FORMATO DE ENCUESTA

LOCALIDAD:..............................................
1.

UBICACIN

1.1.Departamento: ............................. Provincia: ..................................

Distrito

: ............................................

1.2.Regin: ....................................

1.3.Este (utm) : ....................... 1.4.Norte (utm): ................................

1.5.Altitud: ......................... m.s.n.m.

1.6.Area localidad: ...............km2 1.7.Temperatura Promedio: ...............

2.

POBLACION

2.1. Nmero Total de Viviendas de la localidad

2.2. Nmero Total de Habitantes ....................

3.

..................

2.3. Nmero Total de Habitantes mayores de 15 aos ...............

COMUNICACIONES

3.1. Qu medio utiliza para comunicarse con la capital de su distrito?

Camino de Herradura

Ro

Carretera

Otro

(Especifique ..............................)

3.2. Qu distancia y qu tiempo hay entre su localidad con:

La capital del distrito

km

horas

La capital de la provincia

km

horas

3.3. Acceso a la localidad (desde la ciudad ms prxima)

Desde
...............................
...............................
...............................

Hasta
.............................
.............................
.............................

Tiempo (Hr)

Distancia (Km)

Medio Transporte

Frecuencia

...................
...................
...................

..................
..................
..................

............................
...........................
............................

...................
...................
....................

3.4. Su localidad cuenta con servicios de:

Tenencia Gobernacin

Club de Madres

Internado

P.N.P.

Televisin

Local Comunal

Telfono

Radio

.....................
(otros)

4.

SERVICIOS BSICOS

4.1.N de Viviendas con piso de tierra

4.2.N de Viviendas sin agua ni desage

4.3.Agua Potable

Domiciliaria

Piletas

4.4.Instalaciones Sanitarias

Desage

Letrinas

5.

ENERGIA

5.1.Tiene energa elctrica?

SI

Si la tiene, indique de qu tipo:

NO

5.2. N de Viviendas sin servicio elctrico

Central Hidrulica

Grupo Trmico

Sistema Interconectado

Panel Solar

5.3. Horas al da con energa elctrica?

5.5. Consumo promedio de energa

Horas

5.4. N de viviendas sin electrodomsticos

kw-h/mes-familia 5.6. Pago promedio S/./mes-familia

5.7 Gasto equivalente de energa en velas, mecheros, combustible, carbn, etc, por familia S/.........................

-1-

6.

SALUD

6.1. Existe Puesto o Centro de Salud en su localidad?

SI

NO

6.2. Si su respuesta es NO, indique el Puesto de Salud ms cercano a su localidad:

Localidad donde se ubica el Puesto : ....................................... Distancia:

7.

km

horas

EDUCACION : Indique si su localidad cuenta con:

Centro de Educacin Inicial

SI

NO

N Alumnos

Centro de Educacin Primaria

SI

NO

N Alumnos

Centro de Educacin Secundaria

SI

NO

N Alumnos

Instituto Tecnolgico

SI

NO

N Alumnos

Otros centros

Especifique tipo y nmero de alumnos....................................................................................

8.

ACTIVIDADES ECONOMICAS

8.1.

Agricultura

Productos principales de cultivo ...................................................................................

Tierra de cultivo permanente por familia

Hectreas

Tierra de pastoreo por familia

Hectreas

Existe terrenos de Reserva Natural

SI

NO

Nmero de familias dedicadas a la agricultura: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. ......................
Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................
La produccin se destina a :
8.2. Ganadera

Consumo Propio

Reses/familia

Venta

Ovejas-Cabras/familia

Trueque
Auquenidos/familia

Nmero de familias dedicadas a la ganadera: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................
Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................
La produccin se destina a :
8.3. Comercio

Consumo Propio

Venta

Trueque

Principales productos que se comercializan .................................................................

Nmero de familias dedicadas al comercio: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................
Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................
La produccin se destina a :

Consumo Propio

-2-

Venta

Trueque

8.4. Minera

Principales minerales de explotacin.................................................................

Nombre de la Compaa Minera: ..................................................................................................................

Nmero de familias dedicadas a la actividad: .................
Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................
Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................
El proceso de explotacin es:
8.5. Otra Actividad

Industrializado

Artesanal

Especifique..............................................................................................................

Nmero de familias dedicadas a la actividad: .................

Ingreso promedio mensual por familia : S/. .................
Cuanto est dispuesto a pagar por consumo de energa mensual: S/.......................
La produccin se destina a :

9.

Consumo Propio

Venta

Trueque

OTROS DATOS DE IMPORTANCIA

Existen evidencias de descargas atmosfricas

SI

NO

Existen evidencias de presencia de pjaros carpinteros

SI

NO

Del material principal de la fachada en los lotes:

- Ladrillo y cemento

SI

N de viviendas:...........

NO

- Adobe

SI

N de viviendas:...........

NO

- Quincha

SI

- Piedra y barro
- Madera

SI
SI

- Otros

N de viviendas:...........

NO

N de viviendas:...........

N de viviendas:...........
SI

NO
NO

Especifique ..................

N de viviendas:..................

Nivel de polucin ambiental tpico segn Norma IEC 815 :

Muy Bajo

Bajo

Medio

Pesado

Muy pesado

POR EL CONSULTOR:

POR LA LOCALIDAD :

___________________________________
(Firma del Responsable de la Encuesta)
Nombre : ....................................................
Cargo : ....................................................

______________________________
(V B Autoridades locales)
Nombre : ....................................................
Cargo : ....................................................

___________________________________
(VB Jefe de Estudio)
Nombre : ....................................................
Cargo : ....................................................

______________________________
(V B Autoridades locales)
Nombre : ....................................................
Cargo : ....................................................

NOTA : Anexar a esta ficha estadstica, fotos con vistas panormicas de la localidad.

-3-