Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr.

2007 14 (1) 22-28

Abordaje nutricional en el tratamiento

de la disfagia
Lic. Liliana Laurenti
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
servicio de nutricion

Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea FLENI

Direccin: Fleni. Montaeses 2325. C1428AQK. Buenos Aires // e-mail de contacto: llaurenti@fleni.org.ar

Resumen

l diagnstico y tratamiento de la disfagia es

un rea relativamente nueva en medicina,
en donde la intervencin nutricional temprana
y adecuada juega un rol preponderante minimizando riesgos de aspiracin, deshidratacin y
desnutricin.
Existe una compleja relacin entre la nutricin
y el sistema nervioso central, que incide en varios
aspectos como la percepcin organolptica y de
placer, la regulacin del apetito, los procesos
mecnicos de masticacin y deglucin, la postura,
equilibrio, coordinacin y la regulacin del bolo
alimenticio entre otros.
La deglucin involucra a unos 35 msculos y
varios pares craneales, por lo que puede alterarse
en muchas patologas neurolgicas.
La disfagia es muy comn entre pacientes de
edad avanzada. Un 45% del total de los pacientes
con ms de 75 aos de edad padecen disfagia.
Asimismo, se estima que un 66% de los pacientes
sometidos a cuidados a largo plazo sufren algn
grado de disfagia.
Para poder determinar la disfagia, se debe
realizar un diagnstico diferencial identificando
y descartando las etiologas mdicas o quirrgicas
susceptibles de desencadenar esta discapacidad.
22

En segundo lugar, se debe comprender el mecanismo biomecnico de la disfagia en el paciente

para poder disear un plan de alimentacin que
asegure un nivel de ingesta oral adecuado y determinar la textura y consistencia de los alimentos
que ayudarn a garantizar una deglucin sin riesgo de complicaciones.
El tratamiento nutricional de los pacientes
con disfagia ha de ser siempre individualizado y
adaptado a sus necesidades energticas y nutricionales, segn el tipo y grado de disfagia, promoviendo una pronta recuperacin.
Segn el perfil del paciente, se priorizar la
utilizacin de la va oral. En caso de no cubrir
los requerimientos nutricionales con la dieta
habitual,se utilizar nutricin enteral por vas de
excepcin como complemento de la dieta o como
nica va de alimentacin si el paciente no puede
usar la va tradicional.

Introduccin
El espectro de las enfermedades neurolgicas
es amplio y requiere un manejo nutricional adecuado a la enfermedad tratada y al estado en que
se encuentra.
Ciertas enfermedades del sistema nervioso
pueden alterar el reflejo deglutorio, lo que da
como resultado una disminucin de la ingesta de

Laurenti, L. Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia

nutrientes, que conlleva al deterioro gradual del

estado nutricional.
Por ello la intervencin temprana y el abordaje
multidisciplinario en estas enfermedades juega un
rol preponderante en la prevencin de la desnutricin y en la recuperacin del paciente.
La disfagia est siendo cada vez ms reconocida como una causa de importancia relevante de
morbi-mortalidad de la poblacin.

oportuna, adecuando la alimentacin al perfil de

los pacientes y de esa manera disminuyendo los
costos de internacin.
No todos los pacientes tienen las mismas dificultades al masticar y/o deglutir alimentos. La
discapacidad va a estar determinada por la regin
del sistema nervioso central daado.
El diagnstico y manejo de la disfagia, es un
rea relativamente nueva en el cuidado mdico.

La prevalencia de disfagia se presenta entre el

12 y el 13% de los pacientes hospitalizados, en
un 35% de los hogares geritricos y en aproximadamente el 27% de los pacientes en centros de
rehabilitacin.

La capacidad de deglutir es una funcin fisiolgica vital para la conservacin de la vida, es

por ello que los trastornos deglutorios tienen un
impacto severo sobre el bienestar fsico y mental
del individuo.

Un resumen de los parmetros epidemiolgicos

en diagnsticos primarios seleccionados, a menudo
asociados con disfagia, se observa en la tabla 1.

Las principales causas de la disfagia pueden

estar relacionadas con patologas neurolgicas
(enfermedad de Parkinson, Alzheimer, esclerosis
lateral miotrfica , parlisis cerebral, miastenia
gravis), accidentes cerebrovasculares, traumatismo enceflico, senectud y tambin se puede
producir por tumores de cabeza y cuello, cncer
de cavidad oral, estenosis esofgica, etc.

Segn datos bibliogrficos actuales puede

observarse en la tabla 2 la prevalencia de disfagia
en ciertas enfermedades neurolgicas.
Son ampliamente conocidas por la comunidad mdica, las consecuencias econmicas de
la desnutricin, que impacta en forma directa en
los costos hospitalarios. Por este motivo es de
prioritaria importancia la intervencin nutricional

La deglucin es gatillada en el individuo normal aproximadamente 25 veces por hora al tragar

saliva. Su complejo mecanismo puede ser dividido en cuatro fases:

Tabla 1. Incidencia de disfagia.

Patologa

Rango

Accidente cerebro vascular

Parlisis cerebral
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis lateral amiotrfica
Poblacin general

16-100%
27%
50%
48-100%
16-22%

Adaptado de: Kuhlemeier KV. Dysphagia1994;9 209 - 217

Tabla 2. Prevalencia de disfagia segn patologa.

Patologa

Rango

Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Alzheimer
Accidentes cerebrovasculares
Esclerosis Lateral Amiotrfica
Esclerosis Mltiple
Miastenia Gravis

52-82%
84 %
70 %
60 %
44 %
46%

Tomado de: Clave P. Rev. Esp. Enf. Dig. 2004,Vol. 9 N 2 : 119-131

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Fase inicial: es cuando el alimento se introduce en la boca y como consecuencia del aroma
y del sabor se produce saliva, que lo embebe
hasta formar el bolo alimenticio. Esta fase es
voluntaria
Fase oral: el bolo alimenticio se presiona contra el paladar y la lengua, lo lleva hacia atrs
para luego pasar a la faringe. Est controlada
por la corteza cerebral y los tractos corticobulbares, compromete la accin de los nervios
craneales V , VI y XII , comprende la masticacin, la formacin de un bolo adecuado para su
trnsito farngoesofgico y su propulsin en la
lengua para iniciar la fase farngea. Esta fase
tambin es voluntaria.
Fase farngea: es cuando el paladar blando se
eleva para obturar las vas respiratorias y evitar la regurgitacin nasal. La laringe se eleva
y se cierran las cuerdas vocales. La faringe se
desplaza hacia arriba para mantener abierto el
esfago. El trnsito del bolo por la faringe es
un importante indicador de anormalidad pero
la duracin normal vara segn los autores; se
considera que un tiempo superior a 2 segundos es patolgico para un adulto de cualquier
edad. La causa principal de aspiracin en los
pacientes neurolgicos es el retardo en iniciar
la fase farngea o la disminucin de la elevacin larngea. Esta fase es involuntaria.
Fase esofgica: es cuando la onda peristltica
hace que el bolo alimenticio pase del esfago al
estmago. Esta fase tambin es involuntaria.
La disfagia puede afectar a cualquiera de estas
cuatro fases y cada una de stas se hallan coordinadas entre s. Cuando esta coordinacin falla, el
paciente puede presentar alguno de estos signos:
Tos hmeda al ingerir alimentos slidos o
lquidos.
Arcadas.
Sensacin de ahogos.
Dificultad para sorber.
Acumular comida en el vestbulo de la boca.
Ausencia del reflejo de morder.
Regurgitacin nasal.
Incapacidad de mantener los labios juntos.
Reducido control de la lengua.
Aspiracin de alimentos lquidos y/o slidos.
Los pares de nervios craneales encargados del
control de la deglucin son cinco. La disfagia se
puede deber a la lesin de uno o varios de dichos
pares. Como cada uno de estos nervios desempea
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un papel diferente en el control de la deglucin, la

naturaleza y gravedad de la disfagia depende del
nervio o nervios lesionados. Ellos son :
Trigmino (5to par.): controla los msculos
de la masticacin
Facial (7mo par): responsable del sentido del
gusto y controla la musculatura mmica.
Glosofarngeo (9no par): influye en el
sentido del gusto y en la produccin de
saliva. Responsable de la sensibilidad de
la lengua, la faringe y el paladar blando.
Vago (10mo par): controla la sensibilidad
de la laringe, faringe, paladar y base de la
lengua.
Hipogloso (12vo par): Controla la musculatura lingual.
De acuerdo al par de nervios craneales afectado, la disfagia se puede manifestar:
Al ingerir alimentos slidos o lquidos.
En la formacin del bolo alimenticio.
Al desear mover el bolo alimenticio y no
poder.
Al tragar el bolo.
Entre los efectos de la disfagia sobre el estado
nutricional se incluyen: ingesta diettica inadecuada, prdida de peso, dficit de minerales y
vitaminas, desnutricin calrica -proteica. Entre
los factores fsicos que contribuyen a la ingesta
diettica inadecuada, se destacan: la disminucin
del gusto y el olfato, del apetito y de la produccin de saliva. En cuanto a los factores psicolgicos, los de mayor significancia son el miedo a la
asfixia y la depresin.
Por consiguiente, es crucial impartir pautas claras en la realizacin de los planes de alimentacin,
adaptndolo siempre a cada caso en particular.
La disfagia orofarngea puede tener un efecto
adverso sobre la calidad de vida, sin embargo,
tambin tiene onsecuencias adversas ms severas,
como desnutricin, deshidratacin , aspiracin,
aumento de la mortalidad y consecuencias psicosociales.
La Desnutricin en los pacientes con disfagia:
Disminuye la resistencia a las infecciones
por alteracin de la respuesta inmune.

Laurenti, L. Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia

Induce a la debilidad y alteracin de la

conciencia, todas las cuales aumentan la
probabilidad de aspiracin.
Reduce la fuerza de la tos y del clearence
mecnico de los pulmones.
Aumenta la estada hospitalaria.
Las consecuencias de la malnutricin sobre
el sistema inmune, funcin muscular y tracto
gastrointestinal son de importancia debido al rol
que juegan estos sistemas en la incidencia de
complicaciones y evolucin clnica. Todos estos
factores influyen sobre la longitud de la estada
hospitalaria, convalecencia y costos en salud.
La energa celular es importante para la actividad muscular, habindose demostrado que la
funcin del msculo esqueltico puede alterarse
velozmente por disminucin en la ingesta.
La funcin muscular es un ndice de cambios
nutricionales y de riesgo de complicaciones en
individuos enfermos.
El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo. Cuando la capacidad para la
deglucin se altera, la dieta adecuada es un reto.
La deteccin temprana y el manejo de la disfagia
son crticos para prevenir la desnutricin.
Los adultos mayores estn en mayor riesgo de
desnutricin debido a su predisposicin a a condiciones que alteran la deglucin.
La Deshidratacin en los pacientes con disfagia, se produce por disminucin del flujo salival,
lo cual promueve una alteracin en la formacin
del bolo debido a la falta de saliva.
La disfagia puede potencialmente producir
deshidratacin, por lo que el estado de hidratacin
debe ser monitoreado con frecuencia.
La ingesta adecuada de lquidos puede alcanzarse por intervenciones simples, como el ofrecer sistemticamente al paciente bebidas de
su preferencia o alimentos con alto contenido
acuoso como las gelatinas o los purs de frutas
y hortalizas.
En algunos casos, se requerir la reposicin
de lquidos endovenosos o a travs de una sonda
nasogstrica.

En cuanto a la Aspiracin puede deberse a: grandes cantidades de un bolo alimenticio slido y/ o

grandes cantidades de lquidos, ausencia del reflejo
tusgeno; adems la aspiracin puede causar: infecciones respiratorias, neumonas , asfixia aguda.
Las frmulas de alimentacin enteral reducen
la acidez gstrica y pueden permitir el crecimiento bacteriano en el estmago.
Aunque los alimentos contienen algunas bacterias y pueden causar una infeccin si no son
disueltos en los pulmones, los lquidos claros
contienen muy pocas bacterias, y el agua es relativamente pura comparada con la saliva. Por comparacin 1 ml de agua contiene cerca de 10210 3
bacterias/ ml, mientras que 1 ml. de saliva contiene ms de 108. Por esta razn, se debe considerar
que las secreciones orofarngeas son las culpables
de desarrollar neumona luego de la aspiracin de
lquidos claros.
Objetivos de la terapia nutricional:
Corregir o prevenir el deterioro del estado
nutricional.
Mantener o recuperar el peso.
Asegurar que se cubran los requerimientos
hdricos.
Minimizar riesgos de aspiracin.
Permitir una normal integracin dentrode
la vida familiar.
Directrices para la alimentacin del paciente con disfagia
Determinar una va de alimentacin segura
y adecuada. Se evaluar si la via oral es
segura, sino se considerarn vas alternativas de alimentacin.
Monitorear la ingesta de energa y nutrientes.
Alimentacin fraccionada y volmenes
que no superen los 500 g por vez.
En caso de que est permitida la ingesta de
lquidos espesados, entrenar al paciente y/o
familiar de las distintas consistencias que
se pueden obtener a partir de un lquido.
Evaluar la posibilidad de agregar suplementos nutricionales de alta densidad energtica, para cubrir requerimientos, en caso
de hiporexia.
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Adecuar la consistencia y textura a la

capacidad deglutoria, para brindar una
alimentacin segura.

considerados riesgosos y en casos particulares, ser necesario eliminarlos de la dieta. Ellos

son:

Para garantizar una alimentacin adecuada a la

capacidad deglutoria se han normatizado las diferentes consistencias por las que atraviesa la alimentacin del paciente con disfagia hasta llegar a
su dieta normal en cinco categoras (tabla 3).

Alimentos que se hacen lquidos a temperatura ambiente: gelatinas y helados.

Preparaciones de consistencia mixta: sopa
de fideos, aspic de frutas, cereales con
leche.
Alimentos fibrosos: lechuga, apio, anan,
palmitos, alcaucil.
Alimentos con forma esfrica: arvejas,
choclo, lentejas, garbanzos, porotos, arroz.
Alimentos que hacen migas: pan tostado,
galletitas, tortas, alfajores.

El tiempo de transicin de una categora de

consistencia a otra vara dependiendo de la propia
afectacin motora oral del paciente y de su capacidad cognitiva. Es preciso monitorear el progreso y
reevaluar a intervalos regulares, ya que segn la enfermedad de base, algunos pacientes pueden mostrar recuperacin completa de su disfagia y otros
pueden empeorar en forma gradual o abrupta.

Otras recomendaciones de utilidad para alimentar al paciente con disfagia son :

Otro punto a tener en cuenta en la realizacin

del plan de alimentacin son aquellos alimentos

Adoptar una posicin entre 60 y 90 con la

cabeza flexionada hacia delante.

Tabla 3. Categorizacin de consistencias.

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Categoria

Consistencia

Pur Fino
Sopas cremas, yogures cremosos, purs de vegetales y frutas cremosos
(consistencia homognea y bien tamizados.
que no conserva la forma) En esta etapa resulta de utilidad enriquecer las preparaciones con
mdulos nutroterpicos con el fin de enriquecer el valor calrico y
proteico de la dieta.
No estn permitidos los lquidos

Pur Grueso
(consistencia homognea
que conserva la forma
una vez servido)

A las preparaciones de la categora 1 se agregan: flan , mousse, bavaroise, souflls, polenta y omelettes
En esta etapa estn permitidos los lquidos espesados (agua, infusiones, caldos de compota, jugos, licuados) o suplementos nutricionales
de alta densidad energtica espesados.

Semislida
(consistencia ms firme
que requiere algo de
masticacin)

A las preparaciones de la categora 1 y 2, se agregan carnes procesadas con salsas (sazonadas suaves para estimular el apetito), tortillas y
budines.

Blanda
(dieta general modificada
slo en su textura para
facilitar su masticacin)

Se incorporan finalmente en esta categora: crepes, ravioles, pasteles

de carne y hortalizas y todo tipo de preparaciones que sean de consistencia blanda.

Normal

Dieta normal o general

Tipos de alimentos y/o preparaciones que integran el plan de

alimentacion

Laurenti, L. Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia

Reducir el riesgo de aspiracin manteniendo al

paciente sentado hasta 1 hora despus de comer.
Tomar el tiempo necesario para alimentar al
paciente, minimizando las distracciones.
Adoptar adecuadas tcnicas posturales.
Contar con utensilios adaptados para mejorar
la independencia a la hora de comer.
Las modificaciones de la dieta son el componente clave en el programa de tratamiento general
de pacientes con disfagia.
Para tomar la decisin ms apropiada en la planificacin de la alimentacin en los pacientes con disfagia, resulta til analizar la capacidad de alimentacin
por va oral y la magnitud en que se cubren los requerimientos nutricionales en cada caso particular.
En la tabla 4 se observar el algoritmo que sirve como gua para estas determinaciones.
Cabe sealar que la alimentacin parenteral es
generalmente innecesaria en pacientes con disfagia, a menos que coexista la imposibilidad de usar
el tubo digestivo.

Conclusiones
Es indudable que una intervencin nutricional
apropiada y a tiempo juega un rol vital en la recuperacin de los pacientes con disfagia, minimizando los riesgos de aspiracin, deshidratacin y
desnutricin.
En lnea con la prctica actual, cuando los pacientes que padecen disfagia estn incapacitados
de alcanzar sus requerimientos hdricos y nutricionales por va oral; otras alternativas de alimentacin como las descriptas deben ser consideradas
para mantener un nivel de hidratacin ptimo y un
adecuado estado nutricional.
Pero cuando nos enfrentamos con pacientes
que estn en las ltimas etapas de una patologa
neurolgica progresiva, el equipo de salud debe
prolongar la vida tanto as como el sufrimiento del
paciente y de sus familiares?
Esta pregunta y muchas otras estn siempre en
debate en el seno del equipo multidisciplinario

Tabla 4. Algoritmo para la alimentacin de pacientes con disfagia

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