conñrmada Con
 Cap. 32 Infecciones en ginecología y obstetricia
cultivos, con daño fetal bien documentado, ninguno de
los esquemas de antibioticoterapia propuestos provee
una cobertura óptima contra estos patógenos. La
clindamicina puede ser efectiva contra M. hominis, pero
ninguno de los antibióticos es efectivo contra Ureaplasma,
se ha propuesto el uso de doxiciclina/ezitromicina aún no
incluidos en las guías.
MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO
Las infecciones de la glándula mamaria afectan más
comúnmente a mujeres entre los 18 y 50 años, aunque
puede observarse en neonatos. Puede estar relacionada
con la lactancia (: no, y ser primaria o secundaria a lesiones
en la piel, quistes sebáceos o hídradenitis supurativa.
Masi is neonuial
Es una patología rara que se observa en recién nacidos de
termino, usualmente menores de 5 semanas, con infección
del tejido mamario. Es dos veces mas frecuente en niñas
que en niños y, en la mayoría de los casos es unilateral, 25
a 40% de los pacientes presenta fiebre y frecuentemente
se observa congestión mamaria. La glándula afectada
muestra rubor, tumor y edema, puede observarse
secreción en el pezón y adenopatía ipsilateral y en la mitad
de los casos se palpa una masa quística fluctuante. La
biometría hemática muestra leucocitosis con neutroñlia.
La infección, en la mayoría de los casos, está limitada al
tejido mamario, y son raros los casos con diseminación a
otros tejidos. Al igual que en los adultos, el germen causa)
más frecuentemente detectado es $. aureus, aunque se
ha reportado en forma esporádica E. coli, Salmonella sp.,
Shigella sp., Pseudomonas sp.
La patogénesisdeesta patología no ha sido claramente
explicada, se cree que las bacterias colonizan la piel y el
pezón ya congestionados por efecto de las hormonas
maternas, alcanzando el tejido mamario a través de este
Último,- otra vía probable de infección es la hematógena.
El tratamiento es con antibióticos específicos, y en caso
de absceso, el drenaje con una incisión que evite daño al
tejido mamario.
Masfiiis durante la lactancia
Es una inflamación e infección de la glándula mamaria
con celulitis que ocurre más frecuentemente en la primera
crianza entre la segunda y tercera semana post parto,
causada por la penetración de bacterias & través del pezón
ñsurado o irritado. La acumulación de leche en los senos
Iactíferos retroareolares favorece la infección.
El germen responsable más frecuente es 5. aureus
aunque se han aislado en forma ocasional S. epidermidís
y estreptococos. No obstante el dolor referido por ¡a
paciente, debe insistirse en la importancia del drenaje de
la leche ya sea por la lactancia o por extracción manual o
mecánica,quesumadaalusodeantibióticos sonla clavedel
tratamiento. En menos de 10% de los casos de mastitis se
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405
forma un absceso. Si tras un curso de antibiótico adecuado
la infección no cede, y por USG se descarta la presencia
de colección de pus, yclfnicamente se conñrma el proceso
inflamatorio infeccioso, el antibiótico debe cambiarse
a otro para cubrir otras posibles bacterias, incluyendo
estañlococo resistente a Ia metici!ina. Si persiste una
masa o inf1amación, debe profundizarse la investigación
de su origen descartando inclusive carcinoma. En caso
de absceso, este debe drenarse por punción o incisión,
no existe contraindicación para suspender la lactancia
que favorece el drenaje de ¡a leche, y solo en caso de no
respuesta al tratamiento, múít¡ples abscesos o desgaste
físico y emocional de la paciente puede considerarse
suprimir la lactancia. El papel de las infecciones micóticas
en )a mastitis puerperal es anecdótico y no existen estudios
quejustiñquen el uso de fluconazol u otros antimicóticos
en el tratamiento de Ia mastitis.
Mastitis sin relación (: lactancia
Puede ser dividida en periareolary periférica. La infección
periareolar es más común en mujeres jóvenes, consiste
en una ¡nf1amación alrededor de los conductos mamarios
subareo¡ares no dilatados, una patología llamada también
mastitis periductal, que rara vez puede afectar al sexo
masculino. Evidencia reciente sugiere que el tabaquismo
es el factor más importante en la etiología de la mastitis
periductal, algunas de las substancias presentes en los
cigarrillos pueden dañar, directa o indirectamente, la pared
de los conductos subareolares, facilitando que bacterias
aerobias y anaerobias infecten el tejido dañado. El dolore
la palpación con eritema del pezón, areolar o periareoiar,
son los síntomas más frecuentes, puede haber edema de
la glándula con induración, ñebre con escalofríos y rara vez
secreción o inversión del pezón.
Los abscesos mamarios periféricosfuera de la lactancia son
menos frecuentes que la infección periareolar, se asocian
a enfermedades crónicas degenerativas como diabetes,
artritis, traumatismos, mastitis Iobular granulomatosa o
uso de algunos medicamentos como los corticoides. La
infección de la piel de la mama en estos casos afecta ¡a
piel de la mitad inferior de la mama y es más frecuente en
mujeres obesas, mamas voluminosas y con pobre higiene
personal. El ultrasonido mamario permite distinguir
entre el carácter solido o quístico de las masas mamarias
y dirigir el drenaje de los abscesos. Debe considerarse ¡a
mastografía en casos de falta de respuesta al tratamiento
o recidivas.
Tratamiento
El tratamiento de la paciente lactando se sugiere sea
con medidas generales, analgésicos, fomentos calientes,
drenarse la leche por ordeñamiento gentil de la mama,
e iniciar la lactancia con la mama no afectada,- si no hay
mejoría () la paciente se presenta con afectación del estado
general, debe iniciarse la antibioticoterapía. Como el S.
406 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
aureus es el agente causal más frecuente en las mastitis de
la la ctancia o fuera de la lactancia, es aconsejable iniciar
tratamiento sin contar con el cultivo con cualquiera de los
sigo ¡entes esquemas durante 10 a 14 días.
D¡cloxacilina 500 mg VO c/6 h
Cefa¡exina 500 mg VO c/ 6 h
Amoxacilina » Clavulanato 500/125 mg VO c/8 h u
875/ 125 mg c/12 h
Clindamicina 300 mgV0 c/ 8 h
Trimetoprim — Sulfametoxazol160/Soo mg c/12 h
En caso de pacientes hospitalizadas:
Clindamtctna 600 mg IV c/8 h
Vancomtcina 1 gr IV C/12 h
BIBLIOGRAFÍA
ABSCESO DE LA GLÁNDULA BARTHOLIN
1 . Bhide A, Name V, Pate! S, Kalu E. Microbiology of cysts/
abscesses of Bartholirfs gland: Review of empirical
antibiotic therapy against microbial culture. J. Obstet.
Gynecol… 2010; 30: 701—703.
Kessous, R., Aricha-Tamir, B… Sheizaf, B., Shteiner, N.,
Moran—GiladJ,WeintraubAY.Clinicaland Microbiological
Characteristics of Bartholin Gland Abscesses. J. Obstet.
Gynecol… 2013; 122: 794-9.
Pundir J, Auld BJ. A review of the management of
diseases of the Bartholin's gland. J. Obstet. Gynecol…
2008; 28 (2): 161-165.
Sherer, DM., Dalloul, M., Salameh, G., Abulafia, O.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia
and chorioamnionitis after recurrent marsupialization
of
a Bartholin abscess. Obstet Gynecol … 2009; 114: 471-2
VU LVOVAGINITIS
1. Bradshaw. C.S., Morton, A.N., Garland, SM., Morris,
M.B., Moss, L.M., Fairley, C.K. Higher—risk behavioral
ed
practices associated with bacterial vaginosis compar
With vaginal candidiasis. Obstet. Gyneco l… 2005; 106:
105-144
FDA. Comunicado de la FDA sobre ¡a segurid
ad
de los medicamentos: FDA limita el uso de tabletas
s
orales de Nizoral (ketoconazol) debido a lesione
potencialmente fatales al hígado y riesgo de interacción
as
con medicamentos y probtemas de las glándul
suprarr enales. 26 dejulio 2013.
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento
de Ia Vaginitis 1nfecciosa en Mujeres en Edad
Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención. México:
Secretaria de Salud, 2008. hdp://www.cenetec.salud.
gob.mx/descargas/gpc/Catalog0Maestro/081fGPC_
Vaginitisinfec1NA/Vaginitis_ER_0ENETEC.pdÍ
J.E.
Martín, R., Soberón, N., Vázquez, F., Suárez,
La microbiota vaginal: composición, papel protector,
patología asociada y perspectivas terapeúticas. Enferm.
Infecc. Microbiol. Clin.. 2008; 26 (3): 160-7,
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Sobel, JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet, 2007; 369:
1961—71 .
Solís—Arias, MP., Moreno—Morales, M., Dávalos-
Tanaka, M., Fernández-Martínez, R.F., Díaz-Flores, O.,
Arenas-Guzmán, R. Colonización vaginal por Candida
spp. Frecuencia y descripción de las especies aisladas
en mujeres asintomáticas. Ginecol. Obstet. Mex., 2014;
82 (01).
VAGINOSIS BACTERIANA
1. Allsworth, J.E., Peipert, J.F. Severity of bacterial
vagtnosis and the risk of sexually transmitted infection.
Am. J. Obstet. Gynecol.,August 2011; 205: 113.
Brocklehurst, P., Gordon, A,, Heatley, E., Milan, S.J.
Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev., Jan 31 2013; 1.
Brotman, Rebecca M. Vaginal microbiome and sexuatly
transmitted infections: an epidemiologic perspective. J.
Clin. Invest., 2011; 121: 4610—4617.
Fethers, K.A., Fairley, C.K., Hocking, J.S., Gurrin,
L.C., Bradshaw, C.S. Sexual risk factors and bacterial
vaginosis: a systematic review and meta-analysis Clin.
Infect. Dis., 2008; 47 (11): 1426-35.
P.A. Bacteria! vaginosis: what is
Leppáluoto,
in vaginal bacteriology? An update and
physiological
opinion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,
2011; 90: 1302-1306.
Marrazzo, J.M. tnterpreting the epidemiology and natural
history of bacterial vaginosis: Are we still confused?
Anaerobe, 2011; 17: 186-190.
Martínez, M.A., Ovatle, A., Gaete, A.M., Lillo, E., De
la Fuente, F., Araneda, F., et al. Comparación de los
criterios de Nugenty Spiegel para el diagnóstico de
vaginosis bacteriana y análisis de los resultados
discordantes por el método de ¡son y Hay. Rev. Med.
Chile, 2011; 139: 66-71.
NORMA Oñcial Mexicana NOMO39—SSA2-2OOZ,
Para 13 prevención y control de las infecciones
transmisión sexual. https://www.google.com.
de
mx/3q=NORMA+OÍ¡C¡a I+Mexi cana+NOM—039—
SSA2-2002
Petrova, M.I., van den Broek, M., Balzarini,
J.,
Vanderleyden, J., Lebeer S. Vaginal microbi ota and its
role in HIV transmi ssion and infectio n. FEMS Microbi ol.
Rev., 2013; 37: 762-792.
M.,
10. Verstraelen, H., Verhelst, R., Vaneechoutte,
Temmerman, M. The epidem iology of bacteria l vaginos is
in relation to sexual behavior. BMG. Infect. Dis., 2010
Mar 30; 10:81.
TRICOMONIASIS
1. Bachmann, LH… Hobbs, M.M., Seña, A.C:, Sobel,
monas
J.D4, Schwebke, JR., Krieger, J.N., et al. Tricho
ns: progres s and challen ges.
vaginalis genital infectio
Clin. Infect. Dis., 2011; 53 Suppl 3: S160-72.
 Cap. 32 Infecciones en ginecología y obstetricia
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 20101
Diseases Characterized by Vaginal Discharge.
Forhan, S.E., Gottlieb. 5.L., Sternberg MR, et aL
Prevalence of sexually transmitted infections among
female adolescents aged 14 to 19 in the United States.
Pediatrics, 2009; 124: 1505—12.
Hobbs, MM.. Lapp1e, DM., Lawing, LE, Schwebke,
J.R… Cohen, M.S., Swygard, H., et al. Methods
for detection of Trichomonas vaginalís in the male
partners of infected women: implications for control of
trichomoniasis, J. Clin, Microbiol., 2006; 44: 3994-9.
Huppert, J.S. Trichomoniasis in teens: an update. Cum
Opin. Obstet .Gynecol., 2009; 21: 371-8,
Kissinger, P., Amedee, A., Clark, R.A., Dumestre, J.,
Theall, K.P., Myers, L., et al. Trichomonas vaginalis
treatment reduces vaginal HIV»1 shedding. Sex.
Transm. Dis., 2009; 36: 11—6.
Muzny. C.A., et al. The clinical spectrum of Trichomonas
vaginalis infection and challenges to management. Sex.
Transm. Infect… 2013; 89: 423—425.
Shafir, S.C., Sorvillo, F.J., Smith, L. Current issues and
considerations regarding trichomoniasis and human
immunodef¡ciency virus in African-Americans. Clin.
Microbiol Rev., 2009; 2213745.
Viikki, M., Pukkala, E., Nieminen, P., Hakama, M.
Gynaecological infections as risk determinants of
subsequent cervical neoplasia. Acta. Oncol., 2000; 39:
71—5.
CORIOAMNIONITIS
10. Andrews, W.W,, Oliver, S.P., Biasini, F., Peralta-
Carcelen, AM., Rector, R., AIriksson-Schmidt, A.I.,
Faye—Petersen, O… Carlo, W., Goldenberg, R.,
Hauth JC. Early preterm birth: association between
in utero exposure to acute inflammation and severe
neurodevelopmental disability at 6 years of age. Am. J.
Obstet. Gynecol… 2008; 198: 466.e1—466.
11. Aziz, N., Cheng, Y.W., Caughey AB. Neonatal
outcomes in the setting of preterm prematura rupture of
membranas complicated by chorioamnionitis. J Matem
Fetal Neonatal. Med., 2009: 1.
12. Berger, A., Witt, A., Haiden, N., Kaider, A., Klebermasz,
K. Intrauterine infection with Ureaplasma species is
associated With adverse neuromotor outcome at 1 and 2
years adjusted age in preterm infants. J. Perinat. Med.,
2009; 37: 72—8.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention
of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR.,
2002; 51(RR—11): 16—18:
14. Goldenberg, R.L., Mwatha, A., Read, J.S. The HPTN
024 Study: the efficacy of antibiotics to prevent
chorioamnionitis and preterm birth. Am. J. Obstet.
Gynecol… 2006: 194:650-61.
15. Guia de Práctica Clínica para la Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento de Corioamnioitis en los
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
407
tres niveles de atencion. Mexico: Secretaria de Salud,
2013. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargasl
gpc/Cata|agoMaestro/O72fGPCfEnflanelvica/ENF_
|NFLAMATORIA_PELVICA_EVR_CENETEC.pdf
16. Kasper, DC., Mechtler, TP., Reischer, GH. The bacterial
load of Ureaplasma parvum in amniotic fluid is correlated
with an increased ¡ntrauterine inflammatory response.
Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2010; 67: 117-21
17. Kenyon, S., Pike, K., Jones, DR., et al. Childhood
outcomes after prescription of antibiotics to pregnant
women with spontaneous preterm labour: 7—year follow-
up of the ORACLE II trial. Lancet, 2008; 372: 1319f1327
18. Ramsey, P.S., Lieman, J.M., Brumfield, C.G.. Carlo,
W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity ¡n
pregnancies complicated by preterm premature rupture
of membranes. Am, J. Obstet. Gynecol… 2005; 192: 1162
19. Rouse, D.J., Landon, M,, Levene, K.J., et al. The
MaternaI—Fetal Medicine Units cesarean registry:
chorioamnionitis at term and its duration-relationship to
outcomes. Am J Obstet Gynecol., 2004; 191: 2114
20. Seong, H.S., Lee, S.E., Kang, J.H., Romero, R., Yoon,
BH. The frequency of microbial invasion of the amniotic
cavity and histologic chorioamnionitís in women at term
with ¡ntact membranas in the presence or absence of
labor. Am. J. Obstet. Gynecol… 2008; 1991375.
21. Winn, H.N.: Group B Streptococcus infection in
pregnancy. Clin. Perinatal… 2007; 34: 387-92.
22. Witt, A., Berger, A., Gruber, C.J., Petricevic, L:, Apfalter,
P., Words, C., Hussieín, P. lncreased intrau1erine
frequency of Ureaplasma urealyticum in women With
preterm labor and preterm premature rupture of the
membranas and subsequent cesarean delivery. Am J
Obstet Gynecol… 2005; 193: 1663—9.
MASTITIS
1. Arroyo, R., Martín, V., Maldonado, A., Jiménez, E.,
Fernández, L., Rodríguez, J.M: Treatment of infectious
mastitis during lactatíon: antibiotics versus oral
administration of Lactobacilli isolated from breast milk.
Clin Infect Dis., 2010; 50: 1551-8.
Barbosa-Cesnik, C., Schwartz, K., Foxman, B. Lactation
mastitis. JAMA… 2003; 289: 1609-12.
Eryilmaz, R., Sahín, M, Hakan-Tekelioglu, M., Dalda,l E.
Management of lactational breast abscesses. Breast,
2005; 14: 3759.
Jahanfar S, Ng C.J., Teng C.L. Antibiotics for mastitis in
breastfeeding women. Cochrane. Database. Syst. Rev.,
Feb 28 2013; 2.
Kim, B.S., Lee, J.H., Kim, W.J., Kim, D.C., Shin, S.,
Kwon, H.J., Park, J.S,, Park, YM. Periductal mastitis
mimícking breast cáncer in ¡¡ male breast. Clin Imaging.,
2013; 37: 574—6.
Mass, S. Breast pain: engorgement, nipple pain and
mastitis. Clin Obstet Gynecol… 2004; 47: 676-82.
Spencer, J.P. Management of mastitis in breastfeeding
women. Am Fam Physician… 2008; 78: 727—31.

VIII. APARATO
CARDIOVASCULAR
ENDOCARDITIS
Y
EN DARTERITIS
La endocarditis infecciosa (El) se reñere a la infección
de las estructuras cardiovasculares (válvulas cardiacas,
endocardio, grandes vasos). Es producida por bacterias,
hongos, ricketsias y virus, con punto de partida
variado: piel, orofaringe, vía genitourinaria o tracto
respiratorio. En 80 a 90% de los casos hay patología
cardiovascular preexistente En la edad pediátrica los
factores predisponentes son defectos congénitos de
135 estructuras cardiovasculares, uso prolongado de
catéteres intravenosos, antibióticos de amplio espectro,
& ¡nmunosupresión; en tanto que en adultos, predominan
las enfermedades valvulares degenerativas, el uso
de drogas intravenosas, sustitución valvular previa o
instrumentación vascular, lo cual explica el número
de infecciones por estañlococos y microorganismos
fastidiosos, así como bacterias multirresi5tentes que
presentan un reto a los tratamientos convencionales.
Una vez establecida la infección puede dar lugar a
diseminación a todo el organismo a través de émbolos
sépticos o depósito de complejos antígeno—anticuerpo.
Actualmente ¡a El se clasiñca de acuerdo con su evolución
clínica, agente causal, actividad, localización anatómica,
población afectada, etc. Las manifestaciones clínicas
adoptan cursos agudos, subagudos o crónicos. En la
evolución aguda, bacterias como Staphylococcus aureus,
pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus
Neisseria gonorrhoeae se impiantan en válvulas normales
y pueden causar un desenlace mortal en término de días
o semanas, en tanto que las formas subagudas () crónicas
generalmente son causadas por microbiota oral como el
estreptococo del grupo Viridans, que se implanta sobre
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CAPÍTULO
A
una válvu¡a dañada o anormal, y se caracteriza por una
evolución insidiosa de semanas a meses.
La clasiñcación de acuerdo con el microorganismo
etiológico es más Útil porque es específica, ya que permite
predecir no sólo la evolución, sino también el esquema
terapéutico. Sea cual sea el tratamiento, el pronóstico es
grave y la mortalidad elevada.
ETIOLOGIA
El origen microbiológico de la El varía de acuerdo no sólo
con las condiciones de las válvulas, sino también con los
factores predisponentes. Los cocos grampositivos son
responsables del 90% de los casos.
El género Streptococcus contribuye con 50% a 80%
del total de aislamientos; $. víridans contribuye con 30% a
40%, los anaerobios y microaerofílicos con 8% a 16% y los
enterococos (E. fecalís) con 8% a 10%, según diferentes
series. Los estañlococos se cultivan en 20% a 30% (con
una proporción coagulasa positivos/coagulasa negativos
de 9/1). Con mucha menos frecuencia se encuentran:
neumococos, especies de Neisseria, gramnegativos
aerobios (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas
yBruce!la).
Un grupo de bacterias gramnegativas, de
crecimiento lento, microbiota habitual de la boca, con
requerimientos nutricios fastidiosos aportan 2 a 5% de
las bacterias responsables de endocarditis infecciosa. Se
les agrupa con el acrónimo HACEK, incluye a: especies
de Haemophilus, Aggregat¡bacter (antes Actinobacillus)
actinomycetemcomitans y aprophilus, Cardiobacteríum
hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae, En la
 Endocarditis y endarteritis
Cap- 33
endocarditis de los usuarios de drogas intravenosas,
los agentes etiológicos son diferentes: los estañlococos
contribuyen con 56%, los gramnegativos aerobios con
15%, los hongos (especies de Candida) con 5% y los
estreptococos (inclusive enterococos) con 15%.
Entre las ricketsias, Coxie/Ia burnetti el agente de Ia
ñebre “O”, puede producirendocarditis en cardiópatas que
tienen contacto con animales infectados (probablemente
gatos). De los hongos, Candida albicans y Candida sp.,
son las más frecuentes, aunque se han registrado casos
asociados & Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus,
Actínomyces y Rhodotorula, entre otros. De los virus el
género Coxsackie, en particular el B4, se plantea como
posible etiología en el ser humano.
EPIDEMIOLOGIA
No se conoce con seguridad la incidencia de endocarditis
ya que no está sujeta a registro epidemiológico. En
Estados Unidos, se estima una incidencia de 5 a 749 casos
por 100,000 personas por año. La edad promedio de los
pacientes es de 57.9 años, y en 72% la endocarditis es de
válvula nativa. Se ha calculado que aproximadamente uno
de cada 4,500 niños que ingresan a un hospital tiene El. La
edad promedio de los niños con endocarditis es de 8 años,
sin embargo, el número de reportes en recién nacidos ha
incrementado en los Últimos años. Los principalesfactores
condicionantes de El son las lesiones estructurales en
corazón (en el 75% de los casos),- sin embargo también
existen otros factores como los catéteres intravasculares,
los sistemas de derivación, la creación de fístulas para
hemodiálisis, etc.
Aunque la incidencia de endocarditis se ha elevado,
el pronóstico ha mejorado dramáticamente. Las tasas de
mortalidad están alrededor de 10%.
En resumen, se deben considerar como factores de
riesgo los pacientes portadores de una prótesis valvular,
endocarditis previa, pacientes con enfermedad congénita
cardiaca, con o sin reparación quirúrgica, pacientes con
material protésica, sobre todo en los primeros 6 meses
de la cirugía, pacientes con valvulopatía adquirida con
estenosis o ¡nsuñciencia, y pacientes con cardiomiopatía
hipertróñca y alteración estructural de la válvula mitral. No
se considerafactorde riesgola comunicacióninterauricular
tipo ostium secundum, la cirugía de revascularización,
stents coronarias, prolapso mitral sin insuñciencia y los
soplos ñsiológicos.
PATOGENIA
Diferentes eventos se requieren para el desarrollo de
endocarditis infecciosa. A partir de pequeñas lesiones
del endotelio cardiaco, causadas por alteraciones
hemodinámicas () la presencia de material extraño
intracavitario,queocasionadepósitodeñbrinayplaquetas
(vegetación trombótica no bacteriana). La capacidad de
adherirse los microorganismos es un factor crítico en ¡a
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409
patogenia de la El. Si las bacterias circulantes se adhieren
a la vegetación, se produce la El. Las válvulas mecánicas
o biomecánicas provocan agregación plaquetaria y
formación de trombos, se convierten en una superñcie
adicional sobre la cual se forman las vegetaciones. La
mayoria de las bacterias grampositivas son resistentes
a la actividad bactericida de! suero, a diferencia de las
gramnegativas. La estructura de la vegetación disminuye
la penetración de los antibióticos y la acción de los
neutróñlos, favoreciendo la presencia de bacteremias ()
fungemias continuas de bajo grado.
ANATOM!A PATOLOGICA
Las vegetaciones son la lesión fundamental de Ia
El y constituyen un criterio diagnóstico mayor. Los
cambios patológicos que se presentan en el corazón
están asociados a la extensión de la infección. Las
vegetaciones varían en tamaño de milímetros a varios
centímetros, frecuentemente son Únicas. Las válvulas
más frecuentemente afectadas son la mitral en 86%
de 105 casos, la aorta en 55%, la tricúspide en 19.6% y la
pulmonar en 1.1%. En los usuarios de drogas intravenosas,
las válvulas afectadas tienen una distribución diferente:
la tricúspide en 55%, la aórtica en 35%, la mitral en
30% y (a pulmonar en 2%. La inyección de preparados
contaminados con materia! extraño en suspensión,
traumatiza ¡a superñcie del endocardio, y producen las
condiciones favorables para la implantación bacteriana en
ausencia de patología valvular preexistente 0 del efecto de
chorro (efecto Venturi).
Los cambios patológicos en órganos distantes
son secundarios a fenómenos embólicos sépticos, con
presencia de infartos () infecciones metastásicas. Es
frecuente la presencia de hipergammaglobulinemia,
esplenomegalia y m0nocitosis por estimulación del
sistema inmune humoral y celular. Existen niveles elevados
de complejos inmunes circulantes yfactor reumatoide. Las
lesiones inf]amatorias condicionan perforación, lesiones
ulcerativas y ruptura valvular de cuerdas tendinosas (:
del músculo papilar y subsecuentemente insuñciencia
cardiaca. Puede presentarse miocarditis, infarto
miocárdico, aneurismas de los senos de Valsalva, Fiebre
persistente, infartos y abscesos pulmonares, émbolos
cerebrales, renales, esplénicos, intestinales, etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas y las complicaciones de Ia
endocarditis infecciosa están directamente relacionadas
con los cambios hemodinámicos causados por la lesión
y la presencia de fenómenos embólicos e infecctón
metastásica. Históricamente, la enfermedad reumática
era el antecedentes más importante, recientemente las
lesiones degenerativas (prolapso de la válvula mitral)
ocupan 105 primeros lugares. El cuadro clásico de ñebre,
anemia, manifestaciones hemorrágico—trombóticas,
410 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
trastornos neurológicos, esplenomegalia y soplos
cambiantes, se ve menos frecuentemente. En los usuarios
de drogas intravenosas, se produce daño transitorio o
permanente del endotelio de la válvula tricúspide, que es
el sitio donde se presentan comúnmente Ias vegetaciones
en estos pacientes. En general, la El se presenta de! lado
izquierdo y mucho menos del lado derecho. La presencia
de falla cardiaca izquierda se debe a destrucción valvular o
ruptura de una cuerda tendinosa.
La ñebre es un signo inespecíñco, está presente en 50-
100% de los pacientes, no es muy elevada salvo en algunos
casos, los antipiréticos y antibióticos modiñcan el curso
febrii. Por lo que es fundamental tomar los hemocultivos
antes del inicio de tratamiento empírico en los pacientes
con factores de riesgo y ñebre sin un origen claro.
Los soplos en un paciente febril, pueden detectarse
hasta en 85% de los casos; sin embargo, en los casos de
endocarditis de válvula tricúspide no están presentes. La
característica cambiante o la aparición de un nuevo soplo
puede ayudar al diagnóstico.
Las manifestaciones cutáneas consisten en petequias
con distribución variable, llegan a presentarse hasta en
40% de los casos. En la retina se denominan manchas
de Roth, en las palmas de las manos y plantas de los pies
reciben el nombre de lesiones de Janeway.
Los fenómenos embólícos ocurren en ¡a tercera parte
de los enfermos y su localización puede ser en puimón,
grandes vasos, cerebro, bazo, arterias coronarias o retina.
Los nódulos de Osler, induraciones dolorosas en
los dedos de las manos y de los pies, son fenómenos
vasculares de base inmunológica.
Los trastornos neurológicos se presentan en 20% a
40%de Ios pacientesyadoptan expresionesdiversas, como
Cuadro 33-1. Criterios mayores y menores de Ia clus'ficación de Durack (Duke) para el diagnóstico
de endocarditis infecciosa
Criterios mayores
1. Hemocu?tívos positivos para endocarditis infecciosa
a. Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en
dos hemocultivos separados:
S. viridans, S. bovis, HACEK;
S. aureus o Enterococcus adquiridos en la comunidad en
ausencia de foco primario.
b. Hemocu|tivos persistentemente positivos:
Hemocu|tivos extraídos con más de 12 h de separación;
3/3 positivos 0 4 o más hemocultivos separados s¡empre
que entre el primero y el último haya al menos una hora
de diferencia.
2. Evidencia de afectación endocárdica
a. Ecocardiograma positivo:
Vegetación en válvula o estructuras adyacentes ¡) en
el choque deljet, donde haya material implantado en
ausencia de otra explicación anatómica;
Absceso;
Nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica.
b. Nueva regurgitación valvular (incremento o cambio en un
soplo preexistente no es suficiente)
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trombosis cerebrales, irritación meningea, encefalopatías,
abscesos cerebrales y en ocasiones episodios psicóticos.
La afección renal puede manifestarse por
glomerulonefritis, infarto renal o glomerulitis local. La
hematuria microscópica se demuestra en 50% de 105 casos
y siempre se encuentra en material de necropsia.
La esplenomegalia varía de 20% a 50% dependiendo
de la etapa evolutiva (es más frecuente en los casos de
larga evolución)
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la El son de dos tipos: locales, entre
las que sobresale la insuñciencia cardiaca por la destrucción
de la(s) válvula(s) del corazón, y ¡as complicaciones a
distancia, que son secundarias a !a producción de émbolos
sépticos () asépticos los cuales pueden provocar lesiones
cerebrales, pulmonares o renales, según se describió en el
apartado anterior.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se sospecha ante la presencia deñebre en un
paciente con factores de riesgo. El diagnóstico es evidente
en los pacientes que presentan todas o la mayoría de las
manifestaciones clínicas clásicas: bacteriemua o fungemia,
evidencia de valvulitis activa¡ émbo¡os periféricos o
fenómenos vasculares de origen inmunológico. Sin
embargo, en muchos pacientes estos signos pueden estar
ausentes. Para el diagnóstico de El se ha propuesto la
Utilización de los criterios de Duke que considera criterios
clínicos, microbiológicos y ecocardíográñcos (cuadros 33-1
Y 33-2)4
Entre los exámenes auxiliares de laboratorio se
encuentran los siguientes:
Criterios menores
1. Predísposición: Una cardiopatía predisponente o ser
adicto a drogas por vía parenteral
2. Fiebre >38 “C
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,
infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y
lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos (gtomerulonefritis, nódulos
de Os>er, manchas de Roth y factor reumatoide)
5. Ecooardiograma (sugestivo de endocarditis infecciosa
sin alcanzar >os criterios mayores antes mencionados)
& Evidencia microbioiógica (hemocultivos positivos que
no cumplen los criterios mayores, excluyendo un solo
hemocultivo con Staphylococcus coagulasa negativo
y microorganismos no asociados con endocarditis
infecciosa) o evidencia serológica de infección con un
microorganismo que produce endocarditis infecciosa.
 Cap. 33 Endocarditis y endarteritis 411

Cuadro 33-2. Criterios de Durack para el diagnóstico de lu endocarditis infecciosa

1. Definitiva &. Criterios patológicos
- Microorganismos demostrados en la vegetación por cultivo o histología o en un émbolo,
periféricos o en un absceso intracardíaco
- Vegetación o absceso íntracardiaco confirmados por histo!ogía
b. Criterios clínicos
' Dos criterios mayores
— Uno mayory 3 menores, o cinco menores

2. Posible Hallazgos sugestivos de endocarditis infecciosa que no la clasifican en definitiva ni en

3. Rechazo o descartada
rechazo
3. Diagnóstico distinto quejustifíque los hallazgos
b. Resolución de las manifestac¡ones clínicas con cuatro días de tratamiento antimicrobiano o
menos
c. Sin evidencia histológica de endocarditis infecciosa en cirugía o en autopsia tras cuatro días
o menos de tratamiento antitrombótico

Cuadro 33-3. Tratamiento sugerido de Ia endocarditis infecciosa c!e válvula nuiiva causada por
esirepiococo del grupo Viriduns y Bov¡s
Antibiótlco Dosis/kg/día Intsfrvan de Duración
tlempn
Sensibilidad a la penicilina (CMI* 0,1 ug/ml)
Penicilina G sódica cristalina 0 200,000 a 300,000 U 0/4 a 6 h 4 semanas
Ampicilina o 200 a 300 mg 0/4 a 6 h 4 semanas
Ceftriaxona 75 a 100 mg 0/12 a 24 h 4 semanas
Vancomícma* 30 a 60 mg 0/6 a 12 h 4a 6 semanas
Sensibilidad intermedia & Ia penici1ina (CM! > 0,1 ug/ml y < 0,5 ug/ml)
Penicilina G sódica cristalina o Misma dosis Iguai 4 semanas
Ceftriaxona + Misma dosis Igua1 4 semanas
Sulfato de gentamicina 3 mg c/24 h 2 semanas
* Alerg¡a o la penicilina. CNN: concentración mínima inhibitoria

1. Hemocultivos. Se requiere un mínimo de tres TRATAM|ENTO

hemocultivos en 24 horas, con al menos Una hora
de diferencia entre ellos.
2. Biometría hemática… La anormalidad
frecuente es la anemia, la cuenta ¡eucocitaria
puede ser alta. La velocidad de sedimentación
globular está incrementada.
3. Factor reumatoide. IgM anti—IgG, se demuestra en
por lo menos la mitad de los casos, casi siempre
a títulos muy elevados que guardan relación con
la duración de la enfermedad y la actividad del
proceso infeccioso.
4. Examen de orina. La proteinuria y la hematuria
microscópica pueden encontrarse en 50% a 65%
de los pacientes.
5. Ecocardiograma. Permite la visualización de las
vegetaciones; masas de morfología y márgenes
irreguiares con una densidad ecogénica parecida
a la de los trombos, adheridas al anillo protésica
o a las valvas y con un movimiento caótico
independiente de las mismas. La sensibilidad de
la ecocardiografía transtorácica en la detección
de vegetaciones está en torno al 50 a 70% en
vegetaciones mayores de 6 mm.
El tratamiento de la El se basa en la administración del
antibiótico más adecuado, a la dosis necesaria y durante
el tiempo suñciente para erradicar el microorganismo
más
responsable. En pacientes con datos de respuesta
inñamatoria sistémica o sepsis es urgente iniciar el
tratamiento antibiótico empírico una vez tomados Ios
hemocultivos; en los otros casos este se iniciará una vez
que los hemocultivos sean positivos. Este tratamiento
requiere en algunos casos ser complementado con
cirugía cardiaca. El tratamiento antibiótico empírico
en endocarditis de válvula nativa es penicilina G sódica
más sulfato de gentamicina; en endocarditis causada
por Staphylococcus aureus se emplea didoxacilina o
cefaiosporina de primera generación más sulfato de
gentamicina El uso de vancomicina como monoterapia
está limitado a pacientes con alergia a la penicilina () cepas
de estañ¡ococo meticilino resistente o en El asociada 3
Cuadro 33—4. Traicmienio de lu endocardifis
infecciosa por enferococo
Fármaco Duración (semanas)
Penicílma G sódica más gentamicina 4-6
Ampicilina más gentamicina 476
Vancomicina más gentamicina 6

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412 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 33-5. Elección de lu an?íbioierupia empírica

EI aguda EI subaguda El protésica precoz
Microorganismo más probable S. aureus S. vir¡dans S. epidermidís
Fármaco Dicloxacilina [) Penícílina G sódica o Rifampicina (20mg/kg/día) +
vancomícina + ampiciíina + vancomícina (30 a 60 mg/kg/día) +
gentamicma gentamicina gentamicina (3mg/kg/día)

Cuadro 33-6. Hallazgos ecocardiogrúficos que sugieren indicaciones potenciales de intervención

qu¡rúrglca
Vegetación Disfunción valvular Extensión perivalvular
Vegetación persistente después de embolización Insuñciencia aguda de la válvula aórtica o Dehiscencía, ruptura, o fístula
sistémica mitra) con signos de fana ventricuiar valvular
Vegetación en válvula mitral anterior, con Insuficiencia cardiaca que no responde a Bloqueo cardiaco
tamaño >10 mm tratamiento médico Absceso grande o incremento en
Evento embólico durante las primeras 2 Perforación o rotura valvular su tamaño
semanas de tratamiento antimicrobiana
>2 eventos embólicos
Incremento en el tamaño de la vegetación
después de 4 semanas de tratamiento

Cuadro 33-7. Indicaciones de cirugía

- Insuficiencia cardiaca secundaria a regurgitación valvular aguda, no controlada rápidamente
- Insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción protésica
- Sepsis persistente (> 740 días) pese a antibioterapia correcta
' Endocarditis por microorganismos difíciles: hongos, gramnegatívos
' Staphylococcus aureus (especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento
antibiótico)
' Documentación de absceso perívalvular o periprotésico o fístu135 intracardiacas
- Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en el ecocardiograma

Cuadro 33-8. Condiciones cardiacas en las que está recomendado la profilaxis

Pacientes de alto riesgo
Portadores de prótesis valvulares de cualquier tipo
Endocardítís bacteriana previa
Cardiopatías congénitas complejas
Cortocircuitos puimonares quirúrgicos
Riesgo moderada
Resto de malf0rmaciones congénitas cardiacas
Enfermedad valvular cardíaca (ej. Enfermedad valvuiar reumática)
Miocardiopatía hipertrófica
Prolapso válvula mitral con regurgitación y/o engrosamiento de
valvas

prótesis valvular; en estos casos se utiliza combinada con
gentamicina o rifampicina
Algunos aspectos generales que conviene tener
presente son los siguientes: (a) es necesario Utilizar
antimicrobianos bactericidas y no bacteriostáticos;
(b) precisa determinar la CMI (concentración mínima
inhibitoria) y la (MB (concentración mínima bactericida)
del agente; (c) se requieren dosis máximas, que en el caso
de la penicilina son de 10 a 20 millones diarios; (el) en Ios
casos por estreptococos y Pseudomonas es conveniente
utilizar las combinaciones sinérgicas, por ejemplo: una
penicilina antipseudomonas y un aminoglicósido; (e)
es preciso mantener el tratamiento por un mínimo de
dos semanas en el caso de infecciones causadas por
estreptococos del grupo viridans sensibles a penicilina
(CMI menor 0.1 Ug/ml); en los casos de cepas tolerantes
o resistentes así como las El causadas por enterococos,
estañlococos y demás; lo óptimo es 4 a 6 semanas para
esterilizar la vegetación y evitar recaídas; (f) siempre hay
que utilizar la vía endovenosa.
En la selección de los antibióticos es necesario
considerar los microorganismos causales más frecuentes.
Una vez conocido el agente responsable, ais¡ado de los
hemocultivos, se optimizará el tratamiento antibiótico
empírico Utilizado. En los cuadros 33—3 a 33-5 se muestran
los diferentes esquemas de tratamiento considerando el
factor predisponente (valvulopatía o presencia de válvula
protésica) y el microorganismo aislado.
Indicaciones quirúrgicas
La intervención quirúrgica puede ser necesaria en
algunos pacientes, especialmente aquellos con Fiebre

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 Endocarditis y endarteritis
Cap- 33
Cuadro 33-9. Profilaxis para procedimientos deniules
Profilaxis Antimicrobiano
Profilaxis estándar oral Amoxicilina
Ampicilina
Administración IM 0 IV 0
Cefazolina o ceftriaxona
Alergia & penicilina Cefalexina
Alternativas Olindamicina
Oral Azítromicina o claritomicina
IM 0 IV Cefazolina o ceftriaxona
persistente y bacteriemia por más de 7 a 10 días a pesar
de tratamiento antibiótico adecuado, abscesos del
endocardio () problemas embólicos persistentes (cuadros
33-6 y 33-7). La decisión debe individualizarse, ya que
no se han encontrado diferencias signiñcativas en la
mortalidad comparando Ios pacientes que se operan de
manera temprana respecto a los que se operan en etapas
posteriores.
PREVENCION
La proñlaxis antibiótica deberá administrarse antes de que
se produzca la bacteriemia para disminuir la capacidad
de los microorganismos de adherirse y multip!icarse; en
caso de no haberse realizado se pueden administrar 2 a 3
horas posteriores al procedimiento buscando eliminar las
bacterias circulantes. La American Heart Association ha
propuesto algunas recomendaciones especíñcas para la
prevención de la endocarditis en pacientes con cardiopatía
o lesiones valvulares previas, las cuales se describen en el
cuadro 33—8 y los regímenes proñlácticos recomendados
se presentan en e! cuadro 33—9.
BIBLIOGRAFÍA
1. Baddour, L.M., Wilson, WR., Bayer, A.S., Fowler Jr,
V.G., Bolger, A.F., Levison, ME., Ferrieri. P., Gerber,
M.A., Tani, LI.Y., Gewitz, M.H., Tong, D.C., Steckelberg,
JM., Baltimore, RS., et al.: lnfective Endocarditis
Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of
Complications A Statement for Healthcare Professionals
From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Councils on Clinical
Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, American Heart Association. Circulation.
2005; 111:e394.
2. Benito N, Miro JM, de Lazzari E, y cols. Health care-
associated native valve endocarditis importance of non-
nosocomial acquisition. Ann Intern Med 2009; 150: 586
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
413
Dosis única 30 a 60 minutos antes del
procedimiento
Adultos Niños
2g 50 mg/kg
2g 50 mg/kg
1g 50 mg/kg
2g 50 mg/kg
600 mg 20 mg/kg
500 mg 15 mg/kg
lg 50 mg/kg
3. Beynon, R.P., Bahl, V.K., y Prendergast, B.D. Infective
endocarditis. Clinical review. Brit. Med. J., 2006; 333;
334.
4. Casabé, J. H, Deschle, H., Cortés, C., Stutzbach,
P.,Hershson,A. Nagel, C., Guevara, E., Torino, A.,
Raffaelli, H., Favaloro, et al. Predictors of Hospital
Mortality in 186 Cases of Active lnfective Endocarditis
Treated in a Tertiary Medical Center (1992-2001). Rev.
Esp. Cardíol., 2003; 56: 578.
5, Chambers J, Sandoe J, Ray S, et al. The infective
endocarditis team: recommendations from an
international working group. Heart, 2014; 100:524-7.
6. Chirouze C, Alla F, Fowler Jr VG, Sexton D, Corey C,
Chu V y cols. Impact of Early Valve Surgery on Outcome
of Staphylococcus aureus Prosthetic Valve Infective
Endocarditis: Analysis in the International Collaboration
of Endocarditi&Prospective Cohort Study. Clin. Infect.
Dis., 2014; doi: 10.1093/cid/ciu871
7. Des¡mone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, et al.
Incidence of infective endocarditis caused by viridans
group streptococci before and after publication of
the 2007 American Heart Association's endocarditis
prevention guidelines. Circulation, 2012; 126: 60-4.
8. Durack DT1, Lukas AS, Bright DK. New criteria for
diagnosis of infective endocard¡tisz utilization of specific
echocardiographic findings. Duke Endocarditis Sewice.
Am. J. Med., 1994; 96: 2009.
9. Guiscafré, H., Fierro, H., Baca, C., Muñoz, O.:
Endocarditis bacteriana en la edad pediátrica. Revisión
de 27 casos. Gac. Méd. (Méx), 1980; 116: 371.
10, Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on
the prevention,diagnosis, and treatment of infective
endocarditis (new version 2009): the Task Force on
the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective
Endocarditis of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J., 2009; 30: 2369.
11. Holland TL,Arnold C, FowlerVGJr. Clinical management
of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA…
2014; 312:1330. doi: 10.1001/jama2014.9743.
12. Horstkotte, D.,Follath, F4, Gutschik, E., Lengye, M., Oio,
A., Pavie, A…Soler-Soler,J.,Thiene, G.,Graevenitz, A.
414 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
The task force on infective endocarditis of the European
Society of Cardiology. Guidelines on prevention,
diagnosis and treatment of infective endocarditis. Eur
Heart J., 2004; 00:1.
13. Kanafaní, Z.A. y Fowler, Jr. V.G. Staphylococcus aureus
Infections: New Challenges from an Old Pathogen.
Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 2006; 24(3):182.
14. Khath R, Sharma M. Echocardiography is dispensable
in uncomplicated Staphylococcus aureus bacteremia.
Medicine (Baltimore) 2013; 92: 182-8.
15. Reyes Bibriesca, R., Reyes—López, P.A. La etiología
de Ia endocarditis infecciosa en el Instituto Nacional de
Cardiología “Ignacio Chávez" 19764986. Arch. Inst.
Cardiol. Méx., 1989, 59-287.
164 Tattevin P, Watt G, Revest M, Awieux C, Fournier PE.
Update on blood culture-negative endocarditis.Med Mal
Infect… 2015; doi: 10.1016/j. medmal.2014,11.003.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
17: Thuny F, Grísoli D, Collart F, Habib G, Raoult D.
Management of infective endocarditis: challenges and
perspectives Lancet, 2012; 379: 965.
18. Tissieres, P., Gervaix,A. Beghetti, M., Jaeggi, E.T. Value
and Limitations of the von Reyn. Duke, and Modified
Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis
in Children. Pediatrics, 2003; 112:e467.
19. Verhagen, D. W. M, Vedder, A.C., Speelman, P. van
der Meer. J.T.M. Antimicrobial treatment of infective
endocarditis caused by viridans Streptococci highly
susceptible to penicillin: historic overview and future
considerations Journal ofAntimicrobial Chemotherapy,
2006; 57: 819.
20. Yamaguchi, H., Eishi, K. Surgical Treatment of Active
lnfective Mitra! Valve Endocarditís. Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg., 2007; 13: 150.

MIOCARDITIS
PERICARDITIS
MIOCARDITIS
E|terminomiocarditisdescribelainñamaciónsintomática
del músculo cardiaco. El daño al músculo cardiaco puede
ocurrir por una variedad de mecanismos. EI másfrecuente
es la invasión directa de microorganismos patógenos
que provocan inflamación y sintomatología. Otros
mecanismos que pueden afectar al músculo cardiaco
incluyen una respuesta inñamatoria generalizada que
afecta a las células miocárdicas, puede ser secundaria al
aumento en la circulación de citocinas proinñamatorias o
complejos autoinmunes que se depositan en el músculo.
En ocasiones algunas toxinas exógenas pueden afectar el
miocardioylapresencia deenfermedadarterioesclerótica
coronaria puede ser la responsable de desencadenar
el daño cardiaco. El daño miocárdico puede ínñltrarse
con células inñamatorias dependiendo del tipo de
etiología, se observan predominantemente linfocitos,
cuando la etiología es viral o autoinmune, neutróf|los
en una miocarditis bacteriana, inñltrado eosinofílico en
¡as miocarditis por hipersensibilidad, granulomas en
enfermedades de Ia colágena y necrosis cuando existe
daño al riego coronario.
ETIOLOGIA
Dentro de la etiología viral los agentes etiológicos de
miocarditis más importantes en todos los grupos de edad
son los adenovirus y enterovirus como virus Coxsackie A
y B, también otros como Echovirus, Po|iovirus, el virus
de las paperas, rubeola, ínf1uenza A y B, el virus de la
rabia, sarampión, dengue, Chikungunya, ñebre amarilla,
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CAPÍTULO
Y
virus causantes de ñebres hemorrágicas en Argentina
y Bolivia, virus de Ia coriomeningitis Iinfocítica, ñebre
Lassa, todos los virus herpes en especial VariceIa-Zóster,
Citomegalovirus, Epstein-Barr, Herpes Simple, virus de la
hepatitis B y C, virus sincitial respiratorio, Parvovirus B19
y el virus de Ia inmunodeñciencia humana.
Dentro de las bacterias responsables de miocarditis
se encuentra prominentemente Corynebacterium
diphtheriae, seguido de clostridios, neisserias, salmonelas,
shigelas, campylobacter, brucela, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, Vibrio chalera y Mycobacterium
tuberculosis.
Otros agentes no virales incluyen Legionelas,
Micoplasmas, Clamidias, Ricketsias, Coxielas, Erlichias,
Borrelias y Tropheyma Wh¡pple¡.
Los hongos en especial Cryptococcus neoformans,
Candida spp, Aspergilus, Blastom¡ces, Coccldiaides immitis
e Hístoplasma capsulatum, pueden dañar al miocardio del
humano.
Algunos parásitos como Tripanosomas, Trich¡nelas,
Toxoplasma gondií y Toxocara canis puede afectar el
miocardio (cuadro 34»1).
Miocarditis por Trypanosoma cruzi. La invasión
del miocardio por un parasito como T. cruzi se reconoce
con el nombre de enfermedad de Chagas. La infección
es transmitida por un vector. La enfermedad ocurre en
algunas áreas rurales en la República Mexicana. La lesión
miocárdica es causada por invasión directa del parasito
y por el desarrollo de daño inmunológico al músculo
cardiaco. La miocarditis en la enfermedad de Chagas
ocurre en un 100%durantelafaseaguda dela enfermedad.
Los pacientes que sobreviven desarrollan cardiomiopatía
416 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 34-1. Etiología de lu miocardíiís Miocarditis durante Dengue. En algunos pacientes

Infecciosas con dengue con o sin manifestaciones de alarma, el
Virales miocardio puede inñamarse. Cuando el paciente con
Enterovírus: Coxsackie A, Coxsackie B, ECHO virus dengue tiene una presentación clínica que amerita
Adenovírus hospitalización algunos pacientes pueden elevar
Citomegalovirus marcadores de daño miocárdico como Troponina | y
Epsteinarr péptido natriurético. Los pacientes con dengue que
V|ru5 de Hepat|tis C
Virus de lnmunodeñciencia Humana 1
desarrollan miocarditis durante la infección aguda tienen
un mayor número de leucocitos periféricos, no desarrollan
Bacterianas
trombocitopenia y tienen además anormalidades en el
Micobacterias
Mycoplasma pneumoniae ecocardiograma y en la resonancia magnética cardiaca.
Streptococcus spp4 Miocarditisen Difteria.Enalgunospaísesladifteriano
Treponema pallidum ha sido posible de erradicarse por medio de la vacunación
Micóticas universal. En ese tipo de países pueden existir epidemias
Candida de difteria complicadas Frecuentemente y hasta en el 22%
Aspergillus
presentar miocarditis.
Histoplasma
Agentes no infecciosos. Las causas más frecuentes
Criptococcus
Coccidioides de miocarditis no infecciosa son las enfermedades de la
Parasitarias colágena incluyendo esclerosis múltiple, dermatomiositis,
Trypanosoma cruzi polimiositi5, artritis reumatoide y lupus eritematoso
Toxoplasma gondií sistémico…Le siguen a estas etiologías ¡as miocarditis
Schistosoma asociadas a fármacos que pueden producir daño
Larva migrans miocárdico directo como el causado por aicohol,
Medicamentos ciclofosfamida, daunorubicina, adriamicina, cocaína,
Antidepresivos tricíckicos emetine, cateco!aminas, arsénico y plomo. Otros
Antracíclicos
Cefalosporinas
fármacos que pueden causar daño miocárdico por una
Diurétícos reacción de hipersensibilidad son la metildopa, sulfas y
Meiíldopa tetraciclinas. Las miocarditis pueden ocurrir postparto,
Sulfonamidas en enfermedades endocrinológicas como tirotoxicosls,
Penicilina en aigunas enfermedades hematológicas como púrpura
Aminoglicósídos
trombótica trombocitopénica y después de radiaciones
Autoinmune
terapéuticas.
Enfermedades mixtas del tejido conectivo
Esclerosis múltipie
LES CUADRO CLINICO
Enfermedad celíaca Las miocarditis pueden tener una evolución aguda,
Granulomatosis de Wegener crónica y en ocasiones fulminante. La presentación usual
Arteritis de Takayasu es de un individuo previamente sano que desarrolla dolor
torácico, arritmia cardiaca o insuñciencia cardiaca sin
crónica, con diversos hallazgos electrocardiográñcos explicación aparente. En ocasiones esta sintomatología
entre los que destacan bloqueo de rama derecha, bloqueo ocurre durante o después de una infección previamente
izquierdo anterior y extrasístoles ventriculares. diagnosticada como inf1uenza o dengue. En infecciones
Miocarditis durante Influenza. La miocarditis virales que afectan frecuentemente el miocardio pueden
producida por los virus de la inñuenza viral aunque rara existir síntomas prodrómicos consistentes en síndrome
puede ocurrir hasta en el 11%; la presentación de esta febril agudo, artralgias, mialgias, malestar general y
complicación es usualmente fulminante requiriendo enfermedad del sistema respiratorio alto tipo inñuenza.
manejo agresivo de soporte. En una cohorte de 3,055 pacientes tomada del
Miocarditis durante un episodio de Fiebre Estudio Europeo de Ia Epidemiología y tratamiento de
Reumática. La infección causada por Streptococcus enfermedades inflamatorias, se encontró que el síntoma
b hemolítico Grupo A, se puede complicar con más frecuente de miocarditis fue el de disnea en un 72%,
gíomerulonefritis y con la aparición del síndrome de seguido de dolor torácico 32% y arritmias cardiacas en
Fiebre Reumática. En Fiebre Reumática el paciente puede un 18%. Otra presentación frecuente es la del desarrollo
desarroílar Únicamente miocarditis asociada a inf]amación de insuñciencia cardiaca con dilatación ventricular. En
de las válvulas cardiacas (carditis, uno de los criterios infecciones por parvovirus B19 Ia presentación puede ser
mayores para el diagnóstico clínico de esta enfermedad, muy similara la de un infarto de miocardio y en ¡a infección
siendo nódu105, eritema, artrítísy corea los otros criterios). miocárdica por herpes virus 6 las manifestaciones son las

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 Miocarditis y pericarditis
Cap- 34
de insuficiencia cardíaca en individuos menores de 40
años. A la exploración física es frecuente encontrar en
pacientes con miocarditis, taquicardia, cardiomegalia,
arritmia cardiaca incluyendo ruidos anormales tipo 51, 53
o S4/galope, adenopatía periférica, lesiones en piel, artritis
y nódulos subcutáneos.
DIAGNOSTICO
En un electrocardiograma se puede encontrar
frecuentemente taquicardia sinusa¡ y desviaciones de
segmentoST-T.Otrasanormalidadeselectrocardiográñcas
pueden incluir arritmias supraventricularesyventriculares,
diferentes tipo de bloqueo. En ocasiones los cambios
pueden sugerir un infarto del miocardio. Algunos
marcadoresdedañocardiacopuedenestarelevadoscomo
¡a Troponina T, Troponina | y la CPK MB. Otros métodos
diagnósticos incluyen el uso de un ecocardiograma e
imagenología asociada a una resonancia magnética
cardiaca.
TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido al manejo de la ¡nsuf1ciencia
cardiaca o del proceso inñamatorio, en ocasiones el
tratamientodebeincluirunmedicamentoinmunosupresor.
Cuando la infección viral causal está en los estadios
agudos y se tiene un diagnóstico deñnitivo de esta, se
puede intentar el uso de medicamentos antivirales como
aciclovir (herpes simple, varicela), ribavirina (virus sincitial
respiratorio), foscanet, cidofovir, ganciclovir en casos de
infección con el virus Epstein—Barr.
El uso de interferones puede ser de ayuda en
miocarditis asociada & hepatitis C, así como el uso de
antirretroviraies en el paciente con VlH/SIDA.
Es importante recordar que durante las epidemias
estacionales de inf1uenza, los virus circulantes pueden
causar enfermedad miocárdica por ¡o que en esos periodos
debe iniciarse manejo con antivirales tipo ose|tamivir
tempranamente ya que después de una enfermedad tipo
influenza, si el paciente desarrolla enfermedad respiratoria
grave con datos de insuficiencia cardiaca, esta puede ser
miocarditis.
PERICARDITIS
La pericarditis es la inflamación del saco pericárdico. EI
saco pericárdico está formado por dos capas: una capa
visceral y una capa parietal existiendo normalmente
5omL de líquido pericárdico entre ellas. La enfermedad
puede ser asintomática o puede evolucionar con derrame
pericárdico que en ocasiones afecta la función cardiaca
en el llamado síndrome de taponamiento cardiaco. La
pericarditis incluye las variantes aguda, purulenta y
pericarditis tuberculosa. La pericarditis entra dentro del
diagnóstico diferencial del dolortorácico.
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417
ETIOLOGIA
Como en el caso de la miocarditis, los agentes de Ia
pericarditis son muy similares con algunas excepciones
notables
Los agentes virales son los agentes etiológicos
más importantes incluyendo los virus Coxsackie A y B,
Echovirus, adenovirus, el virus de las paperas, Inf1uenza
A y B, virus de Ia coriomeningitis Iinfocítica, Fiebre
Lassa, todos los virus herpes en especie! VariceIa—Zóster,
Citomegalovirus, Epstein»Barr, Herpes Simple, virus de la
hepatitis B y el virus de ¡a inmunodeñciencia humana.
Dentro de las bacterias implicadas en pericarditis, se
encuentran Streptococcus pneumoniae Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitídis,
Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Salmonella
spp., Yersinía enterocol¡tíca, Francisella tularensis,
Pseudomonas aeuruginosa, Campylobacter spp., Brucela,
Listeria monocytogenes, Nocardía, Actinomyces, Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti,
Clamidias y Barrelia burgdugºeri.
Los hongos en especial Cryptococcus neoformans,
Candida spp¡ Aspergilus, Blastamices, Coccidioídes immitís
e Híst0plasma capsulatum, pueden provocar pericarditis
en el humano.
Algunos parásitos como Entamoeba histolytica,
Toxoplasma gond", Toxocara ¿anís y Schístosoma pueden
afectar el pericardio (cuadro 34-2).
Pericarditis purulenta. La pericarditis purulenta
ocurrecomounacomplicacióndeunaneumoníabacteriana
en >22% de los casos. Otras enfermedades asociadas a
una pericarditis purulenta incluyen cirugía cardiovascular
reciente, enfermedad renal crónica, inmunosupresión,
alcoholismo, cáncery enfermedad de Ia colágena.
Pericarditistuberculosa. La invasión del pericardio por
tuberculosis ocurre entre 1-2% de los casos de enfermedad
activa. En ocasiones la pericarditis tuberculosa es la
indicación más frecuente de una pericardiocentesis. La
enfermedad es una complicación frecuente de tuberculosis
asociada a la infección con VIH. En esta coinfección la
presentación dínica sugiere además de pericarditis¡
miocarditis más disnea, alteraciones hemodinámicas y
pueden desarrollar cardjomegalia. Se debe sospechar de
pericarditistuberculosaanteIapresenciadeunaenfermedad
con evolución crónica, mínimas manifestaciones de daño
pericárdico, pero con síntomas generales como Fiebre
nocturna, diaforesis y pérdida de peso, más derrame
pericárdico. La pericarditis tuberculosa puede complicarse
con derrame crónico y con el desarrollo de una pericarditis
con ñbrosis severa causando constricción del corazón y
limitando sus movimientos normales.
El diagnóstico de la pericarditis tuberculosa requiere
de la búsqueda de datos especíñcos como ñebre¡
sudoración nocturna, pérdida de peso, globulina sérica
mayor a 40 gIL y valor de leucocitos periféricos menores
a 10 >< 10º/. La presencia de todos estos haliazgos da una
418 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 34-2. Principales causas de pericurdiiis Pericarditisnoinfecciosa.Lapericarditispuedeocurrir

Infecciosas frecuentemente después de un infarto del miocardio,
Bacterias o micobacterías trauma miocárdico () posterior a una pericardi0tomía.
Staphylococcus aureus Estas variantes de pericard'>tis tienen una ñsiopatología
Streptococcus pneumoniae s¡mi[ara la que ocurre en síndrome postinfarto o síndrome
Streptococcus pyogenes de Dressler, donde la llegada de proteínas cardiacas al
Haemophilus influenzae tipo B y no tipiñcables
Mycobacterium tuberculosis saco pericérdico producen una reacción inf1amatoria
Mycobacterium avíum usualmente pasajera con síntomas de pericarditis. Otras
Pseudomonas aeruginosa causas incluyen la pericarditis urémica, neoplásica, la
Salmonella spp. secundaria a radiación, Ia asociada a enfermedades de
Neisseria meningitídis ygonorrhoeae
la coiágena, a enfermedad inñamatoria intestinal, ¿¡
Cardiobacterium hominis
Actinomyces spp.
hipotiroidismo y la asociada al uso de medicamentos
Nocardia spp. como la procainamida y ¡a hídralazina.
Mycoplasma pneumoniae
Virus CUADRO CLINICO
Enterovirus (Coxsackie B) El síntoma principal en pericarditis es el dolor retroesternal.
CMV
El dolor es constante, puede irradiarse al cuello y puede
Adenovírus
Varicela—zoster empeorar con los movimientos respiratorios En pericarditis
Rubéola de origen viral los pacientes pueden presentar síntomas
Sarampión prodrómicos de una enfermedad tipo inf1uenza con
Parvovirus 819 artralgias, mialgias, tos, y ñebre que puede ocurrir en >60%
Epstein—Barr
de los casos. En ocasiones las manifestaciones clínicas se
Influenza
VIH71 enmascaran con las de la patología de base, tal es el caso
Parásitos de la neumonía neumocóccica asociada a pericarditis
Entamoeba histolytíca purulenta, donde predominan los síntomas respiratorios
Echinococcus spp. y sistémicos. En la pericarditis tuberculosa la evolución es
Toxoplasma gondii crónica con pocos síntomas iniciales hasta que el paciente
Hongos desarrolladerrame pericárdicoimportanteyaparecedisnea.
Candida spp.
Durante el examen físico los pacientes con pericarditis
Aspergillus spp.
presentan un frote pericérdico que es audible tanto en Ia
Inmunológicas y no infecciosas
sístole auricular como en Ia ventricular, en presencia de
Lupus eritematoso sistémico
Fiebre reumática derrame pericárdico puede existir distensión de las venas
Enfermedades del tejido conectivo yugulares y disminución de la presión >1omm Hg durante
Enfermedad de Kawasaki los movimientos respiratorios () pulso paradójico.
Reacciones a medicamentos, tóxicos y toxinas
Síndromes postperícardiotomía, y postinfarto
DIAGNOSTICO
Asociadas a neoplasias
En pericarditiscon derrame existeevidencía radiográñca de
Leucemia
crecimientodelasilueta cardiaca5imulanducardíomegalia.
Metástasis de tumores sólidos
Por quimioterapia o radioterapia En el examen electrocardiográñco existe evidencia de
ºtras elevación del segmento ST secundario a inflamación
Por trauma subepicárdica. Los cambios electrocardiográñcos pueden
Uremia incluir inicialmente elevación del segmento ST seguido de
Enfermedades genéticas y metabólicas inversión de ia onda T y depresión del segmento PR. En
Idiopáticas la ecocardiografía, tomografía o resonancia magnética se
encuentra evidencia de líquido libre y engrosamiento del
sensibilidad de 86% y una especiñcidad del 84% para pericardio. Pueden aparecer marcadores de inflamación
que el paciente tenga tuberculosis pericárdica, además en ¡a sangre como leucocitosis, elevación de la proteína C
se deben buscar bacilos acido alcohol resistentes en el reactiva, de la eritrosedimentacion y de Ia procalcitonina.
líquido pericárdico,ymarcadoresdeinfeccióntuberculosa En un menor porcentaje que durante una miocarditis
en el líquido como niveles de interferón gamma. El tener los marcadores de daño miocárdico como la Troponina
una concentración de lFN-gamma 2 550 pg/ml, da una pueden elevarse.
sensibilidad de 92% y un 100% de especif1cidad para
esta enfermedad. En pericarditis tuberculosa la biopsia TRATAMIENTO
del pericardio es también un examen muy sensible y En ocasiones el paciente con pericarditis requerirá una
especíñco. punción diagnóstica yterapéutica. Una pericardiocentesis

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 Miocarditis y pericarditis
Cap. 34
es crucial y urgente cuando el volumen del derrame
pericárdico es tal, que impide la función cardiaca normal.
Cuando existe Fibrosis severa del saco pericardio, como
la que ocurre en [a pericardítis tuberculosa es necesario
en ocasiones el uso de una pericardiotomía, en especial
cuando no existe respuesta a terapia con corticoides.
En pericarditis tuberculosa la evacuación del líquido
pericárdico porpunciónseguidodeterapia antituberculosa
apropiada puede ser una terapia de éxito en una gran
mayoría de los casos. El tratamiento dirigido se indica
de acuerdo al organismo que se esté sospechando y el
tratamiento adyuvante con colchicina disminuye las
recurrencias de esta enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Demmler GJ. Infectious pericarditis in children. The
Pediatric infectious disease journal. 2006 Feb; 25 (2):
165-6. PubMed PMID: 16462296.
Fujinami RS, von Herrath MG, Christen U, Whitton
JL. Molecular mimicry, bystander activation, or viral
persistence: infections and autoimmune disease.
Clinical microbiology reviews… 2006 Jan; 19 (1): 80—94.
PubMed PMID: 164185244 Pubmed Central PMCID:
1360274.
Hidron A, Vogenthaler N, Santos—Preciado JI,
Rodriguez—Morales AJ, Franco-Paredes C, Rassi A, Jr.
Cardiac involvement With parasitic infections, Clinical
microbiology reviews. 2010Apr; 23 (2): 324-49. PubMed
PMID: 20375355. Pubmed Central PMCID: 2863361.
Htwe TH, Khardori NM. Cardiac emergencies: infective
endocarditis, pericarditis, and myocarditis. The Medical
Clinics of North America. 2012 Nov; 96 (6): 1149-69.
PubMed PMID: 23102482
Hufnagel G, Pankuweit8, RichterA, Schonian U, Maisch
B. The European Study of Epidemiology and Treatment
of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID). First
epidemiological results. Herz. 2000 May; 25 (3): 279-
85. PubMed PMID: 10904853.
Kadirove R, Kartoglu HU, Strebel PM. C¡inical
characteristics and management of 676 hospitalized
diphtheria cases, Kyrgyz Republic, 1995. J Infect
Diseases. 2000; 181 Suppl 1: S110—5.
Levenson JE, Kau| DR, Saint S, Nallamothu BK, Gurrn
HS. Clinical problem-solvíng. A shocking development.
New Eng J Med. 2013; 369 (23): 2253-8.
Levy PY, Corey R, Berger P, Habib G, Bonnet JL, Levy
8. et al. Etiología diagnosis of 204 pericardial effusions.
Medicine. 2003;8 2: 385—91.
Magnani JW, Danik HJ, Dec GW, Jr., DiSalvo TG.
Survival in bíopsy-proven myocarditis: a Iong-term
retrospective analysis of the histopathologic, clinical.
and hemodynamic predictors. Am Heart J, 2006; 151:
463-70.
10. Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: current trends in
diagnosis and treatment. Circulation. 2006; 113: 876-90.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
419
11. Mahrholdt H, WagnerA, De¡uigi CC, Kispert E, Hager S.
Meinhardt G, et al. Presentation, patterns of myocardial
damage, and clinical course of viral myocarditis.
Circulation. 2006; 114 (15): 1581-90.
12. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubel1 AF. Tuberculous
pericarditis Circulation. 2005; 112: 3608-16.
13. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe M, Volmink JA,
Gumedze F, Maartens G, et al. Clinical characteristics
and initial management of patients With tuberculous
pericarditis in the HIV era: the Investigation of the
Management of Pericarditis in Africa (IMPI Africa)
registry. BMG infectious diseasesx 2006 ;6: 2. PubMed
PMID: 16396690.
14. Miranda CH, Borges Mde C, Matsuno AK. Vilar FC, Galí
LG, Volpe GJ, et al. Evaluation of cardiac involvement
during dengue viral infection. CID 2013; 57: 812-9.
15. Norrid SE, Oliphant CS. Colchicine for the Treatment
of Acute and Recurrent Pericarditis. Ann Pharmacother.
2014 May 19. PubMed PMID: 24842856.
16. Pankuweit S, Ristic AD, Seferovic PM, Maisch B.
Bacterial pericarditis: diagnosis and management.
American journal of cardiovascular drugs: drugs,
devices, and other¡nterventíons. 2005; 5: 103—12.
17. Parikh SV, Memon N, Echols M, Shah J, McGuire DK,
Keeley EC. Purulent pericarditis: repor1 of 2 cases and
review of the literature. Medicine. 2009; 88: 5265.
184 Reuter H, Burgess L, van Vuuren W, Doubell A.
Diagnosing tuberculous pericarditis. QJM 2006; 99:
827—39.
19. Reuter H, Burgess LJ, Louw VJ, Doubell AF. The
managemen( of tuberculous pericardial effusion:
experience in 233 consecutive patients. Cardiovascular
J South Africa. 2007; 18: 20-5.
20. Rezkalla SH, Kloner RA. Influenza—related viral
myocarditis. WMJ: official publication of the State
Medical Society of Wisconsin. 2010; 109: 209—13.
21. Schultheiss HP, Kuh| U, Cooper LT. The management of
myocarditis. Europ Heart J. 2011 Nov; 32 (21 ): 2616-25.
PubMed PMID: 21705357.
22. Schultz JC, Hillíard AA, Cooper LT, Jr., Rihal CS.
Diagnosis and treatment of viral myocarditis. Mayo
Clinic proceedings. 2009 Nov; 84 (11): 1001-9. PubMed
PMID: 19880690. Pubmed Central PMCID: 2770911.
23. Shauer A, Gotsman !, Keren A, Zwas DR, Hellman Y.
Durst R, et al. Acute viral myocarditisz current concepts
in diagnosis and treatment. IMA.]. 2013; 15 (3): 180-5.
PubMed PMID: 23662385.
24. T|ngle LE, Molina D, Caiver1 CW. Acute pericarditis.
American Famin Physician. 2007 Nov 15; 76 (10):
1509-14. PubMed PMID: 18052017.
25. Trautner BW, Darouiche ROA Tuberculous pericarditís:
optimal diagnosis and management. Clinical infectious
diseases: an official publication of the Infectious
Diseases Society of America, 2001 Oct 1; 33 (7): 954-
61. PubMed PMID: 11528565.

IX. INFECCIONES DE LA
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
LEPRA
La lepra o enfermedad de Hansen es una infección
crónica de la piel y el sistema nervioso periférico. La
infección es causada por una mícobacteria denominada
Mycobacterium leprae 0 por Mycobacterium lepromatosis.
Los microorganismos son patógenos intracelulares
causantes de una infección crónica que afecta la piel y
los nervios periféricos. La infección se transmite por la
diseminación de las secreciones nasa)es de un paciente
infectado a contactos cercanos usualmente dentro
de una familia, el periodo de incubación es de 5-10
años. La sintomatología inicial aparece lentamente con
lesiones en piel y en newios, la evolución es gradual,
los síntomas son intermitentes. Las lesiones cutáneas
características, son áreas de la piel hipopigmentadas
con disminución de la sensibilidad, donde se encuentra
M leprae. Las manifestaciones de la lepra y su evolución
son dependientes del estado inmunológico del paciente.
Cuando existe una respuesta inmunológica adecuada los
pacientes desarrollan una variante de lepra denominada
lepra tuberculoide, con poca proliferación de Ia
m¡c0bacteria y por lo tanto se presenta con menor daño
en piel o en nervios. En contraste en Ia Mamada lepra
lepr0matosa la respuesta inmunológica del paciente es
inadecuada, lo que lleva al desarrollo de una gran cantidad
de micobacterias en los tejidos y una gran cantidad de
síntomas derivados de las lesiones en la piel y del daño
neurológico.
ETIOLOGIA
Mycobacterium leprae es un bacilo ácido—alcohol resiste nte
de 0.5 >< 47 mm, Intracelular obligado Gram positivo, no
móvil, no esporulado, su pared celular consta de una
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CAPÍTULO
J
capa interna densa de peptidoglicanos que compone la
envoltura ceíular y mantiene la forma y el tamaño del
bacilo. A diferencia de otras micobacterias su pared es
diferente por un cambio de aminoácido D»alanina por
glicina que le confiere sobrevivir intracelularmente así
como su alta patogenicidad.
En México la lepra es causada por dos tipos distintos
de micobacterias, M. leprae y M. [epromatosis. La lepra
causada por M. lepramatasis es una variedad muy
frecuente en México reconocida como lepra lepromatosa
difusa. Pueden ocurrir casos de lepra con infección
mixta con las 2 micobacterias. La micobacteria M. leprae
fue introducida desde Europa por los españoles y esta
variedad se encuentra frecuentemente en los casos de
lepra en los estados que circundan el golfo de México.
En contraste la variedad M. lepromatosís se encuentra en
los estados del Paciñco y probablemente fue introducida
a México por enfermos entre los que migraron a México
desde Asia, hace 12,000 años.
La lepra es una enfermedad exclusiva del humano
con algunas excepciones notables, puede ocurrir
ocasionalmente en primates y ocurre en armadilios
después de que estos animales fueron infectados con la
variante de M. leprae del humano, siendo esta variante
una zoonosis en algunas partes de los Estados Unidos de
América.
EPIDEMIOLOGIA
La lepra provoca más de 250,000 casos anualmente.
La erradicación de la lepra depende de la aplicación
adecuada de ciertas estrategias que se reconoce pueden
controlar la enfermedad. Las estrategias incluyen
 Cap- 35
diagnóstico y tratamiento temprano de los contactos,
incluyendo la Utilización de una dosis Única de rifampicina,
la aplicación de la vacuna BCG, búsqueda de casos activos,
terapia antimicrobiana combinada de los casos activos
y diagnóstico temprano, en especial aquellos casos con
pocas manifestaciones clínicas.
La infección con Mycobacterium leprae persiste
en algunas regiones de! mundo, donde la transmisión
intrafamiliar es un mecanismo importante para tener
persistencia de esta infección. Utilizando metodología
molecular se demostró recientemente que familias
con múltiples casos tienen el mismo genotipo que
causa infección intrafamiliar. Los estudios sugieren que
los métodos preventivos usuales no funcionan en la
prevención dentro de estas familias probablemente por
la falta de diagnóstico temprano de algunos pacientes en
este contexto.
LEPRA EN MEXICO
Entre 1989 y 2011|a prevalencia cambió con una reducción
de 97%. En 1989 existía una prevalencia de 1 caso por
cada 10,000 habitantes, ocurriendo principalmente en
los estados de Michoacán, Oaxaca, Tamaulipas, Yucatán,
Nuevo León, Sonora, Sinaioa, Nayarit, Jalisco y Guerrero.
Los números totales para 1989 fueron de 16,694 casos.
La tasa de 0.32 casos por 100,00 habitantes en 1989
disminuyó a 0.16 casos por 100,000 habitantes en 2011
principalmente en los estados de Sinaloa, Nayarit y
Colima.
En 2011 ocurrieron 525 casos de lepra, los grupos
de edad más afectados son 31% en los de 25—44 años
de edad y de 36% entre los 45-64 años de edad,— el sexo
más frecuentemente afectado es el masculino. Para 2014
existen reportados 702 casos de lepra.
FACTORES DE RIESGO PARA ADQUIRIR
LEPRA
Los contactos de pacientes con lepra tienen un mayor
riesgo de adquirir lepra que la población general.
La distancia física entre contactos de un paciente
y la relación genética son factores de riesgo bien
documentados. La relación genética puede incluir
a la esposa, los hijos, padre, madre, parientes y no
parientes. La edad como factor de riesgo incluye a
aquellos contactos cercanos con una edad entre 5-15
años y mayores de 30 años. Los contactos relacionados
genéticamente como los hijos y los padres están en
mayor riesgo de adquirir1epra en especialde un paciente
con lepra lepromatosa 0 aquella que es multibacilar.
Los contactos familiares que vivían en la misma casa y
utilizaban la misma cocina son los de mayor riesgo. La
presencia de variantes del gen NOD2, asociados a la
regulación de la respuesta inmunológica innata, tienen
una mayor susceptibilidad para desarrollar lepra, así
como la carga bacilar del caso índice.
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Lepra 421
CLASIFICACION
La lepra puede ser clasiñcada en lepra tuberculoide (TT),
lepra limítrofe tuberculoide (BT), lepra indeterminada
(BB), lepra limítrofe Iepromatosa (BL) y lepra Iepromatosa
(LL)4
Esta clasiñcación tiene una excelente correlación con
los síntomas, signos, haliazgos inmunológicos y evidencia
histopatológica que se encuentran en la lepra.
La clasiñcación ayuda a encontrar todas las variantes
de lepra y la cantidad de M. leprae que se encuentran en
la piel en lo que se conoce como el índice bacteriológico
y es esencial para reconocer a la lepra multibacilar que
requiere un tratamiento diferente a la lepra paucibacilar.
En la clasiñcación original de Ridiey et al, en 1966,
los casos de lepra I, TT y BT eran asignados al grupo de
lepra paucibacilar mientras que las variantes BB, BL y LL
se colocaban en el grupo de lepra multibacilar.
Previamente un índice bacteriológica o el número
de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) presentes en
la piel, utilizando una escala, sugería que en presencia
de un índice bacteriológico >2 el paciente tenía que ser
tratado como una lepra multibacilar mientras que aquellos
pacientes con un índice bacteriológica <2 tenía que ser
tratado como una lepra paucibacilar.
La diñcu¡tad de demostrar BAAR en una biopsia de
piel llevó a la creación de una nueva clasiñcación para
determinar el tipo de tratamiento que requieren: aquellos
con >5 lesiones en piel deben ser tratados como una lepra
multibacilar y aquellos con <5 lesiones en piel deben
ser incluidos en un tipo de tratamiento para una lepra
paucibacilar.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La lepra puede clasiñcarse siguiendo la clasíñcación
original propuesta por Ridley en 1966 (Cuadro 35-1). Esta
clasiñcación incluye 5tipos: la llamada lepra tuberculoide
(TT), la lepra en un grupo dimorfo o limítrofe o “borderline"
como las presentaciones de lepra limítrofe tuberculoide
(BT), lepra indeterminada (BB), la lepra tipo limítrofe
lepromatosa (BL)y la lepra lepromatosa (LL) (Figura 35-1).
En la lepra tubercu¡oide (TT) las lesiones en la piel son
localizadas y pueden ocurrir en cualquier área del cuerpo
con algunas excepciones como lo son el cuero cabelludo,
axilas y regiones perineales. Las lesiones usualmente
tienen disminución de la sensibilidad, son pocas, son tipo
máculas, pápulas 0 placas (cuadro 35—1). En esta variante
la carga bacteriana es baja (paucibacilar) y la inmunidad
celular es estable, siendo raro que ocurran reacciones
inmunológicas de reversión 0 progresión, no existe
perdida de pelo y el daño neurológico es tardío.
En la lepra Iepromatosa (LL) la carga bacteriana es
abundante (multibaciiar), M. ¡eprae es fácil encontrarlo
en una biopsia de piel, la inmunidad celular es usualmente
estable, los síntomas son progresivos, las lesiones en
piel incluyen números incontables de máculas, pápulas,
422 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

CASOS INFECTANTES
LL> >BB> >BT> >TT

Mycobacfefium Ieproe Armodilios MODOS

contado secreciones
pieI—piel nasales (aerosoles)
FAGOCITOS&S POR MACRÓFAGOS
incubación: 36 años

r JF
COMPETENCIA INMUNTFARIA DE LINFOCITOS “T"

(' /!
¿ “*
CUADRO CLÍNICO | LL .___BL ¿ , BB 4 BT—-—>TT SUBCLÍNICA
Lesiones cuk'1neos múltiples … escasos = único
Lesiones neuro_lógices |r/mhradas : biien Iimñodos
Anestes¡a Tord|os ex?ensos 4—— exfensos —-—1empranos, Iimifodos (DURACIÓN
PGTG¡ISIS tardíos 4 tempranos
Relacionss Ie]próíicos ¡ REVERSIÓN
¡IDO
Tlpo 2 ERITEMA NODOSO
1 I
SECUELAS . m0nq en ona facies Ieoninc¡
ple penduo , colapso nosol
mp] perforonte plantar (uiceros dedos en lápiz
1rof|cos] reobsomión óseo
logoftolmos estenosis |aríngeo
omiloidosis

LL=“|epromotoso polar; BL= Iepromdosa Iimh”rofe; BB= limítrofe; Tí: tubercuioide po&or.

Figura 35-1. Espectro 'clínico de la lepra.

Cuadro 35-1. Manifestaciones clínicas de la lepra

Variante

Tuberculoide le|tf0f_e Indeterminada le|trnfe Lepromatosa

Manufestacmn Tuberculoude Lepromatosa
Baja , — - Alta
Carga bacteriana
Estable Inestable lnestable Inestab!e Estable
Inmunidad celular
Lesiones en piel:
1a3 5 a 20 >25 Incontables Incontables
Número
Si Si Si Si Si
Máculas
Si Si Si Si Si
Placas
No No No Si Si
Lesiones difusas
No No No Sí Si
Nódulos subcutáneos
Varias Varias Varias Cara, lóbulos, Cara, lóbulos,
Localización
orejas, cara orejas, cara
anterior brazos y anterior brazos y
pxemas p|ernas
No No No Si Si
Pérdida de pelo
No 7 7 Si Si
Pérdida de sensibilidad
Tardío - — Temprano Temprano
Daño neurológico

placas, de lesiones difusas y de nódulos subcutáneos los brazos y las piernas. En esta variante ocurre pérdida
(Cuadro 35-1). Las lesiones son abundantes en las de pelo, como en las cejas y el daño neuroiógico es
a mucosas,
regiones corporales con menor temperatura como la temprano ocasionando secuelas (daño
cara, Ios lóbuios de las orejas y las caras anteriores de colapso cartílago nasal, parálisis en nervios periféricos,
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 Cap. 35
ulceraciones, deformidades) desde muy temprano en la
evolución de la enfermedad.
En las variantes de lepra en los llamados tipos
limítrofes como la lepra limítrofe tuberculoide (BT), Ia
¡epra indeterminada (BB) y la lepra limítrofe lepromatosa
(BL) las lesiones en piel se asemejan más a los grupos
polares más cercanos (cuadro 35—1).
Reacciones inmunológicas. En ocasiones, en especial
en las variantes de lepra inestables (BT, BB, BL), en
cuanto a su inmunidad celular pueden ocurrir reacciones
inmunológicas de reversión conocidas como reacciones
tipo 1. Estas reacciones que raramente ocurren en la
variante de lepra tuberculoide (TT), son consecuencia del
desarrollo de una respuesta inmunológica aumentada,
ocurriendo aumento de las manifestaciones cutáneas
incluyendo más calor, dolor, edema y ulceración de las
lesiones cutáneas preexistentes. En este momento las
lesiones neurológicas pueden aparecer o progresar.
En las variantes de lepra lepromatosa como las BL
y LL puede ocurrir una segunda variante de reacción
inmunológica reconocida como una reacción tipo 2 en
lepra llamada eritema nodoso en lepra. En esta reacción
tipo 2 los pacientes desarrollan múltiples nódulos
subcutáneos dolorosos al tacto, con dolor local.
En la variante de lepra lepromatosa (LL) puede ocurrir
una tercera reacción inmunológica reconocida como
fenómeno de Lucio por el investigador que primero ¡&
describió, consistente en el desarrollo de nuevas lesiones
en piel con placas violáceas, hemorrágicas que se pueden
ulcerar.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
El diagnóstico [aboratorial de la lepra se inicia con la
búsqueda de (BAAR) bacilos ácido alcohol resistentes
(M. leprae) en una biopsia de piel en pacientes con
manifestaciones clínicas sugestivas. En ocasiones además
de la búsqueda de BAAR se debe extender el estudio de
piel a una revisión histopatológica.
El diagnóstico de la lepra puede facilitarse cuando
existen en pacientes con síntomas de lepra anticuerpos
en sangre contra el glicolípido fenólico | (PGL-I), en
especial en pacientes con lepra lepromatosa donde los
niveles de PGL-l son altos contrastando con los niveles
bajos encontrados en lepra tuberculoide. Los anticuerpos
pueden también diagnosticar tempranamente lepra
en contactos. Otras pruebas incluyen la liberación de
interferón in vitro y la identiñcación por PCR del ADN de
M. Ieprae.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la lepra en México debe ser conducido
por los especialistas del programa de micobacteriosís
nacional. La lepra multibacilar se trata por un año con
dapsona y clofazimina diariamente sin supervisión y con
supervisión rifampicina y clofazimina una vez al mes. La
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Lepra 423
lepra paucibacilar se trata durante 6 meses con dapsona
diariamente sin supervisión y rifampicina una vez al mes
con supervisión.
El tratamiento del eritema nodoso en lepra. En
ocasiones en algunos pacientes con lepra aparecen
lesiones episódicas de nódulos cutáneos inñamados; los
nódulos pueden ulcerarse, la entidad puede acompañarse
de síntomas sistémicos como ñebre, anorexia, neuritis,
iritis y nefritis. La entidad ocurre principalmente en
pacientes con lepra variante multibacilar como lepra
lepromatosa. La incidencia f1uctúa entre o.7%-4.6%,
pueden ocurrir recaídas frecuentes en especial después de
tratamiento. Esta entidad puede sertratada con éx]to con
talidomida.
Resistencia a los antimicrobianos en
Mycobacterium leprae
La terapia antimicrobiana contra Mycobacterium Ieprae
incluye medicamentos llamados de primera línea como
dapsona, rifampicina y clofazimina y medicamentos de
segunda línea como minociclina, Claritromicina, ofloxac]ra
y levofloxacina.
La emergencia de resistencia a antimicrobianos en M
leprae es crucial, ya que el tratamiento combinado es la
Única forma de controlar esta enfermedad,
La resistencia en M. leprae se reporta principalmente
en regiones del mundo, donde la infección endémica, en
países como Brasil, India, en el continente africano, en
Asia del sury en países del Paciñco occidental.
La resistencia a dapsona y a rifampicina se obsewa
en pacientes con recaída después de tratamiento.
La resistencia puede ser & mú!tiples antimicrobianos
utilizados en el tratamiento de la lepra.
Existe una prueba de detección molecular que detecta
la resistencia en M. Iepme para dapsona, rifampicina y
of10xacina que utiliza especímenes clínicos de manera
directa.
Reacciones adversas a Ia dapsona
En individuos portadores del factor genético HLA-B*13:01,
puede ocurrir un síndrome de reacción alérgica severa con
el uso de Ia dapsona. El síndrome ocurre en un o.5%-3.6%
de los individuos tratados con el medicamento, aparece
4—6 semanas después del inicio de la terapia con dapsona
y se caracteriza por el desarrollo de ñebre, eritema y daño
multiorgánico. La prevaiencia del síndrome es de 1.0% y la
mortalidad puede llegar a ser de 11.1%.
PREVENCION
La aplicación de la vacuna BCG previene la lepra en un
26%, principalmente cuando [a dosis se repite. Una dosis
de rifampicina reduce en un 57% la aparición de síntomas
clínicos de lepra durante 2 años. La aplicación de BCG
en la infancia así como la administración de rifampicina
puede disminuir la lepra en un 80%. La prevención debe
424 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
ser aplicada a los individuos con mayor riesgo como
aq uetlos contactos cercanos que viven en la misma casa
y comparten la cocina y que tienen una relación genética
directa.
BLIOGRAFÍA
1. Bínford CH, Meyers WM, Walsh GP. Leprosy. JAMA…
1982; 247: 2283—92.
Bloom BR, Godal T. Selective priman] health care:
strategies for control of disease in the developing world.
V. Leprosy. Rev Infect Dis., 1983; 5: 765—80.
Britten WJ, Lockwood DN. Leprosy. Lancet, 2004; 363
(9416): 1209—19.
Eichelmann K, Gonzalez Gonzalez SE, Salas-Alanis
JC, Ocampo—Candiani J. Leprosy. An update: definition,
pathogenesis, classification, diagnosis, and treatment.
Actas dermo—siñlíograñcas, 2013; 104: 554-634
Fischer EA, de Vlas SJ, Habbema JD, Richardus JH.
The long-term effect of current and new interventions
on the new case detection of leprosy: a modeling study.
PLUS Neglected Tropical Dis., 2011; 5:e13304
Han XY, Silva FJ. On the age of leprosy. PLOS Neglected
Tropical Dis., 2014; 8:e2544.
Han XY, Sizer KC, Thompson EJ, Kabanja J, Li J, Hu P,
et al. Comparative sequence analysis of Mycobacterium
Ieprae and the new leprosy-causing Mycobacterium
Iepromatosis. J Bacteria]… 2009; 191 : 6067-74.
Han XY, Sizer KC, Velarde-Felix JS, Frias—Castro LO,
Vargas-Ocampo F. The leprosy agents Mycobacterium
Iepromatosis and Mycobacterium leprae in Mexico.
International J DermatoL, 2012; 51: 952—9:
Haslett PA, Roche P, Butlin CR, Macdonald M, Shrestha
N, Manandhar R, et al. Effective treatment of erythema
nodosum leprosum with thalidomide is associated with
immune stimulation. J Infect Dis., 2005; 192: 2045—53.
10, Hastings RC, Gillis TP, Krahenbuhl JL, Franzblau SG.
Leprosy: Clin Microb Rev., 1988; 1:330—48.
11. Larrea MR, Carreno MC, Fine PE. Patterns and trends
of leprosy in Mexico: 1989-2009. Leprosy review, 2012;
83: 184-94.
12. Maeda S, Matsuoka M, Nakata N, Kai M, Maeda Y,
Hashimoto K, et al. Multidrug resistant Mycobacterium
Ieprae from patients with leprosy. Antímicrob Agents
Chemother, 2001; 45: 3635-9.
13. Mahapatra S, Críck DC, McNeil MR, Brennan PJ.
Unique structural features of the peptidoglycan of
Mycobacterium Ieprae. J Bacteriol., 2008; 190: 655—61.
14. Martinez AN, Talhari C, Moraes MO, Talhari 8. POR-
based techniques for leprosy diagnosis: from the
laboratory to the clinic. PLoS Neglected Tropical Dis.,
2014; 8:e2655.
15 . Meet FJ, Pahan D, Oskam L, Richardus JH, Group CS.
Effectiveness of single dose rifampicin in preventing
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
leprosy in close contacts of patients with newly
diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial.
BMJ, 2008; 336:761-4.
16. Moet FJ, Pahan D, Schuring RP, Oskam L, Richardus
JH. Physical distance, genetic retationship, age) and
leprosy classiñcation are independent risk factors for
leprosy in contacts of patients with leprosy. J Infect Dis.,
2006; 193: 346-53.
17. Pardillo FE, Fajardo TT, Abalos RM, Scollard D,
Gelber RH. Methods for the classiñcation of Ieprosy for
treatment purposes. CID, 2007; 44: 1096—9.
18. Ridley DS, Jopling WH. Ciassiñcation of leprosy
according to immunity. Añve-group system. International
J Leprosy and other mycobacterial diseases, 1966; 34:
255—73.
19. Rinaldi A. The global campaign to eliminate leprosy.
PLUS Medicine, 2005; 2:e341.
20. Rodrigues LC, Lockwood D. Leprosy now: epidemiology,
progress, challenges, and research gaps. Lancet Infect
Dis., 2011; 11: 464-70.
21. Sakamuri RM, Kimura M, Li W, Kim HC, Lee H, Kiran
MD, et al. Population-based molecular epidemiology of
leprosy in Cebu, Philippines. J Clin Miemb., 2009; 47:
2844-54:
22. Scheelbeek PF, Balagon MV, Orcullo FM, Maghanoy
AA, Abellana J, Saunderson PR. A retrospective study
of the epidemiology of leprosy in Cebu: an eleven-year
profile. PLOS Neg/ected Tropical Dis., 2013; 7(9): e2444.
23. Schuring RP, Richardus JH, Pahan D, Oskam L.
Protective effect of the combination BCG vaccination
and rifampicin prophylaxis in leprosy prevention:
Vaccine, 2009; 27: 71258.
24. Setia MS, Steinmaus C, Ho CS, Rutherford GW. The
role of BCG in prevention of leprosy: a meta-analysis.
Lancet Infect Dis., 2006; 6: 16270.
25. Truman RW, Singh P, Sharma R, Busso P, Rougemont
J, Paníz-Mondolfi A, et al. Probable zoonotic leprosy
in the southern United States. New Engl J Med., 2011;
364: 1626-33.
26. Van Voorhis WC, Kaplan G, Sarna EN, Horwitz MA,
Steinman RM, Levis WR, et al. The cutaneous inñ!trates
of leprosy: cellular characteristics and the predominant
T—cell phenotypes. New Engl J Med.,1982; 307: 1593-7.
27. Voorend CG, Post EB. A systematic review on the
epidemiological date of erythema nodosum Ieprosum,
a type 2 leprosy reaction. PLOS Neglected Tropical Dis.,
2013; 7(10): e2440.
28. Williams DL, Lewis C, Sandoval FG, Robbins N, Keas S,
Gillis TP, et al. Drug resistance in patients with leprosy
in the United States. CID, 2014; 58: 72—3.
29. Zhang FR, Huang W, Chen SM, Sun LD. Liu H, Li Y, et
al. Genomewide association study of leprosy. New Engl
J Med, 2009; 361: 2609—18.
30: Zhang FR, Liu H, Irwanto A, Fu XA, Li Y, Yu GQ, et
al. HLA-B*13:O1 and the dapsone hypersensitivity
syndrome. New EnglJ Med., 2013; 369: 1620-8.

INFECCIONES BACTERIANAS DE
PIELYTEJIDOS BLANDOS
En el cuerpo humano la piel es el órgano que separa al
medio interno del medio externo. Una de sus funciones
es la protección contra diversos agentes infecciosos, para
lo cual cuenta con diversos mecanismos de defensa como
son: el estrato córneo, el recambio celular superñcial, el
pH ácido, el factorepidérmico activadorde linfocitosTy el
sistema fagocítico mononuclear. Las infecciones de la piel
y sus estructuras representan un reto diagnóstico para el
médico. El espectro clínico de las infecciones de piel y
tejidos blandos (IPTB) es amplio, desde infecciones leves
hasta aquellas que ponen en peligro regiones anatómicas
o la vida de los pacientes. La diñcultad consiste en la
confusión para clasiñcar algunas de estas infecciones.
En términos generales, cuadros clínicos muy similares
pueden ser secundarios a diferentes microorganismos,
además pueden afectarse varias o todas las estructuras
de la piel y en ocasiones músculo esquelético.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones de piel y tejidos blandos son una de
las infecciones más prevalentes por su facilidad de
diseminación y la frecuencia con que se presentan
lesiones cutáneas. En los Últimos años los factores para
adquirir este tipo de infecciones se han modiñcado debido
en parte a Ia patogenicidad de los microorganismos, a la
aparición de nuevos patógenos, y de diferentes grupos de
riesgo para adquirir estas infecciones.
Algunas de las formas graves se presentan
particularmente en pacientes con algún trastorno de
inmunidad ya sea local o sistémico, primario o asociado
a diferentes enfermedades, la cual es más común en los
adultos. No se tienen cifras exactas de su frecuencia a
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CAPÍTULO
nivel mundial y en nuestro país no se tiene información
epidemiológica precisa ya que estas enfermedades
no son motivo de reporte obligatorio, sin embargo,
prácticamente en todos los hospitales se ingresan en
forma periódica pacientes con infecciones moderadas a
graves. En los Últimos años se ha descrito a nivel mundial
un incremento de la frecuencia de infecciones de piel y
tejidos blandos causadas por S. aureus resistente a Ia
meticilina adquiridas en la comunidad, por lo que tanto
en Estados Unidos de América, Europa y Latinoamérica
se observan formas agresivas como los síndromes
producidos por Staphylococcus aureus tanto oxacilino/
meticilino resistentes, como sensibies, con producción
de toxinas como Leucocidina Panton Valentin.
Parale¡amente se ha detectado una emergencia de S.
pyogenes resistente a macrólidos.
ETIOPATOGENIA
Las bacterias involucradas en las infecciones moderadas
a graves son 5. aureus y S. pyogenes, que en conjunto
causan alrededor del 80% de las mismas; con menor
frecuencia se identifican Pseudomonas aeruginosa y
anaerobios (Bactemides fragilis y Clostridium spp.) y
en pacientes con algún tipo de accidentes, infecciones
nosocomia|es o inmunodeñciencias se pueden aislar
Enterobacterias además de los anteriores. En los casos
de mordeduras se identifican Pasteurella multocida y
Eikenella corrodens, en4 heridas producidas en medio
acuático salado los gérmenes participantes son Vibrio
vulnr]ícus y Mycobacterium marinum y en agua dulce
Aeromonas y Plesiomonas. Especialmente las infecciones
relacionadas con mordeduras y las de tejidos profundos
426 Infectología Clínica Kumate<Gutiérrez

suelen ser polimicrobianas. La orientación etiológica
puede realizarse en función a las características del
hospedero, a las actividades que ponen en riesgo para
algún tipo de lesiones y por el mecanismo como se haya
producido la lesión & infección en piel, así como el área de
la piel involucrada (cuadros 36-1y 36-2).
Las manifestaciones cutáneas inducidas por una
infección bacteriana varían de acuerdo al estrato de la
piel o tejido afectado, donde están involucrados alguno
de los mecanismos como: replicación primaria in situ de Ia
bacteria,accióndeexotoxinas,mecanismosinmunológicos
incluyendo vasculitis, afectación de la piel como parte de
una infección sistémica o como manifestación de una
coagulopatía intravascular.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las infecciones de piel ytejido blandos pueden clasiñcarse
de acuerdo a los datos clínicos observados en los pacientes
en 4 clases, que ayudan a seleccionarel tipo de terapéutica
mas recomendada. (cuadro 36-3). Otra forma es agrupar
estas infecciones con base en sus características
nosológicas, y de esta manera se tienen las piodermas
primarias, causadas principalmente por S. aureus y S.
pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A),
entre las que se cuentan el impétigo, erisipela, celulitis,
foliculitis, forunculosis y carbúnculos. El otro grupo es el
de las infecciones gangrenosas o necrosantes (fascitis
necrosante, gangrena gaseosa, celulitis gangrenosa y
celulitis crepitante). A continuación se describen las
formas clínicas más comunes.
cuando prevalecen el hacinamiento y una pobre higiene
personal. No se presentan manifestaciones sistémicas de
la enfermedad.
El impétigo no buloso se caracteriza por lesiones
vesículo»pustulosascon baseeritematosa,queevolucionan
a costras amarillentas (melicéricas), especialmente
en cara y extremidades. Es la forma de impétigo más
frecuente. La topografía de las lesiones es característica
alrededor de orificios naturales tales como nariz y boca,
y ocasionalmente en extremidades. La mayor parte de
los casos es producida por estreptococos del grupo A,
de serotipos M diferentes a los que producen faringitis.
Alrededor de 10% de los casos son causados por S. aureus
Recientemente en los Estados Unidos de América se
reñere que la frecuencia de infecciones causadas por los
gérmenes previamente mencionados se ha invertido con
un predominio actual de S. aureus.
EI impétigo ampolloso se caracteriza por lesiones
ampollosas, muy frágiles, que al romperse dejan una
zona eritematosa, generalmente es causada por S.aureus
de los tipos 71, 3A, 3B, 3C y 55 productores de una toxina
exfoliativa.
ECTIMA
Es una infección similar al impétigo no buloso, más
profunda, alcanzando la dermis. La lesión se inicia con una
vesícula con base eritematosa que penetra en la dermis
hasta formar una úlcera costrosa con bordes elevados,
generalmente es causada por 5. pyogenesy Pseudomonas
aeruginosa.

INFECCIONES LOCALES FOLICULITIS

IMPETIGO Es la infección superñcial del folículo pilosebáceo,
Es una infección de la epidermis, considerada la más especialmente del cuero cabelludo, nalgaso extremidades.
frecuente en pediatría. SU máxima incidencia ocurre entre Inicia como una pápula eritematosa que evoluciona a una
los 2-5 años de edad. Se disemina con facilidad entre niños pústula centrada por un pelo.

CUADRO 36-1. Etiología de las infecciones de piel y Ieiidos blandos

Condición Etiología
Pacientes inmunocompetentes Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Act|vidades recreativas 0 deportes en agua dulce Aeromonas hydrophi/a
Actividades recreativas en agua de mar o exposición Vibrio vulniñcus, Mycobacterium mar¡num
al agua de peceras o criaderos de peces
Mordedura de humanos S. pyogenes, S. aureus, Eikenel!a corrodens, Fusobacteríum sp.,
Peptostreptococcus sp., Prevote/Ia sp, Porphyromonas spv
Mordedura de animales P. multocída, S. aureus, Bacteroides tectum, Fusobacterium sp.,
Capnocytophaga sp., Porphyromonas sp.
Inmunocomprometidos Pseudomonas aeruginosa, Candida sp., Aspergillus sp., Campylobacter
fetus, K. pneumoniae, E. coli, Capnocytophaga sp.
Diabetes mellitus 5. aureus, estreptococos del grupo B, anaerobios, enterobacterias.
Uso de drogas intravenosas SAMR, P. aeruginosa, anaerobios (Eikenella corrodens)
Manejo de animales Bacillus anthracís, Francisel¡a tularen5is, Yersinia pest¡s

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 Cap. 36 Infecciones bacterianas de piel ytejidos blandos 427

CUADRO 36-2. Clasificación de las infecciones de piel y ieiidos blandos de acuerdo con el esiruio
una!ómico afectado y ugenie etiológico más común
Estrato anatómico Enfermedad Agente etiológico más común*
Epidermís Impétigo S. aureus
S. pyogenes
Dermís (folículos pilosos) Foliculitis S. aureus
Forúnculos
Carbúnculos
Epidermis-dermís—tejido celular Abscesos cutáneos S. aureus
subcutáneo Celulitis S. pyogenes
Tejido ceiular subcutáneo Fascitis necrosante S. pyogenes
S. aureus
V. vulníñcus
A. hydrophi!a
Peptostreptococcus
Músculo Píomíositis S. aureus
Gangrena gaseosa (míonecrosis) Peptostreptococcus
C. perfríngens
C. novyi
C. histolyticum
C. sept¡cum
”Los agentes eviológicos están lisk:dos en orden de frecuencia…

Cuadro 36-3. Clasificación de las infecciones de piel y ieiidos blandos

Clase Crlterlos clínicos Infección
1 Afebril, paciente previamente sano, sin celu¡itis Impétigo no buloso
Fol¡culitis
Forúnculos

2 Febril, con ataque al estado general, pero sin comorbilidad descompensada Celulitis
Erisipela
Impétigo buloso
3 Signos de toxiínfección, o al menos una comorbilidad* descompensada o una Celulitis
infección grave con riesgo de pérdida de una extremidad Absceso cutáneo
4 Síndrome de sepsis o infección con riesgo de pérdida de la vida Fascitis necrosante
Piumiosítís
Gangrena gaseosa
*Comorbílídod: enfermedad vascular periíérica, diabetes mellitus, insuñcienciu venosa crónica, obes¡dad mórbida, cirrosis. Modificado
de: Eron LJ y cols. J Anfímícrobial Chemother 2003; 52 (Suppi.): 51 , í3—i17

FORUNCULO Y ANTRAX (CARBUNCO) () múltiples, dolorosos y eritematosos, y abscesos

El forúnculo es un nódulo inflamatorio profundo, dentro
o alrededor de un folículo piloso. Se acompaña con
supuración y necrosis, lo que conlleva a la destrucción
del folículo y cicatriz residual. Estas lesioneé son muy
dolorosas. EI carbunco corresponde a un forúnculo de gran
tamaño o la confluencia de varios de ei|os, ocurre más
frecuentemente en los folículos de la nuca y en pacientes
inmunocomprometidos como aquellos con diabetes
mellitus tipo 2.
HIDROSADENITIS
Es la inflamación crónica y purulenta de las glándulas
apócrinas, especialmente de axila y región ano-genital.
Es más común en la adolescencia () juventud y suele
evolucionar a forma crónica, con recaídas y remisiones
parciales durante años. Cursa con nódulos solitarios
profundos de las zonas afectas. Aparentemente la
secreción de andrógenos favorece la oclusión de la
glándula apócrina permitiendo una sobreinfeccíón
bacteriana posterior.
PARONIQUIA
Infección local del pliegue cutáneo ungueal secundario a
una lesión por succión, mordeduras de las uñas o pliegues
cutáneos o pobre higiene. Los pliegues laterales se tornan
calientes, eritematosos_ y dolorosos, apareciendo material
purulento. Se asocia a flora mixta de Ia orofaringe.
ABSCESOS CUTANEOS
Pueden desarrollarse abscesos cutáneos asociados a una
celulitis, a una infección de herida quirúrgica, un furúnculo,
después de trauma o después de una mordedura.

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428 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Los abscesos cutáneos se maniñestan como áreas
fluctuantes dolorosas, con do¡or a la presión, bien
delimitadas, eritematosas con una pústula.
La etiología es usualmente polimicrobiana después
de mordeduras o traumatismos, Staphylococcus aureus
se aísla como el único patógeno en >25% de los casos,
principalmente cuando un furúnculo se extiende () la
infección es en una herida quirúrgica. En esta ultima
situación la terapia empírica debe cubrir Staphylococcus
aureus resistente a oxacilina/meticilina.
CELULITIS
Es una infección localizada en la dermis, que fácilmente
se disemina por vía linfática o hematógena. Se maniñesta
por una extensa lesión eritematosa, edematizada, de
bordes poco precisos, calientes y dolorosos, que se
acompaña de ñebre y malestar general. En forma rápida
compromete los estratos profundos de la dermis, es
decir, el tejido celular subcutáneo. La piel enferma se
torna edematosa, roja, con aumento de calor local, en
ocasiones acompañada de Iinfadenitis regional, formación
de vesículas, bulas equimosis y petequias. La topografía
incluye región periorbitaria, mejillas, tronco, región
perinealyextremidades.Aunquepuedeafectarsecualquier
zona anatómica, existen algunas diferencias clínicas y
microbiológicas de la celulitis que afecta cara y cuello,
con la que afecta las extremidades. En la celulitis de cara y
cueilo se incluye la celulitis preseptal o periorbitaria. Antes
del inicio de la vacunación específica el agente etiológico
más común era el Haemophilus influenzae tipo b (60%),
en la actualidad predominan el Streptococcus pneumoniae
'y Staphylococcus aureus. Aunque es más común en
menores de cinco años, puede presentarse a todas las
edades. La celulitis de tronco y extremidades se presenta
más frecuentemente entre 105 escolares y adolescentes.
Los agentes etiológicos más importantes son 5. aureus
y Streptococcus pyogenes. Otros microorganismos son
menos frecuentes y ocurren en circunstancias especiales,
ej. enterobacterias hasta en 40% de los niños menores de
2 años, Erysipelothríx rhusiopathíe y especies de Vibrio en
pescadores o manejadores de alimentos de origen marino,
Aeromonas hydrophila en nadadores de agua dulce (lagos y
ríos), Pseudomonas aeruginosa en heridas penetrantes de
pies y Streptococcus pneumoniae y enterobacterias como
consecuencia de diseminación hematógena en el huésped
¡nmunocomprometido.
En el huésped ínmunocomprometido se puede
presentar celulitis perineal (perirrectal o perivulvar); en
ésta forma clínica predomina la flora mixta anaerobia y
aeróbica, Ias enterobacterias y Pseudomonas spp. son
agentes frecuentemente aislados.
Los signos sistémicos que se presentan son ñebre y
taquicardia. Desde el punto de vista dínico es conveniente
distinguir entre una celu|iti5 sin necrosis (que requiere
sólo tratamiento médico) de una celulitis con necrosis
(que requiere tratamiento quirúrgico urgente). Durante
¡a evaluación debe buscarse en forma intencionada
la presencia de signos de alarma, ya que en algunos
casos la celulitis puede evolucionar a formas graves.
La bacteriemia aparece en 10% de las ocasiones y la
complicación con tromboflebitis es fácil (sobre todo, si
la infección se localiza en una extremidad inferior). Los
traumatismos, a veces mínimos, y la existencia previa de
úlceras o forúnculos, favorecen el desarrollo de celulitis.
Las bacteriemias son frecuentes y en los niños una tercera
parte de los casos cursa con complicaciones infecciosas en
otros sitios (cuadro 36-4).
Se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico
temprano una vez establecido el diagnóstico, ya que
puede existirel riesgo de una rápida progresión de la lesión
y diseminarse a través del tejido linfático y de la sangre.
Se recomienda la combinación de amoxacilina más
clavulanato.Sinembargo,enIosniñosmenoresdedosaños
en un porcentaje importante pueden tener como agente

Cuadro 36—4. Complicaciones en 180 pacientes con celulitis

Número de casos en la edad señalada
Complicación (Años)
Casos <2 2-5 6—10 >10 % del total
Neumonía 44 28 7 5 4 24.4
Septicemía 27 16 4 4 3 15.0

ºsteoartritis 26 8 9 5 4 14.4

Hepatitis bacteriana 20 11 3 4 2 11.1

Meningoencefalítis 8 7 - 1 — 4.4

Otitis 4 1 1 2.2

Miocarditis 4 f f 2 2 2.2

Glomerulonefritis 2 — - 2 7 1.1

Aneurismas mícóticos de Ia carótida 2 — 1 1 7 1.1

interna
* Fueron 135 complicaciones en 61 pacientes

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 Cap. 36 Infecciones bacterianas de piel ytejidos blandos
etiológico enterobacterias aerobias gram negativas, por
¡o que ante una mala evolución a pesar del tratamiento,
es recomendable el cambio a una cefalosporina de tercera
generación más un aminoglucósido. Si la celulitis se
encuentra localizada en cara o cuello puede iniciarse con
una cefalosporina de segunda generación, la cual cubre
adecuadamente Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y la mayoría de ¡as cepas de S. aureus.
Cuando se sospecha S. aureus resistente a
dicloxacilina, se trata con clindamicina, linezolid o
vancomicina, Aeromonas hydrophila con gentamicina
o cloranfenicol, Pseudomonas aeruginosa con una
combinación de carbapenémico-amikacina, especies de
Vibrio con tetraclclinas o cloranfenicol.
En los casos de celulitis perineal siempre debe
administrarse terapia mixta, dosis altas de penicilina
sódica más un aminoglucósido o en huésped
inmunocomprometido una cefalosporina de tercera
generación másunaminoglucósidomas metronidazol;una
alternativa es el uso de imipenem más un aminoglucósido.
IMPETIGO BULOSO Y SINDROME DE PIEL
ESCALDADA
Ambas entidades son producidas por S. aureus y
son una forma de respuesta cutánea a Ia exotoxina
exfoliativa del estañlococo. Ocurren principaímente en
niños recién nacidos y lactantes. En algunas unidades
de cuidado intensivo neonata¡ se han descrito brotes
intrahospitalarios.
EI impétigo buloso comprende aproximadamente
10% de los casos de impétigo en los niños, no requiere
de una lesión previa de la piel. Se inicia con vesículas
que evolucionan hacia grandes bu¡as fláccidas, sin halo
eritematoso y sin signo de Nikolsky, la piel alrededor de
la bula habitualmente es de aspecto normal. Las bulas
tienden a confluir y se rompen dejando una superñcie
húmeda y roja, que evoluciona a una delgada costra café
claro,— si se remueve la costra existe sa!ida de exudado
seroso. Predomina en cara, tronco, área periumbilical,
axilas y glúteos, generalmente no se presenta ñebre ni
ataque al estado general y puede aislarse S. aureus de las
lesiones bulosas.
El síndrome de piel escaldada es la manifestación
más grave de la infección por S. aureus productor de
toxina exfoliativa, que ocasiona eritema y separación de la
epidermis a nivel de la capa granulosa. Las manifestaciones
clínicas varían con la edad del paciente y con el estado
inmunitario previo contra esta toxina de S. aureus.
En elrecién nacido, produce un síndrome denominado
enfermedad de Ritter. Generalmente se trata de niños
en los que no hubo transmisión transplacentaria de
antitoxina, que son colonizados en nasofaringe y en
quienes la absorción sistémica de la toxina ocasiona
una variedad grave de la enfermedad, consistente en
eritroderrnia generalizada con el desprendimiento de
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429
la piel con presión digital que semeja la imagen del niño
quemado. Puede ocurrir en forma de brotes epidémicos
en cuneros.
En los lactantes se describe el clásico síndrome de
piel escaldada, con ñebre, eritema escarlatiniforme y
formación de bulas que se rompen, con separación de
capas de la piel y signo de Nikolsky. Cada dos o tres días
aparecen nuevos brotes de lesiones bulosas y cesan en un
término aproximado de dos semanas.
Debe diferenciarse de un cuadro semejante producido
por hipersensibilidad a drogas, la toxina exfoliativa no
afecta las mucosas y la biopsia de piel muestra en los casos
por drogas, una separación más profunda de la epidermis,
a nive! de la capa basal.
En niños mayores y con inmunidad antitóxica parcial,
produce el síndrome escarlatiniforme estañlocócico que es
semejante al descrito por estreptococo, con la diferencia
de que el producido por S. aureus no lesiona la mucosa
bucal y no se presenta lengua de frambuesa.
En el caso del impétigo buloso, la terapia ambulatoria
puede iniciarse con clindamicina. En los casos de
síndrome de piel escaldada y enfermedad de Ritter,
debe proporcionarse tratamiento con 5Uñciente aporte
de líquidos endovenosos, ya que las pérdidas por ¡a piel
denudada son muy importantes. Por la gravedad de esta
forma clínica se recomienda administrar antibióticos por
vía parenteraí como clindamícína o linezo[id y penicilinas
de amplio espectro o en combinación ñja con un inhibidor
de betalactamasa.
ERISIPELA
La infección superñcial de la piel con bordes realzados
bien deñnidos distingue a esta infección de otras celulitis.
La erisipela es una enfermedad causada generalmente por
Streptococcus pyagenes. En ocasiones otros serogrupos
de Estreptococos pueden causar el cuadro. Las regiones
afectadas son usualmente las partes expuestas de la piel
como ¡a de las extremidades inferiores, en ocasiones la
piel de la cara y de las extremidades inferiores puede ser
afectada. El tratamiento empírico debe de iniciarse con
clindamicina, betalactámicos o en combinación Fija con un
inhibidor de betalactamasa
INFECCIQNES SEVERAS, PROFUNDAS Y
ACOMPANADAS DE NECROSIS
En este grupo se incluyen las infecciones cutáneas que
tienen en Común inflamación progresiva y necrosis de la
piei, en el tejido celular subcutáneo, la fascia profunda e
incluso el músculo. Clásicamente se diferencian según
sus características clínícas particulares como afecciones
especíñcas (fascitis necrosante, celulitis sinérgica
necrosante, miositi5 clostridiana), Sin embargo, desde
el punto de vista clínico no es necesario llegar a esta
clasificación,yaqueexistegransimilitud enla presentación
clínica de los cuadros, además de que la diferenciación de
430 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
éstos no ¡nf1uye en el tratamiento inicial del paciente. Es
muy importante determinartempranamente, la extensión
de las lesiones, las estructuras afectadas y el grado de
afectación general por la gravedad que entrañan. La
exploración quirúrgica, con la introducción de un dedo
o un estilete a través de una pequeña incisión cutánea,
es el método utilizado para conocer la profundidad y la
extensión de las lesiones. Los pacientes reñeren dolor
intenso en el área afectada, dolor que es mayor a los
hallazgos de inñamación ¿¡ la exploración física, pueden
existir bulas, hemorragia en la piel, necrosis de ¡a piel, gas
en los tejidos y progresión rápida; se debe sospechar una
infección mixta aeróbica/anaeróbica.
Este tipo de infecciones puede ser causada por un
solo tipo de bacterias como Streptococcus pyogenes, Vibrio
vulmjícus, Aeromonas hydrophíla y Staphylococcus aureus
oxaciiina/meticilino resistentes.
La infección polimicrobiana con estas características
es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo
2, con insuñciencia vascular periférica y cuando la flora
polimicrobiana invade tejidos sanos después de la ruptura
de una Visera hueca intestinal como el colon.
CELULITIS ANAEROBICA
Se trata de una infección necrosante del tejido subcutáneo
desvitalizado, producida principa¡mente por Clostridium
perfringens y con menor frecuencia por C septicum, con
formación de gas. El microorganismo puede introducirse
en el tejido subcutáneo a través de una herida traumática
sucia 0 mal desbridada, por contaminación durante una
operación o a partir de una infección localizada previa,
principalmente abdominal o perianal. El periodo de
incubación es de unoados días,deinici0 gradual, pero con
diseminación ulterior rápida. Existe edema y dolor locales,
con escasa repercusión sistémica y la formación de gas se
maniñesta por crepitación en el área afectada.
El frotis con tinción de Gram de la secreción de
la herida muestra bacilos gram positivos y leucocitos
polimorfonucleares. La radiografía del área afectada
para partes blandas revelará la presencia de abundante
9854 Es indispensable distinguir la celulitis anaeróbica
de Ia mionecrosis por Clostridium y para eHo se requiere
explorarquirúrgicamente el área afectada; en la celulitis el
músculo es normal y en la mionecrosis se observa pálido,
no se contrae a la estimulación y no sangra al corte.
El tratamiento de la celulitis anaeróbica requiere
desbridamiento quirúrgico del tejido necrótic0, drenaje
del material purulent0 dejando la herida abierta en forma
extensa y penicilina G endovenosa a dosis de 250,000
Ui/kg/día, dividida en dosis cada cuatro horas. Como
alternativa puede prescribirse clindamicina (30 mg/kg/
día). Con frecuencia existe infección mixta con otros
microorganismos, principalmente enterobacterias, en
cuyo caso debe asociarse otro antimicrobiano, ej. un
aminoglucósido o un antibiótico carbapenémico.
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Otros microorganismos anaer0bios como especies
de Bacteroídes, Peptostreptococcus, Peptococcus y
enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella,
Aeromonas y quizá otras bacterias facultativas, pueden
ocasionar celulitis con formación de gas, indistinguible de
Ia ocasionada por Clostridium. El tratamiento quirúrgico es
el mismo y la tinción de Gram y el cultivo pueden orientar
la antibioticoterapia.
FASCITIS NECROSANTE
En este caso existe necrosis de piel, tejido subcutáneo,
músculo y aponeurosis. Los factores predisponentes son
diabetes mellitus, obesidad y enfermedad cardiorrenal
crónica. Es una infección grave y poco frecuente,
inicialmente localizada en la fascia superñcial o ei tejido
celular subcutáneo, que se extiende ampliamente entre
este plano y el músculo, diseminándose posteriormente
hacia el exterior y asociándose a necrosis. No hay
afectación de la fascia profunda ni del músculo. Por esta
razón, al principio las manifestaciones cutáneas pueden
estar ausentes o ser poco intensas, que pueden pasar
desapercibidas. Las manifestaciones clínicas iniciales
son de celulitis, pero a medida que progresa el paciente
evoluciona de la respuesta inñamatoria sistémica al
síndrome de sepsis, e incluso hasta choque séptico. La
sospecha debe surgir ante la extensión del edema más allá
de la zona de eritema, la presencia de vesículas cutáneas
y de crepitación, y la ausencia de linfangitis y Iinfadenitis
en pacientes con enfermedades de base importantes.
Posteriormente, ei área lesionada se vuelve eritematosa,
brillante, tumefacta, de consistencia leñosa, caliente y
dolorosa,— con la destrucción de la inervación aparece
anestesia.
Másadelante,la pieltomaunco|0roscuroysurgenampollas
de contenido serosanguinolento. Hay toxicidad sistémica
importante con ñebre elevada. Las lesiones se localizan
primordialmente en extremidades inferiores, abdomen y
periné4 En general la etiología es polimicrobiana e incluye
Una mezcla de anaerobios y aerobios. La “gangrena de
Fournier”, “gangrena idiopática del escroto” () “Hemón
perianal”, es una variante más de fascitis que se localiza
en periné y genitales. El origen suele hallarse en una
infección vecina o en un traumatismo en pacientes con
enfermedades debilitantes de base.
La “celulitis necrosante sinérgica Gram negativa", es
una infección mixta por anaerobios y enter0bacterias,
caracterizada por curso subagudo y producción de
edema extenso y gas abundante. En la forma progresiva
la mortalidad es muy alta (20% a 47%) y eí tratamiento
complejo. Requiere de incisiones extensas a través de la
piel y tejidos blandos hasta encontrar tejido normal, con
eliminación de todo tejido necrótico, que puede llegar
hasta la amputación de la extremidad y se dejan abiertas
las heridas. EI tratamiento antimicrobiano inicial deberá
incluir drogas Útiles contra Bacteroides y enterobacterias,
 Cap. 36 Infecciones bacterianas de piel ytejidos blandos
ej. combinaciones de clindamicina-amikacina o lesiones pueden evolucionar hasta necrosis en un lapso de
metronidazol o un carbapenémico.
GANGRENA GASEOSA (MIONECROSIS
FOR CLOSTRIDIUM)
Se trata de una infección que progresa con rapidez, con
necrosis de los tejidos blandos, principalmente músculo,
Fascias y aponeurosis, producida por microorganismos del
género Clostridium, con formación de gas en los tejidos
y potencialmente mortal. De todos los casos, 85% a
90% están relacionados con la presencia de Clostridium
pe:fríngens; C. novyi ocasiona 10% a 1,0% de los casos y C.
septicum puede identíñcarse en 5% a 20%. Otras especies
de Clostridium son menos frecuentes (C. b¿fermentans, C.
fallaxy C. histolyticum) y en ocasiones pueden encontrarse
enterobacterias gram negativas facultativas asociadas.
Se requiere la asociación de diferentes circunstancias
para que pueda desarrollarse este proceso infeccioso, ya
que su frecuencia es menor a 2% en las heridas abiertas,
en las que es posible demostrar contaminación por
Clostridium hasta en 88% de los casos. Se requiere: 1) una
lesión muscular contaminada con esporas de Clostridium
(tierra, estiércol, materia fecal humana o material extraño
contaminado),— 2) isquemia tisular (lesión vascular, edema
que ocasiona síndrome de compartimentalización o
suturas constrictivas); 3) disminución local del potencial
de óxidorreducción (combinación de isquemia y presencia
de tejidos desvitalizados, hemorragia en los tejidos
Iesionadosypresencia de otras bacterias contaminantes)y
4) lesiones que favorecen la contaminación por Clostridium
como fracturas expuestas, heridas penetrantes de guerra,
heridas quirúrgicas, principalmente de intestino y vías
biliares, e ¡nsuñciencia arterial en una extremidad. El
tejido isquémico desvitalizado es muy importante para
el desarrollo de Clostridium y su pronto desbridamiento
quirúrgico disminuye la frecuencia de gangrena gaseosa.
Los músculos afectados se encuentran pálidos, con
edema y pérdida de la elasticidad, no se contraen durante
la estimulación y no sangran cuando se les corta. En el
examen histológico se observa necrosis coagulativa con
numerosos bacilos gram positivos.
El periodo de incubación varía de seis a 48 horas
después de una lesión traumática o una intewención
quirúrgica. Se inicia en forma aguda con Fiebre, do|or local
intenso, y rápidamente se agrava con taquicardia, palidez,
hipotensión y cambios en el estado mental que varían de
apatía a irritabilidad. El problema progresa a estado de
choque con insuñciencia renal, delirio y estado de coma.
Los pacientes pueden evolucionar en unas horas hasta
la muerte. La zona afectada se observa pálida, dolorosa,
con edema y enñsema subcutáneo palpable. La lesión
progresa con rapidez, observándose mayor edema y
una coloración azul-violácea, con formación de bulas de
contenido serosanguinolento que al romperse despiden
oior fétido y aparecen zonas de necrosis cutánea. Las
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431
dos a cuatro horas en las formas fulminantes.
Se presenta leucocitosis y disminución del
hematocrito. EI frotis del exudado o aspirado de la lesión
teñido con Gram, muestra abundantes bacilos gram
positivos y escasos leucocitos polimorfonucleares. La
bacteremia por C. perfringens ocurre en 15% de los casos.
La imagen radiográñca de la zona lesionada muestra
disección gaseosa extensa de músculos y aponeurosis.
El diagnóstico diferencial con celulitis por Clostridium,
fascitis necrosante y gangrena gaseosa causada por otros
gérmenes, es muy difícil y debe realizarse en el quirófano,
mediante exploración quirúrgica directa de los músculos
de la zona lesionada.
La sobrevida depende del inmediato tratamiento
quirúrgico de ¡a lesión, que induye excisión de 105
músculos afectados con amputación en caso necesario
y extensas fasciotomías para descomprimir y drenar 105
compartimientos edematosos. El tratamiento de sostén
(una vía aérea permeable, reposición de líquidos y control
del estado de choque) es fundamental en los minutos
previos a la exploración quirúrgica.
El antibiótico de elección es la penicilina G a dosis
de 1 a 2 millones de UI cada dos a tres horas en el adulto
y 250,000 UI/kg/día, dividido en dosis cada cuatro h
en los niños, por vía endovenosa. EI metronidazol y la
clindamicina también tienen buen efecto in vitro contra
Clostridium. Se recomienda asociar otro antimicrobiana
cuando el frotis revela Hora mixta con gram negativos
como un aminoglucósido () carbapenémico.
MIONECROSIS
Esta enfermedad siempre coexiste con infección de
una herida o con fast¡tis necrosante. La mionecrosis
estreptocócica anaerobia es un cuadro clínico parecido
a Ia gangrena gaseosa, pero de curso menos agudo y
fulminante, producido por estreptococos anaerobios. La
mionecrosis anaerobia sinérgica es una celulitis sinérgica
necrosante que se extiende al músculo. La diferenciación
clínica se realiza con base en la presencia o ausencia de
crepitación (producción de gas). La gangrena vascular
infectada se refiere & territorios isquémicos infectados
por distintos microorganismos (cocos Gram positivos
y bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios). Es
frecuente encontrar|a en las extremidades inferiores de
diabéticos.
Clínicamente los pacientes tienen dolor local intenso
y progresivo en la zona afectada,— hay crepitación,
drenaje de líquido serosanguinolento con olor pútrido
de marcado carácter dulzón, ampollas llenas de líquido
serosanguinolento, con francos signos de toxiinfección.
Los músculos se obsewan pálidos, carecen de elasticidad
ycontractilidad, y no sangran al corte. En la vecindad de Ia
heridala pielsetornadecolorbronceamarillento,aparecen
flictenas de contenido sanguinolento y es posible palpar
432 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
crepitación. Las manifestaciones sistémicas, causadas
por exotoxinas, con choque y falla cardiaca, respiratoria
y renal, aparecen desde el principio del cuadro. En las
radiografías se puede obsewar cómo el gas diseca fascia
y músculos. En la exploración quirúrgica los hallazgos son
palidez tisu!ar, ausencia de sangrado al corte, edema,
pérdida de la elasticidad, falta de contractilidad a la
estimulación o franca necrosis de la masa muscular. El
tratamiento es médico-quirúrgico urgente.
La mionecrosis no gangrenosa es la ocasionada por
microorganismos no productores de gas; sin embargo,
la gravedad de ¡a enfermedad pone en riesgo la vida dei
paciente e igualmente requiere del tratamiento médico-
quirúrgico.
La mionecrosis por Aeromonas hydmphila se origina
como consecuencia de traumatismos ocurridos en medio
acuático de aguas dulces, o relacionados con peces U otros
animales de este hábitat.
INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS OXACILINA (METICILINA)
RESISTENTES
A partir de 1999 se inician los reportes de infecciones
comunitarias por Staphylococcus aureus oxacilina/
meticilina resistente. A partir de esa fecha principalmente
en los Estados Unidos de América y en algunos países
europeos como Francia este patógeno comunitario
continuó causando infecciones en pie! y tejidos blandos
comunitarias usualmente como brotes de forunculosis o
impétigo que afectó a grupos de individuos en prisiones,
drogadictos intravenosos y a deportistas de todas las
edades.
El 5. aureus responsable de estos cuadros es diferente
al que causan la mayoría de las infecciones nosocomiales,
este patógeno comunitario tiene la capacidad de producir
una toxina denominada Leucocidina Panton-Valentin y
son usualmente menos resistente a otros antibióticos
como 10 son los aislados en las infecciones nosocomiales.
PIOMIOSITIS
La piomiositis es una afección piógena del músculo
estriado que afecta grupos musculares individuales.
Inicialmente se consideró como una enfermedad endémica
de climas templados, por lo que recibió la denominación
“piomiositis tropical". SU patogénesis no está bien
determinada, y se asocia a la presencia de traumatismos
como posibles cofactores, a a¡teraciones nutricionales
e infecciones virales. Más de 90% de los casos se debe
a S. aureus y con menor frecuencia por estreptococos
del grupo A. La mayoría de los pacientes afectados son
personas previamente sanas. Los factores de riesgo que
se encuentran para la piomiositis incluyen daño muscular,
ejercicio intenso, inmunocompromiso (infección poerH),
otras causas de neutropenia e inmunodeñciencia (uso de
corticoterapia, agammaglobuiinemia, anemia aplásica),
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uso de drogas intravenosas, diabetes mellitus, hepatopatía
alcohólica, leucemia y esclerodermia, entre otras
Clínicamente ¡05 pacientes tienen ñebre, dolor
localizado en un grupo muscular y espasmo. La región
afectada se palpa indurada y en ocasiones se detecta la
presencia de un absceso. Las lesiones son profundas con
cúmulo de pus intramuscular y generalmente no existe
una lesión contigua o condición predisponentes como
bacteriemia, ya que sólo en un porcentaje muy bajo se
han documentado hemocultivos positivos. La piomiositis
se caracteriza por dolor localizado, aumento de volumen
y dolor a la palpación. Suele presentarse incapacidad
funcional de alguna de las extremidades y en las formas
rápidamente progresivas se produce afectación pulmonar,
cardiaca, hepática entre otras. El curso clínico suele ser de
empeoramiento rápido, por lo que los pacientes requieren
manejo hospitalario.
Por frecuencia, la enfermedad se localiza
principalmente en grupos musculares de las extremidades,
es menos común en tronco y en el psoas.
El diagnóstico diferencial incluye osteomielitis o
hematoma muscular difícil de sustentar cuando no hay
un antecedente de traumatismo. EI ultrasonido puede
ayudar en el diagnóstico ya que la localización permite
la aspiración percutánea para tinción de Gram y cultivo.
La tomografía, resonancia magnética o un gamagrama
con galio 67, ayudan ¿¡ locahzar zonas hipodensas o un
incremento en la captación difu5a¡ respectivamente.
Cuando el absceso es pequeño, la punción diagnóstica
puede ser terapéutica Sin embargo, algunos abscesos
requieren drenaje quirúrgico y desbridamiento de tejido
muscu¡arnecrótico.
Elpaciente requiere manejo hospitalario, con vigilancia
constante de la posible aparición de complicaciones como
neumonía de focos múltiples, pericarditis, hepatitia El
tratamiento es medico quirurgico con drenaje y el uso de
clindamicina, linezolid o peni¿ilinas de amplio espectro o
en combinación ñja con un inhibidor de betalactamasa.
SINDROME , DE CHOQUE TOXICO
ESTAFILOCOCCICO
La producción de una toxina por Staphylococcus aureus
la llamada toxina del síndrome de choque toxico
(estañlocóccico)“ o TSST—1 es la responsable de un
síndrome infeccioso severo que puede ocurriren pacientes
pediátricosy adultos.
El síndrome ocurre en el paciente sin enfermedad
de base como una enfermedad aguda que inicialmente
presenta: diarrea, naúseas, vómitos, odinofagia y mialgia.
Pocas horasdespuéselpacientesevédeshidratado, con un
exantema generalizado, sin prurito, dolor o formación de
bulas. El paciente tiene conjuntivitis e inñamación de todas
las mucosas. En la etapa de recuperación los pacientes
desarrollan una descamación de toda la superñcie más
importante en la piel de las manos y los pies.
 Cap. 36 Infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos
El síndrome fue descrito en 1978 por James K. Tood,
en 7 pacientes pediátricos, con una de las cuatro niñas
reportadas originalmente con síndrome asociado a la
menstruación.
Este síndrome probablemente reportado en la clínica
desde 1927, se tomó una emergencia en 1980 cuando
aparece como la variedad asociada a la menstruación en
mujeres que usaban toallas vaginales.
El síndrome puede ocurrir también en el posparto,
asociado a infección de la herida quirúrgica, en pacientes
con alguna inmunosupresión como los pacientes con VIH-
SIDA.
La incidencia del síndrome asociado a la
menstruación disminuyó dramáticamente en los últimos
años probablemente porque se fueron desarrollando
anticuerpos contra la toxina TSST—1 que se puede
encontrar en más del 81 % de las adolescentes.
INFECCIONES SEVERAS POR
ESTREPTOCOCOS
La llamada gangrena estreptocócica es una infección
poco frecuente, ocasionada por Streptococcus pyogenes,
y generalmente se desarrolla en las extremidades
después de un traumatismo; además de necrosis y
hemorragia de la piel y del tejido subcutáneo, se forman
trombos de ñbrina en pequeñas arterias y venas de la
dermis y la grasa subcutánea. Uno a tres días después
del traumatismo, la piel se oscurece, con edema y
eritema localizado y doloroso; después se desarrolla
una lesión bulosa con contenido rojo-negruzco, que se
rompe y se convierte en una escara necrótica rodeada
por un halo eritematoso. La lesión progresa con necrosis
extensa y puede comp!icarse con bacteriemia y abscesos
metastásicos. En extremidades inferiores puede
desarrollarse tromboñebitis secundaria.
El estreptococo puede aislarse de las lesiones bulosas
iniciales. El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico
con desbridamiento del material necrótíco e incisiones
longitudinales extensas que incluyan las fascinas
profundasv EI antibiótico de elección es una combinación
de ceftriaxona con clindamicina o linezolid.
SINDROME , DE CHOQUE Tómco
ESTREPTOCOCICO
En 1989 Dennis L. Stevens describe en un grupo de 20
pacientes un síndrome de infección bacterémica por
Streptococcus pyogenes, tipo M, 1-3, que desarrollaron
choque y daño multiorganico. En el 55% de los pacientes
el síndrome ocurrió acompañando a una infección severa
de la piel y tejidos blandos (fascitis necrosante-miositis)
Los Estreptococos producían toxina pirogénica 1, tipo A o
B o ambas. El síndrome alcanzo mayor difusión cuando la
prensa alarmista le llamó la bacteria come carne.
En México el síndrome puede ocurrir en pacientes con
diabetes mellitus e infección de piel y tejidos blandos.
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433
,
INFECCIONES DESPUES DE
MORDEDURAS (PERROS, GATOS Y
HUMANOS
Las mordeduras causadas por animales y humanos son
lesiones que en ocasiones son consideradas de bajo
riesgo, sobre todo si son lesiones menores. Se estima
que alrededor de 1% de las consultas en un centro de
urgencias es por mordeduras de animales. La mayoría
de mordeduras es causada por animales domésticos
relacionados con la víctima (mascota propia o de alguien
conocido): los perros causan más de 80%, siguiendo
en frecuencia (5 a 18%) las mordeduras por gatos. Las
mordeduras por otros animaies, como ratas o ratones,
animales exóticos, cerdos y animales salvajes se reportan
en menor proporción. Los perros de razas grandes pueden
causar heridas muy graves, con maceración de los tejidos,
fracturas y ocasionalmente perforaciones craneanas en
niños pequeños. Este tipo de herida conlleva un riesgo de
infección cercano a 40%. Los perros poseen dientes largos
que rompen los tejidos y tienen una penetración más
profunda, produciendo Iaceraciones en alrededor del 40%
de los casos y heridas puntiformes alrededor del 20% .
Las mordeduras causadas por los gatos se infectan
en una proporción mayor que las causadas por perros
(probablemente porque la mordida por perro se considera
más grave y recibe tratamiento más oportuno). Las
mordeduras de animales y humanos suelen afectar las
extremidades, causando celulitis con linfangitis, que
por contigúidad puede extenderse a los tejidos vecinos
(artritis, osteomielitis, etcétera), y por vía sanguínea
ocasionar bacteriemia e infecciones en sitios distantes
(endocarditis, meningitis, etcétera).
En estudios microbiológicos de la Hora buca¡ normal
de los perros y gatos destaca la presencia de Pasteurel!a
multocida, Pasteurella dagmatis, Pasteurel!a canis y
Pasteurella stamatis, Capnocytophaga canimorsus y C.
cynodegmi$. aureus, S. epidermidis, los microorganismos
numéricos de |05CDC: (DF 2, M-5, EF-4yllj)estreptococos,
Eikenella corrodens, Weeksella zoahelcum, Bacteroides,
Fusabacterium, Veillonella parvula, Lepratrichia buccalis,
Las infecciones por mordeduras de humanos están
producidas por la Hora bucal aerobia y anaerobia (S.
pyagenes, S. aureus, Eikenella corrodens, Fusobacteriurn sp,
Peptostreptococcus sp, Prevote!la sp, Parphyromonas sp, y
en menor medida por Actinomyces 5pp). El manejo inicial
de las heridas por mordedura debe dirigirse a prevenir la
infección, realizando el lavado de la herida ¡o antes posible
después del ataque con un buen aseo de irrigación con
solución salina y posible desbridamiento de tejido. Por lo
general las lesiones de la mano no se suturan, en tanto que
las lesiones de la cara con menos de 12 horas transcurridas
desde que se produjo la mordedura, se pueden suturar.
El riesgo de infección asociado a una mordedura es alto
en lesiones cerradas (punción por dientes caninos), de ¡a
434 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
mano, en el individuo inmunocomprometido, por gatos y
de perro con más de ocho horas de evolución.
El tratamiento antibiótico incluye en términos
generales,penicilinasdeamplio espectrooen combinación
ñja con un inhibidor de betalactamasa como los fármacos
de elección, ya que las cefalosporinas orales de primera
generación y la penicilina no cubren contra P. multociday
5. aureus, respectivamente.
Las mordeduras por seres humanos o las lesiones
traumáticas en los puños pueden resultar en lesiones de
las articulaciones ¿) inclusive fracturas. Por tal motivo,
además de un buen aseo se recomienda ¡a evaluación
del paciente por un cirujano de mano. Además, son_
necesarios los estudios radiográñcos para descartar
fracturas. El tratamiento antibiótico de elección es similar
al tratamiento para mordeduras por perros y gatos.
' pensar en un síndrome de choque estañlocóccico con
SINDROMES PRODUCIDOS POR
BARTONELLA
El descubrimiento del agente causal de la llamada peliosis
hepática y angiomatosis bacilar en pacientes con VIH-
SIDA, como una Bartonella spp., llevó al reconocimiento
de este patógeno como el responsable de otros síndromes
infecciosos que no tenían un patógeno deñnido como la
F|ebre secundaria a un arañazo de gato entre otros.
Las Bartone!la spp. principalmente Bananel!a henselae
y Bartonella quintana producen en el paciente con VIH-
SIDA y en otros individubs inmunosuprimidos (bajo nivel
socioeconómico, vivir en la calle) 2 síndromes diferentes.
Las 2 Bartonella afectan la piel, pero B. henselae daña mas
los ganglios linfáticos, bazo & hígado que B. quintana. Esta
última afecta mas & hueso y al tejido subcutáneo que B.
henselae. Esta es una zoonosis con huésped deñnitivo más
importante para el humano y el gato.
La forma de transmisión es por los animales, ya que
las Bartonella pasan al humano por vectores que son las
pulgas para 8. henselae y piojos para B. quintana.
Otra Bartonella de importancia para América del Sur
es Bartonella bacilliformis, una bacteria transmitida por
moscas, que produce la enfermedad de Carion o ñebre
de Oraya en su fase aguda (anemia hemolítica severa) o
verruga Peruana en su fase crónica (angiomatosis cutánea).
La Bartonella henselae causa en el individuo no
inmunosuprimido la “enfermedad por arañazo de gato".
En esta enfermedad 3-10 días del traumatismo aparece
una lesión cutánea en ¡a forma de Una pápulapústula que
le sigue en las próximas 3 semanas adenopatía regional,
la enfermedad es autolimitada; en ocasiones se requiere
tratamiento a base de azitromicina.
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
La infección de herida quirúrgica es una de las infecciones
nosocomiales mas frecuentes. Es una infección de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir a partir de las
primeras 48 horas después de la cirugía. Las infecciones
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de herida quirúrgica pueden ser superñciales y profundas.
La infección de herida quirúrgica usualmente produce
salida de material puruiento por la incisión, signos de
inñamación como eritema, calor local aumentado y
edema. Del material que drena usualmente se observan
microorganismos en Ia tinción de Gram con cultivos
positivos.
En aigunos casos los signos y síntomas pueden ocurrir
días/semanaslmeses después de la cirugía, y la evolución
se relaciona con el patógeno, el tipo de paciente y si se
implantó un cuerpo extraño. Las infecciones de herida
quirúrgica que evolucionan en las primeras 48 horas son
usualmente producidas por Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus sp 0 Clostridium spp. En ocasiones
en presencia de una herida quirúrgica con apariencia
benigna pero con un paciente grave y tóxico se debe
S.aureus infectando la herida sin producción de pus o de
inflamación, pero con producción importante de la toxina
responsable del choque tóxico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirúrgica
requieren de desbridación adecuada y del uso de
antimicrobianos que cuando el cuadro es agudo (primeras
48 horas) debe cubrir para 5. pyogenes y Clostridium spp. y
cuando inicia > 4 días se debe cubrir5. aureus.
Profilaxis de la infección de herida
quirúrgica “
Para que los antimicrobianos sean Útiles como proñlaxis
en ciertos tipos de cirugía se requieren que sean
administrados dentro de las 2 horas antes de la operación,
solo se administren un total de 2 a 3 dosis y tengan
cobertura para los patógenos más frecuentes en cada
hospital.
Derivado del estudio de DC Classen (N Engl J Med
1992; 326: 281-286) donde se analizaron 2,847 pacientes
que se operaron, se encontró que aquellos que recibieron
antibióticos proñlácticos entre 2 y 21, horas previas,
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirúrgica, vs
2.4% de los que recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisión v53.3%que Ios recibieron después de la operación.
El uso inadecuado de antibióticos como proñlaxís en
cirugía es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patógenos nosocomiales.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS EN EL ADULTO MAYOR
Las infecciones en piel ytejidos blandos que ocurren en el
adulto mayorseasocianfrecuentementeaprocedimientos
quirúrgicos que se practican para el tratamiento de la
llamada sepsis abdominal.
Las patologías asociadas a sepsis abdominal
(peritonitis/abscesos) son similares a las que ocurren en
los adultos menores de 65 años e incluyen, apendicitis,
diverticulitis, colecistitis, colangitis, abscesos
 Cap. 36 Infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos
intraabdominales, cáncer de colón, isquemia mesentérica
y vólvulo del sigmoides.
Existen sin embargo diferencias importantes entre
estos grupos etarios; por ejemplo el porcentaje de
apendicitis es mayor (>60%) en los <65 años que (28%) en
>65 años y los porcentajes de diverticulitis, colecistitis y
colangitis son mayores en los adultos mayores de 65 años.
La sepsis abdomina! en el adulto mayor tiene
presentaciones diferentes a la de individuos másjóvenes,
los síntomas son menos agudos, de mayor duración por [o
que lleva a cuadros más severos con peor pronóstico.
Los adultos mayores con estas patologías no buscan
atención médica oportuna lo que aumenta la morbilidad
como las infecciones de piel y tejidos b|andos después de
cirugía y la mortalidad.
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un padecimiento
frecuente en el adulto mexicano con >10% de adultos
(edad promedio 45 años) con ese diagnóstico En adultos
mayores DM2 ocurre con una mayor frecuencia (>16%)
a partir de los 65 años. La disminución de la respuesta
inmunológica contra Ias infecciones que ocurre en ei
adulto mayor con DM2 es más severa. Estos pacientes
tienen usualmente un mal control de su glicemia porlo que
los síndromes infecciosos que se presentan son severos y
difíciles de tratar.
,
PIE DIABETICO
Las infecciones de la piel y sus estructuras en el paciente
con DMZ son usualmente más severas que las que se
encuentran en el paciente no diabético.
Las infecciones de piel y tejidos blandos en DM2 y
— sus complicaciones son responsables de gastos excesivos
derivados de la terapia, la hospitalización y de las cirugías
para debridación o amputaciones.
El síndrome infeccioso de piel y tejidos blandos en
DM2 más común es el que ocurre como infecciones del
pie del diabético (pie diabético) Esta patología se inicia
usualmente con una lesión/ulceración mínima en el pie del
diabético relacionada a trauma-neuropatía y enfermedad
vascular periférica, suele tener una evolución crónica
con manifestaciones mínimas hasta que la infección
súbitamente se torna severa requiriéndose para su manejo
adecuado hospitalización, antibióticos intravenosos
y procedimientos quirúrgicos. El pie diabético puede
iniciarse como solo una celulitis provocada por bacterias
Gram positivas como estañlococos o estreptococos,
puede continuar para complicarse con una Úlcera de
tamaño variable que al inicio está infectada con las
mismas bacterias que provocaron la celulitis (Úlcera sin
tratamiento previo).
Después de recibirtratamiento con antimicrobianos Ia
Úlcera ahora puede infectarse con otros patógenos como
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435
bacterias Gram negativas, para que ñnalmente la herida]
úlcera evolucione a una infección polimicrobiana mixta
por anaerobios y aerobios que causa necrosis/gangrena.
CLASIFICACION
Existen 2 clasiñcaciones del pie diabético que ayudan
para su diagnóstico y tratamiento. Las 2 clasiñcaciones se
utilizan en conjunto.
Una clasiñcación fue la propuesta por ¡a Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de las Américas (Infectious
Diseases Society of America/IDSA), que las divide en
heridas del pie diabético no infectadas, heridas infectadas
con infección ligera, moderada o severa.
La otra clasiñcación o clasiñcación PEDIS (Perfusíon,
Extent/Size, Depth/tissue loss, lnfectíon, Sensation) divide
a las heridas en Grados 1 a 4 yfue propuesta por un grupo
internacional del Pie Diabético.
Las herida5/Úlceras en el pie diabético pueden
_clasiñcarse como no infectadas (IDSA: Heridas no
infectadas/PEDIS grado :L), como heridas/Úlceras con
infección ligera (IDSA: infección lígeralPEDl$ grado
¡) aquellas que tienen 2 o mas manifestaciones de
inñamación (puys, eritema, dolor, dolor a la palpación, calor
local aumentado, edema o induración), con un área de
celulitis de ¡gua! o menos de 2 cm alrededor de la herida]
Úlcera, con infección limitada a piel, tejido subcutáneo sin
complicaciones locales o sistémicas.
Las heridas con clasiñcación IDSA de heridas con
infección moderada/PEDIS grado 3, son aquellas que se
presentan en un paciente estable metabó!icamente sin
datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
que tiene >1 de !os siguientes hallazgos: Celulitis >2
cm alrededor de la herida¡ linfangitis, extensión a
tejidos profundos, daño a músculo, hueso, tendones y
articulaciones y con abscesos o gangrena.
La ultima variante o infección severa (IDSA: infección
severa/PEDIS grado 4) es un paciente metabólicamente
inestableconsíndromederespuestainflamatoriasistémica,
con hipotensión, confusión, acidosis y daño renal.
La clasiñcación ayuda a determinar qué pacientes
no requieren antibióticos sino solo cuidados locales y
eliminación de presión al área afectada,— qué pacientes
requieren solamente antibióticos contra Gram positivos,-
qué pacientes requieren antibióticos contra Gram
positivos y Gram negativos; que pacientes requieren
hospitalización; qué pacientes requieren drenaje y
debridación/amputación y cuánto tiempo deben utilizarse
Ios antimicrobianos, en especial cuando se diagnostica
osteomielitis.
El tipo de antibioticoterapia empírica, la vía de
administración y su duración dependerá de Ia dasiñcación
del pie diabético.
Los antibióticos con cobertura para estañiococos
y estreptococos pueden ser utilizados por vía ora¡ en un
periodo aproximado de 1-2 semanas en infecciones ligeras
?———f

436 Infectología Clínica Kumate<Gutiérrez

y con una mayor duración (2-4 semanas) por Ia misma vía
en infecciones moderadas.
Las infecciones severas requieren antibióticos
que cubran bacterias Gram positivas, Gram negativas
y anaerobios, por vía intravenosa y cuando existe
osteomielitis por periodos prolongados.
La duración de !a antibioticoterapia se modiñca
cuando se realizaron amputaciones menores o mayores y
se removió el tejido/hueso infectado.
La prevención incluye básicamente educación acerca
de cómo cuidarse las 2 extremidades inferiores en relación
5 aseo, revisiones periódicas, calzado adecuado y atención
médica oportuna.
El personal de salud debe practicar en todos los
diabéticos la llamada evaluación de 30 segundos.
Esta evaluación incluye: revisión de lesiones previas
relacionadas a la DMZ, palpación de los pulsos y revisión
de la sensación en diferentes regiones de los 2 pies de
preferencia con un monoñlamento.
Durante la primera evaluación se decide cómo
continuar educando al paciente, cuándo se debe de repetir
la prueba de 30 segundos (usualmente cada año) si esta
evaluación fue normal.
Si en Ia revisión se encuentran anormalidades como:
disminución/ausencia de pulsos, pérdida de la sensibilidad
o lesiones activas infectadas (celulitiS/Úlcera), el paciente
ahora debe practicarse la evaluación mas prolongada 0
evaluación de 2 minutos en donde se examinan toda la
piel, las Uñas, se identiñcan lesiones, deformidades y se
examina el calzado usuaL
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS EN EL PACIENTE
INMUNOSUPRIMIDO
En el paciente inmunosuprimido comoaquel que desarrolla
neutropenia y ñebre durante quimioterapia contra cáncer,
las infecciones de piel y tejidos blandos pueden no

Cuadro 36-5. Antibióticos recomendados en infecciones de piel y ieiidos blandos

Recomendación Antibióticos Dosis pedlátrica*
Clase 1 de Eron Primera elección
Dicloxacílína 25 mg/kg/día, VO, divididos en 4 dosis.
Cefalexina 25 mg/kg/día, VO, divididos en 4 dosis
Alternativas
Amoxicilina/clavulanato 25 a 40 mg/kg/día, VO, divididos en 2 dosis**
Eritromicina — 40 mg/kg/día, VO, divididos en 4 dosis
Cefazolína 50 mg/kg/día, IV, divididos en 3 dosis
Clindamicina 10 a 20 mg/kg/día, VO, divididos en 3 dosis
Trimetoprim/sulfametoxazol 8 a 12 mg/kg/día, VO. dívididos en dos dosis**
Clases 2 y 3 de Eron Primera elección
Penicilina G sódica 50 000 a 100 000 U/kg/día, ¡V4 divididas en 4 dosis
Dícloxacilina 25 f 50 mg/kg/día, VO, divididos en 4 dosis
Cefazolína 50 mg/kg/día, [V, divididos en 3 dosis
Vancomicina*** 40 mg/kg/día, IV, divididos en 4 dosis
Alternativas
Amoxicilina/clavulanato 40 mg/kg/día, VO dividido en 2 dosis
Olindamicina 20 mg/kg/día, VO, divididos en 3 dosis
Linezofid*** 10 mg/kg, IV o vo, c/12 h
Clase 4 de Eron Ampiciíinasulbactam 100 a 300 mg/kg/día, IV, divididos en 4 dosis al día
()
Piperaziíina-tazobactam 100 a 300 mg/kg/día, IV, divididos en 4 dosis al día
más
Clíndamicina 7.5 mg/kg/día, IV, divididos en 4 dosis
más
Ciprofloxacína 20 a 30 mg/kg/día, IV, divididos en dos dosis
cuando la sospecha es una infección
polímicrobíana y dada la gravedad del
paciente.

Cuando ¡a mayor probabilidad es que

se trate de estreptococos un esquema
alternativo es:
Penicilina 200 000 U/kg/día, IV, divididas en 6 dosis
más
clíndamicína 7.5 mg/kg/día, IV, divididos en 4 dosis.
* La dosis mayor es ía recomendada en casos en que se sospecha que el ogame etiológico es $, aureus meticilinosensible.
“ La dosis se calcula con base en el Irimetoprim.
“* En casos de erisipeiu facial y cuando se sospeche o se confirme la padicipclción de S. aureus metícílino resísienfe.

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 Cap. 36 Infecciones bacterianas de piel ytejidos blandos
provocar muchos síntomaslhallazgos y evolucionan en
periodos dependiendo de la profundidad o recuperación
de Ia inmunosupresión.
En el periodo inicial las infecciones de piel y tejidos
blandos en el paciente inmunosuprimido son causadas
por bacterias Gram negativas que pueden provocar:
Lesiones maculopapulares, vasculitis/necrosis de la piel o
ectima gangrenoso, nódulos subcutáneos o una celulitis
progresiva.
EI ectima gangrenoso puede ser una manifestación de
bacteriemia por Pseudomonas spp.
Elsegundo periodooperiodotardíoIasínfecciones son
por bacterias multirresistentes y aparecen infecciones por
hongos invasivos como Candida spp que puede ocasionar
candidemia y nódulos subcutáneo;
En esta etapa aparecen también infecciones por
Rhizopus y Mucor spp, Fusaria, Micobacterias atípicas e
infecciones virales por virus herpes.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS EN EL DROGADICTO
INTRAVENOSO
Los adictos a las drogas intravenosas pueden sufrir
infecciones de piel y tejidos blandos severas, al auto
inocularse con microorganismos de la piel como
Staphylococcus aureus, enterobacterias Gram negativas y
anaerobios.
En ocasiones microorganismos presentes en el
agua o la droga utilizada pueden ser los responsables de
infecciones severas difíciles de tratar por la resistencia
antibacteriana de patógenos como B. cepacia La
enfermedad es severa con evolución rápida y con
formación de abscesos. La educación es importante en
este grupo en riesgo al cual se le debe aconsejar limpiar
con alcohol el sitio de inyección y tratar de usarjeringas
y agujas estériles.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS POR CONTACTO CON
ANIMALES
Los microorganismos que pueden ser transmitidos de
animales ai humano son múltiples e incluyen Bacillus
anthracis, E¡ysipelothrix rhusiopathie, Burkholderia mallei,
Yersinia pestis y Francisel!a tularensis.
B. anthracís infecta al humano cuando este se pone
en contacto con animales infectados o la piel de estos,
principalmentealprocesarlaspara 5uutilización comercial.
El ántrax en el individuo no inmunocomprometido se
manifiesta como una pápula seguida de vesículas y una
Úlcera rodeada de edema importante en el sitio de inóculo.
El tratamiento se puede iniciar con ciproñoxacina.
El contacto con peces u otros animales acuáticos
puede transmitir al humano Erysipelothríx rhusíopathie
causando una lesión maculopapularseguida de adenitis. El
tratamiento empírico inicial debe de ser con amoxacilina.
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437
En ocasiones después del contacto con caballos 0
mulas infectadas con Burkholdería mallei puede aparecer
una pústulacutánea seguida deadenopatía,eltratamiento
debe de iniciarse con imipenem.
La Yersinia pestís es responsable de una zoonosis
en roedores de campo, animales que pueden transmitir
este patógeno al humano. La lesión en piel es seguida
de adenopatía persistente con ganglios dolorosos que
pueden drenarse espontáneamente. El tratamiento
empírico es con un aminoglucósido como la gentamicina.
Los gatos pueden transmitir al humano además de
Bartonella henselae, Francisella tularensis el agente de
la tularemia en humanos con diferentes presentaciones
como la cutánea (úlcera seguida de adenopatía) o
ulceroglandular; la glandular en la que solo se afectan
los ganglios linfáticos, ¡a tifoídica en donde predominan
los síntomas sistémicos, la neumónica cuando la
inhalación provoca una neumonía por F. tularensis, la
variante oculoglandular cuando la puerta de entrada
es la conjuntiva y ñnalmente ¡a presentación faríngea
cuando las vías respiratorias altas son el sitio de ingreso. El
tratamiento debe iniciarse con gentamicina.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS DURANTE UN ATAQUE DE
BIOTERRORISMO
De los organismos que causan infecciones de la piel y sus
estructuras por contacto como Bacillus anthracis, Yersinia
pestis y Francisella tularensis por la capacidad de infectar
por vía aérea son patógenos que pueden ser utilizados
como agentes biológicos en un ataque de bioterrorísmo.
En un episodio reciente de uso de unos de estos
agentes (Bacillus anthracís) la mayoría de los afectados
desarrollaron ántrax cutáneo y no la variedad neumónica.
A pesar de lo anterior la posibilidad del uso de
estos agentes masivamente dispersados por aire debe
preocuparnos por la posibilidad de numerosos cuadros de
infecciones neumónicas comunitarias de presentación rara
(en el adulto joven por ejemplo), severas y de evolución
rápida.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Además de las lesiones en piel y sus estructuras que
pueden ocurrir durante cuadros infecciosos en el paciente
inmunosuprimido, el clínico debe recordar que en otros
síndromes infecciosos como ¡a endocarditis infecciosa,
la infección bacterémica con Neisseria meningitidis y la
infección diseminada c_on Neisseria gonorrhoeae pueden
aparecer múltiples manifestaciones cutáneas.
En endocarditis infecciosa predominan las lesiones
por depósito de complejos autoinmunes, como las
hemorragias subungueales () lesiones de astilla, las
lesiones en palmas o plantas, conocidas como manchas
de Janeway y ¡os nóduios subcutáneos como los llamados
438 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
nódulos de Osler. En las infecciones por N. meningitidis
predominan las lesiones asociadas ¿¡ coagulación
intravascular diseminada como las petequias, equimosis y
púrpura y las lesiones vesiculares-bulas que pueden ocurrir
en gonococcemia diseminada.
BIBLIOGRAFÍA
'I. Amin AN, Cerceo EA, Deitelzweig SB, Pi|e JC,
Rosenberg DJ, Sherman BM. Hospitalist perspective
on the treatment of skin and soft tissue infections. Mayo
Clin Proc., 2014; 89: 1436-51.
Anderson BE, Neuman MA. Bartonella spp. as emerging
human pathogens. Clin MícrobialRet/., 1997; 10: 203—19.
Bisno AL, Stevens DL. Streptocoocal infections of skin
and soft tissues. N Engl J Med., 1996; 334 (4): 240—5.
Braun LR, Fisk WA, Lev-Tov H, Kirsner RS, lsseroff
RR. Diabetic foot ulcer: an evidence-based treatment
update. Am J Clin Dermatol., 2014;15: 267-81.
Demos M, McLeod MP, Nouri K. Recurrent furunculosis:
a review of the literature. Br J Dermatol., 2012; 167:
725-32.
Echaniz—Aviles G, Velazquez-Meza ME, Aires-de-Sousa
M, et al. Molecular characterisation of a dominant
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
clone in a Mexican hospital (1999-2003). Clin Microbiol
Infect… 2006; 12: 22-8.
Edwards MS, Baker CJ: Group B streptococcal
infections in elderly adults. Clin Infect Dis., 2005; 41 (6):
839-47,
Hartman-Adams H, Banvard C, Juckett G. lmpetigo:
diagnosis and treatment. Am Fam Physician… 2014; 90:
229-35.
Herold BC, ImmergluckL0, Maranan MC,eta/. Community-
acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
in children with no identified predisposing risk. JAMA,
1998; 279: 593-8.
10. Kalb R, Kaplan MH, Tenenbaum MJ, Joachim GR,
Samuels S. Cutaneous infection at dog bite wounds
associated with fulminant DF-2 septicemia. Am J Med.,
1985; 78: 687-90.
11. KalmeijerMD, van Nieuwland-Bollen E, Bogaers—Hofman
D, de Baere GA. Nasal carriage of Staphylococcus
aureus is a major risk factor for surgicaI-site infections
in orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol.,
2000; 21: 319-23.
12. Kaplan SL, Hulten KG, Gonzalez BE, et al. Three-year
surveillance of community-acquired Staphylococcus
aureus infections in children. Clin Infect Dis., 2005; 40:
1785-91.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
13. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. The effect of
increasing age on the risk of surgical site infection. J
InfectDis., 2005; 191: 1056—62.
14. Larru B, Gerber JS. Cutaneous bacterial infections
caused by Staphylococcus aureus and Streptococcus
pyogenes in infants and children. Pediatr Clin North
Am., 2014; 61 : 457-78.
15. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ,
Lipsky BA. Validation of the infectious diseases society
ofAmerica”s diabetic foot infection classification system.
Clin Infect Dis., 2007; 44 (4): 5626.
16. Lee HL, Cho SY, Lee DG, Ko Y, Hyun Jl, Kim BK. Seo
JH, Lee JW, Lee S. A fala! spontaneous gas gangrene
due to Clostn'dium peñringens during neutropenia of
allogeneic stem cell transplantation: Case Report and
Literature Review. Infect Chemother., 2014; 46: 199-
203.
17. Lina G, PiemontY, Godail-Gamot F, et al. lnvolvement of
Panton-Valentine Ieukocidin-producing Staphylococcus
aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin
Infect Dis., 1999; 29 (5): 1128—32.
18. Lipsky BA, Moran GJ, Napolitano LM, Vo L, Nicholson
S, Kim M. A prospective, multicenler, observational
study of complicated skin and soft tissue infections in
hospitalized patients: Clinical characteristics, medical
treatment, and outcomes: BMG Infect Dis., 2012 25; 12:
227.
19. Low DE. Toxic shock syndrome: major advances in
pathogenesis, but not treatment. Crit Care Clin., 2013;
291 651-75. .
20. Mazzone L, Schiestl C. Management of septic skin
necroses. EurJ Pediatr Surg., 2013; 23: 349-58.
21. Mullangi PK, Khardori NM. Necrotizing soft-tissue
infections. Med Clin North Am., 2012; 96: 1193-202.
22. Murphy EL, DeVita D, Liu H, et al. Risk factors for skin
and soft-tissue abscesses among injection drug users:
a case—control study. Clin Infect Dis., 2001; 33 (1 ): 35—40:
23. Nichols RL, Florman S. Clinical presentations of soft—
tissue infections and surgical site infections. Clin Infect
Dis., 2001; 33 Suppl 2: 884—93.
24. Rajagopalan S. Serious infections in eiderly patients with
diabetes mellitus. Clin Infect Dis., 2005; 40 (7): 990—6.
25. Rajan 5. Skin and soft-tissue infections: classifying and
treating a spectrum. Cleve Clin J Med., 2012; 79: 57-66.
26: Raval P, Khan W, Haddad B, Mahapatra AN. Bite injuries
to the hand-review of the literature. Open Orthop J.,
2014 Jun 27; 8: 204-8.
27. Ruhe JJ, Smith N, Bradsher RW, Menon A. Community-
onset methicillin-resistant Staphylococcus aureus
skin and soft-tissue infections: impact of antimicrobial
therapy on outcome. Clin Infect Dis., 2007; 44 (6): 777-
84.

MICOSIS SUPERFICIALES
Las micosis superñciales corresponden al grupo de
micosis exclusivamente tegumentarias y son un grupo
de enfermedades de la piel y sus anexos causadas
por dermatoñtos, levaduras y hongos diferentes a los
dermatoñtos. Son las micosis más frecuentes en todo el
mundo y de estas predominan las dermatoñtosis. Con
base en los hallazgos clínicos es posible establecer el
diagnóstico en la mayoría de los casos.
DERMATOFITOSIS
Las dermatoñtosis son causadas por hongos
queratinofílícos (famiiias Gymnoascaceae y Ongynaceue).
El término tinea se ha utilizado como sinónimo de
dermatoñtosis desde la edad media ya que el aspecto
anuiar de las lesiones sugería los hoyos hechos por la
polilla en vestidos de lana.
Enlaactualídadse reconocenporlo menosg7especies
de dermatoñtos clasiñcados en tres géneros en su estado
imperfecto con base en el tipo de esporas que producen:
Microsporum, Trichuphyton y Epidermophytan. No todas
las especies que conforman estos géneros son capaces
de producir enfermedad en el ser humano; su patrón
de distribución geográñca cambia en forma constante
debido a diversas influencias, como clima, hábitos
sociocultura1es y fenómenos migratorios de la población.
De acuerdo con la ecología de los dermatofitos, han sido
clasiñcados en tres grandes grupos:
1. Geofílicos. Son especies que pueden vivir
libremente en la naturaieza y afectan al ser
humano y especies menores de animales.
2. Zoofí|icos. Estas especies afectan con más
frecuencia animales domésticos (perros y gatos)
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CAPÍTULO
y algunos animales salvajes. Microsporum canis
forma parte de este grupo, que en nuestro país
afecta con frecuencia a seres humanos. Para los
países en vías de desarrollo donde la tiña de los
animales es común, setransforma en un probiema
de salud pública para las personas. Se ha estimado
que en las áreas urbanas, aproximadamente 10%
a 30% de las tiñas humanas son por contacto
con animales infectados, en tanto que en el área
rural esta frecuencia puede incrementarse haSta
en 70%. (Ej. M. canis, T. mentagrophytes y T.
verrucosum).
3. Antropofílicos. Estas espeties parasitan principal
y casi exclusivamente al ser humano,— en ocasiones
algunosanimalesmenores resultaninfectados.(Ej.
Trichaphyton tonsurans, Microsporum audouinii, T.
shoenleiníí, T. violaceum y T. ferrugineum)
La clasiñcación clínica de las dermatoñtosis se ha
realizado con base en el sitio anatómico afectado y en
este capítulo se revisarán las más frecuentes en nuestro
país. La etiología de cada una de las variedades clínicas se
reñere en el cuadro 37-1.
TINEA CAPITIS (TINA DE LA CABEZA)
Es una dermatoñtosis que afecta cuero cabelludo, cejas
y pestañas, cuya característica distintiva es la invasión
del pelo por el hongo. Aunque Casi todas las especies de
dermatoñtos pueden causar tiña de la cabeza, suelen
participar los géneros Mícrasporum y Trichophyton. Las
especies antropofílicas, como M. audauinií, T. tansurans
T. shoenleinií, T. violaceum y T. ferrugineum causar
la mayoría de las tiñas de la cabeza en el munca;
 440 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 37-1 . Etiología de las dermaiofiiosis en punto de vista microscópico, pueden identiñcarse tres
México formas de infección: una denominada Ectothrix en la
Variedad clínica Agente etiológico (frecuencia) que la fragmentación del micelio a esporas se produce
Tínea capitr's M. canis(78%) alrededor del cabello, justo debajo de la cutícula; otra
(4-10%) I mentagrophytes(3%)
llamada Endothrix, en que la formación de artrosporas
T. verrucosum. Tricophyton
tonsurans(l7%) ocurre por fragmentación de [& hifa dentro del cabello,—
Tinea barbae Trubrum(98%) y la tercera, que es una forma mixta. Desde el punto de
T. mentagrophites y T. verrucosum vista histológico se encuentra una dermatitis subaguda
T. schoen/eínií y T. violaceum (menos o crónica con paraqueratosis, vasodilatación e inñltrado
frecuente) perivascular. Cuando la reacción es más intensa, se observa
Tinea corporís T. rubrum (70%) perifoliculitisyfoliculitis.
(1522%) Mícrosporum canis (20%)
Epidermophyton ñoccosum
MANIFESTACIONES CLINICAS
Tinea cruris (1— T. rubrum (85%)
La infección puede iniciarse como una pequeña pápula
13%) T. mentagrophytes (10%)
E. ñoccosum (5%) eritematosa alrededor de cabello parasitado y después
la zona palidece y el cabeilo adopta un aspecto grisáceo,
Tinea pedis (187 T. mentagrophytes, T. rubrum y E.
30%) floccossum (99%) sin brillo y descolorido; se adelgaza, se torna quebradizo
Tinea ungu¡um Trichophyton rubrum ( 90%) y crece a muy pocos milímetros de la piel cabelluda.
(42-60%) T. mentagrophytes, E. floccossum, I La lesión puede aumentar de tamaño y adquirir una
tonsuran5, T. violaceum, T.megninníy T. forma característica de anillo con bordes eritematosos;
schoenleinii. en algunas ocasiones varias lesiones experimentan
Onicomicosis Candida sp (10%) coalescencia.
diferente a Tínea Scytalídium sp.
En México la variedad que predomina es la seca en un
Fusarium sp.
Acremonium sp. 82%, en la cual el paciente presenta eritema ydescamación
Aspergillus sp. de la piel cabelluda con pelo Corto, quebradizo que puede
Scopulariopsis sp. producir zonas de pseudoalopecia; [& otra variedad es la
Pitiríasis Malassezia furfur, M. pachydermatís, M. de granuloma tricofítico con localización cefálíca 2%; y el
versicolor sympodíalis, M. globosa, M. restricta, M. querian de Celso (15%) en el cual hay áreas de foliculitis
obtusa y M. sloofñae (100%) o zonas de aspecto húmedo supurativo (zonas que
reflejan una reacción de hipersensibilidad a la infección
por hongos) que se acompañan de gran inflamación y en
México se han identiñcado de los hongos zoofílicos, ocasiones de ñebre y linfadenopatía regional.
M. canis(78%), T. mentagrophytes(3%) y T. verrucasum, La presencia de ¡des 0 dermatoñtides es poco común
Tricophyton tonsurans(17%); en el Caribe, Cuba, Puerto en esta forma clínica y que corresponde a una reacción de
Rico, Argentina, Chile y Uruguay, es más frecuente M. hipersensibilidad en sitiosdistantesalalesión principal.Por
canis¡ en Brasil predomina T. vialaceum. lo general son de aspecto vesiculoso o papulovesiculoso,
algunas ocasiones dolorosas y en ellas no se detecta el
EPIDEMIOLOGIA agente infeccioso. Es más frecuente su localización en las
Representa un 4-10% de las dermatoñtosis, siendo más manos.
frecuente en niños entre 2 y 10 años de edad (69-90%),
en raras ocasiones se han encontrado en lactantes y son DIAGNOSTICO
excepcionales después de la pubertad, predominando Puede realizarse por examen mitológico directo de los
en el sexo masculino con una relación hombre:mujer cabellos infectados, con hidróxido de potasio (KOH).
de 3:1. La transmisión es por contacto directo y fomites Dependiendo de la especie podrán observarse hifas (T.
(peines, cepillos, tijeras para el pelo, etc.). La infección es tonsurans) o por las esporas (Microsporum).
transmitida por convivencia directa con seres humanos
y animales enfermos. Los hongos antropofílicos se DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
transmiten por contacto entre humanos y los zoofí|icos de Este se establece con: dermatitis seborreica, psoriasis,
animales a humanos. alopecia areata, tricotilomanía, alopecia por tracción,
foliculitis, impétigo, lupus eritematoso y síñlis secundaria,
ANATOMIA PATOLOGÍCA
El pelo se encuentra parasitado y hay hifas en el estrato TINEA BARBAE (TINA DE LA BARBA)
córnea que penetran entre y a través de las escamas; En este caso la infección se localiza en la zona barbada
Ias hifas pueden estar dentro o alrededor del cabello de la cara y en el cuelio, por lo que el trastorno está más
y penetrar en forma parale!a al mismo. Desde el restringido a la población masculina.

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 Cap. 37 Micosis superficiales
Los dermatoñtos que participan en estas infecciones
generalmente son zoofí|icos; los hongos más comunes
son T mentagrophites y T. verrucosum. Es poco frecuente
que participen T. schaenleiníiy7'. víolaceum.
ANATOMIA PATOLOGICA
Es semejante a las formas severas de tiña de la cabeza; los
hongos se obsewan en los folículos y con menorfrecuencia
en el pelo; una gran cantidad de artrosporas puede ser
visible en los folículos y en el material purulento; se
acompaña de reacción inf1amatoria en la que predominan
polimorfonucleares. En las formas crónicas se observa
reacción granulomatosa.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las lesiones que se presentan en Ia tiña de la barba son
semejantes a las que ocurren en Ia tiña del cuerpo,- hay
una zona central descamativa con borde eritematoso o
vesiculopustuloso, ¿) ambos a la vez, pudiéndose producir
zonas de alopecia en el centro de la lesión; la afección
del pelo es menos acentuada que en [a tiña de [a cabeza.
Hay una forma más grave en la cual se producen pústulas
foliculares que llegan a la formación de nódulos, lesiones
semejantes al querian y abscesos con salida de material
purulento que está lleno de hongos en etapas iniciales. Las
lesiones pueden estar edematosas y fluctuantes y afectan
con más frecuencia la región mandibular; en esta forma
de presentación hay Fiebre y crecimiento de ganglios
regionales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se establece con infecciones por Staphylococcus,
dermatitis por contacto, iododerma, bromoderma, acné
quístico, actinomicosis y síñlis pustulosa.
TINEA CORPORIS (TINA DEL CUERPO)
Las tiñas del cuerpo se presentan en un 15% y es una
infección que puede localizarse en diversas partes, con
afección de tronco en un 49%, extremidades 29% y cara
22%. Es una enfermedad prevalente en todo el mundo;
sin embargo, el mayor número de casos se presentan en
zonas tropicales y personas de piel ¡ampiña. La infección
se transmite por contacto directo con animaies y seres
humanos enfermos o por medio de fomites. Las lesiones
activas son infectantes. Aunque todos los dermatoñtos
son capaces de producir la enfermedad, los hongos
identiñcados con más frecuencia son T. rubrum (70%),
Microsporum canis (20%) y Epidermophytonfloccasum con
menor frecuencia. Después de que se produce la infección
inicial transcurre un período de incubación de una a tres
semanas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La primera respuesta en la epidermis es una reacción
tóxica a la presencia del hongo. Por lo general, puesto que
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441
son lesiones de evolución crónica, los datos histológicos
corresponden a los de una dermatitis crónica subaguda,
pudiendo detectarse miceiios en las escamas; hay
hiperqueratosis y paraqueratosis; en algunos casos se
observa acantosis con edema papilar y perivascular e
inñltrado inflamatorio. En la forma vesicularse encuentran
además vesículas intracorneales e ¡ntraepidérmicas. En
todos los casos hay edema de la epidermis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Generalmente se presenta en las zonas de piel lampiña,
como cara, tronco, extremidades, pies, manos y cuello.
Las lesiones son circulares con borde activo, que se
caracteriza por eritema con pápulas, eccema o ambos;
en ocasiones es vesiculopu5tuloso. El centro de la lesión
es hipocrómico, seco y con descamación fina, que puede
semejarlesiones de eccema enfase secaohúmeda.Apartir
de la infección inicial es factible que se produzcan nuevas
lesiones que por lo general son concéntricas. Las lesiones
pueden tener aspecto pustuloso cuando hay invasión
del folículo piloso. Existen algunas variantes clínicas
poco frecuentes como la lesión confluente policíclica, la
forma hiperqueratósica psoriásica, [a tipo placa (lesión
estacionaria sin descamación) y algunas formas graves
como la lesión granulomatosa (que semeja el granuloma
de Majocchi), la lesión verrucosa y [a tiña profunda.
Existe una variedad clínica que se limita a ciertas zonas
geográñcas, la cual se caracteriza por lesiones dispuestas
en forma de anillo, concéntricas, policíclicas, con aspecto
papuloescamoso que reciben el nombre de Tíneaimbrícata.
En Latinoamérica se comunican casos esporádicos en el
sur de México, Guatemala, Panamá y Brasil.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hay diferentes entidades clínicas que pueden confundirse
con dermatoñtosis: psoriasis, eccema numular, granuloma
anular, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto,
candidosis y eritema anular, entre otras. No obstante, en
cada una hay características epidemiológicas y clínicas
que ayudarán a la diferenciación del diagnóstico.
TINEA CRURIS
Es una dermatoñtosis localizada en región inguinal,
perineo y región perianal con una frecuencia del 4%. Se
presenta con lesiones agudas, en algunos casos crónicas,
que siempre se acompañan de prurito intenso. Los casos
son prevalentes en todo el mundo aunque son más
frecuentes en los países tropicales, sobre todo en zonas
de alta humedad. La mayor proporción de los casos se
observa en hombres, atletas, marineros y militares; las
mujeres la adquieren de manera más común por contacto
sexual y fomites. Los factores predisponentes son exceso
de humedad, roce constante de pantalones 0 ropa interior,
neurodermatitis, leucorrea, y fricción espontánea de Ia
piel en obesos.
442 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
EI hongo que se aísla en primer lugar es T. rubrum
(85%), T. mentagrophytes (10%) y E.f70ccosum (5%).
ANATOMIA PATOLOGICA
Los hallazgos histológicos son semejantes a los descritos
en Ia tiña deI cuerpo, pero es mayor el grado de respuesta
inflamatoria y edema perivascular.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En las etapas iniciales hay una lesión redondeada,
pequeña, rodeada de una zona de ¡nñamación, que
rápidamente puede progresar a un aspecto circinado o
serpinginoso; la piel se encuentra edematizada con bordes
muy eritematosos y se acompaña de pequeñas lesiones
vesiculosas () vesiculopustulosas con salida de secreción
serosa¡ la parte central está cubierta por pequeñas
escamas delgadas. Las lesiones pueden ser bilaterales
sin ser simétricas. El sitio que se afecta en principio es la
ingle y en el hombre la parte baja del escroto, pudiendo
diseminarse a la cara interna del muslo. Otros sitios
afectados son la región glútea y el escroto. Durante la
fase aguda predominan las lesiones eritematosas y en
las formas 5ubagudas y crónicas se presentan lesiones
|iqueniñcadas o con aspecto de placas. El aspecto puede
cambiar en los casos en que hay sobreinfección por
bacterias.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se establece el diagnóstico diferencia! con candidosis
cutánea, eritrasma, dermatitis por contacto, dermatitis
seborreica y quuen plano.
TINEA PEDIS ("PIE DE ATLETA")
Esta dermatoñtosis afecta dedos de los pies, pliegues
interdigitales y plantas. La afección interdigital es la más
frecuente ocupando a!rededor del 60% de los casos.
Se considera la tiña más común en todo el mundo y se
estima que 30% de la población en general la padece
o la ha padecido. Aunque la enfermedad se presenta
en ambos sexos, predomina en el masculino. Es más
común observarla en adultos, sin que deje de presentarse
en niños,— conforme incrementa la edad es mayor la
frecuencia. En los hiños es raro observarla antes de la
pubertad, sin embargo cuando existen antecedentes de
otros familiares con tinea pedis puede presentarse en
lactantes. Su prevalencia aumenta en grupos cerrados
(internados, cuarteles militares, asilos, reclusorios, etc.)
y en lugares de uso público como balnearios, gimnasios
y baños. Los factores predisponentes son humedad, uso
de calzado no ventilado y tenis. Su presentación es más
común durante la primavera y el verano. Es probable que
intervenganfactoresgenéticosyhormonales.Lasespecies
que participan con más frecuencia son T. mentagraphytes,
T. rubrum y E.floccossum. El contagio es similar al descrito
para otras tiñas.
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ANATOMIA PATOLOGICA
En ei estudio histopatológico, durante la fase aguda se
obsewa edema intracelular, espongiosis e inñ|trado de
leucocitos en la epidermis. Las vesículas se presentan en
la parte superñcial, abajo del estrato córnea. En las formas
crónicas se presenta paraqueratosis, acantosis e inñltrado
inflamatorio mononuclear.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Una clasiñcación de las formas más comunes con
base en las lesiones que predominan y el tiempo de
evolución ¡a divide en las siguientes variantes: (1)
crónica intertriginosa; (2) crónica papuloescamosa
hiperqueratósica; (3) vesicular () subaguda; (4) aguda
ulcerosa vesiculopustular. Como lo implica su nombre,
las manifestaciones dínicas incluyen pápulas, vesículas,
descamación, pústulas e hiperqueratosi5, que en mayor
o menor grado se acompañan de prurito, ardor y dolor;
esto puede modiñcarse si hay sobreinfección bacteriana
(impétigo húmedo). Es común observar manifestaciones
de hipersensibilidad lejanas al sitio primario de infección
(ides)caracterizadasporpequeñasvesículasconcontenido
líquido claro, cuya topografía principal son las manos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Habrá que hacer la distinción con dermatitis por contacto,
psoriasis pustulosa, hiperqueratosis idiopática, dishidrosis
y piodermias.
TINEA UNGUIUM (TINA DE LAS UNAS)
Se incluyen bajo este rubro los casos de infecciones de las
uñas por dermatoñtos y se diferencian de las onicomicosis
que son causadas por hongos no dermatoñtos y levaduras.
La prevalencia en países de primer mundo se estima
en un 12%, la cual incrementa con la edad siendo más
frecuente en mayores de 65 años de edad. Trichophyton
rubrum, causa aproximadamente el 90% de los casos
de onicomicosis, cuando se asocia a a Tinea corporís, T.
rubrum, T. mentagmphytes y E. ¡Toccossum; y cuando se
asocia ¿¡ tínea capitís, T. tonsumns, T. violaceum, T.megninni
yT. schoenleinii.
Los principales factores de riesgo encontrados son
historia familiar de onicomicosis, traumatismo previo de
la uña, así como edad avanzada y circulación en venas
periféricas deñciente. Pacientes con compromiso del
sistema inmunológico, son más susceptibles a infección
con otros dermatoñtos menos comunes.
Hay dos formas clínicas: (1) leuconiquia micótica, y
(2) la invasora subungueal. En la primera, ¡a infección se
limita a la parte superñcial y en la segunda afecta a la parte
subungueal.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Las hifas y los ñlamentos están alineados horizontalmente
entre la lamela que es separada en forma mecánica por el
 Cap- 37 Micosis superñciales
crecimiento del hongo dentro de ella. Generalmente no
hay respuesta inf]amatoria abajo de Ia lesión.
, especies patógenas Malassezia furfur, M pachydermatís,
MANIFESTACIONES CLINICAS
En [a forma subungueal, la infección se inicia en la parte
lateral o distal de la uña y generalmente es precedida por
paroniquia. La lesión inicial en la uña es una zona pequeña
opaca y amarillenta que se disemina progresivamente en
dirección a [a base o que puede permanecer estacionaria
por varios años; la uña se vuelve friable, quebradiza y
cambia su color paulatinamente a negro o café obscuro. Se
acumula queratina y detritus,— la irritación de la uña por la
presencia del hongo induce a una mayor queratinización.
La matriz de la uña puede ser respetada o afectada de
manera parcial, En la leuconiquia micótica, las lesiones
están limitadas a la parte superñcial y por lo general no se
acompañan de respuesta inñamatoria en la base de la uña.
SU curso suele ser asintomática.
DIAGNOSTLCO DIFERENCIAL
Leuconiquia no micótica, psoriasis, onicomicosis
por hongos ñlamentosos, onicogriposis, onicofagia,
onicotilomanía, tumores subungueales e infección por
Candida en donde la característica que la distingue es el
inicio de la enfermedad de extremo proximal a distal.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Las muestras clínicas se toman de los bordes activos, el
pelo y escamas y fragmentos de los sitios con lesiones,
rara vez se requiere biopsia. Lo común es hacer un
raspado de la lesión y colectar la muestra en cajas de
Petri estériles. Posteriormente se procesan con KOH
a 10% o 20% para lograr digestión de Ia queratina
y poderse observar los elementos formados de los
dermatoñtos por microscopía simple, de contraste de
fase 0 fluorescencia; para facilitar la observación se Utiliza
blanco de Calcoñuor. Los elementos que se observarán
son hifas, artroconidias y esporas. Con esto es suñciente
para emitir un diagnóstico.
No es obligado realizar cultivo para establecer el
diagnóstico deñnitivo de tiña; sin embargo, por razones
epidemiológicasypara conocer el géneroyespecie delos
dermatoñtos prevalentes, esta práctica es recomendable
y para ello es conveniente sembrar muestras en agar
glucosa Sabourad con cloranfenicol y cicloheximida
(agar mycobiotic). La identificación se realiza por la
morfología colonial y la observación de macroconídías y
microconidias.
PITIRIASIS VERSICOLOR
Es una micosis superñcial causada por algunas especies
de levaduras lipofílicas del género Malassezia. Estas
levaduras suelen ser comensales normales en la piel.
La colonización de la piel suele presentarse en etapas
pediátricas tardías y en la etapa adulta, sin embargo,
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443
algunos estudios sugieren colonización muy temprana de
la piel incluyendo la etapa de recién nacido. Existen siete
M. sympodialis, M. globosa, M. restricta, M. obtusa y
M. sloojjíae. Su morfología es de levaduras ovoides o
circulares, M. globosa suele producirñlamentos.
PATOGENESIS
Generalmente en el sitio donde se produce la infección se
observan ñlamentos o hifas, en algunos casos se observan
sólo levaduras. Aparentemente la despigmentación de la
piel se ha asociado a la presencia del ácido azaleico que
es producido por el microorganismo en el estrato córneo.
El crecimiento de Malassezía se ve favorecido por la
presencia de ácidos grasos de cadena media.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La pitiriasis generalmente se localiza en el tronco, cuello
o partes proximales de las extremidades, con lesiones
hipopigmentadas o máculas hipopigmentadas en
pequeñas placas descamativas, café claro 0 rosa claro.
DIAGNOSTICO
Se realiza a partirde un raspado de la piel y porobservación
directa al microscopio con KOH (hidróxido de potasio), se
ha sugerido tinción azui Parker (mezcla de tinta con KOH),
que permite ver las levaduras ovales, pequeñas alrededor
de células de descamación, con pequeños ñlamentos
cortos. No es de ayuda la realización de cultivo de la piel ya
que como Malassezia es parte de la flora de la piel pueden
existir muchos falsos positivos. Los medios de cultivo
requieren adición de aceite, se ha recomendado Uti|izar
Tween 80.
TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS
SUPERFICIALES
En el tratamiento actual de las micosis superñciales
predomina el uso de las a¡i|aminas en todas sus
presentaciones. Las excepciones a esta generalización Ias
constituyen la t»'nea capitis, en la cual el tratamiento con
grise0fu!vina resulta superior en aquellos casos en los que
Microsporum está implicado; y en pitiriasis versicolor en
¡a que Huconazol resulta mejor considerando el análisis
costo-efectívidad El tratamiento de primera elección está
resumido en el cuadro 37-2.
Las aíternativas de tratamiento son las siguientes:
Tínea capitis: El medicamento aprobado por la FDA
(Food and Drug Administration) para su uso en niños es
griseofulvina micronizada a dosis de 11mg/kg/día por 6 a
8 semanas; terbinañna también es una opción en niños
mayores de 4 años de edad, 3-6 mg/kg/día, una vez al día
durante 2 a 4 semanas.
Tlnea barbas, tinea cruri5 y tinea pedis: ciclopirox al
1%, clotrimazol al 1%, miconazol al 2%, sobre las lesiones
y hasta dos centímetros más allá de las lesiones, sobre
 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 37-2. Tratamiento de primera elección en micosis superficiales

Variedad clínica Tratamiento Vía Duración
Tinea capítis Griseofulvina* Oral 2—3 meses
Adultos: 500 mg/día
Niños: 20 mg/kg/día
Tinea barbas Terbínafina crema al 1% una vez por Tópico Hasta dos o tres semanas después de !a
día desaparición de las lesiones
Tínea corporis Terbinafina crema al 1% una vez por Tópico Hasta una semana después de la desaparición de
día las lesiones
Tinea cruris Terbinafína crema al 1% una vez por Tópico Hasta una semana después de la desaparición de
día las lesiones
Tínea pedis Terbinaíína crema el 1% dos veces Tópico ¿].—2 semanas
al día
Onícomícosís Terbinafina Oral Diario durante 12 semanas.
250 mg/día 0;
Tratamiento en pulsos semanales por 3 meses**
Pitiríasis versícolor Fluconazol Oral
400 mg/dosis Dosis única
03
300 mg/dosis Dos dosis con intervalo de 2 semanas.

Dosis pediátrica: 5 mg/kg/dosis

' Dos presentaciones: ultramicronízuda y micronizudo. 250 mg/día de griseofulvinc uhromicronizuda equivaien a 500 mg/díc de
griseofulvino micronizada Además siempre recomendar el uso de shampoo de sulfuro de selenio como terapia odyuvonie para limitar eV
contagio a coniudos.
** E|1rafamíenfo es durante una semana por 3 de descanso, cada mes.

piel sana, y se debe mantener el tratamiento entre 2 y 4
semanas.
Tínea unguíum: son pocos los medicamentos
aprobados en niños sin embargo una opción es el manejo
con itraconazo! 400 mg/día (en niños 5mg/kg/día), en
pulsos de una semana por tres de descanso, durante 3
meses, ya que por sus características se depositan en
el estrato córneo y se quedan a altas concentraciones
durante meses. El tratamiento tópico tiene pocos
beneñcios, solo en caso en que se tenga asociación con
tinea pedis se deberá indicar.
Pitíriasi5 versicolor: itraconazol 400 mg/dosis única.
Sin embargo la frecuencia de recurrencia es de 60% versus
35% de aquellos tratados con ñuconazol.
BIBLIOGRAFÍA
1. Arenas R. Dermatoñtosis en México. Rev Iberoam
Micol… 2002; 19: 63-7.
2. Arenas R, Bonifaz A, López MR., et al. 1er Consenso
Micosis Superficiales Dermatologia Rev Mex., 1999;
43: 80-8.
3. Arenas R, Bonifaz A, López MR., Estrada R., et al.
Revisión del 1er Consenso Nacional de Prevención,
diagnóstico y tratamiento de micosis superñciales. Fac
Med UNAM., 2001;1-64.
4. Bonifaz A., Perusquía AM., Saúl A. Estudio clínico—
micológico de 125 casos de tiñe de la cabeza. Bol Med
Hosp Infant Mex., 1996; 53: 72—8.
Crawford, F., Hollis, S. Topical treatments for fungal
infections of the skin and nai|s of the foot. Cochrane
Database Syst. Rev., 2007; 18: CD0014344
Crespo—Erchíga, V., Florencio, V.D. Malassezía yeasts
and pityriasis versicolor. Curr. Opin. Infect. Dis… 2006;
19: 139-47.
Chang, CH., Young-Xu, Y., Kurth, T., Orav, J4E.,
Chan, A.K. The safety of oral antifungal treatments
for superficial dermatophytosis and onychomycosís: ¡¡
meta—analysis. Am. J. Med., 2007; Sep; 120: 791—8.
Dong M.K., Moo K.S., Gyoung YH. Onychomycosis in
Children: An Experience of 59 Cases. Ann Dermatol.,
2013; 25(3): 327—344
Fleece, D., Gaughan, J.P., Aronoff, S.C. Griseofulvin
versus terbinafine in the treatment of tinea capitis: a
meta-analysis of randomized, clinical trials. Pediatrics,
2004; 114: 13125.
10. González, U., Seaton, T., Bergus, G., Jacobson, J.,
Martínez-Monzón, C. Systemic antifungal therapy for
tinea capitis in children. Cochrane Database Syst. Rev.,
2007; 17; (4): CD004685.
11. Gupta, A.K., Lyons D.C. Pityriasis versicolor: an update
on pharmacological treatment options. Expert Op¡n
Pharmacather., 2014; 15 (12): 1707-13.
12. Gupla A.K., Paquet M., Simpson F.C. Therapíes for the
treatment of onychomycosia Clin Dermatol., 2013; 31
(5): 544-54.

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

 Cap. 37 Micosis superñciales
13. Hay R.J., Baran R. Onychomycosis: a proposed revision
of the clinical classification. JAm Acad Dermatol., 2011;
65 (6): 1219-27.
14. Karting, H.C., Kiencke, P., Nelles, S., Rychlik, R.
Comparable efficacy and safety of various topical
formulations of terbinafine in tinea pedis irrespective of
the treatment regimen: resuits of a meta-analysis. Am:
J. Clin. Dermatol., 2007; 8: 35764.
15. Larry E. Millikan. Current concepts in systemíc and
topical therapy for superficial mycoses. Clin Dermatal.,
2010; 28: 212-16.
16. Mishra, M., Panda, P., Tripathy, S., Sengupta, S.,
Mishra, K. An open randomized comparative study
of oral itraconazole pulse and terbinañne pulse in
the treatment of onychomycosis. Indian J. Dermatol.
VenereoL Leprol., 2005; 71: 262-6.
17. Partap, R., Kaur, |., Chakrabarti, A., Kumar, B: Single-
dose fluconazole versus itraconazole in pityriasis
versicolor. Dermatology, 2004; 208: 55-9.
18. Scher R.K., Rich P., Pariser D., Elewskí B. The
epidemiology, etiology, and pathophysiology of
onychomycosis. Semin Cutan Med Surg., 2013: 32 (2
Suppl1):S2-4.
19. Scher, R.K., Tavakkol, A., Sigurgeirsson, B., Hay, R.J.,
Joseph, W.S., Testi, A., Fleckman, P., Ghannoum,
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
445
M., Armstrong, D.G… Markinson, B.C., Elewski, B.E.:
Onychomycosisz diagnosis and definition of cure. J. Am.
Acad. Dermatol., 2007; 56: 93944.
20. Seebacher, C., Abeck, D., Brasch, J., Cornely, O.,
Daeschlein, G., Effendy, |., Ginter—Hanselmayer, G.,
Haake, N., Hamm, G., Hipler, Ch., Hof, H., Korting,
H.C., Kramer, A., Mayser, P., Ruhnke, M., Schlacke,
K.H., Tuetz, H.J. Tinea capitis: ringworm of the scalp.
Mycases, 2007; 50: 218-26.
214 Tan, H.H. Superficial fungal infections seen at the
National Skin Centre, Singapore. Nippon lshinkin
Gakkai Zasshi, 2005; 46: 77—80.
22. Watanabe, S. Optimal desages and Cycles of
itraconazole pulse therapy for onychomycosis. Nippon
lshinkín Gakkai Zasshi, 2004; 45: 143-7.
23. Welsh O., Vera—Cabrera L, Welsh E. Onychomycosis.
Clin Dermatol., 2010; 28 (2):151-9.
244 Welsh O., Welsh, E., Ocampo-Candíaní, J., Gomez,
M., Vera-Cabrera, L. Dermatophytoses in Monterrey,
México. Mycoses, 2006; 49: 119—23.
25. Yazdanpanah, M.J., Azizi, H., Suizi, B. Comparison
between ñuconazole and ketoconazole effect¡vity in the
treatment of pityriasís versicolot Mycoses, 2007; 50:
311—3.

ECTO PARASITOSIS
Un ectoparásito se define como aquel organismo que vive
sobre o dentro de la piel de su huésped y obtiene de él los
requerimientos para su ciclo vital; este concepto incluye
a los organismos que viven sobre el huésped sólo lo
suñciente para alimentarse con sangre, así como los que
penetran las capas superñciales de la piel y permanecen
allí durante semanas, meses o incluso años en caso de no
ser eliminados portratamiento.
Las ectoparasitosis son producidas por artrópodos,
los cuales tienen importancia médica debido al papel
que desempeñan como causantes de enfermedades
y transmisores de las mismas. Las cinco clases de
artrópodos consideradas médicamente importantes
son:
— Diplópodos (milpiés), Existe evidencia que
estos artrópodos poblaron la tierra desde las
épocas más tempranas de la vida,- junto con los
quilópodos, pertenecen a la familia Myriapada.
- Quilópodos (ciempiés). Tienen un par de patas
por cada segmento postcefálico. El primer par de
apéndices cefálicos son garras venenosas.
' Crustáceos. Tienen el cuerpo dividido en dos
segmentos corporales que son el cefalotórax
y el abdomen, presentan cinco o más pares de
patas natatorias, no tienen alas y son acuáticos
(cangrejos, ¡angostinos y copépodos).
- Arachnida. Algunos tienen el cuerpo dividido en
dos secciones, cefalotórax y abdomen (arañas y
escorpiones) y en otros el cuerpo está fundido en
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CAPÍTULO
04
.
cabeza, tórax y abdomen (ácaros y garrapatas).
Presentan cuatro pares de patas.
' Hexápodos (insectos). Tienen el cuerpo dividido
en tres segmentos, cabeza, tórax y abdomen.
Poseen tres pares de patas y pueden o no tener
alas, e incluye piojos, chinches, escarabajos,
mariposas y polillas, moscas, mosquitos, pulgas,
hormigas, abejas y avispas.
Aunque los artrópodos picadores o vesicantes, como
las arañas, hormigas y orugas, causan heridas en la piel,
pero sin alimentarse de la sangre del huésped, no son
considerados verdaderos ectoparásitoa
Los artrópodos pueden causarenfermedad porvarios
mecanismos: a) por transmisión de agentes infecciosos,
b) por acción directa mediante la inoculación de un
veneno o toxina y c) por la invasión de los tejidos.
AI primer grupo pertenecen las garrapatas que
actualmente ocupan el segundo lugar a nivel mundial
como vectores competentes para transmitir agentes
infecciosos, sin embargo, en Norteamérica es el vector
principal transmisor de enfermedades infecciosas
emergentes. En México se han registrado 70 especies de
las 869 que se conocen en el mundo.
Existen muchas enfermedades que pueden ser
transmitidas & los humanos a través de garrapatas,
principalmente bacterianas como: espiroquetales
(enfermedad de Lyme, ñebre recurrente endémica, ñebre
recurrente epidémica), por rickettsias (ñebre manchada
de las Montañas Rocosas, tifus epidémico, tifus murino,
tifus de los matorrales, ehrlichiosis, anaplasmosis, viruela
 Cap. 38
rickettsial, Fiebre botonosa), (peste, f1ebre Q), virales
(ñebre amarilla, dengue, encefalitis), y por protozoarios
(babesiosis). Otros ácaros transmiten helmintos (ñlariasís,
|0iasis, 0nc0cercosis) 0 protozoarios (leishmaniasis,
paludismo).
Cada una de estas bacterias será revisada en otros
capítulos del libro, sin embargo es importante reconocer
queladistribución delasgarrapatas se estáincrementando
y se está asociando al cambio climático, la extensión de los
reservorios en busca de alimento y la expansión del vector
infectado & otros huéspedes.
Las ectoparasitosis causadas por ácaros son
padecimientos relativamente frecuentes en niños y
adultos; algunos de estos padecimientos pueden ser
detectados durante la estancia intrahospitalaria por otra
causa,— a pesar de que su diseminación en estos escenarios
es menos probable que la transmisión en casa, se han
reportado brotes nosocomiales, sobre todo en pacientes
con afectación de la inmunidad celular.
En este capítulo estudiaremos Únicamente los que se
comportan como parásitos e invaden tejidos.
ESCABIOSIS
La escabiosis, también llamada sarna humana () roña
(debido al prurito intenso que provoca), es causada por
Sarcoptes scabiei var. hominis, perteneciente a la clase
arácnida, y conocido comúnmente como “ácaro de la
sarna o de Ia picazón”, el cual fue identiñcado como agente
etiológico de esta ectoparasitosis por Hillier y Renucci a
mediados del siglo XIX.
Sarcoptes scabiei es un ácaro muy pequeño y de
forma oval, carece de ojos y en estado adulto posee
cuatro pares de patas cortas y robustas; el macho
mide aproximadamente 0.20 mm de largo y la hembra
aproximadamente 0.35 mm. Generalmente el macho
se mantiene sobre la piel, junto con las ninfas. El macho
fecunda a la hembra, la cual una vez grávida excava
túneles tortuosos de varios milímetros de longitud en el
estrato corne0 de la epidermis del hospedero, ayudada de
sus patas y su aparato bucal que posee quelícero (piezas
bucales utilizadas para morder); conforme avanza en la
formación de estos nidos (0.5 a 5 mm por día), defeca y
deposita de dos a tres huevecillos diariamente (total de 40
a 50). Los huevecillos eclosionan en los túnelesy Ias lamas
y ninfas empiezan a perforar nuevas galerias conforme se
desarrollan. Posteriormente de 72 a 84 horas, las Iawas
alcanzan la superñcie de la piel, convirtiéndose en adultos
después de varias mudas y apareándose después de 10—
17 días. La hembra puede sobrevivir fuera del hospedero
durante 2 a 3 días a temperatura ambiente y tiene una
longevidad de 4 a 6 semanas; los huevecillos viven por lo
menos 10 días.
Se desconocen los mecanismos inmunitarios
involucrados, pero el hecho de que en forma experimental
¡a reinfección solo se logra en el 40% de los pacientes,
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Ectoparasitosis 447
orienta hacia la inmunidad humoral; algunos estudios
revelan aumento de niveles de Ia IgA e IgM y disminuc¡én
de [a IgG, las cuales regresan a niveles normales posterior
al tratamiento efectivo.
EPIDEMIOLOGIA
La escabiosis tiene una distribución cosmopolita y se
transmite de hombre a hombre por contacto directo 0
indirecto a través de vestidos 0 ropa de cama. Es una de
las dermatosis más frecuentes, teniendo una distribución
mundial y con presentación en todas las razas y estratos
sociales. Se ha relacionado a guerras, y los factores de
pobreza, higiene deñciente, hacinamiento, promiscuidad
sexual y desnutrición han sido considerados de riesgo. Es
más frecuente durante otoño e invierno, considerando
como factores determinantes para esta ocurrencia, ¡05
cambios de temperatura y humedad que hacen modiñcar
los hábitos del huésped y de! parásito, provocando
la transmisión y multiplicación del agente. Afecta a
individuos de todas las edades, predominando en el grupo
de escolares y adolescentes y sin presentar predominio de
género,— el personal de salud de primer nivel de atención
presenta un riesgo elevado de infestación. Mundialmente
se estiman más de 300 millones de personas infestadas
anualmente por este ácaro; en Estados Unidos representa
e12-5% de la consulta dermatológica; en México se estima
Una prevalencia de 6-27%, en donde se informaron más de
50,000 casos en 1995 y más de 70,000 en 1996. Se sabe
que la escabiosis tiene ciclos de recurrencia a nivel mundial
cada 10 a 20 años, por causas que aún se desconocen.
Los mecanismos de transmisión de Ia escabiosis
pueden ser a través de contacto físico continuo durante
la convivencia estrecha en familia, escuela, cuarteles,
orfelinatos, hospitales o cualquier sitio que permita este
tipo de contacto; también se puede dar la transmisión a
través de f0mítes, principalmente ropa íntima y ropa de
cama,locuales más raro considerandoqueelparásit0tiene
una vida corta a medio ambiente y sin estar en contacto
con el huésped. El periodo de incubación dependerá del
estadio del parásito, siendo en promedio de dos días para
el adulto y de varias semanas para la larva.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Generálmente al inicio de la infestación no aparecen
síntomas o son muy leves, sin embargo¡ varios días
después, la piel se sensibiiiza a los productos de excreción
y secreción del ácaro y se inicia un prurito muy intenso,
generalmente de predominio nocturno y que es ¡a
característica de esta enfermedad. Se ha sugerido como
explicación de Ia escabiosis la presencia de complejos
circulantes de antígenosy anticuerpos. Cuando el paciente
se rasca disemina la infestación y las excoriaci0nes que se
provoca en la piel permiten la introducción de infecciones
secundarias. Las lesiones elementales son pavuías
eritematosas, vesículas y el surco o nido lineal (túnei'4 cue
448 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
hace la hembra, los cuales se obsen/an como líneas oscuras
ligeramente prominentes de 2 a 10 mm de longitud, de
trayecto irregu¡ar y en cuyo extremo puede existir una
vesicu13 aperlada conocida con el nombre de eminencia
de Bazin y que corresponde al ácaro. Pueden presentarse
ronchas, costras hemáticas, excoriaciones de diferente
grado y |iqueniñcación, así como huellas de rascado.
La sarna es una dermatosis simétrica que tiende a
diseminarse, con mayor predilección por los espacios
interdigitales de las manos, muñecas, pliegue anterior
de axilas, areolas de los pezones, cintura, cara interna de
muslos, genitaies externos, pliegues interglúteos y tobillos;
en los adultos se respetan los límites de las líneas de hebra,
contrario a lo que sucede en pacientes pediátricos, por lo
que en los niños, la escabiosis tiene la particularidad de ser
generalizada y afectar especíñcamente las palmas de las
manosy plantas de los pies, la cara, cuelloy la piel cabel|uda.
En muchos casos, debido al rascado agresivo de
los pacientes, se agrega un proceso infeccioso que
causa impetiginización de las lesiones, generalmente
por Staphylococcus aureus, con formación de costras
mielicéricas, y que puede enmascarar el cuadro.
En pacientes con inmunodeñciencias (desnutrición
grave, SIDA, cáncer, tratamiento inmunosupresor,
infecciones graves) la presentación clínica es diferente,
manifestándoseunavarianteseverallamadasarna noruega
o nostrosa, Ia cua! se caracteriza por lesiones que consisten
en nódulos y placas hiperqueratósicas diseminadas,
pruriginosas, uñas con engrosamiento y detritos
subungulares y ocasionalmente como una dermatitis
seborreica. La proliferación parasitaria en estos pacientes
es considerable, llegando a varias decenas de miles, en
contraste con 5—10 en pacientes inmunocompetentes,
lo que determina una alta contagiosidad y generando
problemas terapéuticos. En los pacientes con infección
por el virus de la inmunodeñciencia humana, la frecuencia
de la sarna noruega aumenta su presentación conforme
la concentración de linfocitos CD4 es menor. Debido a la
alta contagiosidad de estos pacientes, se requiere tomar
medidas especiales de control para prevenir !a transmisión
de ¡a enfermedad.
DIAGNOSTICO
Es Útilelantecedenteepidemiológicodecontacto con otras
personas afectadas con escabiosis, sobre todo en lo que
respecta a miembros de la familia o grupos con convivencia
estrecha y datos clínicos de una dermatosis semejante. Si
bien las lesiones (pápulas eritematosas, vesículas, costras
mielicéricas) con una distribución especíñca en superficies
flexoras o pliegues y las manifestaciones clínicas de
prurito intenso con exacerbaciones por la noche son
muy sugestivas, el diagnóstico de certeza se establece
con la identificación por observación directa del ácaro;
al examinar la superficie de Ia pieL ayudados con una
lupa potente, se logra ver el surco o túnel, lo cual puede
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dificultarse debido a que el proceso de impetiginización o
las costras mielicéricas impiden verlos.
El ácaro adu|to puede extraerse del surco con ayuda
de una aguja con previa delineación del mismo con la
aplicación de una gota de tinta, posterior al raspado de la
superñcie del surco con una hoja de bisturí,— para facilitar la
maniobra de extracción del ácaro, se deberá colocar aceite
mineral, lo cual permite una mejor adherencia del parásito
a la aguja o a la hoja de bisturí; el material que se obtiene,
se coloca en un portaobjetos, se agregan una a dos gotas
de NaOH al 20% y se observa el microscopio de luz con
el objetivo de 10x en búsqueda del ácaro. Se debe evitar
tomar el raspado de zonas impetiginizadas o escoriadaa
El diagnóstico diferencial deberá realizarse con otras
dermatosis en donde la característica común sea el prurito,
como dermatitis atópica, pitiriasis, cimiciasis, prurigo por
insectos, entre otras.
TRATAMIENTO
Existen varias alternativas de tratamiento, el benzoato de
bencilo en emulsión, pomada o loción al 25%, el cual actúa
como un neurotóxico para los parásitos y sus huevecillos,
requiere de una aplicación Única con esponja, uniforme en
todos los sitios del cuerpo con lesiones, previo baño con
agua tibia y con la piel aún húmeda,— se deja actuar por
24 horas, y se elimina con el baño corporal matutino con
agua yjabón; en caso de requerir una segunda aplicación,
el tratamiento deberá repetirse con intewalo de una
semana. La ropa de cama deberá ser cambiada posterior
al día de aplicación. En los niños, se deberá diluir en aceite
para uso externo con el fin de evitar el efecto irritante del
medicamento.
El hexacloruro gamma benceno (Iindano), es uno
de los más eñcaces, aunque menor que el benzoato de
bencilo, pero con la ventaja de ser menos irritante. Se
aplica de manera uniforme en todo el cuerpo, del cuello
hacia abajo sobre la piel fría y seca, para evitar el riesgo
de toxicidad por exceso en la absorción por piel; se deja
actuar durante 6 a 12 horas y se elimina con agua yjabón.
En los niños, se trata también la cabeza y la medicación se
deja sólo de 6 a 8 horas, No conviene repetirel tratamiento
antes de una semana, debido a su toxicidad neurológica
potencial (irritabilidad, crisis convulsivas), especialmente
en niños menores de un año y en mujeres embarazadas;
es considerado como de segunda elección por la toxicidad
misma y la aparición de resistencia.
La permetrina en crema al 5% se emplea en aplicación
local única uniforme en todo el cuerpo, del cuello hacia
abajo, con la piel fría y seca y se deja actuar durante 8 a
12 horas; debe ser eliminada con agua yjabón; una sola
aplicación es generalmente curativa, pero en caso de
fracaso terapéutico, es posible repetir el tratamiento una
semana después. Debido a su pobre absorción por piel, es
menos probable que cause efectos secundarios sistémicos.
Este producto es menos eficaz que el benzoato de bencilo
 Cap. 38
pero con una tasa mayor de curación que el Iindano; está
indicado su uso en niños mayores de 2 meses de edad
Se ha incorporado en la terapéutica de Ia escabiosis a
Ia ivermectina en una sola dosis de 150—200 p.g/kg por vía
oral; se detectó su utilidad cuando se obtuvieron buenos
resultados en pacientes que fueron tratados con este
antiparasitario por oncocercosis y con erradicación en
forma secundaria de la escabíosis, además de resolución
pronta del prurito. En pacientes con infección por el virus
de Ia inmunodeñciencia humana se ha obtenido buena
respuesta, considerando que en estos pacientes es más
difícil el tratamiento con la terapia estándar.
La sarna noruega presenta un reto mayor en el
tratamiento, debido a la gran infestación de ácaros en
cada paciente y a la respuesta inmune disminuida del
paciente, por lo que en estos casos se recomienda hidratar
la piel del paciente a través de un baño con agua tibia por
10 minutos, con aplicación posterior inmediata de lindano
o permetrina; a las 12 horas se aplica nuevamente y se deja
otras 12 horas; este régimen debe repetirse a la semana y
una semana posterior se deberá realizar conñrmación de
curación con ¡a búsqueda de ácaros en raspado de piel y
en caso de persistir la infestación repetir el tratamiento.
La combinación de ivermectina con ei tratamiento tópico
también es eficaz, tanto en individuos normales y en los
pacientes con inmunodeñciencias, especialmente los
infectados por el virus de Ia inmunodeñciencia humana.
En las mujeres embarazadas y los bebésse recomienda
sean tratados con azufre precipitado al 610% en vase¡ina,
diariamente durante 3 días.
Si hay evidencia de una infección bacteriana
secundaria, los pacientes deben ser tratados con un
antibiótico antiestañlocócico. EI prurito se trata con
antihistamínicos y una loción tópica que contenga una
medicación antipruriginosa, como la pramoxina o el
mantel. Deben cortarselasuñasdelosdedos delas manos,
ya que pueden alojar ácaros, además de que se debe
de advertir a los pacientes que aun con un tratamiento
efectivo el prurito puede persistir por hasta dos semanas.
El complemento del tratamiento consiste en evitar
la reinfección e infección de los contactos, para lo cual
se recomienda dar tratamiento a todos los miembros de
la familia y contactos con manifestaciones semejantes
e incluso algunos autores recomiendan que en los
contactos asintomáticos también,- lavar la ropa personal
y de cama usada en los 3 días previos al tratamiento, con
agua caliente yjabón y planchar con especial cuidado las
costuras de las prendas o utilizar el ciclo más caliente de la
secadora Además se debe recomendar mejorar la higiene
personal con baño diario, cambio de ropa limpia, recorte
de uñas, etc.
MIASIS
La miasis es provocada por larvas de moscas que viven
como parásitos en tejidos y órganos del hombre, al
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Ectoparasitosis 449
depositar éstas sus huevos o larvas en heridas o tejidos
maceradosy mal aseados.
Las moscas que producen la miasis pertenecen
principalmente a famiiias no hematófagas, las cuales
pueden ser ovíparas en cuyo caso depositan huevos, o
vivíparas, las que depositan lawas Una vez depositadas,
las larvas penetran los tejidos dei huésped, se nutren de
estos tejidos y cuando salen de los mismos se transforman
en pupa y Finalmente llegan a la etapa del adulto. Este
ciclo generalmente dura de varias semanas a meses.
Las moscas que producen miasis se han dividido en
tres categorías: especíñcas, que son aquellas moscas
cuyas larvas son parásitos obligados de los tejidos (moscas
“zumbadoras"); semiespecíñcas que son aquellas moscas
que habitualmente depositan sus huevos o larvas en
alimentos en descomposición o en tejidos macerados
y accidentales que son aquellas moscas que depositan
sus huevos o larvas en las heces, en materia orgánica en
descomposición o en los alimentos.
EPIDEMIOLOGIA
Las moscasque producen miasissedistribuyen en regiones
tropicales, con clima templado y cálido, especialmente si
¡a actividad humana se desarrolla en ambiente con baja
higiene o donde habitan animales domésticos (perros) o
roedores. En África, la especie Cordylobía anthmpophaga
(mosca tumbu) y en Centroamérica y Sudamérica, las
especies Dermatobia hominis (mosca zumbadora o
mosca verde humana) y Cochlyomia homnivorax son las
especies más comunes, sobre todo entre los 25º latitud
norte y 32º sur. El diagnóstico de estas miasis es cada vez
más frecuente en cualquier región del mundo, debido al
aumento del número de viajeros a regiones tropicales
con estos problemas. En determinadas áreas geográñcas
de África occidental, la miasis por C. anthrapaphaga
constituye un problema potencial para la salud pública
por su elevada incidencia en ciertas épocas del año,
debido a que la hembra'adulta pone sus huevos en suelo
seco, ropa tendida en un plano inclinado (arbustos)
para su secado en la sombra, atraídas por restos de
orina y heces en la ropa,- el huevo eclosiona en 2—4 días,
permaneciendo la larva en el sueio 0 ropa a la espera de
su hospedero (humano 0 perros) hasta un máximo de
9-15 días, ya que es sensible al calor; la infestación es más
común en temporada de lluvia. En México, se presenta
en las regiones tropicales del sur del país, en donde los
estados con más afectación son Yucatán, Quintana Roo,
Campeche, Chiapas yTabasco.
El mecanismo por el cual se efectúa la infestación
puede ser directo a las heridas y cavidades del hospedero,
penetración directa a través de la piel íntegra, por la
ingestión accidental de alimentos con huevos o larvas
de las moscas, () incluso indirecta a través de moscos
hematófagos que transportan los huevos o larvas y ¡os
depositan & la hora de picar.
450 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
MANIFESTACIONES CLINICAS
De acuerdo a su localización, Ia miasis puede ser:
cutánea o subcutánea, cuando afecta solamente la piel,
habitueímente en zonas de tronco, muslos, glúteos y
espalda, pudiéndose también presentarse en las zonas
descubiertas como las manos, muñecas, tobillos y cara. El
túnel que excavan las larvas en la piel es perpendicular a
esta sin producir molestias inicialmente, alejándose por lo
general unasola larva en cadatúnel.Al principiose presenta
una pequeña lesión pápula eritematosa, pero conforme la
larva se va desarroilando y destruyendo e1 tejido a!edaño,
la lesión aumenta de tamaño y se produce un verdadero
forúnculo con apertura apical de aproximadamente 2 mm,
porel que respira la larva mediante los espiráculossituados
en su extremo caudal; la lesión es dolorosa y pruriginosa,
con secreción seropurulenta, debido a la destrucción de
tejidos provocada por la larva y a la reacción inf1amatoria.
Puede haber linfadenitis local, febrícula e insomnio. La
larva permanece en la piel durante todo su desarrollo,
que dura 6 semanas o más, al cabo de las cuales sale de su
túnel, cae al piso y sigue su desarrollo. Puede haber miasis
de cavidades como las f0585 nasales y en heridas limpias 0
sucias, cuando las moscas depositan sus huevos en estos
sitios; en este caso las larvas penetran las heridas y se
mantienen a expensas de ]ostejidos |esionados.€uando los
huevos son depositados en genitales externos, las larvas
pueden alcanzar la vejiga a través de la uretra, causando
cistitis. La miasis intestinal se debe generalmente a
la ingestión de alimentos contaminados por huevos
depositados en estos alimentos. Habitualmente en Ia
miasis humana se presentan entre 1 y 20 lesiones, con
reportes esporádicos de infestaciones masivas.
Las complicaciones másfrecuentes son derivadas de Ia
sobreinfección de las lesiones dérmicas debido a! rascado
por el prurito intenso que provoca y a la manipulación de
los forúnculos sin condiciones de asepsia.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se realiza con base al hallazgo de las
larvas en las heridas o cavidades del hospedero () por la
observación de las mismas al ser expulsadas en la materia
fecal en el caso de miasis intestinal. La identiñcación del
género y especie de las larvas extraídas se hace de acuerdo
a su morfología y permite establecer el género y especie a
través del servicio de microbiología clínica.
TRATAMIENTO
El tratamiento no es específico, generalmente se
recomienda provocar la hipoxia de la larva a través de
tapar el oriñcio del forúncqu con vaselina, aceite de
parañna, petrolato, cera, goma de mascar, barniz de
uñas o cualquier otro remedio casero, lo que induce la
salida parcial de la misma para respirar, facilitando de
este modo su extracción manual con pinzas, además
del aseo de las heridas y cavidades,— en caso de estar
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complicada con sobreinfección se recomienda aplicación
de antibiótico tópico y por vía oral, considerando los
gérmenes grampositivos habituales de piel. En el caso
especíñco del género Hypoderma, el tratamiento es a base
de ivermectina.
Para la prevención se recomienda que al vivir o viajar
en países tropicales o endémicos de estos procesos, se
recomienda no tomar el sol, ni sentarse o dormir sobre
terrenos frecuentados por animales domésticos (perros);
tampoco se debe tender la ropa en planos inclinados
(sobre arbustos) ni en la sombra, se deberá hacerio al sol y
en plano vertical o en recintos cerrados libres de moscas.
Además se recomienda realizar un adecuado planchado
de la ropa porambos ladosy guardarla en cajones 0 bolsas.
CIMICIASIS
La cimiciasis es producida principalmente por Címex
lectularius (Chincha de cama) y Cimex hemipterus, insectos
que pertenecen a la familia Cimicidae, mucho más
frecuente el primero; miden aproximadamente 3-5 mm de
longitud, de forma ovalada, cuerpo resistente, aplanados
en sentido dorso ventral, de color caoba, cabeza ancha
y corta. Tienen una probóscide articulada adaptada
para picar y chupar. Los adultos no tienen alas. Poseen
glándulas odoríferas especializadas productoras de Un
aceite que provocan un olor característico y desagradable.
EPIDEMIOLOGIA
La cimiciasis es de distribución cosmopolita, con
predilección por los sitios templados, y que en los
Últimos años ha incrementado su frecuencia en países de
primer mundo, principalmente por el aumento de viajes
internacionales y la migración, a través del equipaje como
vía de transmisión. Las chinches se pueden encontrar en
muchos lugares, incluyendo casa-habitación, hoteles,
jaulas y nidos de aves de corral y pájaros. Generalmente
Címex lectularius hace sus nidos en las camas,
especialmente en los pliegues de los colchones así como
en los muebles y grietas de las paredes cercanas a la cama.
La hembra fecundada deposita huevos operculados que
eclosionan después de 8 a 10 días, liberando una ninfa que
alcanza el estado adulto cuatro meses después
MANIFESTACIONES CLINICAS
Todas las fases de desarro|lo de Ia chinche de cama son
hematófagas. Generalmente las ninfas o los adultos salen
por las noches a alimentarse de sus huéspedes mamíferos,
incluyendo el humano, lo que hacen en aproximadamente
3-15 minutos, al cabo de los cuales se desprenden de
la piel de su hospedero y se refugian nuevamente en
SUS escondrijos. La presentación clínica varía entre los
individuos, dependiendo del grado de exposición previa,-
durante la picadura inoculan saliva que es irritante ytiene
acción anticoagulante, además de que provoca prurito de
moderado e intenso y reacción inflamatoria, lo que puede
 Cap. 38
provocar una dermatitis severa, sobre todo en niños. Las
lesiones fundamentales son ronchas, pápulas, vesículas,
ampollas y costras hemáticas, que se agrupan en forma
característica por pares o en hiieras de tres a cuatro.
Puede haber impetiginización secundaria el rascado
intenso e infección por organismos propios de piel. Se
han reportado reacciones sistémicas en forma rara, como
cimiciacis bulosa, asma y anañlaxia, lo que ha sugerido una
respuesta de hipersensibilidad mediada por IgE, a través
de demostrar anticuerpos de estetipo contra antígenos de
proteínas (nitroforin) de la saliva de! C. Iectularis.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se debe sospechar a través de la referencia
del paciente que al levantarse por la mañana se detectan
reacciones inflamatorias localizadas en grupos o lineales,
las cuales provocan prurito de moderado a severo,
persistiendo incluso por varios días,— en raras ocasiones
pueden llegar a desarrollar lesiones bulosas, lo cual puede
confundir el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático y está orientado a calmar
el prurito y disminuir la reacción inflamatoria. Se
recomiendan cremas 0 pomadas inertes :) en casos grave,
un ciclo corto de esteroide tópico del tipo propionato
de clobetasol al 0.5% en crema. Es importante el aseo
personal y de la habitación y eliminar los insectos con
insecticidas adecuados.
PEDICULOSIS
La pediculosis es producida por pedicúiidos (piojos), del
orden Anoplura (piojo succionador), insectos hematófagos
de amplia distribución geográñca y de los cuales existen
más de 200 especies, pero sólo dos géneros parasitan
al hombre: Pediculus y Phthirus. Las especies de mayor
importancia clínica para el ser humano son Pediculus
humanu5, en sus dos formas: var. corporis, que provoca la
pediculosis del cuerpo, y afecta principalmente los vellos
torácicos y axilares y Pediculus hominis var. capitis que
causa la pediculosis de la cabeza y afecta principalmente
los cabellos de la región occipital y Phthirus pubis, también
llamado ladilla, piojo púbico o cangrejo que produce la
pediculosis del pubis y que tiene predilección por el vello
pubian0, pero puede encontrarse en periné, barba, bigote,
cejas y pestañas.
Estos insectos tienen un aparato succionador que se
retrae cuando no están comiendo,ysevierte aialimentarse
de sangre que succiona directamente de pequeñas
vénulas que penetra & través de f1nos estiletes, mientras
se sostiene a la piel del huésped a través de sus dientes
preestomales. Son insectos de color blanco grisáceo,
aplanados en sentido dorsoventral, sin alas, alargados
con la cabeza en punta y con antenas fácilmente visibles,
poseen tres pares de patas y en cada una de ellas tienen
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Ectopa rasitosis 451
un segmento tersa! con una gran garra que les sirve para
adherirse fuertemente a los cabellos del hospedero. Los
más grandes en tamaño son los Pediculus humanos var.
corporís, los cuales miden de 2 a 4 mm y los más pequeños
son los Pediculus humanus var. capitis. EI Phthirus pubis o
piojo púbico es mucho más ancho y corto (0.5 a 2 mm) que
P. humanusy se asemeja a un cangrejo, motivo por el cual
es conocido con ese nombre.
Los huevecillos depositados por la hembra adulta
fertilizada se ñjan mediante una sustancia adherente al
pelo o a la ropa y dan el aspecto de una protuberancia
pequeña globular u oval; eclosionan aproximadamente
en una semana y dan origen a una ninfa la cual evoluciona
a adulto en una a tres semanas, dependiendo de la
temperatura (se desarrollan más rápido si se mantienen
cerca del cuerpo del hospedero) y posteriormente se
aparean. La hembra de Pediculus humanus pone de 9 a 10
huevos diarios y llega a poner un total de 300 huevos en
toda su vida (20-30 días), en cambio la hembra de Phthirus
pubis sólo pone alrededor de 30 huevos en toda su vida.
Los piojos al perforar la piel, inyectan saliva y a SU
vez defecan mientras se alimentan de sangre,— las pápulas
pruriginosas presentes son secundarias a la reacción
de hipersens¡bilidad del huésped contra los antígenos
presentes en la saliva del parásito.
,
EPIDEM|OLOGIA
La pediculosis tiene una distribución cosmopolita y
predomina en grupos de personas con malos hábitos
higiénicos, tales como asilos o refugios para indigentes,
aunque también se ve en cárceles, cuarteles y orfanatos,
lo que puede llegar a provocar epidemias familiares o
grupales, llegando a constituir un problema de salud
pública, sobre todo a nivel de las escuelas primarias,-
afecta a todas las razas con predominio en blancos, género
femenino y en pacientes pediátricos; las personas con pelo
largo y abundante son más vulnerables a la infestación
en comparación con aquellos de pelo corto; así mismo la
persistencia de la infestación en un familiar, favorece la
infestación repetida y escalonada de todos los miembros
de la familia, la cual se adquiere por contacto directo
o indirecto a través de ropas y artículos de uso persona!
infestados (peines, cepillos, sombreros, etcétera). La
pediculosis del pubis se trasmite mediante contacto en
las camas de hoteles, compartir ropa interior y por el
contacto estrecho durante las relaciones sexuales, sin
ser considerada una enfermedad de transmisión sexual.
A pesar de que los piojos dependen totalmente de su
huésped para la alimentación y el calor, son viajeros muy
activos y pasan fácilmente de un huésped a otro de la
misma especie con el más ligero contacto.
Pediculus humanus var. capíti5 predomina en la edad
escolaryespecialmente en niñasy con pelo largo; Pediculus
humanus var. corporis se observa más en vagabundos y
pacientes con retraso mental y Phthirus pubis predomina
452 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
en adultosjóvenes. Diferente a Ia dermatosis irritante que
provocan, los piojos pueden servir como vectores para
enfermedades infecciosas tales como el tifus endémico
(Rickettsia pmwazekh), ñebre de las trincheras (Bartonella
quintana) y fiebre recurrente (Borrelía recurrentis).
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico dependerá del tipo de piojo involucrado y
por lo tanto el área afectada. La manifestación clínica más
frecuente y común a 105 diferentes sitios de ¡a pediculosis
es el prurito intenso que causa la picadura del insecto,
manifestado por una pequeña pápula roja y los cuales
se deben a reacción alérgica provocada por irritación de
la saliva del insecto depositada en la piel del huésped; la
reacción dependerá del grado de hípersensibilidad de los
individuos, las cuales pueden llegar a manifestaciones
en forma intensa con una reacción generalizada cutánea
() incluso sistémica; de igual forma la infección repetida
puede provocar hipersensibilidad de este tipo; la diferente
intensidad del rascado para aliviar el prurito, produce
excoriaciones, costras mielicéricas y |iqueniñcación.
La pediculosis de la cabeza puede ser generalizada
en toda la piel cabelluda, cara y cuello, pero se localiza
principalmente en las áreas occipital y temporal de la piel
cabelluda; & consecuencia de las picaduras se observan
costras, empegotamiento del cabello, pudiendo llegar a
provocar en los cabellos largos el tricoma o plica, lo que
obiiga al corte de pelo total; son frecuentes las infecciones
secundarias por el rascado intenso, las cuales se
maniñestan como impetiginización y linfadenitis regional
dolorosa, principalmente en ganglios de las regiones
occipital, cewical y retroauricular.
En la pediculosis del cuerpo, también conocida
como de los vestidos se desarrollan pequeñas manchas
eritematosas¡ pápulas y excoriaciones, localizadas
principalmente en hombros, región interescapular, tronco
y sitios que coinciden con los dobleces y costuras de la
ropa; pueden ocasionar una erupción del tipo urticaria con
lesiones maculopapulares; las personas con infestación
crónica y no tratada llegan a presentar hiperpigmentación
generalizada, engrosamiento de la piel y cicatrices
secundarias a las excoriaciones, entidad que es conocida
como enfermedad de los vagabundos.
La pediculosis del pubis afecta e[ vello pubiano, del
tronco y axilar y las pestañas; se identiñcan máculas
eritematosas y pápulas con excoriaciones e infección
secundaria, aunque los hallazgosen piel son menos severos
que la pediculosis de la cabeza y del cuerpo; se pueden
observar manchas o pequeñas máculas asintomáticas de
color gris azulado de 0.5 a 1 cm de diámetro en tronco,
muslos y parte superior de los brazos, denominadas
manchas cerúleas o maculae ceruleae (manchas azules), en
número variable, las cuales desaparecen en poco tiempo
y se cree se deben a la presencia de un anticoagulante o a
un pigmento especial formado a partir de la hemoglobina
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humana y que está presente en la saliva del piojo, el cual
es inyectado por este en la piel cuando se alimenta. La
infestación en pestañas provoca blefaritis, manifestándose
con costras en los bordes palpebraies y la identificación de
las |iendres en la base de las pestañas.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de Ia pediculosis, independientemente de
su localización, se realiza con base en la sintomatología y
la observación de Iiendres o parásitos adultos o su materia
fecal. En la pedículosis de la cabeza se debe realizar
diagnóstico diferencial con ptiriasis, en donde las lesiones
son pequeñas escamas más aplanadas & irregulares y no
se adhieren al cabello; siempre que se observen lesiones
dérmicas en la región occipital de la piel cabelluda,
deberá sospecharse pediculosis y buscar la presencia del
insecto en cualquiera de sus fases, en donde las Iiendres
se localizan a pocos centímetros de la implantación del
tallo piloso, y que muy rara vez deja de encontrarse en
estos casos; también se debe buscar intencionadamente
la materia fecal característica de color rojizo café.
El piojo del cuerpo difícilmente Io localizaremos en ¡a
piel del huésped, ya que sale a esta Únicamente durante el
tiempo que tarda en alimentarse y al terminar de hacerlo
regresa a su sitio habitual en los pliegues de la ropa, donde
deberá buscarse; en caso de que no se localice, considerar
la posibilidad de cambio reciente de ropa limpia por parte
del paciente al acudir a consulta. Ei diagnóstico diferencial
más importante es con la sarna, en donde la diferencia se
fundamenta en la ausencia de surcos característicos de Ia
escabiosis y la identiñcación del insecto.
En lo que respecta a la pediculosis de! pubis, se deberá
sospechar cuando el paciente reñere prurito de diferentes
grados en esta región y realizar la búsqueda del insecto,
localizados principalmente en la base de los vellos,
presencia de manchas cerúleas, las cuales se pueden
confundir con roséola siñlítica, la que no es pruriginosa, no
hay antecedente de chancro y la serología es positiva para
I pallidum.
TRATAMIENTO
EI alivio del prurito con antihistamínicos orales,
antibióticos orales en caso de impetiginización y varias
alternativas entre las cuales se encuentran: benzoato de
benci10 (crema o loción), lindano en shampoo (hexacloruro
de gamma benceno 1%),oleato de cobre(aplicado durante
15 minutos), pulverizaciones con DDT a! 10%, malatión,
permetrina al 1%, cotrimoxazol, crotamitón e ¡vermectina,
todos con diferentes grados de buena eficacia. EI Único
con buena eñcacia ovicida es el malatión, el resto requiere
una segunda aplicación por el ciclo vital del piojo. En todos
los casos se deberá dar tratamiento simultáneamente a
todos los contactos y se deberá realizar cepillado riguroso
del pelo con cepilio de dientes cerrados para eliminación
de liendres.
 Cap. 38 Ectoparasitosis
Para la pediculosis de la cabeza no es necesario cortar
el pelo; se recomienda gama benceno (lindano) al 0.5%
o 1% en shampoo, con aplicación en la piel cabelluda
durante 8 a 12 horas en adultos y máximo de 6-8 horas
en niños, aunque hay autores que mencionan 10 minutos
de aplicación como suñciente, y evitando el contacto con
ojos, luego se lava con agua yjabón y se repite la aplicación
7 a 10 días después para garantizar el exterminio de todos
los huevos; no se recomienda en embarazadas o durante
la lactancia materna, portoxicidad neurológica reportada,
aunque se encuentra autorizado su uso por la FDA (Foods
and DrugsAdministration). El benzoato de bencilo en loción
al 10% o 25% para aplicación directa en la piel cabelluda 0
x zona afectada durante 3 a 4 días seguido de baño corporal.
La loción con malatión, es más eficaz que el lindanu y las
piretrinas, es el Único que ataca a la fase de huevo, pero es
de olor desagradable y requiere un tiempo de tratamiento
de 8 a 10 horas. La loción de permetrina al 1% se aplica
en una sola ocasión lavando el pelo y enjuagando con
abundante agua. Las liendres también se destruyen con
vaselina con xilol, ácido acético al 25% o 30% o el vinagre,
que se aplica por las noches con lavado al día siguiente, y
con dos aplicaciones suele ser suñc¡ente.
En la pediculosis del cuerpo ¡a recomendación básica
contempla ¡a desinfectación estricta de las ropas donde
habitan los parásitos a través de ¡avarlas, hervirlas y
plancharlas !o más caliente posible o la aplicación de
insecticidas en toda esta ropa, como polvo de malatión al
1% () DDT en polvo al1o%.Algunos autores recomiendan
que posterior al baño corporal, el paciente se aplique
crema o loción de lindano () Ia loción de crotamitón por
24 horas y se cambiará la ropa infectada por limpia; la
aplicación de benzoato de bencilo al 20% una sola vez
también es suñciente terapia.
Para la pediculosis del pubis se usa lindano o malatión
al 0.5% o 1% en crema () loción por 8 a 12 horas y lavado,
basta una aplicación y se repite en una semana posterior.
Se puede usar también loción de crotamitón por 24 horas
con lavado posterior y cambio de ropa La Organización
Mundial de la Salud recomienda en el caso de piojos
resistentes al malatión usarabate en polvo al 2%. En el caso
de la existencia de pediculosis palpebrales se recomienda
el retiro mecánico de los adultos y ¡iendres con pinzas
ñnas, además del uso de aplicaciones en ungúento con el
fundamento de que interñera con la función respiratoria del
parásito, así como la función mecánica de barrido con las
aplicaciones, en donde el más utilizado es el petrolato con
2 a 5 aplicaciones el día durante 8 días,- también se puede
utilizar óxido de mercurio amarillo al1% con aplicación 4
veces al día por 14 días en los márgenes pelpebrales.
PULICIASIS
La puliciasis es producida por insectos de la clase Insecta,
orden Siphonoptera, clase Pulicidae (pulgas) y especie
Ctenacephalídes spp principalmente; son hematófagos de
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453
distribución cosmopolita. A diferencia de los piojos, estos
insectostienen pocaespeciñcidadporelhospederoypueden
parasitar roedores, mamíferos domésticos (principalmente
mascotas como el perro y gato) o silvestres, así como ai
hombre. Las pulgas tienen el cuerpo aplanado en sentido
lateral, de color café, con una longitud de 1a 3 mm, tienen
órganos bucales desarrollados para picar y chupar, y patas
traseras adaptadas para saltar. La capacidad de salto de las
pulgas es impresionante ya que algunas de ellas pueden
saltar el equivalente a más de 100 veces el tamaño de su
cuerpo. Se adaptan rápidamente del huésped animal al
humana Las dos más frecuentes que ocasionan infestación
en el hombre son Ctenocephalídesfelis (pulga de los gatos)
y Ctenocephalides canis (pulga de los perros) y en menor
frecuencia Pulexirritans (pulga del hombre) y la pulga de la
rata oriental, Xenopsy/1a cheapís, quejunto con Nosopsyl!us
fasciatus, son Iosprincipales vectores para la transmisión de
tifus endémico o tifus murino causado por R. Typha; al igual
que Tunga penetrans () nigua, causante de Ia tungiasis, con
reemergencia en nuestro país.
El cido de vida de [a pulga presenta cuatro estadios:
huevo, larva, pupa y adulto. La hembra fecundada se
alimenta de sangre y deposita de 3 a 18 huevos en cada
postura Los huevos eclosionan de 1 a 10 días, miden 0.5
mm de largo y liberan una larva de aproximadamente
2 mm de largo, que se desarrolla a pupa de 5 a 11 días
llegando a medir hasta 2 a 5 mm de largo. La pupa al igual
que las mariposas Se mantiene en un capullo pegajoso
que ocasiona la adhesión de polvo y resto de basura que
le permite camuflarse y del cual emerge el insecto adulto
en 8 a 9 días. El estado pupal, al no recibir los estímulos
necesarios para emerger (vibraciones, dióxido de carbono
y calor), puede mantenerse en este estado hasta 6 meses.
Posterior a emerger del capullo pupal, el insecto adulto
busca rápidamente a un hospedero a través de fototaxis
positiva y geotaxis negativa, ya que la sobrevida máxima
sin alimentación es de 1 a 3 semanas dependiendo
conjuntamente con otros factores como humedad relativa
ytemperatura.
EPIDEMIOLOGIA
La puliciasis es de distribución cosmopolita y al igual
que la pediculosis afecta personas con malos hábitos
de aseo personal, aunque en este caso también puede
afectar personas que tienen contacto con mascotas como
perros 0 gatos que no son debidamente desparasitados.
El mecanismo exacto de atracción del insecto a la piel no
está bien esclarecido, pero se sugiere que es por el olor,
la sudoración, Ias hormonas sexuales, el calor corporal,
el desplazamiento del aire, las vibraciones del cuerpo y la
producción de CO] por la respiración
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las pulgas tienen importancia médica, debido a que son
transmisores de enfermedades infecciosas como el frío
454 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
murino, teniasis, peste bubónica y la tungiasis, por sí
mismas son causantes de la enfermedad conocida como
puliciasis. Las manifestaciones clínicas de ¡a puliciasis se
caracterizan por una dermatitis que se debe a la acción
mecánica del piquete del insecto y a la inoculación
de saliva que tiene sustancias irritantes (análogos
histamínicos, enzimas proteolíticas y un hapteno)
lo que da origen a pequeñas lesiones con reacción
inflamatoria caracterizadas por ronchas o pápulas con
punto hemorrágico central y en ocasiones bulas, las que
provocan ardory prurito que se exacerba durante la noche.
Puede haber signos de rascado como costras hemáticas
y quueniñcación. Las áreas más afectadas son la región
lumbar, abdomen, cintura, glúteos y zonas extensoras de
brazos y muslos,— las lesiones son simétricas y se Ioca!izan
en partes cubiertas y frecuentemente siguen el trayecto
del resorte de la ropa interior o pijama,- aparecen de 6 a 20
pápulas con intervalos de 2 a 3 días. Debido a que requiere
una sensibilización previa, es raro que aparezca antes de
las tres semanas de vida, y por lo tanto el tipo de reacción,
su gravedad y persistencia dependerán del grado de
exposición previa, [a cantidad de antígeno inyectado y la
sensibilidad individual.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es básicamente clínico y por exclusión,
basado en la evolución del padecimiento y la presencia de
las !esiones, en donde la topografía de estas Últimas nos
orientaría hacia las pulgas cuando se encuentran en las
zonas corporales de tobillos, piernas y sitios cubiertos y
que corresponde al resorte de la ropa y la identiñcación de
!a puiga por observación, así como de la materia fecal que
tiene una coloración marrón rojiza característica.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático, básicamente a base de
tratamiento tópico con cremas inertes, fomentos, pastas
secantesylocionescomocalamina,mentol,fenolyalcanfor
y en caso necesario uso de antihistamínicos (cetirizina
y Ioratadina) para controlar el prurito en caso de ser
moderado a intenso. Para eliminar las pulgas se emplean
insecticidas, buscando eliminar a las pulgas adultas que
corresponde aproximadamente al 5% de la población,
a diferencia del 95% de población que corresponde a los
otros tres estados del ciclo biológico (huevo, larva y pupa)
y que se encuentran en el medio ambiente que rodea a los
huéspedes. Para el control ambiental se utilizan productos
químicos del tipo: botánicos (piretrinas, rotenona),
piretroides sintéticos, carbamatos, organofosforados,
reguladores del crecimiento o inhibidores del desarrollo
del insecto, entre otros. Es importante también controlar
a las mascotas como huéspedes del insecto, para lo cual se
recomienda eí uso periódico en perros y gatos de shampoo
simple para pulgas (piretrina, lindano o carbamato),
aplicación de piretroide sintético en forma de baño y uso
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mensual por vía oral de un inhibidor del desarrollo de los
insectos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alkona, G.M., Beristain, R:X., Cilla, E.G., Tuneu,
V.A., Zubizarreta, S.J. Miasis cutánea por Cordylobia
Anthropophaga. Rev. Esp. Salud Pública, 2001; 75: 23-
30.
2. Caca, I., Unlú, K.. Cakrnak, S.S., Bilek, K., Skalar, Y.B.,
Unit], G. Orbital myasis: case repor1.Jpn.J. Ophthalmol.,
2003; 47: 412—414.
3. Cancela, R., López, N. Escabiosis en un paciente
inmunocomprometido. Rev. Cent. Dermatol. Pascua.,
2005; 14: 35-38.
4. Castex, M., Suárez, S., De la Cruz, A.M. Presencia
de pediculosis en conviventes con niños positivos a
Pediculus capítis (Anoplura: Pediculidae). Rev. Cubana
Med. Trop., 2000; 52: 225-227.
5. Contreras-Ruiz, J., Arenas-Guzmán, R., Vega—Memije,
MA., Castillo—Díaz, M. Miasis furunculoide por
Dermatob¡a hominis. Um caso importado de Costa Rica
al Distrito Federal. Gac. Méd, Méx., 2004; 140: 81-83.
6. Diez, J.H. The epidemiology, diagnosis, management,
and prevention of ectoparasitic diseases in travelers. J.
Travel Med., 2006; 13: 100-111.
7. Díaz-Martínez, A.G. Actualidades de la pediculosis.
Rem Cubana Med. Gen. Integr., 1997; 13: 610—618.
8. Faber, T.E., Hendriks, WM. Oral myasis in a child by the
reindeer warble f|y larva Hypoderma tarandL Med. Vet.
Entomol., 2006; 20: 345-346.
9. Fajardo-Velázquez, M., Urdez-Hemández, E., Ysita-
Morales, A, Brote intrahospitalario de escabiosis, a
partir de un caso de seran noruega. Salud Pública Mex.,
2004; 46: 251—254.
10. Feria-Arroyo TP, Castro-Arellano |, Gordillo-Pérez G,
Cavazos AL, Vargas-Sandoval M, Grover A, Torres
J Medina R, Pérez de León A, Esteves—Gassent MD.
Implications of Climate change on the distribution of the
tick vector Ixodes scapulan's and risk for Lyme disease
in the Texas-Mexico transboundary region. Parasites
and Vectors, 2014; 7: 199.
11. García—Ramírez, D., Calzada-Novoa, L., Bravo-Miranda,
O. Pulgas. Actualidades sobre comportamiento y
control. AMMVEPE., 1996; 7: 65-74.
12. Gordillo-Pérez Guadalupe, Vargas Margarita, Torres
Javier, and cols. Demostration of Borrelia burgdorferi
infection in ticks of the Northeast zone of Mexico. Clin
M¡crabiol Infect… 2009; 15: 496-8.
13. Hernández—Contreras, N., Menéndez-Díaz, Z.,
Montada-Dorta, D., lsla-García, M., Vega-Correa, E.
Efectos colaterales del lindano en niños con pediculosis.
Rev. Cubana Med. Trop., 2000; 52: 228-229.
14. Leverkus, M., Jochim, R.C., Schád, S., Brócker, E.B.,
Andersen, J.F., Valenzuela, J.G., Trautmann, A. Bullous
 Cap. 38 Ectopa rasitosis
allergic hypersensitivity to bed bug bites mediated by
IgE against salivary nitrophorin. Journal of /nvestígative
Dermatology, 2006; 126: 91-96.
15. Morñn-Maciel, BA Prurigo por insecto. Revista Alergia
México, 2003; 50: 154—160.
16. Nava-Castañeda, A., Corredor-Osorio, R., Tovilla y
Pomar, J.L4, ToviIIa-Canales, J.L., Muñoz Salas, S.
Phthiriasis palpebraL Rev. Fac. Med. UNAM, 2000;
43:180—184.
17. Pisani, DA, Poling, L.L., Lyons—Weiler, Mv, Hedges,
5.5. The colonization of land by animals: molecular
phylogeny and divergence times among arthropods.
BMG Biology, 2004; 2: 140.
18. Reinhardt, K., Siva-Jothy, M.T. Biology of the bed bugs
(Cimicidae). Annu. Rev. Entomol,, 2007; 52: 351-374.
19. Roehrdanz, R.L., Degrugiilier, M.E., Black, W.C. Novel
rearrangements of arthropod mitochondrial DNA
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
455
detected with Iong-PCR: applications to anhropod
phylogeny and evolution. Mol. Biol. Evol., 2002; 19:
841-849.
20. Sánchez Vega, J.T… Tay Zavala, J. Fundamentos
de microbiología y parasitología médicas. Méndez
Editores. México, 2003: 577-588.
21. Sosa- Gutierrez C, Vargas-Sandoval M, Torres J and
Gordiilo-Pérez G. Tick-Borne Rickettsial Pathogens
in Rodents from Mexico. J Biomedical Science
Engineering, 2014; 7:884—9.
22. Vargas-Sandoval M, Priego-Santander AG, Larrazábal
A, Sosa-Gutiérrez CG, Lara—Chávez B, AviIa—Val T.
Potential species distribution and richness of Ixodidae
ticks associated with wild vertebrates from Michoacán,
Mexico. J Geog Inf Syst., 2014; 6: 467-77.
23. Vázquez-Tsuji, O., ÁlvareZ-Chacón, R., García-
Camacho, G., Martínez—Barbabosa, [. Escabiosis. Acta
Pediatr, Mex., 1997; 18: 222-226.

ENFERMEDADES
EXANTEMÁTICAS MISCELÁNEAS
TantoenlaetapapediátricacomoenIaetapaadultaexisten
diversas entidades que se maniñestan clínicamente con
exantema. En otros capítulos de esta obra se analizan las
enfermedadesexantemáticas preveniblesporvacunación
(Sarampión, rubéola, varicela).En éste capítulo se
incluyen otras entidades que deben ser reconocidas
en el diagnóstico diferencial, ya que algunas de ellas
(Ej. Enfermedad de Kawasaki) requieren tratamiento
Oportuno que modif|ca el pronóstico en el paciente.
EXANTEMA SÚBITO
ETIOLOGÍA
Esta enfermedad, también conocida con el nombre de
Roseola infantum, fue descrita hace más de 100 años,
hace poco años investigadores japoneses lograron
¡dentiñcar al agente etiológico como un miembro de la
familia Herpes viridae, es un 6- herpes virus, al cual se ha
denominado Herpes virus humano 6 (HSV6), el cual tiene
dos diferentes especies HSV6A y HSVGB.AI9…10$ casos,
clínicamente indistinguibles, son causados por el Herpes
virus humano —7. Este herpesvirus es un virus linfotrópico
estructuralmente cercano al citomegalovirus.
EPIDEMIOLOGIA
Este padecimiento tiene distribución geográfica
universal, de predominio en la infancia, sólo 30% de los
niños muestran el cuadro clínico característico. Afecta
por igual a ambos sexos y la inmensa mayoría de los casos
se presenta entre 105 seis meses y los dos años de edad, lo
que sugiere que hay inmunidad pasiva transplacentaria y
que la enfermedad conñere protección para toda la vida
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CAPÍTULO
.
¡
La enfermedad se presenta aproximadamente en el 10-
15% de las veces en el primer año de vida, 30 —35% en los
primeros tres años con Un pico entre los 6 a 15 meses; mas
del 95% de los casos se presentan en los primeros tres
años de vida. Se observan casos durante todo el año, con
concentración de número de ellos en diversas estaciones,
según el clima. Se han reportado casos de exantema
súbito en adultos, apoyados en estudios serológicos.
Muy rara vez logra ¡dentiñcarse al contacto, pues casi
todos los casos se presentan en forma aislada, lo cual hace
suponer que la fuente de infección pueden ser portadores
asintomáticos. El mecanismo de transmisión no es
conocido, pero Kempe y cols., antes de que se conociera
al agente etiológico, utilizando monos, transmitieron la
infección por medio de exudados faríngeos. El periodo de
incubación, en monos ¡noculados experimentalmente por
vía endovenosa, es de nueve días,- sin embargo, estudios
recientes reñeren un periodo de incubación de 12 a 14 días.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
Se ha descrito con cierta frecuencia que una o dos
semanas antes de la enfermedad, ocurrió una infección
respiratoria o digestiva benigna, o bien se practicó
una inmunización, lo cual sugiere que es necesaria una
reducción de la resistencia para que el padecimiento
se desarrolle. No se conoce la puerta de entrada, pero
es probable que sea la orofaringe, dada su gestación
en el periodo preexantemático y la comprobación de
Ia contagiosidad de las secreciones orofaríngeas de
los monos enfermos. Hay un periodo de diseminación
sanguinea del agente infeccioso y las áreas infectadas
son: piel, mucosas orofaríngeas y ganglios linfáticos;
 Cap- 39 Enfermedades exantemáticas misceláneas 457

muy rara vez hay participación encefálica. No hay trabajos
publicados con relación a estudios histopatológicos en
este padecimiento.
La magnitud de la respuesta linfoproliferativa
especíñca al VHH-6 es variable, sin embargo, en general
en la fase aguda la respuesta es lenta con un incremento
gradual posterior. En contraste las células NK tienen una
alta actividad en la fase aguda y disminuyen gradualmente
en Ia convalecencia. Estos datos sugieren que las células
NKjuegan un papel mayor en la resolución de !a infección
en la fase aguda, mientras que los linfocitos actúan en la
fase tardía.
en el tronco para después d3fundirse rápidamente a cuello
y extremidades superiores y luego a cara y extremidades
inferiores,- habitualmente persiste sólo 24 horas (en
pocos casos dura dos días) y desaparece sin dejar lesiones
residuales (Figura 39-1).
Durante la Fase aguda de la enfermedad y pocos días
después, suelen encontrarse crecimientos ganglionares
moderados en los grupos occipitales, cervicales y
postauriculares.
Es muy probable que además de ¡a forma clínica con
exanterna, la infección se maniñeste sólo como un proceso
febril inespecíñco, o bien no tenga traducción clínica.

MANIFESTACIONES CLINICAS COMPLICACIONES

La enfermedad tiene un curso clínico muy característico:
iniciación rápida con ñebre elevada durante tres o cuatro
días, que termina bruscamente con la aparición súbita de
exantema generalizado.
La ñebre casi siempre es continua, elevada, de
instalación rápida y de tres a cinco días de duración- se
acompaña de irritabilidad y a veces de rinorrea, congestión
faríngea y linfadenopatía; pero lo característico es que la
exploración física no revele focos infecciosos e inclusive
que el estado general sea muy bueno a pesar de Ia ñebre
e|evada. Hasta el cuarto o quinto día ésta desaparece con
rapidez y en forma simultánea aparecen en tórax lesiones
dermatológicas maculopapulares de 1 a 3 mm de diámetro
no confluentes, de color rosado; este exantema se inicia
Debido a que la ñebre se presenta en forma súbita,
con elevación rápida de la temperatura, la aparición de
crisis convulsivas es relativamente frecuente en estos
pacientes; el examen de líquido cefalorraquídeo no
muestra anormalidades. La encefalitis se ha descrito como
complicación muy rara y puede tratarse de casos con otra
etiología. En años recientes se ha descrito que causa
crisis convulsivas en el 6% de los casos catalogados como
febriles y que en neonatos que se infectan perinatalmente
pueden desarrollar convulsiones febriles. Después de ¡a
infección primaria el VHH»6 se establece en forma latente
en el sistema nervioso central y algunas veces se reactiva
en el hipocampo causando encefalitis límbica y epilepsia
del lóbulo temporal. Estas complicaciones se observan

' %%
Sarampión Rubéo1o Exc1memo súbito

Mononuoleosis Enterovírus Eri1emo infeccioso

Figura 39-1. Evolución y disiribución de algunos exanfemas de origen viral.

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458 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
ta nto en pacientes inmunocomprometidos como
inmunocomponentes.
DIAGNOSTICO
Desde el punto de vista clínico ¡3 súbita desaparición de la
fiebre, que coincide con la aparición de exantema con las
ca racterísticas antes descritas, permite hacer el diagnóstico
presuntivo de exantema súbito con bastante seguridad.
La biometría hemática revela leucocitosis en los
primeros días, que evoluciona después a leucopenia con
linfocitosis y monocitosi5; pueden encontrarse linfocitos
atípicos.
Se han desarrol|ado técnicas serológicas, como la
inmunofluorescencia,que pueden conñrmareldiagnóstico.
Suele ser positiva después de la primera semana de [a
enfermedad. Recién se comunicó que empleando la
técnica de ampliñcación de la reacción en cadena de la
polimerasa de ADN (RCP), es posible detectar material
genómico del HSV-6 en la fase aguda de la enfermedad.
Por el momento estas técnicas sólo tienen aplicación en
estudios de investigación clínica y epidemiológica.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con
otras enfermedades eruptivas; el curso de Ia ñebre, las
características del exantema y la ausencia habitual de
otras manifestaciones permite hacer el diagnóstico
diferencial en la mayoría de los casos, pero tal como antes
se mencionó, por lo general para entonces el enfermo ya
se alivió.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especíñco. El virus es sensible a
fosfonoformato in vitro en tanto que acicloviry ganciclovir
producen una inhibición incompleta de la replicación
in vitro. Para el control de Ia ñebre puede recurrirse al
acetaminofén,Iaaspirinaosusderivadosypreferiblemente
a los medios físicos. Las complicaciones también deben
tratarse en forma sintomática. En casos de otitis media
congestiva, está justiñcado el uso de antibióticos
PRONOSTICO
La enfermedad evoluciona siempre hacia la curación
espontánea sin secuelas, salvo en los muy raros y dudosos
casos de encefalitis.
PREVENCION
No hay medidas de protección específica. El aislamiento
no está justiñcado pues los casos secundarios son
excepcionales y por lo demás se desconoce el periodo de
contagiosidad.
ERITEMA INFECCIOSO
(Quinta enfermedad)
ETIOLOGÍA
EI eritema infeccioso, conocido por muchos años como la
quinta enfermedad, es una enfermedad exantemática de Ia
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infancia generalmente benigna, causada por el Parvovirus
B19, caracterizada por enrojecimiento de las mejillas y
seguida por un exantema reticu|ar sobre el tronco y las
extremidades que tiene una duración de una semana. El
parvovirus B19 pertenece a la Familia Parvoviridae, virus
ADN de cadena simple. Es estable a la inactivación por
calor (56 ºC durante 60 min) y a los solventes de lípidos; sin
embargo, es inactivado por la formalina, propiolactona,
agentes oxidantes y radiaciones gamma. Existen otros
parvovirus que afectan a animales pero el B19 es el Único
que afecta al humano.
En 1974 fue descubierto el parvovirus B19 (319) en
forma casual cuando Cossart realizaba ensayos de virus
de la hepatitis B en sueros de donantes sanos. SU nombre
se debe a que la muestra de suero (19 del panel B) resultó
positiva por el contrario-¡nmunoelectroforesis- y negativa
por otras técnicas. En 1981, se le asoció por primera vez a
la crisis de anemia aplásica transitoria (CAT), al encontrar
antígeno 819 o anticuerpos IgM en sueros de pacientes
con anemia de células falciformes. En 1984 Anderson y
cols. notiñcaron un brote de eritema infeccioso en niños
londinenses, en quienes se determinó por primera vez la
asociación serológica con el Parvovirus B19. En 1985, ytras
realizar la inoculación experimental del virus en voluntarios
sanos, Anderson demostró que es el agente etiológico
del eritema infeccioso (El), megaloeritema epidémico 0
“quinta enfermedad". Estudios subsecuentes en Japón,
Estados Unidos y Canadá han corroborado la asociación
etiológica de eritema infeccioso y Parvovirus B19.
EPIDEMIOLOGIA
De todas las enfermedades eruptivas de la infancia,
el eritema infeccioso es la menos frecuente. Suele
presentarse bajo la forma de pequeños brotes epidémicos
conñnados a familias o a pequeños grupos. La enfermedad
no es muy contagiosa yse han comunicadotasas de ataque
secundario que varían entre 1 y 20%, durante brotes entre
escolares se ha registrado una tasa de ataque de hasta el
50%. Se puede observar a cualquier edad, pero la inmensa
mayoría de los casos se encuentra entre los 5 y los 15 años,
ataca por igual a ambos sexos y se han descrito casos o
epidemias en todos los climas y latitudes. En estudios
serológicos se ha encontrado una seroprevalencia en
menores de 5 años del 2 al 9%, la cual aumenta a 15-35%
en niños de 5 a 18 años y en mayores de 18 años alcanza
entre el 30-60% de seropositivos
MECANISMOS DE TRANSMISION
La infección se disemina y adquiere por vía respiratoria,
por contacto directo con gotitas de saliva. El periodo
de incubación es de ¿, a 14 días. En un brote reciente en
Canadá fue de 4 a 12 días y varió de 13 a 18 días en un
brote en el estado de Nueva York, en 1985. En Japón se
ha calculado que ocurren brotes epidémicos cada 10
años encontrándose anticuerpos para B19 sólo en 20%-
 Cap- 39 Enfermedades exantemáticas misceláneas
40% de adultos de 20 a 50 años. 819 puede transmitirse
por transfusión sanguínea y por hemoderivados, como
factores de coagulación,ya que másde 90%de hemofílicos
son seropositivos. Los pacientes son más contagiosos
durante la fase pre-exantemática.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
La infección tiene puerta de entrada en Ia orofaringe y
generalización ulterior. En estudios experimentales se
ha demostrado que después de la inoculación intranasal
Ia viremia se presenta al quinto día alcanzando el pico
al noveno día, persistiendo el virus durante todo ese
tiempo en las secreciones de las vías respiratorias altas.
La disminución de los reticulocitos y la presencia de signos
sistémicos de la infección se presentan durante la fase
inicial de Ia viremia. EI parvovirus B19 tiene un tropismo
especial por las células precursoras de los eritrocitos en la
médula ósea. Se ha identiñcado en las células eritroides un
receptor celular para el B19, estas células son infectadas
y en ellas el virus se replica y ñnalmente Ias destruye,
lo que explica la anemia y la aplasia eritroide que suele
acompañar a esta enfermedad exantemática. Uno a
cinco días después de que cesa la viremia se presenta el
exantema y la afectación de articulaciones, lo cual se
relaciona con la respuesta inmune que se ha montado en
ese momento. El exantema se ha atribuido a mecanismos
inmunológicos, en estudios de biopsia de las lesiones
cutáneas, la piel puede ser normal o presentar leve edema
de las células de la epidermis con inñltración linfocitaria
perivascular.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En el 203 60%de los casos se presenta una fase prodrómica
con manifestaciones leves a moderadas que incluyen
dolor de cabeza, febrícula, rinorrea, ardor faríngeo y leve
malestar general. Hay un período asintomático antes de la
aparición del exantema. En la gran mayoría de los casos la
primera y única manifestación clínica, es el exantema; en
20 a 25%, se acompaña de ñebre y de otros síntomas como
anorexia, náusea y cefalea; una proporción menor, entre
5 y 10%, presenta diversas molestias, tales como vómito,
diarrea, dolor abdominal, tos, rinorrea, odinofagia y dolor
articular y muscular, todos ellos de farma benigna.
EI exantema aparece primero en la cara, es de tipo
maculopapular, de color rosado, conf1uente, de bordes
bien limitados, no pruriginoso, circunscrito principalmente
a los carrillosy ambos lados de la narizy en menorgrado en
otras partes de ¡a cara, pero respetando siempre la región
peribucal, el color de la piel puede ser de rosado a rojo,
describiéndose como “cara abofeteada"; persiste durante
uno o dos días y aparece luego en las partes proximales
de las extremidades, en las superñcies de extensión. Uno
o dos días después, se extiende a las porciones distales y a
las superñcies de flexión, así como al tronco y las regiones
glúteas. Las lesiones empiezan a desvanecerse en el
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459
centro, por lo que se le ha llamado exantema anular, en
las extremidades el exantema alterna zonas eritematosas
conñuentes con otras zonas pálidas por lo que se ha
denominado aspecto en encaje, las lesiones pueden
durar de uno a 14 días, con un promedio de tres a cuatro.
En algunos casos aparecen nuevos brotes causados por
exposición el sol, calor, traumatismos físicos e irritantes
químico_s locales.
En el 10% de los casos ¡05 niños pueden desarrollar
artritis, que suele ser poliarticular afectándose en forma
más frecuente las grandes articulaciones.
lnfeccion por parvovirus 519 en
inmunocompromeiidos
En los pacientes inmunocomprometidos se produce
una infección persistente por B19 con supresión de la
médula ósea, manifestándose con anemia crónica con o
sin neutropenia o trombocitopenia. En general en estos
enfermos no se evidencia exantema ni artralgias. En
pacientes con LLA en quimioterapia presentan fatiga,
petequias y pancitopenia sin causa explicable. En pocos
casos hepatitis y exantema.
En los pacientes postrasplantados de riñón hay
episodios recurrentes de encefalopatía con déñcit
neurológico focal, con datos de vasculitis, glomerulopatías
y microangiopatía trombótica; los trasplantados
de pulmón pueden desarrollar anemia severa con
reticulocitopenia, anemia recurrente no regenerativa e
infecciones pulmonares graves. La mediana en tiempo
para iniciar la enfermedad por PVB19 es alrededor
de la 73 semana postrasplante. Las manifestaciones
clínicas parecen asociadas a virem¡as medias-altas o a
incrementos en la carga viral (>107 copias de genoma/ml).
La viremia puede persistir durante meses e incluso años
a títulos bajos, esta persistencia puede estar dada por la
incapacidad en los enfermos para producir anticuerpos
eñcaces frente al virus.
Los hallazgos histológicos más comunes en médula
ósea son hipoplasia eritroide, eritroblastos gigantes
e inclusiones intranucleares en los precursores de
eritrocitos. Hallazgos recientes han demostrado la
presencia de cuerpos virales de inclusión en células
eritroides progenitoras y lisis en células endoteliales
de Ia microcirculación periférica del corazón y sistema
hepatobiliar.
COMPLICACIONES
El eritema infeccioso se había considerado como una
enfermedad exantemática benigna autolimitada. Sin
embargo, se han descrito crisis de anemia aplásica que
coinciden con brotes de eritema infeccioso en donde se ha
logrado aislar el Parvoviru5 B19. Asimismo, hay evidencia
que apoya el papel de Parvovirus en artritis o poliartritis.
La infección por Parvovirus 319 durante el embarazo se
ha asociado a abortos espontáneos y ¿¡ hidrops fetalís no
460 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
inmunológico. Otras complicaciones raras son la vasculitis
sistémica y ei síndrome hemofagocítico.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es exclusivamente clínico. En casos
complicados con anemia aplásica el diagnóstico etiológico
se puede conñrmar a través de pruebas de ensayo
inmunoenzimático o radioinmunoensayo midiendo
anticuerpos de tipo IgM contra B19, estos anticuerpos
persisten aproximadamente 2 meses. Como pruebas para
investigación se han utilizado el Dot-Blot y la reacción en
cadena de la polimerasa para detectar el ADN viral. Debe
hacerse diagnóstico diferencia! con otros padecimientos
exantemáticos (véanse capítulos correspondientes).
TRATAMIENTO
EI padecimiento evoluciona hacia la curación espontánea
en la mayoría de los casos. En los casos complicados
con anemia aplásica persistente o en pacientes
inmunocomprometidos con infección crónica, se ha
utilizado la gamaglobulina intravenosa a dosis de 400 mg/
kg/día durante 5 días, aunque recientemente se ha tenido
mejor resultado a dosis de 1 g/kg/día durante 2 días. No
hay tratamiento antiviral específica
EXANTEMA POR VIRUS EPSTEIN-BARR
(VEB)
El virus Epstein—Barr es un virus de ¡a familia de
los Herpesvirus, es el principal agente causal de Ia
mononucleosis infecciosa; la infección primaria resulta
de la exposición a las secreciones orales de individuos con
excreción asintomática. Este virus al igual que el resto de
virus de la familia herpestiene la capacidad de persistencia
y latencia de por vida. El periodo de incubación es de 2 a
8 semanas en adolescentes y adultosjóvenes, más corto
en niños. En niños pequeños generalmente ¡a infección es
asintomática, hay síntomas solo en el 10% de los casos.
El cuadro clínico se caracteriza por presentar ñebre que
puede durar hasta 2 semanas, otitis media aguda, diarrea,
dolorabdominal, amigdalitis, faringitis con placas blancas
o grisáceas que incluso pueden tener apariencia necrótica,
linfadenopatía cervical simétrica que afecta las cadenas
posteriores, síntomas respiratorios .
El exantema asociado 3 VEB puede ser: macular,
petequial,escarlatiniforme,uwticariaoeritema muitiforme,
inicia entre el 4º y 60 día de enfermedad y se localiza en
tronco y extremidades, hay petequias en el paladar, edema
periorbital o palpebral, hepatitis leve manifestada como
náusea y vómito, puede haber hepatomegalia e ictericia
así como esplenomegalia. Como complicación después de
la administración de penicilinas (especialmente ampicilina
o amoxacilina) se produce una erupción macqu-papular
con prurito en el 90 a 100% de los pacientes, este exantema
dura hasta 10 días. La enfermedad en general es benigna
y autolimitada. Algunos individuos presentan una forma
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de ¡a enfermedad llamada glanduíar que se caracteriza
por tener síntomas faringeos leves o ausentes y presentar
crecimiento exagerado del tejido linfático generando Ias
siguientes complicaciones: ruptura esplénica que ocurre
de forma espontánea entre el día 4 y 11 de evolución, el
tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos; otra
complicación e5 la obstrucción de vía aérea por hiperplasia
linfoide masiva, el tratamiento con esteroides en etapas
tempranas puede ser Útil, muchos pacientes requieren
intubación endotraqueal o traqueost0mía. El diagnóstico
es clínico; si existe necesidad de conñrmación del
diagnóstico la serología es Útil.
Eltratamiento es sintomático con acetaminofén en los
casos no complicados, líquidos abundantes y reposo. Solo
los casos complicadosdeben tratarse con corticosteroides.
El tratamiento antiviral no ha demostrado utilidad en la
infección aguda al compararlo con placebo.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Fue descrita por primera vez en 1961 por el Dr. Tomisaku
Kawasaki quien realizó un reporte exhaustivo de las
características clínicas de 50 casos. En 1974 hizo la
descripción del síndrome en la literatura en inglés. La
enfermedad clásica se caracteriza por ñebre, exantema,
inyección conjuntival, enantema, edema yenrojecimiento
de las manos y pies y linfadenitis cervical. Inicialmente se
consideró como una enfermedad de curso benigno sin
embargo pronto se describieron casos fatales en los cuales
en la autopsia se encontraban aneurismas y oclusión de
arterias coronarias con zonas de infarto miocárdica La
enfermedad o síndrome de Kawasaki es una vasculitis
sistémica que afecta principalmente las arterias de
mediano calibre y produce afección a diferentes órganos
y tejidos por infiltración de células inflamatorias que se
presenta principalmente en niños.
ETIOLOGIA
La etiología de la enfermedad aun no está bien definida,
aunque hay evidencia que sugiere el involucre de agentes
infecciosos como son: la naturaleza aguda del proceso,
los picos estaciónales, el aumento de la frecuencia
en ciertas áreas geográñcas así como las epidemias
reportadas. Múltiples agentes infecciosos y toxinas han
sido relacionadas con la enfermedad pero ninguno ha
sido identificado plenamente. Los cultivos para bacterias
comunes, estudios virológicos y serológicos no han
permitido identiñcar un agente etiológico especíñco.
Algunos autores encontraron una relación frecuente
con el uso de shampoo para alfombras. La presentación
por brotes epidémicos, las características clínicas y el
predominio estacional, sugieren que la etiología pudiera
ser infecciosa. Probablemente el o los agentes infecciosos
que pueden ser adquiridos en el medio ambiente, sean
capaces de desencadenar una respuesta anormal en
el sistema inmune que conduce a la presentación de
 Cap. 39 Enfermedades exantemáticas misceláneas
las vasculitis. Se conoce que en la fase aguda de la
enfermedad se produce una gran activación del sistema
inmune como parte de [a patogénesis de !a enfermedad.
Considerando las alteraciones en Ia imnun0rregulación se
ha sugerido que un agente linfotrópico como un retrovirus
pudiera participar en Ia patogénesis de la enfermedad, sin
embargo es una hipótesis no probada. Existen algunas
evidencias de la presencia de cuerpos de inclusión en
células de epitelio bronquial en la fase aguda Es probable
que los niños con Kawasaki tengan una predisposición
genética a atopias.
EPIDEMIOLOGIA
El sindrome de Kawasaki se ha considerado una
enfermedad predominentemente de niños, sin embargo
se han reportado casos en adultosjóvenes. Alrededor del
80% de los casos se presentan en menores de cinco años
de edad con un pico aparentemente entre los 6 meses y un
año. Los casos son poco frecuentes en mayores de 8 años.
Se hanreportado casosesporádicosen eiperiodo neonatal.
La enfermedad se presenta en todas las razas. Aunque no
está plenamente demostrado, parece existir predominio
en asiáticos (japoneses, coreanos) comparativamente con
otras razas: la incidencia es 10 veces mayor en Japón que
en Estados Unidos de América. En Japón se han reportado
varias epidemias de la enfermedad (1979, 1982 y 1986)
asi como en Estados Unidos (1976 y 1985). Japón tiene
la incidencia más alta de la enfermedad de Kawasaki en
el mundo con 112 casos por 100,000 niños menores de 5
años, le sigue el estado de Hawai, EUA, con una incidencia
de 4542 casos por 100,000 niños menores de 5 años, en
Irlanda se reporta una incidencia de 16 casos por 100,000
niños menores de 5 años, en EUA la incidencia se reporta
en 17.1 casos por 100,000 menores de 5 años, en México
la incidencia se desconoce. Los estudios realizados
en Europa y Estados Unidos de América muestran
semejanzas, con un pico de la enfermedad entre los 18 a 24
meses, de aparición más común en invierno y primavera.
Se han identiñcad0 brotes en algunas ciudades sin un
comportamiento epidemiológico específico, afecta a niños
de estrato socioeconómico medio y alto. En un análisis
reciente en Japón se ha demostrado un incremento anual
en el número de casos, aunque ha disminuido el número
de casos con complicaciones cardiacas probablemente
por un diagnóstico más oportuno.
En nuestro país se han descrito casos esporádicos
en diversos hospitales, sin poderse precisar los aspectos
epidemiológicos. En los casos descritos, la población
afectada es predominantemente de lactantes. En el
Hospital de Pediatría CMN SXXI se han atendido en
promedio dos casos por año, cuya presentación ha sido en
otoño e invierno.
Se desconoce la ruta de adquisición de ¡a enfermedad
y si existe un período de incubación, debido a que no se
conoce la etiología.
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461
MANIFESTACIONES CLINICAS
El sindrome de Kawasaki se ha dividido en tres fases: la
fase febril aguda, la fase subaguda y la de convalecencia.
Se ha propuesto que un caso debe reunir algunos criterios
especíñcos (cuadro 39-1) para establecerse el diagnóstico
de síndrome de Kawasaki.
La fase aguda usualmente tiene una duración de 7 a
14 dias en la que además de Ia ñebre, existe conjuntivitis,
edema y eritema de labios y boca en ocasiones con ñsuras
de los labios, hay edema y eritema de manos y pies,
exantema, Iinfadenopatía, diarrea, meningitis aséptica y
alteraciones hepáticas. La Fiebre es alta (>40ºC), remitente
y prolongada, en la mayoría de los casos dura alrededor de
dos semanas. El eritema conjuntival es más acentuado en
la parte bulbar que en Ia tarsal o palpebral, sin exudado,
puededurardeunaadossemanas.Loslabioseritematosos,
con edema, Fisuras, resecos, con desprendimientos de
pequeños coigajos y sangrantes, la lengua tiene aspecto
de fresa con prominencia de las papilas en forma difusa
y enrojecimiento intenso, la mucosa oral no se acompaña
de ulceraciones. Las palmas y plantas están hinchadas,
endurecidas, con limitación del movimiento motor Fino,
pueden estar dolorosas. EI exantema se presenta dentro
de los primeros cinco días de inicio, puede tener varios
aspectos, el más común es de tipo escarlatiniforme,
aunque puede observarse exantema urticariforme o en
placas eritematosas, maculopapular morbiliforme, hay
gran afectación de tronco y extremidades. En alrededor
del 10% de los casos se puede presentar descamación
perineal. La linfadenopatía se presenta en el 60 a 70%
de los casos, ¡05 ganglios deben ser mayores a 1.5 cm de
diámetro para ser considerados como parte del proceso.
Los ganglios son duros y no fiuctuantes. En los niños
pequeños existe irritabilidad que suele ser mayor a ia
observada en otras enfermedades.
En la fase subaguda desaparecen la fiebre, el
exantema y la linfadenopatia, persistiendo la conjuntivitis
ye| edema de manos y pies, hay descamación periungueal
y en grandes colgajos de los dedos de manos y pies,
Cuadro 39-1 . Criterios aru síndrome de
Kuwasa ¡
A. Fiebre de más de cinco dias de duración
B. Presencia de cuatro de las siguientes cinco
condiciones:
1. inyección conjuntival bilateral
2. Cambios en la mucosa de Ia orofaringe: faringe
enrojecida, labios enrojecidos, secos o fisurados,
lengua en fresa
3. Cambios periféricos en las extremidades: edema
o eritema de manos, pies, descamación de inicio
periungueal
4. Exantema, troncal, polimorfo
5. Linfadenopatia cervical
C. Enfermedad no explicable por otra enfermedad
conocida
462 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
artritis, artralgias; en esta fase pueden hacerse evidentes
las alteraciones cardiacas, con trastornos del ritmo hasta
falla cardíaca. Puede haber plaquetosis después del
décimo día de inicio. La descamación habitualmente tiene
un inicio periungueal, extendiéndose posteriormente
a ¡05 dedos, palmas y plantas La artritis se presenta“
en aproximadamente 30% de los casos, sue|e ser
poliarticular y afectar rodillas, codos y manos, persiste por
aproximadamente 3 semanas,
La fase de convalecencia se prolonga hasta 6 a
8 semanas hasta la normalización de los signos La
presentación de un _cuadro recurrente se presenta
aproximadamente en el 3 a 6%. Las alteraciones cardiacas
se presentan en alrededor del 20% de los casos. En
algunas ocasiones puede presentarse neumonitis durante
la evo|ución del paciente.
Es conveniente resaltar que los menores de seis
meses de edad frecuentemente no cumplen con todos
los criterios ya descritos. Por tal razón un alto índice de
sospecha es suñciente para iniciar tratamiento en estos
casos. Algunas formas de presentación suelen ser muy
atípicas, por lo que se ha sugerido que aquellos niños con
algunas manifestaciones sugestivas que posteriormente
desarrollen descamación de la piel en manos y pies deban
ser considerados como posible síndrome de Kawasaki y
hacer un seguimiento en busca de posibles complicaciones
cardíacas.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se establece desde el punto de vista clínico,
apoyado en los criterios diagnósticos ya mencionados.
Los estudios de laboratorios son inespecíñcos y ninguno
de ellos se puede considerar diagnóstico. En la biometría
hemática puede encontrarse una leucocitosis marcada
con neutroñlia en la primera semana de la enfermedad,
hay anemia leve normocrómica, las plaquetas empiezan a
elevarse en la segunda semana alcanzando el pico máximo
alrededor de' la tercera semana con franca plaquetosis
superior a las 500,000 plaquetas/mm3 alcanzando en
ocasiones hasta 2,ooo,ooo/mm3 . Se ha encontrado que en
los primeros días del padecimiento se produce elevación
de Ia trombopoyetina que conduce a Ia plaquetosis que
se inicia alrededor del sexto día del padecimiento. En
estudios más detallados de la morfología de los leucocitos
se ha encontrado que a mayor cantidad de gránulos
intracitoplásmicos en monocitos y macrófagos hay mayor
severidad de la enfermedad (la duración de la Fiebre es
mayor, los niveles de proteína C reactiva son más elevados)
y se encuentra en la mayoría de los casos que ñnalmente
desarrollan lesiones vasculares. En los menores de 6
meses que presentan leucocitosis mayor a 16,000 tienen
un mayor riesgo de secuelas cardiacas.
De los reactantes de fase aguda hay elevación en la
velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva y
alfa1-antitripsina sérica. Las g!obulinas suelen ser normales
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excepto la IgE que está discretamente elevada. En el 35%de
los niños hay piuria estéril. Las pruebas de función hepática
son anormales en la primera semana del padecimiento.
Al momento del diagnóstico de sospecha a todos los
pacientes deberá realizárseles electrocardiograma y un
ecocardiograma basales en Forma repetida cada semana
durante e! primer mes. La presencia de aneurismas en
las coronarias se suele presentar durante la segunda
a tercera semana de la enfermedad. Si los estudios
ecocardiográñcos son normales a la tercera semana, se
sugiere repetirlo un mes; si en esta revisión el corazón es
normal no se requiere que se repitan posteriormente. Si se
detectan anormalidades en las coronarias en alguno de los
estudios, el seguimiento debe ser más prolongado.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar enfocado inicialmente a
disminuir el daño en las paredes de las arterias coronarias,
disminuir la inflamación de miocardio. Durante 13 fase
aguda se recomienda administrar ácido acetilsalicílico
a dosis de 80 a 100 mglkg/día fraccionado en cuatro
dosis, durante dos semanas Dentro de los primeros 10
días de iniciado el padecimiento la administración de
gamaglobulina intravenosa ha demostrado un cambio
significativo en el pronóstico de los pacientes. La
gamaglobulina IV se ha administrado a dosis de 400 mg/
kg/día durante 4 días con lo que se encontró sólo un 8% de
anormalidades en coronarias, Ensayos clínicos mostraron
que con la administración de gamaglobulina IV a dosis de
zg/kg en dosis Única en infusión de 10 a 12 h se logró una
frecuencia de complicaciones coronarias de sólo 4.6% y
este es el esquema recomendado. En general cualquiera
de los dos esquemas con gamaglobulina intravenosa son
adecuados aunque se preñere la administración en dosis
Única sumada a la administración de ácido acetilsalicílico.
Las dosis de gamaglobulina ¡V de 1 glkgldía o menos en
dosis única han tenido menor eñcacia. Después de las
primeras dos semanas de evolución del padecimiento
se sugiere la administración de aspirina a 3—5 mg/kg/
día en dosis única durante 6 a 8 semanas. La aspirina se
podrá suspender después de 8 semanas si no existen
alteraciones en arterias coronarias. En los pacientes que
desarrollan aneurismas por tiempo pro!ongado se sugiere
que en los casos con daño severo () con alto riesgo de
trombosis se agregue dipiridam0l 0 cumarínicos. Cuando
se presenta trombosis coronaria aguda se debe manejar
con terapia ñbrinolítica con estreptokinasa, urokinasa o
activador tisular de plasminógeno bajo la supervisión de
un cardiólogo en una unidad de cuidados intensivos.
El mecanismo de acción de Ia gamaglobulina en
síndrome de Kawasaki es desconocido; se ha sugerido
que pueda bloquear los receptores Fc, proporcionar
anticuerpos especíñcos contra algún agente infeccioso,
suprimir la función 0 Síntesis de anticuerpos antiidiotipo o
inducir una regulación de la producción de citocinas.
 Enfermedades exantemáticas misceláneas
Cap. 39
Los pacientes que llegan a desarrollar obstrucción de
las coronarias han sido manejados con terapiatrombolítica
intravenosa o intracoronana con resultados muy variables,
Ia angioplastia coronaria transluminal percutánea ha
sido utilizada en forma limitada y la experiencia a nivel
mundial es reducida. La realización de puentes coronarias
ha sido empleada principalmente en el Japón con buenos
resultados.
COMPLICACIONES
Durante los primeros 10 días de [a enfermedad se
pueden presentar miocarditis con taquicardia severa y
ritmo de galope, hasta choque cardiogénico, arritmias,
pericarditis.
Los pacientes que no reciben tratamiento con
gamaglobulina intravenosa desarrollan lesiones
coronarias en un 44%, el 34% tienen aneurismas de
pequeños a grandes y el 10% aneurismas gigantes.
Aquellos con aneurismas pequeños y medianos tienen
regresión hasta en el 49% de los casos a los 2 años, el
5% presentan enfermedad isquémica, el 2% infartos al
miocardio. La letalidad es alrededor del 1%, la mayoría
de las muertes se producen entre la semana 2 a 12 de
iniciado el padecimiento. Los aneurismas coronarias se
presentan generalmente entre el 7º 3 loº día de iniciado
el padecimiento, en forma temprana se obsewa ectasia
del lumen de la arteria coronaria afectada y las formas
seculares y fusiformes alrededor del día 20.
Existen algunos factores que permiten predecir
aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar
alteraciones coronarias dentro de las que se incluyen:
ñebre prolongada (mayor de 2 semanas) ñebre recurrente
después de un período afebril de 48 h, edad menor de
6 meses con leucocitosis mayor a 16,000/mm3, gran
cantidad de gránulos intracitoplásmicos en monocitos y
macrófagos, derrame pericárdico.
EXANTEMAS POR ENTEROVIRUS
En el grupo de los enterovirus se encuentran varios
agentes virales que tienen como principal característica la
de multiplicarse en el intestino. A este grupo pertenecen
los virus: polio, ECHOyC0X5aCk¡e; sin embargo, soiamente
los dos últimos son capaces de producir exantemas. Han
sido involucrados como agentes etiológicos en este tipo
de exantemas los virus ECHO 1, 7, 9, 11, 14, 16, 18 y 19; los
Coxsackie A 2, 4, 5, 9 y 16 y los Coxsackie B 1, 5.
EPIDEMIOLOGIA
Estos enterovirus se encuentran distribuidos en todo el
mundo, aunque son más abundantes en los países con
clima cálido, durante los meses calurosos del año.
El intestino es el hábitat natural de los enterovirus,
por [o que el principal mecanismo de transmisión es el
fecaI-oral. La contaminación de alimentos o utensilios
con materia fecal posiblemente es el medio más común
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463
de diseminación de estos virus. Sin embargo, se conocen
epidemias debidas a la contaminación de agua potable
con aguas negras.
El periodo de incubación varía desde dos días hasta
dos semanas, con un promedio de tres a cinco días.
El periodo de contagiosidad, está en relación con la
excreción del virus por materia fecal, es decir, tres a
cuatro semanas.
PATOGENIA
El virus penetra a la orofaringe donde se multiplica, pasa
después al intestino con nueva rép¡ica en las placas de
Peyer; luego pasa a los ganglios linfáticos y al torrente
circulatorio, desde donde puede invadir diversos órganos.
, ,
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones dermatológicas causadas por los enterovirus
pueden ser maculares, papulares o vesiculares. Con mucha
frecuencia hay infarto ganglionar de las cadenas cervical y
occipítal. Cuando la erupción es generalizada también hay
linfadenitis en otras zonas.
Estos virus, además del cuadro eruptivo, pueden
causar estados patológicos en diversos sitios tales como
el sistema newioso central, a! aparato respiratorio y el
cardiovascular.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Aproximadamente hay 23 enterovirus asociados a
erupciones, pero sólo en algunos de ellos, su relación está
bien deñnida. Los exantemas que causan los enterovirus
pueden agruparse según el exantema que semejan en: 1)
rubeliforme o morbiliforme, 2) roseoliforme, 3) vesicular
(herpetiforme) y 4) petequial. Los eventos de exantema
rubeliforme se presentan con mayor frecuencia durante
el verano en brotes epidémicos, la mayoría de los casos
se han asociado al ECHO 9 (con menor frecuencia ECHO
2,4,11,19 y 25) afectando hasta en un 60% a menores de 5
años de edad.
El cuadro clínico de los virus que producen exantema
maculopapular es muy semejante al de la rubéola. En la
forma roseoliforme, el exantema aparece hasta que se
inicia la defervescencía, se asocia en forma más común
con el virus ECHO 16 (menos con Coxsackie 51, B5 y
ECHO 11 y 25) suele tener un periodo prodrómico igual
al del exantema súbito,- generalmente se afectan más los
preescolares (promedio de edad 3 años). En los exantemas
herpetiformes se han involucrado a Coxsackie A16 y en
forma menos común A5, A7, A9, Alo, B2 y B5, algunos
de los casos acompañados de estomatitis vesicular
particularmente el Coxsackie A16 causante del síndrome
de mano-pie-boca. Las formas purpúricas y petequiales se
asocian más a ECHO 9 yCoxsackíe A9.
En el caso de los ECHO 9 y Coxsackie, Ia ñebre y los
síntomas generales aparecen antes de la erupción, pero
con los otros enterovirus, se presentanjuntos (ñgura 39—1).
464 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
ECHO-4
Durante las epidemias de meningitis aséptica debidas al
virus ECHO-4, algunos de los pacientes han presentado
un cuadro eruptivo. Las lesiones dermatológicas hacen su
aparición entre el primero y el tercer día de enfermedad.
Con mayor frecuencia se observa afectada la cara, pero
también puede atacar tronco, brazos y piernas. Las
lesiones son muy parecidas a las causadas por e! virus de
la rubéola.
ECHO-9
EnIasinfeccionesporestevirusseobservanmaculopapulas
de color rosa de 1 a 3 mm de diámetro sin prurito ni
descamación. El exantema se inicia junto con [a ñebre.
Comienzan en cara pudiéndose extendera todo el cuerpo,
afecta cuello (75%), tórax (65%) y extremidades (55%), con
duración de tres a cinco días. Se presenta adenitis cervical
y occipital y algunas veces enantema de color blanco
grisáceo en pilares anteriores.
ECHO-1 'I
Se ha aislado en epidemias donde la principal
sintomatología fue un cuadro de infección de las vías
respiratorias altas. En la mayoría de los casos las lesiones
son maculopapulares, pero pueden ser vesiculares
En muchos de los casos la erupción es generalizada,
pero algunas veces está localizada en cara, tórax o
extremidades.
ECHO—16 (exaniemu de Boston)
Este produce una erupción maculopapular de color rojo
salmón de 2 a 4 mm de diámetro con bordes no bien
diferenciados. Afecta cara, cuello, tronco y algunas veces
se disemina a regiones glúteas, palmas de las manos y
plantas de los pies. Tiene una duración de dos a cuatro
día&
Coxsuckie A-9
La erupción es preferentemente maculopapular pero
puede ser petequial o vesicular. Empieza en cara y
tronco extendiéndose a extremidades y algunas veces
a cuero cabelludo, palmas y plantas. En ocasiones las
pápulas evolucionan a vesículas de 1 a 3 mm de color
blanco situadas sobre una base maculopapular de 2 a 11
mm. Este tipo de erupción es similar a la varicela, pero el
diagnóstico diferencial se basa en que no hay evolución
a costra. La duración varía de dos a cinco días Algunos
pacientes presentan vesículas en el velo del paladar,
pilaresanterioresyúvula
Coxsackie A-16 (enfermedad de boca-
mano-pie)
Erupción maculopapular que después de varios días
evoluciona a vesículas, siendo éstas más bien ovaladas que
redondeadas. Las vesículas se localizan principalmente en
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manos y pies, de preferencia en la parte dorsal cerca de la
base ungueal. En [a boca también hay lesiones vesiculares,
las cuales se rompen con facilidad dejando una zona
ulcerosa de color amarillo grisáceo rodeada por un ha¡o
hiperémico.
La enfermedad boca-mano-pie es causada por
enterovirus miembros de ¡a familia picornaviridae,
constituidos por ARN de cadena sencilla, los más
frecuentemente encontrados son el virus Coxsackie Av16
o enterovirus 71, de forma esporádica se han encontrado
a Coxsackie A 4—7, A9, A10, Bl-3 y Bs. Esta enfermedad
es altamente contagiosa, se transmite por vía oral»oral
o fecaI-oral al tener contacto con las secreciones, la
excreción fecal puede durar 4 a 6 semanas, la primera
replicación viral sucede en la faringe y el intestino,
después se disemina al resto de los órganos por vía
linfática. Se presenta en primavera y otoño, se han
reportado algunos brotes causados porCoxsackievirusA6
en Asia y Europa en el 2008 y en los Estados Unidos en el
2011, De forma clásica afecta a niños menores de 5 años,
tiene un periodo de incubación de 3 a 6 días. El cuadro
clínico se caracteriza por 12 a 36 h de signos prodrómicos,
ñebre de bajo grado, malestar, tos, anorexia, dolor
abdominal y dolor en la boca. Hay formación de úlceras
orales dolorosas ¡ocalizadas en el paladar, lengua, y
mucosa oral. El enantema inicia con máculas de 2 a 8 mm,
máculas y pápulas que progresan a vesículasy F|nalmente
Úlceras con un halo eritematoso, las lesiones pueden
confluir, la lengua se vuelve roja y eritematosa. El dolor
puede ser tan intenso que impida la alimentación. Las
lesiones orales resuelven de Forma espontánea en 5 a 7
días. El exantema cutáneo se caracteriza por máculas de
2 a 3 mm de diámetro 0 pápulas con vesículas centrales
grises, usualmente aparecen después de ¡as lesiones
orales con la afección de menos más frecuente que en
los pies y afección del dorso y dedos más que las palmas
y plantas. Las lesiones son elípticas con el eje mayor
longitudina,l pueden ser asintomáticas o dolorosas,
pueden conñuir, presentar erosiones o costras,— en niños
con dermatitis atópica las lesiones tienden a concentrarse
en áreas previamente dañadas 0 actualmente afectadas
por la dermatitis, desaparecen en 5 a 10 días sin cicatriz,
tienen una evolución benigna. Puede haber onicomadesis
que es la separación proximal de la uña del lecho ungueal
no dolorosa con nacimiento de Uña nueva por debajo,
resuelve en 2 a 4 semanas después de la resolución de la
enfermedad aguda.
El diagnóstico diferencial del enantema es con
la infección por virus herpes simple, este último no
produce exantema. Otros diagnósticos a considerar son
herpangina, infección por VEB, y síñlis en adultos. En
general la infección es autolimitada, si el dolor es intenso
se recomienda uso de analgésicos. Se recomienda aislar
a los pacientes los primeros 3 a 5 días para disminuir el
contagio.
 Cap- 39 Enfermedades exantemáticas misceláneas
Coxsackie B-5
La erupción es maculopapular, empieza en cara y cuello y
pasa ¿¡ tronco y extremidades en un periodo de cuatro a
24 horas. La duración de la erupción es de uno a dos días.
COMPLICACIONES
No existe complicación propiamente dicha de este tipo
de exantemas. Lo que sí puede suceder es que los virus
que los causan pueden tener otras localizaciones que
originan síndromes más graves y bien def1nidos, tales
como meningoencefalitis, poliomielitis, miocarditis,
gastroenteritis e infecciones respiratorias superiores
(véanse capítulos correspondientes).
DIAGNOSTICO
Se puede lograr el aislamiento del virus en exudado
faríngeo, heces fecales y en sangre; sin embargo, la
posibilidad de hacereldiagnósticodelaboratorio es mayor
si se demuestra elevación de anticuerpos séricos entre la
fase aguda y la de convalecencia. Se utilizan diferentes
técnicas: neutralización, ñjación de complemento e
inhibición de Ia hemaglutinación.
Diagnósiico diferencial
Debe realizarse con rubéola, sarampión modiñcado,
mononucleosis infecciosa, exantema súbito, eritema
infeccioso y escarlatina principalmente.
EXANTEMA POR CITOMEGALOVIRUS
EI citomegalovirus es un virus de Ia famiiia herpesvirus,
ampliamente distribuido, infecta gente de cualquier edad,
raza y condición social. En países en vías de desarrollo
a 105 3 años casi la totalidad de niños ha cursado con la
infección mientras en los países desarrollados el 60 al
80% de los adolescentes tienen anticuerpos de memoria,—
puede haber infección congénita si la madre cursa con
infección primaria en el embarazo. La transmisión se da de
persona a persona por contacto directo, o por transfusión
sanguínea con sangre de individuos seropositivos. El
cuadro clínico varía desde pacientes asintomáticos hasta
cuadros graves en pacientes inmunocomprometidos
en los que puede haber reactivación de la infección
primaria o reinfección. La infección congénita por CMV
se caracteriza por productos pequeños para la edad
gestacional, hepatoesplenomegalia, petequias y púrpura,
ictericia, hallazgos neurológicos como: microcefalia, crisis
convulsivas, coriorretinitis y pérdida sensorioneural de la
audición.
En lactantes y preescolares la infección suele ser
subclínica, en adolescentes y adultos el cuadro clínico
se caracteriza por presentar cuadro de mononucleosis
infecciosa con Fiebre, fatiga, faringitis, adenopatía cen/icai,
hepatitis, cefalea, dolor abdominal, diarrea, artralgias,
exantema que suele ser maculopapu!ar rubeoliforme,
puede ser desencadenado por la ingesta de penicilinas. En
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
465
neonatos el exantema es petequial y purpúrico parecido
al que se presenta en el síndrome de rubéoía congénita.
Las lesiones de piel ocasionalmente pueden ser graves
presentadas como eritema multiforme o epidermiolisis.
El diagnóstico en personas ¡nmunocompetentes se hace
al demostrar seroconversión de IgM a IgG para CMV,-
solo en pacientes inmunocomprometidos y neonatos
está indicado documentar la infección con el cultivo
viral o PCR La infección es autolimitada y benigna en
general pero en pacientes neonatos los cuadros pueden
ser graves con síndrome de sepsis-like, pneumonitis
severa, trombocitopenia refractaria, colitis, hallazgos
neurológicos. Los pacientes con inmunodeñciencias
primarias y con inmunocompromiso como los pacientes
con trasplante de órgano sólido requieren tratamiento
con ganc¡clovir ¡ntravenoso o valganciclovir oral por 4 a 6
semanas.
INFECCION AGUDA POR VIH
El virus de Ia inmunodeñciencia humana es un
retrovirus formado por una cadena sencilla de ARN, se
transmite por contacto sexual, transfusión sanguínea,
vía transpiacentaria () punción con aguja con sangre
contaminada. EI periodo de incubación puede serde hasta
10 meses y el tiempo parece estar relacionado a la vía
de adquisición del virus. Dos 3 cuatro semanas después
de contraer la infección el 40 a 90% de los pacientes
presentan síntomas relacionados con la infección aguda
caracterizado por la presencia de ñebre entre 38 y z,oºC,
linfadenopatía no dolorosa que afecta cuello, axila, y
región occipital se presenta en la segunda semana de
evolución de la enfermedad, hay dolorfaríngeo con edema
e hiperemia, puede haber exudado, ulceras mucocutáneas
dolorosas que pueden aparecer en boca, esófago, pene
y ano son bien delimitadas rodeadas de un halo de
eritema; hepatoesplenomegalia, mialgias y artralgias,
diarrea, cefalea, náusea, vómito, pérdida de peso, tos
seca y hepatitis, puede haber cefalea con dolor retrorbital
aumentado con el movimiento de ¡os ojos, en algunos
casos hay meningitis aséptica. El exantema se presenta
en el ¿,o a 80% de los pacientes sintomáticos, inicia en las
primeras 48 a 72 h después de Ia ñebre, permanece por
5 a 8 días, las regiones afectadas con mayor frecuencia
son la parte superior del tórax, cuello, y cara,— pueden
estar afectadas también ¡a zona de las escápulas y las
extremidades incluyendo palmas y plantas. Las lesiones
miden entre 5 y 10 mm están bien circunscritas, son
máculas o pápulas ovales o redondas de color rosado o
rojizo. Se ha reportado también la presencia de vesículas,
pústulas, y erupciones tipo urticaria. Los síntomas duran
entre 1 y 2 semanas, el cuadro es autolimitado.
En las primeras semanas después de la infección
la carga viral del VIH es muy alta de más de 100,000
copias/mL. Puede haber leucopenia transitoria, anemia,
trombocitopenia, elevación de las enzimas hepáticas. Ei
466 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
diagnóstico diferencial incluye mononucleosis infecciosa,
toxoplasmosis, rubéola, síñlis, hepatitis viral y otras
infecciones, Se ha reportado síndrome retroviral agudo en
pacientes conocidos con VIH que suspenden tratamiento.
El diagnóstico debe hacerse con pruebas virológicas; en la
mayoría de bancosdesangreylaboratoriosse Usan pruebas
de inmunoensayo no tan sensibles. Lo indicado para hacer
el diagnóstico es documentarviremía por medio de carga
viral. La IgM detectada por inmunoensayo sensible puede
tardar 5+/- 3 días en hacerse positiva y la lgG en 11+/— 3
días, pero estas pruebas no están disponibles en todos
los laboratorios. El tratamiento una vez diagnosticada la
enfermedad deberá apegarse a las guías de tratamiento
de infección poerH.
SINDROME DE ACROPAPULOSIS
VESICULAR
El síndrome de acropapulosis vesicuiar o acrodermatitis
papular de la infancia es una erupción cutánea papular o
papu|ovesicuar localizada en las extremidades; ya que
fue descrito por Gianotti-Crosti también lleva su nombre.
Inicialmente se describe asociado a infección anictérica por
hepatitis B, pero ahora se ha vinculado con algunos otros
virus como los virus de hepatitis A, B y C, virus Epstein—
Barr, citomegalovirus, virus herpes humano 6, virus
Coxsackie (A16, B4, B5), adenovirus, rotavirus, parvovirus
B19, virus sincicial respiratorio, virus parainñuenza, virus
rubéola, algunas bacterias como Estreptococos del grupo
A, Mycobacterium avíum intracellulare y Mycoplasma
pneumonaie y vacunas como triple viral, polio, inf1uenza,
dif'teria ytosferina así como vacuna contra hepatitis B. La
patogénesis no es clara, afecta a niños entre 2 y 6 años. El
cuadroclínicosecaracteriza porunexantema monomórñco
con pápulas y vesículas eritematosas de un diámetro de
2 a 4 mm distribuidas de forma simétrica en las mejillas,
nalgas y superñcie extensora de las extremidades, pueden
observarse grandes placas confluentes en los codos y
rodillas, el exantema no es pruriginoso se desarrolla en
1 semana y desaparece en 2 a 4 semanas. Los síntomas
generales habitualmente son leves, hay malestar,
[¡nfadenopatia, hepatoesplenomegalia, ñebre de bajo
grado. Debe hacerse diagnóstico diferencial con púrpura
de Henoch-Schonlein, eritema multiforme, enfermedad
boca-mano-pie, exantema periflexura! asimétrico de la
infancia. No hay un tratamiento especíñco¡ si hay prurito
puede manejarse con antihistamínicos.
EXANT£MA UNILATERAL
LATEROTORACICO DE LA INFANCIA
También conocido como exantema perif|exural
asimétrico, la etiología es desconocida pe(o dado que
se presenta en la edad preescolar, ocurre en pequeñas
epidemias, se asocia a síntomas de vías respiratorias altas
y tiene resolución espontanea, se sugiere que la etiología
es viral. Afecta a niños entre 1 y 5 años, con un pico de
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presentación a los 2 años, se presenta durante todo el
año pero es más frecuente en primavera. Se caracteriza
por presentar Fiebre de bajo grado con datos de infección
de vías aéreas superiores o gastroenteritis seguida de
exantema, usualmente solo en un hemitórax que se
extiende a la axila, menos frecuentemente inicia en la ingle
(: en alguna extremidad, se extiende en forma centrifuga y
se vuelve bilateral, aunque siempre predomina la afección
de ¡a mitad que inicia, el exantema inicia morbiliforme
rodeado de un ha!o pálido de 1 mm de diámetro, después
las lesiones se vuelven eccematosas y este eccema
permite diferenciadas claramente de la piel normal, al
final pueden verse obscuras o grises, puede haber prurito
leve & moderado localizado alrededor de la axila o ingle.
La erupción habitualmente cede en 2 a 5 semanas con
descamación ñna. El diagnóstico diferencial se hace con
eccema, miliaria, ñebre escarlatina, ptiriasis rosa. No se
requieren pruebas especiaíes para el diagnóstico, ni está
indicada biopsia de piel. El tratamiento es sintomático,
pueden darse antihistamínicos y cremas emolientes para
aliviar el prurito, los esterºides no son de utilidad.
SINDROME PAPULO-PURPURICO EN
GUANTES Y CALCETINES
Se ha sugerido que ei síndrome pápulo-purpúrico en
guantes y calcetines sea una manifestación de una
enfermedad inmunológica subyacente que puede ser
inducida por infecciones virales o antígenos de fármacos.
Se ha asociado con Parvovirus B19 en más de la mitad de
los casos, así como con sarampión, VEB, CMV, VHH-6,
Coxsackie BG y hepatitis B. Se presenta comúnmente en
adolescentes y adultos jóvenes en primavera y verano.
La transmisión se genera por secreciones respiratorias y
saiiva, los pacientes infectados son contagiosos durante la
replicación viral que se presenta generalmente antes de la
aparición del exantema. El periodo de incubación es de ¿,
a 14 días. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia
de síntomas prodrómicos como Fiebre de bajo grado,
mialgias, artralgias y fatiga; el exantema es rápidamente
progresivo, tiene afección acra| con eritema y edema
de manos y pies, simétrico que progresa ¿¡ petequias y
máculas purpúricas seguidas de descamación que se
marcan nítidamente en muñecasytobillos; muy rara vez se
extiende de forma proximal, ocasionalmente hey prurito o
dolor. Puede haber enantema polimorfo, con hiperemía,
añas, petequias y erosión de¡ paiadar, faringe y lengua.
El diagnóstico se hace clinico, pero en pacientes con
inmunocompromiso puede ser de utilidad hacer serología
IgM especíñca en suero por inmunoensayo enzimático; se
encuentran niveles detectables de 7 a 10 días después de
haber adquindo la enfermedad y permanecen altos por 4 o
5 meses, la 196 se encuentra detectable 15 días después de
la infección y permanece alta de por vida. La prueba más
sensible para el diagnóstico es la ampliñcación de ácidos
nucleicos que ya está disponible en algunos iaboratorios.
 Cap- 39 Enfermedades exantemáticas misceláneas
La biopsia de piel no es Útil para el diagnóstico ya que
los hallazgos histopatológicos no son específicos, puede
haber infiltrado inñamatorio perivascular [infohistiocítico,
degeneración de la membrana basal y extravasación
de eritrocitos. El diagnóstico diferencial debe hacerse
con meningoccocemia, púrpura de Henoch-Schoónlein,
eritema multiforme, síndrome de Gianotti-Crosti,
enfermedad de Kawasaki y ñebre de las Montañas
Rocallosas. Las complicaciones son crisis de aplasia
de serie roja transitoria, en mujeres embarazadas hay
abortos e hidrops fetalis; así como micoardiopatia,
hepatitis y artritis en pacientes con VIH. La enfermedad en
inmunocompetentes resuelve de forma espontánea en 1
a 1 semanas sin secuelas, el tratamiento es sintomático.
BIBLIOGRAFIA
EXANTEMA SÚBITO
1. Agut H, Bonnafous P, Gautheret-Dejean A. Laboratory
and clinical aspects of human herpesvirus 6 infections.
Clin Microbiol Rev., 2015; 28: 313—35.
2. Asano Y. y cols. Fatal encephalitis/encephalopathy in
primary human herpesvirus-6 infection. Arch Dis Child.,
1992; 67:1484.
& Berenberg, W., Wright, S:, Janeway, C. A.: Roseola
ínfantum (exanthem subitum). N. Engl. J Med, 1949;
241: 253.
4. Kumagai T, Yoshikawa T, Yoshida M, Okui T, Ihíra M,
Nagata N, Yano S, Shiraki K, Yamada M, Ichíhara
K, Asano Y. Time course characteristics of human
herpesvirus 6 speciñc cellular immune response and
natural killer cell activity in patients with exanthema
subitum. J Med Vírol., 2006; 78: 792—9.
5. Kempe, H. C. y col. Studies on the etiology of exanthem
subitum (roseo/a ¡nfantum). J. Pediatr… 1950, 37: 561.
6. Kendo, K., Hayakawa, Y., Mori, H., et al. Detection
by polymerase chain reaction ampliñcation of human
herpesvirus 6 DNA in peripheral blood of patients with
exanthem subitum. J. Clin. Microbiol., 1990, 28: 970.
7. Niederman, J. O., Lui, C. R., Kaplan, M. H. eta]. Clinical
and serological features of human herpesvirus-6
infection in three adults. Lancet, 1988; 2: 817.
8. Oren |, Sube! JD. Human herpesvirus type 6. Review.
Clin. Infect. Dis., 1992; 14: 741.
9. Saitek, Y., Matauno, S. y Mukoyama, A. Exanthem
subitum rotavirus. N. Engl. J. Med., 1981; 304: 845.
10. Yamaníshí, K., Okuno, T., Shiraki, K. et al. Identiñcation
of human herpesvírus—6 as ¿¡ causal agent for exanthem
subitum Lancet, 1988; I: 1064.
ERITEMA INFECCIOSO
1. Ager E. A., Chin T. D., Poland JD,: Epidemia erithema
infectiosum. N. EngL Med., 1966; 725: 1326.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
467
Anderson, M. J., Jones, S. E., Fisher, S. P., Lewis, E.
Human parvovirus, The cause of Elythema Infectiosum
(Fifth disease)? Lancet, 1983; |: 1378.
Anderson LJ. Human parvoviruses. J. Infect. Dis., 1990;
161: 603.
Brown KE, Anderson SM, Young NS. Erythrocyte P
antigen: celular receptor for 819 parvovirus. Science,
1993; 262: 114.
Chorba, T., Coccia, P., Holman, R. P. y cols. The
aisle of parvovirus BI9 in aplastic crisis and erithema
infecciosum (fifth disease). J. Infect. Dis., 1986; 154: 383
Florea AV, Ionescu DN, Melhem MF. Parvovirus B19
infection in the immunocompromised host. Arch Pathol
Lab Med., 2007; 131: 799-804.
Joseph, P. R.: Incubation period of fifth disease. Lancet,
1986; 2: 1390.
Mage V, Lipsker D, Barbarot S, Bessis D, Chosidow
0, Del Giudice P, Aractingi S, Avouac J, Bernier C,
Descamps V, Dupin N. Different patterns of skin
manifestations associated with parvovirus B19 primary
infection in adults. JAmAcad Dermatol., 2014; 71: 62-9.
Plummer, F.A., Hammond, G. W., Forward, K. y col.
An erythema infectiosum like illness caused by human
parvovirus infection. N. Engl: J. Med., 1985; 313: 74.
10. Rae SP, Milier ST, Cohen BJ. Transient aplastic crisis in
patients with sickle cell disease-B19 parvovirus studies
during a 7-year period. Am. J. Dis. Child… 1992; 146:
1328.
11. Rego LD, Mokhtari-Azad T, Kabir MH, Rezaei F. Human
pawovirus B19: 3 review, Acta Virol., 2014; 58: 199—213.
12. Waldman M, Kopp JB. Parvovirus-B19—associated
complications in renal transplant recipiente. Nat Clin
Pract Nephml., 2007; 3: 540—50.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
1. Balfour HH Jr, Dunmire SK, Hogquíst KA. Infectious
mononucleosie Clin Transllmmunology., 2015; 4 (2):e33
Candy B, Hotopf M. Steroids for symptom controi in
infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst
Rev., 2006; CD004402.
Kimura H, Morishima T, Kanegane H, eta]. Prognostic
factors for chronic active Epstein-Barr virus infection. J
Infect Dis., 2003; 187: 527.
Luzuriaga K, Sullivan JL Infectious mononucleosís. N
EnglJ Med., 2010; 362: 1993.
Macsween KF, Higgins CD, McAulay KA, et al.
Infectious mononucleosis in university students in the
United Kingdom: evaluation of the clinical features and
consequences of the disease. Clin Infect Dis., 2010; 50:
699.
Morris MC, Edmunds WJ. The changing epidemiology
of infectious mononucleosis7 J Infect, 2002; 45: 107.
Tynell E, Aurelius E, Brandell A, et al. Acyclovir
and prednisolone treatment of acute infectious
mononucleosis: ¿¡ multicenter, doubIe-blind, placebo
controlled study. J Infect Dis., 1996; 174: 324.
 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Wohl DL. lsaacson JE. Airway obstruction in children
w'rth infectious mononucleosis. Ear Nose Threat J.,
1995174: 630.
Torre D, Tamb¡ní R. Acyclovír for treatment of infectious
mononucieosis: a meta»analysis. Scand J Infect Dis,
1999; 31: 543.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
14 Bierman F. Z, Gerson W. M. Kawasaki disease, Clinical
perspective. J. Pediatr., 1987; 111: 7894
Feng-Yu Ch, Hwang B, Chen SJ, Lee PC, Meng CC,
Lu JH. Characteristics ok Kawasaki disease in infants
younger than six months of age. Pediatr Infect Dis J.,
2006; 25: 241-44.
lshiguro A, lshikita T, Shimbo T. Elevation of serum
thrombopoietin precedes thrombocytosis ¡n Kawasaki
disease. Thromb—Haemost, 1998; 791 1096.
Jamieson N, Singh-Grewal D. Kawasaki Disease: A
Clinician's Update. IntJ Pediatr., 2013; 2013: 645391.
Makino N. Nakamura Y. Yashiro M, Ae R, Tsuboi S,
Aoyama Y, Kojo T, Uehara R,Kotani K, Yanagawa H.
Descriptive epidemiology of Kawasaki disease in Japan,
2011-2012: from the results of the 22nd nationwide
survey. J Epidemiol., 2015; 25: 239—45.
Newburger JW et al. The treatment of Kawasaki
syndrome With intravenous gammaglobulin. N. Engl. J.
Med., 1986; 315: 341.
Newburger JW, el al. A single infusion of intravenous
gammaglobulin as compared with four infusions in the
treatment of acute Kawasaki syndrome. N. Engl. J.
Med., 1991; 324: 1633.
Oates RM. Baumer JH: Haines L. Intravenous
immunoglobulin for treatment of Kawasaki disease in
children. The Cochrane database ofsystematic reviews,
2005; issue 4.
Gil Veloz M, Flores Ruiz EM, Beirana Palencia LG,
Miranda Novales MG, Huerta García GC, Solórzano
Santos F. Kawasaki disease: ctinical behavior and
cardiovascular complications in children in a teniary-
care level hospital. Arch CardiolMex., 2009; 79: 11—74
10. Yanagawa H, Nakamura Y, Sakata K, Yashiro M. Use
of ¡ntravenous gamma»globulin for Kawasaki disease:
effects on cardiac sequelae. Pediatr Cardiol., 1997; 18:19
11. Wang Ch. Wu Y, Liu Ch. Kawasaki Disease infection,
Immmunity and genetics. Pediatrlnfect Dis J., 2005; 24:
998-1004.
EXANTEMAS POR ENTEROVIRUS
1. Ben—Chetrit E, Wiener—Well Y, Shulman LM, et al.
Coxsackievirus A6-related hand foot and mouth disease:
skin manifestations in a cluster of adult patients. J Clin
Viral… 2014; 59: 201.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Notes from the ftele severe hand, foot, and mouth
disease associated with Coxsackievírus A6 — Alabama,
Connecticut, California, and Nevada, November
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
2011»February 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.,
2012; 61: 213.
Chang LY, Tsao KC, Hsia SH, Shih SR, Huang CG, Chan
WK, Hsu KH, Fang TY, Huang YC, Lin TY. Transmission
and clinical features of enterovirus 71 infections in
household contacts in Taiwan. JAMA… 2004; 291: 222-7.
Chen KT, Chang HL, Wang ST, Cheng YT, Yang JY.
Epidemiologic features of hand—foot-mouth disease and
herpangina caused by enterovirus 71 in Taiwan, 1998-
2005. Pediatrics, 2007; 120:e244-52.
Chung WH, Shih SR, Chang CF, et al. Clinicopathologic
analysis of coxsackievirus 26 new variant induced
widespread mucocutaneous bullous reactions
mimicking severe cutaneous adverse reactions. J Infect
Dis, 2013; 208: 1968.
Davia JL, Bel PH, Ninet VZ, et al. Onychomadesis
outbreak in Valencia, Spain associated with hand, foot,
and mouth disease caused by enteroviruses. Pediatr
Dermatol., 2011; 28: 1.
Feder HM Jr, Bennett N, Modlin JF. Atypical hand, foot,
and mouth disease: a vesiculobullous eruption caused
by Coxsackie virus A6. Lancet Infect Dis., 2014; 14: 83.
Flett K, Youngster |, Huang J, et al. Hand, foot, and
mouth disease caused by coxsackievirus ae. Emery
Infect Dis., 2012; 18: 1702.
Hubiche T, Schuffenecker !, Boralevi F, et al.
Dermatological spectrum of hand, foot and mouth
disease from classical to generalized exanthema.
Pediatr Infect Dis J., 2014; 331992.
10. Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, et al. “Eczema
coxsackium" and unusual cutaneous findings in an
enterovirus outbreak. Pediatrics, 2013; 132: 9149.
11. Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, eta]. Clinical features,
diagnosis, and management of enterovirus 71. Lancet
Neurol… 2010; 9:1097.
12. Stewart CL, Chu EY, Introcaso CE, et al. Coxsackievirus
A6-induced hand-foot—mouth disease. JAMA Dermatol.,
2013; 1491 1419.
13. Wenner, H. A. y Young, Lout, T. Virus diseases
associated with cutaneous eruptions. Prog. Med. Virol.,
1963: 5: 294.
EXANTEMA POR CITOMEGALOVIRUS
1. Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus
seroprevatence in the United States: the nationai health
and nutrition examination suweys, 1988-2004. Clin
Infect Dis., 2010; 50: 1439.
Demmler GJ. Infectious Diseases Society ofAmerica and
Centers for Disease Control. Summary of a workshop
on surveillance for congenital cytomegalovirus disease.
RevlnfectDis., 1991; 13: 315.
Foulon I, Naessens A, Foulon W, et al. A 10—year
prospective study of sensorineural hearing loss in
children with congenital cytomegalovirus infection. J
Pediatr… 2008; 153: 84.
Stadler LP, Bernstein Dl, Callahan ST, et al.
Seroprevalence of cytomegalovirus (CMV) and risk
 Enfermedades exantemáticas misceláneas
Cap. 39
factors for infection in adolescent males. Clin Infect Dis.,
2010; 51:e76.
Stowell JD, Forlin»Passoni D, Din E, et al.
Cytomegalovirus survival on common environmental
surfaces: opportunities for viral transmission. J Infect
Dis., 2012; 2051211.
EXANTEMA EN INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA
1. Dear ES, Pi!cher CD, Hecht FM. Clinical presentation
and diagnosis of priman] HlV—1 infection. Curr Opín HIV
AIDS., 2008; 3: 10.
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and
Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV—1-infected adults and adolescents.
Department of Health and Human Sewices. http://
aidsinfo.nih.gov/ContentFi|es/AdultandAdolescentGL.
pdf. (Revisado Febrero 13, 2013).
Kelley CF, Barbour JD, Hecht FM. The relation between
symptoms, viral load, and viral load set point in primary
HIV infection. J Acquir lmmune Defic Syndr., 2007; 45:
445.
Valle SL. Febrile pharyngitis as the primary sign of HIV
infection in a cluster of cases linked by sexual contact.
Scand J Infect Dis., 1987; 19: 13.
De Jong MD, Hulsebosch HJ, Lange JM. Clinical,
virological and immunological features of primary HlV-1
infection. Genitourin Med, 1991; 67: 367.
Lapins J, Gaines H, Lindbáck S, et al. Skin and mucosal
characteristics of symptomatic primary HIV—1 infection.
AIDS Patient Care STDS., 1997; 11: 67.
EXANTEMAS MISCELANEOS
1. Bodemer C, de Prost Y. Unilateral laterothoracic
exanthem in children: a new disease? J Am Acad
Dermatol., 1992; 27: 693.
Brandt O, Abeck D, Gianotti R, Burgdorf W. Gianotti-
Crosti syndrome: JAm Acad Dermatol., 2006; 541136.
Coustou D, Léauté-Labréze C, Bioulac—Sage P. et al.
Asymmetric periflexural exanthem of childhood: a
clinical, pathologic, and epidemiologic prospective
study. Arch Dermatol., 1999; 135: 799.
Coustou D, Masquelier B, Lafon ME, et al. Asymmetric
periñexural exanthem of childhood: microbiologia case-
oontrol study. Pediatr Dermatol… 2000; 17: 169.
Chuh A, Zawar V, Law M, Sciallis G. Gianotti-Crosti
syndrome, pityriasis rosea, asymmetrical periflexural
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
469
exanthem, unilateral mediothoracic exanthem, eruptive
pseudoangiomatosis, and papular-purpuric gloves and
socks syndrome: a brief review and arguments for
diagnostic criteria. Infect Dis Rep:, 2012; 4:e12.
Drago F, Paulino S, Rebora A, et al. The challenge of
diagnosing atypical exanthems: a clinico-laboratory
study: JAm Acad Dermatol., 2012; 67: 1282.
Gelmetli C, Caputo R. Asymmeiric periflexural exanthem
of childhood: who are you? J Eur Acad Dermatol
Venereol., 2001; 15: 293.
Guimerá-Manín—Neda F, Fagundo E, Rodríguez F, et al.
Asymmetric periflexural exanthem of childhood: report
of two cases with parvovirus 819. J EurAcad Dermatol
Venereol., 2006; 20: 461.
Gutermuth J, Nadas K, Zirbs M, et al. Papular-purpuric
gloves and socks syndrome. Lancet, 2011; 378: 198.
10. Guamer R, Herbst RA, Kíehl P, et al. Unilateral
laterothoracic exanthem (asymmetrical periflexural
exanthem of childhood): report of an adult patient. JAm
Acad Dermatol., 1997; 37: 484.
11. Hawala H, Wolthers KC, Simmonds P. Parechoviruses
in children: understanding a new infection: Curr Opin
Infect Dis.. 2010; 23: 224.
12. Hsieh MY, Huang PH. The juvenile variant of papular—
purpuric gloves and socks syndrome and its association
with viral infections. BrJ Dermatol., 2004; 151: 201.
13. Levorson RE, Jantausch BA. Human parechoviruses.
Pediatr Infect Dis J., 2009; 28: 831.
14. MOCuaig CC, Russo P, Powell J, et al. Unílateral
laterothoracic exanthem. A Clinicopathologic study of
forty-eight patients. J AmAcad Dermatol., 1996; 34: 979:
15. Pemira SM, Tolan RW Jr. Mycoplasma pneumoniae
infection presenting as bullous papular purpuric gloves
and socks syndrome: novel association and review of
the literature. Clin Pediatr(Phila)., 2011; 50: 1140.
16. Scheinfeld N. Unilateral laterothoracic exanthema With
coincident evidence of Epstein Barr virus reactivation:
exploration of a possible link. Dermatol Online J., 2007;
13: 13.
17. Santonja C, Nieto-González G, Santos—Briz Á, et al.
Immunohistochemical detection of parvovirus B19 ¡n
“gloves and socks" papular purpuric syndrome: direct
evidence for viral endothelial involvement Report
of three cases and review of the literature. Am J
Dermatoparhol., 2011; 33: 790.

X. INFECCIONES
OSTEOARTICULARES
ARTRITIS PIÓGENA
Y
ARTRITIS REACTIVA
La artritis piógena es la invasión directa del espacio
articular por diversos microorganismos bacterianos,
virales, hongos o micobacterias. La artritis piógena y la
oste0mielitis son dos entidades nosológicas diferentes
quesinembargopresentanmuchosaspectossimilaresyen
los niños menores de 18 meses de edad suelen suceder de
manera simultánea, por lo que se denomina osteoartritis.
En los adultos estas son entidades independientes. A
menudo estas dos enfermedades representan un reto,
ya que son difíciles de diagnosticar y de localizar, sobre
todo al inicio de la enfermedad en los recién nacidos y en
aquellos con enfermedades osteoarticulares subyacentes
(p. ej. artritis reumatoidea juvenil), lo cual puede llevar
a secuelas graves derivadas de su diagnóstico tardío. En
pediatría estos dos padecimientos tienen características
etiológicas, epidemiológicas, patogénicas y clínicas
parecidas, pero existen diferencias importantes en sus
complicaciones, tratamiento y secuelas, las que haremos
notar en la descripción de cada tema. La artritis reactiva,
es un proceso inflamatorio estéril del espacio articular
como consecuencia de un proceso infeccioso localizado
en alguna otra parte del organismo
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones osteoarticulares (IOA) son más
frecuentes en la infancia, con una prevalencia en países
desarrollados de 22 casos/1oo,ooo niños. El 50% se
produce en <5 años, 25% en <zaños. Se estima una
incidencia anual de 4 casos [100,000 niños con artritis
séptica (A5), y de 2 — 13 casos ¡100,000 niños para
osteomielitis aguda (OmA). La tasa de incidencia anual
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CAPÍTULO
A
¡
de casos de artritis piógena en los EUA es de 7.8 ><
100,000 habitantes mientras que la debida a gon0coco
es de 2.8 x 100,000 habitantes. La incidencia de artritis
piógena en aquellos con una prótesis es de 2 a 10%.
La frecuencia es mayor en niños que en niñas 2:1. Se
describe un aumento en el número de casos de OmA de
hasta 2.8 veces en los últimos 10 años, manteniéndose
constante el de A5, probablemente secundario a la
mejora de las técnicas diagnósticas.
La mayoría de las IOA se producen en niños sin
enfermedad de base, pero existen una serie de factores
que predisponen su desarrollo. (Cuadro ¡,o-1)
En el 30% de las osteoartritis se encuentran en
neonatos y lactantes (neonatos 70%) especialmente
en hombro y cadera por la existencia de Ia metáñsis
intraarticular, la AS predomina en el lactante y el
preescolar y la OmA en el preescolar y el escolar. Es
frecuente encontrar el antecedente de un traumatismo
en el lugar de la lesión.
En una tercera parte de los casos existe un foco
infeccioso previo en otro sitio, como celulitis, abscesos,
gastroenteritis, bronconeumonía, faringo-amigdalitis,
flebitis u onfalitis, El uso cada vez más frecuente de
prótesis articulares, resuita en un número creciente
de infecciones en estos implantes, que ocurren como
complicación de la cirugía o por infección secundaria
tardía.
EnAS más del 90% son monoarticulares, afectánd05e
más las correspondientes a miembros inferiores (70%) :
rodilla (35— 40%), cadera (25-30%), tobillo (13-15%), codo
(10%) , hombro (5%).
 Cap. 40 Artritis piógena y artritis reactiva
Cuadro 40-1 . Factores de riesgo para infección
osieoarhcular
lnmunodeficiencias primarias (Enfermedad granulomatosa
crónica, Síndrome Wiskott-Aldrich 0 Síndrome de Chediak»
Hígashi)
Infección por el virus de la ínmunodeficiencia humana
Hemoglobínopatías (drepanocitosis)
Sepsis
Traumatismos con bacteríemia (30% de casos de
Osteomielitís aguda)
Varicela
Cirugía (articular, intestina¡ y urinaria)
Heridas penetrantes, infección cutánea o presencia de
cuerpos extraños
Hemodiálisís
Diabetes
Durante el periodo neonatal
. Prematuridad
. Infecciones cutáneas
- Canalización umbilical [; catéteres venosos centrales
- Infecciones previas, especialmente asociadas a
bacteriemia (o fungemia)
- En ocasiones, se han desarrollado Osteomielitís posterior
a punción de Ianceta en el talón
Fuente: Saovedm-Lozono ], ef ul. Documenio de Consenso
SEIP—SERPE-SEOF sobre efíopatogeniu y diagnós1ico de lu
Osteomieliiís aguda y artritis séptico no complicadas. An Pediatr
(Barc), 2014, th//dx.doi.org/TO.IOI6/i.anpedí.2014.08.006
ETIOLOGIA
Staphylococcus aureus es el agente causal más
frecuente de artritis piógena en todos los grupos etarios
a partir de los 2 años de edad,- sín embargo en los recién
nacidos y lactantes menores es muy frecuente ¡a infección
por microorganismos gramnegativos (especialmente
Escherichia cºli), probablemente debido a la mayor
frecuencia de gastroenteritis y sepsis en estas edades,
así como Streptococcus agalactiae . En la era previa a
la aplicación de la vacuna conjugada, el aislamiento
de Haemophilus influenzae del tipo b en las artritis de
pacientes pediátricos en nuestro medio era menos
frecuente que la reportada por otros países, posiblemente
asociada ¿: deñciencias en Iastécnicas microbiológicas, Sin
embargo en un estudio realizado en el Hospital lnfanti| de
México se observó que ocupaba el segundo lugar como
causa de artritis piógena. (Cuadro 4o-z)
PATOGENIA
La artritis piógena puede dividirse en primaria o
hematógena y secundaria. La primera se desarrolla
—a partir de una bacteriemia o sepsis y se presenta en
más de 85% de los casos en los niños. En la segunda, el
microorganismo invade directamente la articulación
a partir de un foco infeccioso vecino (quemaduras,
infección de tejidos blandos, prótesis óseas o articulares)
o a partir de Ia osteomielitis en lactantes; los pacientes
con insuñciencia vascular (diabetes, aterosclerosis)
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471
sufren osteomielitis del pie secundaria a Úlceras
cutáneas infectadas. Los microorganismos también
pueden invadir la articulación por inoculación directa
a través de fracturas expuestas, heridas penetrantes y
contaminación peri operatoria durante procedimientos
ortopédicos como artroscopias o inyección íntraarticular
de medicamentos.
Las endotoxinas bacterianas en el espacio articular
inducen liberación de citocinas, migración leucocitaria y
destrucción de la matriz del cartílago articu13r. En cadera y
hombro se une la lesión producida por el co¡apso vascular
por aumento de presión intraarticular por acumula de pus.
En la artritis piógena, el hematoma postraumático y la
isquemia de partes blandas son un medio adecuado para
el asiento y la proliferación de bacteria&
La osteoartritis hematógena afecta más a menudo los
huesos largos en crecimiento; los microorganismos llegan
al hueso a través de la arteria nutricia y se localizan en Ia
metáñsis. Esta zona es particularmente vulnerable debido
a que su circulación es lenta y con sinusoides que forman
lagos sanguíneos.
En los recién nacidos y los lactantes hay comunicación
vascular de Ia epíñsis con la metáñsis a través de la
metáñsis o cartílago de crecimiento; esto permite que la
infección metañsiaria se disemine e invada la articulación;
de ahí que en estos períodos de la vida sea tan frecuente
la combinación metadiañsiaria con artritis (osteoartritis).
EI cartílago de crecimiento generalmente queda dañado.
En preescolares,escolaresyadolescentesla circulación
transñsiaria ya no existe y el cartílago de crecimiento
hace las veces de una barrera por lo que la extensión de
la infección al mismo y a la articulación es excepcional
y cuando ocurre está relacionada con la presencia de
circulación capsular.
En ambos tipos de osteoartritis hematógena el hueso
compacto de Ia metáñsis es muy delgado y la infección
pasa fácilmente a la región subperióstica, despegando el
periostio y emigrando sobre la superñcie cortical; ai mismo
tiempo y a través de los conductos venosos y ¡infáticos
de la esponja, invade la diáñsis. La arteria nutrida y sus
ramas periféricas se trombosan y el periostio produce
nuevas capas de hueso que envuelven al hueso muerto
(secuestros). En el recién nacido y lactante, el crecimiento
exuberante del periostio (involucre) y los secuestros
se reabsorben, lo que condiciona el remodelamiento
diañsiario; la infección crónica es rara. En los niños
mayores de esta edad se forman con facilidad fístulas que
no curan espontáneamente.
En la ñgura 4o-1 se muestra en forma esquemática Ia
patogénesis de Ia osteomielitís y la artritis piógena.
ANATOMIA PATOLOGICA
En la artritis piógena, la cápsula articular está engrosada
y con ¡nñltrado polimorfonuclear abundante. En u”
corte transversal del hueso se aprecia una zona ce
472 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 40-2. Biología más frecuente de la infección osieouriicular en función de edad y faciores
de riesgo asociados
Edad Bacterias
<3 meses Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Enterobacterias (especialmente Escherichia coli)
Otros: Neísseria gonorrhoeae, Staphylococcus coagulasa negativa o Candida spp
3 meses — 5 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Kingella kingae (más frecuente en <23)
Haemophilus influenzae (<5a vacunación incompieta)
>5años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Neísseria gonorrhoeae (Adolescentes con actividad sexual)
Situación de Riesgo Bacterias
Herida punzante en el pie con calzado Pseudomonas aeruginosa
deportivo
Varicela y heridas Streptococcus pyogenes
Enfermedad granulomatosa crónica Staphylococcus aureus
Serratia marcescens
Aspergillus fumigatus
Déñcít de complemento Neissería meningitidis (por invasión directa en infección sistémica (: artritis
reactiva)
Recién nacido con patoiogías complejas. Staphylococcus coagu/asa negativa
inmunodeñciencias, pacientes con Candida spp
prótesis o material de osteosíntesis Otros cocos y bacilos Gram positivos y bacilos Gram negativos
Agammaglobulinemía Mycoplasma pneumoniae
Anemia células falciformes Salmonella cho/eraesuis
Salmonella parasuís
Salmonella paratyphí B
Salmonella typhiur¡um
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus

Hemofi1ia Streptococcus pneumoniae

Drepanocitosis Salmonella enter¡tidis
Países con alta endemia de tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis
inmunodeficiencias que afectan el
eje gammarinterferón4nterleucína 12
y tratamientos inmunomoduladores
biológicos que interfieren con producción
de interferón
Alimentación parenteral Candida albicans
Prótesis infectadas Temprana (<3m de ¡a implantación)
Staphylococcus aureus
Retardada (3724m de la implantación )y Tardía (>24m de la implantación)
Staphylococcus coagulasa negativa
Anaerobios o Gram negativos
Drogas parenterales Bacilos Gram negativos
Artritis monoarticular crómca Mycobacterium tuberculosis
Brucella spp
Ho ngos
Modificado de : Fuente: Saavedra-Lozono ], ef al, Documento de Consenso SEIP—SERPE¿SEOP sobre eiiopo!ogeníu y diagnóstico de la
Osteomieliiis aguda y artritis sépficu no complicados. An Pediatr (Bare). 2014. hhp//dx.doi.org/10.1016/¡.unpedi2014.08.006

de necrosis con depósitos de ñbrina & infiltración de de formación de hueso nuevo en estructuras Iaminares
polimorfonucleares; alrededor, hay signos leves de y formando mosaicos. Dependiendo del tiempo de
inflamación con tejido de granulación, linfocitos y evolución de la lesión predominará una capa sobre la otra.
plasmacitos y en la parte externa tejido fibroso rodeado Pueden existirfracturas patológicas espontáneas.

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 Cap 40 Artritis piógena y artritis reactiva 473

FOCO INFECC!OSO TRAUMATISMO |

BACTEREMIA H E MATO MA

INFECCIÓN METAF¡S¡ARIA INFECCIÓN ARTICULAR

EPÍFISIS
sc , CARB'LEAGO
AB ESO SUBPERIOSTICO CRECIMIENTO
TROMBOSIS ARTERIAL
INFECCIÓN D|AFISIAR|A METÁFISIS
INVOLUCROS
SECUESTROS
VASOS
NUTRICIOS
DIÁFISIS

OSTEOMIELITIS INFECCIÓN ARTICULAR ARTRITIS

OSTEOARTRITIS

DIAGNÓSTICO LESIÓN CARTÍLAGO DIAGNÓSTICO

TARDIO DE CRECIMIENTO TARDIO

FISTULIZACIÓN VARO ACORTAMIENTO INESTABIL[DAD ARTICULAR

VALGO RECAÍDAS SEGMENTARIO LUXACION ANQUILOSIS

Figura 40-'|. Paiogenia de lu ostiomíelifis y la uñritis piógenu

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474 ” Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

MANIFESTACIONES CLINICAS Periodo neonatal: Sin síntomas de enfermedad

El inicio de los síntomas de una |OA será de periodo de
<14 días, después de ese tiempo se considera de infección
subaguda a crónica. Esta duración es arbitraria y otros
criterios radiológicos, clínicos o anatomopatológicos
puede ayudar a deñnir la duración de la infección.
Los síntomas iniciales pueden ser inespecíñcos como
irritabilidad, malestar general, disminución de! apetito
o la actividad. La ñebre no está siempre presente en el
momento de [a consulta particularmente en neonatos
y lactantes pequeños, observándose en 62-72% de los
casos, siendo más frecuente en AS. Generalmente el
niño con AS clínicamente luce más enfermo que aquel
con OmA quien presenta una evolución insidiosa (cuadro
4º-3)-
Síntomas locales: Dolor localizado (56-95%) como
síntoma más significativo, disminución de la movilidad/
impotencia funciona! (50»92%), claudicación de la marcha
o rechazo a Ia deambulación.
Artritis séptica superñcia!
Rodilla: dolor , tumefacción y calor , casi siempre
sin eritema.
Artritis séptíca profunda
Cadera: Sin tumefacción, calor o rubor. Sospecha
clínica por dolor referido en ingle, muslo o rodilla
ipsilaterales, aunado a Iimitación dolorosa de
la movilidad de la articulación en especial a la
rotación interna. Posición antiálgica de cadera
(Hexión, rotación externa y abducción). El dolor se
genera por la compresión de la cabeza del fémur
sobre el acetábulo.
sistémica ni ñebre. Predomina irritabilidad, falta de
apetito, pseudoparálisis del miembro afectado, dolor a
la movilización. El cuadro grave se asocia a bacteriemia y
signos típicos de sepsis.
Drepanocítosis: Mayor riesgo para [OA por oclusiones
microvasculares. Los episodios infecciosos cursan con
ñebre más elevada y dolor más persistente en una única
localización a diferencia de una crisis vaso-oclusíva.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de artritis piógena debe sospecharse ante
un paciente con ñebre, dolor articular e incapacidad
funcional. Es muy importante recordar que es una
emergencia y que SU diagnóstico debe establecerse
clínicamente y por punción de la articulación, lo que
simultáneamente permite la descompresión artícuíar, que
es parte importante del tratamiento.
Exploración física
La exploración física es clave para establecer la sospecha
diagnóstica y valorar la evolución posterior, consta de :
' Exploración general minuciosa, comenzando por
el ¡ado contralateral.
' Observar postura espontánea.
' Comparación del lugar afectado con el
contralateral sano, para distinguir diferencias de
actitud, tamaño, temperatura y color.
- Valoración de deambulacíón
' Evaluación del sistema músculo—esquelético, que
puede realizarse con el instrumento validado
pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, 5pine). (cuadro
404.)

Cuadro 40-3. Características de osieomieliiis aguda y artritis sépticu y las causadas por
Sfaphylococcus aureus y Kingella kingae
Osteumielitis aguda Artrltls séptlca
Fiebre >38.5º0 Sugestiva Sugestiva
Ataq ue al estado general Usualmente Usualmente
Aumento de volumen de articulación/Iimitación de No tan frecuente como en artritis Casi siempre
movilidad
Edema subyacente & hueso Seguido Ausente
Dolor de espalda Sugestivo de osteomielitis espinal Raro
Dificultad para soportar peso Afecta extremidades inferiores Afecta extremidades inferiores
Staphylococcus aureus Kingella kingae
Edad Cualquier edad <4 años
Fiebre >38ºc Afebril a la admisión
Proteína C reactiva Elevada Puede ser normal
Leucocitos Elevados Puede ser normal
Efectos sistémicos Pobre ¡ngesta/irrítabilídad Ataque al estado general y
ñebre
Dolor |nespecífico/Pseudoparálisis Focalizada
1nvolucro de articulación Común Posible
Fuente : P&&kl<ónen M, Peho|a H. Bone and Joint |nfecfion& Pediatr C/ín N Am 2013; 60: 425-436.

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 Cap. 40 Artritis piógena y artritis reactiva 475

Cuadro 40-4. Examen para la detección de síntomas músculo-esqueléticos

-The pGALS (pediatric Gaif, Arms, Legs, Spina) -
Preguntas
¿Tiene el niño dolor o rigidez (entumecimiento tras el reposo) en sus articulaciones, músculos o espalda?
¿Tiene dificultad para vestirse sin ayuda? (si antes lo hacía)
¿Tiene diñcultad para subir o bajar escaleras? (si antes lo hacía)
Maniobras de detección ¿Qué valora?
Observar al paciente de pie y decúbito Actitud espontánea, exantema, dismetría, tumefacción
articular, desviación en valgo/varo, atroña muscular, pies
planos
MIEM BROS SUPERIORES
“Mantén las manos extendidas delante de ti" Flexión anterior de hombros
Extensión de codos, carpas y dedos
“Pon ¡as palmas hacia arriba y cierra las manos en un puño" Supinación de codos
Flexión de las articulaciones de los dedos
“Haz pinza con el índice y e! pulgar" Destreza manual
"Toca las yemas de los dedos con el pulgar de la misma Destreza manual
mano"
“Mantén juntas las palmas de las manos a la altura de los Extensión de las articulaciones de dedos y carpas
codos"
“Levanta Ios brazos, estíralos todo ¡o que puedas" Extensión de codos y muñecas
Abducción de hombros
“Pon las manos detrás del cuello" Abducción y rotación externa de hombros
Flexión de codos
Hay dolor al apretar los nudillos Articulaciones metacarpo falángicas

MIEMBROS INFERIOR
Realizar signo de peloteo rotuliano Tumefacción de rodillas
“Extiende yflexiona las rodillas" Flexión y extensión de rodillas
Realizar movimientos pasivos de caderas Rotación, abducción y flexión de caderas
(Flexión pasiva de 90“ de las rodillas y rotación interna de la
cadera en decúbito prono, es la maniobra más sensible en
la exploración de cadera)
Realizar movimientos pasivos de tobillos Movilidad de articulaciones tibioastragalina y subastragalina

COLUMNA Y TEMPOROMAN DIBULARES

“Abre mucho ta boca" Articulaciones temporomandíbulares y desviación de la
apertura bucal
“Mira al techo" Extensión de Ia co]|umna cervical
“Intenta tocar el hombro con la oreja" Flexión lateral de Ia co!umna cervical
“De pie y con las rodillas extendidas, intenta tocar el suelo” Flexión de la columna tóraco»lumbar
Escoliosis

DEAMBULACION
Observar la marcha espontánea Cojera o rechazo a Ia deambulacíón
“Camina de puntillas"
“Camina de talones"
Fuente: Souvedro—Lozuno ], et al. Documento de Consenso SEIF—SERPE-SEOP sobre eiícpologenía y diagnóstico de lc: Osieomielifis
aguda y ar1riñs séplicu no complicadas. An Pedioir (Borc). 2014… th//dx.doi.org/1OJO16/¡.unpedi.2014…08.006

Exámenes de laboruiorio como monitorización del paciente, es más alta en OmA

Biometría hemática y reactantes de fase aguda: La
velocidad de sedimentación globular y la proteína C
reactiva son de Utilidad para el diagnóstico y la vigilancia
de la evolución el tratamiento. Proteína C reactiva se
considera un valor de corte de 20mg/L como sensible para
el diagnóstico de OmA y AS, se incrementa al doble en 6
horas y desciende rápidamente por lo que puede utilizarse
complicada por A5. En un paciente con una articu|ación
afectada, una velocidad de sedimentación globular >20
mm/h además de una temperatura >37.5ºC permiten
identiñcar el 97% de los casos de artritis piógena, sin
embargo la VSG es inferior a la proteína C reactiva como
monitor de la evolución de la enfermedad por su lenta
normalización. La leucocitosis es poco frecuente, presente

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476 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

solo en el 20% de los casos. Procaicitonina es Útil para el
diagnóstico de OmA pero más costosa que la proteína C
reactiva y no ofrece mayor ventaja.
Análisis de líquido sinovial: La artrocentesis o
punción del espacio articular para la extracción de líquido
sinovial debe realizarse ante toda sospecha de A5 previo
al inicio de tratamiento. Un recuento >50,ooo células/
mm3 con predominio de polimorfonucleares (>90%) es
más indicativo de etiología infecciosa, como lo es una
disminución de la glucosa (<5o% de [a plasmática)4 (Cuadro
4º-5)
Se debe realizar cultivo y tinción de Gram. En el caso
de sospecha de tuberculosis se realiza tinción para BAAR.
El estándar de oro del diagnóstico de A5 es el
aislamiento bacteriano en cultivo, [o cual se logra solo del
20-80% de los casos. (Cuadro ¡,o-6)
La sensibilidad de Ia tinción de Gram para la
detección de bacterias en el Ííquido sinovial es de 60%.
Si la condición clínica del paciente no mejora de manera
substancial después del 5“ día de tratamiento, la
articulación debe ser nuevamente puncionada y el líquido
analizado. Las alteraciones de la concentración de glucosa
y proteínas son inespecíñcas y no deben determinarse de
manera rutinaria.
En AS de cadera y hombro debe considerarse la
realización de descompresión articular lo antes posible.
En el caso de que las pruebas microbiológicas fueran
negativas, el diagnóstico es solo de presunción.
Hemocultivo: Debe tomarse siempre, aunque tiene
<5o% de recuperación bacteriana. Es conveniente la
realización de al menos 3 hemocultivos en 24 horas para
establecer el origen bacteriémico y etiológico del proceso
infeccioso articular cuando el Gram y el cultivo del líquido
articular son negativos.
Diagnóstico molecular por PCR (reacción en
cadena de la polimerasa por sus siglas en inglés): ha
sido de Utilidad en el diagnóstico de infecciones de difícil
crecimiento en cultivo porejemploKingella kingae, Yersinía,
Chlamydia, B. burgdoferi, N. gonorrhoeae y Ureaplasma.
Sin embargo es un método que no puede diferenciar entre
bacteriasvivas () solo restos de las mismas, y es susceptible
3 contaminación dando lugar a falsos positivos.
Prueba de Ia tuberculina (o pruebas inmunológicas
de diagnóstico): Solicitar ante sospecha de tuberculosis
osteoarticular, aunque suele cursar con una evolución
5ubaguda o crónica.
Estudios de gabinete
Radiografías simples: Puede observarse un aumento del
espacio articular y de partes blandas en la fase aguda, sin
embargo tienen un valor limitado. En ocasiones existen
datos de inf1amación de tejidos blandos circundantes
a la articulación afectada. Si pueden dar información
importante en el caso de osteomielitis y osteomielitis
periarticular, suele ser normal en los primeros 10 a 14 días,
alcanzando una sensibilidad yespeciñcidad del 82y92%; a
Iasz—3semanasdeliniciodelcasoclínicopuedeobservarse:
osteólisi5, osteopenia y elevación o engrosamiento
perióstico. Asimismo, en el caso de infecciones asociadas
a prótesis articulares, pueden detectar la presencia de

Cuadro 40-5. Características del líquido articular

Normal Sépticn lnflamatorio Traumático
Color Claro Turbio +/— +/—
Leucocitos/mm3 <200 >50,000 2,000-50,000 <2,000
Neutróñlos <25% >90% 50-80% 030%
Glucosa, mg/dl 80-100 <20 20—50 >50
Formación coágulo mucina Bueno Pobre Pobre Bueno
Fuente: Souvedra-Lozuno ], ef al. Documento de Consenso SEIP—SERPE-SEOP sobre e0iopcfogenía y diagnóstico de ¡a osteomíelitis aguda
y artritis sép1ícu no complicadas. An Ped¡air (Burc)4 2014. hhp//dx…doí.org/30.1016/Lunpedi.2014.08.006

Cuadro 40-6. Agentes eiológicos aislados en cultivo

Bacteria <3m 3 rn — 2 a 2 a- 5 a >6 3 Total
No. %
Staphylococcus 2 6 5 14 27 49
Haemophilus influenzae tipo D :L 11 0 0 12 22
Pneumococcus 1 2 0 0 3 5.4
Streptococcus b hemolítica del grupo A 0 2 0 0 2 3.6
Enterobacter 3 1 O 0 4 7
K. pneumoniae 3 0 O 0 4 7
E. coli 1 0 0 0 1 2
P. aeruginosa 1 0 0 O :L 2
Salmonella 0 0 0 1 1 2
Fuente: López Sosa, FH: Artrifis Sép1íco en Pedíalríc. Rev Mex Ortcp. Traum. 2000

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 Artritis piógena y artritis reactiva
Cap. 40
hueso nuevo subperióstico y senos transcorticales que son
especíñcos de un proceso infeccioso.
Ultrasonido: En AS detecta derrame articular en
el 95% de ¡05 casos, es especialmente importante en el
diagnóstico de A5 de cadera y hombre ante la diñcultad
en el diagnóstico clínico, y es de ayuda en Ia rea|ización
de artrocentesis¡ puede ser utilizado para diagnosticar
colecciones purulentas en pacientes con problemas
articulares crónicos secundarios a artritis reumatoide o a
problemas traumáticos previos.
Ultrasonido Doppler: permite documentar un
aumento del flujo vascular, aunque su ausencia no descarta
AS.
Tomografía axial computarizada (en la actualidad
no suele realizarse por su excesiva radiación) y en especial
la resonancia magnética nuclear (mayor capacidad para
detectar problemas en tejidos blandos) son estudios con
mayor sensibilidad para detectar colecciones purulentas
en articulaciones, se solicita ai reportarse no concluyentes
la ecografía o la gammagrafía o en la falta de respuesta a
tratamiento antibiótico.
Estudios con ranionucleótidos (tecnecio99, ga|¡067
o indionl): son Útiles para localizar áreas de inflamación
pero no distinguen entre procesos bacterianos o
inflamación estéril de las articulaciones.
Exploración quirúrgica por punción o a cielo abierto:
está indicada cuando existe la probabilidad diagnóstica,
por la urgencia de que el tratamiento se administre en
etapa temprana. El diagnóstico de certeza se realiza al
encontrar pus en la cavidad articular o el canal medular.
Los cultivos de la secreción purulenta son positivos en
30 a 50% de los casos de artritis y en 80% de los casos
de osteomielitis debido a la mejor difusibilidad de los
antibióticos en la primera, la que inhibe el crecimiento
bacteriano. Es conveniente tomar hemocultivos para
incrementar la posibilidad de recuperación del agente
etiológico.
Diagnóstico diferencial
La celulitisen el área de una articulación puede confundirse
con artritis; Sin embargo esta se resuelve rápidamente tras
el tratamiento antimicrobiano y no produce alteraciones
gamagráñcas en el hueso aunque la diferenciación es
a veces difícil porque el área de captación no permite
distinguir una estructura de otra. La piomiositis también
cursa con dolor en el miembro afectado y frecuentemente
con aumento de volumen; el diagnóstico se puede realizar
por ultrasonografía, radiografías e incluso gammagrafía.
La biopsia de la lesión en la mayoría de los casos aclara el
diagnóstico.
La artritis piógena debe diferenciarse de otros tipos
de artritis como la tuberculosa, Ias artritis reactivas
o la presente en colagenopatías; en ellas el cuadro
suele ser insidioso y existen otros datos dínicos que
hacen sospecharlas. La artritis reactiva representa un
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477
reto particular y deberá también ser considerada en
el diagnóstico diferencial, como se mencionará más
adelante. La artritis por depósito de cristales (gotosa)
y las artritis negativas a serología (síndrome de Reiter's,
síndrome psoriásico, espondilitis anquilosante, artritis
asociada a colitis ulcerativa) y la enfermedad de Lyme son
otros diagnósticosdiferenciales. (Cuadro 40-7)
En raras ocasiones , la AS será poliarticular, precisando
diferenciarla de enfermedades reumatológicas, como
lupus eritematoso sistémico, ñebre reumática o artritis
idiopáticajuvenil, así como de artritis reactivas de algunas
infecciones.
COMPLICACIONES
La luxación de la articulación afectada es la complicación
más frecuente de la artritis piógena, sobre todo cuando
ésta se presenta en la cadera. La infección del hueso
adyacente se presenta en menos de 5% de los casos. La
artritis puede ser el foco infeccioso inicial de una sepsis
o formar parte de ella. Se puede presentar artritis en
varias articulaciones (en especial cuando gonococo está
implicado) en 10 a 15% de los casos.
TRATAMIENTO
La artritis piógena es una urgencia médico-quirúrgica.
Es indispensable la evacuación temprana del pus en Ia
articu¡ación afectada. En cadera no existe duda de que se
debe practicar artrotomía evacuadora, mientras que en
las otras artiwIaciones, Ia artrocentesis y la aspiración del
material purulento deberá realizarse tantas veces como
sea necesario para evitar el acumule de líquido a presión.
Si ei líquido purulento persiste después de 4 a 5 días, se
realizará artrotomía. Al realizar la operación se Iavará con
solución salina; no se recomienda el uso de antibióticos
tópicos debido a que pueden ser irritantes y a que los
aplicados por vía parenteral alcanzan niveles adecuados
en el líquido articular. En la cadera y principalmente en los
recién nacidos, es necesario inmovilizar con aparato de
yeso los miembros colocados en abducción, para prevenir
la !uxación una vez que haya cesado el drenaje purulento.
En las demás articulaciones se recomienda, cuando ya no
exista dolor, la movilización pasiva de la articulación hasta
que el niño pueda tener una movilidad normal.
En el posquirúrgico inmediato, y antes de tener los
resultados del cultivo de líquido sinovial infectado, se debe
iniciar una terapia empírica con antibióticos de amplio
espectro hasta tener el resultado del cultivo. La selección
del antibiótico depende de la edad del paciente, losfactores
de riesgo y los hallazgos de Ia tinción de Gram del líquido
sinovial. Si la tinción de Gram del líquido sinovial muestra
cocos Gram positivos (posible Staphylococcus aureus) y la
infección es de adquisición en la comunidad, se debe iniciar
el manejo empírico con dicloxacilina y aminoglucósido; si
la infección se adquirió en el hospital el manejo empírico
inicial debe ser con vancomicina debido al alto riesgo
478 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

Cuadro 40-7. Diagnóstico diferencial de monour1riiis

Li nido sinovial

(5222) Genero Aspecto Recuento Cultivo 0 Datos clave

(células/mmº) PCR

Artritis séptica <5 v Turbio, >50,000 + Inmovilidad por dolor, afectación

purulento del estado general, comienzo
agudo
Artritis vírica Amarillo, <10,000 — Generalmente poliarticular,
trasparente exantema, leucopenia, serología
(+)
Artritis post infecciosa Amarillo turbio >10,000 - Generalmente políanícular,
antecedente de faringitis o
diarrea
AU (oligoartícular) <6 M Amarillo >10,000 - Artritis persistente, ANA (*)
turbio
AIJ, ArE >6 V Amarillo turbio >10,000 - Artritis persistente y/o entesitis
HLA 827 (+)
Trastorno de Hemátíco - Hematomas en lugares poco
coagulación habituales
Artritis tuberculosa Amarillo 10-20,000 + Mantoux (+), Rx tórax +/f,
turbio , Ambiente epidemio¡ógico,
proliferación benigna de sinovial
Sinovitis villonodular Hemático v Proliferación benigna de sinovial
Diagnóstico por biopsia
Hemangioma sinovial Hemático - Proliferación benigna de vasos
sinoviales
Diagnóstico por RM
Artritis traumática >10 Amarillo 0 <2,000 * Traumatismo /aumento actividad
hemático
Sinovitís transitoria de 379 V Artrocentesis El cuadro clínico permite
cadera no indicada sospecharla. Puede existir
antecedente de infección viral
autolimitada.
Resolución en 577 días.
Poco frecuente en <3 años.
Enfermedad de Perthes 3—9 V Anrocentesis El cuadro clínico permite
no indicada sospecharla.
Antecedente de episodios de
cajera
Prueba de imagen compatible
AI]: Artritis idiopática ¡uveni|; ANA: anticuerpos un?ínuc|eares; ArE : oririfis relacionada con enfesitis; M: mujer; RM: resonancia
magnético V: varón
Fuente: Sauvedrc-Lozano J, 8? a!. Documenio de Consenso SEIP—SERPE-SEOP sobre etiopa?ogenia y diagnóstico de lo Osteomielífís
aguda y ar1rifis séptico no complicadas. An Pediatr (Barc), 2014. th//dx.doi.org/10.1016/¡.unpedi.2014.08.006

(<30%) de cepas resistentes a meticí¡ina y cefalosporinas.
Si en cambio, la tinción de Gram muestra bacilos
gramnegativos, Ia terapéUtica empírica inicial debe ser
con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona,
cefotaxima) y un aminoglucósido (Cuadro 4o-8). En todos
los casos, el manejo debe modiñcarse tan pronto se
conozca la bacteria y la susceptibilidad a antibióticos de
aislamientos especíñcos. Las dosis de antibióticos deben
ajustarse si el paciente cursa además con meningitis. En
pacientes con alto riesgo para 5. aureusmeticilino resistente
(hospitalización, diabetes y uso de drogas íntravenosas)
debe usarsevancomicina más unacefalosporina desegunda
o tercera generación En pacientes con 54 aureus meticilino
resistente, puede usarse rifampicina más trimetoprim con
sulfametoxazol (TMP/SMX) durante dos semanas para dar
continuidad al tratamiento IV. En el caso de sospecha de
gonococo o meningococo, el tratamiento es ceftriaxona
por7días IM () IV.
Por décadas la recomendación con respecto a la
indicación de antibióticos debía de iniciar con una fase
larga de administración intravenosa y una duración
total de ¿, a 6 semanas (2 semanas IV y 4 semanas VO)4
Sin embargo se han llevado a cabo en la Última década
ensayos clínicos prospectivos con periodos de antibióticos
intravenosos cortos, haciendo cambio a administración
vía oral cuando inicia el descenso de la proteína C reactiva.

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 479
Cap. 40 Artritis piógena y artritis reactiva

séptico
Cuadro 4D-B. Dosis de uniibióticos usados en el tratamiento de artritis
' Wa de Dosis Máxima
. , . Al día
<40kg >40kg administración
Antibiotlco
1—2 g IV c/6 h IV 12 g
Dícloxacílina 200 mg/kg/día
4 dosis
25 mg/kg/día 500 mg c/6 h vo
4 dosis
lg 0/24 h lv 2g
Amikacína 20 mg/kg/día 0/24 h
150—300 mg c/6-8 h IV/VO 4g
Clindamicina 20-40 mg/kg/día
3 dosis
750 mg—l,500 mg IV 6g
Cefuroxime 100-150 mg/kg/día
2—3 dosis 2—3 dosis
20—30 mg/kg/día 250—500 mg 0/12 h VO
2 dosis
500 mg c/6 h IV 2g
Vancomicína 40 mg/kg/día
4 dosis
1 g c/8 h IV 12 g
Cefotaxima 150 mg/kg/día
3 dosis
1 g 0/24 h IV/IM 1g
Ceftriaxona 50 mg/kg/día
1 dosis
15 mg/kg/día 300 mg c/12 h VO
Rifampicina
2 dosis
7 mg/kg/día 160/800 mg c/:L2 h VO
Trimetoprim /
Sulfametoxazol 2 dosis
(con base en TMP)

El curso entero de antibióticos es de aproximadamente 3 en caso de infección por Staphylococcus. El tratamiento

semanas para OmA no complicada y de 10 a 14 días para
AS. Para llevar a cabo éste esquema corto, se utilizan
dosis excepcionalmente altas ya sea de cefalosporinas
de primera generación o clindamicina, ya que son dosis-
dependiente, deben administrarse en intervalos cortos
entre dosis. (Figura 40-2)
Arnold y cols. recomiendan que la transición de
terapia IV a VO se realice cuando la ñebre y el dolor
hayan cedido, y la proteína C reactiva se encuentre en
<3 mg/dL; en cuanto al tiempo de administración de
antibiótico establece Un curso largo para pacientes con
MRSA y aquellos con infección severa, y el curso corto de
antibióticos se recomienda en pacientes de bajo riesgo de
complicaciones y aún requiere de más ensayos clínicos
controlados y prospectivos.
El manejo secuencial de vía intravenosa a oral se
fundamenta en el hecho de que la concentración de los
antibióticos en líquido sinovial es en general mayor que
la concentración en suero debido a ¡a lentitud para ser
eliminado de ese lugar; sin embargo se deben cumplir
las siguientes premisas: 1) que el organismo haya sido
identificado y que sea susceptible el antibiótico oral
prescrito, 2) que el paciente no tenga impedimento para
tomárseio, 3) haber tenido una repuesta adecuada al
recibir el antibiótico parenteral y 4) que el cumplimiento
pueda ser veriñcado y asegurado.
En la artritis piógena sin osteomielitis, es suñciente
el tratamiento por dos semanas para infecciones por H.
influenzae o S. pneumoniae y por tres o cuatro semanas
de infecciones asociadas a P. aeruginosa, Enterabacter
o a material protésico en el que no se puede remover el
dispositivo, se requiere de periodos más prolongados de
tratamiento. En esta situación siempre será necesario
contar con un diagnóstico etiológico preciso.
,
PRONOSTICO
De los pacientes con artritis piógena, 30% quedan con
secuelas, lo que está relacionado directamente con el
tiempo de evolución antes de iniciado el tratamiento,
así como de afectación pre-existente de la articulación
afectada o una prótesis articular. Cuando la evolución
es de menos de tres días sólo se presentan en 1% de los
casos,— en cambio, cuando es de más de siete días, 80% las
tienen. Las secuelas consisten en inestabilidad articular,
acortamientos segmentarios, varo, valgo y anquilosis.
Con los medios de tratamiento actual la letalidad es
menor a 1%.
PREVENCION
Esta consiste en el tratamiento adecuado de todos los
procesos infecciosos acorde a los resultados de cultivo o
a la orientación de la tinción de Gram del líquido articular.
Se debe evitar la aparición de flebitis y las infecciones
asociadas a la colocación de catéteres para la venoclisis.
En la cirugía de hueso, cuando es necesario instalar
material extraño (prótesis U osteosíntesis), se recomienda
la administración de cefalotina o cefazolina una hora antes
y dos dosis después del procedimiento.

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480 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Artritis séptico Osfiomielitis aguda

Pelfolo y cols. Pelto(o y co(s.

2010 201 0

Jogodzin5ki y cols. Jogodzinski y cols.

2009 2009

Joberi y cols. Joberi y cols.

2002 2002

.vo
Figura 40-2. Modificaciones en días, de los esquemas de tratamiento antibiótico. |Vz ln1ruvenoso VO: Vía
oral . Fuente: Pñákkónen M, Pelfola H. Bone und ¡oin1 infections. Pediatr Clin NAm 2013,- 60: 425-436.

ARTRITIS REACTIVA Ioseventosson consecuenciade una respuestainflamatoria

La artritis reactiva (AR) es la inflamación articular que
aparece después de ciertas infecciones respiratorias,
genitourinarias o gastrointestinales La forma post—
disentérica afecta por igual a varones y mujeres y
ocurre en 1.5 a 30% de los casos. La AR post-venérea
afecta principalmente a varones con una razón de
9:1 y ocurre en 4% de aquellos con Una infección por
Chlamydia trachomatis. Otras bacterias asociadas a AR
son la Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia y
Chlamydophi!a pneumoniae.
La prevalencia delaenfermedad esdifícildeestablecer
porque se carece de una deñnición y de un criterio de
diagnóstico claro. Además, debido a su asociación con
infecciones previas por ciertos patógenos y a que la
prevalencia de estas infecciones cambia en diferentes
áreas geográñcas. El reconocimiento y tratamiento
tempranos del germen causal, disminuyen la probabilidad
de desarrollo de la AR.
Es posible, que sean diversos los mecanismos que
causan la inflamación articular, en función principalmente
del agente infeccioso invoiucrado, pero en cualquier caso
estimulada por la presencia de antígenos bacterianos y no
por la actividad y multiplicación bacteriana persa.
Es interesante señalar que bajo el título de artritis
reactiva se incluyen tanto? monoartritis, oligoartritis
y espondiloartritis, que son esencialmente diferentes
entidades. Recientemente, un grupo nacional (Burgos et
al) ha propuesto una clasificación en donde se diferencian
tres categorías de enfermedad: probable artritis reactiva,
artritis reactiva definitiva asociada a infección bacteriana
y oligoartritis indiferenciada o espondiloartropatía
asociada a infección bacteriana. Este capítulo se orienta
a aquellas artritis relacionadas a infección sin lesiones
mucocutáneas (Reiter) o propiamente espondilitis
anquilosante. En el caso de la artritis reactiva, los signos
y síntomas usualmente inician varias semanas después de
que la infección que la ocasionó se resolvió. Los síntomas
sistémicos son prácticamente ausentes
Envista dequealgunasdee5tasentidadesserelacionan
con la presencia del antígeno de histocompatibilidad
HLA—Bz7, es necesario señalar que menos del 5% de la
población mestiza en México son positivos para el mismo.
Sin embargo en los casos con espondilitis anquilosante
este antígeno se encuentra en más del 90% de los casos,

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 Cap 40 Artritis piógena y artritis reactiva
en el síndrome de Reiter en más del 80%y una proporción
menor en ¡as espondiloartropatías seronegativas.
ETIOLOGIA
Los agentes microbianos comúnmente relacionados
con artritis reactiva son Yersínia, Salmonella, Shigella,
Chlamydia trachomatis y Campylobacter. Sin embargo,
existen reportes de otros agentes, algunos frecuentes
como es el caso de Streptococcus y otros poco frecuentes
como E. coli. Algunas infecciones de vías urinarias, en
especial las asociadas a Chlamydia trac0matis son la
segunda causa de la artritis reactiva.
FISIOPATOGENIA
El mecanismo central de los eventos patogénicos parece
ser la respuesta inmunológica local despertada por la
presencia en general de bacterias Gram negativas no
viables con lipopolisacárido de pared o de sus productos en
las articulaciones. También puede ocurrir esta respuesta
articular localizada por un estímuio a distancia como sería
el caso de infecciones intestinales.
Recientemente, se ha mostrado que Chlamydia
trachomatis persiste viva en las articulaciones y ha sido
detectada hasta en el 30% de pacientes con inflamación
articular; en contraste la detección de Chlamydophila
pneumoniae ha sido negativa.
El conocimiento sobre la ñsiopatogenia es escaso,
y parecen ser diversas los mecanismos involucrados,
de acuerdo a los agentes infectantes y, desde luego, las
características del hospedero en donde la presencia del
antígeno HLA-Bz7 desempeña un papel importante. Los
individuos con HLA-Bz7 parecen tener una capacidad
disminuida para destruir y desechar algunos agentes
infecciosos o sus productos. En otros casos pueden ocurrir
la síntesis de proteínas artritogénicas.
Actualmente se sabe bien que Chlamydia trachomatis
persiste en las articulaciones, a donde es transportada
en ei interior de leucocitos, y lo mismo podría ocurrir con
otros agentes. En el caso de Chlamydia los estudios de
ADN y ARN sugieren su persistencia en estado vivo y no
sólo sus fragmentos. En cambio las enterobacterias no
parecen persistir vivas intra-articularmente.
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones pueden ir de una monoartritis
aislada y autolimitada a un grave cuadro poliarticular
con manifestaciones generalizadas. Un interrogatorio
cuidadoso puede descubrir el antecedente de algún
proceso infeccioso más frecuentemente gastrointestinai,
genito-urinario o propiamente venéreo, pero la historia
puede revelar desde la administración de una vacuna a un
cuadro respiratorio agudo. Sin embargo, en la mayoría de
las ocasiones no existe el antecedente.
Los síntomas aparecen de manera aguda y diversas
articulaciones pueden irse afectando progresivamente.
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481
Las articulaciones más afectadas son las de las
extremidades inferiores, rodillas, sacroileales, tobillos,
subtalary metatarsofalángicas, pero también las muñecas
y metacarpofalángicas pueden involucrarse. La artritis es
muy dolorosa y particularmente en las rodillas se puede
encontrar líquido sinovial a tensión. Generalmente se
acompañan también de tendinitis.
En ocasiones, pueden presentarse manifestaciones
urogenitales, como uretritis () prostatitis y cervicitis
o salpingitis, como manifestación secundaria o
como el disparador de los síntomas. También las
manifestaciones oculares son frecuentes, así como las
lesiones mucocutáneas (Úlceras no dolorosas). Menos
frecuentemente4se pueden acompañar de alteraciones de
la conducción cardiaca o neuropatía.
El cuadro clínico deberá ser diferenciado de
espondilitis anquilosante, ñebre reumática o enfermedad
diseminada por gonococo.
El diagnóstico se establece con bases clínicas.
Desafortunadamente no existe alguna prueba de
Iabóratorio especíñca para el diagnóstico de AR. Algunos
pacientes presentan elevación de reactantes de fase
aguda (proteína C reactiva) cuando el cuadro clínico es
másflorido y se torna negativa en los casos con AR crónica.
En casos seleccionados podrá ser útil la determinación
de! antígeno HLA—Bz7 fundamentalmente con fines de
pronóstico, puesto que su presencia puede indicar mayor
probabilidad de recurrencias () propensión para un curso
crónico con complicaciones sistémicas. El líquido sinovial
mostrará datos de inflamación inespecíñcos y el estudio
con reacción en cadena de polimerasa podría ofrecer el
diagnóstico etiológico.
Las imágenes radiográñcas incluyen sacroíleitis,
periostitis, neoformación de hueso períóstico, erosiones
articulares y disminución del espacio articular.
TRATAMIENTO
El tratamiento es con antiinñamatorios no esteroideos,
corticoesteroides y antirreumáticos (sulfasalazina).
Existe evidencia de que el tratamiento con antibióticos
puede tener alguna utilidad en casos de infección por
Chlamydia pero no parece ser el caso de otras infecciones.
El tratamiento temprano de infecciones genitales puede
evitar esta complicación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Arnold J, Cannavino C, Ross M y cols. Acute bacterial
osteoarticular infections: eight-year analysis of C -
reactive protein for oral step-down therapy. Pediatrics,
2012; 130: e821-e828.
2. Barton, L. L., Dunkle, L. M., Habib, F. H.: Septie arthritis
in childhood, A 13-year review. AJDC, 1987: 141: 898.
482 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Broy, S.B., Schmid, FR. A comparison of medical
drainage (needle aspiration) and surgical drainage
(anhrotomy or anhroscopy) in the initial treatment of
infected joints. Clin. Rheum. Dis., 1986 Aug; 12 (2):
501-22.
Carter, J.D4 Reactive Arthritis: Defined Etiologies,
Emerging Pathophysiology, and Unresolved Treatment.
Infect. Dis. Clin. N. Am., 2006; 20: 827—847.
CENETEC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de
la artritis séptica aguda en niños y adultos. México:
Secretaria de Salud, 2011.
Ceroni D. Kampouroglou G, Anderson R. y cols.
Osteoarticular infections in young children: what has
changed over the last years?. Swiss Med Wk/y., 2014;
144: 1-13.
Cook P. Transient Synovítis, Septie hip, and Iegg-Calvé-
Perlhes disease. And approach to the correct diagnosis.
Pediatr Clin NAm., 2014 (en prensa).
Fox, L. y Sprunt, K. Neonatal osteomyelitis. Pediatrics,
1978; 622535.
García—De la Torre, |. Advances in the management of
septic artritis. Infect. Dis. Clin. IV. Am., 2006; 773—788.
10. Kaandorp, C..J., Krijnen. R, Moens, H.J., et al. The
outcome of bacterial arthritis: a prospective community-
based study. Arthritis Rheum… 1997; 40 (5): 884-92.
11. Laasila, K. Recurrent reactive arthritis associated with
urinary track infection by Escherichia coli. J. Rheumatol.,
1999; 26; 2277—9.
12. López-Sosa, F.H., Zazueta-Tirado, J. M., Tanaka-Kido,
J. Artritis séptica en pediatría Rev Mex. Ortop. Traum.,
2000: 14: 408.
13. McMahon A. Symposium: connective tissue and bones.
Bone and joint infections. Paedíafrics and Child Health,
2011; 21: 546-551.
14. Nelson, J. D. Antibiotic concentration in septic Joint
effusions. N. Engl, J. Med., 1971; 248: 349.
15. Nelson, J. D. The bacterial etiology and antibiotic
management of septic arthritis in infants and children.
Pediatrics, 1972; 50: 4374
16. Pacheco—Tena, C., Burgos-Vargas, R., Vazquez-
Mellado, J. y cols. A proposal for the classiñcation of
patienmts for clinical and experimental studies on
reactive arthritis. J. Rheumatol… 1999; 26; 1338-46:
17. Páákkónen M, Peltola H. Bone and Joint Infections.
Pediatr Clin NAm., 2013; 60: 425-436.
18. Pérez-Martini, L. F., Castro»Mañínez, R., Molina-
Medina, L., Félix-Acevedo, D., Santos-Preciado,
J. |. Osteomielitis del calcáneo por Pseudomonas
aeruginosa. Bol. Méd. Hosp. Infant. (Méx.), 1986; 43:
385-389.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
19. Saavedra-Lozano J, et el. Documento de Consenso
SEIP—SERPE—SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico
de Ia Osteomielítis aguda y artritis séptica no
complicadas. An Pediatr (Bam)… 2014. http//dx.doi.
org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006
20. Saéz-Llorens, X., Mustafa, M. M., Ramilo, O., Fink, Ch.,
Beutler, B., Nelson, J. D. Tumor necrosis factor a and
Interleukin 15 ¡n synovial fluid of infants and children
with suppurative arthritis. AJDC, 1990; 144: 353.
21. Sieper, J., Braun, J. Reactive arthritis. Curr. Opín.
Rheumato/., 1999; 11; 238—243.
22. Sonnon, G.M., Henery, N.K. et al. Pediatric Bone and
Joint Infections. Pediatr. Clin. North Am., 1996; 43 (4):
933947.
23. Tetzlaff, T. R., McCracken, G. H:, Nelson, J. D. Oral
antibiotic therapy for skeletal infections of chi!dren: II.
Therapy of osteomyelitis and septic anhritis. J: Pediatr…
1978; 921 485.
24. Trejo, J.A., Martínez, M. C, y Muñoz, 04 Las infecciones
osteoar1iculares: una urgencia en pediatría. Artritis
piógena. Rev. Mex. Pediat… 1980; 47: 503.
25. Trejo, J. A., Ortiz, 0. G., Guiscafré, G. H. y Muñoz,
0. Resistencia a bencilpenicilinas en cepas de
Staphylococcus aureus. Bol. Méd. Hosp. Infant. (Méx.),
1981; 38: 872.
26. Trejo, J. A., Martínez, M. C., Muñoz, 0. Osteoartritis y
osteomielitis piógena. Rev: Mex. Pediat., 1981; 48' 535.
27. Traves, S., Khettry, J., Broker, F. H., Wilkinson RH. y
Watts, H. Osteomyelitis: Early scintingraphic detection
in children. Pediatrics, 1976; 57: 173.
28. Trueta, J. The three types of acute haematogeneous
osteomyelitis. J. Bone Joint Surg., 1959; 41: 671.
29. Weckmann, A.L., Vargas—Alarcon, G,, Lopez, M. y cols.
Frequencies of HLA-A and HLA-B alleles in a Mexico
City mestizo sample. Am. J. Hum. Biol., 1997; 9: 1-5.
30. Welkan, C. J., Long, S. L., Fisher, M. C. y cols. Pyogenic
arthritis in infants and children: a review of 95 cases.
Pediatr. Infect. Dis. J:, 1986; 5: 669.
31. Wong, M., Isaacs, D., Howman-Giles R., Uren, R.:
Clinical and diagnosticfeatures of osteomyelitis ocurríng
in the first three months of life. Pediatr. Infect. Dis. J.,
1995; 14: 1047-53.
32: Wuorelña M, Granfors K. Infectious agents as triggers of
reactiva arthritis. Am. J. Med. Sci., 1998; 316; 264-270.
33. Wysoki M., Shah R. Osteomyelitis and septic arthritis in
children: guidelines for the use of imaging (letter). AJR
Am. J. Roentgenol., 1996; 166: 725.
34. Zimmerli, W.Z., Trampuz, A., Ochsner, P. Prosthetíc
Joint Infections. New Engl. J, Med., 2004; 351: 1654:
. Zimmermann, B., Mikolich, D.J., Ho, G. Septie bursitis.
Semin. An*hrilis Rheum… 1995 Jun; 24 (6): 391-410.

OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es una infección caracterizada por la
destrucción progresiva inflamatoria del hueso, con
necrosis y formación de hueso nuevo que involucra
periostio, cavidad medular y hueso corticaí. Aunque ei
hueso es habitualmente resistente a la colonización, esta
puedeserproducidaporbacteriasoporhongossecundaría
a una bacteriemia o secundaria a un traumatismo
(fractura abierta), colocación de prótesis (frecuentemente
asociadas a producción de bioflm), cuerpos extraños
o cirugía. Cuando el hueso está infectado, se produce
material purulento dentro del mismo, lo cual incrementa
la presión intramedular, y compromete el ñujo sanguíneo
del hueso. La osteomielitis puede clasiñcarse de acuerdo
al mecanismo de adquisición, tiempo de evolución
(clasiñcación de Waldvogei), caracteristicas del huésped,
o afectación anatómica del hueso (clasiñcación de Cierny-
Mader). En los niños, porlo general, se afectan usualmente
los huesos largos, mientras que en los adultos se afectan
más comúnmente las vértebras y la peívis. El diagnóstico
oportuno y el aislamiento del agente etiológico son
fundamentales tanto para un tratamiento apropiado
como para reducir el riesgo de recaídas o complicaciones.
EPIDEMIOLOGIA
Se desconoce la incidencia real, ya que no es una
enfermedad de notiñcación obligatoria en la mayoría de
los países,— 5in embargo, en algunos reportes se menciona
que la incidencia es mayor en el sexo masculino y varía
de acuerdo al área geográfica y con predominio en países
en desarrollo. En la última década se ha presentado una
transición epidemiológica debido a! incremento en el
número de pacientes con diabetes mellitus (asociado
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CAPÍTULO
¿¡ insuñciencia vascular), insuñciencia hepática o renal,
enfermedades autoinmunes, neop(asias, deñciencias
inmunes, incremento en la virulencia microbiana,
y aparición de cepas multirresistentes. Un número
predominante de infecciones óseas se asocia con
traumatismos, cirugías y reemplazo articularcon prótesis,
más que los debidos a diseminación hematógena (20% en
adultos).Enlatercera parte deloscasospuedeencontrarse
un sitio de infección a distancia (celulitis, abscesos,
neumonía). Gracias al tratamiento antimicrobian0, la
mortalidad asociada a esta enfermedad ha descendido
notablemente. La osteomielítis vertebral se presenta
más frecuentemente en adultos mayores de 50 años y
en quienes usan drogas intravenosas. La tuberculosis
de hueso y articulaciones ha incrementado en los países
desarrollados secundaria a la presencia de infección por el
virus de inmunodeñciencia humana (VIH). En los Últimos
años la incidencia de osteomielitis por hongos y de origen
nosocomial se ha visto también incrementada. Otro
grupo problema es el de diabéticos ancianos; se estima
que alrededor de 11 millones de personas en EE.UU.
tienen diabetes, y 53% de ellos son mayores de 60 años,
25% de estos pacientes tendrán complicaciones a nivel de
pies que requerirán amputación en 1 de cada 15 casos.
La relación hombre-mujer incrementa con la edad,
desde 1.25 en los niños de o a 4 años hasta 3.69 en el
grupo de adolescentes (13—19 años). También tiene una
tendencia estacional, con picos en e! verano en Nueva
Zelanda y Austraiia y picos en octubre en Escocia y
Canadá. Existen también diferencias raciales, siendo
mayor en niños maoris de Nueva Zelanda y aborígenes
del oeste de Australia comparados con niños europeos
484 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
y niños blancos en las mismas áreas geográñcas. Estas
diferencias no están necesariamente relacionadas con el
factorsocioeconómico.
PATOGENESIS Y PATOLOGIA
EI hueso es generalmente resistente a la infección.
Las infecciones de hueso, cartílago, tejidos blandos y
las asociadas a prótesis, tienen en común que existe
una co!onización bacteriana inicial por una bacteria
habitualmente virulenta, un sustrato que es el hueso,
su localización en el mismo, ¡a vascularidad, el material
de prótesis o tejido lesionado y otras condiciones
dependientes del hospedero que modiñcan los
mecanismos de resistencia a la infección (ñgura 41-1).
Durante la infección, Ias céluias fagocíticas intentan
detener la proliferación de microorganismos, se
producen radicales 5Uperóxido, sustancias proteolíticas
y citotóxicas que dañan los tejidos circundantes al hueso
afectado, Algunos estudios han demostrado que el
material de las prótesis altera la respuesta y función de
!os macrófagos. En estudios con hueso humano, así como
estudios experimentales en animales, se ha observado
que incrementa la producción de prostaglandina Ez, el
prostenoide más potente en la reabsorción del hueso.
También se ha demostrado un incremento en los niveles
de ¡nterleucinas-8 y 6, factor de necrosis tumoraI-aifa,
interleucina1—b y Ieucotrieno B4.
El riego sanguíneo es crítico para la localización de la
infección, en los huesos largos ¡a irrigación de Ia metáñsis
es independiente de Ia epíñsis. La arteria nutriente
metañsiaria se divide en ramas y ñnalmente en plexos
estrechos de capiiares, los que hacen ángulos agudos
cerca de la placa epiñsiaria y forman un sistema de vasos
sinusoidaíes largos. En este sitio hay disminución del f1ujo
de sangre, además de que el endotelio vascular de estos
vasos carece de célutas fagocítico mononucleares.Algunos
émbolos sépticos secundarios ¿¡ traumatismos ocasionan
trombosis en vasos y capilares de flujo sanguíneo lento,
existiendo un ambiente adecuado para el desarrollo de la
infección, en algunos casos el hospedero puede eliminar
la infección en este momento o limitaría y producir un
absceso de Brodie, constituido por líquido seroso y tejido
Flbroso.
En los menores de 18 meses, los vasos sanguíneos de Ia
metáñsis perforan las placas de crecimiento cartilaginosas
de los huesos largos y penetran en Ia epíñsis, formando
lagos venosos similares a los de Ia metáñsis. Debido a
esto, la infección puede invadir la epíñsis y extenderse de
manera secundaria a la articulación para producir artritis
séptica (osteoartritis). En niños mayores la placa de
crecimiento cartilaginosa representa una barrera eñcaz
para la comunicación entre el riego sanguíneo de [a diáñsis
y el de Ia epíñsis. En los niños la infección se localiza
habitualmente como foco Único en Ia metáñsis de huesos
largos, comofémur, tibia, húmero, peroné, radio y cúbito.
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En la afectación de la columna vertebral, los cuerpos
vertebrales son las porciones que más frecuentemente
se lesionan, la afección a pedículos, procesos transversos,
lámina o procesos espinosos es menos común. La columna
lumbar se afecta en 50% de los casos y sigue en frecuencia
la región torácica en 35%. La columna cervical es !a menos
afectada.
En los niños por el menor número de Fibras el periostio
se rompe rápidamente, desprendiéndose del hueso por
incremento en la presión. Como en la mayoría de los
órganos, la lesión a hueso es seguida de una respuesta
celularyvascular. Al incrementar la presión intramedulan
los senos y capilares se comprimen en la médula, esto
resulta en interrupción del Hujo sanguíneo al periostio
ocasionando infarto de Ia cortical y formación de
secuestro. Esto es seguido por la formación de un anillo
de hueso reactivo (involucra) formada por el periostio
alrededor del secuestro. El tejido óseo muerto representa
un problema terapéutico importante, debido a que no hay
perfusión y es inaccesible a los sistemas de defensa y a los
antibióticos.
Sistemas de clusi "cución pura osieomieliiís
La clasíñcación más frecuentemente utilizada es la
de Waldvogel. En esta clasiñcación, las infecciones se
clasif1can en dos tipos: hematógenas o secundarias a un
foco contiguo de infección. Otro sistema de clasiñcación
combina cuatro estados de enfermedad anatómica y tres
categorías ñsiológicas del hospedero. Esta clasiñcación
puede ser útil para el abordaje y el tratamiento. Las
categorías del hospedero son: A hospedero normal, a
excepción de Ia osteomielitis, B compromiso local o
sistémico yC el tratamiento sería peor que la enfermedad
(cuadro41—1).
Agentes causales de osteomielíiis
En la osteomielitis aguda hematógena, Staphylococcus
aureus es responsable de más del 80% de los casos en los
diferentes grupos de edad, seguido por Pseudomonas y
enterobacteriaceas. EI Staphylococcus cuagulasa negativo
se encuentra asociado a prótesis y otros cuerpos extraños.
En recién nacidos los principales microorganismos son
Streptococcus del grupo B y bacilos entéricos Gram
negativos. Streptococcus del grupo A y Streptococcus
pneumoniae son los agentes más frecuentes en ¡a edad
pediátrica, Haemophilus influenzae tipo b es frecuente
en menores de dos años que no han sido vacunados
contra este microorganismo. Pseudomonas aeruginosa
se asocia osteocondritis por punción del calcáneo, tarso,
metatarso y al uso de drogas intravenosas. Salmonella
Spp, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella sp. y E. coli son
comunes en pacientes con anemia de células falciformes
U otras hemoglobinopatías y esplén¡cos. En pacientes
diabéticos con infecciones del pie, 5. aureus, S. epídermidis,
enterococos, otros estreptococos y Carynebacterium spp.
 Cap. 41 Osteomielitis 485

FOCO INFECCIOSO | TRAUMAT!SMO |

BACTEREM|A ]“ HEMATOMA

INFECCIÓN METAFIS|ARIA INFECCIÓN ARTICULAR |

EPÍFISIS
CARTíLEAGO
ABSCESO SUBPERIÓSTICO
CRECIMIENTO
TROMBOSIS ARTERIAL
INFECCIÓN DIAFISIARIA METÁFISIS
INVOLUCROS
SECUESTROS
VASOS
NUTRICIOS
DIÁFISWS

OSTEOMIELITIS INFECCIÓN ARTICULAR ARTRITIS

OSTEOARTRITIS |

DIAGNÓSTICO LESIÓN CARTÍLAGO DIAGNÓSTICO

TARDIO DE CRECIMIENTO TARDÍO

FISTULIZACIÓN VARO ACORTAMIENTO INESTABILEDAD ART!CULAR

VALGO RECAÍDAS SEGMENTARíO LUXACION ANQUILOSIS

Figura 41-1. Pafogenio de lu osiíomieliiis y la artritis piógena

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486 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

Cuadro 41 -1. Clasificación anatómica para osiiomieliiís pura huesos largos de adultos
Clasificación Etiología Tratamiento
Estadio |
Osteomielítis Necrosis limitada al contenido Vía hematógena Temprano: antibióticos; tardío: debridación
medular medularysuperficie superficial, cobertura antibiótica y posible
endosteal debridación
Estadio 2
Osteomielitís Necrosis limitada a Contigua a infección de Temprano: antibióticos; tardío: debridación
superííciaí superficies expuestas tejidos blandos superficial, cobertura ant¡biótica y posible
debridación
Estadio 3
Osteomielitis Márgenes bien delimitados, Trauma, ¡nckuye estadio 1 y 2, Antibióticos, debrídación, eliminación del
localizada estable antes y después de la y secundaria a iatrogenia espacio muerto, estabilización temporal,
debridacíón injerto óseo opcional
Estadio 4
Osteomielitis Circunferencial o difusa, Trauma, incluye estadio 1 a 3, Antibióticos, estabilización (reducción
difusa inestable antes y después de y secundaria a iatrogenia abierta y ñjación interna), ñjación externa,
tratamiento debridación, manejo del espacio muerto

son los microorganismos aerobios más frecuentes. En
algunos casos se encuentran bacterias poco comunes
como micobacterias, Brucella, treponemas y parásitos.
La presencia de gérmenes anaer0bios es frecuente en
osteomielitis secundaria a mordeduras de animales o
humanos, Úlceras de decúbito, lesiones en diabéticos ()
secundaria ¡¡ sinusitis crónica. La osteomielitis crónica
en la mayoría de los casos es causada por 5. aureus y
enterobacterias Gram negativaa En casos de osteomielitis
secundaria a trauma o infección de tejidos blandos la
etiología puede ser polimicrobiana. Se estima que casi
en 50% de los casos de osteomielitis en niños no se logra
identiñcar el agente causal.
DATOS CLINICOS
Osieomi aguda hemuiógena
La osteomieiitis secundaria a bacteriemia con frecuencia
por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influezae b (raro desde la introducción de
la vacuna), se presenta más comúnmente en niños de 3
a 15 años, pero también existen casos en recién nacidos
y ancianos. Las causadas por Pseudomonas spp., o E. coli
generalmente son secundarias a heridas por punción
y las causadas por anaerobios a heridas secundarias
a mordedura de animales o humanos. En lactantes la
osteomielitistiende a serdifusa, siendo común la presencia
concomitante de artritis séptica, infección de tejidos
blandos, pseudo-parálisis y fracturas patológicas. En 50%
de los casos existe el antecedente de un traumatismo. En
neonatos, Ias osteomielitis son causadas por bacterias
propias de su edad (Streptococcus spp., y E. cal!) que
diseminan por vía hematógena, en especial en aquellos
con presencia de catéteres intravenosos centrales. En
niños mayores la infección usualmente es más localizada.
En niños con anemia de células falciformes, Ia Salmonella
es un agente etiológico frecuente. La ñebre, escalofríos,
letargia y la bacteriemia son más Frecuentes en Ia
osteomielitis de los niños que en adultos. A la exploración
física se aprecia eritema, edema y dolor exquisito local,
falta de movimiento de la extremidad afectada y el dolor
a ¡a movilidad pasiva. Estos hallazgos en un lactante
con enfermedad febril aguda sugieren el diagnóstico de
infección ósea. En recién nacidos y lactantes la infección
progresa rápidamente extendiéndose a través del hueso
y causa afección de la articulación contigua o músculo;
clínicamente se maniñesta como pseudo-parálisis de la
extremidad afectada. En la mitad de los recién nacidos
la infección es multifocal. Los cambios radiológicos
se observan hasta 10 a 14 días después del inicio,
observándose sólo el aumento de tejidos blandos. Los
hemocultivos son positivos en el 60% de los casos.
La osteomielitis hematógena del adulto por [o
general se limita a las vertebras siendo más frecuente en
varones y afectando con mayor Frecuencia el segmento
toracolumbar. Con menorfrecuencia afecta huesos largos,
pelvis y clavícula. La presentación más típica es el dolor en
la espalda baja que se incrementa con el movimiento, se
alivia con el reposo y es intenso a la exploración. En cerca
del 10% de los casos los síntomas pueden estar presentes
durante menos de una semana, la enfermedad es grave
con ñebre, sudoración nocturna y datos sistémicos de
infección. En estos casos los hemocultivos son casi siempre
positivos si se toman antes de recibir un antibiótico. En la
mayoría de los casos la presentación es sub-aguda con
dolor de espalda de 2 semanas hasta 2 años de evolución
antes de sospechar el diagnóstico, en 15% de los pacientes
las manifestaciones no son típicas y existe dolor occipital,
torácico, abdominal, en extremidades o a nivel de la
articulación de la cadera; generalmente los hemocultivos
son negativos y el diagnóstico se establece mediante
biopsia ósea. EI diagnóstico de osteomielitis pélvica es
difícil ya que se confunde con abdomen agudo o infección

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 Cap. 41
de vías urinarias. Los niños se quejan de dolor abdominal
mal localizado. En la tuberculosis ósea, las lesiones son
de evolución lenta, con formación de gibas, granulomas y
acumuiación de pus en la región paravertebral o a nivel del
psoas.
En general la evoluc¡ón del paciente pediátrico
con osteomielitis es buena, cuando reciben el
tratamiento adecuado. En casos de osteomielitis aguda
aproximadamente el 3% de los niños desarrollan una
infección crónica. Sin embargo, ¡& mayoría de estos
pacientes han sido tratados ¡nadecuadamente. Las
fracturas patológicas son raras. Si la infección involucra
el núcleo de crecimiento, e( riesgo es acortamiento de la
extremidad. La complicación de Ia osteomielitis vertebral
más grave es la presencia de síntomas neurológicos,
generalmente asociados a un absceso epidural. La
progresión de los síntomas clásicos va desde dolor
espinal, de las raíces nerviosas a pare5ia y paráli s. La
evaluación cuidadosa y repetida de los pacientes con
osteomielitis vertebral es crítica,— si los síntomas iniciales
son neurológicos deben ¡nvestigarse rápidamente
complicaciones, Ia descompresión quirúrgica urgente es
necesaria.
Osteomielíiis secundaria
Los microorganismos (generalmente Staphylococcus)
son introducidos al tejido óseo durante procedimientos
quirúrgicos, lesiones traumáticas, artritis séptica
adyacente, mordeduras, sinusitis o infecciones
periodontales. En algunos casos la infección de piel y
tejidos blandos puede progresar a osteomielitis. Con el
incremento en ei número de procedimientos ortopédicos
que incluyen la colocación de prótesis la frecuencia
de osteomielitis secundarias ha incrementada La
infección usualmente se maniñesta un mes después de
la inoculación de la bacteria y el fémur y la tibia son los
huesos más afectados en infecciones postraumáticas.
Los síntomas agudos son inf]amación, eritema, calor y
dolor local. Generalmente no hay ñebre o es muy leve, y
a la exploración existe dolor exquisito en sitios afectados
con o sin datos de inflamación. En casos de osteomielitis
asociadas a prótesis los pacientes pueden estar afebri!es
y el síntoma predominante es el dolor localizado. El sitio
central de la infección en estos casos es una superñcie
cartilaginosa, articular, epiñsiaria o apoñsiaria. En estos, el
tratamiento incluye cirugía y debridación
Infecciones de hueso asociadas a hematógena los cultivos de sangre son positivos en
insuficiencia vascular
Se observa en pacientes diabéticos con inadecuada
perfusión tisular, generalmente se afectan los huesos
pequeños de los pies. Las infecciones se desarrollan
a partir de Úlceras cutáneas, la infección de tejidos
blandos se disemina hasta e1 periostio y corteza del
hueso. El diagnóstico es un reto, ya que los pacientes
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Osteomielitis 487
tienen una respuesta tisular a la infección inespecíñca
y pueden presentar claudicación relacionada con otros
problemas como uñas enterradas, celulitis, úlcera del
pie, etc. La evolución puede ser de semanas o meses. A la
exploración física el dolor puede estar modiñcado por la
neuropatía periférica avanzada. Las lesiones destructivas
que se observan en los estudios radiológicos son
hallazgos tardíos. Es necesario efectuar un diagnóstico
temprano para ofrecer el tratamiento apropiado, que
incluirá antimicrobianos por tiempo prolongado, posible
debridación quirúrgica y un seguimiento a largo plazo. La
etiologíapuedeserpolimicrobianaeincluye5taphylococcus
coagulasa positivos y negativos., Enteracaccus spp.,
Streptococcus spp., bacilos Gram negativos y anaerobios
Osteomieliiis crónica
Se denomina a la infección con evolución mayor a
6 semanas. La osteomielitis crónica generalmente
se presenta secundaria a traumatismo y menos
frecuentemente como una tomplicación de ¡a aguda.
En orden de frecuencia se presentan en huesos con
fractura sin consolidación, en huesos con fractura
consolidada, hematógena, y en Último lugar, infecciones
postoperatorias o postraumáticas Los sitios más
afectados son tibia yfémur. Es poco frecuente en menores
de 10 años, con un pico en pacientes mayores de 50 años.
Los gérmenes más frecuentes son 5. aureus en niños,
y bacterias Gram negativas, y cocos Gram positivos
aerobios en los casos postraumatismo.
El paciente generalmente tiene dolor y fístula con
drenaje crónico, puede haber eritema, edema y Fiebre
de bajo grado. El diagnóstico es un reto en pacientes con
do!or crónico por prótesis ortopédicas, úlcera de decúbito,
Úlceras de los pies. El problema fundamental es la
persistencia del foco infeccioso con patógenos viables en
tejido necrótico, secuestro o cavidades que no responde
a tratamiento antibiótico. Las complicaciones potenciales
incluyen amiloidosis secundaria (1%), desarrollo de
carcinoma de células escamosas en el tejido cicatrizal,
la incidencia es baja, los casos reportados han tenido en
promedio 27 años de osteomielitis con drenaje. En las
radiografías la evidencia de destrucción ósea es aparente.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la enfermedad se establece con base
en los antecedentes, cuadro clínico, exploración física
y estudios de imagen. En casos de osteomielitis aguda
50—60% de ¡05 casos y deben obtenerse antes o en las
primeras 48 horas del inicio de antibióticos. El diagnóstico
etiológico requiere del cultivo de una biopsia adecuada de
hueso, tejido aponeurótico y músculo si es posible tomada
a través de tejido sanoytambién antes o en las primeras 48
horas del inicio de antibióticos y cuyo estudio histológico
muestra células inñamatorias agudas, edema, congestión
488 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
vasculary microtrombosis con o sin la presencia de formas
bacterianas. La cuenta de leucocitos totales suele elevarse
en promedio a menos de 15,000/pL previo al manejo y en
cifras normales en Ia osteomielitis crónica. La velocidad
de sedimentación globular (VSG) y Ia proteína C reactiva
(PCR) se encuentran elevadas en Ia osteomielitis aguda. La
velocidad de sedimentación globular permanece elevada
por más tiempo y el alcanzar un valor norma! se interpreta
como respuesta adecuada al tratamiento.
Estudios de imagen iniciales
Las radiografías simples son Útiles para detectar hallazgos
como engrosamiento de Ia cortical y del periostio,
osteolisis, pérdida de la arquitectura trabecular, formación
de hueso nuevo y secuestro. Los cambios radiográñcos
más tempranos son sutiles y pueden consistir Únicamente
en edema de tejidos blandos, relacionados a inñamación y
cambios vasculares. La osteolisis y elevación del periostio
se presentan de 10 a 14 días después del inicio de la
infección. En la osteomielitis que se presenta en forma
secundaria ¿¡ punción () mordedura siempre existe ruptura
del periostio y de la corteza antes de que se produzca la
infección medular. Al extenderse la infección a través de
la corteza al espacio subperióstico se produce periostitis e
involucre. La sensibilidad y especiñcidad de la radiografía
en el diagnóstico es de 43-75% y 75-83% respectivamente.
Osieomíelifís crónica
Los hallazgos radiológicos incluyen secuestro (un
segmento de hueso necrótico que está separado de hueso
vivo por tejido de granulación), involucre (una capa de
hueso vivo que se ha formado arriba del secuestro), y
fístulas (una apertura a través del involucre por donde
drena el material del secuestro y tejido de granulación).
Otros signos de infección activa son edema de tejidos
blandos, periostitis y osteolisis, también es frecuente
observardestrucción ósea y esclerosis en la radiografía.
Tomografía computarizada (TAC)
A diferencia de la radiografía, la tomografía puede
detectar incremento en la densidad intraósea que ref1eja
la acumulación de pus que reemplaza la grasa del canal
medular; ésta puede cuantiñcarse en unidades Hounsñeld.
Es el mejor método para la detección pre-operatoria de
áreas pequeñas de osteolisis en ¡a cortical del hueso, gas
¡ntramedulary cuerpos extraños diminutos que se asocian
con infecciones y para planear la biopsia ósea.
Medicina nuclear
No se Utiliza en forma rutinaria, está indicada en casos
donde el diagnóstico de osteomielitis aguda es dudoso
'o se requiere determinar la extensión de la infección. No
es recomendable en osteomielitis secundaria. Las formas
radioactivas del tecnecio, galio & indio son utilizadas
en estos estudios. El difosfato metilado de tecnecio-99
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se acumula en áreas de f1ujo sanguíneo aumentado y
formación de hueso nuevo, ¡05 signos de osteomielitis se
detectan aproximadamente 24 a 48 h antes de los datos
clínicos de infección. La gamagrafía ósea de tres fases es
el estudio rutinario para el diagnóstico de osteomielitis
aguda y dudosa discitis. La primera fase es inmediata, el
tecnecio se acumula en el espacio perivascular, la segunda
fase se obtiene en los primeros cinco minutos después de
la inyección, hay acumulación del radiofármaco en áreas
de inñamación, los capilares dilatados incrementan el
ñujo y almacenan la sangre. La tercera fase se obtiene
tres horas después,— es la fase ósea. La sensibilidad y
especiñcidad de este estudio se ha reportado desde 69 a
100% y 38 a 82% respectivamente. El citrato de galio-67 se
ñja a Ia transferrina, ¡a cual migra a sitios de inflamación,
por lo cual su captación está incrementada en procesos
inflamatorios infecciosos y no infecciosos por lo cual su
sensibilidad es menor en el diagnóstico de osteomielitis.
Los estudios con leucocitos marcados con indio—111 son de
menor valor ya que son positivos en 1,0% de los pacientes
con osteomielitis aguda.
Esiudio de resonancia magnética nuclear
(RMN)
Es un método Útil en el diagnóstico y seguimiento de
infecciones músculo-esqueléticas. No usa radiación
ionizante. Tienen excelente resolución y permite
discriminar entre infección ósea y de tejidos blandos.
Tiene mayor sensibilidad y especiñcidad que la TAC y
la gamagrafía (89-100%), sin embargo, la presencia de
implantes metálicos en ei área afectada podría ocasionar
artefactos y problemas de interpretación.
TRATAMIENTO
El tratamiento idea! de las infecciones óseas incluye la
combinación de drenajequirúrgico deltejido desvitalizado
y del material purulento, así como el esquema
antimicrobiano adecuado basado en el aislamiento
del patógeno. En todos los casos, en tanto se tiene el
resultado del cultivo la terapia empírica inicial debe incluir
antibiótico contra 5. aureus que es el agente más común a
cualquier edad. El diagnóstico microbiológico es esencial
para administrarel fármaco especíñco, cuadro 41—2.
Los antibióticos con probada eñcacia contra 5. aureus
incluyen dicloxacilina, clindamicina, cefalosporinas
de primera generación, trimetoprim-sulfametoxazol,
Huoroquinolonas y vancomicina solo cuando se sospeche
cepas resistentes a meticilina. En la actualidad están
incrementando Ias infecciones por $. aureus meticilino-
resistente adquirido en la comunidad (SAMR»AC) siendo
la mayoría de estos susceptibles a clindamicina. La
vancomicina es de primera elección solo en casos de
resistencia primaria a dindamicina; otra alternativa que
debe reservarse solo para infecciones por estañlococo
meticilino resistente o enterococo resistente a
 Cap. 41 Osteomielitis 489

Cuadro 41 -2. Puiógenos comunes en osfiomieliiis. Extensión de un foco coni¡guo

Mlcroorganismos
Staphylococcus (sensible a
meticilina)
Staphylococcus (resistente a
meticílina)
Streptococcus pneumoniae
Estreptococo beta hemolítica del
grupo A
Enterococo
Haemophilus ¡nf1uenzae
Klebsíella pneumoniae
Escherichia coh'
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Salmonella spp
Bacteroídes spp
Primera elección
Dicloxacílína 2 g IV c/6 h
Vancomicína 1 g IV c/12 h
Penicilina G 5 millones U] c/6 h IV
Penicilina G 5 miltones UI 0/6 h IV
Ampicilína 2 g IV c/4 h
Ceftriaxona 1 g IV c/12 h
Cefotaxima 1 g IV c/8 h
Cefotaxima 1 g IV c/8 h
Ceftazidima 1 g IV 0/8 h ()
ciprofloxacina 400 mg IV 0/12 h
Ceftriaxona 1 g IV 0/12 h
Cefotaxima 1 g IV 0/8 h
De acuerdo a la sensibilidad, ampicilina,
ceftriaxona, cefotaxima, ¡mipenem,
ciprofloxacina
Clíndamicína 600 mg IV c/8 h
Segunda elección
Cefalotína, clindamicina, vancomicina
Trimetoprim-sulfametoxazol más rifampicina
En sospecha de resistencia ceftriaxona 1 g 0/24 h
o vancomicina 1 g c/12 h
Cefazolina, vancomicina, clindamicina
En caso de resistencia vancomicína
Cloranfenicol
Ciprofloxacina, imipenem en caso de resistencia
Cíprofloxacína, ceftriaxona, imipenem
Piperacilina más aminoglucósido
Imípenem, trimetoprim—sulfametoxazol,
ciprofloxacina
Imipenem, metronidazol

vancomicina es el Iinezolid, que tiene una excelente
penetración en hueso y buena biodisponibilidad tanto por
vía intravenosa como oral. La vancomicina Únicamente
se recomienda de primera elección cuando se sospeche
o conñrma un estañlococo resistente a meticilina, ya que
no penetra adecuadamente al hueso; es recomendable
adicionar otro fármaco como rifampicina o gentamicina
para sinergia.
La duración de la terapia depende de la extensión de
¡a infección, la respuesta clínica y laboratorial. En general
se recomienda de cuatro a seis semanas y debe ser
individualizada con base en la gravedad de la enfermedad
y la respuesta clínica.
Existen situaciones especiales donde el tratamiento
debe prolongarse por más tiempo, por ejemplo los
pacientes con anemia de células falciformes requieren
terapia parenteral prolongada debido a la pobre perfusión
ósea. Similar situación se plantea en los huéspedes
inmunocomprometidos o en casos asociados a prótesis
o a insuñciencia vascular. En caso de una infección de
prótesis, esta es causada en su mayoría por Staphylococcus
epidermidís que forma bioflm que impide la llegada de
leucocitos y la penetración de los antibióticos. Para estos
casos se recomienda el uso de rifampicina asociado a
otro antibiótico (p. ej. TMP-SMZ) por 6-9 meses ya que
actúa sobre el bioñlm y evita recurrencias. Si los signos
de infección no han mejorado después de una semana,
se debe descartar la existencia de complicaciones como
absceso subperióstico, intramedu|ar o subcutáneo,
formación de secuestros o presencia de cuerpos extraños.
La intervención quirúrgica resuelve estos problemas y
permite tener una muestra adecuada detejido para cultivo.
En osteomielitis crónica el tratamiento quirúrgico es
indispensable para retirartodo el tejido óseo desvitalizado
y necrótico. En algunos casos de osteomielitis aguda
también es necesario el tratamiento quirúrgico, para
mejorar la circulación y drenar el material purulento en
caso necesario. El tratamiento intravenoso debe utilizarse
al menos 3 semanas hasta que el paciente se encuentre
afebril,haya mejoradosigniñcativamente porun mínimode
cinco a siete días y ei recuento leucoc¡tario y los reactantes
de fase aguda (PCR yVSG) tiendan a la normalización. Una
vez logrado lo anterior, habiendo identiñcado el agente
etiológico y conociendo su susceptibilidad y contando con
factores sociales (capacidad de comprar el medicamento,
contar con teléfono, acceso rápido a atención médica,
conozca datos de a¡arma, familiares confiables) que
garanticen el tratamiento, se puede considerar que el
paciente puede completar el tratamiento de antibióticos
por vía oral. La duración total de la terapia se basa en la
resolución de los síntomas y la normalización o reducción
notable de IaVSG4 Laterapia con oxígeno hiperbáríco se ha
utilizado como tratamiento adyacente ya que promueve la
angioge'nesis, producción de colágeno y cicatrización.
COMPLICACIONES Y PRONOSTICO
El pronóstico es excelente en Ia osteomielítis aguda
hematógena, con curación en 90 a 95% de los casos.
En pacientes con osteomielitis por contigúidad 60%
curan. La complicación más frecuente es recurrencia
de la infección (5-10%). En niños pueden presentarse
fracturas patológicas, daño a 105 centros de crecimiento,
anormalidades en el crecimiento del hueso y en forma
secundaria deformidad y limitación de la extremidad

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490 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
afectada. En pacientes con prótesis la complicación es el
retiro de la misma y fracaso del procedimiento ortopédico
realizado. En pacientes con osteomielitis vertebral
se presentan secuelas neurológicas permanentes. En
osteomielitis crónica Ia extensión de la infección a tejidos
blandos es común.
Prevención
Su diagnóstico precoz permite Un tratamiento temprano
lo cual evita la aparición de complicaciones devastadoras
y secuelas permanentes. No hay una medida efectiva
conocida para prevenirla osteomielitisaguda hematógena,
tampoco existe prevención para osteomielitis crónica.
La proñlaxis con antibióticos ha prevenido algunas
infecciones después de cirugía ortopédica (ver capítulo 88
de infecciones asociadas a prótesis).
BIBLIOGRAFÍA
1. Belmatoug, N., Cremieux, A.C., Bleton, R. A new
model of experimental prosthetic joint infection due
to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a
microbiologic, histopathologic and magnetic resonance
imaging characterization. J. Infect. Dis., 1996; 174: 414.
2. BelthurMV, Birchansky SB, VerdugoAA, etal. Pathologic
fractures in children with acute Staphylococcus aureus
osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am., 2012; 941 34—42.
3. Boutin, R.D., Brossmann, J., Sartoris, D.J., Reilly, D.,
Resnick, D. Update on imaging of orthopedic infections.
Onhopedic Clin. North. Am., 1998; 29: 41.
4. Bradley, S.J., Kaplan, S.L., Tan, T.Q., et al. Pediatric
pneumococcal bone and joint infections. Pediatrics,
1998; 102: 1376.
5. Bradley, S.J. Newer antistaphylococcal agents. Curr.
Opin. Pediatr… 2005; 17: 71.
6. Butalia, S., Palda, V.A., Sargeant, R..]. et al. Does this
patient with diabetes have osteomyeiitis of the lower
extremity? JAMA, 2008; 299 (7): 806.
7. Chelsom, J., Solberg, C.O. Vertebral osteomyelitis
at a Norwegian University Hospital 1987—97: Clinical
features, laboratory findings and outcome. Scand. J.
Infect. Dis., 1998; 30: 147.
8. Concia E, Prandíni N, Massari L, Ghisellini F, Consoli V,
Menichetti F. Osteomyelitis: clinical update for practical
guidelines. Nucl Med Commun., 2006; 27: 645-6.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
9. Grim, J.R., Seeger, LL. Imaging evaluation of
osteon1yelitis. Crit. Rev. Diagnost. Imag., 1997; 35: 201.
10. Dawille, T., Jacobs, R.F. Management of acute
hematogenous osteomyelitis. Pediatr. Infect. Dis. J.,
2004; 23: 255.
11. Dubey, L., Krasinski, K., Hernanz Schulman, M.
Osteomyelitis secondary to trauma or infected
contiguous soft tissue. Pediatr, Infect. Dis. J., 1988; 7:
26.
124 Floyed R.L., Steele R.W. Culture negative osteomielitis.
Pediatr, Infect. Dis. J., 1989; 160: 657.
13. Frank, A.L., Marcinak, J.F., Mangat, P.D., et al.
Olindamycin treatment of methicillin resistant
Staphylococcus aureus infeciions in children. Pediatr
Infect Dis J., 2002; 21: 530.
14. Grimbly C, Odenbach J, Vandermeer B, Fergie S, Curtis
S. Parenteral and oral antibiotic duration for treatment
of pediatric osteomyelitis: ¿¡ systematic review protocol.
Syst Rev., 2013 Oct 7; 2: 92.
15. HatzenbuehlerJ, PullingTJ. Diagnosis and management
of osteomyelitis. Am Fam Physician… 2011; 84: 1027-33.
16. Ibia, E.O., Imoisili, M,, Pikas, A.: Group A B-hemolytic
streptococcal osteomielitis in children: Pediatrics, 2003;
112:e22.
17. Jacobs, R.F., McCarthy, R.E., Elser, J.M. Pseudomonas
osteochondritis complicating puncturewounds of the
foot in children: a 10—year evaluation. J. Infect. Dis.,
1989; 160: 657,
18. Lew, D.P., Waldvogel, FA. Osteomyelitis. N. Engl. J.
Med., 1997; 336: 999.
19. Martínez Aguilar, G., Avaios-Mishaan, A., Hulten,
K., et al. Community acquired, methicillin resistant
and methicillin susceptible Staphylococcus aureus
musculoeskeletal infections in children. Pediatr. Infect.
Dis. J., 2004; 23: 701.
20. Mishaan, AM., Mason, E.O., Martínez Aguilar, G., et
al. Emergente of a predominant clone of community»
acquired Staphylococcus aureus among children in
Houston, Texas. Pediatrics Infect. Dis. J., 2005; 24: 201 .
21. Palestra CJ. FDG»PET in musculoskeietal infections.
Semin Nucl Med., 2013; 43 (5): 367-76.
22. Peltola H, Páákkónen M. Acute osteomyelitis in children.
N Engl J Med., 2014; 370 (4): 352-60.
23. Segev, S., Yaniv, l., Haverstock, D…, Reinhar1, H. Safety
of Iong-term therapy With ciprofloxacín: data analysis
of controlled clinical trials and review. Clin. Infect. Dis.,
1999; 28: 299.
 SECCIÓN

INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS
ESPECIFICOS

INFECCIONES BACTERIANAS
INFECCIONES POR RICKETTSIAS
INFECCIONES PORTREPONEMAS
IV. INFECCIONES VIRALES
INFECCIONES MICÓTICAS
VI. INFECCIONES PARASITARIAS

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|. INFECCIONES
BACTERIANAS
INFECCIONES
ESTREPTOCÓCICAS
Los estreptococos son uno de los géneros más
importantes como patógenos para el ser humano. El
Streptococcus pyogenes es el agente etiológico bacteriano
más frecuente de Ia faringo-amigdalitis aguda, pudiendo
ocasionar secuelas no supurativas, tales como la ñebre
reumática y la g|omerulonefritis post-estreptocócica.
CLASIFICACION DE LOS
ESTREPTOCOCOS
Los estreptococos son bacterias esféricas que crecen
en cadenas, se tiñen de azul con ¡a tinción de Gram,
son aerobios facultativos, no forman esporas, son
catalasa negativos y son inmóviies Pertenecen a la
familia Streptococaceae, al género Streptococcus y
se conocen alrededor de 30 especies diferentes. De
ellas, sólo algunas son patógenas para el hombre,
principalmente Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae y Streptococcus agalactíae. En este capítulo
nos dedicaremos especialmente a la primera y en forma
sucinta a otros estreptococos.
De acuerdo con el tipo de hemólisis de eritrocitos
que producen en una placa de gelosa sangre de
carnero al 5%, los estreptococos se clasiñcan en beta
(hemólisi5 completa), alfa (hemólisis parcial) y gamma
(sin hemólisis). La primera la presentan prácticamente
todos los S. pyogenes y S. agalact¡ae. La segunda, el S.
pneumoniae y otros estreptococos que forman parte
de la flora normal del tracto digestivo y respiratorio ($.
salivaríus, S. mítís, S. mutans, etc.) y que, por presentar
sus colonias una coloración verdosa en el cultivo, se les
ha dado el nombre general de S. víridans, La tercera o sin
hemólisis, la presentan algunos estreptococos patógenos
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CAPÍTULO
¡ A
de los grupos B o D y la mayoría de los estreptococos no
patógenos para el hombre.
Lanceñeld clasiñcó a ¡os estreptococos beta
hemolítícos en base a las características antigénicas
de los carbohidratos de su pared celular en serogrupos
del A al H y del K al U; pero son los cuatro primeros (A,
B, C y D) los más frecuentemente encontrados en las
infecciones de los humanos (cuadro 4241). Las pruebas de
su crecimiento en diferentes medios de cultivo y de sus
diferentes reacciones bioquímicas se Utilizan para tener
una identiñcación más precisa de los estreptococos,
como se puede apreciar en el cuadro 42-z.
INFECCIONES , POR ESTREPTOCOCOS
BETA HEMOLITICOS DEL GRUPO A
(STREPTOCOCCUS PYOGENES)
Características y estructura del
microorganismo
Streptococcus pyagenes tiene una estructura celular
compleja. Está cubierto por una cápsula de ácido
hialurónico que retarda Ia fagocitosis, la cual es idéntica
al tejido conectivo humano y no es antigénica. Fuera de
la pared celular tiene ñmbrias de ácido lipoteicoico, con
las cuales el organismo se adhiere a las células epiteliales.
La pared celular está compuesta por proteínas y
carbohidratos: proteina M, proteínaT, proteína R, proteína
opaciñcadora del suero, polisacáridos (de los que depende
la clasificación de Lanceñeld) y peptidoglicano (del que
depende la rigidez de la pared). La proteína M parece ser
el principal factorde virulencia del estreptococo; las cepas
ricas en esta proteína son resistentes a Ia fagocitosis, en
494 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

causan infecciones en el ser

Cuadro 42-1. Clasificación de los estrepiococos que más frecuentemente
humano
Serogrupo Es pec¡.a , . . .,
Hemol¡s¡s Infecc¡on que suele causar
(Lancefield)
Beta Faringoamigdalitis, otitis me sinusitis,
A S. pyogenes
escarlatina, erisipela, ¡mpétigo, neumonía,
endometritís, sepsis
Secue!as no supurativas: fiebre reumática,
glomeruionefritis
S. aga!actiae Beta* Corioamnionitis, endometritis y sepsis puerperal
B
Seps¡s, neumonía y meningitis neonatales
S. dysgalatiae subsp. equisimílís, Beta Infecciones del sistema respiratorio superior
C
5. zoopidemícus, S. equi
Enterococos: E. fecalís, E. faecium, Alfa, Beta 0 Pielonefritis, infecciones de herida quirúrgica,
D
E. durans. No enterococos: S. bovis, Gamma endocarditis, infecciones abdominales
S. equinus
S. dysga¡atiae subsp. Equisími!is, Beta Infeccwones de' sistema respiratorio superior
G
5. canis, S. angínosus,
S. mutans, S. salívarius, S. millerí, Alfa 0 Gamma Endocarditis, sinusitis, absceso cerebral, neumonía
Grupo viridans
S. mitís, S. sanguis
S. pneumoniae Alfa Neumonía, meningitis, otitis media

' 5% de las cepas no se caroderizon por beíohemólísís.

Enterococcus.
Muchos estrepiococos del Grupo D han sido redusíficodos y ubicados en el Género

Cuadro 42-2. Identificación presuntíva de esfrepiococos*

… Hidróli sis de º'ººim iº“ºº
Categona
… Hemolisis Bacitvacina .
h|purato
CAMP Esculina en NaCl al 0ptnquina
6.5%
- _ _ _
Beta 11
Grupo A
+ + +** _
Beta** —**
GYUPD B
Grupo D
Alfa, Beta 0 f + + _
Gamma _ -“
Enterococo
— — + _ 7
No enterococo Alfa 0 Gamma *
_ _ * ¿
***
Beta hemolítico No A, B o D _
—** * *** _
Alfa 0 Gamma —**
Grupo viridans
— _ _ f +
Alfa 1
S. pneumoniae
n negativo o resisten ie.
* EW signo + indica reacción posíñvu o susceptible; el signo * indica reacció
** Excepciones ocasionales.

tanto que las cepas que no la tienen son avirulentas. Los
estreptococos también se pueden serotipiñcar sobre
la base de su proteína M en más de 100 serotipos. Los
anticuerpos dirigidos contra esta proteína son protectores
contra la infección. Las otras proteínas son Útiles como
marcadores epidemiológicos, pero aún no se les conoce su
función especíñca. Otra forma de tipiñcación es con base a
(a secuenciación del gen emm.
El Streptococcus pyogenes elabora numerosos
productos extracelulares. La toxina eritrogénica es la
responsable del exantema de Ia escarlatina; su producción
es inducida por un bacteriófago. Hay tres diferentes
tipos de toxinas eritrogénicas (A, B y C). El 5. pyogenes
produce dos tipos de hemolísinas: Ia estreptol¡sina O
(lábil al oxígeno) y la estreptolisina S (producción en
presencia de suero). Estas hemolisinas son tóxicas para los
eritrocitos y otras células, incluso las de miocardio. Ambas
estreptolisinas son producidas por la mayoría de los S.
pyogenes y por otros estreptococos de los grupos C y G.
La elevación de los niveles séricos de antiestreptolisina O
es un buen indicador de infección estreptocócica reciente.
La antiestreptolisina S no es antigénica. También se
han identificado otros productos extracelulares, como
bacteriocinas, desoxirribonucleasas, estreptocinasas,
hialuronidasas, amilasas, etc. aunque no parecen ser
tóxicas para las células humanas.
EPIDEMIOLOGIA
el
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó en
año 2005 Una incidencia global estimada de 18.1 millones
de casos de enfermedad grave causada por S. pyogenes,
con 1.78 millones de nuevos casos de enfermedad severa y

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 Cap. 42 Infecciones estreptocócicas
517,000 muertes por año. Además, ocurrieron más de 110
millones de casos de piodermia y más de 616 millones de
casos de faringitis por S. pyogenes por año.
Las infecciones por S. pyogenes afectan a todos los
seres humanos; sin embargo, su frecuencia es mayor en
la raza blanca y en el sexo masculino. En los lactantes se
presenta con una incidencia baja, para ir incrementando
de manera gradual hasta alcanzar su máximo durante 13
adolescencia y más tarde irdisminuyendo para ser mucho
menos frecuente después de los 35 años. En la edad
pediátrica las infecciones faríngeas son más frecuentes
en la etapa escolar (un episodio de faringo-amigdalitis
cada uno a tres años), mientras que las infecciones
de la piel son más frecuentes en (a edad preescolar.
También la distribución geográñca y estacional es
diferente para las infecciones de la garganta y de la piel.
La faringoamigdalitis es más frecuente en las zonas
templadas y frías y en invierno, mientras que el impétigo
y ¡as piodermitis lo son en los climas tropicales y en 505
meses calurosos. La frecuencia de Ia escarlatina ha ido
declinando en forma constante si se le compara con
decenios anteriores, pero comparte las características
epidemiológicas mencionadas para las faringe-
amigda!itis. Desde el advenimiento de la penicilina, la
mortalidad de las infecciones por S. pyogenes es muy
baja.
La fuente de infección son las secreciones de nariz,
garganta y piel de los enfermos. La transmisión del 5.
pyogenes se realiza generalmente de persona a persona,
mediante secreciones respiratorias al toser o estornudar o
por transferencia manual de las secreciones respiratorias
o de la piel. Así,.la infección es mucho más frecuente en
poblaciones que viven en condiciones de hacinamiento e
higiene inapropiada.
El periodo de incubación es de dos a cuatro días
generalmente, pero puede variar de uno a siete días. La
fase aguda de la enfermedad constituye el periodo de
mayor contagiosidad. La penicilina erradica con rapidez
(24 horas) al estreptococo de la faringe y la mucosa
nasal, por lo que el paciente suele dejar de ser contagioso
después de ese periodo de tratamiento.
Es incierto el papel de los portadores faringeos de S.
pyogenes en la diseminación de la infección, La mayoria de
los casos secundarios se presentan durante las primeras
dos semanas después del cuadro agudo. La explicación
para este fenómeno parece consistír en el hecho de
que durante la fase aguda de la infección faringea, Ios
estreptococos se encuentran en la faringe y mucosa nasal
en un número abundante y con una gran cantidad de
proteína M. En la población general, entre un 3 y 20% de
las personas son portadoras asintomáticas de S. pyogenes
en la faringe; la cifra más alta corresponde a los niños en
edad escolary que viven en hacinamiento. Se han descrito
portadores anales como fuente de contagio de infecciones
de heridas en epidemias intrahospitalarias.
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495
Los estreptococos pueden colonizar la piel,— cuando
ésta es lesionada portraumatismos, insectos 0 dermatosis
previas, Ia infectan. Los estreptococos que causan
infecciones de la piel, en general, tienen diferentes
serotipos a ¡os que producen infecciones respiratorias.
Existen evidencias seroepidemiológicas para
considerar que ciertos serotipos de estreptococos
causantes de faringo-amigdalitis, están más
relacionados con la aparición ulterior de f|ebre reumática
(reumatogénicos). En cambio, los causantes de infecciones
en la piel no ocasionan ñebre reumática. Ambos, tanto
los aislados de faringe como los de la piel, se consideran
potencialmente nefritogénicos y pueden causar
giomerulonefriti5, sobre todo los serotipos 4, 12, 25, 49 y 55.
Aunque los aislados de S. pyogenes han sido
históricamente tipiñcados utilizando antisueros
especíñcos de serotipo dirigidos contra la proteína M,
estos aislados ahora son más comúnmente clasificados en
base a la secuencia de la región variable 5' del gen emm
que codif1ca para la proteína M, habiendo identiñcados
más de 200 tipos emm de S. pyogenes. Diversos estudios
epidemiológicos a gran escala han demostrado que
existen diferencias marcadas en la distribución geográfica
y socioeconómica de ¡05 tipos emm de S. pyagenes. En
países industrializados los tipos emm más comunes son el
1, 3, 12 y 28, los cuales son responsables de alrededor del
40% de los casos de enfermedad causada por S. pyagenes
en esos países. Los tipos emm que más frecuentemente
han sido identiñcados en casos de enfermedad en
Latinoamérica son el 1, 12, 2, 3, 22 y 75. Además, se
ha demostrado que existe gran variabilidad, no sólo
geográñca sino también temporal, en la distribución de
los tipos emm, así como la asociación de ciertos tipos emm
con algunas presentaciones de la enfermedad causada por
S. pyogenes.
PATOGENIA
El sitio primario de invasión son las vías respiratorias
superiores, a través de las cuales el microorganismo se
disemina. Tiene especial añnidad por el sistema linfático y
el lugar de implantación es el tejido |¡nf0ide de la faringe.
Se extiende por los linfáticos o por contígúidad a otras
áreas cercanas, causando complicaciones tales como
adenitis cervical, absceso periamigdalino o retr0faríngeo,
sinusitis, otitis, etcétera,
La infección es rara en niños menores de 5 años de
edad. La inmunidad es serotipo especíñca. EI desarrol¡o de
esta inmunidad tipo específica puede ser inhibido por el
tratamiento ant1bio'tico temprano.
A pesar de numerosos estudios dirigidos a entender
la patogénesis de ¡a infección por S. pyogenes, aún
conocemos poco de los mecanismos por los cuales 5.
pyogenes afecta más frecuentemente a ciertos tejidos, o
de los mecanismos por los cuales algunos serotipos M son
más frecuentes en faringitis y otros en piel.
496 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

La infección por S. pyogenes inicia con la colonización
exitosa de las superñcies epiteliales faríngea o la piel. El
proceso de adhesión inicial a las superñcies epiteliales
es mediado por ñmbrias, pili, la proteína M, la cápsula
de ácido hialurónico y varias proteínas ñjadoras de
ñbronectina, tales como las proteínas F1(Prfl), F2 (Prf2),
Sfbl, Sfbll, FBP54 y otras. La coionización inicial también
requiere que 5. pyogenes tenga éxito en su competencia
con la Hora residente de la piel o del epitelio faríngeo. S.
viridans y otros Streptococcus alfa-hemolíticos pueden
interferir con la colonización. S. pyagenes sintetiza
sustancias semejantes a bacteriocinas que ¡e facilitan esta
competencia y la remoción de la flora bacteriana local.
Varios factores de virulencia de S. pyogenes facilitan
el proceso de invasión. La evasión de la respuesta inmune
es facilitada por la expresión de la cápsula anti-fagocítica
de ácido hialurónico, la proteína M, la proteína Ide5 que
rompe la IgG unida a S. pyogenes, DNAasas, hialuronidasas
y la cisteína<proteasa SpeB. Además están la eliminación
de diversas proteínas quimiotácticas por la proteasa de
envoltura celular de 5. pyogenes (que rompe lL-8), la C5a
peptidasa (que rompe C5a), el inhibidor estreptocócico de
complemento (SIC), Ia estreptolisina-O yla estreptocinasa.
Todos estos factores de virulencia actuando en
conjunto limitan los mecanismos de defensa inmunes del
huésped yfaciiitan la diseminación de S. pyogenes a través
de los tejidos.
Por otro lado, también se han identiñcado diversos
eventos molecularesque desencadenan infeccionesgraves
o “invasivas” por S. pyogenes. Por ejemplo, mutaciones
en los genes que codifican la proteína CovR$ causan
desrepresión () expresión aumentada de ciertos factores
de virulencia que dan lugara una enfermedad más severa.
Mutaciones en el gen :nv5 de $. pyogenes serotipo M3 son
más frecuentes en aislados de enfermedad “invasiva“ que
de faringitis.
Por el lado del huésped, a pesar de que los anticuerpos
dirigidos contra la proteína M facilitan la fagocitosis,
generalmente se desarrollan 6 a 8 semanas después
del inicio de la infección. Es así muy probable que estén
más relacionados con la prevención de Ia reinfección
por el mismo tipo serológico Por lo tanto, en las etapas
tempranas de la infección, la protección mediada a través
de Ia fagocitosis por monocitos y polimorfonucleares
parece ser el mecanismo primario de defensa.
Para el desarrollo de Ia escarlatina, la infección
faringea debe ser causada por una cepa productora de
toxina eritrogénica y el paciente debe de carecer de
anticuerpos especíñcos contra dicha toxina (Figura 42-
1). La toxina eritrogénica es antigénica y estimula la
producción de anticuerpos protectores. Es por ello, que en
general, sólo se presenta un cuadro de escarlatina, y en los
pocos casos en que se da un segundo ataque, éste se debe
a la existencia de diferentes tipos de toxina. EI exantema
y otras manifestaciones tóxicas de Ia escarlatina se han
atribuido a un fenómeno de hipersensibilidad a las toxinas
pirogénicas. Las manifestaciones tóxicas en el síndrome
de choque tóxico por S. pyogenes también son el resultado
de un efecto directo de las exotoxinas pirogénicas sobre
ciertas Iinfocinas, como el factor de necrosis tumoral.
En el caso de infecciones en piel, es necesario que ésta
haya sufrido un traumatismo previo. Los estreptococos

Streptococcus
Microorganismo del grupo A
[S pyogenes)

Epitelio oríngep
Vía de entrada o piel con lesion

. . . Anticuerpos AnTicuerpos omiºroxino Ningún

ESfºdº ¡nmun/TGr/0 específicos eritrógeno anticuerpo
%4
Respuesta clínico No infección
ForingiTis clínico 0 Escorlutino
osinTomatico Plodermms

, - Trotamien'fo Sin Cepas

CIFCUHSTODCIO erradicación ?rotomiento nefriTogenos
J JL
'
Evento fordro -
Ninguno Portador sono
[3 o 20%] [0.3reumática
Fiebre o 3%] [… o 15%] is
Glomerulonefrit

Figura 42-1 . Curso de la infección por estreptococos del grupo A (Sv pyogenes)v
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 Cap. 42 infecciones estreptocócicas 497

colonizan la piel desde dos semanas antes de la infección
y ésta se desarrolla en el momento en que se lleva a cabo
la lesión de ¡a piel.
Existen muchasteorías con respecto a los mecanismos
patogénicos que llevan al desarrollo de complicaciones no
supurativas de la infección por S. pyogenes, como ñebre
reumática aguda y glomerulonefritis aguda. La mayoría
de estas hipótesis involucran diversos procesos inmunes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
S. pyogenes causa diversas enfermedades en el
humano, las cuales incluyen: 1) infecciones causadas
directamente por el microorganismo, que pueden ser
leves como ¡a faringo—amigdalitis y el impétigo (: graves
como bacteriemia e infecciones osteoarticulares;
enfermedades mediadas por toxinas como la escarlatina,
Ia fascitis necrozante y el síndrome de choque tóxico
estreptocócico; y 3) enfermedades autoinmunes, como la
glomerulonefritis post—estreptocócica, Ia ñebre reumática
aguda, la cardiopatía reumática y, aunquecontroversial, las
alteraciones neuro-psiquiátrícas autoinmunes pediátricas
asociadas con infecciones estreptocócicas (PANDAS, por
sus siglas en inglés) (Figura 42- 2).
Faringoumigdaliiis
Se puede presentar desde una forma subclínica (30 a 50%)
hasta una forma tóxica con ñebre alta, náuseas y vómitos
(10% o menos de los casos). El comienzo es agudo, con
o sin ñebre, dolor faringeo y al pasar saliva o alimentos,
cefalea y malestar; en niños puede haberdolorabdominal.
La faringe está enrojecida, con edema y en ocasiones se
observa un exudado blanco-amarillento en parches. Existe
adenopatía cervical anterior dolorosa a la palpación.
Es muy importante mencionar que este cuadro no se
acompañadesíntomas nasales nidetos(característicosde
faringo—amigdalitis viral). No obstante, en niños menores
de 5 años, la infección estreptocócica se caracteriza por
una nasofaríngitis, con secreción nasal mucopurulenta,
febrícula, adenomegalias y excoriaciones nasales
Escurlaiina
El cuadro clínico inicia en forma brusca con ñebre elevada,
vómito, dolor faríngeo y cefalea. 12 a 48 horas después
aparece el exantema y el enantema característico. EI
exantema (rush) inicia en el tronco y se generaliza con
rapidez. Se presenta como una erupción con fondo
eritematoso y a la vez puntiforme, con sensación táctil
2) de aspereza comparable al “papel de lija”. Las lesiones
puntiformes respetan la cara y en ella el eritema es más
acentuado que en el resto del cuerpo, pero sin afectar la
piel que circunda a la boca, dando la impresión de estar
pálida (“palidez circumoral"). EI exantema es más intenso
en los pliegues cutáneos, en donde pueden aparecer
petequias formando líneas transversales (signo de Pastia).
Siempre ocurre descamación en mayor o menor grado
según la intensidad del exantema EI enantema incluye la
lengua, el paladar, Ias amígdalas y la faringe. La primera se
cubre de saburra, y que a! haber edema y enrojecimiento
de papilas adquiere el aspecto de “fresa blanca”. Al cuarto
o quinto día la saburra desaparece, y la lengua, denudada
y enrojecida, da la apariencia de “fresa roja". En el paladan
y en especial en su porción blanda, pueden aparecer
petequias. Las amígdalas y la Faringe pueden presentar
escaso o nulo exudado.Todas las manifestaciones clínicas
ceden habitualmente después de diez días de evolución de
la enfermedad; sin embargo, el cuadro clínico puede variar

S?repfococous pyogenes
[ES'VGDÍOCOCO grupo A ]

jr
JL
rí'ígígííjggr Enfermedad mediado Infección
.
Tox>nos inmunoló 9 ¡comente '
dlrec?o

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Síndrome de … Glomerulonefritis . Boden mia Infecciones … 1nfecc]|ones
051. Fwebre YºmS 05190_ Fanngo- de pe! V
ch ue Tóxico Fascms E n f omígdolitis íejidos
esi%qtocócico necrotizonfe SCO (:| 'no eske ptocócica reumática infecciones articulares
p p graves blandos

Cardiopatía … . … , , .
Ploderma
reumó'nco Erws|pela$ Celuhhs Impehgo

Figura 42-2.

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498 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

de acuerdo al huésped, su estado inmunitario, la cepa de
estreptococo y la oportunidad de tratamiento, como se
muestra en Ia ñgura 42—3.
El exantema (rash) escalatiniforme puede presentarse
también con el impétigo y en infecciones de heridas por
estreptococo. Staphylococcus aureus puede dar lugar a un
cuadro dermatoíógico indistinguible del causado por los
estreptococos.
La escarlatina puede presentar compiicaciones
tempranas o tardías. Las primeras son por extensión
regional de la infección o por efecto de las toxinas y
acontecen durante la primera semana del padecimiento,
tales como celulitis y abscesos de partes blandas,
neumonía !) miocarditis. Las segundas son la fiebre
reumática y (a glomerulonefritis aguda, las cuales son
ocasionadas por una respuesta inmunitaria y se presentan
una a tres semanas después de la infección aguda (ñgura
42-1yñgura 42—2).
Impéiigo
La lesión inicial es una vesícula superñcial con poco
eritema e indolora; progresa a pústula y costra gruesa,
con secreción melicérica. El paciente, por lo general, no
cursa con fiebre. Las lesiones son más frecuentes en las
extremidades y en las comisuras nasales y bucales, al
sanar no dejan cicatriz. Se le dice impétigo contagioso
porque el mismo individuo, al rascarse, se auto-inocula
la bacteria en otra zona lesionada (por el mismo rascado)
y de esa forma pueden extenderse las lesiones en forma
importante.
Erísípelu
Este tipo de infección es ahora poco frecuente. Consiste
en Una celulitis caracterizada por una lesión eritematosa
con engrosamiento de la piel, dolorosa y con aumento
de ¡a temperatura,- tiene un borde bien definido y
presenta, con frecuencia, linfangitis contigua. Afecta más
frecuentemente la cara (en los niños) y las extremidades.
Se acompaña de ñebre elevada y de síntomas generalea
La lesión sin tratamiento puede durar días o semanas 0
evolucionar a un absceso.
ºtras infecciones por estreptococo del
grupo A o Sfrepfococcus pyogenes
Esta bacteria puede infectar la piel cuando ésta sufre
de lesiones previas como escabiasis, eccema, varicela
o quemaduras. Puede causar una infección superñcial
de la piel (piodermitis) o una infección más profunda
(ectima, celulitis o fascitis necrosante). La celulitis perianal
causada por S. pyogenes es relativamente frecuente en
lactantes menores y ancianos. De la década de 1980 en
adelante han surgido varias publicaciones describiendo
infecciones estreptocócicas graves, caracterizadas por
choque tóxico, bacteriemia y distrés respiratorio, con una

400 C
Temperatura

39º C
en ºC

38º C

37º C

Enonfemo

Exomemo

Descomución

Forma común
Forme grave
Forma benigna
Tratadº con penicilina

u.
Figura 42-3. Diagrama de la evolución de las diversas formas de lu escarlutin
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 Cap. 42 Infecciones estreptocócicas
mortalidad de hasta 30%. Estas infecciones predominan
en adolescentes y adultosjóvenes previamente sanos. Las
cepas identiñcadas en esta enfermedad invasiva han sido
tipo M1y M3 y productoras de toxina A, B o ambas.
DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
El diagnóstico clínico de Ia faringo-amigdalitis
estreptocócica se fundamenta en la tríada de amígdalas
con exudado, odinofagia y adenopatía cervical anterior
dolorosa en un paciente que NO presenta tos o síntomas
nasales. Sin embargo, existen otros padecimientos, como
la difteria, Ia mononucleosis infecciosa y [a faringitis
causada por algunos virus (adenovirus, herpesvirus y virus
Coxsackie), que también pueden cursar c0n secreción
purulenta en faringe, por lo que deben considerarse en el
diagnóstico diferencial. Por lo anterior, el diagnóstico de
certeza se realiza mediante el aislamiento de S. pyogenes
en un cultivo de exudado faringeo, el cual sigue siendo el
estándar de oro para conñrmar el diagnóstico clínico de
faringitis estreptocócica aguda, con una sensibilidad de 90
a 95%. Sin embargo, en algunos países subdesarroilados
es subutilizado debido fundamentalmente a su poca
disponibilidad yal período largo (1a 2 dw'as) que se requiere
para contar con sus resultados.
Las pruebas de diagnóstico rápido de la faringe»
amigdalitis estreptocócica, las cuales identiñcan en pocos
minutos antígenos de la bacteria son una alternativa
potencialmente más factible por su tiempo de respuesta
rápido, lo que puede permitir al médico tomar una
decisión con respecto al tratamiento en el momento
de la consulta. Desde su introducción en la década de
1980, ha habido varias generaciones de pruebas rápidas
que utilizan diferentes metodologías. Las pruebas de
primera generación utilizaban aglutinación en látex,
ELISA, ensayos de f1ujo !aterai & inmunocromatografía,
e inmunoensayos ópticos (01A5, por sus siglas en inglés).
Más recientemente se desarrollaron técnicas moleculares,
tales como las que utilizan sondas de ADN, Reacción en
Cadena de Ia Polimerasa (PCR), y métodos de Hibridación
con Fluorescencia in situ (FISH, por sus siglas en inglés).
Las pruebas rápidas fueron incorporadas a las guías
de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés)
y de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y
Enfermedades Infecciosas (ESCMID, por sus siglas en
inglés), pero no se utilizan de manera rutinaria en todos
los países. El uso generalizado de estas pruebas fue
obstaculizado por la baja sensibilidad de la mayoría de las
pruebas comúnmente utilizadas (inmunoensayos). Las
evaluaciones anteriores de su rendimiento demostraron
gran variabilidad en ¡a utilidad diagnóstica de las
diferentes pruebas, sobre todo en sensibilidad. Las guías
norteamericanas recomiendan que una prueba rápida
negativa en los niños y adoiescentes debe ser respaldada
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499
con un cultivo faringeo para reducir el número de casos de
faringitis por $. pyogenes no diagnosticados. Estas guías
y las guías europeas sugieren que un cultivo de seguridad
no es necesario en el paciente adulto, ya que la incidencia
de faringitis por S. pyogenes es menor que en los niños y
porque el riesgo de ñebre reumática en ellos es bajo. Sin
embargo, la mayoría de estas pruebas tienen una elevada
especiñcidad, lo que signiñca que una prueba rápida
positiva no requiere un cultivo de seguridad y que la tasa
de sobre-diagnóstico es baja.
Es recomendable utilizar las guías clínicas disponibles,
tanto en la literatura anglosajona como las descritas
en México, para normar !a conducta a seguir Utilizando
las herramientas basadas en signos, síntomas y la
epidemiología de esta entidad. En 1981, Center y col.,
propusieron un sistema de puntuación que utiliza cuatro
criterios para predecir la probabilidad de la presencia de S.
pyogenes en un cultivo de exudado faringe0. Cuando están
presentes los cuatro criterios (fiebre >38.5ºC, linfadenitis
cervical anterior, exudado amigdalino y ausencia de tos),
Ia probabiiidad de S. pyogenes es un poco mayor al 50%.
Cuando s 2 criterios están presentes, la probabilidad es <
15%. Por Iotant0, los criterios de Center han sido Utilizados
como una herramienta para evaluar la ausencia de S.
pyogenes, en lugar de su presencia. Debe señalarse que
estos criterios fueron desarrollados específicamente para
adultos. Más recientemente, Mclsaac y col,, desarrollaron
una escala modiñcada que agrega a los criterios de Center
la edad de los pacientes (+1 si la edad es 3-14 años, 0 si es
15-41, y —1 si es 2 45), tomando en cuenta el hecho de que
5. pyogenes es más frecuente en el grupo de edad de 5 a 15
años. Sin embargo, varios estudios han demostrado que ni
los signos y síntomas, ni los signos y síntomas combinados
con las reglas de predicción, son ñab|es para distinguir
entre la faringitis por S. pyogenes y por otros gérmenes.
En la Guía de Práctica Clínica del Sector Salud de México
2009 actualizada y revisada en 2014, se hace hincapié en
que la faringitis es comúnmente causada por Virus, pero
aproximadamente 15% de los casos pueden deberse a S.
pyagenes. En estos casos, habitualmente se encuentra
exudado blanquecino en amígdalas, adenopatía cervical,
ausencia de rinorrea y tos, y ñebre mayor de 38ºC. El
diagnóstico clínico con tres de estos datos ha demostrado
una sensibilidad de más de 75%. La rinorrea, tos húmeda,
disfonía y conjuntivitis sugieren etiología viral, así
como la presencia de vesículas. Es posible establecer un
diagnóstico e iniciar tratamiento empírico cuando se
encuentran los cuatro síntomas clásicos y el paciente tiene
una presentación toxica.
El diagnóstico de escarlatina en un paciente con
un cuadro clínico florido es relativamente sencillo. El
exantema (rush) de Ia escariatina debe diferenciarse
de otros exantemas, sobre todo del asociado con
hipersensibilidad & medicamentos y a la enfermedad de
Kawasaki. En la escarlatina sí está indicado el cultivo de
500 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
exudado faringeo y la titulación de antiestreptolisinas en
la fase aguda y en la convalecencia de la enfermedad.
Las reacciones de Dick (aplicación intradérmica de
toxina eritrogénica) y la de Shultz-Charlton (aplicación
intradérmica de antitoxina eritrogénica) ya no se utilizan
en la actualidad.
EIdiagnósticodelimpétigoesen basealcuadroclínico.
El cultivo de la base de Ia ¡esión es habitualmente positivo.
EI impétigo estañlocócico es más ampuloso que vesicular,
aunque con frecuencia se aíslan ambos microorganismos
de las lesiones. En las infecciones profundas de la piel
(erisipela, celulitis, fascitis necrosante) el cultivo de una
muestra por punción-aspiración con frecuencia permite
el aislamiento de S. pyogenes. La determinación de
antiestreptolisinas no es de utilidad diagnóstica en las
infecciones estreptocócicas de la piel.
TRATAMIENTO
Debido a que hasta el momento, el S. pyagenes continúa
siendo exquisitamente sensible a penicilina, ésta continúa
como el tratamiento de elección en las infecciones
estreptocócicas. Existen varios esquemas de tratamiento,
como se puede observar en el cuadro 42-3, pero en todos
ellos el objetivo es alcanzar concentraciones terapéuticas
por un mínimo de 10 días, con el propósito de erradicar el
microorganismo y evitar, por tanto, las complicaciones
tardías. E! medicamento sustituto ideal, en caso de
alergia a la penicilina () de imposibilidad para utilizar la
vía parenteral, es ¡a eritromicina. Aunque en Japón y en
otros países, se han encontrado porcentajes de resistencia
a macrólidos por arriba del 60%, en Estados Unidos y en
nuestro país, ¡a resistencia a Ia eritromicina es menoral 4%.
No está justiñcado el uso de otros antibióticos, a pesar de
sus fuertes campañas comerciaies. En el caso de miositis
o fascitis necrosante, se recomienda una combinación de
penicilina, clindamicina y amikacina hasta el aislamiento
del agente causal. En el caso de S. pyagenes, se continuaría
sólo con penicilina y clindamicina. La lincomicina, Ia
Cuadro 42-3. Tratamiento de Ia furingoumigdaliiis causada por Streptoc
Niños menores de 4 años
Esquema 1
Penicilina procaínica: 400,000 UI 0/24 h durante dos o tres
días.
Penicilina benzatínica: 600,000 UI dosis única después de
la administración de penicilina procaínica.
Esquema 2
Penicilina benzatínica: 600,000 U! en dosis única.
Esquema 3
Penicilína V: 250,000 UI c/6 u 8 h durante 10 días.
* EI obietiyo es mantener niveles ferope'ulícos de penicilina durante 10 días.
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rifampicina, las cefalosporinas, Ias oxacilinas, etc., no
tienen ninguna razón para utilizarse como fármacos de
primera elección.
Debe insistirse una vez más en que Staphylococcus
aureus es un habitante normal de ia faringe y no es
causante de faringitis, como erróneamente se ha pensado.
Tampoco se ha demostrado que los p0Cos casos de fracaso
en la erradicación del S. pyogenes con penicilina (3 a 8%)
sean debidos a la producción de beta-Iactamasas por
S. aureus o por otros gérmenes; esto parece deberse a
factores de adherencia (receptores de membrana) y no es
necesario tratar de erradicar a toda costa al estreptococo,
si el paciente está asintomático. Sólo se deben efectuar
cultivos de exudado faringeo de control, si el paciente
continúa sintomático después de un tratamiento
adecuado o si se encuentra en una zona de riesgo elevado
para adquirirñebre reumática.
En ¡a faringitis estreptocócica la ñebre cede
rápidamente (24 a 36 horas); en cambio, en los casos de
escariatina la respuesta es más lenta y [a ñebre cede entre
los 5 y 10 días de tratamiento.
En el impétigo, cuando las lesiones son escasas, el
tratamiento es sólo a base de lavado enérgico con agua
y jabón y antibióticos locales (mupirocina). Cuando las
lesiones son múltiples y en infecciones más profundas de
la piel, es necesario el uso de penicilina o eritromicina por
vía parenteral u oral. En infecciones graves causadas por
estreptococo, como meningitis, neumonía, osteomielitis,
etc. está indicada la penicilina sódica por vía intravenosa
() intramuscular.
PRONOSTICO
Los pacientes con faringitis o impétigo estreptocócico
responden apropiadamente al manejo médico y son raros
los casos de complicaciones supurativas. El riesgo deñebre
reumática después de una infección respiratoria por S.
pyogenes no tratada es de a|rededor de 3% en condiciones
epidémicas y de 03% en situaciones endémicas en niños
occus pyogenes *
Niños mayores de 4 años y adultas
Esquema 1
Penicilina procaínica: 800.000 UI 0/24 h durante dos o tres
días.
Penicílína benzatínica: 1,200,000 UI dosis única después de
la administración de la penicilina procaínica.
Esquema 2
Penicilina benzau'níca: 1,200,000 UI en dosis única.
Esquema 3
Penic¡|ina V: 500,000 UI 0/6 u 8 h durante 10 días
Alergia a la penicilina:
Eriiromicina oral: 30 mg/kg/día, en dos o tres dosis diarias,
durante 10 días (dosis máxima: 2 g)
 Cap. 42 Infecciones estreptocócicas
yjóvenes de 5 a 15 años de edad. Los pacientes con ñebre
reumática tienen de 15% a 50% de riesgo de un nuevo
ataque cuando se reinfectan por un estreptococo del
grupo A. Es por ello que después de un primer ataque de
ñebre reumática está indicado continuar administrando
penicilina benzatínica mensual hasta los 35 años de edad,
para evitar recidivas de ¡a enfermedad. No hay riesgo de
ñebre reumática después de infecciones estreptocócicas
de la piel.
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica
se presenta en 10% a 15% de los casos después de
infecciones faríngeas o de la piel por cepas nefritogénicas
de S. pyogenes. No parece modiñcarse esta frecuencia por
el tratamiento antimicrobiano de ¡a infección (Figura 42-
1). Las infecciones profundas de la piel o las infecciones
graves (neumonía, meningitis, etc.), suelen progresar y
pueden causar la muerte del paciente si éste no recibe
tratamiento antibiótico adecuado. Las muettes por
escarlatina, comunes en decenios pasados, son muy raras
en la actualidad (menos de 1%).
PREVENCION
La prevención consiste principalmente en romper la
cadena de transmisión mediante el mejoramiento de
las condiciones socioeconómicas, para disminuir el
hacinamiento, y en el tratamiento adecuado y temprano
de todas las infecciones estreptocócicas agudas. A
pesar de que aproximadamente 25% de los contactos
intrafamiliares de un paciente con faringitis estreptocócica
o escarlatina, se colonizan con el microorganismo, no está
indicado el tratamiento de la familia, sino sólo de aquellos
contactos con síntomas que sugieran infección por S.
pyagenes. No se recomienda la realización de cultivos de
exudado faríngeo a todos los familiares y tratamiento
de erradicación a los que resulten positivos; excepto en
aquellos contactos de un caso con síndrome de choque
tóxico o durante brotes de ñebre reumática en familias
susceptibles.
No existen evidencias que conñrmen que la
amigdalectomía reduzca la frecuencia de infecciones por
estreptococo o de sus secuelas tardías. El aislamiento de
un enfermo con infección estreptocócica sólodebe hacerse
durante las primeras 24 a 48 horas del tratamiento con
penicilina. Las medidas de prevención de las infecciones de
la piel por estreptococo son los buenos hábitos de higiene
y el lavado enérgico de las lesiones con agua yjabón.
Desde hace varias décadas se han rea|izado esfuerzos
por desarrollar una vacuna contra 5. pyagenes para
prevenir la faringitis estreptocócica y, sobre todo, las
complicaciones sistémicas post-infecciosas. Existen
actualmente varios modelos de vacuna, la mayoría en
fases preclínicas de desarrollo. Estudios experimentales
recientes sugieren que un péptido de 55 residuos conocido
como StreplnCor, podría llegar a ser una vacuna efectiva y
segura para la prevención de infecciones por S. pyogenes.
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501
INFECCIONES POR OTROS
ESTREPTOCOCOS
Como se observa en el cuadro 42-1, e| estreptococo del
grupo B (S. agalactiae), que se consideró por muchos
años como sólo causante de mastitis bovina, produce
colonización vaginal hasta en el 25—30% de las mujeres de
países anglosajones y de 12-20% en México; además es
el agente etiológico de cerca de un tercio de los casos de
meningitis neonatal. De los diez serotipos identíñcados,
los tipos III, la, lb y II, son los más Frecuentemente
involucrados en enfermedad perinatal y neonataL Se
ha demostrado que diversas donas que expresan genes
de virulencia circulan en numerosos países, entre ellos
México. Aunque también se ha demostrado una elevada
exposición a estreptococo del grupo B en mujeres
mexicanas desde edades tempranas, se desconoce por
qué la incidencia de la enfermedad perinatal causada por
este microorganismo es baja en México. La mayoría de
las infecciones por este microorganismo ocurren en niños
menores de dos meses con dos Formas de presentación:
la forma “temprana" que ocurre en los primeros 6 días
de vida y con más frecuencia en prematuros () niños de
embarazos de alto riesgo y se maniñesta por sepsis,
con signos pulmonares similares a los de la membrana
hia|ina y con una letalidad de alrededor del 50%,— la forma
“tardía", se presenta después de la primera semana de
vida y hasta en el 75% de los casos se manifiesta como
una meningitis, con una letalidad menor al 20%. El
tratamiento es a base de penicilina G sódica parenteral
o ampicilina.
Los estreptococos del grupo D también causan
infecciones en el ser humano. Por razones prácticas
conviene clasificarlos como enteroc5cos y no enterococos,
ya que los segundos son muy susceptibles a penicilina, en
tanto que los primeros son con frecuencia resistentes a
antimicrobianos, requieren de ampicilina () vancomicina
más un aminoglucósido. EI E. faecalis es la especie de
¡os estreptococos del grupo D más comúnmente aislada.
Estos estreptococos alcanzan el torrente sanguíneo
después de instrumentación genitourinaria ocasionando
bacteriemias asintomáticas; también se asocian a
endocarditis infecciosa en pacientes con cardiopatía
previa y a infecciones de las vías urinarias y de heridas
quirúrgicas.
Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilís puede
expresar los antígenos de grupo C 0 G, y ocasionalmente
el del grupo A. SU participación como agente causando
infeccionesde pielytejidos blandosycasos de enfermedad
grave ("invasiva") ha incrementado recientemente, sobre
todo en pacientes con comorbilidades subyacentes.
Globalmente también se ha reportado un incremento en la
frecuencia deinfeccionesde pielytejidos b¡andoscausadas
por estreptococos de los grupos C y G, principalmente
atribuible & Streptococcus dysgalactiae subsp. Equisimilis
(Cuadro 42—1).
502 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
El Streptococcus viridans es habitante normal de la
cavidad oral. Causa bacteriemias con mucha frecuencia y
es el microorganismo más común asociado a endocarditis
infecciosa en pacientes con valvulopatía previa. De las
cinco diferentes especies hasta ahora conocidas el S. mit¡s
y el S. sanguis se relacionan con endocarditis, en tanto que
5… mil!eri se asocia a sinusitis, absceso cerebral, hepático
y artritis. Todos los estreptococos del grupo viridans son
muy sensibles a la penicilina, por lo que ésta es la droga
de elección.
Se conoce poco sobre su patogénesis. Se ha
demostrado una relación genética estrecha entre este y S.
pyogenes.
Los estreptococos anaerobios estrictos también
pueden causar enfermedad en el ser humano. Son
habitualmente no hemolíticos y más pequeños. Forman
parte de la Hora normal del sistema genital femenino.
A pesar de su baja virulencia, tienden a multiplicarse
en lesiones necróticas o gangrenosas. Aunque son
susceptibles a la penicilina, el drenaje quirúrgico adecuado
de las lesiones es su mejortratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. Committee on
Infectious Diseases. Severe invasive group A
streptococcal infections: ¿¡ subject review… Pediatrics,
1998; 101: 136-140.
2. Bisno, A.L., Stevens, D.L. Streptococcal infections of skin
and soft tissues. N. Engl. J. Med., 1996: 334: 240—5.
3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr., Kaplan EL,
Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis
and management of group A streptococcal pharyngitis.
Infectious Diseases Society of America. Clin: Infect,
Dis., 2002; 35: 113—25.
4. Carapetis, JR., Steer, A.C., Mulholland, E.K:, Weber,
M. The global burden of group A streplococcal diseases.
Lancet Infect. Dis., 2005; 5: 685—694.
5, Carranza-Martínez, M.l., Valdéz-Croda, O., Jaspersen-
Gastelum. V., Chavolla-Magaña, R:, Villaseñor-Sierra,
A. Identificación de signos y síntomas pivote en
amigdalitis estreptocócica. Rev. Med: Inst: Mex. Seguro
Soc., 2006: 44: 525-30.
6. Daiani, A., Bisno, A., Chung, K. y col. Prevention of
rheumatic fever. Circulation, 1988; 78: 1082.
7. De Amicis, KM., Freschi de Barros, S., Alencar, RE, y
col. Analysis of the coverage capacity of the SireptlnCor
candidate vaccine against Streptococcus pyogenes.
Vaccine, 2014; 32: 4104-4110.
8. Feris, J. Fernández, J., Tejada, E. y col. Estudio
comparativo entre el faringocultivo y la aglutinación
por látex en faringitis estreptocócica. Bol. Méd. Hosp.
Infant. (Méx.), 1988; 45: 218.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Fine, AM., Nizet, V., Mandl, KD. Large—scale validation
of the Center and Mclsaac scores to predict group A
streptococcal phan/ngitis. Arch. Intern. Med., 2012: 172:
847-852.
10. García-Días, G.E., Medina-Ibarra, R.E., Millán»Gámez,
Y.K., Paredes-Becerril, A., Zarate-Camacho, S. Guía
de práctica clínica: Diagnóstioo y tratamiento de
faringoamigdalitis aguda. México: Secretaria de Salud;
2009, actualizada y revisada en 2014.
11. Gerber, M., Randolph, M., DeMeo, K., Feder, H.,
Kaplan, E. Failure of once daily peniciliin V therapy for
streptococcal pharyngitis. AJDC, 1989; 143: 153.
12. Gerber MA, Caparas LS, Randolph MF. Evaluation of a
new latex agglutination test for detection of strep(olysin
O antibodies. J. Clin. Microbiol., 1990; 28: 413-5.
13. Gray, B., Pritchard, D, y Dillon, H. Seroepidemiology of
group B Streptococcus type III colonization at delivery.
J. infect Dis., 1989; 159: 1139.
14. Guiscafré, H., Marrufo, C., Trejo, J: y col.
Meningoencefalitis por H. influenzae y S. pneumoniae.
Diagnóstico rápido por coaglutinación en LCR. Bol.
Méd. Hosp. Infant. (Méx.), 1984; 41: 262.
15. Guilherme, L., Ferreira, F.M., K6hler, K.F., Postol, E.,
Kalil, J. A vaccine against Streptococcus pyogenes: the
potential to prevent rheumatic fever and rheumatic heart
disease. Am. J. Cardiovasc. Drugs… 2013: 13: 1—4.
16. Kittang, B.R., Bruun, T., Langeland, N., y col. Invasive
group A, C and G streptococcal disease in western
Norway: virulence gene profiles, clinical features and
outcomes. Clin Microbiol Infect, 2011; 17: 358v364.
col.
17. Kitteng, BR… Skrede, S., Langeland, N:, y
and
emm gene diversity, superantigen gene profiles
presence of SlaA among clinical isolates of group A, C
and G streptococci from western Norway. Eur. J. Clin.
Microbiol. Infect. Dis., 2011; 30: 423—433.
18. Ling-Lean, W., Arnup. S… Danchin, M., Steer, A.C. Rapid
diagnostic tests for Group Astreptococcal pharyngitis: a
meta-analysis. Pediatrics, 2014; 134: 771-781.
19. Loubinoux J,PlaínvenC,001loben6 ycol.Adultinvasive
and noninvasive infections due to Streptococcus
dysgalactiae subsp. equisimilis in France from 2006 to
2010. J Clin Microbiol., 2013: 51: 2724-2727.
20. Matthys J, De Meyere M, van Driel MLy col. Differences
among international pharyngitis guidelines: not just
academic. Ann Fam Med., 2007: 5: 436—446.
214 Mclsaac, W.Jl, White, D., Tannenbaum, D., y col. A
clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in
patients with sore threat. CMAJ, 1998; 15: 75—83.
22. Mclsaac, W., Dellner, J.. Aufricht, P., y col. Empirical
validation of guidelines for the management of
pharyngitis in children and adults. JAMA, 2004; 291:
1587-1594.
23. Middleton, D., D'Amico, F. y Merenstein, J.: Standarized
symptomatic treatment versus penicillin as initial
therapy for streptococcal pharyngitis J Pediatr… 1988,
113: 1089.
 Cap: 42 Infecciones estreptocócicas
24. Moreira-Anjos, LM,, Barros-Marcondes, MB.,
Ferreira—Lima, M., Lia-Mondelli, A., Politi-Okoshi, M.
Streptococcal acute phawngaitis. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop., 2014; 47: 409-413.
25. Palacios—Saucedo, G., Caltenco-Serrano, R., Torres—
López, J:, Tapia-Conyer, R., Muñoz—Hernández, O.,
Solórzano-Santos, F. Exposición a Estreptococo del
grupo B en mujeres mexicanas en edad reproductiva.
Salud Pub. Mex., 2002; 44: 50-56.
26. Palacios, G.C., Timmons, BD., Eskew, E.K., Solórzano,
F., Mattingly, S.J. Identification of the high<virulence
clone of group B streptococci by using a probe
containing a putative aldolase gene: Curr, Microbiol.,
2003; 47: 319-322.
27. Palacios, G.C., González, M.N., Beltrán, M., Arredondo,
J.L., Torres, J., Solórzano, F. Serotypes of 286 group
B streptococci isolated from asymptomatic carriers
and invasiva disease cases in Mexico. Rev. Latinoam.
Microbiol., 2005; 47: 21-24.
28. Palacios-Saucedo, G.C. Neumonía por Estreptococo
del grupo B, en: ÁviIa—Cortés, F.J:, ed: Infecciones
Respiratorias en Pediatría. México: McGraw-Hill
Interamericana Editores, 2009, pp. 352-358.
29. Pannaraj, P.S., Baker, CAJ. Group B Streptococcal
Infections, en: Cherw, J.D., Steinbach, W.J., Harrison,
G.J., Hotez, P..J., Kaplan, S.L., eds.: Feigin and
Cherry's textbook of pediatric infectious diseases. 7th
Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014: 1153-1169.
30. Pelucchi, C., Grigoryan, L., Galeone, C:, y col.
ESCMID sore threat guideline group. Guideline for
the management of acute sore throal. Clin. Microbiol.
Infect… 2012; 18 (Suppl 1): 1—28.
31: Postal, E., Alencar, R., Higa, F.T., y col. StreptlnCor:
A candidate vaccine epitope against S. pyogenes
infections induces protection in 0u1bred mice. PLOS
ONE, 2013; 81e60969.
32. Prosad-Paul, S., Anthony—Heaton, P.At a glance: Scarlet
fever in children. J. Fam., Health Care, 2014; 24: 25-27.
33. Rantala, S., Vahakuopus, S., Vuopio-Varkila, J., y
col. Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis
bac(eremia, Finland, 1995—2004 Emery. Infect. Dis.,
2010; 16: 843—846.
34. Roggen, |., van Berlaer, G., Gordts, F., Pierard, D.,
Hubloue, |. Center criteria in children in a paediatric
emergency department: for what it is wºrth. BMJ Open,
2013; 3: 9002712.
35. Sande, L., Flores,AR. GroupA, Group 0, Group G Beta
Hemolytic Streptococcal Infections, en: Cherry, J.D.,
Steinbach, W.J., Harrison, G.J.. Hotez, P.J., Kaplan,
S.L., eds.: Feigin and Cherw's textbook of pediatric
infectious diseases. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2014: 1140—1152.
36. Shulman. S.T., Bisno,A.L., Clegg, H.W., ycol. C. Clinical
practice guideline for the diagnosis and management
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
503
of Group A streptococcal phawngitis: 2012 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect.
Dis., 2012; 55: 1279-12182.
37. Solorzano—Santos, F., Diaz-Ramos, RD., Arredondo—
Garcia, J.L. Diseases caused by group B Streptococcus
in Mexico. Pediatr. Infect. Dis. J., 1990; 9: 66.
38. Solórzano-Santos, F., Arredondo-García, J.L., Oniz—
Ibarra, F., Díaz—Ramos, RD., Cázares»0rtiz, M.,
Echániz—Avilés, G. Streptococcus del grupo B en la
etiología de la infección neonatal. Bol. Med. Hosp.
Infant. Mex., 1990; 47: 146—152.
39. Steer, A.C., Law, I., Matatolu, L., Beall, B.W.,
Carapetis, JR. Globe! emm type distribution of group
A streptococci: systematic review and implications for
vaccine development. Lancet Infect. Dis., 2009; 9: 611—
616.
40. Stevens, D.L. Life-threatening Streptococcal Infections:
Scarlet Fever, Necrotizing Fasciitis, Myositis,
Becteremia, and Streptococcal Toxic Shock Syndrome.
In: Stevens, D.L. and Kaplan, E.L. eds. 13. New York,
NY: Oxford University Press, 2000: 163-179,
41. Streptococcus laboratow: emm types as propoñions
of total disease isolates in six global regions. Atlanta:
Centers for Disease Control and Prevention. Disponible
en: http://www.cdc.govlstreplab/emmtype-proportions.
html. Fecha de consulta: 21 de Febrero de 2015.
42. Tan, L.K.K., Eccersley, L.R.J., Sriskandan, S. Current
views of haemolytic streptococcal pathogenesís. Curr.
Opin. Infect. Dis., 2014: 27: 155-164.
43. Taubman, B., Barroway, R. y McGowan, K. The
diagnosis of group A, Beta—hemolytic 5treptococcal
pharyngitis in the ofñce setting. AJDC, 1989; 143: 102.
44. Vahakuopus, S., Vuento, R., Siljander, T., y col.
Distribution of emm types in invasive and noninvasive
group A and G streptococci. Eur. J. Clin. Microbiol.
Infect. Dis., 2012; 31: 1251—1256:
45. Villasenor—Sierra, A., Santos-Preciado, J.I. Síndrome
de choque tóxico por estreptococo beta hemolítica del
grupo A: criterios diagnósticos. Gac. Med. Mex., 1999;
135: 205.
46. Villaseñor—Síerra, A., Morales-Velázquez, P., Palacios-
Saucedo, G., Solórzano—Santos, F. Prevalencia
de Streptococcus agalactiae del serotipo III en
embarazadas. Ginecol. Obstet. Mex., 2004; 72: 103—
108.
47. Walker, M.J., Barnett, T.C., McArthur, J.D., et al. Disease
Manifestations and Pathogenic Mechanisms of Group A
Streptococcus. Clin. Microbia Rev., 2014; 27: 264—301.
48. Weber, R. Phan/ngitis. Prim. Care Clin. Office Pracl.,
2014; 41: 91-98.
49. Zachariadou, L., Stathi, A., Tassios, P.T., y col.
Differences in the epidemiology between paediatric
and adult invasive Streptococcus pyogenes infections.
Epidemiol, Infect… 2013; 142: 512-519.

INFECCIONES POR
ESTAFILOCOCOS
El cirujano escocés Alexander Ogston estableció hace
más de un siglo la asociación entre los abscesos en piel
y un microorganismo que formaba racimos visto al
microscopio de luz. Este patógeno que él observó, hoy
conocido como Staphylococcus aureus, es responsable
de un amplio espectro de enfermedades que incluyen
formas leves hasta muy graves, de origen comunitario 0
nosocomial y de diversas enfermedades recientemente
descritas que son producidas por sus toxinas. Los
estañlococos coagulasa-negativos (SCON) aunqueforman
parte de Ia microbiota normal de la piel y mucosas, se
asocian a infecciones nosocomíaies en recién nacidos,
pacientes con inmunocompromiso que son sometidos a
instrumentaciones diagnósticas o terapéuticas, pacientes
que tienen cuerpos extraños (catéteres intravasculares,
prótesis, marcapasos, catéteres de diálisis, sondas, etc.).
La capacidad de estos microorganismos para adherirse
y formar biofilms en Ia superñcie de los dispositivos y
catéteres endovenosos tiene un papel importante en la
patogenia de estas infecciones.
EPIDEMIOLOGIA
El número de infecciones por S. aureus y S. coagulasa
negativa se han incrementado en los Últimos 20 años,
principalmente a nivel hospitalario, lo cual se ha
relacionado al uso de dispositivos intravasculares, prótesis
y maniobras invasivas en unidades de cuidado intensivo.
Desde 1950 se empezó a reconocer a Sc0N como un
patógeno importante, aunque hasta 1970 los reportes
eran escasos y se seguía insistiendo en que era un
contaminante de ¡a microbiota cutánea. Desde entonces
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CAPÍTULO
A 4
en todo el mundo se publicaron estudios donde se
informó el incremento en la incidencia y severidad de Ia
bacteriemia. Generalmente Ias bacteriemias por estos
microorganismos se asocian con el uso de dispositivos
intravascuiares como catéteres centrales, periféricos, de
hemodiálisis () material protésico. Esto se explica gracias
a la capacidad para adherirse a cuerpos extraños por las
adhesinas y producción de glicocalix extracelular.
En diferentes hospitales de México las infecciones
porestañlococos se reportan con unafrecuencia de 16%a
22%y a semejanza de lo registrado en el resto del mundo,
el número de infecciones también se ha incrementado
en los Últimos años. En hospitales pediátricos, la tasa
de bacteriemia es mayor en pacientes atendidos en
unidades de cuidados intensivos y recién nacidos (Tasas
18 a 30 por 100 egresos y densidad de incidencia 1v9/100
días estancia).$coN y $. aureus se encuentran entre los
dos primeros lugares como causantes de bacteriemias
en hospitales de tercer nivel. En los últimos años se ha
documentado un incremento en las cepas resistentes
a meticilina en diversos hospitales del país. Los
Staphylococci son aislados en forma frecuente en casos
de infecciones de herida quirúrgica. De acuerdo a los
datos del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones
Nosocomiales en Estados Unidos de América (NNISS del
CDC de Atlanta), durante 2000 a 2012, S. aureus, fue la
segunda causa más común de neumonía nosocomial e
infecciones de herida quirúrgica.
Es común que las infecciones por Staphylococcus se
diseminen en los hospitales ¡: partirde personal o enfermos
colonizados. Los reservorios Ios constituyen las personas
 Infecciones por estañlococos
Cap- 43
colonizadas. Se conoce que entre el 10 a 50% de los niños
y adultos se encuentran colonizados por S. aureus en forma
intermitente. Los sitios más comunes de colonización son el
vestíbulo nasal anterior, la piel, cabello, uñas, axilas, periné
o vagina. Los porcentajes más elevados de colonización
se observan en los trabajadores de la salud, pacientes
con enfermedades crónicas de la piel y aquellos con uso
de dispositivos por tiempo prolongado (ej. catéteres
permanentes). Los ScoN,Adíferencia de S. aureus, colonizan
la piel de manera universal,- ios recién nacidos se colonizan
a las dos semanas de vida. La mayoría de las infecciones por
ScoN son adquiridas en el hospital, mediante la exposición a
las manos del personal de salud, posterior a la colonización
transitoria que proviene del contacto con otros reservorios
() pacientes infectados. También se han descrito brotes por
exposición a un solo portador a una fuente ambiental, pero
esto es muy poco frecuente
A nivel mundial desde 1987 se reportó un incremento
de infecciones por S. aureus resistente a meticilina, que
inicialmente se encontró en hospitales y posteriormente
en infecciones comunitarias. En un estudio de vigilancia en
Europa se encontró que las cepas de S. aureus resistentes
a meticilina varían desde un 1% en Finlandia hasta un 80%
en Grecia, Italia y Francia; en otro estudio en España se
encontró un 32%. La proporción de cepas resistentes a
meticilina, que solamente son sensibles a vancomicina
incrementó de 22.8% en 1987 a 56.2% en 1997. De este
subgrupo de cepas se han encontrado algunas con
resistencia disminuida a vancomicina. En México las cepas
resistentes & meticilina se informan en proporciones
variables (11.7-45%), con resistencia más elevada para
cepas de origen nosocomial. En algunos hospitales
de tercer nivel ya existen reportes de cepas de ScoN
resistentes a vancomicina, aunque en frecuencias bajas
(2-4%). La tasa de mortalidad por las infecciones invasivas
por S. aureus antes del uso de antimicrobianos era de 90%.
Actualmente ha disminuido, aunque es difícil de estimar,
ya que la mayoría de los pacientes con infecciones graves
tienen otras condiciones subyacentes que modifican su
pronóstico. Se ha informado del 15 al 1,3%.
Se ha observado una tendencia global de incremento
de las bacteriemias por ScoN a partir de 1980. El
incremento mayorse observó en hospitales Universitarios
de Iowa, E.U., durante 1981 a 1983 Cuando los episodios
incrementaron de 0.97 por 1,000 ingresos a 7404 por1,ooo
egresos durante 1990 a 1992. En Europa, los resultados
son muy variables de acuerdo al área geográñca (0.15 a
4.23 episodios por 10,000 ingresos), una explicación es la
diferencia en las deñniciones para considerar bacteriemia
por ScoN. La mortalidad atribuible a bacteriemia por
ScoN se ha informado de 4.9% a 28%.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Los estañlococos son miembros de la familia
Micrococcaceae, al examen microscópico se observan
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505
como cocos Gram positivos en racimos. El género
Staphylococcus se compone de 35 especies estratiñcadas
de acuerdo a su relación por ADN (cuadro 43—1).S. aureus
se distingue de otros estañlococos por ¡a coioración
dorada de sus colonias y resultados positivos de coagulasa,
fermentación de manitolypruebasde desoxirribonucleasa.
Las otras especies han sido agrupadas bajo el término
de Staphylococcus coagulasa negativa (ScoN) por su
característica de no producir coagulasa. Existen por
¡o menos 15 especies de SCON que pueden colonizar
al humano, pero ¡es tres con mayor relevancia clinica
son 5. epidermidis, S. haemolytícus y S. sapmphyt¡cus.
Casi todos tienen una cápsula de polisacárído llamada
frecuentemente microcápsula por ser muy delgada y
adherirse a la superñcie de la célula. El papel de la cápsula
en la patogenia no se ha identiñcado. La coagulasa es
una proteína extracelular que se une a Ia protrombina del
hospederoyformaestañlotrombina,queactivalatrombina
y resulta en ¡a formación de ñbrina a partir de ñbrinógeno.
Una pequeña cantidad de coagulasa permanece unida
a la célula. Pudiera ser que la coagulasa participara en la
formación de coágulos y podría ayudar a la adherencia a
la piel traumatizada, estructuras endoteliales y cuerpos
extraños. La pared celular de 54 aureus está compuesta
por peptidoglicano, ribitol, ácidoteicoico y proteínaA, una
proteína de superñcie a la cual se une la región Fc de la
molécula de inmunoglobulina G, esto disminuye la eñcacia
de opsonización yfagocitosis. La virulencia de S. aureus se
debe a una combinación defactores, incluyendo productos
extracelulares como hemolisinas alfa, beta, gama y delta,
leucocidinas, proteínas, Iipasa, desoxirribonucleasa, una
enzima que modiñca a los ácidos grasos y hialuronidasa.
La hemolis¡na alfa, que es la mejor estudiada, hemolisa
eritrocitos, necrosa la piel y causa liberación de citocinas y
eicosanoides que pueden producir choque. Es letal cuando
se inyecta a animales. Las leucocidinas participan en la
producción de dermonecrosis.
Otras toxinas se asocian especíñcamente a algunos
síndromes, por ejemplo las toxinas exfoliativas (A y B)
Cuadro 43-1 . Clasificación de los Staphylococci.
Principales especies que afectan al humano
Familia: Staphylococcaceae
Género: Staphylococcus
Especies:
Coagulasa positivo
5. aureus
Coagulasa negativos
8. aurícularís S. lugdunensís
S. capitís S. saccharolyticus
S. caprae S. saprophyticus
S. cohnií S. sc¡un'
S. epidermidis S. schleiferí
S. haemolytícus S. simulans
S. hominis S. warneri
S. ¡ntermedius S. xylosus
506 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
se encuentran en el síndrome de piel escaldada. En
el síndrome de choque tóxico participan dos toxinas:
Ia toxina-1 del síndrome y entero toxinas. Las toxinas
pirogénicas conocidas como superantígenos están
estructuralmente relacionadas y comparten varios grados
de homologl'a en relación la secuencia de aminoácidos. La
función como 5Uperantígenos por unión a proteínas clase
II del complejo mayor de histocompatibilidad, provoca
proliferación de células T y liberación de citocinas. La
familia de las enterotoxinas designadas de A a la G puede
ocasionar vómito y diarrea.
Sensibilidad y patrones de resistencia de
Staphylococcus (: los antibióticos betu-
Iaciúmicos
No existen cepas sensibles a penicilina G, ya que casi
inmediatamente después de la introducción del uso de
penicilina, aparecieron las cepas productoras de beta-
Iactama5as. En este caso el microorganismo produce
una enzima extracelular que inactiva el antibiótico al
abrir el anillo beta-Iactámico antes de que provoque
cambios irreversibles en la misma bacteria. La estabilidad
de los antibióticos a esta beta lactamasa se encuentra
de mayor a menor grado en meticilina, nafcilina,
oxacilina, doxacilina, dicloxacilina y ñnalmente en
la penicilina G. Existen tres tipos diferentes de beta-
lactamasas en 5. aureus, son generalmente inducibles y
en forma ocasional constitutivas. Frecuentemente están
codiñcadas en plásmidos, que llevan otros genes que
determinan resistencia a metales pesados, eritromicina
y otros antibióticos. Algunos estañlococos tienen genes
cromosómicos que producen beta-Iactamasas.
La resistencia intrínseca, llamada resistencia a
meticilina, incluye todos los beta-Iactámicos, incluso las
cefalosporinas. La resistencia a meticilina se deñne como
una concentración mínima inhibitoria (CMI) para oxacilina
de más de 4 ug/mL, o a meticilina de 8 pglmL o más. La
difusión en disco también es un buen método para la
detección de S. aureus resistente a metic¡lina (SARM)
con un disco de 1 p.g/mL Otras características de SARM
incluyen proteína A, coagulasa, DNA53, y catalasa en
cantidades mayores. La resistencia intrínseca a los beta»
lactámicos se transmite en el cromosoma. El producto del
gen que conñere resistencia es una enzima alterada de
membrana que participa en la síntesis de pared celular,
llamada proteína ñjadora de penicilina PBP2a o PBP 2'.
Todas las cepas de SARM producen esta PBP2' Única
que conñere resistencia ya sea a pocas células o a toda la
población bacteriana,sustituyendootrasPBPymostrando
menor añnidad por los beta—Iactámicos.
La producción de PBP2', se ha ligado a la secuencia
del cromosoma que termina con el gen llamado mecA, un
segmento de 3.5 kd. La expresión de este gen está regulada
por otros genes cromosomales, incluyendo mec R, y un
plásmido de betavlactamasa. La mayoría de las cepas son
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
resistentes a un gran número de antibióticos, aunque son
inicialmente sensibles a fluoroquinoionag rápidamente
pueden presentar resistencia. Son invariablemente
sensibles a vancomicina y teicoplanina, que son las drogas
de elección en estos casos. En un análisis de cepas de 5.
aureus resistentes a metícilina en !a ciudad de México se
encontró un predominio del gen SCCmec type II.
5. aureus posee una gran variedad de mecanismos de
resistencia, y se conoce que hasta un 5 a 20% de las cepas
son resistentes a antibióticos habitualmente Utilizados
en infecciones por estañlococo, como eritromicina,
lincomicina y clindamícina. Las cepas resistentes a
aminoglucósido también se están incrementando. La
rifampicina, que es muy activa contra 5. aureus no debe
utilizarse como droga Única ya que la resistencia es muy
elevada. Las cepas con resistencia a ñuoroquinolonas se
reportan con frecuencia creciente
La resistencia puede transferirse a otras bacterias
mediante intercambio de material genético, incluyendo
transducción y contacto de célula a célula. Hay evidencia
de transferencia de plásm¡dos entre $. aureus y S,
epídermídis.
Con excepción de algunos casos de endocarditis
de válvula nativa & infecciones asociadas a catéteres de
diálisis peritoneaí, todas las infecciones por S. epídermidis
son adquiridas en el hospital. En contraste S. 5apraphyticus
se asocia a infección urinaria adquirida fuera del hospital.
Las cepas hospitalarias de ScoN son resistentes a múltiples
antibióticos, con más del 80% de resistencia a meticilina.
La resistencia es igual a la descrita para 5. aureus, portante
cepas con resistencia a meticilina, deben considerarse
como resistentes a todos los beta-Iactámicos. Otros
antibióticos a los que se presenta resistencia elevada
(50%) son eritromicina, clindamicina, cloranfenicol y
tetraciclina. La resistencia a trimetoprim y gentamicina
es elevada en algunos hospitales y baja en otros. 5.
haemolyticus es el primer estañlococo que demostró
resistencia a vancomicina. Al igual que con S. aureus
todas las cepas de S epídermidís resistentes producen
beta-Iactamasas. La mayoría de los ScoN son sensibles a
ciproñoxacina, vancomicina y rifampicina. La resistencia
a estos tres agentes se está incrementando, aparece con
mayor rapidez a ciprofloxacina y rifampicina, en ocasiones
incluso durante el tratamiento de los pacientes.
Fisiopuiogeníu
Una vez que se presenta la infección, la invasión local
y sistémica ocurre por vía hematógena y liberación
de toxinas. Localmente, los organismos pueden
invadir () necrosar el tejido y ocasionar una potente
respuesta inflamatoria, mediada principa¡mente por
polimorfonucleares. La formación de abscesos es común,
con un centro necrótico que está formado de pus y
una pared de ñbrina, que diñculta la penetración de los
antibióticos. La infección puede diseminarse localmente
 Infecciones por estañlococos
Cap- 43
por la formación de trayectos sinuosos y abscesos
secundarios. La diseminación hematógena puede infectar
articulaciones, válvulas cardíacas y otros tejidos.
Los ScoN se adhieren a cuerpos extraños y provocan
infecciones que son difíciles de tratar sin retirar el
material protésica. Al igual que 5. aureus, SCON tiene
una pared celular constituida por peptidoglicano y ácido
teicoico, pero también una matriz de glicerol. El ácido
teicoico y las proteínas de superñciejuegan un papel para
adherirse a plástico y otros materia|es extraños. Además
la producción de bioflm parece tener un papel importante
en Ia patogénesis de la infección debido a que recubre
material extraño, por lo tanto aí5¡a ai organismo. Así la
penetración del antimicrobiana y la fagocitosis por las
células del hospedero se diñculta. Se ha aceptado que 5.
epidermidís es una de las especies que produce biofílm con
mayorfacilidad.
La bacteriemia por estañlococo puede complicarse
con endocarditis, infección a distancia o síndrome
séptico. La célula endotelial es el centro de este proceso
patogénico. No solamente es un bianco potencial
de dicho proceso, pero su activación contribuye a
la progresión de la enfermedad endovascular. EI
estañlococo se adhiere ávidamente a la célula endotelial
a través de interacciones adhesina-receptor. El ambiente
intracelular protege al estañlococo de los mecanismos
de defensa tanto como del efecto bactericida de los
antibióticos. Los eventos celuiares que llevan al choque
séptico son similares a lo que ocurre con las bacterias
Gram-negativas. Los monocitos y macrófagos tienen
el papel principal, liberan factor de necrosis tumoral,
¡nterleucina»1, interleucina—6 e interleucina-8, posterior
al contacto con el estañlococo, peptidoglicano o ácido
|¡poteicoico.
Se ha demostrado en diferentes trabajos que existe
una acción 5inérgica entre el peptidoglicano y el ácido
lipoteicoico y su capacidad para desarrollar choque; no se
ha determinado aún cuáles componentes especíñcos son
los responsables, pero los efectos in vitro son similares
a lo encontrado en el choque que se produce secundario
a la administración de endotoxinas. Como resultado de
(a liberación de citocinas y activación celular, las vías del
complemento y coagulación se activan, se metaboliza e!
ácido araquidónico y se libera el factor de activación de las
plaquetas. Estos eventos provocan hipotensión,ñebre,fuga
capilar, coagulación intravascular diseminada, depresión
de la función miocárdica, y disfunción multiorgánica.
Algunos productos de los Staphylococci son
considerados como superantígenos, que provocan
enfermedades que ponen en peligro la vida. La toxina-1
del síndrome de choque tóxico se une a todas las regiones
variablesdeIascélulasTB-2positivas,provocandoexpansión
clonal de las células T¡ y en consecuencia liberación masiva
de citocinas tanto de macrófagos como de célulasT. Estas
citocinas provocan el daño celular, al igual que en el choque
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507
endotóxico. Clínicamente son los responsables del inicio
abrupto y grave de la enfermedad, con ñebre elevada, fuga
capilar, choque y disfunción muitiorgánica.
Defensas del hospedero
La principal defensa a infecciones por estañiococo es
la piel y membranas mucosas intactas Los pacientes
con alteraciones de esta barrera son más susceptibles
(pacientes con quemaduras, heridas accidentaies
() quirúrgicas, o condiciones crónicas de la piel. Los
neutróñlos son necesarios para asegurar una buena
respuesta a la infección. La migración de leucocitos al sitio
de infección resulta en expresión controlada de moléculas
de adhesión en las células endoteliales. Los factores
del complemento, macrófagos, eosinófilos y basóñlos
también tienen un papel importante, menos activos son
los linfocitos B yT. Las citocinas, aparecen rápidamente de
forma posterior a la infección. La presencia de anticuerpos
opson¡zantes dirigidos contra la cápsula, peptidoglicano o
complemento facilitan la fagocitosis in vitro. El papel de
los anticuerpos in vivo no está claro, porque los títulos no
correlacionan con protección contra la infección.
Los pacientes con deñciencias de anticuerpos como
agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia tienen
riesgo mínimo de infección. Entre los pacientes con
riesgo incrementado para adquirir una infección por
estañiococo son: pacientes con fibrosis quística que
tienen infecciones agudas y crónicas; pacientes con
neutropenia, ya sea secundaria a drogas citotóxicas o
neutropenia cíclica¡ aunque la evidencia es incompleta;
pacientes con síndromes de falla medular, que cursan
con enfermedades granulomatosas diseminadas como
tuberculosis, histoplasmosis, síndrome mieloplástico,
leucemia aguda y virus de inmunodeñciencia humana;
pacientes con trastornos de la función de los neutróñlos
como enfermedad granulomatosa crónica, o síndrome de
hiperinmunoglobulina E (Síndrome de Job), deñciencia
de adhesina Ieucoc¡taria, o síndrome de Chediak-Higashi.
Con relación a los pacientes hospitalizados es más
frecuente en pacientes en diálisis peritoneal, pacientes
diabéticos, trasplante de órganos sólidos y médula ósea,
enfermedad hepática crónica, traumatismos, trastornos
nutricionales y desde luego en pacientes en unidades
de cuidados intensivos que requieren de innumerables
dispositivos médicos para su tratamiento (catéteres,
sondas, ventilación mecánica, entre otros).
SÍNDROMES CLÍNICOS
En las siguientes secciones se describen los síndromes
clínicos en los que los estañlococos son agentes
etiológicos frecuentes, presentando las manifestaciones
clínicas de acuerdo a los órganos especíñcos afectados y
aquellas entidades causadas por la producción de toxinas,
508 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
en especial de S. aureus. Algunas entidades clínicas son de
expresión leve y otras formas graves.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS
Impétigo
Es la infección superñcial de la piel que afecta con mayor
frecuencia a los niños. Hay dos variedades clínicas, el
impétigo buloso (30%) y el impétigo no buloso (70%);
como su nombre lo indica la diferencia estriba en el
tipo de lesiones presentes en cada una de las entidades
nosológicas. EI impétigo no buloso inicia con una pápula
eritematosa, pequeña, frecuentemente se presenta en
lesiones previas ocasionadas por picaduras de insectos,
varicela, eczema, trauma o abrasiones pequeñas. La
pápula progresa a una vesícula y rápidamente a una costra
mielisérica. La topografía de las lesiones es alrededor de
orif|cios naturalestales como narizy boca, ocasionalmente
en extremidades. La diseminación de estas Íes¡ones
ocurre por las manos. Puede existir linfadenopatía local,
pero son poco frecuentes Ios síntomas sistémicoa E!
agente etiológico más frecuente es el S. pyogenes pero
clínicamente es indistinguible de la infección por5. aureus.
EI impétigo buloso es un síndrome que aparece en
áreas expuestas y húmedas de la piel, es causado por S.
aureus, los tipos 71, 3A, 3B 3C y 55 productores de toxinas
epidermolíticas. Las lesiones iniciales son vesículas ¿¡
veces rodeadas de un pequeño halo inflamatorio que
posteriormente se transforman en bulas, lesiones con
contenido líquido de 1 a 3 cm de diámetro,- al comienzo,
el líquido es claro y se torna turbio e incluso de aspecto
purulento; ñnalmente la lesión se rompe, deja una zona
de piel denudada y brillante y Fmalmente forman unas
costras de aspecto acaramelado. Suelen acompañarse
de adenopatías y ser pruriginosas, lo que facilita su
diseminación mediante la autoinoculación por rascado.
Las lesiones pueden localizarse en la cara, tronco, nalgas o
perineo. La historia natural es que se autolimita en pocos
días, sólo con medidas higiénicas generales; sin embargo,
en neonatos puede evolucionara una forma severa que es
la enfermedad de Ritter (síndrome de piel escaldada).
Foliculitis y forunculosis
La foliculitis es la infección del ostium folicular
piloso, caracterizada por la formación de pequeñas
pápulas o pústulas centradas en un folículo piloso y
rodeado por eritema. Generalmente es causada por S.
aureus, en forma menos frecuente por P. aeruginosa,
enterobacterias, Malassezía furfur y Candida spp. Los
factores predisponentes que han sido identiñcados son:
la depilación, humedad, oclusión, obesidad, dermatosis
subyacente, alteraciones de la inmunidad, diabetes.
El forúnculo es un nódulo profundo y doioroso de
color rojizo con formación de pus que se extiende altejido
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celular subcutáneo, formando abscesos pequeños por
la necrosis del aparato pilosebáceo (clavo). Se ¡ocaliza
fundamentalmente en zonas con abundantes folículos
pilosos, como la cara, el cuello, las axilas y los glúteos.
A menudo se desarrolla a partir de una foliculiti5, por
fricción repetida y gran perspiración; se ve favorecida
por la obesidad, la edad avanzada, la corticoterapia,
las alteraciones de los fagocitos y la diabetes mellitus.
Cuando más de un folículo piloso está involucrado forman
una lesión mayor que recibe el nombre de carbúnculo.
La coalescencia de varios forúnculos contiguos ocasiona
una tumefacción extensa y profunda, con abundantes
oriñcios por los que se drena Ia supuración, denominada
ántrax4 El agente etiologico principal es $. aureus. El
diagnóstico diferencial debe realizarse con la foliculitis,
acné, hidrosadenitis, carbunco y el quiste epidérmico
sobreinfectado. Puede curar espontáneamente en unos 15
días dejando una cicatriz deprimida.
Puroníquíu
Se denomina paroniquia a la infección que rodea el
borde de una Uña de la mano o del pie. La infección
suele comenzar a partir de una lesión menor de la piel
(ej. Manicura), lesión traumática o una irritación crónica.
Como la región de las uñas dispone de poco espacio para
inflamarse, la infección tiende a ser bastante dolorosa.
La causa más frecuente es por S. aureus, aunque se han
encontrado otras bacterias como Pseudomonas spp y
Proteus spp, así como Candida spp.
Abscesos
Esta entidad corresponde a colección de pus dentro
de la dermis y el tejido subyacente. Las lesiones son
nódulos que se acompañan de eritema, dolor, aumento
de la temperatura local. Al inicio la lesión es dura y
posteriormente se torna Huctuante y aparece una pústula
en la parte más prominente de la lesión.
S. aureus es un agente común de abscesos
superficiales. En recién nacidos estos abscesos pueden
progresar a bacteriemia y sepsis, por lo que deben recibir
tratamiento sistémico en todos los casos.
La mayoría de los casos se resuelven sin dejar
cicatriz. Los pacientes con recurrencias deben evaluarse
para inmunodeñciencias y considerar la erradicación
del microorganismo de nasofaringe, en casos de que se
conf|rme el estado de portador.
S. aureus es la causa principal de absceso mamario
en lactantes y madres que dan lactancia a sus hijos. En los
lactantes, Ios abscesos se presentan en las dos primeras
semanasdevidacuandoIossenossonñsiológicamente más
grandes.EIabscesoesgeneralmenteunilateral,coneritema
e índuración, en pocos casos se acompaña de leucocitosis
y Fiebre. EI drenaje se produce espontáneamente y el
tratamientoessistémico.Ya queotrosagentes pueden estar
involucrados (Gram-negativos como E. coli, Salmonella sp)
 Infecciones por estañlococos
Cap. 43
el tratamiento inicial incluirá todas las posibilidades. En los
recién nacidos la resolución es favorabie y en muy pocos
casos hay daño permanente al tejido.
En las madres, Ia mastitis predispone a la formación
del absceso, es más frecuente de 2 a 8 semanas posparto.
Los síntomas son eritema, dolor local y f1ebre. El cultivo
de la leche puede ayudar a identiñcar al patógeno, pero
puede existir colonización asintomática El tratamiento es
con antibióticos orales y vaciamiento frecuente del pecho.
Rara vez se requiere drenaje quirúrgico. Se recomienda
suspender temporalmente la lactancia durante el
tratamiento.
Celulitis
Es una infección localizada de la dermis que se maniñesta
por una extensa lesión eritematosa, edematizada,
de bordes poco precisos, caliente y doiorosa, que se
acompaña de ñebre y malestar general. En forma
rápida compromete los estratos inferiores de la dermis
y el tejido celular subcutáneo. La piel enferma se torna
edematosa, roja, con aumento de calor local, en ocasiones
acompañada de Iinfadenitis regional, formación de
vesículas, bu!as, equirnosis, petequias. Las principales
causas son 5. aureus, S. pyogenes y Haemophilus influenzae
tipo b (en menores de cinco años que no hayan recibido
la vacuna contra este agente). Los traumatismos, a veces
mínimos y la existencia previa de Úlceras o forúnculos
favorecen el desarrollo de celulitis. La topografía incluye
región periorbitaria, mejillas, tronco, región perineal y
extemidades.
En términos generales la celulitis por estañlococo es
más localizada y purulenta, pero no es patognomónico.
A menos que la infección sea muy leve deberán tomarse
cultivo por punción aspiración del área afectada y
hemocultivos. En algunas ocasiones puede ser la celulitis
una presentación inicial de osteomielitis.
Infección de heridas
Con la mejoría en las técnicas de antisepsia se han
disminuidolasinfeccionespostquirúrgicas.Laincidenciade
las infecciones del sitio quirúrgico (ISO) varía dependiendo
del tipo de hospital, del tipo y número de pacientes
atendidos y del tipo de cirugías efectuadas. Existen sitios
anatómicos en los que se reconoce que existe un mayor
riesgo para el desarrollo de ISO (cirugía de intestino
delgado y cirugía de cabeza y cue1|o). La probabilidad
de infección incrementa con el uso de suturas, sobre
todo en sitios poco vascularizados. Son más frecuentes
en los siguientes dos días posteriores a la intervención
() trauma, con signos locales de inñamación y a veces
síntomas sistémicos leves. El exudado frecuentemente es
blanquecino, hemorrágico y sin mal olor. El tratamiento
es local, pero en casos graves se requiere tratamiento
antimicrobiano sistémico. Las complicaciones, que son
poco frecuentes son la diseminación a tejidos profundos,
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509
provocando celulitis, linfadenitis, linfangitis () fascitis
necrosante.
Las infecciones de sitio quirúrgico se consideran
incisionales superñciales cuando ocurren dentro de 105
30 días de la cirugía. Involucran a la piel y al tejido celular
subcutáneo del sitio de la incisión con drenaje purulento
de la incisión superñcial. Las infecciones de sitio quirúrgico
incisionaíes profundas abarcan la fascia y el músculo del
sitio de la incisión pero no intracavitaria. Ocurren en
los primeros 30 días de la cirugía (hasta 1 año cuando se
colocó algún implante).
INFECCIONES OCULARES
S. aureus causa conjuntivitis purulenta, infección de las
g¡ándulas sebáceasodelosfolícuios deias pestañas.0tras
formas con mayor gravedad incluyen:
Celulitis
Existen dos forma de presentación de la celulitis, una
denominada preseptal o periorbitaria y otra que involucra
la región anterior de la órbita. La presentación clínica
de la celulitis preseptal es dramática, con incremento
de volumen del párpado, eritema y dolor. Puede existir
ñebre y leucocitosis leve, pero las condiciones generales
del paciente son buenas. En estos casos no hay Cambios
en la agudeza visual, ni limitación o dolor al movimiento
del globo ocular, ni exoftalmos. El mecanismo por el
cual se produce es la autoinoculación de la microbiota
de ¡a piel después de una ruptura de la integridad de la
misma, por trauma o picadura de insectos. Los agentes
patógenos son 5. aureus (más frecuente), S. pneumoniae,
H. inj?uenzae tipo b y S. pyogenes. Otro mecanismo es
por bacteriemia (H. influenzae tipo b y S. pneumoniae), o
por sinusitis y extensión de la infección al tejido blando
preseptal.
S. aureus es la causa principal de la celulitis orbitaria
después de cirugía o traumatismo. La celulitis de la órbita
puede iniciar con enrojecimiento y edema, pero hay
limitación y dolor con los movimientos del globo ocular,
disminución de la agudeza visual y/o proptosis. EI drenaje
venoso a la órbita y senos adyacentes es a través de venas
que no tienen valvas, por lo que el flujo sanguíneo puede
ir directamente ai corazón o por el cráneo a través del
seno cavernoso. Así las bacterias pueden tener acceso por
extensión directa (a través de la lámina papirácea del seno
etmoidal) o través de las venas. Por ello una complicación
es la trombosis del seno cavernoso. En estos casos
los síntomas sistémicos son más frecuentes y pueden
presentar además datos de sinusitis (cefalea, dolor facial,
rinorrea).
Un absceso orbitario provoca desplazamiento del
globo ocular. Si el absceso se produjo por extensión
directa desde el seno, el material del absceso se colecta
en el periostium de Ia ór5ita, lo cual se conoce como
absceso subperióstico orbitario. Los abscesos orbitarios
510 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
y subperiósticos constituyen una emergencia que
debe enviarse inmediatamente con el oftalmólogo.
La trombosis del seno cavernoso debe sospecharse en
pacientes con náusea yvómito súbitos, en ellos hay edema
y enrojecimiento bilateral.
Si el edema del párpado es tan severo que no permita
el examen adecuado del globo ocular, debe evaluarse
inmediatamente por un oftalmólogo, con tomografía
axial computarizada de la órbita y senos paranasales,
para excluir absceso orbitario, endoftalmitis 0 cuerpos
extraños. Debe obtenerse material para cultivo antes de
iniciar el tratamiento antimicrobiano.
E|tratamientoinicialesvíaparenteralyposteriormente
al obtener mejoría puede completarse por vía oral.
Endoffulmiiís
5. aureusy5coN son causa de endoftalmitisquese presenta
como complicación por heridas penetrantes del globo
ocular. Los síntomas son visión borrosa, enrojecimiento,
doior, edema palpebral e hipopión. EI ultrasonido ocular
es un auxiliar para el diagnóstica La tinción de Gram y
cultivo del humor acuoso o vítreo dará información sobre
el microorganismo causal. El tratamiento es sistémica y
local, con inyección intraocular de aquellos fármacos que
tengan escasa penetración al humor vítreo. La cefazolina
y gentamicina o vancomicina y amikacina parecen ser
combinaciones Úti|es.
INFECCIONES INTRAVASCULARES
Infecciones asociadas a cuié1er
El uso de dispositivos médicos para facilitar el acceso
venoso se ha asociado con un riesgo incrementado para
desarrollar infecciones desde f1ebitis hasta bacteriemia
y choque séptico. La incidencia de bacteriemia se asocia
al tipo de catéter. EI catéter venoso periférico tiene el
menor riesgo (o.2-o.5%) y los catéteres centrales el mayor
(1-10%). Las infecciones en dispositivos permanentes
como catéteres de Hickman tienen tasas menores
(0.2/1oo días-catéter). Los estañlococos no son los Únicos
agentes causantes de estas infecciones, sin embargo sí
son los más frecuentes (tanto 5. aureus como ScoN). Los
mecanismos de infección son diversos, lo más frecuente
es que microbiota endógena o exógena colonice el catéter
durante la manipulación. También puede contaminarse
con soluciones no estériles. El sitio en el cual está colocado
el catéter también se asocia a mayor o menor infección
(por ej. catéterfemoral vs. catéter subclavio).
La incidencia de infecciones se relaciona a la duración
del catéter, tipo de soluciones infundidas y material. El
eritema local, dolor, y aumento de temperatura en un
catéter venoso periférico sugiere flebitis local, que se
resuelve al retirar el catéter. El diagnóstico de bacteriemia
asociada a catéter venoso central es más complicado.
La ñebre es la sospecha inicial de infección, así como la
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presencia de datos locales de inñamación. Sin embargo en
algunos casos el sitio de entrada es normal.
Existen varios problemas para establecer ei
diagnóstico: 1) el agente es usualmente parte de la flora
normal de piel; 2) puede existir contaminación durante
el procedimiento de cultivo en el laboratorio; 3) debe
diferenciarse entre colonización de catéter y bacteriemia
asociada a catéter. Para tratar de mejorar la interpretación
de resultados deberá insistirse en efectuar la toma
adecuada de la muestra, tomar siempre hemocultivos de
todas las vías del catéter central (en su caso) y al mismo
tiempo tomar dos hemocultivos periféricos (cuadro 43—2).
Las consideraciones deben hacerse siempre y cuando la
especie identiñcada de Staphylococcus sea la misma para
un paciente en los diferentes cultivos. Un solo hemocultivo
no es suficiente para establecer el diagnóstico y tomar
decisiones terapéuticas. EI cultivo del sitio de entrada
puede obviarse, ya que no necesariamente el agente
aislado será el causante de la infección sistémica. Si e!
catéter es retirado la punta debe enviarse ¡¡ cultivo.
Lasínfecciones delsitio de entrada deben considerarse
un riesgo para bacteriemia en cualquier momento, y retirar
el catéter lo antes posible.
En caso de bacteriemia por5taphylocaccus aureus si el
paciente persiste con bacteriemia aún después de iniciado
el tratamiento o retirado el catéter, el paciente deberá
recibir tratamiento por 4-6 semanas, igualmente se
recomienda prolongar el tratamiento si ei paciente tiene
factores de riesgo para endocarditis.
Infecciones de fístulas arieriovenosus
Estas fístulas se instalan para asegurar el acceso
vascular en pacientes que requieren hemodiálisis. Debe
sospecharse que la fístula está infectada al observar
datos de inñamación local (eritema, dolor, aumento de
temperatura), manifestaciones sistémicas o disfunción
de Ia fístula. En algunos casos el diagnóstico es tardío al
detectarse abscesos y necrosis de la piel. El diagnóstico
se establece con los datos clínicos y los hemocultivos. El
tratamiento consiste en antimicrobianos y el retiro de Ia
fístula.
Endocurd ¡5
En muy pocas ocasiones S. aureus es causante de
endocarditis en pacientes sin enfermedad cardíaca
conocida, los individuos que utilizan drogas ¡ntravenosas
son un ejemplo. ScoN es común en niños con cardiopatías
congénitas, y también en pacientes con válvulas
protésicas. Una condición predisponente es la bacteriemia
asociada a catéter.
El cuadro clínico dependerá de la enfermedad
subyacente y la !ocalización anatómica de la lesión
infectada. La ñebre es frecuente en endocarditis por S.
aureus de inicio agudo, intermitente o de bajo grado en
formas crónicas o asociadas a ScoN. La presencia de un
 Infecciones por estañlococos 511
Cap- 43

Cuadro 43-2. Inierpreiación de hemoculiivos positivos para Staphylococcus coagulusu-negaiivo

Tipo de muestra
Tipo de catéter A través de Hemocultivo Interpretación Recomendaciones
catéter periférico
Catéter temporal Positivo Positivo Bacteríemia De preferencia retirar ei catéter
asociada a catéter
Catéter Positivo Positivo Bacteríemía Intentar rescate de catéter, administración
permanente asociada a catéter de antimicrobianos a través de la(s) vía(s) de)
catéter, nueva toma de hemocultivos en 48 h. Si
son negativos mantener tratamiento, si persiste
colonizado debe retirarse
Catéter temporal Positivo Negativo Colonización de Retirar el catéter; si se encuentra afebríl ¿¡ las 48-72 h
catéter no requiere tratamiento antimicrobiano
Catéter Positivo Negativo Colonización de Administrar antibióticos a través de las vías
permanente catéter colonizadas, tomar nuevos hemocultívos en 48
horas, continuartratamiento por 7 días al lograr
hemocultivos negativos
Catéter temporal Negativo Positivo Bacteriemia no Tratamiento antimicrobiana por 7-10 días. Riesgo
o permanente relacionada a de colonización del catéter, tomar hemocultívos de
catéter control a través dei catéter y al finai del tratamiento

ruido nuevo en la auscultación cardíaca sugiere afección
valvulan La presencia de esplenomegalia refleja infección
por mayor tiempo. En el laboratorio existe anemia,
leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia o hematuria.
Enendocarditisagudala progresiónesrápida,llegando
a falla cardíaca, en particular cuando la válvula aórtica se
afecta. En la endocarditis del lado derecho, los émbolos
que llegan a pulmón ocasionan neumonía, derrame
pleural, o abscesos pulmonares Los signos clásicos como
petequias, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway
ref]ejan una forma menos aguda de endocarditis
Se recomiendan los hemocultivos múltiples ya
que ¡a bacteriemia es intermitente. El ecocardiograma
demostrará la lesión valvular o la aparición de
vegetaciones. EI ecocardiograma transesofágico es útil
en algunos pacientes en los cuales el ecocardiograma
transtorácico no demuestre lesiones, pero la sospecha
diagnóstica sea elevada. El tratamiento ¡ntravenoso se
establecerá durante 4 a 6 semanas y se modiñcará de
acuerdo a la sensibilidad antimicrobiana.
La Fiebre persiste por una semana, aún con el
tratamiento, los cultivos deben obtenerse hasta que
se demuestre esterilización. Cuando hay fenómenos
embólicos, falla cardíaca intratable, ¡nsuñciencia aórtica y
falla en el control de la infección a pesar de tratamiento
antimicrobiana adecuado, en especial cuando existen
válvulas protésicas o cuerpo extraño, se requiere de
tratamiento quirúrgico.
El paciente debe ser evaluado posteriormente al
término del tratamiento ya que pueden presentarse
recaídas.
Pericurdiiis
La pericarditis bacteriana es una complicación poco
frecuente de bacteriemia y de otras infecciones focales.
Puede presentarse por diseminación contigua de una
infección respiratoria, y por tanto los microorganismos
causantes de neumonía y empiema son los agentes
invoiucrados. S. aureus es el patógeno principal, otros son
H. influenzae tipo b, 5. pneumoniae y Neissería meningitidís
Los derrames pericárdicos también se presentan en
múltiples enfermedades no infecciosas.
Se debe sospechar en todo paciente con bacteriemia
que tenga cardiomegalia. Los síntomas incluyen ñebre,
dolor precordial, falla respiratoria y tos. Otros síntomas
son taquipnea, taquicardia e insuficiencia cardíaca
congestiva. Los ruidos cardíacos pueden estar velados y el
frote pericárdico presente.
El diagnóstico se establece con el estudio del
líquido pericárdico, al confirmar que se trata de exudado
inñamatorio y bacterias.
La radiografía detóraxmuestra crecimiento cardíaco,
sin embargo, aún cuando el derrame sea tan importante
como para ocasionar tamponade, la silueta cardíaca
puede ser normai. Los datos electrocardiográñcos que
apoyan el diagnóstico son elevación del segmento ST,
depresión del segmento PR, y disminución del voltaje.
La ondaT es normal al inicio, posteriormente disminuye
y puede invertirse, las alteraciones en esta onda pueden
persistir de por vida. El ecocardiograma demuestra el
derrame y generalmente disminución en Ia contractilidad
cardíaca.
El tratamiento es urgente y consiste en punción
pericárdica para descompresión. El drenaje puede ser
abierto o cerrado, con opciones a ventana pericárdica o
pericardiectomía, si se opta por drenaje abiertº.
El tratamiento antimicrobiano debe incluir los
agentes mencionados. La mortalidad es del 20%. La
pericarditis constrictiva es una secuela poco frecuente en
los sobrevivientes.

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512 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

INFECCIONES DE HUESO Y de tratamiento, con un tiempo de 2 a 3 semanas por vía

ARTICULACIONES intravenosa y posteriormente por vía oral. Una guía para
S. aureus es la causa más común de osteomielitis evaluar respuesta es la VSG, PCR y cifra de leucocitos.
hematógena (90%). También es el agente más frecuente
en osteomielitis secundaria a otros focos. Osteomielifis secundaria a un foco
adyacente o inoculación direcia
Osieomielitis hemaiógenu S. aureus es uno de los agentes principales. El antecedente
Se afecta más frecuentemente la metáñsis de huesos frecuente es la picadura de la piel con un clavo, una
largos, tubulares. En niños es frecuente que un factor mordedura, traumatismo o procedimiento quirúrgico. Los
predisponente sea un traumatismo leve que provoca síntomas y signos típicos de osteomieiitis aguda pueden
daño vascular mínimo, con una pequeña área de necrosis estar ausentes, aunque algunos pacientes reñeren dolor,
ósea que funciona como un nido para !a siembra de una ñebre y eritema. Algunos expertos han denominado a
bacteriemia“asintomática".EIcuadroclínicoincluyeñebre, esta infección como osteocondritis. Los hemocultivos
dolor en el área donde hay afección ósea, disminución de son negativos, y la PCR yVSG se incrementan muy poco
la movilidad y signos locales de inñamación. Estos signos y o son normales. Además de S. aureus pueden encontrarse
síntomas pudieran estar ausentes y se requiere de un alto Pseudomonas aeruginosa y Pasteurella multocída cuando
grado de sospecha clínica. La duración de los síntomas hay antecedente de mordedura.
habitualmente es de una semana o menos, pero a veces se El tratamiento esencial es el quirúrgico, Ios
reñeren durante meses. antimicrobianos pueden indicarse por 7 a 10 días. El
El diagnóstico se efectúa con apoyo de estudios esquema debe ser combinado para cubrir todas las
de laboratorio y gabinete. Hasta 50% de los pacientes posibilidades etiológicas.
tienen bacteriemia, generalmente la velocidad de
eritrosedimentación (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) Artritis séptico
están incrementados, pero en algunos pacientes, como Se presentan por siembras durante bacteriemia. El
recién nacidos o con anemia de células falciformes los diagnóstico se sospecha con los datos clínicos, que en
resultados pueden ser normales. Las radiografías son ocasiones pueden ser muysutiles, por lo que la exploración
normales en los primeros días… El levantamiento perióstico debe ser muy minuciosa. La evaluación del paciente debe
y zonas radiolúcidas pueden no observarse hasta el día 10 incluir hemocultivo y punción articular para obtener
o 16 del inicio de los síntomas EI gamagrama tiene mayor material para cultivo. Es importante hacer el diagnóstico
utilidad diagnóstica en etapas tempranas. La tomografía diferencial con artritis no sépticas, como ñebre reumática,
puede detectar proliferación perióstica e infección o artritis reumatoide. La evaluación del líquido sinovial
profunda de tejidos blandos, ocasionalmente se utiliza debe incluir cultivo, tinción de Gram, cuenta celular,
como auxiliar de diagnóstico. El estudio de imagen más glucosa y proteínas. En infección los leucocitos son
sensible es la resonancia magnética, aunque su costo es mayores de 30 >< 109 ¡L, el 75% polimorfonucleares, la
elevado. concentración de glucosa dos tercios de Ia sérica. La VSG
En el manejo y seguimiento del paciente siempre y PCR generalmente se elevan. Las radiografías muestran
debe incluirse al ortopedista. Debido a que el tratamiento la presencia de líquido articular. EI ultrasonido puede ser
será por tiempo prolongado, lo más recomendable es Útil para guiar la aspiración de este líquido. La gamagrafía
identiñcar al agente causal para indicar el tratamiento agrega pocos datos al proceso de evaluación.
específ1co. La aspiración con aguja y la biopsia de hueso El tratamiento es el drenaje y los antimicrobianoa EI
en las áreas afectadas son procedimientos simples que drenaje puede hacerse mediante una o varias aspiraciones
pueden efectuarse con ayuda del uítrasonido. hasta que el acúmulo de material sea mínimo. Si no mejora
En sospecha de osteomielitis se indican antibióticos se efectúa drenaje abierto. En articulación de rodilla
¡ntravenosos que sean efectivos para 5. aureus y otros u hombro el tratamiento inicial es drenaje abierto. El
agentes menos frecuentes, de acuerdo a la edad del tratamiento inicial debe incluir los microorganismos más
paciente. Si el paciente tiene hemoglobinopatía, deberá frecuentes de acuerdo a la edad, en todos los casos debe
incluirse un antimicrobiano efectivo para Salmonella sp; administrarse tratamiento para 5. aureus. La duración del
si es un recién nacido, debe ser dirigido también para tratamiento es habitualmente de tres semanas.
enterobacterias. La presencia de secuestro óseo hace
necesaria la intervención quirúrgica, ¡o cual también está Bursiiis séptico
indicado ante mala evolución y drenaje de secreción Es una infección de la bolsa periarticular de la rodilla y
purulenta. codo. Los antecedentes de trauma o la infección de la
La vía y tiempo de administración de tratamiento piel son frecuentes. 5. aureus es la causa más común.
siempre han sido puntos de controversia (ver capítulo La bursitis puede confundirse con artritis séptica. El
Osteomielitis). La mayoría recomiendan 4 a 6 semanas ultrasonido es Útil para diferenciar ambas entidades. El

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 Infecciones por estañlococos
Cap- 43
examen del líquido tendrá leucocitos polimorfonucleares
así como bacterias. El tratamiento médico es suñciente
para lograr la curación.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Oii1is media
Es poco frecuente por S. aureus, pero deberá considerarse
en niños con falla a esquemas de tratamiento habituales.
También puede ocasionar sinusitis, en ambos casos el
cuadro clínico es similar al causado por otros agentes
habituales.
Traqueítis bacteriana
Es una superinfección de la vía área que se presenta en
una mucosa previamente inflamada o lesionada por
manipulación (por ej. durante intubación). El paciente
presenta disfonía, estridor, ñebre y falla respiratoria.
El diagnóstico se efectúa por visualización directa de
secreciones espesas y purulentas en la tráquea y edema
subglótico. El diagnóstico diferencial es obstrucción de
la vía aérea. El tratamiento incluye antimicrobianos,
y una vía aérea superñcial con cánula endotraqueal o
traqueostomía. La mortalidad es elevada ya que las
complicaciones son frecuentes, requiere manejo en
unidades de terapia intensiva.
Neumonía
Si bien no es agente frecuente de neumonía comunitaria,
puede dar lugar a presentaciones graves en niños,
por lo que debe sospecharse, ya que habitualmente
el tratamiento para neumonía comunitaria no incluye
cobertura contra estañlococo. La mayoría de los casos
son niños previamente sanos, pero la edad menor de un
año, enfermedad pulmonar crónica, ínmunosupresión,
presencia de cuerpo extraño, infecciones en piel, y uso
previo de antimicrobianos, son considerados factores de
riesgo.
Se presenta por inhalación del microorganismo,
menos frecuentemente por bacteriemia e infección
pulmonar secundaria. La severidad es variable, los
síntomas son ñebre, tos, taquipnea, quejido, molestias
gastrointestinales, en pocos casos progresa ¡¡ prostación,
cianosi5, disnea, cheque, o incluso choque tóxico, sobre
todo en pacientes con bacteriemia. En recién nacidos
puedetener presentación fulminante.
El diagnóstico, además de los datos clínicos se
apoya en la radiografía de tórax, con inñ|trado alveolar,
unilatera| :) de focos múltiples. Los infiltrados coale5cen y
forman grandes zonas de consolidación, con cavitaciones
posteriores. La progresión rápida de estos inñltrados
debe hacersospechar neumonía por5. aureus. EI derrame
pleural y el empiema se desarrollarán hasta en 90% de
los casos, neumotórax o pioneumotórax en 25-50% de
los casos y los neumatoceles en 50%. Los neumatoceles
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513
incrementan la sospecha de neumonía por estañlococo,
pero no son patognomónicos.
La evaluación deberá incluir hemocultivos y cultivo del
líquido pleural. Los cultivos de orofaringe o nasofaringe
no son Útiles porque puede tratarse de colonización. EI
esputo es difícil de obtener en niños pequeños, por lo que
tampoco es de utilidad para el diagnóstico.
Ya corroborado el microorganismo, el tratamiento
será con un beta-lactámico resistente & betalactamasas,
como oxacilina, o dicloxacilina, o una cefalosporina de
segunda generación como cefuroxima. De acuerdo a
la evolución clínica el tratamiento se mantiene por ¿,
a 6 semanas. Otras alternativas de tratamiento como
clindamicina y vancomicina, dependerán de los resultados
de susceptibilidad antimicrobiana, o de los datos
epidemiológicos de cepas locales.
El paciente debe evaluarse diariamente para detectar
la aparición de empiema y su resolución adecuada, ya
sea con drenaje cerrado o intervención quirúrgica. La
ñebre, aún con el tratamiento y el drenaje dei empiema
puede persistir por dos semanas, y no justiñca el cambio
de antimicrobiano. La mortalidad es del 10%. Las
anormalidades radiológicas o a la auscultación persistirán
por varios meses.
Las complicaciones más importantes son el empiema
y absceso pulmonar.
INFECCIONES DE SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Meningitis
Puede ocurrir por extensión de un foco parameníngeo, p.
ej. sinusitis, osteomielitis de huesos del cráneo, empiema
subdural, absceso epidural, o ruptura de un absceso
cerebral a los ventrículos laterales del cerebro o al espacio
subaracnoideo o una fístula de líquido cefalorraquídeo
(LCR). Las anormalidades congénitas como un seno
dermoide () mie!omeningocele también pueden ser una
vía de entrada para estañlococo. En muy raras ocasiones
puede presentarse por siembras durante bacteriemia.
Cualquier procedimiento quirúrgico puede infectarse.
La colocación de sistemas de derivación ventrículo»
peritoneal es un antecedente frecuente para la existencia
de ependimitis ventricular por S. aureus y ScoN. El
riesgo es mayor en los siguientes tres meses posteriores
al procedimiento, por lo que se sospecha que los
microorganismos son introducidos durante la intervención
quirúrgica. Los síntomas pueden ser leves, el paciente
puede tener ñebre y disfunción del sistema de derivación.
El diagnóstico se establece mediante análisis del
líquido cefalorraquídeo obtenido por punción del sistema
de derivación. EI citoquímico se altera muy poco y un
resultado normal no descarta ependimitis. El aspecto
del líquido turbio y una tinción de Gram positiva para
microorganismos es suñciente para iniciar tratamiento.
514 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
El cultivo establecerá el diagnóstico etiológico. Los
resuitados de una punción lumbar deben de interpretarse
con cautela, ya que en pacientes con bloqueo a la
circulación de LCR el citoquímico es normal. Es necesaria
[a exteriorización del sistema de derivación y el inicio de
tratamiento antimicrobiana. La vía óptima de tratamiento
se ha discutido ampliamente. Se ha utilizado tanto
el tratamiento sistémico como el intraventricular. La
limitación para el tratamiento sistémico es la penetración
adecuada del fármaco a sistema nervioso central, ya
que existe poca información sobre los niveles que se
alcanzan con los medicamentos habitualmente utilizados
(dicloxacilina, oxacilina) y con vancomicina los niveles
no son óptimos. Con el tratamiento local se asegura una
cantidad suñciente para obtener esterilización del LCR
en más corto tiempo, ias desventajas son los efectos
potencialmente dañinos secundarios a su administración
y la necesidad de un catéterexterno portodo el tiempo de
tratamiento, que tiene riesgo mayor de infección después
de 5 a 7 días. Para tratamiento intraventricuíar se ha
utilizado gentamicina o amikacina.
El tratamiento de la meningitis no asociada con
sistemas de derivación ventrículo peritoneal consiste
en tratamiento sistémico y drenaje, en caso de focos
contiguos. Se emplea vancomicina, sola o en combinación
con rifampicina.
Absceso cerebral
Durante bacteriemia puede producirse cerebritis y
posteriormente formación de un absceso. Los niños
con cardiopatía congénita están en mayor riesgo para
desarrollar esta complicación. La policitemia también
favorece [a infección de las paredes de los vasos.
Además existen abscesos secundarios a extensión de
focos adyacentes, inoculación de bacterias durante
procedimientos quirúrgicos y traumatismos. Si bien los
microorganismos anaerobios son los más frecuentes en
casos de abscesos, $. aureus siempre estará incluido en
casos de traumatismos o intervención quirúrgica.
Lossíntomasysignos son cefalea, vómito, irritabilidad,
falla para crecer (niños), alteraciones neuro¡ógicas focales,
crisis convulsivas y manifestaciones de hipertensión
endocraneana. Los hallazgos en el examen físico
dependerán de la localización del absceso.
El diagnóstico definitivo se efectúa con estudios de
radioimagen. Una resonancia magnética con gadolinio es
superior a la tomografía computarizada, aunque ambas
son Útiles.
El tratamiento consiste en antibióticos sistémicos,
similares a los empleados en meningitis por estañlococo.
En ocasiones será necesario el tratamiento quirúrgico. La
duración del tratamiento es 6 semanas. La mortalidad
es baja, pero un 30 a 50% de los pacientes presentarán
secuelas neurológicas, de ellas, la más frecuente es crisis
convulsivas.
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Empiema subdurul y absceso epidural
Un empiema subdural es una colección de material
purulento entre la dura y aracnoides en el espacio
subdural. Frecuentemente es unilateral y secundario &
meningitis bacteriana. Con los tratamientos actuales esta
complicación es cada vez menos frecuente.
EI empiema subdual y absceso epidural pueden
presentarse por extensión directa de un foco adyacente,
como sinusitis frontal o etmoidal.
La presentación dínica de ambos es muy similar. En la
etiología deempiema subdural se incluyen5. aureusy$coN
en 17% y 2% de los casos, respectivamente. Estreptococos
aerobios, microanaerobios, y anaerobios, así como bacilos
Gram-negativos también están impiicados. La infección
puede diseminarse a través del espacio subdural y una
trombosis venosa cortical, con necrosis hemorrágica de!
tejido cortical o subcortical darán lugar a síntomas y signos
severos. Este diagnóstico debe sospecharse cuando un
paciente con meningitis bacteriana persiste con ñebre por
más de 5 días teniendo el tratamiento adecuado, o sí los
signos de hipertensión intracraneana están presentes. Si
no hay meningitis, existe cefalea, alteraciones en el estado
de alerta, ñebre, escalofríos y rigidez de nuca. Los datos
neurológicos de focalización son comunes. La hemiplejía,
parálisis y tipo de convulsiones son importantes para
orientar la localización del absceso.
Deberá descartarse también que coexista un absceso
cerebral.
El diagnóstico se puede establecer con la tomografía
computarizada. En lactantes con fontanela abierta puede
realizarse punción del material subduraI/epidural. Una
resonancia magnética está indicada si la sospecha clínica
es fuerte y la tomografía computarizada es normaL
El tratamiento es similar al de meningitis; si hay
hipertensión intracraneana, el paciente debe ser
hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. La
evaluación por el neurocirujano determinará el tiempo
más adecuado para el drenaje del material colectado.
Absceso epidural
Es una colección de material purulento externo a la dura en
el canal espinal, generalmente en la parte posterior de las
vértebrastorácicas o lumbares. S. aureusy enterobacterias
son las causas más frecuentes. Se presenta secundario a
bacteriemia o extensión de focos adyacentes de infección,
como osteomielitis. Lossíntomas pueden ser inespecíñcos,
incluyendo ñebre, vómito, letargia e irritabilidad. El dolor
radicular o localizado es un dato constante. La paresia de
miembros inferiores y pérdida de control de esfínteres con
pérdida de la sensibilidad por debajo del área afectada
también puede ocurrir, La historia clínica será compatible
con bacteriemia.
El diagnóstico diferenciai se hará con discitis, neoplasias,
hematoma, hernia de disco y meningitis. Si no hay dolor
puede correspondera mielitistrasversal. En Iasradiografías
 Infecciones por estañlococos
Cap- 43
se encontrará osteomielitis vertebral, con la resonancia
magnética se limitará la extensión del absceso. En caso de
que se efectúe punción lumbar se encontrará pleocitosis
variable, con glucosa normal y proteínas elevadas.
El tratamiento deberá ser descompresión inmediata del
espacio epidural, con tratamiento dirigido a S. aureus y
enterobacterias. La duración es por 6 semanas.
ENFERMEDADES POR TOXINAS
Síndrome de choque tóxico (TSS- toxic
shock syndrome).
Fue descrito por Todd y cols. en 1978. A principios de
Ia década de los 80 se le dio mayor atención, por la
presentación de casos en mujeres menstruando que
utilizaban tampones de gran absorción. Debido a los
cambios en Iafabricación de los tampones, la incidencia de
TSS inducida portampón ha disminuido en más del ¿,o por
ciento. En la actualidad se conoce que cualquier paciente
con infección por estañlococo puede presentar TSS, así
en la actualidad menos del 50% de los casos reportados
se relacionan al uso de tampones y alrededor del 10%
se relacionan a diversas infecciones por estañlococo
(empiema,bacteriemia,abscesos,infeccionesquirúrgicas).
El síndrome está causado por cepas de estañlococo
que secretan una o más proteínas. En la adualidad se ¡e
relaciona con la enterotoxina F o exotoxina pirogénica C 6
toxina-1 del síndrome de choque tóxica La expresión del
síndrome depende de ¡a interacción entre esta proteína
y factores del hospedero. El gen estructural ha sido
clonado del genoma bacteriano. En modelos animales
se han encontrado numerosas actividades biológicas
para esta proteína, como la causa de Fiebre, incremento
en la susceptibilidad del hospedero al choque letal por
endotoxina y mitogenicidad no específica de linfocitos
T. La proteína es sintetizada por cepas de casi todos los
casos donde se ha realizado el diagnóstico de TSS. Los
anticuerpos especíñcos contra la proteína están ausentes
o son muy bajos en estos pacientes. Sin embargo
algunas cepas que han ocasionado TSS no relacionado a
menstruación no producen la proteína, y ambos han dado
lugar al mismo síndrome en animales, con mortalidad
similar. Por tanto aunque la proteína tiene un papel
importante para la presentación de! síndrome, la ausencia
de la misma no excluye el evento. Otras enterotoxinas (A
a la E) pudieran contribuir a la presentación del síndrome.
También se han involucrado a las endotoxinas de
Gram-negativos, el suero de pacientes han demostrado la
presencia de endotoxina en la fase aguda. Las toxinas del
estañlococo y las endotoxinas pudieran actuar en forma
conjunta.
Los mediadores de la inflamación también participan
en la patogénesis. En respuesta a la toxina-1 se producen
grandes cantidades de lL—1. Igualmente hay incremento
de factor de necrosis tumoral, IL—1 y linfotoxina. Las
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515
proteinasas, tanto del estañlococo como del hospedero
podrían favorecer la diseminación de las toxinas desde un
sitio localizado de infección.
,
MANIFESTACIONES CLINICAS
El síndrome de choque tóxico puede manifestarse
con signos y síntomas leves hasta una enfermedad
fatal rápidamente progresiva, su presentación puede
acompañarse del inicio súbito de exantema difuso,
ñebre alta, vómito, diarrea, cefalea, faringitis, mialgias,
hipotensión, falla multiorgánica, renal, hepática,
cerebral y hematológica. El exantema suele ser difuso,
escalatiniforme, de inicio en tronco que se extiende ¿¡
extremidades. Es más evidente en sitios de fie><ión y
rara vez se acompaña de petequias¡ bula5 o vesículas, en
muchos casos asociado a edema de palmas y plantas. Se
ha descrito también un exantema tardío de 9 a 13 días
después, que es maculopapular, generalizado. La lengua
suele obervarse muy enrojecída (aspecto de lengua en
fresa). Los cambios hemodinámicos incluyen disminución
en el tono vasomotor y fuga no hidrostática de líquido
del espacio intravascular al intersticial. La afección
multiorgánica (renal, hepática, de sistema nervioso
central, hematológica) es una característica adicional
que resulta de pobre perfusión tisular y daño directo de
los mediadores. Las complicaciones que pueden Hevar
a la muerte son choque refractario, fa|¡a renal oligúrica,
arritmia ventricular, coagula_ción intravascular diseminada
y pulmón de choque.
Aquellos pacientes que sobrepasan la fase de
gravedad, después de 10 a 21 días de evolución presentan
descamación generalizada. Se ha descrito también
un exantema tardío de 9 a 13 días después, que es
maculopapular, generalizado. Otros hallazgos son caída
del cabello y desprendimiento de las uñas.
En ¡05 niños los datos clínicos no son diferentes a los
encontrados en ado|escentes y adultos, con excepción
de la afección respiratoria, ya que un número mayor de
pacientes requirió de asistencia mecánica ventilatoria.
En los niños las infecciones cutáneas inocuas podrían
llevar BITSS, pero [a condición previa más especíñca es la
traqueítis bacteriana Tomando en cuenta el número de
infecciones por estañlococo que se presentan en niños, el
número de casos de TSS es pequeño. Parece claro que la
existencia de cepas toxige'nicas y de hospederos que son
susceptibles es necesaria pero no una condición suñciente
para producir el síndrome. Las condiciones locales para el
crecimiento bacteriano parecen ser un factor adicional y
además crítico para su existencia, lo cual se apoya en el
número de casos que se asocian ¿¡ tampones y a cirugía
nasal con taponamiento. Tal vez en niños la traqueítis
bacteriana establezca condiciones locales similares. Existe
una forma clínica que se presenta en la etapa neonatal
consistente en una enfermedad exantemática que semeja
el síndrome de choquetóxico neonatal, ésta nueva entidad
516 Infectología CIínica Kumate-Gutiérrez
es causada por cepas de Staphylococcus aureus meticilino
resistente, aunque la mayoría de los reportes es de casos
esporádicos ya se han identiñcado brotes en unidades de
cuidados intensivos neonatales en Japón. Las cepas se han
¡dentiñcado que pertenecen al grupo de productores de
coagulasa II y son productores de la toxina 1 del síndrome
de choque tóxico y la enterotoxina de Staphy!acoccus C.
El diagnóstico con otras enfermedades exantemáticas
continúa siendo un reto. El diagnóstico diferencial debe
establecerse con síndrome de piel escaldada, síndrome de
choque tóxico por Streptococcus pyogenes, Ieptospirosis,
enfermedad de Kawasaki, eritema multiforme, rubéola y
exantemas por enterovirus (cuadro 43-3).
Definiciones clínicas para Síndrome de
Choque Tóx¡co
' Temperatura > 3849ºC
' Exantema macular difuso.
' Descamación 1 a 2 semanas posteriores al inicio
de la enfermedad, particu¡armente en palmas y
plantas.
Hipotensión:
- Presión sistólica s 90 mmHg para adultos 0 <
percentila 5 para la edad de niños menores de 16
años.
' Caída ortostática en la presión diastólica 2 15
mmHg de acostado a sentado, síncope ortostático
o mareo.
Afección multisistémica (tres o más de los siguientes):
. Gastrointestinal: vómito () diarrea al inicio de la
enfermedad.
' Muscular: mialgia severa o elevación de
creatinfosfoquinasa por lo menos dos veces arriba
de lo normal.
' Mucosas: hiperemia en conjuntiva, orofaringe,
vagina.
' Renal: nitrógeno ureico o creatinina por lo menos
dos veces arriba de ¡o normal, o sedimento urinario
con piuria (¿ 5 leucocitos por campo de alto poder)
en ausencia de infección de vías urinarias.
' Hepática: bilirrubina total, transam¡nasas por lo
menos dos veces arriba de lo normal.
' Hematológica: plaquetas < 100,00/mm3.
- Sistema newioso central: desorientación o
alteraciones en la conciencia sin focalización, en
ausencia de ñebre e hipotensión.
Criterio de laboratorio. Estudios con resultado negativo:
' Cultivosdesangre,faringe,líquidocefalorraquídeo
(excepto positivo en sangre para 5. aureus).
- Títulos de anticuerpos para Ieptospira o
antiestreptolisinas o sarampión.
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Clasiñcación de caso.
- Probable: un caso con cinco de los seis datos
clínicos descritos anteriormente.
- Confirmado: un caso con los seis datos clínicos
descritos anteriormente, incluyendo descamación,
a menos que el paciente fallezca antes de Ia
descamación.
TRATAMIENTO
La intervención temprana es esencial para el tratamiento
exitoso del choqueyde la falla multiorgánica. La vigilancia
en un servicio de terapia intensiva será necesaria para
reponer en forma adecuada el volumen intravascular. El
apoyo cardiovascular con inotrópicos y antiarrítmicos,
así como ¡a asistencia mecánica ventilatoria, medidas
para disminuir la presión intracraneana, la diálisis renal
para mejorar ¡a acidosis metabólica, hipocalcemiay
hipofosfatemia son algunos puntos que serán parte del
tratamiento en estos pacientes, ya que sin ellos, aún con
el tratamiento antimicrobiano adecuado, la mortalidad es
elevada.
Si existen dispositivos médicos infectados
deberán retirarse y efectuar drenaje de infecciones
localizadas. El tratamiento antimicrobiano será con
antibióticos resistentes a penicilinasa, para erradicar
el microorganismo productor de toxinas. Las opciones
terapéuticas incluyen dicloxacilina o cefalotina más un
aminogucósido, glicopéptídos () linezolid. Se han utilizado
los esteroides para pacientes severamente afectados. Un
estudio retrospectivo demostró mejoría en los pacientes
que recibieron corticoesteroides en etapas tempranas
de la enfermedad en comparación con los que no lo
recibieron.
Aunque los datos de choque son muy evidentes, en
ocasiones, los síntomas o antecedente de infección no
están presentes, por lo que se requiere de un alto grado de
sospecha clínica para establecer el diagnóstico.
No hay estudios de laboratorio para conñrmar el
diagnóstico, el cual dependerá de los datos clínicos.
ENFERMEDADES POR TOXINAS
EXFOLIATIVAS DE $. AUREUS
Síndrome de piel esculdudu
También es conocido como enfermedad de Ritter, es una
infección cutánea aguda y diseminada en ¡a que ¡a piel
se desprende como si se hubiese quemado. El cuadro
clínico es producido por exotoxinas del S. aureus fago 71
grupo II tipo: 3a, 3b, 3c, 55 o 71 y en menor frecuencia
de grupo | y III, puede afectar a niños de todas las
edades, principalmente menores de 5 años y personas
inmunodeprimidas.La enfermedad de Lyme“ (necrolisis
epidérmica tóxica) es una entidad similar que afecta
niños mayores y puede ser idiopática, el resultado de Ia
 Infecciones por estañlococos 517
Cap. 43

Cuadro 43-3. Diagnóstico diferencial de Síndrome de choque séptico

Enfermedad
Síndrome de choque tóxico
(Staphylococcus aureus)
Incidencla y antecedentes Criterio diagnóstico
Más común en mujere5jóvenes, asociado Hipotensión, afección multiorgánica,
con menstruación y uso de tampones. trombocitopenia, fiebre, exantema, escalatiniforme
Casos relacionados con enfermedad local que predomina en sitios de flexión, eritema de
por estafilococo mucosas, lengua en fresa, hiperemia conjuntival,
trombocitopenia, bacteremía poco frecuente,
descamación tardía en dedos y manos, alopecia,
desprendimiento de uñas. Mortalidad <3%

Síndrome de choque tóxico
(Streptococcus pyogenes)
Afecta cualquier sexo, edad 20—50 años,
antecedente de traumatismo leve en piel
(cortadas, quemaduras, golpes), de
varicela y administración de
antiinflamatoríos no esteroideos*
Hipotensión, dolor, exantema poco frecuente,
falla renal, bacteremia en 60% de los casos,
trombocitopenia, necrosis de tejidos. Mortalidad
30¡70%

Enfermedad de Kawasaki
Principalmente en menores de 5 años,
algunos casos en adultos
Linfedenopatía cervica! generalizada, fiebre >7
días, eritema maculopapular polimórfico, lengua en
fresa, eritema de mucosas, híperemia conjuntival,
descamación tardía de las puntas de los dedos,
secuelas en corazón

Síndrome de piel Niños menores de 5 años, algunos casos Eritema en sitios de flexión o generalizado, bulas,
escaldada en edades mayores, causado por las descamación superficial, conjuntivitis purulenta,
toxinas epídermolítícas A y B, producida hal¡azgos histopatológicos cutáneos característicos
por cepas del fago grupo II con separación de la capa granular

Escarlatina Más frecuente en niños de 2 a 8 años,
producido por Streptococcus pyogenes
Fiebre, eritema macular característico sobre todo
en sitios de flexión (líneas de Pastia), piel de
lija, palidez círcumoral, faringitis, descamación
posexantema de las puntas de los dedos, título
positivo para antiestreptolisinas

Leptospirosis Microorganismo que se adquiere por Fiebre, mialgías, petequias, lesiones purpúrícas no
exposición a ratas o a su orina características, hiperemia conjuntival

Eritema multiforme Asociado más frecuentemente con Herpes Lesiones en blanco de tiro, palmoplantares,
(Síndrome de Stevens- simplex recurrente y secundario a algunos conjumivales inflamatorias, inflamación oral severa
Johnson) medicamentos
*El uso de unfíinflumoforios no esteroideos no ha sido un fodor constante en los diferentes reportes

toxina epidermolítica de estañlococo () producido por
algunas drogas.
Las manifestaciones clínicas se inician después de
alguna infección menor como el impétigo, infecciones
nasofaríngeas, conjuntivales, urinarias o umbilicales. La
diseminación hematógena de Ia exfoliatina produce fiebre
y eritema, seguido de la formación de bulas de pared
delgada que contienen líquido La fricción leve sobre la
piel produce el signo de Nikolsky, un desprendimiento de
las capas superñciales de la piel. La bula típica se rompe,
deja un área denudada dejando una superñcie húmeda
y F|nalmente ocurrirá descamación. El diagnóstico
se efectúa con los datos clínicos () por cultivo de S.
aureus, demostrando que la bacteria produce la toxina
o identificando ei gen que la codifica. La evaluación
histológica de la piel revela la separación de la capa
granular de la epidermis, contrario a lo que se ve en Ia
necrólisis epidérmica tóxica con separación entre dermis y
epidermis, que se observa en los casos no producidos por
S. aureus.
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La toxina exfoliativa también puede producir
enfermedad clínica que se parece a la escarlatina, aunque
no hayfaringitis. El exantema se presenta sin progresión a
bulas. La bacteriemia no es un dato constante En 2 a 5 días
aparecen estrías cerca de ojos y boca, con descamación.
No hay signo de Nikolsky.
El tratamiento del síndrome de piel escaldada es
principalmente de apoyo, con manejo cuidado de los
electrolitos, debido a ¡a pérdida potencial a través de piel
denudada. Debido a que la piel no protegida es susceptible
a la infección, el lavado de manos debe ser estricto.
Los antimicrobianos se administran para disminuir e¡
crecimiento de 5. aureus. Los esteroides no son de ayuda,
y al contrario pueden predisponer a infecciones. Los
antimicrobianos tópicos no son Útiles.
ENFERMEDADES MEDIADAS POR
ENTEROTOXINAS
EI envenenamiento por alimentos es causado por la
ingestión de una enterotoxinas de Staphylococcus. Produce
518 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
hasta un 30% de las enfermedades gastrointestinales
relacionadas a comida. Los alimentos ricos en proteínas
como e)]amo'n ye| pollofrecuentemente están implicados,
así como productos lácteos, y ensaladas de polio y huevo.
El individuo que inadvertidamente inocula la comida
puede estar infectado, pero lo más frecuente es que esté
colonizado solamente. La enfermedad comienza 4 h
despuésdelaingestión decomida.Elperfododeincubación
es corto porque la toxina ya se ingiere preformada. Los
síntomas son náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea,
y menos frecuentemente cefalea y prostración. En 25%
de los pacientes hay Fiebre. Rara vez se requiere de
hospitalización y ¡a muerte es poco frecuente
Las enterotoxinas estimulan el centro del vómito y el
nervio vago & incrementan el peristaltismo intestinal por
activación del nervio parasimpático. La diarrea se produce
por inhibición de reabsorción de agua y electrolitos en
el intestino delgado, aunque estas toxinas no ocasionan
acumulación de líquido en asa ligada de íleon.
También se ha propuesto que se liberan histamina y
leucotrienos de las células cebadas.
El diagnóstico se establece al recuperar SV aureus
de las heces de ¡05 enfermos. El cultivo de los alimentos
tendrá el microorganismo idéntico. El tratamiento es de
sostén para evitar la deshidratación, los antibióticos no
son útiles. Se puede prevenir mediante la preparación
adecuada & higiene cuidadosa de los alimentos.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Después del éxito inicial de las penícilinas naturales en
el tratamiento de las infecciones por estañlococo, la
aparición de penicilinasas llevaron a Ia necesidad de tener
penicilinas semisintétícas resistentes a las penicilinasas,
con una cadena aci|o lateral que inhibe la acción de la
penicilina ai prevenir que se abra el anillo beta»lactámico.
La meticilina fue el primerfármaco de este grupo, seguido
de Ia oxacilina¡ nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. Estos
agentes fueron Utilizados ampliamente, hasta la aparición
de las cepas resistentes a meticilina. Estas penicilinas
resistentes a penicilinasa no tienen efecto contra Gram—
negativos.
Actualmente, se ha descontinuado el uso de meticilina
ya que se asocia a nefritis intersticial. La nafc¡|ina y
oxacilina se utilizan más en otros países. En México, [a
dicloxacilina es uno de los fármacos de primera elección
para el tratamiento de infecciones por5taphylococcus spp.
Las dosis son de 250 a 1 gr en adultos y de 50-200 mg/kg/
día en niños, dividido en cuatro dosis, de acuerdo a! tipo de
infección. Sus ventajas son menor costo y toxicidad. Una
alternativa disponible son las cefalosporinas de primera
generación (cefazolina y cefalotina). En infecciones
severas se utiliza [a terapia combinada, generalmente
con un aminoglucósido para sinergia. Los antibióticos
combinados con un inhibidor de beta-Iactamasas
(ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam) también
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pueden utilizarse en el tratamiento para infecciones
por Staphylococcus sensible a meticilina, pero no son de
primera elección.
La vancomicina no debe utilizarse en forma rutinaria
para el tratamiento de infecciones por estañlococo,
por varias razones. Es caro, tóxico, y requiere de una
vigilancia estrecha para detectar oportunamente los
efectos secundarios, y el punto más importante, el uso
indiscriminado favorece la aparición de cepas resistentes,
como se ha publicado recientemente.
Otro aspecto es su eñcacia clínica en paciente con
endocarditis y con infecciones del sistema nervioso
central, en los cuales se ha encontrado falla altratamiento
a pesar de haberse demostrado la susceptibilidad in vitro.
Entre las razones están la penetración errática a líquido
cefalorraquídeo, y en endocarditis un efecto bactericida
menor, comparado con otros agentes.
A pesar de los reportes de resistencia & meticilina,
en infecciones comunitarias por S. aureus donde se
sospeche que la resistencia es elevada, deberán emplearse
otras alternativas como clindamicina o trimetoprim-
sulfametoxazol.
Es indispensable, para guiar mejor el tratamiento
antimicrobiano, que se tomen cultivos antes del inicio
del mismo, para efectuar las modiñcaciones de acuerdo
a los resultados de sensibilidad y la respuesta clínica del
paciente.
Cuando el paciente tiene una infección severa y
síntomas de sepsis, lo fundamental es reconocer la
causa y quitar los factores precipitantes, el apoyo en un
servicio de terapia intensiva y el tratamiento empírico
con antimicrobianos de acuerdo a la sospecha clínica. La
complejidad de las interacciones hospedero-patógeno
da como resultado la heterogeneidad de la respuesta
a diferentes agentes terapéuticos que afectan la
respuesta inmune. Una gran cantidad de variables puede
interactuar para determinar la respuesta a los agentes
antiinflamatorios en sepsis. Los microorganismos Gram-
positivos carecen de endotoxina pero poseen factores de
virulencia suñcientesque contribuyenaevadirlasdefensas
del hospedero.
BIBLIOGRAFÍA
1. Adalat S, Dawson T, Hackett8J,0lz—1rk JE; In association
with the British Paediatric Surveillance Unit. Toxic shock
syndrome surveillance in UK children. Arch Dis Child…
2014; 99: 1078-82.
2. Aguiar—Alves F, Medeiros F, Fernandes O, Gudziki
Pereira RM, Perdreau-Remington F, Riley LW.NeW
Staphylococcus aureus geno(yping method based on
exotoxin (set) genes. J Clin Microbiol., 2006; 44: 2728-
32.
 Infecciones por estañlococos
Cap— 43
Borbón-Esquer EM, Villaseñor»$ierra A, Martínez—
López E, Jáuregui-Lomeli JJ,Villaseñor—Martínez R,
Ruiz-Briseño M del R. SCCmec types and pv| gene
in methicillin—resistant Staphylococcus aureus strains
from children hospitalized in a teniary care hospital in
Mexico. Scand J Infect Dis., 2014; 46: 523-7.
Chesney PJ. Clinical aspects and spectrum of illness of
toxic shock syndrome: oven/iew. Rev. Infect. Dis.,1989;
2; 51.
Diemond-Hernández B, Solórzano-Santos F, Leaños-
Miranda B, Peregrino-Bejarano L, Miranda-Novales
G. Production of icaADBC—encoded polysaccharide
intercelular adhesin and therapeutic failure in pediatric
patients with Staphylococcal device—related infections.
BMG Infect Dis., 2010 Mar 15; 10:68.
Holland TL,Arnold C, FowlerVG Jr. Clinical management
of Staphylococcus aureus bacteriemia: a review. JAMA…
2014; 312: 1330-41.
Jain A, Daum RS. Staphylococcal infections in children:
part 1. Pediatrics in Review, 1999; 20; 183.
Jain A, Ben-Ami T, Daum RS. Staphylococcal infections
in children: part 2. Pediatrics in Review, 1999; 20; 219.
Maranan MC, Moreira B, Boyle-Vavra S, Daum RS.
Antímicrobial resistance in staphy/ococci. Epidemiology,
molecular mechanisms and clinical relevance. Infect.
Dis. Clin. Non. Am., 1997; 11; 813.
10. Martins A, Cunha ML. Methicillin resistance ¡n
Staphylococcus aureus and Coagulase-Negative
Staphylococci: Epidemiological and Molecular Aspects.
Microbiol Immunol… 2007; 51 (9): 787-95.
11. Milisavijevic V., Wu F., Cimmottí J. y cols. Genetic
relatedness of Staphylococcus epidermidis from
infected infants and staff in the neonatal intensiva care
unit. Am J Infect Control, 2005; 33: 341-347.
12. Miranda-Novales G, Leaños—Miranda BE, Vilchis-
Pérez M, Solórzano-Santos F. In vitro activity effects
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
519
of combinations of cephalothin, dicloxacillin, imipenem,
vancomycin and amikacin against methicillin-resístant
Staphylococcus spp. strains. Ann Clin Microbiol
Antirnicrob., 2006; 5: 25.
13. Ponce—de-LeónA, Camacho—OrtizA, MacíasAE, Landin-
Larios C, Villanueva-Walbey C. Trinidad-Guerrero D,
López-Jácome E, Galindo-Fraga A,BobadiIIa-del-Valle
M, Sifuentes-Osornio J. Epidemiology and c|inical
characteristics of Staphylococcus aureus bloodstream
infections in a teniary-eare center in Mexico City: 2003-
2007. Rev Invest Clin., 2010; 62: 553-9.
144 Tekerekoglu M.S., Durmaz R., Ay S. y cols.
Epidemiologyc and clinical features of a sepsis caused
by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis
(MRSE) in a pediatric intensive care unit. Am J Infect
Control, 2004; 32: 362-364.
15. Todd J, Fishaut M, Kapral F, Welch T. Toxic shock
syndrome associated with phage-group-I staphylococci.
Lancet, 1978; 2: 1116.
16. Urdez-Hemández E, Sifuentes—Osornio J, Clave J,
Villalobos-Zapata Y Epidemiological and biological
characteristics of methiciliin-resistant staphylococcal
infections ¡n & mexican hospital. Arch. Med. Res., 1999;
30; 325.
17. Velazquez-Meza ME, Aires de Sousa M, EchaniZ-Aviles
G, Solorzano—Santos F, Miranda»Novales G, Silva-
Sanchez J, de Lencastre H. Surveillance of methiciliin-
resistant Staphylococcus aureus in a pediatric hospital
in Mexico City during & 7-year period (1997 to 2003):
clonal evolution and impact of infection control. J Clin
Microbiol., 2004; 42: 3877—80.
18. Velazquez-Meza ME, Hernández-Salgado M, Contreras-
Cordero JF, Pérez-Cortes P, VillarreaI-Treviño L.
Surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus causing nosocomial infections in five medical
centers of Monterrey, Nuevo León,México from 2005»
2009. Arch Med Res., 2013; 44: 570-4.

INFECCIONES POR
ANAEROBIOS
Los primeros organismos vivientes fueron muy
probablemente bacterias anaerobias a juzgar por ¡05
hallazgos en depósitos sedimentarios del precámbrico
hace más de 3,500 millones de años. La vida sobre la
Tierra fue anaerobia hasta la aparición de organismos
fotosíntéticos 1,400 millones de años después. Desde
entonces, las bacterias anaerobias han ocupado y
proliferado en todos los hábitat de nuestro planeta en
donde existan potenciales de óxido—reduccíón (Eh) bajos,
compatibles con su capacidad para manejar los productos
de la reducción univa|ente del oxígeno.
Las bacterias anaer0bias no se multiplican en
presencia de oxígeno; sin embargo, presentan diferencias
substanciales con respecto al efecto letal del mismo. En
general los microorganismos anaeróbicos encontrados
exclusivamente como flora normal son altamente
sensibles al oxígeno (mueren en pocos minutos en e! aire),
mientras que los que tienen importancia clínica muestran
alguna tolerancia y pueden sobrevivir por algunas horas
en el aire. El mecanismo preciso de sensibilidad al oxígeno
no está completamente esclarecido. Tradicionalmente
se ha postulado que los potenciales negativos de óxido»
reducción (Eh) del medio ambiente constituyen el factor
crítico. Sin embargo estudios con Bacteruides fragilis
muestran que el oxígeno tiene un efecto tóxico directo.
Las diferencias en tolerancia al oxígeno y posiblemente
virulencia correlacionan con la capacidad de producir
enzimas protectoras, en respuesta a su exposición
Como resultado de su larga experiencia adaptativa
y versatilidad metabólica, la flora anaerobia es la más
numerosa y diversiñcada; así, en el intestino grueso por
cada colibacilo hay 1,000 especies del género Bacteroides
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CAPÍTULO
A ¡
y se han catalogado por lo menos 25 géneros de bacterias
anaerobias en el colon.
Además de los ambientes anaer0bios más
conocidos como el intestino grueso y la vagina, en
condiciones ñsiológicas se encuentra flora anaerobia
en ambientes oxigenados como [a boca, la piel y los
ojos. Una de las funciones más importantes de la Hora
autóctona es impedir la colonización y la infección por
microorganismos patógenos desde fuentes externas.
La Hora aporta un estímulo ínespecíñco para el sistema
inmune de! hospedero e interfiere con la adherencia de
los microorganismos no comensales a las superñcies
mucosas.
CARACTERES DISTINTIVOS DE LAS
INFECCIONES PRODUCIDAS POR
ANAEROBIOS
A diferencia de las bacterias aerobías, las anaerobias en la
inmensa mayoría, son comensales o sapróñtos de escasa
invasividad. Sin embargo cuando tienen acceso a nichos
con condiciones favorables tales como Eh bajo pueden
expresar su patogenicidad
Aunque con frecuencia variable todos los tipos de
infección bacteriana pueden involucrar anaerobios. A
diferencia de la mayoría de las bacterias patógenas,
Ias anaer0bías casi siempre se asocian y participan
conjuntamente en la génesis de enfermedades
infecciosas,- Ia concepción clásica de “un microbio-una
enfermedad infecciosa", pieza clave de la microbiología,
debe abandonarse por insuficiente. En la patología
infecciosa por bacterias anaerobias se tienen muchos
ejemplos de participación múltiple. En las apendicitis
 Infecciones por anaerobios
CaP- 44
es posible aislar hasta seis bacterias diferentes, en las
peritonitis se pueden cultivar un promedio de cinco
bacterias: dos aerobias y tres anaerobias. La posibilidad
de que sólo una de las bacterias sea la causante y el resto
actúen como simples acompañantes, no es probable, ya
que hay evidencia de que el crecimiento de la flora aerobia
propicia condiciones favorables para las anaerobias. En
el modelo experimental de gangrena sinergística, se
necesita de la presencia simultánea de Un estreptococo
no hemolítico microaerofílico y del estañlococo dorado
para obtener las alteraciones patológicas características.
En los trastornos infecciosos de las mucosas, se cultivan
cuatro bacterias: Bacteroides melaninogenicus, un
difteroide facultativo y otras dos especies de Bacteroides;
si bien B. melaninogenicus es el patógeno principal, sus
requerimientos de vitamina K son proporcionados por
el metabolismo del difteroide que se convierte en un
simbionte.
Los cuadros clínicos pueden deberse a una gran
variedad de bacterias anaerobias, p.ej.: las celulitis
anaerobias resultan de infecciones por Clostridia () por
cocos Gram positivos y aun bacilos Gram negativos. En
los abscesos pulmonares, los agentes causales pueden
ser Fusobacterium, Bacteroides, peptoestreptococos y
peptococos, casi siempre en asociación.
Por otra parte, la misma bacteria puede producir
cuadros clínicos con características diferentes. Clostridium
pe:fríngens puede originar gangrena gaseosa, enteritis
necrosante (“pig bel" de Nueva Guinea) o intoxicación
alimentaria. C. botulínum puede ser causa de: botulismo
(intoxicaciónalimentaria),botulismodeheridas,botulismo
en lactantes (constipación y trastornos neurológicos) y
probablemente del síndrome de muerte súbita en los
lactantes menores.
El grupo B. fragilis representa alrededor dei 25
% de todas las bacterias anaerobias recuperadas de
muestras clínicas y con frecuencia es resistente a los
agentes antibióticos. B. thetaiotaomicmn se observa
con menor frecuencia pero suele ser más resistente a
los antibióticos. Las especies productoras de pigmentos
Prevatella y Purphyromonas rara vez se identiñcan en
cultivos puros debido a sus necesidades nutricionales
especiales; sin embargo, algunas especies de Prevotella
parecen ser importantes en procesos infecciosos.
Sutterella wadsworthensís es más virulenta que los
microorganismos relacionados Bacteroides ureolyticus
y Campylobacter graci1¡s y es resistente a algunos
agentes antibióticos 5utterella muestra una resistencia
importante a metronidazol, cefotetán y clindamicina.
Fusabacterium necraphorum es, con mucho el más
virulento de los anaerobios no esporulados, aunque su
frecuencia ha disminuido. Bilophila wad5worthía, bacilo
Gram negativo se encuentra en aproximadamente el 50%
de los pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada.
Este microorganismo aunque virulento es delicado y su
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521
crecimiento puedetardar una semana, casi todas las cepas
son productores de beta-Iactamasas. Entre los clostridios,
C.perfringenseselquese aísla con mayorfrecuenciayes en
extremo virulenta. Entre los bacilos no esporulados Gram
positivos Actinomyces, Propianibacterium prapionicus, P.
ames, Eubacterium nodatum y Bi]7dobacterium Pentium
son los patógenos más documentados.
La diñcultad para la recolección ytransporte adecuado
de las muestras para cultivos, su labi|idad y los problema5
técnicos de la metodología para el cultivo de anaerobios,
se conjugan para que en un porcentaje elevado, no se
puedan identiñcar con certeza los agentes etiológicos
y sean tan frecuentes los hallazgos de “pus estéril" en
trastornos como empiemas, abscesos hepáticos, abscesos
cerebrales, así como septicemias con “hemocultivos
negativos“.
CLASIFICACION
En la actualidad existen 31 géneros con 245 especies,
subespecies ytípos. Una clasiñcación simple con ventajas
didácticas es la siguiente:
1. Cocos Gram positivos siete géneros y 18 especies;
Peptococcus, especies de Peptostreptocuccus, cocos
y estreptococos microaerofílicos constituyen los
más frecuentes
:. Bacilos Gram positivos esporulados un género
y 78 especies. Los que con mayor frecuenta se
asocian a infecciones humanas son: C. tetani, C.,
botulinum, C. perfringens (C. welcchií), C. navyi
(C, vedematiens), C. septicum, C. histolycum, C.
b[fermentans y C. fallax; recientemente se ha
reconocido la importancia de C. d[fj5cile.
3. Bacilos Gram positivos no esporulados siete
génerosy76 especiesysubespecies. Los principales
son: Actinomyces, Arachnia, Eubacterium y
Bijídobacterium.
4. Bacilos Gram negativos 13 géneros y 70 especies.
Los principales son: especies de Bacteroides
y Fusobacterium, en particular B. fragilis, B.
melaninogenicus y F. necropharum.
PATOGENIA
Las bacterias anaerobias poseen factores de virulencia
de muy diversa índole, p.ej.: Ias exotoxinas. Entre ellas
se encuentra la más potente conocida hasta ahora,
la toxina botulínica, con dosis letal (DL) de 109 mg
(picogramos), inhibe la liberación de acetilcolina en las
sinapsis colinergicas (placa neuromuscuiar, ganglionares
y postganglionares parasimpáticas) al impedir la acción
del Ca" intracelular para el inicio de la exocitosis de la
acetilcolina. Las exotoxinas de C pe¡fringens son de
diversa índole e incluyen: Iecitinasas, (fosfolipasas),
colagenasas, hialuronidasa, hemolisinas, glucosidasas
y desoxirribonucleasas. Las endotoxinas de Bacteroídes
522 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
y otros anaerobios Gram negativos tienen efectos
semejantes a las endotoxinas de [as enterobacteriáceas y
se encuentran numerosos compuestos de la pared celular
que inhiben la fagocitosis.
A pesar de su abundancia como parte de la Hora
normal residente de la boca, intestino grueso y vagina y
de que con frecuencia contaminan las heridas, en raras
ocasiones la infección presenta manifestaciones clínicas.
El factor decisivo es el Eh elevado presente en el aparato
circuiatorio,en ellíquidointersticialyenelcompartimiento
intracelular que impiden la proliferación de los bacilos
Gram positivos esporuiados.
En recxén nacidos y lactantes menores, la flora
intestinal no impide de forma tan eñciente, como
en los niños mayores y adultos, la reproducción de
diversos dostridia, en particular C. botulinum, y pueden
presentarse cuadros de botulismo del lactante. Diversos
antimicrobianos pueden alterar la flora comensal,
favoreciendo el desarro1lo de C. dí)jícíle, causante de la
colitis pseudomembranosa.
Las enzimas proteolíticas de las secreciones
intestinales pueden destruir a las exotoxinas de clostridia,
pero si en la dieta hay abundancia de inhibidores
proteolíticos o disminución en ¡a actividad de las
proteasas, la ingestión de alimentos contaminados puede
ser suñciente para desencadenar un cuadro de botulismo
o iniciar la enteritis necrosante (pig-bel de Nueva Guinea).
En las infecciones por especies de Bacteroides, Ias
endot0xinas participan en procesos tromboembólicos
muy frecuentes en las infecciones que ocasionan Ios
anaerobios; Bacteroides posee enzimas degradantes de
Ia heparina y de otros mucopolí5acáridos. El estado de
choque puede tener un mecanismo patogénico semejante
al que acompaña a las septicemias porenterobacteriáceas.
Algunos factores de riesgo para el desarrollo de
infecciones por bacterias anaer0bias son:
1. lsquemia secundaria a trastornos circulatorios por
arteriosclerosis en diabéticos, trombof1ebitis 0
secciones vasculares.
2. Necrosis por degeneración, infección,
traumatismos 0 cuerpos extraños.
3. Obstrucción deltubodigestivo,p.ej.:diverticulosis,
litiasis vesicular o del colédoco, fecalito
apendicular, carcinoma del colon, invaginación y
vólvulus intestinal.
¿,. Seleccióndefloraporelempleodeantimicrobianos
como aminoglicósidos y cefalosporinas.
5. Infecciones asociadas o precedentes por bacterias
aerobias que producen disminución en el Eh.
CUADROS CLÍNICOS
BACILOS GRAM POSITIVOS
ESPORULADOS
Tétanos (véase capítulo 71).
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Botulísmo
Enlaforma clásica conocídacomointoxicaciónalimentaria,
se trata de una toxemia producida por la ingestión de una
toxina termolábil preformada en a¡imentos enlatados o
carnes frías curadas de manera insuñciente. La toxina del
botulismo y el tétanos son muy similares en estructura
y función, pero diñeren en sus efectos clínicos porque
tienen como blancos células diferentes en el sistema
nervioso. Las neur0t0xinas del botulismo afectan en
mayor medida la unión neuromuscular periférica y las
sinapsis autonómicas y sus efectos se maniñestan sobre
todo con debilidad. Desde el punto de vista clínico se
puede clasiñcar en las siguientes categorías: intoxicación
alimentaria del lactante, de heridas e indeterminado.
Excepto en los ]actantes los cuales pueden tener un curso
prolongado, el inicio de los síntomas ocurre de manera
abrupta o evoluciona en forma gradual en el transcurso de
días.
Las parálisis de pares craneales son las complicaciones
más comunes del botulismo seguidas por parálisis flácida
simétrica descendente de la musculatura somática y
que puede progresar rápidamente. Los pacientes con
evolución rápida maniñestan debilidad generalizada e
hipotonía. Los adultos y niños mayores pueden presentar
los siguientes signos y síntomas: diplopía, visión borrosa,
boca seca, disfagia, disfonía y disartria El botu|ismo del
lactante se presenta predominantemente en menores
de seis meses de edad es precedido por constipación
a la que se agrega debi!idad e hipotonía generalizada,
imposibilidad para la alimentación, llanto débil así como
pérdida del reflejo de náusea y de la expresión fácil. El
espectro de la enfermedad varía de debilidad e hipotonl'a
generalizadas a enfermedad rápidamente progresiva con
apnea y muerte súbita. El cuadro clínico alcanza su acmé
en dos a cuatro días y posteriormente remite con gran
lentitud (dos a cuatro semanas).
Las preguntas obligadas en el botulism0 del
lactante son: ¿cuál es la fuente de la toxina botulínica en
menores de 6 meses?, ¿cómo es posible que se ingiere
toxina pref0rmada cuando todavía no hay ablactac¡ón
o aun después de ella los alimentos potencialmente
contaminados no figuran en la dieta de un lactante? Sin
embargo, los exámenes de las evacuaciones demuestran
su presencia 0 por lo menos la existencia de C. botulínum.
La observación de que en varios casos se tuvo el
antecedente de miel que sirvió para endulzar el chupón de
la botella y que, ocasionalmente la miel contiene esporas
de C. botulinum, ha servido para proscribir esa práctica En
la mayoría de los casos se especula que la flora del lactante
puede albergar C. batulínum. y en algunos niños haber
paso de suñciente toxina para producir el cuadro clínico
de botulísm0. Se ha calculado que son suñcientes 2,000
bacterias para producir botulismo en un lactante de 7 kg
de peso.
 Cap. 44 Infecciones por anaerobios 523

' ALIMENTOS
COWLÍM¿ÚQS'ON CONTAMINADOS
(1oxinos)

¿[ 1£
PIEL Y ANEXOS OROFARINGE ¡NTESTINO VAGINA

FLORA RES!DENTE Clostridio Bocieroides Bacteroides Bocfero¡des

Prop(onibacferíum Fusobocfen'um, Fusobocferium Esfrepfococos
acnes Acfinomyces, Clostridic Clostridia
Esfrepíococos

FACTORES Heridas infectados Desoseo Obshuccio'n Exploraciones

PREDISPONENTES Traumatismos Estomcñiñs Invu ¡nocion invasivos
Isquemio Ginglviºris Heri as penefrantes Neoptosias
Cuerpos exiroños Perforacion intesTinol Rodio?eropio
An1ibioticoierapio

PATOLOGÍA Ceiulñis crepiianie GingiviTis púTrido Enterifis necrosonfe Abscesos

INICIAL Ceiuliñs sinergís'rico Amigdokifis ulcerosa Divenioulitis vulvovoginoles
Fosoitis necroson?e Celulifis submoxilor Apendicitís BQHholiniTis
Gongreno gaseosa Ac1inomlcosis Peritonifis Vaginiíis
() cervicofooiol Endometrjfis
Abonos septicos

(¡ F3

COMPLICACIONES Neumoníos Sinusifis crónico Absceso hepófioo Periioniiís

-Por aspiración Oí¡jis medio Absceso subfrénico
—Necrosonfe cronica
Mas1oídiñs
Abscesos Absceso cerebral Abscesos pélvicos
pulmonares Empiemo subdurol
Empiemos o

BACTERIEMIA - TOXEMIA

PATOLOGÍA
METAFISICA
Tromb2íebitis Endocorditis Estado de © Hemóiisis Bofulismo Tétanos

Insuficiencia Síndrome de
renal muerTe súbita
[lactantes]

Figura 44-1. Espectro clínico—putológico de las infecciones por anaerobios.

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524 Infectoiogía Clínica Kumate-Gutiérrez
El botulismo se ha propuesto como causa del
síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) debido a
que tienen edad de presentación similar, además en 5 de
211 casos de SMSL se encontró C. botulinum o su toxina en
las evacuaciones en tanto que sólo en 1 de 160 testigos la
presentaron.
La ausencia de signos compatibles con el botulismo en
los lactantes con SMSL puede explicarse por ¡a diñcultad
para apreciar las parálisis de los primeros pares craneales
y que al ocurrir las parálisis bulbares, sin afectación del
diafragma, pueda presentarse asñxia brusca.
Se ha propuesto que la incompetencia transitoria de la
válvula ¡Ieocecal pueda ocasionar el paso de una cantidad
relativamente grande de exotoxina botulínica producida
en el intestino grueso y que, al absorberse, produciría una
toxemia letal y muerte súbita. Asimismo se ha descrito
que el efecto de la toxina botulínica se puede incrementar
con algunos medicamentos, como los aminoglucósidos.
La mortalidad por botulismo puede ser elevada y es
prevenible mediante educaciónymedidasdesalud pública.
El diagnóstico de botulismo se realiza mediante cultivos
en medios selectivos y bioensayos de neutralización
en ratón y la toxina debe ser identiñcada en suero,
vómito, aspirado gástrico, heces y comida sospechosa.
La electromiografía es característica con amplitudes de
pequeñas ondas M, unidades compuestas motoras breves
de bajo voltaje y abundantes potenciales de acción.
Respecto del tratamiento especíñco, la FDA (Food and
Drug Administration) aprobó en 2013 la primera antitoxina
derivada de plasma equino que puede neutralizar ¿¡ los
7 5erotipos, está indicada en niños mayores de 1 año
y adultos. El manejo en cuidados intensivos requiere
manejo de la vía aérea, catárticos y enemas para eliminar
toxinas no absorbidas, succión nasogástrica si existe ¡leo
y catéter urinario. Antibióticos solo están indicados en el
botulismo por herida, que además deberá debridarse y
recibirantitoxina.
Colitis pseudomembranosu
La colitis pseudomebranosa es el resultado de la acción
de las toxinas producidas por Clostridium dmícile el cual
es un anaerobio Gram positivo formador de esporas, que
puede aislarse del suelo y que circula en e! ambiente. Las
esporas de la bacteria son adquiridas del medio ambiente
o por la vía fecaI-oral & partir de personas colonizadas. Las
tasas de colonización intestinal en neonatos y lactantes
sanos pueden llegar al 50% y disminuyen ¿¡ menos del
5% en niños mayores de 2 años y adultos. Los hospitales
y otros centros de atención a la salud son los mayores
reservorios de C. di]j55ile. Los factores de riesgo para la
enfermedad son aquellos que favorecen la exposición
al organismo y los que disminuyen el efecto protector
de la flora intestinal normal. Clínicamente se caracteriza
por diarrea acuosa, en ocaciones mucosanguinolenta,
Fiebre (en casos severos), anorexia, cólico abdominal,
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hipersensibilidad & la palpación, deshidratación ytoxicidad
sistémica. Generalmente la enfermedad se presenta en el
transcurso de la hospitalización (después de 48 horas de
su ingreso) de un paciente recibiendo tratamiento con
penicilinas, clindamicina o cefalosporinas, pero cualquier
tipo de agente antimicrobiana puede ocasionarla. En
ocasiones el cuadro se presenta varias semanas después
de suspender el tratamiento y raramente la enfermedad
se presenta sin asociación con hospitalización () terapia
antimicrobiana. Los hallazgos endoscópicos sugestivas
de colitis pseudomembranosa son: mucosa rectal
hiperémica y friable con presencia de pseudomembranas
amarillentas. El diagnóstico de enfermedad por C. di]fci!e
se basa en la detección de las toxinas A y B en heces
fecales, cultivo de heces, ensayo inmunoenzimático para
detección de glutamato deshidrogenasa, reacción en
cadena de la polimerasa. En niños menores de un año de
edad en los que se documenta la presencia de C. d9fcile se
deberán investigar otras causas de diarrea debido a la alta
frecuencia con la que portan la bacteria.
Desde el punto de vista histológico, la lesión inicial es
necrosis e inñamación de la mucosa; ocasionalmente Ies
precede la hipersecreción de moco. En fases avanzadas se
describen lesiones isquémicas que algunos han postulado
como la causa; la presencia de trombos no es frecuente.
La pseudomembrana está formada por ñbrina, leucocitos
polimorfonucleares, restos necróticos y células epiteliales
e5faceladas.
En lo que se reñere a la etiología, después de la
postura inicial de atribuir el cuadro a las enterotoxinas de
Staphylococcus aureus, en parte por la respuesta favorable
a Ia vancomicina y el aislamiento de la bacteria en algunos
casos, las observaciones subsecuentes demostraron que
en la mayoría de los casos no podía sostenersetal relación.
Desde la aparición de casos asociados a las Iincomicinas,
fue evidente la necesidad de modelos animales que
pudieran ayudar a ¡a búsqueda del agente etiológico en
gran número de muestras.
La administración de antibióticos como la lincomicina
en el hámster sirio dorado, provoca una tiflitis con
diarrea importante, deshidratación, ataque al estado
general y muerte, en algunos casos, después de tres a
cinco días de administrar la dosis Única del antibiótico.
Otros antimicrobianos que producen el mismo efecto
son ampicilina, carbenicilina, cefazolina, cefoxitina,
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, nafcilina,
neomicina, penicilina, sulfaguanidina y vancomicina,
obteniéndose así indicaciones de los antimicrobianos que
pueden producir colitis en los seres humanos.
En los inñltrados de heces procedentes de pacientes
con este tipo de colitis, se descubrió la presencia de un
material citopatogénico para los fibroblastos de pulmón
embrionario humano y su neutralización por un preparado
de antitoxina de Clostridium sardellíi. La producción
de tiñitis hemorrágica y diarreas en hámsters, por el
 Cap- 44 Infecciones por anaerobios
sobrenadante ñ|trado, así como la imposibilidad de lograr
transferencia en pases sucesivos, hicieron pensar, como
causa, en unatoxina producida pore| anaerobio C. sordellii.
El no lograr neutralización del efecto citopatogénico con
antitoxinas de otros anaerobios, como C. perfringens, C.
novyí, C. septícumyC. histolyticum, casi completaban los
postulados de Koch. Sin embargo, no se logró el cultivo
de C. sardellií a partir de las heces de pacientes con co|itis
y después se encontró que era otro anaerobio, C. di)jícile
(el cual posee una exotoxina que cruza antigénicamente
con la de C. sordellií) el verdadero causante de la colitis
seudomembranosa asociada a la administración de
antimicrobianos.
C, difícile se ha cultivado en 32/35 casos de diarrea
asociada a antibióticos pero sin coíitis seudomembranosa,
en 5/28 (16%) casos de diarrea postoperatoria, en 4/148
(3%) adultos sanos, y en 9/18 recién nacidos sanos (50%).
El efecto citopatogénico es neutralizado por la antitoxina
de C. sordellii en 71/72 (99%) pacientes con colitis
seudomembranosa, en 12/78 (17%) pacientes con diarrea
asociada a antibióticos, en 4/34 (12%) casos de diarrea
postoperatoria sin colitis y en 0/84 personas sanas.
Se postula el siguiente mecanismo: C. d¿'Ú$c/Ie es un
miembro habitual de la Hora normal del ser humano (otros
autores cuestionan este punto) y cuando se administran
antimicrobianos se inhiben bacterias que, en condiciones
normales, contribuyen a mantener el crecimiento de C.
di¡fñcile por debajo de nive!es peligrosos (cantidad de
exotoxina). La explicación de cómo C. d¿/jñcile, siendo
susceptible a ¡os antimicrobianos que producen la colitis
pseudomembranosa,puedasereiagentecausaldelacolitis
a través de su toxina, se plantea como !a supervivencia de
la espera (resistente al antibiótico) y la proliferación de las
formas vegetativas una vez suspendido el antibiótico.
Tratamiento
El uso de antimicrobianos deberá suspenderse en
cuanto sea posible en pacientes con datos clínicos
de la enfermedad. No se deben tratar los portadores
asintomáticos. En los casos leves (sin ñebre leucocitosis
ni dolor abdominal) solo se deben suspender los
antibióticos. En los casos moderados el manejo es
con metronidazol o vancomicina oral por 10 días. En
pacientes con enfermedad severa no comp!icada o en
quienes la diarrea persiste a pesar de suspender la terapia
antimicrobiana el manejo es con metronidazol. En casos
severos complicados, Ia vancomicina es más eñcaz que
metronidazol para evitar fallas terapéuticas y recaídas.
Sin embargo puede utilizarse una terapia combinada de
metrodidazol W. y vancomicina oral y/o rectal por1o días.
El metronidazol, se administra por vía oral o intravenosa
a dosis de 30 mg/kg/día, dividido en cuatro dosis hasta
un máximo de 2 g/día. La vancomicina oral se indica a
40 mg/kg/día fraccionada en 4 dosis hasta un máximo
de 0.5 9. Entre un 10 y 27 % de los pacientes pueden
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525
presentar recaída, pero generalmente la respuesta a un
segundo curso de tratamiento con vancomicina oral o
ñdaxomicina es adecuada. No se recomienda el uso de
agentes que disminuyan la movilidad intestinal por la
posibilidad de mantener mayor tiempo la exotoxina en
la luz intestinal.
Enteri1is necrosunie (”pig-bel" de Nueva
Guinea)
Los cuadros de enteritis necrosante y obstrucción
intestinal se han descrito en niños de 5 a 10 años de Nueva
Guinea que tienen una dieta deñciente en proteínas y
rica en carbohidratos, en especial camotes, los cuales
contienen inhibidores típicos. Veinticuatro horas después
de ¡ngerircomidas ricas en proteínas estos niños presentan
un cuadro caracterizado por vómitos, dolor abdominal y
diarrea, en ocasiones con sangre. En el 50% de los casos la
evolución es hacia la muerte.
Se ha demostrado la presencia de C. perfríngenstipoCy
sustoxinas en las evacuaciones de los enfermos; se postula
que la ingestión de carne contaminada y las condiciones
favorables en ei intestino re5u|tan en la producción de
suficiente exotoxina beta para ocasionar parálisis de las
microvellosidades del ¡leon, se impide la eliminación de
las bacterias intestinales y se facilita la adhesividad de los
clostrid¡a a Ia superñcie de las vellosidades.
Gangrena gaseosa
Esta entidad es causada por Clostridium spp, el más
frecuente es C. perfringes. Son comunes las infecciones
mixtas con otras bacterias Gram positivas y Gram
negativas. Suele ser el resultado de la contaminación de
una herida traumática abierta o herida quirúrgica sucia
que involucra el músculo. Las fuentes de contaminación
son el suelo, objetos contaminados y las heces humanas y
de animales. El cuadro clínico inicia después de un periodo
de incubación de 6 horas a 4 semanas y se maniñesta por
dolor agudo progresivo en ei sitio de la herida seguido
de edema, hipersensibilidad y presencia de exudado.
Las manifestaciones sistémicas incluyen: taquicardia
(sin relación con el grado de ñebre), palidez, diaforesis,
hipotensión, insuñciencia renal y finalmente afectación
del estado mental. La Bh muestra leucocitosis y hay
alteración de las pruebas funcionales hepáticas, renales,
pudiendo presentar datos de coagulación intravascular
diseminada y acidosis metabólica. Cuando está presente
[a crepitación es sugestiva pero no es patognomónica de
infección por Clostridium. El diagnóstico es clínico y se
corrobora por la apariencia necrótica del músculo durante
la cirugía. Sin tratamiento, la gangrena puede conducir a
mionecrosis diseminada, infección supurativa, septicemia
y muerte en pocas horas. El manejo incluye debridación
quirúrgica agresiva, antibióticos (penicilina y en alérgicos
clindamicina o cloranfenicol) y manejo de oxígeno
hiperbárico.
526 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
Una variante menos grave es la celulitis anaeróbica o
crepitante que resulta de la contaminación de una herida
por clostridia después de un periodo de ¡ncubaciónde 3-4
días. La manifestación más evidente es la presencia de
gas y la crepitación encontrada en la palpación. La herida
aparece sucia y con secreción seropurulenta de mal olor,-
el edema es discreto. No hay ataque al estado general, el
gas está conñnado al tejido celular subcutáneo, no hay
invasión muscular y cuanto más extensa es la infiltración
gaseosa, dentro de ciertos límites, tanto mejor es el
pronóstico.
En los diabéticos mal controlados y de edad avanzada,
con frecuencia el compromiso circulatorio y el aseo
inadecuado de las extremidades inferiores propician la
combinación de ú!ceras infectadas, algunas veces por
clostridios, que se inician como el “pie fétido“ y pueden
evolucionar a gangrena gaseosa que requiere amputación.
Aborios sépticos y sepiicemías posiaborlo
C, perfringens, miembro habitual de la flora vaginal, puede
infectar el endometrio, invadir el torrente sanguíneo y
producir una septicemia con hemólisis & insuficiencia renal.
La bacteriemia transitoria sin repercusiones patológicas
importantes puede presentarse hasta en un 20% de los
casos, pero la gangrena gaseosa del endometrio no llega
a ser mayor de 1%.
BACILOS GRAM POSITIVOS NO
ESPORULADOS
Actinomyces israelíi, A. (Bifdubacten'um) ericksonii y
Arachnía propionica, son los agentes más frecuentemente
cultivados. Las especies de Actinomyces pueden ser
parte de la Hora normal de la boca, del intestino o de
la vagina, son agentes oportunistas y cuando ocurre
enfermedad es el resultado de trauma penetrante ()
cerrado. El periodo de incubación varía de días a varios
años. A. ¡5raelii es el agente causal de Ia actinomicosis la
cual tiene tres tipos anatómicos principales: cervicofacial,
torácica y abdominai. Las lesiones cervicofaciales son
las más comunes y con frecuencia se presentan después
de extracciones dentales, cirugía oral, trauma facial o
en asociación con caries dental. El dolor localizado y la
induración progresan a lesiones nodulares que pueden
complicarse por trayectos ñstulosos que usualmente
se localizan en el ángulo de la mandíbula o en la región
submandibular, La infección generalmente se propaga por
extensión directa a los tejidos adyacente& La localización
torácica generalmente es secundaria a la aspiración de
secreciones orofaríngeas. Ocasionalmente se presenta
por ruptura esofágica secundaria a cirugía, trauma no
penetrante o bien extensión de una lesión cewicofacial.
La enfermedad se maniñesta como neumonía
complicada con abscesos o empiema y ocasionalmente
fístulas pleurales. Pueden presentarse masas focales o
multifocales que pueden ser confundidas por tumores. La
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actinomicosis abdominal suele ser resultado de trauma
abdominalpenetranteoperforaciónintestinal.Elapéndice
y el ciego son los sitios más frecuentes y los síntomas son
similares a los de Ia apendicitis. Pueden presentarse masas
que simulan tumores abdominaies o retroperitoneales.
La infección crónica localizada puede producir trayectos
ñstulosos con drenaje purulento. La presencia de bacilos
Gram positivos ramiñcados en el examen microscópico
de material purulento o tejido infectado sugiere el
diagnóstico. Se puede utilizar una tinción ácido-alcohol
para distinguir Actinomyces sp, (negativas) de Nocardia
sp (positivas). El tratamiento inicial es con peni 'Iina G o
ampicilina intravenosa por 4 a 6 semanas seguidas de 6 a
12 meses de tratamiento oral con penicilina, amoxicilina,
eritromicina o clindamicina. En mayores de 8 años de edad
también se pueden utilizar las tetraciclinas. EI drenaje
quirúrgico suele ser necesario.
BACILOS GRAM NEGATIVOS
Las bacterias anaerobias de este grupo están incluidas
en la familia Bacteroidaceae que comprende los géneros
Bacteroides, Fusobacterium y Leptotrichía; con mucho el
más importante es Bacteruídes, en especial las especies
B. fragilis, B. melaninogenicus; los sigue en orden de
frecuencia F. nucleatum. Se les encuentra en todos los
sitios anaerobios aunque la magnitud de $U presencia en
el colon es la más importante: 1X 101119 de heces o 20% a
1,0% del peso de las evacuaciones.
En las infecciones de punto de partida buco—faríngeo,
al igual que en todas las infecciones por anaerobios,
intervienen varias bacterias y resulta imposible deñnir la
aportación patogénica de cada una de ellas.A continuación
se describen, brevemente algunos de los cuadros clínicos
más frecuentes.
Períodonti is crónica
Esta es una de ¡as enfermedades más frecuentes del ser
humano,— Ia inflamación crónica de los tejidos de soporte
dentarias conduce a la pérdida de los dientes en los
adultos. La secuencia patogénica es la formación de la
placa dentaria y su efecto irritante crónico, cuando no
se le elimina mecánicamente, se incrementa por la Hora
anaerobia múltiple asociada al descuido en el aseo dental.
B, melanínogenicus es un agente frecuente, al que se
asocian Actinornyces y Veillonella.
Gingiviiis ulcerosa aguda (angina de
Vincent)
Es el proceso inñamatorio más frecuente de la boca. Se
manifiesta por encías dolorosas y sangrantes, halitosis y
adenitis cervical, se forman úlceras en las papilasgingivales
que se cubren de membranas amarilIo-grisáceas y existe
un sabor “metálico”. Puede haber Fiebre, pero es más
común en gingivostomatitis herpética. No es contagiosa.
La entidad “boca de trinchera” se explicaría por las
 Cap 44 Infecciones por anaerobios
condiciones bucales semejantes y el desaseo encontrado
en los soldados durante la guerra El proceso puede ser
invasivo y ha llegado & erosionar Ia carótida interna. El
género Fusobacterium se considera el agente etiológico y
se ha mencionado la asociación de espiroquetas bucales
(asociación fuso-espírilar).
La infección es más frecuente en los adultos, pero
puede llegar a ser muy frecuente entre los niños con
descuido en el aseo bucal.
Nome (cancrum cris)
Se denomina así la necrosis masiva de los tejidos blandos
de boca, paladar y tejidos blandos de las regiones
geniana, nasal y bucal; puede haber afectación ósea
con formación de secuestrosv Las bacterias implicadas
son: B. melaninagenicus, especies de Fusobacterium y
espiroquetas. La fuente de infección casi siempre es una
gingivitis ulcerosa aguda que se extiende a los tejidos
blandos subyacentes. Es frecuente que ocurran secuelas
mutilantes importantes.
Angina de Ludwig
Es una celulitis de curso agudo que afecta el piso de la
boca y la región cervical superior (espacios sublingual
y submandíbular); con frecuencia produce obstrucción
respiratoria que necesita de traqueostomía de urgencia
en la cama del paciente mientras se realiza una intubación
nasotraqueal. Generalmente no hay formación de
abscesos ni adenomegalias. El manejo de elección es con
amoxicilina y como altern'ativos, amoxicilina/clavulanato y
clindamicina.
Sínusiiis crónica
Las encuestas etiológicas con toma apropiada
de las muestras, reportan bacterias anaerobias
(peptoestreptococos, fusobacterias y Bacteroides) en más
de la mitad de los casos (43/83 en la serie de Frederick y
Braude) yen 31% sólo se cultivaron anaerobios. En sinusitis
agudas de 21 casos hubo crecimiento de anaerobíos en un
enfermo.
Otitis media crónica
Generalmente se cultivan Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli y especies de
Proteus; sin embargo, la fetidez de la secreción ética, el
carácter crónico y destructor del proceso inñamatorio y la
diseminación frecuente de anaerobios al sistema nervioso
central a partir de una otitis media crónica y mastoiditis,
sugieren que la Hora anaerobia puede desempeñar un
papel importante.
Abscesos cerebrales
Se originan casi siempre por contigijidad y con menos
frecuencia por vía hematógena. Con medios apropiados
para cultivo de anaerobíos es posible aislarlos en 85%
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527
a 89% de los casos; los agentes más frecuentes fueron
peptoestre ptococos, Bacteraides, Veillonella, fusoba cterias
y especies de Actinamyces. La tendencia a invasividad y la
producción de fenómenos tromboembólicos son causa de
que haya empiemas subdurales y trombosis de las venas
corticales y los senos venosos.
Las meningitis por bacterias anaerobias son
excepcionales, menos de 1% en una serie de más de 200
casos.
INFECCIONES PLEUROPULMONARES
Las infecciones por bacterias anaerobías en el árbol
respiratorio inferior se originan en la Hora anaerobia
residente en la placa dental y orofaringe y que, por
mecanismos de aspiración, comunicación anormal
con el esófago o por factores locales que condicionan
necrosis tisular o estasis, facilitan la proliferación de la
flora anaerobia. En la saliva la Hora aerobia y aerobia
facultativa alcanza 107/ml, en tanto que los anaerobios
llegan a 1oº/ml.
Se acepta el origen orofaríngeo con base en: 1) las
bacterias cultivadas en los trastornos píeuropulmonares
son las mismas que se cultivan en la saliva; 2) la
inoculación intratraqueal de bacterias anaerobias de Ia
orofarínge, en animales de experimentación, produce
lesiones semejantes a las “naturales“; 3) en la mayoría
de los pacientes con infecciones pleuropulmonares
por anaerobios se pueden demostrar condiciones que
favorecen la aspiración de secreciones orofaríngeas,
p.ej.: alteraciones de la conciencia (anestesia,
alcoholismo¡ accidentes cerebrovasculares), epilepsia,
intoxicaciones medicamentosas o abuso de drogas,
trastornos de la motilidad esofágica, malformaciones del
tipo fístulas traqueoesofágicas, obstrucción intestinal
alta con vómitos; y 4) en más de 50% de los casos
hay enfermedades gingivobucales asociadas a flora
anaerobia.
La patología es muy característica y excluye algunos
cuadros bien conocidos como neumonía lobar aguda y
bronquitis aguda que no tienen participación patogénica
alguna de la flora anaerobia. En otros, la flora aerobia
inicia la secuencia patogénica y Finalmente predomina
la aportación anaeróbica, p.ej.: Ias bronquiectasias. En
cambio,enlasentidadesrepresentativas,comoneumonías
por aspiración, abscesos pulmonares, empiemas y
neumonías necrosantes, es posible cultivar anaerobios
en más de 80% de los casos, la mayoría asociados a Hora
aerobia.
Neumoníus por aspiración
La aspiración de substancias químicas irritantes (jugo
gástrico, humo), de partículas sólidas () de bacterias
procedentes dela orofaringeinicia un procesoinflamatorio
en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y
sectores superiores de lóbulos inferiores en decúbito, así
528 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
como de los segmentos basales de los lóbulos inferiores
en la posición de pie. Con los estudios bacteriológicos
se aíslan 87% de anaerobios y en casi la mitad (46%) el
cultivo es de anaerobios puros; ias bacterias cultivadas
con más frecuencia son estreptococos microaeroñlicos,
B. melaninogenicus y F. nucleatum. El cuadro clínico
de la neumonía está determinado por las alteraciones
patológicas de fondo y las complicaciones que pueden
presentarse.
Neumonía necrosanie (gangrena
pulmonar)
Corresponde a una neumonitis supurada con múltiples
áreas de necrosis, casi siempre, pequeñas, ioca|izadas en
un lóbulo pulmonar que puede, evolucionar a la necrosis y
desvitalizacióntota! de un segmento importante del lóbulo
afectado. Cuando el curso es fulminante, la mortalidad es
muy alta, independientemente del tratamiento.
Absceso pulmonar
Se inicia por una neumonitis anaeróbica que evoluciona a
necrosis y licuefacción en un área con drenaje favorable a
la aspiración, casi siempre subpleural. El cuadro clínico de
inicio es tórpido con dolor pleurítico, tos, expectoración
mucopurulenta de olorfétido, en ocasiones sanguinolenta,
acompañado de leucocitosis con neutroñlia. En la
radiografía se observa un inñltrado que al drenar por los
bronquios deja una cavidad central y la clásica imagen en
canasta. EI absceso casi siempre es único (la excepción es
el drenaje bronquial incompleto que puede diseminarse y
dar abscesos multiloculados, siempre en el mismo lóbulo).
En más de la mitad de los casos, el drenaje bronquial
espontáneo puede ser completo y la vómica resuelve
satisfactoriamente el problema patológico.
Las bacterias aisladas son las mismas que en los
procesos neumónicos. En más de la mitad de los casos el
absceso se complica con empiemas.
Empiema
Resulta de la propagación de la infección del parénquima
pulmonar, por contigijidad () por medio de una fístula
broncopleural; con menor frecuencia el origen es un
absceso subfrénico que perfora el diafragma y se vacía
en la cavidad pleural. Con medios apropiados es posible
cultivar bacterias anaerobias hasta en 76% de los casos y
en 35% el cultivo de anaerobios es puro.
INFECCIONES ABDOMINALES
Los sectores altos del tubo digestivo, estómago,
duodeno, yeyuno y la mayor parte del íieon a|bergan
flores anaerobias en escaso número con un gradiente
ascendente al aproximarse al intestino grueso,- en el ¡leon
terminal se pueden contar 105 a 108 bacterias anaerobias/
ml y el máximo se alcanza en el colon con 1o”y hasta 1o”/g
de heces. Algunos trastornos infecciosos no asociados a
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anaerobios son: las peritonitis primarias, Ias pancreatitis,
Ias colangitis ascendentes y la mayoría de las cotecistitis.
En cambio, en más de la mitad de los casos de los siete
trastornos que se enuncian a continuación, se cultivan una
o más bacterias anaerobias.
Abscesos apendiculures
En el 96% de los casos de perforación apendicular se
encontraron anaerobios (asociados a aerobios en 95%),—
la bacteria más frecuentemente aislada es B.fragilis. En la
serie de Brutt, de 102 casos, en 45 de ellos se cultivaron
estreptococos anaerobios. Se estima que el 10% de los
casos de bacteriemias por bacterias Gram negativas
aneerobias tienen un origen apendicular.
Heridas quirúrgicas infectadas
Cuando se puncionan las heridas quirúrgicas infectadas
antes de su drenaje espontáneo, se pueden cultivar
anaerobios en por lo menos 33% de los casos y en otras
series hasta en 65%. La flora ¡dentiñcada corresponde a B.
fragilis y B. melaninogenícus. Observaciones similares se
han registrado para los abscesos de la pared abdominal.
Abscesos iniruperiioneales y
reiroperitoneales
En una serie de 501 pacientes con 540 abscesos
intraperitoneales, se cultivaron gérmenes anaerobios
en la mitad de los casos, independientemente del
origen (apendicular, diverticular, árbol biliar) y cuando
se utilizaron medios adecuados se llegó hasta un 70%.
Los agentes causales más frecuentes fueron Bacteroides,
seguidos por C. pecfringens y estreptococos anaerobios
(especialmente en abscesos subfrénicos). En los abscesos
retroperitoneales, Ios anaerobios más frecuentes fueron
Bacteroides, Actinomyces israelií y necropharum…
Períioníiis
Independientemente de la causa es posible identiñcar
anaerobios en más de 90% de los casos, 94% en
perforaciones apendiculares; en la gran mayoría se aíslan
varias bacterias (aerobias y anaerobias) entre las que
predominan Bacteraídes, Clostridia, peptoestreptococos y
peptococos. En un estudio prospectivo, Romero Rosales y
cols., en el Hospital Infantil de México estudiaron 60 niños
con el diagnóstico de apendicitis complicada perforada
y peritonitis bacteriana secundaria, encontrando que las
infecciones fueron polimicrobianas. Se obtuvieron 89.5%
de cultivos positivos del líquido peritoneal, aislándose
más de un germen por paciente. Los cinco patógenos
predominantes fueron, en el caso de los gérmenes
aerobios, E. coli 35 cepas (43.7%), K. ozaenae 8 cepas
(10%), K. oxytuca 8 cepas (10%), P. aeruginosa 5 cepas
(63.2%); y en el caso de los anaerobios, B. melaninogenicus
8 cepas (22.2%), B. ovatus 4 cepas (1 I. 1%) y & vulgatus 3
cepas(8.3%).
 Infecciones por anaerobios
Cap- 44
Abscesos hepáticos
En la mitad de los casos piógenos, se cultivan anaerobios.
Enuna recopilaciónde 291ca505,seaislar0nestreptococos
anaerobios y microaerofílicos en 68 de éstos (23.4%),
Bacteroides en 54 (18.5%), especies de Fusobacterium
en 82, especies de Clostridium en 29 (10%), especies
de Actinomyces en 27 (91%), y en el resto bacterias no
identiñcadas o especies ais¡adas.
El cuadro clínico es indistinguible del presentado
en abscesos piógenos por bacterias aerobias como
estañlococos, Klebsiellu sp 0 salmonelas.
Colecistitis
Hay controversia respecto a los anaerobios como agentes
etiológicos; en la colecistitis gangrenosa o enñsematosa,
C. perfríngens se ha cultivado en 10% a 20% de los casos de
acuerdo a algunas series.
Abscesos rectules
En abscesos anorrectales, isquiorrectales y perirrectales,
Ios anaerobios son el segundo grupo más frecuente entre
las bacterias cultivadas.
INFECCIONES DEL APARATO GENITAL
FEMENINO
Todos los órganos del aparato genital femenino han
sido señalados como sitios potenciales de infección por
bacterias anaerobias; algunos ejemplos son abscesos
vulvares, vaginitis, bartholinitis, skenitis, endometritis,
salpingitis, abscesos tuberios, ooforiti5, abscesos pélvicos,
tromboñebitis pélvica, peritonitis, abscesos tuboováricos,
abscesos de partes adyacentes, corioamnionitis,
bacteriemias y septicemias con punto de partida en el
aparato genital.
Las condiciones que favorecen la aparición
de infecciones anaerobias son embarazo, abortos
(espontáneos o provocados), puerperio, neoplasias,
radiación,ñbromas Uterinosymanipulacionesquirúrgicas,
entre otras.
Las bacterias corresponden a la Hora residente, por
ejemplo: Bacteroides, Fusobacterium, estreptococos
anaerobios y microaeroñlicos, Clostridia, Actinomyces.
La vaginitis inespecíñca ahora es considerada una
vaginosis anaeróbica, con anterioridad se había pensado
que fuera Gardnerella vaginalis el germen más frecuente,
pero ahora se ha considerado principalmente a la flora
anaeróbica y entre ella un tipo de bacilos curvos y móviles
que se han designado como Mobiluncusl
Este microorganismo por lo general es sensible al
metronidazoL
BACTERIEMIAS-SEPTICEMIAS
Las bacterias anaerobias se aíslan en el 8% a 11% de
los hemocultivos. En una serie de 761 aislamientos 633
(84%) fueron bacilos Gram negativos (B.frag¡lis 75%), 66
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529
(9%) correspondieron & Clostridia y 56 (7%) a cocos Gram
positivos.
Los puntos de partida más frecuentes fueron: la vía
genital femenina y el tubo digestivo. El aparato urinario
no tuvo participación.
El cuadro clínica es en todo similar al observado en
septicemias por enterobacteriáceas con las peculiaridades
de mayor frecuencia de ictericia y tromboñebitis
(refractarias a la heparinización). El estado de choque se
presenta en 20% a 35% de los casos.
La mortalidad varía de acuerdo a la naturaleza,
oportunidad y adecuación del tratamiento, se reporta
entre un 15% y 20%.
Endocurdiiis
Este padecimiento raras veces es causado por
microorganismos anaerobios; en una seria se encontraron
53 casos en |,498 enfermos (3%) los estreptococos
anaerobios o microaerofílicos se aislaron en cerca del 100%
de ¡05 casos. Con medios adecuados se cultiva especies de
Bactemídes en [a mitad de los episodios.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de infección por anaerobios se hace
mediante el aislamiento del o los gérmenes identiñcados
en el espécimen objeto de investigación. La tecnoiogía
para el cultivo de anaerobíos requiere de procedimientos
y equipo especiales y costosos. Se calcula que la
identiñcación de una bacteria anaerobia cuesta a!rededor
de 300 dólares. Las aproximaciones de exámenes
bacterioscópicos después de coloración de Gram y la
presencia de “gránulos de azufre” en las secreciones
purulentas de Ia actinomicosis y la coloración negruzca
de los exudados sanguinolentos que pueden mostrar
fluorescencia roja cuandoselesilumina conluzultravioleta
en el caso de B. melaninogenicus, distan mucho del ideal
diagnóstico (sencillo, rápido, sensible y especíñco) en la
práctica de la microbiología clínica diaria.
La serología de las infecciones por anaerobios no
diñere en nada fundamental de las otras bacterias;
desgraciadamente la multiplicidad de agentes etiológicos
limita bastante su aplicación, y en el caso de ¡os Clostridia
se agrega el que las dosis patógenase incluso Ias letales de
exotoxinas no son inmunogénicas; por tanto, ni producen
anticuerpos ni dejan inmunidad después del episodio
infeccioso.
Actualmente se están utilizando métodos de
diagnóstico rápido como contrainmunoelectr0foresis,
ELISA e ¡nmunofluorescencia, con resultados variables
para la detección de Bacteroides fragilís y de Clostridia.
También se ha desarrollado la técnica de hibridización
de ADN para Bacteroides y Mabiluncus. Pero el método
de diagnóstico que ha mostrado más utilidad es la
cromatograña de gas líquido, la cual identiñca ácidos
grasos especíñcos de organismos anaerobios.
530 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
En la clínica, probablemente lo más útil para decidir el
tratamiento empírico sea conocer en cuáles infecciones la
flora anaerobía puede desempeñar un papel importante.
Así, en trastornos como abscesos cerebrales, noma,
neumoníasporaspiración,abscesospulmonares,empiemas
y neumonías necrosantes, peritonitis, gangrenas,
apendicitis perforadas, salpingooforitis y abscesos pélvicos,
es necesario y muy Útil considerara las bacterias anaerobias
al hacer la semiología de los agentes causales.
Los datos clínicos de secreciones fétidas, la presencia
de gas en los tejidos, objetiva por crepitación o enñsema,
y la asociación de condiciones favorables para un pH
bajo, como isquemia, traumatismos extensos, necrosis,
gangrena, obstrucción yaspiración de secreciones, pueden
ser elementos útiles para orientar hacia la participación
patogénica de Hora anaerobia.
La existencia de una herida infectada producida
por animales, la presencia del proceso infeccioso en la
cercanía de una mucosa, el informe de pus estéril en
cultivos practicados antes del tratamiento antimicrobiano
y el antecedente de la administración de antibióticos
como aminoglucósidos y cefalosporinas (inactivos contra
anaerobios) que no modiñcaron favorablemente la
evolución del cuadro infeccioso, pueden ser elementos
auxiliares para considerar el diagnóstico de anaerobios
como agentes etiológicos.
Los cultivos de exudado y pus de abscesos no abiertos,
la sangre, el LCR, los líquidos de peritoneo, pericardio,
sinovial o la bilis pueden dar información Útil, pero la
saliva, la orina, las heces, Ios exudados de nariz, faringe,
los lavados gástricos o vaginales, no son adecuados para
obtener cultivos positivos.
Debemos recordar que la toma de las muestras debe
hacerse con jeringa sin permitir entrada de aire y nunca
con hisopos. La aguja de Iajeringa debe sellarse mientras
se traslada al laboratorio.
TRATAMIENTO
El tratamiento de una infección por anaerobios diñere
fundamentalmente del resto de las enfermedades
infecciosas, ya que no interviene sólo una bacteria y, lo que
es más importante, no está bien definido cuál o cuáles son
los antibióticos 0 quimioterápicos de elección.
La sensibilidad a los antimicrobianos cambia con
relativa rapidezy la gran variedad de especiesytipos hace
que la determinación genérica de la sensibilidad no pueda
generalizarse.
Por otra parte, la formación de abscesos profundos
y la tendencia necrosante y trombógena, plantean
como imperativo el combinar la intervención quirúrgica
oportuna y amplia para canalizar abscesos, drenar
empiemas, desbridar tejidos necróticos, amputar
miembros o extirpar órganos gangrenados y eliminar
fuente de toxemia incompatible con la vida. En ocasiones
es preciso aliviar la compresión del proceso inf1amatorio
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mediante fasciotomías amplias en miembros afectados
por la gangrena gaseosa. De hecho, la acción quirúrgica
tiene prioridad sobre la indicación médica y si se pospone
es siempre por consideraciones de conveniencia o
imposibilidad de practicar la intervención quirúrgica por
las condiciones generales del enfermo.
Algunas excepciones son: las endocarditis, los
episodios bacterémicos o los abscesos pulmonares
donde se da la oportunidad de que ocurra [a vómica bajo
tratamiento antibiótico adecuado.
La administración de antimicrobianos resuita óptima
cuando se conoce la sensibilidad de la bacteria causa],—
la variabilidad de la susceptibilidad y el gran número de
microbios complican la decisión cuando no se tiene el
informe del antibiograma. En seguida se enuncian algunos
principios generales vigentes.
Penicilinus
La penicilina G (10 a 20 millones de UI/día en infusión
continua 0 200,000 a 300,000 UI/kgldia dividida cada 2-4
horas) es activa contra todos los anaerobios, salvo B.
fragilis, que desgraciadamente es la bacteria anaerobia
más frecuente en abscesos cerebrales, infecciones
pleuropulmonares, peritonitis e infecciones ginecológicas.
Las ampicilinas y la penicilina V son semejantes en
espectro a la penicilina G y no ofrecen ninguna ventaja.
La carbenicilina yticarcilina son activas frente a B.fragilis,
pero un 20% de las cepas son resistentes. Las penicilinas
semisintéticas activas contra estañlococos [3—Iactamasa
positivas no tienen acción contra ¡3 Hora anaerobia de
importancia clínica.
Cefalosporinas
En conjunto son cuatro veces menos potentes que las
penicilinas y todas las cepas de B,frag¡lis son resistentes;
un derivado semísintético, la cefoxitina (una cefamicina)
inactiva ¿: 80% de las cepas de B. fragilis. La poca
penetración a los espacios meningeos hace que no sea
recomendable.
Clinclumícina
Es un antibiótico con un espectro muy amplio para los
anaerobios; sólo 10% de los peptococos y 10% a 20% de
Clostridia son resistentes; tiene poca penetración a los
espacios meningeos. La combinación penicilina G más
clindamicina (25 mglkg/día 0 900mg LV. cada 8 hrs) cubre
las deñciencias de uno y otro antimicrobiana y puede ser
un tratamiento de aplicación general, salvo en patología
del sistema nervioso central. Desgraciadamente, en
nuestro medio se ha incrementado en forma importante
esta resistencia.
Clorumfenicol
Junto con imipenen, el cloramfenicol es el antibiótico
con el espectro más amplio, sólo algunos Clostridia son
 Infecciones por anaerobios
Cap- 44
resistentes (31601 casos). A dosis de 100 mg/kg/día, IV,
es el tratamiento de elección en abscesos cerebrales y en
prácticamente todas las infecciones graves. La posibilidad
de aplasia medular (1/40,000-1/50,000) con frecuencia
relacionada con altas dosis, es la principal limitante para
su Utilización.
Metroniduzol y nitroimiduzoles
Todos los nitroimidazoles muestran actividad bactericida
contra las bacterias anaerobias estrictas y una acción
mucho menos intensa sobre la flora microaerofílica.Tiene
una excelente actividad bactericida contra Bacteroides sp
y otros anaerobios Gram negativos pero tiene actividad
variabie contra cocos y bacilos Gram positivos. A dosis
de 20 a 40 mg/kg de peso por vía oral o intravenosa,
son eñcientes en cuadros como abscesos cerebrales
de origen ótico, infecciones bucales, noma, cuadros de
enteritis necrosante del adulto, infecciones ginecoióglcas,
peritonitis, padecimientos pleuropulmonares, abscesos
hepáticos y gangrena de pacientes con diabetes. Se
consideran como antimicrobianos de primera elección
en las endocarditis (por su acción bactericida, cualidad
sine qua non para controlar la actividad del proceso
inflamatorio en ias vegetaciones). El metronidazol es
útil como profiláctico en cirugía de colón y cirugía de
abdomen.
Curbapenémicos
Imipenen/cilastatin y meropenem inhiben la mayoría de las
especies anaerobias, incluso Bactem¡desfragilís. La mayor
parte de las especies de Clostridium son inhibidas por 1
mg/mL o menos, con la excepción de Clostridium díjj9cile,
que es resistente. Estos medicamentos se distribuyen
ampliamente en los diferentes compartimientos
corporales y penetran a la mayoría de los tejidos: En
presencia de inflamación de las meninges penetran en
forma adecuada al líquido cefalorraquídeo. Las dosis
recomendadas en niños mayores de 3 meses son de 60 a
100 mg/kg/día dividida cada 6 horas (dosis máxima de 4 g
en 24 horas). En adultos ¡a dosis varía de 250 mg a 1 g por
dosis cada 6 a 8 horas (dosis máxima 50 mg/kg en 24 horas
o 4 g en 24 horas, la que sea menor).
Glicilciclinus
La tigeciclina es el primer antibiótico de esta clase en ser
aprobado. Es un análogo de Ia minociclina yfue diseñado
para evitar la resistencia mediada por protección
ribosomal y bombas de Hujo. Sus principales indicaciones
son las infecciones de piel y tejidos biandos y las
infecciones intra-abdominales complicadas. Además de
su actividad contra bacterias aerobias Gram positivas y
Gram negativas tiene buena actividad contra anaerobios
incluyendo Bacteroides spp. Se recomienda una dosis
inicial de 100 mg IV y posteriormente 50 mg IV cada 12
h por 5 a 14 días.
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531
BIBLIOGRAFÍA
1. Baron, J., Greenberg, D., Shorer, Z., et al. Infant
botulísm: be aware of this rare disease. Isr. Med. Assoc.
J., 2007: 9: 682-683.
Bartlett, J.G. Narratíve review: the new epidemic of
Clostridium difficile—associated enteric disease. Ann.
Intern. Med., 2006; 21; 145: 758-764.
Bóhnel, H., Behrens, S., Loch, P., et al. Is there a link
between infant botulism and sudden infant death?
Bacteriological results obtained in central Germany.
Eur. J. Pediatr., 2001: 160: 623—8.
Boyanova, L., Kolarov, R., Mitov, !. Antimicrobial
resistance and the management of anaerobic infections.
Expert Rev. Anti. Infect. Then, 2007: 5: 685-701.
Brook I. The role of anaerobic bacteria in tonsillitís. Int.
J. Pediatr: Otorh¡nolan/ngol… 2005; 69: 9—19.
Brook, |: Anaerobic pulmonary infections in children.
Pediatr, Emerg. Care, 2004; 20: 636—640.
Brook, |: Microbiology and management of soft tissue
and muscle infections. Int. J. Surg, 2007: Jul 15.
Di-Rosa, R., Di-Rosa, E., Panichi, G. Anaerobic bacteria
in postsurgical infections: isolation rate and antimicrobial
susceptibility. J. Chemother., 1996; 8: 91-5.
Doan, T.L., Fung, H.B., Mehta. D., et al. Tigecycline: a
glycylcycline antimicrobial agent. Clin. Ther., 2006; 28:
1079-1106.
10. Hill SE, lqbal R, Cadiz CL, Le J. Foodborne botulism
treated with heptavalent botulism antitoxin. Ann
Pharmacother., Feb 2013; 47(2): e12.
11. Hodgdon A… Dental and related infections. Emery Med
Clin North Am., May 2013; 31: 465-80.
12. Kuriyama, T., Williams, D.W., Yanagisawa, M., et al.
Antimicrobial susceptibility of 800 anaerobic isolates
from patients with dentoalveolar infection (o 13 oral
antibiotics. Oral Microbiol. Immunol… 2007; 22: 285288.
13. Lawrence, G. The pathogenesis of pig—bel in Papua
New Guinea. 1979. R N. G, Med. J., 2005; 48: 39-49.
14. Leaños, B., Guiscafré, H., Guerra, R. y col: Infecciones
por anaerobios en niños: frecuencia de aislamiento y
resistencia antimicrobiana. Bol. Méd. Hosp. Inf., (Méx.),
1989; 46: 455.
15. Lee, K.S., Shin, W…G., Jang, M.K., et al. Who are
susceptible to pseudomembranous coiitis among
patients with presumed antibiotic—assocíated diarrhea?
Dis. Colon Rectum., 2006; 49: 1552-1558.
16. Lin, Y.C., Tu, C.Y., Chen, W., et al. An urgent problem
of aerobic gram—negative pathogen infection in
complicated parapneumonic effusions or empyemas.
Intern. Med., 2007; 46: 1173—8. Aug. 2.
17. Merson, M. H. y Dowell, V. R.: Epidemiologic, clinical
and laboratory aspects of wound botulism. New Engl. J.
Med., 1973; 289: 1005.
18. Nelson, R. Antibiotic treatment for Clostridium dífñcíle—
associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst.
Rev., 2007; 18: CD004610.
532 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

19. Phillips, I. y Sussman, M. lnfection with nonsporing
Anaerobic Bacteria. Edimburgo Churchill, Livingstone)
1974.
20. Riggio, M.P., Lennon, A. Development of a novel
PCR assay for detection of Prevotella oris in clinical
specimens. FEMS Microbiol. Left, 2007; 276: 123-128.
21. Romero Rosales, J., Nieto Zermeño, J. y Santos
Preciado, J. |. Estudio clínico comparativo: ampícilina,
amikacina y metronidazol versus ticarcilina/ácido
clavulánico en el tratamiento de niños con apendicitis
perforada y sepsis intraabdominal. Congreso
Internacional de Pediatria. Río de Janeiro, Brasil, 1992.
22. Santos, J., Swenson, P. y Glasgow, L. A Potentiation
of Clostridium botu/inum toxin by aminoglycoside
antibiotics. Clinical and Laboratory Obsewations.
Pediatrics, 1981; 68: 5054.
23. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP,
Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for
the diagnosis and management of skin and soft tissue
infections: 2014 update by the infectious diseases
society of america. Clin Infect Dis., 2014; 59: e10—52.
24. Styrt, B. y Gorbach, S.: Recent development in the
understanding of the pathogenesis and treatment of
anaerobic infection. N. Engl. J. Med., 1989; 321240 ('I3
parte) y 298 (2a parte).
25. Tellado, JM., Wilson, S.E. Empiric treatment of
nosocomial intra-abdominal infections: a focus on the
carbapenems. Surg. Infect… 2005; 6: 329-343.

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INFECCIONES POR
ENTEROBACTERIAS
MULTIRRESISTENTES
INTRODUCCION
El uso inadecuado de antibióticos se ha relacionado con
problemas en la atención de salud, en particular, con la
resistencia bacteriana a los antibióticos. Esta resistencia
lleva al aumento de la morbilidad y la mortalidad, y
sobretodo a estancias hospitalarias más prolongadas,
que incrementan los costos de hospitalización y de la
atención de la salud. Según la Organización Mundial de la
Salud (OMS), las cifras sobre el consumo de antibióticos
en los hospitales, además de reñejar la presión sobre los
microorganismos, permiten comparar las instituciones
de uno o varios países y establecer directrices para la
prescripción y la vigilancia del uso de estos fármacos. Por
ello, se ha implementado la vigilancia sistemática de los
antimicrobianos en redes hospitalarias de los Estados
Unidos de América y varios países de Europa.
En la Última década estamos asistiendo al aumento
de la incidencia de infecciones causadas por bacterias
gram—negativas resistentes a múltiples fármacos,
incluyendo enterobacterias multirresistentes (MR),
Pseudomonas aeruginosa-MR y Acinetobacter baumannii-
MR. Las infecciones por gérmenes Gram—negativos
son responsables de una gran cantidad de infecciones
asociadas a dispositivos, infecciones asociadas a
procedimientos e infecciones asociadas a los cuidados
de la salud. Estos microorganismos generalmente están
implicados en infecciones graves, por lo que actualmente
suponen un gran problema de salud pública mundia|.
Datos recientes de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria
(National Healthcare Safety Network NHSN) indican que
las bacterias Gram—negativas son responsables de más
de! 30% de las infecciones adquiridas en hospitales y más
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CAPÍTULO
¡ —
de 40% de las infecciones adquiridas en las unidades de
cuidados intensivos.
Las infecciones hospita!arias causadas por bacterias
gram-negativas son difíciles de manejar debido al
incremento y variabilidad de los mecanismos de
resistencia que desarrollan. Estas infecciones tienen un
peor pronóstico que las debidas a patógenos sensibles,
debido en parte a que los tratamientos antimicrobianos
instaurados antes de conocer datos microbiológicos
que orienten o conñrmen la etiología del proceso no
son efectivos en un importante número de casos. La
vigilancia continua de los mecanismos de resistencia
en bacterias aisladas en los hospitales es esencial para
[a selección de una terapia empírica adecuada Aunque
algunos estudios no encuentran esta relación, esto
podría explicarse porque generalmente incluyen series de
pacientes tratados correctamente y de forma temprana.
Este aumento de resistencias antimicrobianas, unido al
poco desarrollo de nuevos antibióticos (muy en especial
frente a gram-negativos) hace que cada vez dispongamos
de menos opciones terapéuticas para el tratamiento de
dichas enfermedades infecciosas.
Las escaladas recientes de resistencias mediadas
por B—Iactamasas (B-lactamasas de espectro extendido
[ESBL], serina carbapenemasas [KPC5] y metalo-B-
lactamasas [MBL]) en todo el mundo, ha complicado la
terapiaantimicrobianadeIasinfecciones porbacilosgram-
negativos importantes y comunes. Recientemente se ha
publicado una propuesta para la deñnición estandarizada
de multirresistencia adquirida en enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa y Acinetabacter baumannii,
en la que, de una forma genérica, se deñne esta
534 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
situación cuando existe resistencia a 3 o más familias de
antimicrobianos. De igual forma, las bacterias que solo son
sensibles a uno o 2 antimicrobianoslgrupos se consideren
con resistencia extrema, y las que son resistentes a todos
los antimicrobianos disponibles, panresistentes.
La familia de las enterobacterias (Enterobacteriaceae)
incluye múltiples géneros y especies de bacilos
gramnegativos, algunos de los cuales son patógenos
para el ser humano. Tienen una amplia distribución: en
el agua, el suelo, (es piantas y la microbiota intestinal de
muchos animales y del hombre. Algunas especies (Shigella
spp., varias serovares de Salmonella, Yersinia pestis) se
han adaptado al ser humano y se consideran patógenos
primarios, mientras que otras (Escherichia coli, Klebsiella
spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella
morganii, Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp.,
etc.) forman parte de Ia microbiota normal, pero pueden
comportarse como patógenos oportunistas. El principal
mecanismo de transmisión de estos microorganismos se
produce a través de las manos del personal sanitario, que
se coloniza cuando entra en contacto con pacientes que a .
su vez están colonizados.
Muchas enterobacterias tienen beta-Iactamasas
cromosómicas (clases A o C) y expresan de forma basal o
aumentada bombas de expulsión activa, lo que determina
una resistencia intrínseca a varios antimicrobianos.
Además, se pueden seleccionar con facilidad
mutaciones cromosómicas en los genes que codiñcan las
topoisomerasas de clase ¡¡ (relacionadas con la resistencia
a quinolonas) o las porinas (responsables de un ligero
incremento del nivel basal de resistencia a múltiples
compuestos). También adquieren fácilmente plásmidos
que codiñcan otras beta-Iactamasas y mecanismos de
resistencia a Aminoglucósidos (enzimas modiñcadoras
y metilasas), a quinolonas (proteínas Qnr) (: a otros
grupos de antimicrobianos clínicamente relevantes. La
mayoría de estudios han relacionado la multirresistencia
en enterobacterias con la presencia de beta-Iactamasas
adquiridas, en especial las beta—Iactamasas de espectro
extendido (BLEE), Ias cefamicinasas (enzimas de clase C)
plasmídicas y las carbapenemasas.
EPIDEMIOLOGIA
Las enterobacterias productoras de BLEE se describieron
inicialmente en Alemania, Francia y España en 1988.
K. pneumoniae y E. coli fueron las especies de mayor
importancia inicial en cuanto a la producción de BLEE,
causando brotes nosocomiales en grandes hospitales,
principaimente en unidades de cuidados intensivos,
quirúrgicas y neonatales. Para conocer la epidemiología
de las enterobacterias productoras de BLEE en América
Latina, Guzmán Blanco y cols. realizaron una revisión
sistemática donde se evidencia un incremento en las
tasas de infección por estos patógenos a partir de 2005.
Cerca de 32% de Escherichia coli y 58% de Klebsiella
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pneumoniae aislados son positivos para BLEE, mas altas
que en otras regiones del mundo. Cerca de 11—25% de
los aislamientos E. coli y 45—53% de K. pneumoniae son
resistentes a cefalosporinas de tercera generación. A nivel
países, hay una gran resistencia a E. coli en Guatemala,
Honduras y México, y & K!ebsíella spp. en Argentina,
Brasil, Chile, Guatemala, Honduras y Paraguay. La
sensibilidad de las enterobacterias productoras de BLEE
a cefepima, Hucroquinolonas, ampicilinalsulbactam,
aminoglucósidos, y piperacilina/tazobactam se encuentra
altamente comprometida, quedando los carbapenémicos,
tigeciclina y colistina como 105 únicos antibióticos con
tasas de susceptibilidad >90%. En los hospitales de
América Latina ha habido un incremento constante en las
enterobacterias productoras de BLEE, particularmente
CTX-Ms, sugiriendo condiciones endémicas sobrepuestas
con brotes clonales. “
En un estudio multicéntrico realizado en México por
Silva-Sánchez y cols. que incluyó nueve hospitales de
diferentes estados entre 1999 y 2005, de 134 aislamientos,
los mas frecuentes fueron K. pneumoniae (56%),
Enterobacter c!oacae (29%), y Escherichia coli (15%), y la
BLEE aislada con mas frecuencia Fue la tipo-SHV (84%),
seguida de TLA-1 (11%), y CTX-M-15 (5%), y CTX-M—15
fue emergente en uno de los hospitales estudiados.
Alcantar-Curiel y cols. en un hospital en Durango, México
en 2 años (2000-2002) analizaron 82 aislamientos de
K. pneumoniae provenientes de bacteriemias (60%) y
IVU (40%), la mitad de unidades de cuidados intensivos
neonatales. Todas las cepas fueron sensibles a imipenem
y 62.2% fueron resistentes a ceftazidima, cefotaxima,
y aztreonam; 69.5% fueron resistentes a amikacina;
58.5% & gentamicina y 7.3% a ciprofloxacina. La principal
actividad de BLEE correspondió a SHV-5 y TLA-1. En
otro estudio de las mismas características llevado a cabo
en un hospital universitario de Monterrey, México, 31,2
aislamientos de enterobacterias obtenidos durante 3 años
(2006—2009) fueron eva!uados para buscar la presencia de
genes promotores de BLEE, encontrándose en 35.9 % de
K. pneumoniae, 35.6 % de Enterobacter cloacae, 30 % de E.
caliy 20.5 % de S. marcescens, siendo los genesTEM, SHV
o CTX ESBL detectados en e194% de los aislamientos.
En un estudio multicéntrico realizado en España en
el año 2000, el 93% de K. pneumoniae BLEE se aislaron
en pacientes hospitalizados, pero el 51% de E. coli con
BLEE ya se aislaron en pacientes que en el momento de
toma de la muestra clínica no estaban hospitalizados.
Varios autores han descrito un aumento del número
de portadores fecales de BLEE en la comunidad, lo que
podría incrementar la probabilidad de colonización en
otros individuos. Escherichia coli es un uropatógeno que
comúnmente causa IVU en pacientes en la comunidad.
En estudios recientes Rogers y cols. determinaron que
las E. coli productoras de CTX-M-15 eran parte de un clon
pandémico proveniente de los serogrupos 025b y ST131.
 Infecciones por enterobacterias multirresistentes
Cap. 45
Este clon ST131despliega un amplio espectro devirulencia,
BLEE, así como genes de resistencia a quinolonas mediada
por plásmidos (PMQR). En México, Reyna-Flores y cols.
encontraron 10.2% de BLEES en 4,735 muestras de E. coli
obtenidas de ¡VU adquirida en la comunidad, de los tipos
CTXfM-15 (96.4%), SHV-2a (3%), y TLA-1 (1%). A su vez
94.6% fueron positivos para PMOR. Se identificó E. coli
Oz5b-ST131 en 25% de los aislamientos que despliegan
el plásmido IncFIA que contiene CTX-M-15, y todos estos
aisiados contenían genes PMQR.
Valverde y cols en España describen que la
colonización fecalde enterobacterias productoras de BLEE
aumentó 5igniñcativamente en pacientes hospitalizados y
ambulatorios, de 0.3 y 07%, respectivamente, en 1991,
a 11.8 y 5.5%, en 2003. La tasa de colonización entre
voluntariossanosfue de 3.7%.Otra delasBLEEidentiñcada
en Klebsíella pneumoniae es la GES-1, que es una enzima
hidrolizante de Ia cefepima que ha emergido en varios
países y se conocen 18 variantes. En México, Barrios y
cols. en 11 hospitales de diferentes estados, entre 2005
y 2009 identiñcaron 578 enterobacterias productoras de
BLEE que fueron evaluadas en búsqueda de la familia GES,
encontrándose en 1.3% de las muestras que incluyeron:
K. 0xytoca, K. pneumoniae y Escherichia coli, siendo estas
cepas resistentes & ceftazidima, cefotaxima, piperacilina y
ciproñoxacina, 3 resistentes a gentamicina y 2 a imipenem
y meropenem.
Las cepas productoras de BLEE son, en términos
generales, resistentes a penicilinas, cefalosporinas
(excluidas cefamicinas, que no se hidrolizan por estas
enzimas) y monobactámicos. Además, las cepas
productoras de BLEE también presentan altos niveles
de resistencia & quinolonas y aminoglucósidos. Varios
estudios recientes han demostrado la creciente
importancia de estas Últimas enzimas, en particular de
CTX-M-15. Aunque las cepas de Klebs¡ella pneumoniae
productorasdeBLEEcausantesdebrotesnosocomialescon
frecuencia estaban relacionadas clonalmente, en el caso
de E. colíha sido másfrecuente la coexistencia de múltiples
clones, en particular en el medio extrahospitalario. En
los últimos años, sin embargo, se está documentando la
existencia de clones de E. coliampliamente distribuidos (p.
ej., el que presenta la secuencia tipo [ST] ST131).
Factores como la edad avanzada, la utilización
de hemodiálisis, de sonda vesical, o de catéteres
intravenosos, ye| tratamiento antibiótico, se han asociado
a las infecciones por enterobacterias de adquisición
nosocomial. Cuando hablamos de infecciones adquiridas
en la comunidad, los factores de riesgo cambian, y los 4
más frecuentes son el tratamiento antibiótico previo, la
hospitalización reciente, la cirugía y el género masculino.
Además, cada tipo de infección presenta unos factores
de riesgo especíñcos. Se han descrito recientemente
como factores de riesgo asociados a las infecciones del
tracto urinario (IVU) comunitarias por enterobacterias
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535
productoras de BLEE la hospitalización previa, el
tratamiento antibiótico en los meses previos (incluyendo
cefalosporinas de segunda y tercera generación,
penicilinas y quinolonas), la infección urinaria recurrente,
la edad avanzada, la diabetes y el sexo masculino.
Algunas enterobacterias poseen una AmpC
cromosómica que puede hiperexpresarse de forma
inducible (por la presencia de beta-lactámicos) () de forma
constitutiva (por selección de mutantes con alteraciones
en genes reguladores, conocidas por ello como mutantes
desreprimídas). Estas Últimas cepas se pueden seleccionar
con el uso de beta-Iactámicos que, como las cefalosporinas
de tercera generación, inducen Ia enzima y se hidrolizan
por ella. A diferencia del fenotipo conferido por las BLEE,
estas cepas son resistentes a cefamicinas y —con alguna
salvedad— a combinaciones de penicilinas con inhibidores
de beta-Iactamasas, manteniendo la sensibilidad a
cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos,
aunque también pueden seleccionarse mutantes
resistentes a estos Últimos compuestos por disminución
de la permeabilidad.
Otras enterobacterias han adquirido a través de
un plásmido una enzima relacionada con las AmpC
cromosómicas (cefamicinasas plasmídicas) y presentan
un fenotipo habitualmente similar al de las mutantes
desreprimidas de AmpC cromosómica. Un estudio
multicéntrico reciente en España indica que la prevalencia
de estas enzimas es del 0,64%, y que las familias más
frecuentes son CMY (en E. coli y P. mirabilis) y DHA (en
Klebsiella spp,). Las enterobacterias hiperproductoras de
AmpC cromosómica o de AmpC plasmíd¡cas producen
infecciones comunitarias, relacionadas con la asistencia
sanitaria y nosocomiales, particularmente en pacientes
predispuestos, con factores de riesgo similares a los
observados para otras infecciones por enterobacterias
multirresistentes.
De entre los problemas emergentes de
multirresistencia en enterobacterias, el relacionado
con la producción de carbapenemasas es el menos
importante en nuestro entorno, pero en otros países está
alcanzando dimensiones muy preocupantes. La primera
Klebsiella pneumoniae productora de KPC fue descrita en
Estados Unidos en 2001 y a partir de entonces las cepas
productoras de la enzima han tenido distribución mundial.
Las carbapenemasas de mayor importancia incluyen las
de la familia KPC (clase A), las metalo-bete-lactamasas de
clase B (NDM y en menor medida VIM, IMP y otros tipos) y
OXA—4833. En un estudio multicéntrico español realizado
en 2009 la prevalencia de carbapenemasas fue de tan solo
el 0,04%, identiñcándose algunos aislados con enzimas
tipo WM 0 IMP30. Recientemente se han descrito varios
brotes epidémicos, de amplias dimensiones, causados
por cepas productoras de OXA-483, En 2013 Rodríguez
Zulueta y cols. reportaron el primer brote relacionado
con el aislamiento de K. pneumoniae productor de KPC-
536 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
3 en México, del tipo de secuencia ST258, en un Hospital
General de la capital donde fueron afectados en un
periodo de 9 meses, 22 ¡Bacientes entre 21 y 83 años y 2
trabajadores de salud. Esta cepa reportada resistente
¿¡ ceftazidima, cefotaxima, piperacilina, ciprofloxacina,
imipenem, meropenem y gentamicina y susceptible a
tigeciclina y colistina.
El aislamiento de enterobacterias de sitios
anatómicos que suelen estar estériles casi siempre
implica infección, en tanto que su aislamiento de sitios
no estériles, en particular de heridas abiertas y el aparato
respiratorio, requieren correlación clínica para diferenciar
la colonización de la infección. Las formas clínicas de las
infecciones por enterobacterias productoras de BLEE
varían según el contexto epidemiológico. Las infecciones
de carácter endémico y las aparecidas fuera de! entorno
de las unidades de cuidados intensivos (UCI) se localizan
preferentemente en el tracto urinario, Los brotes en la
UCI frecuentemente consisten en infecciones graves,
relacionadas con catéteres vasculares y del tracto
respiratoria Los microorganismos productores de BLEE
son responsables de infecciones graves como bacteriemia,
neumonía nosocomial, peritonitis, infecciones urinarias,
quirúrgicasymeningitis.
Podría decirse que casi cualquier órgano o cavidad
corporal puede ser infectado por una enterobacteria
resistente. E. coli, y en menor grado Klebsiella y
Enterobacter, causan la mayor parte de las infecciones
extraintestinales por enterobacterias multirresistentes y
se encuentran entre los patógenos más virulentos de este
grupo. Morfín-Otero y cols. estudiaron en dos hospitales
escuela de las ciudades de Guadalajara y Durango en
México 2,132 muestras de gram—negativos recolectados
entre 2005 y 2010 en enfermedades asociadas a los
cuidados de salud, encontrando E. coli como la bacteria
mas frecuente con >5o% de resistencia & ciproñoxacina
y Ievoñoxacina, seguida de Klebsíella spp. con resistencia
de 31% tanto a ceftazidima como a ciproñoxacina y
menor a |evof]oxacina (18.2%), siendo ambas eh general
junto con el resto de las Enterobacteriacea, sensible a los
carbapenémicos, ¿¡ diferencia de Pseudomonas aeruginosa
y Acinetobacter baumannii.
La bacteriemia se asocia típicamente a determinadas
puertas de entrada, como catéteres venosos centrales,
IVU, neumonías o infecciones intraabdominales. En
pacientes cirróticos no es raro que ocurra sin puerta de
entrada evidente (bacteriemia primaria), como también
sucede en pacientes neutropénicos. Las IVU producidas
por enterobacterias BLEE-positivas son cada vez más
frecuentes y a su vez también una de las causas de
sepsis por gramnegativos en pacientes hospitalizados.
La neumonía y la bacteriemia (de cualquier origen) son
las infecciones más graves que pueden desencadenar
un choque séptico con fracaso multiorgánico, llegando a
tasas de mortalidad asociadas de hasta el 50%.
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DIAGNOSTICO
El diagnóstico microbiológico de las infecciones
por enterobacterias multirresistentes no plantea
diñcultades especiales, pues estos microorganismos
crecen bien en medios convencionales. Además, la
identiñcación & nivel de especie es poco compleja, la
determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos
está estandarizada, y los resultados de ambas cuestiones
con los métodos automáticos habituales son muy
ñables. El reconocimiento de cepas que producen BLEE
tampoco es especialmente problemático (salvo que
coincidan mecanismos adicionales de resistencia 3 beta-
¡actámicos en la misma cepa) y se basa en el incremento
de la actividad de cefalosporinas de amplio espectro en
presencia de ácido clavulánico.
La conñrmación de las cepas productoras de BLEE
se debe hacer en aislamientos después de haberse
conñrmado concentraciones mínimas inhibitorias (CMI)
() reducción de Ia zona de inhibición a las cefalosporinas
de tercera generación de acuerdo a los criterios de Clínica!
Laboratory Standard Institute (CLS!) o EUCAST mediante
microdilución (También debe considerarse el E test) o
difusión en disco. Durante un tiempo se ha considerado
que la presencia de una BLEE implicaba la categorización
de la correspondiente enterobacteria como resistente
a penicilinas, monobactámicos y cefalosporinas (salvo
cefamicinas). Sin embargo, en la actualidad tanto el CLS!
como el EUCAST recomiendan que sea el valor de ¡&
CMI y su relación con los puntos de corte de sensibilidad
establecidos, en vez de la simple presencia de BLEE, lo
que determine si, desde un punto de vista terapéutico,
la cepa debe considerarse sensible () resistente a estos
compuestos. No todos los autores con experiencia en
el tema están de acuerdo en esta posición, y además
&! reconocimiento de cepas con BLEE sigue siendo
importante por la relevancia epidemiológica de estas
enzimas.
La conñrmación de las cepas productoras de
carbapenemasas debe realizarse después de la
demostración de CMI para carbapenémicos > 0.12ug/ml 0
< 25mm para ertapenem y/o meropenem ylo > 1pg/ml 0 <
23mm para imipenem. Se recomienda Utilizar meropenem
y no imipenem para este propósito. Para la confirmación
fenotípica de la producción de carbapenemasas se
recomienda utilizar DDST o CDDST, ambos validados y
disponibles comercialmente, utilizando meropemen con
inhibidores de las enzimas especíñcas A, B y C
Para estudios de vigilancia epidemiológica se
recomiendan medios cromogénicos. Como alternativa
pueden utilizarse métodos moleculares. Hay mucha
menos experiencia en la detección de AmpC plasmídica,
procedimiento que no ha sido estandarizado aún por el
CLSI () el EUCAST. También hay cierta controversia en
cuanto al mejor método para detectar carbapenemasas.
En ambos casos el uso de herramientas moleculares para

Cap- 45 Infecciones por enterobacterias multirresistentes
la detección de genes que codiñcan los correspondientes
enzimas siguen siendo importante. Los plásmidos que
codifican las BLEE suelen portar genes de resistencia a
otros antib cos como el trimetoprim sulfametoxazol,
aminoglucósid os y tetraciclinas, y el fenómeno de
resistencia cruzada es muy frecuente. Por razones no del
todo claras, estas cepas son también resistentes a las
ñuoroquinolonas con mayor frecuencia que las cepas no
productoras de BLEE.
Silva Sánchez y cols. en México en 2011, investigaron
la prevalencia de genes de resistencia a las quinolonas
mediada por plásmidos en muestras de 226 pacientes
con enterobacterias productoras de BLEE, encontrando
aislamientos an—positivos en 21.6%, aac(6')—Ib-cr en
49.5% y qepA1 en 1.7%, siendo las especies de bacterias
mas prevalentes Enterobacter cloacae 55.8%, Klebsiella
pneumoniae 50%yE. cali1.4%. Portodoello, eltratamiento
de las infecciones producidas por bacterias productoras
de BLEE entraña una diñcultad notable. Es razonable,
por tanto, pensar en la combinación de fármacos para el
tratamiento empírico de las infecciones por estos bacilos
gramnegativos multirresistentes en individuos con
enfermedades graves.
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento en las infecciones causadas
porenterobacterias productorasde BLEE50nI¡mitadas,ya
que, como se ha indicado, presentan resistencia a la gran
mayoría de beta-Iactámicos. Los Únicos beta-lactámicos
que mantienen actividad frente a las enterobacterias
productoras de estas enzimas son, además de las
cefamicinas, como la cefoxitina, las combinaciones de
beta»lactámicosconinhibidoresdebeta-Iactamasas(como
amoxicilina-clavulánico o piperaciiina-tazobactam) y los
carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem).
No obstante, existen dudas respecto a la utilización de
cefamicinas y las combinaciones de beta-Iactámicos con
inhibidores de beta-lactamasas.
El tratamiento con carbapenémicos supone,
comparado con otros antibióticos como quinolonas,
cefalosporinas de tercera generación o beta-lactámicos
con inhibidores de beta—Iactamasas, Un riesgo bajo de
fracaso clínico y de muerte en pacientes con infección
por enterobacterias productoras de BLEE, por lo que
se ha considerado el tratamiento de elección en estas
infecciones. No obstante, hay que ser cautelosos
con el empleo de los carbapenémicos, pues pueden
seleccionar enterobacterias resistentes por alteraciones
de la permeabilidad o por carbapenemasas que
aunque de momento son infrecuentes, pueden tener
una evolución impredecible, o bacilos gramnegativos
no fermentadores multirresistentes. Los factores de
riesgo asociados con la adquisición de K. pneumoniae
productoras de cerbapenemasas incluyen hospitalización
prolongada, tiempo en la unidad de cuidados intensivos
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
537
(UCI), dispositivos invasores, inmunosupresión y el uso de
múltiples antibióticos previo a los resultados dei cultivo
inicial.
Otros antibióticos activos frente a microorganismos
productores de BLEE son: a) tigeciclina, que ha mostrado
su efectividad en casos de infecciones intraabdominales
y de tejidos blandos, aunque hay que tener en cuenta
que no aporta cobertura para Ft aeruginosa y que alcanza
bajas concentraciones en orina, por lo que no estaria
indicado su uso en infecciones de vías urinarias (IVU);
b) fosfomicina, con buenos resultados in vitro e in vivo
en IVU; c) las polimixinas (colistina), que aunque se
sabe que son fármacos activos in vitro, existen pocos
estudios clínicos publicados que aporten su Utilidad real
frente a infecciones por microorganismos con BLEE; d)
amoxicilina-clavulánico, que podría ser una opción para
ei tratamiento de las IVU por E. coli productores de BLEE
sensibles a esta combinación, aunque por desgracia
no es infrecuente la resistencia a esta combinación por
producción simultánea de otras beta-!actamasas, por
alteraciones de permeabilidad o, en menor medida, la
hiperproducción de la propia BLEE.
En el caso de enterobacterias con aitos niveles de
AmpC, Ia cefepima (que es estable frente a la hidrólisis por
estas beta-Iactamasas) constituye una opción terapéutica
apropiada si se excluye la presencia simultánea de
microorganismos con BLEE resistentes. Para poder
proporcionar un tratamiento empírico correcto frente
¿¡ enterobacterias multirresistentes es fundamental
conocer la distribución local de patógenos, sus patrones
de sensibilidad y resistencia, así como implantar
protocolos de actuación donde se recojan todas las
posibles circunstancias que faciliten la optimización del
tratamiento empírico (factores de riesgo para patógenos
resistentes, antibioterapia previa, etc.), además de otras
medidas de a<tuación para e! control de este tipo de
infecciones resistentes. Se debe tener en cuenta que el
drenaje de abscesos y la eliminación de cuerpos extraños
infectados a menudo son necesarios para la curación.
Truiumiento empírico
Se deben evaluar factores de riesgo para desarrollar
BLEE en toda sepsis adquirida en la comunidad
potencialmente causada por enterobacterias: uso reciente
de fluoroquinolonas o cefalosporinas, hospitalización
reciente o estancia en alguna casa de cuidados médicos,
edad >7o años o viaje reciente a alguna zona con alta
prevalencia de BLEE.
Si se elige cubrir contra enterobacterias productoras
de BLES para una infección adquirida en la comunidad,
se debe Utilizar un carbapenémico. En caso de una IVU
una alternativa puede ser un B lactámico/inhibidor de
[3 lactamasa (BLIBL) mas un aminog!ucósido, o una
cefalosporina de tercera generación (ceftazidima)
mas un aminoglucósido, todo esto dependiendo de Ia
538 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
susceptibilidad local a estas drogas en los organismos
productores de BLEE.
Tratamiento definitivo infecciones
invasoras por enierobucierias
productoras de BLEE
Los carbapenémicos son el tratamiento de elección para
las infecciones invasoras por enterobacterias productoras
de BLEEyAmpC.
Se sugiere Ertapenem en pacientes sin choque
séptico y CIM 50.25 mg/L para evitar la presión
selectiva en Pseudomonas aeruginosa conferida por los
carbapenémicos del grupo 2.
Para otras infecciones se recomienda meropenem o
imipenem. La experiencia con Doripenem es escasa pero
es probablemente igual de útil.
Los BLIBL activos in vitro contra BLEE (amoxicilina!
ácido clavulánico y piperac¡lina/tazobactam) son
alternativas razonables para IVU bacteriémicas o
infecciones de vías biliares causadas porE. coliproductoras
de BLEE, y pueden utilizarse como esquemas para limitar
el uso de carbapenémicos.
Tratamiento de infecciones invasoras
por enierobucferuas productoras de
carbupenemasas
El tratamiento debe individualizarse de acuerdo a las
pruebas de susceptibilidad, Ia fuente de infección y la
gravedad de la enfermedad.
Se recomienda la terapia combinada para Klebsiella
pneumoniae productora de KPC y posiblemente para otras
enterobacterias productoras de carbapenemasa5
No existen datos que respalden la terapia combinada
en pacientes con infecciones moderadas en las que existen
drogas completamente activas Útiles para es tipo de
infección, especialmente IVU no graves.
No se recomienda monoterapia con carbapenémico
en pacientes con enterobacterias productoras de
carbapenemasas (EPC) pero deben de considerarse en
casos de enfermedad moderada, especialmente infección
urinaria sin obstrucción, urosepsis o choque séptico.
En los pacientes en los que la terapia combinada
está indicada se debe usar carbapenémico con colistina,
tigeciclina, un aminoglucósido o fosfomicina, inclusive
esta última como tercera droga, si las CMI es 5 8 mg/L; si
se trata de una Klebsiella pneumoniae productora de KPC.
No se recomienda terapia combinada con
carbapenémicos si la CMI es > 8mg/L; en estos casos el
carbapenémico no es Útil, sobretodo si la CMI es > 16mg/L;
y se recomiendan por ¡o menos 2 drogas completamente
activas que pueden ser colistina, aminoglucósidos,
fosfomicinaytigeciclina.
Los pacientes con infecciones invasoras menos graves
como IVU pueden ser tratadas con drogas alternativas a
carbapenémico como son colistina, aminoglucósidos,
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fosfomicina, tigeciclina; !a Última no para IVU, incluso
como monoterapia.
En caso de utilizar carbapenémicos se recomienda el
ertapenem en infusión prolongada 2 g cada 8 horas.
Colistina
La Cºlistina se debe resen/ar para infecciones producidas
porenterobacterias resistentesatodoslos betalactámicos,
si se sospecha participación de EPC, en brotes o
colonización de pacientes.
Se recomienda una dosis de impregnación de 9 MU y
las subsecuentes de 4.5 MU/12 horas en pacientes críticos
con sepsis grave 0 Choque séptico con depuración de
creatinina arriba de 50 mi/min.
Se recomiendan 1—2 MU de colistina cada 12 horas en
pacientes con hemodiálisis intermitente.
Existen organismos inherentemente resistentes
a colistina como Serratía, Proteus, Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia y Flavobacterium.
Fosfomicina
Existepoca experienciaconfosfomicinaparaeltratamiento
de enfermedades invasoras causadas por enterobacterias
multidrogo resistentes y extensamente drogo resistentes.
Se recomienda como parte de un régimen combinado
incluyendo por lo menos una droga mas activa (4—6 9 cada
6 horas u 8 9 cada 8 horas).
Aminoglucósidos
Basado en la experiencia de las infecciones por
enterobacterías no multidrogo resistentes, se debe
considerar monoterapia con un aminoglucósido en IVU por
enterobacterias multidrogo resistentes o extensamente
drogo resistentes, monitorizando estrechamente la
toxicidad.
No se recomienda monoterapia con aminoglucósidos
para otras infecciones invasoras. Para esas infecciones se
recomiendan terapias combinadas.
Tigeciclina
No se debe utilizar monoterapia con tigeciclina. Se
pueden hacer excepciones en pacientes seleccionados con
infecciones intra abdominales o infecciones moderadas de
piel y tejidos blandos por enterobacterias extensamente
drogo resistentes.
No debe utilizarse en IVU ya que alcanza
concentraciones urinarias muy bajas.
La tigeciclina debe considerarse como pañe de un
esquema combinado en infecciones diferentes a IVU por
enterobacterias productoras de BLEE o carbapenemasas
cuando las CMI de tigeciclina es s 1mg/L.
Se deben considerar dosis altas de tigeciclina (150 mg
como dosis de impregnación seguido de 75 mg/17. horas, 0
dosis de impregnación de 200 mg seguidos por 100 mg/12
horas) para pacientes con choque séptico, neumonía

Cap- 45 Infecciones por enterobacterias multirresistentes
asociada a ventilador o enterobacterias con CMI 2 1mg/L,
monitorizando estrechamente los efectos secundarios.
Pseudomonas aeruginosa y Proteus son
intrínsecamente resistentes a esta droga.
Silva Sánchez y cols. estudiaron la actividad de
tigeciclina en 573 aislamientos de enterobacterias
productoras de BLEE obtenidos de 12 hospitales de
México, encontrando una susceptibilidad > 94%.
Posibles estrategias de tratamiento para
enierochierius muliidrogo resistentes
:L. Infusiones prolongadas (3 a 4 horas)
2. Infusión continua de [3 lactámicos
3. Antibióticos en aerosol para neumonías asociadas
a ventilación mecánica
La prolongación de [?> Iactámicos como la cefepima,
piperacilina—tazobactam y carbapenémicos mejoran
signiñcativamente la actividad bactericida (tiempo dentro
de las CM! 2 50% con cefepima y piperecilina—tazobactam
y a 40% para carbapenémicos), especialmente para
organismos con CMI elevadas (S a 16 pg/ml).
Los antibióticos nebulízados como tobramicina,
amikacina y colistina intentan minimizar la toxicidad
sistémica y mejorar la llegada del medicamento al
sitio de ¡a infección. En casos graves o refractarios de
neumonía causados por enterobacterias multidrogo
resistentes los antibióticos nebulizados como terapia
adjunta a los antibióticos sistémicos deben plantearse
como Una opción terapéutica. La administración previa de
broncodilatadores puede prevenir el broncoespasmo que
es uno de los efectos tóxicos mas frecuentes
BIBLIOGRAFÍA
1. Alcantar-Curiel. D., Tinoco, JAC. Gayosso, C., Carlos,
A., Daza, C., Perez-Prado, M.C., Salcido, L., Santos,
J.I., AIpuche—Aranda, C.M. Nosocomial bacteremia and
urinary tract infections caused by extended— spectrum
beta-Iactamase producing Klebsiella pneumoniae with
plasmids carrying both SHV—5 and TLA—1 genes. Clin
Infect Dis., 2004; 38: 1067—1074.
2. Alpuche Aranda, CM., Daza Timaná, CAA. Infecciones
nosocomiales por bacterias Gram negativas resistentes
a cefalosporinas de espectro extendido: asociación de
dos peligrosos enemigos. Enf Infec Micro., 2002; 22:
192-199.
3. Barrios H., Garza-Ramos, U., Ochoa-Sanchez, L.E.,
Reyna—Flores, F., Rojas-Moreno, T., Morfm-Otero, R.,
Rodriguez-Noriega, E., Garza-Gonzalez, E., Gonzalez,
G., Volkow, P., Cornejo Juárez, P., The Red-MEReBa
Study Group and Silva-Sanchez, J. A plasmid-encoded
class 1 integren contains GES-type extended-spectrum
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
539
beta-Iactamases in Enterobacteriaceae clinical isolates
in Mexico. Antimicrob Agents Chemother., 2012; 561
40324034.
Barriga—Angulo, G., Osorio-Carranza, M.L., Sánchez-
Hernández, E.A. Tígeciclina: actividad in vitro en
aislamientos de un hospital de infectología. Rev Med
Inst Mex Seguro Soc., 2009; 47: 583-590.
Berezin EN, Solórzano F; Latin America working group
on bacterial resistance. Gram-negative infections in
pediatric and neonatal intensive care units of Latin
America. J Infect Dev Ctries., 2014; 8: 942-53.
Fariñas, MC., Martínez—Martínez, L. infecciones
causadas por bacterias gramnegativas multirresistentes:
enterobacten'as, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii y otros bacilos gramnegativos no
fermentadores. Enferm Infecc Microbio/ Clin., 2013; 31:
402—409.
Garza—Gonzalez, E., Mendoza Ibarra, S.l., L!aca-Diaz,
J.M., Gonzalez., G.M. Molecular characterization and
antimicrobial susceptibility of extended»spectrum (beta)-
lactamase—producing Enterobacteriaceae isolates
at a teniaweare centre in Monterrey, Mexico. J Med
Microbiol., 2011; 60: 8490.
Guzmán-Blanco, M., Labarca, J.A., Villegas, M.V.,
Gotuzzo, E. On behalfoftheLatinAmerica working group
on bacterial resistance. Extended spectrum b-Iactamase
producers among nosocomial Enterobacteriaceae in
Latin America. Braz J Infect Dis., 2014; 18: 421—433.
Hidron, A.I., Edwards, J.R., Patel, J., Horan, T.C.,
Sievert, DM., Pollock, D.A., Fridkin, S.K. NHSN annual
update: antimicrobiaI-resistani pathogens associated
with healthcare-associated infections: annual summary
of data reported to the National Healthcare Safety
Network at the Centers for Disease Control and
Prevention, 2006—2007. Infect Control Hosp Epidemia]…
2008; 29: 996—1011.
10. Jones, R.N., Guzman-Blanco, MA, Gales, A.C.,
Gallegos, B., Leal Castro, A.L., Valle Martino, M.D.,
Vega, S., Zurita, J., Cepparuloh, M., Castanheira, MA
Susceptibility rates in Latin American nations: report
from aregional resistance surveillance program (2011).
Braz J Infect Dis., 2013; 17: 672—681.
11. Kallen, A.J., Hidron, A.I., Patel, J., Srinivasan, A.
Multidrug resistance among gram-negative pathogens
that caused healthcare-associated infections reported
to the National Healthcare Safety Network, 2006—2008.
Infect Control Hosp Epídemiol., 2010; 31: 528—531.
12. López-Cerero, L., Almirante, B. Epidemiology of
infections caused by carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae: Reservoirs and transmission
mechanisms. Enferm Infecc Microbíol Clin., 2014; 32
(Supl 4): 10-16.
13. López-Martínez, B., Alcázar-López, V., Castellanos-
Cruz, M.C.. Franco—Hemández, M.I., Jiménez»Tapia,
Y., et al. Vigilancia institucional de la susceptibilidad
antimicrobiana en patógenos de interés clínico. BolMed
Hosp Infant Mex., 2013; 70: 222-229.
540 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
144 LIaca-Díaz, JM., Mendoza—Olazar, S., Camacho-
Ortiz, A., Flores, S., Garza-González, E. One-Year
Surveillance of ESKAPE Pathogens in an Intensive
Care Unit of Monterrey, Mexico. Chemotherapy, 2012;
58: 475—481.
15. Molina»López, J., Aparicio—Ozores, G., Ribas-Aparicio,
R.M., Gavilanes-Parra, S., Chávez-Berrocal, RM.,
Hernández-Castro, R., Manjarrez-Hernández, H.A.
Drug resistance, serotypes, and phylogenetic groups
among uropathogenic Escherichia coli including 025—
ST131 in Mexico City. J InfectDev Ctries., 2011; 5: 840—
849.
16. Morfin-Otero, R., Tinoco-Favila, J.C., Sader, H.S.,
Salcido-Gutierrez, L., Perez—Gomez, H.R., Gonzalez-
Diaz, E., Petersen, L., Rodríguez-Noríe—ga, E. Resistance
trends ¡n gram-negatíve bacteria: surveiliance results
from two Mexican hospitals,2005—2010.BMC Research
Notes… 2012; 5: 277.
17. Mosqueda—Gomez J,L., Montano—Loza, A., Rolon, A.L.,
Cervantes, C., BobadiIIa—deI—Valle, J.M., Silva-Sanchez,
J., Garza-Ramos, U., Villasis—Keever,A., Galindo-Fraga,
A., Ruiz-Palacios, GM., Ponce—de—León, A., Sifuentes—
Osornio, J. Molecular epidemiology and risk factors of
bloodstream infections caused by extended—spectrum
beta—lactamase—producing Klebsíel/a pneumoniae. A
case control study. lntJ Infect Dis., 2008; 12: 653—659.
18. Murillo Llanes, J., Varon, J., Velarde Félix, JAS.,
González—Ibarra, F.P. Antimicrobial resistance of
Escherichia coli in Mexico: How serious is the problem?
J lnfectDev Ctries., 2012; 6: 126—131.
19. Peleg, A.Y., Hooper, D.C. HospitaI—acquired infections
due to Gram-negative bacteria. N Engl J Med., 2010;
362: 1804-1813.
20. Pitout, J.D.D. Infections with Extended-Spectrum
b-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae. Changing
Epidemiology and Drug Treatment Choices. Drugs,
2010; 70: 313-333.
21. Reyna-Flores, F. Barrios, HA, Garza—Ramos, U.,
Sánchez-Pérez, A., Rojas—Moreno, T., Uribe—Salas,
F.J., Fagundo-Sierra, R., Silva-Sanchez, J. Molecular
epidemiology of Escherichia coli 025b-ST131 isolates
causing community-acquired UTIs in Mexico. Diagn
Microbiol Infect Dis., 2013; 76: 396—398.
22. Rodríguez-Baño, J., Cisneros, J.M., Cobos-Trigueros,
N., Fresco, G., et al, for the Study Group of Nosocomial
Infections (GEIH) of the Spanish Society of Infectious
Diseases, Infectious Diseases (SEIMC): Executive
summary of the diagnosis and antimicrobial treatment
of invasiva infections due to multidrug—resistant
Enterobacteriaceae. Guidelines of the Spanish Society of
Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC).
Enferm Infecc Mícrobío/ Clin., 2015; 33(5):33841.
23. Rodríguez-Ganen, O., Asbun-Bojalil J. Vigilancia del
consumo de antimicrobianos en hospitales de México:
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
situación actual y guía práctica para su implementación.
Rev Panam Salud Pública, 2012; 32: 381—386.
24. Rodríguez—Zulueta, 04, Silva-Sánchez, J., Barrios,
H., Reyes—Mar, J., Vélez-Pérez, F., Arroyo-Escaíante,
S., Ochoa-Carrera. L., Delgado-Sapien, G., Morales-
Espinoza, MR., Tamayo-Legorreta, E., Hernández-
Castro, R., Garza-Ramos, UA First Outbreak of KPC-
3-Producing KIebsie/Ia pneumoniae (ST258) Clinical
Isolates in a Mexican Medical Center. Antirnicrob Agent
Chemother, 2013; 57:4086-4088.
25. Rogers, B.A., Sidjabat, H.E., Paterson, D.L. Escherichia
coli 025b-ST131: a pandemia, multiresistant,
community-associated strain. J Antimicrob Chemother,
2011; 661 1—14.
26. Silva-Sanchez J., Barrios, H., Reyna-Flores, F., Bello-
Diaz, M., Sanchez-Perez, A., Rojas, T, Garza-Ramos,
U. Prevalence and characterization ofplasmid-mediated
quinolone resistance genes in extended-spectrum
betalactamase—producing Enterobacteríaceae isolates
in Mexico. Mícrob Drug Resist., 2011; 17: 497—505.
27. Silva-Sánchez, J., Cruz-Trujillo, E., Barrios, H., Reyna—
Flores, F., Sánchez-Pérez, A. Bacteríal Resistance
Consortium, Garza-Ramos, U. Characterization of
plasmid-mediated quinolone resistance (PMQR)
genes in extended-spectrum B-Iactamase—producing
Enterobacteriaceae pediatric clinical isolates in Mexico.
PLOS ONE, 2013; 8: e77968.
28. Silva-Sánchez, J., Garza—Ramos, .J.U., Reyna-
F|ores, F., Sánchez—Pérez, A., Rojas-Moreno, "11,
et al. Extended-spectrum b—Iactamase-producing
Enterobacteriaceae causing nosocomial infections in
Mexico. A Retrospectiva and Multícenter Study. Arch
Med Res., 2011; 42: 156e—162.
29. Silva-Sanchez, J., Reyna-Flores, F., Velazquez-Meza,
E., Rojas-Moreno, T., Benitez—Diaz, A., Sanchez-
Perez, A., Study Group. In vitro activity of tigecycline
against extended-spectrum B-Iactamase-producíng
Enterobacteriaceae and MRSA clinical isolates from
Mexico: a multicentric study. Diagn Microbiol Infect Dis.,
2011; 70: 270—273.
30. Tacconelli, E., Cataldo, M.A., Dancer, S.J., De
Angelis, G. Falcone, et al. ESCMÍD guidelines for
the management of the infection control measures
to reduce transmission of multidrug—resistant Gram-
negative bacteria in hospitalized patient& Clin Microbiol
Infect… 2014; 20 (Suppl. 1): 1—55.
31. Tumbarello, M… Viale, P., Viscoli, C., Trecarichi, EM.,
Tumietto, F., et al. Multidrug—resistant Gram—negative
bacteria: how to treat and for how long, Clin Infect Dis.,
2012; 551 943—50,
32. Yigit, H., Queenan, A.M., Anderson, G…J.,
Domenech-Sanchez. A., Biddle, J.W., e! al. Novel
carbapenemhydrolyzíng beta—Iactamase, KPC—1, from a
carbapenem-resistant strain of Klebsíella pneumoniae.
Antimícrob Agents Chemother 2001; 45: 1151—1161.

INFECCIONES POR BACILOS
GRAM NEGATIVOS NO _
FERMENTADORES
Los bacilos Gram negativos no fermentadores (BGN-
NF) son un grupo heterogéneo de microorganismos
incapaces de fermentar diversos carbohidratos, entre
ellos la glucosa Son, en su mayoría, aerobios estrictos
y se encuentran en muchos y diversos reservorios
naturales como el suelo, agua y plantas, formando
también la microbiota normal del hombre. Tienen
características microbiológicas desañantes, resistencias
intrínsecas y predominantemente afectan a pacientes
inmunocomprometidos, portadores de material
protésico o ampliamente instrumentados; y que hayan
recibido antimicrobianos de amplio espectro, causando
infecciones graves.
Son microorganismos frecuentes en los asilamientos
nosocomiales y en brotes epidémicos, la existencia
frecuente de multirresistencia o panrresistencia en estos
microorganismos, junto con la necesidad de diferenciar
entre infección o colonización por lo que generan
problemasydilemasterapéuticos.
El uso inadecuado de antibióticos ha permitido
que estos patógenos se convienen en un problema
clínico. En el ambiente hospitalario suelen encontrarse
en humidiñcadoreg colchones y materia! diverso, así
como en la piel de trabajadores de la saiud. Todos estos
microorganismos tienen el potencial de transmitirse por
fómites o por las manos del personal. Los aislamientos de
BGN-NF han adquirido mayor importancia en la última
década, después de que han sido la causa de brotes
infecciosos en hospitaies o en infecciones asociadas al
manejo hospitalario. Inicialmente identiñcar a estos
microorganismos se basaba en pruebas bioquímicas sin
adecuada sensibilidad, actualmente existen sistemas
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CAPÍTULO
¡ o¡
automatizados y semiautomatizados con lo que la
identiñcación es más fácil y rápida. La identiñcación
temprana de estos microorganismos es indispensable por
el hecho de que la mayoría de ellos tienen un patrón de
multirresistencia intrínseca a muchos antibióticos y esto
se asocia a un peor pronóstico.
Laemergenciade BGN—NFenlos procesosinfecciosos,
aunada al poco desarrollo de nuevos antibióticos (muy
en especial frente a gramnegativos), hace que cada vez
dispongamos de menos opciones terapéuticas.
Se habla de multirresistencia cuando, de forma
genética, una bacteria tiene resistencia a 3 o más familias
de antimicrobianos. De igual forma, las bacterias que
solo son sensib$es a uno o 2 antimicrobianoslgrupos
se consideran con resistencia extrema, y las que son
resistentes a todos los antimicrobianos disponibles,
panrresistentes.
Los principales BGN-NF que producen infecciones
en humanos y que se abordarán en este capítulo son: 1)
Pseudomonas spp; z) Acinetobacterspp; 3) 54 maltaphilia
PSEUDOMONAS
Este género incluye múltiples especies. Tiene un amplia
distribución en el ambiente, principalmente en ambientes
húmedos. La especie más signiñcativa es P. aeruginosa.
Es un BGN»NFmÓV¡I,qu& puedecreceratemperaturas
de 4ºC a 42ºC, en ambientes inanimados, acuáticos
y puede colonizar la superñcie de animales diversos
(gusanos, moscas, plantas, mamíferos, etc.). Sobrevive
en ambientes y temperaturas propias del entorno clínico,
y sus requerimientos nutritivos son escasos, por lo que
fácilmente crece en medios de cultivos habituales. Su
542 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
identificación y determinación de perñl de sensibilidad no
es complicada a excepción de los fenotipos mucosos que
se aíslan en los pacientes con f|brosis quística.
Causa una gran variedad de infecciones en humanos
que pueden variar de infecciones locales a sistémicas,
subagudas a crónicas, y superficiales o que ponen en
peligro la vida.
Se asocia frecuentemente a infecciones graves
y de alta mortalidad, afecta principalmente, pero no
exclusivamente, pacientes inmunocomprometidos,
hospitalizados, graves en terapias intensivas y
hematooncológicos. Es la causa más frecuente de infección
respiratoria crónica en pacientes conñbrosis quística u otra
neumopatía crónica. Estas infecciones frecuentemente
producen morbilidad y mortalidad elevada.
Este microorganismo es resistente a muchos
antimicrobianos debido a su membrana externa que
actúa como barrera, la presencia de bombas de eñujo
para múltiples fármacos & inactivación endógena
antimicrobiana. También adquiere resistencia a agentes
antipseudomónicos por mutaciones cromosómicas y
transferencia lateral de material genético.
Es intrínsecamente resistente a varios antibióticos (la
mayoría de las penicilinas, las cefalosporinas de primera,
segunda y muchas de las de tercera generación [excepto
ceftazidima],lastetraciclinas,eITMP/SMXyla rifampicina)
debido a la baja permeabilidad de su pared celular, a la
existencia de varios sistemas de expulsión activa y a !a
producción de beta-Iactamasas cromosómicas de tipo
AmpC que, como en el caso de algunas enterobacterias,
puede inducirse o hiperexpresarse. AmpC tiene muy poca
eficacia como carbapenemasa, su actividad es mayor
frente a im¡penem que frente & meropenem, por lo que las
infecciones causadas por este microorganismo pueden ser
un reto terapéutico y pueden ser potencialmente mortales
si la cepa causante es multirresistente.
Además de la resistencia intrínseca de P. aeruginosa
también adquiere resistencia por múltiples mecanismos,
algunas cepas producen, además de AmpC, otras beta-
lactamasas adquiridas (por ejemplo PSE, OXA, BLEE
o carbapenemasas como VIM, IMP),— incremento en
la función de bombas de eflujo (principal mecanismo
de resistencia a aminoglucósidos y quinoionas), y
ñna|mente mutaciones de la pared ce!ular produciendo
reducción en los canales de porinas. Muchos antibióticos
pequeños incluyendo beta-Iactámicos y quinolonas
requieren canales de porina para poder entrar al
microorganismo. Los carbapenémicos penetran en el
interior de P. aeruginosa a través de la porina OprD,
por lo que su pérdida contribuye a la resistencia a estos
antimicrobianos (sin que exista resistencia cruzada con
otros beta-IactámicosL El uso de carbapenémicos puede
seleccionar estas variantes durante el tratamiento.
Por otra parte, el sistema de expulsión MexAB-OprM
elimina meropenem (no al imipenem), por ¡o que su
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hiperexpresión se relaciona con la resistencia a este
antimicrobiano en concreto. Muchas cepas de P.
aeruginosa deñcientes en OprD son a la vez resistentes
a imipenem y a meropenem, en cepas clínicas se
observa con más frecuencia resistencia a imipenem que
a meropenem. Otra mutación en genes que codiñcan
blancos antibacterianos como DNA girasa para las
Huoroquinolonas contribuye también a la resistencia
en P. aeruginosa a este grupo de medicamentos. La
gran mayoría de cepas de P. aeruginosa son sensibles a
colistina, pero también se han descrito cepas resistentes.
Durante el periodo de 19752003 ha habido un franco
incremento de infecciones nosocomiales por BGN—
NF, durante este periodo la incidencia de P. aeruginosa
incrementó de 9.6% a 18.1% en neumonía nosocomial,
de 9.3% a 16.3% en infección urinaria y de 4.7% a 9,5% en
infecciones de sitio quirúrgico. En 2001 en la estadística
estadounidense (SENTRY) P. aeruginosa fue el segundo
patógeno más frecuentemente aislado en las infecciones
en terapias intensivas.
El impacto de esta multirresistencia en la mortalidad
y en los costos se ha demostrado en diferentes estudios.
Los pacientes con una infección por P. aeruginosa
multirresistente tienen signiñcativamente mayor
mortalidad que los pacientes con cepas susceptibles (67%
vs 23%; P=o.001). El costo de admisión es prácticamente
el doble en los pacientes con infecciones multirresistentes
que ¡05 pacientes con cepas sensibles. También la
emergencia de resistencia durante el tratamiento tiene
un fuerte impacto en el pronóstico y en ¡05 costos de la
infección.
El tratamiento de infecciones por P. aeruginosa
resistente debe incluir antimicrobianos seleccionados
según el antibiograma. La producción de metalc-
betalactamasas supone un gran problema en el manejo
de las infecciones por este patógeno. La colistina, una
molécula descubierta en los años 80 fue retirada debido
a su alta incidencia de nefrotoxicídad, actualmente es
una opción para este y otros BGN-NF como se comentaré
más adelante.Tiene un mecanismo de acción relacionado
con la alteración de la membrana citoplasmática, por lo
que se producen pocas resistencias cruzadas con otros
agentes anti-pseudomónicos, tiene una baja capacidad de
selección de cepas resistentes. Tiene actividad bactericida
dependiendo de la concentración y en la actualidad puede
utilizarse por via parenteral o inhalada con bajas tasas de
nefrotoxicidad.
El tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa
tradicionalmente suele incluir una combinación de
antibióticos, incluyendo un beta-Iactámico (ceftazidima,
cefepime, piperacilina/tazobacta, imipenem o
meropenem), pero existen pocas evidencias que
demuestren la verdadera utilidad de un tratamiento
combinado con respecto a Ia monoterapia, si se utiliza un
antipseudomónico al cual es sensible.
 Cap. 46 Infecciones por bacilos Gram negativos no fermentadores
ACINETOBACTER SPP.
Acinetobacter está clasif|cado en la familia Maraxellaceae,
esuncocobaciloGram negativo,nofermentador,nomóvil,
oxidasa negativo y catalasa positivo. Se han ¡dentiñcado
30 especies en este género. Acinetobacter baumanníi es la
especie que se asocia a infecciones humanas.
A. baumannii puede encontrarse en diversos
ambientes, suelos y alimentos, incluyendo vegetales,
carne y pescado. Puede colonizar la piel de individuos
sanos, pero la colonización de otras partes del cuerpo
como faringe, narinas ytracto intestinal es poco frecuente
Las infecciones producidas por A. baumannii se
presentan, principalmente, en pacientes hospitalizados,
en situación crítica. Los factores de riesgo asociados
a las infecciones por este patógeno son pacientes de
edad avanzadas, enfermedad grave concomitante,
¡nmunocompromiso, trauma mayor o quemaduras,
procedimientosinvasivos,catéteresvasculares,ventilación
mecánica, hospitalización prolongada y administración
previa de antibióticos. Las principales presentaciones
clínicas son neumonía, bacteriemia, infección de herida
quirúrgica, de piel ytejidos blandos & infecciones urinarias.
Es causante de meningitis secundaria, particularmente en
pacientes con drenajes ventricularesexternos; o peritonitis
en pacientes con diálisis peritoneal.
A. baumannii también puede causar infecciones
comunitarias, las cuales se han descrito principalmente en
el sureste de Asia y en Australia. La principal presentación
en infección comunitaria corresponde a neumonía,
seguida de bacteriemia. La neumonía comunitaria por
A. baumanníi se.presenta en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuñciencia rena| o
diabetes mellitus, así como en fumadores o alcohólicos. El
curso de la enfermedad es típicamente grave.
Los reportes de infecciones por A. baumannií se han
incrementado en las víctimas de guerra y destrucciones
masivas por desastres naturales. Los síndromes clínicos
que ocurren en estos contextos son infecciones de heridas
y en menorgrado bacteriemias.
La incidencia de infecciones por este microorganismo
ha incrementado sustancialmente durante la década
pasada. Este incremento se debe principalmente al
aumento en la proporción de personas susceptibles
como resultado de los avances médicos en pacientes
en estado crítico. También se ha incrementado la
frecuencia de aislamientos resistentes. Los análisis
microbiológicos recientes reportan que la frecuencia de
aislamientos multirresistentes de A. baumanníi son de
aproximadamente el 30%. Es importante mencionar que
existen diferencias geográñcas en el patrón de resistencia.
Los brotes institucionales causados por cepas multidrogo
resistentes son un problema creciente de salud pública.
Losantimicrobianosqueseconsideranpotencialmente
efectivos para eltratamientodeA. baumanni¡semencionan
en el cuadro 1,6—1. La selección de una adecuada opción
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543
terapéutica es limitada debido a la frecuencia de cepas
residentes & muchos de los antibióticos. Los principales
mecanismo de resistencia de A. baumannii se mencionan
en el cuadro 46»2. La evidencia que existe con respecto
a la efectividad de los diferentes tratamientos se deriva,
principalmente, de estudios retrospectivos () de estudios
prospectivos pequeños sin aleatorización.
Los carbapenémicos anti—pseudomónicos—imipenem
y meropenem-, son los antibióticos de elección para
infecciones graves por A. baumanníi. Se conoce que la
susceptibilidad a los antimicrobianos varía de acuerdo
a la región geográñca, como por ejemplo la sensibilidad
a imipenem es menor en los aislamientos de América
Latina y Asia (60.6% y 69.6% respectivamente) que los
aislamientos de Europa y Norteamérica (85.9% y 88.6%
respectivamente). Es importante hacer notar que los
aislamientosdeA. baumanniiresistentesacarbapenémicos
rara vez son susceptibles a otros beta—Iáctamicos
antípseudomónicos, en contraste con P. aeruginosa
resistente a carbapenémicos que no tiene necesariamente
resistencia cruzada con otros beta-Iactámicos.
Este microorganismo desarrolla rápidamente
resistencia a la mayoría de los antibióticos disponibles
mediante un amplia gama de mecanismos, incluyendo ¡a
producción deenzimas modiñcadorasdeaminoglucósidos,
BLEE5 y carbapenemasas, así como cambios en las
proteínas externas de membrana, unidoras de penicilinas
(PBP) y topoisomerasas; lo que lo hace resistente a todos
los aminoglucósidos, cefalosporinas y fluoroquinolonas,
por lo anterior el tratamiento empírico es problemático y
las recaídas son comunes. La resistencia a carbapenémicos
de A. baumanniíestá mediada por múltiples mecanismos,
incluyendo carbapenemasas codiñcadas por plásmidos
o cromosoma (principalmente beta-lactamasas clase D
como OXA-23-Iíke, OXA-24-like u OXA 58-Iike), además de
Cuadro 46-1. Aniímicrobianos actualmente
disponibles para el iruiam¡emo de infecciones
por A. baumannii
Sulbactam
Penicilinas anti-pseudomónicas
Cefalosporinas anti-pseudomónicas
Carbapenémícos anti—pseudomónicos
Monobactámicos
Aminoglucosídos
Fluoroquínolonas
Tetraciclinas
Polimixínas
Cuadro 46-2. Mecanismos de resistencia de A.
baumunn¡í
Producción de beta—Iactamasas
Bombas de eflujo
Disminución de la permeabilidad de la membrana externa
Mutación de sitios blanco
Producción de enzimas inactivadoras de aminoglucósídos
544 Infectología Ciinica Kumate-Gutiérrez
metalo-B lactamasas (B lactamasas clase B), bombas de
efiujo, alteraciones en las PBP y modiñcaciones o pérdidas
de proteínas de membrana (porinas). Más de uno estos
mecanismos pueden estar presentes en la misma cepa
conñriéndole altos niveles de resistencia.
Durante mucho tiempo se creyó que se trataba de
un microorganismo relativamente aviruiento, el complejo
Acinetabacter calcoaceticus-baumanníi se ha convertido en
un patógeno multirresi5tente emergente en infecciones
nosocomiales y comunitarias. Históricamente este
microorganismo se aislaba con frecuencia en las heridas
de guerra (Vietnam, la Tormenta del Desierto y las guerras
de Medio Este), así como también en las infecciones
de heridas causadas por el tsunami asiático del 2004, y
actualmente existe la indicación de cubrir esta posibilidad
al decidir el tratamiento de las heridas infectadas de los
soldados en el campo de batalla.
Las infecciones por Ac/netobacter ocurren en terapias
intensivas, pacientes quirúrgicos y otros ambientes
hospitalarios donde, en general, los antibióticos
son indicados por intensivistas o cirujanos, y no por
especialistas en enfermedades infecciosas. La importancia
de un tratamiento temprano y agresivo para Acínetabacter
es crucial para el éxito terapéutico.
Con respecto al impacto de ia multirresistencia de
Acinetobacter spp, por ejemplo los pacientes infectados v una recomendación especíñca.
con una cepa resistente a imipenem tiene 30 veces más
probabilidades de morir que aquellos con infección por
una cepa sensible a imipenem (57.5% vs. 27.5%; F = 0.007).
La gran mayoria de las cepas con resistencia a imipenem
tienen un fenotipo de multirresistencia. Los factores de
riesgo para adquirir este tipo de cepas es haber recibido
terapia antimicrobiana empírica inadecuada sin cobertura
para este microorganismo, cuando ese| causante de la
infección a tratar (65.0% versus 20.0%,— P < 0.001). La
diferencia de mortalidad entre grupos es particularmente
evidente en los primeros 5 días, lo que indica que iniciar
con e! tratamiento adecuado es de suma importancia
A. baumannii es una causa común, y en aumento, de
neumonía asociada a ventilador (NAV). La incidencia de
Acinetabacter spp. como causa de neumonía nosocomiai
ha incrementado de 1.5% a 6.9% de 1997 a 2003, las
bacteriemias (1.8% a 2,4%), infecciones quirúrgicas (0.5%
a 2.1%) e infecciones urinarias (0.6% a 16%) han tenido un
incrementosimilar.Estoademásdequesehaincrementado
la frecuencia de los aislamientos multirresistentes en las pero existen múltiples reportes en donde la actividad de Ia
cepas de infecciones nosocomiales.
Las polimixinas son polipéptidos catiónicos que
interactúanconla capa delipopolisacáridosdeias bacterias
Gram-negativas. Dos agentes de esta clase tienen usos
clínicos actuales— polimixina B y coiistina (polimixina E). la 60% de los aislamientos de A. baumanníi son sensibles a
colistina está disponible en dos formas, sulfato de colistina
o colistimetato de sodio. EI colistimetato de sodio es una
pro—droga no activa que se usa para la administración
parenteral por SU menortoxicidad.
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Las poiimixinas tienen actividad bactericida para
A. baumanníi; la frecuencia de resistencia a estos
antibióticos es bajo, aun en aislamientos multirresistentes
y resistentes a carbapenémicos. La respuesta ciínica con
el uso de colistina en aislamientos sensibles solo a este
antimicrobiano es comparable a la respuesta clínica a
carbapenémicos en los aislamientos susceptibles a estos
fármacos.
Sulbactam tiene actividad intrínseca contra A.
baumanníiy es el ¡nhibidorde beta-lactamasas más activo.
su actividad es bactericida o bacteriostática, dependiendo
de la cepa, y es mediada vía unión de proteinas unidoras
de penicilinas. La combinación con ampicilina o penicilinas
antipseudómonicas no parecen incrementar la actividad
del sulbactam contra A. baumanníi. Sulbactam aun puede
ser activo enalgunas cepas resistentes a carbapene'micos.
La combinación de 5uibactam/b-lactámicós tiene
eñcacia similar ¿¡ imipenem en el tratamiento de
neumonía asociada a ventilador y bacteriemia causada
por A. baumanm'i muitirresistente. El uso de ampicilina/
sulbactam para el tratamiento de A. baumannii
multirresistente tiene una mortalidad similar que otros
agentes al utilizarse contra cepas sensibles. La experiencia
yclínica en su uso en infecciones de sistema newioso central
aun es limitada y los resultados no son concluyentes para
Las tetraciclinas, minociclina, doxiciciina y tetraciciina
también tienen actividad contra A. baumannii. Minociclina
puede ser activa contra cepas resistentes & tetraciclina o
doxiciclina. Esto puede atribuirse a la presencia de tet(A) un
determinante de resistencia que codiñca bombas de efiujo
especiñcas para tetraciciina que no confieren resistencia a
minociclina. Mas del 90% de las cepas, en todo el mundo,
son susceptibles & minociclina, pero existe poca evidencia
clínica que recomiende el uso de tetraciclinas para las
infecciones porA. baumannii, su uso en infecciones graves
por A. baumanníí multirresistente se há asociado a una
tasa de mortalidad entre el 25 y e | 35%.
Tigeciciina, derivado semisintético de Ia minociclina,
tiene acción bacteriostática contra A. baumannii. Es capaz
de evadir los mecanismos de resistencia a las tetraciclinas
más comunes en este patógeno, incluyendo bombas
de efiujo codiñcadas por tet(A) y tet(B). La tigeciclina es
mantiene actividad contra aislamientos resistentes a
minaciclina, multirresistentes y resistentes a imipenem,
tigeciclina no es consistente contra las cepas resistentes a
carbapenémicos.
Los aminoglucósidos muestran niveles moderados de
actividad antibiótica contra A. baumannii. En el mundo, el
amikacina. La actividad de ios aminoglucósidos es menor
en los aislamientos multirresistentes, pero pueden tener
cierta actividad en una escasa proporción de aislamientos
resistentes & carbapenémicos.
 Cap. 46 Infecciones por bacilos Gram negativos no fermentadores
Las fluoroquinolonas tienen actividad moderada
contra A. baumanní/l La sensibiiidad ¿¡ Ia ciprofloxacina
se estima en aproximadamente 40% de los aislamientos
en el mundo, pero la actividad de las quinolonas contra
aislamientos multirresistentes o resistentes a imipenem
es baja.
El tratamiento combinado de carbapenémicos con
otros antimicrobianos se utiliza en los aislamientos
que muestran cierta resistencia a ¡os carbapenémicos.
Especíñcamente la combinación de imipenem con
sulbactam tiene actividad sinérgica in vitro.
La combinación de carbapenémicos con polimixina en
aisiamientos resistentes a carbapenémicos han mostrado
resultados diversos. La combinación con meropenem y
colistina en BGN resistentes a carbapenémicos se mostró
inferior en términos de sobrevivencia, comparado a la
monoterapia con colisitina. La combinación de imipenem
con rifampicina, que muestra sinergia in vitro, no está
asociada con beneñcios clínicos.
La combinación con mayor eñcacia clínica para
asilamientos de A. baumanníí multirresistente es
sulbactam ya sea con carbapenémicos o cefepime.
La terapia combinada en infecciones causadas
con A. baumannii debe ser la opción de tratamiento en
cepas multirresistentes, para maximizar la actividad
antimicrobiana en pacientes graves o para prevenir
la emergencia de resistencia durante el tratamiento,
principalmente cuando las opciones terapéuticas son
limitadas.
Aun con el incremento de cepas resistentes de A.
baumanniiyotras bacteriasGramnegativaslosantibióticos
actuales, incluso las nuevas moléculas, no conñeren mayor
avance comparado con los agentes previos.
S. MALTOPHILIA
Actualmente 5. maltophilia se considera un BFN-NF común
en las infecciones hospitalarias. Es difícil establecer la
diferencia entre colonización e infección. La identiñcación
correcta e indispensable ya que es uno de los patógenos
con mayores factores de resistencia inherente a múltiples
antimicrobianos de amplio espectro, incluyendo
carbapenémicos. Produce principalmente neumonía
nosocomial, frecuentemente asociada a ventilación
mecánica, traqueostomía, exposición a antimicrobianos
de amplio espectro, el uso de nebulizadores y terapia
nebulizada con polimixina, las cuales son más frecuentes
en pacientes inmunocomprometidos,. Es una causa
común de ectima gangrenoso en pacientes neutropénicos.
También se ha aislado en pacientes con ñbrosis quística
en porcentajes variables, aunque no está claro que sea un
patógeno signiñcativo en estas situaciones.
Los antibióticos & los que es más frecuentemente
sensible son algunas quinolonas (ciproñoxacina,
levoñoxacina, moxifloxacina), trimetoprim-suIfametoxazol
y ticarcilina-clavulanato. Esta bacteria produce una beta-
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545
Iactamasa dependiente de zinc codiñcada en el material
genético cromosómico que le confiere resistencia a
carbapenémicos y otros beta-Iactámicos.
OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS NO
FERMENTADORES
Se han descrito inñnidad de bacilos gramnegativos no
fermentadorescausantesdepatologíahumana.0trosBGN4
NF con importancia clínica son el complejo Burkhotderia
cepacia, y en menor proporción Chryseobacterium sppv,
Myroides spp., Achmmobacter xylosoxidans, Ochrobactrum
anthropi, Shewanella putrefaciens-algae, Sphingomonas
paucimobilis.
El complejo B. cepacía (ECC) es otro BGN-NF
colonizante & infectante, principalmente del tracto
respiratorio. Es una causa conocida de enfermedad
en pacientes con f1brosis quística en quienes una vez
que están infectados es muy difícil de erradicar. Tiene
resistencia intrínseca para muchos beta-Iactámicos,
aminoglucósidos.
Se han reconocido más de 120 especies de BGN—NF
como patógenos oportunistas, Burkholderia pseudomallei,
Burkholderia mallei, Brucella spp. y Francísella spp. son
siempre considerados patógenos para el hombre, las
infecciones más frecuentes son ocasionadas por un
número limitado de especies: Pseudomonas aeruginosa,
el complejo Acinet0bacter baumannii-calcaacetícus y
Stenotmphomonas maltaphi!ia.
El tratamiento de las infecciones causadas por
estos microorganismos es complicado en la práctica
clínica debido a la resistencia antimicrobiana, la cual ha
incrementado, lo que se asocia a una mayor mortalidad y
movilidad además de incremento sustancial en los costos
hospitalarios.
Muchos de los miembros de este grupo están
asociados con neumopatía crónica, particularmente
ñbrosis quística, Existen numerosas comp!ejidades para la
identiñcación de estos patógenos,situación indispensable
para el tratamiento adecuado.
Las estrategias preventivas como precauciones de
contacto, esterilización de dispositivos respiratorios
y la adherencia a ¡a adecuada higiene de manos son
indispensables para evitar la propagación de estos
patógenos. El grado de prevención debe adaptarse para
cada caso.
En conclusión Ios BGN—NF son un grupo de
patógenos nosocomiales emergentes. Es indispensable
su identiñcación y el tratamiento oportuno, así como
impiementar las estrategias preventivas necesarias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bassetti M, Merelli M, Temperoni C, Astilean A New
antibiotics for bad bugs: where are we? Ann Clin
Microbiol Antimicrob., 2013; 12: 22.
546 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

2. Chawla K, Vishwanath S, Munim F. Nonfermenting 6. Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Current control
Gram-negative Bacilli other than Pseudomonas and treatment of multidrug-resistanl Acinetobacter
aeruginosa and Acinetobacter spp. causing respiratory baumannii infections. Lancet Infect Dis., 2008; 8: 751—
tract infections in a tertiaw care center. J Glob Infect 624
Dis.,2013; 5:144f148. _ _ K b | A Oh ¡ Y | h A
3" Deshmukh-F, Damle A' Baja] J” Bhakre J” Patwardan 7. 33322r621DShrrl¡tigicroírinalaresístanfey anlnorí a(;I1onl
N. Metallo»B-lactamase—producing clinical isolates from , “ . . . y g .
patients ºf a teniary care hospital. J Lab Physicians… fern¡1er1hng Gram—negatlve bactena In Saudi Arabla, J
2011; & 93;97_ Ant/mlcrob Chemother., 2012; 67: 1701—1705.
4, Deshmukh DG, Zade AM, Ingole KV, Mathai JK. State 8. Rahal J. Antimicrºbíal Resistance among and
of the globe: Non-fermenting gram-negative baci/Ii therapeutic options againstGram-negatíve pathogens.
challenges and potential sºlutions. J Global Infect Dis., CID,, 20091 49 (Supp( 1).
201Í'5'125'6 , , . 9. Tummler B, Wiehlmann L, Klockgether J, Cramer N.
5. Far|nas MC, Martmez-Martmeg L. |nfecc¡onies causadas Advances in understanding Pseudomonas. F1000
por bacter|as gramnegat¡vas mult|rre$l5tgntesz Prime Reports, 2014; 6: 9 (doi:10.12703/P6-9).
enterobactenas, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacterbaumanniiyotros bacilos gramnegatívos 10- Vijaya Dv Kamala, Bavani 5» Veena M- Prevalence ºf
no fermentador. Enferm Infect: Microbiol Clin., 2013; 3: nonfermenters in clinical specimens. Indian J Med Sci.,
402—409. 2000; 54: 87—91.

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BRUCELOSIS
La bruce|osis previamente conocida como ñebre de Malta,
ñebre ondulante () ñebre mediterránea, es una zoonosis
que persiste como una enfermedad endémica en muchas
regiones del mundo incluyendo América Latina: México,
Centroamérica yAmérica del Sur,- países del Medio Oriente:
África, Asia, Península Arábiga y la zona del Mediterráneo.
Afecta principalmente a los animales domésticos en
los cuales causa infección de las vías genitourinarias
provocando abortos, lo que es causa de pérdidas
económicas importantes. Es causada por la infección
con cocobacilos de la especie Brucella, microorganismos
intracelulares obligados, que infectan a células fagocíticas
y células del sistema Reticulo Endotelial. La B. melitensís
persiste como la principal causa de brucelosis en el ser
humano en todo el mundo, seguida por la B abortus
y la B. suis, mientras que la B. canis causa infección en
el hombre con escasa frecuencia y recientemente se
describió que también pueden ser causa de infección
en el humano la B. maris. El hombre puede verse
afectado cuando tiene el hábito de consumir alimentos
potencialmente infectados, principalmente la ingesta de
leche o sus derivados sin pasteurizar. La brucelosis puede
presentarse en forma aguda o crónica, los pacientes sin
tratamiento o con tratamientos inadecuados son los que
sufren con mayor frecuencia la presentación crónica de la
enfermedad; caracterizada por ñebre continua y síntomas
constitucionales;en ciertas personaslainfección se localiza
en un órgano o tejido y se le llama brucelosis Ioca|izada.
ETIOLOGIA
Los microorganismos del género Brucella spp. son
cocobacilos, gram-negativos, pequeños (0.5 a 07 pm
X 0.6 a 1.5 pm) inmóviles, no tienen cápsula y carecen
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CAPÍTULO
de esporulación Crecen aeróbicamente, sin embargo
a!gunas especies requieren de CO2 suplementario en
su aislamiento primario. Todas las cepas son catalasa
positivaysolo algunastienen actividadesoxidasayureasa
positivas además de producción de HZS. La mayoría de
las especies y sus biovares se diferencian mediante la
realización de pruebas metabólicas.
De acuerdo 3 ¡as secuencias de rARN, las espec¡es de
Brucellaseclasiñcanenelgrupoa-1delasproteobacterias
con una relación ñlogenética cercana & Bartonella spp. El
género Brucella se divide en seis especies dependiendo
de !a preferencia natural por distintos huéspedes y
características antigénicas. Sin embargo los estudios
de hibridación de ADN demostraron que existe una
homología >90% entre diferentes cepas, 10 que sugiere
que las brucelias pertenecen a un género especíñco con
subespecies que corresponden a linajes evolutivos con
adaptación a diferentes huéspedes.
Se hanidentiñcadodiezespeciesdiferentescon base
en su preferencia por el huésped natural: 5. melitensís
que infecta principalmente a caprinos y ovinos, B.
abortus a bovinos, BA 5Uis a porcinos y roedores, B. cani5
a cánidos, B. avis a ovinos, B. neut0mae a roedores del
desierto, B. cetacea a cetáceos, B. pinnipedia que infecta
a focas, B microtia ratones de campo y B. ¡nopínata cuya
infectividad es desconocida. De estas 10 especies de
Brucella, las primeras cuatro especies son patogénicas
para el humano, además B. abortus, B. melitensis y
& suis son reconocidas como agentes empleados en
bio-terrorismo y están listadas como patógenos con
prioridad categoría B por el Centro de Control para
Enfermedades (CDC por sus siglas en ingles) de los
Estados Unidos.
 548 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
El genoma de Brucella contiene dos cromosomas
circulares deaproximadamente 1.5y2.1 Mbaexcepción del
bi0var 3 B. suis, que posee un solo cromosoma de 3.31 Mb.
La virulencia de las diferentes especies de Brucella
se relaciona con la actividad de la catalasa y la formación
de colonias lisas e inversamente con la oxidación del
ácido glutámico. Posee numerosos antígenos, siendo el
lipopolisacárido S (LPS-S) el responsable de la reacción
antígeno anticuerpo utilizada en las pruebas serológicas
diagnósticas. Las pruebas de Fijación de complemento y
aglutinación pueden dar reacción cruzada con Yersinia
enterocalít¡ca O:9, Escherichia hermanni, Escherichia coli
0:157, Salmonella 0:30, Stenatrophomonas maltophila y
Vibrio chalerae O:1.
EPIDEMIOLOGIA
La brucelosis es una zoonosis prevalente en todo el
mundo, sin embargo su prevalencia está incrementada
en la cuenca mediterránea, la península arábiga, e!
subcontinente indio, en partes del Asia Central, África,
México y otras regiones de America Central y America
del Sur. El agente etiológico que con mayor frecuencia
causa brucelosis en todo el mundo es B.melitensis. Los
reservorios habituales son el ganado caprino y ovino, pero
en otras áreas los camellos pueden ser¡0también. En áreas
en que el ganado bovino y caprino coexisten, el primero
puede también infectarse con B. melitensis y ser fuente
de enfermedad para el humano. En el caso de B. abortus
afecta principaimente al ganado vacuno, pero también a
otros bovinos como bisonte, búfalo, etc. La B. suis biovar
¿_ - _fAL_.A-¿-_…_.
1 y 3 puede infectar a los cerdos. En algunos países se
han encontrado caninos con evidencia de contacto con
B. canis, sin embargo no es causa frecuente de infección
en el humano. La B. maris infecta a mamíferos marinos
y cetáceos y se han reportado casos de infección en el
humano.
Las vías detransm¡sión delanimalal humanoíncluyen:
1) Contacto directo con los animales infectados o con
sus secreciones a través de heridas o abrasiones cutáneas
_&*4Lh;A_U—I——A—Il1-- ...
o en el saco conjuntival del paciente 2) inhalación de
aerosoles contaminantes y 3) Ingestión de productos
lácteos no pasteurizados.
En consecuencia, la brucelosises un riesgoocupacional
para los rancheros, veterinarios y trabajadores de rastro.
Los productos cárnicos rara vez son ía fuente de infección
ya que habitualmente no se consumen crudos y el número
de microorganismo en músculo es bajo. En algunos sitios
en que es tradición beber sangre de los animales o ingerir
hígado de rata, ésta podría ser causa de infección. La
transmisión persona a persona es rara, sin embargo en
algunos casos se ha sospechado la transmisión sexual.
Existen en la literatura casos de brucelosis en niños recién
nacidos en donde la transmisión se realizó a través de la
leche materna, transplacentaria y/0 secreción cervical.
Adicionalmente se ha informado que en áreas endémicas
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II
podría ocurrir la infección asociada atransfusión sanguínea
o trasplantes de médula ósea, por lo que la determinación
de anticuerpos es necesaria. En el caso de pacientes con
infección por virus de inmunodeñciencia humana (VIH)
existen pocos casos con brucelosis. La brucelosis no es
rara en los niños, sobre todo si conviven con animales y en
especial en áreas en que la B. melitensis es endémica. Es
posible encontrar más de un caso en un núcleofamíliar, por
lo que al detectarse un caso, debe realizarse un escrutinio
en los contactos.
Requiere especial atención La bruce¡osis adquirida en
el laboratorio, ya que la dosis infectiva de las especies de
Brucella es pequeña (10-1000rganismos). Lostrabajadores
de laboratorios pueden contagiarse durante la realización
de cultivos y el… aislamiento de especímenes clínicos,
especialmente si no se tienen precauciones especiales.
A pesar de las recomendaciones para evitar el contagio,
Ia brucelosis adquirida en el |aboratori0 continúa y
actualmente se reportan alrededorde 120 casos anualesen
105 Estados Unidos. En México se desconoce la prevalencia
de brucelosis adquirida en el laboratorio y es algo que
deberia investigarse ytenerse en cuenta para evitar casos
por contagio en trabajadores de laboratorios clínicos.
Situación epidemiológica en México
En México la brucelosis es un padecimiento sujeto
a vigilancia epidemiológica y de periodicidad de
notiñcación semanal. Según el Manual de Procedimientos
estandarizados para la vigilancia epidemiológica de la
brucelosis humana de Diciembre del 2012, en los cinco
años anteriores se registraron 12,214 casos de brucelosis
con un promedio anual de 2,443 casos anuales en este
periodo,— en el año 2007 se registraron 1,874 casos, con
una incidencia de 1.7 por 100,000 habitantes y en el año
2011 se registraron 3,436 casos, con una incidencia de
3.1; lo anterior representa un incremento en la incidencia
del 77% para el 2011 con respecto a 2007. Los estados
que presentan [a mayor incidencia de casos en 2011 son:
Sinaloa con una incidencia de 21.0 casos por 100,000
habitantes, seguido porTlaxcala con 14.3, San Luis Potosí
12.6, Guanajuato 8.2, Zacatecas 7.0, Nuevo León 5.5,
Michoacán 5.1, Puebla 4.6, Chihuahua 4.5 y Coahuila
44 casos por 100,000 habitantes (Secretaría de Saiud
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Dirección General de Epidemiología ISBN 2012).
PATOGENIA
La infección con cualquier especie de Brucella, tanto las
cepas naturales como las especies atenuadas pueden
resultar en una enfermedad humana sería. El estado
nutrici0 e inmune del sujeto así como el tamaño del
inóculo y posiblemente la vía de transmisión pueden ser
determinantes de la infección. Por ejemplo un pH bajo de
los ácidos gástricos puede ser protector para la infección
oral por B. abortus pero no para B. melitensis, de hecho
 CHP- 47
los antiácidos han sido implicados en la susceptibilidad a
infecciones orales por Brucella.
Las especies de Brucella son patógenos facultativos
intracelulares que pueden sobreviviry multiplicarse dentro
de las células fagocíticas del huésped. La virulencia de
Brucella recae en su habilidad para sobrevivir y replicarse
en los compartimentos vacuolares de los fagocitos, estos
compartimentos normalmente están diseñados para
eliminar patógenos. El mecanismo de evasión por el cual
las brucellas no son eliminadas en el interior de células
fagocíticas permanece desconocido en su totalidad,
sin embargo se han descrito algunos procesos, como la
inhibición defuncionesfagocíticas bactericidasincluyendo
¡a fusión fagolisosomal, degranulación de neutróñlos, y la
producción de especias reactivas de oxígeno.
Las brucel|as intracelulares (dentro de macrófagos
y monocitos) se localizan principalmente en órganos del
sistema retículo endotelial, como los nódulos linfáticos,
hígado, bazo y la médula ósea. Su adaptación al ambiente
intracelular requiere la presencia de productos derivados
de genes de virulencia, notablemente el virB operen que
codiñca para el sistema de secreción tipo IV(T1,SS). Este
sistema se activa durante la acidiñcación del fagosoma,
conduciendo a una translocación de proteínas efectoras
al citosol, este proceso es esencial para la fusión con el
lisosoma y para la creación de vacuolas que contienen
Brucella,— un organelo que permite la replicación de
las bacterias y que además tienen interacción con el
retículo endoplásmico, lo que permite a las Brucellas,
obtener nutrientes y replicarse. La eliminación eventual
de las Brucellas virulentas depende de la activación
de macrófagos como consecuencia de una respuesta
inmune adaptativa tipo Th1, las principales citocinas
relacionadas con este tipo de inmunidad incluyen el
factor de necrosis tumoral-a (TNF-cx), interferón gamma
(lFN-y), interleucina-1(IL-1) e interleucina—12(IL-1z). Estas
citocinas puedeninducirla activación de célulasfagocíticas
para la eliminación de patógenos, además de activación
de linfocitos T CD8+ necesarios para la eliminación de
células infectadas por Brucella.
INMUNIDAD DEL HUESPED
El sistema inmune tradicionalmente se ha categorizado
en adaptativo (SIA) e innato (SII), ambos sistemas inician
y coordinan una respuesta que en algunas ocasiones es
eñciente para lograr la eliminación de patógenos pero en
algunos otros casos la respuesta no es lo suficientemente
fuerte o específica para producir la eliminación de dichos
patógenos tendiendo a Ia cronicidad, atribuible entre
otras Cosas a deñciencia en la activación tanto de células
T como de macrófagos y/o células dendríticas (DC). La
inmunidad innata es ¡a primera línea de defensa ante
patógenos, el reconocimiento de patrones moleculares
de patógenos por células del SII ocurre mediante
receptores que se expresan en la superñcie o en el
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Brucelosis 549
interior de células efectoras de este sistema, como los
macrófagos y DC, una vez que identiñcan ei patrón
molecular asociado & patógeno, inducen la activación
celular que terminará en la translocación de factores de
transcripción al núcleo celu¡ar e inicio en la producción de
proteínas que ejercerán una respuesta celular: producción
de citocinas, fagocitosis, lisis de patógenos. Por ello es
importante caracterizar los receptores involucrados
en el reconocimiento de las Brucella y los mecanismos
efectores porparte delas célulasdel5i!para¡aeliminación
inicial de las bacterias. Hasta el momento se conoce
parcialmente Ia vía de reconocimiento y eliminación de
Brucella, Se ha descrito que las DC activadas durante ¡3
brucelosis, producen lFN-y, siendo esta citocina esencial
en el control de la infección porB. abortus. Los receptores
de la RN invo!ucrados en el reconocimiento de patrones
moleculares presentes en Brucella son los receptores de
tipo tol! (TLR): TLR2 yTLR9. Existen algunos genes que
se encuentran expresados deñcientemente en individuos
con infección crónica por B. meliten5is, atribuyendo así
a factores genéticos del huésped, Ia cronicidad de la
infección por Brucella. Dichos genes codifican para las
proteínas CD64, cystatina C, serpina3c y Gasz; todas ellas
involucradas en la quimiotaxis de macrófagos, migración
y proliferación celular.
Algunas DC infectadas con Brucella pueden presentar
antígenos en forma peptídica unidos al complejo mayor
de histocompatibilidad de tipo II (MHC ||), y de esta
manera activar a células T CD4+ para que produzcan
IFN-y, induciendo así, una respuesta tipo TH1 con típicas
manifestaciones clínicas (ñebre, sudoración y pérdida de
peso) Las célulasT producen además lL-2 que induce una
rápida expansión clona¡ de ¡infocitosT específicos.
La respuesta inmune adaptativa en Ia brucelosis
se caracteriza por la aparición de anticuerpos IgM
posterior a la primera semana de infección, seguida por
un cambio de isotipo y producción inmunoglobulinas
IgG alrededor de la segunda semana de infección, acción
lievada a cabo por cé¡ulas B con ayuda de linfocitos T
cooperadores (CD4+). Durante la recuperación, los títulos
de anticuerpos disminuyen lentamente pero Usualmente
no son detectados después de 2 o 3 años. Las eievaciones
persistentes de anticuerpos IgG es indicativo de infección
crónica () recaída.
Se ha reportado una resistencia natural a la
infección por Brucella en ganado porcino y bovino. El
gen Nramp1 (del inglés natural resistance associated
macrophage protein 1) originalmente identiñcado en
ratón y posteriormente renombrado Slcua1 (solute carrier
family 11 member1)juega un papel muy importante en la
inmunidad innata al prevenir el crecimiento bacteriano
dentro de los macrófagos durante ias etapas ¡niciaies de
la infección. Este gen también inf]uencia la inmunidad
adaptativa a través de sus efectos pleiotrópicos y participa
en la estabilización de ARNm de algunas citocinas.
550 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Se han identificadº algunos epítopes en las especies
de Brucella que inducen una fuerte respuesta inmune,
estos inciuyen Bp26 (proteína periplásmica), Omp 10,16 y
19 (¡ipoproteínas de membrana) y están siendo utilizadas
en el desarrollo de vacunas contra la infección.
ANATOMIA PATOLOGICA
La persistencia intracelular de Brucella conduce a una
estimulación antigénica crónica, activación de célulasT y
macrófagos, la respuesta tisular a estos eventos consiste
en Un inñltrado de células mononudeares con células
epiteloides y formación de granulomas infecciosos,
especia¡mente en bazo y huesos. Estos rara vez forman
abscesos, fenómeno que ocurre con mayor frecuencia
en infecciones crónicas por B. suisy B. melitensis. Pueden
encontrarse lesiones focales en endocardio, huesos,
sistema nervioso central, vesícula biliar, pulmones y
riñones, lo que pone de maniñesto la naturaleza sistémica
del padecimiento.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La brucelosis de acuerdo a su presentación clínica y
desde un punto de vista práctico, se clasiñca en aguda
septicémica y crónica según la severidad de los síntomas
o la duración de los mismos y en ocasiones se presenta de
manera localizada.
Brucelosis aguda
El inicio de la sintomatología puede ser insidioso o agudo
después de un periodo de incubación de 2 a 8 semanas,
sin embargo; puede variar como en cualquier proceso
infeccioso dependiendo del tamaño del inóculo, la
virulencia de la especie infectanteyla puerta deentrada. En
¡a brucelosis aguda o septicémica los pacientes afectados
se presentan con un espectro clínico de la enfermedad que
varía desde una forma muy discreta hasta una enfermedad
grave con manifestaciones clínicas de involucración
sistémica y bacteriemía. El inicio del cuadro clínico puede
ser abrupto, los síntomas que se presentan con mayor
frecuencia se caracterizan por ñebre, sudoración profusa,
cefalea, malestar general. La ñebre es el síntoma clínico
más común y se documenta en más de 90% de los casos,
se caracteriza por iniciar al medio día, dura toda la tarde-
noche y amanecen eutérmicos; de ahí el nombre de ñebre
ondulante. Esta forma de presentación de Ia ñebre se
observa en pacientes en quienes se retrasa el diagnóstico
y como consecuencia también el tratamiento adecuado,
la fiebre se acompaña de su cortejo sintomático como
cefalea, anorexia, mialgias, artralgias, dolor dorsolumbar,
debilidad y pérdida de peso. La gran mayoría de los
pacientes sufren sudoración profusa que se caracteriza
por tener olor & paja húmeda. Se detectan cambios en la
personalidad de los pacientes, la depresión es común y no
tiene ninguna relación con la severidad del cuadro clínico.
En el examen físico se encuentra discreto crecimiento de
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gangiios linfáticos del 10-20%, esplenomegalia del 20-
63% y hepatomegalia de! 20-60% respectivamente.
La brucelosis es una infección sistémica en ¡a cual
cualquier órgano o tejido del cuerpo puede ser afectado.
Sin embargo, los sitios de infección más comúnmente
afectados son el tejido óseo y las articulaciones, hígado,
bazo, riñón.
En algunos pacientes se observa recurrencia de la
sintomatología después de suspender el tratamiento, lo
cual puede o no estarasociado a recaída de la enfermedad.
La recaída bacteriológica suele presentarse entre 505 3 a
6 meses una vez terminado el tratamiento, y usualmente
no está relacionada a resistencia a los antimicrobianos
que normalmente se utilizan para esta enfermedad, La
causa de las recaídas puede deberse a falta de adherencia
al tratamiento por el paciente, a esquemas incompletos
() tiempos reducidos del tratamiento. Algunos pacientes
sufren una convaiecencia tardía una vez terminado el
tratamiento, la cual se caracteriza por fatiga, febrícula,
sudoración discreta y depresión. Generalmente estos
pacientes presentan carencia de síntomas y signos en la
fase aguda.
Brucelosis crónica
Existe un problema en la literatura relacionado con la
interpretación entre las formas de presentación clínica
de la enfermedad, aguda, subaguda y crónica; los datos
basados en lo prolongado del tiempo de los síntomas y
la severidad de los mismos son puramente arbitrarios. De
acuerdo a Ia deñnición de Spink, la forma crónica de una
enfermedad es aquella en la cual los síntomas persisten
por más de 12 meses después de que el diagnóstico ha
sido establecido.
La brucelosis crónica se observa usualmente en
pacientes con persistencia de los síntomas por periodos
prolongados de tiempo (más de 12 meses) y se asocia
con signos objetivos de infección como la Fiebre
persistente sin signos de localización alguna. El exarñen
físico es generalmente normal en la mayor parte de los
enfermos, sin embargo en algunos pacientes se encuentra
una linfadenopatía difusa bilateral, esplenomegalia y
hepatomegalia en 20 a 30% de los casos. Un hallazgo
importante de laboratorio es la persistencia de elevados
títulos de anticuerpos inmunoglobulinas IgG4 En contraste
algunos pacientes que experimentan una evolución de
varios años, se quejan de síntomas no especíñcos de la
enfermedad, carecen de datos objetivos de la infección 0
títulos elevados de anticuerpos. La causa de esta condición
no se comprende todavía en la actualidad, sin embargo
algunos autores creen que esto puede ser debido a una
psiconeurosis preexistente, exacerbada por la infección.
Brucelosis localizada
La infección puede afectar prácticamente cualquier
órgano o tejido, siendo los más frecuentes huesos,

Cap- 47
articulaciones, sistema nervioso, cardiovascular,
genitourinario, gastrointestinal y vías respiratori as. Las
manifestaciones clínicas estarán relacionad as al órgano
o tejido afectado. La brucelosis localizada con mayor
frecuencia es 1a osteoartic ular en la columna vertebra¡
de manera característica en el área lumbar, con inicio
de la infección en el disco intewertebral y con extensión
al cuerpo vertebral adyacente; la sacroileítis también
es característica de la forma músculu-esquelética de la
infección. La endocarditis porBruce11a se observa en menos
del 2% de los casos. Usualmente son lesiones supurativas,
sin embargo; en el caso de infección por B. melitensis y B.
suis Io característico es Ia necrosis y formación de abscesos
tisulares y en el caso de B. abortus son lesiones de tipo
granulomatosas.
COMPLICACIONES
Osieoar1icular
Es la complicación mayormente observada en la brucelosis,
su incidencia ha sido reportada del 10 al 85%de los casos, de
acuerdo a la mayoría de las series publicadas. Esta variación
tan amplia se debe a la edad de los pacientes, las series
reportadasyeltipode biovariedad dela Brucellainfectante.
La articulación sacroilíaca es la que se afecta con mayor
frecuencia, especialmente en pacientes adultos jóvenes.
En cambio en personas de edad avanzada, la espondilitis
y las articulaciones periféricas son los sitios mayormente
afectados. La artritis y la sacroileítis usualmente son parte
del cuadro clínico de Ia brucelosis aguda y generalmente se
resuelven con el tratamiento adecuado.
La artritis de la cadera y ¡as rodi||as le siguen en orden
de frecuencia, sin embargo; cualquier articulación puede
verse afectada. La infección por Brucella también ha sido
reportada en prótesis articulares y el retiro del material
extraño es indispensable para lograr la curación. Se
han reportado también como secuelas de la brucelosis,
lesiones como bursitis, tenosinovitis y espondiloartritis;
posteriores a la resolución de la infección. La incidencia
de Ia espondilitis asociada a Ia brucelosis es muy variable
dependiendo de la población estudiada, las especies de
Brucella, así como los métodos de estudio utilizados para
establecer el diagnóstico. Se obsen/a en personas de
edad avanzada predominando la infección en la columna
lumbar, particularmente en L4— L5y L5—51, sin embargo,-
puede verse afectada a cualquier nivel. La osteomielitis
de la columna vertebral es una comp!icación seria que
en ocasiones se asocia con abscesos paravertebrales,
epidurales o del psoas, su ocurrencia en la actualidad puede
ser hasta del 21—50% de los casos como consecuencia de
contar con técnicas diagnósticas de mayor sensibilidad
y especiñcidad, tales como TAC y MR. El tratamiento
antimicrobiano usualmente es prolongado llegando
hasta 12 semanas y en muchas ocasiones requieren de un
procedimiento quirúrgico.
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Brucelosis 551
Urínurias
En pacientes que sufren infección por Brucella, la
recuperación de bacterias en la orina es comun, sr
embargo, las complicaciones renales son poco frecuentes.
La pielonefritis, nefritis intersticiai, Ia g¡omerulonefritis
y ¡a nefropatía asociada a inmunoglobulina A han sido
reportadas. La epididimoorquitis asociada a brucelosis se
observa en 20%, usualmente es unilateral y el sedimento
urinario es prácticamente normal lo cual obliga a descartar
una tumoración o una infección por Mycobacterium
tuberculosis. La formación de granulomas y abscesos se
diagnostican por medio de biopsia renal y su ocurrencia
es rara. La observación de hematuria, p¡uria y proteinuria
en pacientes con brucelosis y la afectación renal es poco
frecuente. La nefritis intersticial y la necrosis tubular
aguda que se llegan a obsewar en estos pacientes son
atribuidas más a un mecanismo inmunológico que a la
propia brucelosis.
Neurológicas
La neurobrucelosis es una complicación no muy frecuente,
la invasión del sistema newioso central ocurre en menos
del 5% de los casos y en menos del 1% en ¡05 niños, sin
embargolaincidencia deloscasos puedeverseinfluenciada
por el tamaño de la población estudiada así como las
características epidemiológicas de los centros de estudio y
del país, un ejemplo de esto es el reporte en un hospital de
Turquía con hasta 17.8% de pacientes con neurobrucelosis.
La presentación clínica de Ia neurobrucelosis es
inespecíñca, la meningitis es la complicación neurológica
más común, esta puede ser aguda o crónica, la rigidez de
nuca ocurre en menos de150% de los casos, acompañada
de ñebre, cefalea, sudoración, pérdida de peso, y dolor
lumbar en una serie reportada de 187 casos, siendo estos
síntomas los más predominantes.
Los síndromes neurológicos que se llegan a observar
en la brucelosis“ son: meningitis, meningoencefalitis,
neuritis, ataques de isquemia transitoria, mielitis,
radiculoneuritis, abscesos cerebrales, abscesos epidurales,
granulomas, lesiones de la sustancia blanca y síndrome de
desmielinización, granuloma intracraneal, pseudotumor
cerebral, mielitis transversa, trombosis del seno sagital,
aracnoiditis espinal, secuela discreta izquierda que incluyen
afasia, disminución de la agudeza auditiva y hemiparesia.
La depresión y la desatención mental son síntomas
comunes de Ia brucelosis mejorando con el tratamiento
antimicrobiano sin Utilizarterapia antidepresiva.
El diagnóstico de Ia neurobrucelosis se basa en
los síntomas, hallazgos clínicos de un síndrome que
no tiene explicación para cualquier otra enfermedad
neurológica. El análisis del ¡íquido cefalorraquídeo (LCR)
en neurobrucelosis se puede comprobar la presencia
de células Iinfocíticas, el incremente de proteínas y la
disminución de los niveles de glucosa. El diagnóstico se
establece al lograr el aislamiento de la Brucella en LCR ()
 552 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
la demostración de anticuerpos contra Brucella a cualquier
título,— sin embargo, el aislamiento de Brucella en LCR se
logra entre el 15—30% de los casos. El uso de la reacción
en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT—PCR) ha
logrado establecer el diagnóstico de manera más precisa
y ha demostrado ser muy sensible.
Hematológícas
La complicación que ocurre con mayor frecuencia
es la aparición de granulomas en la médula ósea, se
llegan a encontrar hasta en el 75% de los casos. Entre
otras complicaciones se observan anemia, leucopenia,
trombocitopenia y alteraciones de la coagulación. Estas
alteraciones por lo general son discretas y se resuelven
con tratamiento. No es común que se observe una
trombocitopenia severa que de como resultado púrpura
cutánea con o sin sangrado de algunas mucosas. La causa
de estas complicaciones puede ser híperesplenismo,
hemofagocitosis reactiva, o destrucción de plaquetas de
tipo inmunológico.
Hígado y vías biliares
El hígado se ve afectado frecuentemente en la infección
porBrucella, la elevación detransaminasas es muydiscreta
o pueden mantenerse en rangos normales. Los hallazgos
histológicos son con mucha frecuencia muy sutiles y en
muchas ocasiones pasan desapercibidos, Ia pato|ogía
hepática es muy variable y se relaciona con la especie
de Brucella responsable de la infección. La complicación
del hígado causada por B. melitensís se caracteriza por la
aparición de lesiones pequeñas foco de necrosis, rodeadas
porunainsigniñcante cantidad de células mononucleareso
puede sufrir una inflamación difusa inespecíñca simulando
una hepatitis viral. En algunos otros casos se ha reportado
la presencia de granulomas epiteloides o formación de
abscesos. La infección hepática causada por B. abortus, se
caracteriza por la presencia de granulomas haciendo difícil
distinguirla de Ia sarcoidosis. En el caso de infección por
B. suis y en forma ocasional por B. canis se ha reportado
la aparición de abscesos hepatoesplénicos. La hepatitis
asociada a la infección por Brucella se resue!ve con el
tratamiento antimicrobiana, la aparición de cirrosis no se
asocia a la infección hepática por Brucella. La presencia de
abscesos supurativos requiere Ia ayuda del tratamiento
quirúrgico La afección de la vesícula, colecistitis aguda o
del peritoneo son excepcionales.
Gastrointesiínules
La anorexia es comúnyen ocasiones cuandoeldiagnóstico
se retrasa, la pérdida de peso es importante, así como la
presencia de náusea, en ocasiones asociada con vómito,
dolor abdominal, diarrea o constipación. EI intestino
delgado en su parte distal se ve afectado especialmente
en Ia brucelosis causada por B. melitensis; se puede
observar inflamación de la mucosa y de las p!acas de
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Peyer, el diagnóstico de ileitis aguda se puede establecer
mediante estudios radiográñcos y/o histopatológicoa
Estas complicaciones se llegan a presentar en el 70% de
los casos.
Cardiovasculares
La endocarditis por Brucella se reporta principalmente
en pacientes con valvulopatías, prótesis valvulares o
con defectos estructurales del corazón, sin embargo un
32% de estos pacientes no sufren ninguna alteración
cardiaca o valvuiar. La válvula que con mayor frecuencia
se ve afectada es la aórtica, ya sea natural o protésica.
La endocarditis como complicación de brucelosis se
observa en el 1—2% de los pacientes, generalmente es un
proceso de progresión lenta y evolución destructiva, con
una elevada tendencia a producir ulceración tisular, con
la formación de grandes vegetaciones que en promedio
miden 118.2mm3 asociadas con abscesos cardiacos en el
20.5%, así como otras complicaciones serias cardiacas y
extracardiacas que diñcultan el tratamiento médico. Las
lesiones endocárdicasen Ia brucelosis son el resultadode la
invasión directa del endocardio por los microorganismos.
La revisión de lesiones valvulares en estudios de necropsia,
reveló la presencia de micro abscesos, dentro de las
cúspides vaivulares, destrucción de las comisuras y la
deformación nodularcalciñcada, lo cual indica que setrata
de una endocarditis crónica bacteriana. El tratamiento
de Ia endocarditis por Brucella debe incluír un esquema
de varios antimicrobianos efectivos para el control de la
infección, asociado a la intervención quirúrgica en la gran
mayoría de los pacientes.
Con el desarrollo de antimicrobianos efectivos, y el
manejo médico quirúrgico se logró reducir la mortalidad
de 80 a 32.7%. Las técnicas de hemocultivo automatizado
y los estudios de ecocardiografía permiten en la actualidad
un diagnóstico oportuno, lo que aunado a un tratamiento
"antimicrobiana y quirúrgico efectivo han reducido la
mortalidad en la actualidad a 6.7%
Las indicaciones de cirugía para endocarditis son
las siguientes: 1) Paciente con ¡nsuñciencia cardiaca
congestiva moderada o grave secundaria a disfunción
valvular,— z) Prótesis inestable; 3) Infección no controlada a
pesar de tratamiento antimicrobiana optimo,— 4) Recidiva
de endocarditis después de un tratamiento optimo y; 5)
Fistulización al saco pericárdico.
Otras complicaciones cardiacas son menos
frecuentes como miocarditis, perícarditis y derrame
pericárdico; éstas se desarrollan casi exclusivamente
durante la presencia de endocarditis. La causa de daño
cardiaco en Ia brucelosis es incierta, se ha sugerido
un efecto directo del microorganismo o secundario &
reacciones de hipersensíbilídad mediada por depósito
de complejos inmunes. Los síntomas más comunes son
el dolor torácico, disnea y ñebre. El diagnóstico se basa
en las características epidemiológicas de la enfermedad,
 Cap— 47
la presencia de síntomas, resultados de las pruebas
serológicas y aislamiento del microorganismo en sangre,
médu|a ósea, o líquido pericárdico. Otras complicaciones
secundarias a Ia endocarditis son glomerulonefritis y
aneurisma micótico que afectan el cerebro, la arteria aorta
y otros vasos sanguíneos.
Respiratorias
La complicación de infección por Brucella del tracto
respiratorio se observa principalmente en personas con
riesgo ocupacional y con mayor frecuencia en personal de
laboratorio que trabaja expuesto a Brucella, tablajeros y
veterinarios () granjeros que atienden a un animal que ha
abortado. Latransmisión es principalmente porvía aérea al
inhalar los microorganismos. Las manifestaciones clínicas
van desde un cuadro clínico parecido a un síndrome gripal.
La radiografía del tórax puede parecer normal, o encontrar
datos de bronquitis, neumonía, nódulos, abscesos
pulmonares, lesiones mi|iares, presencia de adenopatía
hiliary derrame pleural o empiema…
ºculares
Una gran variedad de complicaciones oculares se han
reportado en pacientes que sufren brucelosis. La uveítis
que se observa como una complicacióntardía, que consiste
en Una iridociclitis crónica, keratitis numular, coroiditis
multifocal y neuritis óptica. La uveítis en pacientes con
brucelosis es consecuencia de una respuesta inflamatoria
inmunológica no infecciosa que usualmente responde a
una terapia con esteroides en forma tópica y/o sistémica.
Se han reportado en forma escasa casos de endoftalmitis
endógena con aislamiento de Brucella en humor vítreo.
Piel
Las complicaciones que afectan la piel se observan en el
5% de los casos, consistentes en varios tipos de lesiones
la mayoría intrascendentes, se incluyen exantemas que
cuandose asocian al cuadro agudo inicial con ñebre pueden
hacer pensar en Una enfermedad viral exantemática,
pápulas, úlceras, abscesos, eritema nodoso, petequias,
púrpura y vasculitis, La dermatitis por contacto se ve con
cierta frecuencia especiaimente en veterinariosygranjeros
que están en riesgo de contacto con animales infectados.
Embarazo
En los animales que están infectados con Brucella la
principal manifestación es el aborto espontáneo, el
eritritol existe en cantidades imponentes en los tejidos
de los animales infectados por Brucella, esto da lugar a
un incremento en ¡a cantidad de microorganismos en
los genitales y en la placenta lo cual favorece el aborto
espontáneo en los animales. En la mujer embarazada
que Mega a sufrir infección por Brucella no se ha podido
demostrar que aumente el porcentaje de abortos, cuando
se le compara con mujeres que sufren ñebre secundaria
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Brucelosis 553
a otro proceso infeccioso, el eritrito! no se encuentra en
los genitales de las mujeres y tampoco en la placenta. Sin
embargo existen reportes de áreas en donde la infección
por B. melitensis es endémica y el porcentaje de abortos
espontáneos es más elevado, además el tratamiento
antimicrobiano a tiempo logra salvar la vida de los
productos.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de brucelosis se basa en una historia clínica
detallada ya que los síntomas no son especíñcos. Es
necesario obtenerinformación detallada sobre ocupación,
actividades recreativas, viajes a zonas endémicas, hábitos
alimenticios, etc.
En cuanto a estudios de laboratorio, el conteo de
células blancas frecuentemente es normal o bajo y la
velocidad de sedimentación globular (VSG) es variable. El
diagnostico de certeza se obtiene mediante el aislamiento
de Brucella de la sangre, médula ósea u otro tejido. El
aislamiento del agente infeccioso se logra en 15-90%
de los casos dependiendo de la técnica empleada. La
mayoría de los laboratorios actualmente Utilizan sistemas
de cultivo sanguíneo automatizados con monitorización
continua (e.g., CACTEC o BacT/Alert). En la mayoría de los
casos, Brucella logra aislarse de sangre o médula ósea pero
en algunos casos también puede aislarse de LCR, líquido
sinoviai, biopsias de hígado, nódulos linfáticos y otros
tejidos.
En ausencia de conñrmación bacteriológica, se
puede establecer un diagnóstico presuntivo mediante la
demostración de elevación en los títulos de anticuerpos
especíñcos contra diferentes antígenos de Brucella en
suero. Los anticuerpos contra Brucella normalmente
aparecen en suero dentro de 1-2 semanas después de
adquirir la infección; la respuesta inicial es del isotipo
IgM y aproximadamente una semana después será del
¡sotipo |gG. Este fenómeno se conoce como cambio de
isotipo y es producido en células B, con la participación
de células T (CD4+),— después de variavsemanas ambas
inmunoglobulinas aumentan signiñcativamente sus títulos.
Existe una variedad de pruebas aplicadas al
diagnóstico seroíógico de brucelosis; de estas la prueba
de aglutinación en suero (SAT) es la que se utiliza con
mayor frecuencia y se conoce como reacción febril para
Brucella. Las pruebas de aglutinacíón para detección de
anticuerpos contra Brucella detectan anticuerpos IgG e
IgM sin distinguir una del otro. Para hacer esta distinción,
se puede pre-tratar el Suero con 0.05 Mz—mercaptoetanol
(2ME). Este compuesto inactiva Ia aglutinación con IgM y
mide en forma indirecta la concentración de aglutininas
IgG. Fraccionar e! suero con 2ME es importante en la
determinación de anticuerpos debido a que el isotipo
IgM puede permanecer en suero durante semanas o
meses después del tratamiento. Si la prueba con ¡ME
revela concentración 31:80 se conñrma el diagnóstico de
554 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
brucelosis o su persistencia en aquellos pacientes que se
encuentran bajotratamiento como se detalla en ¡a sección
de evaluación de la respuesta al tratamiento.
El ensayo rápido con la tinción rosa de Bengala se
utiliza frecuentemente en el escrutinio; sin embargo,
un resultado positivo debe ser conñrmado mediante
una prueba de aglutinación en suero. El ensayo para
detectar anticuerpos mediante la técnica de ELISA
en suero (de! inglés Enzyme-Línked Immuno$orbent
Assay) es considerada la prueba con mayor sensibilidad
y especiñcidad serológica; sin embargo, se han
reportado resultados falsos-positivos con aígunos
productos comerciales. Además no existe un título que
sea diagnóstico por sí solo, la mayoría de los casos de
brucelosis tienen títulos de 1:160 () mayores.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR)también
puede utilizarse para detectar la presencia de ácidos
nucleicosdela bacteriayasíhacereldiagnósticodeñnitívo,
aunque esta técnica aún no se encuentra disponible en
todos los laboratorios.
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento de Ia brucelosis…
como en cualquier otro proceso infeccioso es lograr en
forma rápida la desaparición de los síntomas, reducir el
tiempo de ¡a historia natural de [a enfermedad, así como
evitar complicaciones o recaídas.
En el tratamiento de esta enfermedad ¡a monoterapia
con cualquierantimicrobiano recomendado esinaceptable
por el elevado porcentaje de fallas y recaídas. En 1986 la
OrganizaciónMundialdela Salud(WHO)recomendó eiuso
de 2 antimicrobianos como tratamiento aceptable con una
duración de 6 semanas. Aunque en algunos estudios se ha
indicado un número de factores de riesgo para lasfallas de
tratamiento o recaídas, el mejor régimen de tratamiento
no ha sido determinado con claridad. La eficacia de los
diferentes regímenes en circunstancias especiales, tales
como; embarazo, brucelosis crónica, casos complicados,
pacientes inmunocomprometidos o en diálisis están
asociadas con diferentes resultados. Los siguientes son
algunos antimicrobianos que pueden utilizarse de manera
combinada: estreptomicina, gentamicina, netilmicina,
doxiciclina, tetraciclina, rifampicina, trimetoprim-
sulfametoxazol, ofloxacina y ciprofloxacina. - tratamiento en mujeres embarazadas y en niños menores
Existe en la actualidad un número de preguntas que
requieren ser contestadas antes de def|nir el esquema
de tratamiento inicial de elección, la forma objetiva
de evaluar la buena respuesta al tratamiento, el mejor
tratamiento para los casos complicados, el tratamiento
apropiado en circunstancias especiales, los esquemas de
tratamiento para 105 pacientes con fallas o recaídas, y e!
peligro latente de resistencia al tratar pacientes con M.
tuberculosis mediante rifampicina y estreptomicina.
Los antimicrobianosempleadosen diferentes estudios
demostraron actividadvariablecontraBrucella.Ademáslos
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resultados de susceptibilidad in vitro, no siempre predicen
la eficacia clínica. La localización intracelular de Brucella Ie
conñere cierta protección contra los antimicrobianos, por
esta razón se emplean antibióticos con buena penetración
intracelular.
Tradicionalmente el tratamiento recomendado
para brucelosis aguda sintomática sin infección
localizada era con una tetraciclina por un periodo de
tiempo de 30 a 45 días, asociada con un aminoglucósido
(Gentamicina o estreptomicina) durante 7 a 21 días,- sin
embargo, actualmente se sustituye la tetraciclina por
doxicilina (Cuadro 47-1). En otro sentido en pacientes
con complicación como endocarditis, espondiloartritis
¡) neurobrucelosis la recomendación es Uti|izarlos por
tiempos prolongados de 12 a 24 semanas.
Los esquemas de tratamiento que muestran
porcentajesbajosdefallaorecaída,debenserconsiderados
como los más apropiados para e! tratamiento de Ia
brucelosis. La doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral por
6 semanas y gentamicina 5 mg/kg/día vía intra—muscular
o endovenosa por 7 a 21 días han mostrado excelentes
resultados (Cuadro 471).
La asociación de doxiciclina más rifampicina por 6
semanas permite un tratamiento exclusivamente por
vía oral y únicamente se debe usar en pacientes sin
complicaciones.
En el tratamiento de Ia brucelosis complicada tal
como espondiloartritis, meningitis y endocarditis la
recomendación más aceptada es Utilizar un esquema
trip1e en el cual se asocie, gentamicina más rifampicina y
doxiciclina, sin embargo en el tratamiento de meningitis
se recomienda utilizar antimicrobianos con buena
"penetración & LCR. Taíes como la doxiciclina, rifampicina
y trimetoprim»sulfametoxazol. La duración del mismo
generalmente es de 8 a 12 semanas y en algunos casos
hasta de 12 meses (cuadro 47-2).
En pacientes pediátricos, los tratamientos que utilizan
gentamicina asociada ya sea a rifampicina, tetraciclina,
doxiciclina ytrimetoprim-sulfametoxazol demostraron un
porcentaje de respuesta inicial del 100% y 0% de recaídas
(cuadro 47-3).
El uso combinado de trimetoprim—Su[fametoxazol
con rifampicina ha mostrado ser un buen esquema de
de8años en los cuales no se deben utilizarlas tetraciclinas.
Desafortunadamente en muchosestudios para evaluar
la eñcacia, la falla y la recaída de varios esquemas de
tratamiento, la estratiñcación de 105 pacientes no ha sido
del todo adecuada, pues se incluyen pacientes con formas
agudas septicémicas y formas localizadas. En muchos
casos el diagnóstico se estabieció exclusivamente por
síntomas sugestivas y una sola determinación serológica
de 21:160 sin aislamiento de Ia Brucella infectante y sin
realizar la prueba del 2ME, por lo tanto los resultados
deben tomarse con cautela.
 CGP- 47 Brucelosis

Ln
…
…
Cuadro 47-1 . Esquemas de tratamiento de brucelosis aguda
Drogas Dosis Yl.a de ., — Duracn-m del Falla % Recaída %
admlmstracmn tratamiento
Doxiciclina + 100 mg b.i.d Vo 45 días
Gentamioina 5 mg/kg/día IM 0 IV 8 — 10 días 0 , 4.9 2.4 , 5.9

Doxiciclina + 100 mg b.i.d V0 45 días

Gentamícina 5 mg/kg/día IV 21 días 0 1
Primera Doxiciclína + 100 mg b.i.d V0 45 días
e;eccgón Estreptomicína 1g IM 2 semanas 947 f 11 6.1 + 9.7
Rífampicina + 300450 mg b.í.d V0 45 días
Gentamícina 5 mg/kg/día IM 0 IV 8 + 10 días 0 , 6.3 3.3 - 6.7
Doxiciclína + 100 mg b.i.d VO 30 días
Gentamicina 240 mg q.d. V0 7 días 9.38 12.3
Doxiciclina + 100 mg b.i.d V0 45 días
Rifampicínav 300450 mg b.i.d V0 45 días 3.8 — 8 3.8 v 10
Rífampicina + 300450 mg b.í.d V0 45 días
Ofloxacína 400 mg q.d. V0 45 días 5.2 — 7.8 12.5
Segunda Rifampicina + 300450 mg b.í.d V0 45 días
elección TMP-SMX 800160 mg q.d. V0 45 días 3.5 + 8.3 3.6 - 9.7
Ciproñoxacina + 500 mg b.i.d V0 45 días 4.8
Rifampicina 300450 mg b.i.d V0 45 días 843
Ciprofloxacina + 500 mg b.i.d V0 45 días
Dicloxacílina 100 mg b.í.d V0 45 días 12.7 17.7

Cuadro 47-2. Tratamiento en pacientes con brucelosis complicada

Drogas Dosis .V|'a de . , Duracuo_n del Eficacia % Recaída %
adm¡mstrac¡on tratamiento
Gentamícína + 5 mg/kg/día | M oIV 2 f 3 meses*
Doxiciclina + 100 mg b.í.d V0 2 - 3 meses 65 f 93 9.8
Rifampicina 300450 mg b.i.d VO 2 - 3 meses
Estreptomícina + 1 g q.d. | M o¡V 2 f 3 meses“
Doxícíclina + 100 mg b.í.d V0 2 f 3 meses 60 - 90 12.1
Rifampicina + 300450 mg b.i.d Vo 2 v 3 meses
Doxiciclina + 100 mg b.í.d V0 2 - 3 meses
Rifampicina + 300-450 mg b.i.d V 0 2 - 3 meses
TMP , SMZ 800/160 mg b.í.d | V 2 — 3 mesías 62 — 88 16.8
Ciprofloxacina + 500 mg b.i.d V0 3 meses
Rifampicina 600 mg b.i.d VO 3 meses 60 — 90 14.3
Doxiciclina 100 mg b.í.d V0 3 meses
Estreptomicina 1 g q.d. | M 21 días** 40 f 65 28.5
Ceftriaxona + 2 g b.i.d !V 30 días
Doxiciclina + 100 mg b.i.d V0 4 — 6 meses
Rifampicina 450 mg b.i.d V0 4 — 6 meses 96 246
Doxiciclina + 100 mg b.i.d V0 4 — 6 meses
Rifampicina + 600-900 mg qu4 V0 4 f 6 meses
TMP , SMZ 800/160 b.í.d. V0 4 f 6 meses 86 14.3
* Requiere monitoreo de concentración sérica de gentamicina después de la segunda semana b.i.w.
** Estreptomícina diario por 21 días, después ap¡icar cada 3 veces por semana.

La evaluación de la buena respuesta al tratamiento se
realiza medianteelmonitoreoenlosnivelesdelasaglutininas
¡96 en el suero de los pacientes por un periodo de tiempo
de 12 meses; una vez que el tratamiento ha ñnalizado y los
títulos de IgG se determinan de forma indirecta por medio
de! “¿ME deben permanecer 51:40 o negativos. La falla o
recaída se debe considerar si hay evidencia de síntomas
o signos de ¡a enfermedad, incremento en los títulos de
anticuerpos IgG ¿1:80 o un cultivo positivo al Final del
tratamiento o en un periodo de seguimiento (cuadro 47-4).

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556 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 47-3. Tratamiento de brucelosis en niños y embarazo

Drogas Dosis Y'? de , Durac¡qn del Eficacia % Recaída %
admlmstlacion tratamlento
Doxiciclína + 5 mg/kg/día
Rifampicína 20 mg/kg/día 0ra( 4 a 6 semanas 86.5 13.5

Rifampicina + 20 mg/kg/día
TMP - SMZ 10/50 mg/kg/día Oral 4 a 6 semanas 94.1 5.9

Doxic¡clina + 5 mg/kg/día Oral 4 a 6 semanas

Gentamicina 5 mg/kg/día IM 0 IV 7 a 14 días 100 0

Rifampicina + 20 mg/kg/día Oral 4 a 6 semanas

Gentamícina 5 mg/kg/día IM 0 IV 7 a 14 días 100 0
TMP , SMZ + 10/50 mg/kg/día Oral 4 a 6 semanas
Gentamicina 5 mg/kg/día IM 0 IV 7 a 14 días 100 0
Embarazo
Rifampicina 600 f 900 mg/día Oral 6 semanas 92.3 5.1
TMP * SMZ

Cuadro 47-4. Evaluación de respuesta al Iratumienio en pacientes con brucelosis aguda

Pacientes Estudios 22:32…" 8 semanas 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses

M 60 años AST 1: 640 1: 320 1: 320 1: 160 1: 160 1: 160

2ME NR 1: 40 1: 40 1: 20 1: 20 1: 20
F 35 años AST 1:320 1: 320 1: 320 1: 320 1: 160 1: 160
2ME NR 1: 20 _ 1: 20 1: 20 Negativo Negativo
M 26 años AST 1: 1280 1: 320 1: 320 1: 320 1: 160 1: 160
2ME NR 1: 20 1: 20 Negativo Negativo Negativo
F 23 años AST 112560 1: 640 1: 320 1: 320 11320 1: 160
2ME NR 1: 80 1: 20 1: 20 Negativo Negativo
M 36 años AST 1: 640 1: 640 1: 640 1: 640 1: 320 1: 320
2ME NR 1: 20 Negativo Negativo Negativo Negativo
F 42 años AST 1: 1280 1: 1280 1: 640 1: 640 1: 320 1: 80
2ME NR 1: 20 Negativo Negativo Negativo Negativo
M 19 años AST 1: 320 1: 320 1: 320 1: 320 1: 320 1: 160
2ME NR 1: 40 1: 20 1: 20 Negativo Negativo
M 25 años AST 1: 320 1: 320 1: 320 1: 640 1: 160 1: 160
2ME NR 1: 20 1: 20 Negativo Negativo Negativo
M 39 años AST 1: 640 1: 640 1: 640 1: 640 1: 320 1: 320
2ME NR 1: 40 1: 20 Negativo Negativo Negativo
F 52 años AST 1: 320 1: 320 1: 320 1: 320 1: 160 1: 160
2ME NR 1: 80 1: 20 1: 20 Negativo Negativo
F 24 años AST 1: 640 1: 640 1: 640 1: 640 1: 320 1: 320
2ME NR Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
AST Agluiinación estándar en tubo; 2ME Mercupfoefunol-2

PREVENCION mascaril!as y anteojos como protección a las personas que

La prevención de Ia brucelosis en el ser humano requiere
de la eliminación de la infección en los animales con los
cuales convive el hombre. Existen vacunas para animales
efectivas, fabricadas con bacterias vivas atenuadas contra
B. abortus (cepa 19) y B. melítensis (cepa rev-1), pero
ninguna contra B. suis () B. canís. Hasta el momento no
existe vacuna alguna que sea efectiva para proteger a los
humanos contra la brucelosis, y existe controversia sobre
el empleo de proñlaxis con antimicrobianos posteriora una
exposición de riesgo. Se recomienda el uso de guantes,
por su trabajo están en riesgo de adquirir la infección. En
ocasiones no muy frecuentes, se han reportado casos de
brucelosis en personal de laboratorio. La pasteurización de
la leche destruye en forma eñcaz las especies de Brucella
en los productos lácteos.
Agradecimiento por la colaboración en la elaboración de
este capítulo a la Dra. María Guadalupe Zavala (Profesora
Investigadora del Programa Internacional, Facultad de
Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara).

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 Cap- 47
BIBLIOGRAFÍA
1. Akritídis, N., M. Tzivras, et al. The liver in brucellosis.
Clin Gastroentero/ Hepatol., 2007; 5 (9): 1109—12.
Alavi, S. M. and L. Alavi. Treatment of brucellosis: ¿¡
systematic review of studies in recent twenty years.
Caspian J Intern Med, 2013; 4 (2): 636—41.
Almuneef, M. A., Z. A. Memish, et al. Importance of
screening household members of acute brucetlosis
cases ¡n endemic areas… Epidemia! Infect… 2004; 132
(3): 533—40.
Ariza, J., M. Bosílkovski, et al. Perspectives for the
treatment of brucellosis in the 21st century: the Ioannina
recommendations. PLUS Med., 2007; 4 (12): e317.
Ariza, J., J. Corredoira, et al. Characteristics of and risk
factors for retapse of brucellosis in humans. Clin Infect
Dis., 1995; 20 (5): 1241—9.
Ariza, J., G. Pigrau, et al. Current understanding and
management of chronic hepatosplenic suppurative
brucellosis. Clin InfectD/s., 2001; 32 (7): 1024-33.
Ariza, J., O: Sewítje, et al. Characteristic cutaneous
lesions in patients with brucetlosis. Arch Dermatol.,
1989; 125 (3): 380—3.
AviIa-Calderon, E. D., A. Lopez-Merino, et al. A history
of the development of Brucella vaccines. Biomed Res
Int., 2013; 2013: 743509.
Cannetta, A. P., R. M. Tsolís, et al. Antigen-speciñc
acquired immunity in human brucellosís: implications for
diagnosis, prognosis, and vaccine development. Front
Cell Infect Microbiol., 2012; 2: 1.
10. Casao, M. A., H. L. Smits, et al, Clinical utility of a
dipstick essay in patients with bruceltosis: correlation
with the period of evolution of the disease. Clin Microbiol
Infect, 2003; 9 (4): 301-5.
11. Colmenero, J. D., M. ¡. Queipo-Ortuno, et al. Real time
polymerase chain reaction: ¿¡ new powerful tool for
the diagnosis of neurobrucellosis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 2005; 76 (7): 1025—7.
12. Colmenero, J. D., J. M. Reguera, et al. Complications
associated with Brucella melitensís infection: a study of
530 cases. Medicine (Baltimore), 1996; 75 (4): 195—211.
13. Colmenero, J. D:, J. D. RuiZ—Mesa, et al. Clinical
findings, therapeutic approach, and outcome of
brucellar vertebral osteomyetitis. Clin Infect Dis., 2008;
46 (3): 426-33.
14: Colmenero JD… M. |. Queipo-Ortuno, et al. Chronic
hepatosplenic abscesses in Brucellosis. Clinico—
therapeutic features and molecular diagnostic approach.
Diagn Microbiol Infect Dis., 2002; 42 (3): 159-67.
15. Chain, P. S., D. J. Comerci, et al. Whole—genome
analyses of speciation events in pathogenic Brucellae.
Infect lmmun., 2005; 73 (12): 8353—61.
16. Dhand, A. and J. J. Ross. Implantabte cardioverter—
defibrillator infection due to Brucella melitensis: case
report and review of brucellosis of cardiac devices. Clin
Infect Dis., 2007; 44 (4): e37—9:
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Brucelosis 557
17. Erdem, H., S: Kilic: Diagnosis of chronic brucellar
meningitis and meningoencephalitisz the results of the
Istanbul—2 study. Clin Microbiol Infect, 2013; 19 (2):
E80-6.
8. Ertem, M.,A. E. Kurekci, etal. Brucellosistransmitted by
_k
bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant,
2000; 26 (2): 225-6.
. Ferreira, P., P. Gama, etal. Brucel!a endocarditis—-case
report and literature review. Rev Port Cardiol., 2008;
27(10): 1309-15.
20. Galinska, E. M. and J. Zagorski. Bruceltosis in humans—
-etiology, diagnostics, clinical forms. Ann Agric Envíron
Med., 2013; 20 (2): 233—8.
21. Gazapo, E., J. Gonzalez Lahoz, et al. Changes in IgM
and IgG antibody concentrations ¡n brucellosis over
time: importance for diagnosis and follow—up. J Infect
Dis., 1989; 159 (2): 219—25.
22. Gomes, M T., P. 0 Campos, et al. The role of innate
immune signals in ¡mmuníty to Brucella abortus. Front
Cell Infect Microbiol., 2012; 2: 130.
23. Hasanjani Roushan, M. R., M. Mohrez, et al. Efficacy of
gentamicin plus doxycyciine versus streptomycin plus
doxycyctine in the treatment of brucellosis in humans.
Clin Infect Dis., 2006; 42 (8): 107580.
24. Hasanjani Roushan, M. R., M. Mohrez, et aL
Epidemiological features and clinical manifestations in
469 adult patients With brucetlosis in Babel, Northern
Iran. Epidemia! Infect, 2004; 132 (6): 1109-14.
25. Ibak Gonen, H. S., Onur Kaya, Onur Unal, Guten
Guloglu, Fusun Zeypep Akcam. Brucellosis evaluation
of 201 cases in an endemic area of Mediterranenan
Basin. Acta Medica Mediterranea, 2014; 30 (121 ).
26. Keshtkar—Jahromí, M., S. M. Razavi, et al. Medical
versus medical and surgical treatment for Brucella
endocarditis. Ann Thorac Surg., 2012; 94 (6): 2141—6.
27: Khan, M. Y., M. W. Mah, et al. Brucellosis in pregnant
women. Clin Infect Dis., 2001; 32 (8): 1172-7.
28. Koruk, S. T., H. Erdem, et al. Management of Brucella
endocarditis: results of the Gulhane study. Int J
Antim¡crob Agents, 2012; 40 (2): 145-50.
29. Lapaq ue, N., I. Moriyon, eta): Brucella lipopolysaccharíde
acts as ¿¡ virulence factor: Curr Opín Microbiol., 2005;
8 (1): 60-6. .
30. Lopez—Merino,A, R. Migranas—Ortiz, et al. Seroepidemiology
of brucellosís in Mexico. Salud Publica Mex, 1992; 34
(2): 230-40.
31. Lubani, M. M., K. |. Dudin, eta].Amulticentertherapeutic
study of 1100 children with brucellosis. Pediatr Infect
Dis., 1989; J 8 (2): 75-8.
32. Matey, MW., K. Kociuba, et al. Prevention of laboratory-
acquíred brucellosis: signiñcant side effects of
prophylaxis. Clin Infect Dis., 2006; 42 (3): 433—4.
33. McLean, DR., N. Russell, etal. Neurobrucellosis: clinical
and therapeutic features. Clin Infect Dis., 1992; 15 (4):
582-90.
558 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
34. Mesner, O., K. Riesenberg, et al. The many faces of
human-to-human transmission of brucellosis: congenital
infection and outbreak of nosocomial disease related to
an unrecognized clinical case. Clin Infect Dis., 2007; 45
(12): e135-40.
35. Moreno, S., J. Ariza, et al. Brucellosis in patients
infected with the human immunodeficiency virus. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis., 1998; 17 (5): 319-26.
36. Navarro-Martinez, A., J. Solera, eta]. Epididymoorchítis
due to Brucella mellitensis: a retrospective study of 59
patients. Clin Infect Dis., 2001; 33 (12): 2017-22.
37. Pappas, G., N. Akritidis, et al. Brucellosis. N Engl J
Med., 2005; 352 (22): 2325—36.
38… Pappas, G., M. Bosilkovski, et al. Brucellosis and the
respiratory system. Clin lnfectDis., 2003; 37 (7): e95»9.
39. Pappas, G., P. Panagopoulou, et al. Brucella as a
biological weapon. Cel! Mol Life Sci., 2006; 63 (19-20):
2229-36.
40. Pappas, G., P. Papadimitriou, eta]. The new global map
of human bruceliosis. Lancet Infect Dis., 2006; 6 (2):
91-9.
41. Pellicer, T., J. Ariza. et al. Specific antibodies detected
during reiapse of human brucellosis. J Infect Dis., 1988;
157 (5): 918-24.
42. Reguera, J. M., A. Alarcon, et al. Brucella endocarditis:
clinical, diagnostic, and therapeutic approach. EurJ Clin
Microbiol Infect Dis., 2003; 22 (11): 647—504
43. Riabi, H. R., R. Ahmadi, et al. Brucella meningitis. Med
J Islam Repub Iran… 2013; 27 (2): 99—100.
44: Rolando, |., L. Olarte, et al. Ocular manifestations
associated With brucellosis: a 26-year experience in
Peru. Clin Infect Dis., 2008; 46 (9): 1338—45.
45. Roushan, M. R., M. J. Amir], et al. Comparison of the
efñcacy of gentamicin for 5 days plus doxycycline for 8
weeks versus streptomycin for 2 weeks plus doxycycline
for 45 days in the treatment of human brucellosis: a
randomized clinical trial. J Antímicrob Chemother, 2010;
65 (5): 1023-35:
46. Sanaei Dashti, A. and A. Karimi. Skeletal involvement of
Brucella melitensis in children: Asystematic review Iran
J Med Sci., 2013; 38 (4): 286—92.
47. Sasmazel, A., A. Baysal, et al. Treatment of Brucella
endocarditis: 15years ofclinical and surgical experience.
Ann Thorac Surg., 2010; 89 (5): 1432—6.
48. Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención
y Promoción de la Salud Dirección General de
Epidemiología ISBN. (2012). Manual de Procedimientos
Estandarizados Para la Vigilancia Epidemiológica de
la Brucelosis Humana. Revisado 21 de mayo, 2014,
de http://www.epidemiologia.salud.gob.mxldoctosl
infoepid/vig_ep¡dimanuales/03_ZO12_Manualf
Brucelosis_vFinal_13n0v12.pdf.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
49. Shaa!an, M. A., Z. A. Memish, et al. Brucellosis in
children: clinica! observations in 115 cases. Int J Infect
Dis., 2002; 6 (3): 182-6.
50. Solera, J. Update on brucellosis: therapeutic challenges.
lntJAntímicrob Agents, 2010; 36 Suppl 1: 818-20.
51. Solera, J., P. Geijo, et al. A randomized, double-blind
study to assess the optimal duration of doxycycline
treatment for human brucellosis. Clin Infect Dis., 2004;
39 (12): 1776-82.
52. Spink, W. W., F. W. Hoffbauer, et al. Histopathology of
the liver in human brucellosis. J Lab Clin Med., 1949;
34 (1 ): 40-58.
53. Tasdemir, K., M: G. Kaya, et al. Surgical approach
to the management of Brucella endocarditis. Eur J
Cardiothorac Surg., 2010; 37 (5): 1021—4.
54. Theeganen, D., S. Albrecht, et al. Brucellosis of the
lung: case report and review of the literature. Virchows
Arch., 2008; 452 (1): 97-101.
55. Tikare, N. V., B. G. Mantur, et al. Bruce|lar meningitis in
an infant--evidence for human breast milk transmission.
J Trap Pediatr… 2008; 54 (4): 272—4.
56. Traxler, R. M., M. W. Lehman, eta/.Aliterature review of
laboratory-acquired brucellosis. J Clin Microbiol., 2013;
51 (9): 3055-62.
57; Trujillo, |. Z., A. N. Zavala, et al. Brucellosis. Infect Dis
Clin North Am., 1994; 8 (1): 225—41.
58. Wallach, J. G., G. H. Giambartolomei, et al. Human
infection with M-strain of Brucella canis. Emerg Infect
Dis., 2004; 10 (1): 146-8.
59. Weil, Y., Y. Mattan, et al. Brucella prosthetic joint
infection: a report of 3 cases and a review of the
literature. Clin Infect Dis., 2003; 36 (7): 981—6.
60. Wyllie, S., P. Seu, et al. The natural resistance»
associated macrophage protein 1 S|c11a1 (formerly
Nramp1) and iron metabolism in macrophages.
Microbes Infect, 2002; 4 (3): 351-9.
61. Yingst, S. and D. L. Hoover.Tcell immunityto brucellosis.
Crit Rev Microbiol., 2003; 29 (4): 313—31.
62. Young, E. J. Human brucellosis… Rev Infect Dis., 1983;
5 (5): 821—42.
63: Young, E. J. Serologic diagnosis of human brucellosis:
analysis of214 cases by agglutination tests and review
of the literature. Rev Infect Dis., 1991; 13 (3): 359-72.
64. Young, E. J. An overview of human brucellosis Clin
Infect Dis., 1995; 21 (2): 283-9; quiz 290.
65. Young, E. J., A. Terry, et al. Thrombocytopenic purpura
associated with brucellosis: report of 2 cases and
literature review. Clin Infect Dis., 2000; 31 (4): 904-9.
66: Zavala ¡, Q. C., Marcano G. Benefit of gentamicin plus
rifampin in the treatment of human brucellosis. 7th
International Congress for Infectious Diseases. Hong
Kong, International Society for Infectious Diseases.
1996; Abstract 12010.

||. INFECCIONES
POR RICKETTSIAS
RICKETTSIOSIS
Las rickettsiosis comprenden un grupo de enfermedades
infecciosas, que en su mayoría son zoonótícas y tienen
una distribución estacional paralela a la actividad de su
vector(garrapatas,piojosopulgas)con ciclos estacionales
diferentes Estas enfermedades se dividen en 3 grupos:
El grupo de las ñebre5 manchadas, el grupo tifus y otras
rickettsiosís que varía en frecuencia en cada región.
Actualmente se pueden clasificar de acuerdo el vector
transmisor y aquellas enfermedades transmitidas por
garrapatas se les denomina enfermedades rickettsiales
transmitidas por garrapata (TBRD).
En los Estados Unidos, en 1940 se reportó un
aumento drástico de tifus murino,- la ñebre manchada
de las Montañas Rocosas (FMMR) se reporta a ñnes de
la década de 1970, y la ehrlichiosis humana en la década
de 1990. Actualmente se notiñcan entre 250 y 1,200
casos nuevos de FMMR con una letalidad que puede
alcanzar hasta el 5%. La incidencia de la enfermedad
es de 2.2 casos por millón de habitantes, siendo mayor
en las regiones atlánticas del sur (Carolina del Norte y
Tennessee) centro y el suroeste (California, Arizona y
Texas) con (0.83 a 0.53 casos por 100,000 habitantes
respectivamente). En una zona altamente endémica
como Carolina del Norte la incidencia es de 14.59 por
100,000 habitantes. La mayoría de los casos de FMMR se
diagnostican ¿¡ ñnales de primavera y durante el verano,
aunque también se reportaron casos durante el invierno.
La incidencia de la enfermedad es mayor en niños de 10
años; durante el 2003 el grupo más afectado fue el de 40—
64 años con mayor exposición a la garrapata.
La anaplasmosis es ¡a másfrecuentemente reportada
con una incidencia anual de 1.6 casos por millón durante
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CAPÍTULO
2010. Estados de EUA con alta incidencia durante este
periodo fueron Rhode Island con 36.5 casos por millón,
Minnesota con 12.3 casos, Connecticut con 841 casos y
Nueva York con 2.3 casos por milión. Los grupos de edad
más afectados son de 60-69 años y mayores de 70 años,
mientras que la ser0prevalencia en niños del sureste y sur
central de EUA es del 22%, El 90 a 93% de los casos de
FMMR, HMEy HGA son reportadas de abril a septiembre,
coincidiendo con los picos de la alimentación de la
garrapata en humanos.
En México, los primeros casos de FMMR se reportaron
en 1943, sin embargo es de reporte obligatorio a partir
de 1975 con 2 a 17 casos por año en los primeros 12
años de! registro (de 1975 a 1987) con una incidencia
de 12.59/100,000 habitantes. Durante este periodo se
reportaron 115 casos de FMMR en niños (Figura 48-1),
notando una mayor prevalencia en los estados de Sonora,
Sinaloa y la Comarca Lagunera en Coahuila y Durango.
El grupo de edad con mayor número de casos fueron
menores de 5 años (34%) con una media de 9 años, con
predominio delsexofemenin0(53%).Los mesesdemay0r
incidencia fueron septiembre, octubre y noviembre,
mientras que en los meses de invierno no se presentaron
enfermos. En la actualidad 30 estados de la República
Mexicana han reportado casos de FMMR a excepción
de Tlaxcala. En el periodo del 2009 al 2011 se reportaron
2,616 casos la mayoría en los estados de Baja California y
Sonora con una incidencia de 0.8 ¡100,000 habitantes y el
reporte 2012 notiñcó 2,875 casos de toda la zona norte del
país (Secretaria de Salud, Boletín Epidemiológico 2012).
La ehrlichiosis monocítica humana (HME) debida
a E. chajfeensís ha sido reportada desde el año 2000 en
560 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
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Figura 48-1. Disiríbucíón por años de "| 15 casos de Fiebre Manchado de las Montañas Rocosus (FMMR) en
pedíufrío 1975-2007. (Fuente: De la Huerta, Cárdenas).
EUA con 200 casos y desde entonces se ha incrementado
su incidencia de 1 a 2.5 casos por millón de habitantes
en el 2010. Actualmente E. chafeensis y E. ewingii son la
causa de HME. En México el primer caso de ehrlichiosis fue
reportado en 1999.
En el 2014, el sistema de vigilancia epidemiológica de
México inicia el reporte obligatorio de otras rickettsiosis
que hasta la semana 19 sumaron 165 casos.
, La gravedad de las enfermedades rickettsiales es
variable desde la enfermedad leve como'el rickettsialpox
a las enfermedades mortales como la ñebre manchada
de las Montañas Rocosas o la ñebre de Oroya con una
letalidad del 5 al 25%. La FMMR es frecuentemente una
enfermedad grave, y los pacientes comúnmente requieren
hospitalización. Más del 20% de los casos no tratados y el
5% de los casos tratados tienen un resultado fatal (MMWR
2006; Anuarios de mortalidad México 2010)
En ehrlichiosis y anaplasmosis el 50% requieren
hospitalización y aproximadamente el 3% de HME y
menos del 1% de HGA con signos graves mueren.
Las enfermedades por rickettsias se clasiñcan
clínicamente en tres grupos:
1. FIEBRES MANCHADAS
Lasñebres manchadas son enfermedades potencialmente
mortales hasta en e! 25% de los casos; se distribuyen
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ampliamente en todo el mundo y en América desde EUA
hasta Sudamérica (Cuadro 48—1). La más frecuente es la
ñebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR) ¡a cual
fue llamada así porque fue descrita por primera vez en La
región de las Montañas Rocosas de los Estados Unidos.
Actualmente, se ha reportado en México, Canadá, Costa
Rica, Panamá, Colombia, Brasil y Argentina, recibiendo
distintos nombres según su ubicación geográñca, como
ñebre manchada brasileña, en Brasil, y fiebre de Tobía, en
Colombia. Es causada por la bacteria Rickettsia ríckett5ii
que debe su nombre a Howard Taylor Ricketts, quien en
1909 demostró SU papel etiológico en el padecimiento
y tres años antes había evidenciado que el vect0r era la
garrapata de la madera.
En Sudamérica, R. rickettsii fue descrita desde 1920
en Brasil como el agente causal de Ia ñebre manchada
brasileña (ESF, Brasí15potted Fever), la cual es trasmitida
por el vector Amblyomma cajennense. En Colombia, el
primer brote documentado de rickettsiosis sucedió entre
1934-1936 en la región de Tobía. En Uruguay en 1990, se
presentaron casos de ñebre manchada diagnosticados p0r
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) en los cuales el vector
fue la garrapata Amblyomma maculatum, colectada de
mascotas caninas. Así mismo, en Argentina en 1999 se
diagnosticaron infecciones por Rickettsia rickett5ii, siendo
e! vector, Amblyomma cajennense. En México en 1940 se
 Cap. 48 Rickettsiosis 561

Cuadro 48-1 . Enfermedades por Rickehsias, su distribución, agente etiológico y vector

Enfermedad Distribución Agente etiológico Vector
Fiebre Manchada de las México, EUA, Canadá, Rickettsia rickettss¡ Garrapatas
Grupo de las Fiebres Manchadas

Montañas Rocosas, Costa Rica, (Dermacentor variabilis, D.

Fiebre Macuíosa Brasileña
Fiebre por la mordida de
garra patas africana
Fiebre por garrapatas del
norte de Asia
Fiebre botonosa
Panamá,Colombia,
Uruguay,Argentina,
Brasil
EUA, Brasil
Asia, Francia, España,
Grecia, Argelia y Sudáfrica
Mediterrá nea
andersani, Rhípicephalus
sanguíneas, Amblyomma
cajennense, Haemaphysa!is
Ieporispalustris)
R parkeri A. maculatum, A. americanum,
A. triste,
A. cooperi, A. varíegatum
Rickettsia sibirica Hyalomma sp.
Rickettsía conoríi Rhípicephalus sanguíneus

Tifus epídémico México, EUA, Perú Rickettsia prowazek¡ Piojo (Pediculus humanus)
:
tl)

¡5 Tifus endémico o murino México, EUA, Ríckettsia typhi Pulga

% Centroamérica, el Caribe y Xenopslea cheopís y
8_ Sudamérica Ctenocephalídes felis
2 Tifus de las malezas Asia Orientía tsutsugamushi Ácaros
º Leptotrombidium deliense

% Ehrlíchiosis EUA, México* Ehrlíchia chaffensís Garrapata5

% A. americanum,
% Ehrlichia ewingií D. variabilis, Ix0des paciñcus
; Anaplasmosis EUA Anaplasma Garrapatas
% Europa phagocytophílum Ixodes scapularís
E Tífus vesicular () viruela EUA Rickett5ia akarí Ácaros
5 Rickettsial (rickettsialpox) (Liponyssoídes sanguineus)
* Un caso reponado

describió la caracterización de la enfermedad en residentes
de Sonora y SiLa|oa demostrando que es una enfermedad
doméstica transmitida por la garrapata común del perro
(Rhipicephalus sanguíneas), lo que favorece la trasmisión
del agente preferentemente a niños de comunidades
rurales con elevada letalidad. Actualmente la FMMR es la
rickettsiosis más frecuente (Boletín epidemiológico 2012).
2. EL GRUPO TIFUS
Tifu5 murino (: endémico. Tiene una distribución
mundial amplia y es especialmente prevalente en
regiones de clima templado y subtropical, donde se
encuentran los reservorios murinos más abundantes
(Rattus rattus y zarigúeyas) y las pulgas vectores
(Xenopsylla cheopis y Ctenocephalídes felis) por lo tanto
las personas que habitan y visitan estas zonas 0 a los
reservorios tienen riesgo de infección. En Estados Unidos
persiste en bajos niveles, pero la mayoría de los casos se
detectan en el sur de los estados de Texas y California.
En México el tist murino es la segunda rickettsíosis más
frecuente reportada en México con 203 casos durante
ei periodo 2001 a 2011, presentándose el 91% de los
casos durante 2009-2011. En la frontera entreTailandia y
Camboya también se documentaron brotes epidémicos,
est¡mándose un índice de ataque de 172 por cada 100,000
pacientes adu!tos. Afecta principalmente a los adultos,
con una mayor prevalencia en los meses de abril a
octubre.
Tifus epidémic0. Es transmitido de forma
interpersonal por el piojo del cuerpo (Pediculus humanus
corparis), las condiciones humanas que favorecen la
proliferación del vector son comunes durante el invierno,
situaciones de guerra y desastres naturales, debido al
hacinamiento y la falta de baño. En las tierras rurales
de Centroamérica, Sudamérica y altas de África, la
proliferación de los piojos es favorecida en condiciones
normales; sin embargo, la magnitud de la enfermedad
no ha sido debidamente evaluada, aunque actualmente
con la disponibilidad del tratamiento se ha observado
una disminución del índice de mortalidad. Además del ser
humano como reservorio de R. prowazekii se ha descrito
a la ardilla voladora (Glaucomys volans) que reside desde
el estado de Maine hasta el estado de Florida y desde el
estado de Minnesota hasta ei este del estado de Texas,
EUA., presentándose casos que implican contacto directo
con la ardilla voladora como fuente de infección. En
México se han reportado 13 casos que se presentaron en el
2006 (10), 2010 (1) y 2011(2).
Tifus de los matorrales. Afecta un área extensa
desde Corea hasta Australia y desde Japón hasta la India
y Paquistán; el ácaro vector alberga matorrales (playas
de arena y regiones semiáridas), bosques y llano. La

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562 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
enfermedad es predominantemente rural y por exposición
profesional, aunque el humano es un huésped accidental
y los ácaros representan asimismo el principal reservorio,
ya que un estudio demuestra que del 90 al 100% de la
descendencia de las hembras infectadas de los ácaros son
capaces de transmitir el microorganismo.
3. OTRAS RICKETTSIOSIS.
Ehrlichiosis Monocítica Humana (HME).- Zoonosis
causado por 3 especies de Ehr[ichia en los EUA.: Ehr[ichia
cha]feensis, Ehr[ichia ewingii y Ehr[ichiamuris—Iíke(EML). Los
síntomas típicos incluyen: ñebre, cefalea, fatiga y mialgias
que ocurren 1 a 2 semanas porteriores a la mordedura
de la garrapata. La mayoría de los casos es causada por
E. chafensis, mientras que E. ewing¡i ha sido reportada
primariamente en pacientes ¡nmunocomprometidos
de Missouri, Oklahoma y Tennessee. En Mexico y
Latinoamérica durante 1999 se reportó el primer caso
de HME en Yucatán y dos casos en Venezue!a de posible
ehrlichiosis por E. canis. Recientemente reservorios
como Peromyscus sp. y garrapatas Ixodes infectadas
con Ehr[ichia spp. fueron reportados en dos parques
natura|es y ecoturísticos cercanos a la Ciudad de México.
En particular, en países endémicos de dengue, typhus y
FMMR es un diagnóstico diferencial .
Anuplasmosis o Ehrlichiosis Granulocíiica
Humana (HGE)
Tifus varioliforme. Un brote epidémico fue reportado
en Nueva York, debido a Ia pro!iferación excesiva de
ratones (Mus musculus) y ácaros; el control del roedor y su
ectoparásito permitió preveniry disminuir la enfermedad.
AGENTE ETIOLÓGICO
Los miembros del género Ríckettsia comprenden
organismos Gram negativos (se tiñen débilmente, se
Figura 48-2. Neu1rófilo con bacterias intracelulares
Rickeffsia ríckeffsii. Teñido con Giemsa.
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preñeren Ias tincíones de Giménez y Machiavello),
parásitos intracelulares capaces de reproducirse en
el núcleo y el citoplasma de la célula hospedera por
ñsión binaria, contienen ADN y ARN, tienen sistemas
enzimáticos involucrados en la síntesis de ATP.
Morfológicamente, este género presenta
microorganismos cortos, bacilos o bacilos cortos, las
formas bacilares miden de 1.0 a 240 p de largo y las formas
cocoides generalmente entre 0.3 a 0.5 ¡,x de diámetro.
Tiene un complejo de envoltura de cinco capas, LPS y
presencia de ribosomas y estructuras cromosómicas.
Además, las ríckettsias causales del tifus y la ñebre
manchada Contienen endotoxinas.
Los sitios diana más importantes donde se aloja esta
bacteria son las células endoteliales que revisten los vasos
pequeños de los órganos y tejidos vitales. Son bacilos
Gram negativos cortos e intracelulares. La bacteria tiene
distintosgenes;unodeelioseselquecodiñca paralacitrato
sintasa de la bacteria (gltA), ha sido el principal bianco
para la ampliñcación de todas las especies patógenas
de Rickett5ia. Los genes OmpA y OmpB (codiñca para
proteínas de ¡a membrana externa), también se ampliñcan
para ser secuenciados, han sido utilizados en trabajos de
identificación de especie. Los datos de la secuencia del
gen 16SRNAr, permite dasiñcarlo como:
Taxonomía de las Rícketfsius
Clase: alfa Proteobacter¡a
Orden: Ríckettsiales
El orden Rickettsiales engloba dos familias:
' Famiiia |: Rickettsiaceae
' Familia |1:Anaplasmataceae
En la fam¡[¡a Ríckettsiaceae, se estudia la tribu Rickettsiae
que incluye el género Rickettsia. Se trata de bacilos o
bacilos cortos, parásitos ceíulares obligados que crecen si
forman vacuolas en elcitoplasma celularyque seinactivan
a 56ºC (ñgura 48-z).
Por Último, la familia Anaplasmatuceae incluye las
tribus Ehr[ichiae. Todas las bacterias de esta familia que
incluye los géneros Ehr[ichia, Anaplasma y Neor¡ckett5ia
tienen como vectores a las garrapatas se han agrupado
en dos géneros Ehr[ichia y Anaplasma. El género
Ehr[ichia son organismos pleomórñcos de 0.5 a 1.51
de longitud, no se ha detectado en su pared celular la
presencia de Iipopolisacárido ni de lipopoligosacárido,
tienen un tropismo para leucocitos mononucleares y
polimorfonudeares, crecen dentro del fagolisosoma y la
microcolonia intracitoplásmica que forma se llama mórula
y sintetiza ATP por el metabolismo del glutamato.
El género Rickettsia se ha divido en dos grupos de
microorganismos antigénicamente relacionados: Grupo
de la fiebre maculosa y grupo del tifo que deñeren entre
sí de acuerdo al tipo de vector artrópodo invo¡ucrado
(cuadro 48-1).
 Cap. 48
Roedores y reservorios
Los roedores son el reservorio de un gran número de
organismos infecciosos, los cuales si se transmiten
ai hombre o a poblaciones de animales domésticos,
pueden causar brotes de enfermedades, a menudo con
alta morbilidad y cierta mortalidad. Por esta razón es
necesario conocer [a epidemioiogía de dichos agentes y
dichas enfermedades en resen/oríos. Este conocimiento
debe incluir ¡3 ecología, biología, hábitats y distribución
geográñca de las especies de roedores, y la manera en
que ocurre el contacto hombre-animal doméstico-roedor—
vector, permitiendo la transmisión de agentes causantes
de enfermedades.
Muchas especies de roedores silvestres tienen
relativamente poco contacto con el hombre y con los
animales domésticos; sin embargo ellos pueden servir
para mantener en circulación a agentes infecciosos
en focos endémicos, por largos períodos de tiempo.
Cuando los roedores domésticos de áreas rurales, entran
en contacto con especies silvestres, los organismos
infecciosos pueden ser transmitidos indirectamente;
en este caso a través de mordeduras de garrapatas a los
roedores domésticos, quienes viven en íntimo contacto
con el hombre y los animales domésticos, resultando así
brotes de enfermedades. (Gratz y cols 1994).
Estos Últimos, son principalmente mamíferos, que
siendo susceptibles tanto a la infección por R. rickettsii,
como a la mordedura de la garrapata, cumplen con las
condiciones mínimas para ser a su vez fuente de infección
de garrapatas no infectadas ayudando asia la diseminación
del microorganismo en zonas endémico/enzoóticas.
Entre las características necesarias para ser considerados
buenos reservorios ampliñcadores, Labruna describe:
1) la susceptibilidad a la infección con R. rickettsii; 2) su
abundancia enlaszonasantes mencionadas;3)Iadetección
de largos períodos de bacteriemia y,- 4) la proliferación
reproductiva que permitala disponibilidad casipermanente
de un abundante número de animales susceptibles a la
infección aguda. (Labruna MB y cols. 2009).
En Brasil se estudió la participación de Ia Didelphis
aurita como un potencial reservorio. Los hallazgos de
laboratorio permitieron evidenciar gran rickettsemia
mantenida por largos periodos que hacen de estos
marsupiales potenciales diseminadores de la infección.
Cobayos inoculados intraperítonealmente con sangre de
los marsupiales infectados resultaron a su vez infectados
con R. rickettsii. También en Brasil se estudió la infección
experimental de capibaras (Hydrachoerus hydrochaerís)
con R. rickettsiiyía posteriortransmisión a garrapatas de la
especie A. cajennense. Lo anterior indica que se requieren
más estudios para determinar la ¡mportancia de estos
y otros animales silvestres como candidatos a posibles
reservorios ampliñcadores en las zonas mencionadas. Se
sabe que otros reservor4os de R. rickettsii son los coyotes y
perros; estos Últimos son el principal reservorio doméstico.
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Rickettsiosis 563
Factores de virulencia y respuesta
inmunológica
La penetración de rickettsias en las célu¡as se reahza
mediante un proceso llamado fagocitosis inducida,
la cual está dada por la penetración en “fagocitos no
profesionales", estimulada por las propias ríckettsias.
Una vez dentro de las células, las rickettsias disuelven la
membrana del fagosoma por secreción de fosfolipasa A, y
quedan entonces libres en el citoplasma.
R. prowazekii se acumula en las células por una
sobrepoblación produciendo su destrucción por lisis,
provocada por la secreción de fosfolipasa A. R. ríckettsii y
R. tsutsugamushí son iiberadas continuamente mediante
largas prolongaciones citoplasmáticasllamadasñlopodias.
En pacientes con rickettsiosis, La respuesta inmune
humoral se altera profundamente. En la fase aguda,
el 1FN»y, Ia ¡nterleucina-1o (lL—1o), Ia iL-6 y el TNF(X se
incrementan signiñcativamente en suero. Posteriormente,
durante la segunda semana después de la infección, los
niveles de IFN—y disminuyen con rapidez, en tanto que los
valores de lL-6, IL-1o yTNF(1 declinan gradualmente hasta
llegar a valores dentro del rango de ¡o normal en la etapa
de convalecencia.
Durante la enfermedad, en la respuesta inmune
celular se observa una clara modificación en ¡as células
mononucleares periféricas con una reducción en las
células T circulantes, en particular CD4*, y CD45”5.
Estas modiñcaciones pueden estar relacionadas con
la adhesión celular al endotelio vascular, seguido por
su internalización & los sitios de inñamación. (Kenyon,
1980). En la fase aguda se observa disminución de 105
otros subgrupos celulares, como T CD82 NK CD16',
B CD20* y un aumento signiñcat1vo de los monocitos
CD14'/HLA--DRZ Las líneas celu¡ares de endotelio
pueden procesar y presentar exitosamente los antígenos
rickettsiales a los linfocitos T CDB y activarlos,— esta
activación es determinada por la secreción de interferón
gamma (IFN-y), y ambos son factores cruciales para la
eliminación de rickettsias y ei posterior restablecimiento
del paciente
Todos los subgrupos celulares regresan a sus niveles
normaíes después de un tratamiento exitoso, excepto…para
los monocitos clase CD14*IHLA—DR' que persisten con un
nivel elevado después de la recuperación del paciente,
aparentemente de manera directa con los altos niveles del
factor de necrosis tumorai alfa (TNF01).
La fuente principal de protección contra las rickettsias
Ia proveen Ios íinfocitosTCD8 al participar en la activación
de los linfocitos citotóxjcos (LTC), los cuales constituyen el
mecanismo potencia! de eliminación de células infectadas
por rickettsias, como lo evidencia la infección con R. canoríí
de ratones que carecen de linfocitos T CDB. Si el efecto
de los LTC sobre las células infectadas es la inducción de
apoptosis, los cuerpos apoptóticos con un contenido de
rickettsias que podrían, hipotéticamente, ser fagocitados
564 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
rápidamente por células adyacentes (ej: macrófagos
perivasculares) y degradados en sus fagolisosomas.
FISIOPATOGENIA
Después de la proliferación de Rickettsia localmente
en el sitio de la picadura de la garrapata, piojo o pulga,
el microorganismo se disemina por vía hematógena.
AI ¡gua! que la mayoría de las rickettsias, R. rickeftsií,
R. typhi, R. prawazekii provocan vasculitis secundaria,
afectando a células endoteliales de capilares, arteriolas y
venas,conduciendoaldepósito deñbrinayplaquetasque
dan origen a la eclosión de vasos sanguíneo& Se observa
una inñltración perivascular por linfocitos, células
plasmáticas, histiocitos y leucocitos polimorfonucleares,
con o sin necrosis en el vaso sanguíneo. Como la
base ñsiopatológica de la erupción, es la vasculitis de
pequeños vasos, a medida que ésta empeora, el brote
cutáneo también lo hace. En casos de trombosis local, se
observa gangrena de ¡a piel o de las partes distales de las
extremidades.
La vascuiiti5 Iinfocitaria puede afectar a cualquier
órgano y en 105 casos fatales puede haber neumonitis
intersticial, miocarditis intersticial, nefritis intersticial,
meningitis 0triaditis portal.A medida que se acumulan las
lesiones vasculares, tiene lugar una pérdida signiñcativa
de volumen intravascular, albúmina y electrolitos,
los leucocitos y las plaquetas son consumidas en los
focos de infección. La hipovolemia no compensada
por los mecanismos homeostáticos normales agrava
la hipoperfusión tisular y puede provocar una azoemia
prerrenal. En los casos de lesión vascular signiñcativa e
hipoperfusión, el resultado ñna| puede ser insuñciencia
renal, respiratoria, el desarrollo de alteraciones del
sistema nervioso central o falla multiorgánica (en una
infección multifocal).
MANIFESTACIONES CLINICAS
El periodo de incubación de la infección varía entre
dos días y dos semanas. Sólo el 60% de ¡05 pacientes
recuerdan haber sido mordidas por una garrapata U
otro ectoparásito, debido a que las mordeduras no son
dolorosas y suelen localizarse en sitios anatómicos donde
es difícil observarlas.
Período prodrómíco
Durante este, los enfermos aquejan malestar general,
cefalea y febn'cula; lo común es que no ocurra esta fase y
que aparezca de inmediato la siguiente etapa.
Período prodrómico
Se presenta ñebre, malestar general, escalofríos y cefalea.
En FMMR además se presenta fotofobia, anorexia,
míalgias y artralgias (la artritis es poco común), pero estos
síntomas son inespecíñcos para distinguir Ia enfermedad
de otras infecciones.
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Fase de estado
La iniciación es súbita; no hay dudas para ñjar la fecha.
Se presenta ñebre elevada hasta 41º C, precedida
por escalofrío, es sostenida y con duración de dos a
tres semanas; hay cefalea muy intensa que llega a ser
intolerable, puede acompañarse de vértigo y ataque al
estado general con gran postración. A la exp¡oración
se encuentra que la piel está seca, hay conjuntivitis
muy intensa con fotofobia. El estado de conciencia se
encuentra alterado con alternancias de estupor y delirio.
Posteriormente se agregan tos seca, náuseas y vómitos,
acúfenos, sordera, rubicundez facial; al cabo de tres a
Cuatro días se llega a la fase siguiente
Etapa clínica
La Fiebre y la erupción cutánea después de la mordedura
de una garrapata pueden ser una verdadera urgencia
médica.
FMMR. La tríada clínica clásica consiste en ñebre,
cefalea y erupción cutánea, los cuales aparecen
súbitamente. Esta tríada se presenta en el 5% de pacientes
en los primeros tres días y se incrementa a 60%-70% en la
segunda semana después de la exposición a la garrapata.
La ñebre y la cefalea casi siempre están presentes. La
erupción cutánea a menudo está ausente en la fase
temprana pero se desarrolla entre el tercer y el quinto día
en la mayoría de los casos. En las primerasfases la erupción
cutánea no es pruriginosa; más tarde se vuelve papular
y en raras ocasiones aparecen hemorragias e incluso
áreas de necrosis o gangrena cutánea. La progresión de
¡a erupción cutánea es centrípeta, ya que inicia de las
muñecas y tobillos hacia el tronco (Figs. 48-3 y 48—4); es
difícil observar las lesiones en pacientes de piel oscura.
Como la vasculitis ocurre en todo el cuerpo, los signos y
síntomas de la enfermedad pueden ser muy variables.
Los síntomas gastrointestinales, como vómito y
dolor abdominal, ocurren en un porcentaje considerable
de individuos. La presentación de estos síntomas en el
curso temprano de ¡a enfermedad, de lugar a diagnósticos
erróneos, como colecistitis, apendicitis y abdomen agudo.
Los pacientes con FMMR también pueden presentar
alteraciones neurológicas como: confusión, convulsiones
y meningitis. En cuanto a los cambios oftalmoiógicos
índuyen conjuntivitis, papiledema y hemorragias
retinianas. Aunque es raro, algunos pacientes pueden
presentar signos y síntomas de compromiso cardiaco,
como pericarditis y miocarditis, además de síntomas
pulmonares, como tos y disnea. La mortalidad ocurre en
el 5 a 25% de los pacientes por la vasculitis diseminada y ¡a
falta de tratamiento.
Tifus epidémico
Después de un periodo de incubación de una semana, es
característica la instalación brusca de un cuadro de cefalea
intensa, escalofríos, ñebre y mialgias. La ñebre aumenta
 Rickettsiosis
Figura 48-3. Niño con Fiebre Manchado de las Montañas Rocosas, con exontema peiequiul
miembros superiores. (Tomado del CDC).
Figura 48-4. Niño con Fiebre Manchada de las
Montañas Rocosas con pefequías y edema en el
pie, típico de Ia vasculiíis que causa esta infección
(Tomado del CDC).
rápidamente (38.8 a 4oºC) y se torna no remitente, lo
que determina la postración del paciente. Aparece un
exantema en los pliegues axilares y la parte superior del
tronco alrededor del quinto día de enfermedad, que se
propaga en dirección centrífuga. En una fase inicial la
erupción consiste en máculas rosadas no confluentes
que se atenúan con la compresión digital,- al paso de los
días la erupción se torna macuiopapular, de color más
oscuro, petequial y confluente hasta abarcar !a totalidad
del cuerpo salvo la cara, las palmas de las manos y pies (a
diferencia de ¡a FMMR).
Tifus murino o endémico
En esta enfermedad se observa una infección endotelial
sistémica similar a Ia asociada con la FMMR. Tiene
un periodo de incubación de 1 a 2 semanas. Las
manifestaciones clínicas tempranas son la erupción
cutánea máculo-papular localizada en el tronco (88%),
en extremidades (45%) y casos raros tienen localización
palmo-plantar. Se presenta en 18% de casos y con el
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565
y edema en
progreso de la enfermedad hasta el 78% y las petequias en
menos del 10%. Cuando ¡a enfermedad sigue progresando
se pueden encontrar alteraciones en hígado y riñón, y
neurológicas. En esta etapa la mortalidad es del 4% en los
pacientes internados en cuidados intensivos.
Tifus de los muiorrules
Al momento que un ácaro infectado se alimenta, inocula
al huésped con Oríentia tsutsugamushí. La infección inicia
por la multiplicación del microorganismo en el sitio de la
picadura, teniendo lugar la formación de una pápula que
más tarde se ulcera. Posteriormente, se forma una costra
negra que representa la escara. Esta evolución se asocia
conlinfadenopatías regionales seguidas delinfadenopatías
generalizadas en el curso de ¿, a 5 días (la rickettsemia
comienza antes de la aparición de los síntomas).
La tifus de los matorrales tiene un periodo de
incubación de 6 y 18 días, la instalación es brusca y se
caracteriza por un cuadro de ñebre (puede llegar de 40 a
40.5ºC), cefalea intensa y mialgias; a menudo aparecen
Iinfadenopatías“dolorosas ¿¡ la palpación en el área de
la picadura o escara. En una fase temprana el pulso es
lento, puede haber dolor ocular, congestión conjuntival,
tos no productiva y apatía. La intensidad de los síntomas
depende de la susceptibilidad de hospedero o virulencia
de la cepa infectante. A partir del quinto día se observa
una erupción macular y puede tomarse papular que
inicia en el tronco y se propaga a las extremidades. En e¡
proceso evolutivo se observa Iinfadenopatía generalizada
y esplenomegalia. En un pequeño subgrupo de pacientes
puede observarse la aparición de temblores, delirio,
nerviosismo, habla arrastrada y confusa, hipoacusia o
rigidez de nuca durante la segunda semana de infección.
En los pacientes no tratados, [a ñebre remite después de 2
semanas aproximadamente…
DIAGNOSTICO
La serología es actualmente la más ampliamente
aplicada en diagnosis de rutina, a pesar de que los
566 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
anticuerpos IgM e IgG aparecen después de una semana
a 10 días de enfermedad, sólo el 50—60% de los casos
tienen anticuerpos detectabies que duran elevados para
más de 3-4 meses.
La existencia de antígenos “comunes" entre las
rickettsias y los antígenos somáticos de varios Proteus “X"
ha servido para desarrollar la prueba de aglutinación de
We¡|fFélix. EI suero de los enfermos de tifo exantemático,
de tifo murino y de las ñebres manchadas, aglutina a las
cepas de Proteus OX-19 y de OX-2 Las aglutininas de
Proteus aparecen en la segunda semana de la enfermedad
y alcanzan el título más elevado en ¡a tercera semana,
posteriormente declinan a títulos inferiores a 1:16o. Las
personas que han sufrido una infección por Proteus OX
desarrollan aglutininas, pero los títulos permanecen
estacionarios.
En los sueros de enfermos con tifo rural aglutinan
a la cepa de Proteus OX-K y no reaccionan con ¡es cepas
OX19 y OX-2. En los enfermos con ñebre “Q", ñebre de
las trincheras o con enfermedad de Brill—Zinsser no hay
aglutininas contra ninguno de los Proteus OX.
Además de la prueba de WeiI-Félix, existen otras
pruebas que se han Utilizado para el diagnóstico. En
México, la reacción de Fijación en superñcie de Ruiz-
Castañeda es el método más senci¡lo, rápido y sensible
para realizar el diagnóstico en la práctica médica. Las
pruebas de aglutinación con rickettsias y sobre todo las de
ñjación de complemento () inmunofluorescencia indirecta
o micro aglutinación, son más sensibles y especíñcas
que las antes citadas, pero están fuera del alcance de los
laboratorios ordinarios. La prueba de inmunofluorescencia
se recomienda en la mayoría de los casos por SU relativa
simplicidad, sensibi¡idad y especiñcidad.
Las rickettsias presentes en la sangre pueden
cultivarse en el saco viteiino de huevos embrionados
durante cinco a siete días de incubación. La inoculación
intraperitoneal de cuyos, con sangre de enfermos en la
fase rickettsémica provoca necrosis escrotal si hay R.
rickettsií; la lesión consiste en hinchamiento escrotal en
el caso de R. typhi, R. con0n'io R. akaríy ningún cambio en
las otras rickettsias. Hacia el cuarto día de la enfermedad
por R. rickettsíí es posible hacer el diagnóstico mediante
Unción de inmunoñuorescencia directa de una biopsia
Cuadro 48-2. Métodos diugnósiicos utilizados para Rickeñsías transmitidas por garrapata
Microscopía IFA
Bacteria
5 E S E
E. chaffeensís 2 100 82 84
E. canis 4* 100 84 80
A. phagocytophílum 35 100 80 82
R. rickettsii 53 89 90
Dong ef al, 2008; CDC, 2008; Dum|er ei al, 2007; Chapman ef al, 2007; Warner y Hurrus,1998
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de piel de las lesiones activas. La reacción de polimerasa
en cadena (PCR) para la identíñcación de rickettsias
en sangre () tejidos para el diagnóstico temprano es
actualmente aceptada para diagnóstico de HME y HGE
(cuadro 48-2).
TRATAMIENTO Y PREVENCION
Ef tratamiento de la mayoría de las enfermedades
producidas por Ríckettsia es parecido y consiste en la
administración de antibióticos por vía oral, además de un
tratamiento sintomático de sostén y debe iniciarse con
base en la sospecha clínica y no esperar a Ia conñrmación
de laboratorio. Las tetraciclinas son el tratamiento de
elección. El cloranfenicol es igualmente eñcaz pero se
resen/ará para los casos en que estén contraindicadas
las primeras. Es necesario continuar con los antibióticos
durante al menos 24 horas una vez que la ñebre haya
desaparecido. La tetraciclina no debe administrarse a
niños menores de 8 años a menos que el beneficio sea
mayor al riesgo de teñir la dentadura.
Los enfermos comienzan a mejorar en 24 horas
y están afebriles en dos a tres días; ¡a defervescencia
térmica es más notoria en el tifo rural. Los antibióticos no
son rickettsicidas, no erradican & los microbios, por lo que
no hay seguridad de que no sobrevengan recaídas.
Desde el punto de vista de salud pública, la distribución
de los casos de FMMR puede apoyar considerablemente
en las tareas de control deI vector, priorización de áreas
de riesgo, y vigilancia epidemiológica del síndrome febril.
El diagnóstico oportuno puede contribuir favorablemente
en la respuesta terapéutica y la sospecha clínica temprana
puede ayudar a diferenciarla de otros padecimientos
febriles tales como el dengue y la Ieptospirosis.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS
zooz,) recomendó a los países miembros a implementar
y mejorar los sistemas especíñcos de vigilancia
epidemiológica de rickettsiosis que respeten las
características epidemiológicas ¡ocales y de acuerdo
a éstas, cuando corresponda den énfasis a: Fiebre
manchada, tifus endémico y tifus murino. Así como
enfocar una vigilancia proactiva de las rickettsiosis
menos conocidas como ehriichiosis, rickettsiosis felis, R.
parkeri y otras.
ELISA PCR WB
S E S E S E
72 76 95 97 - ,
73 75 98 97 82 85
55 60 97 95 - ,
- - 94 98 70 95
 Cap. 48
BIBLIOGRAFÍA
Chapman, A,S., Bakken, J.Sl, Folk, SM., Paddock,
CD., Bloch, K.C., Kruseil, A… et al. Diagnosis and
management of tíck—bome rickettsial diseases: Rocky
Mountain spotted fever, ehrlichioses, and anaplasmosis
United States. MMWR Recommendations and Reports,
March 31, 2006; SS (RRO4); 1-27.
Esteve-Gassent MD,Pérez de León A, Romero—Salas D,
Feria—Arroyo TP, Patíno R, Castro-Arellano I. Gordillo-
Pérez G, et al. Pathogenic landscape of transboundary
zoonotic diseases in the Mexico-US border along the
Rio Grande. Frontierin Public Health, 2014; 2:1-23.
Gordillo—Perez, G., Vargas, M., Solorzano-Santos,
F., Rivera, A., Polaco, O.J., Alvarado, L., Muñoz, O.,
Torres, J. Demostration of Borrelía burgdorferi sensu
stricto infection in ticks from the northeast of Mexico.
Clin Microbiol and Infect… 2009; 15, 496-498.
Gordi¡Io—Pérez, G., Vargas Sandoval, M., Sosa-
Gutiérrez, C.G., Minero-González, E., Shroeder,
E., Montiel, G., Guzmán-Cornejo, C., Sánchez, V.,
Torres-López, J. Prevalencia de infección de Borrelia
burgdorferi y Ehrlichía spp. en garrapatas y roedores
provenien(es de tres parques nacionales del centro
de la República Mexicana. In: Revista Acarologia
Latinoamerica 'Ist ed. Mexico, 2012; pp 291-295.
ISBN 978—607—715-048-0.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Rickettsiosis 567
Harrus, S., Waner, T., Bark, H. Canine monocytic
ehrlichiosis-an update. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet.,
1997;19,431—444.
S.D4,
McBride, J.W,, Corstvet, R.E., Gaunt,
Chinsangaram, J., Akita, G.Y., Osburn, BAI. PCR
detection of acute Ehrlichia canis infection in dogs. J
Vet Diagn Invest., 1996; 8(4): 441-447.
Parola, P.. Raoult, D. Tick and tick-borne bacterial
siseases in humans: An emerging Infectious Threat.
Clin Infect Dis., 2001; 321 897-928.
Perez, M., Bodor, M., Zhang, C., Xiong, Q., Rikihisa, Y.
Human infection with Ehrl¡chia canis accompanied by
clinical signs in Venezuela. Ann. NY Acad. Sci., 2006;
1078: 110—117.
Pérez, M., Rikihisa, Y., Wen, B. Ehrlichía canís like agent
isolated from a man in Venezuela: antigenic and genetic
characterization. J. Clin Microbiol., 1996; 34: 2133—9.
10. Sosa-Gutierrez, C.G., Quintero, M.T., Gaxiola, C.S.,
Cola, G.S., Esteve-Gassent, MD., Gordillo—Perez,
M.G. Frequency and clinical epidemiology of canine
monocityc ehrlichiosis in dogs infesth With ticks from
Sinaloa, Mexico. J. Vet. Med.. 2013; 797019. http://
dx.do¡.org/10.115SI2013/797019.
11. Sosa- Gutierrez C, Vargas-Sandoval M, Torres J and
Gordil1o-Pérez G. Tíck-Bome Rickettsial pathogens
in rodents from Mexico. J Biomedical science and
Engineering, 2014; 7:884-9.

Ill. INFECCIONES
POR TREPONEMAS
BORRELIOSIS
Las Borrelias son microorganismos que pertenecen a
la familia treponemataceae donde quedan incluidos
los treponemas y las leptospiras. Las Barrelias, son
responsables de provocar diversos síndromes infecciosos
en el humano. Son los agentes causales de la enfermedad
de Lyme 0 borreliosis de Lyme y la Fiebre recurrente;
la primera es considerada la zoonosis transmitida por
garrapata más frecuente a nivel mundial, ya que en
Norteamérica y Europa causa el 90% de las enfermedades
transmitidas por este vector. La enfermedad de Lyme
es Una de las llamadas infecciones emergentes. En los
Estados Unidos de América el total de casos reportados
entre 1982 a 2010 aumentó 75 veces; de 300 casos
reportados en 1982 a 23,500 casos reportados en 2013
para un total acumulado de 460,482. En 2012, fue la
sexta enfermedad infecciosa más común de declaración
obligatoria a nivel nacional.
En [a República Mexicana la información es escasa,
en 1989 en Culiacán, Sinaloa se reportaron 20 casos de
eritema crónico migratorio con artritis, de ellos en un
caso se observó la espiroqueta en biopsia de piel y en 3
se detectaron anticuerpos con técnica de ELISA. En 1994
en Monterrey, Nuevo León, se diagnosticaron 2 casos de
borreliosis por determinación de anticuerpos IgG e IgM
por técnica de ELISA4 A partir de sueros de la encuesta
Nacional Seroepidemiológica (1987-1988) se probaron
2,980 sueros encontrando 34 positivos para anticuerpos
IgG contra Borre!ia burgdo¡fer¡portécnica de ELISA dando
una prevalencia de 1,1%, de estos 9 fueron positivos por
inmunotransferencia de proteínas especíñca5 dando una
prevalencia del o.3%. Los casos positivos pertenecen a los
estados de Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, Distrito
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CAPÍTULO
¡ 0
¡
Federal, Jalisco y Veracruz. En una segunda encuesta
serológica se encontró una seroprevalencia en el D.F. del
3.43%y en la Zona noreste del 6.2%. En 2007, los primeros
casos confirmados en México fueron de Eritema migransy
Linfocitoma borrelial, posteriorrhente en 2010, 136 casos
con manifestaciones cutáneas, neurológicas y articulares
y en 2013 el reporte de 132 casos de neuroborreliosis de
Lyme (meningopoliradiculopatías y parálisis facial). Las
borrelías son responsables además de la enfermedad
de Lyme, de la ”amada ñebre recurrente (ñebre con
recaídas, recurrente) en su forma epidémica (transmitida
por el piojo humano, Pediculus humanus) así como en la
forma endémica (transmitida por garrapatas del género
ornithod0ros). Recientemente se reporta a Borrelía
miyamotaí transmitida por garrapata Ixodes ricinus e !.
scapularís en Asia, Rusia y Estados Unidos de América,
pero en México se desconoce. La ñebre recurrente
endémica producida por Borrelia mazzott¡i ocurre en
México y es conocida como ñebre recurrente americana
por garrapatas.
CICLO DE VIDA DEL VECTOR
La bacteria es mantenida en la naturaleza a través de un
ciclo infeccioso entre mamíferos silvestres y garrapatas.
Las garrapatas del género Ixades vectores competentes
en Norteamérica son /. pac[ñcus e I. scapularis y en Europa
(l. ricinus e !. persulcatus) (cuadro 49-1). La infección de las
garrapatas por B. burgdorferien sus estadios inmaduros
(larva y ninfa) es diferente de acuerdo a su distribución
geºgráfica. En Nueva York las garrapatas de la especie /.
scapularis se han encontrado infectadas en 20 e 30% de la
población muestreada durante aproximadamente 7 años
 CaP— 49 Borreliosis 569

y es la responsable de 90% de los casos de Enfermedad
de Lyme. Esta garrapata en los primeros 2 estadios de $U
desarrollo se alimenta primariamente de roedores de los
géneros Pemmyscus y Apodernus que son los principales
reseworios en Norteamérica y Europa respectivamente.
Los roedores infectados son capaces de infectar 100%
de las ninfas. En Nueva York, 50 a 65% de las garrapatas
adultas se encuentran infectadas por B. burgdarferi; sin
embargo, en California sólo 1 a 3% de las garrapatas, de
las especies ¡. pacifcus e /. scapularis están infectadas.
Esta diferencia es atribuida en parte a la alimentación
de las garrapatas inmaduras de California en lagartijas
las cuales son reservorios incompetentes para infectar
garrapatas. En la mayoría de las zonas enzoóticas de
Estados Unidos las garrapatas se alimentan de grandes
mamíferos, animales salvajes y domésticos (venados,
caballos, ganado bovino, mapaches, zorros, etc.), así
como de 8 géneros de aves. EI venado es el responsable
del mantenimiento de poblaciones de garrapatas en el
estadio adultoypermite completarelciclo,peroesincapaz
de transmitir la B. burgdo:feri a las garrapatas. El paso de
espiroquetas de una generación a la siguiente a través de
huéspedes reservorios constituye el ciclo enzoo'tico de
enfermedad de Lyme. En los estados del sureste de EUA,
donde ¡. scapularis es menos común, se ha descrito una
entidad clínica similar a borreliosis de Lyme denominada
enfermedad cutánea asociada a mordedura de garrapata.
Esta garrapata pertenece al género Amblyomma especie
americanum. EnTexas esta garrapata tiene una prevalencia
de infección por B. burgdorferi de 1 a 2%, detectada por
la técnica de inmunoñuorescencia (IFA). Actualmente
se reconoce que la IFA identifica el género Borrelia pero
no es especíñco de especie. Recientemente esta nueva
espiroqueta no cultivable se identiñcó con la ampliñcación
y secuenciación de los genes ñagelar y 165 RNA de B.
burgdo¡feri sensu ¡ato y se denominó B. Ionestarii (Cuadro
49-1)-
ENFERMEDAD-ARTRITIS DE LYME
La enfermedad de Lyme se describió por primera vez en
1975 por el Dr. Allan Steere y cols., como una misteriosa
artritis con rush anular en 39 niños y 12 adultos en un
área rural de la región de Lyme, Connecticut en Estados
Unidos de América (EUA), la lesión en piel era similar
al eritema crónico migrans (EMC) que fue descrito en
Europa desde 1909 por Benjamin Lipschutz y Arvid
Afzelius; posteriormente Bannwarth reportó un síndrome
neurológico caracterizado por: meningitis linfocítica,
radiculitis dolorosa y parálisis del nervio craneal, el cual se
relacionaba con eritema crónico migratorio, transmitido
por la mordedura de garrapatas lxodes ricinus.
La probable etiología infecciosa de la enfermedad-
artritis de Lyme se basó en que esta enfermedad era
endémica en áreas rurales en los alrededores del poblado
de Lyme. La presencia del ECM después de la mordedura
de' una garrapata previamente no reconocida (Ixodes
dammím) que ocurría más frecuentemente durante el
verano. La antibioticoterapia con penitilina o tetraciclina,
administrada en forma temprana durante la enfermedad,
disminuía el período de EMC y prevenía o atenuaba la
artritis que acompañaba a la enfermedad.
El agente etiológico de la enfermedad de Lyme fue
descrito en 1983, por el Dr. William Burgdorfer y cols.
quienes logran el aislamiento de una nueva espiroqueta

Cuadro 49-1 . Distribución de garrupaicls lxodídae y especies de Borrelía identificadas en cada vector
Garrapatas Distribución Borrelia spp.
!. rícínus* Europa del Oeste y central B.añelii,burgdorferí,garinii, valaisiana, B…bisettii
!. scapularis** EUA este y centro, Canadá, México B.burgdorferí, B.bisettíí
!. paciñcus** EUA oeste y Canadá B.burgdorferi, B.bisettíi
!. persulcatus** Europa este y Asia B. afze!ii,B.gariníi, B. miyamotoi
!. urlae Norte y sur del Atlántico B.gariníi
¡. hexagonus Oeste y centro de Europa B. afzelii, burgdorferi
I.minor Sureste de EUA ' B. burgdorferi
!. afñnís* Sureste de EUA B. hurgdorferí
!. dentarus Noreste de EUA B.andersoni,8.burgdorferi
!. spinipalpís Oeste de EUA y México B.bisettií
!. ovatus Japón B. japoníca
I.granulatus China B. a17el¡í
!. nipponensis* Korea B.a&elií,gar¡n¡i,valaísiana
!. tanuki Japón B.tanuk¡
!. tardus Japón B.turdae
A. americanum EUA (Texas) y México B. ¡onestaríi
Haemaphysalr's China B. gar1ní¡
* Miembro del compleío ¡xodes ricinus
“ Vedores frecuentes de B. burgdorferi que producen borrelíosis de Lyme.

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570 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

del intestino de las garrapatas (Ixodes damm¡ni En las dos variantes de artritis la duración del ataque
actualmente denominada Ixode5 scapularis) que fueron articular esde días y los períodos de remisión entre ataques
colectadas en un área endémica de la enfermedad de de artritis es de semanas (cuadro 49-3). Durante estos
Lyme, además se observan en biopsia de piel, sangre y ataques de artritis y/o ECM, algunos pacientes desarrollan
líquido cefalorraquídeo de pacientes con la enfermedad. diversas anormalidades neurológicas (parálisis de pares
Esta bacteria fue denominada Barrelia burgdorferí. craneales, radicul0patía sensorial, meningitis aséptica) así
En esa misma publicación se reporta que la elevación como trastornos cardíacos (bloqueos de conducción).
máxima de anticuerpos IgM especíñcos ocurre entre !a
gº y Gº semana de la enfermedad y la elevación lenta de MANIFESTACIONES CLINICAS
anticuerpos especíñcos lgG llega a su máxima elevación, En humanos el espectro de Ia borreliosis de Lyme es
meses después cuando la artritis es el síntoma más amplio, presentándose desde infección asintomática
prominente. en población en riesgo hasta una gama amplia de
En 1977 (6 años antes del descubrimiento del agente manifestaciones clínicas que se han dividido en 2 estadios:
infeccioso) se reportan los haliazgos clínicos del agente 1) Estadio temprano: !nicia días 3 semanas después que
infeccioso que acompañan al eritema crónico migratorio muerde la garrapata y se disemina a distintos órganos y
(ECM) y la artritis de Lyme (cuadros 49-2 y 493 ). Durante sistemas incluyendo piel, sistema nervioso, corazón y
la presencia de ECM agudo y las manifestaciones de artritis articulaciones. 2) Estadio tardío o crónico: ocurre meses
existen síntomas generales, fiebre, escalofríos, cefalea o años después del estadio temprano; esta infección
y pueden encontrarse signos meníngeos, adenopatía persistente se caracteriza por períodos prolongados de
regional o generalizada con esplen0megalia (cuadro 49- infección asintomática (latente). (Cuadro 49-4)
2). La presencia de artritis monoarticular es similar en la
enfermedad de Lyme tanto en la etapa de artritis, como 1) Esiadío temprano: localizado y
artritis acompañando al ECM; sin embargo la artritis diseminado
poliarticulary migratoria parece ser más frecuente cuando Estadio temprano localizado. Ocurre pocas semanas
ésta se acompaña de ECM(Cuadr0 49—3). después de la infección y se maniñesta como eritema
migratorio (eritema mígrans) (EM) que se presenta en
60 a 80% de los casos como signo inicial. Es una lesión
Cuadro 49-2. Hallazgos clínicos en pacientes circular papular eritematosa con diseminación centrífuga
con Eritema crónico migraiorio (ECM) u'ciivo y que puede desarrollarse 3 días a 16 semanas (promedio
recaídas de uririiis de Lyme
1.5 semanas) después de la mordedura por garrapata y
ECM Artritis
Hallazgos (N=12) (N=12) resuelve espontáneamente en 3 a 6 semanas,
Debilidad general 9 11
Estadio temprano diseminado. Después del EM,
FIebre/escalofríos 9 8
en 3 a 12 semanas si no se da tratamiento se presenta
Cefalea 6 8
afección de varios órganos o sistemas, probablemente
Sígnos meníngeos 6 6
por diseminación hematógena con manifestaciones
neurológicas y/o cardiacas:
Adenopatía localizada 3 3
Exantema 2 2
Neuroborreliosis de Lyme: Inicia en ¡a tercera semana
posterior a la mordedura de la garrapata. Se presenta en
Adaptado de: Steere, AC, et 01. Ann. Intern. Med. 1977; 861 685»
698 20% de casos con borreli05is de Lyme, en Estados Unidos
de América comparado con 40% en Europa.
Neuropatíacraneal, principalmente parálisis periférica
Cuadro 49-3. Hallazgos articulares en del nervio facial (VII par craneal); es la manifestación
enfermedad de Lyme neurológica más común en EUA,- se presenta en el 25 a
Artritis y eritema 50% de casos con borreliosis de Lyme en EUA y en 65% de
Hallazgos crónico migratorio $0I:>Na=r;;|tls los casos en Europa. Puede ser bilateral y ocasionalmente
(N=19) se acompaña de parálisis de V, IV, Ill yVI pares craneales 0
Inicio (artritis)
como mononeuritis múltiple. En ¡a parálisisfacial idiopática
Monoartícular 6 5
la frecuencia de infección por B. burgdorferi en adultos es
Poliartícular 8 1 de 3-11% vs 1% en población pediátrica.
Migratoria 5 2 La meningitis se
Meningorradiculoneuritis.
Duración de la artritis 8 (1—90) 5 (1—20) leve y cefalea intermitente;
maniñesta por meningismo
(días)
puede asociarse neurítis craneal y radiculopatía
Período de Remisión 4 (1—9) 4 (3-10)
(semanas)
(Síndrome de Garin-Boujadoux-Bannwarth). En líquido
cefalorraquídeo (LCR) se encuentra pleocitosis linf0cítica
Adaptado de: Steere, AC, et al. Ann. Infern. Med. 1977; 86: 685—
698 en más del 80%.

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 571
Cap- 49 Borreliosis

Cuadro 49-4 Manifestaciones clínicas predominantes de Borreh'a burgdorferí s.l.

Genoespecies de Manifestación clínica Resevvorio predominante
Distribución Principal
Borrelia predominante hospedero
B. garíní¡ Neuroborrelíosis Europa del Oeste Aves (Roedores)
B. afzeh'í Acrodermatitis crónica Europa del Norte, Central, Roedores
atrófica del Este; Escandinavia
Borrelía B. burgdorferí 5.5. EM*, artritis EUA; esparcida en Europa Roedores;
burgdorferi s.|. y Rusia. Aves
Enfermedad de B. valaisiana EM, parálisis facial Irlanda, Inglaterra, Aves
Lyme Holanda, Suiza, Italia,
Hungría
B. spielmaní¡ EM Alemania y Es1ovenia Roedores
B. lus¡taníae EM Portugal Roedores
B. bavariensís EM Alemania Roedores
B. kurtenbachií Potencial artrítogénico República Checa Roedores

Borrelia de fiebre B. recurrentis Fiebre, síntomas, EUA (Texas), México.

recurrente parecidos a influenza
Fiebre recurrente B. míyamotoi Fiebre, síntomas, Rusia, Japón, EUA Roedores
parecidos a influenza,
mas gravedad
Construido con información de Líndgren ef al., 2006; Rudenko ef al., 2011, Platonov ef al… 2011. *EM= Eritemo migrans

Radiculoneuropatía. Es de inicio agudo con dolor
radicular intenso localizado y/o debilidad motora con
o sin pérdida sensitiva. La pérdida sensitiva y el déñcit
neurológico pueden ser multifocales y asimétricos;
pueden presentarse como Síndrome de Garin—Boujadoux-
Bannwarth. Es más común en Europa. Otrasformas que se
presentan raramente son la hepatitis, el edema testicular,
Ia encefalitis, mielitis y vasculitis cerebral.
Manifestaciones cardiacas. Se presentan en menos
de 1% en adultos y en 0.5% de la población pediátrica
infectada Inicia en la segunda a tercera semana después
de la infección con palpitaciones, disnea, dolor torácico ()
síncope secundario a un bloqueo atrioventricular de 20 y
3er grado, miopericarditis con derrame que es raro, y/o
falla cardiaca comúnmente transitoria que se autolimita
en 10 días.
Linfocitoma borrelial. Inicia en promedio 30 días (6 a
180 días) después de la mordedura por garrapata. Es una
presentación rara de borreliosis de Lyme,— su frecuencia es
de 1.1 a 3 % en Europa, y en EUA no hay reportes La edad
promedio de presentación es de 23 años (rango 2—72 años);
44% de los casos son niños menores de 15 años. Es una
lesión cutánea nodular de color rojo » violáceo de 0.5 a 2.5
cm de diámetro, que se localiza con mayor frecuencia en e|
lóbulo de la oreja y la areola mamaria, y en algunos casos en
cara y brazo. En 25% de los casos aparece al mismo tiempo
que el EM. EI ¡infocitoma borrelial notratado puede persistir
por muchos meses. Histológicamente se caracteriza por un
infiltrado linfocítico policlonal denso en la dermis y/o tejido
subcutáneo, algunas veces con centros germinativos.
Alteraciones oculares. La conjuntivitis se ha
observado en menos de 5% de los pacientes con EM,-
además la afectación directa del ojo (uvel'tis, queratiti5,
coroiditis, panoftalmitis y neuritis óptica) ha sido asociada
con el aislamiento de B. burgdorferí en cultivo.
2) Estadio crónico
Esta forma es evidente desde 6 meses hasta años después
delainfeccíónyocurre,en cerca de 60%delos pacientes no
tratados cuando cursan con EM. Afecta progresivamente
la piel produciendo acrodermatitis crónica atróñca
(ACA). También puede presentarse artritis y encefalitis o
encefalomielitis.
Artritis Se presenta en 60% de los casos de EM no
tratados con antibióticos y aparece generalmente antes
del año (en promedio 6 meses, rango 4 días a 2 años del
inicio del EM). En EUA es ¡a principal manifestación de
la enfermedad y se presenta en adultos la mayoría de
los casos y en 7% de los menores de 15 años. La artritis
es migratoria, monoarticular U oligoarticular, asimétrica,
dura en promedio 3 meses (3 días a 11.5 meses). La rodilla
es afectada en algún momento de la evolución en la
mayoría de los pacientes, pero otrasarticulacionesgrandes
pueden afectarse. La articulación temporomandibular se
afecta en 11% de los casos. En el líquido sinovial se elevan
moderadamentelas proteínasyIosleucocitosen promedio
24,250 células/pl con predominio de polimorfonucleares y
la glucosa es normal. También puede presentarse miositis
con linfadenopatía regional o generalizada.
Neuropatía Periférica (neuropatía axonal crónica).
Se presentan parestesias, dolor radicular poco común y
déñcit sensitivo es raro; la fuerza muscular y los reñejos
tendinosos estén conservados. Generalmente no hay
meningitis o neuritis craneal. Los anticuerpos en suero vs.

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572 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
BV burgdarferí son positivos. La electromiografía muestra
neuropatía axonal leve, LCR normal, sin anticuerpos
intratecales, la biopsia del nervio sura| muestra pérdida
axonal distal e inñltrado perivascular sin depósitos de
complejos inmunes; no se observa B. burgdo:feri en el
nervio.
Encefalomielitis. Es una enfermedad inflamatoria
unifocal o multifocal la cual es lentamente progresiva
y afecta la sustancia blanca más que la gris. Se detectan
anticuerpos séricos e intratecales vs. B. burgdorferi; en LCR
pueden presentarse pleocitosis, hiperproteinorraquia, :)
PCR positivo, La resonancia magnética es inespecíñca
y puede sugerir enfermedad de sustancia blanca. Es una
manifestación rara.
Acrodermatitis crónica atróñca (ACA). Es una lesión
atróñca de la piel, se presenta 6 meses o años después de
que ocurre la mordedura de la garrapata en el mismo sitio.
La ACA y el linfocitoma borrelial están bien documentados
en pacientes europeos con borreliosis de Lyme pero son
casos raros en EUA, y en México se reportaron en el 2007
los primeros casos. En Europa se asocian con infección por
B. afzelii.
AGENTE ETIOLOGICO
Estudios ñlogenéticos indican que el género Borrelia
pertenece a la familia Espiroquetacea del Orden
Espiroquetales. Otros géneros en ésta familia incluyen:
Treponema, Leptospira, Serpulína, Espiroqueta y Cristispíra.
Las características bioquímicas y ecológicas que
identiñcanalgénero Borreliason:elcontenidodeguanina-
citos¡na del ADN genómica, que es de 27 a 32% ; es
transmitido a vertebrados por artrópodos hematófagos
donde la transmisión de la bacteria es transovárica.
Es un microorganismo móvil de forma helicoidal, que
mide 5 a 25 cm de largo y 0.2 a 0.5 cm de ancho (el tamaño
varía con los nutrientes, edad del cultivo y en tejidos)
y está cubierto por una membrana celular externa que
rodea el cilindro protoplásmico (formado por citoplasma,
membrana celular interna y peptidoglicano). Tiene
7-11 ñagelos 95tructuralmente iguales que los de otras
bacterias, pero se localizan en el espacio periplásmico,
al ñnal del cilindro protoplásmico. Es microaerofílico y
se diferencia de otras bacterias y espiroquetas por su
estructura genómica conformada por un cromosoma
lineal y numerosos plásmidos lineales y circulares, así
como por la presencia de bacteriófagos, como el BL, en la
cepa de referencia B31 de B. burgdoq“eri.
La membrana externa de B. hermsii y B. burgdorferi
contiene 45 a 62% de proteína, 23 a 50% de lípidos y 3 a
4% de carbohidratos. Extractos de membrana externa de
cepas rugosas de B. burgdorferi presentan propiedades
de endotoxina. Es susceptible a los antibióticos beta—
Iactámicos, tetraciclinas, cloranfenicol y eritromicina; y
resistente a metronidazol, rifampicina, sulfonamidas y
5-f1uoracilcx La resistencia a rifampicina podría indicar que
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la RNA polimerasa de ¡a espiroqueta diñere de la de otras
bacterias.
Actualmente se conocen 19 genoespecies de Borrelía
en EUA, Europa yAsia, de las cuaies ocho especies son las
responsables de la mayoría de los casos de la enfermedad
en humanos: B burgd0rferi sensu stricto y del complejo B
burgdorferi sensu ¡ato (B. garínií, B. afzelií, B vala[siana, B.
spielmanii, B. havariensis, B. kurtenbachií y B. lusitaniae)
(cuadro 49-4).
La transmisión de la enfermedad se relaciona
directamente con la presencia del vector infectado
(garrapata del género lxodes) y hospedero (animales
vertebrados incluyendo 100 mamíferos pequeños y
grandes, reptiles y aves) en donde el ser humano juega
un papel de hospedero accidental. La garrapata en el
momento de morder al huésped (en el 90% de los casos),
mide menos de 0.5 mm, por lo que hace difícil su detección
a simple vista y así tiene mayores posibilidades de
a!imentarse por más de 24 horas, tiempo suficiente para
la transmisión de la espiroqueta y causar la enfermedad.
METODOS DE DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la enfermedad es problemático por el
bajo porcentaje de aislamiento en cultivo y la dificultad
para interpretar estudios serológicos, por ¡o que se han
desarrollado nuevas técnicas serológicas con antígenos
recombinantes y pruebas de biología molecular.
a) Microbiológico. El cultivo de B. burgdo¡feri sensu
lata de especímenes clínicos es Útil en biopsias de piel de
lesiones de EM primario con una sensibilidad de 50% y
en lesiones cutáneas secundarias de 85% y en sangre de
pacientes con enfermedad temprana diseminada es de
48% con volumen mayor a 9 ml. En LCR y líquido sinovial
el aislamiento es menor de 1 a 10%.
b) Histopatología. En biopsias de EM se observa
edema,depósitosde mucina,yuninñitrado perivascularde
macrófagos, linfocitos y en ocasiones células plasmáticas
en la dermis superñcial y profunda. En tinciones de plata
(Warthin-Starry) (: inmunoperoxidasa es posible observar
estructuras espirales en dermis superñcial.
c) Serología. Los criterios actuales de diagnóstico
propuestos por el CDC se basan en una combinación de
estudios ELISA positivo y Western-blot IgM () IgG vs.
Borrelia burgdagºeri con antígenos especíñcos de la especie
de Borrelía en cada país o los criterios de Ia EUCALB
(Criterios de Estudio de borreliosis de Lyme en ¡a Unión
Europea) es ELISA y WB positivo o la presencia de PCR
positiva en LCR en neuroborreliosis de Lyme.
Los Estudios de ELISA (inmunoensayo enzimático)
vs. B. burgdarferi & IFA (¡nmunoñuorescencia) en biopsias
de piel con antígenos especíñcos de Borrelia tienen las
siguientes limitaciones:
El resultado depende del estadio clínico de la
enfermedad, el uso de antibióticos puede abortar la
respuesta inmune o puede haber reacción cruzada con

Cap- 49
otras espiroquetas como Treponema pallidum, T. denticola,
T. phagedenís y Borrelia spp. (& hermsii y B. recurrentis)
o Rickettsia rickettsíi,— así también, en enfermedades
autoinmunes.
Otro aspecto es la variabilidad de genoespecies
y cepas de B. burgdorferí a nivel mundial lo que
modiñca la interpretación de los estudios de ELISA y
de inmunotransferencia de proteínas. Para estudiar
resultados de casos dudosos se realizan las pruebas VDRL
o RPR (rapid reagin card), para los que B. burgdmferi no es
reactiva.
Para incrementar la especiñcidad del serodiagnóstico,
sehan usadoantígenospuriñcadosofraccionesantigénicas
recombinantes de B. burgdorferi como: la proteína de 39-
kDa y 83—kDa, ñagelina, OspA, OspE, OspC, OspE, OspF,
pzz, BBK32 yV15E). La proteína p—39 kDa de B. burgdo¡feri
es un antígeno especíñco déesp“ecie y su reactividad en
sueros de humanos excluye a los sueros falsos positivos
para otras enfermedades causadas por espiroquetas
como leptospirosis, Fiebre de las Montañas Rocosas,
ñebre recurrente transmitida por garrapata y sífilis. Para
conñrmar un caso positivo después de ELISA con antígeno
completo se debe realizar inmunotransferencia (Western-
biot) que incrementa ¡a especiñcidad más de 95%. Este es
el criterio diagnóstico actualmente aceptado.
d) Biología molecular. La introducción de técnicas de
biología molecular en borreliosis de Lyme ya tiene
un papel deñnido en los casos con manifestaciones
de neuroborreliosis temprana con serología negativa,
en borreliosis ocular :) en recién nacidos de madres
que presentaron enfermedad de Lyme activa durante
su embarazo, así como en casos de diagnóstico difícil
como infecciones coexistentes con Babesia y Ehr1ichia.
La PCR puede ser tres veces más sensible que el cultivo
en estadio temprano de borreliosis de Lyme y podría ser
un indicador de enfermedad diseminada. En biopsias de
piel de pacientes con EM se logra aumentar la sensibilidad
hasta 75% con una especiñcidad del 97% ampliñcando
el gen asp A. En pacientes con manifestaciones tardías,
como acrodermatitis crónica atróñca (ACA), la PCR tiene
una sensibilidad del 57% comparada con el cultivo, donde
la sensibilidad es de 19% y especiñcídad de 100%. En
pacientes con artritis sólo en un caso se ha logrado cultivar
la bacteria en líquido sinovial, por lo que con PCR se logra
mejorar ¡a sensibilidad hasta un 88% y con la misma
Cuadro 49-5. Sensibilidad (S) y especificidad (E) de los métodos de diagnóstico de acuerdo a la
manifestación clínica
Western-blot
Enfermeda d
S E
75% 90%
Eritema Migrans
99% 95%
Acrodermatitis crónica atrófíca
85% 93%
Neuroborreliosis
80% 93%
Artritis de Lyme
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Borreliosis 573
especiñcidad de 100%, ampliñcando los genes flagelar y
ospB (Cuadro 49-5). La PCR se ha Utilizado para detectar
la bacteria en el vector por su poder para identiñcar
este microorganismo difícil de cultivar,— además, puede
detectar la bacteria muerta en especímenes de colección
y ampliñcar múltipies genes en la misma muestra Se
han diseñado iniciadores para ampliñcar el gen ospA,
altamente conservado y que forma parte de un plásmido
lineal de B. burgdocferi; con este método se obtiene mayor
sensibilidad que con inmunoñuorescencia directa. La PCR
también se ha utilizado para determinar la prevalencia de
infección en garrapatas de zonas enzoóticas y estudiar
especímenes archivados desde hace más de 100 años
y describir la antigúedad del vec£or infectado y de Ia
enfermedad.
FIEBRE RECURRENTE, BORRELIOSIS
TRANSMITIDA POR PIOJOS 0
GARRAPATAS
La ñebre recurrente causada por espiroquetas del género
Borrelia se caracteriza por episodios recurrentes de ñebre
y la presencia en sangre de las Borrelias (espiroquetas).
La ñebre recurrente por Borrelia spp., se presenta
mundialmente. Existen dos formas de presentación: la
epidémica está directamente relacionada con factores
socioeconómicos y ecológicos; por el contrario la forma
endémica de la enfermedad está asociada a la presencia
del vector (garrapata). La ñebre recurrente epidémica es
causada por Borrelia recurrentís y se transmite de persona
a persona por el piojo del humano (pedículu5 humanus) &
diferencia del mecanismo detransmisión de las borrel¡osis
transmitidas por garrapatas, donde la inoculación de la
bacteria es durante la mordedura y unión de la garrapata
a la piel del humano. El piojo al ingerir sangre humana
infectada provoca que la borrelia penetre el intestino y se
multiplique en Ia hemolinfa del piojo. En el piojo no existe
invasión tisular por la borrelia por lo que la enfermedad
no es transmitida por la saliva o el excremento de este,
sino al aplastar el piojo donde se liberan borrelias que
son capaces de penetrar piel o mucosas intactas. Las
epidemias de ñebre recurrente ocurren durante episodios
de guerra o de crisis económicas con mal nutrición
generalizada; condiciones propicias para la diseminación
de Ia borrelia de humano a humano, el Único huésped de
esta bacteria.
PCR Cultivo
5 E S E
75% 97% 50-85% 100%
57% 95% 10-19% 100%
65% 95% <10% 100%
88% 100% 3% 100%
 574 Infectología Clínica Kumate-Gutíérrez

La ñebre recurrente endémica por garrapatas es
causada pordiferentesespeciesdeBarreliayestransmitida
al humano por garrapatas del género Ornithodoros. La
garrapata se infecta de roedores y otros animales (ardillas,
conejos, ratas, ratones, lagartijas) que son los reservorios
en la naturaleza. La borrel¡a en horas se multiplica e invade
todos los tejidos de la garrapata, incluyendo las glándulas
salívales y el intestino. La infección en el humano se
inicia durante la mordedura e ingestión de sangre por
la garrapata. Esta elimina saliva o excremento con la
borre!ia. La ñebre recurrente por Borrelia transmitida
por garrapatas ocurre en África (B. duttoni, B. hispánica,
B. crocidurae), Egipto (B. pérsica) Irak (B, causica) Irán (B.
[atyschewfí), en Estados Unidos (B. hermsii, B. turicatae,
B. parkeri), México (B. mazzottil), Centro y Sudamérica.
(B. venezuelensís) otras especies de Borrelia han sido
reportadas en otros países exclusivamente en reservorios
animales.
FISIOPATOLOGIA
¿Por qué existen episodios de fiebre en Ia borre]ios¡s
transmitida por piojos o garrapatas?
Durante la ñebre recurrente, Ias borrelias producen
bacteriemias acompañando a Ia ñebre; Ia ñebre y la
bacteriemia desaparecen simultáneamente cuando las
borrelias quedan localizadas en diversos órganos internos.
La reaparición de las borrelias en la sangre, bacterias ya
con modiñcación antigénica, provoca producción de
anticuerpos nuevos que en conjunto con la bacteriemia
son responsables de los nuevos episodios de ñebre.
Durante los siguientes ciclos de este proceso las borrelias
usualmente regresan ¿¡ variantes antigénicas previas, en
este momento la producción de anticuerpos bactericidas
especíñcos provoca la terminación de la sintomatología.
difícil de establecer por diversas razones, como contacto
constante con piojosy el no recordar la mordedura de una
garrapata¡ pero este es usualmente de 7 días En términos
generales la ñebre recurrente transmitida por piojos tiene
episodios febriles y afebriles más prolongados, así como
menos recaídas que [a transmitida por garrapatas.
El inicio es agudo con ñebre alta y calosfríos severos,
cefalea intensa, mialgias, artralgias, fotofobia y tos.
A la exploración física es usual encontrar conjuntivitis,
petequias, hepatomegalia y ep|enomegalía (cuadro 49—
7). Otros hallazgos menos frecuentes incluyen un rush
con petequias, máculas o pápulas; ictericia, estertores
ronquiales y alveolares. Pueden así mismo encontrarse
neumonías, bronquitis y otitis media. En ocasiones
las manifestaciones neurológicas como convulsiones,
meningitis, parálisis de nervios craneales pueden
predominan Los casos fatales presentan miocarditis,
hemorragias cerebrales & ¡nsuñciencia hepática.
Sin tratamiento la Fiebre desaparece abruptamente
entre los 3-6 días. La primera recaída suele ocurrir 7-10
días después. Con cada nuevo episodio (usualmente uno
en la transmitida por piojos y varios en Ia transmitida por
garrapatas) la sintomatología es menos intensa.
DIAGNOSTICO
La presencia de borrelías en sangre periférica durante
un episodio febril es la mejor manera de establecer el
diagnóstico. Las borrelias pueden encontrarse en el
examen de la sangre periférico con campo oscuro o con
frotis teñidos con la coloración de Giemsa o Wright.
La tinción del frotis con naranja de acridina y observar
al microscopio de fluorescencia puede aumentar la
sensibiíidad.

SINTOMAS Y SIGNOS Cuadro 49-7. Manifestaciones de la fiebre

recurrenie
Las manifestaciones de Ia ñebre recurrente, transmitida
Hallazgos Promedio 0 incidencia
por piojos o porgarrapatasson similares (cuadro 496). Las
FRTFP* FRTPG**
diferencias entre un tipo y otro, son secundarias a diversos
Tasa de mortalidad 4-40% 245%
factores, entre los que se incluyen: dosis infectante inicial,
Incubacíón (días) 8 (4718) 7 (4718)
inmunidad previa, estado nutricional del paciente y tipo
Duración de:
de cepa. El período de incubación es generalmente
Primer episodio febril 5.5 días 3 días
Intervalo afebril 9 días 7 días
Cuadro 49-6. Hallazgos tempranos de la
Recaídas 2 días 273 días
enfermedad de Lyme
Número de recaídas 1—2 (15) 3 (013)
Hallazgos (;;/;?4) Temperatura máxima 38º0 41ºc
Esplenomegalía 77% 41%
Entema crónico migratono 314/(100)
Hepatomegalia 66% 17%
Les¡ones anulares múltiples (piel) 150/(48)
Adenopatía: Ictericia 36% 7%
RASH 8% 28%
Localizada 128/(41)
Síntomas respiratorios 34% 16%
Generaiizada 63/(20)
Daño neurológico 30% 9%
Dolor al movimíento del cuello 52/(17)
* Flebre recurrente fronsmiñdc por pioíov
Exantema 41/(13)
** Fiebre recurrente1ransmííída por garrapata.
Adaptado de: Steere, A.C., et al. Ann, Infern. Med.1983; 99: 76782 Adap?odo de: Southern, EM. Jr., et al. Medicine 1969; 48: 129-149.

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Cap. 49
Durante los períodos afebriles cuando las borrelias
son difíciles de detectar en sangre periférica, la búsqueda
de anticuerpos (aglutininas) contra Proteus OXK puede
encontrarse elevados y en 5-10% de los casos pruebas
falsas positivas contra síñ|is. En ocasiones se puede
encontrar leucocitosis y eritrosedimentación elevada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es una dosis única por vía
oral de 500 mg de tetraciclina o eritromicina. La Fiebre
recurrente transmitida por garrapatas debe ser tratada
con tetraciclina o eritromicina en dosis de 500 mg cada 6
horas durante 5-10 días. La morta¡idad con tratamiento
antimicrobiana baja de 40 3 <5%. Es importante recordar
que como en otras espíroquetosis, la reacción de Jarisch-
Herxheimer se presenta frecuentemente 2 horas después
de la primera dosis de antimicrobianos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Agúero-Rosenfeld, ME., Nowakowski, J., Bittker, S,
et al. Evolution of the serologic response to Borrelia
burgdorferi in treated patients with culture-confirmed
erythema migrans. J. Clin. Microbiol., 1996; 34: 9.
2. Barbour, A.G., Hayes, S.F. Biology of Borrelia species.
Microbiol. Rev., 1986; 50: 381-400.
3. Berger. B:W., Johnson, R.C., Kodner, C., Coleman,
L. Cultivation of Borrelia burgdorferi from erythema
migrans lesions and perilesional skin. J. Clin. Microbiol.,
1992; 30: 359-361.
4. Blanc F, Philippí N, Cretin B, Kleitz C, Berly L, Jung B,
Kremar S, Namer IJ, Sellal F, Jaulhac B, de Seze J.
Lyme neuroborreliosis and dementia. JA/zheímers Dis.
2014; 41: 1087-93.
5. Burglund, J., Eitrem, R., Ornstein, K., et al. An
epidemiologic study of Lyme disease in southern
Sweden. N, Engl: J. Med. 1995; 333: 1319.
6. Bradley, J.F., Johnson, R.C., Goodman, J.L. The
persistence of spirochetal nucleic acids in active Lyme
arthritis. Ann. Intern. Med., 1994; 120: 487.
7: CDC. Recommendations for test performance and
interpretation from the second international conference
on serologic diagnosis of Lyme disease. MMWR, 1995;
44: 1.
8. Dattwyley, R.J., Luft, B…J., Kinkel, M.J., era]. Ceftriaxone
compared with doxycycline for the treatment of acute
disseminated Lyme disease. N. Engl. J. Med., 1997;
337: 289.
9. Dressler, F., Whalen, J.A., Reinhardt, B:N., Steere, A—C.
Western Blotting in the serodiagnosis of Lyme disease.
J. Infect. Dis., 1983; 167: 392-400,
10. Eckman, M.H., Steere, A.C., Kalish, R.A., Pauker, S.G.
Cost effectiveness of oral as compared with intravenous
antibiotic therapy for patients with early Lyme disease or
Lyme arthritis. N. Engl. J. Med, 1997; 337: 357.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Borreliosis 575
11. Engstrom, S.M, Shoop, E., Johnson, R.C., et al,
Immunoblot interpretation criteria for serodiagnosis of
early Lyme disease. J. Clin. Microbiol., 1995; 33: 419.
12, Feder, H. M., Johnson, B. J.B., O'Connell, S., Shapiro,
ED., Steere, A. C., Wormser, G.P., and the Ad Hoc
International Lyme Disease Group. A Critical Appraisal
of “Chronic Lyme Disease“. NEJM, 2007; 357:1422—
1430.
13. Gordillo, G., Torres, J., Solórzano, F., Cedillo, RR.,
Tapia, C.R., Muñoz, 0. Serologic evidences suggesting
the presence of Barrelia burgdorferi infection in Mexico.
Arch. Med. Res., 1999: 30:64-68.
14. Gordillo-Perez, G., Torres, J., Solorzano—Santos, F.,
Garduno—Bautista, V., Tapia-Conyer, R:, Munoz, O.
Seroepidemiologic study of Lyme's borreliosis in Mexico
City and the nonheast of the Mexican Repubiic. Salud
Pública Mex., 2003; 45:351—5.
15. Gordillo—Pérez, G., Torres, J., Soló|zano$antos, F.,
Muñoz O., et al Borrelia burgdorferi infection and
eutaneous Lyme disease, Mexico. EID, 2007; 13: 1556-
58.
16. Luft, B.J., Dattwyler. R.J., Johnson, R.C., et al.
Azithromycin compared With amoxicillin in the treatment
of erythema migrans: A DoubIe—Blind, randomized,
controlled trial. Ann. Intern. Med., 1996; 124: 785.
17. Logigian, E.L., Kaplan, R.F., Steere, A.C. Chronic
Neurologic manifestations of Lyme disease. N. Engl. J.
Med., 1990; 323: 1438.
18. Ma, B… Christen, C., Leung, D., Vigo—Pelfrey, C:
Serodiagnosis of Lyme borreliosis by western
immunoblot: reactivity of various significant antibodies
against Borre/¡a burgdorferi. J. Clin: Microbiol., 1992;
30: 370.
19. Massarotti, EM, Luger, S.W, Rahn, D.W, Messner, R.P,
Wong, J.B., Johnson, RC., Steere, A:C. Treatment of
early Lyme disease Am. J. Med., 1992; 92: 396-403.
20. Nadelman, R.B., Nowakwskí, J., Forseter, G., et al. The
clinical spectrum of early Lyme borre(iosis in patients
With culture-confirmed erythema migrans. Am. J. Med.,
1996; 100:502…
21: Nocton, J.J., Dressler, F., Rutledge, B.J., et al. Detection
of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain
reaction in synovial fluid in Lyme arthritis. N. Engl J.
Med., 1994; 330: 229.
22: Pñster, H.W., Preác-Mursic, V., Wilske, B., Shielke, E.,
Sorgel F., Einhaupl, K.M. Randomized comparison of
ceftriaxone and cefotaxime in Lyme neuroborreliosis. J.
infect. Dis., 1991;163:311—318,
23. Reid, M.C., Schoen, R.T., Evans, J., et al. The
consequences of overdiagnosis and overtreatment
of Lyme disease: An observational study. Ann. Intern.
Med., 1998; 128: 354.
24. Russel, H. Sampson, J.S., Schmid, G.P., Wilkinson.
H.W., Plikaytís, B: Enzyme-Linked immunosorbent
essay and indirect immunofluorescence essay for Lyme
disease. J. Infect. Dis., 1984; 149: 465-470.
576 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
25: Shapiro ED. Lyme Disease. N EnglJ Med., 2014; 370:
1724-1731.
264 Southern, P.M. Jr, Sanford, J.P. Relapsing fever: A
Clinical and Microbiological Review. Medicine, 1969;
48: 129-149.
27. Steere, A.C., Berardi, V.P., Weeks, et al. Evaluation of
the intrathecal antibody response to Borrelia burgdorferi
as a diagnostic test for Lyme neuroborrelíosis. J. Infect.
Dis., 1990; 161: 1203.
28. Steere, A.C., Bartenhagen N.H, Craft. JE… et al. The
early clinical manifestations of Lyme disease. Ann.
Intern. Med., 1983; 99: 76-82.
29. Steere, A.C, Batsford, W.P., Weinberg, K.. et al. Lyme
carditis: Cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann.
Intern. Med., 1980; 93: 8-16.
30. Steere, A.C, Gibofsky, A:, Patarroyo, ME., et al.
Chronic Lyme arthritis. Clinical and lmmunogenetic
differentiation from rheumatoid arthritis. Ann: Intern,
Med., 1979; 90: 896-901.
31. Steere, A.C., Grodzicki, R.L., Komblatt, A.N., et al. The
spirochetal etiology of Lyme disease. N. Engl. J. Med.,
1983; 308: 733-739.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
32. Steere, A.C, Malawista, S.E, Hardin, J.A., et al.
Erythema chronicum migrans and Lyme artritis: The
enlarging clinical spectrum. Ann. Inter. Med., 1977; 86:
685—698.
33. Steere, A.C., Malawísta, S.E., Snydman DR., et al.
Lyme arthritis: An epidemic of oligoariicular arthritis in
children and adults of three Connecticut communities.
Arthritis Rheum, 1977; 20: 7-17.
34. Steere, A.C., Malawista, S.E. Cases of Lyme disease in
the United States locations correlated with distribution of
lxades dammini. Ann. Intern. Med., 1979; 91: 730733.
35. Steere, A.C., Schoen, R.T., Taylor, E. The clinical
evolution of Lyme arthritis. Ann. Intern. Med., 1987; 107:
725—731.
36. Tugwell, P.. Dennis, D.T., Weinstein, A… et al. Laboratory
evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann: Intern.
Med., 1997; 127: 1109.
37. Wormser, G.P., Dattwyler, R.J., Shapiro, ED., et al.
The clinical assessment, treatment, and prevention of
Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and
babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious
Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2006;
43: 1089-1134.

LEPTOSPIROSIS
La Ieptospírosis es una enfermedad zoonótíca de
distribución mundial, es causada por espiroquetas del
géneroLeptospira.Latasademortalidadenhumanosvaría
de 5% a 15% debida a complicaciones multisistémicas
que producen enfermedad grave.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia global de Ieptospirosis no es bien conocida,
pero se estima que ocurren aproximadamente 320,000
casos anuales en el mundo. La región de las Américas
es particularmente cambiante en la epidemiología de
Ia Ieptospirosis debida a la amplia diversidad de climas
y condiciones socioeconómicas y culturales. En 2005, la
Ieptospirosis fue reportada por los ministerios de Salud
de 40 países de América con un promedio de incidencia
anual de 3,773.6 & 4,648.5 casos.
En México y Estados Unidos de América (EUA) han
sido reportados siete serovares de Leptospira interrogans
(L. interrogans). Debido a nuevos brotes de esta
enfermedad en Florida y California, en EUA a partir del
2013 es una enfermedad de reporte obligatorio en el CDC.
En México, desde 1995, en una encuesta
seroepidemiológica de donadores de sangre, se reportó
7% de seropositivos a siete ser0vares de L. íntermgans. En
Yucatán, México, 14% de los pacientes con diagnóstico
inicial de dengue tuvieron Ieptospirosis. Los casos
seropositivos predominaron en áreas rurales con 205%
vs. 9.5% en áreas urbanas con presentación anictérica en
el 85%; los serovares identiñcados en estos casos fueron
panamá, pomona, icterohaemorrhagiae, waUíi y canícola.
En 2003-2008 la incidencia de Ieptospirosis fue reportada
en 2.1 casos en 10,000 habitantes, mientras que en 2010
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CAPÍTULO
¡¡
se incrementaron a 10 casos en 10,000 habitantes. El
mayor número de casos en humanos fue reportado en
el 2012 con 484. Los estados del país más afectados son
los de ¡a costa del Golfo de México (Tamaulipas, Veracruz,
Tabasco, Campeche) y del sureste (Chiapas, Oaxaca y
Guerrero).
Lasfuentes máscomunesdeínfecciónenlos humanos
son:elcontacto con orina de animalesinfectados,vía agua
0 suelo contaminado y el contacto directo con animales
(roedores, perros, ganado y mamíferos silvestres). Las
Ieptospiras pueden sobrevivir por semanas o meses en
el ambiente bajo condiciones favorables, tales como
temperaturas de 28 & 32ºC y un pH neutral o levemente
alcalino.
En EUA Ia seroprevalencia de Ieptospirosis en
terneras es de 36% en el medio oeste hasta 91% en
California, con un promedio 61.5%. L. pamona y L.
hardjo son los ser0vares más frecuentes que usualmente
afectan a los becerros con una tasa de mortalidad del
100%. En México, una seroprevalencia mayor de 62.8%
fue reportada en Yucatán, con 13 serovares identiñcados
con alta seroprevalencia a L. hardjo (54%) y L. tarassovi
(53.3%) (19). En Veracruz 2012, la seroprevalencia fue
44.2% (23) con ser0vares en el sur de L. Pomona,- en el
centro L. canícola 22.3% y en el Norte L. hardja 23%. Los
perros y cerdos representan 19% y 25% respectivamente,
sin embargo en 2008, la seropositividad fue 35% en perros
de áreas urbanas.
En 2013 Veracruz reportó 8.7% en 92 perros,
con L. interrogans ser0var canícola. Mientras que en
el ciclo silvestre ratones y zarigúeyas en 15% y 5%
respectivamente.
578 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

ETIOLOGIA
La Ieptospirosis es causada por la Leptospira interrogans
(identiñcada en 1907). Esta especie es la única que infecta
al humano. Son organismos de 6-20 um de longitud,
gramnegativos, delgados, aeróbicos, móviles y con un
par de ñagelos axiales. Acorde a sus |ípopolisacáridos
de la pared celular y el uso de antisueros, se reconocen
dos especies en el género Leptospira, la patogénica
Leptospira Interrogans con al menos 230 serovares y la no
patogénica Leptospira biflexa, saprofítica, de vida libre
con al menos 60 serovares. Estudios recientes, basados
en la relación del ADN ha clasiñcado a Leptaspira en 17
especies, describiendo ocho especies patogénicas que
son: L. ¡nterrogans sensu stricto, Leptospira borgpeterseníi,
L. ¡nadae, L… kirshneri, L. meyeri, Lv noguchii, L. santarosae,
L. weilee.
Esta zoonosis raramente afecta al humano con
excepción de aquellos que habitan en regiones tropicales
y subtropicales (aunque puede ocurrir en ciertas zonas
de clima templado durante la época de calor y de lluvia),
donde las condiciones dimatológicas y ambientales
son adecuadas para que Leptospira sobreviva y pueda
transmitirse al humano. La entidad fue descrita por
primera vez por Larrey en 1812 como “ñebre ictérica" en
las tropas de Napoleón en el Cairo.
FACTORES DE RIESGO
Antes de 1970 la mayoría de los casos de Ieptospirosis
eran frecuentes en personas con ciertas ocupaciones
de riesgo como: campesinos, granjeros, taladores,
cazadores, trabajadores dedicados a la reparación de
drenaje, trabajadores involucrados en el cultivo del arroz
y los militares. A partir de 1971 el 60% de los casos de
Ieptospirosis ocurrió en niños, estudiantes y armas de casa
y sólo el 16.7% se presentó en personas con ocupaciones
de riesgo. Estos nuevos grupos en riesgo adqu¡eren la
Ieptospirosis durante actividades de recreación en las que
se incluyen: natación, canotaje, caza deportiva y ciclismo
de montaña (en especial cuando las bicicletas pasan a
través de charcos con agua). Así mismo estos tres grupos
de riesgo, pueden adquirir la Ieptospirosis ¿¡ través de
contacto con animales domesticados infectados, al utilizar
agua contaminada o convivir en áreas con gran cantidad
de roedores.
PATOGEN¡CIDAD
Las Ieptospiras que se encuentran en el agua o tierra
contaminadaconorina deanimaiesinfectados(rnamíferos,
reptiles, aves o anñbios) infectan al humano penetrando a
través de piel (con cortaduras o abrasiones), membranas
mucosasy conjuntivas. Después de penetrar la piel dañada
o las mucosas intactas, Leptospira se disemina a través de
¡a sangre a todos los órganos y sistemas incluyendo el
sistema nervioso central. Los fenómenos hemorrágicos
son secundarios ¿¡ vasculitis grave con daño endotelial.
Los riñones presentan nefritis intersticia|, necrosis tubular
y permeabilidad capilar anormal que acompañada de
hipovolemia puede desencadenar falla renal. La ictericia
es secundaria ¡¡ necrosis centrolobulillar y proliferación
de células de Kupffer con disfunción hepatocelular. Otras
manifestaciones como miocarditis y uveítis ocurren por la
invasión tisular de las Ieptospiras.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El síndrome más común es la llamada Ieptospírosis
anictérica (en 85-90% de los casos). Después de un
período de incubación de 7-12 días (rango 2-20 días)
los pacientes inician súbitamente con fiebre, cefalea,
mialgias, calosfríos severos y mal estado generaL En esta
primera faselestadio de Ia Ieptospirosis los pacientes se
encuentran bacteriémicos, Ia ñebre puede ser continua y
puede encontrarse a la exploración física, Iinfadenopatía,
esplenomegalia y hepatomegalia (cuadro 50-1). Durante
este período Ias Ieptospiras pueden ser aisiadas de la
sangre y el líquido cefalorraquídeo. Después de 3-7 días
la ñebre y los demás hallazgos de esta primera fase
desaparecen paulatinamente. Los pacientes pueden
entrar a un período asintomática de 13 días e inician ahora
la Mamada fase inmune o de desarrollo de anticuerpos IgM
especíñcos. En esta segunda fase puede reaparecerñebre,
cefalea y vómitos y algunos pacientes pueden desarrollar
meningitis aséptica como el síndrome que deññe esta fase.
En la meningitis aséptica de Ia Ieptospirosis anictérica
existe aumento de células en el líquido cefalorraquídeo,
primero predominando Ios polimorfonucleares y después
los mononucleares. Los niveles de proteínas en líquido
cefalorraquídeo están elevados, con niveles? de glucosa
normales. Estas anormalidades pueden presentarse con o
sin signos de irritación meningea. Esta fase inmune tiene

Cuadro 50-1. Manifestaciones clínicas de Ia Iepiospirosis

Síndrome, estadio
Lepiospirosis anictérica:
Estadio bacteriémico
Estadio de respuesta inmune
Leptospirosis ictérica
Estadios bacteriémico y de respuesta
mmune
Manifestaciones
Fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdominal, náusea, vómito y conjuntivitis
Fiebre, cefalea, vómito, meningitis aséptica.
Fiebre, cefalea, mialgía, ictericia, insuficiencia renal, hipertensión, hemorragias,
neumonítís hemorrágica

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 Cap. 50
una duración de 4-30 días, las Ieptospiras ya no pueden
ser aisladas de sangre y/o líquido cefalorraquídeo, pero
pueden aislarse de orina durante 1—3 semanas.
Lepfospírosis iciérica - Síndrome de Weil
Esta es la presentación grave y con mayor mortalidad de
Ia Ieptospirosis en el humano. El síndrome afecta ahora
distintos órganos y sistemas incluyendo daño renal,
hepáticoyvascular. La presentación puedetener hallazgos
relacionados ¿¡ daño de uno o de los 3 sistemas (renal,
hepático, vascular). Los pacientes pueden desarrollar
ictericia pero no daño renal, aunque ¡a presentación usual
es la de un paciente gravemente enfermo, que al 3-7 día
de evolución, además de ñebre persistente desarrolla
ictericia y elevación de urea y creatinina. Los pacientes
elevan niveles de alaninoaminotransferasas hepáticas y
pueden presentar hipoprotrombinemia. Los hallazgos
urinarios son: proteinuria, cilindruria, hematuria y piuria.
En ocasiones los pacientes pueden desarrollardiversos
trastornos hematológicos entrelos que seincluye:anemia,
trombocitopenia, leucocitosis, hemorragias, hipotensión,
así como neumonitis hemorrágica.
DIAGNOSTICO
EI diagnóstico de Ieptospirosis es complicado porque
las espiroquetas que causan la enfermedad tienen
determinantes antigénicos en más de 230 serovares.
Además, las manifestaciones clínicas son confundidas
con enfermedades infecciosas hemorrágicas tales como
dengue, rickettsiosis, ehrlichiosis y hepatitis viral.
La observación de Ieptospiras es el estándar de oro
para el diagnóstico. La búsqueda en muestras de orina
(microscop4'a de campo oscuro) es la más conñable porque
puede ser positivo a partir del inicio de los síntomas
y hasta la tercera semana de la enfermedad. Aunque
pueden observarse de otros sitios (hemocultivos y líquido
cefalorraquídeo) el periodo de ventana es sólo durante los
primeros 10 días de la enfermedad.
Las pruebas pareadas en suero para detección de
anticuerpos de la fase aguda (1 a 2 semanas de iniciado el
cuadro clínico) y su elevación en 4 tantos durante la fase
convaleciente (2 semanas después), incluyen la prueba
de aglutinación en microscopio (MAT) conñrman el
diagnóstico serológico de la entidad. Asímismo, una sola
determinación con títulos de 1:8oo o mayores sugieren
fuertemente la enfermedad.
También se pueden buscar espiroquetas en biopsia de
músculo, hígado, riñón, piel ymuestras de cámara anterior
del ojo mediante técnicas de inmunoñuorescencia o
tinciones de plata, sin embargo son técnicas que pueden
tardar meses para dar información.
Una vez que se sospecha o conñrma Ieptospirosis
se debe evaluar la extensión del daño. Una biometría
hemática puede revelar anemia signiñcativa asociada a
hemorragia pulmonar o gastrointestinal. Las plaquetas
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Leptospirosis 579
disminuidas podrían asociarse a coagulación intravasc 5"
diseminada. Una elevación de urea y creatinina po:
estar asociada a nefritis tubulointersticial o ¡a enfermece:
de WeiL Una elevación de bilirrubinas podría esta'
relacionada a capilaritis hepática aunque se acompaña ce
elevación leve o moderada de transaminasas.
Es importante realizar análisis de líquido
cefalorraquídeo en pacientes con datos de meningitis ya
que se pueden encontrarespiroquetas en el mismo.
Recientemente el uso de !a reacción de cadena de
polimerasa (PCR) en tiempo real o la secuenciación del
gen 165 ARNr han permitido identiñcar a esta bacteria
en especímenes incluyendo suero, orina, líquido
cefalorraquídeo entre otros líquidos estériles y demostró
ser más Útil que las pruebas serológicas, en especial cuando
se utiliza en los primeros 7-10 días de ¡a enfermedad. La
prueba persiste positiva durante semanas o meses en otros
líquidos como orina. Este análisis puede ayudara identiñcar
Ias leptospiras hemorrágicas con las ventajas sobre la
¡nmunoñuorescencia (IFA) y !a microaglutinación que no
tiene reacción cruzada con otros antígenos así como sobre
el cultivo porque es más rápida. Aunque la PCR es una
prueba muy especíñca, tiene pobre sensibilidad por lo que
se han realizado ensayos de PCR anidada para mejorarla.
La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegaiia
y edema agudo pulmonar asociado a miocarditis o
inñ|trados en parches asociados a hemorragia alveolar
por capilaritis. El ultrasonido hepático puede revelar
coiecistitisacalculosa.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La enfermedad de mediana intensidad (90% de los
casos) es raramente fatal. En casos de Ieptospirosis
severa, la mortalidad es de un rango de 5-40%
ocurriendo principalmente en los ancianos y en
inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO-PREVENCION
La penicilina G sódica (20-24 millones de U/día dividida en
cada 4-6 horas), doxiciclina (100 mg |.V. cada 12 horas), o la
eritromicina (500 mg I.V. cada 6 h) son eñcaces para detener
la infección y el daño orgánico. Después de iniciar terapia
con antibióticos, los pacientes pueden desarrollar una
reacción de Jarisch-Herxheimer en especial con el uso de
penicilina. Se han evaluado cidos cortos de tratamiento con
cefa!osporinas de tercera generación con buenos resultados.
La administración de doxiciclina oral en una dosis
semanal de 200 mg es eñcaz para prevenir !a leptospirosis
en individuos que tendrán algún tipo (temporal) de
actividad de riesgo para adquirirla.
Lepiospirosis asociada a síniomas
pulmonares y hemorragia pulmonar
La presentación usual de Ia Ieptospirosis en ¡es Amémces
no incluía síntomas pulmonares graves [) ¡“vemwmragxa
580 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
pulmonar, que fueron hallazgos reportados previamente
en epidemias en Corea y China. En octubre de 1995
se inicia epidemia de una enfermedad febril aguda
acompañada de ñebre, calosfríos, cefalea y dolor
músculo-esquelético en el estado de León en la república
de Nicaragua. En el transcurso de las siguientes 3
semanas del inicio de la epidemia y de 3 defunciones,
300 pacientes fueron hosp¡talizados con manifestaciones
graves con dolor abdominal intenso, hipotensión e
insuñciencia respiratoria. De este grupo de pacientes
internados >13 fallecieron con insuñciencia respiratoria
y hemorragia pulmonar. El diagnóstico diferencial inicial
incluyó dengue, dengue hemorrágico, enfermedades
causados por: arenavirus, hantavírus, bunyavirus, ñ|ovirus,
Havivirus, rabdovirus, togavirus, virus de Ia coriomeningitis
linfocítica, rickettsiosi5, infección con Erlichia chaffeensis o
Caxiella burnettí. El diagnósticoñnal se efectuó al examinar
material obtenido de autopsias, donde se encontró
evidencia de enfermedad por leptospiras.
Este parece ser el primer reporte de esta presentación
de Ieptospirosis en las Américas. El contagio ocurrió
después de entrar en contacto con agua o tierra
contaminada con orina de animales infectados posterior
a un período inusual de lluvia e inundaciones en ese país
centroamericano.
Lepiospirosís como una enfermedad de
deporhsfus
La Ieptospirosis que se transmite a través de la
penetración de las Ieptospiras por la piel con heridas o
dañada por el agua, por membranas mucosas conjuntívas
o por inhalación, puede afectar a personas cuyo deporte
incluya contacto con agua infectada. La enfermedad
puede presentarse en atletas participando en triatlones,
provocando cuadros de síndromes febriles de etiología
desconocida. Puede ocurriren individuos que participan en
canotaje de descenso en ríos con rápidoso exclusivamente
en aquellos que nadan en agua contaminada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bhani AR, Nelly JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM,
Lovett MA, et al. Leptospirosis: a zoonotíc disease of
global importance. Lancetlnfect Dis., 2003; 3:757-71.
2. CDC. Update: leptospirosis and unexplained acute
febrile illness among athletes participating in triathlons-
Illinois and Wisconsin, 1998. MMWR, 1998; 47: 673-
676.
3. CDC Surveillance for waterborne disease and outbreaks
associated with recreationa! water Use and other
aqua!ic faci!ity—associaled health events United States,
2005-2006. MMWR.. 2008; 57(SSOQ): 1-29.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Chusri S, McNeil EB, Hortiwakul T, Charernmak
B, Sritrairatchai S, Santimaleeworagun W,
Pattharachayakul S, Suksanan P, Thaisomboonsuk B,
Jarman RG. Single dosage of doxycycline for prophylaxis
against Ieptospiral infection and Ieptospirosis during
urban flooding ¡n southern Thailand: a non-randomized
controlled trial. J Infect Chemother., 2014; 20:709—15.
Costal F, Martinez-Silveira ! MS, Hagan" JE,, Rudy A.
Hanekeerl |||, Mitermayer Galváo dos Reis I, Icksang
KD|| A. Suweillance for Ieptospírosís in the Americas,
1996—2005: a review of data from ministries of health.
Rev Panam Salud Publica. 2012; 32:169—177.
Esteve—Gasent MD, Perez De Leon A, Romero-Salas D,
Feria-Arroyo MT, Patino R, Castro- Arellano ¡, Gordillo-
Pérez G, et al. Pathogenic landscape of transboundary
zoonotic diseases in the Mexico—US border along the
Rio Grande. Frontiers in Public Health (Epidemiology),
2014; 2:30-45.
Farr, R.W. Leptospirosis. Clin. Infect. Dis., 1995; 21:
1-8.V.
Faucher JF, Chirouze C, Hoen B, Leroy J, Hustache-
Mathieu L, Estavoyer JM. Short-course treatment with
ceftriaxone for Ieptospirosis: a retrospective study in a
single center in Eastern France. J Infect Chemother,,
2015; 21: 22748.
Hotez PJ. Bottazzi ME, Franco-Paredes C, Au|t SK,
Periago MR. The neglected tropical diseases of Latin
America and the Caribbean: a review of disease
burden and distribution and a roadmap for control and
elimination. PLOS Negl Trop Dis., 2008; 2:e300.
10. Jackson, L.A., Kaufmann, A.F. Adams, W.G., Phelps,
MB., Andreasen, C., Langkop, C.W., Francis, B.J.,
Wenger, J.D. Outbreak of Laptospirosis associated with
swimming. Pediatr, Infect. Disl, 1993; 12: 48—544
11. Jimenez-Coello, M., Vado-Solís, l., Cárdenas—Marrufo,
M. F., Rodríguez—Buenfil, J. O., Ortega-Pacheco, A.
Serological survey of canina Ieptospirosis in the tropics
of Yucatan Mexico using two different testa Acta
Tropica, 2008; 106: 22-26.
12. Jouglard, S.D., Simionatto, S., Seixas. F.K., Nassi, F.L.,
Dellagostin, O.A. Nested polymerase chain reaction for
detection of pathogenic Ieptospires. Can. J. Microbiol.,
2006; 52:747—52.
13. Martone, W.J., Kaufmann,A.F. Leptospirosis in Humans
in the United States. J. Infect. Dis., 1979; 140: 1020-
1022.
14. McClain, J.B.L., Ballou, WR., Harrison. S.M, Steinweg,
D.L. Doxycycline therapy for Leptospirosis, Ann. Intern.
Med., 1984; 100: 696-698.
15. Merien, F., Amouriaux, P., Perolat, P., Baranton, G.,
Saint—Girons, I. Polymerase chain reaction fordetection
of Leptospíra spp in Clinical Samples. J, Clin. Microbiol.,
1992, 30: 2219—2224.
16. Merien, F., Baranton, G., Perolat, P. Comparison of
polymerase chain reaction with microaglutination test
and culture for diagnosis of Ieptospirosis. J. Infect. Dis.,
1995; 172: 281-285.
 Leptospirosis
Cap. 50
17. MontieI—Arteaga A, Atilano D, Ayanegui A, Ceballos G,
Suzán G. Risk factors associated With prevalence of
antibodies to Leptospira interrogans in a metapopulation
of black-tailed prairie dogs in Mexico. J Wild! Dis. 2015;
51:28-35.
18. Moore, G.E., Guptill, L.F., G|ickman, N.W. Canina
Ieptospirosis, United States, 2002-2004. Emerg. Infect.
Dis., 2006; 12: 501—3.
19. Pappas G, Papadimitriou P, Siozopoulou V, Christou L,
Akritidis N. The globalization of leptospirosis: worldwide
incidence trends. Int J Infect Dis., 2008; 12 :351-7.
20. Rodríguez-Villamarín FR, Prieto-Suarez E, Escandón
PL, de la Hoz Restrepo F. Leptospirosis percentage
and related factors in patients having ¿¡ presumptive
diagnosis of dengue, 2010 -2012. Rev Salud Publica
(Bogota)… 2014; 16: 597-609.
21. Slack, A.T., Symonds, M.L., Dohnt, M.F., Smythe, L.D.
Identification of pathogenic Leptospira species by
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
581
conventional or real»time PCR and sequencing of the
DNA gyrase subunit B encoding gene. BMG. Microbiol..
2006; 6: 95.
22. SUAVE/DGEISALUD/SUIVE/INEGI. (2010). Incidencia
de Ieptospirosis México 2010. Internet. En línea.
disponible: www.dgepi.salud.gob.mx Consultado:
Septiembre de 2014.
23. Trevejo R.T., Rigau-Pérez, J.G., Ashford, DA, et al.
Epidemic leptospirosis associated with pulmonary
haemorrhage-Nicaragua, 1995. J. Infect, Dis., 1998;
178: 1457-1463.
24. Vintez, J.M., Glass, G.E., Flexner, C.E., et al. Sporadic
urban Leptospirosis. Ann. Intern. Med., 1996; 125: 794—
798.
25. Zavala-Velázquez, J., Vado-Solís, |., Rodríguez-Félix,
E., Rodríguez—Angulo, E. M., Barrera-Pérez, M.,
Guzmán-Marín, E. Leptospirosis anictérica en un brote
epidémico de dengue en la Península de Yucatán.
Revista Biomedica, 1998; 9: 78—83.

¡v. INFECCIONES
VIRALES
DENGUEV
Dengue es el homónimo castellano del vocablo swahili
“dengue” para convulsiones y algo parecido a calambre
súbito causado por ente maligno,- la palabra derivó en
Dandy, Denga o Dinga pero se le nombró dengue por
primera vez en Cuba en 1828. Es una enfermedad viral
causada por cuatro serotipos del virus de! mismo nombre;
se transmite a través de la picadura de mosquitos
hembras de personas enfermas a susceptibles. El dengue
estuvo ausente de casi todos los países de América
al erradicar la ñebre amarilla urbana en los años 60 y
donde se eliminó al Aedes aegypti que transmite ambas
enfermedades. En la actualidad el dengue no ha sido
controlado a pesar de lºs esfuerzos e inversiones que se
han realizado,— ñnalmente existen posibilidades de contar
con una vacuna que alcanza un 59% de eficacia y quiza
pudiera ser un instrumento eñciente para contribuir al
control de esta enfermedad.
Recientemente aparece en las islas del Caribe una
nueva enfermedad causada por el virus del chinkungunya
(CHIKV), que proviene deÁfrica y a partirde los años 70 se
extendió por el continente asiático con mayor intensidad
duranteIosÚltimos15añosyñnalmentellegaendiciembre
de 2013. Hasta la semana 37 de 2014 la ñebre por CHIKV
alcanzó ya 8 países de tierra continental, 8 islas del Caribe
latino y 20 del no-Iatino; de acuerdo con la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) se han notiñcado706,og3
casos mas una decena en Guatemala recientemente,
Esta enfermedad viral representa una nueva amenaza
para el continente por los siguientes motivos; 1) al ser
nueva, toda la población es susceptible; 2) se transmite
por los mismos vectores del dengue que no se han podido
controlar y; 3) no existen medicamentos ni vacunas para
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CAPÍTULO
su atención. El CHIKV pertenece al género Alfavirus de
la familia Tagavírídae. El nombre fue utilizado primero
por poblaciones de Tanzania y Mozambique del grupo
étnico Mak0nde, quienes llamaron así a las personas que
sufrían esta enfermedad porque se encorvaban debido a
la principal manifestación clínica de poliartralgias.
En este capítulo se tratarán los dos padecimientos,
pero debido a que los vectores son los mismos, para
CHIKV solo se mencionará la enfermedad y se asume
que las características de sus vectores y su contro! son las
mismas.
DENGUE
En los últimos años lo más sígniñcativo ha sido que en
Florida se extiende un brote autóctono desde 2009 y en
2014 se conñrmó el primer brote en Tokio después de
que en Japón se registrara el Último brote en 1945. Otro
evento fue que en 2013 se conñrmó un brote en humanos
por un probable quinto serotipo que afectó a habitantes
de Malasia. No obstante, han existido notiñcaci0nes
diversas de casos aislados en Asia y África de virus que
infectan primates tanto humanos como no humanos,
con lo cual podrían surgir nuevas cepas. Finalmente se ha
reconocido que las medidas de control sobre los vectores
de! dengue han sido muy limitadas.
EI dengue está presente en zonas tropicales y
neotropicales; enAsia afecta más a los niños y en América
a todos los grupos de edad, perotiende a afectar cada vez
más a menores de 15 años. El primer registro que se tiene
de una enfermedad parecida el dengue en ei mundo es
 Cap. 51
en China (año 992 d.C.),- para América en Panamá (1699),
Filadelña, Estados Unidos (1780) y en México en Veracruz
(1926).
El incremento de viajes internacionales, la
globalización de mercados, la disminución de distancias
y el cambio climático están inf1uyendo directamente en
la presencia del dengue, su dispersión y adaptación en
diferentes ambientesv
ETIOLOGIA Y TRANSMISOR
EI dengue es producido por cuatro Arbovirus, que
pertenecen a la familia Flavivirídae, género Flavivirus, del
Complejo Antigénico 7 Dengue, que tiene cuatro serotipos
denominados como DENV-1, DENV-z, DENV-3 y DENV-4
diferenciados por reacciones de neutralización y ñjación
de complemento. Contienen una cadena de ARN simple
positiva, son esféricos, relativamente pequeños (35 a 50
nm) y están compuestos por tres proteínas estructurales,
¡a de la cápside (C), la precursora de membrana (prM) y la
de membrana (M),- y siete proteínas no estructurales E1,
2A, 23, 3, 4A, 48 y 5 (NS), Útiles para el diagnóstico de
laboratorio. Se encuentran dos regiones no codificadas
en sus estructuras terminales. Se han descrito diferentes
genotipos de cada serotipo y se sugiere que sus diferencias
podrían estar relacionadas con viruiencía y patogenicidad.
Se pueden cultivar en riñón de mono y hámster, embriones
de ratón, pollo y seres humanos, al igual que en células de
mosquitos. La inoculación ¡ntracerebral de ratón y hámster
produce encefalitia Pertenecen al mismo género F|avivirus
y comparten antígenos con los virus de Ia ñebre amarilla,
los de las encefalitis japonesa, equina venezolana, de San
Luis y virus del oeste del Nilo, con los cuales se han descrito
reacciones cruzadas, sobre todo de los virus dengue
hacia los otros y experimentalmente se ha demostrado
protección de estos últimos en animales de laboratorio
expuestos a las infecciones. Producen inmunidad
homotípica de larga duración y una inmunidad heterotípica
que se ha considerado podría durar hasta dos años.
Estos virus son transmitidos por mosquitos
principalmente del género Aedes siendo la especie Aedes
aegyptila más importante, seguida por elAedes albopictus;
en el sur de Asia existen otras especies de Aedes que
transmiten la enfermedad Pertenecen a la clase Insecta,
orden Díptera, familia Culicídae, subfamilia Culicinae, tribu
Aediní, género Aedes. Las hembras de estos mosquitos son
hematófagas porque requieren las proteínas de la sangre
que ingieren y son las responsables de la transmisión.
Sus hábitos de alimentación son diurnos principalmente
al amanecer, pero puede alimentarse a cualquier hora
dependiendo de la disponibilidad de sus hospederos.
Tienen dos alas y tres pares de patas.
E! A. aegypt¡ tiene una alta capacidad vectorial,
es un mosquito adaptado a las viviendas por lo que es
de predominio urbano y sus criaderos son recipientes
artiñciales eminentemente; es hematófago. Es común
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Dengue 583
encontrarlo ¿¡ una altitud menor a 1,000 msnm en los
trópicos durante todo el año, con incrementos en las
épocas lluviosas, pero se ha haliado a más de 2,000 msnm
asociado a brotes de dengue, dispersión que se atribuye al
cambio climático.
En el caso del A. Aegypti que es doméstico, la
conformación de ¡as viviendas, sus estructuras, densidad
de población humana y de otros animales, así como la
presencia y abundancia de criaderos y agua en ellos, deñne
en buena medida la bionomía del mosquito. En general los
mosquitos y los virus que transmiten son muy sensibies a
los cambios de temperatura y su hábitat adecuado es en
temperaturas entre los 25 a 30º C.
Tienen dos ciclos de vida: uno acuático que va de
huevo, larva (cuatro estadios) y pupa y otro aéreo, todos
diferentes y bien diferenciados (Holometáb0los). El
ciclo acuático dura un promedio de 6 días y varía según
la temperatura, disminuyendo al aumentar ésta; el
la
ciclo aéreo puede alcanzar hasta más de 30 días, pero
mayoría muere dentro de los primero s días despué s de
emerger del agua. Se alimenta cada vez que necesita
durante su ciclo ovárico que es de aproximadamente 3
días. Estos dos Últimos eventos determinan transmisión
de la enfermedad ya que un mosquito infectado podría
alimentarse varias veces incluso en un día, de personas
diferentes incrementando el proceso de transmisión.
Habida cuenta de la ausencia de reservorios animales, la
transmisión del dengue implica la existencia de enfermos
en fase vire'mica que provean del virus al vector. Después
de la comida infectante, el virus puede transmitirse a
un susceptible en un lapso variable entre 3 y 14 días. La
longevidad y actividad de los mosquitos está determinada
fundamentalmente por sus fuentes de alimentación,
los sitios de reproducción (criaderos con agua), los sitios
de reposo, y protección, así como de depredadores y la
temperatura (Fig 51-1)
La introducción de Aedes albopictus a las Américas
puede agravar la situación; este mosquito es un vector
accesorio del dengue en Asia y puede existir en ambientes
urbanos, suburbanos y selváticos; se le ha identiñcado en
varios países desde Brasil hasta EE.UU. incluido México.
Los dos vectores se han adaptado a 105 ambientes del país
y su dispersión va en incremento con los años (Figura 51—
2).
Estos vectores son domésticos y sus criaderos son
recipientes artiñciales útiles o no tales como botes,
cubetas, tambos, llantas en desuso, latas, fuentes, piletas,
macetas sin dren de agua, platos de macetas y muchos
más y algunos naturales como oquedades de rocas y
árboles y plantas. Aquí radica la dificultad de su control,
su
ya que la familia es un elemento clave para mantener
no sucede siempr e y cada
ambiente bajo control, lo cual
los
vez más se incrementan los recipientes deshechables,
tiva mayor. Tambié n los
cuales represe ntan una alterna
servicios de urbanización juegan un papel importante.
584 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Figura 51-1. Ciclos de los vectores del dengue. (Fotografías: J.F. Méndez)

Aedes aegypfi Aedes albopicfus

Figura 51 -2. Dísiríbución de los vectores del dengue y del chikungunya, 2013.

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 Cap. 51 Dengue 585

EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS),
el dengue tiene una franca tendencia ascendente desde
sus primeros registros mundiales en la década de los 50 en
donde se notiñcaron un promedio anual de 908 casos,— para
el perido de [05 60 se incrementó & 15,497; en los 70 fue
de 122,174 y en 105 80 con 295,554. Para los 90 aumentó a
479,848 y en los primeros años de los 2000 se notificaron
1,047,926 casos a nivel mundial. Cabe destacar que solo
para el año de 2010, la OMS notiñcó 2,054,388 casos y
la Organización Panamericana de la Salud en su informe
anual para 2013 reportó 2,386,836 casos Únicamente para
IasAméricas (Figura 51-3).
En las Américas el dengue casi desapareció en los 60
al erradicar el Aedes aegyptí en casi todos los países, para
eliminar la ñebre amarilla urbana. No obstante, tanto la
reinfestación como [a reintroducción de los serotipos se
observa desde esa década, manifestando brotes intensos
por dengue y los brotes por dengue hemorrágico que se
inició en Cuba en 1981. A partir de esos acontecimientos
los cuatro serotipos del dengue han estado presentes solos
o símultánemente, notiñcándose los serotipos DENV1 y
DENV2 como los más frecuentes, seguidos por DENV3 y
aparentemente más escaso el DENV4.
Las estimaciones recientes señalan que la población
en riesgo frente el dengue podría estar entre los 2.5 y 3.6
billones de personas que viven en más 120 países, con
una incidencia anual que podría estar entre los 0.5 y 2.1
millones de casos y la mortalidad entre las 12,500 y 21,000
defunciones aunque estimaciones menos optimistas
reñeren más de 50,000 defunciones por año. Entre 2004—
2010 la OMS ubicó a México como el cuarto país que mas
casos de dengue n0tiñcó.
La tasa de ataque está en función de los susceptibles
y los previamente inmunizados por los serotipos. Los
incrementos epidémicos obsewados en el tiempo
obedecen a la alternancia de los serotipos del virus y a la
acumulación de los susceptibles,— es decir un brote signiñca
un serotipo nuevo o que regresa después de un tiempo,
de ahí un incremento súbito con duración de entre uno

2.5 _

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0 50-59 60-69 70-79 80-89 90799 00-09 10

Periodos en años
. Número de casos promedio —0— Número de países que repon0n

Figura 51-3. Dengue mundial, 1955-2010. (Modificado or J.F. Méndez Galván, sepiiembre de 2013
hffpz//www.who.ínf/csr/disease/ engue/imp0cf/en/).
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586 lnfecto|ogía Clínica Kumate—Gutiérrez
y tres años y que decrece, generalmente al disminuir
los susceptibles. Las infecciones subsecuentes son las
que producen casos graves, principalmente la segunda
infección. Este comportamiento es universal y parece
casi no m0diñcarse con las medidas de controi; quizá
logra detener la magnitud del brote, pero no lo elimina.
La coincidencia de más de un serotipo es cada vez más
común lo que ha incrementado el riesgo de casos graves.
En resumen, cuando una población endémica incrementa
sus susceptibles se incrementa a su vez el riesgo ante la
presencia de los serotipos del virus.
Entre 1980y 2014 (12 de septiembre) se han notiñcado
17,830,811 casos de dengue en todas sus formas en las
Américas,- es decir se duplicó en los Últimos 7 años y
los países con mayor incidencia son Brasil, Venezuela,
Colombia y México. Para el dengue hemorrágico ahora
denominado Dengue Severo (DS) de 1995 al 2014 se han
notificado 361,869 casos, más de 2.5 veces en los últimos
7 años, con 1,837 defunciones, para una tasa de letalidad
que f]uctuó entre 0.7% y 1.8% en ese periodo, de acuerdo
a datos de la OPS.1nicialmentelos brotes fueron causados
por un solo serotipo, pero a partir de los años 2000 se han
presentado con diversos serotipos simultáneamente.
En general, la tasa de letalidad del DS en las
Américas es de 1.4%, pero varía mucho de un país a
otro probablemente por factores tales como criterios de
notiñcación, la cepa vírica, el manejo clínico de los casos y
los factores genéticos del huésped; en el caso de México la
!etalidad se ha mantenido alrededor o por debajo del 1%.
Inicialmente se observó que el dengue clásico afectaba
más a las mujeres, sin embargo el DS afecta por igual a
mujeresy hombres, lo que sugiere un subregístro.
México sufrió varias epidemias de dengue durante la
década de los años ochenta. En 1980 y 1982 se produjeron
extensas epidemias de dengue-1, encontrándose después
en 1982 dengue—2 y 4. De 1983 a 1986, se demostró la
circulación de dengue—1, 2, 4, viéndose afectados 24
de los 32 estados mexicanos. En 1986 se documentó ¡a
transmisión de] dengue en Guerrero, Oaxaca y Puebla a
más de 1,200 m de altura y en 1984 se notiñcaron por vez
primera ocho casos de dengue hemorrágico asociados
a infecciones de dengue—4 en la ciudad de Mérida. La
aparición del serotipo 3 en tierra continental y México
produjo epidemias sostenidas de dengue hemorrágico
entre 1994y1999 con tasas deletalidad desde 3%a30% en
ese periodo. La alternancia de los serotipos explica porque
a partir de 1999 se recrudecen nuevamente los brotes
por dengue hemorrágico ya que en 1999 se reintroduce
el serotipo 2 y en 2004 los serotipos 1 y 4, después de
varios años de ausencia en los brotes. A partir del año
2000 se establece Como obligatoria la conñrmación por
laboratorio de todos los casos hemorrágicos y se sugiere
que se realice en la mayoría de los clásicos, por lo que se
ob5ewa un decremento en la mortalidad, lo anterior se
explica porque muchas defunciones no correspondieron
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¿ dengue sino que, como se ratiñcó por laboratorio, se
debieron ¿¡ Ieptospirosis y ricketsiosis entre otras. En ¡05
últimos años los brotes se producen por la concurrencia
de varios serotipos lo que favorece un incremento en la
frecuencia de los casos hemorrágicos (ñgura 51-4).
Se han realizado 20,724 identiñcaciones de DENV en
México entre 1978 y septiembre de 2014. Los serotipos
que más se han aislado en México son el DENV-1 (9,582),
seguido del DENV-2 (7,945), el DENV-3 (2,556) y el DENV-
4 (641). Ha sido frecuente encontrarlos simultáneamente
durante los brotes.
Se puede resumir la situación actual de dengue en
México con los siguientes datos: Desde 1983 se identiñcó
D2,- en la primera mitad de los 90 se le asoció a varios
brotes, pero fundamentalmente fueron detectados Ios
serotipos 1 y 3,- a ñnales de 1999 reingresa el serotipo 2
siendo responsable de una epidemia que aún se desarrolla
en el noreste del país y por Último en 2004 se conñrma
Ia reintroducción del serotipo 1 que está produciendo la
mayor parte de los brotes de México y Centroamérica;
desde ese tiempo han prevalecido Ios DENV-1 y 2, lo que
podría sugerirqueIapoblaciónsusceptiblealDENV-3sobre
todo ha aumentado considerablemente y es Un riesgo
importante su reaparición (ñgura 51-5). Cada vez que se
reintroduce un serotipo, lo hace desde la frontera sur con
GuatemalayBeliceyreñejaIasituación queprevaleceenlos
países de la región, por lo que los patrones del dengue son
de la región de Centroamérica y el Caribe principalmente.
Los serotipos reciclados generalmente se desplazan
dentro del país de sur a norte y tardan aproximadamente
de 4 a 6 años,— por ellos también con frecuencia los brotes
se incrementan en una región y decrecen al disminuir los
susceptibles mientras que en otras se va introduciendo,
como por ejemplo desde Chiapas hasta llegar 0 Coahuila 0
Sonora. Esto se atribuye a que no se ha logrado controlar
adecuadamente en ningún lugar del mundo el vector A.
aegypti y la población ha tenido experiencia con varios
serotipos del virus que pueden fundamentarel incremento
inmunitario de una reinfección.
La infección primaria del dengue, a diferencia de
otras virosis, se padece después del primer año de vida,-
en parte por la protección de los anticuerpos maternos y
por ¡a menor exposición a los mosquitos, pero también
la presencia de esos anticuerpos es la base para exp|icar
casos de dengue severo en menores de un año.
El dengue tiene un espectro muy amplio entre
infecciones asintomáticas, Fiebre mal deñnida, ñebre
por dengue y dengue severo. Una diferencia importante
entre el dengue y la ñebre por el chikungunya es que
mientras en dengue alrededor del 70% son infecciones
asintomáticas, para el chikungunya es lo opuesto. Se ha
estimado que la proporción de infecciones que llegan a
casos severos es aproximadamente del 3% (ñgura 51-
6). Aunado a esto se ha 0bsevado que aún en los casos
con manifestaciones clínicas el sistema de vigilancia
 Cap. 51 Dengue 537

Fiebre por dengue Dengue severo

60,000 "…,,W… …… 20,000 "ff?
Casos mayormenfesospechosos Casos Casosmoyormeme
55,000 """""""" "“"” 'A'*'“—*"'míyaí-ñéhrg”"'”““'“” 18000 ………………… , ……,…,2…,,,……QQU!LUUGQOS,…,,……
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50,000 … conWQº'ºg
Imc 05 10,000 77777777777777777777777777777777
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4,000 Casos movovmenie sospechosos
<—————>

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70 8082 04 86 889092 94 969800 02 0405 051012
"'H'
Il? ? 7 0 |||.. . ÍI“
es 90 92 94 % 98 00 02 04 06 05 10 12
Años

Figura 51 -4. Casos de fiebre por dengue y dengue severo y principal, sistema de vigilanci0desarrollado
en México. 1978-2013. (Fuente: DGE/SS. Elaboró: J.F. Méndez-Galvún)

100
Porcentaje

Aislamientos virales en México. 1978-2014* *(37 semanas)

. DENV—2
DENV»1 DENV72 DENV*3 DENV74 TOÍAL

9,582 7,945 2,556 641 20,724 . DENV—4

Figura 51 -5. Proporción y total de aislamiento de serotipos de dengue virus aislados en México 1978-
2014. (Fuenie: DGE/SS. Elaboró: .|.F. Méndez-Gulvón)
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
588 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Dengue Chikunguya

>. A Dengue severo Pobk1ción con infecciones

repetidos Sintomd1ico
70-90%
Dengue Pobiacwón susceptíb1e [cado
9[ósico vez más son de menov edad|

Pob10ción susceptible pero con

monifestcckones generaies que se
Dengue no confunden con muchas otras
diferenciado enfermedades

Población con primoinfección

o re-infectodo que, aunque
nene síniomas tiene virus y
puede hansmf?irlos

Infecciones osin?omóticos
67.3%

Apn'l 2004 Nakkhavc P e7'ah Tvcns R S TIOD. Med Hyg 2013;

" Roihm0n, The Journal Of Clinical Inveshgdnon… http://wwch¡.org Volume 1 13 NUmbel 7 107“ 7897796… 001. 10…1093/wmn/m053
7 ADL 2013
" Samir BhOTY, PefefW Geming, Olive! J. Brady ef0l, Naruve doi“. 10.10.103B/n01ur9120604

nya. (Elaboró: J.F.

Figura 51-6. Espectro de infección a manifestaciones clínicas en dengue y chikungu
Méndez-Galvón)

epidemiológica y su eñciencia inf1uye sobre las cifras que
se notiñcan¡ por ejemplo en Mérida (Yucatán, Mexico)
y en Patillas (Puerto Rico), los sistemas de vigilancia son
10 veces menos sensibles que cuando se mejoren las
metodologías, mientras que en Managua (Nicaragua)
encontraron que el sistema fue 34 veces menos sensible.
Por lo anterior el dengue representa no solo un reto como
enfermedad ascendente, sino también para los métodos
que utilizamos para su detección y notiñcación.
México está en proceso de desarrollar brotes de
dengue severos parecidos a los del continente asiático,
lo mismo que todos los países de las Américas y esto Io
demuestra el comportamiento que se observa desde
1994 a la fecha, presentando ya brotes de más de 15 mil
casos y en ciudades grandes como por ejemplo el puerto
de Veracruz, área metropolitana de Tampico, Mérida,
Cuernavaca yAcapulco. Los grupos de edad más afectados
han variado entre las décadas de 1990 y 2000; mientras
que en los 90 las tasas de morbilidad se encontraban
mayormente en población joven y adulta, en los 2000
ha disminuido en los adultos y tiende a presentarse
más hacia los menores de edad (ñgura 51-7). Esto es el
resultado de inmunizaciones en poblaciones mayores y
que los susceptibles se desplazan hacia jóvenes y nuevos
individuos. Un estudio de prevalencia en Yucatán mostró
que en 1996 la prevalencia de anticuerpos fue del 59.9%
y creció a 82% diez años después en 2006; primero se
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
demostró un gran número de infecciones asintomáticas y
una tasa anual de incremento de incidencia de poco mas
del 2% anual, lo que concuerda con otros sitios del mundo.
También en Sinaloa en áreas suburbanas en grupos
escolares la prevalencia fue del 17%, mucho menor a las
encontradas en áreas urbanas.
PATOGENIA
Después del piquete del mosquito infeccioso, el virus
se replica en nódulos linfáticos por 2 a 3 días, luego se
disemina vía sanguínea durante ¡, a 5 días a través de
monocitos, células B y célulasT hasta llegar a diferentes
tejidos donde continua la replicación viral.
El dolor de cuerpo y síntomas parecidos a la gripe
probablemente ref1ejen la respuesta de citocinas del
paciente; la mialgia puede también indicar cambios
patológicos en el músculo, caracterizado por un infiltrado
perivascular mononuclear moderado, acumulación
de lípidos y en algunos casos cambios mitocondriales,
necrosis muscular y elevación de CPK, La presencia de
dolor muscular podría reflejar infección viral de elementos
de la médula ósea incluyendo células dendríticas y células
adventieles reticulares. Se pueden observar citopenias
periféricas y en ocasiones esporádicas hemofagocitosis.
Se han reportado transaminasas hepáticas elevadas
en el 80% de los casos y se han observado antígenos
virales en los hepatocitos, en las células de Kupffer y en
 Cap. 51 Dengue 589

¡
90 Año : 90 Año
I
I

80 90..... I.
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Grupos de edad : Grupos de edad

Figura 51 -7. Morbilidad por dengue según grugo de edad notificada en México. 1990—1999 y 2000-2009.
(Fuente: DGE/SA. Ela oró: J.F. Méndez-Galvón, 2012)

el endotelio. Estudios in vitro sugieren una inducción
temprana de apoptosis en los hepatocitos infectados.
Las complicaciones neurológicas se han atribuido a
edema cerebral, alteraciones metabólicas y hemorragias
intracraneanas.
Los anticuerpos generados neutralizan a los virus
circulantes y la activación de los macrófagos infectados
destruye a los virus intracelulares La infección primaria se
resuelve en una semana y los pacientes quedan inmunes
contra una ulterior infección por cualquiera de los cuatro
serotipos durante un lapso de tres a seis semanas.
Posteriormente, la inmunidad residual es serotipo-
especíñca permanente. Los niveles séricos de anticuerpos
neutralizantes correlacionan con el aclaramiento
de Ia viremia, pero la inmunidad está asociada con
ambas, es decir la respuesta inmune humoral y celular,
posteriormente es mediada por células CD4+ y CD8+
siendo serotipo-especíñca aunque los epítopes de dengue
tienen reacción cruzada con otros serotipos de dengue y
flavivirus.
Halstead postu|a que el dengue severo está
relacionado con un mejoramiento inmunológico.
Es decir, por la acción de anticuerpos inhibidores de
hemaglutinación (no neutralizantes), los virus circulantes
son opsonizados, y rápidamente fagocitados por los
mononucleares fagocíticos, mediante los receptores de
FC en los macrófagos. Más recientemente el mismo autor
sugiere que pueden ser mucho más los factores asociados
al dengue, como la edad de Ia primoinfección, la secuencia
de los serotipos en las infecciones secundarias, factores
personales, dentro de los más importantes. Aunque la
infección con cualquiera de los serotipos puede producir
dengue hemorrágico, parece incrementar la posibilidad de
desarrollarlo después de una segunda infección con virus 2
o 3 o con cepas de mayor viru!encia. No obstante existen
diferentes hipótesis al respecto:
- La deñnición de la OMS no es útil o presenta serias
dificultades clínicas, lo que confunde fácilmente a
los médicos
o El dengue severo está signiñcativamente asociado
a infecciones secundarias por serotipos diferentes
y menos frecuentemente a las infecciones tercera
y cuarta, debido al mejoramiento de anticuerpos y
rápida replicación de los virus
- Podría deberse a cepas de virus más virulentas
- Variaciones de niveles de virus en las personas
(carga viral)
. Inmunidad cruzada
. Estatus y modificaciones de los virus en los
hospederos, así como factores que podrían estar
reíacionados con los mosquitos transmisores
- También se ha descrito que el dengue severo
podría deberse a respuestas anormales de las
célulasT, () respuestas auto-inmunes

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590 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

' Pero también coinciden algunos indicios de Cuadro 51 -1. Mecanismos puiológicos
infecciones directamente a ciertas células pos'fuludos de una respuesta de
DENV—reuciivu en el desarrollo del dengue
Deñnitivamente se acepta que el dengue severo se debe a severo
un proceso inmunitario ya que se ha relacionado con altos Mecanismo Efecto(s) postulado(s)
niveles de anticuerpos mejorados, estos a su vez facilitan Anticuerpos
una infección y replicación de los virus acelerada, seguida - Mejoramiento de ¡a - Incremento de ¡a infección
por la memoria—activación de las células T y ñnalmente infección celular, se incrementa la
lo que se denomina como el desencadenamiento de - Formación de Complejos carga de dengue
Inmunes - Activación del
cascada o tsunami de citocinas. Así mismo, la activación Complemento
' Reactividad cruzada
de los macrófagos desencadena sustancias que degradan de coagulación y de las - Sangrado, disfunción del
al factor de complemento C3, de tromboplastina proteínas de células endotelio celuiar
Ieucocitaria y de sustancias vasoactivas. Se inicia la endoteliales
castada de la coagulación y se estabiece una coagulopatía Linfocítos T
de consumo con estado de choque y manifestaciones - Producción de cit0c¡na pro? - Incremento de Ia
inflamatoria permeabi?idad vascular
hemorrágicas en el aparato digestivo. El proceso puede - Lísis de células no ' Daño hepático
iniciarse por la eliminación de los macrófagos infectados. infectadas
El que las mujeres y los niños bien nutridos sean más
susceptibles al dengue severo, señala que la competencia
inmunitaria puede intervenif como factor facilitador en el de virus por ADE y variación de los virus puede causar
establecimiento de la variante hemorrágica del dengue. directamente un efecto en diferentes órganos. Además, la
La mayoría de infecciones secundarias no conduce inmunopatogénesis inñamatoria inducida por DENV por
al dengue severo como se explicó en el espectro del la la activación y la autoinmunldad puede estar implicada
enfermedad; tales condiciones son: un intervalo mayor en la patogenia del dengue. Los resultados sugieren que
de cinco años entre los dos episodios infectantes; un mecanismo de mimetismo molecular es responsable
la concurrencia de varios serotipos durante el brote de la inducción de Ia autoinmunidad en la infección DENV
epidémico que produce periodos de inmunidad (Cuadro 51—1).
heterotípica varios meses después y quiza hasta dos años En 2009 se publicó un consenso internacional
después.!5in embargo, hay casos auténticos de dengue promovido por la OMS/TDR, para deñnircriterios clínicos y
hemorrágico en quienes cursaron una infección primaria, terapéuticos. Se basa en clasiñcartres formas del dengue:
la mayoría de ellas en menores de un año de edad, debido :L. El dengue sin signos de alarma se reñere al llamado
a la presencia de anticuerpos heredados de la madre y a dengue clásico o ñebre de dengue. Puede identiñcarse
que existen infecciones por otro serotipo diferente. ¿¡ partir de información sobre vivir o haber visitado áreas
Quizá el'proceso más relevante en e! dengue severo endémicas al dengue, sufrir ñebre y al menos dos de los
se debe al incremento de ¡a permeabilidad vascular. Las siguientes criterios:
citocinas liberadas por las células T/macrófagos y células - Nauseas, vómitos
endoteliales son las responsables de este suceso. En ' Rash
realidad los procesos hemorrágicos durante el dengue
- Cefalea, mialgias y artralgias
no son tan frecuentes, lo más importante es el escape de
líquidos porque en esto se basa el manejo terapéutico. ' Torniquete positivo
' Leucopenia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ' Conñrmación por laboratorio
La dinámica de la infección se resume en dos grandes
' Cualquier otro signo de alarma
conceptos:
2. Dengue con signos de alarma cuando existe
1. Acción directa de los virus del dengue
(citotoxicidad, cepas virales y carga viral) ' Dolor espontáneo o provocado de abdomen

2. Consecuencias inmunológicas (activación viral e - Vómitos persistentes

inmunogénesis) ' Acumulación clínica de f1uidos (ascitis, derrame
Los dos procesos llevan a manifestaciones como la p1eural p. ej.)
plaquetopenia, escape de líquidos, tendencia a sangrados, - Sangrado de mucosas
hemoconcentración, hepatomegalia y afectación en
' Letargia:irritabilidad
células de diferentes órganos, que son los distintivos
' Hepatomegalia >2 cm
de la clínica del dengue. La patogénesis viral y la
inmunopatogénesis de ¡a infección de DENV son causas - Resultados de laboratorio como
también de formas severas. El aumento de la carga hemoconcentración (aumento o disminución

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 Cap. 51 Dengue 591

aproximadamente del zo%junto con caída rápida Cuadro 51 -2. Siniomulología descrita en casos
de p¡aquetas) confirmados de dengue severo (113) y dengue
3. Dengue severo que tiene tres manifestaciones sin signos de alarma (238) en México
cardinales importantes, donde los pacientes deben ser Signo o síntoma % DS % DsSA
observados en hospitalización con vigilancia estricta e Fiebre 100 100
intewención médica: Dolorabdominal 100 28
Cefalea 86 94
- Escape severo de líquidos, que lleva al choque y a
Míalgias 66 97
la acumulación de f1uidos y distrés respiratorio
Artralgias 66 93
- Hemorragia severa es una evaluación clínica Escalofríos 59 70
subjetiva, desde sangrados en vías mucosas Prurito 48 46
nasa(e5 y bucales hasta sangrados importantes de! Dolor retroocuiar 45 78
aparato digestivo Torniquete positivo 38 13
- Daño severo de órganos como el hígado (AST 0ALT Epistaxis 35 24
iguales o mayores a 1,000; alteraciones sensoriales Gingivorragia 31 24
por daño del SNC; así como hemorragias ¿¡ nivel Congestíón nasal 31 7
cardiaco y alteraciones de otros órganos. Rash 28 64
Estos cuadros se desarrollan después de un período de Hematemesis 24 ()
incubación de dos a ocho días. En dos estudios realizados Tos 17 9
en Mérida,Yucatán entre 1994 y 2002, en casos de dengue Hepatomegalia 7 1
conñrmados y negativos descubiertos por búsqueda Derrame pleura( 7 0
activa se observó que la sintomatología que predominaba Fuente: J.F. Méndez y cols. (1994 y 2003)
en casos de dengue sin signos de alarma fue la Fiebre,
mialgias, cefalea, artralgia por arriba del 90% de los Raramente se ha reportado sangrado esplénico
casos, rash en 60% y dolor ocular, escalofríos, náusea, subcapsular y ruptura de bazo¡ hemorragia uterina
fotofobia con menos frecuencia. Mientras que en los produciendo aborto espontáneo y sangrado postparto
casos de dengue con signos de alarma o dengue severo grave; es importante diferenciar esta sintomatología del
el signo más importante fue dolor abdominal y ñebre cuadro clínico de dengue clásico del dengue hemorrágico,
en el 100% de los casos, signos de escape de líquidos y también se ha reportado hepatitis como complicación de
sangrados positivos a diferencia del otro grupo de casos dengue y síntomas neurológicos.
y proporciones menores en los signos clásicos descritos Se ha observado transmisión vertical del virus del
para el primer grupo de casos sin signos de alarma como dengue ¿¡ neonatos en quienes la madre inició dengue
cefalea, mailgias y artralgias (J.F. Méndez, datos no primario o secundario desde 8 días antes y hasta el
publicados) (cuadro 51-2). momento del parto y ha tenido como complicación
En eldenguesin signosdealarmaala exploraciónfísica dengue neonatal agudo manifestado con ñebre, cianosis,
se encuentran hepatomegalia moderada, bradicardia apnea, hepatomegalia ytrombocitopenia (flgura 51-8).
relativa y adenopatía cervical posterior no dolorosa, no La variante de dengue severo fue clasiñcada en Asia
adherente, no supurativa (signo de Castellani) de corta como enfermedad pediátrica, quizá porque durante la
duración (tres a cinco días). En la convaiecencia los II Guerra Mundial no se detectaron Ios brotes intensos
adultos cursan con frecuencia con un estado depresivo, que sufrió la población sobre todo en la región del sur. El
fatiga fácil y un prolongado periodo de debilidad, no inicio es con ñebre muy elevada y dolor abdominal y que
registrado en los niño; al remitir, el estado general se agrava bruscamente. Los
El dengue, en la gran mayoría de los casos, es una pacientes, primeramente inquietos, entran en letargo;
enfermedad relativamente benigna cuando ocurre como la perfusión tisular periférica es muy deñciente, hay
primoinfección. Los pacientes no buscan asistencia y taquicardia y después hipotensión con acortamiento entre
es común que los médicos no lo distingan de cuadros sístole y diástole. El estado de choque y las hemorragias
infecciosos como influenza o de enfermedades en el tubo digestivo y la piel se ponen de maniñesto. EI
exantemáticascomola rubéola,losexantemasinfecciosos principal cambio en Ia ñ5iopatogenia que determina ¡a
o el sarampión. El seguimiento de los enfermos señala gravedad de la enfermedad se desarroila alrededor del 30
que la convalecencia es mucho más prolongada que en al 7º día de la enfermedad.
las enfermedades exantemáticas benignas de la infancia. El Síndrome de Choque por Dengue se deñne
En niños una tercera parte cursa con tos, náusea, vómito como dengue hemorrágico con signos de insuñciencía
y diarrea moderada o estreñimiento; muchos de estos circulatoria, hipotensión 0 Choque. El pronóstico depende
signos pueden ser concurrentes a co-morbilidades dei diagnóstico temprano y tratamiento de choque; una
endémicas. vez que se ha establecido, la mortalidad es elevada entre

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592 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Días después de la fiebre

l1|2'3|4|5 |ó17|8 ¡9 |…ÍH *12|

ó
. , —4
V¡remxo
! PCR—Axs1amiento
2
,...—___.—
Anticuerpos hi [suero] IgM

39 [
Temperdura ºC _ 38 |' $

º*º“"ºº““ '
Cefalea
!
'
!
“ | & X
Miolgia :
Adenopotía !
»
Sangrado ' ¡

Bradicordio !
|
Leucocifos - 'º'ººº -
5,000 !
_ 0.5 l
Hemoíocnío
. _ 0.4 |
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— 200 | V
Plaquekxs 100 |

TSGO _ 3ºº ! .A.—

' 160 1
, 4 — _P—X
Album… 40 !
20 |
Tiempo de profrombinu ºº !
100 |
lllíllll llllillllrlil 36
1234567891011121s141510171819 26
Infección Días después de la infección

de alarma (Modificado de Halsieud,

Figura 51 -8. Principales manifestaciones clínicas en dengue sin signos
196 8).

5 y 40% y puede ocurrir en un lapso no mayor de cuatro a
seis horas.
No se ha descontinuado la evaluación de la gravedad
clínica en cuatro grandes grados: el Grado I se caracteriza
por ñebre acompañada de síntomas constitucionales
no especíñcos y prueba del torniquete positiva; en el
Grado II hay hemorragia espontánea, además de las
manifestaciones del grado 1; en el Grado III aparece el
estado de choque con presión diferencial menor de 20 mm
Hg,- y en el Grado IV, el colapso vascular es profundo sin
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presión arterial o pulso detectable. En los grados I y II, la
hemoconcentración y la plaquetopenia, diferencian de un
cuadro de dengue sin signos de alarma.
Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis
moderada, hipoalbuminemia, disminución del ñbrinógeno
y depresión de más de 50% en los niveles de C3 y del
proactivador de C3.
Hay manifestaciones raras, bien descritas en donde
el riesgo de muerte es elevado, como serían: dengue
con hemorragia grave, daño hepático, cardiomiopatía
 Cap. 51 Dengue 593

Dios con manifestaciones clínicas

=0|1|2|3141|516|7| 819|10| … 12¡ 13
_ ó :
_ - -
: PCR Alslomlemo
l
Víremiu _ 4
_ |

Temperatura ºc '

Anticuerpos _

Choque, hemorragia, dolor

abdominal y/u otros v
manifestaciones

Leucocitos —

Hematocri'fo _

Plaquetas :

Albúmino —

l l I l. | I l 1 l 1 1 1 l | | |
1 2 3 4 5 6 7 9 10 H 12 13 14 15 II: 17

Infección Días después de la infección

Figura 51 -9. Principales manifestaciones clínicas en dengue severo. (Modificado de Halsiead, 1968)

y encefalopatía,— existe una complicación grave y en en convalecencia, puede orientar el diagnóstico,

ocasiones fatal entre embarazo, parto y puerperio ante la
concurrencia de las formas severas (ñgura 51-9).
DIAGNOSTICO
En ¡a forma clásica y especialmente en los niños, el
dengue es muy dificil de diagnosticar. En efecto, la Fiebre,
Ios dolores y la erupción son inespecíñcos; el signo de
Castellani puede considerarse como indicativo de rubéola
en la fase exantemática. El ataque al estado general, las
mialgias y sobre todo, la postración y estado depresivo
particularmente en el curso de un brote epidémica
El diagnóstico diferencial con la fiebre tifoidea -en
su inicio- puede ser difícil, ya que la ñebre elevada, la
leucopenia y ¡a bradicardia relativa se presentan en
ambas enfermedades; muy importante el diferencial con
Ieptospirosis y ricketsiosis tanto para las formas leves
como en las severas ya que para los casos severos esa
diferencia] puede signiñcar la muerte. Los ñavivirus de Ia
ñebre amarilla,encefalitisjaponesa, San Luisyenfermedad
neuroinvasiva por el virus del oeste del Nilo, comparten

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594 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

grupos antigénicos que tienen reacción cruzada en pruebas
serológ'xcas con dengue lo que diñculta el diagnóstico.
Otras infecciones poco identiñcadas como las erhchiosis y
Materias podrían estar presentes y es necesario su estudio.
Las anormalidades de laboratorio son inespecíñcas,
mr ejemplo, leucopenia moderada, aumento leve del
nematocrito y de las transaminasas.
El diagnóstico causal y serológico depende de si son
ermoinfecciones o infecciones secundarias. La presencia
de IgM entre el7-3o días desde el inicio de la sintomatología
y ausencia de IgG inicial y su aparición después del10º día
sugiere infecciones primarias; mientras la presencia de IgG
desde el inicio con un incremento importante después del
150 día con una presencia baja o ausente de IgM sugieren
infecciones secundarias. En la fase aguda, el aislamiento
del virus en cultivo detejidostiene una sensibilidad del 50%
dentro de los primeros 5 días del inicio de manifestaciones
clínicas (ñgura 51-10).
TRATAMIENTO
En la primoinfección el tratamiento es sintomático,
utilizando paracetamol como medicamento de elección la
enfermedad cede en forma espontánea entre 2 a 12 días.
En los adultos se ha descrito convalecencia prolongada,
hay estado depresivo o postración con presencia de
bradicardia hasta por varias semanas posteriores a la
remisión de la enfermedad que no requieren más que
reposo y tratamiento sintomático.
EI dengue hemorrágico requiere de tratamiento
radica|; la mortalidad debe mantenerse en el 1% o por
debajo de esa cifra, como se ha demostrado al instalar
un trige muy preciso y un manejo adecuado de líquidos.
Todo paciente con ñebre en zonas con brote por dengue
debe recibir sales de rehidratación oral, lo que permitirá
mejorar la hidratación y ante una eventual presencia de
casos severos, se ha observado que los individuos que
reciben previamente este manejo, desarrollan formas
menos severas. Como tratamiento de sostén, se insiste en
el paracetamol; no se recomienda administrarácido acetil-
salicílico (podria asociarse síndrome de Reye), ibuprofeno
ni otros agentes antiinf]amatorios no esteroides ya que
estos medicamentos podrían agravar el sangrado.
EI triage es fundamental en tres fases básicas: Fase
febril, crítica y de convalescencia. Ante un caso de posible
dengue sin signos de alarma, el manejo ambulatorio con
paracetamol y sales de rehidratación oral son importantes,
pero es fundamental informar al paciente y a su tutor que
deben estar alerta del desarrollo de los signos de alarma
y de la conducta a seguir. Esto evitará que los enfermos
lleguen tarde para su atención hospitalaria en caso de que
se desarrolle un dengue severo.
Ante la presencia de Un cuadro sugestivo de dengue
con signos de a!arma se deben establecer tres conductas
básicas:
º Grupo A. La primera conducta, es mantener al
paciente en observación en una sala general de

infección primario Infeccíón secundario

012345 6789101]12131415...30…300.… 0123456789101"!12131415...30…300…

Figura 51-10. Comportamiento viral y de un1ígenos y anf¡cuerpos durunie las infecciones por dengue y
oportunidad diagnóstica. (Fuente: J.E Méndez, Modificado DVI)

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 Cap. 51
hidratación oral y en caso de remisión de esos
signos, se manejará ambulatoriamente con la
información necesaria para identiñcar signos
de alarma y su tratamiento de sostén sugerido.
Debe insistirse en la capacitación a los tutores (¡
responsables del paciente para que estén muy
atentos de su evolución y tomar las decisiones
sugeridasenlasguíassinpérdidadetiempo unavez
que identiñquen Ios signoso estos se incrementen.
En el consumo de líquidos Con azucares o glucosa
se debe tener precaución debido al estrés
ñsioiógico que puede causar hiperglicemia ya sea
por el dengue o por diabetes.
Grupo B o ¡a segunda conducta. Cuando los signos
de alarma se mantienen ¿) se incrementan se debe
hospitalizar manteniendo hidratación parenteral,
con observación del comportamiento de Ios signos
vitales y estudios de plaquetas y hematocrito, los
cuales de mantenerse estables y con tendencia a
la normalidad, el paciente puede darse de alta con
¡a información necesaria y su tratamiento sugerido
ambulatorio. El primer procedimiento a realizar
debe ser un hematocrito y cuenta plaquetarias,
antes de la terapia parenteral. Proporcionar
solamente soluciones isotónicas tales como
solución salina al 0.9%, lactato de Ringer, o
solución de Hartmann… Iniciar con 5 a 7 m1le por
hora durante 1a 2 horas, luego reducir a 3—5 ml/
kg por hora durante 2 a 4 horas y ¡uego reducir a
23 ml/kg por hora o menos según sea Ia respuesta
clínica. Es necesario monitorear el hematocrito
con frecuencia y las plaquetas.
En caso de que el paciente se mantenga estable y
responda a esta terapia, debe mantenerseyvalorar
más adelante su alta. Por eso se debe administrar
el mínimo volumen de líquidos IV para mantener
una buena perfusión y producción de orina, con
una dosis de 0.5 milkg por hora. Los líquidos
intravenosos generalmente sólo se necesitan por
24 a 48 horas y deben retirarse de manera gradual
al observar una disminución de Ia extravasación de
p!asma, lo cual es un buen signo de recuperación
que se observa dentro de otras situaciones
come la estabilización del hematocrito a cifras
normales. Esto generalmente se acompaña de una
producción constante de orina o por la ingestión
oral de líquidos adecuada.
En &! desarrollo de un dengue severo puede
presentarse ¡a fase crítica en horas e igualmente
desaparece en horas. Por eso es necesaria la
vigilancia estricta del periodo de mayor riesgo, tal
como las cargas de líquidos, los signos vitales (Ia
hipotensión principalmente), escape de líquidos
mediante ecogramas de la cavidad abdominal,
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Dengue 595
espacios pleurales, anormalidades cardiacas sin
antecedentesprevios,asícomoestudiosdefunción
hepática y de sangrado. No es menos importante
el seguimiento de sangrados cuando estos están
presentes y valorar las mejores decisiones según
el casa.
Esta vigilancia estrecha, deberá seguir hasta que
pase la fase crítica de riesgo. Hay que mantener
balance de los líquidos. Se deben controlar
parámetros como signos vitales y la perfusión
periférica con frecuencia (cada 1-4 hrs), medición
de la producción de orina (cl 4-6 hrs), hematocrito
(antes del reemplazo de líquidos y después de
ellos, luego cada 6 a 12 horas al menos una diaria),
glucemia y otras funciones órganicas (como
pruebas de función renal y hepática, perñl de
coagulación, según lo indicado).
- Grupo C es cuando los pacientes pacientes que
requieren tratamiento de emergencia y remisión
urgente cuando están en la fase crítica de la
enfermedad, es decir, cuando presentan:
— Extravasación importante de plasma que
conduce a choque, () acumulación de líquidos
con distrés respiratorio, o ambas;
- Hemorragias masivas y deterioro orgánico
grave (daño hepático, insuñcienda renal,
cardiomiopatía, encefalopatía () encefalitis).
- Finalmente, algunos de estos casos
podrían necesitar ser vigilados en cuidados
intensivos. Es necesaria la ¡dentiñcación de
comorbilidades; dentro de las más importantes
son la diabetes, hipertensión y embarazo, así
como enfermedades sanguíneas en general.
Es necesario enfatizar que para la hidratación parenteral
no debe excederse en la administración de líquidos,
ya que dentro de la Fisiopatología de la enfermedad,
todos los líquidos que se escapan del espacio vascular,
regresarán y se podría producir una sobrehidratación con
las consecuencias conocidas. Así mismo, en sangrados
es necesario evaluar muy bien si son necesarias 1a
administración de paquetes plaquetarios o sangre total,
por las mismas razones descritas. Existen dos algoritmos
que propone la OMS. El primero está representado en Ia
fxgura 51-11:
El segundo algoritmo (Fig. 51—12) se reñere a pacientes
con choque con hipotensión que deben manejarse más
enérgicamentecomo se sugiereacontinuación de acuerdo
a la OMS:
Si se presenta sangrado masivo, generalmente
proviene del tracto gastrointestinal o de la vagina en
mujeres adultas. EI sangrado interno puede no ser
evidente durante muchas horas hasta que se eliminen las
primeras heces negras. Pero habrá que pensar en infartos
mesentéricostambie'n.
596 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

Choque compensado [presión sisTólioc¡ estable

pero Tiene signos de perfusión disminuido).
Reanimación con líquidos crisíoloides ¡sotónicos 5-
10 ml/kg/h x 1 h

S!
MEJORÍA

Revise el hematocrito

Administre una solución de Aumento del hemo1ocri?o o

EI hemoT0cri'ro disminuye
cristo]oides irn'rovenosos, 5-7 hemotocrño cho
mI/kg/h >< 12 h, luego reducir a
3—5 mI/kg/h >< 2—4 h; luego,
reducir o 2-3 ml/kg/h >< 24 h. l£ l£
Considere sangrado oculto o
si el pocien1e sigue Administre el segundo bolo
mejorando, se pueden de líquidos 10-20 mI/kg/h >< 1 h aparente significativo
reducir aún más los líquidos. Iniciar la ironsfusión con
Control del hematocrifo sangre Completo fresco
codo ó a 8 h
Si el pacienTe no esta' , NO
es10bie, actuar de acuerdo MEJORIA
con los niveles de
hemoTocrito: Si
Si el hemqfocri1o oumenfo,
considere la administración Si el paciente mejoro,
de líquidos en bolos () reduzca o 74 0 mI/kg/h
aumentar la odminis?rcxción
>< 1-2 h;
de1íquidos.
Si el hematocrifo disminuye,
luego reduzca més
considere Lo transfusión con
sangre fresco.
Suspender o los 48 horas

Figura 51-11. Mane¡o de pacientes que requieren tratamiento de urgencia y remisión urgente. Choque
compensado. (Fuente: OMS)

Los pacientes en riesgo de sangrado masivo son
aquellos:
. En choque prolongado o resistente al tratamiento
En choque con hipotensión e insuñciencia renal o
hepática o acidosis metabólica grave y persistente
Con administración de agentes antiinñamatoríos
no esteroideos
Tienen enfermedad de Úlcera péptica preexistente
En terapia de anticoagulantes
Con cualquier forma de trauma, incluida la
inyección intramuscular
Los pacientes con condiciones hemolíticas están en
riesgo de hemólisis aguda con hemoglobinuria y requieren
transfusión de sangra El plan de acción para el tratamiento
de las complicaciones hemorrágicas es el siguiente:
. Administre 5—1omllkg de glóbulos rojos frescos
empacados o 10f20 ml/kg de sangre completa
fresca a una tasa apropiada y observe la respuesta
clínica. Es importante que se administre sangre
completa fresca o glóbulos rojos frescos. El
suministro de oxígeno a nivel tisular es óptimo
con niveles altos de 2,3 difosfoglicerato (2,3
DPG). La sangre almacenada pierde 2,3 DPG, y

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 Cap. 51 Dengue 597

Choque con hipotensión

Reanimación con líquidos inírovenosos, con 20
mI/kg de cris'roloides o coloides ¡50Tónicos en
15 min.
Tratar de obTener un nivel del hemo?ocrito entes
de (o reanimación con líquidos intravenoso&

SI ,
MEJORIA

Revise el valor del rimer hematocrito

ñ__———1
Administre una solución de Aumento del hematocrito o
Disminución del hematocrito
cris'roloides o coloides 10 hemotocri1*o alto
ml/kg/h >< 1 h; luego confinúe
con:
crisíoloides infrovenosos , 5-7
15 ar
ml/kg/h )( 1-2 h: reduzca a 3-5 AdminísTre el segundo bolo Considere posible sangrado
m1/kg/h >< 274 h; reduzca a 243 de líquidos (coloídes] 10.20 significo“rívomente oculto o
m!/kg/h >< 2—4 h. mI/kg/h en 0,5-1 h 0porente —
- Si el paciente sigue Inicie ¡o Transfusión con
meiorondo, los líquidos se sangre completo fresco
pueden reducir aún más. NO
» Controle el valor del MEJORÍA .___l
hemoiocr'rfo cada 6 h_
- Si el paciente no esfó
estable, actúe según los Repito el segundo
valores del hematocrito: hematocriio
- Si 9! hemo1ocrito oumen10,
considere la odminishación
de líquidos en bolos o
oumen're Io administración Aumento del hemo'rocrito o
de ¡íquidos. Disminución del hemofocri?oá*
hematocrito O|TO
- Si el hema1ocrifo disminuye,

considere Io Transfusión con
sangre fresca.
Suspende o los 48 horas
lí
Administre el Tercer bolo de
¡íquídos [coloídes] 10-20
ml/kg/h en 1 h

Repito el Tercer
MEJORÍA hematocrito

Figura 51-12. Maneio de pacientes que requieren fru'romienfo de urgencia y remisión urgente. Choque
con hipotensión. (Fuente: OMS)

estos niveles bajos impiden la capacidad de la como resultando hipoxiafuncionaldeltejido.Una

hemoglobina para liberar el oxígeno, lo que da buena respuesta clínica incluye el mejoramienáo

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598 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

del estado hemodinámico y del balance ácido- Se debe ejercer mucha precaución cuando se inserte un
base. tubo nasogástrico, ya que puede causar hemorragia grave
y bloquear la vía respiratoria. Un tubo orogástrico Iubricado
Considere la posibilidad de repetir la transfusión
puede minimizareltrauma durantelainserción.Lainserción
de sangre si existe pérdida adicional de sangre o
de catéteres venosos centrales se debe realizarjunto con la
si no se da el incremento apropiado del valor en el
guía de ultrasonido o por persona bien experimentada.
hematocrito después de ¡a transfusión de sangre.
En casos de epidemias, se instalan salas específicas
Existe muy poca información para apoyar la
para manejo de los casos hospitalizados y se debe preveer
práctica de transfundir concentrados de plaquetas
todos los recursos necesarios en suñciencia. En brotes
o de plasma fresco congelado para el sangrado
registrados en México se han hospitalizado diariamente
masivo. Esto se ha hecho cuando el sangrado
más de 100 pacientes, lo cual se disminuiría si fuera
masivo no se puede manejar usando solamente
establecido el triage sugerido. Así mismo, establecer una
sangre completa fresca () glóbulos frescos
saladerehidrataciónoralpodríadisminuirlahospitalización
empacados, pero puede exacerbar5e la sobrecarga
no necesaria. Durante los brotes es importante considerar
de tíquidos.

DIAGNÓSÍICO PRESUNTIVO
- Vivir en un área endémico o
hober10 visñodo.
- Fiebre y 2 de Ios siguienies
cri1erios:
- Anorexia y náuseas
- Erupción cutáneo
SIGNOS DE ALARMA*
- Malestar y dolores
- Dolor abdominal
— Signos de alarma
- Vómitos persistentes
- Leucopenio
EVALUAC ION

- Acumu¡oción clínica de líquidos

- Prueba Torniquefe +
— Sangrado de mucosas
confirmación por ioboroíorios
- Letargio, oghºoción
(imponente cuando hoy
- Hepatomegolio >2 cm
signos de ex1rovosoción de
- Loborcn*orio: aumento del
plasma] hematocrito concurrente con
rápido disminución del número
de pluque?os

* Requiere esírictu observación e

intervención médica

POSITIVO
NEGATIVO

% Condiciones cofexis'remes
º Circunstancias sociales
º
% NEGAWO

% Dengue sin signos Dengue con

signos de oler*fc¡ Dengue severo
de alerta

o <>
GRUPO B GRUPO C
“ (Remiiido paro
|'IZ'| (Tx c?r51%i%£urio] [Remitido paro
oíenoion hospi?olorio] oTencuon hospitalario)
%

Figura 51 -13. Mune¡o clínico de casos de dengue y ?riuge básico.

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GRUPO A
Sin signos de alarma
(Tx ambulatorio)
Pacientes que no tienen signos
de alarma y pueden tolerar
vía oral y eliminar orina por 10
menos una vez cada 6 horas.
Pruebas de laboratorio a
desarrollar:
- Hemograma
- Hematocrito
Tratamiento recomendado:
- Reposo adecuado en cama
- Consumo adecuado de
líquidos
- Paracetamoi, 4 g máximo
por día en adultos y según
corresponda en niños
Los pacientes con un
hematocríto estable y
plaquetas sin tendencia ligera
descendente pueden ser
enviados a su casa
Control
' Revisión diaria para
conocer ta evolución de ¡a
enfermedad:
- Disminución de !a ñebre
- Capacitación sobre Signos
de alerta (hasta salir de la
crisis probable)
- Recomendaciones sobre
que signos presentes o
íncrementados deben
ser considerados para
regresar al hospital y
recomendaciones por escrito
para el manejo y cuidados
de los signos a nivel
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Cap. 51 Dengue
Cuadro 51-3. Muneio por grupos clínicos
GRUPO B
Con signos de alarma
(Remitido para atención hospitalaria)
Criterios de grupo:
Paciente con carácterísticas especiales
(embarazo, infancia, vejes, diabetes,
hipertensión arterial; vivir solo, vivir aislado,
situaciones de desastres)
Pruebas de laboratorio básicas de:
- Hemograma
- Hematocrito
Tratamiento. Promover líquidos orales ante
la intolerancia oral iniciar líquidos IV con
solución salida 09% o lactato de Rínger &
tasa de mantenimiento,
Control: temperatura, balance de líquidos,
producción de orina, signos de alerta,
hematocrito, leucocitos y plaquetas.
Vigilancia de evolución de signos de alerta.
Hospitalización
Paciente con signos de alerta:
Seguimiento de hematocrito y plaquetas.
Tratamiento
- Siempre iniciar con un valor de
hematocrito de referencia antes de iniciar
líquidos. Administrar soluciones isotónicas segundo bolo, reducir la tasa a 7-10 mI/kg/hr por 1 a
tales como solución salina ai 0,9%, lactan 2 horas y continuar reduciendo según se indicó arriba.
de Ringer. Iniciar con 577 ml/kg por hora
por 1 a 2 horas, luego reducir a 3— 5 ml/
kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir sanguínea ytransfundir sangre lo más pronto posible.
a 2-3 ml/kg por hora o menos de acuerdo Tratamiento del choque con hipotensión
con la respuesta clínica.
Seguimiento clínico y de ¡aboratoriales;
si empeora y hemoconcentración se
incrementa a 5710 mI/kg por hora por 1
a 2 horas. Proceder a reducir los líquidos
íntravenosos gradualmente cuando la
extravasación de plasma disminuya,
vigilado & través de producción adecuada
de orina y la ingestión de líquidos y la
disminución de hemoconcentración;
paciente más estable.
Control
- Signos vitales y perfusión periférica (cada
1 a 4): producción de orina (cada 4 a 6
horas); hematocrito (antes y después del
reemplazo de líquidos, luego cada 6 a 12
horas)
- Glucemia otras funciones de órganos
(pruebas de función renal y hepáticas,
perñl de coagulación, según esté
indicado).
599
GRUPO C
Signos graves o severos
(Hospitalización o cuidados intensivos)
Criterios de grupo
Pacientes extravasación grave de plasma con
choque o acumulación de líquidos con insuficiencia
respiratoria; sangrado masivo; deterioro grave de
órganos
Pruebas de laboratorio: hemograma, hematocrito.
otras pruebas de función de órganos según esté
índícado.
Tratamiento del choque compensado: Comenzar con
líquidos IV con soluciones lsotónícas cristaloides a
510 mI/kg/hr durante una hora.
Si te! paciente me'ora: líquidos IV se deben reducir
gradualmente a 577 ml/ kg/hr por 1 a 2 horas, ¡uego
a 375 ml/kg/hr por hora por 2 a 4 horas, 1uego a
2-3 mI/kg/hr por 2 a 4 horas y luego reducir más
dependiendo del estado hemodinámica Los líquidos
IV pueden mantenerse hasta por 24—48 horas.
Si el paciente sigug1nestable: revisar el valor del
hematocrito después del primer bolo; si el hematocrito
aumenta o todavía está elevado (>50%), repetir un
segundo bolo de solución de crista10ídes a 10720 mV
kg/hr durante una hora. Sí hay mejoría después del
Si el hematocrito disminuye, indica sangrado y la
necesidad de realizar prueba de compatibilidad
Iniciar con líquidos IV con solución de cristaloides o
coloides a 20 rnl/kg como un bola en 15 minutos.
¿¡ el paciente me'ora: administre una solución de
cristaloides/coloídes de 10 m)/kg/hr en 1 hora, luego
reducir gradualmente como se indicó anteriormente.
Si el gaciente sigue inestable: revisar el valor del
hematocrito realizado antes del primer bolo; si el valor
del hematocrito era bajo (<40% en niños y mujeres
adultas, <45% en hombres adultos) indica sangrado y
la necesidad de realizar una prueba de compatibilidad
sanguínea y transfundír sangre; si el valor del
hematocrito estaba eievado en comparación con e1
valor basa], cambiar a coloides intravencsos a 10720
ml/kg/hr como un segundo bolo en 30 mínutos a 1
hora; volver a evaluar después del segundo bolo.
Sí el gacíente está me'orando, reducir Ia tasa a
740m1/kg/hr por 1 a 2 horas, luego volver a los
cristalo¡des intravenosos y reducir ¡as tasas según
se indicó anteriormente; si ¡a condición todavía es
inestable, repita el hematocrito después del segundo
bolo. S& el valor del hematocrito disminuye, esto
indica sangrado valorartransfusión; 51 el valor de!
hematocrito aumenta o permanece alto (>50%),
contínuar con la Infusión de coloides ¿¡ 10—20 ml/
kg/hr en 1 hora, luego reducíra 7-10 mI/kg/hr
por 1 a 2 horas, luego volver a cambiar a sotución
de cristaloídes y reducir la tasa según se indicó
anteriormente.
600 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
que puede presentarse un estrés social y demanda de
medición de plaquetas y hospitalización por fuerza social,
esto puede crear crisis importante en los sistemas de
salud. Se recomienda establecer un Comité general y ¡os
necesarios en hospitales a fm de manejar adecuadamente
estos eventos.
De acuerdo con las recomendaciones de la OMS en la
detección y manejo del dengue, se necesita contar con una
gama de recursos para la prestación de buenos servicios
clínicos en todos los niveles. Los recursos incluyen:
Recursos humanos: el recurso más importante son los
médicos y enfermeros capacitados. Se debe asignar un
personal sanitario adecuado en el primer nivel de atención
para ayudaren eitriagey en ei manejo de emergencia. Si es
posible, se deben montar unidades de dengue dotadas con
persona! experimentado en los centros de remisión para
que reciban los casos referidos, especialmente durante
los brotes de dengue, cuando se necesita aumentar el
personal.
Área especial: se debe designar un área bien equipada
y dotada para brindar atención médica inmediata y
transitoria a los pacientes que requieren terapia de líquidos
intravenosos hasta que puedan transferirse a un hospital o
establecimiento médico de referencia.
Recursos de laboratorio: los exámenes de laboratorio
másímportantessonIosdevaloresen seriedel hematocrito
y el examen comp!eto de sangre. Estas determinaciones
deben ser fácilmente accesibles desde el centro de saiud.
Los resultados deben estar disponibles en menos de dos
horas en los casos graves de dengue. Si no se cuenta con
servicios apropiados de laboratorio, el estándar mínimo
es la determinación del hematocrito mediante muestra
de sangre capilar (punción digital) en el punto de atención
con el uso de una microcentrífuga.
Elementos de consumo: se debe contar con líquidos
¡ntravenosos como cristaloides, coloides y equipo de
venoclisís.
Medicamentos; debe haber inventario suñciente de
antipiréticos y sales de rehidratación oral. En los casos
graves, se necesitan medicamentos adiciona|es (vitamina
K1, gluconato de calcio, NaHCO3, glucosa, furosemida,
solución KCI, vasopresores & ínotrópicos).
Comunicación: se deben proporcionar instalaciones
adecuadas para una buena comunicación, especialmente
entre los niveles secundarios y terciarios de la salud y los
laboratorios lo que debe incluir la consulta telefónica.
Banco de sangre: sólo un pequeño porcentaje de
pacientes requerirá sangre y productos sanguíneos, pero
deben estar listos y a disposición de los que lo necesiten.
En resumen la OMS recomienda manejo por grupos
clínicos para una optimización y buen funcionamiento de
los 5en/icios, con Un triage funcional de acuerdo con las
condiciones de los enfermos (cuadro 51-3 y ñgura 51—13).
Loscriterios para darde alta a un paciente son ausencia
de ñebre al menos por 48 horas; mejoría general, apetito,
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estado hemodinámico adecuado, producción de orina con
tendencia a la normalidad y sin distrés respiratorio. Ante
la afectación de otros órganos, la valoración se realiza
según de la complicación que se trate. Así mismo, debe
observarse una tendencia ascendente de plaquetas y un
hematocrito con tendencia a la normalidad después de
suspender los líquidos.
FIEBRE DE CHIKUNGUNYA
Esta enfermedad es un ejemplo Claro de ¡a ejemplo de
la globalización. Durante la expansión de los imperios
europeos hacia las Américas y otros continentes, se
produjo un intercambio no solo de objetos, sino además de
patógenos y vectores, como es el caso del Aedes aegypti;
más recientemente en la década de los 80, otro tipo de
globalización introdujo otro mosquito asiático el Aedes
albopictus, que potencializa la transmisión del dengue y
posiblemente de otras enfermedades endémicas y otras
que aun no tenemos; para 1999 se detecta un brote de
encefalitis por el virus del oeste del Nilo en los Estados
Unidos de América y que se extiende a todas las Américas
y está presente aun,- para diciembre de 2013 detectan
enfermos porel virus del chikungunya (CHIK) en el Caribe y
en nueve meses alcanzó a casi todos los países del Caribe y
al menos 8 países continentales. Como es claro observar, la
movilización mundial entre 105 pueblos es muy importante
para efectos de la salud pública.
El nombre de chikungunya se deriva de una palabra
en Makonde, de un grupo étnico que vive en el sureste
de Tanzania y el norte de Mozambique. Signiñca “¡o
que dobla", que describe (a apariencia encorvada de
las personas que la sufren debido a las políartralgias
muy dolorosas. El virus chikungunya (CHIKV) es un virus
transmitido por mosquitos que ha sido responsable de
más de 2 millones de infecciones de hvmanos durante
la Última década. Este virus, que anteriormente tenía
un rango geográñco restringido principalmente a África
subsahariana, el subcontinente indio y el sudeste de Asia,
se ha trasladado recientemente a latitudes subtropicales,
así como el hemisferio occidental. Esta expansión hacia
nuevos hábitats trae riesgos Únicos asociados con la
propagación del virus y la enfermedad que causa.
ETIOLOGIA Y TRANSMISION
Chikungunya (CHIK) es uno de los 31 virus distintos en la
familia Togaviridae, que pueden infectar a los vertebrados
como a humanos, roedores, peces, pájaros y un gran
número más de mamíferos y de invertebrados también.
Pertenece al género Alphavirus & los que pertenecen
dentro de otros virus ias encefalitis equinas del este y del
oeste. Existen tres sugrupos en este género, el subgrupo
Semliki, el de la encefalitis equina del este (Encefalitis
equinas del oeste y venezolana) y el subgrupo Sindbis.
 Cap. 51
EI CHIK pertenece al subgrupo de Semliki y muy
relacionado con los virus del Rio de Ross, O'nyong'nyong,
del Mayaro y el propiamente dicho del bosque de Sem|iki.
El CHIK se mantiene en ciclos zoonóticos transmitidos
por mosquitos Aedes y primates no humanos, como la
mayoría de los alfavirus). Es un virus de ARN, de cadena
simple, sentido positivo y que tiene un peso de 11.6 kb.
Se han identiñcado para CHIK tres linajes
genotípicamente diferentes limitados geográñcamente
entre ellos. Estos genotipos se han expandido fuera de sus
límites naturales de Africa, siendo el genotipo africano el
que se ha espercido en todo el sudeste deAsia ye! genotipo
asiático en Oceanía (Océano Índico) y, a partir de 2013, en
las Américas. Estos genotípicos no se pueden distinguir
antigénicamente entre eIlos,— se estima que la divergencia
es del 15% o mayor entre los diferentes genotipos.
Se han involucrado los mismos mosquitos vectores
de] dengue en su transmisión, el Aedes aegypt¡ y el Aedes
albopictus (ñgura 51-2). Ambos vectores se encuentran
en todos los continentes infestando hasta las zonas
neotropicales, además de las tropicales . Se estima
que puede transmitirse de la madre al hijo durante el
parto y en teoría a través de transfusión sanguínea. Los
humanos son el principal hospedero fuera de Africa. Su
ciclo de transmisión es de personas infectadas a personas
susceptibles y parece producir una inmunidad duradera
(ñgura 51-14).
Ciclo selvót¡co
¡ , Ciclo rural
Aedes olbopícfus
! &
Aedes aegyprí
Ciclo urbano
Figura 51-14. Ciclos del virus de chikungunya y vías de dispersión.
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Dengue 601
Ha sido muy frecuente la identiñcación de viajeros
enfermos por CHIK en casi todo el mundo y esa ha sido la
via de dispersión durante los grandes brotes.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones de CHIK fueron descritas desde los años de
1770. Sin embargo, el virus se aisló de suero humano y Ios
mosquitosduranteunaepídemiaenTanzaniaen1952-1953.
Le siguieron brotes de magnitud regular dispersándose
hacia el continente asiático, siendo reievantes los brotes
en Tailandia e India en las décadas de 1960-1970. Pareció
desaparecer entre 198041999; sin embargo en las costas
de Kenia en 2004, inició un brote que se extendió hasta el
2006 hacia las islas Comorasy Reunión, notiñcándose más
de medio millón de casos clínicos.
Esta epidemia continuó expandiéndose hasta la India
donde produjo más de 1.3 millones de casos entre 2006
y 2010. Le siguieron brotes importantes en Sri Lanka,
Singapur, Malasia, Tailandia, Myanmar & Indonesia; en
algunas islas donde en los años 70 hubo brotes, ahora está
resurgiendo (ñgura 51—15).
En 2007 se desarrollo un brote en Italia con menos
de 300 casos debido a la introducción del virus por
una persona que regresó de Asia y por la misma vía se
encontró transmisión autóctona en el sureste de Francia
en 2011. El CHIK continúa su dispersión y en diciembre
de 2013 aparecieron los primeros brotes en islas del
602 Infectología Ch'nica Kumate-Gutiérrez

, 2005-2011 ,"
.
, ¡'

Linaje asiático [1958-2014]

Linoie del Océano Índico [2004-2014]

Figura 51 -1 5. Comportamienio de los |¡naies del virus de chikun %unya y P or año en África, Asia y Europa,
1958-2014. [Weaver SC (2014) Arrival of Chíkungunya Virus in 1 e New World: Prospec'rs for Spread und
Impact on Public Health. PLo$ Neg| Trop Dis 8(6): e2921. doí:10.1371/iourna|.pnid.0002921]

Caribe donde solo'Cuba y otras islas pequeñas no han MANIFESTACIONES CLÍNICAS

notiñcado brotes. A la fecha el CHIK se ha extendido del
Caribe a tierra continental en Venezuela, Colombia, Ias
Guyanas y Surinam y en Estados Unidos (Florida y quizá
Texas), Panamá, El Salvador, Costa Rica y Guatemala. Se
han notiñcado más de 700,000 casos del CHIK ocurriendo
el mayor brote en República Dominicana a principios de
2014. Seguramente será cuestión de tiempo la dispersión
total, ya que la infestación de sus vectores alcanza una alta
proporción de terreno y densidades altas, necesarias para
su transmisión (ñgura 51-16).
El CHIK representa para Europa y las Américas
relevancia porque toda la población es susceptible al ser un
virus nuevo lo que signiñca la ocurrencia de tasas de ataque
muy elevadas; existe la infestación de los dos vectores
principales (mismos del dengue), y a la fecha continúa
siendo un gran reto su control, ya que no ha sido posible
reducir sus densidades, lo que está ocasionando brotes por
dengue severo en ascenso y en toda Latinoamérica; dos
consideraciones adicionales se pueden mencionar, una es la
dificultad de su diagnóstico clínico y la otra que el personal
médico no está familiarizado con el CHIK y se puede
confundirfácilmente con muchas enfermedades febriles.
El diagnóstico epidemiológico es fundamental para
establecer un diagnóstico ciínico. EI vivir o haber visitado
regiones con transmisión de CHIK es un dato importante.
Los criterios establecidos por la Organización Mundial de
la Salud y los Centros para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos son ¡a base para el diagnóstico y
tratamiento de los casos de CHIK. A diferencia del dengue,
como ya fue mencionado, el CHIK tiene el potencial de
produciruna proporciónmuyalta decuadrossintomáticos,
estimando que podría ser mayor al 70% los casos clínicos,
a diferencia del dengue (Figura 51-6).
Después de que un mosquito infectado inocula los
virus, la sintomatología es aparente entre 1 a 12 días
posteriores con un promedio de 3-7 días. Aparece con
ñebre repentina 2 390 C y poliartralgias severas y que
postran a las personas.
Las artralgias con frecuencia son bilaterales
y simétricas, involucran múltipes articulaciones
principalmente de miembros superiores e inferiores, con
edema. Este signo es cardinal en el diagnóstico del CHIK.
Puede acompañarse de cefalea, mialgias, conjuntivitis
con enrojecimiento importante, vómito y náuseas,
linfoadenopatías y rash. El diagnóstico diferencial con
dengue es muy importante porque coinciden en los
mismos sitios; en la estación de |Iuvias se incrementa
concomitantemente con los vectores y una sintomatología
inicial difícil de diferenciar.

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 Cap. 51 Dengue 603

Año Mes año País Casos

acumulados
2013 Diciembre San Martín, Martinica. Sen 144.135
Bart010mé, Guadalupe

Enero islas Vírgenes Britán1cas. 6.587

San Martín, Turcas y Cawcos,
Dominica, Aruba, Guyana
Fra ncesa
Dic 2013 Febrero Anguila, Barbados. Isla Caimán, 166
15¡as Kitts y Nevis, Aruba
Marzo República Dominicana, 486,311

May 2014 Granada

Abril )slas Vírgenes Amervcanas, 1,569
2014 Antigua y Barbuda, San Vicente
y Granadinas, Estados Unidos
Mayo Haití, Puerto Rico. Santa Lucía, 71,552
Guyana, Surinam

)umo Panamá, Venezuela, El Salvador 17,238

Sep 2014
Julio Trim'dad yTobago, Bahamas, 923
Jamaica, Curazao
Agosto Costa Rica, Co!ombla 1,309

Septiembre* Guatemala, Brasil, Perú 16

Total 730,070

* OP5/OMS Sep-'I 9-chu-CHIK—cusos.pdf

Figura 51 -1 6. Casos por mes de chíkungunya noiificados o la OPS por aíses o ferriforios de las Américas.
Valk, V. Colizza
Diciembre 2013 hasiu sep1íembre 2014 (Ccuchemez S, M. Ledrans, C. Po etto, P Quenel, H de
und PY Boélle (2014). Local and regional spread of Chíkungun ya in The Americas. www.eurosu rvillunce. org)

Cuadro 51 -4. Siniomaiologíu diferencial de las severas con choque es una complicación ausente en CHIK
fiebres del chínkungunya y dengue y frecuente en dengue; también las hemorragias son de
Sintomatología Chikungunya Dengue mayor relevancia y frecuencia en dengue.
Fiebre +++ ++ Existe alguna sintomatología rara pero puede
+ ++ presentarse uveítis (importante diferenciarlo con
Mialgias
+++ +/f leptospirosis), mieiitis, retinitis, hepatitis, nefritís,
Artralgias
++ + miocarditis y manifestaciones del sistema nervioso corno
Rash
, +/; parálisis de los nervios craneales, síndrome de Guillain-
Choque
+/— ++ Barre y meningoencefalitis. Casi toda esta sintomatología
Hemorragías
++
debe diferenciarse con dengue.
Hemoconcentración *
+++ Los datos de laboratorio pueden ser importantes
Plaquetopenia +
++ +++ para diferenciar dengue y CHIK. La hemoconcentración
Leucopenia
++
es significativa en dengue y ausente en CHIK; Ia
Linfoadenopatías +++
plaquetopenia o tendencia a la disminución de plaquetas
Neutropenia + +++
es muy frecuente en dengue y ocasional en CHIK¡ Ia
Fuente: CDC
leucopenia inicial es ligeramente mayor en dengue así
como la neutropenia.
La sintomatología y datos de análisis laboratoriales La viremia puede estar presente unos dos días antes
pueden ser básicos para establecer el diagnóstico delinicio deIasintomatologíaydesaparece habitualmente
diferencial entre CHIK y dengue (cuadro 51-4). antes del décimo día. Las IgM tempranas desde el cuarto
Generalmente la ñebre es más elevada y consistente en día pueden ser detectadas para su diagnóstico y las
CHIK, como ya se mencionó 2 a 390 C,- las mialg¡as son IgG después del sexto día. Esta información debe ser
más maniñestas en dengue (>goº/u), a diferencia de las considerada para realizar diagnóstico como cultivo de
artralgias que predominan de mayor intensidad en CHIK virus o RT PCR dentro de los primeros 5 días de evolución
(casi en todos los casos); el rash suele ser de alrededor del clínica, la IgM a partir del cuarto día e IgG posterior a 8 días
60% en dengue y en CHIK del 80%; el desarro!lo de formas (Figura 51—17).

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604 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

pfu/ml ELISA
10º PlN

20

IgG Ac.
neutrolizontes

! | | | I |
3 4 5 6 7 8 9 10
Días después del inicio clínico

Figura 51-17. Respuesio viral e inmune seguida de infecciones por el virus CHIK.

Normalmente la enfermedad se autolimita en PREVENCION DEL DENGUE Y DEL

los primeros 10 días de evolución, pero puede existir
sintomatología reumática en forma recurrente o continua
por meses e incluso años, tal como poliartralgías,
poliartritis, tensinovitisy síndrome de Raynaud.
La muerte, aunque rara, se presenta más en los
mayoresdelosó5añosde edad.
MANEJO DE CASOS
Aunque se ha deñnido un manejo sintomático para
el CHIK, se debe señalar que existen condiciones
predisponentes que podrían representar complicaciones
que pueden requerir hospitalización. Al igual que en
dengue, Ias comorbilidades como dengue, hipertensión
arterial, enfermedades renales y del hígado, así como las
enfermedades cardiovasculares son de relevancia para el
tratamiento.
A la fecha no existen vacunas ni antivirales por
lo que se debe establecer un tratamiento de soporte
sintomatológico. Se recomiendan los anti—inñamatorios
no esteroides. Debe evitarse la administración de ácido
acetiI-salicílico ante el riesgo de que se desarrolle un
síndrome de Reye y por su contraindicación como Se ha
establecido en zonas con dengue.
Para las Américas el diagnóstico diferencial
recomendado es para el dengue, Ieptospirosis, ricketsiosis,
rubéola, algunas áreas con transmisión de malaria,
enterovirus, adenovirus y morbilidad de artritis.
CHIKUNGUNYA
En todo caso con sospecha de dengue o CHIK debe
notiñcarse & la autoridad sanitaria, esto para que se
identiñquen oportunamente los brotes y se instalen
medidas de control del vector. Esto es el principio del
control epidemiológico de las enfermedades.
Los intentos porcontroíar los vectores del dengue han
sido poco exitosos; la la eliminación del Aedes aegyptí en
los años 60 cuando se erradicó Ia ñebre amarilla urbana, no
parece que pueda lograrse de nuevo entre otras cosas por
la gran cantidad de recipientes que hay en los ambientes
domésticos, por la migración y por el acceso a los medios
de comunicación. La disparidad y el rápido crecimiento
urbano representan una dificultad para establecer los
servicios de urbanización adecuados, lo que trae como
consecuencia la acumulación de recipientes para contener
agua a nivel colectivo y domiciliar para uso y consumo de
las familias.
En México, a partir de 1997 se generalizaron los
programas contra el dengue independientes de las
acciones y criterios contra el paludismo. La organización
de la estrategia educativa y de la participación
comunitaria la han adoptado todos los estados; existen
clínicas de febriles en más de 70 ciudades, se capacita a
los médicos sistemáticamente y todos tenemos presente
que los brotes se deben al fracaso de la prevención: 8 lo
limitado de las medidas de control de vectores y a la poca

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 Cap. 51
participación comunitaria. Finalmente, la responsabilidad
de mantener el ambiente doméstico sin riesgos para
procrear mosquitos vectores, recae sobre la familia, la
que ha estado ausente, quizá debido a paternalismo de las
autoridades tanto educativas, como de desarrollo social y
de salud.
Un defecto recurrente en los programas de control
de los vectores del dengue es que se sustentan más en el
vector que en su impacto sobre la enfermedad. Es decir, se
pone más cuidado en qué insecticidas Uti1izar,la resistencia
a los insecticidas, a los tipos de equipos para la aplicación
de insecticidas, las estrategias de control de los vectores,
en los recusos humanos, materiales y ñnancieros, en
lugar de evaluar si lo que se realiza realmente disminuye
la enfermedad. Estudios de seroprevalencia podrían
soportar la eficacia de las medidas de control vectorial
además de proporcionar una base signiñcativa para la
eventual introducción de vacunas contra el dengue.
Una observaciónimportante seobtuvodelaexperiencia
de Singapur. Durante más de 10 años se redujeron hasta
llegar alrededor del 1% los índices de casas positivas a
criaderos de larvas domésticos lo cual operativamente es
un magnífico resultado de control y se contro!ó también
la transmisión de la enfermedad. Después de 10 años en
estas circunstancias, iniciaron nuevamente los broteza con
un incremento anual sostenido. De las lecciones de esta
experiencia podrían destacar que un control |arvario, mas
Sí no hay CRIADEROS
No habrá LARVAS
Si no ay MOSQUITOS
Figura 51-18. La clave del control de los vecfores del dengue y chikungunyu.
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Dengue 605
que de 105 mosquitos adultos es más exitoso y sostenido,—
segundo, el control de la enfermedad fue una variable
fundamental en Ia evaiuación de impacto; tercero, la
reaparición de brotes podría estar relacionada al cambio
de hábitos del vector y/o a la acumulación de población
susceptible, de tal forma que con una densidad baja de
mosquitos, sería suñciente para producirun brote relevante.
Se han obtenido ya resultados alentadores, pero
no suñcientes sobre las vacunas contra el dengue.
La evaluación de una vacuna tetravalente quimérica,
desarrollada a partir del genóma de los virus vacunales
de ñebre amarilla, ha llegado a resultados preeliminares
de la Fase III 0 evaluación de Ia eñcacia. Existen ciertas
diferencias entre los casi 10 mil sujetos estudiados en Asia,
comparado con los casi 20 mil de las Américas. Mientras
que en Asia el porcentaje global de eñcacía fue de 30.2%
debido a la respuesta contra el DENV-2 que fue del 9.2%,
para DENV»1 de 556%, para el DENV-3 de 75.3% y DENV-
4 100%, la misma vacuna en poblaciones endémicas de
las Américas resultaron en una ef1cacia contra DENV—1
en 503%, DENV—z en 42.3%, DENV-3 en 74.0% y para el
DENV-4 del 77.7%, con una eñcacia global del 60%. Estas
discrepancias están actua|mente en discusión ya que los
resultados para todos los individuos vacunados resultaron
con niveles de anticuerpos neutralizantes superiores a los
recomendados como punto de corte después de haber
recibido tres dosis de la vacuna.
*(
No habrá DENGUE
&— Nl CHIKUNGUNYA
606 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Aun así, con las limitaciones que esta vacuna quimérica
tetravalente (la más avanzada en su evaluatión mundial)
podría resultar adecuada, debido a los siguientes criterios:
La gran cantidad de infecciones asintomáticas previas,
que llega a ser superior al 80% en las áreas endémicas, con
una o más infecciones.
La importancia que tiene una segunda infección para
el desarrollo de formas severas, siendo la tercera y la
cuarta menos graves.
El posible efecto de la vacuna de una eficacia media,
tanto en la inmunidad de rebaño en la población, como
también en comportamiento de los virus del dengue
en el tiempo y espacio (el tiempo de reciclado o nuevos
serotipos). Unos años produce brotes e inmun¡za &
¡a población susceptible y decrece al consumirse Ios
susceptibles disponibles; cuando aparece otro DENV la
población se encuentra con niveles altos de anticuerpos
especíñcos y es susceptible a una segunda infección
que puede sensibilizar a !a persona en un proceso de
mejoramiento inmunológico para desarrollar algunos de
los síndromes que llegan a ser graves. Así el reciclado de
un serotipo diferente podría dejar a un nuevo DENV ()
reciclado.
Los pobres resultados de las medidas de control de los
vectores, que no han podido controlar al dengue.
Para la f|ebre por el virus del chikungunya no existen
tampoco medicamentos ni vacunas en la actualidad, y su
control se basa en los mismos principios que los vectores
del dengue.
La falta de recursos ñnancieros para mantener
actividades para el control de los vectores del dengue y
del chikungunya, la poca colaboración comunitaria, la
falta de una visión global que corresponda a la magnitud
y características de la enfermedad, en estos esfuerzos
son algunas de las debilidades más importantes del
control actual del dengue. Un elemento muy importante
en estos momentos debe ser la estimación de los costos
de los programas, costos desde la perspectiva social y en
el impacto costo-beneñcio general, que la enfermedad
produce, para la toma de decisiones futuras.
Finalmente, el control del dengue, el chikungunya
y cualquier otra enfermedad que transmitan mosquitos
domésticos, es cultural y es necesario desarrollar
estrategias que promuevan la participación comunitaria
que logre mantener una vivienda digna higiénica y
sanitariamente (Fig. 51-18).
BIBLIOGRAFÍA
DENGUE
1. Balmaseda A, Hammond SN, Tellez Y, lmhoff L,
Rodriguez Y, Saborio SI, Mercado JC, Perez L, Vides
E, Almanza E, Kuan G, Reyes M, Saenz L, Amador JJ,
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Harris E. High seroprevalence of antibodies against
dengue virus in a prospective study of schoolchildren
in Managua, Nicaragua Tropical Medicine and
International Health, 2006; Volume || (6): 935—942.
Barclay E. Is climate change affecting dengue in the
Americas? The Lancet, 2008; Volume 371, Issue 9617,
pp 973-974, 22 marzo 2008 doí:10.1016/80140-6736
(08) 60435-3.
Beatty ME, Sione A, Fitzsimons DW, Hanna JN, Lam SK,
Vong S, Guzman MG, Mendez-Galvan JF, Halstead SB,
Letson GW, Kuritsky J, Mahoney R, Margolis SH, and
for The Asia-Pacific and Americas Dengue Prevention
Boards Surveillance Working Group. Best practices in
dengue surveillance: a report from the Asia-Pacífíc and
Americas dengue prevention boards. PLDS Negl Trop
Dis., 2010 November; 4 (11): e890. www.plosntds.org
Bhatt S, Peter W. Gething, Oliver J. Brady et al. The
global distribution and burden of dengue. Nature, 2013;
496: 504—507 25 am" 2013 doi:10.1038/nature12060
Boal M, Janosczyk H, Garg S, Yost S , et al. Virological
confirmation of suspected dengue in a Phase 2 Latin
American vaccine trial: lmplications for vaccine efficacy
evaluation. Trials in Vaccinology, 2014 vol.3; pp 127—
133. httpi/ldxdoi.orgl10.1016/j.trivac.2014.07.002
Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownsteín
JS, et al. Refining the global spatial limits of dengue
virus transmission by evidence—based consensus. PLUS
Neg/ Trap Dis., 2013; 6 (8): 61760. doi:10.1371/journal.
pntd.0001760
Buonsenso D, Barone G, Onesimo R, Calzedda R,
Chiaretti A and Valentini P. The re-emergence ofdengue
virus in non»endemic countries: a case series. BMG
Research Notes, 2014; 7:596 http://www.biomedcentral.
com/1756-0500/7/596
Center for Disease Control and Prevention. Dengue
in Japan. Septiembre 09, 2014. http:!lwwwnocdc.gov/
travel/notices/watch/dengue-japan
Chen, Rubing and Vasilakis, Nikos. Review. Dengue
-Quo tu et quo vedis? Viruses, 2011; 3, 1562-1608;
doi:10.3390/v3091562.
10. Chiou-Feng Lin, Shu-Wen Wan, et al. Autoimmune
pathogenesis in dengue virus infection. Wral
Immumology, 2006; 19 (2): 127-132.
11. Chye JK, Lim CT, Ng KB, Lim JMH, George R. y cols.
Vertical transmission of dengue. Clin. Infect. Dis., 1997;
25: 1374.
12. De Wazieres B, Gil, H, Vuitton, DA, Dupond, JL.
Nosocomial transmission of dengue from a needlestick
injury. Lancet, 1997, 351; 498.
13. DVI .2013. http://www.denguevaccines.org
144 Fahri S, Yohan B, Trimarsanto H, et al., Molecular
surveillance of dengue in Semarang, Indonesia
revealed the circulation of an old genotype of dengue
Virus serotype—1. PLOS Negl Trap Dis, 2013 Aug; 7(8):
e2354.
 Cap. 51
15. First new dengue virus type in 50 years. 21 October
2013 http:I/news.sciencemag.org/health/2013/10/first-
new-dengue—virus-type»50-years
16. Gubler DJ and Kuno G. Dengue and dengue
hemorrhagic fever. CAB International, 1997.
17, Khurram M, Qayyum W, Hassan SJ, Mumtaz S, Bushra
HT, Umar M. Dengue hemorrhagic fever: Comparison of
patients with primaw and secondary infections. Journal
of Infection and Public Health, Available online 4 July
2014. http://www.scienced¡rect.com/science/ar1icle/pii/
S1876034114000781
18. Macedo GA, Genin MLC, Pone SM, Cruz OG, Nobre
FF, et al. Sensitivity and specificity of the World Health
Organization dengue classification schemes for severe
dengue assessment in children in Rio de Janeiro.
PLoS ONE, 2014; 9(4): 996314. doi:10.1371/journal.
pone.0096314
19. Oki M, Sunahara T, Hashizume M, Yamamoto T. Optimal
timing of insecticide fogging to minimize dengue
cases: Modeling dengue transmission among various
seasonalities and transmission intensities. PLOS Negl
Trop Dis., 2011; 5(10): e1367. doi:10.1371/joumal.
pntd.0001367
204 Oki M, Yamamoto T. Climate change, population
ímmunity, and hyperendemicity in the transmission
threshold of dengue. PLOS ONE, 2012; 7(10): e48258.
doi:10.1371/journal.pone.0048258
21. Overbosch FW, van den Hoek A, Schínkel J, Sonder
GJB. High prevalence of previous dengue virus infection
among first-generation surinamese immigrants in the
Netherlands. Infectious Diseases, 2014; 14:493 http://
www.bíomedcentral.coml1471-2334/14/493
22. Pérez Rodríguez NM, Galloway R, Blau DM, Traxler R,
Bhatnagar J. et al. Case series of fatal Leptospira spp./
Dengue virus co-infections-Puerto Rico, 2010-2012. Am
J Trap Med Hyg., 2014; 14-0220
23. Phatchani Nakkhara, Virasakdi Chongsuvivatwong and
Suwich Thammapalo. Risk factors for symptomatic and
asymptomatic chikungunya infection. Trans R Soc Trop
Med Hyg, 2013; 107:789-796 doi. 10.1093/trstmh/tñ083
24. Rei(er P, Lathrop S, Bunning M, Biggerstaff B, Singer
D, Tiwari T, Baber L, Amador M, Thirion J, Hayes J,
Seca C, Mendez J, Ramírez B, Robinson J, Raw1ings
J. Vorndam V, Waterman S, Gubler D, Clark G, and
Hayes E.Texas lifestyle limits transmission of dengue
virus. Emerging Infectious Diseases, 2003; 9 (1): 86-89,
January 2003
25. Rossi SL, Nasar F, Cardosa J, Mayer SV, Tesh RB,
Henley KA, Weaver SC and Nikos Vasilakis N. Genetic
and phenotypic characterization of sylvatic dengue virus
type 4 strains. Virology, 2012 February 5; 423(1): 58—
67. doi:10.1016/j.virol.2011.11.018.
26. Rothman AL. Denguei deñning protective versus
pathologicimmunity. TheJournalofC/inica/Investigation,
7 April 2004; 113(7)1946—951. doi:10.1172/JC121512
http://www.jci.org
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Dengue 607
27. Salje H, Rodríguez-Barraquer |, Rainwaler—Lovett K,
NisalakA, Thaisomboonsuk B, etal. Variability in dengue
titer estimates from plaque reduction neutralization
tests poses ¿¡ challenge to epidemiological studies and
vaccine development. PLOS Negl Trap Dis., 2014; 8(6):
e2952. doi110.1371/j0urnal.pntd. 0002952
28. San Martin JL, Braithwaite O, Zambrano B, et al., The
epidemiology of dengue in the Americas over the last
three decades: a worrisome reality, Am. J. Trop. Med.
Hyg., 2010; 821 128—135.
29. Sansanee Noisakran and G. Chuen Perng Alternate
hypothesis on the pathology of dengue hemorragic
fever (DHF/dengue shock syndrome (DSS) in dengue
virus infection. Experimental Biology and Medicine,
2008; 233:401—408; doi: 10.3181/0707-MR-198.
30… Sekaran SD, RathakrishnanA, YeoASL (2014). Dengue:
an overview. JUMMEC, 2014; 17 (1) 23-32.
31. Tapia-Conyer R, Méndez—Galván JF, Gallardo-Rincón H.
The growing burden of dengue in Latin America. Journal
of Clinical Virology, 2009; Volume 46, Supplement 2
(October 2009) pages 83—86.
32. TDRNVHO,2013. http:I/www.who.int/mediacentre/
factsheetS/fs117/es/index.html
33. Timothy P. Endy, In—Kyu Yoon. and Mammen P
Mammen. Prospective cohor1 studies of dengue viral
transmission and severity of disease. En: Dengue virus.
Alan RA Rothman editor. Springer Science & Business
Media, 2010; 161 pp.
34. Torresi J, Tapie-Conyer R, Margoiis H. Preparing for
dengue vaccine introduction: Recommendations from
the 1st Dengue V2V International Meeting. PLoS Negl
Trap Dis., 2013; 7(9): 92261. doi:10.1371/journal.
pntd.0002261
35. Vasilakis N, Cardosa J, Henley KA, Holmes EC, and
Weaver SC. Fever from the forest: prospects for the
continued emergence of sylvaiic dengue virus and its
impact on public health. Nat Rev Microbiol., 2012; 9(7):
532—541 . do¡:r1041038/nrmicr02595.
36. Vasilakis N, Tesh RB, and Weaver SO Sylvatic dengue
virus type 2 activity in humans, Nigeria, 1966. Emerging
Infectious Diseases, 2008; www.cdc.govleid - Vol. 14,
No. 3, 502-503 March 2008
37. Verhagen, Lilly M. and de Groot, Ronald. Dengue in
children. Journal of Infection. Accepted 18 July 2014.
Published online 16 September 2014. Corrected Proof
Article in Press. http:l/www.journalofinfection.com/
añicle/SO163—4—453(14)00232-1/pdf
38. Wang E, Ni H, Xu R, BarrettADT, Watowich SJ, Gubier
DJ, Weaver SC. Evolutionary relationships of endemic/
epidem1c and sylvatic dengue viruses. Journal of
Virology, 2000; 74 (7): 3227—3234
39. Weaver, Scott C. and Vasilakis, Nikos. Molecular
evolution of dengue viruses: contributions of
phylogenetics to understanding the history and
epidemiology of the preeminent arboviral disease. Infect
Genet Evol, 2009 July; 9(4): 523—540. doi:10.1016/j.
meegid.2009.02.003.
608 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
40. World Health Organization (WHO). Dengue: guidelines
for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
http:l/www.who.int/rpc/guidelines/97BQZ41547871/en/
41. World Health Organization, Global strategy for dengue
prevention and control 2012-2020. wwwwho.intl
denguecontrol/QTBQZ41504034/en/
424 Zambrano, B and San Martin, JLV Epidemiology of
dengue in Latin America. J Ped Infect Dis., 2014; 3 (3):
181-1821irst published online August 2, 2014 http://
jpids.oxfordjournaIs.org/content/3/SI181.short
CHIKUNGUNYA
1. Angelini P, Macini P, Finarelli AC, Pol C, Venturelli C,
Bellini R, eta]. Chikungunya epidemic outbreak in Emilia-
Romagna (Italy) during summer 2007. Parassito/ogía,
2008: 50:97—84
Burt, Felicity, Chen, Weiqiang, Mahalingam, Suresh.
Chikungunya virus and arthritis disease. The Lancet
Infectious Diseases, September 2014; Volume 14,
Issue 9, Pages 789 - 790,
Cassadou S, Boucau S, Petit—Sinturet M, Huc P, Leparc—
Goffart |, Ledrans M. Emergence of chikungunya fever
on the french side of Saint Martin Island, October to
December 2013. Euro Surveill, 2013; 19(13): pii=20752.
Availabte online: http://wwweurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=20752
Cauchemez S, Ledrans M, Poletto C, Quenel P,
de Valk H, Colizza V, Boélle PY Local and regional
spread of chikungunya fever in the Americas. www.
eurosurveillance.org. Article submitted on 01 July 2014/
published on 17 July 2014.
CDC (2014). Información general http://www.cdc.govl
chikungunya/
Charrel RN, de Lamballerie X, Raoutt D. Chikungunya
out— breaks—the globalization of vectorbome diseases.
N Engl J Med., 2007; 356:769—71. http;lldx.doi.
0rg/10.1056/NEJMp078013
Chaves TS, Petlini AC, Mascheretti M, Jahnel MT,
Ribeiro AF, Rodrigues SG, et al. Travelers as sentinels
for chikungunya fever, Brazil. Emery Infect Dis., 2012;
18:529—30. http://dx.doi. org/10.3201/e1d1803.110838
Fischer Marc, Staples J, Erin, Notes from the field:
Chikungunya virus spreads in the Americas -Caribbean
and South America, 2013—2014. MMWR, June 6,
2014/63 (22); 500—501.
Gibney KB, Fischer M, Prince HE, Kramer LD, St
George K, Kosoy OL, et al. Chikungunya fever in the
United States: 3 fifteen year review of cases. Clin Infect
Dis., 2011; 52:e121—6. http:/Idx.doi. org/10.1093lcid/
ciq214
104 Grandadam M, Caro V, Plumet S, Thiberge JM, Souarés
Y, Failloux AB. et al. Chikungunya virus, southeastern
France. Emery Infect Dis., 2011; 171910—3.http://dx.doi.
org/10.3201/ eid1705.101873
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
11. Johansson MA. Powers AM, Pesik N, Cohen NJ,
Staples JE. Nowcasting the spread of chikungunya
virus in the Americas. PLUS ONE, 2014; 9(8): e104915
doi:10.1371Ijournal.pone.0104915
12. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, Panella AJ, Vetez
JO, LambertAJ, et al. Chikungunya virus in US travelers
returning from India, 2006. Emery Infect Dis., 2007;
13:764—7. http://dx.doi. org/10.3201/eid1305070015
13. Lanciotti, RS, AM Valadere. Transcontinental movement
of Asian genotype chikungunya virus. Emerg Infect Dis.,
2014 Aug [cited 2014 Apr 29]. http://dx.doi.orgl10.3201/
eid2008.140268
14. Leparc-Goffart |, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de
Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet,
2014; 383:514. http:/Idx.doi.org/10.1016/80140»
6736(14)60185-9
15. Morrison, Thomas E. Réemergence of Chíkungunya
virus. J. Viral… 2014; 88 (20): 11644. DO!: 10,1128/
JVI.01432—14v Published ahead of print 30 July 2014.
16. Mowatt, Lizette, Jackson Sandra T. Chikungunya
in the Caribbean: An epidemic in the making.
Infectious Diseases and Therapy, 2014. DOI
10.1007/s40121—014-0043-9 http://download.
Springsr.com/staticlpdf/181/art%253A10.1007%2
52Fs40121»014-00439.pdf?auth66=1412191236;
e776b08062d05d98eb943e5420cefa48&ext=.pdf
17. Nascí, Roger S. Movement of chíkungunya virus into
the Western Hemisphere. Emery Infect Dis., Aug 2014;
20(8): 1394—1395… doi: 10.3201/eid2008.140333
18. Noel H and Rizzo C. Spread of chikungunya from the
Caribbean to mainland Central and South America: a
greater risk of spil|over in Europe? Eumpe's Journal
on Infectious Disease Epidemiology, Prevention and
Control., 2014 17 July; Vol. 19, weekly issue 28.
19. Pan American Health Organization and
Centers for Disease Control (PAHO/CDC).
Preparedness and response for chikungunya
virus: introduction in the Americas. Washington
(DC): PAHO, 2011. http:/lwww. paho.orglhqlindex.
php?option=com_docman&task=doc_download
&gid=16984&Itemid=&lang=en
20. Petersen, Lyle R and Epstein, Jay S. Chikungunya
virus: new risk to transfusion safety in the Americas.
Transfusion, 2014; Volume 54, Issue 8; Article ñrst
pubtished online: 15 aug 2014.
214 Powers AM, Logue CH. Changing patterns of
chikungunya virus: reemergence of a zoonotic
arbovirus. J Gen Viral, 2007; 88:2363e774 http://dx.doi.
org/10.1099/vir.0.82858-0.
22. Powers AM. Chikungunya. Clin Lab Med., 2010;
30:209—19.http://dx.doi.orgl10.1016/j,c|l.2009.10…003.
23. Powers, Ann M. (2014). Risks to the Americas
associated with the continued expansion of chikungunya
virus. J Gen Virol., September 2014; vir.0.070136-0 doi:
10.1099/vir.0.070136-0.
.Powers, Ann M. Chikungunya virus control: is a
vaccine on the horizon? The Lancet, 2014; early
 Cap. 51
online publication, 15 August 2014 doi:10.1016/50140-
6736(14)61290-3.
25. Staples JE, Brieman RF, Powers AM. Chikungunya
fever: an epidemiological review of & re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis., 2009; 49: 942—8.
http:/ldx.doi.orgl10.1086/605496
26. Staples JE.Chikungunya Virus—An emerging threat to
the Americas. http:l/www.floridahealth.gov/diseases-
and-conditions/mosquíto-borne-diseasesl_documentsl
StaplesChikFL-2014—O4—O1.pdf
27. Tsetsarkin KA, Vanlandingham DL, McGee CE, Higgs
S. A single mutation in chikungunya virus affects vector
speciñcity and epidemic potential. PLOS Pathog.,
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Dengue 609
2007; 3:e201. http://dxdoi.orgl10.1371/ journal.
ppat.0030201
28. Tsetsarkin KA, Weaver SC. Sequential adaplive
mutations enhance efficient vector switching by
chikungunya virus and ¡is epidemic emergence. PLUS
Pathog., 2011; 7:e1002412 http://dx.doi. 0rg/10.1371/
journal.ppat.1002412.
29. Vega—RúaA, Zouache K, Girod R, FaillouxAB, Lourengo
de»0liveira R. High vector competence of Aedes aegypti
and Aedes albopictus from ten american countries as
a crucial factor of the spread of chikungunya. [Epub
ahead of print]. J Viro/., 2014; 881e00370-14 http://
dx.doí.org/10.1128/JVI.00370—14. ecu

INFECCIÓN POR
CITOMEGALOVIRUS
Las infecciones por citomegalovirus (CMV o VHH5) son
frecuentes y Casi siempre asintomáticas en individuos
sanos. El espectro de la enfermedad en recién nacidos
y hospederos con inmunocompromiso es variable,
pero se comporta en la mayoría de los casos como un
patógeno verdadero y da lugar a cuadros clínicos más
graves. Después de Ia primo¡nfeccióm el virus puede
causar recurrencias por reinfección con una nueva cepa
o por reactivación de la replicación del CMV latente. El
virus permanece principalmente en células endoteliales y
leucocitos durante toda la vida del individuo.
ETIOLOGIA
Los citomegaiovirus son virus específicos de especie.
Taxonómicamente el CMV pertenece a ¡a familia
Herpesv¡ridae,seclasiñcaenIasubfamiliaBetaherpesvír/nae,
género Cytomegalavírus, especie herpesvirus humano 5
(http://ictvonline.org/virusTaxonomy.asp). La partícula
viral mide de 120 a 200 nm de diámetro y está formada
por una doble cadena de ADN de 230 Kb, una cápside
icosapentahédrica, untegumento contres fosfoproteínas:
pp15o, pp65 y pp71, una envoltura que contiene
lipoproteínas donde se insertan glucoproteinas virales
que actúan como mediadores de la entrada del virus a la
célula hospedadora, y aproximadamente 33 proteínas no
estructurales. Es un virus sensible a solventes orgánicos,
al pH ácido y a la luz Ultravioleta. CMV puede cultivarse
en ñbr0blastos humanos. Se han identificado diferentes
cepas de VHH5 mediante ensayos de biología molecular,
incluso en un mismo individuo; hasta el momento está por
contestarse si la diferencia en las cepas tiene repercusión
clínica, además de epidemiológica.
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CAPÍTULO
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones por CMV tienen distribución mundial con
altas tasas de prevalencia sobre todo en países donde
existen condiciones socioeconómicas de hacinamiento
y deñciente higiene. Ya que el virus se excreta por
múltiples sitios, ei CMV puede transmitirse por saliva,
contacto sexual, vía trasplacentaria, leche materna,
transfusión sanguínea, y trasplante de órganos sólido o
hematopoyético. La prevalencia incrementa con la edad
y es inversa al desarrollo socioeconómico del país o la
población. En países desarrollados Ia seroprevalencía va
de 30 a 70%, y en países en vías de desarrollo alcanza
hasta 90% en la edad adulta. La infección congénita
y perinatal a nivel mundial, se detecta hasta en 0.2 a
2.5% de los recién nacidos, sin embargº en el recién
nacido prematuro ¡a prevalencia de infección oscila
entre el 12 y 22% dependiendo de la edad gestacional.
EI feto puede infectarse durante la primoinfección o
bien por reactivaciones de una infección previa durante
el embarazo, pero el riesgo de enfermedad sintomática
en el recién nacido es mayor si se asocia a infección
primaria. En los Estados Unidos de América, se calcula
que aproximadamente se infectan 1.6 por 100 individuos
susceptibles por año en las edades de 12-49 años, con un
número aproximado de 27,000 infecciones nuevas por
CMV en mujeres embarazadas seronegativas cada año.
Existen otros grupos o poblaciones vulnerables a la
infección como los hombres que tienen sexo con hombres
que tienen una mayor seropositividad (94%) comparado
con la población heterosexual mascuiina (54%) Los
receptores seronegativos de trasplantes tienen un mayor
riesgo de infección por CMV si el domador es seropositivo
 Cap. 52 Infección por citomegalovirus
y esto se ha reportado hasta en un 78%. Los niños en
edad preescolar y que asisten & guarderías constituyen
el principal reservorio y fuente de infección para las
mujeres en edad reproductiva y sus familiares. Además
se ha encontrado CMV hasta en un 9% de pacientes
críticamente enfermos cuyo motivo de ingreso fue infarto
del miocardio, quemaduras o choque séptico, donde se
piensa que la condición clínica pudo haber reactivado la
infección.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
El virus entra a la célula mediante la fusión de membranas,
se liberan Ia nucleocápside y las proteínas del tegumento
para dar lugar al transporte de Ia nucleocápside hacia el
núcleo donde se liberará el ADN viral, desencadenando
una cascada de expresión genómica que se lleva a cabo
en 3 fases. En la primera se expresan los genes alfa o IE
(immediate early) que activa la síntesis de ARNm alfa,
se sintetizan proteínas alfa cuya función es regular la
expresión genómica del virus. En la segunda fase se
expresan los genes beta, que activan síntesis de ARNm
beta, se sintetizan proteínas beta tempranas que tienen
función enzimática interviniendo algunas en la replicación
del ADN y Finalmente en la tercera fase ¡05 genes gamma
activan la síntesis de ARNm gamma para la síntesis de
proteínas gamma tardías, siendo estas Últimas proteínas
estructurales como glicoproteínas de la envoltura (gp),
proteínas del tegumento (pp) y proteínas de Ia cápside (p)
que también participan en la producción de anticuerpos
neutralizantes y sirven de diana para la producción
de anticuerpos monoclonaies usados en las pruebas
diagnósticas de antigenemia. Durante la infección latente
no se produce una nueva progenie de virus, esto debido
a que algunos genes IE están reprimidos lo que favorece
la evasión de la respuesta inmune y solo periódicamente
el CMV puede reactivarse y producir un nuevo ciclo Iítico.
La infección se establece en las células del hospedero,
principalmente de la línea mieloide, que se transforma en
el reservorio para infecciones posteriores. En portadores
asintomáticos, el ADN viral se encuentra en una pequeña
proporción en monocitos CD14+, en células dendríticas y
megacariocitos. La replicación es tipo-celular especíñca
y no en todas las células se producen nuevas partículas
viraies, a pesar de que estén infectadas. La infección
y excreción de CMV persiste a pesar de que exista una
adecuada respuesta de anticuerpos. La infección por CMV
induce la formación de anticuerpos especíñcos IgM, IgA e
IgG, que aparecen casi a Ia vezque la excreción del virus por
saliva y orina. Los anticuerpos tipo IgM pueden persistir
durante 2 a 8 meses en situaciones normales, mientras
que los lgA pueden ser detectables hasta 1 año después.
En pacientes inmunodeprimidos, la producción de IgM
puede ser lo suñcientemente adecuada para detectarlos,
mientras que los anticuerpos tipo IgG también aparecen
pronto tras la primoinfección, durante la cual incrementan
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611
sus títulos, dedinando después y habitualmente perduran
durante toda la vida. Los anticuerpos IgG neutralizantes
se dirigen fundamentalmente a las glucoproteínas de
envoltura gB y gH.
Por otro lado, la inmunidad celular es crucial en el
control de la infección por CMV, ya que las principales
dianas de los linfocitos T CD8+ y CD¿,+ son las proteínas
virales pp65 y la proteína IE1.
Esto tiene implicaciones sobre todo en aquellos
pacientes sometidos a trasplante de precursores
hematopoyéticos donde hay un menor riesgo de infección
en el receptor aun cuando el donante sea seropositivo, ya
que se transñere cierta inmunidad al receptor de médula
ósea que tiene depleción de células T. En estos pacientes,
esta fracción de linfocitos está prácticamente ausente
hasta el sexto mes postransplante, en función de la dosis
y tipo de inmunosupresores; conforme la respuesta
inmune celular especíñce se va recuperando con el tiempo
ocurre un cese de Ia viruria. Así, los diferentes síndromes
asociados a la enfermedad por CMV que se presentan en
los inmunocomprometidos no se deben de forma directa
a la replicación del virus en el órgano afectado, sino a los
factores solubies como citosinas producidas por el sistema
inmune.
Las imágenes histopatológicas que se observan
en tejidos afectados son característicamente células
gigantes (citomegálicas), con inclusiones intranuc!eares
basofílicas, y ocasionalmente inclusiones citop¡asmática5
eosinofílicas. Las inclusiones nucleares semejan una
imagen de “ojo de lechuza”, debido a su cromatina
marginal rodeada de un halo claro que se extiende a la
membrana nuclear. El examen histológico puede realizarse
con tinciones de Wright-Giemsa, hematoxilina-eosina o
Papanicolaou. Sin embargo como prueba para diagnóstico
es un estudio poco sensible debido a que CMV puede
infectartejidos y no producir cambios morfológicos, por lo
que la ausencia de estas células no exc¡uye el diagnóstico.
Cuando se observan se encuentran con mayor frecuencia
en pulmones, hígado, cerebro, ojos, riñones :) intestino y
pueden calciñcarse, especialmente en el sistema nervioso
de recién nacidos.
CMV, y otros agentes infecciosos han sido implicados
en el desarrollo y génesis de placas de ateroma y
enfermedades coronarias, sin embargo, los datos no son
consistentes a nivel mundial y algunos autores cuestionan
su verdadero papel, atribuyendo las diferencias en los
resultados a las características sociodemográñcas de las
poblaciones incluidas en los estudios.
FORMAS CLÍNICAS
Infección congéniia y perinatal
La infección congénita por CMV es una causa conocida de
morbilidad y mortalidad perinatal, siendo su mecanismo
de transmisión intrauterino o transplacentario. El riesgo
612 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
más grande para el producto de la concepción de sufrir
infección congénita (40—50%) es cuando la madre siendo
seronegativa se infecta durante ei embarazo. Esta
infección se presenta sólo en 1 a 4% de las madres y el
riesgo para el feto es mayor durante el primer trimestre
de la gestación. A pesar de su elevada frecuencia, las
manifestaciones no se detectan fácilmente. Lo común
es que el niño al nacimiento se encuentre asintomático,
pero puede presentar defectos en el desarrollo auditivo
o neurodesarrollo hasta en 15% durante los dos primeros
años de vida; un 5 a 10% tendrán microcefalia, encefalitis,
crisis convulsivas, sordera (manifestación Única en
10%), trastornos de neurona motora superior, retraso
psicomotor y en pocos casos miopatías y coriorretinitis.
Algunos pacientes se detectan desde el nacimiento al
presentar retraso en el crecimiento intrauterino, ictericia,
hepat0esplenomegalia, trombocitopenia, petequias y
hepatitis, que pueden autolimitarse aun sin tratamiento,
sin embargo las manifestaciones en SNC dejarán secuelas
a largo plazo en más del 80% de los pacientes afectados, y
el resto morirá tempranamente.
La infección perinatal se puede adquirir en el
momento del parto, por contacto con las secreciones
vaginales de la madre, que excretan CMV hasta en
un 10%. Suele ocurrir por reactivación 0 reínfección
materna. La mitad de los niños que se infectan iniciarán
la excreción viral de la 33 a ¡a 123 semana de vida, pero
casi siempre permanecen asintomáticos pues tienen
anticuerpos maternos.Ya que el virus se excreta en saliva,
leche y lágrimas el recién nacido puede adquirir infección
postnatal. En pocos casos hay infección sintomática, en
particular los prematuros de muy bajo peso (<1,500 9)
tienen mayor riesgo de enfermedad, que suele cursar
como hepatitis, neutropenia, trombocitopenia o un
cuadro séptico con hemocultívos negativos y anemia
hemolítica. Los niños continuarán excretando CMV en
orina o saliva durante meses y en ocasiones hasta los
dos años después de la infección primaria. En general,
la evolución de esta situación clínica es asintomática. La
mortalidad es e|evada en este grupo de pacientes, pero
si sobreviven, no presentan secuelas a largo plazo que se
asocien a la infección postnatal.
El RN también puede infectarse por exposición
al CMV que se encuentra presente en leche materna,
la transmisión varía en distintas poblaciones según la
seroprevalencia entre las mujeres en edad fértil y los
patrones de lactancia. La tasa de virolactia en mujeres
Cvaseropositivas oscila entre el 13-85% y la proporción
es aún mayor (20 a 97% cuando se emplea la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de
ADN del CMV en ¡a leche. El mecanismo de excreción de
CMV en [a leche es desconocido, se ha reportado que en
calostro puede detectarse en muy pequeñas cantidades,
aunque en la mayor parte de los casos se hace positiva
hacia las dos semanas postparto, incrementando el
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número de copias con su mayor pico entre las 4 a 8
semanas, posteriormente la carga viral se reduce hasta
desaparecerentre las 9 a 12 semanas postparto. La tasa de
transmisión en RN prematuros expuestos a leche materna
CMV-positiva oscila entre el 5 y 50%, la tasa de variación
depende de diversos factores como la aparición precoz del
virus en la leche, la presencia de ADN-Iactia elevada y la
excreción viral prolongada en ¡a leche materna, así como
las prácticas de lactancia materna. Se reportan algunos
métodos para eliminar el CMV de la leche materna y
entre ellos se encuentra el congelamiento a —zoº C por 24
horas, pasteurización por el método Holder y posterior
congelación.
Otra forma de adquirir la infección durante esta etapa
de la vida está relacionada con la transfusión de derivados
sanguíneos de donadores seropositivos para CMV4 Esto
se presenta con mayor frecuencia (13%) en pacientes en
estado crítico que requieren de transfusiones múltiples.
Se han utilizado diversas estrategias preventivas como ¡os
ñltros de leucocitos y sangre de donadores seronegativos
para CMV. El uso de sangre ¡eucodeplecionada (<de 105
|eucocitos/boisa) es una medida efectiva en la prevención
de la infección por CMV y no se ha establecido cuál de las
dos estrategias es mejor en el RN. Por lo anterior algunos
expertos recomiendan la transfusión de hemoderivados
CMV-negativos en los RN más pequeños y vulnerables
(<1,ooo g)
La transmisión nosocomial se ha reportado en
alrededor del 1% de los recién nacidos, sobre todo en
aquellos neonatos prematuros que han permanecido
hospitalizados durante más de un mes y ocurre en el 10%
de ellos. La transmisión de CMV de paciente 3 paciente es
posible a través de las manos del personal o por fómites,
sin embargo una correcta higiene de manos hace que la
transmisión sea muy poco frecuente.
Infección en el lactante y el preescolar
Un 25% a 80% de los niños que asisten a guarderías
adquieren la infección durante su estancia y si los
convivientes son seronegativos, un 50% adquieren la
infección en los siguientes seis meses. En el estudio de
una guardería durante dos años, se registró que un 42% de
los niños se ínfectaron antes de los tres años de edad y se
pudo documentar seroconversión en la tercera parte de las
madres que previamente eran seronegativas. Se reportan
datos de estudios donde se ha recuperado e! CMV de
saliva dejuguetes de guarderías, por lo que se postula que
la saliva puede ser una vía de transmisión en niños.
Infección en el adulio inmunocompeiente
En el adulto la infección primaria es asintomática. En
algunos individuos, sobre todo si la infección se adquiere
a edades mayores, puede asociarse a un síndrome de
mononucleosis (ñebre, mialgias, adenopatía, sin faringitis
ni esplenomegalia). La transmisión sexual es común en
 Cap. 52 Infección por citomegalovirus
adolescentes y adultosjóvenes. Hay datos controversiales
acerca de si eICMV5e transmite porvía sexual, ya que se ha
encontrado CMV en semen y secreciones vaginales, pero
generalmente, antes del contacto sexual hay contacto
oral, pudiendo producirse la transmisión a través de la
saliva. Los varones homosexuales tienen una prevalencia
más alta de infección por CMV, quizás debido a que la
mucosa rectal proporciona una barrera menos eficiente
que la mucosa vaginal.
Algunas veces la infección porCMV se puede asociar a
artralgias, artritis, colitis ulcerativa, neumonitis, hepatitis,
meningitis aséptica y miocarditis. 5—10% de los pacientes
con síndrome de Guillain-Barrétienen evidencia serológica
de infección primaria por CMV.
Se ha sugerido que en pacientes con ateroesclerosis
la infección previa es un factor de riesgo independiente
para la proliferación de músculo liso que puede llevar a
re-estenosis de Ia angioplastia coronaria, sin embargo no
todos los estudios conñrman este hallazgo.
Infección en el paciente con
inmunocompromiso
Las infecciones son frecuentes y en ocasiones graves en
pacientes con defectos congénitos o adquiridos de ¡a
inmunidadcelular,principalmentelosafectadosporelVlH-
1, pacientes con cáncer (leucemia o linfoma que reciben
quimioterapia) y receptores de trasplante de órganos
sólidos o de médula ósea. La inmunosupresión lleva &
replicación no controlada del virus que se encontraba
latente o a una falla para controlar la infección primaria en
pacientes seronegativos.
La enfermedad se maniñesta principalmente por
neumonía intersticial, pero puede asociarse a hepatitis,
nefritis, encefalitis, colitis y depresión de médula ósea,-
también puede acompañarse de infección por otros
microorganismos.
En el caso de pacientes infectados porVIH-1, el riesgo
deinfecciónes mayorcuandola cuenta deCDz,+ desciende
por debajo de 50 ceI5/ml. Inicialmente la infección se
manifestaba por ñebre, posteriormente progresaba
a retiniti5 grave, encefalitis, polirradiculomielopatía y
afección gastrointestinal (esofagitis, gastritis y colitis
ulcerativa). EI CMV puede estimular la replicación del
VIH cuando este está en forma de provirus y CMV no se
está replicando. Ambos virus frecuentemente infectan el
mismo órgano e incluso la misma célula. Cargas virales
elevadas de CMV se correlacionan con una progresión más
rápida de infección VIH o de SIDA, o de SIDA 3 muerte.
La viremia CMV positiva ha demostrado ser un factor
predictor del riesgo de retinit¡s y una viremia positiva
con recuentos bajos de linfocitos CD4+ se asocia a mayor
mortalidad, independientemente de la carga viral de VIH.
Actualmente el registro de casos es menor, sin embargo
continúa siendo una causa común de infección en este
grupo de pacientes.
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613
Infección en pacientes irusp|an1ados
La presentación de infección y enfermedad cambia de
acuerdo al tipo y naturaleza del órgano trasplantado,
integridad de la respuesta celular y humoral, y al tipo y
duración de la terapia inmunosupresora. Los pacientes
con recuento muy bajo de linfocitos CD4+ presentan
cuadros más graves.
En un artículo de revisión, que registró información
de 1,276 pacientes con trasplante de órganos sólidos, se
encontró que el porcentaje de infección porCMV posterior
al trasplante fue del 70%, sin embargo en ¡05 pacientes con
trasplante renal este porcentaje se elevó hasta el 84% en
aquellos pacientes que eran seronegativos.
La enfermedad es deñnida como la presencia de
síntomas en asociación con replicación activa de CMV, y
la infección asintomática es la replicación viral en ausencia
de síntomas. El estado serológico de los donadores y
receptores previo al trasplante determina la incidencia y
comportamiento de la enfermedad.
En los pacientes trasplantados de hígado, los
efectos directos del CMV posterior al trasplante pueden
categorizarse en dos condiciones, la primera deñnida
como un síndrome de CMV que se caracteriza por
ñebre, síntomas constitucionales y mielosupresión
en presencia documentada de infección por CMV. La
segunda se denomina enfermedad tisular invasiva por
CMV y afecta principalmente tracto gastrointestinal
causando esofagitis, gastritis, enteritis o colitis. Se ha
documentado también que el CMV puede tener un
efecto inmunomodulador en el hígado de receptores
donde se produce un aumento en Ia inmunosupresión y
predisposición a infecciones oportunistas con bacterias,
hongos y otros virus incluyendo Epstein Barr que produce
desordenes linfoproliferativos en postrasplantados que
aceleran la recurrencia de hepatitis por virus C.
Por otro lado los efectos indirectos de CMV se han
asociado con el rechazo del injerto y la disminución en
la sobrevida del injerto, lo cual se presenta debido al
incremento en la aparición de las moléculas del complejo
mayor de histocompatibilidad (MCH) ¡| en el injerto,
además del incremento en la aparición de las moléculas
de adhesión al endotelio del injerto y sus ligandos sobre
la superñcie de los leucocitos y subsecuente liberación de
citocinas. La inf]amación del endotelio y la proliferación
endotelial causados por efecto citopático directo o por
la acción de anticuerpos anti-endotelio, así como por
la reacción cruzada entre secuencias homólogas de
antígenos de CMV y las cadenas pesadas de antígenos
leucocitarios clase 1, ocasionan un incremento de células
T citotóxicas que colaboran en el rechazo.
En pacientes con trasplante renal, la sobrevida que se
registra a los 18 meses es de 100%, en el caso de riñón de
donador vivo relacionado no infectado, y disminuye a 65%
en el caso de domador vivo relacionado infectado, y a un
42% cuando se utilizan órganos de donador cadavérico.
614 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
En caso de trasplante de médula ósea en una serie de
545 trasplantes, el 17% (91 casos) cursaron con neumonía
por CMV, con una letalidad de 85%. En una serie de 78
casos con trasplante hepático ort0tópico, 13 pacientes
desarroliaron hepatitis por CMV, pero la frecuencia fue
de 65% cuando el donador fue seropositivo para CMV y el
receptor seronegativo, en cambio sólo se presentó en 6%
cuando ambos fueron seropositivos para CMV.
Factores de riesgo en el paciente
fraspluniado
EI predictor clínico más importante para el desarro|lo de
infección por CMV y enfermedad es el estatus serológico
de! domador y del receptor. Como parte de los protocolos
del paciente que se someterá al trasplante, tanto a
donadores como receptores se les hacen pruebas de
tamizaje para CMV, utilizando detección de anticuerpos
IgG. El riesgo de enfermedad grave por CMV es más alto
en aquel(os receptores seronegativos que adquieren
infección primaria y que reciben un órgano de un donador
seropositivo (Serodiscordantes CMV D+/R—). A diferencia
de lo anterior, aquellos receptores que reciben un órgano
de un donador seronegativo, el riesgo de infección y
enfermedad por CMV después del trasplante es mucho
más bajo (CMV D-/R—) y se mantiene el riesgo bajo si
además se reciben productos sanguíneos |eucorreducidos.
Otro factor importante es el tipo de terapia
inmunosupresora que se recibe¡ porejemplo, los pacientes
que reciben anticuerpos anti-Iinfocitos tales como
timoglobulina 0alemtuzumab entre otros, tienen un riesgo
signiñcativamente mayor de infección y enfermedad por
CMV comparado con aquellos que no reciben esta terapia.
Esto ocurre porque después de que se administran las
terapias inmunosupresoras hay una liberación sistémica
de factor de necrosis tumoral alfa, la cual es un potente
transactivador del CMV latente
Ciertas coinfecciones también incrementan el
riesgo de desarrollar infección o enfermedad por CMV
especialmente cuando ocurren infecciones por Herpes
Virus humano 6 (HHV6) y HHV7.
Deñciencias en la inmunidad innata mediada por
células predisponen al desarrollo de enfermedad por CMV
después del trasplante hepático. La presencia de algunos
polimorñsmos en los receptores Toll-Iike, Se han asociado
con mayor riesgo de enfermedad por CMV en pacientes
con trasplante hepático dada la importancia de estos
receptores en el reconocimiento del CMV. De esta forma,
la presencia del polimorñsmo de nucleótido Único 2R7530
es un marcador de enfermedad invasiva tisular de CMV
después del trasplante hepático, independientemente de
otros factores de riesgo que pudiera tener el paciente.
DIAGNÓSTICO
Cada cuadro clínico debe acompañarse de los estudios
adecuados para establecer el diagnóstico.
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En el Cuadro 521 se muestran algunas de las
características del espectro clínico de la infección porCMV.
El diagnóstico microbiológico incluye la serología
que es muy especíñca y sensible en individuos
inmunocompetentes. Los títulos de IgM se elevan de 2 a
6 semanas después de la infección y persisten hasta por
2 años, y están presentes durante las reactivaciones. AI
detectarse IgG las concentraciones se mantienen de por
vida, por lo cual no hay duda para separar a los individuos
considerados de mayor riesgo para adquirir infección
(embarazadas, receptores de trasplante) susceptibles y los
menos susceptibles (seropositivos). La serología no tiene
utilidad en los individuos con inmunocompromiso.
En el recién nacido el diagnóstico de infección
adquirida por CMV puede apoyarse con la condición
clínica, Virológica debiendo cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:
1. Seroconversión IgM CMV más un cultivo o PCR
positivo en orina a partir de la 25 semana de vida
(para descartar falsos positivos de ¡a IgM).
2. Cultivo o PCR CMV negativos en orina o sangre en
las primeras 2 semanas de vida y posteriormente
positivos.
3. Cultivo o PCR CMV positivos a partir de las 2
semanas de vida y PCR negativa en sangre seca
tomada en papel ñ|tro al momento de las pruebas
metabólicas 0 de tamiz neonatal.
El diagnóstico de certeza requiere del aislamiento del
virus mediante cultivo (¡ detección de antígenos por
inmunof!uorescencia 0 ácidos nucleicos virales. El cultivo
tiene la limitante de que requiere por lo menos 21 días
antes de reportarse como negativo y sólo se efectúa en
laboratorios especializados.
La prueba de inmunof1u'orescencia para identíñcar
antigenemia se basa en tinciones de ¡nmunohistoquímica
utilizando anticuerpos monoclonales contra la proteína
estructural temprana pp65 de CMV en leucocitos de
sangre periférica. La pp65 se identiñca en el núcleo de los
leucocitos de los pacientes con infección activa por CMV,
pero no está presente en infección latente, sin embargo
una limitante es que la presencia de infección activa
en alguna parte del cuerpo, no necesariamente indica
viremia. Además la prueba tiene la limitante de que los
ensayos de antigenemia de pp65 en muestras de sangre
son tiempo-sensibles, es decir deben procesarse en un
tiempo no mayora 8 horas, por otro lado hay signiñcantes
variaciones biológicas y su exactitud disminuye cuando
los pacientes tienen leucopenia sobre todo con conteos
absolutos de neutróñlos menores de 1,000 Immº.
En general se ha reportado una sensibilidad de 89%
y una especiñcidad de 100%, puede ser positiva antes
del inicio de síntomas de enfermedad, por lo que es
Útil en pacientes sometidos a trasplante; el límite para
considerar una prueba positiva generalmente es 225
 Infección por citomegalovirus 615
Cap. 52

Cuadro 52-1. Espectro clínico de la infección por citomegalovirus

Neumonitis Hepatitis Enteritis ºtras
Asintnmatico
El cuadro ch'nico Los síntomas son Se manifiesta con En estas otras formas
Los neonatos que
pocos, puede distensión y dolor la enfermedad puede
nacen con esta forma es indistinguible
de otros tipos de detectarse abdominal, vómitos, manifestarse como
clínica, se muestran
neumonía atípica hepatomegalia y diarrea acuosa. linfadenopatía, meningitis
asintomáticos,
situación relacionada en e¡ recién nacido, esplenomegalia, Cuando el cuadro aséptíca o sepsis.
similar a la producida ictericia leve con es grave puede Algunos recién nacidos
con la presencia de
por Chlamydia aumento moderado haber sangrado prematuros en la infección
anticuerpos maternos
trachomatis 0 el virus de transamínasas. Se gastrointestinal. postnatal por CMV,
que son protectores.
sincitial respiratorio. han descrito casos Puede ocurrir muestran datos clínicos
Habitualmente son
graves con afectación perforación ileai y como apariencia séptica,
producto de una madre Su curso es afebril,
hay incrementos multisistémica, estenosis colónica apnea y bradicardia.
que ha presentado
reactivación del virus. de secreciones de hipertensión porta y como complicaciones Pueden presentar
progresión a cirrosis. raras asociadas neutropenia, linfocitosis,
vías respiratorias
altas, taquipnea, tos Las transaminasas a la infección trombocitopenia, anemia y
paroxística y dificultad alcanzan su valor gastrointestinal colestasis. Los cultivos son
respiratoria progresiva máximo de las 2 a por CMV en recién n egativos.
con incremento en 3 semanas de la nacidos prematuros.
las necesidades de infección y disminuyen
oxígeno, puede ocurrir a valores normales
apnea. en un periodo de 5 a
En la radiografía de 6 semanas aunque
torax se observan pueden permanecer
datos indirectos de elevadas por meses.
atrapamiento de aire,
infiltrados perihiliaree.
y grados variables de
atelectasia.

células fluorescentes por 200,000 leucocitos, pero algunos
autores lo consideran desde 5 o 10 células.
El material genético viral puede detectarse por
pruebas cualitativas o cuantitativas mediante reacción en
Cadena de la polimerasa (PCR). Las cualitativas son muy
sensibles (95%) y llegan a ser positivas semanas antes del
inicio de los síntomas, pero son menos especíñcas. Las
pruebas cuantitativas (carga viral para CMV), permiten
evaluar varias condiciones entre ellas:
1. Establecer un diagnóstico rápido de infección por
CMV.
2. Establecer un pronóstico de la severidad de la
infección.
34 Monitorizar Ia eñcacia de los tratamientos
antivirales.
4. Analizar el riesgo de recaídas.
Enestesentidose puedeevaluarla respuestaaltratamiento
ya que se correlaciona la carga viral con la presencia de
signos de infección en pacientes trasplantados, con SIDA
o infección congénita.
Las pruebas cuantitativas se realizan en muestras de
sangre total porque permiten la detección de viremia en
forma más temprana y por periodos más prolongados que
en muestras de plasma. Es importante puntualizar que
una prueba negativa no descarta la presencia del virus a
nivel tisular como en el caso de la enfermedad por CMV
a nivel gastrointestinal o retinian0. Ante la variabilidad en
los reportes de cargas virales que está determinada por el
tipo de ensayo, la plataforma, calibradores y muestras, la
Organización Mundiai de la Salud (OMS) ha establecido
un estándar internacional (International$mndard) para los
reportes de las cargas virales. De acuerdo a ello, algunos
estudios sugieren que una carga viral de 3983 IU/mL
(2600 copiaslml), tuvieron un 99.6% de valor predictivo
negativo, 89% de sensibilidad y 88.9% de especiñcidad
como un punto de corte apropiado para iniciartratamiento
en un receptor de trasplante de órgano sólido que es
ser0negativo para CMV.
El estándar de oro para el diagnóstico de enfermedad
invasiva tisular por CMV sigue siendo la demostración del
CMV por histopatología en tejido de órganos obtenido
por biopsia, donde se observan los cuerpos de inclusión,
mediante inmun0histoquímica o hibridación in situ 0
cu!tiv0.
Otros métodos son los ensayos de captura de híbridos
con sondas de ARN que detectan ADN viral, y la técnica de
PCR en tiempo real, que permite la detección de ARNm de
CMV en forma cuantitativa, estableciendo la existencia de
una infección activa.
TRATAMIENTO
Las revisiones relacionadas con el manejo de la infección
por CMV se han centrado en Ia proñlaxis y el tratamiento.
El ganciclovir (análogo nucleósido) tiene actividad en
la replicación viral, y se ha Utilizado como proñláctico y

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616 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
terapéutico. Una desventaja es su baja biodisponibilidad
por vía oral, por lo que actualmente sólo existe en
presentación intravenosa, y el valganciclovir, una
prodroga que se convierte a ganciclovir, se utiliza para la
administración por vía oral. Tanto el ganciclovir como el
valganciclovir se han utilizado en la modalidad proñláctica
como terapéutica.
La terapia antiviral con ganciclovir se ha visto que es
efectiva en niños con infección sintomática para reducir
el riesgo de secuelas a largo plazo en lo que respecta
al desarrollo neurológico, sin embargo, no modiñca
las secuelas si el daño al SNC es importante desde el
nacimiento. Para los pacientes con infección perinatal
el benef1cio es dudoso y en general no se recomienda el
tratamiento, ya que el paciente autolimita la infección.
Los estudios publicados están en evaluación para
establecer una mejor recomendación para el tratamiento
de los pacientes sintomáticos con infección congénita por
CMV. Para pacientes con infección congénita se Utiliza una
dosis de ganciclovir de 5-1zmg/kg/día durante tiempos
de 2 hasta 7 semanas de tratamiento. No hay suficiente
evidencia para recomendar una medida particular en
la mujer embarazada para prevenir la transmisión de
CMV al feto ni las secuelas de la infección congénita. Las
medidas establecidas para la mujer embarazada incluyen
la educación y cambio de hábitos (mayor higiene de
manos) lo cua! puede reducir el número de mujeres con
infección por CMV durante el embarazo. Existen algunos
estudios que se centran en la inmunización pasiva de
la embarazada con inmunoglobulinas y el tratamiento
antiviral con valganciclovir para reducir el riesgo de
infección congénita.
A edades mayores, la recomendación terapéutica
se establece para pacientes con inmunocompromiso de
acuerdo a condiciones subyacentes: infección por VIH,
pacientes traspiantados y pacientes con neoplasias.
En pacientes con enfermedad por CMV cualquiera de
las dos opciones es adecuada (ganciclovir o valganciclovir)
y se recomienda que el seguimiento se realice a través
de estudios que permitan detectar la replicación viral. En
generaí, tiempos de tratamiento de 14 a 21 días son los
recomendados. En pacientes que permanecen en riesgo
de tener reactivaciones se puede utilizar valganciclovir
profiláctico, como son pacientes con infección poerH con
altas cargas virales y cuentas de CD4 menores a 1oo/mm3.
La dosis es de 900 mg por vía oral cada 24 h, Ia proñlaxis
se suspende cuando la cuenta de CD4 sube a más de 100]
mm3 por al menos 6 meses.
Dos estrategias básicas para prevenir !a enfermedad
por CMV en el paciente trasplantado son:
1. Proñla><is universal con ganciclovir, valganciclovir o
indeterminadoentrasplante de órgano sólido. Esta
reduce el riesgo de enfermedad y mortalidad por
CMV, en particular si el paciente es seronegativo y
recibe un órgano de donador seropositivo a CMV,
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Ia proñlaxis con valganciclovir ha demostrado
mejores resultados. Generalmente se da a todos
los pacientes en riesgo durante los primeros 3 a 6
meses posteriores al trasplante Se puede utilizar
valganciclovir durante los primeros 100 días
postrasplante o bien, detectar el momento en que
el paciente tiene infección asintomática (mediante
detección de la replicación viral) e iniciar en ese
momento el tratamiento antiviral. La dosis de
inducción de vanganciclovir es de 900 mg/dos
veces al día, y después 900 mgldía. Se ajusta de
acuerdo a Ia función renal. Un esquema alternativo
es con ganciclovir a razón de 5 mg/kg/día.
2. Terapia anticipada reduce signiñcativamente
el riesgo de progresión a enfermedad por CMV
cuando se compara con placebo o tratamiento de
la enfermedad sintomática. En esta estrategia se
ha encontrado además que es menos frecuente la
leucopenia.
En ambas estrategias se requiere monitorización de Ia
viremia de CMV en el receptor.
Algunas diferencias en cuanto al tratamiento
preventivo vs. terapia anticipada en paciente con
trasplante hepático se muestran en el cuadro 52-2
modificado de Marcelin y colaboradores:
Otros fármacos activos contra CMV son foscarnet,
cidofovir (en casos de retinitis), poco Utilizados en nuestro
país, además de que se han asociado a nefrotoxicidad
significativa. Algunos estudios han apoyado el uso de
terapia combinada con inmunoglobulina intravenosa o
lg-CMV pero faltan estudios que estabiezcan la verdadera
utilidad de la combinación. Algunas drogas en desarrollo
se han Utilizado para la prevención y tratamiento de la
enfermedad por CMV incluyendo a Ia causada por CMV
drogo-resistente, entre las nuevas drogas se encuentran
Maribavir, un benzoimidazol inhibidor de Ia UL97 kinase;
otro agente es Letermovir (AIC246) que inhibe a Ia enzima
terminasa UL56, Ciclopropavir compuesto que inhibe & Ia
kinase UL97, Brincidofovir (CMX001) un derivado Iipídico
de Ia prodroga cidofovir.
PREVENCION
A pesar de estos desarrollos, debido a que el virus tiene [a
capacidad de evadir la respuesta inmune del hospedero,
la infección primaria por CMV no conñere inmunidad para
infecciones subsecuentes y los intentos para la utilización
de vacunas no se han logrado,
En las últimas décadas se ha tratado de obtener una
vacuna para prevenir la enfermedad. El primer candidato
de virus vivo fue una cepa de laboratorio adaptada
(AD169), posteriormente se realizaron los ensayos con
la vacuna de cepa Towne, que en general es efectiva, con
pocos efectos secundarios; a pesarde que induce respuesta
celular CD4+ y CD8+ y producción de anticuerpos no logra
 Cap. 52 Infección por citomegalovirus 617

Cuadro 52-2. Tratamiento preventivo vs. ierupiu anticipada en pacientes con irasplanie hepático
Condición o característica Profilaxis universal Terapia anticipada
Enfermedad por CMV Es muy efectiva para prevenir Previene enfermedad por CMV pero no previene
infección y enfermedad. infección por CMV.

Enfermedad tardía por CMV Favorece el riesgo de instalación Reduce la incidencia de enfermedad tardía.
tardía o muy tardía de la enfermedad
por CMV.

Población a tratar CMV Donador +/Receptor , que CMV Receptor +

tienen mayor riesgo.

Seguridad/eventos adversos
Efectos indirectos del CMV
Mortalidad
Resistencia del CMV a los fármacos
Modificado de Marcelin y cols
El principal evento adverso es Menores eventos adversos ya que ¡a duración
mie!osupresión por uso prolongado es menor.
del fármaco.
Reducción de rechazo de injerto y Datos !imítados en cuanto a los efectos
por lo tanto mejor sobrevida, sin indirectos de CMV.
embargo mayor riesgo de infecciones
oportunistas.
Reduce la mortalidad asociada a Datos limitados con respecto a la mortalidad.
enfermedad por CMV.
Más común comparada con la terapia Evidencia limitada con respecto a este punto.
anticipada.

prevenir la infección, pero sí disminuye la frecuencia BIBLIOGRAFÍA

de enfermedad. Se han realizado otros ensayos para
aumentar la inmunogenicidad, que han evaluado vacunas
recombinantes, de vectores, y de ADN (subunidades),
sin embargo aún no se ha obtenido la vacuna ideal, que
además de ser segura, sea inmunogénica para todos los
antígenos virales que conñeren protección.
En tanto, las medidas higiénicas y la educación por
el médico son esenciales para prevenir la transmisión
íntrauterina. Para ello es necesario establecer el
estado inmunitario contra CMV de las mujeres en
edad reproductiva y recomendar a las embarazadas
seronegativas evitar el contacto estrecho con los niños
pequeños que se sabe están excretando CMV, o que
cursan con enfermedades exantemáticas o asisten
& guarderías, así como un estricto lavado de manos
después del contacto con estos niños, ya que son la
fuente más frecuente de contagio con CMV. En el
caso de recién nacidos o prematuros seronegativos,
principalmente los menores de 1,500 9, se debería
administrar sólo transfusión de hemoderivados de
donadores seronegativos.
Se han utilizado otras estrategias de prevención, sobre
todo en pacientes receptores de órganos, pero no se ha
demostrado la Utilidad del interferón, () la administración
de inmunoglobulina G hiperinmune para CMV.
Agradecimiento por la colaboración en la elaboración
de este capítulo a la Dra. Julia Dolores Estrada Guzmán
(Infectóloga del Hospital General de Mexicali, |SESALUD y
Directora de la Facultad de Medicina Mexicali, UABC).
1. Alarcón AA., Baquero-Artigao F., Grupo de estudio de ¡a
infección por citomegalovirus de la Sociedad Española
de Infectología Pediátrica. Revisión y recomendaciones
sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la
infección postnatal por citomegalovirus. An Pediatr
(Barc)., 2011; 74 (1):52.e1»52.e13.
2. Atabani SF., Smith C.,Atkinson C. eta]. Cytomegalovirus
replication kinelics ¡n solid organ transplant recipients
managed by preemptive therapy. Am J Transplant.,
2012; 12: 2457-64.
3. Boeckh, M., Riddell, S.R. Immunologic predictors
of late cytomegalovirus disease after solid organ
transplantation: an elusive goal? J. Infect. Dis., 2007;
195: 615-7.
4. Demmler, G.J., Buffone, GA, J., Schimbor, GM. y cols.:
Detection of cytomegalovirus in urine from newborns
using polymerase chain reaction DNA amplification J.
Infect. Dis., 1988; 158: 1177.
5. Fryer J., Heath AB., Anderson R., Minor PD. The
Collaborative Study Group. Collaborative study to
evaluate the proposed 15“ (first) WHO international
standard for human cytomegalovirus (HCMV) for nucleic
acid amplification (NAT)-based assays. Geneva: World
Health Organization, 2010: 40.
64 Gkrania K.E., LangenbergC… Sharp SJ, Luben
R., Khaw KT4, Wareham NJ. Seropositivity and
higher immunoglobulin G antibody levels against
cytomegalovirus are associated with mortality in the
population-based European prospective investigation

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

618 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
of cáncer-norfolk cohort. Clin Infect Dis., 2013; 56:
1421-7.
Griffiths P., Baraniak l., Reeves M. The pathogenesis of
cytomegalovirus. J Pathol., 2014 Sep 10; DOI: 10.1002/
path. 4437.
Hagiwara, N., Toyoda, K., Inoue, T., Shimada, H.,
Ibayashi, S., Lida, M., Okada, Y. Lack of association
between infectious burden and carotid atherosclerosis
in Japanese patients. J. Stroke Cerebrovasc. Dis.,
2007; 16: 145.
Hedge WG… Boivin JF., Shapiro SH., Lalonde RG.,
Shah KG., Murphy BD, et al. Laboratory-based
risk factors for cytomegalovirus retinitis. Can J.
Ophthalmal., 2004: 39: 7334745.
10: Hudson,E.M.,Barclay,P.G.,0raig,J.C.,Jones,0.,Kable,
K., Strippoli, G.F.M., Vimalachandra, D., Webster, AAC.
Antiviral medications for preventing cytomegalovirus
disease in solid organ transplant recipients: Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2005; Issue 4. Art.
No.: CD003774. DOI: 10,1002/14651858.CD003774.
pub2.
11. Hodson, E.M., Jones, C.A., Strippoli G.FM.,Webster,
A.C., Craig, J.C. lmmunoglobulins, vaccines or
interferon for preventing cytomegalovirus disease in
solid organ transplant recipients. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2007; Issue 2.Art. No.: CD005129.
DOI: 10.1002/14651858.CD005129.pub2.
12. Hodson, EM., Ladhani M., WebsterA, Strippoli G., Craig
J. Antiviral medications for preventing cytomegalovirus
disease in solid organ transplant recipients (Review).
Cochrane database of systematic reviews, 2013; (2):
Art. No. CD003774:
13. Humar A., Snydman D. Cytomegalovirus ¡n solid organ
transplant recipients. Am J. Transplant., 2009; 9 Suppl
4:S78-886. [PMID:20070700 DOI:10.1111/j.1600—
6143.2009.02897.x]
14. Jim WT, Shu CH, Chiu NC, Chang JH. Hung HT, Pang
CC et al. High Cytomegalovirus load and prolonged virus
excretion in breast milk increase risk for viral acquisition
by very low birth weight infants. Pediatr Infect Dis J.,
2009; 28: 891-894.
15. Jones, CA., Walker, K.S., Henderson-Smart,
D.J. Antiviral therapy for symptomatíc congenital
cytomegalovirus infection in neonates and infants up
to 3 months of age. (Protocol) Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2003; Issue 3. Art. No.: CD004340.
DOI: 10.1002/14651858. CD004340.
164 Kelejta RF. Tegument proteins of human
cytomegalovirus. Microbiol Mol Biol Rev., 2008; 72:
249—65.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
17. Limaye AP., Boeckh M. CMV in critically ¡II patients:
pathogen or bystander? Rev Med Virol., 2010; 20: 372—
379.
18. Liu, R., Moroi, M., Yamamoto, M., Kubota, T., Ono, T.,
Funatsu, A., Komatsu, H., Tsuji, T., Hara, H., Hara, H.,
Nakamura, M., Hirai, H., Yamaguchi, T. Presence and
sever¡ty of Chlamydia pneumoniae and Cytomegalovírus
infection in coronary plaques are associated with acute
coronary syndromes. Int. Heart J., 2006; 47: 5114
19. Marcelin JR., Beam E., Razonable RR. Cytomegalovirus
infection in liver transplant recipientsz Updates on
clinical management. World J Gastroenteral., 2014; 20
(31): 106584667.
20. Nigro G., Adler SP., La Torre R., Best AM. Passive
immunization during pregnancy for congenital
cytomegalovirus infection. New Engl J: Med., 2005;
353: 1350-1362.
21. Pass, R.F,, Little, E.A. Stagno, S. y cols.: Young children
as a probable source of maternal and congenital
cytomegalovirus infection. N, Engl. J. Med., 1987; 316:
1366.
22. Razonable RR., Humar A. Cytomegalovirus in solid
organ transplantation. Am J Transplant, 2013; 13 Suppl
4: 93—106[PMID123465003 DOI:10.1111/AJT.12103]
234 Reischig, T., Jindra, P., Svecova, M., Kormunda, S:,
Opatrny, K. Jr, Treska, V. The impact of cytomegalovirus
disease and as_ymptomatic infection on acute renal
allograft rejection. J. Clin: Virol., 2006; 361 146.
24. Sanbonmatsu, G.S., Pérez R.M, Navarro M.J.M.
Infección por cytomegalovirus humano. Enferm Infecc
Microbio/ Clin., 2014; 32 (Supl 1): 15-22.
25. Schleiss, MR. Prospecta for development and potential
impact of a vaccine against congenital cytomegalovirus
(CMV) infection. J. Pediatr… 2007; 151: 564.
26. Stagno, S., Pass, R.F., Clud, G. y cols. Primary
citomegalovirus infection in pregnancy: incidence,
transmission to fetus and clinical outcome. JAMA, 1986;
256: 1904.
27. Stagno S, Britt B. Cytomegalovirus. En: Remington
JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ, editors. Infectious
diseases of the fetus and newborn infant. 6a ed
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 740—781.
28. Swanson Ec., Schleiss MR: Congenital cytomegalovirus
infection: new prospects for prevention and therapy.
Pediatr Clin North Am., 2013; 60: 335—349.
29. Vamvakas EC. ls white blood cell reduction equivalent
to antibody screening in preventing transmission
of cytomegalovirus by transfusión? A review of the
literatura and meta-analyss. Transfus Med Rev4, 2005;
19: 181—199.

MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
Se ha definido el clásico síndrome de mononucleosis
infecciosa con base en datos clínicos consistentes en
un cuadro agudo de Fiebre, faringitis, ¡infadenopatía y
hallazgos hematológicos como linfocitos de forma atípica
(células de Downey) más la presencia de anticuerpor
heteróñlos. Es causado principalmente por el virus de
Epstein-Barr (VEB). Sin embargo, se ha demostrado que
otros agentes como el Citomegalovirus (CMV), el virus
de Ia inmunodeñciencia humana y Toxoplasma gondii
pueden causar un síndrome similar,
Se ha utilizado el término mononucleosis crónica
para describir un síndrome caracterizado principalmente
por fatiga y malestar intenso, que se presenta después
de Una enfermedad aguda. Sueien referirse como
síntomas acompañantes: mialgias, cefalea, diseste5ias y
diñcultad para concentrarse. En general el examen físico
y los datos de laboratorio no proporcionan resultados
anormales. Este cuadro clínico se atribuyó en un principio
al VEB, fundamentándose en informes anecdóticos. Sin
embargo, estudios más amplios y controlados no han
logrado conñrmar la suposición anterior. En la actualidad
este cuadro se denomina síndrome de fatiga crónica y no
se ha identiñcado claramente Un agente etiológico, aún
cuando se han propuesto varios (Herpes tipo 6, un virus
linfotrópico de los linfocitos B y enterovirus). Se debe
enfatizar que el síndrome clínico típico de mononucleosis
crónica solo se ha descrito en pacientes con disfunción de
célulasT.
, EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
La mononucleosis infecciosa se ha asociado en su mayoría
con virus Epstein-Barr pero algunos otros virus como
citomegalovirus pueden producir un síndrome semejante.
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CAPÍTULO
EIVEBOV¡rU5 herpes humano4, es unvirusdelafamilia
Herpesviridae; tiene doble cadena de ADN, envuelto por
una nucleocápside icosaédrica cubierta por una envoltura
Iipídica con incrustaciones de glicoproteínas, que mide de
180 a 200 nm de diámetro. También contiene una capa de
proteínas conocida como tegumento que se encuentra
entre ¡a cápside y la envoltura. La secuencia del genoma
de este virus describe que codifica para aproximadamente
100 proteínas y también ha demostrado la existencia de
dos cepas deVEB conocidas como tipo 1 y 2 que expresan
diferente actividad citotóxica pero no son distinguibles
serológicamente.
La infección por este virus se ha asociado a tres
procesos neoplásicos malignos, el linfoma de Burkitt, de
alta frecuencia en áreas del África tropical, ¡a enfermedad
de Hodgkin, y el carcinoma nasofaríngeo. El virus fue
inicialmente descrito por Epstein, Achong y Barr en
especímenes de biopsia de pacientes con linfoma de
Burkitt.
EI citomegalovirus o virus herpes humano 5, también
pertenece a la familia Herpesvíridae, es el virus más
grande conocido que infecta al humano. Tiene doble
cadena de ADN envuelta por una nucleocápside proteica,
rodeada de proteína de matiz y el antígeno pp65 (que
puede ser detectado en muestras clínicas mediante
inmunoñuorescencia); tiene una cubierta Iipídica con
glicoproteínas virales.
Diversas encuestas serológicas han demostrado que la
infección por el VEB afecta a una proporción elevada de
la población de todo el mundo (entre 50% y 90%). Sin
embargo, una mínima parte se enferma clínicamente, EN
620 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
padecimiento es más frecuente en países desarrollados,
con una tasa aproximada de 50 por año y por 100,000
habitantes; predomina en adolescentes y en adultos
jóvenes en quienes la frecuencia es mucho más elevada.
La edad de la infección por VEB está a|tamente
reiaci0nada con el espectro clínico de la enfermedad. La
gran mayoría de los casos son leves o asintomáticos y la
infección c|ínica tiene dos picos de incidencia: una antes
de los 5 años de edad y otra entre los 10 y 15 años, pero
en general ¡a enfermedad evidente clínica aumenta con
la edad, pero en la edad adulta temprana, la inmunidad
adquirida hace que sea menos común. En los países
subdesarrollados, así como en la población de escasos
recursos económicos la adquisición del VEB tiende a
ocurrir a una edad más temprana.
En la República Mexicana se practicó una encuesta
serológica en Una comunidad rural del altiplano, muy
cercana a la ciudad de México, encontrando que 93.5%
de los menores de 18 años tenían anticuerpos contra el
VEB y que la mayoría de ellos (88.8%), habían sufrido la
infección antes de los dos años, a una menor edad que lo
que acontece en países desarrollados. Esta situación es
debida a la transmisión por aeroso¡ entre los preescolares
de esa comunidad, explica por qué la mononucleosis
clínica es menos frecuente en México, al igual que en otros
países en desarrollo. Cuando la infección se adquiere en
los primeros años de la vida, es más frecuente que sea
subclínica, benigna o atípica y diñculta el diagnóstico.
El mecanismo más probable de transmisión en
adultos es el oral, a través de la saliva de sujetos con
contacto íntimo. Estudios recientes sugieren que en 75%
de los niños (y probablemente en todos dependiendo de la
sensibilidad de la metodología utilizada para el aislamiento
viral) puede demostrarse el virus en las secreciones
orofaríngeas; esta alta cifra de excreción tiende a disminuir
con el tiempo, pero sigue aislándose en 40% a 60% de los
pacientes siete meses después del inicio de la infección, y
en 10% a 25% de seropositivos asintomáticos, aun cuando
algunos autores sostienen que con métodos más sensibles
pudieran demostrarse, en niveles bajos, en todos los
sujetos infectados. EIVEB eliminado por vía oral infecta a
las células del epitelio nasofaríngeo; a medida que estas
células van avanzando hacia la superñcie en el proceso
de recambio y desprendiéndose, se libera el virus en ¡a
boca. La diseminación viral se facilita por la transferencia
de saliva durante el beso, perº también se contagia al
compartir comida u otro contacto íntimo.
Se sabe que la enfermedad no es muy contagiosa,
en comparación con otros padecimientos virales; sólo
contraen la infección entre 10.4% y 33.3% de los contactos
intrafamiliaressusceptibles.Nosehademostradovariación
estacional y los brotes epidémicos pueden presentarse en
cualquier época del año, aunque actualmente se sostiene
que es raro que ocurran verdaderas epidemias. El período
de incubación es de seis semanas aproximadamente.
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El CMV es un Virus que produce una amplia gama
de infecciones asíntomáticas y de diversidad clínica
relacionada con la integridad del sistema inmune del
hospedero.En elcasodelsíndromesimilaramononucleosis
infecciosa se replica ydisemina sin 0r¡ginarsintomatología.
La activación y replicación de este virus en el n y las
glándulas secretoras promueven su diseminación a través
de la orina y las secreciones corporales. EI CMV se puede
aislar de la orina, sangre, raspados faringeos, saiiva,
lágrimas, leche materna, semen, heces, líquido amniótico,
secreciones vaginales y cervicales y tejidos obtenidos para
transplantes. El virus se transmite a otros sujetos a través
detransfusionessanguíneasytransplantesde órganos. Las
vías congénita, oral y sexual, las transfusiones sanguíneas
y los transplantes de tejidos constituyen las principales
formas de transmisión del CMV. La enfermedad asociada
al CMV representa un trastorno oportunista que rara vez
origina síntomas en el hospedero ¡nmun0competente,
pero puede dar lugar a una enfermedad grave en sujetos
¡nmunodeñcientes o inmunodeprimidos, como pacientes
con SIDA o recién nacidos.
Del 10% al 15% de los adolescentes están infectados
por CMV, ésta cifra aumenta a 50% a 85% de adultos
infectados para los 40 años. CMV tiene mayor prevalencia
en poblaciones de bajos recursos con hacinamiento y en
países en desarro!lo.
PATOGENIA
La patogénesis de la infección porVEB no se ha dilucidado
por completo. Parte de las dificultades derivan en que
no se dispone de un modelo animal satisfactorio para la
enfermedad.
Se presume que la ruta de adquisición de la infección
por VEB es sobre todo a través de Ia orofaringe. La fase
inicial la constituye la infección de las células de la capa
basal y del estrato intermedio de! epitelio nasofaríngeo.
Aunque biopsias de amígdalas de pacientes con infección
primaria por VEB, no revelaron células epiteliales
infectadas y los linfocitos B ya estaban infectados, lo que
sugiere que no todo el epitelio oral se infecta, pero a favor
de [a infección de estas células está la asociación de VEB
y carcinoma nasofaríngeo. Indiscutiblemente el virus
infecta a los linfocitos B del tejido linfoideo subyacente al
epitelio. La susceptibilidad de ambos tipos celulares está
relacionada con el hecho que la glicoproteína gp350 de la
envoltura se une a la molécula CD21 de las células como
receptor que a su vez también reconocen al componente
C3d del complemento (de ahí el nombre de receptorVEB/
C3d). Después de su unión al receptor en Ia superñcie
celular, el virus es internalizado, y parte del genoma
viral se incorpora en el genoma de Ia célula huésped,
donde puede permanecer en forma latente o reactivarse
periódicamente.
La infección de los linfocitos B constituye el factor
desencadenante de las alteraciones observadas en el
 Mononucleosis infecciosa
Cap- 53
curso de Ia mononucleosis infecciosa. Durante el estadio
agudo de ¡a enfermedad, cerca de 1/1oo,ooo de los
linfocitos B de la circulación están infectados por el virus.
Estas células son de morfología linfobla5toide y cultivadas
in vitro son capaces de proliferar por tiempo indefinido,
fenómeno conocido con el nombre de inmortalización o
transformación. La eliminación de VEB por saliva puede
ocurrir portiempo prolongado, es asintomática y es mayor
en pacientes inmunocomprometidos. La gran proporción
de células activadas (ya que el virus es un activador
policlona! de las cé|ulas B) y proliferantes representa una
fuente de gran estimulación y de confusión de los sistemas
reguladores de la respuesta inmunitaria, lo cual explica el
agrandamiento de los diferentes órganos linfoideos en la
fase aguda de la enfermedad. Los linfocitos B infectados
desencadenan una gran respuesta citotóxica de células T,
lo que deriva ¡a linfocitosis atípica característica de esta
infección. Sin embargo, inñuyen las características del
huésped, ya que la infección puede presentarse desde
una forma asintomática hasta cuadros mortales en
individuos con daño en el sistema inmune, como es el caso
de enfermedad linfoproliferativa. La capacidad del VEB
de transformación-crecimiento en asociación a factores
genéticos individuales y tal vez factores ambientales
pueden llevar al desarrollo de enfermedades ma(ignas,
incluso en individuos inmunocompetentes. La infección
latente del VEB se caracteriza por la expresión de Ias
proteínas virales de membrana LMP1 y LMP2 y de las
proteínas EBA1, EBA2, EBA35, EBER5 y EBNALP.
Durante la mononucleosis infecciosa, se produce
síntesis de múltiples anticuerpos, dirigidos tanto contra el
VEB, como contra antígenos no relacionados. Entre éstos
se encuentran los anticuerpos Hamados heteróñlos, un
grupo heterogéneo de anticuerpos principalmente IgM,
que son capaces de aglutinar eritrocitos de diferentes
especies animales, como carnero, caballo y bovino. No
se ha dilucidado el papel de estos anticuerpos, y no existe
relación entre el título de anticuerpos y la gravedad de Ia
enfermedad. Pueden encontrarse también anticuerpos
dirigidos contra plaquetas, neutróñlos o linfocitos, o
contra antibióticos como la ampicilina.
La respuesta inmunitaria celular en la mononucleosís
infecciosa es compleja. En las primeras etapas de la
enfermedad hay depresión de la inmunidad celular
(energia cutánea y de estimulación in vitro a mítógenos).
La linfocitosis de sangre periférica es principalmente a
expensas de linfocitos T. Una pequeña proporción (5%) de
los linfocitos atípicos representan células Btransformadas,
en tanto que la mayoría pertenecen a Ia subpoblación
de linfocitos CD8+ (linfocitos T supresores/citotóxicos).
Estas células exhiben in vitro actividad citotóxica frente
a células infectadas por VEB. El incremento de esta
subpoblación explica que en el curso de la infección por
VEB se encuentre una inversión en la relación de célulasT
cooperadoras/supresoras. La función de los CD8+ son los
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
621
responsables de ¡a infección asintomática, a través de la
inducción de citocinas inflamatorias como IL-1, IL6 yTNF.
Con la mejoría del proceso infeccioso, las anormalidades
fenotípicas y funcionales de los linfocitos T circulantes
se resuelven gradualmente. A pesar de desarrollarse una
respuesta inmunitaria humora| celular específica frente
al virus, éste no es eliminado del organismo y el individuo
queda infectado de por vida.
ANATOMIA PATOLOGICA
La mononucleosis infecciosa es un padecimiento
generalizado con lesiones en múltiples regiones del
organismo. Más frecuentemente se ven afectados los
ganglios linfáticos, la mucosa faringea, Ias amígdalas,
el hígado y el bazo, pero también se han encontrado
lesiones en sistema newioso, pulmones, corazón,
riñones, glándulas suprarrenales y piel. Desde el punto
de vista histológico, la lesión fundamental consiste en
inñltraciones por leucocitos mononucleares. La biopsia
de ganglios linfáticos muestra lesiones no específicas
que pueden variar desde escasas zonas de linfocitos
anormales, hasta una distorsión total de la arquitectura
ganglionar, por reticulohiperplasia linfocitaria difusa.
En el hígado, el cuadro histológico es parecido al de la
hepatitis infecciosa, pero el inñltrado mononuclear es más
acentuado y la hiperplasia de las células de Kupffer más
ostensible El bazo es muy congestivo en este síndrome
clínico y puede inclusive desarrollar hemorragias
subcapsulares focales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
COMPLICACIONES
La expresión clínica de la infección porVEB depende de la
edad de! paciente. En niños, la infección con frecuencia es
asintomática y la relación entre enfermedad asintomática!
enfermedad ciínica, se invierte con la edad. Así, en
pacientes escolares este índice varía desde 1.3 hasta 3.1
en los diferentes estudios. El período de incubación es
de alrededor de seis semanas. Se acepta que la mayoría
de las infecciones son subclínicas o atípicas y por tanto
no diagnosticadas. Las manifestaciones clínicas son de
duración y gravedad muy variables (en promedio de dos
a tres semanas), lo cual se considera como fase aguda
de la enfermedad, con un período de convalecencia que
dura de cuatro a ocho semanas, seguido de las fases
tardías y muy tardía de las nueve a las 28 ó 0 29 semanas
o más, respectivamente. En términos generales, son más
benignas en los niños que en los adultos y pueden iniciarse
enferma súbitaoinsidiosa.Lossíntomas son muyvariados,
dependiendo de los órganosyáreas afectadas. En Una serie
de 575 casos, los hallazgos clínicos más frecuentes fueron:
linfadenopatía en 92.3%, faringoamigdalitis en 86.6%,
ñebre en 71.0%, exantema en 41.4%, esplenomegalia en
29.7%, ictericia en 6.1% anormalidades neurológicas en
0.9% y artralgias o eritema multiforme, también en o.9%.
622 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
La duración total del padecimiento, así como la de cada
uno de los signos o síntomas, varía notoriamente entre un
caso y otro y de un signo a otro en un mismo individuo,
desde unos cuantos días hasta varios meses.
El cuadro clínico identiñcado con más frecuencia
es eí constituido por ñebre, faringitis, linfadenopatía y
esplenomegalia. La primera es de magnitud y duración
muy variable, de predominio vespertino, persiste hasta por
dos semanas o más, desaparece porlisis yse acompaña de
astenia y malestar general. Pocos días después del inicio
aparecen los crecimientos ganglionares, los cuales suelen
ser de 1 a 3 cm de diámetro, duros y dolorosos; puede
estar afectada cualquier cadena ganglionar, pero más
frecuentemente se ven en la región cervical, desaparecen
con lentitud y persisten más tiempo que la ñebre. La
faringitis es congestiva o exudativa, se acompaña de
crecimiento amigdalino y puede haber formación de
membranasqueinclusivehaganconfundirelcuadroclínico
con el de difteria,— no es rara la existencia de petequias en
el paiadar, por lo general la faringoamigdalitis no dura
más de una semana. La esplenomegalia casi siempre es
moderada y en muy raros casos se complica con ruptura
del bazo, hemorragia y muerte del paciente.
En los menores de 4 años de edad tanto la
esplenomegalia como la hepatomegalia son más
frecuentes en las formas sintomáticas, encontrándose
en 80% y 90% de los casos, respectivamente. Así mismo,
en ¡a mitad de los casos se encuentran síntomas y
signos del sistema respiratorio superior, sobre todo tos
y secreción nasal mucopurulenta. Con menos frecuencia
se han descrito otras alteraciones: hepatitis, lesiones
cutáneas, neumonía y ataque al sistema nervioso central.
La manifestación más frecuente de la lesión hepática es
la hepatomegalia que puede acompañarse de anorexia,
náusea y vómitos así como de anormalidades en las
pruebas de funcionamiento hepático; es menos frecuente
la ictericia, la cual también puede ser ocasionada por
obstrucción biliar secundaria a las adenomegalias en ei
hilio. Las lesiones cutáneas pueden presentarse bajo la
forma de exantema rubeoliforme, aunque también se han
descrito erupciones nodulares, urticarianas, hemorrágicas,
escarlatiniformes, morbiliformes. En 70% a 90% de los
pacientes con mononucleosis infecciosa tratados con
ampicilina se presenta un exantema intenso.
La neumonía es de tipo intersticial y en muy raros
casos se acompaña de derrame pleural. Puede ocurrir
daño al sistema nervioso caracterizado por meningitis
aséptica, encefalitis o polineuritis infecciosa. De 402
casos con diagnóstico clínico de meningoencefalitis viral
estudiados en el servicio de Infectología del Hospital
Infantil de México “Federico Gómez", sólo en cuatro se
obtuvo evidencia serológica de mononucleosis infecciosa,-
en todos éstos, el cuadro clínico fue grave y dejó secuelas
importantes; se trató de niños cuyas edades oscilaron
entre 3 meses y 2 años.
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Una forma excepcional, linfoproliferativa (síndrome
de Duncan) ligada al cromosoma X produce destrucción
progresiva de órganos vitales y letalidad mayor a 50%.
La respuesta inmunitaria produce células citotóxicas y
agresivas naturales dirigidas a células no infectadas por el
VEB.
En la revisión de series de pacientes con
mononucleosis infecciosa es relativamente frecuente (8%
a 30%) el aislamiento de Streptococcus beta hemolítico en
Ia orofaringe de los individuos afectados. De ahí que un
cultivo faríngeo positivo para este microorganismo (grupo
A) no excluye la posibilidad de mononucleosis infecciosa.
Los síntomas de mononucleosis infecciosa por CMV
son similares a los de la infección por EBV, pero con una
faringitis y linfandenopatía de menor gravedad. Se debe
sospechar una infección por CMV en cualquier paciente
que presente mononucleosis heteróñla negativa o en
los que presentan signos de hepatitis, pero obtienen
resultados negativos en los análisis de hepatitis A, B y C.
Dentro del capítulo de las complicaciones y más
bien como manifestaciones muy poco frecuentes¡ se
han descrito ruptura del bazo (caracterizada por dolor
súbito en el flanco izquierdo, anemia y choque), púrpura
trombocitopénica, miocarditis, pericarditis y orquiti5.
DIAGNOSTICO
Ante la sospecha clínica de mononucleosis infecciosa,
es conveniente realizar diversos exámenes de
laboratorio, los cuales proporcionan diferentes niveles
de certeza diagnóstica: biometría hemática, anticuerpos
heteróñlos y anticuerpos séricos contra VEB mediante
inmunofluorescencia indirecta.
La biometría hemática revela Ieucocitosis a expensas
de linfocitosis con linfocitos atípicos hasta en un 70% de los
casos. Estas manifestaciones aparecen durante la segunda
semana, ya que en la primera puede haber leucopenia con
neutroñlia, la que persiste por varias semanas; las cifras
de leucocitos son muy variables, pero pueden sertan altas
que se confunden con leucemia. Los linfocitos atípicos
son células T citotóxicas CD8+ reactivas son de mayor
tamaño que los normales, con citop!asma basofílico muy
vacuolado y núcleo redondo o Iobulado; la proporción de
estos linfocitos es de más de 10%. En hepatitis infecciosa,
rubéola, neumonía atípica, asma, parotiditis, reacciones
a drogas y rinitis alérgicas, también aparecen linfotitos
atípicos, pero en una proporción inferior a 10%. En 60%
a 90% de los pacientes se observa una neutropenia
relativa y absoluta; suele ceder en forma espontánea y se
incrementan las cifras hasta normalizarse generalmente
en el lapso de un mes. Trombocitopenia se ha descrito
hasta en 50% de los pacientes pero es excepcional que
ocurran anemia,yagranulocitosis.
En una elevada proporción de casos, de hasta 90%
para la mononucleosis infecciosa en los niños mayores
de 4 años, las aglutininas contra eritrocitos de carnero
 Mononucleosis infecciosa
Cap- 53
(anticuerpos heteróñlos presentes a títulos bajos en
sujetos normales) se elevan durante la segunda semana de
la enfermedad y persisten así por lapsos variables de una a
cinco semanas o más; sin embargo, en los menores de esta
edad son menosfrecuentesIosanticuerpos heteróñlos; son
excepcionaie5 en el niño menor de 2 años (5% de los Casos)
y se observan en aproximadamente 52% de los niños de 2
a 3 años. A pesar de que la infección por CMV estimula una
proliferación excesiva de linfocitos T (linfocitosis atípica)
semejante a la que se observa en la infección por EBV, no
existen anticuerpos heteróñlos. La ausencia de é5te tipo
de anticuerpos ref1eja las diferencias en las células diana y
la acción de los virus sobre estas Últimas.
Los títulos que se consideran sugestivos del
diagnóstico no deben ser menores de 1:80 o mejoraún de
1:160. También en otras enfermedades, como en hepatitis
infecciosa, rubéola, leucemia, enfermedad de Hodgkin
y enfermedad del suero, se elevan estos anticuerpos
heteróñlos. La reacción clásica de Paul-Bunnell no
distingue estas aglutininas de las de Ia mononucleosis
infecciosa, la absorción previa del suero con riñón de
cobayo y eritrocitos de bovino, permite diferenciar
a los anticuerpos heteróñlos que se presentan en la
mononucleosis infecciosa de aquellos que se presentan en
e! suero normal y en ei curso de la enfermedad del suero
(técnica de Davidsohn).
Algunos autores consideran que la detección de
anticuerpos de caballo es más sensib¡e que cuando se
utilizan eritrocitos de carnero o de bovino
Actualmente se cuentan con estuches comerciales
para la detección de anticuerpos heterólogos con
adecuada sensibilidad y especiñcidad como es el caso de
Mono-test. Algunos casos de resultados falsos positivos se
han visto en pacientes con linfoma () hepatitis
La infección por el VEB resulta en el desarrollo de
anticuerpos especíñcos. Su determinación es de utilidad
para el diagnóstico en caso de anticuerpos heteróñlos
negativos. En general ¡a metodología que se utiliza para
su determinación es la inmunoñuorescencia indirecta.
Entre los anticuerpos especiñcos anti-VEB están los que
reconocen el antígeno de Ia cápside viral (ACV). Son de
tipo IgM anti-ACV, no se encuentran en [a población
general, aparecen en etapa temprana y su demostración
hace el diagnóstico de infección aguda por VEB. La IgG
anti—ACV se encuentra también en títulos signiñcativos en
el momento de la visita a! médico y como por lo general
alcanza su pico con gran rapidez, es poco frecuente (7% a
13%) demostrar un aumento al cuádruple en los títulos de
este anticuerpo durante la evolución de la infección.
La demostración de anticuerpos dirigidos contra
los antígenos tempranos del VEB Se basa en el patrón
de fluorescencia que se produce después de enfrentar el
suero que contiene anticuerpo con células infectadas por
el virus. Si se tiñe difusamente el núcleo y el citopiasma
celular, Se denomina anti—D (difuso),- en cambio, si sólo
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623
se observan agregados en el citoplasma, se denominan
anti-T (restringido) Los anticuerpos anti-D aparecen en
etapa más tardía en el curso de la infección y sus títulos
se correlacionan con la duración y la gravedad de la
infección. Otro grupo importante de anticuerpos son los
dirigidos frente a proteínas codiñcadas por el virus y que
se encuentran en el núcleo de las células infectadas (de
ahí el nombre de antígeno nuclear del EB o ANEB). Para
su demostración, se utilizan tardíamente en e! curso
de la infección, por ¡o que algunos lo han denominado
anticuerpos de inicio tardío y alcanza su máximo nivel seis
a siete semanas después del inicio de la enfermedad. La
demostración de conversión de negativo a positivo de este
anticuerpo, aunada a la presencia de anticuerpos anti-ACV,
permite hacer el diagnóstico de infección reciente. Otros
anticuerpos de menor utilización con Fines diagnósticos
son los anticuerpos dirigidos contra antígenos solubles
(anti-S), que se detectan por ñjación de complemento y
anticuerpos neutralizantes del VEB.
El VEB puede cultivarse de secreciones orofaríngeas o de
los linfocitos circulantes en 80% a 90%de los pacientes con
mononucleosis infecciosa. Presenta dos inconvenientes
para el diagnóstico: 1) muchas personas sanas, pero
seropositivas darán resultados positivos como se señaló
antes; 2) no es un método disponible en la mayoría de los
laboratorios.
E1diagnóstico de infección aguda por CMV se realiza
mediante la detección de IgM contra CMV, o ei aumento
de 4 veces el nivel de IgG con un intervalo de 4 semanas.
También se puede cultivar a partir de muestras de orina y
exudado faringeo u otras muestras clínicas.
La introducción de métodos más reñnados como la
hibridización in situ, la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR, por sus siglas en inglés), y PCR en tiempo real, que
permiten la demostración del genoma viral en el material
en estudio, así como los basados en la utilización de
anticuerpos monoclonales, hacen el diagnóstico especíñco
del virus.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La mononucleosis infecciosa, dada la diversidad de sus
manifestaciones clínicas, puede confundirse con múltiples
padecimientos. Algunas infecciones, como adenovirus,
toxoplasma, rubéola, faringitis estreptocócica originan
cuadros clínicos con leucocitos y linfocitosis parecidos a
Ia mononucleosis infecciosa por VEB. Sin embargo, en
estas entidades no se demuestran anticuerpos heteróñlos.
Por lo tanto, en algunos casos solamente las pruebas de
laboratorio permiten hacer el diagnóstico diferencial. En el
transcursodelpadecimientopuedenplantearsesituaciones
clínicas que obliguen a establecer diagnóstico diferencia!
con amigdalitis estreptocóccica, dif'teria, leucemia, Fiebres
eruptivas de la infancia, meningoencefalitis viral, tifoidea,
brucelosis y hepatitis infecciosa, entre otras. La evolución
del padecimiento y los exámenes de laboratorio propios
624 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
de Ia mononucleosis infecciosa, así como los de cada uno
de los padecimientos señalados proporcionarán al clínico
la orientación adecuada.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especíñco. En la mayoría de los
casos sólo son necesarias las medidas generales y la
medicación sintomática; reposo durante períodos de
astenia, acetaminofén u otros analgésicos contra el dolory
las molestias causadas por la faringitis y la adenomegalia.
El paciente debe vigilarse con el fm de descubrir
oportunamente las complicaciones graves y de establecer
tratamiento pertinente, como en el caso de una ruptura
de bazo.
Ei uso de esteroides es controversial, no hay estudios en
la literatura que recomienden su uso en forma rutinaria.
Solo se recomienda su uso en las siguientes condiciones
1) Obstrucción importante de las vías respiratorias,
; 2) Trombocitopenia grave, ;3) Anemia hemolítica
autoinmune grave o anemia aplástica y 4) En caso de
postración grave o prolongada. En estos casos se Utiliza
prednisona a la dosis de 1 a 2 mg/kg/día, por lo general
durante una a dos semanas, ya que la respuesta es rápida.
Se han evaluado antivirales como el ácido
fosfonoacético, Ia adenina arabinósido (vidarabina),
el aciclovir, ganciclovir y el interferón, ya que se ha
demostrado que inhiben in vitro al VEB. Sin embargo,
estos agentes tienen como blanco la DNA polimerasa viral,
que es expresada sólo durante la infección lítica. Debido a
que la infección por VEB es predominantemente latente,
es esperado que estos agentes no sean efectivos para el
tratamiento de Ia mononucleosis infecciosa. Actualmente
no hay tratamiento antiviral efectivo contra VEB, sin
embargo si el cuadro de mononucieosis infecciosa es
debido a CMV el tratamiento de elección es ganciclovir,
otros agentes efectivos son valganciclovir, foscarnet,
cidofovir.
PRONOSTICO
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad que
tiende a la curación espontánea sin secuelas en la mayoría
de los casos. E! problema fundamental es que puede ser
incapacitante por períodos más o menos prolongados.
Afortunadamente las complicaciones graves son muy
raras, pero pueden causar la muerte o dejar secuelas
importantes, tal como sucede con las neurológicas y con
la ruptura del bazo.
PREVENCION
Dado que para la diseminación del virus se requiere
un contacto íntimo, no son necesarias medidas de
aislamiento de pacientes con mononucleosis infecciosa.
Se recomienda que quienes han padecido mononucleosis
sean excluidos como donadores de sangre por lo menos
durante seis meses después del episodio agudo, debido a
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que linfocitos infectados pueden persistir en la circulación
sanguínea varios meses.
Hasta el momento no se dispone de vacuna eñcaz. La
preparación de una vacuna se ha visto obstaculizada por
la potencialidad oncogénica del VEB. Sin embargo, con
los avances tecnológicos se ha logrado la clonación del
genoma viral y la puriñcación de polipéptidos del VEB.
Una vacuna, que utiliza vector de los antígenos reievantes
del VEB al virus de la vacuna ha resultado con buenas
posibilidades en modelos animales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Anagnostopoulos, |., Hummel, M., Kreschel, C.,
and Stein, H: Morphology, immunophenotype, and
distribution of latently and/or productiver Epstein-Barr
virus-infected cells in acute infectious mononucleosis:
implications for the ¡nterindivídual infection route of
Epstein-Barr virus: Blood, 1995; 85: 744-750.
2. Anderson, J., Britten, S., Emberg, |., Andersson, U.,
Henle, W., Skoldenberg, B. y Tísell, A. Effect of acíclovir
on infectious mononucleosis: a double-blind, placebo
controlled study. J. Infect, Dis., 1986, 153: 283.
3. Bernstein, A. Infectious mononucleosis. Medicine,
1940, 19: 85.
4. Candy, B., Hotopf, M. Steroids for symptom control in
infectious mononucleosis. Cochrane Database Sys.
Rev., 2006; 3:CD004402.
5. Davidsohn, |. Serologic diagnosis in infectious
mononucleosis. JAMA, 1937; 108: 289.
6. De Ory, F., Echevarría, JM. Valoración de criterios
serológicos para el diagnóstico de mononucleosis
infecciosa. Enferm. Infecc Microb. Clin., 1989; 7: 485.
7. Epstein, MA., y Crawford, D.H. Gammaherpesviruses:
Epstein—Barr virus. En: ““Top/ey & Wilson's Microbiology
and Microbial Infections" 9th ed. Vol. 1. Víro/ogy,
London, Arnold, 1998, p.p. 351-366:
8. Evans, A.S. Infectious mononucleosis in University of
Wisconsin students. Reports of ñve—year investigation.
Am. J. Hyg., 1970; 71: 342.
9. Golubiatnokov, R., Allen, V.D., Stedman, M. Olmos
Blancaxte, MP. 9 Inhorn, S.L. Prevalence of antibodies
to Epstein-Barr virus citomegalovírus and toxoplasma
in mexican highland community. Am. J, Epídem., 1973;
97: 116.
10. Goudalzipour K, Kajiyazdi M, Mahdaviyani A. Epstein-
barr vírus-induced hemophagocytic lymphohístiocytosis.
IntJ Hemato/ Oncol Stem Cell Res., 2013; 7: 42-5.
11. Gorgievski»Hrisoho, M., Hinderer, W., NebeI-Schickel,
H. y cols.: Serodiagnosis of infectious mononucleosis
by using recombinant Epstein-Barr virus antigens and
enzyme-Iinked ¡mmunosorbent essay technology. J.
Clin: Microbiol., 1990; 28: 2305.
 Mononucleosi5 infecciosa
Cap- 53
12. Hatton OL, Harris-Arnold A, Schaffer! S, Krams SM,
Martinez OM. The interplay between Epstein-Barr virus
and B lymphocytes: implications for infection, ímmunity,
and disease. Immunol Res., 2014; 582 268-76.
13. Hoff, G. y Bauer, S.: A new rapid slide test for infectious
mononucleosis. JAMA, 1965; 194: 351.
14. Johannsen, E.C., Kaye, K.M., Epsteín-Barr Virus
(Infectious Mo, Monucleosis Epstein-Barr virus—
associated malignant diseases, and other diseases,
in Principles and Practices of Infectious Diseases edit
by Mendel, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R. Churchill
Livingston, 7th edición, New York, 2010, pp 1989-2010.
15. Luzuriaga K, Sullivan JL Infectious Mononucleosis. N
EnglJ Med., 2010; 362: 1993—2000.
16. Melon, S., Mendez, S., Iglesis, B., Boga, J.A., Rodríguez,
M., Fanjul, J.L., Mendez, F.J., de Omá, M. Involvement
of adenovirus in clinical mononucleosis-Iike syndromes
in young children. Eun J. Clin. Microbiol. Infect, Dis.,
2005; 24: 315-318.
17. Rickinson, AB., Yao, Q-Y, y Wallace, L.E. The Epstein-
Barr virus as a model of virus—host interactions. British
Med. Bulletin, 1985; 41: 75.
18. Ruíz-Gómez, J., Sánchez-Rebolledo, J.M., Silva, C y
Gutiérrez, G. Mononucleosis infecciosa con ataque al
s¡stema nervioso central. Rev. Mex. Pediat., 1971; 40:
595.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
625
19. Strauss, S.E. The chronic mononucleosis syndrome. J.
Infect. Dis., 1985; 157: 405.
20. Sumaya, C.V. y Ench, Y. Epstein-Barr virus infectious
mononucleosis in children. I. Clinical and laboratory
findings. Pediatrics, 1985; 75: 1003.
21. Sumaya, C.V. y Ench, Y. Epstein-Barr virus infectious
mononucleosis in children. (|. Heterophil antibody and
viraI—specific responses. Pediatrics, 1985; 75: 1011.
22. Sumaya, C.V. Serologic testing for Epstein-Barr virus
developments in interpretation. J. Infect. Dis., 1985; 6:
984.
23. Vetsika, F.K., Callan, M. Infectious mononucleosis and
Epstein-Barr virus. Exper1 Rev. Mol. Med., 2004; 6(23):
1-16.
24. Vouloumanou, E.K., Rafailidisa, P.L, and Falagasa,
M.E. Current diagnosis and management of infectious
mononucleosis. Curr Opin Hematol., 2012; 19: 14-20.
25. Weinberg, B., Plentz. A., Weinberg, KM., Hahn, J.,
Haller, E… Jilg, W. Quantitation of Epstein»Barr virus
mRNA using reverse transcription and reaI—time PCR. J.
Med. Viral… 2004; 74 (4): 612-8
26. Young, L.S. Epstein-Barr virus (Herpesviridae) En:
“Encyclopedia of Virology“, 2nd Edition. Vol. 1. A.
Agranoff & R. Websten San Diego, Academic Press,
1999. p.p. 487-501.

INFECCIÓN POR VIH-1
EN ADULTOS
A más de 30 años de su descubrimiento y después de
haber ocasionado más de 70 millones de infecciones y
39 millones de muertes en todo el mundo, el virus de Ia
inmunodeñciencia humana (VIH), causante del síndrome
de inmunodeñciencia adquirida (SIDA), como se
denomina a la manifestación tardía de (a infección, es uno
de los principales problemas de salud pública y ocupa una
de las primeras causas de mortalidad en todo el mundo. A
pesar de que ha sido la epidemia en que se ha invertido [a
mayorcantidad de recursosen investigación biomédica en
un corto periodo de tiempo, durante el que se ha descrito
la estructura del virus, se ha avanzado enormemente en
su patogénesis y se han encontrado blancos específicos
para su tratamiento, aumentando considerablemente la
sobrevida de los pacientes, disminuyendo la transmisión
maternofetal y elaborando estrategias de prevención, ¡as
posibilidades de su erradicación se ven aún remotas.
ANTECEDENTES: HISTORIA Y la deñnición de caso, utilizando la designación actual
DESCUBRIMIENTO
El Síndrome de inmunodeñciencia adquirida (SKDA) fue
identificado por primera vez como urxa nueva enfermedad
en los Estados Unidos, cuando los médicos en Nueva
York, Los Ángeles y San Francisco comenzaron a ver
a hombres jóvenes, homosexuaies con neumonía por
Pneumocystis carin¡i (ahora P. jimveci) (PCP) y sarcoma
de Kaposi (SK), enfermedades inusuales en adultos
jóvenes no inmunodeñcientes. El primer informe en la
literatura médica que aiertó al mundo sobre este nuevo
síndrome apareció en junio de 1981 y describió a cinco
hombresjóvenes homosexuales en Los Angeles con PCR
Este reporte fue seguido un par de semanas más tarde
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CAPÍTULO
por un informe de 26 hombres homosexuales de Nueva
Yorky San Francisco con SK (cuatro de los cualestambién
tenían PCP) seguido de otros informes de un síndrome
similar en usuarios de drogas inyectables. Todos estos
individuos compartían una profunda inmunodeñciencia,
teniendo en común la depleción de linfocitos CD4-
positivos, () T—ayudadores. A mediados de 1982, los
Centros para el Control y Prevención (CDC) publicaron
un informe de 34 casos de SK e infecciones oportunistas
(IOS) en haitianos que vivían en varios lugares en los
Estados Unidos, ninguno de los cuales informó conducta
homosexual. Una semana más tarde, los CDC informaron
sobre PCP entre personas con hemoñlia. El primer
caso en un recipiente de transfusión se informó desde
San Francisco en un niño a ñnales de 1982. Durante
un tiempo corto, ¡a nueva enfermedad fue llamada el
síndrome de inmunodeñciencia relacionada con gays
(GRIDS), pero en septiembre de 1982, los CDC publicaban
del síndrome de inmunodeñciencia adquirida (SIDA),
adoptado por los investigadores desde entonces. La
preponderancia entre hombres homosexuales y usuarios
de drogas inyectables entre los primeros casos de SIDA
hacían pensar como responsable a un agente que fuera
transmitido tanto por sangre como por contacto sexual,
aunque las primeras especulaciones sobre la etiología
del SIDA incluían la hipótesis de que todos los pacientes
eran inmunodeprimidos porque tenían un historial de
uso de drogas múltiples, enfermedades de transmisión
sexua¡ () desnutrición (la hipótesis de “sobrecarga
inmune") La mayoría de los investigadores creía que el
probable agente era un virus de transmisión sexua¡ que
 Infección porVIH-1 en adultos
Cap- 54
podría ser encontrado en la sangre periférica. El VIH fue
aislado por pr|mera vez en Francia en 1983 por Frangoise
Barré-Sinoussi en ei laboratorio de Luc Montagnier y
fue denominado como “virus asbciado a linfadenopatía
(LAV)” debido a que fue aislado del ganglio linfático de
un paciente con linfaden0patía generalizada persistente
(LGP) Pero la evidencia fuerte de que el LAV era el virus del
SIDA no apareció sino hasta 1984, cuando se publicaron
en una edición de la revista Science 4 documentos. Uno
de ellos fue publicado Robert Gallo y sus colegas, que
señaló su aislamiento con el nombre de HTLV-III. El virus
fue aislado también en San Francisco en 1984 por Jay
Levy, que publicó sus hallazgos unos meses más tarde,
en 1984, y que nombró al virus Como Virus Asociado a Ia
Linfadenopatía (ARV).
Estas 3 designaciones del virus aparecen en la
literatura temprana de esos años. E! Comité Internacional
deTax0noml'a deVirus decidió como designación deñnitiva
la de “Virus de [a Inmunodeñciencia Humana (VIH)” en
1986. Con el descubrimiento del virus VIH-2 por el grupo
de Montagnier a ñnales de 1986 en África occidental, el
virus original se convirtió en VIH-1.
EVIDENC,IA MAS TEMPRANA DE LA
INFECCION POR VIH
Aunque el SIDA no fue reconocido como un nuevo
síndrome clínico sino hasta 1981, las investigaciones
muestran datos en la literatura en las décadas de
1950 y 1960, que son consistentes con la deñnición
actual de SIDA. Se han detectado anticuerpos anti»
VIH en sueros obtenidos en 1959 en Zaire y analizados
retrospectivamente. Se recolectaron muestras congeladas
de tejidos y suero, correspondientes a un adolescente de
15 años de raza negra de St. Louis, hospitalizado en 1968
y que falleció como consecuencia de un tipo diseminado
y agresivo de sarcoma de Kaposi. Se realizaron pruebas
serológicas a las muestras, que resultaron ser positivas
para anticuerpos anti VIH y Western b|ot y antígeno de
VIH por ELISA. Este parece Ser el primer caso confirmado
de infección por eIVIH en los Estados Unidos. El paciente
no tenía ninguna historia de viajes fuera del país, así que
es probable que algunas otras personas en los Estados
Unidos estuvieran ya infectados por el VIH en la década de
1960 o probablemente antes. Los primeros casos de SIDA
en México se informaron en 1983 y el primer caso de SIDA
en niños en nuestro país se notificó en el año de 1985.
ETIOLOGIA Y ESTRUCTURA
El VIH es un virus ARN de doble hélice, un retrovirus
miembro de la familia Retroviridae, género Lentivirus. Los
retrovirus tienen la característica de que la estructura de
su genoma es ARN, que debe ser transcrito a ADN para
poder insertarse en el genoma de la célula huésped, lo que
hacen gracias a una potente enzima viral, una polimerasa
llamada transcrwptasa inversa (RT).
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627
Existen dos tipos de VIH: el VIH-1 y el VIH-2.
EIVIH-1 es el más frecuente y se encuentra distribuido
alrededor de todo ei mundo, mientras que el VIH-2 se
localiza principalmente en África subsahariana y en la India.
El VIH-1 comprende tres grupos: el M, O y N El grupo
M es el más frecuente y causante de la pandemia global
de VIH. Dentro de él se describen los subtipos A, B, C, D,
F, G, H, J y K. El subtipo E es recombinante al igual que el
subtipo |.
EIVIH-1 subtipo B predomina en regiones geográñcas
donde las vías de transmisión son principalmente a través
de contacto homosexual y de uso de drogas intravenosas,
en cambio subtipos no B como el C y el E predominan en
regiones donde prevalece la transmisión heterosexual.
EI subtipo B es el más frecuente en América del
Norte. América del Sur, Europa y Australia, mientras
que la epidemia en la región de África subsahariana es
debida principalmente a subtipos n0 B, (C, A, D yvariantes
recombinantes).
EI VIH—1 y el VIH-2 discrepan en más de 55% y son
antigénicamente distintos. El genoma del VIH»2 difiere
del VIH-1 debido a sus diferencias en las glicoproteínas
de ¡a envoltura y a que el VIH¡2 carece del gen vpu (solo
presente en el VIH-1) y posee el Vpx. Ambos virus tienen
un diámetro aproximado de 100 a 120 nm, SU morfología
es esférica, con un centro cónico compuesto por ¡a
cápside, en cuyo interior se encuentra el material genético
compuesto porARN.
El genoma viral tiene un tamaño de aproximadamente
10 kb y codiñca para 16 proteínas, que se denominan de
acuerdo con su tamaño molecular. Todas ellas juntas
permiten al VIH infectar céiulas del sistema inmune, a
quienes obligan a construir nuevas copias del virusl Este
genoma consta detres regiones principales, denominadas
Gay, PD! y Env, y 6 genes accesorios. Las regiones Gagy
Env codiñcan para proteínas estructurales y PD! para las
tres enzimas virales (RT, IN y PR). Los genes accesorios
son Tai, Rev, (que codiñcan para proteínas con funciones
reguladoras) y nef, Vif, Vpr, Vpu (sólo VlH-1) ¿) Vpx (sólo
VIH-2)
Proteínas estructurales
Precursor Gag-Pol
El grupo de enzimas virales, Ia RT, PR e IN, se expresa
dentro del contexto del precursor6ag—Pol (p 160). Durante
la maduración viral, la proteasa viral codiñcada escinde ei
polipéptido Gay de Pol, para separar la proteasa (p1o), RT
(p66, p51),) y las actividades de Ia integrasa (p31).
Codiñcadas por el gen Gag (p55) en su forma
escindida¡ se encuentran las proteínas estructurales de ¡a
nucleocápside: CA (p24, proteína de la cáps¡de), (p 24: p
por proteína y 24, su tamaño en kilodalton KD), MA (p17,
proteína de Ia matiz), NC (p7, proteína de la nucleocápside),
y p6.
628 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Las proteínas de la envoltura, codiñcadas por el gen
Env (gp160), también son estructurales y comprenden la
proteína SU (gp120, superficie, proteína de la envoltura)
y TM (gp41 o proteína transmembrana de la envoltura).
Estas proteínas diñeren entre eIVIH-1 y el VIH-2.
Las proteínas accesorias Tat (p14), y Rev (019) son
proteínas reguladoras de la transcripción y de la expresión
de proteínas vira|es, respectivamente. Nef(pz7), Vlf(p23),
Vpr (p15), Vpu (p16) en el VIH-1 o Vpx (p15) en el VIH—z
cumplen diversas funciones dentro del ciclo replicativo
de|VIH.
EPIDEMIOLOGÍA
Personas viviendo con VIH hasta 2013
De acuerdo con datos proporcionados por ONUSIDA,
desde el comienzode la epidemia del SIDA se han infectado
p0rVIH más de 78 millones de personas y alrededor de 39
millones han muerto en todo el mundo.
A F|nes de 2013 se estimaba que la población mundial
de personas viviendo con el VIH era de 35 millones (33.2
millones—37.2 millones) de los cuales 3.2 millones son
niños, 2.1 millones son adolescentes y 4,2 millones tienen
50 años de edad o más.
Las mujeres representan el 50% de los adultos que
viven con el VIH en todo el mundo y 15% de estas mujeres
tienen de 15-24 años.
70% de estas personas se encuentra en el África
subsahariana.
Nuevas infecciones
A nivel mundial, 2,1 millones de personas contrajeron la
infección por el VIH en 2013, en comparación con los 3.4
millones de casos registrados en 2001.
Cada año hay aproximadamente 380,000 nuevas
infecciones entre mujeres jóvenes, entre 15—24 años.
(alrededor de 1,000 cada día 0 aproximadamente 1 cada
minuto).
En 2013, 60% del total de nuevas infecciones se
presentó en mujeres adolescentes y muy jóvenes. De
éstas, 80% viven en el África subsahariana, donde las
tasas de infección en mujeresjóvenes son dos veces más
altas que en hombres de la misma edad, lo que indica que
en esta región las adolescentes inician la vida sexual en
edades más tempranas que los hombres.
Muertes relacionadas con el SIDA
Durante los Últimos años, cada vez menos personas están
muriendo por causas relacionadas con el SIDA. Desde
2005, año en el que se reportó el mayor número de muertes
por la epidemia, las defunciones relacionadas con SIDA han
disminuido en un 35%y en los Últimos tres años 19%, lo que
representa el mayor descenso en los Últimos 10 años.
El número de personas que se han infectado en casi
todo el mundo ha disminuido alrededorde 38%desde 2001.
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Ha habido un progreso dramático en la detección de nuevas
infecciones p0erH entre los niños. En 2013, 240,000 niños
se infectaron con el VIH, cifra 58% inferior a la de 2001,
en que la cifra era de 580,000. El acceso de ¡as mujeres
embarazadas con VIH a medicamentos antirretrovirales
ha evitado más de 900,000 nuevas infecciones por el VIH
entre 105 recién nacidos desde el año 2009.
De 2004 a 2012 disminuyeron un 36% las muertes
relacionadas con tuberculosis entre las personas que
viven con el VIH en todo el mundo. Sin embargo, esta
enfermedad continúa siendo la principal causa de muerte
en las personas que viven con el VIH; se calcula que unas
320,000 personas han fallecido en 2012 a causa de dicha
enfermedad.
La prevención continúa siendo insuñciente. En 2013,
de 2.1 millones de las nuevas infecciones en el mundo, más
de 75% (1.5 millones) ocurrieron en tan sólo quince países,
casi todos en desarrollo.
En el África subsahariana sólo se disponía de
ocho condones masculinos por año para cada persona
sexualmente activa. Entre los jóvenes, el acceso ¿¡
preservativos fue incluso menor.
Terapia antirretroviral
Hasta 2013, de los 35 millones de personas infectadas a
nivel mundial, sólo el 38% (12.9 millones de los adultos de
15 años 0 más) y los 3.2 millones de niños infectados sólo
24% (768,000) tienen acceso al tratamiento.
El acceso al tratamiento en los países en desarrollo
es aún más bajo. 22 millones de personas que viven con
VIH, (60% 0 tres de cada cinco) todavía no tienen acceso
a terapia antirretroviral y tres de cada cuatro niños que
viven con el VIH (76%) no están recibiendo tratamiento
contra E|V|H.
Situación actual en América Latina
Según datos de ONUSIDA en 2013, 1,6 millones de
personas vivían con el VIH en América Latina y en ese
mismo año se produjeron aproximadamente 94,000
nuevas infecciones, de las cuales 1,800 ocurrieron en niños.
Las nuevas infecciones por el VIH descendieron un 3%
en el periodo de 2005 a 20134
En 2013, 47,000 personas murieron por causas
relacionadas con el SIDA enAmérica Latina, la que implica
un descenso del 31% desde 2005.
La cobertura del tratamiento llega al 45% (3351) de
las personas que viven con eIVIH en América Latina.
Situación actual en México
De acuerdo con los datos publicados por el Registro
Nacional de Casos de Sida, actualización al 30 de junio
de 2014 (CENSIDA), México ocupa el segundo lugar
en América Latina en cuanto a número de infecciones
(después de Brasil), sin embargo, en prevalencia de VIH
ocupa el lugar 17.
 Cap. 54 Infección porVIH-1 en adultos
En México existen 170,963 casos de SIDA
diagnosticados y notiñcados. De éstos, 82% son hombres
y 18% mujeres (aproximadamente 4:1) (Fig 54—1, Cuadros
54-1, SM y 54-3).
Se estima que en la actualidad más de 225,000
personas de todas las edades viven con VIH (77% hombres
y 23% mujeres).
La prevalencia de VIH en población adulta de 15 a 49
años es de 0.38%.
La epidemia del SIDA en México se encuentra estable
y concentrada en las poblaciones clave: prevalencia en
mujeres transgénero, 20%; hombres que tienen sexo
con otros hombres (HSH) 17.0%,— hombres trabajadores
sexuales (HTS), 18.2%; y personas usuarias de drogas
inyectables (UDI), 5.8% (Datos publicados por la Clínica
Especializada Condesa).
90-90-90: Nuevas metas para reducir la
epidemia del VIH en Latinoamérica y el
Caribe para 2020
Las regiones de Latinoamérica y el Caribe, en respuesta
para adoptar los objetivos mundiales propuestos por
ONUSIDA, y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), & través del “llamado a la acción” (cal! to action en
inglés), han marcado nuevos objetivos para ampliar los
servicios de pruebas y tratamientos del VIH para 2020, y
de esta forma reducir el número de nuevas infecciones por
VIH, el diagnóstico tardío y las muertes relacionadas con
1'3M+
100k»1M
10k—100k
<10k
Sin datos
Figura 54_-1. Distribución de la pandemia por VIH (ONUSIDA 2013).
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629
SIDA, así como mejorar la calidad de vida de las personas
que viven con el VIH.
Estas metas, bajo la denominación 90-90-90, incluyen
aumentar el 90% la proporción de personas que viven
con el VIH y Conocen su diagnóstico, aumentar al 90%
la proporción de personas que conocen su diagnóstico y
reciben tratamiento antirretroviral, y aumentar al 90% la
proporción de personas en tratamiento contra el VIH que
poseen un nivel de carga viral indetectable. Una cuarta
meta acordada buscará reducir los diagnósticos tardíos,
que continúan causando una alta mortalidad en pacientes
recién diagnosticados.
TRANSMISION
La transmisión de la infección por VIH depende de varios
factores, como del tipo de contacto con los líquidos
corporales procedentes de pacientes infectados, la
cantidad de virus y su infectividad y la respuesta inmune
del huésped.
Las rutas de transmisión son la sexual (la más
frecuente), el contacto parenteral con sangre o
líquidos corporales contaminados (transfusiones
sanguíneas, usuarios de drogas endovenosas, accidentes
ocupacionales) y perinatal (madre — hijo). Otras rutas de
transmisión menos frecuentes son los trasplantes de
órganos ytejidos e inseminación con semen contaminado.
La sangre contiene partículas virales libres pero
también células infectadas con virus (virus asociado a
630 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 54-1. Casos notificados de VIH y SIDA, según evolución. México, 1993-2014*
Registrados como seropositivos
Evolución SIDA el VIH Total VIH y SIDA

Casos % Casos % Casos %

Vivos 65,365 56.4 50,497 43.58 115,862 52.2
Muertos 94,044 100.0 19 0.02 94,063 42.4
Desconocidos 11,554 97.1 350 2.94 11,904 5.4
Total 170,963 77.1 50,866 22.9 221,829 100.0
'Evolución preiimínur (¡| 30 de ¡unio de 2014
Fuente: SUIVE/DGE/SS. Síslemo de Vigilancia Epidemiológica de VIH y SIDA. Procesó: Dirección Genera! de Epídemíología/SS.

Cuadro 54-2. Distribución de los casos notificados que continúan como seropositivos (: VIH, según
grupo de edad y sexo. México, 1984-2014*
Grupo de edad Hombres Mujeres Total
Casos % Casos % Casos %
< de 1 77 44.3 97 55.7 174 0.3
174 245 50.3 242 49.7 487 1.0
579 134 54.7 111 45.3 245 0.5
1014 48 44.0 61 56.0 109 0.2
1519 1,635 58.7 1,152 41.3 2,787 5.5
20—24 7,167 73.4 2,597 26.6 9,764 19.2
25-29 8,178 76.3 2,543 23.7 10,721 21.1
30-34 6,712 75.7 2,157 24.3 8,869 17.4
3539 4,933 75.6 1,592 24.4 6,525 12.8
4044 3,490 77.2 1,033 22.8 4,523 8,9
45-49 2,129 75.3 697 24.7 2,826 5,6
5054 1,224 73.0 453 27.0 1,677 3.3
55-59 688 74.1 241 25.9 929 1.8
60-64 372 72.0 145 28.0 517 1.0
65 y más 382 79.1 101 20.9 483 0.9
Ignorad0 191 83.0 39 17.0 230 0.5
Total 37,605 73.9 13,261 26.1 50,866 100.0
*Evolucíón preliminar al 30 de ¡unio de 2014
Fuente: SUIVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH y S!DA. Procesó: Dirección General de Epídemiología/SS.

células) que son una fuente importante de diseminación
de la infección y de reservorios. Ambas se incrementan
conforme avanza la enfermedad, en sujetos sin
tratamiento.
Transmisión por sangre y líquidos
corporales
El riesgo de adquisición de la infección varía mucho
dependiendo del tipo de exposición.
Algunas de ellas como la exposición aIVIH durante una
transfusión de sangre, conlleva un riesgo de transmisión
mucho mayor (de más de 92%) que otras exposiciones.
El uso de agujas contaminadas en consumidores de
drogas es de alrededor de 0.6% y por punción después
de un accidente laboral en trabajadores de la salud de
0.25% a 0.4% (alrededor de 1 en 250 a 1 en 400 accidentes,
dependiendo del tipo de exposición) El accidente con una
aguja hueca implica mayor riesgo que con aguja sólida o
con hoja de bisturí.
El riesgo de adquisición de VIH por exposición a
objetos punzocortantes es menor comparado con el de
otros agentes infecciosos como virus de hepatitis B (6%
a 30%) o de hepatitis C (04% a 18%), debido a que el
número de partículas infecciosas en la sangre es diferente
para cada virus.
El riesgo de adquirir la infección por contacto con
líquidos corporales a través de piel no sana o mucosas
depende del tipo de líquido, de la cantidad de virus libre
en plasma y/o asociado a células (cuya importancia puede
ser mayor), de la etapa de la enfermedad (en la etapa
de infección aguda la cantidad de virus es mucho mayor
que durante la infección crónica y es mucho menor en
pacientes bajo tratamiento antirretroviral), etc.
Los líquidos corporales considerados como altamente
infecciosos son la sangre, semen y cualquier secreción o
ñuido vaginal. Son potencialmente infecciosos el líquido
pleural, sinovial, pericárdico, peritoneal, amniótico y la
leche materna. Entre los líquidos corporales, el líquido

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 631
Cap 54 Infección porVIH-1 en adultos

Cuadro 54-3. Resumen de la vigilancia probabilidad de adquisición con una sola exposición es
epidemiológica del Regísiro Nacional de Casos variable, dependiendo de las circunstancias.
SIDA al primer irimesire de 2014 El mayor riesgo corresponde a la relación sexual anal
Casos de SIDA notificados (1983- 170.963 receptiva (aproximadamente 1.23% de riesgo por cada
2014*) contacto), seguida de la anal insertiva, vaginal receptiva y
Casos notificados de VlH y SIDA que Total: 115,862 la vaginal insertiva.
se encuentran vivos según estado SIDA: 65,365 El sexo oral receptivo o insertivo son actividades de
de evolución registrado VIH: 50,497 bajo riesgo.
Casos nuevos diagnosticados de Total: 10,322 No hay datos sobre actividades como morder, escupir,
VEH y SIDA notificados en 2013 SIDA: 5,396 lanzarñuidos corporales (semen, saliva, orina) o compartir
VIH: 5,080 juguetes sexuales. La transmisión del VIH a través de
estas rutas de exposición es técnicamente posible pero
Casos nuevos diagnosticados de Total: 3,604
SIDA: 1,696 improbable y no está bien documentada.
VIH y SIDA notiñcados en 2014
(preliminar)* VIH'. 1,908
SIDA
Transmisión del VIH de la madre al niño
Estados con la mayor tasa de casos Múltiples nombres se han dado a este tipo de transmisión:
nuevos diagnosticados de VIH y Campeche: 5A',
SIDA en 2014. Tasa por 100,000 Chiapas: 36; transmisión vertical, intrauterina, transplacentaria,
habitantes. Yucatán: 3.6; perinatal y congénita. Desde el inicio de la epidemia han
Guerrero: 3.5; existido controversias respecto al momento en que ocurre
Morelos: 3.0
la transmisión perinatal delVlH.
VIH En algunos casos la infección tiene lugar en una etapa
Yucatán: 49
Campeche: 3.7
temprana de la gestación. Por ejemplo, se ha demostrado
Distrito Federal: 3.4 el virus en fetos de 13 a 20 semanas. Así mismo, se
Oaxaca: 26 ha recuperado, en ocasiones, de la sangre del cordón
Tamaulipas: 2.6 umbilical.
Proporción de casos VIH y SIDA: 82.90% Además de la transmisión in utero, puede ocurrir
SIDA en hombres, según casos VIH: 75.26 infección intraparto por exposición del producto a la
diagnosticados en 2014. sangre materna o a secreciones genitales infectadas, o a
4,974
ambas a la vez. La importancia de este tipo de transmisión
Defunciones por SIDA 2012**
radica en que se puede evitar mediante diferentes
Tasa de mortalidad 2012“ por 4.2 estrategias como la profilaxis con antirretrovirales durante
100,000 habita ntes el embarazo y parto así como mediante la realización de
*Evoiucíón preliminar al 30 de ¡unio de 2014 cesárea programada en mujeres infectadas porVIH-1 con
“ Información oficial INEGI
carga viral >1,ooo copias a la semana 38 de gestación,
Fuenle: SUIVE/DGE/SS. Sisiemu de Vigilancia Epidemiológica de
VIH y SIDA antes de que se haya desencadenado el trabajo de parto y
de que se presente ruptura de membranas.
Existe un riesgo adicional de infección por lactancia
cefalorraquídeo puede contener grandes cantidades de materna del 14% en casos de infección establecida y del
virus (aún más que el plasma) especialmente en pacientes 29% en infección primaria. En países en vías de desarrollo,
con síntomas neurológicos. Se consideran como no en los cuales no existe la posibilidad de alimentación
infecciosos (a menos que contengan sangre visible) las
artiñcial, las ventajas de la lactancia natural superan los
heces, orina, lágrimas, saliva, sudor, esputo o vómito. riesgos de la alimentación artiñcial () mixta, por lo que, a
diferencia de los países desarrollados, en estos países no
Transmisión sexual se recomienda como medida de prevención la suspensión
Latransmisión porvía sexualesla másfrecuenteydepende de la lactancia materna. México es una excepción, en
de muchos factores. Aigunos de eilos pueden incrementar donde no se recomienda administrar seno materno al hijo
el riesgo de transmisión deIVIH incluyendo enfermedades de madre infectada con VIH.
El riesgo de transmisión vertical del VlH-1 de una
de transmisión sexual, etapa aguda o avanzada de la
enfermedad por VIH, durante las cuales la carga viral madre infectada al producto varía entre 11% y 50%.
plasmática es muy alta, y otros disminuirlo, como el No existen pruebas de que una madre infectada pueda
tratamiento antirretroviral, (96%), uso de condón (80%) transmitir el virus al niño después del nacimiento,
tratamiento y condón (99.2%), circuncisión masculina, exceptuando a través de la leche materna,— la variabilidad
(60% ), o proñlaxis pre 0 post exposición. de estos porcentajes ha sido atribuida a numerosos
Por ello, dependiendo del tipo de exposición, la factores: virulencia del VIH, características inherentes
transmisión por vía sexual varía en todo el mundo, y la de la población estudiada (como enfermedad materna

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 632 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
avanzada, CD4+ bajas, infección aguda durante el
embarazo, infecciones concomitantes), administración
de tratamiento antíviral durante el embarazo,
alimentación al seno materno y factores obstétricos. No
hay evidencias de que eIVIH pueda transmitirse entre los
miembros de una familia, de padres a hijos o viceversa
& través de contacto estrecho (excluyendo contacto con
sangreosemen)oporcompartirutensiliosyservicios del
hagan
Actualmente, gracias a la utilización de pruebas
de escrutinio para detección de infección por VIH en
las mujeres embarazadas con el ñn de proporcionarles
tratamiento oportuno, si es posible durante toda la
gestación, ofrecerles atención obstétrica apropiada y
proporcionar proñlaxís a los neonatos, la transmisión
maternofetal ha disminuido considerablemente en
muchos países, aunque continúa siendo un reto en países
en desarrollo.
PATOGÍENESIS
Ciclo de vida del VIH y respuesta inmune
del huésped
El objetivo más importante del VIH son los linfocitos T
CD4 activados. El evento inicial en cido de replicación del
VIH es la unión de la membrana viral con la de la célula
blanco. La entrada se produce mediante la interacción
entre el receptor CD4 y la proteína gp 120 de! virus,
cuya unión ocasiona cambios de conformación que
permiten la unión de gp 120 a un correceptor (alguno de
los receptores de quimiocinas CCR5 o CXCR4). Una vez
efectuada esta unión, se produce un acercamiento entre
la envoltura viral y la membrana celular y posteriormente
su fusión.
Una vez ocurrido esto, Ia cápside viral, en la que están
contenidos el material genético viral y las proteasas, se
introduce en el citoplasma. Allí son liberados el ARN y
las enzimas virales. Gracias a la polimerasa transcriptasa
inversa, se inicia la transcripción inversa del ARN en ADN,
produciéndose una copia delADN viral a partirde la cadena
de ARN viral y su duplicación en una estructura deADN de
doble cadena (ADNC) que es transportada ai núcleo de la
célula e integrado en el genoma en forma de ADN proviral,
gracias a la participación de la enzima integrasa.
Una vez integrado el ADN viral en el genoma de la
célula, ésta proporciona el material necesario e inicia
la producción de ARN mensajero viral (ARNm), cuya
magnitud de producción depende de la expresión de
genes reguladores delV!H. A partir del ARNm se codiñcan
proteínas virales, cuyo corte, empalme y maduración son
regulados por la enzima proteasa. Se forma también la
cápside viral y su salida a través de la membrana celular,
de la que el virus en formación obtiene las glicoproteínas
de envoltura y de Ia superñcie viral. Los virus maduros son
liberados para infectar nuevas células.
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Otra de las formas de transmisión es la transferencia
del virus de célula a célula, que puede ser una forma más
eñciente y rápida que la infección por virus libre.
Además de los linfocitosT CD4, también se infectan
otras células que expresan receptores CD4 y receptores
de quimiocinas, como monocitos, macrófagos, linfocitos
T CD:, en reposo y células dendríticas. Algunos tipos
de células pueden ser infectadas a pesar de carecer de
receptores CD4, (lo que hace pensaren que podrían existir
otros receptores involucrados en la infección de estas
y otras células) Ejemplo de ellas son los atrocítos y las
células epiteliales renaies, sitios en los que la expresión
de genes posterior a la infección juega un importante
papel en Ia patogénesis del trastorno neurocognitívo
asociado a VIH (HAND por sus siglas en ingles) y en Ia
nefropatía poerH.
Para que se produzca la transmisión del VIH a través
de las mucosas, son necesarias proteínas del huésped
que interactúan con el virus. Este virus suele tener
propiedades especíñcas, que le permiten por ejemplo,
utilizar el correceptor de quimiocinas CCR5 (virus R5, que
generalmente se encuentra en etapas tempranas de la
infección se infecta macrófagos) o el CXR4 (virus X4, de
etapas más avanzadas y que infectan preferentemente
células T), interactuar con las células dendríticas etc.
Es posible que existen otros receptores de quimiocinas
en la infección de otras células. Se ha demostrado que
individuos con deficiencias genéticas que no expresan el
correceptor CCR5 son resistentes a la infección por virus
R5, pero pueden ser infectados por virus X4.
Una vez transmitido el virus, se produce una rápida
replicación del VIH, y posteriormente una prominente
inducción de citocínas y quimiocinas inñamatorias. La
cantidad de VIH se eleva en forma importante durante
varias semanas mientras se produce la disminución
progresiva de células T tanto por destrucción como por
inducción de muerte celular programada (apoptosis) y
pérdida de la función efectora. Esta reducción transitoria
en el número de células T CD:, circulantes es seguida por
una recuperación progresiva, aunque no a niveles previos,
mientras la carga viral disminuye a un punto llamado
“setpoint" o “punto de equilibrio” entre la cantidad de virus
producidayelnivelde célulasTCD4,que suele permanecer
estable durante varios años .A este estado se le conoce
como “steady stay" o estado constante, puede durar en
promedio 7 a 10 años, durante los cuales el paciente puede
permanecer asintomático o sin síntomas definitorios
de SIDA, y está determinado en forma relevante por la
respuesta inmune tanto innata como adquirida.
La actividad anti VIH específica de las células CD8
tanto citolítica como no citolítica, mediada por factores
inhibidores antiVlH aparece en etapas tempranas de la
infección y destruye células infectadas productoras activas
de VIH. La potente respuesta inmune adquirida contra el
VIH ejerce presión selectiva que condiciona la aparición de
 Infección porVIH-1 en adultos
Cap. 54
mutaciones en epítopes clave, que a menudo favorecen el
escape viral.
Los anticuerpos neutralizantes aparecen
aproximadamente 3 meses después de la infección, y
generalmente no proporcionan un efecto benéñco para
el paciente debido a que también ejercen presión sobre
el virus, que desarrolla mutaciones de escape viral, La
respuesta innata contra el virus está mediada en gran
parte por células “natural killer”, y es también crucial para
el control de la replicación viral.
La característica de la infección por VIH es la
depleción progresiva de célulasTCD4 como consecuencia
del aumento en la destrucción y la disminución de la
producción. Son eliminadas por [a infección directa, el
efecto de la activación inmune, formación de sincicia
(células gigantes por fusión celular por efecto citopático
del virus, especialmente X4), envejecimiento celular y
apoptosis.
El efecto más importante sobre la homeostasis de
las células T se presenta muy temprano después de ¡a
infección, sobre el tracto gastrointestinal, que sufre
de una depleción masiva de células T CD4 activadas,
cruciales para la defensa contra las bacterias y que
se recuperan mínimamente después del tratamiento
antirretroviral (ARV). Estos cambios producen un
aumento en la permeabilidad del tracto gastrointestinal,
permiten la transiocación bacteriana y un incremento en
la concentración plasmática de productos microbianos,
como lipopolisacáridos, que son activadores potentes
de la producción de citocinas proinñamatorias como la
interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral (TNFQ).
La infección por VIH, pues, se caracteriza por un
marcado aumento de la activación inmune e inñamación
crónica que son consecuenciatanto de la inmunidad innata
como de Ia adquirida. De hecho, existe evidencia de la
persistenciadeIaactivacióninmuneconnivelesadecuados
de células T CD:, y marcadores de inflamación,— aún en
pacientes bajo tratamiento se asocian signiñcativamente
con mortalidad, enfermedades cardiovasculares, cáncer,
enfermedad neurológica y enfermedad hepática o renal.
Datos de varios estudios en pacientes no indetectables a
quienes se les modiñca la terapia disminuyen la activación
de las célula5T, lo que sugiere que la replicación virológica
de bajo nivel podría mantener la inf1amación de manera
persistente. Existe evidencia de que el tratamiento
de algunas coinfecciones, como la enfermedad por
citomegalovirus, hepatitis viral y tuberculosis, reduce
también la activación de las célulasT.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infección con el VIH resulta en una amplia gama de
manifestaciones clínicas, desde portador asintomático
hasta infecciones oportunistas graves y neoplasias
malignas. La enfermedad denominada síndrome
de inmunodeñciencia adquirida (SIDA) ocurre en Ia
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633
etapa avanzada de la enfermedad, cuando e! huésped
infectado, ya con graves alteraciones inmunológicas, no
puede controlar infecciones oportunistas o neoplasias
malignas que rara vez causan enfermedad en ei individuo
inmunocompetente. El paciente suele estar asintomática
durante un periodo de entre 7 a 10 años en promedio.
Conformelainfección avanzaylascélulasCD4disminuyen,
empiezan a presentarse manifestaciones clínicas que,
aunque al principio no son graves o deñnitorias de SIDA,
muestran anormalidades en la inmunidad (p. ej. herpes
zóster, neumonía bacteriana recurrente etc) Cuando los
CD1,disminuyena<zoo,apareceninfeccionesoportunistas
que son más graves o diseminadas conforme siguen
descendiendo En los niños las manifestaciones clínicas
dependen de la vía de adquisición de la infección, es decir,
de si el niño adquirió la infección en forma perinatal, o si
ésta se adquirió portransfusión o contacto sexual.
En general ei intervalo entre la infección y el inicio de
los síntomas del SIDA es más corto en niños infectados
perinatalmenteque en aquellosinfectados portransfusión;
en este Último caso, a su vez, el lapso es más corto en niños
que en adultos. Aunque muchas de las manifestaciones
de la infección por VIH del niño son similares a las del
adulto, hay algunas diferencias. Así, en niños el periodo
de incubación es más corto, las infecciones bacterianas
gravesy recurrentes son más frecuentes. Otras, en cambio,
son mucho menos frecuentes que en el adulto: sarcoma
de Kaposi y otras neoplasias malignas (linfomas del
SNC) Muchos niños tienen síntomas inespecíñcos como
linfadenopatía, hepatoesp¡enomegalia, candidosis oral,
retraso en el crecimiento, bajo peso, diarrea, dermatitis,
ñebre etc.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR
VIH
El diagnóstico se basa en la sospecha de infección,
presencia de factores de riesgo, y en Ia conñrmación por
pruebas de laboratorio.
Existen variosalgoritmos para la realización de pruebas
diagnósticas de laboratorio, dependiendo de los objetivos
que se pretenden alcanzar. Por ejemplo, las pruebas de
escrutinio pueden no ser Útiles para ñnes de vigilancia
epidemiológica y las pruebas usadas para diagnóstico en
adultos, especialmente basadas en anticuerpos, no son
Útiles en niños pequeños o en etapas tempranas de la
infección, por lo que la realización de estas pruebas deberá
ser adaptada a las circunstancias particulares.
La demostración de anticuerpos anti—VIH puede
realizarse por varios métodos, como el ensayo
inmunoenzimático (ELISA) e inmunoelectrotransferencia
(Western Blot). Cuando son realizados por un laboratorio
experimentado, son seguros para detectar anticuerpos
anti-VIH. La prueba de ELISA es el método más
ampliamente utilizado. Su sensibilidad y especiñcidad
son de 95% a 99% Tiene como limitaciones principales
634 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
el hecho que puede ser negativo en individuos durante
la infección temprana (período de ventana) en las
primeras 8 a 12 semanas de la infección, y e! índice de
falsos positivos puede ser de aproximadamente 1%, lo
que suele ocurrir en personas con otras enFermedades
(autoinmunes, virales etc.) De ahí que si la prueba de
ELISA resulta positiva, se recomiende realizar una segunda
prueba más especíñca (prueba conñrmatoria), como la
¡nmunoelectrotransferencia, de las cuales la más utilizada
es el Western B|0t, En esta prueba, los anticuerpos
presentes en el plasma del sujeto infectado reaccionan
con los antígenos separados en tiras reactivas formándose
bandas características resultantes de la reacción entre el
anticuerpo y las proteínas virales especíñcas. Esta prueba
tiene una especiñcidad de 100%.
Se considerará como persona infectada por el VIH
o seropositivs aquella que presente: a) dos resultados
positivos de pruebas de tamizaje de anticuerpos (ELISA,
aglutinacic'm 0 pruebas rápidas), y prueba conñrmatoria
Western B|ot positiva; b) Si no se cuenta con prueba
conñrmatoria y en presencia de cuadro clínico sugestivo de
infección, dos resultados positivos de pruebas diferentes
de detección de anticuerpos,— c) Una prueba de detección
de antígenos positiva (cultivo, Ag p24, PCR).
Pruebas de detección en niños
Las pruebas de detección de anticuerpos, incluyendo las
pruebas rápidas, no deben realizarse en niños menores
de 18 meses debido a que son positivas por transferencia
transplacentaria de anticuerpos maternos; por esta razón
se recurre a pruebas virológicas.
La prueba de PCR»ADN es usada para identiñcar
y ampliñcar la secuencia del ADN proviral del VIH en
células m0nonucleares de sangre periférica del paciente
(El ADN estaría ya insertado en el genoma de las células
mon0nudeares del infante). La sensibilidad de una sola
prueba tomada antes de las primeras 24 horas de vida
es baja pero pueden identificarse más de 40 % de los
niños infectados durante la primera semana de vida y la
sensibilidad aumenta al 96% con especificidad de 99% a
partir del primer mes.
La prueba de polimerasa en cadena de ARN, que
detecta ARN viral libre en plasma (carga viral), es la más
utilizada. Su sensibilidad es de alrededor de 25% durante
la primera semana de vida, que se incrementa a 40% a las 3
semanas y 90 a 100% a partir de los 3 meses de edad.
(Para una revisión actualizada de las pruebas
diagnósticas en niños, revisar la referencia del CDC:
Laboratory Testing for the Diagnosis ºf HIV Infectian:
Updated Recommendations, MMWR10n 2014).
Para contrarrestar la posibilidad de que las pruebas
diagnósticas virológicas en lactantes expuestos al V(H
puedan verse afectados por la proñlaxis ARV, algunas
guías recomiendan que Si los resultados de pruebas
virológicas previas fueron negativos mientras el niño
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estaba recibiendo proñlaxis, debe considerarse repetir las
pruebas de diagnóstico virológico 2 a 4 semanas después
de la suspensión de los fármacos ARV.
Clasificación de la enfermedad por VIH
en adultos y niños
La Última revisión de deñnición de caso del CDC de
2014 está destinada principalmente a la vigilancia de la
infección poerH de la población a nivel de salud pública,
debido a que el diagnóstico precoz y la supresión viral
facilitan la prevención de la transmisión del VIH, la
morbilidad y la mortalidad. El sistema de definición de Ia
estadiñcación en etapas 0, 1, 2, 3 0 desconocido, permite
a los departamentos de salud evaluar la prevención y
atención, pero por diversas razones, sería inapropiado
para los médicos utilizar estos criterios de laboratorio con
ñnes clínicos y de tratamiento. (Para mayor información,
revisar la referencia MMWRV0I. 63 I No. 3Abril 11, 2014)
Para este fin continúan siendo Útiles los criterios
Sistema de ciasiñcación de VIH y definición ampliada de
vigilancia contra el SIDA para adolescentes (mayores de 13
años) y adultos del CDC de 1993.
La clasiñcación se basa en tres categorías, de acuerdo
con el número de linfocitosTCD4 ytres categorías clínicas.
(Cuadro 54-4)
Las primeras corresponden a cuentas de linfocitos T
CD4 + por microlitro de sangre y guían acciones clínicas
y terapéuticas en el manejo de adolescentes y adultos
infectados por eIVIH. Se deñnen como Categoría 1: mayor
0 igual a 500 células por microlitro, categoría 2: 200—499
células/ uL y categoría 3: menos de 200 células/uL.
Las personas infectadas por el VIH deben ser
clasiñcadas con base en las directrices existentes para el
tratamiento médico. Por lo tanto debe usarse la cifra más
baja de linfocitos T CD4+ (Nadir), y no necesariamente
la más reciente, para propósitos de clasiñcación. Las
categorías clínicas de la infección por VIH se deñnen, en
un adolescente o Un adulto (mayor 0 igual a 13 años) con
infecciónVlH documentada, de la siguiente manera:
Categoría A: Paciente asintomático o condiciones que
aparecen en las categorías B yC no deben haber ocurrido.
Categoría B: Paciente no asintomático pero con
condiciones no presentes en Ia deñnición de caso de SIDA
(categoría C).
Cuadro 54-4. CDC 1993. Sistema de
clasificación de VIH y definición ampliada de
vigilancia contra el SIDA en adolescentes y
adultos
, Categoría clínica
Categoria por CD4 A B º
1. 2 500/mm3 A1 Bi Cl
2. 2 200*499/mm3 A2 B2 C2
3. S 200/mm3 A3 BS 03
MMWR 411RR—I7, Dec,18,1992.
 Infección porVIH-1 en adultos 635
Cap- 54

Categoría C: Condiciones clínicas descritas en el
cuadro 54-5 (actualizadas a Ia clasiñcación MMWR 2014).
Una vez clasificado, un paciente no puede reclasiñcarse
a una categoría previa, aunque los Iinfocitos CD4 se
incrementen como consecuencia del tratamiento.
La clasiñcación de la infección poerH en niños es tan
importante como en adolescentes y adultos, por lo que la
determinación de linfocitos CD4, (tanto el número como
el porcentaje debido a que en los niños, especialmente
si son menores de 5 años, el porcentaje de estas células
tiende a variar menos que las cifras absolutas) y de
carga viral son importantes para determinar la severidad
de Ia inmunodeñciencia. En 1994, el CDC realizó una
revisión de la clasificación en niños menores de 13 años
de edad basándose en la etapa clínica & inmunológica
de la infección, Esta clasiñcación es de importancia para
determinar el pronóstico y el manejo de los niños con
VIH-SIDA, y sigue siendo vigente, (ver cuadros 54-6, 54-7
y 54-53).
Una vez clasiñcado, un paciente, sea adulto 0 niño, no
puede ser reclasiñcado ¿¡ una categoría menos grave aún si
las condiciones clínicas () inmunológicas mejoran.
En una revisión reciente del CDC existen algunas
consideraciones realizadas respecto a aspectos para
ñnes de vigilancia epidemiológica. Entre ellas, la
neumonía intersticial linfoide ya no se clasiñca como
indicativa de etapa 3 en los niños debido a que se asocia
con inmunodeñciencia moderada más que severa.
El diagnóstico de cualquiera de las enfermedades
oportunistas, independientemente del método de
diagnóstico utilizado, debe cumplir los criterios para su
estadiñcación, así como la eliminación de algunas de ellas
diagnosticadas como “definitivas” entre los requisitos de
Ia deñnición de caso de 2008. (Para mayor información,
revisar la referencia MMWRVOI. 63/No.3Abril11, 2014)
Consideraciones para
tratamiento un1irreirovirul (ARV)
Los objetivos del tratamiento antirretroviral son disminuir
la replicación viral a niveles indetectables con el fm de
presewar el sistema inmunológico y así mejorar la calidad
de vida al disminuirla morbilidad ymortalidad relacionadas
con eIVIH y disminuir la transmisión. La supresión máxima
y durable de Ia viremia plasmática previene o retarda Ia

Cuadro 54-5. Defíni ón de enfermedades oportunistas en la infección por VIH (MMWR 2014)
Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes *
- Candídosis de tráquea, bronquios o pulmones
- Candiaosis del esófago
Cáncer de cuello uterino, invasivo**
.

Cocpidíoidomícosis, diseminada o extrapulmonar

.

Críptococosis extrapulmonar
o

Criptosporidíosis, crónica Intestinal (> de 1 de mes duración)

.

Enfermedad por cítomegalovírus (excepto hígado, bazo o ganglios), de inicio a la edad >1 mes
Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la visión)
Encefalopatía atribuida a VIH***
Herpes simplex : úlceras crónicas (>1 mes de duración) () bronquitis, neumonitis o esofagitis (inicio a la edad >1 mes)
Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
lsosporiasis intestinal crónica (duración >1 mes)
' Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
- Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)
Linfoma primario cerebral
Complejo Mycobacterium avíum () Mycobacterium kansasíi, diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio: puimonar, diseminada o extrapulmonar
Micobacterias, otras especies 0 especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por Pneumocystisjírovecíí (anteriormente conoc¡da como neumonía por “Pneumocystis caríníi")
Neumonía, recurrente***
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Septicemía por Salmonella recurrente
' Toxoplasmosis cerebral, comienzo a ¡a edad >1 mes
- Síndrome de desgaste atribuido a V1H***
* Sólo en niños de <6 años.
** Sólo en adullos, adoiescemes y niños 26 años
*** Los criterios díagnós?icos sugeridos para esas enfermedades, que podrían ser pcrtícularmen0e Impoñan1es paro ¡a encefalopatía
por VIH y síndrome de desgaste por VIH, se describen en los siguientes referencias: CDC. 1994 Revised classification sysfem for human
ímmunodef¡ciency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43 (No. RR-12). CDC. 1993 Revised c|ossifícoiíon
sysiem for HIV ¡Medion and exponded survei¡|unce case definition for AIDS among udo|escenfs and adults. MMWR 1992; 41(No. RR—17).

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636 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 54-6. CDC 1994: Sistema de clasificación de la infección por VIH en pediatría. Caiegoría
inmunológica por edades de acuerdo con células T CD4+
Categoría <12 meses 1.5 años 6—12 años
inmunológlca Nn./mm3 % No./mm3 % Nu./mma %
Categoría 1: No 21,500 (a 25) 2 1,000 (2 25%) 2 500 (a 25)
supresión
Categoría 2: Supresión 7501,499 (1524) 500999 (15-24) 200—499 (15724)
moderada
Categoría 3: <75o (<15) <5oo (<15) <200 (<15)
Inmunosupresión
severa
Modificado de: CDC, 1994. Revised classification system for human ímmunodeñciency virus ínfedion in children less than 13 years of
age. MMWH, 1994,— 43 (No. RR42); 1.10.

Cuadro 54-7. CDC 1994: Sistema de clasificaci ' n de la infección por VIH en pediatría: Cuiegorías
clinicas
Categoría N: No sintomáticos
Niños sin signos 0 síntomas que se consideren secundarios a la infección por el VIH o que presenten únicamente una de las
condiciones enunciadas en la categoría A.
Categoría A: Síntomas leves
Niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de las consideradas en las categorías B y C atribuidas a
la infección por VIH:
- Linfadenopatía (20.5 cm en más de dos sitios)
- Hepatomegalía
' Esplenomegaiia
Dermatitis
Parotiditís
- Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis medía)

Categoría B: Síntomas moderados

Niños que cursan con sintomatología diferente a la categoría A o C, atribuible a la infección por VIH. Ejemplos (pero no
exclusivos) de síntomas de ¡a categoría B:
' Anemia (Hb<8g/GL), neutropenia (<1,000 cel/mm3) o trombocitopenia (<100,000 ceI/mmº) que persisten 230 días
- Un episodio de meningitis bacteriana, neumonía 0 sepsis
Candidusís orofaríngea que persiste >2 meses en niños >6 meses,
Cardiomiopatía
Infección por CMV que inicie <1 mes de edad
Diarrea recurrente o crónica
Hepatitis
Estomatítis recurrente por virus del herpes simplex (VHS), dos episodios 0 más en un año
Bronquitis, neumonítis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad
Herpes zóster que incluye más de un dermat0ma, 0 dos o más episodios
Leíomíosarcoma
Neumonía intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia ¡inf0idea pulmonar
Nefropatía
Nocardiosis
Fiebre de más de un mes de duración
Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad
' Varicela complicada o diseminada

aparición de mutaciones de resistencia a drogas, que al
aparecer reducen las opciones terapéuticas.
La decisión acerca de cuándo iniciar la terapia ARV en
adultos, adolescentes y niños mayores asintomáticos
infectados por el VIH sigue generando controversia entre
los expertos. La terapia agresiva en las etapas tempranas
de la infección por VIH potencialmente puede lograr
el control de la replicación viral antes de que el virus
evolucione en una diversidad mayor de quasispecies
potencialmente más patógenas. El inicio temprano de Ia
terapiaARV retarda la destrucción del sistema inmunitario
y preserva Ia función inmune, previniendo la progresión
clínica. Además, la replicación viral está asociada con la
inñamación persistente y el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, renales, enfermedad hepática,
trastornos neurocognitivosy malignidades; los estudios en
adultos sugieren que el control temprano de la replicación
viral puede reducir la aparición de estas complicaciones.
Por el contrario, retrasar la terapia hasta más adelante
durante el curso de la infección poerH, puede resultar en

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 Infección porVIH-1 en adultos 637
Cap- 54

Cuadro 54-8. CDC 1994: Sistema de clusifícaci|ón de la infección por VIH en pediairíu: Categorías
c ¡nicas
Categoría c: Sintomas severos
Niños con alguna de las condiciones enunciadas en la definición de caso de SIDA de 1987 (a continuación) con la excepción de
neumonía intersticial ¡infoidea que actualmente se describe en la categoría B:
Infección bacteriana grave, mú1tiple o recurrente (a! menos dos infecciones conñrmadas con cultivo en un periodo de
dos años): septicemia, neumonía, meningitis, infección en hueso o articulaciones y abscesos de algún órgano interno o
cavidad del cuerpo (excluir: otitis media, piel superficial o abscesos de mucosas e infecciones relacionadas con catéteres)
Candidosis esofágica () pulmonar (bronquio, tráquea, pulmones) Coccidioidomicosis diseminada (en sitio diferente 0
además del pulmonar, cervicai o en nódulos linfáticos hiliares)
Críptococosis extrapulmonar
Criptosporidiasis o ísosporidiasis con diarrea persistente >:L mes
Enfermedad por CMV que inicia después del primer mes de vida, en un sitio diferente del bazo, hígado o ganglios linfáticos
Encefalopatía
Infección por VHS con úlceras mucocutáneas que persistan >1 mes, o bronquitis, neumonítís o esofagitis en niños >1 mes
de edad
Histopiasmosis diseminada en un sitio diferente 0 además de pulmones, nódulos ¡infáticos hiliares o cervicales
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma cerebral primado
Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico desconocido
Enfermedad por Mycobacterium tuberculosis diseminada () extrapulmonar
Otras micobacterias () especies no identificadas, diseminadas (en un sitio diferente 0 además de pulmonar, en piel,
nódulos linfáticos híliares o cervicaies)
Complejo Mycobacterium avíum o Mycobacterium kansaii, diseminada (en un sitio diferente 0 además de pulmones, piel,
nódu)os linfáticos hiliares o cervicales)
- Neumonía por Pneumocystís jiroveci
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Septícemia recurrente por Salmonella no typhi
- Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad
- Síndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que sea diferente a la infección por el VIH

menor aparición de virus resistentes a los medicamentos
debido a la falta de presión selectiva de los fármacos,
mejorar la adherencia al régimen terapéutico debido
a la necesidad percibida cuando el paciente se vuelve
sintomático y reducir o retrasar los efectos adversos del
tratamiento ARV.
En términos de mortalidad, ha sido plenamente
establecido el beneñcio del tratamiento ARV en
pacientes con <zoo linfocitos CD4+/ mm3. El riesgo
para el desarrollo de enfermedades oportunistas y no
oportunistas se incrementa en este grupo pacientes con
<2oo linfocitos CD4, sin tratamiento ARV4 Varios estudios
han demostrado el beneficiº de iniciar la terapia ARV
en etapas más tempranas. Por ejemplo, en Ia cohorte
HIV-CAUSAL el riesgo de progresión a SIDA o muerte
fue mayor cuando se inició el Tratamiento ARV con <35o
linfocitos CD4+/mm3 que cuando se inició entre 350 y 500
células/mm3. La cohorte NA-ACCORD muestra Un mayor
riesgo de muerte en los pacientes en los que se diñere el
inicio del tratamiento ARV hasta que el paciente tiene
cifras de CD4+ <5oo células/mm3, comparado con los que
lo inician más tempranamente. En estudio CASCADE, el
inicio de tratamiento ARV entre 350 y 500 linfocitos CD4+/
mm3 también mostró disminución de la mortalidad en
comparación con la de los pacientes que lo iniciaron con
cifras de CD¿,+ <350 cé¡ulas/mmº; sin embargo, empezar
el tratamiento ARV entre 500 y 799 CD4+/mm3 no mostró
mayor riesgo de progresión a SIDA o muerte comparado
con el grupo que lo inició entre 350 y 500 CD4+/mm3.
La selección de un esquema ARV debe ser
individualizada con base en ¡a eñcacia virológica, factores
que afectan la adherencia, (como número de píldoras
y frecuencia de dosis, interacción medicamentosa,
toxicidad) comorbilidad y en lo posible, con pruebas de
resistencia.
Un régimen antirretroviral consta, por lo general,
de tres fármacos. El primer esquema suele ser el más
sencilio y consiste de dos inhibidores nucleósidos de
la transcriptasa inversa (INRT) más un inhibidor no
nucleósido de Ia transcriptasa inversa (INNRT) o un
inhibidor de proteasa reforzado (|P/r) (cuadro 54-9).
Conforme los regímenes fallan, los esquemas siguientes
suelen ser más complicados, con mayor número de
píldoras y usua|mente con mayores efectos adversos,
toxicidad e interacciones farmacológicas. (Para mayor
detalle se pueden consultar las múltiples guías de
tratamiento)
De acuerdo a las caracteristicas individuales y a sus
necesidades, puede evaluarse la selección de un esquema
preferido por el paciente. Además de las consideraciones
previas, el inicio del tratamiento ARV debe valorarse
siempre con base en Ia cuantiñcación de !infocitos CD4+ y
de CV. Debe prepararse al paciente, ofertando las distintas
opciones, adaptando el esquema terapéutico al estilo de

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638 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 54-9. Fármacos aniirreirovírules disponibles (por orden alfabético)

INRT (1) INNRT (2) lP/r (3) || (4) '"“'?¿1?;:5 dº Antagonista ccR5
Abacavir Efavírenz Atazanavir Dolutegravír* Enfuvírtida Maraviroo
Didanosina Etravírina Darunavír Elvítegravir
Emtricítabína Nevirapina Fosamprenavir** Raltegravír
Estavudina** Rílpivirina Lopinavir
Lamivudina Saquinavír
Tenofovír Típranavir
1 Inhibidores nucleósídos de Jo transcriptasa inversa
2 Inhibidores no nucleósídos de ia transcriptasa inversa
3 Inhibidores de proteasc: siempre reforzados con rílonuvír
4 Inhibidores de íntegrasu
* No dísponíbíe en México
** En desuso en México debido a ¡oxidde o baía eficacia

vida, comorbilidades, interacciones posibles y valorando Riesgo de transmisión

el riesgo de mala adherencia.
La adherencia terapéutica es básica para lograr el
éxito terapéutico, se ha demostrado que la falta de apego
se relaciona directamente con la falla al tratamiento, por
lo que deberán tomarse en cuenta los siguientes factores
que pueden afectar su comprensión:
. Bajo nivel de educación
. Cambios reiacionados con la edad (pérdida de la
visión, deterioro cognitivo, etc)
0 Estado psicosocial (depresión, situación de calle,
falta de apoyo social, estrés, demencia o psicosis)
- Abuso de sustancias (en particular en aquellos con
recaída reciente)
- Estigma
- Diñcultad para la toma de medicamentos
' Esquemas complejos (dosis frecuentes,
requieren alimentos especíñcos)
- Efectos adversos ocasionados por el esquema
' Fatiga al tratamiento
Indicaciones para el inicio de tratamiento
en adultos
Cifra de linfocitos T CD4+
- CD4+ < 500 células/pL.
Enfermedades B o C del CDC
Comorbílidades
' Nefropatía asociada aVIH
- Hepatitis crónica porVHC
' Hepatitis crónica porVHB
- Edad >55 años
' Riesgo cardiovascular elevado: >2o% a 10 años de
la escala de Framingham o antecedente previo de
enfermedad vascular cerebral
' Trastorno neurocognitivo
. Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, cáncer
cervicouterino, linfomas
- Mujeres gestantes
' Transmisión heterosexual
- Transmisión sexual entre varones
Se debe considerar el inicio de tratamiento ARV si el
paciente así lo solicita, ¡ndependientemente de! conteo
de Iinfocitos CD¿,+, y tomar en cuenta si se encuentra
apto para el uso de fármacos. Esta estrategia puede
disminuir la transmisión de casos nuevos y/o si se trata de
pareja serodiscordante. El inicio de terapia antirretroviral
de manera temprana se asocia a una reducción de la
trasmisión de la enfermedad.
Indicaciones para el inicio de tratamienio
en niños
Como la terapia en niños se inicia a una edad temprana y
que
es probable que dure toda la vida, la preocupación sobre la
adherencia ytoxicidades es particularmente importante.
El tratamiento antirretroviral (ARV) de la infección
pediátrica poerH ha mejorado con la introducción de los
regímenes con combinaciones de fármacos potentes que
inhiben la replicación viral en la mayoría de los pacientes,
¡o que resulta en un menor riesgo de fracaso debido a
la aparición de farmacorresistencia. En la actualidad,
se recomiendan los regímenes de ARV que incluyan
por lo menos tres drogas de por lo menos dos clases de
fármacos; tales regímenes han sido asociados con mayor
supervivencia, reducción de las infecciones oportunistas
y otras complicaciones de la infección poerH, mejoría
en el crecimiento y la función neurocognitiva y mejor
calidad de vida en niños. Como resultado, algunos niños
infectados por transmisión perinatal viven ahora en la
tercera y cuarta décadas de la vida y potencialmente
vivirán más, [o que conllevará diñcultades en la
selección de sucesivos regímenes de nuevos fármacos
ARV. Además, la terapia se asocia la toxicidad a corto
y largo plazo, que puede ser reconocida en la niñez o
adolescencia.

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 Infección poerH-1 en adultos
Cap- 54
El tratamiento antirretroviral (ARV) debe iniciarse en
todos los niños con SIDA o síntomas severos (Categoría
clínica C y la mayoría de las condiciones clínicas de la
categoría B).
Niños con infección por VIH <12 meses de edad
independientemente de su estado clínico, linfocitos CD4
ocarga viral.
Niños con infección por VIH 21 año de edad
asintomáticos o con síntomas leyes con los siguientes
valores de CD4:
. 1 a <3 años con cuenta de CD4 <1000 células /mm3
o porcentaje de CD4 <25%
' ga<5 años con cuenta de CD4 <750 células/mm3o
porcentaje de CD4 <25%
' 25 años con cuenta de CD4 350—500 células [mm3
Niños coninfección por21año de edad con niveles de RNA
de VIH conñrmados >100,000 copias/mL
El tratamiento antirretroviral (ARV) d e be
considerarse en:
Niños con infección por VIH 21 año de edad
asintomáticos o con síntomas leves con los siguientes
valores de CD4:
' 1 3 <3 años con cuenta de CD4 21,000 células ¡mm3
o porcentaje de CD4 225%
- 3 a <5 años con cuenta de CD4 2750 células [mm3 o
porcentaje de CD4 225%
º 25 años con cuenta de CD4 >5oo células ¡mm3
Los factores relacionados con la adherencia deben ser
evaluados y discutidos con los cuidadores de un niño
infectado por VIH antes de &a iniciación de la terapia. Los
pacientes y los cuidadores pueden optar por posponer
la terapia, y con base en cada caso individual el médico
puede optar por diferir la terapia con base en factores
clínicos y/o psicosociaies.
Seguimiento
La monitorización de la respuesta terapéutica mediante
cuantificación de linfocitos CD4 y carga viral debe hacerse
a1a5 8 semanas de iniciada la terapiaARVy posteriormente
cada 6 mesesen pacientes con contro! virológico adecuado
y sostenido. Se considera adecuada respuesta cuando el
paciente tiene un incremento de 50 a 100 célulaslmm3
en el primer año, posterior al inicio de la terapia ARV. En
algunos pacientes muy inmunodeprimidos no se produce
aumento de los linfocitos CD4 a pesar de una correcta
supresión virológica. El seguimiento de] nivel de células
CD4 cobra relevancia para los dínicos para decidir la
suspensión de Ia proñlaxis en la mayoría de los casos
cuando se mantienen CD:, > 200 célulaslmm3 al menos por
3 meses. En pacientes en los que no se logra la supresión
Virológica, deben ser evaluados aspectos de adherencia &
interacciones farmaco¡ógicas
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
639
Dentro del seguimiento del tratamiento se
deben vigilar las complicaciones debidas a toxicidad
farmacológica.
Los pacientes con infección por el VIH deben ser
considerados como de alto riesgo cardiovascular (CV), y en
ellos, el objetivo debe ser mantener el colesterol LDLC por
debajo de 100 mg/dL. El factor más importante de riesgo
cardiovascular es el tabaquismo, por lo que es necesaria
la suspensión del mismo. La dieta, el ejercicio y el uso de
estatinas también contribuyen a disminuir el riesgo CV.
No hay evidencia de que la infección poerH se asocie
a un mayor riesgo de hipertensión arterial (HTA). Por e¡|o,
se asume que la monitorización, las implicaciones clínicas
ye| tratamiento deben ser similares a la población general
teniendo en cuenta evitar riesgo de interacciones entre el
tratamiento antirretroviral y el antihipertensivo.
La toxicidad farmacológica es causa frecuente de
síndrome metabólico, intolerancia a carbohidratos o
diabetes mellitus La prevalencia de alteraciones en el
metabolismo de hidratos de carbono es mayor en los
pacientes con infección por el VIH, con Un rango que varía
entre un 10-25%, y un 510% de nuevos diagnósticos de
diabetes. La incidencia de diabetes mellitus (DM) es cuatro
veces mayor que en la población general. La hemoglobina
glucosilada (HbA1c) debe utilizarse para el seguimiento;
el objetivo de control es el mismo que para ¡a población
general, mantener una HbA1c por debajo de) 7% Se
recomienda utilizar el mismo algoritmo terapéutico que
en la población no VIH. La metfomina sigue siendo la
primera opción farmacológica excepto en pacientes con
lipoatroña marcada, riesgo de lactacidosis () enfermedad
renal avanzada
En una revisión sistemática y en un meta—análisis en
población infectada por VIH, se concluyó que el riesgo de
padecer enfermedad renal es 3.87 mayor en este grupo
comparado con la población general. La prevalencia de
enfermedad renal crónica en pacientes con VIH/SIDA es
de 5—15% y puede deberse tanto al efecto de! VIH como
a toxicidad por fármacos como tenofovir e inhibidores
de proteasa, especialmente cuando algunos de ellos son
combinados. Se recomienda la evaluación de la función
renal en todos los pacientes con infección por el VIH, así
como la identificación de factores de riesgo asociados a
enfermedad renal.
Otra de las complicaciones derivadas del tratamiento
ARV es la disminución de la densidad mineral ósea (DMG).
En un estudio transversal se observó que la preva¡encia
de la disminución de la densidad mineral ósea (DMC) en
pacientes con VIH es de 25.7% a 87.5%; en tanto que la
osteopenia se encontró en 22% a 67.5% (6.4 veces superior
que en la población general). La osteoporosis representó
1% a 26.8% (3.7 veces superior a la población sin VIH) y
ocurre especialmente en pacientes que reciben tenofovir.
Debido a la alta tasa de deñciencia de vitamina D en
este grupo de pacientes, se recomienda dar tratamiento
640 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Cuadro 54.10 Penetración de los fármacos uniirretrovirules al Sistema Nervioso Central
Clase de farmaco ARV 4 3
Inhibidores de Ia tra nseriptasa inversa Zidovudina
análogos nucleó(t)idos
Inhibidores de Ia tra nscr¡ptasa inversa Nevirapína
análogos no nucleósidos
Inhibidores de Ia proteasa Indinavir
Inhibidores de entrada/fusión
Inhibidores de Ia integrasa
'A mayor puntaie, mejor pene1rucíón
sustitutivo al momento de iniciar la terapia ARV durante el
primer año. El aporte de calcio deberá fundamentarse de
acuerdo a la ingesta que se tenga con la dieta. Así mismo
se recomienda evaluar la densidad ósea y minimizar
los factores que contribuyan a incrementar el riesgo de
fractura en pacientes con infección por eIVIH.
La prevalencia de depresión en pacientes con infección
por eIVIH se describe en torno al 35%, aunque existe gran
variabilidad con valores que fluctúan entre 20% y 79%, y
depende de la población estudiada, del periodo de tiempo
investigado, así como de los instrumentos utilizados para
la deñnición de caso. Se recomienda evaluar la presencia
de depresión en pacientes con infección por el VIH al
momento del diagnóstico y antes de iniciar [a terapia ARV,
más aún, si el esquema contiene entre sus componentes
efavirenz. La depresión es un factor asociado de manera
importante a la falta de adherencia por lo que deberá
vigi!arse constantemente.
La infección por eIVIH puede afectar al SNC, tal como
se mencionó en Ia patogénesis del virus. Dentro de los
trastornos cognitivos por VIH, la demencia asociada a
SIDA, que se deñne como la presencia de un trastorno
marcado de la función cognitiva, una marcada interferencia
en el funcionamiento diario y ningún dato de otra causa
previa para la demencia, debe considerarse dentro del
diagnóstico diferencial de los trastornos del SNC, como
infecciones oportunistas, toxicidad farmacológica o 57 (Na RR—10).
depresión. Se deberá considerar la posibilidad de actividad
deIVIH en el SNC pormedio de estudios que incluyan carga
viral en LCR y proporcionar un esquema terapéutico con
fármacos de alta penetración al líquido cefalorraquídeo. (
Cuadro 54-10)
BIBLIOGRAFÍA
1. Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanue¡ P,
Zingman BS, Horberg MA. Primary care guidelines
for the management of persons infected with human
¡mmunodeficiency virus: 2013 update by the HIV
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Puntos *
2 1
Abacavir Dídanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudína
Efavírenz Etravirína
Darunavír/r Atazanavir/r Saquinavir/r
Lopinavir/r Típranavir/r
Maraviroc Enfuvirtide
Raltegravir
Medicine Association of the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis., 2014.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2011
Jan; 34 Suppl 1:862-9.
3. Barre-Sinoussí F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT.
Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler—Blín C, Vezinet—
Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W, Montagnier L.
Isolation of a T—Iymphotropic retrovirus from a patient at
risk for acquired immune deñciency syndrome (AIDS)
Science, 1983 May 20; 220(4599):868—71.
4. CASCADE Collaboration. Timing of HAART initiation
and clinical outcomes in human ¡mmunodeficiency virus
type 1 seroconverters. Arch Intern Med., 2011; 171:
1560-1569.
54 CDC. 1993 revised classification system for HIV
infection and expanded surveillance case definition for
AIDS among adolescents and adults. MMWR, 1992; 41
(No. RR-17).
6. CDC. 1994 Revised classification system for human
immunodeflciency virus infection in children less than
13 years of age. MMWR, 1994; 43 (Na RR—12).
7. CDC. Revised surveillance case deñnítions for HIV
infection among adults, adolescents, and children aged
<18 Months and for HIV infection and AIDS among
children aged 18 months to <13 years MMWR, 2008;
8. CDC. Revised surveillance case definitions for HIV
infection. MMWR, 2014; Vol. 63 / No. 3.
9. CDC and Prevention and Association of Pubiic Health
Laboratories. Laboratory Testing for the Diagnosis of
HIV Infection: Updated Recommendations. Available at
http://stacks.cdc.gov/view/cdcl23447. Published June
27, 2014.
10. DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
HlV—1-lnfected Adults and Adolescents. May 2014.
11. DHHS Guidelines for1he Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. Feb 12, 2014.
12. Gallo RC, Salahuddin SZ, Popovic M, Shearer GM,
Kaplan M, Haynes BF, Palker TJ, Redñeld R, Oleske
 Cap. 54 Infección porVIH-1 en adultos
J, Safai B, et al. Frequent detection and isolation of
cytopathic retroviruses (HTLV—Ill) from patients With
AIDS and at risk for AIDS. Science, 1984 May 4; 224
(4648): 500-3.
13. Gary Masdens, Connie Celum, Sharon R Lewin HIV
infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and
prevention. The Lancet, 2014; Vol. 384.
14. Garry RF, Witte MH, Gottlieb AA, Elvin—Lewis M, Gottlieb
MS, Wine CL, Alexander SS, Cole WR, Drake WL Jr.
Documentation of an AIDS virus infection in the United
States in 1968, JAMA, 1988 Oct 14; 260 (14): 2085—7.
15. Kaposi's sarcoma and Pneumocystís pneumonia among
homosexual men—New York City and California. MMWR
Mort) Mona! Wkly Rep., 1981 Jul 3; 30 (25): 305—8:
16. Kitahata, Mari M., Gange, Stephen J., Abraham, Alison
G. et al. Effect of early versus deferred antiretroviral
therapy for HIV on survival. N Engl J Med., 2009 April 30;
360 (18): 1815—1826. doi: 10.1056/NEJM0308072S2
17. Letendre S, Capparelli E, Simpson D et al. Better
antiretroviral penetration into the central nervous system
is associated with lower CSF viral load: 13th Conference
on Retroviruses and Oppoñunistic Infections, 5-8
February 2006, Denver, Colorado. Abstract 74.
18: Levy JA, Hoffman AD, Kramer SM, Landis
JA, Shimabukuro JM, Oshiro LS. Isolation of
Iymphocytopathic retroviruses from San Francisco
patients with AIDS. Science, 1984 Aug 24; 225 (4664):
840-2.
19. Levy JA. HIV and the Pathogenesis ofAIDS, 3rd Edition.
March 15, 2007.
20. Masur H, Michelis MA, Greene JB, Onorato |, Stouwe
RA, Holzman RS. Wormser G, Brettman L, Lange M,
Murray HW, Cunningham»Rundles S. An outbreak of
community-acquired Pneumocystís carinií pneumonia:
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
641
initial manifestation of cellular immune dysfunction. N
EnglJ Med., 1981 Dec 10; 305 (24): 1431-8.
21. Pneumocystis pneumonia-Los Angeles. MMWR Mom
Moria! Wkly Rep., 1981 Jun 5; 30 (21): 250-2.
22. Opportunistic infections and Kaposi's sarcoma among
haitians in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 1982 Jul 9; 31 (26): 353-4, 360-1.
23. Palena F, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO,
Fuhrer J, Satten GA. Dec¡ining morbidity and mortality
among patients with advanced human ¡mmunodeñciency
virus infection. HIV Outpatient Study 1nvestigators. N
Eng J Med., 1998; 338 (13): 853-60
24. RCSB Protein data bank ( http://www.rcsb.orglpdb/
homelhome.do
25: Severe P, Juste MA, Ambroise A, Eliacin L, Marchand
C, Apollon S et al. Early versus standard antiretroviral
therapy for HIV—infected adults in Haiti. N Engl J Med.,
2010; 363: 257-265.
26. Sonnabend J, Witkin SS, Punilo DT. Acquíred
immunodeficiency syndrome, opportunistic infections,
and malignancíes in male homosexuals. A hypothesis
of etiologic factors in pathogenesis. JAMA… 1983 May
6; 249 (17): 2370—4.
27. Update on acquired immune deñciency syndrome
(AIDS) among patients with hemophilia A. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep., 1982 Dec 10; 31 (48): 644—6, 652.
28. When to ¡nitiate combined antiretroviral therapy to reduce
mona!ity and AIDS-defining illness in HIV—lnfected
persons in developed countries: an observationel study.
Ann Intern Med., 2011 April 19; 154 (8): 509—515.
29. WHO recommendations on the diagnosis of HIV
infection in infants and children. Geneva (Switzerland):
World Health Organization (WHO), 2010; 56 p.

INFECCIÓN PORVIH-1
EN NINOS
Elsíndrome deinmunodeñciencia adquirida(5lDA)es una
entidad nosológica reconocida desde hace poco tiempo
(1981) que ocurre en individuos previamente sanos y que
se caracteriza por alteraciones inmunitarias profundas,
infecciones bacterianas recurrentes (¡ por gérmenes
oportunistas y la aparición de formas poco comunes de
ciertas neoplasias malignas. La enfermedad es causada
por el virus de ¡a inmunodeflciencia humana (VIH), el cual
comprende dos subtipos: el VIH tipo 1 (VIH—1), de amplia
distribución en las Américas, Europa, el Caribe y parte
central del este de África, y el VIH tipo 2 (VlH—2) limitado
principalmente a partes del oeste de África.
ETIOLOGIA
El VIH pertenece a una subfamilia de retrovirus
citopáticos, no transformantes denominados Ientivirus.
Por su homología genética se ha creído que deriva
de! virus de inmunodeñciencia simíana (SIV), el cual
probablemente hace unos 100 años, pasó de alguna
manera de esta especie a seres humanos, desarrollando
en el transcurso del tiempo su capacidad patogénica.
Según esta teoria el VIH72 deriva del SIV encontrado en
monos del viejo mundo denominados sooty mangabey
y el VIH-1 deriva del SIV encontrado en chimpancés (M,
N y O) y gorilas (P). Los grupos N, O y P se encuentran
distribuidos en África Occidental y el grupo M es el
causante de la pandemia en el resto del mundo. Es grupo
MtienegsubtiposA-D,F-H,JyK.ElsubtipoCse encuentra
en África e India y el subtipo B en Europa, América y
Oceanía. La gran variabilidad genética que caracteriza al
VIH es causada por la incapacidad de corregir errores en
su transcripción que origina una alta tasa de mutaciones.
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CAPÍTULO
1
A
El nombre de retrovirus proviene del hecho de que el
virus se replica a través de un paso intermedio constituido
por la síntesis de ADN, paso en el cual la información
genética Huye de ARN a ADN, lo cual constituye una
inversión del habitual flujo de la información genética (de
ADN a ARN).
Los VIH-1 yVIH-2 tienen una estructura similar, aun
cuando son genética e inmunológicamente diferentes.
La homología genética deIVIH-2 con respecto al VIH—1 es
de 49%. Ambos son virus que tienen un genoma de ARN,
de un diámetro aproximado de 100 nm, y una envoltura
lipidica. El genoma viral tiene tres principales regiones
génicas denominadas gag, po! y env, respectivamente.
La región gag codiñca las proteínas del “core" las cuales
comprenden la proteína de envoltura interna o p25
(p, de proteína y 25 por el peso molecular de 25 kd), y
varias proteínas internas (como ps) y pl7). La región pol
codifica la transcriptasa inversa, enzima de extraordinaria
importancia que dirige la transcripción del genoma ARN
del virus en una copia de doble cadena de ADN (ADNC) la
cual puede integrarse finalmente en el ADN cromosómico
de la célula huésped,— codiñca además una proteasa (ple),
la cual actúa sobre proteínas codiñcadas por la región
gag y po! y los convierte en moléculas activas, y una
integrasa (p3l), la cual es esencial para la integración
viral en el ADN de ¡a célula huésped. Finalmente la
región env codiñca dos importantes glicoproteínas (gp)
de envoltura denominadas gp120 y gp4l. La gp120 se
proyecta externamente del virión, en tanto que la gp41
es una proteína anterior en Ia superñcie del virus. Estas
proteínas de envoltura externa, principalmente ¡a gp120,
díñeren substancialmente entre los subtipos deVIH.
 Cap. 55 Infección porVIH-1 en niños
Otros genes se han identiñcado y son igualmente
de importancia. Dos genes, denominados fat y rev son
esenciales ya que codiñcan proteínas reguladoras que
aumentan la replicación viral, en cambio, el gen nef,
codiñca proteínas que inhiben la replicación viral; la región
vifinten/iene en la maduración de las proteínas virales,
en el momento en que los virus empiezan a ser liberados
de las células. Se han identiñcado otros genes, algunos
especíñcos para el VIH-1 (vpu) o el VIH-2 (vps) los cuales
funcionan en estadios tardíos de la replicación viral. La
proteína vpu promueve la liberación de virus maduros de Ia
superñcie de la célula hospedero, y la proteína codif1cada
por vif sirve como un factor de virulencia viral para los
nuevos viriones liberados.
EPIDEMIOLOGIA
Si bien se han detectado anticuerpos anti-VIH en
sueros obtenidos en 1959 en Zaire y analizados
retrospectivamente, los primeros casos de SIDA fueron
reconocidos en Los Ángeles, Cal. (EUA), enjunio de 1981.
Enjunio de 1993, el número de casos de SIDA oñciaimente
notiñcados en ese país alcanzó la cifra de 289,320 y se
cons¡deró que esta cifra por una parte representaba una
subestimación de los casos totales, debido a deñciencias
en el diagnóstico o notificación a los sistemas de vigilancia
epidemiológica y que, por otra parte, constituía sólo
la punta del iceberg de pacientes infectados por VIH. A
mediados del 2012, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) estimó un total de 35.3 millones de personas
infectadas, 70% de ellas viviendo en África, sin embargo
la incidencia de casos ha dwsminuido en los Últimos 10 años
de 3.3 millones en 2002 a 2.3 millones en 2012 (Cuadro
55—1). En México se han acumulado desde 1983 al 2013 un
total de 167 933 casos (Figura 55—1), habiéndose notiñcado
9,334 casos nuevos en el 2013, dando una prevalencia de
0.24 % en ¡a población de 15 a 49 años. Del total de casos el
2.2% son menores de 15 años. Los estados de la República
con mayor incidencia de SIDA son Campeche, Guerrero,
Chiapas y el Distrito Federal (1641, 8.3, 8.2 y 8 por 100 mil
habitantes respectivamente).
Transmisión
La infección por VIH puede adquirirse por transmisión
sexual, por exposición parenteral a sangre o derivados
(transfusiónyatravésdeagujascontaminadascon sangre,
como en el caso de usuarios de drogas intravenosas o
accidentalmente en trabajadores de la salud) y de madres
infectadas a sus productos durante el periodo perinatal.
Rutas menos frecuentes de transmisión son a través de
trasplantes de órganos, tejidos y recipientes de semen
contaminado.
El riesgo de adquirir la infección depende del tipo
de exposición; así, después de recibir una transfusión de
un domador seropositivo, la probabilidad de adquirir la
infección es cercana a 100%; por exposición Única a aguja
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643
contaminada de o.z,%,- por contacto heterosexual Único de
o.oo1%¡ e! riesgo en homosexuales depende de múltiples
factores como el número de compañeros sexuales, la
relación anal receptiva, el grado de traumatismo rectal,— en
caso de transmisión perinatal varía de 14% a 50%.
Debe tenerse en cuenta que la infección por V1H
no tiene la aita transmisibilidad de otras enfermedades
infecciosas como por ejemplo la infección por el virus de ¡a
hepatitis B. Esto se debe principalmente a las diferencias
en el número de partículas infectantes que se hallan en
forma libre en los diferentes fluidos corporales. Así por
ejemplo, el número de partículas infectantes del VIH que
se encuentra en 1 ml de plasma o de semen es 10 a 50; en
cambio, en el caso de! virus de la hepatitis B en un volumen
similar de sangre pueden encontrarse entre 100 y mil
millones de partículas infecciosas.
Durante los primeros años de la epidemia se
describieron de acuerdo con la dinámica de la transmisión
del VIH tres patrones geográñcos:
El patrón ! observado en países industriaiizados;
donde el virus se transmitía principalmente entre hombres
homosexuales y drogadictos intravenosos, por lo que la
infección predominaba en el sexo masculino.
Elpatrónl!se describió sobretodo enÁfricayel€aribe,
en estas áreas la infección predomina en la población
heterosexual.
El patrón III se observaba en áreas de Europa del
Este y de Asia; lugares donde la infección recién se había
introducido. Por lo tanto, no se identiñcaba un patrón
característico de transmisión.
Con la mejor comprensión de la infección por VIH/
SIDA y el desarrollo de la epidemia en Asia se reconoció
que la diferenciación de distintos patrones geográñcos
de transmisión de V|H era una sobresimpliñcación de
la pandemia. Los países que inicialmente mostraban
un patrón predominante de transmisión con el tiempo
han evolucionado a diferentes patrones, la propagación
de (a infección en los principales grupos de individuos
infectados por VIH fue determinada por la existencia y
grado de diversas conductas de alto riesgo.
Los primeros casos de SIDA en México se informaron
en 1983 y el primer caso de SIDA en niños en nuestro país
se notiñcó en el año de 1985. Después de un crecimiento
Cuadro 55-'I. Resumen mundial de la epidemia
de SIDA
Personas que vivían con el VIH en 2011
Total 34 millones (31.4-35.9 millones)
Adultos 30.7 millones .
Mujeres 50 % (4853%)
Menores de 15 años 3.3 millones (3.1»3.8 millones)
Nuevas infecciones por VIH 2011
Total 2.5 miliones (2.2¡2.6 millones)
Menores de 15 años 330 mi! (280 miI-390 mil)
Fallecimientos 1.7 millones (1513 millones)
644 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

070

0 60

0—50 Mem al
º 2015:
_
º …… º
<0.ó¿;
:
a:
o
5 0.30
D-

0.20 /
,

º'… 147,137 personas [157

49 años) viviendo con
000 _ IH ene12011'024%

1970 1981 1993 2004 2015

Figura 55-1. Prevalencia del VIH en México en adultos (15-39 años). Fuente: es1imociones de ONUSIDA y
CENSIDA PARA 2011, Spectrum v. 4.47 (2012).

lento en los primeros años, la epidemia registró un
crecimiento exponencial en la segunda mitad de los
años ochentas; al inicio de la década de los noventa este
crecimiento se amortiguó, mostrando una desaceleración
a partir de 1994.
El comportamiento de la epidemia es la conjunción
de varios tipos de epidemias en donde las diferentes
velocidades de crecimiento están determinadas en las
diferentes localidades, municipios o entidades por: (1)
antigúedad de los primeros casos autóctonos de SIDA,- (2)
modos de transmisión preponderantes; (3) disponibilidad
de susceptibles y (4) adopción de medidas preventivas
especíñcas en cada población. Durante los Últimos años se
han obsen/ado cambios importantes en las categorías de
transmisión en adultos. La transmisión sexual en hombres
aún es predominantemente en hombres que tienen sexo
con hombres (HSH). Los casos de SIDA por transfusión
sanguínea y hemoderivados comenzaron a disminuir a
partir de 1998 y en los Últimos años no se han reportado
casos relacionados con esta forma de transmisión.
La proporción de casos atribuibles a transmisión
sexual corresponde actualmente al 96.1% de los casos
acumulados entre hombres y el 88.8% de ¡05 casos
acumulados en mujeres. Aunado a esto, resaita el hecho
de que la proporción hombre: mujer ha variado de 14:1 en
1985 a 6:1 en el año 2003 para los grupos más afectados
(25 a 39 años).
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
En la ñgura 55-2 se muestran las categorías de
transmisiónenadultosypediatría.Otrofactorderiesgode
importancia son las transfusiones de sangre y derivados.
Enelaño1986, se promulgóIaIeyobligatoriadelescrutinio
para VIH de toda sangre a ser transfundida, la cual se
amplió a partir del 27 de mayo de 1987, prohibiéndose
toda comercialización de sangre o derivados (Artículo 334
de la Ley General de Salud). De esta manera los casos de
infección por esta vía prácticamente han desaparecido.
Actualmente la epidemia de SIDA en México presenta un
patrón cada vez más heterosexual, y más rural, mientras
que la transmisión sanguínea está bajo control. Así,
pasó de ser una epidemia de hombres que tienen sexo
con otros hombres y mujeres transfundidas, ¿¡ ser un
padecimiento de transmisión sexual en la mayor parte
de los casos, con predominio de hombres que tienen
sexo con otros hombres pero con una clara tendencia al
incremento en heterosexuales. Al aumentar el número
de mujeres infectadas se incrementa potencialmente
en consecuencia el número de casos de transmisión
perinatal. Al respecto es importante señalar que México
cuenta con una política nacional de tratamiento gratuito,
Iacualintenta cubriral1oo%delas mujeresembarazadas
para interrumpir la transmisión perinatal del VIH,
en los últimos 2 años según la DGE se ha observado
una reducción en el número de casos de transmisión
perinatal.
 Cap. 55 Infección porVIH-1 en niños 645

Categorías de Transmisión en Adultos

v¡- 057 vu- 1.2% vm- 0%
V— 0.3% ¡X * 0.4º/o
|Vr 1,4%
| Homosexual
"332% II Bisexual
III He?erosexuol
…A 39,1% IV Transfusión sanguíneo
Hombres V Hemofilia
VI Donodorremunerodo
VII Usuario de drogas |. V.
VIII Exposición ocupacional
IX Homo usuario drogas I. V.

II A 23.9%

v¡ - 0.4% VII 7 0.7%

|v710.1%
| Homosexual
|¡|_88.8% ll Bisexual
Ill Heterosexual
IV Transfusión sanguínea
Mujeres V Hemofilio
VI Donodorremunerodo
VII Usuario de drogas |. V.
VIH Exposición ocupacional
|-0% IX Homo usuario drogas I. V.
II-0%
V-O%
VII-0%
IX»O%

Categorías de Transmisión de Casos Pediátricos

I Perinatal] ,
Il Transfusíqn songu¡neo Ill » 2.B%
… - 4.6% ||| Transmision sexual

Il - 17.6%

Niños

Iv 77.8%

1983-2007.
Figura 55-2. Cc'regorías de fransmisión del SIDA en adulios y niños. Casos acumulados
Fuente: SS/DGE. Regisfro Nacional de Casos de SIDA. Datos a ¡unio de 2007.

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646 Infectología Clinica Kumate-Gutiérrez
Transmisión del VIH de la madre al niño
Múltiples nombres se han dado a este tipo de transmisión:
transmisión vertical, intrauterina, transplacentaria,
perinatal y congénita. Se conoce que los gametos no son
susceptibles de infección poreiVlquue la infección puede
producirse en cualquier momento durante el embarazo y
nacimiento, no obstante Ia frecuencia es mayor al Final del
embarazo y al nacimiento. En algunos casos la infección
tiene lugar en una etapa temprana de la gestación, por
ejemplo, se ha demostrado el virus en fetos de 13 a 20
semanas, así mismo, se ha recuperado, en ocasiones, de la
sangre del cordón umbilical.
Además de la transmisión in utero, puede ocurrir
infección intraparto por exposición del producto a la
sangre materna () a secreciones genitales infectadas, o a
ambas a la vez. La importancia de este tipo de transmisión
radica en que se puede evitar mediante diferentes
estrategias como la proñlaxis con antirretrovirales durante
el embarazo y parto así como mediante la realización de
cesárea programada en mujeres infectadas porVIH-1 con
carga viral >1,ooo copias a ¡a semana 38 de gestación,
antes de que se haya desencadenado el trabajo de parto y
de que se presente ruptura de membranas.
Existe un riesgo adicional por lactancia materna
del 14% en casos de infección establecida y del 29%
en infección primaria. En países en vias de desarrollo,
en los cuales no existe la posibilidad de alimentación
artificial, las ventajas de la lactancia natural superan los
riesgos de la alimentación artiñcial o mixta, por lo que, a
diferencia de los paises desarrollados, no se recomienda
como medida de prevención la suspensión de la lactancia
materna. En México no se recomienda administrar seno
materno en caso de tratarse hijo de madre infectada con
VIH-SIDA.
El riesgo de transmisión vertical del VIH—1 de una
madre infectada al producto varía entre 11% y 50%. La
variabilidad de estos porcentajes ha sido atribuida a
numerosos factores: características de virulencia del virus,
características inherentes de la población estudiada (ej.
enfermedad materna avanzada, CD4+ bajas, infección
aguda durante el embarazo, infecciones concomitantes),
factores obstétricos, alimentación al seno materno y
principalmente la carga viral (CV) materna. Mujeres con
menosde1,ooo copias deARNvíra|/mlalñnaldelembarazo
tienen poca probabilidad de transmisión, sin embargo
mujeres con CV mayor a 100,000 copias tienen un alto
porcentaje (>80%) de transmisión. No hay evidencias de
que el VIH pueda transmitirse entre los miembros de una
familia, de padres a hijos o viceversa a través de contacto
estrecho (excluyendo al sexuai) o por compartir Utensilios
y servicios del hogar.
PATOGENIA
El paso inicial en la infección por VIH es la unión a la
célula blanco,— el VIH tiene un selectivo tropismo por
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la subpoblación de linfocitos cooperadores (linfocitos
T4); la razón es que estas células expresan en alta
densidad en su membrana una proteína, la proteína
CD4, la cual constituye un receptor de alta—añnidad de
la glicoproteína de la envoltura gp120 del virus, lo que
permite su unión a la célula. Este receptor se expresa
también en subpoblaciones de monocitos, macrófagos,
células gliales y probablemente neuronas. Si bien
la proteína CD4 constituye la principal molécula de
superficie para la entrada del virus, es probable que otras
moléculas de superñcie sean importantes en este paso,
como los receptores de quimiocinas CCR-5 o CXCR4. El
papel del co-receptor CCR5 ha quedado demostrado
bajo la observación de que los sujetos homocigotos
a mutaciones de este correceptor son resistentes a la
infección porVIH-1.
Una vez que el VIH se une a la célula huésped a través
de la gp120, se produce la fusión de la envoltura externa
del virus a la membrana celular a través de la gp4l, con lo
que el VIH entra en la célula, pierde su envoltura proteica,
libera su ARN y las proteínas codiñcadas por la región
pol, como la transcriptasa inversa, en el citoplasma. Esta
enzima dirige la construcción de una cadena de ADN sobre
la plantilla de ARN viral, y en un segundo paso cataliza la
copia de la cadena recién sintetizada para producir un
ADN de cadena doble DADN proviral. Este ADN proviral se
integra en el ADN cromosómico de la célula huésped (paso
mediado por la integrasa descrita previamente). Después
de su integración, el ADN proviral delVlH pasa a un estado
productivo, en el cual el ADN proviral se transcribe en
ARN viral y ARN mensajero, el cual codifica la síntesis de
proteinas virales no funcionales que son posteriormente
escindidas por una proteasa viral que las transforma en
proteínas especíñcas, necesarias para la replicación viral,
mediante el uso de las funciones metabólicas de la célula
huésped. Los estadios finales comprenden el proceso
de ensamblaje (: encapsulación viral y ¡a protrusión en
la superficie celular; en esta etapa el virus adquiere una
envoltura Iipídica, siendo finalmente liberado para infectar
a otras células y repetir el ciclo.
De esta manera el primer evento en Ia patogénesis
de la infección por VIH-1 es la infección de las células T
CD4+, siendo el virus capaz de infectar un gran número de
estas células durante la infección primaria, en particular
los linfocitos activados de memoria que expresan CCR5.
En este estadio la respuesta inmune contra el VIH aún
no está establecida, así que la replicación y diseminación
viral se realiza de manera incontrolada. La viremia se
eleva alcanzando un nivel pico hasta la aparición de la
respuesta inmune adaptativa, en particular linfocitos
CD8+ específicos para VIH que marca el Fin de la fase
aguda. El virus establece el inicio de su reservorio latente
dentro del huésped y la masiva replicación viral resulta
en una depleción masiva de células CD4+ en particular
del tejido Iinfoide de las mucosas. Esto tiene inmediatas
 Infección porVIH-1 en niños
Cap. 55
consecuencias sobre la integridad de la superficie de las
mucosas y la consecuente translocación bacteriana.
No se han dilucidado totalmente Ios factores que
inf1uyen en el paso del virus dei estado latente al estado
productivo. Inf1uirán los niveles de expresión de las
proteínas reguladores de la replicación viral, el grado de
metilación del genoma viral, así como la activación de
la célula infectada; en este sentido, se consideran como
potenciales activadores otros patógenos: virus de la
hepatitis B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus
del Herpes simple y la estimulación alogénica, como
serían la exposición a semen, sangre y otros tejidos
alogénicos. Durante la fase asintomática de VIH (clínica
latente), los niveles circulantes del virus y las cuentas de
CD4+ permanecen esencialmente constantes, el proceso
infeccioso se encuentra es un estado de equilibrio: el grado
de infección de las células es muy semejante al grado de
muerte de las células infectadas.
Con la replicación viral se produce la muerte de la
célula infectada. El mecanismo íntimo no está aclarado
totalmente. Es probable que en este efecto lítico
intervenga el exceso de proteínas virales, así como ADN
pravira1 no integrado al genoma de la célula huésped. Un
mecanismo adicional, que se apoya por experimentos in
vitro, es la formación de sincitios 0 células gigantes por
fusión celular, fenómeno mediado por las glicoproteínas
de envoltura viral que se expresan en Ia superñcie
de la célula infectada y que son reconocidos por los
receptores CD4 de linfocitos no infectados; estas células
experimentan en pocos días degeneraciones baloniformes
(tumefacción celular por alteración de la permeabilidad
de la membrana), lo que conduce ñnalmente a la muerte
celular. Otros mecanismos de depleción celular son: los
linfocitost, pueden unir en su superñcie externa proteínas
virales como la gp120, por lo que son reconocidos como
extraños por el sistema inmunitario y en consecuencia
destruidos; alternativamente las células infectadas por
el VIH pueden presentar cambios en el fenotipo de los
antígenos de histocompatibilidad (HLA) de la clase |, y
de esta manera ser susceptibles al ataque inmunitario;
igualmente, las células infectadas pueden volverse más
susceptiblesaIasuperinfección porotros patógenos(como
citomegalovirus), lo cual puede llevar más rápidamente a
Ia depleción de las célulasT, que son las células críticas de
la activación de la respuesta inmunitaria especíñca, tanto
celu|ar como humoral. Esta inmunosupresión adquirida
explicaría la gran susceptibilidad de los pacientes a
presentartanto infecciones por gérmenes poco frecuentes
(gérmenes oportunistas) como neoplasias malignas,
al afectarse el sistema de vigilancia inmunitaria del
organismo.
Los linfocitos T4 no son las Únicas células afectadas
por el VIH. Como habíamos mencionado, subpoblaciones
de monocitos y macrófagos pueden ser infectadas por el
virus. La infección de monocitos y macrófagos conducen
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647
a un defecto en la capacidad funciona! de estas células,
tanto en lo que se reñere a su capacidad de migración
(quimiotaxis) así como a la actividad microbicida de las
mismas. La afectación de los macrófagos alveolares
se ha sugerido como explicación al incremento de la
susceptibilidad que presentan los pacientes con SIDA e
neumonía por Pneumacyst¡s/imveci, en comparación con
otros pacientes inmunocomprometido.
En los Últimos años se ha descrito en los pacientes
con VIH una activación inmune paradójica, la cual tiene un
origen multicausal y permanece durante toda la infección
por el virus, mostrando elevados niveles de marcadores
de activación y/o apoptosis de linfocitos CD8+ y CD4+.
Primero se activa la respuesta inmune que controla al
mismo VIH-1Ia cual tiene como objetivo el control de Ia
viremia, sin embargo a pesar de ella, persiste la replicación
y la emergencia de variantes virales que pueden escapar
tanto de la inmunidad celular como humoral. El sistema
inmune tiene además que responder a otros patógenos
(como CMV), cuya reactivación es incrementada por la
pérdida substancial de células CD4+. Además las proteínas
del VIH pueden directamente inducir activación celular
y ñna|rnente la translocación intestinal de productos
bacterianos como lipopolisacáridos, lleva a la activación
sistémica de linfocitos y monocitos, y como consecuencia
se produce incremento en los niveles de citosinas
proinf!amatorias tales como factor de necrosis tumoral
alfa (TNFa), ¡nterleucina 6 (IL-6) e interleucina 1beta (IL—
13) tanto en plasma como en nódulos linfáticos. Además la
activación inmune promueve la replicación del VIH lo cual
establece un círculovicioso.
Por otra parte la activación inmune causa un
considerable recambio, envejecimiento y apoptosis de las
células linfoides, Io cua! representa una carga importante
para el sistema inmune que tiene como tarea renovar las
células con el objeto de mantener una homeostasis. Con
el tiempo la consecuencia es un progresivo deterioro de
la capacidad regenerativa y envejecimiento del sistema
inmune. Paraielamente la elevada producción de citosinas
proinflamatorias||evaaldeteriorodeunaseriedefunciones.
Con el agotamiento de los recursos primarios, las células
T no activadas desparecen y se acumulan poblaciones
celulares oligoclonales altamente diferenciadas. EI frágil
balance entre la actividad de células funcionales CD8+
especíñcas para VIH y la replicación constante del virus, se
rompe. La replicación viral rápidamente depleta el resto
de CD4+, las cuales no pueden ser suplantadas, resultando
en el colapso de la habilidad del sistema inmune para
controlar los patógenos que caracterizan al SIDA. El
ritmo de este proceso puede variar, dependiendo de Ia
patogenicidad intrínseca de! virus, factores genéticos del
huésped y factores ambientales. Por ejemplo, virus menos
patogénicos (tales como los atenuados por mutaciones
a nivel del gen Nef) son más fácilmente controlados y
están asociados con falta de progresión clínica. La edad
648 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
parece ser un importante factor positivo en la progresión
de la enfermedad entre los individuos infectados con VIH,
posiblemente reflejando el impacto del VlH—1 a un sistema
inmune en vías de envejecimiento.
El proceso inflamatorio crónico tiene su repercusión
a nivel cardiovascular, incrementándose el riesgo de
desarrollar cardiopatía isquémica e infarto agudo de
miocardio en la población de personas que viven con
VIH. Algunos factores como dislipidemia, diabetes,
hipertensión y tabaquismo han mostrado ser factores
de riesgo para estas complicaciones, sin embargo la
persistencia del proceso inf1amatorio parece coadyuvar en
el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
La patogénesis de la encefalopatía que se observa en
pacientes con SIDA se considera que es la resultante de
la infección del tejido cerebral por VIH. Se han postulado
varios mecanismos, como la liberación de toxinas o
citosinas (o ambas) por las células del sistema monocito—
macrófago o linfocitos, las que disminuirían las funciones
de neuronas y células gliales; la infección de células
endoteliales por el VIH, lo que resultaría en disfunción de
la barrera hematoencefálica; infección directa de células
gliales y muerte neuronal; bloqueo de la unión de factores
neurotrópicos, como ¡a neuroleucina, a las neuronas, por
la unión competitiva de la glicoproteína de envoltura del
VIH al mismo receptor; y daño directo del tejido cerebral
causado por las glicoproteínas de envoltura del vm.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infección con el VIH resulta en una amplia gama
de consecuencias clínicas que van desde portador
asintomática del virus, hasta infecciones oportunistas
graves y neoplasias malignas. La enfermedad
denominada síndrome de inmunodeñciencia adquirida
(SIDA) ocurre cuando el huésped infectado, ya con
graves alteraciones en sus mecanismos de defensa,
no puede controlar microorganismos oportunistas o
neoplasias malignas que rara vez causan enfermedad
en el individuo inmunocompetente. En el cuadro 55-2 se
indica la clasíñcación clínico-inmunológica para pacientes
adultos al momento del diagnóstico y que establece
el pronóstico inicial (según el Centro de Control de
Enfermedades de Estados Unidos) y en el cuadro 55-3 se
muestra la clasiñcación de los estadios clínicos A, B y C
Cuadro 55-2. Clasificación clínico-
inmunológica
Categoría Clínica
Número de células
cn4+ A B º son más frecuentes, al igual que el cuadro de neumonitis
>=500/mmº A1 Bi c1
200499/ mm3 A2 32 cz
<200/ mm3 A3 B3 03
Los casos clasificados como A3, BB, C1, C2 y C3 se consideran
casos de SIDA (ver cuadro de co'egorías clínicas)
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para adolescentes y adultos, según la sintomatología al
momento del diagnóstico (CDC 1993).
En 1994, ¡os CDC revisaron Ia clasiñcación para niños
menores de 13 años de edad basándose en el estadio de
la infección, clínico & inmunológico (cuadros 55-4 y 55-5).
Una vez clasificado, el niño no puede ser reclasiñcado a
una categoría menos grave aún si las condiciones clínicas
o inmunológicas mejoran,- lo mismo ocurre para el adulto.
Esta clasiñcación es de importancia para el pronóstico y
manejo de los niños con VlH-SIDA.
Historia natural de la infección por VIH
En pediatría la vía de adquisición de la infección, puede
ser vertical (madre-hijo), a través de sangre por uso de
agujas contaminadas en uso de drogas endovenosas,
por contacto sexual (abuso sexual o actividad sexual en
adolescentes). En este sentido, de los 3,657 casos de
infección por VIH pediátricos (<15 años) acumulados de
1983-2013, 67% habían adquirido la infección en forma
vertical, 6,3% por transmisión sanguínea y 3.14% por vía
sexual; en 23.8% ¡a vía fue desconocida.
Se ha estimado que el índice con el cual individuos
seropositivos que adquirieron la infección postnatal
desarrollan SIDA es de 4% a 10% por año postinfección.
Mosser y colaboradores efectuaron un seguimiento
en 288 adultos homosexuales infectados por VIH y
encontraron que nueve años después de la infección,
50% de los pacientes habían desarrollado SIDA y 25% el
complejo relacionado con el SIDA. Seguimientos a largo
plazo demostrarían que entre 10 y 15 años postinfección
la gran mayoría de los pacientes podrían desarrollar la
enfermedad.
En general el interva!o entre la infección y el
inicio de los síntomas del SIDA es más corto en niños
infectados perinatalmente que en aquellos infectados por
transfusión; en este Último caso, a su vez, el lapso es más
corto en niños que en adultos. Cuando la adquisición de la
infección fue perinatal, los síntomas se presentan entre los
4y 6 meses, haciéndose el diagnóstico de SIDA a una edad
media de 17 meses y mediana de 9 meses; en cambio,
cuando la infección se adquirió postransfusión, el inten/alo
de tiempo hasta el diagnóstico de SIDA es de una media
de 24 mesesy una mediana de 17 meses.
CUADRO CLINICO
Aunque muchas de las manifestaciones de la infección
poerH del niño son similares a las del adulto, hay algunas
diferencias. Así, en niños el periodo de incubación es más
corto, las infecciones bacterianas graves y recurrentes
intersticial linfoidea; otras, en cambio, son mucho menos
frecuentes que en el adulto: sarcoma de Kaposi y otras
neoplasias malignas (linfomas del SNC) e infecciones
por patógenos oportunistas, como toxoplasmosis,
tuberculosis, histoplasmosis y cwptococosis.
 Cap. 55 Infección porVIH-1 en niños 649

Cuadro 55-3. Estudios clínicos de la infección por el VIH, CDC. 1993

Estadio clínico A Estadio clínico B Estadlo clínlco c
Las siguientes manifestaciones El estadio clínico “B" comprende El estadio clínico “C" define un caso de SIDA por
constituyen el estadio clínico “A" de manifestaciones clínicas que denotan medio de ¡as entidades clínicas asociadas que se
la enfermedad: progresión de la enfermedad, pero que presentan en el paciente:
' Infección 0 Síndrome Retroviral por si solas no clasifican al paciente comoEntidades clasificatorias de SlDA:
Agudo (SRA) enfermo de SIDA. Estas son: Candídiasis de los bronquios, tráquea o
- Infección asintomática - Sintomático (sin condición A ni C) pulmones
- Linfadenopatía generalizada - Candidiasís orofaríngea o vaginal, Candídiasis esofágica
persistente (LGP) persistente por mas de un mes o que - Cáncer cervical invasivo
En aproximadamente dos tercios responde pobremente al tratamiento Coccídioídomicosis diseminada
de las personas infectadas aparece - Leucoplasía vellosa de la lengua Críptococosis crónica intestina! (durante más de
después de la primoinfección - Displasia cervical severa o carcinoma un mes)
por el VIH un "síndrome retroviral in situ Citomegalovírus en cualquier órgano excepto
agudo" (SRA) inespecífico a las 2 a - Enfermedad pélvica inflamatoria hígado, bazo, () ganglios linfáticos
3 semanas que no es discernible - Herpes zoster en más de una Retinitis por citomegalovirus
de un “síndrome mononucleósico” dermatoma o por más de dos episodios ' Encefalopatía asociada al VIH
y que consta de fiebre, faringitis, ' Púrpura trombocitopénica idiopática - Herpes simplex, causando ulceraciones crónicas
linfadenopatía, erupción macular - Neuropatía periférica por más de un mes
en piel, mialgias y artralgías y a - Listeríosis Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
veces esplenomegalia. Este cuadro - Angiomatosis bacilar Isosporosis crónica por más de un mes
dura de dos a tres semanas, pero - Síndromes constitucionales (aíguno de - Sarcoma de Kaposi
es diferente del proceso que a los dos siguientes): Síndrome de fiebre - Linfoma de Burkitt, inmunob(ástico o linfoma
largo plazo lleva finalmente al prolongada de origen desconocido primario de cerebro
SIDA. Después de este síndrome por más de un mes. Síndrome de Mycobacterium tuberculosis pulmonar o
viral agudo generalmente existe enfermedad díarreica crónica por más extrapulmonar
un periodo asíntomático de de un mes Mycobacterium avium-intracellulare o M.
varios años, pero a veces pueden kansasíi extrapulmonar
presentarse adenopatías en sitios Otras especies de micobacterias diseminadas o
extrainguinales que duran más de exirapulmonares
un mes, manifestación llamada Neumonía por P. jirovec¡i
“linfadenopatía persistente Neumonía recurrente (más de dos episodios en
generalizada" (LPG) un año)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Septicemía recurrente por Salmonella spp.
- Toxoplasmosis cerebral
- Síndrome de Emaciación con pérdida de peso
de más de 4.5 kg 0 más del 10% del peso usual
CDC 1993. Sistema de clasificación revisado puro la infección del VIH/SIDA entre adolescenies y aduho& MMWR 1992; 41 (no. RR»! 7)

Es muy importante destacar que la eficacia de
los tratamientos actuales está modiñcando el cuadro
clínico habitual de los pacientes y simultáneamente un
nuevo capítulo de manifestaciones está relacionado al
tratamiento, como son [¡podistroña, acidosis, diabetes,
etc., como parte de las manifestaciones actuales.
Manifestaciones no específicas
Muchos niños con infección sintomática por VIH
tienen síntomas inespecíñcos como ¡¡nfadenopatía,
hepatoesplenomegalia, candidiosis oral, deñciencia en
el crecimiento pondoestatural, diarrea, pérdida de peso
(síndrome de desgaste), dermatitis eccematoide crónica
o ñebre. En el cuadro 55—6 se mencionan las principales
manifestaciones sistémicas (al ingreso en el hospital) de
24 niños con infección sintomática poerH.
La infección primaria en adolescentes y adultos puede
manifestarse hasta en un 70% de los casos posterior a 2—4 Neumonitis intersticial Iinfoidea
semanas de haber adquirido la infección, sin embargo el
periodo de incubación puede ser tan prolongado como
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10 meses. Se presenta principalmente como un síndrome
de mononucleosis, con ñebre, crecimiento ganglionar,
faringitis, exantema maculopapular en cara y tronco,
ulceración de mucosas, mialgias, artra|gias, linfopenia y
elevada CV.
Son comunes en niños con SIDA, a diferencia de los
adultos infectados, las infecciones bacterianas graves
y recurrentes principalmente por S. pneumoniae, H.
influenzae, Salmonella y5. aureus (cuadro 55-7). Berstein y
colaboradores estudiaron 46 niños con infección poerH,
constatando en los mismos, 27 episodios de sepsis, 5 de
meningitis y6 de neumonía. Con frecuencia las infecciones
bacterianas son la causa de la muerte en niños con SIDA.
En el caso de los adultos las manifestaciones
inespecíñcas más frecuentes son pérdida de peso, diarrea
intermitente yñebre.
Uno de los aspectos más característicos de la infección
por VIH es el cuadro de neumonitis intersticial linfoidea
650 Infectología Clínica KUmate-Gutiérrez

(menores de
Cuadro 55-4. Sistema de clasificación para la infección de VIH en pediatría. CDC, 1994
13 años)
Categoría Criterios
pueden
Categoría E Comprende niños hasta los 18 meses de edad, hijos de madre infectada por VIH, que no
ser clasificados como infectados, pero que presentan anticuerpos contra VIH.

Categoría N: Niños sin signos o síntomas que se consideren secundarios a infección por VIH o que presenten
Asintomáticos únicamente una de las siguientes condiciones enunciadas en la Categoría A.
de ¡as listadas en
Categoría A: Niños con 2 o más de las condiciones listadas a continuación, pero sin ninguna
Sintomatología leve las categorías B y C.
' Linfadenopatías (>0.5 cm en más de 2 sitios: si son bilaterales equivale a un sitio)
- Hepatomegalia - Esplenomegalia - Dermatitis ' Parotiditis ' Infección respiratoria superior
persistente o recurrente -Sínusitís u otitis medía
a la
Categoría B: - Niños que cursan con sintomatología diferente a las categorías A y C, pero atribuible
Sintomatoóogía moderada infección poerH.
Ejemplos de esta categoría:
que
-Anemia (<8 g/d1), neutropenia (<1,000/mmº), o trombocitopenia (<100,000/mm3)
episodio).
persiste por más de 30 días - Meningitis, neumonía, septicemia bacteriana (un solo
de edad.
- Candidíasis orofaríngea que persiste por más de 2 meses en niños mayores de 6 meses
' Cardiomiopatía - Infección por citomegalov irus, que se inicia antes de 1 mes de edad, diarrea
(más
recurrente o crónica - Hepatitis - Estomatitís por virus Herpes Simplex (VHS) recurrente
' Bronquitis, neumonítis, esofagitis por VHS con inicio antes del mes
de 2 episodios en un año)
de edad ' Herpes Zóster que incluya al menos 2 episodios diferentes o más de un dermatoma
pulmonar
- Leiomiosarcoma ' Neumonitis intersticial linfoídea o complejo de hiperplasia linfoidea
inicio antes
- Neuropatía - Nocardiosis - Fiebre persistente (más de un mes) ºToxoplasmosis con
de un mes de edad —Varicela diseminada
as con cultivo
Categoría C: - Infección bacteriana grave, múltiple () recurrente (ai menos 2 infecciones confirmad
de los siguientes tipos: septicemia , neumonía, meningitis, en hueso o
Sintomatología grave en un período de 2 años)
o otitis media, pie!
articulaciones, absceso de un órgano interno o cavidad del cuerpo (excluyend
supenicial, abscesos de mucosas o infeccione s relacionad as a catéteres)
—Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)
cervicai o nódulos
-Coccidioidomicosis diseminada (en otro sitio diferente al de los pulmones,
¡infáticos (hiliares)
- Criptococosis extrapulmonar
-Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por más de 1 mes
(en un sitio
' Enfermedad por citomegalovirus con inicio de síntomas a edad mayor de 1 mes
diferente de bazo, hígado o nódulos linfáticos)
- Encefalopatía
de 1 mes; ()
- Infección por VHS que cause una úlcera mucocutánea que persista por más
duración, que afecte a niños mayores de un mes
bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
de edad
- Histoplasmosis diseminada
-Sarcoma de Kaposi
' Linfoma primario en cerebro
de células B o de fenotipo
- Linfoma de Burkitt, inmunoblástico (: ¡infoma de cé1ulas grandes,
inmunológico desconocido
— Leucoencefalopatía multifocal progresiva
otras especies 0 no
- Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterías de
Mycobacte rium avíum o Mycobacte rium kansasii diseminado
identificadas diseminadas, complejo
— Neumonía por Pneumocystís carim'í
-Septicemía por Salmonella (no typhí) recurrente
-Toxoplasmosis cerebral con inicio después de 1 mes de edad
sea diferente a ¡a
ºSíndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que
infección por VIH

(NIL), que se presenta casi exclusivamente en niños, hiperplasia linfoide pulmonar. En la biopsia, se observan
típicamente después de los 2 años de edad. Se presenta agregadosnodularesperibronquiales,algunosconcentros
con una frecuencia del 25—30% de los casos. Es una germinativos, así como inñltrado linfoplasmocitario
enfermedad intersticial crónica, en la cual los niños en los tabiques alveolares y peribronquiales. Estudios
desarrollan un ¡nñltrado reticulonodular bilateral difuso de hibridación in situ con frecuencia logran demostrar,
y progresivo. Una variante modular ha sido denominada además del VIH, al virus de Epstein-Barr (VEB); este
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 Cap. 55 Infección porVIH-1 en niños 651

Cuadro 55-5. Categorías inmunológicas para la infección por VIH en pediairía

… , . < 12 meses 1—5 años 6—12 años
Categona lnmunuloguca … % … % … %

Sin evidencia de inmunosupresíón 21,500 225 21,000 225 2 500 225

Inmunosupresión moderada 750,1,4gg 15-24 500999 15-24 200-499 15724
Inmunosupresión grave <750 <15 <500 <15 <200 <15

Cuadro 55-6. Munifesiuciones sistémicas al Cuadro 55-7. Infecciones recurrentes o graves

ingreso en niños con infección sintomática por en niños con mfecc¡ón suniomóhca por VIH en el
VIH en el Hospital Infantil de México Hospuful Infantil de México
Manifestaciones % Tipo (%]
Pérdida de peso (25%) 66.6 Candidiasís mucoculánea 75.0
Diarrea (15 días) 54.1 Neumonía 70.8
Fiebre (15 días) 50.0 Septicemia 33.3
Adenomegalias ' 45.8 Piodermatitis 33.3
Hepatoesplenomegalia 41.6 Infección urinaria 20.8
Fuenle: Avila, C. Soria, C., Navarrete, $., Pavía, N., Valencia, P,, Otitis media aguda 20.8
Sonics, J.|.: Manifestaciones clínicas de lo infección por virus de lu Tubercu)05¡5 8.3
21¿pzxgdef9)ggpclo humana en mnos, Bol. Med. Hosp. Infunl. Mex. Estomatitis herpética 4-1

Absceso hepático piógeno 4.1

hecho, aunado a los títulos elevados de anticuerpos anti-
VEB en pacientes con NIL, ha sugerido que este virus
interviene en la patogenia del cuadro.
El cuadro clínico consiste en una insuñciencia
respiratoria de instauración gradual, a diferencia de
la neumonía por Pneumocystis jiraveci que suele (no
siempre) ser de aparición más aguda; son frecuentes Ia
Íinfadenopatía simétrica generalizada, parotitis bilateral
crónica, hepatomegalia y el hipocratismo digital; si bien
el diagnóstico definitivo se realiza por biopsia pulmonar,
actualmente existe el consenso de que el cuadro clínico
y las imágenes radiográñcas son tan característicos que
se puede establecer el diagnóstico presuntivo con base
en ellos.
Se considera que los niños con_NlL tienen mejor
pronóstico que los pacientes con infecciones oportunistas.
En este sentido se ha comunicado que la sobrevida media
puede ser de hasta seis veces mayor.
Encefalopatía
Un progresivo deterioro neurológico se produce cuandoel
VIH infecta el sistema nervioso central. La encefalopatía
por VIH puede ser dividida en una fase temprana y una
fase tardía. En Iafase temprana los síntomas principales
son: disminución en la capacidad de concentración,
pérdida de la memoria y lentitud mental. Son frecuentes
igualmente los signos afectivos y anormalidades como
hipertonía, hiperreflexia, temblores, ataxia y resultados
anormales en la evaluación del estado mental. El
estudio del líquido cefalorraquídeo muestra que en
aproximadamente 50% de los pacientes hay incremento
de proteínas, pero la pleocitosis es poco frecuente. La
tomografía axial computarizada (TAC) muestra datos
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Herpes zoster facial 4.1
Fuente: Avila, C. Soria, Cl, Navarrete, S., Pavía, N., Valencia, R,
Santos, J.|.: Manifestaciones clínicas de ¡a infección por virus de lu
ínmunodefícíencía humana en niños. Bol. Med. Hosp. |n*onl. Mex.
461448, 1989.
de atroña cerebral, desproporcionada con la edad del
paciente.
La fase tardía se caracteriza por un incremento
de todos los síntomas y signos anteriores, pudiendo
observarse convulsiones y psicosis. En esta etapa, hay
datos de extrema atroña cerebral y son comunes cambios
en la sustancia blanca.
Desde el inicio de la pandemia, la afección del
sistema neniioso central se ha reconocido como una
causa frecuente de morbilidad y puede ser la forma de
presentación de la enfermedad. Se ha descrito una amplia
gama de manifestaciones neurológicas asociadas a VIH
en pediatría: una encefalopatía progresiva con deterioro
cognitivo, así como alteraciones motoras y de conducta.
En la mayoría de los niños pequeños en el momento
del diagnóstico llama la atención la falta de desarrollo
psicomotriz. Es frecuente la microcefalia adquirida.
Las convulsiones, si bien pueden ocurrir, no son una
manifestación típica. EI electroencefalograma muestra
ondas lentas generalizadas. En la mayoría de los niños con
disfunción neurológica,nopuedeidentiñcarseunpatógeno
especíñcoo distinto deIVIH. Existen pruebas convincentes
de que el SNC puede ser directamente infectado por el
VIH, y que los Únicos cambios neuropatológicos pueden
estar asociados con esta infección. Estudios de imagen
han demostrado anormalidades en el desarrollo de los
cerebros de niños infectados por el VIH, y éste se ha
detectado en el líquido cefalorraquídeo y el cerebro.
652 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Asimismo, se ha demostrado que la terapia antirretroviral
puede mejorar el funcionamiento neuroñsiológico de los
niños cuyo sistema nervioso central se ha visto afectada
Debe tenerse presente que además de la infección
por VIH, las infecciones del sistema nervioso central
por gérmenes oportunistas o efectos secundarios de
los tratamientos pueden dar origen a manifestaciones
neurológicas.
Infecciones enterales
La incidencia de gastroenteritis es alta en pacientes
con SIDA. En adultos hasta el 77% cursan con diarrea
en algún momento de su enfermedad. La mayoría
cursa con diarrea de manera intermitente (47% de los
casos), o con un curso crónico (36%), dependiendo del
grado de inmunosupresión. La causa más frecuente es
Cryptosporidium. En una revisión, más de la mitad de
los niños con SIDA observados en el Hospital Infantil de
México presentaban como manifestación diarrea (cuadro
55-6). Los pacientes con SIDA y diarrea frecuentemente
(entre 55% y 85%) tienen un enter0patógeno identiñcable
(dependiendo de Ia acuciosidad de los estudios). El
sistema gastrointestinal puede ser afectado por muchos
tipos de patógenos, entre los que destacan protozoarios
como Cryptasporidium, lsospora, Microsporidia, E.
histolytíca y G. Iamb1ia; bacterias como el complejo
Mycobacterium avíum-intracellulare, Salmonella (no typhi),
Shigella y Campylobacter. De los virus el más importante
es Citomegalovirus, ya que a menudo causa colitis. Las
infecciones por estos gérmenes en pacientes con SIDA
tienen la característica de que provocan diarrea crónica,
en algunos casos de difícil control.
Tuberculosis
La infección por Mycobacterium tuberculosis es la mayor
complicación oportunista que afecta a los adultos
infectados por VIH, estimándose que aproximadamente
una tercera parte de las personas que vivían con VIH en
el año 2006 estaban coinfectadas con M. tuberculosis.
En pediatría no se tiene una estimación precisa de la
frecuencia de co-infección VlH-TB y pueden encontrarse
diferencias entre las diversas regiones que obedecen
principalmente a la prevalencia de infección por VIH en
el grupo pediátrico, a la magnitud de la epidemia de
tuberculosis y a la prevalencia de Cºinfección VIH-TB en la
población de adultos. El manejo de esta infección tiene la
particularcaracterística de que sutratamiento se complica
al existir importantes interacciones farmacológicas entre
los inhibidores de proteasa y los antifímicos. En una
extensa revisión de adultos con SIDA se encontró que
26% tuvieron infección por micobacterias y es importante
destacar que otras micobacterias como MA avium-
intracellulare son también causa frecuente de infección
aunque su presentación no necesariamente es con
predominio de síntomas pulmonares.
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Infecciones por gérmenes oportunistas
La gran susceptibilidad de los pacientes con SIDA a
infecciones por gérmenes oportunistas es explicable en el
contexto de las deñciencias inmunitarias que presentan.
De ahí que característicamente los gérmenes que se
presentan sean los asociados a defectos en la inmunidad
celular. La historia natural de las infecciones oportunistas
en los niños difiere de lo que se observa en los adultos
infectados por VIH. Muchas infecciones oportunistas en
el adulto son secundarias a reactivación de patógenos
oportunistas adquiridos previamente, generalmente
antes de adquirir la infección por VIH, en un momento
en que la inmunidad del huésped estaba intacta. Sin
embargo las infecciones oportunistas en el niño infectado
por VIH generalmente son primarias, en un huésped con
infección establecida por VIH y cuyo sistema inmune
está comprometido. Esto puede llevar a diferentes
manifestaciones clínicas por el mismo patógeno entre
adultos y niños. La neumonía por Pneumocystís jiroveci
(antes P. carini¡) fue reconocida por primera vez en niños
desnutridos y prematuros. Se encuentran anticuerpos
en 80% de los niños entre 2-4 años de edad. Continúa
siendo uno de' los principales indicadores de SIDA en
niños. La mayor incidencia se presenta en niños menores
de 1 año, con un pico entre los 3-6 meses. En un estudio
de 177 necropsias realizado en cuatro hospitales de la
Ciudad de México se encontró neumonía por P.jiroveci en
24% de los casos. El Instituto Nacional de Diagnóstico y
Referencia Epidemiológicas (INDRE), informó que hasta
el 31 de diciembre de 1991 se habían comunicado 12.21%
casos de neumonía por Rjiroveci (NPJ) en pacientes con
SIDA. En un estudio prospectivo de pacientes con SIDA,
efectuado en el Hospital de Infectología del CMR, IMSS,
se encontró a P.jiroveci en 51% de los casos de neumonía
intersticial, Estas diferencias se pueden deber por un
lado a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas
o bien & deñciencias en ¡a metodología de diagnóstico
empleada. Se ha obsewado una disminución en los casos
de NP] desde que en 1995 se pub!icaron las guías de
manejo profiláctico en todos los hijos de madre infectada
por VIH, no obstante continúa siendo una causa de
morbimortalidad entre los hijos de madre infectada por
VIH no identiñcadas. Clínicamente la neumonía por P.
jiroveci se caracteriza porñebre, tos no productiva, disnea,
hipoxemia y datos auscultatorios anormales en el pulmón.
Los niños inmunocompetentes pueden tener síntomas
respiratorios leves () ser asintomáticos. A diferencia de
otros pacientes inmunocomprometidos, en los que tienen
SIDAeItiempo de evolución suele ser más prolongado.Así,
en el estudio de Kovacs y cols., la duración media antes del
diagnóstico fue de 26 y 5 días, si se trataba de pacientes
con SIDA o no, respectivamente. La radiografía de tórax
en los casos típicos muestra Un inñltrado intersticial
bilateral; sin embargo, se han descrito múltiples variantes
radiográñcas, casos leves pueden presentar radiografía de
 Cap,- 55 Infección porVIH-1 en niños
tórax normal (15%). E! diagnóstico deñnitivo se establece
mediante la visualización directa en muestras de
secreciones bronquiales (inducidas mediante nebulización
con solución salina a 3%), o en muestras obtenidas por
lavado broncoalveolar, la biopsia transbronquial y la
biopsia pulmonar. La infección por P.jirovecien asociación
con CMV ensombrece el pronóstico de estos pacientes.
Otras infecciones oportunistas incluyen infección
por Mycobacterium-avium-íntracellulare, esofagitis por
Candida, criptosporidiosis, infección crónica por el virus
Herpes simple, Cryptococcus neoformans, toxoplasmosis,
histoplasmosis y coccidioidomicosis. La infección por
Mycobacterium tuberculosis, merece un comentario
especial, debido a que sí bien se notiñca en menos de 1%
de los niños en EE.UU., por razones de Ia endemicidad de
esta infección en los países subdesarrollados, es esperable
una mayorfrecuencia de la misma en pacientes con SIDA.
De acuerdo con el INDRE, las infecciones oportunistas
más frecuentes en pacientes con SIDA en México son:
candidiosis, que se presenta en 37.6% de los pacientes;
neumonía por P.jiroveci en 12.2%,— tuberculosis en 11.1 %,-
infecciones por virus Herpes simple, en 7.4%; y Herpes»
zóster en 7.2% de los pacientes.
La frecuencia de estas infecciones ha disminuido
considerablemente en relación directa al uso oportuno de
profilaxis y la eficacia de los antirretrovirales.
Neoplasias malignas
Otra de las manifestaciones características de los
pacientes con SIDA es la aparición de neop¡asias malignas.
EI sarcoma de Kaposi se observa principalmente en los
adultos, siendo su presentación poco frecuente en los
niños. Dentro de este grupo de manifestaciones, también
se incluyen las neoplasias del sistema nervioso central,
como los linfomas no Hodgkin primarios del cerebro.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR
VIH
El diagnóstico se basa en la sospecha de infección, en el
conocimiento de los factores de riesgo, en la presentación
clínica y en la confirmación por pruebas de laboratorio.
La demostración de anticuerpos anti—VIH puede
realizarse por varios métodos, como el ensayo
inmunoenzimático (ELISA) e inmunoelectrotransferencia
(Western Blot). Cuando son realizados por un laboratorio
experimentado, cada uno de ellos es muy seguro para
detectar anticuerpos anti-VIH. EI ELISA es el método
más ampliamente utilizado por su bajo costo relativo,
simplicidad y porque permite la detección en múltiples
muestras La sensibilidad y la especiñcidad del método
son de 95% a 99%. Tiene como limitaciones principales
el hecho que puede ser negativo en individuos que
se hallan en las primeras ocho a 12 semanas de [a
infección o en individuos con deñciente respuesta de
anticuerpos (pacientes con enfermedad avanzada o con
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653
hipogammaglobulinemia como complicación), y el Índice
de falsos positivos de la prueba, que puede ser de 1%
aproximadamente (dependiendo de la prevalencia local de
la infección por VIH); esto Último parece relacionarse con
una reacción no especíñca de anticuerpos del suero con
restos celulares de cultivos de linfocitos donde se propagó
el virus utilizado en la preparación del antígeno. De ahí
que si la prueba de ELISA resulta positiva, se recomiende
realizar una segunda prueba más especíñca (prueba
conñrmatoria), como la ¡nmunoelectrotransferencia.
En la inmunoelectrotransferencia () Western B|ot, el
suero reacciona con los antígenos virales separados
electroforéticamente y en caso positivo se forman
bandas características resultantes de ¡a reacción entre el
anticuerpo y las proteínas virales especíñcas. Esta prueba
tiene una especificidad de 100%.
Se considerará como persona infectada por el VIH
o seropositiva aquella que presente: a) dos resultados
positivos de pruebas de tamizaje de anticuerpos (ELISA,
aglutinación () pruebas rápidas), y prueba conñrmatoria
Western Blot positiva,— b) dos resultados positivos de pruebas
de tamizaje de anticuerpos con cuadro clínico sugerente de
infección. No se necesita realizarW. Blot; c) alguna prueba
suplementaria positiva (cultivo, Ag p24, PCR).
Hay un problema adicional al interpretarlos resultados
en los niños. Las pruebas de detección de anticuerpos,
incluyendo las pruebas rápidas, no deben realizarse en
niños menores de 18 meses debido a ¡& transferencia
trasplacentaria de anticuerpos maternos,— por esta razón
se recurre a pruebas virológicas. Una prueba positiva
(por ejemplo detección del VIH por cultivo, o reacción en
cadena de Ia ADN polimerasa, 0 ensayos de ARN) indica
probable infección por VIH, pero no la conñrma, por lo
que se debe obtener una segunda muestra tan pronto
como sea posible después de que se dispone del primer
resultado. Actualmente la detección de antígeno p24 ha
caído en desuso en los Estados Unidos, por considerarse
una prueba con menorsensibilidad y especiñcidad durante
los primeros meses de vida que otras pruebas virológicas.
Con las pruebas adecuadas aproximadamente 50% de los
niños infectados pueden identiñcarse cerca del nacimiento
y más de 95% pueden diagnosticarse entre los 3 y 6 meses
de edad.
La prueba de PCR-DNA es usada para identiñcar
la secuencia viral del VIH en el ADN proviral en células
mononucleares de sangre periférica del paciente. La
sensibi|idad de una sola prueba tomada antes de las
primeras 24 horas de vida es menorde 40%, pero aumenta
a más del 90% entre la segunda y cuarta semana de
vida. Hacia los 28 días de vida la PCR DNA VIH tiene una
sensibilidad del 96% y especiñcidad deI 99% en identiñcar
ADN proviral del VIH en células mononucleares de sangre
periférica.
La prueba de PCR-RNA detecta ARN extracelular en el
plasma y es tan sensible como PCR-DNA para diagnóstico
654 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

temprano en niños expuestos aIVIH. Diversos estudios han
demostrado rangos de sensibilidad que varían de 25-40%
en la primera semana hasta 90-1oo% entre el 2 y 3 mes de
edad La especificidad es comparable entre ambos tipos
de prueba. No obstante la detección de bajos niveles de
ARN VIH (<1o,ooo copias/ml) puede no ser reproducibie
y deberá repetirse antes de descartar la presencia de VIH.
En recién nacidos que reciben profilaxis o cuyas madres
reciben proñlaxis o tratamiento antirretroviral, esta prueba
puede perder sensibilidad en ei primero o segundo mes de
vida del producto. En el cuadro 55—55 se resumen los criterios
aceptados para el diagnóstico de infección poerH.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las personas que viven con infección
por VIH debe ser multidisciplinario. El tratamiento
farmacológico se compone de dos diferentes
intervenciones, una con antirretrovirales (ARV) especíñcos,
y otra con medicamentos proñlácticos, para disminuir
el riesgo de algunas de las infecciones oportunistas más
frecuente5.
La disponibilidad de tratamiento antirretroviral
combinado (TAC) el cual tiene alta efectividad para
controlar la viremia, ha modificado el curso natural de la
enfermedad tanto en niños como en adultos; no obstante,
en general, se tiene menos experiencia en el uso de los
diferentesARV en pediatría que en la población de adultos.
Actualmente se utilizan medicamentos con diferentes
mecanismos de acción y que combinados incrementan
signiñcativamente su eñcacia.
El estadio clínico de la infección nos va a permitir
decidir el inicio del tratamiento antirretroviral. Basándose
en Ia cuantiñcación de los linfocitos CD4+ y/o en presencia
de una infección deñnitoria de SIDA. La cuantiñcación de
carga viral por PCR es un muy Útil indicador para decidir
juntoconiacuentadecéiulas€D4+eiiniciodeitratamiento
(si el paciente es asintomático) o sobre la utilidad dei
tratamiento en uso y decidir el momento oportuno para
modiñcarlo.
El tratamiento antirretroviral tiene cuatro objetivos:
reducir la morbilidad asociada al VIH y prolongar la
duración de la vida asi como mejorar su calidad; restaurar
y preservar la función del sistema inmune,- suprimir al
máximo y en forma prolongada la CV plasmática y prevenir
la transmisión deIVIH.
Los ARV se deben iniciar en adultos asintomáticos
con linfocitos CD4 <5oofm! y en aquellos pacientes
sintomáticos, independientemente de la cifra de éstos.
En pediatría dado el mayor número de CD4+ presentes
en lactantes o preescolares, el número total varía según
la edad, pero el porcentaje siempre deberá ser mayor
al 25%. Los criterios para el inicio del tratamiento

Cuadro 55-8. Diagnóstico de infección por VIH en pediatría

Diagnóstico
Infectado por VIH
Exposición perinatai
Criterios
Niño menor de 18 meses, VIH+ 0 hijo de madre infectada por VIH y que tiene resultados positivos
en 2 determinaciones separadas ( se excluye la del cordón umbilical) de una o más de las
siguientes pruebas para VIH: Cultivo viral, PCR o antígeno p24 o que cumple con los criterios
clínicos para diagnóstico de SIDA.
Niño mayor de 18 meses, hijo de madre VIH+ o infectado por productos sanguíneos u otros
mecanismos conocidos de transmisión que es VIH+ por ELISA y W. biot repetidas, () con pruebas
supiementarias, positivas del inciso anterior o que cumple con los criterios clínicos para el
diagnóstico del SIDA.
Niño que no reúne los criterios mencionados previamente y es seropositivo al VIH por ELISA y W,
biot, siendo menor de 18 meses al realizarse las pruebas o en quien se desconoce el estado de
anticuerpos, pero es hijo de madre infectada por el VIH.

Sero-revertor Niño que nace de madre infectada por ei VIH y en quien:

Se han documentado pruebas de anticuerpos contra VIH negativas (2 o más pruebas de ELISA
negativas realizadas entre los 6 y los 18 meses de edad) que no tiene criterios clínicos que
definan SIDA y no tiene evidencia de laboratorio de inmunodeñciencia.

Cuadro 55-9. Criterios para inicio de ierupiu ARV en adultos

Categoría clínica CD4+ Carga viral Recomendación
infección retroviral aguda 0 <6 meses de Indistinto * Enviar al hospital de tercer nivel para evaluar
seroconversión tratamiento protocolozado
infección crónica asintomática >500 * Diferir tratamiento. Vigilar cada 374 meses con
cuenta de CD4+
<500 * Iniciar tratamiento
infección crónica sintomática indistinto , iniciar tratamiento
*Es recomendable efeduur CV, aunque no es indispensabie para lo iomo de decisión.
Fuente: Guia paro el uso de agentes uniírrerovirales en udu!ios y odoiescenies infectados con ViH. CDC 2014.

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 Cap. 55 Infección porVIH-1 en niños 655

Cuadro 55-10. Recomendaciones para el inicio de 1rufamienio ARV en pediatría.

Edad Inlclar tratamiento Considerar tratamiento
< 12 meses A todos
En todas las edades iCategoría clínica C 0 B* y/0 "
Carga viral >100,000 copias/mL
1 a < 3 años CD4 <1,000 ceI/mm3 Categoría clínica N 0 A y
0 < 25% CD4 >1,000 ceI/mm3
0 >25%

3 3 <5 años CD4 <750 cel/mm3 Categoría clínica N 0 A y

0 < 25% CD4 >750 cel/mm3
0 >25%
5 años CD4 <500 ceI/mm3 Categoría clínica N o A y
CD4 >500 cel/mm3
Fuente Guía de mune'io 0niirrelroyíral de las personas con VIH México 2014

antirretroviral actual se muestran en los cuadros 559
y 5510. Es probable que en los años siguientes estos
criterios se modiñquen dado que se tiende a iniciar el
tratamiento tempranamente en la infección, tanto para
limitar el deterioro inmunológico como para disminuir la
diseminación viral en la comunidad. Esto es facilitado por
la aparición de terapias con alta efectividad y menores
efectos secundarios y fácil administración.
La decisión sobre el tratamiento depende además de
si el paciente ha Utilizado o no antivirales previamentey la
historia de intolerancia y/o toxicidad.
Actualmente se dispone de los siguientes
medicamentos ARV:
¡. Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de
nucleósidos(lTRAN): _ z. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa
a) Zid0vudina (ZDV). Dosis: Niños 240 mg/m2sc/
dosis cada 12 horas vía oral (dosis máxima 300
mg/12 h). Ado¡escentes.3oo mg cada 12 horas.
Toxicidad: anemia, granulocitopenía, mi0patía,
hepat0toxicidad. Interacciones: Ganciclovir, TMP/
SMZ, interferón-alfa, aqicl0vin ñuconazol, ácido
valproico, DFH, cimetidina, rifampicina, rifabutína,
ribavirina.
b) Didanosina 0 dd]. Dosis: Niños 90-150 mg/m2scl
dosis cada 12 horas VO. Adolescentes >60 kg 400
mg cada 24 h. Toxicidad: pancreatitis, neuropatía
periférica, náusea, vómito, dolor abdominal,
hiperglucemia. Interacciones: azoles, quinolonas,
delaverdina, ¡P.
C) Lamivudina o 3TC (LMV). Dosis: Niños 4 mg/
kg/dosis cada 12 horas VO. Adolescentes > 50
kg 150 mg cada 12 horas, <50 kg ¡, mg/kg/d cada
12 horas (sin sobrepasar 150 mg). Toxicidad:
diarrea, vómito, exantema, neuropatía periférica,
pancreatitis, hepatitis, neutropenia. Interacciones:
TMP-SMZ.
d) Abacavir (ABC). Dosis: >3 meses 6 mg/kg/dosis
cada 12 horas. Adolescentes máximo 300 mg
cada 12 h. Toxicidad: fatiga, vómito, ñebre,
hipersensibilidad. Interacciones no signiñcativas.
e) Emtricitabina 0 FTC. Dosis: Niños > 3 meses—17
años 6 mg/kg/dosis cada 24 horas (dosis máxima
200 mg), > 33 kg 200 mg cada 24 horas. Reacciones
secundarias: hiperpígmentación, cefalea, náusea,
exantema, neutropenia y acidosis Iáctica.
Interacciones no signiñcativas.
f) Tenofovir (TDF). Dosis: (>2 años) 8 mg/kg/día,
máxima en adolescentes >35 kg, 300 mg/24 hs
VO. Reacciones secundarias: insuficiencia renal,
disfunción tubular, pérdida de densidad mineral
osea
(ITRNAN)
a) Nevirapina (NVP): Dosis: Niños 120-200 mg/mzsc/
dosis cada 12 horas. Iniciar 120 mg/m25c/dosis
cada 21, horas las primeras 2 semanas y luego dar
la dosis total cada 12 horas. Toxicidad: exantema,
síndrome de Steven-Johnson, sedación, hepatitis,
diarrea. interacciones: Induce citocromo P-450,
rifabutina, rifampicina, triazolam, midazolam,
DFH, digoxina, teoñlina, RTV.
b) Efavirenz (EFV). No se recomienda en menores de
3 años. Dosis: Una vez al día, 10 kg a <15 kg 200
mg; 15 a < 20 kg 250 mg,— 20 a < 25 kg 300 mg,— 25
a > 32.5 kg 350 mg,— 32.5 a > 40 kg 400 mg; > 40 0
más kg 600 mg. Adolescentes 600 mg. Toxicidad:
exantema, confusión, alteraciones del sueño,
hepatitis. Interacciones: astemizol, midazolam,
triazolam, estradiol, warfarina, rifampicina,
rifabutina, DFH, carbamazepina, fenobarbital,
ket0conazol, Claritromicina, SQV.
c) Etravirina (ETR). Dosis: indicada >6 años y >16 kg:
100 mg/kgl:12 h, >30 kg 200 mg/12 hs (dosis máxima
200 mg/12 hs VO). Toxicidad: nausea, diarrea y
exantema. No coadministrar con tipranavir.

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656 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
3. Inhibidores de Ia proteasa (IP)
a) Ritonavir 0 RTV. Dosis: Niños 350-400 mg/mzsc/
dosis cada 12 horas vía oral. Iniciar con 250 mg]
mzsc/dosiscada1z horaseincrementarsdos¡stotal
en 5 días. Adolescentes 300 mg VO cada 12 horas,
iniciar con 300 mg cada 12 horas e incrementar
a dosis total en 5 días. Toxicidad: Cefalalgia,
vómito, diarrea, dolor abdominal, parestesia5,
hepatitis, sangrados, pancreatitis, hiperglicemia,
anormalidades en los lípidos. Interacciones:
Induce la citocromo P—450, meperidine, diacepam,
astemizol, ciasapida, triazolam, midazolam,
rifampicina, rifabutina, estradiol, carbamacepina,
fenobarbital, dexametasona, DFH, SOV.
b) Saquinavir 0 SOV. Dosis. Mayores de 2 años (5-15
kg). 50 mglkg/12 hs+ RTV 3 mg]kgl12 h (máxima
1,000/100 mg/12 hs). Estudios clínicos evalúan la
seguridaddesuusoencombinación con unsegundo
IP como RTV. Adolescentes >16 años de edad 1,ooo
mg en combinación con 100 mg de RTV. SOV sólo
debe usarse en combinación con RTV 0 LPV-RTV
(nunca sin booster). Toxicidad: cefalalgia, vómito,
diarrea, dolor abdominal, parestesias, hepatitis,
sangrados, hiperglicemia. Interacciones: lnduce Ia
citocromo P450, astemizol, cisaprida, triazolam,
midazolam, rifampicina, rifabutina, estradiol,
carbamacepina, fenobarbital, dexametasona,
DFH, NVP, ketoc0nazol, clindamicina, [DV.
C) Fosamprenavir (f-APV). A partir de los 6 meses.
Dosis: (<11 kg) 45 mg/kg/1z h más RTV 7 mg/kg/12
h (sin exceder 700/100 mg/12 h. Toxicidad: Vómito,
diarrea, parestesias en boca, síndrome de Steven
Johnson, hiperglicemia, anemia hemolítica,
sangrados. Interacciones: EFV, astem¡zol,
cisaprida, midazolam, rifampicina, Iidocaína,
vitamina E, sulfonamidas, etc.
d) Atazanavir (ATV). A partir de los 6 años. Dosis: se
administra po'r banda de kilogramo de peso de 15-
20 kg 150 mg deATV+ RTV 100 mg unavez al día, de
20-40 kg 200 mg/1oo mg deARV/RTV una vez al día
y >40 kg 300/1oo deATV+RTV una vez al día, todos
con alimentos. Toxicidad: hiperbilirrubinemia
indirecta, hiperglicemia y Iip0dist0ña.
e) Lopinavir—ritonavir o LPV/r (Kaletra). Dosis: Niños
(>2 semanas) 300/75 mg/m25C/1z h en base a LPV/
RTV, dosis máxima 4oo/1oo mg de LPV/tToxicidad:
Diarrea, cefalalgia, astenia, náusea, vómito.
Incremento de triglicéridos y colesterol séricos,
exantema. Son raros: sangrado en hemofílicos,
pancreatitis, hiperglicemia, cetoacidosis, diabetes
y hepatitis. Interacciones: No administrar con
antiarrítmicos, antihistamínicos, cisaprida,
midazolam, rifampicina.0tros: anticonvulsivantes,
dexametasona, claritr0micina, rifabutina,
ketoconazol.
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f) Tipranavir (TPV). Indicado en >2 años: dosis
375/150 mg/szC/1z h (máxima 500/200 mg/12 h).
Toxicidad. Efectos a nivel de tubo digestivo Como
diarrea, vómito etc., elevación de colesterol yTGC.
g) Darunavir (DRV). Indicado en niños >3 años y más
de 10 kg de peso. Se administra por banda de peso
con inicio de 200/32 mg de DRV/r hasta un máximo
de 600/100 mg. Toxicidad: gastrointestinal como
diarrea y vómito, exantemas y elevación de
triglicéridos y colesterol.
¿,. Inhibidores de fusión
a) Enfuvirtide ¿) T—20 (Fuzeon). No aprobado su uso
en menores de 6 años. Dosis: Niños y adolescentes
(6 a <16 años) 2 mg/kg (máximo 90 mg) cada 12
horas vía subcutánea en antebrazo o abdomen,
adolescentes >16 años 90 mg cada 12 horas vía
subcutánea en antebrazo o abdomen. Toxicidad:
Casi todos los pacientes (98%) presentan reacción
local en el sitio de la inyección, incluyendo dolor,
¡nduración, eritema, nódulos y quistes, prurito y
equimosis. Usualmente estos síntomas son leves
a moderados, aunque puede haber casos severos.
Usualmente la reacción en el sitio de aplicación
dura de 3 a 7 días, aunque hasta en el 24% de los
casos puede durar más de 7 días. Toxicidad: No
tiene interacciones signiñcativas.
5. Bloqueador de correceptor CCR5
a) Maraviroc (MVC). Aprobado su uso para mayores
de 16 años. Dosis Toxicidad: tos, ñebre exantema,
hepatotoxicidad raramente precedida por
síntomas de alergia. Dependiendo del resto de
fármacos de la terapia ARTV, pueden darse dosis
de 150 mg/12 h si se administra con inhibidores
de CYP3A (la mayoría de los IP exceptoTPV); si se
administra con medicamentos Sin gran potencial
de inhibición de CYP3A (ITRAN, Enfuvirtide,TPV/r)
300 mg/12 h,- si se administra con inductores
potenciales de CYP3A (EFV y ETR) debe doblarse
la Última dosis (600 mg/12 h).
6. Inhibidores de Integrasa
a) Raltegravir. Indicado en pacientes mayores de ¿.
semanas y > 3 kg de peso. De 2 a 25 años y < 25
kg se administran 300 mg/12 h, mayores de 25 kg
se administran 400 mg /12 h. Toxicidad: exantema,
diarrea y cefalea, ñebre e insomnio.
Después que se ha planteado al paciente y/o susfamiliares
la posibilidad de iniciar tratamiento antirretroviral, deben
tomarse en cuenta la comorbilidad del paciente, edad,
condición física etc. Debe descartarse la presencia de
coinfecciones y establecer si es un paciente virgen al
tratamiento o ha recibido previamente algún fármaco.
De preferencia deberá tener un genotipo de resistencia a
antirretroviraies, CV y cuenta de células CD4+.
 Infección porVIH-1 en niños 657
Cap- 55

El esquema se forma con tres fármacos de dos tipos
de los grupos de fármacos referidos anteriormente,
generalmente 2 ITRAN + 1 ITRNAN o 2 ITRAN + 1 IP.
Existen guías especíñcas para ayudar a seleccionar el
tratamiento más adecuado.
Tratamiento de las infecciones bacterianas
En los pacientes con SIDA la ñebre es un motivo
frecuente de consulta y hospitalización,— con frecuencia
es muy difícil discriminar si la causa de Ia ñebre es la
enfermedad de base o una infección bacteriana o por
gérmenes oportunistas. Deahíque se recomiende, debido
a que la integridad de los mecanismos de defensa del
huésped se halla críticamente afectada, iniciar en etapa
temprana el tratamiento antibiótico, 10 cual dependerá
de la epidemiología local. Agentes frecuentes del proceso
infeccioso son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Salmonella sp, Staphylococcus aureus y
estañlococos coagulasa-negativos. En pacientes con
catéteres intravasculares debe considerarse además a
Pseudomonas y Candida.
Tratamienio de las infecciones por
gérmenes oportunistas
Debe considerarse que muchos de los microorganismos
oportunistas que van a ser causa de procesos mfecciosos
graves se hallan en forma latente dentro del propio
huésped; ésta es una de las razones esgrimidas para
explicaria mayorfrecuencia de estasinfecciones en adultos
que en niños, ya que éstos por la menoredad tienen menos
probabilidad de ser portadores de estas infecciones. Si
bien el tratamiento ya a depender del agente etiológico,
hay principios generales como diagnóstico temprano &
inicio rápido de la terapéutica especíñca, siendo frecuente
la necesidad de continuar el tratamiento luego de la fase
intensiva, con un esquema de mantenimiento o proñ|axi5.
En el cuadro 55-11 se especiñcan los agentes etiológicos
y los respectivos esquemas terapéuticos recomendados.
Inmunizaciones
A pesar de la respuesta inmune subóptima que se ha
observado en los niños con infección por VIH; en general,
se ha llegado al siguiente consenso: continuar aplicando

Cuadro 55-11. Tratamiento de infecciones oportunistas en el niño ¡nfeciudc por VIH

Microorganismo Cuadro clínico Diagnóstico Fármaco (mg/kg/día) Duración Tx (días)
P.jirovecii Neumonía Observación en TMP/SMX 20 (TMP) 21
espécimen o tejido Pentamidina 4 7—10
Atovaquona 30—40 21

Toxoplasma gondíí Encefalitis TAC, biopsia Pírimetamína 172 42

Leucovorin 10725 42
Sulfadiazina 200-400 42

Cryptosporidíum Gastroenteritis Observación en heces N|tazoxanida 3710

Paromomicina 30
Azitromicina 5—10 10

Microsporidiasis Gastroenteritis Observación en heces Albendazol 7—5

¡sosp0ra Gastroenteritis Observación en heces TMP/SMX 10 (TMF) 7-10

Candida Candídiasis oral Gram de la lesión Nistatína 7 7-14

Fluconazol 3 7714
Itraconazol 2.5 7714
Ketoconazol 5—10 14

Esofagitis Cultivo, tinción de tinta Anfotericina 0.7415 14

C. neoformans
china 57Fluocitocina 100 14

Cítomegalovirus Meningitis, fungemia, Fundoscopía, cultivo Ganciclovir 10 14721

neumonía - Foscarnet 180 1421

Herpes simplex Estomatitis Prueba de Tzank Acíclovir 60 7714

Varicela zóster Varicela zoster Prueba de Tzank Ac¡clovir 80 5—7

Mycobacterium—avium- Infección diseminada ZíehI-Níelsen, cultivo Claritromicina 7.5 42

intracellu/are Etambutol 15725 42
Rifabutina 10—20 42
Ciprofloxacina 20—30

Fuerúe: Treañng oppoñunísfic infedions among HIV»Exposed and infected children Recommendation from CDC, ¡he National Institutes of
Health and the Infectious Diseases Society of America, dsc. 3, 2004… pp 1-74.
hnp://aidsi nfolníh.gov/conVenHíles/Treuimentof0!f€hí1dren.pdf

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658 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
las vacunas inactivadas de rutina,- las vacunas vivas
atenuadas por lo general no se recomiendan salvo en ei
caso del sarampión, la parotiditis, la rubéola y la varicela,
¡as cuales pueden administrarse a niños que no están
severamente inmunocomprometidos (linfocitos CD4>
15%). Los pacientes infectados por transmisión vertical
deben recibir vacuna de papiloma humano (VPH) antes
del inicio de la VSA, ya que este virus se asocia con un
mayor riesgo de cáncer perineal en [a infección por el
VIH. Un caso especial a considerar en la aplicación de la
vacuna BCG (por riesgo de enfermedad diseminada por
M. bovis) por lo cual la apiicación de la misma idealmente
debe realizarse en nuestro medio tan pronto como sea
posible, antes de que se establezca una inmunodeñciencia
más profunda. Otras vacunas como influenza estacional y
rotavirus deben ser aplicadas.
Por años hubo una preocupación por la replicación
del virus del VIH, debido a la activación inmune tras la
vacunación, pero se sabe actualmente que la replicación
viral puede aumentar transitoriamente sin aumento de la
progresión de la enfermedad.
PRONOSTICO
A pesar de que en los primeros años de la pandemia la
infección por VIH se conceptualizó como necesariamente
letal, en la actualidad se le conceptúa como una infección
crónica, susceptible de ser controlada. Asimismo ¡a rápida
expansión a nivel mundial que caracterizó ¡05 primeros
años, en la actualidad ha disminuido su velocidad y se
observa una disminución en el número de casos incidentes
principalmente en el sur de África. Sin embargo nuevos
retos han surgido en la atención de estos pacientes,
como el surgimiento de nuevas comorbilidades que
han substituido a las infecciones oportunistas, entre
ellas el envejecimiento de la población infectada, las
complicaciones cardiovasculares como infarto agudo
de miocardio o accidente vascular cerebral que surgen
como resultado del estado inflamatorio persistente y del
tratamiento del VIH. Se ha establecido que la expectativa
de vida en poblaciones con los mismos factores de riesgo
para este tipo de enfermedades es menor si existe el
antecedente de infección poerH.
En los niños infectados portransmisión vertical que han
recibido tratamiento por más de 20 años, en un ambiente
de protección, afabilidad y comprensión, la necesidad
de ser tratados como aduitos responsables de su propio
cuidado hace difícil este periodo de transición. EI frecuente
abandono del tratamiento así como la adopción de
conductasde riesgo,queson una respuestaala necesidadde
independencia de este periodo del desarrollo, pero también
al enfrentamiento con un ambiente que no siempre es
cordial y que en ocasiones es francamente discriminatorio.
Por otra parte los efectos secundarios a decenas de años
de tratamiento deberán tener una repercusión que será
necesario estudiar en los años por venir.
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PREVENCION
La reforma de la Ley General de la Salud del 27 de mayo
de 1987 de los Estados Unidos Mexicanos, establece en
su artículo 134 que la infección por VIH “será objeto de
vigilancia epidemioiógica y prevención".
Dado que no se cuenta con vacunas y que son
limitadas las modalidades terapéuticas la prevención
radica principalmente en interrumpir la transmisión
sexual, parenteral (sangre o hemoderivados) y perinatal
del virus.
El riesgo de transmisión sexual del VIH puede ser
completamente eliminado por abstinencia sexuai,
o por relaciones monogámicas entre personas no
infectadas. Si bien también puede disminuirse el
riesgo a través de cambios en ¡05 hábitos y prácticas
sexuales, desde el punto de vista operativo ¡a medida
más eñcaz para prevenir la transmisión por esta vía es la
utilización sistemática y en forma correcta del condón o
preservativo durante las relaciones sexuales. A esto se ha
sumado reciente experiencia basada en tres estrategias:
detección oportuna de casos y tratamiento inmediato
sin importar el número de CD4+, supresión máxima de 13
CV en estos casos y proñlaxís con TDF vía oral en parejas
discordantes. Esto ha llevado a una sustancial reducción
en el número de infecciones nuevas en los estudios
realizado&
La prevención de la transmisión del VIH a través
de transfusiones de sangre y derivados es factible por
el escrutinio serológico de los donadores y la exc!usíón
de aquellos seropositivos o de riesgo alto (donadores
pagados). Por Ley de ¡3 Federación del 27 de mayo de
1987, se prohíbe el comercio de sangre y ésta sólo debe
obtenerse de quienes la proporcionen gratuitamente.
Procediendo de esta manera, el riesgo de transmisión por
esta vía es muy bajo.
La exposición parenteral a sangre es otra vía de
exposición relevante en países con elevada frecuencia
de usuarios de drogas intravenosas. En estos grupos,
junto con el apoyápsicolo'gico y educacional, se sugiere
la utilización de agujas estériles en caso de que persista
el consumo ilícito de drogas. Los trabajadores de la salud
están expuestos a contraer ¡a infección básicamente por
accidentes de trabajo, como pinchaduras por agujas 0
cortes con bisturí contaminados con sangre VIH positiva
o por el contacto de materiales contaminados por ésta,
con mucosas o piel que tenga solución de continuidad
(a causa de traumatismo o eccema). De ahí que las
recomendaciones indicadas para el personal que participa
en el cuidado de los pacientes sean:
1. La utilización de barreras de protección, para
evitar la exposición de la piel y mucosas a sangre
U otros líquidos corp_orales potencialmente
contaminados, cuando tal exposición es posible.
Las protecciones de barrera incluyen la utilización
 Infección porVIH-1 en niños
Cap- 55
de guantes, cubreboca, anteojos, careta facial,
bata.
2. Lavado inmediato de manos y otras superficies de
la piel cuando han sido contaminadas por sangre u
otros Iíquidos corporales.
3. Manejo cuidadoso de los instrumentos cortantes
o punzantes. Se ha visto que las pinchaduras
por agujas son más frecuentes en el momento
en que se coloca el protector de la aguja, por lo
que se recomienda no intentar esto,— más bien
hay que colocarlo, justo después de haberse
Utilizado, directamente en recipientes resistentes
a Ia puntura o corte, del mismo modo que otros
objetos cortantes;
4. Debido a que una fuente potencial de exposición
son las maniobras de reanimación, siempre deben
estar disponibles instrumentos de reanimación
(bolsas de Ambú, cánulas endotraqueales,
laringoscopios).
5. El personal con lesiones exudativas o dermatitis
húmeda debería evitar el contacto directo con
estos pacientes, hasta que las lesiones de la
piel hayan cicatrizado. Si esto no es factible, es
necesario usar estrictas barreras de protección.
6. Descontaminar todos los equipos reusables,
superñcies de trabajo, equipos dentales,
instrumentos para necropsias y mesas de
patólogos, con agentes químicos o esterilizadores,
econ ambos.
El VIH es fácilmente inactivado por germicidas de uso
común como agua oxigenada & 03%, hipoclorito de sodio
a 0.5%, paraformaldehído a 0.5%, isopropilalcohol a 35%
() etanol a 50%.
En caso de accidente con punzo-cortantes ()
salpicaduras en el ámbito hospitalario que sean de
alto riesgo, deberá iniciarse profilaxis con un esquema
antirretroviral combinado, con 3 fármacos. Todos los
centros de atención de pacientes deben organizar
programas de prevención de accidentes y disponerde ARV
para sus trabajadores.
Prevención de la transmisión perinatal
Antes de la introducción de las intervenciones para
ka reducción de madre a hijo del VIH»1 las tasas de
transmisión vertical era del orden del 25%. El riesgo
de la transmisión de madre a hijo se ha asociado con
la enfermedad por VIH avanzada materna, carga viral
plasmática materna, número de linfocitos CD4+, la ruta
de nacimiento, la duración de la ruptura de membranas
(especialmente cuando ésta es mayor a 4 horas), la
prematurez y la lactancia Durante los Úitimos 10-15 años
la introducción de cesárea, alimentación con fórmula y la
terapia antirretroviral ha reducido la transmisión a menos
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659
de! 2% de las mujeres embarazadas. La atención está
ahora volviendo a la minimización de los posib|es efectos
secundarios de drogas tanto para la madre y el niño.
Uno de los avances más importantes en transmisión
perinatal del VIH fue el estudio multicéntrico ACTG 076
que se llevó a cabo en EUA y Europa en donde se demostró
que administrar AZT de la semana 13 a 34 del embarazo
y durante el parto a mujeres embarazadas infectadas
por VIH y al recién nacido durante 6 semanas disminuía
el riesgo de transmisión de 25.5% a 8.3%, a partir de lo
cual surgieron recomendaciones, en 1994 en EUA y desde
1999 en México, de ofrecer este tratamiento a toda mujer
embarazada infectada, ya que reduce en 67.5% el riesgo
de transmisión perinatal en mujeres con características
simi)ares & las del estudio.
Posterior a la publicación de los resultados del ACTG
076, se realizaron diversos estudios con otros ARV, entre
los que destacan el estudio PETRA y el HIVNET 012. No
obstante la posibilidad de usar múltiples medicamentos
ARV durante el embarazo ha dado lugar a una reducción en
la incidencia de |atransmisión perinatal delVlH a <z%, pero
ha dado lugar a aspectos que involucran tanto la toxicidad
a corto plazo como el impacto a largo plazo sobre la mujer
y de su hijo. Un incremento de la toxicidad de la nevirapina
se ha observado entre las mujeres con linfocitos CD4+
>25o cél/ml en e] inicio del tratamiento entre las mujeres
embarazadas o a largo plazo con didanosina y estavudina,
por lo que estos fármacos deben evitarse, si se dispone de
otras alternativas. Aunque EFV se ha asociado a defectos
del tubo neural y otras malformaciones en monos, en
seres humanos varios casos de defectos del tubo neural se
han registrado después de [a exposición durante el primer
trimestre, sin embargo no se ha comprobado hasta el
momento en forma irrefutable un potencial teratogénico.
Por lo anterior debe evitarse el uso de EFV durante las
primera58 semanas de gestación yva|orarse el continuarel
EFV en una mujer que se embaraza durante el tratamiento
con este fármaco. Los inhibidores de Ia proteasa se han
asociado con un mayor riesgo de intolerancia a la glucosa,
Ia preeclampsia y el parto prematuro en algunos, pero no
todos los estudioa La farmacocinética de los inhibidores
nucleósidos y no nucleósidos de Ia transcriptasa reversa
no ha cambiado signiñcativamente en el embarazo, de
modo que las dosis estándares pueden ser utilizadas. Sin
embargo, las concentraciones de varios inhibidores de
Ia proteasa son más bajos en el embarazo, por lo que se
deben incrementar las dosis en algunos casos (LPV/r). Un
tema de gran preocupación es el desarrollo de mutaciones
que se presentan después de administrar una dosis Única
como proñlaxis de nevirapina ¿¡ las mujeres y sus recién
nacidos infectados. La Utilización de ¡a doble terapia con
análogos de nucleósidos (ZDV + LMV) de 3-7 días después
de una dosis Única de nevirapina a la madre, reduce,
pero no elimina el riesgo del desarrollo de resistencia
a Ia nevirapina; algunos esquemas alternativos para la
660 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
prevención de resistencia están en estudio, así como la
respuesta de la madre y su hijo a estas estrategias.
Actualmente existen recomendaciones especíñcas
para cada escenario variando según diversos factores en
la madre: conocimiento previo de ¡a enfermedad, historia
previa de uso de ARV, semanas de embarazo, CV a las 36
semanas de gestación y trabajo de parto presente en el
momento del diagnóstico, entre otros Dependiendo de
estos factores serán las recomendaciones para el inicio de
ARV en la madre y el producto en el período posparto.
Un punto importante a considerar además de la
importancia de Ia proñlaxis con ARV en la prevención
perinatal del VIH, lo más relevante es la educación de ¡a
pareja antes del embarazo.
Desarrollo de vacunas
En abril de 1984 la Secretaria de Salud de los Estados
Unidos hizo la siguiente aseveración acerca de !a vacuna
contra el VIH, “Esperamos que en dos años tengamos una
vacuna contra el VIH lista para ser probada". Treinta años
después no existe una vacuna aprobada, y las razones son
las siguientes: a) falta un modelo natural de inmunidad
en VIH; b) falta de marcadores que correlacionen con la
inmunidad protectora; c) variabilidad en los tipos de VIH;
d) falta de un modelo animal que permita predecir la
eñcacia de la vacuna en humanos.
La infección por VIH desafía el modeio estándar de
vacunación porque al contrario de muchas enfermedades
en las cuaies los individuos naturaimente se recuperan de
la infección y producen una respuesta inmune que limita
la enfermedad, en la infección por VIH esto no sucede.
Sin un modelo natural de enfermedad, los investigadores
no tienen manera de identiñcar Una respuesta inmune
que sea efectiva contra el virus y permita desarrollar
una vacuna. Además en la infección por VIH no existe
un “marcador" que se correlacione con la protección
a la enfermedad, dado que no existe un individuo que
se halla infectado y que haya aclarado naturalmente el
virus. Hasta que los investigadores establezcan qué se
correlaciona con la inmunidad protectora contra el VIH,
diseñar y validar una vacuna será difícil. Recientemente se
han identiñcado algunos pacientes que naturaímente son
capaces de controlar la infección y prevenir la progresión a
SIDA y son denominados “elite controllers'i Es posible que
al estudiar cómo ellos llegan a mantenerse sin CV aún sin
tratamiento, se tenga un modelo natural para desarrollar
una vacuna.
Por otra parte una gran variabilidad genética permite
al VIH ser Un blanco cambiante para el desarrollo de una
vacuna, los múltiples subtipos existentes, cada uno de los
cuales es genéticamente distinto a los otros hace difícil el
establecimiento de una sola vacuna, ya que no se produce
inmunidad cruzada entre ellos.
Una importante herramienta en el desarrollo de
vacunas, es la existencia de un modelo animal, sin
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embargo para el VIH no existe un modelo conf|able para
la investigación de la respuesta inmune. La investigación
se ha centrado en modelos de primates infectados con
SIV y con virus híbridos de SIV y HIV que permitan tener
un acercamiento a (a infección natural por VIH en seres
humanos.
Hasta el momento el estudio más exitoso ha sido
el denominado estudio RV144, realizado en Tailandia
y ñnalizado en 2009. Este ensayo probó una aplicación
sucesiva de dos vacunas recombinantes, ¡a primera de
ellas un virus acarreador (canawpox) insertado con genes
que codiñcaban para proteínas antigénicas de VIH, que
despertaba la respuesta celular dependiente de células
T. La segunda vacuna utilizada como refuerzo fue una
diseñada por ingeniería genética y contenía proteínas de
Ia superñcie delVlH, que intentaba estimular la producción
de anticuerpos por las células B. La vacuna redujo en 31%
el número de infecciones poerH en el grupo ¡nmunizado
vs el grupo que recibió placebo.
Existen en la actualidad otros ensayos con vacunas y
otras aproximaciones para lograr una inmunidad eñcaz y
duradera contra la infección poerH, pero quizá tengamos
que esperar otros 30 años para ver resultados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ávila, C., Soria, C., Navarrete, SA, Pavía, N., Valencia,
P., Santos J. 1. Manifestaciones clínicas de la infección
por virus de Ia inmunodeficiencia humana en niños. BOL
Méd Hosp. Infant. Méx., 1989; 46:448.
2. Bernstein, L. J., Krieger, B. Z., Novick B. et al. Bacterial
Infections in human immunodefíciency virus infected
children. Pediatr. Infect. Dis. J., 1985; 4:472.
3. Black, R.F.: Transmission of HIV—1 in the breast-feeding
process. J Am. Diet. Assoc., 1996; 96: 267-274.
4. Blanche S1, Bologna R, Cahn P, Rugina S, Flynn P,
Fortuny C, Vis P, Sekar V, van Baelen B, Dierynck I,
Spinosa-Guzman S. Pharmacokinetics, safety and
efñcacy of darunavir/ritonavir in treatment—experíenced
children and adolescents. AIDS, 2009 Sep 24; 23 (15):
2005-13.
5. British HIV Association. British HIV Association
guidelines for the management of HIV infection in
pregnant Wºmen 2012. HIV Medicine 2012; 13 Supp 2:
87—157.
6. Calarota, SA., Weiner, D.B. Enhancement of human
immunodeficiency virus type 1-DNA vaccine potency
through incorporation ofT—helper 1 molecular adjuvants.
Immunol. Rev… 2004; 199 (1): 84-99.
7. Caldwell, MB., Oxtoby, M.J4, Simonds, R.J., y
cols. 1994 Revised classiñcation system for human
immunodeficiency virus infection in children less than
13 years of age. MMWR., 1994; 43: 1»19.
 Cap. 55
8. Centers for Disease Control and Prevention
Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual,
injection-drug use, or other nonoccupational exposure
to HIV in the United States: recommenda(ions from
the U-S- Department ºf Health and Human Services.
MMWR- 20055 54 (Nº- RR-2)-
9. Centers for Disease Control and
Epidemiology and Prevention of vaccine-preventable
Diseases. The Pink Book 12th Edition Second Printing
(May 2012).
10. Chiappini E. Galli L, Tovo PA, et al. Five-year follow-up
of children with perinatal HIV—1 infection receiving early
highly active antiretroviral therapy. BMG Infect Dis..
2009; 9: 140.
11. Cicero, R., Ramírez, E., Ramirez, S., Viramontes, J_
L. Tuberculosis y SIDA en México. Boletín mensual de
Epidemiologia (México), 1989; 4: 124.
12_ Connor, EM., Mofensonv L.M. Zidovudine for the
reduction of perinatal human immunodeficiency virus
transmission: Pediatric AIDS Clinical Trials Group
Protocol 076-results and treatment recommendations.
Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 536-541.
13. Cooper ER, Hanson C, Diaz C, et al. Encephalopathy
and progression of human immunodeficiency virus
disease in a cohor1 of children with perinataliy acquired
human immunodeficienc Y virus infection. J Pediatr, .
132 (5): 808—812, May1998.
14. De Santis M, Carducci B, De Santis L, Cavaliere A,
Straface G. Periconceptional exposure to efavirenz and
neural tube defects_ Arch Intern Med., 2002; 162 (3);
355-356.
15. Fauci S. Pathogenesis of HIV Disease: Opportunities
for new prevention interventions. Clinical Infectious
Diseases 2007. 45: 8206—12.
_ , , '. . '
164 Femkmd, L., Mmkoff, H. L. HIV … pregnancy… Clm.
Perinatal. 1988 15: 189.
17 F" … M,A R'Yh D D G' M H G … b M
.A, |cman, . ., neco,
. ¡sc ,
S., Volderdine, P. A. eta]. The efficacy of azidothymidine
(AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS
related complex. N. Engl. J. Med., 1987; 317: 185.
CJ _ _ | , f 34. Manínez-Agu¡lar, G., Navarrete—Navarro, S., Samudio,
18' Ft.)s'ter. ' 4,'Lya1ll, E'G' HIV m pr$gnancy. evo Ut'ºh 0
cl|mcal practice '" the UK" I"“ S D &AIDS“ 2006” 17
(1º)1560'567-
19- Frenke¡l, LM, Cowles, M.K., Shap¡ro, DE Y ºº'5-
Ahgly5|s _ºf the maternal _Cºmpºhºht5 5” the AIDS
cl|n|cal _¡hal 9'ºUP 076_ Z¡dovudine _f69'men ¡" the
prevent|on _ºf mother tº 'hfaht transmiss¡on ºf Human
lmmunodef¡c¡ency Virus Type 1. JID., 1997; 175: 971-
97.4. _ . _ _
20. Glbb DM, KIZIÍO H… RUSSG|| E! Ch|dz¡va E, ZE|W3"QU
E, ºf al. Pregnancy and infant outcomes among HIV“
Infec'ted women taking Iong-term ART With and without
Tehofowr … t_he DART tr|al. PLUS Med 9 (5): e1001217'
J
don.10.1371(Journal.pmed.1001217.
21. Graham, S.M., Gibb, D. HIV disease and respiratºry
infection in children. B. Medi. Bull., 2002; 61: 133-150.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Infección porVIH-1 en niños 661
22. Guay LA., Horn DL., Kabengera SR. HIV—1 ICD p24
antigen detection in Ugandan infants: use un early
diagnosis of infection and as a marker of disease
progression. J. Med. Virol., 2000; 62 (4): 226-34.
23. Gutierrez, K. Protease ¡nhibitors to treat HIV infection.
The report on pediatric infectious diseases, 1997; 7: 21-
Prevention. 22-
24. Ho D. D., Pomerantz R.J., Kaplan J. G. Pathogenesis of
infection with human immunodeficiency virus. N. Engl.
J Med., 1987, 317: 278.
25. Jenson, H. B. Retrovirus infections and the acquired
immunodeficiency syndrome. Adv. Pediatr, Infect. Dis.,
1990; 5:93.
26. Justice,A.,Feinstein,A. R.,Wells,C. K. A newprognostic
staging system for the acquired immunodeficiency
syndrome. N- Engl. J. MM.. 1989; 3202 1388.
27. Kovacs, LA., Masur. Prophylaxis against opportunistic
infections in patients with human immunodeñciency
Vifusmfeº“º"- “ Eng.J. Mºd" 2000? 3421 (19) 1416—29-
28. Krasinski, K., Borkowsky, W., Bank, S., Lawrence,
R., Chandwani, S. Bacterial infections in human
immunodeficiency virus-infected children. Pediatr.
¡"fººt DÍS' J” 1988? 7: 323“
29- Lambert, J-5, Harris, DR., S(iehm, E-R. Performance
characteristics OfHIV-1 culture and HlV—1 DNAand RNA
amplification assays forearly diagnosis of perinatalHlV—
1 infection J. Acquir, Immune… Defíc. Syndr., 2003 Dec
15; 34(5)1512'9' ¿ .
30- Landesman, S.H., Kahsh, L.A., Burns, D-N- Obstetncal
factorsandthetransmission ofhumanimmunodeñciency
virus type 1 from mother to child NEJM., 1996; 334:
1617—1623" . ,
31' Lede_rman, MM" Penn-ngh0lson,qu Ch9* M".MOS'BÍ'
D. Biology of CCR5 and lts role ¡n HIV |nfect|on and
treatment JAMA, 2006 Aug 16; 296 (7): 815—264
. . . .
32. Levy, J. A. Human mmunodef¡c¡ency v¡ruses and the
pathogenesisofA108.JAMA,1989;261:2997.
. ¿, o le, . . . . _
33' gí:2ri?jl0 G' a?th52ne%is &?;altrh1e?u.t ;1l;/ r|envfghí:2:-
L2ncet 201ºíf 584' 2958—71 ' ' p '
* '. ' '
G, Santos Preciado, J. |. Infecciones bacterianas en
niños con Síndrome de lnmunodeficiencia Adquirida.
Bol. Med. Hosp. lnfan. Méx.,1992; 49: 485.
35. Mellado Peña MJ. et al. Documento de consenso de
la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y el
Comité Asesor de Vacunas de Ia_Asociación Española
de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos
AN. Pediatr(Barc)., 2011; 75(6):413.e1-413.e22.
36. Molina-Gamboa,.].,Ponce de León. s.,Sifuentes,.ll,et
al. Mycobacterial infection in mexican AIDS patients. J
Acquíred Immune Def Synd Hum Retrovirol., 1996; 11-
53.5s_
37. Moodley, DM.. Bobat, R.A., Coutsoudis, A. Predicting
perinatal human immunodeñciency virus infection by
antibody patterns. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 850-
852,
662 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
38. Muñoz-Hernández MR, Santos—Preciado JI, Pavía—Ruz
N. Redistribución de grasa y alteraciones metabólicas
en niños y adolescentes infectados por VlH/SIDA con
tratamiento antirretroviral altamente activo. Bol Med
Hosp Infant Mex., julio-agosto 2009: Vol. 66: 343—349.
39. Nachman S, Zheng N,Acosta EP, eta]. Pharmacokinetics,
Safety, and 48-Week Efficacy of Oral Raltegravir in
HIV—1—lnfected Children Aged 2 Through 18 Years. Clin
Infect Dis., Nov 23 2013.
40. Navarrete-Navarro, S., Vallejo, O., Martínez-Aguilar, G.,
Santos-Preciado, J.I. Panorama de la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)/Sindrome
de Inmunodeficiencia Adquirida en población pediátrica.
Bol. Méd. Hosp. Infant, Méx., 1992; 49: 543.
41. Nwosu FC,Avershina E, Wilson R, RudiK. Gut microbiota
in HIV infection: implication for disease progression
and management. Gastroenterology Research and
Practice, 2014; Article ID 803185, 6 pages. http:I/dx.doi.
orgl10.1155/2014/803185
42. Pérez, G.L., Morán, M., Santos, J.l. Síndrome de
¡nmunodeficíencia adquirida en pediatría. Informe del
primer caso en México. Bol. Méd. Hosp. Infant. (Méx.),
1986; 43: 729.
43. Perinatal H.I.V. Guidelines Working Group. Public
health service task force recommendations for use of
antiretroviral drugs in pregnant HlV—1 infected women
for maternal health and interventions to reduce perinatal
HIV—1 transmission in the United States. October
12, 2006 1-65. Available at http1/Iaidsinfo.níh.govl
ContentFiles/PerinatalGL.pdf.
44. Rieder, H., Snider, D. E: Tuberculosis and the acquired
immunodeñciency syndrome. Chest.,1986; 90: 469.
45. Recommendations for use of antiretroviral drugs in
pregnant HIV—1- infected women for maternal health
and ¡nterventions to reduce perinatal HIV transmission
in the United States. Marzo 2014.
46: Samudio, G., Dávila, G., Martínez—Aguilar, G., Santos
Preciado, JI. Manifestaciones neurológicas en
pacientes pediátricos con SIDA. Bol. Méd. Hosp. Infan.
Méx., 1992; 49. No. 10.
47. Sánchez—Mejorada, G., Ponce de León, S. Clinical
patterns of diarrhea in AIDS. Rev. ¡nv. Clin., 1994; 46:
187—96.
48. Simonds, R.J., Brown; T.M., Thea, DM. Sensitivity
and specificity of a qualitative RNA detection assay (o
diagnose HIV infection in young infants. Perinatal AIDS
Collaborative Transmission Study. AIDS, 1998 Aug. 20:
12 (12): 1545-9.
49. Simonds. R.J., Oxtoby, M.J., Caldwell, M.B. et al.
Pneumocystis carinii pneumonia among U.S.children
with perinatally acquired HIV infection. JAMA, 1993;
270: 470—3.
50. Solórzano Santos F, Gochicoa Rangel LG, Palacios
Saucedo G, Vázquez Rosales G, Miranda Novales G.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Hypertriglyceridemia and hypercolesterolemia in human
immunodeficiency virus-1 infected children treated with
protease inhibitors Archives of Medical Research,
2006; 37:129—32…
51. Secretaría de Salud, Dirección General de
Epidemiología, SENSIDA. Vigilancia Epidemiológica
de casos de VIH/SIDA en México, Registro Nacional de
Casos de SIDA, Actualización al cierre de 2013.
52. Steketee, R.W., Abrams, E.J., Thee, DM. et al. Early
detection of perinatal human immunodeficiency virus
(HIV) type 1 infection using HIV RNA ampliñcation and
detection. New York City Perinatal HIV Transmission
Collaborative Study. J, Infect, Dis., 1997 Mar; 175 (3):
707-11.
53. Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S,
Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, Premsri N, Namwat
Ch, de Souza M, Adams E, Benenson M, Gurunathan
S, Tanaglia J, McNeil J, Francis D, Stablein D, Birx D,
Chunsuttiwat S, Khamboonruang C, Thongcharoen P,
Robb M, MichaelN, Kunasol P) Kim J, for the MOPH—
TAVEG Investigators. Vaccination with ALVAC and
AIDSVAX to Prevent HlV-1 lnfection in Thailand. N Engl
J Med., 2009; 3611 2209-2220.
54. Treating opportunistic infections among HIV—Exposed
and Infected Children. Recommendations from CDC,
the National Institutes of Health, and The Infectious
Diseases Society of America. Diciembre 3, 2004
1—Available at http:!laidsinfo.nih.gov.
55. Triant V. Epidemiology of coronary heart disease in HIV
patients. Rev Cardiovasc Med., 2014; 15: 81—58.
56. Tseng AI, Macarthur RD. Profile of etravirine for the
treatment of HIV infection. Ther Clin Risk Manag., 2010
Feb 2; 6: 49-58.
57. Tubiana R, Chenadec J, Rouzioux C, Mandelbrot L,
Hamrene K, Dollfus C, Faye A, Delaugerre C, Blanche
S, Warszawski J. Factors associated with mother—to-
child transmission of HIV—1 despite a maternal viral load
<500 copies/mL at delivery: Acase-control study nested
in the French Perinatal Cohon (EPF-ANRS CO1).
Clinical Infectious Diseases, 2010; 50: 585—96.
58. Van de Ferre, P. Postnatal transmission of human
immunodeñciency virus type 1: The breast—feeding
dilemma. Am. J. Obstet, Gynecol… 1995; 173: 483-487.
59. Vargas, S.L., Hughes, W.T., Santolaya, M.E. et al.
Search for primary infection by Pneumocystis carinii in ¿¡
cohort of normal healthy infants. Ch'n. Infect. Dis., 2001;
32:851—4.
60. Vázquez Rosales JG. Uso de prueba rápida para la
detección de infección por VIH en Pediatría. Boletín
Médico del Hospital Infantil de México:, 2009; 66238288.
61. Violari AI, Lindsey JC, Hughes MD, Mujuru HA, Barlow—
Moshe L, et al… Nevirapine versus ritonavir—boosted
lopinavir for HlV—infected children. N Engl J Med., 2012
Jun 21; 366 (25): 2380—9.

INFECCIONES POR HERPESVIRUS
HUMANOS 1Y 2
La familia Herpesvirídae incluye más de 130 especies de
virus de cadena doble de ADN que infectan a mamíferos,
pájaros, peces, y otras especies animales. De esta familia
de virus, existen ocho que son patógenas para el hombre
al que se han adaptado. La infección porherpes B también
puede afectar a humanos y ocurre por la exposición de
personas que tienen contacto con secreciones infectadas
de algunas especies de primates no humanos. Las
infecciones por herpes virus en su gran mayoría provocan
infecciones limitadas, sin embargo, pueden producir
formas clínicas graves en individuos inmunosuprimidos o
personas inmunodeñcientes en los extremos de la vida y
en ocasiones en aquellos previamente sanos.
Los ocho herpes virus patógenos para el hombre son:
- Virus herpes simple tipo 1 (HVH 1).
- Virus herpes simple tipo 2 (HVH 2).
' Virus variceIa-zóster (HVH 3).
- Virus Epstein-Barr(HVH 4).
- Citomegalovirus humano (HVH 5).
- Virus herpes humano 6 (HVH 6).
- Virus herpes humano 7 (HVH 7).
- Virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi (HVH
8).
Los herpes virus aparecen con los vertebrados y han co-
evo|ucionado con sus huéspedes: peces, anñbios, reptiles,
pájaros, marsupialesymamíferos. Los más antiguos son el
CMVy el HVH6, apareciendo hace 100 miliones de años; el
virus Epstein-Barr desde hace 90 millones, el de la varicela 2. Comparten cuatro glicoproteínas de membrana (9D,
cerca de 60 millones y los HVS 1 y 2 divergieron hace 5-10
miilones de años. Es importante considerar que a pesar
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CAPÍTULO
de su aceptada patogenicidad, existe evidencia actual
que los herpes virus al producir infección persistente,
son considerados parte del microbioma humano con
potenciales beneñcios propuestos desde un punto de
vista de nuestra historia biológica evolutiva. Por ejemplo,
se ha demostrado que [a infección por herpes virus puede
favorecer una mejor respuesta de inmunidad celular a
bacterias intraceiuiares como Yersinia pestís o Listeria
monocytogenes dentro los fagocitos (macrófagos, células
dendríticas, () monocitos) durante la fase de presentación
de antígenos. Este benef|cio quizá radique en que estos
virus coevolucionaron con los mamíferos inclusive antes
delorigendelainmunidad celularoadquiridayporlotanto
tengan un papel inmunomodulador en las presentaciones
clínicas de diversas entidades nosológicas.
En este capítulo nos referimos Únicamente a la
patología causada por herpes;virus humanos 1 y 2 o
herpes simplex tipo-1 (VHSÍ1) y herpes simples tipo»
2 (VHS-2). Todos los herpes virus humanos tienen
propiedades similares: miden entre 100 y 180 nm, están
constituidos por un núcleo de 30 a 60 nm que contiene un
genoma deADN de doble cadena y poruna nucleocápside
icosaédrica compuesta por 162 capsómeros. Los herpes
virus comparten también las propiedades de |atencia y
reactivación. E! VHS-1 causa con más frecuencia lesiones
orales y el tipo 2 se asocia mayormente al cuadro de
herpes genital, aunque ambos tipos pueden provocar
los diferentes cuadros clínicos. Existe aproximadamente
70% de homología genómica entre el VHS-1 y el VHS—
98, gH, y gL) que asisten al virus para lograr el acceso
intracelular.
664 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
EPIDEMIOLOGIA
La infección por herpes virus humanos 1 afecta a una
gran proporción de la población mundial. Un estudio
sóbre la prevalencia mundial de la infección por virus
herpes simple (VHS) concluyó que la infección por virus
herpes simple tipo 1 (VHS-1) es adquirida durante la
infancia y adolescencia y alcanza >90% de prevalencia en
adultos, menor que la infección pór virus herpes simple
tipo 2 (VHS»2). La prevalencia de este Último es mayor
en África y en América (>50%), más baja en el oeste y
sur de Europa que en el norte de Europa y Norteamérica
y aún más baja en Asia. En la Ciudad de México, por
medio de una encuesta serológica practicada en 1970, se
demostró que 54.8% de los menores de 15 años tenían
anticuerpos séricos neutralizantes, como evidencia
indirecta de que habían sufrido la infección. Dicho
porcentaje varió de acuerdo con la edad: en los recién
nacidos fue de 66.1 como consecuencia de la presencia
de anticuerpos maternos recibidos por vía placentaria;
después, la proporción de positivos bajó hasta 7.7 en
los de 9 a 12 meses, debido a la pérdida de anticuerpos
maternos. A partir de esta edad la proporción de sujetos
infectados se elevó rápidamente hasta llegar a más de
80% en los de 11 a 15 años de edad. Esta situación es
semejante a la observada en Estados Unidos. La edad de
aparición de las infecciones porVH5 depende de factores
socioeconómicos. Recientemente se publicó en Estados
Unidos, que la prevalencia de VHS-1 en niños de 6 a 13
años es de 31.1%, que incrementa con la edad y está
relacionada con la raza, lugar de nacimiento y pobreza.
En niños de 12-13 años, esta 5eroprevalencia disminuyó
de 40.3% en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
de Estados Unidos 1988-1994 (NHANES por sus siglas en
inglés), a36.1% durante el período 1999-2004.Según esta
misma encuesta del año 2006, reporta en adolescentes
y adultos una tendencia a la baja en Ia seroprevalencia
de VHS-2 (en adolescentes y adultosjóvenes), así como
también un decremento en general de Ia Seroprevalencia
deVHS-1. Sin embargo, un alto porcentaje de personas
con evidencia serológica de VHS-1 pero no de VHS-2
tuvieron el antecedente de haber sido diagnosticados
con herpes genital, lo que sugiere un incremento de
¡a infección genital por VHS-1 en comparación con
años previos. En general se reporta en Estados Unidos
que la prevalencia de VHS—1 disminuyó 6.9% y la del
VHS—z 19% en el período 1988-2004. La mayoría de
las infecciones neonatales por VHS se adquieren por
contagio de cepas genitales de la madre y por tanto son
producidas más frecuentemente por el tipo 2. Después
del período neonatal predominan las infecciones por
el tipo 1. Un estudio reciente demostró que cuando el
VHS-1 está presente en el tracto genital femenino en el
momento del nacimiento, parece ser más rápidamente
transmisible al neonato que el VHS-2. Sin embargo, el
posible riesgo incrementado de transmisión del VHS-
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1 genital, se compensa con la relativa infrecuencia de
eliminación viral comparada con la del VHS»2. Dada su
relación con la actividad sexual,1a prevalencia del VHS¿2
aumenta hacia la etapa de la adolescencia. En México,
en un estudio realizado entre jóvenes de 11 a 24 años
de edad, durante el 2000, en escuelas del estado de
Morelos se observó una prevalencia de 5.7% de VHS-2,
con una relación hombre: mujer 2:1, observándose una
prevalencia mayor en mujeres que cursaban secundaria y
bachillerato que en las universitarias. Entre los adultos el
porcentaje de seropositividad para el VHS-z varía entre
25% y 30%, dependiendo de la comunidad estudiada.
En los EUA, se ha observado en los últimos años un
incremento importante de los casos de herpes genital,
sobre todo en [a población promiscua actualmente
afectando aproximadamente a 16.2% de la población
de 14 a 49 años. En México, de acuerdo a reportes de la
Dirección General de Epidemiología, el número de casos
de herpes genital es mayor que el de las infecciones
gonocócicas pero menor que el de sífilis,
La fuente de infección la constituyen la saliva, lesiones
cutáneas, las heces fecales, orina y lesiones genitales de
los sujetos infectados. El mecanismo de transmisión es
el contacto directo como en el herpes de los luchadores,
en los jugadores de rugby o el herpes en los dedos deI
personal de salud. El período de contagiosidad dura el
tiempo que persisten activas las lesiones, sin embargo,
se ha demostrado excreción salival intermitente del virus,
durante varias semanas después que han desaparecido las
lesiones bucales, así como en adultos asintomáticos. El
período de incubación es de dos a 12 días.
Es importante recordar que e! herpes genital favorece
la transmisión del VIH, por ¡o cual el tratamiento antiviral
y [a terapia de supresión una vez que el herpes genital es
identificado, disminuye la transmisión del VHS-z así como
de VIH.
PATOGENIA
Para producir una infección inicial, el virus requiere de
contacto con fluidos corporales (saliva, semen, f1uidos
en el tracto genital femenino) que contiene el virus o
a través de las lesiones vesiculosas, infectando así a
personas sanas a través de lesiones en piel o mucosas.
El virus ingresa a las células subdérmicas e inicia su
replicación en el núcleo, Se cree que ciertas moléculas de
adhesión en Ia superñcie celular facilitan la entrada del
virus a células sanas. En muchas ocasiones, al ingresar a
las células el virus no causa síntomas,- sin embargo, si el
proceso de replicación destruye a la célula huésped los
síntomas se maniñestan como ¡nf1amación y formación
de vesículas o Úlceras. Después de la replicación inicial,
las partículas virales son transportadas a través de ramas
nerviosas ¿¡ los ganglios neuronales de las raíces dorsales.
Aquí es donde el virus se incorpora en las cuerpos
neuronales sensitivas de las raíces dorsales y permanece

Cap. 56 Infecciones por herpes virus humanos :. y 2
en forma latente y de esta forma evade una posible
respuesta inmunológica. Existe evidencia que apoya que
las células T CD8+ son Las responsables de mantener la
infección latente en los ganglios dorsales. La infección
primaria casi siempre es subclínica y sólo una mínima
proporción de los sujetos tiene manifestaciones clínicas.
En una y otra circunstancia el individuo infectado queda
como portadordurante toda la vida y bajo situaciones de
estrés, tales como enfermedades febriles, traumatismos
locales, trastornos emocionales, exposición solar,
trastornos hormonales, etc., puede haber recaídas
benignasytransitorias.
La enfermedad resultante de la infección primaria,
en la mayoría de los casos, es benigna y localizada;
sin embargo, en determinadas circunstancias, como
en el recién nacido 0 en lactantes desnutridos o con
padecimientos que interñeren en los mecanismos
inmunitarios, la enfermedad puede ser grave y
generalizada en los agammaglobulinémicos; el curso de la
infección es el habitual, sin embargo, en un adolescente
sin células NK el cuadro clínico fue muy grave. La infección
primaria en córnea y conjuntivas puede dañar seriamente
la vista.También la infección primaria genital suele tener
duración prolongada y producir manifestaciones locales y
sistémicas.
La proteína cutánea VP16 es fundamental para iniciar
la replicación viral en los ganglios sensitivos dorsales y
asociada al gen LAT (Latency—AssociatedTranscript).
, ,
ANATOMIA PATOLOGICA
Después de la replicación inicial del virus en las células
epiteliales ocurre citólisis e ínñamación local resultando en
la lesión característica: una vesícula superñcial sobre una
base inñamatoria. Células gigantes multinucleadas con
cuerpos de inclusión Cowdry tipo A (cuerpos de inclusión
parecidos a gotitas, intranudeares, de material acidóñlo,
con marginación de la cromatina) están presentes en este
tipo de infección. Las lesiones herpéticas casi siempre se
localizan en piel, mucosas (bucal y genital) o en córnea
y conjuntiva En las formas graves las lesiones afectan al
sistema nervioso central y a diferentes vísceras: hígado,
bazo, pulmón, riñón, cápsulas suprarrenales.
En ¡a piel hay formación de vesículas; en las mucosas,
se forman placas con abundante depósito de ñbrina; y
en las vísceras fundamentalmente necrosis. En los ojos
hay congestión conjuntival con edema y en ocasiones
queratitis discoide, Úlcera corneal e iridociditis. Se han
descrito casos de necrosis aguda de retina.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En la mayoría de los casos, la infección es subclínica;
esto acontece en cerca de 95% de ellos. Cuando hay
manifestaciones clínicas, el cuadro es muy variado,
dependiendo de las condiciones inmunitarias del huésped,
de la existencia de enfermedades previas, de la puerta de
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665
entrada del germen, del tipo serológico viral y de si son
resultantes de infección primaria o de recurrencia. Por
conveniencia, las presentaciones clínicas por herpes virus
se dividen en localizadas, diseminadas, o aquellas que
afectan a! sistema nervioso central.
1. Presentaciones clínicas localizadas
Gingivo-estomatitits herpética
Es el cuadro clínico por infección primaria más frecuente
en la infancia. En menores de 5 años la infección primaria
por VHS-1 es, la mayoría de las veces, asintomática;
cuando produce síntomas, se maniñestan como
faringitis o gingivo-estomatitis. Después de un período
de incubación de 2 a 12 días, se desarrolla ñebre y dolor
faríngeo. Posteriormente aparecen pequeñas vesículas
en la mucosa oral y en la faringe, acompañadas de dolor
en la boca, halitosis y adenopatía cervical. En los casos
graves puede existirñebre y ataque al estado general. Los
síntomas y signos persisten en ocasiones hasta 10»21 días
y la auto-inoculación a otros sitios, por ejemplo los dedos
y Ios ojos, es común. La excreción viral puede persistir
por varias semanas (promedio 7-10 días). Puede haber
infección bacteriana agregada, al igual que en cualquier
otra lesión cutánea o mucosa
Infecciones recurrentes
Las másfrecuentesen la infancia son Ios“fogazos“o herpes
labial, constituido por pequeñas vesículas que aparecen
en los labios, en el transcurso de padecimientos febriles,
gastroenteriticos y estados depresivos. Su duración es de
aproximadamente una semana Estas mismas lesiones
vesiculares pueden presentarse en cualquier otro sitio de
la piel o de las mucosas y en ¡05 adultos es frecuente que
aparezcan en los genitales, en cuyo caso lo habitua¡ es que
sean producidas por el tipo 2. La estomatitis recurrente es
una condición rara.
Herpes genital
EI VHS-2 es el agente causal en 90-95% de los casos de
infección genital primaria por herpes virus. Los casos
de infección primaria pueden ser graves, prolongados,
con manifestaciones Ioce!es y sistémicas, así como con
complicaciones graves, particularmente en los sujetos
del sexo Femenino. Después de un período de incubación
de 2 a 7 días, se desarrollan ñebre, malestar general y
adenopatía inguinal, síntomas que están asociados con la
aparición de las lesiones las cuales al inicio son vesiculosas,
posteriormente ulcerosas y pustulosas, ai principio
bilaterales y luego múltiples, que con rapidez se diseminan
en toda la región genital; son de tamaño variable y oscilan
entre pocos milímetros y áreas extensas coalescentes,
muy dolorosas; en el hombre las lesiones aparecen a
menudo en el glande o a lo largo del pene; en las mujeres
las lesiones involucran la vuiva, períneo, glúteos, cérvix o
 666 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
vagina.EnIasmujereslaslesionesseulceran rápidamentey
se cubren de un exudado que se maniñesta como descarga
vaginal, persisten durante lapsos de cuatro a 15 días, pero
pueden aparecer nuevas lesiones hasta por períodos de
10 días y el virus es excretado en promedio durante 12
días. Se acompañan de prurito, dolor, disuria, secreción
uretral () vaginal de tipo mucoso, a causa de uretritis o
cervicitis, así como adenopatías inguinales dolorosas, que
ocasionalmente supuran. Una infección previa por VHS-1
reduce la gravedad y duración de Un primer episodio de
infección genital porVHS-2.
Hasta en 90% de ¡05 hombres y 70% de las mujeres,
hay además manifestaciones sistémicas como ñebre,
malestar general, cefalea y mia!gias que se inician en
etapa temprana, alcanzan su máximo en tres o cuatro
días y declinan en otros tantos.También pueden aparecer
lesiones en faringe y recto como consecuencia de
contactos sexuales, orales y rectales.
Hasta en la tercera parte de los casos de herpes
genital primario se presentan complicaciones, resultantes
de extensión local de la lesión con superinfección
bacteriana y fúngica, o diseminación del virus a sitios
extragenitales que se presentan en el 10 a 18% de los
pacientes. Las más frecuentes son: la meningitis aséptica
y la mielitis transversa o bien lesiones oculares y cutáneas
en diversos sitios por auto-inocuiación. También puede
ocurrirdiseminación hematógena con localización visceral
múltiple, trombocitopenia y estado de choque, sobre todo
en pacientes inmunodeprimidos.
EI herpes genital recurrente es, en contraste con el
primario, mucho más benigno,- Ias lesiones son siempre
extensas y numerosas, así como menos dolorosas. Por lo
general están conñnadas a un solo lado y curan en menos
de siete días.
Proctitis herpética
i Al igual que el herpes genital, ésta es causada con más
frecuencia por el virus VHS-2 que por el tipo 1. Es un
problema que ha visto un incremento, sobre todo en
hombres que tienen sexo con hombres. Se caracteriza
por dolor, tenesmo, secreción rectal y en Ia rectoscopia se
obsewanlesionescaracterísticasdeIainfecciónporherpes
Esta entidad junto con la enfermedad mucocutánea ano-
rectal es la manifestación más común causada porVH5 en
pacientes con SIDA.
Panadizo herpético
Las infecciones primarias en los dedos, usualmente
involucran un dedo y se caracteriza por doior ¿) comezón
intensos que son seguidos por la formación de vesículas
profundas que coalescen. Entre la población general estas
lesiones son causadas porVHS-2 mientras que en personal
médico y dentistas son causadas por VHS-1. Las lesiones
se resue(ven gradualmente en 23 semanas; cuando son
recurrentes se asocian a una neuralgia grave.
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Queratoconjuntivitis herpética
También es debida a infección primaria principalmente
por VHS-1. Afortunadamente es rara, ya que puede
dejar secuelas graves. Por lo general es unilateral y
se caracteriza por la existencia de opacidad corneal,
enrojecimiento conjuntival y edema que puede llegar a
ocluir el ojo. Los párpados y la piel cercana a ellos también
muestran enrojecimiento y edema y tarde o temprano
lesiones vesiculares. La enfermedad dura cerca de dos
semanas. Las lesiones profundas son aún más raras,
habiéndose descrito queratitis discoides, úlceras corneales
e iridociclitis que pueden limitar seriamente la visión.
Herpes traumático
Cuando la infección primaria penetra en la piel previamente
lesionada por quemaduras o traumatismos, da origen a
lesiones vesiculares localizadas, que duran entre cinco
y 10 días y que pueden acompañarse de linfadenopatía
regional y de síntomas generales.
2. Presentaciones sistémicas
Herpes neonatal
Lainfección neonatalocurre portransferenciaplacentaria
o por transmisión perinatal durante el paso por el tracto
genital femenino y exposición a secreciones vaginales
infectadas al momento del parto en mujeres con
infección primaria genital generalmente asintomática
en la madre por el VHV-2. Si la infección primaria en la
madre es cercana al parto, existe por lo tanto, un riesgo
mayor de transmisión al neonato. Otra factor de riesgo
de transmisión es la ruptura prematura de membranas.
Es por lo anterior, que cuando se tiene el antecedente de
herpes genital, es recomendable la cesárea. En algunas
mujeres, si existe historia de exposición a VHS-z previa
al embarazo con presencia de anticuerpos (IgG-VH2),
esto puede disminuir el riesgo de transmisión perinataL
Se estima que en EUA, ocurren aproximadamente 1,500
casos de herpes neonatal () una tasa de 1 caso por 3,200
partos. Existen tres formas clínicas: mucocutánea,
diseminada, e infección del sistema nervioso central
(SNC). Cuando [a infección se encuentra concentrada en
la piel, el ojo, y la cavidad oral y se diagnostica a1neonato
¿¡ tiempo el pronóstico es excelente. Cuando el virus se
ha diseminado a órganos internos produciendo infección
diseminada el riesgo de secuela en los que sobreviven
es alrededor del 20%. Sin embargo, cuando el SNC esta
involucrado, secuelas como la ceguera o disfunciones
cognitivas pueden ocurrir hasta en 70% de los neonatos
afectados. En cualquiera de las tres formas clínicas de
la infección neonatal, las lesiones en piel comienzan
como solitarias, en grupos o como máculas eritematosas
difusas que en un periodo de 24 a 48 horas se transforman
en lesiones vesículo-pustulares, lesiones costrosas, o
ulceras que pueden aparecer en cualquier sitio, pero
 Infecciones por herpes virus humanos 1 y 2
Cap. 56
frecuentemente se encuentran en la cabeza y ¡as manos
del neonato. La cavidad oral se encuentra afectada con
lesiones en la mayoría de las presentaciones. Con el uso
de aciclovir la mortalidad disminuye del 80% a 30%,
por lo cual se debe iniciar tratamiento antiviral una vez
que se sospecha esta entidad. La punción lumbar con
evaluación del liquido céfalorraquídeo es crítica para
determinar si el SNC está involucrado y determinar
la duración del tratamiento antiviral. El diagnóstico
diferencial incluye la varicela, CMV, candidosis, sífs|is
congénita, infecciones bacterianas como Ia causada por
el Streptococcus agalactiae. También se debe descartar
dermatosis del neonato de tipo no-infeccioso como la
histiocitosis de Langerhans, herpes gestatíonís, eritema
toxicum nenonatorum, o la melanos¡s pustular neonatal
transitoria. Estudios recientes han demostrado que
el uso de aciclovir a dosis de 60 mg/kg dividido cada 8
h por 21 días, seguido de aciclovir por vía oral por 6
meses ofrece el mejor pronóstico para los niños con
herpes neonatal cuando involucra al SNC. Para la forma
clínica en ¡a que se encuentra afectada la boca, la piel
y los ojos (SEM por sus siglas en ingles por Skin, Eyes,
Mu605as), se recomienda Utilizar una dosis de aciclovir
de 60 mg/kg dividido cada 8 h por 14 días. La evaluación
molecular por medio de PCR en sangre correlaciona con
e! pronóstico y la clasiñcación de ¡a enfermedad, pero no
existe evidencia que esta modalidad diagnóstica tenga
valor en guiar las decisiones terapéuticas reiacionadas
a la duración del tratamiento antiviral. Aquellos con
infección diseminada y aquellos con infección del SNC
con/sin lesiones en piel tienen cargas virales en sangre
muy elevadas en comparación con aquellos con infección
limitada a piel, ojos, y mucosa oral. El herpes visceral
diseminado es una de las tres presentaciones clínicas
del herpes neonatal, la cual también es resultado de
infección primaria en recién nacidos, con más frecuencia
en prematuros o en lactantes menores desnutridos.
El cuadro clínico es semejante al de una septicemia,
con ataque al estado general, hepatoesplenomegalia,
insuñciencia respiratoria, hematuria, choque, etc. La
mortalidad asociada a esta presentación clínica es la más
elevada y por Iotanto se recomienda el uso de acic|ovir a
la dosis de 60 mg/kg dividido cada 8 h por 21 días.
Eccema herpético (erupción variceliforme de Kaposi) y
eritema multiforme herpético
EI eccema herpético se presenta como consecuencia de
infección primaria en niños que padecen eccema atópico
o enfermedad de Darier. Las Iesiones son cutáneas, de
tipo vesicular de 2 a [, mm de diámetro, con contenido
líquido transparente y aparecen en brotes durante cinco
a ocho días, terminando en fase de costra, aparecen en
¡a cara y se generalizan, produciendo Iesione5 parecidas
al impétigo. Se acompañan de ñebre, adenopatías y
síntomas generales. El cuadro dura entre siete y 14 días.
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667
El eritema multiforme es Una reacción alérgica poco
común a la infección por VHS. Principalmente aparece
en las manos, antebrazos y parte inferior de las piernas,
se caracteriza por lesiones en tiro al blanco que en
ocasiones se transforman en ampollas. Esta reacción dura
aproximadamente 2—3 semanas.
Reacción de hipersensibilidad a medicamentos
Existen actualmente múltiples reportes de la literatura
que demuestran que la reactivación de algunos herpes
virus puede contribuir a modular al sistema inmune y
predisponer a algunos individuos a padecer reacciones
medicamentosas severas (DRESS — Drug Reaction
Eosinophl¡c Systemic Syndrome). Los medicamentos
precipitantesmáscomuneshansidoIosanticonvulsivantes,
antibióticos como las sulfas, y el alopurinol que por alguna
razón ocasiona la reactivación de alguno de los herpes
virus. El mecanismo propuesto ha sido una respuesta
auto—inf1amatoria dirigida por linfocitos CD8+ activados y
originados por la reactivación de herpes virus (EBV, HVH—
6, o HVH—1/2) que atacan principalmente a células del
hígado y del riñón.
3. Manifesiucíones en el Sistema Nervioso
Central
Necrosis aguda de retina
También es una complicación rara y puede deberse al
VHS-1 y al virus de Ia Varicela-Zóstet En esta entidad es
afectado el segmento posterior del ojo. Se caracteriza
por dolor ocular o periorbitario, sensación de cuerpo
extraño, enrojecimiento ocular y visión borrosa. Puede
haber desprendimiento de retina, lo que condiciona
pérdida parcial o total de la visión. Esta presentación
ocurre principalmente en pacientes inmunodeprimidos,
particularmente en aquellos con VlH/SIDA,
particularmente aquellos con cuentas de células CD4+
menores a 50 células/pl.
Meningitis herpética
La meningitis herpética puede manifestarse por la
infección primaria o por reactivación principalmente del
VHS-2 desde los ganglios sensitivos en la región sacra. La
infección primaria porVHS-1 es usualmente asintomática,
sin embargo, cuando la infección primaria es sintomática
se puede asociar a un síndrome de meningitis, con ñebre,
cefalea hasta en 36% de los casos en mujeres y 13% en
hombres El manejo con acic|ovir para el manejo de la
meningitis herpética no se ha reportado. El reto más
grande en estos pacientes es el riesgo de meningitis
recurrente (meningitis de Mollaret) por la presencia
de células mononudeares de Mollaret descritas en la
evaluación del liquido cefalorraquídeo. Es por lo tanto
fundamental entender que el manejo de la meningitis
herpética es sintomático por un lado con analgésicos y
668 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
el proporcionar terapia antiviral supresora para intentar
disminuirla reactivación delVHS-2 yporlotanto disminuir
ei riesgo de recurrencia de meningitis y disminuir la
transmisión sexual.
Encefalitis herpética
No existe hasta el momento un consenso para definir
si la encefalitis herpética es ocasionada por infección
primaria o por reactivación del VHS-ZL Así mismo, a pesar
de la elevada seroprevalencia de VHS-1 en la población
general, se considera que la encefalitis herpética es
rara. La vía anatómica de transmisión es por infección
del ganglio trigeminai y transporte por medio del
bulbo olfatorio en la base cerebral hacia los órganos del
sistema límbico y los lóbulos temporales. Se considera
la presentación clínica mas severa en cualquier grupo de
edad. La infección neonatal se describió previamente. Se
considera la encefalitis viral de patrón esporádico mas
común y la cual se asocia a una elevada mortalidad. Los
síntomas principales incluyen ñebre, cefalea, irritabilidad,
confusión, déñcits focales neurológicos, y convulsiones.
Muchas veces ¡05 pacientes pueden presentarjunto con la
ñebre y la cefalea cambios de la conducta. Más del 90% de
los casos de encefalitis herpética son ocasionados por el
VHS-1 en niños y adultos, sin embargo, como se mencionó
en la'sección de herpes neonatal, la mayoría de los cuadros
de afectación del SNC en neonatos son ocasionados por
el VHS-2. Patológicamente, se caracteriza por necrosis
hemorrágica deIoslóbulostemporales,frecuentementeen
forma asimétrica. EI edema localizado a| lóbulo temporal
puede asociarse con herniación unca| manifestándose
como taquicardia, hiperventilación, dilatación pupilar y
posición de descerebración.
Un aspecto interesante en el manejo de ¡a encefalitis
viral en general ha sido la descripción de casos de
encefalitis asociadas a la presencia de anticuerpos contra
el receptor de aspartato (NMDAR o anti—N-methyl—
D-aspartate receptor) que requiere de tratamiento
inmunosupresor. Sin embargo, existe evidencia de que en
algunos pacientes que desarrollan un patrón recurrente
de encefalitis herpética, estos tienen frecuentemente la
presencia de anticuerpos anti—NMDAR. Este patrón de
infección que produce una respuesta autoinmune con la
producción de anti-NMDAR también ha sido asociado &
encefalitis por micoplasma. La importancia clínica de esta
asociación, es que en estos pacientes, el tratamiento debe
dirigirse a disminuir la respuesta autoinmune.
DIAGNOSTICO ' y especiñcidad. Se ha empleado también esta prueba
El diagnóstico clínico de herpes genital es inespecíñco por
lo que debe ser conñrmado con pruebas de laboratorio.
La prueba diagnóstica más fácil y rápida es realizar
un frotis del exudado de las lesiones observando células
gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión
eosinóñlos intranucleares. EI Tzanck es rápido pero con
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baja especificidad y sensibilidad (sólo en el 50-70% de los
casos) y no distingue entre tipos deVHS ni este del herpes
zósten EI frotis de Papanicolaou del cuello cewicouterino
es positivo en 75% de las mujeres con cultivo positivo.
La elevación de anticuerpos neutralizantes o ñjadores
de complemento durante la convalecencia, también se
puede investigar mediante exámenes relativamente
fáciles. La prueba deñnitiva consiste en el aislamiento del
virus de las lesiones, que por lo general requiere de uno
a tres días después de la inoculación en cultivo de tejido;
pero no siempre está al aicance de todos los laboratorios
y la sensibilidad es baja, especialmente para lesiones
recurrentes, y disminuye el aislamiento rápidamente
cuando las Iesiones empiezan a cicatrizar. La técnica
de inmunofluorescencia también ha sido Útil para el
diagnóstico rápido en las lesiones superñciales y se ha
empleado también en casos de encefalitis, si bien en esta
entidad es necesario efectuar biopsia cerebral.
Para conf1rmar los resultados de un frotis de Tzanck o
de un cultivo viral, se utilizan pruebas inmunológicas que
son especíñcas para e|VHS y los diferentes serotipos. Estas
pruebas son más especíñcas cuando se utilizan dentro
de las 12-16 semanas después de la exposición al virus.
Pruebas serológicas específ¡cas para VHS-2 son basadas
en Ia glicoproteína G2 y para el VHS 1 Ia glicoproteína
G1. Las 3 pruebas estándar son: WestermBlot, es ¡a
prueba estándar de oro con una especif1cidad de 99%,
sin embargo es muy costosa; Herpe5elected, que incluye
2 pruebas: EL!SA e Inmunoblot, altamente especíñcos en
detectarVH5 1, 2 o ambos, los resultados se obtienen en
1-2 semanas y por Último, POCkit, que sólo detecta VHS-
2,— su mayor ventaja es que sólo se requiere de un piquete
en el dedo y los resultados están en 10 minutos. Es muy
especíñca, pero menos que las demás pruebas y también
es menos cara. Sin embargo, no está claro si estas pruebas
son altamente específicas en niños.
La detección deADN deIVHS por medio de reacción en
cadena de Ia po!imerasa (PCR) en Iíquidocefalorraquídeo ha
sido la prueba estándar utilizada en la encefalitis herpética
y la meningitis herpética, con resultados positivos dentro
de las 24 horas del inicio de los síntomas, incluso puede
persistir positiva en la primera semana de la enfermedad.
La detección de la carga viral del VHS-z en sangre en las
formas de herpes neonatal aporta información pronóstica
importante pero no es Útil para determinar la duración de
la terapia antiviral.
Es posible detectar, anticuerpos anti-VHS-1/VHS-2
por medio de ¡a técnica ELISA, con una buena sensibilidad
para detectar antígeno viral; sin embargo los resultados
sobre su sensibilidad y especiñcidad, comparados con el
cultivo celular aún son discordantes. Recientemente se ha
empleado la técnica de PCR de ADN para el diagnóstico de
encefalitis y en lesiones oculares porVH1 con muy buenos
resultados. Esta técnica de biología molecular parece
 Cap. 56 Infecciones por herpes virus humanos :|. y 2 669

ser una buena alternativa de diagnóstico rápido en las
infecciones graves porVHH.
Realizar pruebas serológicas especíñcas para
distinguirtipo 1 y 2 quizá sea de utiiidad en ¡05 siguientes
escenarios: :L) síntomas genitales recurrentes () síntomas
atípicos con cultivos para VHS negativos,- 2) diagnóstico
clínico sin conñrmación de laboratorio y,- 3) pareja con
herpes genital. El tamizaje paraVH5 1y 2 para la población
general no está indicado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los cuadros clínicos que más frecuentemente se pueden
confundir con las diferentes lesiones herpéticas son
herpangína, vulvovaginitis por Candida, impétigo
vesiculoso, eccema vacunal, varicela, herpes zóster,
conjuntivitis purulenta, septicemia y meningoencefalitis
por otros virus. El cuadro clínico, los antecedentes
epidemiológicos, los cultivos y las pruebas especíñcas
para VHH, casi siempre permiten un diagnóstico correcto.
|nsi5timos en la facilidad y utilidad del frotis para investigar
las células gigantes características.
TRATAMIENTO
Aunado al tratamiento farmacológico se debe rea!izar
consejería relacionada a la historia natural del herpes
genital, transmisión sexual y perinatal y métodos para
reducir la transmisión.
Dos décadas de ensayos clínicos controlados y
experiencia clínica han hecho del aciclovir el tratamiento
estándar para las infecciones por VHS, aunque el
valaciclovir (que es convertido a aciclovir) y el famciclovir
(que es convertido a penciclovir) son opciones alternativas
(cuadro 56-1). La Norma Oñcial Mexicana para la
Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión
Sexual recomienda aciclovir 400 mg 3 veces al día por 7 a
10 días para el primer episodio de herpes genital; también
está recomendado famciclovir 250 mg 3 veces al día por
7-10 días y valaciclovir 1 g 2 veces al día por 7 a 10 días.

Cuadro 56-1. Muneio aniiviral de los diversos cuadros clínicos asociados a infección por herpes
Presentación clínica
Herpes genitat * cuadro inicia!
Herpes neonatal
s¡mplex v¡rus 1 y 2
Antiviral - Dosis
Aciclovir 400 mg VO tres veces al día x 7410 días
Aciclov¡r 200 mg VO cinco veces al día )( 7710 días
Famciclovir 250 mg VO tres veces al día x 7710 días
Valaciclovir 1 gm. VO dos veces al día x 7»:LO días
Forma diseminada
Aciclovír a una dosis IV de 60 mg/kg dividido en 3 dosis x 21 días
Infección del Sistema Nervioso Central
Aciclovir ¿¡ una dosis IV de 60 mg/kg dividido en 3 dosis x 21 días seguido de aciclovir
ora! por 6 meses
Infección de Pie!, Ojos y Mucosa (SEM)
Acíclovir a una dosis IV de 60 mg/kg dividido en 3 dosis por 21 días

Encefatitis herpética (VH5-1) Aciclovir 10 mg/kg cada 8 h IV por 21 días

Meningitis herpétíca (VHS¡2)
Terapia antivirai supresora para el Aciclovir 400 mg VO 2 veces al día
herpes genital
Tratamiento de recurrencia de
herpes genitaí
Terapia viral supresora en
pacientes co-infectados con VIH
Tratamiento de recurrencia de
herpes genital en pacientes 00,
infectados con VIH
No existe evidencia para el uso de aciclovir durante la fase sintomática a menos que el
paciente tenga lesiones de herpes genital concomitantemente (ver dosis de tratamiento
para herpes genital recurrente). Dado que en los pacientes con meningitis herpétíca esta
es ocasionada por VHS—2, se recomienda terapia de supresión a largo plazo
Famciclovir 250 mg VO 2 veces al día
Valaciclovir 500 mg VO 2 veces al día
Valaciclov¡r 1 g VO 1 vez al día
Aciclovir 400 mg VO 3 veces al día x 5 días
Aciclovír 800 mg VO 2 veces al día >< 5 días
Aciclovir 800 mg VO 3 veces al día >< 2 días
Famciclovir 125 mg VO 2 veces al día x 5 días
Famciclovír 1,000 mg VO 2 veces al día )( 5 días
Famcíclovir 500 mg dosis única, seguido de 250 mg VO 2 veces al día x 2 días
Aciclovir 400—800 mg VO 2 o 3 veces al día
Famciclovir 500 mg VO 2 veces al día
Valacic(ovir 500 mg VO 2 veces al día
Acictovir 400 mg VO 3 veces al día x 5—10 días
Famciclovir 500 mg VO 2 veces al día )( 5—10 días
Valaciclovir 1 gm. VO 2 veces al día >< 5—10 días

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670 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
En el herpes labial la aplicación a las lesiones de crema
de famciclovir 1% cada 2 horas durante 4 días en vigilia
acelera signiñcat¡vamente la curación. Si el paciente está
inmunosuprimido, es VIH positivo, 0 tiene herpes genital
la indicación es aciclovir, 400 mg ora( cada 8 horas durante
10 días. En las recurrencxas del herpes genital las mismas
dosis durante 5 días. Si el cuadro de recurrencia es crónico
(más de 6 episodios al año) se recomienda a dosis de 200—
400 mg c/8-12 horas durante un año.
La encefalitis herpética requiere acíclovir intravenoso
a la dosis de 10 mg/kg cada 8 horas por 2 a 7 días o hasta
tener mejoría clínica y continuar con el tratamiento por
vía oral hasta completar al menos 14 días. Idealmente, se
recomienda tratamiento administrado porvía intravenosa
por 14 días, Sin embargo, si se Utiliza la vía oral una vez
que el paciente ha mejorado clínicamente, es preferible
utilizar valacicl0vir debido a su mejor biodisponibilidad
comparada al aciclovir. En herpes neonatal se recomienda
aciclovir 20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 días para
enfermedad diseminada o afectación del SNC 0 por 14
días en enfermedad limitada a piel ¿) mucosas. Así mismo,
estudios recientes han demostrado que concluida la fase
de administración intravenosa, se recomienda continuar
por vía oral la administración de acic|0vir por meses en
estos casos. Se ha demostrado que este régimen mejora el
pronóstico cognitivo de los neonatos que sufrieron herpes
neonatal con afectación del SNC.
En la queratitis herpética se aplica ungúent0
oftálmico de triñuridina 0.5% o solución oftálmica 0.1%; el
medicamento es un nucleósido de un análogo de uridina
(5—triflu0rometil-2'-desoxiuridina).
Resisienciq (: antivirales
EI aciclovir es un molécula análoga de la guanosina
que requiere ser activada por enzimas de fosforilación
intracelular para de esta forma ejercersu acción inhibidora
de Ia enzima polimerasa de ADN. La administración
a largo plazo o frecuente de aciclovir a pacientes con
infecciones crónica por herpes virus 1 y herpes virus 2
en pacientes inmunocomprometidos puede originar
resistencia antiviral. El mecanismo principal de resistencia
es la modiñcación genética de Ios genes virales UL23
o UL 30, los cuales son encargados de la síntesis de las
enzimas fosforilasas intracelulares (TK — tymidine kinases).
En estos casos, se recomiendo el manejo con aciclovir en
forma intravenosa para lograr concentraciones elevadas
que permitan sobrepasar este mecanismo de resistencia.
Alternativamente, se puede Utilizar el foscarnet () el
cidoñvir.
Maneio de pare¡us sexuales
Las parejas sexuales sintomáticas de pacientes con
herpes genital deben ser evaluadas y tratadas de la misma
manera que el paciente con lesiones genitales, ¿¡ las parejas
sexuales asintomáticas se les debe de interrogar acerca
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de antecedentes de lesiones genitales y ofrecer pruebas
serológicas especíñcas para infección para VHS.
PRONOSTICO
A excepción de Ia queratoconjuntivitís, la necrosis aguda
de retina, Ia encefalitis y el herpes visceral y genital, las
lesiones herpéticas suelen ser benignas, pero pueden
provocar malestar importante. Evolucionan hacia la
curaciónenforma espontáneayen rarasocasiones pueden
complicarse como por ejemplo con una superinfección
bacteriana La queratoconjuntivitis y la necrosis aguda
de retina pueden dejar secuelas graves, al igual que la
encefalitis. El herpes viscerai casi siempre es mortal.
Si la infección por VHS en el recién nacido produce una
enfermedad diseminada, la mortalidad puede ser mayor
al 80% y los que sobreviven tienen un alto porcentaje
de desarrollar complicaciones sobre todo a nivel ocular.
Por ello, la sospecha clínica con iniciación temprana de
aciclovir es crítica, seguida de Ia conñrmación por cultivo
viral o por diagnóstico molecular. Si el recién nacido es
tratado, la sobrevivencia es cercana al 90%. La utilización
de tratamiento prolongado por vía oral durante los
primeros seis o doce meses del primer año se ha asociado
en una disminución signiñcativa de déficits residuales
cognitivos medidos al primer año de vida.
PREVENCION
En los últimos anos se ha identificado que las personas
con infección por VHS-2 pueden transmitir la infección
por vía genital aún sin la presencia de lesiones. Es decir,
que hay excreción de virus aún durante la ausencia de
lesiones características del herpes genital. Así mismo,
un gran numero de personas infectadas pueden tener
ausencia de lesiones. Es por lo tanto que en la actualidad,
una vez que hemos identiñcado a un paciente con herpes
genital, se le debe ofrecer terapia antiviral supresora
para disminuir recurrencias pero también desde un
punto de vista de la salud publica, para disminuir la
transmisión de VHS-2 a la pareja. No se dispone de
medidas preventivas eñcace5, sin embargo el uso de
preservativo es recomendado para la prevención de la
transmisión de VHS en parejas sero-di5cordantes. Así
mismo, han existido prototipos de vacunas contra I05VHS
en forma proñláctica o en forma terapéutica. En estos
momentos no hay vacunas aprobadas para uso generaL
Sin embargo, estudios preliminares con una vacuna que
contiene glicoproteína-D como adyuvante, reportaron
en 2002 que esta vacuna fue efectiva en prevenir herpes
genital en mujeres que no estaban infectadas por VHS-1
0 2. El riesgo disminuyó cerca de 75% en estas mujeres.
La vacuna carece de utilidad en otras poblaciones. En
el 2012, un estudio utilizando una nueva vacuna de
subunidades de glicoproteínas demostró ser efectiva
en prevenir Únicamente transmisión de VHS-1 en forma
genital pero no de VHS—7… Existen diferentes grupos de
 Cap. 56 Infecciones por herpes virus humanos 1 y 2
investigadores desarrollando vacunas contra estos virus
pero ninguna disponible en un futuro cercano.
Las medidas proñlácticas que previenen el contacto
con el virus pueden ayudar a evitar una infección primaria,
por ejemplo el uso de condón,— Ia aplicación de protectores
solares en áreas de piel susceptibles antes de la exposición
a la luz ultravioleta puede prevenir la reactivación del VHS.
El uso de guantes en personal médico y dentistas previene
el contacto Con áreas infectadas. La mejor estrategia para
la prevención del herpes neonatal es la exploración física
al momento del trabajo de parto. La cesárea está indicada
si se observan lesiones sugerentes de herpes genital
en la madre, esto disminuye la transmisión hasta en un
85%. Si se detecta herpes genital en la madre en el tercer
trimestre del embarazo, se debe indicar aciclovir a dosis
convencionales durante el periparto y al recién nacido en
el posparto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Andrei G, Snoeck R. Herpes simplex drug—resistance:
new mutations and insights. Curr Opin Infect Dis., 2013;
26: 551—580.
2. Aurelius, E., Johansson, B., Skoldemberg, B., Staland,
A., Forsgren, M. Rapid diagnosis of herpes simplex
encephalitis by nested polymerase chain reaction essay
of cerebrospinal fluid. Lancet, 1991; 337: 189.
3. Barton ES, White DW, Virgin HW Herpesvirus latency
and symbiotic protection from bacterial infection. Viral
Immunol., 2009; 22: 3-44
4, Becker, W.B., Kipps, A. y McKenzie, D. Disseminated
herpes simplex virus infection: its pathogenesis based
on virological and pathological studies in 33 cases. A.J.
Dis. Child,, 1968; 115: 1.
5. Berger JR, Houff S. Neurological complications of
herpes simplex type 2 infection. Arch Neurol… 2008; 65:
596—600.
6. Corey L, Wald A. Maternal and neonatal HSV infections'.
NEngl J Med., 2009; 361: 1376-1385.
7. Dimitry-Abraham, Ch, Conde—Gonzalez, CJ, Cruz-
Valdez, A, Sánchez Zamorano L, Hernández—Márquez,
L, Lazcano-Ponce,E. Sexual and demographic risk
factors for Herpes Simples virus type 2 According to
schooling level among mexican youths. Sex. Transm.
Dis., 2003; 30: 549-555.
8. Director, M. In situ hybridization in herpetic lesions using
a biotinylated DNA probe. J. Clin. Pathol., 1990; 431 416.
9. Dreyfus DH. Herpesviruses and the microbiome. J
Allergy Clin Immunol, 2013; 132: 1278-86.
10. Franco-Paredes C, Bellehemeur T, Sanghi P. Aseptic
meningitis and retrobulbar optic neuritis caused by VZV
preceding the onset of PORN in a patient with AIDS.
AIDS, 2002; 16: 1045-1049.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
671
11. Gonik, B., Seibel, MA, Berkowitz, A., Woodin, M. B., Mills,
K. Comparison of two enzyme-Iinked immunosorbent
assays for detection of herpes simplex virus antigen. J.
Clin. Microbiol, 1991; 29: 436.
12. Hofstetter AM, Rosenthal SL, Stanberry LR. Current
thinking on genital herpes. Curr Opin Infect Dis., 2014;
27: 75-83.
13. Keating, MR. Antiviral agents for non-human
immunodeficiency virus infections. Mayo Clin Prom,
1999; 74: 1266.
14. Khanna, KM, Lepisto, AJ, Decman, V, Hendricks: RL.
Immune control of Herpes Simplex Virus during latency.
Current Opin ¡n Immunol… 2004; 16: 463-9.
15. Koelle DM, Corey L. Recent progress in herpes simplex
virus immunobiology and vaccine research. Clin Microb
Rev., 2003;16: 96-113.
16. MMWR. Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines. MMWR., 2010; 59(RR12): 1-109.
17. Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la
Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión
Sexual.
18. Picard D, Janela P, Descamps V, D'Incan M, Courville
P, Jacquot S, Rogez S, Mardivirin L, Moins-Tisserenc H,
Toubert A, Benichou J, Joly P, Musette P. Drug reaction
with Eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): A
multiorgan antiviral T cell response. Sci Trans! Med.,
2010; 2:1-9.
19. PohI—Koppe. A, Dahm, C, Elgas, M, Kuhn, JE, Braun,
RW. The diagnostic significance of the polymerase chain
reaction and isoelectric focusing in herpes simplex virus
encephalitis. J. Med. Virol., 1992; 36: 147.
20. Ruiz-Gómez, J, Gutiérrez, G, Bustamante, ME.
Encuesta serológica en niños de la ciudad de México.
VI Investigación de anticuerpos contra herpes simples.
SaludPut1 (Méx), 1971; 13: 489.
21. Smith, JS, Robinson NJ. Age-speciñc prevalence of
infection with Herpes Simplex virus types 2 and 1: A
global review. Jlnfect Dis., 2002; 186 (suppl 1): 83828.
22. Steiner |, Benninger F. Upda(e on herpes virus infections
of the nervous system. Curr Neurol Neurosci Rep.,
2013; 13:1—7.
23. Thompson C, Whitley R. Neonatal herpes simplex virus
infections: where are we now? Adv Exp Med Biol., 2011 ;
697: 221-230.
24: Unanue, ER. Viral infections and nonspecific protecion—
good or bad? N Engl J Med., 2007; 357: 134546
25. Whitley, RJ. Herpes simplex virus infections of the
central nervous system. Encephalitis and neonatal
herpes. Drugs, 1991; 42: 4064
264 Xu F, FK, Morrow RA, Sternberg, MR, Luther, KE, Dubin,
G, Markowitz, LE. Seroprevalence of Herpes simplex
virus yype 1 in children in the United States, J Pediatr…
2007; 151 :374-7.
27. Xu, F, Sternberg, MR, Kottiri, BJ, et al. Trends in Herpes
Simplex Virus type 1 and type 2 seroprevalence in the
United States. JAMA, 2006; 296: 964—734

v. INFECCIONES
MICÓTICAS
ASPERGILOSIS
Diversas especies de Aspergillus han emergido como
una causa importante de infecciones graves en
pacientes inmunocomprometidos (ej. pacientes con
neutropenia prolongada, infección por VIH avanzada,
inmunodeñciencia congénita, pacientes sometidos a
trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas
(HSCT) y / o trasplante de pulmón, etc.). La aspergilosis
comprende un grupo de enfermedades causadas por
diferentes especies de Aspergillus, cuyo espectro clínico
varía desde enfermedades alérgicas hasta aquellas que
constituyen amenaza para la vida:
' Colonización de vías respiratorias y reacciones
alérgicas secundarias.
' Colonización y crecimiento en cavidades
preexistentes en pulmones
- Invasión tisular y diseminación.
El agente es Ubicuo en el medio ambiente de tal manera
que la exposi ón e inhalación de sus esporas es un
fenómeno común. Las entidades nosológicas específicas
causadas por este hongo ñlamentoso son determinadas
por las características del sistema inmune, en unos casos
por la respuesta inflamatoria exagerada y en otros por
la falla de la primera línea de defensa representada por
macrófagos y neutrófilos; en esta Última condición es lo
que propicia que se presente enfermedad en sus formas
invasiva y diseminada,— los pacientes afectados con mayor
frecuencia son los que tienen alteraciones en su estado
inmune.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia global de infecciones causadas por
Aspergillus es desconocida pero es la segunda causa de
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CAPÍTULO
enfermedad micótica en pacientes con factores de riesgo.
En décadas recientes, el incremento en el número de
pacientes con cáncer, SIDA, trasplante de médula ósea y
órganos sólidos, aunado al uso de nuevos esquemas de
quimioterapia yterapia inmunosupresora, ha contribuido
a !a mayor frecuencia de casos de enfermedad pulmonar
invasiva y diseminada causada por este hongo. Con la
adopción de esquemas proñlácticos con azoles se ha
observado mayor número de casos de aspergilosis en los
hospitales que siguen estos regímenes. Otro fenómeno
importante es la emergencia y cada vez mayorfrecuencia
de Aspergillus terreus , A. ustus yA. Ientulus como agentes
causales, lo cual reduce las posibilidades terapéuticas.
La tasa de mortalidad en las formas invasivas y
diseminada es variable, 13 a 87 % (cuadro 57-1).
Algunos brotes intrahospítalarios se han asociado a
sistemas de ventilación viejos y defectuosos, & la cercanía
de edificios en demolición o zonas de construcción.
Aparentemente la colonización nasofaríngea es mayor
entre los pacientes atendidos en hospitales viejos que
entre aquellos atendidos en hospitales nuevos. A pesar
de lo anterior no se recomienda la búsqueda ambiental
de Aspergillus en hospitales, excepto en la remodelación
de áreas para trasplante.
No existen reservorios especíñcos en la naturaleza.
Debido a la exposición prácticamente continua al hongo
no se ha podido establecer el período de contagiosidad ni
el período de incubación de la enfermedad.
ETIOLOGIA
Existen alrededor de 180 especies de Aspergillus, sin
embargo, a pesar de que prácticamente cualquier especie
es capaz de producir enfermedad en el hospedero
 Aspergilosis
Cap- 57
Cuadro 56-1. Mortalidad cruda en aspergilosis
invasiva
Mºrtalidad cruda
Grupo de pacientes _—
Med|a (Intervalo) (%)
Aspergilosis pulmonar 90 (337100)
Trasplante de médula ósea 77 (137100)
Leucemia, anemia aplásica 70 (0-100)
Trasp|ante renal 50 (11—78)
Trasplante de hígado 93 (577100)
SIDA 81 (367100)
Rinosinusitis por Aspergillus 66 (17-85)
Aspergiíosis cerebral
Inmunocomprometido 99 (86-100)
Inmunocompetente 13 (Or 17)
inmunosuprimido, 33 de ellas son las que con mayor
frecuencia se han encontrado como causa de enfermedad
en el humano. La mayoría de casos de enfermedad
pulmonar invasiva son causados porA5pergíllusfumígatus,
Aspergillus flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, y
menos común por Apergillus nidulans; y la tendencia es
que hasta el 37 % de las especies aisladas son Aspergillus
nofumigatus, entre las que predomina A. terreus, el cual
es resistente a amfotericina B. Otras especies implicadas
son A. ustus, A. lentulus, A. restrictus, Aspergillus nidulans,
Aspergillus glaucus que también pueden ser resistentes.
La aspergilosis pulmonar alérgica puede ser causada
además de las especies antes mencionadas por A.flavus,
y A. clavatus.
Estos hongos crecen bien en diferentes substratos
como granos almacenados, vegetación en estado de
putrefacción, tierras húmedas, guanos, silos, en el suelo;
sobretodo en lugares que mantengan temperaturas de
45ºC o mayores.
PATOGENIA
La aspergilosis puede involucrar prácticamente cualquier
órgano, pero la enfermedad sino—pulmonar es lo más
común. En la enfermedad broncopuimonar alérgica, el
agente que coloniza las vías respiratorias es el estímulo
para que el sistema inmune del hospedero responda con
inñamación exagerada; resultado de esta inñamación es lo
que se traduce en enfermedad. Los grupos de pacientes en
queseobservaestavariedadclínicasonpacientesasmáticos,
con ñbrosis quística () enfermedad granulomatosa
crónica. Los macrófagos alveolares constituyen la primera
línea de defensa de! huésped para fagocitar Ios conidios
inhalados. Después de la germinación, Ios neutróñlos son
!a línea de defensa del huésped contra ¡as hifas, ¡a forma
invasiva a los tejidºs. Los receptores de reconocimiento
de patógenos (RRP) reconocen los antígenos de !a pared
celular del hongo especíñcos durante la etapa de conidia
e hifas, producen citocinas y quimiocinas ¿que estimulan el
reclutamiento de neutróñlos y una inmunidad especíñca.
En modelo experimental en ratones deñcientes de
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673
Dectina»1-deñcientes se ha demostrado un aumento en la
susceptibilidad a Ia aspergilosis en asociación sobre todo
cuando hay alteración de ¡a actividad NADPH oxidasa y
la producción alterada de citoquinas pruinñamatorias y
quimiocinas.
En las entidades invasivas y diseminadas hay
invasión vascular 10 cual conduce a trombosis, infartos
y necrosis coagulativa; debido a que la primera línea de
defensa, macrófagos y neutróñlos, se encuentra alterada
cuantitativa 0 cualitativamente. Estas variedades clínicas
de aspergilosis se observan en pacientes con factores de
riesgo entre los que destacan tratamientos que inducen
neutropenia severa y/o prolongada (<100 neutróñlos/mm3'
>10 días), altas dosis de esteroides (prednisona >20 mg/
día por >3 semanas), aquellos que han recibido inhibidores
de calcineurina, inmunoglobuiina anti—Iinfocito, agentes
anti»TNF o azoles de manera proñláctica y los casos de
enfermedad de injerto contra huésped.
Por otra parte, se han identiñcado diversas toxinas
(micotoxinas) y enzimas como la gliotoxina, fosfolipasas,
hemolisina y elastasa, que pueden tener un papel en la
virulencia, sin embargo aún no se ha determinado su papel
biológico.
PATOLOGIA
Los hallazgos de patología van & servariables dependiendo
de la forma clínica que se trate. En genera! la respuesta
ínf1amatoria en el sitio afectado es escasa. En la forma
alérgica se encuentran abundantes hifas en la mucosa
con respuesta inñamatoria ostensible en la mucosa de los
bronquios.
En la enfermedad invasiva aguda ias hifas penetran
los vasos sanguíneos lo cual se acompaña de trombosis
& infartos,— [a pared de los bronquios y el parénquima
cercano pueden presentar una reacción granulomatosa
o similar a un proceso necrótico piógeno, con lesiones
de infarto o absceso; Ios abscesos pueden ser masivos o
pequeños y múltiples con aspecto amarillento,— Ias lesiones
metastásicas semejan abscesos piógenos que al corte
tiene aspecto café rojizo. A diferencia de lo descrito para
mucormicosis, Ias hifas de Aspergillus tienen un tamaño
aproximado de 2—5 |.¿, son hifas septadas y ramiñcadas en
ángulo agudo, las múltiples ramíñcaniones pueden darle el
aspecto de cepillo 0 dedos.
En las formas crónicas (aspergilosis granulomatosa
crónica) el tejido puede estar consolidado. En los
aspergilomas hay poca destrucción de tejido, ya que
las bolas fúngicas se forman en cavidades pulmonares
preformadas que tienen paredes ñbrosas, generalmente
secundarias ¿ tuberculosis o sarcoidosis; en estas
cavidades el hongo crece y desarrolla conidióforos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las formas clínicas se resumen en el cuadro 57-2. La
aspergilosis invasiva habitualmente inicia principalmente
674 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
en el tracto sino-pulmonar, secundario a la inhalación de
las esporas de Aspergillus (raramente, puede haber otros
sitios de entrada como el tracto gastrointestinal o la piel).
De la variedad alérgica predominan los casos de
aspergilosis broncopulmonar alérgica y son raros los casos
de sinusitis. La aspergilosis broncopulmonar alérgica se
presenta en 1-2% de pacientes asmáticos y en 6-25 % de
pacientes con ñbrosis quística,— otros grupos de pacientes
con predisposición a esta variedad clínica de aspergilosis
son los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica
y sídrome de hiper—IgE. La aspergilosis broncopulmonar
alérgica puede ser clasiñcada con base a la existencia o
ausencia de bronquiectasias y a la vez subdividida en varias
etapas: aguda, en remisión, recurrente, exacerbación,
dependiente de corticoesteroides y enfermedad terminal
ñbrocavitaria. Los signos y síntomas son tos, disnea,
5ibilancias, producción de tapones mucosos y ñebrejunto
con manifestaciones de rinitis perenne o estacionaL Los
pacientes con sinusitis alérgica, son adultos jóvenes,
con antecedentes de atopia y los hallazgos clínicos que
presentan son hipertroña de cometes y pólipos nasales.
El aspergiloma también ”amado bola fúngica
generalmente se presenta en pacientes que tienen
cavitaciones pulmonares quistes o cavernas; los pacientes
tienen antecedentes de tuberculosis () sarcoidosis.
Clínicamente en su mayoría son asintomáticos y cuando
tienen síntomas debutan con hemoptisis.
A la variedad semi—invasiva de aspergiiosis
corresponden un grupo de entidades nosológicas
de enfermedad pulmonar crónica, con > de 3
meses de evolución, exclusión de otra etiología, sin
¡nmunocompromiso, evidencia de lesiones pulmonares
progresivas y precipitinas positivas contra Aspergíllus. La
sintomatología incluye tos crónica, disnea, pérdida de
peso y/o hemoptisis.
La aspergilosis invasiva anatómicamente comprende
entidades nosológicas sino-pulmonares. La forma clínica
Cuadro 57-2. Formas clínicas de Aspergílosís
Variedad clínica Entidad nosológica
Alérgíoa Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Sinusitis alérgica
Saprofítica Aspergiloma
Semiánvasiva Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica
Aspergílosis pulmonar fibrosante crónica
Aspergilosis pleural
lnvasiva Aspergilosís pulmonar invasiva
Traqueobronquitís por Aspergil(us
Sinusitis invasiva por Aspergillus
Aspergilosis de órganos específicos (ej. cerebral, cardíaca)
Diseminada Aspergiloeis diseminada
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más frecuente es la aspergilosis pulmonar invasiva cuyos
signosysíntomassonvagoseinespedñcos,comosonñebre,
tos, pleurodinia y hemoptisis. De la traqueobronquitis por
Aspergillus existen tres formas clínicas, Ia obstructiva, ¡a
pseudomembranosa y la ulcerativa; la sintomatología
es ñebre, tos, producción de tapones mucosas, esputo
hemoptoico () franca hemoptisis. En la sinusitis los datos
clínicos incluyen cefalea y/o ñebre, en los casos más
severos se pueden obsewar proptosis y parálisis de nervios
craneales. La aspergilosis de sistema nervioso central no
asociada a las formas invasiva o diseminada, se presenta
entre pacientes drogadictos o en forma iatrógena como
complicación de algunos procedimientos. Los datos
clínicos pueden ser los de una meningitis aguda o los
asociados a absceso cerebral. Debido a la necrosis rápida
que se produce del tejido cerebral la mayoría de ¡05
pacientes tienen un curso fulminante.
La aspergilosis diseminada en general es rara, en
la mayoría de los casos se asocia a alguna enfermedad
o condición subyacente como cáncer con neutropenia
prolongada, SIDA, trasplante, quemaduras extensas y
en aquellos casos que durante su tratamiento requieren
dosis altas de corticoesteroides. El curso clínico es el de
Una infección sistémica grave donde predominaran las
manifestaciones de los órganos afectados, aunque la
presencia de signos neurológicos es común. La fungemia
porAspergillus aunque se considera baja oscila entre si 0.5
al 7.6% en pacientes con leucemia y trasplante de médula
ósea.
La aspergilosis cutánea se presenta como parte de la
infección diseminada, con presencia de múltiples nódulos
subcutáneos, con piel purpúrea y edematosa; en casos
raros puede haber pústulas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico oportuno de las distintas variedades
de aspergilosis requiere de alto índice de sospecha
Características del hospedero
Asma
Fibrosis quística
Enfermedad granulomatosa crónica
Síndrome de HipenlgE
Tuberculosis
Sarco¡dosis
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfísema pulmonar
Neutropenia
severa y/o prolongada Altas dosis de
esteroides inhibidores de calcineurína.
lnmunoglobulina anti4infocito
Agentes antirTNF y Enfermedad de injerto
contra huésped.
Azoles proñláctícos
 Cap- 57
Clínica, para lo cual es importante tomar en cuenta las
enfermedades subyacentes y/o factores de riesgo del
hospedero. Para facilitar este proceso, en la actualidad, se
dispone de una gran variedad de auxiliares de laboratorio
y gabinete.
Se recomienda el cultivo de muestras tomadas con
técnica apropiada y provenientes de sitios normalmente
estériles, que concuerdan con el área anatómica que
clínicamente o por imaginología corresponde a infección,—
excepto mucosas u orina. El cultivo de Aspergillus sp.
es importante debido a la emergencia de Aspergillus no
fumigatus, los cuales son resistentes a amfoter¡cina B. Sin
embargo, es necesario tomar en cuenta que solamente en
10% de los casos de aspergilosis invasiva se documenta
fungemia. En los casos de enfermedad sino-pulmonar
las muestras para cultivo deben ser tomadas por biopsia
con aguja ñna mediante un procedimiento endoscópico.
Los cultivos a partir de muestras tomadas por lavado
broncoalveolar deben ser interpretados en el contexto
del tipo de paciente, factores de riesgo para aspergilosis
y resultados de imagenología; el valor predictivo para
enfermedad es de 77% en casos de pacientes con
trasplante de médula ósea y 50 % en pacientes con cáncer
y neutropenia severa. En el examen histopatológico o
citológico de muestras obtenidas por biopsia se observan
hifas septadas y ramiñcadas en ángulo agudo. Las
tinciones de hematoxilina y eosina, tinción de plata de
Gomori (GMS) y de Schiff (PAS) son las más utilizadas
para estos estudios. La observación microscópica directa
se puede realizar en muestras tratadas con KOH o teñidas
con blanco de caicoñuor; para esta última se necesita
observar la muestra en microscopio de ñuorescencia.
El cultivo y el examen histopatológico son los auxiliares
Útiles en el diagnóstico de certeza de las formas invasivas
de la enfermedad.
La detección de galactomanano en suero ha sido
estudiada principalmente en pacientes con leucemia y
pacientes con trasplante de médula ósea con resultados
variables. Se realiza por medio de técnica de ELISA. En
un meta—análisis, el ensayo de galactomanano sérico
tuvo una sensibilidad del 71% y una especiñcidad del
89%. La sensibilidad es variable, con valores de 29 % a
100 % Esta amplia variación ha sido atribuida 3 variables
dependientes del hongo (cepa, crecimiento y liberación
de antígeno), al hospedero (localización y extensión de
Ia micosis, tratamiento antimicótico, tratamiento con
piperacilina/tazobactam, edad y enfermedad subyacente)
y al proceso de la prueba (toma y almacenamiento de
la muestra, deñnic¡ón de caso y deñnición de valores de
corte) Como causas identificadas de resultados falsos
positivos, se incluyen los pacientes que están recibiendo
piperacilina/tazolbactam U' otros beta-lactámicos, así
como aquellos que reciben líquidos porvía intravenosa que
contiene gluconato. Puede haber reactividad cruzada con
otros hongos (por ejemplo, Hist0plasma capsulatum) con
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Aspergilosis 675
pared celular simiiares que contengan galactomanana
La detección de galactomanano en muestras de lavado
broncoalveolar parece ser más sensible que la detección
en suero. Esta prueba ha mostrado Utilidad en la
monitorización, dos veces por semana, de pacientes con
alto riesgo para aspergilosis pulmonar, ya que con base en
los resultados puede decidirse el tratamiento antimicótico
anticipado.
Otra prueba útil en casos de enfermedad invasiva es
el empleo de técnicas basadas en reacción en cadena de
polimerasa; esto se ha empleado en muestras obtenidas
por lavado broncoalveolar, la sensibilidad es de 79% y
especificidad de 94%.
La detección de anticuerpos IgE e IgG contra A.
fumigatus, más ¡ntradermorreacción son pruebas Útiles en
el diagnóstico de las enfermedades alérgicas.
Imagenología. Los estudios hasta ahora Utilizados
son radiografías simples, tomografía computarizada y
resonancia magnética de las regiones anatómicas con
sospecha de enfermedad.Todoslos signosimagenológicos
son inespecíñcos, aún aquellos como el signo de] halo que
en algún momento fue considerado altamente especíñco
para aspergilosis invasiva pulmonar, se observa en casos de
zigomicosis, granulomatosis de Wegener y otras micosis.
El Signo del halo y de la media luna en la tomografía
axial computarizada tiene una alta sensibilidad (80%) y
especiñcidad (60 a 98%) entre los pacientes neutropénicos
con la infección pulmonar. Los hallazgos de las imágenes
típicas observadas en pacientes con neutropenia se
observan en sólo una pequeña proporción de pacientes no
neutropénicos. Los hallazgos imagenológicos sugestivos
de aspergilosis se resumen en el cuadro 57-3.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A continuación se hace mención de las principales
enfermedades que deben tenerse en cuenta en el proceso
de diagnóstico diferencial.
Aspergilosis alérgica: Discinesia ciliar primaria,
enfermedad rinosinusa¡ (“síndrome de escurrimiento
ret_ronasal") tuberculosis, bronquitis eosinofílica,
neumonitis por hipersensibilidad y granulomatosis de
Wegener.
Aspergilosis saprofítica: Bolas fúngicas de
etiología diferente a Aspergillus, tumores,tuberculosa,
granulomatosis de Wegener y scedosporiosis.
Aspergilosis semiinvasiva- Tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis crónica y coccidioidomicosis crónica
Aspergilosis invasiva y diseminada: Zigomicosis,
fusariosis, scedosporiosis, peniciliosis, criptococosis,
neumonía herpética, neumonía por citomegalovírus,
tuberculoma, neumonía por Coxíel!a burnetti, embolismo
(angiosarcoma, coriocarcinoma,
séptico, metástasis
osteosarcoma, adenocarcinoma extrapulmonar y
melanoma), sarcoma de Kaposi, carcinoma de células
escamosas, linfoma postrasplante.
676 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

TRATAMIENTO Para la aspergilosis alérgica el tratamiento es con

El inicio del tratamiento oportuno con antimicóticos
de primera línea, de acuerdo a la etapa de una posible
infección, se asocia con un mejor pronóstico.
En el tratamiento de aspergilosis los medicamentos
antimicóticos han probado su eñcacia en las variedades
semiinvasiva, invasiva y diseminada; al respecto el
deoxicolato de amfotericina B ha sido desplazado por
los nuevos azules como tratamiento de primera elección;
otras modalidades de tratamiento incluyen cirugía y
esteroides.
prednisona durante la fase aguda o exacerbaciones de la
enfermedad, con lo cual se evita la evolución a fibrosis y
formación de bronquiectasias; se ha utilizado itraconazol
en el tratamiento de los pacientes con esta variedad
clínica de aspergilosis; sin embargo, los resultados
sugieren que la eñcacia no es mayor al tratamiento con
esteroides. Recientemente se ha empleado voriconazol
en el tratamiento de estos pacientes, los resultados
son alentadores pero hace falta mayor evidencia para
sustentar la recomendación.

Cuadro 57-3. Imagenologíu en el diagnóstico de aspergilosis*

Entidad nosológica Radiografías simples
Sinusitis alérgica Pansinusítís
Engrosamiento de
Aspergitosis broncopulmonar
alérgica. pared bronquial,
bronquiectasias,
infiltrados multifocales
o áreas amplias
de consolidación,
impactación mucoide,
Iinfadenopatía y/o
cavitaciones.
Aspergiloma. Signo de Monod: zona
radiopaca rodeada de un
halo hiperlúcido.
Aspergilosis pulmonar cavitaría Áreas de consolidación
crónica. en lóbulo superior,
Aspergilosis pulmonar fibrosante cavidades de paredes
crónica. gruesas, múltiples
Aspergilosis pleural. nódulos, engrosamiento
pleural. Fibrosis.
Tomografía computarizada Resonancia magnétlca
Pa nsín usitis destructiva Pa nsinusitís destructiva
Bronquíectasias en los dos NA**
tercios centrales de campos
pulmonares. Cavitaciones.
0pacídades tubulares
ramificadas.
NA**
Masa ocupativa con densidad
de tejido blando ocupando una
cavidad preexistente. Puede
estar rodeada por zonas de
bronquiectasias.
Áreas de consolidación Iobar o NA**
segmentaría.
imágenes de vidrio despulido.
Consolidación peribronquia! con
nódulos en racimos.

Sinusitis invasiva por Aspergillus
Opacifícacíón,
caicificaciones y/o
destrucción ósea
Infiltración periantral de tejidos
blandos. Masas hipodensas
con calcificaciones y erosión o
esclerosis en las estructuras
óseas adyacentes.
Inñltración periantral
de tejidos blandos.
Masas hipodensas con
calciñcacíones y erosión o
esclerosis en las estructuras
óseas adyacentes.

Aspergilosis pulmonar invasiva Áreas de consolidación Signo del halo: nódulos rodeados
nodulares con por una imagen cuya densidad
broncograma aérea semeja vidrio despulido.
Cavitaciones. Signo de semiluna en cuarto
Signo de Monod: zona creciente: una cavidad en la
radiopaca rodeada de un que existe una masa radiopaca
halo híperlúcido. rodeada por aire.
Engrosamíento de la pared NA**
Traqueobronquitis por Atelectasia.
Aspergillus Nódulos. traqueal.
Atelectasia.
Nódulos.
Aspergilosis de órganos NA** Edema, hemorragia, infarto, Edema, hemorragia, Infarto,
específicos (ej. cerebral) lesiones sóiidas (semejantes a lesiones sólidas (semejantes a
tumor), abscesos, aneurisma tumor), abscesos, aneurisma
micótico. mucótíco.
* Los hallazgos se observan en los esiudios del área anatómico u órgano correspondieni-es acorde a la variedad clínica de la enfermedad.
** NA: no aplicable; los hallazgos ob?enidos por medio de ¡05 estudios seleccionados son los necesarios para apoyar en ¡as dec¡sqones
clínicas.

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 Aspergilosis
Cap- 57
El tratamiento deñnitivo de Ia aspergilosis saprofítica
es la resección quirúrgica; se ha recomendado el empleo
de azules & instilación percutánea de antimicóticos. Con
base en los resultados del tratamiento de casos aislados
el voriconazol reduce el tamaño de las lesiones a un año
de tratamiento; se ha documentado falla terapéutica con
itraconazol más micafungina. Otras indicaciones para
tratamiento quirúrgico son en los casos de pericarditis,
endocarditis, absceso cerebrai, sinusitis invasiva, presencia
de lesiones cercanas a grandes vasos, osteomielitis,
empiema por aspergilosis invasiva, invasión de la pared
torácica y hemoptisis persistente
Hay tres clases de agentes antifúngicos disponibles
para el tratamiento de aspergilosis invasiva: azoles
(voriconazol, posaconazol, itraconazol), anfotericina
B, y*equinocandinas. Las guías actuales recomiendan
voriconazol como el tratamiento de primera línea,
incluyendo a pacientes gravemente enfermos donde se
requierela administraciónintravenosa.Durantelos Últimos
10 años, el uso de voriconazol ha conseguido buenos
resultados en forma más amplia. En un ensayo clínico
controlado aleatorio el uso de voriconazol comparado con
anfotericina B se asoció con resultados estadísticamente
signiñcativos de mayor tasa de supervivencia, más éxito
y menos eventos adversos graves. Un estudio de costo-
beneñcio en México apoya el uso de voriconazol por el
mayor beneficio.
Los esquemas de tratamiento antimicótico se citan
en el cuadro 57—4. Algunas particularidades son que
con vor¡conazol el tratamiento por vía endovenosa se
Cuadro 57-4 Truiumiento anfimicóiico en aspergilosis
Variedad clínica Tratamiento de primera elección
Alérgíca No aplica
Saprofítica No aplica
Semiánvasiva Itraconazol
Voriconazol
(dosis similares, como en aspergilosis invasiva).
Invasiva y diseminada Voríconazol:
Pacientes adultos: 6 mg/kg IV 0/12 h dosis inicial.
Dosis subsecuente: 4 mg/kg IV 0/12 h
Dosis por vía oral: 200 mg c/ 12 h
Pacientes pediátricos:
Voriconazol: 5-7 mg/kg IV c/12 h
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677
mantiene hasta que el paciente se estabiliza y que la
dosis en pacientes pediátricos (excepto adolescentes)
es diferente a la que se indica a pacientes aduitos; Ia
caspofungina en pacientes pediátricos debe ser calculada
por m2 de superñcíe corporaL En este capitulo sólo se
recomienda el itraconazol para uso por boca porque es la
Única presentación que existe en México. La experiencia
en el uso de posaconazol en pacientes pediátricos es
limitada.
En cuanto a la duración del tratamiento antimicótico
no existe una recomendación consensuada; producto de
un análisis estadístico se cuenta con la información de que
la respuesta favorable al tratamiento se observa en 2.1%,
30% y 50 % en pacientes tratados durante < de 7 días,
entre 7»13 días y 14 a 42 días, respectivamente. Ante esta
evidencia se sugiere que siempre se opte poreltratamiento
de primera elección y que se mantenga hasta por 10 a
12 semanas 0 4-6 semanas después de que hay datos
de remisión clínica & imagenológica de la enfermedad.
Se recomienda que los antifúngicos no se interrumpen
hasta que todos los signos clínicos hayan desaparecido
y las alteraciones radiológicas se hayan estabilizado. La
excepción la constituye la aspergilosis pulmonar cavítaria
crónica, en la que se requiere tratamiento de por vida.
PROFILAXIS
Existen dos modalidades, proñlaxis primaria y proñlaxis
secundaria. La proñlaxis primaria es aquella que se indica
en pacientes de alto riesgo para aspergilosis invasiva
como son los pacientes con trasplante de médula ósea
Tratamiento de segunda elección
Voriconazol Ora1: 200 mg 0/12 91
o posaconazole (400 mg PO BID)
Voriconazol, itraconazol
(dosis similares, como en aspergilosis
invasivas)
Igual que en aspergilosis invasiva
Amfotericina liposomal: 3»5 mg/kg/día.
Amfoterícina en complejos Iipídicos: 5 mg/
kg/día.
Pacientes adultos, Caspofungina: 70 mg
el primer día, IV. Dosis subsecuente de 50
mg/día IV.
Micafungína: 100—150 mg/día, lv.
Posaconazol: 200 mg cuatro veces al
día, por vía oral, dosis inicial. Dosis
subsecuente de 400 mg dos veces al día.
ltraconazol: 600 mg/día por boca, tres
días. Dosis subsecuente: 400 mg/día, por
boca.
Pacientes pediátricos:
Caspofungina: 50 mg/m2 de superficie
corporaI/día, IV.
678 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
que presentan enfermedad de injerto contra huésped,
pacientes con trasplante pulmonar en pacientes con
síndrome mielodísplásico 0 leucemia mieloblástica.
La proñlaxis secundaria es la que se indica a pacientes
que tienen el antecedente de diagnóstico de certeza
o probabilidad de aspergilosis invasiva y que serán
sometidos a tratamiento inmunosupresor. El esquema
sugerido es con posaconazol 200 mg/por boca cada 8 h,
la alternativa es con itraconazol 200 mg por boca c/12 h.
Siempre hay que tomar en cuenta la alta posibilidad de
emergencia de cepas diferentes a Aspergillusfumígatus.
Por otra parte se sigue llevando a cabo investigación
para la obtención de vacunas contra Aspergillus. Hasta
el momento no se cuenta con un producto eficaz en
pacientes de alto riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Barnes PD, Marr KA.Aspergillosisz Spectrum ofdisease,
diagnosis, and treatment. Infect Dis Clin N Am., 2006;
20: 545—561.
2. Bassetti M, Righi E, De Pascale G, et al. How to
manage aspergillosis in non-neutropenic intensíve care
unit patients. Crit Care, 2014; 18: 458.
3. Deming DW, Riniotis K, Dobrashian R, Sambatakou H.
Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural
aspergillosis: case series, proposed nomenclature
change, and review. Clin Infect Dis., 2003; 37 (Suppl
3): 8265—80.
4. Girmenia C, Nucci M, Martino P. Clinical signiñcance of
Aspergillus fungaemia in patients with haematological
malignancies and invasive aspergillosis. Brit J
Haematol… 2001; 114: 93-98.
5. Herbrecht R, Deming DW, Patterson TF, Bennet JE,
Greene RE. Oestman JW, et al. Voriconazole versus
amphotericin B for the primary therapy of ¡nvasive
aspergillosis. N EnglJ Med., 2002; 347: 408-15.
6. Hidalgo A. Radiología de las infecciones fúngicas
invasoras del aparato respiratorio. Rev Iberoam Micol…
2007; 24: 14—18.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
7. Hope WW, Walsh TJ, Denning DW… Laboratory
diagnosis of ¡nvasive aspergillosis. Lancet Infect Dis.,
2005; 5: 609-22.
LeeYR, Choi YW, Lee KJ, Jeon, Park C K, Heo JN. CT
halo sign: the spectrum of pulmonary diseases. Bri J
Radial… 2005; 78: 862—865.
Maerlens J, Theunissen K, Verhoef G, Verschakelen
J, Lagrou K, Verbeken E,Wilmer A, Verhaegen J,
Boogaerts M, Van Eldere J. Galactomannan and
computed tomography—based preemptive antifungal
therapy in neutropenic patients at high risk for invasive
funge! infection: a prospective feasibility study. Clin
Infect Dis., 2005; 41: 1242-50.
10. Malani AN, Kauffman CA. Changing epidemiology of
rare mou|d infections: implications for therapy. Drugs,
2007; 67 (13): 1803-12. .
11. Mennink-Kersíen MASH, Donnelly JR Verweij PE.
Detection of circulating galactomannan for the diagnosis
and management of ¡nvasive aspergillosis. Lancet Infect
Dis., 2004; 41 349—57.
12. Mould-Quevedo J, Contreras-Hernández I, Gómez-
Morales E, Mejía—Arangure JM, Juan Garduño-
Espinosa J. Tratamiento antimicó(ico empírico de
pacientes inmunocomprometidos con neutropenia
y ñebre persistente con sospecha de aspergilosis
sistémica: análisis de costo-efectividad en México. Bol.
Med Hosp. Infant. Mex., 2009; 66: 241-253.
13. Pagella F, Matti E, De Bernardi F, Semino L, Cavanna
C, Marone P, Farina C, Castelnuovo P. Paranasal sinus
fungus ball: diagnosis and management. Mycoses,
2007; 50: 451—456.
14. Singh N. Treatment of opportunistic mycoses: how long
islong enough? Lancet Infect Dis., 2003; 3: 703—08.
15. Rami Sherif, Brahm H. Segal. Pulmonary aspergillosis:
clinica! presentation, diagnostic tests, management and
complications.Curr Opin Pulrn Med… 2010; 16: 242—250
16. Walsh TJ, Anaissíe EJ, DW Denning, Herbrecht R,
Kontoyiannis DP, Marr KA. Morrison VA, Segal BH,
Steinbach WJ, Stevens DA, van Burik J-A, Wingard
JR, Patterson TF. Treatment of aspergíllosis: clinical
practice guidelines of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis… 2008; 46:327-60.

CAN'DIDIASIS
Candida es un hongo imperfecto, una levadura, que
ocasiona una gama de infecciones además de convivir
dentro del organismo como un comensal inocuo.
Conocido de tiempo atrás como un agente capaz de
causar cuadros infecciosos leves, en los Últimos 25 años
se ha reconocido como un agente etiológico capaz de
causar enfermedad invasiva y diseminada como parte de
infecciones de adquisición hospitalaria, especialmente en
pacientes inmunosuprimidos (pacientes con leucemia,
linfomas, trasplantados, los que son tratados en terapias
intensivas, recién nacidos prematuros y aquellos con
infección poerH).
Las infecciones sistémicas por Candida sp tienen una
mortalidad atribuible del 38%. Considerando la gama de
expresiones clínicas y la mayor frecuencia de casos, es
muy importante su diagnóstico temprano y cuando sea
posible su prevención.
ETIOLOGIA
En 1892, Willlam Osler describe en su libro Principles and
Practice of Medicine, que el $acharomíces candida es la
causa del “algodoncillo”, sin mencionar ninguna otra
patología. En rápida sucesión se describen entidades
asociadas al hongo: cistitis en 1910 (Rañn), candidiasis
mucocutánea generalizada en 1923 por Forbes,
osteomielitis en 1928 por Conner, endocarditis en 1940
porjoachim y Forbes y en 1943 Suthin describe la relación
de endocrinopatías y candidiasis. En la actualidad Candida
sp es uno de 105 agentes más frecuentemente implicados
en infecciones intrahospitalarias, pudiendo ser el agente
más común en aigunas áreas, particularmente en las
unidades de cuidados intensivoa Las infecciones más
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CAPÍTULO
04
.
comunes son: oro-faringitis (algodoncillo), esofagitis,
candidemia, infecciones urinarias, peritonitis, flebitis
séptica, endocarditis, artritis, osteomielitis, endoftalmitis
y neumonías.
Los miembros del género Candida se desarrollan
característicamente como levaduras, hongos que existen
en forma unicelular, con formas sexuadas y asexuadas.
Las células son pequeñas, pero su tamaño es variable
entreza14 |.1,tienen unaformaovalysu pared esdelgada.
Se reproducen por gemación y son Gram positivas En
cultivo las colonias de Candida son lisas, de color blanco
y aspecto cremoso.
La identiñcación inicial de Candida albicans Se
puede hacer colocando el microorganismo en suero y
observando la formación de tubos germinativos, que son
pequeñas proyecciones que salen de la pared celular en
aproximadamente 90 minutos. La identiñcación de la
especieseefectúaen baseasuscaracterísticasFisiológicas
y no en ¡a morfología. Existen más de 200 especies de
Candida por lo que su determinación es indispensable.
De todas las especies sólo 10 se consideran importantes
como patógenos humanos y estas son: C. albicans,
C. rugosa, Cv stellatoidea C. tropicalis, C. lusitaniae, C.
guí!liermondi, C. parasilopsís, C. krusei, C. vísiwanati, y
C. glabrata Ocasionalmente otras especies pueden
demostrarse como agentes de infección en el hombre.
Las especies de Candida crecen bien en medio de
agar, pero su recuperación de (a sangre es más difícil.
Los nuevos medios para hemocultivo permiten un
crecimiento más fácil.
La identiñcación de Candida entejidos se puede hacer
con tinciones de hematox¡lina y eosina, observándose
680 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
como cuerpos Ievaduriformes de color azul pálido. Las
pseudohifas de Candida se caracterizan por encontrarse
junto con cuerpos Ievaduriformes. Estas pseudohifas
son delgadas, sin verdaderas ramiñcaciones, y se tiñen
pobremente con hematoxilina y eosina.
EPIDEMIOLOGIA
Candida albicans es un comensal del hombre. Las
diferentes especies relevantes porsu patogenicidad se han
recuperado de la tierra, alimentos diversos, el ambiente
hospitalario y objetos inanimados. También es posible la
contaminación a partir de animales.
En el humano, Candida se puede aislar de la boca, el
tubo digestivo, la piel, yeltracto genital femenino. La gran
mayoría de las infecciones causadas por Candida tienen
un origen endógeno, generalmente e! tubo digestivo es
el sitio de origen, la transmisión de humano & humano
también se ha demostrado y esta es posiblemente una
importante forma de transmisión dentro de los hospitales.
Casi1o%de personassanasson portadoresde€andida
en oro-faringe y15% en el recto. La frecuencia y magnitud
de la colonización aumenta rápidamente durante la
hospitalización.
En México la frecuencia de infecciones por Candida
es creciente y estrechamente relacionada al uso de
antibióticos de amplio espectro o al uso de múltiples
esquemas antimicrobianos indicados por la gravedad
del paciente. En diversos hospitales de México se
identiñca dentro de los tres primeros lugares como
causante de infección nosocomial relacionada al uso de
dispositivos intravasculares y múltiples sondas, cánulas
y procedimiento que requiere el paciente grave. Los
principales factores de riesgo para adquirir una infección
por Candida demostrados en nuestro medio son: uso
previo de antimicrobianos, sepsis abdominal, nutrición
parenteral, pancreatitis aguda y permanencia en unidades
de terapia intensiva.
Durante muchos años Candida albicans era el agente
responsable de candidiasis que predominaba en diferentes
centros hospitalarios, sin embargo, actualmente se
ha observado que hasta casi el 50 % la etiología es por
Candida no albicans (C parapsilosis, C. tropicalís, C. krusei,
C. glabratay C. guillermondilj.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se han descrito tres variedades de candidiasis humana por
estudios patológicos:
a) Candidiasissuperñcial
b) Candidiasis invasiva
c) Candidiasis profunda o diseminada
La candidiasís superñcial es la más común, ocurre en la
superficie de ¡a piel o mucosas, donde se presenta como
lesiones eritematosas o violáceas y la pie! adyacente se
encuentra ligeramente inñamada. La invasiva local ocurre
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más frecuentemente en mucosas y tejidos profundos, y
ocurre como cistitis, esofagitis; menos frecuentemente
como pielonefritis, neumonía, () enterocolitis. Se pueden
encontrar Úlceras de borde cortante cubiertas con un
exudado ocre. La candidiasis profunda o sistémica es
obviamente [a presentación más grave, encontrándose
afección del corazón, cerebro, riñones, hígado, bazo y
pulmón. El término sistémico hace alusión a la extensión
requiriéndose al menos 2 órganos viscerales involucrados.
Los sitios más frecuentes son: tracto gastrointestinal,
pulmones, hígado y riñones. Los hallazgos patológicos
varían dependiendo de la enfermedad de base del
pacientezsielpacientetiene neutropenia,els¡tiodeorigen
de ¡a infección más frecuente es el tracto gastrointestinal,
en pacientes con historia reciente de cirugía abdominal
complicada la infección peritoneal es frecuente, y en
pacientes no inmunosuprimidos son las venodisis.
Microscópicamente, la respuesta tisular se caracteriza
por una reacción inflamatoria aguda, con leucocitos
polimorfonucleares, en forma de mícroabscesos. En los
abscesos se observan con tinción de hematox¡lina-eosina
cuerpos azul pálidos levaduriformes entre los leucocitos.
Estos cambios histológicos son inespecíñcos excepto
por las características de levaduras. Histológicamente
las lesiones por Candida deben ser diferenciadas de
Aspergilíus, Histoplasma yTrichosporum beigeli.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las infecciones clínicas más frecuentes clínicamente
ocurren en boca, piel y tubo digestivo, tracto genital
femenino y con menor frecuencia como bacteriemias y
septicemias. Otros sitios menos frecuentes de infección
son las vías urinarias, el tracto respiratorio, sistema
nervioso central y endocarditís.
Manifestaciones en boca y tubo digestivo
Los labios y las comisuras labiales son sitios relativamente
frecuentes de infección por Candida. La que¡|itis angulares
la infección de las comisuras labiales que se caracteriza por
ñsuras dolorosas con secreción blanquecina adherente.
La queilitis es la inflamación de los labios con edema y
ñsurasque causan sensación de quemadura. El diagnóstico
diferencial es con infecciones bacterianas (estreptococo),
herpes o reacciones de origen químico.
La boca es el sitio de infección más frecuente y la
afección puede serlocalizada afectando solo un área, como
el paladar duro, la lengua, o varios sitios. Gruesamente
pueden distinguirse dos presentaciones, la candidiasis
eritematosa caracterizada por el enrojecimiento e
inñamación de las áreas afectadas, más frecuentemente
paladarduro, yla candidiasis membranosa, con la presencia
de placas blanquecinas que tienden a coalecer, fácilmente
desprendibles, rodeadas por un halo eritematoso y cuya
base es sangrante. Rara vez la presentación puede ser
con oscurecimiento del dorso de la lengua (lengua vellosa
 Cap. 58
negra) El diagnóstico diferencial es con liquen plano,
lupus eritematoso, !eucoplasia y dif'teria.
La candidiasis esofágica es menos frecuente que la
bucal, y aunque puede ocurrir sin manifestaciones en
boca, lo más frecuente es que se encuentren asociadas.
De esta manera, en presencia de infección bucal y
síntomas esofágicos se asume la infección en el esófago.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son disfagia,
pirosis de intensidad creciente y puede acompañarse de
fiebre. La esofagoscopia muestra la mucosa cubierta
por colonias confluentes de Candida o áreas extensas
cubiertas por exudado blanquecino. Radiológicamente
se demuestran irregularidades de la mucosa y raramente
pseudodivertículos o constriccione&
La afección intestinal porCandidaesfrecuente, perosus
manifestaciones clínicas han sido pobremente estudiadas,
en la experiencia del autor y otros investigadores, la
diarrea como manifestación de infección intestinal por
Candida es una entidad muy frecuente, particularmente
en el ámbito hospitalario.
Una presentación relativamente común es la
candidiasis anorrectal, frecuentemente asociada al uso de
antimicrobianos. La manifestación clínica sobresaliente
es prurito anal muy intenso con sensación ardorosa y a la
exploración se encuentra eritema perianaí, en ocasiones
erosivo y/o con intertrigo. En los lactantes, Candida puede
ocasionar dermatitis en ¡as nalgas
Manifestaciones en piel y funeras
El intertrigo es la infección de pliegues cutáneos siendo
Candida sp ¡a causa más frecuente. Para ñnes prácticos
cualquier pliegue cutáneo puede ser afectado, siendo los
principales los ¡nguinocrurales, perianales & interglúteos,
inframamarios, axilares e interdigitales. La lesión se inicia
en el fondo del pliegue en donde puede causar ñsuras y
se extiende en ambas superñcies del pliegue. La piel
se observa enrojecida y puede encontrarse macerada
e inclusive con formación de vesículas y pústulas. Las
lesiones característicamente pueden tener un olor fétido
relacionado a Ia maceración del tejido. El paciente se queja
habitualmente de prurito y sensación de quemadura. Las
lesiones pueden infectarse secundariamente.
Candida también es causa de infección de las uñas y
el área periungueal (oniquia y paroniquia). La paroníquia
ocurre en el margen lateral de las uñas con edema e
inflamación. La infección ungueal ocasiona cambios en
la coloración (uñas blancas, amarillentas () verdosas) y
engrosamiento.
La Candidiasis mucocutánea crónica (CMC) se
caracteriza por infecciones mucocutáneas sintomáticas
recurrentes o persistentes, afecta las uñas, la piel y las
mucosas oral y genital, es frecuente en los recién nacidos
y los niños y en pacientes con deñciencias cuantitativas ()
cualitativas de célulasT congénitas o adquiridas, en los que
se manifiesta principalmente candidiasis oral recurrente
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Candidiasis 681
grave. Se observa además en pacientes infectados
por el VIH, en inmunosuprimidos por medicamentos
o esteroides. Los pacientes con inmunodeñciencias
primarias (PID) que afectan a las células T, incluyendo la
inmunodeñciencia combinada grave e inmunodeñciencias
combinadas también son propensos & CMC. Es la principal
o Única enfermedad infecciosa observada con frecuencia
en pacientes con síndrome de hiper IgE autosómico
dominante y autosómico recesivo autoinmune tipo
síndrome de poliendocrinopatía | (AR APS-I). En la
candidiasis mucocutánea generalmente no hay involucra
de órganos profundos.
Candídíusis genital
Las infecciones genitales por Candida son más frecuentes
en las mujeres que en los hombres. La infección en
mujeres es en forma de vulvovaginitis con participación
de los genitales externos y con menor frecuencia de
la uretra. El inicio de los síntomas es insidioso con
inflamación de labios mayores y menores y del clítoris
y la presencia de secreción blanquecina ñnamente
granular. Los mismos cambios se observan en la vagina
y el cérvix encontrándose además erosiones y placas
extensas. La presencia de prurito, carencia de mal olor
y presencia de cambios inflamatorios al examen físico,
aumentan la probabilidad de que se trate de candidiasis.
Otro síntoma es dolor de intensidad variable que incluso
puede causar dispareunia y hacer imposible el coito.
Ocasionalmente puede ocurrir diseminación a la uretra
y la vejiga y más frecuentemente puede extenderse a los
pliegues ínguinales (videsupra). El diagnóstico diferencial
se debe establecer contra vulvovaginitis por gonorrea o
tricomonas.
La infección ocurre fundamentalmente en mujeres
jóvenes o en edad media, sexualmente activas,
habiéndose demostrado con claridad la transmisión
sexual. Más frecuentemente, sin embargo, la infección es
de origen endógeno. En casos de infecciones recurrentes
y sin respuesta al tratamiento deberá tenerse en cuenta
que hasta 22 % los casos son por Candida no álbicans e
investigar enfermedades subyacentes no diagnosticadas
o desapego al tratamiento para las mismas.
El diagnóstico por laboratorio se puede realizar por:
examen en fresco con hidróxido de potasio, solución
salina :) azu! de metíleno; se observarán por microscopía
levaduras gemando y pseudohifas.
Candidemiu y candidiasís diseminada
La candidemia generalmente está asociada a neutropenia
o a la presencia de líneas vasculares; se origina a partir
del sobrecrecimiento intestina| o la colonización de
los catéteres por Candida de la flora endógena del
paciente. Las manifestaciones clínicas son inespecíñcas,
corresponden 3 respuesta inf1amatoria sistémi£a al
agente, principalmente ñebre; Ios hemocultivos son
682 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
positivos entre 10 a 40 % de los casos y no hay localización
o invasión a órganos específicos.
Candidiasis diseminada, igualmente es de origen
endógeno, las manifestaciones clínicas son similares a
otras entidades nosológicas que se presentan en pacientes
inmunocomprometidos (principalmente pacientes con
neutropenia prolongada, trasplantados y de terapia
intensiva neonatal y quirúrgica). La principal manifestación
clínica es fiebre y otros datos como dificultad respiratoria,
apnea, distermia, hipotensión y distensión abdominal; hay
invasión a sistema nervioso central, riñones, ojos, corazón,
articuiaciones 0 huesos; en orden de frecuencia es común
encontrar, en estos pacientes, meningitis, abscesos 0
bolas fúngicas en riñones, endoftalmitis, endocarditis,
osteoartritis u osteomielitís. De tal manera que el cuadro
clínico varía en función de los órganos involucrados.
Como auxiliares de diagnóstico pueden ser de utilidad
la detección de 1,3-beta-D- glucan0 con la precaución
de que ocurren falsos positivos en pacientes que
reciben amoxicilina-clavulanato; detección de antígeno
manana por ELISA; búsqueda de levaduras en frotis de
concentrado Ieuc0citario mediante el uso de calcoñuor o
inmun0fluorescencia indirecta. El diagnóstico de certeza
se establece por cultivo 0 estudio histopatológico…
Infecciones urinarias
Las infecciones urinarias por Candida son frecuentes en
pacientes hospitalizados que tienen o han tenido sonda en
vías urinarias. Las especies de Candida representan casi el
10-15% de las infecciones urinarias de origen nosocomial.
Todas ¡as especies de Candida son capaces de causar
infeccionesdeltractour¡nario,entodoelmundoendiversos
centros hospitalarios las especies de Candida no albicans
han reemplazado a Candida albicans como el patógeno
predominante¡ aparentemente tienen un mejor sistema
de adaptación al medio ambiente del tracto urinario y son
más resistentes a los medicamentos antifúngicos. Para
su diagnóstico se requiere de un urocultivo positivo cuya
cuenta será signiñcativa dependiendo de la forma en que
se haya tomado la muestra urinaria, una gran proporción
de casos son asintomáticos. Se debe considerar siempre
que la candiduria puede ser la Única manifestación de
candidiasis diseminada en pacientes con factores de
riesgo.
TRATAMIENTO
Las decisionesterapéuticasestán en función de la variedad
clínica de ¡a enfermedad y del hospedero.
Candidiasis oral y esofágica
Para tratar a los pacientes con estomatitis por Candida
los medicamentos recomendados son nistatina 200,000
a 400,000 U 5 veces por día 0 Huc0nazol 200 a 400 mg]
día hasta por 7 a 14 días después de la mejoría clínica.
Recientemente se ha evaluado in vitro la actividad del
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ambr0x0l que inhibe la formación de bioflm de Candida
y tiene actividad antimicótica. Aun no se ha evaluado
clínicamente.
En candidiasis esofágica el tratamiento de elección
es fluconazol oral 0 IV 200-400 mg/día hasta por 14 a 21
días después de la resolución clínica. La alternativa es
deoxicolato de anfotericina B 0.5 mg/kg/día.
Vulv0vaginitís por Candida
No se ha observado diferencia en eñcacia entre el
tratamiento tópico versus tratamiento oral. Terapia
tópica intravaginal incluye cremas, óvulos, supositorios 0
tabletas. No hay diferencia importante en la eñcacia entre
los diferentes azoles, al aplicar el medicamento una vez al
día de 1 a 7 días.
Otras opciones terapéuticas son:
' Fluconazol 150 mg por boca dosis Única; repetir
una dosis más si persisten los síntomas.
- Ketoc0nazol 200 mg por boca dos veces al día
durante 5 días.
En 105 casos recurrentes se recomiendan regímenes de
tratamiento de 6 meses de duración: F|uconazol 150 mg
por boca una vez por semana o ketoconazol 100 mg/día
por boca.
En los casos con falla al tratamiento se debe sospecha
de que la enfermedad está causada por Candida no
albicans; el tratamiento recomendado para esos casos es
ácido bór¡co en supositorios vaginales de 600 mg, una vez
al día durante 14 días.
En las pacientes embarazadas el tratamiento de
elección son los imidazoles por vía vaginal.
Candidiasis de vías urinarias
Los pacientes sin factores de riesgo que cursan con
candiduria asintomática rara vez requieren de tratamiento
médico, es suñciente con el retiro de la sonda urinaria.
El tratamiento está recomendado en pacientes con
candiduria sintomáticos, neutropénicos, recien nacidos
de bajo peso, trasplantados, y en aquellos que serán
sometidos a procedimientos invasivos; el tratamiento de
elección es con fluconazol 200 mg/día durante 7 a 14 días.
Candidiasis invasiva y diseminada
El tratamiento de elección para candidemia, candidiasis
crónica diseminada, candidiasis neonatai cutánea
diseminada, endocarditis y end0ftalmitis sigue siendo
deoxicolato de anfotericina B 0.6— 1 mg /kg/día. Puede
utilizarse anfotericina liposomal, cuyo costo es más
elevado.
En los casos de candidemia y la variante de candidiasis
cutánea neonatal, la duración del tratamiento puede ser
guiadaporlossiguientes punt05de desenlacezla resolución
de la sintomatología y/0 negativización de los cultivos; en
general se recomienda mantener el tratamiento hasta 14
 Cap. 58
días después del desenlace antes mencionado; en el caso
de los neonatos hasta 21 días. _ cuando se utiliza en combinación con otros agentes
En candidiasis crónica diseminada el tratamiento
antimicótico se mantiene de 3 a 6 meses y es guiado por
imagenología: resolución o calciñcación de las lesiones.
El tratamiento se inicia con deoxicolato de anfotericina B
durante 2 semanas y se continúa con Huconazol.
Para endocarditis ¡a duración del tratamiento hasta
por 6 semanas después del reemplazo valvular.
Para endoftalmitis el tratamiento se mantiene hasta
6—12 semanas después de Ia vitrectomía.
Osteomielitis y Artritis: Se requiere de tratamiento
quirúrgico, debridación y drenaje; a ¡0 anterior se suma
el tratamiento médico con deoxicolato de anfotericina
B o.7—1 mg/kg/día durante 2 a 3 semanas y continuar el
tratamiento con f]uconazol a una dosis promedio de 6 mg/
kg/día durante 6-12 meses.
Candidiasis intrabadominal: La variedad clínica con
mayor frecuencia a tratar es la peritonitis asociada a
catéteres de diálisis peritoneal. Las recomendaciones son
retirar el catéter e iniciar tratamiento con deoxicolato de
anfotericina B o f1uconazol durante 2 a 3 semanas,— no se
debe colocar un nuevo catéter hasta que al menos haya
evidencia de negativización de los cultivos y al menos
hayan transcurrido 2 semanas de tratamiento.
Cuando se utiliza ñuconazol como tratamiento de
primera línea o para continuar el tratamiento después
de la fase de inducción con deoxicolato de anfotericina
B, ajustar las dosis con base en el grupo etario de los
pacientes; las dosis recomendadas en pacientes en edad
pediátrica son de: 6 mg/kg/ dosis cada 12 h; en neonatos
[a dosis eñcaz y segura es de 5 mg/kg/día. En adultos, las
dosis recomendadas son de 400 a 800 mg por día.
Otras opciones terapéuticas
Cuatro clases de fármacos se usan ampliamente en el
tratamiento de infecciones fúngicas invasivas en niños,
incluyendo los po!ienos, triazoles, análogos de pirimidina
yequinocandinas.
Varias formulaciones Iipídicas de la anfotericina B
han reducido sustancialmente la toxicidad asociada con
la formulación de anfotericina B tradicional. Existen
tres formulaciones de anfotericina B asociada ¿¡ lípidos:
complejo Iipídico, dispersión coloidal y liposomal. El
compuesto que ha sido más usado es la anfotericina B
liposomal. De las tres presentaciones la recomendación
es usar dosis inicial de 1 mg/kg/día hasta alcanzar la dosis
de 5 mg/kg/día. El efecto adverso más frecuentemente
observado ha sido transaminasemia y con menor
frecuencia los pacientes presentaron hipokalemia y
elevación de creatinina. La proporción estimada de falla
terapéutica ha sido de de 3% El costo por tratamiento es
elevado.
La monoterapia con ¡a flucitosina análogo de Ia
pirimidina promueve rápidamente la aparición de
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Candidiasis 683
resistencia y no puede ser recomendado. Sin embargo,
antifúngicos, y bajo monitorización terapéutica, se ha
demostrado que se pueden reducir las concentraciones
altas pico de Hucitosina, que están fuertemente asociadas
con la toxicidad.
Los triazoles cuentan con gran variabilidad
farmacocinética inter»individual, aunque este patrón
es menos pronunciado con fluconazol. En los ensayos
clínicos, posaconazol se asoció con menos efectos
adversos que otros miembros de Ia familiatriazol, aunque
ambos posaconazol e itraconazol puedentenerabsorción
errática inñuenciada por e! pH gástrico y la velocidad de
vaciado gástrico. Los escasos datos disponibles en niños
sugieren que la respuesta clínica el tratamiento se puede
mejorar elevando la concentración de posaconazol e
itraconazol en plasma. Para voriconazol, los estudios
farmacocinéticos en niños han revelado que los niños
requieren el doble de la dosis recomendada en adultos
para alcanzar concentraciones en sangre comparables.
EI aclaramiento de voriconazol también se ve afectado
por el genotipo del citocromo P450 (CYP) y 20.19 así
como por insuñciencia hepática. El itraconazol existe
en presentaciones para administrarse por las vías oral e
intravenosa. Los datos que existen acerca de su uso en
niños menores de 2 meses son reducidos, en los que se
administró por boca a 10 mg/kg/día. En los lactantes,
cuando se administra a dosis de 5 mg/kg/día, los niveles
séricos de! medicamento son menores a los observados
en pacientes adultos. Los resultados en comparación a
los obtenidos con fluconazol son equivalentes. No hay
datos del uso de itraconazol intravenoso en pacientes
menores a 3 meses de edad. Para voriconazol la dosis
Utilizada en adultos es 6 mg/kg/ cada 12 h el primer día
de tratamiento y continuar mantenimiento con 3 mg/kg/
dosiscada12 h;despuésdealmenos3díasdetratamiento
intravenosa puede cambiarse a la vía oral. En niños
menores a 12 años se requiere de mayores dosis para
alcanzar los niveles terapéuticos observados en adultos,
se recomienda 11 mg/kg/dosis cada 12 h en niños, lo
cual es bioequivalente a 4/mg/kg/dosis administrado en
adultos. Se ha Utilizado para tratar casos de candidemia
ycandidiasis diseminada.
Las equinocandinas son una nueva clase de agentes
antifúngicos disponibles para uso clínica Esta clase
comprende más de 20 equinocandinas naturales y varias
semisintéticas. Las equinocandinas naturales no son de
utilidad clínica debido a su toxicidad y baja solubilidad en
agua(quenopermitela_ obtención deformasfarmacéuticas
parenterales), aunque tienen buena actividad antifúngica
contra las especies de Candida. En consecuencia, se
obtuvieron equinocandinas semisintéticas con una
toxicidad mínima, buena actividad antifúngica y alta
solubilidad en agua. Todas las equinocandinas inhiben
beta»1,3-glucano sintasa, un componente esencial de
 684 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
la pared celular de los hongos. Las equinocandinas
exhiben una potente actividad antifúngica contra hongos
patógenos clave, incluyendo las especies de Candida,
especies de Aspergillus y Pneumocystis jiroveccí. Las
equinocandinas disponibles carecen de actividad in vitro
contra Cryptococcus neoformans. Las equinocandinas
semisintéticos tienen grandes ventajas, entre las que
destaca la baja toxicidad, actividad antifúngica rápida,
farmacocinética favorable que permiten la administración
una vez al día. Las equinocandinas recientemente
disponiblesparausoclínicoson:caspofungina,micafungina
y anidulafungina. Para las equinocandinas, [a principal
fuente de variabilidad farmacocinética se deriva de una
disminución dependiente de la edad en el aclaramiento.
En consecuencia, los niños pequeños requieren mayores
dosis por kilogramo de peso corporal que los niños
mayores y adultos. No se recomienda la monitorización
terapéutica de rutina para las equinocandinas.
Caspofungina. En adultos se recomiendan dosis de 70
mg IV el primer día y continuar con 50 mg/día; las dosis
calculadas para pacientes pediátricos son 100 mg/mz
(8mg/kg para la dosis inicial) y 70 mg/mº(6mglkg) dosis
de mantenimiento, respectivamente; las cuales están
más acordes a Ia farmacocinética de! medicamento en
niños. Ha sido empleada en casos de candidemia. Para
las especies C. parapsilosis and Candida guil!iermondíí las
MIC5 requeridas son relativamente mas altas a los niveles
séricos alcanzados. Ha sido utilizada en el tratamiento
de pacientes con candidemia y en casos refractarios de
candidiasis esofágica.
El manejo de antimicóticos en los niños es muy
irregular a nivel mundial, por lo que se requiere un
consenso sobre la dosis antimicótica idónea y para
deñnír los criterios de indicaciones y uso sistémico como
tratamiento o prevención especialmente en los recién
nacidos, lactantes y escolares.
PREVENCION
Las medidas más importantes son el uso prudente de
antibióticos de amplio espectro, apego a las guías para
cuidado de líneas intravasculares y tratar de disminuir la
duración de Ia neutropenia.
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso
de lactobacilos o yogurt para prevenir vulvovaginitis por
Candida.
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de
antimicóticos por vía oral en neonatos con muy bajo peso.
El fluconazol administrado de manera proñláctica
& pacientes sometidos a trasplante hepático reduce la
frecuencia de complicaciones por agentes micóticos
oportunistas, sin impacto en la mortalidad global.
Se ha observado que el uso proñláctico de ñuconazol o
ketoconazol, en pacientes no neutropénicos críticamente
enfermos, redujeron la frecuencia de enfermedades
micóticas invasivas y la mortalidad g¡obal.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
BIBLIOGRAFÍA
Ahmed A, Azim A, Baronia AK, Marek KR, Gurjar M.
Risk prediction for invasive candidiasis. Indian J Crit
Care Med., 2014; 18: 6828.
Autmizguine J, Guptíll JT, Cohen—Wolkowiez M,
Benjamin DK Jr, Capparelli EV. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of antífungals in children: clinical
implications. Drugs, 2014; 74: 891-909.
AyaIa-Gaytán JJ, Alemán»Bocanegra MC, Guajardo—
Lara CE, Valdovinos-Chávez SB: Catheter—associated
bloodstream infections. Review of five—year surveillance
among hospitalízed patients. Rev Med Inst Mex Seguro
Soc., 2010; 48: 145-50.
Corzo—Leon DE, Alvarado—Matute T, Colombo AL, et al.
Surveillance of Candida spp bloodstream infeciions:
epídemiological trends and risk factors of death in two
Mexican teniary care hospitals. PLUS One., 2014 May
5; 9 (5):e97325.
Feja KN, Wu F, Robene K, et al. Risk factors for
candidemia in critically ¡|| infants: a matched cese-
control study. J Pediatr… 2005; 147:156-161.
FisherJF, Kavanagh K, Sobel JD, Kauffman CA. Newman
CA. Candida urinary tract infection: pathogenesis. Clin
Infect Dis., 2011; 52 Suppl 6: S437-51.
Flores-Ruiz EM, Míranda-Novales MG, Solórzano-
Santos F, Sánchez—Huerta G, Díaz-Ponce H. Direct
fluorescent and indirect immunofluorescent assay in
Duffy coat for candidemia diagnosis in pediatric patients:
& comparative study. Rev Iberoam Micol… 2005; 22:
102—4.
Glocker E, Grímbacher B. Chronic mucocutaneous
candídiasís and congenital susceptibility to Candida.
Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2010; 10: 542-50.
Kauffman CA. Diagnosis and management of fungal
urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am., 2014;
28: 61—74.
10. Marquez Aguirre MP, Diaz Pena R, Fernandez Lucio
0. Garcia R. Fungal (Candida) infections in critically ¡II
children in the intensiva care unit. Drugs Today (Barc).,
2008; 44 Suppl 4: 33—41.
11. Rene HD, José MS, Isela SN, Ciaudio CR. Effects of
ambroxol on Candida albicans growth and bioñlm
formation. Mycoses, 2014; 57: 228-32.
12. Rosa MI, Silva BR, Pires PS, et al. Weekly fluconazole
therapy for recurrent vulvovaginal candídíasis: ¿¡
systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol., 2013; 167: 132-6.
13. Sanchez Huerta G, Díaz Ponce H, Díaz Ramos RD,
Jiménez Galicia Galicia C, Solorzano Santos C,
Miranda Novales G. Epidemiología de las infecciones
sistémicas por Candida en el Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional Siglo XXI. Bol Med Hosp Infant
Mex.. 2004; 61:289—296.
14. Singh N. Treatment of opportunistic mycoses: how long
is long enough? Lancetlnfect Dis., 2003; 3: 703—08.
 Cap. 58
15. Solorzano Santos F, Reyna Figueroa J, Torres Munoz
MJ, Diaz Luna JL. Neonatal candidiasis: therapeutic
options. Drugs Today (Barc)., 2008; 44 Suppl 4: 25-30.
16. Steinbach WJ. Antifungal Agents in Children. Pediatr
Clin NAm., 2005; 52: 895—915.
17. Tragiannidis A, Tsoulas C, Gr0IIAH. lnvasive candidiasis
and candidaemia in neonates and children: update on
current guidelines. Mycoses, 2014 Oct 28; doi:1041111/
myc.12268.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Candidiasis 685
18. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voríconazole
compared with Iiposomal amphotericin B for empiricai
antifungal therapy in patients with neutropenia and
persistent fever. N EnglJ Med…. 2002; 346: 225—34.
19. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, et al. Caspofungin
versus Iiposomal amphoterícin b for empirical antifungal
therapy in patients with persistentfever and neutropenia.
N Engl J Med., 2004; 351: 1391—402.

COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis ha acompañado al hombre
americano desde época5 remotas. Se han identiñcado
lesiones consistentes con este padecimiento en restos
fósiles que datan del holoceno temprano. En Arizona,
en una ancestral zona india, se ha encontrado evidencia
de enfermedad en esqueletos de pobladores que
pertenecieron al pueblo Sinagua que habitó la región
hace más de 3,000 años. Hay también evidencia clara de
afectación en individuos que formaron parte de grupos
amerindios de la época precolombina.
Posadas y Wemicke hicieron la primera
descripción clínica de un caso de coccidioidomicosis
en 1892 en un soldado argentino con manifestaciones
predominantemente cutáneas. Dos años más tarde
se hizo el primer reporte en los Estados Unidos en un
paciente, residente de California, con enfermedad
diseminada.
En 1896, Rixford y Gilchrist, también en California,
notiñcaron algunos casos en los que identiñcaron al
agente etiológico, Io catalogaron como protozoario y ¡o
denominaron Coccid¡oídes ¡mmitis. Casi una década más
tarde, en 1905, Ophuls describió su ciclo de vida.
La coccidioidomicosis fue considerada poco
frecuente y con muy alta letalidad, casi uniformemente
fatal, hasta 1929, cuando un estudiante de medicina
de la Universidad de Stanford, Harold Chope, inhaló
accidentalmente un cultivo de Cuccidioides que le
ocasionó enfermedad pulmonar no fatal acompañada
de eritema nodoso con características muy similares
a la condición clínica conocida desde entonces y hasta
la actualidad como febre del Valle de San Joaquín o
reumatismo del desierto. Este caso despertó mucho
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CAPÍTULO
.
J
interés y en los años siguientes se desarrollaron la
¡ntradermorreacción con coccidioidina, así como las
primeraspruebas serológicasyseidentiñcólaasociación
entre C. immitis y la enfermedad mencionada.
La atención y el estudio de este padecimiento se
incrementaron notablemente a partir de 1930 debido
fundamentalmente a Ia añuencia de inmigrantes
procedentes de la región central de los Estados Unidos
hacia el Valle de San Joaquín en California para escapar
de la sequía y en busca de empleo agricola. Esto, aunado
a los miles de militares que construyeron pistas de
aterrizaje y participaron en el entrenamiento de combate
en el desierto durante la Segunda Guerra Mundia¡, dio
lugar a un incremento en la frecuencia de la enfermedad
y la pauta para el desarrollo de diversos estudios sobre
la epidemiología, patogenia, características clínicas,
diagnóstico y tratamiento de Ia coccidioidomicosis. La
primera terapia efectiva, la anfotericina B intravenosa, se
empezó a utilizar en 1957.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
La enfermedad es producida por Coccídioides immit¡s
y Coccidioides posadasii. Estas especies, que también
son identiñcadas como californiana y no californiana
respectivamente, tienen diferencias genómicas &
inmunológicas pero son morfológicamente idénticas.
Se considera que no hay diferencias en la gravedad ni
en la expresión clínica de la enfermedad producida por
ambas (sin embargo no existen estudios que evalúen
especíñcamente esta hipótesis)
El género pertenece al reino Fungi, phylum
Ascomycota, orden Onygenales y familia Onygenaceae.
 Coccidioidomicosis
Cap 59
Se considera que Coccidíoides spp se reproduce
exclusivamente en forma asexual.
Ciclo de vida
Coccidioídes es un hongo que asume diferentes
morfologías dependiendo de las condiciones del
medio ambiente La fase vegetativa ocurre en el
suelo en donde, si las condiciones son propicias, crece
en forma de micelio con hifas tabicadas. Durante
la temporada de lluvias, los micelios aumentan de
tamaño y se diseminan rápidamente, pero no son la
forma infectante. A medida que el suelo se vuelve más
seco, & ñnales del verano y principios del otoño, Ias
hifas se desarrollan en artrosporas. Estas miden 3-5
micras y pueden permanecer viables durante meses o
años, ya que son extremadamente resistentes al calor
extremo, a la desecación y a los cambios en la salinidad
del suelo. Cuando el polvo es removido por el Viento 0
las actividades humanas o de los animales (en especial
durante excavaciones), las artrosporas se desarticulan
fácilmente en artroconidias (esporas rectangulares) que
son las partículas infectantes. Cuando son inhaladas,
llegan a los bronquiolos terminales o a los a|véolos, en
donde encuentran condiciones favorables de desarrol¡o
y pasan a la fase de levadura, constituyendo esférulas
de 20 a 100 micras de diámetro, de pared doble que
por divisiones internas sucesivas se llenan de cientos a
miles de endosporas de 2 a 5 micras, las cuales, al crecer,
rompen la esférula e invaden los tejidos, para darorigen
a nuevas esférulas y mayor invasión tisular. Los roedores,
así como otras varias especies, también se infectan
y enferman constituyendo un reservorio importante.
Cuando mueren (generalmente en sus madrigueras)
hay cambio en las condiciones microambientales para
el hongo y pasa de la fase de levadura 3 la vegetativa
(micelio) reiniciando el ciclo.
La enfermedad se adquiere por vía respiratoria en la
gran mayoría de los casos, al inhalar el hongo en su forma
infectante. La cantidad requerida para causar enfermedad
puede sertan pequeña como 10 artroconidias o menos. La
inhalación masiva implica mayor riesgo de enfermedad
grave. En la medida en que las artroconidiassetransforman
en esféruias y liberan endosporas, se inicia la respuesta
inflamatoria aguda. La reacción con el complemento
desencadena la síntesis y liberación de mediadores de
quimiotaxis de neutróñlos y eosinóñlos y las endosporas
empiezan a ser fagocitadas por los macrófagos, pero
para ser lisadas se requiere de la participación de la
inmunidad mediada por células. Si la infección no se aclara
totalmente durante este proceso, un nuevo conjunto de
linfocitos e histiocitos acceden al sitio de la infección,
dando lugara la formación de granulomas con la presencia
de células gigantes. Esta es la fase de inñamación crónica.
En las personas con enfermedad grave puede coexistir
inflamación aguda y crónica.
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687
Varios estudios han identiñcado que la inmunidad
mediada por las células T es crítica para el control de
la infección. La respuesta celular innata (neutróñlos,
macrófagos, células NK)también contribuye a la defensa.
La activación de células T y la síntesis y liberación de
citocinas estimulan a las células inflamatorias yfacilitan la
destrucción del micro-organismo. La falla para responder
apropiadamente indica una deñciencia en la inmunidad
celular. Esto es clínicamente evidente en pacientes que
tienen condiciones que deterioran este tipo de inmunidad
y en aquellos que están recibiendo agentes que interñeren
con la función de las células T. Las deñciencias graves
hacen al hospedero extremadamente susceptible a la
enfermedad diseminada. Otros factores, tales como
la formación de complejos inmunes y la sobrecarga
antigénica, también pueden provocarfallo en la respuesta
de defensa.
En algunos individuos (incluso en
inmunocompetentes), Coccidioíde s puede diseminars e
a partir de !a enfermeda d pulmonar y alcanzar diversos
tejidos y órganos. Para ello se requiere de diseminación
hematógena. Se puede alcanzar el torrente circulatorio
de dos maneras. En una de ellas los elementos fúngicos
penetran Ios bronquiolos y el parénquima pulmonar y
alcanzan el espacio vascular. En la otra el organismo puede
propagarse a través de drenaje linfático a donde es llevado
por los macrófagos que los fagocitaron a partir de la lesión
inicial en el bronquiolo terminal. Esto se ha demostrado
por la implicación secuencial de los linfáticos hiliares,
seguidos por los paratraqueales, Ios supraclaviculares y
ñnalmente alcanzando el conducto linfático común. Desde
el conducto torácico, la propagación de la infección se
vuelve hematógena. Ciertas Características del hospedero,
hallazgos clínicos y de laboratorio sugieren factores de
riesgo como la edad avanzada, inmunodepresión, Últimas
etapas del embarazo y factores étnicos o raciales (véase
Epidemiología)
Con la enfermedad diseminada, ¡a inmunidad
mediada por células puede deteriorarse aún más, a
menudo identiñcada por energía a pruebas cutáneas.
Los mecanismos por los que se produce este efecto
inmunodepresor no han sido suñcientemente entendidos.
Se han implicado ¡& sobrecarga de antígenos, activación
de células supresoras, la formación de comp!ejos inmunes
y la elaboración de sustancias inmunosupresoras por los
hongos, entre otros factores. Finalmente, la inmunidad
puede recuperarse con el tratamiento y el control de la
coccidioidomicosia
En raras ocasiones, la inoculación directa de C. immitis
(por ejemplo, a partir de objetos punzantes o cortantes
contaminados) causa coccidioidomicosis cutánea primaria
con extensión 3 vasos y ganglios linfáticos regionales; esta
forma clínica de la enfermedad se resuelve sin tratamiento
en individuos ínmunocompetentes. Varias especies
de animales domésticos y salvajes son susceptibles
688 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
a la infección. En 2009, se reportó la transmisión de
coccidioidomicosis a un ser humano mediante una
mordedura de gato que fue diagnosticado más tarde
con enfermedad diseminada. Existen reportes de casos
inusuales de transmisión a través de otras vías como
órganos trasplantados y contacto sexual. La transmisión
de humano a humano por vía respiratoria se considera
inexistente aun cuando los pacientes con enfermedad
pulmonar avanzada y cavitaciones numerosas o extensas,
pueden eliminar gran cantidad de endosporas e incluso
de esférulas. Esto puede explicarse porque no son estas,
sino las artroc0nidias la forma infectante (vide supra). La
transmisión vertical en humanos es infrecuente pero ha
sido documentada El riesgo de enfermedad diseminada
es signiñcativamente mayor en la mujer embarazada
si se ¡e compara con la población general, en especial
durante el tercer trimestre de la gestación y en los
primeros días postparto. La diseminación hematógena
o la infección genital en la mujer embarazada puede dar_
lugar a afectación placentaria, endometritis y/o amnioitis
coccidioidal con riesgo de transmisión verticaL
EPIDEMIOLOGIA
Las zonas endémicas se caracterizan, en general, por ser
áreas semidesérticas,muycalurosas,debaja altitud,tierras
arcillosasy arenosas, con poca precipitación pluvial. Se han
considerado tradicionalmente tres áreas en ei continente
americano,— Ia primera es ¡e integrada por las regiones
áridas de suroeste de los Estados Unidos incluyendo el
Valle de San Joaquín en el sur de California (donde C.
immitis es prevalente), además de zonas de Arizona,
Nevada, Nuevo México, Utah, Texas, el norte y oeste
de México (en el norte una franja fronteriza que incluye
regiones de Baja California, Sonora, Chihuahua, Coahuila,
Nuevo León, Tamaulipas, así como algunas pequeñas en
Durango, Zacatecas y San Luis Potosí,— en e! oeste, el litoral
del Pacíñco que incluye ciertas áreas en el sur de Sonora,
en Sinaloa, Nayarit y pequeñas zonas semidesértícas en
Colima, Michoacán y Guerrero. Ocasionalmente se han
reportado casos en Oaxaca yChiapas). La segunda área del
continente se ha identiñcado en Centroamérica formada
por zonas circunscritas que aparecen en Guatemala (en el
Valle de Motagua), Honduras (en el Valle de Comayagua),
El Salvador, el norte de Colombia (Guajira, Magdalena
y César) y Venezuela (Falcón, Lara y Zulia). La tercera
se ubica en América de Sur e incluye ciertas regiones de
Paraguay, Argentina (Chaco y Patagonia) y Brasil (Piauí).
Con excepción del Valle de San Joaquín en California, la
especie prevalente en todo el resto del Continente es C.
posadasii.
No solamente la región que se habita, sino también
las actividades que se desarrollan tienen implicaciones
signiñcativas en la incidencia de la enfermedad. La
probabilidad de infectarse es mayor entre campesinos,
granjeros, trabajadores de la construcción y arqueólogos.
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Aquellos expuestos a la inhalación de cargas elevadas de
esporas tienen mayor riesgo de desarroliar enfermedad
grave. Ha existido controversia en relación con la
susceptibilidad racial 0 étnica. Es probable que no haya
diferencias en lo que respecta a la infección primaria, sin
embargo, el riesgo de enfermedad pulmonar progresiva
y de diseminación es mayor en individuos de raza negra,
asiáticos, ñlipinos y probablemente en hispanos y nativos
americanos. Algunos estudios han encontrado que la
frecuencia de diseminación es signiñcativamente mayor
en ñ|ipinos y en negros comparados con el de blancos
caucásicos Los hispanos con grupo sanguíneo A o B
también tienen probabilidad ligeramente más alta de
enfermedad avanzada y/0 diseminada en comparación
con la población en su conjunto. Estos riesgos persisten
cuando los análisis son controlados por edad, género,
características demográñcas, comorbilidades, duración
de la exposición y ocupación. Cuando estas poblaciones
de mayor riesgo se infectan con Coccidioides, su tasa
de positividad a la intraderm0rreacción es menor y los
títulos de anticuerpos medidos mediante fijación del
complemento (FC) son mayores (lo cual implica mayor
riesgode enfermedadgraveodiseminada)en comparación
con los resultados en la población blanca no hispana.
Un estudio que incluyó 536 individuos, llevado a cabo
durante la epidemia de los años 90 en el suroeste de los
Estados Unidos, encontró que el 2.6% de los biancos
no hispanos presentaron enfermedad diseminada,
en comparación con el 3.4% de los hispanos, 73% de
los ñlipinos, el 20% de los asiáticos, y el 22% de los
afroamericanos.
En contraste con el concepto prevalente de principios
del siglo XX que consideraba a Ia coccidimdomicosís una
enfermedad generalmente grave y casi siempre fatal,
ahora sabemos que más de la mitad de quienes se infectan
desarrollan enfermedad leve o subclínica y esto hace
difíci! estimar la incidencia en diferentes poblaciones.
Actualmente se considera que ocurren unas 150,000
infecciones anuales en los Estados Unidos. Este cálculo
nacional es 50% mayor a lo mencionado en la literatura
a principios de este siglo y puede reflejar un incremento
real derivado del aumento de población en ¡as zonas de
alta endemicidad. En 105 Últimos 15 años la incidencia
estimada de infección coccidioídal en Arizona, California,
Nevada, Nuevo México y Utah aumentó casi 8 veces (de
5.3 a 42.6 por cada 100,000 habitantes).
Los casos diagnosticados con enfermedad clínica que
se han reportado anualmente en la Unión Americana en el
Último quinquenio se acercan a 25,000 en promedio con
una tasa de letalidad menor a 0.4/100.
Se tiene aún menos información estadística para
el resto del continente. En México se ha documentado
positividad a la prueba cutánea con cocidloidina en más
del 50% o 60% de la población en algunas regiones de la
franja fronteriza norte, especialmente en Sonora.Tiende a
 Coccidioidomicosis
Cap- 59
ser mayor entre los varones que entre las mujeres, incluso
desde la infancia y se ha discutido si esta observación
tiene una base exciu5ivamente ocupacional o bien se
debe a mayor susceptibilidad en el género masculino. La
positividad en Ia intradermorreacción se identiñca desde
los primeros años de vida en un porcentaje pequeño de
la población y aumenta progresivamente conforme se
avanza en los grupos de edad, llegando a ser hasta de 70—
80 % en adultos en condiciones laborales de mayor riesgo.
En América Central hay reportes de positividad en la
prueba de coccidioidina de hasta 1,2% en ciertas regiones
de Guatemala siendo considerablemente menores en el
resto de los países de esta región (incluyendo Colombia y
Venezuela); en América del Sur se ha reportado de hasta
44% en las zonas de mayor endemia de Paraguay, 40% en
las de Argentina y 26% en las de Brasil.
En casos poco frecuentes, se ha documentado la
adquisición de la enfermedad fuera de Iaszonas endémicas
en individuos expuestos a materiales o productos (en
especial agrícolas) procedentes de regiones de alta
prevalencia.
La incidencia de la enfermedad es extremadamente
baja fuera del hemisferio occidental. Sin embargo se
han reportado casos diagnosticados en varios países
de Europa como Francia, Holanda, Alemania y Polonia,-
asiáticos (China y Japón) y en Australia. En prácticamente
la tota!idad de ellos se han encontrado e!ementos
suñcientes para considerarlos como importados del
continente americano.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Tratándose de individuos Sin factores de riesgo de
enfermedad grave, se estima que 50 a 70 % de las
personas que se infectan tienen un curso subclínico o
con manifestaciones leves e inespecíñcas. Debemos
considerar con riesgo sito a niños en los primeros meses
de la vida, mujeres embarazadas (sobre todo en el tercer
trimestre), ancianos, adultos inmunocompetentes con
exposiciones masivas y, desde luego, a cualquier persona
con algún tipo de inmunodeñciencia (en especial de la
inmunidad celular).Es probabletambiénquela proporción
de individuos asintomáticos o con cuadro clínico leve sea
menor entre los filipinos, asiáticos, afroamericanos y quizá
algunos grupos hispanos. El período de incubación es de
10 a 16 días, con extremos entre 7 y 30 días. En los casos
sintomáticos la historia natural suele serle de una infección
autolimitada de las vías respiratorias, con síntomas y
signos tan leves que la persona no busca atención médica.
El resto presentan enfermedad sintomática más intensa,
con manifestaciones clínicas similares a influenza, o
neumonía con diñcultad respiratoria leve o moderada
y -en raras ocasiones— enfermedad grave que requiere
apoyo ventilatorio y atención en terapia intensiva.
Los signos y síntomas más frecuentes son
inespecíñcos e incluyen ñebre, malestar general, tos,
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689
dolortorácico, fatiga, disnea, cefalea, hiporexia, nausea,
mialgias y artralgias. Las manifestaciones cutáneas (en
especial eritema nodoso o eritema multiforme y en pocos
casos urticaria) se han reportado hasta en uno de cada
cuatro pacientes con enfermedad sintomática moderada
o grave. La constelación de ñebre, artralgias, eritema
nodoso o eritema multiforme y dolor en tórax en un
paciente residente o procedente de una zona endémica
implica considerar el diagnóstico como altamente
probable. Ante la sospecha clínica, un enfermo debe
considerarse como expuesto si en los 30 días previos al
inicio de las manifestaciones permaneció en zonas de
riesgo aún por periodos muy breves, tan cortos como
unas cuantas horas (incluso se han reportado casos de
adquisición de la enfermedad después de solamente
tránsito por carretera), y también cuando se identifica
ai interrogatorio intencionado, el antecedente de
exposición a fomites (materiales de construcción o
productos del campo principalmente) que procedan
o hayan sido transportados a través de zonas de alta
prevalencia de la enfermedad. Las manifestaciones
usualmente se mantienen durante una a tres semanas.
Por laboratorio se puede encontrar leucocitosis leve
o moderada con predominio linfocitario, elevación de
monocitos y/o eosínoñlia (en especial entre la 2a y 35
semana de evolución clínica). La radiografía de tórax
puede ser normal en especial en los casos leves o bien, en
casos de expresión clínica más intensa, mostrar inñltrado
neumónico intersticial, consolidación segmentaria¡
lobar o de focos múltiples, cisuritis o derrame pleurai,
adenopatía hi|iar o paratraqueal.
La enfermedad pulmonar puede evolucionar a la
cronicidadenalgunospacientes, con persistenciadesignos
y síntomas por más de 6 a 8 semanas. Generalmente,
aunque no siempre, se trata de individuos con factores
de riesgo. Usualmente las manifestaciones clínicas son
progresivamente más intensas y llegan a observarse
otros signos como expectoración hemoptoica. El cuadro
clínico puede ser indistinguible del de una neumonía
grave y persistente o bien de una neumopatía crónica
con infiltración de tipo miliar, cavernas o nódulos en Ia
radiología del tórax. Los nódulos pueden llegar a tener
diámetro de 1 a 4 cm, son de forma esférica y contornos
bien definidos. Pueden ser Únicos o múltiples.
Formas clínicas exfrupulmonures
La diseminación extrapulmonar puede ocurrir semanas
a meses después de la infección inicial. Además, en
inmunodeprimidos, puede reactivarse en cualquier
momento la enfermedad primaria después de tratamiento
aparentemente exitoso, incuso después de períodos
mayores a un año. Algunos pacientes con enfermedad
diseminada pueden no tener evidencia radiográñca de
la afectación pulmonar previa, o ni siquiera antecedente
clínico de patología respiratoria.
690 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Dentro de los factores asociados con un mayor
riesgo de enfermedad coccidioidal grave se incluyen los
siguientes: síndrome de inmunodeñciencia adquirida,
especialmentecuandoelrecuentode célulasCD4+es<z5ol
mL,— en el embarazo el riesgo es progresivamente mayor
en cada trimestre; individuos con linfoma,- tratamiento
inmunosupresor en pacientes con trasplante de órganos
sólidos (en especial durante el primer año después del
trasplante);tratamiento delargo plazoconesteroides(>zo
mg diarios de prednisona o equivalentes); quimioterapia
para tumores sólidos, diabetes mellitus, enfermedades
cardiopulmonares crónicas ytimectomía. Si se excluye del
análisis a las mujeres embarazadas, la proporción hombre:
mujer en casos de enfermedad diseminada es de 5:1.
Meningitis:Aproximadamente el 50% de los pacientes
con coccidioidomicosis diseminada tienen enfermedad
del sistema nervioso centraL Las meninges pueden
ser el Único sitio de diseminación extrapulmonar, en
my!) caso se incrementa el riesgo de complicaciones y
muerte. Aunque puede iniciar como un proceso agudo, la
meningitis suele adoptarun cursoclínico crónico con inicio
insidioso. La cefalea persistente debe ser evaluada con
cuidado, en especial si es intensa y progresiva y/o asociada
a náusea, vómito, visión borrosa o alteraciones en el
estado mental (por ejemplo, somnolencia o confusión).
Otras manifestaciones comunes incluyen rigidez de nuca
y fotofobia. Los signos y síntomas relacionados con el
aumento de la presión intracraneal son relativamente
comunes. Manifestaciones menos frecuentes pero que
pueden estar presentes incluyen déñcits neurológicos
focales, parálisis de los nervios craneales, temblores Finos
o de movimiento, alteraciones de la marcha, convulsiones
y coma. La meningitis coccidioidal es un proceso basilar
granulomatoso y supurativo, que también puede afectarel
parénquima cerebral y la médu¡a espinal con granulomas
y abscesos. Al igual que en la meningitis tuberculosa, Ia
hidrocefalia es una secuela común y puede ser la forma de
presentación inicial en niños.
Afectación de otros órganos o sistemas: La
coccidioidomicosis diseminada puede afectar
prácticamente cualquier sitio del organismo. En
autopsias, se han observado lesiones en hígado, bazo,
riñón, glándulas suprarrenales, múscqu estriado (en
especial el psoas), corazón, tiroides, próstata. La
infección de la glándula tiroides puede dar lugar a
tirotoxicosis La afectación de cualquiera de estos sitios
es muy raramente responsable de las manifestaciones
clínicas en las etapas iniciales de [a enfermedad. En
contraste, &) compromiso de ¡os ganglios linfáticos
puede ser prominente ytemprano dando pie, en a¡gunos
casos, a la impresión diagnóstica inicial de linfoma 0
tuberculosis (en ocasiones puede producirse fistulización
y drenaje a través de la piel contigua). La afectación
de ganglios supraclaviculares cervicales es común y,
probablemente, el resultado de drenaje linfático desde el
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sitio de la infección pulmonar. La |ínfadenopatía también
puede ser generalizada.
En una minoría de pacientes hay esplenomegalía.
La afectación hepática con niveles de fosfatasa alcalina
elevados es frecuente en el contexto de la enfermedad
generalizada, sin embargo suele ser asintomática,
aunque ocasionalmente puede ser parte de un “síndrome
hepato-pulmonar“ (enfermedad respiratoria asociada con
ictericia, hepatomegalia leve, hepatalgia, granulomas
hepáticos y eosinoñlia).
La infección del árbol biliar es muy poco frecuente,
pero se presenta clínicamente como dolor abdominal
e ictericia obstructiva. Se han documentado también
en raras ocasiones, obstrucción intestinal y peritonitis
secundarias a infección coccid¡oidal.
Las complicaciones cardiovasculares se presentan en
un porcentaje extremadamente pequeño de los casos,
pero cuando ocurren pueden ser sumamente graves y
causa directa de muerte. La pericarditis se asocia con
derrames pericárdicos que llegan a ser de gran volumen y
condicionarfalla cardiaca y tamponade en casos extremos.
La afectación del miocardio en sí misma es menos grave
que la pericarditis y con frecuencia se descubre en la
autopsia.
La afectación de las vías urinarias es poco frecuente
(con la excepción de coccidiuria asintomática) y
se encuentra generalmente en el contexto de una
enfermedad ampliamente diseminada. La próstata
puede llegar a ser un reservorio de infección y se ha
implicado como fuente de cultivos urinarios positivos
para Coccidioídes. La participación de los ovarios y los
testículos es muy poco común.
El diagnóstico de coccidioidomicosis ocular es
raro, pero probablemente se ha subestimado ya que la
afectación ocular se produce normalmente en el contexto
de !a enfermedad diseminada. Se puede presentar como
una masa en la fosa de la glándula lagrimal o bien con
dolor ocular, fotofobia, y otros síntomas de coriorretinitis
o iridociclitis. La uveítis anterior y la uveítis posterior son
poco frecuentes, así como la endoftalmitis, sin embargo
pueden llegar a ocurrir en pacientes sin enfermedad
diseminada.
Choque séptico y fungemia: El estado de choque
séptico se llega a presentar solamente en personas de
edad avanzada 0 pacientes inmunocomprometidos
(incluyendo el embarazo). Se presenta como un cuadro
fulminante con insuñciencía respiratoria, neumonía
difusa y, ocasionalmente, fungemia. La expresión clínica
y a)teraciones de laboratorio son similares a las que se
observan en caso de bacterias gramnegativaa La fungemia
coccidioidal se ha documentado en muy pocas ocasiones.
La literatura señala 113 casos; de ellos la asociación más
frecuente ha sido con VIH (casi 4 de cada 10),- seguida
de pacientes que reciben terapia esteroidea sistémica
(2 de cada 10),— un 10% adicional se ha presentado en
 Coccidioidomicosis
Cap- 59
trasplantados con órganos sólidos y un 4% en mujeres
embarazadas.
DIAGNOSTICO
Debido a que la mayoría de los pacientes tienen
manifestaciones clínicas inespecíñcas y se recuperan
espontáneamente, el diagnóstico clínico es difícil y se
requiere un alto índice de sospecha. En contraste la sola
evaluación clínica puede ser muy conñable si se identifica
la asociación de ñebre, malestar general, dolor torácico,
artralgias, y lesiones dérmicas en extremidades (eritema
nodoso o eritema multiforme) en pacientes de zonas
endémicas () bien fuera de estas regiones en los casos
en que se identifique claramente el antecedente de
exposición (ver Epidemiología). En general, en la práctica
clínica cotidiana dentro de zonas de alta endemia no es
indispensable documentar la infección coccidioidal. Por
el contrario, en pacientes inmunocomprometidos, niños
pequeños, ancianosy mujeres embarazadas el diagnóstico
correcto y tratamiento oportunos son determinantes. En
pacientes inmunocompetentes no residentes de regiones
endémicas debe también intentarse Ia conñrmación
diagnóstica por medios paraclínicos. Por laboratorio
generaimente se encuentra leucocitosis leve o moderada
con linfocitosis y con alguna frecuencia monocitosis, y/o
eosinoñlia con eievación en !a velocidad de sedimentación
globular. Los estudios de imagen deben solicitarse con
base clínica.
Los exámenes específicos deben también elegirse
con base en la evaluación de las condiciones de cada
paciente; incluyen la observación microscópica y el cultivo
en muestras de expectoración, líquido obtenido mediante
lavado bronco-alveolar, sangre, orina, médula ósea, líquido
cefalorraquídeo (LCR), biopsia de ganglios linfáticos, pie!
o de otros órganos. Recientemente se ha reportado que
¡a antigenemia urinaria es positiva en más de 70% de
los pacientes con enfermedad diseminada y VIH SIDA ()
trasplante de riñón, pero no ha sido evaluada en casos con
otro tipo de ínmunodeñciencias ni en inmunocopetentea
Estudios serológicos: han sido utilizados desde hace
varias décadas, tanto para el diagnóstico como para el
seguimiento clínico en pacientes con tratamiento. Se
pueden detectar tanto inmunoglobulina G (IgG) como
inmunoglobulina M (IgM) específicas en sangre y LCR. La
especiñcidad es alta, los resultados positivos falsos son
raros, por lo tanto una prueba positiva es muy conñable
en un contexto clínico-epvdemiológico apropiado. Pero,
por otra parte, la sensibilidad es variable dependiendo
del tiempo de evolución clínica. En la primera semana
de evolución clínica la IgM es detectable en 50% de
los casos con diagnóstico posteriormente conñrmado,
por lo tanto un resu|tado negativo no lo excluye y hace
conveniente repetir la prueba. Hacia la tercera semana
de evolución la sensibilidad alcanza el 90%. Se mantiene
positiva durante al menos 3 meses y es negativa en la
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691
mayoría de los pacientes hacia los 6 meses de inicio de
la enfermedad, aunque puede mantenerse positiva ()
reaparecer en determinadas circunstancias como en caso
de enfermedad pulmonar crónica o reinfección sistémica.
La IgM tiene valor exclusivamente cualitativo, la magnitud
de los títulos no correlaciona con la diseminación ()
gravedad de ¡a enfermedad. Por otra parte la IgG puede
ser detectable mediante inmunodifusión o Fijación
del complemento (FC) después de 3 o 4 semanas y es
positiva en casi todos los pacientes en el tercer mes de
evolución. Se mantiene durante al menos 6 a 8 meses y
después los títulos se reducen progresivamente en los
pacientes con evoiucíón hacia la curación. Sin embargo,
en pocos casos, puede persistirdurante años. En contraste
con IgM, el título de de [96 mediante FC es útil como
una medida cuantitativa de la extensión y progresión
de la enfermedad. Por lo general es baja o ausente en
la enfermedad leve (: asintomática. Menos del 5% de
los pacientes con títulos de 1:16 o tienen enfermedad
pulmonar grave o diseminación extrapulmonar, mientras
que los títulos persistentes mayores a 1:32 son comunes
en estos enfermos. El seguimiento de IgG en suero y LCR
puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento e
incluso para predecir recaída.
Estudios microbiológicos: La identiñcación del
Coccidíodes a partir de muestras clínicas establece el
diagnóstico de certeza. El examen directo en fresco de
expectoración puede efectuarse aclarando el esputo
con KOH al 15% durante 10 minutos o bien observando
directamente muestras del líquido obtenido de Lavado
bronquial, LCR o secreción obtenida de Ia ñstulizacíón
de nódulos subcutáneos. Asimismo pueden utilizarse
fragmentos de tejidos obtenidos por biopsia, que
previamente se deben moler en mortero con solución
salina. EI frotis puede teñirse con hematoxilina-eosina,
Wright o incluso con técnica de Gram o Papanicolaou;
sin embargo el uso de metenamina de plata (Gomori-
Groccott) puede ser más conveniente ya que permite
distinguir con mayor facilidad las esférulas y endosporas
(que son las formas de Coccídioides presentes en
bronquiolos terminales, sacos alveolares y cualquier otro
tejido en el que exista invasión). Si se dispone del recurso
pueden utilizarse tinciones fluorescentes comerciales
como Calcoj7uar White© o Fiuorescent Brightener© que se
ñjan a ¡a quitina de la pared celular.
Para cultivo se hace la siembra en medios
convencionales (agar dextrosa Sabouraud con
cicloheximida) y se incuba a 25-30 ºC. EI hongo crece bien
en los 3 a 7 días siguientes, incluso cuando esférulas son
tan escasas que no lleguen a ser observadas en el examen
microscópico directo. La morfología de las colonias
(de aspecto velloso primero y después francamente y
algodonoso y de co¡or blanco-grisáceo () amarillento)
no es suñciente para la identificación ya que es similar
a la de otros organismos. Debe esperarse hasta la
692 infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
formación y observación de artroconidias para poder
identificar al microorganismo. Debido a que éstas son la
forma infectante y que la inhalación de cantidades tan
pequeñas como una a diez puede producir enfermedad,
el cultivo debe realizarse solamente en laboratorios que
tengan implementadas las condiciones de bioseguridad
adecuadas (Riesgo biológico nivel 3). La identificación
molecular puede conñrmarse mediante Sondas de ácido
nucleico disponibles comercialmente. La sonda de
ADN quimioluminiscente (Accuprobe©) nos conñrma la
identidad a nivel de género.
La prueba de exoantígenos se utiliza cuando no se
tiene el nivel de bioseguridad adecuado para el cultivo e
identiñcación por morfología microscópica. La técnica
consiste en inocular 3—5 mi de caldo Sabouraud o solución
salina ñsioiógica estéril, adicionados con timerosal o
formaldehído, al cultivo sospechoso. Después de 72
horas de incubación, se recuperan 500-700 pl del líquido
(antígeno), el cual se enfrenta a sueros positivos de
pacientes con cogcidioidomicosis.
La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es utilizada
para detectar Coccidioides después de la extracción de
ADN a partir de muestras clínicas. Tiene alta sensibilidad
y especiñcidad. Los resultados falsos negativos son muy
raros por lo que un reporte negativo prácticamente
descarta el diagnóstico. Las pruebas de PCR son más
rápidas y ofrecen seguridad al personal de laboratorio; son
la alternativa al manejo de cultivos altamente infectantes
de Coccidíoides, aunque se deberá evaluar en cada
laboratorio la relación costo-beneñcio.
Pruebas cutáneas: Consisten en [a inyección
intradérmica de una preparación de antígeno
(coccidioidina () esferulina). La induración se mide a las 24
horas y 48 horas después de la aplicación Si es mayor de 5
mm se considera positiva. El eritema no debe considerarse
para ia medición. La reactividad cutánea aparece entre 10
y 45 dias después de la infección o entre 5 y hasta 21 días
a partir del inicio de las manifestaciones clínicas Una vez
adquirida se mantiene de por vida en la mayoría de las
personas.
La intradermorreacción tiene utilidad epidemiológica
pero debe indicarse e interpretarse con cuidado en el
contexto clínico individual. La proporción de individuos
positivos en diferentes momentos y áreas geográñcas
ha sido, sin duda, Útii para estudios de prevalencia e
incidencia en la población general o en segmentos
especificos (agrupados por lugar de residencia, actividad
laborai, raza¡ grupos etéreos, etc.) pero es importante
tener claro que no necesariamente identiñcan personas
actualmente enfermas, debido a que, en la mayoria de los
positivos, en especial en las regiones de mayor incidencia,
signiñcará el antecedente de infección subciínica o bien de
enfermedad leve y autolimitada. La tasa de prevalencia
de individuos con intradermorreacción positiva en
un segmento dado de una población será también la
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probabilidad de positividad en enfermos porcualquierotra
causa pertenecientes a ese mismo segmento poblacional.
Además, hay un bajo nivel de reactividad cruzada con
biastomicosis e histoplasmosis Por otra parte, ante un
resultado negativo hay que considerar ¡a posibiiidad de
“ventana inmunológica" si el curso de las manifestaciones
clínicas es menor a tres semanas, y adicionalmente está
bien descrita la energia cutánea en cualquier momento
de la evolución de Ia coccidioidomicosis si se trata de
pacientes inmunocomprometidos () incluso en individuos
inmunocompetentes con enfermedad grave o diseminada.
En este sentido la íntradermorreacción tiene utilidad
pronóstica, la negatividad en individuos enfermos impiica
mayor riesgo de maia evolución y de muerte, mientras que
la reaparición de reactividad cutánea se asocia con mejoria
o con curación.
La prueba cutánea tiene limitaciones importantes
cuando se utiliza como un procedimiento de detección de
enfermedad actuai por Coccidioides. Ante un enfermo con
sospecha diagnóstica debe intentarse !a conñrmación con
apoyo de otros métodos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la evaluación del paciente con sospecha de
coccidioidomicosis dependiendo de la forma clínica se
debe considerar io siguiente:
- Influenza
- Neumonía virai o bacteriana
' Tuberculosis
- Neumonía por Mycoplasma
' Blastomicosis
' Artropatías enteropáticas
- Neumonía eosinofílica
' Histoplasmosis
' Absceso pulmonar piógeno
' Cáncer de pulmón
- Linfoma
' Paracoccidioidomicosis
- Pericarditis (aguda o crónica)
' Sarcoidosis
El diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas
identificadas en los estudios de imagen debe incluir:
' Lesiones quisticas congénitas
' Lesiones traumáticas
' Neumonía por Pneumocystisjíroveci
' Hidatidosis
En los casos de iesiones cavitarias focales o multifocales se
debe considerar:
' Neoplasias (por ejemplo, carcinoma broncogénico,
linfoma)
 Coccidioidomicosis
Cap. 59
- Trastornos inmunológicos, tales como la
granulomatosis deWegener y nódu|o reumatoide
- Infarto pulmonar
' Neumonía intersticial linfocítica
- Bronquiectasias
El diagnóstico diferencial de la afectación difusa quística
incluye:
- Linfangioleiomiomatosis pulmonar
- Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans
- PulmónHoneycomb asociadoconñbrosis avanzada
. Bronqu<ectasias difusas
Un error común es diagnosticar inicialmente como
meningitis viral a la meningitis coccidioidal en pacientes
con pleocitosis y linfocitosis en LCR. El antecedente de
residenciaodeviajesauna zona dealta endemicidad debe
alertar a la posibilidad de coccidioidomicosis y realizar
las pruebas especíñcas. La existencia de eosinoñlia en
sangre y en especial en LCR puede ser muy orientadora.
La naturaleza progresiva de la enfermedad es rara vez
compatible con una etiología viral.
El diagnóstico diferencial de eritema nodoso es
extenso. La coccidioidomicosis es quizás una de las
condi "ones asociadas más signiñcativas, y una vez más,
la historia de los viajes del paciente y el área de residencia
son importantes. Los pacientes con eritema nodoso
asociado & coccidioidomicosis tienen generalmente un
curso benigno.
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes con infección por Caccidioides
no requieren de tratamiento especíñco ya que son
asintomáticos () tienen enfermedad autolimítada. Esto
puede incluir a casos en adultos inmunocompetentes
(sin factores adicionales de riesgo) con diagnóstico de
neumonía aguda localizada (segmentaria o lobar) sin
diñcultad respiratoria, aquellos con nódulos solitarios o
con cavidad pu|monar asintomática. La mayor parte de
los enfermos con coccidioidomicosis que buscan atención
médica ¡o hacen debido a manifestaciones moderadas de
vías respiratorias y ñebre con o sin alteraciones cutáneas.
Pero hay un porcentaje pequeño que presenta afectación
pulmonar crónica, focalizaciones extrapulmonares y
formas diseminadas. Hay pocos ensayos clínicos que
evalúen la eñcacia y conveniencia de la terapéutica en
la enfermedad menos severa y también son pocos que
comparan las diferentes alternativas farmacológicas en
los ¿3505 de mayor gravedad. Se han hecho, a lo largo de
las Últimas décadas, diversas consideraciones y se han
planteado diferentes propuestas en lo referente a qué
pacientes deben recibir tratamiento, cuáles fármacos
son los más convenientes en los diferentes escenarios
clínicos y cuál debe Ser la duración de la terapia y del
seguimiento clínico.
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693
Cada paciente requerirá de la evaluación y decisión
sobre bases individuales en cuanto al manejo expectante o
decisión de tratamiento farmacológico, a la elección de los
agentes, momento en que sean suspendidos, indicación de
algún procedimiento quirúrgico, así como características y
duración de la vigilancia.
Haremos primero, algunas consideraciones generaies
que pueden ayudar a deñnir el plan de atención y
posteriormente algunas específicas con base en diferentes
formas clínicas de la enfermedad.
Hay consenso en el sentido de que debe
iniciarse tratamiento al establecer el diagnóstico de
coccidioidomicosis, independientemente de la gravedad
y de la forma clínica de la enfermedad, si se identiñca
cualquiera de lo siguiente:
' lnmunodeñciencia congénita (sobre todo si está
involucrada la inmunidad celular) o bien alguna
condición causante de ¡nmunodepresión adquirida
(VIH-SIDA, receptores de trasplante, uso de más
de 20 mg de prednisona al día 0 dosis equivalente
de algún otro esteroide sistémico, medicación
contra factor de necrosis tumoral)
— Padecimientos crónicos debilitantes incluyendo
enfermedades cardiovasculares o pulmonares pre-
existentes, diabetes mellitus y colagenopatías.
. Embarazo y postparto
' Enfermedad adquirida en la infancia 0 después de
los 55 años
Algunos expertos recomiendan además inicio de
terapia al momento diagnóstico, en caso de que se
considere adquisición post-exposición a ¡nóculos masivos
(generalmente por condiciones ¡aborales) o pertenencia
a ciertos grupos étnicos como ñiipinos, afroamericanos,
asiáticos & hispanos. Sin embargo, no hay acuerdo general.
Aún en alguna de estas condiciones, si se trata de adultos
sanos inmunocompetentes con enfermedad clínica leve o
moderada, puede adoptarse conducta expectante y diferir
la decisión de tratamiento con base en la evolución.
También hay consenso en relación a recomendación
de tratamiento si hay signos de enfermedad progresiva o
grave (en cualquier paciente) con base en Ia identiñcación
de una o más de Iassiguientescondicioneso características:
- Fiebre continua durante más de 4 semanas
- Pérdida de peso corporal mayor al 10%
' Sudores nocturnos intensos durante más de 3
semanas
' Síntomas persistentes que condicionan
incapacidad para trabajar
- Signos y síntomas sistémicos o respiratorios que
no han mejorado después de 8 semanas
- lnñltrados bilaterales de focos múltiples, miliares
o bien unilaterales pero que involucren más de la
mitad del pulmón afectado
694 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

. Adenopatía hiliar prominente o progresiva Nódulo pulmonar solitario por Coccidiodes:

- Títulos de anticuerpos IgG especíñcos mayores a
1:32 medidos por FC
- lntradermorreacción negativa en pacientes con
diagnóstico conñrmado por otros métodos
Consideraciones de fraiamienfo de
formas clínicas específicas (ver cuadro
59-1)
Neumonía aguda no complicada: No hay consenso en
relación con el beneñcio de tratamiento medicamentoso
en procesos neumónicos agudos, no graves, unilaterales
que afecten menos del50%delparénquima pulmonar.Enla
mayoría de los pacientes se podrá documentar evolución a
la curación clínica y radiográñca con seguimiento periódico
y sin medicación antifúngica; sin embargo hay expertos
que recomiendan tratamiento con el objetivo de disminuir
la intensidad y duración de los síntomas, así como reducir
el riesgo de enfermedad grave y diseminación, pero no
existen estudios clínicos que den soporte a estos probables
beneñcios. lndependientemente de que se decida dar o
no tratamiento, debe hacerse seguimiento a intervalos
de 1 a 3 meses durante al menos dos años, incluyendo
evaluación clínica y estudios radiográñcos apropiados,
así como pruebas serológicas (IgG) cuando se considere
conveniente. La identiñcación de lesiones pulmonares
que involucionen a nódulos residuales (que podrán
persistir de por vida) es Útil ya que evitaría el estudio
etiológico de la lesión nodular en el futuro (si el paciente
se mantiene asintomático). La vigilancia cuidadosa ante
la aparición de lesiones cutáneas, inñamación articular o
manifestaciones neurológicas permitiría la toma de las
muestras pertinentes (biopsia, líquido articular y/o LCR)
para estudios microbiológicos, serológicos & histológicos.
Si bien, la diseminación extrapulmonar es infrecuente,
ésta puede ocurrira intervalos muy variables después de la
infección inicial y la identiñcación y tratamiento oportuno
de estos pacientes resulta en limitación del daño.
En pacientes estables y sin condiciones de riesgo es
innecesario tanto el tratamiento medicamentoso como la
extirpación quirúrgica. Debe hacerse seguimiento clínico-
rad¡ográñco en todos los casos durante al menos 2 años.
Si se documenta crecimiento del nódulo o aparición de
manifestaciones clínicas debe realizarse estudio de Ia
expectoración y determinación sérica de anticuerpos
específicos (además de lo que se considere necesario con
base en la condición de cada paciente en particular). En
caso de documentar enfermedad activa se debe iniciar
tratamiento.
Cavitaciones pulmonares: En pacientes
asintomáticos estas lesiones tienen usualmente un curso
benigno y resolución espontánea después de períodos
de seguimiento muy variable54 Mientras están presentes
pueden albergar micro-organismos viables y las muestras
de expectoración ser positivas a Coccidiodes mediante
examen microscópico o cultivo. Muchos expertos
consideran que esto no es razón suñciente para decidir
el inicio de tratamiento antifúngico debido a su curso
autolimitado enla mayoría delos casos.5ibienseconñrma
desaparición de muchas cavidades después de meses
o años de seguimiento, se ha recomendado considerar
tratamiento médicoy quirúrgico, aun cuando los pacientes
continúen asintomáticos, si las cavitaciones persisten sin
cambios por más de dos años, si muestran crecimiento
progresivo o si están adyacentes a la pleura con riesgo
de ruptura y neumotórax. Los pacientes sintomáticos
deben recibir tratamiento, independientemente de las
características de las cavitaciones. La expresión clínica
incluye tos con expectoración, disconfort o dolor torácico,
infecciones bacterianas agregadas y hemoptisis. El
empleo de medicación antifúngica se asocia con mejoría
o desaparición de las manifestaciones, si bien en un
porcentaje pequeño de los casos pueden reaparecer al
suspender la medicación. A pesar de la curación clínica
el tratamiento puede no asociarse con resolución de las
cavitaciones.Enestoscasos,sinoexisteunriesgoquirúrgico

Cuadro 59-1 Medicamentos y dosis recomendados en el tratamiento de coccid idomícosis

Variedad clínica Medicamento Dosis Duración del tratamiento
Neumonía difusa Deoxicolato de anfotericina B 0,5 mg— 1.5 mg/kg/día Varias semanas.
o Posteriormente cambiar a
Formulaciones lípídícas de anfotericina B 275 mg/kg/día azoles y la duración total
deberá ser de al menos un
año.
Meningoencefalitis Fluconazol 400- 2,000 mg/día El tratamiento debe
() mantenerse al menos
itraconazol 400- 800 mg/día durante 4 años, pero aun
o se recomienda por tiempo
ketoconazol 4007 800 mg/día indefinido.
Enfermedad progresiva Itraconazol 400— 800 mg/día 39 meses.
no meningea (pulmonar,
de tejidos blandos u
osteoarticutar)

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Cap- 59 Coccidioidomicosis
inusualmente alto, la resección cavitaria puede ser una
alternativa superior a la del tratamiento medicamentoso
continuo o intermitente de largo plazo. La ruptura de las
cavidades al espacio pleural con el neumotórax resultante
es una complicación rara pero grave. En pacientes
jóvenes y por lo demás sanos el abordaje quirúrgico con
decorticación es la mejor alternativa (asociado desde
luego a terapia farmacológica).
En pacientes con comorbilidades graves y/o riesgo
quirúrgico alto la conducta es menos uniforme y puede
incluir tubos de drenaje sin cirugía y terapia antifúngica a
dosis altas.
Neumonía difusa, extensa o grave: Los inñltrados
biiaterales extensos, retículonodulares o miliares
sugieren inmunodeñciencia subyacente con diseminación
hematógena o bien exposición a inóculos masivos de
artroconidias. En estos casos se recomienda iniciar
tratamiento con anfotericina B, en especial si hay
hipoxemia o deterioro rápido. Si el paciente está estable
y sin hipoxia el uso de ñuconazol a dosis altas es ¡a
alternativa adecuada. Pueden requerirse varias semanas
de tratamiento antes de lograr evidencia clara de mejoría
tanto clínica como radiográñca. En caso de haber iniciado
con anf0tericina puede sustituirse por fluconazol. Se
recomienda que el tratamiento se mantenga durante
al menos 12 meses y, en caso de inmunodeñciencia,
continuar proñlaxis secundaria con ñuconazol. Debido
a que esta forma clínica de enfermedad puede asociarse
a fungemia y diseminación hematógena, se debe tener
especial cuidado y elevado índice de sospecha en la
investigación de sitios de afectación extrapulmonar.
Neumonía ñbrocavitaria progresiva crónica: En
general se trata de pacientes sintomáticos pero estables
sujetos de tratamiento ambulatorio. La recomendación
es iniciar terapia bucal con azo| (ketoconazol, f1uconazol
o itraconazol). Si hay mejoría se debe mantener la
medicación durante al menos un año. En caso de que la
respuesta no sea satisfactoria, las opciones son sustituir
el 3201 por otro alternativo, incrementar la dosis al
máximo o iniciar tratamiento con anfotericina B. La
resección quirúrgica de lesiones cavitarias puede ser una
opción conveniente si éstas están bien localizadas o hay
hemoptisis persistente.
Diseminación extrapulmonar sin mani 9' 's: Se
recomienda iniciarterapia buca! si el paciente está estable
con fluconazol o itraconazol a dosis de 400 mg/día, sin
embargo algunos expertos recomiendan dosis mayores
(hasta 800 mg de itraconazo| o 2 gramos de Huconazol
al día). En los casos en que se identiñquen lesiones en
columna vertebral o en otras localizaciones críticas 0 bien
haya deterioro progresivo, el uso de anfotericina B puede
ser ¡a opción más conveniente, manteniéndola hasta que
se observe mejoría clínica, radiográñca y reducción en
los títulos de anticuerpos especíñcos IgG (mediante FC)
y sustituye'ndola por un ami. Los pacientes con lesiones
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695
vertebrales pueden requerir cirugía para estabilización
esquelética y/o para desbridación y drenaje.
La enfermedad ósea y articular se trata como
coccidioidomicosis diseminada. Se considera que
itraconazol tiene un mejor efecto que fluconazol en Ia
osteopatía. En los pacientes con osteomielitis crónica,
a menudo es necesario el drenaje de secuestro óseo y
el desbridamiento de los tejidos blandos adyacente&
La afectación articular puede ser manejada con incisión
y drenaje, aunque ocasionalmente se llega a requerir
sinovectomía y artrodesis. Puede llegar a requerirse
también, en pocos casos, inmovilización de las
extremidades afectadas.
El beneñcio de la irrigación y la instilación local de ¡a
anfotericina B para articulaciones, cavidades o abscesos
afectados por cotcidioidomicosis es controversial y no hay
datos claros que apoyen esta práctica.
Meningitis: Se debe tener un alto índice de sospecha
en cualquier momento de la evolución de la enfermedad
y hacer el abordaje diagnóstico apropiado que debe
incluir la obtención de LCR para citoquímico, estudios
serológicos y microbiológicos. Si bien muchos pacientes
están en condiciones estables y pueden ser tratados
adecuadamente en forma ambulatoria, la hospitalización
puede facilitar la conñrmación del diagnóstico y vigilar el
inicio del tratamiento.
Debido a su excelente penetración en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), el Huconazol se ha convertido en el
fármaco de elección para la terapia inicial y de largo plazo
de la infección meningea. La dosis habitua! es de 400 mg]
día, pero muchos médicos comienzan con 800 0 1,000 mg]
día.Ante carencia de f!uconazolelitraconazol(800 mg/día),
puede ser una buena opción terapéutica. Si ei tratamiento
con azules logra respuesta adecuada se debe continuar por
tiempo indeñnido, debido a que tiene efecto supresory no
curativo de la enfermedad meningea y, en consecuencia,
se observan altastasas de recaída Cuando el tratamiento se
suspende. La anfotericina B se emplea como medicación
adicional en los casos en los que los azoles fallan La
dosis IV oscila desde 0.5 hasta 1.5 mg Ikg/día, en glucosa
al 5% en infusión durante 4 a 6 horas; la dosis intratecal,
administrada a través de inyección cisternal, es o.1—1.5 mg
a intervalos que van desde una vez al día hasta una vez por
semana. Su aplicación se asocia con frecuencia & cefalea,
náuseas y ñebre que inician unos 30 minutos después de
la inyección y pueden durar varias horas. Se recomienda
iniciar con la dosis más baja e incrementarla en las
ap1icaciones subsecuentes mientras haya una tolerancia
aceptable. Se han Utilizado esteroides (por ejemplo 25
mg de succinato de cortisona) añadidos a la inyección de
anfotericina para mejorar Iatolerancia pero no hay acuerdo
general en este sentido. Una alternativa reciente ha sido la
infusión continua de anfotericina B dada a través de una
bomba programable implantada en la pared abdominal y
conectada al espacio subaracnoideo.
696 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
La hidrocefalia es una complicación relativamente
común en los pacientes con meningitis. Requiere de cirugía
derivativa en prácticamente todos |os casos. Se puede
presentar independientemente de la terapia utilizada, no
signiñca por sí misma falla en el tratamiento y usualmente
no es necesario modiñcarla si por lo demás la evolución es
satisfactoria.
La complicación más grave y potencialmente mortal
de la meningitis coccidloidal es la vasculitis del sistema
nervioso central. Es causa de isquemia, infartos cerebrales
y hemorragias con frecuencia extensas. Existen reportes
anecdóticos de tratamiento a corto plazo con altas
dosis de corticosteroides endovenosos con resultados
inconsistentes.
Consideraciones de tratamiento en
situaciones especiales
Embarazo:Esunfactorderiesgopara(acoccidioidomicosis
diseminada debido a los cambios en la inmunidad de
las células T, ¡a producción de citoquinas, y los cambios
hormonales. Los índices de enfermedad diseminada y
mortalidad se incrementan conforme avanza la gestación,
especialmente en el tercertrimestre.
Las mujeres embarazadas que desarrollan
coccidioidomicosis y presentan eritema nodo_so
usualmente tienen un curso favorable. Las que tienen
historial de infección o enfermedad resuelta antes
del embarazo no tienen una tasa signiñcativa de
recrudecimiento. En alguna época se recomendó
considerar aborto terapéutico debido a la naturaleza
virulenta de Ia coccidioidomicosis en estas pacientesl
Revisiones más recientes, sin embargo, concluyeron que
aunque [a enfermedad puede complicar el embarazo, la
atención adecuada lleva a resultados satisfactorios tanto
para la madre como para el niño en la gran mayoría de los
casos.
Receptoresdetrasplantes:La pautainmunosupresora
que los trasplantados requieren los coloca en mayor riesgo
de coccídioidomicosis. La tasa de infecciones nuevas en
regiones de alta endemicidad se ha reportado entre ¿,y 9%
por diferentes autores. La mayor parte de las infecciones
ocurren en los 12 meses siguientes al trasplante. Los
pacientes con antecedentes de la enfermedad pueden
experimentar reactivación o contraer la infección
primaria del órgano donado o el medio ambiente.
Las manifestaciones clínicas son similares a las de los
individuos inmunocompetentes, pero las formas graves y
diseminadas son más frecuentes y más tempranas. Se ha
documentado reactivación de infecciones anteriormente
resueltas a una tasa anual de 10/100. No se considera que
la coccidioidomicosis previa sea una contraindicación
formal para el trasplante.
Si hay antecedente de residencia o visita a zonas
endémicas debe tenerse especial cuidado en la
investigación de la enfermedad en la etapa previa al
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trasplante. Las manifestaciones pueden confundirse
o traslaparse con las de la enfermedad de base. Si se
documenta coccid¡oidomicosis debe darse tratamiento
durante al menos un año y la cirugía de trasplante se debe
posponer hasta que la micosis se haya resuelto.
En el período postrasplante, la enfermedad se debe,
en la mayoría de los casos, a reactivación y con menos
frecuencia a infección primaria. El período de mayor
riesgo son los 6 a 12 meses después del trasplante, que
es también el de terapia inmunosupresora más intensa.
La medicación antimicótica debe mantenerse durante la
duración de Ia ¡nmunosupresión.
Las infecciones en el donador: la historia del donante
es tan importante como ¡a del receptor, pero no siempre
está disponible. Varios informes de casos han puesto de
maniñestola posibilidad decoccidioidomicosistransmítida
desde los riñones, hígados y especialmente los pulmones.
La recepción de un órgano de un donante infectado y
curado (por evolución natural o después de tratamiento)
no siempre resulta en una infección activa del receptor,
pero, en algunos casos se ha reportado coccidioidemia y
en otros ¡dentiñcación en autopsia de micro-abscesos en
varios órganos. Se recomienda la proñlaxis permanente.
No se ha alcanzado, sin embargo, un consenso ciaro
sobre la proñlaxis. La mayoría de los programas proponen
medicación para toda la vida, en cuyo caso los riesgos
de aparición de resistencia y efectos secundarios del
tratamiento con azules deben ser considerados.
Pacientes infectados por el VIH: En las regiones
de alta endemia, Ia coccidioidomicosis ha sido la
infección oportunista más frecuente en pacientes con
VIH. El debut clínico con coccidioidomicosis puede
conducir al diagnóstico de VIH, o la enfermedad puede
manifestarse si los recuentos de CD4+ caen a niveles
bajos. La introducción de la terapia antirretroviral (ARV)
ha llevado a una disminución en las tasas de morbilidad
por coccidioidomicosis. Los pacientes en tratamiento con
ARV con buen control, que tienen altos recuentos de CD4+
y niveles indetectables de ARN deIVIH tienen evoluciones
menos graves, en muchos sentidos comparables a la de los
sujetos inmunocompetentes.
No se recomienda la proñlaxis primaria rutinaria para
pacientes con VIH en las zonas endémicas. El tratamiento
de la enfermedad activa no es diferente que en otros
pacientes; sin embargo, si el recuento de células CD4+
es bajo, el tratamiento antifúngico debe continuar hasta
que el recuento se recupere por encima de 250 células]
mL. Otros autores proponen continuar indeñnidamente la
medicación antifúngica después de la enfermedad activa
(es decir, la proñlaxis secundaria) con itraconazol oral
(200 mg dos veces al día) o fluconazol (400 mg cada día),
independientemente del recuento de células CD4+.
Pacientes en tratamiento con infliximab: Aunque
los agentes biológicos utilizados para tratar la artritis
reumatoide y otras enfermedades autoinmunes suelen
 Cap. 59 Coccidioidomicosis
estar vinculadas a la reactivación de la tuberculosis y la
histoplasmosis, un estudio encontró que de 13 pacientes
con enfermedad reumatológica en un área endémica,
los 12 que estaban recibiendo infliximab desarrollaron
coccidioidomicosis durante el tratamiento. De éstos,
un tercio desarrolló la enfermedad diseminada. Dado
el alto riesgo de desarrollar la coccidioidomicosis, la
terapia empírica debe considerar antes de comenzar el
tratamiento con inñiximab¡ si los resultados de serología
para Coccidiaides son positivos.
Los pacientes ancianos tienen un mayor riesgo
de enfermedad diseminada y enfermedad pulmonar
progresiva. La letalidad se incrementa en pacientes
mayores de 65 años.
SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO
El pronóstico depende principalmente de la existencia de
factores de riesgo y de la forma clínica de la enfermedad.
El seguimiento clínico adecuado es fundamental en
el mediano y largo plazo. Las visitas regulares de
seguimiento permiten documentar la resolución de la
enfermedad o identiñcar oportunamente el desarroilo de
complicaciones. Deben ser programadas cada 1 a 3 meses
y deben incluir la evaluación clínica, pruebas serológicas,
exámenes radiográñcos y procedimientos especiaies,
según sea necesario en función de cada paciente. En
los que reciben terapia antifúngica deben vigilarse los
posibles efectos adversos de los fármacos Utilizados. El
seguimiento debe continuarse durante al menos 2 años o
hasta la curación.
Los pacientes con complicaciones tales como
enfermedades pulmonares crónicasytodasIasinfecciones
extrapulmonares deben recibir seguimiento de rutina
durante varios años después del diagnóstico. En el caso
de los pacientes con coccidioidomicosis diseminada se
debe incluir el monitoreo periódico de los títulos de IgG
por FC. |nécialmente en forma mensual hasta confirmar
disminución signiñcativa y después a intervalos más
largos hasta que el nivel sea 1:8 o inferior. No es necesario
repetirlos más adelante mientras el paciente se mantenga
clínicamente estable.
Las recaídas pueden predecirse por la recurrencia de
los síntomas, hallazgos físicos y aumento en el título de
IgG. El desarrollo de hidrocefalia es meritorio de atención
inmediata y no implica falla en el tratamiento en un
paciente que por lo demás se encuentra estable y con
mejoría.
PREVENCION
Las personas que viven o viajan a zonas endémicas
deben ser informadas del riesgo de enfermedad y de
que se relaciona con la exposición al polvo, como puede
ocurrir en torno a las obras de construcción o durante las
tormentas de arena. La exposición ocupacional es más
alta en jardineros, trabajadores agrícolas, trabajadores
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697
de la construcción y las personas que participan en las
excavaciones arqueológicas. Deben ser advertidas para
búsqueda oportuna de atención médica. La exposición
ocupacional o turística debe evitarse siempre que sea
posible en personas de riesgo (inmunocoprometidos,
embarazadas, niños y ancianos).
El personal de laboratorios de microbiología debe
tomar las precauciones apropiadas ai manipular los
cultivos con posible crecimiento de Coccidíoides.
No hay vacunas disponibles para prevenir ¡a
coccidioidomicosis. Un producto derivado de esférulas
ínactivadas se ha encontrado eñcaz en animales, pero no
ha demostrado efecto protector en seres humanos. Se
están investigando también diferentes antfgenos de Ia
superñcíe celular de Coccidioides en cuanto a su capacidad
para estimular respuestas inmunes mediadas por células
T protectoras. En la actualidad, parecen prometedoras las
técnicas de ADN recombinante para desarrollar vacunas
utilizando diferentes antígenos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ampel, NN.M… Wieden, MA. Galgiani, JJ. N.
Coccidoidomycosis: clinical update. Rev Infect. Dis.,
1989; 6: 897.
2. Bennett, JA E. Chemotherapy of systemic mycosis. N.
Engl. J. Med., 1974; 290: 30.
3. Cole GT, Hungen BJ, Hung CY. Progress Toward &
Human Vaccine Against Coccidioidomycosís. Curr
Fungal Infect Rep., 2012; 623544
4. Davies, S.F. Sarosis, G.A. Role of serodiagnostic test
and skin test in the diagnosis of fungal disease. Clin.
Chest. Med., 1987: 8: 135.
5. Duane—Escalante E, Frías—De—León MG, Zúñiga G,
Martínez-Herrera E, Acosta-Altamirano G, Reyes—
Montes M del R. Molecular markers in the epidemiology
and diagnosis of coccidioidomycosis. Rev Iberoam
Micol., 2014; 31: 49-53.
6. Galgiani JN, Ampel NM, Balír JE, Catanzaro A, Johnson
RH, Stevens DA, Williams PL. Infectious Diseases
Society of América. Practice guidelines for treatment of
coccdioidomycosis. Clin Infect Dis., 2005; 41: 1217-23.
7. Galgiani, J4N4 Grace, GM… Lundergan, L.L. New
serologic test for early detection of coccidioidomycosis
J. Infect. Dis.; 1991; 163: 671.
8. Gómez BL. Molecular diagnosis of endemic and
invasiva mycoses: advances and challenges. Rev
Iberoam Micol… 2014; 31: 35—41
9. González Ochoa, A. Las micosis pulmonares en México
y Centroamérica. Aspectos epidemiológicos. Rev. Inv.
Salud Púb. (Méx.), 1969; 29: 179.
698 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
104 Gonzáiez Ochoa, A4 Predominancia gravedad y tipos
de enfermedades por hongos en relación con el nivel
socioeconómico de los enfermos. Rev. Inv. Salud Púb.
(Méx), 1975; 35: 103.
11. Harrison, H.R., Galgiani, J.N. and Reynolds, JR.
Amphotericín B and imidazole therapy for coccidíoidal
meningitis in children. Pediatr. Infec, Dis., 1983; 2:
216.
12. Hobbs, E.R. Coccidioidomycosis. Dermatol. Clin., 1989;
7: 227.
13. Levy ER, McCarty JM, Shane AL, Weintrub PS.
Treatment of pediatric refractory coccidioidomycosis
with combination voriconazole and caspofungin:a
retrospective case series. Clin Infect Dis., 2013; 56:
1573-8.
14. Malo J, Luraschi-Monjagatta C, Walk DM, Thompson
R, Hage CA, Knox KS. Update on the diagnosis of
pulmonary coccidioidomycosis. Ann Am Thorac Soc.,
2014; 11: 243—53.
154 McCarty JM, Demetral LC, Dabrowski L, Kahal AK,
Bowser AM, Hahn JE. Pediatric coccidioidomycosis
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
in central California: ¿¡ retrospective case series. Clin
Infect Dis., 2013; 56: 1579-85.
16. Nguyen C, Barker BM, Hoover S, Nix DE, Ampel
NM, Frelinger JA, Orbach MJ, Galgiani JN. Recent
advances in our understanding of the environmental,
epidemiological, immunological, and clinical dimensions
of coccidioidomycosis. Clin Microbiol Rev., 2013; 26:
505-25
174 Patel, R. Antifungal agents. Part I. Amphotericin B
preparations and flucytosine. Mayo Clin. Proc., 1998;
73: 1205.
18. Sarosi, G.A. y cols. Chronic pulmonary
coccídioidomycosis. N. Engl. J, Med… 1970; 283: 325.
19. Saubolle MA, McKellar PP, Susland D. Epidemiologic,
clinical, and diagnostic aspects of cocccidíoídomycosis.
J Clin Microbiol., 2007; 45 : 26730.
20. Terre], C.L. Antifungal agents. Part IL The azoles. Mayo
Clin. Proc., 1999; 74: 78.
21. Verduzco, E. Epidemiología de Ia coccidioidomicosis en
México. Salud Púb. (Méx), 1971; 13: 23.

HISTOPLASMOSIS
La histoplasmosis es una enfermedad producida por
el hongo Histoplasma capsulatum var… capsulatum. La
infección humana se produce cuando se inhalan las
esporas de H. capsulatum. Los elementos infecciosos
(microconidias), entran por las vías respiratorias y al llegar
a los alvéolos, son fagocitadas, multiplicándose dentro de
los macrófagos alveolares, lo que causa una neumonitís
focal o neumonitis. El espectro clínico incluye infección
asintomática, enfermedad pulmonar aguda o crónica y
una variedad diseminada; aguda, subaguda y crónica.
ETIOLOGIA
Hist0p/asma capsulatum, variedad capsulatum, es el
agente causante de la enfermedad en el continente
americano y otras partes del mundo. Existe una variante
en África causada por H. capsulatum var. duboisii.
Pertenece a ¡a clase Ascomycetes, es un hongo dimórñco
que en el medio ambiente se encuentra en su forma
micelial y que se reproduce por medio de esporas de 2 a
6 pm y 8 a 14 pm (microconidias y macroconidias). Por
efecto de múltiples factores, como la temperatura de más
de 30ºC, adopta la forma de levadura, con dimensiones
de 1.5-3 >< 3-3.5 pm, que se reproduce por gemación;
esta es [a forma encontrada intracelularmente en los
tejidos infectados. Se ha descrito su forma perfecta en
la naturaleza y se denomina Ajellomyces capsulata. Así
mismo, se han descrito cinco serotipos.
En la naturaleza el hongo vive a expensas de materia
orgánica en descomposición, de preferencia con cierto
grado de humedad y calor, guano de murciélagos y
aves; las esporas son muy resistentes a la desecación;
conservan su fertilidad varios años y germinan en
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CAPÍTULO
. ¡
condiciones ambientales adecuadas, para dar salida a
un ñlamento que crece, se ramiñca y a su vez da origen a
nuevas esporas.
EPIDEMIOLOGIA
La histoplasmosis es probablemente la infección micótica
sistémica más frecuente; tiene una distribución universal,
con zonas de endemicidad elevada en cuya población
se han encontrado tasas de infección primaria de 95%,
demostradas por medio de Ia intradermorreacción con
histoplasmina. En estas regiones la primoinfección se
puede adquirir desde el primer año de vida, a partir del
cual la frecuencia se eleva con rapidez para alcanzar su
máxima entre los 10 y los 15 años. Las tasas de ataque
más elevadas se observan en los trabajadores rurales y
sus familias, sobre todo en los granjeros.
La enfermedad también se presenta en forma de
brotes epidémicos, relacionados con la inhalación de
esporas, en sujetos que han penetrado a cuevas, minas,
recintos o ediñcios cerrados y en general a lugares más o
menos conñnados en los que el suelo está contaminado
con deyecciones de aves o murciéiagos. Los humanos
o animales infectados no diseminan directamente la
infección.
En México, las encuestas realizadas por González
Ochoa por medio de la intradermorreacción, han
demostrado la existencia de la infección en todos los
estados, tanto en medios urbanos como rurales. La
frecuencia de intradermorreacción positiva oscila entre
5% y 70%, correspondiendo a los estados del sureste
del país las tasas más altas de reactividad. Las zonas
de endemicidad elevada están dispersas en toda la
700 lnfectología Clínica Kumate-Gutiérrez
nación, a veces junto a zonas donde la infección no
se ha demostrado. En América Latina las zonas con
elevada prevalencia de la enfermedad '>ncluyen Panamá,
Honduras, Guatemala, Nicaragua, Venezuela, Colombia,
Perú y Brasil.
En Estados Unidos las regiones con mayor
endemicidad están al centro, a lo largo de los valles de
ríos de Ohio, Mississippi, San Lorenzo y Río Grande. Otros
lugares en el mundo donde se han detectado casos de
histoplasmosis incluyen China, India, Malasia, Maynmar,
Indonesia, Filipinas, Australia yTurquía
En el cuadro 60-1 se resumen las fuentes de infección,
mismas que corresponden al microambiente en el cual el
hongo se reproduce: materia orgánica en descomposición
en suelos con cierto grado de humedad y temperatura,
que comúnmente contienen deyecciones de animales,
sobre todo de aves y quirópteros. La exposición a inóculos
mayores ocurre en recintos naturales como cuevas y
cavernas, o artificiales como habitaciones humanas y
granjas abandonadas. Diversas actividades humanas
tienen mayor riesgo de exposición: espeleología,
avicultura, demolición y renovación de ediñcios antiguos,
entre otras.
En las regiones de endemicidad elevada se ha
demostrado la presencia de esporas en el aire, en cantidad
suficiente para exponer a un sujeto a 100 esporas en 24
horas.
El principal mecanismo de adquisición de la infección
es a través de ¡a inhaiación de esporas suspendidas en el
aire, en especial las microconidias, las que por su menor
tamaño fácilmente llegan a los bronquiolos e inclusive
a los alvéolos. La tasa de infectividad es alta,— basta la
inhalación de una espera para dar lugar a infección que
puede ser demostrada por intradermorreacción positiva.
Sin embargo, se han reportado casos de transmisión a
través de órganos trasplantados y por vía placentaria.
Se sabe que el guano de los murciélagos es un
magníñco nutrimento para la reproducción del hongo. Los
murciélagos frugívoros ¡nfectados expulsan levaduras en
sus heces y es por medio de sus deyecciones que hacen
siembras del hongo en los distintos sitios que forman parte
de su hábitat. Las aves pueden transportar al hongo en sus
plumas y llevarlo de un área hasta otra, como también lo
hace el viento, ¡o cual explica que en muchos de los casos no
se logre identiñcar exposición el hábitat natural del hongo.
La infección a través del sistema gastrointestinal,
por ingestión de esporas, ha sido sospechada por varios
investigadores, pero no se ha comprobado en forma
satisfactoria.
El periodo de incubación es de 5 a 18 días para la
infección primaria y de tres a siete días para la reinfección.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Cuando las esporas de H. capsulatum son inhaladas por
una persona que no esté infectada previamente, pueden
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eludir los mecanismos de defensa inespecíñcos y llegar
hasta los alvéolos o a los espacios intersticiales, en donde
encuentran condiciones de humedad y temperatura
adecuadas para SU reproducción. AI germinar, dan origen
a )evaduras que adoptan la “fase levaduriforme" y actúan
como cuerpos extraños activos, produciendo al principio
la movilización de linfocitos que las engloban. Es probable
quealgunasvecesla acción macrofágica destruyayelimine
los parásitos, pero en otras ocasiones las esporas resisten,
perduran y se reproducen dando origen a un complejo
primario parecido al de la tuberculosis, constituido por
un foco de neumonitis, linfangitis y adenitis periférico
hiliar,- a veces hay derrame pleural. Durante este
periodo prealérgico, se produce una diseminación linfo-
hematógena durante la cual hay siembras a distancia
en diversos órganos, con más frecuencia hígado y bazo
(ñgura 60-1).
Después de dos a seis semanas de iniciado el proceso,
se establece inmunidad celular y con el advenimiento
de Ia hipersensibilidad, se inicia una intensa reacción
inñamatoria que envuelve el sitio de infección en el
parénquima pulmonar, los ganglios regiona!es y las
lesiones metastásicas, dando origen a focos de necrosis
caseosa. Estos focos curan y cicatrizan, y en un tiempo
que varía de pocos meses en el niño a varios años en el
adulto, se calciñcan, dando lugar al nódulo de Gohn en los
pulmones. Dichas lesiones contienen organismos viables
en su centro, en la mayoría de los casos, y son de diámetro
mayorquelasproducidas porlatuberculosis;en un estudio
de necropsias se encontró que las calciñcaciones de más
de 1cm fueron 80% más frecuentes en histoplasmosis que
en tuberculosis.
El proceso antes descrito acontece en sujetos
normales con mecanismos de defensa eñcientes, aunque
debido al resultado de la respuesta inf]amatoria puede
dar lugar 3 variedades clínicas como histoplasmoma; por
otra parte, cuando hay respuesta ñbrótica excesiva en
el mediastino, ésta da origen a f|brosi$ mediastínica o al
granuloma mediastínico. En el caso de inmunosupresión,
sea cual sea la causa (edades extremas, desnutrición,
enfermedad o terapéutica inmunodepresora), la
enfermedad evoluciona hacia histoplasmosis diseminada.
En los casos de histoplasmosis diseminada se encuentran
con más frecuencia lesiones en hígado, bazo, médula
ósea y pulmones y con menor frecuencia en piel y
mucosas, intestino, suprarrenales, meninges, corazón,
orofaringe y ganglios linfáticos. En términos generales,
se obsewa aumento en el tamaño de los órganos, con
inñ|tra£ión difusa por macrófagos parasitados, que
pueden evolucionar hacia lesiones focales, como sucede
más frecuentemente en el intestino, las glándulas
suprarrenales y la orofaringe, dando lugar & necrosis y
ulceración. Cuando los microorganismos intracelulares
están dífusamente esparcidos, la lesión histológica se
caracteriza por granulomas.
 Histoplasmosis 701
Cap. 60

Cuadro 60-1 . Fuentes de exposición a H. capsulafum

Cuevas Espeleología, minería
Gallineros Avicultura. El uso del guano como fertilizante
Excavación, campismo
Nidos de aves Recreación
Sembradíos de bambú Actividades de rutina
Prisiones Transporte y utilización de la misma como fuente de calor
Almacenamiento de madera Limpieza y demolición
Demolición, remodelación o limpieza
Chimeneas contaminadas Actividades de investigación
Edificios viejos
La boratorios

Hísfop/csmo copsu/0fum
Polvo y materia orgánica en recintos naturales o orrifioioles

Mocronidios
Fase miceliono Esporos Inhalación
. Micronidios

L_íÍ ;Curoción%is InmunocompeTente

Asin10mó'tico

. … Inhalación
Relnfec€l0ñ 4-. masivo de
esporas Fase

¡_.-_.
|evoduriforme
Inmunocompefenfe

Inmunodeficieme Sintomóñco

MuerTe

WI Infección primario
Pulmonar agudo
Pulmonar cronica
Diseminodo
Focolizado
Fibrosis excesivo

Figura 60-1. Putogenia de Ia hísíoplusmosis

La histoplasmosis pulmonar crónica es más frecuente
en individuos con enfermedad pulmonar previa. Al inicio,
la lesión está constituida por una zona de neumonitis
intersticial que después evoluciona 3 focos de necrosis
isquémica, que terminan con ¡a formación de cavidades,
en algunos casos. En otras ocasiones, por causas aún no
conocidas, las lesiones pulmonares iniciales evolucionan
con ñbrosis pulmonar excesiva y difusa o dan lugar
a una masa alrededor del foco primario, conocida
como histoplasmoma, y en otros casos hacia ñbrosis
mediastínica difusa. Otra complicación de la infección
primaria es el granuloma mediastínico que se presenta
casi siempre como una masa paratraqueal derecha, de 8 a
10 cm de diámetro.
En ojo han sido descritas panof'talmitis yendoftalmitis,
que generalmente forman parte deformes diseminadas de
la enfermedad y el agente puede ser aislado de muestras
clínicas oculares. Empero, la variedad más frecuente es la
denominada síndrome de presunta histoplasmosis ocular,
lo cual es resultado de reacción inflamatoria en ei ojo y los
pacientes tienen intradermorreacción positiva así como
hallazgos de ñbrosis pulmonar o mediastinal.

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702 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Cuando una persona previamente infectada inhala una
cantidad importante de esporas desarrolla enfermedad
similar a un evento de inf1uenza, el periodo de incubación
es de 3 díasy se autolimita en un tiempo menor que en los
casos de prímoinfección.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico de histoplasmosis es muy variable y sus
principales formas clínicas (ñgura 60-1) son las siguientes:
' Histoplasmosis pulmonar aguda primaria
- De reinfección
' Histoplasmosís pulmonar crónica
' Histoplasmosis diseminada
' Hist0plasmosis localizada
' Histoplasmosis con ñbrosis excesiva
La infección primaria por H. capsulatum es asintomática
en el 95% de los casos y Únicamente se hace evidente por
una intradermorreacción positiva o por calcificaciones
intratorácicas demostrables en las radiografías. En
algunas ocasiones se puede manifestar como una
enfermedad respiratoria aguda, que en &! caso de la
infección primaria tiene un periodo de incubación de 5
a 18 días y se caracteriza por ñebre de tres a 10 días de
duración, tos seca, astenia, fatiga, pérdida de peso y
vómitos, la exploración física reve|a pocos datos, en
algunas epidemias se ha descrito la presencia de eritema
nodoso. En ocasiones el síntoma predominante () único es
la ñebre y el cuadro clínico se caracteriza por un síndrome
febril más o menos prolongado. La ñebre, Ios caiosfríos,
Ia cefalea y las mialgias se presentan en alrededor de 90%
de los casos y son menos frecuentes la tos seca y el dolor
retrosternal y pleurítico.
En las radiografías puede encontrarse neumonía
de foco único (: múltiple, asociada a adenopatía hiliar
importante y en algunos casos también a derrame pleural,—
estas lesiones desaparecen muy lentamente, en un
periodo variable de dos a tres meses y posteriormente se
calciñcan. La enfermedad respiratoria aguda consecutiva
a reinfección es semejante a la anterior, pero por lo
general es menos grave, con periodo de incubación más
corto, entre tres y siete días. Se observa en zonas de
endemicidad elevada durante exposiciones muy severas
y en las radiografías se observa como una diseminación
miliar muy semejante a la tuberculosis, sin adenopatía
hi|iar que se autolímita.
La histoplasmosis diseminada se presenta, como
ya se dijo antes, en sujetos inmunocomprometidos y en
lactantes, es de gravedad variableyentérminos generales,
las formas más graves se ven en los niños menores de 2
años,— en los Últimos años ha habido incremento en el
número de casos notiñcados en pacientes con SIDA. Esta
forma clínica se caracteriza fundamentaimente por ñebre
con duración de 2 a 10 semanas en las Formas agudas
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y hasta de varios años en las crónicas, acompañada
de anorexia, náusea, vómitos, diarrea, enterorragia,
síntomas de neumonía intersticial, hepatosplenomegalia,
adenomegalias generalizadas, anemia, leucopenia,
trombocitopenia, elevación moderada de transaminasas
y bilirrubinas séricas, así como datos radiográñcos de
neumonía de focos múltiples con adenopatía hi¡iar;
todos estos datos varían en intensidad y duración, de
acuerdo con la gravedad del caso… En un análisis de 73
casos pediátricos descritos en la literatura de 1934 a
1993, los datos más constantes fueron Fiebre (100%),
hepatosplenomegalia (90%), alteraciones hematológicas
(80%)ysíntomas respiratorios (73%). Durante el curso de Ia
histoplasmosis diseminada puede observarse como parte
de! mismo cuadro clínico, 0 bien en forma predominante,
manifestaciones focales de muy variada índole, como
son colitis ulcerosa, enfermedad de Addison por ataque a
glándulas suprarrenales, úlceras orofaríngeas y cutáneas,
meningitis, pericarditis, miocarditis y endocarditis. En
nuestro país esta forma de presentación clínica parece
poco frecuente a pocas veces se diagnostica.
La histoplasmosis pulmonar crónica se presenta
casi exclusivamente en sujetos con enñsema pulmonar
preexistente, dando origen a un cuadro clínico muy
semejante a! de la tuberculosis pulmonar, aunque más
benigno. En términos generales, debe sospecharse
en zonas endémicas, en sujetos diagnosticados como
tuberculosos con mala respuesta al tratamiento y con
lesiones cavitadas. Se observa preferentemente en
adultos.
En los casos con ñbrosis excesiva del mediastino, los
datosclínicosc0rrespondena|osdeuntumormediastínico;
en las radiografías se observa una imagen característica
formada por anillos concéntricos de “densidad cálcica",
con un “núcleo" bien diferenciado. Cuando el proceso
de ñbrosis es difuso, de origen a un cuadro denominado
“ñbrosis mediastínica” que puede ocasionar estenosis de
las estructuras vecinas, tales como la vena cava inferior,
las venas pulmonares, los bronquios y la arteria pulmonar,
lo cual depende de la localización predominante del
proceso. El granuloma mediastínico se presenta en forma
similar al histoplasmoma, pero sin la imagen radiográñca
característica de este Último.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de hi5toplasmosis se sospecha ante un
cuadro clínico sugestivo, en caso de antecedente de
expositión al hongo, según se señaló en el apartado sobre
epidemiología, sobre todo en zonas endémicas.
La ¡ntradermorreaccíón con histoplasmina estándar
¿¡ 1:100 se considera positiva cuando ¡a ¡nduración es
mayor de 5 mm de diámetro y ello acontece en casi todos
los casos de infección primaria, después de tres a seis
semanas de iniciado el proceso. En términos generales,
la reactividad cutánea a la histoplasmina se pierde más

Cap. 60 Histoplasmosis
frecuentemente que la tuberculosa, de manera que una
reacción negativa en el adulto 0 en el anciano no elimina
la posibilidad de infección en el pasado; la mayor utilidad
es en encuestas epidemiológicas. Es positiva en >90%,
70-90% y 30—55% de los casos de enfermedad aguda
pulmonar, enfermedad pulmonar aguda con cavitaciones
y enfermedad diseminada, respectivamente.
La detección del antígeno polisacárido del hongo
en fluidos orgánicos se puede realizar a través de
radioinmunoensayo o EL|SA, aunque se puede presentar
reacción cruzada con Paracoccídioides brasiliensis y
Blastomyces dermatitidis. La detección del antígeno de H.
capsulatum es muy Útil en pacientes con histoplasmosis
aguda y en pacientes con histoplasmosis diseminada
severa. La mayor ventaja de estas pruebas es la detección
precoz: 24-48 h después de tomada la muestra (sangre,
orina, líquido de lavado broncoalveolar o líquido
cefalorraquídeo). Las pruebas que detectan antígeno,
tienen sensibilidad de 70% y especiñcidades de 85 a 98%.
El antígeno corresponde a polisacárido complejo de la
pared celular, y puede ser detectado en suero o en orina;
las nuevas pruebas para detección de antígeno en orina
permiten detectar casos positivos hasta en un 60 a 90%
de los casos con enfermedad diseminada y un poco menor
en casos con enfermedad pulmonar aguda, la prueba de
orina utilizando un anticuerpo monoclonal ha mostrado
una mejor sensibilidad y especiñcidad que la que emplea
anticuerpos polidonales. En suero de pacientes con
histoplasmosis diseminada, se han identiñcado cuatro
antígenos dominantes (91, 83, 70 y 38 |<D) mediante
técnica de inmunoelectrotransferencia. Recientemente se
publicaron los resultados de una investigación en la cual
se Utilizó ELISA de segunda generación para detección de
antígeno en lavado bronco alveolar, la sensibilidad fue de
92% y la especiñcidad de 98%. Otra prueba, no especíñca,
es la detección de 1,3-beta-D glucano, es otra opción a la
que los clínicos pueden recurrir con la precaución de que
existen falsos positivos en muestras de pacientes que están
de
en tratamiento con amoxici|inalclavulanato. Una prueba
reacción en cadena de Ia po|imerasa (PCR) que permite un
diagnóstico deñnitivo ha sido recientemente evaluada.
Se han empieado pruebas para la detección de
anticuerpos. Hay dos pruebas para evaluar la respuesta al
antígeno de H capsulatum: doble inmunodifusión radial
en agary la prueba de Fijación de Complemento. La Doble
ID identiñca en gel bandas de precipitación M y H del
hongo. La banda M puede ser detectada en el 75% de los
pacientes con histoplasmosis aguda y en la casi totalidad
de las personas con histoplasmosis crónica; la banda H
está presente en sólo el 20% de estos pacientes. La banda
H indica actividad de la enfermedad, y la banda de M indica
contacto reciente con el hongo. Las precipitinas aparecen
4-8 semanas después de la exposición y después de la
aparición de anticuerpos que ñjan el complemento. Los
anticuerpos desaparecen pocas semanas o meses después
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703
de iniciado el tratamiento o de curada la enfermedad
Hace poco tiempo se evaluó una técnica de ELISA que
mostró una sensibilidad de 88% con especiñcidad de 91%
en histoplasmosis pulmonar aguda cuando detectó lgG¡ la
sensibilidad disminuyó a 66% y la especiñcidad aumentó a
100% cuando se detectó IgM.
Cuando en el transcurso de una enfermedad
clínicamente compatible con histoplasmosis se demuestra
¡a aparición de anticuerpos o Se observa el cambio de Ia
intradermorreacción, de negativa a positiva, se puede
establecer el diagnóstico de probabilidad. El diagnóstico
de certeza es posible cuando el hongo se identiñca por
frotis con t¡nción de Wright, Giemsa ¿) PAS, o por cultivo
en medio de Sabouraud EI microorganismo se puede
identiñcar en diversos productos biológicos, de acuerdo
con el cuadro clínico,— más frecuentemente se ha logrado
hacerlo en esputo, exudado de lesiones abiertas, sangre,
médula ósea, orina y material de biopsia de ganglios
linfáticos, hígado y otros órganos. En los casos de
histop¡asmosis diseminada el estudio de médula ósea es
de gran utilidad ya que permite la observación directa de
las levaduras en frotis teñidos con Wright 0 Grocot y una
elevada recuperación del agente en mielocultivo.
La biometría hemática es normal en la mayoría de
los casos. En la histoplasmosis diseminada o en los casos
graves, muestra anemia, leucopenia ytrombocitopenia
En las radiografías de tórax las imágenes son normales
en la gran mayoría de los casos de enfermedad aguda; en
aquellos pacientes en los que el ¡nóculo fue cuantioso, se
observan inñltrados irregulares; otras imágenes, son de
aspecto reticularo inñltrado micronodulardiseminado; los
nódulos Solitarios de aproximadamente 4 cm de diámetro
En
generalmente corresponden a histop1asmomas.
conclusión, este auxiliar de diagnóstico es poco sensible e
inespecíñco.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La histoplasmosis puede confundirse con una gran
variedad de padecimientos y de hecho ello acontece con
cierta frecuencia en la práctica clínica, Sobre todo cuando
no se piensa en el padecimiento, no se tiene o no se
investiga el antecedente epidemiológico y no se realizan
los estudios de laboratorio especíñcos.
La histoplasmosis pulmonar aguda puede confundirse
con infección viral respiratoria de tipo inñuenza, neumonía
viral o bacteriana, otras micosis y tuberculosis; la forma
crónica se confunde principalmente con esta Última y
con otras micosis. En la histoplasmosis diseminada debe
hacerse diagnóstico diferencial sobre todo con leucemia
y linfomas, brucelosis, paludismo e histiocitosis. Las
manifestaciones focales pueden confundirse con una
variedad de cuadros similares, pero que obedecen a otras
causas,- tal es el caso de la meningitisy de la enfermedad de
Addison de origen tuberculoso, la endocarditis bacteriana,
las úlceras mucosas y cutáneas malignas.
704 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

En las formas que se acompañan de adenopatía
o ñbrosis mediastínica, histoplasmoma o granuloma,
también debe hacerse diagnóstico diferencial con
procesos semejantes por otras causas: tuberculosis y
tumores, principalmente.
TRATAMIENTO
Como se ha mencionado previamente el 95% de los
casos son asintomáticos y por lo tanto no requieren de
tratamiento,- algunos casos de enfermedad pulmonar
aguda, con sintomatología similar a ínf1uenza sólo
requieren de tratamiento sintomático. Aproximadamente
sólo el 1% de los casos requerirán de tratamiento
antimicótico.
El tratamiento antimicótico está plenamente
indicado con base en la eficacia probada, en los casos
de histoplasmosis pulmonar moderada a severa que se
acompañan con diñcultad respiratoria, en histoplasmosis
pulmonar cavitada, en pacientes con histoplasmosis
diseminada y en casos de infección en sistema nervioso
central. La indicación es incierta, ya que se desconoce la
eficacia deltratamiento en los casos en que ¡a enfermedad
pulmonar no se autolimita después de haber transcurrido
más de un mes de evolución con sintomatología leve, en
linfadenitis mediastinal y en granuloma mediastinal.
Los medicamentos de elección son deoxicoiato de
anfotericina B, las presentaciones |ipídicas de anfotericina
B e itraconazol (cuadro 60-2) Las particularidades del
tratamiento para niños incluyen el deoxicolato de
anfotericina B es mejor tolerado en comparación con
los adultos a 1 mg/kg/día; el itraconazol se recomienda
en dosis de 5 a 10 mg/kg/día dividido en dos dosis, con
una dosis máxima de 400 mgldía. En los pacientes
inmunocomprometidos se mantendrá el tratamiento con
itraconazol zoo mg/dl'a por tiempo indefinidº. ltraconazol
no debiera usarse en pacientes que están recibiendo:
pimozida, quinidina, dofetilida, Iovastatina, simvastatina,
midazolam o triazolam.
Han sido reportados casos tratados con voriconazol
y posaconazol; sin embargo, no es posible con los datos
publicados, hacer recomendaciones al respecto. Las
equinocandinas no tienen actividad contra Histoplasma
capsulatum.
En Ios casos de ñbrosis mediastinal, histoplasmoma
o en el síndrome de presunta histoplasmosis ocular ei
tratamiento antimicótico no está indicado, dado que

Cuadro 60-2. Recomendaciones en el irulumienio de Ia hísioplasmosis

Variedad clínica de
Tratamiento . . Medicamento Dosis Duración del tx.
histoplasm05|s
Eficacia probada Pulmonar moderada a Deoxicolaio de anfotericína B 0.7-1 mg/kg/d 1—2 semanas
grave 0 3—5 mg/kg/d 1—2 semanas
resentacíones lípídicas de
anfotericina B continuar: continuar:
Continuar: 200 mg 3 veces/día 3 días
Itraconazol 200 mg 2 veces/día 12 semanas

Puimonar crónica Itraconazoi 200 mg 3 veces/día 3 días

cavitada 200 mg 2 veces/día 12 meses al menos.
Recomendable,
18—24 meses

Diseminada Deoxicolato de anfotericina B 0.71 mg/kg/día 1—2 semanas

o 375 mg/kg/día 1—2 semanas
Presentaciones |ípídicas de
anfotericina B continuar: continuar:
Continuar: 200 mg 3 veces/día 3 días
Itraconazol 200 mg 2 veces/día 12 meses al menos

De Sistema Nervioso Presentaciones Iipídicas de 5 mg/kg/día 175mg/kg dosis total

Central anfotericina B
o 1 mg/kg/día
Deoxico(ato de anfotericina B
Continuar: continuar: continuar:
Itraccnazol 200 mg 23 veces/día 12 meses al menos.

Eficacia >:L mes c/sintomatología Itraconazol 200 mg 3 veces/día 3 días

desconocida o no leve 200 mg 2 veces/día 6 a 12 semanas
probada . , ,
Linfadenitis medíastinal Itraconazol 200 mg 3 veces/dxa 3 d|as
200 mg 2 veces/día 6 a 12 semanas
Granuloma mediastinal Itraconazol 200 mg 3 veces/día 3 días
200 mg la 2veces/día 6 a 12 semanas

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 Cap. 60 Histoplasmosis
se desconoce la eñcacia o definitivamente es ineñcaz.
Para esta Última, se ha publicado en serie de casos el
tratamiento con verteporñna IV seguido de tratamiento
con láser no térmico.
La terapia adyuvante induye corticoesteroides o
procedimientos quirúrgicos.
Está indicado el uso de metilprednislona, 0.5-1 mg/kg/
día, durante 13 2 semanas en pacientes con histoplasmosis
pulmonar aguda que cursan con hipoxemia.
La prednisona se recomienda en dosis de 0.5-1 mg/
kg/día, dosis máxima de 80 mg, en un periodo de 1 a 2
semanas, seguido de un esquema de reducción paulatina
del medicamento, en los siguientes casos: pericarditis que
se complica con insuficiencia cardiovascular y |¡nfadenitis
mediastinal.
Los procedimentos quirúrgicos útiles son
pericardiocentesis y co|ocación de stents.
Además, es deseable, si se cuenta con el recurso,
monitorizar mensualmente con antigenuria () en su
defectodetección de antígeno en LCR,aaquellos pacientes
con histoplasmosis pulmonar cavitada, en pacientes con
histoplasmosis diseminada y en casos de infección en
sistema newioso central.
PRONOSTICO
Según se ha mencionado, la mayoría de los casos tienen
buen pronóstico, ya que evolucionan espontáneamente a
la curación en pocas semanas o meses.
La histoplasmosís diseminada y algunas formas
localizadas, así como la neumopatía crónica cavitada
tienen mal pronóstico. En la primera, la mortalidad es muy
elevada, hasta de 85%, dependiendo ellode Io oportuno del
diagnóstico y el tratamiento, así como del padecimiento o
trastorno inmunitario de base. En la neumopatía crónica
cavitada, la mortalidad es más baja, de aproximadamente
30%. Puede haber secuelas deñnitivas, de acuerdo con la
localización y la gravedad de las lesiones.
, 13. Postelmans, L.. Pasteels, B., Coquelet, P, Caspers,
PREVENCION
No existen medidas especíñcas de prevención. Sólo se
recomiendan las medidas de precaución respiratoria,
cuando es conocido el riesgo de estar en sitios en los
que existe acumule de desechos orgánicos de aves ()
murciélagos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Antinorí S. Histuplasma capsulatum: more widespread
than previously thought. Am J Trap Med Hyg., 2014; 90:
982-3.
2. Buck, B.E., Malinin, 'IÍI., Davis, J.H. Transmission of
histoplasmosis by organ transplantation. N. Engl. J.
Med., 2001; 344: 310. “
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
705
3. Couturier MR, Graf EH, Grifñn AT Urine antigen tests
for the diagnosis of respiratory infections: Iegionellosis,
histoplasmosís, pneumocoocal pneumonia. Clin Lab
Med, 2014; 34: 219-36.
Girouard, G., Lachance, C., Pelletier, R. Observations
on (1-3)—beta-D-glucan detection as ¿¡ diagnostic
tool ¡n endemic mycosis caused by Histoplasma or
Blastomyces. J. Med. Microbiol., 2007; 56: 1001-2.
Gómez, B., Figueroa, J., Hamilton, A.J., Ortiz, B.,
Robledo, M., Restrepo, A., Hay R. Development of a
novel antigen detection test for histoplasmosis. J. Clin.
Microbiol., 1997; 35: 2618.
González Ochoa, A. Symposium sobre histoplasmosis
pulmonar primaria, |. Generalidades. Aspectos del
problema en México. Gac. Méd. Mex., 1964; 942 501.
Hage, C.A., Davis, T.E., Egan, L:, Parker, M., Fuller,
D., Lemonte, A.M., Durkin, M., Conneliy, P., Joseph
Wheat, L, Blue—Hnidy, D., Knox, K.S. Diagnosis of
pulmonary histoplasmosis and blastomycosis by
detection of antigen in bronchoalveolar lavage fluid
using an improved second-generation enzyme-linked
immunoassay. Respir. Med., 2007; 101: 43-7.
Hamill RJ. Amphotericin B formulations: a comparative
review of efficacy and toxicity. Drugs, 2013; 73: 919—
34.
Kauffman, C.A. Endemic Mycoses: Blastomycosis,
Histoplasmosis, and Sporotrichosis. Infect. Dis. Clin. N.
Am., 2006; 20: 645—662.
10. McKinsey DS, McKinsey JP. Pulmonary histoplasmosis.
Semin Respir Crit Care Med, 2011 ; 32: 735—44.
11. Miranda, N. G., Solórzano, S. F., Díaz, P. H., Ruiz, R.A.,
Cabrera, M. L. Histoplasmosis diseminada en pediatría.
Informe de un caso. Bol. Méd. Hosp. Infant. Méx., 1993;
50: 272.
12. Mohs, E. Jiménez, E. y Lizano, C. Histoplasmosis
generalizada en niños. Bol. Méd. Hosp. Infant. (Méx.),
1975; 32: 779.
L., Verougstraete, C., Leys, A., Wirix, M., Mauget—
Faysse, M., Quanranta, M., Snyers, B., Smets,
E. Photodynamíc therapy for subfoveal classic
choroidal neovascularization related to punctate inner
choroidopathy (PIC) or presumed ocular histoplasmosis—
like syndrome (POHS-like). Ocul… Immunol. lnflamm,
2005; 13: 361-6.
14. RodrígueZ-Arellanes G, Taylor ML, Pérez-Torres A,
CurieI-Quesada E, Vargas-Mendoza CF, Martínez-
Rivera MA. Combined therapy with amphoterícin B and
caspofungin in an experimental model of disseminated
histoplasmosis. Rev Invest Clin., 2009; 61: 4—10.
15. Sifuentes-Osornio J, Corzo-León D, Ponce—de-León
LA. Epidemiology of invasive fungal infections in Latin
America. Curr Fungal Infect Rep., 2012; 6: 23—34.
: Torres, M., Díaz, H., Herrera, T., Sada, E. Evaluation of
enzyme linked inmunosorbent-assay and Western blot
706 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez

for diagnosis of histoplasmosis. Rev. Inv. Clin., 1993, histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases
45: 155. Society of America. Clin. Infect. Dis., 2007; 451 807-25.
17. Wheat, L.J., Freifeld, A.G., Kleiman, MB., Baddley, 18. Zhang X, Gibson B Jr, Daly TM. Evaluation of
J.W., McKinsey, D.SA, Loyd, J.E., Kauffman, CA. commercially available reagents for diagnosis of
Infectious Diseases Society of America. Clinical histoplasmosis infection in immunocompromised
practice guidelines for the management of patients with patients. J Clin Microbiol., 2013; 51: 4095-101.

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MUCORMICOSIS
La mucormicosis,taxonómicamentellamadazigomicosis,
es producida por un hongo que pertenece a la variante
zigomiceto dentro del grupo de hongos Glomeromicota.
El termino mucormicosis debe ser substituido por el de
zigomicosis, ya que este Último término ref1eja mejor la
última clasiñcación de estos agentes, mientras que el
conocimiento de los organismos va enriqueciéndose,
su taxonomía va ref]ejando sus relaciones evolutivas
hipotéticas.
Es una enfermedad caracterizada por el desarrollo
rápido de necrosis tisular de los tejidos U órganos
afectados. La necrosis tisular característica de esta
infección es secundaria a la invasión de los vasos
sanguíneos por el agente y la trombosis vascular
secundaria a este evento.
Los casos de mucormicosis van en aumento a
nivel mundial ref1ejando el número cada día mayor de
individuos en riesgo para adquirir esta infección, como lo
son los inmunosuprimidos asociado a un trasplante.
Los casos de Zigomicosi5, que son hospitalizados
tienen una mayor mortalidad global (>22%), una estancia
hospitalaria tres veces mayor en duración a la de otros
pacientes sin la patología, con un aumento de los costos
globales asociados a la hospitalización.
EPIDEMIOLOGIA
Los zigomicetos son hongos con una distribución
abundante en la naturaleza, en especial en material
orgánico en descomposición como aquel se encuentra en
una composta. La infección en el humano ocurre después
de la inhalación de los zigomicetos o la inoculación
directa de ellos en la piel. Ha sido una infección rara en ladesnutrición, insuñciencia renal, hemodiálisis y uso
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CAPÍTULO
población en generai, pero frecuente en los pacientes con
diabetes mellitus, en especial aquellos diabéticos con mal
control de su enfermedad que desarrollaban cetoacidosis
diabética. Actualmente con el incremento de pacientes
con inmunosupresión severa asociado a trasplantes de
células madre o de pacientes con trasplantes de órganos
sólidos, esta enfermedad se ha incrementado.
La enfermedad producida por zigomicetos tiene una
incidencia de 17 casos por 1 millón de individuos en los
Estados Unidos de América, 0.43 casos por 1 millón en
España y 0.7 casos por 1 millón de habitantes en Francia.
En algunos países como la India el aumento en casos
de esta enfermedad continúa,— de tener 13 casos por año
entre 1990-1999, se fue incrementando a 36 casos por
año entre 2000-2004 y a 50 casos entre 2006-2007. En
ese país la mayoría de los casos ocurren en pacientes
con diabetes mellitus. En otros países como Francia,
Austria y los Estados Unidos de América, el incremento
de casos es más notorio en los pacientes receptores de
un trasplante y en los neutropénicos. En Europa, ocurre
en un 9% de los pacientes con trasplante de células
madre y en 241% de los pacientes con trasplante de un
órgano sólido.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para desarrollar mucormícosis,
incluyen tener diabetes mellitus en mal control de su
enfermedad, cetoacidosis diabética, hiperglicemia,
terapia con dosis altas de corticoesteroides, neutropenia
prolongada, uso de deferoxamina, leucemia, traspiante
de células madre, USO proñláctico con voriconazoi,
708 Infectologl'a Clínica Kumate-Gutiérrez
previo de caspofungina. La mucormicosis en pacientes
pediátricos se presenta en aquellos niños con diarrea y
desnutrición o con peso bajo al nacer.
La línea de defensa principal contra los agentes
responsabies de esta enfermedad, son los fagocitos. Los
individuos que tenían una disminución en el número o una
función fagocitica anorma! tienen un riesgo mayor de
padecer la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mucormicosis se puede presentar como una
enfermedad denominada mucormicosis rino-orbital—
cerebral, mucormicosis pulmonar, mucormicosis cutánea,
mucormicosis gastrointestinal, mucormicosis diseminada
y brotes nosocomiales de mucormicosis.
La presentación rino-orbitaI-cerebral ocurre en >39%
de los casos, a esta presentación le sigue la mucormicosis
pulmonar con >24% de los casos, la cutánea con >19% y la
cerebral con >9% de casos. En niños la presentación más
frecuente es en la piel (27%), el sistema gastrointestinal
(21%), rino—orbitahcerebral (18%) y el 16% tiene una
presentación pulmonar. La diseminación a partir de estos
sitios más frecuentes de infección ocurre en un 23% de los
casos
La mortalidad por mucormicosis ocurre en un 44% de
los diabéticos, en un 35% sin enfermedad de base y en un
66% de pacientes asociada a un cáncer maligno.
Mucormicosis rino-orbitaI-cerebral
La mucormicosis rino»orbita!-cerebral es la presentación
más frecuente en el paciente con diabetes mellitus, la
infección se inicia después de la inhalación del hongo en
los senos paranasales. La diseminación a tejidos vecinos
es rápida, los pacientes presentan inicialmente síntomas
de sinusitis o de una celulitis facial. Puede ocurrir dolor
local, signos visuales como visión borrosa, perdida de la
visión, cambios en la movilidad del globo ocular, edema,
proptosis. A la exploración es frecuente encontrar un área
de necrosis de color negro en la zona afectada.
Mucormicosis pulmonar
La mucormicosis pulmonar ocurre más frecuentemente
en los pacientes con neutropenia asociada a quimioterapia
de cáncer o por un trasplante. En esta presentación
asociada a una enfermedad de base severa la mortalidad
puede ser mayor al 76%. Los pacientes con mucormicosis
pulmonar pueden presentar ñebre persistente & pesar de
añtibioticoterapia dirigida a una neumonía bacteriana,
además de tos, hemoptisis, dolor pleurítico y disnea.
Los hallazgos radiográñcos prominentes, incluyen
consolidación, nódulos, cavernas, derrame pleural y
adenopatía en hilios o en mediastino. La presencia de
nódulos pulmonares y derrame pleural son factores
que predicen la presencia de mucormicosis pulmonar.
Otros signos radiográñcos, en tomografía pulmonar son
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encontrar una área de lesión tipo vidrio despulido rodeada
de una área de consolidación.
Mucormicosis cutánea
La mucormicosis en la piel es una infección que ocurre
después de lesiones traumáticas que dañan la piel
después de accidentes automovilísticos o durante
desastres naturales. En la mayoría de los pacientes no
inmunosuprirnidos, la evolución es lenta encontrando
una lesión necrótica de la piel, con eritema e inñamación
periférica. En ocasiones la progresión de la necrosis a pesar
de antíbioticoterapia dirigida a patógenos bacterianos,
es la pista clínica más importante en un paciente con
múltiples traumatismos en la piel posteriora un accidente.
Mucormicosis gastrointestinal
La presentación gastrointestinal de Ia mucormicosis, es
una de las presentaciones más frecuentes en el paciente
pediátrico. La infección se adquiere después de ingerir
alimentos contaminados con el honga Los pacientes
pediátricos son usualmente pacientes con algún grado de
desnutrición. El diagnóstico es difícil por que no existen
signos especíñcos de esta infección. La presentación
ocurre en forma de un tumor o mesa del apéndice, colon o
¡lee y sangrado de tubo digestivo.
Mucormicosis diseminada
Esta presentación ocurre después de Ia pulmonar. Las
enfermedades más frecuentemente asociadas a esta
variante, son inmunosupresión severa como la que
ocurre en los pacientes con un trasplante de células
madre, así como en leucemia con neutropenia severa.
La diseminación principal a partir de este sitio es hacia
cerebro, pero pueden observarse lesiones metastásicas en
otros órganos como hígado, bazo y corazón.
Otras presentaciones
Puede ocurrir esta patología en drogadictos a drogas
intravenosas, como endocarditis, osteomieliti5, peritonitis
asociada & diálisis peritoneal ambulatoria y como daño
individual a otros órganos o sitios como riñón, cerebro,
tráquea y mediastino.
Mucormicosis cutánea después de desastres naturales
La mucormicosis cutánea puede ocurrir después eventos
catastróficos, como la explosión de un volcán, que se
reportó en Colombia en 1985, además de una gran
cantidad de muertes y heridos se reportaron 38 pacientes
que presentaron lesiones con necrosis en la piel, entre
estos 8 presentaban murcormicosis cutánea.
Recientemente en 2011, posterior a la aparición de
un tornado en Estados Unidos de América, en 13 personas
con múltiples heridas penetrantes de la piel se demostró
mucormicosis. También se ha descrito esta patología en
heridos durante un tsunami.
 Cap. 61 Mucormicosis
Mucormicosis como una infección asociada en cuidados
médicos
En pacientes en riesgo para mucormicosis como pacientes
con trasplante de un órgano sólido, diabetes mellitus y
prematuros, [a infección en su variante cutánea puede
ocurrir después de contacto con material contaminado
como instrumental quirúrgico, vendajes, abatelenguas
de madera, bolsas de recolección de líquidos corporales
como las de colostomía.
DIAGNOSTICO
EI diagnósticotemprano de mucormicosi5 cutánea se basa
en encontrar el hongo en un frotis obtenido de la lesión.
El frotis puede ser teñido con calcofluoro. Las muestras
obtenidas de otros sitios incluyendo las biopsias de piel
deben teñirse con la tinción de Schiff o con la tinción de
plata de Gomori. En algunos centros hospitalarios se
puede cultivar el hongo, detectar antígenos contra el
patógeno o identiñcar el hongo por métodos moleculares.
EI diagnostico de mucormicosis pulmonar descansa
en la búsqueda de lesiones sugestivas en una tomografía
pulmonar. Las lesiones pulmonares son aquellas que
producen lesiones radiológicas compatibles con invasión
vascular incluyendo nódulos, vidrio despulido con
consolidación periférica, cavitaciones, consolidación
con bordes cercanos a la pleura en forma de pirámide y
derrame pleural.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de esta enfermedad está en
constante evolución. El abordaje y manejo son urgentes y
debe ser agresivo en pacientes con una inmunosupresión
severa. El tratamiento es usualmente médico quirúrgico,
en especial la forma rino-orbitaI-cerebral y la cutánea.
El inicio no debe retrasarse ya que el inicio de terapia
apropiada >6 días después del inicio de la infección
aumenta la mortalidad. El tratamiento básico es iniciar
con anfotericina-B, y agregar otro medicamento
activo para mucormicosis. Las mejores combinaciones
disponibles para el tratamiento de esta infección severa,
es anfotericina-B más una equinocandina y o posaconazol.
BIBLIOGRAFÍA
1. Adam RD. Hunter G, DiTomasso J, Comerci G, Jr.
Mucormycosis: emerging prominence of cutaneous
infections. Clínica! infectious diseases: an ofñcial
publication of the Infectious Diseases Society of
America, 1994; 19: 67-76.
2. Ayala»Gaytan JJ, Petersen-Morfin S, Guajardo-
Lara CE, Barbosa-Quintana A, Morfin-0tero R,
Rodriguez—Noriega E. Cutaneou_s zygomycosis in
immunocompetent patients in Mexico. Mycoses, 2010;
53: 538—40.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
709
Benedict K, Park BJ. Invasive fungal infections after
natural disasters. Emerging infectious diseases, 2014;
20: 349-55.
Binder U, Maurer E, Lass—Florl C. Mucormycosis - from
the pathogens to the disease. Clin Microbiol Infect,
2014; 20 Supp16:60-6.
Chamilos G, Marom EM, Lewis RE, Lionakis MS,
Kontoyiannis DP. Predictors of pulmonary zygomycosis
versus ¡nvasive pulmonary aspergíllosis in patients with
cancer. CID, 2005; 41: 60-6.
Cornely OA, Arikan—Akdagli S, Dannaoui E, Groll AH,
Lagrou K, ChakrabartiA, et al. ESCMID and ECMM joint
clinical guidelines for the diagnosis and management
of mucormycosis 2013. Clinical microbiology and
infection: the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2014
Apr 20; Suppl 3: 5—26. PubMed PMID: 24479848.
Cornely OA, Cuenca-Estrella M, Meis JF, Ullmann
AJ. European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID) Fungal lnfection Study
Group (EFISG) and European Confederation of Medical
Mycology (ECMM) 2013 joint guidelines on diagnósis
and management of rare and emerging fungal diseases.
Clin Microbiol Infect, 2014; 20 Suppl 3: 1-4.
Duffy J, Harris J, Gade L, Sehulster L, Newhouse E,
O'Connell H, et al. Mucormycosis outbreak associated
with hospital Iinens. Pediatr Infect Dis J., 2014; 33 (5):
472-6.
Greenberg RN, Mullane K) van Burik JA, Raad I, Abzug
MJ, Anstead G, et al. Posaconazole as salvage therapy
for zygomycosis. Antimicrob Agents Chemother, 2006;
50 (1): 126—33.
10. Ibrahim AS, Spellberg B, Walsh TJ, Kontoyiannis DP.
Pathogenesis of mucormycosis. CID, 2012; 54 Suppl 1:
516-22.
11. Kontoyiannis DP, Man KA, Park BJ, Alexander BD,
Anaissíe EJ, Walsh TJ, et al. Prospective suweillance
for invasive fungal infections in hematopoietic stem
cell (ransplant recípients, 2001—2006: overview of the
Transplant—Associated lnfection Surveillance Network
(TRANSNET) Database. CID, 2010; 50 (8): 1091-100.
12. Kwon-Chung KJ. Taxonomy of fungi causing
mucormycosis and entomophthoramycosis
(zygomycosis) and nomenclature of the disease:
molecular mycologic perspectives. CID, 2012; 54 Suppl
1: 823-815.
13. Lanternier F, Dannaoui E, Morizot G) Elie C, Garcia»
Hermoso D, Huerre M, et al. A global analysis of
muoormyoosis in France: the RetroZygo Study (2005—
2007). CID, 2012; 54 Suppl 1: 835—43.
14. Legouge C, Caillat D, Chretien ML, Lafon ¡, Ferrant E,
Audia S, et al. The reversed halo sign: pathognomonic
pattern of pulmonary mucormycosis in Ieukemic patients
with neutropenia? CID, 2014; 58: 672-8.
15. Neblett Fanfair R, Benedict K, Bos J, Bennett SD, Lo YC,
Adebanjo T, et al. Necrotizing cutaneous mucormycosis
710 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
after a tornado in Joplin, Missouri, in 2011. N Eng J
Med., 2012; 6 367 (23): 2214—25.
16. Paparello SF, Perry RL, MacGillivray DC, Brock N,
Meyers DL. HospitaI-acquired Wºund mucormycosis.
CID, 1992; 14: 350-2.
17. Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, Hadley S,
Kauffman CA, Freifeld A, et al. Invasive fungal infections
among organ transplant recípients: results of the
Transplant-Assocíated Infection Surveillance Network
(TRANSNET). CID, 2010; 15 50: 1101-11.
18. Petrikkos G, Skiada A, Drogari—Apiranthitou M.
Epidemiology of mucormycosis in Europe. Clin Microbiol
Infect… 2014; 20 Suppl 6: 67—73.
19. Petrikkos G, Skiada A, Lonholary O, Roilides E,
Walsh TJ, Kontoyiannis DP. Epidemiology and clinical
manífestations of mucormycosis. CID, 2012; 54 Suppl
1: 823-34.
20. Rammaert B, Lanternier F, Zahar JR, Dannaoui E,
Bougnoux ME, Lecuit M, et al. Healthcare—associated
mucormycosis. CID, 2012; 54 Suppi 1: 844-54.
21. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA,
Sarkisova TA, Schaufele RL, et al. Epidemiology and
outcome of zygomyoosis: a review of 929 reported
cases: CID, 2005: 41: 634—53.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
22. Spellberg B, Edwards J, Jr… Ibrahim A. Novel
perspectives on mucormycosis: pathophysiology,
presentation, and management. Clin Microbiol Rem,
2005; 18: 556-69.
234 Spellberg B, Ibrahim A, Roilides E, Lewis RE,
Lortholary O, Petrikkos G, et al. Combination therapy
for mucormycosis: why, what, and how? CID, 2012; 54
Suppl 1: S73-8.
24. Sun HY, Singh N. Mucormycosis: its contemporary face
and management strategies. Lancet Infect Dis., 2011;
11: 301—114
25. Walsh TJ, Gamaletsou MN, MOGinnis MR, Hayden
RT, Kontoyiannís DP. Early clinical and laboratory
diagnosis of invasive pulmonary, extrapulmonary, and
dissemínated mucormycosis (zygomycosis). CID, 2012;
54 Suppl 1: 855-60.
26. Zaoutís TE, Roilides E, Chiou CC, Buchanan WL,
Knudsen TA, Sarkisova TA, et al. Zygomycosis in
children: a systematic review and analysis of reported
cases. The Pediatr Infect Dis J., 2007; 26: 723-7.
27. Zilberberg MD, Shprr AF, Huang H, Chaudhari P,
Federico Paly V, Menzin J. Hospital days. hospitalization
costs, and ¡npatíent mortality among patients with
mucormycosis: a retrospective analysis of U.S. hospital
discharge data. BMG Infect Dis., 2014; 14: 310.

VI. INFECCIONES
PARASITARIAS
CISTICERCOSIS
INTRODUCCION
La cisticercosis es una enfermedad causada por la
presencia de cisticercos de Taenía solium en diversos
tejidos del organismo y que afecta en especial al hombre
y el cerdo. En el hombre los cisticercos tienden a
localizarse en el sistema nervioso central y son causa de
alteraciones neurológicas graves que pueden provocar
la muerte o secuelas incapacitantes. Por otro lado, la
¿isticercosis en el cerdo es causa de grandes pérdidas
económicas.
ETIOPATOGENIA
EI cisticerco es una forma intermedia en el desarroilo
del parásito que sigue el embrión hexacanto (llamado
así, por tener tres pares de ganchos) para convertirse
en el gusano adulto, 0 solitaria, como popularmente se
le conoce. El hombre es el huésped definitivº de esta
parasitosis y el cerdo es el huésped intermediario, ya que
en éste sólo se desarrolla la fase larvaria del parásito. El
ser humano también puede hacer las veces de huésped
intermediario cuando en él se desarrolla la cisticercosis.
De esta forma, la prevalencia de teniosislcisticercosis
depende exclusivamente del vínculo que el hombre
establece con el cerdo.
En condiciones naturales, T. solium habita
Únicamente en el intestino delgado del hombre, en
donde logra sobrevivir hasta 25 años. Está constituida por
un escólex o cabeza, que en su parte inferior se adelgaza
para formar un cuello, a partir del cual se producen Ios
proglótidos 0 segmentos. El conjunto de proglótidos
unidos entre sí en forma de cadena se denomina
estróbilo. Los proglótidos más cercanos al cuello son los
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CAPÍTULO
0 A
más jóvenes & indiferenciados, Ios proglótidos maduros
están en la región intermedia y muestran órganos
sexuales femeninos y masculinos y los más distantes
se conocen como proglótidos grávidos ya que están
totalmente diferenciados y contienen alrededor de
50,000 huevos cada uno. Estos progiótidos se desprenden
espontáneamente del gusano y son evacuados al exterior
en la materia fecal del huésped. La putrefacción de los
proglótidos grávidos en el medio ambiente permite la
liberación de los huevos que son infectantes para un
nuevo huésped.
En general se acepta que la cisticercosis se adquiere
al ingerir alimentos o líquidos contaminados con huevos
de T. solium, pero es posible que existan otros vehículos y
mecanismos de transmisión.
En el tubo digestivo del huésped intermediario las
enzimas proteolíticas y las sales biiiares provocan la
activación de la oncosfera o embrión hexacanto contenido
en el huevo Una vez activadas las oncosferas, penetran
la pared intestinal del huésped hasta alcanzar capilares,
linfáticos y sanguíneos que las distribuyen por diversos
tejidos del organismo; en el hombre los más afectados
son el cerebro, el ojo y los músculos estriados. El embrión
requiere de cuando menos 10 semanas para convertirse
en cisticerco, el cual puede sobrevivir varios años en los
tejidos del huésped.
El ciclo se cierra cuando el hombre ingiere carne cruda
o insuñcientemente cocida de un cerdo cisticercoso.
Las enzimas gástricas e intestinales, así como las sales
biliares, activan el cisticerco para que se ñje en la pared
intestinal donde crece y se diferencia hasta convertirse en
una tenia adulta productora de proglótidos grávidos.
 712 Infectología Clínica Kumate—Gutíérrez
Las tenias son gusanos aplanados de la clase Cestoda,
excepcionaímente largos. T. solium mide entre 145 y 5 m
de longitud. El escólex posee cuatro ventosas y un rostelo
coronado de dos hileras de ganchos.Tanto el rostelo como
las ventosas son estructuras de ñjación que capacitan a la
solitaria para mantenerse anclada en la pared del intestino.
El proceso de producción de proglótídos (estrobilación)
ocurre en la región distal del cuello. Los proglótidos
maduros se consideran como una unidad reproductora
independiente, ya que son hermafroditas.
Los huevos contenidos en los proglótidos grávidos se
encuentran en distintos grados de madurez. Cerca de 50%
contienen oncosferas invasoras totalmente desarrolladas.
Los huevos inmaduros pueden madurarfuera del huésped
y permanecer viables e infectantes por semanas o meses.
El císticerco de T. solium está formado por una vesícula
ovalada ytranslúcida llena de líquido y mide de 0.5 a 2 cm
de diámetro mayor. Tiene un pequeño escólex invaginado.
Al igual que la tenia adulta, el escólex del cisticerco posee
cuatro ventosas y un rostelo armado con dos hileras
de ganchos. La superñcie que presenta el cisticerco a
su huésped es un tegumento citoplásmico, sincitíal y
continuo en toda la cara externa de la pared vesicular.
Como ¡os cestodos carecen de aparato digestivo, es a
través de este tegumento que el parásito efectúa sus
funciones de alimentación y excreción.
EI cisticerco de T. solium se designa frecuentemente
como Cysticercus cellulosae, si bien este término no tiene
implicaciones taxonómicas ya que como se mencionó,
el cisticerco es una forma larvaria de Taenía solium. En
México se ha encontrado otra forma de cisticerco que
posee una vesícula multilobulada y se conoce como
Cysticercus racemosus. Actualmente se considera que
ambos son formas alternativas del mismo parásito.
Los císticercos pasan porvarias etapas, desde la forma
vesicular, con membrana transparente, contenido líquido
y la lante invaginada en su interior hasta la etapa Final que
está constituida por un nódulo sólido, casi completamente
mineralizado.Lasalteraciones patológicasqueseobservan
dependen de la etapa de la enfermedad. Es común que
el parásito se halle íntimamente adherido al tejido que
¡e rodea por medio de la membrana tegumentaria. Al
principio se observan cúmulos multifocales de linfocitos,
plasmacitos y eosinóñlos que se locaíizan en el espesor
de la cápsula de tejido conjuntivo. En el tejido nervioso
adyacente se ven infiltrados linfocitaríos perivasculares
junto con gliosis moderada y edema tisular. Ulteriormente
la membrana vesicular del parásito muestra hialinización
e inflltración de sales de calcio. EI ínñltrado inf]amatorio
penetra en el interiordel parásito y lo aisia de la membrana
vesicular, [o que condiciona la muerte y la desintegración
del mismo. El desarrollo de estos eventos se acompaña
de la aparición de macrófagos y formación de células
gigantes multinucleadas de cuerpo extraño. Con la
desintegración del parásito, la reacción inf1amatoria tiende
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a reducirse y sólo persisten las células gigantes. También
se observan alteraciones vasculares, como proliferación
de la adventicia y signos de angeítis de intensidad variable
en las arterias y arteriolas cercanas. La angeítis puede
evolucionar a fibrosis total del vaso. Estos cambios son
especialmente graves cuando existe meningitis basal.
Cuando la cisticercosis es parenquimatosa, se observa
además necrosis neuronal.
Hay producción de anticuerpos de ¡a clase IgG que
pueden permanecer en suero por varios meses, incluso
anos.
EPIDEMIOLOGIA
En ¡a cisticercosis, eí cerdo como huésped intermediario,
juega un papel importante para la Continuación del ciclo
biológico, ya que en muchas regiones del mundo, su
carne es la principal proteína de origen animal y si ésta es
ingerida cruda o parcialmente cocida, se corre el riesgo de
adquirir teniosis. El cerdo adquiere la parasitosis sólo si
tiene acceso a las heces humanas que contengan huevos
de Taenía solium
La prevalencia de císticercosis en el hombre depende,
por un lado, de la frecuencia de ten¡osis (T. solium) en él
mismo y por otro lado, de la frecuencia de cisticercosis en
el cerdo.
T. solium se encuentra principalmente en países de
América Latina, África y Asia. Se estima que existen
alrededor de tres millones de personas infectadas por este
parásito en todo el mundo. En el continente americano los
países más afectados son Brasil y México. La prevalencia
de este parásito es variable y depende de los siguientes
factores: 1) la naturaleza de la relación entre los seres
humanos y los cerdos; 2) las medidas comunitarias y
gubernamentales para el manejo y destino de las heces
fecales humanas; 3) el control de la carne de cerdos
parasitados y¡ 4) los procedimientos para identificar y
tratar al enfermo portador del parásito adulto.
Es díñci| estimar la prevalencia de teniosis (T. solium)/
cisticercosís,yaqueenIosexámenescoproparasitoscópícos
se pueden confundir los proglótidos de T. solium con los
de T. saginata; además, no existen cifras conñables sobre
la prevalencia de cisticercosis en los cerdos y finalmente,
en muchas ocasiones la cisticercosis en el ser humano
no se diagnostica, sobre todo cuando afecta el sistema
musculoesquelético o cuando la neurocisticercosis es
asintomática.
La frecuencia de neurocísticercosis en necropsias de
diversos hospitales de la ciudad de México, varía entre
1.3% y 3.2% en adultos. En niños la frecuencia es mucho
más baja. En los servicios de neurología y neurocirugía
los pacientes con neurocisticercosis representan un
porcentaje elevado del total de pacientes hospitalizados.
En México, la prevalencia de cisticercosis y teniosis
ha disminuido considerablemente en los Últimos años,
en el caso de teniosis se reportaron 14,000 casos en
 Cap. 62
1990 y en 2014 sólo 230 casos (hay que tener en cuenta
que son casos totales de teniosis, tanto por T. solium
como por I saginata). Para cisticercosis de casi 600
casos que se reportaron en 1990 disminuyeron a 250 en
2014. Los estados que tienen una prevalencia más alta
de neurocisticercosis son: Michoacán, Estado de México,
Jalisco, Tamaulipas, Sinaloa y Distrito Federal.
La frecuencia de cisticercosis porcina en rastros de
México varía entre 0.54% en estados del norte y 4.5% en
estados del Bajío. En los cerdos criados rústicamente en
medio rural la frecuencia de cisticercosis es más alta.
Se dispone de pocos estudios serológicos en
población abierta, que ayuden a determinar la prevalencia
de cisticercosis en nuestro medio. En uno de ellos se
analizaron 18,417 sueros de diferentes zonas geográñcas,
encontrándose que 1% de los individuos tenía anticuerpos
contra cisticerco. El área geográñca que presentó la
frecuencia más alta fue la zona del Bajío. Un hallazgo
importante en este estudio fue que la seropositividad a los
antígenos de cisticercos de T. solium no se relacionaba con
factores sociales, culturales ni económicos. En la encuesta
serológica nacional de 1987, se analizaron más de 60,000
sueros representativos de la República Mexicana por
medio de la técnica de hemaglutinación indirecta y se
encontró una prevalencia nacional de 1.2%, Los estados
con seroprevalencia más alta fueron Guerrero, Zacatecas,
Guanajuato, Jalisco, Nayarit y el Distrito Federal, todos
ellos con una frecuencia mayor del 2% (figura 62—1).
Región! D 0.05-0.9%
Regiónll 1.0—1.9%
Regiónlli. 2.073.0%
Seroprevulencío nacional de 1 …2%
Figura 62-1. Seroprev0lenciu de uniicuerpos aniicisiicerco por entidad federativa. México 1987-1988.
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Cisticercosis 713
Una limitante de los estudios serológicos es la falta de
sensibilidad de las técnicas que se han empleado y la falta
de un diseño epidemiológico que estudie especíñcamente
el problema de teniosis/cisticercosis.
Los factores que afectan la transmisión de Ia
parasitosis son: 1) la transmisión del cerdo al hombre,
que es favorecida por el consumo de carne de cerdo no
inspeccionada; 2) la transmisión del hombre al cerdo, que
se ve favorecida por la alimentación con heces humanas
o alimentos contaminados con huevos de T. solium. La
práctica de alimentar a los cerdos con heces humanas es
frecuente en las regiones rurales, en donde la cisticercosis
es endémica; 3) la transmisión del hombre al hombre se
efectúa a través de sus heces, que contaminan el ambiente
con huevos de ¡ solium. El principal mecanismo de
ingestión de huevosdelparásito es probabiementeatravés
de alimentos y agua contaminados con heces humanas,
desde su origen en huertas, depósitos o tuberías, o bien,
a través de la higiene deñciente de los manipuladores
de alimentos. La defecacíón a ras de suelo es una de las
acciones del hombre que favorecen la persistencia de Ia
cisticercosis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Lalocalizaciónmásfrecuentedelcisticerc0esenelsistema
nervioso central y es la que provoca las alteraciones más
graves. La neurocisticercosis puede adoptar distintas
formas según su localización, el estado biológico del
714 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
parásito (vivo o muerto), el grado y tipo o inflamación
del tejido de! huésped, las estructuras neurales afectadas
y las consecuencias anatómicas y ñsiopatológicas que
la presencia del parásito origina en el huésped. Las
localizaciones más frecuentes son la parenquimatosa, Ia
subaracnoidea, la ¡ntraventriculary ¡a mixta.
La localización parenquimatosa se observa más
frecuentemente en niños y adultos jóvenes. La gravedad
de la enfermedad guarda relación con el número y
¡3 Ubicación de los parásitos, y con la intensidad de
la respuesta inñamatoria. Es frecuente que en esta
localización la infección sea asintomática.
La fase aguda se conoce como encefalitis cisticercosa,
provocada no sólo por la presencia del parásito, sino
también por la reacción inflamatoria aguda del huésped
y se manifiesta por signos de hipertensión ¡ntracraneana,
cuya evolución natural es hacia la remisión espontánea ()
puede pasar a una fase crónica caracterizada por cefalea,
crisis convulsivas, alteraciones mentales, trastornos
motores y de nervios craneanos. En algunas ocasiones las
crisis convulsivas pueden aparecer varios años después de
la etapa aguda.
La localización en el líquido cefalorraquídeo (LCR) está
determinada por las corrientes de circulación del mismo,
y por el tamaño que llegan a adquirir los cisticercos en las
cavidades ventriculares, lo que condiciona que puedan
quedar atrapados en los oriñcios de salida y provocar
hidrocefalia obstructiva. Es posible que los cisticercos
también queden atrapados en las cisternas de la base
y en el espacio subaracnoideo. Cuando la aparición de
la hidrocefalia es aguda, los signos de hipertensión
intracraneana son de surgimiento rápido, con cefalea,
vómito y alteraciones de la conciencia, que pueden
progresar hasta ¡a muerte del paciente. En aigunas
ocasiones la hidrocefalia se resuelve espontáneamente
por cambios en la postura del cisticerco. En algunos casos
los parásitos no obstruyen por completo la circulación de
LCR sino sólo la diñcultan, en cuyo caso ¡a hidrocefalia
se desarrolla con lentitud y los signos de hipertensión
intracraneana -cefalea, náusea, vómito y papiledema-
aparecen paulatinamente. Cuando el cisticerco se adhiere
a las paredes ventriculares, condiciona ependimitis
ventricular con intensa reacción de Ia g|ía subependimaria
y cuando esto sucede en el piso del Nº ventrículo
produce un síndrome vestibulocerebeloso y aiteraciones
irreversibles de los nervios craneales.
La localización mixta de los cisticercos es la que
provoca los cuadros más graves de la enfermedad y como
es de esperarse, se maniñesta por signos de hipertensión
intracraneana y de daño neurológico a diferentes niveles.
De las otras localizaciones, Ia ocular es ¡a que puede
provocar aiteraciones importantes, ya que el parásito
puede instalarse en la cámara anterior del ojo o bien en el
área subrretiniana y provocar disminución de la agudeza
visual y en casos extremos amaurosi5.
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La localización subcutánea y muscular & menudo
es asintomática. Otras ¡ocalizaciones, como miocardio,
hígado, intestino, mesenterio, epiplón y peritoneo, tienen
poca repercusión por su rareza.
,
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de Ia neurocisticercosis se basa en ¡05
datos clínicos, en la epidemiología y en los auxiliares de
diagnóstico de gabinete y laboratorio.
El diagnóstico se sospecha en todo individuo que
viva en zona endémica, con signos de hipertensión
intracraneana, alteraciones motoras y mentales, y en
cuya radiografía simple de cráneo se observen datos de
hipertensión intracraneana y calciñcaciones. También se
debe sospechar neurocisticercosis en aquellos individuos
con epilepsia de aparición tardía.
Estudios de imágenes
En la actualidad, la tomografía computarizada de
cráneo (TCC) es el estudio indicado para el diagnóstico
de la neurocisticercosis, ya que las alteraciones que se
observan son características de la enfermedad, si bien
hay que tener en cuenta que otras infecciones, como
tuberculosis o toxoplasmosis y procesos tumora|es,
pueden provocar imágenes tomográñcas similares a
las de la neurocisticercosis. Los hallazgos tomográñcos
incluyen imágenes hipodensas parenquimatosas con un
halo hiperdenso cuando se aplica medio de contraste;
imágenes moderadamente hiperdensas, que se refuerzan
con el medio de contraste, :) bien, imágenes anulares
hiperdensas con halo de hipodensidad. Estas imágenes
representan la fase inñamatoria tisular denominada fase
encefalítica. En etapas posteriores aparecen imágenes
nodulares calciñcadas dispersas en los hemisferios. Otro
hallazgo frecuente es ¡& hidrocefalia, y en ocasiones se
observan imágenes indicativas de la presencia de los
parásitos en las cavidades de los ventrículos.
Nuevas técnicas, como la resonancia magnética, son
de gran valor en el diagnóstico de neurocisticercosis,
particularmente en casos en los que la tomografía
computarizada no da imágenes concluyentes; tales
casos incluyen cisticercos ¡ntraventriculares, lesiones
en la base del cerebro, en el tallo, en la médula espinal
o Ieptomeníngeas. En el caso de calciñcaciones, es mejor
laTCC.
Los estudios de TCC han dado el apoyo para la
clasificación actual de la neurocist¡cercosis en activa
cuando hay datos que sugieren que el parásito está vivo &
inactiva cuando aparecen calciñcaciones.
Exámenes de laboraiorío
El estudio de LCR muestra pleocitosis,
hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y eosinoñlia. Es
posible detectar anticuerpos contra cisticercos en LCR y en
sangre. Lastécnicas que han sido ensayadas son ñjacio'n de
 Cap. 62
complemento (reacción de Nieto), inmunoelectroforesis,
hemaglutinación pasiva, inmunoñuorescencia, doble
inmunodifusión y Últimamente ensaye inmunoenzimático
(ELISA). El problema de las primeras pruebas mencionadas
es su poca sensibilidad, aunquetienen buena especiñcidad.
La prueba de ELISA ofrece buenasperspectivasyaquetiene
una mayor sensibilidad sin perder especificidad, aunque
tiene la desventaja de su alto costo. Recientemente la
técnica de inmunoelectrotransferencia 0 Western B|ot ha
resultado ser el mejor método de apoyo diagnóstico por su
mejor sensibilidad y especiñcidad (más alto que la ELISA).
Las pruebas de biología molecular como la ampliñcación
en cadena de la polimerasa (PCR) aún no están al alcance
de los laboratorios clínicos.
El diagnóstico deñnitivo se efectúa al extraer los
cisticercos directamente por procedimientos quirúrgicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento especíñco cestocida se basa en dos
medicamentos, el prazicuantel y el albendazol. EI
prazicuantel, que está indicado básicamente en las formas
parenquimatosas y de Ioca(ización subaracnoidea cortical.
Este medicamentotíene efectodirectosobre eltegumento
del parásito, provocando vacuolización y altéraciones en la
permeabilidad de las membranas celulares. Notiene efecto
sobre cisticercos calciñcados. La dosis es de 50 mg/kg/día,
por vía oral, durante 14 días. El prazicuantel no provoca
efectos secundarios importantes per se; sin embargo,
las a!teraciones neurológicas del paciente se pueden
exacerbar durante el tratamiento y se ha elucubrado
que esto se debe al aumento en la reacción inflamatoria
secundaria a la destrucción del parásito. Cefalea, náusea
y convulsiones se presentan frecuentemente durante
el tratamiento. Estas manifestaciones clínicas suelen
ser transitorias y durante las mismas se puede utilizar
analgésicos, antieméticos o anticonvulsivantes, incluso
esteroides cuando las reacciones son muy severas. Así,
algunos investigadores aconsejan el uso de dexametasona
en forma concomitante durante el tratamiento con
prazicuantel para disminuir el proceso inflamatorio.
Otro medicamento que, se ha utilizado en los últimos
años, es el albendazol, un bencimidazol con actividad
antihelmíntica de amplio espectro. La dosis es de 15 mg]
kg/día por Un mes. Sin embargo, Sotelo y colaboradores
proponen tratamientos hasta de 8 días con albendazol y
la administración simultánea de dexametasona por 3 días.
Así mismo, este mismo grupo propone que el tratamiento
disminuye las secuelas por convulsiones. Tiene la ventaja
de ser menos costoso que el prazicuantel y tener pocos
efectos adversos.
Los estudios que han comparado eñcacia y
tolerabilidad, indican que el albendazol es actualmente la
mejor opción.
El tratamiento quirúrgico está indicado para la
extirpación de Cisticercos corticales, racemosos o quistes
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Cisticercosis 715
gigantes que hacen efecto de masa, cuando bloquean
el sistema ventricular o están en la región del quiasma
óptico. Si existe hidrocefalia se debe efectuar derivación
del LCR.
El tratamiento sintomático de Ia neurocisticercosis
está enfocado al control de las crisis convulsivas, de
¡a cefalea, de la hipertensión intracraneana y de las
alteraciones neurológicas que Se presenten debido a su
localización. Es muy importante la rehabilitación en caso
de secuelas motoras y mentales.
,
PREVENCION
Ya que esta enfermedad es una zoonosis y se conoce
el papel que juega el cerdo en la propagación de la
enfermedad, las medidas tendientes a la prevención y el
control de Ia cisticercosis son: evitar el fecalismo a ras de
suelo, dado que las heces humanas son la principal fuente
de contaminación,- diagnosticar y tratar a las personas
infectadas con Taenía solium; evitar el consumo de carne
de cerdo mal cocida, y mejor control en los rastros para
evitar la aprobación de carne infectada para consumo
humano, y efectuar campañas de educación para la salud.
Existen antecedentes, como en países de Ia ex—Unión
Soviética y algunos países de Europa, que antes tenían
una alta incidencia de cisticercosis y que al aplicar medidas
como las mencionadas, lograron erradicar o disminuir en
forma importante la prevalencia de la enfermedad.
En México, como ya se mencionó la prevalencia
de teniosis y cisticercosis ha disminuido en forma
considerable, lo que sugiere una mejoría en las
condiciones higiénicas de la población. Ha sido de mucha
utilidad la publicación de Norma Oñcial Mexicana para la
prevención y control del complejo teníosis/cisticercosis
en el primer nivel de atención médica cuya última versión
apareció en 2004. .
Están en evaluación varias vacunas contra ¡a
cisticercosis que han mostrado eñcacia tanto en animales
de laboratorio como en cerdos en estudios de campo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aguilar—Rebolledo F, Cedillo-Rivera R, LIaguno-Violante
P, TorreS—López J, Muñoz—Hernandez O, Enciso-Moreno
JA. Interleukin levels in cerebrospinal fluid from children
with neurocysticercosis. Am J Trop Med Hyg., 2001; 64:
35—40.
Aguilar»Rebolledo F, Meza-Lucas A, Torres J, Cedillo-
Rivera R, Enciso A, Garcia RC, Muñoz 0, Correa D.
Evaluation of the enzyme—Iinked immunoelectrotransfer
blot essay for diagnosis of neurocysticercosis in
children. J Child Neurol… 2002; 17: 416-20.
Alcalá, H., Hernández-Aguilar, JA, Dávila, G., Bernal,
R. M,: Neurocysticercosis: A study of 100 Cases.
716 Infectoiogía Clínica Kumate-Gutiérrez
En: Fukuyama, Y., Karnoshita, S. (Eds.). Modern
Perspectives of child Neurology. Tokio. The Japanese
Society of Child Neurology, 1991; 73.
Aluja, A., Escobar, A., Escobedo, F., Flisser, A., Laclette,
J. P., Larralde, C., Madrazo, |., Velázquez, V. y Willms,
K. Cisticercosis. Instituto Nacional de Salud Pública.
Fondo de Cultura Económica, México, D. F., 1987.
Assana E, et al. Elimination of Taen¡a so/ium
transmission to pigs in & field trial ofthe TSOL18 vaccine
in Cameroon. Int J Parasitol., 2010; 40: 515—519.
Coker-Vann, M., Brown, P., Gajdussck, C. Serodiagnosis
of human cysticerccsis using a chromatofocused
antigenic preparation of Taenia solium cysticerci in an
enzyme—linked immunosorbent essay (ELISA). Trans.
R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1984; 78: 492—494.
Del Bruno, O.H. y Sotelo, J. Neurocystioercosis: An
Update. Rev. Infect. Dis., 1988; 10: 1075.
Dorsfman, J. Cambios en la tomografía axial
computarizada del cráneo en la cisticercosis cerebral,
antes y después del tratamiento con prazicuantel. Salud
Púb. Méx., 1982; 24: 637.
Flisser, A., Willms, K., Laclette, J. P., Larralde, C.,
Ridaura, C., Beltrán, F. Cysticercosis: present state of
knowledge and perspectives. Academic Press, New
York, 1982.
10. Flisser A: et al. Induction of protec1ion against
porcine cysticercosis by vaccination with ecombinant
oncosphere antigens. Infect lmmun… 2004; 72: 5292—
5297.
11. Garcia HH, Evans CA, Nash TE, Takayanagui 0, White
AC, Botero D, RajshekharV, Tsang VC, Schantz PM,AIIan
JC, FlisserA,Correa D, Sarti E, Friedland JS, Martínez
SM, González AE, Gilman RH, Del Brutto OH. Current
oonsensus guidelines for treatment of neurocisticercosis.
Clin Microbiol Rev., 2002; 15: 747-56.
12. García HH, Gonzalez AE, Evans CA, Gilman RH, and
Cysticercosis Working Group in Peru. Taenia so/¡um
cysticercosis. Lancet, 2003; 362: 547—556.
13. Garcia HH, Nash TE, Del Bruno OH. Clinical symptoms,
diagnosis, and treatment of neurocysticercosis. Lancet
Neurol… 2014; 13: 1202—1215.
14. González-Barranco, D., SandovaI-Islas, M., Trujillo-
Valdez, V. Reacción de inmunofluorescencia indirecta
en cisticercosis. Arch. Invest. Med. (Méx), 1978; 9: 51—
54.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
15. Harnet, W. The antihelmintic action of prazicuantel.
Parasitology Today, 1989; 4: 144.
16. Larralde C., Padilla A.. Hernández M., Govenzensky
T., Sciutto E., Gutiérrez G., Tapia R., Salvatierra B:,
Sepúlveda M. Seroepidemiología de Ia cisticercosis en
México. Salud Pub. Mex., 1992; 34: 197210.
17. Lawson, J., Gemmel, M.: Hydatidosis and cysticercosis:
the dynamics of transmission. Adv… Parasitol., 1983; 22:
261.
18: López—Hernández, A., Garaizar, C. Childhood
cerebral cisticercosis. Clinical features and computed
tomographic ñndings in 89 Mexican children. Can. J:
Neurol. Sci,, 1982; 9: 401.
19. Madrazo, I., Sandoval, M. y León, V. Clasificación de Ia
neurocisticercosis. En: Flisser, A. y Malagón, F. (Eds.).
Cisticercosis humana y porcina. Limusa Ed. México,
DF, pp. 47, 1989.
20. Norma Oficial Mexicana NOM—021-SSA2-1994, Para la
prevención y control del binomio teniosis/cisticercosis
en el primer nivel de atención médica. 2014
21. Robles, C. Mortalidad en 100 enfermos con
neurocistioercosis tratados con prazícuantel. Salud
Pública. Méx., 1982; 24: 629.
22. Rodriguez S, Wilkins P, Dorny P. Immunological and
molecular diagnosis of cysticercosis. Pathog Glob
Health., Sep 2012; 106: 286—298.
23. Sani, E. Epidemiología de Ia teniasis/císticercosis. En:
Flisser, A. y Malagón, F. (Eds.). Cisticercosis humana y
porcina. Editorial Limusa, México, D.F., 1989; pp. 233.1
24. Sotelo J. Guerrero V, Rubio F. Neurocystioercosis: a
new ciassiñcation based on active and inactiva forms. A
study of 753 cases: Arch Intern Med., 1985; 145: 442—5.
25. Sotelo J. Clinical manífestations, diagnosis, and
treatment of neurocysticercosis. Curr Neurol Neurosci
Rep., 2011; 11: 529-35.
26. Sotelo J, Diaz—Olavarrieta C. Neurocysticercosis:
changes after 25 years of medical therapy. Arch Med
Res., 2010; 41: 62—3
27. Tsang V, Brand J, Boyer E. Enzyme—Iinked
immunoelectrotransferencyblotassayand glycoproteins
antígens for diagnosing human cysticercosis (Taenia
so/íum). J Infect Dis., 1993; 159: 50-59.
28. Vazquez V, Sotelo J. The course of seisures after
treatment for cerebral cisticercosis. N Engl J Med.,
1992; 327: 669-701.

LEISHMANIOSIS
Leishmaniasis es el nombre genérico de las infecciones
causadas por protozoarios intracelulares obligados del
genero Leishmanía, trasmitidas por vector, causando
una gran variedad de enfermedades en el hombre. Está
considerada por la OMS dentro de las enfermedades más
desatendidas de los países pobres en desarrollo. En las
últimasestimaciones publicadassedicequede35omillones
bajóa 310 millones de personasen riesgode infección en 98
países, 22 de ellos en Latinoamérica, presentándose en el
mundo 1.3 millones de casos nuevos poraño¡ Ieishmaniosis
cutánea y mucocutánea 1.0 millones de casos y 300 mil
casos de leishmaníosis visceral, con 20—40 mil muertes
anuales y mas de 2 millones de años de vida ajustados a
incapacidad (DALY) en las antiguas estimaciones.
La expresión de la enfermedad es variable,
dependiendo de la especie de Leishmania, el número de
parásitos, el estado inmunitarioy la respuesta del huésped…
El amplio espectro de manifestaciones clínicas se agrupa
en tres grandes problemas: Leishmaniosis visceral (LV),
Ieishmaniosis cutánea (LC) y leishmamosís mucocutánea
(LMC). La infección en el hombre puede cursar
asintomática de porvida, reactivarse a lo largo de la vida, o
bien presentar una enfermedad crónica, progresiva, fatal
en el caso de Ia leishmaniosis visceral o deformante con
grave afección del desempeño productivo del individuo
como las cutáneas diseminadas o las mucocutáneas.
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CAPÍTULO
4
.
ETIOLOGÍA
El parasiio y su ciclo de vida
Las Leishmanias pertenecen al reino protista, familia
Trypanosomatídae, genero Leishmanía, subgéneros
Leishmanía y Viannia.
La clasiñcación de las Ieishmanias en subgéneros
se establece en función a su desarrollo en el vector,
el subgénero Leishmania crece en la porción anterior
del tubo digestivo del vector (desarrollo suprapilórico)
mientras el subgénero Viannia crece en el intestino medio
y el posterior (desarrollo peripílórico). La das¡ñcación de
especies, subespeciesy genotipos se realiza con el análisis
de patrones de isoenzimas y por técnicas de biología
molecular para la caracterización de las secuencias
del ADN del parásito y [a comparación con cepas de
referencia. (cuadro 63-1)
Las Ieishmanias son protozoos intracelulares
obligados, dimórñcos en su ciclo de vida, con
características morfológicas especíñcas: promast¡gote,
mide 10-20 pm, es la forma infectante, extracelular,
vive en el tubo digestivo del vector y en medios de
cultivo, ñagelado, fusiforme, posee un gran núcleo y un
cinetoplasto cercano al bolsillo f1agelar; amastigote,
mide 1-2 pm, es la forma replicativa, redonda U oval,
intracelular, se aloja en el fagolisosoma de las células
718 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 63-1. Clasificación general, distribución geo rúficu y formas clínicas de la enfermedad por
diferentes especies e Leíshmanía
Especies Manifestación clínica Distribución geográfica
Subgénero Leishmania
Leishmania donovaní
L. donovani LV, (LDPK, LCVM) China, subcontinente indio, Asia suboccidental, Etiopía, Kenia, Sudán
L ínfantum LV (LCVM) (;hina, Asia suboccidental yCentral, Oriente Medio, Europa del Sur,
Africa del Norte, Etiopía, Sudán.
L. chagasia LV (LCNM) América Central y del Sur
Leishmania mexicana
L. mexicana LCNM (LCD) Texas, México, América Central y del Sur
L. amazonensís LCNM (LM,LCD,LV) Panamá, América del Sur
L. tropica LCVM (LV)b Asia Central y suboccídental India, Oriente Medio, Turquía, Grecia,
Africa del Norte, Etiopía, Kenia, Namibia
L. major LCVMC ídem
L. aethiopica LCVM (LCD) Etiopía, Kenia
Subgénero Viannia
L. (V.) brazilienzís LCNM (LM) América Central y del Sur
L. (V.) peruviana LCNM Perú
L. (V.) panamensis LCNM (LM) América Central y del Sur
L. (V.) guyanensis LCNM (LM) América del Sur
LV, ¡eíshmaníosís visceral; LDPK, |eíshmuniosis dérmica pos*-kuluzar; LCVM, |eíshmaníosís cutánea del Víeio Mundo; LCNM,
leishmaniasis cuiúnea del Nuevo Mundo; LCD, Íeishmaníosís chóneu difuso; LM, leishmaniasis mucosa; uL. chagasí misma que L.
ínfunfum; bl.. iropica También causa ¡eishmuníosís viscerofrópica y recidivas; “ L. maior también causan leishmaniasis cufónea del Nuevo
Mundo (modificado de Locksley, 7994).

del sistema reticuloendotelial del hospedero, su núcleo
es redondo y excéntrico, posee un gran núcleo y un
cinetoplasto en forma de bastón.
Vectores
El hombre adquiere la infección a través de la picadura de
los vectores. El ciclo se inicia cuando el insecto, al picar
a un anima! reservorio o al hombre (en algunos casos),
ingiere pequeñas cantidades de sangre, linfa y macrófagos
infectados que contienen amastígotes, los cuales llegan
al tubo digestivo del Hebótomo donde se diferencian a
promastigotes. EI tiempotranscurrido desde una ingestión
de sangre infectante hasta que la hembra puedatransmitir
Ias Ieishmanias por picadura es de 1—3 semanas, aunque no
se conoce el tiempo exacto entre las diferentes especies.
El periodo de incubación en el huésped es de 10 días a más
de un año. Los vectores de las Ieishmanias son insectos
hematófagos femeninos de la subfamilia Phlebotam¡nae,
que incluye a los géneros Phlebotamus, principalmente
en el Viejo Mundo, y al género Lutzam¡a, en el Nuevo
Mundo, existiendo diferentes especies del Hebótomo
para las diferentes especies de Leíshmanía. Estos vectores
abundan en los bosques sobre todo en los meses calurosos
y lluviosos.
Huéspedes reservorios
Las leishmaniosis pueden agruparse en zoonóticas
y antroponóticas dependiendo de [a fuente de la
infección. En la categoría zoonótica los huéspedes
reservorios son animales salvajes, comensales y animales
domésticos, siendo el perro muy importante en América
y el Mediterránea En ¡a forma antroponótica el huésped
reservorio es el ser humano, lo cual se encuentra en el este
de África y la India.
EPIDEMIOLOGIA
Según la OMS en el Informe Técnico 949, 2010.- La
epidemiología de las leishmaniosis depende de
las características de la especie del parásito, de las
características ecológicas de los lugares de transmisión,
de la exposición actual y pasada de [a población humana
al parásito, y del comportamiento humano, que es muy
variable. La principal vía de transmisión al humano es por
vectores, pero puede transmitirse por companirjeringas
entre usuarios de drogas, por transfusión sanguínea,
por transmisión vertical madre»hijo, y por trasplantes de
órganos.
Existen estudios que describen mayor frecuencia
en hombres que en mujeres, sin embargo esto podría
estar sesgada por riesgo profesional como fue el caso de
la úlcera de los chicleros en el sureste de México, o las
incursiones militares en las zonas selváticas, actividades
en la deforestación y construcción de caminos o sistemas
de riego o por falta de atención medica a mujeres
y niñas en algunas culturas. Con respecto a la edad,
existen especies como ¡a L. infantum, con predominio en

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 Cap. 63 Leishmaniasis 719

menores de 5 años edad, y ¡a L. donovani que se presenta En México la leishmaniosis se presenta en

en edades mas avanzadas, entre 13-25 años edad. Otros
factores que no participan en el predominio de sexo 0
edad son las características propias del huésped que lo
hacen más susceptible a padecer Ieishmaniosis como
son: coinfecciones con el VIH, ser inmunocompr0metido,
o malnutrido. La pobreza aumenta el riesgo de contacto
con los vectores por el tipo de viviendas con huecos y
hendiduras, 0 la atracción de los vectores como es el
caso de Lutzomia Iangipalpis que se aloja en los gallineros
junto a las casas; además en zonas cálidas las personas
duermen fuera de las casas, teniendo mayor exposición a
los insectos. Los perros, gatos y gallinas son importantes
huéspedes reservorios en las casas o alrededor de ellas, en
zonas rurales, suburbanas y urbanas.
Las ultimas estimaciones de la OMS (Fact sheet 375,
2014), refieren que existen 310 millones de personas en el
mundo expuestas a la infección por Leishmanía, que viven
en 98 países y 3 territorios de 5 continentes, calculándose
1.3 millones de nuevos casos, que corresponden a
leishmaniasis visceral 300 mil casos y leishmaniasis
cutánea en un millón de casos, con 20-30 mil muertes por
año. Más del 90% de los casos de LV ocurren en 6 países:
India, Bangladesh, Brasil, Etiopía, Sudán del Sury Sudán.
Más del 70% de los casos de LC se encuentra en 10 países:
Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Etiopía,
Irán, Perú, Sudán y Siria. (Figuras 63—1y 63-2)
todo su espectro clínico, cutánea, mucocutánea y
visceral. La región sureste es la más afectada del país,
afortunadamente la incidencia ha ido en descenso en
los Últimos diez años (ñguras 63-3, 63—4 y 63-5). Los
estados más afectados en sus manifestaciones cutáneas
son Tabasco, Quintana Roo, Campeche y Chiapas en el
sureste, y el estado de Nayarit y Sinaloa en el noroeste.
En el caso de la leishmaniosis visceral es el estado de
Chiapas desde 1990, donde se registran más del 90% de
los casos en México, sumando 140 al año 2010, seguido
por Guerrero y Puebla.
PATOGENIA E INMUNIDAD
La interacción de Ia Leishmania y el sistema inmune es muy
compleja yvaría según la especie de Leishmania, el vect0ry
Ias característicasinmunogenéticasdel hospeder0.€uando
elñebótomointroducelospromastigotes metacíclicos enla
pieldel huésped,seactiva larespuesta innata,conlallegada
inicial neutróñlos, que posteriormente son sustituidos por
macrófagos y linfocitos. Los receptores TLR»2 (Toll like
receptºr 2) presentes en macrófagos, células dendríticas
CD y células asesinas naturales NK, reconocen moléculas
en Ia superñcie del parásito, como lipofosfoglicano (LPG),y
una glicoproteína de 63kDa (gp63) e inducen la producción
de citosinas proinñamatorias:TNFa, IFNy e lL-12, así como
de moléculas coestimuladoras.

Casos reportados

- >5,000
_ 1,000-4,999
- 100499 Sin reporte de casos autóctonos

I:] No disponible
€ No aphcc
,

Figura 63-1.- Leishmaniosis cufóneu en el mundo. OMS 2012

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 720 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Casos reportados

_ >1,000
- 500 - 999
_ 100 f 499 % Sin reporte de casos aufóctonos ,
x El No disponible & /
No upíica

Figura 63-2. Leishmaniasis visceral en el mundo. OMS 2012

1,800

1,600

1,400

1,200
Número de casos

1,000 _

800 —

ó00 —

Figura 63-3. Tendencia de las leishmaniasis cutáneas en México 1994—2010. WHO Leishmaniosís Conirol
Team 2012.

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 Cap. 63
12
10
Número de casos
Figura 63-4. Tendencia de Ia Leishmaniasis visceral en México 1994-2010. WHO Leishmaniasis Control
Team 2012.
Los promastigotes en el suero activan la vía alterna
del complemento y aproximadamente un 10% resisten Ia
lisis por la presencia de una leishmanolisina (gp63) para
luego ser opsonizados, favoreciéndose Ia fagocitosis y por
consecuencia la entrada a la célula hospedera (macrófagos
y células dendríticas), transformándose posteriormente
en amastigotes, una vez dentro de las células fagocíticas
el promastigote a través de LPG de su SUperñcie inhibe
la maduración del fagosoma inactivando el estallido
respiratorio, mediante el secuestro de aniones superoxidoi
radica|es hidroxilo y la inhibición de la actividad de la
proteína cinasa-C, sobreviviendo y multiplicándose.
Las células dendríticas habiendofagocitadoalparásito
viajaran ¿ los ganglios linfáticos y serán las principales
presentadoras de antígenos de Leishmanía a los linfocitos,
estascélulas poseenMCHlyM€Hll,porloque dependiendo
de las diferentes especies de antígenos en las diferentes
especie5 de Leíshmania, será la presentación a linfocitos
CD4 0 CD8. La interacción de las células dendríticas y los
linfocitos CD4 naive así como las citocinas liberadas en el
ambiente determinarán el linaje deTh1 oTh2.
Se acepta que la respuesta de citocinas por Th1 está
asociada con la patología y el control del parásito y la
respuesta de citocinas por Th2 con la susceptibilidad a la
enfermedad, asumiéndose que la leishmaniosis induce una
mezcla de ambas respuestas. La citocinasTh1 como son la
1L12 y el IFNy producen la activación de los macrófagos y
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Leishmaniasis 721
la destrucción del parásito & nivel intracelular, la muerte
intracelular es debida al efecto del !FNy en sinergia con
eITNFuy Ia |L12, que inducen a Ia sintetasa inducible del
oxido nítrico (NO) que resulta tóxico para el parásito. Por
otro lado lascitocinasThz como son IL4, |L5 y la IL10 actúan
como supresoras de las funciones de las citocinas Th1,
evitando la muerte intracelular del parásito; dependiendo
del balance de ambas líneas será el resultado en el curso
de la enfermedad: una sobreproducción de citocinas Th1
producirá un daño muy importante en Iostejidos con pocos
parásitos, como es con los enfermos de leishmaniasis
mucocutánea, y un exceso en las citocinas Th2 dará una
gran carga parasitaria como sucede en Ia |eishmaniosis
visceral (LV), con una elevación muy importante en las
gammaglobulinas, pues las citocinas Thz estimulan la
producción policlonal de anticuerpos por las células B. En
el estudio de Alves Gama et al, 3 pacientes pediátricos con
LV grave que fallecieron presentaron niveles indetectables
de |L2 e IFNv, y niveles bajos de IL10.
PATOLOGIA
Las características histopatológicas de Ia leishmaniosis
cutánea dependen de múltiples factores como son la
especie de Leishmanía, la respuesta inmune del huésped
y el estadio de la enfermedad. Los hallazgos al inicio de
la enfermedad serán de tipo inñamatorio, con cé¡ulas de
predominio polimorfonucleares, después se agregan los
722 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Leishmaniosis visceral Leishmaniosis cufónecx

[|
D

.
Número de casos [1981-2007) Número de 00505 (2009)

Leishmaniosis mucocufónea Leishmaniosis cutáneo difusa

. 1145
Número de casos [198172007] Número de casos [1981-2007]

Figura 63-5. Distribución geográfica de los diferentes formas clínicas de las Leishmaniosis en México. WHO
Leishmaniasis Control Team 2012.

macrófagos y células mononucleares y linfocitos. Después
se observan focos de necrosis que confluyen en forma
progresiva. Las leishmaniosis cutáneas al igual que en la
lepra se presentan en dos forma polares: 1) una forma
polar negativa o anérgica, obsewada en Ia leishmaniosis
cutánea difusa, las lesiones muestran abundantes
parásitos y escaso inñltrado leucocitario, el huésped se
acompaña de hipersensibílidad retardada cutánea no
reactivo a la prueba cutánea de Montenegro; 2) una forma
polar positiva o hiperérgica, observada en Ia leishmaniosis
mucocutánea, las lesiones muestran importante inñltrado
Iinfocitario, vasculitis inicial, Ios macrófagos con escasos
parásitos, la prueba cutánea de Montenegro fuertemente
reactiva. En el balance de los dos polos se sitúan los cuadros
de leishmaniasis cutánea localizada, donde hay un mayor
número de linfocitos T CD8 que linfocitos T CD4, aunque
ambos están aumentados. La respuesta Th1 es mayor que
Th2, pero más controlada, la prueba de Montenegro es
reactiva.
En la forma visceral de la enfermedad, los órganos
principalmente afectados son: hígado, bazo, médula ósea
y otros órganos del sistema retículoendotelial. El elemento
común de la afectación es el agrandamiento lento de
dichos órganos por la hiperplasia, con notable incremento
de macrófagos parasitados y escasa inñltración de
linfocitos. Puede haber hipertroña de las placas de Peyer
del intestino, con importante infiltrado de macrófagos
parasitados y a veces con ulceración de la mucosa

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 Cap. 63
ocasionando diarrea. La médula ósea es hipercelular, con
hiperplasia eritroide y alteraciones diseritropoyéticas,
pueden obsewarse amastigotes en los macrófagos de la
médula ósea.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La interacción entre el parásito y el sistema inmune del
huésped determina en gran manera la forma clínica de la
enfermedad.
Leishmaniasis visceral (LV)
Constituye la forma de afectación sistémica de esta
enfermedad, es causada principalmente por el complejo
de Leishmania donovani, rara vez porel complejo L. tropica
y la especie L. amazonensis. En Asia y África oriental
la enfermedad se observa principalmente en adultos
jóvenes y es causada principalmente por la especie L.
donovaniy L. infantum, en el Mediterráneo y América se
observa en niños menores de 10 años, principalmente
en menores de 5 años y es causada por L. infantum y L.
chagasi, aunque esta Última se considera que corresponde
a la misma especie de L. infantum. En América más
del 90% de los casos LV ocurren en Brasil, y menos en
Argentina, Colombia, Venezuela, América Central y
México. En Brasil, las infecciones asintomáticas y las
forma leves de la enfermedad son más frecuentes que la
LV ñorida. El periodo de incubación puede ser de 10 días
hasta 1-2 años. El cuadro clínico se caracteriza por ñebre
de evolución prolongada sin focalización, ondulante,
irregular, sin predominio de horario, se acompaña de
escalofríos y diaforesis, palidez progresiva, ataque al
estado general, pérdida de peso, puede haber diarrea, y
vómitos, ocasionalmente ictericia, haciendo necesario
el diagnóstico diferencial con hepatitis infecciosa. En los
hallazgos de la exploración física se encuentra algún grado
de desnutrición, palidez de piel y mucosas, hepatomegalia
moderada y esplenomegalia que puede llegar a rebasar Ia
¡ínea media y la fosa ilíaca izquierda, Ias adenomegalias
pueden estar presentes pero no son relevantes ni
constantes, así como los datos de sangrados que son
raros en la LV del Nuevo Mundo. Las manifestaciones
clínicas asociadas a muerte son debiiidad, sangrados,
ictericia, otras infecciones, coinfecciones con VIH/SIDA,
y los mayores de 60 años. En los estudios de laboratorio
se encuentran diferentes grados de anemia dependiendo
del tiempo de evolución, leucopenia y trombocitopenia
(pancitopenia), puede haber elevación moderada de las
transaminasas, siendo muy notoria la elevación de las
globulinas (por la activación policlonal de los linfocitos B) y
la hipoalbuminemia que puede ocasionar edema y ascitis.
Sangrados, petequias, equimosis y leishmaniasis cutánea
postkaIa-azar, son parte del cuadro clínico de la LV por la
especie de L. donovaníenÁfrica Orienta!y el subcontinente
indio. En individuos inmunocomprometidos por VIH o
ancianos inmunocompetentes, la LV puede presentarse
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Leishmaniasis 723
con cuadros clínicos atípicos principalmente de
sintomatoiogía digestiva, como disfagia, dolor abdominal
y diarreas con malabsorción intestinal, pues la infección
se puede localizar en cualquier nivel del tubo digestivo,
siendo mas frecuente el duodeno.
Leishmaniasis cuiúnea localizada (LCL)
La leishmaniosis cutánea localizada es causada por
múltiples especies delos subgéneros LeishmaniayViannia.
Las principales especies en América son: L. mexicana, L
braziliensis, L. punamensis, L. guyanensís y L. peruviana;
en el Viejo Mundo son: L. infantum, L. tropica, L. major,
Las lesiones generalmente se originan en el punto de
inoculación, después de Un período de incubación de 2-6
semanas, pudiendo apareceraños después de la infección;
la primera lesión es una mácula, seguida de una pápula y
un nódulo que se ulcera y extiende para formar una lesión
crateriforme redondeada u ovalada, se suelen presentar
principalmente en las extremidades en áreas expuestas
y pueden ser Únicas o múltiples. Típicamente cursan
con adenopatías y lesiones satélites. Las lesiones por L.
mexicana pueden autolimitarse en 3-4 meses, las lesiones
ocasionadas por el subgénero Viannia suelen tener una
evolución mas prolongada mayor de 6 meses.
Leishmaniasis cutánea diseminada
Se relaciona con infecciones por L. braz[liensis, L.
panamensis, L. guyanensís y L. amazonensis, presenta
numerosaslesionesmasdeveinteocíentos,caracterizadas
por lesiones nodulares o ulceradas extensas, la prueba
de Montenegro y la respuesta de anticuerpos están
conservadas.
Leishmaniosis cutánea difusa (LCD)
Es la forma polar enérgica de ¡a enfermedad que se
presenta con lesiones nodulares diseminadas, cargadas
de parásitos, de predominio en extremidades, rara vez
afecta la cara, manos y pies, generalmente no hay Úlceras
ni lesiones en mucosas. La prueba cutánea de Montenegro
es no reactiva, las pruebas serológicas de anticuerpos son
positivas. Se ha asociado con L. mexicana, L. amazonensis,
y L. uethiopíca. Esta Última especie puede dar máculas,
pápulas, nódulos 0 placas cutáneas muy diseminadas o
inñ|tración difusa de la piel dando la apariencia de la lepra
lepromatosa.
Leishmaniasis mucocutónea (LMC)
La enfermedad mucocutánea resulta posterior a una
infección cutánea prolongada (meses a mas de 20 años)
y no tratada, causada por L. braziliensis, reconocido como
el agente etiológico mas importante de la LMC. El término
leishmaniosis mucocutánea solo se aplica correctamente
a la enfermedad observada en el Nuevo Mundo, causada
por L. braziliensis y L. panamensís. En esta forma de
enfermedad la necrosis de la mucosa nasofaríngea
724 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
está asociada con una fuerte respuesta inmune Th1,
evidenciada por una respuesta a la prueba cutánea de
Montenegro. Los factores de riesgo para evolucionar de
una lesión cutánea a mucocutánea, son: adultosjóvenes,
varones, malnutridos, lesiones por encima de la cintura,
retrasadas en la curación y lesiones primarias grandes y
múltiples. En el caso de los inmunocomprometidos por
VIH otras especies de Leishmania pueden dar cuadros
mucocutáneos.
Leishmaniasis dérmica posikaIa-azar
(LDPK)
Es una complicación de la LV en regiones donde la especie
de L. donavani es endémica, se caracteriza por máculas
hipopigmentadas, exantema maculopapular () nodular
en pacientes que se recuperaron de la LV… Generalmente
aparece 6 meses o más de un año, pero puede ser antes o
durante la enfermedad activa de la LV especialmente en
Sudán. Cura espontáneamente en los casos de África pero
no en la India.
Coinfección |eíshmania-VIH
Las personas coinfectadas leishmania-VIH tienen un alto
riesgo de desarrollar una enfermedad florida, con altas
tasas de recaídas y mortalidad. Los casos en zonas de
alta endemlcidad generalmente son reactivaciones de
infecciones asintomáticas, y los enfermos suelen tener
varias recaídas más que reinfecciones. Es frecuente en
estos casos ¡a presentación de formas clínicas atípicas,
que invoiucran tubo digestivo, pulmones y riñones. Los
antirretrovirales reducen el desarrollo de la enfermedad,
retardan las recaídas y aumentan la sobrevida.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de las leishmaniosis está basado en una
fuerte sospecha clínica tanto en las formas cutáneas como
viscerales. Las formas clínicas cutáneas son amplias, se
tiene que hacer diagnóstico diferencial con Úlceras por
micobacterias, lepra, hongos, cáncer, sarcoidosis. La LV
con ñebre y visceromegalias, tiene que diferenciarse de
paludismo, esquitosomiasis, tuberculosis. Los estudios
diagnósticos tienen particularidades en las diferentes
formas clínicas.
Leishmaniasis cutánea
El diagnóstico parasitológico sigue siendo la forma más
apropiada en su estudio. El material de estudio se obtiene
por raspado, aspiración con aguja ñna o biopsia de las
lesiones, el material obtenido de Las lesiones se puede
utilizar para tinciones en búsqueda de amastigotes, cultivo
o para detección de material genético del parásito por PCR
Los estudios serológicos son de baja sensibilidad en la
leishmaniasis cutánea y no permiten detectar infecciones
pasadas de infecciones actuales. La prueba cutánea de
Montenegro tiene utilidad en estudios epidemiológicos de
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medición de los expuestos y para la evaluación indirecta
del estado inmunológico de los pacientes.
Leishmaniasis visceral (LV)
EI diagnostico de LV se establece combinando los signos
clínicos persistentes con las pruebas parasitológicas y
las pruebas serológicas. Las pruebas parasitológicas
abarcan Ias tinciones de tejidos para buscar amastigotes
en los macrófagos, el cultivo en medio especial como el
3N (Nicolle, Novy, Mc Neal) o la búsqueda por medios
moleculares para detección del ARN ribosomal o del ADN
del cinetoplasto del parásito con la Reacción en Cadena de
Polimerasa(PCR).La PCResunapruebadealtasensibilidad,
que no requiere procedimientos invasivos para el paciente
sin embargo su gran limitante es el costo y la necesidad de
laboratorios especializados La búsqueda de amastigotes
enlostejidostiene una sensibilidad hasta 95%en aspirados
esplénicos y 65-85% en los aspirados de médula ósea. Con
las pruebas serológicas se pueden detectar anticuerpos
por pruebas a base de antígenos derivados de Usados
de promastigotes como son DAT (prueba de absorción
directa), IFAT (prueba de inmunoñuorescencia indirecta
IFI) pELISA (ELISA para antígeno de promastigote), o las
pruebas serológicas a base de una proteína recombinante
de un gen de Leishmania donovaní, como son rK39 ELISA
y rK39 tira (rK39 strip). En los estudios serológicos es
recomendable combinar resultados de más de una prueba,
y considerar que las pruebas aisladas no están validadas
para el estudio de personas infectadas asintomáticas, ni
para el seguimiento de la recuperación de los enfermos
Las diferentes pruebas tienen sensibilidad y especificidad
que pueden variar en los diferentes laboratorios y las
regiones estudiadas (Cuadro 63-2)
TRATAMIENTO
Recientemente la Organización Panamericana de la Salud
publicó las guías sobre la leíshmaniosis en las Américas,
Recomendaciones en el Tratamiento, siendo el propósito
actualizar y adaptar las recomendaciones de la OMS para
el contexto de los países de la región.
Leishmaniasis visceral (LV)
Lo ideal es que el tratamiento de la LV cure al paciente,
reduciendo las recaídas y la aparición de cepas resistentes
a los medicamentos. El tratamiento se recomienda en un
Cuadro 63-2. Pruebas serológicos para el
estudio de la leishmaniasis visceral
Prueba Sensibilidad (%) Especiñcidad (%)
DAT 94 89
IFAT (IFI) 88 90
pELISA 87 77
rK39ELISA 92 81
rK39 tira 94 89
PLUS. Negl4Trop4 Dis, 2012; ó (1):e1484
 Cap. 63 Leishmaniasis 725

segundo nivel de atención médica o un centro hospitalario
de referencia, dando además manejo a la hidratación,
desnutrición y otras infecciones concomitantes, en el
caso de la anemia se deben considerar las transfusiones
cuando hallan alteraciones en Ia oxigenación/perfusión,
se administrará sangre de manera cautelosa para evitar la
descompensación hemodinámica y el secuestro en el bazo.
Se recomiendan los siguientes esquemas (Cuadro 63—3):
Anfotericina B Iiposoma¡, antimoniales pentavalentes,
o anfotericina B desoxicolato para tratar leishmaniasis
visceral (Allí).
Anfotericina B liposomal, antimoniales pentavalentes
o anfotericina B desoxicolato para tratar coinfección
leishmaniasis visceraI—VIH/SIDA (AIM). Se recomienda la
proñlaxis secundaria en los pacientes con CD:, menor a
350(Alll).

Cuadro 63-3. Traiumienfo de leishmaniasis visceral (modificado Guía OPS 2013)

Recomendación
Medicamento Dosis Efectos adversos
Calidad/Fueyza
Anfotericina B liposcmala 3-5mg/kg/día IV 3-6 días Muy baja/Fuerte Menores a Ia anfotericina desoxícolato
20 mg/kg dosis total
Antimoniales pentavalenteb 20 mg/Skag/día IV o ¡M Muy baja/Fuerte Míalgias, artralgias, pancreatitis, prolongación
28 días QT, inversión T, elevación ST
Anfotericina B desoxicolato lmg/kg/día IV 14 días 800 Muy baja/Fuerte Fiebre, hípokalemia, Tcreatinina, tromboflebitis
mg dosis total
“ En caso de co¡nfeccíón LeishmaniaNlH la dosis 10101 es 40 mg/kg
bAntímonicxto de Megluminc (Glucuniime) 81 mg/ml de SW, Esfibogluconato de sodio 100mg/ml de Sl:—5

Cuadro 63-4. Tratamiento_ de las leishmaniasis cutáneas y m_ucocufúneas segúp las guías OPS 2013:
Leishmumosis en las Américas. Recomendacnones en el Iratamuenio.
hatamiento Enfermedad cutánea Enf' mucu:¡sas y Calidad evidencia Fuerza de Ia . ,
mucocutanea recomendac¡on
Anfoterícina B 2—3 mg/kg/día hasta 2-3 mg/kg/día hasta Muy baja Débil
¡iposomal dosis total 20—40 mg/kg una dosis acumulada
Alternativa casos de 3.5 g
toxicidad a anfotericina Alternativa casos de
desoxicoiato falla terapeútica () casos
especiales

Anfoterícina 0.7-1 mg/kg/día 0.7-1 mg/kg/día Muy baja Débil

desoxicolato 25735 dosis 25—45 dos¡s
Antimoníales 10720 Sb5 mg/K/día 20mg Sb5/K/día IV o IM Alta en cutáneas Fuerte en ambas formas
pe ntavalentes IM 0 IV, 20 días dosis antimonio pentavalente clínicas
máxima 3 ampolletas/ 30 días Baja y muy baja en
día mucocutáneas

Antimoniales No recomendado 20mg Sbº/kg/día IM 0 Baja Débil (estudio

pentavalentes mas IV 30 días, más 400 mg a1eatorizado con bajo
pentoxifilina pentoxífilína c/8 h x 30 número de pacientes)
días

Miltefosina 1.525 mg/kg/día V0, 1.5—2-5 mg/kg/día V0, Alta y moderada en Fuerte en L. guyanensis
28 días, dosis máxima 28 días, dosis máxima cutáneas localizadas y L. panamensís
diaria 150 mg diaria 150 mg
Muy baja en Débil para todas las
mucocutáneas demás especies de
Leishmanias incluyendo
en mucocutáneas

Isetionato de 3—4 mg/kg/día M, en 374 mg/kg/día IM, días Baja en cutáneas Débil en ambas formas
pentamidina días alternos 34 dosis alternos por 7710 dosis clínicas
Muy baja en
mucocutáneas

Ketokonazol 600 mg/día VO, durante No recomendado Baja Débil indicado para
28 días L. mexicana y L.
panamensis

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726 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
El tratamiento efectivo, produce mejoría en Ia ñebre
y e1estado general en la primera semana, el crecimiento
visceral se reduce pero tarda meses en regresara su estado
normal; después de 6 meses sin recaídas es buen indicador
de curación. La LV no tratada es fatal en 100% de los casos
a dos años. La miltefosína tratamiento muy Útil en el Viejo
Mundo, no es efectivo para la L. ¡nfantum de América.
Leishmaniasis cutánea
En el tratamiento de las leishmaniasis cutáneas existen
manejos locales o intralesionales y tratamientos
sistémicos, Ias leishmaniosis localizadas pueden ser
autolimitadas en los primeros 3 meses de evolución, sin
necesidad de intervenciones invasivas y dolorosas o ¡a
exposición a la toxicidad de los fármacos: En América
Ias Ieishmaniosis cutáneas tienen una evolución más
tórpida que las leishmaniosis cutáneas del Viejo Mundo,
por lo tanto sería altamente recomendable tener la
identificación de la especie para establecerel tratamiento.
En el caso de las leishmaniosis cutáneas por L. guyanensis
y L. panamensis el fármaco más efectivo es miltefosina
calidad alta y recomendación fuerte (Cuadro 63-4). Las
L. braziliensis yL. panamensís tienen riesgo de metástasis
sin embargo el tratamiento sistémico no garantiza la
prevención de una leishmaniosis mucocutánea posterior.
PREVENCION
Las medidas preventivas están centradas en tres focos:
reservorio humano, resen/orio animal y el vector. En el
ser humano las acciones son evitar la picaduras del vector,
con el uso de pabellones impregnados de insecticidas,
ropas cubridoras para disminuir la piel expuesta, evitar la
infección con vacunasy evitarel desarrollo de los síntomas,
no existe quimioproñlaxis como en el caso de la prevención
del paludismo. Con los reservorios animales, los reservorios
salvajes son difíciles de controlaryecológicamente críticos
de eliminar, pero con los reservorios animales domésticos
se pueden usar collares con insecticida o aplicación directa
al animal: El control de los vectores está dirigido a eliminar
sus refugios, eliminar biológicamente al insecto.
Existen varias líneas de investigación en el diseño
de vacunas de uso humano. Sin embargo a la fecha no
hay una vacuna contra la leishmaniosis en el mundo. Las
diñcultades en la elaboración de una vacuna efectiva son
las más de 20 especies de leishmanias que afectan al ser
humano, diversidad antigénica del parásito, la diversidad
de reservorios y vectores, las diferentes formas clínicas y
el ciclo de vida del parásito.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alvar, J., Velez, |.D., Bern, C., Herrero, M., Desjeux, P.,
Cano, J. Leishmaniasis Worldwide and Global Estimate
of its Incidence. PLOS ONE, 2012; 7:e35671.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
2. Alvar. J., Yactayo, S:, Bern, C. Leishmaniosis and
poverty. Trends. ParasitoL, 2006; 22: 552557.
Alvar, J.,Aparicio, P.,Aseffa,A., Den Boer, M., Cañavate,
C., Dedet, J.P., Gradoni, L., Ter, R.H., López—Velez, R.,
Moreno, J. The relationship between leishmaniasis and
AIDS: the second 10 years. Clin. Microbiol. Rev., 2008;
21: 334-359.
Alves-Gama, M.E., de Castro—Gomes, C.M., Silveria,
F.T., Dalastra—Laurenli, M., de Graca-Goncalves, E.,
de Silva, A.R., Pereira-Corbett, C.E. Severe visceral
leishmaniasis in children: the relationship between
cytokine patterns and clinical features. Rev. Soc. Bras.
Med. Trop., 2013; 46: 741-745.
Andrade-Narvaez, F.J., Medina—Peralta, S., Vargas-
González, A., Canto—Lara, S.B., Estrada-Parra,$.
The histopathology of cutaneous Ieishmaniosis due
to Leishmania (Leishmania) mexicana in the Yucatan
península, México. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo,
2005; 47: 191-194.
Arbo, A., Morán, M., Vera, M. Effect of Leishmania
braziliensis on human polymorphonuclear leukocyte
function in vitro, En: Abstract of the 31Sl Interscience
Conference on Antímicrobial Agents and Chemotherapy.
Chicago, Ill. American Society for Microbiology, 1991 ;
Abstract No. 1042.
Beltrán, S.L., Martínez—Domínguez, R., Enriquez-
Gallegos, M., Santos-Preciado, J.I_ Leishmaniasis
visceral: veinte años de experiencia clínica en población
pediátrica en un hospital de referencia en Chiapas. Bol.
Med. Hosp. Infant. Mex., 2011; 68: 91-96.
Cerrada, G., Caneda, C.. Salaíza, N:, Delgado, J.,
Ruiz, A., Sanches, B., Gutierrez-Kobeh, L., Aguirre,
M, Becker, I. Monocyte cytokine and costimulatow
molecule expression in patients infected with Leishmania
mexicana. Parasite Immunol… 2007; 292 117-26.
Costa, D.L., Rocha, R.L., Carvalho, RM., Lima-Neto,
M., Barral, A.P. Serum citokines associated with
severety and complications of kaIa-azar. Pathog. Glob.
Health., 2013; 107: 78-87.
10. De Araujo, V.E.M., Morais, M.H.F.. Afonso. I., Rabello,
A., Carneiro, M. Early clinical manifestations associated
with death from Visceral Leishmaníosis. PLUS. Negl.
Trop. Dis., 2012; 6: e1511.
11. Goncalves, A., Mayrink, W., Carvalho, C.A., Silva,
L., Batista, P., Ferreti, P., Batista, A., Carvalho, A.C.
Histophatological and immunohístochemical aspects
of american cutaneous leishmaniasis before and after
different treatments. An. Bras. DermatoL, 2013: 88: 32—
40.
12. Goto, H., Prianti, M.G. Immunoactivation and
immunopathogeny during active visceral leishmaniosis.
Rev Inst. Med. trop. S. Paulo., 2009: 51: 241—246.
13. Kamesipour, A., Rafati, S., Davoud, N., Maboudi, F.,
Modabber, F. Leishmaniosis vaccine candidates for
development: a global overview. Indian. J. Med. Res.,
2006; 123: 423—438.
 Cap. 63
144 Kedzierski, L., Zhu, Y., Handman, E. Leishmania
vaccines: progress and problems. Parasitology, 2006;
133 Suppl: 887-112.
15. Locksley, RM. Leishmaniosis. En: Harrinson's
Principles of Internal Medicine. 13º edition. D.L. Kasper,
E. Braunwald, A. Fauci, S.L. Hauser, D4L. Longo, J.L.
Jameson, eds. Mc Graw Hill. NewYork. 1994. Cap. 175.
pp: 897-899.
16. Locksley, R.M., Pingel, S., Lacy, P., Wakil, A.E., et al.
Susceptibility to infectious diseases: Leishmania as a
paradigm. J.I.D., 1999: 179; 8305-84
17. Maia, Z., Lirio, M… Mistro, S., Mendes, C.M.C., Mehta,
R., Badaro, R. Comparative study of rK39 Leishmania
antígen for serodíagnosis of visceral leishmaniosis
Systematic review with meta-analysis. PLcS. Negl.
Tropl Dis., 2012; 6(1):e1484.
18. Organización Panaméricana de la Salud.
Leishmaniasis en las Américas. Recomendaciones
para el tratamiento. Organización Panaméricana de
la Salud. Washington D.C. 2013 htpp:llwww…paho.
org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_
view&gid=22226&ltemid=
19. Otranto, D., Dantas—Torres, F. The prevention of camine
leishmaniasis and its impact on public health. Trends.
Parasitol., 2013; 29: 339-45.
20. Pastor, J.A., Chavez, S., Guzmán, Cv, Flisser, A., Olivo,
A. American visceral leishmaniosis in Chiapas, México.
Am. J. Trop. Med. Hyg… 2012; 86: 108—1144
21. Ricardez, R., Gomez, C.H., Guevara, A. Encuesta
rápida de leishmaniosis visceral canina en un área
endémica de Chiapas. REDVET. Revista Electrónica de
Veterinaria, 2005; 6:1-7.
22. Rios, J.M., Sousa, O. Inmunología e infección por
Leishmania. Conceptos actuales. Rev. Med. Cient.,
2010; 23: 19—31.
23. Sampaio, M..J., Cavalcanti, N.V., Alves, J.G… Filho,
M.J., Correia, J.B. Risk factors for death in children with
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Leishmaniasis 727
visceral leishmaniosis. PLUS. Negl. Trop. Dis., 2010; 4
(11): 9877,
24. Schwars, T., Remer, K., Nahrendorf, W., Masic, A.,
Siewe, L., Muller, W., Roers, A., Moll, H. T Cell derived
IL10 determines leishmaniosis disease outcome and
is suppressed by dendrític cell based vaccine. PLOS.
Pathog… 2013; 9 (6): e1003476.
25. Silveira. F.T., Lainson, R., Corbett, C.E. Clinical and
immunopathological spectrum of America cutaneous
leishmaniasis with special reference to the disease in
Amazonian Brazil: a review. Mem. Inst. Oswaldo Cruz,
2004; 99 (3): 239-51.
26. Silveira, F.T., Lainson, R., de Castro, C.M., Laurenti,
M.D., Corbett, C.E. lmmunopathogenic competences
of Leíshmania (V.) braziliensis and L (L.) amazonensis
in American cutaneous leishmaniosis. Parasite.
Immunology, 2009; 31: 423-31.
27. Singh, O.P., Gidwani, K., Kumar,R., Nylen, S., Jones,
S., Boelaerl, M., Sacks, D., Sundar, S. Reassessment
of immune correlates in human visceral leishmaniosis
as defined by cytokine release in whole blood. Clin
Vacc. Immunol… 2012; 19 (6): 961-9664
28. Stokdale, L., Newton, R. A review of preventative
methods against human leishmaniosis infection PLUS.
Negl. Trop. Dis., 2013; 7(6):e2278.
29. Velez, |.D., Gilchrist, K., Arbelaez, M.P., Rojas, C.A.,
Puerta, J.A., Antunes, C.M., Zicker, F., Modabber, F.
Failure of a killed Leíshmania amazonensis vaccine
against American cutaneous Ieishmaniosis in Colombia.
Trans. R. Soc. Trap Med. Hyg., 2005 g; 99 (8): 593-598.
30. WHO. Technical Report Series 949. Repor1 of a
meeting of the WHO Exper1 Committee on the Control
of Leishmaniasis, Geneva, 22-26 March 2010. http://
whqlibbdoc.who.int]trsNVHOfTR8_949_eng.p
31. WHO. Leishmaniasis Fact sheet 375, Jan 2014. WHO
Leishmaniasis Control Team. http://wwwwho.intl
mediacentre/factsheets/fs375/en/

ONCOCERCOSIS
La oncocercosis es producida por el nematodo ñlariforme
Onchacerca volvulus y transmitida por dípteros (moscas)
del género Simulium. Aunque hay más de 700 especies
de Simulium reconocidas en el mundo, Únicamente pocas
de éstas transmiten O. volvulus. Las microñlarias fueron
observadas por primera vez en 1875 yveinte años después
fueron identiñcadas las larvas adultas en Costa de Oro
(República de Ghana, África Occidente!) por Manson, un
médico misionero alemán. En 1915, Robles la encontró
en zonas cafetaleras de Guatemala & hizo un estudio
clínico-epidemiológico completo. Se estima que están
infectadas con O. volvulus alrededor de 18 millones de
personas en el mundo distribuidas en 38 países en total,
31 del África subsahariana, 6 de América Latina (focos
aisiados) y Yemen La infección ha causado ceguera
en 270,000 personas y 500,000 viven con alteraciones
visuales graves. En México se circunscribe a dos regiones
en el estado de Chiapas y a una en el estado de Oaxaca.
Aunque no representa una enfermedad de alta letalidad,
Ia 0ncocercosis es Una de las cuatro principales causas de
ceguera en el mundo (se le conoce como ceguera de los
ríos). La onc0cercosis sintomática produce alteraciones
patológicas sobre todo en ojos, piel y ganglios linfáticos.
El control del vector, aunque ha sido exitoso en algunas
zonas endémicas, no ha logrado tener un impacto
importante en la prevalencia de la enfermedad,
sin embargo con el Programa para el Control de Ia
Oncocercosis en las Américas auspiciado por la OMS, y
que se basa principalmente en la administración masiva
en áreas endémicas de una dosis anual o semestral de
ivermectina durante cuando menos 14 a 18 años, se
tienen esperanzas de erradicar esta enfermedad.
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CAPÍTULO
. A
ETIOLOGIA
Ciclo de vida. El parásitoyel vector. El hombre ese| Único
huésped deñnitivo de O. valvulus, aunque hay especies
similares en otros mamíferos. La infección se inicia con
la inoculación de la larva infectante dentro de la piel, a
través del piquete de una mosca negra hembra -especie
dei género Simulium- (ñgura 65-1). La larva evoluciona a
gusano adulto en un período de 1 a 3 meses.
Los gusanos adultos se encuentran en el tejido
subcutáneo, generalmente encapsulados en nódulos
ñbrosos, dentro de los cuales están enrollados dos a tres
gusanoshembrasyunoadosmachos,aunqueestenúmero
puede ser muyvariable. Estos gusanos viven por lo menos
cinco años. Las hembras grávidas liberan gran cantidad
de microñlarias, las cuales migran fuera de los nódulos y
a través de los tejidos, concentrándose principalmente en
la dermis. Las microñlarias se encuentran en la piel 7 a 34
meses después de la introducción de la larva infectante.
Las larvas infectantes miden de 440 a 700 pm de
largo por 19 a 28 ¡Jm de diámetro, con una vida de
aproximadamente 6—24 meses. Los gusanos adultos
hembras miden de 23 a 65 cm de longitud por 275 a 325
pm de diámetro. Tienen una cutícula estriada y la vulva
se encuentra a 940 pm de la extremidad cefálica, un
gusano puede liberar1,3oo-1,9oo microñlarias por día por
9-11 años. Los gusanos adultos machos miden de 3 a 6
cm de largo y de 130 a 150 pm de ancho y cuentan con
dos espículas reproductoras en las márgenes del ano. Las
microñlarias miden de 210 a 320 pm de longitud por6 a 9
pm de diámetro y no tiene vaina. Las microñlarias son la
principal causa de las más graves manifestaciones clínicas
de oncocercosis (ceguera).
 Cap. 64 Oncocercosis 729

/ SlMUL/UM SP

N
MICROFILAR|A LARVA INFECTANTE

Figura 64-1 . Ciclo de vida de Onchocerca volvulus.

La transmisión de la infección a otros individuos se Simu1¡um damnasum es el vector predominante en la

realiza mediante el piquete de una mosca hembra que
ingiere microñlarias de la piel, junto con la sangre que
aspira Algunas de las microñlarias ¡ngeridas migran del
tubo digestivo hacia los músculos torácicos de la mosca
y evolucionan ¿¡ larvas ¡nfectantes en un promedio de
seis a ocho días. Esas larvas infectantes migran hacia ¡a
proboscis y cuando el símúlido pica (en realidad es una
mordedura), inocula larvas al nuevo huésped.
Las principales especies de Símu1íum son complejas
& ¡dentiñcables a través de patrones de bandas de los
cromosomas de las larvas.
mayoría de las regiones endémicas de África. 5. neaveí
predomina en Zaire, Uganda, Etiopía, Tanzania, Malawi
y Kenya. S. ochraceum es el principal vector en América
Central y en México Mientras en África la oncocercosis
generalmente sigue la distribución del vector, hay
muchas áreas en las Américas en donde el vector existe
en la ausencia de infección. Los simúiidos depositan sus
hueveciiios en salientes rocosas y en vegetación dentro
de arroyos y arroyuelos de corrientes rápidas (de ahí
el nombre de ceguera de los ríos). Las moscas adultas
hembras son hematófagos y requieren de ¡a sangre para

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730 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
iniciar su ciclo gonadotrópic0. Los machos no lo son y por
tanto no transmiten la enfermedad. Los adultos hembras
generalmente restringen sus vuelos a menos de 3 a 5 km
de las márgenes de los arroyos. En días daros Ios simú[idos
pican más frecuentemente al comenzar la mañana y
al atardecer, pero cuando el cielo está nublado o hay
sombra, ¡o hacen a cualquier hora. L05 estadios acuáticos
de las moscas requieren aproximadamente 10 días para
completar el desarrollo, dependiendo de la temperatura y
nutrientes disponibles. La deforestación que ha ocurrido
en África y las Américas, quizás tenga un importante
impacto en la distribución de vectores y diseminación de
la enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA
En África la 0ncocercosis se presenta en toda la región
ecuatorial, abarcando desde la costa del Atlántico hasta
e! Mar Rojo (6,000 km). En esa zona se encuentran la
mayoría de las personas infectadas en el mundo (más
del 95%). Se han identiñcad0 otros focos pequeños en
Yemen y en América, en donde hay seis países afectados:
Venezuela, Colombia, Brasil, Ecuador, Guatemala y
México. En México especíñcamente, el área oncocercosa
está ubicada en terreno montañoso entre 600 y 1,700
m de altitud, con clima caliente de alta humedad y se
circunscribe a dos zonas del estado de Chiapas y una del
estado de Oaxaca, las cuales abarcan 16,900 km2 con 947
localidades rurales en donde viven alrededor de 300,000
personas, cuya actividad principal es la agricultura y
particularmente el cultivo del café. El padecimiento
es más frecuente en hombres adultos que en mujeres
0 niños, debido a sus ocupaciones. Una minoría de las
personas infectadas Con O. valvulus tienen enfermedad
demostrable.
De 1992 a 1996 se informó para el estado de Chiapas,
una tasa de 1,000 casos por cada 10,000 habitantes
(alrededor de 20,000 casos totales), Para el estado de
Oaxaca de 1992 a 1996 se informó una tasa de alrededor
de 500 casos por cada 10,000 habitantes (más de 25,000
casos totales) En 1998 en Chiapas y Oaxaca se reportó
una incidencia anual de 0.621 por 100,000 habitantes (579
casos totales).
En México, los primeros programas para el control de
la oncocercosis se remontan a 1930, inicialmente basados
en el control del vector, sin embargo fue hasta 1989 en que
la estrategia del programa de control de la oncocercosis
se basó en la administración de ivermectina en individuos
sintomáticos y en 1997 se cambió por tratamientos
masivos en los focos endémicos. Como resultado la
prevalencia e incidencia de la oncocercosis ha disminuido
paulatinamente y actualmente México está cerca de ser
considerado un país libre de la enfermedad.
A nivel continental, en 1991 se estableció el
Programa para el Control de Ia Oncocercosis en las
Américas, auspiciado por la OMS y la OPS, mismo que fue
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refrendado en 2008. Las metas del programa son: eliminar
la transmisión del parásito en los países 0 focos donde
sea factible y por consecuencia eliminar la 0ncocercosis
como problema de salud pública. La estrategia del
programa se basa en la administración masiva de
ivermectina en los focos endémicos de la enfermedad.
De acuerdo a la longevidad de Ia ñlaria adulta se planteó
el plazo de administración de 14 a 18 años. Colombia en
2013 y Ecuador en 2014 fueron los dos primeros países
a nivel mundial en recibir la verificación de eliminación
de Ia oncocercosis por parte de la OMS. México está en
condiciones de solicitar dicha veriñcación en 2015, pues
se ha demostrado la interrupción de la transmisión del
parásito después de haberse suspendido la administración
de tratamientos masivos con ívermectina en los tres focos
endémicos del país.
La prevalencia de ceguera en todas las zonas
endémicas de onc0cercosis en el mundo se estima
en menos de 1%, aunque existen poblaciones con
hiperendemias en las cuales se ha llegado a encontrar
hasta 30% de los adultos con ceguera.
PATOLOGIA Y PATOGENIA
La oncocercosis es una infección crónica del tejido
subcutáneo, la piel, los ganglios linfáticos y los ojos.
Sus lesiones son producidas por los gusanos adultos, Ias
microñlarias y la reacción inmunitaria del organismo.
Los nódulos subcutáneos miden de 5 a 25 mm y
pueden apareceren cualquier parte del cuerpo. El número
de nódulos por paciente suele ser de tres a seis, aunque se
han descrito más de 150. El aspecto histológico del nódulo
varía según ¡a edad y el tamaño. Los nódulos recientes
muestran reacción inflamatoria inicial con dilatación
vascularyulteriormente,reaccióngranulomatosaacuerpo
extraño, alrededor de los gusanos, con granulocitos,
células endoteliales, pequeñas células redondas y algunas
veces células plasmáticas y linfocitos. Hay microñlarias
en los nódulos y tejidos vecinos. Los nódulos antiguos
contienen ñbroblast05, células endoteliales y a menudo
células gigantes. Hay una cápsula ñbrosa con una porción
periférica de colágena, de color gris blanquecino y una
interna blanda, amarillenta y grumosa. Los nódulos por lo
general sufren caseosis, ñbrosis y calcificación. Un nódulo
típico puede contener 2 o 3 gusanos adultos femeninos y
masculinos. El gusano masculino se mueve de nódulo a
nódulo inseminand0 los gusanos femeninos, atraídos por
feromonas del gusano hembra.
En [a piel, Ias micr0ñlarias se observan sobre todo en
la dermis, en la cual al principio hay células inflamatorias
alrededor de los vasosy un incremento deñbroblastosy de
mastocitos. Posteriormente se obsen/a híperqueratosis,
acantólisis y proliferación de melanocit05, con dilatación
de los linfáticos y tortuosídad de los vasos de la dermis.
En etapas avanzadas ocurre atroña de la epidermis. El
intervalo entre la mordedura de una mosca infectada y la
 Cap. 64
aparición de microñlarias en la piel de una persona es de
10-20 meses, las cuáles pueden vivir hasta 2 años
En el tejido ocular, [a conjuntiva bulbar muestra
infiltración de células plasmáticas, eosinóñlos y
mastocitos, con hiperemia y dilatación de los vasos y
ñbrosis perivascular. Se presentan opacidades corneales
puntiformes, queratitis esclerosante, atroña del iris,
iridociclitis, seudohipión y catarata secundaria. En el
segmento posterior del ojo se encuentra atrofia del
epitelio pigmentario de la retina, esclerosis de Ia coroides
y atroña óptica secundaria.
Las microñlariastambién se han observado en sangre,
orina, líquido cefalorraquídeo, saliva, esputo, líquido
sinovial, lavado vaginal y otros órganos internos.
El paciente desarrolla una respuesta humoral contra el
parásito. Se han encontrado niveles elevados de IgG, IgM
e IgE, así como complejos inmunitarios circulantes.
Respecto a Ia patogénesis de Ia oncocercosis, hay sin
duda una relación directa entre el número de microñlarias
y ¡a frecuencia de las complicaciones, por lo que se
considera a la microñlaria como una causa importante
en la producción directa de las lesiones; sin embargo,
los depósitos perivasculares de complejos inmunitarios
hacen pensar que éstos tienen importancia en Ia
patogénesis de algunas de las lesiones, Al parecer cuando
las micoñlarias mueren, especialmente después de
quimioterapia, la reacción inmunitaria que desencadena
la liberación de sus diferentes componentes, es ¡a causa
principal de las manifestaciones clínicas. Se pensaba
que los productos liberados propios de las microñlarias
eran el principal estímulo antigénico para desencadenar
la respuesta inflamatoria, sin embargo, estudios
recientes han mostrado asociación entre las reacciones
adversas después de un tratamiento microñlaricida
y elevadas concentraciones de ADN de la bacteria
simbionte Wolbachía. EI reclutamiento de neutróñlos
hacia los oncocercomas parece ser dependiente casi
exclusivamente de la presencia de Walbachia en las
microñlarias. Si se da tratamiento con doxiciclina, la
población de la bacteria disminuye o desaparece de las
microñlarias y concomitantemente baja ¡a población
de neutróñlos alrededor de los oncocercomas. Se ha
propuesto que las moléculas de Iipopoíisacárido (LPS) de
la bacteria son las responsables de la inducción de una
potente respuesta inñamatoria especialmente mediada
por macrófagos. El LPS se une a CD14 de los monocitos/
macrófagos e induce la activación de una cascada de
señalización intracelular que induce la producción de
citocinas pro inñamatorias tales eITNF-oz, IL-1 e IL-2 por
los macrófagos. Las citocinas inician el reclutamiento de
neutróñlos y macrófagos en la vecindad de Ia microñlaria
adulta especialmente en la córnea, lo que gradualmente
causa queratitís. De esta manera, de acuerdo a diversos
estudios, se considera que Wolbuchía juega un papel
esencial en la inducción de la respuesta inf1amatoria
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Oncocercosis 731
asociada a Ia patogénesis de Ia oncocercosis a través de la
activación de la respuesta inmune innata.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas son casi exclusivamente
respuesta inñamatoria localizada del hospedero hasta la
muerte o muerte de las microñlarias. En una persona muy
infectada 100,000 0 más microñlarias mueren cada día.
Las principales manifestaciones clínicas son:
dermatitis, nódulos subcutáneos, linfadenitis y
disminución de la agudeza visua| () ceguera. La frecuencia
de estas manifestaciones varía de acuerdo con la duración
de la enfermedad y la intensidad de la exposición según
la localización geográñca. Cabe señalar que durante
el periodo de incubación, que varía de varios meses a
un año, se encuentra eosinoñlia en 15% a 50% de los
casos, los eosinóñlos juegan un papel importante en la
respuesta inflamatoria la cual produce daño en piel; aún
cuando los eosinóñlos están ausentes de los tejidos sus
proteínas todavía se encuentran en los tejidos conectivos
y circulando en la sangre.
Los gusanos adultos pueden liberar sustancias las
cuales inhiben la respuesta inmune normal del hospedero
humano. Exposición a los antígenos de Ia ñ|aria en útero y
a través de la leche materna podría producir una tolerancia
inmune en residentes de área endémica, lo cual podría
explicar las diferencias en el patrón de la enfermedad que se
observa en personas de áreas no endémicas que se infectan.
Manifestaciones en la piel
La manifestación inicial es el prurito el cual es leve en
menores de 10 años y aumenta con la edad llegando a
una meseta a los 20 años. En personas con una infección
cutánealevese puedeagregarunexantema maculopapular
en algunas partes del cuerpo (erisipela de la costa), estas
manifestaciones pueden desaparecer por completo sin
tratamiento en pocos meses. La repetición de estos brotes
agudos o la progresión lenta de la enfermedad, trae como
consecuencia una dermatitis crónica conocida como el
“mal morado“ o “la piel de leopardo" por el color que va
tomando ésta (despigmentación en áreas pretibiales)
cursando con prurito intenso, edema y excoriaciones;
puede evolucionara xerodermia, paquidermia, pérdida de
la elasticidad de la piel, aspecto |eproide, principalmente
en las orejas, prurito con |iqueniñcación y dermatitis
eccematoide.
Se ha desarrollado un método estándarde clasificación
de los cambios dérmicos en oncocercosis por expertos
del Comité de control de la oncocercosis de la OMS, este
método, que se uti|iza para vigilancia de la enfermedad
divide las lesiones de piel en 5 categorías: oncodermatitis
papu|ar aguda, oncodermatitis papular crónica,
onocodermatitis liqueniñcada, atroña y despigmentación,
las tres primeras constituyen las lesiones de piel reactivas
a oncocercosis.
732 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Nódulos subcutáneos
A éstos también se les llama oncacercomas. En África se
encuentran en cualquier parte del cuerpo, predominando
en región sacra y crestas ilíacas, en tanto que en América
Central y México se observan principalmente en cabeza y
hombres, lo cual se debe a las diferentes costumbres en
la vestimenta. Los nódulos varían de tamaño, de varios
milímetros a varios centímetros y Son duros, móviles y no
dolorosos. Por la palpación no es posible decir si un nódulo
es reciente o muy antiguo.
Linfadenifis
La Iinfadenopatía es frecuente en la región inguinal, sobre
todo en África. En ocasiones causa la llamada “elefantiasis
genital". En algunas series se describe hasta en 40% de los
casos.
Lesiones oculares
Esta es la complicación más grave de Ia oncocercosis. Se
presenta sólo en aquellos pacientes con infección masiva.
Las lesiones ocurren en todas las partes del ojo. Cuando
se presenta conjuntivitis, el paciente maniñesta fotofobia;
ésta no es una lesión permanente. La queratitis puntiforme
ocasiona una visión con opacidades, aunque esta lesión
tampoco es permanente. La queratitis esclerosante es
la causa principal de la ceguera; se maniñesta por la
disminución paulatina de la agudeza visual y el aspecto
piriforme irregular de la pupila,- en las etapas avanzadas,
el iris se atroña, se despigmenta y adquiere un aspecto
de “piedra pómez”. Las demás lesiones (uveítis anterior,
coriorretinitis y atroña del nervio óptico) se maniñestan
clínicamente en la misma forma. En ocasiones se reñere
Iagrimeo y sensación de cuerpo extraño.
Otras manifestaciones
Varios estudios han observado que los pacientes con
oncocercosis cursan con menor peso, mayor dolor
musculoesquelético que las cohortes no infectadas. Se ha
sugerido una posible asociación con epilepsia.
DIAGNOSTICO
Los nódulos, [a eosinoñlia y el prurito, con o sin
manifestaciones oculares, en regiones endémicas, son
datos muy sugestivas de la enfermedad.
El diagnóstico de oncocercosis se basa principalmente
en la demostración de las microñlarias en Ia pieL El método
más recomendado es la biopsia de piel con sacabocado.
En África se preñere tomar de la región escapular () glútea;
en América de la región deltoidea. Además de su valor
diagnóstico, la biopsia de piel permite tener una idea de
la intensidad de la infección: 100 o más microñlarias por
miligramo de piel indican una infección masiva y, por
tanto, riesgo de complicaciones. Las microñlarias también
se pueden observar en la linfa dérmica obtenida por
escariñcación, aunque este método es menos sensible.
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Se debe tener cuidado en Ia ¡dentíñcación de las
microñlarias, ya que existen otras parecidas, como las de
Dípeta!onema streptocercn.
La reacción de Mazzotti,que consiste enla aparición de
prurito, especialmente plantar o palmar, en los enfermos
que ingieren una dosis de 0.5 mg/kg de dietilcarbamazina
se ha abandonado por el riesgo de presentarse reacciones
graves después de la administración del medicamento.
El examen histológico de un nódulo también orienta
al diagnóstico en los pocos casos de la enfermedad con
biopsia de piel negativa.
Hoy en día se dispone de varias pruebas de
serodiagnóstico como son el ensayo inmunoenzimático
(ELISA), Ia inmunoelectrotransferencia (Western Blot) y
¡a reacción en cadena de Ia poiimerasa (PCR), esta última
con F|nes epidemiológicos.
TRATAMIENTO
La extirpación quirúrgica de los nódulos sigue siendo un
procedimiento terapéutico muy Utilizado y elimina los
gusanos adultos.
Medicamentos como ¡a dietilcarbamazina
(microñlaricida) y la suramina, que destruye los gusanos
adultos, aunque también tiene una acción microñlaricida
importante, han sido abandonados por las reacciones
graves que producían después de su administración y por
el advenimiento de Ia ivermectina.
Actuaimente Ia ivermectina es el medicamento de
elección para el tratamiento y control de ¡a oncocercosis
a nivel mundial. Fue aislada de Streptomyces avermitilis
y a partir de 1981 se inició su uso en seres humanos, se
administra en una sola dosis por vía oral (0.100 a 0.200
mg/kg cada 6 a 12 meses). La ivermectina no tiene acción
sobre la viabilidad de los gusanos adultos, pero actúa sobre
la embriogénesis ya que más de 70% de las microñlarias
intrauterinas se encuentran deformadas o degeneradas
y no se encuentran formas jóvenes. Ivermectina también
inmoviliza a las microñlarias de O. volvulus en los tejidos
Después de una dosis de este medicamento, disminuyen
con rapidez las cuentas de microñlarias en la piel y en
los tejidos oculares hasta casi desaparecer,— al cabo de
un año se encuentran en la piel cantidades menores que
10% de las observadas pretratamiento, en tanto que con
la dietilcarbamazina este porcentaje es mayor de 40%
Además de lo anterior, los efectos secundarios de Ia
ivermectina son bastante menos molestos que los de las
drogastradicionales: 32% presentan en forma leve prurito,
edema, artralgias, cefalea o ñebre.
Por otro lado, la administración de 100 mg diarios
de doxiciclina durante 6 semanas, disminuye () elimina la
población de la bacteria símbionte Wolbachia, e induce
la disminución de Ia embriogénesis y fertilidad de las
hembras adultas hasta por un período de 18 meses. La
doxiciclina es un antibiótico bien conocido y que está
en el mercado hace ya muchos años. Aunque hace
 Cap. 64
faltan estudios clínicos al respecto, la combinación de
ivermectina y doxicicl¡na resulta atractiva y en algunos
países se usa esta combinación
PREVENCION Y CONTROL
Se cuenta con tres medios para controlar la oncocercosis:
(1) eiiminación del vector; (2) quimioterapia para reducir
la infección en el ser humano, y (3) la protección de las
personas contra los piquetes de los simúlidos en las
regiones endémicas.
En África porvarios decenios se ha intentado el control
del vector con resultados variables. En Kenya utilizando
DDT se obtuvieron resultados alentadores; sin embargo,
en áreas montañosas como en América Central y México,
con abundante vegetación, el rociado de plaguicidas no
da buenos resultados. Se ha presentado resistencia a
los lawícidas, reinvasión desde zonas fuera de control y
gastos excesivos.
En 1991 se inició el Programa para la Eliminación de
Ia Oncocercosis en las Américas, auspiciado por la OMS y
la OPS. El objetivo es la disminución de la morbilidad y la
interrupción de Iatransmisión por la administración masiva
en áreas endémicas de una dosis semestral de ivermectina
durante cuando menos 14 a 18 años. Los resultados son
muy alentadores y en México en los tres focos de infección
el Índice de microñlarias en piel es tan bajo que se pueden
considerar libres de transmisión. Colombia y Ecuador han
sido declarados por la OMS como libres de Ia oncocercosis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ackerman, SJ.Y Kephart, GM… Francis, A. Eosinophil
degranulation: an immunologic determination in
the pathogenesis of the Mazzotti reaction in human
0nchocerciasis. J. Immunol., 1990; 144: 3961-69.
2. Blanks, J., Richards, F., Beltran, F., y cols. The
Onchocerciasis elimination program for the Americas: a
history of partnership. Rev Panam Salud Publica, 1998;
3: 367-74.
3. Boatin, B., Toé, L., Dembeles, N. Diagnostics in
onchocerciasis: future challenges. Annals of Tropical
Medicine and Parasitology, 1998; 921 S41—4.
4. Brattig NW. Pathogenesis and host responses in human
onchocerciasis: impact of Onchocerca ñlariae and
Wolbachia endobacteria. Microbes Infect, 2004; 6: 113-
28.
5. Bradley, JE., Unnash, TR. Molecular approaches to the
diagnoses of onchocerciasis. Adv. Parasitol., 1996; 37:
57-106.
6. Burnham, G.: Onchocerciasis. Lancet, 1998; 351: 1341-
46.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Progress toward elimination of onchocerciasis in the
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
0ncocercosis 733
Americas - 1993—2012. MMWR Morb Mortal Wk/y Rep.,
2013 May 24; 62(20):405—8.
Cupp, E., Ochoa, O., Collins, R., Ramberg, F., Zea, G.
The effect of multiple ivermectin treatment on infection
of Simulium ochraceum with Onchocerca valvulas. Am.
J. Trop. Med, Hyg., 1989; 49: 501.
Chandrashekar, R., Ogunr¡nade, AF., Weil, GJ. Use
of recombinant Onchocerca volvulus antígens for
diagnosis and surveillance of human onchocerciasis,
Trop. Med. Int. Health, 1996; 1: 575—80.
10. Domínguez, A., Rivas, R., Gómez) A. y Bayona M.
Quimioterapia de Ia oncocercosis: evaluación del
mebendazol solo y asociado con dietilcarbamazina.
Sal. Pub. Mex., 1985; 27: 471.
11. Hoerauf A, Búttner DW, Adjei O, Pearlman E.
Onchocerciasis. BMJ, 2003; 25 326: 207-10.
12. Kale, O. Onchocerciasis: the burden of disease. Annals
of Tropical Medicine and Parasitology, 1998; 92: $101-
115.
13. Kaiser, C., Kipp, W., Asaba, G., y cols. The prevalence
of epilepsy following the distribution of onchocerciasis in
a west Uganda focus. Bull WHO, 1996; 74; 361-7.
14. Lara-Ramirez EE1, Rodríguez-Pérez MA, Pérez-
Rodríguez MA, Adeleke MA, Orozco-Algarra ME,
Arrendondo-Jiménez JI, Guo X. Time series analysis
of onchocerciasis data from Mexico: & trend towards
elimination. PLUS Negl Trap Dis., 2013; 7(2): e2033.
doi: 10.1371/journatpntd.0002033.
15. Lariviere, M., Vingtain, P., Aziz, M. et al. DoubIe-blind
study of ivermectin and diethylcarbamazine in African
onchocerciasis patients with ocular involvement.
Lancet, 1985; 27:174.
16. Martín, A., Ramírez, J., Santos, JL, y cols.
Onchocercíasis: changes in transmission in Mexico.
Ann. Trap, Med Parasitol… 1998; 92; S117—9.
174 Molyneux, D., Morel, C. Onchocerciasis and
Chagas'dísease control: the evolution of control via
applied research through changing development
scenarios British Medical Bulletin, 1998; 54; 3274339.
18. Murdoch, ME., Hay, RJ., Mackenzie, CD. y cols.
A ctinical classification and grading system fo the
cutaneous changes in onchocercíasís. Br. J. Dermatal.,
1993; 129; 260-9.
19. Poner, C., Collins, R. y Brandling, D. Vector density,
parasite prevalence and transmission of Onchocerca
volvulus in Guatemala. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1988;
39: 567.
20. Rivas, R. y Schile, A. La oncocercosis como problema
de salud en el sureste de México. Bol. Chil. Parasitol.,
1987; 42:58.
21. Rodríguez, MA., Danis, R., Rodríguez, MH. Detection of
Onchocerca volvulus infection in Simulium ochra sensu
Iato: comparison of ¿1 POR essay and fly dissection in ¿¡
mexican hypoendemic community. Parasitology, 1999;
119; 613-9.
734 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
22. Rodríguez-Pérez MA. Molecular approaches to the
control of onchocerciasis in Mexico. Rev Latinoam
Microbiol., 2005; 47: 112-29,
23. Rodríguez-Pérez MA, Domíngue2»Vázquez A, Unnasch
TR, Hassan HK, Arredondo—Jiménez JI, Orozco-Algarra
ME, Rodríguez-Morales KB, Rodríguez-Luna IC, Prado»
Velasco FG. Interruption of transmission uf Onchocerca
valvulus in the Southern Chiapas. Focus, México. PLUS
Negl Trap Dis., 2013; 7 (3):e2133. doi: 10.1371/joumal.
pntd.0002133.
24. Rothova, A., Lelij, A., Stilma, J.. Wilson, W. y Barbe, R.
Side-effects of ivermectín in treatment of onchocerciasis.
Lancet, 1989; 24: 1439.
25: Saint André Av, Blackwell NM, Hall LR, Hoerauf A,
Brattig NW, Volkmann L, Taylor MJ. Ford L, Hise
AG, Less JH, Diaconu E, Pearlman E: The role of
endosymbiotic Wolbachia bacteria in the pathogenesis
of river blindness. Science, 2002; 8; 295 (5561 ): 1892-5.
26. Tamarozzi F1, Wright HL, Johnston KL, Edwards
SW, Turner JD, Taylor MJ. Human fílarial Wolbachia
lipopeptide directly activates human neutrophils in vitro.
Parasite Immunol., 2014; 36 (10):494-502. doi: 10.1111/
pim.12122.
27. Taylor, H. Recent developments in the treatment of
onchocercíasis. Bull WHO, 1984; 62:509.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
28. Thylefors B, Atleman M. Towards the elimination of
onchocerciasis. Ann Trap Med Parasitol., 2006; 100:
733—46.
29. Udall DN. Recent updates on onchocerciasis: diagnosis
and treatment. Clin Infect Dis., 2007: 44: 53-60.
30. Weiss, N. y Karem, M. Evaluation of specific enzyme
immunoassay for onchocerciasis using a low molecular
weight antigen fraction of Onchocerca volvulus. Am. J.
Trop, Med. Hyg., 1989; 40:261.
31. Webbe, G: The onchocerciasis control programme.
Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1992; 86: 113—4.
32. White, A., Newland, H. Taylor, H. y col. Controlled trial
and dose finding study of ivermectin for treatment of
onchocerciasis. J. Infect. Dis., 1987; 156: 463.
33. Whitworth, J. y Morgan, D. Community—Based treatment
with ivermectin. Lancet, 1988; 9: 97.
34. WHO. Progress towards eliminattng onchocerciasis
in the WHO Region of the Americas: verif|catíon by
WHO of elimination of transmission in Colombia Wkly
Epidemia! Rec., 2013 Sep 6; 88 (36): 381-5.
35. WHO. Elimination ofonchocerciasis in the WHO Region
of the Americas: Ecuador”s progress towards verification
of elimination. Wkly Epidemia! Rec., 2014 Sep 12; 89
(37): 401-5.

PALUDISMO
EI paludismo es producido por plasm0dios, procedentes
de anofelinos o de sangre humana, que a! reproducirse
en los eritrocitos del huésped inocu[ado dan origen a las
manifestaciones clínicas de la enfermedad que tienden
a un curso crónico; los parásitos deben completar su
ciclo en los mosquitos desde donde pueden transmitir la
enfermedad a otros huéspedes susceptibles.
ETIOLOGIA Y CICLO VITAL
Los plasmodios parásitos del hombre son esporozoarios
del género Plasmodium, de las especies vivax,falciparum,
malaríae y avale. Últimamente se han encontrado
rnfecciones naturales por plasmodios de menos,
por ejemplo: P. knowlesí y P. sim¡um (zoonosis) y por
inoculación en voluntarios se ha logrado transmitir la
infección con P. cynomolgi, P. brasilíanum, R ¡nui, P.
knowlesin. schwetzi.
EI hospedero deñnitiv0 es una hembra del género
Anopheles en ¡a cual se realiza el ciclo sexual que produce
los esporozoitos infectantes para el hombre. Los ciclos
sexual y asexual son semejantes para las cuatro especies
consideradas como especíñcas del ser humano.
Ciclo sexual
El ciclo sexual se inicia con la ingestión de
microgametocitos y macrogametocitos maduros
circulantes en la sangre y que ¡a hembra anofelina extrae
durante la picadura. Pocos minutos después de estar en el
estómago del mosquito, el microgametocito, mediante
el fenómeno de exñagelación se transforma por división
en varios microgametos Hagelados que fertilizan al
macrogameto y forman el cigoto, célula alargada y móvil
-designada 00cineto- que penetra activamente en la
pared del estómago.
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CAPÍTULO
Un proceso de división nuclear y vacuolización
transforma al 00cineto en una estructura globular,
el ooquiste, que al romperse libera centenares de
esporozoitos móviles que invaden los tejidos del
mosquito, en particular las glándulas salivale5, en donde
permanecen hasta ser inocuiados en el hombre. El ciclo
sexual tarda 21 días para la especie malariaey10 a 16 días
en las 0trastres.
Ciclo asexual
Fase exoeritr0cítica
Los esporozoitos inoculados parasitan a las células
parenquimatosasdelhígado en donde se realizala primera
parte del ciclo asexual o esquizogonia exoeritrocítica;
en ella, por divisiones sucesivas, el esquizonte produce
merozoitos en número de 10,000 a 15,000 para P. vivax
a! cabo de ocho a 13 días, de 30,000 a 40,000 para P.
falciparum en cinco a siete días y de sólo 2,000 para
P. malariae después de 13 a 17 días. Contra lo antes
supuesto, los merozoit05 producidos por la esquizogonia
exoeritrocítica son infectantes sólo para los glóbulos
rojos, en los que se realiza la fase eritrocítica.
P. vívax y P. avale desarrollan formas exoeritrocíticas
primarias latentes, conocidas como hipnozoítos, los que
pueden permanecer en el hígado por meses e incluso años
y que al liberarse dan lugar a las recaídas. P.falcíparum y
P. malariae no desarrollan la fase de hipnozoíto.
Fase eritrocítica
EI merozoit0 invasor se convierte en trofozoito que
consume hemoglobina, crece y cuando su cromatina se
divide produce un esquizonte. En lapsos de 72 horas para
P. malariae y 48 horas para las otras especies, aparecen
de ocho a 16 merozoitos que se liberan al destruir al
736 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
eritrocit0 hospedante y pueden penetrar a otros glóbulos
rojos e iniciar un nuevo ciclo de esquizogonia eritrocítica;
no invaden las células parenquimatosas del hígado.
Durante el curso de la infección eritrocítica, algunos
merozoitos procedentes del hígado se transforman en
trofozoitos, pero su cromatina no se divideyse convierten en
formas sexuadas: microgamet0citos y macrogamet0citos.
Estas no sufren transformación ulterior mientras
permanecen en la circulación sanguínea del hombre y son
las que inician el ciclo sexual cuando son ingeridas por un
mosquito apropiado y se depositan en el estómago.
, holoendémicos (>75%). En áreas helo e hiperendémicas
EPIDEMIOLOGIA
EI paludismo se presenta en todo el mundo, en la
mayoria de los trópicos entre los paralelos 45º N y 40º S,
Aproximadamente 3.4 billones de personas son expuestas
anualmente. De esta cifra 1.2 billones se considera que
tienen un riesgo elevado, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) estimó que en el año 2012 más de 207
millones de personas desarrollaron malaria sintomática.
Entre el 2000 y 2010 el número de casos reportados
anualmente en 34 países con programas de control para la
erradicación de la malaria, disminuyó en un 85% pasando
de 145 millones a 232,000 casos. La mayoria atribuibles
a P falciparum pero P. vivax y P. knowlesi tambien
ocasionan enfermedad grave. La mortalidad por malaria
alcanzó su máxima expresión en el año 2004 cuando se
registraron 1.82 millones y disminuyó a 1.24 millones en
el 2010 (714,000 menores de 5 años y 524,000 mayores
de esta edad, 80% de las muertes se presentaron enÁfrica
subsahariana. La OMS estimó que se presentaron 627,000
muertes en el año 2012. Sin embargo se estima que puede
haber un sub-registro considerable. Se consideran 107
países y territorios endémicos para malaria en África,
Asia, el Caribe, Centro yAme'rica del Sur. La Organización
Panamericana de la Salud estima que 145 mi!lones de
personas en 21 paises de las Américas tienen riesgo de
malaria y 25 millones de ellos son considerados de alto
riesgo. En el año 2012 se reportaron cerca de 469,000
casos conñrmados y 108 muertes por malaria en la región.
Estas cifras representan un descenso del 58% de los casos
y una disminución del 70% en las muertes desde el 2000.
La incidencia de maiaria en las Américas disminuyó en 18
de los 21 países endémicos entre el 2000 y el 2012. Trece
países registraron descensos de más del 75% de los casos
de malaria conñrmados por laboratorio entre el 2000 y
el 2012. (Argentina, Belice, Bolivia, Costa Rica, Ecuador,
El Salvador, Guyana, Guatemala, Honduras, México,
Nicaragua, Paraguay y Surinam). Tres paises podrían
¡ograr una reducción del 75% en 2015 (Brasil, Colombia
y Perú). Dos países podrían reducir de 25 a 50% en 2015
(República Dominicana yPanamá). Dos países presentaron
un incremento de casos entre 2000 y 2012 (Guyana y
Venezuela). En Haití, los casos de malaria aumentaron de
17,000 en al año 2000 a 25,000 en el 2012 pero no es claro
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si el incremento es real o solo refleja mayores recursos de
diagnóstico y/0 mejora en la notiñcación. Belice pasó de
la fase de control a Ia fase de preeliminación en el 2013,
uniéndose a otros seis países (Argentina, Costa Rica,
Ecuador, El Salvador, México y Paraguay).
La epidemiología de la malaria puede variar
considerablemente aún dentro de áreas geográñcas
relativamente pequeñas. La endemi_cidad se ha definido
en términos de tasas de parasitemia 0 esplenomegalia en
niños de 2 a 9 años de edad como: hipoendémicos (< 10%),
mesoendémicos (11 a 50%), hiperendémicos (51 a 74%) y
(regiones de África y las costas de Nueva Guinea, donde
hay una intensa transmisión de P.falciparum) las personas
pueden infectarse en forma repetida durante su vida. En
estos lugares la morbilidad y mortalidad en niños son
considerables. Cuando se realizó detección por medio
de PCR se encontró una mayor prevalencia que con
microscopía 0 pruebas rápidas por lo que se considera que
ciertas áreas tienen un estado endémico mayor al definido
previamente.
En México, después de un descenso paulatino de
casos anuales desde 1940, el número de casos anuales
se incrementó a partir de 1960 (ñgura 65-1) y también
aumentó el área afectada del país. Sin embargo, a partir
de 1988 el número anual de casos ha ido disminuyendo
paulatinamente. En el año 2000 se reportaron poco más
de 7,000 casos, para el año 2005 existían 19 estados libres
de la enfermedad (Figura 65-2) 2,945 casos por P. vivaxy
22 por P.falcíparum, en el año 2010 despues de Un periodo
de estabilidad de 5 años se presentó un ligero incremento
ya que se documentaron 3,045 casos por P. vivax y 9 por
P. falciparum. En los años siguientes no se ha notificado
ningún caso por P.falciparum y el número de casos por P.
vivax ha disminuido hasta 495 en el año 2013.
El recrudecimiento del paludismo a nivel mundial (del
que no escapó México) a partir de 1960 al parecer se debió
a tres factores principales: disminución en la intensidad de
las campañas contra el paludismo, la aparición de vectores
resistentes al DDT y la aparición de cepas de P.falciparum
resistentes a la cloroquina. Aunque actua)mente las
iniciativas y políticas para el control del paludismo & nivel
mundial han logrado disminuir la morbimortalidad de esta
parasitosis, en regiones como Asia y África el problema
sigue siendo muy importante. Las áreas palúdicas del
mundo tienen una distribución ecuatorial (ñgura 65—3). '
EI paludismo afecta de preferencia a los niños, a las
áreas rurales y al sexo masculino; la densidad de población
y prevalencia de la infección son factores importantes
en los niños porque tienden a cursar con parasitemias
elevadas y altastasas de portadores de las formas sexuales
del parásito que son necesarias para la transmisión de la
enfermedad.
La aportación de cada una de las especies de
plasmodios es variable según los países, y por razón
 Paludismo 737
Cap. 65

160

140

100 X
Casos (x 1 .000)

…1

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» %
i
x 2
L,f
20 x

… z“H—_/
Av

0 93 94 95 96 97 98
44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 68 90 91 92
Años

Dirección
Figura 65-1. Casos de paludismo noiificudos en la República Mexicana, 1944-1998. Fuente:
General de Epidemiología.

ESTADO No DE CASOS
Oaxaca 1,432
Chiapas 857
Sinaloa 208
Chihuahua 1 81

Durango 1 14
Tabasco 97
Nayarit 37
Sonora 29

Quintana Roo 11
Veracruz 2
Jalisco 2
Yucatán 1
Campeche 1

de Epidemiología/
Figura 65-2. Casos registrados de paludismo en Méxi cc 2005. Fuente: Dirección General
SSA.

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738 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Figura 65-3. Áreas palúdicas en el mundo. Fuente: OMS, 2005.
de longevidad de los parásitos, P. falciparum tiende a
disminuir más rápidamente, predominando P. vivax y P.
malaríae. En México, 98% de los casos de paludismo son
por.”. vivax.
De las 65 especies de Anopheles descritas como
vectores del paludismo, 10 son las principafes en
Latinoamérica: albimanus, pseudopunctipennis,
quadrimaculatus, aztecus, darlingi, albitarsis, nuñeztovari,
cruzii y aquasalis, con requerimientos particulares de
humedad, altitud y características de! agua y vegetación
que imponen la distribución en ciertas zonas geográñcas.
Las hembras anofelinas tienen hábitos peculiares
que las llevan a buscar la comida y propiciar el contagio,
por ejemplo: son antropóñlas de preferencia a zoóñlas,
preñeren las horas de la tarde por lo que la picadura
casi siempre es intradomiciliaria y después de la comida
tienden a posarse en las paredes o el techo a una altura
no mayor de tres metros. El incremento en el empleo de
transfusiones ha traído como consecuencia la variante
postransfusional del paludismo, particularmente en los
pacientes que requieren gran número de unidades de
sangre (cirugía cardiovascular).
Así, en tanto que entre 1911 y 1950 se registraron
245 casos, entre 1950 y 1972, la OMS informó de 1,756,
y si en el primer período la causa más frecuente fue P.
vívax (62.8%), en la etapa posterior P. malariae intervino
en 47.8%. En México casi todos los casos de paludismo
postransfusional (86.4%) son producidos por P malariae.
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Ha habido casos raros de “malaria del aeropuerto" en
donde mosquitos infectados han sido importados en un
avión a un área no endémica, se han documentado algunos
brotes en áreas no endémicas en donde las condiciones
del medio ambiente fueron óptimas para la transmisión
de la enfermedad.
En embarazadas no-inmunes eí paludismo puede
transmitirse al producto y se tiene el cuadro de paludismo
congénito,- en áreas endémicas, el riesgo puede ser de
3-10I1,000 nacimientos.
Algunos de los indicadores utilizados para evaluar la
infección del reservorio humano son: 1) índice esplénico
(porcentaje de niños de 2 a 9 años con esplenomegalia);
2) índice parasitaria (porcentaje de frotis de sangre con
parásitos), y 3) índice de transmisión (porcentaje de niños
menores de yn año con frotis sanguíneos positivos).
PATOGENIA
Los merozoitos de Ia esquizogonia exoeritrocítica tienen
requerimientos muy especíñcos en Ia superñcie de los
glóbulos rojos; así, P. vivax no puede penetrar en hematíes
Duffy negativos (FyFy) y el que la población africana sea
refractaria & P. v¡vux y sensible a otros plasmodios es
congruente con 100% de Duffy negativos.
El primer paso en la patogenia de [a enfermedad es
la adhesión del parásito a la célula blanco, una interacción
receptor—Iigando en donde están involucradas proteínas de
superficie. Posteriormente se produce la invasión celular.

Cap. 65
Este proceso es muy rápido (20 seg) y en él inten/ienen
proteasas que se encuentran en el complejo u organelo
apical.
Una vez lograda la penetración, los merozoiios, para
continuareldesarrollo,sedebentransformarentrofozoitos
y para ello necesitan metabolizarla hemoglobina. La edad
del eritrocito es crucial, ya que P. vivax preñere glóbulos
rojosjóvenesy reticulocitos, P malariae tiene predilección
por las formas seniles y P. falciparum, en cambio, puede
infectar a hematíes de todas las edades. La clase de
hemoglobina es importante, ya que la hemoglobina A5 en
heterocigotos de la anemia de células falciformes, impide
la parasitemia por P.falcíparum y se considera causante de
la selección genética por supervivencia evolutiva del gen S
de la hemoglobina en las poblaciones residentes donde el
paludismo porfalciparum es endémica.
La velocidad de la esquizogonia eritrocítica y la
facilidad metabólica para su desarrollo condicionan
el grado de parasitemia en cada plasmodio y, como
consecuencia obligada, la gravedad del cuadro clínico
(cuadro 65-1),
En el cuadro clínico del paludismo, Ia parasitemia
es condición sine qua non, la fase exocritrocítica
es asintomática y puede pasar inadvertida con
quimioproñlaxis. En cambio los glóbulos rojos parasitados,
acumulan sodio, aumentan su tamaño y ñnalmente
son destruidos; los anticuerpos no parecen ser el factor
determinante, aunque no se ha explicado el por qué de la
intensidad de la anemia, ya que se destruyen eritrocitos
sanos además de los parasitados
Los p!asmodios provocan una respuesta inmunitaria
humoral muy enérgica¡ los niveles de inmunoglobulinas
séricas son muy elevadosy una parte de ellas se considera
“inespecíñca'i
Los anticuerpos protectores son antimerozoitos, que
impiden la invasión de otros eritrocitos, no requieren
del complemento y favorecen Ia fagocitosis de glóbulos
rojos secuestrados por el bazo y otros órganos con
células fagocíticas. No se han demostrado anticuerpos
antiesporozoitos o antigametocitos.
EI paludismo produce un estado de inmunodepresión
con base en el timo) que se expresa como menor respuesta
humoral por procesamiento inadecuado del antígeno y
mayor sensibilidad a las endotoxinas por menor capacidad
de las cé¡ulas fagocíticas; el paludismo es más grave en
esplenectomizados.
Actualmente se sabe que las citocinas pro
inñamatorias como el TNF y la IL-1 entre otras, juegan un
papel muy importante en la patogénesis de la malaria,
especialmente en las formas graves, al ampliñcar la
respuesta inf]amatoria y producirse una sobre expresión
de estas moléculas, lo que provoca un efecto deletéreo
para las células del hospedero.
En la ñgura 65-4 se muestra en forma esquemática Ia
patogénesis de las diferentes formas de paludismo.
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Paludismo 739
ANATOMIA PATOLOGICA
La mayoría de los casos estudiados post mortem se deben
a P. falciparum; los sujetos con paludismo por vivax o
malariae que mueren casi siempre presentan alteraciones
patológicas agregadas.
En los casos mortales por P,falciparum se encuentran
lesiones cerebrales ocasionadas por la trombosis capilar
de eritrocitos psrasitados y de fagocitos cargados de
pigmentos hematínicos (hemozoína); se producen
hemorragias en la substancia blanca vecina y hay reacción
glial.
EI bazo está muy crecido y se registran rupturas en
casos crónicos; hay disminución en el tamaño de los
folículos e hiperplasia reticulary depósito de pigmento. En
el hígado las células de Kupffer están hiperactivas con gran
cantidad de pigmentos obscuros.
En la complicación “ñebre de aguas negras“ la
destrucción de grandes cantidades de eritrocitos y
la consecuente liberación de hemoglobina producen
insuñciencia renta! que provoca degeneración del epitelio
tubular, cilindros de hemoglobina y material eosinóñlo en
los túbulos colectores.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El período de incubación varía entre siete y 20 días,
tiempo necesario para que los esporozoitos lleven a cabo
los ciclos exoeritrocítico e intraeritrocítico y se llegue a !a
destrucción de los glóbulos rojos, condición indi5pensable
para las manifestaciones clínicas.
En el paludismo postransfusional el tiempo de
incubación es muy variable, dependiendo del estadio
evolutivo del parásito, de la magnitud de Ia parasitemia y
de los anticuerpos presentes en el donador y el receptor.
En el cuadro 65-2 se muestran los períodos de incubación
observados en 145 casos estudiados en el Hospital de
Infectología del IMSS en Méxica
En 33 casos registrados en EE.UU., el tiempo de
incubación, según las especies, fue: 19.2 (ocho a 30) días
para R vivax, 16.0 (ocho a 29) días para P.falciparum, y
5742 (seis a 106) días en el caso de P. malariae. La mayoría
de las infecciones por P.falciparum en viajeros ocurren 6
semanas después de abandonar el área endémica.
En el paludismo producxdo con Fines médicos (síñlis
del sistema nervioso) se ¡nyectaba sangre de palúdicos por
vivax postacceso febril y el tiempo de incubación podía ser
de dos a tres días.
Cuadro 65-1. Grado de parasitemia por
plasmodios
Plasmodio Parasitemia (por mmº)
Habitual Máxima
40—50% de los eritrocitos
P. fa/ciparum 200500,000
60,000
P. vivax 5—2,000
25,000
P. malariae 10,000
740 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

céwms HEPÁTICAS f
CRIPTOZOÍTOS F? vivax
, ESQUIZOGON|A R ovo/e y
ESPOROZOITOS .——b
EXO—ERITROCLTMCA P mo/orr,0e

I
HIPNOZOITOS
RECAIDAS
…
menozoíros | .

ESpeº*es de TROFOZOÍTOS
Anopheles

ESQUIZOGON|A ERITROCÍTICA
48-72 horas
Eramocnos
' GÓAMETOCITOS
¿b M1CRO
, _ QMACR0
GLANDULAS
SALIVALES

HEMQLISIS

ESPOROZO¡TOS MAN1FESTACIONES CLINICAS

Especies de
Anopheles
INMUNOSUPRESIÓN

CALOSFRÍO
FIEBR
MICROGAMETO MACROGAMETO ¡_— SUDACI%)N
I ANEMIA ¡
ESPLENOMEGALIA
exáloge!oción
CiCLO SEXUAL
[ESPOROGONIA]
273 semanas NEFROPATIA
CKGOTO CUARTANA:
complejos
Ag/Ac

OOQUISTE
FIEBRE DE
AGUAS
NEGRAS
OOCINETO

Es ' mago de PALUDISMO

Anopheles "CEREBRAL"
1

Figura 65-4. Ciclos vifules de plasmodios y pufogénesis de diferenfes formas de paludismo.

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 Cap. 65
Cuadro 65-2. Periodos e incubación del
paludismo posiransfusión
Período de incubación Número de
casos Porcentaje
(días)
5-14 14 10.0
15729 29 20.7
30-44 57 37.1
4559 26 18.6
>60 16 114
Desconocido 3 2.1
Antes del episodio febril característico pueden
registrarse pródromos consistentes en cefalea, anorexia,
algias diversas, vómito y ñebre sin escalofrío.
EI paludismo por vivax, malariae y avale, salvo
la periodicidad, tiene la misma expresión clínica, por
ejemplo: el acceso febril palúdico. El inicio es súbito, con
escalofrío intenso de 30 a 60 minutos de duración, al cabo
de los cuales se llega a la fase febril, con elevación rápida
de la temperatura hasta 4oºC- a 41ºC, la cefalea es intensa
y suele acompañarse de náuseas, vómitos y molestias
epigástricas. En los niños es frecuente una fase de delirio
aun cuando la Fiebre haya remitido.
A continuación (una a dos horas de ñebre) aparece
la fase de sudoración: la piel que estaba seca y la cara
rubicunda se tornan húmedas; Ia diaforesis es profusa y
generalizada, puede prolongarse por dos a tres horas al
cabo de las cuales el paciente duerme y cuando despierta
se siente cansado. La duración del acceso palúdico puede
ser hasta de 10 horas.
En los días sin acceso (“días buenos") los enfermos
tienen vigor físico para reanudar sus tareas habituales.
En el acceso palúdico falciparum, el principio puede ser
¡nsidioso o diferente del esperado, con cefalea ytrastornos
gastrointestinales; en otro grupo el inicio es brusco con
sensación de frío más que calosfrío, la elevación térmica es
más prolongada, en ocasiones con dos picos y el descenso
es por lisis; la fase de sudación no es muy ostensible y la
sensación de bienestar posterior al acceso no es notoria:
la postración inmediata es evidente lo mismo que la
tendencia al delirio.
La periodicidad clásica es de 48 horas para vivaxy
ovale, de 72 para malaríae y variable en falciparum (casi
siempre 48 horas o “terciana maligna”); las variaciones
más frecuentes son: en vivax durante la fase inicial, la
Fiebre puede ser diaria debido a la existenr.ia de dos ciclos
simultáneos, Uno de los cuales tiende a desaparecer y
queda el ritmo de 48 horas; enfalciparum el acceso puede
prolongarse por más de 24 horas y la ñebre adopta un
curso continuo o remitente en !ugar de intermitente.
A la exploración se encuentra palidez, proporcional a
la intensidad y duración de los accesos y la esplenomegalia
congestiva aparece pocodespuésdelinicio delosepisodios
febriles. Es frecuente encontrar hepatomegalia dolorosa
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Paludismo 741
a la palpación profunda y ocasionalmente en casos no
complicados aparecen ictericia moderada y coluria.
COMPLICACIONES
En malaria grave las principales manifestaciones son:
malaria cerebral, anemia grave, insuñciencia respiratoria,
insuficiencia renal, hipoglicemia, colapso circulatorio,
alteraciones en la coagulación.
Paludismo cerebral
Es complicación casi exclusiva de P. falciparum. Existe
controversia acerca de! principal mecanismo en !a
patogénesis de Ia maiaria: isquemia secundaria a
obstrucción de Ia microcirculación por secuestro de los
parásitos o liberación de mediadores inducidos portoxinas
del parásito. Se ha postulado que la producción elevada de
TNF y otras citocinas intervienen en el daño neuronal. Su
inicio es variable pero una vez establecida hay ñebre muy
elevada (puede alcanzar 42ºC), trastornos de la conciencia,
convulsionesyel curso casi siempre esfulminantey mortal.
Es frecuente en niños de edad preescolary excepcional en
desnutridos graves. Lo habitual es que haya complicación
renal con insuñciencia aguda.
Fiebre de aguas negras
Recibe este nombre por la orina de color rojo oscuro
o negro como resultado de la hemólisis masiva. Hay
insuñciencia renal por hemoglobinemia y hemogiobinuria,
ñebre, ictericia y postración profunda Se asocia siempre a
P.falciparum, la mortalidad oscila entre 25% y 50%y en los
que se recuperan hay tendencia a recurrencias.
Síndrome nefróiico
En el paludismo por P. malariae en Nigeria se ha
encontrado que una proporción pequeña desarrolla una
nefropatía con edema y proteinuria no selectiva que no
responde satisfactoriamente al tratamiento antipalúdico.
El estudio inmunohistológico de las biopsias renales
revela complejos antígeno-anticuerpo y complemento,
depositados en el endotelio glomerular. El cuadro difiere
de la nefritis transitoria de todas las variedades de
paludismo en la que puede haber complejos a base de IgM
y respuesta favorable al tratamiento especíñco.
Síndrome de esplenomegalia tropical
En adultos con paludismo crónico o repetido se
observa ocasionalmente esplenomegalia importante
con elevación po|iclonal acentuada de Ia IgM sérica,
linfocitosis generalizada, respuesta positiva al tratamiento
antipalúdico y autoanticuerpos diversos (factor
reumatoide, anticuerpos heteróñlos, crioprote ínas).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del acceso febril del paludismo no presenta
problemas. Sin embargo, no siempre están presentes
742 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
todos los elementos características; la periodicidad raras
veces es regular, puede no haber escalofrío y la sudoración
es mínima. La f1ebre puede adoptar un curso continuo con
remitencias muy ligeras, el bazo no siempre está crecido
(especialmente en P.falcíparum).
En la presentación de ñebre aguda el diagnóstico
diferencial es con: tifoidea, enfermedad viral como
dengue () inf1uenza, brucelosis, infección respiratoria,
infección urinaria, causa menos común de Fiebre tropical
sería: leishmaniasis, tripanosomiasis, rickettsiosis,
Ieptospirosis.
El coma cerebral por malaria puede ser confundido
con meningitis (incluyendo meningitis tuberculosa),
encefalitis, ñebre entérica, tripanosomiasis, absceso
cerebral. La anemia debe de diferenciarse con
hemoglobinopatías, deficiencia de G6DP, deñciencia de
hierro, folato o vitamina Bn. La ictericia y hepatomegalia
hay que diferenciarla de hepatitis viral, leptospirosi5,
f1ebre amarilla, enfermedad biliar & inducida por drogas y
por alcohol. El diagnóstico clínico en ocasiones puede ser
incorrecto hasta en el 50% de los casos.
El diagnóstico se establece por la demostración del
parásito en frotis de sangre o en gota gruesa. No hay
necesidad de esperar un pico febril para realizar la gota
gruesa y el frotis de sangre. Se usa sangre capilar o de
punción venosa y la obtenida de médula ósea no ofrece
ventajas que justifiquen el procedimiento en forma
sistemática.
La coloración por Giemsa y el examen durante 5 a 10
minutos en la gota gruesa —para encontrar más fácilmente
a los parásitos- y en frotis delgado -para establecer la
identidad de la especie— son los estudios en que se basa e!
diagnóstico.
Si bien el examen microscópico de sangre es el
principal medio de detección de parásitos, tiene algunos
inconvenientes, sobre todo cuando se utiliza en forma
masiva, como parte de las campañas contra el paludismo.
Es conocido el hecho de que cuanto mayor es el número
de laminillas analizadas, tanto menor es el porcentaje
de positividad, lo que hace evidente el factor de error
humano cuando se analizan muchas muestrasy que puede
conducir a una subestimación del número de casos.
Se han introducido pruebas para la detección de
antígenos de p¡asmodios, ya sea solubles o adheridos
a eritrocitos, como el inmunoensayo, precipitación en
gel y contrainmunoelectroforesis. También han salido al
mercado pruebas rápidas tipo “dipstíck” que se basan en
la detección de la proteína rica en hi5tidina 2 (HRP-2) o
la detección de ¡a actividad de Ia enzima deshidrogenasa
láctica específica de Plasmodium. Se cuenta también
con pruebas para la detección de anticuerpos:
inmunofluorescencia indirecta, inmunodifusión en gel y
ñjación de complemento.
La PCR,quese empleaya en eldiagnósticode múltiples
enfermedades infecciosas, también ha dado buenos
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resultados para el diagnóstico de malaria, distingue Ias
¿, especies que infectan al hombre con la ventaja de que
con esta técnica se pueden diferenciar diversos genotipos
y para el caso de Plasmodium falciparum, se puede
determinar en los casos donde se sospecha resistencia al
tratamientq si el reinicio de los síntomas se debe a una
recrudescencia o a una reinfección. Con PCR también se
puede demostrar que un individuo o el vector pueden estar
simultáneamente infectados con más de un genotipo de
Plasmodium.
Con técnicas de epidemiología mo¡ecular se ha
observado que las infecciones aparecen y desaparecen en
la circulación periférica, revelando un enorme reservorio
de infecciones concurrentes.
Si el diagnóstico de certeza no puede ser establecido
inmediatamente, pero existe alta sospecha de infección
por P.fa!ciparum, es muy razonable iniciar el tratamiento
antimalaria para evitar la progresion de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Uno de los principales factores que determinan las drogas
antimalarias que se utilizarán en el mundo tropical es
el costo, por ésta razón, drogas a las cuales el parásito
ha comenzado a ser resistente continúan usándose
ampliamente.
El objetivo de un programa de drogas contra malaria
es disminuir la posibilidad de fallas al tratamiento, el cual
es e! resultado de una interacción compleja de eñcacia,
conducta hacia el tratamiento, cumplimiento, efectos
secundariosy605tos. Desde el punto de vista institucional
o epidemiológico puede incluir remisión, cura clínica
y/o cura radical y quizás se incluiría la prevención de
la malaria en ciertas poblaciones, interrupción de una
epidemia o de la transmisión, prevención de enfermedad
grave y muerte.
La muerte por paludismo por P. falciparum puede
presentarse pocas horas después de la presentación
clínica por lo que se requiere una evaluación inmediata.
Debe registrarse la temperatura, coloración de la piel, la
frecuencia y ritmo cardíaco y respiratorio, tesión arteriaí,
saturación de oxigeno, llenado capilar.
Los antipalúdicos disponibles más empleados en la
actualidad son los que se enuncian a continuación.
Cloroquina
Estodavía la droga antimalaria más ampliamente utilizada
en el mundo (figura 65-5). Es una 4—aminoquinoleína,
esquizonticida hemático eñcaz y rápida, es gametocida
contra P. vivax, P. malaríae y P. avale, ineñcaz contra P.
falciparum, se utiliza en una dosis de 25 mg de base/kg por
3 días.
Amodiaquina
(4-aminoquinoleína) similar a [a cloroquina aunque un
poco menos tóxica y de administración más fácil.
 Cap. 65
Mefloquina
Una aminoquinoleína que a dosis única de 1 g suprime
cualquier infección palúdica y ofrece proñlaxis hasta por
cuatro semanas. Es una alternativa muy útil en casos de
resistencia a cloroquina.
Primaquina
Es una 8-aminoquinoleína, esquizonticida hemático débil,
pero muy activo como esquizonticida tisular para P. vivax,
P. falciparum, P. avaley P. malariae.
Quinina
Es un alcaloide natural derivado del árbol de ¡& quina,
esquizonticida hemático muy eñcaz, gametocida eficaz
contra P. vivaxy P. malariae, inactiva frente a P.falcíparum.
Proguanil o paludrina
Es una biguanida esquizonticida de acción lenta (en
comparación con la cloroquina) y gametocida en los
mosquitos.
Quinacrina, Mepacrina o Atebrina (9-amino-acridina)
Tiende a descartarse por ser menos activa que las
4-aminoquinoleínas y por su efecto fotosensibilizador.
Artemisinina (Quinghaosu)
Resultado de ¡a herbolaria china, obtenida de la planta
Artemisia annua y que al igual que algunos de sus
[:| Plasmodium falciparum resistenie :: cloroquina
Figura 65-5. Distribución de Plasmodium falc¡parum.
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Paludismo 743
derivados son de acción extremadamente rápida cuando
se administran por vía parenteral. Actualmente son
empleados en el tratamiento de paludismo causado por P.
falciparum resistente a la cloroquina. La OMS recomienda
emplearlos en combinación con otros antípalúdicos. Los
principales derivados de Ia artemisinina son: artesunato
(hemisuccinato de artemisinina)yArtemeter(éter metí|ico
de dehidroartemisinina), ambos en presentación tanto
oral como parenteral.
Las sulfonamidas de acción prolongada en
combinación con antipalúdicos y las drogas en depósito
como el embonato de cicloguanilo son alternativas en
casos de resistencia y proñlaxis.
En varias áreas del trópico, la inmunidad de base
contra malaria aumenta los efectos terapéuticos de las
drogas contra malaria y la resolución de la infección puede
ocurrir a pesar de resistencia in vitro.
Enseguida se describen algunos de los esquemas
terapéuticos recomendados en el paludismo y es de
hacer resaltar que ahora se debe tener en cuenta si el
tratamiento a prescribirse indica en zonasde resistencia de
P.falciparum ¿) P. vivax & cloroquina U otros antipalúdicos.
Es importante mencionar que la ONU recomienda no
emplear monoterapia basada en Ia artemisinina pues esto
acelera la aparición de resistencias a ese producto en los
parásitos causantes de ¡a enfermedad. Por tai motivo se
debe agregar algún otro antipalúdico, lo que se conoce
como Tratamientos Combinados de Artemisinina (TCA).
a ºa
o
. Plasmodium falcíporum sensible a cloroquina
744 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
P. vivax sensible a cloroquina, P. avale, P. falciparum
sensible a cloroquína, P. malaríae
Tratamiento supresivo
Cloroquina, en una dosiñcación total de 1.5 a 2.4 g de base,
administrada en tres a cinco días. La dosis inicial es de 600
mg, se añaden 300 mg 6 horas después y se continúa con
300 mg cada 24 horas. En casos graves por P.falciparum
se inicia con 300 mg por vía intramuscular y si es necesario
se puede repetir la dosis a las seis horas, sin rebasar 900
mg al día. No debe usarse la vía intramuscu!ar en niños;
cuando se hace en casos muy graves, el tope es de 5 mg/
kg. En pacientes no graves que no pueden ingerir la droga
se usa la vía recta! a dosis doble que la oral (la absorción
rectal es más lenta).
En niños la dosis de cl0roquina porvía ora! es de 5 mg/
kg en el primer año de edad, y de 5 a 10 mg hasta 105 15
años; es suñciente administrada durante dos días.
P. vivax/P. avale “cura radical"
Se combina el tratamiento de cloroquina durante tres a
cinco días con primaquina inmediatamente después, a
razón de 15 mg diarios durante dos semanas,— en lactantes
se administran 5 mg, en preescolares 7.5 mg y en escolares
la dosis es de 10 mg
Tratamiento del paludismo por P.falciparum resistente
a Ia cloroquina
Desaf0rtunadamente desde 1959 la resistencia de P.
falciparum a doroquina se ha diseminado desde dos
epicentros: Co|ombia y Tailandia incluyendo la mayoría
de los países tropicales. Esta resistencia se ha asociado a
anemia grave y a incremento de la mortalidad. También se
ha detectado resistencia en P. vivaxen Sumatra y Oceanía,
las bases moleculares para resistencia a P. vivax no han
sido completamente identificadas.
Un problema importante en el caso de resistencia
de P. falciparum a cloroquina es el hecho de que este
parásito desarrolla un mecanismo de multi drogo-
resistencia, por lo que es frecuente encontrar casos de
resistencia a varios antipalúdicos a la vez. Los siguientes
son los esquemas recomendados en caso de resistencia
a clor0quina.
P.falciparum moderadamente resistente a cloroquina
(en población semiinmune)
Pírimetarnina-su[fadoxina: comprimidos de 25-500 mg.
Dosis: 3 comprimidos en adultos.
P.falcíparum resistente a cloroquina no complicado
Ouin¡na sulfato: 10 mg saI/kg (adultos 600—650 mg cada
8 horas) por 7 a 14 días más pirimetamina-sulfadoxina (3
comprimidos el Último día de quinina). El paciente debe
guardar reposo en cama y si tiene oliguria se suspende
el tratamiento. En caso de imposibi]idad de ingestión,
Ia quinina se puede administrar por vía endovenosa
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(lentamente en solución salina isotónica) a dosis de 10 mg/
kg con vigilancia del pulso y ¡a presión arterial.
Mefloquina: comprimidos de 250 mg. Dosis: 15 mg]
kg/2 dosis en semiinmunes y 25 mglkglrepartida en 3
dosis, cada 8 horas, en no inmunes más Pirimetamina—
sulfad0xína: (25-500 mg) 3 comprimidos.
Artesunata (hemisuccinato de artemisinina):
comprimidos de 50 mg. Dosis: 4 mg/kg/administrados en
una toma al día por tres días más mefloquina: 25 mg/kg en
tres tomas 0 pirimetamina-sulfadaxina (3 comprimidos).
P. vívax resistente a cloroquína
Ouinina sulfato: 650 mg cada 8 horas vía oral por 7 días
más Pirimetamina-sulfadoxina: 3 comprimidos el Último
dia de administración de la quin¡na.
Mefloquína: 15 mg/kg en dos tomas (Adultos: 750 mg
alasohy500 mgalas8h).
P.falciparum resistente a cloroquina complicado
Ouinina vía parenteral intravenosa, lentamente ¿, h (o en
infusión continua). Dosis: de carga 20 mg sa|/kg, seguido
de 10 mg sal/kg/ cada 8 horas (aduitos 600 mg/cada 8
horas, dosis máxima 1.800 mg/d), pasando a oral [o antes
posible y si a las 48 horas esto no se puede, reducir la dosis
a 10 mg sal cada 12 horas más doxicíclína: 100 mg cada 12
h por 7 días.
Artemeter (éter metílico de dehidroartemisinina):
exclusivamente por vía intramuscular y oral. Dosis: 3.2
mg/kg el día 1, seguido de 1.6 mg/kg/día durante 5-7 días,
mínimo 3 días parenteral antes de continuar con otra
medicación oral (artemeter, artesunato).
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina):
Parenteral: Dosis: 2.4 mg/kg/día 1; 1.2 mg/kg a las 12 horas;
1.2 mgle a las 24 horas y 1.2 mg/kgldía durante 5—7 días,
mínimo 3 días parenteral antes de pasar a artesunato oral.
Tratamiento del paludismo cerebral
Además del tratamiento antipalúdic0 especíñco
indicado, se agregan medidas tendientes a incrementar
el gasto circulatorio cerebral y a reducir el edema; a
saber: inhalación de CO1 a 5%, 5 a 10 minutos cada
una a dos horas; inyección intravenosa de dextrán de
bajo peso molecular; y heparina si hay coagulopatía de
consumo. Los c0rtic05teroides por vía endovenosa en el
paludismo cerebral han resultado contraproducentes.
En los pacientes que recibieron dexametasona hubo
más complicaciones (neumonía, hemorragia del aparato
digestivo y secuelas neurológicas) que en los que
recibieron placebo.
Tratamiento de la ñebre de aguas negras
Además del tratamiento antipalúdico especiñc0 indicado,
al igual que en una transfusión incompatible se debe
mantener la diuresis (manito! e hidratación), soluciones
aica|inizantes para disminuir el depósito de hemoglobina
 Cap. 65
en los túbulos y diálisis (peritoneal o sanguínea) si la
insuñciencia renal es importante.
PREVENCION
La mayor protección para evitar la malaria es evitar la
exposición al mosquito anopheles, esto es difícil en zonas
tropicales.
Las personas que habitan zonas con endemia palúdica
pueden protegerse de la picadura de los vectores usando
ropa que cubra los brazos y piernas de preferencia y de
color claro y la aplicación de repelentes en las zonas
descubiertas; dado que los anofelinos pican desde el
atardecera la madrugada, el uso de malla ñna de alambre
o “mosquiteros” en las camas pueden ser elementos
defensivos importantes.
El empleo de mosquiteros o cortinas tratadas con
insecticidas (MTI) es una estrategia que está dando muy
buenos resultados. La ONU estima que si se emplean
adecuadamente, con esta medida se puede evitar la
transmisión del paludismo hasta en un 90%.
Si embargo hay que tener en cuenta que en las zonas
endémicas esfrecuenteque la habitación sea muy precaria,
inclusive sin techo, que se duerma o haya reuniones al aire
libre por la tarde y la noche, que el clima no haga tolerable
el uso de ropa con mangas y que la posibilidad de emplear
repelente sea algo irreal.
Si es posible utilizar repelente se aconseja que no
contenga más del 35% de N.N-dietiI-meta-toluamída por
la posibilidad de neurotoxicidad particularmente en niños
pequeños.
Químioprofilaxis
En la población residente o en viajeros a zonas endémicas,
se puede evitar la infección mediante cloroquina. En los
adultos se recomienda una dosis semanal de 500 mg (300
mg de base) del fosfato,— se aconsejainiciar1a proñlaxis una
a dos semanas antes de Ilegara la zona y continuarla hasta
por cuatro a seis semanas después de haber salido. En los
sitios que se sospecha o se ha identiñcado P. falciparum
resistente se aconseja utilizar meñoquina con reservas por
los efectos secundarios que presenta, una alternativa sería
duxiciclina. Principalmente en donde existen problemas
de resistencia, existen esquemas de autotratamientos
de emergencia en donde se administra pirimetamina-
sulfadoxina en viajeros que no les es posible tomar los
esquemas de rutina.
La cloroquina destruye lasformas de los glóbulos rojos
(esquizonticida hemático), pero no tiene acción sobre las
formas exoeritrocíticas del hígado.
Su administración proñláctica, salvo intolerancia
gastrointestinal moderada, cefalea, náusea, mareoyvisión
borrosa, no se ha acompañado de la retinopatía informada
en pacientes con colagenopatías (lupus eritematoso
discoide y artritis reumatoide) que han recibido dosis
mucho más elevadas. Una persona ingirió semanalmente
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Paludismo 745
500 mg de fosfato de cloroquina durante 26 años sin
efectos adversos. La ingestión del medicamento entre las
comidas disminuye la intolerancia gastrointestinal; no es
teratogénica y puede administrarse durante el embarazo.
El ajuste posológico según la edad es el mostrado en
el cuadro 65-3.
En caso de cepas de P. falciparum resistentes a las
4-aminoquinoleínas (cloroquina y amodiaquina), las cuales
se han encontrado hasta ahora en Panamá, Colombia,
Venezuela, Ecuador, Perú, Surinam, Guayana Francesa,
Guyana, Bolivia y Brasil, la recomendación proñláctica
es: proguanil solo, en dosis de 200 mg/día o asociado a
300 mg de cloroquina base, una vez por semana (dosis
para adulto); se piensa que la acción proñláctica del
proguanil se debe principalmente a su actividad contra
la forma preeritrocítica del parásito. Anteriormente
se recomendaba la combinación de pirimetamina
más sulfadoxina; sin embargo, se han comprobado
reacciones tóxicas graves (síndrome de Stevens-Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica) relacionadas con el uso
de esta combinación farmacológica, por lo que ya no se
recomienda más con Fmes proñlácticos.
La cura supresiva que elimina todas las formas
infectantes presentes (exoeritrocíticas y eritrocíticas) se
puede lograr mediante esquizonticidas hemáticos como
la cloroquina, administrados por el tiempo necesario para
que la infección de los tejidos desaparezca (tres años en
P. vívax y 20 años en P. malariae); una alternativa mejor
es la combinación con una esquizonticida tisular, como
la primaquina a dosis de 45 mg/semana, más 8 o 15 mg/
día durante dos semanas, empezando inmediatamente
después del tratamiento supresivo con cloroquina
o ¡mbricándolo en las últimas dos semanas de la
administración de ésta. En los niños la dosis de primaquina
es de 0.3 mg/kg por día durante 14 días o 0.9 mg/kg por
semana durante ocho días.
La primaquina desencadena anemia hemolítica y
metahemoglobinemia en personas con deñciencia en
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (frecuente en la raza
negra y en las de origen mediterráneo).
Prevención de resistencias a las drogas antipalúdicas
La resistencia se desarrolla más rápidamente cuando
el parásito encuentra dosis sub-terapéuticas de drogas
antimalaria, la distribución de P. falciparum sensible y
resistente a cloroquina se puede observar en Ia ñgura 65-5.
Cuadro 65-3. Posología de ¡a cloroquinu
Cioroquina (mg/semana)
Edad (anos) Fosfato Base
1 62 375
1—3 125 75
4—6 165 100
7-10 250 150
11716 375 225 o 5 mg/kg/semana
746 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Una de las principales barreras para el desarrollo de
políticas racionales para el tratamiento para malaria con
base en la diseminación e intensiñcación de resistencias ha
sido carecer de información en Ia cual basar las decisiones.
Campaña de erradicación del paludismo
La Organización Mundial de la Salud desde 1955 ha
preconizado la operación de campañas a nivel mundial
tendientes a erradicar el paludismo; con base en
operaciones realizadas en Italia, Grecia y Chipre utilizando
insecticidas de contacto y acción residual como el DDT, se
logró interrumpir el ciclo de transmisión de los plasmodios
y la vigilancia y tratamiento de los casos positivos
consolidó la fase de ataque, para terminar en una etapa
de mantenimiento en la que se vigiló la importación de
paludismo.
EI rociado de 2 g de DDT/mz, dos veces por año
hasta una altura de 245 a 3 m en todas las habitaciones
del área palúdica durante cuatro años constituye la
acción durante la fase de ataque. El desarrollo de
resistencia de Anopheles pseudopunctipennís y A.
albimanus al DDT, Ia exoñlia de A. pseudopunct¡pennís,
la irritación del insecticida que impide la captación de
la dosis letal, el descanso postprandial del mosquito en
alturas superiores a 2.5 m y sobre todo las viviendas tan
primitivas de la zona palúdica, así como la insuñciencia
de fondos para operar la campaña, son algunos de los
factores que han determinado el éxito limitado de las
campañas o inclusive la regresión a condiciones simiiares
a las iniciales en muchos lugares del mundo. En México
se logró interrumpir la transmisión en la zona del Golfo
de México yYucatán, disminuir la tasa de ataque en la
costa del Pacífico, eliminarvirtualmente a P.falciparum y _
disminuir la mortalidad a menos de 1 >< 50,000 enfermos.
Si analizamos el período de 1943 a 1991 (ñgura 65-1),
observamos una disminución inicial en el número de
casos anuales, pero en el decenio de 1960 se inició un
incremento en la morbilidad que llegó a su pico en 1970. A
partir de este año nuevamente se apreció disminución en
el número de Casos hasta 1976, año en que nuevamente
empezó el repunte de la enfermedad hasta llegar a su
máximo nivel en 1985 durante el que se registraron
133,698 casos, cifra similar a Ia notíñcada en 1943.
En 1985 se tomaron medidas extraordinarias
para contener el avance del paludismo con resultados
aparentemente satisfactorios, ya que en 1988 el número
' de casos disminuyó a 116,000 (se calculaban 180,000 casos
para ese año si la tendencia hubiera persistid0 igual) y en
1989 se notiñcaron menos de 100,000 casos. Para 1990-
1991 el porcentaje de incremento de casos nuevos fue de
40.32 y se registró el descenso más impresionante en las
últimas épocas con 44,513 y 26,656 casos respectivamente
y en 1998 se reportaron 15,121 casos (ñgura 65-1). En el
año 2000 se reportaron poco más de 7,000 casos y para el
2006 la cifra disminuyó a 2,400 casos de P. vivax.
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En relación a paludismo por Plasmodium falciparum,
sigue siendo baja su incidencia, ya que para 1998,
Únicamente se registraron 21 casos y 15 para e12006.
Es de hacer notar que desde 1982 no se han reportado
casos fatales de paludismo en México.
Ya que la campaña de erradicación del paludismo
basada en rociado con DDT no tuvo los resultados
esperados, desde 1999 México adoptó una nueva
estrategia conocida como “tratamiento focalizado" y que
consiste en los siguientes puntos:
- Vigilanciaepidemiológicaintensivaeidentiñcación
de pacientes con paludismo y sus familias
considerados como “reservorios de paludismo”.
' Ciclos de tratamiento repetido, cloroquina y
primaquina para pacientes y sus familias en un
período de tres años.
— Rodado selectivo y focal con insecticidas
piretroides.
La clave del éxito de este programa se basa en la vigilancia
epidemiológica intensiva ya que si los casos no son
tratados oportunamente se corre el riesgo de la aparición
de brotes epidémicos.
Vacuna antipalúdica
Aunque existe inmunidad contra malaria es
frecuentemente incompleta y de corta vida, los residentes
en áreas palúdicas eventualmente desarrollan alguna
inmunidad, pero parecen perderla después de vivir varios
años en zonas no palúdicas.
La inmunidad protectora en el paludismo es especíñca
de cada especie y principalmente especíñca de cada
fase de desarrollo, de modo que cada vacuna conferirá
protección sólo contra la etapa o las etapas del cido vital
en que se base: a) una vacuna de esporozoitos impediría
el establecimiento de plasmodios en el huésped y en ese
caso no ocurriría parasitemia y el sujeto no desarrollaría
la enfermedad. Una vacuna de este tipo interrumpiría
la transmisión natural del paludismo,— b) una vacuna
preparada con merozoitos de eritrocitos puede restringir
la replicación de los parásitos en la forma eritr0cítica
asexuada, por lo que su función será la de disminuir la
morbilidad y la mortalidad del paludismo; c) las vacunas
de gametocitos pueden bloquear la transmisión, pero no
impedirían el desarrollo de la enfermedad en el hombre.
Se sugiere que la combinación de esp0rozoitos,
gametocidos y merozoitos en una vacuna podría tener un
futuro promisorio. También se están realizando vacunas
usando parte de la proteína circumsporozoito unida al
antígeno de superñcie de hepatitis B.
Se están preparando actualmente los tres tipos de
vacunas señalados, aunque la de esporozoitos está en
una etapa más avanzada que el resto de las vacunas.
Actuaimente hay tres vacunas en ensayos clínicos.
 Cap. 65
BIBLIOGRAFÍA
1. Bloland, P. Making malaria»treatment policy in the face
of drug resistance. Annals of Tropical Medicine and
Parasitology, 1999; 93: 5—23.
Clark IA,AIIeva LM, MÍIISAC, Cowden WB, Pathogenesis
of Malaria and clinically similar conditions. Clin.
Microbiol. Rev., 2004; 17: 509—539.
Coatney GR. The simian malarias: Zoonoses
anthroponoses or both? Am. J. Trap, Med. Hyg., 1971;
20: 796—803.
Conrad ME. Hematologic observations in human and
animal studies. Ann. Int. Med., 1969; 70: 134-141.
DondorpAh/l, Fanello CI, Hendriksen IC, eta/.Artesunate
versus quinine in the treatment of severe falciparum
malaria in african children (AQUAMAT): an open-Iabel,
randomised trial. Lancet, 2010; 376: 1647-1657.
Dubovsky F. Creating a Vaccine against Malaria. Malaria
Vaccine Initiative, 2007. http://www.malariavaccine.
org/files/Creating_a_Vaccine_against_Malaria.pdf
accesado 30 Nov 2014.
Eklandand EH. Fídock DA. Advances in understanding
the genetic basis of antimalarial drug resistance. Curr.
Opin. Microbiol., 2007; 10: 363-370.
Ghosh K: Pathogenesis of anemia in malaria: a concisa
review. Parasitol Res., 2007; 1011 1463—1469.
Gilles HM. Malaria. Current Opinion Infect. Dis., 1988;
1: 668.
10. Hans-Peter B. How does molecular epidemiology
help to understand malaria? Tropical Medicine and
International Health, 1999; 4: 1»3.
11. HolderA. Ma!aria vaccines. Proc. Nati. Acad, Sci., 1999;
96:1167—1169.
12. Juckett G. Malaria Prevention in Travelers. American
Family Physician, 1999; 59: 2523-2529.
13. Looareesuwan S. Chulay D. Craig J, y cols. Malarone
(Atovaquone and proguanil hydrochloride): ¿¡ review of
its clinical development for treatment of malaria. Am. J.
Trap, Med. Hyg., 1999; 60: 533-541.
14. Luzzano L. Genetic factors in malaria. Bull. WHO, 1974;
50: 195-202.
15. Olivares LF. Pérez RGE, Vargas de la Rosa R y
Camacho GMR. Paludismo inducido. Salud Pública
Mex., 1977; 192 701:
16. OMS: Comité de Expertos de la OMS en Paludismo.
Informe. Organización Mundial de la Salud, Ginebra
2005.
17. OMS: Guidelines for the treatment of malariaNVorld
Health Organization. Geneva, 2006.
18. Organización Panamericana de [a Salud/Organización
Mundial de ia Salud. Malaria en las Américas
http://www.paho.org/HQ/index.php?option=com_
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Paludismo 747
dooman&task=doc_view&gid=23818&Itemid. Accesado
29 de Septiembre 2014.
19. Organización Panamericana de la Salud: Las
condiciones de salud en las Américas. Organización
Mundial de ¡a Salud, Washington, EE.UU. 1986.
20. Palacio Freire 8. Problemas que dificultan el desarrollo
normal de los programas de erradicación de la malaria.
Bol. Of. San. Panam… 1975; 79: 375.
21. Phillips RS: Current status of malaria and potential for
control. Clin. Microbiol. Rev., 2001; 14: 208—226.
22. Playfair JHL. Taverne J. Bate CAW, De Souza JB. The
malaria vaccine: anti-parasite or anti-disease? Immunol.
Today, 1990; 11: 2627.
23. Price,R., Van Vugt, M., Phaipun, L., y cols. Adverse
effects in patients with acute falc¡parum malaria treated
with anemisinin derivatives. Am. J. Trop. Hyg., 1999;
60: 547-555.
24. Rosenthal P. Proteasas of malaria parasites: new targets
for chemotherapy. Emerging Infectious Diseases, 1998;
4: 49-57.
25. Sinclair D, Donegan S, Isba R, Lalloo DG. Artesunate
versus quinine for treatíng severe malaria. Cochrane
Database SystRev., 2012; 6:CD005967.
26: Tam JP, Clavijo P, Lu YA, Nussenzweig V, Nussenzweig
RS, Zavala F. Incorporation of T and B cell epitopes of
the circumsporozoite protein in & chemically defined
synthetic vaccine against malaria. J. Exp. Med.,1990;
171: 299—306.
27. Taylor T, Olola C, Valim C, et al. Standardized data
collection for multi-center clinical studies of severe
malaria in African children: establishíng the SMAC
netw0fk. Trans R 800 Trap Med Hyg., 2006; 1001 615-
622.
28: Trager W, Jensen JB. Human malaria parasites in
continuous culture. Science, 1976; 193: 673.
29. Trampuz A, Jereb M, Muzlovic |, Prabhu RM. Clinical
review: Severe malaria. Crit Care, 2003; 7: 315-323.
30. Trenholme GM, Williams RL, Desjardins RE, Frischer
H, Carson PE y cols. Mefloquine (WR142,490) in the
treatment of human malaria. Science, 1975; 190: 792.
31. von Seidleín L, Olaosebikan R, Hendriksen ¡C, et al.
Predicting the clinical outcome of severe falciparum
malaria in african children: fmdings from a large
randomized trial. Clin Infect Dis., 2012; 54:1080-1090.
32. Warrel| DA, Looareesuwan S, Warrell MJ, Kasemsam
P, Intarapraset R y cols. Dexamethasone proves
deleterions in cerebral malaria. N. Engl. J. Med., 1982;
306: 313-319
33. White NJ. Drug resistance in malaria. British Medical
Bulletin, 1998; 54: 703-715:
34. White NJ. The treatment of malaria. N. Engl. J: Med.,
1996; 335: 800—805.

TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es la parasitosis producida por un
protozoario cosmopolita, Toxoplasma gondii, que a
partir del gato y otros felinos infecta al hombre y otros
mamíferos, aves y reptiles que fungen como huéspedes
intermediarios o accidentales. La infección, no evidente
en la mayoría de los casos, adopta cursos clínicos muy
variadossegúnla edad,Iarutadelcontagio,Iacompetencia
inmunitaria y la oportunidad del tratamiento. El parásito
induce a una inmunidad no estéril (premunición) que
puede resultar en la reactivación en ocasión de anergia o
inmunosupresión.
ETIOLOGIA
T. gondií es un protozoario que pertenece al Phylum
Apicomplexa, clase Coccidea, orden Eimeriída, familia
Sarcocystidae, parásito intracelular, carece de
pseudópodos, flagelos o cilios, y es capaz de invadir a
células de todos los tejidos.
Estadios extraintestinales. Se localizan en músculos,
vísceras abdominales y sistema nervioso de animales
homeotermos y probablemente reptiles.
Taquizoítos.Tienen forma semilunar, con un extremo
añlado; poseen 4 a 8 pm de largo por 2 a 4 pm de ancho;
son formas de multiplicación rápida, se reproducen cada
6 a 8 horas por endodiogenia (un proceso en el cual dos
células se forman dentro de la célula madre) en Ia vacuola
parasitofora; en la coloración de Gíemsa, el protoplasma
se tiñe de azul y el núcleo paracentral de roja Son
sensibles a la quimioterapia y muy Iábiles a la acción de
los jugos digestivos. Debido a la respuesta inmune del
hospedero Ios taquizoítos son eliminados del mismo en
pocas semanas de la infección aguda.
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CAPÍTULO
oo¡
Pseudoquistes. Cúmulo de taquizoítos rodeados por
la membrana de la célula parasitada cuyo núcleo ha sido
destruido o expulsado.
Bradizoítos. Estan localizados primariamente en
quistes de tejido, músculo y cerebro,- se forman en un
término de ocho a 10 días después de la infección, y son
característicos de la fase crónica, latente de la infección.
Diñeren de los taquizoítos en que son más resistentes
a Ia pepsína y a los quimioterápicos; su tiempo de
generación es más lento y tienen vacuolas citoplásmicas
que probablemente son cúmulos de carbohidratos
(amilopectina) que pueden proveer energía durante su
fase de latencia. Estudios recientes indican que éste
es el único estadio que tiene la capacidad de iniciar el
ciclo enteroepitelial y transformarse en ooquístes en
el intestino del gato. Los bradizoítos tienen antígenos
estadio-especíñcos aunque cuentan con otros antígenos
comunes que también presentan los taquizoítos. Se
reproducen por endodiogenia.
Quistes. Es la forma como suelen encontrarse en los
tejidos; pueden hallarse en cualquier órgano, pero sobre
todo en cerebro, corazón y sistema músculo esquelético,-
individualmente, es una colección de cientos o miles
de bradizoítos con dimensiones variables que pueden
alcanzarhasta 200 pm, tienen membrana propia y pueden
resistir hasta 30 días las temperaturas de refrigeración;
sin embargo, son destruidas por temperaturas superiores
& 60ºC.
La infección por Taxoplasma se transmite a los
carnívoros, incluido el hombre, por la ingestión de estos
quistes al consumirse carne cruda o mal cocida. Bajo
la acción de las enzimas digestivas, se rompe la pared
 Cap. 66 Toxoplasmosis
quística y se liberan los microorganismos viables, los
cuales invaden la mucosa del tubo digestivo y de ahí se
diseminan ampliamente portodo el organismo.
Formas intestinales. Se han observado Únicamente
en gatos y otros félidos como el ocelote, el gato montés,
el jaguarundi y ei lince. Los quistes tisu!ares ingeridos
por estos animales liberan, a nivel del tubo digestivo,
microorganismos viables, los cuales invaden las células
epiteliales de la pared intestinal, donde desarrolian un
ciclo sexual (gametogonia). Como consecuencia del ciclo
sexual se forman microgametocitos, macrogametocitos y
ooquistes. Como resultado del ciclo asexual se producen
esquizontes, los que pueden llegar a contener hasta
35 merozoítos (72% de ellos contienen de ocho a 17
merozoítos)
Microgametocitos. Miden de siete a 10 pm, se
reproducen por división nuclear y dan lugar hasta 32
microgametos con ñagelos de seis a 10 pm de largo.
Macrogametocitos. Con dimensiones de 13 pm
contienen numerosos gránulos PAS-positivos, no
experimentan división, pero sí reducción meiótica.
Ooqui5tesMidende10-1zumantesdelaesporulación
en el suelo donde se depositan con las heces del gato y
en condiciones ambientales favorables (25ºC, humedad y
oxígeno), forman dos esporoquistes que a su vez producen
dos esporozoítos cada uno de ellos. En este momento los
ooquistes se consideran infecciosos.
EI ooquiste es muy resistente a ¡es variaciones
ambientales (frío, sequedad y desinfectantes como el
hipodorito de sodio) y puede permanecer infectante
hasta por un año a la temperatura ambiente en un medio
húmedo.
EPIDEMIOLOGIA
La infección por Toxoplasma gondii es una zoonosis
ampliamente distribuida; en humanos, la incidencia de
anticuerpos contra T. gondií incrementa con la edad, pero
no hay diferencias con el género; el microorganismo puede
infectara animales herbívoros, omnívoros y carnívoros. El
gato se considera como huésped definitivo por ser asiento
del ciclo sexual (gametogonía y fertilización) y por la
producción de ooquistes infectantes. En un lapso de tres
a 24 días después de la infección primaria del gato, se
producen 00quistes, los cuales en forma no esporulada son
eliminados con las heces por una a dos semanas. Los gatos
eliminan varios millones de ooquistes en cada defecación
durante una a tres semanas después de la infección
primaria, se ha reportado que un solo gato puede eliminar
más de 100 millones de ooquistes no esporulados.
Una vez eliminados Ios ooquistes, después de
un período de 1 a 5 días que sirve como maduración,
cuando se tienen las condiciones óptimas, se forman los
esporozoítos, los cuáles pueden permanecer infecciosos
por más de un año. En anaerobiosis y a temperaturas de
<4ºC y >35ºC, se inhibe la esporogonia.
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749
Los ooquistes maduros del suelo con esporozoítos,
pueden contaminar a todos los animales vertebrados
(inclusive al hombre) () invertebrados, como las lombrices
de tierra, e iniciar la reproducción asexual en los tejidos
previa diseminación hemática…
El contacto con los gatos domésticos infectados puede
contagiar a través de ooquistes esporu|ados de las heces.
Aunque los gatos pueden infectarse al ingerir
ooquistes esporulados, son más susceptibles a los quistes
tisulares adquiridos por el consumo de presas infectadas.
Es importante destacar que los gatos desarrollan
inmunidad a los parásitos después de la infección primaria,
por lo general cuando son cachorros (ya destetados). Esta
inmunidad puede disminuirdespués de un período de años
en ausencia de desafío continuo, pero la evidencia sugiere
que los gatos adultos rara vez, o nunca, experimentan las
siguientes rondas de eliminación de ooquistes.
Las dos mayores rutas de transmisión de Toxoplasma
gondii al hombre son: la vía oral, que da lugar a la forma
adquirida de Ia enfermedad y que ocurre por la ingestión
accidental de carne mal cocida que contiene quistes de T.
gondiío por ingestión de comida o agua contaminada con
ooquistes, y la vía transplacentaria, que origina la forma
congénita (ñgura 66—1)4
Cada año, en EUA, el taxoplasma transmitido por los
alimentos se traduce en 53 billones de dólares en costos
médicos directos y salarios perdidos, y causa una pérdida
signiñcativa de la calidad de vida.
El carnivorismo del hombre y de otros mamíferos o el
canibalismo de los roedores, si ¡a carne consumida tiene
quistes, es un mecanismo frecuente de infección. Se ha
comunicado que aproximadamente 25% de las carnes de
carnero y de puerco contienen quistes en los tejidos y en
menor proporción la carne de res. La ingestión de la carne
cruda o casi cruda (bistec a Ia tártara o insuñcientemente
cocida) se asocia a seroconversiones en proporción
elevada que puede llegar hasta 100%, como sucedió en
los niños de un hospital francés alimentados con carne de
carnero cruda durante varios meses.
Estudios epidemiológicos han identiñcado el agua
como potencial fuente de infección por T. gondii en
humanos y animales Estudios in vitro, han demostrado
que los quistes pueden esporular en agua de mar en 1 a 3
días y pueden sobrevivir hasta 6 meses y pueden tambien
sobrevivir en agua tratada con hipoclorito de sodio u
ozono pero no en luz ultravioleta.
Otra forma menos frecuente de adquirir la infección
es a través de la ingestión de vegetales contaminados
con ooquistes (forma probable de adquisición en
vegetarianos).
La transmisión de la infección de la madre al producto
ocurre cuando la primera adquiere la infección durante el
embarazo. La probabilidad de que una madre embarazada
que adquirió la infección antes de la gestación, transmita
¡a infección al producto es para ñnes prácticos nula. EI
750 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Transmisión
accidentar
(trasplante de
órganos, occidente
Animales de granja
de Jobor010no)
Felinos, ciclo sexual en
94 ¡mesmo delgado I. [cerdo, Carnero],
ratones

Ooquistes conteniendo
esporozoños excrefcldos
Quístes en el 1eiwdo
en heces de gatos conteniendo brodizoños
en carne Rupíura de
ooquisfes/quisies en
Comida contaminada tejido: iiberoc>én de
agua, heces de goto brodizoitos/esporozoños:
conversión a íoquizoífos
en intestino delgado,
diseminación o Todos
los órganos, ej… cerebro,
ojos, corazón, músculo
esquelético, placenío,
feto
Niños y adultos
Duronfe el embarazo
inmediafomente ames
de lo concepción
10% linfodenifis,
oonorre?inifi5. 90%
Roromente osintomóiico
miocardiñs o
%
miosíñs

Infección Imenre
[asinT0mónco]

%%
Reoc?ivoción en Potencial Transmisión
inmunocomprometidos plocen?ori0 e ¡nfección
[pacienies con SWDA, trasplante congénira
de órganos, cáncer o que
Toman inmunosupresores

Figura 66-1. Ciclo de vida de T. gond¡í; ruius de transmisión del parásito y patología después de la infección
(Modificada de: Monioyo JG & Liesenfeld O; Lance1 2004).

riesgo de prim0infección durante la gestación depende
del área geográfica y del número de personas que no han
sido previamente infectadas. Se considera que están en
riesgo alto aquellas mujeres que cambian de residencia
de un lugar de baja prevalencia de infección, a un lugar
de alta prevalencia. La tasa de infección congénita por
Toxoplasmosis por 1,000 nacidos vivos es de: 2 en la ciudad
de México, 1.3 en NuevaYork, 3 en París y 2 en Melbourne
(Australia)…
La historia natural de Ia primoinfección de una
gestante conlleva un riesgo de infección para el producto
que aumenta del primero al tercer trimestre (17.25 y
65%, respectivamente); sin embargo, las formas graves
de Ia toxoplasmosis congénita disminuyen de 14% en el
primer trimestre, a 9% en el segundo, y no aparecen en
las infecciones ocurridas durante el tercer trimestre. Sin
embargo los resultados de algunos estudios indican que
si se de tratamiento a la gestante con prim0infección por
toxoplasma, disminuye considerablemente la frecuencia
de infección en el producto, así como la presentación
de formas graves de toxoplasmosis congénita 0 cuando
menos disminuye la frecuencia de secueias neurológicas.
Otras consecuencias de Ia toxoplasmosis
transgestacional son: abortos, mortinatos, recién nacidos

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 Cap. 66
de peso bajo para la edad o prematuros por la infección
fetal a partir de quistes y pseudoquistes formados en la
placenta y otras membranas coriales.
Las transfusiones sanguíneas no son un medio
frecuente de contagio,- por ejemplo, no se registran
seroconversiones 0 enfermedad en pacientes que reciben
múltiples transfusiones (falcémicos con más de 100
transfusiones), pero se ha informado de cuatro casos de
leucemia aguda que desarrollaron toxoplasmosis tras
la transfusión de leucocitos de pacientes con leucemia
mielocítica crónica. EI microorganismo puede sobrevivir
en la sangre almacenada & z,ºC durante 50 días.
Así mismo, se ha documentado la transmisión de
Toxoplasma por traspiante de órganos de un donad0r
seropositiv0 & receptores seronegativos. En recipientes de
trasplante de méduía ósea, Ía toxoplasmosis casi siempre
es el resultado de recrudescencia de una infección latente
más que del trasplante.
La infección en personal de laboratorio por la
inoculación accidental es excepcional. Se mencionan
como posibles la contaminación por la leche (humana 0
animal)yel huevo.
Aunque se ha comunicado el aislamiento del
microorganismo en las secreciones faringeas de pacientes
con infección aguda, no se han informado casos de
transmisión horizontal de la infección.
Varios estudios han analizado los factores de riesgo
para la infección humana con ooquistes, entre los cuáles
se han identiñcado: jugar en cajas de arena y áreas de
recreo con arena en las escuelas, contacto con el suelo y la
jardinería sin guantes, contacto con el agua contaminada,
lavado insuñciente de frutas y verduras (5010 la cocción
[>55ºC], pero no la congelación o desinfección destruyen
los ooqui5tes esporulados, que han contaminado verduras
y otros alimentos).
Se reporta que aproximadamente el 30% de la
población mundial está crónicamente infectada con este
parásito y ¡a seroprevalencia en los gatos domésticos es
de 30-40% y la incidencia global anual de toxoplasmosis
congénita es estimada en 190,100 casos.
Las encuestas seroepídemiológícas con
diversas pruebas como la de Sabin y Feldman, la de
inmun0ñuorescenciaindirectaoIasintradermorreacciones
con toxoplasmina informan de:
1. Variaciones en Ia seropositividad desde menos de 5%
entre esquimales, aborígenes australianos o indios
navajos, hasta más de 90% en mujeres jóvenes de
París. La seroprevalencia de infección por "[ gondií
ha disminuído en los Últimos años en ciertas áreas
de] mundo como por ejemplo Europa y Estados
Unidos pero aún se identiñca elevada prevalencia en
Latinoamérica y en países africanos (área tropical).
2. Incremento de Ia positividad al aumentar la edad
en países tropicales,- el ascenso es muy rápido en
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Toxoplasmosis 751
los primeros 5 0 10 años de vida, para estabilizarse
desde la adoiescencia, en tanto que en otras
regiones el incremento es progresivo a ¡o ¡argo de
toda la vida.
Los animales domésticos muestran grados
diversos de experiencia antige'nica; los gatos a la
cabeza: en México 52% son seropositivos y 7%
eliminan ooquistes, frente a 20% con anticuerpos
y 0.5% eliminadores de ooquistes en Hawai. En
México, los estudios de Roch mostraron que
4% de perros, 10.5% de cerdos y 36.3% de los
conejos tienen anticuerpos. En Estados Unidos de
América, el promedio de varias encuestas mostró
que el perro tiene más porcentaje de prevalencia
de anticuerpos con 37%, seguido de las ovejas
(29%), el cerdo (24%), el gato (19%) y el ganado
vacuno (16%). En México se encontró que el
23.9% de animales silvestres como gatos salvajes,
zarigííellas, mapaches y otros, tienen anticuerpos
contra toxoplasma.
En un estudio realizado en el 2013 en cerdos
domésticos en 2 áreas geográficas de Veracruz
identiñcar0n una elevada seroprevalencia (45.3%)
de infección a T. gondíien comparación con otros
estados como Durango (16.1%) y Oaxaca (17.2%).
Las encuestas de Roch yVarela, en 1967, con 9,000
muestras, la de Resano y colaboradores, en 1976,
con 19,633 muestras —Ia primera con la prueba de!
colorante de Sabin y Feldman y la segunda con
inmunofluorescencia indirecta ([FI)- informan de
seropositividad mayor de 20% desde el primer año
de vida, con elevaciones moderadas que alcanzan
una meseta entre los 15 y 24 años para la muestra
del IMSS obtenida en toda la república (Resano y
cols.) y que continúa elevándose hasta el ñna| de la
vida en la serie de Roch yVarela.
Como parte de la Encuesta Nacional
Seroepidemiológica (1987-1988), Velasco-
Castrejón y colaboradores analizaron la
prevalencia de anticuerpos contra toxoplasma
en casi 30,000 individuos de 1 a 98 años de edad,
de toda la república, empleando la técnica de IFI,
y encontraron que la prevalencia de anticuerpos
fue aumentando gradualmente desde el primer
año de vida hasta llegar a su máximo en el octavo
decenio de vida, un patrón similar al que se
observa en países desarrollados. En esta Última
encuesta la prevalencia nacional de anticuerpos
antitoxoplasma con la técnica de IFI a una dilución
de 1:16 fue de 30.0%, similar a lo encontrado por
Roch y Varela (30.2%) con Sabin y Feldman y
algo mayor que lo informado por Resano (26.2%)
con la técnica de IFI a dilución de 1:8. Cuando se
analizaron los resultados con IFI a di!ucíón de
752 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
1:128, Ia seroprevalencia nacional descendió a 19.5
por ciento (ñgura 66-2).
5. En México, las dos últimas encuestas nacionales
mostraron que la seropositividad más elevada
se encuentra en las zonas costeras del Golfo
de México y del Pacíñco, y la zona de menor
prevalencia Fue la región norte del país.
6. En México Roch encontró 72.2% de positivos entre
124 casos de uveítis anterior y 80.7% entre 1,327
pacientes con coriorretinitis.
7. En un meta»análisis rea¡izado de infección por
toxoplasmosis en población mexicana, se revisaron
41publicaciones de 1952 al 2012que íncluían7o,132
personas, la prevalencia promedio fue del 29.9%.
La prevalencia en pacientes con factores de riesgo
fue la siguiente: mujeres con abortos (36.03%),
inmunocomprometidos (2854%), enfermedad
mental (38.52%),— también describen que hay una
tendencia a disminuir la infección por toxoplasma
en mexicanos dei 0,1% por año sobre un periodo
de 60 años, lo que representa una disminución de
la prevalencia del 5.8%.
PATOGENIA
Una de las características más interesantes de este
protozoario es que a diferencia de otros, como
<10º/o
10'200/o
21730%
(%]—40%
41*50%>
51-60%
Figura 66-2. Seroprevulenciu de anfícuerpos an1i-T. gondíí en México geg_ún_encuesfa_ sefoepídemiológica
nacional realizada en 1987 por la técnica de inmunofluorescenc¡u |nd|recio (: dllu:|ón 'I: 128
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Leishmania, invade prácticamente cuaiquier tipo ceiu|ar,
tanto células fagocíticas como no fagocíticas, con
excepción de eritrocitos. El mecanismo de penetración de
Toxoplasma en las células es objeto de gran controversia.
Actualmente se considera que existen dos mecanismos
de penetración. EI parásito puede ser internalizado
en las células fagocíticas, como los macrófagos, por
el mecanismo conocido de fagocitosis. En las células
no fagocíticas, en cambio, la penetración implica un
proceso de cooperación entre la céluia a ser infectada
y el parásito; es un proceso activo, con gasto de energía
del parasito, rápido (se requieren aproximadamente 15 a
40 segundos para que el parásito invade la célula), en el
cual el primer paso para este proceso es la adherencia del
parásito a la célula que se realiza a través de la interacción
Iigando-receptor, el polo del parásito entra en contacto
con la membrana celular y secreta una o más enzimas
denominadas factores facilitadores de la penetración que
disminuyen la viscosidad de la membrana, facilitando de
esta manera la invasión. Por otro lado, se ha demostrado
que la movilidad del taquizoíto también es un factor
importante en la penetración celular en donde intewienen
en forma importante las proteínas del citoesqueieto como
la tubulina. Una vez dentro de la célula, T. gondii tiene
mecanismos que impiden su destrucción, tales como la
formación de vacuolas parasitóforas e inicia su replicación
por el procesos de endodiogenia. Así como existe un
 Cap. 66
mecanismo de invasión celular, existe otro de salida de la
célula, una vez que se ha llegado a un número crítico de
taquizoítos, lo que da lugar a la destrucción y muerte de la
célula nodriza.
Los quistes ingeridos en ¡a carne de animales
infectados o los ooquistes esporulados de los gatos
resisten la acción del jugo' gástrico e inician el ciclo
asexual por invasión directa de la célula. La producción de
trofozoítos conduce a la invasión de células adyacentes.
La destrucción de la célula atrae fagocitos que participan
en la reacción inñamatoria, y los macrófagos, que pueden v el 65% de las cepas aisladas en pacientes con SIDA,
albergar sin dañar a los toxoplasmas, son ei vehículo para
la diseminación de la infección por vía hematógena.
La respuesta inmunitaria basada en anticuerpos,
linfocitos T (CD4+ y CD8+), céiulas NK, interferón
gamma, TNFa y otras c¡tocinas, en general limita la
destrucción de los tejidos y se ha propuesto como causa
del enquistamiento y la reproducción ¡enta & expensas de
bradizoítos hasta alcanzar un equilibrio con persistencia
permanente de los quistes en todos los tejidos. Los quistes ' inmunocompetentes.
desencadenan escasa o nula respuesta inf1amatoria y el
microorganismo persiste en una forma viable, latente con
potencialidad para la reactivación.
Los linfocitos del timo al parecer son fundamentales
en la inmunidad antitoxoplasma, ajuzgar portreshechos:
la presentación de toxoplasmosis congénita a pesar de la
transferencia pasiva de anticuerpos, el que la infección
durante la gestación sea más grave en el feto ye| que en las
infecciones experimentales en animales, los anticuerpos
retarden el tiempo de la muerte y las células linfoides
protejan de la infección. En la práctica clínica esto se pone
de maniñesto en pacientes con notables alteraciones en
la inmunidad celular, como en el caso de individuos con
síndrome deinmunodeñciencia adquirida(5lDA)zse estima
que aproximadamente 30% de los que tienen pruebas
serológicas positivas para Toxoplasma desarrollarán
toxoplasmosis cerebral. En la forma congénita se postula
que los anticuerpos maternos pueden inducir un estado de
tolerancia que permite la replicación de los toxoplasmas.
En las lesiones oculares se piensa que la
hipersensibilidad pueda ser' un factor patogénico, así
como la lesión directa de la replicación in situ de los
parásitos. En este sentido se sostiene que la barrera para
la transferencia de anticuerpos en ei medio ocular puede
permitir al organismo proliferar y destruir tejidos y al
mismo tiempo desaparecer de tejidos extraneurales.
En la F|gura 66-3 se muestra en forma esquemática la
patogénesis de Ia toxoplasmosis
Con el advenimiento de las técnicas de genética
molecular, se ha encontrado que T. gondíi tiene tres
genotipos, I, II y III, mismos que pueden infectar tanto
al hombre como a otros animales. Estos genotipos se
han encontrado tanto en Europa como en América y no
parecen tener una distribución geográñca especial. En el
humano el genotipo más frecuentemente encontrado es
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Toxoplasmosis 753
el II, sin embargo al genotipo I se le ha asociado con mayor
virulencia y formas más graves de la enfermedad. En el
modelo murino, el 100% de los ratones muere después
de ser inocujados con el genotipo ¡, lo que no sucede con
los genotipos || y III, además el inócuio necesario para
provocar enfermedad es mucho menor con el genotipo
|. Se propone que la mayor virulencia de este genotipo se
debe a una sobre estimulación de la respuesta inmune.
Las cepas tipo II estan más frecuentemente asociadas
Con reactivación de infecciones crónicas y comprenden
en conjunto con la cepa de tipo [ se han asociado a
toxoplasmosis congénita. El tipo II y III hasta la fecha no
se han detectado en pacientes ¡nmunocompetentes con
enfermedad ocular grave. Cepas atípicas y recombinantes
han sido identiñcadas cada vez mas frecuente en animaíes
diferentes a domésticos y humanos, algunas de estas
cepas parecen estar asociadas con enfermedad mas
grave, sugiriendo mayor virulencia, aún en personas
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Frenkel describe tres mecanismos de lesión que originan
cuatro cIases de alteraciones patológicas:
1. Destrucción de células parasitadas por taquizoítos
Ia cua! se acompaña de ñbrosis o gliosis si la
magnitud de Ia lisis celular es muy grande.
2. Necrosis tisular consecutiva a la ruptura de los
quistes; la destrucción de las células vecinas se
considera producto de hipersensibilidad. Casi
siempre los bradizoítos liberados son destruidos
por anticuerpos, complemento y linfocitos, sin
que lleguen & parasitar a otras células. El hallazgo
de quistes satélites (más pequeños) plantea ¡a
posibilidad de diseminación por cercanía
3. Necrosis alrededorde acueducto yventrículos, que
aparece sólo en Ia toxopiasmosis congénita. Los
parásitosprocedentesdelesionesparenquimatosas
infectan al epéndimo con formación de úlceras e
intensa reacción inñamatoria que llega a obstruir
el acueducto de Silvio.
Cuando las lesiones celulares o parenquimatosas ocurren
en la cercanía de Un vaso pequeño (arteriolas, vénulas o
capilares), se pueden encontrar parásitos en la íntima
de esos vasos y posteriormente ocurre un infarto y
trombosis que producen necrosis. En el feto, la necrosis
parenquimatosa de corteza cerebral, ganglios basales y
zonas periventriculares, progresa hasta formar quistes
que se calciñcan en la periferia.
EnÍospacientesconSIDAytoxoplasmosiscerebral,Ias
lesiones histopatológicas presentan una gran variabilidad
en la magnitud de la respuesta inñamatoria. Cuando la
toxoplasmosis cerebral es la primera manifestación del
SIDA, existe un intenso ¡nñltrado de_linfocitos y células
754 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

20740
dHíos
Ciclo asexuol** chlo sexual” Inoculoción
[esquizoIgonios] gomeiogonio accidental
en el laboratorio

Eliminación fecal
Gatos y otIros felinos* (]2 semanas]

Ooquis?es H Comominooión

|
Reservorío Telúrico
[esporpgonio: 1—2
dwos]***

Con?ominoción,
Comivorismo moscas,
[quis1es] Con?ominoción —-) HOMBRE
cucarachas,
come casi crudo,
quistes…
=u
MAMÍFEROS
(carnívoros y
Coniboiismo herbuvoros)
AVES Y REPTILES
[clima có1ido) H Ciclo asexual P10cenio

T_. FETO*…
_oquizoítos
_drogosensibles)

RECIEN NAC1DO
FORMAS CRÓNICAS Endºd'ººen'º INDEMNE
Y ASINTOMATICAS
ABORTO
Pseudoquisfe (grupos]
MORTINATO
TOXOPLASMOSIS
INMUNOSUPRESIÓN FASE AGUDA Rup1uro CONGENITA
- Coriorretinitís
* Espleno»
hepafomegolio
* Convulsiones
- Colcificociones
in1rocroneqles
I Anficuerpos, - Hidrocefolio,
QU¡5T95 _fodizoffos in1erferón microcefolio
[cerebgo visceros ( _rogorresisTentes hipersensíbihdod,
músºu ºs) focfores no
inmunológicos.
LESIONES
* Cítólisis
REACCIÓN : [>1ergágssls hsulor
DISEMINACWÓN, _
ENCEFALITWS % RUDÍU'º INFLAMATORIA ? Trombosis,
_ _ - Obsfrucc¡on del
acueducto de
* Ocelote goio montés, lince, joguorundí. Silvio
** Yeyuno, íleon y coíon.
*** A 25%: humedad y oxígeno.
MM 20— 60 mes del embarazo,

Figura 66-3. Patogenia de Ia foxop|asmosis.

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 Cap. 66 Toxoplasmosis
plasmáticasen más de la mitad de los casos, y se acompaña
de pro!iferación capilar y Fibrosis. Sin embargo cuando la
toxoplasmosis cerebral ocurre en etapas avanzadas del
SIDA, sólo en el1o% de los casos se presenta inñamación
intensa, no hay ñbrosis y cuando existe inñltrado celular,
predominan los neutróñlos.
Las lesiones primarias de los ojos que se encuentran
en retina y coroides son de naturaleza inñamatoria y
destruyen la estructura de ¡os tejidos, incluido el epitelio
pigmentario. La resolución del proceso deja una zona
pálida con pigmentación variable en los bordes.
Las lesiones en los músculos pueden ser focales o
diseminadas y se caracterizan por miositis y necrosis; en
el hígado hay colestasis, en los pulmones puede haber
bronconeumonía y en los riñones se encuentran quistes y
nefrosis. Puede haber miocarditis y pancreatitis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El espectro clínico de la toxoplasmosis varía desde Ias
formas asintomáticas hasta los cuadros diseminados
pasando por las localizaciones aparentemente
monoviscerales; infecciones durante el embarazo pueden
causar infecciones congénitas neurológicas graves; en
el paciente inmunocomprometido la reactivación de
focos neurológicos latentes pueden causar encefalitis
y las personas inmunocompetentes son típicamente
asintomáticas y mantienen la infección de por vida,
sin embargo, estudios recientes sugieren que estas
infecciones asintomáticas pueden tener efectos en
conducta y en otros procesos psicológicos.
Elenquistamientoyla premunición condicionanelque
haya recrudescencias (: cursos crónicos, y la localización
de los pseudoquistesy quistes en tejidos sin posibilidad de
regeneración, como el sistema nervioso, y su extensión a la
retina o los músculos, dan como resultado manifestaciones
clínicas más evidentes que en otros órganos con más
reserva funcional y capacidad de adaptación, como son
hígado, pulmones, riñones () ganglios.
Toxoplasmosis es rara en los niños infectados con VIH
a diferencia de los adultos.
El cuadro clínico de Ia toxoplasmosis es variable y
depende de si ésta es adquirida o congénita.
En las formas adquiridas, los cuadros sintomáticos
adoptan las siguientes variantes: (1) toxoplasmosis
ganglionar, (2) toxoplasmosis ocular, (3) toxoplasmosis
generalizadaconosininmunosupresióny4)toxoplasmosis
cerebralen pacientesconSIDAy0trasimnunodeñciencias.
Toxoplasmosis ganglionur
Esta es la forma clínica más frecuente de Ia toxoplasmosis
adquirida. Se manifiesta por adenopatía casi siempre de
múltiples localizaciones y si bien las áreas afectadas son las
superñciaíes(cervical, suboccipital, supraclavicular,axilaro
inguinal), no es rara la afección de ganglios mediastínicos,
retroperitoneales o mesentéricos. Se acompaña de
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755
malestar general y la ñebre elevada es poco frecuente. En
ocasiones hay cefalea, dolor de garganta y mialgias que
unidos a una moderada hepatosplenomegalia, sugieren
un cuadro de mononucleosis infecciosa. El curso clínico
casi siempre es benigno, autolimitado y no requiere
tratamiento específico.
Toxoplasmosis ocular (TO)
Esta tiene dos variantes: (a coriorretinitis y la uveíti5.
Las lesiones de coriorretinitis pueden ser adquiridas
en forma congénita o postnatal; en ambas situaciones las
lesiones pueden ocurrir durante el estadio agudo o latente
(crónico) de la infección.
La manifestación típica de infección por T. gondiíes Ia
cori0rretinitis necrosante, las lesiones primarias pueden
variar dependiendo del tamaño de la lesión, la respuesta
tisular ínñamatoria y la vasculitis en retina, lo anterior es
secundario a la virulencia del parásito, modo de infección
y la respuesta inmune del hospedero.
En el paciente inmunocompetente las lesiones
comunmente “sanan” en 2 a 4 meses quedando una
cicatriz hiperpigmentada como resultado de una ruptura
del epitelio pigmentado retineal.
Es difícil diferenciar en pacientes con coriorretitinis
recurrente si la infección original es congénita o adquirida;
los pacientes con infección adquirida en Útero, que
presentan coriorretinitis como secuela tardía, tiende a
ser una enfermedad mas grave y mas frecuente en la 2da
y 33 década de la Vida. La recurrencia generalmente es
bilateral con cicatrices retineanas antiguas y afectación de
Ia mácula; en pacientes con infección aguda ocurre entre
la 45 y 6a década de la vida, generaimente unilatera), no
afecta mácula y sin cicatrices antiguas.
La infección por T. gondií adquirida en adultos sanos,
es generalmente subclínica y puede presentarse con
la pérdida completa o parcial de la visión o glaucoma.
Coriorretínitis aguda puede producir síntomas de visión
borrosa, escotoma, dolor, fotofobia y epifora; la pérdida
de visión central ocurre cuando la mácula está implicada;
cuando se resuelve la inflamación la visión mejora,
generalmente sin recuperación total de la agudeza visual.
Las características típicas de coriorretinitís por
toxoplasma son lesiones focales blancas con una intensa
reacción inñamatoria en e! vítreo.
La tasa de recurrencia de TC) en Europa es de hasta
80% en pacientes que se siguieron por más de 5 años; en un
estudio holandés más del 70% de pacientes con TO en su
primera visita clínica se presentaban con una combinación
de lesión activa aguda y una cicatriz en retina curada, esto
indicaría que la retinitis previa (periférica) frecuentemente
se presenta sin notarse y el impacto funciona! de Ia TO
depende principalmente de la localización de Ia retinitis
activa, si está localizada centralmente puede causar
ceguera, mientras que la periférica puede no causar
síntomas.
756 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
En la toxoplasmosis congénita la afectación ocular
generalmente tiene un retraso en Ia aparación clínica.
La TO es más grave en el paciente con
inmunocompromíso; presentan retinitis multifocal,
lesiones bilaterales activas y áreas extensas de necrosis de
retina…
Toxoplasmosis generalizada
Es una variante de la forma ganglionar a la que se
agregan manifestaciones viscerales en hígado, miocardio,
pulmones y músculos estriados, amén de una erupción
generalizada maculopapularde color rojizo, no pruriginosa
que respeta las palmas de las manos y las plantas de los
pies,- a diferencia de la forma ganglionar, Ia ñebre es muy
evidente.
La viruíencia de la cepa y la magnitud del inóculo
determinarán la gravedad de las manifestaciones
viscerales, por ejemplo: hepatitis, miocarditis, miositís,
bronconeumonía o microabscesos pulmonares como en
casos de inoculaciones accidentales en el laboratorio. La
localización encefalítica en elpacienteinmunocompetente
es muy rara, pero posible.
Toxoplasmosis cerebral en pacientes con
SIDA
En los pacientes con S!DA o con otras inmunodeñciencias
por enfermedad energizante (Hodgkin) o ¡nmunoglobulinas o receptores de Fc pueden representar
inmunodepresoras (linfomas, leucemias, neoplasias
diversas) o por tratamiento inmunodepresor, que
afecta principalmente la inmunidad celular , v. gr.:
corticosteroides, ciclofosfamida, radiaciones ionizantes
o agentes alquilante5 (mostazas), es frecuente que la
manifestación fundamental de la toxoplasmosis sea una
encefalitis, con lesiones que pueden ser únicas o múítiples,
lo que da |Ugara una amplia variedad de signosy síntomas
,los cuales van a depender de la localización, el número y
el tamaño de dichas lesiones.
La incidencia de encefalitis por toxoplasma (TE)
en pacientes con SIDA correlaciona directamente con
la prevalencia de anticuerpos contra T. gandii entre ¡a
población infectada con VIH, grado de inmunosupresión
(cuenta total de CD4+), respuesta inmune a
antirretrovirales, y el uso de proñlaxis efectiva contra
toxoplasma; generalmente ocurre por reactivación
de infección crónica (latente). Se estima que 20 a 47%
de personas con SIDA sin proñlaxis o tratamiento
antirretroviral desarrollarán encefalitis por toxoplasma.
Las alteraciones neurológicas más frecuentes
son: déficit motor, crisis convuísivas de inicio tardío,
alteraciones en la sensibilidad, alteraciones del estado
de conciencia (confusión, letargo, desorientación o
estado de coma) y síndromes psiquiátricos. Pueden
haber manifestaciones de localización: paresias o
parálisis, crisis parciales, afasia y signos de hipertensión
intracraneana (vómito, cefalea) y alteraciones en
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los reflejos osteotendinosos. Cuando ¡as lesiones se
encuentran en tallo cerebral () cerebelo, hay afectación
de los pares craneales, especialmente los óculomotores,
dismetría, ataxía y vértigo. En raras ocasiones la
encefalitis por toxoplasma puede tener una evolución
rápidamente fatal, lo que hace difícil establecer el
diagnóstico. Puede haber afectación de la médula
espinal.
Es frecuente que acompañen a Ia encefalitis lesiones
necrosantes en miocardio y pulmones,- en menor
proporción resultan afectados el hígado, los riñones y los
músculos esqueléticos.
Dado el estado de inmunodeñcíencia existente, es
común que se agreguen infecciones por microorganismos
oportunistas que complican las manifestaciones clínicas y
retardan el diagnóstico.
Toxoplasmosis congénita
La infección primaria por toxoplasma adquirida durante
el embarazo es asintomática en la mayoría de los casos.
La príncipe! preocupación es la transmisión al feto lo cuál
no correlaciona si la infección en ¡a madre fue sintomátpca
o asintomática durante el embarazo. Publicaciones
recientes indican que el balance entre la virulencia del
parásitoy Ia respuestaTh1 del hospedero son importantes
asi comoTLRs, citoquinas, quimioquinas o sus receptores,
genes del hospedero relevantes para entender la
transmisión vertical y patogénesis de toxoplasmosis
congénita.
La infección intrauterina, más frecuente a medida
que progresa el embarazo y menos grave en las etapas
ñnales de la gestación, descrita inicialmente como una
tríada de coriorretinitis, hidrocefalia y calciñcaciones
intracraneales, se ha extendido considerablemente para
englobar un gran número de manifestaciones clínicas
adicionales y sobre todo, gran variedad en ¡a forma y
tiempo de aparición.
Remington y Desmonts agrupan las variantes en
cuatro formas; a saber: (1) “formas subdínicas”, (2) formas
clínicas desde el nacimiento, (3) formas de aparición en Ios
primeros meses de la vida extrauterina, y (4) cuadros de
aparición tardía (“secuelas”).
Es probab¡e que dos terceras partes de los casos
infectados in utero sean formas subclínicas que no
produzcan ninguna anormalidad en la exploración física
(incluido el examen del fondo de ojo); sin embargo, la
mitad de los pacientes nacen prematuros; en el líquido
cefalorraquídeo hay pleocitosis con aumento de proteínas
y en el examen practicado a los dos años de edad hay
retardo mental.
Las formas sintomáticas desde el nacimiento
y primeros meses corresponden a infecciones más
graves y se agrupan en cuadros neurológicos y formas
generalizadas en proporción de 7 a 3.
 Cap. 66 Toxoplasmosis
El cuadro neurológico se caracteriza porcoriorretinitis,
convulsiones, calciñcaciones intracraneanas, hidrocefalia
o microcefalia (o ambas), cataratas y glaucoma Son poco
frecuentes la Fiebre, la linfadenopatía, la hepatomegalia,
el exantema, la neumonitis y la diarrea.
En los cuadros generalizados, las manifestaciones más
frecuentes son: esplenomegalia, ictericia, hepatomegalia,
linfadenopatía, coriorretinitis, neumonitis y exantema.
Son poco frecuentes las convulsiones y las calciñcaciones
intracraneanas; no hay hidrocefalia, microcefalia,
cataratas ni glaucoma.
En el estudio prospectivo por cinco años de los casos
sintomáticos se encuentra Una mortalidad de 12% y 85% de
los pacientes que sufrieron algún grado de retardo mental.
Lotardíoen la aparición de lossíntomasysignos essólo
aparente, ya sea por una expioración insuñciente o por la
imposibilidad de reconocer la anormalidad al nacimiento,
v.gr.: sordera, retraso mental, Ias calciñcaciones que
se vuelven más ostensibles en el curso de los primeros
meses o la uveítis anterior que requiere del desarrollo de
hipersensibilidad.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico deñnitivo consiste en ¡a demostración
de toxoplasma en biopsias cerebrales, de médula
ósea y placenta o f1uidos corporales como el líquido
cefalorraquídeo, ventricular, humor acuoso, esputo ()
sangre. , Útil. La prueba clásica es la desarrollada por Sabin y
El diagnóstico clínico nunca es patognomónico dadas
las característicastanvariadasdeIasexpresionesclínicasy
la elevada proporción de infecciones asintomáticas.
En los cuadros ganglionares, dadas las
manifestaciones clínicas y la presencia de linfocitos
atípicos, la diferenciación debe hacerse con la
mononucleosis infecciosa. En las adenopatías de causa
desconocida en la edad adulta, 15% resultan con origen
toxoplasmósico.
En las formas diseminadas con encefalitis de los
pacientes inmunocomprometidos, el diagnóstico
descansa en el aislamiento del parásito, aunque las nuevas
¡técnicas de biología molecular como la PCR (reacción en
cadena de la polimerasa de ADN) están dando resultados
alentadores al identiñcar material genético del parásito en
LCR y en sangre.
En casos especiales se recurre a la biopsia cerebral.
También son Útiles los estudios de imagen como la
tomografía computarizada de cráneo o la resonancia
magnética nuclear, que van a permitir observar Una o más
lesiones cerebrales, además de su tamaño y localización.
La toxoplasmosis congénita cursa en 80% de los
casos con coriorretinitis y la existencia de la “tríada
característica” no ocurre en más de 30% de los pacientes;
con excepción del estudio serológico, el examen del
líquido cefalorraquídeo es el examen sistemático en el que
con más frecuencia se encuentran alteraciones.
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757
El aislamiento del parásito de sangre o líquidos
corporales establece que la infección es aguda. El
aislamiento en placenta es altamente sugestivo de
afectación del feto, aislamiento en tejido fetal es
diagnóstico de infección congénita.
También se puede establecer ei diagnóstico de
infección aguda con demostración de taquizoítos en
secciones de tejido o frotis de líquidos corporaíes, es diñcil
realizar el diagnóstico histológico, sin embargo, múltiples
quistes cerca de una lesión inflamatoria necrótica
probablemente establezcan el mismo.
El PCR se ha Utilizado para la detección de ADN de T.
gondíien líquidos corporales y tejidos, para el diagnóstico
detoxoplasmosiscongénita,ocular,cerebralydiseminada,
pero no se reportan ensayos de PCR estandarizados por
lo que la sensibilidad variará dependiendo del laboratorio
que lo realice.
Para situar la importancia de Ia toxoplasmosis en las
alteraciones del volumen craneal, en niños menores de 2
años, 6% de las hidrocefalias y 1.7% de las microcefalias
son de origen toxoplasmósico. Las estimaciones de ¡a
contribución de Ia toxoplasmosis al retardo mental son
muy variables según los países,— Biagi, en México, calculaba
que por ¡o menos 2,000 casos de retardo menta! por año se
deben a Ia toxoplasmosis.
La serología constituye el método diagnóstico de
laboratorio más usado y que proporciona más información
Feldman en 1948 (prueba del colorante); básicamente es
una prueba de neutralización en la cual el organismo (se
requiere de trofozoítos vivos para la prueba) sufre lisis en
presencia de anticuerpos especíñcos y complemento. La
complicación tecnológica por ejemplo, preservación de la
cepa en ratones y la manipulación de toxoplasmas vivos,
ha hecho que se busquen alternativas como la prueba de
ñjación del complemento, las de inmunofluorescencia, !a
de hemaglutinación y ¡a de ELISA.
La prueba de Sabin y Feldman es el procedimiento de
referencia por su sensibilidad y especiñcidad; comienza a
ser positiva una semana después de iniciada la infección;
tarda dos meses para alcanzar los niveles máximos que
permanecen estacionarios por dos años y que luego
declinan a títulos bajos. Se consideran positivos títulos
de 1:128 o mayores. Los títulos no se correlacionan con la
gravedad de la enfermedad.
Debido a las diñcultades metodoiógicas y los riesgos
de la prueba de Sabin y Feldman, la determinación
de anticuerpos de tipo [96 por la metodoiogía de
¡nmunofluorescencia indirecta (IFI) constituye uno de
los procedimientos más utilizado en la actualidad. La IFI
puede utilizarse también para determinar anticuerpos
de tipo IgM especíñco antitoxoplasma¡ este anticuerpo
aparece pronto en la primera semana de la infección,
aumenta rápidamente a títulos iguales o mayores de 1:80
y luego desciende hasta desaparecer en pocas semanas.
758 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Por lo tanto, es Útil para el diagnóstico de infección aguda.
Como no atraviesa la piacenta, se ha demostrado su
utilidad en el diagnóstico de toxoplasmosis congénita, con
las limitaciones que se verán más adelante.
El método de ñjación del complemento detecta
anticuerpos que aparecen en etapa más tardía que los
detectados por los métodos de Sabin y Feldman e IFI.
Puede ser de Utilidad en algunos casos, cuando el paciente
es visto después de varias semanas de evolución. La
prueba de aglutinación es utilizada ampliamente en
Europa; emplea a trofozoítos de Toxoplasma muertos
por formalina o partículas de látex que llevan adheridos
antígenos de Toxoplasma; sirve para detectar IgG; se
encuentra disponible en el comercio y se considera Útil
e importante en el escrutinio de [a infección en mujeres
embarazadas.
En los últimos años se han desarrolladovarios métodos
con éxitos variables, como la prueba de hemaglutinación
indirecta y el ensaye inmunoenzimático (ELISA) para
detectar IgG, IgM e IgA. Los que se mencionan como
más prometedores son la prueba de ELISA de doble
emparedado, para la medición de IgM e |gA específicas y
que se ha observado que es más sensible y especíñco que
la ELISA tradicional y la IFI para detectar este anticuerpo,—
otros métodos son el ensayo inmunoabsorbente para la
detección de IgM (variante de la prueba de aglutinación) y
la inmunoelectrotransferencia (IET) oWestern-blot. Si se
emplean antígenos especíñcos de fase aguda del parásito
para efectuar ELISA e IET, la sensibilidad y la especiñcidad
aumentan considerablemente.
La IgM es indicativa de infección aguda pero se ha
reportado que puede persistir hasta un año después de la
infección.
La prueba de avidez IgG fue desarrollada para
discriminar entre infección adquirida pasada y reciente.
Para conñrmar se requieren pruebas especiales como la
prueba del colorante que mide anticuerpos IgG, prueba
de aglutinación o combinación de las pruebas antes
mencionadas.
E! diagnóstico de infección crónica se realiza
frecuentemente con detección serológica de anticuerpos
contra antígenos especíñcos del parásito.
La ¡ntradermorreacción con toxoplasmina mide
inmunidad celular y se considera positiva cuando hay 5
mm de induración 48 a 72 horas después de la aplicación
de 0.1 ml en la cara anterior del antebrazo. La reacción
muestra una correlación muy satisfactoria con la prueba
de colorante y tiene menos de 1% de resultados falsos
positivos.
En toxoplasmosis ocular el diagnóstico se efectúa
con un exámen de fondo de ojo, detección de títulos de
anticuerpos contra T, gondiiaumentados en !íquido ocular
o ampliñcación de ADN de T. gandii para conñrmar.
Los linfocitos de neonatos con toxoplasmosis
congénita son estimulados por lisados del parásito, con
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mayor intensidad que los linfocitos de recién nacidos no
parasitados y la prueba puede ayudar a un diagnóstico
más temprano.
El aislamiento de sangre es frecuente en las formas
congénitas, Desmonts y Convreur informan de 71%
de parasitemia en los cuadros generalizados, 17% de
aislamientos en las formas neurológicasy 51% de positivos
en las formas “asintomáticas”; sin embargo, este tipo de
cultivos no son accesibles en la práctica clínica y en su
lugar se han desarrollado otros métodos para detectar
antígenos de Toxoplasma en líquidos corporales, como
ELISA, aunque su sensibilidad aún es baja. La técnica de
reacción en cadena de la polimerasa de ADN (PCR por sus
siglas en inglés) permite detectar pequeños fragmentos
de material genético del parásito y su apiicación en el
diagnóstico detoxoplasmosis activa resulta atractiva. Esta
prueba ha resultado Útilen eldiagnóstico detoxoplasmosis
intrauterina y en pacientes con inmunocompromisa
En México, el Instituto Nacional de Referencia
Epidemiológica realiza las siguientes pruebas para el
diagnóstico de toxoplasmosis: busqueda de anticuerpos
tipo [96 o IgM en suero ó líquido cefalorraquídeo mediante
las técnicas de: a) Inmunoñuorescencia indirecta (IFI), b)
Inmunoensayo enzimático.
Infección congénita
Dado que la 196 se transñere pasivamente de la madre al
producto, la demostración de IgG antitoxoplasma en el
recién nacido puede ref]ejar simplemente la experiencia
inmunitaria de la madre, lo que diñculta el diagnóstico.
Puesto que la vida media de este anticuerpo es de
aproximadamente 21 días, los títu!os de anticuerpos
disminuyen en forma progresiva, pero pueden persistir
varios meses (incluso hasta los 12 meses), lo cual depende
de los niveles originales. Por lo general en un niño con
infección congénita puede demostrarse la síntesis de su
propia igG antitoxoplasma entre los 3 y 6 a 9 meses de
edad dependiendo de que haya recibido o no tratamiento.
Sin embargo, la IgM no atraviesa la placenta (excepto en
caso de soluciones de continuidad de ésta), por lo que su
demostración en el recién nacido implica su síntesis propia.
De ahi que el diagnóstico de infección congénita pueda
hacerse con base en: demostración en el suero del niño, de
títulos crecientes o persistentes de [96 o demostración de
IgM antitoxoplasma, o ambas cosas a la vez; sin embargo,
la IgM se demuestra inicialmente sólo en 15% a 25% de los
niños con infección congénita y puede haber resultados
falsos positivos (por ejemplo, por presencia de factor
reumatoideo). Mediante ELISA de doble emparedado
puede incrementarse la detección de IgM hasta 75% de los
casos. Cuando se detecta lgM antitoxoplasma, la prueba
conñrmatoria es la inmunoelectrotransferencia (Western
Blot) con antígenos especíñcos.
Los niños con alteraciones neurológicas, anticuerpos
IgM e IgA contra Toxoplasma y PRC en líquido
 Cap. 66 Toxoplasmosis
cefalorraquídeo para detectar ADN de Toxoplasma son
consideradas pruebas de elevada sensibilidad.
Los estudios de imagen también son Útiles; ¡05
más empleados son el ultrasonido transfontanelar para
la detección de hidrocefalia, además la tomografía
computarizada de cráneo nos permite detectar lesiones
hipodensas que refuerzan con el medio de contraste y la
presencia de calciñcaciones. Actualmente la RX simple de
cráneo es de poca utilidad.
Infección aguda durante el embarazo y
diagnóstico prenuiul de ioxoplasmosís
congénita
Rutinariamente no se realizan en forma universal pruebas
prenatales de toxoplasmosis con excepción de algunos
países con elevada prevalencia como por ejemplo Francia.
Este diagnóstico es de extraordinaria importancia, en
vista de que esdecisivodiferenciarsiIainfección seadquirió
antes de la gestación o durante la misma, ya que en el
primer caso se considera que no hay riesgo alguno para
el producto Durante el embarazo se plantean situaciones
diversas que pueden interpretarse correctamente con
objeto de guiar la conducta terapéutica y evaluar el
riesgo para el producto. Si existen anticuerpos antes del
embarazo y no se modiñcan durante la gestación, no hay
riesgo para el feto; si hay elevación signiñcativa (por lo
menos dos títulos en el lapso de tres a cuatro semanas),
se encuentran adenopatías en sitios compatibles y hay
IgM, se establece el diagnóstico de infección activa con
peligro para el producto. La ausencia de anticuerpos antes
del embarazo y la aparición de pruebas positivas durante
el mismo indican infección activa y un riesgo de 40% de
infección en el feto.
Por otra parte, el hecho de que la infección se
haya adquirido durante el primer 0 segundo trimestre
del embarazo no necesariamente es indicación para
interrumpir la gestación, ya que con esta conducta se
considera que nueve fetos normales serían abonados por
cada feto infectado. De ahí que cuando se identiñca una
embarazada con infección primaria por Toxoplasma, se
preconiza realizar esfuerzos para el diagnóstico prenatal
de toxoplasmosis congénita. En este sentido, Desmonts y
colaboradores y recientemente otros investigadores, han
demostrado que es posible efectuarel diagnóstico prenatal
de toxoplasmosis en el feto empleando inoculación de
sangre de cordón y líquido amniótico en ratón (para el
aislamiento del microorganismo), determinación de IgM
antitoxoplasma y ultrasonografía fetal (para detectar
agrandamiento ventricular) entre las 20 y 24 semanas de
gestación. Con estos tres métodos en conjunto, lograron
efectuar el diagnóstico prenatal de toxoplasmosis
congénita en 93%deloscasos,sibien enformaindividual,la
inoculación de sangre fetal o de líquido amniótico en ratón
resultó ser la más sensible. Dado el riesgo que conlleva ei
obtener sangre fetal del cordón, se preñere la inoculación
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759
de líquido amniótico, Algunos autores recomiendan el
aborto terapéutico cuando se demuestra hidrocefalia por
medio de ultrasonografía, lo que indica lesiones graves a
nivel cerebral, o cuando la infección conñrmada en el feto
se adquirió en una etapa muy temprana del embarazo.
Sin embargo, este enfoque en el diagnóstico prenatal sólo
puede realizarse en pacientes seleccionados de referencia,
ya que la infraestructura que se requiere para ei diagnóstico
prenatal de toxoplasmosis sólo se tiene en países como
Francia, que cuenta con un programa nacional para el
control de Ia toxoplasmosis congénita.
Como se comentó antes, la detección de material
genético de Toxoplasma en líquido amniótico por medio
de PCR es el método más sensible para el diagnóstico
prenatal de toxoplasmosis congénita con 98% de
sensibilidad y 100% de especiñcidad.
El análisis de alfa feto proteínas 0 céluias hepáticas
embrionarias, es un biomarcador para predecir el
desarrollo de defectos congénitos; niveles maternos de
alfa feto proteínas podrían ser de utilidad en la predicción
de muerte intrauterina y toxoplasmosis.
La biopsia de ganglios con infarto permite conñrmar
ei diagnóstico hasta en 90% de los casos con base en el
cuadro de hiperplasia linfoide con histiocitos epitelioides
en áreas corticales y paracorticales y distensión sinusal
con monocit05. El estudio de la placenta y su inoculación
al ratón previa digestión con tripsina, puede conñrmar el
diagnóstico hasta en la mitad de los casos.
En la biometría hemática hay eosinoñlia importante
(hasta de 30%) en la quinta parte de los casos; en la cuenta
de Ieuc0citos se puede observar leucocitosis o leucopenia.
Diagnóstico serológico de eniidades
clímcas específucas
Infección aguda en el paciente inmunocompetente
La demostración de ser0conversión de negativo a positivo,
un incremento al cuádruple en el título de anticuerpos
IgG en sueros tornados a un inten/alo de tres semanas
(y procesados simultáneamente) 0 la demostración
de títulos signiñcativos de lgM especíñcas, corroboran
el diagnóstico de infección aguda (ñgura 66-4). En el
momento del diagnóstico, es común que los títulos de
IgG por IFI sean superiores a 1:1,000. Un títu!o de IgM
negativo no descarta el diagnóstico de infección aguda.
Una prueba de Sabin y Feldman, IFI o ELISA (para IgG),
respectivamente negativa, excluye con alto grado de
seguridad el diagnóstico.
Infección aguda en el paciente inmunocomprometido
El diagnóstico se complica en estos pacientes, ya que con
frecuencia presentan una respuesta inmunitaria humorai
deñciente. Son ejemp|o típico los pacientes con SIDA
y toxoplasmosis cerebral, quienes en la mayoría de los
casos no presentan la respuesta típica de anticuerpos
 760 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez

IgM alcanza |G meseta e 2—3 meses € n

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Figura 66-4. Respuesta de anficuerpos a infección por toxoplasmosis en suíeios inmunocompefenfes.

Gangneuxa FR, Dordé ML Epidemiology ofund Diagnos'ric SirufegiesforToxoplasmosis. Clinical Microbiology
Reviews, 2012; 25: 264.

a la infección aguda o la reactivación. En este tipo de
pacientes, para conñrmar el diagnóstico suele requerirse
la demostración del microorganismo en tejidos o f1uídos
corporaies. EI demostrar la producción intratecal de
anticuerpos específ|cos ¿ través de su determinación
en el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser Útil para el
diagnóstico de afección encefálica. Algunos métodos que
ofrecen buenas perspectivas son: la determinación de
anticuerpos porinmunoelectrotransferencia y la detección
de antígenos o material genético en suero y otros ñuidos
corporales mediante ensayo inmunoenzimático y porPCR.
población general. Se ha sugerido en esta situación o en
los casos dudosos la medición de anticuerpos en humor
acuoso, utilizando la siguiente fórmula:
Título de anticuerpos en humor acuoso X
concentración de globulina en humor acuoso
Título de anticuerpos en suero X
concentración de globulina en humor acuoso
Si C >8, apoya el diagnóstico de toxoplasmosis ocular
activa. Esta misma fórmula puede utilizarse en el caso del
LCR.

Toxoplasmosis ocular TRATAMIENTO

Puesto que la toxoplasmosis ocular casi siempre es
manifestación tardía de una infección congénita, los
pacientes con coriorretinitis activa presentan títulos bajos
de IgG y en general la IgM es negativa. Se considera,
sin embargo, que si la medición de IgM especíñca es
negativa utilizando suero no diluido, el diagnóstico es
poco probable. Si la lesión de la retina es característica
y el estudio serológico es positivo, se considera que el
diagnóstico de toxoplasmosis ocular puede establecerse
con bastante conñanza; sin embargo, si la lesión es
atípica, aun cuando el estudio serológico sea positivo,
el diagnóstico de coriorretinitis por Toxoplasma es sólo
presuntivo, dada ¡a alta prevalencia de anticuerpos en la
El tratamiento ofrece las mejores posibilidades durante
la fase proliferativa rápida del parásito, pero lo más que
puede esperarse en las lesiones del encéfalo y del ojo
es la contención del proceso patológico. Debe tomarse
en cuenta que los pacientes inmunocompetentes que
adquieren toxoplasmosis en etapa postnatal no requieren
tratamiento especíñco, a menos que haya afectación
visceral clínicamente importante, síntomas muy graves
o persistentes o que hayan adquirido la infección por
transfusión de sangre o por inoculación accidental en el
laboratorio.
Los tratamientos actuales actúan primariamente
contralaforma detaquizoítosyno erradicanlos bradizoítos.

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 Cap. 66
Las dosis para pacientes con inmunocompromiso son
mayores que para los pacientes inmunocompetentes.
El tratamiento más ef1caz combina antagonistas
del metabolismo del ácido fólico: Ia pirimetamina (un
antimetabolito de las pirimidínas) y una sulfonamida
(sulfadíazina).
Las guías para el tratamiento primario/agudo de
encefalitis en pacientes con SIDA son las siguientes:
La pirimetamina se administra por vía oral a la dosis
de carga de 200 mg luego 50 mg (< 60 kg) a 75 mg (> 60 kg)
cada 24 horas diario En niños pirimetamina: 2 mglkg/d por
2 días luego 1 mg/kg/día.
La sulfadiazina o trisulfapirimidina muestran sinergia
con la pírimetamina (ocho veces la simple edición), por lo
que una de estas sulfas debe darse en combinación con la
pirímetamina. La sulfadiazina se administra 1,000 mg (<
60 kg) a 1,500 mg (> 60 kg) vía oral cada 6 horas. En niños:
75-1oo mglkg/día divididos cada 12 hrs., máximo 4 9 al día.
Durante el tratamiento es importante asegurar una buena
ures¡s del paciente para prevenir la cristaluria.
Elefectoantifólico dela pirimetaminayla sulfadiazina
produce una depresión reversible, dependiente de la
dosis, en la médula ósea (trombocitopenia, leucopenia y
anemia), amén de cefalea, intolerancia gastrointestinal y
mal sabor de boca. La administración diaria de 10 a 20 mg
VO, IV o IM cada 24 horas (hasta 50 mg por día) de ácido
folínico(salcálcica)yenniños:5-2o mg3vecesala semana
(usar dosis más alta si hay supresión de médula ósea),
disminuye la toxicidad sin inhibir el efecto terapéutico,
como ocurre con el ácido fólico. Desafortunadamente,
hasta el 40% de los pacientes presentan eventos adversos
porunaomásdeestasdrogas requiriendodescontinuación
del tratamiento. Durante la administración de la
combinación pirimetamina/sulfadiazina debe vigilarse
dos veces por semana la cuenta de células sanguíneas,
incluidas plaquetas Se recomienda que la combinación
pirimetamina-sulfa se administre durante dos a cuatro
semanas (algunos autores recomiendan 4 a 6 semanas
ó 2 semanas después de resolverse los síntomas) en
pacientes inmunocompetentes y de cuatro a seis
semanas después de la resolución de los síntomas en
pacientes inmunocomprometídos (por lo general seis
meses o más). En estos últimos, debido al alto riesgo de
recaída, especialmente si se trata de pacientes con SIDA,
se recomienda además tratamiento de mantenimiento,
con la combinación pirimetamina/sulfadiazina o encefalitis aguda y se recomienda en pacientes con
pirimetamina/sulfadoxina, los cuales deberán continuarse
hasta que la cuenta de CD4 sea mayor a 200 cel/UI por
al menos 6 meses en respuesta al TARAA (prevención
secundaria).
Otras sulfas, como el sulfatiazol, sulfametoxina
y el sulñsoxazol, son claramente inferiores y no se
recomiendannisolasniencombinación paraeltratamiento
de Ia toxoplasmosis. Así mismo, la clindamicina y la
espiramicina son menos activas que la combinación
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Toxoplasmosis 761
pirimetamina/sulfadiazina; sin embargo, pueden utilizarse
en situaciones especiales.
Después del tratamiento primario se recomienda
disminuir la dosis de las drogas utilizadas para tratamiento
de mantenimiento, pirimetamina 25 mg/día con
sulfadiazina 500 mg 4 veces al día han sido asociados
con la mas baja tasa de recaída al comparar con otros
esquemas y dosis.
Alternativas de tratamiento son: pirimetamina,
clindamicina y ácido folínico son comparables en eñcacia
a pirimetamina—suIfadiazina, pero tambien presentan
toxicidad con ésta combinación; otra alternativa de
tratamiento es TMP/SMX (10 mg/kg/día de TMP dividido
en 2 dosis) principalmente cuando se requiera la
administración parenteral y atovaquona combinado con
pirimetamina o sulfadiazina en enfermedad aguda.
En toxoplasmosis ocular el esquema más Utilizado
es pirimetamina (dosis de carga de 100 mg en 24 horas
seguido por 25 a 50 mg/día), en niños: 2 mg/kg/día
por 2 días luego 1mg/kg/día (máximo 50 mg/día) con
sulfadiaz¡na (un gramo 4 veces al día), en niños: 75-1oo
mg/kg/día, dividido 2 veces al día (máximo 4 g/día) por 4
a 6 semanas y corticoesteroides (cuando esté involucrada
la mácula, cabeza del newio óptico, o haz papilomacular),
el tratamiento alternativo es trimetoprim/sulfametoxazol
con prednisolona oral, otra opción es clindamicina
intravitreal y dexametasona o clindamicina 300 mg cada 6
horas vía oral por al menos 3 semanas.
La clindamicina se ha utilizado junto con la
pirimetamina en el tratamiento de las infecciones del
sistema nervioso central y en Ia toxoplasmosis ocular.
El uso de corticoesteroides en pacientes con
encefalitis por toxoplasma debe ser limitado en los casos
que el edema cerebral es importante o hay un efecto de
masa, la recaída ocurre en 20 a 30% de los pacientes con
encefalitis en terapia de mantenimiento principalmente
por falta de apego a la medicación e intolerancia a
los medicamentos. En estos casos se recomienda
pirimetamina (25 mg/día) más sulfadiazina (500 mg cada
6 horas) si presenta eventos adversos Ia aternatíva sería
pirímetamina—sulfadoxina (una tableta) se utilizará una
dosis, dos veces por semana y pirimetamina-dapsone 2
a 3 veces por semana.
La proñlaxis primaria contra T. gondii en pacientes
con SIDA (junto con TARAA) es efectiva en prevenir
anticuerpos IgG-toxoplasma detectables con CD4 <100
(algunos autores recomiendan <2oo);TMP-SMX, dapsone
mas pirimetamina (Fansidar), han sido reportados como
efectivos en prevenir el primer episodio de encefalitis y se
descontinuará cuando la cuenta de CD4 es > 200 cel/ul por
al menos 3 meses.
La espiramicina, un antibiótico de ¡a familia de
los macrólidos, está indicada en el tratamiento de Ia
toxoplasmosis de la embarazada y como complemento
762 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
en el tratamiento de Ia toxoplasmosis congénita. En
¡a toxop¡asmosis ocular el tratamiento de elección
es la combinación pirimetamina/sulfadiazina (o
trisulfapirimidina) durante un mes. Suele observarse una
respuesta favorable en las dos primeras semanas del
tratamiento. Varios autores han Utilizado con éxito la
clindamicina & dosis de 600 mg VO 0 IV (hasta 1,200 mg]
día, IV) en cuatro dosis durante no menos de tres semanas.
Se recomienda añadir corticoides cuando las lesiones del
fondo de ojo afectan mácula, cabeza del nervio óptico
o haz papilomacular. 0Cas¡onalmente algunos autores
han Utilizado ¡a fotocoagulación cuando las lesiones se
hallaban en sitios no vitales.
Dos situaciones de gran importancia terapéutica son
el tratamiento de la embarazada con infección primaria y
la toxoplasmosis congénita.
La toxoplasmosis es una enfermedad “olvidada” sin
tratamiento efectivo y seguro para infección persistente
crónica o para la infección materno-fetal perniciosa.
El tratamiento de la mujer embarazada se dificulta
debido a los efectos teratogénicos de Ia pirimetamina en
estudios en modelo animal. Se recomienda que una vez
establecido o sospechado fuertemente el diagnóstico
de infección aguda durante el embarazo, se inicie lo más
pronto posible espiramicina, durante las primeras 21
semanas de gestación, aunque en EE.UU. está clasiñcada
como “tratamiento experimental", la dosis es de 3 g/día,
repartida en 2 tomas al día, sin alimentos, tratamiento que
deberá continuarse hasta que !a infección en el feto esté
excluida 0 conñrmada, si esto último ocurre se cambiará el
tratamiento a pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico
hasta el alumbramiento.
En un estudio prospectivo realizado en Brasil, 58%
de los recién nacidos en los que las madres recibieron
espiramicina vs. 73% que no la recibieron tuvieron
infección congénita.
En la serie de C0uvreur y Desmonts, que incluyó a
96 gestantes que recibieron tratamiento y a 73 que no lo
recibieron, el resultado fue 23% de neonatos infectados en
el primer grupo y 51% en el segundo,- en ambos grupos se
demostró que hubo primoinfección toxoplásmica durante
la gestación. Ocurrió una defunción en el grupo con
espiramicina frente a cinco en el grupo sin tratamiento.
En otro ensayo clínico realizado en Francia, las madres
recibieron espiramicina,pirimetaminaysulfad¡azinayz4%
de 257 niños fueron diagnosticados con toxoplasmosis
congénita.
Hohlfeld y colaboradores sugieren que si se conñrma
el diagnóstico de infección fetal (diagnóstico prenatal),
se añada al tratamiento cursos de tres semanas de la
combinación pirimetamina (50 mg/día) y sulfadiazina
(3 g/día), alternando con cursos de tres semanas de
espiramicina diaria; en comparación con la utilización
de espiramicina como monoterapia, en un grupo de 746
embarazadascon primoinfección porToxoplasma,lograron
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reducir la frecuencia de formas graves de toxoplasmosis
congénita de 40 a 11% en caso de infecciones del primer
trimestre y de 18 a 0% en caso de infecciones del segundo
trimestre; sin embargo recientemente Vergani y col. no
encontraron diferencia entre administrar espíramicina
sola durante todo el embarazo o administrar ciclos de
pirimetamina/suifas alternados con espiramicina. Con
respecto al tratamiento de Ia toxoplasmosis congénita, se
recomienda lo siguiente:
1. Pirimetamina 2mg/kg/día por 2 días luego 1 mg]
kg/día por 6 meses, luego 3 veces por semana por
6 meses mas sulfadiazina 100 mg/kg/día dividida
2 veces al día más ácido folínico 5-10 mg 3 veces
por semana mas prednisona 1 mg/kg/día dividida
2 veces al día (hasta la resolución de proteínas
elevadasen LCRomientrascurse con coriorretinitis
activa que pueda causar pérdida de la Visión).
2. Si la infección en el neonato está en duda,
administrar pirimetamina y sulfadiazina durante
tres semanas,yluego espiramicina(durante cuatro
a seis semanas) hasta que se descarte o conñrme
el diagnóstico; en el Último caso, si fue una forma
asintomática, el tratamiento debe continuar por
un mínimo de seis meses, con cursos alternantes
de pirimetamina/sulfadiazina.
Las alternativas de tratamiento que se encuentran
disponible son: la azitromicina 900 mg c/12 h VO el
primer día y luego 1,200 mg diarios durante 6 semanas,— la
atovaquona 1,500 mg VO cada 12 h más ácido folínico.
La combinación trimetoprimlsulfametoxazol se
emplea en formas moderadas de la enfermedad ytambién
como prof|laxis de neumonía por Pneumocystisjiroveci¡y
de toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA. Sin
embargo en ensayos clínicos recientes en pacientes con
SIDA y toxoplasmosis cerebral, esta combinación resultó
tan efectiva como la de pirimetamina más sulfas.
Otros medicamentos para toxoplasmosis materno-
feta| son: claritromicina, dapsona, sin embargo, su eñcacia
no ha sido demostrada
PREVENCION
Las fuentes y mecanismos de contagio más importantes
en la toxoplasmosis son:
1. Gatos domésticos por la eliminación feca| de
ooquistes; idealmente se debe entrenar a los
gatos para defecar en receptáculos susceptibles de
desinfección (agua hirviendo por cinco minutos)
y las heces deben eliminarse en el drenaje. Los
gatos deben alimentarse con carne cocida, seca
o enlatada y hay que evitar el contacto con gatos
“sueltos” que se alimentan con carne fresca o de
cacería.
2. Carnes crudas o ¡nsuñcientemente cocidas. Los
quistes tisulares se destruyen por calentamiento
 Cap. 66
a 66ºC o por los tratamientos de ahumado o
curación de ¡as carnes frías. La congelación a -2oºC
no es garantía de inactivación de los quistes (si
bien se reduce considerablemente el número de
bradizoítos).
3. Alimentos como leche, frutas, verduras
huevos se han señalado como fuente de
infección, especialmente en los vegetarianos.
La pasteurización de la leche y el lavado de los
productos vegetales son suficientes para impedir
su potencia¡ infectante.
4. La infección durante el embarazo plantea un
manejo descrito en la elección de tratamiento.
Si la embarazada es seronegativa debe evitar el
contacto con gatos y debe manejar las carnes con
guantes y abstenerse de limpiar los recipientes
donde se recogen las evacuaciones de los gatos.
5. Los individuos inmunodeñcientes del sistema
tímico o inmunosuprimidos tienen un riesgo
mayor que aquelíos con competencia inmunitaria
para sufrir la reactivación de una toxoplasmosis
latente, en particular, los enfermos de SIDA,
enfermedad de Hodgkin, linfomas, leucemias,
algunas neoplasias sólidas, co!agenopatías y
sujetos sometidos a trasplante de órganos. La
sospecha clínica y la demostración del parásito
son difíciles, ya que en muchos casos se asocian
infecciones por virus oportunistas con ADN y el
diagnóstico casi siempre es post mortem.
6. Las transfusiones infectantes constituyen una
parte mínima de peligro infectante y no hay
métodos prácticos para evitarlas.
Los grupos con más riesgo de contraer la infección
son: las mujeres embarazadas sin anticuerpos, Ios
inmunodeñcientes tímicos, Ios inmunosuprimidos, Ios
veterinarios que manejan gatos, Ios carniceros y los
dueños de gatos. Los niños que juegan en el suelo donde
hay evacuaciones de gatos o artrópodos que sirven de
vehículo para los ooquistes adquieren la infección desde
edades muy tempranas sin que haya medidas prácticas
para evitarlas.Elcubrirlos cúmulosdearenadondejuegan
algunos niños, resulta utópico en nuestro medio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ajzenberg, D:, Cogné, N., Paris, L., Bessiéres, M.H.,
Thulliez, P., Filisetti, D., Pelloux, H., Many, P., Dardé,
M.L. Genotype of 86 Toxoplasma gandii isolates
associated with human congenital toxoplasmosis, and
correlation with clinical ñndings. J. Infect. Dis., 2002;
186: 684-9.
2. Alvarado-Esquivel C, Romero-Saias D, García-Vázquez
Z, Crivelli-Diaz M, Barrientos»Morales M, Lopez-de-
Buen L, Dubey JP. Seroprevalence and correlates
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Toxoplasmosis 763
of Toxoplasma gondii infection in domestic p¡gs in
Veracruz State, Mexico. Trap Anim Health Prod., 2014;
46: 705—709.
Blanck, M.W., Boothroyd, J.C.: Lytic Cycle of Toxoplasma
gondii. Microbiol. Mol. Biol, Rev., 2000; 64: 607—623
y Couvreur, J., Desmonts, G: y Thulliez, P.: Prophylaxis
of congenital toxoplasmosis: effects of spiramycin on
placental infection: J. Antimícrob. Chemother… 1988;
22: 193.
Daños, F., Forestier, F., Capella-Pavlosky, M., Thulliez,
P., Aufrant, C., Valentim, D. y Cox, W. L. Prenatal
management of 746 pregnancies at risk for congenital
toxoplasmosis. N. Engl. J. Med., 1988; 318: 271.
Danneman, B. R:, Israelski, D. M. y Remington, J. ".
Treatment of toxoplasmíc encephalitis With íntravenous
clindamycin. Arch: Intern. Med., 1988; 148: 2477
Dedicoat, M., Livesley, N.: Management oftoxoplasmic
encephalitis in HIV—¡nfected adults (with an emphasis
on resource-poor settings). Cochrane Database Syst.
Rev., 2006; 19; 3:CDOOS420.
Del Río-Chiriboga, C., Orzechowski—Rallo, A., Sánchez-
Mejorada, A. Toxoplasmosis of the central nervous
system in patients with AIDS in Mexico. Arch. Med.
Res., 1997; 28: 527.
Denkers, E.Y., Gazzínellí, R.T. Regulation and function
of T—ceII-mediated ímmunity during Toxoplasma gondii
infection. Clin. Microb. Rev., 1998; 11: 569.
10. Desmonts, G. y Couvreur, J. Congenital toxoplasmosis.
A prospective study of 378 pregnancies. New Engl. J:
Med., 1974; 290: 1110.
11. Desmonts. G., Daños, F., Forestier, F.,.Capella—Pavlosky,
M., Thulliez, P. y Chanier, M. Prenatal diagnosis of
congenital toxoplasmosis. Lancet, 1985; 1: 500.
12. Figueroa-Casíillo, J.A., Duane-Rosas V., Juárez—
Acevedo, M., Luna—Pastén, H., Correa, D. Prevalence
of Toxoplasma gondii antibodies in rabbits (Oryctolagus
cuniculus) from Mexico. J. Parasitol., 2006; 92: 394-5.
13. Foulon, W., Vilena, |., Stray. B., Drecoster, A.,
Lappalainem, M., Pinon, J.M., Jenunm, P.A., Hedman,
K., Naessens, A. Treatment of toxoplasmosis during
pregnancy: a multicenter study of impact on fetal
transmission and childrenjs seque!ae at age 1 age. Am.
J: Obst. Gynecol… 1999; 180: 410.
14. Galvan-Ramirez ML, Troyo R, Roman S, Calvillo-
Sanchez C, BernaI-Redondo R. A systematic review
and meta-analysis of Toxoplasma gond¡i infection
among the mexican population. Parasites & Vectors,
2012: 5: 271.
15. Gangneuxa FR, Dardé ML. Epidemiology of and
diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clinical
Microbiology Reviews, 2012; 25: 264
16. Grover, C. M., Tulliez, P., Remington, J. S. y Boothroyd,
J. G: Rapid prenatal diagnosis of congenital Toxoplasma
infection by using polymerase chain reaction and
amniotic fluid. J. Clin. Microbiol., 1990; 28: 2297.
17. Halonen S, Weiss L. Toxoplasmosis. Handb Clin
NeuroL, 2013; 114: 125—145
764 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
18. Hohlfeld, P., Daños, F., Thulliez, P.,Aufrant, C., Couvreur,
JA, Mac Aleese, J., Descombey, D. y Forestier, F. Fetal
toxoplasmosis: Outcome of pregnancy and infant follow-
up after in utero treatment. J. Pediatr… 1989, 115: 765.
19. Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica,
México. Departamento de Parasitología. http:/Iwww.
indre.salud.gob.mxlinterior/Iab_toxoplasmosis.html
20. Katlama, C., DeWit, S., O'Doherty, E., Van Glabeke, M.,
Clumeck, N. and ENTA: Pryrimethamine-clindamicyn
vs. Pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long term
therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with
AIDS. Clin. Infect. Dis., 1996, 22: 268—75.
21. Kovacs, J.A., Masur, H. Drug therapy: Prophylaxis
against opportunistic infections in patients with human
¡nmmunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med.,
2000, 342: 146.
22. Lamoril, J., Molina, JM., de Gouvello, A., Garin, Y.J.,
Deybach, J.C., Modai, J., Derouin, F. Detection by
PCR of Toxoplasma gondii in blood in the diagnosis of
cerebral toxoplasmosis in patients with AIDS. J. Clin.
Pathol,, 1996, 49: 89-92.
23. LePort, C. Raffi, F., Matherson, S., Katlama, C.. Regnier,
B., Saimint, A. G., Marche, C., Vedrenne, C. y Vílde, J.
L.: Treatment of central nervous system toxoplasmosis
with pyrimethamine/sulfadiazine combination in 35
patients with acquired immune deñciency syndrome.
Emcacy of long term continuous therapy. Am. J. Med.,
1988; 84:94.
24. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. The Lancet,
2004. 363: 1965-1976.
25. McLeod, R., Mack, D4 y Brown, C. Toxoplasma gondii
new advances in cellular and molecular biology. Exp.
Parasital., 1991, 72: 109.
26. McAuley J, Boyer KM, Remington Js, McLeod R.
Toxoplasmosis. Cap 223. In. Cherry J, Harrison G,
Kaplan Sh, Steinbach W, Hotez P. Textbook of Pediatric
Infectious Diseases, 2009. Ed Elseviers Saunders,
ISBN 978—1-4557—1177—2. Gº Ed.
27. Morales-Castillo, M. y Cedi|lo-Rivera, R. Diñcultades en
el diagnóstico y tratamiento de Ia toxoplasmosis. Bol.
Med. Hosp. Inf. Méx., 1982; 39: 361.
284 Ostergaard, L., Nielsen, A.K,, Black, F.T… DNA
amplification on cerebrospinal fluid for diagnosis of
cerebrospinaí toxoplasmosis among HIV—positíve
patients with signs or symptoms of neurological disease.
Scand. J. Infect. Dis., 1993; 252227.
29. 02 H. Maternal and congenital toxoplasmosis, currently
available and novel therapies in horizon. Front Microbiol,
2014; 5: 3854
30. Park YO., Nam HW. Clinical features and treatment of
ocular toxop¡asmosis, Mini Review. Korean J. Parasitol.,
2013; 51: 393-399.
31. Remington, J.S., Thulliez, P., Montoya, J.G. Recent
developments for diagnosis of toxoplasmosis. J. Clin.
Microbiol., 2004; 42: 941—5.
32. Resano, P. F., Zuñiga, T. V., Pascoe,.L. D., González,
T. L. y Gutiérrez, T. G. Seroepidemiotogía de la
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
toxoplasmosis en la República Mexicana. Comunicación
personal. Epidemiología. México, DF. 1989.
33. Roch, U. E. y Varela, G. Diversos aspectos de
la investigación sobre toxoplasmosis en México.
Resultados obtenidos en 29,883 reacciones de Sabin y
Feldman efectuadas de 1953 a 1965. Rev. Invest. Salud
Púb. (Méx), 1966; 26:31.
34. Ruskin, J. y Remington, J. 5. Toxoplasmosis in the
compromised host. Ann. Int. Med., 1976; 84:193.
35. Schlútera D,Dáubener W, Schares G, Grof$ U, Pleyer U,
Luder C. Animals are key to human toxoplasmosis. Mini
Review. International Journal of Medical Microbiology,
2014; 304: 917—929
364 Sibley, L.D., Mordue, D.G., Su C., Robben, PM., Howe,
D4K4 Genetic approaches to studying virulence and
pathogenesis in Toxoplasma gondii. Philos. Trans. R.
Soc. Land. B. Biol. Sci., 2002; 357: 81—8.
37. Stagno, S. y Thiermann, EA Acquisition of toxoplasma
infection by children in ¿¡ developing country. Bull. WHO,
1973: 627.
38. Suzán, G., Ceballos, G. The rote of feral mammals
on Wildlife infectious disease prevalence in two nature
reserves within Mexico City limits. J. Zoo Wild]. Med.,
2005; 362479—84.
39. Suzuki, Y., Thulliez, P., Remington, J.S. Use of acute-
stage—speciñc antígens of Toxoplasma gondii for
serodiagnosis of acute toxoplasmosis. J. Clin. Microbiol.,
1990; 28: 1734.
40. SYROCOT (Systematic Review on Congenital
Toxoplasmosis) study group, Thiébaut R, Leproust S,
Chéne G, Gilbert R. Effectiveness of prenata! treatment
for congenital toxoplasmosis: a meta—analysis of
individual patients” data. Lancet, 2007; 369:115-22.
41. Turner M, Lenhart S, Rosenthal B, Zhao X. Modeling
effective transmission pathways and control of the
world's most successful parasite. Theoretical Population
Biology, 2011; 86: 50—6
42. Torre, DA, Casari, S., Speranza, F., Donisi, A., Gregis,
G., Poggio, A4, Ranieri, S., Orani, A., Angarano, G.,
Chiodo, F., Fiori, G., Carosi, GA Randomized trial of
trimethoprim-sulfamethoxazole versus pyrimethamine-
sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalítis in
patients with AIDS. Italian Collaborative Study Group
Antimicrob. Agents Chemother., 1998; 42: 1346-9.
43. Velasco-Castrejón, O., Salvatierra—Izaba, B… Valdespino,
J.L., Sedano-Lara, AM., Galindo-Virgen, S., Magos, C.,
Llausás, A., Tapía-Conyer, R., Gutiérrez, G., Sepúlveda,
J. Seroepidemiología de ¡a toxoplasmosis en México.
Salud Pública Mex., 1992; 34222.
44. Viliegas-González, J., PortilIa—Aguilar, JA y Fastag de
Shor, A. Aspectos anatomoclínicos de Ia toxoplasmosis.
A propósito de 52 casos. Gac, Méd(Me'x.), 1977; 113: 461.
454 Waenurama Chemoh, Nongyao Sawangjaroen,
Veeranoot Nissapatorn, Chitkasaem Suwanrath,
Verapol Chandeying, et al. Toxoplasma gondii infection:
What is the real situation?. Experimental Parasitology,
2013; 135: 685—689

TRYPANOSOMOSIS AMERICANA
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana,
es una enfermedad parasitaria, sistémica, crónica,
trasmitidaporvectoresycausadaporelprotozooflagelado
Trypanosoma cruzi, asociada fuertemente a condiciones
socioeconómicas de pobreza. El principal mecanismo
de transmisión es cuando el vector (chinche) pica la pie!
para alimentarse; al mismo tiempo deposita sus heces y
la persona se frota inoculando los parásitos contenidos
en la piel lastimada por la picadura. Otras formas de
transmisión son vertical madre-hijo, transfusiones de
sangre, donación y trasplante de órganos y alimentos
contaminados con heces del vector. La enfermedad tiene
dos fases: aguda y crónica, la fase aguda dura varias
semanas o meses y generalmente pasa inadvertida,
el 70»80% de los infectados son asintomáticos toda su
vida, alrededor del 20-30% presentan una enfermedad
crónica con manifestaciones principalmente cardíacas y
digestivas.
Es endémica en 21 países de América, aunque
existen casos en países no endémicos debido a la fuerte
migración de personas infectadas originarias de los países
endémicos. Existe una incidencia anual de 28,000 casos
en la región de las Américas. En el 2010 se estimó que
6 a 8 millones de personas padecían esta enfermedad
con a!reded0r de 12,000 muertes por año. Los costos
generados en Ia atención médica de los enfermos de
Chagas, resultan elevados ya que los tratamientos de
las fases crónicas requieren intervenciones altamente
especializadas, sin incluir los días de trabajo perdidos y la
acentuación de la pobreza de las familias.
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CAPÍTULO
ETIOLOGÍA
Parásito
Pertenece a! orden Kinetoplatida la familia
Trypanºsomatidae que incluye a los géneros Trypanosoma
y Leishmanía, el género Trypanosoma puede ser dividido
en dos secciones: Stercoraria y5a1ivaria, "[ cruzi pertenece
a Stercomría y I bruceí pertenece a Salivaria.
Trypanosoma cruzi está dividido en dos grupos
genéticos o linajes, que pertenecen a dos ambientes
ecológicos diferentes: T. cruzi I se detecta principalmente
en cido selvático, ¡nfectando marsupiales y mamíferos,
mientras T. cruzi II está presente principalmente
en ciclo doméstico asociado con la patogénesis
humana. El ciclo biológico del parásito incluye tres
aspectos morfológicos: tripomastigote, epimastígote
y amastigote. Tripomastigote: mide zopm longitud,
es fusíforme, Hagelado, es ¡a forma infectante y no
repíicativa, se encuentra en la sangre de los mamíferos
y en el intestino posterior del triatomino, es la forma que
se disemina a través de la sangre del huésped deñnitivo.
Epimastigote: Mide zopm, fusiforme,x flagelado,
cinetopiasto anterior al núcleo, es la forma replicativa
del parásito, se encuentra en el intestino anterior del
vectory en los cultivos axénicos. Amastigote: mide 2 pm
diámetro, redondo, sin flagelo, se multiplica dentro de la
célula del mamífero hasta que después de 8-9 divisiones
se rompe, y antes de ser liberado se transforma en
tripomastigote para invadir el torrente sanguíneo y
entrara cualquier célula nucleada.
766 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Vectores
Los triatominos son insectos hematófagos de la familia
Reduvíidae, en el orden Hemiptera, subfamilia Triatominae,
concentrados en su mayoría en tres generos: Tríatoma,
Rhodnius y Panstrongylus, se desarrollan en ambientes
selváticos, peridomiciliares e intradomiciliares, se asocian
principalmente con roedores, armadillos, tlacuaches,
anima(es domésticos y de corral compartiendo su hábitat,
en huecos de los troncos, madrigueras, palmas y las
paredes delas casas no enyesadas.$oninsectos nocturnos,
que paradójicamente son atraídos por las luces artiñciales,
los olores y el calor emitidos por los mamíferos Ios atraen
fuertemente a su fuente de alimentación, los vasos
sanguíneos. Solo aquellos triatominos que se relacionan
con el hombre en su ambiente intradomiciliario tienen
importancia en la transmisión del T. cruzi, considerándose
a tres los más importantes: Triatoma infestans al sur de
la línea ecuatoriai, Rhodnius prolixusyTriatama dimidíata
al norte de ella. En las comunidades se les menciona
por diferentes nombres: vinchucas, chinche besucona,
chinche hocicona, chincharros, chirimachas, etc.
Se han descrito más de 140 especies de triatominos en
el mundo, en México se conocen 32, de estas 25 pertenecen
al género Triatoma Laporta, anteriormente se había
informado de 18 especies infectadas naturalmente, dos de
las especies son voladoras. Recientemente se estudiaron
1,910 chinches procedentes de 6 estados de la República
Mexicana,- el 43% presentaban infección natural por T.
cruzi, con un total de siete especies: M. longipennís, M.
pícturatus, M. pallidipennís, M. mazzott¡i, M. phyllosomus,
T. dimidiata yT. barberi, ninfas identiñcadas hasta género,
denominadasNínfas spp. La mayorabundancia de géneros
y especies de triatominos con importancia médica en
México se ha registrado en los estados de la vertiente del
Pacíñco; Michoacán yJa|isco tuvieron el mayor porcentaje
de infección natural de los ejemplares estudiados.
EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que hay entre 7 y 8 millones de personas
infectadas por T. cruzien el mundo, la mayoría en América
Latina desde México hasta Argentina, La prevalencia
es alta en Brasil, Venezuela, Chile, Argentina, Uruguay,
Bolivia y Perú, y toda América Central. Los únicos países
de habla hispana donde no se han notiñcado humanos
infectados con ¡ cruzí son Cuba y República Dominicana.
Se consideraba una enfermedad exclusiva de América,
pero las fuertes corrientes migratorias de personas
infectadas a'países no endémicos la han convertido en un
problema de salud a través de la transmisión vertical, la
donación de sangre U órganos. Se han detectado casos de
Chagas en el norte de Estados Unidos yCanadá, Australia,
Japón y más recientemente en Europa, donde en el año
2009 se diagnosticaron 4,290 casos (Figura 67 -1).
En México la prevalencia de la enfermedad de Chagas
no está bien documentada, aunque se estima que 0,013—
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3.12% de la población es seropositiva y posiblemente
existan 650 mil casos crónicos. Jalisco hasta el 2001, era el
estado donde se había registrado el mayor número (flgura
6772). En un estudio reportado en 1992, se encontró una
seroprevalencia promedio de 1.6%, con rangos hasta 4.5%
a 5% para Oaxaca y Chiapas, siguiéndoie en cifras altas la
región de la Huasteca, sin embargo en este estudio hubo
escasa representación de las áreas rurales más pobres. En
un estudio más reciente del 2010 realizado en donadores
de sangre para el Instituto Mexicano del Seguro Social,
se encontró una prevalencia promedio de 0.406% con un
rango de 0.013% a 3.11% en los diferentes estados. Por lo
general se piensa que la enfermedad de Chagas es poco
común en México, es probable que haya un subrregistro
por falta de diagnóstico adecuado, ya que el vector se ha
encontrado en casi todo el país y el 43% de las especies
estudiadas portan a T. cruzí, además existen estudios
recientes que señalan la presencia de anticuerpos en
donadores asintomáticos. El estado de Veracruz reporta
prevalencias de 0»2.8% siendo los principales factores
de riesgo el uso de palmas y zacates para la construcción
de las paredes y techos de ¡a vivienda, la presencia del
vector y la ventilación. En Nuevo León la prevalencia
en 2,688 donadores de sangre fue de 1.9% y el 22%
de los seropositivos estudiados presentaron cambios
electrocardiográñcos.
PATOGENIA
"[ cruzi es Un protozoo intracelular obligado, con un
complejo mecanismo de invasión celUlar, en la etapa
inicial de la infección la respuesta inmune innata es un
evento crítico, y los macrófagos tienen un rol vital. Los
tripomastigotes metacíclicos son las formas infectantes,
invadiendo generalmente macrófagos, ñbroblastos,
células musculares, neuronas y tejido g¡ial, pudiendo
invadirtodotipo de células nucleadas. T. cruziposee varias
moléculas de superficie que interactúan con las moléculas
de las células del huésped y de Ia mátrix extracelular
(MEC), estableciendo interacciones que le permiten la
adhesión e internalización ¿¡ Ios macrófagos yñbroblastos,
paso que es crucial en el ciclo de vida del parásito ya
que requiere el medio intracelular para replicarse en el
huésped. Probablemente durante los estadios tempranos
de la invasión los parásitos promueven la degradación
de Ia MEC, y mas tarde durante el estadio crónico se
produce un aumento de los componentes de Ia MEC como
respuesta a la presencia de los amastigotes. Después de
la invasión celuiar, los tripomastigotes son encerrados en
una vacuoia lisosomal, escapando de este medio ácido y
transformándose en amastigotes en el citosol de la célula
huésped, que en ausencia de reacciones inñamatorias
pueden adquirir formas durmientes (hipnomastigonte)
¡ocalizadas en células musculares no fagocíticas,
donde pueden persistir por décadas. Los macrófagos
no activados pueden resistir la invasión parasitaria 5:1,
 Cap. 67 Trypanosomosis americana (enfermedad de Chagas) 767

Número estimado de casos

. < T ,000

. 1,000 7 99,999

. 100,000 ' 999,999 Estado de lu transmis n vectorial

. Países sin transmisión vectorial
. >=1,000,000
|:I Países con transmisión vectorial occideniol
[:| Sm casos eshmodos oficia!menfe . Países con !ronsmwsión vectorial en curso

Figura 67-'l. Distribución de casos de Trypanosoma cruzí en el mundo 2006-2009. OMS 2010.

Rango foto! de casos

B 12-24
I:] 26—45
507200
. 212-983
. 1005 - 3235

Figura 67-2. Casos acumulados de Chagas en México hasia el año 2004 (Cruz-Reyes, et al: Mem. Inst.
Oswaldo Cruz 2006; 101 (4): 345).
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768 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
pero en infecciones mayores la célula huésped se rompe
liberando tripomastigotes en los linfáticos y el torrente
sanguíneo, por donde llegan a sitios distantes e invaden
nuevas células. La supervivencia de los macrófagos estará
dada por la activación de la fagocitosis por acción de los
interferones y otras citosinas, siendo este el mecanismo
natural más importante de resistencia a la infección.
Conforme la infección progresa la respuesta inmune
adaptativa es activada a través de respuestas polarizadas
de Th1 como Th2, el interferón gamma IFNV aumenta la
síntesis de oxido nítrico (NO) en el macrófago destruyendo
los amastigotes intracelulares y las citosinas Th2 (IL4,
IL10 yTGFB) modulan la acción de NO ya que su exceso
produciría un gran daño a los tejidos. Además existe una
activación policlonal de linfocitos B, con gran producción
de anticuerpos que podrían participaran Ia autoinmunidad
como daño a los tejidos.
Se conocen dos mecanismos patogénicos en la
infección por T. cruzi: el primero descrito porGasparVianna
en 1911c0n5i5te de una reacción inñamatoria con necrosis,
destrucción del tejido y formación cicatrizal con ñbrosis;
el segundo más complejo de entender y probar es el
mecanismo inmunológico, sin embargo la autoinmunidad
es insuñc¡ente para explicar toda la patogénesis de la
enfermedad de Chagasl Varias teorías han tratado de
explicar las lesiones en los tejidos de un paciente con
enfermedad de Chagas: 1) Persistencia parasitaria, 2)
Propuesta neurogénica uniñcada, 3) Autoinmunidad.
La patogénesis de las lesiones cardíacas y
gastrointestinales ha sido tema de debate por años, se
han demostrado parásitos en el tejido cardíaco, detectado
por métodos moleculares, asumiéndose que esto
provoca una respuesta inflamatoria crónica, con ñbrosis
intersticial difusa y reducción en las neuronas; esto hace
que el corazón se dilate, con una pared muscular delgada,
especialmente en el atrium derecho, y en mas de la mitad
de los casos existe un aneurisma en el ápex del ventrículo
izquierdo, lo cual raramente se rompe. En el sistema
digestivo se encuentra una reducción franca en el número
de neuronas del plexo miente'rico de Auerbach con f1brosis
periganglionar e intraganglionar del plexo de Meissner,
los efectos de esta denervación parasimpática se limitan
al esófago y colon provocando una dilatación e hipertrofia
progresivas, pero la disfunción se puede manifestar en
ureteros, árbol biliar, y otras vísceras huecas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presentan dos estadios: fase aguda y fase crónica.
La fase aguda se presenta después de un periodo de
incubación en promedio de una semana, pudiendo ser
variable de 3-15 días, se caracteriza por un síndrome
febrii, que suele persistir por 12 semanas resolviéndose
espontáneamente para progresar a Ia cronicidad o
desarrollando una enfermedad aguda grave como
miocardºtis () meningoencefalitis; en esta etapa la
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parasitemia es muy alta y aumenta la posibilidad de
detección de los tripomastigotes en sangre. En el sitio de
inoculación puede encontrarse el signo de Romaña que es
edema bipalpebral unilateral no doloroso, con adenopatía
preauricular, que dura varias semanas, o el signo Chagoma
que se caracteriza por induración de la piel en el sitio de
inoculación; además existen otros síntomas inespecíñcos
como mialgias, cefalea, astenia, exantema nc pruriginoso,
diarrea, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía
generalizada principalmente en niños. En los casos
graves de miocarditis puede haber manifestaciones
de compromiso cardiaco, como prolongación de PR
0 OT, extrasístoles, bloqueo cardíaco, pericarditis y
derrame pericárdic0 y dar taponamiento cardíaco.
Otras manifestaciones agudas pueden ser en el sistema
nervioso central como meningoencefalitis, encefalitis
generalmente de evolución fatal. Menos frecuentes
adenopatías generalizadas, orquiepidimitis y parotiditis.
Los recién nacidos y los pacientes inmunoc0mprometidos
(coinfección con VIH), suelen tener manifestaciones
clínicas de gravedad. En los recién nacidos infectados
con "[ cruzi mas del 60% son de término, asintomáticos
al nacer, Ios sintomáticos pueden tener una combinación
de hallazgos clínicos: bajo peso al nacer, prematurez,
hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis, ictericia,
Iesiones purpúricas, diñcultad respiratoria.
La fase crónica ocurre en el 90% de las infecciones, se
inicia al resolverse espontáneamente el cuadro agudo, y el
individuo permanecerá infectado & ¡o largo de la vida, con
parasitemias muy bajas o indetectables, en el transcurso
de 10 a 30 años el 20-30% de los pacientes asintomáticos
pasará a una forma sintomática cardíaca o digestiva. Un
70—80% aproximadamente de los infectados permanecerá
asintomática con pruebas serológicas positivas toda la
vida en una forma clínica llamada indeterminada. El cuadro
clínico de la forma cardíaca será por una miocardiopatía,
alteraciones del ritmo y conducción, aneurisma apical e
insuficiencia cardíaca, la enfermedad de Chagas debe ser
considerada en todo paciente con insuñciencia cardíaca y
alteraciones del ritmo de etiología no clara. En un estudio
reciente realizado en Coahuila, México, estado de baja
prevalencia, se encontró que el 21% (3/14) de los pacientes
con cardiomiopatía dilatada eran positivos para Chagas
por hemaglutinación indirecta,— Ia forma digestiva que se
presenta en menos del 10% de los enfermos y sobre todo
en ei sur de América del Sur, está dada por la dilatación
del esófago o del colon, caracterizada por alteraciones de!
vaciamiento gástrico ytrast0rnos de la motilidad colónica
o incluso trastornos motores de la vesícula biliar.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de Chagas se establece con el cuadro clínico,
datos epidemiológicos y resultados de laboratorio ya sea
que evidencien al parásito o la respuesta ante su presencia
como son los estudios serológicos.
 Cap. 67 Trypanosomosis americana (enfermedad de Chagas)
Diagnóstico parasitológico: la detección del parásito
de forma directa o indirecta, es más exitosa en la fase
aguda de la enfermedad, incluyendo la enfermedad de
Chagas congénita y la reactivación de la forma crónica en
los inmunocomprometidos. Se puede visualizar el parásito
directamente en la sangre periférica, colocando 145 |.1L de
sangre no coagulada, en un portaobjetos examinando
zoo campos bajo ¿,ooX, por 30 minutos. Otra forma es
usando tubos de microhematocrito, examinando bajo el
microscopio la interfase del coágulo y el plasma, buscando
elmovimientodeIosparásitosñageladosobienrompiendo
el tubo y examinando directamente el contenido de la
interfase, tiene una sensibilidad del 95% y especif1cidad
100%, es muy usado en el estudio de los recién nacidos.
De manera indirecta se usan el xenodiagnóstico buscando
a T. cruzi en las heces del triatomino cultivado que se
alimentó de un enfermo y otro el hemocultivo, aunque
estos estudios son poco sensibles y toma mucho tiempo
en tener resultados.
Diagnóstico serológico: la presencia de
anticuerpos especíñcos contra T. cruzi es la prueba
angular de las infecciones crónicas de [a enfermedad
de Chagas. Los métodos de detección más usados
son inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA
hemaglutinación indirecta. La mayoría de las pruebas
usan lisados de epimastigotes como antígenos. Se
requieren dos pruebas positivas con diferentes técnicas
para establecer el diagnóstico. En las infecciones agudas
los anticuerpos estarán presentes alrededor de la cuarta
semana de la infección, por lo que la seroc0nversión de
negativo a positivo en muestras pareadas con un mes de
intervalo, será de gran valor diagnóstico.
Las pruebas basadas en Reacción en Cadena
de Polimerasa (PCR) no han sido estandarizadas, la
variabilidad en ¡a sensibilidad es probable por la baja
cantidad de parásitos en las infecciones crónicas, aunque
resultan prometedoras en la detección del Chagas
congénito.
TRATAMIENTO
Los dos fármacos más utilizados en el tratamiento de
Chagas son Benznidazol y Nifurtimox; ambos fármacos
pueden matar al parásito en la fase aguda cuando la
parasitemia es mayor alcanzando una curación del 60-
85% de los pacientes tratados; con el paso del tiempo la
eñcacia de los fármacos disminuye, sin embargo deben
ser considerados sopesando sus efectos adversos, pues
se ha visto que pueden prevenir o retrasar el desarrollo
del daño cardíaco. Recientemente han sido publicado los
resultados de un estudio comparativo de Posaconazole vs.
Benznidazol, por 60 días, con resuitados alentadores con
el uso de Posac0nazole en el tratamiento de la enfermedad
de Chagas crónica.
N¡furtimox actúa en los tripomastigotes circulantes,
así como en los amastigotes intracelulares, es probab¡e
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769
que actúe formando radicales NO (oxido nítrico), se
administra por vía oral durante 30—60 días. Los efectos
adversos suceden en más del 10% de los pacientes, siendo
la anorexia la mas frecuente > 60%, lo que puede impedir
el cumplimiento total del tratamiento; otros efectos
menos frecuentes son en el sistema nervioso central como
convulsiones, etaxia, parestesias, temblores, isomnio, etc.
Benznidazol actúa en ¡05 tripomastigotes circulantes
asi como en los amastigotes intracelulares, se sabe poco
sobre su mecanismo de acción, se administra por vía oral
durante 60-90 días, es mejor tolerado que el nifurtimox.
Los efectos adversos más frecuentes son dermatitis
alérgica, exantemas, neur0patía periférica que puede
llegar a ser irreversible, neutropenia, se le ha asociado a un
aumento de tumores malignos después de un traspiante
cardíaco.
Indicaciones del tratamiento antiparasitario:
a) Todas las infecciones agudas sin importar la edad
b) Todos los pacientes infectados hasta los 15 años de
edad
c) En caso de reactivaciones
d) Los adultos con infecciones crónicas, discutiendo
y en conjunto reacciones adversas que serán mas
frecuentes a mayor edad, contraindicaciones y
probable eñcacia, la cual es muy controvertida
PREVENCION
No existe una vacuna para la enfermedad de Chagas, el
control está dirigido a evitar el contacto con el parásito
& través del escrutinio sero!ógico de los donadores
de sangre, los donadores de órganos, la detección y
tratamiento de mujeres en edad reproductiva antes del
embarazo para evitar la transmisión vertical y la higiene
de manos y alimentos evitando la transmisión a través de
la contaminación con las heces del vector.
La prevención de la infección y eí control de los vectores se
convierten en el componente esencial para reducir la carga
de las enfermedades de transmisión vectorial. México
participa desde el 2004 con la Organización Panamericana
de ¡a Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en el Control Integrado de Vectores y actualmente
está certiñcada la eliminación de R. prolixus en Chiapas y
Oaxaca.
BIBLIOGRAFÍA
1. Andrade, ZA. Immunopathology of Chagas disease.
Mem. Inst. Oswaldo. Cruz, 1999; 94 (Suppl.l): 71-80.
2. Basso, & Modulation of immune response in
experimental Chagas disease. World. J. Exp. Med.,
2013; 20, 3 (1):1-10.
 770 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Bern, C. Antitrypanosomal therapy for chronic Chagas”
disease. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2527—34.
Bimbi, B..J., Unger, P.,Vandenbossche, JAL., Silance,
P.G., Van Laethem, Y. Chagas disease: don't forget it in
Latin American patients with heart block!. Acta. Cardiol.,
2014; 69 (2): 206-8.
Bosseno, M.F., Bamabé, C., Magallón Gastélum, E.,
Lozano Kasten, F., Ramsey, J., Espinoza, B., Breniére,
S.F. Predominance of Trypanosoma cruzi lineage I in
Mexica J. Clin. Microbiol., 2002; 40 (2): 627-32.
Botoni, F.A., Ribeiro,AL.P, Coimbra, C., Oliveira, M.M.,
Pereira, MC., Rocha, C.M.O. Treatment of Chagas
cardiomyopathy. Bio. Med. Res. Inter., 2013; Article ID
849504, 9 pages ht1pz//dx.doi,org/10.1155/2013/849504.
Booney, K.M., Taylor, J.M., Daniels, MD., Epting, C.L.,
Engman, D.M. Heat—killed Trypanosoma cruzi induces
acute cardiac damage and polyantigenic autoimmunity.
PLUS. One, 2011; 6:e14571.
Carabarín-Lima, A., González-Vázquez M.C.,
Rodríguez-Morales, O., Baylón—Pacheco, L., Rosales—
Encina, J.L., Reyes-López, PA., Arce—Fonseca,
M. Chagas disease (American tripanosomiasis) in
Mexico: an update. Acta. Trop., 2013; 127 (2):126-35.
doi:10.1016.
Coura, JR. Chagas disease what is known and what
is needed—a background article. Mem. Inst. Oswaldo.
Cruz, 2007; 102 Suppl 1: 113—122.
10. Cruz-Reyes, A… Pickeríng»López, J.M. Chagas disease
in Mexico: an analysis of geographical distribution
during the past 76 years—A Review. Mem. Inst. Oswaldo
Cruz, 2006; 101 (4):345-354.
11. Girones, N., Cuervo, H., Fresno, M. Trypanosoma cruzi
induced molecular mimicry and Chagas' disease. Curr.
Top, Microbiol. Immunol… 2005; 296: 89-123.
12. Kemmerling, UA, Bosco, C., Galanti, N. Infection and
invasion mechanisms of lepanosºfna cruzi in the
congenital transmission of Chagas'disease: A proposal.
Biol. Res., 2010; 43: 307-316.
13. Lazzari, CR., Pereira, M.H., Lorenzo, M.G. Behavioural
biology of Chagas disease vectors. Mem Inst. Oswaldo
Cruz, 2013; 108 (SI): 34-47
14. Mañínez-Tovar, J.G., Rebollar—Téllez, E.A., Fernandez-
Salas, |. Seroprevalence of T. cruzi infection in blood
donors and Chagas cardiomyopathy in patients from the
coal mining región of Coahuila, Mexico. Rev. Inst. Med.
Trop. Sao Paulo, 2014; 56 (2): 169-174.
15. Molina—Garza, Z.J., Rosales—Encina, J.L., Mercado—
Hernández, R., Molina—Garza, DP., Gomez-Flores,
R., Galaviz-Silva, L. Association of Trypanosoma cruzi
infection With risk factors and electrocardiographíc
abnormalities in nonheast Mexico. BMG Infect. Dis.,
2014; 14: 117.
16. Molina, I., Gómez, J.. Salvador, F., Treviño, B… Sulleiro.
E., Serre, N… Pou, D., Roure, S., Cabezos, J., Valerio,
L., Blanco-Grau, A., Sanchez—Montalvá, A., Vidal, JA,
Pahissa, A. Randomized trial of Posaconazole and
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Benznidazole for chronic Chagas' disease. N. Engl. J,
Med., 2014; 370: 1899—1908.
17. Murcia, L., Carrilero, B., Muñoz-Davila, M.J., Thomas,
MC., López, M.C., Segovia, M. Risk factors and
primary prevention of congenital Chagas disease in
¿¡ nonendemic countn/. Clin. Infect Dis., 2013; 56 (4):
496—502.
18. Norman, F.F., López-Velez, R. Mother—to-child
transmission of Trypanosoma cruzi infection (Chagas
disease): a neglected problem. Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg,v 2014.
19. NoveIo-Garza, B.A., Benitez—Awizu, G., Peña»Benitez,
A., Galván-Cervantes, J., Morales-Rojas, A. Detection
of Trypanosoma cruzi in blood donors. Rev. Med. Inst.
Mex. Seguro. Saa, 2010; 48 (2): 139—144.
20. OPS Organización Panaméricana de la Salud.
Enfermedad de Chagas, Abril 2014. http://
Www.paho.org/hqlíndex.php?optíon=com_
coment&view=aníole&id=5856&Itemid=
21. Orti»Lucas, RM., Parada-Barba, M.C., Rubía-Oríí, JE.,
Carrillo—Ruiz, A., Beso-Delgado, M… Boone, A.L.D.
Impact of Chagas disease in Bolivian immigrants living
in Europe and the risk of stigmatization. J. Parasitol.
Res… 2014 Article ID 514794 7 pages. hñp://dx.doi.
org/10.1155/2014/514794
22. Ramsey JM., Elizondo-Cano, M., Sánchez-González,
G., Peña-Nieves, A., Figueroa—Lara, A. Opportunity cost
for early treatment of Chagas disease in Mexico. PLoS.
Negl. Trop. Dis., 2014; 8 (4):92776.
23. Rosecrans, K., CruzMartin, G., King. A., Dumonteil,
E. Opportunities for improved Chagas disease vector
control based on knowledge, attitudes and practices of
communities in the Yucatan Peninsula, Mexico… PLUS.
Negl. Trop. Disl, 2014; 8 (3):e2763. Doi:10.1371.
24. Secretaria de Salud de México 2012. Encuesta Nacional
de Saiud y Nutrición 2012. Available: http://ensanut.
insp.mx/basesdoclos.phpñ.Umb8lvk220M
25. Segura, E., Escobar—Mesa, A. Epidemiologia de la
enfermedad de Chagas en el estado de Veracruz. Salud
Publica Mex., 2005; 471 201-208.
26. Teixeira,A.R.L, Hecht, M., Guimaro, M.C., Sousa, A.O.,
Nitz, N. Pathogenesis of Chagas' disease: Parasite
persistence and autoimmunity. Clin. Microbiol. Rev.,
2011; 24 (3): 592-630.
27. Velasco-Castrejón, 04, Valdespíno, J.L., Tapia—
Conyer, R., Salvatierra, B., Guzmán-Bracho, C.,
Magos, C., Llausás, A., Gutiérrez, G., Sepúlveda, J.
Seroepidemiology of Chagas disease in Mexico. Salud
Publica Mex., 1992 Mar-Apr; 34 (2): 18696.
28. VidaI-Acosta, V., lbáñez—Bernal, S., Martínez-Campos,
C. Infección natural de chinches Triatominae con
Trypanosoma cruzi asociadas a la vivienda humana en
México. Sal. Pub. Mex.. 2000; 42 (6): 496—503.
29. World Health Organization. Chagas disease (American
Trypanosomiasis) fact sheet Nº 340, august 2012.
Available: http://www,who.int/mediacentre/factsheels/
fs340/en/index.hlml

TRICHINELLOSIS
La infección por Trichinella spp es una zoonosis que
afecta a los animales carnívoros y omnívoros, en la
actualidad se le puede encontrar prácticamente en todo
el mundo. Es causa de enfermedad en el ser humano,
además es un problema de salud pública muy importante,
pues también afecta a los animales que son fuente de
alimentos para la población y consecuentemente en un
problema económico, especialmente relacionado con la
producción de ganado porcino. En la actualidad son de
vital importancia todos los esfuerzos que se hagan para
controlar la zoonosis o eliminar la Trichinella de la cadena
alimenticia. A diferencia de otros parásitos que requieren
de un huésped intermediario, ¡a Trichinella se transmite
en forma directa por la ingesta de larvas infectantes.
EPIDEMIOLOGIA
Los factores más importantes que contribuyen en
la permanencia y diseminación de la trichineílosis
son la ocurrencia de infecciones por Trichinella spp.
en los animales domésticos y salvajes, así como las
preferencias culturales asociadas al consumo de carne
cruda o mal cocida así como productos derivados de
carne especialmente salchichas crudas. La infección
en el ser humano, se adquiere con mayor frecuencia
secundaria a la ingestión de carne proveniente de cerdos
infectados y con menor frecuencia como consecuencia
de la ingestión de carne de animales salvajes como
jabalís posterior a su caza. El número de epidemias
entre los cazadores, sus familiares y sus amigos, son
derivadas de la caza, principalmente de osos, pumas,
zorros, jabalís y morsas, pues su carne no es examinada
para detectar la infección.
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CAPÍTULO
En Francia y en Italia el consumo de carne de caballo
cruda o mal cocida, es un alimento que se asocia con
la cocina regionai francesa y ha sido la causa de 3,331,
infecciones en el ser humano, 2,296 en Francia y 1,038
en Italia en un periodo de tiempo entre 1975 y 2005.
En China y la República Eslovaca la carne de perro fue
identiñcada como el origen de varias epidemias. La
presencia de parásitos del genero Trichínella se ha
documentado en animales de todos los países excepto
en la Antártida.
La mayoría de las infecciones en el ser humano se
debe a Trichinella spiralís¡ esta también puede infectar a
los cerdos y las ratas. Los animales saivajes se infectan al
comer carne de rata infectada.
El tamaño del inóculo para que se maniñeste la
enfermedad no está bien deñnido, Dupouy-Camet y
Bruschi estiman que se requieren de 100 a 300 larvas de
Trichínella spira[ís y para que se presente una enfermedad
severa se requiere la ingestión de 1,000 a 3,000 larvas o
más, sin embargo estos datos no han sido corroborados
cientíñcamente. Aunque la infección tiene distribución
mundial, las regiones más afectadas son los trópicos
y los subtrópicos. En varios países de Europa del este
se ha podido observar un incremento en la prevalencia
e incidencia de (a enfermedad como consecuencia
de cambios políticos y económicos. Este incremento
es consecuencia principalmente de una reducción en
el control veterinario en la producción de animales.
Actualmente se sabe que el 20% de países en todo el
mundo se encuentran libres de trichinella, debido a que
se ha logrado eliminar a los reservorios. Los casos de
infección en el ser humano en estos sitios, son realmente
772 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
raros y son causados en forma accidental por la ingestión
de carne infectada exportada de forma legal o ilegal. Una
nueva estimación de la incidencia anual de Tríchínella en el
2007 de los reportes de 55 países en donde la trichinellosis
ocurre frecuentemente, describe una cantidad de
casos reportados con datos clínicos de infección por
este parásito de 10,000 casos por año, con una tasa de
mortalidad de 0.2%. Sin embargo debido a los problemas
relacionados con datos incompletos de algunas regiones
y la inconsistente calidad de los criterios diagnósticos que
deñnen una infección, el resultado puede ser un estimado
insuñciente.
En una revisión de la literatura, publicada en 2001,
la OMS reveló que hubo 65,818 casos de trichinellosis y
42 muertes, en 41 países, la mayoría de las infecciones
(87%) fueron documentadas en Europa y de estas el 50%
provenían de Rumania.
En los primeros 70 años del siglo pasado el elevado
número de cadáveres humanos infectados con Ian/as de
Trichinella estaba en un severo contraste con el menor
número de casos dínicos reportados, esto sugiere que
la gran mayoría de casos en el ser humano no fueron
detectados. Más recientemente se han reportado nuevas
epidemias de trichinel¡osis en humanos entre los años
2008 a 2010 en áreas remotas de Uttarakhand en la
India, secundarias a la ingesta de carne cruda de jabalí
salvaje. La mortalidad fue muy elevada (26.2%) debido
principalmente al retraso en el diagnóstico y como
consecuencia de un tratamiento incorrecto.
Los países que integran la Unión Europea y otros
países asociados en su afán de tratar de resolver este
problema, han creado un organismo que certiñca que
la carne de cerdo está libre de larvas de Trichinella y
también informa de las regiones que carecen del control
necesario para evitar la presencia de Trichinel!a en la carne
de cerdo. Además existe un programa de monitoreo de
carne de cerdo, caballos, jaba|ís y algunas otras especies
de animales saivajes. Con estas medidas están logrando
tener carne libre de Trichinel!a para el consumo de los
europeos. En Estados Unidos se creó un programa piloto
para Ia producción de carne que no contenga Trichinella,
!a mayor parte de los cerdos son alimentados con granos
y por lo tanto los casos de infección por Trichinella spiralis
son muy raros y generalmente son debidos a la ingestión
de carne de cerdo mal procesada y algunos otros casos a
la ingestión de carne de 050 mal cocida, carne de morsa 0
carne desecada de puma.
En México existe un organismo nacional de
certiñcación y vigilancia agroalimentaria que certiñca
y vigila que ¡a carne de cerdo esté libre de Trichinella.
Además existen asociaciones de porcicultores en varios
estados y municipios de México. El monitoreo constante
por estos organismos y las certiñcaciones han dado como
resultado una reducción muy importante en la incidencia y
prevaiencia de esta enfermedad en México.
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CICLO BIOLOGICO
Los nematodos infectan a mamíferos carnívoros y
0mnív0ros en diferentes ambientes ecológicos y
climáticos. Estudios genómicos yñlogenéticos recientes,
indican que de las 11 especies que se conocen, existen
dos géneros que se distinguen por la presencia o ausencia
de larvas encapsuladas en su tercera etapa, que parasitan
células de músculo estriado. Estos dos géneros divergen
de un ancestro común que data de hace 15—20 miliones
de años. Trichinella spiralis, es una especie distribuida en
todo el mundo que infecta cerdos, roedores y caballos. El
ciclo de vida del parásito inicia con la fase entera! cuando
seingierecarneinfectada conlarvas de aproximadamente
1 mm de largo, éstas se liberan del quiste encapsulado
en el ambiente ácido del estómago. Las larvas pasan
rápidamente al lumen del intestino delgado donde
pueden parasitar células del epitelio co|umnar. En un
periodo de 10 a 28 horas posteriores, ocurren cuatro
cambios, culminando en el desarrollo de hembras y
machos maduros en el epitelio del intestino delgado.
Las hembras fecundadas producen y liberan larvas en
la primera etapa que a su vez inician la fase de infección
al penetrar ¡a pared del tracto digestivo, entran a los
Íinfáticos y eventualmente a la circulación por el ducto
torácico. Las larvas en primera etapa se dispersan en los
lechos capilares de todo el cuerpo y ñnalmente parasitan
las células de músculo estriado. Después de penetrar
en músculo, la larva sufre un cambio, se enquista y se
desarrolla para ser infectiva (tercera etapa) en un lapso
de 15 días. Las larvas infectivas encapsuladas en quistes
de colágeno de T. spiralis, pueden permanecer viables
por meses, inclusive años. El quiste puede calciñcarse y
ser evidente en radiografías.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES
CLINICAS
La mayoría de las personas afectadas por Trichinella 5píra!is
sufren una infección que se caracteriza por presentar 2
fases. Una primera fase que se conoce como intestinal 0
entérica y la segunda conocida como muscularo sistémica.
La aparición de la sintomatología está en relación como
en todo proceso infeccioso con el tamaño del inóculo de
larvas viables.
Cuand0eltamañodel¡nóculoespequeño,Iospacientes
están generalmente asintomáticos, sin embargo; cuando
la cantidad de lamas es mayor, se presenta un cuadro
clínico que se caracteriza por inquietud, cefalea, calosfrío,
ñebre y gastroenteritis. Los síntomas predominantes
son gastroduodenales, que incluyen diarrea acuosa
que dura varios días, náusea o vómito y en ocasiones
dolor abdominal; los pacientes que cursan con cargas
parasitarias muy grandes, sufren una enteritis fulminante,
estos síntomas se deben a Ia ¡iberación de larvas en la
mucosa intestinal; posteriormente éstas migran hacia las
células de las F|bras musculares.
 Cap. 68
Para la segunda semana aparecen síntomas que
indican que hay una diseminación sistémica durante
la cual los músculos son invadidos por las larvas recién
nacidas presentando miositis, dolor, edema y debilidad.
Los músculos que primero son afectados son los de la
cara como los extraoculares y maseteros, extendiéndose
el daño a los músculos del cuello, posteriormente
los lumbares y de los miembros La gran mayoría de
los pacientes sufren de ñebre de grado variable en
SU intensidad y duración, acompañada de su cortejo
sintomático como dolores articulares, cefalea, malestar
general. En algunos pacientes se suele observar la
aparición de un exantema urticarial, maculopapular
generalizado y presencia de petequias. Estas
manifestaciones son causadas por vasculitis siendo este,
el proceso patológico principal. La presencia de edema
periorbítario en ocasiones se acompaña de hemorragia
conjuntival y de hemorragias subungueales, el edema
palpebral es un signo caracterl'stico y frecuente. La
presencia de este cuadro clínico se observa en su forma
más florida entre la segunda y cuarta semana posterior
a la infección, para después desaparecer en forma lenta,
sin embargo; la debilidad y el malestar general persisten
por varias semanas. Esta Fase muscular o sistémica se
asocia con una respuesta inflamatoria y alérgica. Esta de
como resultado un daño de las células musculares y de
esta forma se inicia la inñ|tración de células inf1amatorias
principalmente eosinóñlos, correlacionándose con la
presencia en el suero de enzimas musculares tales como
creatinfosfokinasa y deshidrogenasa láctica, esto sugiere
que la activación de estos granulocitos produce daño
en los músculos en forma indirecta en pacientes con
trichinellosis.
Las características clínicas más notables de esta
fase aguda de la infección y la enfermedad son: fiebre,
edema facial o periorbitario y dolor en los músculos,
ocasionalmente complicado con miocarditis, enfermedad
tromboemboiica y encefalitis.
EI miocardio puede verse afectado en pacientes
con trichinellosis, debido a que durante la diseminación
sistémica el paso transitorio de larvas por el miocardio
puede dar lugar a alteraciones morfológicas, tales
como focos de inñltración por eosinófilos y células
mononucleares. Esto da como resultado una miocarditis
que es una complicación severa que se reporta del 5
al 20% de los casos. Desde el punto de vista clínico las
manifestaciones que se presentan son dolor pericárdico,
taquicardia y anormalidades en &! electrocardiograma.
Algunos pacientes entre la tercera y cuarta semanas
presentan complicaciones neurológicas como encefalitis,
múltiples infartos corticales sub agudos, los cuales son
detectados con estudios de resonancia magnética,
también se observan alteraciones del estado de alerta o
excitación muy marcada, somnolencia y apatía. En casos
severos en ei examen físico se detecta anisocoria, paresias
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Trichinellosis 773
de pares craneales y reflejos de Babinsky. En algunos casos
las complicaciones observadas son bronconeumonía y
sepsis.
Se ha reportado que existen diferencias en la
presentación clínica de los pacientes de acuerdo a
diferentes especies, sin embargo, lo que se ha observado
es que la infección y la enfermedad causada por T. spiralis
es generaimente más severa que la que causa la ¡ brítovi,
y esto puede ser consecuencia de que las hembras de T.
brítovi son menos prolíñcas. Aparentemente, T. murrel!i
causa más reacción en la piel y el edema facial es menos
común, con "[ pseudospimlís, se describe la aparición de
signos y síntomas con duración más prolongada.
Inmunidad del huésped
Ante una infección por Trichinella spiralís existe respuesta
inmune humoral y celular.
La infección crónica en músculo incrementa
signiñcativamente la producción de IgGl, Ing e IgE,
según resultados de estudios en ratones infectados por
vía oral.
Enla respuesta celular, (ascélulasTson las principales
coordinadoras de la respuesta a la infección muscular. El
mecanismo por el cual las célulasT median la inflamación
durante la infección muscular ha sido parcialmente
establecido, destacando la participación de lL-4, IL-5,
|Lv13, IFN-ye IL-1o, ésta última es responsable de limitar
la respuesta inñamatoria hacia la larva en desarrollo
durante las fases agudas de la infección muscular y la
conducción hacía una respuesta tipo TH2 durante la
infección crónica.
Los eosinóñlos aunque presentes posteriormente
a una infección parecen no ser tan importantes como
las células cebadas en la eliminación y expulsión de
nematodos, estos fenómenos son dependientes de la
presencia de inmunoglubulinas (IgE) en complejo con
antígenos presentes en el nematodo.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la infección por Tríchinella en el ser
humano se establece con base en los siguientes criterios:
1. Manifestaciones clínicas y signos especíñcos
2. Datosepidemiológicos
3. Estudios de laboratorio clínico y de patología
4. Estudios deimagenología
En general ei diagnóstico clínico temprano y en las formas
de presentación crónica de Ia trichinellosis es difícil
debido a la ausencia de síntomas y signos especíñcos
de la enfermedad. El retraso en el diagnóstico y como
consecuencia en el tratamiento adecuado, favorecen el
estab!ecimiento de las larvas en el tejido muscular y en el
desarrollo de una cápsula de colágena, la cual le conñere
resistencia a los medicamentos. Debido a que los síntomas
y signos en algunos pacientes son escasos y además con
774 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
un curso atípico, se hace necesario hacer diagnósticos
diferenciales con varias enfermedades.
Se debe sospechar infección por Trichínella en un
paciente con cualquier manifestación importante de
edema periorbitario, ñebre, mialgias, edema facial. En
etapas más avanzadas la presencia de diarrea, signos
neurológicos, signos cardiológicos, conjuntivitis,
hemorragiassubunguealesyexantema50nmuysugestivos
de la enfermedad. Si hay antecedentes recientes de
ingesta de carne de cerdo cruda o mal cocida, la posibilidad
diagnóstica es mayor y si además se conñrma que otras
personas que comieron la carne del mismo origen sufren
los mismos síntomas y signos.
En la biometría hemática es común encontrar
leucocitosis acompañada de eosinoñlia, ésta aparece en
forma temprana generalmente antes de los síntomas y
signos dínicos de la enfermedad, aproximadamente
entre la segunda y quinta semana de ¡a infección en
prácticamente Cualquier caso de trichinellosis. Existe
correlación entre el daño muscular con el grado de
la eosin0ñlia y es más signiñcativa cuando existe una
complicación neurológica. La leucocitosis generalmente
es moderada y la eosinoñlia se maniñesta al inicio de
la infección y se incrementa entre la 2a y la 5a semana
de la infección en varios grados, bajo (< de 1,000
eosinoñloslmm3), moderado (1,000 eosinóñlos/mm3 a
3,000 eosinóñl05/mm3), y elevado (> de 3,000 eosinóñlos/
mmº). Durante la fase aguda de la infección, un
decremento importante de los eosinóñlos en personas
con trichinellosis severa puede ser considerado como
predictor de evolución severa. La eosinoñlia disminuye
lentamente y permanece por periodos de tiempo de 10,
9 y 7 semanas en el 50, 30 y 20 % de los pacientes.
Niveles elevados en sangre de enzimas muscuiare5
como la creatinfosfokinasa (CPK), deshidrogenasa láctica
(DHL) y aldolasa son indicativas de afección muscular
(miositis), estas enzimas se encuentran elevadas en 75
a 90% de las personas infectadas entre la segunda y la
quinta semana de la infección y pueden persistir hasta por
4 meses.
La detección de anticuerpos especíñc05 en sangre
tiene un valor diagnóstico muy importante. Durante
la fase aguda de la infección primaria con larvas de
Trichinella, se puede detectar un incremento temprano
en los niveles de IgE. En la mayoría de los casos se asocia
a la presencia de exantema o edema. La no detección de
IgE no excluye el diagnóstico. La presencia de anticuerpos
isotipo IgA e IgM no representa ninguna ventaja sobre
la detección convencional de anticuerpos IgG. Los
anticuerpos IgG pueden ser generalmente detectados
12 a 60 días posteriores a [a infección. El tiempo exacto
de Ia seroconversión, está en relación directa con varios
factores tales como el número de larvas ingeridas, la
especie de Trichinella responsable de la infección y la
respuesta inmune de cada paciente. Los anticuerpos
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contra Tríchinella spp. pueden ser detectados por una
variedad de técnicaa Sin embargo, las que más se
Utilizan son ELISA, pruebas de inmunofluorescencia y de
hemaglutinación indirecta.
En la actualidad e! diagnóstico deñnitivo de
trichinellosis en el ser humano se basa en la detección
de larvas por medio de una biopsia muscular o por
estudios de inmune diagnóstico altamente especíñcos.
La sensibilidad de la biopsia muscular depende de [a
cantidad de muestra de músculo tomada y el grado de
infección. En la biopsia de músculo la sensibilidad no es
muy elevada especialmente en la etapa temprana de la
infección. Las proteínas secret0ras-excretora de larvas de
T. spiralis son los antígenos más comúnmente usados para
el diagnóstico, sin embargo sus principales desventajas
son los resultados falsos negativos durante la fase inicial
de la infección y la reacción cruzada con otras parasitosis.
Los antígenos secretores-excretores de [amas de T. spiralis
fueron recomendados por la Comisión Internacional de
Trichinellosis para ser Utilizados en la técnica de Western
blot, las proteínas utilizadas son las de 43, 45, 49 y 53
KDa, sin embargo,— estos componentes principales de
T. spiralis generalmente tienen reacción cruzada con
sueros de pacientes con equinococosis, cisticercosis,
esquistosomiasis, paragonomiasis y clonorquiasis, esto
tiene una relevancia en los países en vías de desarrollo
en donde las enfermedades por helmintos son comunes
y las reacciones cruzadas con estos parásitos pueden dar
resultados falsos positivos.
TRATAMIENTO
Cuando el diagnó5tic0 se ha establecido, el tratamiento
debe iniciarse lo más rápido posible. Los medicamentos
disponibles para el tratamiento de Ia trichinellosis
incluyen, antihelmínticos, gluc0corticoides, preparaciones
para compensar los déficits de proteínas y electrolitos… Los
antihelmínticos son los medicamentos principales para el
tratamiento de Ia trichinellosis, y entre estos se incluyen el
albendazol, mebendazol.
EI albendazol tiene una ligera ventaja que consiste
en que la mayoría de los pacientes logran niveles
terapéuticos adecuados en el plasma y por lo tanto no
requieren de estudios de monitoreo. Todo lo contrario
sucede con el mebendazol, pues los pacientes tienen
variaciones individuales en las concentraciones en
el plasma, por lo tanto se requiere hacer estudios
de monitoreo y una dosiñcación diferente. Como
tratamiento alternativo 0 de segunda elección en
algunos casos, se cuenta con pirantel. La dosis
recomendad de albendazol es de 400 mg dos veces al
día por 8 a 14 días. El mebendazol se administra a la
dosis de 100 a 400 mg tres veces al día por 3 días. Los 2
esquemas de tratamiento son adecuados para pacientes
adultos y pediátricos; sin embargo, estos medicamentos
están contraindicados en la mujer embarazada y no son
 Cap. 68
recomendados en niños menores de 2 años. El pirantel
se administra en dosis de 10 a 20 mglkg/día durante 2 a
3 días y se puede utilizar en mujeres embarazadas y en
los niños, sin embargo solo tiene actividad en contra de
los gusanos en el intestino y carece de algún efecto en
contra de las larvas recién nacidas y las que están en los
músculos. La administración de antihelmínticos durante
la fase de invasión intestinal actúa principalmente
eliminando las formas de Trichinella spp. del tracto
gastrointestinal, por consecuencia es muy importante
miciar el tratamiento lo más temprano que se pueda,
especíñcamente en los primeros 3 días posteriores
a la infección. Si este tratamiento inicial temprano
se logra, se previene la subsecuente invasión de los
músculos y como consecuencia directa el desarrollo de
la enfermedad. El efecto del tratamiento antihelmíntico
en relación al curso de ¡a enfermedad o en una fase más
avanzada cuando las larvas ya se enquistaron, es dudoso.
Los esteroides se utilizan en pacientes con síntomas
muy severos especialmente cuando existe la invasión de
larvas en los tejidos musculares, la dosisque se recomienda
es de 30 mg a 60 mg de prednisona al día por un periodo
de 10 a 15 días y ha mostrado ser un tratamiento efectivo
y seguro.
El pronóstico en los casos severos en donde se
incluyen las complicaciones neurológicas o cardiacas, no
es bueno. La mortalidad en los casos con infección grave
es reportada > del 5% a pesar del tratamiento. En los
casos moderados el pronóstico es generalmente bueno
y la mayoría de los pacientes tienen una desaparición del
cuadro clínico en un periodo de 2 a 6 meses.
PREVENCIÓN
La prevención de Ia trichinellosis en el ser humano se basa
en tres acciones fundamentales.
a) Educación sobre el riesgo de comer carne cruda,
semicruda o mal cocida así como productos
derivados provenientes de cerdos, caballos y
perros. Para personas en especial el consumir
carne proveniente de animales salvajes: jabalís,
osos, morsas, pumas, zorros, tejones, armadillos,
cocodrilos, chacales y lagartijas, se deberá hacer
énfasis en el riesgo.
b) En las granjas la producción de cerdos debe estar
bajo un estricto control veterinario y la carne
procedente de estos animales, que es la fuente
principal de infección en el ser humano, debe
estar certificada como |ibre de larvas de Trichinella
previo al envío de [a carne para el consumo local o
de exportación.
c) Control estricto de la carne que procede de los
animales por medio de un método de digestión
artiñcial estandarizado durante los cortes de carne
o después de la caza de ¡05 animales.
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Trichinellosis 775
Agradecimiento por la colaboración en la elaboración de
este capítulo a la Dra. María Guadalupe Zavala (Profesora
Investigadora del Programa Internacional, Facultad de
Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara)
BIBLIOGRAFÍA
1. Almond, N. M. and R. M. Parkhouse. Immunoglobulin
class specific responses to biochemically defined
antigens of Trichine/Ia spiralis. Parasite Immunol., 1986;
8: 391—4064
2. Auxiliadora Dea-Ayuela, M. and F. Bolas-Fernandez.
Dynamics of the IgG3 responses following immunísation
of BALB/c mice with somatic and excretory/secretory
antigens from various Trichinella species. Fo/¡a
Parasitol. (Praha), 2000; 47 (3): 172—80.
3. Beiting, D. P., L. F. Gagliardo, et al. Coordinated control
of immunity to muscle stage Trichínella spiralís by lL-10,
regulatory T cells, and TGF-beta. J Immunol… 2007; 178
(2): 1039-47.
4. Blaga, R., B. Durand, et al. A dramatic increase in the
incidence of human trichinel¡osis in Romania over the
past 25 years: impact of political changes and regional
food habíts. Am J Trap Med Hyg., 2007; 76 (5): 983-6.
5. Bruschi F, M. K. Trichinellosis. Tropical infectious
diseases, principles, pathogens, and practice. W.
D. Guerrant RM, Weller PM. Churchill Livingstone,
Philadelphia, 2006. 133—148.
64 Bruschi, F., C. Tassi, et al. Parasite—specific antibody
response in TrichineI/a sp. 3 human infection: a one year
follow-up. Am J Trap Med Hyg., 1990; 43 (2): 186»93.
7. Capo, V. A., D. D. Despommier, et al. Trichine/Ia spiralís:
vascular endothelial growth factor is up-regulated within
the nurse cell during the early phase of its formation. J
Parasitol., 1998; 84 (2): 209-14,
8. Dubinsky, P., A. Stefancikova, et al. Trich¡nellosis in the
Slovak Republic. Parasite, 2001; 8 (2 Suppl): S100-2.
9. Dupouy-Camel, J. New challenges in trichinellosis
controL Wiad Parazytol… 2006; 52 (3): 155-6.
10. Dupouy-Camet, J., W. Kociecka, et aL Opinion on the
diagnosis and treatment of human trichinellosis. Expert
Opin Pharmacother., 2002; 3 (8): 1117-30.
11. Dupouy£amet, J.,A. Paugam, etal. Trichinella murrelli:
pathological features in human muscles at different
delays afterinfection. Parasite, 2001; 8(2 Suppl):$176-Q.
12. Escalante, M., F. Romaris, eta]. Evaluation of Trichinella
spiralis larva group 1 antigens for serodiagnosis of
human trichinellosis. J Clin Microbiol., 2004; 42 (9):
4060-6.
13. Ferraccioli, G. F., M. Mercadanti, et aL Prospectiva
rheumatological study of muscle and joint symptoms
during Trich¡neI/a nelsoni infection. Q J Med., 1988; 69
(260): 973-84.
14. Feydy.A., E4Touze, etaL MRI inacase ofneurotrichinosis.
Neuroradiology, 1996; 38 Suppl 1: 880—2.
776 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
15. Forbes, L. B., G. D. Appleyard, et al. Comparison of
synthetic tyvelose antigen with excretory-secretory
antigen for the detection of trichinellosis in swine using
enzyme-linked immunosorbent essay. J Parasitol.,
2004; 90(4):835—40.
16. Fourestie, V., H. Douceron, et al, Neurotrichinosis. A
cerebrovascular disease associated with myocardíai
injury and hypereosinophilia. Brain, 1993; 116 (Pt 3):
603-16.
17. Gamble, H. R., E. Pozio, et el. International Commission
on Trichinellosis: recommendations on the use of
serological tests for the detection of Trichínella infection
in animals and man. Parasite, 2004; 11 (1): 3-13.
18. Gomez-Morales, M. A., A. Ludovisi, et al. Validation of
an enzyme—Iinked immunosorbent essay for diagnosis
of human trichinellosis. Clin Vaccine Immunol., 2008; 15
(11): 1723-9.
19. Gottslein, B., E. Pozio, et al… Epidemiology, diagnosis,
treatment, and control of trichinellosis. Clin Microbiol
Rev., 2009; 22 (1): 127-45, Table of Contents.
20. Hall, R. L., A. Lindsay, et al. Outbreak of human
trichinellosis in Northern California caused by TrichineI/a
murrelli. Am J Trap Med Hyg., 2012; 87 (2): 297-302.
21. Horton, J. The use of antiprotozoan and anthelmintic
drugs during pregnancy and contraindications. J Infect,
1993; 26 (1). 104-5.
22. Jansen, A., [. Schoneberg, et al. Epidemiology of
1richinellosis in Germany, 1996-2006. Vector Borne
Zonnotic Dis., 2008; 8 (2): 189-96.
23. Kadry, Z., E C. Renner, et al. Evaluation of treatment
and long—term follow-up in patients with hepatic alveolar
echinococcosis. BrJ Surg., 2005; 92 (9): 1110—6.
24. Knight, P. A., J. K Brown, et al. Innate ímmune response
mechanisms in the intestinal epithelium: potential roles
for mast cells and goblet cells in the expulsion of adult
Trichinella spiralis. Parasitology, 2008; 135 (6): 655-70.
25. Kociecka, W. Trichinellosis: human disease, diagnosis
and treatment. Vet Parasitol., 2000; 93 (3—4): 365—83.
26. Kocíecka, W., B. Mrozewicz, et al. Clinical aspects of
late sequelae of trichinellosis. Wiad Parazytol., 1997; 43
(3): 309—11.
27. Li, C. K. and R. C. Ko. Inflammatory response during the
muscle phase of Trichinel/a spiralis and T. pseudospíralis
infections. Parasitol Res., 2001; 87 (9): 708-14.
284 Liciardi, M., G. Marucci, et al. Trichinella britovi and
Tríchínella spiralis mixed infection in a horse from
Poland. Vet Parasitol., 2009; 161 (3-4): 345—8.
29. McDermott, J. R., R. E. Banram, et al. Mast cells disrupt
epithelial barrier function during enteric nematode
infection. Proc Nat! Acad Sci. USA, 2003; 100 (13):
7761»6.
30. Mitreva, M. and D. P. Jasmer. Biology and genome of
Trichinel!a spiralís. Worm Book, 2006; 1—21.
31. Murrell, K. D. and E. Pozio. Worldwide occurrence and
impact of human trich¡nellosis, 1986-2009. Emerg Infect
Dis., 2011; 17 (12): 2194-202.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
32. Pozio, E. World distribution of Trichinella spp. infections
in animals and humans. Vet Parasit., 2007; 149 (12):
3—21.
33. Pozio, E. The oppor1unistic nature of Tríchínella-
exploitation of new geographies and habitats. Vet
Parasitol., 2013; 194 (2-4): 128-32.
34. Pozio, E., D. Sacchini, et al. Failure of mebendazole
in the treatment of humans with Trichinel/a spiralis
infection at the stage of encapsulating larvae. Clin Infect
Dis., 2001; 32 (4): 638—42.
35. Pozio, E., P. Varese, et al. Comparison of human
trichinellosis caused by Trichinel/a spiralís and by
Trichinella britovi. Am J Trap Med Hyg… 1993; 48 (4):
568—75.
36. Pyburn, D. G… H. R. Gamble, etal. Trichinae certification
in the United States pork indus1ry. Vet Parasitol., 2005;
132 (1—2): 179—83.
37. Ranque, S, B. Faugere, et al. Trichinella pseudospíralis
outbreak in France. Emery Infect Dis., 2000; 6(5): 543—7.
38. Romano, F., A. Motta, et al. Investigation on a focus
of human trichinellosis revealed by an atypical clinical
case: after wiId-boar (Sus scrofa) pork consumption in
northern Italy. Parasite, 2011; 18 (1): 85—7.
39. Ruangkunaporn, Y., G. Watt, et al. Immunodiagnosis
of trichinellosis: efficacy of somatic antigen in early
detection of human trichinellosis. Asian Paz: J Allergy
Immunol… 1994; 12 (1): 39-42.
40. Sethi, B., K. 8. Butola, et al. Human trichinosís in
remotes of Uttarakhand, India. Indian J Med Sci., 2010;
64 (3): 104-10.
41. Shimoni, Z., Z. Klein, et al. The use of prednisone in
the treatment of trichinellosis. Isr Med Assoc J., 2007;
9 (7): 537—9.
42. Walls, R. S., R. L. Carter, et al. The immunopathology
of trichiniasis in T—cell deficient mice. Clin Exp Immunol.,
1973; 13 (2): 231-42.
43. Wang. L., Z. Q. Wang, et al. Proteomic analysis of
Trichinella spiralis muscle Iarval excretory—secretory
proteins recognized by early infection sera. Biomed Res
Int… 2013; 139745.
44. Wu, Z., |. Nagano, et al. A panel of antigens of muscle
lawae of TrichineI/a spiralís and "[ pseudospiralis
as revealed by two-dimensional western blot and
immunoelectron mícroscopy. Parasitology, 1999; 118
(Pt 6): 61522.
45. Yera, H., S. Andiva, et aL Development and evaluation of
a Western b|ot kit for diagnosis of human trichinellosis.
Clin Díagn Lab Immunol., 2003; 10 (5): 793—6. »
46. Zakroff, & G., L. Beck, et al. The IgE and IgG subclass
responses of mice to four helminth parasites. Cell
Immunol., 1989; 119 (1): 193-201.
47. Zarlenga, D. S., B. M. Rosenthal, et al. Post»Miocene
expansion, colonization, and host switching drove
speciation among extent nematodes of the archaic
genus Trichínella. Proc Nat! Acad Sci. USA, 2006; 103
(19): 7354-9.
 SECCIÓN

I?]
ABORDAJE DE RETOS
ESPECIFICOS EI>I LA
INFECTOLOGIA

ENFERMEDADES PREVENIBLES POR

VACUNACIÓN

PROBLEMAS ESPECIALES EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA DE INFECTOLOGÍA

INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA

SALUD (INFECCIONES NOSOCOMIALES)

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I. ENFERMEDADES
PREVENIBLES POR VACUNACIÓN
DIFTERIA
La difter¡a es una enfermedad bacteriana causada por
Corynebacterium díphtheriae que afecta amígdalas,
faringe, y/o piel por [a infecdón de estos dos órganos y
puede afectar otros sitios distantes como resultado de
la absorción y la diseminación de la toxina diftérica, lo
que origina las manifestaciones tóxicas en miocardio,
nervios periféricos y algunos pares craneales; en otros
casos produce bacteriemia y focalización en cualquier
órgano (endocarditis miocarditis, neuritis, artritis,
etc.). Se disemina generalmente de persona a persona
mediante las secreciones respiratorias a través de gotas
que contienen a la bacteria y se producen después de
que un individuo infectado manifiesta la enfermedad o
es portador asintomático, que tose, estornuda, habla
o llora, y son la fuente de contagio. Esta enfermedad
también se disemina al compartir bebidas de un enfermo
o portador (fómites). Es más virulenta en los niños y no
deja inmunidad permanente. El pronóstico depende de la
oportunidad del tratamiento con la antitoxina, la difteria
no tratada puede ocasionar falla cardiaca, parálisis o
muerte, alrededor de 1 en 10 personas que contraen
difteria pueden morir. Se dispone en la actualidad de
medios para conferir inmunidad suñciente a toda la
población en riesgo.
La difteria fue descrita en el siglo V antes de Cristo
por Hipócrates, la enfermedad epidémica fue descrita
en el siglo VI después de Cristo por Aetius. La bacteria
fue obsewada por primera vez en membranas por Klebs
en 1883 y cultivada por Lófñer en 1884. La antitoxina fue
inventada en los últimos años del 5igloXl)<y el toxoide fue
desarrollado en los años 20 del siglo pasado.
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CAPÍTULO
El término dhºteria (diphthérite), proveniente de
¡a raíz griega que signiñca cuero, fue acuñado por el
anatomopatólogo y clínico Pierre Bretonneau en 1826,
que posteriormente fue modiñcado por él mismo a
díphthéríe en 1855. El término describía la membrana
faríngea dura que es la característica distintiva de la
enfermedad. Durante la primera mitad del siglo XX la
difteria fue un problema de salud muy importante y al
iniciode19805e encontraronevidencia5deresurgimiento
del problema.
A pesar del extenso uso de inmunizaciones, la
difteria permanece endémica en algunas regiones
incluyendo África, India, Bangladesh, Vietnam, los
trópicos y áreas de América del Sur incluyendo Brasil. Las
razones de esta reemergencia en países con programas
de vacunación establecidos donde inicialmente fue
controlada esta enfermedad no son completamente
entendidas pero se ha postulado Ia aparición de algunas
cepas de C. díphtheriae toxigénica de un nuevo biotipo
en poblaciones con baja cobertura de vacunación
contra difteria en niños produciendo una gran brecha de
inmunidad en los adultos. Lo anteriormente expuesto,
asociado a malas condiciones de higiene, ha contribuido
a un incremento de la difteria en adultos, sin embargo la
magnitud del problema no es como la observada antes
del advenimiento de la vacunación contra difteria.
ETIOLOGIA
Co¡ynebacterium diphtheriae es un bacilo aerobic
grampositivo, sin cápsula y pleomórñco. Su nombre
deriva del griego kolynee o en forma de “clave” y
 780 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
diphthera, que signiñca “cuero” por la membrana faringea
de aspecto correoso que produce. Posee gránulos
metacromátícos y se agrupa en empalizadas lo que
semeja caracteres cuneif0rmes o chinos que le diferencian
de otras corinebacterias. Carece de motilidad, de esperas
y no es ácido-resistente; mide 2.7 por 0.5 ¡¡ de ancho. Es
una bacteria altamente p¡eomórñca, aun en la misma cepa
cultivada en diferentes condiciones. Se requiere de medios
de cultivo especiales como el de Lófñer o de Tindale. La
producción de toxinas (toxigenicidad) ocurre solo cuando
está infectada la bacteria (lisogenizado) mediante un virus
especíñco (bacteriófago) que lleva la información genética
para la toxina (gen tex). Solo las cepastoxigénicas pueden
causar enfermedad grave.
El medio de Lóffler contiene una mezcla calentada y
coagulada de 75% de suero y 25% de caldo, además de
glucosa. El crecimiento de C. diphtheriae puede observarse
a las 12-18 horas pues crece más que el resto de la Hora que
se localiza en faringe.
El cultivo de la bacteria requiere medios selectivos
que contengan telurito, si ésta se aísla, debe distinguirse
de otras especies de Corynebacterium que normalmente
habitan la nasofaringe y la piel (dif'teroides). El medio de
Tindaie es una base de agar compuesta por proteasa-
peptona, cloruro de sodio, suero bovino, L—cystina,
t¡osulfato de sodio y telurito de potasio. La capacidad del
C. diphtheriae para crecer en presencia del telurito, que
inhibe a la mayoría de las bacterias, hace a este medio
un cultivo selectivo. Las colonias se observan de color
gris negruzco y contienen telurito reducido. Las colonias
negruzcas con halos se observan en el medio de Tindale
y los que contienen gránulos metacromáticos en el de
Lófñer.
C. diphtheriae tiene tres biotipos: las colonias adoptan
tresformas: Ias rugosas de colorgrisy extensas, Ias lisas de
menorextensiónydecolormásobscuroyIas máspequeñas
que pueden ser rugosas o lisas. Inicialmente pareció que
las cepas rugosas se asociaban a Formas clínicas de difteria
másvirulenta ycon mayor letalidad que las lisas, por lo cual
se denominaron tipo gravís ¿¡ Ias rugosas, tipo m¡t¡s ¿: Ias
lisas e intermedias a las más pequeñas; en la actualidad no
se ha podido establecer una correlación deñnitiva entre la
morfología y la virulencia, por lo que resulta más simple el
clasiñcar a C. díphtheriae en toxige'nicas y no toxigénicas.
Las pruebas bioquímicas muestran que C. diphtheriaetiene
las siguientes características: catalasa positivo, ureasa
negativo, cistinasa positivo y pirazinamidasa negativo.
Cada cepa puede producir toxina, por lo tanto, todos los
_ aislamientos de C. diphtheríae deben ser examinados por
el laboratorio de toxigenicidad.
EPIDEMIOLOGIA
Ocurrencia. Puede presentarse en cualquier parte del
mundo,sin embargolos casosson másfrecuentes en zonas
templadas. En Estados Unidos de América (EUA) durante
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la era pre-toxoide, la incidencia más elevada se presentó
en el sur del país durante el invierno,- más recientemente
la mayor incidencia se presentó en poblaciones de indios
americanos.
Reservorio. Los humanos son el Único reservorio para
C diphther¡ae, y son generalmente asintomáticos; durante
brotes, se encuentran porcentajes elevados de niños como
portadores transitorios.
Transmisión. Se transmite más frecuentemente de
persona a persona por secreciones del tracto respiratorio,
por lesiones de piel o mediante fómites, secreciones
respiratorias o lesiones contaminadas de personas
infectadas.
EI contagio de la difteria se realiza porcentacto directo
con los enfermos y los portadores; los brotes de dif'teria
que se presentan porla ingestión de leche Iosocasionan los
vaqueros que infectan a las ubres de las vacas y ¡a leche se
contamina secundariamente. El periodo de contagiosidad
es variable, hasta que los bacilos virulentos desaparecen
de las lesiones, habitualmente entre 2 y 4 semanas,- el
tratamiento antimicrobiano Io reduce. El período de
incubación es de dos a seis días.
Si las madres fueron inmunizadas o padecieron la
infección y poseen antitoxina en la circulación, los recién
nacidos tendrán esos anticuerpos transferidos a través
de la placenta; los niveles disminuyen de acuerdo con la
vida media de las inmunoglobulinas G (tres semanas),
de tal suerte que en un término de tres a cuatro meses
no se encuentran niveles cuantiñcables de Ia antitoxina.
Las secreciones nasofaríngeas, las secreciones éticas y
las cutáneas o de las mucosas son infectantes, aunque
se requiere un contacto muy próximo para que tenga
lugar la infección,— se considera que el hogar o la escuela
son los lugares más eñcientes para la transmisión. Los
fómites pueden intervenir en la transmisión pero no se ha
aclarado cuál puede ser su eñcacia relativa respecto a las
secreciones antes mencionadas.
En las encuestas practicadas en poblaciones infantiles,
se encuentran porcentajes variables entre 5% y 50%
que exhiben inmunidad serológica, ya sea por pruebas
de Schick negativas o por niveles de antitoxina diftérica
superiores a 0.01 u/ml, que no tienen antecedentes de
inmunización o de haber padecido la difteria. Se ha
planteado la posibilidad de que haya ocurrido una difteria
subdínica con un bacilo d¡ftérico toxigénico a edades en
las que había antitoxina de origen materno que atenuó la
enfermedad, o que fueron infectados por bacilos diftéricos
de baja virulencia, que generaron Ia suñciente antitoxina
para suprimir las manifestaciones clínicas.
La difteria es más frecuente en niños; en las series
numerosas o de carácter nacional, 50% se concentra antes
de los 10 años y 75 % corresponde a [a edad pediátrica;
con máximos estacionales en invierno y primavera. En los
países donde se practica rutinariamente la inmunización
con toxoide, los casos aislados o los brotes epidémicos
 Cap. 69
aparecen en Ia pobiación de nivel socioeconómico bajo y
con programas de vacunación deñcientes 0 inexistentes.
La difteria, de ser una de las primeras causas de
muerte en niños (a principios de siglo), ha pasado a ocupar
uno de los Últimos lugares en las causas de fallecimiento.
En nuestro país, la tasa de ataque ha disminuido de 2.2
por 100,000 habitantes en 1960 a 0001 en 1989, no
habiéndose notiñcado casos desde 1992 (ñgura 691); en
los EE.UU. esta reducción ha ido desde 200 por 100,000 en
1920 hasta 0.005 en 1984. En la parte tropical de América
del Sur estas cifras oscilaron entre 1.7 y 2.0 para 1984. La
introducción de medidas preventivas activas, como las
mezclasdetoxina-antit0xinay50bre todo Iostoxoides, han
inñuido de manera deñnitiva en la disminución en muchos
países con programas de inmunización. Sin embargo, es
importante señalar que varios países sudamericanos han
registrado brotes epidémicos a partir de 1994 (ñgura
69-2). La mortalidad por d¡f'teria en 1982 fue de 0.07 por
100,000 en Chile, de 0 en Canadá y de 0.48 por 100,000 en
Paraguay. La mortalidad es mayoren el grupo de lactantes,
y como ejemplo, en Paraguay murieron 1.75 por 100,000
niños menores de un año, tasa 3.6 veces mayor que la de
la población general. Entre 1980 y 1989 algunos brotes
de difteria se reportaron en diversas regiones de Brasil
como en Piaui, Ceará, Rio Grande do Norte, Amazonas,—
dichos brotes ocurrieron tanto en personas susceptibles
no vacunadas como en aquellos que tuvieron historia de
vacunación.
Las formas cutáneas de la difteria ocurren
principalmente en adultos jóvenes y es frecuente en
zonas tropicales donde la piel es un reservorio importante
de C. diphtheriae. En las zonas no tropicales las formas
cutáneas constituyen menos de I% del total de los casos
clínicos de difteria. La infección cutánea puede resultar de
la contaminación, por vía aérea, del mismo enfermo o de
otro paciente, de una lesión en la piel del mismo individuo
0 de otro enfermo; y, ñnalmente, la lesión cutánea puede
ser la fuente de la infección en e! árbol respiratorio. La
difteria cutánea puede ser el foco de inicio de brotes
epidémicos en comunidades con niveles inadecuados
de inmunización, con pobre higiene y hacinamiento. La
epidemia de difteria en W|ickital, Washington, es un buen
ejemplo de este problema, habiéndose identiñcado 105
casos de difteria cutánea entre 1972 y1974 y un brote de 24
casos de difteria en el Íapso de un mes, durante 1973, que
se inició con cuatro pacientes quetuvieron difteria cutánea
con lesiones similares a impétigo. En 1986, Noriega en
Río de Janeiro, Brasil, reporta haber identiñcado niños
portadores de C. diphtheriae no toxigénica en piel en el
13.9% y 1.19% con cepas toxígénícas. La ausencia de
difteria aun con programas de inmunización inexistentes
o muy deñcientes en algunos países tropicales, podría
explicarse por la elevada prevalencia de infecciones
cutáneas por C. diphtheriae, que se transmite de pie! a piel,
haya 0 no epidemia.
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Difteria 781
Wildfúhr ha encontrado que durante el invierno
los niveles de antit0xina son menores que en las otras
estaciones, así como la respuesta inmunitaria es menos
acentuada, lo que indica que además del hacinamiento, las
condiciones de menor reactividad inmunitaria propician el
desarrollo de la difteria en los meses fríos.
En los Últimos 10 años C. diphtheriae se ha encontrado
en sitios anatómicos inusuales tales como oído,
conjuntiva y vagina. Los usuarios de drogas intravenosas,
homosexuales, bisexuales y pacientes con SIDA son
poblaciones con mayor riesgo de adquirir este tipo de
infecciones, hay reportes donde C. diphtheriae se aisló
de esperma y Úlceras cutáneas debidas a Leishmania
brasilíensis. La persistencia de C. diphtheriaeen la población
general en Brasil podría producir un riesgo potencial para
pacientes con inmunocompromiso.
La difteria continúa ocurriendo en otras partes del
mundo. De las epidemias más importantes que han
ocurrido, en 1990 en la ex-Unión Soviética; en 1994 la
epidemia afectó a los 15 nuevos estados independientes,
con más de 157,000 casos y más de 5,000 muertes, la
mayoría de los casos en adultos. El brote y la distribución
etárea se debió probablemente a diversos factores,
incluyendo la falta de inmunización especíñca de adultos
en esos países. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
reportó en el 2008, un total de 7,088 casos en el mundo. En
EUA se reportaron de 1980 a 2004, 57 casos de difteria, en
promedio 2 a 3 casos porañ0 (rango 0— 5 casos [año). Desde
el año 2000 a la fecha, solo se han reportado cinco casos.
PATOGENIA
Las personas susceptibles pueden adquirir el bacilo de
la difteria toxige'níca y mantenerlo en Ia nasofaringe;
produce una toxina que inhibe la síntesis de proteínas y es
responsable de la destrucción tisular ¡0cal con formación
de membranas. La toxina producida en el sitio de la
membrana se absorbe hacia el torrente sanguíneo y es
distribuida en los tejidos del cuerpo. Esta toxina es la
responsable de la mayoría de las complicaciones como
miocarditis, neuritis, trombocitopenia, proteinuria, etc.
La enfermedad clínica asociada a cepas no—productoras
de toxina, generalmente es moderada, aunque se han
reportado casos raros graves, pueden ser ocasionados por
cepastoxígénicas no detectadas por cultivos inadecuados.
EI bacilo difte'ric0, para producir la exotoxina que
ocasiona la gravedad clínica, debe estar infectado por el
bacteriófagobetaenf0rmadeasociación novirulenta(fase
lisogénica). La bacteria sufre la llamada transformación
lisogénica, durante la cual adquiere la capacidad de
producir la exotoxina. EI bacteriófago adopta la condición
de profago que controla la nueva propiedad de la bacteria,—
si se elimina el fago, hay curación, o sea, se pierde la
capacidad de producir toxina diftérica.
C. diphtheriae, para producir ex0t0xina, además de
la conversión Iisogénica, debe crecer en presencia de
 782 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
1
1

»1…
Casos

Programa de
Vacunación
Universal ¿'
1

1984 1986 1988 1990 1992 1994 19% 1998 2000 2002 2004
Años

10
Casos [miles]

Figura 69-2. Casos no?ificados de differin en las Américas, 1974—2002. Fuen're: Boletín epidemiológico OPS.
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 Cap. 69 Difteria 783

concentraciones muy especíñcas de hierro,— cualquier
desviación por abajo o por arriba, de como resultado la
detención en la biosíntesis de la toxina. No están aclaradas
las relaciones entre la lisogenia y la toxinogénesis; se sabe
que la toxina diftérica es una proteína que se sintetiza de
novo cuando disminuye Ia concentración de hierro yque la
célula bacteriana no se destruye al producirla ni el profago
pasa a la fase vegetativa.
Se ha postulado la necesidad de un factor de
diseminación, probablemente la hialuronidasa, que
favorecería la propagación del bacilo y de Ia exotoxina
(factor letal). La producción de Ia exotoxina está
restringida al sitio de la inoculación inicial. En algunos
trabajos se ha comunicado la existencia de una
fase bacterémica, v. gr.: Paschlau encuentra 71% de
hemocultivos positivos en 1,05 casos y en la necropsia
de 190 casos cultivó C. diphtheriae en 72%, y en otra
serie de 361 pacientes se aisló el bacilo diftérico en la
orina en 28.9%. Los órganos donde se encuentra con
más frecuencia la bacteria son: los pulmones, ganglios
cervicalesy miocardio.
En la ñgura 69-3 se presenta en forma esquemática la
interacción de C. díphteriaey el huésped susceptible. La
exotoxina dhºtérica es una proteína con peso molecular de
62,000 Daltons y está compuesta de dos fragmentos: el
fragmento B, que se une a los receptores especíñcos de las
células susceptibies y el fragmento A que se introduce por
endocitosis dentro de vesículas acídicas¡ este fragmento
es trastocado hacia e( citosol mediante la formación de
canales de 12 A de diámetro en Ia bicapa de fosfolípidos de
la membrana vesicular. Una vez en el citosol, el fragmento
A inactiva Ia translocasa del ARN de transferencia,
evitando la interacción entre e! ARN mensajero y el ARN
de transferencia, ¡o que impide la agregación de nuevos
aminoácidos a la cadena polipeptídica en formación y
ocasiona la detención de la biosíntesis de proteínas. Es
decir el fragmento A cataliza la transferencia covalente de
adenosindifosfato (ADP)-ribosa al factor de elongación4
(EF-2), que está implicado en la síntesis proteica. Una única
molécula de la toxina dif'térica puede destruir a una célula
mediante la ribosilación del ADP, inactivando así a más de
un millón de moléculas de EF-2. Se ha calculado que una

Endociíosis mediada por recepior

º& am»
N
E
Í
Unión el receptor
Prºe'º5º Cambio en el pH y
formación del
monómero obierio

HB - ESF - Like
Recepior

QB
& EP) Inserción del dominio T en la
membrana

Tvonslocación del
dominio C al
DT citoplasma

Coíólisis EF-2 + NAD —> ADP - RIBOSA - DIFTAMIDA - EF-2 - NICOTINAMIDA + H*

Figura 69-3. Actividad de Ia foxina différícu en céiulus eucariofes.

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784 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
molécula de toxina puede dañar irreversiblemente a una
célula HeLa en cultivo.
En el caso de la miocarditis dif'térica, en la cual
se observa inñamación, degeneración de las ñbras e
inñltración adiposa,WittelsyBresslerhandemostrado que
ocurre depleción de Ia carnitina miocárdica, un cofactor
indispensable para la movilización de los ácidos grasos
libres hasta las mitocondrias en donde son metabolizados
(oxidados). La relación entre los efectos de Ia exotoxina
y el metabolismo energético intracelular parece ser el
terreno donde se efectúa la acción tóxica,- sin embargo,
el contenido de ATP (el intermediario universal de las
transducciones energéticas) no se encuentra disminuido
cuando se aprecian los efectos tóxicos en las células
humanas en cultivos de tejidos.
La inmunización con toxoide diftérico (toxina ñjada
con formol) no evita la colonización por C. diphtheriae pero
protege a las personas inmunizadas de los efectos letales
de la toxina.
ANATOMÍA PATOLOGICA
La pseudomembrana difte'rica de la nasofaringe, tráquea o
bronquios es la lesión característica; consiste en exudado
inñamatorio en el que la ñbrina ha englobado células de
inñltración y detritus celulares. La membrana se adhiere
ñrmemente, pero en los bronquios y la tráquea Ia aposición
es más Iaxa y puede desprenderse como un molde en el
curso de una expectoración violenta.
Las lesiones del miocardio consisten en inñltración
adiposa, inflamación y degeneración ñbrilar; en caso de
sobrevida quedan señales de ñbrosis. Las lesiones del
sistema nervioso afectan fundamentalmente a los nervios
y a sus núcleos,- en los neniios periféricos las lesiones
consisten en acumulación de tejido adiposo en las vainas
y degeneración de las ramas motoras y sensoriales.
Los cambios patológicos en los núcleos centrales son
irregulares en su presentación.
Los otros órganos afectados exhiben cambios
poco conspicuos por ejemplo: edema, congestión y
ocasionalmente degeneración y hemorragias.
MANIFESTACIONES CLIN|CAS
El periodo de incubación de la difteria es de 2 a 5 días
(rango 1 a 10 días). La enfermedad puede involucrar casi
todas las membranas mucosas. Es conveniente Clasificar a
la dífteria con ñne5 didácticos de acuerdo al mayor número
de manifestacionesclínicas de acuerdoalsitio afectado.En
generai, su inicio es de manera muy insidiosa; resulta difícil
precisarelprincipiodela enfermedad.Las manifestaciones
locales y la aparición de las pseudomembranas dictan la
variedad clínica de la difteria y su gravedad.
Difteria anterior nasa]. El inicio de la difteria anterior
nasal es indistinguible de cua|quier catarro común,
caracterizado por descarga nasal mucopurulenta
(contiene moco y pus) que puede teñirse con hilos de
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sangre, genera!mente se forma una membrana blanca
sobre el septum nasal, la enfermedad puede ser moderada
con pobre absorción sistémica de la toxina a partir de esta
localización y puede terminar rápidamente mediante la
aplicación de Ia antitoxina y la terapia antimicrobiana
especíñca. Cuando el proceso es de localización nasa|, es
frecuente encontrar epistaxis.
La localización más frecuente es en las amígdalas y
faringe, en más de 80% de los casos; en la tercera parte
se inicia en las amígdalas pero se extiende a otras partes,
v. gr.: la nariz, la laringe o la tráquea. Las local¡zaciones
aisladas en la nariz, () laringe son excepcionales (menos de
5%). La infección en estos sitios se asocia con importante
absorción sistémica de la toxina. En todos los casos las
membranas se encuentran sobre un fondo inflamatorio
muy intenso, los bordes de Ia pseudomembrana son
sangrantes a menudo y el proceso necrótico genera mal
olor. El inicio de [a faringitis es insidioso, los síntomas
tempranos incluyen malestar, dolor faríngeo, anorexia,
febrícula, en 2 a 3 días se forma la membrana blanquecina
y se extiende con variaciones en su tamaño desde un
pequeño parche sobre las amígdalas hasta cubrir la mayor
parte del paladar blando y la membrana se toma gis-
verdosa 0 negra si ocurre sangrado, hay mínimo eritema
que rodea a la membrana [a cual se adhiere al tejido y es
difícil de remover. La formación extensa de membranas
puede ocasionar obstrucción respiratoria, que requieren
la traqueotomía, Los pacientes se encuentran postrados,
pálidos con fascies tóxica. EI infarto ganglionar del cuello
es un signo de gravedad que ensombrece el pronóstico;
adopta en ocasiones tamaños que le han valido los
nombres de “cueilo de toro" o “cuello procon5ular“.
Dif'teria laringea. Puede presentarse como una
extensión de ¡a forma faríngea o puede solo involucrar
la laringe Los síntomas incluyen ñebre, disfonía y tos
traqueal, las membranas pueden obstruir la vía aérea,
producir coma y muerte.
Difteria cutánea Las infecciones cutáneas son más
frecuentes en los climas tropicales con higiene defectuosa
y son probablemente responsables de los altos niveles de
inmunidad natural encontrada en estas poblaciones. Las
manifestaciones más frecuentes son erupción cutánea o
ulceras con bordes deñnidos y membranas; puede haber
formas crónicas difíciles de diferenciar de las producidas
por otros microorganismos. Los bacilos aislados de
lesiones de pie! en años recientes son no-toxigénicos. La
forma cutánea de la difteria se presenta sobre todo en
¡as extremidades, evoluciona tórpidamente. Las lesiones
consideradas como típicas, por ejemplo: Úlceras en
sacabocado con escara adherida o base membranosa no
son las más comunes y lo frecuente es encontrar lesiones
que semejan impétigo, ectima, pioderma o eccema.
La difteria cutánea puede acompañarse de las mismas
complicaciones que las formas respiratorias. La gravedad
de las lesiones de piel con cepas toxigénicas parece
 Cap. 69
ser menor que en otras formas de infección con cepas
toxigénicas.
Otros sitios involucrados aunque más raros incluyen
membranas mucosas de conjuntiva, área vulvovaginal,
esófago y canal auditivo externo.
COMPLICACIONES
La mayoría de ¡as complicaciones de la difteria conducen
a la muerte atribuible al efecto de la toxina. La gravedad
de la enfermedad y comp|icaciones se relaciona con la
enfermedad localizada y su extensión. La toxina, al ser
absorbida afecta órganos y tejidos distantes desde el sitio
de la invasión. Las complicaciones más frecuentes son
miocarditis y neuritis. v ocuiar, faringea, Iaríngea, de los músculos respiratorios
Cardiovasculares. Pueden ser centraies (miocarditis)
y periféricas (estado de choque). La frecuencia de SU
aparición varía desde 10% hasta 25% según las series;
es la causa más frecuente de muerte en la difteria.
En la serie de 1,433 casos observados en Los Ángeles,
California, de 1940 a 1950, el porcentaje de mortalidad
en las difterias complicadas con miocarditis fue de 52.5%.
La mortalidad en el grupo menor de 10 años fue de 67.2%
vs. 26.9% en los enfermos con edades—entre 10 y 30 años.
El diagnóstico se hace por los tonos velados, bradicardia,
cuando hay bloqueos, oliguria, mala perfusión periférica
(extremidades frías). El dolor precordiaí y los vómitos se
presentan en ¡05 casos muy graves,
La aparición de Ia miocarditis ocurre en la tercera
semana. Las alteraciones electrocardíográñcas consisten
en aplanamiento e inversión de la ondaT y alargamiento
de los intervalos PR 0 Q-T. Cuando aparecen bloqueos
completos 0 incompletos la mortalidad es mayor que
cuando ocurren alteraciones simples de la conducción o
modiñcaciones en la onda T. Si el paciente sobrevive la
recuperación puede ser completa.
Suárez y Hernández, en San Salvador, al estudiar 112
casos de miocarditis diftérica aguda en niños durante el
lapso 1968-1970, proponen considerar dos situaciones,
a saber: 1) miocarditis benigna, con taquicardia, ruidos
cardiacos y transaminasas normales, sin soplos, sin
insuñciencia cardiaca, ni trastornos de la conducción
intraventricular (bloqueos), con ondas T negativas de
ramas simétricas de V1 3 V5 0 V6 y mortalidad nula,—
2) miocarditis grave, con ruidos cardiacos apagados,
insuñciencia cardiaca, transaminasas elevadas, bloqueos
y mortalidad de 80% o más.
Tahernia, en Irán, ha correlacionado la presencia
o ausencia de miocarditis con los niveles séricos de
transaminasas glutámico-oxalacética (G0) y glutámico-
pirúvica (GP) en niños con díf'teria. En los enfermos
sin miocarditis los valores de las transaminasas fueron
normales con promedios de 40 para la G0 y 24 para la GP
en 25 niños con difteria; en 11 pacientes con miocarditis y
con alteraciones muy leves en el electrocardiograma, los
promedios fueron de 114 para GO y de 56 para GP y en 10
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Difteria 785
casos con anormalidades en la formación y conducción del
impulso, las cifras fueron de 262 y de 143 para GO y G-P,
respectivamente.
El estado de choque casi siempre es consecuencia
de una miocarditis grave o de lesiones de órganos como
las glándulas suprarrenales o el endotelio vascular; en
ocasiones el colapso vascular aparece en ausencia de
miocarditis, casi siempre en Ios primeros 10 días de la
enfermedad y se acompaña de hemorragias en la piel,
dolorabdominal yvómitos.
Neurológicas. Adoptan la forma de parálisis, ocurren
en 5% y aparecen en más de la mitad de los casos
después de los 30 días. El orden de aparición es: palatina,
y periféricos. Las más frecuentes son las palatinas y
faringeas; el paciente no puede pronunciar los sonidos
labiales, los líquidos no son deglutidos correctamente y
pueden escurrir por la nariz, no se puede elevar el paladar
y !a Úvula se desvía hacia el lado sano. Aparecen una o dos
semanas después de las palatinas y pueden prolongarse
hasta por cuatro a cinco semanas.
La afección de los nervios respiratorios puede poner
en peligro ¡a vida en la fase de “convalecencia" cuando
se ha superado la fase de toxemia y debe considerarse
en la elaboración del pronóstico. Las parálisis periféricas
ocurren en la séptima o décima semana, cuando el
enfermo se encuentra dado de alta en su casa, y en
ocasiones se confunden con debilidad muscular por el
reposo prolongado.
La letalidad de la difteria es de 5—10% y puede ser
más elevada (arriba del 20%) en niños menores de 5 años
y en mayores de 40 años, con muy pocos cambios en los
últimos 50 años.
CORRELACIQN CLINICA- ,
BACTERIOLOGICA-INMUNOLOGICA
La diferenciación morfológica de C. diphtheríae es Útil
para juzgar en grupos numerosos la gravedad del cuadro
clínico; en el trabajo clásico de McLeod, de 1943, en
25,157 aislamientos de bacilo diftérico, la mortalidad en
6,858 casos de variedad mitis fue de 2.6%¡ en 6,907 del
grupo ¡ntermedius, resultó de 7.2%, y en 11,492 gravis
se encontró 8. 1 %. Dentro de las complicaciones, los
fenómenos hemorrágicos son más frecuentes en la
variante íntermed/us; los fenómenos necróticos y las
parálisis son más intensos en los casos de gravis, en tanto
que los casos |aríngeos ocurrieron más comúnmente en
la variedad mitis. Las tres variedades de bacilo diftérico
ocurren en todas las epidemias y no existen brotes
ocasionados por una sola variante de C. diphtheríae. Hay
bacilos diftéricos no toxigénicos que producen necrosis
loca! más intensa que los productores de toxina,- su
virulencia no se neutraliza con antitoxina diftérica y son los
causantes de los cuadros de difteria “poco tóxi'cos". Se cree
que el efecto patógeno está mediado por las endotoxinas
786 Infectología Clínica Kumate-Gutíérrez

y que sean los que intervengan en la inmunidad “natural"
de niños y adultos que son refractarios ¿¡ la difteria a pesar
de ser Schick positivos.
El número de leucocitos y el de neutróñlos guardan
una relación inversa con la gravedad de Ia dif'teria¡ en el
grupo de 1,433 casos estudiados por Naiditch y Bower,
en 274 casos con menos de 10,000 leucocitos por mm3 la
mortalidad fue de 2.9%,— en 820 cuyas cifras variaron entre
10,000 y 20,000 la mortalidad fue de 8.3%; cuando los
valores estuvieron entre 20,000 y 30,000 la letalidad de
210 enfermos fue de 10.9% y en 49 pacientes con más de
30,0001euc0cit05, la mortalidad a¡canzó 34.7%.
La oportunidad con que se administra la antitoxina
diftérica es decisiva para el resultado ñnal de la evolución
clínica de la difteria; en el cuadro 69—1 se resume la
recopilación de Russell, en 1943, sobre la evolución de la
difteria en función del día de aplicación de Ia antit0xina,
¡a de Naiditch y Bower, y las observaciones de Paschlau.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la difteria se basa en su presentación
clínica, su epidemiología y por la necesidad de iniciar
terapia presuntiva rápidamente. Nunca debe supeditarse
¡& administración de ¡a antit0xina diftérica al aislamiento
de C. díphtheriae; Ia pseudomembrana, aunque
característica, no es patognomónica, y en la mayoría de
los casos se plantea el diagnóstico diferencial con angina
de Vincent, faringoamigdalitis estrept0cócica, candidiasis
oral y mononucleosis infecciosa. La pseudomembrana
diftérica es blanquecina, sangra al desprenderla, no se
localiza únicamente en las amígdalas,- se percibe mal olor
en muchos casos y la adenitis cervical casi siempre es
manifiesta.
En la mon0nucleosis infecciosa el estado general está
poco afectado y la membrana no se extiende más allá de
las amígdalas. En la candidiasis oral hay el antecedente
de administración prolongada de antimicrobianos. En la
faringoamigdalitis estreptocócica el aspecto es pultáceo
más que membranoso y la adenitis cen/ical casi nunca
alcanza las proporciones de la difteria. En la angina de
Vincent la localización no está circunscrita a las amígdalas,
hay extensión a las encías, la garganta es muy dolorosa y
[a adenomegalia es muy blanda.
La morfología del bacilo dif'térico es característica a
pesar de su ple0morñsmo; Ia clasiñcación de gravis, mitis &
¡ntermediusse basa en la morfología de las colonias y en las
reacciones bioquímicas. La determinación de la capacidad
toxigénica es más útil para correlacionar la gravedad del
cuadro clínico con la cepa cultivada,- sin embargo, en la
práctica la determinación no es instantánea y nunca debe
esperarse para iniciar la administración de Ia antitoxina.
Para la ídentiñcación del bacilo diftérico se requiere
inocular una placa de agar sangre; si se aísla, debe
ínvestigarse la producción de toxina. Se realiza tinción de
Gram y de Kenyon del material de la membrana, lo que
puede tratar de ayudar a conñrmar el diagnóstico clínico.

Cuadro 69-1 . Día de la enfermedad en que se inició la aplicación de aniitoxínu y mortalidad (%)
1» 20 30 40 50 60 7.1 S“
Rusell, Inglaterra, 0.0 4.2 11.1 17.3 18.7
1903—1943 (6,187 casos)
Naíditch y Bower, Los Angeles 4.2 5.2 9,2 10.8 13.4 12.3 12.5 202
1940-1950 (1,433 casos)
Brainerd y Bruyn, San Francisco… 0.0 4.0 16.1 17.6 20.0 21.4 29.9
1942-1950 (273 casos)

Cuadro 69-2. Formas clínicas e inmunización con C. d¡phferiae ioxígénícos en Esiudos Unidos de
América, 1959-1970
Evolución clínica
Situación
. . . No. de casos Benigna Ordinaria Grave Mortal
mmumtana
No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)
Inmunización 203 131 (64.5) 60 (29.6) 9 (4.4) 3 (1.5)
actualizada*
Inmunización 465 253 (54.4) 150 (32.3) 45 (9.7) 17 (3.7)
incompleta 0
vencida**
Ninguna 1,300 517 (39.8) 422 (32.5) 194 (14.9) 167 (12.8)
inmunización
* Tres o más dosis.
** Una a dos dosis o sin refuerzo en los Últimos 10 años.
Brooks, G. F., Bennet, ). V. y Feldman, R. A.: Diphieria In the Uníled Staies of America, 1959-1970. J. Infeds, Dis., 129: 172; 1974.

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 Cap. 69
La tinción de Gram puede mostrar bacilos pie0mórñcos en
empalizadas, sin embargo, hay que diferenciarlos de otras
especies de Corynebacterium (difteroides) que pueden
habitar normalmente la faringe y pueden confundir la
interpretación de la muestra directa. El tratamiento debe
ofrecerse si el cuadro clínico es sugestivo, aún en ausencia
de ¡a tinción de Gram de las membranas.
Cuando se sospecha difteria, antes de iniciar el
tratamiento antimicrobiano, es importante intentar
identificar al bacilo diftérico a través de dos vías: 1)
Aislamiento de C. diphtheríae de muestras de contactos
estrechos, 0 2) obtener una muestra para cuantiñcar un
título bajo de anticuerpos contra difteria (menos de 0,1
UI), antes de la administración de la antitoxina. Para aislar
C. diphtheriae de portadores debe inocularse una muestra
de exudado faringeo en medio de Lóffler 0 Pai; después de
un periodo de incubación de 18 a 24 horas, el crecimiento
debe inocularse en un medio que contenga telurito.
Prueba de Shick
Shick desarrolló en 1913 una prueba intradérmica en la que
la inyección de una cantidad conocida de toxina diftérica
provoca una reacción inflamatoria cuando no existe un
nivel mínimo de antitoxina en la circulación (0.01 u./ml). La
reacción de Schick positiva indica falta de inmunidad para
la difteria y es negativa cuando la antitoxina circulante es
capaz de neutralizar el efecto dermatóxico, lo cual señala
que en tal caso (a persona es inmune a la difteria.
Dado que la toxina se produce en medios de cultivo
con proteínas diferentes a la toxina o en el proceso de
puriñcación no se pueden eliminar algunos contaminantes
proteicos, queda la posibilidad de que ¡a reacción cutánea
fuese el resu|tado de una reacción de hipersensibilidad a
los contaminantes y no a la toxina diftérica equivalente a
0.02 DML (dosis mínima letal para el cobayo) suspendida
en albúmina sérica humana. El testigo para las reacciones
alérgicas es de 0.1 ml de tox0ide diftérico equivalente a
0.01 Lf (unidades de floculación) suspendido en el mismo
solvente que la toxina. Las reacciones se examinan a las
24-48 horas y de nuevo al cuarto y al séptimo día. Las
posibilidades reactivas son las siguientes:
Reacción positiva. En el sitio de aplicación de la toxina
aparece eritema en las primeras 24 horas, el cual llega
a! máximo de extensión en el séptimo día, en que puede
tener un diámetro de 3 cm con induración moderada y
dolorosa a la palpación. Es frecuente que el centro del área
eritematosa sea de color rojo más oscuro y que descame
ñnamente. En el sitio donde se aplicó el toxoide no hay
signos de eritema. La interpretación de la prueba positiva
es que el sujeto carece de antitoxina circulante y que es
susceptible a la difteria.
Reacción negativa. No hay aparición de eritema en los
sitios de inyección de la toxina y del t0xoide; se interpreta
como prueba de que el individuo tiene por ¡o menoso.01
u./m| de antit0xina diftérica y que está inmune contra
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Difteria 787
la difteria. Se dan casos en los que con antecedentes de
inmunización antidiftérica y prueba de Schick negativa
aparece difteria clínicá; en esas ocasiones se trata de
cuadros muy atenuados que en general exhiben una
mortalidad 10 veces menor que en la difteria en sujetos
no inmunizados y no aparecen complicaciones como
miocarditisyparálisis.
Es posibie que la separación entre susceptibles e
inmunes no sea tan deñnida y que existan individuos con
inmunidad intermedia en quienes la prueba de Schick no
discrimine con exactitud respecto a un estado inmunitario
frente a la difteria.
Reacción falsa. En los sitios donde se aplicaron la
toxina y el toxoide aparece eritema temprano (12 horas)
que alcanza el máximo en 48 a 72 horas y desaparece al
tiempo en que una reacción de Schick positiva estaría en
el acmé. Se trata de sujetos hipersensibles al toxoide pero
que son inmunes a la difteria.
Reacción combinada. En ¡as primeras 48 a 72 horas
evoluciona como la reacción falsa, pero en el lugar de
inyección de la toxina, persiste y aumenta el área del
eritema tal como en el caso de la reacción positiva. Setrata
de individuos que son alérgicos al toxoide y que no tienen
antitoxina circulante para impedir el desarrollo de una
reacción positiva; son personas susceptibles a la difteria.
TRATAMIENTO
El manejo de la difteria está dirigido a dar tratamiento
con antitoxina dif'te'rica, antimicrobiana y de sostén 0
sintomático; la antit0xina no neutraliza la toxina que se
ñja ¿¡ los tejidos, aunque sí puede prevenirla progresión de
la enfermedad.
La indicación terapéutica fundamental debe realizarse
con la aplicación de Ia antitoxina diftérica lo más pronto
posible, en cantidades adecuadas y por vía intravenosa
(Cuadro 69-1). Las dosis pueden fundarse en la extensión
y signos concomitantes de gravedad. Si la antitoxina se
aplica en los primeros dos días y Ias membranas están
localizadas en las amígdalas, Ia dosis mínima es de 20,000
U. Si hay membranas en nariz y faringe, el mínimo son
40,000 U; después del segundo día, y en particular si hay
cuello procunsular, la dosis mínima debe ser de 80,000 U.
La antitoxina se produce en caballos y la IgM (fracción T)
se reñna portratamiento con pepsina. Existe la posibilidad
de reacciones de hipersensibilidad inmediata, por lo
cual se debe practicar en todos los casos una prueba de
sensibilidad intradérmica con 0.1 ml de antit0xina diluida
1:100 y lectura del sitio de la reacción en los siguientes 30
minutos; en caso de ser positiva es preciso desensibilizat
No hay justiñcación para administrar por vía
¡ntramuscularla antit0xina, ya que en la saliva se encuentra
toxina diftérica que puede adsorberse en las mucosas
faringeas e incrementar el estado tóxico. La aplicación
intravenosa provee de niveles antitóxicos salivales & los
30 minutos que neutralizan esa fuente de toxina, en tanto
788 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
que con la aplicación intramuscular el efecto en saliva se
observa después de 24 horas. La antitoxina inyectada por
vía intravenosa no se elimina más rápidamente que la
aplicada por vía intramuscular.
Existen formas de difteria hipertóxica en las que la
antitoxina, aun cuando se aplique oportunamente, fracasa
y los pacientes mueren en la mayoría de los casos. Se
piensa que muchos de los sueros antitóxicos carecen de
Ia avidez necesaria para neutralizar grandes cantidades de
toxina en forma rápida. De acuerdo con una comunicación,
el empleo de antitoxinas preparadas especialmente para
mostrar avidez elevada, ha podido ofrecer neutralización
conveniente y alivio de casos hipertóxicos de difteria.
Tratándose de proteínas heterólogas, cabe esperar que
en todos los sujetos que reciben antito><ina diftérica se
presente la enfermedad del suero como resultado de
la reacción de Ia antitoxina inyectada que actúa como
antígeno y los anticuerpos desarrollados en el enfermo
ante la introducción de proteínas extrañas. Los complejos
antígen0-anticuerpo se depositan en los endotelios de
diversas áreas vasculares y producen los fenómenos
clínicos de erupciones eritematosas, artralgias, ñebre
moderada, proteinuria y eosinoñlia. Las manifestaciones
aparecen el séptimo día y persisten durante casi una
semana. No adoptan cursos graves y pueden controlarse
con antihistamínicos y corticosteroides. La reñnación de Ia
antitoxina diftérica hace que la frecuencia de enfermedad
del suero clínica no pase de 10%.
El tratamiento antimicrobiano, que destruye al
microorganismo, tiene tres beneñcios: 1) la terminación de
la producción de toxina, 2) la mejoría de la infección local y
3) la prevención de la diseminación del microorganismo a
105 contactos no infectados.
Ya que C. diphtheriae es sensible a la penicilina en
concentraciones del orden de 0.01 u.]ml, se recomienda
aplicar penicilina con objeto de eliminar a la mayor
brevedad posible la fuente de producción de ex0toxinas,
600,000 UI de penicilina G procaínica cada 12 horas durante
siete días,— en niños menores de 5 años la dosis se reduce
a 300,000 UI. La alternativa es eritromicina intravenosa
(lactobionato) 0 intramuscular (etilsuccinato) a 35 mg]
kg divididos en tres dosis al día durante las primeras 72
horas y 1 g/día por vía oral (estearat0) hasta completar
siete días. Los portadores sanos deben recibir una dosis
Única de 600,000 UI de penicilina G benzatínica por vía
intramuscular¡resulta eñcazen 89%deloscasos.£n ningún
caso los antimicrobianos pueden considerarse sustitutivos
o alternativas de Ia antitoxina. La enfermedad deja de ser
contagiosa 48 horas después del inicio del tratamiento
antimicrobiana La eliminación del microorganismo debe
ser documentada en dos cultivos consecutivos negativos
después de completar el tratamiento.
Todos los enfermos diftéricos deben guardar reposo
absoluto en cama durante tres a cuatro semanas, lapso
durante el cual deberá vigilarse la función cardiaca.
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Debe practicarse un electrocardiograma en forma
seriada 2 a 3 veces a la semana durante ¿, a 6 semanas
para detectar en forma oportuna una miocarditis. En
caso de cardiomegalía, deberá establecerse manejo
específico, la digitalización es controversial ya que se
ha documentado que el uso de digital podría acentuar
la lentitud de la conducción por su acción estimulante
sobre el vago lo cual exacerba Ia bradicardia existente.
Se debe estar alerta ante la aparición de parálisis ()
de obstrucción del árbol respiratorio a nivel Iaríngeo,
traqueal y bronquial. Algunos pediatras recomiendan
la administración de prednisona () equivalente, a dosis
de 1 mg/kg/día durante dos semanas, para disminuir
la posibilidad de miocarditis. La dieta debe ser rica en
carbohidratos y contener suplementos de vitamina C.
Los pacientes con miocarditis deben mantenerse en
reposo absoluto y recibir suero glucosad0 hipertónico;
Ia prednisona parece ofrecerventajas en la sobrevida de
cobayas intoxicados. Se ha propuesto la administración
de D-L carnitina a 100 mg/kg/día, en 2-3 tomas durante
¿, días y debe administrarse lo más precozmente posible
para proteger el miocardio.
La obstrucción de la laringe o ¡a tráquea obligan a Ia
traqueotomía para evitar la asfixia. Son indispensables
también: el ambiente húmedo, la colocación y el empleo
de una cánula adecuada (especialmente en los niños
pequeños) y el cuidado en la aspiración de secreciones.
Aislamiento de los enfermos y sus
contados
Los enfermos deberán aislarse hasta que los cultivos de
faringe sean negativos para C. diphtheriae al igual que
los contactos no-inmunízados; los contactos familiares,
asintomáticos pero no inmunizados deben recibir:
1. 600,000 UI de penicilina G benzatínica o siete días
de tratamiento con eritromicina vía oral.
2. Una dosis de toxoíde diftér¡co (según la edad); y
3. Vigilancia diaria durante una semana para estar
aierta a la posible aparición de dif'teria clínica. En
caso de no poder realizar la vigilancia diaria, se
debe administrar antitoxina diftérica (10,000 UI).
PREVENCION
EI desarro!lo de los toxoides en 1923 por Ramón, ha
hecho posible disponer de un medio eficiente y seguro
para inducir la producción de antitoxina diftérica en
todos los vacunados. En efecto, la adición de formol a la
toxina diftérica suprime sus efectos tóxicos sin disminuir
su inmunogenicidad, y cuando se mezcla el producto
destoxiñcado (anatoxina 0 toxoide) con un alumbre,
se obtiene una mezcla antigénica muy ¡nmunogénica
(Cuadro 69-2).
Las recomendaciones para la inmunización con el
to><0ide diftérico son:
 Cap. 69
1. Iniciar la inmunización al segundo mes de vida,
después que las antitoxinas de origen materno
hayan desaparecido, con tres dosis de 5410 Lf por
vía intramuscular, a intervalos de cuatro o seis
semanas y una dosis de refuerzo un año después
de la Última aplicación; se recomienda un segundo
refuerzo antes de ingresar a la escuela y una dosis
de refuerzo con 2.5 Lf cada 10 años
2. Cuando se trata de inmunizara un adulto 0 un niño
escolar mayor, la dosis de toxoide es de 2.5 Lf.
Esta dosis para adulto generalmente se encuentra
asociada al toxoide tetánico (toxoide doble DT). Se
recomienda aplicar dos dosis a intervalos de uno
a dos meses, y una tercera dosis seis a 12 meses
después. Se sugiere una dosis de refuerzo cada 10
años. Un estudio realizado en Dinamarca reveló
que de 403 personas con vacunación primaria 25-
30 años antes, 19% tenían títulos no protectores
de antitoxina diftérica. En los EUA., se estima que
50% de los adultos mayores de 60 años carecen de
niveles de antitoxina protectores; en México una
encuesta serológica practicada en 1995 reveló
niveles semejantes de seropositividad a partir de
los 15 años de edad, razón por la cual se intensiñcó
la vacunación en adolescentes y adultos.
3. El toxoide debe estar siempre adsorbido con
alumbre;no hayindica£ión paralostoxoidesñuidos.
Las reacciones adversas a la inmunización activa
de la difteria se presentan casi exclusivamente en
los adultos y son el resuttado de hipersensibilidad
a contaminantes del toxoide. La práctica de la
prueba de Schick puede alterar esas posibilidades
en los adultos que van a ser vacunados.
Un paciente con difteria no desarrolla inmunidad contra
el microorganismo, por lo que se requiere inmunización
activa después de la recuperación.
BIBLIOGRAFÍA
'I. Aquino AG, Brito MG, Doniz CE, Herrera JF, Macias
M, Zambrano B, Plennevaux E, Santos-Lima E. Afully
liquid DTaP-lPV—Hep B-PRP—T hexavalent vaccine for
primary and booster vaccination of healthy Mexican
children. Vaccíne, 2012; 30: 6492-500.
Araujo, J. A., Campelo, A. L., Maia, C, M. y cols.
Matignant diphteric miocarditis Arq. Bras. Cardiol.,
1990; 54:117.
Bannister, B., Cordel, M. J. The effect of Schick testing
on diphteria antitoxin status. J. Infect.,1991; 22:11.
Bazaral, M., Goscienski, P. JA y Hamburger, R. N
Characteristics of human antibody to diphtheria toxin.
Infect. Immnun., 1973; 7:130.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Difteria 789
Beley, M. A., Sincalir, M., Roder, M. R. y Le Blanc D. R.
Corynebacterium diphtheriae skin infections in Alabama
and Louisiana. Afactor in the epidemiology ofdiphtheria.
New Eng. J. Med., 1969; 280:135.
Both L, Collins S, de Zoysa A, White J, Mendel S,
Efstratiou A. Molecular and epidemiological review of
toxigenic diphtheria infections in England between 2007
and 2013. J Clin Microbiol., 2015; 53: 567—72.
Carridge, JE Popovic, T, Inzana, TJ. Diptheria and
other corynebacterial and coryneform infection. Vol.
3 In: Topley and Wilson's Microbiology and Microbial
Infections, Hauser, WJ Sussman, M (eds) Oxford
University Press New York 1998, p. 347.
Cassír N, Bagnéres D, Fournier PE, Berbís P, Brouqui P,
Rossi PMA Cutaneous diphtheria: easy to be overlooked.
Int J Infect Dis., 2015; 331 104-5.
CDC: Diphtheria, tetanus and pertussis:
Recomendations for vaccine use and other preventive
measures: Recomendations of the lmmunízation
Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR, 1991;
401 1, 8, 19.
10. CDC. Preventíng tetanus, diphtheria, and pertussis
among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced
diphthería toxoid and acellular pertussis vaccines.
Recommendations of the Advisory Committee on
lmmunization Practices (ACIP). MMWR, 2006; 55 (No.
RR-3): 1—34.
11. CDC Preventing tetanus, diphtheria, and pertussís
among adults: use of tetanus toxoid, reduced
diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines.
Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and Recommendation
of ACIP, supported by the Healthcare lnfection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC), for Use of
Tdap Among Health-Care Personnel. MMWR, 2006; 55
(No. RR-17): 1—33.
12. Chiarini A., Giammanco A., Stroffolini T. Immunity to
diphteria in the 3-19 year age group in Italy. Vaccine,
1991; 9: 837.
13. Challoner, R., Mandelbaum, I. y Elliot, W. Protective
effect of 1—carnitine in experimental intoxication with
diphtheria toxin. J. Lab. Clin. Med.,1971; 77: 616.
14. Colman G, Weaver E, Efstratioa A . Screening test for
pathogenic corynebacteria. J Clin Pathol., 1992 Jan; 45
(1 ): 46 — 8.
15. Christensen B. Is diphtheria coming back? An Clin Res.,
1986; 18: 69—70.
16. Dobie, R. A., Tobey, C. N. Clinical features of diphtheria
in the respiratory tract. JAMA, 1979; 242: 2197.
17. Efstratiou A. Engler KH, Mazurova IK, Glushkevich T,
Vuopio-Vorkila J, Popovic T . Current approaches to the
Laboratory diagnosis of diphtheria. J Infect Dis., 2000;
181 Suppl1:$138-45
18. Farizo KM, Strebel PM, Chen RT, Kimbler A, Cleary
TJ, Cachi SL. Fatal respiratory disease due to
Corynebacterium díphtheriae: case report and review of
790 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
guidelines for management, investigation, and control.
Clin Infect Dis., 1993; 16: 59—68.
. Finkelstein, A. Channels formed in phospholipid bilayer
membranes by diphtheria, tetanus, botulinum and
anthrax toxin. J. Physiol. (París), 1990; 84: 188.
20. Havaldar P. V. Díphteria in the eighties: experience in
a south Indian district hospital. J Indian Med. Assoc.,
1992; 90: 155. ' 33. Pappenheimer, AM. The Schick test, 1913-1958. Int.
21. Kjeldsen, K., Simmonsen, O., Heron, I. Immunity
against diphtheria 25—30 years after primary vaccinatiorg
in childhood. Lancet, 1985; 1: 900.
22. Kleinman L. C. To end an epidemia. Lessons from the
history of diphteria. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 7734
23. Koopman, JJ., Campbell, J. The role of cutaneous
diphtheria infections in ¿¡ diphtheria epídemic. J. Infect.
Dis., 1975; 131: 239.
24. Lang, SD., Singh, K. The sorethroat. When to ¡nvestigase
and when to prescribe. Drugs, 1990; 40:854.
25. Mattos»Guaraldi AL, Formiga LCD, Camello TCE
Pereira GA, Hirata Jr R, Faria LMD, Halpern M,
Corynebacterium diphtheríae threats in cancer patiens.
Rev. Argentina Microbiol.. 2001; 33: 96—100.
26. Manos-Guaraldi AL, Formiga LCD. Corynebacterium
diphtheriae e difteróides: ensaios de aderéncia Rev.
Bras Pat Clin., 1991; 27:53-60.
27. Mattos-Guaraldi AL., Olivieira ML, Vieira DP, Hirata JR.
Diphtheria remains a threat to health in the developing
world- An Overview. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, 2003; 98(8):987<993.
28. McCloskey, RJ… Eller, JJ4, Green, M., Mauney, CU. y
Richards, SEM. The 1970 epidemic of diphtheria in San
Antonio. Ann. IntMed., 1971; 75: 495.
29. Naiditch, MJ. y Bower, AG. Díphtheria. A study of 1 ,433
cases observed during a ten year period at the Los
Angeles County Hospital. Am. J. Med., 1954; 17: 229.
30. Nielsen, PB., Scherling, B., Scheibel, JH., Frederiksen,
W, Diphtheria in Denmark 1956-1989. Ocurrence of C.
diphthen'ae. Ugeskr Laeger, 1991; 153: 769.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
31. Noriega SA. Formiga LCD, Assis ACB, Rangel
LB, Camello TGF. Estudo de portadores cutáneos
Corynebacterium diphtheriae em escolares do
municipio de Rio de Janeiro. Rev Soc Bras Med Trop.)
1986; 19: 34-35.
¡32 Pappenheimer, AM. The diphtheria bacillus and its toxin:
a model system. JHyg., 1984; 93: 397.
Arch. Allergy, 1958; 12:35.
34. Piradov MA. Diphtheric polyneuropathy: clinical analysis
of severe forms. Arch. Neurol… 2001; 58: 1438.
35. Programa Ampliado de Inmunización en las Américas.
Boletín informativo PAI, 1999; 5:7.
36. Ramos AC., Elias PR, Barrucand L. The protective
effect of carniline in human diphthteric myocardjtis.
Pediatr Res., 1984; 181 815-819.
374 Saito M, Iwawaki IT, Taya C, Yonekawa H, Node M. ¡nui
Y, et al. Diphtheria toxin receptor—mediated conditional
and targeted cell ablation in transgenic mice. Nature
bíotechnology, 2001; 191 746- 750.
38. Smith,, JWG. y Schallibaum, EM. The therapeutic
effect of homologous and heterologous antitoxins in
experimental diphteria and (etanus. Br. J. Exp. Path…
1970; 51: 73.
39. Suárez, AJR y Hernández, H. Miocarditis diftérica
aguda. Estudio clínico de 112 casos. Arch. Inst Nal.
Cardiol, (Méx.), 1973; 43: 222.
40. Tahernia, C. A. Electrocardiographic abnormalities and
serum transamina5e levels in diphtheritic miocarditis. J.
Pediat., 1969; 75: 1008.
41v Tasman, A. y Lansberg, H. P. Problems concerning the
prophylaxis, pathogenesis and therapy of diphtheria.
Bull. WHO, 1957; 17: 393.
424 Tasman, A,, Minkenhof, JE… Vink, HH., Bradwijk, A.
C. y Smith, L. Importance of intravenous injection of
diphtheria antiserum. Lancet, 1958; |:1299.
434 Vitek CR, Wharton M. Diphtheria toxóid. In Plotkin SA,
Orenstein WA, Ofñt PA, eds. Vaccines 5th ed. China:
Saunders, 2008:139—564

TOS FERINA
INTRODUCCION
La tosferina o Coqueluche es una enfermedad respiratoria
producida por Bordetella pertussis, caracterizada
por accesos de tos paroxísticos acompañado de un
estridor al fma| de la inspiración. Un cuadro clínico
similar denominado síndrome coqueluchoide puede ser
producido por una gran variedad de microorganismos,
entre ellos: Adenovirus; Virus parainfluenza 1, 2 y 3,- Virus
Sincicial Respiratorio, Mycoplasma pneumoniae, Virus
Epsteín-Barr.
La primera descripción que se conoce de esta
enfermedad se debe a Guillaume De Baillou quien
describió una epidemia que ocurrió en París en el año de
1578y que afectó predominantemente a niños pequeños.
ETIOLOGIA
Bordetella pertussís es un bacilo gramnegativ0, aerobio,
pequeño, no móvil y pleomórñco, considerado fastidioso
por los requerimientos especiales para su crecimiento.
Originalmente el medio de cultivo fue desarrollado
por Bordet y Gengou, incluye agar—sangre glicerina
y papa, posteriormente se le adicionó penicilina.
Dos microorganismos del género Bordetella son B.
parapertussis y B. bronchioseptica; producen un Síndrome
semejante a tos ferina en humanos pero de menor
intensidad, afectan predominantemente a enima|es
domésticos.
Bordetella pertussis presenta un marcado tropismo
por las células ciliadas del epitelio respiratorio, es
internalizada por las células epiteliales pero no penetra
las células submucosas ni invade eV torrente sanguíneo.
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CAPÍTULO
L
Desde hace tiempo se conocen diversas actividades
biológicas de este microorganismo y se han reconocido
algunos componentes claves que contribuyen de alguna
manera a las manifestaciones clínicas de la enfermedad y
al desarroilo de inmunidad:
- Toxina pertussis (TP). Exotoxina que induce
linfocitosis, sensibilidad a la histamina, activación
de islotes pancreáticos, contribuye a adherencia
a las células epiteliales, altamente inmunogénica.
' Hemaglutinina ñlamentosa (HFA). Factor
principal para la adherencia a las células del
epitelio respiratorio.
- Fimbria y aglutinógenos. Promueven la
adherencia a las células del epitelio respiratorio.
' Pertactina. Proteína de membrana externa que
participa también en la adherencia y es altamente
inmunogénica.
' BrkA.Proteínadememb(anaexternaquepartícipa
en adherencia y resistencia al complemento.
- Adenil Ciclasa. (AC) Inhibe función fagocítica.
- Endotoxina.Contribuyeañebreyreacciónlocalen
animales y probablemente también en humanos.
- Citotoxina traqueal. (CT) Produce estasis ciliar y
efecto citopático en mucosa traqueal.
' Toxina dermonecro'tíca o termolábil. Produce
necrosis dérmica y vasoconstricción en modelo
animal.
Recientemente se ha corroborado que existe adaptación
del patógeno, y circulación de cepas con una producción
792 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
incrementada de TP. Mediante el análisis de los genomas
de cepas de B. pertussisaisladas en un periodo de 100 años,
se ha demostrado que el microorganismo ha evolucionado,
y que la transmisión de nuevas cepas ocurre rápidamente
a nivel mundial, gracias a diferentes mecanismos que
le permiten a escapar a la protección obtenida con las
vacunas actuales.
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que ocurren 50 millones de casos y 300,000
defunciones anuales a nivel mundial. La tasa de letaiidad
en países en desarrollo puede llegar hasta un 4% en los
lactantes menores de 12 meses.
En la región de las Américas, aún es un problema de
salud pública en varios países. El número total de casos
anuales registrados oscila entre 15,000 y 34,000 en los
Últimos diez años.
Durante 2012, se registró un aumento en el número de
casos de t05ferina en Argentina, Brasil, Colombia, Chile,
Guatemala, México, Paraguay, Venezuela y los Estados
Unidos de América.
La transmisión ocurre por vía respiratoria al estar en
contacto con gotas de secreciones, es una enfermedad
altamente contagiosa con una tasa de ataque de 80 a 85%
entre contactos susceptibles, el periodo de contagiosidad
se presente durante el período catarral y las primeras
semanas del inicio de la fase paroxística.
Sin duda alguna a partir de la introducción masiva de
vacuna contra tos ferina en la mitad del siglo pasado, en la
mayoría de los países existe una disminución considerable
de la morbilidad y mortalidad debida a infección por B.
pertussís. Sin embargo el número absoluto de casos de
pertussis varía ampliamente entre varias regiones, esta
variabilidad ref]eja entre otros, diferehtes criterios de
la definición de caso, métodos de diagnóstico utilizado,
sistema de vigilancia y reporte, así como la bioevolución
del microorganismo y las diferentes estrategias de
vacunación presentes en los diferentes países.
Entre los paísesque reportan baja incidencia (casos por
100,000 habitantes) se encuentran Japón con < 1. España
2.3; EUA 2.7; Francia 3.4, Reino Unido 4 comparado con
otros países como Australia de 2258 y Suiza 180.
A pesar de altas coberturas de vacunación en la
población pediátrica en muchos países, la tos ferina
permanece endémica con epidemias cada 2 a 5 años,
probablemente causada por transmisión continua
entre adolescentes y adultos y posterior paso a niños
susceptibles, particularmente menores de 3 meses de
edad.
En los Estados Unidos de América los Centros de
Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reportaron
en 2012 un total de 48,277 casos y en 2013, disminuyeron
a 24,231. La tasa más elevada fue para los menores de 6
meses (138/100,000 habitantes). Solo el 48% de los casos
tenían antecedente de haber recibido tres dosis de la
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vacuna acelular (DTaP). Por frecuencia el mayor número
de casos se presentó en el grupo de 11 a 19 años (27%).
En Canadá se observó un aumento de tos ferina entre
adolescentes al pasar la tasa de incidencia de 10/100,000
en 105 años 80 a > 30/100,000 en los años 90. Otros países
como Australia y Francia muestran tendencia al aumento
en la aparición de casos de tos ferina entre adolescentes y
adultosjóvenes.
Situación en México
A pesar de seruna enfermedad de notiñcación obligatoria,
al igual que otros países, existe un subregistro importante.
La enfermedad se presenta en forma epídémica cada tres
a cuatro años.
A partir del año 2008 se presentó un notable
incremento en el número de casos, a nivel nacional la
incidencia fue de 0.15 por 100,000 habitantes. Durante el
2009 se conñrmaron por laboratorio 185 casos(21º/o) de
879 estudiados yse estudiaron unt0tal de 2,060 contactos,
en 76 de los cuales (3.8%), se detectó la presencia de
Bordetella pertussis. En el 2011 se estudiaron un total de
983 casos de síndrome coqueluchoide por la técnica de
cultivo. De este número total de casos, 161 (16.4%) fueron
conñrmados porel laboratorio como positivos a tos ferina,
los contactos estudiados fueron 3,340 yde estos, 56 fueron
positivos a Bordetella pertussis. En 2012 se registraron 752
casos y en 2013, 758 casos. '
Datos de una encuesta serológica llevada a cabo en la
Ciudad de México mostró evidencia de infección previa en
12.9% de la población menor de 16 años, con variación de
7.8% en el grupo de menores de 1 año, hasta 20% entre
los 11 y 15 años de edad Tomé y colaboradores aislaron
B. pertu55is en 32.8% de 61 adolescentes que tenían tos
persistente. En un estudio realizado en San Luis Potosí
en 2010 se encontró una incidencia de 2.3/100,000
habitantes, pero en los menores de un año, la incidencia
fue de 109.32/100,000 habitantes, y para niños de uno a
dos años 10.56/100,000 habitantes.
PATOGENIA
La tos ferina es primariamente una enfermedad mediada
portoxinas, el actual conocimiento de los componentes de
B. pertussís y sus acciones, permite construir una hipótesis
razonable sobre su patogenia.
La fuente de infección es la secreción respiratoria
de las personas infectadas mediante contacto directo.
La bacteria aerolizada, se adhiere y coloniza el epitelio
nasofan'nge0 donde prolifera y se disemina el epitelio
traqueo-bronquial. EI microorganismo se adhiere
fuertemente a las células ciliadas mediante varias
adhesinas, principalmente Pertactína, BrkA, y ñmbr¡as,
aunque también participan TP y HFA. Básicamente el
resultadoesparálisisciliareinterferenciaconIa depuración
de secreciones bronquiales. B. pertussís no invade el
epitelio pero TP actúa como una ex0t0xina y entra al
 Cap. 70
torrente sanguíneo produciendo sus efectos biológicos
en forma sistémica. Además TP, AC y BrkA tienen efecto
sobre la función inmune. TP tiene efecto sobre quimiotaxis
y fagocitosis. AC induce produción de AMP cíclico en
células efectoras del sistema inmune alterando su función
y BrKA protege a B. pertussis de lisis mediada por la vía
clásica del complemento. Finalmente CT y toxina termo
Iábil participan en el daño al epitelio traqueobronquial
característico de esta enfermedad.
Esta secuencia de eventos explican parcialmente las
manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Debido
a que B. pertussis afecta exclusivamente a humanos,
no es posible extrapolar todos los hallazgos que se han
obtenido de estudios con modelos animales. Actualmente
se reconoce que la enfermedad no incluye un proceso
inñamatorio, y que se debe esencialmente a dos toxinas,
la toxina pertussis, y otra toxina (que provoca la tos) que
aún está por describirse. La toxina pertussis ocasiona
leucocitosis con linfocitosis, principalmente en lactantes,
y se asocia a hipertensión pulmonar, neumonía y muerte.
Esto no se observa en adultos.
Por otro lado la patogenia de complicaciones como
la encefalopatía permanece no del todo explicada,
algunos mecanismos patogénicos Sugeridos incluyen:
hipoxia secundaria a los paroxismos de tos,— alteraciones
metabólicas como hipoglucemia y microhemorragias
cerebrales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se trata de una enfermedad que se presenta en forma
variable, fuera de la etapa neonatal y hasta la pubertad
se presenta el cuadro típico que consta de tres fases bien
descritas:catarral,paroxísticaode estadoyconvalecencia.
Fase caiarral
Posterior a un periodo de incubación de 7 a 10 días (rango
de ¿, a 21), inicia con rinorrea, estornudos, lagrimeo,
generalmente sin ñebre o de poca intensidad, y tos leve
que a través de Ios días aumenta en intensidad yfrecuencia
hasta que se torna paroxística, la duración es entre una y
dos semanas y es el periodo de mayor contagiosidad.
Fase paroxísfíca o de estado
Es característico de ¡a enfermedad, los accesos de tos
son paroxísticos característicamente sin inspiración y
suelen acompañarse de vómito y cianosis y terminar
con un estridor inspiratorio prolongado, que le da
el nombre de tos coqueluche. El número de accesos
varía con la gravedad llegando hasta 15 a 20 por día.
Después del acceso el paciente suele verse bien, pero
si éstos son frecuentes puede presentarse sudación,
Iasitud y somnolencia. La mayoría de los accesos
son de predominio nocturno y se desencadenan con
cualquier estímulo, aumentan en intensidad y frecuencia
durante una o dos semanas y posteriormente declinan
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Tos ferina 793
progresivamente hasta completar una duración en
promedio de 4 a 6 semanas. Durante este periodo el
paciente puede presentar edema facial y petequias
particularmente en párpados.
Fase de convalecencia
Inicia en el momento que los accesos de tos dejan de ser
espasmódicos y se extiende durante varias semanas,
durante esta fase los accesos pueden exacerbarse si el
paciente presenta infección de vías aéreas superiores
¡ntercurrente.
En recién nacidos y lactantes menores de tres meses,
la presentación clínica puede ser similar a la de niños
mayores, el signo inicial es la presencia de accesos de
tos progresiva, paroxística, y emetizante, sin embargo el
estridor inspiratorio Final suele no presentarse a esta edad.
En cuadros másseveros predominan los datosde dificultad
respiratoria, cianosis y apnea más que los accesos de tos.
En adolescentes y adultosjóvenes se presenta un gran
reto ya que existe la percepción generalizada de que la
tos ferina es sólo una enfermedad de niños. A esta edad
se puede presentar desde una forma asintomática hasta
el cuadro típico descrito en pacientes pediátricos, sin
embargo lo más frecuente es la presencia de tos de larga
duración de varias semanas o hasta más de tres meses, en
ocasiones emetizante pero sin estridor insp]ratorio lo que
fácilmente se confunde y se diagnostica como bronquitis
o asma bronquial. Aun cuando la enfermedad sea leve o
moderada los pacientes infectados pueden transmitir la
enfermedad a personas susceptibles como son niños no
inmunizados o parcialmente inmunizados.
COMPLICACIONES
La más frecuente y que causa la mayoría de las muertes
relacionadas con ¡a tos ferina es la neumonía bacteriana
secundaria, los niños pequeños tienen mayor riesgo, Ia
neumonía se presenta en cerca del 5% de los casos en
todas las edades, pero incrementa en el 12% de los casos
en menores de 6 meses de edad. Otras complicaciones se
presentan con mucha menor frecuencia e incluyen: crisis
convulsivas en 0.7% y encefalopatía en o.1%, la necesidad
de hospitalización fue del 16%.
Adolescentes y adultos en forma frecuente
requieren varias valoraciones médicas. De 2,472 casos en
Massachussets,35%delos pacientes requirierontresomás
visitas médicas. En Australia se reportaron un promedio
de 3.7 visitas por paciente y en Québec 2.5. En cuánto a
repercusiones laborales entre el 65 y 78% de los pacientes
tuvieron en promedio entre 10 y 16 días de pérdida de
días de trabajo por cada caso. Otras complicaciones
reportadas son: neumonía en el 5%, fractura costal 4% y
hospitalización en el 3%., pérdida de la conciencia 3-6%,
y como reportes anecdóticos: incontinencia urinaria,
neumotórax, hernia inguinal, hemorragias 5ubconjuntival
y pérdida de peso.
794 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
,
DIAGNOSTICO
Debido a [o heterogéneo de la expresión clínica de la
tos ferina y a la aparición frecuente de formas atípicas,
el diagnóstico está basado en criterios clínicos y
conñrmación por estudios de laboratorio. En la práctica
clínica cotidiana donde es trascendente una intewención
temprana para reducir la gravedad de la enfermedad y
prevenir diseminación de la misma, el criterio diagnóstico
aplicado debe ser muy sensible, aunque la especiñcidad
sea comprometida, en cambio en situaciones diferentes
como estudios epidemiológicos, 0 ensayos de eñcacia de
vacunas se requiere de criterios sensibles así como con
akta especiñcidad. Con esta intención en las dos últimas
décadas se han propuesto tanto por ¡a OMS como por los
CDC, diferentes criterios de definición de caso. La última
revisión fue realizada—por los CDC en 2014, y es la que se
utiliza actualmente (cuadro 70-1).
El diagnóstico en el laboratorio está basado en ei uso
de métodos directos e indirectos para la identiñcación de
la bacteria. El método directo consiste en identiñcar B.
pertussís, B. parapertussis, u otras especies de Bordetella
spp., ya sea por cultivo o por Reacción en Cadena de
Ia Polimerasa (PCR). El cultivo es el estándar de oro, la
sensibilidad alcanza el 60%. La toma de la muestra debe
ser en las primeras semanas del inicio de la tos, a partir de
la tercera semana la sensibilidad disminuye a menos del
10% Para la toma de muestra es importante la Utilización
de hisopos de dacro'n, rayón o alginato de calcio, no de
algodón, y tomar la muestra de la nasofaringe posterior
e inocular inmediatamente en medios especiales como
el de Bordet-Gengou 0 de Regan-Lowe para transporte.
Aunque B. pertussis puede mostrar crecimiento tan
tempranamente como 72 h, se requiere dejar de una a
dos semanas para descartarlo en forma deñnitiva como
negativo.
El método de PCR presenta la ventaja de ser más
sensible y rápido que el cultivo, sin embargo el cultivo
es necesario para evaluar los cambios antigénicos de
la bacteria. La muestra debe tomarse Únicamente con
hisopo de dacrón o rayón.
Para el diagnóstico indirecto (serología que detecta
anticuerpos especíñcos) se emplean inmunoensayos
dirigidos contra diferentes factores ,de virulencia de B.
pertussis, entre ellos están la Hemaglutinina ñlamentosa,
la Pertactina y la toxina Pertussis. La muestra debe
tomarse después de la segunda semana del inicio de Iatos,
en un tubo sin anticoagulante.
En menores de dos meses se recomienda el cultivo
bacteriológica del exudado nasofaríngeo y PCR, para
mayores de dos meses, cultivo y/o PCR, se debe tomar la
muestra de lo a 14 días del inicio de la tos.
En adultos, cultivo si es posib!e obtener la muestra en
la fase catarral y primera semana de la fase paroxística,
posterior a esto, se preñere PCR y serología.
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TRATAMIENTO
Del 80 a 90%de los pacientescontosferina 5intratamiento,
depurarán espontáneamente B. pertussís de nasofaringe
en las 3 a 4 semanas del inicio de los accesos de tos. Sin
embargo si se trata de pacientes no vacunados y sin
tratamiento puede permanecer hasta por seis semanas.
El manejo médico de la tos ferina es principalmente
de soporte aunque el tratamiento antibiótico puede tener
algún valor. La eritromicina fue el tratamiento de primera
elección durante mucho tiempo. Uno de los objetivos que
se busca es la erradicación de la bacteria de las secreciones
respiratorias para disminuir la posibilidad de transmisión.
El segundo objetivo es acortar ei curso de la enfermedad
¡o que se logra sólo si el manejo es iniciado en Forma
temprana, es decir en la fase catarral.
Otros antibióticos como la Claritromicina durante
siete días han demostrado igual efectividad comparada
con 14 días de eritromicina, con mejor tolerancia.
Azitromicina y sulfametoxazol-trimetoprim parecen
producir los mismos efectos. En pacientes menores de
un mes está contraindicada la utilización de eritromicina
y Claritromicina por lo que se recomienda a esta edad la
azitromicina.
En revisión de 2005 publicada porCochrane se concluyó
que [aefectividad de Iosantibióticosparaeliminarla bacteria
del tracto respiratorio es similar pero se obtiene mejor
erradicación y menos efectos secundarios con tres días de
azitromicina o siete días de claritromicina. Una alternativa
adecuada son siete días deTMP/SMZ (Cuadro 70-2).
Maneio de los accesos de ios
No existen medidasefectivas, se ha empleado benzonatato
porvía oral o rectal a dosis de 8 mg/kg/día, difenhidramina,
salbutamol y dexametasona, pero no se ha demostrado
beneñcio sustancial en e! número de accesos, duración de
los paroxismos, (: estancia hospitalaria.
Los pacientescontosferina,sobretodolos menores de
seis meses, pueden cursar con apnea, Cianosis y diñcultad
para la alimentación lo que amerita hospitalización y
manejo de sostén con líquidos y soporte nutricional,
así como monitorización continua, mantenimiento de
la vía aérea, administración de oxígeno y si es necesario
intubación endotraqueal.
Profilaxis postexposición
La meta de Ia proñlaxis postexposición es prevenir las
muertes y complicaciones graves en los individuos de alto
riesgo. No hay datos que indiquen que el uso de proñlaxis
en los contactos limite la presentación de brotes, por lo
tanto debe utilizarse únicamente en las personas con
alto riesgo de complicaciones que estuvieron en contacto
estrecho con el caso índice.
Las recomendaciones son para: contactos
intradomiciliarios de un caso de tos ferina en los primeros
21 días del inicio de la tos en el caso índice, personas de
 Cap. 70 Tos ferina 795

Cuadro 70-1. Definición de casos de tos ferina

Criterios clínicos
En ausencia de otro diagnóstico más probable, una tos que dure > dos semanas, con al menos uno de los siguientes signos o
síntomas:
— Tos paroxística
- Estridorinspiratorio
' Vómito posterior a la tos
' Apnea con (: cianosis (solo menores de un año)
Criterio de laboratorio
Aislamiento de B. pertussis de una muestra clínica
' Reacción en cadena de polimerasa (PCR) positiva para B. pertussis
Antecedente epidemiºlógico
Contacto con un caso confirmado por iaboratorio de B. pedussis
Clasificación de caso
Caso probable
En ausencia de otro diagnóstico más probable, una tos que dure > dos semanas, con al menos uno de los siguientes signos o
síntomas:
- Tos paroxístíca
- Estridor inspiratorio
' Vómito posterior a (a tos
- Apnea, con (: cianosis (solo menores de un año)
Y
- Ausencia de confirmación por Iaboratorio
' Sin antecedente epidemiológico de contacto con un caso confirmado

O para niños menores de un año:

Enfermedad aguda con tos de cualquier duración con al menos uno de los siguientes signos o síntomas
- Tos paroxística
- Estriclor inspiratorio
- Vómito posterior a la tos
- Apnea con o cianosis
Y
' PCR positiva para B. pertussis
- Antecedente epidemiológico de contacto con un caso conñrmado
Caso confirmado
Enfermedad aguda con tos de cualquier duración, con aislamiento de B. pertussis de una muestra clínica
0
Tos que dure 2 dos semanas, con al menos uno de los siguientes signos o síntomas:
— Tos paroxística
' Estridor inspiratorio
- Vómíto posterior a la tos
- Apnea, con () cianosis (solo menores de un año)
- PCR positiva para B.pertussis
()
Enfermedad aguda con tos que dure 2 dos semanas, con al menos uno de los siguientes signos o síntomas
' Tos paroxístíca
- Estridor ínspíratorío
' Vómito posterior a la tos
- Apnea, con o cianosís (solo menores de un año)
y contacto con un caso conñrmado por laboratorio.

alto riesgo como son las mujeres en el tercer trimestre del PREVENCIÓN
embarazo, niños menores de un año, en especial menores
de cuatro meses, personas con enfermedades pre- Vacuna de células completas
existentes (asma moderada a grave, inmunocompromiso), Se trata de una suspensión de cé!ulas de B, pertussis,
yñnalmente las personas, que aún sin condición de riesgo, inactivada con formalina, y utilizada a partir de la década
son contactos de estas personas de alto riesgo. de los años 40, en una preparación combinada con toxoide
Los fármacos son los mismos que se utilizan para tetánico y t_o><oide diftérico (DPT) Se introdujo en México
tratamiento. en 1954, y la vacunación fue universal en 1973.
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796 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 70-2. Aniimicrobianos utilizados de primera elección para el irufamiemo y profilaxis

posiexposición de Iosferinu
Eritromicina Claritromicina Azitromicina *** Tumetoprim/
sulfametoxazol
< 1 mes No se recomienda* No recomendable 10 mg/kg/24 h, No se recomienda
(no hay información de 5 días
seguridad) (datos limitados)
1 a 5 meses 40—50 mg/kg/día 15 mg/kg/día 10 mg/kg/24 h 8 mg/kg/día (TMP), en
En 4 dosis 14 días En dos dosis 7 días 5 días dos dosis**
(datos limitados) (datos limitados) 14 días
6 meses a 14 40750 mg/kg/día 15 -20 mg/kg/día ler día: 10 mg/kg 8 mg/kg/día (TMF), en
años En 4 dosis 14 días En dos dosis 7 días (máx 500 mg/día) dos dosis
(máx: 2 g/día) (máx 1 g/día) 2º-5º día: 14 días
5 mg/kg/día
(máx 250 mg/día)
Adultos 500 mg cada 6 h 500 mg cada 12 h ler día: 500 mg 160mg TMP/SOO SMX
14 días 7 días 2º75º día: 250 mg/día cada 12 h
14 días
* Se han reportado casos de estenosis híper1róficc de píloro, sobre iodo en los primeros 15 días de vida,
Ҽ A partir de los dos meses.
"* Precaución por el riesgo de ocasionar cambios en Ia adivídad eléctrica del corazón en algunos pacientesl

Diferentes estudios de eficacia con series primarias Vacunas acelulures

de cuatro dosis, han mostrado resultados de 70% a 90%
para prevenir enfermedad grave; la protección diminuye
con el tiempo de tal manera que 4 a 12 años después ha
disminuido un 50%. Estos datos son consistentes con
los datos epidemiológicos que sugieren un aumento
en la incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos
jóvenes.
Existen suficientes evidencias del enorme beneñcio
de la utilización masiva de esta vacuna: ¡a rápida
dedinación de morbilidad y mortalidad como resultado
de implementación de programas de vacunación, la
recurrencia de la enfermedad en lugares donde ha
disminuido la cobertura de la vacuna y la correlación
inversa entre la tasa de ataque de tos ferina y la proporción
de niños inmunizados en comunidades donde se presenta
una epidemia, además de la menor tasa de ataque en
niños previamente inmunizados comparada con niños
no inmunizados tanto en condiciones de endemia como
epidemia.
El principal inconveniente y razón para cambiar la
vacuna de células completas por la vacuna acelular es la
elevada frecuencia de efectos adversos. Prácticamente
en la mitad de los vacunados de la vacuna se presentan
reacciones menores como eritema, edema y dolor en
el sitio de la aplicación. Otros efectos descritos son la
aparición de somnolencia y raramente llanto persistente e
incontrolable con duración de más de una hora, esto se ha
descrito en menos del 3%.
Otras manifestaciones adversas reportadas
excepcionalmente incluyen: crisis convulsivas febriles,
síndrome de respuesta hipotónica en <o.06%y asociación
con encefalopatía posiblemente en una de cada 3oo,ooo
dosis.
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Se trata de vacunas compuestas de subunidades que
contienen componentes puriñcados de B. pertussis. Entre
estos se encuentra: TP, FHA Pertactina y Fimbria tipo 2 y
tipo 3. Algunas vacunas contienen los 5 componentes y
otras solo tres o dos.Todas ellas incluyen a TP y FHA. Los
estudios de eñcacia muestran rangos de 80 a 95%y parece
ser que ninguna es más efectiva que otra. La principal
ventaja de las vacunas acelulares sobre la vacuna de
células completas es la menor incidencia de aparición de
efectos adversos.
Vacunas acelulares para adolescentes y
adultos
Existen dos preparaciones de vacuna acelular disponibles
para estas edades, se trata de preparaciones con
una menor cantidad de antígenos comparada con la
preparación pediátrica, combinada con toxoide tetánico y
una reducida cantidad de toxoide dif-térico.
Programa de vacunación en México y
vacuna de tos ferina
El programa de vacunación universal en nuestro país se
inició con seis biológicos del programa de inmunización
ampliado de la OMS (BCG, sarampión, OPV y DPT). A
partir de 1999 poco después de la introducción de la
vacuna triple viral, se introduce una vacuna pentavalente
(DTWP»HEpat¡U5 b-Hib) en tres dosis a los 2, z, y 6 meses
de edad, y refuerzos con DPT a los cuatro años de edad A
partir de marzo de 2007 se efectuó el cambio a una vacuna
pentavalente a base de vacuna acelulardepertussis (DTaP-
IPV-Hib).
Con el objetivo de reducir los casos en menores de 6
meses y así evitar las muertes por tos ferina, se inició la
 Cap. 70
denominada estrategia capullo, que consiste en vacunar a
los adultos que son Iafuente de contagio para los lactantes.
Se recomienda proteger al recién nacido a través de la
vacunación de la madre, ya sea durante el 'embarazo, y
si no se vacunó, aplicar ¡a dosis en el postparto, así como
al padre, hermanos adolescentes, y otros contactos en el
hogar. No todos los estudios han logrado demostrar el
impacto de esta estrategia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Altunaiji S, Kukuruzovic R,Cur1is N, Massie J.Antibiotics
for whooping cough (pertussis). Cochrane Database
SystRe—v., 2007; 18: 3:CD004404.
Ausíello CA, Cassone A. Acellular Pertussís Vaccínes
and Pertussis Resurgence: Revise or Replace? mBío.,
2014; 5:e01339-14.
Bart MJ, Harris SR, Advani A, Arakawa Y, Bottero
D, Bouchez V,' Cassiday PK et al. Global population
structure and evolution of Bordete/Ia peliussis and their
relationship with vaccination. Mbío., 2014; 22, 5:e01074.
Bettíol S, Wang K, Thompson MJ, Roberts NW, Perera
R, Heneghan CJ, Handen A. Symptomatic treatment of
the cough ¡n whooping cough. Cochrane Database Syst
Rem, 2012; 16: 5:CD003257.
CDC. 2013 Provisional Pertussis Surveillance Report.
http://www.cdc.gov/pertussis/downloads/pertussis-
surveiilance-repod.pdf
CDC. Pertussis. Surveillance and Repor1ing. Case
definition. 2014. http:l/www,cdc.gov/pertussis/suw-
reporting.htmlácase-definition
CENSIA. http://www.gob.mx/unidadeslconava. 2007
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control
de Enfermedades de México. Boletín Epidemiológico,
2013—2014 ht1p://www.epidemíología.salud.gob.mx/
doctos/boletin/2014/completo/sem32.pdf
Cherry JD. Pertussis: challe'nges today and for the
future. PLUS Pathog., 2013; 9:e1003418
10. de Greeff SC, de Melker HE, Westerhof A, Schellekens
JF, Mooi FR, van Boven M. Estimation of household
transmission rates of pertussís and the effect of
Cºcooning vaccination strategies on infant pertussis…
Epidemiology, 2012; 23: 852860.
_11. Díaz-Quíñonez JA. Lineamientos para la vigilancia de
tos ferina y síndrome coqueluchoide por laboratorio.
Versión No. 01. Indre, 2014. Colección Publicaciones
Técnicas del Indre. www.indre.sa!ud.gobmx
12. Gentile A, Romanin VS, Juárez Mdel V, Lución MF1,
Marques Mde L, Mistchenko AS. Epidemiología de
Bordetella perfussis en un hospital pediátrico. Arch.
Argent. Pediatr… 2014; 112:26-32.
13. Healy M, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA.
Evaluation of the impact of a periussis cocooning
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Tos ferina 797
program on infant pertussis infection. Pediatr. Infect.
Dis. J., 2014; 3. DOI : 10.1097/INF.0000000000000486.
14: Hewlett, E.L. Per1ussis: Current concepts of
pathogenesis and prevention. Pediatr. Infect. Dis. J.,
1997; 16 (4 suppl): 878-564.
15. Hewlett EL1, Burns DL, Coher PA, Harvill ET, Merkel
TJ, Quinn CP, Stibítz ES. Pertussis pathogenesis--what
we know and what we don't know. J. Infect. Dis… 2014;
209: 982-5. .
16. Hoppe, J.E. Neonatal pertussis. Pediatr. Infect. Dis. J.,
2000; 19: 244-51.
17. Kretrsinger, K., Broder, KR… Cortese, MM., et al.
Preventing tetanus, diphteria, and pertussís among
adults: use of tetanus toxoid.- Reduced diphteria toxoid
and acellular perlussis vaccine. MMWR, 2006; 55(RR
17)1-33.
18: Melvin JA, Scheller EV, Miller JF, Cotter PA. Bordetella
pertussis pathogenesís: current and future challenges.
Nat. Rev. Microbiol., 2014; 12: 274-88.
19. Munoz FM, Bond NH, Maccato M, et al. Tetanus
diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunizatíon
of pregnant women and infant responses to diphtheria,
tetanus and acellular per1ussis (DTaE') vaccine: A '
randomized clinical trial. JAMA, 2014; 311: 1760-9.
20. Miller, E., Ashworth, L.A., Redhead K. et al. Effect of
schedule on rectogenicity and antibody persistence of
acellular and whole-cell per1ussis vaccines. Vaccine,
1997; 15: 51—60.
21. Ochoa-Perez UR, Hernández-Sierra JF, Escalante»
Padrón FJ, Contreras-Vidales S, Berman-Puente AM,
Hernandez-Maldonado F, Noyola DE. Epidemiology of
Bordete/Ia pertussis in San Luis Potosi, Mexico. Pediatr.
Infect. Dis. J., 2014; 33: 540-542.
22. Revisión de la situación del coqueluche (tos ferina)
en las Américas, Buenos Aires, 22 de marzo de 2012.
Publicado en el sitio de la OMS, Global Immunization
Newsletters (GIN), Marzo 2012. Disponible en: http://
www.who.inUímmunization/GINfMarch_2012.pdf
23: Sapian—López, LA., Valdespino, J.L., Salvatierra, B.,
Tapia-Conyer, R:, Gutiérrez, G. Seroepidemiología de
la tos ferina en México. Sal. Pub. Mex., 1992; 34: 177-
85.
24. Suárez—Idueta L, Herbas-Rocha |, Gómez—Altamirano
CM, Richardson-López Collada V. Tos ferina, un
problema vigente de salud pública en México:
Planteamiento de la necesidad para introducir una
nueva vacuna. Bol. Méd. Hosp. Infant. Mex., 2012; 69:
314-320.
25. Swamy GK, Wheeler8M. Neonatal pertussis, cocooning
and maternal immunization. Expert. Rev. Vaccines,
2014; 13: 1107—14.
26. Tomé—Sandoval P, Torres-Arreola L, Romero—Quechol
G, Guiscafré-Gallardo H. BordeteI/a pertussis en
estudiantes adolescentes de la Ciudad de México.
Revista de Saúde Pública, 2008; 42: 679—683

TETANOS
El tétanos es una enfermedad infecciosa producida por las
exotoxinas de Clostridium tetani, bacteria anaerobia que
se encuentra en el intestine de muchos animales, y que
puede proliferar o permanecer largo tiempo en el suelo.
La infeccién adopta curso més grave en‘ las primeras y
Ultimas etapas de la Vida, no confiere inmunidad, no tiene
intermediarios y no es contagiosa. Se asocia casi siempre
a heridas contaminadasy puede sertotalmente eliminada
por inmunizacién activa.
ETIOLOGIA
Clostridium tetani es un bacilo grampositivo, esporulado,
anaerobic 0 microaerofilico, con escasa tendencia
invasora, que produce varias exotoxinas mediadoras de
Ios efectos patolégicos observados en el tétanos.
El bacilo teténico se encuentra ampliamente
distribuido en la naturaleza; Ias muestras de Ios suelos
son positivas en proporciones de 20% a 50%; la materia
fecal de Ios animales domésticos contiene la bacteria en
30% de Ios cases. La tierra de Ios jardines abonados con
estiércol es particularmente rica en C. tetanio sus esporas.
La resistencia del germen a Ios agentes fl'sicos y
desinfectantes varl'a segL'Jn sea la forma vegetativa 0
$05 esporas; estas Ultimas son en particular resistentes
al calor, a la sequedad y a Ios desinfectantes, cuando se
calientan per 15 minutos 5e mueren la mayon’a de ellas
pero algunas sobreviven a menos que se sometan a
autoclave a 120° C par 15 minutos. Las esporas pueden
sobrevivir duran'te afios en e1 suelo, en el polvo seco y
aUn en Ias heridas de personas que no han desarrollado
e] tétanos. Algunas condiciones favorecen Ia germinacién
de Ias esporas, v. gr: un potencial de 0Xido-reduccién
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c'APiTULo
bajo, la asociacién a otras bacterias aerobias, la presencia
de sales de calcio, asi como todas aquellas condiciones
locales de una herida que interfieren en la circulacién
sanguinea y el aporte de exigeno, por ejemplo: necrosis,
traumatismo, hemorragia, cuerpo extrafio, etc.
Se han aislado més de 10 tipos antigénicos de C.
tetani, pero todos ellos producen Ias exotoxinas por lo
que su diferenciacién no tiene, por ahora, ninglfln interés
préctico.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de tétanos cayé draméticamente desde
1940 después de la introduccién de la vacuna. En el afio
2011 la OMS informa 14,272 cases de te'tanos a nivel
mundial, de Ios cuales 4,214 fueron neonatales, en Ias
Américas se informaron 572 cases de los cuales 22 fueron
neonatales y en México 5e informan 23 casos de Ios cuales
solo uno fue neonatal. El 47% de los casos se presentaron
en Asia sud-oriental. Se estima que un millén de casos de
tétanos 5e presentan en el mundo con 300,000 a 500,000
muer‘tes.
En paises con cobertura de vacunacién adecuada
5e estima Una incidencia baja de 0.10 casos por 1 millén
de habitantes, en Estados Unidos la tasa de Ietalidad
general es de 13.2% y en mayores de 65 afios de 31.3%.
En Inglaterra se reporta una incidencia de 0.2 casos por 1
millén de habitantes, Italia es el pal's europeo que informa
Ia incidencia ma’s alta de 0.5 a 0.2 per 100,000 habitantes
con una tasa de Ietalidad de 39%. En Portuga| entre 1986
y 1990 la Ietalidad varié entre 32 y 59%.
En Ios pal’ses en Vl'as de desarrollo la incidencia es
més alta y se aumenta después de desastres naturales
 Cap. 71
coma terremotos o tsunamis, en Nigeria por ejemplo es la
_ segunda causa mésfrecuente de admisién hospitalaria por
problemas neurolégicos.
En México Ia Direccidn General de Epidemiologié
informa que la tasa de tétanos tiene una incidencia global
baja en 2012 de: 0.02/1oo,ooo habitantes; Ias zonas con
mayor tasa d9 tétanos se localizan en Ias costas, sabre
todo Ias de clima célido y humedad ambiental mayor de
70% come Baja California Sur que registra Ia tasa més alta
de incidencia en el 2012 de o.12/1oo,ooo habitantes y la
poblacién afectada son los adultos entre 50 y 59 afios. En
1999 se registraron 119 cases de tétanos y 15 de tétanos
neonatal (Figura 71-1), en el afio 2012 disminuyeron a 22
casos y el K'Jltimo caso de tétanos neonatal reportado por
esta direccién se registra en el 2008 en Chiapas con una
tasa de 0101 per 100,000 habitantes en ese estado; en el
resto no se reportaron casos.
La mayon’a de Ios pacientes que adquieren Ia
enfermedadtienen historia de ausencia de inmunizaciones
0 haber tenido una profilaxis inadecuada después de
una herida. Ocasionalmente 5e han reportado casos
de enfermedad en pacientes vacunados previamente,
de estos el 15% tem'a diabetes mellitus y 0tr0 15% eran
usuarios de drogas intravenosas‘
El te'tanos neonatal es una de Ias enfermedades que
la OMS pretende erradicar, ya que es una enfermedad
prevenible por vacunacién; aunque la mortalidad se ha
disminuido un 92% con la introduccién de la vacunacién
250
200
150
Casos
100
neonafcl
50
1 \xfl/wg
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Figural 71-1. Cases de témnos en México 1986-2006. Fueniez Anuario de Mérrbilidad, SSA, 2006.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Tétanos 79"
aL'Jn hay 39 pal’ses con casos reportados de tétanos
neonatal.
E1 tétanos requiere la contaminacién de una herida
con las esporas 0 [as formas vegetativas, Ia proliferacién
bacteriana y la produccién de las exotoxinas, asi como,
la carencia en el suero de antitoxina teténica a la
concentracién minima de 0.01 U/ml. Esta situacién se
presenta con frecuencia en heridas de guerra o accidentes
que ocurren en el campo en donde Ias condiciones
ecolégicas favorecen la presencia de C. tetani; los
accidentes en la ciudad n0 esta’n exentos del peligro de
tétanos, Algunas ocupaciones son en especial susceptibles
a la infeccién, v. gr.: jardineros, trabajadores de establos,
cabaHerangos, manejadores de ganado, agricultores y
Ultimamente drogadictos El sitio de la infeccién 5e localize
a cualquier nivel, v. gr.: e| ombligo en el tétanos del recién
nacido, el Utero en Ios abor‘tos sépticos, el oido medio en
las otitis supuradas, Ias heridas quirlfirgicas, contaminadas
por catgut no estéril, etc.
En un porcentaje variabIe, pero no menor de 20%
es imposible recabar el antecedente 0 localizar 1a herida
o escoriacién; en algunos casos se ha propuesto que e1
bacilo teténico produjo la toxemia a partir deE intestine,
después de una operacién aboominal durante ia cua1
no se extirpé un segments necrosauo. El concepts
tradicional de que no hav mmunLdad natural contra ei
tétanos esta' sujeto a discusio'n. Veronesi y cois‘, en Ias
islas Galépagos (Ecuador), demostraron niveles séricos de
1
11, A
1
800 Infectologl'a Clinica Kumate-Gutiérrez
antitoxina teténica del orden de 0.15 U/ml en 57 individuos
no vacunados‘ Postulan que [a inmunizacion ocurre por
la ingestion de esporas del bacilo teténico, Ias cuales
germinan en el aparato digestive y producen toxina que
estimu‘a la produccién de antitoxina. Si Ia cantidad de
toxinas es muy grande, podrl'a conducir a la enfermedad
(tétanos sin henda cuténea aparente).
Les edades en [as que el peligro de heridas expuestas
es mayor: recie’n nacidos, lactantes y personas mayores de
65 afios, se asocian a una tasa de ataque ma’s elevada. Los
drogadictos por via endovenosa también estén expuestos
aSI' como las personas que realizan actividades agricolas y
de ganaden’a.
PATOGENIA
El tétanos, casi podn’a considerarse Como una
intoxicacién, ya que la escasa invasividad de C. tetani
hace que Ias exotoxinas producidas in situ sean suficientes
para desencadenar el cuadro ch’nico del tétanos con 0
sin un periodo de bacteriemia. El gen de la toxina esté
codificado en un plésmidode 75 kbysintetizadoen un solo
polipéptido con un peso molecular de 150,000.
De Ias toxinas producidas por C. tetani, Ia neurotoxina
o tetanoespasmina es la Unica importante; la tetanolisina
puede coadyuvar, pero solo Ia neurotoxina puede producir
el cuadro del tétanos. La tetanoespasmina es una de Ias
toxinas més potentes que se conocen; 1 mg de la toxina
pure equivale a 30 millones de dosis letales minimas
para el ratén, lo que explica que el tétanos no confiera
inmunidad ya que la dosis letal no es suficiente para
estimular la production de anticuerpos. La dosis Ietal en
seres humanos ha sido estimada en 130 mg.
La tetanoespasmina es una proteins de peso molecular
de 140,000 a 150,000 sin carbohidratos ni lipidos, y a !a
que hasta ahora no se le ha asignado una funcion en la
bacteria; extrafia que ésta puede ocuparse en sintetizar
hasta 5% de sus proteinas en la formacién de la toxina
que se liga a los gangliésidos del sistema nervioso de los
vertebrados, un tejido que no tiene ninguna relacién con
el ciclo de la bacteria. La accic’m local es nula y carece de
toxicidad sobre células aisladas, como los eritrocitos o los
leucocitos.
La neurotoxina puede absorberse del sitio de
produccién por Vl'a nerviosa o sanguinea; Ias evidencias,
experimental y clinica, sugieren que el transporte de
la toxina es neural. La tetanoespasmina se absorbe
al nivel de la unién neuromuscular y es transportada
centripetamente en los axones. La administracién de
antitoxina en los troncos nerviosos de un miembro, evita
Ias manifestaciones de te'tanos local, pero no impide
e] tétanos generalizado, Ia toxina es menos Ietal por via
intravenosa que por Vl'a intramuscular.
Una objecién a la diseminacion neural consiste en la
aparicion répida del trismus cuando la herida esta’ en un pie
0 en la mano; puede explicarse por Ia mayor sensibilidad
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del nL'Jcleo motorde15° pary n0 por diseminacién a través
de la via sanguinea. AI parecer el arribo de la toxina a la
médula se hace por los capilares endoneurales y el paso al
interior 5e fuerza por la presién de los mL'Jsculos, ya que el
flujo naturalmente esté dirigido hacia afuera.
El mecanismo de accién de la tetanoespasmina gravita
sabre Ia desaparicién del efecto inhibitorio quese ejerce
postsinépticamente; al afectarse el proceso inhibitorio de
las neuronas motoras y de Ias intermediaries, se produce
una exaltacién de los reflejos polisinépticos, a] tiempo
los reflejos monosinépticos no se alteran. Las neurones
intermediarias desinhibidas envfan impulses a todos
los sectores de la médula espinal y aUn a estructuras
nerviosas supraespinales, con lo que se obtiene el estado
de “estacion con despacho universal”, que conduce a la
aparicién de Ias convulsiones generalizadas cuando se
estimula el sitio donde Se generé la toxina.
La toxina teténica tiene un efecto periférico sobre los
mL'Jsculos Iisos con inervacic’m parasimpa’tica colinérgica,
y sobre los mosculos esqueléticos bloquea la transmisién
neuromuscular e interfiere en el mecanismo de relajacién
muscular. A nivel clinico esto explica parte de Ias
observaciones de Kerr en el sentido de una hiperactividad
del sistema nervioso simpético (Figure 71-2).
La toxina teténica esté formada por dos cadenas de
isotoxinas, una Iigera de 50 Kda y otra pesada de 100 Kda,
unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada 5e une
a los gangliésidos del sistema nervioso y la cadena ligera
pasa por traslocacio'n al interior de Ias neuronas e inhibe
[a secrecién de neurotransmisores en diferentes sistemas,
principalmente en Ias uniones mioneurales de las neuronas
motoras espinales alfa, y migratransinépticamente a otras
neurones afectando a Ias células inhibitorias presinépticas.
También puede inhibir la liberacion de acetilcolina en Ias
uniones neuromusculares, lo que explican’a la parélisis
facial observada en muchos casos de tétanos.
No esté definida Ia causa de la muerte en el tétanos;
puede resultar de alteraciones metabélicas que se reflejan
parcialmente en las elevationes séricas de [as enzimas
musculares creatinofosfocinasa, deshidrogenasa léctica
y deshidrogenasa alfa-hidroxibutl'rica; algunos de estos
cambios pueden ser consecuencia de la hiperactividad
muscular durante el tétanos, asi como de la acidosis
terminal.
En los animales es posible distinguir Ias variedades de
tétanos “ascendente”, en el cual Ia rigidez y los espasmos
5e extienden a partir del sitio inoculado, en contraste con
la forma “descendente”, donde Ia inoculacién intravenosa
muestra una secuencia céfalocaudal‘ En los seres humanos
casi siempre se trata de la forma “generalizada” aunque
ocasionalmente, se han descrito formas ascendentes.
ANATOMiA PATOLéGICA
No hay lesiones caracteristicas del tétanos; Ias heridas o
Ias cicatrices no son condicién sine qua non y faltan en por
 Cap. 71 Tétanos 301

Bloqueo de lo inhibicién /
Trismus
postsinépfico
., Esposmos 0 Rise surdonico
. ,
Sedonfes Opis’rotonos
Curorizanfes ES’rOCIOH Cpn
C despocho universal HCon’rch’ruros
Alimentocién
parenteral Convulsiones
Estimulucién Sudocién
simpd’rico Hipenermia
Toquicordjo
Hipefiension

Toxoide Te‘rdnico Fijocién de lo

Toxinct

INMUNIDAD /To><igénesis
AnfiToxino Te’rdnicq H

\J

Antibiéficos ‘ Proliferccién de
ClosTr/‘d/um fefoni

Troumafismo
Lesién vascular
Aseo local Disminucién de Edema
Debridacién H HER'DA H Ia pOZTisulclr ‘_. Infeccio’n por
flora onoerobia

*u
Esporos ClosTr/‘d/um
fefoni

Figuru 71 -2. Patogenic del iétanos.

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802 Infectologia Clinica Kumate-Gutiérrez
Io menos 10% de Ios casos, Las alteraciones encontradas
en el sistema nervioso son las correspondientes a
hiperactividad neuronal sin ninguna especificidad. En
ocasiones, cuando Ios espasmos y contracturas son muy
violentosy prolongados, pueden ocurrirfracturas, rupturas
musculares o desgarros ligamentosos que no tienen nada
de especifico ni son constantes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clinico del tétanos puede agruparse en Ios
siguientes 4 patrones: generalizado, local, cefélico
o neonatal, generalmente es secundario a heridas
penetrantes profundas en donde Ias bacterias anaerobias
crecen fécierente. Las ma’s comunes puertas de entrada
de infeccion son heridas en las extremidades inferiores,
infeccionesen e! Utero postparto o postaborto, inyecciones
intramusculares no estériles, fracturas compuestas. Sin
embargo, atIIn traumatismos menores pueden producir Ia
enfermedad y hasta en el 30% de los pacientes el sitio de
entrada no es identificado. El tétanos ha sido reportado
después de inyecciones intravenosas, acupuntura y
perforation de oreja. Después de infecciones cro’nicas
como otitis media, Ulcera de decubito entre otros.
El periodo de incubacién varl’a entre 3 dias y varias
semanas, pero por lo general es airededor de ocho dias. La
administracién de antitoxina o la inmunidad incomplete
puede prolongar el lapso hasta més de tres semanas. Se ha
descrito en la literature periodos de incubacién tan cortos
como 24 horas o més prolongados que llegan a varios
ar'los; dado que C. tetani puede permanecer en estado
iatente durante muchos afios, v.gr,, en las cicatrices de las
heridas, queda la posibilidad muy plausible que no se trate
de un periodo de incubacion, sino de una reactivation
El periodo de incubacion guarda relacién inversa con
la cantidad de toxina producida o inoculada, sea cual sea
el sitio de aplicacion de la toxina, ya que la velocidad de
transporte a lo largo de Ias ramas motoras es muy répida
y en pocas horas se puede demostrar la fijacion de la
neurotoxina en los gangliésidos.
El tétanos puede ser localizado en el sitio de la lesion
causando rigidez y dolor, esta forma generalmente
tiene una baja mortalidad‘ Sin embargo, cuando ocurre
el tétanos local por lesiones en cabeza y Cara se puede
desarrollar el te'tanos cefélico, el cuél es una variante local
perotiene una elevada mortalidad. Elte’tanosgeneralizado
es la forma mas comlfln de la enfermedad, se presenta con
dolor, cefalea, rigidez, opistétonos y espasmos Ios cuales
pueden llevara obstruccién Iarl'ngea. Pueden serinducidos
por estimulacién Como ruido, tocarlo, procedimientos
simples de médicos o enfermeras como inyecciones
intravenosas o intramusculares, succién o canalizarlo.
Las dos manifestaciones del tétanos caracterl’sticas
son la rigidez y Ios espasmos musculares. La rigidez se
presenta primero en Ios maseteros (trismus), sigue en Ios
mllsculos abdominales y en Ios de Ios canales vertebrales,
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particularmente en los extensores (opistétonos). L05
espasmos musculares muestran fluctuationes y varl’an
segL'm la gravedad del cuadro clinico, afectan sobre todo
Ios mbsculos faciales y producen Ia risa sardénica; en caso
de generalizarse llevan al desarrollo de convulsiones, son
dolorosos y pueden ser incontrolables ||,/ vando al paciente
a paro respiratorio y muerte. Son més prominentes en las
primeras 2 semanas.
Enlos recién nacidossonfrecuenteslosespasmosdeIos
moscufos respiratorios que producen paro respiratorio. L05
espasmos son dolorososyson provocados porlos estimulos
externos, que pueden ser ruidos, IUZ, manipulacién del
enfermo (aunque sea una simple movilizacion), aplicacién
de inyecciones o introduccion de sondas nasofaringeas
para retirarsecreciones. Las contracturas, losespasmosy la
accién de la neurotoxina sobre el hipotélamo se combinan
para hacer que en el tétanos 5e registren las temperatures
corporales més elevadas, 445° C en la fase terminal; en
cuadros muy leves, puede observarse la contractura sin
fiebre, en especial en los nifios.
El estado general en Ios intervalos de Ios espasmos
resulta satisfactorio; es frecuente que el paciente se
encuentre angustiado en espera de la proxima contractura.
Es la regla que Ios pacientes tengan dificultad bara orinar
o defecar y que requieran sondeos vesicales y enemas
evacuantes.
En el recién nacido Ia corteza cerebral no ejerce
influencia sobre la motilidad quees completamente refleja;
no hay inhibicién cortical sobre el aparato segmentario, de
ahl‘ que Ias astas anteriores reaccionen més violentamente
que en los lactantes o nifios mayores, ante la misma
cantidad de toxina teténica.‘ Los espasmos faringeos
acentdan més la disfagia, en tanto que el espasmo de Ios
musculos respiratorios Ileva a la muerte. La inmadurez del
centro termorregulador hace que Ia fiebre sea més alta.
Las causas ma's frecuentes de la muerte en el tétanos
del recién nacido son: espasmos respiratorios, edema
pulmonar, paro respiratorio, bronconeumonl’a y fiebre
muy elevada. SegL’Jn Smythe, el problema fundamental
en los neonates es respiratorio y. no necesariamente la
toxemia masiva y la fijacién irreversiblé; se ha observado
que después de dos a tres dias de tratamiento curative y
respiracic’m controlada, Ios recién nacidos presentaban
colapso vascular, cianosis, midriasis, anuria y muerte.
La variants clfnica de tétanos local es la més benigna
y consiste en (a limitacion de la rigidez y Ios espasmos
al érea de la herida infectada; se asocia casi siempre a
heridas de guerra en las que se ha administrado antitoxina
profiléctica y en personas que han recibido toxoide en
dosis insuficiente para generar inmunidad complete.
Podrl’a englobarse dentro del mismo rubro el tétanos
cefélico que se presenta en heridas de cabeza 0 care y en el
que la disfagia es Un signo caracteristico; hay trismus, pero
no se presentan espasmos generalizados; en ocasiones se
observa para’lisis de Ios mL'Jsculos faciales y oculares.
 Cap. 71
En el tétanos por vacuna (toxina insuficientemente
transformada en toxoide), el periodo de incubacién es més
corto y el cuadro clinico es muy semejante al del tétanos
natural, salvo que la taquicardia es mucho més frecuente
en el vacunal‘
COMPLICACIONES
La muerte en Ios teta’nicos, a pesar de estar curados y con
ventilacién asegurada, ha hecho buscar otras causas. Kerr
y cols. han propuesto que ocurre una hiperexcitabilidad
del sistema nervioso simpético que conduce a taquicardia,
arritmias, hipertensién seguida a veces de hipotensién,
palidez, sudoracién, aumento en la excrecién urinaria
de catecolaminas e hipercapnia, adema's de la fiebre
elevada. E| mantenimiento prolongado de una terapéutica
enérgica a base de sedantes, relajantes musculares y
bloqueo neuromuscular mediante curacién evita Ios
espasmos y |a rigidez muscular y reduce al minimo los
estimulos aferentes; sin embargo, hay hiperactividad
simpa’tica, ajuzgar por la taquicardia, la Vasoconstriccién,
Ia sudoracién, las fluctuaciones en la presién arterial y el
aumento en la concentracién de catecolaminas del plasma
y de la orina.
El cuadro cll'nico puede llegar al estado de cheque
en cuya patogenia 5e introducen elementos del choque
endotéxico por infectiones agregadas de origen
respiratorio, frecuentes en Ios pacientes con secreciones
bronquiales abundantes que no son eliminadas, y
por las traqueostomias practicadas para garantizar la
permeabilidad de las vfas respiratorias.
La hipertensio'n no tiene Ia relacién con Ios espasmos
musculares ni con la hipercapnia; pudiera explicarse en
algunos cases por la miocarditis, tal como lo observé Ruiz
Sa'nchez, aunque los hallazgos patolégicos del miocardio
pueden tener su génesis en el exceso de catecoIaminas. La
taquicardia se presenta sin que haya fiebre o infecciones
agregaaas y en ocasiones 5e debe a la hipotermia. La
fiebre muy alta se considera como una intoxicacién del
centro termorregulador, tiene un pronéstico muysombrl’o;
en los ancianos es frecuente encontrar hipotermia en
lugar de fiebre elevada. Otras complicationes incluyen,
neumonl'a por aspiracién, infeccién bacteriana secundaria,
convulsiones por hipoxia, fractures y Ulceras porestrés.
En la convalecencia son frecuentes las secuelas
neurolégicas, v. 91:: irritabilidad que no existia
anteriormente, fallas en la memoria, trastomos del suefio,
mioclom’as, problemas esfinterianos. En Ios adultos
disminucién de la libido y en casi la tercera parte aparece
hipotensién posturaL En més de dos terceras panes hay
trazos electroencefalogra'ficos anormales (ondas delta y
teta), pero no aparecen espigas.
DIAGNOSTICO
El diagnéstico se basa en los datos clinicos, el trismus y
la rigidez en Ios ml'Jsculos abdominales y de Ios canaies
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Tétanos 803
vertebrales permiten hacer el diagnéstico antes de la
aparicién de las convulsiones generalizadas.
Los espasmos del tétanos se diferencian de las
presentes en la tetania por la distribucién distal en esta
Oltima condicién. Las convulsiones en la intoxicacién por
estricnina son en todo similares a las del tétanos, salvo
que en IDs intervalos entre las convuisiones, el paciente
intoxicado queda fléccido y Ios teténicos persisten en
contractura. En la rabia Ios espasmos estén localizados en
la faringe y el cuello y, ademés, hay aerohidrofobia.
En los casos de trismus sin espasmos en otros
mflscuios debe distinguirse la posibilidad de absceso
faringeo, adenitis cervical, procesos inflamatorios de la
boca y encfas o los cases raros de artritis temporomaxilar.
Las elevaciones en Ios niveles séricos de las enzimas
“musculares” (aldolasa, creatinocinasa y otras) no son
especificas y pueden ocurrir en distrofias musculares 0 en
lesiones necréticas de otros érganos.
C. tetani es dificil de cultivar, un resultado positive
no indica que el microorganismo contiene e] pla'smido
que produce Ia toxinay y C. tetani puede estar presente
sin enfermedad en pacientes con inmunidad protectora.
Existe poca informacién reciente en la susceptibilidad a C.
tetani. Hay pocos reportes de la cuantificacién de la toxina
y la imoortancia p’onést'ca de esto: Rethy estimo' que \a
dosis {eta} seria aproximadamente 500 pg/kg — esto es, 25
ng/7o kg de un adulto.
El diagnéstico diferencial incluye tetania, intoxicacién
con estricnina, reacciones disténicas inducidas por
medicamentos como las fenotiazinas, rabia, infecciones
orofaciales, sindrome neuroléptico maligno y sindrome de
personan’gida.En neonatostambiénincluyehipocalcemia,
hipoglucemia, meningitis y meningoencefalitis y crisis
convulsivas.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especifico dirigido a la toxina teténica
fijada en el tejido nervioso; se han hecho intentos por
desalojar Ia toxina fijada mediante dosis altas de toxoide
teténico y Ios resultados han sido desalentadores, aL'Jn
con dosis de toxoide 100 veces mayores que las Utilizadas
como profilécticas. En animales sensibles, como el ratén,
se ha visto que en Ios primeros tres dl’as se requieren
dosis del orden de 100 Lf (1o veces ma's que la dosis
inmunizante en el ser humane adulto) para tener un efecto
favorabie; pasado ese tiempo no hay ninguna posibilidad
de neutralizar la toxina. En la actualidad se considera que
la toxina fijada no es desalojable con ninguna cantidad de
toxoideA
Se recomienda hospitalizar en una terapia intensiva y
105 objetivos del tratamiento son los siguientes: detener Ia
produccién de la toxina, neutralizar a la toxins, manejo de
la via aérea, control de los espasmos musculares, manejo
de las disautonomias, manejo de soporte general
804 Infectologl'a Clinica Kumate-Gutiérrez
1. Detener la produccién de toxinu
a. Manejo de la herida. Los pacientes requieren
debn'dar Ia herida para erradicar [as esporas
restantes y eliminar el tejido necrético que
puede favorecer Ias condiciones ideales para la
germinacién de la espora.
Tratamiento antibiético. Aunque Ios antibiéticos
juegan un rol menor en el manejo del tétanos se
recomienda administrar metronidazol 500 mg
|V cada 6 a 8 h en adultos y 30 mg/kg/dl’a en 4
dosis en nifios, el tratamiento alternativo es con
penicilina G2 a 4 millones de unidades IV cada 4
a 6 h y en nifios 50,000 ui/kg/dl’a per 7 a 10 dias.
En Ios pocos estudios que hay sobre la respuesta
al tratamiento se ha observado una mortalidad
menor en el grupo de pacientes que reciben
metronidazol. Se ha optado por la administracic’m
rectal del metronidazol para evitar espasmos ante
el manejo de la venoclisis, tiene biodisponibilidad
répida y causa menor nL'Jmero de espasmos que
inyecciones intravenosas o intramusculares
repetidas. Otras alternativas poco estudiadas
son doxiciclina, macrélidos y clindamicina. Si
se sospecha una infeccién mixta 5e recomienda
agregar una cefa/osporina de 23 0 3a generacidn
como cefuroxima o cefotaxima.
2. Neutralizucién de la toxina
La unién de la toxina teténica a Ios tejidos es irreversible,
solo Ia toxina que esta’ libre puede ser neutralizada, se ha
demostradoque esta’ presente hasta en e|10%de muestras
de suero y 4% de LCR, El uso de antitoxina neutralizante
ha demostrado mejora de la sobrevida y se considera
parte del tratamiento esta’ndar. La inmunoglobulina
humana de tétanos debe administrarse a dosis de 3,000
a 6,000 unidades 1M tan pronto como el diagnéstico se
considere, debe aplicarse Ia mitad de la dosis infiltrada
en la herida, se debe administrar en sitio diferente al
toxoide teténico. No hay diferencia en el efecto protector
si la antitoxina es de origen humane 0 animal (equino 0
bovine), pero si se van a usar estas Ultimas se recomienda
hacer una prueba subcuténea para verificar que no
presente hipersensibilidad. La administracién intratecal
ha demostrado utilidad, Ios pacientes que la reciben
tienen disminucién de 1a duracién de los espasmos,
estancia hospitalaria ma's corta, menos requerimiento
de ventilacién meca’nica, aunque Ia mortalidad no se ve
modificada. En recién nacidos 5e encontré que 2,500 a
5,000 U de antitoxina equine combinadas con 12.5 a 25
mg de prednisolona administradas por via intratecal y
[a adicién de 2,500 a 5,000 U por via endovenosa, 5,000
a 10,000 U intramusculares y 2,500 a 5,000 U infiltradas
periumbilicalmente, ademés de la sedacién y el manejo
conventionales, redujeron la mortalidad de 9/10 en el
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grupo testigo (sin antitoxina intratecal ni prednisolona)
a 3/28 en el grupo tratado. Mongi refiere disminucién de
[a mortalidad en el tétanos neonatal de 82 a 44% con la
adicién de seroterapia intratecal.
Diop Mar, en Senegal, comparé Ios efectos de la
antitoxina teta’nica (de origen equino) en tétanos de
adultos y neonates, en funcién de la via de administracién.
A dosis de 1,500 a 10,000 U (intramuscular) y 250 a 1,500 U
(intratecal), Ia m0rta|idad en Ios aduitos fue de 50% y 26%,
respectivamente, y de 60% y 43% en ios recie'n nacidos,
siempre a Favor de la via intratecal.
Sanders y cols. en la India, informan que en 110
pacientes de tétanos tipo adulto, Ia mortalidad se
redujo a 4.5% cuando se combiné la aplicacién de 200
U de antitoxina teténica equina con betametasona a
dosis de 8 mg c/12 h. por via endovenosa y sedacic’m
con cloropromacina y diacepam. En el grupo que no
recibié Ia antitoxina intratecal, sino exclusivamente Ia
dosis intravenosa o intramuscular de 750 U/paciente, Ia
mortalidad fue de 15.5% (16/111). La globulina inmune
antiteténica précticamente ha substituido a la antitoxina
teténica heteréloga por SU mayor seguridad y tolerancia.
La dosis van’a de 500 U en el neonato, hasta 3,000 a 6,000
U en el adulto.
3. Maneio de In via aérea
Es uno de Ios aspectos més importantes del tratamiento,
ya que la asfixia durante Ios espasmos es la principal causa
de muerte. Temprana proteccic’m de Vl'as aéreas y apoyo
ventilatorio es frecuentemente necesario. En casos leves
(grado I, II), el apoyo respiratorio se limita al uso de drogas
para el control de I05 espasmos, aspiracién cuidadosa y
suave de secreciones y aporte de 0xn’geno. En [05 cases
graves se requiere ventilacién mecénica, Ia intubacién
endotraqueal es la forma inicial de administrarla pero
5e recomienda considerar la traqueostoml'a de forma
temprana. Wesley refiere que 66% de 103 nifios de 1 a 12
0505 con tétanos grave requirieron ventilacién asistida
con presién intermitente.
4. Control de Ios espasmos y rigidez
muscular
Este constituye el enfoque principal del tratamiento;
ya que se pone en riesgo la Vida ante la posible falla
respiratoria secundaria, 5e han estudiado varios fa'rmacos
para el manejo de estos pacientes.
a. Diazepa'n endovenoso. La dosis y el inten/alo de
administracién deben ajustarse al control de Ios
sintomas en cada paciente. La dosis para adultos
van'a de 0.1 a 0.5 mg/kg/dosis; e! intervalo puede
variar inicialmente desde cada 20 minutos hasta
cada dos horas para terminar administréndolo
sélo en caso de espasmos aislados. En neonates Ia
dosis es de 20 a 40 mg/kg en infusién continue 0 en
 Cap. 71
forma intermitente a 10 a 15 mg/kg/dl’a a través de
sonda ga’strica.
b. Propofol en infusion puede controlar los espasmos
y rigidez, su uso prolongado se ha asociado a
acidosis Iéctica, hipertrigiiceridemia y disfuncién
pancreética.
c. Pentobarbital o secobarbital, pueden utilizarse en
dosis de 2 a 4 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas
en infusion endovenosa. Tiene mayor riesgo de
depresién respiratoria.
d. Estimulador postsinéptico de los receptores GABA
como el Baclofen; se prefiere su administracién
intratecal ya sea en bolos de 40 a zoo pcg o
infusién continua 20 pcg por hora ha demostrado
control de los espasmos y rigidez, es posible que
con el uso de este medicamento no sea necesario
tener al paciente en ventilacion mecénica
e. En neonates puede utilizarse fenobarbital, 10
a 15 mg/kg/dl’a por via endovenosa o por sonda
géstrica, o hidrato de cloral en dosis de 20 a 40 mg/
kg/dia, dividido en tres aplicaciones y por sonda
géstrica.
f, Bloqueadores neuromusculares, pueden usarse
perosiempreconsedacion.Pancuronioesunagente
de accio’n prolongada que se use habitualmente,
pero puede empeorar Ias disau’tonomias por ser
un inhibidor de la recaptura de catecolaminas. E]
vecuronio causa menos problemas autonérnicos,
pero tiene una Vida media muy corta, por lo que
se debe administrar en infusién continua. Sélo
deben utilizarse cuando 9! control de los espasmos
es muy dificil. Requiere siempre de ventilacién
asistida y manejo por personal entrenado las 24
horas del dl’a. Con el uso de estos férmacos 5e
recomienda detener Ia infusion al menos una vez
a dl'a para revaluaral paciente.
5. Maneio de disuuionomias
Varios férrnacos se han usado para producir bbqueo
adrenérgico y supresién de la hiperactividad autonémica,
solo e| su|fato de magnesia se ha estudiado en ensayos
clinicos controlados. El sulfate de magnesio actUa
Como bloqueador neuromuscular presina’ptico, libera
catecolaminas de bloqueo nervioso y reduce Ia respuesta
delos receptoresde catecolaminas.Enunestudio realizado
en Vietnam 5e comparé el uso de sulfate de magnesio
comparado con placebo y se demostré que el grupo que
recibié sulfato de magnesia requiric’n 4.7 veces menos
férmacos para el control de |os espasmos musculares
(|C95% 1415.9) y no hubo efecto en ei requerimiento de
ventilacién mecénica.
Los B bloqueadores como el labetalol [0.253 1 mg/min)
tiene propiedad de bloqueo alfa y beta por lo que puede
ser L'Jtil su uso al igual que el sulfato de morfina a dosis de
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Téta nos 805
0.5 a 1 mg/k/hora. Se han usado otros férmacos como .a
atropine, clonidina y bupivacaina epidural.
6. Soporie general
El cuidado constante y competente de enfermeria es
absolutamente indispensable en el manejo del paciente
con te'tanos y consiste en vigilancia continua de signos
vitales,valoraciénconstante delasviasaéreasyventilacién
mecénica, aSI' como balance estricto de liquidos.
Se requiere de un ambiente con minimos estimulos
externos, ya que el ruido, la luz intensa y la manipulacién
frecuente o brusca del paciente exacerban o estimulan los
espasmos del tétanos. La retencién urinaria requiere de
cateterizacic’m y para |a evacuacién del intestine pueden
necesitarse laxantes o enemas.
Elpacientecon te'tanos requierevigilancia de su estado
nutricional. Los requerimientos metabélicos basales de un
adulto con tétanos grave varian de 1,310 a 2,050 Kca1/24
h. Se recomienda considerar nutricién enteral temprana
por sonda géstrica o nasoyeyunal y prevenir Ia enfermedad
por refiujo generada por la estancia del tube can sucrah‘ato
y bloqueadores écidos, para prevenir e1 sangrado de
tubo digestive por Ulceras. En ei neonate 5e recomi‘enda
alimentacién a través de sonda gastnca Utilizando 'redfie
materna o férmuia iéctea y en [05 cases que no sea
posibie Umizar esta via pLede administrarse aliimenfiacion
parenteral combinada con infusion mtravenosa de lipldos.
Estos pacientes ante Ia inmovilidad prolongada y la
gravedad de la patologl’a tienen riesgo de infecciones
nosocomiales, L'JIceras por dchbito, estenosis
traqueal, hemorragia gastrointestinal y enfermedad
tromboembélica. Para prevenir la enfermedad
tromboembélica 5e recomienda administrar heparina de
bajo peso molecular o anticoagulantes.
Oiros medicamenios
Dole refiere CUatro casos de tétanos grave tratados
mediante infusion continua de atropina con buen control
de la disfuncién simpética. El uso de ranitidina en el
tétanos grave no disminuyd la Frecuencia de hemorragia
gastrointestinal alta e incrementé la frecuencia de
colonizacién géstrica y neumonl’a (81% vs. 50% en el
grupo control). Los opiéceos estén contraindicados en
el te'tanos porque deprimen Ia respiration y estimulan
el sistema nervioso. La piridoxina (vitamina Be) es
una coenzima que incrementa las concentraciones de
GABA en modelo animal. En un estudio no cegado en 20
neonates con tétanos y piridoxina 5e observé disminucién
de la mortalidad pero 5e requieren un mayor nUmero de
estudios para demostrar este efecto.
Reacciones adversas a los toxoides
teiénicos
En los adultos se aprecian reacciones locales en proportion
directa con el nomero de aplicaciones: 0.6% en la primera
806 Infectologl'a Clinica Kumate-Gutiérrez
dosis, 2.6% en la segunda y 16% en la tercera aplicacio’n.
Se observa dolor local y edema que pueden imposibilitar
para el trabajo durante uno a dos dias. Se deben en parte a
las impurezas presentes en los toxoides y a la dosis mayor
que la necesaria en el caso de Ios adultos. Los intentos
por inmunizar con una sola dosis de toxoide esta'n en
experimentacién.
PRONOSTICO
La experiencia con miles de casos de tétanos ha permitido
reconocer, estadisticamente, Ios factores importantes
en la evolucién ulterior del enfermo y cuya evaluacién
individual 0 en conjunto con otros elementos hace posible
emitir un pronéstico aproximado. Algunos de los factores
mdividuales importantes son:
1. El periodo de incubacién; considerado como e!
lapso transcurrido entre la herida 0 el nacimiento,
en el caso de recién nacido y la aparicidn de Ios
primeros sfntomas, muestra una relacién directa
con la sobrevida. En el recie’n nacido, Ia sobrevida
esté alrededor de 10% en la primera semana, Ilega
a 20% en el octave dl’a, alcanza 50% en el décimoy
la sobrevida es de 70% si el tétanos 5e inicia entre
el undécimo y el decimoquinto dia de edad.
2. El periodo de Cole (lapso entre e! primer sintoma
y el primer espasmo), en nifios y adultos si la
duracién es de 6 h, el porcentaje de mortalidad es
de 61%; si es mayor de 6 h, pero menor de 24 as
de 60.7%, pero si es mayor de 24 h, la mortalidad
se reduce 43.2%; en ausencia de espasmos Ia
Ietalidad alcanza 29.7%.
3. La presentacién de disfagia y su intensidad; Ia
presentacién de fiebre y su magnitud; y la duracién
e intervalo entre los espasmos, estén directamente
relacionados con la gravedad del tétanos. L05
casos con disfagia intense, fiebre elevada y
espasmos frecuentes se asocian a una mortalidad
casi de 100%, especialmente en105 recién nacidos.
Una forma de clasificar Ia gravedad gIobal de! caso, segtfin
Patel y Mehta, puede integrarse en cinco grados tomando
en cuenta |as siguientes cinco variables: (1) presentacién
de trismus; (2) periodos de incubacién de siete dies o
menos; (3) presentacién de espasmos; (4) incubacién de
48 horas o menos, y (5) temperatura de 38° C o ma’s al
ingreso en el hospital. SegL'Jn Ia presentacién de una 0 las
cinco constantes, 5e tienen Ios grados | a V con mortalidad
de 0,4.8, 22.6, 56.7y74.5%, respectivamente.
Para Ios recién nacidos Ios porcentajes de mortalidad
son: 9% para Ios grades I y H, 56.4% para el III, 73.3% para
el N y 93.8% para eiV.
PROFILAXIS
Las heridas que se consideran propensas a te'tanos
son aquellas que tengan més de 6 horas, que en su
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configuracién sean estrelladas 0 per avulsién que tengan
una profundidad mayor a 1 cm, que se hayan generado por
un misil, cheque, quemadura o congelacidn, que tengan
tejido desvitalizado y que estén contaminadas por saliva 0
suciedad. Si e1 paciente que tiene una herida propensa al
tétanos recibié 3 o més dosis de toxoide teténico y tiene
menos de 5 afios del x'Jltimo booster no requiere manejo con
toxoide teténico ni con inmunoglobulina. Pero si no conoce
el estado vacunal 0 este esta' incomplete deberé recibir
toxoide teténico e inmunoglobulina teténica humana.
PREVENCION
El tétanos es una enfermedad cuya prevencién esta’ al
alcance de todos Ios individuos y en la que el médico y Ias
autoridades sanitarias pueden ejercer Ia mayor influencia
sobre 5U incidencia. Edsall Io llama “la enfermedad
inexcusable”. El descubrimiento de Ramon, en 1923, que
condujo al desarrollo de los toxoides, permitié disponer
de un inmundgeno eficaz, précticamente inocuo, cuya
aplicacién genera inmunidad efectiva en todos los casos
(5e menciona, una falla por cada 400,000 vacunados) de
larga duracién (por lo menos 10 afios) y con memoria
inmunitaria que permite la répida formacién de la
antitoxina al aplicar las dosis de refuerzo.
La inmunizacién deberl’a iniciarse en Ios lactantes
despue’s del segundo mes de vida con aplicaciones de
los toxoides diftérico y teténico aunados al extracto
antigénico de Bordetella pertussis (DPT o vacuna triple)
en tres inyecciones intramusculares con dos meses de
inten/alo. Se aplican refuerzos un afio después, antes de
entraren Ia escuela y luego cada 10 afios.
En nifios escolares 0 en adultos se emplean Ios
toxoides tipo adulto (que contienen menor cantidad de
toxoide diftérico) en la forma de tres dosis: la segunda se
administra cuatro a seis semanas después de la primera, y
la tercera seis meses después de la segunda.
Existe la posibilidad de inmunizar pasivamente
mediante Ia antitoxina teta’nica homéloga 0 heteréloga.
Con la primera se puede aportar inmunidad intrauterina
aprovechando Ia naturaleza de IgG de la antitoxina
teténica que puede atravesar Ia placenta y confiere
proteccién pasiva al recie’n nacido.
En Ios pal'ses donde el tétanos del recién nacido es un
problema importante se ha demostrado que la aplicacién
de dos dosis de toxoide teténico absorbido (10 Lf) a
intervalo de un mes en la segunda mitad del embarazo
impide el desarrollo del tétanos neonatal, aL'Jn sin manejo
aséptico del cordén umbilical. Una sola dosis no es
suficiente para impedir Ia aparicién de la enfermedad, si
bien disminuye a 50% la frecuencia.
En edades posteriores al nacimiento la antitoxina
homéloga, a razén de 5 U/kg de peso es suficiente para
mantener niveles séricos de 0.02-03 U/ml al cabo de tres a
cuatro semanas (0.01 u/ml basta para impedir Ia aparicién
de tétanos).
 Cap. 71 Tétanos m7

La inmunizacic’m en adultos, en particuiar las mujeres (alérgicas), si el receptor esté sensibilizado previamen
en edad fe'rtil, se promueve vigorosamente en Ios paises esasprotel’nas.Sedebepracticaruna pruebadesensibiilca-
con tétanos del recie’n nacido. El incremento de la diabetes (inyeccién intradérmica de 0.2 ml de la antitoxina dllU‘CE
tipo 2 y su complicacién “pie diabético” 0 las personas 1:100) y SU interpretacién en los siguientes 30 minutes.
con Ulceras crénicas en Ias piernas tienen indicacién de En caso de sensibilizacio’n, 5e procede a inyectar 0.2 m1
mantener inmunidad antiteta’nica activa vigente. La de antitoxina 1:1,000 y duplicar la dosis cada 30 minutes
cobertura en adultos en casi todos Ios estados del pais es haste llegar a 1:125, luego 1:50 y finalmente 1:10.
baja (Cuadro 71-1).
La antitoxina teténica heteréloga (casi siempre de lnmunizacic’m acfivu-pusivu
caballo) en vir‘tud de la Vida media més reducida idos a La experiencia ha demostrado que la aplicacién simulténea
tres dfas- requiere de dosis mayores, por ejemplo: 3,000 a de antitoxina teténica (animal 0 de origen humano) y
5,000 U para conferir proteccién en un lapso de cinco dias. de toxoide, no se invalidan en Ias acciones para las que
Las antitoxinas heterélogas por ser proteinas extrafias son indicadas, por ejemplo: la antitoxina y antibiéticos
llevan el riesgo de producir reacciones de hipersensibilidad se recomienda en todos Ios C3505 en que la herida esté
contaminada 0 infectada en individuos n0 inmunes 0
parcialmente inmunes; traténdose de personas inmunes,
Cuadro 71-1. Coberlura de vacunacién (%) en la aplicacién de antibiéticos 5e recomienda sélo cuando
mayores de 60 ufios en México. ENCOVAM Ias heridas esta'n infectadas y no se justifican en el caso
2008 de heridas limpias. La dosis de 250 a 500 U de antitoxina
Entidad federativa Influenza Neumococo Tétanos de origen humano 0 de 5,000 U 06 antitoxina de origen
Aguascalientes 51.08 38.31 47.77 equino, n0 contraindican la aplicacién de una dosis de
Baja California 46.78 45.76 63.6 toxoide adsorbido; en el caso de toxoides fiuidos, e] efecto
Baja Caiifornia Sur 37.36 27.39 49.99 depresor de las antitoxinas es ma's manifiesto y deben
Campeche 58.18 58.26 60.06 excluirse de la préczica de la Inmunizacio’n en elte'tanos.
Coahuila 59.05 55.55 65.69
Dado que el tétanos no deja inmunidad, pueden
Colima 75.11 75.43 83.78 ocurrir nuevos cuadros de tétanos 0 recal'das si no se
Chiapas 68.12 49.48 69.25 procedié a inmunizar activamenze ai enfer—no durante la
Chihuahua 54.74 28.74 59.92 enfermedad 0 en la convalecencia.
Distrito Federal 57.52 39.6 54.87
Durango 45.55 34.03 50.69
Guanajuato 53.17 39.23 52.48
Guerrero 71.93 59.23 89.6 BIBLIOGRAFiA
Hidalgo 60.87 44.04 55.84
Jalisco 55.25 46.68 55.31 1. Adams, J.M, Kenney, J.D. y Rudolph, A. Modern
México 49.76 41.2 58.11 management of tetanus neonatorum. Pediatrics, 1979;
Michoacén 54.44 37.99 60.9
64:472.
Morelos 58.97 42.22 54.01 2. Ahnert, H.G., Dauzenhort, M.E., Haberman, E. y 0013.
Nayarit 51.98 46.47 69.46
Chains and fragments of the tetanus toxin and their
contribution to toxicity. J. Physiol. (Paris), 1990; 84: 229.
Nuevo Leén 50.93 39.85 62.52
Oaxaca 64.98 49.3 81.04 3. Afshar M, Raju M, Ansell D, Bleck TP. Narrative
Puebla 61.11 47.7 61.55
review: tetanus-a health threat after natural disasters in
developing countries. Ann Intern Med, 2011; 1541329.
Querétaro 50.06 32.6 45.54
Quintana R00 52.34 60.77 87.97 4. Bizzini, B.: Tetanus toxin. Microbiol. Rev., 1979; 43: 224.
San Luis Potosf 59.32 46.18 66.84 5. Black, TP.; Tetanus: Pathophysiology, management
Sinaloa 49.88 36.35 64.62 and prophylaxis. Dis. Month, 1991; 37: 545.
Sonora 52.65 35.69 65.75 6. Campbell Jl, Lam TM, Huynh TL, 6! al. Microbiologic
Tabasco 50.06 41.35 36.61 characterization and antimicrobial susceptibility of
Tamaulipas 44.26 40.9 53.93 Clostridium tetani isolated from wounds of patients with
Tlaxcala 57.64 38.59 63.41 clinically diagnosed tetanus. Am J Trop Med Hyg., 2009:
Veracruz 65.99 57.02 73.86 80: 827.
Yucatén 65.17 54.86 66.53 7. Centers for Disease Controi and Prevention (CDC).
Zacatecas 50.93 42.83 47.44 Tetanus surveillance—United States, 2001—2008. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep, 2011; 60:365.
Nacional 56.53 44.28 61.11
ENCOVAM: Encuesm Nacional de Cobenurc de Vccunacién en 8. Ceneviva GD, Thomas NJ, Kees-Folts D. Magnesium-
Adulfos Muyores, 2008. sulfate for control of muscle rigidity and spasms am:

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

808 Infectologl'a Clinica Kumate-Gutiérrez
avoidance of mechanical ventilation in pediatric tetanus,
Pediaz'r Crit Care Med, 2003; 4:480.
Direocién General de Epidemiologia. Boletin
Epidemiologia; 2012. www.dgepi.salud.gob.mx.
10. Engrand N, Vilain G, Rouamba A; Benhamou D. Value
of intrathecal baclofen in the treatment of severe tetanus
In the tropical milieu. Med Trop. (Mars); 2000; 60:385.
11. Farrar, F.. F.; Yen, L.,M., Cook, T., Fairweather, N.;
Binh, N.; Parry, J. Y Parry, C.M. Tetanus. J. Neurol.
Neurosurg, Psychiatry; 2000; 62: 292-301.
12. Gendrel, D., Lenoble; R.D., Massamba, MB. y cols.
Placental transfer of tetanus antibodies and protection
of the newborn. J. Trop. Pediatr., 1990; 36: 279.
13. Gina, S.N., Wabwire-Mangen, F., Kitimbo, D. Y Pariyo,
G.: Risk Factors for Neonatal tetanus—Busoga Region,
Uganda, 2002-2003. MMWR, 2006; 55 (Suppl 1): 25-
30.
14. Gutiérrez-Trujillo, Gonzalo et al. Enfermedades
prevenibles por vacunacién. Rev. Med. Inst. Mex.
Seguro Soc., 2006; 44 (Supl 1): 897-8109.
15. Hassel B, Tetanus: pathophysiology; treatment, and
the possibility of using botulinum toxin against tetanus-
induced rigidity and spasms. Toxins (Basel), 2013; 5:73-
83.
16. Herbas-Rocha IMJ. Villanueva—Dominguez J. Perfil
epidemiolégico del téQanos neonatal en México 2000-
2009. Rev Enferlnfec Pediath, 2010; XXIII (94): 46.
17. Hlis, L.S. y Taylor, F.M. Neurological and
electroencephalographic sequels of tetanus. Lancet,
1971; 1: 826.
18. Lambo JA, Anokye EA. Prognostic factors for mortality
in neonatal tetanus: a systematic review and meta-
analysis. IntJ Infect Dis.; 2013; 17 (12):e1100-10.
19. McCracken, G,M.. Dowll, D.L. y Marshall; F.N, Double
blind trail of equine antitoxina and human immune
globulin in tetanus neonatorum. Lancet; 1971; 1: 1146.
20. Miranda-Filho Dde B, Ximenes RA, Barone AA, et
al. Randomised controlled trial of tetanus treatment
wflh antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or
intramuscular route. BMJ, 2004; 328: 615.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
21. Mongi; P5,, Moise, R.L., Msengi, A,E. Tetanus
neonatorum experience: experience with intrathecal
serotherapy at Muhumbili Medical Center. Am. Trop.
Med, 1987; 7: 27.
22. Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pine” P, Hammi“
HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA,
Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll
JB; Baker CJ. Safety and immunogenicity of tetanus
diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization
during pregnancy in mothers and infants: a randomized
clinical trial. JAMA, 2014; 311: 1760-9.
23. Peredo Lépez, M.A., Mendoza Hernéndez; P. y Terminel
Valenzuela, M, Tétanos revisién de 123 casos. Salud
Pu’b. (Méx), 1975; 17: 325.
24. Rasmussen SA, Watson AK, Kennedy ED, Broder KR;
Jamieson DJ. Vaccines and pregnancy: Past, present,
and future. Semin FetalNeonatal Med; 2014; 19: 161-
169.
25. Sanders. R.K.M.; Joseph, R., Martyn; P. y Peacock, M.L.
Intrathecal antitetanus serum (horse) in the treatment of
tetanus. Lancet, 1977; 1: 974.
26. Santos ML, Mota-Miranda A; Alves-Pereira A; et al.
Intrathecal baclofen for the treatment of tetanus. Clin
Infect Dis.; 2004; 38: 321.
27. Thwaites CL, Yen LM; Loan HT, et al. Magnesium
sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised
controlled trial. Lancet; 2006; 368: 1436.
28. Tirado-Gémez; L,L.; Lépez—Cervantes; J., Lona-Zamora;
A., Rodriguez—Dominguez, | y Ramirez— Portillo, A. La
mortalidad por tétanos en menores de un afio. México
19704982, Salud PL’Ib, Méx., 1989; 31: 33.
29. Vera Martinez, A., Ramirez Baettner; C. M., Salinas; V.
M. y Zérate, R. Tétanos: Estudio clinico y epidemiolégico
de 2,337 cases. Bol. Of. San Panam, 1976; 80: 323.
30. Veronesi; R.; Bizzini, B., Focaccia, R.; Coscina; A. L.,
Mazza, 0.0 y cols. Naturally acquired antibodies to
tetanustoxin in humans and animalsfrom the Galapagos
Islands. J. Infect. Dis., 1983; 147: 308.
31. Wesley; A.G., Pathese; M. Tetanus in children: an 11
year review. Ann. Trop. Med, Pediatr., 1987; 7; 3 2.

RUBEOLA
Desde hace dos siglos se conoce a la rubéola
como una enfermedad exantemética. Su origen viral
no fue sugerido sino hasta 1938 por Hiro y Tasaka y
confirmado, en 1962, por Weller y Nova, asi como
Parkman, Bruescher y Altenstein an ass mismo afio.
La rubéola, puede considerarse una enfermedad [eve
prevenible por vacunacio’n, sin embargo, continL’Ja siendo
una enfermedad de vigilancia obligatoria debido a los
efectos teratogénicos graves en el feto (sfndrome de
rubéola congénita) cuando existe una infeccién primaria
por rubéola en la mujer embarazada. La importancia del
padecimiento fue destacada en 1941, cuando Gregg, en
Australia, descubrié casos de malformaciones conge'nitas
en nifios cuyas madres habI'an sufrido Ia enfermedad
durante e! embarazo.
El virus de la rubéola es el Unico miembro del género
Rubivirus, que junto con el género Alphavirus conforma
Ia familiaTogaviridae. En cuanto a todos los togavirus, el
virus de la rubéola es un virus envuelto con un genoma de
ARN de cadena positiva , con forma ma’s o menos esfe'rica,
pero relativamente pleomérfico, con diémetros que van
desde - 60-80 nm. El genoma se organiza de manera
similar a la de los alfavirus, y codifica Ias proteinas p150
y p90 no estructurales, que median en la replicacién del
ARN Viral y la transcripcién, y las proteinas de la cépside
estructural, E2, y E1. Puede crecer en diversos cultivos de
tejidos, cuenta con un solo tipo antigénico. Es un virus
inestable, inactivado por solventes lipidos, la tripsina,
formalina, luz ultravioleta, pH y ca|0r extremosos.
EPIDEMIOLOGiA
La epidemiologia de la rubéola ha sido estudiada
fundamentalmente mediante encuestas serolégicas, Ias
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CAPiTULo
cuales revelanlafrecuenciaydistribucién delosindividuos
con anticuerpos especificos como indice indirecto de la
infeccién, ya que la enfermedad a menudo es subch’nica 0
de dificil diagnéstico. El m'Jmero de casos registrados en
la Secretaria de Salud de México en el periodo de 2004 a
2013 se muestra en la figura 72-1.
En la ciudad de México, las encuestas serolégicas
realizadas en 1968 y 1969 demostraron que la infeccién
rubedlica es muy frecuente en la infancia, que se ini aba
desde el primer afio de Vida, que alcanzaba su méxima
incidencia durante la edad escolar y que més de 95%
de Ios adultos tenl'an anticuerpos séricos a niveles
que les conferl'an inmunidad. Esta elevada incidencia,
fundamentalmente en nifios, estuvo relacionada con
el hacinamiento y Ias males condiciones higiénicas
prevalecientes en la ciudad de México. En 1974 en una
encuesta serolégica nacional, al estudiar individuos
residentes en localidades de tipo urbano, se encontré
una tendencia similar, pero la proporcién de sueros con
anticuerpos fue menoryse elevé de 72.0% en el grupo de
5 a 15 afios, hasta 96.4% en Ios de 40 a 44 (figura 72-2).
Asimismo, con la encuesta practicada en 1987 que incluyé
45,000 mujeres adolescentes y adultas de 4610calidades
representativas del medio urbano y rural, Ia proporcién
de seropositivas fue todavia menor y se elevé de 69.1%
en 135 de 10 a 14 afios a 88.1% en las de 40 a 44 (cuadro
72-1). Dicho en otras paiabras, el 20% de Ias mujeres
adolescentes y adultas no habfan sufrido la infeccién
rubeélica y por lo tanto estaban en riesgo de adquirirla
durante un eventual embarazo, y desarroilar sindrome
de rubéola congénita. L0 anterior planted la necesidad de
iniciar la vacunacién anti-rubéolica cuyo objetivo principal
es la prevencién de dicho sindrome. Una estrategia de
810 Infectologl'a CII'nica Kuma’ce-Gutie’rrez
700
600 —
500 -
400 —
Casos
300 —
200 —
100-
0#—-1
2004. 2005 2006 2007
E Rube'olo
Figuru 72-1. Casos de rubéola y rubéola congénifo en México; 2004 a 2013. Fuente: Anuarios de
Morbilidud, Direccién General de Epidemiologiu, Secretaria de Saiud, México.
vacunacién combinada con un enfoque universal que
incluye Ia vacunacién de rutina para nifios, nifias, mujeres
y hombres en México y en Costa Rica redujo [a incidencia
de la rubéola en més de un 98%,10 cual ha impactado en
la ausencia de casos de sindrome‘de rube'ola congénita
desde 2008 hasta 2014‘ Los esfuerzos realizados a nive]
mundial para el control 0 erradicacién de la rubéola y
rubeola congénita se resumen en el Cuadro 72-21
La fuente de infeccién la constituyen Ias secreciones
nasofaringeas de personas enfermas 0 con infecciones
subcll’nicas, encontréndose al virus también en sangre,
orina y heces fecales. El mecanismo de transmisién més
frecuente es el contacto directo, aunque también se ha
sefialado a Ios objetos contaminados con secreciones
nasofaringeas, heces u orina. El periodo de contagiosidad
de la enfermedad va desde siete dias antes de la aparicién
del exantema, haste cinco dias después. Los nifios con
rubéola congénita pueden eliminar el virus por la faringe
durante varios meses o afios.
El periodo de incubacién es de 14 a 21 dies.
PATOGENIA
La enfermedad adquirida después del nacimiento suele ser
benigna. La puerta de entrada son Ias vias respiratorias,
multiplica’ndose el virus y diseminéndose ampliamente
antes de la aparicién del exantema, pues se lo ha
encontrado hasta una semana antes, en heces, orina y
sangre. Durante este periodo suele haber linfadenopatias,
Los anticuerpos séricos aparecen desde el tercer dl'a
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2008 2009 2010 2011 2012 2013
Afio
- Rubéoia congénito
del exantema, alcanzan su ma'xima concentracién un
mes después y luego declinan y persisten durante toda
la Vida a niveles detectables mediante Ias técnicas de
neutralizacién o inhibicidn de la hemaglutinacién; con la
fijacién de complemento se les puede encontrar durante
un afio, aproximadamente.
El virus de rubéola infecta Ias células por captacién
endocitica y una reaccién de fusién de la membrane
mediada por la proteina E1 viral. La estructura postfusion
de E1 revela un ion metélico formando un complejo en la
punta de la membrana de interaccién de la proteina, que
son dependientes de calcio
Si la infeccién la adquiere una mujer durante Ios
primeros meses del embarazo, e] virus puede atravesar
1a placenta e infectar al producto y ser cause de aborto,
mortinatos 0 de recién nacidos vivos con mUItiples
lesiones, por infeccic’m crdnica que persiste durante el
periodo de organogénesis e inhibe la multiplicacic’m
celular. La posibilidad de que el producto adquiera Ia
infeccién si la madre la padece, varI'a de acuerdo con la
edad del embarazo y as mayor durante Ias ocho primeras
semanas. Asimismo, van'a con diferentes epidemias, pero
en promedio, aproximadamente 40% de 105 productos
de madres infectadas sufren rubéola congénita. En Ias
primeras ocho semanas puede ser superior a 50%.
ANATOMiA PATOLOGICA
Se dispone de pocos estudios histopatolégicos relatives
8 la rubéola adquirida después del nacimiento, ya
 Cap]; Rubéola 8”

100
. ,a 1974
-a”
90 1-”
/ 1987
/
I
u: /
g 80 I
Q ,
3
o\° 70 ’ [ '
.
60

50

5 15 25 35 45 1974
1044 15—19 20-24 25-29 30-34 35-39 40744 -

Figurq 72-2. Frecuenciu de muieres adolescentesyadulfus con aniicuerpos inhibidores de la hemuglufinacién

unfi-rubéola en México, 1974 y 1987. Fuenfe: Gufiérrez G. Vacunacién cnfirrubeélica: Ia vacuna y las
esiraiegias. En: Escobar, A., Valdespino, J.L. y Sepglveda J. (eds.) Vacunus Ciencic y Salud. México, Secretarial
e Salud.

Cuudro 72-1. Frecuenciu de anticuerpos (inhibidores de agluiinacién) contra rubéola en muieres

udolescentes y adulias de la Repfi Iicu Mexicunu
G t ' Seropositivos
rupo 9. arm Nflmero de indivlduos
(afios) Nfimero (%)
10-14 5,854 4,048 69.1
15719 4,857 3,769 77.6
2024 3,923 3,226 82.2
25-29 3,329 2,811 84.4
3034 2,943 2,526 85.8
35-39 2,620 2,290 87.4
40744 1,995 1,757 88.1
Totales
10-44 25,521 20,427 80.0

que como antes se dijo, casi siempre evoluciona en
forma benigna. Ademés de las lesiones inflamatorias
moderadas en la mucosa nasal y en la faringe, y
del exantema cuténeo, se observa Iinfadenopatl'a
generalizada con edema e hiperplasia reticular. Muy
raros son [05 cases en Ios que también hay ar‘tropatia
inflamatoria aguda transitoria o encefalitis; esta L'JItima
es del tipo de las encefalitis postinfecciosas. La anatomia
patolégica de Ios tejidos de fetos abortados infectadas
con rubéola revelan dafio necrdtico no inflamatorio
generalizado de los ojos (cristalino, iris, retina), corazén
(miocardio, las células endoteliales de los vasos
cardiacos), cerebro (lesiones necréticas vasculares en
Ios vasos sanguineos cerebrales) y Ol'dos (epitelio de
conducto coclear). La teratogenicidad de la rubéola es
probablemente debido a varios mecanismos, incluyendo
un efecto directo citopético del virus, que pueden
desencadenar Ia apoptosis y la inhibicién de la mitosis a
través de alteraciones del citoesqueleto resultantes en
una detencio'n parcia| del desarrollo de un 6rgano. Un

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812 [nfectologl'a Clinica Kumate-Gutiérrez
mecanismo teratoge’nico puede ser la interaccién de Ios
productos virales con e| gen de retinoblastoma host (Rb),
que regula el crecimiento de células fetales.
MANIFESTACIONES CLiNICAS
Rubéola después del nacimienio
Despue’s del periodo de incubacién que dura de dos a tres
semanas, Ia enfermedad suele iniciarse con linfadenopatia
generalizada de predominio cervical, postauricular y
suboccipital, que generalmente pasa inadvertida hasta que
aparecen e! exantema y la fiebre, casi siempre al mismo
tiempo, hacia el tercer o cuar‘to dl'a de la enfermedad.
Las adenomegalias alcanzan su méxima intensidad en
el periodo febril, durante el cual suelen ser dolorosas, pero
persisten hasta varias semanas después. La fiebre casi
Siempre es poco intensa y con duracién de tres a cuatro
dl’as; en Ios adolescentes suele ser més elevada y aparece
dos a tres dias antes del exantema. Este esta' constituido
por elementos maculopapulares de color rosado de 2 a 4
mm de diémetro, que en su mayon’a no son coalescentes;
se inicia en la cara y con rapidez —en un dl'a- se generaliza
a todo el cuerpo, siguiendo una direccién de arriba hacia
abajo; por lo general no dura més de tres dias y desaparece
en el mismo orden que apareciél no dejando manchas y
muy rara vez descamacién furfurécea minima. En una
proporcién baja de enfermos, hay también congestién
conjuntival, tos, rinorrea y congestién faringea, de poca
intensidad durante el periodo exantemético, asi como
enantema constituido por pequefias méculas rojas,
puntiformes, en el paladar blando.
Rubéola congénifa
Los efectos teratogénicos devastadores del virus de la
rubéolafueroninformadoporprimeravezen1941porelDr.
Norman Gregg, quien reconocié Ias cataratas congénitas
y otras deformidades, posteriores a la infeccién por e|
virus de la rubéola (sarampién alema'n) en e| embarazo.
El primero y Ias primeras semanas del segundo trimestre
son Ios perfodos més vulnerables del embarazo para el
desarrollo del sindrome de rubéola conge’nita el cual se
presenta en Casi todos Ios fetos afectados antes de las 8
semanas de gestacién, hay pocos defectos anatémicos si
la rubéola materna se adquiere después de la semana 17.
Como antes se sefialé, el paso transplacentario del
virus y la infeccién del producto de la concepcién puede ser
cause de aborto, mortinato, prematurez, 0 de un producto
vivo con diversas lesiones. Las manifestaciones més
comunes son sordera, catarata y cardiopatl'a congénita,
asicomo:
- Malformaciones oculares: cataratas, glaucoma,
retinopatl'a y microftalml'a.
- Malformaciones cardiacas: persistencia del
conducto arterioso, comunicacio'n interventricular,
estenosis pulmonar y otras.
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- Lesiones cocleares y del érgano de Corti (sordera).
' Alteraciones cerebrales: microcefalia, encefalitis
(retardo psicomotor, parélisis).
- Lesiones viscerales diversas: hepatitis, esplenitis,
neumonitis.
0 Peso subnormal a! nacimiento.
- Otras: pUrpura trombocitopénica, osteoporosis
metafisiaria, hernia inguinal, hipospadias y otras
mas.
Puede haber ademés otros dates relacionados
directamente con el proceso infeccioso, tales
como pl’erura trombocitopénica, ictericia, anemia,
hepatosplenomegalia, neumonl’a y encefalitis con
abombamiento de la fontanela y pleocitosis. Estas
manifestaciones son transitorias y pueden curar sin dejar
secuelas, aunque algunas Casi siempre Ias dejan, como
sucede con la mencionada en Ultimo lugar.
Se desconoce Ia frecuencia de casos de rubéola
congénita en el pais, sin embargo, en estudios en
centres hospitalarios de concentracién se han detectado
frecuencias muy elevadas comparativamente con paises
industrializados.
De Ios productos con rubéola congénita sélo en
alrededor del 20 al 40% de Ias madres se tiene clara la
presencia de exantema durante la gestacic’m. Entre 30
a 50% de los recién nacidos de embarazadas infectadas
desarrollarén infectiones subclfnicas, algunas darén
manifestaciones en etapas tardias. Un estudio en mujeres
mexicanas mostré que de 67 mujeres que desarrollaron
rube'ola en el embarazo 30% de los productos tuvieron
alguna manifestacién relacionada con rubéola congénita,
este porcentaje se eleva al 50% cuando Ia infeccién
se produjo en las primeras 12 semanas de gestacién.
Précticamente todos Ios productos que se infectan en
Ias primeras 8 semanas de gestacién desarrollan alguna
malformacién. En el Hospital de Pediatria del CMN SXXI
IMSS en un periodo de 8 afios se detectaron 56 casos de
rubéola conge’nita, el 74% de los nifios tuvo alteraciones
oculares, e] 66% alteraciones neurolégicas, el 67%
cardiopatl’as congénitas, 71% crecimientos viscerales,
21 % prematurez y 19 % hipoacusia. La incidencia de
la encefalitis es una en 6,000 cases de rubéola, se han
descrito tres distintos sindromes siguientes a infeccién
por el virus de la rubéola: encefalitis postinfecciosa
después de la infeccio’n aguda, con patogénesis
desconocida; infeccién congénita, que cause un espectro
de caracten’sticas neurolégicas debido a la invasic’m viral
y la replicacién en el cerebro; y panencefalitis progresiva
por rubéola (PRP), un raro trastorno neurodegenerativo.
En estudios de resonancia magnética del cerebro puede
encontrarse gliosis o lesiones desmielinizantes, algunos
cambios quisticos sugestivos de encefalomalacia. Desde
2008 a 2014105 registros emitidos por la Direccién General
de Epidemiologl'a son de cero casos de rubéola congénita.
 Cap. 72
COMPLICACIONES
Ademés de las complicationes relacionadas con las
malformaciones congénitas, durante las epidemias se
ha encontrado fundamentalmente artritis, encefalitis y
pUrpum trombacitopénica como complicationes raras de
la rubéola adquirida después del nacimiento.
La artritis con derrame 5e observe casi exclusivamente
en adolescentes y adultos‘ Puede atacar varias
articulaciones grandes o pequefias y cura en forma
esponténea en un término de 5 a 10 dias, sin dejar
secuelas. La poliartritis persistente por virus de la rubéola
se asocia a una respuesta inmunitaria humeral deficiente.
La encefalitis se ha encontrado con una frecuencia inferior
a 1:6,000 cases, es de tipo postinfeccioso pero al parecer
sin desmielinizacién y casi siempre cede sin dejar secuelas,
aunque 5e han descrito cases mortales. La pUrpura
trombocitopénica también es una complicacién rara y
remite esponténeamentel tal como se observa en otros
padecimientos virales.
DIAGNOSTICO
El diagnéstico clinico a menudo es diffcil. Eventualmente
es necesario confirmarlo, tal como sucede en las mujeres
embarazadas en las que se sospecha Ia enfermedad o
que han estado en contacto con un caso. Las pruebas
serolégicas son féciles de hacer, sobre todo con la técnica
de ELISA. Se deben tomar dos muestras: una en la fase
aguda y otra en la de convalecencia. La aparicién de
anticuerpos confirma el diagnéstico.
En las mujeres embarazadas debe realizarse una
' prueba para anticuerpos antirrubéola como parte del
control prenatal para identificar a las que tienen riesgo.
La deteccidn de anticuerpos indica inmunidad contra
rubéola y proteccién contra la infeccién intrauterine.
En 105 cases de ausencia de anticuerpos contra la
enfermedad, Ia prueba debe repetirse en un Iapso de
dos a tres semanas y si es nuevamente negativa habré
que repetirla a las seis semanas. Una prueba negativa
a las seis semanas después del contacto se interpreta
come no ocurrencia de la infeccién. La confirmacién del
diagnéstico en el contacto 5e realiza con la prueba de
anticuerpos lgM contra rube’ola,
Aunque no es siempre aplicable a la préctica clinica,
puede aislarse el virus de la faringe, desde siete dias antes
del exantema hasta 14 dl'as después de su aparicién. La
viremia es anterioral exantema y una vez que ha aparecido
éste, es dificil aislar el virus de la sangre.
Generalmente hay leucopenia, aunque este date no
es constante. Asimismo, se puede encontrar un nflmero
elevado de linfocitos anormales, de células plasméticas y
de células deTurk.
En los cases de rubéola congénita, el virus puede
aislarse de faringe y orina, aSI' como de Ios érganos
afectados. Al interpreter las pruebas serolégicas hay
que recorder que Ios anticuerpos maternos atraviesan Ia
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Rubéola 813
placenta y persisten en el nifio durante varios meses, lo
cual invalida su valor diagnéstico durante esta etapa de la
Vida.
La deteccién de anticuerpos lgM contra rubéola en
el suero de un recién nacido, sugiere que ha ocurrido una
infeccién congénita por este virus.
,
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En la rubéola adquirida después del nacimiento
se establece el diagnéstico diferencial con otros
padecimientos exanteméticos‘ En la rubéola congénita,
se haré la diferenciacic'm principalmente con infeccién
congénita por citomegalovirus, con toxoplasmosis, con
sifilis congénita y con septicemia; para ello es necesario
practicarlas pruebasespecfficasdelaboratoriodisponibles
para cada uno de esos padecimientos.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento espedfico y por tanto L'Jnicamente
5e daré medicacién sintomética, o bien, se efectuaré
tratamiento de las complicaciones y rehabilitacién, Io
cual a menudo es necesario en las casos de rubéola
congénita.
El tratamiento de la mujer embarazada con infeccién
confirmada por rubéola es muy controvertido. El uso de la
vacuna 0 de la gammaglobulina no previene Ia infeccién
fetal. Seré preciso estimarel riesgo de defectos congénitos
de acuerdo con la etapa del embarazo en que ocurric’! Ia
infeccién e informarlo a Ios padres. En las comunidades
en que esté legalmente autorizado, se debe considerar el
aborto terapéutico.
PRONOSTICO
El pronéstico en la rubéola adquirida despue’s del
nacimiento es muy bueno, pues se trata de una
enfermedad benigna que cura esponténeamente en pocos
dias. No es ése el caso de los nifios con rubéola congénita
en Ios cuaies casi siempre hay lesiones que producen serias
incapacidades e incluso la muerte.
Se han observado tres patrones de crecimiento en
Ios nifios con e1 sindrome de rubéola conge’nita: normal,
persistentemente pordebajo del percentil 5 e inicialmente
normal con detencién ulterior y talla final por debajo del
percentil 5. La talla baja se acompafia generalmente con
dafio cognoscitivo.
PREVENCIéN
Vacunucién
El conocimiento de que la infeccién rubeélica durante
el embarazo podia causar lesiones series en el feto y
la aparicién de numerosos cases de malformaciones
congénitas después de epidemias de rubéola,
partlcularmente en Australia y EE‘UU., motivé a diversos
grupos de trabajo a desarrollar una vacuna contra dicho
814 Infectologia CII’nica Kumate-Gutiérrez
padecimiento. En la actualidad se dispone de varias
vacunas de virus atenuados que confieren proteccién, con
minimos efectos colaterales.
Las estrategias de vacunacién més importantes son:
1. Vacunar a todos los mayores de un afio, con
énfasis en nifios, adolescentes y mujeres adultas.
Para esta estrategia se Utiliza la vacuna combinada
sarampién-parotiditis-rubéola aplicando la
primera dosis entre los 12 y 15 meses y un refuerzo
entre 105 5 y 14 afios. Esta estrategia disminuye
drésticamente los cases de rubéola conge’nita.
2. Vacunar a todos los adolescentes entre 11 y
11, afios de edad. Esta estrategia, esté dirigida
principalmente a la prevencidn de la infeccién
congénita y permite que una proporcién
importante adquiera inmunidad permanente
despue’s de una infeccién natural. Esta estrategia
ha sido Utilizada en nuestro pais con buenos
resultados,
3. Vacunar a grupos especificos: mujeres adultas
rubéola-seronegativas, mujeres en el post-parto,
maestras y personal médico y paramédico,
principalmente. Esta estrategia de vacunacién
selectiva puede ser compiementaria a [as
anteriores. Su costo es elevado porque implica
Ia reafizacién de estudios de laboratorio. Sin
embargo, puede dejarse como una opcién para
quien esponténeamente Ia solicite, tal como
esté-sucediendo con algunas mujeres antes
del matrimonio. La conveniencia de hacer este
examen obligatorio habrx’a que analizarla a la luz
de un estudio costovbeneficio.
Los programas de vacunacién contra Ia rubéola, incluida
Ia vacunacién de los trabajadores de la salud, los nifios
y las mujeres tienen una relacién costo-eficacia, costo—
Utilidad o relacién costo-beneficio favorable en los pal'ses
de ingresos altos y medianos.
La vacuna no se debe administrar a embarazadas pues
no se sabe si el virus vacunal pueda ser teratogénico. El
Centro para el Control de Enfermedades de los Estados
Unidos (CDC) en el registro de casos de mujeres que
recibieron Ia vacuna estando embarazadas (afio 2014), en
todas el embarazo Ilego' a término, sin datos de sindrome
de rubéola congénita; sin embargo, el riesgo teérico de
esta eventualidad ha sido caiculado en 2%. La vacuna no
debe administrarse durante el embarazo y se recomienda
que una mujer recién vacunada no se embarace en los
siguientes dos a tres meses. El virus vacunal puede cruzar
Ia placenta y se ha identificado en los tejidos fetales
de abortos de mujeres que fueron vacunadas en forma
inadvertida durante el embarazo.
Actualmente esté en evaluatio’n Ia administracién de
1a vacuna en forma de aerosol, los resultados preliminares
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sugieren buenos resultados, tanto en preescolares como
en escolares.
Gummuglobulina
Hasta hace algunos afios se administraba gammaglobulina
en dosis elevadas a mujeres embarazadas que habian
estado en contacto con enfermos de rubéola. Esta
préctica ha sido abandonada porque Ia gammaglobulina
administrada después del contacto no disminuye el
riesgo de infeccién y si aumenta e1 nL'Jmero de infecciones
subcll’nicas con viremia, lo que da una false seguridad. Por
otra parte, hemos demostrado en estudios de laboratorio
que en la mayon’a de los casos el supuesto contacto no
tenl'a rubéola, sino otro padecimiento exantemético.
Esto 5e debe a la dificultad en el diagnéstico clinico del
padecimiento.
Aislamienio
Esté justificado L'Jnicamente en los recién nacidos co'n
rubéola congénital los cuales eliminan virus durante varios
meses. Las mujeres embarazadas no deben ester en
contacto con ellos.
BIBLIOGRAFiA
1. Babigumira JB, Morgan l, Levin A. Health economics
of rubella: a systematic review to assess the value of
rubella vaccination. BMC Public Health, 2013; 13:406.
2. Bennett JV. Fernandez de Castro J, Valdespino—Gomez
JL, Garcia—Garcia Mde L, Islas-Romero R, Echaniz-
Aviles G, Jimenez-Corona A, Sepulveda-Amor J.
Aerosolized measles and measles-rubena vaccines
induce better measles antibody booster responses
than injected vaccines: randomized trials in Mexican
schoo|children. Bull World Health Organ, 2002; 80 (10):
806-12. ‘
3. CDC. Rubella prevention. Recommendations of the
immunization practices. Advisory Committee (ACIP)
MMWR, 1990., 39: 1.
4. Chiriboga, K. 8., Oberfield, S, E., Casullo, A.M. y cols.
Growth in congenital rubella syndrome and correlation
with clinical manifestations. J. Pediatr., 1989, 115: 251.
5. DiaZ—Onega JL, Bennett JV, Castafieda—Desales D. y
cols. Booster immune response in children 6-7 years of
age, randomly assigned to four groups with two MMR
vaccines applied by aerosol or by injection. Vaccine,
2014; 32: 36806.
6. Ford D. K-, Reid G. D; Tingle A. J. Sequential follow-
up observations of a patient with rubella associated
persistent arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1992; 51: 407.
7. Gregg, N. M., Beans, W. R., Heseline, M, Maddein,
A. S. y Vickery, D. Ocurrence of congenital defects in
children following maternal rubella during pregnancy.
M.JAustra/ia, 1945; 2: 122.
 Cap. 72
Gutiérrez, G., Ruiz—Gémez, J., Velasco—Ca'ndano;
L. y Bruggemann; C. Investigacién de anticuerpos
antirmbéola en poblacién infantil y en mujeres adultas
de la ciudad de México. Arch. Inv. Méd., 1970; 1:63.
Gutie’rrez. G., Mufioz, 0., Tapia Conyer, R. y cols.
Seroepidemiologia de la rubéola en mujeres mexicanas.
Encuesta nacional probabilistica. Salud Pub. MéX.,
1990; 32: 623.
10, Gutierrez—Trujillo G, Perez—Enriquez LR; Gonzalez-
Garcia A, Coreno-Juarez MO, Ramirez—Rosales G,
Grajales—Muniz C. Preventable diseases by vaccination.
Coverage and impact. Rev Med Inst Mex Seguro 800.,
2006; 44 Suppl 1: 397-109.
11. Keller—Stanislawski B. Englund JA, Kang G, Mangtani
P; Neuzil K, Nohynek H.Pless R, Lambach P; Zuber P.
Safety of immunization during pregnancy: a review of
the evidence of selected inactivated and live attenuated
vaccines. Vaccine, 2014; 32: 7057-64.
12. Lee S. H; Ewert D. P; Fredeiick P. D, Mascola L.
Resurgence of congenital rubella syndrome in the
19908. JAMA, 1992; 267: 2616.
13. Lundstrom; R. Rubella during pregnancy. A follow-
up of children after an epidemic of rubella in Sweden,
1951, with additional investigations of prophylaxis and
treatment of maternal rubella. Acta Pediat, 1962; 51
(Suppl. I): 133.
14. Mongua—Rodriguez N, Diaz—Ortega JL, Garcia-Garcia
L, y cols. A systematic review of rubella vaccination
strategies implemented in the Americas: impact on
the incidence and seroprevalence rates of rubella and
congenita| rubelia syndrome. Vaccine, 2013; 31: 2145-51.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Ru béola 815
15. McIntosh E. D; Menser M. A. A fifty year follow-up of
congenital rubella. Lancet; 1992; 340: 414,
16. MeyerJr., H. M; Parkman, P. D. y Panes; T. C.Attenuated
rubella virus. ll. Production of an experimental live virus
vaccine and clinical trial. N. Engl. J. Med; 1966; 275:
575.
17. Montero M. T, Varela Y, Gid G, Namihira D.
Serosurveillance of susceptibility to rubella in a Mexican
female group. J. Hyg. Epidemic]. Microbial. lmmunol.,
1992; 36: 49.
18. Prinzie; A., Huggelen, D. V., Gold; J., Farquhar; J. y
Mckee, J. Experimental live attenuated rubella virus
vaccine, Clinical evaluation of Cendehill strain. Amer. J.
Dis. Child.; 1969; 118:172.
19. Sagarnaga Durante D, Delgado Monge C, Saenz Flores
G, Tufino Olivares E, Levario Carrillo M. Frequency of
antibodies against rubella virus in puerperium women.
Ginecol Obstet Mex, 2004 Sep; 72:445~9.
20. Solorzano-Samos F, Lopez—Kirwan A, Alvarez y Munoz
MT, Miranda—Novales MG; Gadea—Alvarez T; Vazquez~
Rosales G, Congenital rubella syndrome in infants
treated at a pediatrics hospital. Gac Med Mex; 2001;
137: 105-9.
21. Soléaano-Santos F, Bércenas-Lépez SJ, Huerta»
Garcia GC, Miranda-Novales MG, Alvarez-Y Mufioz MT,
Vézquez—Rosales JG. Infeccién perinatal por el virus de
la rubéola en lactantes con cardiopatias congénitas.
Rev Med Inst Mex Seguro $00.; 2013; 51: 158-63.
22. Tapia-Conyer R., Sepulveda J,, Salvatierra B., Mufioz
0. Determining factors of rubella in the 10 to 14 year old
population in Mexico. Salud Put). Mex., 1992; 34: 211.\s

INFLUENZA
La influenza es una enfermedad de etiologia viral,
contagiosayaguda,cuyasmanifestacionescaracteristicas
son fiebre, cefalea, mialgia, postracién, coriza, dolor de
garganta y tos, y es considerada una de las causas més
importantes de afeccién de las vias respiratorias, Con un
comportamiento estacional caracten’stico durante [05
meses de invierno, aunque pueden presentarse casos
esporédicos durante todo el afio. Los sintomas y los
signos difieren en funcién de la edad de las personas
infectadas. Las hospitalizaciones y las defunciones se
dan principalmente en grupos de alto riesgo: nifios
menores de dos afios, adultos mayores y personas con
enfermedades crénicas‘ La relevancia de esta infeccién
radica en su frecuente asociacién a complicaciones y
muerte en poblaciones susceptibles.
El virus de la influenza se propaga répidamente en
todo el mundo mediante epidemias estacionales. En
las regiones templadas, Ia influenza estacional suele
producirse normalmente cada afio a final del otofio 0
en invierno. En las regiones tropicales y subtropicales,
no se define claramente el Carécter estacional de la
influenza, cuya actividad de fondo se prolonga durante
todo el afio, En las regiones templadas la enfermedad
causa Una considerable carga econémica en Ios costos
sanitarios y en la productividad perdida. De hecho, cada
vez hay més indicios de que la carga de la enfermedad
de influenza en Ios paises tropicales y subtropicales
quizé sea sustancial‘
En Ios Ultimos cien afios se han producido cuatro
pandemias: En 1918 ocasionada por el virus de influenza
A (H1N1), [a de 1957 por el tipo A (H2N2), la de 1968
por A (H3N2) y la del ar'm 2009 ocasionada por el virus
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CAPiTULO
A
de influenza A (H1N1). Como se puede ver las grandes
pandemias son producidas por virus can Neuraminidasa
10 2. En la L’JItima pandemia registrada 5e observé que los
paises més afectados en América Latina fueron México y
Brasil. Actualmente el virus de influenza A (H1N1) forma
parte de 105 virus estacionales y es el virus predominante
en la mayon’a de los paises de América, incluyendo
Estados Unidos, Canadé y México.
Anteriormente se consideraba Una gran diferencia
entre las infectiones ocasionadas por el virus de la
influenza y las que ocasionaban un Cuadro de catarro
comUn; generalmente rinovirus, coronavirus, e incluso
virus sincicial respiratorio en ambos extremes de la Vida.
Actualmente con la introduccién de métodos moleculares
dentro de la vigilancia y estudio epidemiolégico de
las infectiones respiratorias se ha visto que rinovirus y
coronavirus pueden ester involucrados en infecciones
respiratorias graves que ponen en peligro la Vida y no
solamente catarro comn'Jn. A pesar de que la mayorl’a
de las infecciones sintométicas por influenza son
autolimitadas, Ia enfermedad aguda puede variar de un
cuadro febril agudo Ieve a cuadros debilitantes graves y
en ocasiones asociarse a complicaciones secundarias,
incluyendo sindrome de respuesta inflamatoria
sistémica. Las neumonias bacterianas secundarias son las
més relevantes y ocurren principalmente en individuos
menores de 2 afios y en adultos mayores de 65 afios.
Otras complicaciones clinicamente importantes son
las exacerbationes de procesos pulmonares crénicos
como el asma o la bronquitis crénica y de enfermedades
cardiovasculares ocasionando insuficiencia cardiaca
congestive.
 Cap- 73
ASPECTOS HISTORICOS Y ETIOLOGIA
En el pasado se describen epidemias de infecciones
respiratorias de aparicién sdbita que persistian pocas
semanas y desaparecian al poco tiempo. La primera
descripcién de Una de estas epidemias fue hecha por
Hipécrates. (1,12 a.C.) y posteriormente fueron descritos
durante la edad media. El término influenza se originé
en ltalia en el siglo XV para describir una epidemia que
se atribul'a a la influencia de las estrellas, refiriéndose a la
época de frio (difreddo). Este término fue tornado por Ios
ingleses durante el siglo XVIII; y en este mismo tiempo Ios
franteses le dieron el nombre de grippe.
La primera descripcién precisa de una epidemia con
Ias caracteristica clinicas que conocemos en la actualidad
fue en el siglo XVI en lnglaterra. En 1580 se describié la
primera pahdemia que se originé probablemente en Asia
y se dispersé a Africa y a Europa, ocurriendb una gran
mortalidad, probablemente de mil|ones de personas.
A pesar de no tener datos precise se calcula que en los
tres siguientes siglos ocurrieron 1o probables y 3 posibles
pandemiaa A través de encuestas serolégicas se ha
sugerido la pandemia de1889, sin embargo, no es sino
a partir de 1930 en quese identifica un virus especifico
como agénte causal que un mejor entendimiento de la
enfermedad. ‘ més del 50% en el sureste asiético y més recientemente en
La infeccién por el virus de la influenza esté
causada por virus de ARN pertenecientes a la familia
Orthomyxoviridae, la cual 5e compone de cinco géneros:
influenza A, B y C, adema's de los lsavirus yThogotovirus.
Los géneros 5e distinguen por Ias caracterl'sticas de sus
dos proteinas estructurales: Ia nucleoprotel'na (NP) y la
proteina de la matriz (M). La morfologia de estos virus
es esférica o filamentosa y de un genoma constituido de
echo segmentos de ARN. Esta segmentacién permite el
intercambio de genes entre los virus de la influenza. El
ARN esté asociado a la nucleoproteina ytres proteinas de
[a polimerasa viral (PBI, PBz, y PA).
Los virus de la influenza de tipo A y B causan una
enfermedad de tipo epidémica en Ios seres humanos,
y Ios virus de tipo C suelen causar una enfermedad Ieve
de tipo catarral. Los virus de la influenza tipo A también
se clasifican en subtipo, dependiendo de las proteinas
presentes en su superficie: Ia hemaglutinina (H) y la
neuraminidasa (N). La hemaglutinina es considerada e!
antigeno mayor para la cual esté dirigida Ia produccic’m de
anticuerpos neutralizantes y cuya funcién es la adhesién
del Virus mediante residues de écido siélico (en enlaces
moleculares a-2,3 0 cx»2,6) en la superficie del epitelio
respiratorio humane. La expresién de la neuraminidasa
es menos abundante en la superficie viral y su papel es
facilitar Ia liberacién de viriones de células infectadas del
hospedero. ‘ nUmero de hospitalizaciones y defunciones por neumonl’a
La cubierta del virus de la influenza A contiene
proteinas de la matriz (M1) y transmembranales (M2).
La protefna M1 confiere rigidez a la cape bilipl’dica del
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Influenza 817
virus, mientras que la proteina M2 es un canal io'nico
dependiente de pH. La nomenclatura del Virus se realiza
en el siguiente orden: tipo de virus, lugar en donde fue
aislado, afio de aislamiento, nomero de identificacic’m
del laboratorio y para la influenza A, el subtipo H-N (por
ejemp|0:A/Panamé/2ooz,/99 [H3N2]).
L05 actuales subtipos del virus de la influenza A
humane en circulacién son A (H1N1) pdm09 y H3N2.
Hasta la fecha, se han identificado 16 subtipos de la
hemaglutinina y 9 subtipos de la neuraminidasa. El virus
de la influenza de tipo A infecta a muchas especies como
|05 seres humanos, otros maml’feros y aves silvestres y
domésticas. Se han aislado subtipos de influenza A en
Vaves que contienen alguno de los 15 posibles subtipos de
hemaglutininas y de Ios 9 subtipos de neuraminidasa. Es
por lo que las aves constituyen un reservorio potencial de
intercambio genético para los virus de la influenza y su
impacto poblacional es e! riesgo Iatente de pandemias.
La transmisién entre especies se ha documentado
y puede ocasionar cuadros graves de influenza como
la reportada en 1997 con Ia transmisién de influenza A
(H5N1) en Hong Kong y més recientemente por 0tra cepa
con modificationes genémicas de la influenza A (H5N1)
que ha ocasionado més de 200 casos con una Ietalidad de
Europa Oriental. Sin embargo, Ia seriedad de este tipo de
brotes radica en su potencial de causar una pandemia. E
virus de la influenza B infecta primordialmente a humanos
y sélo ocasionalmente causa epidemias. Los virus C de
la influenza infectan L’Jnicamente a humanos y cerdos y
usualmente se asocian a casos esporédicos o brotes de
infecciones de Vl'as aéreas respiratorias superiores en
nifios y adultosjo'venes.
En la Ultima década, varias cepas del virus de; la
influenza aviar han cruzado los Hmites entre aves y
humanos y causado la muerte en algunos enfermos: el
H7N7 en Holanda, el H9N2 en Hong Kong y el H7N2 en
Nueva York. Sin embargo, el subtipo H5N1 de 1992 es el
que ha puesto al mundo ma's cerca de Una nueva pandemia
desde que ocurrié la de 1968. EIIo se debe principalmente
a la habilidad del virus de causar enfermedad en hombres
y mujeres sin Ia necesidad de contar con genes de virus
humanos, ademés de su intensa sintomatologia y elevada
Ietalidad. Desde octubre de 2006, han sido raras Ias
infectiones humanas por el virus de la influenza aviar de
tipo A H5N1. El primer caso de infeccién humana por el
virus A H5N1 se dio en Hong Kong en 1997, y desde 2003
hasta e109 de enero de 2014 se han reportado un total de
649 cases y 385 defunciones‘
En México, durante los primeros meses de 2009,
ocurrieron dos hechos fuera de lo comx'm; se incrementé el
grave y aumenté el nL'Jmero de casos probables de
influenza que las autoridades de salud interpretaron como
“un desplazamiento del pico estacional hacia el inicio
818 lnfectologl’a Clinica Kumate-Gutiérrez
del periodo primaveral, debido a una prolongacién en el
tiempo de transmisién”. El incremento del nUmero de
casos de influenza también se presenté en Estados Unidos
de América y Canadé, paises con Ios que México comparte
el mismo “nicho ecolo’gico" de la enfermedad. Los casos
de influenza siguieron en aumento y debido a que 63% se
reporté como tipo A y 37% come tipo B, 5e consideré que
se trataba de casos de influenza estacional.
Los grupos de edad més afectados eran los de 5 a 14 y
25 a 44 afios, y se atribuyé a la acumulacién de susceptibles
en esos grupos, no considerados como prioritarios
para la vacunacién contra Ia influenza, y por lo tanto no
vacunados. En el mes de abril 5e habI'an contabilizado 14
brotes de influenza en el pais, tres veces ma's que en el
periodo similar de 2008 y habian fallecido tres pacientes
con influenza, dos confirmados por laboratorio y otro
5610 con diagnéstico clinico. Tal situacién puso en alerta a
las autoridades de salud del pais y se enviaron muestras
de pacientes sospechosos de influenza al Laboratorio
Nacional de Microbiologia de la Oficina de Salud PUblica
de Canadé y se efectué una bL’quueda active de cases
en el Distrito Federal, encontra’ndose 120 personas
hospitalizadas con neumonia, caracterizada por fiebre
>38°C, tos, cefalea, ataque al estado general, mialgias y
cansancio extreme.
E117 de abril, el Centro para el Control y Prevencién
de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos y el
Departamento deSalUd PL’JblicadeCalifomiaidentificaron
una nueva cepa de virus tipificado come A (H1N1) en dos
pacientes pediétricos que habian mostrado sintomas
febriles respiratorios coincidiendo con Ios resultados de
Iasmuestrasmexicanasprocesadas en Canadé. El m’Jmero
de defunciones se incrementé por lo que la Secretarl'a de
Salud intensificé Ias medidas de distanciamiento social,
proteccién e higiene personal para controlar Ia epidemia
por este nuevo virus. La epidemia se expandié desde
Norteamérica a otras zonas del mismo continents, aSI'
como a paises de Europa yAsia y alcanzé una magnitud
que llevé a la OMS a declarar primero e‘ incremento a
faseV y a partir de|11 dejunio de 2009 la fase VI 0 fase
de pandemia. Entre Ias medidas adoptadas a] principio
de la epidemia en México, la Secretaria de Salud instalé
un grupo de estudio de la mortaiidad por influenza
coordinado por la Comisién Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED), con el fin de formular reportes técnicos
que contribuyeran a decidir acciones de salud ptflblica y
recomendaciones al personal me’dico para el diagno’stico
ytratamiento oportunos.
r infectan al humane. Estas infetciones 5e presentan de
EPIDEMIOLOGIA
La influenza puede afectar a todos Ios grupos etarios
durante epidemias, sin embargo la mayon’a de Ios casos de
influenza durante la e'poca estacional de la enfermedad en
los meses de inviemo en el Hemisferio Occidental ocurren
en Ios extremos de edad. La enfermedad frecuentemente
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requiere de atencién médica y hospitahzacién,
contribuyendo sustancialmente a pérdidas econémicas,
exceso en el nL'Jmero de hospitalizationes y muertes. La
primera pandemia que coincide con Ias caracten’sticas de
la influenza se registré en 1580. Posteriormente, por lo
menos cuatro pandemias han afectado a la humanidad en
el siglo XIX, tres en el siglo XX y una a inicios del XXI, con
caracten’sticas diferentes a las previas. La pandemia de
influenza espafiola ocurrida entre Ios afios 1918-1919 causé
aproximadamente 21 millones de muertes mundialmente,
el doble que Ias ocurridas en los campos de batalla por la
Primera Guerra Mundial.
Polenciul pundémico
Laspandemiasdeinfluenzapuedenacarrearconsecuencias
gravéé en todo el mundo. La preparacién contra una
pandemia sigue siendo incompleta en la mayon’a de lo;
paises, aunque pueda ocurrir en cualquier momento y
tenga como consecuencias algunas de las siguientes:
1. Diseminacién répida de la enfermedad pandémica
que deja poco tiempo para implementar medidas
de mitigacién especiales.
2. Dificultad de los centres de salud para enfrentar un
aumento sUbito y considerable de la demands.
3. Escasez de persona! y productos sanitarios que
puede conllevar a trastornos en la infraestructura
y servicios bésicos, ademés de alterar todos Ios
sectores productivos y del gobierno.
4. El retraso y la disponibilidad limitada de las
vacunas contra Ia influenza pandémica, antivirales
y antibiéticos, asf como suministros médicos para
el tratamiento de otras enfermedades.
5. Repercusién negative en las actividades sociales y
econémicas que podn'a persistir hasta después del
final del periodo pandémico,
6. Escrutinio intense por parte de Ias dependencies
pl'Jblicas, gubernamentales y los medics de
comunicacién sobre el estado de preparacic’m
nacional contra Ia pandemia.
7. Una situacién de emergenciamundial que limite
Ias posibilidades de ayuda internacional.
Los virus de influenza que afectan a los animales infectan
y circulan naturalmente en una gran variedad de especies
de aves y marm'feros. La mayorl'a de estos virus animales
habitualmente no infectan a Ios seres humanos. Sin
embargo, en algunas ocasiones clertos Virus animales si
manera aislada o esporédica o han dado lugara pequefios
conglomerados de infecciones en el ser humane, Cuando
un virus de la influenza animal, contra el cual Ia mayon’a
de Ios seres humanos no tienen ninguna inmunidad,
adquiere la capacidad de producir cadenas sostenidas
de transmisién de persona a persona, generando brotes
 Cap. 73 Influenza 819

epidémicos comunitarios con el potencial de propagarse a
todo el mundo, es que ocurre una pandemia‘
La presencia de inmunidad en las poblaciones a los
antigenos de superficie reduce el riesgo de infeccién y
en el caso de que se establezca la infeccién, disminuye
la gravedad de la enfermedad. L05 anjinletpos_dirigtdos
contra un determinado tipo o subtipo del virus de la
influenza ofrecen prgtgggLé, limitqadra 0 ngrpiroteccién
para la incorporacién de cgpas diferenteg en la vacuna
correspondiente a cada periodo de actividad de influenza.
Es por esto que el proceso dinémico de variaciones
antigénicas asegura Ia renquagiéjlmnstautedehuéspedes,
susceptibles en las poblaciones y constituye también la
base virolégica para las epidemias.
Los cambios frecuentes en la composicién genética
de los virus de la influenza tipo A constituyen la
base de las epidemias y las pandemias. Los cambios
genéticos menores se conocen como “deslizamientos
antige’nicos" (en inglés drift) y resultan de
acumulacio'n de mutaciones puntuales de los genes que
transcriben para estas proteinas. y causan alteraciones
inmunolégicamente significativas de Ios antigenos
de la superficie virica. Este proceso continuo da lugar
a nuevas variantes antigénicas que determinan las
actualizaciones anua1es de la composicién de las cepas
de la vacuna contra Ia influenza. L05 cambios genéticos
importantes se conocen como “salto antigénico” (en
inglés shift) y representan un cambio radical que se
manifiesta con la aparicién de un virus de influenza que
tiene una nueva hemaglutinina o una nueva combinacién
de hemaglutinina y neuraminidasa, que no he afectado
previamente a las poblaciones y para el cual nerexiste
inmunidad poblacional. Estas variaciones mayores se
han asociado a pandemias, durante las cuales las tasas
de infeccién y muerte por complicaciones relacionadas a
la influenza se incrementan considerabIemente, como la
pandemia de la influenza 0 gripe espafiola en 1918 con
resultados catastréficos.
Es posible que el salto antigénico ocurra como
resultado de la mutacién 0 del reordenamiento genético _ la Vigilancia de la Influenza Global y Sistema de Respuesta
de Ios virus de la influenza tipo A en humanos y animales. » (GL‘RS) y otros laboratorios nacionales de referencia de
L05 saltos antigénidos pueden originar pandemias si elv Ia‘ influenia que colaboran activamente con GISRS 0 se
virus nuevo es suficientementetransmisibleentreIos seres
humanos para mantener la actividad epidémica y es capaz
de causar Ia enfermedad. Existen dos mecanismos de que recomienda cada afio a la OMS el contenido de
variaciones antigénicas: a) un fenémeno de reasociacién,
que consiste en un intercambio de material genético entre
un virus de influenza de origen n0 humano y un virus de influenza con potencial pandémico.
influenza humano durante una infeccién simulténea
por ambos virus en un ser humano 0 en un hue’sped
mamifero intermediario como el cerdo, o b) por un
proceso més gradual de mutaciones adaptativas a partir
de su replicacién en sucesivas infecciones humanas, que
Ie confiere a1 virus una creciente capacidad para unirse a
las células humanas y convertirse en un nuevo virus con
capacidad plena de circular entre humanos.
Los virus de influenza tipo A experimentan tanto
variaciones antigénicas mayores como menores, en tanto
que Ios virus de influenza tipo B cambian sélo mediante
variaciones antigénicas menores, El virus de la influenza
A 553 caracteriza por causar enfermedad moderada
a grave,- tiende a afectar a todos los grupos etarios y
tiene Ia caracteristica de afectar numerosas especies de
animales, sin embargo, su principal reservorio son las aves
acuéticas silvestres, que pueden transmitir Ia infeccién a
otras aves, tanto silvestres Como domésticas, y a diversos
maml’feros, entre ellos seres humanos, baHenas, cerdos,
cabaHos y felines domésticos y salvajes. El cerdo ha sido
considerado un reservorio intermedio capaz de propiciar
un intercambio genético de diferentes virus de influenza.
El virus B de (a influenza causa cuadros clinicos menos
graves que el tipo A ytradicionalmente produce infeccién
y enfermedad dUrante {a infancia.
la La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) estima
que ocurren cada afio en el mundo 3.9 millones de muertes
secundarias a infecciones respiratorias, gran parte de ellas
secundarias a enfermedacl similara influenza. La influenza
esfacional es una enfermedad frecuente y se presentan
anu’almente airededor de 1,000 millones de casos (~15%
de la poblacién mundial), entre 3 y 5 millones de casos
graves y de 300 a 500 mil mu’er‘tes. En Estados Unidos,
entre 815 al 20% de la poblacién enfermaré de influenza
cada afio, cobrando la vida de unas 36,000 personas y la
hospitahzacién de otras 200,000, ocasionando costos
médicos de alrededor de 10 mil miilones de délares, el
impacto econémico total anual se estima en casi 90 mil
millones de délares.
Vigilancia epidemiolégicu en el mundo
La viglewgajpidemiolégica de la influenza y otros virus
respiratorios se realiza de forma internacional a través de
HUNEI, que es una herramienta global para la vigilancia
virolégica de Jnflugflza. Los datos se proporcionan a
dEfa—fi'ciaspér |OS®Q§E§§QnaIes de Lgflggflg‘aujgNl) de
integran las bases de datos regionales de la OMS. En 1947
se establecié Ia Red Mundial de Vigilancia Epidemiolégica
la vacuna contra la influenza estacional y actL'Ja como
mecanismo para vigilar Ia existencia de nuevos virus de
La OMS a nivel global y la Organizacién Panamericana
de la Salud (OPS) en la regién de las Américas han
apoyado el fortalecimiento de Ios sistemas de vigilancia
epidemiolégica de los diferentes paiseé y la formulacién
de planes nacionales multidisciplinarios de respuesta,
ante una posible pandemia de influenza.

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820 lnfectologl’a Clinica Kumate-Gutie’rrez
De acuerdo con lo sugerido por la OMS, Ios objetivos
de la planeacién en el plano global para !a prevencién de
una pandemia de influenza 5e orientan a:
1. Reconocer oportunamente la emergencia de
cepas virales de potencial pandémico y monitoreo
de su evolucién.
2. Establecer mecanismos due permitan identificar el
inicio de una pandemia de influenza.
3. Réducir Ia morbilidad, mortalidad e ingresos
hospitalarios.
4. Capacidad para atender un elevado nflmero de
individuos graves en la comunidad y en hospitales.
5. Asegurar e1 funcionamiento de Ios servicios
esenciales para mantener la vida econémica del
pais.
6. Brindar informacién adecuada, opor‘tuna
actualizada al personal de salud, poblacién
general, medios de comunicacién ytodos aquellos
grupos que lo requieran.
Vigilancia epidemiolégica en México
En México Ia vigilancia de influenza 5e realiza mediante
e! Sistema de Vigilancia Epidemiolégica de Influenza
(SISVEFLU), el cual forma parte del Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiolégica (SINAVE) y es coordinado por
la Direccic’m General de Epidemiologia, DGE. Este sistema
centinela cuenta con 583 Unidades de Salud Monitoras
de Influenza (USMI) de primer, segundo y tercer nive|
de atencién, del Sistema Nacional de Salud en México
distribuidas estrate’gicamente en todos Ios estados. Los
objetivos espedficos deISISVEFLU son:
- Monitorearelcmmfiauflmmggidfifliflégicode
la influenza en el pais para orientar las medidas de
prevencién y control
- Identificar oportunamente Ios tipgiLSLLb-flPDs de
virus de influenza circulantes
- Identificarggiosfij'gaidarjesgo
- Promover la difusién y uso de la informacién
epidemiolégica para la toma de decisiones
- Conformar grupos multidisciplinarios y
multisectoriales que permitan evaluar en forma
permanente las medidas de control de la influenza
Contrario a lo que se piensa coml'Jnmente, Ios virus
de influenza circulan en México de igual forma que lo
hace en otros paises del hemisferio norte. En México, a
partir de la pandemia de 2009 en que ocurrieron 45,809
casos confirmados mediante métodos moleculares
y 271 defunciones, ha habido un gran progreso en el
conocimiento epidemiolégico, asu’ como en la apreciacién
de la verdadera carga de enfefmedad de este proceso
infeccioso respiratorio. Si bien este evento en el que se
identificéinfluenzaAQ—Iihhfiagmogfie presentéapartirde
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abril y persistié todo el afio, al periodo siguiente (invierno
2010-2011) volvié a su compor‘tamiento estacional y el
virus predominante fue influenza A (H3N2) 50%, seguido
de influenza B 30% y solo 13% correspondieron a influenza
A (H1N1) pdmog. El periodo invernal siguiente (2011-
2012) volvié a ser influenza A (H1N1) pdmog la :epa
predominante ocasionando 7,258 cases, ma's graves que
el afio anterior, (2012-2013) predominé influenza A (H3N2)
Con menor nL'Jmero de casos y la temporada més reciente
(2013-2011,) influenza A (H1N1) pdmog volvié a ser la cepa
predominante, ocasionando 6,714 cases confirmados.
(Figura 73-1)
Los virus de influenza se diseminan de persona a
persona principalmente a través de Ios aclcflgioigfigv
estornudarde personasinfectadasoenfermas conlosvirus
de influenza. La influenza ocurre predominantemente
durante Ios meses del invierno y hasta principio de la
y
primavera, sin embargo, puede ocurrir en cualquier época
del afio. El periodo de incubacién es de 1-4 dI'as, con un
promedio de dos dl'as. Los adultos $0n infectantes un dl'a
antesde quelossintomasinicien hasta aproximadamenteg
dias después.Losnifios puedenserinfectantes porloomés
dias, y nifios en edad escolar pueden excretar virus 5 dias
antes del inicio de Ios sintomas. Las personas con estados
de inmunosupresién pueden excretar virus por semanas
0 meses. Los pacientes asintométicos (30 a 50% de Ios
casos) pueden también ser contagiosos. La patogénesis
de la replicacién del virus y su relacién al desarrollo de
manifestaciones clinicas n0 ha sido completamente
descifrada. No obstante, estudios realizados durante la
pandemia de influenza asiética en 1957 demostraron que
la replicacién viral ocurre primariamente en el epitelio
columnar del aparato respiratorio, pero puede ocurrir
también en cualquier segmento a |o largo del tracto
respiratorio. Posterior a la entrada del virus a las células
del epitelio columnar, éstas se vacuolizan, pierden Ios
cilios y finalmente se necrosan. La regeneracién del
epitelio columnar torna aproximadamente 3 a 4 semanas,
tiempo en el cual las manifestaciones pulmonares pueden
persistir. A pesar de la frecuente aparicién de sintomas
constitucionales en pacientes con influenza no se ha
reportado que estén asociados a viremia.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El espectro de la enfermedad puede ser muy variado,
desde una infeccién asintomética haste formas que
ponen en peligro la Vida. Debido a que la mayorl'a de
las descriptiones del cuadro clinico 5e han hecho en
pacientes hospitalizados se distorsiona el cofiocimiento
de la presentacién ch'nica del prorhedio de los nifios que
presentan Ia infeccién. La influenza se caracteriza por
el inicio agudo de sintomas y signos respiratorios que
incluyen, fiebre, mialgia, cefalea, debilidad extrema,
:05 no productiva, Odinofagia y rinitis. Estos sintomas
ocurren en 50 a 70% de las infecciones por influenza.
 Cap. 73 Influenza 821

A(H1N1] A(H3N2] A(H1N1) A[H3N2) A(H1N1)

7.000 1

6,000 —
2009 2010 2011 2012 2013 2014

5,000 —

1,176 casos en 10
semuna del 17 ul
m 4,000 —-
9 23 de enelo
0 1,464 cases en la
0 3,000 — semona del 20 al
26 de enero de
2012 6,714 cases del
1° enero al 25
21000 _
mono de 201 A

1,000 '—

0_ Jun? .4”: L
Semono 1-52 Semono 1—52 Semano 1-52 Semono 1752 Semano 1—52

2009—2014.
Figure: 73-1. Casos confirmudos de influenza de ucuerdo u semanu de ocurrencia, México
Fuen’re: SINAVE/DGE/SISVEFLU/O1/Enero 2009 —— 25 de marzo 2014.

Puede haber también dolor retroesternal, fotofobia, eficacesydisponibles, solo 5e consideraban de importancia
dolor abdominal, y diarrea. En ancianos puede no haber los cuadros bacterianos Los criterios de alto riesgo para
fiebre y puede aparecer Unicamente anorexia, delirio y presentar complicationes en Ios cuadros de influenza son
postracién. los siguientes:
Durante [a infancia, la fiebre tiende a ser més elevada - Pacientes menores de 5 afios de edad. Mayor
que en adultos y en ocasiones asociarse a convulsiones riesgo de complicaciones graves en menores de 2
febriles. Puede asociarse a cuadros de otitis media, afios.
traqueobronquitis ytambién puede haber néusea, vémito - Adultos mayores de 65 afios
y diarrea, estos Ultimos mas frecuentemente cuando
0 Enfermedad pulmonar crénica (incluyendo asma),
Ia cepa que predomina es influenza A (H1N1) pdmog
enfermedad pulmonar, (excepto hipertensién
y es més comL'Jn en nifios que en adultos. La duracién hematolégica
arterial), renal, hemética,
del cuadro ch’nico es aproximadamente de 5 a 8 dl’as (incluyendo enfermedad de células falciformes),
en la mayoria de 105 cases, aunque la tos y debilidad o trastornos
neuroldgica, neuromuscular,
pueden persistir por ma’s de dos semanas. En el examen metabélicos (incluyendo diabetes mellitus)
fl'sico se puede encontrary fiebre, taquicardia, hiperemia
0 lnmunosupresién, tanto secundaria a
faringea, y linfadenopatl'a cervical en pacientes jévenes.
medicamentos como debido a sindrome de
Algunos pacientes pueden desarrollar sindrome de fatiga
crénica post-influenza. La gravedad del cuadro depende inmunodeficiencia adquirida
de la experiencia inmunolégica previa con variantes - Mujeresembarazadas
antigénicamente relacionadas. - Individuos menores de 19 afios usuarios de écido
acetil salicilico portiempo prolongado
COMPLICACIONES DE LA INFLUENZA - |ndividuos con obesidad mérbida
El conocimiento adquirido durante la pandemia de 2009
reforzé 10$ conocimientos ya tenidos pero en un cantexto - Residentes de asilos U otrotipo de estancia durante
diferente y més difundido a la comunidad médica, tiempo prolongado
enfatizando la gravedad de 105 cuadros virales, ya que Las complicaclones més frecuentes son las pulmonares
anteriormente, ante la falta de métodos diagnésticos que se clasifican en dos categories:

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822 lnfectologia Clinica Kumate—Gutiérrez
Neumonia primaria por influenza. Corresponde
aproximadamente al 20% de los casos, suele acompafiarse
de sindrome de respuesta inflamatoria sistémica y
siempre fue subestimada haste Ia pandemia del 2009, y su
diagnéstico es dificil solo tomando en Cuenta parémetros
clinicos.
La neumonia bacteriana secundaria. En los cuadros
de influenza es causada con més frecuencia porios agentes
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y cada
vez con menor frecuencia Haemophilus influenzae Se
han descrito interactiones entre virus y bacterias durante
los episodios de influenza por diferentes mecanismos
que conllevan a mayor unién e invasién bacteriaqa,
incremento en la replicacién viral e interferencia en la
respuestainflamatoria.Elmodelodeinteracciéninfluenza—
neumococo es ei mas conocido. Cuando ia neuraminidasa
escinde el écido siélico para liberar nuevas particuias,
ocurre dar'Io al epiteiio, exponiendo sitios de unién para la
adherencia del neumococo. Otra complicacién bacteriana
frecuente es la otitis media, la cual es més evidente en los
estudios en que se demuestra Una disminucién del 30% en
los individuos vacunados por influenza.
Otro grupo de complicaciones son Ias neuroiégicas
que incluye un extenso nL'Jmero de aiteraciones coma
sindrome de Reye, sindrome de Guillain-Barré, mielitis
transverse, encefalopatia y crisis convulsivas, siendo
esta ultima Ia mas reportada. Los pacientes con mayor
probabilidad de presentarlas son de 2 a 4 afiosde edady los
que presentan una condicion neurologica predisponente
La encefalitis relacionada con la infeccién es rara (6%), y
aunque se ha documentado la presencia dei ARN viral en
sangre en estos pacientes, no se ha podido demostrar la
presencia dei virus 0 su ARN en iiquido cefalorraquideo.
Ai igual que la encefalitis, Ia miositis se asocia més con
influenza E. E5 una complicacién generalmente benigna,
mas frecuente en el género masculine, que se caracteriza
por dolor muscular intenso de presentacién aguda, con
mayor intensidad en las piernas, causando debilidad a
la deambuiacién, ocurre dentro del primero al quinto
dI'a posterior al prédromo de la infeccién viral y presenta
elevacién de la creatinfosfocinasa. También se han
descrito rabdomiéiisis con mioglobinuria e insuficiencia
renal aguda, y como causa de miocarditis, también mas
frecuentemente con virus influenza B.
, con anticuerpos contra la influenza y luego 5e observa
DIAGNOSTICO
Existe un grupo importante de infecciones ocasionadas
por otros agentes infecciosos cuya presentacién es
similar a la influenza. Con el uso extendido de los
rnétodos moieculares mUItipies, se harI identificado varios
agentes en cuadros de enfermedad similar a influenza,
anteriormente atribiJida o asociada al virus de la influenza
por coincidir estacionaimente y presenter un cuadro
clinico similari Estes incluyen otros agentes virales como el
virus sincicial respiratorio, metapneumovirus, adenovirus,
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parainfluenza, rinovirus, parainfluenza, coronavirus
(incluyendo HCoV-NL63, OC43, 229E, SARS y sindrome
respiratorio de oriente medic), Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae Bordetella pertussis y
Legionetla pneumophiia.
Las definiciones ciinicas para diagnosticar influenza
varian de entre 63 a 78% de sensibiiidad y de 55 a 71% de
especificidad, tomando Como esténdar de oro ei cultivo
viral. Estos criterios clinicos generalmente incluyen la
presencia de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque
al estado general haste [iegar a la postracién, cefalea,
mialgias y calosfrios. No obstante, Ia sensibilidad y el valor
predictivo de estos criterios diagnésticos pueden variar
dependiendo del grado de circulacic’m de otros patégenos
respiratorios y del grado de actividad de la influenza.
El diagnéstico répido de la infeccién por virus de la
influenza e5 esencial para minimizar ia diseminacién de
esta condicic‘m, proteger al paciente de complicaciones
mediante el tratamiento antiviral y alertar ia respuesta
de Ias autoridades de salud. Se debe obtener una muestra
de mucosa nasofaringea mediante hisopado o lavado
nasofaringeo y procesar mediante los diferentes métodos
existentes. Existen pruebas répidas de deteccién de
antigeno disefiadas para detectar virus de la influenza
en un corto tiempo, para influir en la toma de decisiones
clinicas,reducirelusoinnecesario de pruebasdiagnésticas,
facilitareltratamientoanti Iralyreducirelusoinapropiado
de antibiéticos. La sensibilidad de Ias pruebas varia de
acuerdo al fabricante, siendo aitamente dependientes
de Ias concentraciones del virus en la muestra, a mayor
inéculo mayor sensibiiidad, por lo que su sensibilidad
varia entre el 30% y 50%, mientras que su especificidad
osciia entre 90% y 95%. Debido a su baja sensibiiidad es
necesario ademés utilizar otra técnica confirmatoria en
caso negativo.
Otra prueba de uso comUn es la deteccién directa
de anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia).
Tiene un amplio espectro de sensibilidad y especificidad
que puede ser influenciado por varios factores como la
poblacio’n en estudio, el tiempo transcurrido entre el
inicio de los sintomas, el tipo de muestra y la toma de la
misma. Se coloca la muestra en un medio de transporte
viral y se extienden Ias céiulas del sedimento en una placa
donde se tifien con una tincién fluorescente conjugada
mediante un microscopic de fluorescencia. Este proceso
lieva 1 a 4 horas, la apreciacién depende mucho de la
calidad de la muestra y es observador dependiente, de
acuerdo a su destreza. La principal fella es la confusién de
neutréfilos con células Columnares. El virus de la influenza
puede ser cultivado en ce’lulas MDCK en presencia de
tripsina 0 en embrién de polio y puede ser aglutinado con
tripsina por eritrocitos de polio, pavo, cobayo o humano.
Por Ia falta de disposicic’m de este me’todo a cualquier nivel
y su dificuitad técnica, a pesar de ser Ia (mica manera de

Cap- 73
identificar el virus entero, es poco préctico por lo que es
dificil seguirlo catalogando como esténdar de oro.
El ensayo inmunoenzimético (serologia) para la
deteccién de virus de la influenza es inéspecifico para
cualquier tipo de influenza, ya que los anticuerpos
monoclonales van dirigidos contra antigenos virales
conservados. La OMS recomienda Ia reaccic’m en cadena
de la polimerasa en transcripcién reverse en tiempo
real (rRT—PCR) para confirmar y caracterizar cualquier
caso sospechoso de influenza, mediante el método
estandarizado por los CDC. Esta técnica no se encuentra
disponible en todos los Centres 0 laboratories clfnicos,
pero al menos existe un centre estatal donde puedan ser
procesados.Estapruebaessensibleabajasconcentraciones
del virus, muestras inadecuadas y transportadas en
condiciones deficientes y debe ser procesada por personal
experimentado. En la actualidad es considerada el
esta'ndar de oro y es muy sensible y especifica. Existen
otros métodos de deteccién mL’Iltiple como microarreglos
o que utilizan plataformas especiales como el Luminex o
RespiFinder, que ya estén estandarizados, son sensibies y
especificos ytienen Ia ventaja de permitir Ia identificacio’n
simulténea de otros gentes, y a su vez de poder diferenciar
el tipo de hemaglutinina del virus influenza A 0 las estirpes
Yamagata yVictoria del influenza B.
PREVENCION: VACUNACION
El desarrollo de vacunas para el control de la influenza 5e
basa en observaciones que demostraron que la infeccién
aguda 5e asocia a la produccién de anticuerpos que
confieren resistencia a la reinfeccién y a que Ios niveles
de anticuerpos circulantes similares a Ios observados en
pacientes en Iafase de convalecencia pueden serobtenidos
mediante Ia vacunacién. La neutralizacién de anticuerpos
contra la hemaglutinina (principal proteina de superficie de
la influenza) se correlationa con proteccién. La vestidura
del virus de la influenza cambia continuamente debido a
la seleccio'n de variantes generada por la poca fidelidad
de la maquinaria de replicacién del virus. Esta deriva en
Ios epitopes de superficie contenidos en la hemaglutinina
permite escapar al virus de los anticUerpos inducidos por
una infeccién previa o vacunacién y parece que no ocurre
solo por pérdida de la unién a anticuerpos preexistentes,
sino también por cambios en la avidez del receptor de la
hemaglutinina. La deriva antigénica hace que las vacunas
aprobadas se actualicen para cada nueva temporada de
influenza, para que coincide antigénicamente, de acuerdo
a las predicciones mandadas por la Organizacién Mundial
de la Salud (OMS).
La Red Internacional de Vigilancia de Influenza de la
OMS esté constituida per 134 instituciones establecidas
en 104 paises, llamadas Centres Nacionales de Influenza
(NICS, por sus siglas en inglés) que envian anualmente 5U
informacién acerca de las principales cepas circulantes y
su comportamiento epidemiolo’gico a 5 centros tributaries
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Influenza 823
de informacic'm con sede en Londres, Mekboume, Tokio,
Pekl'n yAtlanta, que a su vez envfan la recopilacién de esta
informacién a Ginebra, sede de la OMS, para la eleccién
de las Cepas que serén incluidas en la Vacuna del siguiente
afio. Debido a que la OMS predice qué virus van a circular
en la siguiente temporada y provee de las siembras de
cepas para la produccién devacuna a los laboratories que la
manufacturan cada afio, las predicciones inexactas pueden
resultar en Una reduccién en la eficacia y efectividad de la
vacuna, debida a falta de correlacién entre la vacuna y las
cepas circulantes.
Las vacunas trivalentes para usar durante la
temporada de influenza 2014-15 en el hemisferio norte
estén compuestas por las cepas:
1. Virus tipoA/Cahfomia l7 / 2009 (H1N1) pdmog
2. Virus tipoA/ Texas [50 / 2012 (H3N2)
3. Virus tipo B / Massachusetts / 2 I 2012
La vacunacién anual de personas en grupos de alto riesgo
dedesarrollarcomplicationesysuscontactos representa Ia
principal estrategia para reducir el impacto de la influenza.
Las vacunas aprobadas se elaboran con el antigeno de
hemaglutinina de 2 cepas de influ'enzaA (H1N1 y H3N2) y
|a hemaglutinina de una cepa de Virus influenza B. Debido
a la reciente falta de concordancia entre la prediccién de
las Cepas circulantes y la cepa vacunal, en otros paises 5e
han incluido 2 cepas de virus influenza B (Iinaje Victoria 0
Yamagata)en|ugarde1cepa como se venl'a haciendoen Ios
L'Jtimos afios. En México ya existen vacunas tetravalentes
pero aL'm no se han incluido de manera rutinaria dentro del
Esquema Nacional deVacunacibn.
Las vacunas de influenza convencionales son vacunas
inactivadas, generalmente de virus fractionados, aunque
también existen vacunas a base de virus vivos atenuados,
de administracio'n intranasal que también son eficaces,
pero con las limitantes que corresponden a este tipo
de vacunas, con respecto a su aplicacién en individuos
inmunosuprimidos o durante el embarazo. Tamble'n
existen vacunas recombinantes en las cua|es las particu|as
similares a virus se expresan en diferentes vectores como
bacterias, levaduras o células de insectos, plantas y
maml’feros. Se ha demostrado eficacia en ensayos clinicos
controlados de la vacuna de proteinas estructurales que
asemejan hemaglutinina y neuraminidasa expresadas en
baculovirus. Una de las mas importantes ha sido utilizando
como vector al virus modificado de vaccinia Ankara y
también vacunas contra influenza H5N1 expresadas en
adenovirus. Una ventaja de esta tecnologl’a es la rapidez
al no depender de la expresién en embrién de pollo, y a
su vez la falta de Ios eyentos adversos relacionados con |a
proteina del huevo.
Recomendaciones
La vacuna contra la influenza estacional se recomienda
en todos los nifios de 6 meses y mayores. Debemos hacer
824 lnfectologl’a CII'nica Kumate-Gutiérrez
especial énfasis en nifios con situaciones predisponentes
con un riesgo aumentado de tener comlicaciones por
influenza incluyendo: ' ‘0
- Asma U otra enfermedad ‘pulmonar crénica,
incluyendo fibrosis qUI'stica
- Ehfermedad cardiaca hemodinémicamente
significativa
- Enfermedades 0 ingesta de medicamentos
inmunosupresores
- Enfermedades que requieren ingesta de aspirina
durante un largo tiempo como enfermedad de
Kawasaki o artritis idiopéticajuvenil
- Infeccién por Virus de inmu‘nodeficiencia humana
(VIH)
- Anemia de células falciformes y otras
hemoglobinopatl’as
0 Enfermedad metabélica crénica incluyendok
diabetes mellitus
- |nsuficiencia renal crénica
- Cualquier situacién que comprometa Ia funcién
respiratoria 0 el manejo de secreciones, o que
aumente el riesgo de broncoaspirar, como
lo son trastornos convulsivos, 'trastornos del
neurodesarrollo, alteraciénes medulares y
enfermedades neuromusculares
A pesar de que se recomienda Ia inmunizacién contra
influenza de manera universalatodaslaspersonasmayores
de 6 meses de edad, se debe poner especial énfasis en
determinados grupos de individuos quienes tienen una
mayor vulnerabilidad al desarrollo de complicaciones
asociadas a la influenza, en aquellos sujetos que pueden
transmitir la influenza a personas en grupos de alto riesgo,
0 en los queé'sté contraindicada la vacuna:
- Contactos intra domiciliarios y cuidadores de nifios
menores de 5 afios de edad 0 de cualquier nifio en
riesgo
0 Contactos intra domiciliarios con personas que
tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones
(nifios que viven con un adulto con asma)
- Cualquier mujer embarazada O que deseé
embarazarse, en periodo post part0 o que este'
lactando, durante la temporada de influenza
- Gruposindl’genas aislados
- Personal de salud: médicos residentes, internos de
hospitales, personal de enfermen'a y paramédico;
personal de salud en servicios de urgencias y en
terapias intensivas. De ser posible vacunacién de
todo el personal de salud que atiende a pacientes
en centros de salud y hospitales de todos Ios
niveles, incluyendo voluntarios no médicos ni
paramédicos
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- Personal que labora en asilos de ancianos y casas
de cuidados crénicos
Contactoscercanosdepersonasinmunosuprimidas
- Personas >65 afios de edad. Este grupo presenta el
mayor riesgo de hospitalizacién y muer‘te asociado
a complicaciones por influenza
- Personas de entre 50 a 64 afios. En este grupo 5e
concentra Ia mayor prevalencia de personas con
condiciones de alto riesgo (enfermedades crénico-
degenerativas)
La vacuna se administra porVI'a intramuscular en regién
deltoidea, sin embargo, en nifios menores de 6 afios se
prefiere {lacunar en la regién anterolateral del muslo.
Los nifios de 6 meses a 8 afios de edad requieren 2 dosis
de vacuna de influenza (con 24 semanas de diferencia)
durante su primera temporada de vacunacién para
optimizar Ia respuesta inmune (Figura 73-2)‘ El efecto
adverso temporalmente asociado a la vacunacién ma’s
frecuentemente encontrado en adultos es dolor en el
sitio de aplicacién, afectando aproximadamente 10%
a 64% de Ios pacientes y con una duracién de dos dias.
Estas reacciones locales varian de leves a moderadas.
También pueden ocurrir reacciones sistémicas, como
fiebre, debilidad, mialgias que afectan principalmente a
personas que no habl'an sido previamente inmunizadas.
Estas reacciones ocurren 6 a 12 horas despue’s de la
vacunacién y pueden persistir per 1 o 2 dl'as. En ocasiones
puede asociarse Ia vacunacién a! sindrome de Guillain-
Barré. ‘
Las contraindicationes para la vacunacién incluyen
alergia a! huevo o a otros componentes de la vacuna.
c‘,E| nifio recibié Z 1 dosis
de vacuna contra 1 dosis
influenza lo L’Jh‘imo
Temporodo [20132014]?
(LEI nifio recibic’; Z 2 dosis
de cualquiet vacuna 1 dosis
esfocionol 0 ponir del 1
de julio de 2010?
2 dosis
[intervolo de 4 semonos]
Fi ura 73-2. Namero de dosis de vacuna de
influenza estacionul 2014-2015 para nifios de 6
meses a 8 ufios de edad. Modificudo de: Comiiee
on Infectious Diseases; AAP 2014—2015. Pediatrics
2014; 1342e1503—e1519.
 Influenza 825
Cap- 73

Aquellas personas que cursan con un cuadro febril - Mantener Ia alrmentacién habitual. En Ios nifios
agudo no deben ser vacunadas hasta que sus sn’ntomas pequefios, no suspender Ia alimentacién al seno
mejoren. El timerosal es un compuesto mechrico que se materno
utiliza como preservative en la vacuna contra influenza. - Evitar exposicién al clima fn'o
Debido a controversias relacionadas a su toxicidad,
- No arropar demasiado a (05 nifios
se ha disminuido su concentration en muchas de las
preparaciones comercialmente disponibles actualmente, - La fiebre se puede controlar por medios fl'sicos,
de la vacuna. No obstante, no existe evidencia Cientc’fica o por la relacion que guarda el cuadro de la influenza
epidemiolégica sélida de su potencial toxicidad. con el sindrome de Reye, no se recomienda ia
administracién de salicilatos
TRATAMIENTO - No se deben administrar medicamentos como
Cuando un individuo cursa con sfntomas compatible; con jarabes comerciales, anti-tusfgenos, antigripales,
influenza, debe recomenda’rsele e1 permanecer en case antibiéticos u otros medicamentos no prescritos
an reposo para mejorar Ios sfntomas y evitar contagios por el médico. Evitarla automedicacién
subsecuentes. Si el paciente es enviado a su domicilio
. - Identificar oportunamente I05 signos de'alar'ma
posterior a la evaluacién médica, se recomienda' la
de la presencia de complicaciones (neumonl’a):
ingesta abundante de h’quidos. Ast' migmo, Ia Utilizacion
respiracién répida ydificultad respiratoria (tiraje)
de analge’sicos o antiinflamatorios que no se‘an de la
familia de los salicilatos es benéfica. Ante Ia sospecha Existen dos clases de medicamentos antivirales
de influenza, no se recomienda utilizar antibiéticos' laprobados para la prevencién y tratamiento de la
profilécticamente para prevenir neumonfas secundarias. influenza en la mayoria de los paises. Los inhibidores M2,
En caso de presentar sintomas compatibles con alguna también conocidos como amadantanos (amantadina
de Ias complicaciones de influenza, 3] paciente debe y rimantadina) y los inhibidores de la neraminidasa
ser examinado por un médico en un centro de atencién (oseltamivir, peramivir, zanamivir y laninamivir) El
primaria 0 de atencidn hospitalaria. Los sintomas o tratamiento antiviral debe iniciarse tan pronto como sea
signos de alarma en adultos incluyen: fiebre persistente, posible en cualquier paciente con sospecha o confirmacién
dificultad para respirar, tos productive con expectoracio'n de influenza que curse con enfermedad grave, complicada
verdosa o purulenta, gran ataque al estado general, o progresiva. El tiempo de tratamiento después del
néusea y vémito persistentes, confusion mental, y dolor inicio de los sintomas, Ia gravedad de la enfermedad y la
torécico. En la edad pediétrica Ios’sfntomas incluyen: extension de la replicacién viraI, son puntos clave para la
fiebre persistente, tos productiva con expectoracion, respuesta al tratamiento. El inicio del tratamiento no debe
dificultad para respirar, rechazo al alimento, hipotonl’a, retrasarse por las pruebas diagnésticas.
o convulsiones. No todos Ios nifios presentan fiebre
durante un episodic de influenza, para la presencia de Traiamienio antiviral
otros datos de infeccién sistémica como hipotermia 0
dates de respuesta inflamatoria sistémica (sobretodo en Inhibidores M2 0 amadantanos
infeccién por virus influenza A pH1N1) pueden contribuir Los primeros antivirales Utilizados para el tratamiento de
al diagnéstico de la enfermedad. la influenza fueron Ios inhibidores M2, también llamados
Es importante recorder que la utilizacién de salicilatos amadantanos‘ Estos férmacos de administracién oral
esté contraindicada en pacientes con sospecha Cll'nica han sido utilizados tanto para el tratamiento como para
o diagnostico confirmado de influenza, por e1 riesgo de la prevencién de influenza. Los amadantanos inhiben
desarrollar el sindrome de Reye, principalmente con Ia replication de los virus de influenza A, pero no Ios de
influenza B. influenza B, a] bloquear a la proteina M de membrana.
En Ios cases no complicados, el tratamiento es La amantadina (Antiflu-des, laboratories Chiroin) se ha
esencialmente paliativo y sintomético a través de Ias utilizado para el tratamiento de la influenza A en sujetos
siguientes medidas generales: mayores de un afio de edad y la rimantidina (Gabirol,
laboratories Chiroin) solo en adultos. Ambos férmacos se
- Ofrecer liquidos abundantes. Si sélo Ios toma del
han Utilizado para la quimioprofilaxis de la influenza A en
pecho materno, ofrecer éste con més frecuencia
individuos mayores de 1_afio.
' Aspiration de secreciones: mantener las fosas Losinhibidores M2 noson activoscontravirusinfluenza
nasales permeables B, ni para Ios virus influenza A H3N2 recientemente
- Mantener Ia alimentacién habitual (si hay falta circulantes ni Ios virus influenza A H1N1 pandémicos, que
de apetito ofrecer Ios alimentos en pequefias son resistentes debido a una mutacién S31N en el canal
fracciones, més veces al die). Ofrecer una toma iénico M2. Por otra parte, una proporcién de Ios virus de
extra durante la convalecencia influenza aviar H5N1 son susceptibles a estos compuestos

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826 Infectologl'a CII’nica Kumate—Gutiérrez
yel uso de un amadantano combinado con un inhibidorde
la neuraminidasa mejoran la actividad en Ios aislamientos
susceptible;
Los princiales efectos adversos atribuibles son
gastrointestinales y del sistema nervioso central
incluyendo mareos, dificultad para concentrarse,
ansiedad, insomnio, y convulsiones en pacientes con
enfermedad epiléptica pre-existente. La rimantidina tiene
menos efectos adversos en el sistema nen/ioso central.
No se recomiendan durante el embarazo por considerarse
teratogénicos.
Debido a lo anteriormente mencionado, no forman
parte de Ias recomendaciones actuales para tratamiento
de la influenza, a pesar de su uso generalizado y no
justificado, ya que son prescritos ampliamente para
diversos cuadros respiratorios diferentes a influenza, en
combinacién con antihistamfnicos y antipire'ticos.
Inhibidores de la meuraminidasa
Oseltamivir y zanamivir son los dos inhibidores de la
neuraminidasa aprobados en la mayon’a de los paises.
Laninamivir solo esté aprobado en Japén y peramivir
en China, Japén y Corea del Sur; Los inhibidores de la
neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir) son compuestos
quimicamente relacionados que tienen actividad contra
influenza A y E. El zanamivir y el oseltamivir bloquean el
sitio activo de la neuraminidasa, Ia cual es comt’Jn para los
virus de influenzaA y B. Este efecto resulta en agregacién
viral en la superficie de la membrane celular del huésped y
reduce eI m’Jmero de Virus liberados de células infectadas.
El oseltamivir oral (Tamiflu, laboratorios Roche) sigue
siendo Ia droga antiviral de eleccion para el tratamiento
de Ias infecciones por el virus de la influenza. El zanamivir
inhalado (Relenza, laboratories GIaxo-Smith Kline
Beecham) es una alternative igualmente aceptable pero
es de dificil administracién, en especial en el paciente
pedia’trico. El oseltamivir se encuentra disponible en
cépsulas de 75 mg y en algunos paises en suspension oral.
No existen presentaciones intravenosas. Para dosificar
de manera adecuada debe abrirse la cépsula y hacerse
diluciones en agua ojarabes simples libres de aZL'Jcar, La
resistencia a Ios antivirales puede variar cada temporada,
por lo que es crucial Ia vigilancia epidemiologica que
aporte datos de la predominancia de una cepa de influenza
especffica, aSI' como su patron de sensibilidad, de manera
que la terapia empirica pueda dirigirse a esa cepa.
La Academia Americana de Pediatria, acorde a
recomendaciones de la Organizacic‘m Mundial de la
Salud recomienda iniciar tratamiento con oseltamivir en
cualquier nifio hospitalizado con sospecha de influenza 0
en enfermedad grave, complicada o progresiva atribuida
a influenza, independientemente de su estado de
inmunizaciones o si el inicio de la enfermedad ocurrié
>48 horas previas a la admisién‘ Influenza de cualquier
gravedad en nifios con alto riesgo de tener complicaciones
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por la influenza como los nifios menores de 2 afiosv
Deben’a considerarse el tratamiento en nifios sanos en
los que se piense que el tratamiento pudiera disminu'ir
Ia duracién de Ios sintomas clinicos. E! mayor impacto
del tratamiento ocurre antes de las primeras 48 horas de
iniciado el tratamiento, pero debe serconsiderado aunque
ya haya pasado ese tiempo. (Cuadro 73-1).
Las revisiones de estudios disponibles realizados
por el Centro para el Control y Prevention de lés
Enfermedades (CDC), Ia OMS e investigadores
independientes han encontrado consistentemente que
el tratamiento oportuno con oseltamivir puede reducir el
riesgo de complicaciones, incluyendo las que resultan en
hospitalization y muerte. Contrario a esto, una revision de
Cochrane de 2012 de estudios en pacientes externos y una
revision reciente de 2014 de Cochrane para inhibidores de
neuraminidasa en influenza en que se evaluaron ensayos
clinicos controlados publicadosy previos no publicados, en
pacientes sanos con enfermedad moderada, subestiman
Ia eficacia de Ios inhibidores de neuraminidasa ysu Utilidad
para disminuir Ias complicationes en los pacientes de alto
riesgo incluyendo pacientes hospitalizados.
A pesar de esto, el tratamiento con oseltamivir para
nifios con enfermedad grave, complicada o progresiva,
independientemente del estado de vacunacién o si la
enfermedad inicié 48 horas antes de la admisién, continua
siendo recomendado por la AAP, CDC y la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA).
Aunque se ha considerado que el uso de dosis
dobles de oseltamivir en enfermedad grave o progresiva
puede traer algfin beneficio sobretodo en pacientes
hospitalizados con enfermedad grave causada por virus
influenza A pH1N1, un ensayo CII’nico controlado reciente
con 75% de sujetos menores de 15 afios, mostré que no
hay beneficio de ldosis doble sobre la dosis convencional.
Los nifios menores de 2 afiostienen un riesgo mayorde
hospitalizacién y complicaciones secundarias a influenza.
La FDA ha considerado el tratamiento con oseltamivir
a partir de Ias 2 semanas de vida, tanto a término
como pretérmino, sustentado en que los beneficios en
enfermedad grave sobrepasan a los efectos secundarios.
El tratamiento precoz es definitive para el pronostico de
la enfermedad, razon por la cual no debe retardarse haste
que se tenga el resultado confirmatorio de laboratorio,
por eso en enfermedad similar a influenza el tratamiento
debe instaurarse lo mas pronto posible. La pruebas
répidas disponibles pueden ayudar a optimizer el uso del
oseltamivir, aunque no siempre se encuentran disponibles
y no son tan sensibles como las técnicas moleculares de
Iaboratorio. Las personas con sospecha de influenza
con enfermedad febril no complicada, no requieren de
tratamiento antiviral, a menos que tengan una condicién
predisponente que les confiera mayor riesgo de presenter
complicaciones de la influenza como asma, diabetes
melIitus, enfermedad cardiaca hemodinamicamente
 Cap. 73 Influenza 327

Cuadro 73-1. Dosis de medicamentos aniivirales recomendada paru trulumienlo y quimioprofilaxis

pura infection por virus de influenza
Medicamento Tratamiento (5 dias) onfilaxis (10 dias)
Oseltamivir

Adultos 75 mg 0/12 horas 75 mg 0/24 horas

Nifios 2 12 meses
£15 kg 30 mg 0/12 horas 30 mg 0/24 horas
>15A23 kg 45 mg 0/12 horas 45 mg 0/24 horas
>23—4O kg 60 mg 0/12 horas 60 mg 0/24 horas
>40 kg 75 mg 0/12 horas 75 mg 0/24 horas

Recién nacido

<38 semanas de gestacién 1 mg/kg/dosis 0/12 horas 1 mg/kg/dosis 0/24 horas

38-40 semanas de gestacién 1.5 mg/kg/dosis 0/12 horas 1.5 mg/kg/dosis 0/24 horas
40 semanas de gestacién 3 mg/kg/dosis 0/12 horas 3 mg/kg/dosis 0/24 horas

Zanamivir 1 inhalacién = 5 mg

Adultos 10 mg 0/12 horas 10 mg 0/24 horas

Nifios
27 afios 10 mg 0/12 horas 10 mg 0/24 horas
25 afios 10 mg 0/24 horas
Zumlu, A, e! 0}. Lance! Infect Dis,2014;14:1136—1149.

significativa, inmunosupresién o trastornos neurolégicos . Control de brotes de influenza para personal

0 del neurodesarrollo. Eltratamiento de influenza también
debe ser considerado en familiares sintométicos de nifios
menores de 6 meses 0 con condiciones que predispongan
a [as complicaciones de influenza‘
El uso tanto de oseltamivir como zanamivir como
quimioprofilaxis post exposition, ha sido demostrado
mediante ensayos clinicos controlados. Debido a la
emergencia de cepas resistentes a estos medicamentos,
promovidas por el uso indiscriminado de dichos
antivirales, la decision de dar o no dar quimioprofilaxis
en una persona expuesta debe ester basada en el riesgo
a presentar complicaciones de la influenza, SU estado de
inmunizacién y el tipo y duration del contacto. En 0350 de
darse, esta debe hacerse dentro de las primeras 48 horas
de exposicién.
La quimioprofilaxis en ningUn memento sustituye
la inmunizacion como medida preventive contra Ia
influenza. La quimioprofilaxis durante brotes de influenza
esté recomendada en:
- Nifios con alto riesgo de complicaciones en Ios que
la vacuna esté contraindicada
- Nifios con alto riesgo durante las 2 semanas que
siguen a la vacunacién
- Miembros de la familia no inmunizados con
exposicién estrecha con:
I Nifios no inmunizados con alto riesgo
- Nifios no inmunizados menores de 24 meses
médico y paramédico no inmunizado y nifios
hospitalizados en centres de alto riesgo
. Como suplemento a la inmunizacién en nifios de
alto riesgo como inmunocomprometidos que
pueden no respondera la vacuna
c Profilaxispostexposiciondemiembrosdelafamilia
o contactos Cercanos a una persona infectada, si
estos tienen alto riesgo de complicaciones por
influenza.
- Nifios con alto riesgo, sus familiares o contactos
cercanos, cuando Ias cepas circulantes en la
comunidad no corresponden con Ias cepas de
la vacuna de acuerdo con datos del sistema de
vigilancia epidemiolégica.
E1 oseltamivir es generalmente bien tolerado y no se ha
demostrado toxicidad grave en érganos espedficos‘ La
administraciénoralseasociaconnéusea,do|orepigéstricoy
vémitoen1o%a15%deIospacientes,levesamoderadosen
intensidad ydesaparecen al descontinuarel medicamento
y disminuyen con la administracion de alimento. Se ha
reportado exantema eritematoso y raras veces sindrome
de Stevens-Johnson, inflamacion hepética, anafilaxia,
trombocitopenia, efectos adversos del sistema nervioso
central como pérdida de la conciencia, alucinaciones y
signos extrapiramidales, ninguno de todos estos con
una relacién corroborada con el oseltamivir. El zanamivir
inhalado es generalmente bien tolerado y los efectos

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828 lnfectologl’a Clinica Kumate-Gutiérrez
secundarios se han encontrado con la misma frecuencia
que los placebos en Ios estudios cll'nicos tanto en adultos
como nifios mayores de 5 afios de edad. En pacientes
asméticos 0 con enfermedad pulmonarobstructiva crénica
(EPOC) se ha asociado con broncoespasmo agudo, arresto
respiratorio o empeoramiento del EPOC acompafiado de
edema pulmonar‘ Por esto no se recomienda en pacientes
con patologia respiratoria previa. No existe evidencia de
efectos mutagénicos, teratogénicos u oncogénicos con el
uso de oseltamivir ni zanamiviry ambos se clasifican Como ,
categoria C en el embarazo.
Nuevos anfivirales
Peramivir y Laninamivir son nuevos antivirales
inhibidores de la neuraminidasa con espectro similar a
oseltamivir y zanamivir‘ Zanamiviry Ianinamivirtienen un
perfil de susceptibilidad similar. For ejemplo, Ia mutacién
Hi5275Tyr confiere gran nivel de resistencia a oseltamivir,
reducida susceptibilidad a peramivir pero no disminuye
Ia susceptibilidad a zanamivir y Ianinamivir. Tanto
peramivir como otra presentacién de zanamivir pueden
administrarse de manera intravenosa confiriendo utilidad
extra en casos graves en que la Vl'a oral no esté disponible.
Favipiravir es otro nuevo compuesto que inhibe Ia
ARN polimerasa dependiente de ARN del virus influenza
y es activo contra los virus Influenza A, B y C, incluyendo
cepas resistentes a Ios inhibidores de neuraminidasa
cuando se da a altas concentraciones. Cuando se
combine con inhibidores de neuraminidasa tiene un
efecto sinérgico en modelos experimentales pero en
ensayos clinicos solo actL'Ja en influenza no complicada,
Se han realizado ensayos clinicos en que se han empleado
combinaciones de oseltamivir, ribavirina y amantadina
versus monoterapia con oseltamivir, nitazoxanida vs.
oseltamivir vs. combinacic’m de ambos vs. placebo,
favipiravir vs. placebo] en pacientes ambulatorios no
complicados, que sugieren que favipiravir tiene efectos
similares a oseltamivir.
Nitazoxanida es un antiparasitario via oral con efectos
inmunomoduladores incluyendo la sobre régulacién'del
interferénygenesinduciblesporésteyunefectoinhibitorio
espedfico cbntra influenza relacionado con bloqueo
de [a maduracién de la hemaglutinina. Existen nuevos
ensayos clinicos en los que se han demostrado efectos
benéficos contra influenza y otros virus respirétorios en
pacientes adultos hospitalizados y ambulatorios, y otros
aL'Jn en curso, constituyendo una nueva opcién, pero aUn
se considera en fase experimental y Ios resultados deben
tomarse con reserva hasta la conclusién de estudios
posteriores.
Sindrome de Reye
Por su relevancia como una complicacién de influenza
por el virus B4 de la influenza y la relacién que tiene con
la terapia basada en salicilatos (aspirina) para el manejo
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de la sintomatologia que produce la enfermedad, es
conveniente revisar brevemente Ias caracteristicas del
Sindrome de Reye.
El Sindrome de Reye es una encefalopatia aguda
acompafiada de degeneracién de grasa visceral. El 50%
se presenta en menores de 5 afios y se relaciona con
diversos agentes etiolégicos, principalmente virus‘ Los
que se han relacionado con mayor frecuencia son el virus
de la influenza y varicela zéster; con menor frecuencia
adenovirus tipo 3, Coxsackie (A9, Bl y 84), virus Epstein
Barr, ECHO (8 y 11), poliovirus 1, parainfluenza, reovirus,
rubéola, y herpes simple. También se ha relacionado
también con alimentos contaminados por hongos,
insecticides, y con fa’rmacos como paracetamol y més
evidentemente con el a'cido acetilsalidlico. El diagnéstico
se realiza con el antecedente de una enfermedad viral,
trivial, que se agrava y se agrega hematemesis, deterioro
del compor‘tamiento, hipoactividad, irritabilidad, delirio o
alucinaciones. El cuadro clinico dura menos de 6 horas y
puede culminarcon muerte cerebral.
BIBLIOGRAFiA
1. Bueno, M., Calvo, C,, Méndez—Echevarria, A. de José,
M.l., Santos, M., Carrasco, J., Tovizi, M., Guillén, 8.. de
Blaé, A., Llorente, M, Tarrago,A., Escosa, L., Cilleruelo,
M.J., Tomatis, C., Blazquez, D1, Otheo, E., Mazagatos,
D., Garcia-Garcia, M.L. Oseltamivir Treatment for
influenza in hospitalized children without underlying
diseases Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32:1066—1069‘
2. Cérdenas, G., Soto»Hernéndez, J,L., Diaz-Alba, A.,
Ugalde, Y., Mérida-Puga, J., Rosetti, M, Sciutto, E.
Neurological events related to influenza A (H1N1)
pdm09, Influenza OtherRespir Viruses, 2014; 8:339—46.
3‘ Committee On Infectious Diseases; American Academy
Pediatrics. Recommendations for Prevention and
Control of Influenza in Children, 2014—2015. Pediatrics,
2014; 134:91503—e1519.
4. Dominguez-Cherit, G., Lapinsky, S.E., Macias, A.E,,
Pinto, R., Espinosa—Perez, L., de la Torre, A1, Poblano»
Morales, M., Baltazar-Torres, J,A., Bautista, E.,
Martinez, A., Martinez, M.A., Rivero, E., Va|dez, R.,
Ruiz~Palacios, G., Hernandez, M., Stewart, TE, Fowler,
R.A. Critically Ill patients with 2009 influenzaA(H1N1) in
Mexico. JAMA, 2009; 30218804881
5, Fajardo-Dolci, G., Hernéndez—Torres, F., Santacruz-
Varela. J., Rodriguez—Suérez, F.J., Lamy, R, Arboleya-
Casanova H1, Gutiérrez—Vega, R., ManuelI-Lee. G.,
Cérdova-Villalobos, J.A. Perfil epidemiolégico de la
mortalidad por influenza humane A (H1N1) en México.
Salud Publica Mex, 2009; 51:361—371.
6. Fiore,A.E., Fry, A., Shay, D., Gubareva, L., Bresee, J.S.,
Uyeki, T.M. CDC. Antiviral agents for the treatment and
chemoprophylaxis of influenza. Recommendations f the
 Cup. 73
Advisow Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Recom Rep, 2011; 6021-24.
Fuentes-Pacheco YC, Flores-Ruiz EM, Solérzano-
Santos F, Meza—Chévez A,Zamudio-Lugo l,
Vézquez-Rosales JG, Miranda-Novales MG. Clinical
characteristics of pediatric patients treated for influenza
A (H1N1). The 2009 pandemic in Mexico. Rev Med Inst
Mex Seguro 800., 2014; 52 Suppl 2:58-15.
Galindo—Fraga, A., Ortiz-Hernéndez, A., Ramirez-
Venegas, A., Valdez Vézquez, A., Moreno-Espinosa, 8.,
Llamosas-Gallardo, B., Pérez—Patrigeon, S., Salinger,
M., Freimanis, L., Huang, C.Y., Gu, W., Guerrero, M.L.,
Beigel, J., Ruiz—Palacios, GM, for The La Red iLI 002
Study Group. Clinical characteristics and outcomes of
influenza and other influenza<like illnesses in Mexico
City. Int. J. Infect. Dis., 2013; 17:6510-517.
Grijalva-Otero I, Talavera JO, Solorzano»Santos F,
Vazquez-Rosaies G, Viadislavovna—Doubova S. Pérez»
Cuevas R, Miranda-Novales G, Garcia—Pefia C,Espine[-
Bermi’idez C, Torres J, de 13 Pefia JE. Critical analysis
of deaths due to atypical pneumonia during the onset of
the influenza A (H1N1) virus epidemic. Arch Med Res,
2009; 40 (8):662-8.
10. Grohskopf, L.A., Olsen, S.J., Sokolow, L.Z., Bresee,
J.S., Cox, N.J., Broder, K.R., Karron, R.A., Walter,
E.B. Prevention and control of seasonal influenza with
vaccines. Recommendations of the Advisory Committee
on immunization Practices (ACIP) — United States
2014—15 Influenza Season. MMWR, 2014; 63:691—7.
11. Henegan, C.J., Onakpoya, L, Thompson, M., Spencer,
E.A., Jones, M., Jefferson, T. Zanamivir for influenza in
adults and children: systematic review of clinical study
reports and summary of regulatory comments. British
Med. J., 2014; 9:92547.
12. Kim, D.K., Bridges, C.B., Harriman, K.H. Advisory
Committee on immunization practices recommended
immunization schedule for adults aged 19 years or older
— United States, 2015. MMWR, 2015; 64:91-92.
13. Kimberlin, D.W., Acosta, E.P., Prichard, M.N.. Sanchez,
P.J., Ampofo, K., Lang, D., Ashouri, N., Vanchiere, J.A.,
Abzug, M.J., Abughali, N., Caseda, M.T., Engiund,
J.A., Sood, S.K., Spigarelli, M.G., Bradley; J.S., Lew,
J., Michaels, M.G., Wan, W., Cloud, 6., Jester, P.,
Lakeman, F.D., Whitley, R.J.; National Institute of
Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral
Study Group. Oseltamivir pharrnacokinetics, dosing,
and resistance among children aged <2 years with
influenza. J Infect Dis., 2013; 207:709-720.
14. Jain, V.K., Rivera. L., Zaman, K., Espos, R.A.,
Sirivichayakul, C., Quiambao, B.P., Rivera-Medina,
D.M., Kerdpanich, P., Ceyhan, M., Dinieyici, E.C.,
Cravioto, A., Yunus, M., Chanthavanich, P., Limkittikui,
K., Kurugol, Z.. Alhan, E., Caplanusi, A., Durviaux, 8.,
Boutet, P., Ofori-Anyinam, O., Chandrasekaran, V.,
Dbaibo, G., Innis, B.L. Vaccine for prevention of mild
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Influenza 829
and moderate—to-severe influenza in children. N. Eng/.
J. Med, 2013; 369: 2481-91.
15. Jefferson, T., Jones M., Doshi, P., Spencer, E.A.,
Onakpoya |, Heneghan CJ. Osettamivir for influenza in
adults and children: systematic review of clinical study
reports and summary of regulatory comments. British
Med. J., 2014; 348:62545.
16. Lépez-Martinez, |., Barrera-Badillo, G., Ramirez-
Gonzélez, J.E., Nflfiez-Garcia T.E. Lineamientos para
la vigilancia de influenza por laboratorio. Versién No. 1
INDRE, 2013.
17. Miranda-Novaies G, Arriaga-Pizano L, Herrera-
Castillo C, Pastelin-Palacios R, Valero—Pacheco N,
Pérez—Toledo M, Ferat-Osorio E, Solérzano-Santos F,
Vézquez»Rosa|es G, Espitia-Pinzén C, Zamudio-Lugo
l, Meza-Chévez A, Klenerman P, Isibasi A, Lépez—
Macias C. Antibody responses to influenza viruses
in paediatric patients and their contacts at the onset
of the 2009 pandemic in Mexico. J Infect Dev Ctries.,
2015; 9:259—66.
18. Morishima, T., Togashi, T., Yokata, 8., et al. Encephalitis
and encephalopathy associated with an influenza
epidemic in Japan. Clin. Infect. Dis., 2002; 35:512517.
19. PereZ-Padilla, R., de la RosaAZamboni, D., Ponce
de Leon, 8., Hernandez, M., Quifiones—Falconi, F.,
Bautista, E., Ramirez-Venegas, A., Rojas—Serrano, J.,
Ormsby, C.E., Corrales, A., Higuera, A., Mondragon, V.,
Cordova-Villalobos, J.A., for the INER Working Group
on Influenza. Pneumonia and Respiratory Failure from
Swine—Origin Influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J
Med, 2009; 361: 680-9.
20. Potter, C.W. A history of influenza. J. APP, Microbiol.,
2001; 91: 572-9.
21. Schotsaert, M., Garcia—Sastre, A. Influenza vaccines:
a moving interdisciplinary field. Viruses, 2014; 6:3809—
3826.
22. Secretaria de Salud — Direccién General de
Epidemiologia. Influenza. Documento Técnico. México,
2014.
23. Secretaria de Salud — Direccic'Jn General de
Epidemio|ogia. Manual para [a Vigilancia Epidemiolégica
de Influenza. México, 2014. www.epidemiulogiasalud.
gobmx
24. WHO Consultation and information meeting on the
composition of influenza virus vaccines for the Northern
Hemisphere 2015-2016. http://www.who.int/influenza/
vaccines/virus/recornmendations/consultationZO1502/
en. Ultima consuita e! 3 de febrero de 2015.
25. Zumla, A., Memish, Z.A., Maeurer, M, Bates, M,
Mwaba, P.,A|—Tawfiq, J.A., Denning, D.W., Hayden.F.G.,
Hui D.S. Emerging respiratow tract infections 5.
Emerging novel and antimicrobiai-resistant respiratory
tract infections: new drug development and therapeutic
options. Lancet Infect Dis., 2014; 14:1136—1149.

PAROTIDITIS
ETIOLOGIA
La parotiditis es causada por un virus especffico de
la familia Paramyxoviridae. En condiciones naturales
sc'Jlo infecta al hombre, pero puede ser inoculado
artificialmente a monos, a embriones de pollo y a
diferentes cultivos de tejidos. No hay diferencias
antigénicas entre Ias diversas cepas aunque 5e han
podido identificar diversos antigenos, algunos de ellos
reiacionados con Ios virus parainfluenza y Newcastle. El
virus de la parotiditis mide aproximadamente 200 nm de
diémetro, contiene ARN de cadena sencilla, posee ARN
polimerasa en la nucleocépside y esta Ultima representa
el antigeno soluble (S) detectable en las
tempranas de la infeccién. La superficie externa del
virus esté constituida por glicoproten’nas con actividad
de fijacién al receptory de fusién celular, neuraminidasa
y hemaglutinina y esté relacionada con el antigeno viral
(V) detectable en Ias etapas tardias de la infeccién.
EPIDEMIOLOGIA
La parotiditis es una enfermedad de distribucién
universal, En Ias éreas urbanas es endémica con
elevaciones epidémicas, pudiendo atacar a personas
de cualquier edad. Aunque no existen estudios
epidemiolégicos recientes, estudios realizados por
investigadores mexicanos hace 25 afios, indicaron que
en la Ciudad de México, la infeccién o la enfermedad
se adquiere casi siempre en la infancia, pues diversas
encuestas serolégicas han demostrado que hacia los
quince afios de edad, més de 90% tienen anticuerpos
resukantes de infecciones pasadas (figura 74-1),- Ia
mayor partede ellasocurre enhelos cincoydiezafios de
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CAPiTULO
edad, antes de la pubertad, edad en la que son muy raros
los casos de parotiditis, a diferencia de lo que ocurre en
a'reas con mejores condiciones sanitarias o ma’s aisladas.
En un estudio seroepidemiolégico realizado en cerca
de 20,000 individuos localizados en 46 comunidades,
se demostré que el fenémeno es semejante en toda la
Republica Mexicana.
En México la enfermedad se presenta en edades
semejantes a las que se sufre Ia rubéola y el herpes (figura
74-2). Sin embargo, los programas de vacunacién masiva,
aplicando la vacuna a nifios de 1y 6 afiosl que desde 1998
se inicié en México, seguramente estén modificando su
etapas epidemiologia. Se observa que la aparicién de [05 cases
se ha desplazado hacia edades posteriores a la infancia
(Cuadro 744). La fuente de contagio es la saliva de Ias
personas infectadas. El mecanismo de transmisién
habitual es el contacto directo, pero también puede ser
por objetos contaminados. El periodo de contagiosidad
se inicia desde siete dias antes del principio del cuadro
clinico y termina nueve dl'as después, coma ma'ximo. El
periodo de incubacién es de 14 a 25 dias.
PATOGENIA
La parotiditis debe considerarse como una infeccién
generalizada en la que més frecuentemente resulta
afectadalagléndula parétida,aunque puede haberataque
a otros 6rganos y tejidos. El virus entra a través de la boca
y la nariz; se reproduce en el epitelio respiratorio y en el
tejido de Ias gléndulas salivales; después hay un periodo
de viremia, gracias a| cual el virus puede localizarse
en otros tejidos glandulares y en el sistema nervioso.
En la mayoria de los casos el ataque es moderado, sin
 Cap. 74 Parotiditis 831

100

8 80
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§ 60 II
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Meses de edad _ Afios de edad

—— México ————— U.S.A.

Figure 74-1 . Parofidifis. Frecuencia de anficuerpos séricos inhibidores de hemaglutinacién en México y

U.$‘A. Era pre-vacunal.

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Porcentaje de anticuerpos

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0
4 8 12 1 5 10 15
Meses de edod Afios de edud
D—CI Rubéola o—o Herpes simple H Parotiditis

Figura 74-2. Anticuerpos séricos contra rubéolu, herpes simple y parotidifis en nifios de lo Ciudad de
México. Em pre-vocunal.

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832 Infectologl'a CII'nica Kumate—Gutiérrez

Cuudro 74-1. Distribucién de parotidifis infecciosa (326) per grupo de edad

Afio 1afio 1a 4afios 5a 9afios
Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
2000 478 22.5 6,184 71.5 11,954 107.0
2001 278 13.3 4,077 47.7 7,672 69.1
2002 366 17.7 3,433 40.7 6,004 54.6

2003 396 19.9 2,779 33.8 4,006 35.7

2004 136 6.9 2,102 26.1 2,699 24.5
2005 137 7.1 2,026 25.6 2,724 25.3

2006 160 8.4 1,904 24.4 2,494 23.7

2007 122 6.3 1,654 20.9 2,303 21.0
2008 102 5.3 1,636 21.1 2,194 20.3
2009 87 4.6 1,464 19.1 1,989 18,9

manifestationes clinicas, o bien, Unicamente hay ataque Parofidifis

a las parétidas.
La infeccién confiere inmunidad permanente.
Aproximadamente una semana después de iniciada la
enfermedad aparecen anticuerpos se'ricos demostrables
por diversas te'cnicas: neutralizacién, fijacic’m de
complemento, inhibicic’m de la hemaglutinacién, etc. Estos
anticuerpos persisten demostrablesdurante muchosafios;
atraviesan la placenta y confieren proteccién al recie’n
nacidodurantelos primeros meses dela vida.Tambie'n hay
inmunidad celular que se puede poner de manifiesto por
intradermorreaccién.
ANATOMIA PATOLOGICA
En Ios tejidos glandulares hay edema intersticial y
perivascular, infiltracién linfocitaria, focos de hemorragia
y en casos graves degeneracién celular. No se han
encontrado cuerpos de inclusién. En Ios conductos de las
parétidashayacumulaciéndetejido necréticoeinfiltracio’n
de polimorfonucleares. En Ios testicuios [a lesién puede
afectar al epitelio germinal con obstruccién de Ios
tL'Jbulos por acumulacién de detritus epiteliales, fibrina y
neutréfilos. En Io‘s casos de encefalitis, el cerebro muestra
lesiones de desmielinizacién perivenosa, con infiltrado
mononuclear perivascular e incremento de la microglia,
como en las encefalitis postinfecciosas. Sin embargo, en
las encefalitis primaries por el virus de la parotiditis se
describe lisis neuronal diseminada sin desmielinizacién.
Las lesiones pueden presentarse en gléndulas
salivales, epididimo, testiculos, ovarios, péncreas, tiroides,
meningesyencéfaio.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Aproximadamente (a tercera parte de las infecciones
son subcll’nicas. De las dos terceras partes de pacientes
con manifestationes ch’nicas, Ia mayorl'a solamente tiene
inflamacién de una 0 de las dos parétidas y sélo una
pequefia proporcién tiene ataque 3 otros territories.
La enfermedad puede iniciarse con fiebre, anorexia
y cefalea, a las cuales en un te’rmino de 12 o 24 h se
acompafian de dolor e inflamacidn de las parétidas. En
ocasiones e'sta es la primera manifestacién y clinicamente
5e caracteriza por crecimiento de la regién parotidea,
de consistencia blanda, de bordes no bien definidos,
localizado justo abajo del lébulo de la oreja, el cual se
encuentra un poco levantado. Hay dolor que se acenth
con Ios movimientos del maxilar, y la piel que cubre Ia
regién parotfdea generalmente n0 muestra cambios.
Suele haber enrojecimiento y edema del orificio del
conducto de Stenon.
La fiebre y Ios sintomas generales casi siempre
desaparecen entre uno y seis dias y ocasionalmente no se
presentan. El crecimiento parotideo es méximo hacia el
tercer dl’a y desaparece entre tres y seis dl’as despue’s.
Ataque a circus gléndulas salivules
Aunque con poca frecuencia, la inflamacién de las parétidas
se acompafia de ataque a las gléndulas submaxilares, lo cual
da origen a una tumoracién porabajo del éngulo del maxilar
inferior semejante a la ocasionada por la adenitis cervical.
Las gléndulas sublinguales rara vez estén clinicamente
afectadasycuando esto sucede haytumoracién en la regién
submentoniana y en el piso de la lengua.
Meningoencefalifis
La afectacién del sistema nervioso central constituye la
localizacién extraglandular més frecuente en la infeccién
por el virus de la parotiditis, pudiéndose identificar la
presencia de pleocitosis hasta en 50% de Ios casos aunque
Ia mayor parte de Ios casos es a'sintomética. Esta se
presenta sobre todo cuando Ia infeccién 5e sufre antes
de la adolescencia. En un estudio realizado para conocer
5U frecuencia, en 41, cases de parotiditis fue clinicamente
evidente, y en los que se practicé examen neurolégico
cuidadoso, examen de liquido cefalorraquideo y

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 Cap- 74
electroencefalograma, se encontré que en 30% habia
evidencia de participacién meningoencefélica.Todos estos
casos fueron benignos, con répida recuperacién y sin dejar
secuelas aparentes. Es posible que la meningoencefalitis
por virus de la parotiditis haya sido Ia neurovirosis més
frecuente antes de la vacunacién universal, pero que por
su benignidad no se diagnostique sino en una proporcién
muy baja de casos. Cabe comentar que a! decir que estas
meningoencefalitis son benignas, nos referimos a que sus
manifestaciones clinicas no son graves y a que no dejan
secuelas aparentes, pero en realidad no sabemos con
exactitud cuél es la extensic'm del dafio neural‘
La encefalitis y la ataxia cerebelosa tienen una
distribucién bimodal, ya que en un pequefio grupo ocurre
en la etapa aguda de la enfermedad y en la mayoria de
Ios cases, 7 a 10 dias después del inicio del padecimiento.
Existen datos clinicos y experimentales de estenosis del
acueducto de Silvio e hidrocefalia ocasionadas por este
virus. Se ha descrito sordera transitoria en 4.4% de Ios
casos y unilateral permanente en 1:2o,ooo casos.
Orquiepididimitis/ooforiiis
El ataque a testiculos y a epididimo se presenta en 20%
a 30% de Ios casos, cuando la infeccio'n primaria 5e sufre
en la adolescencia 0 en la edad adulta. Afortunadamente
en la mayoria de [05 cases es unilateral. En nuestro medic
es muy rara, pues como antes se dijo, Ia infeccio’n 5e sufre
casi siempre a edades ma's tempranas y en éstas es muy
baja la frecuencia de dicha manifestacién,
Suele acompafiar a la inflamacién de Ias parétidas,
pero puede presentarse alsladamente. En la mayorl’a de
Ios casos se presenta durante la primera 0 la segunda
semana de la enfermedad, pero puede aparecer haste en
la tercera. Ademés de la fiebre y Ios sintomas generales
antes descritos, hay crecimiento testicular que puede
alcanzar hasta cuatro veces el tamafio normal, 351' como
dolor intenso. Estos sintomas por lo general desaparecen
junto con la fiebre, en un [apso casi nunca mayor de una
semana. En la mitad de Ios casos hay atrofia glandular,
pero como la mayon’a de ellos son unilaterales, no es causa
importante de esterilidad 0 de impotencia sexual, aun en
las raras ocasiones en que el ataque es bilateral.
La inflamacio’n de Ios ovarios probablemente es
tan frecuente como la de los testiculos; sin embargo, se
presume que por el hecho de tener una cubierta eléstica,
al contrario de la t(mica albugl’nea del testiculo, no hay
atrofia del ovario.
Oiras munifestuciones clinicus
La poliar‘tritis migratoria asociada a parotiditis es rara en
Ios adultos y se ha podido demostrar experimentalmente
Ia persistencia de infeccién hasta por tres meses en cultivo
mixto de células de membrane sinovial y condrocitos. La
nefritis es una complicacién poco frecuente en el adulto,
pero una seriedelzz, nifios mostré hematuria microscépica
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Parotiditis 833
an 29% y proteinuria en 6.4%, durante la fase agLIda de la
enf'ermedad. La biopsia renal realizada en una nifia con
hematuria persistente, revelé g|omerulonefritis mesangial
proliferativa leve, con depésito de complejos inmunitarios
asociados a antigeno del virus de la parotiditis. En raras
ocasiones puede haber pancreatitis, tiroiditis, bartolinitis,
mastitis, dacriocistitis, cuyas manifestaciones clinicas se
relacionan con el crecimiento 0 el dolor de la gléndula
afectada, asi como con los sintomas generales de cualquier
parotiditis.
COMPLICACIONES
Son de frecuencia muy baja. Consisten en sorderas casi
siempre unilaterales, por Iesidn del newio auditivo,
precedidosdevértigoyataxia;neuritisfaciales,miocarditis
y artritis; también se han descrito mielitis transversa y
encefalitis postinfecciosa.
Existe controversia alrededor de la posible asociacic’m
etiolégica entre infeccic'm por el virus de la parotiditis,
diabetes mellitus juvenil y fibroelastosis endocérdica,
ya que no han ocurrido cambios en la frecuencia de
estas enfermedades como consecuencia de Ias extensas
campanas de vacunacién realizadas en Ios paises
desarrollados.
DIAGNOSTICO
El diagnéstico de la forma tl'pica, es decir, el ataque
a parétidas, en general no plantea series problemas
pues el cuadro clinico y el antecedents de contacto casi
siempre permiten establecer el diagnéstico sin mayor
dificultad. Asimismo, en las otras formas clinicas, tales
como la meningoencefalitis, la orquiepididimitis, etc., si se
asocian a parotiditis, es relativamente fécll sospecharlo.
En cambio, cuando se presentan aisladamente hay que
recurrir a exémenes de laboratorio. Estos comprenden el
aislamiento del virus, so identificacién y genotipificacién
y las pruebas serolégicas. El primero puede hacerse en
saliva, orina y liquido cefalorraquideo, pero en la préctica
clinica es ma’s fécil la determinacién de anticuerpos
séricos por medio de las técnicas de inhibicién de la
hemaglutinacién, fijacién de complemento, neutralizacio'n
o ELISA. La elevacién de eHos, de Cuando menos cuatro
titulos, entre la fase aguda de la enfermedad y de la
convalecencia, permite establecer el diagnéstico. La
identificacién de anticuerpos anti~S o anti-V mediante
fijacién de complemento ayuda a una mejoraproximacién
en el diagnéstico serolégico, ya que el antigeno S aparece
dos a cuatro semanas después del inicio de la enfermedad
y persiste durante afios. Una sola muestra de fase aguda
que identifique titulos eievados de anti-S y bajos de anti—V
o elevacién importante de ambos anticuerpos, puede
interpretarse como resultado de una infeccic’m aguda
o reciente. La prueba de fijacién de complemento para
identificar anticuerpos anti-V se utiliza para determinar e!
estado inmunitario de un individuo.
834 Infectologl'a Clinica Kumate-Gutiérrez
La deteccion de anticuerpos especificos lgM es
el esténdar de oro para diagnostico de parotiditis.
Sin embargo, en Ios casos que ocurren en pacientes
vacunados (adolescentes y adultosjévenes) Ios anticuerpos
preexistentes no son capaces de neutralizar el virus, pero
evitan la respuesta primaria tl'pica sin elevacién de lgM. En
estos cases, Ia amplificacién genomica por RT—PCR del gen
SH del virus de parotiditis, permiteestablecerel diagnostico.
Con este método, eIARN delvirusde parotiditis se identificé
en el 913% de Ios casos positives y mientras que solamente
el 34.5% mostrc') elevation de IgM.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otros virus tales como parainfluenza 1 y 3, influenza A,
Coxsackie A, echovirus, el virus de la coriomeningitis
Iinfocftica y el virus de la inmunodeficiencia humana
pueden producirinflamacién delasparétidas,c|inicamente
indistinguible de la producida por el virus de la parotiditis.
Desconocemos la frecuencia de este tipo de parotiditis.
En la adenitis cervical o preauricular, Ia tumoracién
es de consistencia dura, de bordes bien definidos, muy
dolorosa y con diferentes relaciones anatémicas que en
el caso de la gléndula parétida. La parotiditis supurada
ocurre principalmente en neonatos, particularmente
en prematuros, asi Como en nifios mayores con
obstruccion de las gléndulas salivales, deshidratacion 0
inmunosupresio’n. Existen cambios inflamatorios en la pie!
ysalida de pus por el conducto de Stenon. El agente causal
més frecuente es S. aureus; estreptococo, organismos
gramnegativos y bacterias anaerobias han sido también
asociadas a este proceso. Hay otras entidades més raras
que pueden confundirse con parotiditis: Ia parotiditis
recurrente, Ios célculos y los tumores de la parétida,
el sindrome de Mikulicz y la sarcoidosis. La evolucién
proiongada de todas ellas y Ios exémenes de laboratoric,
permiten hater el diagnostico diferencial. Las dos causas
més frecuentes de orquitis en la infancia son: parotiditis
y la vasculitis asociada a la pt'erura de Henoch-Schénlein.
Ocasionalmente debe diferenciarse del escroto agudo
causado por epididimitis 0 torsic’m testicular.
TRATAMIENTO
Eltratamiento detodasIasmanifestacionesdela parotiditis
es sintomético. La enfermedad cura esponténeamente
y casi siempre solo requiere de analgésicos y reposo. En
relacién con la orquiepididimitis, es importante sefialar
que los esteroides quitan con rapidez el dolory disminuyen
el crecimiento testicular, pero no existe evidencia de que
prevengan la atrofia.
PRONOSTICO
La mortalidad por parotiditis es précticamente nula y
nosotros no hemos visto una sola defuncién relacionada
con ella. Las complicaciones y secuelas, tal como antes se
ha mencionado, son muy raras.
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PREVENCION
Se dispone de una vacuna eficaz de virus atenuado cuya
aplicacién 5e recomienda después del afio de edad. Su uso
sejustifica principalmente en funcién de la prevencion de
la meningoencefalitisy de la orquiepididimitis. En relation
con esta Ultima, existe el riesgo teérico de que aumente,
Si la inmunidad de la vacuna no es permanente y si no se
hacen revacunaciones, ya que dicha manifestation clinica
es ma's frecuente cuando la infection se sufre después
de la adolescencia. La vacuna de virus vivo atenuado de
la parotiditis se aplica generalmente en combinacion con
las vacunas de sarampion y rubéola (vacuna S-R-P), una
primera dosis a los 12 a 15 meses y un refuerzo a Ios 6
afios, proporcionando inmunidad efectiva y duradera. A
partir de enero de 1998 la vacuna triple viral forma parte
del esquema nacional de vacunacién,
A partir de los recientes brotes de parotiditis en
Estados Unidos de América y Canadé durante 2006, se
ha anaiizado la efectividad de la vacuna contra parotiditis
y los factores de riesgo asociados a los brotes de esta
enfermedad en poblaciones vacunadas L05 grupos de
edad més afectados fueron [05 de 10 a 14 y de 15 a 19
afios. La efectividad de la vacuna con la cepa Jery! Lynn
”Fue del 82.9% en Ios que recibieron una dosis y de 86.3%
en los que habian recibido Ias dos dosis recomendadas. El
estudio del brote de la Ciudad de Nueva York mostré que
una cobertura menor al 80% con dos dosis de la vacuna
entre nifios y adolescentes puede crear un sinergia en la
que la “inmunidad de rebafio" (que varl’a del 75 al 86%)
no sea la adecuada para prevenir Ia transmisién. Otros
factores de riesgo analizados no fueron significativos.
Alcanzar coberturas mayores al 95% con dos
dosis de la vacuna triple viral (MMR) continlfla como la
mejor estrategia disponible para prevenir Ios brotes
de parotiditis, Las recomendaciones del CDC de 2007
para revacunacién con la vacuna rubéoIa-sarampién-
paperas en adultos es bajo Ias siguientes condiciones: en
aquellos entre los 19 y 49 afios sin evidencia de haberse
vacunado previamente y/o haber padecido Ia enfermedad,
5e sugieren 1 o 2 dosis de vacuna. En aquellos nacidos
después de 1957, se recomienda 1 dosis si tampoco tiene
antecedentes de haber padecido Ia enfermedad y tiene
VIH o enfermedad cronica pulmonar, diabetes mellitus,
asplenia, enfermedad cronica hepética, insuficiencia renal,
en programa de hemodiélisis, ytrabajadores de la salud.
No se dispone de alguna medida eficaz para proteger
a individuos susceptibles expuestos. La gammaglobulina
hiperinmune no ha demostrado ser l'Jtil en la prevencién
de la infeccién, ni de la orquiepididimitis ni de ninguna otra
manifestacién cll'nica.
BIBLIOGRAFiA
1. Brook, |. Diagnosis and management of parotiditis.
Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1992; 118: 469.
 Cap. 74
Cohen H. A, Ashkenazi A. Nussinovitch M, Mumps»
associated acute cerebellar ataxia. Am. J. Dis. Child,
1992; 146: 930.
Gutierrez, G., Ruiz—Gémez, J. y Bustamante; C. Ma. E.
Encuesta serolégica en nifios de la Ciudad de México,
V. Investigacién de anticuerpos contra Ia parotiditis,
Salud Publica (Méx.)., 1971; 13: 483.
Hensel M., Gutjahr P., Kamin W., Schmitt M.J. Meningitis
in 154 children of a pediatric clinic in Germany: clinical
and epidemiological aspects. Klin. Paediatn; 1992; 204:
163.
Hemdon; R. M., Johnson, R. T,, Davis, L. E. Ependymitis
in mumps virus meningitis. Arch. Neurol.; 1974; 30: 475.
Hupperts, H. |., Chantler, J, L. Restricted mumps virus
infection of cells derived from normal human joint tissue.
J. Gen. Virol., 1991; 72: 339.
Jardetzky, T.S. y Lamb; RA, Activation of paramyxovirus
membrane fusion and virus entry. Current opinion in
virology; 2014; 5: 24.
Kancherla, V.S., Hanson, LC. Mumps resurgence in
the United States. J. Allergy. Clin, lmmunol., 2006; 118:
938-41.
Krilov; L. R., Swenson; P. Acute parotiditis associated
with influenzaA infection. J, Infect. Dis.. 1985; 152: 853.
10. Kocen, R. 5., Criichley; E. Mumps epididymo orchitis
and its treatmem with cortisone. Br. J. Med, 1961; 2:20.
11. Lievano, F.; Gaiea S.A., Thornton, M.; Wiedmann, RT.
y cols. Measles, mumps and rubella virus vaccine:
a review of 32 years of clinical and postmarketing
experience, Vaccine; 2012; 30: 6918.
12. Lin, C. Y., Chen, W. P., Chiang, H. Mumps associated
with nephritis. ChiId-Nephrol. Urol., 1990; 10:68.
13. Livingston K.A., Rosen, J.B., Zucker JR. y Zimmerman,
C.M. Mumps vaccine effectiveness and risk factors for
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Parotiditis 835
disease in households during an outbreak in New York
city. Vaccine, 2014; 32: 369.
14. Nussinovitch M., Brand N.; Frydman M, Varsana 1.
Transverse myelitis foiiowing mumps in children. Acta
Paediatn, 1992; 81: 183.
15. Pamero, A.B., De Org, F., Casteilanos, A. y Echeverria.
J.E. Mumps-associated meningitis and encephalitis
in patients with no suspected mumps infection. Diag.
Microbiol. Infect. Dis., 2014; 79:171.
16. Parkkonen P., Hyoty H., Koskinen L., Leinikki P. Mumps
virus infects beta cells in human fetal islet cell cultures
upregulaiing the expression of HLA class I molecules.
Diabetologia, 1992; 35: 63.
17. Peltola, H., Kulkarni, RS, Kapre, S.V., Paunio, M.,
Jadhav, 8.8.; Dhere, R.M. Mumps outbreaks in Canada
and the United States: time for new thinking on mumps
vaccines. Clin. Infect. Dis, 2007; 45: 459—66.
18. Royuela E., Castellanos; A.; Sanchez—Herrero, C.,
Sanz J.C.; De Org; F. y Echeverria, J.E. Mumps virus
diagnosis and genotyping using a novel single RT—PCR.
J.Clin. ViroL, 2011; 52: 359.
19. Ruiz—Gémez; J. y Silva—Acosta, J. Seroepidemiologia
del sarampién, rubeola y parotiditis en la Republica
Mexicana. V. Parotiditis. Salud PL’IbI/ca (Méx); 1978;
20: 35.
20. Serafin, J., Alvarez; M. T.; Ruiz—Gémez, J., Posada, E.
y Gutierrez, G. Frecuencia de meningoencefalitis por
virus de la parotiditis en nifios de la ciudad de México.
Rev. Mex. Pediat, 1973; 42: 299.
21. Sosa-Martinez; J., Lira, M. 8.; Durén, M. y Benavides;
L, lnvestigacién de anticuerpos inhibidores de la
hemaglutinacién del virus de la parotiditis epidémica en
personas de diferentes edades. Bol. Méd. Hosp. Infant.
(Méx), 1964; 21:330.

SARAMPICN
El sarampién es una virosis humana, altamente
contagidsa, transmisible por las vn’as respiratorias y sin
reservorios. Es autolimitado, de corta duracién, produce
una erupcién caracteristica y confiere inmunidad
permanente. En 1980, antes de la vacunacién umversal,
e1 sarampién causaba aproximadamente 2.6 millones de
muertes al afio.A pesar de la disponibilidad de una vacuna
segura y efectiva sigue siendo una de las principales
causes de muerte en nifios pequefios a nivel global.
ETIOLOGIA
El agente causal del sarampién es un virus perteneciente
a la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus, con
una forma esfe’rica de 100 a 250 nm de diémetro. Tiene
ARN como material genético, el cual esta’ incluido en
una nucleocépside, que a su vez esté rodeada per una
cubierta en la cual se encuentran dos tipos de proteinas:
hemaglutinina y protefna de fusién, que intervienen en la
entrada a células permisivas.
El virus de sarampio'n es sensible a las variaciones de
temperature, humedad e iluminacién y se inactiva con
Ia mayorl'a de [05 agentes desinfectantes. El hombre es
el L'Jnico ser susceptible aunque algunos monos pueden
padecer infecciones subclinicas que generan anticuerpos.
El virus puede cultivarse en células de rifién humane y
de mono, en las que induce dos clases de efecto citopa’tico:
formacién de sincicios con ce'lulas gigantes multinucleadas
ytransformacio’n fusiforme de ce’lulas poligonales,
EPIDEMIOLOGer
La enfermedad adopta un curso endémico-epidémico
en las poblaciones con ma’s de 300,000 habitantes, al
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CAPiTULO
In
nivel basal de casos durante el afio, se agregan Ios picos
estacionales en invierno y primavera que alcanzan cifras
méximas cada dos a tres afios y una elevacién adn mayor
cada 10 a 15 afios.
Por carecer de reservorios 0 de portadores, el
sarampién, para mantener la endemia, debe disponer
de individuos susceptibles cada 14 dias (lapso infectante
desde Ia iniciacic’m) c3 0 26 cases consecutivos por afio.
Este nL’Jmero es el ml'nimo en condiciones ideales de
transmisién. En la préctica, la infeccién es mucho menos
regular, por lo que el nomero minimo de habitantes para
sostener Ia existencia de sarampién debe ser de varios
centenares de miles. En una poblacién con la masa crl'tica
suficiente, las epidemias de sarampién aparecen cuando
se tiene un ml'nimo de 40% de susceptibles.
El sarampién es altamente contagioso: basta el
contacto de pocos minutos para contraer |a enfermedad
a través de las gotitas de flflgge procedentes de las
secreciones nasofan’ngeas de Ios enfermos al hablar,
toseryestornudar.E|virus permaneceactivoycontagioso
en el aire 0 en superficies infectadas hasta per 2 horas.
Se puede transmitir desde z, dl'as antes, hasta 4 (Has
después del inicio del exantema. Las tasas de ataque son
las més elevadas entre las enfermedades contagiosas
del hombre; en una epidemia de Groenlandia, en
1951, se contagiaron 999%, y en 1962, 99.7%. En la
epidemia de las Islas Faroe, en 1846, no enfermaron
séio las personas que habI'an padecido sarampio'n 65
afios antes. En 1959 Un merino con sarampién en la
fase prodrémica desembarco’ en Tristén de Cunha y
cuatro semanas después habl'an enfermado todos los
habitantes de la isla.
 Cap. 75
El periodo de incubatio’n es de 7 a 14 dl'as y el periodo
de contagiosidad se inicia poco antes de la aparicién de 105
sintomas prodrémicos y se prolonga hasta 5 dias después
de que aparece el exantema.
Antes de la era vacunal, Ios brotes epidémicos de
sarampién generalmente se iniciaban en [05 preescolares
asistentes a guarden’as 0 a jardines de nifios en donde
contraian la enfermedad y la llevaban al medio familiar
donde infectaban a Ios hermanos menores. Actualmente,
en Ios paises que han eliminado al sarampién gracias a
sus altas cober‘turas de vacunacidn,105 brotes epidémicos
generalmente incluyen pocos casos y se inician en adultos
jévenes no vacunados 0 vacunados una sola vez en la
infancia, que trabajan en sitios donde estén en contacto
con viajeros enfermos 0 en lactantes menores de 1 afio
que no han recibido la vacunacic'm.
L05 brotes de sarampién pueden dar como resultado
epidemias que causan muertes, especialmente en nifios
desnutridos. En Ios paises en donde el sarampién se ha
eliminado, Ios casos importados de otros paises son una
fuente importante de infeccién.
Con el USO generalizado de la vacuna, se registré
en todos [os pal'ses un descenso de la morbilidad y
la mortalidad. En América se registra un descenso
importante de la morbilidad entre 1990 (afio del L'Jltimo
gran brote epidémic0)y 1996; en 1997 se registré un brote
epidémico, sensiblemente menor al de 1990, pero que
persiste en el 2002, en varios pal’ses sudamericanos (Figure
75-1). Gracias a Ias campafias de vacunacién globales
se registré una reduccién dei 78% en la mortalidad por
sarampién entre el afio 2000 y el afio 2012; disminuyendo
de un estimado de 562,400 a 122,000 muertes a! afio. En
el afio 2012, la Organizacidn Mundial de la Salud reporta
en el mundo 226,722 cases de sarampién confirmados:
106,052 en Africa, 143 en América, 46,945 en el sureste de
Asia, 27,030 en Europa, 35,788 en e! Mediterréneo y 10,764
en el Pacifico occidental‘
En México, como en otros pal’ses, Ios registros
epidemiolégicos antes de la era vacunal reportaban
epidemias cada dos afios, periodo en el que se acumulaban
nifios susceptibles, con tasas de ataque més elevadas en
lactantes y preescolares; una encuesta serolégica de 1971
practicada en nifios de la ciudad de México demostré
que una proporcién muy alta de nifios, més del 60%,
se infectaban antes del afio de edad. El desarrollo de
campafias de vacunacién con coberturas crecientes a
partir de 1973 redujo la magnitud de los brotes epidémicos
y ademés amplic’) el periodo interepidémico a cinco afios.
Sin embargo, la pandemia de 1990 sorprendié a México
con bajas coberturas de vacunacién, registréndose cerca
de 70,000 cases y un nOmero probablemente mayor
de enfermos no reportados, Ias tasas de morbilidad y
mortalidad fueron mayores en Ios nifios menores de
cinco afios y particularmente en los menores de uno: 5e
registraron 5,899 defunciones, con tasa de mortalidad
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Sarampién 837
en los menores de un afio de 58.7 p0r 100,000 habitantes
y de 348 en ‘05 de 1 a 4, en Ios mayores Ias tasas fueron
sensiblemente menores (entre 4.9 y 007) A partir de
entonces se reforzaron las campafias de vacunacién con
coberturas superiores a 95% en los nifios de 1 a 4 afios.
Entre 1997y1999 no se registraron cases. En el afio 2000 se
identificaron tres brotes, con pocos casos cada uno (30 en
t0tal)tal como sucede en poblaciones con altas coberturas
de vacunacién. En el 2001 y 2002 no se reportaron casos,
en el 2003, 2004, 2005 y 2006 se registraron 44, 64, 6 y
23 cases respectivamente (figura 75-2), en el afio 2010 se
reportc') un caso y del afio 2007 a12009, y del 2011 a12013
no se reportaron casos.
En el Instituto Mexicano del Seguro Socia! durante el
2004 el 62% de los casos se presentaron en poblacién de
15y més afios y 20.7% en el menor de 1 afio (figura 75-3). El
sarampién se considera eliminado del pals, ya que desde
1997 todos los casos que se han presentado en México han
sido importados.
PATOGENIA
Robbins propuso el siguiente esquema patogénico:
el virus llega por el aire a la mucosa nasofarl'ngea en
donde se reproduce e invade Ios ganglios cewicales
regionales; posteriormente se produce el primer episodic
de viremia que Ileva al virus a '05 0rganos Iinfoides y al
epitelio del sistema respiratorio en donde se reproduce
de nuevo y aparecen células gigantes en los dias tercero
a quinto postinfeccio'n. El sexto dia acontece la viremia
secundaria y el séptimo dl’a se inician las lesiones en la
piel. En el decimoprimer dl’a se presentan Ios prédromos
(fiebre, malestar general, tos y catarro éculo-nasal). El
decimocuarto dia aparece Ia erupcién y en el decimoquinto
se pueden titular anticuerpos séricos; simulténeamente
desaparece Ia viremia y disminuye e! contenido viral en
Ios 0rganos infectados. El decimoséptimo dia 56 aprecia
mejon'a del cuadro clinico y se inicia Ia desaparicién del
exantema.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones iniciales consisten en hiperplasia del tejido
linfoide en las amfgdalas, el intestine, Ia tra'quea, Ios
bronquios y el bazo, entre otros. Aparecen células
gigantes multinucleadas en Ias que se distinguen dos
clases: las epiteliales y las reticuloendoteliales en Ios
0rganos linfoides; estas células llegan a contener 100
nUcleos y tienen cuerpos de inclusién intranucleares e
intracitoplésmicos. En el érbol respiratorio muchas células
epiteliales pierden Ios cilios y dejan de secretar moco.
Las lesiones cuténeas empiezan con proliferacién
endotelial de los vasos superficiales; hay infiltracién
mononuclear y necrosis hialina del epitelio perivascular.
Las manchas de Koplik representan éreas de necrosis
epitelial sobre un fondo de infittracién mononuclear de |as
gléndulas submucosas; no son sitio de replicacic’m viral. En el
838 Infectologl'a Clinica Kumate—Gutiérrez

200,000 ~
180,000
160,000
140,000 --
120,000
Cosos

100,000

80,000

60,000 "

40,000
1
20,000 0- 1
1

0
1990 1992 1994 19% 1998 2000 2002 2004
Afios

Figural 75-1. Casos de surcmpién en Ias Américas. 1990—2004. Fuente: Bolefin Epidemiolégico OPS1

1 1 ‘ ‘ , 1 25
80
1 ‘ ‘ ‘ ‘ Aho Numero 1
decoms g
70 —— -
1990 68,762
1991 5,077 1 1
1992 046 1 ‘ 20
60 1993 172 1
1994 123 ‘
1995 12
1996 2
,— 50 1997 0 15 ‘g
1998 0 c
5 0 g
g 1999
2000 30 E
u 40 0 3;;
8 2001
2002 0 'm
"’ 44 10 8
8 2003
30 2004

20
5

10

0 , » 1 , , , 1 1 , . .4 . . ‘ 0
1950 1955 1960 1965 1970 1985 1990 1995 2000 2004
1945
,—l— Cosos Dosis oplicadas

1945-2004.
Figuru 75-2. Casos de sarampién dosis uplicadas de vucuna unfisarampién en Méxicp.n.
Fuente: Direccién Genera de Epidemiologia, SSA. Conseio Nacional de Vacunac16
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 Cap. 75 Sarampién 839

45,000

40,000

35,000

30,000

9
0) 25,000 1ndiscrimmodc
E
‘3 [uno o cuatro afios]
2

20,000
Vacunacién Universal
{menores de un ofio]

15,000

10,000
Reme’zos PREVENIMSS
(seis [doce
000$] 000$]
5,000

On§§$$§§§§5$$e§§§$$§eg +++‘1‘ +++++

170014291
CGSOSNQLM\vqrg‘loQW-PLWVWS'WVVQV\‘2564668D0

Afio 73 74 75 76 77 78 79 BC 8182 83 84 85 86 87 BE 89 9C 919? 9: 91 95 96 9‘ 95 99 DC 01020 04 0‘

100 1973 100 1990 100 2004

EU 80 80

60 (:0 60
41 '4
44.8
35-3 40 35 ' a 40
29.3
17 1 20,7 20.7
20 13.3 ' 20 13,8

0-4 0 ‘ l1 0 3‘4 0
4.7 I L
0 _ , . Fl 0 . r"|
<1 104 50141502A25vmds <1 104 50141502425ymds <1 104 50141502425ymds
Afios de edad Afios de edad Afios de edod

Figuru 75-3. Cosos registrados de sarampién en la poblacién derechohabiente del IMSS. 1973-2005.
Fuente: Gonzalo Gutiérrez Truiillo er al. Enfermedades prevenibles por vacunocién. Rev. Med. Inst Mex.
Seguro Soc., 2006; 44 (Supl 1): FREVENIMSS: Estganegio de presfacién y evaluacién de servicios preventivos
e IMSS.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
840 Infectologl'a Ch’nica Kumate-Gutiérrez
aparato respiratorio superiory en los bronquios, numerosas
ce’lulas pierden Ios cilios y la capacidad para secretar moco;
en el m'JcIeo y el citoplasma se enCuentran inclusiones
eosinéfilas. En la complicacién neuménica del recién
nacido 0 de Ios pacientes con inmunodeficiencias celulares,
aparecen Ias células gigantes en Ias paredes alveolares.
En la encefalitis se observan hemorragias petequiales
y congestién, pero la lesién fundamental consiste en
desmielinizacién de la substancia blanca, infiltracién
perivascular Iinfoplasmocitaria y proliferacic’m de la
microglia.
MANIFESTACIONES CLiNlCAS
La evolucién cll'nica del sarampién 5e divide en dos etapas:
preeruptiva y eruptiva.
Fase preerupfiva
Elsarampidnseiniciaconunafasedenominada prodrémica
(en relacién al exantema) y durante ella aparece fiebre
elevada que puede mostrar una remisién intermedia;
malestar general; catarro éculo-nasal y tos seca. La
conjuntivitis casi siempre es palpebral; en Ios casos graves
hay zonas hemorra’gicas en el pérpado inferior ([ineas de
Stimson). En 50% a 80% de los casos se encuentran las
manchas de Koplik que consisten en pequefios puntos
blancos de 1a 2 mm rodeados de eritema en la Cara interna
de las mejillas a la altura del segundo molar,- al principio
son escasos pero aumentan répidamente en nl'Jmero y
pueden llegar a ser confluentes. Suelen desaparecer al
tercerdl'a de haber brotado el exantema. Otras dos formas
de enantema son: 1) los puntos rojos en la faringe que
luego se confunden con la congestién faringea y; 2) Ios
puntos blancos o griséceos de 1 mm de diémetro sobre las
amigdalas (manchas de Hermann).
Fuse eruptive
El exantema en forma de elementos maculoeritematosos
aparece detrés de los pabellones auriculares, se extiende
a la frente y la cara para continuar en el tronco y seguir en
direccién cefalocaudal hasta Ias extremidades inferiores.
Las manchas se borran con la presién y en muchas
ocasiones tienden a ser confluentes.
La erupcién palidece al tercer dia y cambia a color
parduzco el cuarto dia; en esta fase ya no se borra a la
presién y tiende a descamar finamente, aunque nunca 5e
aprecia descamacidn en Ias palmas de Ias manos ni en Ias
plantas de los pies. La erupcién puede haber desaparecido
de la cara y permanecer todavia en las extremidades.
La fiebre tiende a disminuir dos o tres dias después
de brotado e| exantema, al igual que la postracién y el
malestargeneral; pasado ese lapso sobreviene una mejoria
generaL Es frecuente que aparezca diarrea moderada y
que la tos persista per una semana.
Con base en la presentacién ocasional de sopor,
cefalea y més raramente alucinaciones, Gibbs estudié
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el electroencefalograma de 680 nifios con sarampic’m
n0 complicado con encefalitis. En 51% (344/680) hubo
anormalidades que desaparecieron en el término de
una semana. En Ios menores de 3 afios e1 porcentaje
de actividad anormal alcanzé 72% y de ese grupo 1/4
mostraron trazos muy anormales que persistieron en
forma de espiga y convulsiones en dos de ellos. No hubo
relacic'm con la magnitud de la elevacién térmica, pero de
336 nifios con electroencefalograma normal, $610 12 (4%)
presentaron convulsiones por la fiebre, y de 318 can trazo
anormal, 34 (11%) tuvieron c0nvu|siones durante la fase
febril,
Una complicacién del sarampién benigno es el
deterioro del estado nutritional traducido en balance
nitrogenado negativo, disminucién de Ios niveles de la
alblfimina sérica y empeoramiento de un estado previo de
desnutricién.Viteri y Béhar realizaron estudios de balance
nitrogenadoennifiosconsarampién naturalyenvacunados
con la cepa Schwarz; los resultados demostraron que en
el caso del sarampic’m, Ias pérdidas de nitrégeno pueden
llegar hasta 160 mg/kg/dia. Durante la infeccién Ia pérdida
total méxima puede ser hasta 13% de la proteina corporal;
a pesarde recibirmés de 300 mg de NIkg/dl'a. La retencién
nitrogenada disminuye ostensiblemente cuando Ia fiebre
es mayor de 39°C. L05 vacunados mostraron pérdidas de
cerca de la mitad comparativamente a los que padecieron
el sarampién naturaL
COMPLICACIONES
El sarampién severo e5 més comt’Jn en nifios pequefios
desnutridos, especialmente aquellos con deficiencia
de vitamina A, o quienes tienen un sistema inmune
deprimido debido a VIH u otras enfermedades. La mayon’a
de muer‘tes relacionadas al sarampién son causadas
por complicaciones asociadas con la enfermedad. Las
complicationes son més frecuentes en nifios menores de
5 afios, 0 adultos mayores de 20 afios. Las complicaciones
més serias incluyen ceguera, encefalitis, diarrea severa y
deshidratacién, infecciones de oido, o respiratorias.
La naturaleza y la frecuencia de las complicaciones en
el sarampién se conocen gracias a la encuesta realizada
por Miller en lnglaterra y Gales en 1963. Abarcé 47
condados en donde ocurrieron 341,961 casos de Ios que
fueron estudiados 52,992 pacientes en los que hubo 98.6%
de menores de 15 afios. Las complicaciones del érbol
respiratorio (neumonl’as, bronquitis graves, bronquioiitis y
laringitis) 5e presentaron en 38/1,ooo pacientes; [as otitis
medias fueron registradas en 25/1,ooo y Ios trastornos
neurolo'gicos en 4/1,ooo (Ias encefalitis en 1/1,000). 14%
de las complicaciones obligaron a la hospitalizacién. La
frecuencia de Ias complicaciones disminuyé al avanzar Ia
edad; asi, Ia tasa en Ios menores de un afio fue de 84/1,ooo,
a Ios 2 afios resulté de 67.3 y entre los 10 y14 afios, de 42.8.
For otra parte los enfermos con sarampién grave
tienen 1o veces més complicationes como Io demostrd

Cap- 75
Tidstrom al analizar las ocurridas en Ios 4,874 casos de
sarampién internados en los hospitales de Copenhague
durante 1948-1962, de Ios cuales 94% fueron menores
de 15 afios; Ios resultados fueron: 1,268 neumom’as
(260/1,ooo); otitis medias, 861 casos (177/1,ooo); Iaringitis
aguda 203 cases (42/1,ooo),- encefalitis aguda 68 casos
(14/1,ooo) y 58 meningitis Iinfociticas (12/1,ooo).
En las neumom’as hay que distinguir las neumonias con
células gigantes que se presentan en nifios recién nacidos,
en algunas inmunodeficiencias congénitas, en leucemias
0 en pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores.
En ellos, el sarampién puede evolucionar sin exantema
y la mortalidad alcanza cifras de 80% a 100% a pesar de
la administracién de globulina gamma. Por otra parts
en un porcentaje substancial de los casos se presentan
bronconeumonias agregadas de origen bacteriano; Ia
aparicién tardia del cuadro clinico y la leucocitosis pueden
orientar a1 diagno’stico de superinfeccic’m bacteriana‘ La
exploracién radiogréfica del térax revela infiltrados en
proporciones que pueden ir de 20% a 80% segL’m distintas
series.
Las otitis y las laringitis aparecen antes que se termine
Ia erupcién; son més frecuentes en Ios nifios menores cle 4
afiosyen ellosla persistenciadelafiebre mésalléde|tercer
dia de erupcién debe alertar respecto a la comphcacién
ética. Las bacterias que més coml’mmente intervienen
son: S. pneumoniae, H. ifluenzaey estafilococos.
Las complicaciones més temidas son las encefalitis;
Su frecuencia van’a segL'm Ios autores pero se acepta
que el promedio es de una encefafitis per mil casos
de sarampién. No hay relacién entre la gravedad
del cuadro clinico y la tasa de encefalitis asi como el
grado de recuperacién a largo plazo. La mortalidad
varia de 10% a 30% y 4/10 supervivientes quedan con
secuelas neurolégicas. E5 posible que un proceso de
hipersensibilidad hacia proteinas virales y del propio
huésped participen eneldesencadenamientodelproceso
a nivel cerebral, ya que existe desmielinizacic’m, gliosis e
infiltracién de macrégafos en la periferia de Ios vasos.
El cuadro clinico 5e inicia uno 3 echo dias después del
exantema (promedio cinco dias). Siempre hay trastornos
de Conciencia que pueden llegar al coma 0 al delirio;
convulsiones y trastornos psiquicos en casi Ia mitad
de Ios episodios; alteraciones motoras (paresias) en la
tercera parte; y problemas de la marcha o movimientos
anormales en la cuarta parte.
En el LCR hay pieocitosis por linfocitos y se puede
demostrar la presencia de derivados de la mielina.
Sarampién y encefalitis esclerosante subaguda
La encefalitls esclerosante subaguda es una entidad que
ocurre en nines, adolescentes o adultos jévenes, cinco a
siete afios después de un cuadro de sarampién del que
hubo recuperacién completa. La posible relacién con el
sarampic’m Ia han dado Ios siguientes hallazgos: 1) el titulo
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Sarampién 841
de anticuerpos séricos (tipo lgG) contra sarampién es
muy elevado; son comunes niveles del orden de 1:1,000 é
més; 2) en el liquido cefalorraquideo se encuentran titulos
altos de anticuerpos de tipo IgG; 3) mediante técnicas de
inmunofluorescencia se pueden demostrar antigenos del
sarampién en el cerebro; 4) per microscopic eiectrénico se
encuentran cuerpos de inclusién y estructuras semejantes
a la nucleocépside de los Morbillivirus en el cerebro de esos
enfermos; 5) se ha podido Cultivar el virus del sarampién
de biopsias cerebrales de pacientes con la encefalitis
subaguda; 6) se ha demostrado mediante reaccién de
polimerasa en cadena (PCR) ARN vira| en neurones,
astrocitos, oligodendrocitos y células endoteliales; y
7) se ha logrado transferir Ia enfermedad a hurones
y a monos rhesus. La célula infectada no sintetiza Ia
proteina M del virus del sarampién y, por tanto, no hay
ensamble de particulas completas, pero si la produccién
de otros antigenos que se acumulan dentro de la célula,
destruyéndola gradualmente y liberéndolos al medio, lo
cua) lleva a la produccién de anticuerpos contra todos los
antigenos Virales excepto la proteina M. Se produce una
situacio’n paradéjica Con un Virus infectante intraceluar en
un medio de altas concentrationes de anticuerpos.
Sarampiénytuberculosis
La aparicién delsarampiénen un enfermo contuberculosis
pulmonar conduce a un agravamiento; en otros casos
activa una tuberculosis latente o provoca un estado de
hipoergia cuténea a |a tuberculina 0 sus derivados, que
puede llegar a la anergl'a‘ Si 405 pacientes se encuentran
bajo tratamiento, el efecto agravante disminuye y para
algunos tisiélogos no tiene consecuencias de importancia
pra'ctica.
La epidemia de sarampién en Groenlandia durante
1951 as ilustrativa al respecto. En la poblacién de Narsaaq,
352 personas fueron examinadas radiogréficamente el
mes de abril, habiéndose encontrado 58, con infiltrados
probablemente tuberculosos. En mayo ocurrié una
epidemia de sarampién que atacé a todos los habitantes
y cuando se practicé un examen clinico-radiolégico-
bacteriolégico en septiembre del mismo afio 5e encontré
lo siguiente: 8/58tuberculosos habian muerto; aparecieron
infiltrados en 19 personas que no Ios tenfan en abril y en
13/19 5e aislé M. tuberculosis del esputo.
El mecanismo del efecto nocivo muy probablemente
no es L'Jnico; Ia desaparicién de la reactividad cuténea se
acompafia de disminucién en el nL'Jmero de linfocitos y
de su reactividad a Ios antigenos especificos, asi como
una menor respuesta a mitégenos inespecn’ficos como
la fitohemoaglutinina. L0 anterior indica deficiencias
en la inmunidad celular timodependiente que es bésica
en el controi de la tuberculosis. El deterioro del estado
nutricional y las infecciones bacterianas agregadas
facilitan el agravamiento y la diseminacién de la Iesién
preexistente.
842 Infectologl'a Cli’nica Kumate-Gutiérrez
Sarampién y diarrea
El deterioro de Ios mecanismos inmunolégicos y del
estado de nutricién en Ios enfermos de sarampién, 5e
traduce también por mayor mortalidad por enfermedades
infecciosas y particularmente por enfermedades
diarreicas. Esté demostrado que la vacunacién Lon altas
coberturas puede disminuir sensiblemente las. tasas de
mortalidad por infecciones intestinales.
Sarampién y embarazo
En las cuatro epidemias de Groenlandia durante 1950-
1960, de un total de 138 embarazadas que padecieron
sarampién durante la gestacién, no hubo malformacjones
congénitas en los productos, a pesar de que' 50
embarazadas padecieron Ia enfermedad en el primer
trimestre. Por otra parte, en el grupo 5e encontraron
16.7% de partos prematuros. En una epidemia con
11,000 cases de sarampién, de siete mujeres gestantes
en el primer trimestre, 5e encontré un aborto, un nifio
con sfndrome de Down y un sordo. En EUA durante Ios
afios 1988-91 algunas mujeres embarazadas sufrieron la
infeccién resultando en diversos grados de enfermedad
en los productos.
, deficiente respuesta serolégica.
DIAGNOSTICO
El diagnéstico se establece en la gran mayorl’a de las
casos sobre bases epidemiolégicas y clinicas, por ejemplo:
ausencia de inmunizacién, antecedente negativo de
sarampién, contacto con on case probado, sarampién en
la comunidad vecina y exantema caracteristico. En Ios
estudiosdeSnyder,seencontréunporcentajeconsiderable
de errores; asi, de 100 nifios con antecedentes de haber
padecido sarampién, 17 no tuvieron anticuerpos en el
suero y 54/213 sin antecedente de sarampio’n resu|taron
serolégicamente positives. El interrogatorio més
intentionado de esos casos revelé que una tercera parte
habian recibido previamente globulina gamma debido
a contacto con casos de sarampién y probablemente
desarrollaron la infeccién (sin enfermedad) que dejé
inmunidad permanente.
El contacto con un case de sarampién es decisive;
basta la convivencia por pocos minutos para transmitir
la enfermedad; Ia existencia de un caso de sarampién en
fase prodrémica, en la guarden’a 0 en eljardin de nifios, es
suficiente para iniciar un brote epidémico‘
Durante Ia fase prodrémica, la presencia de catarro
oculonasal, fiebre y [as manchas de Koplik, adema's
de Ios datos epidemiolégicos permiten sospechar e!
diagnéstico y predecir la aparicién del exantema. Cuando
no se presentan todos Ios elementos caracteristicos es
preciso establecer el diagnéstico diferencial con otras
entidades como la rube’ola, las infecciones por enterovirus,
adenovirus, enfermedad de Kawasaki y otras. En la fase
eruptive, es necesario hacer la distincién con escarlatina,
exantema sdbito y exantemas por medicamentos.
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En la fase prodrémica 5e pueden encontrar células
gigantes multinucleadas en el frotis de las secreciones
nasofaringeas y durante ese lapso Ios leucocitos tienden
a disminuir a expensas de los neutréfilos y Ios eosinéfilos.
En Ios casos graves observados en Kenya, la excrecién de
las células gigantes, a partir de |a nasofaringe, se puede
prolongar hasta cuatro semanas despue’s de aparecida Ia
erupcién. La deteccién de antigenos de sarampién por
medio de la técnica de inmunofluorescencia indirecta
puede realizarse en este tipo de muestras.
El diagnéstico serolégico puede hacerse por técnicas
de inhibicién de la hemaglutinacién por incremento en 4
veces del titulo en dos muestras de suero durante la fase
aguda y de convalecencia, ademés por seroconversién
al determiner IgG especifica en muestras similares o por
determinacién de IgM especifica por medio de ana'lisis
inmunoenzimético durante la fase aguda.
B virus puede cultivarse en lineas celulares de rifién
y de amnios humano 0 en ce'lulas de rifién de mono. El
material para cultivo puede ser el exudado faringeo, Ia
secrecién conjuntival, Ia sangre o la orina, sin embargo
esta técnica diagnéstica se reserva para pacientes
inmunodeficientes con sospecha de infeccién con
TRATAMIENTO
No hay tratamiento antiviral especifico y en general
la conducta expectante, de soporte y vigilancia da los
mejores resultados. El descubrimiento y tratamiento
oportuno de las complicaciones, debe ser un objetivo
bésico en la vigilancia de los pacientes con sarampién. En
Ios casos que presenten complicacién como otitis media
0 neumom‘a, el tratamiento de eleccién es un antibiético
betalactémico durante 7-10 dias.
Las complicaciones severas de sarampién pueden
evitarse a través de medidas de soporte que aseguren
una buena nutricién, adecuada ingesta de liquidos y
tratamiento de la deshidratacién, Todos Ios nifios en
paises en desarrollo deben recibir 2 dosis de suplemento
de vitamina A, con 24 horas de diferencia. Este
tratamiento restablece Ios niveles bajos de vitamina A
durante la enfermedad que ocurre en nifios incluso bien
nutridos y que puede prevenir dafio en el ojo y ceguera.
Los suplementos con vitamina A han demostrado reducir
el nomero de muertes por sarampién en un 50%.
PRONOSTICO
El sarampién es més grave en Ios Iactantes y preescolares
que en Ios escoiares y en los adultos jévenes: las tasas
de morbilidad y de letalidad pueden ser varias veces
més elevadas en Ios primeros. También es més grave
en desnutridos, sujetos con inmunodeficiencias,
con padecimientos malignos particularmente la
leucemia o sometidos a tratamientos con esteroides o
inmunosupresores.
 Cap. 75
, No se recomienda la inmunizacién regular en nifios
PREVENCION
Las medidas de aislamiento son im'Jtiles, ya que la
diseminacién se realiza en la fase prodrémica, en la que las
manifestaciones clinicas pueden pasar inadvertidas para los
familiares y aun para muchos médicos. L05 pacientes son
infectantes desde el inicio del periodo prodrémico o catarral
hasta cinco dl’as después de la aparicién del exantema.
lnmunizucién pasivu
La inmunizacién pasiva en el sarampién la inicio’ desde
el siglo pasado Weisbecker, quien utilizé suero de
convalecientes; sin embargo, fueron Nicolle y Conseil,
en 1918, los que generalizaron el empleo del suero
de convalecientes en la prevencién y atenuacidn del
sarampién. Actualmente se utiliza Ia gammaglobulina
a 16.5% (165 mg/ml) para aplicar por VI'a intramuscular
Unicamente, que contienen por lo menos 98% de lgG. SU
indicacién en sarampién es la prevencic‘m en susceptibles
expuestos Cuando se aplica en Ios primeros cinco dl'as
después del contacto; Ia dosis (Unica) es de 0.25 ml/kg
de peso, pudiendo incrementarse Ia dosis a 0.5 ml/kg en
pacientes inmunodeficientes (méximo 15 ml).
Inmunizacién ucfivu
Enders y cols. aislaron de un paciente llamado Edmonston
una cepa de virus deI sarampién que después de cultivo
en rifién y amnios humano, mostré menos Virulencia en
monos cynomolgus sin desmedro de la produccién de
anticuerpos. El proceso de atenuacic’m condujo a la cepa
denominada Edmonston B, que fue la primera empleada
para la vacunacién con virus vivo atenuado; sin embargo,
la mitad de Ios vacunados mostraban fiebre superior
a 395°C y en 30% a 40% de Ios casos una erupcién
morbiliforme, ademés del ataque al estado general. La
obtencién de virus més atenuados y en especial Ia cepa
Schwarz ha permitido el desarrollo de vacunas eficaces
con produccién de anticuerpos en por lo menos 97% de los
nifios o adultos vacunados después del primer afio de Vida;
antes de Ios 12 meses el porcentaje de seroconversién
es de 86%. En nuestro pais durante casi treinta afios 5e
Utilizé |a cepa Edmonston~Zagreb con porcentajes de
seroconversién arriba de 97%.
La edad éptima para la vacunacién es a Ios 12 meses
de edad, con una respuesta de serotonversién de 97%,
debiendo aplicarse una dosis de refuérzo a Ios 6 afios,
antes del ingreso a la escuela primaria.
Antes se pensaba que Ios tl’tulos de anticuerpos en
niveles protectores persistian durante toda la Vida, sin
embargo los brotes ocurridos en diversos paises a finales
del siglo pasado, que afectaron un gran ndmero de
adolescentes y adultos jévenes ya inmunizados, hicieron
evidente Ia necesidad de aplicar refuerzos durante la
adolescenc'va y quizé durante toda la vida de 105 individuos,
una vezque no existen casos enla comunidad queinduzcan
una reaccién anamnésica natural.
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Sarampién 843
menores de 12 meses debido a la posible interferencia por
la transferencia pasiva de anticuerpos maternos durante
la gestacién. En caso de situaciones especiales como
brotes en la comunidad, pueden vacunarse los mayores
de 9 meses sin embargo déberén recibir la inmunizacién
regular a los 12 meses.
En la actualidad se aplica asociada a otras vacunas
con virus atenuados, que son: rubéo|a y parotiditis (MMR).
Esta vacuna esté contraindicada durante el embarazo,
en pacientes con leucemias, linfomas, inmunosupresic’m
prolongada por administracién de corticosteroides,
antimetabolitos, agentes alquilantes, radiaciones
ionizantes, suero antilinfocitico, tuberculosis activa e
infecciones graves de Ias vias respiratorias.
Se han reportado Ios siguientes efectos colaterales:
fiebre entre el 5° y 12° dias postaplicacién en el 10%,
exantema en el 5% y encefalitis o encefalopatia, en 1.16
casos/millén de dosis, de 105 cuales existe recuperacién
sin anormalidades aparentes en el 38%. En Ios afios
80 Se asocié [a aplicacién de la vacuna de sarampién
con autismo, sin embargo, varios estudios posteriores
demostraron que no existe asociacién entre la vacunacién
contra sarampién y autismo.
La OMS ha lanzado un plan estratégico global de
sarampio’n y rubeola para el periodo 2012—2020. Los
objetivos para el afio 2015 son reducir las muertes por
sarampic’m por lo menos en un 95% comparado con el afio
2000 y Iograr los objetivos de eliminacién de sarampién
y rubeola. Para e! afio 2020 los objetivos son eliminar
sarampién y rubeola porlo menos en 5 regiones de laOMS.
Esta estrategia tiene 5 componentes principaies: 1) Iograr
y mantener altas coberturas de vacunacién con 2 dosis
de sarampién y rubeola, 2) monitorizar la enfermedad a
través de vigilancia continua y evaluar los esfuerzos de
Ias actividades de vacunacién, 3) desarroHar y mantener
la preparacién y répida respuesta en caso de brotes, 4)
comunicacién para una confianza pL'beica y demanda de
inmunizacién y 5) llevar a cabo investigacién y desarrollo
necesario para acciones costo efectivas y mejorar la
vacunacién y las herramientas diagnésticas.
Imnunizucién después de contucio
La aplicacién de vacuna con virus vivos atenuados dentro
de Ias 72 horas posteriores al contagio puede prevenir la
enfermedad y se recomienda como medida preventive en
lugarde Ia aplicacién de gamma globulina, en los mayores
de un afio.
BIBLIOGRAFiA
1. Amason, B. G. W. Multiple sclerosis: Current concepts
and management. Hospita/Pract., 1982; 17: 81.
844 Infectologl'a Clinica Kumate-Gutiérrez
AviIa-Figueroa, C., Navarrete—Navarro, 8., Martinez-
Aguilar, M. et al. Complicaciones en nifios con
sarampic’m. Bol. Méd. Hosp. Infant. Méx. V01. 47, Julio
1990; No. 7; 520-523.
Avila-Figueroa, C., Navarrete-Navarro, S. y Santos, J. l.
Lineamientos de la vacunacién contra el sarampién en
nifios. Bo/ Méd, Hosp. Infant. Méx., Vol. 47, Julio 1990,
No. 7, 528-533.
Black F. L., Hierholzer, W., Woodall, J. P. y Pinheiro, F.
Intensified reactions to measles vaccines of American
indians. J. Infect. Dis., 1971; 124: 306.
Boletin Informative PA]. Programa Ampliado de
Inmunizacién en Ias Américas. Organizacién
Panamericana de la Salud, 1998; 20 (6): 1-2.
Boletin Informativo PAL Programs Ampliado de
lnmunizacién en las Américas. Organizacién
Panamericana de la Salud, 1999; 21 (5): 1-3.
Direccién general de epidemiologia. Secretaria
de Salud. Anuarios de Morbilidad. http2/lwww.
epidemiologiasalud.gome/anuario/htmllanuarios.html
Revisado junio de 2014.
Fireman, P., Friday, G. y Kumate, J. Effect of measles
vaccine on immunologic responsiveness. Pediatrics,
1969; 43: 264.
Flick, J. A, Does measles really predispose to
tuberculosis? Am. Rev. Resp. Dis., 1976; 114: 257.
10. Gibbs, F. A. y Rosenthal, l. M. Electroencepha|ography
in natural and attenuated measles. Am. J. Dis. Child,
1962; 103: 395.
11. Gutiérrez, G. y Ruiz-Gémez J. Seroepidemiologl'a
de diez padecimientos infecciosos en nifios de la
Ciudad de Mexico. Sarampién, Rubéola, Parotiditis,
Tifoidea, Tos Farina, Amibiasis, Influenza, Infecciones
por Adenovirus, Mycoplasma Pneumoniae y Herpes
Simple. Gac. Méd. Mex, 1973; 105: 529-540.
12. Gutiérrez—Trujillo, G. et al. Enfermedades prevenibles
por vacunacién. Rev, Med. IMSS, 2006; 44 (Supl 1):
897-8109.
13. Hall, W. E, y Choppin, P. W. Measles—virus proteins in
the brain tissue of patients with subacute sclerosing
panencephalitis. N. Eng. J. Med, 1981; 304: 1152.
14. Johnson, R. T., Griffin, D. E., Hirsch, R. L., Wolinsky, J.
S., Roedenbeck, S. y cols. Measles encephalitis-Clinical
and immunologic studies. N. Eng. J. Med, 1984; 310:
137.
15. Kumate, J. Sarampién: gControl, eliminacién o
erradicacio’n? Bol. Méd. Hosp, Infant. MéX. Vol. 47, Julio
1990; No. 7: 447-448.
16. Link; H., Norrby, E. y Olsson, J. E. Immunoglobuiins and
measles antibodies in optic neuritis. N. Eng. J. Med,
1973; 289: 1103.
17. Markowi1z, L. E., Sepulveda, J., Diaz Omega, J. L.
y cols.: Immunization of six-month-old infants with
differetent dosis of Edmonston-Zagreb and Schwartz
measles vaccines. N. Engl. J. Med, 1990; 322: 580.
18. Navarrete—Navaro, 8., Avila—Figueroa, C., Ruiz-
Gutiérrez, E., Ramirez-Galvén, L. y Santos, J. |.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
Sarampién nosocomial: Propuestas para su control en
hospitales pediétricos. Bal. Méd. Hosp. Infant. Méx. Vol.
47, Julio 1990; No. 7: 495-499.
19. Olson, R. W. y Hodges, G. R. Measles pneumonia.
Bacterial superinfection as a complicating factor. JAMA,
1975; 232: 363.
20. OPS. Indices de conversibn sérica y titulos de
anticuerpos inducidos por la vacuna antisarampionosa
en nifios latinoamericanos de seis a done meses de
edad. Bol. Of. Sanit. Panam, 1983; 94: 224.
21. Organizacién Mundial de la Sa|ud. Measles Fact Sheet
286. Updated February 2014. http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/f5286/en/ Accesado junio de
2014.
22. Organizacién Mundial de la Salud. Globar measles
and rubella strategic plan: 2012-2020. WHO, Printed in
Switzerland, 2012. ISBN 978 924 1503396.
23. Reinherz, E. L., Winer, H. L., Hauser. S. L. et al. Loss of
suppressor T cells in active multiple sclerosis, N. Eng. J,
Med, 1980; 303: 125.
24. Robbins, F. C. Measles: clinical features. Pathogenesis,
pathology and complications. Am. J. Dis. Child, 1962;
103: 266.
25. Ruiz«ArgUe|les, A., Diaz—Jouanen, E., Llorente et
al. Lymphocyte receptors and mitogen or antigen ‘
induced in vitro proliferation in subacute sclerosing
panencephalitis. Rev. Invest. Clin. (Méx), 1978; 30:351.
26. Sabin, A. B., Flores, A. A., Fernéndez de Castro, J.
y cols. Succesful immunization of children with and
without maternal antibody by aerosolized measles
vaccines. JAMA, 1984; 251: 2363.
27. Scheifele, D. E. y Forbes, C. E. Prolonged giant cell
excretion in severe measles. Pediat, 1972; 50: 867.
28. Velézquez—Monroy, O. J.,Alvarez-Lucas, C. H., Lezana-
Fernandez, M. A. y Avila—Figueroa, C. Panorama
epidemiolégico del sarampic’m en México: Situacién
actual y perspectivas. Bol. Méd. Hosp. Infant, Méx. Vol.
47, Julio 1990; N0. 7: 462—473.
29. Viteri, F. E. y Béhar, M. Efectos de diversas infecciones
sobre la nutricién del preescolar especialmente el
sarampién. Bo]. Of. San. Panam, 1975; 73: 226,
30. VézqueLRosales, J.F., Solérzano Santos, F.,
Bustamame-Calvillo, M.E., Torres—Lépez, H., Diaz-
Ponce, H., Mufioz, 0.,AlvareZ-Mufioz, M.T. Comparision
of five methods for the detection of measles specific
immunoglobulin G antibody. Revista Latinoamen'cana
de Microbiologia, 1996; 38: 167-75.
31. Whitiie, H., Rowland, M. G. y cols.: Immunization of 4-6
month old Gambian infants with Edmonston Zagreb
measles vaccines. Lancet, 1984; 11: 834.
32. Wichman, 0., Hellenbrand, W., Sagebiel, D.;
Santibanez, S., Ahlemeyer, G., Vogt, G., Siedler, A.,
Treech, U. Large measles outbreak at a german public
schoo| 2006. Pediatr. Infec. Dis. J., 2007; 26: 782-86.
33. Zilber, N., Rannonn, L., Alter, M. y Kahana, E. Measles,
measles vaccination, and risk of subacute sclerosing
panencephalitis (SSPE). Neurology, 1983; 33: 1558.

RABIA
La rabia es una zoonosis en cuyo ciclo natural Ia infeccién
humane es un evento accidental,- Ia enfermedad es
producida por virus pertenecientes al género Lyssavirus;
familia Rhabduviridae con notable neurotropismo, que
después de un periodo de incubacio’n variable evoluciona
a una encefalitis letal, para la que hasta la actualidad no
hay tratamiento, Aunque se ha logrado una disminucién
importante a nivel mundial y en especial en América
Latina, continL'Jan diversos programas con la intencién
de lograr 5U erradicacién, desafortunadamente ésta
también puede considerarse una patologl'a de la pobreza.
Se considera una enfermedad reemergente en algunos
pal'ses del mundo y se asocia con mayores tasas de
reservorios.La enfermedad setransmite porla mordedura
de Un animal rabioso; por lo general los perros; aunque
Ios murciélagos representan un importante reservorio del
virus en muchas regiones del mundo.
ETIOLOGIA
La rabia es producida por virus per‘tenecientes al género
Lyssavirus; familia Rhabdoviridae. Desde 1956 se han
descubierto siete genotipos del virus de la rabia, con
base en genes de nL'Jcleo y glicoprotel'nas: el virus cla’sico,
Ios virus de murciélagos frugivoros, insectivoros y de
maml’feros pequefios como roedores y musarafias. Ellos
son: el virus de vampiros Lagos, Mokola, Duvenhague,
Lyssavirus de murciélagos europeos 1 y 2 y un Lyssavirus
australiano‘ A partir de 1990 se inicié Ia comparacién de
!a5 secuencias genémicas para discriminar Ia procedencia
de Ios Virus de la rabia. La epidemiologia molecular ha
transformado la comprensién del virus y su relacién
con una serie de resen/orios y ha permitido identificar
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CAPiTULo
.1
Ia propagacién de la rabia del zorro, la rabia canina y la
rabia de Ios murciélagos, Diferentes fragmentos del
genome del virus rébico se han utilizado para el anélisis
filogenético: un fragmento parcial o la secuencia de
codificacién completa de una m’JcIeo-proteina, el gen de la
fosfoprotex'na o la regién intergénica de la glicoprotel'na-L.
No hay consenso sobre cuél es el fragmento del genoma
del virus més apropiado. El genome del virus de la rabia
es de ARN monocatenario de sentido negative, genoma
de aproximadamente 12,000 pares de bases de longitud.
Este contiene cinco secuencias de codificacién discretas
que codifican Ias proteinas estructurales, nucleoprotel'na,
Ia matriz y glicoproten’na, y Ias proteinas no estructurales,
fosfoprotefna y polimerasa dependiente de ARN. Las
dimensiones del virus son 180 nm de largo por 75—80 nm
de diémetro; esté compuesto de 5 proteinas estructurales
(G, N, NS, M, L). La nucleocépside esté envuelta en una
membrane lipoidea que es esencial para la Virulencia.
Existen mUItiples variantes antigénicas del virus genotipo
1 de la rabia en América Latina y el Caribe (LAC) Estos
incluyen AgV1 y Asz (asociado con canines), asn’ como
AgV3 yAGv4 (asociado con Ios murciélagos hematéfagos
y no hematéfagos). Otras variantes 5e limitan a pal’ses
especfficos, como AgV11 en México, AgVS en México y
Colombia, y AgV3 en Venezuela
El virus aislado de los reservorios naturales se
denomina virus “de la calle” en virtud de que cuando se
propuso el nombre se crel’a que los perms eran el Onico
reservorio de la enfermedad; actualmente es extensive
a Ios virus de todos Ios animales infectados (dome'sticos
o salvajes). El término virus “reforzados” empleado para
I05 virus de Ios lobos no es sino una variante del término
846 lnfectologl’a Clinica Kumate-Gutiérrez
original. L05 virus “fijados” son productos del laboratorio
y fueron llamados asi por Pasteur para sefialar que, en los
virus de la calle, despuésde varios pasesen el cerebro de los
conejos se Iograba una fijeza patogénica. La incubacién es
menos prolongada (4 a 10 dias); hay constancia del efecto
patogénico (parélisis en un tiempo siempre el mismo);
ausencia de cuerpos de Negri e inocuidad casi complete
cuando se inocula porvia subcuténea.
El virus rébico en su fase extracelular es muy frégil al
aire,aIaluzyatodoslosantisépticoscomunes, perocuando
radica intracelularmente results extraordinariamente
resistente. Se Ie puede aislar, varias semanas después de
la inhumacién, de un cerebro licuado por la putrefaccién.
Estas caracterl’sticas orientan [a conducta en el cuidado
de Ias heridas y en el envio de érganos de animales
sospechosos de haber padecido rabia.
EPIDEMIOLOGIA
La zoonosis rébica tiene una distribucién précticamente
universal; de los paises sin ella, Australia se creia sin
reservorios naturales, pero en 1986 se aislc‘) un Lyssavirus
de un murciélago frugl'voro (Pteropus alecto) y en el mismo
se registré el primer caso humano de rabia por ese mismo
virus. Los Lyssavirus circulan en maml’feros vectores de las
0rdenes Carnivora y Chiroptera, induyendo murciélagos,
zorros, chacales, coyotes, zorrillos, mapaches, mangostas
y monos.
Cualquier animal de sangre caliente puede
ser infectado, pero algunas especies animales son
relativamente més infecciosas que otras. L05 carnivoros
constituyen el reservorio ma’s importante en relacién a la
rabia humana.
Desde 1932, del orden Chiroptera, la familia
Desmodontidae (murciélagos, vampires) es de la mayor
importancia en nuestro pais para la rabia en los bovinos
y secundariamente para la humana. En Tailandia
una encuesta en roedores salvajes mostrc') que 7.9%
estaban infectados. Otros animales mencionados como
transmisores ocasionales de la rabia son: los tejones, Ios
coyotes, Ios caballos, Ios carneros, las ardillas, los cricetos,
Ios ratones y los gatos.
Las emigraciones de la fauna salvaje modifican
profundamente [a situacién y pueden contribuir a la
introduccién de rabia salvaje. En el norte de México Ios
coyotes son un factor importante; en Francia Ios zorros
procedentes de Alemania occidental,- en Mesoamérica y
Norteamérica las emigraciones de Ios murciélagos, etc.
La rabia 5e perpettfia por la transmisién directa, a
través de ataques de animales rébicos a otros sanos. Los
animales domésticos (perros y gatos) 5e contagian por
otros animales de la misma especie enfermos, Ios que a su
vez Ia adquieren por su contacto con la fauna salvaje.
En el caso de Ios vampires se tiene un periodo de
incubacién muy prolongado yocurre una infeccién latente;
no teniendo relacién con carnivores.
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A pesar de que se ha considerado a la rabia como una
enfermedad de notificacién obligatoria, una encuesta
realizada en el 2015 mostré que a nivei mundial 8 de 91
paises en el mundo no reportan Ios casos de rabia humana.
Caracteristicas epidemiolégicus de la
rabia en Ias Américas
En Ia regién de las Américas en el afio 2004 fueron
reportados 20 casos de rabia humana transmitida por
perros, los que ocurrieron en 6 paises (figure 76-1). De
2000 a 2008, el sistema de informacién regional para la
vigilancia epidemiolégica de la rabia (SIRVERA) registré
un promedio de 25 cases de rabia transmitida por perros,
en un promedio de siete pal'ses por afio. En el periodo de
2009 a 2012 se reportaron 56 cases de rabia en humanos
transmitida por perros en 8 pal’ses, lo que representa una
reduccién significativa con un promedio de 12 cases por
afioen4.5paises. Esta reduccién progresiva de la incidencia
anual de la rabia y el nomero de regiones afectadas indican
un progreso real hacia Ia meta de eliminar la rabia canina
en América Latina y se pretende en el 2015 dejar libre de
rabia humanatransmitl‘da porel perr0.Varios paises se han
declarado libres de casos de rabia humana transmitida por
perros, y de Ios 35 pal'ses de las Américas, ahora hay sélo
la notificacién de la rabia humana transmitida por perros
en siete paises (Bolivia, PerL'J, Honduras, Haiti, Rept’Jblica
Dominicana, Guatemala y algunos estados del norte y
noreste de Brasil). (Cuadro 76-1)
En Ios EE.UU. se notificaron 112 casos de rabia humana
de 1984 a 1989, pero se refieren 6,000 casos anuales de
rabia animal y la aplicacién de 18,000 tratamientos post-
exposicién anualmente. Durante 2012, 49 estadosy Puerto
Rico reportaron 6,162 animales rabiosos y un caso de rabia
humana con los CDC, lo que representa un aumento del
2.1% de 105 6,031 animales rabiosos reportados en 2011; en
2011 se reportaron 6 cases en humanos. Aproximadamente
el 92% de Ios animales rabiosos reportados fueron de
vida silvestre. L05 principales grupos de animales fueron:
1,953 mapaches (31.7%), 1,680 murciélagos (27.3%), 1,539
zorrillos (25.0%), 340 zorros (5.5%), 257 gatos (4.2%), 115
de ganado (1.9%) y 84 perros (1.4%). Se informc’) de un
caso de rabia en humano en California después de que el
paciente failecié en el extranjero.
A nivel global Ia distribucién de los cases humanos 5e
concentra en Ios nifios: 47% en los de 5 a 14 afios y 11%
en Ios de 1 a 4 afios, con predominio del sexo masculine
(68%).
Caruderisficas epidemiolégicus de la
rabia en México
La poblacic’m de perros y gatos en 2013 se calculi; en 23
millones en todo México y en el Distrito Federal alrededor
de 5 millones de perros.
Las personas infectadas por el virus de la rabia derivan
de los ataques de: perros (89.4%), de quirépteros (3.8%),
 Cap. 76 Rabia 847

Por perros
0 Un coso

. Tres cases

n=20

Figural 76-1. Casos de rabid humane transmifidos por perros en América Lufina. 2004. Fuente: SIRVERA OPS

Cuadro 76-1. Casos repoflados de muerle por rabiu en humanos transmifidu por perros en
Laiinouméricu en el periodo 2009-2013
’ Afios
Pa'ses 2009 2010 2011 2012 20133 “m"
Bolivia 3 O 5 1 O 9
Brasi! 2 1 2 2 2 9
Guatemala 3 0 3 O 0 6
Haiti 0 1 13 2 O 16
Honduras 1 O O l O 2
Peru‘ 0 1 1 2 o 4
Repubiica Dominicana 3 3 O 2 1 9
Venezuela 1 0 0 O O 1
1ota| 13 6 24 10 3 56
° Aduulizcxdo 0 marzo de 2013.
Fuenie: SIRVERA/SIEP»PANAF|'O$A/PAHO-WHO, 2013.

de gatos (1.9%) y de otros animales (4.9%) Las personas
atacadas se concentran en mayor frecuencia en el grupo
de edades de 5 a 9 afios, seguidas por el de 10 a 15 y por
los de 0 a 4 afios.
En México es notorio el descenso en Ios casos de
rabia notificada, antes de 2004 se reportaban entre 3 y
4 cases por afio (figura 76-2). La Direccién General de
Epidemiologia ha informado que desde 2005 a 2014 no se
han presentado casos de rabia en humanos.
En la actualidad la campafia contra Ia rabia Canine
es satisfactoria; el numero de perros vacunados ha
aumentado gracias a la semana nacional de vacunacién
antirrébica gratuita. Persiste el problema de los canes
extraviados (Figura 76~3),
PATOGENIA
El virus puede penetrar a través de Ias mucosas, incluidas
Ias del tubo digestive, pero en el caso de la piel debe
haber solucién de continuidad. El virus 5e transporta en
los axones con direccién centripeta a una velocidad de 3
mm/h (en animales inoculados experimentalmente) hasta
alcanzar el encéfalo.

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848 Infectologl'a CII'nica Kumate-Gutie’rrez

- 0‘09

- 0‘08

lncidencia (por 100,000 habitontes)

— 0,07

— 0.06

— 0.05
CCISOS

- 0‘04

— 0.03

- 0.02

+ Incidencio

Figure: 76-2. lncidenciu de mbiu segl’m afio en México, 1990-201 1. Fuente: Sistema Unico de Informacién
para k1 Vigilanciu Epidemiolégica, DGE/SS.

Situacién territorial ‘

|:| Libre

Control

Figure: 76-3. Conirol de rabia en especies ganuderas en México (28 de enero, 2015). Campafiu Nacional
para 10 Prevencién y Control de la Rubia en bovinos y en especies ganaderas NOM—067—ZOO.2007. Fuente:
hfip://www. senasica.gob.mx

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 Cap. 76
Antes de integrarse al nervio proximal, el virus
permanece en una fase no replicativa, previa a la entrada
a Ias células. Este paso dentro de la patogénesis es la base
de la recomendacién del cuidado local de la herida y la
instilacién de anticuerpos neutralizantes (para disminuir el
inoculo infectioso) (Figura 76-4).
Se acepta la migracién centripeta con base en que
el periodo de incubacién es proporcional a la distancia
que media entre el sitio de la herida y el encéfalo; aSI',
|as lesiones en la cara tienen una incubacién menor que
en Ias extremidades; y !a seccién del tronco nervioso del
érea herida bloquea la invasién viral. Las regiones més
profusamente inervadas son més sensibles; Ias heridas en
la pie] cabelluda tienen incubacién més corta que Ias de las
piernas, en tanto que las heridas de los dedos muestran
incubacién més répida que Ias ocurridas en el trance 0 en
la regic’m glUtea. El virus “fijado” inoculado en e! abdomen
es casi inocuo.
Una vez dentro del nervio, e1 transporte parece ser
pasivo y no en Ias estructuras perineurales 0 en las céiulas
de Schwann. Después de su llegada a] sistema nervioso
central el virus 5e reproduce con lentitud exciusivamente
en Ias neurones, con selectividad notable para las células
de Purkinje o Ias del cuerpo de Ammon; en otras éreas
como la corteza cerebral 0 el télamo, se encuentra el virus
en abundancia.
Las lesiones neuronales en el cuarto ventriculo y en
el tegmento, son de ta] gravedad que explican la muerte
por afectacién de Ios centros respiratorio y circulatorio.
La destruccién de las neuronas que inhiben a [as neuronas
inspiratorias en el nL’Icleo ambiguo, es causa de Ias
respuestas incontrolables en el érbol respiratorio superior
ante gran variedad de estimulos,
La hidrofobia es el resultado de la encefalitis intensa en
el mesencéfalo coexistente con poca afectacién cortical.
A partir de Ias éreas afectadas del encéfalo, el virus se
disemina a casi todo el cuerpo por via nerviosa centrifuge
0 per medio de la circulacio’n sanguinea y es capaz de
infectar y replicarse en las gla'ndulas salivales, el higado, e!
bazo, Ios rifiones, Ios pulmones, el miocardio, el péncreas,
Ios testiculos‘ Ias suprarrenales, Ios globes oculares, etc)
Ademés de la saliva e] virus se puede encontrar en la
sangre, Ia leche, Ia orina 0 el Hquido cefalorraquideo. E]
virus de la rabia no atraviesa la barrera placentaria; se ha
informado de varios casos de mujeres con rabia que han
dado a luz neonates sanos.
La muerte no ocurre porfalta de respuesta inmunitaria
humeral, ya que en todos los casos se encuentran
anticuerpos neutralizantes el dia de la muerte. Los
niveles de anticuerpos no son I'ndice fiel de la proteccién o
evolucién de la infeccio'n, v. git: en mordidos por lobos en
lrén, hubo sobrevidascon niveles muy bajosde anticuerpos
y murieron otros con tl'tulos elevados‘ En los caballos
usados en la produccién del suero hiperinmune, algunos
animales resisten inoculaciones masivas de virus vivos sin
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Rabia 849
producir sueros Utiles. Algunos reportes en sobrevivientes
mencionan que en todos ellos los niveles de anticuerpos
estaban elevados.
La neuropatogénesis exacta de la rabia es
desconocida, aunque existe Ia hipétesis de que es debido
a la muerte neuronal o disfuncién. Sorprendentemente el
anélisis de {05 cerebros humanos post mortem revela poco
dafio a |os tejidos considerando la sintomatologl’a clinica
dramética, apoyando e] modelo de disfuncién neuronal. A
través de estudios de microscopia de fluorescencia y PCR
cuantitativa en tiempo real se encontrc’) en modelo animal
que la gran mayon’a de Ias neuronas infectadas sobreviven
tanto a la infeccién come al aclaramiento inmunolégico.
Se observaron cambios transcripcionales en Ias neuronas
“curados”, con disminucién del crecimiento de axones
y desregulada la dinémica de los microtfibulos. Esto
sugiere que la eliminacién del virus, aunque permite
la supervivencia de Ias neuronas, no restaura a la
funcionalidad pre-infeccio’n.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los hallazgos macroscépicos consisten en congestién
en casi todos los cases y edema en la tercera parte,
casi siempre por conos de presién cerebelosos. Las
lesiones microscépicas consisten en degeneracién
neuronal: cuerpos de Negri (casi 100%), cromatdlisis
(48%); neuronofagia (85%) e infiltrados linfocitarios
perivasculares (98%). Larraza y cols, en 52 necropsias de
rabia en todas las edades, encontraron Ias lesiones con
la distribucién y la frecuencia sefiaiadas en el cuadro 76-
2. Los cuerpos de Negri son inclusiones citoplésmicas,
redondeadas y ovales, eosinéfilas con tamafio alrededor
de 100 pm, casi siempre ma’s de uno por célula segL'Jn
el tiempo de la infeccién. No se asocian a lesiones
inflamatorias‘Enla seriede Larrazaycols.,sulocalizacién
més frecuente fue el hipocampo (95%) y las neurones
de Purkinje (92%),- en cambio, fueron muy raros en
substancia nigra (8%), globus pallidus (4%), hipotélamo,
corteza frontal y me'dula (2%). Se han identificado en
las células ganglionares de 105 plexos cardiacos. L05
virus fijados de la rabia no producen cuerpos de Negri;
en su lugar se encuentran cuerpos oxifflicos: inclusiones
redondeadas, de tamafio irregular hipercrométicas,
siempre en neurones picnéticas.
Se encuentran lesiones inflamatorias diversas
extraneurales en parétidas, pulmones, miocardio,
suprarrenalesyestémago.
MANIFESTACIONES CLiNICAS
Periodo de incubucién
El virus setransporta en Ios axonescon direccién centripeta
a una velocidad de 3 mm/h dependiendo del sitio de la
lesién seré el tiempo necesario para llegar a producir la
sintomatologl'a. El periodo de incubacién suele variarentre
850 Infectologia CII'nica Kumate—Gutiérrez

MUERTE H Q‘e’r’gffggg 4—. EncefoIIIIs

Propogocién
Cerebeiiiis neural VACUNAS
y heméiica Aniicuerpos
se’ricos [>8 dICJS]

Centrifuge

Virus en: Propogocion neural

Gldndulas centripeio 3 mm/horo
solivciles SUERO
Cémeo HiPERINMUNE
Conjun’rivo
Miocordio Desbridomienio
Péncreos E Mucoscxs
Aseo local

Alcohol 2 40%
MURCIE’LAGO
Virus Ioienie Deiergenies
coiiénicos

Hibernacién I

Poriodores

VAMPIROS

Bovinos
Equinos
Coprinos
Porcinos
Experimenio Perros
colleieros

Derriengue L

I CARNiVOROS
] SALVAJES
MUERTE LODOS
Zorrillos
Coyotes
Zorros Perros coseros,
Mongosicis gaios

*Replicocién in sifu; ei virus permenece localizodo ires dies en IOS heridos

Figura 76—4. Procedenciu, iransmisién y consecuencias de la infeccién por el virus de la rubiai

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 Cap. 76
Cuadro 76-2. Disiribucién y frecuencia de lus lesiones que produce Ia rabia en el sistema nervioso
central
Crumatélisis
Estructuras afeotadas (W
Médula 38.6
Ganglios dorsales
IV ventriculo:
(piso) bulbo 76
protuberancia 12
Mesencéfaio:
Substancia nigra 28
Substancia gris periacueductal 12
Cerebro:
Hipotélamo 24
uno ytres meses; hay informacién de lapsos de incubacién
tan cortos como nueve dl'as y el més prolongado es de 19
afios. Los periodos prolongados 5e asocian a inmunizacién
complete 0 repetida; en Ios nifios Ios tiempos son més
breves que en los adultos.
Fuse prodrémicu
La duracic’m es de uno a 10 dies y corresponde a la invasién
del SNC por el virus. Casi siempre ocurre una etapa clinica
previa a la excitacié 1- Ias manifestaciones consisten
en fiebre, cefalea, labilidad emocional, decaimiento,
insomnio y sensacién de estar seriamente enfermos. Otros
pacientes aquejan anorexia, néuseas, vdmitos, espasmos
en la deglucién y respiracién. Baltazard considera como
caracterl'sticas el dolor y las parestesias del sitio de la
herida (hasta 50% de 105 cases) con irradiacién proximal
y la facies de ansiedad que no responde a tranquilizantes.
E! periodo de estado puede adopter dos variantes: Ia
rabia furiosa y la parall’tica. La primera es la ma’s frecuente
y la parah’tica o sorda 5e asocia a menudo a las mordeduras
de vampires y Ios accidentes por rabia de laboratorio. La
forma furiosa en la fase final puede desarrollar parélisis
por la diseminacién centrifuge del virus que lesiona Ia
placa motora.
Rabia furiosu
L05 sintomas y signos de la fase prodrémica se agravan;
en particular el estado de ansiedad aumenta hasta ser
intolerable, Hayalgunadificultad para la degluciényen 17%
a 50% de los casos se presenta el signo patognoménico:
Ia hidrofobia, consistente en espasmos inspiratorios de
faringe y laringe combinados con una sensacién de terror,
El cuadro 5e desencadena al intentar deglutir liquidOS, por
la visién, e! sonido del flujo de agua, o la simple mencio’n
de la misma.
El espasmo inspiratorio tiene duracién de uno a quince
segundos y se combina con la expresién facial de angustia
e hiperextensio’n del cuello y espalda que pueden llegar
al opistétonos. En casi la tercera parte de Ios casos hay
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Rabia 85‘
Neurofa Ia Infiltrados linfociticos elivasculares
M) g (%) p
47.2 75
80.8
50 87
22 28
80 49
16 33
20 59
movimientos desordenados de los brazos 0 convuisiones
tonicoclénicas generalizadas. El paciente no tolera Ios
ruidos, la luz, |as corrientes de aire 0 el contacto con la ropa.
La respiracién exhibe irregularidades que pueden
ser pauses inspiratorias més o menos prolongadas,
respiracic'm de Bioty periodos de taquipnea acompafiados
de excitacién y agitacién que contrastan con la aparente
inconsciencia del lapso apneico.
Los enfermos presentan signos de hiperactividad
del sistema simpa'tico: taquicardia desproporcionada a
la hiper‘termia, sudacién, lagrimeo, dilatacién pupilar y
sialorrea. Las lesiones en Ios pares craneales producen
estrabismo, diplopl’a, ptosis palpebral y paresias palatina y
faringea que ocasionan disfagia y disartria. La voz se torna
ronca y en ocasiones de Ios espasmos larl'ngeos pueden
producirse sonidos que semejan un |adrido.
Argunos enfermos presentan alucinaciones visuales,
auditivasyolfatorias,asicomoalteraciones dela conducta.
En la gran mayorl'a de Ios casos se conserva la lucidez
mental y hay conciencia de estar mortalmente enfermo.
Muchos presentan cefalea y fiebre.
Rubia paralificu
En casi 20% de Ios casos Ia expresién Clinica no es de
rabia furiosa sino de la forma paralitica (rabia sorda o
rabia tranquila); es muy frecuente en la rabia producida
por ataques de vampiros. Los nifios y mujeres son més
frecuentemente afectados. En la fase prodrémica hay
cefalea y parestesias en el sitio de la herida. Los fenémenos
parall’ticos se acompafian de trastornos sensoriales y
esfinterianos. Las parélisis son fléccidas, arreflécticas, de
curso ascendente. Ocasionalmente se expresa como un
cuadro de mielitis transversa, una paraplejia o Una parélisis
ascendente de tipo GUiIlain»Barré.
La sobrevida es més prolongada que en la rabia furiosa
y cuando se presenta es resultado de la parélisis de Ios
mUsculos respiratorios y de la deglucién.
Se han informado casos de rabia parall’tica
consecutivos a trasplante de cérnea procedentes de
852 Infectologl’a Clinica Kumate-Gutie’rrez
donadores muertos que en vida tuvieron cuadros
neurolégicos, no diagnosticados como rabia, y que
estudios posteriores demostraron la presencia de
cuerpos de Negri.
La deshidratacién y la falta de alimentos conducen
a acidosis, oliguria y retencién nitrogenada. Son
caracteristicas Ia leucocitosis, la glucosuria, Ia acetonuria
y las alteraciones ml'nimas del liquido cefalorraqufdeo. La
muerte usualmente ocurre dentro de los 7 dl'as por paro
respiratorio o miocarditis ra’bica.
DIAGNOSTICO
Los cuadros clinicos Casi siempre son tl’picos; las formas
parah’ticas presentan problemas, dado que no se tienen
datos de interrogatorio y no hay periodos de excitabilidad.
El tétanos es un diagnéstico diferencial ya que
también hay espasmos Iaringeos y el antecedente de una
herida; sin embargo, el periodo de incubacién més corto
(dos semanas) y se presenta trismus. Otros diferenciales
incluyen la encefalitis. meningitis, epilepsia, intoxicacién
medicamentosa, crisis convulsivas.
En ocasiones Ia rabia puede adopter cursos atipicos, v.
gr.: cuadros pulmonares, miocarditis; y algunos pacientes
con trastornos de personalidad pueden presenter una
falsa rabia.
El diagnéstico de laboratorio se realiza por la tincién
de las cuerpos de Negri mediante la técnica de Seller que
Ios tifie de color magenta (rojo pL‘erura), e] citoplasma
de azul purpura y Ios nUcleos y nucléolos de azul oscuro;
el material de tincién pueden ser improntas, pero es
preferible usar secciones; Ios cuerpos estén ausentes
en 15%. La tincién con anticuerpos fluorescentes ofrece
mayor seguridad diagnéstica que la bUsqueda de cuerpos
de Negri; se visualiza material antigénico del virus rébico
independientemente de Ios cuerpos de Negri, es de
gran valor para el examen del material animal que va a
determiner la conducta profiléctica en mordeduras.
El cultivo para virus de rabia en saliva suele ser positive
en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Las pruebas de inocuiacién intracerebral al ratc'm y
las técnicas sero|égicas de neutralizacién son de poca
aplicacién préctica por el tiempo que requieren para
5U realizacién, pero son definitivas para un diagnéstico
complete.
Schneider ha desarrollado una prueba répida en la
cérnea de Ios enfermos; con una laminilla se toca la cérnea
en varios sitios para recoger células epiteliales y tefiirlas
con anticuerpos fluorescentes. El virus puede ser aislado
de saliva, LCR, orina y secreciones respiratorias. La prueba
répida de inhibicién focal fluorescente en suero, es positiva
hasta el 50% de 105 cases. La deteccién de ARN viral de
saliva y de muestras de biopsia cerebral mediante reaccién
en cadena de polimerasa (PCR por sus siglas en inglés)
tiene un 100% de especificidad. La evaluacién de antigeno
viral en piel de la nuca 0 en la impronta de cérnea tiene una
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sensibilidad de 67y 25% respectivamente. Existen ademés
pruebas de inmunohistoquimica como una herramienta
de diagnéstico utilizando anticuerpos monoclonales y
policlonales antirrébicos.
TRATAMIENTO
Todas las medidas empleadas en el tratamiento de la
encefalitis rébica han sido inL'Jtiles; el interferén, Ios
inductores de interferén, la fenilserina, Ia seroterapia
masiva. La hidratacién, sedacién y la alimentacién
parenteral pueden prolongar Ia duracién de la etapa
de excitacién hasta dos o més semanas; los 11 cases de
rabia curados registrados en el mundo estén sujetos a
diferentes anélisis, aparentemente la adecuada respuesta
inmune de los pacientes ha sido determinante en la
sobrevida. Las medidas de sopor’te son las que ayudan a
prolongar Ia vida.Todo paciente con rabia necesariamente
debe ser manejado en uné Terapia Intensive, a pesar
de que el pronéstico para la vida siga siendo reservado.
La administracién de corticosteroides en Un individuo
que fue inoculado con virus de rabia, puede favorecer su
invasividad.
En el cuadro 76-3 5e muestra el riesgo de mortalidad
que conllevan las lesiones infringidas por animaies ra’bicos
en diferentes zonas del cuerpo, teniendo en cuenta las
alternativas de prevencién y tratamiento.
Medidas recomendudas en iodos Ios
CUSOS
La OMS, a través de un comité de expertos en rabia, ha
recomendado el siguiente tratamiento local de las heridas
en los casos de exposicién a la rabia.
Primeros auxilios
Como el procedimiento més eficaz de proteccién es la
eliminacién del virus de la rabia en el punto de infeccién
por medics quimicos o fisicos, el lavado inmediato y a
chorro con aguajabonosa (1 parte dejabén por 4 de agua),
con un detergente (método recomendado en todas las
mordeduras, incluso en las que no haya posibilidad de
contacto con virus rébico), es una medida indispensable. A
continuacién 5e aplica 61 alcohol al 40-70%, tintura de yodo
osolucionesyodadasacompuestos de amonio cuaternario
a 01%. En caso de emplearsejabén para limpiar Ia herida,
5e eliminarén todas las particulas que queden antes de
aplicar Ios compuestos de amonio cuaternario, pues el
jabén neutraliza su actividad.
Tratamiento efectuado por el médico
1. Limpieza de la herida segl’m Io indicado en el
pérrafo anterior y a continuacién:
2. Si e] paciente nunca ha recibido vacuna de células
diploides o vacuna adsorbida entonces aplicar
suero antirrébico (inmunogiobulina antirrébica
 Cap. 76 Rabia 853

humana), instiléndolo cuidadosamente dentro de
la herida e infiltréndolo a|rededor de la misma.
3. Cuando la herida es en la cara 0 en el cuello o e]
animal manifiesta signos de rabia 0 era salvaje,
debe aplicarse globulina gamma hiperinmune
o suero hiperinmune antirra’bico; la mitad de la
dosistotal en forma de infiltracién alrededor de Ias
heridas y la otra mitad intramuscular.
4. La sutura de la herida debe dejarse para despue’s; si
es necesario suturarinmediatamente, 5e procederé
a la aplicacién tépica de suero antirrébico.
5. Aplicacién, cuando esté indicado, de toxoide
y antitoxina teta’nica y de antibiéticos o
medicamentos contra infecciones distintas de la
rabia.
Seguir Ias recomendaciones de la OMS (Cuadro 76-4),
PREVENCION
La mejor prevencién es la erradicacién de la rabia en
animales. Aproximadamente se producen anualmente en
America Latina 51 miilones de dosis de la vacuna canina.
La mayor parte es para so use en México y Brasil, que
tienen las mayores poblaciones de perros, estimada en 16
y 25 millones de perros, respectivamente.
La vacunacién antirrébica humana tiene Ia
caracteristica de que, salvo Ios casos en Ios que se aplica
preventivamente al personal que por sus ocupaciones
tiene un alto riesgo de exposicic’m al virus, en la inmensa
mayorl'a de los casos se use a posteriori de la herida
sospechosa de ser infectada de una enfermedad que es
100% mortal.
Vucunacién preexposicién
Esté indicada en todos aquellos individuos con riesgo
elevado de contacto con animales rabiosos; ta] es el
caso de los veterinarios, Ios manejadores de animales
susceptibles de transmitir [a rabia (todos Ios carnivoros),
Ios exploradores de cavernas, Ios empleados forestales,
Ios virélogos 0 Ios ayudantes que trabajen con el virus 0
visitantes a pal’ses donde el riesgo de infeccién es grande
(Figure: 76-5).
Con la vacuna de células diploides se recomiendan
tres dosis (1.0 ml) por Vl'a intramuscular en la regic'm
deltoidea Ios dias 0, 7 y 21 0 28,- 0 bien, tres dosis, de 01
ml. per via intradérmica en la misma regién, Ios dias 0,7,
21 o 28. No se recomienda aplicar la vacuna en la regién
glétea por haberse observado disminucién en la respuesta
inmune. Las dosis intradérmicas tienen una respuesta en
anticuerpos menorque la via IM.
lndependientemente del esquema empleado, en
todos los vacunados debe determinarse la presencia
de anticuerpos neutralizantes; un titulo de 0.5 UI
es considerado protector y si no aparecen, deben
administrarse dosis adicionales. Estudios recientes
demuestran que la respuesta inmune celular y humoral
a la vacunacién intradérmica contra la rabia 5e mejora
en gran medida con una dosis més de refuerzo; y Ias dos
respuestas de tipo 1 y tipo 2 de citoquinas se eleven en
forma significativa. La magnitud de las respuestas de tipo

Cuadro 76-3. Riesgo de morlalidad en personus agredidus por animules rdbicos

Mortalidad (%)
Tratamiento local Tratamiento local
sin vacunaclén més:
Area expuesta clase de agresién Perms Gatos Vacuna V:::':: y

Mordeduras
Cara MCIItiples. profundas 6O 70 15/ 8/
Unica, profunda 30 40
Mmtiples,
superficiales 10 10
Cabeza Mflltiples, profundas 50 50
Tronco, piernas Mflltiples, profundas 3 3
Manos Unica, profunda 15 20
Maltiples,
superficiales 5 2
Pie! descubierta Unica, superficial 2 2
Pie) cubierta Unica. superficial 0.5 0.5
Mucosas Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas recientes Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas antiguas Contacto con saliva 0.0 0.1 0.0 0.0
(més de 24 horas)
L0 modalidad es mu’s elevudu en cuso de lobes
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854 lnfectologia Clinica Kumate—Gutiérrez

Cuudro 76-4. Tratamienio general especifico recognendado por el Comiié de Expertos de la OMS en
rt: :0
Estado de| animal sin tener en cuenta si esté vacunado
En el momenta de| episodio
Naturaleza de| contamo Durante el periodo de Tratamiento recomendado
sospechoso observacién de 10 diasa
I. Contacto sin lesién; contacto Rabioso Ninguno
indirecto: ningUn contacto
Il. Lamedura de la piel, a) Presuntos sfntomas de rabiab Sane Im’ciese Ia vacunacién,
arafiazos O erosiones: interrtlmpase el tratamiento si
mordedura Ieve (en las partes e] animal sigue sano durante
cubiertas de Ios brazos, de| 5 dfas 3“
trance 0 de las piemas)
b) Rabioso: animal salvaje" 0 de Rabioso lm’ciese Ia vacunacién y
animal que no puede ser sometido administrese gammaglobulina
a observacién o suero; si el diagnéstico
es positivo, prosfgase Ia
vacunacién.
IN. Lamedura de Ias mucosas; Animal doméstico o salvaje" Administrese suero y vacuna:
mordedura grave (mordeduras sospechoso de rabiad o rabioso, 0 interrflmpase el tratamiento si
mflltiples o situadas en cara, animal que no puede ser sometido e1 animal sigue sano durante
cabeza, dedos o cuello) a observacién 5 dfas 3°
“El periodo de obseryacién recomendcdo en esve cuadro sélo se apnm 0 I05 perros y u 105 gulos.
b En ‘05 mas de endemic, iodos Ios cclsos de mordeduro s'm provocucién previo deben considerurse sospechosos, a no ser que el unu’lisis de|
Iuborueono (invesngucién de anncuerpos fluorescemes en el cerebro) sea negative.
s o si |0 prueba de amicuerpos Huorescentes en el veiido cerebral es negative.
d En general, el conlucto con roedores y coneios muy rara vez huce necesorio el vracamienco ontirru’bico espech‘ico.
(Fuente: IV informs 4973. Comité de Expenos de I0 OMS en Rab'wcl‘ Serie de Im(ormes Técnicos, Mm. 523, p. 57)

1 y tipo 2 de Citoquinas n0 difiere significativamente entre
Ias administraciones intramuscular e intradérmica de la
vacunacién post—exposicién.
Vacunacién postexposicién
En todos los casos de heridas infectantes el esquema
minimo conla vacuna de célulasdiploides requiere de cinco
dosis, 5e aplica por via intramuscular en el deltoides, y en
Ios lactantes, en la regién anterolateral superiordel muslo
(nunca en la regién glCItea). La primera dosis se aplica
simulténeamente con la gammaglobulina hiperinmune,
pero no debe aplicarse en el mismo sitio ni con la misma
jeringa. Las dosis subsecuentes de vacuna se aplican los
dias 3, 7, 14 y 28, En algunos pal’ses se ha propuesto la via
intrade'rrnica aunque se ha sugerido con esquema de dos
dosis en los dl'as o, 3, 7 y 28 dl'as 0 el de 0, 3, 7, 11,, 28 dias.
Lagammaglobulinahiperinmuneantirrébica de origen
humane se obtiene de donadores hiperinmunizados. Se
administra una sola vez al inicio de la vacunacién y a la
dosis de 20 UI/kg de peso. Esté estandarizado en 150 Ul/ml
y se obtiene en frascos de 2 ml (300 Ul) 0 de 10 ml (1,500
Ul). Cuando es posible, se recomienda aplicar Ia mitad
de la dosis infiltréndola alrededor de la herida y el resto
intramuscularen la regién glotea.
Una alternative es administrar suero antirrébico
hiperinmune de origen equino, a dosis de 40 Ul/kg de
peso, Ia mitad de la dosis debe infiltrarse alrededor de
Ias heridas y el resto por via intramuscular. En casos de
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heridas extensas por ataques de lobos se han llegado a
administrar hasta 5,000 U en adultos.
Reactividad de las vucunas unfirrébicas
El desarrollo de vacunas producidas en cerebro de rato'n
lactante 0 en embrién de pato, redujo la frecuencia de
accidentes, pero no desaparecieron. Con la vacuna de
Fuenzalidalaproporcién esde1:8,oooa1:12,000,de menor
gravedad con aparicién de mielitis transverse ocasional.
En Venezuela hubo Ia mayor frecuencia de efectos
neuroparah’ticos, en Latinoamérica Ia complicacién més
frecuente fue el sindrome de Guillain-Barré. Con la vacuna
de embrién de pato |a frecuencia fue de 132,000.
Como era de esperarse Ios efectos adversos de
las vacunas en células diploides son mucho menores
ya que la ausencia de mielina es absolute. La indole
de los efectos adversos va desde molestias locales n0
siempre dolorosas 15-25% en personas jévenes que
recibieron profilaxis preexposicic’m, trastornos generales
como fiebre, cefalea, néusea o malestar general en
proporciones variables n0 mayores de 10% y de duracién
menor a 48 horas.
El sindrome de GUiIIain-Barré se ha presentado
ocasionalmente en 5 casos/millén de vacunados, un poco
més que la esperada esponténeamente. En Tailandia Ios
accidentes neuroparalfticos fueron 1/50,000 vacunados,
de gravedad menor a las vacunas con tejido nervioso 0 de
embriones.
 Cap. 76
1 . éLc perspncx fue mordido, Iomido en
uno hendq obieno, 0 en mucosos,
por un ommol posiblemen’re robioso?
jL Si
2. LExisfe lo certeza 0 se sospecho que
)os animoles de e50 especie en lo
localldad padezcon rabio?
3. LFue capturado el animal?
—_A
é. (LSe from de olgL'Jn perro 0 goto
vacunados cuyo compor’romien’ro
es normal?
[No
8. bConfirmé el laboratorio el
diognésfico de robio medicmte el
exomen del cerebro con
onficuerpos fluorescenfes’?
Figuru 76-5. Profilaxis de lo rubia.
El accidente més grave es el cheque anafiléctico
no-letal, atribuible a Ias proteinas estabilizadoras y a
la B-propionolactona empleada para inactivar al virus.
Los nifios al igual que con Ias otras vacunas son menos
reactivos que Ios adultos.
Efecfividud proiecforu
Los cuidados locales oportunos y apropiados seguidos por
la aplicacién de vacunas con potencia inmunogénica y e!
were 0 inmunoglobuiina hiperinmunes deben proteger
en principio de la encefalitis rébica. Sin embargo, algunas
veces, ei virus no es neutralizado y se establece el cuadro
cll'nico Ietal. gCuéles son las probabilidades del fracaso
profiléctico?
Las vacunas de la 3a generacién (células diploides)
son més efectivas y aunque hay més de 2 millones de
individuos vacunados no hay estimaciones de Ias fallas.
Se trata de informes aislados y se carece de estudios
comparativos con otras vacunas. El que Ias vacunas de
células diploides se ap|iquen en personas y en paises
con mejor situacién socioeconémica, en donde los
perros y gatos estén mejor vacunados o controlados y
donde Ia educacién personal torna més fécil el buscar
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Rabia 855
PROFILAXIS
Ninguno
Ninguno
4. (,Ero perro 0 goto? Suero y vacuno
[Si
5. LHubo mordeduro? Voguno I
Suero y vacuno
7, éEnfermé el animal
duron’re Ios 10 dies .— Ninguno
de observucién?
asistencia médica despue’s de una agresio’n animal y la
disponibilidad y calidad de servicios me'dicos es mayor y
mejor que en paises subdesarrollados, interfiere Con una
comparacidn objetiva. Sin embargo, dados Ios niveles de
anticuerpos alcanzados despue’s de 5 inyecciones y de Ios
resultados en series pequefias, apoyan el que Ias vacunas
de ce’lulas diploides tengan menos fallas que Ias vacunas
previas.
La vacunacién antirrébica es la (mica entre todas
[as inmunizaciones activas en la que no disponemos
de estudios 0 de informacidn que nos permiten una
evaluacién objetiva de su eficacia. En efecto, el impacto
emocional y la gravedad de la enfermedad no permitieron
que se planteara una observacic’m con miras a esclarecer
este punto tan importante y desde 1885, el ejemplo de
la vacunacién tipo Pasteur 5e hizo como era obvio, s'm
grupos testigos. Los datos disponibles en animales son
convincentes del valor protector de la inmunizacién y
aunque es de esperarse que Ios principios generales sean
apiicables en toda la escala biolégica, Ias condiciones que
hacen una especie susceptible y a otra resistente no son
conocidas y la extrapolacién no es un sistema seguro en el
caso de la rabia.
856 Infectologia Clinica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 76-5. Experiencia del Institute Pasteur en Connor, India (1946-1968)

Grupos Casos Defunciones (%)
A. Personas mordidas por perms rabiosos*
con tratamiento complete 844 62 (7.35)
con tratamiento incomplete 69 7 (13.43)
sin tratamiento 215 122 (56.74)

B. Persunas mordidas por perms

con tratamiento complete 16,098 62 (0.38)

can tratamiento incomplete 1,323 9 (0.68)

sin tratamiento 730 122 (16.70)
* Responsuble de por lo memos un c050 de rabia humane

Algunos indicadores indirectos en la clinica humana,
permiten aproximar el célculo de la eficacia relativa de la
vacunacién antirrébica; ellos son:
a) Las observaciones de Coonor (cuadro 76-5), del
Instituto Pasteur en la India donde se ha registrado
[a evolucién de individuos agredidos por animales
(casi siempre perros) en donde se probd la
existenciaderabia portransmisiénaotrosanimales
y en donde Un grupo rehusé el tratamiento y otros
Io recibieron a diferentes tiempos después de la
mordedura. Entre los no vacunados, Ia rabia se
presenté en 56% de los atacados frente a sélo 7%
entre los vacunados. Cuando el tratamiento fue
completo Ia vacuna protegié a 7/8 que hubieran
muerto sin ella y cuando el tratamiento fue
incomplete la proteccién fue de 6/8. La vacuna
empleada fue tipo Semple con 5% de tejido
nervioso.
b) Los dates en México, recogidos por Vilchis y cola,
informan que en un grupo de 103 cases de rabia
registrados entre 1960-1965; 78.6% ocurrieron
en personas atacadas que no recibieron ninglJn
tratamiento vacunal; 10.7% entre mordidos
con tratamiento incomplete; en 7.8% hubo
administracic’m del esquema vacunal complete,
pero sin suero hiperinmune y sélo en 1.9% existié
e1 antecedente de vacunacién completa y suero
hiperinmune simulta’neamente.
c) Appelbaum y c0|s., informan que en la ciudad de
Nueva York entre 1935 y 1948 hubo 707 personas
mordidas por perros rabiosos; en base a los datos
de Knowles (53—15% de rabia entre Ias personas
mordidas y dejadas sin tratamiento) eran de
esperarse 35106 casos de rabia si la vacuna
no tuviera efecto protector; sin embargo, 5e
presentaron 6 cases y de esos, solamente 2 habian
recibido la vacuna. Los 33 o 104 cases evitados de
rabia implican una efectividad de 92-98%.
En Japén, 1971 entre 460 personas mordidas poranimales
rébicos Ia Ietalidad fue 4.4% en vacunados y de 10.8%
cuando Ias heridas fueron en la cabeza.
El riesgo de contraer rabia post agresién de un animal
rébico es muy variable seglfivn:
- La especie: Ios lobos son Ios ma’s efecfivos por la
profundidad y nUmero de mordeduras
- El sitio del ataque: la cara y el cuello son Ios ma's
vulnerables
- La proteccién de la piel afectada: sifue descubierta
o sobre vestido U otras prendas
0 La naturaleza de la agresién: esponténea o
provocada, si la herida fue Unica o mUItiple,
superficial o profunda
0 La indole del agresor: doméstico 0 salvaje
- La clase de atencién recibida: tiempo después del
ataque, cuidados locales, aplicacio’n de vacuna y/o
suero
Por Io anterior, siempre se consideraré una agresién con
riesgo grave si ocurre alguna de las siguientes condiciones:
0 Lameduras o contacto directo con saliva de animal
rabioso en mucosas: ocular, nasal, oral, ana) y
genital
' Mordeduras en cabeza, cuello, miembros
superiores y genitales
- Mordeduras profundas o multiples en cualquier
parte del cuerpo
- Paciente inmunocomprometido: cuaiquier tipo de
agresién debe considerarse como de riesgo grave
BIBLIOGRAFiA
1. Aoki, FF.Y., Tyrell, D.A. Hill, L.E. y Turner, GS.
Immunogenicity and acceptability of a human diploid-
cell culture rabies Vaccines in volunteers. Lancet, 1975;
l: 660.

Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/

 Cap. 76 Rabia 857

2. Bahmanyar, M., Fayaz, A., Nour-Salehi, S, y cal. 14. Larraza, H.O..Olvera-Rabiela,J.E.yPoucell-Lépez,8.

Successful protection of humans exposed to rabies Rabia humane. Estudio clinico y anatomopatolégico de
infection: postexposure treatment with the new human 52 cases. Patologia; 1978; 16: 59.
dlplOlId cellIsrabIes vaccmeand antlrables serumJAMA, 15 Navarrete—Navarro, 8., Aguilar—Setién, 131-, Avila-
1976'236'2751‘ Figueroa, C. y cols. improved serological response
3. Bell, J.F. y Moore G. J. Allergic encephalitis, rabies to human diploid cell rabies vaccine when given
antibodies, EHd the blow brain barrier, J- Lab. Clin. simultaneously with antirabies hyperinmune globulin.
Med., 1979; 94: 5. Arch. Med. Res, 1999; 30: 332-337.
4- Clark, H.H., WiktOfi T— J- y KOPTOWSKL H- Human 16. Plotkin, S.A., Koprowski, H, Rupprechi Ch. Rabies
vaccination against rabies. En: Baer. GM, The Natural Vaccines. En: “Vaccines“ Fifth Ed. Philadelphia,
History of Rabies. Tomo ii. Academic Press, Nueva Saunders Elsevier, 2008. p. 687.

Y°“" 1975' pag‘ 343' _ ; 17. Rabia. Nl'Jmero especial. Sa/ud Pub. (Méx)., 1974; 16:
5. de Souza A, Madhusudana SN. Sumval from rabies 327-531.

encephalitis. JNeuro/Scr.. 2014; 339: 8-14: 18. Rubin, R,H., Sikes, R.K. y Gregg, M.B. Human rabies
6‘ Derakhshan I" Bahmanyar. Mg; MoorIsaiehII, S" Fayaz, immune globulin. Clinical trials and effects on serum
5"
Ia TSSZETZiieM'X
3029
s. A2°”EZ'1';JT'. LL'QZZI"'1°$Z°‘1P§Z'
re pp
an
'
; : , 3““'9'°b“'i"5- “MA: 19732221 87‘-
19. Taylor LH, Knopf L. The Partners for Rabies Prevention.
. ,
' , , , Surveillance of Human Rabies by National Authorities ~
wal'ace.
Dyer JL’ JD.
7' Blanton R1 O’C‘a.” '-' H'Shwwe’ EI). Yager P'
Rabies surveillance In the United States
AGIobal Survey. Zoonoses Public Health, 2015 Feb 14.
doi' 101111/2 h 12183
during 2012.JAm VetMedAssoc.,2013; 243: 805-15. 20 V .k I' p 'MM M dh d SN 8 | 88
. en a aswamy . a usu ana , anya .
8‘ Banyard
FOOKS. AR’ LM, AC‘ Horton DI" Johnson .N’ Ta] S, Belludi AY, Mani RS, Hazra N. Cellular immune
McElhinney Jackson AC. Current status of rabies onse f0" . re ex 05 nd ostex r
and prospectsforelimination. Lancet, 2014; 384 (9951): resp . “W p ._ p ure 3 .p posue
1389-99. rabies vaccmation by Intradermal and Intramuscular
9 G EA W' bl' h C Add S Rail GF S h H MJ routes. Clin Exp Vaccine Res., 2015; 4:68-74.
. omme ,Iric, ya, ,cne . ,_ _. . ..
Immune clearance of attenuated rabies virus results in 21' V'g'la’“? MA’ Clavuo A’ Knobl T’ 8”“ HM’ 905“" 0‘
neuronal survival with altered gene expression. PLos Schneider MC, LeahesI LF, BelottIo AJ, iIEspIinal .MA'
Pathog., 2012; 8(10):e1002971. Przgress toward: elilerlgtnlllg canine Jim: pgliimes
. . . . . an perspec Ives mm a in menca an e an ean.
Hammk‘
10' J.S. M'A' Rum RH" MUS'C' 3': 3*” R'K'xsmfth
y Gregg, MB. Postexposure rabies prophylaxns With
Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci., 2013; 368 (1623):
20120143
human rabies immune giobuiin. JAMA, 1974; 227: 407. . I ' . . .. | .. S'
11. Houff, S.A., Burton, R.C,, Wilson, R.W., Henson,. T.E..
.
22' “9"?" MA' 005"" 0'. Kmb .T’ C'aV'J" A’ ”‘.’a “M
Rabies update for Latin America and the Caribbean.
London, R.W. y cols. Human to human transmisswn E I f [D 2013A r19 4)'678 9
of rabies virus by corneal transplant. N, Eng. J. Med, merg n ea ’5" p ’ ( ' ‘ '
1979; 300; 603. 23. Warrell; D.A. The clinical picture or rabies in man. Trans.
12. Kaplan, M.M.. Meslin, F.X. A. Brieinstory of Rabies. En Roy. 800' Trop. Med. Hyg., 1976; 70: 188'
“Microbes Hunters Then and Now". N, H, Koprowski & 24. Wareil, D,A.: Pathophysiologic studies in human rabies.
M.B.A. Oldstone, Bloomington, Med. Ed. Press, 1996. Am J. Med, 1978;61 180-
P-47- 25. Zhang, G, Fu, ZF. Complete genome sequence of
13. Kumate, J. Rabia, En: “Inmunidad, Inmunizacién, a street rabies virus from Mexico. J Virol., 2012; 86:
Vacunas" 3a ed. México, Méndez Cervantes, 1983. p. 209. 1089245,

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VARICELA ZÓSTER
La varicela y el herpes Zó$t€rson producidos porel mismo
virus y aunque las características clínicas son diferentes,
las lesiones son indistinguibles desde el punto de vista
histológico. La varicela es una enfermedad generalizada,
benigna, altamente infecciosa, que desarrolla un
exantema característico y afecta principalmente a
los niños menores de 10 años. El herpes zóster es una
afección localizada en los ganglios sensoriaies con
!esiones cutáneas segmentarias, benigna, y se presenta
en quienes han padecido antes varicela,
ETIOLOGIA
El virus de la varicela—herpes zóster o V-Z es un virus
miembro de la familia Herpesvírídae, tiene como
material genético una doble cadena de ADN de tamaño
y estructura semejante al del herpes simple. Cuando se
le observa en el interior del núcleo aparece un centro
denso de 30 a 50 nm rodeado de una capa protectora o
cápside de 95 nm de diámetro,— al salir al citoplasma se
rodea de una segunda membrana. Las partículas virales
extracelulares, tal como se les observa en el líquido de las
vesículas miden de 150 a 200 nm de diámetro.
El virus se cultiva en tejidos humanos y de cobayo,
v.gr.: piel, riñón y pulmón, o bien, en cultivos primarios
de tejidos humanos cuyo origen es epitelial, g|ial o
ñbroblástico. Las células más frecuentemente utilizadas
son epiteliales, por ejemplo: amnióticas, ñbroblastos
pulmonares embrionarios y de la glándula tiroides.
EPIDEMIOLOGIA
Varicela
La susceptibilidad a la varicela en la especie humana es
universal,- toda persona que no haya padecido y quede
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CAPÍTULO
expuesta a un contacto desarrolla la enfermedad,
con manifestaciones clínicas en el 75% de los casos
y en el resto se acepta que hubo una infección no
maniñesta con anterioridad. El virus es endémico, sin
embargo puede voiverse epidémico entre personas
susceptibles principalmente al ñna| del invierno y
principio de la primavera. El contacto cercano es la
clave para la transmisión. El 90% de los casos ocurren
en menores de 13 años. La distribución peculiar por
edades es el resultado de dos factores: la transferencia
placentaria de anticuerpos maternos que conñeren
protección durante los primeros meses de la vida y 1as
oportunidades de contagio con casos de varicela, que
son muy escasas en el primer año de vida. La infección
primaria causa en EUA cerca de 4 millones de casos
de varicela cada año, aunque la mayoría ocurren en la
niñez y las complicaciones son raras, cada año mueren
aproximadamente 250 personas con varicela, para el
niño normal la mortalidad asociada & varicela es menor
a 2 >< 100,000 casos, en el adulto el riesgo aumenta más
de 15 veces,— el mismo virus, el cuál permanece latente
en el cuerpo a través de [a vida, se reactiva en el 15%
de las personas y causa herpes zóster () vesículas. En
171,419 casos de varicela registrados en el estudio de
Massachussets, entre 1942 y 1952, Gordon encontró
2.8% en el primer año vs. 55.6% en la edad preescolar
y el resto a mayor edad; en conjunto 84.1% ocurrieron
antes de los 10 años. En el lapso 1972-1978 la encuesta?
entrevista de Salud en EE.UU., compiló la distribución
etaria de 2, 823,055 casos, encontrándose 3,3% de
lactantes, 32.3% de preescolares y 61% de escolares con
35.6% entre los 5 y 10 años. No hay diferencias según los
sexos y la máxima frecuencia ocurre en otoño e invierno.
 Cap. 77 Va ricela zóster
La enfermedad generalmente es benigna Olsen en
123,246 casos registrados en Dinamarca informa de una
letalidad de 0.034%; Gordon, en Massachusetts, en 171,419
casos comunican cifras de 0.025%. En países tropicales
puede llegar a 0.58%; el caso extremo ocurrió en África
Ecuatorial Francesa: durante la epidemia de 1935, de 1,919
enfermos, fallecieron 379 (19% de letalidad).
La mortalidad muestra diferencias muy acentuadas
según la edad. En el grupo de Gordon, la tasa de
letalidad/1o,ooo enfermos fue de 37 en el primer año para
disminuir progresivamente a 0.7 entre los 5 y 9 años; llegó
a o entre los 10 y 14 años (14,429 enfermos) y se elevó a 7
después de los 15 años (6,260 enfermos). En 41 casos de
varicela congénita registrada desde 1878 hasta 1974, hubo
cinco muertes (12.2%),— la mortalidad fue mucho mayor
(20% a 30%) cuando la erupción en la madre apareció en
los últimos cuatro días del embarazo, en tanto que fue
nula en los casos en que ocurrió cinco o más días antes del
trabajo de parto.
En México, de 1987—1988 se realizó un estudio para
determinar la seroprevaiencia de anticuerpos al virus de
varicela—Zóster en sueros de 3,737 personas de diferentes
estados, comunidades rurales y urbanas de 1 a 29 años
de edad encontrando que en promedio 12.5% eran
seronegativos o susceptibles a la infección, similar a lo
reportado en otros países.
El mecanismo de la transmisión del virus es a través
de la vía aérea a través de las gotas de pflíjgge , además
de contacto con fomites. Existe un caso comprobado
de transmisión a través de la sangre: transfusión de un
donador que estaba en el período de incubación.
En la varicela congénita se han propuesto las rutas de
las vellosidades coriónicas (normales o patológicas) y la
posible contaminación por el líquido amniótico.
El periodo de incubación oscila entre 14 y 15 días, aun
cuando se citan límites de 10 a 20 días. La observación de
Evans de una enfermera que hizo Un turno de dos horas en
un servicio de pediatría y después desarrolló varicela fue
seguida por casos secundarios 17 días después. Gordon y
Maeder en un servicio de contagiosas aislaban los casos de
varicela al aparecer el exantema, y los casos secundarios
aparecieron siempre entre los 13 y 17 días postexposición.
Los rangosde ataque secundario en hermanos susceptibles
van del 70% al 90%. Los pacientes son infecciosos por un
periodo aproximado de 48 horas antes del periodo de
vesículas y generalmente 4 a 5 días después de la aparición
de las costras.
Herpes zósier
Toda persona que haya padecido varicela puede
desarrollar herpes zóster, aunque en la mayoría de los
casos de zóster no reñeren antecedente de varicela, el
periodo de incubación va desde cinco meses hasta más de
50 años. La distribución etaria es inversa a la observada en
la varicela, 37% padecen zóster antes de los 10 años versus
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859
84,1 % en la varicela,- no hay diferencias con relación al
sexo ni tendencia estacional. La incidencia de zóster en
los octogenarios es 14 veces mayor que en los menores
de 10 años (10.1 versus 0.74/1,000 habitantes por año). La
reactivación al parecer es dependiente de de un balance
entre el virus y factores del hospedero. Aproximadamente
el 4% presentan un segundo episodio de herpes zóster, sin
embargo, la recurrencia de lesiones dermatológicas por lo
general son causadas por herpes simple.
Un paciente con zóster puede transmitir el virus a
personas susceptibles, mediante la vía respiratoria o por
contacto directo con el contenido de las vesículas o a
través defomites. Los casos secundarios cuando ocurren
son en niños y adoptan la forma de varicela; en un grupo
de 184 casos de zóster que dieron lugar a 10 infecciones
secundarias, todas fueron varicela y nueve ocurrieron en
niños. Lo anterior es natural, dado que se trata de una
infección con lesiones cutáneas en regiones cubiertas.
En ocasiones, el contacto físico en los deportes o el
uso común de prendas de vestir lleva a la aparición de
lesiones de zóster dos semanas después del contacto con
un caso activo.
En un estudio realizado con técnicas de PCR se
demostró ADN del virus en muestras de aire tomadas
de cuartos de hospital de pacientes con varicela y de
pacientes con zóster localizado aunque estos hallazgos no
indican necesariamente que el virus infeccioso estuviera
presente en las muestras, existen reportes de personas
que tuvieron contacto indirecto con pacientes con varicela
o zóster y desarrollaron la enfermedad.
Los traumatismos de la piel, ya sean mecánicos, por
radiaciónoquímicos,soncausas“provocadoras"delherpes
zóster en casi la mitad de los casos de series numerosas.
EI herpes zóster ha ocurrido en los dos primeros años de
vida en niños que nacen de mujeres con varicela durante
el embarazo, esto refleja probablemente la presencia de
varicela en Útero con reactivación temprana en la vida.
Los pacientes inmunocomprometidos tienen una
mayor incidencia de varicela y herpes Zóstet
PATOGENIA
EI humano es el Único reservorio conocido y se infecta
con el virus de la varicela cuando el virus está en contacto
con la mucosa de las vías respiratorias superiores o la
conjuntiva. El virus se disemina a través de la sangre
en células mononucleares hacia [a piel, causando un
exantema generalizado.
El virus llega por vía respiratoria, sufre una
multiplicación inicial y mediante una primera viremia llega
a los órganos donde existe sistema reticuloendotelial.
Allí tiene lugar una nueva multiplicación, se desarrolla un
segundo periodo vire'mico, y lleva a la localización del virus
en casi todos los órganos (varicela maligna) o en la piel y
mucosas en Iasformas habituales. Los brotes sucesivos del
exantema se explican por la multiplicidad de los segundos
860 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
periodos virémicos. A partir de las zonas afectadas, el
virus llega a los ganglios sensoriales siguiendo el trayecto
de los nen/i05 en donde permanece “latente" hasta que
los anticuerpos neutralizantes disminuyen con ¡a edad,
decrece Ia eñciencia de respuesta inmune celulary ocurre
un evento provocador del herpes zóster (traumatismos,
hemopatías, corticosteroides, eccema o infecciones
anergizantes) ñgura 7771.
Las técnicas de la biología molecular han
demostrado que existe ADN especíñco del virus V-Z en
los ganglios trigémínos de personas fallecidas por otras
causas diferentes a la varicela o zóster. En un escolar
inmunodeñciente que padeció varicela y zóster con tres
meses de intervalo, los virus aislados de las vesículas,
en ambas ocasiones, resultaron idénticos. Hasta 1974,
Bastian y cols. demostraron por cultivo y microscopía
electrónica, la presencia de Herpes virus varicellae en los
ganglios sensoriales espinales de una mujer muerta por
linfoma que padeció 12 días antes del deceso, lesiones de
herpes zóster.
Antes de que Islandia fuera un lugar visitado como
en la actualidad, en tanto el sarampión, la rubéola y la
parotiditis aparecían como resultado de la introducción
de casos importados y seguían su curso hasta agotar a
todos los susceptibles, la varicela nunca dejó de presentar
su carácter endémico, a pesar de que el número de
nacimientosnoerasuñcienteparamanteneriacontinuidad
de ¡a infección con un virus tan frágil como el V-Z.
Se acepta la posibilidad de formas subclínicas, ya
que la tasa de ataque en una población de “susceptibles”
nunca pasa de 75%y porque a pesarde que en poblaciones
del orden de 20,000 familias, a los 20 años de edad sólo
70% informan haber padecido varicela. En los campos
militares, la varicela no es problema de salud púbíica, en
tanto que el sarampión, Ia parotiditis y la rubéola provocan
epidemias frecuentes.
La exploración inmunológica de las respuestas de
anticuerpos en la varicela y en el zóster deñnen muy
daramente a la primera como “primaria”, por ejemplo:
IgM, títulos bajos de IgG, en tanto que en el zóster los
títulos son más elevados, con ostensible predominio de
IgG. Según Leonard y cols., la respuesta de la varicela
podría considerarse como incompleta, no sólo por la
escasez de IgM, sino porque no aparece una fracción
(probablemente subclase) de IgG. Hope—Simpson propone
que las exposiciones repetidas a la varicela condu£en al
mantenimiento de niveles adecuados de anticuerpos
hasta que al avanzar en edad, la competencia del sistema
Iinfoide declina, los anticuerpos disminuyen por debajo
del nivel protector mínimo y entonces los virus o provirus,
acantonados en los ganglios dorsales de la médula,
proliferan, producen inf1amación local y emigran a la piel.
La inmunidad celular es más importante que la
inmunidad humoral. Los niños con defectos congénitos
de células T o SIDA están más predispuestos a
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desarrollar varicela diseminada y zóster que aquellos con
anormalidades de células B.
, ,
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones de la varicela y del herpes zósterson idénticas;
consisten en degeneración balonizante y producción
de líquido de edema que Nena la vesícula varicelosa. En
las paredes de la vesícula unilocular se observan células
multinucleadas con cuerpos de inclusión intranucleares;
aparece turbio y se tiene la pústula; dado que el proceso
inflamatorio coria| no es muy intenso, en una semana
la pústula está seca y la costra se desprende sin dejar
cicatriz. En circunstancias poco frecuentes puede haber
necrosis y hemorragia en la porción externa de la dermis.
Conforme la vesícula evoluc¡ona, el fluido se vuelve
turbio como consecuencia de la aparición de leucocitos
polimorfonucleares, células degeneradas yñbrina. Se da la
ruptura de la vesícula y la liberación del líquido infeccioso,
o el fluido se reabsorbe gradualmente.
En las mucosas orofaríngeas, las lesiones son iguales,
salvo que la delgada capa de las vesículas se ulcera.
Cheatham y cols., en 1966, demostraron inclusiones
¡ntranucleares típicas en el ganglio sensorial de un
niño que mostró una erupción zósteriforme en el curso
de una varicela mortal de 17 días de evolución. Esiri y
Thomlison, en 1971, probaron la existencia del virus y
sus antígenos por microscopía electrónica y técnicas
de inmunoñuorescencia en el ganglio de Gasser de una
paciente con zósteroftálmico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La varicela es una enfermedad benigna, autolimitada
en niños inmunocompetentes. Puede haber un período
prodrómico 1 a 2 días antes del inicio del exantema en
algunos pacientes.
El exantema se caracteriza por elementos en
diferentes períodos de evolución; primero hay una fase de
maculopápulas; Ias vesículas que primero parecen limpias,
rápidamente se umbilican, no permanecen con líquido
más de 1/2-1 día y luego pasan a ser costras. La mayoría
de las lesiones son pequeñas, con una base eritematosa
desde 5 hasta 12 mm. Las lesiones pueden ser redondas
U ovaladas.
La distribución tiende a ser centrípeta; los elementos
son más profusos en el tronco,— más frecuentes en [05
brazos y muslos que en los antebrazos y las piernas; en
la cara es menos intenso en la parte superior que en la
inferior. La agrupación de las lesiones favorece las partes
no expuestas y los huecos de Hexión; excepcionalmente
aparece en las palmas de las manos y plantas de los pies,—
SU presencia en esos sitios es un elemento de severidad y
en ocasiones se le obsen/a en los casos de hospital.
Es característico que ocurran varios brotes de
lesiones cutáneas que contribuyen al pleomorñsmo de los
elementos; por lo que al inicio de la enfermedad se pueden
 Cap. 77 Varicela zóster 861

Vía aéreo

Dí
Repliccción inicio| HERPES ZÓSTER

Jí
Viremia primario

JC
Sistema reticuloendofeliol
[rephcocnon secundario]

1(
DISEMINACIÓN

INFECCIÓN
LATENTE

FACTORES
Viremios DESENCADENANTES
secundarios

Lesiones cutáneas*
J
Voricelq
hemorr0g1co
Meningp
[Inmuno- encefolms
supresión]***

Móculos

Pópulos móculos

Vesículos pápulas mdculos

MUERTE
Vesículos pápulas

* Infectonies 576 días…

** Troumoºrismos, hipoergia, hemopofíos.
Vesículos
*** Leucemia, coñicosTe—roides, ontimembolhoa, Cáncer.

Figura 77-I. Historia natural de ¡a varicela zósfer.

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862 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
encontrar lesiones en las 4 fases; suele haber tres a cuatro
brotes, pero en los casos graves, pueden aparecer más de
siete. Es frecuente encontrar lesiones en la boca y en el
paladar duro,— cuando el exantema es muy abundante, Ias
amígdalas se cubren de lesiones coalescentes que pueden
semejar una amigdalitis aguda.
La etapa de costras suele ser pruríginosa y en esta fase
ocurren las infecciones secundarias que dejan cicatrices
discretas. Si la lesión se presenta en un párpado, puede
haber edema; la localización Iaríngea provoca disfonía,
y en la vulva la irritación y el prurito con la infección
secundaria pueden llevara una vulvovaginitis.
Las manifestaciones de índole general en la varicela
habitual son muy leves; consisten en ñebre menor a los
38ºC por 3 a 5 días, anorexia de poca intensidad, cefalea
moderada y dolor faringeo de poca intensidad. En los
adultos, además de las manifestaciones prodrómicas
como ñebre, dolores musculares, cefalea y a veces disnea,
en la fase de exantema suelen presentarse escalofríos,
adinamia y persistencia de los dolores musculares.
En niños inmunocomprometidos, las lesiones son
numerosas, frecuentemente con una base hemorrágica.
La curación es 3 veces más tardada, y tienen un mayor
riesgo de complicaciones viscerales.
Las manifestaciones clínicas del herpes zóster son
fundamentalmente cutáneas; se inician con dolor en
un dermatomo el cual adopta dos tipos: profundo y
moderado o superñcial con sensación de quemadura;
en ocasiones se asocian ambos tipos álgicos. En algunos
casos se asocian hipostesias o parestesias y cuando
ocurre anestesia cutánea con el dolor, se habla de
“anestesia dolorosa“. Hay trastornos vasomotores en !a
misma zona, v.gr.: suspensión de Ia sudacíón y aparece
adenopatía regional. Las manifestaciones dolorosas
pueden preceder a la aparición de las lesiones cutáneas
en uno a cinco días.
La erupción es de carácter eritematoso inicial con
vesiculación ñna ulterior; ocurren varios brotes, pero el
primero es el más importante y las lesiones están secas en
un término de 7 a 10 días.
El sitio de aparición en más de dos terceras partes
es en el tórax; en una serie de 416 casos, el tórax estuvo
afectado en 284 (65.5%),- |a región lumbar en 57 (13.8%)¡ la
cervical en 47 (11.4%); el trigémino en 22 (5.6%) y la sacra
en 6 (14%). La localización es casi siempre unilateral.
Herpes zóster puede afectar los párpados cuando se
afecta el V nervio craneal, puede haber queratitis seguido
de iridociclitis severa, glaucoma secundario o queratitis
neuroparalítica.
Las manifestaciones cutáneas poco comunes, además
del herpeszóster oftálmico, incluyen la afección de la rama
maxilar del trigémino, que puede causar afección oral con
lesiones en el paladar, en las amígdalas, el piso de la boca
y la lengua. Cuando está afectado el ganglio geniculado,
se presenta el síndrome de Hunt, que consiste en dolory
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vesículas en el canal auditivo externo, pérdida de apetito
en las 2 terceras partes anteriores de la lengua y parálisis
facial ips¡lateraL
Las manifestaciones generales son muy discretas;
hay apenas febrícula; Ia cefafea, la rigidez de nuca y el
malestar general son pasajeros; es muy frecuente que la
adenomegalia regional sea dolorosa.
El examen de líquido cefalorraquídeo muestra
aumento delas proteínasyleucocitosisdiscretaaexpensas
de mononuc|eare5; en otras ocasiones, el examen del
líquido puede ser normal.
El ataque de herpes zóster dura de 10 a 30 días y
por lo general no deja secuelas; en 12% de los casos
y principalmente en los enfermos de edad avanzada,
quedan secuelas de dolor y, a diferencia de la varicela,
donde los segundos ataques son la excepción, en el herpes
zóster se registra con frecuencia dos o tres ataques en el
mismo enfermo.
La capacidad teratógena de la varicela es muy escasa.
Dumont realizó una observación prospectiva en 24 mujeres
embarazadas que padecían varicela durante la gestación,
[a mitad de ellas durante el primertrimestre; el porcentaje
de malformaciones congénitas fue de 1.8% versus 2—3%
que sería de esperarse en la población general.
Desde 1947, Laforet y Lynch describieron el síndrome
de varicela congénita, que se caracteriza por cicatrices
con distribución dermatómica, hipoplasia de uno o más
miembros y dedos malformados. Se asocian daño cerebral
con retraso mental, convulsiones y ocasionalmente
coriorretinitis y cataratas,- hasta la fecha se han informado
24 casos.
COMPLICACIONES
La complicación más común en niños menores de 5 años
de edad es la infección bacteriana secundaria y entre las
más severas se encuentran las secundarias &! Estreptococo
beta hemolítico del grupoA (celulitis, fascitis necrotizante,
choque tóxico estreptocóccico, sepsis & infecciones
esqueléticas).
Las complicaciones en la varicela son raras y se
describen a continuación en orden de frecuencia:
1. Neumonías y bronconeumoníasz son precedidas
por un exantema profuso; más frecuentes en
los adultos que en los niños, la neumonía por
varicela en el adulto es la complicación grave más
común, generalmente se desarrolla entre 3 a 5
días durante el curso de la enfermedad y se asocia
con taquipnea, tos, disnea y ñebre; la imagen
radiográñca consiste en infiltrados intersticial
o nodular difusos que semejan a los vistos en la
tuberculosis miliar o en Ia sarcoidosis; en la serie
de Meade murieron cuatro de 29 pacientes con
esta complicación. En adulto se ha estimado
que ocurre en 1 de 400 casos de infección. Los
adultos con varicela presentan neumonía en 50%
 Cap. 77 Va rice|a zóster
de los casos versus 1% en los niños, en quienes
ocurre generalmente por una infección bacteriana
secundaria.
Complicaciones neurológicas: Son la segunda
indicación más común para hospitalización, ocurre
aproximadamente en el 20% de los casos en niños,
entre ellas se reportan encefalitis por varicela,
ataxia cerebelar, cerebelitis y síndrome de Reye
que generalmente afectan a los niños entre 5 y 14
años de edad; meningitis, cambios neurológicos
focales transitorios y síndrome de Guiilain Barré
han ocurrido en niños y adultos. Cuando existen
signos neurológicos focales y crisis convulsivas con
encefalitis la mortalidad se incrementa al 30%. La
ataxia cerebelar aguda ocurre en 1 de cada 4,000
casos en menores de 15 años.
La encefalitis precede 0 sigue al exantema; la
iniciación es brusca, las convulsiones y el estado
de coma señalan mal pronóstico. A diferencia
de la bronconeumonía, Ias encefalitis son más
frecuentes en niños que en adultos.
En una revisión de Underwood se caracteriza
por depresión del nivel de conciencia, cefalea
progresiva, vómito, patrones de pensamiento
alterado, ñebre y crisis convulsivas; la duración es
al menos de 2 semanas, la mortalidad es entre 5 a
20% y las secuelas neurológicas se han detectado
hasta en 15% de los sobrevivientes.
En una serie de 57 niños con manifestacíones
neurológicas, observados durante 10 años en
Toronto, 29 casos (51%) con signología cerebelosa
evolucionaron a la recuperación completa, en
tanto que de 25 casos con afectación encefálica,
murieron ocho, La información del Centro para el
Control de Enfermedades de los Estados Unidos,
en 1979, fue de cuatro encefalitis/1o,ooo casos
de varicela, versus 1 encefalitis/1,ooo episodios
de sarampión, con mortalidad que varía de 10% a
50% según ¡as series. Se postula un origen alérgico
en función de la infiltración inflamatoria y la
desmielinización con supervivencia neuronal en
los casos que se recuperan íntegramente.
Estudios recientes en México postulan la posible
asociación de infección por virus varicela zóster y
esclerosis múltiple.
Complicaciones cutáneas: infecciones piógenas
secundarias, púrpura fulminante, varicela
hemorrágica y las formas confiuentes con brotes
continuos.
Otras complicaciones por el virus de varicela-
zóster incluyen trombocitopenia, artritis,
hepatitis, iritis, uveítis, glomerulonefritis, y
angeítis granulomatosa entre otras.
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863
La varicela ñgura como antecedente del síndrome de Reye
en la tercera parte de los casos: 601221 casos informados
al Centro para el Control de Enfermedades de Estados
Unidos en el lapso de un año (1981). La posible asociación
con la administración de salicilatos, ha hecho que se
aconseje el no prescribirlos con fines de antipiresis en los
casos de variceia.
La varicela es frecuentemente grave en la mujer
embarazada, especialmente en el tercer trimestre y
la neumonía por varicela en estas mujeres les puede
causar parto prematuro o muerte. La varicela durante
el primer trimestre está asociada con síndrome de
varicela en el producto, que puede presentar cicatrices
en piel, extremidades hipoplásicas, anomalías en ojo y
alteraciones de sistema nervioso central.
La varicela perinatal se asocia a un porcentaje
alto de mortalidad cuando se desarrolla enfermedad
materna 5 días antes del parte 0 48 horas post parto. La
mortalidad se ha reportado hasta en un 30%. Los niños
tienen enfermedad progresiva que afecta los órganos,
especialmente el pulmón.
La varicela adopta cursos graves, en particularvaricela
hemorrágica, hipertermia elevada »y prolongada-, gran
número de lesiones, distribución anormal (plantas de los
pies,palmasdelas manos,axilas,etc.)yevolucióngrave;en
ocasiones, mueren los pacientesque han estado sometidos
a tratamientos prolongados y a dosis farmacológicas de
esteroides antiinflamatorios, antimetabolitos o sa|icilatos. __
La varicela es de curso más grave en niños y adultos con
leucemia, linfoma, cáncer, en aquellos que han recibido
trasplante de órganos y de médula ósea y personas con
VIH. En los pacientes Ieucémicos, en especial con leucemia
Iinfoide, al Combinarse ambas circunstancias, la severidad
aumenta, lo que ha hecho que el aforismo de Trousseau:
“el médico nunca ve morira sus pacientes con varicela", no
tenga validez actual.
El aumento del empleo de los agentes
inmunosupresores, tanto en las enfermedades por
autoinmunidad como en otras condiciones (trasplantes,
algunas infecciones y enfermedades alérgicas) plantean
la posibilidad de que cada vez se asista a la aparición y
evolución mortal de ataques de varicela.
En el herpes zóster ias complicaciones más frecuentes
son: el meningismo; el zóster motor con lesión de las astas
anteriores; más frecuentes en el zóster oftálmico; cuadros
de polirradículoneuritis y diseminación generalizada En el
zóster sacro bilateral, por debajo de 52, con frecuencia se
asocian parálisis vesical y lesiones en la vejiga.
La neuralgia postherpética o neuralgia zóster es la
complicación más temida; es poco común en jóvenes,
ocurre en 25 a 50% de personas mayores de 50 años y el
dolor persiste por más de un mes,- el zóster se caracteriza
por destrucción y ñbrosis de los nervios sensoriales y los
ganglios. Al igual que con varice|a, herpes zóster parece
ser más grave en pacientes con inmunocompromiso y
864 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

se puede complicar con enfermedad diseminada. Las
lesiones pueden continuar hasta por 2 semanas. El
paciente inmunosuprimido, particularmente el que cursa
con VIH puede experimentar herpes zóster crónico. Los
pacientes con neoplasias |infoproliferativas tienen un alto
riesgo de diseminación cutánea y alteraciones viscerales,
incluyendo neumonitis, hepatitis y meningoencefalitis.
Feldman, Hughes y Kim estudiaron 101 casos de
zóster en 1,132 niños con neoplasias malignas; del grupo
de pacientes con Hodgkin fueron afectados 22%; de los
pacientes con leucemia linfocítica aguda o linfosarcoma,
10%; de aquellos con tumores sólidos, 4.9%¡ y de los que
tenían leucemia mielocítica aguda, o.7%. Más de 80% de
los cuadrosde zósterocurrieron duranteíafasederemisión
de los linfomas. El cuadro clínico fue más grave que en los
niños sin neoplasias y fue habitual la extensión a otros
dermatomas. En 12% se presentaron complicaciones, por
ejemplo: neumonitis, diseminación y meningoencefalitis.
La esplenectomía en los casos de Hodgkin no favoreció la
aparición del zóster.
Se ha descrito parálisis motora debido a afección de
las astas anteriores de la médula espinal, estos pacientes
presentan dolor intenso. Se ha descrito síndrome de
Guillain-Barré, mielitis transversa y miositis.
En pacientes con VIH herpes zóster se presenta muy
frecuentemente, reportándose de 8 a 11% de los casos.
La diseminación cutánea en estos pacientes no es común,
pero se reportan complicaciones como retinitis, necrosis
retina! aguda y encefalitis progresiva crónica.
, D|AGNOSTÍCO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en la historia y síntomas clínicos,—
Ia conñrmación por laboratorio no es necesaria para la
mayoría de los casos de varicela. El diagnóstico presuntivo
puede realizarse con el examen microscópico del raspado
de la base de las lesiones cutáneas y la tinción con Giemsa
en la cual se observan cuerpos de inclusión intranucleares
de color rojo y células multinucleadas; el resultado puede
tenerse en Una hora, (prueba deTzanck).
La conñrmación por laboratorio puede realizarse por
varios métodos: el cultivo del virus se Utiliza para aislar
el virus de variceIa-zóster de las lesiones vesiculares, en
el líquido de las vesículas puede demostrarse el antígeno
del virus V-Z mediante inmunoelectrosm0fóresis en una
a dos horas y en el mismo tiempo puede identificarse
el antígeno por inmunoñuorescencia lo cuál es más
sensible que la técnica de Tzanck y puede diferenciar el
virus de varicela-zóster del virus de herpes simple, por la
labi|idad del virus, únicamente 30 a 60% de los cultivos
son positivos.
Hibridización de ácidos nucleicos y PCR del ADN del
virus puede diferenciar cepas silvestres del virus vacunal,
también se ha Utilizado para detectar ADN viral en el LCR
de pacientes con enfermedad neurológica o en biopsias de
lesiones verrugosas en pacientes con SIDA.
Las pruebas serológicas como ELISA, aglutinación con
látex, anticuerpos para inmunofluorescencia indirecta,
y ensayos con antígenos membrana-ñuorescentes son
Útiles para determinar el estado inmune del individuo
en aquellos que la historia de varicela es incierta o
desconocida. Las pruebas serológicas de anticuerpos
ñjadores del complemento requieren de 24 horas y el
cultivo del virus necesita de tres a siete días.
Clásicamente se plantea el diagnóstico diferencial con la
viruela (cuadro 77-1).
La rickettsiosis pustulosa (Rickettsiaakari) es precedida
por una escara y las vesículas que son más pequeñas
están sobrepuestas en una zona indurada; el exantema

Cuadro 77-1. Diferencias entre varicela y viruela

Factores díferenclales Varicela Virueia
Antecedente epidemiológico Endemiaepidemia Epidemia*
Período de incubación 14,17 días 12 días
Pródromos No Sí
Ataque al estado general Moderado Intenso
Fiebre Contínuamoderada Bifásica-elevada

Erupción
Distribución Centrípeta Disminución cefalocaudal
Edad de las lesiones Variable Uniforme
Cosechas Varias Única
Lesión dérmíce Superñcíal Profunda
Transición mácula a vesícula 1—2 días 5—6 días
Lesiones en palmas de manos y plantas de pies Ausentes Presentes
Complicaciones hemorrágicas Excepcionales** Frecuentes***
' En México hasta 1951, en las Américas hasta 1971, en el mundo hasta 19774
'" Su(vo cuando los pacientes hayan recibido codícosferoídes () aniimeiabolífos.
”* Especialmente en las muiere5 embarazadas

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 Cap. 77 Varicela zóster
es generalizado y lo antecede un cuadro respiratorio tipo
inf1uenza.
En el impétigo, Ias vesículas se tornan purulentas
rápidamente, se agrupan en los labios y en la cara; no
hay brotes sucesivos y con frecuencia hay adenomegalia
regional. En las infecciones poralgunosvirusCoxsackie, hay
exantema con erupción vesicuiar que pudiera confundirse
con la varicela; sin embargo, tiende a localizarse en las
extremidades y hay un solo brote; coexisten lesiones en
los labios y en la boca yjunto con los elementos vesiculares
hay numerosas maculopápuias.
TRATAMIENTO
Varicela
El tratamiento es sintomático en las formas comunes,- el
prurito puede aliviarse con talco mentolado o lociones
de calamina; Ios antihistamínicos no aportan beneñcios
indudable& Está contraindicado utilizar ácido acetil
salicílico porque incrementa el riesgo de cursar con
síndrome de Reye. Las infecciones secundarias pueden
prevenirse cortando las uñas y atendiendo localmente las
lesiones infectadas.
Las formas graves de variceia o las complicaciones
de neumonitis y encefalitis deben tratarse como si fuera
herpes zóster generalizada
Anteriormente se utilizaba interferón leucocitario y
vidarabine, los cuales inicialmente mostraron eficacia para
el tratamiento de varicela y zóster siendo reemplazados
en los Últimos años por acic|ovir, valaciclovir, famciclovir
y foscarnet los primeros tres son análogos de guanosina y
las 4 drogas inhiben la polimerasa ADN viral, cuadro 77-2.
En caso de infecciones graves por virus de varicela-
zóster se recomienda administrar aciclovir pero en forma
intravenosa.
En años recientes se ha modiñcado la estructura del
aciclovir desarrollando el valaciclovir, el cual se absorbe
bien por vía oral y se convierte enzimáticamente en
aciclovir en el hígado. Valaciclovir oral alcanza cuatro
veces más cantidades séricas que el aciclovir oral.
En niños sanos, la varicela es frecuentemente
benigna por lo que el beneñcio clínico del tratamiento
también es modesto como para justiñcar tratamiento
de rutina, se ha descrito que acorta la duración de las
lesiones 1 día, disminuye el número total de nuevas
lesiones aproximadamente en 25% y disminuye los
síntomas constitucionales en una tercera parte de los
pacientes. El tratamiento de hermanos infectados (casos
secundarios) debe considerarse porque ellos tienden
a desarrollar un mayor número de lesiones después de
exposición a un contacto con varicela. La varicela en
adolescentes y adultos tiende a ser más grave y en ellos
se aconseja tratamiento con aciclovir lo más rápido
posible, de preferencia dentro de ¡as primeras 24 horas
del inicio del exantema.Valacicloviro famciclovir pueden
ser administrados en lugar del aciclovir oral en la mayoría
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865
de éstos casos; sin embargo no hay estudios publicados
en este campo.
Aunque el riesgo de neumonía por varicela al ñnal del
embarazo también justiñca tratamiento, durante el inicio
del embarazo el aciclovir generalmente no se recomienda
en caso de no existir complicación por los efectos que
podría tener la droga en la organogénesis, los nuevos
medicamentos no son de Utilidad en niños pequeños dado
que no hay suspensión oral disponible. En pacientes con
SIDA avanzado, foscarnet intravenoso es requerido para
varicela que persiste o recurre a pesar del tratamiento con
aciclovir.
Los virus que son resistentesa famciclovirsontambién
resistentes a aciclovir.
Dos agentes antivirales, aciclovir y adenina-
arabinósido, han demostrado su eñcacia en el tratamiento
de las infecciones graves por virus variceIa-zósten Ambos
reducen signiñcativamente el tiempo necesario para la
desaparición de las vesículas y disminuyen la frecuencia
de diseminación visceral cuando se administran en etapa
temprana. Deben aplicarse en los primeros tres a cinco
días de aparición de las lesionesy continuarse porel menos
cinco días o hasta cuatro días después de la aparición de
las Últimas lesiones. Aciclovir se administra a dosis de 150
mg/m2/día, repartido en tres dosis cada ocho horas, por
vía endovenosa en infusión durante una hora,— la dosis de
aciclovir debe reducirse en pacientes con daño renal. La
adenina-arabinósido se administra en dosis de 10 mg/
kg/día, en una aplicación diaria, en infusión endovenosa
continua de 12 horas. Se recomienda administrarla, aun en
los niños que han recibido proñlaxis con gammaglobulina
hiperinmune, al aparecer las primeras !esiones.
Herpes zósier
En el hospedero inmunocompetente la diseminación
cutánea y visceral es muy rara, por lo que e1tratamiento
consiste principalmente en aseo loca!¡ analgésicos y la
prevención de infección secundaria. En caso de dolor leve
se pueden aconsejar analgésicos como acetoaminofén¡
en caso de dolor moderado a grave se aconseja el uso de
narcóticos.
El riesgo de dolor agudo y neuralgia postherpética
incrementa con la edad. La mayoría de las personas
menores de 50 años de edad no experimentan dolor
importante y ellos generalmente no requieren antivirales
a menos que esté afectada Ia región oftálmica () que
presenten dolor moderado a grave al inicio del exantema.
Después delos 50 añosde edad,porelriesgoincrementado
de dolor prolongado se aconseja tratamiento a todos los
pacientes dentro de los 3 días del inicio del exantema.
Varios ensayos clínicos controlados, veriñcaron que
altas dosis de aciclovir oral aceleran la resolución de los
eventos de lesiones agudas y reducen el riesgo de dolor
prolongado, también se ha demostrado recientemente
la efectividad del va|aciclovir y famciclovir. La elección de
866 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez

Cuadro 77-2. Tratamiento de infecciones por varicela zósier

Pacientes Opciones de tratamiento*
Varicela
Inmunocompetentes
Neonatos Aciclovir IV por 10 días
< 12 años de edad Sintomático; considerar aciclovir oral por 5 días (ver texto)
Adolescentes/adultos Valacíclovir oral, famciclovir* o aciclovir* por 5 días
Tercer trimestre de embarazo Aciclovir oral 5 días
Con neumonitis () infección grave Aciclovir IV por 7710 días
Inmunooompromiso
Tratamiento con esteroides continuo a Va¡aciclovirV0, famciclovir* o aciclovír* por 7 días
intermitente, dosis elevadas.
Uso diario de drogas citotóxicas en bajas dosis Vaiacíclovir VO, famciclovir* o aoiclovírº= por 7 días
Infectado por VIH Aciclovir IV por 7 días o más tiempo o valaciclovír VO, famciciovir*, o
acic¡ovir* VO por 7710 días si los síntomas son leves
Malignidad hemato(ógica () de órganos sólidos o Aciclovir IV por 7-10 días
recipiente de trasplante.
Lesiones resistentes a aciclovir Foscarnet IV* por 14 días o más (hasta tener costras)
Zóster
Inmunocompetentes
< 50 años con dolor leve Síntomático
Con exantema oftálmico Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 días. Valoración
oftalmológica
> 50 años o con dolor moderado & grave Famciclovir oral, valacíclovir o aciclovír por 7 días: considerar e1 uso de
esteroides
Inmunocompromiso
Tratamiento con esteroides continuo o Famcíclovir VO, valaciclovir o aciclovír por 7 días
intermitente, dosis elevada
Uso diario de drogas c¡totóxicas en bajas dosis Famciclovír VO, valaciclovir o acíclovir por 7 días
Infectado por VIH Valaciclovir VO, famcíclovir o aciclovir por 7 710 días
Condiciones malignas hematológicas o de Aciclovir IV o valaciclovir VO, famciclovir por 7 710 días
órganos sólidos o recipientes de traspiante.
Enfermedad diseminada Aciclovir ¡V por 10 días
Lesiones resistentes & acíclovir Foscarnet [V por 14 días o más tiempo (hasta tener costras)
IV= Vía infruvsnosu;V01 Vía om!
* No aprobado por la FDA
+ Aciclovir VO: níños: 20 mg/kg 5 veces cl! día, todos ¡05 días; adultos: 800 mg 5 veces al día.
Acidovir ¡V: niños: 500 mg/m2 cada 8 horas; aduhosz 10 mg/l<g cada 8 horas,
Vc|acíc|ovír VO: "1,000 mg 3 veces al día 7710 días
Fomcíclovír VO: 500 mg 3 veces al día 7-10 días
Foscorneñ ¡V: 40 mg/kg cada 8 horas
Fuente: Modificado de Cohen, J, Annals of ¡memo! Medicine. 1999; 1301922.

alguna de las 3 drogas ya mencionadas va a basarse en la
conveniencia, disponibilidad y costo.
Se ha demostrado que aciclovir intravenoso previene
la progresión de la enfermedad en pacientes con alto
riesgo de diseminación. Sin embargo, para pacientes
con inmunocompromiso ¡eve a moderado, valaciclovir
o famciclovir oral (con cuidadosa vigilancia del paciente)
podrían ser alternativas aceptables al tratamiento
intravenoso.
En los adultos mayores de 50 años, el uso de
prednisonajunto con acidovir durante una a dos semanas
parece apresurar la resolución del dolor agudo
En el caso de la varicela durante el embarazo puede
ocurrir lesión del embrión o del feto,— aun cuando las
posibilidades son mínimas hay casos registrados en los
que hubo además de las lesiones cutáneas, daño cerebral
con atrofia óptica, coriorretinitis e hipoplasia cerebelosa.
La quimioterapia antiviral basándose en antimetabolitos
está contraindicada durante el embarazo y el único
recurso disponible es la globulina gamma híperinmune
de convalecientes de herpes zóster 0 et plasma de esas
mismas personas.
Si un paciente está bajo tratamiento con
corticosteroides o antimetabolitos, o ambos a la vez,
y desarrol¡a varicela, se aconseja mantener la misma
dosis, y si hay manifestaciones de agravamiento o estado
de choque, aumentar la posología Ante el riesgo de
diseminación viral en un paciente con inmunosupresión

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 Varicela zóster
Cap. 77
grave, se conserva una dosis de mantenimiento o la de
los requerimientos normales, ya que en niños infectados
la producción de cortisol es cuatro veces mayor que lo
normal.
, las primeras 72-96 horas postexposición, a [a dosis de 125
PREVENCION
E] Único producto aprobado para la proñlaxis post-
exposición de varicela es la gammag|obulina hiperinmune
de variceIa-zóster (VZIG) cuadro 77»3. Debe ser
administrada dentro de las 96 horas de exposición y podría
prolongar el periodo de incubación de varicela alrededor
de una semana.
La gammaglobulina de pacientes convalecientes de
herpes zóster y con título de anticuerpos ñjadores del
complemento de 1:256 o mayores, a dosis de 2 ml de
una solución a 16.5% (165 mg/ml), es capaz de proteger
¿¡ contactos susceptibles del contagio de la varicela si se
les administra en las primeras 72-96 horas postexposición.
La globulina hiperinmune del herpes zóster evita y no sólo
modif1ca o atenúa la infección, ya que en los niñosyadultos
tratados no se elevan los títulos de anticuerpos contra el
virus V-Z. En casos de complicaciones neumónicas de la
varicela y de zóster diseminado, se ha utilizado plasma
hiperinmune a dosis de 150 mI/rn2 con buenos resultados.
VZIG está indicada como inmunoproñlaxis pasiva
para contactos susceptibles expuestos a variceIa—zóster
con riesgo de cursar con complicaciones graves de
varicela, entre ellos comprenden:1)leucemia () linfoma; 2)
inmunodeñciencia congénita o adquirida; 3) tratamiento
inmunosupresor; z,) recién nacidos de madre con varicela
que se inicia entre cinco días antes del parto y dos días
después de! parto, y 5) prematuro hospitalizado menor
de 28 semanas cuya madre no tiene historia de varicela ()
independiente de la historia materna de varicela cuando
es menor de 28 semanas o menor de 1,000 g.,- 6) mujer
embarazada susceptible.
La globulina gamma hiperinmune previene la
varicela en 60% de los pacientes susceptibles, contra un
Cuadro 77-3. Profilaxis posiexposicíón de varicela
Eficacla estimada
Intervención Manejo en personas
inmunocompelentes
(%)
Gammaglobu)ina Una dosis hasta 4 días 90*
híperinmune Varicela postexposición
zóster
Ac¡clovir 40—80 mg/kg por 80—85
7—9 días después de
exposición
Vacunacepa Oka Una dosis, 03 días 70—90
después de exposición
*Busudo únicamenie en niños sanos
Fueme: Cohen, J. Annals of ¡niernol Medicine. 1999; 130: 922.
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867
riesgo de infección de al menos 85% de los contactos no
protegidos. El riesgo de neumonía y muerte se reduce a
3% y 1%, respectivamente, contra un riesgo de 25 y 7%
en los pacientes que no la reciben. Debe administrarse en
U (1.25 ml) por cada 10 kg de peso, por vía intramuscular,
hasta un máximo de 625 U, es caro aproximadamente 100
dólares por un vial.
Dado que 20% de las persónas que reciben aciclovir
proñláctico no seroconvierten, el seguimiento serológico
está recomendado en quienes reciben aciclovir y no
muestran síntomas de varicela.
_ La vacunación contra varicela en EE.UU. está indicada
para personas inmunocompetentes mayores de 12 meses
sin una historia previa de varicela y es 70-9o% efectiva
en prevenir síntomas de varicela. Los niños que contraen
varicela después»de vacunarse generalmente tienen una
enfermedad leve con pocas lesiones y una baja incidencia
de ñebre. En personas mayores de 12 años de edad, en
EE.UU. recomiendan 2 dosis de vacuna administrada con
4-8 semanas de diferencia.
Takahashi ycols. desarrollaron una vacuna con virus de
varicela (cepaOka)atenuado porpasesen cultivo de células
dip_loides humanas (línea W—38) y en células embrionarias
de cobayo. La administración subcutánea de 500 unidades
formadoras de placas (UFP) produjo seroconversión en
19/20 niños sanos. La aplicación de la vacuna en un 5en/icio
de nefrología & 23 pacientes con nefritis o síndrome
nefrótico, Ies protegió cuando apareció varicela en un niño
del mismo servicio. En todos los casos hubo respuesta de
anticuerpos del orden de 1:32, hubiesen o no hubiesen
estado bajo tratamient9 con corticosteroides. En 6/23
vacunados hubo F|ebre moderada (37.5 a 38.2ºC) durante
uno a dos días,- en dos casos aparecieron vesículas en
escasa cantidad. Esta vacuna ha sido autorizada para uso
en seres humanos en Japón y Europa/ ha demostrado ser
protectora en niños inmunocomprometidos y aun cuando
no protege en todos los casos, ya que han ocurrido casos
Costo por
adulto Candidatos potenciales
($)
400 Personas con ¡nmunocompromiso,
embarazadas, recién nacidos
pretérmino, neonatos cuyas madres
cursaron con varicela 5 días ames o 2
días después del parto
119 Persona en )a cual está contraindicado,
personas con presentación tardía
39 Cualquier candidato a )a vacuna
868 Infectología Clínica Kumate»Gutiérrez
leves en vacunados, ha sido 100% eñcaz para evitar las
formas graves de varicela.
En estudios posteriores, Asano y co!s.¡ han
demostrado que la vacuna es eñcaz en la protección de
contactos intrafami(iares y que el efecto protector, a
juzgar por la presencia de anticuerpos neutralizantes, se
ha prolongado por lo menos hasta por dos años (el tiempo
de observación). Algunos pacientes Ieucémicos vacunados
han mostrado disminución de la inmunidad o pobre
respuesta inicial, habiendo tolerado en forma adecuada
una dosis de refuerzo.
Un pequeño porcentaje de personas vacunadas
presenta molestias en el sitio de ¡a inyección, ñebre, o
un exantema semejante a varicela, leve, diseminado.
Dado que existe un bajo riesgo de que el virus pueda
ser transmitido de la persona vacunada con exantema
cuando es visible (o 1 a 2 días antes de que el exantema
aparezca) es aconsejable evitar el contacto estrecho
entre la persona vacunada y las personas con alto riesgo
para complicaciones de varicela (ej. embarazadas,
inmunocompromiso grave).
La presencia de zóster después de vacunación
comparada con infección natural principalmente en
pacientes con inmunocompromiso es menor.
No se debe vacunar a personas con
inmunocompromiso, con excepción en la participación
de ensayos clínicos. El mayor riesgo de los niños con
inmunocompromiso es que desarrolien varicela grave
secundaria avacunación. En niños conVlH se recomienda
que después de poner en una balanza riesgo-beneñcio
se debe de considerar vacunar a los que están con
sintomatología leve o asintomáticos (NI 0A1)
Modelosmatemáticoshansugeridoquelavacunación
universalconvaricela podríaincrementar¡atasadevaricela
en el adulto si un gran porcentaje de niños comienzan a ser
adultos sin haber cursado con la infección natural.
La cepa Oka también se evaluó en adultos para
prevenir herpes zóster, pero se necesita un título mayor
de la vacuna de virus vivos atenuados para despertar una
respuesta inmune celular importante y duradera. Por lo
que se desarrolló la vacuna Zostavax especíñcamente
para la protección contra herpes zóster en adultos. Esta
vacuna contiene en promedio 19,400 UFP por dosis,
mientras que la vacuna de varicela contiene 9,800 UFP
por dosis en la vacuna cuadrivalente (sarampión, rubeola,
paperas, varicela) 0 1,350 UFP en la vacuna monovalente.
La vacuna contra zóster, para que sea efectiva, tiene que
aumentar la respuesta inmune celular de una persona
aduita. El estudio para la prevención de zóster evaluó
ésta vacuna en 40,000 sujetos mayores de 50 años de
edad con un seguimiento de 3 años. Se encontró una
disminución del 50% en !a incidencia de zóster en el
grupo vacunal comparado con placebo, la incidencia de
neuralgia postherpética fue 67% menor en los vacunados,
y la vacunación disminuyó importantemente [& carga de
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enfermedad en los pacientes que desarrollaron zóster.
Cuando se analizaron los pacientes de acuerdo a 2 grupos
de edad: ancianosjóvenes (60 a 69 años) y ancianos viejos
(mayores de 70 años), encontraron que la vacunación
fue más efectiva para prevenir herpes zóster en los más
jóvenes que en los más viejos. Sin embargo, previno ¡a
neuralgia postherpética y la carga de enfermedad en
ambos grupos por igual. En el año 2006 la FDA aprobó la
vacuna para prevención de herpes zóster.
Varicela de adquisición hospitalaria
La infección nosocomial por varicela es un grave problema
de las salas pediátricas.
Todos los pacientes programados para hospitalización
deben interrogarse sobre contactos recientes con
varicela y en los casos con exposición reciente, se
evitará la hospitalización electiva cuando sea posible.
Si existe exposición hospitalaria, todos los contactos
susceptibles de alto riesgo (ver indicaciones de globulína
gamma hiperinmune) deberán recibir profilaxis. Todos
los pacientes susceptibles, cuando sea posible, serán
dados de alta durante el período de incubación y en
caso contrario, se aislarán hacia el ñnal de periodo de
incubación. Los cuartos de aislamiento de preferencia
debieran tener presión negativa de aire con respecto al
pasillo de circulación yventilación hacia el exterior.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alvarez M.T., Torres J., Damasio L., Gómez A. y cols,
Susceptibilíty to varicelIa-zoster infections in individuals
1 to 29 years of age in Mexico. Arch. Invest. Med., 1999;
30: 60.
2. American Academy of Pediatrics (Committee on
Infectious Diseases). Varicella vaccine update.
Pediatrics, 2000; 105: 136-141.
3. Awin, AM., Moffat, JM., Redman, R. Varicella-Zoster:
aspects of pathogeneeis and host response to natural
infection and varicella vaccine Adv. Viru& Res., 1996;
46: 263-309.
4. Asano, Y., Nakayama, H., Yazaki, T., Kato, R., Hirose,
S. y cols. Protection against varicella in family contacts
by immediate inoculation with ¡ive varicella vaccine.
Pediatrics, 1977; 5923.
5. Bastian, F. O., Robson, A. S., Yee, C. L. y Tralka, T. 8.
Herpesvirus varicellae. Isolated from human dorsal root
ganglia. Arch. Path… 1974; 97: 331.
6. Chaves, S., Gargiullo, P., Zhang, J., Given, R., Guris,
D. y coIs. Loss of vaccine-¡nduced immunity to varice|la
overtime. N. Eng. J. Med., 2007; 3562 11214129.
7. Dubos, F., Grandbastien, B., Hue, V., Manínot, A.
Epidemiology of hospital admissions for paediatric
varicella infec(ionsz a one-year prospective survey in the
 Cap. 77 Varicela zóster
pre-vaccine era Epidemiology & Infection, 2007; 135:
131-138.
Eneli, I., Davies, D. Epidemiology and outcome of
necmtizing fasciitis in children: an active surveitlance
study of the Canadian paediatric surveillance program.
J. Pediatr… 2007; 151: 79-84.
Fairley, CH. K., Miller, E. VariceIIa-Zoster virus
epidemiology- A changing scene? JID, 174; (Suppl 3):
S314-9, 1996.
10. Galí]. K., Choo, P.W., Donahue, J.G., Platt, R. The
sequelae of herpes zoster. Arch. Intern. Med., 1997;
157: 1209—13.
11. Galil, K., Brown, C., Lin, F., Seward, J. Hospitalizations
for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr.
Infect. Dis. J., 2002; 21: 931-934.
12. Gershon,A.,$leínberg,$.,Gelb,G.ycols.Liveattenuated
varicela vaccine: efficacy in immunocompromised
children and adults. Pediatrics, 1986; 78 (Suppl.): 757.
13. Jellinek4 E. H. y Tulloch, W. S. Herpes zoster with
dysfunction on bladderand anus. Lancet, 1976; 11:1219.
14. Leonard, L. L., Schmidt, N. J. y Lennette, E. H.
Demostration of viral antibody activity in two
inmunoglobulin G subclasses in patients with varicella—
zóster virus infections. J. Immunol… 1970; 10421.
15. Lin, F., Hadler J.L. Epidemiology of primary varicella
and herpes zóster hospitalizations: The pre—varicelta
vaccine era. JID., 2000; 181: 1897-905.
16. McCoy, L., Sorvillo, F., Simon, P. VariceIIa-related
mortality in California, 1988-2000. Pediatr. Infect. Dis.
J., 2004; 23:498-503.
17. Meyers, J. D. Congenital varicella in term infants: Risk
considered. J. Infect. Dis., 1974; 129215.
18. Mora¡es, C.M.E., Alvarez, M.M.T., Soló|zan0, SAF.,
González, RR., Jasso, G.J., Muñoz, H.O. Live varicella
vaccine in both immunocompromised and healthy
children. Arch. Med. Res., 2000; 31: 85-87.
19. MMWR: Centers for Disease Control and Prevention.
Recommended Immunization schedules for persons
aged 0-18 years. United States. MMWR, 2006; 55;Q1-
Q4.
20. Navarrete, S., Shirman, I., Avila, C., Ramírez, L.,
Santos, J. |. Disminución del Riesgo deAdquirier-1rícela
Nosocomíal, después de un Programa de Control. Bol.
Méd. Hosp. Infant. Méx., 1992; 49: 151-158.
21. Ormrod, D., Scott, L.J., Perry, C.M. A review of its long
term utility in the management of genital herpes simplex
virus and cytomegalovirus infections. Drugs, 1999; 59:
839863.
22. Perez-Cesari, C., Saniger, MM., Sotelo, J. Frequent
association of multiple sc|erosis with varicella and
zóster. Acta Neurol. Scand., 2005; 112: 417-9.
23. Preblud, S. R. Age-specific risks of varicella
complications. Pediatrics, 1981; 68:14.
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
869
24. Preblud, SR. Varicella: Complications and costs.
Pediatrics, 1986; 78 (suppl): 728-734.
25. Rentier, B., Gershon, A. Consensus: Variceila
vaccination of healthy children: a challenge for Europe.
Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 231379—389.
26. Rotem, C. E. Complications of chicken-pox. Brit. Med…
J., 1961; 1: 944.
27. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al. Shingles
prevention study group. A vaccine to prevent herpes
zóster and postherpetic neuralgia in older adults. N Eng
J Med., 2005; 352: 2271-2284.
28. Shepp. D. H., Dandliker, P. $., Meyers, J. D.
Treatment of varicelIa-zoster virus infection in
severely immunocompromised patients: a randomized
comparison of acyclovir and vidarabine. N. Engl. J.
Med., 1986; 314: 208.
29. Snoeck, R., Andrei, G., De Clercq, E.D. Current
Pharmacological approaches to the therapy of varicella
zoster virus infections. Drugs, 1999; 57: 187-206.
30. Steele, R. W., Myers, M. G. y Vincent, M. M. Transfer
factor for the prevention of varicelIa-zoster infections in
childhood leukemia. N. Eng. J Med., 1980; 303: 355.
31. Stankus, S.J., Dlugopolski, M., Packer D. Management
of Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia.
American Family Physician, 2000; 61: 2437-2444.
32. Strauss, S. E., Reinhold, W., Smith, H. A., Ruyechan,
W.T., Henderson, DJ. y cols. Endonuclease analysis
of viral DNA from varicella and subsequent zoster
infections in the same patient N. Engl. J. Med., 1984;
311:1362.
33. Vazquez M., LaRussa P., Gershon A., Niccolai L.,
Muehlenbein Q y cols. Effectiveness over time of
varicella vaccine. JAMA, 2004; 2911 851—855.
34. Watson, B.M., Piercy, S.A., Plotkin, SA., Starr S.E.
Modified chickenpox in children with the OKA/Merck
varicella vaccine. Pediatrics, 1993; 91: 17-22.
35. Watson, B., Seward, J., Yang, A., Witte, P y cols.
Postexposure effectiveness of varicella vaccine.
Pediatrics, 2000; 105: 84-88.
36. Whitley, R, J., Chien, L. T., Dublin, R., Galasso, G. J.
y Alford, C. A. Adenine arabinoside theraphy of herpes
zóster in the immunosuppressed NIAID Collaborative
Antiviral Study. N. Engl. J… Med., 1976; 294: 1193.
37. White, C.J., Kuter, B.J., Hildebrand, C.S., Isganitis, K.L.
y cols. Varicella vaccine (VARIVAX) in healthy children
and adolescentst Results from ciinical trials, 1987 to
1989. Pediatrics, 1991; 87: 604-609.
38. Whitley, R.J. Varicella-Zoster Virus. ln: Mande", GL…
Bennett, JE., Dolin, R., eds. Principles and practice of
infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone
Elsevier, 2010: 1963-1969.
39. Zerboni, LA, Sen N, Oliver SL and Arvin AM. Molecular
mechanisms of varicella zoster virus pathogenesis.
Nature Reviews Microbiºlºgy, 2014; 12:197-210.

INFECCIÓN PORVIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO
' El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de
transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. Las
enfermedades relacionadas con el VPH son diversas
como verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria,
así mismo es uno de los agentes infecciosos que pueden
causar cáncer, se asocia con cáncer orofaringeo, y cáncer
anogenital (pene, ano, vulva, vagina), incluyendo cáncer
de cérvix.
EI VPH y su asociación con cáncer se compara
con otros agentes infecciosos como el poliomavirus
asociado a mesotelioma y cáncer de cerebro; eí virus
Epstein—Barr asociado a enfermedad linfoproliferativa
por células B y a carcinoma nasofaríngeo; el virus herpes
principalmente en personas infectadas con el virus de
Ia inmunodeñciencia humana al sarcoma de Kaposi y
linfomas con derrame primario; los virus de la hepatitis
B y C asociados a carcinoma hepatocelular; la infección
por el virus linfotrópico de célulasT humano tipo I y II con
la leucemia de células T¡'el Helicobacter pylori asociado
a carcinoma gástrico, y la Fasciola hepática asociada
51 Cáncer hepático, estos agentes producen el 16%
(2,000,000) de todos los tipos de cáncera nivel mundial.
La infección porVPH puede prevenirse con diferentes
alternativas como vacunación, detección temprana del
VPH a través de pruebas que detectan el virus de cáncer
de cérvix, tratamientos para enfermedades benignas
producidas por el VPH como las verrugas anogenitales.
EPIDEMIOLOGIA
EI VPH es un virus de [a familia dé los virus ADN, se divide
usualmente en dos categorías, los que tienen potencial
oncogénico o de alto riesgo y aquellos que no lo tiene o de
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CAPÍTULO
4
.
bajo riesgo. Los tipos deVPH que se asocian a infecciones
en ei humano, incluyendo cáncer de cérvix, pueden ser
clas¡ñcados epídemiológicamente en aquellos que tienen
un potencial alto de producir infecciones crónicas y
cáncer, como VPH tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 69, 73 y tipo 81. Otros probablemente de alto
riesgo son VPH 26, 53 y 66. Los "amados VPH de bajo
riesgo para producir cáncer son los tipos 6, 11, 40, 42, 43,
44, 54, 61, 70, 72 y 81-
La prevalencia de VPH de alto riesgo, ocurre en
diferentes edades en diferentes partes del mundo, el
mayor número de infecciones en países como Italia,
Ho|anda, España, Argentina, Corea, Tailandia y Vietnam
ocurre en menores de 25-35 años de edad. En Chile,
Colombia y Mé)áco ocurre un segundo pico de infecciones
porVPH en mujeres mayores de ¿,o años.
En México el VPH 16 es el tipo oncogénico más
frecuentemente aislado, seguido del tipo 18. En pacientes
con cáncer del cérvix inicial el VPH se encuentra en un
48.3% y en cáncer invasivó en un 48.8% contrastándo con
un 13.2% en las pacientes testigo.
Las mujeres con infección con VPH en el céwix
uterino, pueden tener simultáneamente infección en
la cavidad oral. La prevaiencia en el de cén/íx puede ser
de 42.7% y de 3.8% para el VPH en la cavidad oral. Las
mujeres con infección en cérvix tienen 5 veces más de
posibilidades de tener infección en cavidad oral.
Mujeres. La infección con el virus VPH es muy
frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas. La
incidencia acumulada durante 36 meses fue de 43%
(36%-49%), los factores de riesgo para adquirir VPH en
un grupo de mujeres jóvenes norteamericanas fueron:
 Infección por virus del papiloma humano
Cap. 78
raza negra, hispánicos, un número mayor de parejas
sexuales con coito vaginal, tomar alcohol y coito vaginal,
coito anal, sexo regular con individuos promiscuos sin
educación universitaria y edad menor a 20 años. La
duración promedio de una infección nueva con VPH
fue de 8 meses. La persistencia del VPH mayor a 6
meses ocurrió en mayores de 20 años, con tipos de VPH
asociados con cáncer del cérvix e infección con múltiples
tipos de VPH. La incidencia anual fue de 14% (incluyendo
a un 26% de mujeresVPH positivas al momento de iniciar
su seguimiento), un 60% de este grupo de mujeres se
infectaron con algún tipo de VPH durante los 3 años de
seguimiento.
La incidencia acumulada de infección con VPH
después de un año de primer contacto sexual con un
hombre promiscuo fue de 28.5% (20.6%-38.6%); después
de 3 años de seguimiento la incidencia aumenta a un 50%.
Al comparar mujeres con y sin cáncer de cérvix, se
encontró que las primeras tuvieron ADN del VPH en
30% y Únicamente 3% en mujeres sin cáncer; después
de un seguimiento promedio de 5.6 años a! momento
del diagnóstico de cáncer de cérvix, el 77% de las
mujeres fueron encontradas positivas para ADN del VPH
comparado con el 4% de las mujeres testigo. El mismo
tipo de VPH que se obtuvo en la primera evaluación fue
encontrado en el seguimiento.
En un meta-análisis de 194 estudios publicados entre
1995-2009, utilizando la búsqueda de VPH por PCR en
1,016,719 mujeres con una citología vaginal normal, se
estimó que la prevalencia global de infección con VPH en
mujeres es de 11.7%, con porcentajes más altos en África
por debajo del Sahara (24.0%), Europa oriental (21.4%)
y Latinoamérica (16.1%). La distribución por edades
demostró un pico mayor de infecciones en menores de
25 años y un segundo pico en mayores de 45 años. Los 5
tipos de VPH más frecuentes a nivel mundial fueron: VPH-
16 (3.2%), VPH-18 (1.4%), VPH-52 (og%),VPH-31(o.8%),
yVPH-58 (0.7%).
En mujeres con cáncer de cén/ix, el 79% tiene una
prueba de ADN deIVPH positiva, el 41% son positivas para
VPH tipos 18 y 19, el 29% son positivas para los tipos 16 y
32, 24% son positivas para VPH tipo 45 y 5 % pueden ser
positivas para HPV 39.
Una carga viral elevada y persistente para el VPH tipo
16, aumenta de manera importante el riesgo de cáncer
cervicouterino. Las infecciones simultáneas con diferentes
tipos de VPH son frecuentes y el desarrollo de cáncer
cervic0uterino puede ocurrir de manera independiente
para un solo tipo deVPH.
La mortalidad causada por cáncer de cérvix ocurre
más frecuentemente en países latinoamericanos y del
Caribe con mayor pobreza.
Ocasionalmente la inmunidad adquirida por
una infección previa puede proteger contra cáncer
cervicouterino, en especial a aquellas mujeres que tienen
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871
ant¡cuerpos adquiridos por una infección previa para el
VPH tipo 16.
Hombres. La prevalencia de infección con el VPH
en hombres sexualmente activos varía entre 1.3-72.9%.
La prevalencia del VPH en hombres es mayor que en las
mujeres y no disminuye con la edad. A diferencia de las
mujeres que tienen una mayor tendencia a adquirir tipos
de VPH de alto riesgo U oncogénicos, en los hombres las
probabilidades de adquirir un tipo especíñco son similares.
Las enfermedades que más comúnmente ocurren en el
hombre causadas por VPH, son verrugas an0genita1es,
cáncer de pene, cáncer del ano y cáncer de Ia orofaringe.
La preva|encia en hombres de Brasil, México y
Estados Unidos de América, es de 65.2%, con un 12% de
VPH tipo oncogénico, 20.7% de tipos no oncogénicos y
17.8% con los tipos de VPH 0ncogénico y no oncogénico.
La prevalencia es mayor en Brasil (723%) que en México
(61.9%) o los Estados Unidos de América (61.3%). Los
tipos no oncogénicos más frecuentemente encontrados
fueron VPH 84, 62 y 6.
En un estudio de seguimiento de más de 15 meses, en
hombres entre las edades de 18-44 años, la prevalencia
encontrada fue de 52% para todos los tipos deVPH, 31.7%
oncogénicos o de alto riesgo y 30% no oncogénicos 0 de
bajo riesgo. El riesgo acumulado después de 12 meses
para adquirir una infección nueva con VPH fue de 29.2%.
Los meses promedio para mejoría sin tratamiento fueron
de 5.9 meses, en todos los tipos de VPH. El 75% de los
hombres tenían una prueba para VPH negativa a los 12
meses después de la detección inicial. En hombres que
tienen sexo con hombres, la prevalencia de VPH fue de
18.5% en el pene, 17.1% en el escroto, 33% en la región
perianal, 42.4% en el canal anai.
En hombres que tiene sexo con mujeres en Brasil,
México y Estados Unidos de América, la prevalencia de
VPH en el canal anal fue de 12%. Los factores asociados
para adquirir una ihfección anal con VPH fueron, haber
tenido un número elevado de relaciones sexuales con
personas de sexo femenino, una relación sexual primaria
menor de un año de duración y antecedentes de sexo oral
o anal con un hombre.
La prevalencia de VPH en Brasii, México y Estados
Unidos de América fue del 12% en hombres que tienen
sexo con mujeres que contrasta con la prevalencia de
47.2% en hombres que tienen sexo con hombres.
En México el factor de riesgo en hombres
heterosexuales para adquirir VPH fue la presencia de
VPH en la compañera de actividad sexual. La incidencia
acumuladaa12 meses puedellegaraserde 15% con un72%
de los pacientes curando la infección espontáneamente en
12 meses.
Durante el seguimiento de pacientes del sexo
masculino incluidos en pruebas de la vacuna cuadrivaiente
contra VPH se encontró que la tasa de incidencia para
tener infección con VPH tipos 6, 11, 16 y 18 fue de 9 casos
 872 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
p0r100 personas año, la eliminación de la infección ocurrió
de forma espontánea en 6.1 meses para el VPH tipo 6, 6.1
meses para el tipo 11, 7.7 meses para e1tipo 16 y 6.2 meses
para eliminar el tipo 18.
Costos/Carga. Los costos anuales asociados a 9 tipos
de infección porVPH en países europeos como Italia puede
ser mayor a 528,600,000 millones de euros (rango 480.1—
686.2), el estimado de costos por infecciones causadas
Únicamente por VPH tipos 6, 11, 16 y 18, es mayor a
291,000,000 millones de euros (rango 274.5—315.7).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Verrugas Genitales. Las verrugas anogenitales causadas
porVPH son lesiones papulares pequeñas, lisas, planas y en
ocasiones pedunculadas. La incidencia anual de verrugas
anogenitales a nivel mundial es 169-289 casos por 100,000
personas. La incidencia es mayor en mujeres entre 20-24
años de edad y en hombres entre 25-29 años de edad. La
mayoría de las verrugas anogenitales son causadas por
VPH 6 y 11. Se requieren de 3—10 meses para desarrollar las
verrugas anogenitales después del contacto sexual. Esta
infección es benigna con una mejoría sin tratamiento en la
mayoría de los pacientes a los 6 meses. Una minoría de los
pacientes tiene recaídas que requieren tratamiento. Las
verrugas anogenitales son más frecuentes en los hombres
que en las mujeres. En hombres Ias verrugas genitales
asociadas al VPH, producen 2.35 casos por1,ooo personas—
año, la incidencia más aíta es entre Ias edades de 18-30
años con 3.43 casos por 1,000 personas-año. Los tipos más
frecuentes son 6, 11 y 16.
El costo estimado por la atención de verrugas
anogenitales es de 3 visitas médicas y un total de 436 USD,
en mujeres entre 25-29 años pueden ocurrir 6.2 casos y un
costo de 1,692 USD por 1,000 personas- año; en hombres
entre 25—29 años, las cifras son de 5 casos y 1,717 USD en
costos por 1,000 personas.año.
Papilomatosis respiratoria. La papilomatosis
respiratoria es una enfermedad viral crónica causada por
los tipos de VPH 6 y 11. La enfermedad está caracterizada
por recaídas frecuentes por lo que en ocasiones se
denomina papilomatosis respiratoria recurrente. E! VPH
tipo 6 u 11 puede producir papilomas en todo el tracto
respiratorio y en ocasiones en ei sistema digestivo. El sitio
más frecuentemente afectado es la laringe causando una
neoplasia benigna muy común en niños y es la segunda
causa más frecuente de ronquera en pediatría. Se estima
que en los Estados Unidos deAmérica ocurren anualmente
entre 80—1,500 nuevos casos en niños. La enfermedad
puede ocurrir también en adultos, la incidencia se calcula
de 1.8 casos por 100,000 adultos contrastando con 4.3
casos por 100,00 niños. Antes de los 5 años de edad la
papilomatosis se clasiñca como de inicio juvenil y cuando
ocurre en la cuarta década como variante de inicio en
adultos. El mecanismo principal de transmisión delVPH en
papilomatosis respiratoria es la vertical durante el parto,
Mas libros: https://www.facebook.com/groups/mibibliotecademedicina/
en los adu!tos el mecanismo de transmisión más probable
es el contacto sexual. Los factores de riesgo asociados a
Ia papilomatosis respiratoria que ocurre en niños, son
ser el primogénito, parto vaginal y madre menor a los 20
años. Los síntomas incluyen ronquera seguida de estrid0r
respiratorio, otros síntomas menos frecuentes incluyen
tos crónica, neumonía recurrente, disnea y disfagia. Las
lesiones pueden evolucionar crónicamente con periodos
sintomáticos, puede desaparecer sin tratamiento y en
algunos casos puede convertirse en un carcinoma de
células escamosas.
Cáncer en Mujeres. El VPH es responsable del cáncer
de cérvix uterino. El cáncer céwico uterino es un problema
de salud prioritario en México, una enfermedad que es
prevenible casi en un 100%. En México la mortalidad
por cáncer cérvico uterino ha mantenido una tendencia
descendente durante los últimos 15 años, con una tasa de
25.3 defunciones por 100,000 mujeres de 25 y más años
de edad en 1990 y de 14.6 en el 2006, ¡o que representa
un descenso del 45%. Sin embargo, esta disminución no
ha sido homogénea en todo el país, de manera similar al
comportamiento mundial. En México la mayor mortalidad
se concentra en estados con un menor índice de desarrollo
y en zonas rurales. La presencia de tumores malignos
en el cuello del útero, es el tercer tipo de cáncer con
mayor prevaiencia en México. El porcentaje más alto de
prevalencia en este tipo de padecimiento se concentra
en Ia pobiación de entre 45 a 49 años, que representa el
15.1% de las pacientes con tumores malignos. Las mujeres
de entre 40 y 44 años y las de 50 a 54 años alcanzan una
proporción de 14% y 13.2% respectivamente.
Cáncer en Hombres. En el hombre la infección
crónica con VPH produce diferentes tipos de Cáncer
genital incluyendo cáncer del pene y de ano. La incidencia
de cáncer del ano es mayor 0 igual a 1.2 casos por 100,000
hombres y de 0.8 casos por 100,00 hombres de cáncer
de pene. El cáncer anogenital producido por VPH es más
frecuente en hombres que tienen sexo con hombres, en
especial en aquellos que tienen confección con el virus de
Ia inmunodeñciencía humana.
DIAGNOSTICO
La metodología molecular para detectar ADN del VPH
es el examen más sensible y especíñco. Otras pruebas
moleculares menos utilizadas incluyen la detección de
ARN o proteínas individuales deIVPH.
Diagnostico en muieres
Existen en la actualidad dos pruebas para detectar
tempranamente cáncer cervicouterino, la citología vaginal
(Papanicolaou), y la prueba de detección deVPH para virus
oncogénicoa Han existido controversias sobre la utilidad
de utilizar las dos pruebas simultáneamente para el
diagnóstico temprano de cáncer cen/icouterino y cada vez
se apoya más la idea de que son pruebas complementarias.
 Cap. 78 Infección por virus del papiloma humano
En uno de ¡05 primeros reportes comparando estos 2
exámenes Utilizados para detectar cáncer cervicouterino,
se demostró en un grupo de mujeres que fueron evaluadas
entre 1969—1995, que el 30% de mujeres con diagnóstico
de cáncer cewicouterino comparado con el 3% de mujeres
sin cáncer cervicouterin0 tenían un examen positivo para
el ADN de VPH al inicio de su seguimiento. Al momento
del diagnóstico de cáncer ei 77% tenían una prueba de
VPH positiva contra 4% en el grupo control. El tipo deVPH
en las mujeres con cáncer fue el mismo tipo encontrado
al inicio del seguimiento y cuando se diagnosticó el
cáncer, comparado con todo tipo de VPH en las mujeres
control, basados en estos hallazgos se concluyó que
una sola prueba positiva para VPH en un frotis vaginal
(Papanicolaou) es un factor de riesgo importante para
desarrollar cáncer cervicouterino.
La detección molecular de VPH para detectar cáncer
cewicouterino inicial tiene una sensibiiidad de 94.6%
contra una sensibilidad de la prueba de Papanicolaou
de 55.4%, la especiñcidad es de 94.1% contra 96.8%
respectivamente. La sensibilidad de las 2 pruebas
practicadas simultáneamente es de 100% y con una
especiñcidad de 92.5%.
En comparación con los procedimientos necesarios
para obtener una citología vaginal (Papanicolaou) la
muestra necesaria para practicar la búsqueda molecuíar
del VPH puede ser auto obtenida por la mujer evitando
toda una serte de costos.
La búsqueda de una citología vaginal o un examen
de Papanicolau continúan m0diñcándose en algunos
países. En Estados Unidos de América entre 2008-2011, la
reducción en la práctica de este tipo de examen fue mayor
en mujeres entre 15-20 años de edad, continúa siendo de
porcentajes estables en el grupo de 25-29 años, disminuyó
a solo un 69% de práctica del examen en las mujeres de
45-49 años y un 55% de reducción en el grupo de 60-64
años. Los intervalos entre cada examen también se han
prolongado.
La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
recomienda la detección de cáncer cervicouterino en
mujeres entre los 21 y 65 años de edad con citología
vaginal (Papanicolaou), y la prueba molecular de
detección de VPH. La frecuencia será cada tres años de
los 21 a los 29 años y cada 5 años de los 30 a los 65 años
de edad.
En México, el utilizar la prueba molecular de
detección de VPH comparado con solo practicar un
Papanicolaou tiene un mayor costo beneñcio, el uso de
esta prueba sola o simultáneamente con una citología
vaginal es de importancia crucial para el sistema del
IMSS en sus programas de detección temprana de cáncer
cervicouterino.
En un estudio piloto en el IMSS se evaluaron 50,159
mujeres; comparando la detección molecular de VPH
contra la citología vaginal se encontró que la prevalencia
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873
global fue de 846%, 12.2% en < 30 años y 7.4% entre los
46-50 años de edad. En este estudio se encontró que las
citologías vaginales anormales solo se encontraron en un
2,2%, con una sensibilidad para detectar cáncer inicial de
40% comparado con 93.3% de sensibilidad con una prueba
molecular de detección del VPH.
TRATAMIENTO
La terapia de las infecciones producidas por el VPH está
dirigida principalmente a disminuir las manifestaciones
clínicas. En el caso de las verrugas anogenitales producidas
porVPH, pueden utilizarse tratamientos tópicos y además
procedimientos como crioterapia, terapia con interferón
dentro de las lesiones, terapia con láser o escisión
quirúrgica. En el caso de las Iesi0nes severas producidas
porVPH en la llamada papilomatosis respiratoria la terapia
es quirúrgica para remover lesiones grandes 0bstructivas o
en casos graves la reaiización de traqueostomía para tener
la vía aérea libre de obstrucción. A las lesiones cervicales
iniciales nivel 1 únicamente hay que darles seguimiento
adecuado, las lesiones intraepiteliales tipo 2 o 3 pueden
ser tratadas con escisión con electrocauterio, conización
del cérvix, terapia con lásero crioterapia.
PREVENCION
Además de la vacuna contra el VPH, el uso de un condón
y la circuncisión pueden ayudar a disminuir la transmisión
de VPH en individuos con actividad sexual de riesgo. En
hombres con circuncisión comparados contra hombres sin
circuncisión la prevalencia de VPH fue de 29% vs. 46%.
VACUNACION
Las vacunas disponib|es contra el VPH tienen como
su componente principal la proteína L1 de! VPH. Esta
partícula es la proteína principal de la cobertura externa
del virus. Dentro del proceso esencial para el desarrollo
de esta vacuna, incluye la producción por células para
que se produzcan partículas no infecciosas parecidas al
VPH. La llamada vacuna cuadrivalente es una mezcla de 4
partículas similares al virus del VPH preparadas a partir de
la proteína L1 de los VPH tipo 6, 11, 16 y 18.
En uno de los primeros estudios comparando la
eficacia de la vacuna contra VPH, con un grupo que no
recibió vacuna, la protección de la vacuna después de
más de 17 meses de seguimiento, fue de 100% en el grupo
de mujeres que la recibieron, contra una incidencia o
persistencia de VPH oncogénico en el grupo no vacunado
de 3.8 por 100 mujeres…
La vacuna se administra por vía intramuscular en 3
dosis, la segunda dosis se administra 2 meses después
de la primera con la ternera y última dosis aplicándose 6
meses después de la primera dosis. La edad recomendada
para iniciar vacunación es la de 11—12 años, sin embargo
en mujeres que no recibieron esta vacuna en esa edad¡
pueden hacerlo de 13 a 26 años. La vacuna no elimina una
874 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
infección activa con algún tipo deVPH presente durante la
vacunación.
La vacuna después de 3 dosis produce una protección
durante varios años después de la vacunación, aunque no
se ha precisado la duración de la protección contra |05VPH
incluidos, se conoce que hay protección cruzada contra
otros tipos de VPH no incluidos en la vacuna. Protege
contra otros tipos de VPH oncogénicos no presentes en
mujeres que tienen ya una infección crónica por algún tipo
de VPH oncogénico.
La vacunación masiva en programas nacionales
contra eIVPH ha disminuido las infecciones de bajo riesgo
causadas por VPH responsables de verrugas genitales
externas.
La vacunación contra el VPH ha modificado la
epidemiología del cáncer cervicouterino en el mundo y en
países en donde esta infección ocurre másfrecuentemente
en grupos económicamente desprotegidos; en un
estudio de simulación se observó que la protección por
la vacunación ayuda a que estos grupos en riesgo tengan
una mejor calidad de vida e igualdad en salud, similar a
aquellos grupos con mayor potencial económico.
En hombres, la vacunación con la vacuna contra VPH
reduce de manera importante la persistencia de infección
anal, en especial en hombres que tiene sexo con hombres,
así mismo reduce las tasas de neoplasias intraepiteliales
anales.También reduce la presencia de lesiones externas
causadas por el VPH. La vacuna en México tiene un alto
costo-beneñcio en relación a la vigilancia de ¡as mujeres
con citología vaginal.
CONCLUSIONES
El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de
transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. La
infección ocurre frecuentemente después del primer
contacto sexual.
Es un problema de salud importante y como ejemplo
en Estados Unidos de América más de 14 millones de
personas adquierenVPH anualmente y más de 79 millones
de personas tienen una infección crónica, además
anualmente se reportan má534,788 casos nuevos al año de
cáncerasociado a infección porVPH como cervicouterino,
de pene, ano, orofaríngeo, vaginal y de vulva.
Las verrugas anogenitales producidas por VPH ¿¡
nivel mundial ocurren entre 160-289 casos por 160,000
personas. El cáncer orofaríngeo ye] cáncer cervical son los
de mayor prevalencia.
La infección con el VPH es usualmente asintomática
con la excepción de la aparición de verrugas anogenitales
() de papilomas respiratorios.
El diagnóstico temprano del cáncer del cérvix incluye
citología (Papanicolaou) vaginal y búsqueda de VPH
cada 3 años en mujeres entre las edades de 21-29 años,
en mujeres entre los 30-35 años de edad cada 5 años. En
mujeres con infección con el virus de Ia inmunodeñciencia
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humana la citología vaginal debe practicarse cada año. En
México la citología vaginal tiene un porcentaje de falsas
negativas entre 3.33-53.13%, la inclusión de la búsqueda
de VPH podría ser de ayuda para detectar temprano el
cáncer de cérvix en ¡a población en riesgo en nuestro país.
La vacuna contra el VPH es de gran eñcacia, la
vacunación de niños y niñas debe iniciarse entre los 11-12
anos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Anic GM, Lee JH, Stockwell H, Rollison DE, Wu
Y, Papenfuss MR, et al. Incidence and human
papillomavirus (HPV) type distribution of genital wans in
a multinational cohort of men: the HPV ¡n men study. J
Infect Dis., 2011; 204: 1886-92.
2. Armstrong LR, Preston EJ, Reichert M, Phillips DL,
Nisenbaum R, Todd NW, eta]. Incidence and prevalence
of recurrent respiratory papillomatosis among children
in Atlanta and Seattle. CID, 2000; 31: 107—9.
3. 82110 G, Capone A, Marcellusi A, Mennini FS, Favato
G. Economic burden of human papillomavirus-related
diseases in Italy. Plo$ one, 2012; 7(11):e49699.
4. Barr E, Tamms G. Quadrivalent human papillomavirus
vaccine. CID, 2007; 45:609-7.
5. Bruni L, Diaz M, Castellsague X, Ferrer E, Bosch FX, de
Sanjose 8. Cervical human papillomavirus prevalence
in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with
normal cytological ñnd¡ngs J Infect Dis., 2010; 202:
1789-99.
6. Campos NG, Rodriguez AC, Castle PE, Herrero R,
Hildesheim A, Katk¡ H, et al. Persistence of concurrent
infections with multiple human papillomavirus types: a
population-based cohor1 study. J Infect Dis., 2011; 203:
823—7. '
7. Castellsagué X, Naud P, Chow SN, et al. Risk of newly
detected infections and cervical abnormalities in women
seropositive for naturally acquired human papillomavirus
type 16/18 antibodies: analysis of the control arm of
PATRICIA. J InfectDis., 2014; 210:517—34.
8. Chatun/ediAK, Katki HA, Hildesheim A, Rodriguez AC,
Quim W, Schiffman M, et al. Human papillomavirus
infection with multiple types: pattern of coinfection and
risk of cervical disease. J Infect Dis., 2011; 2032910—20.
9. Crowcroft NS, Hamid JS, Deeks SL, Frank J. Human
papilloma virus vaccination programs reduce health
inequity in most scenarios: a simulation study. BMC
public health, 2012; 12: 935.
10. Cuzíck J. Myers O, Hum WC, Robertson M, Joste NE,
Cast|e PE, Benard VB,Wheeler CM; New Mexico HPV
Pap Registry Steering Committee. A population-based
evaluation of cervical screening in the United States:
2008-2011. Cancer Epidemia! Biomarkers Prev., 2014;
23: 765-73.
 Cap. 78 Infección por virus del papiloma humano
11. de Marte! C, Ferlay J, Franceschi S, Vignat J, Bray F,
Forman D, et al. Giobal burden of cancers attributable
to infections in 2008: a review and synthetic analysis.
Lancet Oncol… 2012; 13:607—15.
12. Derkay CS, Wiatrak B. Recurrent respiratory
papillomatosis: a review, Lalyngoscope, 2008; 118:
123647.
13. Dunne EF, Nielson CM, Stone KM, Markowitz LE,
Giuliano AR. Prevalence of HPV infection among men:
A systematic review of the literature. J Infect Dis., 2006;
194: 1 044-57.
14. Dunne EF, Park IU. HPV and HPV—associated diseases.
Infect Dis Clin North Am., 2013; 27: 765-78.
15. Flores YN, Bishai DM, Lorincz A, Shah KV, Lazcano-
Ponce E, Hernandez M, et al. HPV testing for cervical
cancer screening appears more cost-effective than
Papanícolau cytology in Mexico. Cancer Causas
Control. 2011; 22: 261-72.
16. Franceschi S, Herrero R, Clifford GM, Snijders PJ,
Arslan A, Anh PT, et al. Variations in the age-speciñc
curves of human papillomavirus prevalence ¡n women
worldwide. Int J Cancer., 2006; 119: 2677484.
17. Garland SM, Steben M, Sings HL, James M, Lu 8,
Railkar R, et al. Natural history of genital watts: analysis
of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a
quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and
18) vaccine J Infect Dis., 2009; 199: 805-14.
18. Giuliano AR, Lazcano-Ponce E, Villa LL, Flores R,
Salmeron J, Lee JH, et al. The human papillomavirus
infection in men study: human papillomavirus
prevalence and type distribution among men residing in
Brazil. Mexico. and the United States. CancerEpidemiol
Bíomarkers Prev,. 2008; 17: 2036—43.
19. Giuliano AR, Lu B, Nielsen CM, Flores R) Papenfuss
MR, Lee JH, et al. Age-speciñc prevalence, incidence,
and duration of human papillomavirus infections in ¿¡
cohort of 290 US men. J Infect Dis., 2008; 198: 827-35.
20. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira ED,
Jr., Penny ME, Aranda C, et al. Effícacy of quadrívalent
HPV vaccine against HPV Infection and disease in
males. New Eng J Med., 2011; 364: 401-11.
21. Goldstone S, Palefsky JM, Giuliano AR, Moreira ED,
Jr., Aranda C, Jessen H, et al. Prevalence of and risk
factors for human papit(omavírus (H PV) infection among
HIV—seronegative men who have sex with men. J Infect
Dis., 2011; 203: 66-74.
22. Group FIS. Prophylactic efñcacy of a quadrivalent
human papillomavirus (HPV) vaccine in women with
virological evidence of HPV infection. J Infect Dis,
2007:
875
human papillomavirus infection in men: a site-speciflc
comparison. J Infect Dis., 2008; 197:787-94.
25. Hernandez-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Berumen-
Campos J, Cruz-Valdez A, Alonso de Ruiz PP, Gonzalez—
Lira G. Human papilloma virus 16—18 infection and
cervical cancer in Mexico: a case-control study. Arch
Med Res., 1997; 28: 265-71.
26. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD.
' Natural history of cervicovagina] papillomavirus infection
in young women. New Eng J Med., 1998; 338: 423—8.
27. lnsinga RP, Dasbach EJ, Myers ER. The health and
economic burden of genital wans in a set of private
health plans in the United States. Clin Infect Dis., 2003;
36: 1397—403.
28. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Barr
E, Alvarez FB, et al. A controlled trial of a human
papiltomavírus type 16 vaccine. New Eng J Med., 2002;
347: 164551.
29. Kroupis C, Vourlidis N. Human papilloma virus (HPV)
molecular diagnostics. Clin Chem Lab Med., 2011; 49:
1783-99.
30. Lazcano—Ponce E, LorinczAT, Cruz»Valdez A, Salmean
J, Uribe P, Velasco—Mondragon E, et al. Self—collection
of vaginal specimens for human papillomavirus testing
in cervical cancer prevention (MARCH): a community—
based randomised controlled trial. Lancet, 2011; 378
(9806): 1868-73.
31. Lazcano—Ponce E, Lorincz AT, Salmeron J, Fernandez ¡,
CruzA, Hernandez P, etal. Apilot study of HPV DNAand
cytology testing in 50,159 women in the routine Mexican
Social Security Program. Cancer Causes Control, 2010;
21: 1693-700.
32. Lazcano—Ponce E, Palacio-Mejia LS, AIIen—Leigh
B, Yunes-Diaz E, Alonso R Schiavon R, et al.
Decreasing cervical cancer mortality in Mexico: effect of
Papanicolaou coverage, birthrate, and the importance
of diagnostic Validity of cytology. Cancer Epidemia!
Biomarkers Prev., 2008; 17: 2808-17.
33. Markowítz LE, Dunne EF, Saraiya MX Lawson HW,
Chesson H, Unger ER, et al. Quadrivalent human
papillomavirus vaccine: Recommendations of the
Advisory Committee on Immunízation Practices (ACIP).
MMWR, 2007 Mar 23; 56 (RR-2):1-24:
34. Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues [, Walter
SD, Henley J, Ferenczy A, et al. Human papillomavirus
DNA versus Papanícolaou screening tests for cervical
cancer. New Eng J Med., 2007; 357: 1579-88:
35. McCormack PL, Joura EA. Quadrivalent human
papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine