CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA DE EMISIÓN
ABRIL 2016
VERSIÓN : 01
ESTUDIO DE IMAGEN PRACTICADO EN CÓDIGO:
PACIENTES EMBARAZADAS GIC-GC-CI-IMD-016
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INFORMACIÓN GENERAL

Algunos exámenes imagenológicos utilizan radiaciones ionizantes para su realización. Estos

incluyen: radiografías, mamografías, densitometrías, estudios digestivos, procedimientos bajo
fluoroscopia y tomografías computadas. Las radiaciones ionizantes utilizadas presentan algunos
riesgos por su exposición, que incluyen daño de tejidos, que en el caso del feto en desarrollo puede
ser significativo sobre todo al inicio del embarazo (3 primeros meses). Este riesgo es variable y no
predecible, y no se puede eliminar a pesar de las medidas de protección radiológica disponibles y
que serán utilizadas con usted. Teniendo en cuenta estas consideraciones su médico tratante le
ha indicado la realización de un examen o procedimiento con radiaciones ionizantes, considerando
que el beneficio diagnóstico es superior a los riesgos.

EN QUE CONSISTE EL ESTUDIO RADIOLOGICO CON EXPOSICION A RADIACIONES

IONIZANTES

A Usted se le va a realizar una exploración radiológica que utiliza radiación ionizante, en forma de
rayos X, para proporcionar una información diagnóstica que nos ayudará a identificar y tratar mejor
su enfermedad; el médico radiólogo o tecnólogo en imágenes diagnósticas, lo ubicará en una
camilla de un equipo radiológico (rayos x fijo o Tac), en el cual usted adoptara algunas posiciones
sugeridas por el profesional tomándose una serie de proyecciones que permitirá llevar a cabo el
procedimiento solicitado. Una vez se culmine el estudio se le informará las recomendaciones
precisas para su caso.

RIESGOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES

Al realizarse la prueba, recibirá una dosis de radiación que conlleva un cierto riesgo pero en
general, las dosis de radiación recibidas en este tipo de pruebas no representan ningún peligro
significativo para la salud del feto, siendo los riesgos asociados a la prueba mucho menores que el
riesgo natural de que aparezca alguna alteración. Sin embargo, existe la posibilidad, aunque baja
de provocar mediante la radiación los siguientes daños:

 Aborto.
 Malformaciones orgánicas.
 Disminuciones del coeficiente intelectual o del crecimiento.

Según los conocimientos actuales, y debido a que las dosis utilizadas en las pruebas radiológicas
están muy por debajo del umbral peligroso, la probabilidad de que esto ocurra se considera
Prácticamente nula.

Un incremento sobre la probabilidad natural de padecer cáncer en la infancia. La posibilidad de una

alteración de este tipo es muy baja. Para la mayoría de las radiografías es inferior a uno de cada
varios miles de fetos. Enfermedades genéticas hereditarias.

Corazón para servir

Calle 9 No. 15-25 PBX: 871 5907 FAX: 871 4415 – 871 4440 – 871 7469 Neiva - Huila
www.hospitaluniversitarioneiva.com E-mail: hun@hospitaluniversitarioneiva.com
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Las posibilidades de que su hijo disfrute de una vida sana son prácticamente iguales a las de
cualquier niño en condiciones semejantes.
BENEFICIOS

Los derivados del estudio necesario para su diagnóstico y tratamiento. Si decide realizarse el
estudio propuesto debe saber que se efectúa con equipos calibrados periódicamente y utilizados
por personal cualificado que intentarán minimizar la exposición a las radiaciones, protegiendo su
cuerpo en la medida de lo posible con delantales plomados. Le informamos que solo se le
realizarán las radiografías indispensables.

RIESGOS PERSONALIZADOS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Si después de leer detenidamente este informe desea alguna aclaración, por favor, no dude en
preguntar a su médico o al radiólogo.

QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY

Aunque en determinados casos pueden existir procedimientos diagnósticos alternativos que no

precisan la exposición a los rayos X, la información que se obtiene puede ser menor. En su caso en
particular su médico tratante ha considerado que esta es la prueba diagnóstica más adecuada y no
existe una alternativa similar sin uso de estas radiaciones.

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

 A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener

que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no
contempladas inicialmente.
 A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la
enfermedad que usted padece. No se usaran para otros fines. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pediría posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no
da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se destruirán una
vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del hospital. En
cualquier caso, se protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
 También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos la cuales sirven para
documentar mejor el caso. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.

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OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Yo, ________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea
realizada el procedimiento de ESTUDIO DE IMAGEN PRACTICADO EN PACIENTES
EMBARAZADAS. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado
del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a,
según disponen los artículos 15 y 16 de la ley 23 de 1981, Por la cual se dictan normas en
materia de ética médica, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista
personal con el Dr. _____________________________________________. Asimismo, he
recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y
voluntaria.

Paciente/Acudiente: _________________________________________

No. Identificación: _________________________

________________________________________
Firma HUELLA

________________________________________ ____________________________
Nombre del Médico Nombre del Testigo
R.M. Identificación
Sello y Firma: Firma:

DESESTIMIENTO O REVOCACION
Yo, ________________________________________________ después de ser informado/a de
la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
denegación / revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome
responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
Paciente/Acudiente : _________________________________________
No. Identificación: _________________________
________________________________________
Firma

____________________________ ___________________________ HUELLA

________ Nombre del Testigo
Nombre del Médico Identificación
R.M. Firma:
Sello y Firma:

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