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HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Chavarreda Briceo Adolfo
Sexo: Masculino
Edad:61 aos
TA 140/80
Temp 36.5 C
Cabeza: cabello de adecuada implantacin con presencia de canas; conductos auditivos externos
permeables, pupilas isocricas, normorreflexicas, ambas narinas permeables y con adecuada
hidratacin mucosa, piezas dentales completas, con presencia de caries en molares superiores,
faringe sin presencia de hiperemia o secreciones retro nasales.
Cuello: Corto, cilndrico con trquea central, mvil, no desplazada sin presencia de
Adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos
agregados o datos de ingurgitacin yugular.
Trax: Normolneo, simtrico, adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, frmito vocal
presenta , sin crepitantes, roncus o sibilancias . Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia
adecuados, sin presencia audible de soplos.
Abdomen: Plano, blando y depresible, con herida quirrgica en flanco derecho, presencia de
cistoclisis, peristalsis normo activa, no presenta dolor a la palpacin tanto superficial como
profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritacin peritoneal.
Extremidades: Integras y funcionales, pulsos distales palpables, rtmicos, sin compromiso
neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados, tono conservado,
llenado capilar < 2 segundos.
Neurolgico: Reflejos braquiales, tricipitales, rotulianos y alquleos presentes y sin alteraciones,
Babinsky negativo, - Pares craneales sin alteraciones aparentes. Marcha no valorada.