AnalisisMuestrasOrina PDF

El Laboratorio Clnico 3
ANLISIS
DE LAS
MUESTRAS
DE ORINA
Coordinadores:
D a n i e l
P i n e d a T e n o r
n g e l e s
C a b e z a s M a r t n e z
G u a d a l u p e
R u i z M a r t n
Editado por LABCAM

(Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos)
ISBN: 978-84-615-5915-2
Ttulo: El Laboratorio Clnico 3: Anlisis de las Muestras de orina.
Editor: LABCAM (Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos)
Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC.
Copyright 2011
Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin autorizacin por
escrito de los editores.
Coordinadores
Daniel Pineda Tenor
ngeles Cabezas Martnez
Guadalupe Ruiz Martn
Autores
Virginia Adamoli Vidal
Soledad Martnez Huedo
Carolina Andrs Fernndez
Vanesa Martnez Madrid
Andrea Agarrado Roldan
Mara Jess Maza Castillo
Miriam Alonso Dieiro
Laura Moreno Parrado
David Antn Martnez
M Consuelo Olmeda Herreros
Alicia Beteta Lpez
Rocio Palma Fernndez
Sonia Bocharan Ocaa
Daniel Pineda Tenor
Elena Buces Gonzlez
Jos Antonio Piqueras Argello
ngeles Cabezas Martnez
Aurelio Pons Castillo
Julin Carretero Gmez
Raquel Ramos Corral
Eva Casado Valentinetti
Juan Antonio Recio Montealegre
Beln Colino Galin
Laura Rincn de Pablo
Beatriz Del Ro Merchn
Laura Rodelgo Jimnez
Mara del Sagrario Daz Merino
Maria Esteso Perona
Miriam Sagredo Del Ro
Ainoha Garca Claver
Alberto Snchez Solla
Carmen Garca del Castillo
Alfonso Santa Mara Snchez
Silvia Garca Segovia
Irene Sanz Lobo
Mara Teresa Gil Ruiz
Sandra Serrano Martnez
Simn Gmez-Biedma Gutirrez
Esther Simarro Rueda
Montserrat Guerri Cebollada
Francisco Javier Simn Lucas
Gracia Hernndez Poveda
Jess Timn Zapata
Oscar Herrez Carrera
Laura Trapero Mendoza
Herminio Lpez-Escribano
Noelia Trapiella Pereiro
Pilar Mega Galiano
Lorena Vega Prado
Mara del Monte Jarabo Bueno
Fidel Velasco Pea
Juan ngel Jimnez Garca
Ana Mara Velasco Romero
Emilio Jos Laserna Mendieta
Joaqun Vera Hernndez
Gabriel Lpez de la Osa

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina
Prologo y Agradecimientos
Como presidenta de LABCAM, una vez ms me siento enormemente orgullosa de prologar un

extraordinario nuevo trabajo del Grupo de Trabajo Aclaramiento de LABCAM.
Se trata de una magna obra realizada por ms de 50 profesionales del Laboratorio Clnico de
Castilla La Mancha, todos ellos compaeros de los laboratorios pblicos de los hospitales del
SESCAM.
La idea del trabajo surgi hace varios aos y el objetivo era hacer un compendio con todos los
abordajes posibles del anlisis de la orina, en distintos especmenes (de una miccin o de 24
horas), diferentes tcnicas analticas (tira de orina, HPLC, Gases-Masas), variado inters
clnico (diagnstico, pronstico...etc), etc. Y en todas sus fases: preanaltica, analtica y
postanaltica.
Lo que pareca inabordable por su gran magnitud y dificultad para coordinar tantos autores,
afortunadamente ha visto la luz gracias al inmenso y magnfico trabajo de edicin de los
doctores Daniel Pineda y ngeles Cabezas, cuya brillantez es justo reconocer en este prlogo.
Y lo ms importante, ha sido una autntica sinfona multidisciplinar a la que han contribuido
especialistas de los Laboratorios Clnicos de los hospitales de Albacete, Almansa, Villarrobledo,
Helln, Ciudad Real, Mancha Centro, Tomelloso, Manzanares, Valdepeas, Cuenca,
Guadalajara, Toledo, Hospital Nacional de Parapljicos y el de Talavera. Todo un recital de
conocimiento y rigor cientfico.
Considero un privilegio haber contribuido en la coordinacin de este trabajo y un inmenso
honor que me hayan pedido prologar un nuevo trabajo realizado en el seno de LABCAM, pero
sin duda, lo que ms valoro, es contar con su amistad, la de todos los autores.
Una vez ms, de todo corazn, enhorabuena y gracias.

Presidenta de LABCAM
Toledo, octubre de 2011
ndice
1.- Histologa del tracto urinario. Formacin de la orina. Regulacin de la fisiologa renal 5
David Antn Martnez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrs Fernndez, Laura Moreno Parrado.
2.- Preanaltica de las muestras de orina . 39

Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martn, Sandra Serrano Martnez.
3.- Anlisis fsico-qumico de la orina de una miccin 55

Joaqun Vera Hernndez, Simn Gmez-Biedma Gutirrez, M Consuelo Olmeda Herreros.
4.- Estudio de los elementos formes de la orina . 90

Juan ngel Jimnez Garca, Francisco Javier Simn Lucas, Guadalupe Ruiz Martn.
5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones 119

Jos Antonio Piqueras Argello, Beln Colino Galin, Mara Jess Maza Castillo.
6.- Litiasis Renal. Estudio metablico. Tcnicas de anlisis de clculos urinarios.. 129
Sandra Serrano Martnez, Vanesa Martnez Madrid.
7.- Determinaciones urgentes en orina. Txicos en orina. Implicaciones legales 159

Beatriz Del Ro Merchn, Silvia Garca Segovia, Oscar Herrez Carrera, Mara del Monte Jarabo Bueno,
Miriam Sagredo Del Ro.
8.- Funcin renal. Aclaramiento de creatinina y frmulas de estimacin del filtrado glomerular... 189
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaa, Elena Buces Gonzlez, Laura Rincn de Pablo.
9.- Deteccin urinaria de enfermedades metablicas hereditarias. 203

ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez, Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.
10.- Porfirias. 226

Daniel Pineda Tenor, ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez, Emilio Jos Laserna Mendieta,
Jess Timn Zapata.
11.- Marcadores tumorales en orina: cido 5-hidroxiindolactico, catecolaminas y sus metabolitos... 239
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernndez Poveda, Maria Esteso Perona, Esther Simarro.
12.- Equilibrio hidroelctrico y trastornos osmticos. 259

Alberto Snchez Solla, Mara del Sagrario Daz Merino.
13.- Metabolismo de los hidratos de carbono 273

Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco Pea, Carmen Garca del Castillo,
Pilar Mega Galiano.
14.- Elementos traza en orina... 286

Laura Rodelgo Jimnez, Ainoha Garca Claver, Juan Antonio Recio Montealegre.
15.- Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y -HCG ... 313
Emilio Jos Laserna Mendieta, Roco Palma Fernndez, Jess Timn Zapata, Daniel Pineda Tenor.
16.- Marcadores de remodelado seo. 330

Ana Mara Velasco Romero, Herminio Lpez-Escribano, Noelia Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Dieiro,
Irene Sanz Lobo.
17.- Determinaciones microbiolgicas en orina. 341

Lorena Vega Prado, Alicia Beteta Lpez, Soledad Martnez Huedo, Mara Teresa Gil Ruiz.
18.- Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas. 349

Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa Mara Snchez, Gabriel Lpez de la Osa.
Tema 1
Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina.
Regulacin de la Fisiologa Renal.
David Antn Martnez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina
Andrs Fernndez, Laura Moreno Parrado.
1.- Histologa del tracto urinario
1.1.- Introduccin
La mayor parte de las sustancias de desecho que producen las clulas se vierten en la sangre y se eliminan en la
orina. La orina se produce en los riones, a travs de 1 a 2 millones de pequeas estructuras llamadas tbulos
urinferos. A medida que se produce sigue su trayecto por las vas excretoras del rin, que son los clices
menores, clices mayores y pelvis renal. Ambos riones, derecho e izquierdo, a travs de sus respectivos
urteres, drenan la orina en la vejiga (Figura 1). Aqu la orina se acumula, hasta que por el reflejo de miccin sale
al exterior por la uretra. La uretra femenina es ms corta que la uretra masculina, razn por la cual una infeccin
del tracto urinario inferior, en el hombre produce uretritis o cistitis y en la mujer produce directamente cistitis.
Figura 1.- Sistema Urinario.
1.2.- Rin
El rin es un rgano con forma de habichuela (Figura 2). Tiene unas dimensiones de 10 x 5 x 3 cm y est
rodeado exteriormente por una cpsula. Se localiza en el retroperitoneo con su concavidad orientada hacia la
columna lumbar.
En un corte sagital se observa que el parnquima renal se divide en corteza y mdula. En la corteza, que mide
aproximadamente 1 cm de grosor, se encuentran los corpsculos renales, unas estructuras milimtricas
Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
vasculares que se observan macroscpicamente como puntos rosados. Estos vasos forman parte de la nefrona,
unidad funcional del rin, que a su vez corresponde a parte del tbulo urinfero, unidad histolgica.
En la mdula se observan las pirmides renales o pirmides de Malpighi, cuyas bases se orientan hacia la corteza
y los vrtices hacia el hilio renal. Las pirmides se hallan separadas por las columnas de Bertin y desde las bases
de las pirmides se proyectan hacia la corteza una serie de delgadas estriaciones, los rayos medulares. Cada
pirmide con las columnas que la rodean conforma un lbulo renal, que a su vez esta constituido por lobulillos: un
rayo con la corteza que lo rodea y la porcin de mdula que subyace al rayo.
Figura 2.- Estructura del rin.
1.3.- Histologa de las vas urinarias

Las vas urinarias estn constituidas por los tbulos urinferos que a su vez se componen de la nefrona y el tubo
colector. Desde el tubo colector la orina drena a travs de una papila a los clices menores, siguiendo su recorrido
por los clices mayores, pelvis renal, urter, vejiga y uretra.
1.3.1.- Nefrona
Es un tubo de 32 a 50 mm de longitud plegado en gran parte, que en un extremo est asociado a un glomrulo
vascular de capilares sanguneos y en el otro extremo est unido al tubo colector.
Los vasos capilares del glomrulo se encuentran rodeados ntimamente por la cpsula de Bowman que se
compone de dos hojas; hoja visceral, en contacto con los capilares y hoja parietal. Entre ellas se encuentra el
espacio urinario de Bowman, donde drena el primer producto de la formacin de la orina, el ultrafiltrado (Figura 3).
Figura 3.- Estructura del Corpsculo de Malpighi, constituido por el glomrulo y la cpsula de Bowman.
Los vasos poseen un endotelio fenestrado. Entre el endotelio y la hoja visceral de la cpsula de Bowman se halla
la lmina basal glomerular, compuesta por la lmina basal del endotelio, una zona densa rica en colgeno IV y
glicosaminoglicanos, y la lmina basal de la hoja visceral. Ambas lminas basales son muy ricas en fibronectina y
laminina, mediante las cuales se unen a la zona densa.
La hoja visceral es una capa simple de clulas epiteliales planas llamadas podocitos que tienen un cuerpo en
donde alojan el ncleo y mltiples prolongaciones de varios rdenes, los pedicelos. Estos pedicelos se hallan
separados entre s por hendiduras de filtracin muy estrechas (Figura 4). En la cara interna de la membrana de
los pedicelos, la protena nefrina, en relacin con una protena CD2AP de transmembrana, hacen de diafragma
entre los pedicelos disminuyendo el espacio de las hendiduras de filtracin. En conjunto, este diafragma est
controlado por el citoesqueleto de los pedicelos de los podocitos (Figura 5).
Hendidura
de filtracin
Podocito
Pedicelo
Endotelio fenestrado
Lmina basal
glomerular
Figura 4.- Estructura de los vasos sanguneos glomerulares.
CD2AP
Nefrina
Lmina basal glomerular
Figura 5.- Barrera de filtracin del glomrulo renal.

Los podocitos producen y renuevan su lmina basal, de la misma forma que las clulas endoteliales lo hacen con
la suya. Ambas lminas basales forman una unidad repleta de molculas polianinicas que determinan la
permeabilidad en el ultrafiltrado del plasma.
La hoja parietal de la cpsula de Bowman tambin est constituida por una capa de epitelio plano simple.
La cpsula de Bowman se contina con el tbulo contorneado proximal, de manera que el espacio urinario se
comunica hacia la luz de dicho tubo. El tbulo contorneado proximal esta formado por epitelio cbico simple de
clulas cuyos bordes apicales presentan numerosas microvellosidades (ribete en cepillo). Adems, las caras
laterales de las clulas presentan pliegues interdigitados de sus membranas citoplasmticas. El tbulo
contorneado proximal se localiza en la zona cortical del rin desde donde establece un trayecto recto hacia la
zona de las pirmides medulares. Este segmento se denomina parte recta. A continuacin el tubo realiza una
vuelta en asa que est localizada a nivel de los vrtices de las pirmides y que se denomina asa de Henle.
El asa de Henle tiene una porcin delgada descendente, en la vuelta y en la porcin ascendente que vara de
longitud entre las nefronas cortas y largas (tambin llamadas nefronas corticales y yuxtamedulares
respectivamente). Adems el asa de Henle tiene una porcin gruesa en su parte final ascendente. El tramo
delgado del asa de Henle tiene un epitelio plano simple mientras que la parte gruesa tiene un epitelio cbico
simple.
Su trayecto se dirige a travs de la pirmide renal a la zona cortical donde comienza un nuevo segmento, el tbulo
contorneado distal, que posee un epitelio cbico simple. Este segmento del tbulo urinfero se localiza en los
alrededores de los glomrulos.
Como se ha descrito, la histologa difiere en cada segmento del tbulo urinfero (Figura 6).
Figura 6.- Tipos celulares de los distintos segmentos del tbulo urinfero.
El tbulo contorneado distal tiene un pequeo segmento que se relaciona con el polo vascular del glomrulo
donde entran y salen las arteriolas aferente y eferente del glomrulo. Este segmento constituye la mcula densa,
en ntimo contacto con las clulas yuxtaglomerulares de la pared media de los vasos arteriolares. Este complejo,
denominado complejo o aparato yuxtaglomerular (Figura 7), relaciona la mcula densa con las clulas
yuxtaglomerulares y el mesangio extraglomerular en un mecanismo de regulacin de la presin arterial conocido
como sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El epitelio del tbulo contorneado distal que se corresponde con la mcula densa es cilndrico simple.
En el tbulo contorneado distal, finaliza la nefrona, as como tambin los derivados del blastema metanfrico,
esbozo embrionario del mesodermo intermedio que da origen al rin.
Figura 7.- Complejo yuxtaglomerular.
1.3.2.- Tubo colector

El tbulo contorneado distal se ensambla con la otra parte del tbulo urinfero, el tubo colector.
El tubo colector tiene un epitelio cbico simple, con clulas claras (principales) y clulas oscuras (intercalares). Los
lmites laterales de las clulas se ven ntidos. Las clulas principales poseen un cilio central en su borde apical y
las intercalares poseen vesculas en su cara apical. El dimetro del tubo va aumentando conforme se acerca en su
trayecto a los vrtices de las pirmides, para drenar la orina en los clices menores como conductos de Bellini.
1.3.3.- Sistema de excrecin y tracto urinario inferior

Los conductos colectores de Bellini que llegan a cada vrtice de las pirmides desembocan a travs de una papila
en los clices menores. La cara calicial de estas desembocaduras se denomina por su aspecto, rea cribosa
(Figura 8).
10
Figura 8.- rea cribosa vista al microscopio electrnico y ptico.

Los clices menores, as como los clices mayores, pelvis renal, urteres, vejiga y la uretra (con excepcin de su
porcin terminal, el meato), estn revestidos por urotelio.
El urotelio es una forma especial de epitelio que en la pelvis tiene de dos a tres capas de clulas, en los urteres
tiene de tres a cinco capas y en la vejiga tiene de tres a siete capas de grosor. El urotelio se une a la lmina propia
por medio de una membrana basal bien desarrollada. Las clulas de la capa ms profunda o basal son pequeas
y su forma es cilndrica cuando el rgano est contrado y aplanada cuando ste se estira. El urotelio est cubierto
en la superficie por las clulas en sombrilla que contienen placas en la membrana apical de protenas especficas,
las uroplaquinas (Figura 9).
Figura 9.- Estructura del urotelio.

En condiciones normales, se descaman espontneamente en la orina grupos de clulas uroteliales que mantienen
sus caractersticas y polaridad nuclear, y entre las que se pueden distinguir por su mayor tamao y su forma
irregular, las clulas en sombrilla.
11
El rea posterior y basal de la vejiga, delimitada por la desembocadura de ambos urteres y el inicio de la uretra
se denomina trgono vesical. En las mujeres, el trgono est tapizado por epitelio plano estratificado (escamoso)
rico en glucgeno. Este epitelio tiene gran parecido con el de la vagina y el crvix. En la orina se descaman gran
cantidad de clulas escamosas cuya procedencia es indistinguible. Su nmero vara con el estmulo estrognico, y
la presencia de glucgeno citoplasmtico depende del estmulo progestacional.
Finalmente, el meato urinario est tapizado por epitelio plano estratificado no queratinizado.
1.4.- Circulacin sangunea renal

La arteria renal se divide en las arterias interlobulares, las que a su vez dan origen a las arterias arciformes. stas
recorren la unin cortico-medular dando nacimiento a varias arterias interlobulillares a lo largo de su recorrido por
las bases de las pirmides.
Las arterias interlobulillares atraviesan el grosor de la corteza, algunas terminan en la cpsula del rin, donde
originan un plexo. Pero las ramas ms importantes de las arterias interlobulillares son las arteriolas aferentes que
ingresan al corpsculo renal y emiten los capilares fenestrados del glomrulo renal. Estos capilares se asocian con
la hoja visceral de la cpsula de Bowman y confluyen en la arteriola eferente, que sale del corpsculo renal y
genera una segunda red de capilares sanguneos que irrigan el sistema tubular de las nefronas y los tubos
colectores.
La pared, la distribucin y el dimetro de los capilares que nacen de las arteriolas eferentes varan con la
ubicacin de los corpsculos renales. As, los capilares que nacen de las arteriolas eferentes de los corpsculos
renales corticales (nefronas cortas) son fenestrados, de dimetro pequeo, e irrigan a los componentes de las
nefronas cortas y largas que residen en la corteza renal. En cambio los capilares que nacen de la arteriola
eferente de los corpsculos renales yuxtamedulares (nefronas largas) son continuos, de dimetro algo mayor que
los capilares normales, y atraviesan la mdula en lnea recta hacia el hilio, por lo cual se llaman vasos rectos
descendentes. A diferentes alturas de la mdula, estos vasos se doblan en U, su endotelio se hace fenestrado,
aumentan de dimetro y corren en lnea recta hacia la corteza renal, por lo cual adquieren el nombre de vasos
rectos ascendentes.
Estos vasos forman horquillas que transcurren al lado de las asas de Henle y de los tubos colectores. Este
trayecto permite que participen en la reabsorcin tubular que es su funcin principal en el mecanismo de
formacin de orina (Figura 10).
Los vasos rectos ascendentes desembocan en las venas interlobulillares, las cuales son tributarias de las venas
arciformes. A stas les suceden venas cada vez ms grandes, hasta que se forma a nivel del hilio la vena renal
que desemboca en la vena cava inferior (Figura 11).
12
Figura 10.- Disposicin de los vasos sanguneos alrededor del tbulo urinfero.
Figura 11.- Circulacin sangunea renal.
13
2.- Fisiologa renal

2.1.- Introduccin
Las funciones fundamentales de los riones son el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico,
adems de la eliminacin de productos de desecho del cuerpo. Todo esto se consigue en la nefrona mediante dos
procesos consecutivos, la filtracin glomerular y el transporte tubular (reabsorcin y secrecin) con la formacin
de la orina. El rin tambin tiene funciones endocrinas, como son la sntesis de renina, eritropoyetina, quininas,
prostaglandinas y del metabolito activo de la vitamina D.
2.2.- Flujo sanguneo renal

Los riones son rganos muy vascularizados. En condiciones normales, reciben alrededor del 20% del gasto
cardaco, lo que representa para un adulto 1000-1200 mL/min. La distribucin intrarrenal del flujo sanguneo no es
uniforme; el flujo cortical representa el 75-90% del flujo sanguneo, el flujo medular slo el 25-10% y la papila renal
es una zona escasamente irrigada recibiendo nicamente el 1%.
El rin posee la capacidad de mantener el flujo sanguneo renal (FSR) frente a variaciones de la presin arterial
media (PAM) mediante fenmenos de autorregulacin, propiedad intrnseca de los vasos renales independiente de
mecanismos neurgenos o humorales. Esta capacidad de mantenimiento del FSR es indispensable para que se
produzca una filtracin glomerular adecuada.
El FSR viene definido por la siguiente ecuacin:
FSR=p/R
Donde p es la diferencia de presin entre arterias y venas renales, y R es la resistencia de los vasos renales. Por
lo tanto el ajuste del FSR se consigue modificando la resistencia de las arteriolas aferentes, eferentes o ambas.
2.3. Filtracin glomerular

Es el proceso que se produce en el glomrulo renal por el que se obtiene un filtrado libre de macromolculas
denominado ultrafiltrado.
El plasma pasa de los capilares glomerulares al espacio de Bowman a travs de tres capas que actan como
filtros selectivos. La primera barrera de filtracin son los capilares fenestrados, sus poros permiten el paso de
cualquier molcula plasmtica, pero impiden pasar a los elementos celulares (hemates, leucocitos o plaquetas).
La segunda barrera la constituye la lmina basal glomerular, capa de glucoproteinas situada inmediatamente por
el exterior del endotelio capilar que posee abundantes cargas negativas. El filtrado pasa posteriormente a travs
de la hoja visceral de la cpsula glomerular, encontrndose la tercera barrera de filtracin, el diafragma de rendija,
situado entre los pedicelos de la capa de podocitos que envuelven a los capilares glomerulares.
Todos los solutos plasmticos disueltos pasan fcilmente las tres barreras, sin embargo la mayora de las
protenas plasmticas son excluidas del filtrado debido a su gran tamao y sus cargas netas negativas. Hasta
hace poco se crea que la membrana basal glomerular era el filtro primario que exclua a las protenas del filtrado,
sin embargo actualmente se considera que el diafragma de rendija es la barrera principal para el paso de las
protenas plasmticas al filtrado, pues mutaciones en las protenas del diafragma producen proteinuria.
14
La concentracin total de solutos del filtrado es prcticamente la misma que la del plasma, por lo que el
ultrafiltrado es isosmtico con el plasma. Normalmente en el filtrado entra una pequea cantidad de albmina,
aunque la mayora se reabsorbe en el tbulo proximal, eliminndose menos del 1% de la cantidad filtrada.
La filtracin glomerular (FG) se produce por la interaccin de fuerzas fsicas, denominadas Fuerzas de Starling. El
volumen de filtrado glomerular viene determinado por la diferencia entre la presin hidrosttica y coloidosmtica
transcapilares y por el coeficiente de ultrafiltracin.
La presin hidrosttica transcapilar (P) es la diferencia entre la presin hidrosttica en el interior del capilar
glomerular (PCG) y la del espacio de Bowman (PEB), que favorece la FG.
La presin coloidosmtica transcapilar () es la diferencia entre la presin coloidosmtica dentro del capilar
glomerular (CG) y la del espacio de Bowman (EB), que se opone a la FG. Como el lquido tubular no contiene
apenas protenas se considera que no existe presin coloidosmtica en el espacio de Bowman y por lo tanto EB =
0.
La diferencia de presiones transcapilares o presin neta de ultrafiltracin (PUF) es la fuerza fsica neta que produce
el transporte de agua y de solutos a travs de la membrana glomerular. Viene definida por la ecuacin:
PUF = (PCG PEB) CG
Se obtiene una presin neta de ultrafiltracin de slo 10-15 mmHg en el extremo aferente. A lo largo del capilar
glomerular, PCG se mantiene constante, y CG va aumentando por la falta de filtracin de protenas y el aumento
del lquido filtrado. PUF disminuye y cesa cuando PCG = PEB + CG (PUF = 0 mmHg en el extremo eferente).
La FG tambin depende del coeficiente de ultrafiltracin glomerular (Kf), cuyo valor depende del rea capilar total
disponible para la filtracin y de la permeabilidad hdrica de dicho rea, siendo esta ltima muy elevada. Es un
valor constante y se expresa en mL/min.mmHg, siendo en condiciones normales 12,5 mL/min.mmHg. Estas
caractersticas de los capilares (superficie y permeabilidad) le permiten un elevado volumen de filtrado a pesar de
la poca presin neta de filtracin.
As, la FG es el resultado de la PUF ejercida sobre una superficie que posee unas caractersticas intrnsecas
definidas por el coeficiente Kf:
FG = PUF x Kf
La FG es el volumen de filtrado que producen ambos riones por minuto. En el hombre, en condiciones normales,
el filtrado glomerular es de 120 mL/min/1,73m2 de superficie corporal y representa el 20% del flujo plasmtico
renal (FPR).
2.4.- Mecanismos de transporte en los tbulos renales

La reabsorcin y secrecin de agua y solutos por los diferentes segmentos del tbulo renal, se produce por
mecanismos de transporte entre la luz tubular y los capilares peritubulares.
Los tbulos renales estn constituidos por epitelios muy diferenciados cuya morfologa y funciones varan a lo
largo de la nefrona. Estn formados por monocapas celulares conectadas entre sus membranas laterales por una
15
regin especializada, unin hermtica u ocluyente, que forma una barrera oclusiva que separa el interior del tbulo
de los espacios intersticiales y divide la membrana celular en 2 dominios:
Membrana apical o luminal: orientada hacia la luz del tbulo
Membrana basolateral: situada en la parte posterior celular en contacto con el intersticio.
La distribucin asimtrica de protenas de membrana que intervienen en el transporte entre ambas membranas
permite el desplazamiento direccional de lquido y solutos por parte de la nefrona.
2.4.1.- Transporte de solutos por epitelios

Se conocen dos tipos de transporte epitelial:
Transporte celular: desplazamiento de lquido y solutos de forma seriada a travs de la membranas apical y
basolateral mediado por transportadores, conductos o bombas.
Transporte paracelular: desplazamiento de lquido y solutos entre uniones ocluyentes (no siempre hermticas).
Se denomina epitelio permeable a las capas de clulas epiteliales que permiten este transporte y epitelios
ocluyentes o impermeables a los epitelios que poseen uniones hermticas eficaces. Los epitelios permeables
estn diseados para la reabsorcin de gran cantidad de lquido, mientras que los ocluyentes permiten un control
y regulacin del transporte ms estrecho.
2.4.2.- Transporte por membrana

Para el desplazamiento de agua y de solutos hidrosolubles se necesitan protenas integrales de membrana que
incluyen conductos (canales, bombas y transportadores), pues las membranas celulares contienen lpidos que los
repelen. Segn el tipo celular poseen distintas combinaciones de protenas para sus funciones de transporte.
Transporte activo: se efecta contra gradiente de concentraciones o de potenciales elctricos (gradiente
electroqumico), y necesita energa metablica generada por la hidrlisis de ATP. Las protenas que intervienen
son bombas ATPasas. Este transporte es electrgeno, crea una distribucin asimtrica de cargas electrostticas a
ambos lados de la membrana, generando un potencial de membrana.
En el transporte activo primario, la energa se utiliza directamente para el transporte acumulativo de un in (Na+,
Ca2+ o H+) fuera de la clula (bombas ATPasa Na+-K+, ATPasa Ca2+ y ATPasa H+). No se han descrito bombas
transportadoras de aniones.
En el transporte activo secundario, la energa potencial almacenada en el gradiente de concentracin de un in es
usado para facilitar el transporte de otros solutos (por ejemplo, cotransporte Na+/glucosa) o el intercambio de un
soluto por otro (contratransporte, como el intercambiador renal Na+-H+). Excepto para el Na+, el Ca2+ y el H+, los
dems transportes son siempre activos secundarios.
Transporte pasivo: es cuando se produce a favor de un gradiente electroqumico y sin consumo energtico,
como el transporte de solutos a travs de conductos formados por protenas de membrana (canales) por difusin
simple. De este tipo son los conductos de agua (acuaporinas), los de potasio, sodio epiteliales y cloro. Otro tipo de
transporte pasivo es la difusin facilitada (transportadores), como los transportadores de hexosas GLUT (Figura
12).
16
Liquido
Intersticial
Luz
Tubular
Na+
ATP
K+
Glucosa
Glucosa
SGLT 2
GLUT 2
Na+
Clula tubular
proximal inicial
Liquido
Intersticial
Luz
Tubular
Na+
ATP
K+
Glucosa
SGLT 1
GLUT 1
Glucosa
2 Na+
Clula tubular
proximal terminal
Figura 12.- Transporte de glucosa por difusin facilitada en el tbulo proximal.
2.5.- Fisiologa tubular

Cada regin tubular posee caractersticas diferentes y funciones especializadas que permiten el transporte
selectivo de solutos y agua. El ultrafiltrado glomerular, mediante procesos de reabsorcin y secrecin a lo largo de
la nefrona, se modifica hasta formar la orina. Es importante conocer los principales mecanismos tubulares de
transporte de agua y solutos para entender la regulacin hormonal de los riones.
El transporte de agua se realiza siempre de forma pasiva por smosis, por lo que se debe generar un gradiente de
concentracin entre el lquido tubular y la sangre.
La reabsorcin es el regreso de las molculas filtradas desde los tbulos a la sangre. Para algunas sustancias
cuyo transporte se realiza a travs de protenas transportadoras o para aquellas cuyo transporte depende de un
gradiente, la capacidad de reabsorcin es limitada. Cada protena transportadora tiene una capacidad mxima de
reabsorcin tubular o Tm (se expresa en mg/min), mientras que las sustancias que se transportan debido a un
gradiente presentan un lmite tiempo-gradiente y dependen del gradiente mximo que puede establecerse a travs
de la pared tubular. La glucosa, los aminocidos y el bicarbonato, en condiciones fisiolgicas son reabsorbidos
casi en su totalidad. El agua y la mayor parte de los iones presentes en el ultrafiltrado glomerular (sodio, cloro,
potasio, calcio, fsforo y magnesio), tambin se reabsorben en su mayor parte, para mantener constante el
volumen y la composicin del medio extracelular. Otras sustancias como la urea se reabsorben parcialmente y
aparecen en la orina en cantidades variables.
La secrecin tubular es la eliminacin de sustancias desde los capilares hacia el interior de la luz tubular, como
sucede con diversos cidos y bases orgnicos. Adems, es una va de eliminacin eficaz para las sustancias
extraas al organismo.
17
La excrecin es la eliminacin de sustancias por la orina, siendo solamente un pequeo porcentaje de la cantidad
filtrada lo que se elimina por la orina. Indica el resultado neto de las tasas respectivas de reabsorcin y secrecin
tubulares de una sustancia.
En el rin se producen alrededor de 180 litros de ultrafiltrado glomerular al da, pero los riones excretan
normalmente 1 o 2 litros de orina cada 24 horas, es decir, el 99% del filtrado regresa al sistema vascular para
mantener el volumen y la presin sanguneos y el 1% restante se excreta por la orina. La prdida de agua
obligatoria es de 400 mL, que es el volumen de orina mnimo necesario al da para eliminar los desechos
metablicos producidos por el cuerpo.
2.5.1.- Tbulo contorneado proximal

La membrana apical de las clulas del epitelio cbico que lo revisten tiene numerosas microvellosidades que
aumentan el rea de superficie de reabsorcin. Es un epitelio permeable que utiliza transportes celulares y
paracelulares.
El tbulo proximal reabsorbe alrededor del 60% del ultrafiltrado glomerular, aunque de modo no uniforme. Se
encarga de la reabsorcin del 65 % del cloruro de sodio y agua filtrados; y del 90% del bicarbonato y otros
nutrientes crticos filtrados como la glucosa y los aminocidos (Figuras 13 y 14).
Na+
Na+
ATP
K+
Glucosa
Glucosa
Na+
Aminocido
Aminocidos
Fosfato, lactato o citrato
Na+
Fosfato, lactato o citrato
HCO3
Na+
H+
Figura 13.- Clula de la porcin inicial del tbulo proximal.
18
Na+
K+
ATP
K+
Na+
K+
+
Cl-
Cl-
Cl-
FormatoNa+ Cl-
Figura 14.- Clulas de la porcin terminal del tbulo proximal.

Los cambios ms importantes en la composicin del lquido tubular se producen en el primer segmento del tbulo
proximal. En el interior de la clula epitelial del tbulo la concentracin de sodio es ms baja que en el plasma y el
lquido tubular (que son iguales), esto es debido a la baja permeabilidad de la membrana al sodio y a su transporte
activo hacia el exterior de la clula por las bombas ATPasa Na+-K+ situadas en la membrana basolateral. Su
funcionamiento crea un gradiente de concentracin que favorece la entrada de sodio al interior de la clula a
travs de la membrana apical por difusin simple (acoplada generalmente al transporte de otros solutos) desde el
lquido tubular. La salida continua de sodio hacia el lquido intersticial produce una diferencia de potencial a travs
de la pared del tbulo, siendo la luz el polo negativo. Este gradiente elctrico favorece la difusin de cloruro hacia
el lquido intersticial. La acumulacin de NaCl aumenta la osmolalidad y la presin osmtica del lquido intersticial
que rodea a las clulas epiteliales, crendose un gradiente osmtico entre el lquido tubular y el lquido intersticial.
Debido a que el epitelio del tbulo proximal es permeable, el agua se mueve por smosis desde el lquido tubular
hasta el espacio intercelular lateral. Adems, como en los capilares peritubulares la presin hidrosttica es baja y
la coloidosmtica elevada tras la filtracin glomerular, el agua y el cloruro de sodio reabsorbido en el espacio
intercelular se desplazan pasivamente al interior de los capilares peritubulares, regresando as a la sangre.
Tambin se reabsorbe agua por la va celular, a travs de acuaporinas que se encuentran en las membranas
apical y basolateral.
El transporte celular de muchos solutos en esta regin est acoplado al gradiente de concentracin de sodio
generado por la bomba basolateral ATPasa Na+-K+, manteniendo bajas las concentraciones intracelulares de
sodio. Es un transporte activo secundario.
En el tbulo proximal se recupera el bicarbonato por un mecanismo que depende de las anhidrasas carbnicas
(Figura 15). El bicarbonato filtrado es primero ajustado por protones del lquido tubular, generando cido
carbnico, que es metabolizado por la anhidrasa carbnica de la membrana apical, hasta agua y CO2. El dixido
de carbono disuelto es hidratado por una anhidrasa carbnica citoplasmtica generando acido carbnico que se
disocia en protones libres y aniones bicarbonato. El bicarbonato sale de la clula por el cotransportador
19
basolateral Na/HCO3-. Este proceso es saturable, por lo que cuando se exceden los lmites fisiolgicos de
bicarbonato, ste se puede excretar.
Na+
HCO3-
Na+
HCO3-
Sangre
AC
H2CO3
Na+
H2O + CO2
H+
AC
Na
H2O + CO2
Lumen
HCO3-
H+
H2CO3
Figura 15.- Mecanismo de recuperacin de bicarbonato en el tbulo proximal.

El cloruro casi no se reabsorbe en el primer segmento del tbulo proximal, su incremento se opone y equilibra la
eliminacin del anin bicarbonato desde el lquido tubular. Ms adelante, cuando se eleva su concentracin
intratubular se inicia la reabsorcin de cloruro. La salida del Cl al espacio peritubular se efecta por simple
difusin pasiva o acoplada a la del potasio (cotransporte Cl-K+ en la membrana basolateral). En el tbulo
contorneado proximal se reabsorbe tambin el 60- 70% del K+ filtrado.
La reabsorcin de glucosa es casi completa en el extremo del tbulo proximal. El transporte celular est mediado
por el cotransporte de Na+/glucosa apical acoplado a difusin basolateral facilitada por parte del transportador de
glucosa (GLUT). Dicho proceso es saturable.
Los aminocidos son tambin reabsorbidos de forma activa secundaria en el tbulo proximal por mecanismos de
transporte tubular con diferente especificidad (cotransporte Na+-aminocido).
En esta porcin de tbulo urinfero tambin existen transportadores especficos que secretan diversos cidos
orgnicos y bases. Los aniones orgnicos incluyen urato, aniones cetocidos y algunos frmacos. Los cationes
orgnicos secretados comprenden diversos neurotransmisores amnicos bigenos y creatinina.
El volumen del lquido tubular se reduce a lo largo de este segmento, pero sigue siendo isosmtico con la sangre,
ya que se absorben cantidades proporcionales de NaCl y agua.
2.5.2.- Asa de Henle

El asa de Henle es una estructura en forma de horquilla que penetra profundamente en la mdula. Est
compuesta por tres segmentos importantes; una rama delgada descendente, una rama delgada ascendente y una
rama gruesa ascendente de longitudes variables segn el tipo de nefrona.
En condiciones fisiolgicas, en el asa de Henle se reabsorbe alrededor del 25% del NaCl filtrado (principalmente
en la rama ascendente gruesa) y un 15% del agua (en la rama delgada descendente). Participa en el mecanismo
20
de concentracin de la orina al establecer un intersticio medular hipertnico, que estimula la reabsorcin de agua
por un segmento distal del tubo colector de la nefrona y permite mantener el balance acuoso del organismo.
2.5.2.1.- Sistema multiplicador a contracorriente

El desarrollo de la hipertonicidad intersticial es posible gracias al sistema multiplicador a contracorriente, un
complejo mecanismo que aprovecha la disposicin en paralelo y la proximidad de las ramas del asa de Henle de
las nefronas yuxtamedulares (cuya asa es larga y profundiza en la mdula casi hasta alcanzar la papila renal), el
tubo colector y los vasos rectos medulares, adems de las diferencias funcionales entre las ramas descendente y
ascendente del asa de Henle. Este mecanismo incluye dos procesos bsicos:
Multiplicacin a contracorriente (asa de Henle)
Se basa en las diferencias funcionales existentes entre las ramas del asa de Henle. La rama descendente es muy
permeable al agua, por la presencia de canales de acuaporina, poco permeable a la urea e impermeable al Na+.
Por el contrario, la rama ascendente es impermeable al agua, moderadamente permeable a la urea y muy
permeable al Na+ en su parte gruesa. En sta hay transporte salino de tipo secundario, que es funcin del
cotransportador Na+/K+/2Cl- en la membrana apical, conductos cloruro basolaterales y la ATPasa Na+-K+. Adems,
la rama gruesa reabsorbe Ca++, Mg++ y NH4+ (Figura 16).
Luz
Sangre
Na+
Diurticos
del Asa
ATP
K+
2 ClNa+
K+
K+
K+
ClCl-
Ca2+, Mg2+
Figura 16.- Clulas del segmento grueso del asa de Henle.

El lquido tubular que llega al asa es isosmtico con el plasma y progresivamente, a lo largo de la rama
descendente, se hace hipertnico debido a la continua salida de agua hacia el intersticio renal. Sin embargo, el
lquido tubular pierde su hipertonicidad a medida que fluye por la rama ascendente del asa debido a la salida de
Na+ intraluminal hacia el intersticio.
El Na+ bombeado activamente fuera de la rama ascendente provoca que la osmolaridad del intersticio medular
aumente de manera progresiva. Esto hace que el agua fluya pasivamente por smosis desde la rama
descendente del asa hacia el intersticio y desde ste hacia los vasos rectos ascendentes. La proximidad
anatmica entre ambas ramas permite la interaccin de las mismas, ya que cuanto ms NaCl expulse la rama
ascendente ms concentrado estar el lquido intersticial y mayor salida de agua se producir en la rama
descendente concentrando a su vez el lquido tubular, por lo que se crea un mecanismo de retroalimentacin. Esta
21
progresin contina hasta que se alcanza la mxima osmolalidad medular, la cual viene determinada por la
capacidad mxima de transporte activo de las bombas que actan a lo largo de la rama gruesa ascendente.
El resultado es la creacin de un fuerte gradiente osmtico entre la regin cortical y la medular (de 300 mOsm en
la corteza hasta 1400 mOsm en la mdula) tanto en el interior del tbulo renal como en el intersticio. La gran
hipertonicidad de la mdula renal permite la reabsorcin de agua en los conductos colectores por accin de la
vasopresina.
Otras molculas diferentes al NaCl, principalmente la urea, tambin contribuyen a la hipertonicidad del lquido
intersticial. La rama ascendente del asa de Henle y la porcin terminal del tubo colector poseen transportadores
especficos de urea en la parte interna medular. La urea difunde desde el tubo colector al intersticio medular y de
ste al interior de la rama ascendente, quedando una parte atrapada en el intersticio que contribuye a la
hiperosmolaridad medular (Figura 17).
300
mOsm
Corteza
H2O
Porcin externa
de la mdula
H2O
Porcin interna
de la mdula
325
NaCl
NaCl
NaCl
NaCl
NaCl
NaCl
425
450
475
725
750
775
H2O
H2O
H2O
H2O
Urea
H2O
H2O
Urea
1400
1400
Vaso recto
ascendente
Tubo colector
Asa de Henle
Figura 17.- Esquema de la multiplicacin a contracorriente que se produce en el asa de Henle.
Intercambio a contracorriente (vasos rectos medulares)
Es el proceso que permite que el sistema multiplicador a contracorriente sea eficaz. Se basa en la disposicin
anatmica de los vasos rectos medulares, vasos largos de pared fina que se distribuyen de forma paralela al asa
de Henle de las nefronas yuxtamedulares.
22
Los vasos rectos descendentes estn constituidos por un endotelio continuo rodeado de msculo liso y poseen
transportadores de urea y acuaporinas, sin embargo los vasos rectos ascendentes son capilares con un endotelio
perforado que permite rpidas velocidades de difusin.
El NaCl y otros solutos disueltos (principalmente urea) que se encuentran en elevadas concentraciones en el
lquido intersticial difunden hacia los vasos rectos descendentes, volviendo posteriormente al lquido intersticial
mediante difusion pasiva desde los vasos rectos ascendentes, completando el intercambio a contracorriente. Este
intercambio se realiza porque en la mdula la concentracin de solutos es ms elevada en el intersticio que en los
vasos descendentes, y ms elevada en los vasos ascendentes que en el lquido intersticial, as los solutos
recirculan y se acumulan en el interior de la mdula.
Las paredes de los vasos rectos son permeables al agua, NaCl y urea disueltos, pero no a las protenas
plasmticas, por lo que la presin coloidosmtica en el interior de los vasos rectos ascendentes es ms elevada
que en lquido intersticial. Esto provoca el movimiento del agua desde el lquido intersticial al interior de los vasos
rectos ascendentes, eliminndose de la mdula renal.
La sangre que circula por el interior de los vasos rectos medulares se equilibra en todo momento con la
osmolaridad intersticial. La disposicin en paralelo de los vasos rectos medulares y el intercambio de solutos evita
que la circulacin renal disipe el esfuerzo del asa de Henle en crear una fuerte hipertonicidad medular (Figura 18).
Corteza
300
H2O
NaCl
350
H2O
NaCl
Porcin externa
de la mdula
425
625
H2O
NaCl
575
Porcin interna
de la mdula
475
725
H2O
NaCl
775
925
H2O
NaCl
875
1075
H2O
1400
Vaso recto
Figura 18.- Mecanismo de mantenimiento de la hiperosmolalidad medular por los vasos rectos.
23
2.5.3.- Tbulo contorneado distal

El tbulo contorneado distal reabsorbe alrededor del 9% del NaCl filtrado. La va principal de transporte de NaCl
es un cotransportador Na+-Cl- electroneutro situado en la membrana apical en serie con bombas ATPasas Na+-K+
y conductos de cloruro basolaterales (Figura 19).
Luz
Sangre
Na+
ATP
K+
Na+
ClCl-
Diurticos
tiacdicos
Figura 19.- Clula del tbulo distal.

En este tramo del tbulo urinfero tambin se reabsorbe calcio por conductos apicales selectivos e intercambio
basolateral Na+-Ca2+.
Adems el tbulo distal secreta iones H+ de forma activa debido a la existencia de una bomba de protones en la
membrana celular luminal. Existen varios factores que favorecen dicha secrecin, como son el aporte elevado de
Na+ al tbulo distal y la acidemia.
La secrecin de K+ es pasiva y se debe al elevado contenido intracelular de K+ que genera la bomba ATPasa
Na+-K+. En este segmento, al igual que en el tubo colector cortical, la secrecin de K+ esta relacionada con la
reabsorcin de Na+ debido a la accin de la aldosterona.
El tbulo contorneado distal esta constituido por un epitelio ocluyente con poca permeabilidad al agua y slo en su
porcin ms terminal es sensible a la accin de la hormona antidiurtica (ADH). El lquido tubular es hipotnico y
la urea es el principal soluto osmticamente activo.
2.5.4.- Tubo colector

El tubo colector comienza en la corteza y transcurre hacia la mdula por los rayos medulares. Se compone de dos
segmentos, el tubo colector cortical y el tubo colector medular. Reabsorbe el 5% del sodio filtrado y regula la
composicin final de la orina siendo de gran importancia en la regulacin del equilibrio hidrosalino.
El tubo colector contiene un epitelio impermeable donde la mayor parte del transporte es mediado por va celular.
Las clulas principales se encargan de reabsorber el sodio, mediante transporte pasivo apical y salida basolateral
por la bomba ATPasa Na+-K+ (Figura 20). Esta bomba genera un gradiente favorable para que se secrete potasio
al lquido tubular por medio de un conducto apical. Adems, al reabsorberse el sodio sin ningn anin, el interior
24
del tubo adquiere carga negativa respecto el interior celular, establecindose un gradiente elctrico favorable para
la secrecin de cationes al lumen tubular.
Las clulas principales del conducto colector medular son las encargadas de la reabsorcin de agua modulada por
la vasopresina. El tubo colector separa la reabsorcin de cloruro de sodio de la del agua, permitiendo as adaptar
la osmolaridad de la orina, y por tanto, la excrecin de agua a las necesidades del organismo, manteniendo
constante el balance acuoso.
Luz
Sangre
Na+
ATP
Na+
K+
Diurticos
conservadores de K+
K+
Figura 20.- Clula principal del tubo colector.
Las otras clulas presentes en el tubo colector, las clulas intercaladas, median la secrecin cido base. Son de 2
tipos, y . Las clulas intercaladas median la secrecin de cido y reabsorcin de bicarbonato (Figura 21a), y
las regulan la secrecin de bicarbonato y la reabsorcin de cido (Figura 21b). Estas clulas utilizan 2 tipos de
transporte: el activo de hidrogeniones mediado por ATPasa de H+ y el intercambiador Cl-/HCO3-. Disponen de los
dos mecanismos de transporte en membranas contrarias para permitir la secrecin de cidos o bases. La
adaptacin mencionada es regulada por una protena extracelular llamada hensina.
Adems, como se coment en un apartado anterior, el tubo colector medular tambin contribuye a la
hipertonicidad medular al ser permeable a la urea.
25
Cl-
HCO3-
Cl-
Cl-
Sangre
Cl-
HCO3-
AC
H2CO3
K+
H+
H2O + CO2
H+
ATP
ATP
AC
H2O + CO2
Lumen
HCO3-
H+
H2CO3
Figura 21a.- Clula intercalada del tubo colector.
Cl-
Sangre
ATP
Cl+
AC
H2CO3
Cl-
HCO3-
Cl-
HCO3-
H2O + CO2
Lumen
Figura 21b.- Clula intercalada del tubo colector.
26
3.- Regulacin de la fisiologa renal

3.1.- Regulacin de la filtracin glomerular
En el glomrulo se produce una filtracin selectiva segn tamao molecular, carga elctrica, unin a protenas,
configuracin y rigidez.
Las molculas de peso molecular inferior a 5KDa se filtran a travs del glomerulo sin restriccin mientras que las
molculas de peso molecular mayor se filtran en menor grado, no filtrndose las de tamao superior a 70 KDa.
La presencia de abundantes polianiones, como heparansulfato en la membrana basal glomerular (MBG) y cido
silico en los podocitos hace que las molculas grandes con carga negativa sean filtradas en menor grado que las
cargadas positivamente o con carga neutra. Debido a que las protenas sricas tienen carga negativa a pH
fisiolgico, stas tienden a ser rechazadas por las fuerzas electrostticas cuando intentan atravesar la barrera de
filtracin glomerular, incluso con independencia de su peso molecular.
Tampoco son filtradas las molculas unidas a protenas, debido al tamao molecular y a la carga.
Para molculas relativamente esfricas, la filtracin es muy limitada cuando el radio molecular es superior a 2 nm,
y casi nula si es mayor de 4,2 nm. Esto es debido a la ordenada disposicin de las fibrillas de colgeno tipo IV de
la matriz glicoproteica de la MBG. Adems, cuanto ms rgida es la molcula ms difcil es su filtracin.
Por lo tanto el filtrado glomerular est libre de protenas y contiene cristaloides (sodio, cloro, creatinina, urea, cido
rico y fosfato) en la misma concentracin que el plasma.
3.1.1.- Hemodinmica renal

Para que se produzca una filtracin adecuada es esencial un flujo sanguneo renal (FSR) rpido y a una presin
constante. Hay muchos factores que pueden modificar el FSR y por tanto el filtrado glomerular, por ello mltiples
factores estn actuando y contractuando para mantener una tasa de filtracin glomerular (TFG) normal a pesar de
los cambios en el FSR.
Adems de por el flujo plasmtico renal (FPR), la TFG puede aumentar o disminuir por cambios en presiones
hidrostticas y osmticas, la superficie de filtracin disponible y la permeabilidad de la membrana glomerular. Por
ello, existen factores, tanto intrnsecos como extrnsecos a los riones, que actan simultneamente para
minimizar los efectos de esos cambios y mantener constante el FSR y la TFG.
Factores intrnsecos
a) Autorregulacin
Mantiene un FSR constante a pesar de las fluctuaciones de la presin arterial media (MAP) de 80 180 mmHg,
pero no es funcional si la MAP est fuera de este rango.
Hay 2 teoras que explican este sistema de autorregulacin: la miognica y la de feedback tbuloglomerular.
Teoria miognica
Esta basada en la funcin de barorreceptores (receptores de estiramiento) en las arteriolas aferentes.
Cuando la MAP aumenta, estos receptores responden al aumento de la tensin de la pared vascular y producen la
constriccin de la arteriola aferente. Esta constriccin previene la transmisin de la elevada presin arterial al
glomrulo, manteniendo as una presin hidrosttica capilar glomerular y TFG normal. Por el contrario si la MAP
27
cae, la arteriola aferente se dilata para aumentar el flujo sanguneo y mantener una presin hidrosttica capilar
glomerular y TFG normal.
Teora feedback tbuloglomerular
Esta teora est relacionada con la funcin de la mcula densa y las clulas yuxtaglomerulares.
Cuando aumenta el FSR y por tanto el TFG hay un aumento de la captacin de NaCl en las clulas de la mcula
densa en la nefrona distal. Cuando estas clulas detectan el aumento de la carga de NaCl provocan la
constriccin de la arteriola aferente, disminuyendo el flujo sanguneo glomerular, la presin hidrosttica capilar
glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal. Por el contrario, si las clulas de la mcula densa detectan una
disminucin de NaCl se produce una vasodilatacin de la arteriola aferente, aumentando el flujo sanguneo
glomerular, la presin hidrosttica capilar glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal.
Ninguna de estas 2 teoras explica completamente por si sola el mecanismo de autorregulacin, y con toda
probabilidad muchos factores contribuyen a este fenmeno.
b) Sistema renina-angiotensina
Cuando disminuye el FSR debido a una hipovolemia, disminucin de la contractilidad cardiaca, estenosis arterial u
otras causas, el rin produce la enzima proteoltica renina. Las clulas encargadas de la sntesis y liberacin de
renina son las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular.
La liberacin de renina est regulada por 2 mecanismos intrarrenales: los barorreceptores de la arteriola aferente y
las clulas de la mcula densa; y por un mecanismo extrarrenal: el sistema nervioso simptico (SNS)
La liberacin de renina se produce en respuesta a una hipovolemia detectada por los barorreceptores de la
arteriola aferente o por las clulas de la mcula densa (detectan una disminucion de NaCl).
La renina convierte el angiotensingeno en angiotensina I (AI), la cual es transformada en angiotensina II (AII) en
los pulmones y riones por la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II produce
vasoconstriccin tanto en la arteriola aferente como eferente, aunque lo hace sobre sta ltima en mayor grado.
Tambin produce la contraccin de las clulas mesangiales diminuyendo as la superficie de filtracin efectiva. La
angiotensina II produce una disminucin del FSR, sin embargo, la constriccin de la arteriola eferente crea una
resistencia que mantiene la presin hidrosttica glomerular, y por tanto, un TFG normal a pesar de la disminucin
del FSR.
Un objetivo de este sistema es mantener la perfusin de los rganos vitales (corazn y cerebro) ante una
hipovolemia, un efecto mediado por una constriccin perifrica y renal.
c) Eicosanoides
Son sustancias vasoactivas producidas localmente en el rin por el endotelio glomerular y vascular. Incluyen
prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y productos de la monooxigenasa. Algunas prostaglandinas como
PGE, PGE2 y PGI2 (prostaciclinas) son vasodilatadores mientras que tromboxanos, leucotrienos y productos de la
monooxigenasa son vasoconstrictores.
Las prostaglandinas vasodilatadoras se producen en respuesta a unos niveles aumentados de angiotensina II y
norepinefrina
atenuando sus efectos vasoconstrictores. Las prostaglandinas vasodilatadores actan
principalmente sobre la arteriola aferente, contrarrestando los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y de
28
la estimulacin del SNS, manteniendo el FSR. Tambin compensan la constriccin mesangial producida por la
angiotensina II preservando una adecuada superficie de filtracin.
As, las prostaglandinas vasodilatadoras realizan una funcin protectora de los riones previniendo la excesiva
vasocontriccin en respuesta a la angiotensina II o norepinefrina. Sin embargo, estas sustancias tienen poco
efecto sistmico debido a su rpido metabolismo en la circulacin pulmonar.
Las prostaglandinas vasodilatadoras juegan un papel importante en el mantenimiento del FSR en individuos con
una funcin renal alterada, por ello los inhibidores de la ciclooxigenasa, como son la aspirina, indometacina,
ibuprofeno y otros AINEs no deben ser administrados a individuos con insuficiencia renal.
d) Kalicrena kinina
Las kininas son mediadores de inflamacin producidos localmente en el rin. Las clulas de la nefrona distal
secretan la enzima kalicrena que inicia el proceso para la formacin de bradiquinina, que posee accin
vasodilatadora. Aunque la bradiquinina contrarresta los efectos de la angiotensina II sobre el FSR, es inefectiva
para aumentar el TFG debido a la disminucin del rea de superficie de filtracin producida por la AII.
Factores extrnsecos
a) Sistema nervioso simptico
El SNS detecta cambios del volumen sistmico por medio de los barorreceptores cardacos y arteriales y puede
aumentar o disminuir la secrecin de renina y los niveles de catecolaminas circulantes en la misma medida.
En estados hipovolmicos la disminucin del volumen detectada por los receptores de estiramiento de la arteriola
aferente conduce a la estimulacin simptica directa del aparato yuxtaglomerular y la liberacin de renina a la
circulacin sistmica, provocando la produccin extrarrenal de AII.
Las catecolaminas secretadas por estimulacin simptica actan sobre los receptores -adrenrgicos de las
arteriolas produciendo vasoconstriccin, y sobre los receptores -adrenrgicos produciendo directamente la
liberacin de renina.
Las terminaciones nerviosas simpticas inervan las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y
eferentes. La estimulacin directa de los receptores adrenrgicos localizados en las mismas produce una
vasoconstriccin arteriolar aferente y eferente. Esto conduce a la disminucin del FSR, pero la concurrente
vasoconstriccin arteriolar eferente ayuda a mantener la presin hidrosttica glomerular y por tanto a mantener la
TFG.
b) Angiotensina II
Adems de lo descrito anteriormente la AII media la vasoconstriccin perifrica y tambin estimula la liberacin de
aldosterona que permite la reabsorcin renal de sodio y agua, aumentando el volumen circulante. Estos 2 efectos
permiten el mantenimiento de la presin sistmica y perfusin de los rganos crticos.
c) ADH
Produce vasoconstriccin renal al igual que contraccin de las clulas mesangiales. Por lo tanto en presencia de
ADH el FSR y TFG disminuye. Adems, la ADH tambin estimula la produccin de prostaglandinas, las cuales
atenan su propio efecto vasoconstrictor.
29
La ADH se produce en estados hipovolmicos y su produccin disminuye cuando la osmolalidad srica y/o el
volumen extracelular vuelve a la normalidad.
d) Dopamina
Los receptores dopaminrgicos de la vasculatura renal responden a bajas dosis de dopamina aumentando el FPR
y el TFG.
e) Histamina
Es un vasodilatador que produce un aumento del FSR y el TFG por dilatacin tanto de a arteriola aferente como
eferente.
La histamina provoca la produccin local de AII, por lo que su efecto sobre el TFG es mnimo, ya que a pesar de
disminuir la resistencia arteriolar, la accin de la AII disminuye la superficie de filtracin.
f)
Endotelina
Es sintetizada por las clulas endoteliales renales, los pulmones, el cerebelo y las principales arterias. Es un
potente vasoconstrictor producido en respuesta a un aumento de la tensin de las paredes vasculares. Acta
localmente dentro de los rganos y vasos en los cuales se produce.
En el rin produce un aumento de la resistencia vascular tanto de la arteriola aferente como eferente,
disminuyendo el FSR y el GRF.
g) Factor relajante derivado del endotelio (EDRF)
Es liberado por el endotelio vascular, produce la relajacin del msculo liso vascular y posiblemente inhibe la
produccin de renina. Se cree que acta en conjunto con otra serie de sustancias vasoactivas para mantener el
tono basal en los vasos glomerulares.
El EDRF es liberado en respuesta a muchos vasodilatadores, incluyendo histamina, bradiquinina y acetilcolina.
h) Pptido natriurtico atrial (ANP)
Es secretado por cardiocitos especializados granulares principalmente en la aurcula derecha en respuesta a la
distensin atrial derecha y aumento de la presin atrial derecha.
El ANP produce vasodilatacin de la arteriola aferente y vasoconstriccin de la eferente provocando un aumento
de TFG. La natriuresis y diuresis estn aumentadas por el aumento del TFG.
El ANP tambin bloquea la liberacin de ADH e interfiere en la liberacin de aldosterona por las glndulas
suprarrenales. Tambin interfiere indirectamente en la liberacin de aldosterona por bloqueo del sistema reninaangiotensina. Aumentando la natriuresis y diuresis tambin por estos mecanismos.
Sus efectos globales son entonces el reducir la vasoconstriccin renal y perifrica y disminuir la volemia.
3.2.- Regulacin de la acidificacin renal

El sistema renal regula la excrecin de protones, y por consiguiente la reposicin de los sistemas tampn
encargados de mantener el pH sanguneo dentro del rango normal (7.30-7.45), en una escala de tiempo de horas
a das. Durante el metabolismo diario normal se producen cidos que deben ser tamponados para mantener el pH
normal. Los principales sistemas tampn son: bicarbonato, fosfato, sulfato, amonio y protenas.
30
La homeostasis cido-base no solo esta definida por el pH, sino tambin por el equilibrio entre el cido y la base
de cada sistema tampn, por lo que adems de mantenerse el pH deben regenerarse los sistemas tampn.
El rin tiene 2 responsabilidades principales en el mantenimiento del balance cido-base. Primero, debe
reabsorber el bicarbonato que es filtrado en el glomrulo y devolverlo al plasma y segundo, regenerar bicarbonato
consumido en tamponar protones en el plasma. La reabsorcin de bicarbonato se produce principalmente en el
tbulo proximal mientras la regeneracin de bicarbonato ocurre predominantemente en el tubo colector. Este
segundo proceso une la sntesis de bicarbonato en las clulas tubulares con la eliminacin de protones, que se
excretan al lumen tubular donde se unen a una base, principalmente de los sistemas tampn amonio o fosfato, y
de esta manera se eliminan en la orina (Figura 22). El fosfato pasa a la orina por filtracin mientras que el amonio
se produce en las clulas tubulares por desaminacin de la glutamina.
Na+
HCO3-
ATP
HCO3-
K+
AC
H2CO3
Na+
H2O + CO2
H+
Na+
AC
H+
H2O + CO2
Na+
HCO3- +
Clulas tubulares
Na+
H+
H2CO3
Lumen
H+
NH3
pKa 9.2
H+
HPO42-
pKa 6.8
NH4+
H2PO4-
Figura 22.- Sistemas tampn.

Debido a los efectos del pH del fluido tubular sobre la capacidad de los segmentos de la nefrona para secretar
protones, no se puede producir secrecin neta de protones cuando el pH del fluido tubular es aproximadamente
4.5, puesto que a este valor la tasa de secrecin de protones dentro del lumen esta equilibrada con la tasa de
absorcin de los mismos, de manera que el movimiento neto de protones es nulo. Por ello, el utilizar los sistemas
tampn en el lumen tubular permite eliminar una mayor cantidad de protones.
Debido a que la pKa del amonio es 9.2, y que el pH del filtrado glomerular es aproximadamente 7.3, el equilibrio
tiende a desplazarse hacia la derecha, por lo que este sistema est especialmente indicado para captar los
protones secretados al lumen tubular.
31
La capacidad renal de responder a la necesidad de excretar diferentes cantidades de cido, reside principalmente
en la capacidad que tengan los riones de producir distintas cantidades de amonio segn sea la necesidad.
El amonio se produce en las clulas del tbulo proximal y su sntesis est regulada por enzimas cuya actividad
depende del pH del medio. As, cuando hay una sobrecarga de cido, se produce ms amonio que se libera al
lumen tubular y por lo tanto ms protones son captados. Adems mayor cantidad de bicarbonato es regenerado
para reponer el que se ha consumido en el mantenimiento del pH plasmtico. Si hay una sobrecarga alcalina
ocurre lo contrario.
La acidosis tambin afecta a la concentracin sangunea de potasio, puesto que se favorece la secrecin de
protones en vez de potasio en el tbulo distal y colector, provocando una hiperkaliemia secundaria a la misma. O
por el contrario, una hiperkaliemia puede conducir a una acidosis pues se favorece la eliminacin de potasio
disminuyendo la eliminacin de protones. En alcalosis ocurre lo contrario.
3.3.- Regulacin de la concentracin y dilucin urinaria

La capacidad de los riones para concentrar y diluir la orina depende de 2 factores: presencia de un intersticio
medular hipertnico y presencia de ADH.
3.3.1.- Generacin y mantenimiento del intersticio medular hipertnico

En la generacin y mantenimiento de la hipertonicidad del intersticio medular nicamente intervienen las nefronas
yuxtamedulares. Esta hipertonicidad se debe a la adicin de NaCl y urea al intersticio aunque la contribucin de
cada soluto difiere entre la zona ms cortical y la parte medular ms interna. En la mdula cortical se debe
principalmente al NaCl mientras que en la mdula interna se debe tanto al NaCl como a la urea.
El mecanismo por el cual se produce es el denominado mecanismo de multiplicacin contracorriente, en el cual
el asa de Henle es el multiplicador contracorriente.
El mantenimiento se lleva a cabo por la vasa recta, pues son vasos rectos que no forman una red, con alta
permeabilidad tanto a solutos como al agua y en los que la velocidad de flujo sanguneo es baja, permitiendo que
rpidamente se alcance el equilibrio osmtico y por lo cual el exceso de solutos no es recuperado a la circulacin
sistmica.
3.3.2.- Hormona antidiurtica (ADH)

Controla la permeabilidad al agua en la parte final del tbulo distal y en el tbulo colector. Se produce en el
hipotlamo y se libera en la neurohipfisis en respuesta a los barorreceptores sistmicos, osmorreceptores
hipotalmicos y angiotensina II.
En presencia de ADH el tubo colector se vuelve permeable al agua por la insercin de canales de agua
(acuaporinas) en la membrana apical de sus clulas, producindose la reabsorcin de la misma debido al
gradiente osmtico entre el lumen tubular y el intersticio circundante (300mOsm en el intersticio cortical y 1400
mOsm en el intersticio medular). Por lo tanto, la regulacin de la absorcin de agua se realiza regulando la
permeabilidad al agua de la membrana apical de la clula. El agua difunde por la membrana basolateral al
intersticio y es captada por la vasa recta para retornar a la circulacin sistmica.
Cuando la liberacin de ADH es mxima se alcanza el equilibrio osmtico entre el filtrado tubular y el intersticio,
producindose una orina concentrada al mximo (1400mOsm). Cuando los niveles de ADH son bajos se absorbe
32
poca cantidad de agua por lo que la osmolalidad del filtrado aumenta poco a lo largo del tbulo colector y se
excreta una orina muy diluida (50mOsm).
La ADH adems regula la reabsorcin de NaCl en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y la reabsorcin
de urea en el tubo colector medular. En presencia de ADH se aumenta la reabsorcin de ambos solutos, que
contribuyen al mantenimiento de la hipertonicidad del intersticio medular.
3.4.- Regulacin de la absorcin de glucosa y aminocidos

Al realizarse su reabsorcin en cotransporte con Na+ por un transportador especfico, la capacidad de reabsorcin
depende de la capacidad mxima de absorcin del transportador y del gradiente electroqumico generado por la
bomba de Na-K.
3.5.- Regulacin renal de agua y sal

La regulacin renal de agua y electrolitos se produce principalmente en la nefrona distal (tbulo distal y tubo
colector). Los factores que intervienen se describen a continuacin.
3.5.1.- Balance Glomerulotubular

El tbulo proximal responde a un aumento de la filtracin glomerular con un aumento proporcional de la tasa
absoluta de absorcin de manera que la absorcin relativa permanece constante.
El primer factor que lo modula es el volumen circulante efectivo, que segn aumente o disminuya afecta a la tasa
absoluta de absorcin.
La presin onctica de los capilares peritubulares es otro de los factores que regulan la tasa de absorcin de agua
y sal en el tbulo proximal.
3.5.2.- ADH
Como se dijo anteriormente, se libera por la neurohipfisis en respuesta a un aumento de la osmolalidad o
disminucin de la volemia detectada por los osmorreceptores hipotalmicos y los barorreceptores sistmicos
(receptores de estiramiento) respectivamente. En el tubo colector aumenta la permeabilidad al agua por insercin
de canales acuaporina en las membranas apicales favoreciendo su reabsorcin debido al gradiente osmtico.
Tambin estimula la absorcin de Na+ por aumento de la conductancia del canal de sodio (ENaC).
3.5.3.- Aldosterona
Se sintetiza en la corteza suprarrenal, y se libera de forma directa en respuesta a una concentracin srica
aumentada de potasio y de forma indirecta a una concentracin baja de sodio, la cual conlleva la sntesis de
aldosterona por el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Estimula la absorcin de Na+ por activacin de canales de sodio en la membrana apical de las clulas del tubo
colector cortical y la eliminacin de K+.
3.5.4.- Pptido natriurtico atrial (ANP)

Se sintetiza por las clulas de la aurcula derecha en respuesta a un aumento del volumen sanguneo detectado
por los receptores de estiramiento de la aurcula. Favorece la natriuresis y diuresis disminuyendo de esta manera
la volemia.
33
3.5.5.- Catecolaminas y agonistas adrenrgicos

Estimulan la absorcin de agua y sal en el tbulo proximal.
3.5.6.- Angiotensina II
Estimula la absorcin de sal en el tbulo proximal a bajas concentraciones y la inhibe a altas concentraciones.
3.6.- Regulacin renal de calcio

Lo riones controlan la calcemia mediante filtracin y reabsorcin. El calcio no se secreta en los tbulos. El calcio
que se excreta en la orina corresponde al calcio que se ha filtrado y no se ha reabsorbido. Solo el 60% del calcio
total es filtrado (calcio inico, Ca2+, y el calcio que forma complejos con aniones como cloro, citrato y fosfato). El
calcio unido a protenas no puede ser filtrado y permanece en el plasma.
La cantidad de calcio filtrado depende de su concentracin srica y de la TFG. Normalmente se reabsorbe el 9799% del calcio filtrado, principalmente en el tbulo proximal aunque tambin en la rama gruesa ascendente de asa
de Henle y en el tbulo distal.
3.6.1.- Regulacin de la excrecin renal de calcio

En general, aquellas acciones que alteran el transporte de sodio en el tbulo proximal o el transporte de cloro en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle provocan alteraciones paralelas en el transporte de calcio por
interferencia en las fuerzas que intervienen en su transporte pasivo (gradiente de concentracin en tbulo proximal
y voltaje positivo del lumen en la rama gruesa ascendente de asa de Henle).
3.6.1.1.- Volemia
El aumento de la volemia inhibe la reabsorcin de sal y agua, produciendo una disminucin de la reabsorcin
proximal de calcio.
3.6.1.2.- PTH y 1,25 dihidroxi-vitamina D3

La reabsorcin de calcio en el tbulo distal y colector es selectiva y depende de la PTH, que disminuye la
excrecin de calcio mientras que aumenta la natriuresis.
La sntesis de PTH se produce la glndula paratiroides, y se secreta en respuesta a los niveles disminuidos de
calcio. La PTH acta a nivel renal aumentando la absorcin de calcio principalmente en el tbulo distal, aunque
tambin lo hace en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle y en el tbulo colector. Esta hormona estimula
adems la activacin de la vitamina D por hidroxilacin del carbono 1, sintetizandose 1, 25 dihidroxivitamina D3 en
el rin, la cual tambin aumenta la reabsorcin renal de calcio a nivel del tbulo distal.
3.6.1.3.- Calcitonina
Se sintetiza y se libera por las clulas parafoliculares del tiroides en respuesta a la hipercalcemia, favoreciendo la
eliminacin renal de calcio.
34
3.6.1.4.- Fosfatemia
La concentracin de fosfato en sangre tambin afecta a la excrecin de calcio. Cuando sus niveles son altos se
disminuye la excrecin de calcio, mientras que cuando sus niveles son bajos se aumenta la eliminacin urinaria de
calcio.
3.7.- Regulacin renal de fsforo

El 90-95% del fsforo plasmtico no est unido a protenas y por tanto se filtra por el rin, siendo la mayor parte
reabsorbido en el tbulo proximal en forma divalente (NaHPO42). El fosfato no se secreta al lumen tubular. Por
tanto, la excrecin de fosfato puede ser alterada modificando la filtracin o la reabsorcin.
3.7.1.- Regulacin de la absorcin de fosfato

Los riones tienen una capacidad mxima de absorcin de fosfato (fosfato bivalente NaHPO42), ya que esta se
produce principalmente en el tbulo proximal por transporte activo en cotransporte con sodio. La reabsorcin del
fosfato monovalente (NaH2PO4-) se realiza a favor de gradiente elctrico. Por lo tanto, cuando hay un exceso de
fosfato, ste es eliminado por la orina.
La absorcin depende pues, del nmero de transportadores de fosfato y de la intensidad del gradiente de sodio.
La excrecin puede estar modulada por la ingesta de fosfato, ya que no hay un control de la absorcin de fosfato
intestinal y por lo cual al aumentar la ingesta de fosfato el rin respondera disminuyendo el nmero de
transportadores y facilitando as su eliminacin urinaria y viceversa.
La PTH tambin interviene en la regulacin del fosfato, ya que inhibe su reabsorcin renal y por tanto facilita su
excrecin. Este hecho es un mecanismo adaptativo ya que la PTH en estados de hipocalcemia estimula la
resorcin sea de calcio y fsforo y adems estimula la activacin de la vitamina D, la cual favorece la absorcin
intestinal de calcio y fsforo al igual que su resorcin sea, todo lo cual conducira a un aumento de la fosfatemia.
Otras hormonas como la vitamina D y la TSH aumentan la reabsorcin renal de fosfato, probablemente por
insercin de nuevos transportadres en la membrana luminal. Tambin aumenta la reabsorcin de fosfato la GH,
insulina y norepinefrina.
La acidosis metablica, hipercapnia y aumento del volumen extracelular disminuyen la reabsorcin y por tanto
aumentan la excrecin de fosfato.
3.8.- Regulacin renal de magnesio

El 80 % del magnesio se filtra a travs del glomrulo y es reabsorbido principalmente en la rama gruesa
ascendente del Asa de Henle por el voltaje positivo del lumen.
La excrecin de magnesio varia dependiendo de varios factores como volumen extracelular y concentraciones de
calcio y magnesio. Tambin la PTH y la Calcitonina intervienen en la regulacin aumentando la reabsorcin renal.
Todos estos factores afectan a la absorcin en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle.
El transporte de magnesio depende del transporte de NaCl y del potencial elctrico por lo que todos los factores
que afecten a esto tambin afectarn a la reabsorcin de magnesio (por ejemplo, las tiazidas).
35
La reabsorcin renal tambin depende de la ingestin de magnesio en la dieta, ya que una mayor ingestin
provoca una disminucin de la absorcin renal.
La hipercalcemia aumenta la excrecin de magnesio por reduccin tanto de la absorcin de calcio como de
magnesio en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle.
3.9.- Frmacos diurticos

Son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrlitos, como consecuencia de su accin
perturbadora sobre el transporte inico a lo largo de la nefrona.Los frmacos diurticos estn indicados en anuria,
hipertensin o edema. Se pueden clasificar segn la potencia diurtica (elevada: eliminan ms del 15% de Na+
fitrado; moderada: eliminan entre 5-10% de Na+; baja: eliminan menos del 5% de Na+), el lugar de accin o segn
su mecanismo de accin. A continuacin se describen los principales frmacos diurticos clasificados segn su
mecanismo de accin.
3.9.1. Inhibidores de la reabsorcin de sodio

3.9.1.1.- Diurticos tiazdicos
Son la hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida y la bendroflumetiazida. Poseen una potencia diurtica
moderada. Inhiben el cotransporte Na+Cl- en la porcin cortical de la rama ascendente gruesa de Henle y en el
tbulo contorneado distal. Esto provoca mayor cantidad de Na+ llegue al tubo colector, produciendo una mayor
excrecin de K+ y H+. Las tiazidas tambin aumentan la reabsorcin de Ca2+. Su uso esta indicado en la
hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), edema heptico y renal, y en la hipercalciuria. Los
principales efectos adversos son alcalosis metablica, hipopotasemia, hipercalcemia, hiperuricemia e
hiperglucemia
3.9.1.2.- Diurticos de alta eficacia o del Asa

Son la furosemida, bumetanida, torasemida, cido etacrnico y piretanida. Poseen gran potencia diurtica. Inhiben
al cotransportador Na+K+2Cl- en la rama ascendente gruesa de Henle (medular y cortical) por lo que llega mayor
cantidad de Na+ al tubo colector, lo cual provoca que se excrete ms K+ y H+, pudiendo provocar alcalosis
metablica. Estos diurticos tambin inhiben la reabsorcin de calcio y de magnesio. Su uso esta indicado en
hipertensin arterial, edema pulmonar agudo en la ICC, insuficiencia renal y edema heptico y renal. Los
principales efectos adversos son la hipopotasemia, hipotensin, hipovolemia e hiperuricemia.
3.9.1.3.- Diurticos ahorradores de potasio

Son la espironolactona, amilorida y triamtereno. Poseen una potencia diurtica baja. Actan a nivel terminal del
tbulo distal y en la primera porcin del tubo colector. Tienen 2 mecanismos de accin diferentes; la
espironolactona es un antagonista competitivo de la aldosterona en el tbulo distal y tubo colector, mientras que el
amilorida y el triamtereno bloquean los canales de Na+ en la membrana luminal del tbulo distal y tubo colector.
Estos diurticos se utilizan en asociacin con otros (tiazdicos o de asa) para impedir la prdida de K+. Estn
indicados en hipertensin e ICC; la espironolactona tambin en el tratamiento del hiperaldosteronismo secundario.
Los principales efectos secundarios son la hiperpotasemia, hiponatremia y la acidosis metablica.
36
3.9.2.- Diurticos osmticos

Se utilizan como tales el manitol, isosorbida y la urea administrados por via intravenosa. Son sustancias que se
filtran a traves del glomrulo pero no se reabsorben. Tienen una potencia diurtica elevada y actan a nivel del
tbulo proximal, rama descendente del asa de Henle y tubo colector. Aumentan la presin osmtica del tbulo
disminuyendo por tanto la reabsorcin de agua.
Su uso teraputico esta indicado en el edema cerebral y la insuficiencia renal aguda. Su uso est contraindicado
en ICC y edema pulmonar.
3.9.3.- Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica

Son la Acetazolamida y la Metazolamida. Tienen una potencia diurtica dbil. Inhiben la anhidrasa carbnica de
las clulas del tbulo contorneado proximal. Esto provoca una menor reabsorcin de HCO3- y Na+. Sin embargo, el
Na+ se absorbe posteriormente en el asa de Henle, tbulo distal y tubo colector, por eso tiene una eficacia
diurtica dbil. El HCO3- filtrado a travs del glomrulo no se reabsorbe y se genera acidosis metablica. Otro
efecto adverso de estos diurticos es la produccin de una hipopotasemia intensa
4.- Bibliografa
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2. Histologia de Di Fiore. Texto y Atlas. Jos Hib, Editorial El Ateneo, 1Ed. 2001.
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ANNA J, 1992.19(1):34-8.
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20. Farmacologa humana. Jess Flrez. Editorial Masson. 3Ed.1997.
38
Tema 2
Preanaltica de las Muestras de Orina.
Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martn, Sandra Serrano Martnez.
1.- Introduccin
El anlisis de orina fue el primer test de laboratorio realizado en Medicina y ha sido utilizado durante ms de 6000
aos por las distintas civilizaciones. En la actualidad sigue constituyendo una herramienta muy til para el
diagnstico y el seguimiento de gran cantidad de enfermedades (renales, del tracto urinario, metablicas,
sistmicas, etc)1. Sin embargo,
los errores ms frecuentes en el anlisis de orina se originan en la fase
preanaltica, en gran medida debido a que en la recogida de la orina es necesaria la participacin del paciente,
tales como especmenes no recogidos y por tanto no entregados, mal recogidos, deteriorados o demasiado
viejos; contaminados o no homogenizados adecuadamente antes de alicuotar las muestras, entre otros2. Por
ello, es responsabilidad del Laboratorio Clnico ofrecer instrucciones claras y precisas sobre las condiciones
ptimas de recogida as como formar, informar y concenciar tanto al paciente como al personal sanitario o no
sanitario involucrado en la entrega de recipientes, de la repercusin que puede tener el procesamiento de
muestras de mala calidad3,4. En ocasiones, el Laboratorio puede delegar el proceso de entrega de recipientes
junto con las instrucciones de recogida y la gestin de citas en el personal de enfermera, auxiliar de clnica o
incluso administrativos, previamente formado para tal fin, de las Consultas de Atencin Primaria o Especializada,
los puntos de citacin o de los Puntos de Obtencin y Recepcin de Especmenes4.
Existen documentos sobre preanaltica de orinas de referencia internacionales y nacionales que abordan estos
aspectos fundamentales de las orinas como el GP16-a2 de la NCCLS5 (actualmente denominada Clinical and
Laboratory Standards Institute), el European Urinalysis Guidelines del European Urinalysis Group6, o el del Grupo
de
Trabajo
Aclaramiento
de
la
Asociacin
Castellano-manchega
de
Anlisis
Clnicos
(LABCAM)4.
2.- Fase preanaltica en el anlisis de orina

La fase preanaltica en el anlisis de la orina comprende todos aquellos procesos que tienen lugar desde que el
mdico solicita una peticin al laboratorio hasta que la muestra est preparada para ser analizada. Aunque hasta
hace unos pocos aos era una fase totalmente manual, la tendencia actual es la de su automatizacin y
robotizacin. Se puede dividir en seis etapas7:
1. Solicitud de la prueba a realizar.
2. Recogida de la muestra.
3. Transporte del espcimen al laboratorio.
4. Recepcin del espcimen en el laboratorio.
5. Preparacin de la muestra.
6. Transporte de la muestra a la seccin del laboratorio donde se va a realizar la determinacin.
39
Tema 2. Preanaltica de la muestras de orina
Cada una de estas etapas contiene entre cuatro y seis pasos. Por tanto, el flujo de trabajo de la preanaltica de las
muestras de orina conlleva al menos 22 pasos. Algunos de stos, como la recogida de la muestra pueden
subdividirse en distintas actividades que pueden complicar el proceso preanaltico previo al anlisis. (Figura 1)
Figura 1.- Flujo de trabajo de la fase preanaltica7.
2.1.- Solicitud de la prueba a realizar

La peticin es el comienzo de la fase preanaltica y ofrece al laboratorio la informacin necesaria para llevar a
cabo el proceso analtico. Es imprescindible que se cumplimenten adecuadamente varios datos como filiacin del
paciente (nombre, apellidos, nmero de historia clnica, etc), datos clnicos y demogrficos (fecha de nacimiento,
sexo, diagnstico, etc), datos administrativos (mdico, procedencia.) y las pruebas o estudios solicitados.
La solicitud por parte del mdico en volantes de peticin de papel o grafitados resulta aparentemente ms sencilla
para el clnico pero necesita de su transcripcin al Sistema Informtico de Laboratorio (SIL) producindose, en
numerosas ocasiones, errores de transcripcin. Adems en la mayora de las ocasiones, el mdico peticionario o
la enfermera extractora desconoce los requerimientos preanalticos necesarios para ciertas determinaciones en
orina. En la actualidad, los programas de peticin electrnica representan una herramienta muy til que permiten
al mdico realizar la peticin desde su puesto de trabajo y concienciarle de la importancia de recoger el espcimen
correctamente, en el recipiente idneo y con el conservante adecuado4,8.
2.2.- Recogida de la muestra

2.2.1 Orina de una miccin u orina de tiempo controlado?
A pesar de que existen una gran cantidad de parmetros susceptibles de analizarse en orina, las tcnicas en orina
que representan en la actualidad el mayor volumen de trabajo en los Laboratorios Clnicos son el sistemtico de
orina mediante tira multi-reactiva junto con el anlisis del sedimento urinario y los urocultivos.
40
Algunos parmetros se realizan especficamente en orina de una miccin, preferiblemente la primera de la

maana, como son el sistemtico de orina, la determinacin de albmina en orina, el cultivo microbiolgico o la
deteccin de antgenos bacterianos, mientras que otros pueden, o incluso es la muestra de eleccin, determinarse
en las segunda orina de la maana como son los analitos implicados en el metabolismo seo.
Por otro lado, la mayora de las determinaciones cuantitativas bioqumicas en orina suelen recomendarse sobre
especmenes de tiempo controlado, en concreto 24 horas. Debido a que la recogida correcta de este tipo de
espcimen presenta multitud de problemas preanalticos y molestias para el paciente, en la actualidad, se est
evaluando la posibilidad de sustituir ciertas determinaciones realizadas clsicamente en orina de 24 horas por
orina de una miccin o incluso por frmulas matemticas complejas obtenidas a partir de determinaciones en
suero junto con variables demogrficas y/o antropomtricas4.
2.2.2 Orina de una miccin

Generalmente, se recomienda recoger la primera orina de la maana, salvo en circunstancias especiales como
anlisis urgentes o determinadas patologas en las que sea recomendable el estudio microscpico detenido de
elementos formes como morfologa de eritrocitos, cilindros, etc. Esto es debido a que la primera orina de la
maana tiene una serie de ventajas. En primer lugar, presenta una mayor osmolalidad lo cual refleja la capacidad
del rin para concentrar la orina. Al ser la ms concentrada en elementos qumicos como nitritos y/o formes como
leucocitos, cilindros, bacterias, etc., se optimiza el rendimiento diagnstico de las pruebas de Laboratorio, tanto
bioqumicas como microbiolgicas. Por otro lado, est sometida en menor medida a desviaciones debidas a la
dieta, posturales y actividad fsica2,4.
Con respecto a la recogida del espcimen, tanto para sistemtico como urocultivo, siempre se recoger la porcin
media de la miccin tras lavado de genitales externos con jabn y aclarado posterior con abundante agua para
evitar que la orina se contamine con restos de jabn, que afectara a determinados parmetros bioqumicos como
pH, o microbiolgicos inhibiendo el crecimiento de ciertas bacterias. (Figura 2)
En el caso de pacientes peditricos o recin nacidos, se deben utilizar bolsas colectoras con adhesivos
hipoalergnicos. stas se colocan en la zona genital, previo lavado de la zona pbica y perineal con agua y jabn,
y se cambiarn cada 20 minutos para evitar contaminaciones.
En la tabla 1 se recoge de forma resumida el volumen mnimo de orina recomendado para algunas
determinaciones:
Determinacin
Volumen
Sistemtico de Orina y Sedimento
8-12 ml
Cultivo bacteriano (aerobio y/o anaerobio)
0,5-1 ml
Micobacterias
20-50 ml
Hongos
20-50 ml
Virus
20-50 ml
Tabla 1.- Recomendaciones sobre el volumen mnimo de orina para algunas determinaciones8.
41
Figura 2.- Instrucciones de recogida de orina de una miccin.
42
Excepcionalmente, para realizar el anlisis bioqumico ms el microscpico pueden procesarse volmenes

inferiores en el caso de especmenes de nios o pacientes con oligo-anuria. En estas situaciones, si fuera
necesario realizar el sedimento habra que tener en cuenta el volumen del que se parte y al que se llega tras
decantacin para valorar el factor de concentracin4.
Para mantener la estabilidad de la mayora de los parmetros urinarios la refrigeracin de la muestra entre 2-8C
ser suficiente y solo en determinadas situaciones se requerir el empleo de conservantes qumicos o su
congelacin.
Las Guas Clnicas europeas y americanas recomiendan que para el sistemtico y el estudio de los elementos
formes de la orina las muestras deben de ser analizadas dentro de las dos horas siguientes a su recogida si se
encuentran a temperatura ambiente. Esto es debido a que es aceptado que transcurrido este tiempo la
composicin de la orina cambia y los elementos formes comienzan a deteriorarse. La bilirrubina y el urobilingeno
son inestables y las bacterias pueden metabolizar la glucosa y transformar el pH lo que puede favorecer la
precipitacin de cristales. La estabilidad de los hemates y leucocitos en la orina depende del pH y de la
osmolalidad de la misma. De tal forma que en una orina con un pH por encima de 7,5 y una osmolalidad inferior
de 300 mOsm/Kg se va a producir la degradacin de estas clulas rpidamente. En aquellas situaciones en que
se solicite cultivo microbiolgico o cuando se va a retrasar el anlisis bioqumico, por ejemplo las muestras que
proceden de puntos de extraccin perifricos que en ocasiones se encuentran alejados del laboratorio central, se
pueden procesar dentro de las cuatro horas siguientes a su recogida si se mantienen refrigeradas. Sin embargo, la
refrigeracin presenta como desventaja que puede ocurrir la precipitacin de uratos amorfos o fosfatos que
oscurecen el campo del microscopio dificultando su visualizacin4.
El uso de conservantes qumicos como el cido brico son tiles para los cultivos microbiolgicos porque
previenen el sobrecrecimiento bacteriano en la orina y pueden ser utilizados en aquellos casos en que se va a
retrasar el procesamiento de la orina y no es posible su refrigeracin. Pero invalida la muesta para la
determinacin del sistemtico porque provoca falsos negativos en leucocitos, protenas y cuerpos cetnicos
medidos mediante tira multi-reactiva. Becton Dickinson ha desarrollado un tubo con una combinacin de
conservantes (Clorhexidina, Etilparaben y Propionato de Sodio) en el que los resultados del sistemtico
permanecen estables durante 6-24h, excepto para los nitritos y la glucosa9, probablemente debido a que hayan
podido ser metabolizados por las bacterias presentes en la orina.
2.2.3 Orina de tiempo controlado

Debido a la elevada variabilidad, tanto preanaltica como la relacionada con la estabilidad de los analitos, que
presentan las determinaciones de orina de 24 horas solo se recomienda su recogida en las siguiente situaciones:
para aquellos metabolitos cuya excrecin en orina no sea constante a lo largo del da, cuando no exista otra
prueba alternativa ms fiable que la sustituya y si se est seguro de que el paciente va a colaborar.
Algunos componentes de la orina son inestables y para evitar su deterioro en la recoleccin de la orina requieren
de la presencia antes de iniciar la recogida de la orina de un conservante qumico que debe aadirse al
contenedor. En la tabla 2 se resumen las condiciones ptimas de recogida y conservacin de las orinas de 24
horas en funcin de los analitos y algunas particularidades como el pH ptimo, necesidad de hacer dieta y/o
suspender
ciertos
tratamientos
43
farmacolgicos4,1
A pesar de que la recogida de orina de 24 horas es un procedimiento de fcil realizacin y nada cruento presenta
el inconveniente de ser engorroso ya que supone estar durante un da entero pendiente de un envase. En el
procedimiento tradicional la recogida del espcimen se inicia al levantarse por la maana el da anterior a la cita
en el Laboratorio. Esa primera orina se descartar en el WC y a partir de ese momento, durante las 24 horas
siguientes, el paciente deber ir recogiendo toda la orina emitida en el contenedor, incluyendo toda la orina de la
primera hora de la maana del da de la cita en el centro sanitario para su entrega. Para la recogida, puede
ayudarse de un orinal de plstico que facilite el trasvase al contenedor. Este orinal se aclarar nicamente con
abundante agua, no se emplear jabn ni leja, tras cada miccin. El contenedor con la orina se mantendr en un
lugar fresco, preferiblemente la nevera, durante todo el periodo que dure la recogida del espcimen.
Este procedimiento, es incompatible en aquellas situaciones en las que el mdico peticionario solicita
determinaciones en orina de 24 horas junto con anlisis en orina de una miccin como sistemtico y/o urocultivo o
en el caso de la cuantificacin de componentes que requieren condiciones de recogida incompatibles debido a la
necesidad de utilizar distintos conservantes. En estas circunstancias se deber establecer un sistema de
desdoblamiento de citas (Figura 3)
Figura 3.- Esquema simplificado de desdoblamiento de citas4.

El procedimiento alternativo permite compatibilizar, en la misma cita, la entrega de ambos especmenes (24 horas
y primera orina de la maana) y consiste en iniciar la recogida de la orina de 24 horas en cualquier momento dos
das antes de la fecha de la cita. Por ejemplo, antes de irse a la cama, el paciente orinar directamente en el WC y
anotar la hora exacta en el recipiente o en la hoja de instrucciones. A partir de ese momento iniciar la recogida
completa de la orina durante 24 horas. Al da siguiente al acostarse, exactamente a la misma hora en que se inici
la recogida el da anterior, el paciente orinar por ltima vez incluyendo toda esta porcin sobre el contenedor de
24 horas. Es muy importante que la orina se mantenga refrigerada durante todo el periodo de tiempo. A la maana
siguiente, es decir, el da de la cita para la entrega de los especmenes, al levantarse de la cama, el paciente
deber recoger la orina de una miccin siguiendo el procedimiento habitual de chorro medio previo lavado de
genitales externos4.
44
ANALITO
Ac. -Aminolevulnico
(ALA)
c. 5-Hidroxiindolactico
c. Homovanlico
c. rico
CONSERVANTES
15 mL c. Actico Glacial (P)
5g Carbonato sdico (A)
PARTICULARIDADES
Recogida en recipiente opaco.
pH ptimo conservacin: < 5,5.
Congelar la muestra hasta su anlisis.
10 mL c. Clorhdrico 6N (P)
pH ptimo conservacin: 2-3.
10g de c. Brico (A)
Requiere dieta y suspender ciertos frmacos los 3 o 4
Refrigerado sin conservante (A)
das previos al inicio de la recogida del espcimen2.
pH ptimo conservacin: <3.
15 mL c. Actico Glacial (A)
ESTABILIDAD1
Una vez congelada la muestra es estable
durante 10 das.
2 semanas a 4C y si es por ms tiempo

se debe congelar hasta su anlisis.
A 4C hasta 24 horas y si es por ms

tiempo se debe congelar hasta su anlisis.
5g Carbonato sdico (P)
pH ptimo conservacin: >8.
A temperatura ambiente hasta 4 das.
Precipita a pH<7.
No es recomendable congelar la muestra.

c. Vanilmandlico
Por su elevada inestabilidad debe refrigerarse durante
10g de c. Brico (A)
la recoleccin.
Si el mtodo de anlisis es HPLC no requiere dieta

pero pueden aparecer interferencias farmacolgicas3.
Albmina
(Microalbuminuria)
Calcio
Refrigerado sin conservante (P)

10g de c. Brico (A)
Se deben evitar ciertas situaciones en las que se

modifica la concentracin de albmina4 y es
conveniente la refrigeracin de la muestra durante la
recogida.
durante 2 semanas y a -20C durante al

menos 5 meses.
2 das a temperatura ambiente, 4 das

refrigerada entre 4-8C y ms de 3

semanas congelada.
45
7 das a temperatura ambiente, a 4C
Catecolaminas

Refrigeracin de la orina durante la recoleccin y
suspensin de tratamiento con antihipertensivos .
Citrato
1 da a temperatura ambiente y 4 semanas

congelada.
10g de c. Brico (A)

Recogida en condiciones que impidan contaminacin
Cobre y metales pesados

(Arsnico, Plomo,
Mercurio)
con metales.
Recipiente de plstico debe ser lavado previamente
durante 7 das y a -20C 1 ao.
con cido Ntrico o Sulfrico diluidos.

Cortisol
10 mL c. Clorhdrico 6N (A)
10g de c. Brico (A)
2 das a temperatura ambiente, y una

pH ptimo conservacin: <7,5.
semana refrigerada a 4C o congelada a

-20.
Creatinina
Fsforo
Su concentracin vara con la edad, sexo y masa
10 mL c. Clorhdrico 6N (A)
muscular. Aumenta tras realizar ejercicio fsico y tras
durante 6 das y a -20C durante 6 meses.
10g de c. Brico (A)
ingerir una dieta rica en carne.
2 das a temperatura ambiente y durante 6
Precipita a pH alcalino.
meses refrigerada entre 4-8C.

Muestras sin conservante a temperatura
10g de c Brico (P)

Glucosa
ambiente deben ser analizadas antes de
que transcurran dos horas mientras que

congeladas son estables durante 2 das.
Iones
(Sodio, Potasio, Cloro)
45 das a temperatura ambiente, 2 meses
10g de c. Brico (A)
refrigerada y durante 1 ao congelada a

-20C.
46
Magnesio
Metanefrinas
Oxalato
Porfirinas
Porfobilingeno
24 horas a temperatura ambiente, a 4C

durante 3 das y a -20C durante al menos

1 ao.
Requiere dieta6.
Semanas a 4-8C y varios meses a -20C.
Refrigeracin y recogida en recipiente opaco.
4 das a temperatura ambiente, a 4C 7
das y a -20C al menos 1 mes.
Refrigeracin y recogida en recipiente opaco.
Protenas e
1 da a temperatura ambiente, a 4C 7 das
Inmunofijacin
10g de c. Brico (A)
y a -20C al menos 1 mes.
Urea


Tabla 2.- Condiciones ptimas de recogida y conservacin de orinas de 24h.

(P: Preferido; A: Aceptado. 1 La estabilidad viene referida a las condiciones del pH ptimo de conservacin. 2 Deben evitarse alimentos como pltanos, berenjenas,
pias, ciruelas y nueces que son ricos en Serotonina y frmacos como Reserpina, que favorecen su liberacin, provocando resultados falsamente elevados. 3 Entre
las interferencias farmacolgicas in vivo se incluyen frmacos como Iproniazida o Pergilina que inhiben la monoaminooxidasa y reducen la excrecin de AVM o bien
la L-Dopa empleada en el Parkinson que aumenta la excrecin de AVM dando resultados falsamente elevados. 4 Tras ejercicio fsico intenso; si existe una Infeccin
del Tracto Urinario (ITU) o infeccin aguda; inmediatamente despus de una ciruga y tras ingestin de grandes cantidades de lquido. 5 Dos das antes y durante la
recoleccin se debe suspender el tratamiento con frmacos antihipertensivos porque disminuyen la concentracin de Catecolaminas. 6 Los alimentos ricos en
oxalato como el cacao, fresas o esprragos aumentan las concentraciones en orina).
47
2.2.4 Contenedores e Instrucciones para la recogida de orina

En el sistema pblico de salud, los recipientes y sustancias conservantes adecuados y necesarios para recoger
los especmenes de orina normalmente son suministrados a los pacientes de manera gratuita. Los recipientes
deben reunir las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas
por el mdico. Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos de
recogida por sistema de vaco porque presentan numerosas ventajas relacionadas con la seguridad del paciente y
por la facilidad de manejo ya que facilitan la identificacin positiva de la muestra reduciendo los errores de
etiquetado y permiten el llenado de tantas alcuotas como sean necesarios de forma fcil, rpida e higinica;
evitando riesgos de derramamiento, contaminacin, olores, exposiciones accidentales a la orina con el peligro de
contagios, etc.
En el caso de los envases de 24 horas, adems deben presentar los siguientes requisitos: boca ancha para
facilitar el trasvase de la orina desde el orinal; tapa de rosca con cierre de seguridad que evite su derramamiento
durante el transporte y en el caso de presentar como conservante algn reactivo txico o corrosivo se debe reflejar
en una etiqueta con los smbolos pertinentes. (Figura 4)
Figura 4.- Smbolos de peligrosidad internacionalmente reconocidos4.

Los contenedores debern ir acompaados de una hoja de instrucciones muy grfica, con ilustraciones y
fcilmente comprensible (incluso para personas con bajo nivel cultural o intelectual) para concienciar al paciente
de la importancia que tiene para el resultado final la correcta recogida de la orina. (Ver Figura 2)
El personal encargado de entregar los envases deber estar perfectamente instruido acerca del manejo de las
tablas de compatibilidad de conservantes y las dietas especiales que requieran determinados parmetros y deber
asumir la responsabilidad de dedicar el tiempo necesario para que el paciente comprenda perfectamente las
instrucciones de recogida4.
2.3.- Transporte del espcimen al laboratorio

El transporte de las muestras de orina al laboratorio se deber realizar en el menor tiempo posible y en sistemas
refrigerados o neveras con control de temperatura cumpliendo los requerimientos especficos europeos en cuanto
al embalaje y transporte de muestras clnicas.
Los reglamentos a los cuales est sometido el transporte de muestras de diagnstico estn basados en la
Normativa de las Naciones Unidas, de la que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es consultora. Los
procedimientos son aplicables a todas las modalidades de transporte, y se publican en las Recomendaciones
Relativas al Transporte de Mercancas Peligrosas (Libro Naranja).
48
Estas recomendaciones estn incluidas en las regulaciones desarrolladas por la Unin Postal Universal (UPU), la
Organizacin Internacional de Aviacin (OIAC), la Asociacin Internacional de Transporte Areo (IATA), el Comit
de Transportes Interiores (CTI) de la CEE y la Oficina Central para el Transporte Internacional por Ferrocarril
(OCTI), entre otras. Por ejemplo, el CTI adopta las recomendaciones de la ONU en el Acuerdo Europeo sobre el
transporte internacional de mercancas peligrosas por carretera (ADR). sta se renueva cada dos aos y la que
est en vigencia actualmente es la ADR 20114,11.
2.3.1 ADR 201112.
Segn esta normativa se define muestras tomadas de pacientes a los materiales recogidos directamente de
pacientes humanos o animales, incluyendo, aunque sin limitarse a ellos, excrementos, secreciones, sangre y sus
componentes, tejidos, y lquidos titulares y los rganos transportados con fines de investigacin, diagnstico,
estudio, tratamiento o prevencin.
Divide a las materias infecciosa en dos categoras: A y B.
Categora A: materia infecciosa que se transporta en una forma que, al exponerse a ella, es capaz de causar
una incapacidad permanente o una enfermedad mortal o potencialmente mortal para otros seres humanos o
animales sanos. Las sustancias infecciosas que cumpliendo estos criterios causan enfermedades en seres
humanos o tanto en ellos como en animales se asignarn al N ONU 2814 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE
AFECTA A LOS SERES HUMANOS mientras que las que slo causan enfermedades a animales se
asignarn al N ONU 2900 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS ANIMALES nicamente. La
adscripcin a dichos nmeros se basar en los antecedentes mdicos y sntomas conocidos del paciente o del
animal del cual procede la sustancia, las condiciones endmicas locales, los sntomas del paciente o del
asesoramiento de un especialista sobre el estado individual del paciente o del animal. Adems, una sustancia
sobre la que haya dudas acerca de si cumple o no los criterios, se incluir por defecto en la categora A.
Categora B: materia infecciosa que no cumple los criterios para su inclusin en la categora A. En este caso
se le asignar el N ONU 3373 MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B. Las muestras de orina pertenecen a
este grupo.
La ADR, siguiendo las recomendaciones de la OMS, clasifica las sustancias infecciosas de categora A en los
grupos 2814, 2900 y las de categora B en el grupo 3373.
Las muestras de orina pertenecen al grupo 3373 y para su transporte por todos los medios por superficie, debern
cumplir con la instruccin de embalaje P650. Segn sta las caractersticas bsicas que deben cumplir los
sistemas de transportes son:
1. El embalaje deber ser de buena calidad y suficientemente robusto como para resistir las incidencias propias
del transporte. Debern estar fabricados con un sistema de cierre adecuado de forma que se evite cualquier
fuga de su contenido en las condiciones normales de transporte por vibracin o debido a cambios de
temperatura, de humedad o de presin.
2. El embalaje deber comprender al menos tres componentes: un recipiente primario, un embalaje secundario y
un embalaje exterior o terciario. De los que, o bien el compartimento secundario o el exterior deber ser rgido.
3. Los recipientes primarios se embalarn en los secundarios de forma tal que, en las condiciones normales de
transporte, se evite que puedan romperse, perforarse o permitir la fuga de contenido al secundario. Los
49
embalajes secundarios se asegurarn en embalajes exteriores con un material amortiguador adecuado.

