GUA RPIDA ANTICOAGULACIN

PARA INCORPORACIN R-2

PACIENTES AMBULANTES
Paciente con Sintrom/Aldocumar
INR en rango aceptable: continuar pauta habitual. Dar 1-2-3-45 semanas para control segn:
o Patologa bajo riesgo o de alto riesgo (menos tiempo)
o Controles previos en rango
INR bajo: Clexane 1 mg/kg sc + aumento dosis (1/2 1 mg
Sintrom y Warfarina segn preparado), control en pocos das
si el desvo es relevante. Si es poco importante 1 semana.
Combinar el Clexane nmero de das tambin valorando todo.
INR alto:
o <4 4.5: suspender dosis del da, control da siguiente
o >4.5 sin sangrado: konakion oral, valorar entre 2 5 mg
segn INR y patologa (vlvula mecnica ms
precaucin), control al da siguiente
o Casos especiales: puente o fin de semana: hacer lo
mismo pautando los festivos de forma prudente, en la
FA simple menos importante
Paciente con Sintrom/Aldocumar que tiene prevista maniobra
invasiva o ciruga
El Centro de Salud comunica la fecha y motivo (lo ms
fecuente: dentista, biopsias, colonoscopas, infiltraciones)
Ajustar pauta de anticoagulante o dejar la misma si en rango.
Control el da de la intervencin.
Suspender Sintrom 2 das antes, o Warfarina 3 das antes.
Los das que se suspende Sintrom pautar Clexane 1
mg/kg/da
Reinicio Sintrom/Aldocumar tras maniobra invasiva o ciruga
Salvo que soliciten reiniciar con otra pauta sin anticoagulante
oral proceder as:
El mismo da de la intervencin reiniciar el anticoagulante oral
por la tarde, a la dosis habitual
Si el paciente est estable con su dosis, aadir clexane 2-3
das y control en 1 semana

 Si el paciente no est estable, anadir clexane 2-3 das y

control al da 4 aproximadamente.
Paciente ambulante con HBPM
Situaciones crnicas (neoplasias) o embarazadas pueden
estar con HBPM.
Muchas veces se hace un control anti-Xa, otras veces fijarse
en aPTTratio (que no est pasado=no acumula frmaco)
Si todo bien mantener dosis y control en 2-3 semanas
(neoplasias) o 4-5 semanas (embarazadas).
Paciente ambulante con NACO
Ver ltima funcin renal.
Si >30 citar nuevo control en 3-6 meses.
PACIENTES INGRESADOS
Inicio Sintrom (durante ingreso o al alta)
Sintrom 2 2 2
Clexane 1mg/Kg/da los mismos das y control
Ajustar subiendo o bajando dosis
Suspender clexane cuando se alcance rango INR
Reinicio Sintrom (durante ingreso o al alta)
Pautar dosis habitual Sintrom
Si no en rango aadir clexane 3 das aproximadamente
Control en 2-3 das (ingreso)
Control en 4-7 das (alta, segn estuviera estable o no)
En algunos casos (raros) solicitan paso de Heparina Sdica a
Sintrom. Dos opciones:
o Proceder similar, manteniendo Heparina 2 das si en
rango estable
o Suspender Heparina iv y aadir Clexane al Sintrom
Paso a HBPM en paciente con Sintrom/Aldocumar
Bien porque lo solicite el paciente o por que no se controla
bien con orales
Si INR > 2 suspender sintrom y control da siguiente hasta que
le baje
Si INR < 2 iniciar HBPM:

o De eleccin 1 mg/kg/da sc
o Si inficiencia renal: Innohep
En caso de patologa de alto riesgo trombtico (INR 3 4)
iniciar HBPM cuando INR 2.5
En caso de que la patologa sea aguda, el Clexane se pautar
1 mg/Kg/12 horas.
INICIO O PASO A HEPARINA SDICA
Confirmar que INR est < 2 2.5
No se precisa bolo de heparina iv para empezar
Iniciar infusin iv a dosis segn peso entre 160 mg y 250 mg
Control da siguiente, ajustar hasta rango (aptar = 1.5 2.5)
Alcanzado el rango, dejar control cada 2 3 das
PACIENTE PASADO DE HEPARINA SDICA
aPTTr muy poco elevado <(3.5): reajustar dosis y control da
siguiente.
aPTTr moderadamente elevado (aprox. hasta 5) sin sangrado:
suspender heparina iv y control a las 6 horas, reajustar
aPTTr muy elevado sin sangrado: plantear Sulfato de
Protamina.
Sangrado importante: Sulfato de Protamina.
INTERVENCIONES EN PACIENTE INGRESADO
Si est con Clexane o HBPM: ltima dosis 12 horas antes,
reiniciar por la tarde si no sangrado, misma dosis
Si est con Heparina sdica: suspender la noche antes
(suelen hacerlo en la plante) y reiniciar misma dosis a las 12 h
si no complicaciones
Si est con Sintrom y no es urgente: pasar a Clexane
Si est con Sintrom y es urgente, ver apartado siguiente
REVERTIR EFECTO SINTROM RPIDAMENTE
Ciruga inmediata, sangrado, etc
Objetivo: INR < 1.7
Konakion iv 1 ampolla: hace efecto a las horas
Si no puede esperar o hemorragia vital: Plasma + Complejo
Protrombnico 20-40 U/Kg
Vigilar Fibringeno y Plaquetas
Control coagulacin previo a intervencin
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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Si hay que suspender por intervencin, debe ser 48 horas
antes de la misma.
Aadir Clexane si es preciso como puente.
Tras intervencin reiniciar a la misma dosis.
CONTROLES Y RANGOS
Sintrom y Warfarina: control con INR
o FA, flutter, sin factores riesgo aadidos: 2-3.
o FA embolgena, prtesis mecnicas, etc: 2.5-3.5
HBPM:
o Dosis profilaxis clexane 1 mg/Kg/da sc, no precisa
controles
o Dosis teraputica clexane 2 mg /Kg/da sc. Para
comprobar en rango solicitar anti-Xa a los 4 das
aproximadamente de iniciar
o Situaciones donde se realizan controles Anti-X:
Pacientes con insuficiencia renal severa o dilisis
Pacientes con obesidad mrbida
Nios
Embarazadas
o Horario administracin: cuando se precise control aAntiX, hay que realizar la extraccin 3 horas despus de la
ltima dosis, por lo que hay que pautarlo a las 6:00 am.
o Anti-X en rango teraputico: 0.5-1. Ajustar dosis.
o Otras HBPM (Innohep) se controlan tambin con el AntiXa. Habitualmente se pauta en pacientes nefrpatas por
lo que los controles sern habituales cada 4-7 das.
Heparina Sdica: rango teraputico aPTTr 1.5-2-5

Mayo 2016