Consejo Estatal de Familia

Solicitud

De

Adopcin

DIF-CEF-08

Nm. de Solicitud:
______________________________
Fecha de Entrega:
Fotografa
______________________________
Fecha de Recepcin y documentacin completa:
______________________________________

Pegar

Pegar

Fotografa

La presente informacin tiene el carcter de

CONFIDENCIAL
FECHA__________________________
PERIODO: INDEFINIDO. De conformidad al art.
28 de la Ley de Transparencia e Informacin del
Estado de Jalisco.
1.-Datos Generales:
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)

El

______________________________________________
Ella _______________________________________________________
Edad

El _____________________

Ella _______________________

2.-Domicilio:
Calle

No. exterior

No. interior

__________________________________________________________
Cruzamiento de calles
________________

_________________________________________________

Colonia o sector

Cdigo Postal

Telfono

___________ _________________________________________________
Municipio

Estado

Av. Topacio 2953 Col. Residencial Victoria Guadalajara, Jal. C.P. 44540 Tels. 3030-4765, 3030-4766 y 3030-4767
ESTE DOCUMENTO ES DE USO EXCLUSIVO DEL CONSEJO ESTATAL DE FAMILIA, JALISCO Y SE PROHIBE CUALQUIER
REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL.
Fecha de actualizacin: 24-Julio-2012 V.02 Cdigo DJ-CF-SG-RE-01

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Solicitud

De

Adopcin

DIF-CEF-08

___________ _________________________________________________
3.-Lugar y fecha de nacimiento:
EL

________________________________________________________________

ELLA _______________________________________________________________

4.-Lugar y fecha de matrimonio:

__________________________________________________________________
Acta No.___________________

Oficina No.______________________

5.-Escolaridad:
El:

Primaria _______________________
Secundaria
___________________ Preparatoria
___________________
Tcnica _______________________
Universidad ____________________
Otros _________________________

Ella: Primaria ______________________

Secundaria____________________
Preparatoria___________________
Tcnica_______________________
Universidad____________________
Otros___________________________

6.-Datos de trabajo:
Profesin:
El
____________________________________________________________
Ella _________________________________________________________

Trabajo Actual:
Razn Social

Domicilio

No. Ext.

El
____________________________________________________________________________
Ella
__________________________________________________________________________
Colonia o sector

Cdigo Postal

Telfono

El ____________________________________________________________________________
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De

Adopcin

DIF-CEF-08

Ella
__________________________________________________________________________
Puesto

Antigedad

Horario

El ____________________________________________________________________________
Ella
__________________________________________________________________________

7.-Patrimonio:
Ingresos Mensuales

El_____________________

Ella _____________________

8.-Egresos:
Alimentos
Renta
Luz, gas, telfono
Predial, agua

$_______________________________
$_______________________________
$_______________________________
$_______________________________
Seguros de vida, autos, casa, mdico
$_______________________________
Impuestos
$_______________________________
Otros
$_______________________________

TOTAL

$___________________________

9.-Bienes:
Inmuebles

El ____________________________________________________________________________
Ella
__________________________________________________________________________
Descripcin breve de casa-habitacin:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
10.-Desean adoptar de preferencia :
Nio:______________

Nia: _______________

De 3 aos __________________
De 4 aos __________________
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Adopcin

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De 5 aos __________________
De 5 aos en adelante____________

Estn
dispuestos
a
_______________________________________

aceptar

Cuantos
y
hasta
_________________________________________________

que

hermanos?
edad?

Caractersticas
del
menor:
____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11.-Cuestionario:
I. Por qu desean un hijo?
El________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ella______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
II. Qu piensan sobre la adopcin?
El________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ella______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
III. Hace cunto tiempo decidieron adoptar?
El ___________________________________________________________________________
Ella _________________________________________________________________________
IV. Por qu se consideran aptos para adoptar a un menor?
El________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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Adopcin

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Ella______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
V. Tiene conocimiento su familia acerca de su decisin de adoptar? Qu
opinan?
El _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ella
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VI.- Qu caractersticas les gustara que tuviera el menor?
El _____________________________________________________________________________
Ella
______________________________________________________________________________
VII. Aceptaran a un menor con alguna limitacin fsica o mental?
El _______________________

Ella ________________________

VIII. Aceptaran a un menor que no tuviera las caractersticas que desean,

mientras fuera sano? Por qu?
El _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ella
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IX. Piensan decirle a su hijo que es adoptado? Cundo?
El ___________________________________________________________________________
Ella ___________________________________________________________________________
X. Tienen hijos actualmente? Nombres y edades.
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________________________________________________________________
_____________________________________________________________
XI. Vive alguien ms con ustedes?

_______________________________________________________________
XII. Depende alguien ms econmicamente de ustedes?

___________________________________________________________________________

XIII. Se han realizado estudios mdicos en los ltimos tres meses?

___________________________________________________________________________

XIV. Si del resultado de los estudios mdicos se les ha detectado

esterilidad o infertilidad, determinar a quin y de qu tipo.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

XV. Si no han tenido hijos, explique las causas .

________________________________________________________________
______________________________________________________________

XVI. Qu tratamientos se han realizado para poder tener hijos?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
XVII. Qu consideran que le pueden ofrecer a un hijo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
XVIII. Qu piensan que podra suceder en su relacin de pareja si no llega
un hijo, tanto biolgico como adoptivo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________

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Adopcin

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XIX. Con quin o qu trmites de adopcin han realizado hasta ahora?

___________________________________________________________________
__________________________________________________________
XX.- Describir brevemente la razn por la cual decidieron efectuar el
trmite de adopcin:

___________________________________________________________________
_________________________________________________________________

XXI.- AUTORIZACION DE LOS SOLICITANTES:

Autorizamos al Consejo Estatal de Familia, a verificar los datos que contiene

sta solicitud y obtener la informacin adicional que estime necesaria.
Estamos en disposicin de someternos a los estudios necesarios para el
trmite de nuestra solicitud, igualmente aceptamos que el resultado de los
mismos sea inapelable.

XXII.- DECLARACIONES DEL CONSEJO ESTATAL DE FAMILIA:

La falsedad de informacin en la presente solicitud, ocasiona su cancelacin

sin responsabilidad para la dependencia.

La documentacin que acompae a sta solicitud, al igual que los estudios

practicados, as como sus resultados sern estrictamente confidenciales y se
conservarn en los archivos de la Institucin.

Aprobada la solicitud por el equipo interdisciplinario del Departamento de

Adopciones del Consejo Estatal de Familia, la asignacin del menor en
adopcin estar sujeta a la disposicin de menores cuya situacin jurdica
est resuelta y los aspectos biosicosociales de su problemtica lo permitan.

OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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FIRMA DE LOS SOLICITANTES

__________________________

___________________________

FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD:

______________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA.

DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA:

Currculo de ambos
Copia de identificacin de ambos solicitantes
Carta de MOTIVACION DE LA ADOPCION, sealando
Datos personales y especificando la edad y sexo del menor
Carta de no antecedentes penales
_____
Cartas de recomendacin, en las cuales se deber sealar
el nombre y telfono de las personas que las suscriban.
(Por lo menos dos)
Carta de aceptacin de la adopcin de los familiares
de los solicitantes
Copias certificadas de las actas de nacimiento
Copia certificada de las actas de nacimiento de los hijos
Copia certificada del acta de matrimonio
_____
Historial Mdico de ambos (resultados de la infertilidad
o esterilidad y examen mdico general)
Examen de V.I.H. (S.I.D.A) y V.D.R.L.
(Enfermedades infectocontagiosas)
Certificado de buena salud, debe contar con nombre
y cdula del mdico que la expide, para el caso de
extranjeros en dicho certificado deber de constar la salud
fsica y psicolgica para adoptar
Comprobantes de ingresos, especificando el puesto que
desempea, antigedad y salario mensual
Copias de ttulos de propiedad de bienes

_____
_____
_____
_____

_____
_____
_____
_____

_____
_____

_____
_____
_____

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Copia de comprobante de domicilio

_____
Aceptacin expresa de tener una convivencia mnima
tres semanas (En caso de ser extranjeros)
_____
Aceptacin expresa de que la Institucin realice el
seguimiento del menor dado en adopcin
_____
Fotografas de la casa-habitacin que comprenda
el interior (todas las recmaras) y la fachada
_____
Fotografas recientes de los solicitantes tamao credencial
a color (dos de cada uno)
_____
Fotografas en convivencia familia o con amigos
_____
Certificado de idoneidad expedido por la autoridad
Central del pas de recepcin (en caso de ser extranjero)
_____
Certificado Mdico y de no maltrato de cada
uno de los hijos (en caso de tenerlos)
_____

NOTA: Tratndose de extranjeros se deber adjuntar la documentacin

anteriormente sealada traducida al idioma espaol, por perito autorizado
en su pas de origen, debidamente legalizada y/o apostillada, segn sea el
caso.
En caso de no acompaar la documentacin completa no se admitir la
solicitud.

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