Cualquier fuga de contenido no comprometer la integridad de las propiedades protectoras del material de
relleno o del embalaje exterior.
4. El embalaje exterior deber llevar una marca que consistir en un cuadrado rotado un ngulo de 45 (forma de
diamante) con unas dimensiones mnimas de 50 mm x 50 mm. El grosor de las lneas deber ser al menos de
2 mm. En su interior contendr la inscripcin UN3373 que ser fcil de ver y de leer. Adems llevar una
leyenda junto al cuadrado que diga: MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B. La altura de las letras y las
cifras deber ser de al menos 6 mm. (Figura 5)
MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B
Figura 5.- Marca que debe aparecer en la parte exterior del embalaje P650.
5. Al menos una de las superficies del contenedor exterior deber tener unas dimensiones de 100 mm x 100
mm.
6. El bulto completo deber estar homologado y superar ensayos frente a cadas desde 1,2 m.
7. Cuando varios embalajes se renan en un sobreembalaje, las marcas y leyendas se debern reproducir
en el exterior del sobreembalaje de forma que sean claramente visibles.
8. En el caso de las orinas al ser materias lquidas,
a. Los recipientes primarios y los secundarios debern ser estancos.
b. Si se colocan varios recipientes primarios frgiles en el mismo embalaje secundario, los recipientes
primarios irn envueltos individualmente o separados de manera que se evite todo contacto entre ellos.
c. Se colocar material absorbente entre los recipientes primarios y el embalaje secundario. Dicho
material absorbente ir en cantidad suficiente para que pueda absorber la totalidad del contenido de los
recipientes primarios.
d. El recipiente primario o el secundario debern resistir sin derrames una presin interna de 95 kPa (0.95
bar).
2.4.- Recepcin del espcimen en el laboratorio

Una vez que el espcimen recogido por el paciente llega al Laboratorio, se acepta para su procesamiento siempre
y cuando cumpla con una serie de requisitos bsicos: que est correctamente identificado, que el tipo de muestra
sea el apropiado para el anlisis solicitado y que las condiciones de recogida, transporte, preparacin y
conservacin de la muestra sean las adecuadas. En el caso de no cumplirse estos requerimientos mnimos deber
quedar registrada la incidencia, en papel y/o en el sistema informtico de laboratorio y/o programa gestor de
incidencias especfico, indicndose el nmero de identificacin de la muestra, la persona que lo recepciona, el tipo
50
de incidencia, la persona con la que se contacta del servicio solicitante o del centro extractor y la resolucin de la
incidencia: si la muestra no se analiza o si finalmente se decide su procesamiento y en qu condiciones, etc.
Adems el personal encargado de recepcionarlo deber obtener e identificar correctamente las alcuotas
necesarias de cada orina en funcin de las determinaciones solicitadas y de la organizacin del servicio. El
personal responsable debe estar concienciado en la importancia y la obligatoriedad de homogenizar la muestra de
orina original antes de proceder a su alicuotado. Actualmente, en los laboratorios con un elevado nmero de
muestras se tiende a automatizar el alicuotado a travs de sistemas preanalticos robotizados que permiten
aumentar la capacidad de trabajo y disminuir los errores4.
2.5.- Preparacin de la muestra

Cuando las determinaciones solicitadas exigen que el espcimen se recoja en unas determinadas condiciones de
pH previas al inicio de la recogida para evitar el deterioro de los analitos, por ejemplo Catecolaminas, y no se han
cumplido, se solicitar una nueva muestra explicando el motivo de rechazo.
Para ciertos analitos, los especmenes de orina podrn ser acondicionadas despus de su recogida; a posteriori,
ajustando el pH una vez han llegado al laboratorio y homogenizando suficientemente antes de obtener las
alcuotas que sern analizadas. Un ejemplo se da cuando el objetivo es redisolver cristales ya precipitados, pero
en estos casos, en ocasiones, no basta con ajustar el pH sino que se puede requerir el calentamiento de todo el
espcimen antes de alicuotar4.
2.6.- Transporte de la muestra a la seccin del laboratorio donde se va a realizar la

determinacin
Una vez que la alcuota de orina, adecuadamente preparada, llega al rea del laboratorio donde se va a llevar a
cabo el anlisis es recomendable que los analizadores dispongan de conexin bidireccional al SIL o host-query
de tal forma que solo se realizarn las pruebas que se hayan solicitado en la peticin. En el caso de no disponer
de esta conexin o para las pruebas manuales, por ejemplo test de embarazo, se puede emitir listas de trabajo
donde se indiquen las pruebas a realizar8.
3.- Oportunidades de mejora en la fase preanaltica

Para reducir errores y mejorar la calidad en la fase preanaltica es imprescindible la direccin por parte de un
Facultativo Especialista de rea responsable de la misma que se encargue de solucionar las dudas y problemas
que se planteen y que estar en contacto permanente con los responsables de las extracciones de los puntos de
extraccin, tanto hospitalarios como perifricos para evitar que se repitan las mismas incidencias en el futuro4.
Adems, recientemente se ha propuesto el uso de metodologas de mejora de procesos como Lean y Seis Sigma.
Los fundamentos del mtodo Lean se basan en la reduccin de actividades innecesarias y sin valor aadido con el
objetivo de disminuir el tiempo total de produccin mientras que la metodologa Seis Sigma est orientado a la
disminucin de la variabilidad (por ejemplo reduciendo el nmero de errores en un proceso). De tal forma que el
uso combinado de ambas permite monitorizar y mejorar la calidad basndose en la eliminacin de errores cuando
sea posible y la reduccin o gestin de los mismos en las partes del proceso que no puedan ser eliminados.
Una herramienta muy efectiva del mtodo Lean para llevar a cabo lo expuesto anteriormente en la fase
preanaltica es la realizacin del mapa de proceso, que se construye ordenando todos los pasos en un solo
51
proceso. Esto permite ilustrar de una forma grfica el estado actual (as is) y hacer un inventario crtico de las
actividades que se estn llevando a cabo en un laboratorio.
Con el conocimiento de lo que est pasando, representado mediante el mapa de procesos, el laboratorio est
mejor preparado para identificar como debera ser el proceso (To be) para obtener mejores resultados y ms
productivos.
En la Figura 6 se representa de una forma simplificada un ejemplo del flujo de trabajo del estado actual de la fase
preanaltica de un laboratorio antes de su implementacin con el mtodo Lean y Seis Sigma propuesto por
Stankovic et al7.
Figura 6.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanaltica. Modificado de Stankovic AK, DiLauri E.
Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow. Clin Lab Med.
2008;28:33950.
52
En la Figura 7 se ilustra un ejemplo del impacto de la aplicacin de los principios de Lean y Seis Sigma en la fase
preanaltica, lo que se denomina el estado To be. Como se puede observar, los pasos que los autores
consideraban que
carecen de valor aadido y/o los que son susceptibles de errores, si no han podido ser
eliminados, se ha tratado de controlar resultando un proceso ms eficiente y estandarizado7.
Figura 7.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanaltica implementado con el Mtodo Lean. Modificado
de Stankovic AK, DiLauri E. Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow.
Clin Lab Med. 2008;28:33950
53
4.- Bibliografa
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http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/DIRECCIONES_GENERALES/TRANSPORTE_POR
_CARRETERA/MMPP/_DOCUMENTOS/ADR2011-zip.ht
54
Tema 3
Anlisis Fsico-Qumico de la Orina de una Miccin.
Joaqun Vera Hernndez , Simn Gmez-Biedma Gutirrez,
M Consuelo Olmeda Herreros.
1.- Antecedentes histricos
La orina ha sido histricamente el primer fluido biolgico que utilizaron las antiguas civilizaciones, motivadas por la
necesidad y el arte de sanar, para fines diagnsticos. La orina, como muestra humana, es una importante fuente
de informacin clnica, potenciada por el hecho de que, al ser medio de excrecin, su composicin refleja de forma
fidedigna numerosas alteraciones fisiolgicas. Presenta una ventaja muy importante frente a otras muestras: se
emite de forma espontnea por lo que, en su obtencin, salvo excepciones, no se emplea un mtodo invasivo para
el paciente3,8.
A lo largo de la historia de la Medicina se han descrito caractersticas macroscpicas y organolpticas de la orina
relacionadas, con mayor o menor acierto, con determinadas entidades patolgicas. As, en el mbito sanitario van
surgiendo los que podran denominarse, primeros especialistas de la orina. A falta todava del actual desarrollo
tecnolgico y cientfico, utilizaban sus sentidos (vista, olfato y sabor) para diferenciar ciertos signos diagnsticos
en la orina que les permitieran, junto con sntomas y anamnesis del paciente, emitir un juicio clnico.
El mtodo conocido ms antiguo de estudio de fluidos corporales, se remonta al antiguo Egipto, donde poliuria y
hematuria ya se citaban en papiros mdicos como estados patolgicos. As, del ao 1550 anterior a nuestra era,
un papiro de 108 hojas describe alteraciones en la emisin de la orina y sus remedios11.
Ya en la Grecia clsica destac Hipcrates (460-377 a. C.), descendiente de Esculapio, siendo el primer mdico
que escribi sobre la importancia del examen de orina o uroscopia. En la recopilacin Las sentencias cnidianas
Hipcrates defina 12 enfermedades de vejiga, 4 de rin y 4 estrangurias, y se pronunciaba acerca del aspecto y
caractersticas de la orina para emitir diagnsticos. As escribi: cuando un enfermo orina sangre y grumos, tiene
estranguria y dolor que invade el hipogastrio y el perin, tiene alguna afeccin de la vejiga; la orina que contiene
sangre, pus y cogulos y un olor ftido indica ulceracin de la vejiga. Hipcrates diferenci tambin el estado de
normalidad de la orina frente a otros aspectos anormales, sealando incluso diferencias entre sexos y edades: La
mejor orina es la que tiene el sedimento blanco, uniforme y consistente durante toda la enfermedad. Cuando la
orina es rojiza y el sedimento consistente y uniforme, la afeccin es ms dilatada, aunque no fatal. Las peores
orinas son las ftidas, acuosas, negras y espesas; en los hombres y las mujeres adultos, las peores son las negra
y en los nios las acuosas14.
Tambin, se tiene constancia de escritos del mdico hind Caraka (aprox. 100 d. C.) donde describi diez tipos de
orina patolgica, nombrando incluso el contenido en azcar y bacterias.
En Roma, Celso (ao 1 de nuestra era) fue un gran recopilador y difusor de Hipcrates. Sin embargo, ninguna
enseanza mdica del pasado fue tan importante ni tuvo una influencia tan duradera como la de Claudio Galenus
de Prgamo (Galeno, 128 d.C.) quien, en el siglo II, unific la medicina de su tiempo, tomando como base la
55
Tema 3. Anlisis Fsico-Qumico de la Orina de una Miccin
doctrina Hipocrtica pero combatiendo teoras y procedimientos obsoletos y arcaicos que se utilizaban por
distintas corrientes mdicas de la poca. Galeno cre un sistema principal de diagnstico con su doctrina de la
patologa humoral: No son los rganos slidos el foco de las enfermedades, sino los cuatro fluidos o humores
corporales: sangre, clera, flema y melancola. La enfermedad se produce por el desequilibrio de estos fluidos y la
naturaleza y localizacin de la misma puede establecerse de la composicin y apariencia de los humores. Por lo
tanto, una enfermedad tambin se manifestaba en la orina. Esta doctrina domin el pensamiento mdico hasta el
siglo XVI.
Idealizaciones de la teora del humorismo de Galeno, como el esquema de humores desarrollado en el siglo X por
el mdico rabe Isaac Judaeus, al que dot de infalibilidad diagnstica, condujeron al desarrollo de la denominada
uromancia. Esta careca de toda base cientfica y se acercaba ms a las ciencias ocultas que se practicaban
durante la Edad Media.
Destaca tambin la escuela de Salerno, fundada en el siglo XI por Ponto (griego), Abada (rabe), Elino (judo) y
Salerno (latino). Esta escuela multicultural, referente de la prctica medica medieval y muy influenciada por la
medicina rabe, desde donde llegaron escritos y doctrinas de Galeno, difundi en Europa el uso de la uroscopia.
Bernard de Gordon (1285-1318) indic que la ciencia de juzgar la orina es tan fcil que todo aquel que lo desee
puede aprenderla. La originalidad de Gordon fue escribir en verso las canciones del juicio urinario Carmina de
Urinarum Indiciis, con el fin de difundir ests prcticas y hacerlas fcilmente memorizables5.
En el siglo XIII, con Juan Actuario, mdico de la corte bizantina, se alcanz la culminacin del anlisis visual de la
orina como mtodo diagnstico en la prctica medica. J. Actuario escribi Liber de urinis, tratado-compendio de
veinte volmenes de los escritos greco-arbigos hasta la fecha editados, lo que permiti a la nueva ciencia
Uroscopia perdurar durante siglos induciendo el nacimiento de los primeros especialistas en la observacin de la
orina, los uroscopistas.
A J. Actuario se atribuye el diseo de un frasco de vidrio graduado de forma especial denominado mtula, donde
se aada la orina para examinar su aspecto macroscpico y poder deducir la patologa asociada. Destacan en
estos escritos, observaciones hoy en da consideradas preanaltica, como las referencias a interferencias en el
anlisis de la orina que pueden provocar la composicin de los materiales empleados y las condiciones de
conservacin5.
La mtula alcanz gran difusin y entr a formar parte principal del equipo mdico durante siglos. El examen
organolptico de la orina comprenda la inspeccin del color, la consistencia, contenta, materia en suspensin, el
olor y el depsito. Ms tarde, surgira la figura del cataorinas al considerar tambin el sabor.
Se debe indicar tambin que, a pesar de los avances en las doctrinas mdicas relacionadas con el estudio de la
orina, las teoras resultaban a menudo insuficientes para aumentar la eficacia de la prctica mdica, apareciendo
falsos mdicos y curanderos que hacan de la prctica de la medicina poco ms que un ejercicio de adivinacin sin
base cientfica.
Un punto de inflexin en el anlisis urinario supuso el nacimiento del microscopio. En el siglo XVII el comerciante
holands Anthony van Leeuwenhoek construy el precursor del microscopio. Posteriormente, haca 1880, Ernst
Abbe, con el apoyo econmico de Carl Zeiss, construy un microscopio, que desarrollado sobre bases de leyes
pticas, sirvi de base para su construccin en serie14.
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La aplicacin al urino-anlisis fue inmediata, aunque por motivos econmicos y de posturas de minusvaloracin
sin fundamento, la extensin en su aplicacin fue lenta. Surgen escritos en los que se defiende el examen de la
orina sin necesidad del uso de este instrumento. As, por ejemplo, en la triloga de H. Sal, editado a principios de
siglo XX, se poda leer: los sedimentos y enturbiamientos de la orina pueden reconocerse y caracterizarse a
menudo, y sin necesidad de examen microscpico alguno, por su aspecto fsico y por sus reacciones qumicas.
Desarrollo de las determinaciones qumicas en orina:
Otro punto de inflexin del avance en el urianlisis fue la introduccin continua, a partir de finales del siglo XVIII,
de anlisis qumicos de protenas, glucosa y acetona en la orina.
Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollan un amplio repertorio de test de laboratorio para mediciones
cuantitativas. Por su fcil disponibilidad, numerosos mtodos analticos se desarrollaron en orina modificndose a
posteriori para adaptarse a su medida en sangre y otros lquidos biolgicos.
Destaca Otto Folin, profesor de qumica biolgica en Harvard que entre 1904 y 1922 desarrolla mtodos analticos
que cuantifican diversos analitos en orina: urea, amonio, creatinina, acido rico, fsforo, cloro, acidez, publicando
adems valores normales de concentracin de estas sustancias. Folin desarroll el mtodo del picrato alcalino
para la determinacin de la creatinina que sigue emplendose hoy en da. Somogyi (1938) desarroll mtodos
para la medicin de actividad amilasa en orina y sangre14.
El cambio de la qumica lquida a la qumica seca, simplific la metodologa para la determinacin de los
parmetros anormales en la orina, generalizndose y universalizndose su uso en la prctica rutinaria de los
Laboratorios Clnicos.
Aunque ya en 1850 el qumico francs Jules Maumen desarroll las primeras tiras reactivas impregnando una
tira de lana con protocloruro de estao, la tcnica no fue ampliamente aceptada hasta unos 70 aos ms tarde,
cuando el qumico Fritz Feigl (1891-1971) public su tcnica de anlisis inmediato. La facilidad del uso dispara la
tecnologa, fabricndose tiras reactivas de orina a escala industrial a partir de la pasada dcada de los 5014.
En 1956 el Clinistix de Ames representa un reactivo de Glucosa que se sumerge en la orina, se deja actuar un
minuto y se lee. El desarrollo es imparable: Protenas y cuerpos cetnicos 1957; pH 1959; Sangre oculta 1961;
Bilirrubina y urobilingeno 1969; Nitritos 1972; Densidad 1981; Leucocitos 1984. En 1984 aparece el Multistix 10
SG un panel mltiple con 10 zonas de reaccin en una nica tira reactiva.
2.- Condiciones de aceptabilidad del espcimen

En el anlisis fsico-qumico de la orina hay que tener en cuenta las condiciones preanalticas que se deben
cumplir y que se desarrollan en otro captulo. Damos unas pinceladas en cuanto a aspectos fundamentales del
correcto proceder, en cada una de las etapas del anlisis (obtencin de la orina, recepcin por el Laboratorio,
transporte, conservacin y anlisis)1,2, 3.
2.1.- Obtencin de las muestras
Para la obtencin de la orina y su envo se usarn recipientes desechables limpios, de boca ancha, con
tapn de rosca de doble cierre de seguridad y estriles, fabricados normalmente en plstico 21
La muestra debe estar unvocamente identificada y relacionada con la misma identificacin al volante de
peticin analtica1, 2.
57
Se distinguen varios tipos de muestras de orina en funcin de la hora y forma de obtencin: Orina
espontnea, Orina de primera hora de la maana (despus del descanso nocturno), Segunda orina de la
maana (obtenida antes del medio da), Orina minutada o de tiempo controlado (generalmente orina de 24
h), Orina de chorro medio y Orina obtenida por puncin suprapbica de la vejiga. Es la orina de primera
hora de la maana la ms empleada para la mayora de las pruebas.
Se debe facilitar la obtencin correcta de las muestras mediante folletos con una descripcin detallada del
procedimiento para los pacientes y el personal mdico. Adicionalmente el personal sanitario que entrega
esta documentacin debe dar oralmente las instrucciones precisas, confirmando que el paciente las ha
entendido1.
El sistema pblico de salud, debe garantizar el suministro a los pacientes de los recipientes con las
sustancias conservantes adecuadas para recoger los especimenes de orina. Los recipientes deben reunir
las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas por el
mdico. Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos
de recogida por sistema de vaco1.
2.2.- Recepcin por el Laboratorio o Centro de Salud
El responsable de recepcionar la orina, deber obtener e identificar correctamente todas las alcuotas de
orina necesarias, atendiendo a las indicaciones del Laboratorio Matriz 1.
Se debe trasvasar el espcimen de orina, previa homogeneizacin, a los recipientes definitivos para su
procesamiento a fin de obtener las muestras de anlisis. Estas dependern de las determinaciones
solicitadas en el formulario de peticin.
Debern identificar todas las muestras que se generen del espcimen original con la misma identificacin.
El laboratorio debe determinar, una vez recibida la muestra en el laboratorio, si sta cumple con los
requisitos mnimos imprescindibles para ser procesada1,2.
2.3.- Transporte
El transporte de las muestras se realizar en el menor tiempo posible y, aplicando la normativa vigente en
Espaa (ADR 20116). Se recomienda el transporte en sistemas hermticos y refrigerados con dispositivos
de control de tiempo y temperatura24,
Idealmente, tanto para el Sistemtico como para el Sedimento y el Urocultivo, la muestra debe procesarse
en las dos horas posteriores a la recogida para evitar el deterioro de elementos qumicos o formes as
como la aparicin de artefactos tales como cristales o la multiplicacin de bacterias. Cuando no sea
posible cumplir los tiempos, se recomienda refrigerar la muestra y atemperarla antes de proceder a su
anlisis1.
2.4.- Conservacin
En general, para la determinacin de parmetros qumicos en orina de una miccin, no se recomienda el

empleo de conservantes qumicos. En las orinas destinadas a cultivo bacteriano puede valorarse el uso de
conservantes, en cuyo caso no hara falta refrigerar las muestras durante el transporte y manipulacin
previa a la siembra5,1, 3.
58
Los tiempos superiores a dos horas para el procesamiento de la orina pueden dar lugar a falsos resultados
debido a las siguientes influencias: Destruccin (lisis) de los leucocitos y eritrocitos, Proliferacin de
bacterias, Degradacin bacteriana de la glucosa, Aumento del pH debido a la formacin de amonaco por
la degradacin bacteriana de la urea, degradacin oxidativa de la bilirrubina y del urobilingeno, acelerada
por la exposicin a la luz solar1, 2, 3.
Estas alteraciones de la muestra pueden retrasarse si se conserva en un recipiente hermticamente

cerrado y refrigerado entre 2 8 C.
Esta conservacin en nevera de la orina para realizar el sistemtico de orina no debe prolongarse ms all
de las 8 horas. Pasado este tiempo esta justificado el rechazo de la muestra para su anlisis1.
2.5.- Anlisis de la muestra de orina
El Laboratorio Matriz deber establecer sus propios criterios de rechazo de especimenes de orina con un
registro de incidencias de las muestras. Regularmente deber analizar dichas incidencias para implantar
medidas que las corrijan y prevengan1.
Los criterios para realizar anlisis adicionales o test reflejos se establecern en cada Laboratorio de forma
consensuada con los servicios peticionarios adaptndose a las caractersticas de la poblacin en estudio. Ejemplo,
control de microalbuminuria en pacientes diabticos. Con el objeto de minimizar el informe de resultados falsos,
tanto positivos como negativos1.
3.- Anlisis macroscpico-fsico de la orina

3.1.- Volumen
El volumen de la orina excretada compensa el desequilibrio entre la ingesta de lquidos y las prdidas
extrarrenales de agua a partir de los pulmones (respiracin), el sudor (transpiracin) y el intestino. As, aumenta
con la mayor ingesta de lquidos y con la temperatura fra y disminuye con la mayor sudoracin. Se adapta pues
para mantener la homeostasis del agua. Los valores normales diarios segn la edad y peso se citan en la Tabla 1.
Edad
Primera semana
Volumen diario
Por Kg de peso y da
30 a 50 ml
5 a 10 ml
Un mes
200 a 400 ml
70 a 80 ml
Un ao
600 a 700 ml
65 a 70 ml
10 aos
900 a 1100 ml
40 a 50 ml
Adultos
1200 a 1500 ml
20 a 25 ml
Tabla 1.- Volumen de orina diario (Tabla tomada del Manual Normon. Pruebas de Laboratorio y
Funcionales 8 edicin7.
Hablamos de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no dependa de condiciones climticas o
alimenticias. La poliuria se produce en las siguientes patologas7:
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Diabetes Mellitus no controlada.
Disminucin del nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica.
Fase polirica de la insuficiencia renal aguda.
Diabetes inspida e hipofisaria. En esta patologa de forma muy marcada llegando a excretar hasta 20 litros. A
diferencia de la Diabetes Mellitus, con una poliuria de densidad elevada por presencia de glucosa, en la
Diabetes Inspida, la densidad es muy baja, incluso cercana a la del agua.
Diabetes nefrognica.
Tubulopatas renales.
Hipercalcemias.
Prdida de potasio.
Polidipsia primaria.
Grandes derrames y enfermedades nerviosas.
La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insuficiencia cardaca, diarreas graves y
otras causas de deshidratacin.
Se alcanza la ausencia de formacin de orina o anuria, en la uremia verdadera y en insuficiencia renal terminal.
3.2.- Aspecto
La orina normal recin emitida es lmpida o muy ligeramente turbia de color amarillento. Por reposo puede
depositarse una pequea nube de mucus, leucocitos, clulas y cristales3.
Orinas originariamente lmpidas, durante su enfriamiento o refrigeracin, pueden enturbiarse por disminucin de la
solubilidad y precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles en medio cido), oxalatos (solubles en
cidos minerales como el HCl diluido) o uratos (solubles por calentamiento en medio alcalino).
La aparicin de turbidez en la orina puede ser debida a numerosas causas y este hallazgo debe investigarse. Son
causa de turbidez: los medios de contraste radiolgicos, las lociones, cremas y talcos de uso externo, la presencia
de clulas epiteliales, moco, espermatozoides, lquido prosttico, materia fecal o la menstruacin. Tambin se
puede enturbiar durante la refrigeracin, por disminucin de solubilidad de sales con la menor temperatura
(Ejemplo. Precipitacin rosada de uratos amorfos o blanquecina de fosfatos). Causas patolgicas de turbidez son
la piuria, la bacteriuria, la presencia de hongos y la presencia de lpidos en la orina (lipiduria). La poco frecuente
lipiduria puede presentarse en el sndrome nefrtico o en casos de proteinuria masiva2, 7.
Cuando al emitir la orina o sacudir la muestra en un recipiente, se forma una espuma abundante y persistente se
debe sospechar de la presencia de protenas, sales biliares, u otras sustancias que modifiquen la tensin
superficial. El color de la espuma es significativo en el caso de la presencia de bilirrubina, que tie la espuma a
amarillo verdosa o parda, siendo de color ligeramente amarillo en ausencia de bilirrubina2.
La neumaturia o presencia de finas burbujas de gas en determinados casos, puede ser sntoma de la presencia de
la poco frecuente fstula entre el tracto urinario y el intestino. En este caso, suele ir acompaada de materia fecal
en la orina (fecaluria)5.
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3.3.- Olor
La orina fresca normal es prcticamente inodora con su caracterstica aromaticidad dbil por la presencia de
cidos orgnicos voltiles. Enumeramos distintos casos de alteraciones en su olor 2,7, 3, 8:
Olor amoniacal ftido: ciertas cistitis con microorganismos que degradan la urea y liberan amoniaco o debido
a una retencin prolongada de la orina.
Alcohol en intoxicacin por etanol.
Fecaloide en fstulas vesico-intestinales
Olor a sulfuro de hidrgeno en infecciones del tracto urinario con proteinuria que provocan degradacin
bacteriana de aminocidos azufrados a mercaptanos (compuestos orgnicos de azufre).
Un olor afrutado (fruta fresca o acetona) en presencia de cetonuria por cetosis metablica debida a ayuno
prolongado, diabetes mellitus no controlada u otras alteraciones metablicas.
Hedor heptico: olor a rancio de la orina y el aliento en presencia de encefalopatas hepticas.
Sulfrico: descomposicin de cistatina.
En muchos errores innatos del metabolismo, como fenilcetonuria, enfermedad de jarabe de arce, acidemia
isovalrica se eliminan sustancias que dan a la orina un olor caracterstico, aunque se debe de destacar que
el olor contiene tambin una variabilidad segn el sujeto (ver Tabla 2).
Olor
Sudor de pies
Jarabe de Arce (caramelo quemado)
Col, Lpulo
Ratn, establo o moho
Pescado podrido
Rancio
Enfermedad metablica
Acidemia Isovalrica y Acidemia Glutrica
(Exceso de cido butrico o hexanoico)
Enfermedad urinaria del Jarabe de Arce
Malabsorcin de Metionina
Fenilcetonuria
Trimetilaminuria
Hipermetioninemia, tiroxinemia
Tabla 2.- Olores de orina caractersticos de ciertas enfermedades metablicas.
3.4.- Color
El color amarillo mbar caracterstico es debido a pigmentos urocromos derivados principalmente de la urobilina
como producto final de la degradacin de la hemoglobina. La intensidad del color suele ser inversamente
proporcional a la cuanta de orina as, es plida cuando se produce en gran cantidad y de color amarillo intenso
cuando es escasa, por concentracin de dichos pigmentos y otros compuestos como la riboflavina2,7, 8
El color de la orina puede ser anormal debido a la excrecin de pigmentos endgenos, frmacos y sus
metabolitos. Enumeramos coloraciones caractersticas de orinas patolgicas (ver Tablas 3 y 4):
Orinas rojas o rosadas:
Oligurias febriles por infecciones del tracto urinario.
Hematurias: siendo adems traslcida o ms o menos turbia. Las orinas de pacientes con
tratamientos con anticoagulantes orales o heparina pueden ser ligeramente rosadas por hematuria.
61
Hemoglobinurias: orina roja y transparente.
Porfirinurias: orina de color rojo oporto cuando se observa recin emitida pero oscurece con el tiempo.
Color amarillo intenso: en orinas de alta densidad, por oliguria de causa extrarrenal. Tambin por ictericia,
con ejercicios intensos, por fiebre y con dieta restringida en lquidos.
Orinas negruzcas: melanosarcomas y otros tumores melnicos (en el que el melangeno precursor se
oxida en el aire a melanina).
Orinas blanquecinas o lechosas: en las quilurias y piurias severas y en la hiperoxaluria.
Orinas verdosas o azuladas: ciertos colorantes y medicamentos confieren a la orina un color desde
azulado a verdoso por fusin del color azul con el amarillo de la orina: azul de metileno, triamtereno,
amitriptilina, indometacina. La enfermedad gentica recesiva del sndrome del paal azul con una
deficiencia de un transportador de triptfano a nivel intestinal puede conferir a la orina un caracterstico
color azulado.
Color negro-castao: en los enfermos de alcaptonuria se observa un progresivo ennegrecimiento de la

orina recin emitida por oxidacin del cido homogentsico excretado.
Factores endogenos
Bilirrubina conjugada
Hemoglobina y mioglobina
Hemates intactos
Precursores porfirnicos
Melangenos
Acido homogentsico
Indicn
Quiluria y piuria
Factores exogenos
Antocianinas (remolacha)
Antraquinonas (laxantes)
Rifampicina y fenazopiridina
Azul de metileno
L-dopa
Color de la orina
Amarilla intensa
Roja-parduzca
Rojo-turbia
Roja
Marrn-negra
Marrn-negra
Verde-azul
Blanquecina
Color de la orina
Roja
Naranja
Naranja
Verde
Parda
Tabla 3.- Cambios de color de la orina segn distintos factores7.
62
Color
Causas patolgicas
Causas medicamentosas
y alimentarias
Aspecto
turbio
cido rico, bacterias, clculos (arenilla), carbonatos,

contaminacin con matria fecal, eritrocitos, espermatzodies,
fosfaturia, grumus, hiperoxaluria, leucocitos, levaduras, lquido
prosttico, medio de contraste radiopaco, mucina (moco), pus,
tejidos, urato
Dieta alta en alimentos ricos en

purinas (hiperuricosuria)
Aspecto
lechoso
Cremas vaginales, grasas, lipuria, piuria
Caf
Pigmentos biliares, mioglobina
Leguminosas, levodopa,
metronidazol, nitrofurantoina,
algunos agentes antimalricos
Pardusco
(castao) a
negro
cido homogentsico, cido parahidroxifenilpirvico, fenol,

melanina, metahemoglobina, mioglobina, pigmentos biliares
(bilirrubina), porfirinas
Alfa-metildopa, compuestos de
hierro (especialmente
ntravenosos), levodopa,
metronidazol, nitrofurantona,
quinina, resorcinol
Verde o azul
Biliverdina, infeccin del tracto urinario por Pseudomona
Acriflavina, amitriptilina, azul de

Evans, azul de metileno,
cimetidina intravenosa,
complejo de vitamina B,
fenilsalicilato, ndigo carmn,
prometazina intravenosa, timol,
triamtereno
Amarillo
fuerte a
naranja
Pigmentos biliares (bilirrubina), urobilina
Acriflavina, azogastrina,
colorantes de alimentos,
fenazopiridina, fenotiazinas,
nitrofurantona, orina
concentrada, Pyridium,
quinacrina, riboflavina, ruibarbo,
serotonina, sulfasalazina,
zanahoria
Rojo o
castao a
prpura
Porfirinas, porfobilingeno, uroporfirinas
Fenoltaleina, remolacha,
rifampicina, ruibarbo, zarzamora
Rosado o rojo
Hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinas,

profobilina
Amiodarona, antipiramina,
bromosulftalena, colorantes de
alimentos, difenilhidantona,
fenacetina, fenotiazina,
metildopa, Pyridum, remolacha
Blanco
Pus, quilo
Fosfatos
Tabla 4.- Correlacin entre el color, causa patolgica y causa medicamentosa o alimentaria.
3.5.- Turbidez
Una orina puede ser turbia por presencia de abundantes elementos formes (clulas epiteliales, hemates,
leucocitos, levaduras y hongos, moco o filamentos hialinos, bacterias, etc.) o por la precipitacin de sales disueltas
en la orina en funcin de la temperatura y del pH. As, en orinas alcalinas, pueden precipitar fosfatos y carbonatos
amorfos y en orinas cidas son frecuentes las precipitaciones de uratos amorfos.
El color, como se indica en el apartado 3.4 puede orientar el origen de dicha turbidez 2, 7, 8.
63
3.6.- Densidad
Se han acuado distintos sinnimos para denominar este parmetro fsico-qumico de la orina: densidad relativa,
peso especfico, gravedad especfica, masa volumtrica relativa. El trmino masa volumtrica relativa es
actualmente recomendado debido a su ms estrecha relacin con la Osmolalidad y la mejor correlacin entre su
resultado y la interpretacin clnica7, 8.
La Vigsimo Segunda Edicin de la Real Academia Espaola define la densidad como la magnitud que expresa la
relacin entre la masa y el volumen de un cuerpo. Su unidad en el Sistema Internacional (kg/m3) es apenas usada,
se suele emplear la unidad de gramos por ml (g/mL) a una determinada presin y temperatura.
La masa volumtrica relativa se puede definir como la relacin entre el peso de 1 mL de orina en gramos y el peso
de 1 mL de agua en condiciones normales por lo que es una definicin ms funcional y por ello ms recomendada
para su interpretacin clnica.
La densidad de un lquido depende de su naturaleza, en el caso de la orina es acuosa y de la concentracin de
slidos totales disueltos que como toda concentracin es funcin de su cantidad y del volumen urinario. La
densidad por lo tanto marca la capacidad concentradora del rin.
Los solutos disueltos son fundamentalmente electrolitos (NaCl), glucosa, fosfatos y carbonatos.
Los valores de densidad fluctan entre 1,003 y 1,030 y varan dependiendo del momento del da en que se toma la
orina, de la cantidad de alimentos y lquidos consumidos, as como de la cantidad de ejercicio realizado
recientemente. Los valores ms bajos se dan en orinas plidas formadas durante mxima diuresis acuosa y los
ms altos en las orinas concentradas en respuesta a deshidratacin. En condiciones extremas la orina puede ser
concentrada hasta una densidad de 1,0402.
Las sustancias que ms contribuyen sobre la elevacin de la densidad son:
Urea, principal componente de excrecin del nitrgeno orgnico.
Creatinina.
Cationes como el sodio y el potasio.
Aniones como el cloruro y los fosfatos.
En condiciones patolgicas, la glucosa y la proteinuria aumentan la densidad.
Destacamos alteraciones de densidad que se dan en determinados trastornos o patologas.
Densidad >1,025: En estados de deshidratacin, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca

congestiva e insuficiencia adrenal.
Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diurticos.
Tienen significacin analtica por cuanto en dicha orina, los hemates y leucocitos se lisan
rpidamente.
Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.
Histricamente para determinar la densidad se usaron hidrmetros de vidrio (urinmetros), muy precisos pero que
requeran grandes volmenes de orina. Otro mtodo clsico era el uso de refractmetros, que slo necesitan una
64
gota de orina, pero que cayeron en desuso por la dificultad tcnica de su empleo que imposibilitaba medir el
creciente aumento de peticiones analticas2. Actualmente el mtodo empleado es el mtodo de tiras reactivas que
cambian de color segn la densidad, cuya automatizacin permite el anlisis y cribado diario de numerosos
pacientes por le laboratorio clnico2,3,9.
El anlisis de densidad es especialmente til en el seguimiento del tratamiento de pacientes con riesgo de litiasis
en las vas urinarias, porque permite monitorizar la ingesta de lquidos. Tambin se tiene en cuenta al analizar la
orina como indicador de su posible manipulacin, por ejemplo en la persecucin del dopaje en atletas o el control
de drogodependencia, ya que puede ser indicativa de manipulacin de la muestra.
3.7.- Conductividad
Su empleo est en auge en los laboratorios clnicos y en analtica en el punto del paciente (point of care testing
POCT) por la sencillez de su medida y su fcil automatizacin. Es un parmetro que mide el contenido en sales
de la orina y por lo tanto est claramente relacionado con la Osmolalidad ya que sta depende en gran medida de
la concentracin de sales en la orina. Sin embargo, el papel clnico de esta medida precisa de una mayor
experiencia en su manejo e interpretacin clnica.
La conductimetra mide el flujo de corriente entre dos electrodos sumergidos en el fluido cuya conductividad se
quiere medir. La conductividad se relaciona con el contenido inico o fuerza inica de la orina que es funcin tanto
de la cantidad de sales excretadas como de la excrecin de agua. La conductividad por lo tanto, depende del
contenido salino de la dieta y de la ingestin de lquidos tanto en individuos sanos como en pacientes23.
3.8.- Osmolalidad/Osmolaridad
La osmolalidad se define como la cantidad de sustancia osmticamente activa, expresada generalmente en
milimoles (y que se suele denominar miliosmoles) por Kg de disolvente (el agua). Para soluciones diluidas como
es el caso de la orina dicho parmetro es muy similar a la osmolaridad que puede definirse como la cantidad de
soluto disuelto en agua expresado en milimoles por litro de disolucin. El concepto y trmino de osmolaridad es
ms empleado por la mayor facilidad de medir el volumen de disolucin que el peso de disolvente.
La Osmolaridad tiene relacin lineal directa con la densidad de modo que, una densidad de 1,032, corresponde a
una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores
normales son de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes. Tambin hay una
relacin lineal con la conductividad aunque de forma menos clara porque en la orina pueden estar presentes
sustancias osmticamente activas como la glucosa y la urea pero que no contribuyen a la fuerza inica al no
presentar carga inica22,2,3.
La osmolaridad se evala en pacientes con alteraciones de la hidratacin y en el diagnstico diferencial de
oligurias. Enumeramos procesos en los que se altera la osmolaridad en orina 2:
Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca y en el sndrome de secrecin inadecuada de

hormona antidiurtica.
Disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos con insuficiencia renal.
Aunque para determinar la osmolaridad en suero hay frmulas tiles a partir de la concentracin de las principales
sustancias osmticamente activas (iones, glucosa, urea, protenas), en la orina, al ser un fluido de composicin
ms variable, estas frmulas tericas carecen de fiabilidad por lo que la osmolaridad debe ser medida por un
65
osmmetro. Estos instrumentos se basan el la medida en una disolucin de una propiedad coligativa, como el
descenso del punto de congelacin que presenta una relacin lineal con la osmolalidad. Las propiedades
coligativas varan de modo lineal con el nmero de molculas totales disueltas con respecto al nmero de
molculas de agua contenida en el plasma o en la orina y, para disoluciones diluidas, no dependen de la
naturaleza de las sustancias en solucin, solo de su suma total 2, 3, 23.
Los osmmetros permiten pues la medida de la osmolalidad. Osmolaridad y osmolalidad son trminos
equivalentes para soluciones muy diluidas. Este no es el caso del plasma (protenas y lpidos ocupan el 7% del
volumen plasmtico) por lo que en su caso sera necesaria una correccin:
Osmolaridad plasmtica= Osmolalidad medida x 0.93 (por los 930 mL de agua que contiene 1 litro de plasma)
4.- Sistemtico de orina (Anormales en orina)

4.1.- Aplicacin de la Qumica seca al anlisis de orina
Las tiras reactivas de orina estn clasificadas por el European Urinalysis Group (auspiciado por la European
Confederation of Laboratory Medicine ECLM) como mtodo de Nivel 1 para el anlisis qumico de la orina. En este
nivel estaran incluidos todos los mtodos rpidos capaces de aportar al usuario una rpida y fiable respuesta de
la situacin fisiopatolgica de un paciente, usando instrumental de fcil manejo y cuyo equipo podra estar
disponible en cualquier laboratorio de atencin primaria al ciudadano e incluso en puntos descentralizados de
atencin en la cabecera del paciente (Point of care Testings). Sus resultados podran ser expresados sobre una
escala de numeracin o cuantificacin ordinal. As, el resultado obtenido mediante lectura, ya sea manual o
automatizada, de la tira reactiva, es semicuantitativo9.
Las tiras reactivas de orina suelen disearse para detectar en la muestra de orina un gran nmero de parmetros
como leucocitos, eritrocitos, protenas, cuerpos cetnicos, etc6, 7, 8, 10,11, 13
En la actualidad hay dos vas de investigacin para optimizar su utilidad clnica:
Estudios para evaluacin de la utilidad en el uso de estas tiras reactivas en diagnsticos en el punto de
cuidado del paciente (POCT)9.
Estudios de mtodos analticos que aporten mayor calidad a las mediciones y estudios de nuevas
herramientas de evaluacin que superen las frecuentes interferencias que se dan en la lectura de las tiras
reactivas de orina, por ejemplo por presencia de frmacos, drogas o sus metabolitos en orina14.
4.2.- Tiras reactivas de orina

Su estructura14, del exterior al interior, consta generalmente de:
Malla de Nylon: Fina malla porosa de nylon que protege a la almohadilla reactiva de la contaminacin y la fija
firmemente a la lmina de soporte. Tambin favorece el desarrollo uniforme y limitado del color.
Papel o Almohadilla reactiva: Contiene los sustratos qumicos que reaccionan con la orina formando
productos responsables del cambio de color de dicho papel. Esta capa contiene tintas de impresin
especiales, satinadas, que no se decoloran y que permiten la evaluacin fcil y fiable de los resultados
semicuantitativos segn la intensidad del color producido.
Papel absorbente: Empapa el exceso de orina, evitando el corrimiento de los colores fuera del rea de test.
66
Lmina de soporte: Slida y flexible lmina de soporte, de material plstico que aporta una estructura fija,
nica, slida y manejable al conjunto el cual est firmemente sujeta a ella.
4.3.- Indicaciones de su uso

Es preciso sealar que no se suelen establecer diagnsticos directos tomando slo como base los resultados de la
deteccin sistemtica mediante estas tiras reactivas. Los hallazgos obtenidos sirven de punto de partida para
posteriores estudios al microscopio, bacteriolgicos o clnico-qumicos de la orina.
An conociendo estas limitaciones, cabe sealar que satisfacen los requisitos de una deteccin sistemtica
efectiva como son:
Rpida obtencin de los resultados.
Ensayo fcil y econmico.
Alta sensibilidad diagnstica aunque con moderada especificidad.
Las indicaciones de uso ms frecuentes son:
Deteccin sistemtica dentro de los exmenes de rutina.
Seguimiento del tratamiento.
Autocontrol por los pacientes.
Medicina general preventiva.
Adems, son tiles para el reconocimiento de los sntomas iniciales de las siguientes patologas que se agrupan
en las tres categoras siguientes:
Enfermedades renales y del tracto urogenital (a partir de la informacin obtenida del rea reactiva
para protenas, sangre, leucocitos, nitritos, densidad y pH)
Enfermedades metablicas (rea reactiva para glucosa, cetonas y pH).
Enfermedades hepticas y trastornos hemolticos (rea reactiva para bilirrubina y urobilingeno).
4.4.- Conservacin, factores influyentes e interferencias

En la siguiente tabla (Tabla 5) se describe la estabilidad de los parmetros medibles por la tira reactiva en orina
conservada a 4-8C y a 20-25C, as como los factores que influyen en su resultado, factores que interfieren en su
medida y observaciones a tener en cuenta14.
67
Parmetro
medido
Estabilidad
4-8C
Estabilidad
20-25C
Peso especfico
Factores influyentes
Ingestin de lquidos, diurticos
Factores de
interferencia
pH>7
(densidad)
pH
Inestable
Inestable
Dieta (carne , vegetariana )
Leucocitos
1-4h
1-4h
Secrecin vaginal
Fuerte color de la
orina
Ciertos antibiticos
8h
4h
Recuento bacteriano
La
precipitacin
cambia
el
peso
especfico
Aumenta al formarse
amoniaco
Valores
altos
de
glucosa y protena
Nitrito
Observaciones
Fuerte color de la
orina
cido ascrbico
Lisis rpida con un

peso especfico <1.010
y pH>7.
Mezclar
bien
muestra de orina
la
Los
antibiticos
inhiben la formacin de
nitrito
Fenazopiridina
Protena
7 das
1 das
Actividad fsica. embarazo
(albmina)
Eyaculado
Conservantes
Glucosa
8h
2h
Embarazo, fiebre, vejez
Bacterias
Cetonas
6h
2h
Hambruna, ayuna, fiebre
Fenilcetonas
Ftalenas
El test es ms sensible
al cido acetoactico
que a la acetona
Compuestos SH
Urobilingeno
Luz
2h
Fuerte color de la
orina
Bilirrubina
Sangre
2h
1-4h
1-4h
(eritrocitos)
Menstruacin, fuerte actividad

fsica
Luz , Fuerte color

de
la
orina
,
Fenazopiridina
Oxidacin al aire
Productos
de
limpieza oxidantes
Lisis rpida con un

peso especfico <1.010
y pH>7
Mezclar
bien
muestra de orina
la
En el sedimento:
Bacterias
24h
Cilindros
1 - 4h
Clulas epiteliales
1 - 4h
Leucocitos
1 - 4h
Cultivo urinario
Inestables
pH de la orina
pH y la osmolaridad
1-4h
pH bajo, antibitico, infecciones

fuera de la vejiga (clculos
renales,
prstata),
microorganismos relacionados
Resultados ms bajos
o falsos negativos
Catter insertado, tcnica de

obtencin (nios, ancianos):
retraso en el desarrollo
Resultados ms altos
o falsos positivos
Tabla 5.- Estabilidad de los parmetros medibles por la tira reactiva en orina14.
68
Una osmolaridad<300
mmol/L
reduce
la
estabilidad
de
la
conservacin
5.- Anlisis qumico de la orina mediante tira reactiva

Una tira multiparamtrica o multirreactiva consiste, en esencia, en una banda de plstico que tiene adheridos una
serie de pequeos cuadrados de material poroso. Cada uno de estos cuadrados (rea reactiva) est impregnado
de los reactivos, tampones y dems componentes de la reaccin a que est destinado, todo ello desecado y con
una coloracin previa, diferente en cada rea reactiva, que cambia al producirse la reaccin (ver apartado 4.2).
Mientras la tira reactiva se conserva dentro de su envase con un desecante en su tapn para evitar la humedad,
los reactivos permanecen, hasta ms all de la fecha de caducidad, inalterados impregnando el rea reactiva. Al
humedecer la tira reactiva con la orina, se originan una serie de reacciones en cada rea reactiva, de forma
simultnea o sucesiva, que se traducen en cambios en las coloraciones de las mismas.
La extensin y velocidad con que ocurren dichas reacciones, iniciadas por el mojado de la tira reactiva con la
orina, dependen de la concentracin de las distintas sustancias para cuya deteccin est diseada adems de las
caractersticas de la orina, principalmente su pH, fuerza inica, osmolalidad, temperatura, presencia de inhibidores
y activadores, frmacos y/o drogas, etc.
Los cambios de color que ocurren tras el contacto de la tira reactiva con la orina pueden visualizarse o ser
medidos fotomtricamente siempre dentro de los perodos de tiempo especificados en cada caso. El manejo,
tiempo de reaccin, condiciones de lectura, conservacin y caractersticas de las tiras reactivas deben ser
explicadas de forma detallada por el fabricante en las instrucciones de uso que acompaan a cada caja de tiras y
siempre tienen que ser tenidos en cuenta para obtener resultados exactos y fiables. En la siguiente tabla (Tabla 6)
se compara la sensibilidad analtica entre las tiras reactivas de dos casas comerciales14.
Parmetro
Ames Co.
Roche
pH
1 unidad
0'5 unidades
Protenas
50 - 200 mg/L
60 mg/L
Glucosa
800 mg/L
400 mg/L
C. cetnicos
50 -100 mg/L
50 -100 mg/L
Bilirrubina
4 mg/L
5 mg/L
Urobilingeno
1 mg/L
4 mg/L
Nitritos
0'6 mg/L
075 mg/L
Hemates
5-20/ul
5/uL
Hemoglobina
15-62ug/dL
30 ng/dL
Leucocitos
5-15/uL
10/uL
Tabla 6.- Tiras reactivas. Sensibilidad analtica. Comparacin de dos casas comerciales.
69
Los actuales instrumentos para la lectura automtica de tiras reactivas se basan en una medida colorimtrica
mediante la metodologa de fotometra de reflectancia, lo que ha supuesto un avance importante no slo para
evitar los errores de subjetividad, iluminacin, tiempos de lectura, etc., consustanciales al procedimiento de
comparacin visual de la tira humedecida con una escala de color, sino por haber permitido realizar la lectura de
las tiras reactivas de forma secuencial y automtica, con rapidez, fiabilidad, objetividad y reproducibilidad de los
resultados, manteniendo los tiempos de lectura de cada reaccin.
Otro aspecto a resaltar, junto a las ventajas metodolgicas mencionadas, es que la lectura automtica permite el
registro automtico de datos y la posibilidad de disponer de un resultado impreso. La posibilidad de conectar on
line los lectores de tiras a los sistemas informticos de laboratorio ha permitido el manejo de los resultados, la
emisin de informes, el control estadstico y otras ventajas inherentes a la introduccin de la informtica aplicada
en la gestin del laboratorio.
5.1.- Densidad relativa (Peso especfico)

Principio de la prueba
La prueba, mediante reaccin con un formador de complejos y deteccin de los protones liberados, mide las
concentraciones inicas en orina. Como resultado de las reacciones se producen cambios cromticos, que el
analista mediante una tabla de comparacin puede leer o el lector de tiras detectar. Dependiendo de la marca de
tiras utilizadas, se determina o no los componentes no inicos de la orina, tales como la glucosa o la urea15
Interpretacin de la prueba
Valores de referencia: 1.016 a 1.022. A diferencia de la osmolaridad, que depende slo del nmero de partculas
en la orina, la gravedad especfica depende tanto del peso como del nmero de ellas. Es as como sustancias de
alto peso molecular pueden aumentar significativamente la gravedad especfica sin mayor modificacin de la
osmolaridad. Desde el punto de vista de los valores de la gravedad especfica de la orina, hay trminos que se
definen con ella: isostenuria cuando constantemente est en 1.010 e hipostenuria cuando est por debajo de este
valor; en tanto que el trmino de hiperstenuria no se utiliza. En estado normal, la gravedad especfica de la orina
puede oscilar entre 1.003 y 1.030, pero en la prctica, un valor menor de 1.010 indica una relativa hidratacin y un
valor mayor de 1.020 sugiere una relativa deshidratacin10, 11.
Utilidad clnica de la prueba
Como parmetro de laboratorio, la gravedad especfica ofrece al mdico informacin importante sobre el estado
de hidratacin y de la capacidad de concentracin de los riones de un paciente. La gravedad especfica de la
orina se aumenta en presencia de glucosuria, en el sndrome de secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica
y puede estar disminuida por el uso de diurticos, en la diabetes inspida, en el hiperaldosteronismo, en la
insuficiencia suprarrenal y cuando hay dao de la funcin renal. En la mayora de los pacientes con enfermedad
renal parenquimatosa, el margen de variacin de la gravedad especfica se estrecha con el tiempo, hasta que
finalmente el filtrado glomerular no se altera en su paso por la nefrona en donde se fija en 1.010 o menos. En el
paciente con oliguria, la densidad especfica puede ayudar a distinguir entre insuficiencia renal aguda, en la que
hay isostenuria y la oliguria por deshidratacin, en la cual se encuentra elevada. Ejemplos de hipostenuria
persistente son la diabetes inspida, la ingestin compulsiva de agua, la hipopotasemia grave, la hipercalcemia,
enfermedades renales parenquimatosas fundamentalmente del tipo de tbulo intersticial, la insuficiencia renal
aguda y los defectos tubulares renales. Adems, la gravedad especifica puede ser de utilidad para evaluar la
70
calidad de la muestra en estudios antidopaje y consumo de drogas de abuso ya que cuando est por debajo de
1.005 es altamente sospechosa de estar diluida12, 14.
Resultados falsos positivos o negativos
La gravedad especfica tiende a estar falsamente elevada en orinas con pH por debajo de 6 y falsamente
disminuida en orinas con pH por encima de 7. Cuando en la orina hay pequeas cantidades de protenas (100 a
500 mg/da) o cetonuria, la gravedad especfica usualmente arroja valores un poco ms altos que los reales.
Limitaciones de la prueba
La gravedad especfica de la orina depende del estado de hidratacin, la cual puede estar modificada, intencional
o accidentalmente, la transpiracin, la temperatura medioambiental y el uso de diurticos, incluido el caf. Cuando
la densidad especifica est por debajo de1.010 tiene significacin analtica por cuanto en dicha orina, cuando hay
eritrocitos y/o leucocitos, stos se destruyen rpidamente dando como resultado un sedimento urinario negativo
(falso negativo) mientras que la reaccin para eritrocitos y leucocitos es positiva en la tira (verdadero positivo).
Interferencia con medicamentos
Los medicamentos, y cualquier otro tipo de sustancias, que modifican la diuresis pueden dar resultados
falsamente bajos o altos, con valores que pueden oscilar entre 1.000 y1.040, incluso en personas sanas 11, 14.
5.2.- pH urinario
La prueba se basa en la combinacin de tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de bromotimol y la fenolftalena,
que reaccionan con los iones de hidrgeno, presentes en la muestra de orina. Las reacciones producen cambios
cromticos, que van del naranja al verde amarillo y al azul. Antes de interpretar el pH de la orina vale la pena
recordar que los riones normales producen orina con pH de 4,6 a 8,0, usualmente ste se encuentra alrededor de
5,5 a 6,5. La orina se torna ms alcalina despus de las comidas; debido a la secrecin de cido por la mucosa
gstrica su pH es mas bajo en estados de ayuno. Las protenas causan disminucin del pH y los ctricos lo
aumentan. Adems, en los nios usualmente es alcalina, relacionado con el consumo de leche. En la Figura 1 se
esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
71
Figura 1.- Principio de la prueba de pH en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: 4,8 a 7,4 a lo largo del da y 5,5 a 6,5 en la orina de la primera muestra de la maana. Una
de las principales funciones del rin es mantener el equilibrio cido-base del organismo, de tal manera que el pH
sanguneo se mantenga estable. En trminos generales, a excepcin de los pacientes con acidosis tubular renal,
el pH de la orina refleja el pH srico. La incapacidad para acidificar la orina a un pH menor de 5.5, a pesar de un
ayuno prolongado y de la administracin de una carga de cido, es considerado como el sello caracterstico de la
acidosis tubular renal. En la acidosis tubular renal tipo I (distal), el pH srico es cido pero la orina es alcalina, esto
es secundario a la incapacidad de secretar los protones en la orina. La acidosis tubular renal tipo II (proximal) se
caracteriza por una incapacidad en la absorcin del bicarbonato. Esta situacin produce la orina alcalina
inicialmente, pero como la carga de filtracin de bicarbonato disminuye, la orina se torna ms cida10, 11.
Utilidad clnica
El pH de la orina es til en la evaluacin del estado cido-bsico de un determinado paciente, por ejemplo:
Pacientes pH < 7 debido a una acidosis metablica por ayuno prolongado, acidosis diabtica, insuficiencia renal,
acidosis tubular renal, algunas sustancias qumicas y medicamentos (salicilatos, etilenglicol, alcohol, biguanidas,
anfotericina, espironolactona, AINES) o a una acidosis respiratoria por retencin de CO2, como puede ocurrir en
pacientes con enfisema. Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis metablica por deficiencia grave de potasio,
ingestin excesiva de lcalis, diurticos y vmito o a alcalosis respiratoria por hiperventilacin. El pH de la orina
tambin es de utilidad en el diagnstico y manejo de las infecciones y clculos del tracto urinario. La orina alcalina
en un paciente con infeccin del tracto urinario sugiere la presencia de un organismo que degrada la urea, la cual
puede estar asociada con cristales de fosfato de amonio y magnesio que pueden formar clculos coraliformes. Los
72
valores de pH reiteradamente alcalinos evidencian una infeccin del tracto urogenital, a pesar de la disminucin de
la vida de los leucocitos. Los clculos de cido rico estn asociados con la acidificacin de la orina.
Resultados falsos positivos o negativos
Si la muestra no se procesa en el tiempo adecuado, la orina puede tornarse alcalina como consecuencia de la
descomposicin bacteriana de la urea y en este caso la determinacin del pH carecera de valor diagnstico.
El pH urinario puede modificarse segn los hbitos nutricionales del individuo: las protenas animales y las frutas
cidas acidifican la orina y las dietas vegetarianas y ricas en citrato la alcalizan. Cuando el pH urinario se
encuentra en extremos, alto o bajo, puede haber destruccin prematura de leucocitos y eritrocitos, lo que explica
la combinacin de resultados negativos en el sedimento con una reaccin positiva para alguna de estas clulas en
la tira14.
5.3.- Leucocitos
La tira tiene una zona que contiene un ster de indoxilo que es disociado por la esterasa leucocitaria. El indoxilo
libre reacciona con una sal de diazonio para formar una tincin violeta, que el lector de tiras detecta. En la Figura
2 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 2.- Principio de la prueba de leucocitos en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo (menos de10 leucocitos por mL). Los leucocitos excretados en la orina son casi
exclusivamente granulocitos (polimorfonucleares neutrfilos y eosinfilos) y la tira reactiva detecta su presencia
mediante la actividad de la esterasa que poseen. La prueba de esterasa detecta la presencia de leucocitos a
niveles tan bajos como 5 clulas por campo de alta resolucin, tanto ntegras como lisadas, situacin que explica
porqu un resultado positivo en la tira puede ser negativo para leucocitos en el sedimento14.
Utilidad clnica
La leucocituria puede deberse a causas infecciosas y/o inflamatorias como clculos, tumores, enfermedades
sistmicas, malformaciones, medicamentos y trastornos irritativos adyacentes 5,16
73
La presencia de eosinfilos en orina es caracterstico de nefritis intersticial alrgica y puede aparecer en otras
patologas como alguna glomerulonefritis, pielonefritis crnica, embolismo renal graso o parasitosis del aparato
urinario5.
La prueba es muy buena cuando hay infecciones urinarias con recuentos mayores de105 UFC/mL y cuando se
combina con la prueba de nitrito, con una sensibilidad del 84%, especificidad del 98,3%, valor predictivo positivo
del 84% y negativo del 98,3%. La prueba de estearasa leucocitaria cuando se compara con el microscopio tiene
una sensibilidad y especificidad de 80% y 70% respectivamente. Los microorganismos como Chlamydia y
Ureaplasma urealyticum se deben considerar en pacientes con piuria y con cultivos negativos. Dentro de las
causas de piuria estril se incluyen la balanitis, la uretritis, la tuberculosis, los tumores de vejiga, las infecciones
virales, la nefrolitiasis, los cuerpos extraos, el ejercicio, la glomerulonefritis y el uso de corticoesteroides y de
ciclofosfamida10, 11.
Con respecto a la prueba de estearasa leucocitaria es importante dejar claro que:
a) Como prueba tamiz es inadecuada a no ser que se utilice combinada con la prueba de nitritos.
b) A pesar de lo anterior puede reemplazar el estudio bacteriolgico directo, Gram y cultivo en el diagnstico
de la infeccin urinaria.
Resultados falsos positivos
Se pueden presentar por contaminacin de la muestra con secreciones vaginales o uretrales.
Resultados falsos negativos
Cuando en la muestra de orina hay grandes cantidades de albmina, cido ascrbico y glucosa, as como cuando
la gravedad especfica est muy elevada. Tambin puede presentarse en pacientes con neutropenia.
Se pueden dar resultados falsos negativos en pacientes que consumen cefalexina, cefalotina, nitrofurantoina,
gentamicina, tetraciclinas y cido oxlico (especialmente en tomadores de t helado). Medicamentos como
imipenem, meropenem y cido clavulnico pueden inducir resultados falsos positivos. Las bacterias, las
trichomonas o los eritrocitos presentes en la orina no afectan la reaccin de forma significativa 12, 14.
An con piuria al microscopio, la esterasa leucocitaria es un mal predictor de urocultivo positivo.
5.4.- Nitritos
La prueba se basa en el principio del ensayo de Griess y es especfica para el nitrito. La reaccin revela la
presencia de nitrito y por lo tanto, indirectamente, la existencia de bacterias formadoras del mismo en la orina,
coloreando el tampn de la prueba de color rosa rojizo, que el analista mediante una tabla de comparacin puede
leer o el lector de tiras detectar para determinar la presencia de nitritos en la orina. En la Figura 3 se esquematiza
el principio sobre el cual se basa la prueba:
74
Figura 3.- Principio de la prueba de nitritos en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo. Los nitritos normalmente no se encuentran en la orina, se producen cuando las
bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. La mayora de los organismos Gram negativos y algunos Gram
positivos son capaces de realizar esta conversin, por lo que un resultado positivo indica que estos
microorganismos estn presentes en una cantidad considerable (ms de 10.000 por mL)14.
Utilidad clnica de la prueba
La prueba es muy especfica pero poco sensible, por lo que un resultado positivo es til, pero un resultado
negativo no descarta una infeccin del tracto urinario. La deteccin de nitrito es especfica de la presencia de
bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo. Un resultado de nitrito negativo no excluye
una infeccin del tracto urinario porque el recuento bacteriano y el contenido de nitratos pueden variar
ampliamente, o la bacteria presente en la orina puede no contener la enzima reductasa, que convierte el nitrato a
nitrito16.
La prueba puede dar un resultado falso negativo por una de las siguientes circunstancias:
(1) Presencia de microorganismos que no reducen los nitratos, como puede ocurrir con Streptococcus faecalis y
otros cocos Gram negativos, Neisseria gonorrhoeae y Mycobacterium tuberculosis.
(2) Bajo nivel de nitrato en la orina como resultado de una dieta baja en nitratos.
(3) Inadecuada retencin de orina en la vejiga. Se necesita que la orina permanezca por ms de 4 horas para que
el nitrato se convierta en nitrito, motivo ms para preferir la primera orina de la maana.
(4) Almacenamiento prolongado de la muestra a temperatura ambiente en el laboratorio clnico, situacin que
puede llevar a degradar los nitritos presentes originalmente en la muestra de orina.
(5) Cuando hay aumento de la diuresis con evacuacin frecuente de orina de tal manera que no se da tiempo para
que se produzca la reaccin, cuando la dieta es pobre en vegetales, cuando se est en ayunas y el estudio se
hace en una muestra diferente a la primera de la maana o cuando se est recibiendo alimentacin parenteral10, 11,
12
(6) La presencia de altos niveles de cido ascrbico en la orina que puedan inhibir la conversin de nitratos en
nitritos.
75
(7) Cuando se est recibiendo tratamiento con antibiticos que pueden reducir significativamente la carga de
bacterias hasta niveles no detectables.
Los nitritos pueden tener resultados falsos positivos cuando hay contaminacin bacteriana, si se realiza varias
horas despus de tomada la muestra o el paciente recibe tratamiento con medicamentos que contienen
fenazopiridina.
El reactivo para nitritos es sensible al contacto con el aire, por lo que los recipientes se deben cerrar
inmediatamente se retire una tira de uroanlisis. Despus de una semana de exposicin, una tercera parte de las
tiras pueden dar resultados falsos positivos y despus de dos semanas, las tres cuartas partes, circunstancia que
frecuentemente pasa inadvertida en laboratorios clnicos con baja carga de trabajo11, 14.
5.5
Protenas
La prueba se basa en el denominado error de protena de los indicadores de pH. En la zona de reaccin de la tira
hay una mezcla tampn y un indicador que cambia de color amarillo a verde en presencia de protenas en la orina,
aunque el pH se mantenga constante. Estos cambios cromticos pueden ser detectados por el lector de tiras para
determinar la presencia de protenas en la orina. La reaccin es particularmente sensible a la albmina, siendo
positiva a partir de concentraciones de albmina mayores de 6 mg/dL. En la Figura 4 se esquematiza el principio
sobre el cual se basa la prueba:
Figura 4.- Principio de la prueba de protenas en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo (< 10 mg/dL). En personas sanas, la pared capilar glomerular es permeable slo a
sustancias con un peso molecular menor de 20.000 daltons. Una vez filtradas, las protenas de bajo peso
molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y metabolizadas por las clulas tubulares proximales.
Entre las protenas urinarias normales se incluyen la albmina, las globulinas sricas y las protenas secretadas
por los tbulos renales. El uroanlisis por tira presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 99% para
76
detectar la albuminuria
20
. La proteinuria, uno de los aspectos ms caractersticos de la enfermedad renal, es
definida como la excrecin urinaria de protenas mayor de 150 mg por da. La microalbuminuria se define como la
excrecin de 30 a 150 mg de protena por da y es un signo de enfermedad renal temprana, particularmente en los
pacientes diabticos. En todos los casos en donde la tira es positiva para protenas se debe realizar proteinuria de
24 horas. Desde el punto de vista prctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva cualitativamente, en cruces,
se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/dL
de protena, ++ corresponden a 100 mg/dL,+++ a 300 mg/dL y ++++ a 1.000 mg/dL14.
Proteinuria normal
Albmina 35mg/24 horas

Protena de Tamm-Horsfall 50mg/24 horas
Proteinuria
Prerrenal
Insuficiencia cardiaca congestiva

Transitoria,
asociada
con
estados
febriles,
ciruga,
anemia,
hipertiroidismo,
evento
cerebrovascular, ejercicio convulsiones

Proteinuria de Bence Jones asociada con mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrm,
amiloidosis (proteinuria de cadenas ligeras)
Proteinuria ortosttica
Lisozima asociada con leucemia mieloctica
Proteinuria renal
Hipertensin renovascular
Hipertensin maligna de cualquier causa
Proteinuria glomerular >3,5
Nefropata
membranosa
glomerulonefritis
proliferativa
Pielonefritis crnica, Poliquistosis renal , Nefropata diabtica
g/24 horas usualmente refleja
Amiloidosis, Lupus eritematoso, Sndrome de Goodpasture
una lesin glomerular (en nios
Trombosis de las venas renales, Nefropata de cambios
>1g/m2/da)
Mnimos, Glomeruloesclerosis focal segmentaria, Nefropata

por VIH, Sndrome de Alport, Preeclampsia, Proteinuria de
alto peso molecular
Tubular, usualmente <1g/24
Sndrome de Fanconi, Enfermedad de Wilson, Acidosis

tubular
horas
renal,
Intoxicacin
por
metales
pesados,
Galactosemia, Proteinuria de bajo peso molecular, Beta2microglobulinemia
Intersticial
Pielonefritis bacteriana, Depsitos de cido rico, uratos o

calcio,
Reaccin
intersticial
idiosincrsica
(manifestada
drogas,
generalmente
Enfermedad
como
defectos
tubulares o enfermedad tubular mixta)

Proteinuria
Tumores de la vejiga o la pelvis renal
Posrrenal
< 1g/24 horas, excrecin de IgM, la cantidad de la proteinuria se relaciona con el tamao y la
extensin del tumor
Cistitis severa
Tabla 7. Causas ms frecuentes de proteinuria
77
Utilidad clnica
Es importante aclarar que la presencia de protenas en orina no constituye una prueba de nefropata, ni su
ausencia la excluye. En todos los casos en que se encuentre en la orina, o se sospeche clnicamente, se debern
realizar los estudios complementarios y establecer un diagnstico diferencial adecuado, considerando las
siguientes posibilidades: proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal, proteinuria renal y proteinuria posrenal, como
se analizar a continuacin, Tabla 7.
Proteinuria transitoria
La proteinuria transitoria, mal llamada benigna, constituyen el 90% de las proteinurias detectadas en personas
menores de 30 aos. Las proteinurias benignas se manifiestan de forma intermitente.
Mientras que en la orina matinal la excrecin de protena es normal (tira negativa), pueden observarse valores que
alcanzan los 500 mg/dL a lo largo del da. Basndose en esta caracterstica, la proteinuria benigna se distingue
fcilmente de la forma patolgica repitiendo el anlisis de la orina de la primera hora de la maana. Si la
proteinuria es benigna, los resultados de otros anlisis de la orina para detectar nitritos, sangre y leucocitos en la
orina, y la medicin de la presin sangunea, sern normales. Sin embargo, si se diagnostica una proteinuria
benigna, es prudente establecer un control peridico a fin de detectar a tiempo el posible desarrollo de una
neuropata8, 11.
Proteinuria renal
El aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares debido a procesos patolgicos provoca proteinuria
renal. Por lo general, las proteinurias de origen renal son persistentes y se observan tanto en la orina nocturna
como en la diurna y, en general, el nivel supera los 25 mg/dL. Las proteinurias ms pronunciadas se detectan en
pacientes con sndrome nefrtico. En la glomerulonefritis, la excrecin de protena suele ser de 200 a 300 mg/dL,
pero puede haber valores inferiores en el caso de glomerulonefritis asociada con pocos sntomas. La proteinuria
tubular puede estar relacionada con lesiones de las clulas tubulares y/o a trastornos de la absorcin tubular de
las protenas del filtrado glomerular8, 11.
Proteinuria posrenal
La proteinuria posrenal puede manifestarse como consecuencia de una inflamacin de la vejiga o de la prstata y
en hemorragias en el tracto urinario.
La prueba de tira an frente a pequeas cantidades de protenas puede dar resultados falsos positivos con
concentraciones tan bajas como 5 10 mg/dL (ms bajo que el umbral lmite para la proteinuria clnicamente
significativa). Adems, puede haber un resultado falso positivo tras la infusin de polivinilpirrolidona (sustituto de la
sangre), ciertos antibiticos como quinolonas y derivados de quinina
17,18
y en presencia de desinfectantes que
contengan grupos de amonio cuaternario o clorhexidina, en los recipientes utilizados para tomar o manejar la
muestra.
Los reactivos de la mayora de las pruebas de tira son sensibles a la albmina pero no detectan bajas
concentraciones de gammaglobulinas ni de protena de Bence-Jones.
78

La fenazopiridina puede dar un resultado falso positivo. La quinina, la quinidina, la cloroquina, la tolbutamida, las
sulfonamidas y la penicilina pueden afectar ligeramente la reaccin y falsearla dando origen a resultados falsos
positivos o falsos negativos 17.
5.6.- Glucosa
La deteccin de la glucosa se basa en una reaccin especfica de la glucosa oxidasa/peroxidasa (mtodo
GOD/POD), en la cual la D-glucosa se oxida enzimticamente por el oxgeno del aire y se convierte en Dgluconolactona. El perxido de hidrgeno resultante oxida, bajo la catlisis de la peroxidasa, al indicador (TMB:
tetra-metil-bencidina) para dar una coloracin azul-verdosa sobre el papel amarillo reactivo de la tira. La reaccin
es especfica para glucosa y no depende del pH ni de la gravedad especfica de la orina, ni se ve afectado
significativamente por la presencia de cuerpos cetnicos. En la Figura 5 se esquematiza el principio sobre el cual
se basa la prueba:
Figura 5. Principio de la prueba de glucosa en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.

Valores de referencia: negativa (< 30 mg/dL). Normalmente la glucosa es filtrada por el glomrulo, pero sta es
reabsorbida casi completamente en el tbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada
excede la capacidad de reabsorcin del tbulo, es decir 180 mg/dL 11, 14.
Utilidad clnica
Entre las diferentes causas de glucosuria estn la diabetes mellitus, el sndrome de Cushing, la enfermedad
pancretica, las enfermedades hepticas y el sndrome de Fanconi. La ausencia de glucosuria no excluye un
trastorno del metabolismo de la glucosa y sobretodo, no excluye el diagnstico de diabetes mellitus.
Glucosuria renal
Si el umbral renal se ha reducido notablemente debido a una disminucin de la reabsorcin de glucosa a nivel de
los tbulos renales, se observar un aumento de la excrecin de glucosa por la orina, aunque la glucosa en
79
sangre sea normal. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en el 5% a 10% de los
casos) tambin se debe, por lo general, a una reduccin del umbral renal. Este tipo de glucosuria desaparece tras
el parto. La glucosuria renal sintomtica se produce cuando la funcin renal se reduce a un 30% o menos. Este
tipo de diabetes mellitus se observa tambin en la insuficiencia renal aguda.
Glucosuria alimentaria
Puede ocurrir por una ingestin excesiva de hidratos de carbono, en ausencia de diabetes mellitus o de algn tipo
de dao renal.
La medicin de rutina de la glucosuria con las tiras convencionales puede ser mejorada con el uso de tiras
especialmente diseadas para controlar la glucosa en la orina de pacientes diabticos (Diabur-test 5000 y KetoDiabur-test 5000), con intervalos de medicin del campo de la glucosa ms amplio si se le compara con el de las
tiras convencionales, permitiendo una exacta diferenciacin del contenido mnimo de glucosa en la orina29.
La presencia de restos de detergentes que contengan perxido de hidrgeno u otros oxidantes fuertes en los
recipientes utilizados para tomar o manejar la muestra, puede inducir resultados falsos positivos.
Las primeras tiras daban resultados falsos negativos por interferencia con vitamina C (cido ascrbico) en la orina,
situacin que en las tiras reactivas disponibles en la actualidad est completamente controlada19
La prueba puede ser influenciada, aunque levemente, por productos de degradacin de los salicilatos11,14.
5.7.- Cuerpos cetnicos

La prueba se basa en el principio de la prueba de Legal. El cido acetoactico y la acetona reaccionan con
nitroprusiato sdico y glicina en un medio alcalino para formar un complejo color violeta, que el lector de tiras
detecta para determinar la presencia de cetonas en la orina. La reaccin es especfica para el cido acetoactico y
la acetona. No es interferida por el cido betahidroxibutrico ni por la presencia de glucosa, protenas y cido
ascrbico en la muestra. En la Figura 6 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba14.
Valores de referencia: negativo (< 5 mg/dL). Las cetonas (cido acetoactico, beta-hidroxibutrico y acetona)
aparecen en la orina cuando en el organismo se produce un aumento de la degradacin de las grasas por un
aporte energtico insuficiente de hidratos de carbono. El predominio de la liplisis sobre la lipognesis produce un
aumento de los niveles de cidos grasos libres en el suero y, por su descomposicin en el hgado, se forma ms
acetilcoenzima A, que puede ser utilizada por otros procesos metablicos como el ciclo del cido tricarboxlico.
Este exceso se convierte en cido acetoactico, que a su vez se transforma parcialmente en cido betahidroxibutrico y acetona.
80
Figura 6.- Principio de la prueba de cetonas en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Utilidad clnica
Desde el punto de vista clnico, la deteccin de cetonuria, sin ser exclusiva, es particularmente til en los pacientes
con diabetes mellitus. La cetonuria se encuentra muy asociada a la diabetes descompensada, pero tambin puede
ocurrir durante el embarazo, debido a dietas libres de carbohidratos, a deshidratacin, ayuno, inflamacin
intestinal e hipermesis.
Cetonuria en la diabetes mellitus
La deteccin de las cetonas en la orina (cido acetoactico y acetona) es especialmente importante en la diabetes
mellitus para comprobar la descompensacin metablica. Los estados precomatosos y comatosos en la diabetes,
a excepcin del coma hiperosmolar, casi siempre van acompaados de cetoacidosis. La carencia relativa o total
de insulina reduce el consumo de glucosa de las clulas grasas y musculares, provocando un aumento de la
liplisis. Las cetonas resultantes, en combinacin con otros cambios fisiopatolgicos de la descompensacin
metablica (como la deshidratacin y el desplazamiento de electrlitos), pueden contribuir al coma diabtico. El
coma diabtico es un estado de riesgo para la vida y la cetonuria es un signo precoz del desequilibrio metablico.
Los diabticos deben estar en capacidad de comprobar los cuerpos cetnicos de su orina de forma regular. En la
diabetes insulinodependiente y en la juvenil, en las que el coma puede manifestarse en pocas horas, la
comprobacin de los cuerpos cetnicos en la orina debera formar parte del autocontrol, por el paciente, junto con
la comprobacin de la glucosuria8, 11, 12.
Cetonuria de origen no diabtico
La presencia de cetonas en la orina no es exclusivo de la diabetes mellitus. Tambin se puede encontrar en los
siguientes casos:
(1) Estados de carencia de alimentos (ayuno prolongado), en dietas de adelgazamiento bajas en hidratos de
carbono o por una alimentacin rica en protenas.
(2) Pacientes que llevan dietas de ayuno total. Sin embargo el equilibrio cido/base sigue totalmente compensado
si se garantiza una buena funcin renal con suficiente ingestin de lquidos. En estos casos, la comprobacin de
las cetonas tambin sirve para controlar el cumplimiento de la dieta.
(3) Nios pequeos con vmitos acetonmicos.
(4) Pacientes con fiebre, especialmente en presencia de enfermedades infecciosas.
81
(5) Pacientes con vmitos incoercibles del embarazo (hipermesis gravdica).

(6) Pacientes con algunas alteraciones metablicas congnitas (sndrome de Fanconi).
Interferencia con medicamentos.
El captopril, la mesna (sal sdica del cido 2-mercaptoetanosulfnico) y otras sustancias con grupos sulfhidrilo
pueden producir resultados falsos positivos 11, 14.
5.8.- Urobilingeno
Una sal de diazonio estable, p-metoxibenceno diazoniofluoborato presente en la tira reactiva, reacciona casi
inmediatamente con el urobilingeno, dando lugar a la formacin de un colorante azoico rojo. En la Figura 7 se
esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 7.- Principio de la prueba de urobilingeno en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Valores de referencia: negativo (<1 mg/dL). Normalmente la orina contiene slo pequeas cantidades de
urobilingeno, producto final de la bilirrubina conjugada luego de haber sido excretada por los conductos biliares y
metabolizada en el intestino por la accin de las bacterias all presentes.
El urobilingeno es reabsorbido a la circulacin portal y eventualmente una pequea cantidad es filtrada por el
glomrulo. La prueba de tira es especfica para el urobilingeno y no se afecta por los factores interferentes como
ocurre en la prueba de Ehrlich14.
Utilidad clnica
El urobilingeno se encuentra aumentado en la orina de pacientes con enfermedades hepatocelulares y en las
anemias hemolticas. La presencia de urobilingeno en orina es un indicador temprano de dao del parnquima
heptico, usualmente antes de que se presenten manifestaciones clnicas. Es importante reconocer que la
excrecin del urobilingeno tiene variacin diurna, una razn ms para estandarizar la muestra a la primera de la
maana11, 14.
Se pueden presentar resultados falsos negativos cuando el paciente recibe antibiticos por va oral, debido a que
stos disminuyen significativamente el nmero de bacterias que degradaran la bilirrubina en la luz intestinal,
cuando hay suspensin de la colepoyesis (estimulacin de la produccin de bilis) en el hgado por ejemplo en
82
hepatitis viral severa y lesiones hepatotxicas graves o cuando hay una obstruccin de los conductos biliares,
debido a que en este caso la bilirrubina no pasara al tracto digestivo.
Tambin se presentan resultados falsos negativos cuando la muestra se procesa ms all del tiempo ptimo,
debido a la oxidacin del urobilingeno expuesto a la luz y cuando la orina es conservada con formaldehdo a una
concentracin mayor de 200 mg/dL12.
El pH alcalino de la orina aumenta la depuracin del urobilingeno y aumenta la cantidad del urocromo en la orina.
La presencia en orina de sulfonamidas, PABA (cido para-amino benzoco) y/o cido para-aminosaliclico puede
dar resultados falsos positivos para urobilingeno. Otros frmacos como la fenazopiridina, por interferencia
colorimtrica por teir la orina de color rojo o ser de color rojo en el medio cido donde se desarrolla la prueba,
pueden dar resultados falsos positivos11, 14.
5.9.- Bilirrubina
La prueba se basa en la unin de la bilirrubina con una sal de diazonio estable ( el 2,6-diclorobencenodiazoniofluoborato) en medio cido del papel reactivo. La ms leve coloracin rosada indica un resultado positivo,
que el analista mediante una tabla de comparacin puede leer o el lector de tiras detectar.
En la Figura 8 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 8.- Principio de la prueba de bilirrubina en tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Interpretacin de la prueba y utilidad clnica
Valores de referencia: negativo (< 0,2 mg/dL). Las reacciones que se presentan en la tira son muy sensibles y
pueden detectar cantidades tan pequeas como 0,05 mg/dL de bilirrubina en la orina. La bilirrubina conjugada es
soluble en agua y en consecuencia puede encontrarse en la orina de pacientes con ictericia obstructiva, dao
heptico y cncer de pncreas o de conductos biliares, en tanto que la bilirrubina no conjugada, la que resulta de
procesos hemolticos, es insoluble en agua y no pasa a travs del glomrulo y por lo tanto no aparece en la orina.
Por consiguiente, en ictericias hereditarias, como en la enfermedad de Dubin-Johnson y en el sndrome de Rotor
es positiva y es negativa en el sndrome de Gilbert y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Adems de lo anterior, al
momento de interpretar una prueba de bilirrubina en la orina es importante tener en cuenta que la prueba, como
tamizaje, tiene una especificidad del 79% al 89% y un valor predictivo positivo del 89%, en pacientes con falla
83
renal grave la excrecin renal de la bilirrubina aumenta y en todos los casos en donde la bilirrubina en orina sea
detectada por las tiras reactivas sta debe confirmarse con medicin en suero14.
Se pueden presentar frente a grandes cantidades de cido ascrbico y nitritos en la orina. Tambin por la
inestabilidad del analito, cuando la orina se procesa despus de varias horas de exposicin a la luz en las mesas
del laboratorio.
En caso de que la orina se contamine con materia fecal puede obtenerse un resultado falso positivo. Adems, por
medicamentos que tien la orina o que se tornan rojos en contacto con un medio cido, como la
fenazopiridina10,11,12.
Algunos medicamentos como el cido mefamnico, la clorpromacina, la rifampicina y el etodolaco reaccionan con
los sustratos de la prueba y otros como la fenazopiridina (Pyridium), el hidrocloruro de etoxasene y algunos
metabolitos de anestsicos locales cambian el color de la orina, dando origen a resultados falsos positivos para la
bilirrubina11, 14.
5.10.- Sangre
La prueba detecta sangre completa (eritrocitos), sangre lisada (hemoglobina) y mioglobina. Para lograr el objetivo,
la prueba se basa en la accin peroxidativa de la hemoglobina o la mioglobina (actividad pseudoperoxidasa) que
cataliza la oxidacin del indicador cromtico (TMB: tetra-metil-bencidina) mediante un hidroperxido orgnico, el
2,5-dimetilhexano-2,5-dihidroperxido, para producir un color azul verdoso sobre el papel amarillo de la tira, que el
lector de tiras detecta para determinar la presencia de hemoglobina (en forma de eritrocitos o hemoglobina libre) o
mioglobina en la orina. En las zonas de reaccin, de acuerdo al patrn de coloracin es posible distinguir
eritrocitos intactos de hemolizados. Los eritrocitos intactos se hemolizan sobre el papel reactivo y la hemoglobina
liberada inicia la reaccin de color, formando puntos verdes visibles y por el contrario, la hemoglobina disuelta en
la orina (eritrocitos lisados), o la mioglobina, origina un color verde uniforme. En la Figura 9 se esquematiza el
principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 9.- Principio de la prueba de sangre en tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
84
Esta actividad desaparece en pocos das y es sensible a varios conservantes.

La sensibilidad de la prueba (70-80%) se consigue mejorar aadiendo un activador al reactivo. En algunas de las
marcas disponibles comercialmente, se ha eliminado el riesgo de interferencia con cido ascrbico mediante una
malla impregnada con yodato que cubre el papel reactivo oxidado por el cido ascrbico presente en la muestra.
Otras tiras que no tienen este recurso, usualmente incorporan un compartimiento adicional que reacciona con el
cido ascrbico.
Valores de referencia: negativo (0 a 3 eritrocitos por mL). La prueba de la tira detecta la actividad peroxidasa de
los eritrocitos. Sin embargo, la mioglobina y la hemoglobina tambin pueden catalizar esta reaccin, por lo que un
resultado positivo de la prueba puede indicar hematuria, hemoglobinuria o mioglobinuria14.
Utilidad clnica
De acuerdo con la Asociacin Americana de Urologa, se acepta como definicin de hematuria la presencia de tres
o ms eritrocitos por campo de alto poder en dos o tres muestras de orina. La visualizacin de eritrocitos intactos
en el examen microscpico del sedimento urinario puede diferenciar la hematuria de otras condiciones.
El examen microscpico tambin puede detectar cilindros eritrocitarios o eritrocitos dismrficos5. De acuerdo con
el origen, la hematuria se subdivide en glomerular, renal o no glomerular y de etiologa urolgica. Desde el punto
de vista clnico, la hematuria puede presentarse por una de estas tres situaciones: por dao glomerular (hematuria
glomerular), por dao renal no glomerular (hematuria renal) o por sangrado en otras zonas del tracto urinario
diferentes al rin (hematuria urolgica) o en condiciones fisiolgicas como la menstruacin o el ejercicio
extenuante5. En la siguiente tabla (Tabla 8) se apuntan, las diferentes causas de hematuria y cmo el uroanlisis
permite sospechar su origen.
Causas de hematuria
Dao glomerular
La hematuria glomerular tpicamente est asociada con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y eritrocitos
dismrficos. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes con glomerulonefritis Diagnosticsada por biopsia se
presentan slo con hematuria.
Dao renal no glomerular
La hematuria no glomerular es secundaria a trastornos tubulointersticiales, renovasculares o metablicos. Similar
a la hematuria glomerular, sta frecuentemente se encuentra asociada con proteinuria significativa; sin embargo,
no est asociada con eritrocitos dismrficos o cilindros eritrocitarios. Esta indicada la evaluacin ms amplia de los
pacientes con hematuria glomerular y no glomerular determinando la proteinuria en orina de 24 horas o la relacin
de albmina y creatinina.
85
Causas glomerulares
Causas renales
Causas urolgicas
Causas familiares
Malformacin arteriovenosa
Hiperplasia prosttica benigna
Enfermedad de Fabry
Hipercalciuria
Cncer (rin, ureteral, vejiga, prstata y uretra)
Nefritis hereditaria (sndrome de Alport)
Hiperuricosuria
Cistitis/pielonefritis
Sndrome patela-ua
Sndrome hematuria lumbalgia
Nefrolitiasis
Enfermedad de la membrana basal
Hipertensin maligna
Prostitis
Glomeruloneritis primaria
Rin medular esponjoso
Infeccin por Schistosoma Haematobium
Glomerulonefritis focal segmentaria
Causas metablicas
Tuberculosis
Enfermedad de Goopasture
Necrosis papilar
Otras causas
Prpura de Henoch-Schlein
Enfermedad poliqustica renal
Drogas (por ejemplo, antiinflamatorios no

esteroideos, heparina, warfarina, ciclofosfamida)
Embolismo de arteria renal
Trauma (por ejemplo, deportes de contacto,

carreras y catter de Foley)
Nefropata
Berger)
por
IgA
(enfermedad
de
Glomerulonefritis mesangioproliferativa
Trombosis de la vena renal
Glomerulonefritis postinfecciosa
Anemia
de
falciformeso el rasgo
clulas
Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Glomerulonefritis secundaria
Causas tubulointersticiales
Sndrome hemoltico urmico
Causas vasculares
Nefritis lpica
Prpura trombocitopnica trombtica
Vasculitis
Tabla2.Causas de hematuria14.
Urolgica
Las causas urolgicas de hematuria incluyen los tumores, los clculos y las infecciones. La hematuria urolgica se
diferencia de otras hematurias por la ausencia de proteinuria significativa, eritrocitos dismrficos y cilindros
eritrocitarios. An en hematurias significativas, la concentracin de protenas se elevar solo hasta 2 3 cruces en
la prueba de la tira. Hasta el 20% de los pacientes con hematuria franca tienen malignidad del tracto urinario, por
lo que esta indicado en estos pacientes el solicitar cistoscopia y prueba de imagen del tracto urinario superior.
Entre los pacientes con hematuria microscpica asintomtica (sin proteinuria o piuria), del 5% al 22% tendrn una
enfermedad urolgica seria y del 0,5% al 5% tendrn una enfermedad maligna del tracto genitourinario. La
hematuria inducida por el ejercicio es relativamente comn, esta es una condicin benigna que frecuentemente
est asociada con ejercicios de largas distancias. Los resultados de uroanlisis repetidos 48 a 72 horas despus
de los iniciales, deben ser negativos en los pacientes con esta condicin8, 12, 14.
86
Hemoglobinuria
Como se ha expresado, adems de los eritrocitos la prueba detecta hemoglobina libre (hemoglobinuria) y
mioglobina (mioglobinuria) en la orina. Cuando hay hemoglobinuria la tira es reactiva, usualmente con una
coloracin verde uniforme, y en el sedimento no se observan eritrocitos. Las tiras reactivas detectan la presencia
de hemoglobina libre en la orina a partir de 100 mg/dL y de mioglobina a partir de 15 a 20 mg/dL. La
hemoglobinuria o mioglobinuria se presentan en anemia hemoltica severa, intoxicaciones graves, enfermedades
infecciosas graves, quemaduras extensas, ejercicio fsico intenso, lesiones musculares y enfermedades
musculares progresivas. Tambin se puede presentar mioglobinuria en pacientes con rabdomiolisis (por
medicamentos como las estatinas, alcohol, abuso de cocana en el sndrome neurolptico maligno), necrosis
muscular (sndrome de Crush)
hemoglobinuria
con polimiositis. En la tabla 9 se resumen las principales causas de
12, Error! No se encuentra el origen de la referencia.
Asociada con hemlisis

Anticuerpos
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Drogas (acetanilidina)
Microorganismos (Bartonella)
Qumicos
Trauma: hemoglobinuria por marcha
Hemoglobinas inestables
Reacciones transfusionales
Sangre incompatible
Quemaduras de grandes extensiones
Intoxicaciones
Mordedura de serpientes o araas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hemoglobinuria paroxstica al fro
Mioglobinuria (puede ser falsamente detectada como hemoglobinuria)
Tabla3.Causas de hemoglobinuria.

Cuando en la orina hay restos de detergentes procedentes de los recipientes utilizados para la recoleccin de la
muestra.
87
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89
Tema 4
Estudio de los Elementos Formes de la Orina.
Juan ngel Jimnez Garca, Francisco Javier Simn Lucas, Guadalupe Ruiz Martn.
1.- Introduccin
El estudio del sedimento urinario es una de las pruebas ms frecuentemente solicitadas al Laboratorio Clnico y,
como consecuencia de ello la sobrecarga de trabajo es muy grande para el laboratorio moderno, pero no por ello
su estudio debe dejar de ser un estudio concienzudo y serio ya que la informacin que puede y debe dar al clnico
es mucha y muy importante. En la actualidad, nuestro entorno de trabajo est basado en gran parte en la
automatizacin (sera imposible sin ella atender la gran demanda en cantidad y calidad de pruebas analticas de
nuestras carteras de servicios), pero el sedimento urinario sigue permaneciendo como una determinacin
manual y casi artesana dentro del laboratorio clnico. En los ltimos aos han ido apareciendo sistemas
automatizados para el estudio del sedimento o mejor denominarlos sistemas automatizados de estudio de
elementos formes de la orina, los cuales reducen el volumen de trabajo con resultados aceptables pero el estudio
del sedimento al microscopio sigue considerndose la tcnica de referencia.
Aunque los estudios de la orina con fines mdicos se vienen realizando desde muy antiguo, y muchas veces con
una interpretacin ms cercana a la fantasa y a la alquimia que a la ciencia, no es hasta la edad moderna, cuando
el estudio qumico y microscpico de la orina, convirti el arte en ciencia1. A principios del siglo XIX, la observacin
de la orina al microscopio es utilizada por primera vez con fines diagnsticos en la prctica clnica por F. Rayer y
E. N. Vigla en Francia. Durante todo el siglo XIX hubo un gran desarrollo y marcado inters por el estudio
microscpico de la orina, llegando a su culminacin con los estudios de T. Addis en el primer cuarto del siglo XX2.
A partir de entonces el estudio del sedimento microscpico de la orina ha presentado altibajos, llegando a
convertirse en una prueba rutinaria y sin un destacado inters dentro del Laboratorio Clnico, pero en las dos
ltimas dcadas del siglo XX y continuando actualmente, el estudio del sedimento ha visto una especie de
renacer, gracias, sobre todo a una serie de lneas slidas de investigacin, como el estudio de las dismorfias
eritrocitarias y su importancia en el diagnstico de la hematuria glomerular; el estudio molecular y la gnesis de los
cilindros, el nuevo enfoque del estudio de las cristalurias para el diagnstico de alteraciones metablicas y riesgo
litognico y los nuevos conceptos en bacteriuria significativa3.
2.- Estudio del sedimento urinario

Como su nombre indica, el sedimento urinario es la muestra obtenida tras centrifugacin de la orina y decantacin
del sobrenadante, en l se examinan todos los elementos formes que se encuentran en suspensin en la orina
(clulas epiteliales, clulas hematopoyticas, cilindros, microorganismos, cristales, etc.). En determinadas
circunstancias es recomendable utilizar muestras de orina sin centrifugar,tal y como es emitida, como en estudios
de cristalurias 4, o con el fin de establecer valores de referencia 5.
90
Tema 4. Estudio de los Elementos Formes de la Orina
El urianlisis, tambin conocido como sistemtico de orina, es el examen bsico de la orina y comprende un
estudio fsico-qumico de la muestra mediante qumica seca y el estudio microscpico del sedimento urinario si
procede. Para un buen estudio del sedimento es imprescindible conocer los resultados del examen fsico-qumico.
Se puede decir que es una prueba barata y sencilla, pero muchas veces solicitada sin rigor, sin estar indicada, lo
que conlleva la citada sobrecarga de trabajo, repeticin de pruebas, sobrediagnsticos, desencadenamiento de
cascadas diagnsticas innecesarias.
El urianlisis se solicita en funcin en de una gran variedad de indicaciones, que incluyen:
- Ayuda en el diagnstico de enfermedades.
- Seguimiento del progreso de enfermedades.
- Seguimiento del tratamiento de estas enfermedades.
- En cribados poblacionales a pacientes con enfermedades congnitas o hereditarias.
- Deteccin de enfermedades adquiridas en trabajadores industriales asintomticos6,7.
El estudio poblacional no es recomendable en general, excepto para grupos muy seleccionados y cuando
econmicamente sea justificable (mujeres embarazadas, nios en edad preescolar)5,8.
La importancia de llevar a cabo un buen examen del sedimento es muy grande, pues a partir de las conclusiones
que de l se extraigan el mdico podr tomar decisiones, en ocasiones de gran trascendencia. Para lograr un
estudio del sedimento clnicamente til es necesario atender a una serie de requerimientos muy importantes:
- Uso de un mtodo correcto para la preparacin del paciente y para la recoleccin y manejo de la
muestra;
- capacidad de identificar las partculas ms importantes del sedimento urinario;
- conocimiento del significado clnico de estas partculas; y
- capacidad de interpretar los hallazgos observados en el sedimento urinario en un contexto clnico8,9.
Son muchas y susceptibles de error todas y cada una de las etapas que se suceden desde la prescripcin por
parte del mdico del anlisis de orina, hasta que los resultados de dicho anlisis llegan a su conocimiento;
precisamente, tres etapas de la fase preanaltica son consideradas de suma importancia en todo el proceso: la
preparacin del paciente (nunca se insistir lo suficiente en la importancia de una buena recogida de la muestra),
la demora en la realizacin del anlisis (cualquier prdida de tiempo es muy significativa) y el procedimiento de
preparacin del espcimen en s. Como todo el proceso es una cascada de acontecimientos, cualquier error
producido durante una o varias de las etapas falsear el resultado del informe final, pudiendo dar lugar a un
diagnstico errneo o a la instauracin de un tratamiento innecesario.
Teniendo en cuenta que las metodologas de apoyo diagnstico del laboratorio requieren estar acordes a
estndares internacionales para responder a las necesidades de la prctica clnica universal10, con el fin de
minimizar los posibles errores en cuanto al procedimiento y con el fin de conseguir una mayor reproducibilidad de
los resultados obtenidos en los distintos laboratorios14, desde hace algunos aos, Sociedades Cientficas y
diversos Grupos de trabajo vienen elaborando Guas de Estandarizacin del anlisis de orina5,7. Por supuesto, la
estandarizacin del Sedimento Urinario tambin est contemplada en estas guas.
91
3.- Estandarizacin del sedimento urinario

Normalmente se recomienda realizar el examen del sedimento en determinados casos:
cuando es solicitado expresamente por el mdico;
cuando se trata de una poblacin determinada (enfermos nefrolgicos, inmunosuprimidos, diabticos,

embarazadas);
en pacientes a los que se solicite la prueba con carcter urgente;
cuando se trata de muestras con color o turbidez manifiestas; y
cuando las muestra de orina cumplen los requisitos de cribado establecidos por el laboratorio en el
sistemtico de orina (numerosos autores coinciden en cuestionar la realizacin de un sedimento urinario
cuando las pruebas con tira reactiva son negativas, sobre todo desde la introduccin en las mismas de la
deteccin de esterasas leucocitarias y deteccin de nitritos)6,7.
3.1.- Ejemplo de estandarizacin para el Sedimento Urinario
Tipo de muestra: La muestra ms recomendable es la primera orina de la maana (mas concentrada),

obtenida por la tcnica de recogida de la porcin media del chorro (algunos autores discrepan y prefieren la
segunda orina de la maana ya que consideran que al encontrarse toda la noche la orina en la vejiga se
pueden producir alteraciones y lisis de algunos elementos (leucocitos, eritrocitos y cilindros)9. Muestras
obtenidas por otros mtodos tambin pueden emplearse en casos especiales: recoleccin en bolsas
adhesivas para nios que no controlan la miccin, puncin suprapbica, orina de catter, sondaje, pacientes
con vejigas de sustitucin11.
Volumen de muestra a analizar: 10-12 mL de muestra bien homogeneizada y atemperada. En pacientes

peditricos, oligoanricos o insuficientes renales el volumen de muestra puede ser menor; en tal caso, a la
hora de elaborar el informe se har constar el volumen de orina de partida. En el caso de pacientes con
insuficiencia renal terminal, donde la diuresis est muy disminuida se debe tener en cuenta que la orina estar
ms concentrada y los valores de normalidad cambiarn de acuerdo a la diuresis. Estos valores de normalidad
se establecern comparndola con una diuresis estndar (1500 mL)11.
Demora en la realizacin del anlisis: La orina es un lquido biolgico complejo y muy inestable, que sufre
alteraciones desde el mismo momento que es emitida; stas alteraciones pueden conducir tanto a la aparicin
de estructuras que no existan antes (precipitacin de sales, proliferacin bacteriana si la muestra se ha
contaminado con alguna bacteria durante su recoleccin, cambios de pH, aparicin de clulas degeneradas)
como a la desaparicin de estructuras presentes en la orina nativa (leucocitos, hemates, cilindros, sobre todo
en orinas alcalinas y de baja densidad), as como a alteraciones morfolgicas (Figura 1) o en las magnitudes
bioqumicas como la glucosa y la bilirrubina, si estuvieran presentes. Por todo ello, si la orina no puede
analizarse recin emitida (lo ms habitual por la gran dispersin en la poblacin atendida por la mayora de los
laboratorios), o al menos dentro de las 2 horas posteriores a su recoleccin, es recomendable conservarla,
bien aadiendo conservadores qumicos (vlidos para el estudio bacteriolgico, pero no recomendables para
el estudio sistemtico porque pueden interferir con algunos parmetros qumicos), o refrigerando la muestra a
4-8C que es el mtodo de conservacin ms recomendado, aunque la refrigeracin puede dar lugar a la
92
precipitacin de sales amorfas, por lo que se recomienda llevar la muestra a temperatura ambiente antes de
su anlisis.
Tubos de centrfuga: De un solo uso y con capacidad para algo ms de 10-12 mL, que es el volumen
adecuado de muestra, de plstico inerte y transparente (los tubos de vidrio casi no se utilizan: son ms caros,
se rompen ms fcilmente y producen menos rendimiento ya que algunas estructuras pueden quedar
adheridas a sus paredes como ocurre con los cilindros)2; preferiblemente graduados, para facilitar el enrasado
al llenarlos y para facilitar la decantacin del sobrenadante hasta un volumen fijo y, a ser posible dotados de
tapones para evitar vertidos y formacin de aerosoles durante el proceso de centrifugado7. En cuanto a la
forma del tubo, son aceptables los de fondo cnico (ms fcil ver la separacin entre el sedimento y el
sobrenadante) o fondo cncavo (ms fcil la resuspensin del sedimento tras decantacin del sobrenadante).
Centrifugacin: Recomendable la utilizacin de centrfugas estancas mientras est girando el rotor (algunos
autores recomiendan centrfugas refrigeradas)5; tiempo de centrifugado: 3-5 minutos; velocidad de
centrifugado 1500 r.p.m. (en realidad se recomienda una fuerza centrfuga relativa (FCR) de 400 g.). Las
centrfugas modernas permiten seleccionar tanto r.p.m. como FCR.
Utilizar ms velocidad o mayor tiempo de centrifugado conduce al deterioro y la prdida de elementos formes
(Figura 2).
Factor de concentracin del sedimento: 1/10 o 1/20, lo que corresponde a 1 mL o 0.5 mL si hemos partido
de un volumen inicial de 10 mL.
Existen en el mercado dispositivos comerciales que permiten con una simple manipulacin dejar un volumen
fijo de sedimento.
Figura 1.- Cristales de cistina

ligeramente degradados por
demora del anlisis.
Figura 2.- Macla de cido rico

rota por centrifugacin excesiva.
Decantado del sobrenadante: Siempre por vaco con pipetas de un solo uso u otros dispositivos adecuados.
El decantado por inversin del tubo conduce a prdidas de parte del sedimento.
Resuspensin del sedimento: Siempre suavemente para evitar agitaciones fuertes, con una pipeta, con
suaves golpes de los dedos o con un agitador, pero a baja velocidad.
Volumen de sedimento a examinar al microscopio: Depende del soporte que vayamos a utilizar en el
microscopio; el examen del sedimento entre porta y cubre no es un mtodo estandarizado ya que existen
cubreobjetos en distintos formatos y vara segn la cantidad de sedimento que coloquemos en el porta. Cada
laboratorio debera hacer su estandarizacin propia en caso de observar la preparacin entre porta y cubre.
93
Para estandarizar el examen entre porta y cubre se puede recurrir a calcular el volumen de lquido por campo
microscpico.
En caso de emplear portas y cubres, estos han de ser de la mejor calidad, perfectamente limpios y de un solo
uso.
Para el examen cuantitativo del sedimento es preferible la utilizacin de algn tipo de dispositivo
estandarizado de los que hay en el mercado. Son cmaras construidas en material plstico perfectamente
transparente y suelen ser dispositivos que admiten hasta diez sedimentos en compartimentos aislados de una
altura fija y que se llenan por capilaridad, de tal manera que el volumen en todos los compartimentos es
siempre el mismo. Entre estas cmaras comerciales, algunas llevan grabadas en cada compartimento
retculas que permiten cuantificar el nmero de partculas por volumen fijo.
La altura de lquido en estas cmaras viene a ser el doble que la altura entre porta y cubre por lo que si se
expresan los resultados por campo, hay que tener en cuenta que los valores de normalidad sern diferentes
en uno y otro caso.
Examen microscpico del sedimento: Examinar la preparacin a 10x (da una idea general de las
estructuras presentes y se cuentan aquellos elementos ms escasos como son los cilindros y las clulas de
epitelio tubular renal) y a 40x (se cuentan leucocitos, eritrocitos, cristales y clulas si es preciso). Est admitido
en general, que un recuento en 10 campos a 40x es suficiente y representativo de todo el sedimento. Es
conveniente examinar el sedimento en contraste de fases y, si es necesario con microscopa de polarizacin o
tinciones.
Elementos formes a identificar en el sedimento:

9
Eritrocitos y su morfologa: valoracin de dismorfias.
Leucocitos: diferenciando polimorfonucleares neutrfilos y eosinfilos, linfocitos y macrfagos.
Clulas epiteliales: epitelio cbico, intersticiales, escamosas, intestinales, de espermiognesis y
atpicas.
9
Cilindros: hialinos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, granulosos, lipdicos, creos, bacterianos,
cristalinos, de hemoglobina, mioglobina y bilirrubina.

9
Bacterias.
Levaduras.
Espermatozoides.
Parsitos: Tricomonas, huevos y otros.
Artefactos: pelos, fibras naturales y sintticas, filamentos de mucina, etc.
Lpidos: aislados o agregados, en clulas o en cilindros.
Cristales: cido rico y uratos, oxalato clcico mono y dihidratado, fosfato clcico y otros fosfatos,
cistina, leucina, tirosina, xantina, 2,8-dihidroxi-adenina, frmacos (indinavir, sulfamidas, etc.).

La terminologa empleada en el informe del sedimento urinario debera ser ms estandarizada, con criterios
claros para definir cada una de las estructuras observadas.
94
Expresin de los resultados: Mejor expresarlos como promedio que como rangos (mayoritariamente
utilizado), y mejor por unidad de volumen que por campo microscpico. Hoy en da, est casi unnimemente
aceptado expresar los resultados por campo microscpico (a 40x para leucocitos, eritrocitos y clulas
epiteliales y a 10x para cilindros, ya que son ms escasos), pero no se debe olvidar que la tendencia es a
expresar los resultados por unidad de volumen (si los valores son muy altos para expresarlos por litro, se
puede utilizar el trmino por L) y sobre todo para trabajos cientficos y publicaciones5,7.
Los trminos "escasos", "algunos", "abundantes"... se siguen utilizando para clulas escamosas y cristales,
aunque como veremos posteriormente el caso del informe de las cristalurias est cambiando mucho
actualmente.
Control de calidad: La obtencin de un resultado de Laboratorio digno de confianza requiere de la aceptacin
estricta de todo un juego de principios bsicos que aseguren la eficiencia del proceso en sus fases:
preanaltica, analtica y postanaltica12; se trata de la premisa bsica del conjunto llamado Poltica de Calidad
establecido en cada centro y perfectamente definido en el Manual de Calidad. Todo el proceso de preparacin
y examen del sedimento tiene que estar perfectamente documentado paso a paso en un procedimiento
normalizado de trabajo (PNT), al igual que todo lo relacionado con su fase preanaltica, desde la solicitud del
examen hasta la realizacin del anlisis. El PNT estar disponible para su uso y consulta en el puesto de
trabajo. De la misma manera se registrar cualquier incidencia que suceda fuera de la normalidad (muestras
no aptas o rechazadas para su anlisis, demora en la recepcin o procesado de las muestras, los pacientes y
sus resultados, los mantenimientos y averas del aparataje utilizado y sus manuales de instrucciones, as
como los resultados de los controles de calidad utilizados). Las muestras control sern analizadas siguiendo el
mismo procedimiento que cualquier muestra de un paciente.
Control de calidad interno: para el anlisis qumico es recomendable el empleo de dos valores, positivo y
negativo (disponibles comercialmente) y la frecuencia de su realizacin ser determinada por cada laboratorio
segn su carga de trabajo; para el control del anlisis microscpico, los controles comerciales disponibles son
escasos y slo para algunos elementos (leucocitos y eritrocitos principalmente), en este caso se podra recurrir
al examen pareado por dos observadores de una o varias muestras y comparar la concordancia de los
resultados.
Tambin debe formar parte del control interno de calidad la formacin continuada del personal, tanto
facultativo como personal tcnico y auxiliar (asistencia a cursos y programas de formacin continuada,
publicaciones, programas tutoriales de enseanza y perfeccionamiento, as como la disponibilidad en el
puesto de trabajo de manuales, atlas fotogrficos de sedimento y psters)13.
Control de calidad externo: las principales sociedades cientficas suelen disponer de programas de calidad
externos y enviar una muestra control a los centros suscriptores del programa con una periodicidad
determinada para su anlisis como muestra desconocida.
En la Tabla 1 se recoge resumido este ejemplo de estandarizacin.
95
Accin
Mtodo estndar
Mtodo de chequeo
Tipo de muestra
1 orina de la maana
Registro/Supervisin
Retraso
Investigar antes de 2 h. a 20-
Registro de los tiempos de
25C, o antes de 4h. a +4C
recoleccin
Volumen de orina de partida
10-12 mL
Lnea marcada en el tubo
Centrifugacin
3-5 min. a 400.g
Proveedor
Eliminacin del sobrenadante
Aspiracin hasta el factor de
Calibracin del volumen final
concentracin final
Mtodo de microscopa
Campo brillante, contraste de
Proveedor
fases y polarizacin o tincin

a 40x y 10x
Volumen investigado bajo el
Definido y calculado.
campo microscpico.
Lista de elementos informados
Portaobjetos
con
escala
mtrica para recuento

Definida en el formato de
Ya descrito
informe
Expresin del recuento.
Partculas/L o L; por campo
Calcular la equivalencia
40x
Reproductibilidad del proceso.
Procedimiento escrito (PNT)
Entrenamiento del personal,

revisin pareada de muestras
desconocidas
Control de calidad interno
Control de calidad externo.
Cursos
de
entrenamiento
Dos
investigadores
locales. Doble chequeo de
independientes para la misma
muestras semanalmente.
muestra
Participacin en programas
Disponibilidad de resultados
externos de calidad.
Tabla 1.- Ejemplo de estandarizacin del sedimento urinario (Extraido de El laboratorio clnico 2:
estudio de los elementos formes de la orina. Estandarizacin del sedimento urinario).
4.- Examen microscpico del sedimento urinario

No debemos olvidar que el examen microscpico es un trabajo arduo y difcil. El observador llega a encontrarse
incmodo, incluso exhausto con un microscopio de mala calidad o mal ajustado, y trabajar horas en condiciones
inadecuadas tiene influencia en la calidad de los resultados. Es necesario por tanto, un puesto de trabajo cmodo
y con un instrumento adecuado y en perfecto estado de funcionamiento, adems de todo lo necesario para el
examen (pipetas, portas, cmaras, colorantes y todo el material bibliogrfico e iconogrfico), que debe encontrarse
fcilmente accesible.
96
Emplearemos un microscopio moderno con un ajuste de iluminacin segn Khler perfectamente realizado y a ser
posible, dotado de sistema de contraste de fases (casi imprescindible para la identificacin de determinadas
estructuras como los cilindros, es difcil de hacer y sorprende la cantidad de los mismos que no se informan sin
esta herramienta) y sistema de polarizacin (aunque nos aporte menos informacin si que nos puede ayudar en la
tipificacin de algunos cristales y grnulos lipdicos que contengan steres de colesterol). Tambin recurriremos
cuando se precise al examen del sedimento teido, que resulta de gran utilidad en la identificacin de eosinfilos,
partculas de grasa, clulas atpicas y bacterias; as como en la diferenciacin de ciertos elementos que, en
ocasiones, pueden prestarse a confusin, distinguir levaduras de eritrocitos o cristales de wewelita, sales amorfas
de bacterias, grnulos amilceos, etc. Figuras 3 y 4. En la Tabla 2 se recogen algunos de los colorantes ms
utilizados.
Grnulos lipdicos y cuerpos ovales
Sudn III
grasos
Oil Red
Bacterias, levaduras.
Gram
Clulas epiteliales y leucocitos
Azul Alcian-Pironina
Azul de toluidina
Azul de metileno
Eosinfilos
Hansel
Hemosiderina
Azul de Prusia
Clulas sospechosas de malignidad
Papanicolau
Azul de toluidina
Almidn y grnulos amilceos
Lugol
Tabla 2.- Ejemplos de colorantes para estudio del sedimento teido.
97
Figura 3.- Forma L de bacteria

Gram (+). Tincin de Gram.
Figura 4.- Cilindros epiteliales.

Tincin con Azul de toluidina.
5.- Sedimento automatizado

La automatizacin del estudio del sedimento urinario (ms correcto sera decir estudio automatizado de los
elementos formes de la orina) supone un gran avance para el laboratorio moderno. Los sistemas automticos
presentan una serie de ventajas sobre la microscopa manual, pero tambin adolecen de una serie de
inconvenientes.
Entre sus ventajas:
Ahorro de tiempo en el anlisis (aunque a veces, dicho ahorro no es real, porque algunos estudios
necesitan una confirmacin por el mtodo manual y el consumo de tiempo puede ser incluso mayor).
Evitar la fatiga del observador, que puede ser causante de estudios defectuosos.
Mayor reproducibilidad de los resultados ya que se evitan discrepancias entre posibles observadores.
Utilizacin de orina completa con lo cual, se evitan los posibles errores debidos a centrifugacin,
decantado y resuspensin del sedimento.
Las muestras de orina pueden ser identificadas con cdigos de barras que son identificados por el sistema
informtico de estos instrumentos y, si estn conectados con el sistema informtico del laboratorio, los
resultados se incorporan directamente al mismo, evitndose as posibles errores de transcripcin de los
resultados.
Mejor cuantificacin de los elementos formes (mtodo estandarizado) que contando en cmara y, sobre
todo, entre porta y cubre.
Se pueden emplear como sistemas de cribado para estudios manuales del sedimento.
Entre otras ventajas, unas generales y otras particulares de las distintas lneas tecnolgicas tambin
podran citarse: almacenaje de imgenes, cribados de bacteriuria para cultivo microbiolgico,
acoplamiento a sistemas automticos de lectura de tiras reactivas informando el conjunto de anormales y
sedimento a la vez, mayor rendimiento pues el nmero de sedimentos a analizar manualmente despus
del cribado es mucho menor que por el sistema de la tira reactiva nicamente12, pueden emplearse para el
anlisis de otros lquidos biolgicos (LCR, asctico, pleural, articular).
98
Pero, como se ha dicho anteriormente, tambin presentan inconvenientes, entre los cuales se deben citar:
La clasificacin errnea de artefactos como elementos formes.
Deficiente identificacin de algunos elementos (sales amorfas identificadas como bacterias).
Elevado coste econmico, lo que los hace casi exclusivos para los laboratorios de los grandes centros.
El ahorro de tiempo no es tan real como podra presuponerse, algunos sedimentos tienen que confirmarse
o completarse por microscopa manual.
Actualmente existen en el mercado tres tecnologas disponibles:
Citometra de flujo, representada por los analizadores UF de la empresa Sysmex Corporation.
Microscopa automtica sobre muestra de orina nativa, representada por los analizadores Iris de Iris
Diagnstica.
Microscopa automtica sobre orina centrifugada, representada por los analizadores SediMAX de
Menarini Diagnostics.
Aunque el examen microscpico manual siga siendo considerado como el mtodo de referencia, sobre todo si se
realiza por un mtodo estandarizado, supone muchos pasos (centrifugacin, decantado, resuspensin) en los
cuales se pueden producir prdidas y deterioro de elementos y dar lugar a imprecisin e inexactitud en los
resultados.
La automatizacin puede ayudar a solventar estos problemas y mejorar la calidad de los resultados. Muchos
estudios han comparado el anlisis de orina tradicional con los mtodos automticos y han llegado a la conclusin
de que dichos mtodos automticos mejoran la precisin y exactitud de los resultados adems de demostrar su
viabilidad como excelentes mtodos de cribado rutinarios. Los mtodos automticos abren nuevas oportunidades
de mejora en la estandarizacin del anlisis de orina y confieren sustanciales ventajas sobre el mtodo tradicional
en cuanto al recuento de elementos formes de la orina. Pueden ser empleados directamente como mtodos
14.15.16.17.18.19,20
estndar o al menos como importantes herramientas de estandarizacin
6.- Estudio de los elementos formes de la orina

6.1.- Clulas epiteliales
En la orina podemos encontrar gran variedad de clulas epiteliales, que provienen del recambio fisiolgico natural
de los epitelios o por lesiones que afecten a dichos epitelios (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.). Adems
de las clulas de aquellos epitelios que recubren el aparato urinario, a veces se pueden observar otro tipo de
clulas epiteliales, como son las clulas prostticas, las intestinales, etc.
Las clulas epiteliales son susceptibles de degenerar si se demora el anlisis del sedimento: pueden ocurrir
roturas de orgnulos y membranas, granulaciones del citoplasma y vacuolizacin. Todos estos cambios pueden
hacer inidentificable la clula lo que puede conllevar por una parte la no informacin de clulas presentes pero
degeneradas (las clulas de epitelio cbico son las que ms rpidamente se alteran) y por otra parte la confusin
de clulas degeneradas con otro tipo de clulas (histiocitos, clulas tumorales).
99
Identificar la gran variedad de clulas que aparecen en la orina puede resultar una labor difcil, tanto ms cuanto
que, como se ha dicho, las clulas pueden estar artefactadas, pero se debe hacer el esfuerzo de identificar el
mayor nmero posible de clulas diferentes y, al menos las que tienen un significado patolgico, para ello
conviene ayudarse de todas las tcnicas microscpicas ms usuales (contraste de fases, polarizacin) y tinciones
si es necesario
5,8,9,11
6.1.1.- Clulas de epitelio cbico o columnar

Son las clulas que conforman el epitelio monoestratificado que tapiza los tbulos renales. Dependiendo de la
porcin tubular de la que procedan las clulas, puede haber variaciones en tamao y forma entre unas y otras
(poligonales, cbicas, columnares), pero, en la orina, suelen presentar forma redondeada o algo ovalada, debido
principalmente a los cambios osmticos del medio y a la manipulacin de la muestra durante la preparacin del
sedimento, principalmente durante la centrifugacin. Las clulas de la porcin contorneada del tbulo proximal
presentan un borde en cepillo en la zona luminal que, a veces, se puede intuir al observarlas al microscopio; este
borde en cepillo, en realidad, se debe a prolongaciones de la membrana con el objeto de aumentar la superficie de
intercambio entre el filtrado glomerular y la clula. Son algo mayores que un leucocito (11-15 m de dimetro), su
citoplasma suele contener granulaciones finas y presentan un nico ncleo que ocupa 2/3 partes de la clula,
centrado o algo desplazado hacia uno de los polos y con un halo perinuclear cuando se observan teidas o en
contraste de fases; tambin se pueden observar nucleolos. A veces, pueden aparecer con partculas lipdicas
adheridas a su superficie en forma de grnulos o corpsculos que presentan una birrefringencia en contraste de
fases y que pueden teirse con Sudan III tomando un color rojizo; se suele presentar este fenmeno con
proteinuria y suele acompaar a una fase ms severa de la enfermedad tubular. La presencia de ms de 1
clula/campo 40X suele significar dao tubular. Las causas de descamacin del epitelio tubular renal pueden ser
infecciosas (tuberculosis, pielonefritis); y otras que afectan tanto a los glomrulos como a los tbulos
(glomerulopatas de cualquier naturaleza, nefropata tubular txica, metablica, medicamentosa, necrosis tubular
aguda, nefritis intersticial, rechazo alognico de trasplante). Son clulas que en principio pueden presentar
problemas de identificacin (confusin con leucocitos e incluso con pequeas clulas uroteliales) pero, como
entrenamiento, si se observan detenidamente las clulas incluidas en los cilindros epiteliales que son clulas de
epitelio cbico, se puede aprender a distinguirlas.
6.1.2.- Clulas de epitelio de transicin o urotelio

Es el tipo de epitelio ms ampliamente distribuido en el aparato urinario, tapiza desde los clices renales hasta la
vejiga y la uretra anterior, incluyendo los urteres. Se trata de un epitelio seudoestratificado ya que presenta varias
capas superpuestas, pero todas las clulas sean de la capa que sean se encuentran fijadas a la lmina propia por
prolongaciones delgadas o pedculos que suelen desaparecer tras la descamacin y por el centrifugado de la
muestra. El nmero de capas vara dependiendo de la zona: 7 capas en la vejiga, 4-5 capas en la uretra, 2-3
capas en la pelvis renal. Suelen presentar bastante pleomorfismo, dependiendo de la porcin del aparato urinario
de la que procedan y de la profundidad de la capa de origen. Las de capas ms profundas suelen presentar
bastante uniformidad de tamao (13-20 m) y de forma, que suele ser redondeada; presentan un ncleo visible y
centrado que ocupa casi la mitad del citoplasma que suele ser ligeramente granuloso. La presencia de abundantes
clulas de capas profundas puede estar relacionada con procesos malignos, hidronefrosis y clculos de los
urteres. Las clulas transicionales de capas superficiales pueden presentar una gran variedad en cuanto a su
forma: redondeadas, en forma de corazn, piriformes, en forma de raqueta (ya se elimin hace tiempo la creencia
100
que estas clulas eran tpicas de la pelvis renal, cuando se demostr que tambin se encontraban en los
urteres), en forma de huso o al menos con uno de sus extremos apuntados como en las clulas uretrales y con
un tamao ms pequeo que el resto que suelen medir entre 20 y 40 m de dimetro. Presentan uno o dos
ncleos, dependiendo de la zona anatmica.
La presencia de 1 clula/campo 40x, puede considerarse normal; en nios y ancianos la tasa de recambio del
urotelio es mayor y por eso se las suele ver ms frecuentemente. Cuando se presentan en mayores cantidades
suele ser acompaando a procesos infecciosos. A veces, en el sedimento se pueden observar verdaderos
fragmentos de urotelio que se distinguen de los agregados celulares porque estos se disgregan o no se desplazan
conjuntamente cuando se hace una presin sobre el cubreobjetos; estos fragmentos de tejido pueden estar
relacionados con maniobras irritativas de la va urinaria (sondaje, irrigacin) por lo que resulta importante consultar
por estas maniobras si se sospecha que pudieran haberse llevado a cabo, pero no debemos olvidar que tambin
pueden estar relacionados con un proceso degenerativo o tumoral (carcinoma urotelial).
6.1.3.- Clulas de epitelio escamoso

Son las clulas epiteliales halladas con ms frecuencia en el sedimento y, en un gran nmero de casos debido a
contaminacin vaginal o perineal de la muestra (ms de 5 clulas por campo 40X son sospechosas de
contaminacin).
El epitelio escamoso est muy poco representado en el aparato urinario: solamente en la uretra distal y en el
trgono que es una superficie en forma de tringulo situada entre los orificios ureterales y el cuello vesical en la
cara posterior de la vejiga. El trgono en el varn es muy reducido en tamao. Las clulas escamosas son grandes
(45-65 m), de forma poligonal y aplanada, con bordes algo replegados sobre si mismos y un ncleo pequeo ms
o menos centrado, el citoplasma no suele presentar granulaciones. Son inconfundibles al microscopio.
Como se dijo anteriormente, su presencia suele indicar contaminacin vaginal, sobre todo cuando se acompaan
de bacterias incorporadas en su superficie y leucocitos, pero en casos de uretritis tambin pueden presentarse y
en un raro proceso patolgico que es la cervicotrigonitis; se trata de un cuadro inflamatorio de la zona trigonal y
que suele acompaarse de unos signos clnicos semejantes a los de una cistitis.
6.1.4.- Otras clulas epiteliales
Clulas de epitelio prosttico11: Son clulas redondeadas y de 2 a 3 veces mayores que los leucocitos y que
contienen pequeas vacuolas redondeadas intracitoplasmticas que le dan un aspecto parecido a las clulas
tubulares recubiertas de grnulos lipdicos, solo que no son birrefringentes ni se tien con Sudan III. Se pueden
encontrar en orina en procesos inflamatorios prostticos (prostatitis) y despus de algunas maniobras (masaje
prosttico, tacto rectal).
Clulas de epitelio intestinal21: Clulas redondeadas de un tamao unas tres veces el de un leucocito y con un
citoplasma vacuolado. Son clulas que se pueden confundir fcilmente con otras. Para su correcta identificacin
es imprescindible conocer la historia clnica del paciente, ya que estas clulas se presentan nica y
exclusivamente en pacientes a los que se les ha sometido a una ciruga de recambio de alguna parte del aparato
urinario por segmentos intestinales. No tienen ningn significado patolgico y, a veces se acompaan de
filamentos de mucina ms o menos abundantes que tambin corresponden a secreciones intestinales.
101
Clulas malignas. En algunos sedimentos se pueden observar algunos tipos celulares que nunca pasan
desapercibidos (gran pleomorfismo, tamao variable, aumento de la relacin ncleo/citoplasma, alteraciones en
la distribucin de la cromatina del ncleo que puede variar en tamao y forma, presencia de mitosis, mltiples
nucleolos, presentacin en racimos o manojos, presencia de verdaderos trozos de tejido) y que hacen sospechar
malignidad; la mayora de las veces acompaando una hematuria de grado variable. Las caractersticas
diferenciales de las clulas malignas se observan mejor en sedimentos teidos (azul de toluidina, verde brillante,
tincin de Papanicolau). La identificacin definitiva debe hacerla un citopatlogo.
6.2.- Eritrocitos
El eritrocito es una clula ajena a la orina, su presencia indica un sangrado a nivel del rin o de vas urinarias, o
una contaminacin vaginal.
Se trata de clulas sin ncleo de forma bicncava y de un tamao que oscila entre 4 y 7 m. Dependiendo de la
composicin de la orina en donde se encuentre, el hemate puede sufrir cambios morfolgicos y de tamao: en
orinas hipotnicas se hincha dando lugar a formas muy grandes, que incluso pueden estallar; en un medio
hipertnico se arrugar y dar lugar a formas estrelladas y de pequeo tamao. Para observar e identificar los
hemates al microscopio es casi imprescindible emplear el contraste de fases, con el cual la forma del hemate se
ve brillante sobre el fondo ms oscuro. A veces, el eritrocito puede confundirse con otras estructuras como
levaduras (podremos recurrir a la tincin de Gram, ya que las levaduras son Gram positivas, mientras que el
eritrocito es Gram negativo y se presentar como discos rosados o rojos); e incluso confundirse con cristales de
oxalato clcico monohidratado (en contraste de fases se pueden diferenciar).
La presencia de eritrocitos en orina puede ser un signo primario e incluso muy alarmante de enfermedad (orinas
rojas por hematurias intensas), pero en ocasiones es un hallazgo casual tras un examen rutinario de orina. La
presencia de ms de 2-3 eritrocitos/campo 40X en hombres o ms de 5 eritrocitos/campo 40X en mujeres se
considera un descubrimiento patolgico y puede estar relacionado con un nutrido grupo de enfermedades, algunas
de ellas tan importantes como las que afectan a los glomrulos u otras cuyo rpido diagnstico es clave como en
el caso de procesos neoplsicos 22,23.
La presencia de sangre en la orina puede deberse a un sangrado glomerular o a un sangrado postglomerular que
es el caso ms frecuente. Aqu, el laboratorio juega un papel primordial y fundamental en el diagnstico diferencial
del origen del sangrado y con ello ayuda en la estrategia diagnstica a continuar con el paciente, evitando la
realizacin de pruebas y estudios innecesarios (por ejemplo, si se consigue demostrar que el sangrado es de
origen glomerular, no es necesario que al paciente se le estudie para otros orgenes del sangrado mediante
arteriografas, cistoscopias, pruebas de imagen, etc.) y acelerando el proceso diagnstico.
La hematuria de origen glomerular viene caracterizada por la presencia de eritrocitos dismrficos. Se trata de
eritrocitos que no presentan su forma normal como disco bicncavo, porque provienen de la sangre que circula por
el glomrulo y hasta llegar a la orina ha sufrido muchas agresiones mecnicas, fsicas y qumicas: en primer lugar
atraviesa la barrera de filtracin glomerular si esta se encuentra daada y que en conjunto forma una especie de
estrecho tamiz que en condiciones normales no deja pasar elementos formes ni molculas de un determinado
tamao molecular. El eritrocito ya bastante deteriorado, sufre ahora tensiones internas debido a los cambios de
tonicidad de la orina en los tbulos, por cambios de pH, por la destruccin de clulas del epitelio tubular que
102
causan degradacin de las protenas de superficie, acumulacin de calcio intracelular, prdida de las protenas del
esqueleto de la membrana y hemlisis. Tambin se ha comprobado que la hemoglobina contenida en el eritrocito
dismrfico es menor que la contenida en el isomrfico (de origen no glomerular). El eritrocito dismrfico observado
al microscopio puede presentar excrecencias en su membrana con aspecto de gemaciones, son los eritrocitos
multilobulados; presentar forma de anillo; estar vacos porque han perdido parte de su membrana y han la
hemoglobina; o espiculados, con finas prolongaciones de su membrana; o combinaciones de los
anteriores11,23,24,25,26 (Figuras 5 y 6). Cualquier otra forma de eritrocito no debe considerarse como dismrfico ya
que en determinadas condiciones (a veces relacionadas con el preanlisis) pueden originarse artificialmente.
Los valores de normalidad de porcentaje eritrocitos dismrficos en la muestra de orina no estn perfectamente
definidos, tanto ms cuanto que hay que tener en cuenta que una nefropata incipiente no presenta el mismo
grado de alteracin glomerular que otra ya instaurada11. Cuando empiezan a daarse los glomrulos, si no hay
otra causa de sangrado, todos los hemates que aparecern en la orina, sern dismrficos, ya que provienen
solamente del glomrulo; cuando avanza la enfermedad, pueden verse afectados tbulos y otras estructuras
renales y puede haber hematuria dismrfica del rin e isomrfica de los tbulos; y, en tercer lugar, cuando los
glomrulos se encuentren muy afectados y totalmente esclerosados, la barrera filtrante ser inexistente y los
hemates pasarn directamente desde el lecho vascular al espacio glomerular sin alteracin ninguna y todos los
hemates sern isomrficos. Conviene destacar, que puede coexistir una patologa glomerular (nefropata lpica)
con una patologa de vas urinarias (carcinoma urotelial) que producirn sangrados simultneos de signo diferente.
MultilobuladoAnilloVacoorotoEspiculado
FORMASMIXTAS
Figura 6.- Eritrocitos dismrficos

visualizados en microscopa de
contraste de fases.
Anillo+MultilobuladoVaco+Multilobulado
(AcantocitooclulaG)
Figura 5.Tipos de eritrocitos dismrficos.
Valores de normalidad de eritrocitos dismrficos propuestos por una gran mayora de autores11,24,25,26:
80 % dismrficos, hematuria glomerular.
20 % dismrficos , hematuria no glomerular.
103
>20 % y <80 % dismrficos, dudoso.

4-5 % acantocitos, hematuria glomerular.
La observacin de distintos tipos de dismorfias en la misma muestra aumenta la sensibilidad diagnstica del
mtodo para clasificar el origen de los hemates.
6.3.-Leucocitos
Se trata de clulas redondeadas de un tamao algo mayor que los hemates (8-15 m) y con un ncleo que puede
variar en tamao y forma dependiendo del tipo de leucocito del que se trate. Se distinguen bastante bien en
microscopa de campo brillante y contraste de fases, pero para diferenciar unos de otros se debe recurrir al
empleo de tinciones. Son clulas sanguneas que llegan a la orina normalmente por diapdesis. Los leucocitos
ms abundantes en la orina son los polimorfonucleares neutrfilos. La leucocituria puede deberse a causas
infecciosas y/o inflamatorias como clculos, tumores, enfermedades sistmicas, malformaciones, medicamentos y
trastornos irritativos abdominales adyacentes. Tambin pueden presentarse leucocitos en la orina por
contaminacin vaginal de la misma, sobre todo en caso de vaginitis.
Se entiende por leucocitaria significativa la presencia de >2 leucocitos/campo 40x en varones y >5
leucocitos/campo 40x en mujeres. Los leucocitos pueden deformarse e incluso romperse, sobre todo en orinas
hipotnicas y a pH alcalino. Cuando fagocitan bacterias dan lugar a piocitos caracterizados por una gran vacuola
fagocitaria que desplaza y comprime al resto del leucocito contra la membrana citoplasmtica. Los eosinfilos, que
puede distinguirse con tinciones generales o especficas (Hansel) aparecen en procesos como algunas
glomerulonefritis, pielonefritis crnica, embolismo renal graso, parasitosis del aparato urinario. Los linfocitos y
monocitos, que son leucocitos mononucleados que necesitan del uso de tinciones para su identificacin,
5,9,8,11,27
aparecen en algunas glomerulonefritis y nefritis intersticial alrgica
6.4.-Histiocitos
Tambin llamados macrfagos. Se trata de clulas redondeadas de un tamao variable (12-30 m e incluso ms),
ncleo redondeado o algo ovalado y citoplasma granuloso (numerosos lisosomas) que puede contener una o
varias vacuolas con elementos fagocitados, como hemates, gotas de grasa (en este caso se los denomina
cuerpos ovales grasos). Son lbiles, por lo que son difciles de encontrar en el sedimento. Su presencia se
asocia normalmente con infecciones e inflamacin, como los leucocitos, a los que suelen acompaar
5,9,8,11,27
6.5.-Espermatozoides
Su estructura es caracterstica formada por una larga y delgada cola, y una cabeza de tamao algo menor a un
hemate y que se confunde muchas veces con levaduras. Se diferencian perfectamente en microscopa de campo
brillante y en contraste de fases no admiten ninguna duda.
La presencia de espermatozoides en la orina en la gran mayora de los casos supone una contaminacin vaginal
en la mujer o uretral en el hombre tras actividad sexual. Se recomienda siempre una abstinencia sexual de al
menos 72 h. antes de recoger la muestra de orina para anlisis microscpico.
104
En el varn su presencia puede ser un hallazgo casual (contaminacin uretral) o, en raros casos, patolgico, como
en varones que no pueden retener los espermatozoides en las ampollas deferentes por hipotona de los conductos
eyaculadores (tratamiento con miorelajantes, pacientes siquitricos, drogas de abuso). Tambin su presencia
puede ayudar al hacer un diagnstico diferencial entre una eyaculacin retrgrada (el eyaculado se vierte hacia la
vejiga, se trata de una disfuncin neurgena como en diabticos insulinodependientes o tras una ciruga
transuretral) de una aneyaculacin verdadera, en la que no se produce eyaculado y suele tener una etiologa
psicolgica. En ambos casos, tras coito o masturbacin se recoge la orina y, si se trata de una eyaculacin
retrograda aparecern espermatozoides en el sedimento, mientras que no aparecern en caso de aneyaculacin.
En varones, siempre es conveniente informar la presencia de espermatozoides en el sedimento, an sabiendo que
pueden ser contaminacin y, adems, indicando que su presencia puede alterar algunas pruebas qumicas en la
orina, como dar positividad en la medida de protenas por la tira reactiva. En la mujer nunca se deben informar,
excepto cuando se sospeche un abuso sexual (nias, jvenes), en cuyo caso se informar confidencialmente al
medico solicitante11.
6.6.- Cilindros urinarios

Como su nombre indica, se trata de estructuras cilndricas que en ocasiones aparecen en la orina, sobre todo,
acompaando a la proteinuria. Se trata de cogulos de protenas filtradas en el glomrulo, producidos en los
tbulos de la nefrona (de ah su forma cilndrica). La coagulacin se produce cuando se alcanza el punto
isoelctrico de la protena y durante la coagulacin puede suceder que algn otro elemento circule en ese mismo
momento por el tbulo, quedando englobado en el cogulo, o bien que durante el trayecto del cilindro ya formado
a travs de los distintos tbulos hasta llegar a la pelvis pueda adherir a su superficie otros elementos. Por ello
unos cilindros se diferencian de otros, adems de por su tamao y grosor, por su composicin, clasificndose los
cilindros en varias clases: hialinos, granulosos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, bacterianos, cristalinos, etc.
En cuanto a su composicin qumico-molecular, el origen de los cilindros no est totalmente aclarado y existen
teoras variadas. Lo que est claro es que la matriz primitiva de todos los cilindros est constituida por la protena
de Tamm-Horsfall, llamada as en honor a sus descubridores. Se trata de una glicoprotena de un PM de
aproximadamente 105 KDalton que es producida en las clulas tubulares de la parte ascendente post-asa de
Henle del tbulo distal de todos los mamferos placentarios. Es, en condiciones normales, la protena ms
abundante en la orina. La funcin biolgica de la protena de Tamm-Horsfall no est completamente definida; se
ha propuesto que presenta efectos protectores frente a infecciones del tracto urinario y una funcin preventiva
frente a la formacin de clculos de oxalato clcico, as como un papel importante en el mantenimiento del
balance hidroelectroltico en la rama ascendente del asa de Henle y el tbulo distal. La protena de Tamm-Horsfall
se polimeriza dando lugar a filamentos que se entrecruzan entre s, formando en conjunto una matriz
tridimensional porosa y de aspecto de gel; este gel est distribuido por todo el aparato urinario protegiendo los
epitelios escamoso y transicional. Cuando el glomrulo est alterado, pueden aparecer en el espacio glomerular
protenas procedentes del plasma, que pueden coagulase conjuntamente con la de Tamm-Horsfall, formando un
cilindro. Durante la formacin del cilindro pueden quedar atrapados elementos formes de la orina, dando lugar a
los distintos tipos de cilindros. Todos ellos tienen como componente base la protena de Tamm-Horsfall, de hecho
hay cilindros compuestos en casi un 100% por esta protena, pero el resto de protenas que lo conforman pueden
tener un origen glomerular o tubular.
105
Los cilindros pueden resultar difciles de identificar con microscopa de campo brillante, especialmente los cilindros
hialinos, pues son casi transparentes . Por ello se recomienda siempre el empleo de un microscopio de contraste
de fases para su caracterizacin (Figuras 7 y 8). Las tinciones tambin son de gran ayuda para identificar algunos
de los tipos celulares que pueden presentar. En general, y sobre todo ante una proteinuria, el examen del
sedimento ha de ser ms exhaustivo5,3,11,28,29.
Figura 7.- Cilindro cereo

acompaado de levaduras en
pseudomicelio.
Figura 8.- Cilindros hialinos

observados en contraste de fases
(en campo claro apenas se
insinuaban). Ntese que se
emplea una cmara de volumen
calibrado.
En condiciones normales, no deben aparecer cilindros en orina, aunque en casos de deshidratacin pueden
aparecer algunos cilindros hialinos en orina, e incluso alguno granuloso que no indican patologa nefrolgica. La
presencia de cilindros sin proteinuria no suele consignarse, ya que se trata de cilindros hialinos de protena de
Tamm-Horsfall exclusivamente.
6.6.1.- Tipos de cilindros
Cilindros hialinos: son cilindros que no presentan inclusiones ni adherencias superficiales de otros elementos o
partculas, generalmente asociados a proteinurias bajas (<0.5 g/L), donde no suelen tener significado patolgico.
Cuando la proteinuria es mayor, los cilindros hialinos pueden tener relevancia clnica y se han encontrado en
todo tipo de patologas nefrolgicas, incluso en las de origen infeccioso.
Cilindros granulosos: Como su nombre indica se trata de cilindros que presentan inclusiones y adherencias
granulares de tamao grosero y de origen diverso: mineral (fosfatos), celular (lisosomas y otros orgnulos
provenientes de la rotura de leucocitos o clulas tubulares renales), etc. Se observan con facilidad en campo
brillante. Su presencia est asociada normalmente con la de cilindros hialinos y hialinogranulosos, que vienen a
ser intermedios entre ambos, y su significado patolgico es parecido al de los cilindros hialinos, apareciendo en
enfermedades nefrolgicas de todo tipo e incluso en sujetos sanos.
Cilindros leucocitarios: Se trata de cilindros que incluyen neutrfilos en su matriz o en su superficie. Se pueden
identificar en campo brillante y en contraste de fases, pero a veces es difcil diferenciarlos de los cilindros
epiteliales, ya que las clulas tubulares renales son de tamao parecido. A veces un mismo cilindro puede ser
mixto y presentar leucocitos y clulas epiteliales, otras veces el nmero de leucocitos por cilindro puede ser muy
escaso. Como en el sedimento con cierta frecuencia pueden aparecer acmulos leucocitarios en una disposicin
106
parecida a un cilindro, se puede recurrir a presionar sobre el cubreobjetos y observar si se disgrega el acmulo o
se trata de un verdadero cilindro; si adems no hay proteinuria, no se tratar de un verdadero cilindro
leucocitario. Su presencia en el sedimento indica infeccin bacteriana, sobre todo si se acompaan de cilindros
bacterianos y/o inflamacin. Otros cilindros leucocitarios con eosinfilos, linfocitos o monocitos son muy raros y
podran presentarse en casos de nefritis intersticial aguda y casos de glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Cilindros bacterianos: Su origen puede ser doble: por un lado, tratarse de un cilindro con verdadera matriz de
protena de Tamm-Horsfall y que en el momento de su formacin incorpora bacterias que se encuentran en el
tbulo y que adems suelen ir acompaadas de leucocitos; o bien, tratarse de un fenmeno de produccin de
una matriz microglobulnica, como consecuencia de una agresin bacteriana que desencadena la liberacin de
molculas proinflamatorias, las cuales producen un deterioro y rotura de las clulas circundantes con liberacin
de diverso contenido. Adems de bacterias, tambin puede contener leucocitos que hayan acudido al sitio de la
lesin primaria. Estos cilindros tambin pueden confundirse con acmulos bacterianos y para su diferenciacin
se puede recurrir a presionar el cubreobjetos; tambin pueden confundirse con cilindros granulosos de
granulacin fina por lo que se puede recurrir a la tincin de Gram (suele tratarse de bacterias Gram negativas),
aunque al teirse suele perderse la matriz. Son cilindros que se presentan con ms frecuencia de la que se
describen y, hay que sospecharlos, ya que an con cultivos bacterianos negativos son indicativos de pielonefritis.
Cilindros eritrocitarios. Presentan hemates en su superficie, bien dismrficos, que suele ser lo normal aunque
no se identifican, o isomrficos. Estos cilindros son muy lbiles y pueden deteriorarse o romperse en la
centrifugacin. Al microscopio de campo brillante se pueden reconocer fcilmente, pero al microscopio de
contraste de fases en caso de estar fragmentados debido a su labilidad, se observan fcilmente sus bordes
refringentes. Suelen presentar un color marrn rojizo debido a la hemoglobina, lo que permite tambin
diferenciarlos de algunos cilindros cristalinos o incluso grnulo-lipdicos. Su presencia indica glomerulonefritis y,
en general de tipo proliferativo. Su presencia junto a dismorfias eritrocitarias es indicativa de hemorragia
glomerular con una especificidad del 100%.
Cilindros epiteliales: Son cilindros hialinos con clulas de epitelio cbico adheridas a su superficie y que
normalmente se forman en el tubo colector. Pueden confundirse con cilindros leucocitarios, sobre todo cuando
las clulas tubulares estn muy deterioradas y, en este caso quizs la nomenclatura ms correcta sera hablar de
cilindros celulares. Normalmente se asocian a proteinuria importante, pero, como en casos de rechazo de
trasplante renal en sus primeras fases, pueden presentarse con niveles discretos de proteinuria. Siempre indican
un dao renal agudo y se suelen encontrar principalmente en casos de necrosis tubular aguda y en algunas
glomerulopatas de origen variado.
Cilindros lipdicos: Tambin llamados grnulo-lipdicos ya que engloban o adhieren superficialmente partculas
lipdicas redondeadas de mayor o menor tamao y mayor o menor abundancia y que siempre estn relacionadas
con enfermedad renal y proteinurias elevadas. Se pueden diferenciar de los cilindros granulosos por la forma de
las partculas (perfectamente redondeados en los lipdicos) y por su refringencia ligera en contraste de fases;
tambin se puede recurrir a la tincin con Sudan III ya que las partculas lipdicas se tien de color rojo. Estn
asociados a daos severos de la nefrona y a proteinurias elevadas (nefropata diabtica, dislipemia, gota,
hipertensin severa, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis focal segmentaria, lupus,
amiloidosis, sndrome nefrtico).
107
Cilindros creos: Se trata de los cilindros ms extraos que pueden encontrarse en la orina en cuanto a su
origen y a su composicin. Son, en general, cilindros largos y gruesos, a veces muy gruesos (los de origen en los
tubos colectores), que presentan bordes quebrados y angulosos, de aspecto mate y frgil, de color amarillento y
con ejes de fractura perpendiculares a los bordes. Su superficie puede ser lisa o algo rugosa, lo que hace pensar
a algunos que su origen puede ser por degeneracin de otros cilindros. Se suelen identificar bien en campo
brillante, aunque en contraste de fases muestran una birrefringencia intensa y caracterstica en los bordes. Los
cilindros creos indican un dao renal grave y crnico, y pronostico severo. Se presentan en enfermedades muy
variadas como las citadas en el caso de los cilindros lipdicos y suelen acompaar a estos y a los hialinos,
granulosos y epiteliales en el sedimento.
Otros cilindros: Suelen presentarse ms raramente y los hay muy variados: cilindros de hemoglobina, de
mioglobina, de bilirrubina, con levaduras, cristalinos...
Cilindroides: Son estructuras parecidas a los cilindros hialinos y a veces con estructuras cristalinas
superficiales, pero su composicin es completamente diferente, ya que se trata de mucopolisacridos o
glucosaminoglicanos polimerizados formando una especie de geles. Su composicin proteica es mnima cuando
la tienen y no suelen presentar un grosor uniforme como los cilindros y, al menos uno de sus extremos es
apuntado y no redondeado. Como la misin de estos mucopolisacridos es la de proteger el urotelio de
agresiones, en ciertos casos como en un sondaje, se pueden producir grandes cantidades y aparecer en la orina.
6.7.-Microorganismos
6.7.1.-Virus
En el laboratorio clnico es imposible visualizar los virus en la orina, pero con experiencia, se puede sospechar su
presencia por las anomalas que producen en las clulas infectadas visibles en contraste de fases y tinciones
(inclusiones eosinoflicas, aspecto de ojo de pjaro o de fondo de vasode clulas de epitelio cbico afectadas).
Los virus que suelen producir infecciones renales son Herpes simples, Citomegalovirus,
Poliomavirus BK,
Epstein-Barr, Papovavirus, Adenovirus. Todos pueden producir infecciones en trasplantados renales, con
compromiso del injerto2,21,30.
6.7.2.-Bacterias
Al microscopio, se observan como pequeas partculas alargadas (bacilos) o puntiformes (cocos, aislados o en
distintas agrupaciones) no siempre distinguibles en campo brillante, pero en contraste de fases se observan
oscuras sobre fondo claro; se observan mucho mejor con la tincin de Gram que adems de diferenciarnos unas
de otras por su capacidad de captar los colorantes, permite diferenciarlas de otras partculas con las que se
podran confundir como son las sales amorfas.
La infeccin urinaria es la anomala ms frecuente observada en los estudios de orina y se manifiesta al
microscopio por la presencia de bacterias y leucocitos y confirmada por cultivo bacteriano. No obstante, la
presencia de bacterias y leucocitos en la orina no siempre es indicativa de infeccin: si la orina no est bien
recogida, puede haber contaminacin de la misma con bacterias uretrales en el hombre y vaginales junto con
leucocitos en la mujer; si adems la orina no se examina inmediatamente, unas pocas bacterias contaminantes se
pueden multiplicar (cada 30-40 minutos se duplican), y al estudiar el sedimento puede impresionar de bacteriuria.
108
No se debe olvidar que hay infecciones que cursan con leucocituria, pero sin bacteriuria en la orina, como sucede
en la tuberculosis y en algunas pielonefritis.
No se debera obviar nunca la presencia de un tipo morfologa bacteriana muy llamativa al microscopio y
fcilmente confundible con otras estructuras; se trata de las formas L bacterianas31,32. Se trata de bacterias que
presentan alteraciones en su pared celular: alargamientos exagerados, abultamientos, deformaciones y roturas.
Esta morfologa hace que a veces se confundan, sobre todo por personal poco entrenado, con estructuras
micelianas o levaduriformes y que en orinas teidas con Gram tambin sean difciles de diferenciar a no ser que
las formas L provengan de especies G(-) ya que las levaduras son G(+). Necesitan medios osmticamente
protegidos para su cultivo en el laboratorio. Ante la observacin de formas L en el sedimento es necesario
informarlas, ya que al tener su pared celular defectuosa, un tratamiento antibitico dirigido contra la misma puede
ser ineficaz.
6.7.3.-Hongos
Las levaduras suelen observarse al microscopio como elementos aislados o en gemacin de forma ovoide y del
tamao de un hemate; pueden desarrollar seudohifas y formar un verdadero seudomicelio; pueden confundirse
con hemates y cabezas de espermatozoides y las formas seudomiceliares pueden confundirse con formas L
Los hongos ms habitualmente observados en la orina son los de tipo levaduriforme, concretamente los gneros
Candida y Torulopsis. En la mayora de los casos su presencia en la orina suele ser por contaminacin vaginal de
mujeres con vaginitis por hongos, pero no hay que olvidar que en pacientes inmunocomprometidos (VIH, procesos
hematolgicos, en tratamiento quimioterpico o radioterpico) y diabticos puede tratarse de verdaderas
infecciones urinarias. Aunque ms raros, otros como Aspergyllus niger y A. fumigatus pueden producir infecciones
renales, sobre todo desde la aparicin del SIDA en aquellos pacientes afectados por el virus.
6.7.4.-Protozoos
Los ms habitualmente observados en orina pertenecen al gnero Trichomonas, y concretamente T. vaginalis. Su
presencia indica contaminacin uretral o vaginal. Presentan forma piriforme y de tamao algo mayor al del
leucocito (20 m), y presentan normalmente un movimiento ms o menos activo gracias a sus flagelos polares.
Cuando no se mueven es difcil diferenciarlas de otras estructuras y se debe recurrir a tinciones especiales o
cultivos.
Otros contaminantes fecales que pueden observarse, aunque muy raramente, son los quistes de Entamoeba o
Giardia lamblia y trofozoitos de Giardia o Chilomastix.
6.7.5.-Parsitos
Son clsicos los huevos de Schystosoma haematobium (110-170 m de eje mayor), con su espoln polar; ms
tpica esta infestacin de zonas del mediterrneo, Oriente Medio y Egipto, pero que con las migraciones actuales
no hay que descartar. Otros huevos de helmintos que a veces se observan como contaminacin anal son los de
Enterobius vermicularis (50-60 m de eje mayor), con doble capa y un costado aplanado.
Tambin se han descrito en orina alguna vez larvas de helmintos (Ancylostoma, filarias) e incluso caros
(Tyrofagus putrescens)33.
109
6.8.- Cristales
Se trata de estructuras, la mayora de las veces de composicin inorgnica, que aparecen en la orina bajo formas
geomtricas caractersticas y definidas. Todos los cristales presentan propiedades anisotrpicas, y por tanto son
birrefringentes bajo luz polarizada, con excepcin de los pertenecientes al sistema cbico de cristalizacin.
Figuras 9 y 10.
Figura 9. Cristales de cido rico

observados en microscopa de
polarizacin.
Figura 10. Cristales de

oxalato monohidrato y
dihidrato.
Desde el punto de vista descriptivo, podemos clasificarlos segn el pH de la orina en la que se presentan4,5,11,34,35:
6.8.1.- Cristales predominantes en orinas cidas
Oxalato clcico monohidratado o wewellita (pH 5.2-6.4): se presenta como discos bicncavos alargados y con
una depresin central poco visible o con aspecto de reloj de arena. Observados detenidamente se
comprueba que presentan una estructura estriada. Incoloros. La morfologa vara en casos de hiperoxaluria
por ingestin de etilenglicol, donde adoptan formas como baldosas hexagonales alargadas. La wewellita se
asocia con hiperoxaluria y riesgo litognico.
Oxalato clcico dihidratado o weddellita (pH 5.2-6.7): su forma tpica es la de una bipirmide tetragonal, o
dodecadrica (prisma tetragonal apuntado en las dos bases) cuando crecen los cristales desarrollando planos
entre las aristas de las bases piramidales, en este caso si se observa el dodecaedro tumbado sobre una de las
caras del prisma puede verse como una forma hexagonal. Figura 11. Se asocian con hipercalciuria, intensa
en caso de la forma dodecadrica y a veces con riesgo litognico.
cido rico (pH 4.5-5.5): todas las formas de cido rico son pH dependientes; por encima de un pH de 6,
todo el cido rico se presenta como uratos. Se presenta bajo dos formas: anhidra o dihidratada, y es bastante
pleomrfico: formas prismticas rmbicas, a veces de gran grosor, y que suelen presentarse macladas en
forma de rosetas; bipiramidal, rectangular, hexagonal (no confundir con la cistina, el cido rico desaparece
por calentamiento). Color amarillento.
Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis rica si pH 5.3.
110
Facies 1
Facies 2
Facies 3
Facies 4
Figura 11.- Distintas facies cristalina del oxalato clcico dihidratado (Wewellita).
cido rico (pH 4.5-5.5): todas las formas de cido rico son pH dependientes, por encima de un pH de 6,
todo el cido rico se presenta como uratos. Se presenta bajo dos formas: anhidra o dihidratada, y es bastante
pleomrfico: formas prismticas rmbicas, a veces de gran grosor, y que suelen presentarse macladas en
forma de rosetas; bipiramidal, rectangular, hexagonal (no confundir con la cistina, el cido rico desaparece
por calentamiento). Color amarillento.
Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis rica si pH 5.3.
Uratos (pH 5.5-6): se trata de las sales sdicas, potsicas, clcicas, magnsicas y amnicas del cido rico.
Los uratos amnicos cristalizan a pH alcalino. Se presentan bajo formas amorfas de color pardo al
microscopio y que a simple vista se presentan como un precipitado de color rosado debido a un pigmento de
la orina, la uroeritrina, que adhieren en su superficie, La precipitacin de uratos se favorece con el descenso
de la temperatura.
Su presencia indica hiperuricosuria, tanto ms intensa cuanto ms se eleve el pH.
Otros cristales menos frecuentes, pero no menos importantes.
2,8-dihidroxiadenina (pH 5-9): se presenta como pequeas esferas amorfas con estructura radial. Su
presencia indica una deficiencia de adenosina fosforribosil transferasa, enfermedad gentica del metabolismo
de las purinas. La 2,8-dihidroxidadenina puede precipitar y formar clculos.
Xantina: se presenta como placas incoloras. Su presencia indica un dficit de la enzima xantin oxidasa o un
tratamiento de la hiperuricemia con alopurinol, que inhibe la xantin oxidasa. Forma clculos de pequeo
tamao.
Tirosina y leucina: se trata de aminocidos cristalizables que se acumulan en procesos hepticos graves o en
errores congnitos de su metabolismo. La tirosina se presenta como prismas aciculares en rosetas o estrellas,
y la leucina en forma polidrica parecida a la del colesterol, o en pequeas esferas. No forman clculos.
Medicamentos: se suelen presentar bajo formas aciculares o como prismas muy alargados y laminillas
agregadas de grandes dimensiones. Antibiticos, Sulfamidas, Triamterene, Aciclovir, Indinavir. Todos ellos
presentan riesgos de litiasis e insuficiencia renal.
111
6.8.2.- Cristales predominantes en orinas alcalinas
Hidroxiapatita y carboxiapatita (pH >7): toman la forma de precipitados amorfos, de color blanco grisceo a
simple vista. No presentan birrefringencia bajo la luz polarizada. No tienen significacin clnica especial,
aunque pueden formar parte de clculos urinarios.
Fosfato octoclcico: se presenta como lminas irregulares, a veces de gran tamao y que pueden confundirse
con clulas de epitelio escamoso (estas ltimas tienen ncleo y no se disuelven con cidos). Son cristales
raros y sin significacin clnica.
Fosfato cido de calcio o brushita (pH 6.5): se suele presentar como prismas monoclnicos delgados, a
veces en rosetas y gavilla, otras veces apuntados tomando el aspecto de lpices. Se asocia a hipercalciuria +
hiperfosfaturia hipofosfaturia, y a riesgo litognico, sobre todo asociado a weddellita y carboxiapatita.
Fosfato clcico-magnsico o whitlockita. (pH 6.5 8): se presenta en formas cbicas y su significado clnico es
semejante al de la brushita.
Fosfato amnico-magnsico o estruvita (pH 7-9): antes mal llamado fosfato triple. Bastante pleomorfo, aunque
la forma cristalina tpica es en tapa de atad. Cuando precipita demasiado rpido da lugar a formas
incompletas como trapezoides, prismas, formas en aspa, etc.
Siempre indica infeccin por grmenes ureolticos, es decir, bacterias que producen ureasa que desdobla la
urea y genera amonio. Las infecciones pueden cronificarse y generar la formacin de clculos coraliformes.
Entre los grmenes ureolticos se encuentran los pertenecientes al gnero Proteus y Morganella, pero sin
olvidar al gnero Ureplasma o al Corynebacterium urealyticum.
Biurato amnico. Se puede presentar bajo tres formas: esferas de color marrn verdoso con estriaciones
radiales (pH < 7) asociado a hiperuricosuria, diarreas crnicas y perdidas de fosfato, con bajo riesgo litognico;
esferas con algunas o muchas prolongaciones espiculadas de color parecido al anterior (pH > 7) y asociado a
hiperuricemia e infeccin por grmenes ureolticos, y con riesgo litognico alto; o como bastoncillos de
extremos redondeados (aspecto de cacahuete, pH >8).
Otros cristales ms raros. Carbonato clcico (6.8 7.7), que se presenta como romboedros parecidos al cido
rico y con poca significacin clnica.
6.8.3.- Compuestos anfteros

Se presentan en orinas que presentan un pH entre 6 y 8.
Cistina (pH 6-7.5): se presenta como prismas hexagonales perfectos y transparentes, a veces con maclas.
Aparecen en la orina de pacientes cistinricos, tratndose la cistinuria de una enfermedad congnita que se
caracteriza por una deficiente reabsorcin tubular de los aminocidos dibsicos: arginina, leucina y cistina.
Supone un alto riesgo de litiasis, por eso es uno de los cristales mejor estudiados en cuanto a su capacidad
litognica y forma de control de la misma. Si el volumen cristalino de una orina para la cistina, VCys > 3000
m3/mm2 el riesgo de litiasis es muy alto.
112
Colesterol. Se presenta como placas prismticas trasparentes y birrefringentes que presentan unas irisaciones
inconfundibles con luz polarizada. Su presencia suele indicar patologa de los conductos linfticos que puede
deberse a obstruccin (tumores, adenopatas) o a rotura (ciruga, traumatismo).
A valores de pH variados tambin pueden aparecer en la orina sustancias medicamentosas con formas variables
aunque predominan las formas aciculares y en prismas alargados a veces de gran tamao y que hay que valorar
por el riesgo que suponen algunos de ellos al precipitar en los tbulos conduciendo a insuficiencia renal aguda.
Entre los medicamentos que pueden producir cristalurias se encuentran antibiticos, sulfamidas, triamtereno,
aciclovir e indinavir a pH cido; fluoquinolonas a pH alcalino y cido acetilsaliclico, fenacetina, paracetamol y
contraste iodado (muy raro) a pH 6-8. El ltimo grupo no representa prcticamente ninguna significacin
patolgica.
Para que el estudio de las cristalurias conduzca a unos resultados diagnsticos fiables es necesario partir de
muestras adecuadas. Habitualmente se prefiere la primera orina de la maana, siendo lo ideal que la muestra se
conserve a 37C; al ser un objetivo de difcil consecucin, se acepta mantenerla a temperatura ambiente siempre
que no descienda por debajo de 20C y que el examen de la muestra tenga lugar en las dos horas 2 horas
siguientes a su emisin. La refrigeracin aumenta el nmero de cristales y su tamao, tanto en pacientes litisicos
como en individuos sanos. A todas las muestras se les determinar el pH y la densidad para valorar que la
hidratacin se efecta correctamente (orinas de la primera hora de la maana deben presentar densidades
inferiores a 1,015 mg/mL). Se homogeniza la muestra por inversin en tubo y se observa al microscopio sin
centrifugar (en la centrifugacin se pierden agregados, entre otras cosas) en cmara de recuento calibrada y con
luz polarizada. Se debe incluir en el informe la presencia y cantidad de eritrocitos, leucocitos, clulas tubulares
renales, presencia y tipo de cilindros, presencia de mucina, bacterias, hongos.
La interpretacin clnica de la cristaluria observada en el laboratorio debe integrar diferentes criterios que a veces,
solo pueden aplicarse a ciertas especies cristalinas. Son los siguientes4:
Naturaleza qumica de los cristales. Algunos cristales son significativos simplemente por el hecho de su
presencia: cistina, dihidroxiadenina, sales de cido ortico, xantina, leucina, tirosina, estruvita (la simple
presencia de estruvita y pH alcalino indica una infeccin por un germen ureoltico, con implicacin en litiasis
urinaria y en el desarrollo de pielonefritis que pueden conducir a insuficiencia renal), urato amnico,
medicamentos.
Naturaleza cristalina. Este criterio debe ser considerado para aquellas especies qumicas que pueden
cristalizar usualmente en la orina como distintos compuestos: cido rico (anhidro o dihidratado), fosfato clcico
(apatita, brushita, etc.) y oxalato clcico (mono y dihidratado).
Facies cristalina. Es la forma bajo la cual se presenta la especie cristalina. La wewellita cristaliza de distinta
forma en la intoxicacin por etiln-glicol que en condiciones normales; la weddellita lo hace como dodecaedro
cuando aumenta la calciuria.
Abundancia de la cristaluria. Muy importante, porque refleja el potencial cristalognico de una orina y el riesgo
litognico a que puede dar lugar. Algunos estudios han demostrado que el nmero de cristales en pacientes
litisicos es 2-5 veces mayor que en sujetos normales. Mejor medida que la cantidad de cristales es el Volumen
113
Cristalino Global (VCG) que expresa el volumen de cristales por unidad de volumen de orina. El VCG es fcil de
calcular con contadores automticos, pero al microscopio puede ser complicado y hay que partir de las medidas
medias de los cristales, su nmero y la forma polidrica de cada cristal.
Talla de los cristales. Presenta inters para el oxalato clcico, en particular para la weddellita ya que en
personas normales presenta unos cristales de 7-8 m, mientras que en pacientes con litiasis presenta una
distribucin bimodal con formas de 7-8 m y otras mucho ms grandes de 27-30 m. La presencia de cristales de
Weddellita de tamaos mayores a 35 m indica litognesis activa; la mayor parte de los pacientes que tienen
estas tallas han recidivado unos meses ms tarde. Tambin es importante la talla de los cristales de Wewellita,
Acido rico y Brushita.
Tasa de agregacin. Se trata de uno de los principales factores de la litognesis, ya que, en litisicos la tasa
de agregacin cristalina es 2-3 veces mayor que en sujetos normales y los agregados son ms voluminosos.
Parece estar relacionada con la deficiencia de citrato. Importante en oxalatos, acido rico, indinavir y cistina.
Figura 12.
Tasa de maclacin. A mayor cantidad de cristales maclados y mayor nmero de maclas por cristal, mayor
riesgo litognico. Importante en oxalato clcico, brushita, cido rico y cistina.
Frecuencia de cristaluria. La presencia de cristalurias en orinas seriadas del mismo paciente estudiadas cada
cierto tiempo es importante ya que se ha demostrado en enfermos de litiasis que la frecuencia de cristaluria es
2/3 (2 sedimentos con cristaluria sobre 3), frente a 1/3 en sujetos normales. El hecho de presentar cristaluria en
ms de una orina de la maana por cada dos muestras, multiplica por 9.3 el riesgo de formar un clculo en los
prximos meses, segn estudios realizados.
Figura 12.- Es importante aportar informacin sobre la

naturaleza, el tipo de presentacin de la cristaluria y su
abundancia, as como de la talla de los cristales y de si
se encuentran agregados y/o maclados. En la imagen, un
agregado
de
oxalato
clcico
monohidrato
(riesgo
litognico importante).
El estudio descrito es un estudio completo y perfectamente estructurado, pero que difcilmente se puede llevar a
cabo en el laboratorio actual (orina sin centrifugar, contadores automticos para calcular el volumen cristalino),
pero se puede adaptar a nuestras necesidades empleando la misma orina centrifugada que para el resto del
estudio microscpico y evaluando los siguientes cinco parmetros:
Recuento de unidades cristalinas, Tamao, Espesor, Tasa de maclacin y Tasa de agregacin.
Estos parmetros pueden ser reducidos a uno solo, el clculo del Volumen cristalino global (VCG) que engloba a
los mismos.
114
El enfoque actual del estudio de las cristalurias como indicadoras de dismetabolias, riesgo de insuficiencia renal
aguda en medicamentos y riesgo litognico, hace que el informe del sedimento urinario contemple una exhaustiva
descripcin de las mismas y, a ser posible con el valor del Volumen Cristalino Global (VCG) para aquellos cristales
que lo tienen definido (wewelita, wedelita, cistina, cido rico y brushita). El clculo del VCG (Tabla 3) es
laborioso, ya que es necesario medir los tamaos de cristales adems de cuantificar con exactitud la abundancia
de los mismos. El VCG se expresa en 3/mm3.
Estructuras
Oxalato clcico monohidratado
Presentacon
VCG = N x L3 x 0.19
Facies 1: VCG = N x D3 x 0,1
Oxalato clcico dihidratado
VN < 3.000 3/mm3

Cistina
Cristales laminares: VCG = N x D2 x 0.65
VN < 3.000 3/mm3
Cristales ms gruesos: VCG = N x D2 x e x 0.65
Brushita
Cristales aislados: VCG = N x L x A x e
VN < 20.000 3/mm3
Maclacin en roseta: VCG = N x r3 x 2,1
cido rico
Cristales laminares: VCG = N x S2 x 0,1
VN < 5.000 3/mm3
Cristales gruesos: VCG = N x S2 x e x 0,1
Tabla 3.- Clculo del Volumen Cristalino Global
36,37
. N: N de cristales/mm3, D: diagonal
mayor del cristal en m, e: espesor del cristal en m , L: longitud del cristal en m, A:

anchura media en m, r: radio medio de la roseta en m, S: longitud de un lado del rombo
en m.
Por ltimo, queda una parte importante que es encontrar la va de estandarizar el estudio de la cristaluria en
conjunto con los servicios de Urologa/Nefrologa, as como el formato del informe, y todo ello, teniendo siempre
presente la siguiente conclusin extrada de un artculo publicado por un eminente investigador del campo de las
cristalurias:
El estudio de la cristaluria espontnea representa una fuente esencial de informacin para el diagnstico
etiolgico y la toma de medidas clnicas en los pacientes que sufren litiasis urinaria o patologas cristalinas
susceptibles de tener consecuencias deletreas para la funcin renal. Ello debera pues, poder ser puesto en
prctica en todos los laboratorios con el fin de permitir una mejor deteccin de los factores de riesgo y un
seguimiento ms eficaz de los pacientes afectados de litiasis urinaria4.
115
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118
Tema 5
Estudio Diferencial de la Proteinuria. Microalbuminuria
Proteinogramas. Inmunofijaciones.
Jos Antonio Piqueras Argello, Beln Colino Galin,
Mara Jess Maza Castillo.
1.- Introduccin
Normalmente se excretan diariamente en la orina hasta 150 mg de protenas, con un promedio entre 2 y 10 mg/dl,
dependiendo del volumen de orina. Existen ms de 200 protenas urinarias, derivadas tanto del plasma como del
tracto urinario. A pesar de su elevado nmero, la albmina supone por s sola un tercio de las mismas, pudiendo
clasificarse las restantes protenas urinarias como pequeas globulinas. Esto es debido a que las protenas
plasmticas con peso molecular inferior a 50.000 daltons, pasan a travs de la membrana basal glomerular y son
reabsorbidas por las clulas tubulares proximales. La albmina, con un peso molecular de 69.000 daltons, y pese a
ser la protena mayoritaria del plasma, nicamente se filtra en pequeas cantidades. En cambio, otras protenas ms
pequeas, como la protena de unin al retinol, la beta2-microglobulina, las cadenas ligeras de las Inmunoglobulinas y
la lisozima s son libremente filtradas, y tras ser reabsorbidas en el tbulo renal, se excretan en pequeas cantidades.
Estas, junto con la glucoprotena de Tamm-Horsfall o uromucoide, secretada por el tbulo distal y parte del asa de
Henle, suponen aproximadamente un tercio de las protenas que encontramos en la orina. Por ltimo, tambin
podemos detectar inmunoglobulina A (IgA) procedente de las secreciones del tracto urinario, y las enzimas y
protenas de las clulas descamativas.
La deteccin de cantidades anormalmente elevadas de protenas en la orina es un importante indicador de
enfermedad renal. Ello es debido, a una baja reabsorcin tubular de las mismas o a que el aumento de su tasa de
filtracin sature los mecanismos de reabsorcin. Por tanto, podemos hablar de proteinuria cuando hay una excrecin
de protenas mayor de 150 mg/da en adultos, o de 100 mg/da en nios menores de 10 aos, siendo la misma
clnicamente significativa cuando supera los 300 mg/da.
2.- Tcnicas analticas de las protenas urinarias

Anlisis cualitativo: en la prctica habitual el mtodo de cribado ms utilizado es la tira reactiva, la cual es ms
sensible para detectar la albmina que las globulinas, las protenas de Bences Jones o las mucoprotenas. Tiene una
alta especificidad pero baja sensibilidad (30 mg/dl), no siendo eficaz para detectar algunas de las enfermedades
renales en estadios precoces. Excepcionalmente, muestras de orina alcalinas y/o altamente tamponadas pueden dar
resultados falsos positivos en ausencia de una proteinuria significativa (pacientes con medicacin alcalina o
contaminacin bacteriana) o falsos negativos con proteinurias en las que predominan las protenas de baja masa
molecular.
Anlisis cuantitativo: La muestra de eleccin es la orina de 24 h sobre otras muestras minutadas o aisladas, ya que
adems permite calcular la excrecin proteica en mg/min. No obstante, existen mltiples inconvenientes con la
recogida de 24 horas, como errores en la recogida de la muestra, y los debidos a la actividad fsica o a la
119
Tema 5. Estudio Diferencial de da Proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones
bipedestacin, condiciones en las que se produce una sobreestimacin de la proteinuria. Adems, el volumen de orina
es muy susceptible al grado de hidratacin del individuo. Un mtodo alternativo es el cociente protena/creatinina en
muestra aislada, que estima de forma bastante precisa la excrecin urinaria de protenas en orina de 24 horas, al
referir el resultado a la concentracin de creatinina urinaria. De esta forma, expresndose los resultados en mg de
protenas por gramo de creatinina (valor de referencia inferior a 100 mg de protenas por gramo de creatinina urinaria),
se corrige la variacin diaria en la excrecin de protenas y no se afecta por el grado de hidratacin, ya que tanto las
protenas como la creatinina son solubles en agua.
Determinacin de protenas especficas: Se realiza en pacientes con riesgo de nefropata, o cuando la eliminacin
de protenas es superior a 150 mg/ 24h.Para su determinacin se suele utilizar orina de 24 horas, mediante un
mtodo inmunomtrico; bien inmunoturbidimetra o inmunonefelometra. Su determinacin puede servir para clasificar
las proteinurias en funcin de la parte de la nefrona afectada: el glomrulo, el tbulo renal, o ambos1.
ALBMINA: es la protena urinaria ms frecuentemente analizada, ya que es la ms abundante. Su elevacin suele
ser til para identificar fases iniciales de implicacin renal en pacientes diabticos o hipertensos.
INMUNOGLOBULINA G: es una protena de gran tamao, razn por la cual su aparicin en orina siempre implica una
lesin glomerular, constituyendo un indicador de prdida de selectividad por tamao.
ALFA-1-MICROGLOBULINA: es una protena de bajo peso molecular, que se filtra por el glomrulo, y se reabsorbe
por el tbulo renal. Por ello, su aparicin en orina es un indicador de alteracin tubular renal.
3.- clasificacin de las proteinurias

Proteinuria funcional: suele ser inferior a 0.150 g/da y se puede observar en situaciones de deshidratacin, en la
que un menor aporte hdrico origina una falsa proteinuria. Por otra parte, con el ejercicio intenso aparece en la orina
una mezcla de protenas de alto y bajo peso molecular, pudiendo acompaarse de cilindros, tanto hialinos como
granulosos. En otros casos, la proteinuria funcional puede originarse por fallo cardiaco congestivo, exposicin al fro, y
fiebre. En cualquier caso, la proteinuria funcional se resuelve en dos o tres das con el tratamiento adecuado y reposo.
Proteinuria transitoria: tiene carcter intermitente, y se puede observar ocasionalmente en pacientes sin
antecedentes previos de alteraciones renales. Excepto por el hallazgo de la proteinuria ocasional, los anlisis de orina
son tambin normales. Generalmente se hace seguimiento de estos pacientes controlando cada seis meses la
hipertensin u otras anormalidades, y el pronstico suele ser benigno. Tambin se puede producir una proteinuria
transitoria durante el embarazo, en cuyo caso debe investigarse la causa.
Proteinuria ortosttica o postural: se produce entre el 3% y 5% de los adultos jvenes aparentemente sanos. En
estas situaciones se observa proteinuria diurna, estando ausente durante la noche. No obstante, estos pacientes
pueden desarrollar una proteinuria persistente y en algunos casos se han observado anormalidades en los glomrulos
en biopsias renales. Puede deberse a congestin renal o isquemia, aunque la excrecin renal total de protenas rara
vez supera 1 gramo, y en la mayora de los casos no se desarrolla ningn tipo de enfermedad renal.
Proteinuria persistente: Cuando la proteinuria se mantiene a lo largo del tiempo. Segn la cantidad de protena
excretada podemos establecer la siguiente clasificacin:
Proteinuria mnima: cuando se excretan menos de 0.5 g de protena al da. Se puede observar proteinuria mnima
en la pielonefritis crnica, en cuyo caso puede ser intermitente, y en fases relativamente inactivas de las
enfermedades glomerulares. Tambin se ha observado en la nefrosclerosis, en la nefritis intersticial crnica y en las
120
enfermedades congnitas como la enfermedad poliqusitica y la enfermedad qusitca medular y en las enfermedades
tubulares renales.
Proteinuria moderada: se excretan entre 0.5 y 4 g de protena al da. Se encuentra en la mayora de las
enfermedades renales, as como en la nefrosclerosis, el mieloma mltiple y las nefropatas txicas. Tambin se
incluyen las alteraciones degenerativas malignas e inflamacin del tracto urinario inferior, incluyendo las alteraciones
irritativas, como la presencia de clculos.
Proteinuria severa: la proteinuria es superior a 4 g al da. La prdida severa de protenas se observa en el sndrome
nefrtico. Habitualmente acompaan a este trastorno un nivel bajo de albmina en suero, edema generalizado, y un
aumento de los lpidos sanguneos, como las lipoprotenas LDL y VLDL. Las HDL, sin embargo, se eliminan por la
orina debido a su menor tamao. Se ha sugerido que la prdida de lipoproten lipasa contribuye al aumento de los
niveles de lpidos en suero. La fraccin gamma-globulina tambin se pierde por la orina, lo que puede contribuir a la
susceptibilidad a infecciones bacterianas, frecuentemente descritas en pacientes nefrticos. Por otro lado, al perderse
lpidos por la orina, es frecuente hallar en los sedimentos urinarios cilindros granulosos, grasos y cuerpos grasos
ovales. Incluso, en algunos casos se han descrito gotas de steres de colesterol.
El sndrome nefrtico est asociado principalmente al dao o disfuncin glomerular debido a:
Enfermedades renales primarias, (glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulopata membranosa,

enfermedad de cambios mnimos, glomerulosclerosis focal segmentaria, amiloidosis e idiopticas),
Enfermedades secundarias: infecciones postestreptoccica, y por hepatitis B, endocarditis bacteriana,

paludismo, mononucleosis infecciosa, pileonefritis,
Vasculares: trombosis de la vena cava inferior o de la vena renal, estenosis de la arteria renal.
Frmacos y drogas: antiimflamatorios no esteroideos, captopril, penicilamina.
Autoinmunitarias: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, dermatomiositis, poliarteritis, sndrome de

Goodpasture, colitis ulcerosa, prpura de Henoch-Schnlein.
Neoplasias
Hereditarias y metablicas: poliquistosis renal, diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, sndrome de Alport.
Por otra parte, tambin se pueden clasificar las proteinurias dependiendo de su origen en el tracto urinario:
Proteinurias pre-renales: Presencia de protenas de Bence-Jones (cadenas ligeras libres) mioglobina o lisozima.
Estas proteinurias no son de causa renal, pero si son persistentes pueden representar una causa de alteracin renal,
ya que la proteinuria es nefrotxica.
Proteinurias renales: En este caso es conveniente clasificarlas como tubulares, glomerulares o mixtas.
Patrn glomerular: la concentracin de albmina es mayor de 30 mg/ 24 horas y de alfa-1-microglobulina menor de
17mg/ 24horas1. A su vez puede ser de dos tipos, selectiva o no selectiva:
Selectiva: Ocurre cuando se produce la prdida o reduccin de la carga negativa constante de la membrana
glomerular basal, permitiendo a la albmina pasar hacia el espacio de Bowman en grandes cantidades, mayores de
las que pueden ser reabsorbidas por las clulas tubulares proximales. Debido a que la funcin tubular sigue siendo
normal, muchas protenas del plasma son reabsorbidas en gran medida, y por ello, las protenas pequeas no estn
121
presentes en la orina. Se da en lesin renal leve debida a diabetes mellitus, enfermedad por inmunocomplejos y
enfermedad de cambios mnimos.
No selectiva: En estos casos el glomrulo pierde selectividad tanto de carga como de tamao, permitiendo el paso
de protenas de mayor peso molecular, lo que indica un mayor dao glomerular. El patrn electrofortico se parece al
del suero. Se produce tanto en glomerulonefritis primarias como secundarias, debido a diabetes mellitus, amiloidosis,
colagenopatas, disglobulinemmia y sndrome urmico hemoltico.
Patrn tubular: est asociado con la prdida de una pequea cantidad de protenas urinarias, que no son
reabsorbidas por el tbulo renal. Se trata normalmente de protenas de bajo peso molecular (alfa-1 microglobulina,
beta-globulinas, cadenas ligeras de las inmunoglobulinas y lisozima). La concentracin de albmina es menor de 30
mg/24h y de alfa-1-microglobulina mayor de 17 mg/24h1.Con frecuencia, este tipo de proteinurias evolucionan ms
rpidamente a enfermedad renal crnica, dando lugar a proteinurias mixtas. Se encuentra un patrn tubular de
proteinuria en el sndrome de Fanconi, la cistinosis, la enfermedad de Wilson y la pielonefritis; y en el rechazo del
trasplante renal. El grado de proteinuria es menor que el que se observa en las enfermedades glomerulares, variando
desde 1 a 2 g de protena al da. La proteinuria tubular puede no ser detectada por las tiras reactivas, ya que estas
reaccionan principalmente con la albmina que suele estar ausente o en cantidades muy pequeas en esta patologa.
En cambio, si puede detectarse por el mtodo de precipitacin cida.
Patrn mixto: se da en la enfermedad renal avanzada que afecta a toda la nefrona, como ocurre en la insuficiencia
renal crnica y en la pielonefritis crnica.
Proteinurias post-renales: Se origina por lesiones en las vas urinarias. En estos casos es frecuente la aparicin de
macro o microhematuria.
4.- Microalbuminuria
La excrecin de albmina en la orina es altamente variable, desde cantidades indetectables hasta miligramos o
incluso gramos de albmina. La microalbuminuria se define como una excrecin urinaria de albmina mayor de 30
mg/dL. El trmino es confuso porque parece hacer referencia al tamao de la molcula, una albmina pequea, ms
que a la excrecin de una cantidad por encima de lo normal.
La variabilidad de la excrecin de la microalbmina parece asociarse con el desarrollo de enfermedad cardiovascular,
actuando de forma independiente de otros factores de riesgo, no slo en pacientes hipertensos y/o diabticos donde
la microalbuminuria elevada es ms prevalente, sino tambin en personas sanas. Muchos autores estn de acuerdo
en que el aumento de la microalbuminuria refleja una disfuncin generalizada del endotelio, aunque esta hiptesis no
ha sido directamente confirmada2.
Entre los factores que pueden modificar la microalbuminuria encontramos: el ejercicio fsico, la infeccin urinaria, la
insuficiencia cardiaca, algunos procesos patolgcos urolgicos, tumorales, o litisicos; descompensaciones
hiperglucmicas, algunas patologas agudas, la menstruacin, y frmacos como los AINES (antiinflamatorios no
esteroideos), o la gentamicina.
122
4.1.- Mtodos de deteccin de microalbuminuria

Puesto que la excrecin patolgica de albmina precede a la aparicin de hipertensin y de diabetes, y dado que es
un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, sera de utilidad realizar un cribado de la poblacin
general mediante un mtodo sencillo para detectar precozmente la enfermedad vascular3. Tradicionalmente se
utilizaba la tira reactiva de orina para detectar la presencia de protenas, pero esta prueba es semicuantitativa, y poco
sensible, especialmente cuando las concentraciones de albmina son inferiores a 300 mg/dL. Posteriormente se han
desarrollado mtodos cuantitativos como la inmunoturbidimetra, inmunonefelometra, RIA y ELISA. Algunos estudios
evidenciaron que estos inmunoensayos convencionales infraestimaban la micoralbuminuria, especialmente en los
pacientes diabticos, puesto que estos eliminan albmina no inmuno-reactiva4.
Recientemente se ha introducido la HPLC (high performance liquid chromatogrhaphy), para la determinacin de la
microalbmina en la orina. Esta tcnica es ms sensible, ya que es capaz de medir tanto la albmina inmuno-reactiva
como la no inmuno-reactiva5. No se conoce muy bien cual es la naturaleza de esta albmina no inmuno-reactiva, pero
se ha sugerido como hiptesis que podra deberse a cambios conformacionales en la albmina producidos durante su
paso por el rin, que hacen que sta no sea reconocida por los anticuerpos antialbmina nativa. Con HPLC se
detectan ms pacientes con excrecin patolgica de albmina. Sin embargo, todava est por determinar si en estos
pacientes existe el mismo riesgo de desarrollar dao renal o enfermedad cardiovascular, que en aquellos en los que la
microalbuminuria ha sido detectada por mtodos basados en anticuerpos o inmunoensayos6. Tambin puede
determinarse la microalbuminuria mediante tiras reactivas especficas, que detectan concentraciones de 3 a 4 mg/dL.
Segn las guas de la National Kidney Fundation, la evaluacin mediante tiras reactivas para protenas o albmina es
suficiente para el cribado poblacional. Si se obtienen dos resultados positivos en una semana, con uno cualquiera de
los dos mtodos, se debe cuantificar la albuminuria. Para ello la muestra de eleccin es una orina aislada, y la
albmina se debe referir a la excrecin de cretinina mediante el cociente albmina/creatinina. Actualmente, los
mtodos de inmunoensayo y la determinacin del cociente albmina /creatinina son frecuentemente demandados
desde centros de Atencin Primaria.
4.2.- Tipos de muestra para la deteccin de microalbuminuria
Orina de 24 horas: es el gold estndar puesto que minimiza el error de medida que se puede producir
debido a la variacin diurna en la excrecin de albmina. Es un mtodo incmodo y con gran imprecisin a
la hora de recoger la orina.
Orina nocturna minutada: tambin requiere la recoleccin de la orina durante un cierto periodo de tiempo,
lo que es igualmente dificultoso.
Primera orina de la maana: su recogida es ms fcil y la concentracin de albmina est menos

influenciada por el grado de hidratacin y la actividad fsica del paciente, disminuyendo la variabilidad que
producen estos factores.
En algunos estudios controlados que comparan muestras de orina matutina con otras obtenidas al azar, se han
observado mnimas diferencias entre ambos, que en cualquier caso se encuentran dentro de los lmites fisiolgicos.
Desde un punto de vista prctico, este hecho permite la recogida de orina al azar, aunque parece preferible la primera
orina de la maana.
En los casos en los que se detecta por primera vez microalbuminuria elevada, se recomienda confirmarla en 2 o 3
muestras posteriores, recogidas en un periodo de 3 a 6 meses antes de considerarla como patolgica. En cambio, si
123
en la primera determinacin la microalbuminuria se encuentra en rango normal, no es necesario repetir la prueba.

Durante el seguimiento del paciente se recomienda que el anlisis se haga siempre en las mismas condiciones de
recogida, tipo de muestra, mtodo de ensayo, laboratorio, etc2. Preferiblemente, la excrecin de albmina por unidad
de tiempo debe expresarse como excrecin de albmina en mg /24 horas o g/minuto, en caso de orina minutada.
Para las muestras que no son recogidas durante un periodo de tiempo determinado, se debe utilizar el cociente
albmina/creatinina, al presentar su correlacin con la albuminuria de 24 horas una elevada sensibilidad y
especificidad7, como se muestra en la Tabla 1.
Tipo de muestra
Orina 24
horas (mg)
Orina minutada
(ug/min)
Normal
Microalbuminuria
Proteinuria
< 30
30-299
300
< 20
20-199
200
Muestra aislada
albmina/creatinina
(mg/g ug/mg)
< 30
30-299
300
Muestra aislada
(mg/L ug/ml)
< 20
20-199
200
Tabla 1.- Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn la excrecin urinaria de albmina.
Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la variacin en su produccin segn la
masa muscular de cada individuo. As, se ha demostrado que el uso de un valor fijo para determinar el nivel de
microalbuminuria puede infraestimar su presencia en sujetos con ms masa muscular (varones, afro-americanos) y
sobrestimarla en los de menos masa (mujeres, ancianos, caucsicos), estando en estudio ajustes en los valores de
diagnstico de microalbuminuria segn las caractersticas de los pacientes7. As, por ejemplo, en la Tabla 2 se corrige
el cociente albmina/creatinina en funcin del sexo, aunque la recomendacin para su uso no es unnime en todas
las guas.
Cociente albmina/creatinina
Gnero
mg/mmol
mg/g
< 2,5
< 20
< 3,5
< 30
Tabla 2.- Correccin del cociente Albmina/Creatinina por el sexo.
4.3.- Cribado para la deteccin de microalbuminuria

Estudios iniciales han demostrado que la microalbuminuria es una de las primeras manifestaciones clnicas de
nefropata diabtica en diabticos tipo 1, apareciendo habitualmente sta a los cinco aos despus del diagnstico.
En comparacin, la microalbuminuria en la diabetes tipo 2 normalmente ya est presente en el momento del
diagnstico, y refleja enfermedad cardiovascular antes que nefropata diabtica.
La sociedad Americana de Diabetes recomienda determinar anualmente la excrecin de albmina en todos aquellos
pacientes con diabetes tipo 1 de ms de 5 aos de duracin, y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 en el
momento del diagnstico, como indicador pronstico de riesgo cardiovascular
3,8
. El diagnstico de nefropata
diabtica debe realizarse siempre mediante la cuantificacin de la excrecin de albmina: en orina de 24 h superior a
30 mg; en orina minutada mayor de 20 g/min; o en orina matinal mayor de 20 mg de albmina/g de creatinina. Debe
124
confirmarse en 2 de 3 determinaciones en un perodo entre 3 y 6 meses. En situaciones de hiperglucemia aguda,

ejercicio intenso, infeccin urinaria, hipertensin grave, insuficiencia cardaca o enfermedades febriles no debe
realizarse el diagnstico ya que puede haber elevaciones transitorias de la excrecin de albmina.
La determinacin del cociente albmina/creatinina en orina matinal es til tanto para el cribado como para el
diagnstico. Si el paciente presenta nefropata diabtica se deber determinar semestralmente la excrecin urinaria
de albmina (en 24 horas, minutada o cociente albmina/creatinina en orina matinal) y la funcin renal9.
La gua de la National Kidney Foundation recomienda el cribado en todos los pacientes con riesgo de enfermedad
renal, incluyendo los diabticos, hipertensos, con historia familiar de enfermedad crnica renal, mayores de 60 aos y
en minoras raciales y tnicas. En la gua del 2007 para el manejo de la hipertensin arterial se recomienda buscar la
presencia de microalbuminuria en todos los pacientes hipertensos (diabticos y no diabticos) puesto que incluso por
debajo de los valores considerados umbral, permite predecir los eventos cardiovasculares10. Como la progresin de la
microalbuminuria es ms lenta en los individuos sin diabetes que en los diabticos, parece aceptable medir la
microalbuminuria en pacientes con hipertensin u otros signos de riesgo cada 3 aos6. No obstante, en la poblacin
general sin riesgo de enfermedad renal crnica no est indicado el cribado peridico de la orina para detectar
albuminuria o proteinuria, puesto que existe una mala relacin coste-eficacia2.
5.- Proteinogramas: proteinuria de Bence-Jones

Podemos entender la proteinuria de Bence-Jones como la excrecin urinaria de cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
Esto acontece, bien por produccin exclusiva de una nica cadena ligera, o bien por un desequilibrio en la sntesis de
cadenas pesadas y ligeras, resultando un exceso de stas ltimas. De esta forma, las cadenas ligeras o libres se
excretan solas, o como parte de una inmunoglobulina completa con el mismo tipo de cadena ligera.
Las cadenas ligeras libres son protenas de bajo peso molecular que difunden a cualquier espacio extracelular. En el
rin son filtradas libremente por el glomrulo, reabsorbidas en el tbulo proximal en un proceso de endocitosis
mediado por receptores especficos, y degradadas intracelularmente por proteasas lisosomales. Por tanto, para que
las cadenas ligeras aparezcan en la orina, es necesario que esta capacidad degradativa de las nefronas sea
superada, bien por exceso de cadenas ligeras, bien por defectos en los procesos de excrecin, o bien, por ambas
causas.
Pueden detectarse cadenas ligeras libres en orina por precipitacin con cido sulfosaliclico, pero no mediante tiras
reactivas. En la migracin electrofortica se sitan en la zona alfa 2, pero la identificacin del tipo de cadena ligera
requiere tcnicas ms especficas, como son la inmunoelectroforesis o la inmunofijacin, siendo necesaria una
concentracin previa de la orina, dada su escasa cantidad respecto al volumen de orina11.
5.1.- Significado clnico de la proteinuria de Bence-Jones

Salvo raras excepciones, la deteccin de proteinuria de Bence-Jones implica un proceso maligno. Entre ellos, el
mieloma mltiple es la condicin predominante, presentando proteinuria de Bence-Jones el 20 % de los pacientes al
inicio de la enfermedad, mientras que se eleva al 60-80 % durante el curso de la misma. De hecho, el mieloma
mltiple puede presentar una forma agresiva, o seguir una evolucin ms insidiosa. No obstante, en el diagnstico
diferencial deben considerarse otras posibles patologas referentes a los linfocitos B, como amiloidosis,
macroglobulinemia de Waldestrom, o leucemia linfoctica crnica12. En cualquier caso, la presencia de proteinuria de
Bence-Jones, aun sin una manifestacin clnica clara, implica que en el transcurso de un mximo de 20 aos,
numerosos pacientes desarrollarn un proceso maligno.
125
Aunque la excrecin de protenas de Bence-Jones es extremadamente variable, su determinacin mensual es

suficiente para detectar una progresin de procesos asintomticos. En cambio, en procesos sintomticos, los
incrementos de proteinuria de Bence-Jones representan formas ms agresivas o recidivas de la enfermedad, mientras
que sus descensos indican una buena respuesta a la quimioterapia. No obstante, debe considerarse la coexistencia
de insuficiencia renal, en cuyo caso las variaciones en la concentracin de proteinuria de Bence-Jones sern
mayores, sin que ello se traduzca en una significacin clnica. Una vez detectada la proteinuria, debe hacerse
hincapi en su cuantificacin, para lo que las tcnicas electroforticas carecen de utilidad. Sin embargo, si ejercen un
papel en el seguimiento, para observar alteraciones glomerulares debidas a amiloidosis o enfermedades de depsito
de inmunoglobulinas, como sucede en el tipo Randall11.
Hay una extensa variedad de acontecimientos patolgicos que ocurren cuando las cadenas ligeras monoclonales se
presentan en exceso. Sus depsitos en el rin originan fibrillas de cadenas ligeras en la amiloidosis, precipitados en
la enfermedad por depsito de cadenas ligeras, cristales en la enfermedad de Fanconi, y cilindros tubulares en el
mieloma o en la nefropata por cilindros. La deteccin de cadenas ligeras monoclonales es un requisito para el
diagnstico de rin de mieloma13. Sin embargo, permanecen desconocidos los aspectos estructurales que
diferencian los procesos patolgicos de los no patolgicos. En este sentido, cada tipo de cadena ligera parece tener
su propia nefrotoxicidad, como parecen sugerir algunos casos, en los que excretando grandes cantidades de cadenas
ligeras no se observa toxicidad. Se ha propuesto que el punto isoelctrico de la protena y el isotipo de cadena ligera
constituyen factores de riesgo para la formacin de cilindros14. Por otro lado, ha quedado patente, que las
caractersticas fisicoqumicas del dominio variable de las cadenas ligeras determina su potencial nefritognico. Esta
hiptesis queda avalada por la recurrencia de las lesiones tras un transplante renal, y el desarrollo de lesiones renales
en animales de experimentacin similares a las humanas tras inyectarles protenas de Bence-Jones. En estos casos,
la inyeccin de cadenas ligeras monoclonales nefritognicas origina unas lesiones sorprendentemente similares a las
observadas en riones de mieloma humanos. Por el contrario, inyectando protenas humanas no nefritognicas,
raramente se reproduce la enfermedad.
La lesin nefroptica de mieloma caracterstica consiste en cilindros intratubulares, localizados tanto en el tbulo distal
como en los tbulos colectores, que en ambos casos se encuentran rodeados por una reaccin macrofgica. La
atrofia tubular, la fibrosis y las calcificaciones intersticiales, son hallazgos frecuentes en estos casos. Sin embrago, en
raras ocasiones se pueden asociar la precipitacin de cadenas ligeras y los depsitos cristalinos en el tbulo proximal.
Los cilindros constan esencialmente de protenas de Bence-Jones que coagregan con protenas de Tamm-Hosrfall.
Estas ltimas, nicamente se sintetizan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, y se liberan desde la bicapa
lipdica de la membrana apical a la luz de la nefrona distal. El papel que juegan las cadenas de monosacridos de la
molcula, con 8 lugares de glucosilacin no es conocido por el momento, ya que su unin a otras protenas se efecta
por su cadena polipeptdica, sin participacin de las cadenas de monosacridos15.
Algunos modelos experimentales han arrojado luz sobre los factores ambientales que favorecen la formacin de
cilindros en la nefrona distal. La agregacin proteica se ve favorecida por una alta concentracin de cloruro sdico o
clcico, deplecin de volumen extracelular, o por la accin de la furosemida. En cambio, la colchicina evita la
formacin de cilindros por disminucin de la liberacin de la protena de Tamm-Horsfall y por provocar alteraciones en
su estructura carbohidratada. En cualquier caso, tanto la autoagregacin de la protena de Tamm-Horsfall, como la de
la protena de Bence-Jones para dar lugar a agregados polimricos, ha sido demostrada in vitro en condiciones
similares a las encontradas en el rin. Adems, hay algunas circunstancias acordes con la experiencia clnica, como
por ejemplo, que el descenso en la tasa de filtracin glomerular causado por deshidratacin por uso de AINEs
126
(antiinflamatorios no esteroideos), estimula la obstruccin de la nefrona por los cilindros de mieloma. Tambin, la
hipercalcemia, tanto por s misma como por deshidratacin, favorece el fallo renal agudo. En cambio, el
empeoramiento de la disfuncin renal en la nefropata de mieloma no ha quedado todava esclarecido.
Por otro lado, an no se ha dilucidado la conexin entre la formacin de cilindros y la lesin tbulointersticial. Se ha
propuesto como hiptesis la resistencia de los cilindros a la accin de las proteasas, quedando sin resolver la
incgnita de qu funcin desempean las clulas multinucleadas gigantes que rodean los cilindros. Adems, la
ruptura de la membrana basal tubular por los cilindros, podra permitir el paso de la protena de Tamm-Horsfall al
espacio intersticial. En este sentido, es interesante destacar el hallazgo de que esta protena es capaz de activar tanto
a clulas mononucleares, como a neutrfilos in vitro.
5.2.- Tratamiento de la proteinuria de Bence-Jones

Los objetivos del tratamiento en esta disfuncin, son evitar la precipitacin intratubular de cadenas ligeras, lo que
constituye el tratamiento sintomtico, y disminuir su produccin, lo que orienta el tratamiento especfico. Este ltimo
est siempre indicado en pacientes con proteinuria de Bence-Jones. Deben evitarse los tratamientos con frmacos
nefrotxicos, como son los aminoglucsidos, y los AINEs. La infusin de contrastes est igualmente contraindicada,
debido a su elevada osmolalidad. La hipercalcemia, y posiblemente la hiperuricemia favorecen la coagregacin de
protenas de Bence-Jones con protenas de Tamm-Horsfall, lo que requiere terapia especfica. La observacin de
lesiones renales en animales de experimentacin sugieren que la alcalinizacin de la orina, y la baja concentracin de
cloruro sdico en la nefrona distal son medidas de utilidad para prevenir la formacin de cilindros. Como conclusin,
aunque no hay datos en humanos, parece una sugerencia razonable regular la ingestin de sal, e ingerir agua
suficiente para producir de dos a tres litros de orina alcalina por da, evitando los diurticos de asa.
Se han propuesto dos estrategias teraputicas ms: 1) el uso diario de colchicina o de un agente reductor capaz de
evitar la unin de las cadenas ligeras a la protena de Tamm-Horsfall, aunque no se ha demostrado su eficacia, y 2)
hemodilisis en la fase aguda del fallo renal, para disminuir la protena monoclonal circulante hasta que se establezca
la quimioterapia. En este sentido, la experiencia es limitada, pero en un estudio con pacientes con mieloma, se mejor
tanto la funcin renal como la tasa de supervivencia dializando al paciente.
En pacientes con rin de mieloma y fallo renal crnico, se observ un significativo descenso de la creatinina srica
en el primer mes de tratamiento, quizs debido en mayor medida al tratamiento sintomtico que al quimioterpico. En
los casos de fallo renal crnico terminal, la dilisis est indicada hasta que se consiga una respuesta a la
quimioterapia. La recidiva al fallo renal severo es rara, pero puede ocurrir hasta un ao despus. Cuando el fallo renal
ya es irreversible, la dilisis debe continuarse mientras que los sntomas extrarrenales no sean limitantes.
En general, podemos considerar que cualquier proteinuria nefrotxica de Bence-Jones precisa tratamiento,
independientemente del estadio del mieloma mltiple. Desde que Alexanian introdujo la combinacin melfalnprednisona, ste sigue siendo el tratamiento de eleccin, consiguindose una remisin del 50 % de los pacientes, y un
aumento de la mediana de supervivencia.
127
6.- Bibliografa
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deposition disease. Clin Lynphoma Myeloma. 2009. 9(3):234-8.
128
Tema 6
Litiasis Renal: Estudio Metablico. Tcnicas de
Anlisis de Clculos Urinarios.
Sandra Serrano Martnez, Vanesa Martnez Madrid.
1.- Introduccin
La litiasis renal es una patologa caracterizada por la presencia de clculos en el tracto urinario. La formacin del
clculo se produce por la precipitacin de sustancias cristalinas que normalmente estn disueltas en la orina.
Afecta entre el 1 y el 14% de la poblacin dependiendo de la zona geogrfica y de las condiciones
socioeconmicas1. La mayor tasa de incidencia se encuentra entre la tercera y quinta dcada de la vida, siendo
mayor en el sexo masculino que en el femenino, excepto en caso de litiasis secundarias a infecciones.
La incidencia de litiasis en la poblacin occidental est aumentando debido al estilo de vida acelerado, a la
alimentacin poco saludable y al aumento de prevalencia de sobrepeso/obesidad2 .As, son factores de riesgo
involucrados: no tener hbito de beber suficiente agua, tomar una dieta hipercalrica y con alto contenido en sodio
y bajo en fibra y la falta de ejercicio. Estos dos ltimos factores conducen al sobrepeso y diabetes, ambos
reconocidos recientemente como factores predisponentes de urolitiasis.
El orden de frecuencia de aparicin de los clculos en la poblacin general es el siguiente:
-
En el 80% de los casos los clculos son de oxalato clcico y fosfato clcico,
el 10% de estruvita,
el 9% de cido rico,
el 1% restante de urato amnico, cistina o frmacos (como indinavir).
El orden de frecuencia de recidivas es el siguiente: cistina, clculos producidos por infecciones, fosfatos, uratos,
oxalato clcico dihidrato y
oxalato clcico monohidrato. La probabilidad de recidivas en el adulto es alta
(aproximadamente del 50%), lo que convierte esta patologa en una afeccin de alto inters socio-sanitario y
econmico por el alto gasto sanitario que conlleva.
Aunque la etiologa de la urolitiasis no est clara, se conoce que es un proceso complejo en que confluyen
numerosos factores, siendo el fenmeno principal la sobresaturacin/cristalizacin de ciertos solutos en la orina,
junto con la ausencia de inhibidores de la precipitacin cristalina (citrato, magnesio, fosfato, etc.), fenmenos de
epitaxia e induccin y factores anatmicos3.
La urolitiasis es la principal causa de obstruccin uretral aguda pudiendo llegar a producir daos renales e incluso
fallo renal si la localizacin es bilateral. Produce un dolor clico severo acompaado frecuentemente de hematuria,
aunque en algunos casos no se evidencian sntomas. En ocasiones se pueden complicar con una infeccin
recurrente que origina pielonefritis o abscesos, lo cual debe ser rpidamente reconocido por el peligro de dao
renal y as, poder evitarlo llevando a cabo un tratamiento quirrgico lo ms precozmente posible.
129
Tema 6. Litiasis Renal: Estudio Metablico. Tcnicas de Anlisis de Clculos Urinarios.
Cuando el tamao del clculo es inferior a 5 mm de dimetro pasa libremente por el tracto urinario y se elimina
espontneamente o con espasmolticos. Si est entre 5 y 7 mm, la probabilidad de eliminarlo de forma espontnea
es aproximadamente del 50% y en aquellos de ms de 7 mm normalmente se requiere operacin urolgica.
1.1.- Factores predisponentes de urolitiasis

Existen distintos factores epidemiolgicos, tanto intrnsecos como extrnsecos, que favorecen la formacin de los
clculos, como:
a) Edad:
La mayora de los clculos urinarios se desarrollan entre los 20-49 aos. El primer caso despus de los 50 aos
es poco habitual, aunque puede variar en funcin del tipo de clculo de que se trate; por ejemplo, en la mujer la
mayor frecuencia de aparicin de los clculos de oxalato clcico dihidratado coincide con la menopausia y los de
fosfato amnico magnsico con el comienzo de las relaciones sexuales por la mayor predisposicin a adquirir
infecciones genitourinarias. En los nios son menos frecuentes con respecto a los adultos.
b) Sexo:
En lneas generales, en la edad adulta hay ms prevalencia en hombres que en mujeres (3:1 aproximadamente)
especialmente en los clculos mixtos de oxalato clcico mono y dihidratado, los puros de oxalato clcico
dihidratado y los de cido rico. Sin embargo son ms frecuentes en la mujer los clculos infectivos, de fosfatos y
mixtos de oxalato clcico monohidratado/fosfato clcico. Aquellos producidos por alguna alteracin metablica
(cistinuria, hiperparatiroidismo, etc.) aparecen en ambos sexos con similar frecuencia En los nios se dan por
igual en ambos sexos debido a la naturaleza de la urolitiasis que suele ser por alteraciones genticas que afectan
a una determinada va metablica.
En un reciente estudio se evalu la variacin de los clculos renales en funcin de la edad y el sexo4. Los de
oxalato clcico dihidratado decrecen con la edad pero solo en hombres. Estos clculos fueron tambin
predominantes en hombres. Los clculos de hidroxiapatita decrecieron con la edad en ambos sexos siendo
predominantes en mujeres y los de cido rico aumentaron con la edad en ambos sexos siendo predominantes en
hombres. Los de oxalato clcico monohidratado libres aumentaron con la edad en ambos sexos.
c) Factores genticos:
Adems de la existencia de diferentes enfermedades congnitas que suelen cursar con urolitiasis (hiperoxaluria,
cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan, etc.) varios hechos constatan que existe una
predisposicin gentica para desarrollar un clculo. As, hasta el 60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene
antecedentes familiares de urolitiasis; adems, la prevalencia de urolitiasis es mayor en raza blanca con respecto
a raza negra.
d) Factores ambientales:
Los hbitos dietticos inapropiados, sobrepeso y ciertos estilos de vida son importantes factores de riesgo para la
formacin de clculos. En los pacientes se debe corregir el perfil metablico de riesgo con un tratamiento diettico
adecuado as como con modificaciones en el estilo de vida como realizar ejercicio, disminuir de peso y beber ms
lquido.
130
d.1.- Clima: El clima en que se encuentre un sujeto influye debido a la diferente sudoracin y por tanto prdida de
agua que conlleva una mayor concentracin de los metabolitos en orina; as es ms frecuente el desarrollo de
clculos en clima mediterrneo y desrtico que en clima tropical.
d.2.- Dieta: La dieta influye debido a la cantidad y clase de metabolitos que se van a producir y a eliminar por
orina; de hecho, hay mayor incidencia de clculos en dietas ricas en protenas, as como en dietas con alto
contenido de sal. La ingestin excesiva de fuentes de purina, oxalatos, fosfatos clcicos y otros elementos
aumentan la excrecin de estos en orina originando una mayor probabilidad de creacin de clculos. La ingestin
de agua tambin es un factor fundamental para obtener orinas ms diluidas y por tanto con menor riesgo de
producir litiasis; as la urolitiasis es menos frecuente en personas que beben ms de 3 litros de agua al da, al igual
que esto hace que decrezca el riesgo de recurrencia de nefrolitiasis. Tambin influye la dureza del agua: en las
zonas con aguas de mayor dureza es ms frecuente la generacin de urolitiasis.
Investigaciones en personas sanas han demostrado que beber agua mineral con bicarbonato tiene un efecto
positivo en orinas sobresaturadas con oxalato clcico y el riesgo de precipitacin de cido rico tambin decrece
significativamente; sin embargo, aumenta el riesgo de formacin de clculos de fosfato clcico. Adems el agua
bicarbonatada aumenta la actividad de factores inhibidores de la cristalizacin como citrato y magnesio, por lo que
se recomienda para prevenir clculos de oxalato clcico y cido rico5.
Los suplementos de zinc producen un aumento de las complicaciones genitourinarias y en concreto de la litiasis
renal, fundamentalmente en hombres, por lo que parece que el zinc en exceso tiene efecto negativo en aspectos
de la fisiologa urinaria6.
d.3.- Actividad fsica: Por la inmovilizacin se activan los osteoclastos del tejido seo produciendo movilizacin del
calcio del hueso y por tanto una mayor predisposicin a desarrollar clculos.
e) Malformaciones del tracto genitourinario:
Las malformaciones del tracto genitourinario predisponen al desarrollo de litiasis. Se ha descrito recientemente
hipercalciuria en nios con obstruccin en la unin ureteroplvica, pero la etiologa de esta anormalidad
metablica permanece sin esclarecer. La urolitiasis se asocia a la hipercalciuria en estos nios. Adems la
prevalencia de urolitiasis en sus familiares de primer grado tambin es mayor que en la poblacin general, y
parece que la hipercalciuria es heredada de forma autosmica dominante7.
f)
Obesidad:
La epidemia existente de obesidad en los pases industrializados va en concordancia con el aumento de

prevalencia de litiasis renal ya que el riesgo de urolitiasis aumenta con el incremento del ndice de masa corporal,
lo que puede ocurrir por diferentes rutas:
- Exceso nutricional de sustancias litognicas como calcio, oxalato y cido rico.
- El sndrome metablico altera el metabolismo renal cido generando un descenso en el pH de la orina
aumentando el riesgo de litiasis rica. El descenso del pH de la orina es debido al dficit de produccin de amonio,
lo que parece relacionado con la resistencia a la insulina.
El aumento en prevalencia que se est produciendo en los pases desarrollados de sobrepeso, obesidad, diabetes
tipo 2 y sndrome metablico, coincide con un aumento en la prevalencia de litiasis. Al igual que la litiasis, el
sndrome metablico es multifactorial y se est estudiando la posible relacin entre ambos. Durante el sndrome
131
metablico se produce dficit de amoniognesis renal y aumento de resistencia a la insulina por parte de las
clulas renales lo que conduce a un exceso de acidez de la orina que produce la cristalizacin del cido rico
responsable de la formacin tanto de cristales de cido rico puros como mixtos de rico y oxalato8.
g) Enfermedades metablicas:
Los clculos de calcio son los ms frecuentes (85%) ya que dentro de las alteraciones metablicas en que se
pueden generar clculos las que producen stos son las ms frecuentes. Algunas enfermedades metablicas
asociadas a una mayor predisposicin de desarrollar urolitiasis son: Hipercalciuria idioptica, Hiperparatiroidismo,
Sarcoidosis, Acidosis tubular renal, Cistinuria, etc. de las que se hablar ms adelante.
h) Otras enfermedades y medicamentos:
Hay varias causas que aumentan la movilidad del calcio de los huesos como el aumento de esteroides en sangre,
bien por tratamientos inmunosupresores o por patologas como el sndrome de Cushing. Otras son exceso de
vitamina D, mieloma mltiple y otras neoplasias.
En la gota y la lisis celular producida por tratamientos de quimioterapia aumenta la probabilidad de generar
clculos de cido rico.
i)
Infecciones:
Los microorganismos ureolticos como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, al desdoblar la urea alcalinizan la orina
generando una mayor predisposicin a desarrollar clculos de estruvita.
En resumen, existen diversos factores que convergen para que exista una mayor predisposicin al desarrollo de
urolitiasis. En un estudio realizado para comparar las caractersticas de los pacientes formadores de clculos de
cido rico puro con los pacientes formadores de clculos de oxalato clcico puro se concluy que el
sobrepeso/obesidad y mayor edad asociados a un pH de orina bajo fue la principal caracterstica de los
formadores de clculos de rico, as como la incapacidad de excrecin de rico asociada con el incremento srico
del mismo en pacientes con gota primaria. Los formadores de clculos de oxalato clcico eran ms jvenes, con
menor prevalencia de obesidad y mayor excrecin urinaria de calcio9.
2.- Formacin, clasificacin y estructura de los clculos urinarios

2.1. Proceso de formacin de los clculos urinarios
Como anteriormente se ha comentado, para que se produzca la formacin de un clculo deben confluir diversos
factores: el factor principal es la sobresaturacin de ciertas sustancias en la orina. Esto implica una tendencia
natural a la formacin de partculas slidas por superarse la capacidad para disolver los solutos presentes en la
orina. Esta capacidad de disolucin est influenciada por la concentracin y clases de soluto, pH y temperatura,
ausencia de inhibidores de la cristalizacin, presencia de sustancias promotoras de sta y por factores
relacionados con la morfoanatoma renal.
El proceso de formacin de los clculos no est totalmente claro pero al parecer en principio se forman ncleos de
cristales en un proceso llamado nucleacin heterognea. Los ncleos de cristales se forman sobre elementos
formes llamados focos de nucleacin como clulas epiteliales, protenas precipitadas, hemates y otros cristales.
Estos ncleos tienen estructura en red y no se disuelven en la orina de forma que chocan unos con otros y por
fuerzas qumicas y elctricas se unen entre s en un proceso denominado agregacin cristalina. Una vez que los
132
cristales se agregan entre s, deben adquirir la capacidad de crecer y para ello necesitan unirse a las clulas
epiteliales del tracto urinario tras lo cual van creciendo hasta llegar a formar un clculo urinario, muchos de los
cuales tienen una estructura estratificada lo que indica que se han ido formando de forma intermitente en
diferentes periodos de tiempo, probablemente durante periodos de sobresaturacin de la orina por deshidratacin
del paciente, cambios de dieta, infecciones del tracto urinario, etc. .
En este proceso de formacin de clculos tambin intervienen diversas sustancias que se encuentran en orina en
condiciones normales y que actan como inhibidores o como promotores de litiasis10:
-
Inhibidores de la litiasis: actan a concentraciones muy bajas y parece que se adsorben en los lugares
activos de crecimiento de los cristales, bloqueando la agregacin y crecimiento posterior del clculo. As
encontramos inhibidores del oxalato e inhibidores de los fosfatos.
En condiciones normales, el oxalato clcico en orina se encuentra en una concentracin 4 veces superior a su
solubilidad y la precipitacin se produce cuando la concentracin aumenta hasta 10 veces ms de la solubilidad.
Esta capacidad para poder sobrepasar el lmite de solubilidad sin precipitar se debe a la presencia de sustancias
modificadoras de la cristalizacin. As, muchos individuos eliminan por orina ms calcio y oxalato de lo normal y
sin embargo no generan clculos ya que se mantiene un equilibrio entre la saturacin y los inhibidores. Son
inhibidores de la formacin de clculos de oxalato:
Los fragmentos de RNA: aumentan la formacin de ncleos pero disminuyen la agregacin y el
crecimiento de los mismos.
Los glicosaminoglicanos como el condroitin sulfato, disminuyen la agregacin cristalina pero son menos
eficaces frente al crecimiento de los cristales.
La nefrocalcina y la protena de Tamm-Horsfall son glicoprotenas urinarias que actan como fuertes
inhibidores de la agregacin de cristales de oxalato clcico monohidratado. La nefrocalcina, que se
sintetiza en la rama ascendente del asa de Henle es un inhibidor potente del crecimiento de cristales de
oxalato clcico monohidratado en soluciones simples. En los pacientes que frecuentemente forman
clculos de oxalato clcico monohidratado, la nefrocalcina carece de cido gamma-carboxiglutmico por
lo que no puede realizar su efecto correctamente dando lugar a mayor crecimiento de este tipo de
cristales.
La uropontina es una protena rica en asprtico, potente inhibidor del crecimiento de los cristales de
oxalato clcico.
El citrato y el pirofosfato tambin inhiben la formacin de clculos de oxalato clcico (11-12-13).
Como inhibidores de la formacin de cristales de fosfato en orina encontramos: el magnesio, pirofosfato, citrato
y la nefrocalcina.
-
Promotores de la litiasis: actan como nucleantes heterogneos y forman el dispositivo estructural sobre
el que se depositan sustancias cristalinas insolubles que conforman la mayor parte del clculo renal.
En orina pueden aparecer promotores que actan como tales en determinadas etapas de la formacin del clculo
y como inhibidores en otras. As, los glucosaminoglicanos estimulan la formacin del ncleo de los cristales pero
inhiben su agregacin y crecimiento. La protena de Tamm-Horsfall, segn su estado de agregacin puede
actuar como promotor o como inhibidor de la formacin de cristales.
133
Adems de los inhibidores y promotores, en la orina se encuentran otras sustancias denominadas complejadores
cuya funcin es formar complejos solubles con otras sales disminuyendo la saturacin de las mismas (el citrato
con el calcio y el magnesio con el oxalato).
2.2.- Clasificacin de los clculos renales

Los clculos renales independientemente de su composicin qumica, se pueden clasificar en dos grandes grupos:
los clculos formados sobre la pared renal (especialmente la papila) llamados clculos papilares, y los clculos
desarrollados en la cavidad renal, denominados clculos de cavidad. Todos los clculos papilares presentan un
punto de unin a la pared renal claramente distinguible, contrariamente a lo que ocurre con los clculos de
cavidad.
Si atendemos a su composicin qumica se pueden clasificar, segn el tipo en:
-
Clculos simples: las caractersticas de su composicin son constantes. Estn formados por un solo
compuesto, por ello, muchas veces son representativos de una patologa determinada como por ejemplo ocurre en
la cistinuria.
-
Clculos mixtos: Estn formados por distintos componentes. Suelen presentarse en estratos de diferente
composicin diferencindose ncleo y corteza lo que indica que se han ido formando en diferentes procesos
(infecciones urinarias, cambios dietticos, tratamientos, etc). Se da diferenciacin de ncleo y corteza.
Segn el grupo, se pueden clasificar en (composicin referida a la composicin del ncleo): clculos de oxalato,
de cido rico y uratos, de fosfato, de fosfato amnico magnsico o urato amnico y otros (donde se engloban
composiciones de cistina, clculos ficticios y de materia orgnica).
Segn el subgrupo: se clasifican teniendo en cuenta la composicin completa del clculo y segn la ubicacin de
los diferentes compuestos, sea en el ncleo, capas intermedias o corteza.
As teniendo en cuenta el tipo, grupo y subgrupo, podemos clasificar los clculos de la siguiente forma (15):
GRUPO 1: Oxalato clcico monohidrato papilar
-
1a: Core de oxalato clcico monohidrato y/o materia orgnica

o
1aI: Core de materia orgnica
1aII: Core de oxalato clcico monohidrato y materia orgnica
1b: Core de hidroxiapatita y/o materia orgnica

o
1bI: Core de hidroxiapatita
1bII: Core de hidroxiapatita y materia orgnica
GRUPO 2: Oxalato clcico monohidrato cavitario

-
2a: Core de oxalato clcico monohidrato y materia orgnica
2b: Core de hidroxiapatita y materia orgnica
2c: Core de cido rico
GRUPO 3: Oxalato clcico dihidratado

-
3a:Puro
134
3aI: Sin transformacin a oxalato clcico monohidratado
3aII: Con transformacin a oxalato clcico monohidratado
3b: Hidroxiapatita como componente minoritario

o
3bI: Core de hidroxiapatita
3bII: Hidroxiapatita entre cristales de oxalato clcico monohidratado
3bIII: Hidroxiapatita y materia orgnica
3c: Oxalato clcico dihidrato papilar
GRUPO 4: Mixto de oxalato clcico dihidrato e hidroxiapatita

GRUPO 5: Hidroxiapatita o fosfato clcico
-
5a: Puro
5b: Oxalato clcico dihidrato como componente minoritario
GRUPO 6: Infeccioso, estruvita o fosfato amnico magnsico

GRUPO 7: Brushita o fosfato clcico cido
GRUPO 8: rico
-
8a: cido rico anhidro

o
8aI: Estructura compacta radial
8aII: Estructura en capas, no radial
8aIII: Estructura desordenada
8b: cido rico anhidro y cido rico dihidrato

o
8bI: Estructura en capas, no radial
8bII: Estructura desordenada
8c: Uratos
GRUPO 9: Mixto de cido rico y oxalato clcico

GRUPO 10: Cistina
GRUPO 11: Clculos poco frecuentes
-
11a: Materia orgnica y necrosis papilar

o
11aI: Materia orgnica
11aII: Necrosis papilar
11b: Medicamentoso
11c: Artefactos: piedras geolgicas, semillas y otros
11d: Desarrollados sobre restos post litotricia extracorprea
135
11e: Carbonato clcico
2.3.- Estructura de los clculos renales ms frecuentes

En general, los clculos urinarios estn formados por dos componentes principales: una matriz orgnica y una
fase cristalina. La fase cristalina supone aproximadamente un 95% del peso del clculo y la matriz orgnica un
5%, aumentando hasta un 10% en clculos infectivos. La naturaleza de la matriz orgnica es mucoproteica, siendo
las principales fuentes protenas urinarias, productos de degradacin de orgnulos de las clulas epiteliales
descamadas y hemates. La incorporacin de las protenas a la fase cristalina depende de la naturaleza de los
cristales y genera un armazn orgnico que se puede estudiar por microscopa electrnica tras decalcificar el
clculo con EDTA.
Es importante conocer la descripcin externa del clculo (aspecto de la superficie, color y peso) para constatar de
qu tipo de clculo se trata tras realizar el anlisis de su composicin. Los clculos duros estn formados por
cristales densamente agrupados lo que indica que su crecimiento ha sido lento; por el contrario aquellos que se
desmenuzan con facilidad estn formados por cristales unidos entre s por material amorfo lo que indica que su
crecimiento ha sido rpido. Existen 7 compuestos que aparecen formando parte de los clculos con una
frecuencia superior al 1% (Ver Tabla 1)17. La mayora de los clculos se producen por dos minerales (44%) el 34%
tienen un solo componente, el 22% tres y solo el 0,7% cuatro, cinco o seis componentes.
Componente
Frecuencia (%)
Oxalato de calcio monohidrato
77,5
Oxalato de calcio dihidrato
42,8
Apatita
32,5
cido rico
10,0
Struvita
5,9
cido rico dihidrato
5,5
Brushita
1,1
Urato amnico
0,9
Cistina
0,3
Fosfato octoclcico
0,2
Frmacos
>0,1
Orgnico
0,6
Artefactos
2,3
Tabla 1.- Frecuencia de los componentes de losclculos
A continuacin se describen los distintos de tipos de clculos renales ms frecuentes
2.3.1.- Oxalato de calcio monohidratado o Whewellita (Ca-Ca2O4.H2O)

Su superficie externa suele ser lisa, aunque a veces aparece cubierta de procesos mamilares o espculas. Son de
color pardo o pardo-amarillento, de consistencia muy dura y cristaliza en el sistema monoclnico. Los cristales
136
pueden estar poco adheridos dando lugar a una estructura granular irregular o bien empaquetarse en forma de
empalizada. A veces se generan microcavidades.
En la seccin aparece un ncleo central de apariencia homognea rodeado de lminas concntricas alternas
claras y oscuras (fase orgnica y mineral) de 50 60 micras de espesor. La fase orgnica ofrece dbil resistencia
exfolindose rpidamente. Tambin puede haber fibras radiales de matriz orgnica que cruzan entre las capas del
clculo.
Las litiasis de oxalato clcico monohidratado se dividen en dos grupos en funcin de la estructura morfolgica y
cristalina: papilar (anclada en un punto de una lesin de la papila renal) y cavitaria (formada en una cavidad con
baja capacidad urodinmica). Las diferencias mnimas en la bioqumica de orina de estos pacientes con respecto
a la poblacin normal sugieren que influyen otros factores en la litognesis como la actividad profesional, dieta,
hbitos y enfermedades sistmicas. Los papilares se asocian con un dficit de inhibidores de la cristalizacin
(fitatos) y desrdenes en el epitelio que recubre la papila renal (exposicin a agentes citotxicos, lcera pptica).
Los cavitarios se asocian con un dficit de inhibidores de la cristalizacin (fitatos) y una mayor cantidad de agentes
nucleantes heterogneos (materia orgnica inducida por alteraciones como hipertensin, hiperuricemia,
hiperglicemia e hipercolesterolemia) (18).
2.3.2.- Oxalato de calcio dihidratado o Wheddellita (Ca-Ca2O4.2H2O)

Su superficie externa es espiculada, de color miel y consistencia frgil. Suele encontrarse en la superficie de los
clculos de oxalato clcico monohidrato. Cristaliza en forma de bipirmides tetragonales de aproximadamente 50
micras de longitud entre los dos vrtices.
En cuanto a la seccin, tiene menos laminaciones que el oxalato de calcio monohidrato, se distribuye
irregularmente y presenta una superficie fibrosa. Tambin contiene fibras en disposicin radial que le dan aspecto
espiculado.
2.3.3.- cido rico (C5H4N4O3)

Su superficie externa puede ser lisa o rugosa, de color amarillo, amarillo anaranjado o gris terroso (segn el
envejecimiento del clculo). Su dureza es media.
Puede presentar dos formas de cristalizacin: monoclnica si es anhidro y ortorrmbica cuando aparece
dihidratado. El cido rico monohidratado se presenta raramente. Como estructura microscpica se puede ver de
forma granuloporosa, concntrica o en empalizada.
En la seccin del cido rico anhidro se observan lminas concntricas en que se alternan capas claras y oscuras.
Los cristales son prismas monoclnicos de tamao muy variable (de 1 a 30 micras) y pueden aparecer ms o
menos empaquetados. Existe una alta afinidad de los cristales por la matriz orgnica lo que hace que esta no se
separe.
Los clculos de cido rico dihidratado son de pequeo tamao y de color anaranjado-rojizo y a la fractura
presentan una masa de estructura indefinida
137
2.3.4.- Urato sdico monohidrato

Son clculos de color blanco que pueden confundirse con los clculos de fosfato porque se desmenuzan
fcilmente. Forma cristales largos, finos y curvilneos dando lugar a estructuras radiales.
2.3.5.- Urato amnico cido

Aparece en forma de agujas desordenadas entre los cristales de fosfato amnico magnsico en clculos
infecciosos. En orinas aspticas los cristales son aciculares y aparecen en forma de esferas.
Otros uratos y derivados de purinas como xantina e hidroxiadenina son muy raros.
2.3.6.- Clculos de fosfatos

Son compuestos capaces de cristalizar de forma variable. Son de pequeo tamao, color blanquecino y
consistencia blanda (excepto la brushita que es el clculo ms duro). Entre ellos se encuentran:
2.3.6.1.- Apatitas
Son complejos fosfocarbonatados que suelen formar clculos de grano fino y blando con estructura laminar
compacta que es ms amorfa cuanto mayor sea la cantidad de carbonato.
Hidroxiapatita: Los cristales se organizan en lminas apiladas con contorno hexagonal generando una estructura
poliestratificada o con fisuras que son ocupadas normalmente por la carboapatita que tambin se encuentra
frecuentemente en la superficie.
Carboapatita: Forma cristales hexagonales y tiene aspecto esferoltico
Fosfato clcico: Puede estructurarse de forma continua amorfa o aparecer con oxalato clcico dihidratado
rellenando los espacios entre las bipirmides o con oxalato clcico monohidratado en el centro de ste o entre sus
capas concntricas.
Fosfato octoclcico: Se estructura en forma de finas agujas desordenadas de 1 a 5 micras de longitud.
Fosfato clcico trihidratado o Brushita es el fosfato ms cido. Forma cristales grandes en disposicin radial
formando un abanico o como grandes bloques. La superficie es lisa, el color blanco-marfil, es extremadamente
duro y cristaliza en el sistema monoclnico. La matriz es similar a la del oxalato clcico monohidratado.
2.3.6.2.- Fosfocarbonato clcico

Su superficie es rugosa, de color blanquecino y de consistencia blanda. Cristaliza de forma hexagonal.
2.3.6.3.- Fosfato amnico magnsico hexahidrato o Estruvita

Es el componente ms frecuente en los clculos cuando existe infeccin del tracto urinario. Aparece en
aproximadamente el 6% de los clculos y con frecuencia forma grandes clculos en combinacin con la apatita.
Los grandes cristales ortorrmbicos en forma de tapa de atad se organizan como formas prismticas. Los
clculos de estruvita son grandes, colariformes, de color grisceo externo y ms blanco en el interior hasta tonos
marrn indicativos de hemorragia con consistencia blanda, desmenuzable pulverulenta y abundante materia
orgnica.
A veces la estruvita se descompone en ortofosfato trimagnsico que cristaliza en finas lminas como agujas
agrupadas en haces o dispuestas sobre un eje largo.
138
2.3.7.- Cistina
La superficie puede ser lisa o rugosa, de color amarillo sucio y de aspecto creo. Su consistencia es compacta.
Puede cristalizar de dos formas: R (rugosa) y S (lisa).
La forma R est formada por prismas hexagonales muy unidos y suele estar mezclado con pequeas cantidades
de apatita y de forma S. La forma S es la ms frecuente y es similar a la forma R, con pequeos cristales
irregulares en su periferia.
3.- Mtodos de anlisis de los clculos urinarios

El propsito del anlisis de los clculos es la diferenciacin cualitativa de sus componentes, especialmente de las
distintas formas de hidratacin as como la determinacin cuantitativa de todos los componentes existentes en las
mezclas16. Un problema es el esfuerzo que conlleva analizar las distintas fases del clculo en caso de que no
exista homogeneidad en la composicin. El anlisis del clculo es importante para establecer el tratamiento y
metafilaxis de clculos residuales y recurrentes19. La composicin y la estructura refiere la eleccin de la terapia y
el anlisis exacto es bsico para realizar una metafilaxis efectiva.
Antes de comenzar el anlisis se debe realizar el estudio macroscpico del clculo con una lupa binocular ya que
es imprescindible tener la descripcin del clculo para contrastarla con el resultado del anlisis de su composicin.
En la descripcin externa se anotarn los siguientes datos:
-
Aspecto de la superficie: lisa, rugosa, redondeada, con espculas, aspecto uniforme o no, etc.
Color: el color que adquieren los clculos se debe a la pigmentacin de las vas urinarias y cuanto ms
intenso sea indica que ms tiempo ha tardado en cristalizar.

-
Peso
Dureza y consistencia: se fractura con un golpe seco. Cuando el clculo es duro se ha formado ms
lentamente y por tanto los cristales estn ms agrupados. Si se fragmenta en varios trozos indica baja
consistencia y por tanto crecimiento rpido.
-
Estudio petrogrfico: se realiza en clculos coraliformes e iatrognicos por su estructura compleja y
especial. Se somete al clculo a desbastado, lijado y pulido para observar las zonas internas de la muestra y
despus se van realizando pequeos cortes.
Tras realizar la descripcin externa del clculo este se fractura para ver la estructura interna: si existe o no ncleo
visible, la disposicin de los componentes, etc. En el ncleo se puede ver material mucoproteico, drogas,
metabolitos, placas clcicas, etc y en la envoltura pueden aparecer distintos patrones: multifsico, amorfo,
microcristalino, laminar, radial, etc.
Una vez realizada la observacin se proceder al anlisis de los componentes del clculo. Los mtodos ms
usados para el anlisis de los componentes son17:
-
MICROSCOPIA DE POLARIZACIN EN PREPARACIONES EN GRANO
ESPECTROSCOPIA INFRARROJA
DIFRACCIN DE RAYOS X
MTODOS QUMICOS
139
3.1.- Microscopa de polarizacin

Se basa en la interaccin de la luz polarizada con los cristales de los clculos. Son parmetros de identificacin de
minerales: el color, la refraccin de la luz y la refraccin doble. Se observan cortes finos petrogrficos o lminas
delgadas. Las siguientes caractersticas permiten la identificacin tras compararlo con un patrn:
Sistema cristalogrfico: hexagonal, monoclnico, etc.
Isotropa: signo ptico positivo o negativo.
ndice de refraccin.
ngulo de extincin.
Birrefringencia.
Ventajas:
Coste eficiente
Es posible realizar un rpido examen y anlisis de muestras muy pequeas.
Es el anlisis final para clculos simples como oxalato clcico monohidratado o dihidratado.
Se pueden detectar componentes en muy baja concentracin.
Inconvenientes:
Alta subjetividad: es necesaria mucha experiencia.
Es difcil distinguir algunos componentes como cido rico y derivados de purina y fosfatos clcicos.
Es complicado el anlisis cuantitativo en las mezclas.
3.2.- Espectroscopa Infrarroja (IR)

Se basa en la interaccin de la luz IR con los enlaces de las molculas de los componentes del clculo. La
radiacin electromagntica produce vibracin atmica con una energa de absorcin que genera bandas
especficas en el espectro IR a una determinada longitud de onda para cada tipo de enlace20.
La espectroscopia IR de reflectancia total atenuada con transformada de Fourier (ATR-FT-IR) es una nueva
espectroscopia IR con luz atenuada en la que es ms fcil preparar la muestra y adems se puede usar en
muestras muy escasas. Aumenta su potencial utilizando el mtodo de la derivada segunda del espectro IR que
permite distinguir por ejemplo los distintos oxalatos presentes as como mejorar el diagnstico clnico21.
Ventajas:
Coste moderado.
Examen muy rpido con FTIR.
Se pueden examinar muestras pequeas.
Preparacin muy fcil en ATR.
Se puede semiautomatizar.
140
Se detectan sustancias no cristalinas como protenas o grasas
Inconvenientes:
En FTIR la preparacin consume mucho tiempo aplicando la tcnica usual.
En algunos casos la diferenciacin y el anlisis cualitativo es complicado como en cido rico, purinas
y fosfatos clcicos.
En algunos casos es difcil detectar pequeas cantidades de componentes como oxalato clcico, que
se diferencia mal entre monohidratado y dihidratado, o entre uratos y cido rico dihidratado con cido
rico.
3.3.- Difraccin de rayos X

Es el mejor mtodo para el anlisis correcto22. Se basa en la difraccin de un haz monocromtico de RX al
atravesar la estructura del cristal. El difractograma obtenido es caracterstico de cada especie cristalina y ello
permite la diferenciacin entre ellas. Las condiciones que producen una difraccin mxima corresponden a la
ecuacin de Bragg.
Ventajas:
Preparacin fcil
Medida automtica.
Evaluacin semiautomtica del difractograma.
Anlisis cuantitativo.
Diferenciacin exacta de todos los componentes cristalinos.
Inconvenientes:
Alto coste
No detecta sustancias no cristalinas.
Tiempo para cada medida superior a 30 minutos.
3.4.- Anlisis qumico cualitativo

Se basa en la deteccin, mediante reactivos especficos, de aniones, cationes y molculas que forman parte del
clculo.
Ventajas:
Bajo coste
Rapidez
Inconvenientes:
Requiere la destruccin del clculo.
Se necesita alta cantidad de muestra.
141
Se generan muchos falsos positivos y negativos.
No informa de la fase cristalina ni de la estructura.
Es poco til para cuantificar.
No diferencia oxalato clcico monohidratado del dihidratado.
Tiene baja sensibilidad para detectar acido rico, urato amnico y urato sdico.
En un estudio del control de calidad externo remitido por 100 laboratorios desde 1980 a 2001, se vio que
inicialmente el 80% utilizaban mtodos qumicos y en el 2001 solo un 13%, en contraste con el aumento de la
espectroscopia IR hasta un 79%. La difraccin de RX solo se utilizaba en un 5-9% por el elevado coste. Con los
mtodos qumicos se detectaron una alta cantidad de errores (6,5-94%) tanto para los clculos puros como para
las mezclas binarias, mientras que en IR y RX solo se dieron errores puntuales. Por ello, la mayora de los
laboratorios dejaron de utilizar mtodos qumicos que ya se consideran obsoletos. An as, en las mezclas se dan
aproximadamente un 10% de errores con el IR y RX por lo que se hace imprescindible la participacin en un
control de calidad externo23.
3.5.- Otros mtodos de anlisis menos frecuentes

3.5.1.- Termografa
Al someter al clculo a calor se producen prdidas de peso especficas de cada mineral a una temperatura
determinada lo que permite obtener un diagrama termogravimtrico que permite la caracterizacin cualitativa y
cuantitativa16.
Inconvenientes:
Tcnica lenta y laboriosa
Alto coste
Dificultad en el anlisis de clculos mixtos
3.5.2.- Cromatografa
Se han utilizado HPLC, Gases, Capa fina etc. Se basa en la separacin de los componentes del clculo entre una
fase mvil y una estacionaria. Es til para detectar componentes orgnicos as como drogas.
3.5.3.- Espectroscopa de absorcin atmica

Tambin se ha utilizado para determinar la composicin de clculos pero es muy laboriosa.
3.5.4.- Microscopa electrnica de barrido

Se observa una imagen en tres dimensiones de la superficie de la muestra. Es til en el campo de la investigacin
para conocer los diferentes patrones de cristalizacin de cada composicin. Tiene como inconvenientes que es de
elevado coste, alta complejidad y que identifica solo la morfologa. Se puede combinar con la medicin de energa
dispersa de rayos X lo que permite cuantificar aquellos elementos con un nmero cuntico superior al del oxgeno
y as se puede estudiar el clculo capa a capa.
142
4.- Sintomatologa y cuadro clnico de la urolitiasis

El dolor caracterstico es el clico nefrtico que se caracteriza por un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco,
unilateral, de tipo clico con exacerbaciones y remisiones, que irradia a genitales y generalmente, se acompaa
de agitacin e inquietud, nuseas, vmitos y sudoracin, y en ocasiones, de polaquiuria, tenesmo y disuria. Este
dolor es producido por la obstruccin de la va urinaria debido al aumento de la presin intraluminal. En la
exploracin fsica los pacientes, adems de la sintomatologa descrita, pueden presentar taquicardia, taquipnea e
incluso hipertensin arterial debida al dolor. Salvo que exista infeccin secundaria, normalmente no aparece
fiebre. Tambin puede aparecer un dolor no clico por distensin de la cpsula renal.
En principio el dolor aparece varias horas despus de la obstruccin completa del urter por la vasodilatacin y
aumento del flujo renal y algunas horas despus el dolor cede espontneamente ya que se da vasoconstriccin
que desciende el flujo renal con lo que disminuye la filtracin y el reflujo pielovenoso al disminuir la presin dentro
del sistema. Cuando se acompaa de infeccin normalmente sta es asintomtica, pero asociada a la obstruccin
ureteral puede originar pielonefrosis y sepsis grave con sntomas de infeccin como fiebre, taquicardia,
vasodilatacin e hipotensin16.
En los nios, las manifestaciones clnicas son variadas y muchas veces inespecficas y a menores edades la
localizacin es renal con ms frecuencia y despus ms ureteral. La presentacin tpica del clico ureteral con
dolor lumbar se presenta en menos de la mitad de los casos, siendo ste el cuadro clnico que aparece durante la
adolescencia. Los signos ms frecuentes en la niez son la hematuria macro o microscpica que aparece del 50 al
90% de los casos, la coexistencia de infeccin urinaria que se da en el 11% de los casos y la existencia de
antecedentes familiares en al menos la tercera parte de los pacientes. Adems, en edades ms tempranas, el
dolor abdominal indefinido de la urolitiasis puede confundirse con un clico del lactante. En nios con dolor
abdominal existe bajo riesgo de que sea debido a urolitiasis si presentan fiebre, no hay historia familiar de primer
grado y si no presentan hematuria macroscpica25.
Normalmente los clculos se forman en el rin y avanzan distalmente hasta el urter. Durante el trayecto, pueden
cursar asintomticos o producir un dolor clico de intensidad variable que pueda llegar a ser muy elevada y se
denomina clico nefrtico.
En pacientes con nefrolitiasis en que aparece el dolor clico recurrente se observa un descenso sustancial en su
calidad de vida tanto en la funcin fsica como emocional, funcin social y salud mental.
En funcin de la localizacin del clculo en el sistema urinario la sintomatologa es diferente:
CLICES RENALES: No suelen producir sntomas, aunque si llegan a obstruir un infundbulo tambin pueden
producir dolor lumbar, infeccin recurrente e incluso hematuria persistente.
PELVIS RENAL: Son con frecuencia asintomticos y si impactan en la unin ureteroplvica producen dolor en el
ngulo costovertebral.
URETER SUPERIOR: El clico es generalmente severo y puede irradiarse lateralmente hacia la ingle y el testculo
ipsilateral en el hombre o labios mayores en la mujer y con frecuencia produce hematuria.
URETER MEDIO: El dolor se irradia al flanco y regin abdominal. Si se da en la unin ureterovesical puede causar
sntomas de irritacin vesical como polaquiuria, urgencia para la miccin y tenesmo vesical.
143
VEJIGA: Si la litiasis se localiza en vejiga, lo cual es ms frecuente en los nios con desnutricin y en hombres
mayores de 50 aos con uropata obstructiva secundaria a infeccin del tracto urinario (ITU) por hiperplasia de
prstata, estenosis de cuello vesical o de uretra, disfuncin neuroptica de vejiga o divertculo en vejiga, los
sntomas son los propios de la patologa predisponerte y/o de la ITU; generalmente disuria dolorosa, miccin
interrumpida y hematuria.
El tratamiento va dirigido a aliviar el dolor (analgsicos, espasmolticos o antiinflamatorios), facilitar la expulsin del
clculo, conservando la funcin renal, y a evitar la aparicin de recidivas.
5.- Estudio metablico del paciente con urolitiasis

En ms del 90% de los casos de litiasis se diagnostican cambios metablicos26 por lo que es necesario realizar un
estudio metablico y seguimiento en pacientes con litiasis recurrente para disminuir el ratio de recurrencias
mediante tratamientos especficos, modificacin de la alimentacin y de hbitos de vida (metafilaxis).
En un alto porcentaje de pacientes con urolitiasis se presentan alteraciones del metabolismo mineral
(hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperfosfaturia, hipomagnesuria, hiperoxaluria, hipocitraturia). En la orina se
encuentran disueltas sustancias promotoras de la cristalizacin (oxalato, calcio, fosfato) e inhibidoras (citrato). El
encontrar estas sustancias en mayor o menor cantidad en orina est relacionado con diversos factores como
actividad profesional, enfermedades sistmicas asociadas, hbitos alimentarios, estado nutricional/nivel
econmico, aspectos genticos, etc. El estudio metablico del paciente con urolitiasis debe realizarse de forma
rutinaria ya que los criterios para identificar a los pacientes con riesgo de litiasis varan de una poblacin a otra27.
Ante un paciente con clico nefrtico se debe realizar un estudio que conste al menos de:
Estudio radiolgico
Anlisis morfolgico y qumico del clculo
Cultivo del clculo
Urocultivo
Anlisis de orina reciente y sedimento
Estudio metablico
En el presente capitulo nos centraremos en las alteraciones metablicas que aumentan el riesgo de urolitiasis y en
el estudio que debe llevar a cabo el Laboratorio para detectarlas.
A la hora de estudiar el metabolismo del paciente con urolitiasis es ms sencillo distinguir la presencia de
urolitiasis clcica de otros tipos de urolitiasis16.
5.1.- Urolitiasis clcica

La litiasis clcica representa aproximadamente el 80% de los clculos. Puede ser secundaria a hipercalciuria,
hiperuricosuria, hipocitraturia o hiperoxaluria.
-
Hipercalciuria: La ingesta diaria de calcio es de aproximadamente 1 gramo del cual se absorbe solo un
tercio, perdindose el resto por el tubo digestivo. La excrecin urinaria normal de calcio es de 4 mg/Kg de peso al
da (cerca de 250 mg en mujeres y 300 mg en hombres). Cuando esta cantidad aumenta se produce
hipercalciuria. Ante un exceso de calcio en orina, lo primero que ha de averiguarse es si est asociado o no a un
144
exceso de calcio en sangre (hipercalcemia). Cuando el nivel de calcio en sangre es normal, nos encontramos ante
una hipercalciuria idioptica, que es el tipo ms frecuente de hipercalciuria y se trasmite con carcter autosmico
dominante. Dentro de las hipercalciurias idiopticas encontramos la hipercalciuria absortiva (de tipo I, II y III) e
hiercalciuria renal.
Etiologa de la hipercalciuria
La Hipercalciuria absortiva se debe a un incremento en la absorcin intestinal del calcio. Existen tres tipos de
hipercalciuria absortiva:
o
Tipo I: Se observa en el 15% de pacientes con urolitiasis. Se da mayor absorcin intestinal de

calcio independientemente de la dieta y no disminuye al restringir el calcio de la misma. Se evita la
absorcin de calcio intestinal administrando fosfato de celulosa oral intercalado en el tiempo con
tiazidas que favorecen la reabsorcin tubular de calcio.
Tipo II: Se observa en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del calcio oral por lo
que su tratamiento es la restriccin del calcio de la dieta.
Tipo III: Se observa en un 5% de pacientes con urolitiasis y es secundaria a la prdida renal de

fosfato que estimula la sntesis de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3) que aumenta la absorcin
intestinal de calcio, provocando hipercalciuria con calcemia y PTH normales. El tratamiento con
ortofosfato oral aumenta la disponibilidad del fosfato eliminando la activacin de la vitamina D.
El diagnstico de hipercalciuria idioptica requiere la exclusin de hipercalcemia, exceso de vitamina D,

hiperparatiroidismo, neoplasia maligna y sarcoidosis. Existe asociacin entre la hipercalciuria y la baja densidad
mineral sea con mayor riesgo de fracturas.
En un reciente estudio se evalu el significado clnico de la microlitiasis renal caliceal en nios con hipercalciuria
idioptica ya que se considera como un estadio previo a la urolitiasis, y por encima del 85% de los nios con
hipercalciuria idioptica presentaron en el seguimiento microlitiasis renal caliceal vista por ecografa que puede
aparecer y desaparecer en diferentes puntos sin indicar un incremento en el riesgo de urolitiasis28.
La Hipercalciuria renal se debe a una reabsocin del calcio defectuosa en el tbulo proximal, lo que provoca una
disminucin en la concentracin del calcio srico y un aumento de PTH y de 1,25-dihidroxivitamina D3. Esto hace
que aumente la absorcin intestinal de calcio para intentar mantener el equilibrio de los niveles sricos, por
consiguiente existe hipercalciuria incluso en ayunas (hiperparatiroidismo secundario).
Una forma de diferenciar si el origen de la hipercalciuria es de tipo absortivo o renal es su determinacin tras
pautar al paciente una dieta hipocalcmica (<400 mg/dia de calcio); si se corrige, se trata de tipo absortivo, y si
persiste es de tipo renal (Tabla 2).
145
Suero
Orina 24 h
Ca tras dieta
Ca
PTH
Ca
Hipercalciuria absortiva tipo I
Hipercalciuria absortiva tipo II
Hipercalciuria absortiva tipo III
Hipercalciuria renal
hipocalcmica
Tabla 2. Principales hallazgos de laboratorio para la distincin de hipercalciuria absortiva de hipercalciuria renal.
Otras causas de hipercalciuria pueden ser:
Hipercalciuria secundaria a hiperparatiroidismo: se produce cuando existe un exceso de actividad de las
glndulas paratiroideas segregando PTH, cuya funcin es aumentar el calcio en sangre a partir del calcio
absorbido durante la alimentacin o de los depsitos de los huesos.
Si se produce un exceso de produccin de dicha hormona, observaremos una concentracin de calcio elevada
tanto en sangre como en orina. Por esto, se debera descartar esta enfermedad siempre que exista hipercalciuria
e hipercalcemia conjuntamente. Lo primero que hay que realizar es la determinacin de los niveles de PTH en
sangre y si estn elevados confirmar el hiperparatiroidismo por mtodos radiolgicos29. La clnica tpica indica
prdida sea, lcera gstrica y urolitiasis.
Hipercalciuria secundaria al incremento de resorcin sea o metstasis seas.
Hipercalciuria secundaria al exceso de sodio en la dieta.
Hipercalciuria secundaria a excesiva carga proteica: Se produce hiperfosfaturia, pH de orina continuamente
cido e hipocitraturia.
Hipercalciuria secundaria a excesiva carga cida: Se produce pH de orina continuamente cido e hipocitraturia.
Desrdenes monognicos que causan con hipercalciuria y clculos:
Enfermedad de Dent (mutaciones CLCN5 asociadas a cromosoma X): tubulopata en que se produce
hipercalciuria, fosfaturia, proteinuria de bajo peso molecular y fallo renal crnico.
Sndrome de Bartter tipo I (autosmica recesiva con mutacin SLC12A1): tubulopata con alcalosis
hipocalmica y nefrocalcinosis.
Sndrome de Bartter tipo II (autosmica recesiva con mutacin KCNJ1): tubulopata con alcalosis
hipocalmica y nefrocalcinosis.
Sndrome de Bartter tipo III: autosmica recesiva con mutacin CLCNKB con alcalosis hipocalmica y
nefrocalcinosis.
Sndrome de Bartter tipo V (autosmica dominante con mutacin CASR): se produce fallo renal crnico,
hipocalcemia, hiperfosfatemia y descenso de PTH.
146
Hipocalcemia hipercalciuria autosmica dominante (mutacin en gen CASR): fallo renal crnico,
hipocalcemia (con posible tetania), hiperfosfatemia y bajo nivel de PTH.
Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis, mutacin autosmica recesiva
en gen
PCLN: hipercalciuria, hipomagnesemia, hipermagnesuria, fallo renal crnico, poliuria, acidosis tubular
renal, hipocalcemia.
Acidosis tubular renal: es una causa muy comn de formacin de clculos de fosfato clcico. Se debe a un mal
funcionamiento de una de las zonas del rin llamada tbulo renal y produce acidosis metablica, hipocalcemia,
orina alcalina (con pH constantemente superior a 5.8), hipocitraturia e hipercalciuria. Puede ser de dos tipos:
o
tipo I o distal. Aproximadamente en el 70% de pacientes con esta alteracin se produce

nefrocalcinosis o urolitiasis ya que debido a la incapacidad de acidificar la orina se genera orina
alcalina, hipercalciuria e hiperfosfaturia
tipo II o proximal: al aumentar la prdida de bicarbonato, los clculos se generan con mayor
facilidad.
Para el diagnstico del tipo I o distal se utiliza el test de cloruro amnico (0,1 g por Kg. de peso):
Si pH de orina < 5.4: excluye la acidosis tubular renal (ATR).
Si pH de orina > 5.4: determinar en gasometra o en suero la concentracin de bicarbonato;

o
Si bicarbonato normal: ATR incompleta.
Si bicarbonato bajo: ATR completa
La ATR puede ser hereditaria o adquirida. En la hereditaria se han descrito 4 variaciones genticas diferentes:
1. Autosmica dominante: mutacin en gen SLC4A1. Se suele dar osteomalacia y nefrocalcinosis.
Se diagnostica en adultos.
2. Autosmica recesiva: mutacin en gen ATP6V1B1. Se asocia a prdida de odo, poco crecimiento
y raquitismo. Se diagnostica en la infancia.
3. Autosmica recesiva: mutacin en gen ATP6V0A4. Se asocia a poco crecimiento y raquitismo. Se
diagnostica en la infancia.
4. Autosmica recesiva: dficit de anhidrasa carbnica II. Se asocia a osteoporosis y calcificacin
cerebral y no a nefrocalcinosis y generacin de clculos.
Las formas adquiridas de ATR con formacin de clculos se asocian habitualmente a sndrome de Sjgren y al
uso de acetazolamida que inhibe la anhidrasa carbnica.
Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis: es una patologa
rara que finalmente
desemboca en fallo renal. No tiene tratamiento especfico y los pacientes presentan alteraciones oculares. Se da
por un por defecto en la reabsorcin de calcio y magnesio en el asa de Henle ascendente por la mutacin en el
gen PCLN-1 que codifica la protena paracellina 1, que interviene en la reabsorcin de ambos cationes30.
Existen otras muchas
patologas en que se puede producir hipercalciuria bien resortiva (por aumento de
resorcin sea) o bien renal (por incapacidad renal de eliminar el calcio) como son: enfermedad de Addison,
147
sarcoidosis, enfermedad de Paget, hipertiroidismo, intoxicacin con vitamina D, sndrome de leche y alcalinos,
neoplasias (mieloma mltiple, linfoma, leucemia) etc.
-
Hiperuricosuria
Se produce cuando la concentracin de cido rico en orina es mayor de 800 mg/da en varones y 750 mg/dia en
mujeres, ya sea por mayor ingestin o por aumento en la sntesis de purinas. Parece ser que los cristales de cido
rico actan como ncleo central alrededor del cual se va depositando el calcio, lo que conlleva la formacin de
piedras clcicas. Adems, el cido rico puede disminuir la actividad de los inhibidores de la cristalizacin. Cuando
se da la litiasis clcica por hiperuricosuria el pH de la orina es mayor a 5,5, lo que los diferencia de los de cido
rico puro. El tratamiento se realiza con restriccin diettica de purinas y con alopurinol.
Etiologa de la hiperuricosuria
Secundaria al exceso de ingesta de purinas: se asocia a hiperuricemia.
Secundaria a sndromes mieloproliferativos o lisis de tumores.
Secundaria a defectos enzimticos (xantino oxidasa)
Secundaria a uso de uricosricos (probenecid)
Secundaria a gota. Suele asociarse a monoartritis recurrente.
Secundaria a estatus catablico.
Hiperuricosuria hipouricemia idioptica.
Sndrome de Lesch-Nyhan
Enfermedades con prdidas de fluidos: enteritis, sndrome de intestino corto, diarrea crnica y otras
enfermedades inflamatorias intestinales, en las que la deshidratacin y la prdida de bicarbonato por
heces, hacen que se reduzca la diuresis,incremente la excrecin cida neta y disminuya el pH de la
orina.
Hipocitraturia
Consiste en una disminucin de los niveles de citrato en orina (excrecin urinaria inferior a 350 mg/24h). El citrato
es una sustancia que dificulta la formacin de litiasis clcicas, por lo que si hay un dficit del mismo aumentar el
riego de formacin de clculos. El tratamiento se realiza con aporte de citrato potsico va oral.
Etiologa de hipocitraturia
ATR.
Secundaria a una excesiva carga proteica: se produce hiperfosfaturia, pH de orina constantemente

cido e hipercalciuria.
Secundaria a un exceso de carga cida o acidosis metablica sin anin gap: diarrea crnica, uso de
tiazidas, hipoaldosteronismo (se encuentra el pH de orina constantemente cido e hipercalciuria).
Hipocitraturia idioptica.
Infecciones del tracto urinario frecuentes por consumo bacteriano
148
Hiperoxaluria
Se define as al exceso de oxalato en orina (excrecin urinaria superior a 45 mg/24h). El cido oxlico es un
metabolito de desecho que se excreta principalmente por orina. Su excrecin aumenta con la mayor absorcin
entrica o con el aumento de su sntesis endgena. El tratamiento se realiza a travs de hidratacin y con aporte
oral de calcio.
Etiologa de hiperoxaluria
Hiperoxaluria secundaria a la dieta: algunos alimentos como nueces, t, judas blancas, espinacas, col y otras
verduras, pueden provocar unos niveles ms altos de oxalato en orina (40-60 mg/24 h).
Hiperoxaluria debida a causas digestivas: se producen en aquellos pacientes con problemas de absorcin en el
intestino delgado (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celiaca, etc.), que por diversos mecanismos
acaban provocando un aumento de la absorcin del oxalato a nivel del colon. Esto hace que haya una mayor
excrecin urinaria de oxalato (60-80 mg/24 h) asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que
contribuyen a la litognesis. El tratamiento para estos pacientes se basar en hidratacin y aporte oral de calcio.
Hiperoxaluria primaria: se trata de un exceso de eliminacin de oxalato en orina que no es debido a la
coexistencia de ninguna otra enfermedad, sino que por la deficiencia de una enzima hay una masiva produccin
de oxalato durante los procesos metablicos (Oxaluria >= 200 mg/24h). Puede ser Tipo I con mutaciones en el
gen AGXT que codifica la alanita-glioxilato aminotransferasa localizada en hgado o Tipo II (menos frecuente) con
mutaciones en el gen GRHPR que codifica la glioxilato reductasa/ hidroxipiruvato reductasa localizada en hgado.
Las hiperoxalurias primarias (Tipo I y II) son enfermedades genticas poco frecuentes que producen de forma
temprana nefrolitiasis, nefrocalcinosis e incluso fallo renal. Se debe a desrdenes enzimticos de transmisin
bsicamente autosmica recesiva.
Hiperoxaluria idioptica: oxaluria de 80-100 mg/24 h
5.2.- Urolitiasis no clcica

5.2.1.- Litiasis de fosfato amnico magnsico o coraliforme
La causa principal de la formacin de este tipo de piedras es la existencia de una orina alcalina debido a
infecciones del tracto urinario (ITUs) por bacterias ureasa positivas como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y
Enterococos. La ureasa produce la formacin de amonio y bicarbonato como consecuencia de la hidrlisis de la
urea, lo que a su vez provoca un aumento importante del pH urinario. En un pH alcalino, el bicarbonato se
convierte en carbonato y el amonio se une a los iones de fosfato y magnesio, formando los clculos de estruvita
alrededor de los microorganismos mencionados, los cuales pasan a formar parte del clculo. Este tipo de clculos
es ms frecuente en individuos con mayor probabilidad de ITUs (mujeres, pacientes con catteres, derivaciones
urinarias, etc.) y se da una alta frecuencia de recidivas que se evitan previniendo las ITUs. No debe olvidarse
que los grmenes no productores de ureasas (como E. Coli) tambin son litognicos, aunque en menor grado.
5.2.2.- Litiasis rica

Es ms frecuente en hombres que en mujeres y se da en orinas con pH inferior a 5,5 en las que el cido rico se
mantiene no disociado disminuyendo su solubilidad y precipitando. Muchos pacientes no tienen uricosuria.
Constituyen menos del 5% de las urolitiasis. El tratamiento preventivo consiste en alcalinizar la orina con
149
bicarbonato, citrato de potasio e hidratacin para aumentar la diuresis a ms de 2000 mL/da. A veces se adiciona
restriccin diettica de purinas y tratamiento con alopurinol. Las causas ms frecuentes de aparicin de litiasis
ricas son:
Dieta con alto contenido en purinas: dietas ricas en protenas animales o tambin por la toma de
marisco, levadura y salsa. Tambin se asocia a obesidad.
Hiperuricemia: se produce cuando los niveles de cido rico estn elevados en sangre. Aparte de
causas dietticas, puede deberse a la existencia de otras enfermedades, como la gota, sndromes
mieloproliferativos o anemia hemoltica. Otras enfermedades ms raras son algunas enfermedades
metablicas como el Sndrome de Lesch-Nyhan y el dficit de 6-glucosa-fosfatasa. Adems existen
algunos medicamentos que tambin pueden provocar un aumento de cido rico en orina como,
diurticos tiazdicos, salicilatos y probenecid.
Escaso volumen urinario: bien por la insuficiente ingesta de lquidos o por una gran prdida de los
mismos (por sudor, diarreas o enfermedades intestinales malabsortivas).
pH urinario bajo: cuando el pH de la orina es bajo, la probabilidad de litiasis rica es mayor. Se

produce con frecuencia en dietas de alto contenido proteico animal y en episodios de diarrea.
5.2.3.- Litiasis de cistina

Son debidas a una enfermedad hereditaria llamada cistinuria que se produce por un defecto congnito autosmico
recesivo en la absorcin intestinal y renal tubular de aminocidos dibsicos incluyendo cistina, ornitina, lisina y
arginina. Esto hace que la cistina no pueda metabolizarse por lo que acaba acumulndose en la orina y
provocando la formacin del clculo. La alcalinizacin de la orina y el aumento de hidratacin previene las
recurrencias. En el estado heterocigoto existen tres patrones de excrecin urinaria de estos aminocidos: El tipo I
no presenta alteracin en la excrecin de estos aminocidos; en los tipos II y III la excrecin urinaria de cistina y
lisina es moderadamente elevada y no se asocia a la formacin de litiasis (32).
5.2.4.- Litiasis de fosfato clcico

Los clculos de fofato de calcio puro sugieren una acidificacin deficiente de la orina dando lugar a una orina
alcalina. Las causas ms comunes son la acidosis tubular renal, la ingestin de alcalinos absorbibles y el
hiperparatiroidismo primario.
5.2.5.- Litiasis menos frecuentes

Suelen producirse por ingestin de medicamentos (litiasis iatrognicas) y otros productos que bien directamente
los mismos o sus metabolitos poco solubles se eliminan por orina.
5.2.5.1.- Urato cido de amonio

Aparece aproximadamente en un 0,2% de los casos de litiasis y se asocia a infecciones por grmenes ureoliticos.
Se trata ingiriendo poca cantidad de agua para prevenir la hipofosfaturia y tratando la infeccin. Por ello se
previenen reestableciendo el metabolismo del fosfato.
150
5.2.5.2.- Xantina
La xantinuria es un raro trastorno autosmico recesivo producido por el dficit de la enzima xantina oxidasa
involucrada en el paso final del metabolismo de las purinas y la formacin de cido rico. Por esta deficiencia se
produce un aumento de excrecin en orina de xantina e hipoxantina con aumento en la excrecin de rico y
descenso del nivel srico del mismo. La causa ms frecuente de xantinuria es el tratamiento previo con alopurinol
que inhibe la xantina oxidasa generando hipouricemia e hipouricosuria. La hipouricemia tambin puede darse en el
sndrome de Fanconi y en la enfermedad de Wilson por la reducida reabsorcin tubular de cido rico. Tambin se
da en el sndrome de Lesh-Nyhan o en sndromes mieloproliferativos tratados con quimioterapia. El tratamiento se
realiza con alcalinizacin de la orina e hidratacin, y descenso de ingesta de purinas
5.2.5.3.- 2,8-Hidroxiadenina
Se da por dficit congnito de la enzima adeninafosforribosiltransferasa por lo que la adenina no se recupera y se
oxida generando este metabolito que es muy insoluble. Se debe hacer diagnstico temprano para evitar la
insuficiencia renal; en los lactantes aparecen manchas rojizas-marrones en los paales y en el sedimento se
observan cristales con forma esfrica y configuracin radial. Son de color marrn-rojizo con forma de cruz de malta
a microscopio de luz polarizada y los clculos son radiotransparentes. El tratamiento consiste en ingestin elevada
de lquidos, una dieta pobre en purinas y alopurinol que inhibe la xantino oxidasa que oxida la adenina.
5.2.5.4.- cido ortico

Se produce en la oroticoaciduria hereditaria.
5.2.5.5.- Triamterene
Diurtico ahorrador de potasio que en tratamientos prolongados puede generar clculos.
5.2.5.6.- Sulfonamidas
La sulfonamidas, ya escasamente usadas tienen baja solubilidad en orina.
5.2.5.7.- Inhibidores de proteasas

Se han descrito casos de clculos en el 4-20% de pacientes con estos tratamientos, producidos
fundamentalmente por sulfato de indinavir. Son clculos blandos, de color amarillento y con alta afinidad por la
pared ureteral por lo que con frecuencia obstruye los urteres. Son radiotransparentes. Se previenen aumentando
la ingesta de lquidos y acidificando la orina
5.2.5.8.- Slice
Se da por ingestin durante mucho tiempo de anticidos como trisilato de magnesio. Se previenen alcalinizando la
orina. . El tratamiento es quirrgico adems de suprimir la droga que lo predispone.
5.2.5.9.- Otros medicamentos

Se han descrito muchos casos de litiasis producidas por otros medicamentos y sustancias qumicas como
fenozipiridina, niitrofurantona, cido oxolnico, etc.
151
5.2.5.10.- Melamina
La melamina (C3H6N6) es un trmero de cianamida que forma un heterociclo aromtico, siendo poco soluble en
agua. Este compuesto ha sido utilizado fraudulentamente para adulterar alimentos para mascotas y para humanos
por su alto contenido en nitrgeno, simulando un mayor contenido proteico del producto pero haciendo a ste
txico. Recientemente se han dado cuatro casos en China de nios fallecidos por el consumo de leche
contaminada con melamina, as como un dramtico aumento de fallo renal en gatos y perros debido a la
contaminacin de melamina con cido cianrico en su comida. Se ha postulado que la melamina por si sola no es
txica pero que cuando reacciona con cido cianrico produce insuficiencia renal terminal debido a la formacin
de clculos insolubles de cianurato de melamina. Sin embargo, esto no est del todo claro ya que recientemente
se ha publicado un caso clnico de una nia de 11 meses que en el orfanato tomaba leche contaminada con
melamina por lo que la llevaron a Urgencias. La funcin renal, bioqumica y coagulacin fue normal, pero se
observ microcitosis aguda. Por ultrasonografa se observ litiasis vesical y el clculo extrado mecnicamente por
citoscopia se estudi por espectroscopia de IR con transformacin de Fourier (FTIR) y microscopa electrnica de
barrido acoplada a rayos X. Comparando los resultados con espectros de patrones de soluciones de melamina,
cido cianrico y cido rico se observ que en el clculo solo aparecan cristales de melamina y cido rico. El
pH de la orina era menor de 5 por lo que parece que a este pH se forma un clculo insoluble similar al formado
entre melamina y cido cianrico. Sin embargo, a pH mayor a 5,5 no se forman cristales, por lo que para prevenir
la formacin del clculo se puede alcalinizar la orina a pH mayor a 6. (33)
6.- Estudio bioqumico y metafilaxis del paciente litiasico

El 50% de los pacientes con urolitiasis tienen riesgo de recada de un 14% en el primer ao, 35% en 5 aos y 52%
en 10 aos; en el 75% de los casos se pueden evitar llevando a cabo cambios en el estilo de vida (metafilaxis
general), necesitando el 25% restante un tratamiento mdico adicional (metafilaxis especfica)34.
Una vez que el paciente ha eliminado el clculo, se debe llevar a cabo:
1. Anlisis del calculo
2. Evaluacin bsica del paciente
El anlisis del clculo se suele realizar por mtodos fisicoqumicos, tales como difraccin de rayos X, microscopa
de polarizacin o espectroscopia con IR, siendo esta ltima tcnica la ms utilizada por su coste, facilidad y
rapidez.
La evaluacin bsica del paciente se basa en:
Historia mdica: Conocer historia familiar de clicos renales, antecedentes de clicos en el paciente, factores
medio-ambientales, hbitos dietticos, patologas asociadas como nefrocalcinosis, hiperparatiroidismo, gota,
enfermedades gastrointestinales o genticas, uso de frmacos como indinavir.
Exploracin fsica: Puntos de dolor ureteral, ndice de masa corporal (ya que si es elevado se asocia a mayor
incidencia de clculos de oxalato clcico y cido rico).
Estudio radiolgico: el estudio inicial consiste en una radiografa simple de abdomen y una ecografa urolgica.
La radiografa detecta la presencia de clculos a lo largo de la va urinara, siempre que sean mayores de 2
mm y contengan calcio, ya que los clculos de cido rico y de cistina son radiotransparentes y no se ven en
la radiografa simple. En la ecografa abdominal se puede valorar una eventual hidronefrosis y el grosor del
152
parnquima renal. En ocasiones tambin puede ser necesario realizar una pielografa endovenosa ante la
sospecha de nefrocalcinosis (depsitos de cristales de calcio en corteza y mdula renal), como posible
complicacin de hiperparatiroidismo, oxaluria primaria, acidosis tubular renal, hipercalciuria idioptica,
hipocitraturia o sndromes genticos (de Dent o de Batter).
Pruebas de laboratorio: estudio bioqumico en sangre y orina. Se recogern cuando sea posible dos muestras
de orina de 24 h y tras cada una de ellas una miccin aislada, prolongando el ayuno de la noche. La
extraccin de sangre tambin se realizar en ayunas. Para realizar el examen bioqumico deber esperarse a
que el paciente permanezca asintomtico y fuera de la fase aguda del cuadro clnico que motiv el
diagnstico.
Tanto en sangre como en la orina de 24 h se determinar: creatinina, urea, cido rico, iones, calcio total,
fsforo y magnesio. En sangre se determinar la hormona paratiroidea intacta cuando exista hipercalciuria o
hipofosfatemia. En orina se determinar tambin: diuresis, pH, oxalato, citrato, amonio y sulfato. En la orina de
miccin aislada se determinar: sistemtico de orina, pH, test de Brand para la deteccin de la cistinuria y
urocultivo para detectar infecciones bacterianas.
Por ltimo siempre que se pueda se har un perfil de pH urinario durante 3-4 das, determinando el pH con tira
reactiva, antes del desayuno, antes de la comida y antes de la cena. El perfil de pH nos aportar datos
importantes en cuanto al diagnstico etiolgico de la litiasis.
Tras realizar estas pruebas se puede establecer si el paciente tiene riesgo elevado o no de recurrencias. Los
pacientes con alto riesgo de recurrencias son aquellos que cumplan alguna de las siguientes caractersticas:
Nios y adolescentes.
Recurrencias anteriores: 3 o ms en 3 aos.
Rin solitario.
Hiperparatiroidismo.
Alteraciones gastrointestinales: sndrome de Crohn, sndrome de malabsorcin.
Alteraciones genticas que inducen clculos: cistinuria, hiperoxaluria primaria, acidosis tubular renal, dficit de
2,8-dihidroxiadenina, dficit de xantino oxidasa, fibrosis qustica.
Nefrocalcinosis.
Historia familiar de urolitiasis.
Litiasis grande bilateral.
Clculos de cido rico y uratos (gota).
Clculos infecciosos o de brushita.
Residuos de fragmentos de clculos 3 meses despus del tratamiento.
Si el paciente no es de alto riesgo de recurrencias se llevar cabo una metafilaxis general que consiste en:
Beber de 2,5 a 3 litros de agua o bebidas sin alcohol o gas al da para conseguir una diuresis de 2-2,5
litros/da con un pesos especfico mayor de 1010.
153
Dieta que incluya comidas ricas en fibras y vegetales evitando alimentos ricos en oxalato, purinas y exceso de
vitaminas C y D. Se debe limitar el consumo de sal (4-5g/da), protenas animales (0,8-1 g/Kg/da) y calcio
(1000-1200 mg).
Reducir el estrs y realizar ejercicio fsico manteniendo un ndice de masa corporal entre 18 y 25 Kg/m2.
Si el paciente es de alto riesgo de recurrencias se llevar a cabo una metafilaxis especfica, evaluando el perfil
metablico del paciente de forma ms selectiva en funcin del tipo de clculo expulsado, dndose una serie de
pautas (dietticas, frmacos, cambios de estilo de vida, etc.) para evitar posteriores formaciones de clculos.
Es fundamental realizar una historia mdica adecuada; por ejemplo, en los formadores de clculos de cido rico
se debe conocer si existe una dieta excesiva en purinas, sobreproduccin endgena (defectos enzimticos como
de xantino oxidasa), sndromes mieloproliferativos, lisis tumorales, tratamientos (probenecid) o gota. En los
formadores de clculos de urato amnico se debe consultar defectos de malabsorcin o malnutricin. Tambin es
esencial conocer trastornos genticos como cistinuria, defecto de adenina fosforribosiltransferasa para formadores
de clculos de 2.8 dihidroxiadenina o defecto de xantina oxidasa para los formadores de clculos de xantina que
se diagnostican por alta concentracin en orina de estos metabolitos.
En el estudio metablico, los parmetros ms importantes a controlar en los diferentes casos de litiasis urinaria
son:
pH de orina reciente:
o
El pH alcalino favorece la precipitacin de fosfato clcico y fosfato amnico magnsico, y nos har
pensar en una litiasis infectiva o en procesos que cursan con clculos de fosfato clcico como la
acidosis tubular distal o el hiperparatiroidismo primario. Por el contrario, el cido rico precipita ms
fcilmente en las orinas cidas, por lo que ante un pH < 5,5, se deber pensar en una alteracin del
metabolismo de las purinas. La cistina tambin precipita mucho ms fcilmente en una orina cida. La
solubilidad del oxalato clcico no est influenciada de forma importante por el pH urinario.
Orina de 24 horas
o
Calcio. Hipercalciuria: 200-300 mg/da. Si 300 mg/da severa. La severa hipercalciuria es promotora
de la cristalizacin de brushita.
Fsforo inorgnico. La hiperfosfaturia promueve la cristalizacin de brushita.
Oxalato. Hiperoxaluria. Moderada (suele ser idioptica): 80-100 mg/da. Secundaria a malabsorcin o
exceso en dieta: 100-200 mg/da. Severa (primaria) > 200 mg/da.
La hiperoxaluria promueve la cristalizacin de apatitas.
cido rico: Hiperuricosuria
Citrato: Hipocitraturia
Magnesio: Hipomagnesuria
Sodio: Hipernatruria
154
Cistina: puede que exista cistinuria y que no aparezca cistina en orina de 24 horas. Si se encuentra un
nivel > 250 mg/24 horas es diagnstico de esta enfermedad. El anlisis rutinario de cistina no es
apropiado para monitorizar el tratamiento.
Tambin es importante observar en el sedimento de orina la cristaluria ya que es un marcador de sobresaturacin

de sta, aunque est presente tanto en condiciones sanas como patolgicas. Su estudio tiene inters para
detectar y seguir desrdenes biolgicos involucrados en patologas renales. Se debe examinar el sedimento de la
orina de primera hora de la maana y no ms tarde de 2 horas tras su recogida e interpretar de acuerdo con varios
criterios como son:
Cristales anormales como estruvita, urato amnico, cistina, dihidroxiadenina, xantina o drogas.
Fase cristalina de especies qumicas comunes como oxalatos clcicos, fosfatos clcicos y cido rico.
Morfologa del cristal. (oxalato clcico)
Tamao. (oxalato clcico)
Abundancia (oxalatos clcicos, fosfatos clcicos , cido rico, cistina)
Agregacin cristalina (oxalato clcico).
Frecuencia de cristaluria en orinas de primera hora durante largo tiempo.
Por ejemplo, un n de cristales de oxalato clcico mayor a 200/mm3 es altamente sugestivo de hiperoxaluria de
origen absortito o gentico. La cristaluria de weddellita indica con ms frecuencia una hipercalciuria. El aspecto
dodecadrico de los cristales es marcador de severa hipercalciuria, mientras que un aumento en el tamao del
cristal (mayor a 35 micras) indica que existen simultneamente Hipercalciuria e hiperoxaluria. El clculo del
volumen del cristal, fundamentalmente si es de oxalato clcico o de cistina es clnicamente til para monitorizar a
pacientes con hiperoxaluria y cistinuria respectivamente. La presencia de cristaluria en ms del 50% de una serie
de orinas de primera orina de la maana es un marcador sensible para detectar riesgo de recurrencias en
pacientes con litiasis. Por tanto, el examen de cristales es esencial para detectar y realizar seguimiento de
condiciones patolgicas que puedan inducir clculos renales u otra alteracin de la funcin renal debida a cristales
en orina24.
Bioqumica de sangre
o
Calcio: Hipercalcemia
cido rico: Hiperuricemia. En caso de formadores de clculos de cido rico suele darse, pero no
tiene por qu.
Glucosa: Los clculos de oxalato clcico son comunes en pacientes con intolerancia a la glucosa y
diabetes tipo 2. Tambin son comunes clculos de cido rico en pacientes con intolerancia a la
glucosa y en diabetes tipo 2.
PTH y Vitamina D para estudio del metabolismo fosfoclcico.
Gasometra: para ver si ATR
Cultivo de orina: para clculos infecciosos. La infeccin del tracto urinario es una causa muy comn de
formacin de clculos de urato amnico.
155
Otras pruebas opcionales: PTH intacta (si existe hipercalcemia), Test de las tiazidas (para distinguir la
hipercalciuria renal de hiperparatiroidismo normocalcmico), sobrecarga con cloruro amnico (si el pH de la
orina > 5,8 para el diagnstico de ATR tipo I incompleta), etc.
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158
Tema 7
zxc
Determinaciones Urgentes en Orina. Txicos
en Orina. Implicaciones Legales.
Beatriz Del Ro Merchn, Silvia Garca Segovia, Oscar Herrez

Carrera, Mara del Monte Jarabo Bueno, Miriam Sagredo Del Ro.
1.- Introduccin
La orina es una muestra relativamente sencilla de obtener, cuyo anlisis nos proporciona informacin acerca del
estado de salud del paciente, siempre y cuando la recogida de la muestra y su posterior anlisis se lleven a cabo
de forma correcta.
Las tcnicas para los anlisis de orina ms frecuentes estn basados en mtodos ampliamente implantados en los
laboratorios, suficientemente rpidos y sencillos como para dar respuesta a las demandas propias del laboratorio
de urgencias, orientando el diagnstico bien hacia enfermedades relacionadas con el rin o el tracto urinario, o
bien hacia enfermedades metablicas.
2.- Determinaciones urgentes en orina

En general el anlisis de orina en el laboratorio de urgencias incluye las siguientes etapas:
Anlisis fsico-qumico de la orina
Centrifugacin de la orina
Anlisis del sedimento
Anlisis bioqumico del sobrenadante
2.1.- Anlisis fsico-qumico de la orina

Debido a la actual forma de trabajar de los laboratorios, principalmente del laboratorio de urgencias, el anlisis
macroscpico de la orina se est perdiendo; sin embargo aspectos fsicos como el color, la turbidez y el olor
pueden ser tiles para una orientacin diagnstica rpida.
S est ampliamente implantado el anlisis de orina mediante el uso de tira reactiva. Mediante esta tira reactiva se
evalan los principales parmetros qumico-fsicos de la orina: densidad, pH, bilirrubina, urobilingeno, nitritos,
cetonas, glucosa, protenas, hemates (hemoglobina) y leucocitos.
El mtodo de medida es en todos los casos el de reaccin qumica con produccin de compuesto coloreado. La
medida de la intensidad de color generado indica de manera semicuantitativa la cantidad de analito presente en la
muestra. Esta medida puede hacerse de manera manual por comparacin con el cdigo de colores que,
generalmente, aparece en el producto suministrado por el fabricante; si bien los mtodos de medida
automatizados estn muy implantados en los laboratorios de urgencias, permitiendo medidas ms exactas y
menos subjetivas.
159
Tema 7. Determinaciones Urgentes en Orina. Txicos en Orina. Implicaciones Legales
Densidad/Osmolalidad
Los valores normales de densidad especfica en orina son de 1,003-1.030. Una densidad especifica disminuida
indica una incapacidad de concentracin renal de la orina, lo que ocurre en la diabetes inspida, glomerulonefritis y
pielonefritis. La densidad urinaria se encuentra aumentada en diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, insuficiencia
cardiaca, hepatopatas, diarreas y vmitos1
La densidad es, junto con la osmolalidad, un parmetro de medida de concentracin urinaria de solutos. La
diferencia entre ambas estriba en que la densidad depende del nmero y de la masa de las partculas en
disolucin, mientras que la osmolalidad nicamente depende del nmero de estas.
La osmolalidad en orina (al igual que en suero) puede determinarse mediante la medida de la alteracin de las
propiedades coligativas de la muestra, utilizndose generalmente el descenso del punto de congelacin. Los
valores normales de osmolalidad urinaria oscilan entre los 500-850 mosm/kg agua.
Atendiendo a los solutos que en orina representan el mayor nmero de partculas disueltas, puede hallarse una
osmolalidad calculada aplicando la siguiente frmula:
En la osmolalidad calculada no se tienen en cuenta otras partculas que tambin se encuentran en disolucin en la
orina, por lo que su valor ser siempre inferior a la osmolalidad medida. Es til la medida de la diferencia entre
ambas osmolalidades, ya que permite la evaluacin de la concentracin de esos otros solutos disueltos.
Se define as el Gap osmolar urinario como la diferencia entre la osmolalidad medida y la osmolalidad calculada,
cuyos valores de referencia se encuentran entre 10 y 14.
La medida de la osmolaridad es sumamente til en estudios de concentracin y dilucin mximas de la orina. En
dichos estudios tambin es necesaria la medida de la osmolalidad plasmtica de forma que se considera una
capacidad de concentracin normal cuando:
>3
La densidad y osmolalidad en orina se encuentran elevadas en patologas como la diabetes mellitus, insuficiencia
adrenal, insuficiencia cardiaca, hepatopatas y en caso de prdida de lquidos por vmitos o diarreas. Se
encuentran aumentadas en la diabetes inspida, pielonefritis y tubulopatas2.
PH de la orina
El rango normal de valores del pH urinario se encuentra entre 4,6 y 8,0. El rin, junto con el sistema respiratorio
son los reguladores del pH sanguneo. Como resultado de esta regulacin, mediante la interaccin de los dos
sistemas, renal y respiratorio, en la orina se excreta una determinada cantidad de cidos y bases responsables del
pH final de la orina.
Los valores suelen ser ms bajos despus del ayuno nocturno y ms altos despus de las comidas.
El pH urinario es inferior a 4,6 en las acidosis (excepto en la acidosis tubular renal), en procesos diarreicos y en
dietas con un contenido elevado en protenas crnicas.
El pH es superior a 8,0 en las alcalosis y en la acidosis tubular renal. Tambin se encuentran orinas alcalinas en
infecciones urinarias productoras de ureasa (proteus mirabilis) y en dietas vegetarianas estrictas.
160
Para alcalinizar la orina y reducir el riesgo de litiasis en los pacientes con cistinuria o hiperuricemia, se administra
bicarbonato y citrato sdico. En estos pacientes, la medida del pH sirve para ver el cumplimiento del tratamiento y
ajustar la dosis.
Glucosuria
En condiciones normales la glucosa no es excretada por la orina, ya que toda la glucosa filtrada en el glomrulo es
reabsorbida por los tbulos. Sin embargo, cuando la concentracin srica de glucosa es tal que la carga de
filtracin supera la tasa de reabsorcin tubular, se detecta glucosa en la orina. Esto ocurre cuando la glucosa
srica excede los 180 mg/dL.
Las tiras reactivas, basadas en la glucosa oxidasa permiten la deteccin de glucosa en orina cuando su
concentracin supera los 100 mg/dL.
La principal causa de glucosuria es la diabetes mellitus. La determinacin de glucosa en orina en estos pacientes
es til en aquellos insulino-dependientes en los cuales no es necesario el reajuste de la dosis de insulina. Sin
embargo no es una prueba til en el diagnstico ni en el seguimiento de estos pacientes debido a la gran
variabilidad que existe en el umbral renal de la glucosa en los diabticos.
As pues, la presencia de glucosuria ha de llevar siempre a determinar los niveles de glucosa en sangre.
La glucosuria tambin es frecuente en otras patologas endocrinas como la acromegalia, el sndrome de Cushing y
el hipertiroidismo. Tambin es frecuente en enfermedades pancreticas (fibrosis qustica, hemocromatosis,
pancreatitis crnica y carcinoma pancretico), en enfermedades con alteraciones del sistema nervioso central
(tumores, hemorragias, enfermedad hipotalmica, asfixia), y en alteraciones metablicas graves.
Algunos frmacos estn relacionados tambin con la presencia de glucosa en orina: corticoides, ACTH, tiazidas y
anticonceptivos orales.
El aumento del ndice de filtracin glomerular que se produce durante el embarazo puede provocar que no toda la
glucosa filtrada sea reabsorbida por los tbulos, apareciendo glucosa en orina incluso a niveles normales de
glucosa en sangre.
Cetonas en orina
La cetonuria es secundaria al incremento de los niveles sanguneos de los cuerpos cetnicos: cido acetoactico,
acetona y 3- hidroxibutirato, y este incremento se produce tras el aumento del metabolismo de los lpidos.
Los cuerpos cetnicos se filtran libremente en el glomrulo renal. La acetona es excretada en gran parte por el
pulmn, por lo cual la orina contiene principalmente 3-hidroxibutirato (78 %) y acetoacetato (20 %).
La diabetes es la enfermedad ms importante en la que aparece cetonuria. Con el dficit de insulina se produce
una degradacin continuada de las grasas, con elevacin de los cidos grasos libres circulantes e hiperproduccin
de cuerpos cetnicos. Esto da lugar a una acidosis metablica que puede ser letal si no se trata.
Tambin aparecen niveles elevados de cuerpos cetnicos en situaciones de inanicin como ayuno prolongado,
dietas extremas, anorexia, procesos digestivos que cursan con vmitos, hiperemesis gravdica, enfermedades
febriles. Ocurre de forma muy rpida en nios en ayunas debido a sus limitados depsitos de glucgeno.
La determinacin se basa en la propiedad del nitroprusiato de formar un color prpura con la acetona y el cido
acetoactico, en presencia de un lcali. No detecta el 3-hidroxibutirato.
161
Proteinuria
La simple presencia de protenas en orina no es indicativo del desarrollo de estados patolgicos, ya que en
funcin de la carga elctrica y de su tamao algunas protenas pueden atravesar en condiciones normales el filtro
glomerular y aparecer en orina. Las protenas de bajo peso molecular como las cadenas ligeras, inulina y la
albmina atraviesan esta membrana, pero son posteriormente reabsorbidas en el tbulo proximal.
Otras protenas no atraviesan el glomrulo, sino que son producidas por las clulas del epitelio tubular,
apareciendo igualmente en la orina. Sin embargo, un aumento de la concentracin normal de protenas en orina s
que puede ser indicativo de alguna patologa. En la orina se excretan entre 100 y 150 mg/dL de protenas en
condiciones normales, cuyo origen comprende aquellas filtradas en el glomrulo y otras protenas excretadas por
las clulas tubulares tanto proximales como distales (IgA, enzimas y Tamm-Horsfall entre otras).
La tasa de reabsorcin tubular de protenas es baja, por lo que una pequea alteracin en la membrana de
filtracin glomerular provoca un aumento de protenas en la orina. La proteinuria es, por tanto, un indicador de
patologa renal bastante sensible, si bien se prefiere la orina de 24 horas para su estimacin.
Es de inters clnico la clasificacin de la proteinuria en dos grupos: proteinuria glomerular y proteinuria tubular, si
bien dicha clasificacin requiere de determinaciones que generalmente escapan al alcance del laboratorio de
urgencias.
Bilirrubina
La bilirrubina directa en condiciones normales se excreta al duodeno en la bilis, y no aparece en la orina sino a
concentraciones muy bajas. Sin embargo, debido a que puede atravesar la membrana glomerular, en patologas
que provocan el aumento srico de la bilirrubina directa, sta es excretada en la orina. Las patologas asociadas a
la bilirrubinuria son aquellas relacionadas con la obstruccin del flujo de bilis al duodeno (litiasis, neoplasia, etc.) o
enfermedades hepatocelulares que tienen como consecuencia la incapacidad de excrecin de la bilirrubina
conjugada a la bilis (cirrosis avanzada o hepatitis agudas).
Urobilingeno
El urobilingeno es producido por las bacterias del tracto intestinal tras la degradacin de la bilirrubina. Una
pequea parte es reabsorbido por la mucosa entrica y mediante la circulacin portal llega al hgado, que vuelve a
eliminarlo mediante la bilis. En patologas que produzcan una aumento de la bilirrubina o que impidan la
eliminacin heptica del urobilingeno, ste ser detectado en la orina.
Se observa un aumento de urobilingeno y es posible la deteccin en orina en la anemia hemoltica, anemia
perniciosa y malaria. Tambin en hepatitis infecciosa, hepatitis txica, cirrosis portal, fallo cardiaco congestivo y
mononucleosis.
Las determinaciones de urobilingeno son tiles para detectar y diferenciar las enfermedades hepticas y las
enfermedades hemolticas de las obstrucciones biliares.
El urobilingeno urinario disminuye o no est presente cuando no se excretan cantidades normales de bilirrubina
al tracto intestinal. Esto indica obstruccin de los conductos biliares como puede ocurrir en colelitiasis,
enfermedades inflamatorias graves o neoplasias. Con antibiticos, la supresin de la flora intestinal normal puede
impedir la formacin de urobilingeno.
162
La determinacin se basa en que una sal de diazonio estable reacciona con el urobilingeno en el medio cido del
papel reactivo formando un colorante azoico rojo. El lmite superior en orina normal es 1 mg/dl.
Hemoglobina y mioglobina
En las tiras reactivas se realiza la determinacin de hemoglobina basndose en la actividad peroxidasa del grupo
hemo. Este grupo hemo est presente en la hemoglobina que puede ser originada en la circulacin sangunea por
destruccin de los hemates, pero tambin de la lisis de los eritrocitos intactos presentes en la orina, que se lisan
en la tira. Tambin puede provenir de otras protenas como la mioglobina, que contienen el grupo hemo en su
estructura.
Por lo tanto la determinacin del grupo hemo en las tiras reactivas ser positiva en casos de hematuria,
hemoglobinuria y mioglobinuria. Para la diferenciacin de estas tres causas posibles son necesarias otras
determinaciones, entre las cuales destaca el anlisis del sedimento urinario.
La hematuria es la principal causa de la positividad de la tira para el grupo hemo. Aparece en afecciones renales,
afecciones del tracto genitourinario, infecciones, clculos urinarios, glomerulonefritis, pielonefritis, traumatismos y
otras.
La hemoglobinuria es infrecuente. Est producida principalmente por la hemlisis intravascular (ya que la
hemlisis renal o la urinaria son sumamente infrecuentes). Aparecen niveles elevados en las anemias y
talasemias. En estos casos la tira reactiva ser positiva para el grupo hemo, pero no se apreciarn hemates en el
sedimento.
La mioglobinuria es rara, y tiene origen en la destruccin aguda de las clulas musculares (rabdomiolisis). La gran
cantidad de mioglobina liberada es rpidamente filtrada de la sangre en forma de un pigmento parduzco, txico
para el rin, que a su paso por el glomrulo puede producir lesin renal. En este caso tampoco se aprecian
hemates en el sedimento, siendo la diferenciacin entre mioglobinuria y hematuria difcil mediante el simple
anlisis de orina.
Nitritos
La prueba para detectar nitritos es un mtodo rpido e indirecto para el diagnstico temprano de bacteriuria
significativa y asintomtica. Los microorganismos comunes que causan infeccin como E.coli, Enterobacter,
Citrobacter, Klebsiella y Proteus contienen enzimas que reducen el nitrato de la orina a nitrito. Para que esto
ocurra, la orina debe permanecer en la vejiga durante un mnimo de 4 horas. Por lo tanto, la primera orina de la
maana es la muestra de eleccin.
La prueba debe hacerse inmediatamente despus de ser emitida la orina, porque si se deja la muestra a
temperatura ambiente durante varias horas pueden desarrollarse microorganismos contaminantes que producen
nitritos.
Un resultado negativo nunca puede interpretarse como ausencia de infeccin por varias razones:
Pueden existir patgenos que no formen nitritos.
La orina no ha estado suficiente tiempo en la vejiga.
Casos en que la orina no contiene nitrato.
El nitrito formado se puede transformar en nitrgeno.
163
Esta prueba no puede reemplazar a otros estudios bacteriolgicos.
La prueba se basa en que en el medio cido de la tira reactiva el nitrito reacciona con el cido p-arsanilico
formando un compuesto de diazonio. Este compuesto se une a la 1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinolina-3-ol
produciendo un color rosado.
Leucocitos
La presencia de leucocitos en la orina se determina mediante la tira reactiva utilizando la actividad esterasa
leucocitaria presente en los neutrfilos, por lo que es capaz de detectar incluso leucocitos lisados.
Esta prueba se complementa con el posterior examen del sedimento urinario, y fuera del laboratorio de urgencias
propiamente dicho con el cultivo de la orina y la tincin de Gram, para el diagnostico de infeccin urinaria.
2.2.- Anlisis del sedimento

En la actualidad existen analizadores que permiten el estudio del sedimento de forma automatizada, con lo que se
disminuye en parte la subjetividad y la necesidad de un observador experimentado que realice el estudio del
sedimento a todas las orinas que lo precisen. Estos analizadores no son capaces de identificar todos los
elementos que pueden estar presentes en el sedimento y algunos de ellos precisan del anlisis microscpico.
Sin embargo, en lneas generales, en los laboratorios de urgencias el anlisis del sedimento se realiza mediante
microscopa.
Para realizar el estudio del sedimento urinario la orina se centrifuga a 1500 rpm durante 5 minutos (si bien existen
discrepancias entre los diversos autores). El sobrenadante se desecha (o bien se retira para la realizacin de
otros estudios bioqumicos), y el sedimento se resuspende en 1mL del sobrenadante. Una gota de la suspensin
se coloca en un porta y se deposita el cubreobjetos.
La observacin se realiza generalmente con el objetivo de 40x, si bien es aconsejable observar tambin con el de
10x con el fin de identificar elementos que se encuentren en pocos campos. Se deben observar unos 10-15
campos3.
En el sedimento se pueden observar:
Elementos celulares: hemates, leucocitos, clulas epiteliales
Cilindros, precipitados mucosos.
Cristales
Bacterias, levaduras, hongos, parsitos
Espermatozoides
Glbulos de grasa
Artefactos y materias extraas
Hemates
En condiciones normales no se encuentran hemates en la orina, si bien la presencia de uno o dos por campo de
40X no se considera patolgica.
164
Los hemates en la orina pueden presentar diferentes formas en funcin de la densidad de la misma, de manera
que pueden adoptar formas crenadas, dentadas, o fantasmas.
La hematuria tiene lugar con: pielonefritis, tuberculosis genitourinaria, cistitis, prostatitis, clculos renales, tumores
renales, traumatismo renal y enfermedades hemorrgicas como la hemofilia.
Leucocitos
Los leucocitos que se encuentran en la orina son principalmente neutrfilos. Se considera normal la presencia de
hasta 2 leucocitos por campo.
La presencia de leucocitos en la orina es indicativa de procesos inflamatorios, especialmente de infeccin aguda
(pielonefritis, cistitis o uretritis), en cuyo caso es frecuente encontrar tambin en la orina al agente patgeno. Sin
embargo tambin es frecuente en otras patologas no infecciosas como la glomerulonefritis aguda y la nefritis
lpica4.
Clulas epiteliales
Pueden provenir de cualquier parte del tracto urinario o de la vagina. Se encuentran algunas como consecuencia
del desprendimiento normal de clulas viejas. Un incremento marcado indica inflamacin de la porcin del tracto
urinario de donde proceden.
Las clulas epiteliales pueden proceder el epitelio tubular (rin, urter), del epitelio de transicin (vejiga) o del
epitelio escamoso (vejiga, uretra).
Cilindros
Se forman en la luz de los tbulos del rin por precipitacin o gelificacin de la mucoprotena de Tamm.Horsfall,
por agrupamiento de clulas o de otros materiales dentro de una matriz proteica.
Los factores que intervienen en la formacin de los cilindros son: stasis urinaria, aumento de la acidez, elevada
concentracin de solutos y presencia de constituyentes anormales inicos o proteicos. El ancho del cilindro indica
el dimetro del tbulo responsable de su formacin.
Tienen siempre origen renal y constituyen importantes indicadores de enfermedad renal intrnseca. Se clasifican
sobre la base de su aspecto y sus componentes celulares:
- Cilindros hialinos: estn formados por protena de Tamm-Horsfall gelificada. Son incoloros, homogneos y
transparentes. Se observan hasta en la enfermedad renal ms leve y no se asocian a ninguna enfermedad en
particular. Tambin aumentan despus de ejercicio fsico y en los casos de deshidratacin5.
- Cilindros eritrocitarios: significan hematuria de origen renal. Por lo general son diagnsticos de enfermedad
glomerular; se encuentran en glomerulonefritis aguda, nefritis lpica, sndrome de Goodpasture, endocarditis
bacteriana subaguda, traumatismo renal, infarto renal, pielonefritis grave.
Si se produce degeneracin de los eritrocitos pasa a ser un cilindro granuloso de color castao-rojizo (cilindro
hemtico).
- Cilindros leucocitarios: se observan en la infeccin renal y en procesos inflamatorios de causa no infecciosa.
Aparecen en la pielonefritis aguda, nefritis intersticial, nefritis lpica y en la enfermedad glomerular.
- Cilindros granulosos: pueden formarse por la degeneracin de cilindros celulares, o bien por la agregacin
directa de protenas sricas en una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Inicialmente, los grnulos son de
165
gran tamao y su aspecto es tosco, pero si la orina permanece en reposo durante un tiempo se destruyen y se
forman grnulos de aspecto ms delicado. Casi siempre implican enfermedad renal significativa.
- Cilindros de clulas epiteliales: se forman como consecuencia del stasis urinario y de descamacin de clulas
del epitelio tubular. Pueden aparecer despus de la exposicin a agentes o virus nefrotxicos que provocan
degeneracin y necrosis tubular. Tambin en enfermedad renal crnica grave y en rechazo de aloinjerto de rin.
- Cilindros creos: estn compuestos de un material amarillento homogneo. Son relativamente grandes, con
ndice de refraccin elevado. Con frecuencia aparecen como cilindros anchos y cortos de extremos romos y a
menudo sus bordes son cortados. Se observan en pacientes con insuficiencia renal crnica grave, hipertensin
maligna, amiloidosis renal y nefropata diabtica.
- Cilindros grasos: son aquellos que incorporan gotitas de grasa o bien cuerpos grasos ovales. Tienen gran poder
de refraccin. Se ven cuando existe degeneracin grasa del epitelio tubular, sndrome nefrtico,
glomeruloesclerosis diabtica, nefrosis lipoidea, glomerulonefritis crnica.
Filamentos de moco
Son estructuras de forma acintada, largas y delgadas. Pueden ser muy abundantes en caso de inflamacin o
irritacin del tracto urinario.
Cristales
Por lo general no se encuentran en orinas recin emitidas pero aparecen al reposar durante algn tiempo. En
algunos casos la precipitacin tiene lugar en el rin o en el tracto urinario y puede dar lugar a la formacin de
clculos urinarios.
La mayora tiene escasa significacin clnica, excepto en los casos de trastornos metablicos, de formacin de
clculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicacin. Entre los cristales de mayor importancia se
encuentran la cistina, tirosina, leucina, colesterol y sulfamidas. Los cristales se distinguen por su aspecto y si fuera
necesario por sus caractersticas de solubilidad6.
La formacin de cristales depende del pH, por esto es til conocer el pH al hacer el examen microscpico.
Elementos patgenos
Las bacterias se pueden deber a infeccin urinaria o a contaminacin de la muestra. La presencia de gran nmero
de leucocitos sugiere infeccin. Los bacilos son ms fciles de reconocer que los cocos, ya que estos se pueden
confundir con cristales amorfos.
Las levaduras son de forma ovoide, incoloras y con frecuencia muestran gemacin. A veces pueden confundirse
con glbulos rojos, pero a diferencia de estos no se rompen con cido. Es posible encontrarlas en infecciones
urinarias sobre todo en pacientes diabticos. Tambin puede ser contaminacin cutnea o vaginal. La ms
frecuente es Candida albicans.
Entre los parsitos la deteccin de Trichomonas vaginalis es la ms frecuente. Es un organismo unicelular con un
flagelo anterior y una membrana ondulante. Se reconoce por su movilidad.
Espermatozoides
Puede encontrarse en la orina masculina despus de convulsiones epilpticas, enfermedades de los rganos
genitales y en la espermatorrea. Tambin en la orina de ambos sexos despus del coito.
166
Gotas de grasa
Pueden aparecer como consecuencia de degeneracin grasa de los tbulos. Esto se observa en sndrome
nefrtico, diabetes mellitus, eclampsia, intoxicacin renal, nefrosis lipoidea, embolia grasa.
2.3.- Anlisis bioqumico del sobrenadante

Podemos tener en cuenta abundantes parmetros bioqumicos urinarios que se pueden realizar en un laboratorio
de Urgencias, y realmente cada laboratorio establece aquellas determinaciones que considera adecuadas.
Pocos de ellos son realmente urgentes o tiles para orientar criterios diagnsticos en la puerta de urgencias de un
hospital.
Seguidamente detallamos aquellas determinaciones bioqumicas en orina a realizar en un laboratorio de
urgencias:
Sodio en orina
La determinacin de este in en orina reciente es til para realizar un diagnstico diferencial en una sospecha de
insuficiencia renal aguda como se recoge en la Tabla 1.
Las causas de la insuficiencia renal aguda (IRA) se clasifican en prerrenal o funcional, renal o parenquimatosa y
posrenal u obstructiva. Dentro de las causas renales podemos encontrar lesiones glomerulares, tbulo
intersticiales, de grandes vasos y la necrosis tubular aguda. Especialmente til son los niveles de exceccin de
sodio para diferenciar entre IRA prerrenal e IRA parenquimatosa.
Sodio (mEq/l)
IRA prerrenal
IRA renal
IRA posrenal
<20
>20
Variable
Tabla 1.- Diagnstico diferencial en sospecha de Insuficiencia Renal Aguda.
Est descrito un ndice de capacidad renal para conservar sodio, el cual representa el porcentaje de sodio filtrado
que alcanza la orina.
Excreccin fraccional
de sodio (FENa )
Este ndice, FENa,
(sodio urinario/sodio plasmtico)

= 100 x --------------------------------------------------------------(creatinina urinaria/creatinina plasmtica)
es til sobretodo en los pacientes oligricos para diferenciar la azoemia prerrenal de una
necrosis tubular aguda. Sin embargo, no es til para descartar una obstruccin en casos de insuficiencia renal
aguda. En IRA de origen prerrenal, el ndice ser <1 y en casos de de IRA renal de origen glomerular ser >1. Si
se trata de una necrosis tubular aguda, el ndice ser >2.
No es necesario recoger orina de 12 o 24 horas, ya que en la insuficiencia renal aguda el sodio o la osmolalidad
urinaria no van a variar de una hora a otra. Es suficiente con una muestra al azar.
167
Amilasuria
La determinacin de amilasa en orina es otro de los parmetros urinarios ms utilizados en el laboratorio de
urgencias.
Su aumento refleja los cambios sricos con un intervalo de tiempo de 6-10 horas, aunque los valores urinarios a
veces estn ms elevados que en suero. Es til en el caso de sospecha de pancreatitis aguda, aunque existan
parmetros sricos ms tiles para el diagnstico, como la amilasa y la lipasa sricas. Adems puede utilizarse en
casos de hiperlipidemia, en los que la amilasemia es normal, pero la amilasuria est elevada.
Sin embargo se trata de un parmetro muy poco especfico, ya que puede aumentar en casos de quemaduras
graves, cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica, mieloma mltiple y perforacin duodenal aguda.
Por lo tanto, en muchas revisiones, ya no se incluye medir la amilasuria para diagnstico de pancreatitis. Acaso
podra ser til en el seguimiento de la enfermedad, y por supuesto, no como solicitud urgente.
2.4.- Gonadotropina corinica humana

Durante el embarazo las clulas trofoblsticas, y posteriormente la placenta, segregan esta hormona, utilizada
ampliamente como prueba de embarazo por su alta sensibilidad y precocidad. Puede ser detectada en la orina de
mujeres embarazadas en pocos das posteriores a la primera falta de la menstruacin.
Esta hormona est formada por dos cadenas polipeptdicas, denominadas y , las cuales necesitan estar unidas
para que la hormona presente actividad. De las dos subunidades, la es idntica a la que forma otras hormonas
(FSH, LH, TSH), por lo que generalmente para la deteccin de la gonadotropina corinica humana (HGC) se utiliza
la cuantificacin de la subunidad .
Tanto las subunidades como la hormona completa pueden ser eliminadas por va renal, por lo que aparecen en la
orina.
En el laboratorio de urgencias la determinacin de la -HCG en orina se realiza principalmente como ensayo
cualitativo (test de embarazo). Este ensayo est indicado ante cualquier sospecha de posibilidad de embarazo
(ausencia del periodo menstrual, galactorrea, sangrado vaginal anormal) y tambin ante la prescripcin de algunos
medicamentos (anticonceptivos orales, algunos antibiticos) y tratamientos (quimioterapia, radioterapia) o estudios
radiolgicos7.
2.5.- Deteccin de antgenos urinarios en neumonas adquiridas

La neumona es un proceso importante dentro del campo asistencial, ya que sigue siendo una de las principales
causas de consulta tanto en hospitales como en centros de Salud. Dentro de su etiologa, el neumococo sigue
siendo el principal agente responsable; la legionella lo es bastante menos (1-5 % de los casos), an cuando el
hecho de aparecer en forma de brotes y la elevada alarma social que representa hacen que sea necesaria la
realizacin de un diagnstico adecuado. En cualquiera de los casos, el principal problema de las neumonas sigue
siendo el alto porcentaje de casos en que no es posible un diagnstico etiolgico adecuado.
Dentro del diagnstico general de las neumonas, podemos destacar dos tipos de mtodos: clsicos (tinciones,
hemocultivos, cultivos, otros mtodos directos como inmunofluorescencia o incluso de tipo serolgico) y modernos
(tcnicas de biologa molecular y la determinacin de antgenos, que puede ser a partir del producto patolgico o
de la orina).
168
Evidentemente este ltimo tipo de mtodos tiene algunas ventajas, como ser ms rpidos, no necesitar tcnicas
invasivas (sobre todo si se utiliza orina), permitir un tratamiento casi inmediato y, en general, tiene buenas
sensibilidad y especificidad.
En este captulo vamos a estudiar la utilidad clnica de la deteccin de antgenos urinarios en el diagnstico de las
neumonas, concretamente la deteccin de Legionella y Pneumococo.
Deteccin de antgeno urinario de Legionella
Se estima que Legionella pneumophila puede ser causante del 80-90% de las infecciones por Legionella, de las
cuales el serogrupo tipo 1 es el responsable en el 80% de los casos. En 1979, Berdal demostr la presencia de un
antgeno soluble en orina de pacientes con L. Pneumophila cuya deteccin ha supuesto un avance importante en
el diagnstico de esta infeccin.
La utilizacin de test comerciales para deteccin de antgenos urinarios ha facilitado el diagnstico de la
Enfermedad del Legionario diminuyendo la mortalidad gracias a un diagnstico ms precoz8.
Aunque la mayor parte de antgenos aparecen en la orina, un antgeno puede ser excluido de su paso a travs de
las paredes de los capilares glomerulares por su peso molecular o por su carga, y por tanto no estar presentes en
la orina. La antigenuria aparece dentro de los tres primeros das desde el comienzo de los sntomas y se piensa
que se mantiene desde 15 hasta 60 das despus de su aparicin, incluso hasta un ao en el 19% de los casos.
Por tanto, la persistencia de antgenos en orina es muy variable, y esto es importante puesto que una excrecin
prolongada de antgeno en orina podra dar falsos positivos en el diagnstico de una infeccin aguda. Segn
algunos autores el tratamiento antibitico afecta poco para la deteccin del antgeno.
La deteccin del antgeno urinario por EIA (enzimoinmunoensayo) es un mtodo rpido, sensible y especfico9,10.
Se piensa que el antgeno detectado por los enzimoinmunoensayos es un lipopolisacrido (LPS). Basndose en
estos hallazgos se ha desarrollado un kit comercial de EIA para la deteccin de los antgenos lipopolisacridos de
todos los serogrupos de L. pneumophila, con un relativamente amplio espectro de reactividad cruzada con otras
especies de Legionella.
Sin embargo el EIA ha sido desplazado por la deteccin de antgeno urinario mediante inmunocromatografa(ICT:
(Binax-now legionella urinary antigen test ). Es un mtodo menos complejo y requiere menos equipacin que la
EIA, por lo que su expansin ha sido mayor en los laboratorios11.
La sensibilidad oscila entre el 70%- 90% y la especificidad es mayor del 95% segn diversos autores.
Para la deteccin del antgeno es necesario recoger una muestra de orina de 10 mL en un recipiente estril.
La muestra se puede conservar 24 horas a T ambiente o en nevera (2 C- 8C) durante 14 das. Si es necesario
transportar la orina, se realiza en envases hermticos a 2 C- 8C o congelada.
Si el resultado de la prueba es Positivo, sugiere infeccin reciente o en curso por L. pneumophilla serogrupo1. Si
es negativo, no es posible descartar otras infecciones por Legionella producidas por otros serotipos diferentes al
serogrupo 1. Tambin puede ser negativo por estar en un estadio demasiado precoz, o que el antgeno est por
debajo del umbral de deteccin.
En conclusin, la deteccin de antgeno de Legionella en orina es un mtodo rpido y sensible para el diagnstico
de neumona. Sin embargo, los hallazgos clnicos, junto con los cultivos de esputo y serologa, nos darn un
169
diagnstico preciso. El cultivo de esputo debe realizarse siempre que sea posible y es necesario para diagnosticar
los procesos producidos por otros serogrupos de Legionella.
Deteccin de antgeno urinario de Pneumococo
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona adquirida en comunidad12, NAC. En
el diagnstico de infeccin por pneumococo, los hemocultivos son positivos en uno de cada cuatro casos, y el
tratamiento antibitico antes del diagnstico reduce el nmero de hemocultivos positivos.
En cuanto a las tcnicas ms empleadas para la deteccin de antgeno hay diversas:
1. Contrainmunoelectroforesis (CIE), bastante precisa pero muy engorrosa.
2. Coaglutinacin (la sensibilidad y la especificidad son bajas, sobre todo en orina, y no distingue una colonizacin
de una infeccin en el esputo).
3. Aglutinacin con partculas de ltex (LA), que ha sido una de las ms utilizadas, aunque actualmente no se
utiliza.
4. Radioinmunoensayo (RIA)
5. Inmunofluorescencia directa (FDA)
6. Enzimoinmunoensayo (EIA)
7. Inmunocromatografa (ICT)
Para aumentar el diagnstico, se incluy un test de inmunocromatografa, para detectar el polisacrido C en
orina13-15, comn a 90 serotipos diferentes de neumococo.
Este sistema comercial, llamado Binax-now, es una inmunocromatografa de membrana ( ICT ), un test rpido,
sensible y especfico para el diagnstico de neumona neumoccica en adultos, capaz de detectar el mencionado
antgeno del neumococo, que es soluble en orina. La eliminacin urinaria de estos antgenos ocurre desde el inicio
de los sntomas, por lo que su deteccin permite un diagnstico precoz. La muestra adecuada es una pequea
cantidad de orina (20-25 ml) obtenida en el momento en que se desee hacer el diagnstico. Se puede concentrar
la orina (unas 25 veces) antes de realizar el test, y desactivar antgenos termosensibles, que puedan causar falsos
positivos, cuando sea necesario (en caso de baja concentracin de antgeno).
Bsicamente consiste en un inmunoensayo cromatogrfico sobre una membrana de nitrocelulosa que presenta un
anticuerpo anti-S. pneumoniae de conejo. Es una tcnica sencilla, rpida y permite detectar el mencionado
antgeno desde el primer da de la infeccin por S. pneumoniae hasta unos 15 das despus.
La excrecin del antgeno puede continuar tras recibir tratamiento antibitico especfico. Se puede detectar
antgeno en orina hasta 49 das tras el diagnstico16. Adems en pacientes con tratamiento antibitico, pueden
presentar cultivos negativos, mientras que la deteccin de antgeno urinario se mantiene positivo17.
La muestra se puede conservar 24 horas a T ambiente o en nevera (2-8) durante 14 das.
La sensibilidad del test es aproximadamente del 80% y la especificidad del 95%.
Cuando el paciente haya sido vacunado de neumococo, la antigenuria puede aparecer positiva en las 48 horas
siguientes, por lo que se recomienda no realizarla en los 5 das posteriores.
170
Es un test menos til en nios por la alta tasa de falsos positivos, debido a la colonizacin nasofarngea e
infecciones frecuentes por Streptococcus pneumoniae.
Adems de la deteccin de los antgenos ya descritos, se puede proceder a la deteccin de antgenos de
microorganismos atpicos, al igual que el cultivo, pero es una tcnica que est al alcance de muy pocos
laboratorios.
Adems, estos grmenes, fundamentalmente Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, pueden
producir infecciones de vas altas sin afectacin del parnquima pulmonar, y por tanto sin neumona, y en
consecuencia darnos otros falsos positivos.
Existen tests comerciales para la deteccin de estos antgenos virales pero son menos sensibles, por lo que no se
ha extendido su utilizacin en los laboratorios de manera rutinaria.
3. - Txicos en orina
La drogadiccin es un problema social y econmico creciente tanto en pases desarrollados como
subdesarrollados que est alcanzando niveles de epidemia a nivel global. Supone un gran nmero de pacientes
que ingresan en las unidades de urgencias y de cuidados intensivos, cuya mortalidad sigue siendo significativa y
que ocasionan un importante gasto sociosanitario. Las muertes atribuidas al consumo de drogas en el ao 2004
fueron del 0.2% lo que supone un nmero aproximado de 91 millones de muertes en el mundo. Se ha calculado
que el abuso de drogas o su dependencia tiene unos costes de ms de 200 billones de dlares18. Este es un
fenmeno que puede y debe ser prevenido. Es por ello que la identificacin y determinacin de los niveles de la
sustancia causante de la intoxicacin es considerada una magnitud de carcter urgente ya que de su resultado
depender una u otra accin mdica19, puesto que la drogadiccin es una enfermedad y como tal debe ser
tratada. Adems el problema de la drogadiccin supone una forma de expansin de otras epidemias como el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hepatitis y tuberculosis20. Asimismo est relacionada con
elevados ndices de delincuencia.
Existen sustancias legales e ilegales que pueden crear adiccin. Dentro de las primeras podemos encontrar
frmacos como las benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, barbitricos y opiceos; mientras que entre las
drogas de uso ilegal estn la cocana, tetrahidrocannabinol (THC), anfetaminas y fenciclidina (PCP). Los opiceos
se consideran dentro de ambas categoras, ya que algunos de ellos se utilizan como medicamentos como por
ejemplo antitusgenos con codena, mientras que otros derivados son de uso ilegal21.
Desde la antigedad se conocen sustancias capaces de alterar las funciones del sistema nervioso central, como
productos derivados de la amapola (opio y morfina) y del camo (hachs y marihuana). Con el descubrimiento del
nuevo mundo se incorporaron otras sustancias, como la cocana. En la antigedad, estas sustancias eran
utilizadas principalmente en ritos de carcter religioso. Sustancias que originalmente se utilizaron con fines
teraputicos, pasaron a convertirse en drogas de abuso a partir de los siglos XIX y XX.
La primera constancia del consumo de estimulantes del sistema nervioso se remonta al Neoltico; hacia el 8000
a.c se utilizaba una decoccin de la Amanita muscaria. Derivados de esta misma seta se utilizaban en ritos del
dios Dionisio y en otros ritos tambin de tipo religioso en la India.
Del opio y de la morfina como principal sustancia psicotrpica que se extrae de la Papaveretum somniferum se
tiene conocimiento desde hace 6000 aos donde ya aparece mencionada en tablas de origen Sumerio; era
utilizada por Helena de Troya para entretener a invitados desagradables y fue usada por Galeno como una
171
especie de panacea. Otra sustancia psicoactiva igual de antigua son los preparados del camo indio Cannabis
sativa. El uso del hachs como preparado se conoce en China y en Asia central desde hace 5000 aos. Su uso en
Europa comenz tras las guerras Napolenicas ya que soldados de la campaa de Egipto importaron esta
sustancia al regreso de la guerra.
Del nuevo mundo se incorpor la cocana como alcaloide presente en las hojas de Erythroylon coca, que era
usada en la poca precolombina por montaeses andinos de la zona de Per, Bolivia y Ecuador. Su uso no se
extendi por Europa y Estados Unidos hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se convirti en la droga de
moda entre clases elevadas. Se trataba del ingrediente activo de multitud de elixires milagrosos anunciados en
aquella poca y era parte de la frmula de la Coca-Cola de la que se retir una vez conocidos los peligros de su
consumo. Del nuevo mundo tambin provienen las semillas de Rivea corymbosa o Ipomea tricoclor cuyo principio
psicoactivo es la etildiamida del cido lisrgico (LSD).
A partir el siglo XIX, con el desarrollo de la qumica, se obtuvieron sustancias psicoactivas mediante sntesis, que
comenzaron siendo de uso teraputico para posteriormente convertirse en drogas de abuso debido a sus
propiedades adictivas. As, los barbitricos utilizados como sedantes y antiepilpticos, se convirtieron
posteriormente, debido a su potencial de adiccin, en la droga ms comnmente utilizada en intentos autolticos.
Las benzodiacepinas han desplazado a los barbitricos ya que tienen un ndice teraputico mayor y un grado de
adiccin menor, aunque el gran uso que se hace hoy en da de este tipo de sustancias aumenta las posibilidades
de intoxicacin. La anfetamina, droga de gran potencial adictivo fue inicialmente utilizada como remedio para el
asma.
Como se ha visto, los principios activos de muchas de las drogas de abuso son conocidos desde antiguo. Se
usaban como productos medicinales o para evocar experiencias religiosas y ahora se utilizan como
entretenimiento y sin control por parte de ningn tipo de organizacin. Tambin se han producido cambios en la
concentracin, purificacin, posibles modificaciones qumicas, incluso en la forma de ingestin que los han
convertido en sustancias con un potencial adictivo mucho mayor.
Se pueden agrupar las principales drogas de abuso en funcin del tipo de accin que ejercen en el organismo, tal
y como se muestra en la Tabla 220.
Clsicas
Estimulantes
Tranquilizantes
Alucingenos
Cocana
Anfetamina
Gammahidroxibutirato
Fenciclidina (PCP)
(GHB)
Herona
Metanfetamina
Ketamina
Etildiamina del cido

lisrgico (LSD)
Benzodiacepinas
Marihuana
3,4metilendioximetanfetamina
(MDMA)
Tabla 2.- Clasificacin de las principales drogas de abuso en funcin de su accin sobre el organismo.
172
Mientras que el consumo de herona en Espaa ha disminuido, el consumo de cocana en nuestro pas est tan
extendido como en EE.UU. y el Reino Unido, con una prevalencia en el ao
2003 de 4.8% para edades
comprendidas entre 15 y 34 aos. Esta prevalencia disminuye al 2.7% si se amplia el rango de edad de15a 64
aos. Con los datos publicados por el gobierno en el 2005 se puede estimar que en Espaa hay ms de 100.000
consumidores semanales de esta droga22.
Las sustancias que se miden en los tests incluyen la sustancia principal y una serie de metabolitos ya que, por
ejemplo, en el caso de la cocana la vida media de eliminacin es tan slo de una hora, mientras que la de uno de
sus metabolitos, la benzoilecginina, es de hasta seis horas23.
En la Tabla 3 se muestran algunas de las sustancias y metabolitos o bien derivados que se pueden detectar en
los tests de cribaje21.
Paracetamol (Acetaminofeno)
Analgsico de uso comn y que aunque no se trata de una droga de abuso su uso tan extendido y la gravedad de
su sobredosis, que produce graves alteraciones hepticas, hacen que su monitorizacin sea imprescindible en los
laboratorios de urgencias19. En el Reino Unido hasta el 40% de los ingresos hospitalarios por intentos autolticos
estn relacionados con el paracetamol24. Por ello esta sustancia se ha incluido en los mtodos de cribaje de
deteccin de txicos en orina, aunque su monitorizacin sea en suero.
Anfetaminas
Son simpaticomimticos indirectos de accin predominantemente dopaminrgica y noradrenrgica25. Su uso en
tratamientos adelgazantes, en preparacin para el deporte o para mejorar el rendimiento en el estudio son las
causas de su abuso. Entre los principales cuadros de intoxicacin aguda destacan las reacciones indeseables de
tipo psiquitrico y las sobredosis. En estos casos puede estar indicado el tratamiento con tranquilizantes del tipo
benzodiacepinas.
Metanfetaminas
Se trata de drogas estimulantes con una gran capacidad adictiva. Los efectos adversos de este tipo de sustancias
incluyen alteracin del ritmo cardaco, aumento de la presin sangunea y una variedad de problemas
psicolgicos26. Su accin est mediada por mecanismos dopaminergicos y serotoninergicos. Su accin en los
mecanismos noradrenergicos contribuye a alteraciones en la termorregulacin27.
La principal metanfetamina, conocida como xtasis, es la 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA)28, pero otras
sustancias derivadas de distintas sustituciones en el anillo de anfetamina pueden estar presente o incluso
constituir la parte mayoritaria en las pastillas que se identifican como xtasis. Una de estas sustancias
mayoritarias es la 3,4 metiendioxietilanfetamina (MDEA). Ambas sustancias presentan acciones neuroqumicas
similares a las de la 3,4 metilendioxianfetamina (MDA), derivada a su vez de la anfetamina27. Entre sus acciones
se incluyen el estmulo del sistema simpaticomimtico, aumento de la libido, euforia, nauseas
173
Paracetamol/
Paracetamol
Acetaminofeno
Anfetamina
d-anfetamina
l-anfetamina
Metanfetamina
d-metanfetamina
Barbitricos
Fenobarbital
Pentobarbital
Benzo-diacepina
Estazolam
Cocana
l-
MDA
MDMA
MDEA
Lorazepam
Diazepam
Bromazepam
Benzoilecgonina
Ecgonina
Cocaetileno
Metadona
l-metadona
d-metadona
Opiceos
Codena
Morfina
PCP
PCP
metanfetamina
Oxicodona
11-nor-9
THC
11-nor-9 carboxi delta 9
carboxi delta 9
THC
THC-
Delta 8 THC
Delta 9 THC
glucurnido
Antidepresivos
tricclicos
Fenotiazina
Amotriptilina
Imipramina
Tabla 3.- Sustancias y metabolitos o derivados detectados en los test de cribaje.

Barbitricos y benzodiacepinas
Las intoxicaciones por barbitricos han disminuido considerablemente debido a que son sustancias de uso
hospitalario a excepcin del fenobarbital.
Las intoxicaciones por benzodiacepinas son ms comunes aunque de carcter ms leve. En cualquier caso y ante
un posible donante de rganos hay que descartar la presencia de ests sustancias a la hora de evaluar la validez
de un electroencefalograma plano19.
Cocana
Alcaloide muy potente que es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica y por tanto modificar el
funcionamiento del cerebro y con un gran potencial adictivo26. Las admisiones en los servicios de urgencias por
intoxicaciones por cocana son mucho menores que las debidas a herona. Su sobredosis puede provocar el fallo
cardiorrespiratorio. La cocana puede producir lesiones pulmonares, infarto de miocardio, arritmias, miocarditis y
otras lesiones miocrdicas, as como accidentes vasculares cerebrales25.
Metadona
La metadona presenta un potencial de adiccin similar al de la morfina y el uso extendido como tratamiento de
desintoxicacin en heroinmanos hace que deba ser incluido en la lista de cribaje de sustancias que pueden
provocar una intoxicacin que desencadene una emergencia mdica.
174
Herona (Opiceos)
La herona es un opiceo derivado de la sustancia natural de la semilla de amapola. El mecanismo fisiopatolgico
letal de la intoxicacin por opiceos radica en su efecto directo sobre el centro respiratorio, pudindose desarrollar
una depresin respiratoria. Su uso regular puede llegar a producir tolerancia a ella26. Su intoxicacin aguda es una
entidad clnica cada vez ms frecuente debido a la expansin de su consumo. El tratamiento es la naloxona,
antagonista especfico de los opiceos25.
Marihuana (Cannabis)
La marihuana es una mezcla de hojas y semillas de la planta de camo. El principio activo ms importante es el
delta-9-tetrahidrocannabinol. Su abuso causa problemas de memoria, aprendizaje y alteraciones del
comportamiento social. Su uso esta aumentando especialmente entre adolescentes26. A pesar de la elevada
prevalencia del consumo, las reacciones txicas son muy raras y en general no es necesario ningn tratamiento
especfico25.
Antidepresivos tricclicos
Se trata de un grupo de sustancias usadas en trastornos del estado del nimo aunque inicialmente se utilizaban
como antihistamnicos. La intoxicacin o sobredosis produce importantes efectos cardiovasculares y neurolgicos
como respiracin lenta, visin borrosa, arritmias, vmitos.
Drogas recreativas
En este grupo se incluyen un amplio grupo de sustancias
que se usan con fines ldicos entre los que se
encuentran metanfetaminas (MDMA), gammahidroxibutirato (GHB), ketamina, rohypnol, LSD26. Las reacciones
adversas de este tipo de sustancias alucingenas consisten en crisis de pnico con tratamiento dirigido a frenar la
escala de ansiedad.
Es obvio que el anlisis de drogas de abuso constituye un campo en constante evolucin debido a los mltiples
cambios que se dan, tanto en el conocimiento de nuevas sustancias primarias o metabolitos de sustancias ya
conocidas como en el necesario perfeccionamiento de las tcnicas de deteccin de forma que sean lo ms
rpidas, fiables, asequibles y de disponibilidad en los laboratorios de urgencias.
3.1.- Muestras biolgicas empleadas para la deteccin de drogas de abuso

El tipo de muestra empleado depende en parte del objetivo del anlisis.
La orina es la muestra de preferencia para la deteccin de drogas de abuso por ser la va de excrecin ms
importante para las drogas y sus metabolitos, siendo sus concentraciones ms altas y permaneciendo ms tiempo
que en otros especmenes biolgicos. El procedimiento de recogida es sencillo y no invasivo, pudiendo obtenerse
grandes volmenes de muestra. La disponibilidad de reactivos comerciales para el anlisis de orina es mayor que
para otros especmenes. Sin embargo, contiene muchas sustancias potencialmente interferentes, puede ser
fcilmente adulterada y existen diferencias individuales en su flujo, ph y metabolismo. Como consecuencia de todo
lo anterior, los resultados en orina slo indican la presencia o ausencia de la sustancia medida, por encima o por
debajo del cut-off o punto de decisin. No pueden hacerse interpretaciones fidedignas o exactas de la dosis
administrada o el tiempo transcurrido desde que se consumi29.
El suero es til para determinar el consumo reciente de drogas. Se utiliza con frecuencia en los anlisis
toxicolgicos forenses y post-morten30.
175
La saliva slo permite detectar el consumo reciente de la droga. Se recoge de forma no invasiva. Los niveles de
drogas en ella estn ms correlacionados con los de suero. Requiere tcnicas analticas ms sensibles por su
menor concentracin.
El meconio, residuo slido que almacena el feto durante la gestacin, puede llegar a ser ms sensible que la orina.
Se emplea para reflejar el consumo materno de drogas durante el tercer trimestre del embarazo30.
El cabello permite detectar especialmente la cocana, aunque se haya consumido en meses anteriores, a
diferencia de la orina, que slo permite detectar el consumo realizado entre las veinticuatro y las setenta y dos
horas antes de la toma de muestras30.
Otros especmenes utilizados son los extractos tisulares, el sudor y el contenido gstrico.
3.2.- Metodologa del anlisis de txicos en orina

En el anlisis de las drogas de abuso o txicos en orina se distinguen dos etapas o niveles: las pruebas iniciales
de despistaje o screening y las pruebas de confirmacin.
El objetivo de las pruebas de screening es analizar un gran nmero de muestras para as descartar los
especmenes negativos y evitar recurrir a tcnicas de anlisis ms especficas y costosas tanto en tiempo como en
dinero. Estas pruebas permiten una ejecucin rpida del anlisis para un panel completo de drogas de abuso,
pero slo ofrecen un resultado preliminar. Todos los resultados de deteccin de drogas deben someterse a
consideraciones clnicas y al juicio profesional, sobre todo al evaluar un resultado presuntamente positivo, ya que
para obtener un resultado analtico confirmado es necesario un mtodo qumico alternativo ms especfico. No
obstante, en el Laboratorio clnico de urgencias, estos resultados preliminares pueden ser de gran ayuda para los
Servicios de Urgencias o para la UCI, sin tener que esperar a los anlisis confirmatorios, ms tardos y no siempre
disponibles con carcter de urgencia29.
Las pruebas de confirmacin sirven para asegurar que no hay resultados falsos positivos debidos a la
inespecificidad de las pruebas de screening. Por tanto, las pruebas de confirmacin deben ser ms especficas y
al menos tan sensibles como las de despistaje. A dems, deben basarse en un principio fsico o qumico diferente
del procedimiento de despistaje29.
Cualquiera de los mtodos disponibles en el mercado debe tener en cuenta las siguientes caractersticas:
Sensibilidad analtica: menor concentracin de la droga o de su metabolito que produce una respuesta
distinguible del blanco, o lmite mnimo de deteccin.
Especificidad analtica: capacidad del mtodo de determinar exclusivamente una droga, el metabolito de la
droga y la reaccin cruzada con otras drogas.
Punto de corte: lmite que distingue una prueba presuntiva positiva de una negativa, estableciendo qu
concentracin de la droga debe estar presente antes de que la muestra sea considerada como positiva.
Interferencias con otros compuestos.
Precisin: capacidad de la prueba para producir el mismo valor durante mediciones repetidas.
Comparacin con mtodos de referencia como cromatografa de gas/espectrometra de masas.
176
3.2.1.- Metodos de Screening para la deteccin de drogas de abuso

Inmunoensayos
Estos mtodos son los preferidos para las pruebas iniciales de despistaje o screening de drogas en orina por su
rapidez y sensibilidad. Adems, algunos de ellos presentan la ventaja de poder automatizarse fcilmente.
Se basan en el uso de complejos de antgeno (Ag) y anticuerpo (Ac) como medio para generar un resultado
perceptible. Un Ag marcado compite con otro no marcado (droga) por el sitio de unin de un Ac especfico. La
principal diferencia entre los diversos inmunoensayos radica en el material marcado que puede ser radiactivo en
Radioinmunoensayo (RIA), enzimtico en enzimoinmunoensayo (EIA y EMIT) y fluorescente en inmunoensayo de
polarizacin fluorescente (FPIA).
Su baja especificidad en la deteccin de drogas de abuso tiene algunas caractersticas deseables, la reaccin
cruzada entre miembros del mismo grupo de drogas es esencial para las pruebas de screening, sin embargo las
reacciones cruzadas con otros grupos de drogas pueden causar problemas de especificidad31.
As en inmunoensayos, el metronidazol presenta reaccin cruzada con miembros de varios tipos de drogas. La
doxilamina, la rifampicina y la amitriptilina interfieren con opiceos; la ranitidina y el clobenzorex interfieren con
anfetaminas; la efedrina, pseudoefedrina y selegilina con la metanfetamina. La cuantificacin de metadona
interfiere con la difenhidramina, doxilamina, verapamilo y sertralina32.
De tal manera que dependiendo del analito, del mtodo y de los reactivos empleados se pueden encontrar falsos
positivo y falsos negativos. EMIT y FPIA dan falsos positivos entre 0.2 a 2.5% y falsos negativos entre 2.4 a
40.8%; el porcentaje ms alto de falsos negativos se ha encontrado en la medicin de tetrahidrocannabinol (THC).
En radioinmunoensayo (RIA) se detecta entre 0.1 a 4.1% de falsos positivos, correspondiendo el porcentaje ms
alto a la medicin de cocana. Los falsos negativos para RIA estn en el orden de 5.8 a 37.1%, correspondiendo
los ms altos a la medicin de THC33.
En un principio el National Institute on Drug Abuse (NIDA) de EE.UU. recomend una serie de puntos de decisin
o puntos de corte para los procedimientos de screening y confirmatorios.
Los puntos de corte iniciales en inmunoensayos fueron de 300g/L para metabolitos de opiceos, 100 g/L para
metabolitos de cannabinoides (THC), 300 g/L para metabolitos de cocana (BEG), 1000 g/L para anfetaminas,
25 g/L para fenciclidina (PCP), y para benzodiacepinas 100 g/L34. Ms tarde el valor de corte de cannabinoides
baj a 50 g/L35, y el de opiceos aument 2000 g/L36.
Con los mtodos cualitativos, a la mayora de los individuos que consumen dosis bajas, no se les puede detectar
en orina, por lo que se requieren mtodos ms sensibles. Actualmente se han propuesto nuevos puntos de corte
por debajo de los establecidos por Substance Abuse and Mental Health Service Administration (SAMHSA) con
objeto de mejorar la deteccin de drogas. Para FPIA se ha propuesto 250 g/L en anfetaminas, 14 g/L en THC,
72 g/L en BEG, 76 g/L en opiceos y 10 g/L en PCP. Para EMIT 700 g/L en anfetaminas, 35 g/L en THC, 60
g/L en BEG, 76 g/L para opiceos y 5 g/L para PCP. Para EIA 250 g/L en anfetaminas, 14 g/L en THC, 36
g/L en BEG, 76 g/L en opiceos y 5 g/L en PCP37.
La sensibilidad y especificidad en la deteccin de opiceos, cocana, anfetaminas o barbitricos vara en funcin
del mtodo, metabolito, tipo de anticuerpos monoclonales o policlonales empleados, mtodo de purificacin de los
mismos, y si se hace amplificacin con doble anticuerpo; del mismo modo, el punto de corte puede variar de tal
177
manera que puede disminuir a 5 g/L en la morfina, 50 g/L para la cocana y sus metabolitos, 25 g/L para
anfetaminas y sus metabolitos y 50 g/L para barbitricos38.
Anfetaminas:
La mayora de los anticuerpos empleados en los inmunoensayos van dirigidos contra la d-anfetamina. Pueden
detectarse por reaccin cruzada l-anfetamina, d-l anfetamina, d-metanfetamina, 4-cloro-anfetamina y algunos otros
compuestos con estructuras similares. La anfetamina puede detectarse en orina durante un perodo de 1 a 4 das.
Si el consumo es crnico se puede detectar durante varias semanas. Tambin se han desarrollado anticuerpos
monoclonales para detectar metanfetaminas33.
Cocana y metabolitos:
Para su deteccin los inmunoensayos emplean en su mayora anticuerpos de tipo policlonal, que van dirigidos a
benzoilecgonina y detectan por reaccin cruzada cocana y ecgonina. Dependiendo del consumo y del mtodo,
stos detectan benzoilecgonina entre 2 o 3 das. Tras su administracin parenteral se pueden detectar entre 3 a 6
horas postdosis. Para el diagnstico se han empleado poco los anticuerpos monoclonales33.
Opiceos:
Los anticuerpos empleados en inmunoensayos
van dirigidos contra la morfina y detectan morfina, codena,
nalorfina e hidromorfona. Los opiceos pueden detectarse de 2 a 4 das despus de su consumo. Se han
empleado inmunoensayos de inhibicin competitiva con fragmentos Fab de anticuerpos monoclonales con
especificidad a morfina, con objeto de aumentar la sensibilidad y estudiar el metabolismo de esta droga. Se ha
obtenido una sensibilidad analtica de 100 pg/ml en mtodos diagnsticos cuando se emplean anticuerpos
monoclonales33.
Fenciclidina:
Los anticuerpos empleados van dirigidos a fenciclidina y detectan por reaccin cruzada a 4-OHfenciclidina,
ciclazocina, dextrometorfano y prolintano. Se puede determinar hasta 1 2 semanas despus de su consumo33.
Cannabinoides:
Los anticuerpos van dirigidos contra el cido 11-nor-delta-9-THC-9-carboxlico, y detectan por reaccin cruzada
cido 11-nor-delta-8-THC-9 carboxlico, 11-OH-delta-9-THC y cannabinol. En orina se detectan de 1 a 4 das, si el
consumo es espordico y de 4 a 6 semanas si el consumo es habitual. La inhalacin pasiva da resultados
negativos33.
Una vez descritas las caractersticas principales de los inmunoensayos, entre los ms utilizados se encuentran:
Radioinmunoensayo (Abuscreen, Roche): es una tcnica muy sensible que requiere bajos volmenes de muestra.
Presenta una serie de inconvenientes: se trata de un anlisis heterogneo, por lo que la separacin obligatoria de
las fracciones ligada y libre dificulta su automatizacin, as como el uso de isotopos radiactivos implica cumplir las
especiales regulaciones legales para personal, reactivos, equipos y residuos.
Enzimoinmunoensayo (EMIT, syva): es una tcnica espectrofotomtrica homognea, que no requiere separacin
de las fracciones ligada y libre. El tiempo de anlisis es corto y la adaptabilidad a los analizadores es simple.
178
Inmunoanlisis de polarizacin de fluorescencia (FPIA, Abbott): estos ensayos se realizan en el analizador TDX y
no requieren separacin de fracciones. Sin embargo, la capacidad limitada del TDX para analizar muchos
especmenes no le hace adecuado para laboratorios con gran volumen de muestras.
Inhibicin de la aglutinacin de partculas de ltex (ONTRAK, Roche): es adecuado para laboratorios pequeos o
con pequeo volumen de muestras al no requerir curva de calibracin previa y realizar los anlisis de forma
individualizada. Sin embargo es un mtodo laborioso, se realiza en placas en las que se aade reactivos y
muestras.
Inmunoanlisis con partculas de ltex (ONLINE, Roche): es un anlisis homogneo, requiere calibracin previa y
fcilmente automatizable en diversos analizadores.
Multianlisis de aglutinacin ( Advisor, Abbott): es un inmunoanlisis de aglutinacin que detecta simultneamente
5 clases diferentes de drogas de abuso en orina. Las muestras se procesan de forma individualizada y se
comparan con los controles internos. Es un procedimiento adecuado para laboratorios con bajos volmenes de
muestras.
Multienzimoinmunoanlisis con anticuerpos inmovilizados (Triage, Merck): se basa en la deteccin simultanea de 7
clases de drogas de abuso en orina. Los especmenes se procesan de forma individual. No requiere calibracin
previa y es fcil su interpretacin. Es un sistema muy adecuado para laboratorios de urgencias.
Fluoroinmunoanlisis competitivos (Triage TOX Drug screen, Biosite): permite la deteccin de hasta 10 clases
distintas de drogas de abuso en orina. Las muestras tambin se procesan de manera individual. Utiliza lectores
Triage Meter que leen la fluorescencia ligada a la zona de deteccin y arrojan un resultado positivo o negativo. Se
ajusta perfectamente a las necesidades de un laboratorio de urgencias, donde se requieren procedimientos de
despistaje de diferentes drogas en cada muestra.
Inmunocromatografa
Es un mtodo de screening cualitativo y rpido, se obtienen resultados en minutos. Se basa en la unin
competitiva a anticuerpos especficos, entre la droga presente en la muestra y la existente en la placa. De tal
manera que, si en la orina hay droga se forman complejos Antgeno Anticuerpo que migran cromatogrficamente
por capilaridad, sin dar ocasin a que el anticuerpo se una al antgeno marcado, observndose la ausencia de una
lnea roja en la zona correspondiente a la droga en estudio (positivo). Si no hay droga en la orina el anticuerpo
migra por capilaridad y se une al antgeno marcado producindose una lnea roja (negativo).
Es un mtodo muy til para situaciones que requieren resultados inmediatos como servicios de urgencia y
monitorizacin de pacientes en rehabilitacin. Pueden ser interpretados visualmente, no requieren instrumental,
calibracin o mantenimiento, no precisan gran entrenamiento, se conservan a temperatura ambiente por un largo
perodo de tiempo y no se requiere una cadena de custodia.
Su interpretacin debe darse con precaucin debido a que los laboratorios que las fabrican atribuyen alta
sensibilidad y especificidad; sin embargo en estudios controlados, algunos investigadores han encontrado
numerosas inexactitudes en anfetaminas, opiceos, cannabinoides y cocana33.
179
Cromatografa en capa fina (TLC)

Se trata de un mtodo cualitativo de sensibilidad inferior a los mtodos inmunolgicos.
La muestra se coloca en una lmina de plstico o vidrio cubierta por material absorbente como celulosa o gel de
silicona. Esta lmina se pone en contacto con un solvente acuoso que sube por capilaridad y separa las molculas
de la muestra. Se aplica luz UV o fluorescente para observar las marcas de las drogas y sus metabolitos. Las
sustancias se identifican segn el color y la ubicacin.
Ofrece las ventajas de usar equipos de bajo coste y determinar simultneamente mltiples sustancias. Sin
embargo, como inconveniente, es una tcnica laboriosa, requiere el tratamiento previo de las muestras y exige
cierta experiencia en el reconocimiento de patrones de las diferentes drogas y metabolitos.
En algunos laboratorios se usa la TLC para confirmar resultados positivos de inmunoanlisis, aunque tiene el
inconveniente de su baja sensibilidad y la dificultad de conservacin para su verificacin por otro investigador29.
3.2.2.- Mtodos de confirmacin para la deteccin de drogas de abuso

Cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC)
Este mtodo se utiliza para la confirmacin de drogas de abuso, aunque no se usa tan frecuentemente como la
cromatografa de gases. Mide compuestos polares que no son adecuados para cromatografa de gases sin
derivatizacin, siendo muy til en el anlisis de benzodiacepinas, benzoilecgonina y opiceos.
Se ha incrementado el poder discriminatorio de esta tcnica gracias a la incorporacin de detectores, que
proporcionan un barrido espectral de los compuestos eludos de la columna. Existen procedimientos comerciales
de HPLC para drogas de abuso que permiten detectar hasta 300 drogas y metabolitos. Una identificacin ms
definitiva de los eludos, aunque de mayor coste, se obtiene con el uso de espectrmetros de masas como
detectores29.
Recientemente, algunos autores han demostrado que la HPLC con espectrometra de masas puede reemplazar a
las tcnicas tradicionales de inmunoensayo usadas en el screening de drogas de abuso. Este grupo indica que se
trata de un mtodo fiable, rpido y simple, que permite procesar una gran cantidad de muestras y presenta mayor
especificidad que los inmunoensayos39.
Cromatografa de gases/espectrometra de masas (GC/MS).
Esta tcnica es considerada de referencia para la confirmacin de drogas de abuso. Algunos organismos la han
designado como la nica tcnica aceptable de confirmacin de drogas de abuso ya que conjuga la capacidad
resolutiva de la cromatografa de gases con la sensibilidad y la especificidad de la espectrometra de masas.
Presenta algunas desventajas como el anlisis de muestras de una en una, la necesidad de derivatizar las
sustancias no voltiles, requerir personal experto en el mantenimiento y reparacin del instrumental y personal
entrenado para la interpretacin de los resultados y el montaje de la tcnica.
Pueden emplearse otros detectores como los de captura electrnica o los de nitrgeno-fsforo, pero para una
identificacin inequvoca de los compuestos se requiere un espectrmetro de masas acoplado (GS-MS).
180
Existen dos modos de trabajo:

1. Modo full scan, en el que todos los iones producidos por unidad de tiempo se miden en funcin del tiempo
de elucin. El espectro completo de masas del analito a cada tiempo de elucin se compara con los
espectros de la biblioteca.
2. Modo selected ion monitoring, slo las corrientes de iones de unos pocos fragmentos caractersticos del
analito son monitorizados. Presenta mayor sensibilidad a expensas de prdida de especificidad.
Se utilizan como estndares internos preferentemente anlogos deuterados del analito, ya que tienen un
comportamiento casi idntico al compuesto natural en los procesos de extraccin, preparacin de la muestra y
cromatogrfico. Tambin se emplean estndares internos no isotpicos, aunque su comportamiento qumico ante
el pretratamiento es distinto y se obtienen diferencias en los espectros masa/carga y en los tiempos de elucin.
El mtodo de ionizacin ms empleado es la ionizacin por impacto electrnico, el cual proporciona un espectro
ms completo aunque presenta una sensibilidad menor que la ionizacin qumica.
El quadrupolo es el analizador de masas ms extendido, resuelve iones con un Dalton de diferencia, permite
barridos rpidos y es relativamente barato. Aunque los equipos y su mantenimiento son de elevado coste.
4.- Implicaciones legales

En la investigacin de drogas de abuso, encontramos una serie de situaciones mdico-legales a las que es
necesario dar respuesta desde el laboratorio40.
Con el fin de garantizar en todo momento la fiabilidad del resultado analtico, hay que tomar una serie de
precauciones en cada una de las fases en las que interviene el laboratorio, en la fase preanaltica, analtica y
postanaltica.
4.1.- Fase Preanaltica

En esta fase esta incluido todo el proceso comprendido entre la solicitud de las pruebas hasta el momento del
procesamiento de las muestras en el laboratorio.
Una vez establecido el motivo por el cual van a ser realizados los anlisis, es necesario considerar los aspectos
relativos a la actuacin sanitaria que pueden verse inmersos en cuestiones legales:
1. Consentimiento del paciente: representa una condicin bsica en virtud de lo establecido por la Ley 14/1986,
de 25 de abril, General de Sanidad y por la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Bsica reguladora de la autonoma
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. El laboratorio o
institucin sanitaria correspondiente debern elaborar el documento de consentimiento, el cual debe considerar los
siguientes aspectos: filiacin del paciente, datos del mdico responsable, descripcin de riesgos tpicos y
personales de cada paciente, consideraciones seguras de la actuacin sanitaria y su finalidad, adems de la
constancia de que el paciente ha sido informado adecuadamente.
2. Toma de muestra biolgica: este proceso debe realizarse de acuerdo con unos protocolos que garanticen en
todo momento la integridad de las muestras y puedan asegurar la validez de los resultados posteriores, tanto en lo
relativo a los elementos de cadena de custodia como en el procesamiento de las muestras.
Siguiendo recomendaciones de la Unin Europea a travs del proyecto Drugs of Abuse Testing, la toma de
muestra debe contemplar los siguientes aspectos:
181
A. Intimidad del individuo: el proceso de toma de muestra debe garantizar en todo momento la intimidad
del individuo, salvo en aquellos casos en que se precise la presencia de testigos. Tambin es aconsejable que los
datos del individuo no figuren en el recipiente que contiene la muestra, sustituyndolo por un sistema de
identificacin codificable.
B. La correcta verificacin de la identidad del individuo y de las muestras obtenidas siguiendo la
recomendacin del apartado anterior.
C. La integridad de las muestras:
41
la validez de las pruebas para la identificacin de drogas de abuso
depende de la integridad de la orina, es decir, que no se le adicione ningn adulterante o se modifique la muestra
mediante algn procedimiento fsico-qumico.
Algunos de los mecanismos de interferencia a la hora de detectar drogas de abuso son: ingestin de drogas
teraputicas como neurolpticos y anorexgenos, dilucin (ingesta de abundantes lquidos y empleo de
diurticos, o dilucin externa de la orina), ingesta de productos con principios qumicos similares a las drogas de
abuso (productos de herbolarios o vitaminas), empleo de orina artificial u orina de otros sujetos o adicin de
sustancias a los tubos de pruebas. Existen numerosas sustancias que tratan de inactivar, bloquear o reducir la
sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio. Entre los adulterantes ms comunes estn el
glutaraldehdo, blanqueadores (leja), cromatos/clorocromato de piridinio, yoduros y perxido/peroxidasas. Todos
se pueden detectar en orina mediante pruebas de tamizado o mediante cromatografa.
El mtodo ms comn de adulterar las muestras es por dilucin.
Entre las pruebas que se efectan para comprobar si la orina esta adulterada estn: la medicin de creatinina
urinaria, nitritos, pH urinario, densidad relativa.
D. La autenticidad de las muestras mediante el mantenimiento de una adecuada cadena de custodia:
implica a todo el personal sanitario y no sanitario que trabaje en los servicios de atencin continuada (urgencias
hospitalarias, urgencias del centro de salud, unidades mviles) en el momento en que un individuo llega a estos
servicios y se encuentre involucrado en un caso mdico-legal que nos obliga a tener un procedimiento claro y
ordenado de los pasos que se sucedieron desde su llegada al centro42.
Debe constituirse en el momento en el que se toma la muestra e incluye las etapas de preparacin de sta y el
transporte. Mediante una adecuada cadena de custodia se pueden detectar algunos mtodos de manipulacin
como el intercambio de orinas y la dilucin externa de la orina. El objetivo de la cadena de custodia es evitar los
errores que no estn relacionados con el mtodo analtico43.
Todo lo que le ocurre a una muestra, desde que entra en el laboratorio antes, durante y despus de su anlisis,
debe estar perfectamente documentado. No existe un procedimiento exacto que se deba seguir por todas las
instituciones, por ello se seguirn algunos procedimientos generales, los cuales deben quedar en un protocolo
escrito que todo profesional pueda consultar y conocer con claridad.
Ver anexo I del documento de cadena de custodia, al final del captulo.
3. Conservacin de las muestras para un posible contraanlisis: es preferible que las muestras obtenidas se
dividan en dos alcuotas, reservando una de ellas para posibles contraanlisis posteriores. Esta alcuota debe
conservarse centrifugada, congelada y perfectamente etiquetada.
182
4.2.- Fase Analtica.

En la deteccin de drogas de abuso se distinguen dos niveles de anlisis: el de screening o tcnicas presuntivas,
generalmente inmunoensayos, y el de confirmacin45.
El criterio utilizado para decidir si la muestra biolgica analizada es positiva o negativa para una determinada
droga o sus metabolitos, mediante tcnicas de screening, depende de las denominadas concentraciones de corte
o cut off, por encima de las cuales consideramos que la muestra es positiva.
Este hecho es importante por la posible repercusin legal, social y tica pues podemos encontrarnos con las
siguientes situaciones:
- El individuo que se somete a las pruebas precisa conocer estas concentraciones de corte, pues podra
tener resultados contradictorios en distintos laboratorios que utilizan niveles de decisin distintos. Por ello, deben
estar indicados en el informe.
- Las concentraciones de corte que un laboratorio decide estn normalmente determinadas por la
sensibilidad analtica del mtodo y por el lmite de deteccin del equipo, aunque en algunos casos debe tenerse en
cuenta el valor clnico o toxicolgico del anlisis. No es lo mismo investigar drogas de abuso en un paciente
drogodependiente incluido en un programa de rehabilitacin que en un trabajador que precisa el manejo de armas
en su actividad laboral.
Las tcnicas de confirmacin deben ser de cromatografa asociadas a espectrometra de masas.
La cromatografa de gases conjuntamente con espectrometra de masas (GS-MS) es la tcnica considerada ms
adecuada y fiable en la actualidad.
Resulta aconsejable, aunque no es muy frecuente, que los laboratorios que realizan este tipo de anlisis
dispongan de mtodos analticos capaces de realizar tanto tcnicas presuntivas como de confirmacin.
4.3.- Fase Postanaltica.

Una vez obtenido el resultado de los anlisis y elaborado el informe correspondiente, pueden surgir algunas
cuestiones con repercusiones mdico-legales.
1. Interpretacin de los resultados obtenidos: Debido a que la va de excrecin ms importante para las drogas
y sus metabolitos es la renal, la orina presenta concentraciones mayores de estas sustancias y en ella pueden ser
detectadas durante ms tiempo que en sangre, adems la orina puede recogerse de forma sencilla y no invasiva46.
Por otra parte, la orina contiene muchas sustancias que pueden interferir y, en la fase de recogida, puede ser
fcilmente adulterada. Adems la concentracin urinaria de una determinada sustancia est muy influenciada por
el volumen urinario, que depende a su vez de la cantidad de agua ingerida, de la actividad fsica desarrollada y de
las condiciones climticas. Esto explica que sea tan difcil para el laboratorio evaluar el tiempo transcurrido entre la
ltima administracin y la dosis consumida por el sujeto. Por todo ello, de una determinacin positiva en una
muestra de orina, slo podemos decir que el individuo se ha expuesto a una o varias sustancias, siendo difcil
establecer una relacin causal con efectos clnicos, alteraciones del comportamiento, percepcin.
La valoracin de los resultados requiere que se est familiarizado con la farmacologa de las drogas y las posibles
interferencias por las condiciones de la muestra, el mtodo analtico y la medicacin que recibe el individuo.
183
La interpretacin correcta de los resultados analticos obtenidos ser de gran importancia en el informe pericial
que sobre un accidente de trfico, trabajo o lesiones de un delito se est realizando. Establecer una posible
relacin de causalidad entre los hechos ocurridos y el consumo de drogas resulta de gran importancia en la
investigacin judicial.
2. Uso indebido de los resultados: la informatizacin permite intercambio de resultados, implementacin de
pruebas e incluso acceso a los datos, con finalidades distintas para las cuales el interesado dio su consentimiento.
Deben contemplarse los aspectos relativos a la proteccin de datos analticos en virtud de la aplicacin de la Ley
orgnica 15/99 de proteccin de datos de carcter personal.
3. Seguridad del resultado e informe emitido: la competencia para la realizacin de una actividad especfica, en
el caso del laboratorio clnico, se demuestra cumpliendo los requisitos tcnicos y de gestin especificados en la
norma internacional UNE-EN ISO 15189: 2003 Laboratorios clnicos. Requisitos particulares relativos a la calidad
y a la competencia47. As pues, la acreditacin por la norma ISO 15189: 2003 adems de cumplir los requisitos de
gestin de la calidad pretende asegurar la competencia tcnica del laboratorio y garantizar la fiabilidad de sus
resultados.
Tambin es importante documentar la participacin del laboratorio en algn programa de evaluacin externa de la
calidad, ajustada al tipo de anlisis que realizan, adems de pasar controles internos diariamente mediante
controles comerciales o un pool de muestras positivo.
Es importante tener en cuenta que el informe toxicolgico emitido debe contener bsicamente:
Identificacin de la muestra.
Informe cuantitativo, valores numricos y criterios de corte utilizados, o informe cualitativo en su defecto.
Mtodos analticos utilizados.
Interpretacin toxicolgica de los resultados.
Firma del facultativo responsable.
Para finalizar, hay que destacar que en funcin de las causas que motivan la investigacin de drogas de abuso, es
posible considerar las siguientes tres situaciones ms importantes.
- De carcter diagnstico-teraputico: diagnstico de una posible intoxicacin, realizar el seguimiento y
control de drogodependientes sometidos a programas de deshabituacin, situaciones derivadas de accidentes de
trfico
- De carcter mdico-laboral: reconocimientos laborales de nuevo ingreso, peridicos, investigacin postaccidente laboral o tras la sospecha de exposicin a drogas
- De carcter judicial-forense: Segn el artculo 379 de La ley de Trfico puede ser obligado investigar las
causas de un accidente de circulacin. bajo la influencia de drogas txicas, estupefacientes, sustancias
psicotrpicas o de bebidas alcohlicas
184
ANEXO I
CADENA DE CUSTODIA
La toma de muestra se ha practicado en el da de.... a la hora ..
Las muestras han sido extradas y etiquetadas por DUE .
Las muestras han sido envasadas y almacenadas por SUPERVISORA ..
Etiqueta identificativa..
Ruego a Uds. Que una vez concluido el anlisis sea remitido a los Servicios Jurdicos del Hospital
Carlos de Madrid.
Clnico San
... a .. de ..200
El mdico
Nombre del firmante

ILMO. Sr. Director del Departamento de Toxicologa del Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses.
Anexo I.- Ejemplo del documento de Cadena de custodia segn las recomendaciones del Ministerio de Justicia,
modificado por el grupo de trabajo multidisciplinar del Hospital Clnico San Carlos44.
185
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188
Tema 8
Funcin renal. Aclaramiento de Creatinina y
Frmulas de Estimacin del Filtrado Glomerular.
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaa,
Elena Buces Gonzlez, Laura Rincn de Pablo.
1.- Introduccin
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) representa un importante problema de salud pblica, tanto por su elevada
incidencia y prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconmico.
Diversos estudios de poblacin han demostrado una elevada prevalencia de ERC en la poblacin general en sus
diferentes estadios, que se estima en torno a un 16.8 % de la poblacin adulta segn datos de la National Health
and Nutrition Examination Survey ((NHANES 1999-2004)1. En Espaa, segn los datos preliminares del estudio
EPIRCE (Epidemiologa de la Insuficiencia Renal Crnica en Espaa), aproximadamente el 11% de la poblacin
adulta presenta algn grado de ERC2. Por todo ello la deteccin precoz de los pacientes con ERC oculta es uno de
los objetivos de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) en la lucha contra la anunciada epidemia de
insuficiencia renal3. Cuanto ms precoz sea la intervencin teraputica, menor ser el riesgo de progresin de la
enfermedad renal y la morbilidad cardiovascular asociada.
La SEN recomienda detectar la presencia de ERC en todas las personas mayores de 60 aos o con hipertensin
arterial, diabetes, o enfermedad cardiovascular (Fuerza de Recomendacin B)4. El cribado consiste en evaluar el
FG y la albuminuria al menos una vez al ao5.
2.- Objeto y campo de aplicacin

En la prctica clnica la ERC es fcil de detectar mediante la estimacin del filtrado glomerular (FG), la albuminuria
y el sedimento urinario (Fuerza de Recomendacin B) y el objeto de este documento es proporcionar una serie de
recomendaciones sobre la utilizacin de las ecuaciones que estiman el FG en adultos.
3.- Metodologa utilizada en la realizacin del documento

Las recomendaciones que se presentan en este documento son el resultado de la bsqueda, evaluacin crtica y
sntesis de la evidencia cientfica existente sobre la ERC y su estimacin mediante el FG. Siempre que ha sido
posible, se ha incluido el nivel de evidencia cientfica y la fuerza que sustenta cada una de las recomendaciones
siguiendo los criterios de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y que son los Grades of
Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) modificados para la ERC. En el Anexo I se
muestra el significado de los niveles de evidencia y de la fuerza de las recomendaciones utilizadas en este
documento6.
189
Tema 8. Funcin Renal. Aclaramiento de Creatinina y Frmulas de Estimacin del FG
4.- Criterios actuales de diagnstico y clasificacin de la enfermedad renal crnica

La presencia de ERC se establece segn el dao y el nivel de funcin renal. En el ao 2002 la National Kidney
Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) elabor unas guas para evaluar, clasificar
y estratificar a los pacientes con ERC segn el valor de FG y de la presencia de lesin renal.
De acuerdo a estas guas la ERC se define como la disminucin de la funcin renal, expresada por un FG < 60
mL/min/1,73 m2 o como la presencia de dao renal de forma persistente durante al menos 3 meses. Por tanto
incluye:
Dao renal diagnosticado por alteraciones histolgicas en biopsia renal, o de forma indirecta por marcadores
como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen.
Alteracin del FG < 60 mL/min/1,73 m2.
De acuerdo al FG calculado o estimado con las distintas frmulas y a la presencia de dao renal, la ERC se
clasifica en los cinco estadios que se recogen en la Tabla 17.
Estadio*
FG (60 mL/min/1,73 m2)
90
Dao renal con FG normal
60-89
Ligero descenso del FG
30-59
Descenso moderado del FG
15-29
Descenso grave del FG
< 15 o dilisis
Descripcin
Predilisis/dilisis
Tabla 1.- Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn las guas K/DOQI 2002 de la
National Kidney Foundation. * Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses.
Hay que destacar que todos los individuos con un FG menor de 60 mL/min/1,73 m2, durante un mnimo de 3
meses, son clasificados de ERC independientemente de que presenten o no dao renal. La razn de incluir a
estos pacientes, es que presentan una funcin renal menor de la mitad de los niveles normales de FG de un
adulto, lo cual est asociado a un gran nmero de complicaciones8.
Por otro lado, todos los individuos con dao renal, independientemente del valor de FG, tambin son
diagnosticados de ERC ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de prdida de funcin renal y de desarrollo
de enfermedad cardiovascular9.
En el estadio 2 la ausencia de otros marcadores de dao renal har que se catalogue como descenso del FG y no
de ERC.
Los estadios 3-4 constituyen lo que se conoce habitualmente como insuficiencia renal crnica (IRC) y el estadio 5,
con valores de FG inferiores a 15 mL/min/1,73 m2, de Insuficiencia renal crnica terminal (IRCT).
En el momento actual, la clasificacin de la enfermedad renal crnica sigue la publicacin de la NKF, sin embargo,
esta definicin est siendo motivo de intentos de modificacin que definan ms claramente la progresin de la
enfermedad renal entre los diferentes estadios o la diversidad de los mismos. Por ejemplo, los pacientes en
hemodilisis, en dilisis peritoneal o con un trasplante renal deberan estar en distintas categoras dentro del
estadio 5 de la ERC10.
190
5.- Evaluacin de la funcin renal

La medicin del filtrado glomeular (FG) se ha considerado como el mejor ndice de funcin renal durante mucho
tiempo. Se mide a travs del aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que sta es
totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo. Es til para detectar ERC, monitorizar su progresin,
prevenir complicaciones y realizar ajustes de dosis de frmacos de eliminacin renal. El valor del FG vara en
relacin a la edad, sexo, y masa corporal situndose alrededor de 140 mL/min/1,73 m en individuos adultos
jvenes sanos.
La medicin del FG es difcil de realizar y no puede estimarse de forma directa. Se precisa una sustancia
(exgena o endgena), de concentracin estable en plasma, libremente filtrada a nivel glomerular y no sometida a
procesos de secrecin, reabsorcin ni metabolizacin a nivel renal. Entre las exgenas tenemos la inulina,
considerada como el estndar oro, distintas molculas marcadas con istopos radioactivos (99Tm-DTPA, 51CrEDTA, 125-I-iotalamato) as como no isotpicas (iohexol, iotalamato), todas de difcil implementacin en la prctica
habitual debido a su laboriosidad, elevado coste econmico y necesidad de metodologa no disponible,
habitualmente, en la mayora de los laboratorios clnicos. Entre las endgenas, la concentracin srica de
creatinina es la prueba ms ampliamente utilizada. Tambin se han estudiado distintas protenas de baja masa
molecular, como cistatina C, -traza protena y 2-microglobulina con resultados no concluyentes11 pero si
prometedores en el caso de cistatina C.
5.1.- Concentracin srica de creatinina

La concentracin srica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la funcin renal, sin
embargo presenta variaciones importantes en funcin de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta (es
mayor en personas jvenes, en varones y en la raza negra). Adems, la relacin entre la concentracin srica de
creatinina y el FG no es lineal, se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentracin srica
de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia.
Los problemas que nos encontramos al determinar creatinina srica son los siguientes:
La creatinina presente en el plasma se filtra libremente por el glomrulo, pero tambin es secretada en el
tbulo proximal, por tanto, el aclaramiento de creatinina sistemticamente sobreestima el filtrado glomerular del
orden del 10 al 40% en individuos normales y an ms en individuos con ERC. Por ello, en los estadios iniciales
de la ERC la concentracin de creatinina srica puede ser normal a pesar de la reduccin del filtrado glomerular.
La eliminacin extrarrenal de creatinina est incrementada en pacientes con ERC. En stos, la excrecin
renal de creatinina es menor de lo esperado para su edad, sexo y peso. No se debe a una disminucin de la
formacin de creatinina sino a que sta se elimina por va gastrointestinal.
Los mtodos de medicin de la concentracin srica de creatinina son sensibles a mltiples
interferencias12. Slo el mtodo Jaff cintico y en especial los mtodos enzimticos parecen aproximar sus
valores a los reales, no obstante ya existe un material de referencia del NIST (National Institute of Standards and
Technology) denominado SRM 967 para la calibracin y evaluacin de los mtodos clnicos.
Por todo ello, la evidencia cientfica disponible actualmente coincide en sealar que la determinacin de creatinina
srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal.
191
5.2.- Aclaramiento de creatinina

La medicin del aclaramiento de creatinina se realiza en un perodo de 24 horas. La creatinina se produce a ritmo
constante y se filtra libremente por el glomrulo, por lo que conociendo la concentracin de creatinina en suero, en
orina y el volumen de diuresis podemos calcular el aclaramiento de creatinina y as estimar el FG.
CrCl (mL/min) = UCr (mg/dl) x V (ml) / PCr (mg/dl) x T (min)
CrCl: Aclaramiento de creatinina; UCr: Creatinina en orina; V: Volumen de orina; PCr: Creatinina en plasma; T:
Tiempo de recogida.
Con esta frmula resolvemos el problema interindividual dependiente de la masa muscular que produce la
medicin aislada de la concentracin de creatinina en plasma. Sin embargo, implica otros inconvenientes como
son los errores en la recogida de orina, los problemas derivados de la homogenizacin y medida de volumen, la
variacin en la secrecin tubular, as como el inconveniente que supone para el paciente recoger la orina de 24
horas. Todo ello nos puede llevar a una infra o sobreestimacin del FG.
Es por ello que en la prctica clnica habitual la cuantificacin de creatinina en suero no debe utilizarse de forma
aislada para evaluar la funcin renal, debiendo acompaarse la valoracin de la edad, el sexo, la raza, y la masa
corporal. Del mismo modo, el aclaramiento de creatinina no es un buen mtodo para valorar la progresin de la
ERC ya que la evidencia cientfica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobreestima el verdadero
valor del FG, no proporcionando, en general, mejor estimacin del mismo respecto al obtenido mediante el uso de
ecuaciones que tengan en cuenta las variables de confusin que afectan la relacin entre la concentracin srica
de creatinina y el valor del FG. Del mismo modo, las ecuaciones que han utilizado el aclaramiento de creatinina
como estndar oro en su proceso de desarrollo y validacin tienden a sobreestimar el verdadero FG.
Esta recomendacin hace referencia nicamente a la utilizacin de orina de 24 horas para medir el aclaramiento
de creatinina y no a su uso en otras circunstancias (evaluacin del estado nutricional, estudios metablicos de
litiasis, etc) 13
5.3.- Concentracin srica de urea

La determinacin de urea en suero para estimar la FG es de menor utilidad que la determinacin de creatinina ya
que su concentracin plasmtica est influenciada principalmente por la ingesta y catabolismo de protenas, por
tanto, hay mltiples factores que influyen en su concentracin tanto para aumentarla (aumento de la ingesta,
hemorragias, traumatismos, deshidratacin) como para disminuirla (disminucin de la ingesta, insuficiencia
heptica).
5.4.- Evaluacin de la proteinuria

La presencia de protenas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresin o aparicin de insuficiencia
renal, eventos cardiovasculares e incluso muerte. Por ello uno de los principales objetivos en la ERC es la
reduccin de la proteinuria ya que reduce la progresin de de la enfermedad.
192
5.5.- Calculo del cociente Protena/Creatinina o Albmina/Creatinina

La medida de este cociente en una muestra aislada de orina ofrece una estimacin precisa de la excrecin urinaria
de protenas o albmina, no siendo necesario en la mayora de los casos recoger orina de 24 horas para
cuantificar la excrecin.
La American Diabetes Association
(ADA) y la Nacional Kidney Foundation
(NKF) recomiendan valorar la
presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC. El mtodo ideal para su cuantificacin es la
recogida de orina de 24 horas pero como hemos comentado anteriormente, al estar sometida a varias fuentes de
error e incomodidades, el mtodo alternativo es medir el cociente protena/creatinina o albmina/creatinina en una
muestra aislada de orina. La ventaja es que corrige las alteraciones en la concentracin urinaria derivadas de los
cambios de hidratacin al afectar por igual al numerador que al denominador y por otro lado la comodidad de
recoger una muestra aislada de orina.
La relacin protena/creatinina en una muestra aislada de orina presenta buena correlacin con la proteinuria de
24 horas independientemente de la enfermedad causante, del sexo, de la edad del paciente, de la cuanta de la
proteinuria o del grado de funcin renal. Adems, predice la presencia de proteinuria de rango nefrtico con una
buena sensibilidad y especificidad.
Del mismo modo, el cociente albmina/creatinina en orina se correlaciona adecuadamente con la albuminuria de
24 horas, con buena sensibilidad y especificidad para detectar micro o macroalbuminuria y sus variaciones a lo
largo del tiempo.
Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la variacin en su produccin segn
la masa muscular de cada paciente, estando en estudio ajustes en los valores de diagnstico de microalbuminuria
segn las caractersticas de los pacientes (Tabla 2).
Tipo de muestra (unidades)
Orina
24 h
(mg)
Orina minutada
Cociente o ndice
albmina/creatinina
(g/min)
Muestra aislada
ajustada a la
creatinina
Cociente o ndice
albmina/creatinina
(mg/l o g/mg)
Muestra aislada
no ajustada a la
creatinina
(mg/l o g/mg)
Normal
< 30
< 20
< 30
< 20
MicroAlb
30-299
20-199
30-299
20-199
Proteinuria
300
200
300
200
Tabla 2.- Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn la excrecin urinaria de

albmina. Fuente: Rodrigo Calabia, E. Medida de la funcin renal. Nefrologa 2004; 24: 35-46.
En cuanto a la recogida de la muestra aislada de orina, es preferible la de primera hora de la maana por haber
mostrado mayor correlacin con la excrecin de 24 horas, pero igualmente se considera vlida una muestra de
orina al azar pues las diferencias son mnimas.
En poblacin general no es til detectar de forma rutinaria la presencia de microalbuminuria, sin embargo, en
pacientes en riesgo (diabticos, hipertensos y familiares de primer grado de diabticos o nefrpatas) hay que
193
detectar peridicamente microalbuminuria, mediante tira reactiva o medida del cociente albumina/creatinina siendo
la determinacin de albuminuria un marcador de dao renal ms precoz que la medida de proteinuria.
La utilizacin de tcnicas de inmunoensayo permite determinar la excrecin de albmina con precisin, en rangos
ms bajos que los de proteinuria, permitiendo la deteccin de nefropata de forma ms precoz. Aunque el coste y
la dificultad tcnica de la determinacin de albmina es mayor que la de proteinuria, las guas de la NFK
recomiendan su utilizacin salvo si la excrecin de albmina es muy elevada (cociente albmina/creatinina >
500mg/g).
En la prctica clnica los mtodos de screening ms frecuentes son las tiras reactivas para protenas o albmina
(segn las guas de la NFK, la evaluacin mediante tiras de proteinuria o albuminuria es suficiente para el
screening). Las de protenas tienen una alta especificidad pero son relativamente poco sensibles, no detectando
fases iniciales del dao renal. Las de albmina son ms sensibles y pueden detectar microalbuminuria de 3-4
mg/dl pero son ms caras y precisan posteriormente cuantificacin.
En los pacientes con riesgo de nefropata est indicado el despistaje peridico de proteinuria mediante tiras
reactivas o de microalbuminuria mediante el cociente albmina/creatinina al menos en pacientes con diabetes
mellitus. Por el contrario, en individuos sin factores de riesgo de ERC, esto no est indicado.
Adems de la proteinuria, otros marcadores de dao renal son las alteraciones del sedimento urinario,
principalmente hematuria, y las alteraciones morfolgicas renales detectadas principalmente por ecografa.13
5.6.- Cistatina C
La cistatina C es una protena de 13 KDa de peso molecular, no glicosilada, producida por todas las clulas
nucleadas. Su bajo peso molecular y un alto punto isoelctrico le permiten ser filtrada libremente y reabsorbida en
el tbulo renal. Adems su sntesis es ms o menos constante e independiente de la masa muscular, dieta o edad,
por lo que se puede considerar un buen indicador de evaluacin del FG, sobre todo en la deteccin de fallo renal
precoz 14.
No obstante, su estudio an est en desarrollo y es por ello que no est implantado su uso generalizado.
6.- Ecuaciones de estimacin del filtrado glomerular

Por todo lo comentado anteriormente, tanto la dificultad tcnica y elevado coste del uso de sustancias exgenas
(Inulina, Iohexol) para medir FG, como la imprecisin de la medida del aclaramiento de creatinina derivada de
la incorrecta recoleccin de orina de 24 horas, entre otras causas, se proponen diferentes ecuaciones basadas en
la medida de la creatinina en suero y variables antropomtricas, evitando la recoleccin de la orina de 24 horas.
Las ecuaciones se basan en la idea de que la excrecin de creatinina est en equilibrio con su produccin, que a
su vez es proporcional a la masa muscular, la cual se puede estimar a partir de las variables antropomtricas del
individuo.
La estimacin del FG mediante ecuaciones requiere que la concentracin de creatinina en suero sea estable por
lo que no puede utilizarse para valorar la funcin renal en diversas situaciones clnicas (Tabla 3).
La aplicacin a estos grupos de pacientes puede llevar a errores en la estimacin del FG. En estos casos se
utilizar el aclaramiento de creatinina a partir de la recogida de orina de 24 horas 11.
194
Limitaciones en la utilizacin de las ecuaciones para la estimacin del filtrado glomerular:

Una de las principales limitaciones en la aplicacin de todas las ecuaciones predictivas que se basan en la
medida de la creatinina en suero proviene de la falta de estandarizacin de los mtodos de medida y de los
diferentes grados de inexactitud, imprecisin y susceptibilidad a interferencias de los mismos. Todo ello es
responsable de una importante variabilidad interlaboratorio en los resultados de la concentracin de creatinina,
que se traduce en la obtencin de diferencias significativas en la estimacin del FG a partir de las ecuaciones, con
los datos de creatinina aportados por diferentes laboratorios 15.
Individuos con dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de
creatina o creatinina).
Individuos con alteraciones importantes de la masa muscular
(amputaciones, enfermedades musculares, parlisis, prdida de masa
muscular).
2
Individuos con un ndice de masa muscular inferior a 19 Kg/m o superior a
2
35 Kg/m .
Situaciones extremas de estado nutricional.

Pacientes con normofuncin renal o hiperfiltracin (diabticos).
Fracaso renal agudo.
Presencia de hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.
Embarazo.
Trasplantados renales.
Estudio de potenciales donantes de rin.
Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin por va
renal.
Tabla 3.- Situaciones clnicas en las que la estimacin del filtrado glomerular mediante frmulas resulta
inadecuada
El mtodo de medida de la creatinina ms empleado (Jaff cintico) sobreestima ligeramente la concentracin de
la creatinina en suero debido a la presencia en ste de ciertos cromgenos (glucosa, protenas, cido ascrbico,
fructosa, piruvato, acetoacetato) que tambin reaccionan con el picrato alcalino, interfieren en la medida de la
creatinina y originan un error positivo de 20 30mmol/L en comparacin con la medida de creatinina por HPLC.
Este tipo de error afecta slo al suero debido a que la concentracin de estas sustancias en la orina es muy baja.
Por tanto, cuando se utilizan estos mtodos para medir la creatinina, se obtienen resultados superiores a los
obtenidos con otros mtodos y valores de aclaramiento de creatinina o de FG estimado inferiores 16.
Algunas firmas comerciales han introducido una modificacin en la calibracin del mtodo cintico de Jaff de
forma que los resultados obtenidos sean ms concordantes con los obtenidos por HPLC15
(Jaff cintico
compensado). En la prctica clnica con este mtodo se obtienen valores de creatinina en suero de unos 20 a 30
micromoles/L menores que los obtenidos por el mtodo de Jaff cintico sin compensar 17.
195
La calibracin del mtodo de creatinina tambin introduce diferencias en cuanto a los resultados obtenidos; as,
los ensayos de creatinina no calibrados de acuerdo con el mtodo usado en el laboratorio de referencia para
desarrollar y validar una ecuacin especfica, introducen una fuente adicional de error en las estimaciones del
filtrado glomerular.
El sesgo de la calibracin introduce una mayor incertidumbre en valores de creatinina ms bajos, es decir, en el
rango de concentracin asociado a una funcin renal normal
15
, por lo que la estimacin del FG utilizando las
diferentes ecuaciones es mucho menos precisa para valores de creatinina cercanos a la normalidad. Por eso se
recomienda informar la estimacin del FG >60 mL/min y no como un valor numrico.
Posibles soluciones a la falta de estandarizacin seran la utilizacin de materiales de calibracin con trazabilidad
respecto al mtodo de referencia y la utilizacin de materiales conmutables en programas de control de calidad
que permitan conocer el grado de desviacin de los diferentes mtodos comerciales con respecto al valor
verdadero 11.
Existen ms de 40 ecuaciones para estimar el FG publicadas hasta la fecha, pero los algoritmos ms difundidos
para estimar el FG en adultos son el de
Cockroft-Gault y el del MDRD (Modificacin of Diet in Renal Disease) 11.
En la actualidad la mayora de las sociedades cientficas incluyendo la Sociedad Espaola de nefrologa ( S.E.N.)
y la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa molecular ( SEQC ) a travs de un Documento de
Consenso sobre estimacin del FG , recomiendan el uso de la ecuacin del estudio MDRD para estimar el FG en
adultos, en la versin clsica MDRD-4 o en la versin MDRD-4-IDMS, en funcin de si el mtodo analtico usado
en la determinacin de la creatinina presenta o no trazabilidad con la espectrometra de masas con dilucin
isotpica ( IDMS).
6.1.- Cockcroft-Gault
La ecuacin estima el aclaramiento de creatinina y no el FG. La ecuacin de Cockcroft- Gault es el resultado de
un anlisis de regresin en el que intervienen como variables la concentracin srica de creatinina, la edad, el
sexo y el peso. El estudio se realiz en una poblacin de 236 individuos con edades comprendidas entre 18 92
aos con un valor medio del filtrado glomerular de 72.7 ml/min. Esta ecuacin tiende a sobreestimar la funcin
renal cuando existe ERC y sobre todo cuando existe un aumento de peso que no se acompaa de un aumento
proporcional de masa muscular (obesidad, retencin de lquidos).
6.2.- MDRD
Es el resultado de un anlisis retrospectivo del estudio Modification of Diet in Renal Disease . El objetivo era
encontrar una ecuacin que estimase el FG y no el aclaramiento de creatinina. Se desarroll a partir de una
poblacin de 1070 individuos adultos afectos de ERC. Se us como medida del FG el aclaramiento con
125
I-
2.
Iotalamato que present un valor medio de 40 mL/min/1.73 m Como en el estudio MDRD se utilizaron individuos
afectos de ERC, se ha cuestionado mucho la aplicacin en individuos con funcin renal normal. Las ecuaciones
del estudio MDRD normalizan el filtrado glomerular a una superficie corporal de 1,73 m2, por lo que no se necesita
el peso magro y aunque emplean una frmula muy compleja de calcular manualmente, es sencilla de automatizar
para que la calcule el SIL del laboratorio, ya que todos los datos necesarios suelen estar recogidos en los
demogrficos del paciente.
196
En la primera ecuacin, MDRD-6, intervinieron 6 variables (creatinina, albmina y urea sricas, edad, sexo y
etnia). Un ao despus se public una versin abreviada de la ecuacin, MDRD-4, que eliminaba de los clculos
la urea y la albmina sricas manteniendo la misma eficacia pero facilitando su aplicacin diagnstica.
Finalmente, tras procesar diferentes materiales conmutables (CAP 2003 C-02, CAP 2004 LN-24) valorados por
IDMS y demostrar la existencia de una desviacin de + 4,56 % al reprocesar 253 muestras congeladas de
pacientes incluidos en la obtencin de la ecuacin MDRD-4, surge MDRD-4-IDMS, la ecuacin recomendada para
laboratorios que utilicen para determinar la creatinina mtodos trazables a la espectrometra de masas de dilucin
isotpica18.
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina/88,4) -1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si
mujer) x (1,210 si raza negra)
MDRD-4 IDMS
FG estimado = 175 x (creatinina/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si
mujer) x (1,210 si raza negra)
MDRD-6
FG estimado = 170 x (creatinina/88,4)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 2,8)0,170
x (albmina/10)0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)
Cockcroft-Gault
Aclaramiento de creatinina estimado= (140-edad) x peso / 72
x(creatinina/88,4)x (0,85 si mujer)
Tabla 4a.- Ecuaciones de estimacin del FG (unidades internacionales). Abreviaturas y unidades: FG: filtrado
glomerular (mL/min/1,73 m2). Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (aos). Peso (kg). Creatinina:
concentracin srica de creatinina (mol/L). Urea: concentracin srica de urea (mmol/L). Albmina: concentracin
srica de albmina (g/L).
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x
(1,210 si raza negra)
MDRD-4 IDMS
FG estimado = 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer)
x (1,210 si raza negra)
MDRD-6
FG estimado = 170 x (creatinina)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 0,467)0,170 x (albmina) 0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)
Cockcroft-Gault
Aclaramiento de creatinina estimado = (140-edad) x peso / 72 x
(creatinina)x (0,85 si mujer)
197
Tabla 4b.- Ecuaciones de estimacin del FG (unidades convencionales). Abreviaturas y unidades: FG: filtrado
glomerular (mL/min/1,73 m2). Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (aos).Peso (kg). Creatinina:
concentracin srica de creatinina (mg/dL). Urea: concentracin srica de urea (mg/dL). Albmina: concentracin
srica de albmina (g/dL).
6.3.- Nuevas ecuaciones para estimar FG

El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ha publicado recientemente una nueva
ecuacin denominada CKD-EPI desarrollada a partir de una poblacin de 8.254 participantes en 10 estudios
clnicos que incluyen a pacientes con diferentes caractersticas clnicas, con y sin enfermedad renal y con un
amplio rango de valores de FG 19 (a diferencia de MDRD). La ecuacin incluye como variables la creatinina srica,
la edad, el sexo y la raza19 y va a presentar diferentes versiones en funcin de la etnia, el sexo y el valor de
creatinina. (Tabla 5).
Etnia negra:
Mujeres:
Creatinina 62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)
-0,329
x 0,993
-1,209
x 0,993
-0,411
x 0,993
-1,209
x 0,993
-0,329
x 0,993
-1,209
x 0,993
-0,411
x 0,993
-1,209
x 0,993
Creatinina >62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)
edad
edad
Hombres:
edad
edad
Etnia blanca y otras:

Mujeres:
edad
edad
Hombres:
edad
edad
Tabla 5.- Ecuacin de estimacin del FG CKD-EPI. FG (filtrado glomerular): unidades mL/min/1,73 m2. Creatinina:
unidades mol/L. Edad en aos.
Segn diferentes estudios, la ecuacin CKD-EPI mejora los resultados obtenidos con MDRD-IDMS, en especial
para valores de FG > 60 ml/min/1,73 m2, donde la ecuacin MDRD-IDMS infraestima los valores del filtrado
glomerular, ocasionando que un nmero elevado de pacientes sean considerados candidatos a derivacin al
nefrlogo con las importantes repercusiones sociosanitarias que ello conlleva y mantiene la misma exactitud que
MDRD-IDMS para los valores de FG inferiores a 60 ml/min/1,73m2, motivo por el cual CKD-EPI debera sustituir a
MDRD-IDMS en la prctica clnica habitual20.
Las ecuaciones anteriores nos permiten estimar el FG en adultos, pero no deben utilizarse en nios y ni menores
de 18 aos. La ecuacin ms extendida para estimar el FG en nios y adolescentes es la ecuacin de Schwartz y
col. (Tabla 6) que se basa en la concentracin srica de creatinina y en la talla del paciente.
198
FG (mL/min/1,73m2)= K x Talla(cm) / Creatininasuero ( mg/dL )

El valor de la constante K vara con la edad del nio, siendo:
0,33 para RN y lactantes prematuros
0,45 para RN a trmino y lactantes durante el primer ao de vida
0,55 para nios mayores de un ao de edad
0,7 0,57 para adolescentes varones o mujeres.
Tabla 6.- Ecuacin de Schwartz.

Finalmente hay que recordar que aunque el aclaramiento de Cistatina C y las diferentes ecuaciones de estimacin
del FG basadas en Cistatina se han propuesto como alternativa a las ecuaciones de estimacin del FG anteriores
y al aclaramiento de creatinina, en la actualidad, independientemente de las expectativas que la Cistatina genera
como mejor marcador de FG, ninguna gua de prctica clnica incluye su uso como parmetro de cribado de la
ERC.
7.- Recomendaciones y conclusiones
La determinacin de la creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la
funcin renal. La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la actualidad en
la prctica clnica para evaluar la funcin renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la
recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias anteriormente
mencionadas, la estimacin del FG obtenido a partir de las ecuaciones. (Fuerza de recomendacin: A).
En la actualidad la mayora de sociedades cientficas, incluyendo la Sociedad Espaola de Nefrologa

(SEN) y la Sociedad Espaola de Bioqumica clnica y Patologa molecular (SEQC), a travs del
Documento de Consenso sobre estimacin del Filtrado Glomerular, aconsejan el uso de la ecuacin del
estudio MDRD para la estimacin del FG cuando los laboratorios utilicen mtodos sin trazabilidad respecto
al mtodo de referencia en la determinacin de la creatinina, o la versin preferible MDRD-IDMS si los
laboratorios utilizan mtodos con trazabilidad respecto a IDMS en la determinacin de la creatinina.
Los resultados obtenidos por los diferentes estudios varan en funcin
de las caractersticas de la
poblacin estudiada, del estndar oro utilizado para valorar el FG y sobre todo del mtodo de
determinacin de creatinina, dificultando todo ello la comparacin de los resultados obtenidos21 (nivel de
evidencia R,C).
La frmula de Cockcroft-Gault es ms difcil de implementar en los laboratorios clnicos. Como ya se ha

dicho, se necesita conocer el peso (y la estatura para ajustar segn el rea de superficie corporal), que
generalmente no se registra entre los datos solicitados por el laboratorio. Adems, no se conoce con
exactitud la calibracin ptima de la creatinina srica para esta frmula 22.
Hay que tener en cuenta y valorar que el comportamiento de las ecuaciones es distinto segn el valor del
FG que tenga el paciente11:
Se sobreestima el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1.73 m2 (especialmente en la ecuacin

de Cockcroft-Gault).
199
Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1.73 m2,

correspondientes a estadios de ERC 3 y 4, mencionados ya anteriormente (especialmente la
ecuacin MDRD).
Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1.73 m2 el comportamiento de las ecuaciones es

variable en funcin del tipo de poblacin estudiada y del mtodo de creatinina utilizado.
Tanto la frmula del estudio MDRD como la de Cockcroft-Gault son imprecisas a valores altos de
FG. Esto puede provocar errores de clasificacin en ciertos grupos, incluidas las personas
normales, los nios, las mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades que se asocian a
hiperfiltracin
Para cualquier valor de FG, la ecuacin MDRD es mas precisa que Cockcroft-Gault
Otros inconvenientes de la ecuacin MDRD son la poblacin de origen para los clculos (ya que son
pacientes con cierto grado de ERC) y como ya se ha dicho, problemas en la estandarizacin de la medida
de creatinina srica, lo que supone un problema en su aplicabilidad, no recomendndose que se informe
con el valor numrico exacto aquellos resultados de FG > a 60 o 90 mL/min/1,73 m2. Por esta misma
razn, se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos marcadores de funcin renal o nuevas
ecuaciones de estimacin del FG que mejoren los resultados de MDRD, especialmente para FG
superiores a 60 mL/min/1,73 m2
20
Recientemente, como ya se ha comentado, el grupo CKD-EPI ha validado una nueva ecuacin. La

comparacin de esta nueva ecuacin frente a MDRD-IDMS pone de manifiesto que CKD-EPI mejora los
resultados, en especial para valores de FG altos manteniendo la misma exactitud que MDRD-IDMS para
los valores de FG < 60 mL/min/1,73 m2, con menor desviacin (mediana de las diferencias entre FG
medido y estimado de 2,5 frente a 5,5 mL/min/1,73 m2), mejor imprecisin (rango interquartil de las
diferencias 16,6 frente a 18,3 mL/min/1,73 m2) y mayor exactitud (porcentaje de estimaciones del FG
dentro del 30 % del FG medido, 84,1 % frente a 80,6 %). Por otro lado, la reclasificacin de los pacientes
por CKD-EPI increment la prevalencia de ERC en estadio 1 a expensas de una reduccin de la
prevalencia de ERC estadios 2 y 3 20.
Una estimacin nica no es suficiente para establecer la cronicidad de una insuficiencia renal. Hay que
tener en cuenta otros factores importantes ajenos a las ecuaciones, como la presencia de diabetes,
proteinuria, hipertensin arterial, o tabaquismo.
La excrecin urinaria de protenas debe valorarse de modo preferente como el cociente

albmina/creatinina en una muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferiblemente en la primera
orina de la maana. Este cociente representa una buena estimacin de la proteinuria y evita que se utilice
la orina de 24 horas, ya que su recogida es muy engorrosa y sujeta a numerosos errores preanalticos.
(Fuerza de recomendacin: A).
Las guas de prctica clnica recientemente consensuadas por la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN)
y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y comunitaria (semFYC)
23
, incluyen como criterio de
derivacin al nefrlogo pacientes de edad inferior a 70 aos y con valor de FG <45 mL/min/1,73 m2
200
8.- Anexo I
Niveles de evidencia:
Evidencia alta: Es poco probable que investigaciones posteriores cambien la confianza en la estimacin del
efecto.
Evidencia moderada: Puede que investigaciones posteriores tengan un impacto en la estimacin del efecto y
puede cambiar esta estimacin.
Evidencia baja o muy baja: Es muy probable que investigaciones posteriores tengan un efecto importante en
la estimacin del efecto.
Fuerzas de las recomendaciones recogidas en el documento:

Fuerza de Recomendacin A: Recomendacin fuerte. La calidad de la evidencia disponible es alta, lo que
hace que junto con otras consideraciones se recomiende de forma encarecida que se siga esta recomendacin.
Se espera que la recomendacin se siga y puede servir de base para un indicador de calidad.
Fuerza de Recomendacin B: Recomendacin dbil. La calidad de la evidencia disponible es alta o
moderada, lo que hace que junto con otras consideraciones se sugiera seguir la recomendacin. Se espera que se
siga por la mayora de los clnicos.
Fuerza de Recomendacin C: Opinin. La calidad de la evidencia disponible es baja o muy baja. Se trata de
una recomendacin basada en la opinin de expertos.
9.- Bibliografa
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JF, Martn de Francisco AL. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la Enfermedad Renal Crnica.
Nefrologia. 2008. 28(3):273-82.
202
Tema 9
Deteccin Urinaria de Enfermedades
Metablicas Hereditarias.
ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez,
Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.
1.- Acidemias orgnicas y aminoacidopatas
1.1.- Introduccin
En 1908, Garrod acu la expresin error congnito del metabolismo (ECM) para describir un grupo de
enfermedades (alcaptonuria, pentosuria benigna, albinismo y cistinuria) causadas aparentemente por un defecto
puntual en el metabolismo de sustancias simples como aminocidos o monosacridos. Observ que estas
enfermedades se transmitan siguiendo las leyes de Mendel con un patrn de herencia autosmica recesiva y que
eran relativamente benignas. El descubrimiento en 1934 de la fenilcetonuria supuso un cambio en el concepto de
ECM. La fenilcetonuria est causada por un defecto en la conversin de fenilalanina a tirosina en el hgado, su
herencia es autosmica recesiva, pero la enfermedad dista mucho de ser benigna, y est asociada a una forma
severa de retraso mental. Actualmente, el nmero de desrdenes atribuidos a un defecto puntual, hereditario, del
metabolismo, excede los 500. Aunque individualmente su prevalencia es muy baja, en conjunto suponen un
porcentaje significativo de enfermedades, sobre todo en nios1.
Los ECM son el resultado de mutaciones en la secuencia de bases del DNA que codifica la secuencia especfica
de aminocidos de una protena enzimtica. El defecto en la enzima que deriva del gen alterado, se refleja en la
disminucin o ausencia de su actividad biolgica, lo que bloquea la ruta metablica del sustrato enzimtico, que
bien se acumula, o se metaboliza por rutas alternativas. Como consecuencia los productos de la va principal no
se forman o lo hacen en cantidades inferiores mientras que los de las vas alternativas estn presentes en
cantidades mayores de lo habitual.
Las acidemias orgnicas son un grupo heterogneo de ECM caracterizados bioqumicamente por el acmulo de
cidos orgnicos en orina y, en menor medida, en otros fluidos corporales. Su origen est en la produccin en
cantidades excesivas o la no degradacin adecuada de dichos cidos, que secundariamente ocasionan
desajustes en los procesos bioqumicos intracelulares. La incidencia global de estas enfermedades vara desde 1
por cada 10000 recin nacidos a 1 por cada 300002.
Hay otros ECM en los que tambin se acumulan y excretan en orina cidos orgnicos, como son los defectos en la
oxidacin de los cidos grasos, las alteraciones en el metabolismo de los aminocidos o las acidemias lcticas.
Las alteraciones en el metabolismo de los aminocidos y cidos orgnicos son, con escasas excepciones,
enfermedades congnitas que se heredan con carcter autonmico recesivo: en un individuo homocigoto, la
protena crtica con la secuencia correcta de aminocidos, no ser producida; en un heterocigoto, la actividad
enzimtica estar disminuida, y el bloqueo en la va metablica ser slo parcial. La patogenia depender de la
actividad enzimtica residual.
203
Tema 9. Deteccin Urinaria de Enfermedades Metablicas Hereditarias
1.2.- Manifestaciones clnicas

En condiciones normales, los cidos orgnicos se metabolizan a productos no cidos y se excretan por la orina.
La patogenia de estas alteraciones est relacionada tanto con el exceso en la produccin de metabolitos txicos
como con la disminucin en la produccin y utilizacin de los sustratos energticos, que conlleva el acmulo de
cidos orgnicos.
Los sntomas de las acidemias orgnicas son relativamente inespecficos. La agrupacin sintomtica de
manifestaciones digestivas (rechazo del alimento, vmitos) y neurolgicas (hipotona, convulsiones, alteracin del
nivel de consciencia) en ausencia de otra explicacin clnica evidente, debe sugerir una acidemia orgnica3. En
algunas entidades se encuentra un olor caracterstico y evolutivamente, retraso ponderal. La severidad y edad de
presentacin vara en relacin a la naturaleza del dficit enzimtico. Existen tres formas clnicas de presentacin:
-
Neonatal severa, la ms frecuente.
Crnica intermitente de comienzo tardo.
Crnica lentamente progresiva.
1.2.1- Acidosis metablica

En la mayora de las condiciones que producen acidosis metablica se observa un anin GAP elevado. Una
acidosis metablica con anin GAP normal, se reduce prcticamente a diarrea o acidosis tubular renal. Entre los
ECM, los que se asocian principalmente a acidosis metablica son las acidemias orgnicas. Adems de los cidos
orgnicos especficos en cada caso, el lactato aparece con frecuencia elevado como resultado de la interferencia
con el metabolismo de la coenzima A (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo para la evaluacin de la acidosis metablica en nios.
204
1.2.2- Encefalopata aguda

Las acidemias orgnicas, defectos del ciclo de la urea y algunas alteraciones del metabolismo de los aminocidos,
debutan con sntomas de encefalopata aguda. Estos sntomas son el resultado de los efectos txicos de los
metabolitos que se acumulan en el sistema nervioso central, que durante la gestacin son eliminados a travs de
la placenta. El intervalo desde el nacimiento hasta la aparicin de los sntomas clnicos vara de horas a meses.
Los hallazgos iniciales suelen ser letargia y anorexia. Si no se trata, la letargia puede progresar a coma. Pueden
aparecer convulsiones y disminucin del tono muscular. A veces, el primer sntoma observado es apnea o distress
respiratorio.
1.2.3- Hiperamoniemia
Se deben determinar niveles de amonio en plasma a todo nio con vmitos sin causa evidente, letargia u otras
evidencias de encefalopata. Se observa hiperamoniemia en un nmero limitado de condiciones, entre ellas, los
ECM, incluyendo los defectos del ciclo de la urea y la mayora de las acidemias orgnicas. El grado de dao
neurolgico y retraso del crecimiento observado en los nios afectos depende de la duracin del coma
hiperamonimico neonatal. (Figura 2)
Figura 2. Diagnstico diferencial de las distintas condiciones asociadas con hiperamoniemia neonatal. OTC:
ornitina transcarbamilass; CPS: carbamoil fosfato sintetasa.
205
1.2.4- Hipoglucemia
Los defectos en la oxidacin de los cidos grasos se pueden presentar como hipoglucemia. Los nios afectados
tienen disminuida la capacidad de usar la grasa almacenada como energa durante periodos de ayuno. Adems
de desarrollar hipoglucemia, tambin est alterada la produccin
de acetil-CoA
y cuerpos cetnicos. La
hipoglucemia puede aparecer sola o acompaada de hiperamoniemia, acidosis metablica y aumento de las
transaminasas.
1.3.- Entidades clnicas

Son numerosas las enfermedades congnitas del metabolismo que cursan con aciduria orgnica4 (Tabla 1).
Patologas asociadas al metabolismo de los aminocidos
Hiperfenilalaninemia/Fenilcetonuria
Defecto de la sntesis del cofactor Tetrahidrobiopterina
Defecto de la regeneracin del cofactor Tetrahidrobiopterina
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
Tirosinemia
Aciduria arginosuccnica
Citrulinemia
Homocistinuria
Patologas asociadas al metabolismo de los cidos orgnicos
Acidemia glutrica tipo I
Acidemia isovalrica
Aciduria 3-OH-3-metilglutrica
Deficiencia de -cetotiolasa
Acidemia metilmalnica
Acidemia propinica
Aciduria metilglutacnica
Deficiencia de isobutiril-CoA deshidrogenasa
Metilcrotonilglicinuria
Metilbutirilglicinuria
Patologas asociadas a la -oxidacin de los cidos grasos
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media
Deficiencia primaria de carnitina
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga
Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa
Aciduria glutrica tipo II
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta
Tabla 1.- Patologas que cursan con aciduria orgnica. Modificada del Programa de Cribado Neonatal en Espaa4.
Entre ellas las ms frecuentes son las que se describen a continuacin:
1.3.1- Acidemia Propinica (OMIM #606054)

Deficiencia en la actividad de la propionil-CoA carboxilasa (Figura 3), enzima mitocondrial que cataliza el paso
de propionil-CoA a metilmalonil-CoA. Este enzima requiere biotina como cofactor5. Existen dos formas clnicas:
-
Sensible a biotina, ligada a defectos en la biosntesis de este cofactor, que conlleva asociados dficit de
otras carboxilasas.
Resistente a biotina. Dficit aislado de propionil-CoA carboxilasa.
206
Alteraciones bioqumicas: aumento de las concentraciones en sangre y orina de cido propinico libre y de los
metabolitos producidos en su oxidacin alternativa: 3-OH-propinico, propionilcarnitina y metilcitrato.
1.3.2- Acidemia Metilmalnica. (OMIM #251000)

Deficiencia en la actividad de la metilmalonil-CoA mutasa (Figura 3), enzima que cataliza el paso de
metilmalonil-CoA a succinil-CoA, que es el paso final de la va propinico-metilmalnico5. La enzima requiere
adenosilcobalamina (B12) como cofactor.
Alteraciones bioqumicas: acmulo intracelular de metilmalonil-CoA y presencia en plasma y orina de cido
metilmalnico. Por la inhibicin secundaria de la piruvato carboxilasa, se acumulan propionil-CoA y sus
metabolitos: cido propinico, 3-OH-propinico, propionilcarnitina y metilcitrato.
Figura 3.- Metabolismo de los aminocidos ramificados. (1: Deshidrogenasa de los -cetocidos ramificados.
2: Isovaleril-CoA-deshidrogenasa. 3: -metilcrotonil-CoA-carboxilasa. 4: 3-metilglutaconil-CoA-hidratasa.
5: Hidroximetilglutaril-CoA-liasa. 6: 3-cetoliasa. 7: 3-hidroxiisobutiril-CoA-desacilasa. 8: Metilmalonil-semialdehidodeshidrogenasa. 9: Propionil-CoA-carboxilasa. 10: Metilmalonil-CoA-mutasa.)
207
1.3.3- Dficit mltiple de carboxilasas. (OMIM # 253260)

La biotina acta como grupo prosttico en varias carboxilasas (acetil-CoA carboxilasa, propionil-CoA carboxilasa,
piruvato carboxilasa, metilcrotonil-CoA carboxilasa), convirtindolas en formas activas (holoenzimas). Deficiencias
en la actividad enzimtica de la holocarboxilasa sintetasa y la biotinidasa, ambas implicadas en el metabolismo de
la biotina, ocasionan secundariamente un dficit de estas enzimas5.
Alteraciones bioqumicas: el metabolito ms caracterstico en orina es el 3-OH-isovalrico. Tambin aparecen
propinico, 3-OH-propinico, 3-metil-crotonilglicina y metilcitrato.
1.3.4- Acidemia Isovalrica (OMIM #243500)

Se debe a una deficiencia en la actividad de la isovaleril-CoA deshidrogenasa (Figura 3) enzima que cataliza el
paso de isovaleril-CoA a metilcrotonil- CoA en la va de la descarboxilacin oxidativa de la leucina5.
Alteraciones bioqumicas: acmulo intracelular de isovaleril-CoA con aparicin en lquidos biolgicos de cido
isovalrico (caracterstico olor a pies sudados de la orina) y sus metabolitos, producidos en vas alternativas:
isovalerilglicina, isovalerilcarnitina y 3-OH-valrico.
1.3.5- Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (OMIM #248600)

Se debe a una deficiencia en la actividad del complejo multienzimtico deshidrogenasa de los -cetocidos
ramificados (Figura 3), producidos por transaminacin en el paso inicial del catabolismo de leucina, isoleucina y
valina. Su nombre se debe a que la orina de estos pacientes tiene un olor caracterstico a jarabe de arce o azcar
quemado5.
Alteraciones bioqumicas: aumento en todos los fluidos corporales (plasma, orina y LCR) de los aminocidos
ramificados precursores, en especial leucina y aloisoleucina (patognomnico de la enfermedad), y los
correspondientes -cetocidos: -cetoisocaproico, -ceto--metil-valrico y -cetoisovalrico (responsable del olor
dulce de la orina de estos pacientes).
1.3.6- Deficiencias en la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos (OMIM #201450)

Los cidos grasos de cadena larga estn implicados en una amplia variedad de procesos celulares, como la
sntesis de fosfolpidos, sealizacin celular o permeabilidad de la membrana. Pero la funcin ms crtica es el
mantenimiento de la produccin de energa durante el ayuno o en periodos de mayor demanda energtica, va oxidacin mitocondrial6.
Una vez movilizados desde el tejido adiposo, los cidos grasos son captados por el hgado y las clulas
musculares a travs de un sistema de transporte activo. Tras la activacin a sus respectivos steres son
transportados al interior de la mitocondria, dnde una serie de enzimas convierten temporalmente los acil-CoA en
acilcarnitinas. Los cidos grasos de cadena media y corta entran en la mitocondria de manera independiente al
"ciclo de la carnitina".
Los cidos grasos son oxidados hasta su producto final, acetil-CoA, en un ciclo de reacciones secuenciales
mediadas por enzimas homlogos que se caracterizan por su afinidad por sustratos de longitud de cadena
diferente: muy larga, larga, media y corta. Cada ciclo del recorrido produce una molcula de acetil-CoA y un cido
graso con dos tomos menos de carbono. En el msculo, el acetil-CoA es directamente utilizado como sustrato
208
energtico, mientras que en el hgado se utiliza para la sntesis de cuerpos cetnicos, que sirven para
proporcionar energa a otros tejidos cuando se agotan las reservas de glucosa.
Los defectos hereditarios en la oxidacin de los cidos grasos pueden aparecer a cualquier edad, desde el
nacimiento a la edad adulta, llevando a una descompensacin metablica despus de un periodo de inadecuada
ingesta calrica o tras una enfermedad. La deficiencia de la acil-CoA deshidrogenasa de cadena media es la
alteracin ms frecuente. Su principal caracterstica clnica es la hipoglucemia no cetsica relacionada con el
ayuno. La primera aproximacin diagnstica consiste en el estudio de los cidos orgnicos en orina, cidos grasos
libres y carnitina plasmtica. Las pruebas de laboratorio pueden no ser concluyentes si las muestras de sangre y
orina no se recogen durante el periodo de descompensacin aguda. Una vez establecido el diagnstico, el
pronstico suele ser excelente: basta con instaurar una dieta rica en hidratos de carbono y evitar el ayuno.
1.4.- Tratamiento
Ante un cuadro de deterioro metablico con sospecha de error congnito del metabolismo, an sin diagnstico
establecido, es necesario iniciar un protocolo de tratamiento de emergencia7. El objetivo es reducir en lo posible
las secuelas neurolgicas de estos desrdenes:
-
Hidratacin.
Correccin lenta de la acidosis con bicarbonato.
Suspender el aporte proteico para evitar la produccin de sustratos patolgicos.
Mantener un aporte calrico suficiente para evitar el catabolismo.
Eliminar los metabolitos txicos que se acumulan: diuresis forzada, exanguinotransfusin, hemofiltracin o
dilisis.
Una vez que se ha establecido el diagnstico:

-
Aporte proteico modificado para evitar en lo posible el acmulo de metabolitos txicos.
Mantener un aporte calrico suficiente para favorecer el anabolismo permitiendo un desarrollo y

crecimiento normales.
Ingesta proteica limitada con restriccin de aminocidos precursores.
Los controles bioqumicos deben perseguir dos objetivos:

-
Valoracin del estado nutricional.
Valoracin de la estabilidad metablica de la enfermedad: equilibrio cido-base, glucemia y cuerpos

cetnicos en orina.
1.5.- Diagnstico de laboratorio

El diagnstico depende tanto del reconocimiento de los signos y sntomas clnicos de la enfermedad como de la
caracterizacin de la naturaleza qumica de estos desrdenes8. Debe establecerse rpidamente, antes de que el
dao causado sea permanente. Sin embargo, estas enfermedades son poco comunes y algunos factores dificultan
este diagnstico:
-
Signos y sntomas inespecficos.
209
Presentacin como casos aislados.
Baja prevalencia. Previamente se descartan otras condiciones ms frecuentes.
Escaso conocimiento de signos o sntomas que pueden ser clave para su reconocimiento.
Algunos trastornos slo producen anomalas intermitentes y las muestras de sangre y orina pueden ser
irrelevantes si no se han tomado en la fase aguda de la enfermedad.
Inicialmente, el sntoma ms relevante es la tendencia a acidosis metablica con anin GAP aumentado. El color y
olor de la orina ofrecen con frecuencia pistas importantes: a azcar quemado en la enfermedad de la orina con
olor a jarabe de arce o a pies sudados en la acidemia isovalrica.
El diagnstico especfico se realizar al identificar los metabolitos anormales en plasma y orina; las muestras
deben recogerse en la fase aguda y antes de comenzar cualquier tratamiento. El diagnstico definitivo se basa en
el estudio enzimtico y molecular.
1-
Primer nivel de diagnstico: analtica bsica de orientacin. Hallazgos ms frecuentes:

a. Acidosis metablica con anin GAP superior a 20 meq/L orienta a una acidemia orgnica.
b. Hiperamoniemia, especialmente en acidemia propinica, metilmalnica e isovalrica.
c. cido lctico moderadamente elevado. Si est muy elevado, orienta hacia acidosis lctica.
d. Presencia de cetonas y sustancias reductoras en orina.
2-
Segundo nivel de diagnstico: determinacin de metabolitos patolgicos.

a. Perfil de cidos orgnicos en orina, especfico de cada entidad.
b. Aminocidos en plasma y orina.
c. Cuerpos cetnicos en plasma.
d. Carnitina libre en plasma (disminuye al ser consumida como detoxificante).
e. Perfil de acilcarnitinas en orina (aumentan).
3-
Tercer nivel: diagnstico enzimtico y anlisis molecular.
1.5.1.- cidos orgnicos en orina

En 1966, el Dr. Tanaka abri el camino para caracterizar las bases clnicas, bioqumicas y moleculares de un
trastorno en el metabolismo de la leucina causado por un dficit en el enzima isovaleril-CoA deshidrogenasa.
Reconoci la importancia diagnstica del perfil de aminocidos en orina y desarrollo una de las primeras
aplicaciones de la espectrometra de masas al estudio de los errores congnitos del metabolismo2,6.
La orina humana contiene numerosos cidos orgnicos y otros metabolitos en concentraciones muy variadas. En
la orina de un paciente con deficiencia de una enzima o un cofactor enzimtico, el sustrato de ese enzima o los
metabolitos formados debido a la activacin de vas metablicas secundarias, se incrementa de forma muy
acusada.
Los ECM pueden diagnosticarse en muchos casos gracias a la presencia de estos metabolitos en la orina, tales
como cidos orgnicos, aminocidos, acilglicinas o acilcarnitinas. Muchas enfermedades metablicas muestran
210
una presentacin clnica similar, por lo que el diagnstico definitivo slo puede realizarse mediante el anlisis de
fluidos biolgicos.
Los cidos orgnicos son compuestos solubles en agua que contienen uno o ms grupos carboxilo y otros grupos
funcionales (no amino). Se forman en el metabolismo intermedio de la mayora de los componentes orgnicos
celulares: aminocidos, lpidos, carbohidratos, cidos nucleicos y esteroides.
Debido a su relativamente bajo peso molecular, su solubilidad y otras caractersticas fsicas, la mayora de los
cidos orgnicos se excretan en la orina, siendo ste el espcimen de eleccin para su determinacin, mientras
que la metodologa universalmente aceptada es la cromatografa de gases acoplada a espectrometra de masas
(GC/MS), que une el elevado poder de resolucin de la cromatografa con la sensibilidad y capacidad analtica de
la espectrometra de masas.
En menos del 5% de las enfermedades metablicas hereditarias la deteccin se basa en programas de cribado
poblacional en el periodo neonatal4,8. Los criterios de la OMS para que una enfermedad entre en un programa de
cribado neonatal son:
-
Severa morbilidad y mortalidad si la enfermedad no se diagnostica en el periodo neonatal.
La intervencin mdica a tiempo reduce significativamente la morbilidad, mortalidad y discapacidades

asociadas.
Prevalencia mayor a 1 caso por 10000 recin nacidos.
Existe un ensayo analtico sensible, especfico y de coste apropiado.
Las muestras de orina impregnada en papel de filtro resultan muy tiles para los programas de screening
poblacional.
Para la correcta interpretacin de los resultados del screening, es importante reconocer la variacin normal del
patrn de aminocidos en orina en funcin de la edad, dieta y medicacin. Por ejemplo, los nios menores de 6
meses excretan grandes cantidades de prolina, hidroxiprolina y glicina, patrn anormal en individuos mayores. Los
neonatos excretan mayor cantidad de etilmalonato, -cetoglutarato y compuestos intermedios del ciclo del cido
ctrico que los nios mayores9.
La espectrometra de masas en tndem (MS/MS), se est utilizando con xito en los programas de cribado
neonatal, debido a la rapidez del anlisis y la facilidad en la preparacin de la muestra. Sin embargo, el anlisis de
cidos orgnicos por GC/MSD es un procedimiento lento y costoso, que slo se utiliza para el cribado selectivo en
pacientes previamente sintomticos o para confirmar un resultado positivo en el screening.
El espcimen de eleccin es orina de una miccin recogida sin conservantes. El paciente no requiere preparacin
especial. Las muestras deben tomarse en la fase aguda de la sintomatologa; en caso contrario pueden no revelar
anormalidades diagnsticas. Es recomendable solicitar una serie de informacin adjunta: edad, fecha y hora de la
recogida, motivo de la solicitud, situacin clnica del paciente.
Los cidos orgnicos deben ser extrados de la orina mediante una extraccin lquido/lquido despus de aadir a
la muestra un estndar interno y una pequea cantidad de cido (HCL) para conseguir un pH inferior a 2.
Se aade un solvente orgnico (acetato de etilo, ter) y se mezcla vigorosamente. Los cidos orgnicos,
protonados a pH cido, pasarn a la fase orgnica de la mezcla. La fase crtica del proceso es la extraccin, por lo
211
que se debe repetir 3 4 veces para aumentar el rendimiento. La mezcla de fases orgnicas, convenientemente
homogeneizada, se deseca con sulfato sdico anhidro y se evapora en un bao en corriente de nitrgeno10, 11.
La mayora de los cidos que se encuentran en los fluidos biolgicos no son voltiles, por lo que tras la
evaporacin debemos transformarlos en derivados voltiles a la temperatura del inyector, para que puedan entrar
en la columna y ser separados sin prdidas importantes. Este proceso es la derivatizacin y se suele emplear
BSTFA (N,O-bis(trimethylsilyl) trifluoroacetamide) obteniendo as trimetilsilil derivados. Tras la separacin
cromatogrfica, la deteccin se realiza en un espectrmetro de masas, comparando el espectro con una librera
almacenada de espectros conocidos.
El anlisis de cidos orgnicos ha sido facilitado por el enorme desarrollo del software acoplado a los
analizadores: la mayora de espectrmetros de masas incorporan libreras de espectros de cidos orgnicos y
herramientas para la cuantificacin automtica de cientos de componentes. Es posible la cuantificacin,
comparando con una curva de calibracin de compuestos puros.
1.5.2.- Aminocidos en orina

Durante casi 100 aos, la deteccin de aminocidos en fluidos biolgicos se bas en su reaccin con la ninhidrina:
el producto formado puede visualizarse en papel de filtro o medir su absorbancia entre 400 y 600 nm.
Actualmente, la tcnica ms empleada es la cromatografa.
Los aminocidos son, por definicin, cidos mono o dicarboxlicos de bajo peso molecular, con uno o dos grupos
amino. El grupo carboxilo pierde un protn con facilidad, quedando cargado negativamente. Por otro lado, el grupo
amino, con un par de electrones libres en el tomo de nitrgeno, tiende a unir un protn, quedando cargado
positivamente. El resultado neto es una sustancia neutra, bipolar, extremadamente hidrfila. Los aminocidos con
dos grupos carboxilo o dos grupos amino, se comportan de manera diferente; no son neutros, pueden ser cidos o
bsicos. Todos los aminocidos tienen un punto isoelctrico diferente. Estas diferencias en la polaridad
constituyen la base de su separacin cromatogrfica: los aminocidos neutros aparecen en la parte media del
cromatograma y los aminocidos bsicos eluyen ms tarde. Tambin influye en la polaridad la longitud de la
cadena aliftica de la molcula; a medida que aumenta sta, disminuye la polaridad, retrasndose la elucin6,12.
El espcimen de eleccin para el estudio de los desrdenes del metabolismo de los aminocidos es una muestra
de plasma en ayunas y una muestra de orina de 24 horas, que debe ser recogida con una sustancia
bacteriosttica (cloroformo, tolueno) para preservar los aminocidos.
La metodologa empleada por su rapidez, reproducibilidad y sensibilidad es la cromatografa: HPLC con una
columna de fase reversa y un detector de fluorescencia (longitud de onda de excitacin = 330 nm; emisin = 450
nm.) Se alcanza una buena separacin a 21 C. Otras tcnicas utilizadas para la cuantificacin de aminocidos
son la cromatografa de intercambio inico y la de gases.
Los aminocidos son componentes preciosos para el organismo humano, por lo que las prdidas urinarias son
mnimas, debido a un eficiente sistema de reabsorcin tubular renal. Los valores de referencia de los aminocidos
en orina muestran una disminucin bastante marcada desde el periodo neonatal a la madurez, debido
fundamentalmente a la maduracin del sistema de reabsorcin tubular, pero tambin al aumento de la masa
muscular con la edad, lo que conduce a un aumento de la creatinina. Debemos tener en cuenta las grandes
variaciones en la composicin de la orina, debidas a la dieta y a frmacos.
212
1.5.2.- Perfil de acilcarnitinas

El perfil de acilcarnitinas juega un papel muy importante tanto en el diagnstico prenatal como en el screening
neonatal de errores congnitos del metabolismo. La carnitina y sus steres estn presentes en condiciones
fisiolgicas en todos los fluidos biolgicos. Se analizaron por primera vez con fines diagnsticos en la orina,
aunque actualmente el espcimen de eleccin es plasma o suero para el diagnstico y sangre u orina impregnada
en papel para los programas de screening poblacional.
La carnitina juega un papel muy importante en el transporte de los cidos grasos a travs de la membrana y hacia
el interior de la mitocondria donde se produce la -oxidacin. Las alteraciones en las distintas etapas de este
metabolismo, por ejemplo el dficit de alguna enzima implicada, producir la acumulacin de compuestos Acil
CoA. stos son transformados por la carnitn palmitoil transferasa en acilcarnitinas que son transportadas fuera de
la mitocondria provocando el aumento de estos metabolitos en sangre o bien excretndose a traves de la orina13.
La determinacin de la concentracin de acilcarnitinas se realiza por espectrometra de masas en tndem con
ionizacin por electrospray (ESI-MS/MS), la cual permite detectar compuestos especficos en muestras complejas,
evitando en muchos casos la necesidad de una separacin cromatogrfica previa. La aplicacin de esta tcnica al
anlisis de muestras de orina impregnada en papel permite completar y ampliar la informacin obtenida mediante
el anlisis de acilcarnitinas en sangre14.
2.- Mucopolisacaridosis
2.1- Introduccin
Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de trastornos de la degradacin lisosomal de los
glucosaminoglicanos (GAGs) y se caracterizan por la deficiencia/ausencia de alguno de los enzimas implicados en
la degradacin de estos compuestos. Estas deficiencias enzimticas conducen al depsito intralisosomal
progresivo de GAGs en diferentes tejidos, lo que explica el carcter multisistmico de estas patologas, y la
excrecin de altas cantidades en orina de dichos compuestos. Las MPS, se presentan con una frecuencia
aproximada de 1 caso en 10000 a 1800015 recin nacidos vivos y son de herencia autosmica recesiva, salvo la
MPS II o enfermedad de Hunter, que se hereda ligada al cromosoma X. Las caractersticas clnicas ms
frecuentes son la presencia de rasgos faciales toscos, macrocefalia, opacidades cornales, disostosis mltiple,
talla baja, valvulopata mitro artica, hepatoesplenomegalia, hernias umbilicales e inguinales, con o sin retraso del
desarrollo psicomotor y con un deterioro neurolgico progresivo. Salvo para las formas menos severas de MPS I,
hasta ahora no hay un tratamiento efectivo para estas patologas, por lo que el dao sistmico progresivo produce
la muerte entre los fines de la primera y de la cuarta dcada de la vida.
2.2- GAGs y tipos de MPS

Los GAGs (anteriormente denominados mucopolisacridos), son heteropolisacridos ubicuos polianinicos,
estructuralmente complejos, que se componen de unidades de disacridos formados por una hexosamina y un
cido hexurnico. Estos compuestos se encuentran unidos covalentemente a un ncleo proteico formando los
proteoglucanos16 y se distribuyen en diferentes tejidos (hueso, cartlago, crnea,) y fluidos biolgicos (lquido
sinovial, humor vtreo) con una funcin tanto estructural como protectora. Aunque todos los GAGs se componen
de unidades de disacridos que se repiten, hay variaciones estructurales dentro de estas subunidades, ya que
durante su proceso de biosntesis pueden sufrir reacciones de sulfatacin, epimerizacin y acetilacin. La ruptura
213
inicial de los proteoglucanos rinde los GAGs, que son degradados en los lisosomas a partir del extremo no
reductor de la molcula mediante la accin secuencial de glucosidasas, desacetilasas y sulfatasas. La mayora de
los componentes de los proteoglucanos son reciclados, pero pequeas cantidades de los GAGs parcialmente
degradados son excretados en la orina. La deficiencia de alguna de las enzimas anteriormente comentadas
conduce a la acumulacin de los GAGs en los lisosomas y a la excrecin de altas cantidades en orina, dando
lugar a una disfuncin celular, tisular y orgnica. El debut de los sntomas, la extensin y la severidad de la
enfermedad, vara ampliamente entre los once defectos enzimticos que conducen a los distintos tipos de MPS
(Tabla 2). El diagnstico de este tipo de trastornos puede ser problemtico ya que sus fenotipos pueden solaparse
entre las distintas MPS y con otras enfermedades de almacenamiento, como la mucolipidosis I, II y III,
manosidosis, fucosidosis y la deficiencia mltiple de sulfatasas17,18. Adems, diversas condiciones caracterizadas
por organomegalia y/o macrocefalia junto con retraso en el desarrollo pueden confundirse con las MPS.
Tipo
MPS
I
II
III A
III B
III C
III D
IV A
Epnimo
Deficiencia
Hurler/Scheie
Hunter
Sanfilippo A
Sanfilippo B
Sanfilippo C
Sanfilippo C
Morquio A
-L-iduronidasa
Iduronato-2-sulfatasa
Heparn-N-sulfatasa (sulfamidasa)
-N-acetil-glusosaminidasa
-glucosaminida-N-acetiltransferasa
N-acetilglucosamina-6-sulfatasa
N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa
IV B
VI
Morquio B
Maroteaux-Lamy
-galactosidasa
VII
Sly
-glucuronidasa
IX
Natowicz
Hialuronidasa
Material de
almacenamiento
DS, HS
DS, HS
HS
HS
HS
HS
KS, condroitn 6sulfato
KS
DS, condroitn 4sulfato
DS, HS, condroitn
4-, 6-sulfato
HA
Tabla 2. Tipos de Mucopolisacaridosis. (DS: dermatn sulfato. HS: heparn sulfato. KS: queratn sulfato. HA:
cido hialurnico).
Los principales GAGs son el condroitn sulfato, dermatn sulfato, heparn sulfato, queratn sulfato y la heparina.
Cuantitativamente, el ms importante es el condroitn sulfato, el cual, se encuentra en los huesos, cartlagos y
vlvulas cardacas. Se compone de unidades alternantes de cido glucurnico y N-acetilgalactosamina. La Nacetilgalactosamina puede estar sulfatada en la posicin 4 (condroitn sulfato tipo A) o en la 6 (condroitn sulfato
tipo C) (Figura 4).
214
MPS VI
N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa
MPS IVA
N-Acetilgalactosamina -6-sulfatasa
O3SO OH
2OC
OHOSO3
HO
O
O
HO
2OC
OH
O
O
HO
NHAc
OH
NHAc
-D-Glucuronidasa
MPS VII
cido glucurnico
N-Acetilgalactosamina
cido glucurnico
Figura 4. Estructura del Condroitn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS.
En el dermatn sulfato el disacrido bsico est formado por cido-L-idurnico y N-acetilgalactosamina-4-sulfato,
aunque tambin se puede encontrar N-acetilgalactosamina-6-sulfato (Figura 5); adems pueden existir cantidades
variables de cido glucurnico por epimerizacin del cido idurnico en el carbono 5, el cul puede estar sulfatado
en el carbono 2; se encuentra en la piel, en el cartlago de las articulaciones, los vasos sanguneos y vlvulas del
corazn.
El queratn sulfato suele estar presente en tejidos avasculares de difcil oxigenacin como la crnea o discos
intervertebrales y el disacrido bsico es la D-galactosa y la N-acetilglucosamina-6-sulfato (Figura 6).
MPS VI
N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa
3OSO
OH
HO
O3SO OH
O
O
HO
CO2
SO3
NHAc
HO
NHAc
OH
MPS II
cido idurnico
2OC
-L-Iduronidasa
MPS I
-D-Glucuronidasa
MPS VII
cido glucurnico
Figura 5. Estructura del Dermatn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS.
215
MPS IVA
OHOSO3
OSO3
O
HO
OHOH
O
O
OH
OSO3
HO
NHAc
OH
HO
NHAc
-galactosidasa
MPS IVB
Galactosa
N-acetilglucosamina
Galactosa
N-acetilglucosamina
Figura 6. Estructura del Queratn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS.
En cuanto al heparn sulfato, ste se halla compuesto por un cido urnico que bien puede ser glucurnico o
idurnico, con frecuencia sulfatado en la posicin 2 y una glucosamina que puede estar sulfatada en posicin 3 o 6
y adems, puede estar sulfatada, acetilada o sin sustituir en la posicin N (Figura 7). Se encuentra sobre todo en
la matriz extracelular y en la superficie celular. Hay que destacar que cuando el grupo amino de la glucosamina se
halla sulfatado y es degradado por su correspondiente enzima, rinde el grupo amino libre, el cual, an no puede
ser escindido y debe ser acetilado por una acetiltransferasa para que pueda ser degradado.
MPS IIID
N-acetilglucosamina-6-sulfatasa
HO
HO
CO2
OSO3
MPS IIIB
N-acetilglucosaminidasa
OSO3
MPS VII
-glucuronidasa
HO
NHSO3
2OC
OH
O
O
L-iduronidasa
HO
HO
MPS I
OH
1-Heparn
sulfamidasa
MPS
IIIA
M PS II
2--glucosaminida N-acetiltransferasa MPS IIIC
cido idurnico
N-sulfo-D-glucosamina
cido glucurnico
NHAc
O
N-acetilglucosamina
Figura 7. Estructura del Heparn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS.
Las MPS se clasifican como tipos del I a IX ya que la MPS V (anteriormente sndrome de Scheie, es
genticamente idntica a la MPS I, a pesar de su diferente fenotipo) y la MPS VIII ya no son reconocidas.
2.2.1.- MPS I
La mucopolisacaridosis tipo I (OMIM #252800) es un trastorno autosmico recesivo causado por la deficiencia de
la hidrolasa lisosomal -L-iduronidasa, la cual es necesaria para la degradacin del dermatn y heparn sulfato
(Figura 5 y 7). En la forma severa (sndrome de Hurler, MPS IH) los principales sntomas son las deformidades
esquelticas y el retraso en el desarrollo motor y mental. El examen radiolgico esqueltico revela un patrn
caracterstico denominado disostosis mltiple. Los pacientes con la forma adulta (sndrome Scheie, MPS IS) son
de altura casi normal y no sufren retraso mental. Los sntomas tpicos son contracturas articulares, opacidades
cornales, sndrome del tnel carpiano y leves cambios esquelticos. En la mayora de los casos, el corazn se ve
tambin afectado por el depsito. Algunos pacientes con un dficit de -L-iduronidasa muestran sntomas
216
intermedios entre los sndromes de Hurler y Scheie (sndrome de Hurler-Scheie MPS IH-S). Adems del
tratamiento paliativo, es posible el transplante de mdula sea y la terapia de reemplazo enzimtico (Laronidasa,
Aldurazyme), que en ensayos clnicos se ha visto que induce una mejora de la funcin pulmonar y de la movilidad
articular; sta ltima opcin est indicada en pacientes sin manifestaciones neurolgicas19.
2.2.2.-MPS II
La mucopolisacaridosis tipo II (OMIM #309900), tambin conocida como sndrome de Hunter, es causada por la
deficiencia de la iduronato-2-sulfatasa, la cual da lugar al almacenamiento de heparn y dermatn sulfato (Figura
5 y 7). De herencia ligada al cromosoma X, tambin se ha observado en pacientes de sexo femenino20. Puede
presentarse tanto en formas leves como en severas. Las severas comparten caractersticas con el sndrome de
Hurler como facies toscas, hepatoesplenomegalia, trastornos cardiovasculares, disostosis con enanismo
sordera. Sin embargo, el sndrome de Hunter se diferencia por su debut ms tardo, un curso clnico ms lento y la
ausencia de opacidad corneal21. La forma grave suele ponerse de manifiesto en los dos primeros aos de la vida y
siempre conlleva un retraso mental moderado-grave, junto con un deterioro progresivo que da lugar al
fallecimiento del paciente en la segunda dcada de la vida. En la forma leve no existe deficiencia mental, o sta es
mnima, y el pronstico de vida alcanza la edad adulta, por lo que en algunos casos se hacen ms evidentes los
problemas seos, cardacos o respiratorios22. En cuanto al tratamiento adems de las medidas paliativas y el
transplante de mdula, tambin est disponible el tratamiento enzimtico sustitutivo (Idursulfasa, Elaprasa) 21.
2.2.3.-MPS III
La mucopolisacaridosis tipo III o enfermedad de Sanfilippo, se caracteriza porque presenta cuatro variantes
causadas por diferentes deficiencias enzimticas pero con similares caractersticas clnicas, que dan lugar a la
acumulacin de heparn sulfato (Figura 7). Los responsables de los distintos subtipos de MPS III son: la heparn
sulfamidasa en la MPS IIIA (OMIM #252900), la -N-acetilglucosaminidasa para la MPS IIIB (OMIM #252920), la
acetil CoA: -glucosaminida N-acetiltransferasa, para la MPS IIIC (OMIM #252930), y la N-acetilglucosamina-6sulfato sulfatasa para la MPS IIID (OMIM #252940). La MPS III se caracteriza principalmente por afectacin del
sistema nervioso central, pudiendo estar presentes las caractersticas clnicas de las MPS aunque en menor
extensin que en otras formas. Los primeros sntomas aparecen entre los 2 y los 6 aos de edad, con un deterioro
mental y alteraciones del comportamiento (hiperquinesia, agresividad)
23
y un dimorfismo muy leve. Se han
descrito algunos casos de formas atenuadas. Los trastornos del sueo son tambin comunes. El nico tratamiento
disponible es sintomtico, y el trasplante de mdula sea est contraindicado ya que no retrasa el deterioro mental
incluso en pacientes trasplantados presintomticamente. Las posibilidades de terapia de sustitucin enzimtica
estn bajo investigacin en modelos animales.
2.2.4.-MPS IV
Tambin conocida como sndrome de Morquio presenta 2 formas: la MPS IVA (OMIM #253000) debida a un dficit
de N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa y la MPS IVB (OMIM #253010) debida a un dficit de -galactosidasa. La
deficiencia en cualquiera de las dos enzimas conduce a un acmulo del queratn sulfato (Figura 4 y 6) y a
anomalas de los huesos de la cabeza, trax, manos, rodillas y columna dorsal; en general los pacientes no suelen
presentar discapacidad intelectual. Las anomalas esquelticas en la forma IVB son generalmente ms leves que
en la IVA. Adems en la MPS IVA tambin puede existir acmulo de condroitn-6-sulfato (Figura 4). En el
sndrome de Morquio tambin puede presentarse una opacidad corneal leve, hepatoesplenomegalia y afectacin
217
de las vlvulas cardacas; algunos pacientes desarrollan una sordera progresiva y puede observarse hipoplasia
dental en MPS IVA aunque no en la MPS IVB. Ambos tipos de MPS IV pueden presentar formas suaves o severas
dependiendo de la actividad enzimtica residual. En las severas el crecimiento es mnimo tras los 6-7 aos de
edad, y la muerte suele tener lugar en la tercera o cuarta dcada de la vida24. Los pacientes con formas leves
pueden alcanzar hasta la sptima dcada.
2.2.5.-MPS VI
Tambin denominada sndrome de Maroteaux Lamy (OMIM #253200) se caracteriza por una deficiencia en la
enzima arilsulfatasa B, tambin llamada N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa, que conduce a un acmulo de
dermatn sulfato y condroitn 4-sulfato (Figura 4 y 5). En general, el retraso del crecimiento ocurre a partir de los
dos a tres aos de la edad, con tosquedad de los rasgos faciales y anomalas en los huesos de manos y de
columna dorsal. Tambin puede existir rigidez articular; la inteligencia no suele afectarse. Este sndrome puede
presentarse en una forma leve, intermedia o severa. La forma severa suele presentarse entre los 1-6 aos de
edad con facies toscas, trastornos esquelticos severos, problemas articulares, enfermedad respiratoria y
anormalidades cardacas. Aunque la inteligencia usualmente es normal, pueden existir trastornos visuales y
auditivos o hidrocefalia, que pueden conducir a un retraso en el desarrollo. La muerte suele producirse en la
tercera dcada de la vida24. La forma leve es similar al sndrome de Scheie, excepto que los pacientes con MPS VI
presentan talla baja. Actualmente est disponible un tratamiento basado en terapia enzimtica sustitutiva
(Galsulfasa, Naglazyme) 25, por lo que es importante un diagnstico temprano.
2.2.6.-MPS VII
Denominada sndrome de Sly (OMIM #253220), est causado por la deficiencia de -D-glucuronidasa que da lugar
a la acumulacin de heparn, dermatn y condroitn sulfato (Figuras 4, 5 y 7). Su presentacin clnica suele ser
muy variable, aunque las caractersticas y complicaciones clnicas pueden ser similares a la MPS I. Existen formas
prenatales con hidropsis fetalis no inmune26, formas neonatales severas con dimorfismo, hernias,
hepatoesplenomegalia, disostosis, hipotona severa y alteraciones neurolgicas que en ltima instancia conducen
a retraso mental profundo y estatura baja en caso de supervivencia. Finalmente, existen tambin formas muy
leves que se descubren durante la adolescencia o la edad adulta. Aparte del tratamiento sintomtico, los
tratamientos especficos (transplante de mdula sea alognico, terapia de reemplazo enzimtico, y terapia
gnica) slo se han probado en modelos animales.
2.2.7.-MPS IX
Es un trastorno extremadamente raro (OMIM #601492) producido por la deficiencia de hialuronidasa (sndrome de
Natowicz) que conduce al acmulo de cido hialurnico. Las manifestaciones clnicas son comunes a las otras
MPS e incluyen estatura corta, dismorfias craneofaciales leves y algunas alteraciones especficas como son la
presencia de masas rodeando los tejidos blandos que limitan el movimiento de las articulaciones. Hasta ahora slo
un paciente ha sido caracterizado clnicamente27.
218
2.3- Diagnstico y pruebas de laboratorio.

La diagnosis de las MPS debera basarse en unos firmes hallazgos clnicos antes de iniciar las pruebas
bioqumicas, ya que existen diversas patologas que podran conducir a cambios en la excrecin de GAGs como:
cncer28, cistitis intersticial29, litiasis renal30, diabetes mellitus31, glomerulonefritis crnica32, e insuficiencia renal
crnica33. Ante una sospecha de MPS, en primer lugar se lleva a cabo un test de screening cualitativo o
cuantitativo para la deteccin de una excrecin aumentada de GAGs en orina. A continuacin, si el test resulta
positivo, hay que conocer el patrn de GAGs excretados, bien por una electroforesis, bien por una cromatografa
en capa fina (TLC). Conocido el patrn de excrecin de GAGs, ya se podra sugerir el tipo de MPS; en base a este
patrn, hay que confirmar la deficiencia enzimtica34, bien en leucocitos de sangre perifrica, bien en cultivo de
fibroblastos. En este punto, en base a unos hallazgos clnicos y a una deficiencia enzimtica confirmada, ya se
puede realizar el diagnstico de MPS; actualmente tambin se puede realizar la deteccin de mutaciones que
provoquen dicha deficiencia.
En la bibliografa se pueden encontrar diversos test de screening para la determinacin de GAGs en orina, como
son, la precipitacin con cloruro de cetilpiridinio, en donde los mucopolisacaridos se precipitan en presencia de
una sal de amonio cuaternario y posteriormente se determinan por turbidimetra35; el test de azul Alcin36, en
donde los GAGs forman un complejo insoluble con el colorante, dicho complejo se separa, posteriormente se
disocia , y entonces los GAGs son cuantificados espectrofotomtricamente; el test de cido urnico-carbazol37, el
cul mide el contenido en cido urnico en presencia de carbazol de los GAGs que previamente han sido
hidrolizados en presencia de un cido (este test puede producir resultados falsos negativos para la MPS IV, ya
que el queratn sulfato no posee cidos urnicos en su estructura, Figura 6); el test de Berry38, quizs hasta hace
poco, el ms utilizado debido a su sencillez; por ltimo, el test de azul de dimetilmetileno39,40, probablemente el
ms usado en la actualidad.
2.3.1.-Test de Berry
Tambin denominado como test de puntos o manchas (Berry spot) proporciona una rpida evaluacin cualitativa
de GAGs en orina. Bsicamente, los GAGs reaccionan con azul de toluidina (colorante catinico) (Figura 8) para
dar lugar a un compuesto de color rosa. La orina es aplicada sobre papel de filtro, se deja secar y el papel es
introducido en la solucin de colorante durante 2 minutos. Despus que el papel se ha secado, ste es lavado con
cido actico y agua desionizada y el resultado es interpretado. El espcimen que se recoge es orina de una
miccin de primera hora de la maana, ya que est relativamente concentrada; las orinas diluidas pueden dar
falsos negativos especialmente en trastornos con una menor excrecin de GAGs, tales como la MPS III y IV. Entre
las desventajas de este mtodo se encuentra el hecho de que proporciona resultados cualitativos y que no se
corrigen con el contenido de creatinina. Este hecho puede dar lugar a resultados falsos positivos y negativos. Por
ejemplo, las muestras neonatales pueden dar falsos positivos debido a una excrecin elevada de GAGs que es
normal durante este periodo. En individuos normales las concentraciones de GAGs en orina son ms altas al
nacimiento, caen sustancialmente durante los primeros meses de edad y declinan progresivamente durante la
niez y adolescencia. Este inconveniente se ve superado por los mtodos de screening cuantitativos que utilizan
intervalos de referencia establecidos por edad. Adems, las MPS con moderada excrecin de GAGs como la III y
IV pueden proporcionar resultados falsos negativos41. Por tanto, algunos autores no recomiendan el screening de
GAGs con mtodos tipo Berry o spot tests42
219
CH3
CH3
N
H3C
N
Cl
H3C
CH3
S
Cl
H2N
CH3
CH3
CH3
CH3
Azul de dimetilmetileno
Azul de toluidina
Figura 8. Colorantes catinicos usados en la determinacin de GAGs
2.3.2.-Test de azul de dimetilmetileno (DMB)

Actualmente es el test de screening ms utilizado debido a su alta sensibilidad43,44. En l, los GAGs presentes en
la orina forman un complejo con el DMB (Figura 8), que puede ser ledo espectrofotomtricamente a 520 nm. Hay
que tener en cuenta que la absorbancia del complejo GAGs-DMB no es estable en el tiempo, por lo que las
condiciones de ensayo deben ser fuertemente estandarizadas45. Los resultados se expresan corregidos por la
concentracin de creatinina (mg/gramo creatinina o mg/mmol creatinina). El espcimen de eleccin es orina de
una miccin de primera hora de la maana, permaneciendo los GAGs estables a temperatura ambiente durante
diez das46. Existen distintas modificaciones de este test para intentar evitar la interferencia de otros polianiones47
y protenas48,49, sin embargo, los actuales ensayos no consideran la interferencia de otros componentes como los
diversos pigmentos urinarios y distintas sales como, fosfatos, sulfatos, pirofosfatos y citratos. Para evitar este tipo
de interferencias se pueden usar procedimientos como el desalado mediante dilisis y/o someter el espcimen a
una cromatografa de intercambio inico50, aunque no se suelen realizar debido a su alto consumo de tiempo. Es
muy importante establecer intervalos de referencia dependientes de la edad segn la versin del mtodo que se
utilice, ya que durante las primeras semanas/meses de vida, existen importantes variaciones en la excrecin de
GAGs. Existen autores que informan que el test de DMB no es fiable51, o no es apropiado como mtodo de
screening, ya que muestras de individuos normales proporcionaron resultados falsos positivos y orinas de
individuos afectos de MPS dieron falsos negativos. En este caso particular el test de DMB fue adaptado a un
analizador automtico Cobas Fara. Por contra, Mabe et al43 alcanza una sensibilidad del 100% con el test de DMB
y del 93.6% con el test de Berry; para la especificidad consigue un 74.5% con el DMB y un 53.9% con el de
Berry. Pacientes con una excesiva destruccin del tejido conectivo (lupus eritematoso, artritis reumatoide,
sndrome de Marfn) pueden dar resultados positivos en este tipo de test. De igual modo, los falsos negativos
tambin son inevitables, especialmente en casos de MPS III y IV, por lo que ante un DMB negativo y una fuerte
sospecha de MPS se debera llevar a cabo una TLC o una electroforesis para conocer el patrn de secrecin de
GAGs.
2.3.3.-Cromatografa en capa fina (TLC)

El fraccionamiento de los GAGs por cromatografa o electroforesis debe realizarse en caso de un screening
positivo, o cuando los sntomas y/o signos clnicos sean sugestivos de MPS a pesar de una excrecin normal de
los GAGs. En la TLC, el espcimen de eleccin es orina de una miccin de primera hora de la maana y la
cromatografa se suele desarrollar en una placa de celulosa. Los GAGs se precipitan en presencia de cloruro de
cetilpiridinio y a continuacin el precipitado se resuspende en una solucin acuosa de LiCl y se mezcla con etanol.
A partir de esta disolucin se aplican las muestras sobre una placa de celulosa, y se corren en presencia de
220
distintos disolventes con cantidades decrecientes de etanol (hasta seis disoluciones que van desde etanol al 70%
hasta el 10%). Los GAGs se separan gracias a la diferente solubilidad de sus sales clcicas en las distintas
concentraciones de etanol. Terminada la cromatografa, los GAGs se tien en presencia de azul Alcin. En la MPS
I y II, se observa una excrecin aumentada de dermatn y heparn sulfato; en la MPS III es el heparn sulfato el
que se incrementa, mientras que en la MPS IV se observa una fuerte banda correspondiente al queratn sulfato.
La MPS VI muestra un ligero incremento en la excrecin de dermatn sulfato que tambin puede observarse en la
variante Scheie de la MPS I52.
2.3.4.-Electroforesis
Los GAGs son separados por electroforesis (EF) proporcionando distintos patrones para las diferentes MPS.
Como en los anteriores tests el espcimen de eleccin es una orina de una miccin de primera hora de la maana.
En general, la EF se lleva a cabo sobre un soporte de acetato de celulosa y en presencia de un buffer de acetato
de bario. Con este buffer, la EF depende en mayor medida de la estructura de los GAGs, mientras que el grado
de sulfatacin es de menor importancia. Normalmente se lleva a cabo una EF unidimensional, ya que aunque es
de menor resolucin que la bidimensional, sta es ms fcil de evaluar y permite la valoracin de varios pacientes
en un solo run. La EF bidimensional puede llevarse a cabo para confirmar resultados anormales y para ayudar en
la diagnosis de la MPS IV (sndrome de Morquio) y de la MPS VII (sndrome de Sly), las cuales pueden ser difciles
de detectar mediante la EF unidimensional51. La precipitacin de los GAGs puede llevarse a cabo como en la TLC
con cloruro de cetilpiridinio, pero tambin puede realizarse con azul alcin; a continuacin, el precipitado se
redisuelve en agua desionizada y las muestras se aplican sobre la membrana de acetato de celulosa y son
sometidas a EF. Terminada la EF, la membrana es teida con azul alcin y desteida con cido actico, pudiendo
ser evaluada mediante densitometra. Los patrones de bandas que se originan durante la EF se evalan respecto
a una mezcla estndar. El dermatn sulfato por ejemplo proporciona dos bandas una de las cuales puede
solaparse con el cido hialurnico. La presencia anormal de dermatn y heparn sulfato es indicativa de MPS I
MPS II, mientras que una prominente banda de heparn sulfato nos indicara MPS III. Una elevada excrecin de
queratn sulfato sera sugestiva de MPS IV. En cualquier caso, el patrn de GAGs proporcionado bien por TLC,
bien por EF, permite la eleccin adecuada de los correspondientes anlisis enzimticos que confirmaran la
MPS52.
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225
Tema 10
Porfirias.
Daniel Pineda Tenor, ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez,
Emilio Jos Laserna Mendieta, Jess Timn Zapata.
1.- Introduccin
Las porfirias constituyen un conjunto heterogneo de enfermedades metablicas que tienen su origen en
deficiencias genticas o adquiridas en las enzimas implicadas en la ruta biosinttica del grupo hemo1. La
integridad de esta va es fundamental desde un punto de vista biolgico, dado que el hemo es un componente
esencial de las protenas transportadoras de oxgeno hemoglobina y mioglobina, el citocromo P450, diversos
transportadores electrnicos que forman parte de la cadena respiratoria y ciertas enzimas detoxificadoras con
efectos antioxidantes, entre las que se incluyen la catalasa y la peroxidasa2. Las alteraciones en la va de sntesis
del hemo tienen como resultado una sobreproduccin de sus intermediarios, las porfirinas, y sus precursores, los
porfobilingenos, cuya acumulacin excesiva se asocia a entidades clnicas caractersticas3.
2.- Biosntesis del grupo hemo

La va de sntesis del grupo hemo implica un total de ocho reacciones qumicas que tienen lugar en dos
compartimentos celulares diferentes, mitocondria y citosol, catalizadas por ocho enzimas distintas y en las que se
requieren respectivamente glicina y succinato como donadores de la totalidad de los nitrgenos y carbonos que
conforman la molcula del hemo4 (Figura 1).
El primer intermediario de la ruta es el cido -aminolevulnico (ALA), sintetizado en la matriz mitocondrial
mediante una reaccin de condensacin entre una glicina y un succinil CoA catalizada por la ALA sintasa. Este
paso constituye el principal punto de regulacin de la va, ya que el grupo hemo inhibe la actuacin de la enzima
mediante un sistema de retroalimentacin negativa que incluye por una parte la limitacin de sntesis a nivel de
ARNm y por otra la regulacin de la translocacin mitocondrial2,4-6.
Una vez sintetizado el cido -aminolevulnico es transportado al citosol, donde la ALA deshidratasa, tambin
conocida como porfobilingeno (PBG) sintasa, induce la condensacin de dos de estas molculas originando el
porfobilingeno, dotado de un anillo pirrlico. Esta enzima contiene zinc (II) y es inhibida por plomo, por lo que los
excesos de este elemento se traducen en una acumulacin de ALA, el cual posee similitud estructural con el
neurotransmisor GABA y media en algunos de los efectos neurolgicos de la intoxicacin por plomo6.
Posteriormente, la hidroximetibilano (HMB) sintasa, tambin denominada porfobilingeno desaminasa, media en la
condensacin de cuatro molculas de porfobilingeno para dar lugar al tetrapirrol lineal hidroximetibilano,
utilizando como cofactor el dipirrometano6.
226
Tema 10. Porfirias
Figura 1. Ruta de biosntesis del grupo hemo.
227
El HMB se cicla dando lugar a un tetrapirrol asimtrico, el uroporfiringeno III, por la mediacin de la enzima
uroporfiringeno III sintasa (llamada tambin cosintasa). Esta ciclacin ocurre a travs de la formacin de un
intermediario spiro a nivel de la enzima, un compuesto bicclico con un carbono comn a ambos anillos. En
ausencia de uroporfiringeno III sintasa el HMB cicla espontneamente a uroporfiringeno I, el cual deriva a
coproporfiringeno I. Ambas molculas poseen un carcter simtrico y carecen de funcin biolgica conocida,
induciendo una interrupcin de la ruta. En cambio, en presencia de la enzima, una descarboxilacin de los grupos
acetilos a metilos en el uroporfiringeno III da lugar al coproporfiringeno III, catalizando esta reaccin la
uroporfiringeno descarboxilasa6.
El coproporfiringeno III generado en el citosol es de nuevo transportado al interior de la mitocondria, donde la
coproporfiringeno oxidasa lo transforma en el protoporfiringeno IX mediante una descarboxilacin oxidativa de
dos propionatos de cadenas laterales a grupos vinilos6.
La oxidacin de los metilenos que unen diferentes pirroles a metenilos por parte de la enzima protoporfiringeno
oxidasa transforman el protoporfiringeno IX a protoporfirina IX. Esta reaccin requiere oxgeno molecular y
resulta en la prdida de 6 protones y 6 electrones, lo cual produce un sistema de anillo completamente conjugado
responsable del color rojo caracterstico del hemo2,6.
Finalmente, una molcula de hierro (II) es insertada en al sistema de anillo por accin de la ferroquelatasa, dando
lugar al grupo hemo6.
Cualquier alteracin en la actividad de estas enzimas tiene como consecuencia una disminucin en la tasa de
formacin del grupo hemo, y condiciona la aparicin de una determinada forma de porfiria. El bloqueo total o
parcial de la va de sntesis determina la acumulacin de los metabolitos que se forma corriente arriba del punto
daado. Si bien estos metabolitos se retienen inicialmente
en el rgano responsable de su formacin, son
posteriormente diseminados al resto del organismo por va sangunea, excretndose finalmente con la orina y/o la
bilis1-7.
3.- Clasificacin de las porfirias

Si bien cualquier clula del organismo con una dotacin mitocondrial normal es potencialmente capaz de llevar a
cabo la sntesis del grupo hemo, los principales responsables de su sntesis son el hgado, con un 15 al 20% de la
produccin, y la mdula sea, que aporta del 75 al 80% del total1,2,6 . Este hecho supuso que las porfirias fuesen
originariamente agrupadas en funcin del tejido responsable de la acumulacin y/o excrecin excesiva de las
porfirinas intermediarias de la ruta, denominndose porfirias hepticas y porfirias eritropoyticas respectivamente,
siendo las porfirias eritrohepticas aquellas con alteraciones en ambos tejidos. Existe en actualidad otra
clasificacin muy extendida basada sin embargo en aspectos relacionados con el diagnstico clnico y el
tratamiento. De esta forma, los pacientes que padecen las denominadas porfirias agudas presentan dolor
abdominal agudo, junto a una disfuncin del sistema nervioso autnomo y en ciertas ocasiones daos
neurolgicos, que tienen su base en la acumulacin txica de precursores como el cido -aminolevulnico o el
porfobilingeno. Por otra parte, las porfirias conocidas como no agudas se caracterizan por incluir daos cutneos
debidos a la fototoxicidad causada por un acumulo de porfirinas en la piel, las cuales poseen propiedades
fluorescentes que inducen la formacin de especies reactivas de oxgeno cuando son excitadas en la banda de
400 nm (Banda de Soret). Las hormonas esteroideas, frmacos y nutricin influyen en la sntesis de las porfirinas
y sus precursores, lo cual precipita o aumenta la gravedad de algunas porfirias. Finalmente, las porfirias pueden
228
Tema 10. Porfirias
ser clasificadas en funcin de la naturaleza congnita o adquirida del defecto enzimtico, perteneciendo al grupo
de las adquiridas nicamente la porfiria cutnea tarda1-3,7,8.
En cualquier caso, en funcin de cul sea la enzima disfuncional en la ruta biosinttica del grupo hemo, existen
siete variedades diferentes de porfirias (Tabla 1), las cuales sern descritas a continuacin:
Gentica
Clasificacin Porfiria
Deficiencia
Pruebas de Laboratorio
Crm
ALA Deshidratasa
3q34
HMB Sintasa
11q24.124.2
Mut
Enfermedad
Porfiria de
Doss (AR)
Aguda
Heptica
Aumento de ALA y
Coproporfiringeno III en
orina
227
Porfria
Aguda
Intermitente
(AD)
Aguda
Heptica
Aumento de ALA, PBG y

porfirinas en orina
Cutne
a
Eritropoytica
ALA y PBG urinarios

normales. Aumento de
porfirinas en orina y heces.
Aumento de protoporfirinas
eritrocitarias
Cutne
a
Heptica
ALA y PBG urinarios

normales. Aumento de
porfirinas en orina y heces.
Uroporfiringeno III
Sintasa
10q25.226.3
35
Porfria
Eritropoytica
(AR)
Uroporfiringeno
Descarboxilasa
1p34
60
Porfiria
Cutanea
Tarda (AD)
36
Coproporfiria
Hereditaria
(AD)
Coproporfiringeno
Oxidasa
3q12
Protoporfiringeno
Oxidasa
1q21-23
Ferroquelatasa
18q21.3
121
74
Clnica
Tejido
Cutnea
Aguda
Heptica
Porfiria
Variegata
(AD)
Aguda
Protoporfiria
Eritropoytica
(AD)
Cutane
a
Cutnea
Heptica
Eritropoytica
Aumento de ALA y PBG en

orina. Aumento de
Coproporfiringeno III en
orina y heces
Fluorescencia plasmtica
caracterstica. Aumento de
porfirinas en heces y de ALA
y PBG en orina durante las
crisis agudas
Aumento de protoporfirinas
en eritrocitos y heces
Tabla 1. Tipos de Porfiria y sus caractersticas principales. Crm: Cromosoma. Mut: Nmero de mutaciones
descritas. AR: Herencia Autosmica Dominante. AD: Herencia Autosmica Recesiva.
229
3.1.- Porfiria de Doss

Porfiria heptica extremadamente rara, con un total de siete casos descritos a nivel mundial, producida por la
deficiencia autosmica recesiva de la segunda enzima de la va, la ALA deshidratasa. Las manifestaciones
clnicas son agudas, siendo el cuadro muy similar en algunos casos a la porfiria aguda intermitente y en otros
expresndose en forma de polineuropata motora1-3,5,6-9. Los daos en esta enzima pueden estar causados
adems por otros factores, tales como intoxicacin por plomo o la tiroxinemia, los cuales debern ser descartadas
durante la realizacin del diagnstico. A nivel bioqumico se detectan elevadas concentraciones de cido aminolevulnico en orina2,6,8,11-13.
3.2.- Porfiria Aguda Intermitente (PAI)

Enfermedad heptica que tiene su origen en la deficiencia de la tercera enzima de la va, la hidroximetibilano
sintasa. Se transmite de forma autosmica dominante con penetrancia variable, habiendo sido descritas ms de
200 mutaciones en el gen1,5-7. Clnicamente se caracteriza por dar lugar a crisis agudas intermitentes con sntomas
abdominales y neuropsquicos2. Su prevalencia es de un caso cada 10.000 habitantes, incidiendo
fundamentalmente en la poblacin europea y caucsica de los Estados Unidos6. El diagnstico bioqumico se basa
en la deteccin de niveles elevados de cido -aminolevulnico y porfobiringeno en orina6,8,11-13.
3.3- Porfiria Eritropoytica Congnita (PEC)

Tambin llamada porfiria Eritropoytica hereditaria o enfermedad de Gnther. Es un trastorno eritropoytico poco
frecuente, con 150 casos descritos a nivel mundial. Su herencia es autosmica recesiva, originada por una
reducida actividad de la cuarta enzima de la ruta, la uroporfiringeno III sintasa1. Los pacientes afectados se
caracterizan por mostrar una intensa fotosensibilidad en la piel, hemlisis intravascular y esplenomegalia, y un
notable aumento de uro y coproporfirinas en mdula, eritrocitos, orina y heces, as como un incremento de
protoporfirinas eritrocitarias2,6-8,11-13.
3.4.- Porfiria Cutanea Tarda (PCT)

Constituye la forma ms comn de todas las porfirias, con una prevalencia de un caso cada 5.000 habitantes en
Europa y cada 25.000 en Estados Unidos, siendo ms frecuente en varones. Se origina debido a una baja
actividad en la quinta enzima de la va, la uroporfobiringeno descarboxilasa. Se han descrito tres tipos de PCT, la
Tipo I o espordica, la Tipo II o familiar y la Tipo III, poco frecuente1-3.
La PCT Tipo I representa del 70 al 80% de todos los casos. Su aparicin es tarda, sin antecedentes familiares y
con un dficit de actividad enzimtico exclusivo del hgado. Se ha descrito que la siderosis, la toma de estrgenos,
el alcohol, el tabaco, la herencia de mutaciones especficas de la hemocromatosis (C282Y y H63D), la
hemodilisis en pacientes con insuficiencia renal crnica, el contacto con productos qumicos tales como el
hexaclorobenceno y la infeccin con el virus de la hepatitis C o con el virus de la inmunodeficiencia humana son
factores precipitantes o predisponentes de la enfermedad. En las raras ocasiones en las que varios miembros de
una misma familia presentan los rasgos tpicos de PCT se supone un defecto hereditario, cuya naturaleza es an
desconocida. En estos casos la PCT se considera de Tipo III1-3,6.
La PCT Tipo II representa del 20 al 30% de todos los casos. La herencia es autosmica dominante, afectndose
como norma general varios miembros de una misma familia. La deficiencia enzimtica se traduce en una
reduccin al 50% de la actividad de la uroporfiringeno descarboxilasa, afectando tanto al hgado como al resto
230
Tema 10. Porfirias
de los tejidos, incluyendo los eritrocitos. Pese a todo, la penetrancia de la enfermedad es baja, por lo que su
expresin clnica ocurre solo en el 10% de los casos1-3,6.
La enfermedad origina lesiones cutneas caractersticas (ampollas), hallndose el pico mximo de fluorescencia
de emisin del plasma a 619 nm. Los pacientes que padecen esta enfermedad suelen mostrar adems dao
heptico, representado desde elevacin de las transaminasas hasta cirrosis, que puede derivar a hepatoma. La
siderosis es tpica en estos pacientes, siendo habitual adems una elevacin en la concentracin de ferritina. El
estudio de las porfirinas en orina de 24 horas demuestra niveles incrementados de uro y coproporfirinas, siendo
caracterstica de la PCT Tipo II la reduccin de la actividad enzimtica en eritrocitos1-3,6,8,11-13.
3.5.- Coproporfiria Hereditaria (CPH)

Porfiria poco frecuente, de herencia autosmica dominante, definida por un dficit en la actividad de la sexta
enzima de la va, la coproporfiringeno oxidasa mitocondrial. Clnicamente da lugar a cuadros agudos similares a
los presentes en la PAI, pudiendo observarse adems lesiones cutneas similares a las de la PCT1,2,8,14. El rasgo
bioqumico ms caracterstico es una marcada elevacin de las coproporfirinas I y III en heces, orina y bilis,
habindose descrito adems elevaciones de cido -aminolevulnico y porfobilingeno durante las crisis
agudas8,11-14.
3.6.- Porfiria Variegata (PV)

Enfermedad autosmica dominante, frecuente en la poblacin caucsica de Sudfrica y en el norte de Europa.
Tiene su origen en un descenso de la actividad de la sptima enzima de la va, la protoporfiringeno oxidasa.
Clnicamente se expresa en forma de fotosensibilidad cutnea (en el 40% de los pacientes), con picos mximos de
fluorescencia de emisin en la franja de 626-628 nm, as como crisis agudas neuroviscerales similares a los
presentes en la PCT y PAI respectivamente1,2,8. Es tpica la elevacin en heces de coproporfirinas I y III y de
uroporfiringenos I y III, habindose observado adems marcados incrementos de ALA y PBG en orina durante las
crisis agudas8,11-14.
3.7.- Protoporfiria Eritropoytica (PPE)

Enfermedad congnita de transmisin autosmica dominante que presenta una prevalencia de un caso entre cada
5.000 10.000 habitantes. La deficiencia se produce por una deficiencia incompleta, del 10 al 50%, en la ltima
enzima de la va, la ferroquelatasa. Consecuencia de esta deficiencia es la acumulacin de protoporfirina IX en
eritroblastos, eritrocitos y clulas hepticas, la cual es posteriormente eliminada en heces y bilis. Desde un punto
de vista clnico, los pacientes afectados muestran una fotosensibilidad leve desde la infancia, con un pico mximo
de absorcin a 634 nm. Se ha descrito adems la presencia en algunos casos de dao heptico grave, que puede
derivar en cirrosis, insuficiencia heptica y muerte1,2,8. El diagnstico bioqumico se fundamenta en un masivo
incremento de protoporfirina III en eritrocitos, siendo frecuente adems una elevacin en los niveles de esta
molcula en heces y bilis8,11-14.
231
4.- Determinacin de las porfirias en orina en el laboratorio clnico

Con la nica excepcin de la protoporfiria eritropoytica, las porfirias muestran niveles elevados de porfirinas y/o
sus precursores en orina de 24 horas, dependiendo los patrones de excrecin del error enzimtico subyacente. El
estudio de los rasgos sintomatolgicos caractersticos del paciente junto a la cuantificacin de estas molculas
permiten la realizacin por parte del clnico de un diagnstico adecuado del tipo de porfiria8,11-14. En el presente
texto se describe la actuacin del laboratorio en la determinacin de ALA, PBG, uroporfirinas y coproporfirinas en
orina de 24 horas.
4.1.- Fase preanaltica

La recogida de la orina de 24 horas suele ser realizada como norma general por parte del propio paciente, por lo
que se hace necesario informar de forma precisa y concisa del adecuado proceso de recoleccin15. Las normas
bsicas son las siguientes:
A las 7 de la maana del da previo a la entrega en el laboratorio, orinar en la taza del bao. Esta
orina no debe ser recogida.
A partir de este momento, la orina debe ser recogida en un recipiente especial proporcionado por el
laboratorio. Las manos y los genitales han de ser lavados convenientemente, y se debe tener
precaucin ante las posibles salpicaduras, ya que el recipiente posee conservantes.
El recipiente ha de ser conservado cerrado, refrigerado en la nevera (no en el congelador).
A las 7 de la maana del da siguiente, se debe orinar por ltima vez en el recipiente y proceder a su
entrega al laboratorio.
Si el paciente es un bebe, la orina ser recogida en una bolsa. En este caso el rea alrededor de la uretra debe
ser lavada convenientemente. En los nios el pene debe ser colocado dentro de la bolsa, fijando esta a la piel
circundante, mientras que en las nias la bolsa debe colocarse sobre los labios mayores. El paal puede ser
colocado de la forma habitual, sobre la bolsa de recoleccin15.
La muestra ha de ser protegida de la luz desde el momento en el que se inicie la recogida, por lo que se
recomienda el uso de recipientes opacos y de color topacio. El conservante utilizado depender del pH a la que el
metabolito es estable:
cido -aminolevulnico: Presenta su mxima estabilidad a pH inferior a 5.5, por lo que el uso de 15 mL
de cido actico glacial como conservante es adecuado. Sin embargo, en la prctica clnica habitual suele
solicitarse para descartar porfinopatias junto con PBG y porfirinas, las cuales son inestables a pH cido.
En estos casos, se recomienda el empleo de 5 g de carbonato sdico como conservante. Una vez
congelada, la muestra es estable durante 10 das, pudiendo ser recuperado hasta el 90% del metabolito a
los 13 das.
Porfobilingeno: Su pH ptimo se encuentra en el intervalo de 8 a 9, por lo que el conservante preferido

es 5 g de carbonato sdico. Este analito puede tolerar sin embargo pHs ligeramente cidos por lo que el
empleo de 15 ml de cido actico glacial es tambin aceptable, sobre todo si la determinacin se solicita
simultneamente a ALA. En este contexto, ha sido descrito que a pH 5.5 se recupera el 90% del
metabolito en 3 das, y el 80% en 6 das.
232
Tema 10. Porfirias
Porfirinas: Al igual que el PBG, presenta su mxima estabilidad y solubilidad a un pH comprendido entre
8 y 9, siendo el mnimo aceptable de 3 a 5. Se recomienda por tanto alcalinizar la orina con 5 g de
carbonato sdico. Las sales de fosfato no son adecuadas como conservante ya que quelan las porfirias al
precipitar. A pH ptimo, el metabolito es estable durante 4 das a temperatura ambiente, 7 das a 4C y al
menos 1 mes a -20C.
4.2.- Fase analtica

Existen diferentes mtodos para la deteccin (screening) y cuantificacin de los precursores ALA y PBG, y de las
porfirinas URO y COPRO en orina de pacientes con sospecha de Porfiria.
4.2.1.- Determinacin cualitativa de PBG

La mayora de los mtodos para la deteccin del PBG se basan en la reaccin del reactivo de Ehrlichs (2 g de 4dimetilaminobenzaldehido en 100 mL de HCl 6 M). Existe una prueba cualitativa de deteccin de PBG muy rpida
y sencilla de realizar, especialmente adecuada para la realizacin del cribado en las urgencias hospitalarias. Esta
prueba consiste en la adicin de 1 o 2 gotas de orina recin emitida a 1 mL de la solucin reactiva. Tras la
agitacin, en presencia de concentraciones elevadas de PBG, la muestra toma una coloracin rosada muy
caracterstica. La sensibilidad de esta prueba no es elevada, por lo que se hace necesaria la posterior
confirmacin mediante cuantificacin en columnas de intercambio inico en orina de 24 horas16.
4.2.2.- Determinacin cuantitativa ALA y PBG

El anlisis cuantitativo de ALA y PBG se basa en la utilizacin de columnas de intercambio inico, hoy en da
disponibles en forma de kits comerciales (Por ejemplo, el Test kit ALA/PGB by column test. BioRad).
Previamente a la realizacin del anlisis, el pH de la orina de 24 horas recibida por el laboratorio debe ser en
ajustado a un valor de entre 8 y 10. El procedimiento debe ser realizado tal y como describe el fabricante,
exponindose aqu la tcnica segn el kit de BioRad. En este caso disponemos de dos columnas, una de
intercambio catinico, que retiene el ALA, y otra de intercambio aninico, que absorbe el PBG. Tras el lavado de
las columnas con agua destilada, se deposita en ellas 0,5 mL de orina. Las interferencias, especialmente por urea,
son eliminadas mediante sucesivos lavados de la columna con 3x10 mL de agua destilada. ALA y PBG son
eluidos de las columnas mediante la adicin de una solucin de acetato sdico y cido actico 1 M
respectivamente. Antes de proceder a la medicin, las muestras eluidas de ALA requieren ser calentadas en un
bao con agua en ebullicin a 100C durante 10 minutos, con lo que se logra obtener un derivado pirrlico del
mismo. Las preparaciones con el derivado pirrlico del ALA y el PBG son tratadas con reactivo de Ehrlichs
modificado (2 g de 4-dimetilaminobenzaldehido solubilizado en 64 ml de cido actico concentrado y 16 mL de
cido perclrico), dando como resultado una coloracin rosada caracterstica. El clculo de la concentracin de los
metabolitos se realiza a travs de la medicin de la absorbancia a 553 nm y aplicando los factores de conversin
proporcionados por el fabricante. Estos factores tienen en cuenta tanto el efecto dilucin como el porcentaje de
recuperacin tras la extraccin y derivatizacin, siendo de 60 para la conversin del ALA a mg/L y de 88 para la
conversin del PBG a mg/L4,16.
233
4.2.3.- Determinacin cualitativa de porfirinas

Los mtodos para realizacin del fraccionamiento de las porfirias son complejos, consumen gran cantidad de
tiempo y no estn disponibles en todos los laboratorios. Por este motivo, es posible utilizar un mtodo simple de
cribado que permita descartar las muestras negativas que no requieran de estudios posteriores. La presencia de
porfirinas en una muestra de orina se pone de manifiesto por la emisin de fluorescencia rosa cuando la muestra
es expuesta a radiacin de longitud de onda ultravioleta, en torno a los 400 nm (banda de Soret). La baja
sensibilidad de este mtodo hace recomendable sin embargo la realizacin de al menos pruebas semicuantitativas
de determinacin66.
4.2.4.- Determinacin semicuantitativa de porfirinas

Es posible determinar las porfirinas totales en orina de 24 horas acidificada mediante la utilizacin de un
espectrofotmetro que permita realizar mediciones en la banda de Soret. La acidificacin de la orina intensifica la
absorbancia, facilitando la conversin de los porfobiringenos a porfirinas, y disociando las porfirinas queladas por
metales. Para la realizacin de la determinacin, se adiciona 1 mL de cido clorhdrico concentrado a 4 mL de
orina, tras lo cual se procede a su centrifugacin y posterior medicin del sobrenadante en un espectrofotmetro,
entre los 350 450 nm. Si existe un pico de absorcin en la regin de los 400 nm la concentracin de porfirinas
totales resulta de multiplicar la absorbancia obtenida por 2500, obtenindose el resultado en nmol/L67.
4.2.5.- Determinacin cuantitativa de porfirinas

Las diferentes fracciones de las porfirinas libres, incluyendo sus ismeros, pueden ser separadas y medidas
mediante el uso de un sistema de HPLC en fase reversa capaz de generar un gradiente binario con flujo de
1mL/min, acoplado a un sistema de deteccin de fluorescencia (excitacin a 404 nm y emisin a 618 nm). Se
requiere la utilizacin de columnas SAS-HypersilR (Thermo-Hypersil. Bellefonte, Pa) y de los siguientes reactivos:
Solucin de acetato amnico 1 M. Disolver 154 g de acetato amnico en 1.5 L de agua destilada. Ajustar
el pH a 5.16 mediante la adicin de cido actico glacial (aproximadamente 45 mL). Enrasar hasta 2 L.
Fase mvil A. Acetonitrilo al 10% en acetato amnico 1M pH 5.16.
Fase mvil B. Acetonitrilo al 10% en metanol.
Stock de uroporfirina III (360 mol/L). Aadir 3 mL de cido clorhdrico al 25% a 1 mg de uroporfirina III
(Sigma Chemical Co. St Louis). Almacenar en oscuridad a temperatura ambiente durante 4 das para que
tenga lugar la hidrlisis.
Stock de Coproporfirina III (500 mol/L). Proceder como en el caso anterior.
Stock de deuteroporfirina IX (310 mol/L). Proceder como en el caso anterior.
Mezcla de Calibracin. Aadir 5 mL de cido clorhdrico 0.27 mol/L a un vial de Porphyrin Marker Kit
(Frontier Scientific, Ltd.,Logan, Utah). Mezclar hasta la disolucin y transferir a un matraz volumtrico de
25 mL. Aadir 30 L del stock de uroporfirina, 20 L del stock de coproporfirina y 50 L del stock de
deuteroporfirina. Enrasar con cido clorhdrico 0.27 mol/L y homogeneizar. Almacenar en alcuotas de 1
mL a -20C, que son estables durante 1 ao.
234
Tema 10. Porfirias
Las muestras para el anlisis han de ser preparadas el mismo da, adicionando 100 L cido clorhdrico
concentrado a 1 mL de orina. Las partculas insolubles han de ser eliminadas de la muestra mediante
centrifugacin. El protocolo de actuacin para llevar a cabo la determinacin es el siguiente:
1. Disponer las columnas y fases mviles A y B en el HPLC tal y como recomiende el fabricante.
2. Correr la fase mvil A con un flujo de 1 mL/min y el detector fluoromtrico ajustado a una longitud de onda
de excitacin de 404 nm y de emisin de 628 nm hasta obtener la lnea base.
3. Inyectar 100 L de muestra en la columna. Cada serie analtica ha de consistir en calibrador, control de
calidad y muestras de pacientes.
4. Eluir con gradiente lineal desde 0% B a tiempo zero hasta 70% B a 30 minutos. Eluir con 70% B al menos
durante 10 minutos. Grabar el Cromatograma utilizando el programa de almacenaje en un PC.
5. Correr la fase mvil A durante 10 minutos para restablecer las condiciones iniciales, y proceder a inyectar
la siguiente muestra.
6. Al finalizar, lavar la columna con un gradiente desde 80% B inicial hasta 0% B a los 10 minutos, con agua
destilada durante 15 minutos y con etanol durante 15 minutos. En este punto el aparato puede ser
desconectado.
El clculo de la concentracin de la uroporfirina III en la muestra requiere el uso del cromatograma obtenido para
determinar en primer lugar la concentracin de este metabolito en el calibrador, asumiendo que el pico de
uroporfirina I se corresponde a 400 nmol/L. De esta forma, la Concentracin de uroporfirina III (nmol/L) = (Pico del
rea de Uroporfirina III X 400) / Pico del rea de uroporfirina I. De igual forma, el clculo de la concentracin de
coproporfirina III ha de ser referido a los niveles de coproporfirina I. A partir de aqu, la concentracin de los
metabolitos de la muestra del paciente pueden obtenerse de la siguiente frmula: Concentracin metabolito del
paciente (nmol/L) = (Pico del rea del metabolito X Concentracin del metabolito en el calibrador X 1.1) / Pico del
rea del metabolito en el calibrador. El factor de multiplicacin 1.1 viene dado por la dilucin de 1 mL de orina con
0.1 mL de cido clordrico concentrado. En ejemplo del cromatograma obtenido a partir de un individuo sano y un
paciente afectado de porfiria cutnea tarda puede ser observado en la Figura 216-18.
4.3.- Fase postanaltica

En condiciones normales es posible encontrar en orina pequeas cantidades de porfirinas y de sus precursores,
por lo que para la correcta interpretacin de los resultados se hace necesaria la definicin de valores de referencia
que permitan discriminar entre las concentraciones patolgicas y no patolgicas de estos analitos. Estos valores
dependen de la poblacin de estudio y de las tcnicas empleadas para su determinacin, por lo que cada
laboratorio debe establecer los suyos ajustndose a sus caractersticas particulares. En cualquier caso, y a modo
orientativo, se considera como valor de referencia en orina de 24 horas para la poblacin adulta valores de ALA
comprendidos entre 0.01 y 4.5 mg/L, concentraciones de PBG inferiores a 0.2 mg/dL, niveles de uroporfirinas por
debajo de 35 g/24h y medidas de coproporfirinas por debajo de los 160-180 g/24h. El diagnstico por parte del
clnico del tipo de porfiria requiere adems del estudio en orinas de 24 un anlisis de la sintomatologa del
paciente, discriminando entre sntomas agudos o cutneos, as como en determinadas ocasiones de la
determinacin de los niveles de intermediarios de la ruta de biosntesis del hemo en heces y eritrocitos11-14,17. Un
posible algoritmo diagnstico es representado en la Figura 3.
235
Figura 2. Cromatograma de una orina perteneciente a un individuo sano (superior) y a un paciente con Porfiria
cutnea tarda (inferior).
236
Tema 10. Porfirias
Figura 3. Algoritmo diagnstico de las Porfirias. PAI: Porfiria Aguda Intermitente. CPH: Coproporfiria Hereditaria.
PV: Porfiria Variegata. PPE: Protoporfiria Eritropoytica. PEC: Porfiria Eritropoytica Congnita.
5.- Bibliografa
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238
Tema 11
Marcadores Tumorales en Orina: cido 5Hidroxiindolactico, Catecolaminas y sus Metabolitos.
Feocromocitoma, Neuroblastoma y Tumor Carcinoide.
1.- Introduccin
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernndez Poveda, Maria Esteso

Perona y Esther Simarro.
La determinacin de catecolaminas y sus metabolitos tiene utilidad en el diagnstico de tumores secretores de

catecolaminas:
feocromocitomas,
paragangliomas
neuroblastomas.
La
determinacin
de
cido
5-
hidroxiindolactico, metabolito de la serotonina, es de inters en el diagnstico del sndrome carcinoide.

Las catecolaminas se componen de un grupo funcional amino unido a un anillo de benceno con dos grupos
hidroxilo. Epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) y dopamina son los principales compuestos de
sntesis endgena de este grupo, que comparten propiedades qumicas de fenol, alcohol y amina.
Las catecolaminas, se transportan en sangre en forma libre, sin unin a protenas y tienen una vida media muy
corta (2 minutos). Una vez ejercida su funcin, son rpidamente inactivadas por reabsorcin, conversin en
metabolitos o excrecin como aminas libres o conjugadas. La metabolizacin de epinefrina y norepinefrina se
produce mediante metilacin del C-3 del grupo catecol dando lugar respectivamente a metanefrina (3metoxiadrenalina) y normetanefrina (3-metoxinoradrenalina). Una pequea parte de estos metabolitos es
excretada en forma libre o conjugada como sulfato o gluconato, pero la mayor parte continua su metabolizacin a
cido vanilmandlico (AVM) mediante un proceso de desaminacin oxidativa o en menor medida se metaboliza a
3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol (MHFG) mediante desaminacin y reduccin. Estos productos son excretados en la
orina como tales, constituyendo el cido vanilmandlico el principal producto del metabolismo de epinefrina y
norepinefrina. La dopamina tambin se metaboliza mediante desaminacin oxidativa y metilacin en C-3, dando
como metabolito final el cido homovanlico (AHV)1.
2.- Feocromocitoma
2.1.- Introduccin
El feocromocitoma es un tumor que se caracteriza por producir, almacenar y liberar una cantidad excesiva de
catecolaminas y sus metabolitos. Histolgicamente, el 90% proceden del tejido cromafn de la mdula suprarrenal
(siendo aproximadamente el 80% unilaterales y 10% bilaterales); el 10% restante procede de ganglios simpticos
y residuos embrionarios cromafines extra-adrenales, y se denominan paragangliomas.
Las manifestaciones clnicas se deben principalmente a la liberacin de catecolaminas y en menor grado a la
secrecin de otras sustancias, siendo el signo ms frecuente la hipertensin arterial.
Su prevalencia es inferior al 1% en la poblacin hipertensa y de 1/200000 personas en la poblacin general. A
pesar de su rareza, es una de las causas de hipertensin arterial susceptible de curacin, siempre que el tumor se
diagnostique y se trate de modo correcto; de no ser as, podran ocurrir complicaciones letales.
El feocromocitoma puede ser espordico o familiar. El feocromocitoma espordico representa el 90% de los
casos, siendo lo ms frecuente que se presente como expresin clnica nica. El feocromocitoma familiar, que
239
Tema 11. Marcadores Tumorales en Orina: cido 5-Hidroxiindolactico, Catecolaminas y sus Metabolitos
supone un 10% de los casos, se puede asociar a mutaciones especficas que afectan a la lnea germinal,
presentando una herencia autosmica dominante. Aparece slo o asociado a neoplasias endocrinas mltiples tipo
MEN 2, caracterizado por carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitoma, o MEN
2B en el que se presentan carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas fibrosos mltiples, o bien
en asociacin con tumores de clulas de pncreas y desordenes neuroectodrmicos como neurofibromatosis y
enfermedad de Von Hipple-Lindau2,3.
Las mutaciones causantes de la neoplasia endocrina mltiple, MEN 2A y MEN 2B se localizan en el protooncogn
RET, situado en el brazo corto del cromosoma 104.
2.2.- Sntesis, almacenamiento y liberacin de Catecolaminas

Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante un proceso similar al que se produce
normalmente en la mdula suprarrenal. Estos tumores no estn inervados, por lo cual la liberacin de las
catecolaminas no es consecuencia de estmulos nerviosos. Se sabe poco del mecanismo de liberacin pero
algunos casos se deben a variaciones del flujo sanguneo y a necrosis intratumorales.
Adems de las catecolaminas, los feocromocitomas almacenan y secretan varios pptidos: opiceos endgenos,
adrenomedulina, endotelina, eritropoyetina, protena relacionada con la hormona paratiroidea, cromogranina A y
neuropptido Y.
Casi todos los feocromocitomas contienen y secretan noradrenalina y adrenalina, siendo el porcentaje de
noradrenalina mayor que el secretado en la suprarrenal normal. En raras ocasiones se produce nicamente
adrenalina, en especial si estn relacionados con una neoplasia endocrina mltiple (MEN).
La dopamina y el cido homovanlico raramente se encuentran elevados en los feocromocitomas benignos, a
diferencia de lo que ocurre en el caso de los tumores malignos3,5.
2.3.- Manifestaciones Clnicas

Los feocromocitomas aparecen a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en los jvenes y adultos de mediana
edad. La mayora de los pacientes acuden a la consulta por crisis hipertensiva, sntomas paroxsticos, crisis de
ansiedad, o a causa de hipertensin arterial que no mejora con el tratamiento convencional. En la mayora de los
casos la hipertensin se acompaa de cefalea, sudoracin y taquicardia, ya sea como sntomas nicos o en
combinacin.Tambin, aunque con menor frecuencia, se sospecha como consecuencia de un cuadro de
hipotensin3,6.
Hipertensin: Es la manifestacin ms frecuente. En el 60% de los casos aparece hipertensin sostenida,
permanente. En el 40% restante, la presin arterial solo se eleva durante el ataque. Suele ser grave, pudiendo ser
rebelde al tratamiento con los hipotensores habituales.
Paroxismos o crisis hipertensivas: Las crisis hipertensivas aparecen en ms de la mitad de los pacientes. Las
crisis pueden ser frecuentes o espordicas pudiendo ser los intervalos de semanas a meses; suelen comenzar
bruscamente y pueden durar desde minutos a horas. Los paroxismos pueden aumentar en frecuencia, duracin e
intensidad con el tiempo.
Manifestaciones cardiacas: Se ha descrito la aparicin de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias
supraventriculares y extrasstoles ventriculares. Puede ocurrir angina e infarto de miocardio agudo, incluso en
240
ausencia de coronariopata. Estos fenmenos isqumicos pueden estar condicionados por un mayor consumo de
oxigeno por el miocardio y quiz, por un espasmo coronario, inducido todo ello por las catecolaminas.
Intolerancia a los carbohidratos: Debida a la inhibicin de la secrecin de insulina y estimulacin de la liberacin
de glucosa por el hgado. Es poco frecuente que se requiera el uso de insulina7.
Hematocrito: Existe elevacin del hematocrito secundaria a la reduccin del volumen plasmtico. La produccin
de eritropoyetina por el tumor es poco frecuente que produzca una verdadera eritrocitosis.
Otros:
- La hipercalcemia ha sido atribuida a la secrecin ectpica de la protena afn a la hormona paratiroidea.
- Fiebre y aumento de la VSG asociados a la produccin de IL-6. El aumento de temperatura casi siempre es
consecuencia de un aumento del metabolismo basal inducido por las catecolaminas, y de la menor prdida de
calor secundaria a la vasoconstriccin.
- En algunos pacientes la hipotensin es propiciada por la secrecin de adrenomedulina, un pptido hipotensor.
- La poliuria es un hallazgo ocasional3.
2.4.- Diagnstico
La glndula adrenal presenta gran cantidad de Catecol-O-metiltransferasa (COMT) ligada a la membrana celular,
presentando sta mucha ms afinidad por la adrenalina que la misma enzima presente en otros tejidos.
Igualmente, la noradrenalina es mejor sustrato que la adrenalina para la monoaminooxidasa (MAO), contribuyendo
a una mejor disponibilidad de adrenalina que noradrenalina para la COMT; por tanto, la glndula adrenal es una
gran fuente de metanefrinas, contribuyendo en ms del 90% del total, indicando que las metanefrinas son
producidas dentro del tumor por l mismo. Esta conclusin est respaldada por la elevada concentracin de
metanefrinas presentes en el tejido tumoral.
As encontramos una gran asociacin entre el tamao del tumor y la produccin de metanefrinas, pero no con la
liberacin de catecolaminas. Los feocromocitomas cuando son quiescentes no liberan catecolaminas, pero se
incrementa su actividad metabolizante de catecolaminas a metanefrinas, siendo esa la magnitud bioqumica que
ms se altera.
El conocimiento de que la glndula adrenal es la mayor fuente de metanefrinas circulantes, tiene implicaciones en
el uso de estos metabolitos en el diagnostico del feocromocitoma. La mayor sensibilidad diagnostica de las
metanefrinas sobre otras magnitudes en el diagnstico del feocromocitoma se explica no solo por la preferente
ruta extraneuronal del metabolismo de las catecolaminas circulantes, sino tambin por la produccin primaria de
metanefrinas en el tejido cromafn8.
Como las manifestaciones del feocromocitoma son polimorfas, el diagnstico se debe plantear y excluir en
muchos pacientes que presentan manifestaciones clnicas sospechosas. En pacientes con hipertensin esencial y
signos hiperadrenrgicos como taquicardia, sudores, aumento del gasto cardiaco, as como en los pacientes con
crisis de ansiedad relacionada con la elevacin de la presin arterial, se debe realizar un diagnstico bioqumico,
para realizar posteriormente un diagnostico de localizacin:
241
2.4.1.- Diagnstico bioqumico

En el diagnstico del feocromocitoma, la mayora de los laboratorios realizan la determinacin de catecolaminas
libres, metanefrina, normetanefrina y AVM urinarios. Algunos centros realizan tambin la determinacin de
catecolaminas plasmticas y recientemente est siendo incorporado el anlisis de metanefrinas plasmticas1.
La determinacin de metanefrinas urinarias fraccionadas (metanefrina y normetanefrina) mediante cromatografa
lquida de alta resolucin est considerada la mejor prueba de cribado para el feocromocitoma por su elevada
sensibilidad diagnstica, cercana al 100%. Sin embargo pueden encontrarse falsos positivos, especialmente
cuando las elevaciones en los niveles son ligeras, en casos de estrs severo, tratamiento con antidepresivos
tricclicos, fenoxibenzamina o inhibidores de la enzima monoaminooxidasa1,2.
Tradicionalmente la determinacin de metanefrinas urinarias ha sido combinada con la de catecolaminas libres y
AVM para incrementar la sensibilidad y especificidad diagnsticas, aunque recientes estudios sugieren que la
determinacin de AVM urinario tiene una sensibilidad diagnstica limitada (55-71%) en el cribado inicial del
feocromocitoma1,9.
Existe controversia para establecer cul es la mejor aproximacin al diagnstico bioqumico del feocromocitoma.
Deben considerarse factores como la eficacia diagnstica de las pruebas, la realizacin de una o varias pruebas y
el coste que conllevan, las ventajas e inconvenientes del tipo de muestra (plasma u orina) o las caractersticas de
la poblacin a estudio10. Aunque diversos autores defienden que la determinacin de metanefrinas libres
plasmticas es la mejor eleccin para excluir o confirmar el diagnstico del feocromocitoma dado que constituye
una prueba ligeramente ms sensible que las metanefrinas y catecolaminas urinarias combinadas9, otros autores
defienden que su especificidad es inferior y en base a esto sugieren que una estrategia de cribado basada en la
determinacin de metanefrinas libres plasmticas puede ser adecuada en poblaciones de alto riesgo (neoplasia
endocrina mltiple 2A o 2B, sndrome von Hippel-Lindau, Neurofibromatosis tipo 1, paraganglioma familiar e
historia personal o familiar de feocromocitoma) mientras que en poblacin de menor riesgo puede resultar ms
adecuada la determinacin de metanefrinas y catecolaminas urinarias, por su alta sensibilidad en combinacin con
una especificidad aceptable11.
En el caso de enfermos con varios resultados de orina dentro de los lmites de referencia o slo ligeramente
elevados y alta sospecha clnica de feocromocitoma, pacientes con insuficiencia renal o cuando no es posible
retirar la medicacin susceptible de interferir en los mtodos de medida de catecolaminas y sus metabolitos en
orina, es recomendable realizar la determinacin plasmtica de catecolaminas y metanefrinas libres1,9 que puede
permitir descartar falsos positivos o confirmar el diagnstico.
Si los resultados no permiten establecer o excluir el diagnstico de feocromocitoma de forma concluyente pueden
emplearse pruebas funcionales de supresin como el test de supresin con clorhidrato de clonidina, un activador
de los receptores 2-adrenrgicos del cerebro y las terminaciones nerviosas simpticas, que inhibe la liberacin de
norepinefrina por los nervios simpticos pero que no afecta a la liberacin de catecolaminas por el tumor. Esta
prueba provoca la disminucin de los niveles plasmticos de catecolaminas a la normalidad en pacientes sanos o
hipertensos, pero no lo consigue en pacientes con produccin autnoma de catecolaminas por el tumor ya que
ste las libera sin la intervencin de los mecanismos de almacenamiento y liberacin fisiolgicos. En esta prueba
se recomienda determinar los niveles plasmticos de catecolaminas y normetanefrina. La supresin con Clonidina,
aunque peligrosa por el riesgo de hipotensin severa, es ms segura que los test de estimulacin con glucagn,
histamina, tiramina, metoclopramida o naloxona1,2,12.
242
2.4.2.- Diagnstico de localizacin

- La radiografa de abdomen puede mostrar una masa calcificada.
- La Tomografa axial computerizada (TAC) constituye el test de imagen estndar para la localizacin del tumor,
que puede ser visualizado en la gran mayora de los casos (>90% de las ocasiones), cuando el tumor supera
1cm de tamao. Con la nueva generacin de escaners, todava se consigue mayor sensibilidad. Una dificultad
estriba en la localizacin de los feocromocitomas extra-adrenales, aunque la mayora de ellos se encuentran en
sitios predecibles. Otra desventaja es la incapacidad de distinguir el feocromocitoma de otras masas
suprarrenales, como los adenomas.
- La ecografa tambin se ha empleado con buenos resultados en la localizacin del tumor, y puede constituir
una alternativa aceptable en las pacientes embarazadas.
- Resonancia Magntica Nuclear: Tiene una gran rentabilidad en la deteccin de los tumores, y tiene la ventaja
de que permite obtener imagen longitudinal y permite identificar mejor los tumores extra-adrenales. La mayora
de los feocromocitomas presentan alta intensidad de seal en T2.
- Angiografa: Puede ser til cuando el tumor no se localiza con el TAC ni la Resonancia Magntica Nuclear,
aunque nunca es una tcnica de primera eleccin. Es til en las masas intra-adrenales y extra-adrenales que
derivan su aporte sanguneo de la aorta. En ocasiones se ha utilizado la cateterizacin de la vena cava para
obtener determinaciones plasmticas de catecolaminas. La angiografa puede ser potencialmente peligrosa y
desencadenar una crisis, por lo que nunca se debe realizar hasta que el bloqueo alfa est completo.
- Escintigrafa con metiliodobenzilguanidina marcada con I131 o I123 (MIBG): Es una tcnica muy til y en uso
creciente constituyendo un proceso simple y no invasivo. Este anlogo de guanetidina radiomarcada se
concentra en los feocromocitomas y otros tumores de la cresta neural, con lo que nos suministra localizacin e
informacin diagnstica. Aproximadamente el 86% de pacientes con feocromocitoma tienen un resultado
positivo. Adems de la baja tasa de falsos positivos tiene otras ventajas, ya que permite estudiar al paciente al
completo, lo cual es til para los feocromocitomas extra-adrenales y las metstasis. Se concentra activamente
en los almacenes de grnulos de catecolaminas, compartiendo la misma captacin y almacenamiento que la
noradrenalina en la mdula suprarrenal y el sistema simptico. En realidad lo que hace es localizar reas de
funcin adrenrgica anormal, ms que configuraciones anatmicas, por lo que es ideal para la deteccin de
lesiones muy pequeas. Es muy til tambin para valorar el dao cardaco y pulmonar que se produce en el
feocromocitoma, y detecta el dao endotelial, ya que el endotelio afectado presenta una disminucin de la
capacidad de extraer noradrenalina .Adems la MIBG muestra una competicin con la noradrenalina en la
extraccin pulmonar. En el caso de cardiopata avanzada se produce una disminucin de la captacin de
MIBG, debido a la disminucin de terminaciones nerviosas, deterioro de la funcin neuronal de captacin y
disminucin de la densidad de nervios simpticos por la dilatacin ventricular, disminucin de la sntesis de
catecolaminas y el rpido recambio de ellas en las neuronas13.
243
2.5.- Tratamiento
Lo mejor es efectuar el tratamiento quirrgico de los feocromocitomas por laparoscopia. Durante la intervencin
deben monitorizarse con registro continuo la presin arterial, la presin venosa central y el electrocardiograma; si
existe cardiopata o si aparece insuficiencia cardiaca congestiva tambin debe vigilarse la presin de
enclavamiento capilar pulmonar. La hipertensin y las arritmias tienen ms probabilidad de ocurrir durante la
induccin de la anestesia, la intubacin y la manipulacin del tumor.
En caso de tumores con invasin local o que han producido metstasis, o cuando se trata de pacientes con
enfermedades intercurrentes que contraindican la ciruga, se necesita tratamiento farmacolgico a largo plazo con
betabloqueantes. Si no se contrarrestan las manifestaciones del tumor, puede ser necesario administrar
simultneamente metirosina, que inhibe a la hidroxilasa de tirosina disminuyendo la produccin de catecolaminas.
Con frecuencia los tumores malignos recidivan en el retroperitoneo, y las metstasis aparecen sobre todo en
hueso y pulmn. Aunque estos tumores malignos son radiorresistentes, en ocasiones la quimioterapia de
combinacin tiene algn beneficio. Tambin es poca la eficacia de la
131
I-MIBG, debido a que la captacin de
radiofrmaco es escasa14.
3.- Neuroblastoma
3.1.- Introduccin
El neuroblastoma es un tumor que deriva de las clulas de la cresta neural que emigran en el embrin para formar
los ganglios simpticos y la mdula suprarrenal. Se trata de la neoplasia en la que ms regresiones espontneas y
diferenciaciones a tumor benigno se han demostrado. En el otro extremo, presenta un comportamiento
extremadamente agresivo, sobre todo en nios mayores de un ao con metstasis. La clasificacin en grupos
pronsticos ha permitido adaptar la intensidad del tratamiento al riesgo.
3.2.- Epidemiologia
Es el tumor ms frecuente en menores de un ao. La incidencia oscila entre 8-10 casos por milln de nios y ao.
Es el tumor slido extracraneal ms frecuente en la infancia y supone ms del 50% de los cnceres del lactante15.
En los casos familiares descritos (raros) la herencia es autosmica dominante con penetrancia incompleta16.
Su etiologa es desconocida.
3.3.- Presentacin clnica

Puede originarse a lo largo de toda la cadena simptica, por lo que la localizacin anatmica es muy variable, la
ms frecuente en el abdomen (69%), seguida del mediastino (21%).
La sintomatologa depende de la localizacin del tumor primitivo y de la compresin e infiltracin de los rganos
afectados. Es frecuente el sndrome de malestar maligno caracterizado por palidez, astenia, dolor de
extremidades y febrcula, aunque no es raro el descubrimiento casual de una masa abdominal o torcica
asintomtica en un examen rutinario.
244
Las metstasis se producen por vas hematolgica y linftica y estn presentes en el 45% de los nios al
diagnstico, sobre todo en mayores de un ao. Las metstasis ms frecuentes se encuentran en mdula sea,
hueso, hgado y piel.
3.4- Criterios diagnsticos

El diagnstico del neuroblastoma requiere la participacin de patlogos que estn familiarizados con tumores
infantiles. Algunos neuroblastomas no pueden diferenciarse por microscopa de luz convencional de otros tumores
de clulas azules redondas y pequeas de la infancia como linfomas, tumores neuroectodrmicos primitivos y
rabdomiosarcomas. La prueba para efectuar la diferenciacin neuronal simptica debe demostrarse por
inmunohistoqumica, microscopa electrnica o concentraciones elevadas en orina de AVM y AHV, con una
sensibilidad diagnstica del 90%. Otros marcadores bioqumicos adicionalmente empleados son norepinefrina y
dopamina1.
Se lleg a un acuerdo entre representantes de la mayor parte de los grupos oncolgicos peditricos en cuanto a
requerimientos mnimos para establecer un diagnstico17:
- Diagnstico anatomopatolgico del tejido tumoral (clulas pequeas, redondas, de tamao uniforme, ncleo
denso hipercromtico y escaso citoplasma) con o sin inmunohistoqumica, microscopia electrnica o aumento
de catecolaminas urinarias.
- Infiltracin de la mdula sea (aspirado o biopsia) por clulas tumorales y aumento de la excrecin urinaria de
catecolaminas.
Segn los criterios internacionales de estadiaje (INSS) los neuroblastomas se dividen en los siguientes grupos:
Estadio 1, 2A, 2B, 3, 4 y 4S. Este sistema clinicopatolgico de estadificacin comprende la evaluacin de
especmenes de tumores obtenidos antes de la terapia en cuanto al grado de desarrollo estromtico y de
maduracin neuroblstica y al ndice de mitosis-cariorrexis de las clulas neuroblsticas18. Estos parmetros
histolgicos y la edad del paciente se usan para definir pronsticos favorables y desfavorables. Varios estudios
han confirmado la importancia predictiva de este sistema de clasificacin.
El hecho de que ms del 90% de los neuroblastomas excreten metabolitos de las catecolaminas en orina y de que
la edad sea un factor pronstico muy importante (mejor pronstico en menores de un ao), hicieron pensar en la
posibilidad de realizar programas de despistaje de la enfermedad.
En 1973 se inici el primer programa de screening de metabolitos urinarios de catecolaminas con el fin de
diagnosticar los neuroblastomas a los 6 meses19.
A partir de 1985 se cambi el mtodo de deteccin de catecolaminas de un anlisis cualitativo a uno cuantitativo
usando HPLC20. Los pacientes diagnosticados por screening estaban habitualmente es estadios iniciales, sin
amplificacin de N-myc y tenan muy buen pronstico. Algunos que fueron negativos en el screening se les
diagnostic ms tarde un neuroblastoma y solan presentar estadios avanzados y con marcadores de biologa
molecular desfavorables19,20,21. Es decir, los programas de screening aumentan la incidencia de neuroblastomas
favorables, mientras que fallan en reducir la incidencia de enfermedad avanzada desfavorable en grupos de
mayor edad, y tampoco disminuyen la mortalidad.
Estos datos dividen el neuroblastoma en dos tipos, uno con factores biolgicos favorables y gran capacidad de
regresin espontnea que desapareceran sin teraputica y otro que afectara a nios mayores, con factores
biolgicos desfavorables. El screening detecta a los primeros, que recibiran ms tratamiento del necesario ya que
245
una parte importante de ellos hubiera sufrido regresin espontnea19,20,21. Para intentar detectar precozmente los
segundos se ha retrasado el screening a los 12-18 meses.
El aumento de la excrecin urinaria de catecolaminas es muy til para el diagnstico diferencial. Se deben estudiar
al menos dos metabolitos de las catecolaminas, como el cido homovanlico (HVA) o el vanilmandlico (VMA), o la
dopamina (DA). Las cifras deben ser mayores de 3 desviaciones estndar sobre la media para cada edad. La
normalizacin de los valores urinarios de HVA y VMA por mg de creatinina evita la necesidad de recoger orina de
24 horas, facilitando el procedimiento.
Las tcnicas de imagen que se emplean son la ecografa, el TAC, RMN y gammagrafa con MIBG que sigue las
mismas rutas metablicas que las catecolaminas y es captada especficamente por el tumor y sus metstasis en el
86% de los neuroblastomas. En los casos en que no existe captacin en el tumor primitivo, se recomienda hacer
una gammagrafa con Tc-99 para excluir metstasis seas.
Se conocen tres tipos de alteraciones del material gentico: amplificacin de oncogenes, ganancia de bajo nivel y
ganancia cromosmica segmentaria.
La amplificacin del gen N-myc se da en el 20% de los neuroblastomas, sobre todo en formas avanzadas y va
asociada con un mal pronstico, por rpida progresin tumoral22. Esta amplificacin est relacionada con la
eliminacin del cromosoma 1p y la ganancia del brazo largo del cromosoma 17 (17q); ste ltimo,
independientemente, indica un pronstico desfavorable23. En tumores no amplificados, puede existir una
duplicacin del gen en 2p24, como se ha demostrado por FISH.
La diferenciacin fisiolgica de las clulas que forman los ganglios simpticos y mdula suprarrenal depende de la
accin de neurotrofinas (NGF, BDNGF, neurotrofinas 4/5 y 3) que actan sobre receptores con actividad
tirosinkinasa (TRKA, TRKB y TRKC), de forma que su expresin equilibrada conduce a la diferenciacin en
neuronas muy especializadas o a la muerte celular por apoptosis.
Una elevada expresin de TRKA es un marcador de neuroblastoma favorable asociado con alta tasa de
supervivencia. Por el contrario, los neuroblastomas de comportamiento agresivo suelen expresar TRKB y poco
TRKA22,24.
Otros parmetros analticos que parecen tener relevancia son niveles elevados en suero de ferritina, enolasa
neuroespecfica (NSE) y lactato deshidrogenasa (LDH)25.
3.5- Consideraciones analticas

El mtodo empleado para la determinacin de cido homovanlico (HVA), el vanilmandlico (VMA) o la dopamina
(DA) es cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC).
Se debe sospechar de neuroblastoma cuando tenemos valores superiores al triple de la normalidad.
La sensibilidad del VMA es del 80.7%, la del HVA del 71.9% y la de la DA 61.3%. Si se combinan los tres
parmetros aumenta hasta el 91.2%26.
Niveles elevados de VMA se relacionan con factores de pronstico favorable (edad inferior a 1 ao, N-myc no
amplificado, no deleccin 1p). En los casos ms graves, el deterioro reduce la produccin y secrecin de VMA y
se detectan altos niveles de DA. Los pacientes con niveles normales de HVA muestran mejor pronstico. Valores
elevados del cociente DA/VMA son desfavorables y por el contrario, niveles altos de VMA/HVA se asocian a
factores de buen pronstico26.
246
En neuroblastomas diseminados el cociente DA/VMA es de gran ayuda para diferenciar los estadios 4 y 4s, siendo
mayor para el 426.
3.6- Tratamiento
Las modalidades de tratamiento usadas en el neuroblastoma son ciruga, quimioterapia y radioterapia, ms
modificadores de la respuesta biolgica y/o inmunoterapia aadidos recientemente. La utilizacin de uno u otro y
su intensidad va a depender de la localizacin del tumor, grado de diseminacin, edad y grupo de riesgo asignado
al paciente.
Un mejor conocimiento de la biologa del neuroblastoma ha permitido aumentar las tasas de curacin y disminuir
los efectos secundarios. Se puede clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo:
- Bajo riesgo (40%): estadios 1, 2 o 4S sin amplificacin del gen N-myc. Tratamiento mnimo, generalmente
slo ciruga. En un futuro una parte de ellos sern solamente observados, en espera de la regresin espontnea, o
ayudados en su maduracin con factores neurotrficos. La determinacin de catecolaminas y sus metabolitos en
orina puede ser una herramienta adicional para decidir estos casos.
- Riesgo intermedio (15%): estadios 3 y 4 sin amplificacin de N-myc. Excelentes resultados con ciruga y
quimioterapia de intensidad moderada.
- Alto riesgo (45%): estadio 4 mayores de 1 ao y estadios 2,3 y 4 con amplificacin de N-myc. El tratamiento
es complejo con quimioterapia de induccin, ciruga, trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos, etc.
4.- Tumor carcinoide de clulas renales. Sndrome carcinoide

4.1.- Introduccin
El tumor carcinoide de clulas renales (carcinoma de clulas renales o adenocarcinoma de rin), es la forma ms
comn de tumor de rin (90 % de todos los cnceres de rin) y se origina en la proliferacin de clulas
epiteliales de los tbulos renales. Es ms comn en hombres que en mujeres y ocurre con mayor frecuencia en el
rango poblacional de 50 a 70 aos de edad.
El carcinoma de clulas renales se extiende a la porcin medular del rin, a la vena renal y, algunas veces, a la
vena cava. Las metstasis ms comunes son en pulmones, huesos, cerebro e hgado.
Aproximadamente 85% de los cnceres de clulas renales son adenocarcinomas, en su mayora de origen tubular
proximal. Del resto la mayora son carcinomas de clulas de transicin de la pelvis renal.
Los adenocarcinomas pueden dividirse en carcinomas de clulas claras y carcinomas de clulas granulares,
aunque ambos tipos de estirpes celulares pueden concurrir juntos en algunos tumores. . La distincin entre
adenocarcinomas renales bien diferenciados y adenomas renales puede ser difcil.
Usualmente se manifiestan por dolor en el abdomen o flanco, prdida de peso, hematuria o deteccin de una
masa abdominal.
Cuando hay afectacin sistmica se producen los sntomas del sndrome carcinoide; esto ocurre en menos del
10% de los casos3,27-29.
247
4.2.- Fisiopatologa del sndrome carcinoide

La produccin excesiva de serotonina junto con otras aminas por parte del tumor carcinoide son las causantes del
sndrome.
Los niveles sanguneos de serotonina se elevan de 0.5 a 3 microgramos por mililitro
(valores normales de 0.1-0.3 microgramos por mililitro). La secrecin urinaria del neurotransmisor est muy
elevada (de 50 a 600 mg en 24 horas frente a 2-10 mg en personas sanas). Una elevacin sobre 15 mg en 24
horas es diagnstica del sndrome.
El triptfano procedente de la dieta es derivado a la formacin de serotonina por parte del tumor, por lo que queda
muy poco triptfano para la produccin de otras aminas como la niacina (lo que explica la aparicin de pelagra) y
de otras protenas (con la consiguiente aparicin de edemas y los trastornos nutricionales). Cuando se cuantifican
los niveles de serotonina en sangre, stos estarn altos; adems se encontrar que la cromogranina est alta y el
triptfano se encuentra por debajo de lo normal.
Es posible encontrar en la mayora de los pacientes niveles altos de 5-HIAA en orina lo que quiere decir que el
enfermo est produciendo de 25 a 30 mg de 5-HIAA diariamente. Tambin es posible provocar el sndrome con
fines diagnsticos aplicando a los pacientes 5 mg de adrenalina por va intravenosa, lo que dar como resultado,
si es positivo, el enrojecimiento cutneo y cierto grado de disnea a los pocos minutos.
Adems de la serotonina tambin participan en el sndrome otras sustancias como 5-hidroxitriptfano, calicrena y
ACTH.
4.3.- Causas y factores de riesgo

No se conoce con exactitud su causa. Los factores de riesgo para el carcinoma de clulas renales son:
- Edad: Hay un aumento significativo en el riesgo para las personas mayores 60 aos o ms.
- Sexo: La relacin entre hombres y mujeres es 1.5 a 1.
- Obesidad.
- Fumar: Este riesgo empieza a disminuir tan pronto como la persona deja de fumar.
- Hipertensin
Se estiman que el tabaquismo, la obesidad y la hipertensin representan aproximadamente el 50% de los factores
de riesgo para el desarrollo de los carcinomas de clulas renales.
- Qumicos en el trabajo: Los trabajadores que estn expuestos a sustancias qumicas especficas, como el
amianto, tricloroetileno y cadmio son ms propensos a desarrollar carcinoma de clulas renales que otras
personas.
- Insuficiencia renal crnica en tratamiento renal sustitutivo: Los pacientes en dilisis que permanecen largo
tiempo en dicho tratamiento son ms propensas a desarrollar carcinoma de clulas renales.
- Receptores de un trasplante de rin: Los pacientes trasplantados que tiene que tomar medicamentos
inmunosupresores tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de clulas renales.
248
- Presencia de enfermedades genticas como la enfermedad de Von Hippel-Lindau o el carcinoma papilar de

clulas renales: Enfermedades genticas que elevan el riesgo de los pacientes de desarrollar varios tipos de
tumores, incluyendo el carcinoma de clulas renales o tumores papilares27,30.
4.4.- Sintomatologa
Debemos sealar la diferente sintomatologa entre los casos con afectacin sistmica, que presentan un
SINDROME CARCINOIDE y los casos sin afectacin sistmica29,31.
4.4.1.- Tumor carcinoide

Los sntomas que pueden aparecer son dolor abdominal, dolor de espalda, hematuria, varicocele, dolor de
costado, inflamacin del abdomen o prdida de peso.
Estos sntomas se deben a la aparicin de la masa tumoral.
4.4.2.- Sndrome carcinoide

Los sntomas constitutivos de este sndrome pueden estar presentes durante varios aos, coexistentes con el
escaso crecimiento del tumor carcinoide primario.
- Trastornos vasomotores: en los pacientes que presentan este sndrome se observa enrojecimiento de cara y
cuello (con intensos cambios de color), edema facial y periorbitario, hipotensin arterial y taquicardia. Tras
varios aos pueden aparecer telangiectasias.
- Trastornos gastrointestinales: incomodidad abdominal, diarrea, hepatomegalia masiva con funcin heptica
preservada; las metstasis hepticas sufren necrosis con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis.
- Trastornos cardiopulmonares: suelen ser tardos y ocurren en casos crnicos; se observan lesiones en la
vlvula pulmonar y tricspide.
- Trastornos nutricionales: la hipoalbuminemia es un hallazgo frecuente. En varios casos se han encontrado
manifestaciones de pelagra.
4.5.- Diagnstico
- Radiografas: Rin, urteres y vejiga.
- Ecografa: Primera opcin por la facilidad, bajo coste e inocuidad de la tcnica.
- Tomografa computada y Resonancia magntica: Brindan mayor informacin sobre la extensin del tumor, si
es slido o qustico, si ha comprometido zonas adyacentes o vasos sanguneos. En caso de tratarse de
quistes, pueden extraerse por puncin el lquido que contienen para su estudio citolgico.
- Angiografa: De la arteria renal es muy til para determinar con precisin la irrigacin del tumor29,31-33.
4.6.- Tratamiento
El tratamiento de eleccin para los casos de adenocarcinoma de rin localizado es la extirpacin quirrgica,
aunque puede desaconsejarse si la enfermedad se ha diseminado. La hemorragia, el dolor y la fiebre causados
por el crecimiento del tumor pueden ser controlados mediante el bloqueo de la arteria renal, que impide la
irrigacin de sangre al rin. Se recomienda la extirpacin quirrgica mediante nefrectoma total o parcial del rin
afecto. Esto puede incluir cistectoma, tejidos circundantes o los ganglios linfticos, segn grado de afectacin. En
249
algunos pacientes, puede ser necesaria la extirpacin de las metstasis de forma quirrgica como tratamiento
coadyuvante.
La radioterapia generalmente no funciona para el carcinoma de clulas renales, de manera que no se emplea con
frecuencia. En algunos casos, los tratamientos hormonales pueden reducir el crecimiento del tumor.
La quimioterapia generalmente no es efectiva para tratar el carcinoma de clulas renales. El frmaco Interleucina
2 (IL-2), que funciona ayudando al sistema inmunitario del propio cuerpo a destruir las clulas cancerosas, puede
servir para un pequeo nmero de pacientes, pero es muy txico. Se han utilizado otros frmacos quimioterpicos,
pero su efectividad no se conoce con exactitud ya que la supervivencia de los pacientes es reducida una vez que
la enfermedad se ha diseminado fuera del rin. Los frmacos antiangiognicos, los inhibidores de mTOR y los
inhibidores del factor de crecimiento epidrmico son frmacos que se encuentran en estudio32,34-37.
4.6.1.- Tratamiento del sndrome carcinoide

4.6.1.1.- Medidas generales
Se recomienda una dieta hipercalrica, rica en grasas, protenas y vitaminas. Es importante administrar
suplementos de niacina a dosis de 50 mg/12 h para evitar la aparicin de pelagra. Se debe evitar el ejercicio fsico
y los alimentos como queso, chocolate, caf y alcohol, ya que pueden desencadenar crisis carcinoides.
Para el control sintomtico de los pacientes se han empleado diversos frmacos con accin antiserotoninrgica.
La metisergida, ketanserina y paraclorofenilalanina controlan de forma variable la diarrea y la rubefaccin cutnea,
pero sus efectos secundarios desaconsejan su empleo. La ciproheptadina es eficaz en el control de la diarrea en
el 50 % de los pacientes, aunque no descienden las concentraciones de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) y
rara vez se alivia la rubefaccin. Aunque tambin puede producir trastornos psiquitricos, sus efectos secundarios
ms frecuentes (sequedad de boca, inestabilidad, nuseas, vmitos, sedacin) son tolerables.
Otros frmacos empleados para el tratamiento de la diarrea son la loperamida y el difenoxilato, y ms
recientemente los antagonistas 5-HT3 especficos como el ondansetrn o el tropisetrn.
Los anlogos de la somatostatina son los frmacos de eleccin en el tratamiento del sndrome carcinoide, y entre
ellos el octetrido es el ms utilizado. Ms recientemente se ha empleado lanretido, anlogo de la somatostatina
de liberacin prolongada, que se administra a dosis de 30 mg/7-14 das por va intramuscular. La eficacia y los
efectos secundarios son bastante similares al octetrido.
En pacientes que no han respondido al octetrido puede emplearse interfern alfa, slo o en combinacin con
octetrido. En los estudios realizados se ha observado un descenso de las concentraciones de 5-HIAA en el 25-60
% de los pacientes y una regresin tumoral en el 11-20 %, con una respuesta sintomtica en el 70 % que se
mantiene una media de 7 semanas. Los efectos secundarios ms frecuentes son generalmente leves (sndrome
seudogripal, alopecia, astenia, hiperglucemia e hipertrigliceridemia, entre otros), pero puede provocar cuadros ms
graves como hiper e hipotiroidismo, depresin y otros trastornos psiquitricos, supresin de mdula sea y
aumento del riesgo de infecciones31,32,36,36.
4.6.1.2- Tratamiento quirrgico

La reseccin de las metstasis hepticas (cuando ya se ha resecado el tumor primario) puede ser curativa en
algunos pacientes, aunque habitualmente se realiza como tratamiento paliativo del sndrome carcinoide.
250
Disminuye las concentraciones de 5-HIAA, consigue un alivio sintomtico y aumenta los intervalos libres de
enfermedad y la supervivencia media. Esta opcin se puede plantear en caso de metstasis hepticas aisladas y
accesibles o cuando las metstasis se localizan en un slo segmento o lbulo. Sin embargo, la mayora de los
pacientes tienen extensas o mltiples metstasis bilobares, lo que dificulta una ciruga de reseccin completa
4.6.1.3.- Embolizacin angiogrfica

La embolizacin angiogrfica de la arteria heptica produce la necrosis de las metstasis hepticas, con lo que se
consigue una reduccin de la concentracin de 5-HIAA en torno al 65 % de los casos, con un alivio sintomtico en
el 50 % durante una media de 6,5 meses.
4.6.1.4.- Quimioterapia
Se han empleado distintos frmacos citotxicos, slos o en combinacin. La combinacin de 5-fluorouracilo (5-FU)
y estreptozocina consigue una regresin tumoral del 33 % durante una media de 7 meses, algo inferior a la
combinacin de estreptozocina y doxorrubicina (regresin tumoral del 40 %). Debido a los importantes efectos
secundarios, la quimioterapia sistmica est indicada nicamente en pacientes con sntomas incapacitantes o que
presenten signos pronsticos desfavorables, como deterioro de la funcin heptica, evidencia clnica de
enfermedad cardaca o concentraciones urinarias de 5-HIAA superiores a 150 mg/da.
4.6.1.5.- Radioterapia
La radiacin externa puede resultar eficaz en la paliacin de los sntomas por metstasis seas o en el sistema
nervioso central.
4.6.1.6.- Tratamientos combinados

El tratamiento combinado mediante quimioterapia y embolizacin angiogrfica de la arteria heptica puede
conseguir una regresin tumoral en el 80 % de los casos con una duracin media de la respuesta de 14-18 meses
segn el rgimen empleado, con lo que se alarga la supervivencia media.
5.- Determinacin en el laboratorio de catecolaminas y sus metabolitos

5.1.- Introduccin
La determinacin de catecolaminas y sus metabolitos se realiza habitualmente en orina recogida durante un
periodo de 24 horas. Este tipo de muestra a veces implica dificultades en su recoleccin (pacientes peditricos) o
en la interpretacin de los resultados (insuficiencia renal, recogida incompleta, influencia de la dieta, ejercicio o
cambios posturales). Por ello, algunos autores defienden que las muestras de orina recogida durante la noche o
muestras aleatorias pueden ser adecuadas si los resultados se normalizan respecto a la concentracin urinaria de
creatinina en la muestra, aunque esta normalizacin estar influenciada por aquellos factores que afectan a la
excrecin urinaria de creatinina (ingesta proteica, masa muscular, actividad fsica, hora del da)1,38. La
determinacin de catecolaminas y metanefrinas en muestras de orina recogidas durante las 2-4 horas siguientes a
una crisis hipertensiva, normalizada respecto a la concentracin de creatinina, puede ser de gran utilidad en el
diagnstico del feocromocitoma2.
Las condiciones preanalticas en la obtencin de la muestra son muy importantes para la fiabilidad y correcta
interpretacin de los resultados. Diversos aspectos fisiolgicos y preanalticos afectan a los niveles plasmticos de
catecolaminas y sus metabolitos as como a su excrecin urinaria. Entre los factores que afectan a los niveles
251
plasmticos encontramos la baja vida media de las catecolaminas en plasma, la rpida variacin en su
concentracin inducida por estrs, postura, ejercicio, hipoglucemia, hipovolemia, fro, hipoxia, hipercapnia,
ansiedad y la variacin circadiana en su concentracin. Adems numerosos frmacos y compuestos procedentes
de la dieta pueden constituir interferentes analticos en los ensayos o afectar a los procesos fisiolgicos. Entre los
frmacos que afectan a los niveles de catecolaminas y sus metabolitos encontramos los antidepresivos tricclicos,
que aumentan los niveles de norepinefrina y normetanefrina, los inhibidores de monoaminooxidasa que aumentan
los niveles de metanefrina y normetanefrina, y -bloqueantes, antagonistas de canales de calcio, efedrina,
pseudoefedrina, albuterol, cafena, teofilina, nicotina, cocana y anfetaminas, as como levodopa y carbidopa que
adems son metabolizados a productos interferentes segn el ensayo empleado. Esto obliga a obtener la muestra
bajo unas condiciones perfectamente estandarizadas, especialmente en cuanto a restricciones dietticas y
farmacolgicas en la recoleccin de orina, y con respecto a la postura y condiciones del paciente durante la
extraccin sangunea1,2,38.
5.2.- Recogida y conservacin de la muestra para la determinacin de catecolaminas,

metanefrinas y cidos vanilmandlico, homovanlico y 5-hidroxi-indolactico
La muestra de orina de 24 horas se recoge en un contenedor con 10 mL de cido clorhdrico 6 M como
conservante y se mantiene refrigerada durante la recoleccin. Una vez finalizada la recogida, se anota el volumen
total (diuresis), se homogeneiza bien y se toma una alcuota, verificando que el pH es inferior a 3. En condiciones
de refrigeracin las catecolaminas y metanefrinas son estables durante al menos dos semanas. Para periodos
ms prolongados la muestra puede ser congelada. Las muestras de orina recogida durante la noche o aleatorias
pueden ser adecuadas si los resultados se expresan por gramo de creatinina, siendo especialmente tiles las
muestras de orina recogidas durante las 2-4 horas siguientes a una crisis hipertensiva,
Para la determinacin de catecolaminas urinarias se recomienda que toda la medicacin antihipertensiva sea
retirada al menos dos das antes y durante la recoleccin de la muestra. Si esto no fuera posible, deber ser
tenido en cuenta en la interpretacin de los resultados1.
Para la determinacin de AVM y AHV se recomienda tambin el empleo de orina de 24 horas, debido a las
enormes variaciones que se pueden encontrar en su concentracin en muestras de orina aleatorias. No obstante,
las muestras de orina recogidas durante periodos ms cortos pueden ser adecuadas si los resultados se expresan
por gramo de creatinina.
Para el anlisis de AVM y AHV debe evitarse entre 3 y 5 das previos a la recogida de la muestra y durante la
misma el consumo de chocolate, caf, pltano, ctricos, alimentos que contengan vainilla y el uso de
medicamentos como cido acetilsaliclico y antihipertensivos (-metildopa) ya que pueden proporcionar resultados
falsamente aumentados de AVM urinario, segn el mtodo de determinacin empleado. Estos niveles tambin se
ven afectados por antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y fenotiazinas1,38,39.
Durante la recoleccin y conservacin de la muestra para la deteminacin de cido 5-hidroxi-indolactico, sta
debe ser protegida de la luz. Debe evitarse entre 3 y 4 das antes de la recogida y durante la misma, el consumo
de alimentos ricos en serotonina e hidroxiindoles (pia, pltano, kiwi, aguacate, nueces, ciruelas rojas, tomate y
chocolate) y medicamentos que puedan provocar aumentos aparentes en los niveles de este metabolito
(acetaminofeno, reserpina, guaifenesina, glicerol, guayacolato y mefenesina) o disminuciones (fenotiazinas,
levodopa, cido acetilsaliclico y cido homogentsico)1,38.
252
5.3.- Determinacin de catecolaminas urinarias

Las catecolaminas urinarias son excretadas como aminas libres o en forma conjugada como sulfatos y
glucurnidos. La determinacin de catecolaminas totales (libres ms conjugadas) incluye un paso de hidrlisis
previo al anlisis, pero la mayora de los mtodos omiten este paso y determinan slo la fraccin libre, ya que sta
correlaciona mejor con la carga tumoral y se ve menos afectada por factores preanalticos dietticos1,38 .
La determinacin de catecolaminas urinarias, independientemente del mtodo empleado, requiere un paso previo
de extraccin y purificacin. Los procedimientos ms usados son cromatografa de intercambio inico,
cromatografa de adsorcin o combinaciones de ambas, destacando el empleo de columnas de intercambio
catinico, de adsorcin con almina y los geles de afinidad de cido brico1.
Los mtodos fluorimtricos ms antiguos, aunque continan emplendose, han sido desplazados en gran medida
por la cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC), que permite la cuantificacin individualizada de las
catecolaminas libres fraccionadas (epinefrina, norepinefrina y dopamina) con mayor sensibilidad diagnstica (95%
frente al 60-90% del mtodo fluorimtrico) y mayor capacidad para detectar interferentes analticos farmacolgicos
y dietticos. La tcnica ms empleada es HPLC de fase reversa con pares inicos acoplada a deteccin
amperomtrica. Tambin se aplica HPLC de intercambio inico con deteccin electroqumica. La cromatografa de
gases/espectrometra de masas presenta una sensibilidad diagnstica del 100%, si bien sus requerimientos
tcnicos e instrumentales hacen que quede fuera del alcance del laboratorio clnico1,38.
Entre los mtodos fluorimtricos, el ms empleado es el del trihidroxiindol. En un primer paso las catecolaminas
son purificadas mediante columnas pretratamiento y una vez eludas son oxidadas con ferrocianuro en presencia
de zinc, formando a pH alcalino los correspondientes derivados de trihidroxiindol. Se aade cido ascrbico para
eliminar el exceso de oxidante y aumentar la estabilidad de los productos formados y se mide la fluorescencia
emitida a 495 nm empleando como longitud de onda de excitacin 405 nm. Este mtodo se emplea para
determinar conjuntamente epinefrina y norepinefrina. Existe una modificacin que emplea yoduro como agente
oxidante y que permite su aplicacin para el anlisis de dopamina38.
Se han descrito interferencias por frmacos con fluorescencia en estas condiciones (-metildopa, isoproterenol,
labetalol, antidepresivos tricclicos) o por sustancias presentes en la orina por efecto quenching38.
En la determinacin por HPLC, las resinas de intercambio catinico dbil son las ms utilizadas para el
pretratamiento de la muestra, que puede realizarse manualmente o mediante sistemas de extraccin automtica.
Para monitorizar la recuperacin y ajustar la cuantificacin se utiliza en muestras, controles y calibradores un
patrn interno (dihidroxibencilamina).
El paso siguiente consiste en la separacin de las catecolaminas mediante HPLC de fase reversa de pares
inicos, en el que se emplea una fase estacionaria apolar y una fase mvil polar que contiene un in (sulfato o
sulfonato de alquilo) de carga opuesta a las catecolaminas, con las que forma un par inico sin carga aumentando
la retencin por la fase estacionaria apolar.
Para la deteccin puede emplearse la propia fluorescencia de las catecolaminas con una sensibilidad aceptable,
pero la metodologa ms empleada es la deteccin electroqumica mediante amperometra y en menor medida
culombimetra. El desarrollo de detectores electroqumicos con multielectrodos ha permitido reducir interferencias
mediante la aplicacin en una celda de potenciales especficos para reducir/oxidar los compuestos interferentes y
a continuacin aplicar en otra potenciales especficos del analito o analitos de inters permitiendo de este modo la
253
discriminacin de los compuestos que coeluyen por su caractersticas electroqumicas9. Adems, a partir del
cromatograma es relativamente fcil detectar e identificar interferentes procedentes de la dieta o de frmacos,
habindose descrito interferencias por acetaminofeno, -metildopa, labetalol y captopril1,38.
5.4- Determinacin de metanefrinas urinarias

Las metanefrinas se encuentran en orina en forma libre y conjugada como sulfatos o gluconatos. A diferencia de
las catecolaminas, la excrecin total de metanefrinas (libres y conjugadas) no se ve significativamente afectada
por la dieta, por lo que su determinacin se realiza habitualmente tras una etapa inicial de hidrlisis cida. A
continuacin es necesario un paso de purificacin para aislar las metanefrinas de la matriz de la muestra, lo que
habitualmente se realiza mediante cromatografa de intercambio inico1,39.
El mtodo ms utilizado para la cuantificacin de metanefrinas es HPLC con deteccin electroqumica, que
permite la determinacin fraccionada de metanefrina y normetanefrina con una elevada sensibilidad diagnstica.
Tras hidrlisis cida se realiza de forma manual o automatizada la extraccin de las metanefrinas por
cromatografa de intercambio catinico dbil o extraccin en fase slida, se separan mediante HPLC en fase
reversa con pares inicos y se detectan electroqumicamente mediante amperometra. Como patrn interno, para
monitorizar la recuperacin y ajustar la cuantificacin se emplea 3-metoxi-4-hidroxi-bencilamina.
Este mtodo permite separar las metanefrinas en pocos minutos con pocas interferencias: acetaminofeno y
viloxazina en la determinacin de normetanefrina y labetalol y buspirona en el anlisis de metanefrina. El
tratamiento con -metildopa provoca la aparicin de picos adicionales. Tambin han sido desarrolladas
condiciones cromatogrficas que permiten la codeterminacin de catecolaminas, metanefrinas urinarias y AVM1,39.
El mtodo colorimtrico, descrito por Pisano a finales de los aos 50, ha sido ampliamente utilizado en el
laboratorio clnico para el cribado del feocromocitoma. Tras hidrlisis cida, las metanefrinas son adsorbidas en
resinas de intercambio catinico, eludas con hidrxido amnico y oxidadas con periodato a vainillina, detectada
espectrofotomtricamente a 360 nm. Este mtodo cuantifica metanefrinas totales (metanefrina y normetanefrina
conjuntamente) y est sujeto a interferencias por contrastes radiolgicos, propanolol, cido nalidxico, clofibrato y
clorpromazina2,28,29. Existen kits comerciales que permiten determinar catecolaminas y metanefrinas totales
urinarias mediante fluorimetra y colorimetra respectivamente10.
Otros mtodos aplicados en el anlisis de metanefrinas urinarias son fluorimetra, radioinmunoanlisis,
enzimoinmunoensayo y cromatografa de gases.
El mtodo fluorimtrico, basado en la oxidacin de las metanefrinas a derivados del trihidroxiindol, es ms sensible
y especfico que el colorimtrico, aunque actualmente sus aplicaciones en el laboratorio clnico son limitadas.
Mediante radioinmunoanlisis se cuantifican metanefrina y normetanefrina con buena sensibilidad y especificidad
analticas, reduciendo el pretratamiento de la muestra gracias al empleo de anticuerpos especficos con baja
reactividad cruzada hacia catecolaminas y sus metabolitos, pero requiere instalaciones adaptadas al uso de
radioistopos2,38. Tambin han sido desarrollados kits que permiten la cuantificacin de metanefrinas fraccionadas
mediante enzimoinmunoanlisis40. Aunque la cromatografa de gases con deteccin por ionizacin en llama,
captura electrnica o espectrometra de masas representa una tcnica sensible y especfica para cuantificar
metanefrinas urinarias totales, los requerimientos instrumentales y tcnicos limitan su aplicacin en el mbito del
laboratorio clnico2,38.
254
5.5.- Determinacin de cido vanilmandlico

El cido vanilmandlico es el metabolito principal de las catecolaminas y representa el 60% de los productos de
excrecin derivados de epinefrina y norepinefrina. En orina se encuentra principalmente en forma libre, por lo que
el anlisis se realiza sin hidrlisis previa. Su determinacin urinaria combinada con la del cido homovanlico es de
gran utilidad en la identificacin y seguimiento de pacientes con neuroblastoma, alcanzando una sensibilidad
clnica prxima al 100%. En el estudio de pacientes con sospecha de feocromocitoma el AVM presenta una
sensibilidad diagnstica lmitada (55-71%), aunque por su alta especificidad clnica (95%) puede resultar til para
descartar el proceso en personas sanas1,9.
El mtodo ms empleado es HPLC con deteccin electroqumica, por las ventajas que presenta en cuanto a
sensibilidad, precisin, reproducibilidad y rapidez. Los mtodos espectrofotomtricos proporcionan una
sensibilidad y especificidad aceptables, pero presentan mayor nmero de interferencias analticas. Los antiguos
mtodos cromatogrficos y electroforticos basados en la reaccin de cidos fenlicos con p-nitroanilina ya no se
aplican en la prctica. Los mtodos de cromatografa de gases con deteccin por ionizacin de llama o
espectrometra de masas, aunque sensibles y altamente especficos quedan fuera del alcance de los laboratorios
de rutina1,39. Otro mtodo desarrollado es el inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia41.
El mtodo espectrofotomtrico ms empleado se basa en la oxidacin con peryodato a vainillina. Un mtodo
alternativo consiste en la formacin de un complejo coloreado entre vainillina e indol. Independientemente del
mtodo empleado, el proceso requiere una etapa inicial de purificacin de la matriz y extraccin del AVM, que
puede ser realizada mediante extraccin con disolventes o cromatografa de intercambio aninico. Esta ltima
presenta ventajas en cuanto a reduccin de interferentes analticos en la muestra. Entre las numerosas
interferencias analticas que presentan estos mtodos cabe destacar la vainillina y fenoles aromticos procedentes
de la dieta y frmacos como -metildopa, labetalol, clofibratos y cido nalidxico1,2,39.
La mayora de los mtodos de HPLC emplean cromatografa de fase reversa e incluyen un paso previo de
purificacin y aislamiento del AVM de la matriz mediante extraccin lquida o ms frecuentemente cromatografa
de intercambio inico. De entre los mtodos de deteccin disponibles: ultravioleta, fluorimetra, electroqumico y
derivatizacin post-columna, el ms empleado es el electroqumico mediante amperometra. Como patrn interno
se emplea cido iso-vanilmandlico. Los mtodos de HPLC permiten la adaptacin de los ensayos para la
determinacin simultnea de otros metabolitos de las catecolaminas como cido homovanlico, metanefrinas, 3metoxi-4-hidroxifenilglicol y metabolitos de la serotonina como el cido 5-hidroxiindolactico1,38.
5.6.- Determinacin de cido homovanlico

Es el principal metabolito urinario de L-dopa y dopamina, de utilidad en el diagnstico y seguimiento del
neuroblastoma.
Su determinacin se realiza mediante mtodos espectrofotomtricos y cromatogrficos. La mayora de los
mtodos espectrofotomtricos se basan en la reaccin del nitrosonaftol con aminas biognicas, que presenta
numerosas interferencias por lo que en gran medida han sido reemplazadas por HPLC. Tras una etapa inicial de
purificacin y aislamiento mediante cromatografa de intercambio inico, se realiza la separacin mediante HPLC
de fase reversa con deteccin amperomtrica, que proporciona una buena sensibilidad sin apenas interferencias
por cidos orgnicos y permite adems la determinacin simultnea de otros metabolitos1.
255
5.7.- Determinacin de cido 5-hidroxi-indolactico

El cido 5-hidroxiindolactico es un metabolito de la serotonina, cuya determinacin tiene inters en el diagnstico
del sndrome carcinoide. En algunos casos los tumores carcinoides pueden coexistir con otros tumores endocrinos
productores de catecolaminas, gastrina, insulina y hormona adrenocorticotropa.
Existen dos mtodos espectrofotomtricos que tradicionalmente han sido empleados en el cribado cualitativo. El
mtodo del cido nitroso/1-nitroso-2-naftol, ms especfico que el mtodo del dimetilaminobenzaldehido (reactivo
de Ehrlich), se basa en el desarrollo de color violeta en presencia de 5-hidroxiindoles, tras una etapa inicial de
extraccin con dietilter o dicloroetano para reducir la presencia de cromgenos interferentes en la muestra. La
adicin posterior de mercaptoetanol transforma el cromforo violeta obtenido en otro azul, que es extrado con
acetato de etilo. De este modo se reduce a su vez la interferencia en el color por fenoles y cido indolactico. Sin
embargo, la baja sensibilidad diagnstica y la susceptibilidad a interferencias que presentan este tipo de pruebas
de cribado, hace que su empleo ya no sea recomendable1. Para la cuantificacin del cido 5-hidroxi-indolactico la
tcnica ms empleada es HPLC con deteccin amperomtrica, que por su capacidad para medir de forma
especfica cantidades muy pequeas de cido 5-hidroxiindolactico es de especial utilidad en el diagnstico de
tumores pequeos sin metstasis. Otras tcnicas disponibles para la determinacin cuantitativa son colorimetra,
fluorimetra, radioinmunoanlisis, inmunoensayos de polarizacin de fluorescencia y cromatografa de gases1,38.
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258
Tema 12
Equilibrio Hidroelectroltico y Trastornos Osmticos.
Alberto Snchez Solla, Mara del Sagrario Daz Merino.
1.- Composicin de los lquidos corporales

El agua es el elemento ms abundante del organismo, constituyendo alrededor del 50 % del peso corporal en
mujeres y el 60 % en varones, segn el porcentaje de tejido adiposo de ambos1.
El agua corporal est distribuida en dos grandes compartimentos:
-
Del 55 al 75 % es Lquido intracelular
Del 25 al 45 % es Lquido extracelular. Este a su vez en una proporcin de 1:3 se divide en:
o
Espacio intravascular (agua del plasma)
Espacio extravascular (intersticial).
La concentracin de solutos o partculas que contiene un lquido se denomina osmolalidad y se expresa en

miliosmoles por kilogramo de agua (mosmol/kg). La presin osmtica (presin hidrosttica que se opone al
movimiento del agua) determina la distribucin del agua entre los espacios extracelular e intracelular.
Los principales solutos del lquido extracelular son el sodio y sus aniones de cloro y bicarbonato, mientras que el
potasio y los steres de fosfatos orgnicos (ATP, fosfolpidos) son los predominantes en el intracelular. Sodio y
potasio actan reteniendo agua en los espacios donde son predominantes, restringindose a sus respectivos
compartimentos gracias a la bomba Na+ - K+- ATPasa, comportndose como osmoles eficaces.
Para alcanzar el equilibrio osmtico entre el lquido intracelular y extracelular el agua atraviesa las membranas
celulares, y los volmenes de ambos se van a determinar por la cantidad presente de agua y por la relacin de
sodio respecto al potasio. As, un aumento de la cantidad de sodio en el espacio extracelular producir un
aumento de la osmolalidad del lquido extracelular, y causar la salida de agua de las clulas para disminuir el
gradiente osmtico.
La regulacin del volumen intracelular, esencial para una funcin celular normal, se consigue en parte por la
regulacin de la osmolalidad del plasma a travs de cambios en el balance hdrico. Por el contrario, el
mantenimiento del volumen plasmtico, esencial para la perfusin tisular, se relaciona con la regulacin de la
homeostasis del sodio.
259
Tema 12. Equilibrio Hidroelectroltico y Trastornos Osmticos
2.- Balance hdrico y osmorregulacin

La osmorregulacin es fundamental para los desplazamientos de agua entre los lquidos extracelular e intracelular.
La osmolalidad plasmtica est determinada por la relacin de solutos (sodio principalmente) y el agua corporal,
mientras que el LEC lo es por la cantidad absoluta de sodio y agua. Los mecanismos que determinan la
osmolalidad plasmtica son distintos a los que regulan el volumen, si bien existe una relacin estrecha entre
ambos.
Para calcular la osmolalidad los laboratorios clnicos utilizan osmmetros de descenso crioscpico (punto de
congelacin) al tener una alta precisin, respuesta lineal para valores bajos de osmolalidad y, especialmente, es
capaz de analizar solutos voltiles como alcoholes, etilenglicol y gases14
La osmolalidad plasmtica tambin puede ser calculada mediante la frmula:
Osmolalidad plasmtica = 2 ( Na plasmtico en mEq/l ) + BUN ( mg/dl ) / 2.8 + glucosa ( mg/dl ) / 18
La osmolalidad normal del plasma es de 275 a 290 mosmol/kg. Para mantener el estado de equilibrio se debe
ingerir y eliminar la misma cantidad de agua, ya que una media de 2 litros a 2,5 litros de agua son perdidos del
organismo.
El principal estmulo para la ingestin de agua es la sed, sensacin que surge cuando aumenta la osmolalidad
eficaz (determinada en su mayora por el sodio, ya que no atraviesa libremente la membrana celular), o cuando
disminuye el lquido extracelular o la presin arterial. Esto produce un estmulo de los osmorreceptores situados
en el hipotlamo al superar el umbral osmtico de la sed, que es por trmino medio de 295 mosmol/kg, segn el
individuo.
La eliminacin del agua se produce principalmente por el rin (500 mL diarios), regulada fundamentalmente por
la Vasopresina de arginina (AVP,
llamada tambin hormona antidiurtica o ADH). Est sintetizada en el
hipotlamo y es liberada por el lbulo posterior de la hipfisis1. Los osmorreceptores hipotalmicos son sensibles a
cualquier aumento o disminucin de la tonicidad (alrededor del 1%), siendo ste el estmulo ms importante para
el incremento o inhibicin de la secrecin de AVP. En el rin, el agua y los solutos pasan desde el torrente
sanguneo hasta el interior del tbulo proximal a travs del glomrulo. El agua es reabsorbida durante su trnsito
por el tbulo proximal, el asa descendente de Henle, el tbulo contorneado distal y el tbulo colector a travs de
las acuaporinas, las cuales son protenas transmembrana que pertenecen a una familia de protenas encargadas
de transportar agua a travs de compartimentos celulares. La Acuaporina 1 (AQP1), situada en el tbulo proximal
y la rama descendente del asa de Henle, es la responsable de alrededor del 90% de la reabsorcin y transporta el
agua a travs del epitelio, devolviendo el agua al torrente sanguneo. En la superficie apical de las clulas
epiteliales del tbulo colector est la AQP2, mientras que la AQP3 y AQP4 se encuentran en la superficie
basolateral, transportando el agua a travs del epitelio. La permeabilidad del epitelio es regulada por la AVP, al
activar la fosforilacin y la posterior translocacin de la AQP2 desde las vesculas intracelulares hasta la
membrana plasmtica(9,10). Como consecuencia la retencin de agua incrementa la osmolalidad urinaria.
El umbral osmtico para la liberacin de AVP es de 280 290 mosmol/kg, y el mecanismo tiene sensibilidad para
que la osmolalidad no vare ms de un 1 2 %.
Existen otros factores no osmticos que influyen en la secrecin de AVP como la disminucin del volumen
circulante eficaz, la nusea, el dolor, el estrs, la hipoglucemia, el embarazo, frmacos. La respuesta
260
hemodinmica que generan estos estmulos se produce a travs de barorreceptores del seno carotdeo, cuya
sensibilidad es menor que la de los osmorreceptores.
Tambin se pierde agua por las heces (< 200 mL diarios), por el sudor (controlado tambin por la AVP) y por la
respiracin.
3.- Regulacin del Volumen circulante eficaz

El volumen circulante eficaz (VCE) es la parte del lquido extracelular que se encuentra en el sistema arterial
(700 mL en un hombre de 70 Kg), que generalmente vara con el Lquido Extracelular, y que es fundamental para
una perfusin eficaz de los tejidos. VCE y LEC son proporcionales a los depsitos de sodio, ya que ste es el
responsable de mantener el agua en el LEC. As un aumento del sodio producir una expansin del volumen, y
una prdida de sodio una deplecin.
El VCE tiene como sensores barorreceptores arteriales del seno carotdeo y de las arteriolas aferentes, que
detectan cambios en la presin (no cambios en el volumen o alteraciones del flujo) y cuya regulacin se produce
fundamentalmente a travs de cambios en la excrecin de sodio a nivel renal.
Hay ocasiones en que el VCE puede ser independiente del LCE, del volumen plasmtico o incluso del gasto
cardaco como en la insuficiencia cardaca o la cirrosis heptica1.
En condiciones normales el rin es el principal regulador del equilibrio del sodio y del volumen, adecuando la
excrecin urinaria de sodio a las alteraciones del volumen (tras sobrecarga de sodio y posterior aumento del
volumen el rin aumenta la excrecin de sodio en un intento de disminuir el volumen).
Los barorreceptores situados a nivel renal (arteriolas aferentes) influyen en el equilibrio del volumen mediante el
sistema renina-angiotensina-aldosterona y el xido ntrico. Por el contrario, los barorreceptores extrarrenales
(aurcula y seno carotdeo) gobiernan la actividad del sistema nervioso simptico y el Pptido Natriurtico Atrial
(PNA). Ningn receptor parece tener mayor importancia sobre los otros.
-
Sistema Nervioso Simptico: Una deplecin del VCE va a reducir el gasto cardaco, y la presin
sangunea, lo cual estimular los barorreceptores que aumentar el tono simptico y secretar
catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), provocando una serie de eventos para restaurar la
perfusin tisular
o Vasoconstriccin venosa
o Aumento de la contractibilidad miocrdica
o Vasoconstriccin arteriolar
o Secrecin de renina
o Aumento de la reabsorcin tubular de sodio
Todas las alteraciones cardiovasculares que provoca se abortan con la expansin de volumen.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona2 (Figura 1): La hipovolemia estimula la secrecin de

renina, enzima que se forma y almacena en las clulas yuxtaglomerulares de las arteriolas
aferentes de glomrulos renales. La renina acta sobre el angiotensingeno elaborado en el
hgado para formar angiotensina I, un decapptido. Seguidamente sta se somete a la accin de la
261
Enzima Convertidota de Angiotensina (ECA) localizada en muchos tejidos (sobre todo en vasos
pulmonares) y se transforma en angiotensina II, un octapptido, al perder aminocidos Cterminales. Esta angiotensina II tiene dos acciones principales:
o Aumentar la presin sangunea mediante vasoconstriccin arterial para mantener
constante la filtracin glomerular. Lo puede realizar directamente o a travs de la
liberacin de norepinefrina (en respuesta a la bipedestacin).
o Aumentar la retencin de sodio de forma directa o a travs de la secrecin de aldosterona
en la zona glomerular de la corteza suprarrenal.
En la liberacin de renina tambin intervienen otros factores:
o Las clulas de la mcula densa al detectar un aumento del sodio filtrado funcionan como
quimiorreceptores y envan una seal a las clulas yuxtaglomerulares para que
disminuyan la liberacin de renina
o Hay factores circulantes, como el aumento en la ingestin de potasio que hacen disminuir
la liberacin de renina, y lo contrario al disminuir la ingesta de potasio
Regulacin diaria: En sujetos sanos las variaciones en el aporte de sodio requieren pocas
modificaciones en la excrecin del mismo para mantener el equilibrio. Renina y aldosterona varan
de forma inversa a mnimas alteraciones del aporte de sodio; por el contrario el PNA aumenta su
liberacin con aportes pequeos de sodio. Como Aldosterona y PNA afectan a la reabsorcin de
sodio en tbulos colectores, este segmento parece ser importante en la regulacin del volumen en
humanos. Sin embargo, alteraciones en la secrecin de ambas no suelen asociarse con disturbios
en el balance de sodio ya que existen otros factores que lo compensan.
Natriuresis presiva3. Es un sistema regulador del volumen que compensa pequeas elevaciones
de la presin arterial aumentando la excrecin urinaria de sodio y agua. Aunque su mecanismo no
se conoce en su totalidad parece ser que el aumento de la presin sangunea se transmite hasta el
intersticio medular de la nefrona, alterando el transporte de ClNa. Prostaglandinas y sobre todo el
oxido ntrico pueden contribuir al fenmeno de natriuresis presiva.
262
ECA
Angiotensina I
Angiotensingeno
Aumento de
Norepinefrina
Sed
Angiotensina II
AVP
Renina
Aumento de
la tensin
arterial
Aumento de
la retencin
de sodio y
agua
Aldosterona
Sodio
Filtrado
HIPOVOLEMIA
Clulas del aparato

yuxtaglomerular
Ingesta
de Potasio
Zona glomerular de
corteza suprarrenal
Figura 1.- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
4.- Bioqumica Urinaria

4.1.- Sodio urinario
El sodio es excretado por el rin para la regulacin del volumen circulante efectivo, y est mediada por diversos
factores como el sistema renina-angiotensina, el pptido natriurtico atrial y otros.
La concentracin urinaria de sodio se puede utilizar para estimar el estado de hidratacin de un paciente. Una
concentracin de sodio en orina menor de 20 meq/L es indicativa de hipovolemia, til en el diagnstico diferencial
de la hiponatremia (por deplecin de volumen efectivo o por Secrecin Inadecuada de ADH) y del fracaso renal
agudo (deplecin de volumen o necrosis tubular aguda). Este uso tiene limitaciones al existir estados donde no
indica el estado de volemia como en el defecto en la reabsorcin de sodio (eleva sodio en orina) o en la isquemia
renal6 o glomerular (sodio bajo en paciente normovolmico)
Es til su medida en orina de 24 horas para evaluar el cumplimiento de una dieta pobre en sodio en pacientes con
hipertensin esencial4 y para valorar la excrecin de calcio y cido rico en pacientes formadores de clculos5
263
4.2.- Cloro en orina

El cloro tiene una tasa de excrecin parecida a la del sodio y la determinacin de su concentracin aade poca
informacin a la ofrecida por el sodio urinario, ya que suelen excretarse juntos. Sin embargo en pacientes
hipovolmicos puede existir una cierta diferencia entre ambos, bien porque el cloro se excrete con otro catin
(NH4+ en el caso de la acidosis metablica), bien porque el sodio lo haga junto a otro anin. Es el caso de la
alcalosis metablica donde el exceso de bicarbonato es excretado junto al sodio, aumentando ste en orina,
mientras que el cloro permanece bajo.
4.3.- Potasio en orina

La excrecin de potasio vara con la ingesta, y est mediada por la aldosterona y por un efecto directo del potasio
plasmtico.
Es til su determinacin en orina de 24 h en casos de hipopotasemia7. Se define la hipopotasemia como la
presencia de una concentracin de K+ en plasma inferior a 3,5 mEq/l o 3,5 mmol/l. Las causas pueden ser las
mostradas en la Tabla 1.
DISMINUCION DE LA INGESTA
Inanicin, anorexia nerviosa, geofagia
REDISTRIBUCION
pH (Alcalosis Metablica), Frmacos (insulina, adrenrgicos, estmulo adrenrgico estados de
anabolismo, pseudohipopotasemia, hipotermia, parlisis peridica hipopotasmica, sales de bario..
AUMENTO DE LAS PERDIDAS
No renales
Digestivas (diarreas, vmitos)
Cutneas (sudoracin excesiva)
Renales
Aumento del flujo distal: diurticos, diuresis osmtica, nefropatas pierde sal, tbulointersticiales,
sndrome de Barter, sndrome de Gitelman, hipomagnesemia
Aumento de secrecin de K+ por exceso de mineralcorticoides (aldosteronismo primario y
secundario, Sndrome de Cushing...), liberacin en nefrona distal de aniones no reabsorbibles
(vmitos, acidosis tubular, cetoacidosis diabtica), sndrome de Liddle, cisplatino o por Anfotericina B
Tabla 1.- Causas de hipopotasemia.

Para diagnosticar una hipopotasemia seguiremos el algoritmo diagnstico de la Figura 2.
Ante una hipopotasemia se debe confirmar que la ingesta de K en la dieta es adecuada, y descartar que no se
estn consumiendo frmacos que puedan estar causando este dficit. Una vez confirmada la hipopotasemia y
descartadas causas como el dficit en la ingesta o frmacos, se debe evaluar cmo funciona el rin, para ello se
determina la concentracin de K en orina ([K]u):
-
[K]u < 25 meq/L: indica buen funcionamiento, ya que es capaz de ahorrar el K.
[K]u > 25meq/L: indica patologa renal al ser incapaz de ahorrar K.
264
Hipopotasemia
Historia Clnica
Tensin Arterial
NORMAL
HTA
Hipoaldosteronismo
Determinar K+ en
orina de 24 horas
> 25 meq/L
< 25 meq/L
pH
pH
Acidosis
metablica
(<7,35)
Alcalosis
metablica
(>7,45)
Acidosis
metablica
(<7,35)
Alcalosis
metablica
(>7,45)
-Aporte
-Diarreas
-Uso de
diurticos
-Acidosis
tubular
distal
-Cetoacidosis
diabtica
-Vmitos
-Diurticos
-Sndrome
de Barter
Exceso de
glucocorticoides
Figura 2.- Algoritmo diagnstico de hipopotasemia16.
En la hiperpotasemia es menos til su determinacin y slo en hiperpotasemias crnicas suele asociarse a un

defecto en la excrecin urinaria de potasio1.
265
4.4.- Osmolalidad de la orina

La osmolalidad urinaria tiene un papel importante en la regulacin de la osmolalidad plasmtica y en la
concentracin de sodio, siendo til su determinacin para el diagnstico diferencial en hiponatremia e
hipernatremia.
-
Hiponatremia: Podemos encontrarnos 2 casos

o
Con hipoosmolalidad urinaria (< 100 mosm/kg), al inhibirse la liberacin de AVP. Ocurre
debido a un exceso de aporte de agua (polidipsia primaria)
Con hiperosmolalidad urinaria. Es ms frecuente y es debido a que el rin no es capaz de

excretar agua (SIADH)
Hipernatremia: En este estado se estimula la liberacin de AVP y la osmolalidad urinaria debe ser
elevada. Si la hipernatremia contina
o
Y la osmolalidad en orina es alta habra que pensar en prdidas extrarrenales de agua
Y la osmolalidad en orina es inferior a la plasmtica indicara una prdida renal de agua por
ausencia o resistencia a la AVP.
La osmolalidad urinaria tambin puede ser til en situaciones de insuficiencia renal aguda para distinguir si la
causa es una deplecin de volumen, donde encontraramos una osmolalidad urinaria > 500 mosm/kg, de una
necrosis tubular aguda donde est afectada la respuesta a la AVP y la osmolalidad es inferior a 400 mOsm/kg8.
4.5.- Densidad especfica urinaria

La densidad urinaria se define como el peso de la solucin en comparacin con el de un volumen similar de agua
destilada, y es proporcional al peso, as como al nmero de las partculas en la solucin. Vara de una forma
predecible con la osmolalidad, ya que la orina contiene solutos de pequeo tamao. Sin embargo existir un
aumento desproporcionado de la densidad en relacin a la osmolalidad si hay molculas de mayor tamao como
glucosa o medios de contraste radiolgico.
5.- Trastornos de la Osmolalidad

5.1.- Trastornos que cursan con hipoosmolalidad e hiponatremia
La hiponatremia con hipoosmolalidad se produce por la retencin de agua libre de solutos. Por lo tanto las
enfermedades que lo generaran sern aquellas que limitan la excrecin de agua. (Tabla 2)
266
PATOLOGIAS EN LAS QUE SE ALTERA LA EXCRECIN RENAL DE AGUA

Deplecin del volumen circulante eficaz
Prdidas gastrointestinales: vmitos, diarreas, hemorragias
Prdidas renales: diurticos, hipoaldosteronismo
Prdidas cutneas: quemaduras, fibrosis qustica, exceso de sudoracin
Estados edematosos: insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico
Deplecin de potasio
Insuficiencia Renal
Situaciones no hipovolmicas con exceso de AVP
SIADH
Hipocortisolismo
Hipotiroidismo
Descenso del aporte de solutos
Prdida cerebral de sal
PATOLOGIAS EN LAS QUE LA EXCRECION RENAL DE AGUA ES NORMAL
Polidipsia primaria
Reajuste del osmostato: embarazo, cuadriplejia, malnutricin
Tabla 2.- Resumen de las patologas que cursan con hipoosmolalidad e hiponatremia en las que la excrecin renal
de agua est normal o alterada.
Los sntomas neurolgicos debidos a la hipoosmolalidad reflejan el estado de hiponatremia del paciente, debido
al desplazamiento al interior de las clulas
cerebrales de agua. Estos sntomas comienzan con nuseas y
malestar general al disminuir la concentracin de sodio por debajo de 125 meq/L. Por debajo de 120 mEq/l
aparecen otros sntomas como cefalea, letargia y obnubilacin, llegando a convulsiones y coma cuando la
concentracin de sodio es inferior a 115 mEq/L.
Secrecin inadecuada de ADH: Se caracteriza por la liberacin no fisiolgica de Vasopresina, lo que produce un
aumento en la retencin de agua, disminuyendo la osmolalidad plasmtica y la concentracin de sodio; la
excrecin de sodio no se ve afectada, por tanto la osmolalidad en orina aumenta. Las causas del exceso en la
liberacin son variadas, y a menudo son infradiagnosticadas11. Las principales causas de SIADH son:
-
Patologas neuropsiquitricas causadas por infecciones, neoplasias con capacidad para secretar
AVP en lugares distintos al de sntesis habitual, psicosis, enfermedades vasculares
Enfermedades pulmonares no malignas como neumonas, tuberculosis
Frmacos como opiceos, nicotina, antidepresivos tricclicos
Produccin ectpica de Vasopresina debido a neoplasias.
Traumatismos craneoenceflicos
267
Insuficiencia suprarrenal: La hiponatremia puede ser producida por un dficit de cortisol, relacionndose
significativamente con el aumento de liberacin de ADH, debido a una reduccin de gasto cardaco, presin
sangunea y flujo renal que producen una deplecin de volumen.
Hipotiroidismo: La hiponatremia es una complicacin inusual en el hipotiroidismo, debido quiz al descenso del
gasto cardaco y de la filtracin glomerular renal, que causan la liberacin de AVP.
Polidipsia primaria: Se caracteriza por un aumento de la ingestin de agua (hasta 10-15 litros/da) y por
presentar poliuria o sed excesiva. Es muy prevalente en estados psicticos y puede aparecer en pacientes con
esquizofrenia y con enfermedades hipotalmicas donde se altera el mecanismo a nivel central de la sed. En
ocasiones puede provocarse una hiponatremia fatal al superarse la capacidad excretora renal de agua, o si esta
capacidad excretora tiene algn problema.
Prdida cerebral de sal: Pacientes con enfermedades cerebrales que desarrollan hiponatremia, cuya etiologa se
desconoce, aunque parece estar implicado el pptido natriurtico cerebral (BNP) que se eleva en dichas
situaciones y que podra provocar la salida de sal y uratos12.
Pseudohiponatremia: Se produce cuando sucede una disminucin de la concentracin de sodio plasmtico con
una osmolalidad plasmtica normal o elevada. Se pueden dar en ambos casos:
-
Hiponatremia con Osmolalidad normal: 1 litro de plasma contiene aproximadamente 930 mL de

agua y el resto, 70 mL, son protenas y lpidos. En situaciones como la hiperlipidemia y
la
hiperproteinemia el porcentaje de lpidos y protenas aumenta en el plasma. La osmolalidad no se

ve afectada porque el osmmetro mide la osmolalidad del agua plasmtica (no cuenta la fase
lipdica), mientras que el sodio se ve disminuido porque se mide por litro de plasma, el cual tiene
menor porcentaje de fase acuosa.
-
Hiponatremia con Osmolalidad elevada, que ocurre en situaciones en las que solutos no
permeables a las membranas celulares estn presentes en el plasma como glucosa, contrastes
yodados, manitol, sorbitol, glicerol, maltosa o glicina.
5.2.- Trastornos que cursan con hiperosmolalidad e hipernatremia

Generacin de hipernatremia. La hipernatremia genera hiperosmolalidad, creando un gradiente osmtico que
desplaza el agua desde el interior celular al lquido extracelular. Cuando la deshidratacin celular afecta a las
clulas cerebrales aparecen sntomas neurolgicos.
Dos situaciones pueden producir hipernatremia como son la prdida de agua y/o la retencin de sodio: El agua
libre se pierde bien a travs de la piel, del tracto respiratorio o por la orina (diabetes inspida). La prdida de agua
a travs del tracto gastrointestinal va a depender del tipo de diarrea que lo produzca, ya que en unos casos ser
isoosmtica respecto al plasma, como en el caso del clera (no afecta a la concentracin de sodio) y otras con
concentraciones de sodio y potasio bajas (malabsorcin), con lo cual se perder agua y aumentar el sodio
plasmtico. La AVP y el mecanismo de la sed son los que devuelven la concentracin de sodio a la normalidad.
En personas sin disfuncin en la secrecin de AVP es frecuente que la hipernatremia por prdida de agua se d
en adultos con alteraciones mentales y en lactantes con incapacidad de demandar agua.
268
Las principales causas de hipernatremia son las siguientes:

- Prdidas de agua insensible o gastrointestinal: En condiciones normales las prdidas de agua a
travs de la piel y del tracto respiratorio en adultos, son de aproximadamente 800-1000 mL/da. Hay situaciones
que pueden incrementar esta prdida como fiebre, infecciones respiratorias, quemaduras, y desarrollan
hipernatremia. En lactantes es importante tambin la prdida de agua gastrointestinal.
- Diabetes inspida: Se produce por la falta de secrecin total o parcial de AVP, o de la respuesta renal a
la misma, no reabsorbindose agua a nivel renal, obtenindose una diuresis aumentada de orina diluida. La
disminucin de la osmolalidad urinaria ser mxima en las formas completas de diabetes inspida. Como el
mecanismo de la sed no se altera y recupera la concentracin en plasma de sodio, el paciente tiene como
sintomatologa poliuria y polidipsia. Recientemente se ha propuesto la copeptina, fragmento C-terminal de la AVP,
como til en el diagnstico de diabetes inspida, as como en otros desrdenes hiponatrmicos13. Hay que
distinguir dos tipos de diabetes inspida
o
Diabetes inspida central: Alteracin de la secrecin de AVP en su lugar de sntesis

(ncleos hipotalmicos y tracto suprapticohipofisario) o de los osmorreceptores. La
etiologa en la mayora de los casos suele ser idioptico (de probable origen autoinmune o
hereditario), neurociruga, traumatismos, neoplasias (histiocitosis)
Diabetes inspida nefrognica: Alteracin congnita o adquirida donde hay una

disminucin en la respuesta renal a la AVP. Esto produce un descenso de la
permeabilidad al agua en tbulos colectores, no crendose el balance osmtico de la orina
en stos respecto al intersticio medular. Puede tener un carcter hereditario (ligada al
cromosoma X de forma recesiva), y consisten en mutaciones en el gen receptor V2,
causando disminucin de unin de la hormona, alteracin del transporte Otra forma
hereditaria de forma autosmica afecta a los canales de acuaporina 2. Las
formas
adquiridas tienen como principales causas:
Toxicidad por litio: Se acumula en tbulos colectores e interfiere con la AVP para
aumentar la permeabilidad al agua
Hipercalcemia e hipopotasemia: Parece ser que cuando la concentracin de calcio

superaba los 11 mg/dL altera la regulacin de la acuaporina y los receptores
calcio-sensibles situados en el asa de Henle inhibiendo la reabsorcin de potasio,
y no generndose el gradiente osmtico medular necesario para la concentracin
de la orina
Diuresis osmtica: La administracin de diurticos osmticos potencian la prdida

de agua al no reabsorberse el soluto en la luz tubular. La diabetes mellitus no
controlada es la causa ms frecuente.
Otras formas de diabetes inspida nefrognica son la insuficiencia renal aguda y crnica,
la anemia de clulas falciformes y el embarazo.
269
- Poliuria: Es un fenmeno clnico frecuente. Ocurre cuando el volumen urinario es superior a 3 litros por
da. Podemos diferenciar su diagnstico entre pacientes ambulatorios y hospitalizados (donde suele deberse a
una diuresis osmtica). En pacientes ambulatorios hay que distinguir entre prdidas inapropiadas de agua (debido
a diabetes inspida) y prdidas apropiadas (aumento del aporte de agua por polidipsia primaria). Una revisin de
su historial mdico y datos clnicos pueden orientar el diagnstico definitivo. Otro mtodo consiste en la prueba de
restriccin de agua tras la que se genera una hiperosmolalidad y posteriormente se administra ADH exgena
(desmopresina)
- Disfuncin hipotalmica: Puede ocurrir que exista una alteracin del mecanismo de la sed (con o sin
diabetes inspida central) donde el aporte de agua corrige la concentracin de sodio. Sin embargo hay pacientes
en los que no ocurre as debido a una lesin selectiva de los osmorreceptores que inducen una hipernatremia
esencial, presentando amplias variaciones de la concentracin plasmtica de sodio (entre 150 180 mEq/L)
6.- Poliuria
Se define como la existencia de una diuresis superior a 3 litros al da en adultos o de 2 litros/m2 de superficie
corporal en nios.
Se debe a una alteracin en el mecanismo de concentracin urinaria con incapacidad de excretar una orina
concentrada, pudiendo deberse a:
-
Diuresis acuosa. Relacionada con una ingesta excesiva de agua o un dficit o alteracin de la
funcin de la AVP a nivel renal
Diuresis osmtica. El aumento de solutos osmticamente activos en la orina produce

secundariamente un aumento de agua. El incremento de la diuresis se debe a un aumento del flujo
tubular renal con disminucin de la hipertonicidad medular.
La evaluacin inicial de la poliuria debe hacerse con determinaciones en suero de glucosa, creatinina, urea, iones,
calcio y osmolalidad y en orina de 24 horas de glucosa, iones, creatinina, urea, osmolalidad, pH y volumen. La
osmolalidad de la orina permite diferenciar las poliurias de origen acuoso (<150 mOsm/Kg) de las de
origen osmtico (>150 mOsm/Kg).
Si se trata de una poliuria de origen acuoso las posibilidades a considerar son una polidipsia primaria o ingesta
excesiva de agua (psicgena y orgnica) y una diabetes inspida central o nefrognica. Para su diagnstico lo
ms til es la prueba de deshidratacin con vasopresina. Consiste en evitar la ingesta hdrica que aumentar la
osmolalidad plasmtica y permitir valorar la capacidad de concentracin de la orina en condiciones basales y tras
la administracin de vasopresina. Se determinarn cada hora la presin arterial, el pulso, la diuresis y la
osmolalidad urinaria y cada dos horas la osmolalidad en plasma y si es posible la ADH (AVP). Es importante vigilar
que la prdida de peso no sea superior al 3-5% del inicial para evitar la deplecin de volumen. Cuando la
osmolalidad plasmtica llegue a 295 mOsm/Kg o la osmolalidad urinaria se estabilice (en 2-3 determinaciones a
pesar de coexistir con un aumento de la osmolalidad plasmtica) se administrarn 10 microgramos de
desmopresina intranasal o 5 U de vasopresina acuosa subcutnea y se medir la osmolalidad urinaria cada 30
minutos en las 2 horas siguientes. Respuesta:
270
1. En sujetos sanos el de la osmolalidad plasmtica tras la deshidratacin provoca un de ADH y de la

osmolalidad urinaria. La desmopresina no tiene efecto adicional
2. En la diabetes inspida central la osmolalidad urinaria apenas aumenta en la primera fase con un aumento
significativo de la misma tras la administracin de desmopresina
3. En la diabetes inspida nefrognica se producen pequeos aumentos de la osmolalidad urinaria tras la
deshidratacin que no se modifican con la desmopresina.
4. En la polidipsia primaria se produce un aumento de osmolalidad urinaria en la primera fase que no alcanza
cifras mximas (por el efecto del lavado medular renal inducido previamente por la poliuria). La adiccin de
desmopresina no modifica la osmolalidad urinaria
Si se trata de una poliuria de origen osmtico la determinacin del doble producto de la concentracin de sodio y
potasio urinario es muy til, 2 [(Na) + (K)]:
-
Si es menor que la osmolalidad medida en orina, se deben buscar otras molculas que aumenten
la osmolalidad como glucosa, urea o manitol. La existencia de una glucosuria, indicar que
estamos ante una diabetes mellitus, una glucosuria renal o una ingesta elevada de glucosa. Si por
el contrario, la glucosuria es negativa la determinacin de urea en la orina con resultado <100
mmol/l es raro y puede deberse a una administracin de manitol. Una urea en orina > 250mmol/l
indicar una elevada ingesta proteica o un hipercatabolismo
Si es similar a la osmolalidad medida en orina (diuresis de agua y sal), ser de utilidad la

determinacin de cloro en orina. Cuando [(Na) + (K)] > [Cl] un pH en la orina de 8.0 indicar una
prdida de bicarbonato, mientras que un pH <7.0 puede deberse a excrecin de
betahidroxibutirato con Na y/o K o excrecin de aniones relacionados con frmacos. Cuando [(Na)
+ (K)] < [Cl] puede deberse a diurticos, sobrecarga de cloruro sdico o enfermedad renal15.
7.- Bibliografa
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to medicine. Physiological reviews. 2002. 82(1):205-44.
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secretion of antidiuretic hormone (SIADH). Journal of Endocronilogical Investigation. 2010.671-82.
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nefrourinario Elsevier Doyma. Medicine. 2011.10(80).5435-7.
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potasioEnfermedades del sistema nefrourinario. Elsevier Doyma. Medicine. 2011.10(80):5419-28.
272
Tema 13
Metabolismo de los Hidratos de Carbono.
Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco
Pea, Carmen Garca del Castillo, Pilar Mega Galiano.
1.- Introduccin
Los hidratos de carbono estn ampliamente distribuidos en animales y plantas. Tienen mltiples funciones como
por ejemplo componentes estructurales en RNA y DNA (ribosa y desoxirribosa) o como fuente de energa
(glucosa)1.
La glucosa deriva de los carbohidratos de la dieta o de los depsitos de almacenamiento de carbohidratos
(glucgeno). Tambin puede provenir de la sntesis endgena a partir de protenas, glicerol o triglicridos.
Cuando la ingesta supera el gasto energtico, el exceso de glucosa se convierte en grasa en el tejido adiposo y
glucgeno en el hgado y msculo.
Cuando sucede el caso contrario, se forma glucosa endgena del desdoblamiento del glucgeno y por sntesis a
partir de aminocidos, lactato y glicerol.
La insulina, el glucagn y la adrenalina mantienen la glucosa en un estrecho intervalo an bajo condiciones como
ayuno, ingesta o ejercicio intenso.
El desorden ms comn en el metabolismo de los carbohidratos es la diabetes mellitus donde se encuentran unos
elevados niveles sanguneos de glucosa. La incidencia de hipoglucemia es sustancialmente menor2.
2.- Qumica de los hidratos de carbono

Los carbohidratos son aldehdos o cetonas derivados de polihidroxialcoholes.
2.1.- Monosacridos
Un monosacrido es un azcar simple que consiste en un polihidroxialdehido o cetona que no puede ser
hidrolizado a una forma ms sencilla. Segn los tomos de carbono que contenga el esqueleto de la molcula,
hablamos de triosas (3 carbonos), tetrosas (4 carbonos), pentosas (5 carbonos), hexosas (6 carbonos) y heptosas
(7 carbonos). Uno de los tomos de carbono forma un doble enlace con un tomo de oxgeno formando un grupo
carbonilo; si se trata de aldehdo el azcar se llama aldosa y si se trata de cetona, se llama cetosa 1.
273
Tema 13. Metabolismo de los Hidratos de Carbono
glucosafructosagalactosa
Figura 1. Estructura de monosacridos
El grupo carbonilo est en equilibrio con una especie de vida muy corta llamada enol. En medio alcalino este
equilibrio se desplaza a la forma enlica.
aldehdo
enolaninenol
Figura 2. Equilibrio ceto-enlico
La presencia de doble enlace y una carga negativa en el anin enol convierte al azcar en una especie reductora
que puede ser oxidada por agentes oxidantes como el Cu+2 que se reduce a Cu+1.
Los azcares que reducen los iones cpricos a pH alcalino se denominan azcares reductores.
2.2.- Disacridos
Dos monosacridos se unen covalentemente con prdida de una molcula de agua para formar un disacrido.
Los disacridos ms comunes son:
Maltosa: glucosa + glucosa
Lactosa: glucosa + galactosa
Sacarosa: glucosa + fructosa
Si el enlace entre 2 monosacridos se produce entre un grupo aldehdo o cetona de uno y un grupo hidroxilo de
otro (como ocurre en la maltosa y la lactosa), en este ltimo monosacrido permanece un grupo carbonilo con lo
que el disacrido resultante posee carcter de azcar reductor.
Por el contrario, si el enlace se produce entre los grupos aldehdo o cetona de ambas molculas (como en la
sacarosa), el disacrido no posee capacidad reductora.
274
2.3.- Polisacridos
La unin de mltiples monosacridos trae consigo la formacin de polisacridos. En animales el glucgeno es el
principal polisacrido con una funcin de almacenamiento.
3.- Alteraciones de los hidratos de carbono en la orina

3.1.- Glucosuria
El examen de glucosa en orina puede ayudar al diagnstico de la diabetes mellitus.
Su bsqueda est indicada de modo particular en personas con las siguientes afecciones que la acompaan con
frecuencia:
Obesidad
Hiperlipoproteinemia
Hiperuricemia, gota
Hipertensin
Trastornos de la perfusin coronaria, cerebral o perifrica
Enfermedades hepato-biliares
Infecciones crnicas de las vas urinarias y respiratorias
Afecciones crnicas de la piel
Son adems especialmente sospechosas de diabetes las personas mayores de 40 aos, las personas con
antecedentes familiares de diabetes, madres de nios con alto peso al nacer (superior a 4500 g), con
malformaciones, abortos repetidos o partos de nios muertos.
El signo conocido desde hace ms tiempo, y todava hoy el que primeramente se objetiva en una diabetes
mellitus, es la excrecin de glucosa en orina.
Hay que tener presente que la glucosuria por s sola no resulta demostrativa, sino que puede tener tambin otras
causas:
Glucosuria renal
Adems del nivel glucmico, es decisivo para la presencia aumentada de glucosa en orina, el nivel del umbral
renal. Su valor normal est situado entre 160-180 mg/dL de glucosa en sangre; a partir de ese valor se detecta en
orina.
Si el valor umbral renal se halla significativamente disminuido, aumenta la cantidad de glucosa excretada en la
orina, incluso ante concentraciones normales, no diabticas, de glucosa sangunea.
Asimismo, la glucosuria observada con frecuencia en el embarazo, est condicionada en la mayora de los casos
renalmente. Alrededor de 10-15% de las gestantes muestran glucosuria en ayunas; en las muestras urinarias
postprandiales, el porcentaje se halla situado a un nivel an ms alto.
275
Glucosuria alimentaria
Las comidas ricas en carbohidratos o los tests de tolerancia a la glucosa pueden tener como consecuencia,
tambin en individuos de metabolismo sano con umbral renal normal, la llamada glucosuria alimentaria, en la que
la concentracin glucmica aumenta intensamente a corto plazo. Aproximadamente una de cada tres personas
con glucosuria tras sobrecarga con carbohidratos, presentar una diabetes mellitus.
Glucosuria en lesiones renales
Con una funcin renal disminuida al 30% o menos del rendimiento total, se presenta una glucosuria renal
sintomtica.
Anlisis de glucosa en orina
La concentracn de glucosa disminuye rpidamente por la accin de las bacterias (hasta un 40% despus de 24
horas a temperatura ambiente) por lo que su anlisis no se puede demorar. Para orina de 24 horas se recomienda
la recogida de orina con cido brico, aunque puede ser aceptable la orina recogida sin conservantes y
refrigerada. Si se congela la muestra, la glucosa en orina es estable durante 2 das.
Mtodos de anlisis
Los ms utilizados son:
Hexoquinasa
La glucosa es fosforilada por el ATP en presencia de hexoquinasa y Mg+2. La glucosa 6-fosfato formada es
oxidada por la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa a 6 fosfogluconato en presencia de NADP+. La cantidad de
NADPH producida es directamente proporcional a la glucosa de la muestra, medida a travs de la absorbancia a
340 nm.
HK
Glu cos a + ATP
G6 P + ADP
6 PDH
G 6 P + NAD G
6 Phosfogluconato + NADH + H +
Glucosa oxidasa
La glucosa oxidasa cataliza la oxidacin de glucosa a cido glucurnico y perxido de hidrgeno. La adicin de
peroxidasa a un reactivo cromognico receptor de oxgeno da como resultado la formacin de un compuesto
coloreado.
1.- Glucosa + 02 + H2O
2.- H2O2 + HBA + 4-AAP
Glucosa oxidasa
Peroxidasa
Acido Glucurnico + H2O2

Tinte de quinonimina + H2O
HBA = Acido 4 hidroxibenzoico

4-AAP = 4 aminoantipirina
276
3.2.- Galactosuria
Al hablar de galactosuria hay que hablar de galactosemia. La galactosemia es una enfermedad hereditaria3, de
herencia autosmica recesiva, en la que se carece de la enzima necesaria para metabolizar la galactosa. Se trata
de una incapacidad para la degradacin del azcar simple
galactosa, que al acumularse produce daos graves en el hgado, cerebro, riones y ojos principalmente.
El hgado es el principal rgano que convierte la galactosa en glucosa.
Metabolismo de la galactosa
El hgado convierte la galactosa en glucosa mediante tres reacciones enzimticas consecutivas (llamada va
Leloir), controladas por diferentes enzimas, y el dficit de cada una de ellas da lugar a diferentes enfermedades
hereditarias.
Figura 3. Metabolismo de la galactosa. 1.- Galactoquinasa, 2.- Galactosa-1-P-Uridil-Transferasa, 3.- UDPGalactosa-4-Epimerasa.

Si la galactosa no es metabolizada por la va Leloir puede metabolizarse por dos vas alternativas:
En la primera va alternativa, la galactosa es reducida por una aldosa reductasa a galactitol, mientras que en la
segunda la galactosa es oxidada por una galactosa deshidrogenasa a galactonato.
Cuando est alterada alguna de las enzimas que cataboliza la conversin de galactosa en glucosa, la galactosa
est aumentada tanto en sangre como en orina, causando la galactosemia y la galactosuria respectivamente.
Alteraciones en el metabolismo
Tres defectos enzimticos han sido hallados:
-Deficiencia de galactosa 1-fosfato uridiltransferasa.
-Deficiencia de galatoquinasa
-Deficiencia de UDPgalactosa epimerasa
277
Deficiencia de Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (gen GALT)

Es el dficit ms comn, tambin llamado galactosemia clsica. Se trata de una enzima polimrfica, codificada por
el gen GALT, situado en el locus 9p13, mostrando esta enfermedad una gran heterogeneidad allica.
En esta variedad de galactosemia se acumularn galactosa y galactosa-1-fosfato.
Se conocen un gran nmero de mutaciones, con diferentes repercusiones clnicas que van desde la casi
normalidad en la llamada galactosemia Duarte, a las galactosemias de Indiana o de Rennes, que son ms graves.
Las mutaciones ms frecuentes son las Q188R (sustitucin de un residuo de arginina por glutamina en 188) y la
K285N (sustitucin de lisina por glicina en 285), que suponen el 60-70 % de todas las mutaciones.
La incidencia total de galactosemia es de 1/ 40000-60000 nacidos vivos de raza blanca, aunque vara en funcin
de las poblaciones. Se transmite de forma autosmica recesiva.
Deficiencia de Galactoquinasa (gen GALK)
En este tipo de galactosemia la galactosa no puede ser fosforilada a galactosa 1-fosfato, por lo que se acumula en
los tejidos y se metaboliza por las vas alternativas citadas anteriormente. Los genes mutados que codifican el
enzima GALK se encuentran en los cromosomas 15 y 17. Su frecuencia estimada es de 1/150.000-1.000.000 de
nacimientos.
Deficiencia de UDP-galactosa 4-epimerasa (gen GALE)
La reaccin que transforma la UDP-galactosa en UDP-glucosa y viceversa no se realiza. El gen mutado que
codifica el enzima GALE se encuentra en el cromosoma 1.
Sntomas
Al tratarse de un error congnito, se suele manifestar en el periodo neonatal, siendo los sntomas ms frecuentes
los vmitos y la hipoglucemia. La sintomatologa y su intensidad estn determinadas por el tipo de deficiencia
enzimtica que se presente.
En la Deficiencia de Galactosa 1-fosfato uridiltransferasa (GALT) se presenta letargo, rechazo al alimento y
manifestaciones txicas generales, incluyendo vmitos y diarreas, prdida de peso, ictericia, hepatomegalia,
ascitis y formacin de cataratas debido a la acumulacin de galactosa, galactitol y galactosa 1-fosfato en los
tejidos. Aumento de galactosa y galactitol en plasma, galactosuria e hiperaminoaciduria
En la deficiencia de Galactoquinasa (GALK) nicamente se presenta la formacin de cataratas debido a la
acumulacin de galactitol en el cristalino. No hay afectacin de hgado, riones o cerebro. Aumento de galactosa y
galactitol en plasma y galactosuria.
En la deficiencia de UDP-galactosa-epimerasa (GALE) pueden no aparecer sntomas o presentar sntomas
parecidos a los de la galactosemia clsica. En ambos casos se produce una acumulacin de UDP-Galactosa y
Galactosa 1-fosfato.
278
Complicaciones
Si a un beb con galactosemia se le da leche, los derivados de galactosa se acumularn causando dao en los
siguientes rganos: hgado, cerebro, riones y ojos, de forma que los derivados lcteos pueden causar dao
heptico, retardo mental, formacin de cataratas e insuficiencia renal. Una alimentacin continua a base de leche
podr originarle cirrosis heptica, cataratas hasta ceguera parcial y retardo mental, as como retraso en el
crecimiento y en el desarrollo del lenguaje. Tambin son frecuentes las infecciones por Escherichia Coli (E. coli) y
la disfuncin ovrica en el caso de mujeres.
Diagnstico
Cuantificacin de galactosa y galactitol en plasma.
Cuantificacin de galactosa 1-fosfato, galactitol, galactonato.
Actividad enzimtica GALK, GALE y GALT en glbulos rojos.
La tcnica analtica para la deteccin de galactosa en orina es la cromatografa, despus de seguir una dieta rica
en galactosa. Sin embargo, el test para confirmar el diagnstico es la demostracin del dficit enzimtico
(mediante la determinacin de la actividad enzimtica GALK,GALE o GALT eritrocitaria).
Es posible el diagnstico prenatal, mediante determinacin de la actividad enzimtica en cultivo de fibroblastos o
mediante la deteccin de niveles elevados de galactitol en lquido amnitico.
En algunos pases el screening de galactosuria se hace conjuntamente con el de fenilcetonuria a todos los nios
recin nacidos, medida cuya eficacia no est demostrada puesto que el anlisis es lento y el diagnstico se basa
en la presentacin clnica fatal. En Espaa, el nmero de enfermedades includas en el programa de cribado
neonatal depende de cada Comunidad Autnoma. Slo el hipotiroidismo congnito y la fenilcetonuria se incluyene
en los programas de cribado de todas las Comunidades Autnomas. Por parte de distintas Sociedades Mdicas
se est intentando ampliar este screening neonatal y llegar a un consenso en todas las Comunidades, siendo
objeto de inclusin, entre otras, la deteccin de galactosemia.
Otras determinaciones tiles para el diagnstico son:
-Aminocidos en plasma y /o orina
-Niveles de glucemia (hipoglucemia)
-Cetonas en orina
-Presencia de sustancias reductoras en la orina
-Hemocultivo para sepsis bacteriana (E. coli)
Es frecuente adems la presencia de ascitis y hepatomegalia.

El tratamiento se basa en conseguir una dieta libre de galactosa, con la que se normalizan los sntomas agudos.
279
3.3.- Fructosuria
La fructosemia es una intolerancia hereditaria de la fructosa, una incapacidad gentica, que se transmite como un
rasgo autosmico recesivo.
Metabolismo de la fructosa
Figura 4. Metabolismo de la Fructosa. 1.- Fructoquinasa, 2.- Aldolasa B (fructosa 1,6-difosfato aldolasa), 3.Fructosa 1-6-difosfatasa.
Alteraciones en el metabolismo
Las alteraciones en el metabolismo de la fructosa se producen por 3 defectos enzimticos.
1.- Por deficiencia de fructoquinasa, tambin denominada fructosuria benigna o esencial, no genera ningn
sntoma clnico y por tanto no requiere tratamiento.
2.- La deficiencia de la aldolasa B, que ocasiona la Intolerancia Hereditaria a la Fructosa5. El cuadro clnico se
manifiesta cuando se introduce azcar en la dieta, apareciendo nuseas, vmitos, palidez, sudoracin, temblor,
letargia, convulsiones, hipoglicemia, dao heptico, ictericia, edema y ascitis. El tratamiento consiste en eliminar la
fructosa de la dieta, como sacarosa (glucosa y fructosa), fructosa libre, sorbitol. El tratamiento precoz tiene
excelentes resultados, desaparecen los vmitos y se normaliza la disfuncin renal.
3.- La deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa, que transforma la glucosa a partir de todos los sustratos
neoglucognicos, lactato, glicerol y alanina y tambin la fructosa de la dieta, se caracteriza por presentar acidosis
lctica, hipoglicemia, disnea, taquicardia, apnea, irritabilidad, letargia, coma, convulsiones. El tratamiento consiste
en prevenir las hipoglicemias y la neoglucognesis, evitando el ayuno prolongado y proporcionando una dieta
fraccionada.
Deficiencia de fructoquinasa o Fructosuria Benigna
Es la deficiencia de la enzima fructoquinasa. Desacelera la transformacin de la fructosa a fructosa-6-fosfato,
accin que tambin es ejecutada por la enzima hexoquinasa en el msculo y el tejido adiposo, lo que no produce
ninguna sintomatologa y slo se detecta al encontrar sustancias reductoras en la orina.
Se han encontrado 2 mutaciones que alteran la fosfofructoquinasa: G40R y A43T.
280
No requiere ningn tratamiento diettico y el pronstico es excelente. Es una enfermedad que no tiene
consecuencias para el paciente, y la mayora de las veces es descubierta por accidente al detectar fructosa en
orina4.
Intolerancia Hereditaria a la Fructosa
Se produce por la deficiencia o ausencia de la enzima aldolasa B (fructosa 1,6-difosfato aldolasa).
Este defecto enzimtico impide la transformacin de fructosa-1-fosfato en fructosa 1,6 difosfato, dihidroxiacetona
fosfato y gliceraldehdo, inhibindose la sntesis de glucosa, lo que ocasiona hipoglicemia. La disminucin en la
produccin de glucosa se genera porque la fructosa-1-fosfato inhibe la glicogenlisis a partir de la fosforilasa que
libera glucosa de glicgeno y se inhibe la neoglucognesis a partir de fructosa 1,6 difosfato. Junto con ello hay
disminucin de adenosintrifosfato (ATP), debido a que el fosfato es utilizado en la formacin de grandes
cantidades de fructosa-1-fosfato. Recientemente se ha encontrado que la acumulacin de fructosa-1-fosfato
produce tambin un defecto de glicosilacin de la transferrina srica al inhibir la enzima fosfomanomutasa, que es
la responsable del dficit congnito de glicosilacin tipo 1a. Su herencia es autosmica recesiva y se estima una
incidencia de 1: 20.000 recin nacidos vivos. El gen est localizado en el cromosoma 9q13-q32.
Se han reportado 21 mutaciones en el gen de la aldolasa B, de las cuales 3 de ellas (A149P, A174D, y N334K)
explican el 95% de los alelos afectados en Europa.
Los pacientes con esta enfermedad no presentan sntomas mientras reciben lactancia materna. Una vez que se
introducen frmulas con azcar, medicamentos con azcar o frutas, aparecen nuseas, vmitos, palidez,
sudoracin, temblor, letargia e incluso convulsiones provocados por la hipoglicemia. Si no se sospecha y no se
suspende la fructosa, los pacientes dejan de crecer, aparece hepatomegalia con aumento de bilirrubina y de
transaminasas, ictericia, hemorragias, edema y ascitis. Si se mantiene el consumo de fructosa presentarn
insuficiencia heptica y alteracin de la funcin tubular proximal renal con proteinuria e hiperaminoaciduria. Se ha
observado que los lactantes, de forma espontnea no toleran alimentos con azcar y las madres lo excluyen de la
dieta. En nios mayores se puede producir una aversin por alimentos con fructosa, aunque esto puede ser
interpretado como rasgos psicticos.
Diagnstico
El diagnstico se sospecha al encontrar fructosa en la orina6 y se confirma midiendo la actividad enzimtica en el
hgado. En Europa el diagnstico se realiza por estudio molecular ya que tienen mutaciones ms prevalentes y
con ello se evita la biopsia heptica.
No se recomienda hacer una prueba de tolerancia de fructosa endovenosa, porque produce intensa hipoglucemia.
Tratamiento
El tratamiento consiste en eliminar de la dieta toda fuente de fructosa como: la sacarosa (glucosa y fructosa),
fructosa, sorbitol6.
281
Deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa

El dficit de fructosa 1-6-difosfatasa
impide la formacin de glucosa a partir de todos los sustratos
neoglucognicos, lactato, glicerol, alanina y tambin la fructosa de la dieta.

Que se mantenga la normoglicemia depende slo de la ingesta de glucosa, galactosa y de la degradacin de
glicgeno.
Estos pacientes toleran una mayor cantidad de fructosa que los individuos con intolerancia a la fructosa, porque en
este caso la fructosa puede ser transformada a lactato y por ello hay una menor cantidad de fructosa-1-fosfato. El
gen ha sido clonado en el cromosoma 9q22.2-q22.3.
En la mitad de los pacientes se presenta una grave acidosis lctica e hipoglicemia. Se produce hiperventilacin,
disnea, taquicardia, apnea junto a irritabilidad o somnolencia, letargia y puede conducir al coma y convulsiones.
Con frecuencia se observa debilidad muscular y hepatomegalia. Estas alteraciones pueden ocurrir despus de
ingerir fructosa o sacarosa. El otro 50% de los casos puede no presentar crisis en meses o aos y cuando ocurren
estn relacionadas con cuadros infecciosos. Es importante sealar que la hipoglicemia por si sola puede dejar
como secuela un retardo mental. A pesar de que los primeros episodios pueden ser fatales, la mayora de los que
sobreviven a las crisis tienen crecimiento y desarrollo intelectual normal.
Diagnstico
El diagnstico se sospecha al encontrar hipoglicemia, hiperlactatemia, acidosis metablica con pH inferior a 7.0,
acompaado del aumento de: piruvato, alanina, cuerpos cetnicos, cido rico y lpidos. La relacin
lctico/pirvico generalmente est aumentada (hasta 30).
Recientemente se ha observado que algunos de estos pacientes no responden a la hipoglicemia aumentando la
sntesis de cuerpos cetnicos, lo que podra ser ocasionado por la acumulacin de piruvato que se dirige hacia la
sntesis de oxaloacetato y acetil-CoA, induciendo una mayor sntesis de malonil-CoA. Este aumento de malonilCoA inhibe la enzima carnitina-palmitoil transferasa 1, impidiendo la entrada de cidos grasos a la mitocondria y
reduciendo la cetognesis. Produce tambin acumulacin de cidos grasos en el hgado, con una biopsia heptica
que muestra fibrosis leve e infiltracin grasa. La sobrecarga de fructosa produce hipoglicemia, pero se requieren
dosis mayores que en el dficit de aldolasa B.
La confirmacin diagnstica se realiza a travs de la medicin de la actividad de la enzima en hgado, intestino y
rin. No es til la determinacin de la actividad enzimtica en cultivo de fibroblastos ni en clulas amniticas o
vellosidades coriales.
El bloqueo metablico altera la va de formacin de glucosa a travs de la neoglucognesis incluyendo el glicerol,
lactato y alanina. En un recin nacido o un individuo despus de un ayuno prolongado aumenta la necesidad de
obtencin de energa y al estar bloqueada la neoglucognesis se produce hipoglicemia, que normalmente est
acompaada de hiperlactatemia, aumento del cido pirvico y cuerpos cetnicos.
El objetivo principal del tratamiento es prevenir hipoglicemias y evitar la neoglucognesis.
282
3.4.- Pentosuria
Eliminacin por la orina de pentosa. Su nico inters estriba en evitar su confusin con una glucosuria y
considerar como diabtico al enfermo.
Puede presentarse:
1.- En la "pentosuria esencial" o pentosuria crnica, enfermedad de excepcional rareza, que no tiene, por tanto,
inters clnico prctico. Es congnita y de tipo familiar, hereditario. La pentosa excretada en la orina es 1 xilocetosa.
2.- Como pentosuria alimenticia en individuos normales tras la ingestin copiosa de ciertas (cerezas, uvas,
ciruelas, etc.). En la orina aparece xilosa o arabinosa.
3.- En algunos casos de diabetes mellitus.
4.- A veces en la distrofia muscular progresiva y otras miopatas. En estos casos se elimina d-ribosa.
3.5.- Lactosuria
Presencia de lactosa en la orina. Puede ocurrir:
1.- Normalmente durante la lactancia en la mayora de las mujeres. A veces incluso das antes del parto (no
confundirla con glucosuria!).Tambin en la fase de destete.
2.- Excepcionalmente en nios, por absorcin de gran cantidad de lactosa.
3.- En la falta de lactosa y en la intolerancia a la lactosa (rara vez se absorbe: diarrea osmtica).
3.6.- Sacarosa en orina (sucrosuria)

Siempre se trata de una contaminacin en la orina, ya sea de manera involuntaria o con fines de simulacin.
4.- Diagnstico diferencial en las alteraciones de los hidratos de carbono
En el caso de sospecha de galactosemia (normalmente en el caso de un lactante) se solicita una prueba de

azcares reductores en orina (Prueba de Benedict).Si sta es positiva, se puede tratar de glucosa, fructosa,
pentosa o galactosa. La glucosuria se puede descartar mediante la tira reactiva, la fructosa mediante la prueba de
Selivanoff, y las pentosurias son generalmente asintomticas.
Si los resultados de las pruebas anteriores conducen a una galactosemia, se retiran de la dieta los productos
lcteos, y se repite la prueba de Benedict, en cuyo caso sta se negativizar.
Los recin nacidos pueden presentar durante la primera semana galactosurias de hasta 60 mg/dl. Los nios con
bajo peso al nacer, tambin pueden presentarla, as pues el resultado de galactosuria como prueba nica sin
sntomas no debe ser considerado en ningn caso como un diagnstico fiable de galactosuria. Como screening,
283
se realizar la determinacin analtica de galactosa en orina mediante cromatografa en capa fina y si se

demuestra su existencia, se deber proceder a estudiar el dficit enzimtico oportuno7.
4.1.- Prueba de Benedict

Algunos azcares tienen la propiedad de oxidarse en presencia de agentes oxidantes suaves como el Ion Fe3+ o
Cu2+.Esta caracterstica radica en la presencia de un grupo carbonilo libre, el cual es oxidado y genera un grupo
carboxilo2. Por lo tanto, aquellos azcares con un grupo carbonilo libre son llamados azcares reductores y
aquellos en los que el grupo carbonilo se encuentra combinado en unin glicosdica se conocen como azcares no
reductores. Existen varias reacciones qumicas que permiten determinar si se est en presencia de un azcar
reductor o no. La prueba de Benedict es una de ellas y se basa precisamente en la reaccin o no de un azcar
con el Ion Cu2+.
El reactivo de Benedict contiene soluciones de carbonato de sodio, sulfato de cobre, y citrato de sodio. El Na2CO3
confiere a la solucin un pH alcalino necesario para que la reaccin pueda llevarse a cabo. El citrato de sodio
mantiene al Ion Cu2+ en solucin ya que tiene la propiedad de formar complejos coloreados poco ionizados con
algunos de los metales pesados. Con el cobre produce un complejo de color azul. Si se le agrega al reactivo una
solucin de azcar reductor y se calienta hasta llevar la mezcla a ebullicin, el azcar en solucin alcalina a
elevadas temperaturas se convertir en D-gluconato y su ene-diol, rompindose luego en dos fragmentos
altamente reductores, los cuales con sus electrones expuestos, reaccionarn con el Cu++. Se obtiene entonces un
azcar oxidado y dos iones Cu+. Posteriormente el Cu+ producido reacciona con los iones OH- presentes en la
solucin para formar el hidrxido de cobre:
Cu + + OH - Cu (OH) (precipitado amarillo)
El hidrxido pierde agua
2Cu (OH) Cu2O (precipitado rojo ladrillo) + H2O
La aparicin de un precipitado amarillo, anaranjado, o rojo ladrillo evidencia la presencia de un azcar reductor.
4.2.- Ensayo de Seliwanoff

Es una prueba especfica de hexosas cuyo objetivo es la deteccin de cetosas (fructosa por ejemplo).
Las cetosas en medio cido se deshidratan ms rpidamente que las aldosas, por lo que ambos grupos pueden
diferenciarse en funcin del tiempo que tarda en aparecer el producto coloreado.
Esta prueba depende de la formacin del 4-hidroximetil-furfural y de su reaccin posterior con el 1,3dihidroxibenceno (resorcinol), de la que resulta un compuesto de color rojo cereza.
En general, la prueba es especfica para cetosas; sin embargo, grandes cantidades de glucosa u otros azcares
pueden interferir produciendo compuestos de color similar.
El reactivo de Seliwanoff contiene resorcinol disuelto en cido clorhdrico.
Un color rojo cereza es indicativo de la presencia de cetosas.
284
5.- Bibliografa
1. Lehninger. Principios de Bioquimica. 4Ed. 2005.
2. Tietz. Fundamentals of Clinical Chemistry. 6Ed. 2008.
3. Baldellou A. Errores congnitos del metabolismo de la galactosa. En: Diagnstico y tratamiento de las
enfermedades metablicas hereditarias. Sanjurjo P, Baldellou A. 2001.173-181.
4. Bonthron DT, Brady N, Donaldson IA, Steinmann B. Molecular basis of essential fructosuria: molecular
cloning and mutational analysis of human fructokinase. Hum Mol Genet. 1994.3:1627-1631.
5. Jaeken J, Pirard M, Adamowicz M, Pronicka E, Van Schftigen E. Inhibition of phosphomzannose
isomerase by fructose-1-phosphate: an explanation for defective-N-glycosylation in hereditary fructose
intolerance. Pediatr Res. 1996.40:764-766.
6. Ruiz, M. Enfermedades del metabolismo de la fructosa. En, Diagnstico y tratamiento de las
enfermedades metablicas hereditarias. Sanjurjo P, Baldellou A. 2001.184-193.
7. Balcells, GA. La clnica y el laboratorio. 18Ed. 2001.
285
Tema 14
Elementos Traza en Orina.
Laura Rodelgo Jimnez, Ainoha Garca Claver,
Juan Antonio Recio Montealegre.
1.- Introduccin
Los elementos traza (ET) son molculas inorgnicas esenciales para la vida que contribuyen menos del 0.01% al
peso corporal y que precisan un aporte diettico diario inferior a 100 mg1. Tambin, segn define la IUPAC,
elemento traza es aquel cuya concentracin en suero o plasma no supera las 100 ppm (100g/g) y elemento
ultratraza es el que no supera 0.001 ppm (1g/kg)2.
En humanos, 23 elementos de la tabla peridica tienen actividades biolgicas conocidas, pero slo, la suma de
cuatro de ellos (carbono, oxgeno, nitrgeno e hidrgeno) supone el 96% de la materia. El resto se clasificara en
tres grupos segn los requerimientos necesarios en la dieta: macronutrientes, micronutrientes y elementos de
esencialidad discutida3 (Figura 1).
He
Li
Be
Ne
Na
Mg
Al
Si
Cl
Ar
Ca
Sc
Ti
Cr
Mn
Fe
Co
Ni
Cu
Zn
Ga
Ge
As
Se
Br
Kr
Rb
Sr
Zr
Nb
Mo
Tc
Ru
Rh
Pd
Ag
Cd
In
Sn
Sb
Te
Xe
Cs
Ba
La
Hf
Ta
Re
Os
Ir
Pt
Au
Hg
Tl
Pb
Bi
Po
At
Rn
Fr
Ra
Ac
Macronutriente
Micronutriente
Esencialidad discutida
Figura 1.- Macronutrientes y micronutrientes con funciones biolgicas.
Un elemento traza se considera esencial si un dficit en su ingesta ocasiona trastornos en la salud, que slo se
solucionan volviendo a los valores fisiolgicos. Su papel clave como grupo prosttico de enzimas y
metaloprotenas les hace necesarios para muchas funciones metablicas, estructurales y reproductivas en
mamferos. En consecuencia, un aporte insuficiente conduce a la aparicin de sntomas especficos para cada
elemento traza4.
Por otro lado, un exceso en el aporte de ET puede ser txico para el organismo. Hoy en da, debido a la gran
cantidad de materiales industriales que se emplean en la vida cotidiana o incluso por una ingesta inadecuada de
suplementos nutricionales, es posible superar los niveles fisiolgicos de ciertos elementos. Las clulas ms
sensibles a la toxicidad son aquellas que participan en su transporte, las clulas gastrointestinales, las hepticas y
las renales5. Los ET pueden ejercer toxicidad debido a varias causas1:
286
Tema 14. Elementos Traza en Orina
Por modificacin de la membrana y el citoesqueleto celular.
Alteracin del metabolismo celular.
Interaccin e inactivacin de los grupos prostticos de las enzimas.
Alteracin de las bombas de transporte de iones.
Alteracin de procesos inmunitarios, ocasionando inmunosupresin o hipersensibilidad.
Interaccin con el DNA, lo que les confiere propiedades cancergenas.
1.1.- Inters de la determinacin de los Elementos Traza en orina

El avance tecnolgico para la determinacin de ET en fluidos biolgicos ha ido habitualmente por delante de su
interpretacin clnica. Este anlisis refleja la absorcin global de un determinado elemento desde todas las
fuentes: dieta, exposicin laboral, hobbies, medicamentos, tabaco y medio ambiente.
El principal inters que tiene este tipo de anlisis es conocer la cantidad de un determinado ET en el organismo
para relacionarlo con un estado patolgico, bien por dficit o por sobrecarga. Esta ltima aplicacin es importante
a la hora de estudiar toxicidades por exposicin laboral o ambiental a un determinado contaminante6.
La orina se analiza para determinar la excrecin de un determinado metal, siendo preferible el anlisis de
orina de 24 horas que muestras al azar, ya que la excrecin del analito va a estar influenciada por diversos
factores como la hidratacin, la ingesta de alimentos, la funcin renal, la exposicin temporal al metal y el flujo
sanguneo renal. Ver tabla 1.
Tipo de muestra
Motivo de eleccin
Orina de 24 horas
Reflejo de la carga corporal del metal
Primera orina de la
maana
Mayor concentracin y menos posibilidad de

contaminacin para estudios de valores de
referencia en poblacin general
Tabla 1.- Tipos de especmenes para la determinacin de elementos traza.
1.2.- Qu elementos traza se suelen determinar en orina?

Los elementos que se suelen determinar en orina son: Zn, Cu, Se, As, Al, Cr, Cd, Be, Tl, Bi, Mn, Pb, V y Sb. En
este captulo, se va a hablar con mayor profundidad de los primeros siete elementos. En la Tabla 2 se recogen los
rangos de referencia para orina de 24 horas utilizados en el Laboratorio de Elementos Traza y Toxicologa
medioambiental de la Universidad de Alberta (EEUU), que ha sido pionero en este tipo de anlisis.
287
Elemento Traza
mol/24 h
Elemento Traza
nmol/24 h
Aluminio (Al)
0.00-1.18
Antimonio (Sb)
0-10
Arsnico (As)
0.00-1.35
Bismuto (Bi)
0-96
Bario (Ba)
0.02-0.05
Cadmio (Cd)
0-10
Berilio (Be)
0.00-0.22
Manganeso (Mn)
0-20
Cobre (Cu)
0.1-0.8
Mercurio (Hg)
0-50
Plomo (Pb)
0.00-0.40
Talio (Tl)
0-49
Selenio (Se)
0.00-1.00
Vanadio (V)
0-160
Zinc (Zn)
2.0-12.0
Tabla 2.- Rangos de referencia de ET para orina de 24 horas (adaptado de Guidotti et al)6.
1.3.- Aspectos preanalticos en la determinacin de ET

El principal problema en la determinacin de ET es la contaminacin externa. Generalmente, los elementos
analizados son metales que en el organismo estn presentes en bajas concentraciones, mientras que en la
corteza terrestre se encuentran en grandes cantidades.
1.4.- Recomendaciones generales para la recogida de ET en orina
Es necesario un especial cuidado en la obtencin y la manipulacin de las muestras.
Se utilizarn recipientes de polietileno con tapa, que previamente hayan sido lavados con una disolucin
cida para evitar cualquier contaminacin externa.
El conservante utilizado debe ser un cido ultrapuro como HCl o HNO3 (1% V/V).
La recogida, si es posible, se debe realizar lejos del lugar de exposicin al contaminante, teniendo
cuidado de no contaminar el interior del recipiente con polvo, ropa o la piel.
Almacenamiento: La orina se almacenar a 4C hasta su transporte al laboratorio, conservndose a esta

temperatura si la determinacin se va a realizar en los 5 das posteriores a su recogida; si el anlisis se
demora ms de 5 das se puede conservar a -20C durante un mes.
Antes del anlisis se recomienda centrifugar la alcuota a 2000 rpm durante 10 min .
1.5.- Aspectos metodolgicos

La tcnica comnmente utilizada en los laboratorios clnicos para el anlisis de elementos traza desde principios
del siglo XX es la espectroscopia de absorcin atmica (EAA)1,8. Esta tcnica, de manera simplificada, mide la
cantidad de energa que es capaz de absorber un tomo libre cuando es excitado a una longitud de onda
determinada.
288
Cada elemento absorbe una determinada energa, definida por una longitud de onda caracterstica de cada metal,
lo que hace que esta tcnica sea muy especfica.
Para la excitacin de los tomos de la muestra generalmente se usan las fuentes de emisin de tipo lmpara de
descarga de ctodo de hueco. Esta lmpara est constituida por un nodo de wolframio y un ctodo del propio
metal a medir, para as seleccionar la longitud de onda de excitacin apropiada. Para obtener los tomos libres se
debe someter la muestra a un proceso de atomizacin, que se puede llevar a cabo en un atomizador de llama o
por atomizacin electrotrmica.
En el caso de la atomizacin de llama se utilizan llamas fras, que generan tomos libres pero sin producir en lo
posible, tomos excitados. Para este tipo de llama se utilizan mezclas de aire-acetileno, para la mayora de los
elementos, o de xido nitroso-acetileno, para aquellos elementos que generan compuestos refractarios.
Por otro lado, la atomizacin electrotrmica utiliza un horno de grafito calentado elctricamente para someter la
muestra a altas temperaturas. Este mtodo de atomizacin proporciona mayor sensibilidad ya que toda la muestra
se atomiza en un periodo de tiempo ms breve y con mayor eficacia.
Las interferencias en la medicin de estos elementos, producidas por la matriz de la muestra han llevado a
utilizar distintas tcnicas de digestin previas al anlisis, hasta que apareci la correccin de fondo por efecto
Zeeman, que permiti el anlisis directo. Esta correccin mide y elimina la absorbancia debida a componentes de
la muestra que no son el analito y que pueden dar lugar a falsos resultados.
Hacia los aos 70 y 80 aparecieron nuevas tcnicas para la determinacin de ET basadas en el plasma
acoplado inductivamente (ICP). Esta tcnica es una espectroscopia de emisin atmica (EEA), que a diferencia
de la EAA, mide la cantidad de energa emitida por un tomo excitado al volver al estado fundamental. En este
caso se utiliza como fuente de excitacin la energa desprendida por el plasma, que es un gas fuertemente
ionizado, elctricamente neutro y capaz de conducir la corriente. El plasma se puede obtener introduciendo un gas
ionizable (suele utilizarse el Argn) a baja presin dentro de un tubo, al que se aplica una descarga elctrica
mediante dos electrodos. As el gas estar formado por electrones, iones positivos y tomos, que desprender
grandes cantidades de energa9.
Otra variante, que utiliza tambin ICP, pero con un detector de espectrometra de masas (ICP-MS) permite
detectar metales a niveles de ng/l. Estas tcnicas en la actualidad se utilizan en centros de investigacin y de
referencia.
La eleccin de una u otra tcnica depender del tipo de anlisis que se desee realizar. Para el anlisis de pocos
ET, es suficiente con la EAA de llama. Si se necesitan detectar niveles muy bajos de un metal, como Cd o Pb,
para hallar contaminaciones, el horno de grafito proporcionar mayor sensibilidad. En el caso de necesitar un
anlisis multielemental, el mtodo de eleccin sera el ICP-MS, que proporciona un perfil de la dosis de ET de una
muestra10.
En la Figura 2 se muestra un esquema de las distintas metodologas para la determinacin de ET.
289
Lmpara de
excitacin
Monocromador
(selector de )
Muestra
Procesado
(dilucin, digestin, preconcentracin)
Absorcin
Emisin
Espectrometra de masas
(EEA)
(ICP-EEA)
(ICP-MS)
Monocromador
(selector de )
Detector
Integrador
de la seal
Figura 2.- Esquema de las distintas metodologas para la determinacin de ET (adaptado de Bolann et al)10.
2.- ZINC
El Zinc (Zn) es un elemento qumico de la familia IIb de la tabla peridica con nmero atmico 30 y masa atmica
65.39. Es el segundo elemento traza ms abundante en el ser humano y su importancia radica en las funciones
estructurales y bioqumicas en las que participa (vase Tabla 3).
El aporte alimentario recomendado de Zn es de 11 mg/da en los hombres y 8 mg/da en las mujeres, siendo
recomendable aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (12 mg/da)11.
Componente de:
Interviene en:
Metabolismo de ADN y ARN.
Ms de 300
metaloenzimas.
Dedos de zinc
Sntesis de protenas.
Expresin gnica.
Crecimiento
celular.
diferenciacin
Inmunidad celular.
Tabla 3.- Funciones estructurales y bioqumicas del Zinc.
La fuente ms rica de Zn son los alimentos de origen animal como la carne roja y el pescado. Por el contrario, las
dietas pobres en protenas de origen animal y ricas en fibras y fitatos disminuyen su biodisponibilidad, lo cual ser
importante en vegetarianos, ancianos y situaciones que aumenten la demanda de Zn como el crecimiento, el
embarazo o la lactancia12.
290
El Zn se absorbe en el intestino delgado tanto por transporte activo como por difusin pasiva, circula en plasma
unido mayoritariamente a albmina (80%), transferrina y 2-macroglobulina y se elimina por heces y orina
(alrededor de 10-15 mg/da y 0,5 mg/da respectivamente)13. Al no existir una forma de almacenamiento de rpida
movilizacin en situaciones de dficit, la homeostasis es altamente eficaz a nivel de absorcin y eliminacin14.
El contenido total de Zn en el organismo es de 2-2.5 g. Es de localizacin intracelular, encontrndose
principalmente en msculo esqueltico (57%) y en hueso (30%) pero tambin en otros tejidos como la piel, la
prstata, la retina y los eritrocitos15.
2.1.- Toxicidad del Zn

La considerable tolerancia a ingestas elevadas de Zn hace la intoxicacin por este elemento poco frecuente.
Puede aparecer en el mbito industrial tras la inhalacin de vapores de xido de zinc, lo que puede provocar
neumona qumica e inflamacin pulmonar severa que se conoce como fiebre por humo de Zinc. Los sntomas
incluyen fiebre, vmitos, nauseas, diarrea, dolor abdominal y gusto metlico16.
2.2.- Dficit de Zn
Debido a que el Zn es necesario para realizar mltiples funciones en el organismo, la clnica asociada a su
deficiencia es muy variable.
Los signos y sntomas clnicos incluyen retraso del crecimiento, aumento de la susceptibilidad a infecciones por
alteraciones del sistema inmune, dermatitis, anorexia, hipogonadismo con deterioro de la capacidad reproductiva,
alteraciones de la funcin mental y aumento de la incidencia de malformaciones congnitas en recin nacidos17.
La expresin clnica de los estados de deficiencia de Zn se pueden observar en la acrodermatitis enteroptica, que
es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva donde est alterado el transporte de Zn a nivel
gastrointestinal18.
Es importante tener en cuenta que el dficit de Zn asociado a diferentes patologas puede ocasionar una
complicacin adicional al proceso patolgico en s, como ocurre con el alcoholismo, la insuficiencia renal
crnica, las neoplasias, las infecciones agudas, la nutricin parenteral prolongada y la ciruga, entre otras19.
Un estudio realizado en la poblacin europea para valorar los indicadores ms tiles del estatus de Zn concluye
que la carencia severa de Zn es muy rara en Europa, pero que la prevalencia de estadios carenciales ms leves
es mayor. Sin embargo, la falta de un marcador fiable, sensible y muy especfico de zinc en el organismo hace
difcil el diagnstico de una deficiencia leve20.
2.3.- Marcadores del estado/depsitos de zinc

La informacin real del estado de Zn en el organismo slo se podra obtener por medida directa en los tejidos, ya
que la mayora de Zn corporal es intracelular1.
En la prctica clnica se utilizan otros marcadores para valorar los depsitos de Zn menos invasivos, entre los que
se incluye la determinacin de Zn en plasma y suero, orina, pelo, uas y en componentes celulares sanguneos
como los leucocitos polimorfonucleares.
El espcimen ms utilizado es el suero a pesar de no ser un reflejo real del estado nutricional del individuo y estar
influenciado por factores preanalticos.
291
En estudios aleatorios controlados de suplementos de Zn en la dieta para establecer el grado de deficiencia

nutricional de Zn se ha visto que, a pesar de que la determinacin de Zn en orina de 24 horas se puede ver
influenciada por diferentes patologas, y por ello no es una prueba de alta utilidad para valorar el estado del Zn,
permite en muchos casos orientar sobre una posible deficiencia.
Varios estudios confirman que la excrecin urinaria responde a los cambios en las cantidades de Zn ingeridas y se
puede considerar su medida como un marcador efectivo en la administracin de suplementos orales de Zn15.
La alta probabilidad de contaminacin de la muestra durante la recoleccin hace que la determinacin de Zn en
orina tenga escaso valor prctico, excepto en situaciones en las que la fraccin ultrafiltrable aumenta de forma
significativa, por aumento de las prdidas en pacientes con cuadros de intensa destruccin celular o con cuadros
de intoxicacin.
2.4.- Determinacin, recogida y almacenamiento de la muestra

La tcnica ms utilizada en el laboratorio para su determinacin es la espectrometra de absorcin atmica con
llama de aire-acetileno. Esta tcnica posee una elevada sensibilidad y especificidad, requiere poco volumen de
muestra y, a su vez, es sencilla y rpida, lo que minimiza los riesgos de contaminacin.
Para la determinacin de Zn en orina de 24 horas se requieren contenedores de plstico con un conservante
cido como el cido ntrico ultrapuro. Esto es necesario para evitar el intercambio de iones metlicos con la pared
del contenedor, ya que la matriz urinaria es pobre en compuestos quelantes del metal19.
2.5.- Valores de referencia

Como se recoge en la Tabla 2 en la orina de un adulto sano la cantidad eliminada de Zn es pequea, 2.0-12.0
mol/da (0.13-0.8 mg/da)6.
3.- Cobre
El cobre (Cu) es el primer elemento del subgrupo Ib de la tabla peridica, junto a la plata y el oro, con nmero
atmico 29 y masa atmica 63.54. Es el tercer oligoelemento ms abundante en el cuerpo humano y es necesario
para numerosos procesos biolgicos debido a su participacin en varios sistemas enzimticos.
Participa en los procesos biolgicos en sus dos estados de oxidacin (Cu+ y Cu2+), lo que le confiere importantes
propiedades redox, pudiendo reaccionar con el oxgeno molecular en reacciones de oxido-reduccin. Esta
propiedad es utilizada por las metaloenzimas a las que est asociado pero en determinadas ocasiones, puede dar
lugar a la aparicin de especies reactivas de oxgeno.
292
Componente de:
Interviene en:
Amino-oxidasas.
Ferrooxidasasceruloplasmina
Metabolismo del hierro y en la

sntesis de melanina.
Citocromo-oxidasa
Funcin del SNC.
Superxido-dismutasa
Sntesis y formacin de enlaces

cruzados de elastina y colgeno.
Dopamina hidroxilasa
Factores de transcripcin.
Tabla 4.- Funciones biolgicas del cobre.

Existe controversia con el aporte alimentario recomendado de Cu, ya que segn el Institute of Medicine (IOM) of
The National Academies (Washington DC, USA) es de 900 g/da en hombres y mujeres, aunque se recomienda
aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (1000-1300 g/da)11, pero en otras publicaciones la
ingesta diaria recomendada es mucho mayor alcanzando incluso los 3 mg/da21.
Los alimentos ms abundantes en Cu son las semillas, los crustceos y moluscos, el hgado y las leguminosas.
La biodisponibilidad del Cu en la dieta es muy alta (65-70%), aunque existen factores que modifican su absorcin
como la presencia de Zn, Fe y molibdato22. Se absorbe en el intestino delgado por un mecanismo pH-dependiente
y se transporta al hgado unido a la albmina donde se incorpora a los hepatocitos en forma de cuproprotenas.
El hgado es el rgano encargado de la homeostasis del Cu manteniendo el equilibrio entre la captacin,
distribucin, utilizacin y almacenamiento del mismo a travs de protenas transportadoras ATPasas tipo P
(ATP7A de localizacin ubicua y ATP7B que es especfica del hgado). Se encarga de depurar el Cu que se
absorbe en el intestino y de su excrecin a travs del conducto biliar, as como de distribuir el Cu unido a la
ceruloplasmina a los dems tejidos23.
El contenido total de cobre en el organismo es de 70-100 mg, de los cuales 2/3 partes estn localizadas en
huesos y msculo. La mayor parte del cobre contenido en el plasma est unido a la ceruloplasmina.
La excrecin de cobre se lleva a cabo principalmente por va biliar (0.5-2.0 mg/da), excretndose <3% del cobre
absorbido en orina (<60 g/da)24.
3.1.- Toxicidad
Puede deberse a una exposicin medioambiental (ingestin de fungicidas que contengan sulfato de cobre o
exposicin a fuentes industriales), un exceso del aporte o a la alteracin de las vas implicadas en la homeostasis,
como ocurre en la enfermedad de Wilson23.
Las concentraciones txicas de cobre se producen tras la ingesta de slo 1 g de cobre y se ha establecido como
la cantidad mxima permitida de cobre en el agua para consumo de 1-3 mg/l (Tabla 5).
293
Sntomas
digestivos
Nuseas, vmitos,
necrosis heptica.
diarreas,
melenas
Sntomas renales
Lesin de los tbulos renales acompaada de

oliguria o anuria.
Sntomas
sistmicos
Letargia, coma, rabdomiolisis e hipotensin.
Tabla 5.- Manifestaciones clnicas de la toxicidad aguda por Cobre.

La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno gentico autosmico recesivo, en el que existe una incapacidad
para excretar el cobre a la va biliar. En particular, este defecto se debe a una mutacin en el gen que codifica
para ATP7B, cuya principal funcin es la de regular la excrecin biliar de cobre. Entre varias de las mutaciones
que se han identificado para este gen (ms de 200), la ms estudiada es la sustitucin del aminocido histidina
por glutamina en la posicin 106925, que hace que el metal se acumule inicialmente en el hgado. Los lisosomas
desempean un importante papel en el metabolismo del cobre en el hgado, ya que el exceso de cobre es
secuestrado dentro de los lisosomas hepticos donde se forma un complejo con metalotionena. Sin embargo,
este mecanismo de proteccin es saturable y las lesiones del hgado pueden desarrollarse cuando se supera el
lmite de saturacin.
El mecanismo por el cual el cobre se acumula en el ncleo y los mecanismos por los que se provoca la lesin an
no son claras, aunque se ha sugerido que pueda deberse al dao oxidativo ocasionado principalmente por
peroxidacin lipdica26.
La concentracin de ceruloplasmina en estos pacientes est disminuida y con ello la concentracin de cobre
plasmtico. Al aumentar la concentracin de cobre no unido a ceruloplasmina se permite que una pequea
fraccin se excrete por va renal, a la vez que se produce la deposicin de cobre en tejidos extrahepticos como la
crnea (anillos de Kayser-Fleischer), el cerebro, el rin y las articulaciones. Ver Tabla 6.
Disminucin de ceruloplasmina srica:< 20 mg/dl.
Aumento de la excrecin urinaria cobre: > 100 g.
Aumento del cobre en biopsia heptica:> 250 g/g peso seco.
Tabla 6.- Datos de laboratorio en la enfermedad de Wilson.
Las medidas teraputicas para este trastorno se basan en el tratamiento con quelantes como la penicilamina.
3.2.- Dficit
El dficit de Cu es muy raro en la poblacin general. Puede ser de causa primaria debido a una ingesta
inadecuada, o secundaria, cuando se produce una disminucin en su absorcin, principalmente ocasionado por el
consumo de suplementos de Zn27.
Los sntomas clnicos de la deficiencia de Cu son: anemia, osteopenia, despigmentacin de la piel o el pelo y
retraso psicomotor.
El dficit de Cu puede aparecer tambin asociado a otras patologas como la fibrosis qustica, la enfermedad
celaca o el esprue tropical porque disminuyen la absorcin, o debido al aumento de las prdidas intestinales como
ocurre en la enteropata pierde protenas o el sndrome nefrtico.
294
Existe deficiencia sistmica de Cu muy grave conocida como enfermedad de Menkes. Es una enfermedad
gentica ligada al cromosoma X, cuya prevalencia es de 1/50.000 a 1/100.000 nacidos vivos.
Est causada por la mutacin en el gen que codifica para la protena ATP7A lo que bloquea el paso del Cu desde
los enterocitos provocando un dficit en la absorcin intestinal de Cu, un aumento de las prdidas y un transporte
defectuoso a clulas, tejidos y rganos.
En esta patologa tanto los niveles sricos de cobre como de ceruloplasmina estn disminuidos. Los sntomas se
atribuyen a una actividad deficiente de los enzimas dependientes de cobre.
Signos y sntomas clnicos: deformidades esquelticas, grave retraso mental, deterioro neurolgico,
queratinizacin y pigmentacin del pelo defectuosa y mortalidad precoz en la infancia.
La administracin de Cu por va oral no es efectiva, pero si por va IV pudiendo estimular la formacin de
ceruloplasmina. Asimismo, la inmediata instauracin del tratamiento previene en gran medida la aparicin de
lesiones neurolgicas irreversibles.

La excrecin de Cu en orina disminuye ligeramente en los casos de deficiencia, por lo que su uso para valorar los
estados de dficit de cobre es muy limitado.
La principal aplicacin de la medida del Cu en orina es el seguimiento del tratamiento en los pacientes con la
enfermedad de Wilson.
La determinacin de cobre en orina se puede realizar por espectrometra de llama, pero el mtodo de eleccin es
la espectrometra de absorcin atmica con atomizacin electrotrmica y correccin de fondo por efecto
Zeeman28.

Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia del Cu en orina es 0.1-0.8 mol/24 horas (6.3 51 g/24
horas).
4.- Selenio
El selenio es un elemento qumico perteneciente al grupo VI de la tabla peridica, de nmero atmico 34 y peso
atmico 78.96.
Es un elemento esencial al ser un componente de las selenoprotenas, que son enzimas que realizan funciones
importantes en el organismo entre las que se incluyen la proteccin contra la peroxidacin de lpidos, el
metabolismo de la hormona tiroidea, la modulacin de la respuesta inflamatoria y la inmunidad de clulas T29
(Vase Tabla 7).
295
Selenoprotena
Funcin
Antioxidante: elimina el perxido de hidrgeno
y lipoperxidos.
Glutationperoxidasa
Mantiene la integridad de la membrana

celular.
Inhibe la produccin de prostaciclina y reduce
el dao oxidativo sobre otras biomolculas
como lpidos, lipoprotenas y DNA.
1,5iodotiroina
desionidasa
Tioredoxinreductasa
Realiza la conversin de tiroxina (T4) a la

hormona tiroidea activa (T3).
Funciones
NADPH.
reductoras
dependientes
de
Reduccin de nucletidos.
Mantenimiento del equilibrio redox intracelular.
Selenoprotena-P
Selenoprotena W
Protena de transporte del selenio en plasma.

Antioxidante.
Necesaria para la funcin muscular.
Tabla 7.-Principales Selenoprotenas con funciones biolgicas (adaptada de Rayman M.P.30).

Los alimentos ricos en Se son las carnes, los pescados, los mariscos, las nueces y los huevos.
Los compuestos orgnicos (selenoaminocidos) son las formas ms biodisponibles, como la selenometionina,
selenocistena y selenocistina aunque, tambin hay compuestos inorgnicos, como el selenato y el selenito.
Debido a que la cantidad de Se presente en los alimentos est directamente relacionada con la concentracin y
disponibilidad biolgica del Se en el suelo, el aporte mnimo recomendado vara en las diferentes regiones del
mundo. Segn el IOM11 el aporte alimentario de Se es de 55 g/da en hombres y mujeres, aunque se recomienda
aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia a 60 y 70 g/da, respectivamente.
Aproximadamente el 50 % del Se contenido en los alimentos se absorbe a nivel duodenal y en el leon anterior.
Las formas inorgnicas de Se se incorporan rpidamente a la glutation peroxidasa y otras selenoprotenas,
aunque gran parte del selenato es eliminado rpidamente por orina31.
Una vez absorbido, circula en plasma unido en su mayora a la selenoprotena P (50-60 %) y a la glutation
peroxidasa, que representa el 10-30% de selenio en sangre32. La excrecin del Se se realiza en forma de
seleniuro, que por metilacin da compuestos del tipo trimetilselenonio (Se(CH3)+) y dimetilseleniuro (Se(CH3)2). El
trimetilselenonio es muy soluble y se elimina por orina y heces, mientras que el dimetilseleniuro, al ser muy voltil,
se elimina por los pulmones.
La cantidad total de Se en el organismo es de 15 mg, alcanzando la mxima concentracin en rin e hgado,
donde se almacena en las selenocisteinas.
La homeostasis del Se se realiza a nivel de la excrecin urinaria, por ello la metilacin del Se ejerce un papel
importante en la desintoxicacin. Diversos estudios han encontrado que existe una buena correlacin entre el Se
ingerido y la excrecin total de Se por orina, por lo que la determinacin del Se en orina refleja el consumo diario.
Su eliminacin es muy variable pudiendo excretarse desde 20 hasta 1000 g/l, dependiendo del origen geogrfico
de los alimentos, aunque en la mayora de las regiones de Europa la eliminacin es inferior a 30-40 g/l33.
296
4.1.- Toxicidad
Se ha establecido el lmite mximo de ingesta diaria de Se en 400 g/da en adultos33, aunque estudios ms
recientes aumentan la concentracin hasta 900 g/da34.
Mientras que la intoxicacin aguda no es muy frecuente, s lo es la crnica por intoxicaciones profesionales
(industria electrnica, vidrio, pigmentos y acero), por agua de bebida o por medicamentos.
Hay determinadas reas de China y Estados Unidos con una elevada cantidad de selenio en el suelo, lo que se
traduce en un exceso de Se en los alimentos13.
Sntomas clnicos de la selenosis: prdida del pelo y las uas, lesiones cutneas, caries dental, anormalidades
del sistema nervioso y el olor a ajos.
4.2.- Dficit
Las consecuencias negativas de la deficiencia de selenio en la salud humana son atribuibles a la disminucin de
las actividades realizadas por las selenoprotenas en el organismo. Los sntomas aparecen cuando las
concentraciones de Se son inferiores a 30 g/da34. Ver Tabla 8.
Ingesta deficiente de forma continuada.

Consecuencia de un proceso patolgico: fibrosis qustica,
enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, neonatos y nios
hospitalizados35.
Nutricin parenteral deficiente en Se.
Tabla 8.- Causas de dficit de Selenio.
Las formas severas del dficit de Se son el Sndrome de Keshan, que es una cardiopata endmica que afecta
fundamentalmente a nios y mujeres en edad de procrear en ciertas reas de China, y la enfermedad de KashinBeck que es una osteoartropata que afecta a nios.
Alteraciones en la funcin
tiroidea.
Alteraciones de la funcin
inmune.
Desordenes reproductivos.
Trastornos en el estado de nimo.

Enfermedad cardiovascular.
Aumento de la
infecciones virales.
virulencia
de
Inflamacin.
Tabla 9.- Signos y sntomas de la deficiencia parcial de Selenio.
La relacin del Se en la prevencin del cncer est muy bien documentada. Diversos estudios epidemiolgicos
han establecido que los pacientes con cncer presentan valores inferiores de Se que los pacientes control.
Se ha estudiado la deficiencia de Se en el cncer de prstata, pulmn, colorrectal, estmago, etc. Estas
propiedades anti-carcinognicas han hecho que se realicen numerosos estudios de aporte de Se en pacientes con
cncer. De los resultados se puede concluir que el aporte de Se puede reducir el riesgo de cncer mediante la
inhibicin de la invasin y migracin celular de los tumores y del ciclo celular, as como la estimulacin de la
apoptosis36.
297

La determinacin de Se en orina es muy til para estudiar el exceso de Se en la dieta33. Adems, en los
estados deficitarios de Se el mecanismo de homeostasis hace que la eliminacin por orina se vea muy disminuida,
por lo que se puede utilizar su medida como indicador de su estatus en el organismo1.
La metodologa recomendada para la determinacin de Se en orina es la espectrometra de absorcin atmica
electrotrmica con correccin de fondo Zeeman.
Es importante tener en cuenta que en la alcuota de orina de 24 horas no debe existir hematuria.

Como se muestra en la Tabla 2 el valor de referencia de Se en orina es <1 mol/24 h, observndose en los casos
de toxicidad una concentracin de Se en orina > 5.08 mol/L.
En un meta-anlisis34 realizado sobre cuatro estudios se obtiene una media de Se en orina de 1.20 mol/24 h
(0.88-1.51 mol/24 h) en dos de ellos con un total de 31 participantes, y una media de 0.21 mol/g de creatinina
en los otros dos estudios de 36 participantes.
A pesar de la utilidad del Se en orina como marcador del estatus de este metal en el organismo, son necesarios
ms estudios para establecer la causa de la heterogeneidad de los estudios anteriores.
5.- Arsnico
El arsnico (As) es un metaloide del grupo del nitrgeno, con nmero atmico 33 y masa atmica de 74.92. El As
se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza como mineral de cobalto, aunque suele encontrarse en
superficies de rocas combinado con Mn, Fe, Co, Ni, Ag o Sn. Sin embargo, es ms frecuente encontrarlo en forma
de compuestos orgnicos e inorgnicos en la naturaleza.
Entre los arsnicos inorgnicos encontramos el trixido de arsnico (arsenical), siendo el ms conocido, txico y
usado histricamente como sustancia homicida. Otros compuestos inorgnicos de As son de uso domstico e
industrial para control de plagas en agricultura, como colorantes y cmo gases txicos en las guerras.
Tambin se han usado histricamente compuestos de As con fines teraputicos para sfilis, anorexia, neuralgia,
malaria, etc. Hoy en da, sigue estando en uso el melarsoprol como tratamiento de la tripanosomiasis37.
La concentracin de As en el suelo es generalmente baja a excepcin de las zonas tratadas con pesticidas y
herbicidas, siendo sta la principal causa de intoxicacin laboral.
En nuestro pas, su uso y comercializacin se encuentra regulado por RD 1406/1989 y OM 4/02/1994. El agua
de bebida contiene cantidades variables de As segn zonas, siendo un problema de salud en diferentes pases
(Alemania, Canad, Argentina, Chile, Japn, India).
La mayor fuente de As en los alimentos se encuentra en el pescado, especialmente en marisco.
Las funciones del As en el ser humano no han sido definidas, sin embargo, el dficit de As en animales produce
disminucin del crecimiento, aumento de la mortalidad perinatal, disminucin de la fertilidad, anomalas en el
metabolismo lipdico, disminucin del hematocrito y daos miocrdicos.
298
Metilacin de biomolculas
Sntesis de derivados
espermidina, espermina)
de
la
metionina
(putrescina,
Cofactor de metaloprotenas
Cofactor para las enzimas del ciclo de la urea
Tabla 10.- Funciones propuestas para el As1.
5.1.- Toxicologa
La dosis txica de As inorgnico en el adulto es de 0,5 mg/Kg y la potencialmente mortal de 2-3 mg/Kg. La
intoxicacin por As puede ser aguda o crnica.
Intoxicacin aguda
Intoxicacin crnica
Ingesta o inhalacin
Exposicin durante aos,

efectos multisistmicos:
(100-300 mg As):
Fatiga, gastroenteritis.
Afectacin gastrointestinal
(diarrea, vmitos, dolor).
Anemia y leucopenia.
Elevacin de transaminasas.
Fiebre e insomnio, anemia,

hepatomegalia.
Neuropata perifrica.
Dificultad para tragar.
Insuficiencia vascular.
Alteraciones cardacas y
neurolgicas.
Cncer (piel, pulmn).
Olor a ajo.
Tabla 11.- Signos y sntomas de la intoxicacin por As38.
Hay dos mecanismos de toxicidad conocidos para el As:
Reemplaza al fsforo (P) en los compuestos de alta energa (ATP), ocasionando prdida de energa y
alteracin de la funcin celular.
Interfiere en la actividad de gran nmero de enzimas que presentan grupos tioles en su centro activo ya
que tiene gran afinidad por ellos.
Adems, la arsenamina, un compuesto orgnico del As tiene efecto hemoltico porque inhibe las catalasas
eritrocitarias37.
El tratamiento de eleccin para la intoxicacin aguda por As es el BAL (dimercaprol), que libera el As de la
unin a los grupos tioles, permitiendo que las enzimas recuperen su actividad biolgica. Adems, solubiliza el
metal favoreciendo su eliminacin.
En el caso de intoxicacin crnica se utiliza Cupripen (penicilamina) que atrapa, solubiliza y favorece la
eliminacin de As38.

Debido a la gran afinidad del As por los grupos SH, ste es rpidamente retirado de la sangre por las protenas
tisulares por lo que la sangre no es un espcimen apropiado excepto cuando se han ingerido altas dosis de As. La
orina de 24 horas es la muestra ms adecuada para evaluar exposiciones recientes. Hasta el 80% de As se
elimina en orina entre 7 y 10 das despus de la exposicin.
299
Debido a las altas concentraciones de As en el marisco, hay que evitar la ingesta durante los dos o tres das
previos a la recogida de la orina. Tambin es posible cuantificar orinas al azar o de primera hora de la maana,
que son ms sencillas de recoger y se exponen a menos contaminacin externa, ya que se ha observado que no
hay gran variacin en el As en orina, ni gran variabilidad intraindividual39.
Para la exposicin crnica es ms til evaluar el As en pelo y uas, aunque son muestras ms difciles de
manejar.
Como mtodos de determinacin de As se utiliza mayoritariamente la EAA debido a su precisin y sensibilidad.
No obstante este mtodo no es capaz de discernir entre las distintas especies y mide el As total. Con la utilizacin
del generador de hidruros se mide el As mineral y sus metabolitos directamente en orina, alcanzando lmites de
deteccin entre 0.5 y 2 ng.
Adems, si se quieren analizar distintos metabolitos se pueden utilizar otras tcnicas, por ejemplo, la
cromatografa de gases con detector de ionizacin de llama para determinar metilarsina, dimetilarsina y
trimetilarsina. El anlisis de estos ltimos compuestos est cobrando cierta importancia debido a la identificacin
de stos en orina, a su considerable toxicidad y al carcter carcinognico del As. Los avances en este campo
estn dirigidos hacia estudios de especiacin que permitan distinguir y cuantificar los distintos metabolitos del
As40,41.

Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia de As en orina en adultos no expuestos es <1.35 mol/24
horas, o lo que es lo mismo 1 mg/24 horas6. Otras fuentes indican un rango de 5-50 g/L, elevndose a >700 g/L
si hay contaminacin en el agua de bebida. El nivel mximo que debera tener un trabajador expuesto indicado por
la Conferencia Americana de Higienistas Industriales es de 35 g/L.
Otro estudio realizado en orina de primera hora de la maana con 72 nios no expuestos, obtiene como valor
medio 10 g/g de creatinina42.
6.- Aluminio
El aluminio (Al) es un metal del grupo del boro, con nmero atmico 13 y peso atmico 26.97. Es el tercer
elemento ms frecuente de la corteza terrestre y constituye el 8% de la misma. Sin embargo, en la materia viva se
encuentra en bajsimas proporciones, del orden de g/L43.
El contenido estimado de Al en un adulto es de alrededor de 30 mg44. Slo se absorbe una pequea parte del Al
ingerido (0.2%) y en la sangre se transporta unido a protenas, sobre todo a transferrina (80%), o aniones, como
citratos, fosfatos o hidrxidos. Una pequea proporcin de Al se excreta por va biliar, siendo la principal va de
eliminacin la renal44.
6.1.- Toxicologa
No se conocen funciones biolgicas del Al, pero si ha sido ampliamente estudiada su toxicidad. El Al afecta
principalmente a tres sistemas orgnicos: el seo, el hematopoytico y el sistema nervioso central (SNC). Ver
Tabla 12.
300
Sistema afectado
Efectos txicos
Inhibicin de osteoblastos y osteoclastos.
Defectos en la mineralizacin.
seo
Disminucin de la tasa de recambio seo.

Inhibicin de la secrecin de PTH.
Hematopoytico
Desplazamiento del Fe (comparte sistema de

absorcin y transporte).
Anemia microctica.
Depsito en el hipocampo.
Sistema
Nervioso Central
Trastornos del lenguaje.

Disartria, mioclonas, convulsiones.
Demencia, obnubilacin y coma.
Tabla 12.- Toxicologa del Al 45.

Los efectos del Al sobre el SNC fueron observados en enfermos renales sometidos a dilisis por lo que se
denomin encefalopata dialtica. Estos sntomas semejantes a los de la enfermedad de Alzheimer hicieron pensar
en una posible relacin entre esta patologa y la intoxicacin por Al, aunque por el momento, no hay resultados
concluyentes ms que la evidencia de acumulacin de Al en el cerebro46.
A pesar de que la cantidad de Al que aporta la dieta es baja, alrededor de 2-10 mg/da, se pueden encontrar
intoxicaciones debidas al amplio uso de este metal en productos industriales, como floculantes para clarificar el
agua, materiales de envasado o aditivos alimentarios, que pueden aumentar la ingesta de Al hasta 20-50 mg/da.
Existen grupos de poblacin, como los nios y los ancianos, que presentan una mayor exposicin a este metal.
Por un lado, porque su sistema digestivo es ms permeable y permite mayor paso de Al y por otro, por la
inmadurez o disfuncin del rin, que disminuye su eliminacin en orina. Se debe tener especial cuidado con los
alimentos infantiles, la leche maternizada y el agua de bebida. En cuanto a los pacientes con nutricin parenteral
tambin existe una amplia regulacin en cuanto a su contenido en Al porque ste pasar directamente a la sangre,
sin limitacin de la barrera intestinal.
Otro grupo que puede sufrir intoxicacin por Al es el de enfermos renales sometidos a dilisis, siendo dos las
causas principales: el lquido de dilisis y el tratamiento con anticidos. El agua del lquido de dilisis puede
contener cantidades considerables de Al, que con un tratamiento crnico, como es al que se someten este tipo de
pacientes, pueden llegar a ser txicas. Con las nuevas normativas de la Unin Europea (UNE 111 (1-3)), que
indican un mximo de 30 g/L de Al en el lquido de dilisis, estos problemas estn controlados y las
intoxicaciones por estas causas slo ocurren en pases menos desarrollados.
Por otra parte, la hiperfosfatemia de los pacientes con enfermedad renal se trata frecuentemente con anticidos,
que son hidrxidos, carbonatos, o silicatos de Al, Ca y Mg. Estos compuestos adems de utilizarse para combatir
la acidez gstrica, se utilizan para secuestrar fosfatos a nivel digestivo y as evitar la hiperfosfatemia en enfermos
renales crnicos.
301

El inters clnico de la determinacin de Al est en la monitorizacin de pacientes dializados, en terapia con
hidrxidos de aluminio y en el control del lquido de dilisis.
El mtodo recomendado para su determinacin es la EAA electrotrmica con horno de grafito, con correccin de
fondo por efecto Zeeman43.
Se recoge orina de 24 horas, de forma normal o con sonda si se trata de pacientes transplantados recientemente.
El recipiente de recogida ser de polipropileno, nunca de vidrio porque podra incrementar la cantidad del metal en
la muestra, previamente lavado por solucin cida y como conservante se utilizar cido ntrico ultrapuro6. Se
almacena preferiblemente a +4C.

Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia del Al en orina es <1.18 mol/24 horas, es decir, 31.8 g/da6.
Existen otras publicaciones de valores de referencia en otras poblaciones, por ejemplo, en un estudio sobre 100
personas no expuestas en Viena, mediante la tcnica ICP-MS, dando un valor de 9.01 g/g creatinina (0.0165.7)47.
Un estudio sobre trabajadores expuestos a Al en Egipto evidenci valores superiores de Al en suero y orina, frente
a trabajadores no expuestos. Los valores de Al en orina fueron 68.89 21.11 g/l para trabajadores expuestos,
frente a 8.99 4.81 g/l del grupo control. Adems este estudio demostr que las personas expuestas,
presentaban valores inferiores para Cu, Zn, Fe y Ca, que sus respectivos controles. Todas las determinaciones se
realizaron mediante EAA con horno de grafito48.
7.- Cadmio
El cadmio (Cd) es un metal pesado txico del subgrupo IIb de la tabla peridica con nmero atmico 48 y masa
atmica 112.41.
En el medio ambiente, slo existe en un estado de oxidacin (+2) y casi todo el Cd que se produce es obtenido
como subproducto de la fundicin y refinamiento de los minerales de Zn. En la actualidad, el Cd se utiliza
principalmente en las bateras recargables, pigmentos y para la produccin de plstico como el cloruro de
polivinilo. Una fuente comn de exposicin crnica es el uso de pinturas en aerosol de base orgnica sin el uso de
mascarillas protectoras.
Hoy en da, las emisiones en el medio ambiente han disminuido notablemente en la mayora de los pases
industrializados. A su vez, el Cd es un componente natural del agua de mar con niveles promedio entre menos de
5 y 110 ng/L49, con niveles ms altos cerca de las zonas costeras y marinas. La importancia de la toxicidad del
cadmio radica en su fuerte unin a la materia orgnica donde estar, en su mayor parte, inmovilizado durante
dcadas.
El Cd produce toxicidad tanto por inhalacin como por ingestin, pudiendo provocar intoxicaciones agudas y
crnicas. El consumo de alimentos contaminados con Cd provoca su acumulacin irreversible en el cuerpo
humano, especialmente en riones que pueden contener hasta el 50% del total del Cd en el organismo; esto,
acompaado de su larga vida media lo convierte en un metal muy txico que puede interrumpir una serie de
procesos biolgicos, por lo general a dosis mucho ms bajas que la mayora de los metales txicos.
302
Las fuentes de exposicin de Cd para la poblacin general son los alimentos como las vsceras, mejillones y
ostras provenientes de mares contaminados y el humo del tabaco.
La absorcin por va oral oscila alrededor del 5% pero se puede aumentar hasta un 15 % en pacientes con bajas
reservas de hierro. Por va inhalatoria, se estima que entre el 10 y el 50 % del Cd es absorbido y, alrededor del
10% en el caso del humo del tabaco50. Tras su absorcin se acumula en hgado y riones debido a la capacidad
de estos tejidos para sintetizar metalotionena, una protena Cadmio-inducible que protege a la clula por su unin
con los iones Cd2+. La estimulacin de la metalotionena por el Zn probablemente explica el efecto protector de
este elemento esencial hacia la toxicidad del Cd51.
Debido a su pequeo tamao, la metalotionena se elimina rpidamente del plasma por filtracin glomerular para
ser posteriormente reabsorbida en el tbulo proximal. Dentro de las clulas tubulares, la metalotionena es
degradada por los lisosomas y el Cd es liberado, lo que hace que se estimule la sntesis endgena de
metalotionena por las clulas tubulares para volver a quelar el Cd. Sin embargo, cuando el contenido total de Cd
en la corteza renal alcanza entre 50 y 300 mg/g de peso hmedo (150-200 ppm)
52
, la cantidad de cadmio no
unido a metalotionena es suficientemente alta como para causar dao tubular.

El Cd no atraviesa fcilmente la placenta o la barrera hemato-enceflica, explicando su baja toxicidad para el
feto y el sistema nervioso central, en comparacin con otros metales pesados.
Se elimina principalmente por la orina, aunque la cantidad excretada al da es muy baja, inferior a 3 g/da. Esta
baja fraccin de excrecin se debe a su larga semivida biolgica (> 20 aos).
7.1.- Toxicidad
La concentracin normal de Cd en sangre es < 5 ng/ml, aunque en pacientes fumadores la concentracin puede
alcanzar entre 3 y 7 ng/ml. Los sntomas en la intoxicacin aguda por Cd aparecen cuando las concentraciones
son > 50 ng/ml.
La exposicin crnica a este metal produce lesiones renales, seas y pulmonares.
A nivel renal, la primera manifestacin es el aumento de la excrecin urinaria de protenas de masa molecular
relativamente pequea como la 2-microglobulina y la 1-microglobulina. El aumento de estas protenas en la orina
es un reflejo de la prdida de la capacidad de reabsorcin tubular. Esto puede ser reversible cuando se elimina la
fuente de exposicin a Cd si no, el dao tubular se har irreversible, lo que puede agravarse con la edad debido a
la disminucin en la tasa de filtracin glomerular. El dao renal, a su vez, ocasiona trastornos en el metabolismo
del calcio y del fosforo, lo que se traduce en defectos en la mineralizacin sea y por tanto, en el aumento del
riesgo de fracturas. Diversos estudios han asociado una mayor susceptibilidad a la accin nefrotxica del Cd en
pacientes diabticos53.
Los efectos txicos del Cd a nivel seo se pusieron de manifiesto con el brote de la enfermedad Itai-Itai en una
zona contaminada con Cd de Toyama (Japn), despus de la Segunda Guerra Mundial. Estos pacientes
presentaban osteomalacia severa acompaada de mltiples fracturas seas y disfuncin renal54.
En la actualidad, se est estudiando la posible asociacin entre los niveles de Cd en orina y los resultados en la
densitometra sea en la poblacin general para estimar el riesgo de fracturas, objetivndose un aumento del
mismo en pacientes con elevadas concentraciones de Cd en orina55.
303
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EEUU ha determinado que el Cd y sus derivados
son carcinognicos para los seres humanos. La exposicin txica al Cd y el aumento de riesgo de cncer de
pulmn est ampliamente estudiada56. Por el contrario, a pesar de los estudios realizados no existe an una clara
asociacin entre la exposicin a este metal y el cncer de prstata o renal57.
Tratamiento: Retirar al paciente de la fuente de exposicin al Cd es la nica intervencin posible, ya que hoy en
da no existe un tratamiento eficaz.

La medicin del cociente de la concentracin de cadmio y creatinina en orina tiene gran utilidad para el
diagnstico de la intoxicacin por este metal.
Cuando la exposicin es baja y an no se han saturado los lugares de unin al Cd, la concentracin de Cd en
orina refleja la cantidad almacenada, particularmente en rin. La excrecin urinaria de Cd aumenta
progresivamente con la edad hasta los 50-60 aos1.
El espcimen recomendado para la determinacin de Cd es la primera orina de la maana.
Los mtodos de determinacin ms utilizados son la espectrometra de absorcin atmica con correccin de
fondo de deuterio y el ICP-MS13,42.

El cociente de la concentracin de cadmio en orina respecto a la de creatinina se establece como normal cuando
es <2 g/g de creatinina58. Como resultado de un estudio realizado en EEUU a los trabajadores del rea industrial
en los aos 80, se estableci como lmite 10 g/g de creatinina para el desarrollo del dao tubular y resultados >
15 g/g de creatinina como indicadores de exposicin grave59.
8.- Cromo
El Cromo (Cr) es un metal de transicin de nmero atmico 24 y masa atmica 51.99. Es un elemento comn de
la corteza terrestre y del agua de mar y se presenta en el medio ambiente en varios estados de oxidacin,
principalmente en forma metlica (Cr0), trivalente (Cr+3), y hexavalente (Cr+6).
Los compuestos de Cr son ampliamente utilizados en el medio laboral (industria procesadora de cromita, aceros
inoxidables, industrias galvnicas, curtidos, textil y en diversos pigmentos); tambin se encuentra como impureza
del cemento.
La forma hexavalente es altamente txica y es en gran parte producida por la oxidacin de la forma trivalente.
Desde el punto de vista biolgico, la forma trivalente se encuentra en la mayora de los alimentos y los
suplementos alimentarios y se considera un nutriente esencial con muy baja toxicidad.
El Cr potencia la accin de la insulina y, por lo tanto es un elemento esencial para el metabolismo de la
glucosa y de los lpidos60. A pesar de que el mecanismo de accin de la forma biolgicamente activa del Cr an
no est esclarecido, se ha propuesto la cromodulina como la molcula que facilita la interaccin de la insulina con
su receptor celular, por lo que tambin se le denomina factor de tolerancia a la glucosa (GTF). Es un oligopptido
compuesto de cuatro iones Cr, cido nicotnico y determinados aminocidos61.
Las situaciones de estrs como la hiperglucemia, el ejercicio intenso y los traumas fsicos dan lugar a la prdida
de Cr en orina. Los factores que alteran el metabolismo de la glucosa a menudo tambin alteran el metabolismo
304
de cromo. Una vez que el Cr se moviliza en respuesta al aumento de metabolismo de la glucosa y/o elevacin de
la respuesta a insulina, no se reabsorbe y se pierde en orina. Por consiguiente, el aumento de las prdidas de
cromo urinario indica movilizacin y la utilizacin de cromo62.
Las recomendaciones diarias de Cr son de 35 g/da para los hombres y 25 g/da para las mujeres, y se
recomienda aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (30 g/da y 45 g/da respectivamente)11.
Las fuentes ms importantes de Cr son las carnes procesadas, el hgado, los granos enteros, los frijoles, el
brcoli, las setas y las especias.
Alrededor del 0.4-2.5% del Cr ingerido se absorbe en el yeyuno y el leon superior, es transportado por la
transferrina y almacenado en los huesos, el bazo, el hgado, los msculos esquelticos y el tejido adiposo. Se
elimina de forma rpida de la sangre y a un ritmo ms lento desde los tejidos donde se almacena. El tejido
adiposo y muscular almacena el Cr alrededor de 2 semanas, mientras que el hgado y el bazo pueden almacenar
Cr durante 12 meses63.
Al menos el 80% del Cr es excretado en la orina (0.2-0.3 g/da). El resto es eliminado en las heces, el pelo, el
sudor y la bilis.
8.1.- Toxicidad
La poblacin general est expuesta al Cr por la inhalacin de aire ambiente, la ingestin de alimentos o por el
agua con altas cantidades de este metal. La exposicin drmica se produce a travs del contacto con
determinados productos de consumo o de los suelos que contienen Cr.
La principal va de exposicin no ocupacional, sin embargo, es la ingestin de alimentos.
Los compuestos hexavalentes son cancergenos y se han asociado con una mayor incidencia de cncer de
pulmn64. Las intoxicaciones agudas por ingesta o inhalacin de Cr son infrecuentes, mientras que la intoxicacin
crnica es mucho ms frecuente y se debe a causas ocupacionales. Tabla 13.
Intoxicacin aguda
Intoxicacin crnica
Ingesta o inhalacin:
Va cutnea:
Vmitos, dolores
abdominales, diarreas y
hemorragias intestinales.
Ulceras, dermatitis de contacto,

bronquitis y asma.
Tabla 13.- Signos y sntomas de la intoxicacin por Cromo.
La dosis letal 50% (DL50) se define en toxicologa como la dosis de una sustancia o radiacin que resulta mortal
para la mitad de un conjunto de animales de prueba. Para un cromato soluble la DL50 en el hombre es de unos 50
mg/Kg. A partir de 1-2 mg de Cr6+/Kg se puede ocasionar una insuficiencia renal aguda, considerndose
concentraciones txicas en suero valores de Cr >40 mg/L.
El tratamiento en las intoxicaciones agudas por sales hexavalentes de cromo es el cido ascrbico (1-3 g/IV/hora,
durante 5 a 10 horas).
305
8.2.- Dficit
Que el Cr3+ deba considerarse un elemento esencial sigue siendo un tema controvertido. Hay muy pocos casos
descritos en la literatura de deficiencia de Cr y no hay enfermedad reconocida que se atribuya a esta deficiencia13.
Los signos clnicos del dficit de Cr en humanos fueron por primera vez descritos en pacientes que recibieron
nutricin parenteral durante largos periodos de tiempo. Los informes mostraron en todos los pacientes resistencia
a la insulina, intolerancia a la glucosa, prdida de peso y en algunos casos neuropata perifrica. La administracin
de insulina en estos pacientes no mejor la tolerancia a la glucosa, siendo la administracin de 250 g/da de Cr3+
lo que revirti los sntomas. As, la evidencia directa de la deficiencia de Cr3+ en el ser humano es insuficiente.
En los estudios realizados en animales con deficiencia de Cr inducida aparecan estos sntomas, los cuales
revertan con la administracin de compuestos inorgnicos de Cr61.
Un metaanlisis realizado en 2007 sobre los efectos de los suplementos de Cr en el metabolismo de la glucosa y
los lpidos concluye que en pacientes con diabetes previa, los suplementos de Cr tenan efectos beneficiosos
sobre la glucemia y la dislipidemia. Por el contrario, no hubo ningn efecto beneficioso de los suplementos de Cr
sobre la glucemia o los lpidos en los pacientes sin diabetes65.

Uno de los mayores problemas en la determinacin de Cr son sus bajas concentraciones en el organismo, lo que
dificulta tanto la medida como el estudio del dficit de este metal.
La determinacin del Cr en orina es uno de los mejores indicadores biolgicos de exposicin al metal. A su
vez, puede ser til la monitorizacin en orina en los estudios con aporte de Cr, tanto para confirmar el
cumplimiento como para detectar posibles casos de toxicidad.
La recogida de orina debe realizarse en ptimas condiciones segn lo explicado en las recomendaciones
generales. Adems, en el caso del Cr, la determinacin se puede realizar en orina de 24 horas o dos micciones
en un mismo da, para calcular la diferencia de Cr antes y despus de la jornada laboral. Para ambas
determinaciones se recomienda que la recogida se realice en el cuarto da de trabajo consecutivo66.
El mtodo recomendado es la espectrofotometra de absorcin atmica con horno de grafito67,68.

La concentracin de Cr en orina de personas no expuestas al metal debe ser inferior 2 g/L13.
De acuerdo con la Unin Europea, en el caso de la determinacin por exposicin ocupacional, las concentraciones
de Cr en orina despus de la jornada laboral deben ser inferiores de 15 g/g creatinina y la diferencia del Cr entre
antes y despus de la jornada laboral debe de ser inferior a los 5 g/g de creatinina.
306
9.- Otros elementos traza

9.1.- Manganeso
Es un elemento esencial porque forma parte de metaloenzimas como la arginasa, la piruvato carboxilasa y
superxido dismutasa (SOD). La concentracin de Mn en orina es muy baja y la aplicabilidad de la determinacin
en orina queda reducida a los casos de exposicin. Las manifestaciones txicas engloban sntomas neurolgicos y
alteraciones del metabolismo de carbohidratos, glicosaminoglicanos y colesterol.
El mtodo recomendado para la determinacin de Mn en orina es la espectroscopia de absorcin atmica con
atomizacin electrotrmica1.
9.2.- Vanadio
Hoy en da, an existe controversia sobre la esencialidad del V debido a la ausencia de sntomas en los estados
de deficiencia69. An no est claro el mecanismo de accin de este elemento en numerosos fenmenos biolgicos,
lo que hace necesario ms estudios para otorgarle un beneficio potencial en humanos.
Sin embargo, la toxicidad s est ampliamente estudiada. Los trabajadores expuestos a pentxido de V tienen
riesgo de padecer alteraciones del tracto respiratorio, desrdenes neurolgicos, enfermedades cardiovasculares,
disfuncin del tiroides y del metabolismo de lpidos y glucosa. Un dato caracterstico que hace sospechar de
intoxicacin por V es la coloracin verdosa de la lengua.
La determinacin en orina se utiliza en el estudio de la exposicin a altas cantidades de V. El mtodo
recomendado para la determinacin de V en orina es la espectroscopia de absorcin atmica con atomizacin
electrotrmica1.
9.3.- Otros elementos: Be, Tl, Bi, Pb y Sb

La determinacin de Be, Tl, Bi, Pb y Sb en orina es importante en estudios de exposicin ocupacional y por
tanto, su aplicacin est limitada a los laboratorios de toxicologa.
10.- Control de calidad en la determinacin de Elementos Traza en orina

La gran ubicuidad de los ET y la baja concentracin en la que estn presentes en las muestras a analizar hacen
muy necesario un estrecho control del proceso analtico. Es necesario trabajar con gran pulcritud, mantener
limpias las distintas partes del equipo, realizar las determinaciones en un espacio fsico aislado del resto del
laboratorio y trabajar con reactivos ultrapuros.
El control de calidad interno permite comprobar que se est trabajando sin fuentes de contaminacin al menos en
el manejo del laboratorio. Adems los controles de calidad externo permiten comparar los resultados de un
laboratorio con otros que realicen la misma tcnica, permitiendo detectar y solucionar posibles errores. En las
tablas siguientes se muestran materiales de control de calidad y programas de control externo de calidad para
determinacin de elementos traza en orina.
307
Material de Control
ET cuantificados
Lyphocheck Urine Metal Control

(Bio-Rad).
Al, Sb, As, Cd, Cr, Co,

Cu, Pb, Mg, Hg, Ni,
Se, Tl, Zn.
Seronorm Trace Elements

(Nycomed; Inverness Medical).
(Adems
de
los
anteriores) Ba, Be, Bi,
Ce, Cs, Co, Au, Hf, La,
Li, Mo, Pt, Re, Rb, Ag,
Sr, Ta, Te, Th, Ti, V,
Zr.
Britlander GBMH (Germany).
Pb, As, Cd, Hg, Be,

Co, Cr, Ni, Se.
Tabla 14.- Materiales para el control interno de calidad de ET en orina70,71,72.
Nombre del programa (Pas)
ET cuantificados
Le Centre de Toxicologie de Qubec

(Canad)
As, Cd, Mg, Cr, Cu, Pb,

Se
QCT Biological Trace Element Quality

Assurance Programs (Australia)
Cu, Cd, As Pb, Hg, Cr,

Tl, Co, Sb, Pt, Al, Se, Ni,
Mn
METOS (Italia)
Cr, Ni
Foundation for Quality Assessment in

Clinical Laboratories (Pases Bajos)
Tl, Cd, Co, Hg, Pb, Mg,

Cu, Zn, As
Guildford Trace Elements External Quality

Assessment Scheme TEQAS (Reino
Unido)
Hg, Cd
Tabla 15.- Programas de Control Externo de Calidad internacionales para de ET en orina73.
Se puede encontrar ms informacin sobre elementos traza, toxicologa y normativa, junto con extensas
monografas sobre metales y otros contaminantes en la pgina web de la Agencia sobre Sustancias Txicas y
Registro de Enfermedades del departamento de salud de EEUU.
http://www.atsdr.cdc.gov/
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312
Tema 15
Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol,
Hidroxi y Cetoesteroides y -HCG.
Emilio Jos Laserna Mendieta, Roco Palma Fernndez,
Jess Timn Zapata, Daniel Pineda Tenor.
1.- Introduccin
Las hormonas constituyen un grupo de molculas de naturaleza diversa (peptdicas o lipdicas) reguladoras de un
gran nmero de procesos fisiolgicos en el ser humano que se caracterizan por ser producidas por clulas
especializadas y ejercer su funcin a nivel de otras clulas. Son consideradas como mensajeros qumicos cuyas
dianas pueden ser la propia clula productora (accin autocrina), otras clulas contiguas (accin paracrina) y ms
frecuentemente clulas de otros tejidos u rganos (accin endocrina). Al tratarse de molculas que normalmente
ejercen su funcin en un tejido diferente al que las sintetiza, son transportadas a travs del torrente sanguneo
unidas o no a protenas plasmticas.
Las patologas que afectan al sistema endocrino son relativamente frecuentes en la poblacin, de ah que la
determinacin de los niveles hormonales en el laboratorio clnico sea un elemento clave en el estudio y
diagnstico de estas enfermedades. Dado que la mayora de las hormonas se encuentran en la circulacin
sangunea, su concentracin plasmtica suele ser la opcin elegida para la valoracin de muchas patologas
endocrinas. Sin embargo, algunas de ellas tambin se pueden determinar en orina, presentando en ciertas
situaciones clnicas ventajas respecto a su cuantificacin en suero.
2.- Cortisol
El cortisol es la hormona secretada por la zona fascicular o capa intermedia de la corteza suprarrenal. Se sintetiza
a partir del colesterol mediante varias reacciones enzimticas que comprenden diversos intermediarios
esteroideos, todos ellos con 21 tomos de carbono. Es el glucocorticoide ms abundante y ms potente, ya que
explica el 95% de la actividad glucocorticoide total1.
En el plasma circula mayoritariamente (80%) unido a la transcortina o globulina fijadora del cortisol (CBG) y
tambin a la albmina (10%), mientras que algo menos del 10% se encuentra libre en el plasma, siendo sta la
forma fisiolgicamente activa. El cortisol es transformado en cortisona, su metabolito inactivo, por la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (Figura 1). En torno al 50% del cortisol secretado aparece en la orina en
forma de tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona. Adems, el cortisol libre puede filtrarse por el glomrulo de la
nefrona renal aunque una parte se recupera por reabsorcin tubular pasiva2.
313
Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y -HCG
Cortisol
Cortisona
Figura 1.- Conversin del cortisol en cortisona.
2.1.- Regulacin de la secrecin de cortisol

La secrecin de cortisol es controlada mediante la liberacin por parte del lbulo anterior de la hipfisis de la
adrenocorticotropina (ACTH). Dicha hormona se une a receptores de membrana presentes en la corteza
suprarrenal para estimular la sntesis y liberacin del cortisol que ocurre as tan solo unos minutos despus del
incremento de la concentracin de ACTH en plasma. La regulacin de la secrecin de ACTH tiene lugar a varios
niveles
1,2
Secrecin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), modulada por neurotransmisores

hipotalmicos y por factores fsicos y emocionales, principalmente el estrs (la concentracin de cortisol
puede aumentar unas 10 veces en casos de estrs severo) y la hipoglucemia, aunque tambin pueden
influir el ejercicio fsico, exposicin al fro o radiaciones, quemaduras, intervenciones quirrgicas,
hemorragias, infecciones, etc.
Ciclo sueo-vigilia, ya que el cortisol presenta un ritmo circadiano, siendo su secrecin mxima durante las
primeras horas de la maana y mnima durante la noche alcanzando valores cercanos a cero en torno a la
medianoche. As, cambios permanentes en los hbitos de sueo pueden producir una alteracin gradual
del patrn diurno de secrecin de cortisol.
Concentracin de cortisol libre en plasma, que ejerce un efecto regulador negativo de tipo feedback en el
eje hipotlamo-hipofisiario. La administracin continuada de altas dosis de corticoides exgenos puede
causar una inhibicin ms o menos permanente de la hipfisis, y una atrofia de las glndulas
suprarrenales por la ausencia de ACTH.
Otros factores menos relevantes son: hormona antidiurtica (ADH) y catecolaminas.
2.2.- Fisiologa
Las acciones biolgicas del cortisol y otros glucocorticoides se dividen clsicamente en efectos metablicos y
sistmicos (Tabla 1)
1,2
314
Metablicos
Sistmicos
Inhibe la liberacin de la insulina,
Posee efectos antiinflamatorios e
disminuyendo la utilizacin de glucosa y
inmunodepresores a nivel del sistema
favoreciendo la gluconeognesis
inmunolgico
Activa la liplisis y la redistribucin de los
Mantenimiento de la volemia regulando la
lpidos, incrementando el depsito de grasa
distribucin de agua y favoreciendo la
en la mitad superior del cuerpo
retencin de sodio y la prdida de potasio
Activa el catabolismo de protenas y la
Disminucin en la secrecin de la hormona
movilizacin de aminocidos
del crecimiento
Disminuye la absorcin de calcio y aumenta
Inhibe la formacin del hueso y estimula a los
su excrecin por el rin
osteoclastos
Su exceso produce euforia y su dficit apata
y depresin en el sistema nervioso central
Inhibicin de fibroblastos y prdida de
colgeno en el tejido conjuntivo
Tabla 1.- Resumen de las principales acciones biolgicas del cortisol dividas en metablicas y sistmicas.
2.3.- Fisiopatologa
Las alteraciones de la corteza suprarrenal son poco frecuentes pero muy graves, y la sintomatologa asociada a la
hiper o hipoproduccin no es especfica debido a que los glucocorticoides ejercen su accin sobre una gran
variedad de tejidos.
El hipercortisolismo produce un cuadro clnico conocido como sndrome de Cushing. Su incidencia es de 1,2-2,4
casos/milln de habitantes/ao, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres (incidencia aproximada 4:1) y
apareciendo habitualmente entre los 30 y 40 aos de edad. La causa ms comn es la iatrognica debido a la
administracin exgena de corticoides para el tratamiento de algn trastorno, aunque muchos de estos casos no
se informan y estn infradiagnosticados. Entre las causas endgenas, se diferencian aquellas que son ACTH
dependientes (adenoma corticotropo, secrecin ectpica de ACTH por tumores no endocrinos) responsables del
80% de los casos, de las ACTH independientes (hiperplasia micro o macronodular, adenoma o carcinoma
suprarrenal) causantes del 20% restante.
Respecto a las manifestaciones clnicas (Tabla 2), stas son poco especficas y muchas de ellas estn presentes
en pacientes sin hiperfuncin adrenal, lo que hace necesario una evaluacin ms exhaustiva mediante pruebas
bioqumicas y tcnicas de imagen (resonancia magntica y tomografa axial computarizada).
315
Manifestacin clnica
Obesidad (cara de luna llena)
50-94
Hipertensin
74-87
Hiperglucemia e intolerancia a glucosa
39-90
Desrdenes menstruales y sexuales
55-80
Hirsutismo y acn
26-81
Estras en trax y abdomen
51-71
Miopata de miembros inferiores
29-90
Osteoporosis
40-50
Hematomas
23-84
Desrdenes psiquitricos
31-86
Edema
28-60
Tabla 2.- Manifestaciones clnicas principales presentes en el sndrome de Cushing4.

La insuficiencia suprarrenal primaria, conocida como enfermedad de Addison, se produce por la destruccin
progresiva de las glndulas suprarrenales y se manifiesta cuando el dao alcanza el 90% de la glndula. La
etiologa ms frecuente es la adrenalitis autoinmune (70-90% de los casos) y aproximadamente la mitad de los
pacientes presentan otra enfermedad endocrina como parte de un sndrome poliglandular autoinmunitario. Es una
enfermedad que afecta a ambos sexos por igual y es ms comn entre personas de 30 a 50 aos. La prevalencia
en pases desarrollados es de 9,3-14 casos/100.000 habitantes y su incidencia ha ido aumentando en las ltimas
dcadas hasta 4,7-6,2 casos/milln de habitantes/ao. Es una enfermedad con morbilidad y mortalidad
importantes, pero una vez diagnosticada el tratamiento es sencillo con terapia hormonal sustitutiva y el pronstico
favorable.
Los pacientes manifiestan caractersticamente una pigmentacin bronceada de la piel y de la membrana de las
mucosas, junto con una importante prdida de peso y debilidad (Tabla 3). En el hemograma pueden presentar
linfocitosis y eosinofilia junto con una anemia normocrmica y normoctica, mientras que en la bioqumica las
alteraciones clsicas son hiponatremia e hiperpotasemia
2-4
Manifestacin clnica
Cansancio, fatiga
100
Anorexia
100
Prdida de peso
100
Hiperpigmentacin
94
Sntomas gastrointestinales
92
Hipotensin
88
Hiponatremia
88
Hiperpotasemia
64
Tabla 3.- Manifestaciones clnicas presentes en la enfermedad de Addison5.
316
Tambin, la insuficiencia suprarrenal puede ser secundaria, siendo las causas ms habituales un
panhipopituitarismo, la inhibicin del eje hipotlamo-hipfisis tras la interrupcin de los glucocorticoides despus
de un uso prolongado y una elevacin de esteroides exgenos o endgenos. La sintomatologa es similar pero sin
la presencia de hiperpigmentacin ni hiperpotasemia.
2.4.- Determinacin del cortisol en orina

El cortisol urinario resulta de la filtracin por el glomrulo renal del cortisol libre no unido a protenas. En una
persona sana, el cortisol filtrado es alrededor del 1% del cortisol producido, pero en un paciente con
hipercortisolismo se alcanzan valores superiores a 25 g/da a partir de los cuales la protena transportadora del
cortisol se satura, aumentando as la cantidad de cortisol libre en suero y consecuentemente tambin sus niveles
en orina.
La medicin de la concentracin de cortisol en orina de 24 horas es considerada actualmente como una prueba de
especial utilidad para la evaluacin de la hiperproduccin de cortisol. De hecho, est aceptado como el mejor
mtodo para el cribado en el estudio del sndrome de Cushing por su alto rendimiento diagnstico (sensibilidad 95100% y especificidad 94-98%). Sin embargo, no tiene utilidad para el diagnstico de la enfermedad de Addison, ya
que las concentraciones bajas se superponen ampliamente con los valores en individuos sanos, y son las
determinaciones de ACTH y cortisol en suero las que poseen mayor sensibilidad.
La principal ventaja de la determinacin del cortisol urinario frente al plasmtico es la eliminacin de la posible
influencia del ritmo circadiano de liberacin de la hormona al mismo tiempo que se evita una falsa elevacin
debida al estrs producido en el momento de la extraccin. Respecto a sus inconvenientes, hay que destacar que
es muy importante asegurarse de que el paciente ha recogido correctamente la orina, junto con los posibles falsos
positivos si la ingesta de lquidos es mayor de 5 L/da y los falsos negativos en pacientes con insufiencia renal
moderada o severa (aclaramiento de creatinina < 60 mL/da o < 20 mL/da, respectivamente)
2,6
2.4.1.- Fase preanaltica

La medicin del cortisol urinario se realiza sobre orina de 24 horas. Se debe facilitar una informacin precisa al
paciente para que la muestra no presente sesgos debido a una recogida incorrecta. Las normas generales deben
incluir como mnimo: utilizar un recipiente adecuado (normalmente proporcionado desde el laboratorio), descartar
la primera orina de la maana del da que se comienza la recogida, guardar siempre la orina cerrada y refrigerada
a 4C y finalizar con la primera orina de la maana del da siguiente.
Una opcin que permite comprobar si la recogida de la orina de 24 horas ha sido correcta es la medida de la
excrecin de creatinina, que se mantiene relativamente constante para cada individuo. En adultos hasta 50 aos,
los valores normales de excrecin diaria de creatinina son 20-25 mg/kg de peso en hombres y 15-20 mg/kg de
peso en mujeres. A partir de los 50 aos, se produce un descenso progresivo de hasta un 50% como
consecuencia de la prdida de masa muscular. Por tanto, dicho valor debe ser similar en todas las muestras de un
mismo paciente y, adems, presenta la ventaja adicional de que no se ve afectada por la ingesta diaria de
lquidos.
Para la recogida de la orina no es necesario utilizar ningn conservante. Sin embargo, se acepta el uso de cidos
como estabilizadores ya que el pH ptimo de conservacin es inferior a 7,5. El ms utilizado es el cido brico,
aunque tambin se pueden emplear cido actico glacial y cido clorhdrico. La muestra es estable durante dos
das a temperatura ambiente, una semana si est refrigerada a 4-8C y un mes si se congela a -20C
317
6,7
2.4.2.- Fase analtica

Inicialmente, la medida del cortisol se realiz mediante mtodos inmunoradiomtricos (RIA), que posteriormente
fueron siendo sustituidos por distintos inmunoensayos especficos luminiscentes. Estos ensayos son los ms
empleados en los laboratorios clnicos en la actualidad.
A pesar de su fcil disponibilidad para la automatizacin y su amplio uso en los laboratorios de rutina, los
inmunoensayos son susceptibles de presentar interferencias con otros compuestos de estructura similar al cortisol
que estn igualmente presentes en la orina: cortisona, conjugados glucurnicos, metabolitos esteroideos (11desoxicortisol, 5--tetrahidrocortisol) o glucocorticoides exgenos, como la prednisolona (el metabolito
biolgicamente activo de la prednisona)9. Estos compuestos producen una interferencia positiva que causa una
sobreestimacin en los niveles de cortisol y diferencias entre las concentraciones informadas por distintos kits
comerciales. Aunque se ha producido una mejora de los inmunoensayos mediante anti-sueros de alta afinidad que
reaccionan especficamente con el anillo D del cortisol y que han minimizado las interferencias, no pueden
8
garantizar la exactitud en la medida del cortisol urinario .

La cromatografa lquida de alta resolucin combinada con un detector ultravioleta (HPLC-UV) fue considerada
como mtodo de referencia durante mucho tiempo, con unos valores de normalidad entre un 40-60% inferiores a
los establecidos para los inmunoensayos. Sin embargo, los largos tiempos de elucin del cromatograma para
poder diferenciar el cortisol de otros compuestos similares y la presencia de interferentes, especialmente la
carbamacepina y sus hidroxi-metabolitos (Figura 2) y tambin en pacientes tratados con fenofibratos, han
favorecido el desarrollo e implementacin de nuevos mtodos basados en la cromatografa lquida acoplada a un
espectrmetro de masas en tndem (LC-MS/MS)10.
Dichos mtodos requieren un primer paso para limpiar la orina mediante una extraccin lquido-lquido o en fase
slida, aunque tambin se han descrito mtodos con inyeccin directa de la muestra. La LC suele realizarse
empleando columnas de fase reversa (C18). Su principal desventaja es el alto coste econmico del equipo LCMS/MS, aunque una vez que se dispone de l la determinacin del cortisol tiene un coste mucho menor al del
inmunoensayo. Otras ventajas relevantes que ofrece es su mayor sensibilidad (capaz de detectar concentraciones
de hasta 0,2 g/24h), su elevada precisin (coeficientes de variacin inter-ensayo inferiores al 10%), su gran
capacidad para discriminar entre compuestos similares (diferencia entre el cortisol y cortisona endgenos y entre
los distintos glucocorticoides sintticos), su alta resolucin y el menor tiempo de duracin del cromatograma10,11.
318
MC
Carbamacepina
Intensidadrelativa
Cortisol+MC
Cortisona
d4Cortisol(IS)
Cortisona
Cortisol
Tiempo(min)
Figura 2.- Comparacin del cromatograma obtenido por HPLC-UV (A) y por LC-MS/MS (B) en la determinacin
del cortisol urinario en una misma muestra. Se observa la interferencia producida por los metabolitos de
carbamacepina (MC) y el solapamiento con la cortisona a pesar del largo tiempo de elucin en HPLC, mientras
que no existen problemas de interferencias y el pico de cortisona se diferencia claramente del de cortisol para LCMS/MS en tan solo 3 minutos de elucin (el estndar interno d4-cortisol co-eluye con el cortisol libre)10.
2.4.3- Fase postanaltica

Los valores de referencia para la mayora de inmunoensayos son entre 20 y 90 g/24h (55-250 nmol/24h),
mientras que para HPLC son algo inferiores (10-42 g/24h). Clsicamente, se considera que empleando un
inmunoensayo los valores inferiores a 100 g/24h descartan el sndrome de Cushing, entre 100 y 300 g/24h es
recomendable realizar otras pruebas bioqumicas en suero (test de supresin con dexametasona) y niveles por
12
encima de 300 g/24h son confirmatorias del sndrome .

Por otro lado, algunos trabajos han propuesto diferentes rangos de referencia segn el sexo, dado que la
concentracin de cortisol en orina es mayor en hombres que en mujeres (en torno a 1,4 veces), mientras que la
edad y el ndice de masa corporal no influiran en los valores de normalidad. Adems, la diferenciacin entre sexos
fue demostrada para diferentes mtodos: RIA, electroquimioluminiscencia y GS/MS13.
Aparte de los falsos positivos por una ingesta elevada de lquidos, diversas situaciones fisiolgicas pueden
producir valores aumentados de cortisol urinario aunque nunca superiores a 300 g/24h: depresin, alcoholismo
crnico, desrdenes alimenticios (ayuno), tratamiento con diversos frmacos (carbamacepina, fenitona,
fenorbarbital, primidona, ya que algunas interfieren en el inmunoensayo) y enfermedades agudas y crnicas.
En aquellos casos en que los valores de cortisol en orina no resultan discriminantes, la prueba ms frecuente
consiste en la administracin oral de dexametasona (un esteroide con una potencia 25 veces superior a la del
cortisol) por la noche y la determinacin del cortisol srico a la maana siguiente. La no supresin el eje CRHACTH-cortisol, con valores normales o incluso elevados de cortisol, es sugestiva del sndrome de Cushing.
Finalmente, se determina el origen de la enfermedad realizando las pruebas correspondientes, ya que el
tratamiento final depender de si es ACTH dependiente o no y de la localizacin del posible tumor (Figura 3).
319
Sospechaclnicade
Sd. deCushing
Cortisollibreenorinade
24horas
Elevado
>300g/24h
Intermedio
90300g/24h
Anormal
Sd. deCushing
Pruebasparaestablecer si
ACTHdependiente ono
Dexametasona 1mgy/o
variacindiurnacortisol
Normal
Sd. deCushing
dudoso,seguimiento
yrepetir pruebas en
6meses
Normal
<90g/24h
Repetiry/o
dexametasona 1mg
Normal
Sd. deCushing
improbable
Figura 3.- Algoritmo diagnstico para el sndrome de Cushing empleando en primer lugar como prueba de cribado
la determinacin de cortisol libre urinario3.
3.- 17-Hidroxiesteroides
Los 17-hidroxiesteroides son metabolitos de las hormonas esteroideas con 21 tomos de carbono que contienen
un grupo hidroxi (-OH) en la posicin 17 (Figura 4). Derivan, fundamentalmente, de aquellas hormonas con accin
glucocorticoide y mineralocorticoide. En una orina normal, la mayora de los 17-hidroxiesteroides son
tetrahidrometabolitos del cortisol y cortisona (THF y THE). Ambos, constituyen una tercera parte del total de
metabolitos urinarios del cortisol. Tambin podemos encontrar, aunque en menor proporcin, tetrahidrometabolitos
del 11-desoxicortisol (THS).
Figura 4.- Ncleo esteroide (ciclopentanoperhidrofenantreno).

Clsicamente, la determinacin de 17-hidroxiesteroides en orina se ha utilizado para el diagnstico de insuficiencia
o hiperfuncin suprarrenal. En la actualidad, dicha determinacin est en desuso debido a la aparicin de la
cuantificacin de cortisol plasmtico y cortisol libre urinario. No obstante, se sigue realizando la determinacin de
17-hidroxiesteroides, aunque cada vez con menos frecuencia, en el test de estimulacin con metirapona, para
320
diferenciar as entre un Cushing hipofisiario o ectpico, y en combinacin con el test de supresin con
dexametasona, dando lugar a una informacin diagnstica ms definitiva.
3.1.- Determinacin en orina

Para la cuantificacin de estos compuestos se utiliza el mtodo cromatogrfico- espectrofotomtrico (Porter-Silver)
o el mtodo Norimbersky modificado, sobre una muestra de orina de 24 h.
El mtodo descrito por Porter y Silber14 (1950) fue uno de los primeros mtodos utilizados para la cuantificacin de
glucocorticoides en orina. Al aadir fenilhidracina y cido sulfrico a la orina, los esteroides que contienen 21
carbonos y una cadena lateral dihidroxiacetona caracterstica producen un compuesto amarillo con un pico de
absorcin a 410 nm; son los llamados cromgenos de Porter-Silber (Figura 5). Los progresos metodolgicos, tal y
como la extraccin con determinados disolventes orgnicos, la purificacin de extractos de orina mediante
cromatografa y la correccin para un amplio intervalo (correcciones de Allen) han mejorado la precisin de esta
tcnica. Antes de la medicin, se ha de realizar una hidrlisis con -glucuronidasa, puesto que la mayora de los
glucocorticoides urinarios se eliminan en forma de conjugados. Posteriormente se realiza una extraccin con
cloroformo, un lavado con lcali para eliminar as los estrgenos, cidos biliares y otros cromgenos que puedan
interferir. Finalmente tiene lugar la reaccin de color con fenilhidracina. Los glucocorticoides medidos con esta
tcnica incluyen el 11-desoxicortisol, el cortisol y la cortisona, adems de otros metabolitos del cortisol y la
cortisona en los que el anillo A del ncleo esteroide est saturado (tetrahidroderivados).
Figura 5.- Determinacin de 17-hidroxiesteroides por el mtodo de Porter-Silber.

Este mtodo se ha utilizado para estimar los 17-hidroxiesteroides urinarios, no obstante, en ciertos estados
patolgicos, no mide todos los 17-hidroxiesteroides excretados, tal es el caso del pregnanetriol (metabolito de la
17-hidroxiprogesterona) y algunos compuestos 20-OH, que al carecer de la cadena lateral dihidroxiacetona
caracterstica no participan en la reaccin de color.
El mtodo de Porter-Silber no se utiliza para la determinacin de glucocorticoides sricos por su falta de
especificidad, porque requiere un gran volumen de muestra y por la necesidad de una extraccin previa15.
3.2.- Interferencias
La espironolactona, diurtico antagonista del receptor de la aldosterona, junto con algunos tranquilizantes como el
clordiazepxido, hidroxicina y metacualona, adems de la reserpina, la clopromacina y el meprobamato, entre
otros, interfieren en la determinacin de 17-hidroxiesteroides. Normalmente, estos frmacos se pueden eliminar
con el uso de determinados solventes o mediante cromatografa.
321
Por otro lado, la carbamacepina provoca un aumento de los 17-hidroxiesteroides, debido a la formacin de un
metabolito que interfiere con el ensayo.
Existen otros frmacos, como el mitotano, fenobarbital, fenitona, primidona y rifampicina, inductores del citocromo
P450, que aumentan el metabolismo del cortisol, formando en su mayora derivados de 6-hidroxicortisol y 6hidroxicortisona. Dichos compuestos no pueden formar cromgenos, por lo que no se pueden cuantificar con el
mtodo cromatogrfico Porter-Silver. Siempre que sea posible, es recomendable retirar estos frmacos durante al
menos una semana antes de la recogida del espcimen de orina.
En recin nacidos con hiperplasia suprarrenal congnita, la determinacin de 17-hidroxiesteroides en orina es
poco fiable, debido a las interferencias que producen algunos esteroides y sus metabolitos, que habitualmente no
estn presentes en orina, pero en este tipo de pacientes se excretan en grandes cantidades.
3.3.- Interpretacin de resultados

En adultos sanos, los valores de excrecin de 17-hidroxiesteroides en orina oscilan entre 5-15 mg/24 h en
hombres, y 5-13 mg/24h en mujeres15. Tambin se pueden expresar en funcin de la excrecin de creatinina. En
este caso los valores normales varan entre los 2-6,5 mg por gramo de creatinina16. De esta forma, existe una
mejor discriminacin entre la poblacin sana y los pacientes con sndrome de Cushing. Adems se corrigen los
efectos causados por la masa corporal17.
No obstante, hay que decir que los valores de referencia de los 17-hidroxiesteroides, al igual que ocurre con
muchos otros metabolitos, dependen del mtodo empleado para su determinacin.
La excrecin urinaria de 17-hidroxiesteroides est aumentada en pacientes con todas las formas de sndrome de
Cushing y disminuye en aquellos pacientes con insuficiencia adrenal primaria o secundaria. Adems:
Existe una excrecin normal de 17-hidroxiesteroides en pacientes con ambas formas de deficiencia en la
aldosterona sintasa (tipo I y tipo II), tambin conocida como corticosterona metiloxidasa (CMO), en los que
existe una disminucin selectiva en la sntesis de aldosterona, y en pacientes con deficiencia leve o
moderada de la 21-hidroxilasa (P450c21).
En la mayora de los casos, los pacientes con otras formas de hiperplasia suprarrenal congnita presentan
una excrecin de 17-hidroxiesteroides que va de normal o baja a indetectable, dependiendo, del grado de
deficiencia enzimtica, a excepcin de la deficiencia en la enzima 11--hidroxilasa (P450c11), en la que
dicha excrecin aparece incrementada. En este caso, se produce un acumulo de 11-desoxicortisol y su
tetrahidrometabolito (THS), al igual que ocurre tras el test de estimulacin con metirapona, en el que se
produce un bloqueo de esta enzima.
Se debe tener en cuenta que existen ciertos factores que pueden alterar la excrecin urinaria de 17hidroxiesteroides. Se produce un aumento de dicha excrecin durante la pubertad, el embarazo, el
ejercicio, el estrs, la obesidad, la hipertensin y la malnutricin, entre otros. En cambio, existe una
marcada disminucin de la excrecin de 17-hidroxiesteroides con la edad, en la enfermedad de Addison,
as como en el panhipopituitarismo18.
322
4.- 17-Cetosteroides
Los 17-cetosteroides son un grupo de compuestos esteroideos con 19 tomos de carbono en su estructura y con
un grupo cetona en la posicin 17 del ncleo esteroide. Derivan, fundamentalmente, de las hormonas
andrognicas y se forman en la glndula suprarrenal y en las gnadas. En la mujer, el 90% de estos compuestos
proceden de la glndula suprarrenal, mientras que en el hombre la glndula suprarrenal es responsable del 6070% y el testculo del resto15,19.
La determinacin de 17-cetosteroides fue importante por sus propiedades andrognicas. No obstante, el desarrollo
de inmunoensayos especficos para el cortisol, testosterona y dehidroepiandrosterona entre otros, tienen mayor
sensibilidad y especificidad que esta determinacin, por lo que junto con la determinacin de 17-hidroxiesteroides
en orina, es una tcnica en desuso. Actualmente, el sulfato de dehidroepiandrosterona srico (DHEA-S), medido
directamente mediante inmunoensayo, es el marcador ms apropiado para evaluar la produccin adrenal de
andrgenos y se utiliza como sustituto de los 17-cetosteroides urinarios20.
4.1.- Determinacin en orina

Para la cuantificacin de 17-cetosteroides en orina es necesaria una oxidacin selectiva y una reduccin de los
esteroides. Previamente, se realiza una lisis con cido, ya que la mayor parte de los 17-cetosteroides se excretan
como sulfatos o conjugados con glucurnidos y posteriormente, se hacen reaccionar con m-dinitrobenceno y un
lcali alcohlico, formando as un compuesto rojo prpura con un pico de absorcin a 520 nm (reaccin de
Zimmermann) (Figura 6). Si el grupo ceto est en otro carbono distinto al carbono 17, tal es el caso del grupo 3ceto de la progesterona o el cortisol, se produce un color menos intenso con un pico de absorcin diferente al de
la reaccin de Zimmermann.
Figura 6.- Reaccin de Zimmermann.

Cabe destacar que los 17-cetosteroides no miden especficamente los andrgenos ms potentes, como son la
testosterona y la dihidrotestosterona. Por el contrario, molculas carentes de efectos andrognicos, como la
etiocolanolona, si son detectadas. Los andrgenos androsterona y dehidroepiandrosterona si se miden como 17cetosteroides.Si bien los estrgenos pueden ser medidos tericamente mediante este mtodo, su degradacin
durante la extraccin impide que se realice de forma prctica.
323
4.2.- Interferencias
Existen algunos cromgenos que interfieren en la determinacin de 17-cetosteroides. Para eliminar esta
interferencia, se realizan diferentes extracciones, junto con las correcciones de Allen. No obstante, varios
frmacos dan lugar a resultados falsamente aumentados o disminuidos, como la carbamacepina, cefalotina y el
cido tiaprofnico21.
4.3.- Interpretacin de resultados

En adultos sanos, los valores de excrecin de 17-cetosteroides en orina varan entre 10-25 mg/24 h en hombres, y
6-14 mg/24 h en mujeres22. Estos compuestos alcanzan sus valores mximos en los adultos jvenes y
disminuyen, gradualmente, con la edad.
La excrecin urinaria de 17-cetosteroides est incrementada en algunos tumores suprarrenales, testiculares
(tumor de clulas intersticiales, corioepitelioma) y ovricos, en el sndrome de Cushing, en algunas formas de
hiperplasia suprarrenal congnita, en algunas mujeres con hirsutismo y durante el embarazo. Se produce una
disminucin en la excrecin de este tipo de compuestos en la enfermedad de Addison, en el hipogonadismo
primario (sndrome de Klinefelter, castracin) o secundario (panhipopituitarismo), en el sndrome nefrtico y en el
hipotiroidismo14,20.
5.- Excrecin de otros esteroides

Se pueden medir una gran variedad de precursores del cortisol y metabolitos de ste (Figura 7):
Tetrahidrometabolito del 11-desoxicortisol (THS). Se separa mediante cromatografa previa extraccin con
un solvente orgnico, y posteriormente se mide como 17-hidroxiesteroide o mediante radioinmunoensayo
especfico. Normalmente, constituye menos del 5% del total de la excrecin urinaria de 17hidroxiesteroides, pero su excrecin est aumentada en pacientes con dficit de 11--hidroxilasa
(P450c11), en algunos pacientes con carcinomas adrenales y tras la administracin de metirapona20.
Pregnanetriol. Se mide despus del tratamiento con -glucuronidasa, extraccin con solvente orgnico,
purificacin en columna mediante test colorimtrico de su cromgeno de cido sulfrico23 o por
cromatografa de gases24. Su excrecin es, normalmente, <2 mg/24 h en adultos y <0,5 mg/24h en nios y
se eleva en la hiperplasia suprarrenal congnita debida al dficit de 11--hidroxilasa (P450c11) y 21hidroxilasa (P450c21).
Cortisona. Se puede medir en orina por HPLC o mediante espectrometra de masas en tndem25,10. Su
excrecin diaria est aumentada en pacientes con sndrome de Cushing. Los resultados de este test
pueden combinarse con el cortisol urinario para ayudar al diagnstico de sndrome de Cushing producido
por la ingestin de hidrocortisona. En este tipo de pacientes, la excrecin urinaria de cortisol est
aumentada, mientras que la excrecin urinaria de cortisona est disminuida.
Esteroides sintticos exgenos. La excrecin urinaria de esteroides sintticos exgenos puede medirse
utilizando
cromatografa
lquida/espectrometra
gases/espectrometra de masas
de
masas
en
26,27
cromatografa
de
. Puede resultar muy til en aquellos pacientes en los que se sospeche
supresin adrenal o exceso de glucocorticoides de base iatrognica28.
324
tndem
MINERALOCORTICOIDE
1
Pregnenolona
Colesterol
11,3,18,21Trihidroxiprogesterona
Aldosterona
GLUCOCORTICOIDE
Progesterona
17Hidroxipregnenolona
3
11Desoxicortisol
ANDRGENOS
17Hidroxirogesterona
ESTRGENOS
Androstenodiona
10
Estrona
10
9
Dihidrotestosterona
Testosterona
Cortisol
1. 20,22 Desmolasa
2. 17 - Hidroxilasa
3. 21 -Hidroxilasa
4. 11 -Hidroxilasa
5. 18-Hidroxilasa
6. Deshidrogenasa
7. 17,20 Liasa
8. Reductasa
9. 5 Reductasa
10. Aromatasa
Estradiol
Figura 7.- Vas metablicas simplificadas de la sntesis de las hormonas de la corteza suprarrenal29.
5.- Godanotropina corinica humana (HCG)

5.1.- Fisiologa
Se trata de una glicoprotena de 36-40 KDa sintetizada por las clulas del sincitiotrofoblasto una vez producida la
implantacin uterina del vulo fecundado. La produccin se inicia de manera muy temprana y puede ser detectada
en el suero a las 24 horas de la implantacin. La HCG est constituida por dos subunidades, y , unidas no
covalentemente, compartiendo esta organizacin con la hormona folculo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(LH) y hormona tirotropa (TSH). La subunidad (codificado por un gen del cromosoma 6) es idntica en todas
estas hormonas. Sin embargo, la subunidad es especfica de cada hormona y en el caso de la HCG est
codificado por un grupo de genes situados en el cromosoma 19.
La HCG estimula el cuerpo lteo para iniciar la produccin de progesterona durante las primeras 6-8 semanas del
embarazo, hasta que la placenta es capaz de producir cantidades suficientes de esteroides (Figura 8). Sus niveles
se duplican cada 2-3 das durante las primeras semanas de embarazo. No existe un receptor especfico de HCG y
la hormona se une a los receptores de LH del cuerpo lteo. Est unin provoca el aumento de AMP cclico que
estimula la produccin de progesterona, que se encargar de impedir la menstruacin, facilitando as el
embarazo
30-33
325
Figura 8.- Niveles de HCG durante las primeras semanas del embarazo.
5.2- Utilidad de la HCG en el laboratorio clnico

La temprana elevacin de la HCG hace que sea muy til su determinacin ante la sospecha de embarazo.
Tambin puede encontrarse elevado en el suero de pacientes con tumores trofoblsticos, coriocarcinomas y en
tumores germinales. As mismo, las determinaciones de HCG pueden ser tiles en el diagnstico y seguimiento de
embarazos ectpicos y molas hidatiformes, donde los niveles de HCG no siguen la misma dinmica que en los
embarazos normales. Adems, se usa en el cribado prenatal de anomalas cromosmicas en el primer y segundo
trimestre. Por otro lado, la HCG se emplea para estimular la ovulacin en mujeres sometidas a tratamientos de
fertilidad. En el caso de los hombres, el uso de HCG estimula la produccin de testosterona por las clulas de
Leydig pudindose aplicar en casos de hipogonadismo o en tratamientos de fertilidad. Algunos atletas emplean la
HCG tras sesiones de anabolizantes para recuperar la produccin endgena de testosterona y el tamao
testicular
1,12,30-33
5.3.- Determinacin de la HCG en orina

La posibilidad de detectar en la orina la HCG hace que dicho test de embarazo sea una prueba fiable y muy
empleada como primer cribado, tanto a nivel domstico como de laboratorio. La HCG se puede encontrar en
diversas formas en el suero (dmero, formas libre, fragmentos parcialmente degradados). En orina, la forma ms
importante es la originada a partir de un fragmento del extremo C-terminal de la subunidad -HCG. En las tcnicas
actuales, se emplean anticuerpos monoclonales especficos dirigidos contra un eptopo nico de la -HCG,
evitndose de esta manera posibles reacciones cruzadas, entre otras con la LH (cuya subunidad es muy similar
a la de la HCG).
Las pruebas de embarazo en orina son test cualitativos que emplean mayoritariamente ensayos
inumocromatogrficos y llevan incorporado un sistema de control positivo (Figura 9). Los niveles de deteccin
oscilan entre las 20-50 UI/L y la duracin de la prueba vara entre 1-5 minutos, segn las casas comerciales. La
muestra de eleccin es la orina de primera hora de la maana, ya que se encuentra ms concentrada y presenta
niveles ms elevados de HCG. Los test ms sensibles son capaces de detectar la existencia de embarazo tras 612 das de la implantacin, si bien resultados negativos de esta prueba durante las primeras semanas no excluyen
la gestacin, debido a la mayor variabilidad de los niveles de HCG
1,12,30,31
Se pueden dar casos de falsos positivos (<1%) debido a la presencia en la orina de sustancias interferentes como
protenas, frmacos, hemates o leucocitos. Las orinas hemorrgicas tambin pueden interferir con el test debido a
326
que la coloracin de fondo que ofrecen puede dificultar la lectura del test. Adems, podemos encontrarnos orinas
con un alto contenido en moco urinario, lo que dificulta la difusin de la orina en el test. En estos casos, puede
optarse por centrifugar la orina y repetir de nuevo la prueba.
Control
Control
Figura 9.- Test de embarazo Positivo y negativo.

Algunos test de embarazo son capaces de medir de manera cualitativa tanto formas procesadas o libres de la
HCG como la forma intacta que se encuentra en la orina. Se ha visto que en aquellos casos en que la relacin
entre ambos componentes est reducida hay una alta probabilidad de embarazo anmalo (embarazo ectpico o
aborto espontneo). Sin embargo, son necesarios ms estudios para poder establecer esta prueba en los
laboratorios de rutina34.
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329
Tema 16
Marcadores de Remodelado seo.
Ana Mara Velasco Romero, Herminio Lpez-Escribano, Noelia
Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Dieiro, Irene Sanz Lobo.
En los ltimos aos el estudio del metabolismo seo est siendo objeto de gran inters como consecuencia de la
alta prevalencia de la osteoporosis y sus complicaciones, las fracturas. Adems, la osteoporosis es la enfermedad
metablica sea ms frecuente en la edad adulta.
Los avances tecnolgicos recientes han permitido desarrollar nuevos marcadores bioqumicos de remodelado
seo, que presentan una mayor sensibilidad y especificidad diagnstica que los clsicos.
1.- Remodelado seo

El hueso es un tejido dinmico en constante formacin y reabsorcin, que permite el mantenimiento del volumen
seo, la reparacin del dao tisular y la homeostasis del metabolismo fosfoclcico.
Las clulas encargadas del proceso de remodelacin son:
Osteoblastos: Son las clulas que sintetizan la matriz proteica del hueso, y posteriormente regulan la
mineralizacin primaria. Es la principal clula formadora de hueso.
Osteoclastos: Son las clulas encargadas de realizar la resorcin sea, proceso en el que se disuelve la fase
mineral y se digiere la fase orgnica del hueso.
Osteocitos: son los osteoblastos que quedan atrapados en el hueso cortical durante el proceso de
remodelamiento.
El balance entre la reabsorcin y la formacin seas est influido por una serie de factores interrelacionados entre
s, como son factores genticos, mecnicos, vasculares, nutricionales, hormonales y locales1.
2.- Patologa metablica sea: osteoporosis

Por medio de la remodelacin sea, el organismo sustituye el hueso envejecido o lesionado por tejido nuevo y al
mismo tiempo contribuye al mantenimiento de la homeostasis mineral. Estos fenmenos son importantes en la
reparacin de microfracturas y modificaciones seas que pueden ocurrir por el estrs o fuerzas mecnicas. En
condiciones normales la formacin sea esta acoplada a la destruccin y la masa sea no cambia.
Las alteraciones patolgicas pueden deberse a excesiva resorcin o a excesiva formacin. La mayor parte de las
enfermedades seas se producen cuando los procesos del remodelado no estn acoplados.
La osteoporosis es una enfermedad metablica del hueso caracterizada por baja masa sea y deterioro de la
microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad sea y un aumento del riesgo de fracturas,
principalmente en cadera, columna y mueca.
330
Tema 16. Marcadores de Remodelado seo
La osteoporosis se puede dividir en: a) Primaria: Osteoporosis post-menopusica en las mujeres y osteoporosis
senil en los hombres. b) Secundaria: Asociada a enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteracin
fisiolgica (Tabla 1).
Diabetes,hiperparatiroidismo,hipertiroidismo,
dficitdehormonadecrecimiento,Cushing,
hipogonadismo.
Alteracionesendocrinolgicas
Sndromedemalabsorcin,enfermedades
hepaticascrnicas,cirugabaritrica.
Alteracionesdigestivas
Anorexianerviosa,malnutricin,nutricin
parenteral,dietashiperproteicas,dficitdecalcio
yvitaminaD.
Alteracionesnutricionales
Artritisreumatoide,espondilitisanquilosante,
lupuseritematososistmico,polimilgia
reumtica.
Enfermedadesreumatolgicas
Mielomamltiple,mastocitosissistmica,
linfomas,anemiashemolticas.
Alteracioneshematolgicas
Corticoides,anlogoshormonales,litio,
anticoagulantes,quimioterpicos()
Frmacos
Tabla 1.- Causas frecuentes de osteoporosis secundaria.

La prevalencia de la osteoporosis densitomtrica es alta y aumenta con la edad. En nuestro pas la prevalencia
global de osteoporosis en columna lumbar en mujeres es del 11.13%, siendo la prevalencia en mujeres mayores
de 50 aos del 22.8%. La prevalencia global de osteoporosis en cuello de fmur es del 4.29% siendo del 9.1% en
mujeres mayores de 50 aos. Un 12.73% de la poblacin femenina espaola tiene osteoporosis, ya sea en
columna lumbar ya en el cuello de fmur, y un 2.68% tiene osteoporosis en ambas localizaciones. La prevalencia
de osteoporosis entre los hombres es de 11.2 %.
El diagnstico de osteoporosis debe hacerse precozmente, antes de que se produzca la fractura sea por
fragilidad. Entre los factores que determinan una disminucin de la resistencia sea est la cantidad de hueso,
traducida en masa o densidad mineral sea (DMO).
La disminucin de la DMO no presenta sntomas especficos que ocasionen una alarma al paciente como para
llevarlo a realizar una consulta mdica. Solamente una historia clnica completa con un interrogatorio dirigido a
buscar factores de riesgo que influyan sobre la masa sea permite seleccionar a la poblacin que merece ser
estudiada para descartar osteopenia y/o osteoporosis. Los factores de riesgo a considerar para la indicacin de
densitometra son:
331
- Historia personal de fracturas

- Antecedentes de fractura en familiares de 1er grado
- Enfermedades asociadas (Tabla 1)
- Menopausia precoz (< 40 aos) o quirrgica (< 45 aos)
- Carencia de estrgenos en la premenopausia
- Delgadez (IMC < 20) o trastornos en la conducta alimentaria
- Ingesta de corticoides u otras drogas
- Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)
- Trasplante de rganos
- Amenorrea primaria o secundaria
- Inmovilizacin prolongada
- Bajo consumo de calcio
Los mtodos diagnsticos para valorar la masa sea de que disponemos son las radiografas y la densitometra:
Radiografas: Las radiografas de columna dorsal y lumbar, en frente y en perfil, son indispensables para
diagnosticar aplastamientos vertebrales y otras patologas. Adems sirven para ubicar posibles factores de error
en los informes densitomtricos (espondilosis, ateromatosis artica).
Densitometra: La densitometra central (tambin llamada axial) brinda informacin sobre el estado de la densidad
sea del sujeto en estudio. Las reas seas a investigar son la columna lumbar (en posicin nteroposterior) y el
fmur proximal. Hay que descartar la medicin de la columna lumbar en los casos de escoliosis y osteoartrosis
severas, piezas metlicas, mltiples aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medicin.
En estos casos se recomienda la evaluacin de ambas caderas.
Laboratorio: el completo interrogatorio y examen fsico realizado al paciente orientar al profesional a solicitar
estudios de laboratorio general y otros especficos para efectuar el diagnstico diferencial entre diversas
enfermedades sistmicas que pueden afectar al hueso.
- Laboratorio de metabolismo mineral: comprende las siguientes determinaciones mediante las cuales se
descartarn enfermedades especficas del hueso (p. ej.: hiperparatiroidismo, osteomalacia, etc.): calcemia,
fosfatemia, creatininemia, reabsorcin tubular de fsforo, magnesemia, calciuria, magnesuria. La determinacin de
PTH y de 25-hidroxivitamina D se solicita en base a los datos bioqumicos iniciales y a la situacin especfica del
paciente.
- Laboratorio de remodelamiento seo: indica la dinmica del recambio seo. Como marcador de formacin sea
se puede solicitar la fosfatasa alcalina o su isoenzima sea, la osteocalcina y el propptido amino-terminal del
colgeno tipo 1 (P1NP). Como marcadores de resorcin sea, la desoxipiridinolina urinaria o los telopptidos del
colgeno tipo 1: el C-terminal (CTX) o el N-terminal (NTX), sricos o urinarios, son los marcadores ms utilizados2.
332
3.- Marcadores Bioquimicos del Remodelado seo

El remodelado seo es el resultado de dos actividades: la produccin de hueso nuevo, que es mediado por
osteoblastos y la prdida de hueso viejo que es realizada por los osteoclastos. La cantidad de masa sea depende
del balance entre estas dos actividades, es decir del ritmo del recambio seo. Puede valorarse de forma indirecta
mediante la determinacin de una serie de constituyentes de la sangre y la orina, denominados marcadores
bioqumicos del remodelado seo.
Se trata de determinaciones analticas que miden enzimas u otras protenas sintetizadas por los osteoblastos o
los osteoclastos, o bien sustancias producidas durante la formacin o la degradacin del colgeno tipo I (principal
protena que forma parte de la matriz sea), y que se liberan a la circulacin durante el remodelado seo. Estas
protenas son liberadas al torrente sanguneo durante los procesos de formacin y/o resorcin sea, pudiendo ser
determinadas posteriormente en sangre y/o orina, lo que permite un anlisis dinmico y global del esqueleto, que
complementa el anlisis esttico de la medicin de la masa sea e identifica cambios del recambio seo en
intervalos cortos de tiempo. Aunque inicialmente la mayora de ellos se determinaban en orina, hoy en da es
posible determinarlos en suero3. Tienen la ventaja, adems, de ser pruebas no invasivas y de bajo coste.
Un marcador ideal sera aquel que reuniera las siguientes caractersticas:
- Ser especfico del tejido seo.
- Que no se modifique tras su paso por la circulacin.
- Permita diferenciar cada una de las fases del remodelado.
- Su metabolismo no sea alterado por la enfermedad metablica sea ni por otra enfermedad sistmica
concurrente.
- Discrimine a los sujetos sanos de los que tienen alteraciones del metabolismo seo.
Los primeros marcadores que se utilizaron para la valoracin del metabolismo seo fueron la determinacin de la
actividad de la fosfatasa alcalina en suero y el ndice calcio/creatinina y la hidroxiprolina en orina. Estos
marcadores presentaban una baja eficiencia diagnstica motivada principalmente por los mtodos de
determinacin, las caractersticas de las tcnicas (falta de sensibilidad analtica) y la especificidad biolgica del
marcador (efecto de la dieta sobre el mismo, metabolismo heptico o renal). Las principales caractersticas de
estos marcadores clsicos son las siguientes:
Calcio urinario:
Histricamente fue la primera prueba utilizada para evaluar la resorcin sea. Se encuentra influida por diversos
factores, como la ingesta clcica, la absorcin intestinal y el umbral renal de calcio. A pesar de ser de los
marcadores ms baratos, su sensibilidad es baja y slo es til en la clnica en casos de resorcin sea marcada7.
Hidroxiprolina urinaria:
La determinacin de hidroxiprolina fue durante muchos aos el marcador convencional de resorcin sea. Su
excrecin urinaria refleja la degradacin del colgeno seo, pero tambin est influida por otros tejidos (cartlago,
piel)
y por la absorcin de productos ricos en colgeno, como carne o gelatinas. La hidroxiprolina urinaria
representa alrededor del 13% del contenido de aminocidos de la molcula de colgeno.
333
A pesar de sus limitaciones se considera que la excrecin de hidroxiprolina es un marcador de resorcin sea
debido a que la mitad del colgeno corporal es seo y a que el compartimento esqueltico tiene un recambio ms
rpido que el de otras localizaciones. Al ser liberada durante la degradacin del colgeno, la hidroxiprolina no
vuelve a ser aprovechada en nueva sntesis, siendo mayoritariamente catabolizada. As, la excrecin urinaria
representa solo el 10% del total de colgeno degradado. Su excrecin urinaria adems est fuertemente
influenciada por el aporte diettico de hidroxiprolina exgena; as la recoleccin urinaria requiere un rgimen
previo con ausencia del aminocido.
Como consecuencia de su origen tisular y su patrn de metabolizacin, la hidroxiprolina tiene baja correlacin con
la resorcin sea. En la actualidad no tiene aplicacin clnica8.
Los avances tecnolgicos de los ltimos aos han permitido desarrollar nuevos marcadores bioqumicos de
remodelado seo, que presentan una mayor sensibilidad y especificidad diagnstica que los marcadores clsicos.
As mismo la automatizacin en la determinacin de la mayora de estos marcadores, ha aportado una mayor
accesibilidad y una menor variabilidad en sus determinaciones.
Destacan los marcadores relacionados con la sntesis de la
molcula de colgeno como el propptido
aminoterminal del procolageno tipo I ( P1NP), y los relacionados con la degradacin de colgeno , como las
formas libres de las piridinolinas (Pir) y deoxipiridinolinas (DPir) y los telopeptidos carboxi y aminoterminal de
procolgeno tipo I (CTX y NTX) y aquellos relacionados con las fosfatasas especficas contenidas en las clulas
seas, tanto en el osteoblasto, la fosfatasa alcalina sea, como en el osteoclasto, la fosfatasa cida resistente a
tartrato. Otros marcadores como la sialoprotena sea o la galactosil hidroxilisina todava no estn completamente
desarrollados para su uso en la prctica clnica habitual4.
4.- Marcadores bioqumicos de remodelado seo ms utilizados en la prctica clnica

4.1.- Marcadores de formacin
Aunque los marcadores de formacin se determinen en suero, es importante nombralos ya que ms adelante se
comentarn como parte de la monitorizacin del tratamiento antirresortivo en la osteoporosis.
Fosfatasa alcalina sea (FAO)
Gracias al desarrollo de mtodos inmunolgicos, se ha permitido la medicin de la isoenzima sea con una baja
reactividad cruzada con la isoenzima heptica. Es el marcador de formacin de eleccin para el estudio del
remodelado seo en pacientes con insuficiencia renal, al no eliminarse por rin debido a su elevado peso
molecular, aunque nunca se debe utilizar en pacientes con enfermedad heptica ya que muestra una reactividad
cruzada con la isoenzima heptica de aproximadamente un 15%6. Su determinacin se realiza en suero y es uno
de los marcadores de formacin de eleccin para la monitorizacin del tratamiento antirresortivo a corto plazo.
Propptido aminoterminal del procolgeno I (PINP)
Fragmento correspondiente al extremo N-terminal del procolgeno liberado durante la formacin del colgeno tipo
I. Debido a sus caractersticas qumicas, no se elimina por orina, por lo que al igual que la FAO, es un marcador
de formacin de eleccin en pacientes con insuficiencia renal para evaluar un tratamiento antirresortivo.
334
Osteocalcina
Esta protena es sintetizada por los osteoblastos. Su vida media es de 5 minutos aproximadamente. La molcula
inatacta es muy inestable en suero y se degrada rpidamente. Las muestras deben congelarse inmediatamente
tras la extraccin y almacenarse congeladas por su escasa estabilidad. Se puede determinar en suero o plasma,
pero no todos los mtodos detectan los mismos fragmentos, recomendndose la utilizacin de mtodos que
detecten la molcula completa y los framnetos N-terminales. Adems no existe estandarizacin por lo que los
valores pueden variar entre los diferentes mtodos comerciales6. Debido a las caractersticas preanalticas y a la
falta de estandarizacin, como marcadores de formacin suelen utilizarse la FAO y PINP.
4.2.- Marcadores de resorcin

Estos marcadores son representativos de la resorcin sea y se secretan durante la actividad osteoclstica9, 10.
Piridinolina (Pir) y Deoxipiridinolina (Dpir)
La formacin de puentes de Piridolina (Pir) y Deoxipiridolina (Dpir) es esencial en la estabilizacin de las formas
maduras de colgeno y elastina. Ambos tipos de puentes estn presentes en las fibras de colgeno del hueso. Dpir
es ms especfica de hueso debido a la existencia de puentes de Pir en el cartlago articular y en distintos tejidos
blandos, de ah que la determinacin de Pir est en desuso.
Sus valores son ms elevados en la adolescencia y su eliminacin urinaria est elevada en la osteomalacia y en la
enfermedad de Paget11. Una de sus mayores utilidades reside en la valoracin de la prdida de la masa sea
justo despus de la menopausia y en pacientes tratados con corticoides12.
La medida de las concentraciones urinarias de Dpir se puede realizar en orina de 24 h en la segunda orina de la
maana recogida antes de las 10 h. Se pueden determinar por inmunoensayos automatizados o HPLC pero la
determinacin no est del todo estandarizada y los resultados pueden diferir entre los distintos laboratorios.
Telopptido aminoterminal del colgeno tipo I (NTX)
Los NTXs son especficos de la degradacin de tejido seo porque otros tejidos compuestos por colgeno tipo I
(por ejemplo la piel) no son metabolizados por los osteoclastos y por tanto, se forman distintos fragmentos durante
su degradacin13.
En la mayora de los estudios este marcador ha mostrado una de las mejores eficiencias diagnsticas, valor
predictivo y sensibilidad.
Se puede determinar en suero y orina, siendo el seguimiento del tratamiento ms efectivo cuando el marcador se
analiza en orina. Se acumula en sangre en pacientes con insuficiencia renal, por tanto, nunca hay que utilizarlo en
estos pacientes.
Es un marcador muy til para la monitorizacin del tratamiento antirresortivo en mujeres postmenopusicas, y para
detectar al grupo de no respondedoras a corto plazo.
Telopptido carboxiterminal de la cadena alfa-1 del colgeno tipo 1 o crosslaps (CTX)
Proviene de la regin telopeptdica carboxiterminal del colgeno tipo 1. Presenta una de las mejores eficiencias
diagnsticas en la menopausia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo.
335
Puede determinarse en orina y en suero (inmunoensayos que detectan la forma beta-CTX) presentando el
especmen de suero una menor variabilidad biolgica que el de orina. Es muy til para la monitorizacin de
tratamientos y para la prediccin del riesgo de fracturas.
5.- Consideraciones analticas

5.1.- Variabilidad analtica y biolgica de los marcadores
Hasta hace unos aos, la mayora de los marcadores de resorcin sea slo se determinaban en orina
presentando una gran variabilidad analtica y biolgica, lo cul cuestionaba su utilidad.
La variabilidad analtica est en funcin de la reproducibilidad y exactitud de las tcnicas de determinacin y las
posibles interferencias en las mediciones. Con estos nuevos marcadores se ha logrado mejorar la especificidad
diagnstica en la valoracin de las enfermedades metablicas seas, debido a una mejora en los mtodos de
purificacin de los antgenos (los fragmentos de colgeno) y en la produccin de anticuerpos monoclonales frente
a ellos. Asimismo, se ha demostrado que algunos de estos antgenos se encuentran en la orina con la misma
estructura con la que se hallan en el tejido seo, sin haber sufrido una transformacin posterior en el organismo5.
La variabilidad biolgica es secundaria a muchas causas como la accin de las hormonas, factores locales,
alimentacin, estilo de vida, y que de forma resumida podramos decir que representan las variaciones del
metabolismo y excrecin del marcador en el organismo. Estas causas se clasifican en dos categoras:
Factores no controlables: edad, sexo, estado menopusico, enfermedad o una fractura reciente, deben tenerse en
cuenta para los intervalos de referencia correspondientes
Factores controlables: los ritmos biolgicos como el circadiano, ciclo menstrual en la mujer o el ejercicio.
No se ha podido confirmar si las variaciones estacinales tienen alguna influencia sobre los niveles de los
marcadores seos, aunque se han descrito variaciones de los marcadores de hasta un 12%.
Podemos minimizar el efecto de los factores controlables a travs de la protocolizacin de los procesos que se
afectan, es decir, para minimizar el efecto del ritmo circadiano del marcador estandarizaremos el momento de
obtencin de la muestra, o para minimizar el efecto del ejercicio en los valores de un marcador definiremos un
protocolo en el que se describirn las condiciones de preparacin del sujeto antes de la toma de muestras. Los
factores no controlables hay que tenerlos en cuenta cuando realicemos la interpretacin de resultados.
Hoy en da es posible la determinacin de la mayora de los marcadores en suero y adems de forma
automatizada con lo que su variabilidad analtica se ha reducido notablemente6. La variabilidad intraindividual en
los marcadores sricos es menor que en orina por lo que se recomienda suero cuando sea posible.
5.2.- Obtencin de las muestras biolgicas

Con respecto a la obtencin de la muestra , debido a la variacin circadiana, se ha de tener perfectamente
establecido el horario de obtencin de las mismas. La mayora de los laboratorios utilizan muestras de suero
extradas entre las 8 y 10 de la maana, tras un ayuno de 12 horas. Los marcadores urinarios pueden
determinarse en orina de 24 horas y referir los resultados como excrecin en 24 horas o en relacin con la
concentracin de creatinina o bien podemos utilizar orinas de tiempos fijados (primera o segunda orina de la
maana), expresando los resultados respecto a la creatinina para minimizar el efecto del volumen6.
336

Los valores de referencia que se utilicen deben de ser adecuados para saber si los resultados son normales o
patolgicos, para lo que se recomienda establecerlos en sujetos en las mismas condiciones que los pacientes
(preparacin, hora de obtencin y mtodo analtico). Para valorar la osteoporosis, los resultados se deben
comparar frente a los de mujeres sanas premenopasicas y hombres sin enfermedad. Por lo tanto los valores de
referencia varan entre los mtodos disponibles y entre laboratorios. Se recomienda indicar en el informe el
mtodo utilizado.
Debido a que la principal utilidad clnica de los marcadores es la monitorizacin de los tratamientos en
osteoporosis, hay que conocer el cambio clnicamente significativo o diferencia crtica entre dos resultados
consecutivos (pre y post-tratamiento). Esta diferencia crtica se calcula a partir de la variacin biolgica y de la
variacin analtica en el laboratorio6. En trminos generales, el mnimo cambio significativo de los marcadores en
suero es de un 20-30% y en orina de un 40-70% (estos ltimos tienen una variacin biolgica y analtica mayor).
6.- Conclusiones
En el ao 2008 se han actualizado las Guas de Prctica Clnica sobre Osteoporosis de la Sociedad Espaola de
Investigacin y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), con el fin de incorporar la evidencia disponible referida a los
mtodos de diagnstico y particularmente de los principios activos utilizados en las intervenciones farmacolgicas.
El objetivo de estas Guas actualizadas, al homogeneizar los criterios de actuacin, es ofrecer un marco de
recomendaciones para el desarrollo de protocolos y, junto a la experiencia clnica, facilitar la prctica asistencial en
el mbito de la osteoporosis.
En relacin a los marcadores de remodelado seo, establecen que estos marcadores proporcionan informacin
adicional y complementaria al estudio de la DMO sobre la dinmica del recambio seo. As, entre los marcadores
de formacin sea destacan la osteocalcina, la fosfatasa alcalina sea (FAO) y el propptido aminoterminal del
procolgeno tipo I (PINP) y entre los de resorcin, la piridinolina (Pir), la deoxipiridinolina (Dpir) y los telopptidos
carboxi y aminoterminal del colgeno tipo I (CTX y NTX). Estos marcadores superan claramente en sensibilidad y
especificidad a los marcadores clsicos como la fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina14.
En la revisin de la SEIOMM, concluyen que los marcadores seos no son tiles para el diagnstico y teniendo en
cuenta la evidencia disponible actualmente no se recomienda su determinacin sistemtica en la evaluacin del
paciente con osteoporosis. Sin embargo, su medicin puede ser til para identificar, junto a otros factores de
riesgo, los pacientes con un mayor riesgo de fractura (nivel de evidencia 2b), y especialmente para valorar de
forma precoz (3-6 meses) la respuesta al tratamiento, tanto antirresortivo como osteoformador (evidencia 2b), ya
que para evaluar la respuesta al tratamiento mediante DMO, es necesario un control a ms largo plazo para
observar aumento de masa sea (al menos 1 ao desde el inicio del tratamiento). Esta valoracin a corto plazo,
permite identificar a pacientes no respondedores o con respuesta inadecuada al tratamiento14.
Un tema controvertido es el cambio ptimo que debe experimentar un marcador tras instaurar un tratamiento
antirresortivo; ste debera ser superior al valor de la diferencia crtica del marcador utilizado.
En lneas generales, el tratamiento antirresortivo eficaz va acompaado de una disminucin de los marcadores de
resorcin en pocas semanas llegando a una meseta a los 3-6 meses. Los marcadores de formacin responden
ms lentamente alcanzando la meseta a los 6-12 meses. Las guas clnicas ms recientes recomiendan la medida
de NTX en orina (con una disminucin mayor de un 45-50%), Dpir en orina (con una disminucin de al menos el
337
30%) o de CTX en suero (con una disminucin de al menos el 30%). Con esta diferencia crtica, se obtiene
informacin sobre el cumplimiento teraputico y su eficacia.
En el caso de que se utilicen marcadores de formacin para evaluar el tratamiento antirresortivo, los ms
utilizados son la osteocalcina, la FAO y el PINP, todos determinados en suero. La evaluacin de la respuesta al
tratamiento debe realizarse a los 6-9 meses, y la disminucin de estos marcadores de formacin ante una buena
respuesta debe ser de al menos el 20-40% segn marcador y mtodo.
En los pacientes en tratamiento anablico, los marcadres seos presentan un patrn diferente. Los marcadores
de formacin sea aumentan considerablemente a los 6-9 meses del inicio del tratamiento (ms de un 40% con
respecto al valor basal), mientras que los marcadores de resorcin presentan un incremento retardado, por lo que
para evaluar el tratamiento anablico suele utilizarse un marcador de formacin (por ejemplo el PINP en suero)
Otro tema controvertido es el de cuantos marcadores y qu marcadores se deben determinar para evaluar la
respuesta al tratamiento. Pueden utilizarse indistintamente marcadores de formacin o resorcin sea para la
monitorizacin, teniendo en cuenta en qu momento hay que valorarlos (3-6 meses para marcadores de resorcin
y 6-9 meses si se utiliza uno de formacin). Adems, debe recordarse que los ensayos realizados en orina tienen
una mayor variabilidad biolgica que los realizados en suero. As, la seleccin de un marcador para la
monitorizacin de un tratamiento antirresortivo depender de varios factores, que incluyen: la conveniencia del tipo
de muestra (sangre/orina), variabilidad del marcador, y el tiempo en el que se desea valorar el remodelado sea
tras instaurar el tratamiento. La asociacin de un marcador de formacin y uno de reabsorcin para la
monitorizacin del tratamiento no parece ofrecer ventajas aparentes sobre la utilizacin de un solo marcador6.
Actualmente los marcadores ms autilizados para la monitorizacin del tratamiento con antirresortivos son: NTX
(orina), Dpir (orina) CTX (suero) entre los marcadores de resorcin y FAO (suero), osteocalcina (suero) y el PINP
(suero) entre los marcadores de formacin.
Por tanto, como resumen, podramos concluir que para monitorizar un tratamiento antirresortivo, lo primero es
decidir que marcador vamos a utilizar: un marcador de resorcin (NTX, CTX, Dpir) o un marcador de formacin
(FAO, osteocalcina, PINP), siempre teniendo en cuenta la disponibilidad en nuestro laboratorio, la variabilidad del
marcador y el tiempo de la primera valoracin. Una vez se decide cual es marcador mas ptimo, es importante
tener un valor basal (antes del inicio del tratamiento) para luego valorar la diferencia crtica al medirlo a los 3-6 69 meses segn el marcador utilizado. Si la disminucin del marcador ha sido clnicamnete significativa, los
marcadores nos indican el cumplimiento teraputico y su eficacia mucho antes que la DMO (Figura 1). En el caso
de que no se consiga el objetivo marcado, identificaramos a pacientes no respondedores o con respuesta
inadecuada a corto plazo, y se podra evaluar un cambio en el tratamiento mucho antes de la valoracin por DMO.
338
Figura 1.- Algoritmo de monitorizacin de tratamiento con antirresortivos.
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340
Tema 17
Determinaciones Microbiolgicas en Orina.
Lorena Vega Prado, Alicia Beteta Lpez, Soledad Martnez Huedo,
Mara Teresa Gil Ruiz.
1.- Deteccin de bacteriuria
Bacteriuria es un trmino que seala la presencia de bacterias en la orina, aunque no necesariamente indica la
existencia de un proceso patolgico infeccioso1. Puede ser producto de la contaminacin de la orina al ser emitida,
de una recogida incorrecta (recipientes no estriles), o la consecuencia de una multiplicacin posterior de un bajo
nmero de bacterias existentes en la orina debido a la demora del anlisis.
Se denomina bacteriuria significativa a la presencia en orina de un nmero de bacterias que indica infeccin
urinaria y no contaminacin. Este nmero de bacterias difiere segn el sexo y edad del paciente, la tcnica de
recogida (miccin limpia, sondaje, puncin suprapbica, etc.) y el microorganismo aislado2.
Se conoce como bacteriuria asintomtica a una bacteriuria significativa no asociada a sntomas clnicos, que
nicamente se trata en situaciones especiales, como en gestantes o en pacientes peditricos3.
1.1.- Cultivo
El cultivo de orina es una prueba imprescindible para establecer el diagnstico de certeza de infeccin del tracto
urinario (ITU), identificar el agente causal, efectuar el estudio de susceptibilidad antibitica, as como, para
confirmar la curacin bacteriolgica4. El espcimen urinario debe cultivarse en aquellos pacientes con sntomas de
ITU y en pacientes asintomticos con alto riesgo de infeccin.
El diagnstico de ITU implica la demostracin de bacteriuria en la primera orina matinal o, en su defecto, en una
muestra de orina que haya permanecido en la vejiga durante 2-4 horas para permitir el crecimiento bacteriano1,4.
Las tcnicas de recogida de la muestra de orina, salvo la puncin suprapbica, no permiten excluir totalmente la
contaminacin con bacterias de la flora periuretral y vaginal, y es necesario informar adecuadamente al paciente
del procedimiento para obtener una muestra de calidad que asegure resultados microbiolgicos valorables2,4.
La orina debe procesarse en las 2 horas siguientes a su obtencin y, si se refrigera a 4C, puede cultivarse en las
primeras 24 horas. Si las muestras no pueden ser conservadas en nevera y el transporte al laboratorio se retrasa
ms de 2 horas se deben utilizar tubos de transporte con conservante3-5, como por ejemplo cido brico con
glicerol o cido brico sdico liofilizado, aunque su uso puede inhibir algunos uropatgenos, por lo cual su empleo
es discutible2,5,6.
Tradicionalmente, para el cultivo de la muestra de orina, se emplean dos medios, un medio de enriquecimiento,
como el agar sangre, para el aislamiento de cocos gram positivos y levaduras (Figura 1); y un medio selectivo y
diferencial, que puede ser el agar eosina azul de metileno (EMB) o el agar McConkey, para la seleccin y
recuperacin de las enterobacterias y de bacilos gram negativos entricos relacionados2. Estas dos placas pueden
sustituirse por una nica con medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente), medio diferencial no selectivo
en el que crecen la mayora de los uropatgenos e inhibe el fenmeno de "swarming" de Proteus spp2,4,5 (Figura
2).
341
Tema 17. Determinaciones Microbiolgicas en Orina
En los ltimos aos diversos medios de cultivo cromognicos han mostrado su utilidad en el diagnstico
microbiolgico de la ITU2. Incorporan sustratos cromognicos, que al ser hidrolizados por enzimas microbianas
especficas producen compuestos coloreados que quedan absorbidos en el interior de las clulas bacterianas
originando un cambio de color en la colonia. Al combinar varios de estos sustratos es posible detectar de forma
simultnea diversas actividades enzimticas y llegar directamente a una identificacin presuntiva de las colonias
bacterianas sin necesidad de subcultivar y realizar pruebas bioqumicas adicionales, con el consiguiente beneficio
clnico y econmico7-9 (Figura 3).
Figura 1.- Colonias de Enterococcus faecalis en agar sangre (A y B).
Figura 2.- Medio CLED: Colonias de Proteus mirabilis (A y B) y

colonias de Escherichia coli (C y D).
342
Figura 3.- Medio cromognico ChromIDTM CPS: colonias de Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae (A y B); colonias de K. pneumoniae y Enterococcus faecalis (C y D); y colonias
de E. coli y E. faecalis (E y F).
El cultivo de orina proporciona, adems de una valoracin cualitativa al detectar el germen responsable de ITU,
una valoracin cuantitativa al establecer el nmero de bacterias presentes por mililitro, que se expresa como
unidades formadoras de colonia por mililitro (UFC/ml)2. La tcnica de cultivo cuantitativo ms utilizada es la
siembra con asa calibrada. El procedimiento consiste en introducir verticalmente un asa calibrada estril de 0.01
ml (10 l) o de 0.001 ml (1 l) justamente por debajo de la superficie de la muestra de orina bien homogenizada y
sin centrifugar, se inocula por estra sobre toda la superficie del medio de cultivo, y se incuba de 18-20 horas a
35,5C. Tras el perodo de incubacin, se determina el nmero de UFC/ml multiplicando el nmero de colonias
observadas en la superficie del medio por el factor de dilucin, que ser de 102 para un inoculo de 0.01 ml y de 103
para un inoculo de 0,001 ml10.
La interpretacin del cultivo de orina debe realizarse segn la clnica, edad y sexo del paciente, la tcnica de
recogida empleada (miccin media, sondaje vesical, aspiracin suprapbica, etc) y el microorganismo aislado, y
343
no puede, aplicarse un criterio numrico rgido por igual a todas las muestras2,11. De esta forma, la cifra de
microorganismos presentes en la orina que indica la existencia de una ITU, ha evolucionado desde los criterios de
Kass, que la situ en 105 UFC/ml, a criterios ms modernos. As, recuentos 102 UFC/ml deben considerarse
significativos en mujeres con sntomas de cistitis o pielonefritis y en muestras de orina obtenidas a travs de
catter vesical2,3,11. En varones sintomticos se consideran significativos recuentos 103 UFC/ml. Para muestras
de orina obtenidas por puncin suprapbica cualquier recuento es indicativo de infeccin1-4. Por ltimo, se
mantienen los recuentos de 105 UFC/ml como cifra mnima para considerar significativa una bacteriuria
asintomtica en la mujer cuando se confirma con un segundo urocultivo3.
1.2.- Otras pruebas de deteccin de bacteriuria

La deteccin de bacteriuria es una de las solicitudes ms frecuentes en los laboratorios de microbiologa, y esto ha
llevado a desarrollar diversos mtodos rpidos de cribado, automatizados y no automatizados, para determinar si
una muestra de orina contiene bacterias en cantidades significativas, que permitan reducir el tiempo de respuesta
y de trabajo. Algunas de las pruebas disponibles son:
1.2.1.- Examen microscpico tras tincin de Gram

Mediante este mtodo se puede detectar tanto la presencia de bacterias como de leucocitos en muestras de orina.
Consiste en teir 10 l de una mezcla de orina reciente y no centrifugada y observar con objetivo de inmersin a
1000x (Figura 4). La presencia de uno o ms microorganismos por campo de inmersin se correlaciona con un
contaje de colonias mayor o igual a 105 UFC/ml10. La sensibilidad es alta (94-97%), pero disminuye con recuentos
bacterianos inferiores4,6.
Figura 4. Tincin de Gram de muestra de orina: se observan bacilos gram negativos y clula
epitelial.
344
1.2.2.- Mtodos enzimticos

Entre las pruebas enzimticas utilizadas ms frecuentemente para descartar una infeccin urinaria, se incluye el
test de deteccin de nitritos y la prueba de la esteresa leucocitaria, que se pueden interpretar individualmente o en
conjunto4,5,12:
A. Test de deteccin de nitritos

Conocido como test de Greiss, es una prueba enzimtica basada en la capacidad de algunos microorganismos
para reducir los nitratos presentes en la orina a nitritos, de forma que un resultado positivo sugiere la presencia de
bacteriuria13. Es un mtodo rpido, barato, muy especfico (96-99%) aunque poco sensible (44-64%)12. Un
resultado negativo no descarta ITU, debido a que la mayor parte de las bacterias Gram positivas, algunas
especies de Pseudomonas y las levaduras, entre otros, no positivizan la prueba, y adems, porque no todas las
orinas contienen una cantidad suficiente de nitratos reducibles2,13. Se pueden dar resultados falsos positivos
debido a la presencia de flora contaminante. Ante una prueba de nitritos positiva y, siempre que la muestra haya
sido recogida y conservada de forma adecuada, es aconsejable realizar un cultivo de la orina.
B. Esterasa leucocitaria
El test se basa en la deteccin de la actividad enzimtica esterasa presente en los leucocitos6. Los resultados
positivos se correlacionan con nmeros significativos de neutrfilos, ya estn intactos o lisados, y con un punto
de corte en el recuento en cmara de 10 neutrfilos/l de orina fresca. La leucocituria es, por lo general, un signo
claro de inflamacin a nivel renal y/o de las vas urinarias y sugiere la existencia de una ITU13. La sensibilidad del
test mejora la prueba de los nitritos (61-84%) aunque a expensas de una prdida de especificidad (74-90%)12. Se
puede encontrar leucocituria no bacteriana en infecciones urinarias en fase curativa, nefropatas originadas por
analgsicos, glomerulopatas o infecciones provocadas por grmenes que no crecen en los medios de cultivo
habituales (Trichomonas, gonococos, micoplasmas, micobacterias, virus o micosis)5.
1.2.3.- Mtodos automticos

Entre estos equipos se encuentran: El UtiScreen (Coral Biomedical), que por bioluminiscencia mide la presencia
de ATP liberado por la clula bacteriana5,6,14; el Uroquick (Becton Dickinson), un sistema nefelomtrico que detecta
el aumento de turbidez producido por el crecimiento de las bacterias presentes en la orina14; el iQ200 (Iris
Diagnstica), que emplea un sistema de captura de imgenes digitales y posterior reconocimiento y recuento
automtico mediante un software basado en redes neuronales; y el Sysmex UF1000, que utiliza la citometra de
flujo para clasificar y realizar el recuento de partculas presentes en la orina previa tincin4.
La sensibilidad y especificidad de cada sistema, aunque variables, resultan generalmente aceptables, y permiten
descartar un gran nmero de muestras negativas2.
OTRAS DETERMINACIONES MICROBIOLGICAS EN ORINA SON:

2.- Deteccin de antgeno de neumococo en orina
El Streptococcus pneumoniae est considerado como el microorganismo responsable de la mayora de las
neumonas adquiridas en la comunidad tanto en nios como en adultos15. El diagnstico de la neumona
neumoccica se basa generalmente en el examen de esputo o cultivos convencionales como hemocultivos,
secreciones bronquiales o lquido pleural, pero la rentabilidad de estas tcnicas es variable, el tiempo hasta que se
obtienen los resultados es de, al menos, 48 horas desde que se inicia la siembra, y en muchos episodios no se
345
llega a un diagnstico microbiolgico. En un esfuerzo para mejorar el rendimiento diagnstico en los pacientes con
sntomas de neumona, se han desarrollado tcnicas alternativas, como la deteccin de antgeno, que permiten
una orientacin teraputica adecuada y precoz de las infecciones del tracto respiratorio inferior16.
En la actualidad, hay disponible un mtodo rpido de deteccin de antgeno de neumococo en orina, basado en un
ensayo inmunocromatogrfico de membrana (Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test), que
detecta el polisacrido C capsular comn a todos los serotipos de S. pneumoniae y a patgenos como S. mitis y S.
oralis15. Este antgeno, derivado de los cidos teicoicos, es concentrado por los riones en grandes cantidades, y
se positiviza en orina aproximadamente a los cuatro das desde el comienzo de los sntomas y puede mantenerse
positivo durante semanas-meses (Figura 5). La sensibilidad oscila entre el 70-80% y la especificidad es mayor del
90% para el diagnstico de neumona neumoccica en adultos17.
Su utilidad es limitada en nios, por ser con frecuencia portadores del germen, sobre todo en aquellos con
enfermedad broncopulmonar previa, y por el creciente nmero de vacunados15,17,18.
Figura 5.- Deteccin de antgeno de Streptococcus pneumoniae en orina.
3.- Deteccin de antgeno de Legionella en orina

La enfermedad del legionario es una causa comn de neumona comunitaria grave. Predomina en reas urbanas
y se presenta habitualmente en forma de casos aislados, aunque se registran brotes epidmicos tanto en el
mbito comunitario como nosocomial19.
El diagnstico definitivo se realiza mediante la identificacin del microorganismo en muestras respiratorias,
evidencia de seroconversin o deteccin de antgeno en orina. Durante un episodio neumnico causado por
Legionella pneumophila se libera un componente soluble del lipopolisacrido de la pared celular de Legionella que
puede ser detectado en la orina mediante un test inmunocromatogrfico de deteccin rpida, permitiendo un
diagnstico precoz y el inicio inmediato de la antibioterapia adecuada20,21. El antgeno aparece en orina entre 1 y 3
346
das a partir del comienzo de los sntomas, se mantiene durante aproximadamente 2 meses, e incluso hasta un
ao en un 10% de los casos, y no se ve afectado por la administracin previa de antibitico. De manera que un
resultado positivo se considera confirmatorio de enfermedad reciente o pasada20.
La mayor parte de los tests estn diseados para detectar antgenos del serogrupo 1, que es la causa de la mayor
parte de los casos de neumona.
especificidad mayor del 90%
21
Estos mtodos muestran una sensibilidad por encima del 70% y una
(Figura 6). Para aumentar la sensibilidad del test se recomienda concentrar el
antgeno presente en la orina con un sistema de ultrafiltracin selectiva o por ultrafiltracin mediante
centrifugacin20-22.
Figura 6.- Deteccin de antgeno de Legionella pneumophila en orina.
4.- Bibliografa
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348
Tema 18
Determinaciones en Orina de Uso Limitado
y Pruebas Obsoletas.
Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa Mara Snchez, Gabriel Lpez de la Osa.
1.- Introduccin
La principal ventaja que presenta la orina como muestra es la facilidad para obtenerla por lo poco cruento del
proceso de recogida del espcimen. Sin embargo, la elevada incidencia de los problemas preanalticos en este
tipo de muestras la hace poco recomendable, tendindose a sustituir por determinaciones en sangre, siempre que
sea posible.
Con el gran desarrollo experimentado en la ltima dcada en los procedimiento diagnsticos y la aparicin de
tcnicas analticas ms sensibles, especficas, reproducibles y con mayor eficacia diagnstica en sangre,
numerosos parmetros realizados tradicionalmente en orina se han visto cuestionados y en muchos casos se han
eliminado de las Carteras de Servicios de multitud de Laboratorios Clnicos o al menos se ha limitado su uso a
situaciones excepcionales, previa consulta con el responsable de laboratorio.
Algunas de estas determinaciones que han visto relegado su uso a situaciones especiales se detallan a
continuacin.
2.- Determinaciones Bioqumicas

2.1.- Acidez Titulable
La acidez titulable de la orina es una prueba que se realizaba para valorar la funcin secretora de
hidrogeniones por el tbulo contorneado distal. La acidez de la orina aumenta (pH menor) en acidosis
metablica y desciende (pH mayor) en alcalosis metablica y en Acidosis Tubular Renal (ATR) distal (tipo I).
En la ATR tipo I el paciente es incapaz de acidificar la orina a pH inferior a 5,5 an en situacin de acidosis
metablica provocada por una sobrecarga oral de Cloruro Amnico.
La ATR se sospecha cuando existe acidosis metablica hiperclormica con anin GAP plasmtico normal y
anin GAP urinario positivo (cloro<sodio+potasio). En estos casos, para realizar el diagnstico diferencial, se
determinar la concentracin de potasio en plasma:
Si la concentracin plasmtica de potasio es normal o baja y el pH de la orina es > 5,5 se tratar
seguramente de una ATR.
Si la concentracin plasmtica de potasio est aumentada y el pH de la orina es < 5,5 se tratar
seguramente de un Hipoaldosteronismo.
Se seguira el algoritmo descrito en la Figura 1.
349
Tema 18. Determinaciones en Orina de uso limitado y Pruebas Obsoletas
Figura 1. Algoritmo acidez titulable.

Por el riesgo que conlleva esta prueba ha quedado obsoleta y existen medios para el diagnstico de una ATR
mucho ms fiables y seguros.
2.2.- Recuento de Addis

Esta prueba consiste en el recuento en cmara de los elementos formes contenidos en una orina recogida un
tiempo programado.
Puesto que la determinacin en orina de una miccin es mucho ms sencilla y correlaciona bien con la
cuantificacin en orina de tiempo controlado, que adems tiene mayor carga de error preanaltico por la
dificultad en su recogida y analtico por la saturacin del observador as como la destruccin de las clulas
ms inestables, este tipo de recuento queda obsoleto y se puede sustituir perfectamente por la informacin
obtenida de la visualizacin del sedimento de orina de una miccin, preferentemente de la primera hora de la
maana.
2.3.- Bicarbonato en Orina

La acidosis tubular proximal (tipo II) se debe a una alteracin en la reabsorcin del bicarbonato por el tbulo
contorneado proximal, con prdida de ste por la orina que se alcaliniza a pH > 5,5 hasta que las reservas de
bicarbonato son menores, momento en el cual se acidifica a pH < 5,5. Normalmente se produce de forma
asociada al Sndrome de Fanconi en el que tambin se ve alterada la reabsorcin de otras sustancias
producindose hipocaliemia, aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y uricosuria.
350
Para determinar esta patologa en los nios se llevaba a cabo una prueba para estudiar la funcionalidad
reabsortiva del tbulo contorneado proximal que consista en la administracin de bicarbonato sdico por
perfusin intravenosa hasta conseguir un pH de la orina > 6,2 (momento en el cual aparecern, en condiciones
normales, ms de 0,02 mEq/dL de filtrado). En este momento, la excrecin urinaria de bicarbonato debe ser de
18-26 mEq/L. Si la excrecin es menor se debe a una alteracin de la reabsorcin.
2.4.- Eosinfilos en Orina

La eosinofiluria se define como la presencia de eosinfilos en orina en una cantidad superior al 1% de los
leucocitos totales. Se llevaba a cabo realizando una tincin del sedimento con tincin de Wright o bien con
tincin de Hansel que es 5 veces ms sensible.
La eosinofiluria aparece en diversas patologas como cistitis, prostatitis y cncer de vejiga entre otras, si bien
su presencia es muy sugestiva de una nefritis tbulo-intersticial aguda producida por compuestos nefrotxicos,
generalmente frmacos (aparece aproximadamente en un 60% de los casos).
Clnicamente, la nefritis tbulo-intersticial aguda se presenta como un deterioro agudo de la funcin renal
acompaado de fiebre, dolor lumbar y eritema cutneo. Puede presentarse oliguria y otras manifestaciones de
hipersensibilidad como hepatitis, linfadenopata y hepatoesplenomegalia. Adems de la eosinofiluria otros
hallazgos que orientan a este diagnstico son: piuria asptica, proteinuria no nefrtica y alta excrecin de
sodio en orina, pero el gold-estndar para el diagnstico de esta patologa es la biopsia renal, que en la
mayora de las ocasiones no se realiza porque tras la retirada del frmaco se produce la remisin de la
enfermedad.
Puesto que la eosinofiluria slo constituye un dato ms para el diagnstico de esta patologa y por su escasa
especificidad, no se recomienda que se realice de manera sistemtica.
2.5.- Etanol en Orina

Para determinar el grado de alcoholemia se debe cuantificar el etanol en sangre ya que se ha documentado
que no existe correlacin significativa entre la cantidad de etanol liberada por orina y la intoxicacin debida a
este compuesto. Adems, las condiciones preanalticas para determinar etanol en orina son complicadas, ya
que sera necesario utilizar un recipiente con cierre hermtico, para evitar la volatilizacin del compuesto, y sin
cmara de aire, ya que el oxgeno lo oxidara dando lugar a falsos negativos.
2.6.- Glucosuria Fraccionada

Se utilizaba para realizar el seguimiento del estado catablico del paciente diabtico. Consista en determinar
la glucosuria del desayuno a la comida, de comida a cena y de cena a desayuno en lugar de la glucosuria del
total de 24 horas. De este modo se establecera un control de la hiperglucemia postpandrial as como del
efecto Somogy producido por altas dosis de insulina o del llamado fenmeno del alba que se produce en
algunos diabticos, modificando en funcin de los resultados el tratamiento diettico y/o farmacolgico.
Ya que con la determinacin de glucosuria no se detectan hiperglucemias moderadas (140-200 mg/dL) y
existe una gran variacin interindividual, no es aconsejable su realizacin a no ser que la extraccin sangunea
sea imposible de realizar. Adems actualmente, el propio enfermo diabtico es el que mejor controla su estado
metablico mediante la toma de glucemia capilar, con lo cual no parece que sea una prueba interesante.
351
2.7.- Hemosiderina en Orina

Cuando se produce una hemlisis intravascular intensa, la hemoglobina liberada del interior de los hemates
es captada por la haptoglobina hasta que se supera su poder de captacin, momento en el cual la
hemoglobina libre circulante se filtra libremente por el glomrulo renal y se reabsorbe en el tbulo contorneado
proximal donde se cataboliza y el hierro pasa a formar parte de las protenas de depsito: Ferritina y
Hemosiderina. Si se supera la capacidad de reabsorcin del tbulo contorneado proximal aparece
hemoglobinuria y tres-cuatro das despus comienza a aparecer la hemosiderinuria que persiste durante varias
semanas despus del cese de la hemoglobinuria. La presencia de Hemosiderina en orina se pone de
manifiesto tiendo el sedimento con Azul de Prusia.
Puesto que existen signos mucho ms prematuros de la presencia de hemlisis como son anemia, estudio del
frotis, aumento de Bilirrubina indirecta, descenso de Haptoglobina, aumento de LDH, esplenomegalia,
reticulocitosis, ferropenia, estudios enzimticos...etc., consideramos que esta prueba no aporta informacin
adicional alguna y por tanto no es necesaria su realizacin.
2.8.- 17 Hidroxi-Esteroides
Con la aparicin de la cuantificacin de Cortisol en plasma y Cortisol libre en orina de 24 horas, la
determinacin de 17-OH esteroides est actualmente en desuso. S se deben determinar junto con el 11Deoxicortisol en el test de estimulacin con Metirapona que se utiliza, aunque cada vez menos, para
diferenciar entre un Cushing hipofisario y ectpico.
2.9.- 2 Microglobulina en Orina

La beta-2 microglobulina es una protena de bajo peso molecular que se filtra libremente por los glomrulos
renales y luego se reabsorbe totalmente en los tbulos contorneados proximales, por lo que su deteccin en
orina es indicativa de una alteracin renal a nivel de este tbulo. Presenta el inconveniente de que se degrada
fcilmente a pH cido, que es precisamente el pH al cual se encuentra la orina ya formada y retenida en la
vejiga hasta el momento de su miccin, con lo cual, su determinacin puede dar lugar a falsos negativos en el
diagnstico de una tubulopata proximal. Su determinacin se est sustituyendo por la cuantificacin de alfa 1Microglobulina, protena de bajo peso molecular que tambin se filtra libremente por los glomrulos y se
reabsorbe totalmente por los tbulos contorneados proximales, aportando la ventaja de ser ms estable y no
alterarse a pH cido.
2.10.- Mioglobinuria
La Mioglobina es una protena muscular de reserva de oxgeno que se encuentra en el msculo esqueltico y
cardiaco y se libera al torrente sanguneo ante cualquier dao muscular: hipertermia maligna, distrofias
musculares, dao cardiaco, rabdomilisis, sobredosis de estimulantes, necrosis muscular, convulsiones,
insolacin, traumatismos... etc. La Mioglobina se filtra libremente por los glomrulos apareciendo una orina de
color rojo-caf, pero si se sobrepasa la capacidad de filtracin, por un exceso de liberacin debido a un dao
muscular agudo, se producen metabolitos nefrotxicos que pueden conducir a una insuficiencia renal.
La deteccin cualitativa en orina de la Mioglobina se realiza por su reaccin positiva con ortotoluidina
(hematest) en ausencia de glbulos rojos en el sedimento.
352
Puesto que su deteccin no es especfica de ninguna alteracin y existen otras determinaciones como la CPK,
LDH, GOT, Potasio, Aldolasa, Creatinina... en sangre consideramos que es innecesaria su determinacin en
orina.
2.11.- Resorcin Tubular de Fosfatos.

Este parmetro mide el porcentaje de fosfato filtrado que se reabsorbe. El valor normal es superior al 85 % y se
calcula por la siguiente ecuacin:
Resorcin tubular de fosfatos => RTP ( % ) = 100 [ 1- ( ( Po* Crs ) / ( Ps* Cro ) ) ]
Po=Fosforo orina; Ps=Fosforo srico; Crs= Creatinina suero; Cro=Creatinina orina
Su utilidad actual es la ayuda en el diagnostico de las hipercalciurias , en el contexto del estudio de la litiasia renal.
Segn la clasificacin de Pak hay 3 tipos de hipercalciurias :
Tipo I Hipercalciuria con dieta pobre en calcio o hipercalciuria resortiva
Tipo II Hipercalciuria con dieta normal en calcio
Tipo III Hipercalciuria asociada con hipofosfatemia y baja RTP por prdida renal de fosfatos o hipercalciuria
excretora1
El tipo III es una entidad poco frecuente cuya ltima causa se desconoce. No se presenta en la poblacin sana y
tiene una relacin directa con la actividad litgena 2.
2.12.- Sulfunilureas en Orina

Durante el ayuno, en un individuo sano el hgado se encarga de mantener la concentracin plasmtica de
glucosa constante, bien aumentando la glucogenolisis o la gluconeognesis. Si durante el ayuno se produce
hipoglucemia puede deberse a un descenso en la sntesis de glucosa por el hgado debido a multitud de
causas posibles como ingesta de alcohol, cirrosis, dficit de cortisol, trastornos tiroideos o de la hormona del
crecimiento, dficit de glucosa 6-fosfatasa o a un aumento de las necesidades de sta por hiperinsulinismo
que se puede producir por insulinoma, diversos tumores, administracin de insulina o sulfonilureas de forma
exgena. Tambin se puede dar una hipoglucemia autoinmune en presencia de anticuerpos anti-insulina o
anticuerpos anti-receptor de insulina.
Para diferenciar un hiperinsulinismo endgeno de uno exgeno se realiza una prueba de ayuno para provocar
la hipoglucemia tras la cual se determinan proinsulina, insulina y pptido C en sangre.
Si aumenta la insulina, pptido C y la cantidad de proinsulina es mayor al 22% de la insulina total
inmunorreactiva se tratar de un hiperinsulinismo endgeno.
Si aumenta la insulina, pptido C y la cantidad de proinsulina es menor al 22% de la insulina total
inmunorreactiva se tratar de un hiperinsulinismo producido por ingesta de sulfonilureas que se debe
confirmar determinando la cantidad de sulfonilureas en sangre u orina.
Si aumenta la concentracin de insulina y desciende la de pptido C y proinsulina se trata de una
hipoglucemia inducida por administracin exgena de insulina.
353
La determinacin de sulfonilureas en orina se realizara por tanto para la confirmacin de hipoglucemia por su
administracin. Consideramos que para realizar este diagnstico, con el estudio de la historia del paciente el
clnico podra discernir si la toma de frmacos es inadecuada sin necesidad de realizar una prueba de ayuno
con los riesgos que conlleva. Adems, si la vida media del frmaco es corta, se deberan realizar
determinaciones seriadas para su deteccin en orina y no siempre se conseguira su deteccin. En caso
necesario sera ms apropiada su determinacin en sangre ya que la variabilidad es mucho menor que en
orina.
2.13.- Sustancias Reductoras en Orina

Esta prueba se lleva a cabo para detectar la presencia en orina de azcares reductores como la glucosa o la
galactosa por reaccin de estos compuestos con sulfato de cobre dando lugar, por la reduccin del cobre, a
una coloracin azul (tabletas Clinitest). Esta determinacin tiene poca fiabilidad debido a las diversas
interferencias tanto por alimentos como por frmacos como el cido acetil saliclico, cido ascrbico,
cefalotina, estreptomicina, nitrofurantona ... (falsos positivos) o L-Dopa, fenotiazinas... (falsos negativos).
Sabemos que la glucosa en orina aparece en diabetes descompensadas, sean del tipo que sean, y
actualmente existen mtodos enzimticos mucho ms especficos para determinar su concentracin.
La galactosa en orina aparece en la galactosemia que al ser una metabolopata congnita comienza en la vida
neonatal. Con el inicio de la lactancia se producen en el neonato vmitos, ictericia, anorexia, bajo peso,
letargo, irritabilidad, convulsiones, hepatomegalia, hipoglucemia y cataratas. Actualmente, para el diagnstico
de esta patologa existen mtodos de diagnstico gentico prenatal o estudios enzimticos en el neonato con
estos sntomas que son mucho ms especficos.
2.14.- Examen de tolerancia a la D-Xilosa

La prueba de tolerancia a la D-xilosa consiste en:
Administrar al paciente 25 gramos de D-xilosa en 240 mL de agua.
Recolectar la orina emitida durante 5 horas
Valores en orina inferiores al 16% de la cantidad ingerida son sugestivos de malabsorcin.
Existen multitud de agentes externos que pueden alterar los resultados de esta prueba por lo que presenta una
gran variabilidad y no resulta fiable.
Para la realizacin correcta de la prueba, el paciente debe restringir la actividad fsica el da anterior a la
misma y adems no puede consumir alimentos o frmacos durantes las 8-12 horas precedentes ya que
existen numerosos interferentes: atropina, cido acetilsaliclico, indometacina, cualquier astringente o promotor
de la motilidad intestinal, derivados de opio, entre otros.
Esta prueba se realizaba para estudiar la capacidad intestinal de absorcin de la D-xilosa y por lo tanto para el
estudio de la malabsorcin en patologas como la enfermedad de Crohn, giardiasis, enfermedad celiaca u
otras enteropatas. Actualmente, existen mtodos mucho ms eficaces para el diagnstico de estas patologas
como el diagnstico por imagen o la presencia de autoanticuerpos.
354
3.- Determinaciones Microbiolgicas

3.1.- Stamey-Meares (procedimiento para prostatitis crnicas)
El diagnstico de la prostatitis bacteriana crnica se confirma con cultivos cuantitativos y de localizacin
fragmentaria por la prueba de los cuatro vasos de Stamey-Meares3. Esta tcnica, lejos de considerar un
nmero absoluto de UFC/mL en orina, busca la demostracin de un incremento significativo de UFC/mL en la
muestra de orina de la fraccin prosttica o en las secreciones prostticas obtenidas tras masaje, con respecto
a las muestras de orina uretral y vesical.
El cultivo fraccionado es el mtodo ms fidedigno en el diagnstico de las prostatitis. No obstante, ante las
dificultades para realizar correctamente la recogida de las cuatro muestras en el mtodo de Stamey-Meares,
se aconseja emplear al menos, el mtodo simplificado de Nickel con cultivo cuantitativo y examen del
sedimento urinario antes y despus de un masaje prosttico vigoroso.
Por otro lado, el cultivo de semen se considera poco adecuado para el diagnstico de prostatitis ya que es
una mezcla de secreciones poco representativas de la secrecin prosttica, contiene normalmente leucocitos y
est sistemticamente contaminado por flora uretral. Sin embargo, su empleo est contemplado con
frecuencia en la prctica urolgica, en cuyo caso debe ir acompaado de especmenes de orina
representativos de la uretra (primera porcin de orina de una miccin) y de la vejiga (orina de la miccin
media) recogidas justo antes de realizar la masturbacin para obtener la muestra de semen.
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Gil A. Recogida, trasporte y conservacin de las muestras, 1 edicin. Procedimientos en Microbiloga
Clnica. Recomendaciones de la SEIMC 1993.
355

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El Laboratorio Clnico 3

Editado por LABCAM

Soledad Martnez Huedo

Carolina Andrs Fernndez

Vanesa Martnez Madrid

Andrea Agarrado Roldan

Mara Jess Maza Castillo

Miriam Alonso Dieiro

Laura Moreno Parrado

David Antn Martnez

M Consuelo Olmeda Herreros

Alicia Beteta Lpez

Rocio Palma Fernndez

Sonia Bocharan Ocaa

Daniel Pineda Tenor

Elena Buces Gonzlez

Jos Antonio Piqueras Argello

ngeles Cabezas Martnez

Aurelio Pons Castillo

Julin Carretero Gmez

Raquel Ramos Corral

Eva Casado Valentinetti

Juan Antonio Recio Montealegre

Beln Colino Galin

Laura Rincn de Pablo

Beatriz Del Ro Merchn

Laura Rodelgo Jimnez

Mara del Sagrario Daz Merino

Guadalupe Ruiz Martn

Maria Esteso Perona

Miriam Sagredo Del Ro

Ainoha Garca Claver

Alberto Snchez Solla

Carmen Garca del Castillo

Alfonso Santa Mara Snchez

Silvia Garca Segovia

Irene Sanz Lobo

Mara Teresa Gil Ruiz

Sandra Serrano Martnez

Simn Gmez-Biedma Gutirrez

Esther Simarro Rueda

Montserrat Guerri Cebollada

Francisco Javier Simn Lucas

Gracia Hernndez Poveda

Jess Timn Zapata

Oscar Herrez Carrera

Laura Trapero Mendoza

Noelia Trapiella Pereiro

Pilar Mega Galiano

Lorena Vega Prado

Mara del Monte Jarabo Bueno

Fidel Velasco Pea

Juan ngel Jimnez Garca

Ana Mara Velasco Romero

Emilio Jos Laserna Mendieta

Joaqun Vera Hernndez

Gabriel Lpez de la Osa

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

Como presidenta de LABCAM, una vez ms me siento enormemente orgullosa de prologar un

Una vez ms, de todo corazn, enhorabuena y gracias.

Guadalupe Ruiz Martn

Toledo, octubre de 2011

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina