Manual Hematología

Curso de Hematologa semestre.
Dirigido para alumnos del 8 semestre de la

Carrera de Qumico Farmacutico Bilogo de la Universidad Jurez del Estado
de Durango FCQ-GP. Maestra: Ma. Guadalupe Ernestina Gonzlez Yez.
Agosto-diciembre 2015
INTRODUCCIN
La hematologa es la ciencia que estudia a la sangre y sus componentes formes
adems de las sustancias disueltas en este tejido como son gases, protenas,
minerales, hormonas, vitaminas, molculas lipdicas y molculas seal. La
sangre es ideal para identificar una gran cantidad de analitos por ello se
considera el tejido ideal para diagnstico de alteraciones sistmicas, corporales
y de origen celular.
GUA O RBRICA PARA EVALUAR LAS PRCTICAS DE

LABORATORIO Y EL REPORTE
HEMATOLOGIA
MECANISMO O PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD PARA CALIFICARLO
1. -Practica y reporte.
1. Portada, ndice, presentacin, ortografa, desarrollo,

conclusiones y literatura citada.
2. Respuestas asertivas antes de realizar la prctica y habilidad

manual para la ejecucin adems del reporte el da
establecido.
3. tica y respeto compartir el trabajo y colaborativo
4. Puntualidad y asistencia en el tiempo y horario establecido
5. Uso obligatorio de vestimenta adecuada, manejo de
sustancias qumicas, normas de laboratorio y de
bioseguridad.
Curso de Hematologa semestre. Dirigido para alumnos del 8 semestre de la

Imgenes para recordar.







Frotis de sangre Ideal
Defectos en un frotis de sangre

10

Mtodo para realizar un frotis de sangre
Teir con colorante de Wright, y observar al microscopio utilizando aceite de

inmersin con el objetivo de 100X
11

Prctica 1.
Granulocitos eosinfilos, en los que la

granulacin especfica contiene sustancias de
carcter bsicos que fijan los colorantes
cidos y se tien de color rojo-naranja.
Preparacin de colorantes
a) colorante de Wright
Granulocitos basfilos, en los que la

granulacin especfica posee sustancias de
carcter cido que fijan los colorantes bsicos
y se tien de color azul oscuro.
b) colorante de azul de cresil

brillante
Granulocitos neutrfilos, en los que la

granulacin especfica posee compuestos de
carcter neutro por lo que fijan ambos
colorantes simultneamente, de ah que se
tien de color pardo.
a) . Introduccin
Con el fin de estudiar satisfactoriamente los
frotis sanguneos, es necesario colorearlos.
Dentro del grupo de colorante tipo

Romanowsky los ms utilizados son el de
Wright, Giemsa y May- Grnwald-Giemsa,
entre otras.
En la mayora de los laboratorios los

colorantes ms empleados para la tincin
hematolgica se basan en el de Romanowsky
constituido fundamentalmente con la mezcla
de eosina (cido) y azul de metileno (bsico).
Adems se han incorporado el empleo de
derivados por oxidacin del azul de metileno
que se conoce con el nombre de azures (A, B,
C). Son los azures los responsables de la
coloracin prpura o roja de ciertas
estructuras.
1. Tincin de Wright
Esta coloracin es conocida como
policromtica debido a que produce varios
colores. Es una solucin de alcohol metlico
de un colorante cido (eosina) y otro bsico
(azul de metileno). El alcohol sirve como un
fijador del frotis sanguneo al portaobjetos. El
amortiguador, que consiste en una solucin
tamponada, mantiene el pH del colorante y
favorece la mejor absorcin por los diferentes
componentes celulares.
Tanto la eosina como el azul de metileno son

muy sensibles a las variaciones de pH de las
diferentes estructuras celulares, de forma que
las que tienen carcter bsico fijan la eosina
mientras que las que poseen propiedades
cidas fijan principalmente el azul de
metileno.
Esto explica que las estructuras basfilas se
tian de color azul mientras que los
competente acidfilas adquieren un color
rosado. La diferente afinidad de ciertas
granulaciones citoplasmticas por dichos
colorantes permite clasificar a los leucocitos
polimorfonucleares en 3 grupos:
12

Materiales:
formacin de brillo metlico. Puede usarse de

igual manera agua desionizada. Dejar actuar
de 10-15 minutos.
Colorante de Wright: para 100 mL se

requiere de colorante de Wright (0.3g),
metanol (97.0 mL) y glicerol (3.0 mL).
Disolver en un mortero el colorante con el
glicerol. Una vez disuelto se adiciona el
metanol trasvasndolo a un frasco oscuro.
Agitar. Filtrar antes de usar.
Lavar con agua en el chorro

cuidadosamente hasta que la extensin
presente un aspecto rosado al examinarlo a
simple vista.
Limpiar el dorso del portaobjetos con una

gasa o algodn humedecido en alcohol para
eliminar cualquier resto de colorante.
Solucin amortiguadora tamponada: en un

litro de agua destilada se agregan 3.76 g de
hidrofosfato disdico (Na2HPO4* 2H20) y
2.10g de fosfato de potasio dihidrogenado
(KH2PO4). Mezclar todos los reactivos y
guardar en frasco de vidrio en lugar fresco.
Ajustar el pH a 7.2.
Rejilla
Secar al aire y observar con el microscopio

con el objetivo de inmersin.
horizontal o soporte de tincin.
Resultados:
Los eritrocitos se observarn de color
naranja o rosado.
Figura 4. Tincin de Wright manual en

portaobjetos y cubreobjetos.
Fuente: Rodak B. Hematologa: fundamentos y aplicaciones
clnicas. 2 ed. Rondinone S, trad. Buenos Aires: Mdica
Panamericana, 2004. 884p.
Tcnica:
Colocar el frotis secado al aire sobre una
rejilla o cubeta de tincin con la sangre hacia
arriba (ver figura 4).
Cubrir completamente el portaobjetos o

cubreobjetos con el colorante de Wright gota
a gota. Dejarlo que permanezca en el frotis
aproximadamente de 5-8 minutos, para fijar
los glbulos sanguneos. El colorante deber
cubrir completamente el portaobjetos, pero no
debe derramarse por los bordes. Deber
agregarse una cantidad adicional si ste se
comienza a evaporar.
Agregar directamente al colorante un

volumen igual de amortiguador de Wright,
para evitar la coloracin dbil. Esperar la
13

El citoplasma de los monocitos presentarn

una tonalidad azul griscea con grnulo
rojizos bastante finos y sus vacuolas
caractersticas. El citoplasma de los linfocitos
presentar varias tonalidades azules.
2. Tincin de Giemsa
Es la segunda coloracin en uso, luego de la

tincin de Wright, y en importancia de las
mezclas de Romanowsky. Es quizs la mejor
modificacin de este tipo de coloraciones
para descubrir parsitos en la sangre, como en
el caso de malaria (Plasmodium spp.) y
tripanosomiasis (Trypanosoma cruzi). El
colorante de Giemsa tambin da excelentes
resultados para la tincin rutinaria de frotes
sanguneos. Cuando se va a teir con este
colorante, debe fijarse primero la muestra con
metanol absoluto por un tiempo mnimo de
tres minutos (cuando la preparacin no
incluye metanol). El colorante en solucin
nunca se utiliza de manera directa, por lo que
se debe diluir con la solucin amortiguadora
en una proporcin de 1:10 1:20 y el tiempo
de coloracin podr ser de 10 20 minutos,
respectivamente.
Los ncleos de los linfocitos y neutrfilos

aparecern de color prpura oscuro. Los
ncleos de los monocitos de color prpura
algo ms claros (lila).
Los
grnulos de los eosinfilos son de color

rojo-anaranjado intenso. Los grnulos de los
basfilos prpura azulado muy oscuro. Los
grnulos de los neutrfilos se aprecian de
color lila, bastante finos.
Las plaquetas toman coloracin violeta o
prpura.
Material:
Observaciones:
Colorante de Giemsa (constituido por una

mezcla de azul de metileno, eosina y varios
azures en dilucin acuosa): 1.0g del colorante
en polvo, 66mL de metanol absoluto y 66mL
de glicerol. Se debe disolver el colorante con
el glicerol, adicionar el metanol, mezclar bien
y dejar a temperatura ambiente de 7-14 das
(maduracin). Filtrar antes de su empleo.
Guardar en frasco color mbar. Importante:
Las indicaciones de preparacin pueden
variar dependiendo de la casa comercial.
Los
tiempos varan de acuerdo a cada lote o

tiempo de maduracin del colorante. De ah
que si los frotis recin teidos resultan
demasiado plidos se corrige aumentando el
tiempo de tincin o disminuyendo el tiempo
de lavado.
Si
en la preparacin se observa precipitados

de colorante puede ser debido a varias causas:
lavado insuficiente al final del proceso,
utilizacin de porta o cubreobjetos sucios,
mala filtracin del colorante, mala
distribucin del colorante a lo largo de la
extensin por no mantenerse en posicin
horizontal.
Durante la tincin el tampn fosfato
controla el pH del colorante. Si el colorante
es demasiado cido la extensin resultar
demasiado rojiza y si por el contrario es
demasiado alcalina la precipitacin presentar
un aspecto azulado.
14

15

azulado y el de los metamielocitos de color
rosa.
Fijar el frotis con alcohol metlico de 3-4
minutos. En caso de que la preparacin del
colorante ya posea metanol, este paso queda
obviado.
El citoplasma de los linfocitos presenta una

tonalidad azul definida y sus ncleos violeta
de intensidad variable.
Sumergirlo verticalmente en una solucin

de Giemsa preparada extemporalmente a
partir de 1 volumen de la solucin colorante
ms 9 volmenes de solucin tampn (pBs,
pH 6.8) o bien en agua desionizada.
Los grnulos basfilos y las plaquetas se

tien de color azul, no obstante stas ltimas
presentan corpsculos violeta internos.
Esperar
3. Tincin de May-Grnwald o de Jenner
durante 10-20 minutos.
Lavar el frotis con abundante agua,

directamente del chorro.
Modificacin de la coloracin de Wright,

muy inferior a sta, porque no produce efecto
cromtico entre ncleos, citoplasma e
inclusiones. No obstante, el eosinato de azul
de metileno de Jenner disuelto en alcohol
metlico, destaca bien los grnulos de
leucocitos y es por tanto especialmente til en
su recuento diferencial. No es til para
descubrir parsitos en sangre.
Limpiar el dorso del portaobjetos con una

gasa o algodn humedecido en alcohol para
eliminar cualquier resto de colorante.
Secar al aire y observar con el microscopio

con el objetivo de inmersin.
Materiales:
Colorante
May-Grnwald
en
polvo
(disponible comercialmente) 0.3g. Alcohol
metlico absoluto 100mL. Se debe calentar la
mezcla a 56C hasta la disolucin completa
del colorante. Dejar enfriar en nevera a 4C
durante 24 horas, agitando en periodos al
azar. Filtrar antes de su empleo.
Resultados y observaciones:
Los ncleos celulares se tornan violeta
intenso.
Es frecuente encontrar en el mtodo de

Giemsa que la granulacin eosinfila no
presenta la tonalidad rojo-anaranjada
caracterstica sino que presenta una tonalidad
pardo rojizo. Esta dificultad puede prevenirse
aadiendo una gota de fucsina fenicada por
cada 10ml de alcohol metlico utilizado.
Tcnica:
Cubrir el frotis con el colorante, dejar
actuar de 3-5 minutos.
Cubrir
la preparacin con igual volumen de

agua destilada neutra. Mover el porta para
que abarque toda la extensin. Dejar por 5-10
minutos.
Las granulaciones neutrfilas (lila) y los

hemates (rojo plido) se tien mal; sin
embargo, esta coloracin permite diferenciar
algunas formas de metamielocitos que pueden
ser confundidos con los monocitos, pues el
protoplasma de los monocitos queda de color
16

Colorante de May-Grnwald (ver
especificaciones en la coloracin respectiva)
Lavar con agua destilada hasta que la

preparacin tome una coloracin rojo-rosado.
Secar
al aire en posicin vertical y observar

con objetivo de inmersin.
Tcnica:
Fijar el frotis en el porta sumergindolo en
solucin metanlica de May-Grnwald
durante 2 3 minutos.
Resultados:
Los ncleos celulares se tornan violeta
azulado.
Transferir
a una dilucin de May-Grnwald

diluida en agua destilada o con PBS (1:1)
preparada extemporneamente y dejar en
reposo durante 2 3 minutos.
Los eritrocitos se tien mal, adquiriendo

coloracin rojo plido.
El citoplasma de los linfocitos aparece azul

mientras que el monocito azul grisceo.
Sin lavar, sumergir el frotis en la solucin

de Giemsa preparada extemporneamente
durante 20 minutos.
Los grnulos basfilos son violeta intenso,

los eosinfilos rojo intenso mientras que los
neutrfilos azul oscuro.
Las plaquetas se tien de color azul con

corpsculos violeta internos.
Lavar
el frotis con abundante agua destilada

y sumergirlo en tampn PBS de pH 6.8 de
unos 2-5 minutos.
4. Tincin de Pappenheim o tincin panptica

de May-Grnwald-Giemsa
Secar el frotis al aire y una vez seco est
listo para su observacin al microscopio.
Es el resultado de combinar la tincin de

Giemsa con la de May-Grnwald, con el fin
ltimo de combinar las ventajas de dichos
colorantes, de ah que, esta tincin resalta de
manera
especial
las
granulaciones
leucocitarias y mejora la coloracin de los
hemates.
Resultados:
i , ii, Esta preparacin proporciona una
amplia gama de colores. Los hemates se
tien de una tonalidad color rosa plido con
una zona central ms clara. La policroma se
advierte con una tendencia de color azulado.
Materiales:
Frotis
sanguneo seco
Colorante de Giemsa (ver especificaciones

en la coloracin respectiva)
17

Una coloracin excesivamente azul que
puede ser debida a:
iii. La cromatina nuclear se tie de rojizo a
violeta oscuro dejando dibujadas las
estructuras cromticas que sirven para evaluar
y determinar el grado de madurez celular.
Frotis
excesivamente gruesos
Tiempo prolongado,
sobretincin
Lavado
iv. Los linfocitos se tien de azul claro

bastante definido adems de presentar
pequeos granos azurfilos de color rojo
intenso. El citoplasma de los monocitos
aparece de un color ligeramente azulado.
dando
lugar
insuficiente
Empleo
de solucin diluyente o el colorante

demasiado alcalino.
Importante: En este caso los eritrocitos

aparecen azules o verdes, la cromatina
nuclear es azul oscuro o negra y los grnulos
de los eosinfilos son azulados o grises. Este
defecto se puede corregir coloreando por
menos tiempo con el colorante y por ms
tiempo con el amortiguador. Si esto no
mejora el frote, debe evaluarse la calidad de
los reactivos utilizados y tomar decisiones
con respecto al cambio de lote.
v. Las granulaciones de los eosinfilos son

rojo-anaranjado casi amarillentas. Las
granulaciones de los basfilos son violeta
oscuro a negro, mientras que los grnulos
neutrfilos rojo-prpura bastante claros.
vi. Las plaquetas presentan una porcin

perifrica azulada y grnulos centrales rojos.
Una coloracin excesivamente rosada que

puede deberse a:
Tincin
insuficiente
Lavado
prolongado
Una extensin de sangre bien teida debe

caracterizarse por una buena diferenciacin
de las estructuras sub-celulares de los
leucocitos, definicin completa de los
hemates y de la ausencia de precipitados que
den lugar a artefactos no deseados.
Secado
inadecuado
Todos los colorantes anteriormente descritos

pueden
producir
resultados
poco
satisfactorios en la coloracin del frotis,
siendo algunas de las causas de estos malos
resultados las siguientes:
Importante: En estos frotes los eritrocitos

aparecen de un color rojo brillante o
anaranjados, la cromatina nuclear es rosa
plida y los grnulos de los eosinfilos son
rojo brillante intensos.
5. Causas de error en la tincin del frotis

sanguneo
Empleo de solucin
amortiguante muy cidos.
18
colorante

La presencia de precipitados en el frote puede
deberse a:
19

Lminas
Secamiento
Accin
Wright-modificado?
mal lavadas
insuficiente
excesiva de la solucin fijadora
Lavados
otra opcin del mtodo es la siguiente:
inadecuados al concluir la tincin
Filtracin inadecuada del colorante que se

est utilizando.
Tincin de Wright:
Material: colorante de Wright, tampn
fosfato pH = 4, rejilla horizontal o
cubeta de tincin o soporte o bien una
cubeta de coloracin con su cestillo.
Otras causas de error pueden ser debidas a:

Apreciacin de artefactos morfolgicos
debidos al anticoagulante empleado.
Tcnica: colocar el frotis secado al

aire en una cubeta de tincin con la
sangre hacia arriba aadir el colorante
gota a gota hasta cubrir bien la
preparacin. Dejar actuar de 1 a 2
minutos. Aadir igual nmero de gotas
de agua destilada o mejor de una
solucin tampn igual que las que se
aadan despus de colorante. Dejar
actuar de 4 a 5 minutos.
Apreciacin de artefactos debido a

suciedad, deterioro o a la presencia de grasa
en la lmina.
Hidratacin
de los eritrocitos.
CUESTIONARIO
1. Indique cules son los componentes
del colorante de Wright y como se
prepara.
Lavar con agua destilada hasta que la

extensin presente un aspecto rosado al
examinarlo a simple vista. Limpiar el
dorso del potaobjetos con una gasa
humedecida en alcohol para eliminar
cualquier resto de colorante.
2. Qu soluciones pueden utilizarse

como amortiguador para la tincin de
Wright y cul es el pH que debe tener?
3. Qu sucede cuando se evapora el
colorante?
Secar al aire y observar con el

microscopio con el objetivo de
inmersin.
4. Describa el principio de los

dispositivos de tincin automatizados,
sus ventajas y desventajas.
Resultados: los hemates se

observarn de color naranja o rosado, el
5. En qu consiste la tincin de
20

citoplasma
de
los
monocitos
presentarn una tonalidad azul griscea
con grnulo finos rojizos y el de los
linfocitos presentar varias tonalidades
azules.
disminuyendo el tiempo de lavado.

~ Tincin de MayGiemsa(panptica):
Grnwald-
Es el resultado de combinar la tincin

de Giemsa con la de May- Grnwald y
se conoce como tincin panptica. Esta
tincin resulta de manera especial las
granulaciones leucocitarias y mejora la
coloracin de los hemates.
Los ncleos de los linfocitos y

neutrfilos aparecern de color prpura
oscuro. Los ncleos de los monocitos
de color prpura algo ms claros ms
bien lila.
Los grnulos de los eosinfilos son de
color rojo anaranjado intenso. Los
grnulos de los basfilos prpura
azulado muy oscuro. Y los grnulos de
los neutrfilos se aprecian de color lila.
Las plaquetas toman color violeta o
prpura.
Material: frotis sanguneo seco,

colorante de Giemsa, colorante de
May- Grmwald (est constituido por
una solucin alcohlica de azul de
metileno y eosina).
Observaciones: se en la preparacin
se observa precipitados de colorante
puede ser debido a varias causas:
lavado insuficiente al final del proceso,
utilizacin de portas sucios, mala
filtracin
del
colorante,
mala
distribucin del colorante sobre el porta
por no mantener este en posicin
horizontal.
1- Fijar el frotis en el porta

sumergindolo en solucin de M-G
durante 2 o 3 min.
Durante la tincin el tampn fosfato

controla el pH del colorante. Si el
colorante es demasiado cida la
extensin resultar demasiado rojiza y
si por el contrario es demasiado
alcalina la precipitacin presentar un
aspecto azulado.
3- Sin lavar sumergir el frotis en la

solucin
de
Giemsa
prepara
extemporneamente
durante
20
minutos.
Mtodo:
2- Transferido a una dilucin de MayGrnwald durante 2 o 3 minutos diluida

en agua destilada o con pBs preparada
extemporneamente y dejarla uno 2 o 3
minutos.
4- Lavar el frotis con abundante agua

destilada y sumergirlo en tampn pBs
de pH = 6'8 de unos 2 a 5 minutos.
Si los frotis recin teidos resultan

demasiados
plidos
se
corrige
aumentando el tiempo de tincin o
5- Secar el frotis al aire y una vez seco

est listo para su observacin al
21

microscopio.
~ Excesivamente grueso el frotis
Resultados:
esta
preparacin
proporciona una amplia gama de
colores. Los hemates se tien de un
color rosa plido con una zona central
ms clara. La policroma se advierte
con una tendencia de color azulado. La
cromatina nuclear se tie de violeta
oscuro
dejando
dibujadas
las
estructuras cromticas que sirven para
ver el grado de madurez de la clula.
Las granulaciones de los eosinfilos
son rojo-anaranjado casi amarillentas.
La de los basfilos son violeta muy
oscuro y la de los neutrfilos rojoprpura Los linfocitos tienen pequeos
granos azurfilos de color rojo. Las
plaquetas presentan una porcin
perifrica azulado y grnulos centrales
rojos. El citoplasma de los linfocitos es
casi siempre azul y el de los monocitos
presenta un color ligeramente azulado.
~ Lavado insuficiente
CAUSAS DE ERROR
TINCIN
DEL
SANGUNEO.
~ Tiempo prolongado
~ Empleo de colorante excesivamente
alcalino
2- Una coloracin excesivamente
rosada: en este caso el colorante, el
tampn o el agua de lavado tiene un
carcter demasiado cido.
3- Presencia de precipitados. En
general obedecen a una accin
excesivamente
prolongada
del
colorante May-Grnwald o del
colorante fijador; otras veces pueden
evitarse mediante la filtracin del
colorante antes de su empleo.
4Apreciacin
de
artefactos
morfolgicos debido al anticoagulante
EN LA
FROTIS
5- Apreciacin de artefactos debido a

suciedad, deterioro o presencia de grasa
en el porta.
Una extensin de sangre bien teida

debe caracterizarse por una buena
diferenciacin de las estructuras
subcelulares de los leucocitos una
coloracin rosada de los hemates y la
ausencia de los precipitados.
6- Hidratacin de los hemates.

- Tincin de May- Grnwald:
El colorante de may-grneald se vende
ya preparado para su uso inmediato.
Los
defectos
ms
frecuentes
observados en los frotis sanguneo son:
- Tcnica: la preparacin secada al aire,

pero sin fijar se tie durante 3 minutos
con la solucin de may-grnwald.
Cubrir la preparacin con igual
volumen de agua destilada neutra que
se haya puesto de colorante moviendo
1- Una coloracin excesivamente azul

que puede ser debida a:
22

3 ------------ 100
el porta para que se seque y dejar de 5 a
10 minutos. Lavar con agua destilada
hasta que la preparacin tome un color
rojo-rosado; secar en posicin vertical y
observar con objetivo de inmersin.
x ---------- 7.500 = ?
Para efectuar el recuento leucocitario se
coloca la preparacin sobre la platina del
microscopio y se enfoca con un objetivo
de bajo aumento para establecer la calidad
de la preparacin. Con este aumento se
elige una zona del frotis en la cual los
hemates se hallen lo menos supuestos
posibles y los leucocitos uniformemente
distribuidos. Luego se coloca una gota de
aceite y se cambia al objetivo de
inmersin; estando el condensador alto y
el diafragma abierto.
b) colorante azul de cresil brillante.[ver

ms delante del texto]
Prctica 2.
Existen varias maneras de llevar a cabo el

recuento diferencial:
RECUENTO DIFERENCIAL DE LOS

GLBULOS BLANCOS
Una vez seleccionada la zona se sita el

objetivo en el borde inferior y se va
desplazando gradualmente hacia el borde
opuesto, seguidamente se mueve el frotis
lateralmente para no contar el mismo rea
y se desplaza de nuevo hacia el borde
exterior. Se cuenta todos los leucocitos
que aparezcan clasificndolos al mismo
tiempo por sus diferentes caractersticas
mediante un contador de clulas, hasta
llegar a un total de 100 leucocitos sino se
realizar manualmente.
Puede definirse como el porcentaje de

distribucin de los diferentes tipos de
leucocitos. Sirve adems para el estudio
cualitativo de la morfologa de los
hemates,
leucocitos
y
plaquetas
realizados sobre una extensin de una
sangre teida.
Frmula
leucocitaria:
el
estudio
porcentual de los distintos elementos de
la serie blanca se denomina frmula
leucocitaria relativa. Esta frmula nos da
el nmero de cada nmero de leucocitos.
Si quisiramos conocer el nmero real de
cada clase de clulas blancas por mm' de
sangre, es decir, la frmula absoluta.
Recuento en almena: consiste en ir

siguiendo el borde del frotis en
movimiento en grecas o lnea quebrada. A
diferencia de los anteriores las lneas
verticales no atraviesan el frotis sino que
llegan a un tercio de su anchura.
Ejemplo: si tengo un 3% de eosinfilos y

7.500 leuc/mm3 Cuntos eosinfilos por
mm3 tengo?
23

En ciertos estados patolgicos puede

darse un aumento absoluto de un tipo
especfico de leucocitos. As tenemos:
Hay otros conceptos como: neutropnia,

linfopenia, eosinopenia y pancitopenia
(disminucin de las 3 series).
~ Leucocitosis neutrfila o neutroflia:

que se da en muchas infecciones
generales y locales extensas. Por ejemplo:
neumona,
abscesos,
amigdalitis,
apendicitis, etc. En las infecciones agudas
graves con buenas respuestas, existe una
desviacin a la izquierda pronunciada,
apareciendo neutrfilos, cayados o en
bandas.
Observaciones:
1- Slo deben usar buenos frotis, s son
demasiado gruesos es difcil diferenciar
linfocitos de monocitos. Si son demasiado
finos la mayor parte de los neutrfilos y
monos se encuentran en la cola.
2- Se debe aprovechar para hacer el
estudio morfolgico de hemates y
plaqetas. Habr que observar entre 6 y
20 plaquetas en campos donde no estn
superpuestos los hemates.
~ Linfocitosis absoluta: es caracterstica

de
3
infecciones;
tosferina,
mononucleosis infecciosa, linfocitosis
granulosa aguada. Tambin aumenta en
tuberculosis, sfilis, en rubola
3- Es importante anotar la presencia de

cualquier elemento anormal.
~ Monocitos: se da en la brucelosis, en la
tuberculosis crnica y en la leucemia
monoctica. En la mononucleosis
infecciosa es dudoso que haya
monocitosis, la enfermedad suele
comenzar con una fase neutropnica y
luego ascienden progresivamente el
nmero de leucocitos hasta cifras
elevadas.
4- Cuando en una frmula se encuentran

ms del 10% de eosinfilos, ms del 12%
de monocitos y mayor nmero de
linfocitos que de neutros (excepto en
nios) se deben contar 200 clulas y
dividir por 2 en el resultado; hacindolo
constar en el informe.
~ Eosinoflia: el aumento del nmero de

eosinfilos suele ser aislado o sea sin
leucocitosis. Se presenta en la escarlatina,
alergias y parasitosis.
~ Basoflia: es raro encontrar un aumento
absoluto de basfilos salvo en la
policitemia vera y en la leucemia
mielgena crnica
24

3) RECUENTO DE LEUCOCITOS EN
CMARA DE NEUBAUER.
Recuentos celulares.
Los recuentos celulares son una serie de
procedimientos que tienen por objeto
determinar el nmero de cada uno de los
tipos celulares que estn comprendidos en
una unidad de volumen de sangre
(generalmente, en 1 mm3).
Todos los recuentos celulares constan de
3 fases descritas a continuacin.
Dilucin de la sangre.
Cmputo del nmero de clulas.
Clculo matemtico del nmero

de clulas presentes en 1 mm3 de
sangre.
Los recuentos celulares pueden realizarse

mediante mtodos manuales (recuentos en
cmara) o automticos (recuentos en
contadores electrnicos), siendo stos los
dos bloques diferenciados en el presente
tema. La primera opcin, tal y como
podremos descubrir a lo largo del tema, se
encuentra actualmente en desuso debido
al amplio margen de error de la tcnica.
Otro de los motivos a destacar es la falta
de operatividad en los laboratorios
actuales debido a la necesidad de tiempo
invertido y elevado volumen de trabajo.
25

Recuento
cmara.
manual
recuento
en
Cmara de neubauer.
Tambin se llama cmara cuentaglbulos
o hemocitmetro. Consiste en una placa
gruesa de cristal con forma de porta, cuya
porcin central est dividida en 3 ejes
perpendiculares al eje longitudinal de la
cmara. De ellas, las dos laterales se
hallan sobreelevadas 0.1 mm con respecto
a la central, y en esta ltima hay grabado
un retculo cuadrangular (cmara simple).
El recuento de los distintos elementos

formes presentes en sangre, es una de las
prcticas ms antiguas en hematologa.
Siendo adems muy tiles los resultados
obtenidos en estos puesto que permiten la
deteccin e alteraciones cuantitativas ( en
la cantidad o nmero) de las distintas
clulas sanguneas.
Recuento de plaquetas. En
determinadas
situaciones
patolgicas (alteraciones en el
tamao de las plaquetas) el
recuento automtico no resulta
efectivo, puesto que el aumento de
tamao de dichas clulas no
permite al aparato diferenciarlas
de otras clulas sanguneas de un
tamao mayor.
Estudio
celular
en
otras
muestras biolgicas. Existen
otras muestras biolgicas (lquido
cefalorraqudeo, peritoneal y otros
muchos), en los que a menudo es
necesario llevar a cabo el recuento
de hemates o leucocitos que por
situacin patolgica se encuentra
en
ellos.
No
se
realiza
automticamente, sino que se opta
por la prctica de un recuento en
cmara.
La banda central puede estar, a su vez,

subdividida en 2 semibandas idnticas y
separadas por un surco paralelo al eje
longitudinal de la cmara (cmaras
dobles). En cada una de estas dos
semibandas hay grabado un retculo
idntico que facilitar el recuento celular.
No todas las cmaras de recuento son

iguales, la ms utilizada en hematologa
es la cmara de neubauer. Se trata de una
cmara doble, cuyos retculos (2 al
tratarse de una cmara doble) se
denominan retculos de neubauer. La
siguiente figura muestra las dimensiones
de dicho retculo:
Por ello, adems de por la inclusin de

este apartado dentro de la Legislacin
Vigente para el presente Ciclo Formativo,
procederemos al estudio de dicha tcnica.
MATERIAL NECESARIO
26

de forma que apoye sobre las dos bandas

laterales de la porcin central de la
cmara. De esta manera, queda
delimitado un espacio entre la banda
central y el cubre en el que se deposita la
muestra y cuyo espesor es de 0,1 mm.
Algunas cmaras tambin constan de dos
pinzas especiales que parten, cada una, de
una de las porciones laterales de la
cmara y que tienen por misin la de
asegurar la fijacin del cubre a la misma.
Tal y como puede apreciarse en la figura,

cada retculo se divide en nueve
cuadrados grandes de 1mm de lado.
Siendo los cuadrados de las esquinas los
destinados al recuento de leucocitos ( al
existir stos en menor nmero que
hemates, se precisa menor nmero de
lneas de referencia), a su vez dichos
cuadrados se subdividen en 16 cuadrados
denominados medianos de 0.25 mm de
lado.
El cuadrado central es el destinado al
recuento de hemates y plaquetas. Dicho
cuadrado se subdivide en 25 cuadrados
medianos (0.2mm de lado), y a su vez
stos se subdivide en 16 cuadros
denominados pequeos. Por tanto el
nmero
total
de
cuadraditos
constituyentes del cuadro central es de
400 cuadrados.
PIPETAS DILUIDORAS DE THOMA.

Son unas pipetas especiales de cristal que
constan de un largo tubo capilar graduado
y de una dilatacin ampular o bulbo.
El tubo capilar termina en punta, a nivel
de uno de sus extremos, y se contina con
el bulbo, a nivel del otro de sus extremos.
Adems, est dividido en 10 partes
iguales, y en su superficie estn
especialmente bien marcadas la 5a
divisin (con un 0,5) y la 10 (con un 1).
cubreobjetos.
Preferiblemente, debe ser algo ms grueso
que los normalmente utilizados. Se coloca
27

El bulbo contiene una perla de vidrio para

facilitar la mezcla de la sangre con el
lquido de dilucin, y acaba en un tubo
capilar corto. La perla de vidrio es roja en
las pipetas empleadas para el recuento de
hemates, y blanca en las usadas para el
recuento de leucocitos. Adems, en las
pipetas para hemates la capacidad del
bulbo es 100 veces superior a la del tubo
capilar largo, por lo que en el tubo capilar
corto hay una marca de 101, Y en las
pipetas para leucocitos la capacidad del
bulbo es 10 veces mayor que la del tubo
capilar largo, por lo que en el tubo capilar
corto hay una marca de 11.
pipetas de Thoma. Al tubo se le aplica

una boquilla por la cual el tcnico
proceder a la aspiracin. Todo ello queda
reflejado en la siguiente figura.
REACTIVOS
Como reactivo se utiliza lquido de
dilucin. Existen varios tipos. Su
composicin vara segn el tipo de clulas
que se pretende contar.
GOMA
DE
BOQUILLA.
ASPIRACIN
Los que se utilizan para el recuento de

hemates contienen cloruro sdico para
hacerlos isotnicos con respecto al
plasma y evitar, de esta forma, la
hemlisis. Pero algunos incorporan
tambin anticoagulantes como el citrato
de sodio, e incluso antispticos como la
formalina.
Es un tubo de goma que permite la

aspiracin de la muestra y del lquido de
dilucin.
Los que se emplean para el recuento de

leucocitos contienen una sustancia, como
el cido actico glacial (3%), que rompe
los hemates y un colorante, como el
violeta de genciana, ( de una a 2 gotas
En uno de sus extremos tiene encajada

una boquilla, y por el otro se ensambla al
tubo capilar corto de cualquiera de las
28

ser suficiente), que tie el ncleo de los

leucocitos.
Muestra problema.
Sangre capilar o venosa anticoagulada
con EDTA. Esta sangre se utilizar
convenientemente diluida.
Los que se usan para el recuento de

plaquetas pueden incorporar
una
sustancia hemoltica y un antiagregante
plaquetario.
Limpieza del material.

Con respecto a la limpieza de la cmara
de neubauer, tras su uso, ha de ser
aclarada con agua tibia y posteriormente
debe secarse con un pao suave y limpio
dejndola al aire.
Los lquidos diluyentes ms utilizados

son el de Hayem, para el recuento de
hemates, y el de Turck, para el recuento
de leucocitos.
CLCULO
DE
NMERO
LEUCOCITOS EN CMARA
NEUBAUER
Tras el empleo de las pipetas de Thoma,

stas deben lavarse interiormente del
siguiente modo:
DE
DE
Por lo que es necesario haber realizado

una dilucin 1:20, para el caso de
leucocitos diluida la sangre en lquido
de Turck. (o utilice el reactivo Lyse de
equipo automatizado)
Primero, haciendo pasar a travs

de ellas agua corriente, una vez.
Luego, haciendo pasar a travs de

ellas agua destilada, 3 veces.
Finalmente, haciendo pasar a

travs de ellas acetona o alcohol
de 95, otra vez.
Tras ello, ha de secarse su interior,

preferentemente mediante un secador de
aire.
GENERALIDADES ACERCA DEL
RECUENTO MANUAL.
En el caso de glbulos rojos la sangre se

puede diluir con PBS, (Lquido que
actualmente se emplea en equipos
automatizados para mantener intacto
al eritrocito.
Atendiendo al elemento forma del cual

queramos llevar a cabo el recuento,
adems de utilizar un lquido de dilucin
diferente, la dilucin a realizar tambin
ser distinta, lo cual se encuentra
directamente relacionado con el nmero
de cada tipo celular presente en la
29

muestra sangunea
normales.
en
condiciones
Las diluciones a realizar en cada caso, as

como las indicaciones para la correcta
prctica de la dilucin y llenado de la
cmara se expondrn en las prcticas
correspondientes en cada caso.
El margen de error puede disminuirse con

una buen prctica y destreza del operador,
pero existe una sistemtica a seguir para
evitar o disminuir el error en el recuento
propiamente dicho, puesto que de no ser
as, sera sencillo que una clula fuese
contada por partida doble o a la inversa.
Como generalidad importante, debemos

citar que en todos los casos, una vez
llevemos a cabo el recuento de las clulas
correspondientes
en
las
regiones
apropiadas de la cmara (dependiendo del
tipo celular objeto de estudio), los
resultados deben ser referidos a un
volumen (lo conseguimos al conocer las
dimensiones del retculo y cmo no la
altura de la cmara) y al tiempo ser
corregidos por el factor de dilucin
utilizado.
Slo
de
este
modo
expresaremos los resultados tal y como es
debido: nmero de clulas (leucocitos,
hemates o plaquetas) / mm3.
La sistemtica a seguir es la siguiente:

El recuento presupone un conocimiento
exacto de las lneas lmite de las cmaras
de conteo utilizadas. stas se pueden ver
en la ilustracin.
Para que las clulas, que estn en o cerca
de las lneas de limitacin, no se cuenten
dos veces o se sobrepasen en el conteo,
hay que atenerse a determinadas reglas.
Se cuentan todas las clulas dentro de una
zona de medicin definida. Tambin se
cuentan las clulas (marcadas en negro),
que se apoyan o tocan en las 2 caras: la
lnea de medida izquierda y superior.
Por otro lado, es necesario remarcar el

amplio margen de error presentado por el
mtodo que nos ocupa en estos
momentos. La tcnica de recuento manual
se caracteriza presentar un alto margen de
error motivado por:
Errores en la prctica de la
dilucin.
Contaminacin del lquido de

dilucin.
Error en el montaje y / o llenado

de la cmara.
Error en los clculos a realizar.
Error en el recuento propiamente

dicha.
Esto tambin es vlido para el tipo de la

operacin de conteo propiamente dicha,
que debe efectuarse en forma de meandro.
30

laboratorios modernos. El margen de

error obtenido mediante los mtodos
manuales, el cual oscila en torno al 20%,
se ve disminuido enormemente con el
desarrollo de estos aparatos, siendo el
margen de error en torno o incluso
inferior al 1%.
Tal y como se podr observar a lo largo
de este apartado, como norma general los
contadores electrnicos no se limitan a
llevar a cabo el recuento celular de los
distintos elementos formes. Por lo general
proporcionan los resultados de todos y
cada uno de los parmetros constituyentes
del hemograma.
El recuento se efecta en el ngulo
superior izquierdo en direccin de la
flecha.
COMPONENTES
CONSTITUYEN EL
ELECTRNICO.
QUE
CONTADOR
DILUIDOR.
Disminuye la concentracin de la sangre
hasta el nivel adecuado para el
funcionamiento del contador.
Generalmente diluye poco para el
recuento de leucocitos (por ejemplo, a
1/300 en el contador ABX MICROSOT)
y mucho para el recuento de hemates
(por ejemplo, a 1/20.000 en el contador
ABX MICROSOT). La dilucin realizada
por dicho elemento variar dependiendo
del contador electrnico en cuestin,
aunque todo ello no es necesario que sea
tenido en cuenta en el trabajo del tcnico.
RECUENTO
AUTOMTICO:
CONTADORES ELECTRNICOS.
Como lquido diluyente utiliza una

solucin
isotnica con capacidad
conductora.
Los
equipos
autoanalizados
hematolgicos o contadores electrnicos,
son actualmente la opcin en los
31

COMPRESOR- ASPIRADOR.
Recoge los datos obtenidos, los procesa y

los proyecta en una pantalla.
Aporta la presin y el vaco necesarios

para
transportar
la
sangre,
convenientemente diluida, al dispositivo
de medida.
REGISTRADOR.
Imprime en
conseguidos.
papel
los
resultados
DISPOSITIVO DE MEDIDA.
MTODOS ELECTRNICOS
RECUENTO CELULAR.
Es la cmara donde se cuentan realmente

las clulas sanguneas (cmara de medida
o de lectura). Su diseo depende del
mtodo de recuento utilizado por cada
modelo de contador.
DE
Cada contador electrnico, se basa en su

propio fundamento para obtener los
resultados. En este apartado trataremos de
adentrar al alumno en el interior del
autoanalizador, para que trate de entender
cmo se hace posible el recuento.
Puede basarse en un sistema de deteccin

celular por medida de la impedancia o en
sistemas pticos de deteccin celular.
Lgicamente, no se recogen todos y cada

uno de los fundamentos existentes, pero si
los ms habituales e importantes.
En los contadores electrnicos ms

avanzados, una vlvula de cermica
reparte la muestra hacia distintas cmaras
de medida. Cada cmara de medida est
especialmente diseada para el recuento
de un tipo celular (glbulos rojos,
leucocito s o plaquetas) o para ]a
determinacin de hemoglobina.
MTODO DE LA RESISTENCIA
ELCTRICA
O
DE
LA
IMPEDANCIA.
Es el utilizado por los primeros
contadores, ya que fue descubierto por
Coulter en 1956. Se basa en lo siguiente:
TRANSDUCTOR.
Transforma las seales, procedentes del
dispositivo de medida, en impulsos
elctricos. Suele ser un fotomultiplicador.
Mientras
que
las
clulas
sanguneas conducen mal la
electricidad, el lquido diluyente
es un buen conductor de la
electricidad (posee una gran
conductividad elctrica).
El dispositivo de medida consiste

en un pequeo orificio, a travs
del cual se hace pasar la sangre
diluida. Tiene colocados un
DISCRIMINADOR.
Diferencia los impulsos elctricos
generados por cada uno de los tipos de
clulas sanguneas.
PROCESADOR.
32

electrodo a su entrada y otro a su

salida.
luminoso hacia afuera del disco, donde

son captados por un fotodetector.
Tambin se hace pasar una

corriente elctrica constante a
travs de ese mismo orificio.
Si el orificio es atravesado
solamente por lquido diluyente, la
resistencia elctrica medida por
los electrodos es mnima y
constante, pero cuando el orificio
es atravesado por una clula
sangunea, se produce un aumento
de la resistencia elctrica y un
cambio de potencial entre los
electrodos.
El nmero de seales luminosas detectado

indica el nmero de clulas presentes en
la sangre, y la intensidad de la dispersin
luminosa producida por cada una de ellas
es directamente proporcional al tamao y
contenido de las clulas, siendo de este
modo posible la identificacin y por tanto
el recuento.
MTODO DEL RAYO LSER.

El dispositivo de medida consta de un
detector situado detrs de un capilar por
el que circula un flujo continuo de sangre
diluida; es pues un citmetro de flujo. Un
rayo lser atraviesa el capilar y se dirige
hacia el detector.
El nmero de seales elctricas

generadas indica el nmero de
clulas presentes en la sangre y la
amplitud de estas seales es
directamente proporcional al
volumen celular. De este modo es
posible la identificacin de las
clulas y por tanto el recuento.
Cuando no pasan clulas a lo largo del

capilar, el rayo lser incide sobre el
detector, pero si una clula pasa a travs
del capilar, el rayo lser es interceptado
por ella y deja de incidir sobre el detector.
El nmero de interferencias indica el
nmero de clulas presentes en la sangre,
y el grado de interferencia que produce
cada clula a su paso es directamente
proporcional a su tamao.
MTODO DE LA DISPERSIN DE
LA LUZ O DE LA DIFRACCIN.
MTODO DEL CAMPO OSCURO.
El dispositivo de medida consiste en un
capilar por el que circula la sangre diluida
y que es atravesado por un haz de luz
halgena.
En estos contadores, la luz lser puede

ser, por ejemplo, un lser de helio-nen
polarizado verticalmente a una longitud
de onda de 632,8 nm (el empleado en los
contadores CELL-DYN 3000 y 3500 de
los Laboratorios Abbott).
Cuando no pasan clulas a lo largo del

capilar, el haz de luz incide sobre una
zona no sensible (disco campo oscuro);
pero si una clula pasa a travs del
capilar, dispersa los rayos del haz
PARMETROS QUE DETERMINA

UN CONTADOR ELECTRNICO.
33

Los modernos contadores electrnicos

pueden llegar a determinar hasta ms de
50 parmetros. Entre stos cabe destacar
los siguientes:
Nmero de hemates por mm3 de

sangre.
Porcentaje de reticulocitos.
Nmero de leucocitos por mm3 de

sangre.
Frmula leucocitaria.
Nmero de plaquetas por mm3 de

sangre.
ndices
hematimtricos
(eritrocitarios,
reticulocitarios,
leucocitarios y plaquetarios).
Valor hematocrito.
Concentracin de hemoblobina en
la sangre.
Velocidad
globular.
de
sedimentacin
Todos estos parmetros constituyen las

determinaciones analticas incluidas en el
hemograma o tambin denominado perfil
hematolgico bsico, del cual trataremos
en temas sucesivos..
34

Determinaciones en suero de vitamina

B12 Y cido flico.
Test renal de la funcin heptica y
tiroidea.
Si estas investigaciones no revelan la
causa de la anemia est indicando en el
aspirado de la mdula sea.
En el feto y en el recin nacido la anemia
hemoltica puede ser consecuencia del
paso trasplacental de anticuerpos o a
infecciones
intrauterinas
por
microorganismos que ms tarde no sern
causa
frecuente
de
anemias
(tosoplasmosis, sfilis, citomegalovirus).
SINTOMATOLOGA
4) RECUENTO DE RETICULOCITOS:
es bsico tanto para:
Las manifestaciones clnicas de la anemia

son una consecuencia de la disminucin
de la oxigenacin hstica (hipoxia
-oxgeno- tisular -tejido-) y de la puesta
en marcha de diversos mecanismos de
adaptacin del propio organismo que
intenta solventar dicha situacin (disnea y
taquicardia en un intento de aportar ms
cantidad de oxgeno a los tejidos, cefalea,
vrtigos, vasoconstriccin perifrica, en
un intento de preservar una irrigacin
correcta a rganos vitales; esto justifica la
intolerancia del fto que presentan estos
pacientes y la palidez de piel y mucosas).
Por otra parte tenemos sntomas y signos
propios de la enfermedad causal.
a) Localizar el origen de la anemia

b) Valorar la respuesta al tratamiento
Aproximadamente el 1% de los hemates
son reemplazados claramente por
reticulocitos y su aumento en sangre
perifrica implica que la mdula sea est
respondiendo bien, ante una situacin de
anemia o lo que es lo mismo el origen de
la anemia no es central y que no hay
afectacin medular.
TEST ADICIONALES: cuando la causa
de la anemia no es aparente por la historia
clnica ni por los anteriores parmetros se
recurre a otros test:
La consecuencia de la anemia varan de

unos periodos de la vida a otros. As la
anemia en el feto puede provocar hidrops
fetalis condicin que se caracteriza por un
gran edema en el feto y placenta y que a
Determinaciones en suero de hiero,

ferritina y transferrina.
35

el recuento realizado a partir de una

sangre conservada por horas en el
laboratorio puede resultar errneo.
menudo provoca la muerte intrauterina.

En el neonato por inmadurez del hgado
la hemlisis severa puede provocar una
marcada Hiperbilirrubinemia con peligro
de dao cerebral. Por esto la
identificacin de la anemia en el recin
nacido y fetos es muy importante.
DEFINICION
cido ribonucleico (ARN). En los
organismos celulares, molcula que dirige
las etapas intermedias de la sntesis
proteica. En los virus dirige dos procesos:
la sntesis de protenas (produccin de las
protenas que forman la cpsula del virus)
y replicacin (proceso mediante el cual el
ARN forma una copia de s mismo). En
los organismos celulares es el ADN el que
lleva la informacin que determina la
estructura de las protenas y el ARN
transfiere esta informacin vital durante
la sntesis de protenas (produccin de las
protenas que necesita la clula para sus
actividades y su desarrollo).
Los reticulocitos son eritrocitos no

nucleados inmaduros que contienen cido
ribonucleico (RNA) y que continan
sintetizando Hb despus de la prdida del
ncleo, solamente pueden ser
identificados mediante el empleo de
tinciones supravitales. Cuando la sangre
se incuba brevemente en una solucin de
azul de metileno azul de cresil brillante
recin elaborados, el RNA se precipita
como un complejo coloranteribonucleoprotena, que
microscpicamente aparece como una
malla (retculo) azul oscuro que permite
identificar y contar los reticulocitos. Los
reticulocitos ms inmaduros poseen
abundantes precipitados citoplasmticos,
mientras que los ms maduros, por el
contrario, poseen un fino y escaso
precipitado, que en ocasiones puede pasar
inadvertido.
Est formado por una cadena de

compuestos qumicos llamados
nucletidos. Cada uno est formado por
una molcula de un azcar llamado
ribosa, un grupo fosfato y uno de cuatro
posibles compuestos nitrogenados
llamados bases: adenina, guanina, uracilo
y citosina. Estos compuestos se unen
igual que en el cido desoxirribonucleico
(ADN).
La cantidad de reticulocitos que se

encuentran en la sangre indicar el grado
de actividad de la mdula sea y cuando
sta es muy activa, (como ocurre en las
anemias) su nmero aumenta. La cifra de
reticulocitos, en nmeros relativos puede
estar sobreestimada en caso de anemia
grave, por lo que interesa conocer el valor
corregido.
cido desoxirribonucleico (DNA).

Tiene una estructura de forma helicoidal.
Su peso molecular es del orden de
millones. Esta constituida de forma
similar que el ARN, pero se diferencian
por dos cosas, la molcula de azcar del
ARN contiene un tomo de oxgeno que
falta en el ADN; y el ARN contiene la
base uracilo en lugar de la timina del
ADN. La secuencia de estas molculas a
El recuento de reticulocitos debe

de realizarse de ser posible, dentro de las
primeras 6 horas despus de la toma de la
muestra, pues no hay que olvidar, que los
reticulocitos maduran in vitro, por lo que
36

lo largo de la cadena determina el cdigo

de cada cido nucleico particular
Pipetas pasteur
Tubos de 12 x 75 mm
Lanceta estril
PREPARACION
Gasa
REACTIVOS
MATERIAL BIOLGICO
Azul de metileno reciente al 1
% en una solucin salina de
citrato. (Una parte de 30g/Lde
citrato sdico mas cuatro
partes de 9 g/L de NaCl.
Sangre venosa recolectada en tubo con

EDTA sangre capilar.
Metanol al 95%
PROCEDIMIENTO
Otra forma es:
1. Se obtienen 3 gotas de sangre por

el mtodo de puncin cutnea,
desechando las primeras gotas y
limpiando con una gasa estril.
Puede emplearse tambin sangre
con EDTA.
Azul de cresil brillante

(hidrosoluble)1.0g
Citrato de Sodio..0.4 g
Cloruro de sodio al 0.85% en
solucin acuosa 100Ml
2. Se mezclan en un tubo de ensayo

3 gotas de reactivo y 3 gotas de la
sangre. En caso de valores muy
bajos de hematocrito, debe
colocarse el doble de cantidad de
la sangre total.
Se disuelve el colorante* en la
solucin salina, se aade el
citrato de sodio, se mezcla y
se filtra antes de su uso. En
lugar del azul de cresilo
brillante, se puede emplear:
1 g de azul de metileno.
3. Se incuban durante 15 min. a

temperatura ambiente ( 5min a
37 C).
4. Mezclar nuevamente. Se hacen 2
extensiones en portaobjetos de
cristal y se secan al aire. (Los
frotis secos se pueden fijar con
metanol al 95% y se contra
coloran con tincin de Wright y
se monta en un portaobjetos
grande con sellador de
metacrilato).
Aunque es ms recomendable
disolver el citrato de sodio en la
solucin salina y al final aadir el
colorante y enseguida filtrar*
MATERIAL
Microscopio
Portaobjetos
37

5. El porcentaje de reticulocitos se
determina en al menos 1 000
hemates vistos
microscpicamente con un
objetivo de inmersin. Anotar el
nmero de reticulocitos
observados.
VALORES DE REFERENCIA
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Nios
Recin
nacidos
0.5 - 4.0 2.5 6.5

%
%
ADULTOS
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Espaa S. A., pp. 421 y 422.
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LABORATORIO EN LA CLINICA,
Metodologa analtica e interpretacin
semiolgica, 3a Edicin, Editorial MdicaPanamericana, pp. 27 y 28.
Berger Barbara J., Chernecky Cynthia C., 1999,

PRUEBAS DE LABORATORIO Y
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS, 2a
Edicin, Editorial Mc Graw Hill Interamericana,
pp. 978 y 979.
Bernard Henry John, 1997, DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO CLINICO POR EL
LABORATORIO, 9a Edicin, Editorial MassonSalvat, Mxico D. F., P. 601.
Eva Luz L., Gibs Williams N., Lewis S.M., Mc.

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DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO, 1 Edicin
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74.
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EN HEMATOLOGIA, 1a Edicin, Editorial
Masson-Salvat Medicina, pp 78-83.
Hombres Mujeres
0.5-1.5 % 0.5-2.5
%
6. Calcular la cuenta de eritrocitos.

RESULTADOS
Clculo de reticulocitos:
Reticulocitos (%)= Nmero de
reticulocitos contados x 100
Nmero de eritrocitos contados
Para ajustar en caso de anemia, calcular la
cuenta reticulocitaria corregida (o
absoluta) a partir de:
Cuenta de reticulocitos (%) x
Hematocrito del paciente Hb (g/L)
Hematocrito normal (0.45)
38

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HEMATOLOGIA, 1a Edicin, Editorial JIMS, pp.
7-9.
Talaska Fischbach Frances, 1991, MANUAL DE

PRUEBAS DIAGNOSTICAS, 3a Edicin,
Editorial Interamericana Mc Graw Hill, pp. 38-40.
CONTEO DE RETICULOCITOS. (Pgina

consultada el da 12 de Febrero de 2003)
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article
/003637.htm
OTRAS TINCIONES DE TIPO

CITOQUIMICO (Tincin supravital para la
visualizacin de reticulocitos). (Pgina consultada
el da 12 de Febrero de 2003)
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/tecnica/
index.htm
RETICULOCITOS. (Pgina consultada el da 12

de Febrero de 2003)
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/in
dex.htm
Prctica IV. HEMOSTASIA

Tiempo de Sangrado
Objetivo:
Al terminar la prctica el alumno ser
capaz de:
1. reconocer la utilidad clnica de la

medicin de sangrado.
39

Fundamento:
Al realizar una puncin de tamao y
profundidad estandarizados, la accin
conjunta de los vasos y plaquetas
detendr el sangrado en un corto tiempo,
el cual es medido y comparado con el
normal.
2. ejecutar correctamente la tcnica de

tiempo de sangrado.
3. conocer 2 tcnicas para la medicin del

tiempo de sangrado.
Material y equipo:
Introduccin:
Cuando existe una lesin vascular, por
reflejo nervioso y espasmo muscular del
vaso, sobreviene una contraccin del
mismo, fenmeno que dura segundos y
tiene como finalidad lograr la estasis de la
circulacin y favorece la formacin del
tapn plaquetario. En lesiones de
capilares, esta vasoconstriccin, refleja es
suficiente para permitir la adhesin
plaquetaria y la detencin de la
hemorragia.
Lancetas estriles.
Torundas de algodn con alcohol (70%)
Papel filtro.
Un Cronometro.
El tapn hemosttico plaquetario primario

es una masa de plaquetas que se
acumulan en el punto lesionado de la
pared vascular, como resultado de su
adherencia, al colgeno del tejido
subendotelial que ha quedado expuesto
(adhesin) y luego entre s (cohesin y
agregacin). Los tapones primarios son
inestables y fcilmente eliminados.
Un tiempo de sangrado normal indica una
retraccin normal de los capilares y la
existencia de un nmero suficiente de
plaquetas, con actividad normal.
Metodologa:
Mtodo de Duke:
1. selecciona uno de los lbulos de la

oreja del paciente (que est libre de
lesiones), dar un masaje suave (esto
favorece a la circulacin) hasta que la
zona este tibia.
2. limpiar el lbulo de la oreja con una

40

torunda de algodn con alcohol dejar

secar la regin limpiada.
3. se hace una puncin con la lanceta en
el sitio elegido, al mismo tiempo echar a
andar el cronometro. La puncin debe
hacerse en un solo movimiento, y sin
hacer movimientos laterales para no
rasgar la piel.
sangre, secar con el papel filtro sin tocar

la piel.
6. Repetir esto cada 15 segundos hasta

que el papel filtro no absorba sangre.
7. Anotar el tiempo.
4. sin tocar la piel ni comprimir se seca la

vota de sangre que salga por el sitio de la
puncin con papel filtro cada 15
segundos.
5. cuando el papel filtro ya no absorba
sangre parar el cronometro.
6. anotar el tiempo.
Comentarios:
El tiempo de sangrado es una prueba de
pantalla para los desrdenes cualitativos y
cuantitativos de las plaquetas y para la
enfermedad de von willebrand,
independientes de los mecanismos de
coagulacin, aunque en los daos severos
de estos, tambin suele resultar
prolongado.
El tiempo de sangrado anormal es
evidente de defecto en la fase paquetera
y/o en fase vascular.
Mtodo de Ivy:
1. Con un bahumanometro en el brazo del

paciente, ejercer una presin de 40mm de
Hg. Que se deber mantener constante
durante toda la prueba.
2. Buscar en el antebrazo una zona

vascular.
3. Hacer la asepsia con una torunda
impregnada con alcohol, dejar secar.
4. Con una lanceta estril y desechable,
hacer una puncin de un solo golpe y sin
hacer. rasgaduras laterales, echar a andar
el cronometro.
Valores de referencia:
Mtodo de Duke: 1 a 3 minutos

Mtodo de IVY: 2 a 6 minutos
Tiempo de coagulacin
5. En el momento en que sale la gota de
41

Sinonimia: tiempo de coagulacin de

Lee-White.
El tiempo que tarda este proceso est en

relacin con el sistema de procoagulantes
e inhibidores fisiolgicos o adquiridos,
que influyen en la formacin de dicho
cogulo.
Este tiempo de coagulacin in vitro
reflejar mejor la eficacia del sistema in
vivo, cuanto menos se modifique o
manipule esta sangre (contacto con el
vidrio, burbujas de aire, detergentes, etc.).
El tiempo de coagulacin ha sido un
mtodo til en el control de la terapia
anticoagulante con heparina, reemplazado
actualmente por otras pruebas de mayor
sensibilidad
y
reproducibilidad.
Un tiempo de coagulacin normal no
descarta la existencia de un trastorno de la
coagulacin, pero un tiempo prolongado
es siempre ndice de un defecto severo de
la misma, que puede deberse a una
deficiencia de cualquiera de los factores
que intervienen en la formacin del
cogulo de fibrina, con excepcin de una
deficiencia pura de los factores VII y
XIII.
Sin embargo, el mtodo es mucho ms
sensible a los defectos de los factores que
intervienen en la activacin por contacto
y en la formacin del activador intrnseco
de la protrombina.
Muestra: sangre entera venosa.

Mtodo: coagulomtrico: se obtiene
mediante una puncin venosa lograda de
primera intencin, 4.5 ml de sangre.
Desconectar
la
aguja
y
vaciar
ordenadamente 1 ml de sangre en cada
uno de 4 tubos, previamente colocados en
una gradilla a 37C o a temperatura
ambiente. Poner en marcha el cronmetro
al aadir la sangre al primer tubo. Al
llegar al cuarto tubo no deben haber
transcurrido ms de 5 segundos.
Inclinar el primer tubo cada 30 segundos
por la misma cara, hasta que la sangre
coagule, o sea hasta que la sangre deje de
escurrir por las paredes del tubo.
Inmediatamente comenzar a inclinar el
segundo tubo hasta que coagule, luego el
tercero y luego el cuarto. Tomar como
tiempo de coagulacin el valor obtenido
en
el
cuarto
tubo.
Si existe dificultad en la puncin venosa,
se tomar la sangre con dos jeringas. Se
descarta la jeringa que contenga los
primeros mililitros de sangre extrada y se
contina la toma de muestra con la
segunda jeringa.
Utilidad clnica:
Valor de referencia: a 37C: 7 15
minutos a temperatura ambiente: 11-19
minutos.
Evaluacin global del sistema de

coagulacin.
Monitoreo de la terapia con

heparina.
Screening prequirrgico.
Significado clnico:
La sangre al
contaminacin
es capaz de
deposita en
ser extrada sin mayor

con tromboplastina tisular
coagular cuando se la
un tubo de vidrio.
Variables por drogas:

Aumentado:
Heparina.
42

plasma del coagulo, aunque se retienen
eritrocitos, plaquetas y otros elementos
slidos. El plasma expulsado del coagulo
Bibliografa:
tiene poco o nada de fibringeno porque se
ha convertido en fibrina y se llama suero.
1. Manual de hemostasia y trombosis.
Para que ocurra retraccin mxima del
Grupo cooperativo latinoamericano de
coagulo, la sangre debe poseer un nmero
hemostasia y trombosis (grupo CLAHT).
adecuado de plaquetas.
Segunda edicin. 1990.
Retraccin del Coagulo
Fundamento:
Al coagularse en forma espontnea la
sangre, se forma una masa solida con todos
los componentes sanguneos. Con el
tiempo, la accin de las plaquetas sobre la
red de fibrina retrae el coagulo reduciendo
su masa.
Objetivos:
1. Justificar la utilidad de la prueba de
retraccin del coagulo.
2. Ejecutar correctamente la tcnica de

retraccin del coagulo.
Material y aparatos:
Introduccin:
El tapn hemosttico de plaquetas que se
forma como resultado de la hemostasia
primaria, crece hasta que consigue cerrar la
abertura en el vaso. Durante este tiempo,
las plaquetas del tapn homeosttico
metabolizan glucosa y producen ATP ,
molcula de alta energa que ayuda a que
se inicie la contraccin de una protena de
las plaquetas parecida a la actinomiosina
llamada trombostenina que es la causante
de la retraccin del coagulo. Esta retraccin
ocurre una vez estabilizado el coagulo, por
contraccin de las protenas fibrilares del
citoesqueleto plaquetario, de las
glicoprotenas receptoras de membrana de
la propia fibrina, el coagulo que se retrae
queda firmemente adherido a la pared
vascular.
Al contraerse el coagulo los hilos de fibrina
se contraen gradualmente y expulsan el
Tubos de centrifuga de 10 ml graduados.
Tapn de hule para los tubos con alambre

de cobre de un mm de grosor con el
extremo distal enroscado unas 10 vueltas.
Sangre recolectada con sistema vacutainer

y /o jeringa.
Torundas de alcohol al 70%.
Bao mara.
43

Con este mtodo la retraccin del coagulo
Material biolgico:
tiene como valores de referencia de 40 a
65%
Sangre venosa obtenida con citrato de
sodio.
Metodologa:
1. En el tubo de centrifuga graduado,
colocar 5 ml de sangre venosa
recientemente extrada.
2. Tapar con el tubo de hule el tubo
introduciendo el alambre de cobre hasta el
fondo del tubo .
3. Incubarlo en bao mara a 37C, durante

una hora.
4. Transcurriendo ese tiempo, sacar

cuidadosamente el alambre con el coagulo
adherido, permitiendo que el plasma
escurra dentro del tubo durante unos 2
minutos.
5. Leer el volumen que queda en el tubo y
anotarlo como porcentaje con relacin del
volumen total de sangre inicial. Utilizando
una regla de tres, de la siguiente manera:
Volumen inicial
5 ml ________ 100%
Volumen liquido
Exudado ________ X
Comentarios:
Es una prueba gruesa para medir la
capacidad de las plaquetas para retraer el
coagulo, aunque tambin es influida por el
fibrinogeno y por el hematocrito.
Valores de referencia:
44

procesos inflamatorios, neoplsicos,

e infecciosos.
Esta prueba puede usarse para averiguar

enfermedades no sospechadas, usndose
en la valoracin rutinaria y en la
evolucin de la enfermedad, pudiendo
controlar el resultado del tratamiento.
Como valor clnico es poco sensible,
teniendo poco valor por si sola, no
obstante, su utilidad radica en ser una
herramienta de apoyo clnico en el
momento del diagnstico.
Velocidad de sedimentacin
globular (VSG) en la sangre
La velocidad de sedimentacin globular

( VSG), tambin conocida como
"velocidad en la sangre" o velocidad de
sedimentacin eritrocitaria eritrosedimentacin, es una prueba
inespecfica, o lo que es lo mismo, una
prueba no concluyente ni definitiva de
ninguna enfermedad o lesin
determinada.
Es la precipitacin de los eritrocitos
(glbulos rojos) en un tiempo
determinado (1-2 horas), que se relaciona
directamente con la tendencia de los
glbulos rojos hacia la formacin de
acmulos as como a la concentracin
plasmtica de protenas (globulinas y
fibringeno).
La capacidad y la velocidad de formar
estos acmulos dependen de la atraccin
de la superficie de los glbulos rojos.
Tcnica utilizada (mtodo de

Westergren)
La tcnica consiste en dejar en reposo
durante perodo de tiempo determinado
(1-2 horas), la sangre total sin coagular,
producindose la separacin de los
hemates de la concentracin plasmtica,
de modo que sedimentan en el fondo del
recipiente formando acmulos en forma
de pilas de monedas por la atraccin de la
superficie de los eritrocitos.
La velocidad con la que se da el descenso

de estos hemates sedimentados es lo que
define a la prueba de la velocidad de
sedimentacin globular (VSG).
Utilidad de la VSG
La tcnica ms frecuente que se suele

realizar para la VSG es la del mtodo de
Westergren, en el que la velocidad de
Se solicita como apoyo al diagnostico de:

45

sedimentacin de los hemates o

eritrocitos son medidos en mm/hora.
Esta prueba analtica se realiza
normalmente dentro de un estudio
hematimtricos completo, pudiendo
denotar la presencia de enfermedad pero
no de su gravedad.
Los valores normales de referencia

son:
Recin nacidos: de 0 a 2 mm/h.
Lactantes: hasta 10 mm/h.
Factores que influyen de los resultados
Hasta la pubertad: hasta 11mm/h.
Se observa una elevacin de la velocidad

de eritrosedimentacin cuando:
Hombres jvenes: hasta 10 mm/h.
Hombres adultos: hasta 12 mm/h.

Las protenas del grupo de las
globulinas se encuentran elevadas
en proporcin a la albmina.
Hombres mayores: hasta 14 mm/h.
Mujeres jvenes: hasta 10mm/h.
Puede notarse dicha elevacin por

una alta proporcin de
fibringeno.
Mujeres adultas: hasta 19 mm/h.
Una apreciacin a destacar es la que la

velocidad de sedimentacin globular es
menor en los nios que en los adultos, los
cuales, a partir de los 60 aos, sus valores
observan un incremento al alza en
relacin con los ndices normales.
Asimismo, nos muestra los cambios de
las protenas del plasma, propias de una
buena parte de las infecciones agudas y
crnicas, neoplasias, y de los procesos de
las enfermedades degenerativas.
Mujeres mayores: hasta 20 mm/h
En la mujer embarazada se puede

observar durante los primeros meses de
gestacin una VSG elevada sin
consecuencias patolgicas.
46

Hipotiroidismo-Hipertiroidismo
Valores anormales de la VSG
Afecciones tumorales avanzadas
Se eleva si las protenas del grupo de las
globulinas est elevado con respecto a la
albmina.
Tambin una alta proporcin de
fibringeno puede provocar esta
elevacin.
.
Anemias a ciertos frmacos (metildopa,
anticonceptivos orales, teofilinas,
vitamina A, penicilamina y procainamida)
Anemia intensa
En problema de cncer, colagenosis,

enfermedades reumticas, y dems
enfermedades infecciosas crnicas, los
valores de la VSG son mayores de 100
mm/hora.
Artritis reumatoide
La VSG aparece disminuida entre otras

causas por:
La velocidad de eritrosedimetacin esta

elevada entre otras causas en:
Enfermedades renales
Descensos de protenas en el plasma por

patologas renales y hepticas.
Disminuciones del fibringeno.
Enfermedades autoinmunes (Lupus

eritematoso)
Fallos cardiacos Policitemias o
poliglobulias (incremento anormal de las
clulas sanguneas, principalmente de los
hemates)
Enfermedades tiroideas
Embarazo (en el 2 y 3 trimestre)

Frmacos, como la aspirina, la cortisona y
la quinina.
Fiebre reumtica
Policitemia.
Infecciones-agudas-crnicas
Macroglobulinemia
47

Utilidad ms discriminatoria:
Prctica V. Conteo manual de
plaquetas
Fundamento: la sangre se diluye con
oxalato de amonio al 1%, esta solucin
tiene la propiedad de lisar los glbulos
rojos. Las plaquetas se contarn en
cmara de Neubauer y se leern en
microscopio de contraste de fase u
objetivo de 40X. Es conveniente verificar
el resultado con frotis de sanguneo
teido con colorante de Wright.
Si su valor es mayor de 100 mm/hora se

debe estudiar si existe un problema de
cncer, colagenosis, enfermedades
reumticas, y otras enfermedades
infecciosas crnicas.
48
Mezcle la sangre (recolectada con

EDTA) por aproximadamente 2
min.
Con la micropipeta de glbulos
rojos se aspira la sangre hasta la
marca 1.0 y se diluye hasta la
marca 101 con oxalato de amonio
( dilucin 1:100)
Se agita la pipeta en agitador
mecnico, se recomienda el
tiempo sea mayor de 10 min. Con
la finalidad de causar una
hemlisis completa de los
hemates.
Se llena el la cmara de Neubauer,
desechando de 3-5 gotas
previamente antes de depositar la
gota en el borde correspondiente
de la cmara y en el borde del lado
central.
Dejar reposar 15 min, colocando
la cmara en (una caja petri a la
que se le ha colocado en la base
una gasa humedecida con agua
destilada) para evitar la

evaporacin de la muestra y
permitir la sedimentacin de las
plaquetas.
Contar las plaquetas en la
cuadricula central (de glbulos
rojos y en 25 cuadros.
Calculo
Plaquetas/mm3 = # de plaquetas
contadas X factor de dilucin X
volumen final al que se llev la
pipeta de toma con la muestra de
sangre.
Ejemplo se encontraron 25
plaquetas en los 25 cuadros (del
cuadrado central que en total c/u
tiene 16=400), y se hace de esta
manera el clculo:
25 plaquetas X (100) X (100)=
250 000 plaquetas /mm3
solamente la hemoglobina (Hb)

funcional por lo que es
considerado inexacto ya que del 212% de la Hb, del adulto puede
encontrarse de forma inactiva ( es
decir incapaz de combinarse con
el O2,
b) Contenido de hierro (Fe), en la
sangre ya que se considera que
este elemento est unido a la Hb
Conceptos bsicos para esta prctica:
_Capacidad de oxigenacin de la
Hb=1.34 cc por gr (Factor de Hfner).
_Contenido de Fe de la Hb=0.334gr
por 100gr de Hb.
_La Hb, constituye aproximadamente
el 34% de un eritrocito normal.
_La Hb, constituye aproximadamente
el 85% del peso de un eritrocito
deshidratado.
Prctica VI. Mtodos de

medicin de Hemoglobina.
Nota, la lectura en % de
transmitancia. ( o absorbancia)
Nota, si no hay estndar utilice
sangre de concentracin
conocida y omita hacer ls
diluciones se recomienda
montar directamente como una
Hb, de forma normal y sin
dilucin como en el uso de un
estndar comercial.
Existen tambin los mtodos

secundarios para la medicin de la
hemoglobina y aunque lo ideal sera
que el mtodo elegido permitiera
conocer todas las variedades de Hb, el
mtodo ms utilizado es el de
cianometahemoglobina que se reporta
en gr/dL. En los humanos existen
varios tipos de Hb normales como:
Hb-A, que consta de dos cadenas y
dos cadenas que en el adulto normal
corresponde al 95% del total. Hb-A2
con dos cadenas y dos cadenas
que en el adulto normal sano esta en
Introduccin. Existen dos mtodos

primarios para medir hemoglobina:
a) Capacidad de oxigenacin de la
sangre, que consiste en medir
49

proporcin menor al 3%. Hb-F fetal

consta de dos cadenas y dos , esta
es la hemoglobina principal en el feto
desde el 4-6 mes de embarazo y
tiene gran afinidad por el oxgeno.
Hb-Gower, contiene dos cadenas y
dos , se da al inicio del embarazo y
desaparece para dar paso a Hb-F.
La hemoglobina (Hb) presente en la

muestra en presencia de ferricianuro, se
oxida a hemiglobina (Hi, tambin llamada
metahemoglobina) que a su vez , se
combina con iones cianuro a pH 7.2
convirtindose en cianuro de hemiglobina
(HiCN) o cianimetahemoglobia). Todos
los hemocromgenos a excepcin de
sulfohemoglobina reaccionan
completamente en 3 min y la lectura se
efectua a 540nm.
Nota: Hb de 16gr/100mL se considera

como el 100% de la mxima
concentracin en el eritrocito.
Mtodo. A 20mm3 (0.02mL=20L=20),

de sangre se diluye con 5mLde reactivo
de Drabkin, despus de 10 min la
densidad de la solucin se mide a 540nm
utilizando un blanco de agua y un blanco
de reactivo. [Dilucin 1:251]
Los derivados de la Hb son:
Se utilizar el mtodo de *Drabkin, que

se basa en la conversin de la
hemoglobina de una muestra de sangre en
cianmetahemoglobina y la determinacin
fotomtrica de sta. Previamente se habr
de tener confeccionada una **recta
patrn con cianmetahemoglobina
comercial o en su carencia con estndares
o un pool de muestras.
Hb Hemoglobina reducida.
HbO2 Oxihemoglobina
COHb Carboxihemoglobina
SHb Sulfohemoglobina
SHbCo carboxisulfohemoglobina
*Drabkin:
Hi Hemiglobina o metahemoglobina
El reactivo de Drabkin que produce la

conversin tiene la siguiente
composicin: Ferrocianuro potsico 200
mg, Cianuro potsico 50 mg, bicarbonato
de sodio 2gr ( fosfato potsico
dihidrogenado que puede ser anhidro 1gr)
en agua destilada a 1 L. Se puede utilizar
1mL de detergente no inico por cada
litro de solucin preparada para cortar el
tiempo de lisis de eritrocitos (a tres min).
Estable durante un mes a 4 C y en
oscuridad.
HCN Hemoglobincianuro o
cianometahemoglobina.
Hay tres mtodos con sus respectivos
estndares: Haldane, Haden, y Shali
con valores de 14.8, 15.6, y de 13-17,
respectivamente. El ms utilizado es
el de 14.8 g/dL.
Metodologa
50

2gr de bicarbonato de sodio; cianuro de

potasio 50mg; 200mg de ferricianuro de
potasio
NOTA. Si no se contara con Estndares

de Hemoglobina se puede realizar el
siguiente mtodo utilizando un control
conocido de valor de hemoglobina.
**Recta patrn
Construccin de la recta patrn de la
hemoglobina y preparacin de cada uno
de los viales
Hb ( gr/dL)
5
10
15
20
Solucin patrn (mL)

0.250
0.500
0.750
1.00
H2O (mL)
0.750
0.500
0.250
0.00
1. Se ponen 5 ml. de solucin Drabkin en

un tubo de ensayo
- De cada uno de los viales coger 20 L
(previamente mezclados) y agitar con
fuerza para homogenizar la muestra, dejar
reposar por 10 min y leer a 540nm, en
absorbancia ajustando a ceros con blanco
de agua destilada.
2. Para la muestra problema es necesario
colocar 5 mL de solucin de Drabkin y
aadir 20 L (de sangre previamente
mezclada) , dejar reposar 10 min a 1825C y leer A 540nm similar a la curva a
excepcin del blanco ya que para los
problemas se utilizara como blanco para
ajustar a ceros la solucin de Drabkin
3. Se agita con fuerza
homogeneidad de la muestra
para la
4. Despus de 10 min. Leer en un

espectrofotmetro a 540 nm, cuyo cero se
ha ajustado con el blanco del reactivo.
51

Prctica VII. Elaboracin de Plasma

rico en plaquetas.
presentes en el plasma PRP (Plasma Rico

en Plaquetas), una vez alojado en la
superficie a restituir.
Durante muchos aos, se ha tenido la
necesidad de desarrollar tcnicas que nos
permitan generar tejido seo o tejido
conjuntivo, ya sea por defectos seos,
tratamientos con implantes, tratamientos
periodontales, y ltimamente en la
reparacin y cicatrizacin de ulceras
crnicas de piel y heridas complicadas y
en
esttica.
Introduccin el plasma rico en plaquetas,

es un preparado autlogo, no txico, no
alergnico, obtenido por centrifugacin
de la sangre del paciente a intervenir cuya
funcin esta directamente ligada a la
liberacin de los factores de crecimiento
de las propias plaquetas.
Diversos estudios han demostrado que los

factores de crecimiento plaquetario
liberados ante un estmulo, por los
grnulos alfa de las plaquetas, tienen las
siguientes propiedades:
Ventajas:
Acelerar la reparacin sea al

fortalecer la calidad del hueso
formado (osteognesis).
Inducir
mitognesis
(aumentando el nmero de
clulas involucradas en la
reparacin
tisular).
Inducir
angiognesis
(generando
nuevos
capilares y vascularizando
tempranamente la zona a
regenerar).
Inducir la prematura cicatrizacin

de las heridas, ya que aumenta la
revascularizacin (angiognesis) y
estimula
la
sntesis
y
diferenciacin de las clulas
precursoras.
Regular la liberacin de
factores de crecimiento de
otras
clulas
que
promueven la sntesis de
fibroblastos y osteoblastos.
Acelerar
la
reparacin
y
cicatrizacin de las heridas,
liberando factores que estimulan
la reproduccin de las clulas
(fibroblastos
y
clulas
endoteliales).
Acelerar los efectos de los

factores de crecimiento de
otras clulas, ya que las
plaquetas comienzan este
proceso de regeneracin,
pero su vida no supera los
Estas propiedades surgen de la actividad

de los factores de crecimiento plaquetario
que son liberados por las plaquetas
52

diez das, por lo tanto, su

accin es continuada por
otras clulas como los
macrfagos que tambin
tienen la propiedad de
liberar
factores
de
crecimiento.
clulas rojas, contiene plaquetas

ms inmaduras y ms grandes, por
lo tanto tambin se incluye en el
P.R.P (a esto se le debe su color
rosado).
5. Mediante la centrifugacin de la
sangre, tambin se obtiene PPP
(plasma pobre en plaquetas) que
es el plasma residual obtenido en
la
segunda
parte
del
procedimiento, que contiene los
factores de la coagulacin y
fundamentalmente el fibringeno,
protena presente en el plasma
humano. Su funcin en la ltima
etapa de la cascada de coagulacin
es la de convertirse en fibrina,
previa activacin por la molcula
de trombina y calcio. La malla de
fibrina as constituida permite el
atrapamiento de las plaquetas y la
estabilizacin
del
cogulo
sanguneo, contribuyendo tambin
a la rpida y efectiva cicatrizacin
de los tejidos blandos que cubren
la zona a regenerar.
Procedimiento y preparacin
Elaborar un concentrado de plaquetas
provenientes de sangre total, que luego de
su activacin con cloruro de calcio, para
obtener (P.R.P ).
1. Recolectar 10 mL de sangre total

utilizando como anticoagulante
citrato de sodio en relacin 1:9
(anticoagulante: sangre total)
2.
Centrifugar la sangre extrada a

2400 RPM durante 1 min. 20
segundos ( 130)
3. Obtendremos una separacin de

sangre autloga por su origen,
y en funcin a las densidades de
sus tres componentes bsicos (de
menor a mayor densidad): el P.P.P
es plasma acelular; el P.R.P, que es
el concentrado de plaquetas, y por
ltimo, las clulas blancas y rojas
de la sangre.
6. Ambos preparados se transfieren a

tubos estriles debidamente
identificados para posteriormente
ser activados con (cloruro de
calcio al 10%).
7.
El concentrado de plaquetas ser
de (600.000 a 1.500.000 x mm),
para corroborar este nmero
realice un recuento por el mtodo
4. Clnicamente se ha demostrado
que una pequea porcin de la
parte superior de la capa de
53

de diferencial teido con colorante

de Wright. Una vez conocido el
nmero aproximado de plaquetas,
en un bao mara a 37C, coloque
el PRP, permita que tome la
temperatura por 5 min y por cada
0.1mL de PRP, aada 0.05mLde
CaCl2 al 10%.
10. Un cogulo o gel de

PRP,
contiene un 95% de plaquetas, un
4% de glbulos rojos y un 1% de
clulas blancas.
11. Clnicamente se ha demostrado

que una pequea porcin de la
parte superior de la capa de
clulas rojas, contiene plaquetas
ms inmaduras y ms grandes, por
lo tanto tambin se incluye en el
P.R.P (a esto se le debe su color
rosado).
8. Coloque sobre la parte corporal

que requiera el PRP. ( que al
combinarse con la mezcla de
activacin de Trombina/Calcio
constituye un "gel" que al ser
aplicado localmente en forma
tpica sobre una herida, potencia
los mecanismos de regeneracin,
de manera rpida y eficaz y/o en
la dermis envejecida).
12. Activacin de plaquetas
9. Para fines quirrgicos y de

traumatismos o lesiones se
requiere un protocolo establecido
y aprobado por la Unidad Mdica
correspondiente. combinarse con
la mezcla de activacin de
Trombina/Calcio constituye un
"gel" que al ser aplicado
localmente en forma tpica sobre
una
herida, potencia los
mecanismos de regeneracin, de
manera rpida y eficaz y/o en la
dermis
envejecida.
Un cogulo natural de la sangre,
contiene un 94% de glbulos
rojos, un 5% de plaquetas y menos
de un 1% de glbulos blancos.
54

bajas revoluciones con la finalidad

de
mantener
la
integridad
plaquetaria.)
Indicaciones para la toma de

muestra:
1 - En ayunas de alimentos slidos
o lcteos 4 a 6 hs. antes de la
extraccin
de
sangre.
2 - Deber abstenerse de ingerir
frmacos
con
actividad
antiplaquetaria como: aspirina u
otros antinflamatorios desde 7
das previos al procedimiento,
hasta 7 das posteriores a ste.
Si en el proceso solo se trabaj

con 10mL de sangre se puede
realizar desde el relleno de un
alvolo, con 40 mL levantamiento
de piso de un seno maxilar entre
otros. Para su uso, slo se tendr
que activar el producto con el
cloruro de calcio (ampolla
comercial), y/ o Ca Cl2 al 10%,
minutos antes de su utilizacin.
Ventajas del plasma rico en

plaquetas (P.R.P) y seguridad
Por tratarse de un producto
totalmente
autlogo,
evita
cualquier riesgo de transmisin de
enfermedades
infecciosas
o
reacciones
inmuno
alrgicas
adems de inducir mitgenesis,
liberacin
de
factores
de
crecimiento y angiogenesis.
Usos en las Distintas Disciplinas

Alvolo postextraccin, Colocacin de
implantes en hueso tipo III y IV,
levantamiento de piso de seno, relleno de
defectos seos, tratamiento periodontal.,
comunicaciones bucosinusales, fstula
buconasal,
Artroscopias,
ciruga
(La centrifugacin se realiza a

55

cualquiera, incluso diferente al

NaCl al 0.9%.
traumatologa y en dermatologa para

cicatrizacin epitelia. Otros son en
ulceras crnicas de piel (pie diabtico,
escaras) adems de ciruga plstica y
reparadora.
La fragilidad osmtica del

eritrocito depende de
caractersticas como la edad del
eritrocito, su tamao, forma y las
dems condiciones propias de la
estructura interna de la clula.
Como se emplea una poblacin
de millones de clulas, la
fragilidad osmtica sigue la
distribucin de una curva normal.
Siendo el eritrocito clulas
anucleadas (7-8 m de
dimetro), y se puede decir que:
(unos 3000 eritrocitos en fila
ocupan 2,5 cm de longitud) en su
forma de disco bicncavo. La
membrana del eritrocito en un
complejo de lpidos y protenas
(bicapa lipdica), la cual que es
importante para mantener la
elasticidad celular y la
permeabilidad selectiva. Sin
embargo los eritrocitos pueden
deformarse, sin llegar a
lesionarse para poder pasar por
los ms estrechos capilares. Este
grado de deformidad o
elasticidad influye en la rapidez
del flujo sanguneo por la microcirculacin. Adems de que los
eritrocitos son los elementos
celulares ms abundantes de la
sangre. En el varn adulto
existen alrededor de 5.500.000
por cc de sangre, y en las
mujeres unos 4.800.000 por cc.
Un eritrocito contiene 200 a 300
millones de molculas de
Hemoglobina (Hb). La Hb
consiste en la combinacin de
una molcula proteica de
globina, con cuatro molculas de
Prctica VIII. Fragilidad

celular
Introduccin
Desde el punto de vista de la

clnica y en una amplia aplicacin
en el rea de la biofsica el
eritrocito es una clula fcil de
obtener mediante el muestreo
sanguneo, y que por sus
caractersticas fsico-qumicas, es
ideal para la observacin de
fenmenos biofsicos que afecten
su forma y tamao. La ruptura de
la membrana celular produce la
salida del contenido de
hemoglobina, por lo que se
puede medir la ruptura de los
eritrocitos midiendo y
cuantificando la cantidad de
hemoglobina liberada al medio
mediante tcnicas
espectrofotomtricas. Por esta
razn en el rea de la
hematologa y en la de la
biofsica se ha empleado el
eritrocito como un osmmetro
perfecto, para estimar las
propiedades de una solucin
56

un compuesto pigmentado
llamado grupo hemo. Cada
molcula de hemo posee un
tomo de hierro en su centro
(Fe2+), por lo que, una molcula
de Hb puede transportar hasta
cuatro molculas de oxgeno y
formar oxihemoglobina por
medio de una reaccin
reversible. La Hb tambin puede
combinarse con dixido de
carbono para formar carboxihemoglobina, tambin por una
reaccin reversible. El CO2 se
une a la porcin globina de la
molcula de Hb. En un varn
adulto normal, 100 cc de sangre
contienen 14 a 16 g de Hb; la
sangre de una mujer contiene de
12 a 14 g de Hb por 100 cc.
Desde el proceso de formacin
del eritrocito (eritropoyesis) y a
lo largo de su tiempo de vida en
circulacin es de unos 120 das,
pero en este tiempo est
expuesto a la fragmentacin en
los capilares y a la fagocitosis
por las clulas retculoendoteliales de la cubierta de los
vasos sanguneos en hgado,
bazo y mdula sea.En
condiciones fisiolgicas, los
eritrocitos se encuentran en
equilibrio osmtico con la sangre
que los contiene (valor de
osmolaridad del plasma
sanguneo: 290 10 mOsm/L),
por lo cual se dice que la sangre
es una solucin isosmtica e
isotnica. Si la osmolaridad del
plasma llega a disminuir
significativamente (plasma
hipotnico), el agua como
lquido, entra al interior celular
aumentando su volumen. Si por
el contrario, la osmolaridad del

plasma se incrementa, este se
torna hipertnico y el agua sale
del eritrocito ocurriendo una
reduccin del volumen celular. La
forma y el volumen de los
eritrocitos cambian cuando vara
la cantidad de agua contenida en
su interior, pudiendo tomar una
forma estrellada o irregular al
ocurrir prdida de volumen
(fenmeno de crenacin) o bien
aumentar su volumen hasta
adquirir la forma de una esfera.
Cuando la clula no puede
resistir la carga de agua que
recibe, la membrana se rompe
(fenmeno de hemlisis) y se
libera la hemoglobina la cual
puede ser cuantificada por
mtodos espectrofotomtricos.
La hemlisis es un proceso que
ocurre en una poblacin mixta de
clulas por lo que no ocurre en
un solo punto y a la misma
velocidad en todos los casos.
Como el efecto final es un tanto
difcil de apreciar
experimentalmente, debido a
que la hemlisis ocurre en forma
que se hace asinttica al 100 %
(curva aplanada), se prefiere
analizar el tiempo de hemlisis al
alcanzar el 50%.
Objetivos
1. Explicar la Fragilidad
Osmtica del Eritrocito
(FOE)
2. Explicar la Resistencia
Globular del Eritrocito
(RGE)
57

3. Construir a partir de una

serie de datos, la curva de
Fragilidad Osmtica del
Eritrocito.
4. Indicar el 50 % de
hemlisis en una curva de
Fragilidad Osmtica.
37 Tubos de ensayo de vidrio de

75 x 10 mm, 2 inyectadoras de
10 cc, guantes estriles,
gradillas, un torniquete, un
cronmetro, algodonera,
heparina, soluciones de NaCl 1%,
(OpcionalManitol 3,1% y MgCl2
3,46%), pipetas volumtricas,
agua destilada,
espectrofotmetro digital,
centrfuga clnica y lpiz graso.
Material
Ensayo
Extraccin de sangre venosa, aproximada de 6 cc en tubo con

anticoagulante ( de preferencia heparina) Se recomienda si se trabaja
con las tres sustancias que cada integrante del equipo trabaje con un
juego de tubos numerados del 1 al 12, colocados ordenadamente en la
gradilla respectiva y adicionalmente, cada grupo tendr una de las tres
soluciones salinas de trabajo que sern NaCl 1%, Manitol 3,1% MgCl2
3,46% (las tres soluciones estn a 145 mM), las cuales sern empleadas
para preparar diluciones decrecientes de las mismas en los tubos
numerados agregando agua en las proporciones indicadas en la Tabla N
1 para el NaCl, (Tabla N 2 para el Manitol y Tabla N 3 para el MgCl2,
tomar el mismo ejemplo de tabla 1 para las dems soluciones),
enseguida agregar a cada tubo dos gotas de sangre heparinizada y
mezclar muy suavemente. Adicionalmente se preparar un tubo con 10
ml de agua destilada nicamente, al cual se le agregar dos gotas de la
misma muestra de sangre heparinizada. Este tubo ser empleado como
referencia de obtencin de un 100 % de hemlisis. Dejar los tubos en
reposo por espacio de 30 minutos para que los eritrocitos reaccionen
con la solucin. Agitar suavemente de nuevo y centrifugar por 5 minutos
a 2000 rpm. Lea la absorbancia del sobrenadante de cada uno de los
tubos (TENGA MUCHO CUIDADO DE NO TOCAR EL BOTON DE
ERITROCITOS QUE SE FORMO EN EL FONDO DEL TUBO) ajuste el equipo
a 540 nm de longitud de onda.
58

Anote los valores de absorbancia obtenidas para cada uno de los

sobrenadantes y determine el porcentaje de hemlisis para cada uno de
ellos, empleando el
tubo control (sangre + agua destilada) como el 100 % de hemlisis.
Clculo de la osmolaridad de cada tubo de ensayo:

Una vez obtenidas las lecturas espectrofotomtricas de cada tubo de
ensayo, se puede
calcular la osmolaridad de cada uno de ellos. Se ha determinado que
una solucin 1 Molar (1 mol/L) de NaCl ejerce una osmolaridad de
aproximadamente 2000 mOsm/L (2 Osm/L). Tambin es conocido que el
peso molecular del NaCl es de 58,4 g/mol.
59

Entonces: 1 mol/L de NaCl ejerce un efecto osmtico de 2000 mOsm/L (2

Osm/L)
y 1 mol de NaCl equivale en masa a su peso molecular en gramos a:
58,4 g de NaCl ejercen un efecto osmtico de 2000 mOsm en un litro de
agua y una solucin de 1 % de NaCl, que es la concentracin de la
solucin inicial tendr: 1 g de NaCl en 100 ml de agua; para equiparar
este valor de concentracin a osmolaridad, lo expresaremos
primeramente a 1000 ml de solucin ya que esa es la unidad en la que
se expresa la osmolaridad (OSMOL/LITRO) (en un litro hay 1000 ml).
Calculo del porcentaje de hemlisis en cada tubo de ensayo:
60

Recuerde que preparamos un tubo de ensayo marcado como tubo

control, y que slo
contena agua destilada (solucin muy hipotnica); se le agregaron dos
gotas de sangre; pues en ese tubo ocurri, y as lo tomaremos, el 100%
de hemlisis. A ese tubo tambin se le hizo lectura del sobrenadante en
el espectrofotmetro. Esa lectura origin un valor. Entonces: para
calcular el porcentaje de hemlisis en el tubo No.1 de cada solucin
salina
proceda de la siguiente manera:
Si el tubo control representa
100 % hemlisis
Y este tubo control origin una lectura en el espectrofotmetro de XX

unidades, reformulamos lo anterior as:
Lectura del tubo control 100 %
hemlisis
Lectura del tubo No. 1
? % hemlisis
Resolviendo la regla de tres, da el valor del porcentaje de hemlisis en el

Tubo No. 1. Aplique esta simple regla de tres simple a cada uno de los
tubos de cada solucin salina y hallar el porcentaje de cada uno de
ellos.
Ejemplo de ejercicio
TABLA 2
61

4.-ELABORACION DE LA CURVA DE FRAGILIDAD OSMTICA:
Utilizando de preferencia una hoja de papel milimetrado, graficar los

siguientes
parmetros biofsicos:
-Porcentaje (%) de Hemlisis en el eje de las ordenadas (Y)
-Porcentaje (%) o concentracin de solucin salina en el eje de las
abscisas (X)
62

Recordar que el porcentaje de solucin salina vara del tubo 1 al tubo 12.
Proceda a graficar cada valor obtenido.
63

Obtenga la Curva de Fragilidad uniendo los puntos graficados.

Determine a partir de la
curva el tubo o porcentaje de solucin salina, en la cual ocurre o sucede
el 50% de hemlisis. Este ser el valor de Fragilidad Osmtica
Promedio.
5.-DISCUSION DE LOS RESULTADOS:

Curvas basales en sujetos experimentales:
Los parmetros a tener en cuenta para evaluar los resultados son:
1. Forma y desplazamiento de la curva respecto a la curva basal

2. Fragilidad Osmtica Promedio o concentracin de la sal en la que
se produce el 50 % de hemlisis.
3. Resistencia Globular Mnima: Concentracin de la sal en la que se
inicia la hemlisis. Resistencia Globular Mxima: Concentracin de
la sal en la que se produce la hemlisis total (100%)
64

Tips de inters general:

En los sujetos normales se obtiene una curva de fragilidad osmtica tipo
sigmoidea simtrica. El extremo inferior de la curva corresponde a la
fase l o comienzo de la hemlisis, la porcin media o fase II (fase
exponencial) corresponde a la salida de hemoglobina en gran cantidad,
y el extremo superior o fase III a la hemlisis total. Un aumento de la
fragilidad osmtica del eritrocito desplaza la curva hacia la izquierda,
mientras que una disminucin de la fragilidad la desplaza hacia la
derecha. Normalmente, se obtiene un 10 % de hemlisis a una
concentracin de solucin salina
que vara de 0.48% a 0.44% (promedio: 0,45%) mientras que el 90 % del
hemlisis se produce a una concentracin que va de 0.40 % a 0.30 %
(promedio: 0,35%)1
La fragilidad osmtica de los eritrocitos se incrementa en algunos
padecimientos como la esferocitosis congnita, anemia hemoltica
adquirida, enfermedad hemoltica del recin nacido debido a la
incompatibilidad sangunea ABO; y puede estar disminuida en la
talasemia, anemia de clulas falciformes, ictericia y anemia por
deficiencia de hierro.
Bibliografa Recomendada
1. Biofsica. Edicin II. 1975. Antonio Frumento
2. Tratado de Fisiologa Mdica. Edicin 11 en espaol. Guyton & Hall. 2006
3. Manual de Fisiologa y Biofsica. Ricardo Montoreano, Vol. 1.
4. Fisiologa Mdica. William Ganong. Edicin 20 en espaol. 2007.
5. Miguel Skirzewski,2009
Conclusiones:
Una vez finalizada la actividad prctica, proceda a emitir sus conclusiones, haciendo
nfasis en la importancia de los hallazgos obtenidos y sus posibles aplicaciones en la
prctica
mdica.
65

1 Tomado de: http://medicina2009-grupoa.blogspot.com/2009/02/manual-de-lab-debioquimica.html
Gua de Auto-evaluacin
1. Defina smosis, y d ejemplos de su rol en el movimiento de lquidos entre
compartimientos
corporales.
2. Por qu los eritrocitos incrementan su volumen e inclusive son hemolizados, cuando
son
colocados en una solucin de 0,2 % de cloruro de sodio?
3. Qu es fragilidad osmtica y, cual fue la encontrada por Usted para el eritrocito?
4. Qu ocurrira si para la experiencia prctica de hoy en lugar de NaCl se hubiese
utilizado
Al2(SO4)3? La curva de fragilidad osmtica se desplazara a la derecha o a la
izquierda?
Justifique su respuesta.
5. Una solucin salina que es isotnica para eritrocitos es necesariamente isotnica
para otro
tipo de clulas?
6. Cul ser la presin osmtica ejercida por una solucin de glucosa la cual tiene la
misma
osmolaridad de una solucin de KCl 0,75 M, tomando en cuenta que ambas soluciones
se
encuentran a 30C?
7. Diferenciar entre una lista de soluciones, cuya composicin se especifique, las que
son
isotnicas, hipertnicas o hipotnicas respecto al plasma sanguneo.
8. Dada una serie de valores de porcentaje de hemlisis y de osmolaridad de las
soluciones,
construir una grfica que permita deducir la fragilidad osmtica del eritrocito e
identificar la
que muestre la mxima fragilidad globular.
66

9. Cul ser la osmolaridad plasmtica de una solucin que contiene 110 mg/dl de
glucosa?
10. Cul es la osmolaridad de una solucin que contiene 142 mEq/L de Na+, 110
mEq/L de Cly
28 mEq/L de HCO3?
Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP)
La prueba del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) se solicita cuando alguien presenta sangrados o
formacin de cogulos inexplicables. Juntamente con el tiempo de protrombina (TP), el TTP se utiliza a
menudo como prueba de primera lnea en la investigacin de la causa de un sangrado o de un episodio
trombtico.
En el proceso de formacin de cogulos de sangre y de la hemostasia participan una serie
de protenas conocidas como factores de la coagulacin. Cuando se produce una lesin y empieza el sangrado,
se activan algunos factores de la coagulacin de manera secuencial (cascada de la coagulacin) con la
finalidad de formar un cogulo de sangre para limitar el sangrado.
El TTP se emplea en la evaluacin de los factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II (protrombina) y I (fibringeno)
de la coagulacin. El TP evala los factores VII, X, V, II y I. La evaluacin conjunta de ambas pruebas es de
gran ayuda para establecer la causa del sangrado o del trastorno de la coagulacin. TP y TTP no son pruebas
diagnsticas; a partir de sus resultados el mdico seguramente solicitar otras pruebas adicionales.
Algunos ejemplos de utilizacin del TTP incluyen:
67

Identificacin de una deficiencia de algn factor de la coagulacin - si el TTP est prolongado se

solicitan otras pruebas para identificar qu factores pueden ser deficientes o disfuncionantes, o para
determinar si el individuo produce algn anticuerpo dirigido contra algn factor de la coagulacin
(un inhibidor especfico).
Deteccin de autoanticuerpos inespecficos, como el anticoagulante lpico - estos autoanticuerpos se

asocian a episodios trombticos y a abortos de repeticin. Por este motivo, el TTP constituye una de las
pruebas que se solicitan cuando una mujer tiene abortos de repeticin o para diagnosticar un sndrome
antifosfolpido. En este ltimo caso, puede emplearse una variante del TTP conocida como TTP sensible a
LA.
Monitorizacin del tratamiento anticoagulante estndar con heparina - la heparina es un

anticoagulante empleado para prevenir la formacin de cogulos (embolismo y tromboembolismo).
Prolonga el TTP. Cuando se administra heparina es importante realizar una monitorizacin estricta, ya que
se podra sangrar (si se administra en exceso) o se podra favorecer la formacin de cogulos (si se
administra en cantidad insuficiente).
En un contexto prequirrgico o antes de realizar procedimientos invasivos, pueden solicitarse

selectivamente TTP y TP..
Ejemplos de otras pruebas que pueden realizarse junto con el TTP o despus de obtener resultados de TTP
anormales son:
Recuento de plaquetas - debera de solicitarse siempre que se administra heparina, para poder
detectar trombocitopenia inducida por heparina.
Tiempo de trombina - a veces solicitado para descartar contaminaciones por heparina.
Fibringeno - puede determinarse para saber si la causa del TTP prolongado puede ser atribuible a
bajos niveles de fibringeno.
Si un primer TTP est prolongado, se puede solicitar nuevamente otro TTP pero mezclando
el plasma de la persona con un plasma normal (obtenido a partir de plasma de varios donantes sanos). Si el
TTP se normaliza debe pensarse en una deficiencia de uno o varios factores de la coagulacin. Si el TTP
sigue estando prolongado es ms probable que exista algn inhibidor especfico anmalo (autoanticuerpo)
o un anticoagulante lpico inespecfico.
Factores de la coagulacin - se mide la actividad (funcin) de los factores de la coagulacin. Se

puede detectar as si el nivel de algunos de los factores est disminuido o si no funciona adecuadamente.
Prueba de Russell (DRVVT) - se realiza si se sospecha la existencia de un anticoagulante lpico. (Si

desea ms informacin, refirase a Anticoagulante lpico).
Factor von Willebrand - a veces solicitado para determinar si la causa de un TTP prolongado es
atribuible a la enfermedad de von Willebrand.
68

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74

CLULAS DE LA SANGRE EN LQUIDOS CORPORALES

Tomado del Autor Benjamn Jorge Shmuklerman. El da 1 de octubre 2015. En;
http://www.monografias.com/trabajos94/estudio-liquidos-puncion/estudio-liquidospuncion2.shtml
(Otra rea de oportunidad para evaluar los conocimientos en

hematologa)
1.
Introduccin
2.
Lquidos de puncin
3.
Bioseguridad
4.
Protocolo de trabajo
5.
Cmaras de conteo de glbulos
6.
Lquido cefalorraqudeo
7.
Lquido pleural
8.
Lquido asctico o peritoneal
9.
Lquido sinovial o articular
10.
Anlisis y conclusiones
11.
Resumen
12.
Referencias bibliogrficas
75

Introduccin
Dentro de los materiales que se estudian en los laboratorios de guardia,
emergencia y urgencias se encuentran los lquidos de puncin (LPN).
Tanto por su labilidad como por la escasa oportunidad de obtener
segundas muestras como, as tambin, producir resultados de
importancia para el tratamiento mdico se requiere de pericia en
su anlisis.
La pericia implica la normalizacin de un esquema de trabajo y la
definicin de valores de referencia para el laboratorio receptor del
material.
La definicin del esquema de trabajo queda establecida en la
norma ISO 15189 en el Manual de Procedimientos (MP), donde se
encuentran
los Procedimientos Operativos
Especficos
(POE),
conjuntamente con Instructivos de Trabajo (IT) que se adapten para los
LPN (1).
El establecimiento de unos valores de normalidad actualizados es algo
de vital importancia para un laboratorio ya que en el informe de
resultados, cada valor, debe ir acompaado del intervalo o rango de
normalidad.
Se pueden establecer intervalos de referencias biolgicos basados en
la bibliografa, pero determinados parmetros varan segn su situacin
geogrfica, condiciones ambientales y otros factores, de ah la necesidad
de calcular y establecer sus intervalos de referencia.
El Laboratorio de Emergencias (LE) por su propia caracterstica es

sensible a la falta de un esquema de trabajo dado los LPN
76

Objetivos
1 Crear un esquema de trabajo para los LPN en el LE
2 Definir los valores de referencia de normalidad de los LPN
Desarrollo
Lquidos de puncin
Existen numerosas patologas asociadas con las alteraciones que se
producen en los lquidos de derrame (peritoneal, pleural, pericrdico y
sinovial) y los trasudativos como el LCR, denominados genricamente
como LPN.
El estudio bioqumico de los LPN tiene por objetivo contribuir con
el diagnstico de enfermedades que se vinculan con los mismos, ya sea
por afecciones en el rgano primario, patologas adyacentes o
desbalances en el equilibrio hemodinmico.
Si
bien
existen
parmetros
bsicos
que
se
incluyen
en
todo protocolo para el anlisis de estos materiales, la orientacin que
reciba el bioqumico, a travs del diagnstico presuntivo, lo conducir a
sugerir otras determinaciones, que aportarn informacin til al mdico.
Esto es de fundamental importancia al momento de procesar
la muestra para su estudio bacteriolgico ya que orienta al microbilogo
en la eleccin de los medios de cultivos adecuados para recuperar al o
los posibles agentes etiolgicos infecciosos (2).
Bioseguridad
El protocolo de trabajo con lquidos corporales exige el cumplimiento de
las
precauciones
universales.
Estos
lquidos
pueden
portar
microorganismos
patgenos
como
la Neisseria meningitidis,
Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y los virus de la hepatitis, entre otros.
Factores adicionales en la transmisin:

77

- El tipo de fluido corporal (algunos contienen menos agentes

infecciosos)
- La ruta de entrada en el cuerpo (la entrada al torrente circulatorio es
ms
eficiente)
- Presencia o ausencia de trauma tisular
- La dosis de fluido infectado recibido (volumen, concentracin,
exposicin
reiterada)
- Las condiciones del hospedador (influencia gentica, ambiental,
infeccin
coexistente). Condiciones del paciente fuente (estado de la infeccin).
Protocolo de trabajo
El protocolo de trabajo de los lquidos corporales est compuesto por:
a) examen macroscpico
b) examen citolgico
c) anlisis bioqumico (3).
Obtencin del material
Las punciones que se realizan para la obtencin de los especmenes que
aqu estamos tratando son realizadas por los profesionales mdicos.
Como regla general para todos los LPN, el material se remitir al
laboratorio en un tubo estril sin anticoagulante para el estudio
microbiolgico y otra porcin en una jeringa con heparina estril para el
anlisis fisicoqumico y el recuento celular; la excepcin es el lquido
cefalorraqudeo (LCR), el cual se recoger en tubos ausentes de
anticoagulantes.
El material en jeringa se colectar, remitir y tratar de la misma
manera que se procede para con aquella utilizada para el estudio
de gases en sangre. Se debe evitar el exceso de heparina y se eliminar
78

el aire atrapado en el interior de la jeringa durante el proceso de

extraccin, posteriormente se homogenizar por rotacin suave y, en lo
posible, se enviar al laboratorio en forma inmediata.
Con el LPN se remitir una muestra de sangre del paciente con el fin de
informar los ndices de significancia diagnstica (2).
Recibo del material:
a) La realizacin de los estudios sobre el material debe ser inmediata.

Verificar que la informacin del envase coincida con la orden mdica
b) Registrar las caractersticas macroscpicas del material recibido,

turbidez, presencia de cagulos, sangre, color, entre otros.
Conteo citolgico:
a) Traspasar una porcin de lquido a un tubo estril para centrifugar.
La otra porcin es colocada en la cmara de Neubauer improved
(cmara de Fuchs - Rosenthal en el caso de LCR) para el conteo
citolgico previa dilucin con lquido de Turk, que consta de una solucin
de cido actico al 3% para lisar los hemates con azul de metileno,
permitiendo
la
diferenciacin
entre
los
neutrfilos
y clulas mononucleares.
b) Realizar el conteo citolgico y reportar el nmero de leucocitos y
hemates encontrados en toda la cmara y expresarlos por l.
Centrifugar a 1000 rpm durante 10 minutos.
Frotis directo:
79

La otra porcin del sedimento se utiliza para realizar el frotis directo,

colocando una gota del material entre cubre y portaobjeto.
Dependiendo del tipo de lquido y lo indicado en la orden mdica,
realizar frotis adicionales para la tincin de Giemsa y la tincin con
Tinta china. Realizar el recuento diferencial de leucocitos, siendo el
informe de leucocitos en valor absoluto y el diferencial en porcentual (3,
4).
Cmaras de conteo de glbulos

En los LPN se usa generalmente la cmara de Neubauer improved.
Figura 1. Cmara de Neubauer improved. Modificado de referencia 5.
La cuadrcula de recuento muestra 9 cuadrados grandes, cada uno de 1

mm2. Los 4 cuadrados grandes (en las esquinas) sealados con una "L"
estn divididos, a su vez, en 16 cuadrados con aristas de 0,25 mm y son
los que se utilizan para el recuento de leucocitos.
El cuadrado grande central est dividido en 25 cuadrados medianos con
aristas de 0,2 mm estando cada cuadrado mediano subdividido en 16
80

cuadrados pequeos con aristas de 0,05 mm y una superficie de 0,0025

mm2. La profundidad de la cmara es de 0,1 mm.
Los 5 cuadrados medianos sealados con una "E" se utilizan para
recuento de hemates y de las plaquetas.
Tiene especial relevancia que todos los cuadrados medianos presentan
en todos los lados lneas lmite triples. La lnea central es la frontera con
la que se decide si las clulas de esta zona se deben contar o no (6).
Para el recuento de clulas en LCR se usa la cmara de Fuchs Rosenthal. .
Figura 2. Cmara de Fuchs - Rosenthal. Modificado de referencia 7.

La cuadrcula de recuento muestra 16 cuadrados grandes, cada uno de 1
mm2. Cada cuadrado grande est subdividido en 16 cuadrados
pequeos con 0,25 mm de aristas y una superficie de 0,0625 mm2. La
profundidad de la cmara es de 0,2 mm (6).
Clculo de elementos presentes en la muestra (6):

81

Frmula:
Nota tcnica:
En lquidos con presencia de cogulo, no hacer el conteo
citolgico, porque el cogulo aglutin un nmero indeterminable
de las clulas. Reportar "Muestra con cogulo. No es posible el
conteo citolgico ". Lo mismo si hay piocitos.
Clasificacin de los LPN
La clasificacin se basa segn su origen:
a) lquido cefalorraqudeo
b) lquidos serosos
Entendemos como lquidos serosos a aquellos que provienen de las
cavidades pleural, pericrdica, peritoneal y sinovial.
Por su baja incidencia, en esta monografa no se desarrollar el protocolo
para el lquido pericrdico.
Tampoco se har referencia a las prcticas que no se realicen en un
laboratorio de guardia, emergencia y urgencias.
Lquido cefalorraqudeo
3. 6. 1 Formacin y fisiologa del lquido cefalorraqudeo
82

El cerebro y la mdula espinal estn recubiertos por las meninges,

compuestas por tres capas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre.
La capa externa es la duramadre y la piamadre la mas interna (8, 9).
Entre las meninges existen tres espacios denominados epidural,
subudural y subaracnoideo. El espacio subdural se sita entre la
duramadre y la aracnoides y se pone de manifiesto al producirse una
acumulacin patolgica de LCR. El espacio subaracnoideo se dispone
entre la aracnoides y la piamadre, conteniendo LCR (10).
Figura 3. Disposicin general de las meninges enceflicas. Modificado de

referencia 10.
El LCR se encuentra en los ventrculos cerebrales, donde se forma por
secrecin desde los plexos coroideos (70%) que son estructuras situadas
en los ventrculos laterales, III y IV ventrculo; y a partir de los capilares
cerebrales (30%). El LCR fluye desde los ventrculos laterales, y a travs
del agujero de Monro, hacia el III ventrculo y, por el acueducto de Silvio,
hacia el IV ventrculo. Desde all el LCR alcanza el espacio subaracnoideo
83

a travs de las aberturas situadas lateralmente (agujeros de Luschka) y

por el agujero de Magendie (11, 12, 13).
Dentro del espacio subaracnoideo el LCR se distribuye hacia abajo por el
canal vertebral y hacia arriba por la convexidad cerebral (11). El flujo del
LCR es primero en sentido caudal y luego en sentido ceflico (14).
Figura 4. Flujo del LCR a travs del cerebro y la mdula espinal.

Modificado de referencia 8.
84

Figura 5. Dibujo descriptivo de diversas reas del cerebro. Modificado de

referencia 13.
En el ser humano hay unos 150 ml de LCR de los cuales 30 ml se

encuentran situados en los ventrculos cerebrales y los 120 ml restantes
en el espacio subaracnoideo (9).
La reabsorcin del LCR se realiza en las vellosidades subaracnoideas. La
formacin y reabsorcin del LCR es de unos 500 ml/da. La meningitis y
la hemorragia subaracnoidea (HSA) pueden obstruir las vellosidades
subaracnoideas, disminuyendo la reabsorcin y produciendo hidrocefalia
(11, 13).
El volumen de LCR varia de acuerdo a la edad:
Recin Nacido: 40 a 60 ml.
Nio: 60 a 100 ml.

85

Adolescente: 80 a 120 ml.
Adulto: 140 + - 30 ml.
Ventrculos laterales: 30 ml.

Ventrculos III y IV: 10 ml.
Espacios subaracnoideos cerebrales y cisternas: 25 ml.
Espacio subaracnoideo espinal: 75 ml (12).
Las funciones del LCR son:
a) soporte y proteccin del sistema nervioso central (SNC)
b) recogida de productos de desecho
c) circulacin de nutrientes (9, 15).
El LCR est aislado de la circulacin por dos barreras:
- La barrera hematoenceflica (BHE) que impide la entrada de
compuestos al SNC, como prcticamente las protenas.
- La barrera
compuestos al
hematocefalorraqudea
que
impide
la
entrada
de
LCR (11).
La siguiente figura indica las relaciones funcionales entre ambas
barreras:
86

Figura 6. Relaciones funcionales entre ambas barreras. Las flechas

indican el sentido del flujo de LCR. Modificado de referencia 11.
3. 6. 2 Obtencin de la muestra
Se obtiene el LCR por puncin lumbar entre las vrtebras L4 - L5. Debe
descartarse la existencia de presin intracraneal elevada. La presin
normal del LCR es en adultos de 90 a 180 mm. de Hg. y en nios es de
10 a 100 mm. de Hg; con presiones normales pueden extraerse hasta 20
ml, pero si la presin inicial excede los 200 mm. de Hg no deben
extraerse ms de 2 ml.
Se dispensa en tres alcuotas:
tubo 1:estudios bioqumicos e inmunolgicos
tubo 2: examen microbiolgico.
87

tubo 3: recuento de leucocitos con conteo diferencial.

Siempre es necesario comparar los valores del LCR con los de una
muestra de sangre, y ambas muestras han de obtenerse a la vez (9, 15,
16).
3. 6. 3 Examen macroscpico del LCR
Aspecto.
El aspecto normal es lmpido, no precipita ni coagula con

una viscosidad similar a la del agua (por lo que se compara con el
agua del cristal de roca).
Alteraciones:
Turbio (opalescente) es el aspecto que toma el LCR cuando posee

aumento de su contenido en leucocitos, a predominio de
polimorfonucleares; presencia de grmenes (>100000 unidades
formadoras de colonia (UFC); ms de 400 hemates/l o por aumento de
protenas.
88

Vara desde levemente turbio a purulento. Se lo observa en presencia de

meningitis bacteriana y en los abscesos tras su rotura. Rara vez las
meningitis virales pueden provocar un LCR ligeramente turbio.
Cogulos por fibringeno: puncin traumtica (ms de 200 x103
hemates/l) o meningitis purulenta. No aparece en HSA.
Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica.
Glbulos de grasa de diversos tamaos por embolismo graso en el
cerebro.
Color.
Es incoloro como el agua de roca. Pueden presentarse las siguientes situaciones patologicas:
a) rojo (hemorrgico) con todos sus matices de acuerdo a la etiologa e
intensidad.
Puede ser de origen traumtico: cuando la puncin rompi un vaso
sanguneo en su paso al espacio subdural se la confirma de varias
maneras, por ejemplo con el "signo de la escarapela": se explora
utilizando una gasa seca sobre la que se deja caer 2 - 3 gotas,
observaremos un centro rojo homogneo rodeado de otra rea ms clara
o amarillenta y finalmente, la ms perifrica, mojada. Otra manera de
confirmarla es la "prueba de los tres tubos" que consiste en juntar varias
gotas en cada tubo sucesivamente, el color rojo presente solo en el
primero o aclarndose progresivamente delata un accidente tcnico. El
lquido homogneamente rojizo, en todos los tubos, se debe a una
hemorragia previa.
b) xantocrmico lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada
en el espacio subaracnoideo y / o ventricular de varias horas.
Tambin se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de
protenas en el LCR.
La xantocroma hace referencia a la coloracin rosada, anaranjada o
amarillenta del sobrenadante del LCR despus de haberlo centrifugado.
89

La xantocroma aparece entre 2 y 4 horas despus de producirse una

HSA (por rotura de un aneurisma o de una fstula arteriovenosa).
Pasadas las 12 horas tras la hemorragia, aparece un color amarillento
entre los 4 y 8 das, pudiendo estar presente hasta 4 semanas. El
sobrenadante de las muestras traumticas es transparente. La
xantocroma aparece cuando los hemates se han lisado. Pueden
observarse xantocromas producidas por:
presencia de bilirrubina procedente del plasma en el LCR debido a que
su concentracin es superior a 5 mg/dl
demora en la centrifugacin de un LCR hemtico
presencia de carotenoides por hipercarotenemia
presencia de melanina por un melanosarcoma en las meninges
contaminacin con desinfectantes
desinfeccin de la zona de puncin.
yodados
utilizados
para
la
Signo de Froin: es un LCR xantocrmico que en contacto con el aire

coagula (por aumento de la concentracin proteica) es frecuente
observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo completo de la
circulacin del lquido a nivel espinal.
c) verdoso: aparece en situaciones de aumento de bilirrubina y en
presencia de una elevada cantidad de leucocitos polimorfonucleares
neutrfilos (debido al color verde de la mieloperoxidasa)
d) negro: sugiere la presencia de metstasis de un melanoma
e) transparente: se da en varias meningoencefalitis con moderada
elevacin de leucocitos (10 - 100/l), moderada elevacin de protenas
(hasta 100mg/dl), glucosa normal o disminuida (9, 14, 15,
17, 18, 19).
90

Figura 7. Tubos con LCR. De izquierda a derecha: normal, xantocrmico,

con hemlisis, turbio. Modificado de referencia 8.
Resumiendo:
Turbidez
Color
Cristalino o transparente
Incoloro (agua de roca)
Turbio
Xantocrmico
Purulento
Rojizo (hemtico)
Lechoso
Hemorrgico
Tabla 1. Examen macroscpico del LCR. Modificado de referencia 9.

Determinaciones
Puncin
traumtica
Hemorragia
subaracnoidea
Aspecto tubo 1, 2, 3 Desigual
Igual
Cogulos
A menudo
No se observa
Sobrenadante
Incoloro
Xantocrmico
Pico a 415 (oxihb).
Espectrofotometra
Negativo
entre 370 y 530 nm.
Pico a 450 - 460 (Bb).
91

Tabla 2. Diferencias entre HSA y puncin traumtica. Modificado de

referencia 15.
3. 6. 4 Examen citolgico
El estudio de las clulas debe realizarse antes de dos horas, para evitar
que se produzca la lisis de las mismas.
El uso de los analizadores hematolgicos para el anlisis de LCR es una
alternativa al mtodo manual para descartar lquidos patolgicos. En la
zona de decisin clnica (10 leucocitos/l) el aparato puede sobrevalorar
el nmero de clulas. Por ello se propone la realizacin manual cuando
el recuento automtico est entre 8 y 20 leucocitos/l.
La citocentrifugacin es un mtodo para el recuento diferencial de leucocitos, que nos permitir obtener una concentracin de las clulas sin
alterar su morfologa para su posterior identificacin con la tincin de
Giemsa: en un portaobjetos se dispensa con una pipeta pasteur una
gota de LCR, hacindole un frotis. Se fija con metanol cinco minutos y
luego se agrega solucin de Giemsa.
Se espera diez minutos y se lava bajo el chorro de la canilla. Se deja
secar.
En el caso de no disponer de citocentrfuga se puede centrifugar la
muestra con una centrfuga a 500 rpm durante 5 minutos, separando el
sobrenadante y realizando una extensin tras la resuspensin del
sedimento.
Leucocitos: el nmero total normal vara segn la edad:
neonatos: 0 - 30/l
1- 5 aos: 0 - 20/l
6-18 aos: 0 -10/l
adultos: 0 - 5/l.
92

Frmula:
neutrfilos: 0 - 6 %
linfocitos: 40 - 80 %
Tabla 3. Valores normales de tipos de clulas en el LCR. Modificado de

referencia 9.
Pleocitosis es el termino con que se denomina al aumento del contenido

en clulas (superior a lo normal), puede ser leve (hasta 30/l), moderada
(hasta 100/l) o intensa (ms de 100/l):
Pleocitosis moderada o intensa a predominio linfocitario (meningitis
tuberculosa; meningitis viral; meningitis mictica; sfilis; poliomielitis
aguda).
Pleocitosis
moderada
o
intensa
a
predominio
polimorfonucleres (meningitis bacteriana aguda; mas de 1000/l es
diagnstico diferencial).
Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario se
observa en meningitis serosas; sinusitis, otitis, sin constituir el cuadro
meningtico clsico completo).
93

Pleocitosis a predominio de eosinfilos, se presenta en estados

inmunolgico reaccional alrgico del tejido conectivo perivascular de la
leptomeninges.
Pleocitosis
a
predominio
de
clulas
plasmticas, se
en procesos inflamatorios crnicos del sistema nervioso o de
cubiertas.
da
sus
El aspecto turbio / purulento del LCR depende de la pleocitosis a

predominio polimorfonuclear y estos lo hacen en procesos bacterianos,
por ello la meningitis tuberculosa que es una patologa de instalacin
crnica produce pleocitosis a predominio linfocitario y en consecuencia
el aspecto es lmpido ("cristal de roca").
Hemates: normalmente no hay. Su aumento indica la existencia de
hemorragia intracraneal o puncin lumbar traumtica. En este ltimo
caso se debe corregir el nmero de clulas restando un leucocito por
cada 700 hemates.
Otra aplicacin es la de corregir la concentracin de protenas (1 mg por
cada 1000 hemates).
Macrfagos: aparecen dentro de las dos horas despus que los hemates
ingresan al LCR, o sea que su presencia indica hemorragia.
Puede presentarse clulas malignas, como linfoblastos, mieloblastos y
monoblastos, procedentes de leucemias. Excepcionalmente se
diagnostican en el LCR sarcomas, tumores germinales, etc. (9, 14, 15,
17, 19, 20, 21, 22).
Figura 8. Macrfagos en LCR. Modificado de referencia 8.
94

Figura 9. Linfoblastos por leucemia linfoctica aguda en LCR. Modificado

de referencia 8.
Figura 10. Mieloblastos por leucemia mieloctica aguda en LCR.

3. 6. 5 Anlisis bioqumico
Glucosa.
Procede de la glucosa sangunea por mecanismos de transporte activo y
difusin por gradiente de concentracin.
Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia, con un valor
normal igual al 60 % de la cifra de glucemia medida simultneamente a
la extraccin del LCR.
Su cifra normal es de 40 a 70 mg/dl en el adulto y de 60 a 80 mg/dl en el
nio. En recin nacidos prematuros la concentracin de glucosa es de 24
- 63 mg/dl y en los recin nacidos a trmino es de 34 - 119 mg/dl.
Hipoglucorraquia se la encuentra en meningitis bacterianas y micticas.
Hiperglucorraquia: se observa en diabetes, virosis (meningitis,
poliomielitis); uremia. Este fenmeno se da porque lo usan leucocitos,
95

clulas neoplsicas, bacterias o por la inhibicin de la entrada de

glucosa a causa de cambios en la BHE.
Se ha postulado que la relacin glucorraquia/glucemia menor de 0,36 se
encuentra en el 100 % de las meningoencefalitis bacterianas y todas las
virales mayor de 0,35 (6, 9, 15, 17, 23).
Protenas.
La concentracin de protenas del suero es unas 200 veces la del LCR, lo
cual explica la diferencia de color entre ambos lquidos.
La composicin proteica del LCR es compleja.
Un 80 % de las protenas del LCR proceden del plasma, principalmente
por mecanismos de difusin pasiva.
Tambin existen mecanismos de transporte activo. El paso de protenas
desde el plasma hacia el LCR depende de:
1) constantes fsicoqumicas (radio y masa molar, carga elctrica)
2) concentracin en el plasma
3) estado de la BHE.
El 20 % restante de protenas del LCR se origina por sntesis intratecal.
El efecto final de la BHE es el de mantener una concentracin de
protenas en el LCR con una relacin de 1/350 respecto a la del plasma.
La concentracin y la composicin de las protenas del LCR varan segn
su origen y la edad del individuo. As, la concentracin de protenas ms
baja se encuentra en el LCR ventricular, siendo intermedia en la
cisterna, y superior en la zona lumbar.
1 - 30 das
20 - 150
1 - 90 das
20 - 100
3 - 6 meses
15 - 50
96

0,5 - 10 aos
10 - 30
10 - 40 aos
15 - 45
40 - 50 aos
20 - 50
50 - 60 aos
25 - 55
> 60 aos
30 - 60
Tabla 4. Valores de referencia normales de protena en LCR. Valores

expresados en mg/dl. Modificado de referencia 15.
Normalmente, se encuentran muy pocas protenas en el LCR, dado que

son grandes molculas que no cruzan la BHE.
Las alteraciones en la concentracin de las protenas en el LCR son
debidas a:
1) aumento del paso de protenas desde el plasma hacia el LCR, ya sea
por alteracin de la BHE o por obstruccin a la libre circulacin del LCR
2) aumento de la sntesis o de la liberacin de protenas in situ.
El estudio de las protenas del LCR es til en el diagnstico y
seguimiento en las siguientes situaciones:
1) para evaluar el grado de afectacin de la BHE consecutivo a
la inflamacin, el aumento de permeabilidad de esta barrera conlleva un
incremento en la concentracin de protena en el LCR
2) en la deteccin de procesos inflamatorios del SNC
3) en procesos degenerativos-destructivos del SNC, en los cuales existe
una liberacin de protenas especficas desde el mismo hacia el LCR.
Los 3 puntos anteriores pueden ocurrir simultneamente en algunas
enfermedades neurolgicas.
97

Disociacin cito-proteica: se denomina as cuando en el LCR se

encuentra una pleocitosis sin aumento de las protenas o un aumento
muy discreto. Se presenta en afecciones inflamatorias del parnquima,
de moderada agresividad (encefalitis benignas); en procesos
inflamatorios como sinusitis; en procesos infecciosos sistmicos
(meningitis) .
Los aumentos de la concentracin de protena en el LCR son ms
frecuentes que sus disminuciones. Pueden deberse a:
1) puncin lumbar traumtica, con mezcla de sangre perifrica
provocando un aumento en la concentracin de protena a expensas de
protenas plasmticas
2) degeneracin tisular (Parkinson, esclerosis mltiple, Sndrome de
Guillain Barr)
3) obstruccin a la libre circulacin del LCR (compresiones medulares
por tumor, hernia o absceso)
4) mayor sntesis proteica en el SNC (aumento de la sntesis de
inmunoglobulinas por la presencia en el SNC de infiltrados
linfoplasmocticos, por ejemplo en la esclerosis mltiple)
5) accidentes vasculares: embolia cerebral, hemorragia
6) mayor permeabilidad de la BHE (inflamaciones e infecciones,
trastornos metablicos y txicos).
En este ltimo caso importante recordar que:
en las meningitis agudas bacterianas, la concentracin de protena en
el LCR suele ser superior a 1,5 g/l
la concentracin de protena en el LCR puede estar dentro del intervalo
de referencia hasta en un 10 % de las meningitis agudas bacterianas
la concentracin de protena en el LCR puede no estar elevada al inicio
de distintos tipos de meningitis
slo un 1 % de las meningitis vricas cursa con concentraciones de
protena en el LCR superiores a 1,7 g/l, frente a un 50 % de los casos de
meningitis agudas bacterianas.
98

Este aumento es inespecfico pero indicativo de alguna enfermedad. Los

aumentos de la concentracin de protena en el LCR se deben con mayor
frecuencia a meningitis bacterianas y ms raramente a otros procesos
inflamatorios, tumores, hemorragias y enfermedades degenerativas.
Tabla 5. Causas del aumento de protena en el LCR. Modificado de

referencia 15.
El estudio de la concentracin de protena en el LCR reviste inters para

establecer el diagnstico diferencial entre las meningitis bacterianas y
las no bacterianas, siendo sta la principal aplicacin de
la medicin urgente de la concentracin de protena en el LCR, en
pacientes que acuden con sintomatologa neurolgica aguda.
El descenso en la concentracin de protena se encuentra en los
procesos que provocan dilucin del lquido, por ejemplo:
1) fuga de LCR por un desgarro dural (traumatismo craneoenceflico,
puncin lumbar previa, rinorrea u otorrea de LCR)
2) retirada de grandes volmenes de LCR (neumoencefalografas)
3) aumento de la presin intracraneal (puede provocar una mayor
filtracin de LCR a travs de las vellosidades aracnoideas)
4) hipertiroidismo (mecanismo no aclarado).
Resultados elevados
99

- Meningitis
- Hemorragia
- Tumores primarios del SNC
- Esclerosis mltiple
- Sndrome de Guillain - Barr
- Neurosfilis
- Polineuritis
- Mixedema
- Enfermedad de Cushing
- Enfermedad del tejido conectivo
- Polineuritis
- Diabetes
- Uremia
Resultados disminuidos
- Prdida del LCR/traumatismo
- Puncin reciente
- Produccin rpida de LCR
- Intoxicacin hdrica
Tabla 6. Causas clnicas de valores anormales de protenas del LCR.
Albmina.
100

Disociacin albmino-citolgica: se denomina de esta manera cuando en

el LCR se encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Es
propio de situaciones de bloqueo del flujo del LCR a lo largo del conducto
espinal por tumores, procesos inflamatorios, entre otras causas. Se da
tambin en el sndrome de Guillain-Barr. Su grado maximo es el
denominado sndrome de Froin en el que la elevada concentracion de
protenas da al lquido un color amarillento.
La albmina constituye un buen marcador del intercambio entre el LCR y
el plasma debido a su capacidad de difusin a travs de la BHE.
Los valores de referencia de la concentracin de albmina en el LCR
oscilan entre 12 y 32 mg/dl.
Puesto que la albmina es de sntesis heptica, toda la albmina
presente en el LCR procede del plasma. Por lo tanto, la relacin entre las
concentraciones de albmina en el LCR y en el plasma refleja la
integridad de la BHE.
101

Tabla 7. Determinacin del cociente de albmina. Modificado de

referencia 24.
Valores entre 9 y 30 x 10-3 indican alteraciones moderadas de la BHE;

entre 30 y 100 x 10-3, alteraciones severas; y superiores a 100 x 10-3,
indican pdida de la integridad anatmica y funcional de esta barrera.
As, por ejemplo, una meningitis bacteriana ocasiona una mayor
disfuncin de la BHE y, por lo tanto, un Qalb-LCR/suero mayor que el
sndrome de Guillain-Barr, y sta a su vez mayor que las meningitis
vricas.
En neonatos, los valores normales del cociente son superiores a los del
adulto, debido a la inmadurez de la BHE, tendiendo a igualarse a partir
de los 6 meses (6, 9, 15, 16, 17, 20, 25, 26).
102

Lactato deshidrogenasa (LDH).

Sus niveles normales son un 10 % de la concentracion serica. Aumenta
en traumatismos cerebrales, afecciones degenerativas, convulsiones,
meningoencefalitis y tumores.
La LDH en LCR se eleva en la hemorragia del SNC, pero no en la puncin
traumtica; tambin nos ayudan en el diagnstico diferencial de las
meningitis bacterianas y vricas, ya que en casi el 90 % de las meningitis
bacterianas la concentracin de esta enzima se encuentra elevada (9,
17, 27).
Cloruro.
Los valores normales se encuentran entre los 116 - 122 mmol/l.
Aumenta en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en
las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas y purulentas (17).
Lactato.
Los valores normales se encuentran entre 1 - 3 mmol/l.
Es independiente de la de lactato en sangre porque ste no atraviesa la
BHE. El lactato presente en el LCR es el producto final de la gluclisis
anaerobia tanto de los leucocitos como de las bacterias, siendo
el metabolismo bacteriano, en caso de infeccin, la principal fuente de
lactato en el LCR.
Aumenta en infarto cerebral, edema, trauma, meningitis bacteriana o
fngica pero no en la vrica.
Debe comenzarse con un tratamiento antimicrobiano cuando la
concentracin de lactato es =4 mmol/l, teniendo en cuenta que por
encima de >9 mmol/l conllevara un mal pronstico (15, 20, 28).
Creatinquinasa (CK).
Su valor medio es inferior a 4 UI/l. Se eleva en lesiones cerebrales
isquemcas, HSA, Guillain-Barr (17, 27).
103

3. 6. 6 Mtodo de tincin del LCR con Tinta china

La meningitis crnica es causada por Cryptococcus neoformans.
Las preparaciones con tinta china para C. neoformans poseen una
sensibilidad 25-50 % menor que las pruebas de aglutinacin con ltex
para el antgeno criptococo. La especificidad es menor de 100 %, por lo
que algunos pacientes las clulas mononucleares pueden repeler las
partculas de carbn de tinta china produciendo falsos positivos,
evitndose con el uso de nigrosina.
Mtodo:
1) centrifugue suavemente el LCR para concentrar las clulas en el
fondo del tubo (2 minutos)
2) elimine el exceso de lquido (se guarda si son necesarios exmenes
posteriores)
3) extraiga una gota del fondo del tubo de centrifugado y colquela en el
centro del portaobjetos
4) coloque una gota de tinta china en la gota de la muestra; mezcle
suavemente
5) tape con cubreobjetos
6) examine la muestra a 10 aumentos y confirme los hallazgos a 40
aumentos (26, 29, 30).
104

Figura 11. Cryptococcus neoformans por el mtodo de tincin con Tinta

china. Modificado de referencia 26.
105

3. 6. 7 Resumen de los principales rasgos diagnsticos de los distintos

tipos de meningitis en el LCR
Tabla 8. Modificado de referencia 17.

106

Lquido pleural
3. 7. 1 Anatoma de la pleura
La pleura es una membrana que recubre el pulmn, mediastino,
diafragma y pared costal, de forma separada en cada hemitrax.
Se establece la distincin entre pleura parietal y visceral, en realidad se
trata de una membrana contnua, y la transicin entre ambas pleuras se
encuentra en el hilio pulmonar (31).
3. 7. 2 Fisiopatologa de la pleura
Formacin y absorcin del lquido pleural (LP): las capas pleurales actan
como membranas semipermeables de forma que pequeas molculas
como la glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras que
macromolculas como la albmina lo tienen impedido; de este modo las
concentraciones de glucosa son similares a las del plasma y es menor la
de las protenas.
El LP es un ultrafiltrado plasmtico procedente de la pleura parietal, y se
absorbe en su mayora por los capilares viscerales, mientras que las
protenas se recuperan por los capilares de la pleura parietal,
normalmente menos de 15 ml de lquido se encuentran en el espacio
pleural. Su reabsorcin se realiza va linftica.
Su volumen normal oscila entre 0,1 y 0,2 ml/kg de peso corporal, es de
color claro, inodoro y su concentracin proteica se sita entre 1 y 1,5
g/dl.
En estado fisiolgico, el LP contiene alrededor de 1500 clulas/l con
predominio de monolitos (30 - 75 %) y de clulas mesoteliales (70 %),
menos linfocitos (2 - 30 %) y escasos neutrfilos (10 %), sin glbulos
rojos.
El pH es alcalino, con una concentracin de bicarbonato incrementada
en un 20 al 25 % con respecto a la plasmtica. Los niveles de glucosa de
LP y plasma son prcticamente iguales, el de LDH es inferior a la mitad
del valor plasmtico.
107

Se considera patolgico un volumen de LP que pueda ser detectado radiolgicamente. La causa ms frecuente de su aparicin es la
insuficiencia cardaca (ICC).
Mecanismos de produccin del derrame pleural: el derrame pleural (DP)
se produce cuando velocidad de formacin supera a la de absorcin.
a) Aumento de las presiones hidrostticas: al elevarse las presiones
capilares de la circulacin pulmonar como en la insuficiencia cardaca o
la sobrecarga de volumen se producir un trasudado.
b) Descenso de la presin onctica: como en el sndrome nefrtico o
la desnutricin extrema.
c) Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural: se
produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patolgico, como
en las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar a
exudados.
d) Alteracin del drenaje linftico: se compromete la reabsorcin del
lquido. Es tpico del DP recidivante o persistente. Si existe rotura o
bloqueo del
conducto torcico secundario a tumores, traumtico o posquirrgico se
producir quilotrax.
e) Movimiento de fluido desde el peritoneo: a travs de los linfticos
diafragmticos (31, 32, 33, 34, 35, 36).
108

Tabla 9. Causas del DP. Modificado de referencia 35.
109

3. 7. 3 Definiciones
Los DP se clasifican como trasudados o como exudados.
Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos94/estudio-liquidospuncion/estudio-liquidos-puncion.shtml#ixzz3nMpUTIoz
El derrame pleural paraneumnico (DPP) es un exudado asociado

a neumona bacteriana, denominndose empiema cuando contiene pus.
El cultivo de LP positivo es diagnstico de DPP complicado o empiema, e
indicacin de tratamiento con tubo de toracostoma.
Los trasudados son
consecuencia
de
un
aumento
de
la presin microvascular o de la disminucin de la presin onctica de
la sangre o de la combinacin de ambos:
- las protenas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero
(<3 g/l)
- la glucosa no est disminuida.
- la LDH no est aumentada.
- recuento de leucocitos por debajo de 1000/l.
- colesterol inferior a una cuarta parte del valor srico.
110

Son ultrafiltrados del plasma en la pleura que se producen por un

nmero limitado de causas, como insuficiencia cardiaca y, en menor
medida, cirrosis heptica.
Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de
la superficie pleural en general por inflamacin de diversa causa.
Se usan los criterios de Light para diferenciarlos. Debe cumplirse uno de

los tres primeros (segn la tabla 10) para ser calificado como exudado.
Numerosos estudios de validacin han mostrado que los criterios de
Light tienen una sensibilidad del 95 - 100 % y una especificidad del 70 90 % para identificar exudados pleurales. Ninguno de los criterios
alternativos desarrollados con posterioridad, basados en la modificacin
de los puntos de corte o en la eliminacin de alguno de los elementos de
la trada o en la inclusin de nuevos parmetros discriminatorios, han
demostrado ser superiores a los criterios estndar. Conviene destacar
dos criterios alternativos que pueden ser tiles para discriminar
exudados de trasudados. En primer lugar, cuando no se dispone de la
cifra de LDH en suero, la eliminacin del cociente entre la LDH pleural y
srica de la trada clsica y la aplicacin exclusiva de los dos criterios
restantes (criterios de Light abreviados) no supone una merma en
la eficaciadiagnstica. En segundo lugar, si queremos evitar una
extraccin sangunea simultnea, la combinacin de LDH y protenas en
LP podra suplir a los criterios de Light.
Tabla 10. Criterios de Light en el LP. Modificado de referencia 31.
111

Como excepcin, un DP causado por Pneumocystis jiroveci cursa con

una relacin LDH LP/ LDH srica > 1 y protenas LP / protenas sricas <
0,5.
El problema principal de los criterios de Light es que clasifican algunos

pacientes con DPs secundarios a insuficiencia cardiaca como
"exudados", especialmente si los sujetos han sido tratados con
diurticos. Este error podra comportar procedimientos diagnsticos
innecesarios. En estas circunstancias, el hallazgo de un gradiente de
albmina entre suero y LP superior a 1,2 g/dl, o de un gradiente de
protenas suero-LP superior a 3,1 g/dl apoyara la naturale- za cardiaca
del DP.
El uso de tiras reactivas urinarias se evalu como una prueba de
deteccin rpida de exudado pleural. La prueba de la protena con la tira
de reactivo demostr que una lectura de la protena 1 + indica un
trasudado, tal como se define por criterios de Light, con una
especificidad del 97 % y un 3 + de lectura indica un exudado con una
especificidad del 94 %. A 2 + hay solapamiento entre trasudados y
exudados para llegar a ninguna conclusin. Usando este mtodo, 69 %
de los DPs pueden ser clasificados correctamente.
El DP bilateral es un hallazgo comn en aproximadamente 15 % de los
pacientes que se presentan en un servicio de Medicina Interna o
Neumonologa, la incidencia es mucho mayor en pacientes
en estado crtico: 34 % de los pacientes que ingresan a una Unidad de
Terapia Intensiva (UTI). Est demostrado que no es til analizar el LP de
las dos cavidades cuando se tiene DP bilateral.
En el DP bilateral secundario a falla cardiaca el lquido deriva de un
exceso en el fluido intersticial. Tambin pueden tener la misma
fisiopatologa: DPP o cncer metastsico y aun as diferir
significativamente.
La toracocentesis bilateral debe realizarse cuando las caractersticas del
LP no concuerdan con las caractersticas clnicas del paciente (fiebre no
explicable) o cuando la imagen del LP persiste a pesar del tratamiento
(31, 37, 38, 39, 40, 41, 42).
112

3. 7 .4 Obtencin y transporte del LP

La obtencin del espcimen se realiza por toracocentesis con aspiracin
del lquido mediante una jeringa heparinizada y separacin inmediata en
diferentes tubos para examen citolgico, anlisis bioqumico, y
microbiolgico; la alcuota destinada al estudio microbiolgico se recoje
en un recipiente estril. Para la medicin del pH, la muestra debe ser
mantenida en condiciones anaerbicas y llegar al LE en la misma jeringa
de extraccin. El estudio del lquido debe realizarse lo antes posible. Es
posible demorar el recuento celular hasta 24 horas, conservando la
muestra a 4 C (36).
3. 7. 5 Examen macroscpico del LP
Aspecto.
Si es turbio o lechoso debe centrifugarse: la existencia de turbidez
orienta hacia la presencia de niveles elevados de lpidos por un
quilotrax (linfoma) o un pseudoquilotrax (secundarios a tuberculosis y,
a artritis reumatoide) mientras que un sobrenadante claro indica que la
turbidez est ocasionada por un gran nmero de clulas o de detritos
celulares como ocurre en los empiemas.
Un aspecto hemtico en el contexto de una insuficiencia cardaca debe
hacer sospechar un infarto pulmonar.
Se resume en la siguiente tabla:
113

Tabla 11. Correlacin entre el aspecto del LP y las enfermedades.

Color.
Los derrames amarillentos corresponden a trasudados por congestin
pasiva o por disminucin de la presin onctica del plasma o a exudados
serofibrinosos .
Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen
neoplsico, traumtico, vascular (embolismo pulmonar), tuberculoso o
paraneumnico.
Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias.
Los blanquecinos son derrames quilosos o quiliformes. Los primeros
contienen triglicridos y se deben a obstruccin linftica secundaria a
neoplasia o traumatismo. Los derrames quiliformes contienen colesterol
y suelen ser crnicos, de etiologa diversa (neoplasias, tuberculosis).
Cuando tiene aspecto achocolatado como crema de anchoa es sugestivo
de amebiasis con fstula hepatopleural.
Un lquido claro y viscoso o sanguneo es muy tpico del mesotelioma

maligno por aumento del cido hialurnico.
Cuando aparece muy espeso y de color blanco-amarillento hay que
pensar en pus producido por un piotrax.
Color
negro
en
relacin
con
infecciones
pleurales
por
los hongos Aspergillus niger y Rhizopus oryzae; se ha reportado un caso
de empiema por aparente rotura esofgica por una sonda utilizada en el
tratamiento con carbn activado de una intoxicacin o abundancia de
macrfagos cargados de hemosiderina, posterior a una hemorragia
intrapleural.
Turbidez
Color
114

Transparente
Amarillo claro
Turbio
Amarillo anaranjado
Purulento
Amarillo verdoso
Lechoso
Hemtico
Quiloso
Hemorrgico
Tabla 12. Anlisis del LP. Modificado de referencia 31.
Olor.
Un olor ptrido indica infeccin por anaerobios y un olor a amonaco
(orina) sugiere urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural
asociada a uropata obstructiva) (31, 37, 38, 43, 44, 45, 46, 47).
Figura 12. Elementos diagnsticos macroscpicos del LP. Modificado de

referencia 48.
115

3. 7 .6 Examen citolgico
El recuento y diferenciacin celular de LP por el analizador hematolgico
es intercambiable con el recuento manual, aportando las ventajas de
la automatizacin y
estandarizacin.
La
automatizacin
mejora
el tiempo de respuesta.
El recuento celular es orientativo, ya que los trasudados tienen menos
de 1000 leucocitos/l y la mayora de los exudados rebasan
ampliamente esta cifra; >10000 leucocitos/l corresponde a un DPP.
Es ms importante realizar un recuento diferencial. El porcentaje
diferencial de leucocitos: debe realizarse cuando la concentracin es
superior a 250 leucocitos/l mediante examen microscpico de las
extensiones celulares teidas por Giemsa.
En lquidos con menos de 200 leucocitos/l es til concentrar las clulas
antes de la tincin por medio de centrifugacin a 28 - 30 g, decantacin
del sobrenadante y posterior resuspensin del botn celular, o por
citocentrifucin.
Recordar que la observacin en directo de piocitos invalida el recuento
en cmara.
Neutrfilos: predominan en procesos inflamatorios agudos (neumonas,
tromboembolismo) y suelen hacerlo en las fases iniciales de procesos
crnicos (tuberculosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los
exudados suelen tener ms de 1000 leucocitos/l, con un 50 % o ms de
polimorfonucleares en los procesos agudos. Estas cifras son tpicas pero
no definitorias de exudado. Diagnstico probable de DPP, embolia
pulmonar, procesos abdominales.
Paraneumnico
Tromboembolismo
Pancreatitis
Tuberculosis en fase inicial
Lupus eritrematoso sistmico
116

Derrame pleural asbestsico

Derrame pleural maligno
Tabla 13. Causas de DP con neutrofilia. Modificado de referencia 43.
Linfocitos: con frecuencia suponen ms del 50 % de las clulas en los

trasudados, pero tambin estn elevados en los exudados en el curso de
algunas enfermedades (tuberculosis, tumores, entre otras causas). Una
linfocitosis pleural >90 % sugiere tuberculosis o linfoma.
Tuberculosis
Neoplasias
Linfomas
Sarcoidosis
Pleuritis reumatoidea crnica
Tabla 14. Causas de DP con predominio linfocitario. Modificado de
referencia 43.
Eosinfilos: en el neumotrax (aire en el espacio pleural) y hemotrax

pueden representar el 10 % o ms de todas las clulas. La eosinofilia
(>10 %) es tambin frecuente en la fase de resolucin de infecciones, en
el tromboembolismo pulmonar, en los derrames asociados a frmacos y
asbesto, en enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o
ascaridiasis), en el sndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de
Hodgkin.
Hemotrax
Neumotrax
117

Infarto pulmonar
Toracocentesis previas
Parasitosis (hidatidosis, scaris, amebas)
Frmacos
Pleuritis asbestsica
Linfoma de Hodgkin
Sndrome de Churg - Strauss
Idioptica
Tabla 15. Causas del DP con eosinofilia. Modificado de referencia 43.
Basfilos: los basfilos son muy poco frecuentes; cuando hay ms del 10
% hay que pensar en leucemias con afectacin pleural.
Clulas mesoteliales: en la prctica, uno de los problemas ms comunes
es la diferenciacin entre clulas mesoteliales reactivas y clulas
neoplsicas, es conocido el potencial de la clula mesotelial para asumir
formas atpicas bajo ciertas condiciones como inflamacin y lesiones
fsicas o trmicas.
Las clulas mesoteliales normales son redondas u ovales, con un
dimetro entre 7 - 15 &m, con citoplasma denso, basoflico o anfoflico,
de ncleo redondo u oval, generalmente central y con cromatina
granular, pudiendo ser observados pequeos nucleolos. Usualmente se
encuentran sueltas pero se pueden agrupar en monocapas.
Figura 13. Clulas mesoteliales normales en LP. Modificado de referencia

39.
Las clulas mesoteliales reactivas son grandes, redondas u ovales,
varan de tamao alcanzando entre 15 - 40 &m, su ncleo es redondo u
118

oval, de localizacin paracentral y poseen macronuclolos, siendo

comunes la bi y la multinucleacin. Pueden observarse solas o
en grupos que asumen la configuracin poligonal, o en mosaicos con
ventanas entre ellas.
Figura 14. Clulas mesoteliales reactivas en LP. Tomado de referencia 39.

En casi todo proceso pleural que origine derrame representan ms del 5
% de las clulas. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con
el de malignidad. Los derrames crnicos pueden presentar clulas
mesoteliales con atipias que parecen neoplsicas. Un nmero de clulas
mesoteliales superior al 5 % descarta prcticamente una tuberculosis.
Clulas neoplsicas: las clulas neoplsicas son grandes, con ncleos
que exceden 50 &m de dimetro, con macronuclolos y con una alta
relacin ncleo - citoplasma.
Figura 15. Clulas neoplsicas en LP. Tomado de referencia 39.

El examen citolgico del LP sirve para confirmar el diagnstico de las
neoplasias pulmonares malignas, aunque su sensibilidad es baja.
Hemates: si el lquido es hemorrgico se debe medir su hematocrito. Se
habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un
tratamiento especial. Ms de 100.000 clulas/l orientan a neoplasia,
infarto o traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y
menos de 10.000 suele corresponder a trasudados.
Un hematocrito pleural <1 % no es significativo; entre el 1-20 % puede
significar cncer, embolia pulmonar o traumatismos.
En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del 50 % del
sanguneo (31, 36, 38, 39, 43, 45, 48, 49).
119

Protenas.
La determinacin de protenas en LP es nicamente de utilidad para clasificar los derrames en exudados y trasudados, pues varios procesos
patolgicos alteran su valor.
Una concentracin de protenas inferior a 3 g/dl es tambin
caracterstica, pero no patognomnica, del trasudado pleural (34, 45).
Glucosa.
Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son
similares a las plasmticas (superior al 50 % de sta) debiendo tenerse
presente que este equilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto
significa que despus de una comida o de una infusin de suero
glucosado, los niveles de ambos compartimentos pueden diferir
importantemente; mientras que son inferiores a 60 mg/dl en los
exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en
empiemas, tuberculosis o neoplasias.
En los DPP complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son
indicacin de drenaje.
Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caractersticos de la artritis
reumatoide. Se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre
al espacio pleural.
Los valores bajos de glucosa se deben al consumo bacteriano (31, 43,
45, 48).
Artritis reumatoidea
DPP complicado o empiema
DP maligno
Pleuritis tuberculosa
Rotura esofgica
120

Tabla 16. Causas de DP con niveles bajos de glucosa. Modificado de

referencia 43.

Se usa en la separacin de exudados y trasudados. No obstante, niveles
muy altos se han asociado a DPP complicados y de forma leve en los
inflamatorios
Un valor de LDH de LP inferior a 1648 UI/l predice cultivo de LP negativo
(34, 41, 45).
Amilasa.
La elevacin de la amilasa en lquido pleural por sobre dos 2 veces el
nivel
plasmtico
o
un
cociente
lquido/plasma
>
1,0
sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancretico (puede llegar hasta
100.000 UI/l debido a la fistulizacin del quiste a la pleura), ruptura
esofgica, malignidad o ruptura de embarazo ectpico. La amilasa
pleural en la ruptura esofgica es de origen salival. Tambin puede
elevarse en algunas neoplasias: pncreas, ovario, pulmn, y
gastrointestinales.
Un 10 % de las pleuresas malignas se asocian con niveles altos de
amilasa y generalmente el sitio del tumor primario es pulmn y ovario,
ms que pncreas. Recientemente, se ha descrito elevacin de la
amilasa en los DPs de los heroinmanos (34, 45, 48).
Creatinina.
La elevacin de creatinina en LP es til en el diagnstico de urinotrax.
El diagnstico se confirma si el cociente de creatinina de LP/suero es > 1
(34).
3. 7. 8 Otras determinaciones
121

Densidad.
En los trasudados es inferior a 1,014 mg/dl y en los exudados es superior
a 1,016 mg/dl (45).
pH.
El pH del LP de un adulto normal es de 7,64; ya que existe normalmente
una mayor concentracin de bicarbonato en la pleura que en la sangre.
Los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica e insuficiencia
cardaca y pH arterial normal tienen un pH de LP de aproximadamente
7,45 a 7,55; el pH bajo de estos pacientes es un reflejo de la acidemia.
En este contexto la acidosis en fluido pleural puede ser diagnosticada
slo si el valor del LP es por lo menos 0,15 unidades menos que el
arterial.
El pH del LP sirve para el diagnstico etiolgico de los exudados. Hay
que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis
sangunea. El pH est bajo, incluso por debajo de 7,20 en muchos
derrames exudativos de diversa etiologa, en DPP complicados y en
derrames neoplsicos. Sin embargo, en los derrames quilosos y los
secundarios a embolismo pulmonar no desciende por debajo de este
lmite.
Cuando es menor de 7,10 asociado a glucosa menor de 40 mg/dl y LDH
mayor de 1000 UI/l, es indicacin de drenaje de la cavidad pleural. Una
excepcin son las infecciones por Proteus mirabilis cuyo pH puede ser
normal o estar elevado por su capacidad para desdoblar la urea.
.El pH bajo en las neoplasias est relacionado con el nmero de clulas y
con el pronstico. Tambin est disminuido en la artritis reumatoide
donde puede ser menor de 7,20 mientras que en el lupus puede estar
normal. En el hemotrax, tambin est bajo debido al consumo de
glucosa por los hemates con la consiguiente produccin de CO2 y
disminucin del pH. Los urinotrax tambin pueden tener pH bajo. En los
trasudados, el pH del LP puede estar ms alto que en la sangre debido al
transporte activo del CO3H de la sangre al espacio pleural.
En una ruptura esofgica el pH puede llegar a 6,0; los mayores grados
de acidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar
pH cercanos a 5,0. En stos, el principal determinante de la acidez es la
metabolizacin anaerbica de glucosa por grmenes y leucocitos, de
122

manera que el grado de acidificacin es ndice de la intensidad de la

infeccin e inflamacin pleural.
El pH estar falsamente descendido ante un volumen de DP pequeo si
en la toracocentesis se ha introducido anestesia (31, 34, 37, 43, 44. 48).
Lactato.
Es un ndice de metabolizacin anaerbica de la glucosa en la pleura. Su
determinacin permite la diferenciacin entre DPP simples, en que no
hay invasin bacteriana de la pleura, y los complicados o infectados, con
grmenes que se multiplican en la cavidad pleural. En los primeros hay
una limitada actividad metablica de leucocitos, por lo que el lactato no
sube de 5 mmol/l. En cambio, la multiplicacin de grmenes en los
empiemas lo elevan por sobre este lmite. La sensibilidad y especificidad
del lactato son similares a las del pH para el diagnstico de DP
complicado, pero tiene la ventaja que puede medirse en muestras no
anaerbicas. Este indicador no tiene aplicacin para el diagnstico
diferencial con otras etiologas, que pueden presentar lactato elevado o
bajo, dependiendo de la celularidad del derrame (28, 48).
NT- proBNP.
El NT- proBNP es una hormona que se sintetiza en el miocardio
ventricular en respuesta al estrs secundario a una sobrecarga de
volumen o de presin. Una concentracin de NT-pro BNP en LP >1300
pg/ml discrimina DP por insuficiencia cardiaca con una sensibilidad del
96 % y especificidad del 88 %. El NT- proBNP pleural identifica
correctamente el 90 % de DP cardiacos clasificados errneamente como
exudados por los criterios de Light; un porcentaje superior al que resulta
de aplicar el gradiente de albmina (75 %) o de protenas (50 %) entre
suero y LP a este mismo tipo de derrames. El NT- proBNP sirve para
diferenciar entre trasudados cardiacos y hepticos (cirrosis) dado que el
mecanismo fisiopatolgico de formacin de LP es distinto en ambos
procesos (50).
3. 7. 9 Caractersticas del DP segn su etiologa
Etiologa
Celularidad
pH
Glucosa
Bacteriano
PMN
< 7,20
< 60 mg/dl
Tuberculosis
Mononuclear(1) Variable
123
< 60 mg/dl

Pancreatitis
PMN
> 7,20
> 60 mg/dl
Quilotrax
Mononuclear
> 7,20
> 60 mg/dl
1 Precozmente PMN
Lquido asctico o peritoneal
3. 8. 1 Anatoma de la cavidad peritoneal
El peritoneo es una capa lisa formada por clulas mesoteliales, con una
superficie similar a la superficie cutnea (1,7 m2). Reviste la cavidad
abdominal y cubre las vsceras abdominales.
El lquido asctico (LA) se produce por ultrafiltracin del plasma hacia la
cavidad peritoneal.
En condiciones normales contiene de 75 a 100 ml. de lquido estril
amarillo claro, que facilita la lubricacion de la membrana, con las
siguientes caractersticas:
1. Densidad < de 1,016 mg/dl.
2. < 3 g de protenas/dl. Principalmente albmina.
3. Clulas < 3000 celulas/l, 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos
eosinfilos y clulas mesoteliales.
El peritoneo se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la
difusin de agua y la mayora de solutos, con una superficie de
intercambio de
1 m2 (36, 51, 52).
3. 8 .2 Ascitis
La ascitis se define como la presencia de lquido libre en la cavidad
abdominal.
El trmino ascitis deriva del griego (askos) y que significa bolsa o saco.
124

En el 80 % de los pacientes con ascitis, sta es secundaria

a hipertensin portal por cirrosis heptica, el 10 % presentan un proceso
maligno y en el 3 % la causa es una insuficiencia cardaca. El 7 %
restante se reparte entre procesos menos frecuentes.
En los pacientes cirrticos, la ascitis es la descompensacin ms
frecuente: un 50 % de pacientes con 10 aos de evolucin de cirrosis
compensada presentarn ascitis. Es un signo de mal pronstico, ya que
despus de la aparicin de la ascitis la supervivencia en el primer ao es
del 85 % y en el segundo del 50 %.
Los mecanismos etiopatognicos de formacin de ascitis son los
siguientes:
a) Hipertensin portal.
Es el mecanismo ms importante y el ms frecuente. Cuando existe
hipertensin (HTP), se produce una vasodilatacin arterial esplcnica
mediada por el xido ntrico con un acmulo mayor del volumen arterial
total en el territorio esplcnico. Los barorreceptores arteriales lo
interpretan como una disminucin del volumen arterial y como
respuesta activan diferentes sistemas neurohormonales para aumentar
el volumen plasmtico.
La activacin continuada de dichos sistemas comporta una disminucin
progresiva de la excrecin de sodio urinario y de agua libre, produciendo
ascitis e hiponatremia dilucional. Esta activacin continuada produce el
aumento de las resistencias perifricas, incluida la vasoconstriccin
renal, que acaba afectando la funcin renal, dando lugar al sndrome
hepatorrenal.
125

Tabla 18. Fisiopatologa de la ascitis en la HTP. Tomado de referencia 53.

b) Disminucin de presin onctica del plasma
Al disminuir la concentracin plasmtica de protenas, se produce una
disminucin de la presin onctica del plasma. Para compensar la
diferencia de presin, existe paso de lquido libre del territorio vascular
al intersticio, desarrollndose edemas y ascitis. Este mecanismo es el
causante de la ascitis en todas aquellas patologas que cursan con falta
de aporte o prdida de protenas.
c) Ascitis linftica
El acmulo de linfa en el peritoneo (ascitis quilosa) se puede producir o
bien por obstruccin de la circulacin normal de la linfa, con exudacin
de sta al peritoneo, o bien por rotura de los conductos linfticos y el
derrame de la linfa .
d) Irritacin peritoneal
126

Muchos procesos patolgicos, fundamentalmente la carcinomatosis

peritoeneal, producen una exudacin con alta concentracin de
protenas a la cavidad peritoneal. El paso de lquido al peritoneo
restablece el equilibrio de presin onctica y produce la ascitis (53, 54).
Tablas 19 y 20. Causas de ascitis. Modificado de referencia 53.

127

3. 8. 3 Definiciones
Peritonitis bacteriana espontanea o primaria (PBE) se define como una
infeccin de la cavidad peritoneal sin causa aparente y puede ocurrir
tanto en
adultos como en nios. Se observa en pacientes con cirrosis heptica.
El uso de tiras reactivas urinarias se evalu como una prueba de
deteccin que podra considerarse un mtodo rpido, fcil y barato para
la determinacin de la celularidad de LA en el diagnstico de la PBE.
Los criterios de Boyer es una variacin de los criterios de Light para la
identificacin de exudados ascticos. Un exudado se diagnostica cuando
se
presenta uno o mas de los siguientes criterios: a) La razn protena del
LA / protena de suero = 0.5. b) La razn LDH del LA / LDH srica = 0.6.
c) El LDH del LA > 400 UI/l (40, 55, 56).
3. 8. 4 Obtencin y transporte del LA
La obtencin del espcimen para su estudio se realiza por paracentesis
con aspiracin del lquido mediante una jeringa heparinizada y
separacin inmediata en diferentes tubos para recuento celular, anlisis
bioqumico y microbiolgico, la alcuota destinada al estudio
microbiolgico se recoge en un recipiente estril. Para la medicin del
pH, la muestra debe ser mantenida en condiciones anaerbicas y llegar
al laboratorio en la misma jeringa de extraccin. El estudio del lquido
debe realizarse lo antes posible. En circunstancias excepcionales es
posible demorar el recuento celular hasta 24 horas, conservando la
muestra a 4 C (36).
3. 8. 5 Examen macroscpico del LA
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido
claro, de color pajizo, que facilita la lubricacin de la membrana. En las
ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal que puede
presentar diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un
aspecto turbio o purulento .
Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y
traumatismos .
128

En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis y

anormalidades congnitas es quiloso.
Una coloracin verdosa puede observarse en los casos de patologas que
impliquen contaminacin biliar del LA.
Color negro se da en pancreatitis hemorrgica y tambin en el
melanoma maligno (40, 52).
El recuento y diferenciacin celular de LA por el analizador hematolgico
es totalmente intercambiable con el recuento manual, aportando las
ventajas de la automatizacin y estandarizacin. La automatizacin
mejora el tiempo de respuesta.
El porcentaje diferencial de leucocitos: debe realizarse cuando la
concentracin es superior a 250 leucocitos/l mediante examen
microscpico de las extensiones celulares teidas por el mtodo de
Giemsa.
En lquidos con menos de 250 leucocitos/l es til concentrar las clulas
antes de la tincin por medio de centrifugacin a 28 - 30 g, decantacin
del sobrenadante y posterior resuspensin del botn celular, o por
citocentrifugacin .
Recordar que la observacin en directo de piocitos invalida el recuento
en cmara.
Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los
250/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de
polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se
considera que existe infeccin, aunque hay casos en que aun as el
lquido se mantiene estril.
Neutrfilos: los casos con ms de 250/l pero sin sntomas (ascitis
neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana y se deben
tratar como tales.
Linfocitos: predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden
tambin verse incrementados en las neoplasias y en la ascitis quilosa.
129

En la peritonitis crnica, la peritonitis tuberculosa y la carcinomatosis

peritoneal hallamos una concentracin aumentada de linfocitos >200/
l.
Eosinfilos: superior a 100/l es una ascitis eosinoflica.
Clulas mesoteliales: pueden aumentar en procesos extraperitoneales
como en la ICC o el sndrome nefrtico.
Hemates: muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden
presentarlos elevados en el LA. Por ejemplo, las neoplasias, ICC y la
peritonitis tuberculosa.
En la ascitis de origen cardaco y en la ascitis quilosa puede estar
aumentada la concentracin de hemates debido al paso de stos a
travs del hgado o la linfa respectivamente (36, 49, 52, 57).
Protenas.
El LP normal es pobre en protenas (< 2 g/dl).
Los trasudados se deben a la salida de lquido desde los sinusoides
hepticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto
son ultrafiltrados del plasma y su contenido en protenas es bajo (< 2,5
g/dl en el 80 % de los casos).
Los exudados se producen por exudacin de lquido por el propio
peritoneo y su contenido en protenas suele superar los 2,5 g/dl, aunque
no de forma obligatoria (52).
Albmina.
El gradiente suero-ascitis de albmina (GASA) es un criterio ms
discriminativo para diferenciar entre trasudado y exudado. Este se saca
restando la albmina srica menos la de LA.
Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado,
especialmente de ascitis cirrtica. Su origen es de una HPT (90%).
Si est por debajo de este lmite indica exudado, se descarta HPT y la
causa mas frecuente es la carcinomatosis peritoneal.
130

Sin embargo, en los trasudados secundarios a sndrome de Budd-Chiari,

el gradiente puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a que el LA es ms rico
en protenas que en la cirrosis.
El GASA de un paciente con cirrosis tiene un valor de albmina srica
<1,1 g/dl, el GASA ser falsamente bajo. Falsos valores de GASA puede
igualmente ocurrir si las muestras se tomen en diferentes momentos
(del suero y del LA), o si el paciente est inestable o en choque.
La presencia de hiperglobulinemia puede dar falsamente inferior o
reducir el GASA. Esto ocurre en el 1% de especmenes de la ascitis y
puede ser corregida mediante la multiplicacin de GASA no corregido
(en g/l) por (2,1 + 0,208 x seroglobulina).
Los pacientes con ascitis quilosa puede tener un GASA falsamente
elevado (40, 52, 57).
Glucosa.
La concentracin de glucosa de LA es similar a la del suero, excepto en
una PBE y en una perforacin intestinal que disminuye (en esta ltima
menos de 50 mg/dl) (57).
En la ascitis cirrtica no complicada el cociente entre la medicin de la
concentracin cataltica de LDH en LA y suero es de 0,40 0,20.
La PBE posee una razn de 0,85 0.29; si es > 1 hay produccin o
liberacin de enzima a la cavidad peritoneal (debida a infeccin o
neoplasia).
Si el LDH de LA es mayor que el lmite superior de referencia en suero es
criterio diagnstico de perforacin intestinal (36, 57).
Amilasa.
Es til en diagnstico de ascitis pancretica. Su concentracin en LA es
de 42 - 50 UI/l; en ascitis pancretica es de 2000 UI/l. Si la concentracin
de amilasa del LA es mayor que la srica, es criterio de ascitis
pancretica.
El cociente amilasa LA/amilasa srica en cirrosis no complicada es de
0.44 0,33 y en ascitis pancretica es de 5,59 0,02 (36, 37, 57).
131

3. 8 .8 Otras determinaciones
Densidad.
Es paralela a la concentracion proteica, presentando los trasudados
valores inferiores a 1,016 mg/dl (52).
Bilirrubina.
La razn bilirrubina de LA / bilirrubina srica es un marcador adicional
para distinguir exudados de trasudados. Una razn de > 0,6 result
asociarse con un exudado.
Puede ser til en los casos en que la ascitis es marrn o si hay una
sospecha de una fuga biliar o fstula ya sea el rbol o la vescula biliar
intraheptica. En general esta es elevada y superior a la bilirrubina
srica cuando hay una perforacin intestinal o biliar (40).
Fosfatasa alcalina (FAL).
Los pacientes con obstruccin, estrangulacin o perforacin intestinal
pueden tener niveles muy elevados de FAL peritoneal, los niveles sricos
correspondientes suelen ser normales (40).
pH.
El pH del LA del sujeto sano es superior a 7,35; tal como sucede en los
derrames hematicos y en el exudado de la cirrosis hepatica. Por otro
lado, tanto en las PBE (por ejemplo cirrosis), como en las peritonitis
secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece
deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo estan
disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis
tuberculosa. Otro parametro de interes es el gradiente del pH entre la
sangre arterial y el LA, que adquiere valor diagnostico cuando es
superior a 0,10 (52).
Lactato.
En el LA se ha utilizado su medicin para diferenciar la PBE (> 4.4
mmol/l) de la ascitis sin complicaciones (28).
3. 8. 9 El LA en el diagnstico diferencial
132


Lquido sinovial o articular
3. 9. 1 Introduccin
Las articulaciones son las conexiones existentes entre los componentes
rgidos del esqueleto.
Se clasifican segn su movilidad o su estructura y dentro de stas se
encuentran las sinoviales.
133

Figura 16. Diagrama de

referencia 8.
una
articulacin
sinovial.
Modificado
de
El trmino sinovial deriva del griego syn (con) y del latn ovum (huevo),
o sea que el lquido se asemeja a la clara de huevo cruda.
La rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de LS, con la inflamacin puede
aumentar a ms de 25 ml.
El lquido sinovial (LS) se produce por dilisis del plasma a travs de la
membrana sinovial al que se aade el cido hialurnico secretado por
las clulas B de dicha membrana. El cido hialurnico le confiere
su viscosidad caracterstica, que la diferencia de otros lquidos
biolgicos. En condiciones fisiolgicas todas las articulaciones contienen
slo una pequea cantidad de lquido en su interior.
Las funciones de la membrana y del LS son aportar nutrientes al
cartlago articular, favorecer su lubricacin, disminuir el impacto de
compresin de la articulacin que se produce al caminar y evacuar de la
cavidad articular las partculas o residuos que puedan aparecer a
consecuencia del uso de la articulacin (8, 58, 59, 60).
3. 9. 2 Tiras reactivas de orina y LS
El uso de tiras reactivas urinarias en la prctica diaria pueden ser tiles
para discriminar entre LS inflamatorio y no inflamatorio a travs de los
leucocitos (61).
134

3. 9. 3 Obtencin y transporte de LS
La obtencin del lquido, denominado artrocentesis, debe realizarse con
una jeringa con heparina, ya que, si bien el LS no coagula, una
articulacin enferma puede contener fibringeno y coagular. Una vez
recogida la muestra, en funcin del volumen obtenido, debe distribuirse
en los diferentes tubos para realizar su estudio:
a - Tubo estril para examen microbiolgico.
b - Tubo sin aditivos para el estudio de cristales.
c - Tubo heparinizado o con EDTA para el recuento celular.
d - Para el estudio bioqumico puede utilizarse el tubo b o el tubo c.
La muestra obtenida debe ser transportada al laboratorio a la mayor
brevedad posible, para evitar la degeneracin celular (hasta 4 horas). Si
existe demora en el transporte, es necesario conservar la muestra
a temperatura entre 2 y 8 C para reducir el metabolismo celular, a
excepcin de la muestra para cultivo que ha de transportarse a
temperatura ambiente.
La muestra destinada al estudio bioqumico debe ser centrifugada de
inmediato para separarla del contenido celular (8, 62).
3. 9. 4 Examen macroscpico del LS
Incluye el anlisis de la viscosidad, el color y el aspecto.
La viscosidad es un reflejo del grado de polimerizacin del cido
hialurnico que se destruye en las alteraciones inflamatorias por
la accin de la hialuronidasa presente en los neutrfilos.
El LS tiene una viscosidad alta. La medida de la viscosidad, en caso de
realizarse, debe hacerse en el momento de la obtencin de la muestra o,
en su defecto, a su llegada al laboratorio. Para valorar cualitativamente
la viscosidad de la muestra se dejar caer libremente unas gotas de
lquido: si fluye es no inflamatorio, si gotea es inflamatorio
El LS forma filamentos de 4 - 6 cm de longitud al colocar un dedo en la
punta de la jeringa
135

Si el filamento se rompe antes de alcanzar los 3 cm, su viscosidad es

baja, y se asocia a procesos inflamatorios como la artritis sptica, la
artritis gotosa y la artritis reumatoide.
Tambin puede producirse una disminucin de la viscosidad en lquidos
obtenidos tras un derrame rpido debido a un traumatismo, por dilucin
del cido hialurnico.
Una viscosidad elevada se observa en el LS de pacientes hipotiroideos
con trastornos articulares mecnicos, en la amiloidosis y la
osteocondromatosis sinovial.
El aspecto del LS es transparente o amarillo claro cuando se observa en
un tubo de vidrio sobre fondo blanco.
"Lquido claro o amarillo plido con una gravedad

especfica prxima a la del plasma, con elevada
viscosidad en relacin al agua debido a la presencia del
cido hialurnico"
cido hialurnico
- 99% de las mucoprotenas presentes en el lquido
- Polmero de cadena larga y alto PM: unidades repetitivas
de acetil glucosalina y cido glucurnico
- Se destruye en situaciones inflamatorias por la
hialuronidasa (neutrfilos): baja viscosidad del lquido
- Esta situacin proporciona al clnico, a la cabecera del
enfermo, un mtodo sencillo para detectar la presencia de un
lquido inflamatorio.
136

Tabla 22. LS normal. Modificado de referencia 59.

Coloraciones pardo-rojizas indican presencia de sangre en la muestra. Si
ello se debe a una puncin traumtica se obtendr un sobrenadante
transparente amarillo claro despus de la centrifugacin, pero si la
coloracin es debida a una hemartrosis (hemorragia que ocupa la
cavidad articular) no habr variacin del color post-centrifugacin, en
cuyo caso es necesario estudiar la etiologa (caracterstica de los
hemoflicos). La aparicin, tras centrifugar, de una capa cremosa en el
sobrenadante de un lquido hemorrgico, se asocia con la presencia de
fracturas subcondrales o necrosis grasa secundaria a pancreatitis.
El color amarillo verdoso es sugestivo de un proceso sptico.
Un aspecto lechoso seala presencia de uratos, tpico de la artritis
gotosa.
La turbidez suele asociarse a leucocitosis, estando el grado de turbidez
relacionado con la celularidad del lquido, aunque tambin puede ser
debida a la presencia de un elevado nmero de cristales, lpidos, fibrina
o cogulos de restos celulares degenerativos.
En condiciones fisiolgicas la membrana sinovial no deja pasar protenas
de elevado peso molecular, por lo que el LS no coagula
espontneamente (59, 60, 62).
Normalmente existen menos de 180 clulas l, mayormente
monucleares (monocitos 48 %, linfocitos 25 %), con escasos
polimorfonucleares, clulas plasmticas y clulas sinoviales (menos del
10 % en cada caso).
Si la proporcin de polimorfonucleares es >90 % debe sospecharse de
artritis sptica o microcristalina.
Si el lquido es hemorrgico es necesario la lisis de hemates para el
recuento de leucocitos, para ello se diluir la muestra con suero salino
hipotonico (0,3 mol/l). No debe usarse cido actico como agente lisante
por que precipita el cido hialurnico y dificulta la medicin de la
concentracin de leucocitos.
No se utiliza un contador automtico de hematimetra para esta
medicin debido a que la viscosidad de la muestra dificulta su aspiracin
y se obtendran resultados falseados.
137

La medicin de la concentracin de leucocitos permite la clasificacin

del LS en diferentes grupos.
1. LS no patolgico: hasta 200 leucocitos/l.
2. Grupo 1: LS de origen mecnico o no inflamatorio. De 200 a 2000
leucocitos/l. El porcentaje de neutrfilos suele ser inferior al 25 %. Se
incluye en este grupo la artrosis, la artritis traumtica y la patologa
articular neurgena.
3. Grupo 2: LS de origen inflamatorio leve. De 2000 a 5000 leucocitos/l.
El porcentaje de neutrfilos es inferior al 50%. Las fases iniciales de la
fiebre reumtica, la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso
sistmico (LES) se incluyen en este grupo.
4. Grupo 3: LS de origen inflamatorio intenso. De 5000 a 50000
leucocitos/l. En el porcentaje diferencial leucocitario, los neutrfilos
pueden superar el 70 %. En este grupo se incluyen las etiologas gota y
AR.
5. Grupo 4: LS de origen sptico. De 50000 a 100000 leucocitos/l, con
un porcentaje diferencial de neutrfilos superior al 90 %.
Si bien la concentracin de leucocitos se relaciona con el grado de
inflamacin de la articulacin, cabe mencionar las excepciones:
- artritis tuberculosa, brucelar, gonoccica y por cndidas cursan con
concentraciones inferiores a 50000 leucocitos/l.
- artritis cristalina y psorisica cursan con concentraciones superiores a
50000 leucocitos/l.
La concentracin de leucocitos no permite diferenciar entre la artritis
bacteriana y la artritis reactiva, cuya etiologa son los antgenos
bacterianos.
En el LS de origen hemorrgico la medicin de la concentracin de
lecuocitos es baja y se asocia a traumatismos, fracturas, tumores y
prtesis y trastornos de la coagulacin como la hemofilia.
En lquidos con escasa celularidad, la concentracin de clulas mediante
citocentrifugacin
permite
la
obtencin
de
extensiones
de
buena calidad para su tincin y posterior interpretacin. En los LE se usa
para su tincin Giemsa.
138

En los lquidos moderadamente inflamatorios predominan las clulas

mononucleares. Es el caso de las fases iniciales de la AR y la artritis del
LES.
En las fases ms evolucionadas se observa un predominio de neutrfilos,
al igual que sucede en la artritis bacteriana y en las producidas por
microcristales (urato monosdico o pirofosfato clcico).
La eosinofilia en el LS es infrecuente, aunque puede observarse en
artropatas asociadas a reacciones alrgicas en individuos atpicos, en
enfermedades parasitarias y carcinomas metastticos (59, 60, 62).
Protenas.
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl.
El aumento de protena en LS refleja el aumento de la permeabilidad
vascular y su cuantificacin es de dudoso inters clnico. La separacin
entre lquido inflamatorio y no inflamatorio se basa en la concentracin
celular y no en la de protena (60, 62).
Glucosa.
Se halla en una concentracin ligeramente inferior a la glucemia (< 10
mg/dl).
Dado que no es frecuente disponer de muestras de LS recogidas tras un
ayuno mnimo de 6 horas, la interpretacin de esta magnitud puede
conducir a errores y siempre debe contrastarse con el valor de la
glucosa en sangre. Si el paciente no est en ayunas, valores de glucosa
inferiores a la mitad del valor en suero favorecen el diagnstico de
artritis sptica. Disminuciones no tan marcadas suelen ser sugestivas de
inflamacin (8, 60, 62).
3. 9. 7 Otras determinaciones
Densidad.
La cifra media es de 1,010 (1,008 - 1,015) mg/dl (60).
Viscosidad.
139

La elevada viscosidad del LS puede ser un factor limitante para el

estudio de las magnitudes bioqumicas de mayor inters. En
determinadas ocasiones puede ser necesaria la digestin previa del
lquido con hialuronidasa para disminuir su viscosidad. Otros autores
recomiendan tratar todos los LS con esta enzima, mezclando la cantidad
de enzima liofilizada contenida en la punta de una esptula por cada 3
ml de lquido, mezclando e incubando a 37 C durante 15 minutos.
Luego centrifugar la muestra utilizando el sobrenadante para el anlisis
bioqumico y el sedimento para el anlisis de cristales (62).
pH.
Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios (60).
Lactato.
Una concentracin de lactato superior a 2 mmol/l indica infeccin,
estando niveles superiores a 15 - 20 mmol/l asociados con artritis
sptica (28).
3. 9. 8 Caractersticas diferenciales del LS en los diferentes sndromes
articulares
Inflamatorio
Normal
No
Sptico
AR
Aspecto
Transparent
e
incoloro
< 200/l
Celularidad
< 25% PMN
inflamatorio
traslcido
5000
50000/l
> 50% PMN
Transparent
e,
o
amarillo
amarillo
< 50% de
Glucosa
Opaco,
verde
Opaco o
amarillo
-
> 50000/l
> 75% PMN
200
2000/l
< 25% PMN
< 50% de
Normal
Normal
glucemia
140
glucemia


Anlisis y conclusiones
A continuacin, se citan los anlisis y las conclusiones obtenidas en
esta monografa en respuesta a los objetivos planteados:
1. A partir de la propuesta desarrollada en cada uno de los lquidos, se
infiere que el esquema de trabajo se resume en:
a) recepcin de la muestra, la cual ser en un tubo (salvo que se desee
determinar si es una HSA o una puncin traumtica; en ese caso sern
tres tubos) para el LCR o en una jeringa heparinizada con LP, LA o LS.
Debe estar acompaada de una muestra de sangre del mismo paciente
b) examen macroscpico del lquido, donde se consigna el aspecto y el
color
c) examen citolgico, el cual se realiza traspasando una porcin de
lquido a un tubo estril para centrifugar y la otra porcin es colocada en
la cmara de Neubauer improved (cmara de Fuchs - Rosenthal en el
caso de LCR) para el conteo citolgico previa dilucin con lquido de
Turk, reportando el nmero de leucocitos y hemates encontrados en
toda la cmara y expresados por l, as como el diferencial en
porcentual. De corresponder, se realiza un frotis directo con tincin de
Giemsa. No se realiza de poseer un cogulo o si tiene piocitos.
d) anlisis bioqumico, el cual se realiza segn el lquido: para el LCR, se
determina glucosa, protenas totales, albmina, cloruro y lactato. Para el
LP, se determina pH, gluucosa, protenas, LDH y amilasa de requerirse.
Para el LA, se determina pH, glucosa, protenas, albmina, LDH y
amilasa de requerirse. Para el LS, glucosa.
e) con todos los datos, se realiza la validacin.
2. Tal como consta en el desarrollo, se ha dado una serie de definiciones
de los valores de referencia normales para cada uno de los parmetros
de los distintos lquidos.
Resumen
Se propone un esquema de trabajo general y en particular para cada
uno de los lquidos de puncin, definiendo valores de referencias
normales para cada analito de tal manera que en su conjunto nos sirve
141

para validar diversos diagnsticos que justifican su obtencin y

anomalas halladas con mayor frecuencia.
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3. Tincin de May-Grnwald o de Jenner

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Modificacin de la coloracin de Wright,

Limpiar el dorso del portaobjetos con una

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Es frecuente encontrar en el mtodo de

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