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Retina PDF
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Retina
IX
2 2
80 81 82 83 84 85 86
8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5f 9 5 9 6 f 9 6 9 7f 9 7 9 8 f 9 8 9 9 f 9 9 0 0 f 0 0 . 0 1. 0 2 . 0 3 . 0 4 . 0 5. 0 6 . 0 7. 0 8 . 0 9 . 10
1 1
11 12
13
1
17
Re tinopata diabtica
Retinopata hipertensiva
1
12
2
7
12
Maculopatas adquiridas
Enfermedades he reditarias
OFTALMOLOGA
Imprescindible
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IX. RETINA
Oclusin arteria central de la retina: ceguera o prdida brusca de visin, indolora, con mancha rojo cereza en la mcula. (7+)
Clnica del desprendimiento de retina: Miodesopsias y fotopsias son signos premonitorios. (5+)
Hemorragia vtrea: prdida brusca, repentina y casi total de la agudeza visual, asintomtica, tpica de pacientes con retinopata
diabtica proliferativa. (5+)
Retinoblastoma: nio con leucocoria, estrabismo y proptosis. (4+)
Degeneracin macular senil: anciano con metamorfopsias, disminucin de la agudeza visual central y drusas en el fondo de ojo.
(3+)
La retinopata diabtica proliferativa se caracteriza por neoformacin vascular y supone el estado ms avanzado de la retinopata
diabtica. (3+)
Tratamiento de la retinopata diabtica: fotocoagulacin con lser. (2+)
El edema de mcula es la causa ms frecuente de prdida de visin en diabticos mal controlados. (2+)
Retinosis pigmentaria: hemeralopia (ceguera nocturna). (2+)
Obstruccin de la vena central de la retina: visin borrosa, tortuosidad de las venas, edema retiniano y hemorragias en llama.
(2+)
2. FOTORRECEPTORES
Absorben la energa lumnica y la transforman en impulso
nervioso
Se extienden desde EPR hasta la plexiforme externa
Se diferencian en conos y bastones
En la fvea slo se ven conos, que van disminuyendo hacia
la periferia mientras aumentan los bastones.
Los bastones contienen rodopsina y son responsable de la visin
en condiciones de baja luminosidad.
Los conos median la visin diurna, la percepcin del color (visin fotpica) y los detalles finos.
OFTALMOLOGA
86
A diferencia de los bastones, que forman un slo tipo morfolgico y funcional de fotorreceptor, existen tres tipos de conos (diferentes opsinas): unos que presentan una sensibilidad mxima
para las longitudes onda ms largas (luz roja), otros con mayor
sensibilidad a las longitudes de onda medias (luz verde) y otros
con mayor sensibilidad a las longitudes de onda ms cortas (luz
azul).
2. Retinopata diabtica
2.1. Patogenia
La retinopata diabtica es manifestacin de la microangiopata
diabtica, hay discusin sobre si es la ms frecuente seguida de
la neuropata diabtica, o al revs. La microangiopata se considera una complicacin crnica-tarda de la diabetes. Afecta a
los pequeos vasos (arteriolas, capilares y vnulas).
MCULA
Estructura oval localizada en polo posterior.
Dimetro de unos 5 mm.
FOVEA
Depresin situada en el centro de la mcula.
Dimetro similar al de la papila (1,5 mm)
FOVEOLA
Suelo central de la fvea
Es la zona ms delgada de la retina
Slo est formada por conos, es la zona de mayor agudeza
visual
ORA SERRATA
Lmite entre retina neurosensorial y pars plana.
Lnea pigmentada y dentada, situada a unos 6 mm del limbo.
Espesor retiniano muy reducido
OFTALMOLOGA
87
IX. RETINA
2.2. Epidemiologa
En diabticos tipo 1 es raro ver signos de retinopata en los 3-5
primeros aos de evolucin de la diabetes o antes de la pubertad, pero en las primeras dos dcadas de enfermedad casi todos
los pacientes con diabetes tipo 1 y ms de un 60% de pacientes
con diabetes tipo 2 desarrollan algn grado de retinopata.
La Retinopata diabtica (RD) es la causa ms frecuente de ceguera en nuestro medio de los 20 a los 65 aos de edad.
Existe relacin entre la presencia y severidad de retinopata diabtica y el control glucmico y los aos de evolucin.
