PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA

C.S.RAFALAFENA
REVISADO 2010
El programa de atencin domiciliaria es un conjunto organizado y coherente de actividades
encaminadas a garantizar la prestacin de atencin domiciliaria desde el nivel de atencin
primaria de salud.
Desde la perspectiva de duracin de la atencin pueden existir dos tipos de inclusin en el
PAD:
1. Permanente: Las condiciones de enfermedad y dependencia del paciente hacen
previsible que no recuperar la posibilidad de desplazarse al Centro de Atencin.
2. Temporal: Cuando las condiciones que determinan su inclusin son reversibles:
1. Recuperacin suficiente del nivel de salud: convalecencia tras hospitalizacin aguda,
hospitalizacin de larga duracin o posquirrgicos.
2. Recuperacin suficiente de autonoma como para poder desplazarse al Centro de
Atencin.
3. Resolucin de la situacin social.
4. Finalizacin de la estancia temporal por traslado del paciente a otro mbito geogrfico.
La finalizacin de la inclusin temporal genera un alta de los
servicios domiciliarios
del PAD, continundose posteriormente la atencin en el Centro de Salud que le
corresponda.

Poblacin Diana:
Pacientes con enfermedad, discapacidad o deterioro constatado por un profesional que cumplen
los siguientes criterios:
1. Con imposibilidad aadida para desplazarse al centro de atencin a causa de:

Incapacidad fsica: Deterioro de la movilidad objetivada por un Barthel <60

riesgo de cadas durante el trayecto.
Incapacidad mental: Depresin, demencia, carecer de conciencia de
enfermedad negndose a recibir ayuda en el centro.
Incapacidad social: Soledad, aislamiento social, vivienda alejada sin medio
de transporte pblico ni privado, situaciones de duelo (viudedad reciente),
dbil estructura de soporte de cuidados (ausencia o fragilidad del cuidador
para realizar el acompaamiento al centro de atencin, discapacidad del
cuidador, conflictos familiares que condicionan que nadie se ocupe del
paciente, escasa disponibilidad del cuidador por motivos laborales o cargas
familiares adicionales. Presencia de barreras arquitectnicas.

2. Que el domicilio sea el mejor lugar teraputico.

3. Tener domicilio estable en el rea/zona de cobertura (incluye tanto a los pacientes
asignados como a los pacientes desplazados).

Cartera de servicios de atencin domiciliaria:

Conjunto de servicios domiciliarios sustentados en criterios cientfico tcnicos y con evidencia
que son prestados en un mbito geogrfico y que se utiliza para la gestin del trabajo de los
profesionales de atencin primaria.

Servicio de atencin domiciliaria : Conjunto de actividades estructuradas de calidad y

duracin definida con criterios de eficacia y eficiencia. Estas actividades desarrolladas por los
profesionales de atencin primaria en el domicilio son realizadas con la finalidad de cubrir las
necesidades de salud de la poblacin. Todo servicio posee criterios de inclusin en el mismo.

Servicios bsicos:
3. Atencin bsica domiciliaria permanente.
4. Atencin bsica domiciliaria temporal.
Servicios adicionales:
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Anciano frgil.
Encamado.
HTA:
Cardiolgico.
Accidentes cerebrovasculares.
Diabetes.
EPOC.
Demencias.
Terminal.
Posquirrgico.
Atencin al cuidador.

Criterios Bsicos de calidad(CBC): Se definen como actividades bsicas , basadas en

criterios cientfico-tcnicos, que se deben de prestar a los destinatarios incluidos en un servicio.
Estas actividades se encuentran documentadas en la historia de salud, se realizan con una
periodicidad determinada y la ejecucin de las mismas es responsabilidad de uno o varios
profesionales.
ATENCIN BSICA PERMANENTE
Servicio de atencin domiciliaria que se presta cuando las condiciones de enfermedad y
dependencia del paciente hacen previsible que no recuperar la posibilidad de desplazarse al
Centro de Atencin.
Objetivos generales:
Garantizar la atencin domiciliaria peridica por parte de los profesionales del equipo de
atencin primaria.
Actividades bsicas:
1. En la historia de salud quedar registrado el motivo y fecha de inclusin en este
servicio:

Imposibilidad de desplazamiento por incapacidad: por una o varias de las

siguientes razones: fsica, mental, social y barreras.
El domicilio es su mejor lugar teraputico.

La responsabilidad del registro es de todo el EAP.

2. En la historia de salud quedar registrado el origen de la demanda de inclusin, la
responsabilidad es por igual de todo el EAP.
3. Se identificar el perfil del paciente: geritrico, anciano frgil, adulto crnico,
maternal o infantil:

Perfil geritrico: Si cumple 3 o ms de los siguientes criterios:

Persona mayor de 75 aos.

Pluripatologa (ms de 3 patologas).
Enfermedad invalidante que produce dependencia.
Enfermedad mental.
Problemtica social.

Anciano frgil: Tiene que cumplir 1 de los siguientes criterios:

Persona mayor de 80 aos.

Viudedad reciente (menos de un ao).
Patologa crnica invalidante: ACVA, cardiopata EPOC, dficit sensorial,
artrosis.
Polifarmacia (ms de 5 frmacos).
Demencia/depresin.
Falta de soporte social.
Pensin escasa.
Hospitalizacin reciente.
Cadas.
Vive slo.

Adulto crnico: Cualquier persona adulta entre 18-75 aos aquejada de

proceso crnico (ms de 6 meses de evolucin).

Paciente encamado: Servicio que se presta a una persona con la movilidad

reducida, con dependencia grave o total (Barthel<40) que debe permanecer de
forma permanente o ms de 18 horas al da en la cama.
Paciente terminal: Paciente con enfermedad avanzada, progresiva, sin
posibilidad de tto. curativo, con pronstico de vida entre 3-6 meses, con
numerosos sntomas intensos y cambiantes y con gran impacto emocional en el
entorno, relacionado de forma explcita o no con la muerte.

un

La responsabilidad ser por igual de enfermera y mdico y aunque en menor grado

tambin de trabajador social.
4. Se identificar el grupo de paciente: Terminal oncolgico, terminal no oncolgico,
oncolgico en tto. activo, salud mental, posquirrgico simple, posquirrgico complicado,
agudo con patologa crnica de base, agudo sin patologa crnica de base, crnico
monoorgnico, crnico pluripatolgico.
La responsabilidad es por igual de enfermera y mdico y aunque en
menor medida
de la trabajadora social.

5. Se identificar la presencia o ausencia de cuidador principal as como su

identificacin. La responsabilidad es de todo el EAP.
6. En el caso de existir cuidador/a principal se identificar grado de sobrecarga de la
misma mediante escala de Zarit y IEC (si el cuidador no es capaz de autocumplimentar
escala de Zarit). NO SE IDENTIFICAR EL GRADO DE SOBRECARGA CUANDO EL

CUIDADOR SEA REMUNERADO. Aqu la mayor responsabilidad es de la enfermera

aunque tambin pueden hacerlo mdico y trabajadora social.
7. Si existe cuidador principal se identificar: perfil de salud del cuidador: geritrico,
anciano frgil, adulto crnico o sin impedimento para cuidar, el vnculo con el paciente,
el nivel de instruccin y el grado de implicacin. La mayor responsabilidad es de la
enfermera aunque tambin pueden hacerlo mdico y trabajadora social.
8.

Se realizar ndice de Barthel (AVD) con carcter anual, tambin cuando haya algn
cambio en el paciente. La mayor responsabilidad es de la enfermera, aunque tambin
pueden hacerlo el mdico y trabajadora social.

9.

La valoracin de los patrones funcionales de salud que incluya al menos el estado

nutricional, piel y mucosas, eliminacin, actividad y orientacin cognitiva. Identificacin
de los diagnsticos enfermeros.
La responsabilidad es de enfermera.

10. Valoracin clnica que incluya el diagnstico/s sobre la patologa/problema relevante

que padece el paciente y los ttos. farmacolgicos as como el plan teraputico.
La responsabilidad es del mdico.
11. Plan de cuidados a seguir en funcin de los diagnsticos enfermeros. La
responsabilidad es de enfermera.
12. La valoracin social mediante la escala Gijn. La mayor responsable es la
trabajadora social aunque tambin pueden llevarlo a cabo el mdico y la enfermera.
13. En el caso de que exista la puntuacin en la escala de Gijn sea mayor o igual a 10 el
paciente tendr que tener realizada una valoracin social realizada por la trabajadora
social. La responsable es la trabajadora social.
14. Peridicamente se revisar y cambiar el plan de cuidados de enfermera en
funcin de los diagnsticos o problemas surgidos en la evolucin del proceso.
La periodicidad de las visitas mnimas se calcula sumando la puntuacin obtenida en
funcin del nmero de procesos crnicos y el grado de dependencia. Si el paciente est
incluido en servicios adicionales, prevalecer la frecuencia de visitas mayor.
15. Peridicamente se revisar y evaluar el plan teraputico mdico as como la
presencia de complicaciones o agravamiento de las patologas. La responsabilidad es
del mdico.
La periodicidad de las visitas mnimas se calcula sumando la puntuacin obtenida en
funcin del nmero de procesos crnicos y el grado de dependencia. Si el paciente est
incluido en servicios adicionales, prevalecer la frecuencia de visitas mayor.

Nmero de procesos
crnicos
1 proceso
Hasta 3 procesos
4 ms procesos

Valor

Barthel
1
2
3

Dependencia leve
Dependencia
moderada
Dependencia grave
Dependencia total

Valor
1
2
3
4

Puntuacin total

Frecuencia visita mdica

2
3
4
5
6

Anual
Anual
Semestral
Trimestral
Cada 1-2 meses

puntos
puntos
puntos
puntos
puntos o ms

Frecuencia
enfermera
Semestral
Cuatrimestral
Trimestral
Mensual
Quincenal

de

visita

16. En la historia clnica del paciente quedar registrada la periodicidad de las visitas
de los profesionales de enfermera.
La responsabilidad es de enfermera.
17. En la historia clnica del paciente quedar registrada la periodicidad de las visitas
mdicas.
La responsabilidad es del mdico.

Excepcin a la periodicidad de las visitas:

Paciente incluido en el servicio hace menos de un ao. En este caso deber tener un
nmero de controles proporcional al tiempo transcurrido desde la inclusin.
Exitus.
Paciente desplazado de su domicilio habitual (durante un tiempo superior a 3 meses).
Paciente ingresado en alguna institucin.
Alta del servicio.

ATENCIN BSICA DOMICILIARIA TEMPORAL

Servicio de atencin domiciliaria que se presta cuando las condiciones que determinan su
inclusin son reversibles:

Recuperacin suficiente del nivel de salud: convalecencia tras hospitalizacin aguda,

hospitalizacin de larga duracin o posquirrgicos.
Recuperacin suficiente de la autonoma como para poder desplazarse al Centro de
Atencin.
Resolucin de la situacin social.
Finalizacin de la estancia temporal por traslado del paciente a otro mbito geogrfico.

La finalizacin de la inclusin temporal genera un alta de los servicios domiciliarios del PAD,
continundose posteriormente la atencin en el Centro de Salud que le corresponda.

Objetivo:
Garantizar la atencin domiciliaria peridica por parte de los profesionales del equipo de
atencin primaria durante la duracin del episodio.

Actividades:
1.

En la historia de salud quedar registrado el motivo, fecha de inclusin y

previsin temporal de inclusin en este servicio. Se considerarn dos motivos de
inclusin:

Imposibilidad de desplazamiento por incapacidad fsica, mental, social o

barreras.
El domicilio es su mejor lugar teraputico

Si el periodo temporal de inclusin supera los seis meses, se incluir en el servicio de

atencin bsica domiciliaria permanente.
La responsabilidad es de todo el EAP.
2. En la historia de salud quedar registrado el origen de la demanda de inclusin.La
responsabilidad es de todo el EAP.
5. 3. Se identificar el perfil del paciente: geritrico, anciano frgil, adulto crnico,
maternal o infantil, salud mental, posquirrgico simple, posquirrgico complicado, agudo
con patologa crnica de base, agudo sin patologa crnica de base, crnico
monoorgnico, crnico pluripatolgico.
La mayor responsable es la enfermera , mdico y trabajadora social.

6. La presencia o ausencia del cuidador principal como su identificacin. La mayor

responsable es la enfermera aunque tambin puede hacerlo el mdico y la trabajadora
social.

7. En el caso de existir cuidador/a principal se identificar el grado de conocimiento sobre

los cuidados a prestar al paciente. Excepcin, cuando no existe cuidador. La mayor
responsabilidad es de la enfermera aunque tambin pueden hacerlo mdico y trabajadora
social.
8. Valoracin clnica que incluya el diagnstico/s sobre la patologa/problema relevante
que padece el paciente y los ttos. farmacolgicos as como el plan teraputico.
La responsabilidad es del mdico.
9. Valoracin de los patrones funcionales de salud que incluya al menos: el estado
nutricional, piel y mucosas, eliminacin y actividad. Identificacin de los diagnsticos
enfermeros principales. La responsable es la enfermera
10. Plan de cuidados a seguir en funcin de los diagnsticos enfermeros. La responsable es
la enfermera.
11. Con carcter bimensual se revisar y cambiar el plan de cuidados de enfermera en
funcin de los diagnsticos o problemas surgidos en la evolucin del proceso.
Excepcin a la periodicidad de visitas:

Paciente incluido en el servicio hace menos de seis meses. En este caso deber tener un
nmero de controles proporcional al tiempo transcurrido desde la inclusin.
Exitus.
Paciente desplazado de su domicilio actual.
Paciente ingresado en alguna institucin.
Alta del servicio

ATENCIN DOMICILIARIA AL PACIENTE CON HTA

Cuidados que se presta a una persona diagnosticada de HTA y que se encuentra incluido en
atencin bsica domiciliaria bien permanente o temporal.
Objetivos:

Desarrollar habilidades en el manejo de la HTA y su autocuidado.

Fomentar hbitos de vida saludables.
Proporcionar informacin para que la persona pueda realizar los cambios necesarios en
sus hbitos de vida para la adaptacin y calidad.
Aprendizaje para conseguir autonoma en el proceso y evitar dependencia del personal
sanitario.
Evitar posibles complicaciones a corto y largo plazo o en su defecto minimizar el efecto
de las mismas.

Actividades:
1. Anamnesis, exploracin fsica y diagnstico de HTA, identificacin de los factores de
riesgo CV y la fecha de inclusin en el servicio.

La responsabilidad es del mdico.

2. Tener realizado tras el diagnstico de la enfermedad: ECG (a excepcin de que el centro
sanitario no dispone de electrocardigrafo porttil para atencin domiciliaria) y anlisis que
incluya glucemia, colesterol total, creatinina y hemograma, potasio y anlisis de orina.
La responsabilidad es por igual de enfermera y del mdico.
3. Tener realizada una valoracin de hbitos de vida que incluya: valoracin del patrn
nutricional. Presencia de sobrepeso/obesidad. Valoracin de la actividad fsica.
La responsabilidad es de enfermera aunque tambin puede hacerlo el mdico.
4. Realizar ejercicio adecuado a sus posibilidades, reduccin de sobrepeso, reduccin de
consumo de alcohol y de sal, dieta rica en frutas, verduras, legumbres, pescado, carne de ave y
pobre en grasas saturadas.
La mayor responsabilidad recae sobre enfermera pero tambin puede hacerlo el mdico.

5. Todos los hipertensos tendrn el seguimiento como mnimo la PA, consumo de alcohol,
efectos secundarios de la medicacin y consejo de reduccin de sobrepeso, alcohol, sal,
ejercicio acorde a sus posibilidades, y dieta rica en frutas, verduras y pobre en grasas
saturadas.
En la historia de salud quedar registrada la visita de seguimiento que se realizar cada 3
meses (pacientes con riesgo alto o muy alto) cada 6 meses (pacientes con riesgo medio o
bajo).
Con carcter anual se realizar anlisis que incluya glucemia, colesterol total, creatinina y
hemograma, potasio y anlisis de orina.
ECG con carcter bianual (excepcin cuando el centro sanitario no dispone de
electrocardigrafo porttil para atencin domiciliaria).
Excepcin:

Paciente incluido en el servicio hace menos de un ao. En este caso deber tener un
nmero de controles proporcional al tiempo transcurrido desde la inclusin.
Exitus.
Paciente desplazado de su domicilio habitual (durante un tiempo superior a 3 meses).
Paciente ingresado en alguna institucin.
Alta del servicio.

La responsabilidad es de enfermera y en menor cantidad del mdico.

6. Se realizar una exploracin fsica y valoracin anual por parte del mdico.

ATENCIN DOMICILIARIA AL PACIENTE CON CARDIOPATAS

Cuidados que se presta a una persona diagnosticada de trastornos cardiolgicos y que se
encuentra incluido en atencin domiciliaria bsica permanente o temporal.
Objetivos:

Desarrollar habilidades en el manejo de la cardiopata y su autocuidado.

Fomentar hbitos de vida saludables.

Proporcionar informacin para que la persona pueda realizar los cambios necesarios en
sus hbitos de vida para la adaptacin y calidad.
Aprendizaje para conseguir autonoma en el proceso y evitar dependencia del personal
sanitario.
Evitar posibles complicaciones a corto y largo plazo en su defecto minimizar el efecto
de las mismas.

Actividades:
1. Haber sido diagnosticado de arritmia, insuficiencia cardiaca fecha de inclusin en el
servicio a excepcin de paciente con diagnstico de arritmia o insuficiencia cardiaca previa e
informe documentado. La responsabilidad es por igual de mdico y enfermera.
2. Deber figurar en la historia la anamnesis mdica y el tto. farmacolgico, adems de
una exploracin fsica anual.
La responsabilidad es del mdico.
3. Tener realizada tras el diagnstico de la enfermedad: ECG informado y RX de trax (a
excepcin de que el centro sanitario no disponga de electrocardiogrfico porttil para atencin
domiciliaria).
La responsabilidad es por igual de mdico y enfermera.
4. Tener realizado un estudio analtico bsico anual.
El mayor responsable es el mdico aunque tambin puede hacerlo enfermera.

5- Inicialmente y con carcter anual se registrar en la historia clnica:

Valoracin por patrones funcionales de salud que incluya:

manejo y conocimiento del rgimen teraputico (dieta, ejercicio,

medicacin).
Deteccin de signos de alarma o descompensacin como palpitaciones,
dolor anginoso, disnea, debilidad inusual, vahdos, anomalas visuales.
Tolerancia a la actividad fsica.
Exploracin fsica que incluya TA, FC, FR, coloracin y t de la piel,
presencia/ausencia de edema.
Conocimientos del paciente/cuidador para automonitorizar el pulso, TA y el
peso, as como detectar los signos de alarma o descompensacin.

Deteccin de diagnsticos enfermeros y problemas del proceso clnico.

Plan de cuidados que incluya recomendaciones sobre la actividad fsica y el reposo,
manejo de la medicacin, dieta, instruccin sobre la realizacin de un diario de
autoregistro del pulso y TA y la deteccin de signos de alarma.

La responsabilidad mayor es de enfermera.

6- En pacientes con insuficiencia cardiaca en la historia clnica hay que registrar la valoracin
de los conocimientos del paciente/cuidador para automonitorizar los signos clnicos con
un diario de registro: peso y PC. Tambin hay que registrar los conocimientos de los signos de
alarma: disnea nocturna, tos productiva o edema maleolar. La mayor responsabilidad es la
enfermera.
7- VAG de la gripe anual. Contraindicacin: alergia al huevo, hipersensibilidad previa.
La mayor responsable es la enfermera.

8- En los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria se realizar anualmente un informe de

enfermera que incluya:

Terapia prescrita, dosificacin y forma de administracin.

Conocimientos del paciente sobre el mantenimiento y uso del equipo y
terapia de oxgeno.
Inspeccin sobre el mantenimiento y uso del equipo.
Cumplimiento de la oxigenoterapia.

La mayor responsabilidad es de la EGD.

9- Con carcter mensual se realizar consulta de seguimiento telefnico que valore:

Autoregistro de pulso y TA.

Deteccin de signos de alarma como descompensacin como:
palpitaciones, dolor anginoso, disnea, debilidad inusual, vahdos y
anomalas visuales.
Tolerancia a la actividad fsica.

En pacientes con insuficiencia cardiaca adems se valorar:

Autoregistros de peso y PC.

Presencia de signos de alarma: disnea nocturna, tos productiva o edema
maleolar.

La responsable mayor en la enfermera.

10- Con carcter cuatrimestral se realizar visita domiciliaria que valore:

Cumplimiento del plan de cuidados.

TA, pulso, FR, coloracin y t de la piel, presencia/ausencia de edema.

En pacientes con insuficiencia cardiaca adems se valorar autoregistros de peso y permetro

abdominal y la presencia de signos de alarma: disnea nocturna, tos productiva y edema
maleolar.
La responsable es la enfermera.

ATENCIN DOMICILIARIA AL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBOVASCULAR

Cuidados que se presta a una persona diagnosticada de un accidente cerebrovascular y que se
encuentra incluido en la atencin domiciliaria bsica bien permanente o temporal.
Objetivos:

Desarrollar habilidades en el manejo de los accidentes cerebrovasculares y

su autocuidado.
Proporcionar informacin para que la persona pueda realizar los cambios
necesarios en sus hbitos de vida para la adaptacin y calidad.
Aprendizaje para conseguir autonoma en el proceso y evitar dependencia
del personal sanitario.
Indicar los tratamientos de prevencin secundaria necesarios.

Actividades:
1. Haber sido diagnosticado de ACV con tipificacin (isqumico hemorrgico), valoracin
neurolgica mediante escala de valoracin neurolgica canadiense. En la valoracin clnica
inicial se incluirn los factores de riesgo y su control segn la gua clnica de ACV de la
Conselleria de Sanitat. Adems se identificarn la presencia o ausencia de los siguientes
problemas: espasticidad, trastornos en el hombro hemipljico, edemas de miembros pljicos,
depresin, ansiedad.
La responsabilidad es del mdico.
2. Se realizar valoracin funcional en la inclusin del servicio, a los tres meses y despus
con periodicidad semestral mediante el ndice de Barthel y/o la escala de discapacidad de
Oxford (Rankin modificada).
La responsabilidad es de enfermera.
3. Tener realizada una valoracin de los patrones funcionales de salud a la inclusin y con
carcter anual.
La responsabilidad es de enfermera.
4. Exploracin fsica de enfermera en el momento de la inclusin y con carcter mensual
durante el primer trimestre, bimensual el segundo trimestre y despus trimestral que valore:
TA. FC y FR, estado de piel y mucosas, presencia de edemas, capacidad funcional (mano
dominante, uso de las manos, brazos y piernas, grado de movilidad de las extremidades,
estabilidad de la marcha), orientacin temporoespacial y test de Pfeiffer si se sospecha de
deterioro cognitivo. La responsabilidad ser de la enfermera.
5. En la historia se incluir una valoracin clnica mdica a los tres meses de inclusin en el
servicio que incluya los factores de riesgo y su control y grado de recuperacin funcional segn
la gua clnica de ACV de la Conselleria de Sanitat. La responsabilidad es del mdico.
6. En la historia clnica se documentar una exploracin clnica anual, factores de riesgo y su
control y escala neurolgica canadiense segn la gua clnica de ACV de la Conselleria de
Sanitat. La responsabilidad es del mdico.
7. Valoracin social inicial y plan de intervencin que incluya incapacidad laboral, ayudas
domiciliarias, subvenciones y tramitacin de residencia si procede. La responsabilidad ser del
trabajador social.
8. Valoracin fsica y capacidad funcional inicial as como un plan de intervencin de
fisioterapia. La responsabilidad es del fisioterapeuta.

ATENCIN DOMICILIARIA AL PACIENTE CON DM

Cuidados que se presta a una persona diagnosticada DM y que se encuentra incluido en la

atencin domiciliaria bsica bien permanente o temporal.
Objetivos:

Desarrollar habilidades en el manejo de la DM y su autocuidado.

Fomentar hbitos de vida saludable.
Proporcionar informacin para que la persona pueda realizar los cambios
necesarios en sus hbitos de vida para la adaptacin y calidad.
Conseguir autonoma en el proceso y evitar dependencia del personal
sanitario.
Evitar complicaciones a corto y largo plazo o minimizar el efecto de las
mismas.

Actividades:
1. Haber sido diagnosticada la DM con al menos uno de los siguientes criterios:

Glucemia al azar superior a 200 mg/dl.

Glucemia plasmtica entre 110-125 mg /dl (GBA) o mayor igual a 126mg
/dl (diabetes) en dos o ms ocasiones.
Glucemia a las dos horas con sobrecarga oral con 75 gr de glucosa con
valores entre 140-199 mg/dl (tolerancia alterada a la glucosa) >= a 200
mg/dl (diabetes).
HB GLICOSILADA > = 6.5 %

La responsabilidad ser del mdico.

2. Anamnesis mdica inicial que valorar:

Fecha de inclusin en el servicio.

Antecedentes familiares de diabetes.
Antecedentes familiares de HTA, dislipemia, enfermedad coronaria, renal,
cerebrovascular e insuficiencia cardiaca.
Consumo de alcohol.
Evolucin y grado de control.
Fecha y forma del diagnstico.
Tto. previo y actual, valoracin del cumplimiento de la dieta y medicacin.
Sntomas de afectacin de rganos diana: ojos, corazn, arterias, rin.
Ingresos hospitalarios y consultas a servicios de urgencias.

La responsabilidad es del mdico.

3. Valoracin fsica inicial y registro en la historia que incluya:

Valoracin emprica del sobrepeso y/o obesidad (IMC).

TA.
Auscultacin cardiaca, palpacin abdominal y tiroidea.
Pulsos perifricos y estado trfico de extremidades: masa muscular y vello.
Inspeccin de pies y boca.
Exploracin neurolgica.
Reflejos osteotendinosos.
Sensibilidad dolorosa y trmica.

La responsabilidad es del mdico.

4. Tener realizado tras el diagnstico de la enfermedad un ECG y una analtica que incluya:
glucemia, colesterol total, HDL; LDL, creatinina, urea y cido rico, hemoglobina glicosilada y
sedimento de orina y microalbuminuria y proteinuria en orina de 24 horas. La responsabilidad
es por igual del mdico y enfermera.
5. Valoracin por patrones funcionales inicial y posteriormente anual que incluya en patrn
de percepcin y control de salud, nutricional y de actividad reposo. La responsabilidad es de la
enfermera.
6. Se registrar en la historia mdica las visitas mdicas de seguimiento:

Con carcter anual: anamnesis, exploracin fsica, neurolgica y vascular.

Anlisis de sangre que incluya COL, TG y creatinina. Anlisis de orina con
sedimento, proteinuria y microalbuminuria, ECG y fondo de ojo.
Con carcter semestral: HBA1c y exploracin neurolgica y vascular si
existen factores de riesgo cardiovascular.

La responsabilidad es del mdico.

7. En las visitas de seguimiento se registrar en la historia clnica:
-TA, P y glucemia digital.
-Valoracin del manejo del rgimen teraputico (Dieta, Ejercicio, medicacin,
evaluacin del autoanlisis y autocontrol)
-Revisin de zonas de puncin. Investigacin de hipoglucemias desde la ltima revisin.
-Valoracin de ingesta de alcohol y consumo de tabaco.
-Revisin de anlisis sanguneos y pruebas complementarias que corresponde realizar
con carcter semestral y anual, y solicitarlas si procede su realizacin.
-Refuerzo positivos de los aspectos del rgimen teraputico cumplidos eficazmente.
-Pacto con el paciente o cuidador de resultados alcanzables y evaluables en la mejora
del cumplimiento teraputico en la siguiente visita.
Las visitas de seguimiento se realizarn:
-Tratados con insulina cada dos meses.
-Tratados con antidiabticos orales cada tres meses
-Tratados con dieta cada seis meses.
La responsabilidad de esta actividad es de la enfermera.

ATENCION DOMICILIARIA AL PACIENTE CON EPOC.

Cuidados que se presta a una persona diagnosticada de EPOC y que se encuentra incluido en el
servicio de atencin bsica domiciliaria ya sea permanente o temporal.
Objetivos:

Desarrollar habilidades en el manejo de la EPOC y su autocuidado.

Fomentar hbitos de vida saludables.
Proporcionar informacin para que la persona pueda realizar los cambios necesarios
para la adaptacin de vida y calidad.
Aprendizaje para conseguir autonoma en el proceso y evitar dependencia del personal
sanitario.
Proporcionar informacin sobre las terapias respiratorias y su correcta utilizacin.
Evitar posibles complicaciones a corto y largo plazo o en su defecto minimizar el efecto
de las mismas.

Actividades.
1. Para la inclusin en el servicio deber haber sido diagnosticada mediante el siguiente
criterio espiromtrico: cociente FEV 1/ FVC menor del 70%., fecha de inclusin en el
servicio. Tambin se admitirn con diagnostico previo de EPOC e informe documentado.
La responsabilidad es del mdico.
2. Anamnesis con valoracin de antecedentes personales de tabaquismo, exposicin a
agentes de origen laboral y enfermedades respiratorias previas. Deber figurar el
tratamiento medico instaurado. La responsabilidad es del medico.
3. Exploracin fsica anual que incluya: auscultacin pulmonar y cardiaca, coloracin de
piel y mucosas, y presencia/ ausencia de edema en miembros inferiores. La
responsabilidad es del mdico.
4. Tener realizado tras el diagnostico de la enfermedad EKG informado y Rx trax. La
responsabilidad es tanto de la enfermera como del mdico.
5. Tener un estudio analtico bsico anual que incluya: hemoglobina, hematocrito,
albmina, transferan y protenas totales. La responsabilidad des del mdico.

6. Realizar visitas de seguimiento anuales que incluya: consejo antitabaco, Anamnesis

sobre sintomatologa respiratoria, adherencia al tratamiento y plan teraputico (dosis y
pauta de frmacos) .La responsabilidad es del mdico.
7. Se registrara en la historia clnica el contenido de las visitas de seguimiento
trimestrales:
Valoracin del manejo del rgimen teraputico (dieta ejercicio y medicacin).
Anamnesis que incluya la deteccin de errores en la administracin de inhaladores.
Plan de intervencin de enfermera que incluya tcnicas de reeducacin respiratoria,
tcnicas de control de ansiedad o relajacin y tcnicas de entrenamiento al esfuerzo.
Revisin de anlisis sanguneos y pruebas complementarias que corresponde realizar
con carcter anual y solicitarlos si procede su realizacin.
Refuerzo positivo de los aspectos del rgimen teraputico cumplidos eficazmente.
Pacto con el paciente o cuidador de resultados alcanzables y evaluables en la mejora
del rgimen teraputico durante la siguiente visita.
La mayor responsabilidad es de la enfermera.

8. Vacunacin de la gripe anual. Contraindicado en hipersensibilidad previa o alergia al

huevo. La responsabilidad es de la enfermera.
9. Pacientes con oxigenoterapia domiciliaria , realizar un informe de enfermera que
incluya:
-Terapia prescrita, dosificacin y forma de administracin.
-Conocimientos del paciente sobre el mantenimiento y uso del equipo y terapia de
oxigeno.
-Inspeccin sobre el mantenimiento y uso del equipo.
-Cumplimentacion de oxigenoterapia.
La responsabilidad es de la enfermera.
ATENCION DOMICILIARIA AL PACIENTE CON DEMENCIA
Cuidados que se presta a una persona diagnosticada de demencia y que se encuentra
incluido en la atencin bsica domiciliaria.
Objetivos.

-Realizar un diagnostico temprano de la demencia.

-Fomentar la comodidad en el paciente y el cuidador.
-Proporcionar informacin para la persona cuidadora.

Actividades.
1. Haber sido diagnosticada de demencia y fecha de inclusin en el servicio.
Responsabilidad del mdico.
2. Anamnesis que incluya: sntomas especficos de deterioro cognitivo, antecedentes
patolgicos personales, minimental, grado de demencia identificado mediante GDS
(Global Deterioration Scale), tratamiento farmacolgico instaurado. La responsabilidad es
del mdico.
3. Se registrara en la historia clnica inicialmente :
Valoracin de patrones funcionales.
Diagnsticos enfermeros identificados.

 Plan de cuidados pactado con la persona cuidadora o responsable.

La responsabilidad es de enfermera.
4. Inicialmente se registrara en la historia clnica:
-Valoracin del cuidador que incluya: grado de conciencia de la enfermedad de su
familiar/allegado, grado de informacin sobre recursos disponibles, grado de
sobrecarga y grado de conocimiento de grupos de ayuda o de familiares.
-Plan de cuidados pactado con la persona cuidadora o responsable.
La responsabilidad es de la enfermera.
5. Realizar visita de seguimiento semestral que incluya:
-Evolucin del grado de demencia identificado mediante GDS.
-Cambios o ajustes en el tratamiento mdico.
-Efectos secundarios del tratamiento farmacolgico.
La responsabilidad es del mdico.
6- En las visitas de seguimiento cuatrimestrales se registrara en la historia clnica cambios
en la valoracin por patrones funcionales, grado de autonoma funcional para el
autocuidado medido mediante la escala EVAA (Escala de valoracin de la autonoma para el
autocuidado) y cambios en el plan de cuidados.
La responsabilidad es de la enfermera.

ATENCIN AL PACIENTE CONVALECIENTE (POSTQUIRRGICO):

Cuidados que se presta al paciente intervenido quirrgicamente que pasa su postoperatorio
en su domicilio.
Objetivos:

Prevenir complicaciones postoperatorias.

Identificar las variables que afectan a su recuperacin (mareo, fiebre, vmitos).
Ensear las tcnicas de cuidados de las heridas.
Aliviar el dolor.
Fomentar una recuperacin del funcionamiento autnomo con la mayor rapidez,
seguridad y comodidad posible.

Actividades:
1. En la historia de salud quedar registrado el motivo y la fecha de
servicio. La responsabilidad es de la enfermera.
2.

inclusin en este

Realizar por enfermera una valoracin por patrones funcionales que incluya funcin
respiratoria y circulatoria, presencia o no de hipertermia, funcin gastrointestinal, color y
estado de la piel, estado de la herida quirrgica y su cuidado, adhesin al plan y
recomendaciones teraputicas, conocimiento de los cuidados necesarios y manejo de la
tecnologa especfica si procede, as como la valoracin del dolor, su manejo y control,
posturas que lo mejoran, as como las pautas de tto.

3. La enfermera tambin registrar las indicaciones realizadas al paciente-cuidador y los

sntomas de alarma.

4. La enfermera realizar como mnimo una visita semanal durante las tres primeras
semanas registrando al menos la evolucin de los problemas de salud y los sntomas de
alarma, la revisin de cuidados y la frecuencia de consulta (visita o seguimiento
telefnico).

ATENCIN AL CUIDADOR DOMICILIARIO

Conjunto de intervenciones dirigidas a la persona, familia o cnyuge, que proporciona la mayor
parte de apoyo diario a otra persona que por sus condiciones fsicas o psquicas es incapaz de
mantenerse por s misma; y encaminadas a potenciar y proteger a los cuidadores familiares y
mantener el domicilio como un aceptable lugar teraputico.
Se considerar motivo de inclusin:

Aquellos que proporcionen la mayor parte del cuidado diario, es decir, aquellos que
convivan o pasen ms de 10 horas al da en el mismo domicilio aunque no residan en
l.
Aquellos que asumen la responsabilidad principal de la atencin (Persona referente de
contacto - PRC).
Aquellos que no reciben remuneracin econmica.

Los tipos de pacientes que cuidan son:

Pacientes con problemas de salud en situacin de encajamiento constante y

prolongado.
Pacientes con altos niveles de dependencia para el cuidado que recae en las personas
cuidadoras.
Pacientes con deterioro cognitivo.

Objetivos:
-

Informar al cuidador sobre las caractersticas del problema de salud, las expectativas y
su evolucin.
Mantener la salud del cuidador familiar y prevenir su deterioro.
Ensearle a prestar cuidados correctamente.

Ponerle en contacto con las redes sociales y recursos comunitarios.

Ensearle la gestin de sus emociones.
Informar la planificacin y gestin del tiempo.
Prevenir el cansancio en el rol del cuidador.

Actividades:
1. Registrar el motivo y fecha de inclusin en este servicio. La responsabilidad es de todo el
equipo.
2. Registrar en la historia de salud del paciente la duracin del cuidado, tiempo en horas al
da y frecuencia semanal, si trabaja fuera de casa y si ha cambiado sus condiciones
laborales para poder cuidar. La responsabilidad es de todo el equipo.
3. Registrar en la historia del paciente el apoyo que recibe la persona cuidadora y las
principales preocupaciones y emociones del cuidador. Si no recibe apoyo se valorar el
apoyo social mediante la escala de DUKE-UNK. La responsabilidad de esta actividad es de la
enfermera y trabajadora social.
4. Registrar en la historia del paciente el tipo de cuidados que realiza y la valoracin sobre
los conocimientos del cuidador acerca de los mismos. Tambin registrar el grado de
implicacin y las actividades de enseanza, apoyo y recursos necesarios as como las
derivaciones a otros profesionales realizadas con y para el cuidador. Esta tarea debe ser
realizada por enfermera.
5. Registrar en la historia de salud la valoracin social.
6. Inclusin al cuidador principal ,si su carga esta objetivada mediante el test de Zarit
(sobrecarga del cuidador), en la realizacin de Talleres para cuidadores informales .

Castellon 2010