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(Tac) Angerami-Carlos PDF
(Tac) Angerami-Carlos PDF
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA.
FUNDAMENTOS:
- Utiliza Rayos X, radiaciones ionizantes.
- Sustituye la placa de Radiografa por detectores electrnicos que convierten los
rayos X recibidos en una seal elctrica que tras conversin analgica-digital pasan a
ser valores numricos-digitales.
- Permite distinguir mnimas diferencias de absorcin, que se expresan en:
Unidades Hounsfield, que van desde 1.000 a +1.0000. UH
- Realiza cortes de un grosor determinado (slice width), 1 a 20 mm en direccin
perpendicular a la posicin del paciente. (Axial, Coronal.)
- El tubo de Rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente (los
ltimos TC tienen una corona completa de detectores, que as no tienen que girar, lo
hace slo el tubo con lo que se gana rapidez en la adquisicin de la imagen).
Se logra que los detectores reciban gran nmero de valores de absorcin de rayos X
en cada punto de medicin del plano estudiado.
La memoria del ordenador realiza una reconstruccin de los datos recibidos y mediante
frmulas matemticas (transformada de Fourrier); asignando un valor de absorcin a
cada volumen estudiado (Voxel.) Que posteriormente se representa en un slo plano
(Pixel.)
- El tamao del Voxel-Pixel depende del dimetro del haz de Rayos X y del nmero de
detectores.
- A mayor nmero de Pixel en la imagen mejor resolucin tendremos, ya que cuanto
menor sea el Voxel, ms nos acercamos al valor real de absorcin en ese punto.
cada aparato tiene su calibracin para ofrecer siempre los mismos valores para
estructuras iguales.
- Volumen Parcial: cuando en un mismo voxel coinciden 2 estructuras de distinta
absorcin de Rayos X, el ordenador realiza una media de los valores de ambos en el
voxel, y el pixel representa esa media.
Introduccin
El primer tomgrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en
1972. Este desarrollo tecnolgico fue considerado tan importante que le permiti
obtener el Premio Nobel de Medicina en 1979.
La Tomografa Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiacin
mientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que
detectan la radiacin remanente despus de haber sido absorbida por los diferentes
tejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograr
una vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la informacin
durante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando una
imagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada punto
est dada por un valor numrico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de la
absorcin de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos,
como el seo, que tiene alto contenido clcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene el
valor mnimo 1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de las
impurezas) y estn los tejidos con valores intermedios, hgado entre 60 y 80 HU, rin
en las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipdico y
vara entre -40 HU a -200 HU etc.
Los primeros tomgrafos requeran no solo de varios minutos para realizar la
adquisicin de los datos primarios sino adems de varios minutos para reconstruir cada
imagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo mdico para contar
con tomgrafos ms rpidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonas
corporales. El desafo estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstruccin
ms rpida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creacin del sistema de
slip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en una
misma direccin, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a un
sistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no slo permite
la llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que adems se utiliza para
traer la informacin desde los detectores a la computadora para producir las imgenes.
Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercializacin tomgrafos que
realizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generacin
de imgenes hace que el tiempo de reconstruccin se haga en menos de 5 seg. e
inclusive lograr imgenes en tiempo real (dinmico), esto ltimo utilizado
fundamentalmente para intervencionismo radiolgico.
El otro desafo, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logr gracias al
desarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipacin calrica que permite
trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales.
Figura 1
pelvis, etc. Con los movimientos respiratorios pueden existir cambios en la posicin de
un mismo rgano si el paciente ingresa diferente cantidad de aire cada vez que se le
pide una nueva apnea, dado esta variacin pueden existir reas que se pierdan de ser
visualizadas (Ver Figura. 4). Con la TAC helicoidal la totalidad de los rganos pueden
ser estudiados con una apnea prolongada, (20 a 30 seg.), de esta forma minimizar el
riesgo de dejar zonas inexploradas.
La reduccin en el tiempo de barrido conlleva a otras ventajas en situaciones crticas
por ejemplo traumatismo severo o en grupo de pacientes especiales como ancianos o
nios, habitualmente poco colaboradores, al disminuir el tiempo de estudio hace ms
fcil llevar a cabo un buen examen, reduciendo adems la necesidad de sedacin o
anestesia en un buen nmero de casos.
Otra ventaja significativa dado por la mayor velocidad es el mejor aprovechamiento de
los bolos de contraste, inclusive la posibilidad de reducir el volumen de los mismos con
respecto a los estudios convencionales.
Aplicaciones:
En el vientre, para determinar la presencia de integridad parenquimatosa y sobre todo
determinar la presencia de arterias o venas sangrantes y el sitio del sangrado. Las
lesiones traumticas del pncreas, bazo, hgado e intestinos se detectan con gran
precisin. En el trax, sobre todo cuando hay ensanchamiento mediastnico pare
detectar la ruptura de la aorta. En lesiones del cuello, se utiliza para evaluar la columna
cervical y descartar lesiones seas o vasculares en traumas penetrantes del cuello.En
el aparato urinario, se puede practicar la cistotomografa.
Se pueden hacer reconstrucciones multidimensionales para ciruga reconstructiva posttraumtica, maxilofacial y ortopdica.
Reconstrucciones 3D
Angioma de orbita
Broncoscopia
Figura 1
Indicaciones Clnicas
La BV ofrece, en algunos casos, ventajas de consideracin en la evaluacin no
invasiva de pacientes. No obstante, algunas limitaciones importantes afectan
actualmente las aplicaciones prcticas de la broncoscopia virtual. An hay
antecedentes clnicos insuficientes para juzgar la utilidad de este mtodo. Vining y cols
(3) realiz un estudio preliminar usando reconstruccin volumtrica para generar
imgenes virtuales y las compar con hallazgos de broncoscopia real en 20 pacientes.
Figura 2
Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de la
trquea secundario a intubacin prolongada. A: Desde el punto de entrada
de la cnula de traqueostoma se observa una formacin polipoidea,
polilobulada en la regin central de la pared anterior de la trquea que
corresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortes
de referencia en los planos axial, coronal y sagital.
Figura 3
Imgenes de BV de un paciente de 73 aos con Traqueobroncopata
osteocondrodisplsica. A: En el tercio distal de la trquea se identifica una
formacin polipoidea ssil dependiente de la pared antero-lateral derecha,
distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuente
izquierdo observndose la importante lobulacin de la pared anterior con
numerosas formaciones pseudopolipoideas y disminucin de calibre.
Summers y cols (5) utilizando un mtodo especial de segmentacin para aumentar la
visualizacin de las paredes bronquiales, evalu 14 pacientes con diferentes anomalas
de la va area mediante broncoscopia virtual. Encontr que la BV demostraba hasta
bronquios de tercer orden en el 90% de los casos. Sin embargo, fue posible identificar
slo el 82% de las vas areas lobares y el 76% de las segmentarias; como es
esperable los bronquios del lbulo medio y de la lngula fueron los ms difciles de
representar. Imgenes axiales y virtuales fueron de igual exactitud para estimar el
dimetro luminal mximo y el rea de las vas areas centrales.
Hallazgos semejantes han sido reportados por Ferreti y cols (9). En su estudio evalu a
29 pacientes con estenosis de la va area central con BV usando reconstrucciones de
superficie. Notaron que mientras la BV identific estenosis en 39 de 41 casos, con
imgenes de buena calidad en 27 de 29, en ninguno de estos casos la BV agreg
informacin no disponible por imgenes axiales (Figura 4).
Figura 4
Paciente de 79 aos con dolor de hemotrax derecho y fiebre. A: Imagen
axial que muestra un ndulo parcialmente calcificado en el lumen del
bronquio lobar inferior derecho determinando atelectasia distal. B: Imagen
de BV del ndulo alojado sobre la carina del bronquio al LID confirmando su
naturaleza endobronquial. La biopsia revel un encondroma endobronquial.
Se especula sobre posibles aplicaciones clnicas en el uso del broncoscopio virtual
como modalidad para screening potencial o como gua para broncoscopia real. El uso
de esta tcnica como posible mtodo de screening est actualmente limitado por el
largo tiempo necesario para generar las imgenes y realizar la navegacin. Adems,
aunque la sensibilidad de esta tcnica no ha sido establecida, es poco probable que
sea suficiente para reemplazar a la broncoscopia real. El algoritmo de reconstruccin
standard, bsico para minimizar el ruido, corre el riesgo de no detectar lesiones
pequeas por el excesivo "alisamiento" de las imgenes. An se necesita ms
informacin sobre el rendimiento diagnstico de este mtodo (valores predictivos
positivos y negativos) antes de recomendar su aplicacin clnica de rutina. Sin
embargo, se pueden prever utilidades diagnsticas y educacionales para la BV como
mtodo de ayuda en la planificacin de un procedimiento endobronquial (10), seleccin
de pacientes, entrenamiento en broncoscopia real e investigacin en patologa
pulmonar (8). En estudios sobre estenosis de la va area superior se ha observado
que la BV no fue tan sensible como la broncoscopia real en la deteccin de
obstrucciones dinmicas de la va area, sin embargo, fue excelente en la medicin y
definicin de las lesiones fijas (Figuras 5 y 6)
Figura 5
BV paciente con trasplante pulmonar izquierdo y estenosis a nivel de la
anastomosis bronquial reparada con prtesis endoluminal. A: Imagen a nivel
de la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prtesis en el
bronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prtesis, la BV
permite constatar que sta se encuentra permeable y que el lumen bronquial
distal a ella es normal.
Figura 6
Imgenes de BV de un paciente con cncer de esfago que comprime la
pared posterior de la trquea. Desde el tercio proximal de la trquea se
observa como el tumor esofgico oprime y deforma la pared posterior. La
insercin corresponde a la imagen en plano coronal.
A diferencia de la broncoscopia real, la BV puede revelar la extensin de una lesin
endobronquial, el calibre de la va area distal a la estenosis y la relacin anatmica
entre la lesin de va area y otras estructuras mediastnicas .
Tcnicas computacionales ms avanzadas pueden extender la utilizacin de la BV. En
todo caso, si ellas aaden informacin relevante desde el punto de vista clnico en el
manejo de los pacientes, es algo que debe ser demostrado con estudios prospectivos.
Estructuras mediastnicas extrabronquiales como adenopatas y vasos podrn
evidenciarse con la BV al permitir dejar semitransparentes las paredes de la va area,
facilitando la realizacin de biopsias transbronquiales. Imgenes derivadas de BV han
demostrado ser tiles para dirigir punciones aspirativas transbronquiales.
fueron: a) Un CT negativo con angiografa positiva: falso negativo. Los pacientes fueron
anticoagulados. b) Un CT negativo con angiografa negativa o no realizada: negativo
verdadero. Los pacientes no fueron anticoagulados. c) Un CT indeterminado: la
angiografa y la anticoagulacin se dejaron al mejor criterio del mdico responsable.
Los CT de los pacientes que presentaron TEP recurrente, independientemente de la
angiografa, se consideraron como falsos negativos. d) Un CT positivo fue considerado
diagnstico de TEP y fue tratado como tal. De los 1.255 pacientes reclutados, 103
reunan los criterios clnicos de TEP con gammagrafa pulmonar no diagnstica y se les
realiz el CT. 22/103 pacientes tenan un CT positivo, en 10/103 el CT fue
indeterminado y en 71/103 fue negativo. Se practicaron 35 angiografas convencionales
(7 en el grupo indeterminado y 28 en el grupo de CT negativo). Todos los pacientes
fueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta los 6 mese posteriores al estudio.
CT helicoidal
TEP
0
6
26
TOTAL
25
32
22
2
3
0
8
68
0,2
0,08
0,7
0,12
VPN
0,03-1,9
0,02-0,31 93% (7798)
0,2-3,1
0,04-0,35 96% (8899)
TOTAL
27
76
* A los pacientes con CT positivo no se les realiz angiografa.
Comentario: Este estudio confirma hallazgos previos sobre la fiabilidad del CT
helicoidal para descartar la existencia de TEP en pacientes con gammagrafa no
diagnstica y sospecha clnica elevada, evitando la realizacin de angiografas cuando
esta exploracin es negativa. La sospecha clnica alta (probabilidad pre-test) hace que
esta prueba tenga un valor predicitivo negativo tan elevado, aunque 10 enfermos (10%)
tenga un resultado indeterminado comparado con la clnica. Adems, el CT no
sustituye a la angiografa como prueba de referencia (gold standard) hasta que no
tengamos estudios dirigidos a este fin.
Los Aneurismas de Aorta Abdominal (AAA) constituyen una patologa frecuente que sin
tratamiento tiene a menudo consecuencias fatales. Actualmente se recomienda su
tratamiento cuando excede los 5 centmetros de dimetro, mostrando la ciruga, cuando
realizado de forma programada, se ha demostrado til, mostrando a la vez una baja
morbi-mortalidad. Sin embargo, dadas las condiciones de salud que a menudo
presentan los pacientes aquejados por esta patologa, y la agresividad de la
intervencin quirrgica, ha llevado a investigar alternativas menos invasivas. Al
comienzo de la dcada de los 90 a nivel experimental animal, y actualmente ya una
realidad introducida en la prctica clnica, los sistemas de tratamiento mediante prtesis
endoluminales requieren tanto para su implantacin como en su seguimiento de
estudios de tomografa computarizada (TC) helicoidal. El radilogo general debe
familiarizarse con las peculiaridades de esta tcnica terapetica para saber cmo
optimizar la tcnica de estudio de modo que sea til para aportar la informacin
relevante.
Objetivos
1. Describir los parmetros claves de la TC helicoidal para optimizar el protocolo de
estudio de la aorta abdominal (Colimacin, Factor de Paso, ndice de reconstruccin,
Protocolo de administracin de contraste; Hlice simple o doble)
2. Describir someramente los sistemas de endoprtesis de aorta y los criterios
actualmente aceptados para su uso.
3. Detallar la informacin necesaria obtenida a partir de los estudios pre-implantacin
de una endoprtesis en la aorta abdominal.
4. Describir someramente los criterios de xito y fracaso en el tratamiento endoluminal
de los aneurismas de aorta abdominal.
5. Detallar la informacin relevante obtenida en los estudios post-implantacin de una
endoprtesis en la aorta abdominal.
6. Ilustrar con ejemplos grficos los hallazgos ms comunes.
Material y mtodos
El material lo componen ms de 70 casos evaluados por el grupo de trabajo conjunto
creado entre el Servicio de Angiologa y la Seccin de Radiologa Vascular de nuestro
Servicio a lo largo de los dos ltimos aos, teniendo como resultado la implantacin de
8 endoprtesis de aorta abdominal. Todos los pacientes han sido estudiados con un
protocolo de TC helicoidal similar (Colimacin 5 mm; ndice de reconstruccin 4 mm;
Factor de paso 1,5-2) en un equipo Picker PQ2000S (Highland Heights; Ohio; EUA),
tras la administracin de 150 mililitros de contraste no inico por va intravenosa a 4
ml/s. El tiempo de retraso en la adquisicin se calcul segn el mtodo del bolo de
prueba.
Los resultados fueron comparados con los hallazgos de la angiografa convencional
realizada con catter centimetrado. Al igual que en otros tipos de estudios de
homogneo con volmenes variando desde a 100 - 270 ml. Se recomienda el uso de
contrastes no inicos ya que con stos volmenes y velocidades de inyeccin producen
menos molestias en el punto de inyeccin e inducen la presencia de nauseas y vmitos
en menor grado que los inicos, lo que facilita la tolerancia de la tcnica.
La duracin de la administracin viene determinada por el volumen y la velocidad de
inyeccin y constituye un factor fundamental del estudio ya que incide sobre la
cobertura mxima que se puede lograr.
Brink ha propuesto que la duracin de la administracin sea similar a la duracin de la
adquisicin de los datos. Implcito en ste precepto esta la capacidad de poder predecir
el tiempo que tarda en alcanzar el bolo de contraste la zona diana del estudio. As, para
calcular el tiempo de trnsito del contraste desde una vena perifrica hasta el vaso
diana se han aplicado varios mtodos:
Emprico
En general, se asume que en pacientes con un estado cardiovascular normal podemos
utilizar un retraso fijo calculado a partir de los tiempos medios de trnsito desde una
vena perifrica hasta el vaso objeto de estudio, que en el caso de la aorta abdominal
suele ser de 20 segundos (rango 15-25 s.).
Mtodo del bolo de prueba.
Es el mtodo ms fiable para determinar el tiempo de circulacin del contraste desde el
punto de inyeccin hasta la zona de estudio. Para su realizacin se adquieren mltiples
cortes consecutivos de baja radiacin (pe. 60 - 100 mA) en la zona dnde se pretende
optimizar el grado de contraste, tras la administracin de un pequeo bolo (10-20 ml)
del mismo medio de contraste e inyectado a la misma velocidad que el que se utilizar
a continuacin en la adquisicin definitiva. A partir de las imgenes adquiridas, y
calculando la densidad sobre un rea de inters se dibuja una curva de densidad tiempo (ver figura) de la cual se extrae el tiempo de circulacin (T pico).
No existe unanimidad tampoco a la hora de calcular el retraso aplicable con esta
tcnica, aunque de acuerdo a nuestra experiencia los mejores resultados se obtienen
aadiendo una demora adicional (5-10 segundos) al tiempo pico.
Mtodos de disparo automtico.
Diversos fabricantes (pe. SmartPrep; General Electric, Wisconsin, EUA) han
desarrollado sistemas para determinar la adecuacin del grado de contraste durante la
adquisicin de los estudios. Con este sistema, en el cual tambin se realizan sucesivos
cortes de baja radiacin sobre el rea de inters, la adquisicin se dispara, bien de
forma manual o automtica, una vez se ha alcanzado un determinado grado de realce.
Cadencia de estudios/ hlice simple o doble.
La mayor parte de autores recomiendan la realizacin de estudios de control en el
periodo inmediato al tratamiento (<1semana), al mes y a los seis meses, as como
siempre que exista la sospecha clnica de una disfuncin de la endoprtesis. Golzarian
y colaboradores, estudiando a un grupo de pacientes con AAA tratados por va
endoluminal, han demostrado la utilidad de realizar una segunda hlice tarda para
detectar rellenos del saco aneurismtico por flujos de bajo dbito.
B.- Valoracin pretratamiento de los AAA.
Conclusiones
El tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta es una tcnica emergente. La
TC helicoidal es una herramienta muy til tanto en la evaluacin preoperatoria, como
especialmente tras la implantacin de una endoprtesis, dnde adems no puede ser
substituido por tcnicas alternativas como la resonancia magntica.
El radilogo general debe familiarizarse con estas tcnicas y conocer la informacin
relevante que proporcionan estos estudios.
Columna cervical
En la imagen se ve el resultado de una luxacin de las vrtebras cervicales, algo que
con frecuencia desemboca en una tetraplejia. Es una lesin frecuente en los accidentes
de trfico, aunque desde que se ha generalizado el uso de los reposacabezas, ha
disminuido espectacularmente. Tambin es una tpica lesin de verano, pues suele
producirse entre aquellos que se tiran de cabeza a la piscina y se dan contra el fondo.
El impacto provoca la rotura de la base del crneo.
3D
El escner helicoidal ha supuesto una revolucin en la diagnosis de los males de la
columna. Mediante un sofisticado programa informtico, la informacin recogida por
este aparato se transforma en una reconstruccin virtual de toda la columna vertebral
del paciente. En ella, el mdico pueden girar las vrtebras, verlas desde cualquier
perspectiva, separarlas, partirlas o segmentarlas. Accediendo a su interior, se puede
comprobar con exactitud cul es el alcance de las lesiones y determinar el tratamiento
ms adecuado.
VERTEBROPLASTIA
Novedoso mtodo para atajar el aplastamiento de vrtebras. A la izquierda, se inyecta con un trocar (aguja gruesa)- en el centro del cuerpo vertebral un cemento acrlico
compuesto por polimetilmetacrilatos, que no produce alergias y que requiere una
operacin ambulatoria con anestesia local. A la derecha, la imagen lateral de la
columna, con los cuerpos vertebrales L2 y L3 ligeramente aplastados. En su interior, se
ve el cemento aplicado (mancha de color ms claro).
Columna vertebral dorsolumbar
Casos de Raquis
Paciente de 14 aos que acude por su pie a Urgencias del Hospital tras cada de
ciclomotor aquejando dolor en el raquis, especialmente en el trnsito dorsolumbar.
No existe dficit neurolgico , la movilidad est restringida por el dolor y la percusin
del raquis es especialmente dolorosa en el trnsito dorsolumbar.
Las radiografas muestran la situacin a su ingreso
Se aprecia con claridad la fractura del cuerpo de L-1 que provoca el acuamiento
La reconstruccin tridimensional muestra mejor la fractura.
mdico de cabecera ya que ello permite guiar el estudio hacia patologa renal y de esta
manera adaptar el protocolo.
Estudio abdominal en general y trauma abdominal
Si el estado del paciente lo permite se debe realizar un barrido rpido sin contraste si el
paciente es colaborador y se dispone de tiempo, es til tener una serie sin yodo la cual
permite detectar reas de alta densidad intra parenquimatosas que puedan
corresponder a hematomas o zonas de laceracin.
En estos pacientes la fase arterial y de impregnacin de los tejidos sirve para visualizar
reas no irrigadas (isqumicas) adems de valorar la ruptura de los vasos en los casos
de dao del pedculo. Es de destacar que estos pacientes pueden estar
hemodinamicamente inestables y una TAC helicoidal permite un barrido rpido y
completo del abdomen, entre 50 seg. a 2 min. segn los equipos, pudindose realizar
este estudio adems en aquellos pacientes poco colaboradores o excitados.
Una consideracin importante, si no se realiza previamente serie sin contraste, es
barrer al parnquima en una fase de equilibrio, sin contraste en la va excretora, para
no perder de visualizar un clculo, sin embargo las fases tardas para valorar la
excrecin pueden ser tiles para localizar el sitio de ruptura de la va urinaria en caso
de urinoma o diferenciar entre pelvis extrarrenales de quistes parapilicos.
Las lesiones benignas o malignas del rin pueden tener similares apariencias en TAC.
Afortunadamente las ms frecuentes son las benignas correspondiendo al quiste
simple el mayor porcentaje. Se estima que 25 a 30 % de las personas mayores a 50
aos tienen al menos un quiste simple demostrable por TAC (9; 10).
La TAC puede demostrar algunas caractersticas que indiquen el diagnstico correcto,
ellas incluyen la presencia de lquido, grasa dentro de la lesin, el grado de realce, los
mrgenes, el comportamiento con el parnquima renal circundante y el espacio
perirrenal, la presencia y tipo de calcificaciones y la presencia y tipo septaciones en
quistes. La presencia de lesin con un contenido menor a -10 Unidades Housfield (HU)
es indicativo de la existencia de tejido graso en su interior y considerar al
angiomiolipoma como primer y ms probable diagnstico. La deteccin de realce con
contraste es indicativo de presencia de irrigacin y por lo tanto se comporta como
lesin slida.
Las lesiones qusticas aunque generalmente benignas pueden ser malignas. Las
caractersticas tomogrficas de las mismas fueron clasificadas por Bosniak (11; 12) en
La utilizacin de imgenes en 3D es til para el cirujano dado que brinda una idea de la
localizacin del tumor y del rin con respecto a la parrilla costal y crestas iliacas. Este
protocolo de estudio ha sido usado ampliamente por Coll y col. (16) quienes evaluaron
a los pacientes en los cuales se proyectaba reseccin del tumor con conservacin del
resto del parnquima perteneciendo a este grupo aquellos que tenan rin nico, rin
contralateral con trastornos funcionales, tumores bilaterales o tumores menores a 4
cm.. Los resultados fueron muy satisfactorios no slo para demostrar la irrigacin,
variantes anatmicas arteriales y venosas, sino tambin darle una idea al cirujano para
planificar la va de abordaje previo al acto quirrgico.
La fase excretoria se realiza rutinariamente cuando la sospecha es de tumor de la va
excretora y se debe realizar en todo paciente con hematuria con un barrido negativo a
nivel renal o vesical. Al igual que en rin los cortes se realizan de 5mm. de espesor,
debiendo reconstruir retrospectivamente al menos cada 2.5 mm el estudio debe ser
encarado preferentemente en forma dinmica, es decir realizado personalmente por el
radilogo en la pantalla, mejor an si se cuenta con cine loop, (movimiento dinmico de
las imgenes), en su computadora y adems se deben variar sistemticamente las
ventanas de visualizacin a fin de perder pequeas lesiones que pueden quedar
ocultas por la alta densidad del yodo en la va colectora.
Desde que en 1995 (1) se public la primera serie de estudio con TC Helicoidal en
pacientes con clico nefrtico, se ha puesto en evidencia que la UIV es una tcnica que
se sigue utilizando, al margen de otras posibilididades tcnicas ms resolutivas, porque
los tcnicos y los radilogos no la han reconocido como tcnica bsica en el estudio del
tracto urinario (2).
Se estn empezando a delimitar las indicaciones que, en este momento, son el clico
renoureteral y la hematuria (2). La Rx simple de Abdomen y la UIV son de valor limitado
en el diagnstico de litiasis ureterales. Los pacientes con clnica compatible con clico
renoureteral y radiologa simple negativa deberan realizarse TC sin contraste iv. Que
tiene gran sensibilidad ( > 90% ) y especificidad (>90% ) en el diagnstico de litiasis (3)
(4) (5) (6) Los costos son similares a la UIV siendo el nico incoveniente la radiacin a
la que se somete al paciente que es tres veces superior al urograma (7). La TC adems
permite diagnosticar hallazgos asociados como hidronefrosis, hidroureter, cambios de
la grasa perirrenal y aumento de la densidad de la grasa periureteral (8), indicativos
junto al tamao del clculo de las posibilidadses de expulsin.
Los datos de la litiasis indicados por la TC: tamao, localizacin y composicin, son
fundamentales para el tratamiento. Si es <5mm yel dolor sest controlado hay un 80%
de posibilidades de expulsin y si es >= 6 mm con dolor controlado puede plantearse
extraccin endoscpica o litotricia (9).
En lo que se refiere a la hematuria que, en funcin de su cantidad o continuidad ,
puede ser un signo poco especfico a revelar la presencia de patologa litasica,
inflamatoria o neoplsica, la TC Helicoidal trifsica es el mtodo de eleccin tras la
realizacin de UIV poco diagnstica o donde se visualice defecto de replecin de
etiologa no litisica sobretodo en el diagnstico diferencial con los uroteliomas de la
va excretora.
An no hay estudios con suficiente volumen de pacientes que indiquen la incidencia de
las distintas patologas. En nuestra serie el hallazgo ms frecuente es la presencia de
cruce vascular, como variante dentro de la normalidad, ya que la tcnica permite
delimitar estructuras vasculares del trayecto pieloureteral independientemente de la
coexistencia con dilatacin (10).
En la literatura urolgica se viene mencionando su utilidad como sustituto de la
angiografa en el caso de planteamiento quirrgico cuando el cruce se asocia al
Sndrome de unin pieloureteral (11) (12) (13) (14)
La UIV suele demostrar los tumores de va cuando afectan a la pelvis, pero con
frecuencia solo revelan obstruccin en los primarios ureterales. La PA siendo
independiente de la funcin renal permita valorar la localizacin del urotelioma pero la
TC Helicoidal con contraste iv. Tiene una mayor sensibilidad y permite la visualizacin
de la extensin a tejidos blandos o grasa periplvica y de la presencia de adenopatas
(15) (16) (17). Adems excepto en un bajo porcentaje que muestra calcificacin, la TAC
permite diferenciarlo de la litiasis por las cifras menores de atenuacin que tienen los
tumores de va (18).
La gran prevalencia de la multicentricidad del carcinoma de clulas transicionales la
hacen imprescindible en el seguimiento, junto a la citologa sobretodo en los aos
siguientes a la ciruga (19)
CONCLUSIONES: