Está en la página 1de 66
IV Curso Senior de Nutrición Clínica de la SEEN Valencia 20-21 de febrero de 2009 Tratamiento
IV Curso Senior de Nutrición Clínica de la SEEN
Valencia 20-21 de febrero de 2009
Tratamiento nutricional del
paciente neurológico
Emilia Cancér Minchot
Sección de Endocrinología y Nutrición
Hospital de Fuenlabrada, Madrid
Enfermedad neurológica 15% de ingresos en hospitales de agudos 30% de ingresos en centros crónicos 50%
Enfermedad neurológica
15% de ingresos en hospitales de
agudos
30% de ingresos en centros
crónicos
50% de ingresos en residencias
  • NED-NADYA 2006

42% NED por enfermedad neurológica

ECV en España

79.000 casos/año (tasa de mortalidad superior al 20%)

15-68% de los pacientes ya están malnutridos (edad avanzada,

discapacidad previa, etc)

Caso clínico

Caso clínico Domingo es un varón de 69 años que ha sido traído a Urgencias tras

Domingo es un varón de 69 años que ha sido traído a Urgencias tras ser encontrado en coma en el suelo de su casa por un familiar (un sobrino)

Caso clínico Domingo es un varón de 69 años que ha sido traído a Urgencias tras

ANTECEDENTES PERSONALES

Bebedor moderado y fumador de 20-30 cigarrillos/día

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre fallece a los 46 años x IAM

Tratamiento habitual: No

Situación basal: Independiente. Vive sólo. Jubilado

Caso clínico

Exploraciones complementarias en Urgencias

CK: 6500, glucosa: 180, urea: 90, creatinina: 3 ECG: ritmo sinusal a 100 lat/min, BRIC Rx tórax: leve cardiomegalia global

Caso clínico Exploraciones complementarias en Urgencias CK: 6500, glucosa: 180, urea: 90, creatinina: 3 ECG: ritmo

TAC craneal

Diagnóstico de ingreso

  • - Ictus de la arteria cerebral media izda de tiempo incierto (aprox. 48-72 horas)

  • - IR 2ª a rabdomiolisis

  • - Probable cardiopatía, BRIC

  • - FRCV

Caso clínico

Exploración física en planta

Caso clínico Exploración física en planta TA: 170/100 mmHg. T: 37,5ºC, SO2: 97%. Obesidad de predominio

TA: 170/100 mmHg. T: 37,5ºC, SO2: 97%. Obesidad de predominio troncular. Lesión contusa y hematoma periorbitario izdo, edema facial izdo Bajo nivel de conciencia, hemiplejia derecha, desviación de la mirada hacia la izda Auscp: rítmico ss, ligera disminución del mv de forma generalizada, algún roncus aislado Potador de O2 en mascarilla al 28%, vía periférica y sonda vesical

Datos antropométricos

Peso habitual (peso con grúa): 81 kg Talla: 168 cms (ESTIMACIÓN INDIRECTA DE LA TALLA) IMC: 28,3

Caso clínico Exploración física en planta TA: 170/100 mmHg. T: 37,5ºC, SO2: 97%. Obesidad de predominio

Estimación indirecta de la TALLA

Longitud rodilla-talón

Hombres

64.19 – (0.04 X edad años) + (2.02 X longitud rodilla talón cm)

Mujeres

84.88 – (0.24 X edad años) + (1.83 X longitud rodilla talón cm)

Longitud rodilla-maleolo externo (LRM)

Hombres

Talla (cm)= [ LRM ( cm ) X 1.121 ] - [ 0.117 X edad (años) ] + 119.6

Mujeres

Talla (cm) = [ LRM (cm ) X 1.263 ] - [ 0.159 X edad (años) ] + 107.7

Pregunta 1

¿Se considera que Domingo está en

riesgo nutricional?

  • 1. No. Es un paciente bien nutrido, incluso con sobrepeso

  • 2. No tiene interés plantearse si tiene riesgo nutricional, ya que el ictus que ha sufrido tiene una mortalidad muy elevada por lo que es esperable que no salga adelante

  • 3. No, ya que no presenta alguna otra enfermedad asociada como neumonía, ITU, etc.