Se consideran factores de riesgo para el inicio y la progresin de
retinopata diabtica:
a) Tipo de diabetes: Los tipo I tienen mayores tasas de retinopata y formas ms severas.
b) Tiempo de evolucin: Es probablemente el factor predictor
ms fuerte para el desarrollo de retinopata diabtica. Prcticamente no vemos RD en pacientes insulinodependientes con menos de 3 aos de evolucin, aumentando el porcentaje segn
aumenta el tiempo de evolucin. Esta progresin es menor en
diabticos no insuliodependientes.
c) Control metablico: Un control glucmico intensivo reduce
tanto el riesgo de desarrollar retinopata (retrasa el inicio, aunque no la evita), como la progresin de la misma (enlentece su
progresin).
Microaneurismas
B. EXUDADOS DUROS:
Representan trastornos de la permeabilidad. Formados por
lpidos y protenas, tienen un color blanco-amarillo, con lmites
irregulares, pero precisos, y aparecen aislados o formando anillos circinados alrededor de puntos donde hay aumento de permeabilidad (microaneurismas, alteraciones capilares). El edema macular representa un importante trastorno de la permeabilidad a nivel central.
C. HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS:
Las hemorragias intrarretinianas profundas se originan en el
extremo venoso de los capilares y tienen un aspecto redondeado, son las ms tpicas.
Las hemorragias superficiales, en la capa de fibras nerviosas, se
originan en arteriolas precapilares superficiales, y adoptan una
forma de llama por la disposicin de las fibras nerviosas. Son
menos tpicas, tambin se ven en retinopata hipertensiva, oclusiones venosas
OFTALMOLOGA
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Hemorragias
Arrosariamiento venoso
Hemorragias
Exudados duros
En esta segunda foto la afectacin central (edema macular) produce
notable disminucin de visin
D. EXUDADOS ALGODONOSOS
Representan microinfartos isqumicos localizados en la capa de
fibras nerviosas de la retina, debidos a oclusin de las arteriolas
precapilares. Tienen un color blanquecino, son redondeados y
de lmites no definidos.
IRMA
F. NEOVASOS:
La isquemia debida al cierre capilar estimula la produccin de
factores angiognicos, y la consecuencia es la formacin de
neovasos, lo que implica una proliferacin extrarretinal.
Exudados algodonosos
Neovasos papilares
OFTALMOLOGA
E. ANOMALAS VASCULARES.
Son signos que evocan isquemia, aparecen en zonas sin perfusin y son signo de mayor gravedad:
Arrosariamiento venoso: vnulas retinianas con reas sucesivas de dilatacin y estenosis (en cuentas de rosario).
Anomalas microvasculares intrarretinianas (IRMA): shunts
arterio-venosos intrarretinianos para sortear un lecho capilar
isqumico.
1. RD NO PROLIFERANTE (RDNP): Los cambios que se producen estn limitados a la retina y no pasan de la limitante interna. Hay microaneurismas, hemorragias y exudados. NO
hay proliferacin (neovasos). El paciente normalmente no
presenta sntomas.
2. RD PROLIFERANTE (RDP): Aparece neovascularizacin
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IX. RETINA
El Global Diabetic Retinopathy Project Group (GDRPG) clasifica
la RD en grupos o grados de severidad, segn lesiones y nmero de cuadrantes afectados:
NIVEL DE SEVERIDAD
SIGNOS CLNICOS
OFTALMOSCPICOS
RDNP leve
Presencia de microaneurismas
RDNP moderada
RDNP severa
Retinopata Diabtica
Proliferante
Arrosariamiento venoso en al
menos 2 cuadrantes.
Neovasos
Hemorragias prerretinianas o
vtreas.
RD PROLIFERANTE (RDP):
OFTALMOLOGA
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Hemorragia vtrea
Supone una afectacin del rea foveal por edema y/o exudados duros (trastornos de permeabilidad) o isquemia.
El edema macular (EM) es la causa ms frecuente de deterioro visual, prdida severa de visin y ceguera, en pacientes con diabetes. Es ms frecuente en diabticos tipo II, con
mal control metablico.
Se clasifica en:
Forma exudativa focal: engrosamiento retiniano delimitado (exudados duros).
Forma exudativa difusa: engrosamiento difuso.
Maculopata isqumica: aspecto relativamente normal
de la fvea, pero la visin est muy reducida y la AFG
muestra no perfusin capilar.
2.5. Seguimiento
OFTALMOLOGA
91
IX. RETINA
RD simple
2.6. Tratamiento
CONTROL DE DIABETES Y FACTORES DE RIESGO
Un control glucmico intensivo reduce tanto el riesgo de desarrollar retinopata como la progresin de la misma. Es muy
importante el control de la hiperglucemia, as como tambin de
la HTA y la dislipemia si existen.
TRATAMIENTO MEDIANTE FOTOCOAGULACIN POR LSER
ARGN:
La fotocoagulacin con lser argn ha demostrado reducir significativamente el riesgo de prdida de visin, y por tanto est
indicada en pacientes con:
Edema macular clnicamente significativo
RDP de alto riesgo
Algunos casos de RDNP severa
Retinopata diabtica con edema macular, el compromiso del rea foveal
produce una importante prdida visual. Se observan impactos de lser
argn.
OFTALMOLOGA
92
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La vitrectoma se emplea para algunas complicaciones, y tiene
como indicaciones:
Esquema vitrectoma
OFTALMOLOGA
93
IX. RETINA
MIR 02 (7386): Un paciente diabtico tratado mediante fotocoagulacin focal con lser de Argn tres aos antes, presenta una
prdida brusca e importante de visin, sin dolor ni alteraciones
en la superficie ocular. La causa ms probable de esta disminucin de agudeza visual es:
1. Hemorragia vtrea.*
2. Edema corneal.
3. Glaucoma crnico simple.
4. Catarata nuclear.
5. Atrofia ptica.
MIR 03 (7645): Un paciente de 58 aos de edad que se trata
con insulina desde hace 12 aos, acude a Urgencias por haber
notado una repentina disminucin de visin en ojo derecho. La
agudeza visual es de contar dedos a 50 cm. No tiene dolor y el
segmento anterior del ojo es normal. Cul es la causa ms
probable de esta prdida de visin?:
1. Catarata.
2. Uvetis anterior.
3. Presbicia.
4. Hemorragia vtrea.*
5. Glaucoma neovascular.
MIR 04 (7860): Con respecto a la nefropata diabtica, sealar
la respuesta FALSA:
1. La diabetes tipo 2 es la etiologa ms frecuente de insuficiencia renal terminal en el mundo occidental.
2. Ms del 90% de los diabticos tipo 1 desarrollan nefropata
a los 30 aos del diagnstico de diabetes.*
3. La alteracin renal ms temprana es la hiperfiltracin.
4. La existencia de microalbuminuria predice el desarrollo de
nefropata clnica.
5. La gran mayora de los diabticos tipo 1 con nefropata
tienen tambin retinopata.
MIR 05 (8090): La retinopata diabtica proliferativa:
1. Solo se presenta en pacientes con diabetes tipo 1.
2. Es la forma de inicio de la retinopata en pacientes diabticos mal controlados.
3. Es frecuente que provoque hemorragias de vitreo.*
4. Se caracteriza por la presencia de microaneurismas.
5. Suele aparecer despus de los 60 aos de edad.
MIR 08 (8949): Paciente de 57 aos de edad que acude a revisin anual rutinaria al Centro de Salud, pesa 84 kg y mide 1.75
m. Se encuentra segn sus propias manifestaciones, bien de
salud, hace poco ejercicio y come normalmente. Su presin
arterial es 155/90. Al explorar el fondo de ojo previa dilatacin
pupilar con Tropicamida, observamos en el polo posterior de
ambos ojos, rodeando el rea macular una serie de puntos rojos
y blancos junto con pequeas manchas blancas y rojas.
Esto nos hace pensar que:
1. Es una retinopata hipertensiva, controlaremos la presin
arterial y/o recomendamos un Holter.
2. Se trata de una degeneracin macular asociada a la edad,
remitimos de urgencia al Oftalmlogo.
3. Podra ser una Retinitis por VIH, solicitaremos las pruebas
correspondientes.
4. Es una Retinopata diabtica, indicaremos una curva de
Glucemia.*
5. Pensamos en una uvetis de posible origen lutico.
repeMIR
Hemorragia vtrea: prdida brusca, repentina y casi total de la
agudeza visual, asintomtica, tpica de pacientes con retinopata
diabtica proliferativa. (5+)
repeMIR
La retinopata diabtica proliferativa se caracteriza por neoformacin vascular y supone el estado ms avanzado de la retinopata diabtica. (3+)
repeMIR
La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en
los adultos de pases industrializados. (2+)
repeMIR
Tratamiento de la retinopata diabtica: fotocoagulacin con
lser. (2+)
repeMIR
OFTALMOLOGA
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3. Retinopata hipertensiva
En el siguiente cuadro podemos ver esta clasificacin observando los distintos signos segn patogenia:
Cambios debidos a
vasoconstriccin y
aumento de permeabilidad
Normal
3.1. Concepto
Relacin A/V
Sin espasmo
II
Hilo de cobre
Inicio signos de cruce
III
Hilo de plata
Cruce AV: desviacin en
ngulo recto
Dilatacin venosa distal
IV
Edema de papila.
Cordones fibrosos
La arteriosclerosis causa:
Signos de cruce arteriovenosos
1. Signo de Gunn: ocultamiento de la vena por la arteria
2. Signo de Salus: deflexin de las venas en los cruces
Estrechamiento del calibre de arterias
Arterias en hilo de cobre y en hilo de plata
Cambios debidos a
Arteriosclerosis
OFTALMOLOGA
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IX. RETINA
Retinopata hipertensiva grado IV: Edema de papila con exudados algodonosos, adems de la alteracin del calibre A/V, signos de cruce y
estrella macular (cortesa del Dr. Garca Arum).
4.1. Etiologa
OFTALMOLOGA
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4.2. Clnica
4.3. Tratamiento
Se ha ensayado masaje ocular, paracentesis, acetazolamida i.v., CO2 al 5%, fibrinolticos... pero el pronstico es
muy malo, suelen ser irreversibles, sobre todo tras unas
horas de evolucin. Se ha ensayado con xito en algn estudio piloto la extraccin quirrgica del mbolo en algunos
casos y con menos de 36 horas de evolucin.
La conducta a seguir, tras el diagnstico de OACR, o de
una amaurosis fugaz (ver 4.4.), es la de proponer un estudio sistmico del paciente, fundamentalmente del estado
de sus cartidas (auscultacin soplos, Doppler, DIVAS, arteriografa...), ya que tiene un riesgo elevado de un ictus
cerebral. La incidencia de patologa ateromatosa carotdea
en pacientes que manifiestan episodios de amaurosis fugaz o de accidentes vasculares retinianos oscila segn autores entre el 55 y el 70%. Si las cartidas estn bien, conviene descartar cardiopata embolgena (ecocardiograma,
ECG).
Es importante excluir arteritis de clulas gigantes (VSG,
biopsia de la temporal).
OFTALMOLOGA
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IX. RETINA
MIR 99 (FAMILIA) (6100): Ante un paciente que presenta prdida
brusca de la visin, acompaada de midriasis sin dolor ni enrojecimiento, debe pensarse en:
1. Una queratitis.
2. Una obstruccin de la arteria central de la retina.*
3. Una iridociclitis.
4. Un glaucoma agudo.
5. Una diabetes.
MIR 00 (6874): Un paciente de 68 aos de edad presenta
prdida brusca y total de visin en ojo izquierdo, 24 horas antes,
sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo de ojo
vemos la retina plida con una mancha roja en rea macular.
Cul es el diagnstico ms probable?:
1.
Glaucoma agudo.
2.
Neuropata isqumica.
3.
Obstruccin de arteria central de la retina.*
4.
Obstruccin de vena central de la retina.
5.
Desprendimiento de la retina.
MIR 04 (7908): Varn de 65 aos, con antecedentes de hipertensin arterial en tratamiento, que acude a la consulta por
notar prdida brusca de agudeza visual en su ojo izquierdo hace
24 horas. A la exploracin oftalmolgica la agudeza visual es de
percepcin de luz y a la oftalmoscopia se evidencia cuadro sugestivo de embolia de la arteria central de la retina. Qu exploraciones complementarias efectuara al paciente desde el punto
de vista sistmico para completar el estudio diagnstico?:
1. Resonancia nuclear magntica cerebral.
2. Puncin lumbar.
3. Doppler carotdeo y ecocardiograma.*
4. Arteriografa cerebral.
5. Radiografa de trax.
repeMIR
Oclusin arteria central de la retina: ceguera o prdida brusca
de visin, indolora, con mancha rojo cereza en la mcula. (7+)
MIR 00 (6772): Un varn de 58 aos, fumador de 2 cajetillas/da, bebedor habitual, hipertenso controlado irregularmente, ha notado en los ltimos das dos episodios bruscos de 15 y
45 minutos de duracin, de visin borrosa en el ojo izquierdo y
parestesias en mano derecha. La exploracin neurolgica es
normal. Entre los siguientes, cul es el diagnstico ms probable?:
1.
Jaqueca acompaada.
2.
Crisis parciales complejas.
3.
Neuropata ptica alcohlico-tabquica.
4.
Isquemia cerebral transitoria en territorio carotdeo.*
5.
Brotes de enfermedad desmielinizante recurrenteremitente.
OFTALMOLOGA
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5.3. Tratamiento
El pronstico es bueno en el 50% de los pacientes, con recuperacin de agudeza visual en unos meses.
Las complicaciones que pueden causar mala visin persistente son el edema macular crnico y neovascularizacin secundaria a isquemia.
OFTALMOLOGA
99
IX. RETINA
MIR 07 (8690): Mujer de 65 aos, hipertensa y diagnosticada de
diabetes no insulino-dependiente, con buen control metablico,
acude a consulta por prdida importante de agudeza visual en
su ojo derecho de 4 das de evolucin. En la exploracin del
fondo de ojo destaca la presencia de venas dilatadas y tortuosas, hemorragias en llama, edema retiniano difuso y algunas
manchas algodonosas; no se observan alteraciones significativas
en cabeza de nervio ptico (papila). Con los datos indicados,
seale el diagnstico ms probable:
1. Oclusin de la arteria central de la retina.
2. Obstruccin de la vena central de la retina.*
3. Retinopata diabtica proliferativa.
4. Retinopata hipertensiva grado IV de Keith-Wegener.
5. Hemorragia vtrea.
D. CLNICA
Cuando hay tracciones vtreas sobre la retina se producen
fosfenos (destellos) y miodesopsias (moscas volantes), estos
se consideran sntomas premonitorios.
Si se instaura un desprendimiento hay una disminucin de
visin (sensacin de "cortina que cae") y se aprecia escotoma
en el campo visual segn sector de retina desprendida. (Sabemos que el campo visual temporal corresponde a la retina
nasal, el campo superior a la retina inferior)
El examen de fondo de ojo muestra el desprendimiento como una bolsa convexa, en general mvil, y la retina desprendida tiene un aspecto ms gris y opaco y arrugada. Es
importante tratar de localizar el o los desgarros.
repeMIR
Obstruccin de la vena central de la retina: visin borrosa, tortuosidad de las venas, edema retiniano y hemorragias en llama.
(2+)
6.2. DR regmatogeno
A. ETIOLOGA
Es el tipo ms frecuente, aunque constituye una enfermedad
relativamente rara. Afecta aproximadamente a 1 de cada
10.000 habitantes/ao.
B. FACTORES DE RIESGO
Degeneraciones vitreoretinianas (agujero retiniano, empalizada o degeneracin en enrejado, adherencias vitreorretinianas, retinosquisis, reas de blanco sin presin...).
Traumatismos
C. PATOGENIA
Habitualmente hay algn agujero retiniano o ste se produce
como consecuencia de la traccin vtrea sobre una retina
predispuesta; el vtreo licuado pasa al espacio subretiniano
desprendiendo la retina sensorial y formndose una bolsa visible por oftalmoscopio (diagnstico).
Las lesiones suelen estar entre ecuador y ora serrata.
OFTALMOLOGA
100
E. PROFILAXIS
Fotocoagulacin con lser argn alrededor de lesiones predisponentes (empalizadas, agujeros...). Es necesaria la revisin
peridica de la retina en personas de riesgo.
F. TRATAMIENTO
Reaplicar o pegar de nuevo la retina:
Suele hacerse mediante la colocacin de un cerclaje de silicona alrededor de la esclera 360 o de un explante en el lugar del desgarro. El cerclaje tiene la ventaja de evitar tracciones.
En algunos casos es posible desde dentro introduciendo un
gas expansible.
En ocasiones hay que recurrir a vitrectoma o ciruga endoocular (por ejemplo desagarros gigantes)
OFTALMOLOGA
101
IX. RETINA
MIR 00 (6876): Ante un paciente que tiene sntomas de visin de
cuerpos volantes (miodesopsias) destellos luminosos (fotopsias) y
disminucin de la visin perifrica en alguna zona del campo
visual, pensaramos que tiene:
1.
Alteraciones de la acomodacin.
2.
Degeneracin macular senil.
3.
Desprendimiento de retina.*
4.
Retinopata hipertensiva.
5.
Descompensacin de la retinopata diabtica.
repeMIR
Clnica del desprendimiento de retina: Miodesopsias y fotopsias
son signos premonitorios. (5+)
6.3. DR traccional
7. Maculopatas
7.1. Degeneracin macular asociada a edad
(DMAE)
A. EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
B. CLNICA
Forma atrfica: Disminucin lentamente progresiva de la
visin. Puede haber metamorfopsia.
MNVSR: Disminucin brusca de la visin, con escotoma
central o paracentral y metamorfopsia de rpida instauracin.
6.4. DR exudativo
C. FONDO DE OJO
FORMA ATRFICA: Las drusas (depsitos de desecho en
membrana de Bruch), suelen ser la manifestacin ms precoz.
Drusas duras: Depsitos amarillentos brillantes, pequeas y bien delimitadas.
Drusas blandas: Depsitos blanco-grisceos, de bordes
mal definidos. Las drusas blandas, sobre todo si confluentes estn relacionadas con mayor riesgo de desarrollo de MNVSR. Tambin pueden confluir y producir un
DEPR.
reas de atrofia del EPR.
Cambios pigmentarios: En general zonas de hipo e hiperpigmentacin focal.
OFTALMOLOGA
102
D. DIAGNSTICO
La angiografa fluorescenica (AFG) es importante en el diagnstico y seguimiento de estos pacientes, aunque en muchos
casos es suficiente la OCT.
Hay que tener en cuenta que un paciente puede tener una forma
atrfica en un ojo y una exudativa en otro, y que una forma
atrfica puede evolucionar a una exudativa.
FORMA ATRFICA:
En la AFG, la atrofia del EPR permite ver destacada la fluorescencia correspondiente al relleno coroideo, se trata de una hiperfluorescencia debida a un efecto ventana. La AFG tambin
nos permite descartar la presencia de MNVSR.
OFTALMOLOGA
103
IX. RETINA
La OCT nos ofrece imgenes con alta resolucin, y se ha convertido en una tcnica muy importante en la actualidad para el
diagnstico y seguimiento:
OCT correspondiente.
Tablero de lneas formando cuadrculas con un punto central. El paciente, al fijarse con un ojo en el punto central, ve las lneas distorsionadas y
en ms o menos rea segn su grado de metamorfopsia.
OFTALMOLOGA
E. TRATAMIENTO
104
Forma exudativa:
Si los neovasos o membranas son extrafoveales: Fotocoagulacin con lser argn.
Si son subfoveales o yuxtafoveales (lo ms frecuente):
frmacos antiangiognicos de administracin intravtrea,
como ranibizumab.
Tambin se realiza ciruga submacular y de translocacin
macular.
OFTALMOLOGA
105
IX. RETINA
MIR 13 (10217): La causa ms frecuente de prdida visual irreversible en el mundo occidental en personas de ms de 50 aos
es:
1. Retinopata diabtica.
2. Glaucoma crnico simple.
3. Degeneracin macular asociada a la edad. *
4. Desprendimiento de retina.
5. Cataratas.
Hoy en da se considera que la causa ms frecuente de prdida irreversible de visin en el mundo occidental en edad laboral es la retinopata
diabtica, pero a partir de los 50-60 aos la degeneracin macular
asociada a la edad se ha convertido en la primera causa (respuesta 1
incorrecta y 3 correcta).
La retinopata diabtica es una causa importante de prdida visual en
personas jvenes, pero a partir de los 50 aos, su prevalencia se ve
superada por otras enfermedades como el glaucoma y la degeneracin
macular. El glaucoma es una enfermedad con una prevalencia entre el
1% y el 4% de la poblacin, y aumenta con la edad. Se cree que ms de
la mitad de los pacientes con glaucoma no estn diagnosticados, por lo
que su prevalencia se cree an superior al dato anterior. Esta prdida es
irreversible, aunque debido a la lesin campimtrica perifrica que
provoca muchos pacientes no son conscientes de ello y por eso no afecta
a sus vidas hasta fases avanzadas. La duda en esta pregunta es la edad
que nos comentan, ya que entre los 50 y los 60-65 aos hay pocos
casos de degeneracin macular asociada a la edad en comparacin con
los casos de glaucoma, pero al mismo tiempo en esta edad son pocos
los glaucomas que estn tan evolucionados como para producir ceguera. El desprendimiento de retina puede provocar una prdida visual
irreversible, pero a partir de los 50 aos su prevalencia es menor a la
DMAE y al glaucoma (respuesta 4 incorrecta). Las cataratas no producen
prdida visual irreversible ya que se pueden operar (respuesta 5 incorrecta).
Ante la sospecha de una membrana neovascular subretiniana (degeneracin macular tipo exudativo), la prueba que nos podra confirmar el
diagnstico, y en muchos casos precisar la localizacin y tamao de la
membrana, es la angiofluoresceingrafa (respuesta 1 correcta). Los potenciales evocados estudian la transmisin del impulso nervioso a travs
del nervio ptico, por lo que se utilizan ante sospecha de neuropatas
(respuesta 2 incorrecta). La campimetra computarizada estudia la funcin visual principalmente de la parte perifrica del campo de visin. La
DMAE afecta principalmente a la visin central no siendo por til en esta
enfermedad (respuesta 5 incorrecta).
repeMIR
Degeneracin macular senil: anciano con metamorfopsias,
disminucin de la agudeza visual central y drusas en el fondo de
ojo. (5+)
Imagen 15
OFTALMOLOGA
1.
2.
3.
4.
5.
106
OFTALMOLOGA
107
IX. RETINA
MIR 04 (7905): Una nia de 7 aos, que presenta ceguera nocturna (hemeralopia) en la exploracin oftalmolgica se observa
constriccin del campo visual con escotoma anular, prdida de
la agudeza y electrorretinograma anmalo. Qu enfermedad
ocular, de las que a continuacin se relacionan, puede presentar?:
1. Persistencia de vtreo primario.
2. Catarata congnita o infantil.
3. Aniridia bilateral.
4. Retinosis pigmentaria (retinitis pigmentaria).*
5. Retinoblastoma.
repeMIR
Retinosis pigmentaria: hemeralopia (ceguera nocturna). (2+)
8.2. Otras
8. Enfermedades hereditarias
8.1. Retinosis pigmentaria
1. CONCEPTO
Consiste en una degeneracin retiniana que afecta primero a
bastones y luego tambin a conos.
Tiene distintos patrones hereditarios
1. Forma autosmica dominante: la ms benigna
2. Forma autosmica recesiva: la ms frecuente
3. Forma ligada a X: es la menos comn, pero la ms grave.
2. CLNICA
Hemeralopa (ceguera nocturna)
Reduccin del campo visual que queda reducido a la llamada visin en "can de escopeta".
3. SIGNOS
Acmulos pigmentarios con aspecto espiculado (en "osteoclastos")
Esclerosis vascular
Atrofia ptica
Electrorretinograma plano
OFTALMOLOGA
108
11.2. Clnica
Forma ms frecuente de presentacin por orden:
Leucocoria
Estrabismo
Glaucoma secundario, inflamacin en segmento anterior
(pseudouvetis), inflamacin orbitaria, proptosis si hay afectacin orbitaria...
11.3. Diagnstico
FONDO DE OJO
10.2. Clnica
10.3. Tratamiento
MTODOS ESPECIALES
Fibroplasia retrolental
Catarata congnita
Retinoblastoma
Granuloma por toxocara
Persistencia hiperplsica del vtreo primario
Enfermedad de Coats (DR exudativo)
11. Retinoblastoma
11.4. Tratamiento
Depende de si hay uno o los dos ojos afectados, de la extensin,
tamao, visin til o no... En general:
Enucleacin en tumor grande, unilateral, con prdida de
visin
Radioterapia externa: tumores medianos o grandes
Radioterapia con placas: tumores pequeos
Fotocoagulacin o crioterapia: tumores pequeos perifricos
que no afectan mcula o nervio ptico
Quimioterapia: Casos avanzados, metstasis...
OFTALMOLOGA
11.1. Concepto
109
IX. RETINA
MIR 92 (3172): Un nio de 2 aos de edad presenta discreta
proptosis unilateral, estrabismo y leucocoria. Pensaremos como
diagnstico ms probable:
1. Catarata congnita
2. Retinoblastoma*
3. Enfermedad de Graves
4. Celulitis orbitaria
5. Fibroplasia retrolental
MIR 98 (FAMILIA) (5579): En un nio de 16 meses, que presenta
enrojecimiento ojo derecho, con tensin ocular de 35 mmHg y
medios opacos y desprendimiento de retina, cul de las siguientes actitudes es la ms indicada?:
1. Medida de la lactodehidrogenasa en humor acuoso.
2. Hipotensores oculares y ciruga del desprendimiento de
retina.
3. Fotocoagulacin e inyeccin de gas intravtreo.
4. Scanner orbitocerebral.*
5. Trabeculectoma y ciruga vtrea.
MIR 01 (7121): Un nio de 20 meses de edad que presenta
leucocoria en el ojo derecho. Qu enfermedad entre las enumeradas puede padecer?:
1. Dacriocistitis del recin nacido.
2. Coloboma de iris.
3. Hemianopsia homnima derecha.
4. Astigmatismo.
5. Retinoblastoma.*
MIR 03 (7644): Debemos sospechar un retinoblastoma en un
nio que presenta los siguientes sntomas:
1. Dolor, fotofobia y lagrimeo.
2. Estrabismo y leucocoria.*
3. Lagrimeo, fotofobia y aumento del dimetro corneal.
4. Fotofobia y quemosis conjuntival.
5. Ptosis palpebral.
repeMIR
OFTALMOLOGA
110
RETINA
Histologa: de fuera a dentro hay diez capas: epitelio pigmentario, fotorreceptores, limitante externa, granulosa externa, plexiforme externa, nuclear interna, plexiforme interna,
clulas ganglionares, fibras del nervio ptico, limitante interna.
Conos: son ms abundantes a medida que nos acercamos al
centro, en la fvea slo hay conos, median la visin diurna y
la percepcin del color y los detalles finos.
Bastones: aumentan hacia la periferia, median la visin en
bajas condiciones de luminosidad.
Clulas bipolares: 1 neurona de la va ptica
Clulas ganglionares: 2 neurona de la va ptica, sus axones forman el nervio ptico.
2. Retinopata diabtica
PATOGENIA:
TRATAMIENTO:
EPIDEMIOLOGA
FONDO DE OJO
3. Retinopata hipertensiva
3.1. PATOGENIA
CLASIFICACIN
OFTALMOLOGA
1. Anatoma y fisiologa
111
IX. RETINA
6. Desprendimiento de retina
8. Enfermedades hereditarias
8.1. RETINOSIS PIGMENTARIA
9. Fibroplasia retrolental
OFTALMOLOGA
7. Maculopatas adquiridas
112
7.2. OTRAS
10. Retinoblastoma
Concepto: Tumor de clulas bipolares (casi siempre), bilateral en el 20%. Edad media de diagnstico 18 meses.
Herencia: AD con penetrancia superior al 90%, pero el 95%
de los casos no son familiares, sino que espordicos, y de estos un 15% se deben a mutaciones germinales (se podrn
transmitir). Los casos familiares (5%) son de presentacin
precoz, bilaterales, y con mayor riesgo de otras neoplasias
como sarcoma osteognico y pinealoblastoma.
Clnica: leucocoria, estrabismo, inflamacin de polo anterior,
glaucoma secundario y proptosis (si afectacin rbita)...
Diagnstico: Exploracin fondo de ojo, TAC (calcificaciones),
RNM (no aprecia calcificaciones, pero permite buena exploracin nervio ptico).
Tratamiento: depende de tamao, extensin... enucleacin,
radioterapia, fotocoagulacin, quimioterapia.