HISTORIA CLNICA

DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: __________________________________________________________
Edad: __________ Fecha de nacimiento ________________________________
Sexo: __________ Lugar de nacimiento: ________________________________
Escolaridad:_____________________ Profesin: _________________________
Domicilio:__________________________________________________________
Telfono:_______________________ Estado civil: _________________________
Lugar donde trabaja o estudia: _________________________________________
Telfono donde se le puede encontrar:___________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

SALUD
Estatura actual__________ Peso actual ____________
Tienes visin normal? Si___ no____
En caso de no ser as, utilizas anteojos o lentes de contacto? Si ___ no___
Tienes audicin normal? Si___ no____
En caso de no ser as, utilizas algn auxiliar auditivo? Si ___ no___
Llevas una dieta sana? Si___ no____
Indica cualquier problema de salud que tenga en la actualidad ____________________
Estas tomando medicamento? Si___ no____

ANTECEDENTES PSICOLGICOS FAMILIARES

Terapia psicolgica__________
Tratamiento psiquitrico_______
Epilepsia___________________
Depresin__________________
Ansiedad___________________
Nerviosismo_________________

Disfunciones sexuales____________
Trastorno obsesivo compulsivo_____
Retraso mental_________________
Adicciones_____________________
Trastornos de la alimentacin______
Trastorno de lecto- escritura_______

 Intentos de suicidio____________

Trastorno de lenguaje ____________

ANTECEDENTES PSICOLGICOS PERSONALES

Terapia psicolgica__________
Tratamiento psiquitrico_______
Epilepsia___________________
Depresin__________________
Ansiedad___________________
Nerviosismo_________________

Intentos de suicidio____________
Trastorno obsesivo compulsivo_____
Retraso mental_________________
Trastornos de la alimentacin______
Trastorno de lecto- escritura_______
Trastorno de lenguaje ____________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo (cuantos cigarros al da, cuando inicio)______________________
Alcoholismo (tipo de bebida, frecuencia)_______________________________
Toxiconoma (drogas)______________________________________________
Hace ejercicio o algn deporte_______________________________________
Alimentacin (cantidad y calidad) ____________________________________
Estado de salud actual ____________________________________________

AREA FAMILIAR
Vive
Nombre

c/

Edad

Ocupacin

Aos de

us

escol

te

aridad

d
(si o no)

1.

Cuntame como es tu hogar

__________________________________________________________________
2.

Tienes habitacin propia en casa

__________________________________________________________________
3.

Que tareas domesticas realizas en casa?

__________________________________________________________________
4.

Tienes comunicacin con tus papas?

__________________________________________________________________
5.

Como te llevas con tu padre?

__________________________________________________________________
6.

Que cosas te agradan de el?

_______________________________________________________________
7.

Que cosas te desagradan de el?

__________________________________________________________________
8.

Como te llevas con tu madre?

__________________________________________________________________
9.

Que cosas te agradan de ella?

__________________________________________________________________
10.

Que cosas te desagradan de ella?

__________________________________________________________________
11.

Como te llevas con tus hermanos?

__________________________________________________________________
12.

Que cosas te agradan de ellos?

__________________________________________________________________
13.

Que cosas te desagradan de ellos?

__________________________________________________________________
14.

Tus padres te tratan de la misma manera que a tus hermanos?

__________________________________________________________________
15.

Hblame de ello?

_______________________________________________________________
16.

En tu hogar existen algunas reglas que debes obedecer? Menciona

__________________________________________________________________
17.

Cuando te metes en problemas en tu casa quien te castiga?

__________________________________________________________________

18.

Hblame sobre como te castiga tu padre (madre)

__________________________________________________________________
19.

Cuando tienes un problema con quien hablas sobre ello?

__________________________________________________________________
20.

De que manera te ayuda?

__________________________________________________________________
21.

Piensas que tus padres estn preocupados por ti? De que se preocupan?

__________________________________________________________________
22.

Pasas mucho tiempo solo en casa?

__________________________________________________________________
23.

En tu familia comen todos juntos?

24. En general, como describiras a tu familia?

__________________________________________________________________

AREA ESCOLAR
Nombre de la escuela

Grados
cursados

Aos de
asistencia

Promedio

Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
Otro
1. Donde estudias?
_______________________________________________________________________
2. Que estudias?

_____________________________________________________________
3. En que ao estas?
________________________________________________________________
4. Materias preferidas
________________________________________________________________
5. Materias menos agradables
________________________________________________________________
6. Materias mas fciles

_____________________________________________________________
7. Materias mas difciles

_____________________________________________________________
8. Actividades de ocio (tiempo libre)

_____________________________________________________________
9. Como te llevas con tus maestros?
________________________________________________________________
10. Que calificaciones estas obteniendo?
________________________________________________________________

11. Participas en actividades escolares?

________________________________________________________________
12. (En caso de que sea as) cuales son esas actividades?
________________________________________________________________
13. Como te llevas con tus compaeros de clase?
________________________________________________________________
14. Hay alguna razn especial por la que elegiste entrar a esa escuela?
________________________________________________________________
15. Hblame sobre como pasas un da normal en la escuela
______________________________________________________________

AREA SOCIAL
1. Tienes amigos?
______________________________________________________________
2. Hblame de tus amigos
______________________________________________________________
3. Que te agrada hacer con tus amigos?
_____________________________________________________________
4. Quien es tu mejor amigo?
______________________________________________________________
5. Cuantos de tus amigos conocen a tus padres?
______________________________________________________________
6. Hblame sobre el hecho de que no tengas amigos
____________________________________________________________________
7. A que lugares te gusta salir?
______________________________________________________________
AREA EMOCIONAL
1. En los ltimos das como te has estado sintiendo?
___________________________________________________________________________

2. Cuntame sobre ello

___________________________________________________________________________
3. Que tipo de cosas te hacen sentir mas feliz?
___________________________________________________________________________
4. Y que es lo que te hace sentir triste?
___________________________________________________________________________
5. Que haces cuando te sientes as?
___________________________________________________________________________
6. Que tipo de cosas te hacen enojar?
___________________________________________________________________________
7. Que haces cuando estas enojado?
___________________________________________________________________
8. Te has metido en peleas?
__________________________________________________________________________
9. Porque razn?
___________________________________________________________________
10. Has tenido o tienes actualmente una preocupacin especial?
__________________________________________________________________________
11. Que es lo mejor que te ha pasado?
__________________________________________________________________________
12. Que es lo peor que te ha pasado?
___________________________________________________________________
13. Si estuvieras en el hospital y solo una persona te pudiera ver, a quien escogeras?
___________________________________________________________________
14. A quien le diras tu secreto mas grande?
___________________________________________________________________

AREA LABORAL
Trabajo desempeado

Cuando

Que disfrutaste
mas del trabajo?

Que disfrutaste
menos del trabajo?

AREA SEXUAL
1. Relaciones sexuales matrimoniales? ____________________________
2. Primera experiencia sexual? ___________________________________
3. A que edad tuvo su primer(a) novio(a)? __________________________
4. Espera casarse? ____________________________________________
5. Tipo de amigo/a intimo con quien sale? __________________________
6. Relaciones sexuales extramatrimoniales? ________________________
7. Relaciones con el mismo sexo? ________________________________
8. Masturbacin? ______________________________________________
9. Con que frecuencia? _________________________________________
10. Qu piensa acerca de la misma? _______________________________
INTERESES
1. Que haces en las tardes despus de la escuela?
______________________________________________________________
2. Que haces en las noches durante la semana?
______________________________________________________________
3. Hblame sobre lo que generalmente haces los sbados y domingos
______________________________________________________________
4. Practicas algn deporte
______________________________________________________________
5. Hblame sobre los deportes que practicas
______________________________________________________________
6. De todas las cosas que haces, cul es la que mas te gusta?
______________________________________________________________
7. Y cual es la que menos te gusta?
______________________________________________________________
8. Te gusta la msica?
_____________________________________________________________________
9. Pasatiempos:
_____________________________________________________________________
10. Te gusta algn tipo de lectura o algn libro favorito para leer?
______________________________________________________________

IDEALES
1. Que te gustara llegar a ser?

__________________________________________________________
2. Que te gustara ser ahorita?

__________________________________________________________
3. Si te dejaran hacer lo que quisieras, que haras?

___________________________________________________________
4. Que edad te gustara tener? Por qu?
___________________________________________________________________
5. Que es lo que ms te gustara tener?

__________________________________________________________
6. Cuntame uno de tus sueos
____________________________________________________________