  • 4. Si, los pacientes con enfermedad neurológica están en riesgo nutricional, sobretodo si la deglución está afectada

Respuesta 4

Respuesta 4 “Si, los pacientes con enfermedad neurológica están en riesgo nutricional, sobretodo si la deglución

“Si, los pacientes con enfermedad neurológica están en

riesgo nutricional, sobretodo si la deglución está afectada”

Los pacientes con patología neurológicas están en riesgo nutricional, por lo que debe hacerse screening de malnutrición (B)

ASPEN guidelines. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

– El screnning nutricional en el paciente con Ictus debe ir dirigido a valorar los efectos

El screnning nutricional en el paciente con Ictus debe ir dirigido a valorar los efectos del Ictus sobre el estado nutricional (la presencia de disfagia, las habilidades para comer), más que a su estado nutricional en sí que puede ser correcto en ese momento (D)

Todo paciente con Ictus es subsidiario de un screnning nutricional (48 h del ingreso) para poder establecer la intervención nutricional más adecuada (D)

El screnning nutricional debería incluir: IMC, habilidad para comer, apetito, condiciones físicas y mentales (D)

Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004

Evolución

Evolución Han pasado 3 días desde el ingreso (aprox. 5-6 días desde el ictus) Domingo continua

Han pasado 3 días desde el ingreso (aprox. 5-6 días desde el ictus)

Domingo continua con la hemiplejia dcha, se detecta una afasia completa, persiste un nivel de conciencia oscilante, sin control Postural ...

Evolución Han pasado 3 días desde el ingreso (aprox. 5-6 días desde el ictus) Domingo continua

Se ha corregido la IR, y las constantes están estables (SO2, TA, diuresis, etc) ...

Su médico decide realizar IC a la Unidad de Nutrición para que se valore instaurar Soporte Nutricional (SN)

Evolución

Evolución Tras valorar a Domingo, e informar a su familia, la Dra. Pérez de la Unidad

Tras valorar a Domingo, e informar a su familia, la Dra. Pérez de la Unidad de Nutrición ha decidido iniciar Nutrición Enteral (NE) como SN ...

Evolución Tras valorar a Domingo, e informar a su familia, la Dra. Pérez de la Unidad

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL

Vía oral imposible AD funcionante
Vía oral imposible
AD funcionante

AD NO funcionante

NENE
NENE
NPT NPT
NPT
NPT

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

Vía oral posible

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral imposible AD funcionante AD NO funcionante NENE NPT NPT SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

Optimizar dieta oral

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral imposible AD funcionante AD NO funcionante NENE NPT NPT SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

SI

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral imposible AD funcionante AD NO funcionante NENE NPT NPT SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

Toma el 50% de requerimientos

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral imposible AD funcionante AD NO funcionante NENE NPT NPT SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

SI

Suplementos

nutricionales

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral imposible AD funcionante AD NO funcionante NENE NPT NPT SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

NO

SEGUIMIENTO

Pregunta 2

¿Cuál cree que es la razón por la que la

Dra. Pérez ha decidido instaurar SNS?

  • 1. Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciar ingesta oral

  • 2. Es un paciente bien nutrido y dado que lleva sólo 3 días ingresada es mejor mantener sueroterapia, teniendo en cuenta además que las reservas energéticas del paciente son suficientes para soportar varias semanas de ayuno

  • 3. El inicio precoz de SNS mediante NE en la ECV disminuye las complicaciones y la mortalidad

  • 4. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta

Respuesta 1

“Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciar

ingesta oral”

Respuesta 1 “Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciar ingesta oral” –

La NE como SNS está indicado cuando el paciente no puede recibir alimentación oral por un periodo de al menos 7 días (5 días si presenta malnutrición) (A)

ASPEN Board of Directors. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

– El inicio precoz de la NE (antes de 72 horas) no ha demostrado beneficio alguno

El inicio precoz de la NE (antes de 72 horas) no ha demostrado beneficio alguno sobre las complicaciones o la mortalidad

NE precoz (< 7 días) frente a NE diferida >> Reducción (no significativa) del riesgo absoluto de muerte (5,8%), a expensas de aumento (no significativo) de la proporción de pacientes con mal pronóstico

The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 764–72. Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101.

Evolución

La Dra. Pérez le prescribe una NE polimérica normocalórica normoproteica en un volumen proporcional a los requerimientos estimados

  • Fórmula de Harris Benedict: GEB:

Hombre = 66 + 13,7 x P (kg) + 5 x T (cms) – 6,8 x E (años)

Hombre = 66 + 13,7 x 81 + 5 x 168 – 6,8 x 69

GET = GEB x Factor de actividad/Factor de estrés

GET = 1546,5 x 1,2= 1858,8 kcal

– Los pacientes con ECV no tienen unos requerimientos de calorías y nutrientes distintos a las personas de su misma edad y sexo, salvo que exista alguna otra condición o

enfermedad asociada (úlceras de presión, infecciones, etc.)

Pregunta 3

¿Cuál sería el acceso digestivo más

adecuado para administrar la NE en este

momento?

  • 1. Vía oral

  • 2. Sonda nasogástrica

  • 3. Sonda nasoyeyunal

  • 4. Gastrostomía

Respuesta 2

“Una sonda nasogástrica”

Respuesta 2 “Una sonda nasogástrica” – La SNG es la vía de elección para el SN

La SNG es la vía de elección para el SN enteral en las primeras semanas (mes) después del Ictus (A)

En la disfagia neurológica es preferible la PEG a la SNG para el soporte nutricional a largo plazo, ya que se asocia a menos fallos del tratamiento y a un mejor estado nutricional (A)

Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101. Volkert D, et al. ESPEN guidelines. Clin Nutr 2006; 25: 330-60.

Vías de acceso al tubo digestivo

IMPOSIBILIDAD NUTRICIÓN ORAL Largo plazo Corto plazo (> 2-3 semanas*; > 4-6**) (< 4-6 semanas**) No
IMPOSIBILIDAD
NUTRICIÓN ORAL
Largo plazo
Corto plazo
(> 2-3 semanas*; > 4-6**)
(< 4-6 semanas**)
No riesgo
aspiración
Riesgo
No riesgo
aspiración
Riesgo
aspiración
aspiración
Vías de acceso al tubo digestivo IMPOSIBILIDAD NUTRICIÓN ORAL Largo plazo Corto plazo (> 2-3 semanas*;

Gástrica

Postpilórica

Gástrica

SNG
SNG

Postpilórica

SNY
SNY

¿Posibilidad endoscopia?

PEG/Gastrostomía PEJ/yeyunostomía radiológica-quirúrgica quirúrgica Prolongados requerimientos
PEG/Gastrostomía
PEJ/yeyunostomía
radiológica-quirúrgica
quirúrgica
Prolongados requerimientos

*Löser C. ESPEN guidelines. Clinical Nutrition 2005; 24: 848-861 **Gil A. Tratado de Nutrición. Nutrición Clínica, J. Álvarez. Nutr Hosp, 2006

Algunas recomendaciones sobre la administración de la NE ... – No existen datos suficientes que confirmen

Algunas recomendaciones sobre la administración de la NE ...

– No existen datos suficientes que confirmen que la administración postpilórica de la NE disminuya la aspiración, en comparación con la administración en cavidad gástrica (C)

– Mantener al paciente en posición semiincorporado disminuye el riesgo de aspiración en comparación con el decúbito supino (B)

Evolución

Evolución Han pasado 14 días días desde el ingreso , Domingo ha recibido como SN NE

Han pasado 14 días días desde el ingreso, Domingo ha recibido como SN NE por SNG, con buena tolerancia

Desde hace 4 días esta alerta, colabora en la exploración En la EF destaca: mejoría de la afasia, hemiplejia,

hemianestesia y hemianopsia homónima

Evolución Han pasado 14 días días desde el ingreso , Domingo ha recibido como SN NE

Hoy su médico ha decidido valorar su CAPACIDAD DEGLUTORIA

– En los pacientes con enfermedad neurológica debe evaluarse la función deglutoria para determinar la seguridad

– En los pacientes con enfermedad neurológica debe evaluarse la función deglutoria para determinar la seguridad de la alimentación oral y el riesgo de aspiración (B)

ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

- Todos los pacientes con Ictus deben ser sometidos a una screnning de disfagia antes de que se inicie la ingesta oral (C)

Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004

Prevalencia de la disfagia orofaríngea funcional

Accidente cerebrovascular

> 30%

Enfermedad de Parkinson

52-82%

Esclerosis lateral amiotrófica

60-100%

Esclerosis múltiple

44%

Enfermedad de Alzheimer

84%

Ancianos institucionalizados presentan

> 60%

Ruiz de León A, Clavé P. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (1)

DISFAGIA

Dificultad para progresar el bolo alimenticio de forma

eficaz y segura desde la boca hasta el estómago durante la deglución

AFAGIA

Obstrucción completa al paso del bolo alimenticio durante la deglución

DISFAGIA Dificultad para progresar el bolo alimenticio de forma eficaz y segura desde la boca hasta

ODINOFAGIA

Deglución dolorosa

FAGOFAGIA

Temor a deglutir

Fases de la DEGLUCION NORMAL

Fases de la DEGLUCION NORMAL — FASE ORAL (Voluntaria; < 1-1,5 seg) Preparatoria (vía aérea abierta)
Fases de la DEGLUCION NORMAL — FASE ORAL (Voluntaria; < 1-1,5 seg) Preparatoria (vía aérea abierta)
Fases de la DEGLUCION NORMAL — FASE ORAL (Voluntaria; < 1-1,5 seg) Preparatoria (vía aérea abierta)

FASE ORAL (Voluntaria; < 1-1,5 seg) Preparatoria (vía aérea abierta) Propiamente oral o de transporte — FASE FARÍNGEA (Involuntaria; 0-< 1 seg) (En apnea >> duración según bolo) FASE ESOFÁGICA (20 seg)

Fases de la DEGLUCION NORMAL — FASE ORAL (Voluntaria; < 1-1,5 seg) Preparatoria (vía aérea abierta)

(Involuntaria; vía aérea abierta)

Fases de la DEGLUCION NORMAL — FASE ORAL (Voluntaria; < 1-1,5 seg) Preparatoria (vía aérea abierta)

26 músculos y 5 pares craneales (V: trigémino, VII: facial, IX:

glosofaríngeo, X: vago, XI: espinal y XII: hipogloso)

Características de la DEGLUCION

  • EFICACIA

Capacidad para ingerir la totalidad de calorías/nutrientes y agua que se necesita para estar bien nutrido e hidratado

  • SEGURIDAD

Capacidad de que la ingesta se realice sin peligro de complicaciones respiratorias (penetración laríngea y aspiración)

Características de la DEGLUCION  EFICACIA Capacidad para ingerir la totalidad de calorías/nutrientes y agua que
Características de la DEGLUCION  EFICACIA Capacidad para ingerir la totalidad de calorías/nutrientes y agua que

DISFAGIA

ASPIRACION

30-50%

ASPIRACION 30-50%

EFICACIA

SEGURIDAD

MEP/DESHIDRATACION

25-75% Disminución masa muscular Alteración cicatrización Disminución capacidad de deglución Alteración de la capacidad funcional
25-75%
Disminución
masa muscular
Alteración
cicatrización
Disminución
capacidad de
deglución
Alteración de
la capacidad
funcional

Relación entre disfagia, malnutrición e infección

DISFAGIA ASPIRACION 30-50% EFICACIA SEGURIDAD MEP/DESHIDRATACION 25-75% Disminución masa muscular Alteración cicatrización Disminución capacidad de deglución

Inmunocompromiso

NEUMONÍ

A

50%

> Riesgo de infección
> Riesgo de infección
DISFAGIA ASPIRACION 30-50% EFICACIA SEGURIDAD MEP/DESHIDRATACION 25-75% Disminución masa muscular Alteración cicatrización Disminución capacidad de deglución

DISFAGIA

Clasificación por localización

DISFAGIA OROFARÍNGEA

  • Dificultad para la deglución en el área orofaríngea:

Desde los labios hasta el esfínter esofágico superior

DISFAGIA ESOFÁGICA

  • Desde el esfínter esofágico superior hasta el

estómago

DISFAGIA Clasificación por localización DISFAGIA OROFARÍNGEA  Dificultad para la deglución en el área orofaríngea: Desde
DISFAGIA Clasificación por localización DISFAGIA OROFARÍNGEA  Dificultad para la deglución en el área orofaríngea: Desde

DISFAGIA

Clasificación etiológica

Disfagia MOTORA, NEUROMUSCULAR ó FUNCIONAL

  • Alteración de los mecanismos de la deglución

(motilidad, relajación de esfínteres)

Afecta a la ingesta de sólidos y líquidos

Disfagia MECÁNICA ó ESTRUCTURAL

DISFAGIA Clasificación etiológica Disfagia MOTORA, NEUROMUSCULAR ó FUNCIONAL  Alteración de los mecanismos de la deglución
DISFAGIA Clasificación etiológica Disfagia MOTORA, NEUROMUSCULAR ó FUNCIONAL  Alteración de los mecanismos de la deglución
  • Obstrucción-estenosis de la luz (disminución del

“calibre de la luz”, tamaño del bolo alimenticio) Afecta preferentemente e inicialmente a la ingesta de sólidos

Disfagia FUNCIONAL

Causas

DISFAGIA OROFARÍNGEA

Enfermedades del SNC - ACV, Demencia senil o tipo Alzheimer, Parkinson, ELA, EM, ...

Enfermedad de la placa motora - miastenia gravis Afectación de pares craneales - V, VII, IX, X, XI y XII

Enfermedades musculares - polimiositis, distrofias y miopatías metabólicas

Postresecciones tumorales

DISFAGIA ESOFÁGICA

Disfagia FUNCIONAL Causas DISFAGIA OROFARÍNGEA Enfermedades del SNC - ACV, Demencia senil o tipo Alzheimer, Parkinson,
Disfagia FUNCIONAL Causas DISFAGIA OROFARÍNGEA Enfermedades del SNC - ACV, Demencia senil o tipo Alzheimer, Parkinson,

Trastornos motores esofágicos primarios - espasmo difuso

esofágico, acalasia

Trastornos motores esofágicos secundarios - colagenopatías,

enfermedades endocrino-metabólicas

Algoritmo: sospecha de localización y etiología

DISFAGIA

Algoritmo: sospecha de localización y etiología DISFAGIA Dificultad INICIAR deglución (tos, ahogo y regurgitación nasal) El

Dificultad INICIAR deglución

(tos, ahogo y regurgitación nasal)

El bolo se detiene una vez deglutido

Disfagia OROFARÍNGEA Disfagia ESOFÁGICA
Disfagia OROFARÍNGEA
Disfagia ESOFÁGICA

Alimentos sólidos

Obstrucción mecánica

Alimentos sólidos y líquidos

Trastorno funcional
Trastorno funcional

ACV ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y TRONCO ENCEFÁLICO >>

DISFAGIA OROFARÍNGEA FUNCIONAL O NEUROGÉNICA

  • Afectación del cortex, tronco encefálico y/o pares craneales

implicados en la deglución

  • - Retardo del reflejo deglutorio

  • - Disminución de la fuerza y sensibilidad del velo palatino, lengua y labios del lado opuesto a la lesión

ACV ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y TRONCO ENCEFÁLICO >> DISFAGIA OROFARÍNGEA FUNCIONAL O NEUROGÉNICA  Afectación del
  • - Disminución del peristaltismo faríngeo del lado opuesto a la lesión

  • - Peor relajación del esfínter crico-faríngeo

Pregunta 4

¿Qué método considera que evaluará a

la vez la seguridad y la eficacia de la

deglución de Domingo?

  • 1. Valoración del reflejo nauseoso

  • 2. Método de exploración clínica volumen-viscosidad, o Protocolo de Clavé

  • 3. Test del agua de DePippo

  • 4. Todos los anteriores son igual de útiles

Respuesta 2

Método de exploración clínica volumen-viscosidad o Protocolo de Clavé” >> Test de deglución con bolos alimentarios

Valoración del reflejo nauseoso >> puede estar ausente en personas sanas

Test del agua de DePippo

Administración 10 ml de líquido Observar la aparición de tos/alteraciones de la voz (S 76%/E

59%)

Sólo valora el riesgo de aspiración o no (seguridad)

Identificación y manejo de la disfagia

orofaríngea funcional en el Ictus

Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004

Screening de la disfagia (B) Observación del nivel de conciencia Observación del grado de control postural

Si el paciente esta consciente y colabora

Observación del higiene oral y control de las secreciones orales

Test del agua: Screening del riesgo de aspiración (B) Método de exploración clínica de la deglución “bedside”

(B)

Métodos de exploración funcionales (C)

Algoritmo diagnóstico y terapeútico en la disfagia orofaríngea

Identificación precoz de los pacientes en riesgo de presentar disfagia o aspiraciones Diagnóstico de causa estructural
Identificación precoz de los
pacientes en riesgo de
presentar disfagia o
aspiraciones
Diagnóstico de causa
estructural
Tratamiento específico
Caracterización de
las alteraciones de
la respuesta
motora orofaríngea
Estrategia terapéutica para lograr
una deglución segura y eficaz del
paciente

Si es preciso, indicación de una vía no oral de alimentación

Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD

Diagnóstico precoz

Identifica la disfagia orofaríngea Sencillo y seguro, “bedside” Aplicación hospitalaria y ambulatoria Reproducible, aunque con S (73-87%) y E (39-87%) variables Detecta alteraciones de la eficacia y seguridad

Orienta sobre la textura y el volumen más seguro para la deglución (eficacia)

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD Diagnóstico precoz • Identifica la disfagia orofaríngea • Sencillo y seguro,

Selecciona a los pacientes que deben ser estudiados de forma más exhaustiva (videofluoroscopia)

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD Diagnóstico precoz • Identifica la disfagia orofaríngea • Sencillo y seguro,

Clavé P, et al. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2): 119-131.

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD

Materiales y método

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD Materiales y método • Agua Volumen – Bajo: 5 cc –

Agua

Volumen

Bajo: 5 cc Medio: 10 cc Alto: 20 cc

Espesante

Jeringa de 50 cc y 3 vasos

Viscosidad

Baja: líquida Media: néctar Alta: pudding

Gráfica

Pulsioxímetro

Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD Materiales y método • Agua Volumen – Bajo: 5 cc –
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD Materiales y método • Agua Volumen – Bajo: 5 cc –

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD

Objetivos

Detectar signos de alteración de la SEGURIDAD

Signos de aspiración: tos, cambio de la calidad de la voz, desaturación de O2 en sangre (disminución significativa: 2%)

Detectar signos de alteración de la EFICACIA

Incapacidad de mantener el bolo en la boca Sello labial y/o babeo Residuos orales Residuos faríngeos Incapacidad de tragar el bolo en una única deglución

Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD Objetivos Detectar signos de alteración de la SEGURIDAD Signos de aspiración:
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD Objetivos Detectar signos de alteración de la SEGURIDAD Signos de aspiración:
Método de exploración clínica volumen-viscosidad o Protocolo de Clavé Viscosidad Líquido Néctar Pudín Volumen 5 ml
Método de exploración clínica volumen-viscosidad o Protocolo de Clavé
Viscosidad
Líquido
Néctar
Pudín
Volumen
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Signos de seguridad
Tos
Voz húmeda
Disfonía
Desaturación
de oxígeno
Signos de eficacia
Sello labial
Residuos
orales
Carraspeo
Deglución
fraccionada

Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.

Diagnóstico avanzado de la disfagia orofaríngea funcional

  • Caracterización de las alteraciones de la respuesta motora

orofaríngea mediante exploraciones funcionales

VIDEOFLUOROSCOPIA FIBROLANRINGOSCOPIA información acerca de la movilidad y sensibilidad faríngea visualiza de forma directa la deglución (no la aspiración) Es una prueba invasiva (bien tolerada) Precisa de material y personal específico para su realización MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA información acerca de la movilidad faríngo-esofágica

Diagnóstico avanzado de la disfagia orofaríngea funcional  Caracterización de las alteraciones de la respuesta motora
Diagnóstico avanzado de la disfagia orofaríngea funcional  Caracterización de las alteraciones de la respuesta motora

Es una prueba invasiva (bien tolerada) Precisa de material y personal específico para su realización

VIDEOFLUOROSCOPIA

  • Prueba de elección para la evaluación

de la disfagia

Administración de bebidas o comidas de distinta consistencia marcadas con bario con el paciente sentado o incorporado

Mediante fluoroscopia: observación paso por la orofaringe

  • - penetración (paso a la vía respiratoria por encima de las cuerdas vocales)

  • - aspiración (paso a la vía respiratoria por debajo de las cuerdas vocales)

> Técnica no disponible en todos los centros, precisa de un radiólogo con experiencia

VIDEOFLUOROSCOPIA  Prueba de elección para la evaluación de la disfagia Administración de bebidas o comidas

VIDEOFLUOROSCOPIA

VIDEOFLUOROSCOPIA

Resultados del Protocolo de Clavé en Domingo

Viscosidad Líquido Néctar Pudín Volumen 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20
Viscosidad
Líquido
Néctar
Pudín
Volumen
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Signos de seguridad
Tos
-
-
+
-
-
+
-
-
-
Voz
-
-
+
-
-
+
-
-
-
húmeda
Disfonía
-
- -
-
-
-
-
- -
Desaturación
-
- -
-
- -
-
-
-
de oxígeno
Signos de eficacia
Sello labial
-
- -
-
-
-
-
-
-
Residuos
-
+
+
-
-
-
-
-
-
orales
Carraspeo
-
+
+
-
- -
-
- -
Deglución
-
+
+
-
+
+
-
+
+
fraccionada
Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante
Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.

Evolución

La Dra. Pérez mediante el test de disfagia ha establecido el diagnóstico de disfagia orofaríngea con leve alteración de la seguridad para grandes volúmenes líquidos y con alteración de la eficacia a medianos-grandes volúmenes

Evolución La Dra. Pérez mediante el test de disfagia ha establecido el diagnóstico de disfagia orofaríngea

Piensa que puede ser transitoria, ya que no parece haber afectación del tronco encefálico ...

Ha decidido administrar la NE sólo nocturna e iniciar dieta oral con registro de ingesta ...

Pregunta 5

Domingo presenta una disfagia orofaríngea funcional, con leve alteración de la seguridad para grandes volúmenes líquidos y con alteración de la eficacia a medianos-grandes volúmenes ¿qué tipo de dieta indicaría?

  • 1. Dieta normal, y los líquidos con espesante

  • 2. No estoy de acuerdo con el diagnóstico de disfagia, la presencia de tos y cambios en la voz con viscosidad líquida no es significativa para pensar en una disfagia no segura. Puede tomar una Dieta normal para sólidos y líquidos

  • 3. Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos con espesante

Respuesta 3

“Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos con espesante”

Tratamiento de la disfagia orofaríngea

Intervención nutricional Modificación en la dieta y los líquidos

Alimentación básica adaptada Suplementos

Nutrición Enteral (SNG vs PEG)

Tratamiento postural Rehabilitación

Respuesta 3 “Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos con espesante” Tratamiento de la disfagia
– La NE debe acompañarse de rehabilitación intensa de la deglución hasta que sea posible una

– La NE debe acompañarse de rehabilitación intensa de la deglución hasta que sea posible una ingesta oral suficiente y segura (C)

Volkert D, et al. ESPEN guidalines. Clin Nutr 2006: 25; 330-60.

Algunos consejos sobre medidas posturales en la disfagia

Alteración

Medidas posturales

Dificultad para la oclusión labial

Cabeza y tronco en 90º Oclusión labial con ayuda de las manos

Pérdida de sensibilidad oral

Colocar los alimentos en el lado con mayor sensibilidad

Deglución ausente o retrasada

Bajar la barbilla

Hemiparesia facial

Inclinar la cabeza hacia el lado sano

Hemiparesia o hemiplejia

Mantener la cabeza rotada hacia el lado parético para colapsar la hemifaringe parética

ADAPTAR LA TEXTURA Supone adaptar la textura de la dieta y de los líquidos en función

ADAPTAR LA TEXTURA

Supone adaptar la textura de la dieta y de los líquidos en función de las necesidades del paciente

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

FASE V

SOLIDOS

Consistencia pastosa

Consistencia puré

Consistencia tipo puré, se introducen alimentos de fácil

masticación (huevos, pescados y vegetales no crudos)

Dieta de fácil digestión (no

incluye alimentos granulados)

Alimentación sin modificaciones

LIQUIDOS

Líquidos espesados tipo pudding

(4 cucharadas para 200 ml)

Líquidos espesados tipo miel Líquidos espesados tipo néctar (2

cucharadas para 200 ml de líquido)

Líquidos finos

Algunas medidas dietéticas en la disfagia

Alteración

Modificación dietética

Masticación

Tomar los alimentos sólidos (Ej. Carne picada, bizcochos mojados) con una consistencia blanda

Evitarse los alimentos duros o crujientes

Dificultad de oclusión labial

Evitar los líquidos claros

Pérdida de la sensibilidad oral

Potenciar el sabor Tomar los alimentos a Tª ambiente

Deglución retrasada

Líquidos espesados Bolo homogéneo Evitar alimentos fríos o calientes

Fatiga o saciedad precoz

Tomas pequeñas pero más frecuentes

Aumentar la densidad calórica (nata, bechamel, aceite de oliva, frutos secos, queso rallado o quesitos, azúcar o miel)

Aumentar el contenido proteico (leche en polvo, claras de huevo, jamón o módulos de proteína entera)

Algunas medidas dietéticas en la disfagia

Alteración

Modificación dietética

Disfagia para sólidos

Dieta triturada (“túrmix”) consistencia más o menos fina

Disfagia para líquidos

Espesar los líquidos con productos farmacéuticos (módulos de espesante) o con medidas caseras (gelatina, féculas, papillas de cereales, puré de patata en polvo)

Sustituir el agua por agua gelificada de sabor neutro o de frutas

Hemiparesia facial

Líquidos espesados Evita las texturas mixtas (sólidas- líquidas)

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA Preparados nutricionales destinados a adaptar la alimentación oral a las necesidades de las

Preparados nutricionales destinados a adaptar la alimentación oral a las necesidades de las personas con dificultades para alimentarse correctamente

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA Alimentación pensada para NUTRIR adecuadamente, conservar el PLACER de comer y FACILITAR la

Alimentación pensada para NUTRIR adecuadamente, conservar el PLACER de comer y FACILITAR la preparación del alimento

Características

Textura modificada Generalmente de alta densidad calórica e hiperproteicos No precisan de elaboración >> seguridad microbiológica Garantizan el aporte de macro y micronutrientes No están incluidos entre las prestaciones complementarias financiadas

Uso cada vez más frecuente en centros hospitalarios y residencias geriátricas

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA

Tipos

Alimentos de textura modificada de alto valor nutricional

Comidas y cenas (Purés): carnes y aves, pescados, huevos, verduras, frutas Desayunos y meriendas (Papillas de cereales, compotas de frutas)

Espesantes y bebidas de textura modificada Espesantes Aguas gelificadas Bebidas espesadas Módulos (P, HC, fibra, vitaminas y minerales, AA, MCT) Dietas completas de textura adaptada (dulces, saladas, Instant, Unidosis) Dietas completas hiperproteicas Dieta completas normoproteicas

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA

Ventajas

ALIMENTOS DE TEXTURA MODIFICADA

Valor nutricional adecuado

Textura modificada, suave y homogénea

Variedad de sabores Preparación sencilla y rápida Escasa manipulación (seguridad microbiológica)

ESPESANTES para líquidos y purés

No afecta al sabor Textura homogénea Consistencia adaptable a las

necesidades (de textura néctar a pudding)

Fácil de repetir Preparación rápida Frío o caliente

AGUAS GELIFICADAS

Textura gel Varios sabores Listo para su uso

Consistencia uniforme y constante Administrar medicamentos Prevenir la deshidratación

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA

Indicaciones

– Problemas de deglución: disfagia – Problemas dentales/masticatorios – Problemas salivales – Alteraciones del gusto/olfato – Inapetencia – Problemas de adquisición/preparación alimentos – Necesidades aumentadas de algún nutriente específico

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL

Vía oral posible
Vía oral posible

Optimizar dieta oral Consejos ABA

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral posible Optimizar dieta oral Consejos ABA SI Vía oral imposible AD
DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral posible Optimizar dieta oral Consejos ABA SI Vía oral imposible AD

SI

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral posible Optimizar dieta oral Consejos ABA SI Vía oral imposible AD

Vía oral imposible

AD funcionante
AD funcionante
DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral posible Optimizar dieta oral Consejos ABA SI Vía oral imposible AD

AD NO funcionante

NPT NPT
NPT
NPT

SEGUIMIENTO

NENE
NENE

Toma el 50% de requerimientos

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral posible Optimizar dieta oral Consejos ABA SI Vía oral imposible AD

SI

Suplementos

nutricionales

DESNUTRICIÓN RIESGO NUTRICIONAL Vía oral posible Optimizar dieta oral Consejos ABA SI Vía oral imposible AD

NO

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

Evolución

Evolución Han transcurrido 3 días desde el inicio de la dieta oral Domingo esta tomando “casi”

Han transcurrido 3 días desde el inicio de la dieta oral

Domingo esta tomando “casi” el 100% de la dieta oral prescrita, que de momento cubre sus requerimientos, con una correcta tolerancia

La Dra. Pérez ha decido suspenderle la NE nocturna ...

Pregunta 6

¿Cree que en este momento Domingo

precisa suplementos nutricionales?

  • 1. Si, todo paciente con una ECV debe recibir suplementos

  • 2. No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta y cubre los requerimientos estimados

  • 3. No, los suplementos no han demostrado ningún beneficio en los pacientes con ECV

  • 4. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta

Respuesta 2 “No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta y cubre

Respuesta 2

“No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta y cubre los requerimientos estimados”

No está indicada la administración rutinaria de suplementos en pacientes con Ictus. La administración sistemática de suplementos orales en estos pacientes no ha demostrado beneficio alguno (A)

– Los suplementos nutricionales están indicados en pacientes con Ictus malnutridos al ingreso o que se deterioran durante el ingreso hospitalario (A)

The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 755–63. Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.

Evolución

Evolución Domingo lleva ingresado 6 semanas, hace unos días se realizó el informe de traslado a

Domingo lleva ingresado 6 semanas, hace unos días se realizó el informe de traslado a un centro de cuidados medios ... Ha sido aceptado y hoy se traslada para continuar su rehabilitación ...

Durante este tiempo su dieta se ha realizado mediante

alimentos de textura modificada de alto valor nutricional

Evolución

Han pasado 2 días desde el traslado ...

Evolución Han pasado 2 días desde el traslado ... Es traído a Urgencias porque esta mañana

Es traído a Urgencias porque esta mañana estaba más dormido, le han dado las pastillas con unas cucharadas del yogurt y tras varios intentos por parte de la Auxiliar que lo atiende ha comenzado con dificultad respiratoria, tos y abundantes secreciones ...

Evolución En urgencias la sospecha diagnóstica es de una broncoaspiración Entre las pruebas solicitadas se le

Evolución

En urgencias la sospecha diagnóstica es de una broncoaspiración

Entre las pruebas solicitadas se le ha realizado un TAC craneal que ha detectado un infarto residual en hemisferio izdo, y un infarto agudo en tronco encefálico . . .

Domingo fallece a las 48 horas de su llegada al Hospital

Bibliografía recomendada

ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 764–72.

Ballesteros Pomar MD, Ares Luque A. Nutrición basada en la evidencia en las enfermedades neurológicas. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.

Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006: 25;

330-60.

Martínez Faedo C, Gómez Enterría P, Laborda González L. Soporte nutricional basado en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52(Supl 2): 41-6.

Löser Chr, Aschl G, Héburterne X, Mathus-Vliegen EMH, Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition: percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24: 848-61.

Bibliografía recomendada

Scottish intercollegiate Guidelines Network: Management of patients with stroke. Identification and management of dysphagia, 2004.

Ruiz de León A y Clavé P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (1).

Clavé P, Terre R, De Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2): 119-131.

Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clin (Barc) 2005; 124: 742-8.

Logemann J. Oropharyngeal dysphagia and nutritional management. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2007; 10(5): 611-

614.

The FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 755–63.