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Cancer Vesicula Gainant 2015 PDF
Cancer Vesicula Gainant 2015 PDF
E 40-970-A
Plan
Introduccin
2
2
3
4
4
4
5
5
5
5
5
6
11
Ciruga paliativa
Drenaje del conducto heptico izquierdo
Drenaje del conducto biliar del segmento 3
Drenaje del conducto biliar del segmento 5
12
12
12
12
Indicaciones
Indicaciones en funcin del estadio histolgico
Indicaciones ante el diagnstico postoperatorio
de cncer en una pieza de colecistectoma
Laparoscopia
Ciruga prolctica
12
12
Resultados
14
Conclusin
15
13
14
14
Introduccin
El cncer de la vescula biliar (CVB) representa dos tercios de los cnceres de las vas biliares extrahepticas.
Su incidencia es tres veces ms elevada en las mujeres,
como indicio del papel favorecedor de la litiasis biliar,
que se asocia al cncer en el 75-90% de los casos. La litiasis es considerada como el principal factor de riesgo de
cncer, pero slo el 0,3-3% de los pacientes con clculos vesiculares desarrolla un cncer. Un clculo de ms
de 3 cm de dimetro multiplica por 10 el riesgo relativo de desarrollar un cncer, en comparacin con los
que miden menos de 1 cm [1] . En ms del 70% de los
casos, la edad en el momento del diagnstico de cncer
nos [2] . El pronstico es globalmente
es superior a los 65 a
desfavorable y la mediana de supervivencia es de 5 meses.
nos es del 11-15% [2, 3] . El
La supervivencia relativa a 5 a
mal pronstico se debe a que en un 50% de los casos es
imposible hacer una exresis de tipo R0 debido al diagnstico tardo y la edad avanzada de los pacientes, lo que
limita la posibilidad de realizar una exresis extensa. Sin
embargo, por ejemplo en Francia, la prevalencia de las
exresis curativas ha aumentado del 22 al 56% entre 1994
y 2009, lo que permiti obtener ndices de supervivennos del 59 y del 27% [4, 5] . La exresis
cia global a 1 y 5 a
quirrgica R0 es, en este sentido, el nico tratamiento
que permite una supervivencia prolongada en pacientes
afectados por un CVB. Aunque los tumores de estadio
inferior o igual a T1a pueden tratarse por colecistectoma, los de un estadio superior necesitan una reseccin
heptica variable segn el caso, que puede consistir en
una exresis parenquimatosa ampliada al lecho vesicular segn Glenn [6] , a una bisegmentectoma 4-5 o a una
lobectoma derecha. La extensin extraheptica hacia el
pedculo heptico, el duodeno o el ngulo clico derecho
supone exresis amplias, slo posibles en un bajo nmero
de pacientes que pueden soportarlas. Aunque los ndices
de morbilidad son elevados, se obtienen supervivencias
prolongadas [7, 8] . Algunos autores efectan una linfadenectoma retropancretica en todos los tumores de estadio
superior a T1a [9] . Los principales factores de pronstico
favorable son la reseccin R0 y el estadio N0. La posibilidad de hacer esta reseccin correlaciona con el estadio
histolgico de la lesin, la extensin ganglionar y local,
la diferenciacin celular y la inltracin de los nervios [10] .
Los tumores menos diferenciados son los ms invasivos.
Algunos pacientes son excluidos de la exresis desde el
principio debido a la presencia de metstasis viscerales.
Reciben un tratamiento paliativo, reservado a las tcnicas
endoscpicas de drenaje por endoprtesis con radioquimioterapia. En los dems casos, la indicacin depende
de la evaluacin de la extensin locorregional mediante
estudio por imagen. Un problema especco deriva del
hallazgo incidental de un cncer durante o despus de
una colecistectoma laparoscpica por litiasis.
Rese
na anatmica
La vescula biliar est estrechamente relacionada con
los segmentos hepticos 4 y 5 (entre los que se sita, en la
cara inferior del hgado), el pedculo heptico, el duodeno
1
3
5
6
Cuadro 1.
Clasicacin TNM de los cnceres de la vescula biliar.
Tumor primario (T)
TX
Tis
Carcinoma in situ
T1a
T1b
Lesin de la muscular
T2
T3
T4
4
2
T0
3
7
Figura 2. Drenaje linftico de la vescula biliar. Linfadenectoma N1: exresis de los ganglios del pedculo heptico (1, 2, 4,
5, 6); linfadenectoma N2: exresis de los ganglios retropancreticos, mesentricos superiores y paraarticos (3, 7). 1. Ganglio
cstico; 2. cadena portocoledociana externa; 3. cadena pancreaticoduodenal posterior; 4. cadena portocoledociana interna;
5. cadena artico-celaca; 6. cadena heptica comn; 7. cadena
lumboartica.
Rese
na histolgica
La pared vesicular est constituida, de dentro hacia
fuera, por una mucosa que apoya sobre la lmina propia,
una sola capa muscular y la serosa. En el lecho vascular,
la mucosa est en contacto directo con el parnquima
heptico por medio de los senos de Rokitansky Aschoff,
que son criptas mucosas que atraviesan la muscular. Por
tanto, los carcinomas desarrollados en el lecho vesicular son invasivos desde el principio [18] . Por ltimo, la
abundancia de redes vasculares y linfticas de la subserosa expone a una difusin rpida de las clulas malignas
desde que atraviesan la nica capa muscular de la pared.
As, en una serie autpsica, la incidencia de la invasin
venosa y linftica por cnceres asintomticos que inltran
la subserosa era, respectivamente, del 20 y del 60% [19] . El
tumor se propaga segn tres formas: por contigidad a los
rganos adyacentes (hgado, estmago, duodeno, ngulo
clico derecho, va biliar principal, peritoneo), por va
venosa hacia el hgado (Fig. 1) y por va linftica hacia
los ganglios del pedculo heptico y los ganglios retropancreticos y paraarticos. Las observaciones macroscpicas
e histolgicas conducen a la clasicacin tumor-gangliosmetstasis (TNM, tumor, node, metastasis) (Cuadro 1), que
ha sido completada con una clasicacin en estadios
(Cuadro 2).
En el plano histolgico, el 85% de los tumores malignos de la vescula biliar corresponde a adenocarcinomas.
Los carcinomas epidermoides de origen epitelial suelen
presentarse de forma polipoide y lobulada; tienen mejor
pronstico que los adenocarcinomas o los carcinomas
adenoescamosos que asocian los dos componentes (clulas escamosas y clulas similares a glndulas) [18] . Los otros
tumores primarios desarrollados a expensas de la mucosa
(carcinoma de clulas independientes en anillo de sello,
nas, indiferenciado) o de
de clulas claras, de clulas peque
otros contingentes (tumor neuroendocrino, melanoma,
linfoma, sarcoma), as como las metstasis, son infrecuentes.
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
NX
N0
N1
N2
M0
M1
Cuadro 2.
Estadicacin UICC/AJCC de los cnceres de la vescula biliar.
Estadio UICC TNM
Explicacin
Estadio 0
Tis
N0
M0 Carcinoma in situ
Estadio Ia
T1
N0
M0 T1a o T1b
El cncer no se ha
propagado a los ganglios
linfticos adyacentes ni a
sitios distales
Estadio Ib
T2
N0
M0 El cncer ha atravesado la
pared vesicular sin rebasar
la serosa, pero no se ha
propagado a los ganglios
linfticos adyacentes ni a
sitios distales
Estadio IIa
T3
N0
M0 El cncer se ha propagado a
las estructuras u rganos
adyacentes, pero no a los
ganglios linfticos ni a
sitios distales
Estadio IIb
T1-T3
N1
M0 El cncer se ha propagado a
las estructuras u rganos
adyacentes y a los ganglios
linfticos, pero no a sitios
distales
Estadio III
T4
Estadio IV
AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for International Cancer Control; TNM: tumor, ganglios, metstasis.
Punto fundamental
La exresis oncolgica supone la reseccin en bloque, a demanda, de los tejidos invadidos: vescula
biliar, parnquima heptico, vsceras adyacentes,
va biliar principal. En caso de invasin ganglionar, la linfadenectoma del pedculo heptico debe
extenderse a los ganglios periportales retropancreticos.
Contraindicaciones de la exresis
quirrgica
En algunos pacientes la exresis quirrgica curativa no
es posible, por lo que deben ser tratados de forma paliativa
con mtodos endoscpicos o mdicos. Las contraindicaciones de la exresis son la presencia de metstasis
viscerales, la extensin locorregional del tumor o una alteracin de las funciones vitales que impida la prctica de
una reseccin amplia.
Las metstasis hepticas, pulmonares o peritoneales son
contraindicaciones clsicas de la reseccin. La presencia de metstasis ganglionares peripancreticas constituye
una contraindicacin de la exresis para algunos autores [34] , al igual que la invasin de los ganglios paraarticos.
Sin embargo, conductas agresivas, como una duodenopancreatectoma ceflica para hacer una linfadenectoma
retropancretica en casos de extensin N2, han permitido
a autores japoneses obtener unas pocas supervivencias
prolongadas [35] .
La extensin locorregional es otro criterio de irresecabilidad si se observa invasin u obstruccin del tronco
de la vena porta cerca de su bifurcacin, atroa de un
lbulo heptico con invasin de la rama portal contralateral, atroa de un lbulo heptico con invasin de las
vas biliares secundarias contralaterales o extensin a las
vas biliares secundarias [36] .
Adems, las comorbilidades cardacas o pulmonares, la
nos no permidesnutricin y una edad superior a 75 a
ten efectuar grandes resecciones hepticas, mucho menos
ampliadas a la va biliar o a las vsceras adyacentes.
Tcnicas de exresis
con nes curativos
Colecistectoma
No es el tratamiento especco del CVB, sino que a
menudo se realiza por una litiasis vesicular. El cncer se
descubre secundariamente de manera fortuita en el estudio patolgico de la pieza quirrgica. Si en el transcurso
de una colecistectoma de rutina se observan los aspectos
macroscpicos antes descritos, es necesario solicitar un
examen patolgico extemporneo de la vescula en busca
de clulas cancerosas. Esta estrategia tiene una sensibilidad y una especicidad respectivas del 79 y el 93%, respectivamente [37] . Si el estadio TNM del tumor es inferior
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Punto fundamental
Ante la sospecha peroperatoria de un cncer de la
vescula biliar se ha de realizar un examen histolgico extemporneo. Si el diagnstico se conrma,
se proceder a efectuar la reseccin del lecho vesicular y una linfadenectoma pedicular. Si la va de
acceso es laparoscpica, se recomienda convertirla en una laparotoma. En el transcurso de una
colecistectoma no es conveniente abrir la vescula.
(Fig. 4)
Es una reseccin atpica del parnquima heptico adyacente al lecho vesicular. El conducto cstico se corta a la
altura de su terminacin en el conducto heptico comn,
que debe identicarse previamente. Con bistur elctrico
se efecta la incisin de la cpsula de Glisson a 20-30 mm
2
3
4
1
Figura 3. Linfadenectoma del pedculo heptico (N1). Diseccin de los elementos del pedculo. 1. Va biliar; 2. arteria
heptica; 3. tronco celaco; 4. tronco de la vena porta.
Figura 5. Control del pedculo heptico mediante pinzamiento vascular despus de la abertura del epipln mayor. El
lazo peripedicular se deja en espera. El pinzamiento se efecta
slo en caso de hemorragia.
4b
4b
4b
4
5
2
5
Figura 7. Bisegmentectoma 4 anterior-5: pedculos vasculares y biliares que deben seccionarse. 1. Ramas derechas del receso
de Rex; 2. pedculo arterial del 4 anterior; 3. vena heptica media;
4. pedculo portal del 5; 5. rama de origen de la vena heptica
derecha.
Bisegmentectoma 4b-5
Es el modelo de reseccin heptica para la exresis
del CVB porque permite extirpar el parnquima heptico
adyacente al tumor. Consiste en la exresis del segmento 4
anterior (4b) y del segmento 5.
Los segmentos 4b y 5 estn delimitados hacia dentro
por la cisura umbilical, hacia fuera por la cisura lateral
derecha con la vena heptica derecha visible en ecografa, en la cara superior del hgado por la lnea horizontal
situada a media distancia de la hoja anterosuperior del
ligamento coronario derecho y del borde anterior del
hgado, y en la cara inferior por el hilio heptico y la
lnea virtual que lo prolonga hasta el borde lateral derecho
(Fig. 6).
Los pedculos glissonianos que deben seccionarse son:
a la izquierda, las ramas anteriores del pedculo del segmento 4 nacidas del receso de Rex en la cisura umbilical,
en nmero de dos o tres; a la derecha, el pedculo del segmento 5, que es vertical y tiene 1 cm de largo. La vena
heptica medial derecha se corta en su porcin inicial.
El ligamento redondo y el ligamento falciforme han sido
seccionados (Fig. 7).
La incisin de la cpsula de Glisson se efecta con bistur elctrico. En la cara superior del hgado comienza en
el borde anterior, 1 cm a la derecha del ligamento suspensor, y se extiende hasta el punto medio de la distancia
con su tringulo de insercin posterior; despus, se orienta
en sentido transversal hacia la derecha, hasta 1-2 cm a la
izquierda de la cisura lateral derecha, es decir, 4-5 cm a la
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Figura 9. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Inyeccin de carmn de ndigo en una rama portal anterior para delimitar el
segmento 4 anterior que ha sido desvascularizado.
Figura 11. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Hepatotoma lateral derecha, a la izquierda de la vena heptica derecha,
identicada por ecografa.
heptico. Despus de movilizar el hgado se diseca el pedculo heptico, se identica la va biliar y se protege con un
lazo. Luego se la corta y sutura lo ms abajo posible, en el
pncreas. El estudio histolgico extemporneo se hace en
la seccin distal. Una inltracin debe hacer que se plantee una duodenopancreatectoma ceflica. En ausencia de
inltracin, la diseccin del pedculo heptico contina
hacia el hgado. Se identican la arteria heptica propia y
el tronco de la vena porta y se apartan con lazos. Luego
se practica ligadura y seccin de la arteria gstrica derecha, que nace de la heptica propia. La diseccin del hilio
asla las divisiones arteriales y portales de segundo orden.
Hay que respetar los vasos que se dirigen al lbulo caudado, que no se resecar. Esta diseccin permite realizar
una linfadenectoma que se extiende a la izquierda hasta
la regin celaca, siguiendo la arteria heptica comn. La
reseccin heptica se efecta con la tcnica ya descrita. Si
es completa, la va biliar se secciona antes de la convergencia para permitir la exresis de la pieza. Los conductos
biliares derecho e izquierdo pueden adosarse para facilitar
la anastomosis biliodigestiva terminolateral (Fig. 12). sta
se realiza sobre un asa en Y de 70 cm, con puntos separados de hilo de reabsorcin lenta 5/0. Tras control de
la hermeticidad de la anastomosis y lavado peritoneal se
dejan dos tubos de drenaje, uno detrs de la anastomosis
y el otro subheptico.
Figura 10. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Hepatotoma horizontal por encima del surco hiliar, prolongada hacia la derecha.
Segmentectoma 4b-5, 6
Consiste en la exresis de la porcin del lbulo derecho situada por delante del plano transversal hiliar (que
incluye la punta del hgado derecho) y del segmento 4
anterior. Adems de la diseccin descrita para la bisegmentectoma media, necesita las secciones del pedculo
glissoniano (que nace del pedculo posterior derecho) y
de la vena derecha en su origen (Fig. 13).
Es necesario movilizar el lbulo heptico derecho
mediante la seccin del ligamento triangular derecho
hasta el borde derecho de la vena cava retroheptica. Los
campos colocados por detrs del lbulo derecho permiten
exteriorizar la punta del hgado. La incisin de la cpsula
de Glisson en la cara superior del hgado prolonga hacia
la derecha la incisin descrita para la bisegmentectoma
4-5 hasta el borde lateral derecho del hgado. En la cara
inferior, la incisin horizontal por delante del plano hiliar
se prolonga hacia la derecha, alcanzando con un trayecto
de atrs hacia delante la incisin anterior. El plano que
separa los segmentos 6 y 7 est a la mitad de la distancia
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
4b
5
6
4b
B
Figura 12. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6.
A. Incisin en la cara superior del hgado.
B. Incisin en la cara inferior.
4a
1
2
4b
4
5
4b
6
5
entre el borde derecho de la vena cava y el borde inferior del hgado (Fig. 14). La hepatotoma que se inicia con
una segmentectoma 4-5 permite alcanzar el pedculo del
segmento 6, que tiene un trayecto recurrente. Hay que respetar el pedculo del segmento 7, de direccin anterior. La
exresis naliza con la seccin de la vena heptica derecha
en su origen y un complemento de seccin parenquimatosa por delante del plano hiliar.
B
Figura 15. Hepatectoma derecha ampliada al 4.
A. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara superior del hgado.
B. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara inferior del hgado.
Hepatectoma con
duodenopancreatectoma
La duodenopancreatectoma ceflica asociada a la reseccin del parnquima heptico, ampliada segn el caso,
tiene por objeto resecar la inltracin del duodeno o del
pncreas y extirpar las adenopatas retropancreticas de
10
Punto fundamental
En caso de inltracin del hilio heptico, la hepatectoma derecha ampliada debe reservarse a los
pacientes sin comorbilidad. Hay que prepararla
con drenaje biliar en caso de ictericia y, si es necesario, embolizacin portal derecha.
las cadenas mesentrica superior y pancreaticoduodenal
posterior. Slo est indicada si la reseccin heptica es R0,
si el vaciamiento N1 no revela ms que ganglios inltrados, si el coldoco retropancretico est invadido en el
estudio patolgico extemporneo de la va biliar distal y si
el paciente est en condiciones de soportar la exresis [9] .
sta comienza con la reseccin heptica necesaria para
obtener mrgenes parenquimatosos sanos. Sera preferible limitar la extensin de la reseccin parenquimatosa
con la intencin de prevenir las insuciencias hepticas postoperatorias. La reseccin de los segmentos 4b y
5 sera ms conveniente que una hepatectoma ampliada
si permite la exresis del parnquima inltrado [41] . Esta
exresis se completa con la linfadenectoma del pedculo
heptico y el examen extemporneo de los ganglios. La
reseccin pancretica no es necesaria en ausencia de ganglios metastsicos. Se realiza segn la tcnica descrita, con
o sin conservacin pilrica [42] .
6
2
5
4
2
3
4
11
Ciruga paliativa
Fuera de las intervenciones con nes curativos que no
permiten una reseccin R0, en pacientes ictricos que presentan una contraindicacin a la exresis se han descrito
intervenciones de drenaje biliar. Sin embargo, su prctica es excepcional debido al desarrollo de tcnicas para
la colocacin de prtesis transtumorales por va endoscpica o transparietoheptica. Los drenajes quirrgicos
slo estn indicados en caso de imposibilidad o de fracaso
de estas tcnicas. El drenaje por anastomosis bilioyeyunal
puede implicar a las vas biliares izquierdas o al conducto
biliar del segmento 5. Mediante ecografa peroperatoria es
posible identicar los conductos biliares que sern anastomosados.
Indicaciones
(Fig. 20)
12
CVB diagnosticado
Colecistectoma ampliada
Fondo y cuerpo
Cuello, cstico
Invasin heptica
Invasin
del hilio
Colecistectoma +
reseccin
heptica 4b-5
Hepatectoma
derecha
Reseccin
va biliar
de la ciruga. Las lesiones ocultas corresponden a los estadios Tis a T2. Las lesiones macroscpicas se evalan en el
estudio por imagen. Kondo ha descrito seis tipos de modo
y grado de extensin del cncer que pueden denirse en
la fase prequirrgica, lo que previene la extensin de la
exresis [46] (Fig. 21).
Los CVB Tis y T1a (tipo 6 de Kondo), limitados a
la mucosa sin rebasar la lmina propia, se tratan con
una colecistectoma simple. En este sentido, en las series
autpsicas nunca se ha encontrado invasin linftica o
venosa ni inltracin nerviosa o de rganos adyacentes [19] . Sin embargo, la abertura accidental de la vescula
agrava el pronstico al provocar la diseminacin de las
clulas tumorales y transformar as el estadio inicial en
T3. Cuando el diagnstico de cncer se sospecha antes de
la intervencin, conviene lavar la regin subheptica y,
en caso de laparoscopia, practicar la escisin de los oricios de los trocares y la sutura del peritoneo. Cuando
el diagnstico se establece en el perodo postoperatorio,
se plantea el problema de cundo efectuar estas acciones complementarias. Hasta ahora no se han publicado
elementos de decisin.
Los CVB de estadios T1b, que rebasan la lmina pronan de
pia pero no la muscular de la mucosa, se acompa
metstasis ganglionares en el 4-20% de los casos, de inltracin venosa en el 20% y de invasin heptica en el
13% [47, 48] . La colecistectoma simple no es el tratamiento
ptimo, pues se asocia a un ndice de recidiva superior
al 50% [49] . La exresis debe extenderse al parnquima
heptico con una reseccin del lecho vesicular o una
bisegmentectoma 4b-5, asociada a una linfadenectoma
del pedculo heptico [50, 51] .
nan, en el 20-60%
Los CVB de estadios T2 se acompa
de los casos, de metstasis ganglionares (tipo 4 de Kondo)
que suelen localizarse en el pedculo heptico. La exresis
curativa supone la reseccin del parnquima heptico por
bisegmentectoma 4b-5 o reseccin del lecho vesicular y
linfadenectoma portal N1.
Los CVB de estadios T3 y T4 que llegan a la serosa o la
rebasan se consideran avanzados. Una exresis de tipo R0
supone la reseccin del parnquima heptico (que puede
haber sido invadido por contigidad o presentar ndulos
de permeacin), una linfadenectoma y la reseccin en
bloque de las vsceras inltradas.
La reseccin heptica depende de la localizacin tumoral. Debe permitir la obtencin de un margen sano de
20 mm. Para los tumores que se localizan en el cuerpo de
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 5
Tipo 6
Figura 21. Extensin de los cnceres de la vescula biliar [52] . 1. Tipo 1: al parnquima heptico perivesicular (estadios T3, T4). 2. tipo 2: al
hilio heptico (estadio T4). 3. tipo 3: al parnquima heptico y al hilio (estadio T4); 4. tipo 4: cncer localizado con adenopatas pediculares
y retropancreticas (estadios T1b, T2, N2); 5. tipo 5: cncer del cuello o del conducto cstico extendido a la va biliar principal (estadio 4);
6. tipo 6: cncer localizado (estadios T1a, N0).
13
T1a
T1b, T2
Colecistectoma sola
Reintervencin
Evaluacin de
los ganglios
T3, T4
Reseccin ampliada
Colecistectoma
ampliada
N1/N2 negativos
N1/N2 positivos
Colecistectoma
simple
Colecistectoma
ampliada
Punto fundamental
La exresis, que debe ser de tipo R0, es el nico
mtodo teraputico que permite supervivencias
prolongadas.
La extensin tumoral al hgado y a los ganglios
es precoz.
El parnquima heptico perivesicular debe resecarse cuando el estadio tumoral es superior a T1a.
La linfadenectoma del pedculo heptico est indicada en todos los casos.
En caso de exresis inicial incompleta, la reintervencin de complemento permite mejorar el
pronstico.
Si se sospecha un cncer, la va laparoscpica no
se recomienda.
Laparoscopia
Ciruga profilctica
14
Resultados
En 1994, en una serie multicntrica francesa de
724 casos de CVB se mencionaba un ndice promedio de
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
supervivencia a 5 a
nos, sin distincin de estadios, del 5%.
Despus de ciruga curativa, el ndice suba al 93% para
los pacientes con un cncer supercial Tis, pero slo al
23 y 20%, respectivamente, para los cnceres T1 y T2.
En esta serie, slo el 22% de los pacientes pudo someterse a un procedimiento con nes curativos [4] . En una
investigacin de la Association Francaise de Chirurgie se
recabaron datos de 429 pacientes operados en el perodo
nos fue, res1988-2008. La supervivencia global a 1 y 5 a
pectivamente, del 59 y del 27%. El 59% de los pacientes se
beneci con un procedimiento curativo, incluso en casos
de CVB localmente avanzado, con una ciruga radical [5] .
El pronstico global ha mejorado durante las dos ltimas
dcadas, pasando, para los T4, del 0% de supervivencia a
nos al 17% a costa de resecciones ampliadas. En com5 a
paracin, el ndice de tcnicas paliativas cay del 51 al
10%. Los tratamientos neoadyuvantes tambin podran
mejorar la resecabilidad de estos cnceres. La va de acceso
laparoscpica no inuira de forma desfavorable en la
supervivencia de aquellos pacientes colecistectomizados
en los que el diagnstico de CVB se establece a posteriori
sobre la pieza quirrgica [5, 45, 52, 6567] . El riesgo de injerto
tumoral en los oricios de trocares ha sido evaluado en
nos de antigedad.
varias revisiones, todas de ms de 10 a
Vara segn las series en el 0-14% y aumenta el ndice
de recidiva parietal (11% frente al 3%) [45] . Varios factores aumentan este riesgo: el estadio tumoral (T1b o T2),
la diferenciacin tumoral, la experiencia del cirujano y las
maniobras quirrgicas mltiples. Se ha sugerido que todas
las colecistectomas laparoscpicas incluyan la jacin de
los trocares a la pared, el uso de una bolsa de extraccin
y la sutura del peritoneo [67] . Una colecistitis no agrava
el pronstico, pero expone a un riesgo ms elevado de
perforacin vesicular (53,8%) y de conversin quirrgica
(15,4%) [68] . Una perforacin vesicular agrava el pronstico, trasformando una lesin T1a o T1b (supervivencia a
nos: 95 y 75%) en una lesin T3 (menos del 10% de
5 a
nos) [5] .
supervivencia a 5 a
Por tanto, la laparoscopia no inuye de manera negativa en la supervivencia de los pacientes, siempre que no se
perfore la vescula y se realice una reseccin secundaria en
presencia de un riesgo de diseminacin locorregional [44] .
El grado y el tipo de inltracin heptica condicionan
la supervivencia. Wakai ha denido tres tipos de invasin:
directa por contigidad, invasiones por mbolos venosos
periportales o angiolinfticos o ndulos metastsicos a
distancia del tumor, que predominan en los segmentos 4
no cuando la invay 5 [16] . La supervivencia no supera el a
sin heptica es de tipo nodular. La tcnica de reseccin
nos pasa
condiciona el pronstico. La supervivencia a 2 a
del 13% para las resecciones R0 al 0% para las resecciones
R1 o R2 [16] .
Bibliografa
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Conclusin
El diagnstico precoz es el factor pronstico principal de
los CVB. En los estadios inferiores o iguales a T1a, el riesgo
de extensin al parnquima heptico y a los ganglios
regionales es inferior al 1,5%. La colecistectoma simple
(incluida la exresis del ganglio cstico) por laparotoma o
laparoscopia es suciente. El diagnstico de estos cnceres
suele ser histolgico y postoperatorio. La reintervencin
no es necesaria si la vescula no ha sido abierta durante
la intervencin inicial. Cuando el tumor rebasa la lmina
propia, y con el n de obtener una exresis de tipo R0,
la reseccin se extiende al parnquima heptico y se hace
una linfadenectoma del pedculo heptico. La amplitud
de la reseccin heptica vara segn el caso. En los cnceres T1b y T2 puede limitarse a la reseccin del lecho
vesicular, mientras que en los cnceres T3 y T4 la amplitud
de la exresis correlaciona con la extensin locorregional. En caso de invasin del hilio heptico, puede ser
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
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Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
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Aspectos
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al paciente
Informaciones
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Caso
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