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Amnioinfusin...................................................................................215.
Ultrasonografa Obsttrica................................................................217.
Pruebas de Bienestar Fetal ..............................................................219.
Medicina Transfusional.....................................................................237.
Parmetros Normales y de Laboratorio Durante El Embarazo......... 245.
Uso de Medicamentos Durante El Embarazo.....................................247.
Diagnsticos Radiolgicos Durante El Embarazo...........................251.
Sndrome aborto
1. DEFINICION
Toda interrupcin del embarazo, espontneo o provocado durante las primeras 20 semanas
de gestacin, con un peso fetal menor de 500 gramos.
2. ETIOLOGIA.
2.1 Desarrollo anormal del cigoto(50%).
2.2 Factores maternos: infecciones, enfermedades crnicas consuntivas, alteraciones
endocrinas, factores nutricionales, alcohol, tabaco, factores inmunolgicos, anomalas
de los rganos reproductores, trauma quirrgico, fsico, psquico.
2.3 Factores Paternos.
3.
EPIDEMIOLOGIA.
A nivel mundial se estima que el 15% de todos los embarazos terminan en aborto
espontneo.
En El Salvador, la incidencia de aborto es del 10.7%. En el Hospital Nacional de Maternidad
la incidencia anual observada ha sido del 9%. En el I.S.S.S. la incidencia de aborto es de
7.9%.
El aborto es el responsable del 13% de mortalidad materna a nivel mundial segn la OMS.
4. VARIEDADES CLINICAS.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
AMENAZA DE ABORTO.
ABORTO INMINENTE
ABORTO INEVITABLE
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO COMPLETO
ABORTO SPTICO
ABORTO RETENIDO O FALLIDO
ABORTO HABITUAL.
5. DIAGNOSTICO.
En todo cuadro sindrmico de aborto es indispensable: Historia clnica: amenorrea y
examen fsico completo: tamao uterino, cambios cervicales. Cuanta de
sangramiento. La exploracin cervico vaginal con especulo para descartar que el
sangrado provenga de lesiones cervicales (plipos, erosiones, etc.)
5.1 AMENAZA DE ABORTO. Presencia de hemorragia uterina (generalmente ligera o
discreta) y dolor lumboplvico de leve intensidad. Los sntomas del embarazo
persisten. La amenaza de aborto es en extremo frecuente, una de cada 4 a 5 mujeres
embarazadas sangran durante los primeros meses de gestacin. De las mujeres que
sangran al principio del embarazo aproximadamente la mitad abortan, la hemorragia
es frecuentemente ligera, aunque puede persistir durante das e incluso durante
semanas.
7.6.2
7.7
7.8
Aclara dudas.
Explicar el procedimiento realizado.
Recomendar un mtodo de P.F.
Explicar sntomas de alarma
Recomendar otros servicios en Salud Sexual y Reproductiva como toma de citologa,
proteccin contra las ITS/VIH/SIDA.
HIPEREMESIS GRAVIDICA.
1. DEFINICION:
Es la presencia de vmitos persistentes con prdida de peso de ms del 5% y cetonuria, desbalance
hidroelectroltico y que generalmente se resuelve a las 16 semanas a excepcin de un pequeo porcentaje
que puede llegar hasta el parto.
2. EPIDEMIOLOGA:
Incidencia internacional es del 0.5 % del total de embarazos.
3. ETIOLOGIA:
3.1 Desconocida.
3.2 Asociada a altos niveles de gonadotropina corinica y estrgenos.
3.3 Asociada a Hipertiroidismo, deficiencia de piridoxina y factores psicolgicos.
3.4 La incidencia est incrementada en Embarazo Molar, Embarazo mltiple.
4. DIAGNOSTICO:
4.1
Diagnstico clnico:
Historia de nuseas y vmitos del embarazo temprano que no responde a medidas
simples, sin historia de dolor abdominal ni fiebre.
Al examen fsico se encuentra: prdida de peso, deshidratacin, cambios
posturales de presin arterial y pulso.
4.2 Pruebas de Laboratorio y gabinete:
Hemograma, electrlitos, osmolaridad urinaria, estudio de funcin heptica,
urocultivo, bicarbonato srico, cuerpos cetnicos,TSH, amilasa srica, fosfatasa
alcalina.
Ultrasonografia.
4.3 Diagnostico Diferencial:
Apendicitis aguda, cetoacidosis diabtica, gastritis, ulcera, gastroenteritis,
pancreatitis, pielonefritis, embarazo molar, pseudotumor cerebral y colelitiasis o
colecistitis.
5. TRATAMIENTO:
5.1 Casos Leves a Moderados:
Hospitalizacin.
Reemplazo de lquidos con Lactato de Ringer.
Corregir electrlitos, glucosa.
Antiemticos.
6. Complicaciones:
6.1 Fetales
6.2 Materna
Desequilibrio hidroelectroltico
Prdida de peso de ms del 5%.
Encefalopata de Wernicke (oftalmopleja, ataxia de la marcha y confusin)
Sndrome de Mallory Weiss.
Ruptura esofgica con neumotrax y neuropata perifrica.
Hepatopatas.
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS:
MEDICAMENTO
DOSIS
RECOMENDADA
MECANISMO DE
ACCIN
CATEGORA
DURANTE EL
EMBARAZO
Clase B*.
Dimenhidrinato
Meclizina
Clase B*.
Prometazina
Proclorpromacina
Ondasetrn
Metoclopramida
Droperidol
Piridoxina
(vit
B6) 100mg/da IV IM
Combinado con Doxilamine
Esteroides:
Iniciar 16 mg va oral c/da
Metilprednisolona
por
3
das
luego
disminuyendo
la
dosis
hasta
completar
dos
semanas.
Ha dado buen resultado en
pacientes
que
han
necesitado
nutricin
Dexametasona
parenteral
Primera dosis 8 mg IM y
repetirla en 3 5 das, en
intermedio
utilizar
otro
medicamento.
Clase C*.
Clase C*.
Clase B*.
Clase B*.
Clase C*.
Clase B*.
CAMBIOS EN LA DIETA
SOPORTE PSICOLOGICO
SOPORTE PSICOLOGICO
PERSISTEN LOS
VOMITOS
MEJORAN
LOS VOMITOS
DESCARTAR
OTRAS CAUSAS
DE LOS
VOMITOS
BUSCAR
OTRAS
COMPLI
CACION
ES
OBSTET
RIHIDRATACION
CAS
IV Y
CONCO
REPOSICIN
MITANT
DE
ES
VIGILANCIA
SISTEMATI
CA
ELECTROLITOS
ALTERADOS Y
ANTIEMETICOS
VIGILAR PESO Y CETONAS URINARIAS EN FORMA
AMBULATORIA
PERSISTEN
VOMITOS
HIDRATACION IV
INTERMITENTE
ANTIEMETICOS
ORDINARIOS VIT B6 +
DOXILAMINA
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VIGILANCIA
SISTEMATICA
EMBARAZO ECTPICO
1. DEFINICIN:
Implantacin de un ovocito (huevo fertilizado) en cualquier sitio
endometrial.
fuera de la cavidad
2. EPIDEMIOLOGA:
La incidencia vara de acuerdo a cada regin, pero est por el orden de
4.5 - 16.8 por 1000 embarazos. El 98% se encuentra localizado en la Trompa de
Falopio, pero tambin pueden encontrarse en el cuello uterino, abdomen o el ovario.
En El Salvador, en el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia observada es de
18.5/1000 embarazos y en el Hospital Materno-Infantil
Primero de Mayo del Instituto Salvadoreo del Seguro Social es de 7.5 por 1000
embarazos.
3. ETIOLOGA:
Trastornos mecnicos que obstaculizan o impiden el pasaje del blastocisto a travs de la
Trompa de Falopio. Otro fenmeno es la transmigracin.
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Ectpico Previo
Infecciones plvicas repetidas
Portadoras de DIU
Esterilidad previa
Ciruga tubrica
4. CLASIFICACIN:
4.1 Segn su localizacin:
4.1.1 Implantacin tubrica (98%)
Ampular 78% (Fimbrias el 5%)
stmica 12%
Cornual 2-3%
4.1.2 Implantaciones cervicales: 0.1%
4.1.3 Implantaciones abdominales: ( epipln, mesenterio) y ovrico (generalmente)
son secundarios a embarazos tubricos.
4.1.4 Heterotpico: Presencia simultnea de embarazo intrauterino y extrauterino.
5. DIAGNSTICO:
Slo un 50% de las pacientes sern diagnosticadas exclusivamente en base a las
caractersticas clnicas. La mayora (75%) presentan inicialmente sntomas subagudos y
el 25% o menos un cuadro de abdomen agudo. Adems, el embarazo ectpico puede
ser diagnosticado en pacientes asintomticas con alto riesgo de ectpico.
Para el diagnstico se deben correlacionar los hallazgos clnicos, bioqumicos y
ultrasonogrfico.
5.1 Diagnstico clnico:
Debe de efectuarse una evaluacin clnica completa, con mucha suspicacia y
tener presente los factores de riesgo de embarazo ectpico. Los parmetros
clsicos: Amenorrea, dolor abdominal inferior, hemorragia vaginal, masa anexial,
prueba positiva de embarazo slo se ve en el 14% de las pacientes.
Signos y sntomas: Debe sospecharse un embarazo ectpico ante las siguientes
manifestaciones:
12
13
5.3.3 Fondo de saco de Douglas: Presencia de lquido libre (puede ser dado
tambin por un cuerpo amarillo roto).
Culdocentesis (s se sospecha que est roto)
Laparoscopia
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Embarazo normal acompaado de quiste ovrico pequeo, amenaza de aborto,
enfermedad inflamatoria plvica, aborto tratado, apendicitis, sntomas relacionados a DIU,
quiste retorcido de ovario, dismenorrea, HUD.
7. CONDUCTA :
Ante la sospecha, cumplir con la rutina pre-operatoria (ver norma) y segn resultados
proceda segn la siguiente conducta:
7.1 CUADRO CLNICO ESTABLE (ASINTOMTICO) CON O SIN FACTORES DE
RIESGO.
Conducta expectante.
Requiere de un equipo mdico especializado y de un buen cumplimiento de la
paciente con el seguimiento. Un tercio de todos los embarazos ectpicos son
susceptibles de manejo expectante. Dos tercios de ellos se resuelven
espontneamente (sin ningn tratamiento).
La primera semana de seguimiento es decisiva.
Manejo expectante:
Aplica en pacientes con embarazo ectpico diagnosticado
tempranamente,
ntegro, con sntomas leves o ausentes (NO complicado), sin actividad cardiaca
embrionaria, ausencia o mnima cantidad de lquido en fondo de saco, con
Trompa de Falopio ntegra (en caso tubrico) o cuando el embarazo ectpico ha
sido abortado y el trofoblasto est en regresin.
Existencia de concentraciones descendentes de -HCG (Basal de -HCG menor de
200 mUI/ml) que demuestre la presencia de un trofoblasto en regresin.
Masa ectpica menor o igual a 4 cms.
CRITERIOS DE SELECCIN
Sntomas leves o ausentes
Consentimiento informado de la paciente y buen cumplimiento del seguimiento
Existencia de concentraciones sricas descendentes de -HCG en dos mediciones consecutivas
a lo largo de 48 horas
Masa anexial sugerente de embarazo ectpico <4 cms. en la ultrasonografia vaginal
Ultrasonografa vaginal realizada por un profesional experto. Pruebas de laboratorio sensibles y
rpidas de -HCG sricas
Ausencia de hemoperitoneo considerable
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Inicio: USG ms -HCG que cumplan con los criterios de seleccin para el manejo
expectante del embarazo ectpico.
Seguimiento:
8. TRATAMIENTO MDICO.
Consiste en el manejo con Metotrexate cuando el diagnstico ultrasonogrfico es
confiable.
8.1 Criterios:
15
9. TRATAMIENTO QUIRURGICO
CUADRO CLNICO CON ABDOMEN AGUDO
Es cada vez ms alarmante, practicar una laparoscopia diagnstica o
independientemente de la informacin proporcionada por la ecografa y sin esperar
ttulos de -HCG. Puede obviar la laparoscopia y pasar de una vez a la laparotoma.
Tratamiento Quirrgico: Conservador o ciruga. Depender de las condiciones de la
paciente, factores de riesgo y de sus deseos de preservar la fertilidad.
Embarazo tubrico con trompa contralateral sana y/o con hijos anteriores vivos:
Salpingectoma simple, conservando el ovario. Evaluar esterilizacin
contralateral (CONSENTIMIENTO INFORMADO).
Ectpico tubrico NO roto (y menor de 5 cms.) y con deseos de nuevos
embarazos: Salpingostoma lineal en la porcin antimesosalpingea.
Ectpico tubrico asentado en la porcin ms externa de la trompa en paciente
deseosa de nuevo gestacin: Preservar la porcin sana de la trompa para un
a futura plasta tubrica. Puede ser suficiente una expresin fmbrica.
Ectpico ovrico: reseccin parcial o total. Ooforectoma.
En estas 4 situaciones, la intervencin puede efectuarse por laparotoma o
laparoscopia quirrgica (videolaparoscopa).
En los casos de ciruga conservadora, posterior a la intervencin, se deber evaluar
semanalmente -HCG para descartar la presencia de embarazo ectpico.
CONDUCTA:
Si los valores de -HCG van en aumento o son ms del 50% del valor inicial existe la
probabilidad de embarazo ectpico persistente.
Iniciar metotrexate 50 mg./m2 o las dosis anteriormente sealadas, ecografa vaginal y
-HCG cada semana.
Si los valores de -HCG NO descienden y la ecografa demuestra masa plvica o
crecimiento del embarazo ectpico indicar ciruga.
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Ectpico abdominal: Laparotoma con extraccin del feto. Debe tenerse especial
cuidado de NO lesionar los rganos en que pueda estar asentada la placenta
(intestino, vejiga, hgado, grandes vasos, etc.). Debe de dejarse la placenta in situ y
tratamiento posterior con metotrexate.
Ectpico cervical Individualizar cada caso, considerar manejo mdico con metotrexate
y/o manejo quirrgico conservador hasta histerectoma.
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SOSPECHA CLNICA
Ecografa confirmativa de
Gestacin ectpica.
Valorar manejo
conservador,
mdico o
quirrgico,
segn criterios
Si -HCG (-) en y
USG (-)
-HCG (+) en
y USG (-)
Nueva ecografa
Embarazo normal
Presencia de vellosidades
corinicas:
Aborto incompleto
Seguimiento
Apropiado.
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Dilatacin ms curetaje
Alta
Ausencia de saco.
Ausencia de
Vellosidades
Coriales
LAPAROSCOPA
1. DEFINICIN.
La enfermedad trofoblstica gestacional constituye un grupo de alteraciones de la gestacin,
benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin del trofoblasto, degeneracin
hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia o disminucin de vasos corinicas y por la
produccin de la hormona gonadotropina corinica (HCG), acompaada o no de embrin o
feto.
ETIOLOGA.
2.1 Factores genticos,
2.2 Factores de riesgo: socioeconmicos, nutricionales, deficiencia de beta-carotenos,
tabaquismo.
EPIDEMIOLOGA.
La incidencia en pases es variable, desde 1 en 1700 a 1 en 87 embarazos. La incidencia
observada en el Hospital Nacional de Maternidad es de 5 en 1000y el Hospital Materno-Infantil
Primero de Mayo del ISSS es 3 en 1000 partos.
Los grupos de edad con riesgo de presentar un embarazo molar son las mujeres menores de 19
y mayores de 35 aos.
Generalmente la quinta parte de EGT primaria desarrollar una enfermedad maligna.
El coriocarcinoma ocurre en 1 en 20,000 a 1 en 40,000 embarazos, donde el 50% se desarrolla
despus de un embarazo de trmino. Mundialmente ha sido reportada la asociacin entre los
grupos ABO y la presencia de coriocarcinoma, el grupo A es el ms frecuente.
Hay una serie de factores de alto riesgo ante un embarazo molar, los cuales incrementan la
posibilidad de desarrollar una EGT maligna aproximadamente hasta un 30% y son :
BHCG mayor de 100,000 UI/L
tero > 16 semanas
Quistes teca-lutenicos bilaterales > 6 cms.
Paciente > 40 aos
DIAGNSTICO.
El diagnstico presuntivo de EGT en cualquier mujer se hace mediante el hallazgo de ttulos
elevados de gonadotropina corinica en orina o suero (marcador tumoral nico) y
ultrasonografa.
4.1 CLNICO:
El diagnstico de EGT en la mitad de los casos se hace por la expulsin de las vesculas
y en ausencia de este hallazgo puede presentarse el siguiente cuadro clnico sugestivo:
19
Hemorragia durante la primera mitad del embarazo con o sin dolor hipogstrico.
Crecimiento rpido del tero, tamao uterino mayor del esperado para la fecha de
gestacin.
Ausencia de latido y partes fetales.
Titulaciones de BHCG mayores de lo esperado para la edad gestacional
Hipermesis.
Toxemia antes de las 24 semanas de gestacin.
Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)
Signos de hipertiroidismo
Sospecha clnica de coriocarcinoma: hemorragia uterina que persiste posterior a un
legrado, crecimiento uterino sin relacin actual a un embarazo, lesiones violceas
peri-uretrales, en vagina o vulva.
5. CLASIFICACIN.
5.1 Clasificacin Histolgica:
20
MOLA INVASORA:
El trofoblasto penetra al espesor del miometrio y a las venas uterinas, lo que
favorece su diseminacin fuera del tero. Generalmente es benigna porque
puede cursar con regresin espontnea, pero puede persistir y progresar a la
malignidad. Sus hallazgos histolgicos son similares a los de mola.
ESTADO
1
EGT
BENIGN
A
de
riesgo de factores de riesgo:
presencia
Duracin mayor de
4 meses desde
EGT
concluido el evento
ESTADO
gestacional.
MALIGN
Sub-unidad B de
A
2
HCG de
40,000mU/ml.
previo al inicio de
la terapia.
Metstasis en
cerebro o hgado.
ETG luego de
embarazo a
trmino.
Sobre la base de la experiencia del CharingTerapia
Crossfallida
Hospital (Bagshawe, 1976), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), adopt un previa
sistema
de puntaje basado en muchos factores
.
d) EGT
maligna
metastsi
cas
EDAD (aos)
Antecedente
de
embarazo
Intervalo
de
tratamiento
HCG sub B inicial
Grupos
sanguneos
Tamao de tumor
Sitios
de
metstasis
Nmero
de
metstasis
Quimioterapia
previa
21
PUNTAJE
0
<39
Mola
hidatiforme
< de
4 meses.
<1,000 mU/mL.
<3 cms.
No detectadas
Vagina, pulmn.
0
1
>39
Aborto
Emb. Ectpico
4-6 meses
2
Embarazo de
Trmino
7-12 meses
Ms de 12 meses
1,000 a 10,000
mU/mL.
10,000 a 100,000
mU/mL.
Ms de 100,000
mU/mL.
OxA
AxO
B, AB
3-5 cms.
Bazo
Rin
1-4
Mayor de 5 cms.
Tracto
Gastrointestinal
4-8
Monodroga
Encfalo
Ms de 8
Dos o ms
La clasificacin clnica depende del seguimiento de la paciente ms que del reporte patolgico
y se clasifican como:
Bajo riesgo cuando el puntaje es de 4 o menos,
Riesgo intermedio cuando el puntaje est entre 5 y 7,
Riesgo elevado cuando el puntaje es de 8 ms.
6. CONDUCTA DE EGT BENIGNA.
6.1 Histerectoma con mola in situ en las siguientes condiciones:
Paciente mayor de 40 aos con paridad satisfecha
Paridad satisfecha
Embarazo molar de alto riesgo
Perforacin uterina
Recordar que es posible preservar los ovarios al momento de la histerectoma y que si
hay quistes teca-lutenicos se puede realizar la descompresin de los mismos slo por
aspiracin. El seguimiento de las pacientes ser igual que el de las pacientes con EGT
benignas tratadas con legrado. En los casos de alto riesgo es conveniente aplicar
Metotrexate o Actinomicina D (segn disponibilidad) profilctico, inicindola antes de
hacer la histerectoma o el legrado.
6.2 A toda paciente con EGT se deben realizar los siguientes exmenes:
Hemograma
Tipeo y grupo sanguneo, prueba cruzada y orden de transfusin
Pruebas de coagulacin: plaquetas, fibringeno, Lee-White, tiempo parcial de
tromboplastina, Tiempo y valor de protrombina
Titulacin de sub-unidad beta de HCG
General de orina
Creatinina srica, nitrgeno ureico
Transaminasa glutmico-oxalactica
Radiografa de trax (PA)
T3-T4-TSH (si hay sntomas tiroideos)
Electrocardiograma
Ultrasonografa abdominal y plvica.
6.3 Si la paciente presenta un aborto molar al momento de su consulta, pasar a legrado
succin, si la paciente no presenta sangrado esperar a tener el reporte de los
exmenes anteriores.
6.4 SEGUIMIENTO:
Se tomar a las 48 horas del legrado:
Ultrasonografa
22
B-HCG
Si no hay restos por USG y BHCG ha disminuido en 50% ms se
dar el alta a la paciente y se tomar BHCG cada siete das hasta
obtener tres valores consecutivos menores o iguales a 80
mUI/mL.
Luego se tomar BHCG cada 15 das por dos meses
Luego BHCG cada mes por cuatro meses
Luego BHCG cada dos meses hasta completar un ao.
La paciente deber tener planificacin familiar por un ao, la cual se iniciar
despus del primer legrado, as:
ACO si la paciente es confiable
Depoprovera cumpliendo antes del alta.
S en la USG que se tom a las 48 horas del primer legrado se reportan restos
ovulares:
Se realizar un segundo legrado instrumental.
Se tomar nueva USG y nuevos ttulos de BHCG a las 48 horas.
Si corroboramos que el segundo legrado fue completo (es decir, no hay
restos) se seguir segn protocolo de seguimiento anterior .
23
(si existe
24
25
26
MUJERES MENORES DE 35
MUJERES MAYORES DE 35
CRITERIOS DE RIESGO
PRESENTES PARA EGT-M
MOLA PARCIAL
FETO MUERTO
QUIMIOTERAPIA
PROFILCTICA
LEGRADO SUCCIN MS
LEGRADO INSTRUMENTAL
HISTERECTOMA
Individualizar cada caso
ANTICONCEPCIN POR UN AO
O ESTERILIZACIN
.
SEGUIMIENTO POR UN AO
BHCG cada semana hasta 3 valores menores de 80mU/mL
Luego cada dos semanas por dos meses
Cada mes por 4 meses
Cada 2 meses por un ao (completar el ao)
27
Negativa a metstasis
Remisin espontnea
Negativa a
metstasis
Positiva a
metstasis
Anticoncepcin ms seguimiento
por un ao
Negativa a metstasis
28
Positiva a metstasis
EGT EG
ACTIVIDAD METASTASICA
Metstasis pulmonar
Metstasis a distancia
VALORAR RIESGO
Quimioterapia con
agente nico
O considerar HAT
o reevacuacin
BAJO
RIESGO
combinada
Quimioterapia
Ms ciruga
Ms radioterapia
SEGUIMIENTO:
HCG semanal hasta NO
detectable por 3 semanas.
Luego HCG mensual por 12
meses.
29
ALTO
RIESGO
Niveles de HCG en
aumento o meseta.
30
1. DEFINICIN.
Condicin patolgica caracterizada por el incremento o disminucin del volumen de lquido
amnitico, que se identifican como Polihidramnios y Oligohidramnios respectivamente.
2. POLIHIDRAMNIOS:
2.1 DEFINICIN.
Volumen de lquido amnitico superior a 2,000 ml Dado que desde el punto de vista
practico no se puede llevar a cabo la cuantificacin del volumen del liquido, la definicin
ms utilizada se basa en la valoracin ecogrfica.
2.2 EPIDEMIOLOGA:
Se produce en el 0.5 a 1.5% de todos los embarazos. La mortalidad perinatal es del
50% debida a anomalas congnitas, parto pretrmino secundario a la distensin
uterina, prolapso del cordn umbilical. La morbilidad materna est condicionada por la
distensin uterina que puede provocar: Abruptio placentae, trabajo de parto
incoordinado, hemorragia post-parto debida a atona uterina, sntomas pulmonares y
cardacos, sntomas de compresin de la circulacin venosa en las extremidades
inferiores.
3.
4.
5.
31
FETALES
MATERNAS
Sistema nervioso central: Anencefalia, Diabetes Mellitus (5%)
hidrocefalia, encefalocele.
Isoinmunizacin Rh (1.7%)
Sistema gastrointestinal: Gastroquisis, Ingestin de txicos (Litio).
onfalocele, fstula traqueo-esofgica,
atresia duodenal.
Tracto
respiratorio:
Quistes
pulmonares, hipoplasia pulmonar,
quilotrax.
Miscelneas:
Tumores
faciales,
paladar
hendido,
teratomas
,
cardiopatas,
trisomas
13,18.
Embarazo mltiple (7.5%)
Infeccin perinatal: TORCH.
Tumores: Quiste de ovario.
Hidrops fetalis.
PLACENTARIAS
Corioangioma
Placentomegalia
2.5 DIAGNSTICO:
La confirmacin diagnstica la proporciona la Ultrasonografa.
2.6 COMPLICACIONES:
FETALES:
Aumento de la morbilidad perinatal (50%),
Anomalas congnitas
Parto pretrmino,
Prolapso del cordn umbilical.
MATERNAS:
Distensin abdominal, dificultad respiratoria, sntomas pulmonares y cardacos, falla
renal , abruptio placentae, trabajo de parto incoordinado, hemorragia post-parto,
sntomas de compresin venosa en los miembros inferiores.
2.7 CONDUCTA:
Todo caso de Polihidramnios deber de hospitalizarse en la unidad de alto riesgo.
Antes de cualquier conducta se debe descartar: Existencia de anormalidad fetal por
USG: si se diagnostica, dar consejera a la pareja y familia sobre el futuro del recin
nacido, individualizar cada caso.
Embarazos pretrmino ms Polihidramnios:
Si el Polihidramnios es moderado el manejo es conservador(expectante).
Si es sintomtico, mantener ingresada, con dieta hiperproteca y reposo
relativo. Se deben completar las pruebas de madurez fetal, perfil biofsico.
Cuantificacin del lquido amnitico (ILA) cada semana. Uso de
antiprostaglandnicos tipo Indometacina (Sulindac) 25 mg. VO cada seis
horas.
Realizar pruebas de madurez fetal, cuantificacin de lquido amnitico(ILA)
cada semana. Si hay disminucin del volumen de lquido amnitico, se reduce
la dosis de Indometacina a 25 mg. cada doce horas.
Al mejorar dar referencia a la consulta externa de Alto Riesgo.
Recordar los efectos colaterales de Indometacina:, Constriccin del ductus
arterioso (principalmente), la cual es menos frecuente alrededor de las 25
semanas y ms frecuente despus de las 32.
Otras anormalidades cardacas reportadas son: Regurgitacin tricuspdea,
Incremento del flujo sanguneo ductal.
32
Si existe causa reconocida sta debe tratarse (Ejemplo: Diabetes, arritmia fetal,
anemia fetal, etc.)
Durante el trabajo de parto: Mantenga tomadas dos venas de buen calibre con
catter nmero 18. Indicar pruebas de tipeo, Rh, prueba cruzada y preparar un
mnimo de 1,000 cc de sangre completa o empacados.
3. OLIGOHIDRAMNIOS.
3.1 DEFINICIN:
Cantidad de lquido amnitico inferior a 400 ml. o cuando hay un ndice de lquido
amnitico (ILA) menor o igual a 5 cms.
3.2 EPIDEMIOLOGA:
Su frecuencia estadstica es 10%. Los criterios se apoyan en la apreciacin por
USG.
3.3 CLASIFICACIN:
Oligohidramnios leve: De 8 -12 cms.
33
MEDICAMENTOS
FETALES
Sufrimiento fetal Crnico
RCIU
Embarazo prolongado
Insuficiencia tero-placentaria
Hipertensin arterial
Sndrome antifosfolipidos
Enfermedades del colgeno
Diabetes, hipovolemia, desnutricin
Inhibidores
de
prostaglandinas:
Indometacina
Ibuprofeno
las
Inhibidores de la enzima
convertidora
de
la
angiotensina (ECA):
Captopril
Enalapril
Beta bloqueadores
Ms frecuente.
RIESGOS FETALES: Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal crnico,
compresin funicular (DIPS variables), compresin de la cabeza fetal(DIPSI), alteraciones
faciales y de las extremidades, eyeccin y broncoaspiracin de meconio, infeccin
corioamnitica, prdida fetal, incremento de la mortalidad perinatal.
3.5 DIAGNSTICO:
La confirmacin diagnstica la proporcionar la Ultrasonografa.
34
Estudio de gabinete:
La Ultrasonografa confirma el diagnstico y adems nos proporciona la anomala
volumtrica, biometra fetal, anomalas congnitas, ruptura de membranas o retardo
en el crecimiento intrauterino y otras patologas.
Monitoreo electrnico: Prueba sin estrs, que nos ayuda a detectar hipoxia fetal
crnica.
3.6 CONDUCTA:
Todo caso de Oligohidramnios deber de hospitalizarse a la unidad de alto riesgo
para garantizar el bienestar feto-materno.
El Oligohidramnios usualmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crnico cuya
expresin ms frecuente es el retardo en el crecimiento intrauterino, en especial
cuando se diagnostica en el tercer trimestre de la gestacin.
Valoracin de la condicin fetal: Monitorizacin biofsica ( prueba sin estrs),
flujometra doppler, Ultrasonografa. Estas pruebas podrn realizarse cada 48-72
horas individualizando cada caso segn resultados.
En Oligohidramnios en ausencia de ruptura prematura de membranas y malformacin
fetal con ndice de lquido amnitico menor de 5 cms:
Reposo
Hidratacin oral:
Control del ILA en 1 semana.
Amnioinfusin en casos seleccionados (ver norma)
Si hay inmadurez fetal: Inducir la madurez pulmonar .
Si hay ruptura de membranas(manejo segn norma),
Si se comprueba madurez fetal terminar con el embarazo.
Si el embarazo es de trmino, finalizarlo por la va que indiquen las pruebas de
bienestar fetal
Va vaginal: Monitorizacin electrnica o humana continua, durante el trabajo de
parto hay una incrementada incidencia de compresin de la cabeza fetal (DIPS
tipo I) y del cordn umbilical (DIPS variables). Adems hay prdida de la
variabilidad en la frecuencia cardaca fetal, eyeccin fetal de meconio en lquido
amnitico, broncoaspiracin meconial, infeccin corioamnitica.
Si comprueba SFA interrumpir la gestacin (en cualquier situacin).
35
36
Maternos
A. Constitucionales:
Talla Materna:
Peso de la madre al nacer
Peso Pregestacional
(madres con peso inferior a 54 Kg.)
Edad Materna: mujeres menores de 20
aos y
mujeres
aosas
Situacin Socioeconmica desfavorable
Otros: Tipo de alimentacin, medio social
y familiar, educacin y nivel intelectual,
tipo de trabajo,
Adolescencia.
37
Fetal
Anomalas cromosmicos
Fetales:
Trisomas 13, 18 y 21.
Sndrome de Turner ( 45 XX)
Sndromes con cromosomas
sexuales extras (XXX, YYY),
Sndromes
de delecin.
Generalmente producen RCIU
tipo I (precoz)
B. Hbitos Txicos:
Consumo de cigarrillo (mas de 10
diarios) perdida de peso al nacer de
170 a 200g en hijos.
Alcoholismo: Sndrome alcohlico fetal.
Los RN tienen peso, talla y permetro
Craneal
por debajo del
tercer
percentil.
Drogadiccin
Sndromes genticos no
cromosmicos:
Enanismos (acondroplasia,
hipocondroplasia, Sind. de Russe
- Silver,
Condrodistrofias, Osteognesis
imperfecta)
Deficiencia de la sulfatasa
Placentaria.
C. Enfermedades Maternas
Enfermedad Renal Crnica: Pielonefritis
Crnica,
Glomrulo
esclerosis,
Enfermedad Glomerular Crnica
y
Glomerulonefritis Lpica.
Hipertensin Crnica
Enfermedad Cardiorespiratoria Crnica
causantes de hipoxemia: Cardiopatas
congnitas, Coartacin de
aorta,
Atresia Pulmonar, Neuropatas: Asma
bronquial
Bronquiectasias
Diabetes Insulinodependiente
Enfermedades Auto inmunes: Lupus
Eritematoso
sistmico,
Sndrome
Antifosfolipidico
Anemia moderada entre 6 y 10 g.
Infecciones Urinarias:
Pielonefritis
tero placentario
Anomalas uterinas
( 1 al 3 %):
tero Bicorne, septos y
subseptos
Mala adaptacin
circulatoria materna:
Aspectos vasculares de la
placentacin
Mosaicismos confinada a la
placenta:
Aneuploidas placentarias: en
casos de trisomas
2,7,9,10,12,13,15,16 y1
durante la gestacin.
3.
95% IC
Antecedente de RCIU
1.5
1.1 2.7
Cigarrillo (>10)
1.6
1.1 2.2
Embarazo Mltiple
3.0
2.0 3.4
1.6
1.2 2.7
Preeclampsia
2.1
1.9 3.2
2.1
1.5 5.0
Factor
2.08
17.51
2.07
0.014
<0.001
<0.001
Altura uterina
Ganancia de peso
Altura uterina y
Ganancia de peso
38
Sensibilidad
Especificidad
56
50
75
91
79
72
80
60
63
Valor Predictivo
Negativo
77
72
82
DBP
LF
PC
PA
LF/PA
75
67
45
-
42
95
94
55
-
70
93
45
-
100
60
100
96
-
21
86
64
-
100
21
10
65
-
96
82
94
-
73
99
97
96
-
DBP: Dimetro biparietal, LF: Longitud de Fmur, PC: Permetro ceflico, PA: Permetro
Abdominal
4.
DIAGNSTICO
4.1 CLNICO:
El diagnstico clnico se basa en:
Presencia de factores de riesgo
Ganancia de peso materno por debajo de percentil 10 segn curvas establecidas
Medida de altura uterina inferior a lo normal de acuerdo a curva de referencia.
Estos parmetros clnicos deben ser utilizados slo para tamizaje y luego indicar
evaluacin ultrasonogrfica, dado que NO se detectan un tercio de los casos de
RCIU y se sobrediagnostican en la mitad de los casos.
4.2 ULTRASONOGRFICO
Si en el tamizaje anterior sospecha RCIU se procede a evaluar:
Dimetro biparietal (DBP)
Circunferencia craneana (CC)
Circunferencia abdominal (CA)
Longitud del fmur (LF)
Cantidad de lquido amnitico
Peso fetal estimado.
ndices segn medidas anteriores
CONFIRMACIN
Con FUR conocida y confiable ultrasonografa temprana de las 16-20 semanas:
Medidas ultrasonogrficas seriadas de la circunferencia abdominal por abajo del
percentil 10, a partir de la semana 28.
39
VELOCIMETRA DOPPLER.
No es diagnstica para el RCIU, pero si es til para el seguimiento una vez se ha
diagnosticado:
Si el RCIU es simtrico, la ultrasonografa ser realizada para descartar
anomalas estructurales o cromosmicas. Si son letales explicar a la familia. Si
son compatibles con la vida individualizar el caso.
Velocimetra doppler anormal: Relacin sstole-distole elevada (mayor de 5).
Distole ausente o que traspasa la lnea de base (invertida). Flujo pulstil de la
vena umbilical.
El valor de las siguientes intervenciones es an cuestionable, pero ante la duda
es mejor considerar su utilizacin:
Reposo en cama en decbito lateral
Suplemento nutricional
Tratar la patologa materna, si existiere
Expansin del volumen plasmtico con lquidos orales
Aspirina 100 mg./da.
Para el feto de 28-32 semanas que nos veamos en la obligacin de evacuar,
hay que madurar pulmn con esteroides.
Respecto a NST, la experiencia general indica que un feto con trazo reactivo
NO est en peligro inmediato de muerte. Respecto al perfil biofsico, revisar
protocolo de pruebas de bienestar fetal.
40
Ninguna de las pruebas de bienestar fetal utilizadas a la fecha, por muy sofisticadas
que sean, tiene un valor predictivo positivo del 100%, por lo que a pesar de un
excelente manejo siempre encontraremos muerte fetal aunque en una incidencia
menor.
RCIU
Con
MONIT
trabajo
de
OREO
parto
FETAL
INTRA
6PERFIL BIOFISICOPARTO
COMPLETO
Contr 4
Si
ol en
es
cons
madu
ulta
Ma
ro:
de
nej
Repetir P. evac
AR:
o
Biofsico uarlo
Decbito
de
indivi
en
24
hr.
Lateral
Prue
AP
dualiz
S
bas
P
iar la
Monitore
de BF
(
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o
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uVELOCIMETRA
continuo
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parto
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- Sueros
Indivi
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tseg de la vena
pulstil
glucosad
dualiz
an
umbilical
Anormal:
os
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cada
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sstolecada
ecaso elevada (
distole
amnioto
caso
Side 5 ). Distole
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Al
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p
ausente
Tarda
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pretr
e lnea de base (
la
- Parto
no
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Resident
CIN
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SINO
t
caso
aEvac
Mayor
uarlo
r
jerarqua
( ver
norm
con
flujometria a
doppler, pretr
mino)
OCT
41
Evacu
acin
segn
PRETERMINO
Termino
Si presenta SFA
( ver Norma)
PB perfil biofsico, BF Bienestar Fetal, AR alto riesgo, APP, amenaza de Parto Prematuro
42
EMBARAZO MULTIPLE.
3.2 ARTIFICIAL.
Tratamiento hormonal
Transferencia intrauterina o intratubrica.
4. DIAGNOSTICO.
Es importante establecer el diagnstico
(monocigtico/dicigtico) ver mas adelante.
de
embarazo
mltiple
cigosidad
4.1 CLINICO.
Historia clnica correctamente elaborada. Cuando se sospeche incluir: Antecedentes
familiares de embarazo mltiple. Planificacin familiar con anovulatorios o tratamiento
con inductores de la ovulacin.
Exmen Obsttrico: Desproporcin por exceso entre altura uterina y amenorrea.
Durante el primer trimestre, el diagnstico habitualmente es por ecografa (ver mas
adelante). A partir del segundo trimestre de la gestacin, la exploracin clnica permite
sospecharla por el exagerado volumen abdominal para la edad de gestacin, la
auscultacin clara de varios ritmos cardacos fetales y la palpacin de varios polos
fetales. Sntomas de embarazo exagerados (hipermesis)
4.2 GABINETE Y LABORATORIO: Ultrasonografa, Rx.
Ultrasonografia: Diagnstico Precoz:
La ultrasonografia transvaginal: a las 6 y 7 semanas de edad gestacional, permite
establecer el nmero de fetos, el nmero de sacos amniticos y corinicos.
Se debe asegurar el diagnstico de cigosidad, monocigoto o dicigoto para establecer
el pronstico de la gestacin, ya que el riesgo de defectos congnitos, retardo del
crecimiento y sufrimiento fetal crnico son mayores en el monocigtico. Evaluar por
ecografa:
43
* Anomalas cardaca, defectos del tubo neural, del sistema urogenital, cromosmicos,
hidrocefalia, arteria umbilical nica.
** Debe diferenciarse una discordancia ponderal entre ambos gemelos por RCIU de uno de
ellos, de una transfusin feto-fetal. En el primer caso se trata de una discordancia tarda (a partir
del sexto mes) con un feto normal u otro pequeo y con sexos que pueden ser diferentes. En el
caso de transfusin feto-fetal, el feto mayor tiene un aspecto hidrpico, est dotado de gran
actividad y tiene un polihidramnios. El sexo es idntico, la placenta monocorial y la discordancia
es temprana (antes del sexto mes).
6. CONDUCTA.
En general el control prenatal es de carcter estricto desde su inicio en la unidad de alto
riesgo (ver control prenatal) cuidado en la madre: control de dieta, peso, vigilancia de
tensin arterial y anlisis habituales.
Sugerimos las siguientes medidas especficas:
6.1 Antes de las 28 semanas debe efectuarse profilaxis de aborto tardo
Prohibicin de viajes largos, deportes, actividades extenuantes.
44
45
En los casos parto prematuro del primer gemelo. Se puede intentar demorar el
nacimiento del segundo gemelo mediante vigilancia estricta fetal, madurez
pulmonar, Toclisis, vigilancia de signos de infeccin.
Presentacin anormal del primer gemelo : cesrea
Presentacin : ceflicas / no ceflicas
Mayores de 34 semanas
ceflicos / no ceflicos con peso inferior a 1,500 gr. : CESREA o
parto vaginal en primer gemelo ms cesrea del segundo gemelo.
ceflicos / no ceflicos con peso superior a 1,500 gr : parto vaginal en
primer gemelo / versin del segundo, cesrea primaria.
Menores de 34 semanas: cesrea
Gestaciones de 3 ms la va del parto generalmente es la cesrea. Se
deber individualizar cada caso.
Los RN deben ser atendidos por pediatra neonatlogo en todos los casos.
7. POSTPARTO INMEDIATO .
Vigilancia posparto, prevenir atona uterina.
7.1 Monitoreo constante de signos vitales maternos.
7.2 Usar compresin bimanual el tiempo necesario .
7.3 Mantener goteo de oxitocina 30-40 unidades en dextrosa al 5% a 40 gotas/minuto
durante 8 horas por lo menos. Puede usarse Metilergonovina EV o IM en pacientes
normotensas.
7.4 Si la prdida sangunea ha sido de consideracin indique transfusin sangunea
(consultar manejo de hemorragia postparto )
7.5 Revisin placentaria y de las membranas confirma el diagnstico y del corion y
amnios
7.6 Dar alta en condicin estable (ver manejo del puerperio en esta norma)
8. MUERTE DE UN GEMELO
La posibilidad de dao en el gemelo vivo es baja pero existente, puede presentarse
necrosis cortical renal y encefalomalacia qustica. La incidencia de dao es mayor en
gemelos monocorinicos, con dicorinicos es muy baja.
Si la muerte ocurre antes de las 34-35 semanas controlar la paciente cada semana con
pruebas de bienestar fetal
y fibringeno; si se demuestra compromiso fetal,
hipofibrinogenemia o madurez fetal, terminar el embarazo.
Si ocurre despus de la semana 34-35 mejor terminar el embarazo.
46
EMBARAZO MULTIPLE.
Ecografa
Cavidad amnitica
Sin tabique
Cavidad nica
Con tabique
cavidad doble
Sexo
idntico
EG Monocigtico definitivo
dudoso
sexo
diferente
claro
sexo
sexo
idntico diferente
Sexo
Gemelar
Signo del cordn
Bicigtico
definitivo
Presente
EG Monocigtico
Ausente
Desarrollo Comparativo
probable
Semejante
Muy Diferente
EG bicigtico probab
EG monocigtico Probable
47
1. DEFINICION.
Presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duracin (dos o ms
contracciones cada 10 minutos) acompaada de modificaciones cervicales (con o sin rotura
de membranas) antes de las 37 semanas completas de embarazo.
2. EPIDEMIOLOGIA.
A nivel mundial la incidencia es del 11.8%
En El Salvador en el mbito nacional representa el 13.8% (fuente unidad de monitoreo y
evaluacin MSPAS, segn egresos Recin Nacidos Pretrmino). En el Hospital Nacional de
Maternidad, la tendencia observada para el ao 2001 es del 15%, y en el I.S.S.S. 1 de
Mayo de 7.54%.
En el Hospital nacional de Maternidad los grupos de edad materna con mayor porcentaje en
que ocurri el parto de pretrmino son los de 15 a 19 aos con el 32% y de 20 a 24 aos
con el 32.5%, el 74.8% sin control prenatal. De todos los prematuros el 70% el parto fue
vaginal y el 26.9% parto por cesrea. En el 42% el peso fue menor de 1000 gramos, el
32% entre 1000 a 1499 gramos, y el 26% entre 1500 y 2499 gramos.
Entre las tres primeras causas de parto pretrmino estan: Ruptura prematura de
membranas, Embarazo mltiple y Preeclampsia respectivamente (Sistema Informtico
Perinatal Hospital Nacional de Maternidad).
3. FACTORES DE
PRETERMINO:
RIESGO
RELACIONADOS
CON
EL
TRABAJO
DE
PARTO
48
VALORACIN DE TOCOLISIS
PARAMETRO
Ausente
Irregular
Regular
Peloteando
Ausente
Rgida
0
<30%
Posterior
Insinuada
Escasa
Media
1
30-50%
Media
Encajada
Abundante
Blanda
2
>50%
Central
O
Actividad
Uterina
Presentacin
Metrorragia
Consistencia
Dilatacin
Borramiento
Posicin
5. CONDUCTA.
Los criterios para el tratamiento de la amenaza de parto pretrmino son:
que haya inmadurez pulmonar, feto sano, que no existan contraindicaciones
49
50
Tocolticos hasta alcanzar la semana 36. La dosis puede ser regulada de acuerdo
a la respuesta uterina y se aplicar en los casos en que la etiologa de la
Amenaza de parto prematuro se desconoce y no haya sido erradicada.
51
Beta Mimticos
DOSIS Y
ADMINISTRACIN
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
MATERNOS
Terbutalina .25 mg SC
cada 20 minutos a 3
horas (mantener el pulso
no mayor de 120 latidos
por minuto)
Ritodrine dosis inicial 50 a
100 g/min, incrementar 50
g/min cada 10 minutos
hasta que las contracciones
cesan o cesan los efectos
adversos. Dosis mxima
350 g/min.
Arritmia cardiaca
Arritmia cardiaca o
cardiopulmonar, edema
pulmonar, isquemia
miocrdica, hipotensin y
taquicardia.
Hiperglicemia metablica,
hiperinsulinemia,
hipocalemia, antidiuresis,
alteracin de la funcin
tiroidea.
Temblor fisiolgico,
palpitaciones, nerviosismo,
nauseas y vmitos, fiebre,
alucinaciones.
Enfermedad tiroidea no
controlada
Diabetes mellitus no
controlada
Sulfato de
Magnesio
Miastemia grave
Bloqueadores
de canales de
Calcio
Inhibidor de
Prostaglandina
s sintticas
Enfermedad cardaca,
use con precaucin en
insuficiencia renal,
hipotensin materna
(90/50 mmhg), evitar
usar concomitante con
sulfato de magnesio
Presencia de dao
hepatico y renal
significativo,
52
EFECTOS
SECUNDARIOS EN
FETO Y NEONATO
Taquicardia fetal,
hiperinsulinemia,
hiperglicemia, hipertrofia
septal y miocrdica,
isquemia miocrdica.
Taquicardia neonatal,
hipoglicemia,
hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia,
hipotensin, hemorragia
intraventricular.
Letargia, hipotona,
depresin respiratoria,
desmineralizacin con su
uso prolongado
Nauseas, pirosis
Aun no descritos.
Peso al nacer
(gr.)
%de
supervivencia
Edad
gestacional
%de supervivencia
500
501-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
1501-2000
2001-2500
2501-3000
3001-3500
3501-4000
4000
0
33
54
65
84
95
98
500-749
750-999
1000-1249
1250-1499
1500-1999
2000-2499
2500-2999
3000-3499
3500-3999
4000
18.52
27.27
59.32
83.78
93.92
98.14
99.54
99.81
99.60
99.12
53
54
Habitualmente existe:
Sangrado oscuro (80%), la hemorragia puede ser interna (oculta) o externa (visible)
Dolor abdominal de intensidad variable, puede ser localizado o generalizado 66%
Anomalas de la contractilidad uterina: irritabilidad uterina o Hipertona uterina 17%,
taquisistolia 17%.
GRADOS CLNICOS
Grado I (Leve)
Hemorragia vaginal es leve(menos de
100ml).
Dolor es mnimo.
No hay signos de hipovolemia, shock o
SFA.
No coaugulopata
Contracciones uterinas son normales o
solo revelan cierto grado de polisistolia
(hipertona leve).
Feto vivo y con tonos cardacos
normales sin evidencia de sufrimiento.
Grado II (Moderado)
Hemorragia es visible. La cuanta de
sangramiento es de 100-500 ml.
La hemorragia puede no ser visible
(oculta)
Dolor abdominal es intenso e intermitente
(dolor a la palpacin de la paredes uterina)
Hipertona moderada.
Estado Fetal comprometido, con cambios
en la
FCF
( hipoxia)
Estado subclnica de CID
55
Placenta Previa
Comienzo insidioso.
Obscura, cogulos
Estado general
Dolor
Exploracin
Feto
SFA rpido
Durante el parto
56
Hospitalizacin.
Ingrese al servicio de partos.
Reposo en decbito lateral.
Manejo del estado de shock:(ver norma de shock hipovolemico).
Pruebas de coagulacin: Fibringeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y
valor de tromboplastina, prueba del tubo (Lee-White).
Medicin de dmero D
Nitrgeno ureico, creatinina
Densidad urinaria
Demarcacin del fondo uterino con tinta indeleble
Sangre fresca, crioprecipitado, concentrado de plaquetas (si cuenta es menor de
50,000), plasma fresco.
Si se presentan trastornos de la coagulacin (coagulopata): NO USAR HEPARINA.
Monitorizacin fetal intensiva pre-parto
MANEJO EXPECTANTE:
Est indicado slo en los grados leves con feto prematuro vivo, sin trabajo de parto y
condicin materno-fetal estable. Debe de realizarse monitoreo fetal estricto y
ultrasonografas seriadas para evaluar si el grado de abruptio avanza.
Determinacin de hematocrito y hemoglobina (de forma seriada segn el caso).
Madurez pulmonar fetal. Est contraindicado el uso de tero inhibidores.
TERMINACIN DE LA GESTACIN:
Est indicada cuando la condicin materna o fetal es inestable, si existe sufrimiento
fetal (SF) independiente de la edad gestacional y cuando el embarazo es de trmino
o las expectativas de sobrevida neonatal son favorables.
VA DEL PARTO:
Parto vaginal espontneo o conducido a corto plazo, s condiciones obsttricas
son
favorables:
Multpara, cuello con modificaciones de dilatacin y borramiento, condicin
materno-fetal estable.
PRACTICAR AMNIOTOMA PRECOZ y Conduccin del parto.
CESREA. Condiciones:
Si parto no se da a corto plazo, SFA, abruptio severo con feto viable, hemorragia
severa que compromete la vida de la madre independiente de si el feto est vivo
o muerto y si no cumple con los requisitos para parto vaginal.
La atencin del parto ser de responsabilidad del residente III, residente de
especialidades o mdico de staff y pediatra neonatlogo.
MANEJO DE CID DE ACUERDO A PROTOCOLO.
CONDUCTA POST-PARTO.
Monitorizacin materna de signos vitales (TA, pulso) con balance hdrico, volumen
urinario horario, PVC, hematocrito y hemoglobina seriados.
Transfundir sangre fresca segn pruebas de laboratorio y de coagulacin:
Fibringeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y valor de tromboplastina.
Cuantificacin del sangramiento vaginal e involucin uterina, si presenta atona
uterina siga protocolo especfico de manejo de atona segn norma.
Uso de macrodosis de oxitocina de 20 a 40 mU/min por 24 horas.
Continuar manejo de coagulopata.
57
SERVICIO DE PARTOS
GRADO MODERADO
GRADO SEVERO
GRADO LEVE
PARTO ABDOMINAL
SI PARTO A LARGO
PLAZO O
DETERIORO
MATERNO-FETAL
CONDUCCCCIN
RESPUESTA FAVORABLE
PARTO VAGINAL A CORTO
PLAZO
RESPUESTA NO FAVORABLE:
PARTO ABDMINAL
MANEJO POST-PARTO
MONITORIZACIN MATERNATRANSFUNDIR SANGRE
FRESCA
MANEJO DE LA COAGULOPATA
MACRODOSIS DE OXITOCINA
SI PRESENTA ATONA IRREVERSIBLE:
HISTERECTOMA.
58
ESTABILIZACIN DEL
ESTADO GENERAL
MANEJO DE
COAGULOPATA
1. DEFINICION
Es la condicin en la cual la placenta se implanta en el segmento inferior del tero, pudiendo
llegar a cubrir o no el orificio cervical interno.
2. EPIDEMIOLOGIA.
La frecuencia reportada es variable de 1/200 a 250 partos (0.4 al 0.5%) en pacientes que
han cursado con sntomas clnicos. Por estudio confirmado por Anatomopatolgica puede
incrementarse su frecuencia. En el Hospital Nacional de Maternidad la prevalencia es el
2.3% del total de partos, un promedio anual de 89.7casos, con una frecuencia de 1/175
partos.
3. FACTORES ASOCIADOS.
3.1 Anomalas en el momento de la nidacin ovular (retraso), fecundacin tarda,
hipermotilidad tuba rica. transformacin irregular del endometrio en la segunda mitad del
ciclo.
3.2 Legrados a repeticin, endometritis, miomas, multiparidad, ciruga previa, embarazo
mltiple, edad materna avanzada.
4. CLASIFICACION.
En trminos generales la placenta previa puede ser Oclusiva y No Oclusiva.
Al final del embarazo y de acuerdo a la localizacin placentaria con relacin al orificio
cervical interno pueden presentarse las siguientes variedades anatmicas:
A. INSERCION BAJA.
(Tipo IV)
B. MARGINAL.
(Tipo III)
C. CENTRAL PARCIAL.
(Tipo II)
D. CENTRAL TOTAL.
(Tipo I)
5. DIAGNOSTICO.
5.1 CLINICO
Generalmente existe como datos cardinales hemorragia genital espontnea de color rojo
rutilante en cantidad variable, esta no se acompaa de dolor, es de carcter
59
PRIMER EPISODIO
SEGUNDO EPISODIO
SIGUIENTES EPISODIOS.
60
7. MEDIDAS ESPECIFICAS.
7.1 Si la hemorragia es severa o grave, independiente de la edad gestacional, variedad de
placenta previa, presencia o no de trabajo de parto: tratar el choque hipovolmico y
realice cesrea urgente.
7.2 Si el sangramiento no es grave y la condicin materno fetal es estable aplicar el siguiente
algoritmo:
61
Placenta Previa
Cesrea
< 36 semanas
>36 semanas
< 36 semanas
>36 semanas
Observar
Sin trabajo Con trabajo
de parto
de parto
Observacin
Maduracin*
Toclisis
Observacin
MgSO4
Maduracin*
Placenta
marginal
posterior
Cesrea
62
Sin trabajo
de parto
Otro caso
de marginal
o insercin baja
en primigesta
Amniotoma, Oxitcicos o
Cesrea
63
8. COMPLICACIONES.
8.1 MATERNA: Shock hipovolmico, Traumatismo operatorio, Infecciones, Embolismo
pulmonar, desprendimiento de Placenta, Acretismo Placentario. Consultar las conductas
o manejos especficos de cada patologa en esta norma.
8.2 FETALES: Prematurez (60% mortalidad perinatal), asfixia intrauterina, lesin durante
el nacimiento, hemorragia fetal.
Si se presenta alguna complicacin, la conducta ser de acuerdo a la patologa. Ver en
esta norma segn caso.
9. CONDUCTA DURANTE EL ALUMBRAMIENTO:
Si el parto fue vaginal vigilar cuidadosamente el alumbramiento:
9.1 Si la expulsin placentaria no se produce y la hemorragia es abundante, recurrir a la
extraccin manual de la placenta inmediatamente.
9.2 Coordinar con el anestesista manejo de shock hipovolmico si se presenta.
9.3 Despus de expulsada la placenta administrar oxitocina .
9.4 Control estricto de signos vitales.
9.5 Si la expulsin placentaria se produce sin ninguna complicacin: oxitcicos.
64
OBITO FETAL
1. DEFINICION
Se define como la muerte fetal in tero a partir de las 20 semanas y/o un peso mayor de 500
gramos hasta el momento del parto.
2. INCIDENCIA:
4-10 por 1000 nacidos vivos.
3. ETIOLOGIA:
3.1 Causas desconocidas 57%
3.2 Causas fetales 25%.
Malformaciones mltiples.
Anomalas cromosmicas.
Displasias.
Metablicas.
3.3 Causas maternas 4%
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Anticoagulante lpico.
Trauma materno
Embarazo prolongado.
Infecciones intrauterinas:TORCH.
3.4 Causas placentarias y cordn 14%
Corioamnionitis.
Abruptio de placenta.
Nudos o compresin de cordn.
Transfusin feto-materna (Isoinmunizacin Rh).
RCIU.
4. DIAGNOSTICO
4.1 CLINICO:
Ausencia de movimientos fetales durante horas, 1 2 das.
No auscultacin de foco fetal con doppler.
Tamao uterino no corresponde con la edad gestacional.
4.2 MTODOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Ultrasonografa: Ausencia de latido cardaco y movimientos fetales.
Rx de abdomen: Superposicin de los huesos del crneo, curvatura exagerada de la
columna fetal,
Perfil de coagulacin: Fibringeno, plaquetas, TT, TPT.
4.3 ESTUDIO ETIOLOGICO:
Materno: Glucosa, Tipeo, aglutininas, VDRL
Pruebas para infeccin TORCH Y Anticuerpos antifosfolpidos
Estudio citogentico.
Recurrencia: Riesgo relativo aumenta 8 veces.
65
5. COMPLICACIONES:
CID, porque al liberarse substancias tromboplsticas del producto de la concepcin que se
degeneran, produce hipofibrinogenemia y coagulopata de consumo por la activacin de la
va extrnseca de la coagulacin con consumo de factores V, VIII, Fibringeno, plaquetas y
protrombina. Un 25% de las pacientes con feto muerto por mas de 4 semanas, desarrollan
CID, por coagulopata de consumo.
6. MANEJO CLINICO:
6.1 MANEJO ACTIVO:
Considerar la edad gestacional para decidir si se realiza evacuacin con Misoprostol .
Maduracin cervical con Misoprostol previo al uso de oxitocina, o induccin con oxitocina.
Eficacia de las prostaglandinas es ms del 90%.
6.2 MANEJO CONSERVADOR:
Si la paciente opta por el manejo conservador, esperando la evacuacin espontnea, debe
realizarse perfil de coagulacin cada semana y si el fibringeno es menor de 200 y
plaquetas menor de 100,000 se procede a evacuacin.
Pronstico: 90% desarrollan parto espontneo dentro de las siguientes 3 semanas de la
deteccin de la muerte fetal.
6.3 MUERTE FETAL EN EMBARAZO GEMELAR CON UN FETO VIVO.
Determinar si el embarazo gemelar es monocorinico o dicorinico, porque el
monocorinioco tiene mayor riesgo de producir el mismo cuadro en el otro gemelo, por
el paso de la tromboplastina.
Estudio seriado de las pruebas de coagulacin.
Pueden ser usadas bajas dosis de heparina.
Parto temprano.
Soporte psico-social.
6.4 ESTUDIO POST-OBITO.
FETO:
Estudio de placenta.
Autopsia.
6.5 EL CIRCULAR DE CORDN:
Dado adems de los casos de nudo verdadero, o que el cordn se encuentre por delante
de la cabeza fetal, en todos estos casos el cordn se puede apretar y producirse la muerte
fetal; es improbable saber en que casos y cuando se podra producir el acontecimiento,
por lo que la literatura mundial califica estas muertes de no prevenibles.
que el cordn umbilical es una estructura larga y el feto es mvil, este se puede enrollar
en cualquier parte del feto como pies, brazos, cuerpo en bandolera y nuca, este suceso es
comn encontrndolo en un 30% de todos los partos atendidos en el ISSS,
6.6 CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO.
66
EMBARAZO PROLONGADO
1. DEFINICIN.
Toda gestacin que cumple ms de 42 semanas o 294 das de amenorrea a partir del primer
da del ltimo perodo menstrual de un ciclo regular de 28 das.
2. ETIOLOGA.
No se conoce con exactitud. Se ha observado en: malformaciones fetales como anencefalia
(insuficiencia adenohipofisiaria), deficiencia de produccin de prostaglandinas:
refractariedad del cervix a las prostaglandinas endgenas, deficiencia de esteroides
suprarrenales y desequilibrio hormonal con predominio de progesterona y deficiencia
placentaria de sulfatasa.
3. EPIDEMIOLOGIA.
En el mbito mundial su frecuencia oscila entre el 3 y el 14%. En el Hospital Nacional de
Maternidad para la edad gestacional arriba de las 41 semanas de edad gestacional, para
1996 signific el 11%, 1997 el 10.9%, en 1998 el 11%, y para 1999 el 10.2%. (incidencia
promedio del 10.7%)
4. DIAGNOSTICO
4.1 CLINICO
4.2 FACTORES DE RIESGO a tomar en cuenta y que son de importancia para la conducta
a seguir:
Su relacin a condiciones fetales de alto riesgo y una mortalidad perinatal elevada
Se puede presentar como macrosoma o retardo del crecimiento intrauterino.
Favorece el aparecimiento del Sndrome de aspiracin de meconio, hipoxia y trauma
obsttrico.
67
5.
CONDUCTA.
5.1
68
ANORMAL
Criterios a considerar
NORMAL
SIN DISTOCIA
Cuello Favorable
Cuello No Favorable
Induccin Oxitocina
Monitoreo
Amniotoma
(si meconial,
ver protocolo)
CESAREA
( Evite S. de aspiracin meconial )
Si presenta SFA
69
Maduracin cervical
Monitoreo al iniciar
trabajo de parto
70
VALORES NORMALES
Fase latente
Fase activa
Dilatacin
Descenso
Segundo perodo
NULPARA
20 horas mximo
MULTPARA
14 horas mximo
1 cms./hora MNIMO
1 cm./hora MNIMO
2 horas mximo
NULPARA
>20 horas
<1 cms/hora
>2 horas
< 1 cm/hora
>1 hora
>2 horas
MULTIPARA
>14 horas
<1.5 cms/hora
>2 horas
< 2 cms/hora
>1 hora
>2 horas
PROTOCOLO DE INGRESO.
La paciente que consulta por trabajo de parto ser evaluada inicialmente en emergencia o
admisin de partos, as:
3.1 Historia y anlisis de la hoja de seguimiento prenatal
3.2 Exmen fsico incluyendo signos vitales
3.3 Toma de frecuencia cardaca fetal
71
3.4 Evaluacin obsttrica que incluye altura uterina, presentacin, borramiento y dilatacin
cervical, estacin, estado de membranas, color de lquido amnitico
3.5 (si R de M), PELVIMETRIA CLNICA.
3.,6 Contractilidad uterina.
El mdico ingresar a la paciente a trabajo de parto si est en fase activa, si no lo est
puede manejarse ambulatoriamente, con recomendaciones de signos y sntomas de alarma
excepto en los siguientes casos:
Ruptura de membranas de ms de 12 horas
Deteccin de anormalidad en la madre
Irregularidad de frecuencia cardaca fetal
Anormalidad obsttrica (presentacin anormal, hemorragia, disminucin de
movimientos fetales, etc.)
3.7 Una vez ingresada:
Revalorar la informacin obtenida en la emergencia
Toma de exmenes de laboratorio, como hemoglobina, y si no los tiene del
prenatal, tipeo y Rh, VDRL, VIH (a disponibilidad).
Apertura del Partograma, llenando todos los datos que all van incluidos.
Monitoreo breve de acuerdo a disponibilidad.
EL PARTOGRAMA.
El partograma ha sido diseado para llevar la evolucin del trabajo de parto de forma
continua y de la manera ms objetiva posible. Permite ver la normalidad del proceso y
diagnosticar los prototipos de trabajo de parto anormal y tomar las medidas necesarias
cuando se presenten.
A nivel mundial los ms utilizados son el de Friedman, del CLAP y OMS. En nuestro medio
se ocupan los dos ltimos, los cuales son vlidos y de preferencia institucional. Se escribirn
otras notas diferentes al partograma slo en situaciones especiales.
CONDUCTA SEGN PROTOTIPO DE PARTO DISFUNCIONAL.
5.1 Fase latente prolongada.
Posibles causas:
Falso trabajo de parto
Sedacin o anestesia precoz
Ansiedad
Inmadurez cervical
5.1.1 Manejo:
OPCIN 1:
Reposo en decbito lateral.
Sedacin, ejemplo: Prometazina 50 mg. IM
Con ello entrarn en trabajo de parto el 80% en 6 horas
En el 15% se detendrn las contracciones, si es de trmino tiene la opcin de
inducir. 5% volver al mismo problema, entonces, conducir.
OPCION 2:
Conducir con oxitcicos desde un inicio.
La fase de latencia prolongada en ausencia de otra anormalidad no es indicacin de
cesrea. No se asocia a aumento de morbimortalidad perinatal.
5.2 Fase activa prolongada (dilatacin lenta)
Posibles causas
Relaciones feto-plvicas lmites
RPM
Disfuncin uterina
Decbito supino
Anestesia o analgesia
72
Sobredistensin uterina
Manejo:
Valoracin clnica de la relacin feto-plvicas por R3 o mayor jerarqua.
Valoracin clnica de las contracciones por 10 minutos en
decbito lateral
Si se sospecha DCP por moldeamiento en cono de la cabeza fetal, presentacin
alta, edema del cervix, realizar cesrea.
Si no se sospecha DCP:
S ansiosa, sedacin
Miccin espontanea
Si membranas ntegras, romperlas
Decbito lateral, Deambulacin, hidratacin.
73
DISTOCIAS FETALES
Criterios: Presentacin anormal, malformaciones fetales, macrosoma.
74
Criterio diagnstico por tacto vaginal: Sutura sagital ocupa el dimetro plvico
transverso. La fontanela menor y mayor se sitan en los lados opuestos de la pelvis. Si
existe cierto grado de Deflexin, el occipucio y la frente se encuentra a la misma altura.
Causas: Disminucin de las dimensiones antero-posteriores de la pelvis(excavacin
pelviana), estrecho medio e inferior (pelvis platipeloide, Estenosis plvica). Otras: Inercia
uterina y la relajacin del suelo de la pelvis(multiparidad) o anestesia raqudea.
Conducta: Si DCP: cesrea.
Si pelvis es adecuada con Incapacidad de la fuerza expulsiva: Administracin de
oxitocina.
Vigilar evolucin, descenso y encajamiento. Si el encajamiento no ocurre practicar
cesrea.
75
76
Desgarro vaginal
Rotura uterina.
La distocia de hombros puede ocurrir con cualquier peso fetal, la habilidad para estimar
el peso fetal es menos que optima, y casi todos los casos de distocia de hombros y de
traumatismos en el momento del nacimiento ocurren en recin nacidos no
macrosomicos. Si el objetivo es reducir la lesin neonatal, se ha informado que las
lesiones del plexo braquial y fracturas de huesos ocurren en ausencia de distocia de
hombros y e incluso despus de una cesrea.
MALFORMACIONES FETALES:
Hidrocefalia. Conducta: cesrea electiva, en casos de hidranencefalicos puede existir la
necesidad de descomprimir la cabeza fetal aun durante la cesrea.
Gemelos unidos: El parto se planifica de acuerdo a: Posibilidad de supervivencia de los
fetos, segn los rganos compartidos y las dificultades mecnicas asociadas: Cesrea es
el tratamiento de eleccin.
Hidropesa fetal: Diagnstico por ecografa, paracentesis para evacuar el lquido asctico.
Sndrome de vientre en ciruela pasa: Distensin abdominal por el aumento del volumen
de la vejiga y del resto de las porciones del aparato urinario. Descompresin guiado por
ultrasonido o durante la cesrea. Evitar traumatismos. Cesrea.
Teratoma sacro-coccgeo: Va abdominal.
Mielomeningocele lumbar o sacro: coexiste con hidrocefalia, se debe realizar cesrea.
Gastroquisis: se debe realizar cesrea.
Onfalocele: Individualizar cada caso, generalmente se asocia a otras anomalas.
Tumores abdominales: Renales, hepticos, ovricos, individualizar cada caso.
77
ETIOLOGIA
78
Sector placentario
Anomalas Vasculares
Fibrosis. , Vellosidades, avasculares,
edema Vellocita ros, Vasoconstriccin
Hipertensin arterial con o sin toxemia
Iso inmunizacin por Rh, Diabetes
Sector fetal
Anomalas funiculares
Compresin de los vasos
( nudos, circulares,
procidencias, prolapsos)
Anomalas de insercin
Desprendimientos totales o parciales
de placenta
Anomalas tumorales
Dficit Enzimticos
Malformaciones ( transposicin
de grandes vasos)
Traumatismos
4. CLASIFICACION:
4.1 Agudo: el que se presenta durante el trabajo de parto
4.2 Crnico: el que se presenta durante toda la gestacin.
5. DIAGNSTICO
5.1 MECONIO :
El lquido meconial puede estar ausente y el feto estar afectado, y puede estar presente y
el feto no estar afectado, dado que un 15% de los fetos a trmino pasan meconio, sin
demostrarse sufrimiento.
El lquido meconial espeso amarillo oro debe de ser muy tomado en cuenta, por la
posibilidad de aspiracin, que tiene elevada morbimortalidad neonatal.
5.2 ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL: (ver Monitoreo Fetal Intraparto)
5.3 MONITOREO NO ALENTADOR:
Taquicardia ms de 160 latidos por minuto.
Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente.
Desaceleraciones tardas con variabilidad presente.
Patrn sinusoidal.
5.4 ALTERACIONES DE TRAZO NO ALENTADOR QUE REFLEJAN CONDICIN FETAL
SEVERA:
Desaceleraciones variables moderadas a intensas, sin variabilidad.
Desaceleraciones tardas, sin variabilidad
Bradicardia fetal sostenida, cadas de ms de tres minutos de duracin, excepto en
perodo de pujo.
Trazo plano sin variabilidad.
5.5 VALORACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO:
Medicin del Ph de cuero cabelludo, positivo menor de 7.20. Esta valoracin es de uso muy
limitado debido a no contar con la tecnologa necesaria.
6. CONDUCTA
6.1 Ante la presencia de un trazo no alentador:
En lo posible, determine el factor etiolgico del problema.
Trate de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema
primario.
Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito prolapso de
cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay cadas prolongadas
de la frecuencia.
79
6.2
6.3
6.4
6.5
80
El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto largo
plazo.
Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, rompa las
membranas cuando haya dilatacin mayor 3 cms.
Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar
cesrea.
Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusin (ver norma), en lo factible, esto
disminuir la compresin del cordn y diluir el meconio disminuyendo el riesgo de
aspiracin de meconio.
Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene
utilizar agentes tocolticos. (Segn protocolo de Amenaza de Parto Prematuro).
Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y pasarle
solucin de Hartman 500 cc. a gota rpida.
Corregir hipoxia materna aplicando mascarilla con oxgeno a 8-10 litros por minuto.
Realizar Estimulacin Vibroacstica pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal
Si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si
no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto est acidtico.
Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesrea
inmediata.
Ante la presencia de un trazo con patrn de sufrimiento fetal y careciendo de test de Ph de
cuero cabelludo mejor realizar cesrea sin las maniobras anteriormente descritas.
Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal
es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no est
contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba
anticipadamente 1000 cc. de solucin de Hartman a gota rpida, rechazo del tero a la
izquierda y uso de frmacos en caso de hipotensin.
El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con Anticipacin, para
realizar las maniobras necesarias de atencin.
Uso de Partograma
1.3 CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS
Desproporcin cefalo plvica
Presentaciones anormales
81
RELATIVAS
Gran Multpara
Sobredistencion uterina (fetos mltiples)
Sufrimiento fetal
Polihidramnios
Placenta previa
Presentacin plvica.
Cicatriz
uterina
previa(cesrea
clsica,
miomectoma, correccin uterina, penetracin al
endometrio)
Dos cesreas anteriores
Liquido meconial
Cardiacas clase III y IV
Macrosoma fetal
82
FETALES
MATERNAS
Hiperestimulacin uterina
Fatiga del msculo uterino
Ruptura uterina
Abruptio de placenta
Parto precipitado
Embolismo de liquido amnitico
Intoxicacin hdrica
Efecto antidiurtico
Hemorragia posparto
1.6.2 HIPERESTIMULACIN:
Es la presentacin de un patrn persistente de mas de 6 contracciones en 10 minutos
o contracciones que duren mas de dos minutos con desaceleraciones tardas de la
frecuencia cardaca fetal.
MANEJO:
Suspender la oxitocina
Colocar a la paciente en decbito lateral
Colocar oxigeno por bigotera
Lquidos endovenosos a gota rpida
Evaluar uso de uteroinhibidores
83
MISOPROSTOL:
Disponible en tabletas de 200 microgramos. Se utiliza de tab. (50 mcg.)
colocada en fondo de saco o pulverizada en gel.
Si no se logran cambios cervicales o actividad uterina de al menos 2
contracciones en 10 minutos, en un lapso de 6 horas, aplicar una segunda
dosis.
Si despus de transcurrir ese segundo lapso de tiempo la situacin no es
exitosa, la paciente puede ser trasladada al servicio de encamados para
reposar, toda vez que este documentado el bienestar fetal y materno, bajo
aprobacin del jefe del rea.
Si la maduracin es exitosa y la labor es activa dejarla que contine
espontneamente.
BALON INTRACERVICAL:
Este mtodo es una alternativa cuando se carece de misoprostol.
Consiste en colocar a la paciente en litotoma, luego especulum y asepsia,
se introduce una sonda Foley con ayuda de pinza de anillos a travs del
canal endocervical; posterior a la introduccin por unos 3 cm se infla el baln
con unos 30 cc. de solucin salina, se tracciona gentilmente y se fija al
muslo con esparadrapo manteniendo traccin moderada.
Usualmente la expulsin se realiza en unas 4 horas y con 3 cm. De
dilatacin.
La continuacin con oxitocina es dependiente de la actividad uterina, se
utiliza a dosis normales de induccin.
Efectos secundarios: Ruptura de membranas y sangramiento.
TABLA DE BISHOP:
VALOR
2.
DILATACION
BORRAMIENTO
ESTACION
ND
0-30
-3
Firme
Posterior
1--2
40-50
-2
Medio
Medio
3--4
60-70
1, 0
Blando
Anterior
5--6
80
1, 2
84
con las
1. DEFINICIN.
Es la ruptura de las membranas ovulares antes de iniciar trabajo de parto.
Conceptos a considerar:
1.1 Perodo de latencia: Tiempo que transcurre entre el momento en que se produce la
ruptura y el inicio del trabajo de parto.
1.2 Ruptura prolongada de membranas: Cuando el perodo de latencia de la ruptura supera
las 24 horas.
2. EPIDEMIOLOGA:
Ocurre en el 10% de todos los embarazos.
De este porcentaje el 94% es un embarazo de trmino, el 5% es pre-trmino y el 0.65%
es inmaduro.
Es responsable del 10% de mortalidad perinatal y factor predisponente de parto
pretrmino en un 30 a 40%.
Contracciones uterinas insensibles.
Infecciones ascendentes del tracto genital.
3. FACTORES ASOCIADOS:
Alteraciones fetales
Patologa maternas
85
4. CLASIFICACIN:
A trmino: 37 semanas o ms
Pre-trmino: debajo de las 37 semanas.
5.
DIAGNSTICO:
5.1 Clnico: Historia de salida de lquido por vagina, con humedad, fuga sostenida lenta o
salida abundante, con olor suigeneris.
5.2 En el examen fsico la altura uterina puede estar menor que la amenorrea. Proceder a
examen vaginal con especulo estril, visualizar si hay lquido en fondo de saco,
realizar maniobra de Tarnier y recolectar lquido para laboratorio. No realizar tacto, al
menos que la paciente est en trabajo de parto.
5.3 Laboratorio:
Prueba de nitrazina, determina el pH de la secrecin, es positiva si el pH es mayor
de 6 la tira toma color azulado; lo cual es sugestivo de ruptura de membranas.
Puede dar falso positivo en presencia de sangre, semen, antispticos alcalinos y
Vaginosis bacteriana. Si no tiene nitrazina ocupe una cinta para evaluar pH.
Prueba de cristalizacin en helechos: Tome la muestra con un hisopo del fornix
posterior, evitando contaminar con moco cervical, extienda en una laminilla, deje
secar al medio ambiente y observe en un microscopio la presencia de arborizacin
en helecho, si existe es sugestivo de lquido amnitico.
Estudios nacionales muestran que la combinacin de Tarnier y nitrazina positivas
muestran sensibilidad del 71% y especificidad del 73%, internacionales dan para
nitrazina sensibilidad del 97% y especificidad del 99% y para helechos sensibilidad
del 98% y especificidad del 97%.
Tomar muestra del endocervix para cultivo.
Gabinete:
Prueba no invasiva: Indice de lquido amnitico bajo por ultrasonografa,
perfil biofsico bajo.
Prueba invasiva: Realizar amniocentesis dirigida por ultrasonografa, instilar
ndigo carmn 1 ml. En 9 ml. De solucin salina normal, seguida por la
observacin del lquido vaginal con especulo a los treinta minutos, habiendo
puesto a caminar a la paciente. Este diagnstico es inequvoco y se reserva
para casos de pre-trmino con duda extrema. ( no utilizar azul de
metileno como sustituto del ndigo carmn).
6. CONDUCTA:
6.1 Evacuar s:
Embarazo de 34 semanas o ms con o sin trabajo de parto
Presencia de trabajo de parto indistintamente de la edad gestacional.
Evidencia de infeccin indistintamente de la edad gestacional.
Bienestar fetal comprometido(Perfil biofsico bajo, prolapso de cordn)
Anomalas fetales severas.
Puede permitirse un perodo de latencia de doce horas si se demuestra el bienestar
fetal, despus de este perodo, si no hay contraindicacin para parto vaginal, iniciar:
Ingreso al servicio de partos
Registro de signos vitales
Reposo absoluto en decbito lateral
Hidratacin parenteral
Induccin con oxitocina o misoprostol, segn la maduracin cervical.
Conduccin si hay distocia de la contractilidad
Antibiticoterapia en RPM prolongada o Corioamniontis
Tactos vaginales restringidos
Leucogramas seriados
Cesrea si hay indicacin obsttrica
Todo recin nacido sptico debe ser atendido por neonatlogo
86
CLINICOS
LABORATORIO
Temperatura materna oral menor de 38 Leucograma menor de 15,000
grados centgrados o axilar menor de
37.5.
Pulso materno menor de 100xminuto
Neutrofilia menor de 80%
Frecuencia cardaca fetal menor de 160 Bandemia menor de 6%
por minuto.
Sensibilidad uterina ausente
Eritrosedimentacin menor de 70 mm/hr.
Actividad uterina ausente
Protena C reactiva (depende del mtodo
a utilizar) entre 0.6 y 2.4.
Hidrorrea ftida ausente
Cultivo en L.A. Negativo
Perfil biofsico: NST reactivo, USG presencia de
movimientos respiratorios y corporales
87
R
P
M
PRE
TER
MIN
O
MAYOR
O IGUAL
A 34
EVS
AC
UA
R
SI
ALCA
NZA
LAS 34
SEMA
NAS
MENOR DE 34
SEMANAS
MANEJO
CONSERVADOR
EN NIVEL III
EVA
CUA
CI
N
ALTERACIN DE LAS
PRUEBAS DE
SI
BIENESTAR
GN
FETAL
OS
DE
UACI
IN
N
FE
CC
IO
N
DE
IN
FE
CC
I
N
88
NORMAS DE CORIOAMNIONITIS.
1. DEFINICIN.
Infeccin de las membranas ovulares, cordn umbilical, placenta, lquido amnitico
amnios, la decidua y del feto provocado por la invasin microbiana de la cavidad
amnitica. Durante el transcurso del embarazo y parto.
2.
CLASIFICACION.
Subclnica.
Clnica.
Histolgica.
3. EPIDEMIOLOGIA.
Tasa de Corioamniontis en RPM es del 5 al 11%. Los cultivos positivos en el liquido
amnitico en gestantes con RPM es del 29% en el embarazo pretermino y del 34% en el
embarazo de termino, incrementando la mortalidad perinatal de 2.6 a 4.1 veces.
En el hospital Nacional de Maternidad la incidencia de Corioamninitis es del 1.3%, el
mayor numero de casos se da en gestaciones de pretermino que se acompaan de
RPM (71%). El agente mas frecuentemente encontrado fue E. Coli (2.3%). La metritis
es la evolucin mas frecuente y la mortalidad neonatal significo el 9.5% debido a Sepsis
y Neumona.
4. FACTORES PREDISPONENTES.
Ruptura prolongada de membranas, deficiencia de la actividad antimicrobiana del
liquido amnitico, ausencia de moco cervical (cuello dilatable o permeable), maniobras
diagnsticas o teraputicas, mltiples tactos vaginales, trabajo de parto prolongado,
incompetencia cervical, cerclaje cervical, coito, polihidramnios, oligoamnios, sangrado
vaginal, anemia materna, enfermedades de transmisin sexual.
Todos estos factores pueden actuar independientemente del estado de la membranas
ovulares.
5. VIAS DE INFECCIN.
Transcervical o Ascendente: Directa (rotura de membranas, corioamniorrexis).
Corioamnitica (con membranas integras)
Extraamnitica (con membranas integras)
Transuterina: Amniocentesis, funiculocentesis, teraputica: transfusin
intrauterina, amnioinfusin.
Hematgena o transplacentaria.
Microorganismos mas frecuentemente detectables: Escherichia coli, Ureaplasma
urealyticum, Micoplasma hominis, Streptococcus B Hemoltico agalactiae, (viridans
y
pneumoniae),
Gardnerella,
Bacteroides,
Clamydia
tracomatis,
Peptoestreptococcus, lysteria monocitogenes.
6. DIAGNOSTICO.
En su inicio no es fcil. Los criterios clnicos precoces, no son sensibles ni especficos,
pero debe de sospecharse cuando:
6.1 Clnica: Corioamnioniitis Aguda los signos y sntomas mas frecuentes: Fiebre
mayor de 38 C y la rotura de membranas (mas de 6 horas) pueden coexistir al
menos con dos mas de los siguientes sntomas: taquicardia materna y fetal (menos
constantes), liquido amnitico mal oliente, tero irritable, hipersensibilidad uterina,
contracciones prematuras (signos tardos).
La fiebre puede aparecer tambin en el puerperio inmediato.
Signos y sntomas Indirectos:
88
89
Ampicilina 2 gr. IV cada 6 horas + Clindamicina 600 mg. IV cada 8 horas (al
pinzar el cordn puede utilizarse Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas como
alternativa a Clindamicina).
El uso de antibiticos especficos queda supeditado a cada centro de atencin
de acuerdo a disponibilidad y su flora bacteriana en particular.
90
DEFINICIN:
Situaciones que se presentan cuando:
1.1 Se relaciona la posicin del cordn con la presentacin fetal
1.2 Existen Nudos verdaderos o falsos de cordn.
2. TIPOS
2.1 Laterocidencia
2.2 Procbito
2.3 Prolapso propiamente dicho
2.4 Nudos
2.5 Circular de cordn
3. EPIDEMIOLOGA.
A nivel mundial la frecuencia del prolapso de cordn es del 0.3 - 0.6 de todos los
partos. Con una tasa de mortalidad perinatal hasta del 30%.
4. ETIOPATOGENIA:
En relacin al prolapso de cordn es provocado por una mala adaptacin de la
presentacin Fetal al segmento uterino inferior mas un exceso de longitud del
cordn umbilical y puede ocurrir posterior a una amniotoma o a una ruptura
espontnea de membranas.
5. FACTORES DE RIESGO:
5.1 Maternos: Multiparidad, estenosis plvica y tumoraciones genitales.
5.2 Fetales:
Situacin transversa (8%)
Presentacin podlica (11.2%),
Embarazo pretermino (7%)
Embarazo mltiple (9%)
Ovulares: Placenta de implantacin baja, longitud del cordn mayor de 75 cm,
Hidramnios, amniotoma.
6. DIAGNOSTICO
6.1 Laterocidencia ( prolapso oculto):
El cordn umbilical ha descendido colocndose al lado de la presentacin, sin
rebasarla. No puede diagnosticarse por el tacto vaginal. Puede ocurrir con
membranas integras o rotas.
Debe sospecharse cuando se realiza monitoreo fetal por la presencia de
desaceleraciones variables una
bradicardia sostenida. Se puede
comprobar mediante la ecografa o cuando se realiza la cesrea por
sufrimiento fetal.
6.2 Procbito: el cordn ha descendido por delante de la presentacin dentro
de la bolsa amnitica. Puede diagnosticarse mediante el tacto vaginal al
palparse un cuerpo blando, pulstil con frecuencia del latido fetal dentro d
e la bolsa amnitica y por delante d e la presentacin.
6.3 Prolapso propiamente dicho Las membranas ovulares se encuentran rotas
y el cordn desciende por delante de la presentacin en vagina e incluso
fuera de la vulva. Al tacto vaginal se palpa el cordn.
91
7.
7.3
92
1. DEFINICIN:
Prdida sangunea calculada mayor de 500 ml despus del parto vaginal y mayor a
1000 ml pos cesrea una disminucin del Ht del 10% desde el momento del ingreso
hasta el perodo posparto.
2. ETIOLOGA:
2.1 Causa Uterina (90%)
Atona uterina
Retencin placentaria
Placentacin anormal (acretismo)
Laceracin y ruptura uterina
Inversin uterina
Infecciones uterinas
2.2 Causa no uterina
Laceraciones del tracto genital
Coagulopata (heredada adquirida)
Hematomas del tracto genital.
3. EPIDEMIOLOGIA:
Causa del 30% de las muertes maternas
Incidencia 3.9% parto vaginal y 6.4 % parto abdominal.
4. FACTORES PREDISPONENTES:
Edad materna avanzada
Multiparidad
Antecedente de hemorragia posparto
Sobredistensin uterina.
Partos instrumentales
Usos de ocitocicos.
Trabajo de parto menor de 3 horas
Trabajo de parto prolongado
Miomas uterinos
Preeclampsia- eclampsia
Abrupcio de placenta
Placenta previa.
Discrasia sangunea
Infecciones uterinas
Medicamentos
5. CLASIFICACION:
5.1
5.2
6. DIAGNOSTICO:
Se realiza por la presencia de sangrado transvaginal abundante a excepcin de la
ruptura uterina con hemorragia intraperitoneal.
93
SIGNOS Y SNTOMAS:
Sangrado transvaginal.
Hipotona uterina.
Signos de shock hipovolemico.
7.
CONDUCTA
7.1 MEDIDAS GENERALES:
Evaluacin de cuanta de sangramiento.
Chequeo de los signos vitales: TA, PULSO (determinar hipotensin, reflejo
vagal, etc.)
Indicar
pruebas sanguneas, Tipeo, Rh. Prueba cruzada, hematocrito,
hemoglobina, pruebas de coagulacin.
Preparar unidades de sangre (2 unidades de sangre completa o glbulos rojos
empacados).
Transfusin si es necesario. ( si esta hipotensa o si esta persiste)
94
95
HEMORRAGIA POSPARTO
VENOCLISIS
CON HARTMAN
TRANSFUSION
DE ELEMENTOS
SANGUINEOS
ATONA
MASAJE UTERINO
COMPRESIN BIMANUAL
UTEROTNICOS
PRUEBAS DE COAGULACION,
RETENCIN DE
RESTOS PLACENTARIOS
REVISIN
CAVIDAD
DETERMINAR
ETIOLOGA
TRAUMA OBSTTRICO
(CERVICAL, VAGINAL, PERINEAL,
RUPTURA UTERINA)
LEGRADO
MANUAL
EVALUAR USO DE
BALONES
CIRUGA
LIGAR UTERINAS
96
LIGAR HIPOGSTRICAS
HISTERECTOMA
ACRETISMO PLACENTARIO.
1. DEFINICION:
Defecto de placentacin donde el trofoblasto puede invadir o penetrar el miometrio
debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y una deficiente formacin de la
capa de Nitabuch.
2.
EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial se conoce que el acretismo placentario:
Es la Primera causa de histerectoma por hemorragia post-parto.
Tiene una Incidencia 1/2500 partos.
En un 10-25% es concomitante con placenta previa, primordialmente variedad total
o central.
Tiene una Mortalidad materna de 0.8-1%
3. FACTORES DE RIESGO:
Cesrea previa.
Cirugas previas uterinas (miomectoma, legrado)
Infecciones (endometritis)
Implantacin cornual.
Malformacin uterina.
Miomas.
Multiparidad
Placenta previa
Edad materna mayor de 35 aos
4. CLASIFICACION:
4.1 Segn el grado de penetracin:
Acreta: las vellosidades coriales se adhieren al miometrio superficial.
Increta: Las vellosidades coriales Invaden miometrio.
Percreta: la penetracin de las vellosidades coriales perforan el miometrio y
Alcanzan la serosa del tero (puede haber penetracin de estructuras vecinas como
recto o vejiga)
4.2 Segn extensin:
Total: Ms frecuente, abarca todos los cotiledones.
Parcial: Dos o ms cotiledones.
Focal: Un cotiledn.
DIAGNOSTICO:
5.1 Anteparto:
Sospecharla en placenta previa, cesrea anterior o la combinacin de ambas e
indicar ultrasonido, siendo enftico en buscar Acretismo (ausencia de la linea
97
98
99
HIPERTENSIN Y EMBARAZO.
100
3.4 ECLAMPSIA:
Crisis convulsivas generalizadas o estado comatoso, generalmente aparece
bruscamente durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo, en el
curso de la gestacin (50%), durante el parto (20%) o en el puerperio (30%). No se
correlacionan con la severidad del cuadro hipertensivo.
No olvidar que la amaurosis es equivalente de una
convulsin eclmptica.
3.5 HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA ASOCIADA AL EMBARAZO:
Cuyo diagnstico se establece antes de las 20 semanas de gestacin, con
presencia indefinida de la misma despus del nacimiento o historia de
hipertensin previa a la gestacin.
3.6 HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA:
Es aquella en que a la hipertensin preexistente, se ha aadido preeclampsia, los
criterios para su diagnstico son:
Exacerbacin de la hipertensin con incremento igual o mayor a 30 mmHg
de la presin sistlica mayor a 15 mmHg en la diastlica.
Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas.
3.7 HIPERTENSIN TARDA O TRANSITORIA:
Es la aparicin nueva de un aumento de la presin arterial en etapas avanzadas
del embarazo o en las primeras 24 horas pos parto, sin ms signos de
preeclampsia o hipertensin previa.
3.8 SNDROME DE HELLP:
DEFINICIN:
Trmino acuado por Weinstein en 1982, representa un acrnimo de las palabras
en ingls:
H: hemlisis
EL: enzimas hepticas elevadas
LP: plaquetas baja
Es una complicacin de la preeclampsia o puede actuar como entidad
independiente (hasta un 20% son normotensas).
Siendo un cuadro clnico que puede complicar la evolucin de una preeclampsia.
101
EPIDEMIOLOGA:
A nivel mundial Representa un 4-12% de los casos de preeclampsia grave, se
presenta anteparto en 66% y post-parto 33% (en post-parto a las 48 horas). Un
15% cursa con presin arterial normal.
Tiene una morbilidad materna de 1-25%, con mortalidad materna del 3.3 al 24%.
En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia es de un 15% en
Preeclampsia Grave y de un 21% en las Eclampsias. En el perodo de 1993- 2000
la proporcin de muertes maternas fue de 54%.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Debilidad, fatiga 90%.
Sntomas gripales.
Nusea y vmitos (30%), diarrea.
Dolor en hipocondrio derecho 90% y/o epigstrico 65%.
Dolor en hombro derecho o cuello.
Cefalea 31%, trastornos visuales.
CLASIFICACIN DE MARTIN:
CLASIFICACIN DE SIBAI:
102
4. EVOLUCION Y SINTOMATOLOGA.
ETAPAS EVOLUTIVAS DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
ETAPA
I:
ETAPA II:
ETAPA III:
ETAPA IV:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
103
MARCADORES
BIOFISICOS
La presencia de NOTH,
incisura pre diastlica,
en la onda de velocidad
del flujo de la
arteria uterina
registrada mediante
doppler color y
que persiste despus
de las 24 semanas.
b. La Sensibilidad es de un 85%
en Preeclampsia Grave y 95%
en Eclampsia.
MARCADORES
BIOQUIMICOS
SUGERIDOS :
a. Niveles de cido urico:
Uricemia normal en el
embarazo: no sobrepasa los
3.5 mgs/dl.
Valores por encima de este,
tienen una sensibilidad
diagnostica para predecir
la enfermedad en el 60% de
los casos de Pre eclampsia
leve y en el 85% de los casos
graves.
b. Creatinina:
Niveles de creatinina en sangre
mayores de 0.8mg/dl. Son
sugestivos de deterioro renal
en Preeclampsia.
La depuracin de creatinina
en orina de 24 horas debajo de
100 mg/minuto.
c. Niveles de calcio urinario:
Calcio urinario en la embarazada
normal: entre 200-400 mgs/dl
cifras menores a 195 mg/dl
existe la posibilidad
diagnstica de pre eclampsia
Sensibilidad del 88% y
especificidad diagnstica: 84%.
SINTOMAS
CEFALEAS
40% en los casos de pre eclampsia y
80% de los casos que evolucionan a
eclampsia.
CARACTERISTICAS
TRASTORNOS VISUALES
NAUSEAS Y VOMITOS
OLIGURIA
104
ESTUDIO
HEMOGLOBINA
HEMATCRITO
ACIDO RICO
RECUENTO PLAQUETARIO
TRANSAMINASA GLUTMICO OXALACTICA SRICA (TGO)
TRANSAMINASA GLUTMICO PIRVICO SRICA (TGP)
NITRGENO UREICO EN SANGRE
CREATININA
PROTEINURIA
VALOR SOSPECHOSO
11 MG % (VALOR EN
AUMENTO, HEMOCONCENTRACIN)
35% (VALOR EN AUMENTO,
HEMOCONCENTRACIN)
4.5 MG / DL
150.000.000/MM3
41 IU / L
30 IU / L
14 MG / DL (VALOR EN AUMENTO)
0.8 MG / DL
1 + O 300 MG / 24 HRS
5. MANEJO.
La interrupcin del embarazo es el nico tratamiento definitivo de esta patologa. En
situaciones especiales como el caso de Preeclampsia Grave ms prematurez en
condiciones materno fetales
estables puede darse manejo expectante
y/o
conservador.
Se basa de acuerdo a la etapa asintomtica y las etapas de las manifestaciones clnicas.
5.1 ETAPA I ( ASINTOMATICA)
Las medidas se basan especficamente en la prevencin de la
preeclampsia clnica. Las pacientes con riesgo de preeclampsia, especialmente
aquellas con marcadores biofsicos y bioqumicos de preeclampsia, pueden
beneficiarse de algunas de las siguientes medidas profilcticas:
Dieta equilibrada: normo sdica
Suplementos de calcio de 600 - 2000 Mg / da
PREECLAMPSIA LEVE.
Bisho
p >6
Indu
cci
n
Si
norm
al
MANEJO
AMBULA
TORIO
106
LABORATORIO.
Hemograma, anemia, hemoconcentracin, plaquetas.
Acido rico, debe ser menor de 3.5 mg
Nitrgeno ureico y creatinina.
Enzimas hepticas, transaminasas, deshidrogenasa lctica.
Pruebas de coagulacin, fibrinogeno, TP, TPT.
Depuracin de creatinina, anormal si abajo de 90 ml./min.
Protenas en orina de 24 horas, anormal mayor de 300 mg/24 horas.
Protenas totales, la albmina podr estar disminuida.
GABINETE.
Ultrasonido obsttrico: Biometra fetal, Indice de lquido amnitico.
Perfil biofsico.
Flujometra doppler.
*Parmetros de evaluacin dependientes de disponibilidad institucional.
107
108
CONDUCTA:
Ingreso al servicio de labor de partos en la seccin de alto riesgo, lo ms
libre de estmulos posible.
Exmen fsico
Monitoreo electrnico, tensin arterial, pulso, respiraciones, estado de
conciencia, reflejos, por lo menos cada treinta minutos. Electrocardiograma,
oximetra de pulso.
Evaluar estado fetal con monitoreo electrnico.
Tomar dos venas con catter nmero 18, colocando solucin de Hartman a
dosis total de 125 cc/hr.
Enviar exmenes de laboratorio: Hemograma, plaquetas, nitrgeno ureico y
creatinina, cido rico, transaminasas, LDH, fibrinogeno, TP, TPT, protenas
en plasma, Tipeo sanguneo y prueba cruzada con dos unidades de
glbulos rojos empacados, bilirrubina.
Cumplir el protocolo de sulfato de magnesio.
Colocar sonda vesical permanente para diuresis horaria y balance hdrico,
anlisis de protenas en orina.
REGIMEN DE ZUSPAN
REGIMEN DE SIBAI
109
PARAMETRO
FRECUENCIA
CONDICION
ESTADO DE CONCIENCIA
CADA HORA
NORMAL
RESPIRACION
CADA 30 MINUTOS
NO MENOS DE 14 R / MIN
REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS
CADA HORA
NORMALES
DIURESIS
HORARIA
NO MENOS DE 300 CC / H
NIVEL TERAPUTICO
6 - 8 MEQ / L
10 - 12 MEQ / L
DISMINUCIN DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA
12 - 15 MEQ / L
PARO RESPIRATORIO
15 - 20 MEQ / L
PARO CARDIACO
MAS DE 25 MEQ / L
110
HIDRALACINA
LABETALOL
NIFEDIPINA
MECANISMO DE
ACCION:
Relajacin directa
del msculo liso
Bloqueo de los
canales de calcio
VIDA MEDIA
1 hora
4-6 horas
1.8 horas
ELIMINACION:
Hgado-intestino
5-10 Mg EV. en bolos
repetir cada 10-20 min.
Segn necesidad hasta un
mximo de 30-40 MG,
continu con bomba de
infusin continua
a dosis de 3-7 mg/ hora.
o de 10 a 25mg.
2v /da va oral, aumento
gradual hasta 200mg en
24 horas.
Heptica
Heptica
10 Mg EV lento en
10 Mg va oral cada
bolos, seguido por
30 min. , Sin exceder
20-80 Mg EV cada
de los 120 Mg en 24
10 min. Hasta una
horas.
dosis tope de 300
No administre este
Mg puede emplearse
medicamento por
en bomba de infusin
va sublingual,
1-2 mg/ min al
especialmente si
conseguir la reduccin sospecha
deseada de la tensin, hipertensin
se disminuye la dosis
arterial crnica
a 0.5 mgs/min ideal
de base
para pacientes
resistentes
No utilizarse en
a HIDRALACINA
pacientes con
produce un efecto
falla heptica
hipotensor ms rpido
que hidralacina efecto taquicardizante
ausente.
DOSIS:
EFECTOS
ADVERSOS
MATERNOS
EFECTOS ADVERSOS
FETALES
Trombocitopenia,
taquicardia
Al utilizar niveles
teraputicos,
mantiene a su paciente
hemodinamicamente
estable, con PVC entre
6-8 cms de agua, no
tendr efectos adverso
maternos, que son
generalmente
atribuibles a embolias
del frmaco o a su
efecto acumulativo
cuando la funcin
heptica esta
considerablemente
deteriorada.
111
Hipotensin postural,
bradicardia,
hipertensin
de rebote,
exacerbacin
de asma,
enmascaramiento de
cuadros de
hipoglucemia.
Depresin respiratoria
y bradicardia.
NITROPRUSIATO
SODICO
Potente vasodilatador
arterial y venoso
En BOMBA DE
INFUSION
a velocidad inicial de
0.2
microgramos/kg/min,
Dosis reducible segn
modificaciones de la
presin arterial.
Este frmaco solo debe
usarse en casos de
suma
urgencia durante
el embarazo.
Cuando la paciente
cursa
con fallo renal NO
DEBE
UTILIZARSE
Hipotensin
Hipotensin marcada,
ortostatica, rubor,
intoxicacin con
cefalea y taquicardia tiocinatos.
Ninguno conocido
Acidosis metablica
fetal
por la accin del
cianuro.
DOSIS
EFECTOS MATERNOS
EFECTOS FETALES
MEDICAMENTOS
RECEPTORES
ADRENRGICOS AGONISTA
2
Metildopa alfa
125mg 3vd se
incrementa
C / 3 das hasta llegar
a 4gr
0.1 mg dos veces da
hasta 2 mg
Sedacin, congestin
nasal, depresin,
hipotensin postural,
hipertermia, anemia
hemoltica
Resequedad oral,
somnolencia, rebote
hipertensivo
No se conocen hasta el
momento
Depresin respiratoria,
bradicardia RCIU
No se han informado
Clonidina
ANTAGONISTAS
ADRENRGICOS BETA
10 a 20 mg. Dos vd
Dosis inicial. Dosis
mxima 400 mg dividido
en 3 tomas
Propanolol
50 a 100 mg diarios hasta
llegar a 200mg
Somnolencia
Atenolol
5 mg dos vd se aumenta
cada 2 3 semanas hasta
un mximo de 40 mg / d
RCIU
Temblor
Temblor, hormigueo en
cuero cabelludo
Hipoglucemia
50 100 mg 2 v/d,
aumento gradual hasta
200mg en 24 horas
Cefalea, nuseas,
vmitos, ansiedad, dolor
en epigastrio, inquietud,
rubor, taquicardia
Trombocitopenia,
taquicardia
30 60 mg da
Taquicardia, cefalea,
hiperemia
En animales de
experimentacin: hipoxemia
y acidosis
20 40 mg da
Cefalea, hiperemia
No datos
Taquicardia, cefalea
No datos
Pindolol
RECEPTORES
2
Labetalol
VASODILATADORES
Hidralazina
Nicardipina
BLOQUEADORES
ADRENERGICOS ALFA
Prazosin
No es de primera eleccin
112
0.5 a 1 mg 2 v/d se
aumenta hasta 10 15
mg en 24 horas al
acostarse. Los
incrementos deben ser a
la semana.
113
ANESTESIA.
Es permitida la anestesia regional y la general. La regional debe ser
administrada con mucho cuidado, dado que el volumen intravascular est
disminuido puede producirse hipotensin marcada con dao fetal, indicar
pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del tero, si existe
trombocitopenia menor de 50,000 est contraindicada la anestesia regional.
Si se decide por anestesia general se puede producir elevaciones marcadas
de tensin arterial por arriba de la ya elevada que tiene la paciente, se
tiende a producir durante la induccin anestsica y en la desintubacin, con
el riesgo potencial de hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se
pueden minimizar si el anestesilogo monitoriza cuidadosamente la presin
arterial ms la utilizacin de hipotensores como apresolina, labetalol o
nitroglicerina.
toma
de
Rx
de
trax
114
115
116
117
sangramiento.
TRATAMIENTO
Durante la cesrea:
Utilizar anestesia general
Incisin mediana preferentemente
Hemostasia cuidadosa
Histerorrafia sin exteriorizar el tero
Revisar el rea heptica sin manipularlo.
Deje drenos blandos en gotera paraclica y en celular subcutneo.
RECORDAR NO SUTURAR PERITONEO VESICO UTERINO.
Utilice antibiticos IV por 24-48 horas (penicilnicos, cefalosporinas).
Utilizar bloqueadores H2 parenterales.
118
Conducta post-parto.
1.
2.
VALORACIN CLNICA
Tensin arterial
Peso corporal
Grado de edema
Presencia de sndrome vasculoespasmdico
Valoracin por los servicios de medicina interna y oftalmologa.
Cuidar de la terapia antihipertensiva en la consulta prenatal del 1 y 2 trimestre
dado que cerca del 50% de las pacientes se tornarn normotensas durante el
segundo trimestre.
3. LABORATORIO
Posterior a la evaluacin de los exmenes bsicos de rutina de la paciente, se deber
incluir los siguientes: hemoglobina y hematocrito, electrlitos sricos, urocultivo;
quincenalmente: creatinina y cido rico, y mensualmente: pruebas de funcin renal.
4. GABINETE
Ultrasonografa obsttrica mensual
Electrocardiograma basal
5. MEDICAMENTOS ( Ver tabla de medicamentos).
NOTA: En caso de descontrol de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica igual o
mayor a 110 mmHg), pese al manejo mdico, se internar para ajustar medicamentos y
al conseguir su control, si no se presenta Preeclampsia sobreagregada, CONSIDERAR
ALTA para manejo ambulatorio.
119
7. SEGUIMIENTO CLNICO
Estas pacientes deben ser citadas a consulta de alto riesgo cada 15 das, en el I y II
trimestre, y semanalmente durante el tercer trimestre, con la finalidad de detectar
oportunamente descontrol en las cifras tensionales, identificar la presencia de
preeclampsia sobreagregada y retardo en el crecimiento intrauterino.
NOTA: No permitir que la gestacin se prolongue ms de 40 semanas
independientemente del control y condiciones obsttricas.
Mujeres con historia de malos resultados perinatales (prdidas repetidas del
segundo trimestre y aquellas con antecedentes de evento tromboemblico
reciente debern ser evaluadas para descartar la presencia de un sndrome
antifosfolpido).
8. CONDUCTA
120
SEGN
CADA
CASO
PARA
121
122
1. DEFINICIN:
Trastorno hematolgico adquirido, encontrndose los mecanismos hemostticos
anormalmente activados caracterizndose por el alto consumo de
factores
procoagulantes ms fibrinlisis.
2. CLASIFICACIN:
Aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular.
3. ETIOLOGA AGUDA:
3.1 Accidentes Obsttricos: Embolismo de lquido amnitico, desprendimiento
prematuro de placenta, sndrome de HELLP, preeclampsia-eclampsia, secundario a
sangrado obsttrico masivo, hgado graso agudo del embarazo.
3.2 Hemlisis intravascular. Reaccin hemoltica transfucional.
Bacteriemias o viremias y fungemias.
Diseminacin de malignidad y/o leucemias.
Vasculitis y otros desordenes vasculares.
4. ETIOLOGA CRNICA:
Sndrome de feto muerto
Enfermedad cardiovascular
Metstasis, enfermedad hematolgica.
Enfermedades del colgeno
Renales
Diversas: Diabetes, enfermedad inflamatoria crnica, hiperlipoproteinemias.
5. DIAGNSTICO:
5.1 CLNICO:
Antecedentes de eventos etiolgicos ya mencionados.
Fenmenos trombo-hemorrgicos de cualquier localizacin.
Pacientes en estado crtico con hemorragia activa en una o ms de las
siguientes localizaciones: transvaginal, herida operatoria, tubo digestivo,
hemorragia pulmonar, vas urinarias, sitios de puncin cutnea o venopuncin.
Sndrome purprico activo.
5.2 EXAMENES DE LABORATORIO:
Primarios:
Prueba del tubo(normal menor de 9 minutos)
Fibringeno
Tiempo y valor de protrombina, Tiempo de trombina y de tromboplastina
parcial.
Recuento plaquetario
Frotis de sangre perifrica buscando clulas en casco.
Tiempo de sangramiento
123
VARIABLE
Tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina
parcial, prolongacin en seg.
Respecto al control
Recuento plaquetario
Correccin con plasma
Fibringeno
(mg/dl)
Monmeros de fibrina
Productos lticos
Frotis de sangre
perifrica(nmero de
anormalidades celulares
presentes), GR
fragmentados(casco)
0
Menor de 10
segundos
2
Mayor de 10
segundos
3
Mayor de 20
segundos
Menor de 100,000
Menor de
30,000
NO
Mayor de 100
Menor de 100
Menor de 60
Negativo
Negativo
Positivos
Positivos
Mayor de 100,000
SI
Menor de 2 por
campo
SI
2 a 3 por campo
Mayor de 3 por
campo
INTERPRETACIN:
Diagnstico de sospecha: 5 puntos o menos. Repetir estudios en 12-24
horas.
Diagnstico de probabilidad: 6 a 9 puntos. Repetir estudios en 6 horas.
Diagnstico de certeza: 10 puntos o ms. Pruebas alteradas.
6. CONDUCTA:
6.1 Resolver la causa o enfermedad primaria que origin la CID.
6.2 Interconsulta urgente con hematlogo, s disponible.
6.3 Estabilizar volemia y anemia con lquidos y sangre completa lo ms fresca posible.
6.4 Corregir los parmetros de coagulacin:
Plasma fresco congelado 15 ml/kg. peso cada 8-12 horas
Crioprecipitados 1-2 bolsas por cada 10 kg. peso cada 8-12 horas(si tiene
Fibringeno menor de 100 mg).
Concentrado de plaquetas, 6 U (Ver protocolo de medicina tranfusional)
Utilizacin de heparina (uso controversial).
La heparina puede prevenir la reactivacin continuada del sistema de coagulacin
producida por el problema de base, pero a su vez, puede incrementar el sangrado si
no se reemplaza simultneamente las plaquetas y las protenas de coagulacin.
La dosis usual es de 500 a 1000 U por hora administrada con bomba de infusin.
La heparina esta indicada cuando hay hiperfibrinolisis, por ejemplo: sndrome del
feto muerto y aborto sptico.
6.5 SEGUIMIENTO:
Indicar con la frecuencia del caso:
Recuento de plaquetas
124
Fibringeno
TT, TP, TPT
Productos de degradacin de fibrina.
Mejora del fibrinogeno, de los productos de degradacin, y de los tiempos
de
coagulacin debe de obtenerse dentro de las primeras 24 horas del manejo. La
plaquetopenia puede persistir por algunos das.
La mejora continua del fibrinogeno y de sus productos de degradacin en el
paciente tratado con heparina es indicativo de continuar la heparina.
125
BACTERIURIA ASINTOMTICA
1. Se define como la presencia significativa de :
Leucocitos arriba de 10 por campo y nitritos en orina obtenida por miccin
espontnea (del chorro medio) SIN que existan sntomas.
Bacterias en orina cultivada (ms de 100,000 unidades formadoras de colonias por
ml) del mismo germen.
2. Es la forma ms comn y afecta del 2 al 11% de las embarazadas (20 a 40%
desarrollarn pielonefritis en el segundo o tercer trimestre del embarazo).
3. En casos de bacteriuria sin leucocituria, se debe hacer cultivo antes de iniciar el
tratamiento.
126
CISTITIS
DEFINICIN:
Se define como la presencia de disuria, poliaquiuria, miccin imperiosa, piuria,
Bacteriuria, hematuria microscpica, a veces macroscpica sin otros signos; leucocitos
arriba de 10 por campo, bacterias, nitritos y eritrocitos en orina.
PIELONEFRITIS AGUDA
1. DEFINICIN:
El cuadro clnico se caracteriza por: disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar
(en fosas renales) , piuria, fiebre alta, escalofros, anorexia, nuseas, vmitos,
leucocitos arriba de 10 por campo, nitritos, eritrocitos y cilindros en orina.
En la mayor parte de las embarazadas aparece a partir del segundo trimestre. (Es
la causa ms frecuente de shock sptico en las embarazadas ocupando el 10%)
Indicar sedimento urinario, cultivo, antibiograma, cuando el caso lo amerite
indicar ecografa renal y aclaramiento de creatinina.
2. COMPLICACIONES:
Al igual que el cuadro clnico, las complicaciones son producidas por las
endotoxinas: citoquinas, interleuquinas-I:
Shock sptico
Disfuncin hematolgica y hepticas.
Abscesos perirrenales, corticales renales e incluso considerar ntrax renal en
los casosa repeticin
Disfuncin pulmonar: Sndrome de distress respiratorio del adulto.
3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Trabajo de parto, corioamnionitis, abruptio placentae, apendicitis, pancreatitis,
mioma degenerado, quiste retorcido de ovario. Otros: Dengue, leptospirosis, otros
procesos infecciosos. Durante el puerperio: metritis o celulitis pelviana.
4. CONDUCTA
Toda gestante con infeccin del aparato urinario se controlar en consulta y en el
servicio de alto riesgo segn lo amerite el caso.
4.1 BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS:
Manejo en consulta externa:
Recomendar la ingesta de lquidos abundantes (agua) y acidificar la orina,
mediante la administracin de vitamina C, 1 gramo cada da.
Durante la gestacin estn contraindicados absolutamente: quinolonas y
tetraciclinas; y relativamente: trimetroprim-sulfametoxazol (principalmente en
el primer y tercer trimestre del embarazo) y el cloranfenicol.
Pautas antibiticas ms aconsejables:
127
MEDICAMENTOS
Amoxicilina
DOSIS PARA
BACTEURIA
SINTOMTICA
500 mg va oral cada 8 horas
durante 5-7 das (puede usarse
tambin amoxicilina ms cido
clavulnico).
500 mg VO cada seis horas durante
5-7 das.
Cefalosporina
de 500 mg VO cada seis horas durante tres das.
primera generacin:
cefalexina, cefaclor,
cefazolina
Nitrofurantona
100 mg va oral cada seis horas durante tres 100 mg va oral cada seis horas
das. NO prescribirla durante el ltimo trimestre durante 5-7 das. NO prescribirla
del embarazo.
durante el ltimo trimestre del
embarazo.
128
129
DEFINICIN:
Infecciones Transmitidas por diferentes organismos: Bacterias. Hongos, virus y
protozoos. Durante la Gestacin. Produciendo alteraciones en el desarrollo embrionario o
fetal provocando abortos, partos prematuros, retraso en el crecimiento, malformaciones
congnitas o muerte fetal. O secuelas y complicaciones en el recin nacido.
VAS DE TRANSMISIN
TRANSMISIN PERINATAL (vertical): Transmisin de la madre al hijo. Puede
producirse por tres mecanismos:
Durante el embarazo: transplacentaria.
Por contacto con los grmenes durante su paso por el canal del parto
Durante la lactancia materna
130
Homosexuales y Bisexuales
Reclutas, Motoristas,
5. CLASIFICACIN:
Ver la clasificacin de la enfermedad por VIH segn el CDC de Atlanta (normas de
SIDA)
6. FACTOR DE RIESGO:
La clasificacin en estadios de la gestante corresponde a la misma en el
adulto. Pero la presencia de ciertas patologas ginecolgicas la
ubican a la
gestante en la categora B.
Incluye:
La presencia de displasia cervical Moderada o grave, Carcinoma insitu y la
enfermedad inflamatoria Plvica .
La presencia de patologas ginecolgicas como: IVP, la candidiasis vulvo vaginal persistente, frecuente que responde mal al tratamiento.
7. DIAGNOSTICO :
Tomando en cuenta que la mayora de las personas infectadas son asintomticas y que
es importante el diagnstico temprano, debe hacerse un esfuerzo por establecer el
riesgo o vulnerabilidad, revisando en un ambiente de confianza, respeto y
confidencialidad los siguientes factores de riesgo epidemiolgicos.
Establecida la prctica de riesgo o vulnerabilidad debe de investigarse la posibilidad de
infeccin por lo que se justifica solicitar una prueba de deteccin de anticuerpos anti VIH
en sangre, previa consejera.
Estas pruebas se dividen en:
Pruebas de tamizaje Ej: aglutinacin (Serodia Ag-Ac), Tiras reactivas, ELISA.
Pruebas confirmatorias Ej: Western-Blot (WB).
En general en personas asintomticas se consideran infectadas aquellas que presentan
reactividad en dos pruebas de tamizaje de diferente muestra y preferentemente
diferente metodologa, Debiendo dar consejera post-prueba, a toda persona que se le
efecte la prueba.
En una persona sintomtica no es necesario contar con el resultado de la prueba
confirmatoria con fines de dar tratamiento y/o profilaxis de infecciones oportunistas . En
todos los casos, sin embargo, independientemente de los aspectos propiamente
teraputicos deber seguirse la norma establecida para confirmacin de la infeccin
por VIH con fines de vigilancia epidemiolgica.
Debe de tenerse claro que el mdico responsable del paciente en coordinacin con otro
profesional de salud capacitado en orientacin y consejera debern de notificar a un/a
paciente el resultado de su prueba sea esta reactiva o no reactiva.
131
132
vertical. Lo ideal sera poder lograr que las mujeres ya no se suguieran infectando o
que antes de embarazarse conocieran si se encuentran infectadas o no para tomar
la decisin de embarazarse o no, pero en muchos casos esto no es posible debido
a la falta de percepcin de riesgo de diversos sectores de mujeres.
EPIDEMIOLOGA:
La tasa de transmisin vertical puede ser tan alta comodel 60 %
Una tercera parte de los casos la transmisin ocurre en el ultimo trimestre
( ultimas 8 9 semanas) y las dos terceras partes durante el parto y durante la
lactancia materna son del 25 %.
La probabilidad de que el feto se infecte es del 60%. Siendo mas bajo en las
gestantes seropositivas tratadas con antiretrovirales ( 1 - 8 %) Si a esto se le
adiciona la cesrea en forma electiva logramos disminuir la transmisin vertical tan
bajo como (0.5%)
El factor ms asociado a la transmisin vertical es la carga
viral (ver tabla de factores asociados a la transmisin vertical)
Maternos
Estadio Clnico Avanzado
Cifras de CD4 bajas
Antigenemia p24 positiva
Carga Vrica Elevada arriba de
1000 copias
(no hay punto de corte)
133
Placentarios
Lesiones de la Barrera
placentaria,
Corioamnionitis,
les, tabaquismo,
ruptura de membranas ,
Obsttricos
Duracin de la
rotura
de membranas
Fetales
Integridad de la
piel
Respuesta Inmune
Tipo de parto:
Factores
Genticos
Procedimiento
invasivo
intra parto
Prematuridad
Lactancia
Materna
Esa mayor en los
primeros seis
meses
Alcanzando tasas
de trasm,ision
cercanos al 14%
orden del
nacimiento
(gemelos
DIAGNOSTICO.
Los criterios de diagnstico de la infeccin por VIH en la mujer gestante no
difieren de los dems
casos ya sealados anteriormente.
En caso de resultar positiva debe referirse en el menor tiempo posible a
infectologa y alto riesgo para inscribir en el programa de prevencin de la
trasmisin vertical y brindarle atencin integral.
de
e
tamizaj
de
Presen
AUSEN
Tomar
FACTO
tes,
infe
TES
segunda e o
RES
cci DE
prueba porELISA repetir
Libre
Elisa
diferente
de
RIESG
n
en
3
ELISA
metodologa
Infecci
O
NEG
meses.
POSITIVO:
n
ATIV
Control
enPosible falso
_
A
infectologiapositivo enviarlo a
Tomar nueva
Se
enviara ay infectologa
prueba por
infectologa
alto
+
para
W.B,
de
diferente
riesgo
paraevaluacin
control
riesgos epidemiolgicos y
metodologa
categorizar la patologa
CONDUCTA :
134
Evaluacin
Iniciar Protocolo
Antirretoviral: Zidovudina
apartir de las 14 semanas .
Se evalaura la adicion de
otros antirretrovirales de
acuero a carga viral y CD4
maternos
PACIENTE DESCONOCIDA
Con factores de Riesgo,
Prueba rpida POSITIVA
En fase latencia o activa administrar
Neviparina 200 mg vo 4 horas preparto
y mantener Zidovudina endovenosa
hasta el momento del parto
INDEPENDIENTE DE LA VIA DEL
PARTO
Control en Alto Riesgo a los ( dias post parto y
40 dias para toma de citologia, y refencia a
ginocologia a controil subsecuente
Control en infectologia ( Binomio
135 Madre - Hijo) en un mes. ALTA
Referencia a Infectologa Adultos en los diferentes
sistemas: Hospital Rosales,
Zacamil, San Miguel, Sonsonate
Investigar
por
infectolo
go
Parto hospitalario
Va del parto:
OFRECER CESAREA
SI ACEPTA
No Acepta
CESAREA
ELECTIVA
Administrar AZT 2 mg/
Kg/ h previo al acto
Qx. Y luego
1 mg/Kg /hora en
infusin
continua durante acto
Qx
Planificacin
Familiar
Consejera en PF
RN( en
servicio
Neonatologa)
D. DURANTE EL EMBARAZO
1. CONTROL Y SEGUIMIENTO .
DURANTE EL EMBARAZO
Su objetivo va encaminado a la vigilancia (prevencin) y tratamiento de las infecciones
y sus posibles complicaciones asociadas a la infeccin (oportunistas) y a la
prevencin de la transmisin madre - hijo del virus. Sern responsables para el
manejo integral la unidad de Infectologia y la unidad de Alto Riesgo.
La evaluaciones deben ser encaminadas a:
Primer visita
Manejo integral con las siguientes disciplinas ( Infectologia, alto riesgo ,
Nutricionista, Psicloga , Trabajo Social )
Historia
clnica completa que incluya consumo de txicos ( drogas va
parenteral, tiempo de adiccin, dosis y uso de terapia sustitutivas) hbitos
sexuales y antecedentes de ETS.
Descartar la presencia de signos y sntomas que en ocasiones pueden
presentarse durante el embarazo, pero que pueden ser manifestaciones
de la infeccin por VIH: perdida de peso, fatiga, fiebre, sudacin, dificultad
respiratoria, diarrea, sntomas
neurolgicos ( disminucin de la funcin
cognitiva, debilidad ) etc., Sntomas Visuales, candidiasis oral o vaginal
recurrente o persistente, linfadenopatias, lesiones cutneas o de las mucosas.
Buscar signos y sntomas de infecciones oportunistas y ETS: vulva, vagina,
cervix: detectar: gonococos, virus del herpes , tricomonas , Clamidias. Virus del
Papiloma Humano. Condiloma
Exmenes de Gabinete:
Evaluacin temprana de Ultrasonografa obsttrica con el objetivo de fechar
embarazo y evaluar crecimiento intrauterino.
Exmenes de Laboratorio:
Hemograma completo, carga viral: CD4, CD8 al inicio del tratamiento
antirretroviral y al final de la gestacin de ser posible evaluacin de
genotipificacin
Bioqumica general: Pruebas hepticas, Renales, glicemia
Serologia, toxoplasma, CMV, ( IgG + IgM ), VDRL, Hepatitis B y C.
Anlisis de orina(general, urocultivo, txicos)
136
de
Evaluacin nutricional,
Evaluacin psicosocial
Entrevista con qumico farmacutico en la gua de manejo
Consentimiento :
Debe constar por escrito que la paciente ha comprendido los riesgo , y se
responsabiliza de su tratamiento ofrecido para lo cual debe firmar un consentimiento
informado al inicio de la terapia antirretroviral as como el consentimiento de la
cesrea y si acepta mtodos permanentes de planificacin familiar. En los cuales
debe adems de formar la paciente un familiar o amigo y un testigo. Dando
cumplimiento a lo que la ley establece.
Controles sucesivos
Primero Trimestre
Si la paciente antes del embarazo ya estaba en tratamiento con Antirretrovirales,
debe:
Manejo integral con las siguientes disciplinas (Infectologa, alto riesgo,Nutricionista,
Psicloga , Trabajo Social )
Estratificacin de la enfermedad de acuerdo con la clasificacin del CDC, debiendo
investigar estadio de la enfermedad al iniciar antirretrovirales, y enfermedades
oportunistas, debiendo descontinuar uso de Itraconasol y fluconazol profilctico ,
utilizando en su defecto Anfotericina B, evitar uso de Trimetropin profilctico durante el
primer trimestre siempre y cuando CD4 sean mayores de 200)
Decidir junto a la paciente de acuerdo a los riesgo el continuar o descontinuar
terapia antirretroviral, todo esquema debe de contar entre las drogas establecidas
con Zidovudina
Estn contraindicadas en la gestacin ( Efavirens, salcitavina, DDC, )
Debe evaluarse CD4 y carga viral
Serologia de: Toxoplasmosis, Les y hepatitis B y C
Evaluacin Psicosocial
Tomar de Papanicolau, referir a Colposcopia de acuerdo a patologa
Valoracin del estado nutricional: nutricionista
Ultrasonografia obsttrica fechando gestacin
Evaluacin de la adherencia a los regmenes establecidos por farmacia.
Segundo Trimestre
Realizar de ser posible genotipificacin.
Iniciar
tratamiento antirretroviral despus de las 14 semanas de edad
gestacional, cualquier esquema que se utilice debe incluir Zidovudina
Evaluar resultados de genotipificacion y ajustar esquema teraputico
Evaluar vulvovaginitis y tratar
Tratamiento para enfermedades oportunistas de acuerdo a nivel de CD4
Evaluar adherencia por farmacia y tolerancia de medicamentos por farmacia
Evaluacin de nutricin, haciendo nfasis con alimentacin segura
Educacin en normas higinicas y de bioseguridad.
Asegura una buena ganancia ponderal y evaluar cada mes complicaciones con
antirretrovirales :
Acidosis metablica
Anemia inducida por retrovirales
Evaluar adherencia y resistencia a retrovirales
Integracin a grupo de apoyo, revisar soporte familiar de apoyo
Educacin para la salud , evaluacin de utilizacin de condon y aprovisionamiento
del mismo
137
Tercer Trimestre.
Diagnstico precoz de RCIU,amenaza de parto Prematuro, toxicidad por
antirretrovirales.
Evaluar genotipificacion y ajustar esquema teraputico.
1.
HERPES
ACICLOVIR
200 mg VO
5 VD por 10
das hasta
que las
lesiones
desaparezcan
2.
GONORRE
A
3.
SIFILIS
Penicilina
G.
Benzatnica
2.4
millones
cada semana
IM,repetir por 3
CEFTRIAXO semana.
Asegurar una
NA
dosis 1 mes
250 mg IM antes del parto
Asegurara
el
dosis unica
tratamiento a la
pareja
Amoxicilina
500mg VO,
G.
c/8hrs. por 7 Penicilina
dias
. Sodica
millones
tratamiento a 2
cada 2hrs. Por
ala pareja
10 dias
4
CHANCRO
BLANDO
5.
TRICOMON
AS
ERITROMIC
INA
500 mg VO
c/ 6 h por 15
d
ERITROMIC
INA
METRONID
SULFAMET
500 mg VO
AZOLE
OXAZOL
c/ 6 h por 21
TMX
d
500 mg
800/600 Mg
vo c / 12 h
c/ 12 h por 7 AZITROMICI por 7 d
d
NA
(TX. A la
( Tx. A la
1 gr oral c/ d
pareja )
pareja )
por
No debe
2 sem.
darse
(TX. A la
durante el
Los
pareja )
primer
tratamientos
NO
trimestre del
de dosis
EXPONERS
embarazo
nica no se
E AL SOL
recomiendan
en VIH
Tratamiento
a la pareja
138
5.
LINFOGRA
NULOMA v
CLAMIDIA
7.
VAGINOSIS
BACTERIA
NA
8.
CANDIDA
TX. LOCAL
METRONID
AZOLE
500 mg VO c
/ 12 h por 7
d
CLINDAMICI
NA
300Mg c/ 12
h por 7 d
CLOTRIMAZO
LE
1%
crema
vaginal
1
aplicacin al
da por 7 a 14
das
Alternativas:
MICONAZOL 2
% crema
vaginal c/ 24 h
por 7 d
En
embarazo
se prefiere
KETOKONAZO
CLINDAMICI
L vulos de
NA
200 mg c * d
por 7 d
9
MOLUSCO
CONTAG
10. CONDILOMA A.
VIRUS PAPILOMA
HUMANO
PODOFILIN
A
25 %
aplicacin
semanal
IMIQUIMOD
( ALDARA
)
3 v por
sem. por 8
a 16
sem.
ACIDO
TRICLORIOACETIC
O AL 80 % una
aplicacin semanal
hasta desaparecer
CRIOTERERAPIA
CON NITRGENO
LIQUIDO en
verrugas cervicales
ELECTROFULGU
RACION
139
abajo
tableta
de 200
rotulada
EL RECIEN NACIDO
Debe de evitarse cualquier tipo de manipulacin que lesione piel y mucosas, evitar
monitoreo fetal al momento del trabajo de parto, cordocentesis y parto instrumentado.
Una reanimacin neonatal gentil, que permite el aspirar secreciones y la limpieza de sangre
y detritus secndolo efectivamente con paos tibios. De ser necesario una aspiracin
traqueal por aspiracin de meconio debe realizarse, teniendo en cuenta del uso de succin
mecnica y nunca con aspiradores manuales por parte del medico que atiende al recin
nacido.
Despus de la limpieza del recin nacido, ste debe ser enviado a la unidad de atencin
correspondiente de acuerdo a su estado de salud, cunero fisiolgico o unidades de
cuidados especiales, no requiriendo de aislamiento especfico.
Debe realizarse un bao con agua esteril a 35 c, inmmediatamente despues del parto,
preservando la temperatura del nio,usar guantes en este procedimiento.
Un Lavado Gastrico con solucin salina tibia, removiendo la sangre deglutida.
140
PUERPERIO
Seguir pautas de normas de puerperio normal, Ingresar al servicio de Aislamiento, cumplir las
medidas de Bioseguridad .
En el caso de la paciente desconocida y prueba reactiva. INDICAR prueba de Elisa para
VIH ( dos pruebas) e interconsulta con Infectologa.
Evaluar continuacin con antirretrovirales de acuerdo a su CD4 al inicio del tratamiento
establecido,
Continuar Profilaxis TMX / SM en los tres meses siguientes al parto y con la profilaxis para
infecciones oportunistas establecidas.
No lactancia Materna / Inhibir lactancia con bromocriptina o otros medicamentos.
Alta y control con Infectologia y alto riesgo en control post parto,
CONTROL POST PARTO:
Se deber realizar retiro de puntos y evaluacin del puerperio inmediato en alto riesgo a los
ocho das post parto o las hospital designado mas cercano al domicilio de la paciente.
Control en Infectologa 15 das posterior al alta para evaluacin y referencia a Hospital de
seguimiento: Hospital Rosales, Hospital Zacamil, Hospital Torre Oncolgica, Hospital San
Miguel, Hospital Sonsonate, debiendo asegura el aprovisionamiento de medicamentos
hasta la nueva cita en evaluacin al centro de referencia.
Se evaluara a los cuarenta das posparto con citologa y recomendaciones de mtodos de
planificacin familiar, asegurando el uso de cordn.
SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO
Deber realizarse el seguimiento 15 das despus del alta para ajuste de medicamentos por
el peso del recin nacido, evaluacin de morbilidades y lectura de carga viral tomada a los
siete das de nacido, evaluando as la presencia o ausencia de infeccin Perinatal .
Luego a las seis semanas de edad para retira antirretrovirales y realizar las referencia
pertinentes a las unidades de salud designadas o Unidad Medica Zacamil de ISSS,
vacunacin y seguimiento en control de nio sano. Se indicar nueva carga viral para
evaluar referencia de seguimiento. Asegurar el aprovisionamiento de sucedneos de la
leche materno por espacio de un ao, as como requerimientos de elementos esenciales
para su nutricin.
Evaluacin con hemograma e inicio de profilaxis ante infecciones oportunistas. Asegura el
aprovisionamiento de sucedneos de la leche materna por espacio de un ao.
141
Parto Va Vaginal O
CESAREA
Control a los 40 das con
OBSTETRA
Ofrecer y recomendar
anticoncepcin
Permanente
Esterilizacin
No acepta
Acepta
( de eleccin )
No excluye el
uso del
condn
Control Ginecolgico
Conducta segn normas
Recomendaciones
Zacamil
Temporal Prolongado
Condn
Inyectable *
ACO
Norplant
* Interfieren con la
terapia antirretroviral
8. MEDIDAS DE PREVENCIN.
ATENCIN AMBULATORIA
Al efectuar el examen clnico en pacientes ginecolgicas u Obsttricas Deber utilizar
guantes de buena calidad (doble guante) La mesa de examen clnico deber de
recubrirse con material descartable ya que siempre existe la posibilidad de contaminarse
con sangre, secreciones u otro tipo de fluidos corporales.
Todo el personal deber lavarse las manos con solucin antisptica,
antes y despus de examinar a la paciente.
142
143
INFECCIONES PERINATALES
1. VARICELA
1.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por el virus de Varicela Zoster, transmitida por aerosol o contacto directo.
Contagio al susceptible en 60-90%. Incubacin promedio de 14 das. La contagiosidad
inicia 48 horas despus de aparecer el rash y termina hasta formar costra.
En el embarazo la infeccin del feto puede ser vertical (transplacentaria) produciendo el
sindrome de varicela congnita o al neonato al nacer si la madre est en perodo
infectante.
1.2 COMPLICACIONES EN EL PRODUCTO.
Sndrome de varicela congnita
Se puede producir si la madre se infecta antes de las 20 semanas y el
encontrar en 1-2% de los casos, producindose:
Cicatrices en la piel.
Hipoplasia de miembros, atrofia muscular
Corioretinitis, cataratas, atrofia ptica
Microcefalia, retraso mental
RCIU.
dao se
Infeccin neonatal.
Si la varicela materna se produce de 5 a 21 das antes del parto el neonato puede
presentar un cuadro de varicela leve con rpidas secuelas.
Si la varicela materna se presenta 4 das previos al parto hasta 48 horas pos
parto se produce una infeccin neonatal severa con 30% de mortalidad.
144
En una varicela sin neumona, si est disponible se puede administrar Aciclovir oral
400 mgs cada 8 horas por 10 das (tabletas de 200 mgs).
En una varicela con neumona, si se cuenta con ello se debe administrar
Aciclovir endovenoso 250 mgs cada 8 horas hasta abatir el cuadro agudo, el
cual puede reducir la morbimortalidad materna, luego va oral.
A posterior se indica ultrasonido para evaluar malformaciones morfolgicas
fetales, a ser realizado por personal de nivel II o III, se detectan solo en un 36%
de los casos, y desafortunadamente hasta el tercer trimestre cuando el dao ya
est instituido.
2. RUBEOLA.
2.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por un virus RNA, transmitido por secreciones nasofarngeas. Incubacin
promedio de 14 das.
La contagiosidad inicia 1 semana pre-erupcin y finaliza 5 das post-erupcin.
En el embarazo la infeccin al feto es vertical producindose el sndrome de rubola
congnita.
2.2 MANIFESTACIONES CLINICAS MATERNAS.
Malestar general y fiebre 1-2 das pre-rash, dura 3 das.
Linfadenopata aparece 1 semana pre-rash, dura 10-14 das.
Artralgias o artritis, dura 4 das.
2.3 AFECTACIN NEONATAL.
Al infectarse el feto se produce el sndrome de rubola congnita. Las tasas de afectacin
varan segn reportes.
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia(ACOG):
Infeccin materna en primer trimestre, 50% en primer mes de embarazo, 25% en segundo
mes, 10% en tercer mes.
Todos los reportes demuestran ausencia de afectacin fetal despus de las 16-20 semanas.
2.4 HALLAZGOS CLNICOS AL NACIMIENTO.
Pequeos para edad gestacional.
Neumona.
2.5 DESPUS DEL NACIMIENTO EL VIRUS CONTINA REPLICANDO Y PUEDE
APARECER EN EL PRIMER AO DE VIDA:
Poco crecimiento
Sordera.
Disfuncin vestibular.
Retraso motor
Diabetes.
Deterioro del SNC
Neumonitis intersticial.
Diarrea crnica e hipogamaglobulinemia.
2.6 DIAGNOSTICO.
Se realiza con IgG e IgM Rubola, de acuerdo a las siguientes circunstancias:
145
Paciente que haya tenido previa exposicin a rubola un ttulo de IgG Rubola positivo
se presume inmune.
Paciente con estatus inmunolgico desconocido que se expone a alguien con rubola,
indicar IgG rubola inmediatamente, si positivo se presume inmune, si negativo ser
susceptible, en ambos casos indicar IgM rubola 4 semanas despus (por casos de
infeccin subclnica).
Paciente con rash actual sospechoso a rubola, indique IgM rubola, si positiva indica
infeccin activa, si negativa repetirla en 14 das para confirmar.
Paciente que consulta 2-4 semanas despus de una erupcin, indique IgM rubola, si
positiva, hubo infeccin reciente.
Paciente vacunada previamente a rubola y presenta rash sospechoso, indique IgM
rubola, si positiva indica infeccin activa. Riesgo de Sndrome de rubola congnita es
mnimo
Estos exmenes se obtendrn de acuerdo a disponibilidad institucional.
2.7 PREVENCION.
Vacunar toda paciente en edad Reproductiva si no la ha tenido en la infancia. Cuidar
enfticamente que no se embarace en los siguientes 3 meses, ni administrarla a
embarazadas. Vacunacin inadvertente: estudios de esta circunstancia en pacientes menos
de 3 meses preconcepcional o en el primer trimestre ha mostrado riesgo 0% de afectacin
fetal y terica de 1.7% similar a la tasa normal de malformacin. An con esta informacin,
la prohibicin persiste.
2.8 CONDUCTA
3. TOXOPLASMOSIS.
3.1 EPIDEMIOLOGIA.
Enfermedad producida por el parsito intracelular Toxoplasma Gondii. Es altamente prevalerte
en nuestro medio, calculada en un 64% y 85% en dos reportes hace aos y no contamos con
incidencia en el embarazo.
La infeccin en el humano ocurre por la ingesta de quistes u oocitos maduros a travs de
alimentos contaminados como verduras, carne mal cocida contacto muy cercano con gatos.
Solamente aquellas pacientes que adquieren Toxoplasmosis en el embarazo estn a riesgo de
transmitir la enfermedad al feto, siendo un 33% la posibilidad de infeccin fetal; un reporte
Francs demostr tasa de infeccin fetal de 15% en el primer trimestre y de 60% en el tercero, y
que la infeccin del primer trimestre causa mayor dao o muerte fetal.
Las pacientes infectadas crnicamente no producen
recin nacidos infectados.
3.2 MANIFESTACIONES MATERNAS.
90% Asintomtico o tipo gripal.
Linfadenopata.
Sndrome similar a mononucleosis.
Corioretinitis.
3.3 AFECTACION FETAL O NEONATAL.
Adems del aborto del primer trimestre se produce el sndrome de Toxoplasmosis congnita
que puede presentar:
Prematurez o pequeo para la edad gestacional.
146
3.4 DIAGNOSTICO.
IgM Toxoplasmosis puede indicar infeccin activa aunque el ttulo puede permanecer
positivo por 8 meses (ELISA) y hasta por aos en paciente saludable (ACOG), lo que
vuelve el diagnstico impreciso en un embarazo actual, aunque por prudencia hay que
administrar tratamiento. La realizacin de la prueba queda a disponibilidad del laboratorio.
3.5 MANEJO.
Si el diagnstico se realiza en el primer trimestre puede utilizarse la Espiramicina
(Provamicina) una tableta de 500 mgs cuatro veces al da por 15 das, descansar 15
das y volver a repetir hasta alcanzar la semana 13, luego administrar Pirimetamina
(Daraprim) una tableta de 25 mgs cada da por 28 das ms cido Flico (obligatorio) 5
mgs por da en un ciclo nico, no se repite por su alta efectividad y toxicidad.
147
4.
HERPES
4.1 EPIDEMIOLOGIA
El Herpes Genital puede ser producido por el Herpes virus tipo 2 y tipo 1, transmitida
sexualmente, el perodo de incubacin es de 7-14 das apareciendo en vulva, vagina
cervix lesiones papulares que progresan a ulceras con sntomas marcados de dolor y ardor,
ganglios inguinales y malestar general, el ataque primario cede sin tratamiento, a los 14-21
das, el virus por ser neurotropos se esconde en ganglios volviendo a resurgir en forma
recurrente.
Primer episodio genital no primario: cuando existen anticuerpos a uno de los herpes
virus al momento de la primera expresin clnica.
Aborto espontneo
Parto prematuro
Microcefalia
Microcefalia
Microftalmia
Calcificacin intracraneana
Coriorretinitis
piel, boca,ojo
Herpes neonatal
MANEJO EN EMBARAZO
Indicacin
Primer episodio
148
Valacyclovir
1000 mg 2 v/d por 7 a 14 das
Aciclovir
Famciclovir
Por 7 a 14 das.
200 mg 5 v/d. 400 mg 3 v/d 125 mg 2 v/d por 5 das
por 5 das.
Episodios recurrentes
250 mg 2 v/d
149
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de Diabetes en el embarazo varia segn la poblacin estudiada.
En Estados Unidos hay una prevalencia media de 5 7 %, siendo mayor con hispanos y menor
que en poblacin caucsica.
En El Salvador la incidencia estimada para la poblacin en general es de 7% en un estudio de la
Asociacin Salvadorea de Diabticos (ASADI) y de 9.9% en un estudio realizado por la
Universidad Jos Matas Delgado en poblacin marginal.
Su desarrollo se ve afectado por diferentes factores ambientales:
Intensidad, duracin y tipo de obesidad, inactividad fsica, dieta con alto aporte calrico o rica en
grasas, historia de diabetes gestacional previa y residencia urbana.
3. CLASIFICACION.
Durante la gestacin puede observarse dos tipos de diabetes:
Pregestacional: Puede ser insulino dependiente (tipo I) o no insulino dependiente (tipo II).
Gestacional: Se reconoce por primera vez durante el actual embarazo.
Se recomienda seguir la del National Diabetes Data Group con WHITE (ver anexo).
4.
DIAGNOSTICO.
4.1 DIAGNOSTICO CLINICO:
A-I Polidipsia, Polifagia, poliuria, perdida de peso, vrtigo ortostatico y visin borrosa.
La glucemia basal mostrara por lo general cifras por encima de los 130 mg/100 ml. No
se aconseja realizar Prueba de tolerancia a la Glucosa (PTG).
A-II Paciente Asintomtica gestante:
En toda mujer embarazada se deben investigar los siguientes factores de riesgo:
Enfermedad vascular perifrica.
Infecciones dermatolgicas o respiratorias
Familiares de primer grado diabticos, si ambos padres son diabticos el riesgo es del
100% si solo es uno el riesgo es del 25 50 %
Edad mayor o igual a 30 aos
Sobrepeso u obesidad (ndice de masa corporal IMC mayor o igual a 27)
Diabetes gestacional en embarazos previos
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosomia fetal (hijo con peso mayor o igual 4000 grs.)
Polihidramnios
Hipertensin Arterial
Dislipidemias
Malformaciones congnitas
Glucosuria en la primera orina de la maana.
Candidiasis vaginal a repeticin.
Antecedente de Sndrome de Insulino resistencia.
150
TEST DE
OSULLIVAN
<140
MG/DL
32 35
SG * >= 140
MG/DL
NUEVO
CONTRO
L
SEGN
NO
RIESGO
RM
AL
* SG SEMANAS
GESTACIONALES
CURVA DE
GLICEMIA
M
g/
1
dl
VALO
1
R +
INTOLE
DIABET0
RANTE
5
ES
GESTA1
9
CIONAL
0
1
6 2 VALORES +
5
1
4
5
REPETIR EN 3 SEMANAS
PTG
151
5. MANEJO.
El control de la embarazada Diabtica es multidisciplinario. Interviene medicina (endocrinlogo),
Cardiologa, Oftalmologa, Dietologia, Servicio medico social, educacin y neonatologa.
Consiste en el control metablico y Obsttrico.
5.1 El control Metablico. El objetivo fundamental es conseguir un estado de Euglucemia.
5.2 Las glucemias prepandriales debern ser menores de 105 mg/100 ml y las pospandriales
inferiores a 140 mg/100ml a la hora y a 120 mg/100ml a las 2 horas.
5.3 Las glucemias medias semanales deben situarse entre 80 y 100 mg/100ml.
5.4 La Hba1c debera mantenerse siempre dentro de los limites de la normalidad.
5.5 Determinacin de la Hemoglobina Glucosilada (Hba1c) indquela en todos los casos de
confirmacin qumica de la diabetes.
5.6 Este parmetro adems de informarnos de la situacin del metabolismo glucido en las
ultimas 8 a 12 semanas, nos da un valor pronostico de posibilidad de malformaciones:
Cifras inferiores al 8% de (HbA1c) son de buen pronostico y de una incidencia de
malformaciones similar a la de la poblacin en general
Cifras superiores a 10 % indican mala situacin metablica. La incidencia de
malformaciones es muy alto (30%)
Cifras entre 8 y 10 % situacin intermedia. La incidencia de malformaciones
mayores de 8 9 %.
5.7 La determinacin de la hemoglobina Glucosilada (HbA 1 c) debe de realizarse a toda
diabtica antes de planear el futuro embarazo y solamente una cifra inferior al 8% debera
de autorizrsele la gestacin.
5.8 Control Obsttrico. Vara de acuerdo a la poca de gestacin, el tipo de diabetes y se
basa fundamentalmente en: el examen clnico, la ecografa, la monitorizacin biofsica y la
flujometria por Doppler ( Ver anexo tabla control Obsttrico)
5.9 El control prenatal o visita medica en la diabtica gestacional ser idealmente cada 3
semanas y en la insulino dependiente ser cada 2 semanas.
152
153
ESPECIFICAS
154
155
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Diabetes
Gestacional
156
Diabetes Mellitus Insulinodependiente ( DMID) o diabetes juvenil. ( Puede presentarse a cualquier edad)
Tendencia a la cetoacidosis.
Factores etiolgicos: genticos y adquiridos. ( determinados tipos de HLA, respuesta auto inmune anmala,
reacciones auto inmunes)
Diabetes Mellitus no Insulinodependiente ( DMNID) o diabetes del adulto, despus de los 40 aos ( pero puede
ser a cualquier edad) Hay resistencia a la insulina.
Factores etiolgicos: Genticos de herencia autosmica dominante ms factores ambientales desencadenantes.
La obesidad
Se detecta por primera vez durante el embarazo. Factor etiolgico es desconocido, pero puede estar asociada a
factores metablicos y hormonales, la resistencia a la insulina es importante.
CLASE
0
Prediabetes, paciente con 3 o ms factores de riesgo en sus antecedentes; familiares, personales u obsttricos
Glucosa basal normal. , Diabetes gestacional en embarazos previos. O hay una anormal tolerancia a la PTG
previa al embarazo. S subclasifica en:
A
A1: Diabetes latente gestacional ( la prueba de sobrecarga nicamente es positiva durante la
gestacin).
A2: Diabetes Qumica: la prueba es positiva incluso fuera del embarazo.
Inicio antes de los 10 aos, con duracin de 20 aos ms. Diabetes previa al embarazo, con insulinoterapia
Retinopata benigna no proliferativa e hipertensin Arterial no Preeclampsia, calcificaciones vasculares en los
miembros inferiores
Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. Con pruebas clnicas de Neuropata con proteinuria de 500 MG
mas al da
Transplante Rnal
157
proliferativa
SCREENING
DIAGNOSTICO
1.
4
LIMITES SUPERIORES DE VALORES NORMALES DE LA GLUCOSA
(MG/DL ).
AYUNAS
158
horas
1 HORA
2 HORAS
3 HORAS
SANGRE
90
165
145
125
PLASMA
105
190
165
145
6. COMPLICACIONES.
6.1 Repercusiones de la gestacin sobre la Diabetes:
Complicaciones metablicas agudas: Cetoacidosis, hipoglicemia
Complicaciones metablicas crnicas: Nefropatias, Retinopata, Neuropata, Coronariopatia
6.2 Repercusiones de la diabetes sobre la gestacin: Amenaza de parto prematuro, hipertensin,
hidramnios infecciones
6.3 Repercusiones sobre el embrin, feto, neonato:
158
2.
DEFINICIN
La Isoinmunizacin Materno Fetal se define como la produccin de un grupo especfico de
anticuerpos en la mujer, como resultado de la transfusin feto materna de elementos sanguneos,
con caractersticas antignicas diferentes. Los anticuerpos Rh se producen en la mujer Rh negativa,
como consecuencia a la exposicin , ya sea de un embarazo con un feto Rh positivo por la
administracin de sangre Rh positiva.
EPIDEMIOLOGA
En El Salvador la frecuencia de la poblacin Rh negativa es del 3%. En los hospitales de tercer nivel
La cobertura de vacuna es del 98%.
3. ETIOLOGA :
El factor Rh es un sistema antignico presente en la superficie de los eritrocitos humanos.
El trmino Rh negativo se define como la ausencia del antgeno Rh en la superficie del eritrocito.
4. DIAGNSTICO
Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasin, se debe de determinar
grupo sanguneo y factor Rh.
SI LA PACIENTE ES Rh NEGATIVA PROCEDER A INVESTIGAR :
4.1
5.
CONDUCTA
Tomar Tipeo y Rh: Si este es negativo indicar Coombs Indirecto, y ttulo de anticuerpos Rh.
Si Coombs Indirecto es positivo investigar ttulo de anticuerpos Rh. Si estos estn presentes y
mayores de 1: 16 : Isoinmunizacin, referir a la paciente a la clnica de Alto Riesgo.
Si el ttulo de anticuerpos Rh estn ausentes menores de 1. 16, repetir cada 4 semanas ,
despus de las 24 semanas de gestacin . Si estn aumentados, se considera paciente
isoinmunizada referirla a clnica de Alto Riesgo.
Si Coombs Indirecto es negativo , repetir al final del segundo y tercer trimestre, y si es posible
159
MANEJAR AS:
Manejarla como Rh negativa
Puede ser manejada como Rh positiva,
mejor vacunarla
DU (+)
Es Rh negativo
Se comporta como Rh (+) y si no
hay sensibilizacin mejor Vacunar
a la madre.
CRITERIO :
Toda paciente Rh negativa que presente esta eventualidad a la sexta semana mayor edad
gestacional, con prueba de Coombs Indirecta negativa aplicar:
GAMMA GLOBULINA ANTI D: 300 MCG
PREFERENTEMENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS
72HORAS.
Si clnicamente se considera que la transfusin feto materna ha sido masiva,
realizar en lo posible el test de KLEIHAUER BETKE, para calcular la dosis de
vacuna.
PACIENTE ISOINMUNIZADA:
Si en cualquier determinacin de los anticuerpos Rh se considera a la paciente
isoinmunizada (Coombs Indirectos Positivos) en el transcurso de sus controles.
Refirala a la Unidad de Alto Riesgo, indique ultrasonografa de base.
En la unidad de alto riesgo se deben verificar los ttulos de anticuerpos Rh. Y si
estos son menores de 1: 16 a partir de la semana 24, se realizarn determinaciones
de los mismos cada 4 semanas.
Si el nivel de anticuerpos Rh alcanza de 1: 16, mayores programar amniocentesis
(dirigida con ultrasonografa) para estudio espectrofotomtrico siguiendo los
siguientes parmetros
El Estudio espectofotomtrico se practicar a partir de la semana 26. Y se repetir
conforme al resultado del esquema de LILEY:
160
ESQUEMA DE LILEY
ZONA I
INTERPRETACIN
Repetir en 3-4 semanas
Repetir en 2 semanas
Repetir en 1 semana
Se proceder a la terminacin del
embarazo previa maduracin
pulmonar fetal. Si producto menor de
28 semanas, considerar si e posible
transfusin intrauterina.
CONDUCTA OBSTTRICA.
En todos los casos la interrupcin del embarazo se determinar de acuerdo a los
antecedentes y condiciones obsttricas.
MANEJO DURANTE EL PARTO CESREA:
Evite maniobras de expresin del fondo uterino durante la
expulsin y el
alumbramiento.
Dejar libre (sin pinzar) el extremo del cordn prximo a la placenta, permitiendo que
la sangre salga libremente.
Evitar la prctica de la revisin de cavidad y extraccin manual de la placenta.
Excepto en aquellos casos que lo ameriten.
En los casos de operacin cesrea, proceda a extraer los residuos sanguneos
(cogulos) de la cavidad peritoneal.
Al verificar parto tomar muestra sangunea del cordn umbilical para determinacin
del grupo y Rh, Coombs directo del recin nacido.
161
RECOMENDACIONES
Ante la presencia de esta patologa, el mdico tratante en coordinacin con el
laboratorio y el servicio social debe de prevenir y prepararse para el momento de
la terminacin del embarazo.
Comunicarse con la familia de la paciente, la paciente misma, para hacerle saber
de su enfermedad, sus riesgos y la necesidad de conseguir donantes de sangre O
Rh negativos.
Antes de tomar la decisin de terminar con el embarazo, se debe de corroborar la
disponibilidad del grupo sanguneo en banco de sangre.
Coordinar con neonatlogo, laboratorio clnico, y banco de sangre la fecha y la hora
de interrupcin para preparar el equipo y material.
En caso de que la paciente sea referida de cualquier entidad publica privada, el
mdico de emergencia debe de avisar al laboratorio , banco de sangre y servicio de
neonatologa, la condicin del caso para tomar todas las medidas necesarias.
Si la paciente se v a esterilizar, sta debe de ser vacunada, dado que puede haber
reversin de la ligadura recibir transfusin equivocada posteriormente.
Toda gestante Rh negativa, con prueba de Coombs Indirecta positiva, se considera
como portadora de embarazo con una incompatibilidad materno fetal al factor Rh.
MANEJO I - A
CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh
Rh Negativo
Coombs Indirecto + y Aglutininas +
Titulacin
>1:16
= < 1:16
Isoimnunizacin
Referir a la Clnica
De Alto riesgo
Si aumenta >1:16
162
MANEJO I - B
CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh
Rh Negativo
Coombs Indirecto - y Aglutininas Repetir a las 28 semanas si persisten negativos
administrar Inmunoglobulina RH
Repetir a l final del Tercer Trimestre, si
Ausentes o Negativo
Parto
MANEJO I - C
CONTROL PRENATAL
Parto
Tomar sangre del cordn umbilical placentario
Indicar tipo y Rh, Ht, Hb, Coombs
directo y bilirrubinas
Recin nacido
Rh +
Coombs
Directo
Inmunoprofilaxis
Recin nacido
Rh
coombs
Directo +
***
No inmunoprofilaxis Materna
163
1. DEFINICION.
Es una afeccin crnica de etiologa variable caracterizada por la repeticin de crisis cerebrales,
resultante de una descarga excesiva de neuronas.
Durante el embarazo pueden aparecer las convulsiones en mujeres con diagnstico previo o
aparecer por primera vez sin incluir el estado eclmptico que es otro tipo de afeccin.
2. EPIDEMIOLOGIA.
Su prevalencia en el mbito mundial de cada 1000 gestantes de una a tres son epilpticas (0.3%)
En el Hospital Nacional de Maternidad en el perodo de cuatro aos (1996 a 1999) se presentaron
un promedio de 71.7 casos por ao. Lo que representa el 0.3% del total partos-egresos.
Es uno de los problemas neurolgicos ms frecuentes para el obstetra (la epilepsia) ya que
aumenta el riesgo de hemorragias, de abruptio placenta, y en los casos de Status epilptico: El
riesgo de hipoxia fetal. Durante el embarazo aumenta la frecuencia de convulsiones (30%)
3. CLASIFICACION.
Parciales: Simples y Complejas.
Generales: Ausencia y crisis tnico-clnica (epilepsia)
4.
DIAGNOSTICO
4.1 Clnico.
Investigar si el cuadro es primera vez que se presenta o ya existe una historia de ataques
convulsivos. Se debe tener una evaluacin neurolgica y psiquitrica de la paciente, el manejo que
ha recibido y el uso de frmacos en el perodo rgano-gnesis. Las crisis convulsivas en un 40% se
incrementan con el embarazo, principalmente en el primero y tercer trimestre.
El servicio mdico social ayudar a obtener datos de los pacientes que se controlen en consultas de
alto riesgo y que no aportan datos seguros.
4.2 Auxiliares de Laboratorio y Gabinete:
Electroencefalograma, TC (principalmente en los casos
organicidad como causa.
5. MANEJO.
5.1 CONSULTA EXTERNA
Posterior a su evaluacin de ingreso pasar consulta con el mdico de alto riesgo y medicina
interna. Se individualizar cada caso y se decidir la farmacoterapia anticonvulsiva. Los
frmacos recomendados: Carbamacepina como primera alternativa, Hidantonas, y
Fenobarbital, segn esquema al final del protocolo.
164
HOSPITALARIO.
Ser ingresada al servicio de alto riesgo toda paciente con el diagnstico de sndrome
convulsivo y embarazo que no presente trabajo de parto o presente alguna complicacin
por su patologa o por su gravidez.
Si es primera vez que acude al hospital y no trae ninguna referencia, ser manejada en
conjunto (obstetra, neurlogo, etc.) y luego referida a las consultas de alto riesgo para su
seguimiento.
165
TERAPIA ANTICONVULSIVA
MEDICAMENTO, DOSIS, PRESENTACIN Y NIVELES TERAPUTICOS Y TXICOS
2. Generalizada:
Ausencias
Tnico-clnica:
Primera eleccin:
Carbamacepina o Difenilhidantona
Carbamacepina: Dosis inicial: 100 mg c/8 horas, con incrementos de 200 mg
c/8-12 horas
Dosis habitual diaria: 400-1200 mg/da.
Difenilhidantona: Dosis inicial: 1 gr. Dividido en 3 dosis
seguido de 300 a 400 mg por da en una sola dosis por la noche.
Dosis habitual diaria: 200-400 mg/da.
Segunda eleccin: Fenobarbital 120 mg al da (fraccionados)
Dosis habitual diaria: 50-200 mg/da.
Primera eleccin: Etosuximida: 200 a 500 mg cada 6-8 horas
Dosis habitual diaria: 500-1500 mg/da
Segunda eleccin: Clonazepam: 0.5-1 mg cada 8 horas.
Dosis habitual diaria: 1-6 mg/da.
Primera Eleccin: Carbamacepina
166
CARDIOPATA Y EMBARAZO.
1. DEFINICIN:
Paciente embarazada que presenta una enfermedad cardiovascular preexistente
(enfermedad hipertensiva) o las cardiopatas que surgen como complicaciones
durante el embarazo (Miocardiopata gravdica puerperal).
2. ETIOLOGA:
Pueden ser
CONGNITAS:
Ciantica
No ciantica
ADQUIRIDAS
(MS FRECUENTES)
QUIRRGICAS
Valvulares
Isqumicas
Trastornos del ritmo
Hipertensivas
Miocardiopatas
Pericarditis
Secundarias
Prtesis valvulares
Comisurotomas
Congnitas corregidas
3. EPIDEMIOLOGA
Actualmente se considera que la incidencia es del 1% de todos los embarazos
(0.5-3.0%). Son causa de una muerte materna por cada 100,000 gestaciones.
4.
CLASIFICACIN:
4.1 Clasificacin Funcional:
La clasificacin se basa en la capacidad funcional cardaca y se divide
en cuatro grados, segn la asociacin de Cardiologa de Nueva York,
1973. Sirve para control y pronstico del evento perinatal.
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Asintomtica.
La actividad fsica
ordinaria NO
produce limitacin
ni sntomas.
Sintomtica con
actividad fsica
ordinaria
Produce ligera limitacin
que causa fatiga excesiva,
palpitaciones, disnea,
dolor anginoso que
desaparece con el reposo.
GRADO IV
Sintomtica con el reposo
Cualquier actividad fsica
provoca descompensacin:
Incapacidad total y la
sintomatologa NO cede
con el reposo, llegando al
edema agudo de pulmn o
Insuficiencia cardaca
congestiva.
*Gestantes con grado de alteracin funcional III y IV presentan un riesgo mximo con
una mortalidad materna alrededor del 2%.
167
5. DIAGNSTICO:
Se debe tener claro qu tipo de patologa cardaca presenta la paciente y el estado cardiopulmonar del
momento segn la clasificacin de NY. Al exmen fsico se encontrarn datos de descompensacin
cardaca como: Disnea, ortopnea, cianosis, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, asfixia, cianosis,
soplos y arritmias que indiquen el estado de la patologa cardaca.
Una vez identificada la cardiopata en la gestante: Realizar interconsulta con cardilogo.
Si no existe un diagnstico previo de enfermedad cardaca su sospecha debe de fundamentarse en:
5.1 DIAGNSTICO CLNICO:
Historia clnica con sntomas previos al embarazo sugerentes de enfermedad cardaca: fatiga
fcil, disnea progresiva, sncope, dolor torcico, etc.
Al exmen fsico:
Investigar datos de insuficiencia cardaca
Investigar soplos cardacos
Trastornos del ritmo
Alteraciones de la tensin arterial
DIAGNSTICO DE GABINETE
Rayos X trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma segn el caso.
6. CONDUCTA.
Toda paciente con cardiopata o con sospecha de ella debe manejarse integralmente con
cardiologa.
168
Prescribir una dieta baja en caloras, pero rica en protenas y vitaminas (Riesgo de
gestosis), evitando que aumente de peso(No ms de 7 kg.) Restringir el sodio hasta un
mximo de 2 g. al da.
Evitar la anemia, la hemoglobina NO debe de bajar de 11 g/100 ml. (80%). La anemia
produce un aumento del gasto minuto.
Control TA, albuminuria y peso durante la segunda mitad de la gestacin (semanal o
quincenal).
7. PROFILAXIS.
7.1 DE ENDOCARDITIS BACTERIANA:
169
DEL TROMBOEMBOLISMO:
En pacientes anticoaguladas por su cardiopata de base se deber utilizar
idealmente:
Heparina de bajo peso molecular, o
Heparina sdica 5,000 U subcutnea cada 8 horas, o
Heparina sdica al inicio del embarazo, warfarina (Coumadin) entre las 20 y 37
semanas y luego heparina sdica desde las 37 semanas hasta el parto.
Continuar la heparina por siete das.
Reiniciar warfarina (Coumadin) a las 48 horas posparto.
Adems se recomienda en casos de anticoagulacin:
Planificar los embarazos: Asesora preconcepcional y cambio a heparina antes de
buscar el embarazo.
Suspender el Coumadin desde que se sospecha el embarazo.
No hay contraindicacin a la lactancia materna (con warfarina y dicumarol)
PUERPERIO.
Las dos terceras partes de muertes maternas por cardiopata tienen lugar en el parto o en
el posparto inmediato. Cumpla las siguientes medidas:
Puerperio Inmediato:
Pasar a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Cuidados Especiales:
Control estricto en los minutos que siguen al parto, ya que puede sufrir un colapso
vascular e hipotensin (En ese momento hay mayor depsito en el lecho esplcnico con
un insuficiente llenado en el ventrculo derecho). Hay mayor riesgo de insuficiencia
cardaca, endocarditis y tromboembolismo.
Vigilancia de descompensacin en las primeras 48 horas.
Monitoreo electrnico de signos vitales y saturacin de oxgeno(Se limitar el
oxgeno nasal)
Vendaje rotativo y declive de los miembros inferiores.
Puerperio Mediato:
Deambulacin precoz. Lactancia Materna precoz (A excepcin de los grados III y IV).
Se dar alta al haber estabilidad completa con referencia a cardiologa.
PLANIFICACIN FAMILIAR:
La esterilizacin ser de acuerdo a la decisin de la paciente despus de una explicacin y
comprensin adecuada de sus riesgos de acuerdo a la clasificacin.
Se puede utilizar:
Mtodos de barrera.
Anticonceptivos orales de bajas dosis de progesterona.
170
171
Astenia.
Diarrea
Onicolisis.
Datos de laboratorio alterados: Tiroxina total en suero elevadas por encima de 16 mcg/100ml.
T4 y T3 de 2 a 3 veces por encima de lo normal (al inicio del embarazo la T3 est elevada.
Una TSH menor de 0.5 microU/L)
T Libre
T total
Captacin de T
por resina
ndice de Tiroxina
libre
( FTI)
1.5
g/100 ml
0.8 1.15
4.5 -12
4.5 -12
T libre
CONDICION
Mujer normal
No embarazada
Embarazada
Normal
513
g/100 ml
9 y 16
mcg/100
ml
Embarazada
Hipertiroidea
Embarazada Hipotiroidea
2.70
70 -150
g/100 ml g/100 ml
150-250
mcg/100
ml
a
Normal o
no
determinada
Normal o
bajo
COMPLICACIONES.
Trastornos oculares: Exoftalmia. Puede requerir de descompresin quirrgica para evitar
Ulceracin corneal.
Parlisis peridica.
Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
Tormenta tiroidea.
3.5 MANEJO.
La conducta durante el embarazo es multidisciplinaria en conjunto con medicina interna,
endocrinologa, unidad de alto riesgo y neonatlogo.
La conducta puede ser mdica (farmacolgica) o quirrgica. El tratamiento de eleccin en la
embarazada es mdico.
Toda paciente embarazada con diagnstico o sospecha de hipertiroidismo se deber hospitalizar al
servicio de alto riesgo para establecer su estado endocrinolgico base y la condicin materno
perinatal y as poder establecer un plan de manejo adecuado.
Mujeres con enfermedad de Graves en remisin o cerca de la remisin, durante el embarazo corren
el riesgo de presentar hipertiroidismo. Principalmente en el primer trimestre del embarazo. (Mejoran
durante el 2 y 3 trimestre) Esta exacerbacin puede presentarse tambin en el pos parto.
172
HOSPITALIZACION.
Independiente del servicio donde sea captada la paciente. Realizar una historia clnica
completa.
Ultrasonografa de base y realizar evaluacin fetal. Pruebas de bienestar fetal a partir de las
34 semanas de gestacin.
Completado el estudio y diagnstico de hipertiroidismo iniciar inmediatamente el manejo
teraputico.
TRATAMIENTO:
Usualmente es farmacolgico, dirigido a bloquear la produccin de hormona tiroidea con
Propiltiouracilo o Metimazol, o a las manifestaciones perifricas de la hormona tiroidea como la
taquicardia, con betabloqueadores como el Propranolol.
El Propiltiouracilo y el Metimazol cruzan la placenta, por lo tanto el tratamiento mdico tiene el
potencial de producir en el feto hipotiroidismo y bocio. Y en consecuencia se tiene que utilizar la
menor cantidad de medicamento para alcanzar el eutiroidismo.
Fue reportado por algunos investigadores que el Metimazol puede producir Aplasia Cutis, sin
embargo al presente no existe evidencia convincente que cualquiera de los dos frmacos sea
teratognico (ACOG). El compromiso tiroideo fetal puede obtenerse del paso por la placenta de
anticuerpos estimulantes o bloqueadores maternos.
El Propiltiouracilo es la droga de eleccin, se inicia con 100 mg oral cada 6 a 8 horas.
Generalmente los sntomas disminuyen 2-3 semanas despus del inicio del tratamiento y los
valores de laboratorio 3-4 semanas despus.
La dosis de mantenimiento es de 50-150 mg cada 8 horas, siendo la presentacin de tabletas
de 50 mg.
La lactancia no est contraindicada.
En caso de no contar con PTU, se puede utilizar el Tapazole a dosis inicial hasta 40-50 mg/da,
y al alcanzar eutiroidismo administrar mantenimiento de 30 a 60 mg/da.
La presentacin de tabletas es de 10 mg.
La lactancia no es recomendable.
Dado que con ambos frmacos se puede producir en el feto hipotiroidismo y bocio en 1-5% de
los recin nacidos debe intentarse, dentro de lo factible, detectar por ultrasonido el bocio en el
tercer trimestre el cual puede deflexionar la cabeza y dar distocia. El recin nacido debe
evaluarse tempranamente por el neonatlogo para determinar si hay hipotiroidismo y as
prevenir el cretinismo con tratamiento especfico.
Si la paciente es muy sintomtica utilizar bloqueadores Beta tipo Propranolol de 10 a 80 mg
cada 6 a 8 horas o equivalente; el cual actuar mucho mas rpido que los Antitiroideos,
titulando la dosis a alcanzar frecuencia cardaca materna de 100 por minuto, cuidando que no
aparezca depresin ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva.
173
174
175
A.
MEDIDAS A SEGUIR:
DEFINICIN.
Funcin tiroidea deprimida.
Es poco usual durante el embarazo. Pero es mas frecuente que el hipertiroidismo. Suele
considerarse como una enfermedad inmunolgica de herencia multifactorial.
Generalmente las mujeres con hipotiroidismo cursan con infertilidad.
Los efectos adversos durante el embarazo: Abortos espontneos, muerte fetal in tero,
hipotiroidismo fetal, preeclampsia, desprendimiento de la placenta, anemia, hemorragia
pos parto, bajo peso al nacer.
176
B.
ETIOLOGIA:
2. Tiroiditis de Hashimoto.
3. Mixedema Ideopatico autoinmune
4. Deficiencia de Yodo.
5. Ingestin de medicamentos antitiroideos en dosis demasiado elevadas.
6. Uso de frmacos bociogenos: Sulfonil ureas, litio, yoduro, amiodarona.
7. Enfermedades infiltrativas: Amiloidosis y Leucemias
8. Tiroiditis subaguda
9. Errores innatos de la sntesis de la hormona tiroidea
10. Radiacin externa
11. Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios
12. Sndrome de Sheehan.
13. Extirpacin quirrgica de la hipofisis.
C. CLASIFICACION.
El hipotiroidismo puede ser primario y Secundario.
Hipotiroidismo Primario: la mayor parte de casos es secundario a una Tiroiditis Crnica,
despus de una terapia de yodo radiactivo previa a la administracin de medicamentos
antitiroideos.
Hipotiroidismo Secundario: Pos ciruga (Tiroidectoma)
D. DIAGNOSTICO.
Durante el embarazo debe sospecharse hipotiroidismo cuando presente una ganancia
de peso excesiva acompaada de:
1. Fatigabilidad notable.
2. Intolerancia al fro.
3. Piel seca con pelo ralo.
4. Voz ronca.
5. Parestesia en los dedos.
6. Edema de manos y pies.
7. Constipacin.
8. Bocio.
9. Amenorrea y Galactorrea (con hiperprolactinemia).
10.Datos de laboratorio:
a. Cifras bajas de T4
b. Niveles altos de TSH pueden estar bajos en caso de hipotiroidismo
secundario. En estos casos indicar prueba de estimulacin con TRH. En
177
178
Todos los casos de enfermedad tiroidea pos parto se debern referir con el
endocrinlogo para su mejor control.
La lactancia materna no est contraindicada siempre y cuando se haga un control
estricto de la funcin tiroidea fetal.
TRAUMA Y EMBARAZO.
CARDIOVASCULAR
Gasto cardaco aumenta 40%
Pulso aumenta 20-30%
Volumen sanguneo aumenta 40%
PVC disminuye de 9 a 5 mmHg
Hipotensin en decbito dorsal
ELECTROCARDIOGRAMA
Desviacin del eje a la izquierda
Pulmonar
Volumen tidal aumenta
Frecuencia resp. Aumenta
179
Gastrointestinal.
Vaciamiento gstrico retrasado
Reflujo esofgico frecuente
Riesgo de aspiracin en
la inconsciencia induccin anestsica.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
B. MANEJO.
El manejo precoz de la embarazada vctima de un traumatismo es de crucial importancia. La
estabilizacin inicial difiere muy poco ya sea que se trate de una vctima embarazada o no.
A. MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DEL TRAUMA Y EMBARAZO.
MEDIDAS PRIMARIAS
180
Evaluacin obsttrica:
Altura uterina,
Presencia de contracciones, irritabilidad
uterina.
Evaluacin fetal: FCF, NST, USG
Evaluacin plvica.
Lavado peritoneal
Estudio radilogo
MEDIDAS SECUNDARIAS
TRATAMIENTO DE SOSTEN
EXMENES
Lavado peritoneal
INDICACIONES
Dolor
y
sensibilidad
abdominal
Fracturas
costales
inferiores
Hipotensin
Fractura de cadera
Alteracin del estado
mental
Para/cuadripleja
TAC abdomino-plvico
USG
181
VENTAJAS
Mayor al 90% de
seguridad
Se realiza rpidamente
Especifica rganos
Puede realizarse en la
cama de la paciente.
No es invasivo
No utiliza material de
contraste ni ocasiona
radiacin al utilizarlo.
Se puede realizar las
veces necesarias.
DESVENTAJAS
No especifica extensin
del trauma
No especifica rganos
daados.
No detecta lesiones a
nivel
retroperitoneal,
vejiga y diafragma,
No excluye el nivel de
trauma intestinal.
1% de complicaciones
Contraindicada
en
pacientes inestables
Poco acceso por su
alto costo econmico.
Poco
fiable
para
detectar dao a nivel
intestinal.
No es especifica ante la
presencia de lquidos
libres en cavidad.
Obesidad
Adherencias
Se requiere que el
paciente no se movilice.
Dificultad para evaluar
fondo de saco en
gestacin avanzada.
niveles lquidos.
Radiografas, las necesarias.
SCAN, el necesario.
M. CESAREA.
Las indicaciones precisas de cesrea son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
182
se efecta una cesrea las tasas de supervivencia materno y fetal pueden ser
mejores debido a la hemodinamia materna compensada.
CASOS ESPECIALES.
En herida de bala o arma blanca que interese el tero:
Si el producto es viable realizar cesrea, si no es viable y el producto est en buenas
condiciones, en la laparotoma por el trauma se puede considerar en suturar la herida
uterina y no extraer el producto.
SHOCK HIPOVOLMICO
I. DEFINICIN.
Insuficiencia circulatoria producida
por alteracin de uno o ms de los tres elementos
fundamentales del sistema: Corazn, volemia y circulacin capilar, cuya repercusin conduce por
mecanismos diversos a una defectuosa perfusin tisular, produciendo una hipoxia e isquemia.
II. DIAGNSTICO.
A. Clnico: Se establece cuando existen ms de tres de los siguientes signos:
1. Presin arterial sistlica inferior a 80 mmHg
2. Diuresis horaria inferior a 20 ml./hr.
3. Taquicardia superior a 120 latidos por minuto
4. Frialdad, sudoracin
5. Intranquilidad o agitacin psicomotriz.
III. CLASIFICACIN
CLASE SIGNOS CLNICOS
I
II
% PRDIDA DE
VOLUMEN
Taquicardia
15
Hipotensin ortosttica
20-25
(cada de 15 mmHg de presin sistlica
de acostada a sentada)
183
III
IV
30-40
colapso 40 O ms
IV. GENERALIDADES.
A. Hematocrito: La prdida sangunea aguda puede o no influenciar el hematocrito.
B. Velocidad de reposicin de lquidos. La tasa mxima de infusin para lquidos endovenosos
est determinada por el grosor del catter y no por el tamao de la vena. Por ejemplo el
catter N 16 con la vlvula totalmente abierta pasar los cristaloides o coloides a 150
ml/min, a razn de 65 ml/min. si es sangre completa y a 20 ml/min. si es sangre
empacada.
C. Lquidos a utilizar.
D. Cristaloides: Utilizar Lactato de Ringer que es la misma solucin de Hartman o Solucin
Salina Normal al 0.9%.
E. Coloides: Utilizar Dextranos como Dextran 40 gelatinas como Haemacel.
Un litro de:
Solucin salina normal
Solucin de Hartman
Dextran 40
Sangre completa
Expande el volumen
plasmtico en:
180 ml.
200 ml.
800 ml.
1000 ml.
V.
CONDUCTA.
Sea cual fuere la etiologa desencadenante del proceso, ejecutar las siguientes medidas
teraputicas:
A. Reanimacin con lquidos. Reposicin de la volemia.
B. Colocar dos catteres 18 en las venas que sea ms accesibles, evitando que sea en
miembros inferiores. Es importante tener dos sitios de acceso venoso.
C. Simultneamente, obtener sangre para las pruebas urgentes: Hematocrito, hemoglobina,
tipeo-Rh y prueba cruzada, tiempos de coagulacin.
D. Iniciar administracin de soluciones CRISTALOIDES: Ringer Lactato o solucin salina
normal. La velocidad de administracin podr oscilar de 200-250 ml. en 10 minutos hasta
lograr mejora en los signos vitales de P.A. y pulso o COLOIDES: Dextranos como dextran
40 o gelatinas como Haemacel.
E. Si no obtiene mejora en treinta minutos con cristaloides, no se ha logrado controlar el foco
hemorrgico o se prev mayores prdidas sanguneas, continuar con las siguientes
indicaciones:
184
Las vas de acceso recomendadas para PVC son: La vena antecubital, yugular
interna y subclavia.
La PVC, despus de la reanimacin con lquidos deber ser de 6-14 cmH2O. Si
no se logra obtener estas cifras o si las cifras de PVC son inferiores a 4 y si le
hematocrito es inferior del 20% sobre el basal, adems hay ms deterioro del
estado general de la paciente indicar:
a. Transfusin sangunea empacada (fresca) de acuerdo a Ht y Hb o
prdida sangunea.
b. Administrar plasma fresco congelado 1 unidad por cada dos
unidades de sangre empacada, si se transfundieron ms de 6
unidades de sangre empacada y si los tiempos de coagulacin
estn prolongados.
c. Si el recuento plaquetario es inferior a 100,000 indicar concentrado
de plaquetas.
d. Estimar la posibilidad de transfundir otros elementos formes de
acuerdo a dficit, administrar gluconato de calcio una ampolla
diluida en 10 cc de agua destilada endovenoso lento por cada siete
unidades de glbulos rojos transfundida.
El volumen estimado a aportar es:
TIPO DE CHOQUE
I y II
III
IV
VOLUMEN
1000 cc.
1500 cc
2500 cc.
185
.
Mayor de 36.5c
Temperatura
Frecuencia
Respiratoria
Frecuencia Cardaca
Diuresis
Densidad Urinaria
Hemoglobina
PVC
Entre 7.35-7.45.
Hemoglobina
Saturacin De
Oxgeno
Arriba de 9gr/dl
Arriba de 95%.
H. MEDIDAS FARMACOLGICAS.
1. Frmacos vasoactivos:
SLO DEBERN ADMINISTRARSE CUANDO SE HAYA EFECTUADO UNA
CORRECTA REPOSICIN DE LA VOLEMIA, (PVC 8-14 cmH2O) sin haber
logrado mejora de la situacin hemodinmica. El frmaco ms indicado es la
dopamina o dobutamina de 5 a 7 microgramos por kg. por min. Sin superar los
15 microg./kg/min.( ver cuadro de uso)
I.
186
Dobutamina
Diluir una ampolla (250mgr) en
Presentacin: ampollas 500ml de DW.al 5%
de 250mgr en 10ml
( tiene una concentracin de
500mcgr/ml)
ALGORITMO DE OLIGURIA
DIURESIS HORARIA
MENOR DE 30 ml.
187
Dosis
Bajas: 1-3 mcg/kg./min
(dopaminergico)
Intermedia:
3-7
mcg/kg./min
(
Beta
1
y
alfa
adrenrgicos)
Altas: 10 mcg/kg./min
(alfa agonistas)
Inicio: 0.5 mcg/kg./min
Mantenimiento:
2.5-20
mcg/kg./min
Furosemida 20 mg EV
DIURESIS MAYOR
DE 30 ml.
Diuresis >
30cc/hora
MANTENER
N.U. > 50
Creatinina > 3
MANTENIMIENTO
FALLA RENAL
SHOCK SPTICO.
I.
DEFINICIN:
Es un estado avanzado de desregulacin metablica y hemodinmica inducido por la liberacin
de toxinas bacterianas, virales o protozoarios a la circulacin.
Es una causa importante de morbi-mortalidad materno-fetal.
II.
188
A.
B.
C.
D.
E.
F.
III.
IV.
BASES FISIOPATOLGICAS:
A.
B.
C.
D.
E.
V.
CLASIFICACIN.
La siguiente clasificacin conlleva los dos aspectos bsicos para el manejo de esta entidad,
es descriptiva y pronostica, aunque existan diferentes clasificaciones o nombres de las
etapas del choque se recomienda utilizar la que presentamos.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
189
1. Rin
a. Balance hdrico
b. Sonda vesical-diuresis horaria
c. PVC(La que d menos morbilidad segn la experiencia tcnica del lugar: yugular,
subclavia,) y comprobar colocacin con Rx control.
.
2. Cardiovascular
a. Monitoreo electrnico de TA y frecuencia cardaca
3. Respiratorio
a.
b.
c.
d.
4. Cerebro
a. Vigilar estado de conciencia cada hora .
b. Escala de Glasgow cada 4 hora
5. Feto
a. Monitoreo fetal.
VII.
190
1.
2.
3.
4.
5.
D. Policultivos:
1. Hemocultivo en nmero 3 y de diferentes sitios de puncin.
2. Urocultivo
3. Cultivo de secreciones bronquiales.
4. Cultivos vaginales
5. Otros que considere convenientes el mdico tratante
E. Funcin renal:
1. Densidad urinaria (Identificar baja densidad)
2. Nitrgeno ureico
3. Creatinina en sangre, depuracin de creatinina en orina de 24 horas
F. Varios:
1. EKG (Identificar aplanamiento de onda T)
2. Hematcrito, hemoglobina (Anemia o hemoconcentracin)
3. Leucograma (Identificar leucopenia o leucocitosis)
4. Electrlitos (Hiponatremia, hipokalemia, hipomagnasemia)
5. Pruebas hepticas:
6. transaminasas, bilirrubinas
VIII.
TRATAMIENTO
A. Restaurar el volumen intravascular
B. Utilizar soluciones isotnicas (Hartman, Kalisal B, Solucin salina normal) a velocidad
segn medidas de TA, pulso, PVC y diuresis.
C. Reponer sangre completa si es posible, fresca en cantidad dependiendo de Ht y Hb.
D. Utilizar catteres gruesos para flebotoma, nmero 18.
E. Antimicrobianos.
F. Como es de esperar, el germen productor de la sepsis lo cultivaremos hasta 48 horas
despus de la toma de la muestra y para ser ms especficos en la terapia. Para iniciar,
bajo la tesis polimicrobiana, cubriremos todo el espectro de gram + y gram-, aerobios y
anaerobios y NO preocuparse por anti-pseudomona dado que es infrecuente en nuestra
especialidad (al menos al inicio).
G. El tratamiento antimicrobiano es de combinacin antibitica, dependiendo de disponibilidad
institucional y est diseado para cubrir los patgenos ms frecuentes en nuestro campo.
1. PRIMER ANTIBITICO
Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas
Ciprofloxacina 200-400 mg EV cada 12 horas
191
MS SEGUNDO ANTIBITICO
Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
MS TERCER ANTIBITICO
Gentamicina 1.5 mg/kg peso EV cada 8 horas
(Tener el valor de creatinina y multiplicarlo por 8 para saber cada cuantas horas se
debe administrar el medicamento. Ejemplo: 1mg de creatinina, 1x8=cada 8 horas)
Dependiendo de la evolucin de la sepsis y el resultado de los cultivos se realizar los
cambios necesarios.
a pesar de
auscultacin
192
H. Medidas especficas
hemodinmica.
dependiendo
del
estado
del
choque
para
estabilizacin
PVC
<10 cms. H2O
10 a 15 cms. H2O
15 cms. H2O
PCP
<12 mm de Hg
12-20 mmHg
>20 mmHg
Administrar en 10 min.
200 ml.
100 ml.
50 ml.
EVALUACIN
PVC AUMENTA
(5 cms. H2O
2 a 5 cms. H2O
PCP AUMENTA
ACCIN
(7 mmHg
Parar la infusin
3-7 mmHg
( 2 cms. H2O
( 3 mmHg
Repetir la prueba
Esperar y reevaluar
Para mantener la volemia, siendo fundamental la intravascular tenemos que mantener los
lquidos dentro y que NO se escapen al espacio extravascular.
El utilizar slo cristaloides es de los errores ms frecuentes que se producen dado que aunque
sean isoosmticas al sobrevenir el incremento de permeabilidad stos se tienden a fugar al
espacio extravascular sucediendo que damos altas cantidades de lquidos y la presin cae
entrando falsamente al estado refractario, con el consecuente riesgo de producir edema
pulmonar.
193
En vista de ello es necesario que por lo menos un tercio de los lquidos que se administren
sean soluciones coloides para mantener la presin osmtica coloidal.
3. EVALUACIN DE RESULTADOS.
Si la presin se estabiliza, se logr la meta teraputica y se comprob que la paciente estaba en
fase hiperdinmica del choque.
Si la presin NO se incrementa es que la paciente se encuentra en la siguiente fase del choque (1
hora lapso mximo).
Utilizar aminas vasoactivas.
a. AMINAS VASOACTIVAS.
Administrar aminas vasoactivas bajo el siguiente protocolo:
Dopamina: Iniciar a dosis de 3 microgramos por kg de peso por minuto, luego tomar la presin
arterial a los 5 minutos para observar el efecto deseado.
Si NO se logra, continuar incrementando 1 microgramo/kg/min con toma de presin a los 5 minutos
despus de cada incremento. Al lograr el xito deseado, mantener la dosis a ese nivel. El mximo
ser de 20 microgramos/kg/min..
b. DOPAMINA (Intropin).
Viene en frasco vial de 5 ml., 200 mg por vial.
Dilur una ampolla en 250 ml de solucin salina o dextrosa al 5% para dar siempre una
concentracin de 800 microgramos de dopamina por cada mililitro de preparado.
194
ADVERTENCIAS:
Deben realizarse con bomba de infusin y por vena central.
Cada clculo debe de realizarse con sumo cuidado en las operaciones matemticas.
c. DOBUTAMINA.
Frasco vial de 20 ml., 250 mg. Total.
Mezclar 250 mg de dobutamina en 250 ml de solucin salina quedando aproximadamente una
concentracin de 1mg/ml=1,000 microgramos/ml.
Ejemplo:
1,000 microgramos=1 ml
Paciente de 50 kg a iniciar a 4 microgramos/kg/min
50 kgx 4 microgramos= 200 microgramos/min
Se inicia a 4 microgramos/kg/min tomando tensin arterial a los 5 minutos, si NO se obtiene
xito se contina incrementando 1 microgramo/kg/min cada 5 minutos hasta lograr la dosisefecto deseado, mximo 40 microgramos/kg/min.
Habiendo alcanzado la dosis mxima de dopamina y dobutamina y la presin arterial NO
incrementa, agregar NOREPINEFRINA.
Tiene que ser administrada con bomba de infusin
NO se tiende a dosificar por kilo de peso.
Se inicia a 4 microgramos por minuto tomando la tensin arterial (si es posible con lnea
arterial) a los 5 minutos, incrementando en 2 microgramos/minuto cada 5 minutos hasta
obtener el xito deseado, con un mximo de 20 microgramos por minuto.
d. NOREPINEFRINA (Levofed)
Vial de 4 mg en 4 ml
Dilur el vial de 4 mg en 250 cc de solucin salina, quedando una concentracin de 16 microgramos
por mililitro.
195
NOREPINEFRINA
DOSIS BETA: 1 A 10 MCG/MIN
DOSIS ALFA: MAYOR DE 10 MCG/MIN
DOSIS: MCG/MIN
INFUSIN
16 MCG/ML
CC/L
8
15
23
30
38
45
53
60
68
75
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
DOPAMINA
PESO KG
INFUSIN GTS/MIN
40
60
80
100
DOSIS(MCG/KG/MIN)
EFECTO DESEADO
1
3
5
7.5
10
20
Vasodilatacin Renal
Aumento del Gasto
Cardaco
Vasocontriccin
196
3
9
15
23
30
60
5
14
20
32
45
90
6
18
27
42
60
120
8
23
38
57
75
150
TECNICAS QUIRURGICAS
PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS
CESREA
197
I.
DEFINICIN: La cesrea consiste en la extraccin por va abdominal de un feto, vivo o muerto, con
la placenta y sus membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero despus de
las 28 semanas de gestacin, antes de esta edad gestacional se denominar histerotoma.
CLASIFICACIN:
A. Iterativa: aquella que se practica con antecedente de cesrea previa
B. Electiva: el medico elige este procedimiento para terminar el embarazo por condiciones
mdicas y obsttricas.
C. urgencia
1.
2.
A.
B.
198
Es la utilizada con mayor frecuencia por su esttica, poco sangrado de pared y baja tasa de
dehiscencia o hernia.
2. Incisiones verticales:
Estn indicadas cuando se necesita hacer una exploracin de la cavidad abdominal debido
a una situacin patolgica asociada al embarazo o cuando existe un tumor cuyo diagnstico
etiolgico es incierto. Pueden ser medias o paramedias.
4. Incisin media:
La laparotoma media sub-umbilical es rpida, fcil y poco hemorrgica. Puede utilizarse en
los casos de extrema urgencia, de obesidad materna o de dificultad previsible en el acceso
uterino y en la extraccin fetal. Sin embargo, ofrece a menudo un aspecto esttico mal
aceptado y puede ser responsable de eventracin post-operatoria.
5. Incisin paramedia:
Se practica muy raramente. Su indicacin principal reside en la existencia de apendicitis.
D. HISTEROTOMAS.
COMPLICACIONES.
A. Mortalidad materna: Mundialmente se estima en 1.6/10,000 y representa 2 a 5 veces ms de
mortalidad materna que en los casos de parto vaginal.
B. Morbilidad materna:
199
3.
a. Complicaciones infecciosas. La incidencia se observa en un 28% de los casos y con
el uso de antibitico profilctico se reduce a un 8%, dentro de stas tenemos:
D. Area de recuperacin:
1. Documentar signos vitales cada 2,4 y 6 horas
2. Soluciones endovenosas
3. Diuresis horaria
4. Balance hdrico
5. Vigilar presencia de sangramiento del sitio quirrgico o transvaginal
200
7. Analgsicos intramusculares
8. Uso de oxitocina por 12 a 24 horas en caso de factores predisponentes
9. Traslado al servicio respectivo.
PARTO VAGINAL POST-CESREA.
Este es un procedimiento aceptado en la mayora de pases del mundo aunque en nuestro
medio su prctica queda a criterio institucional.
Requisitos establecidos por el Colegio Americano de Obsttras y Gineclogos:
A. Una cesrea previa, baja transversa documentada
B. Pelvis clnicamente adecuada
C. Ninguna otra cicatriz uterina previa
D. Mdico disponible todo el tiempo monitorizando el parto.
E. Disponibilidad de sala de operaciones y anestesia para cesrea de emergencia.
F.
Se agrega:
Ventajas:
201
1. Incompetencia cervical (I.C.) probada: Historia de dos o ms abortos del segundo trimestre
2.
3.
4.
C. INDICACIONES.
1. Absolutas: En los casos de incompetencia cervical comprobada
2. Relativas: En los casos de incompetencia cervical probable o posible
3. Opcional: Pacientes con o sin historia de incompetencia cervical pero con modificaciones
cervicales.
D. CONDICIONES.
1. Se debe realizar una evaluacin ultrasonogrfica previa con el fin de confirmar la viabilidad fetal
y descartar cualquier anomala evidente.
2. El momento adecuado para realizar la intervencin se sita arriba de las 12 semanas (entre las
12 y 14 semanas), para evitar un procedimiento innecesario en las pacientes que puedan sufrir
un aborto espontneo del primer trimestre.
3. La intervencin slo debe realizarse si adems se dan las siguientes circunstancias:
4. Bolsa ntegra
5. Ambiente No infectivo (No corioamnionitis o infeccin cervico-vaginal)
6. Ausencia de sangramiento uterino interno
7. Ausencia de tero irritable
8. Ausencia de dilatacin cervical, o de encontrarse, que sea menor de 4 cms. en casos
opcionales.
E. TCNICA DE McDONALD.
Esta Tcnica tiene una tasa de xito de 23 a 74%. Es la que se prefiere por su sencillez y
versatilidad:
202
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
EPISIOTOMA
A. DEFINICIN:
Es la incisin quirrgica del perin, que se realiza durante el parto, con el fin de incrementar el
orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia y de los msculos perineales.
203
B. INDICACIONES:
En la actualidad NO se recomienda su uso rutinario, quedando como indicaciones precisas:
1. Nuliparidad
2. Parto prematuro
3. Distocia de hombros
4. Macrosoma fetal
5. Parto podlico
6. Parto instrumental
7. Variedades posteriores y presentaciones ceflicas deflexionadas
8. Riesgo significativo de laceracin mayor.
C. CLASIFICACIN:
De acuerdo con su posicin en relacin con la lnea media, pueden ser
1. Media: Se efecta sobre la lnea media desde la comisura vulvar posterior u horquilla hasta el
esfnter anal.
2. Oblicua o medio lateral: La incisin se extiende desde la horquilla vulvar y penetra dentro del
perin hacia abajo y afuera, formando un ngulo de 45 con la lnea media en direccin de la
tuberosidad isquitica.
D. MOMENTO DE EFECTUARLA.
1. Espere realizar la episiotomia hasta que:
a. Se haya adelgazado el perineo
b. Se vean 3-4 cm de la cabeza del beb durante la contraccin
2. Tardas
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Hematomas
Dehiscencia
Infecciones
Celulitis
Formacin de abscesos
Fstula recto-vaginal
Cicatrizacin defectuosa
Dispareunia
Endometriosis en el lugar de la episiotoma
Formacin de granulomas que fistulizan a piel
204
1. Dehiscencia parcial
2.
a. Manejo ambulatorio
b. Cierre por segunda intencin
c. Uso de cicatrizante con antibitico tpico
d. Dehiscencia total
Manejo hospitalario
a. Debridacin de tejido necrtico
b. Uso de antibiticos de amplio espectro
c. Limpieza antisptica tres veces al da
d. Resutura cuando est presente el tejido de granulacin.
205
3. Post-parto inmaduro
4. Retencin de restos placentarios
5. Enfermedad gestacional del trofoblasto
C. TIPOS DE LEGRADO UTERINO:
1. Instrumental con cureta metlica
2. Aspiracin manual endouterina con jeringa de Karman (AMEU)
3. Digital, con gasa cubriendo los dedos
D. PROCEDIMIENTO:
1. En aborto fallido o incompleto es permitido el legrado instrumental o AMEU toda vez que el
3.
4.
tamao uterino est de 12 semanas o menor; si no lo est, vace parcialmente el tero con
oxitocina o misoprostol y despus realize el legrado.
2. Actividades comunes al legrado instrumental o con AMEU.
a. Compruebe el nivel de hemoglobina para decidir transfusin previa y el tipo de anestesia a
utilizar. Se puede utilizar segn las circunstancias, anestesia general, sedo-analgesia con
anestesia local y en el menor de los casos slo anestesia local.
b. Es recomendable aunque NO obligatorio administrar 10 unidades IM de oxitocina o 0,2 mg
IM de metilergonovina antes del procedimiento para volver ms firme el miometrio y reducir
la posibilidad de perforacin.
c. Vace la vejiga con sonda
d. Realizar antisepsia
e. Exmen plvico bimanual para evaluar tamao uterino, si el eje est en ante o retroversin,
deteccin de cualquier anormalidad adicional como fibromas y grado de dilatacin cervical.
f. Al poner la valva de Sims, evale si el cervix tiene laceraciones producto de instrumentacin
previa, si la secrecin es purulenta o ftida; si se encuentran en vagina o cervix productos
de la concepcin, retirelos con pnza de anillos.
g. Pinze el labio anterior con tenculo; si hay suficiente dilatacin con pinza de anillos.
h. Si el cervix est cerrado dilate cuidadosamente con bujas de Hegar hasta la nmero 10-12,
ponga firme atencin en NO producir una falsa va.
Con legrado instrumental:
a. Coloque cuidadosamente el histermetro para evaluar la profundidad y posicin uterinas.
b. Legre gentilmente con la cureta ms grande que permita la dilatacin cervical sin ser
forzada, entre ms pequea mayor la posibilidad de perforacin.
Con aspiracin manual endouterina
a. Introduzca gentilmente la cnula de succin ms grande que permita la dilatacin cervical
sin forzar, hasta el fondo uterino, servir como histermetro.
b. Acople la jeringa de Karman, ya con vaco establecido.
c. Succione y restablezca nuevamente el vaco si la jeringa se llena de contenido, sin
necesidad de extraer la cnula.
206
I. DEFINICIN
La histerectoma sobre un tero grvido es la remocin del tero durante o inmediatamente despus
de un embarazo. La histerectoma obsttrica es en la mayora de las ocasiones la ltima medida que
permite salvar la vida de una mujer, cuando los otros mtodos mdicos o quirrgicos de hemostasia
no han sido eficaces.
207
II. EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia es de 1.5 en 1,000 partos. La cesrea es un factor de riesgo principal. En un estudio
reciente, la incidencia de histerectoma despus de una cesrea fue de 8.3 en 1,000 y 0.087 en 1000
despus de un parto vaginal.
III.
INDICACIONES:
A. Lesiones traumticas:
1. Ruptura uterina (15-93%)
2. Desgarro del tracto vaginal (9-37%)
B. Hemorragias:
1. Hematoma retroplacentario Utero de Couvalaire (4-60%)
2. Placenta accreta (3-45%)
3. Placenta previa (8-77%)
4. Atona uterina (5-43%)
5. Inversin uterina, justificada slo cuando la inversin es irreductible por taxis o va
quirrgica y cuando la inversin es tarda o hay la existencia de una necrosis o
infeccin.
6. Hemorragias de etiologa mdica (4-18%): Son stos los sndromes asociados como el
HELLP o el hgado graso agudo del embarazo.
C. Infecciones (15-39%).
Se trata en general de una endometritis, intraparto o posparto extendida a los
parametrios con una pelviperitonitis; o de una infeccin peritoneal primitiva con
extensin a tero. La conservacin del tero es imposible en caso de resistencia al
tratamiento mdico o choque sptico.
IV.
TCNICA.
A. ANESTESIA.
B. INCISIN DE PARED.
original.
Si es posterior a una cesrea, por sangramiento temprano o tardo, entrar por
la incisin original, si sta fue Pfannesteil podr adicionarse una vertical
infraumbilical en caso de hematomas severos de retroperitoneo.
208
3. Al ser posterior a una cesrea que produjo sepsis intraabdminal tipo peritonitis, la
4.
C. INTERVENCIN.
Es similar a la histerectoma NO obsttrica, aunque los planos tisulares y los pedculos
vasculares estn alterados anatmicamente.
Se realiza histerectoma sub-total o total.
1. Histerectoma sub-total es la operacin de eleccin en las grandes urgencias
dado que contiene rpidamente la hemorragia, el tiempo quirrgico es corto y
hay baja posibilidad de trauma a otro rgano.
2. Histerectoma total se realiza por No existir otra eleccin en los siguientes
casos:
a. Ruptura uterina estrellada que interese el segmento inferior
b. Placenta previa con acretismo
c. Hematoma del ligamento ancho
d. Sepsis abdominal
Este procedimiento tiene mayor tiempo operatorio, mayor sangramiento, la dificultad
tcnica es importante y en definitiva hay mayor tasa de trauma a otras estructuras.
La porcin ms problemtica es la identificacin de la unin cervico-vaginal, sobre todo
en pacientes que hayan tenido dilatacin avanzada, en cuyo caso es muy til palpar
dicha unin a travs de la herida de histerotoma.
3. En ambas tcnicas siempre es til dejar dreno en las goteras paraclicas para
mantener control de posible sangrado posterior o drenaje de material infectado.
COMPLICACIONES.
La histerectoma de urgencia se vincula con tasas considerables de morbilidad. La frecuencia y
gravedad de las complicaciones postoperatorias estn relacionadas a la indicacin de la
histerectoma y a sus circunstancias. Adems se le pueden agregar factores que pueden
complicar el procedimiento operatorio, como son la presencia de cesreas previas, trastornos
de la coagulacin y desgarros traumticos.
A. Mortalidad: del 0,6 al 23% para la histerectoma de urgencia.
B. Hemorragias: En series de estudios se ha encontrado una prdida promedio de sangre
en 2 a 3 litros y casi todas las pacientes requieren transfusin. La necesidad de nuevas
intervenciones por hemorragia se incrementan luego de las histerectomas de urgencia.
C. Lesiones urolgicas: Son de hasta el 9%, las lesiones pueden ser vesicales, ureterales
o ligadura de urteres. Las lesiones vesicales son ms frecuentes en las histerectomas
totales y en caso de tero con ciruga previa debido a la dificultad de extraccin uterina.
La evolucin puede hacerse hacia la formacin de fstulas urogenitales.
D. Complicaciones spticas: Las infecciones se producen sobre todo despus de una
intervencin de urgencia, y pueden ser tan frecuentes como en el 59%.
E. Coagulopata.
F. Complicaciones tromboemblicas.
G. Lesiones intestinales.
H. Lesiones neurolgicas.
209
CONCEPTO.
A. Se trata de un procedimiento quirrgico por va abdominal que puede ponerse en prctica
ante una hemorragia obsttrica o ginecolgica que no cede con las medidas habituales
poniendo en peligro la vida de la paciente.
1. ASPECTOS GENERALES:
a.
b.
c.
d.
2. TCNICA:
a.
b.
c.
d.
210
1. INDICACIONES:
a. Complicaciones obsttricas que condicionan sangramiento como ruptura
uterina, hematoma retroplacentario, placenta previa, atona uterina y otros.
b. Deseo de conservar la fertilidad de la paciente.
c. Paso previo a la histerectoma.
d. Casos de sangramientos incontrolables durante una cesrea-histerectoma.
e. Hemorragias post-quirrgicas como paso previo a la evacuacin de un
hematoma e identificacin de puntos de hemorragia.
f. Pacientes con cualquier causa de histerectoma, pero en las cuales existen
trastornos de coagulacin.
2. TCNICA:
a. Una vez abierta la cavidad abdominal, se identifica la arteria ilaca primitiva, la
interna y la externa a travs del peritoneo, debe identificarse tambin el urter.
b. Se abre el peritoneo del lado externo de la arteria ilaca comn y se deja el
urter adherido al colgajo peritoneal interno para evitar trastornar su irrigacin.
c. Se identifica la arteria ilaca interna y externa.
d. Se diseca en sentido longitudinal la vaina que recubre a la arteria ilaca interna
y se separa de la vena pasando con cuidado una pinza de ngulo recto por
debajo de la arteria. Se debe tener gran precaucin de NO perforar la vena
ilaca interna.
e. Se utiliza una sutura absorbible o NO absorbible para la ligadura, la cual se
realiza a una distancia de 3,5 cms. Por debajo de la bifurcacin de la arteria
ilaca primitiva y una segunda ligadura por debajo a 0,5 cms. De la anterior.
f. Anudar una de las ligaduras con un solo nudo y verificar la presencia de pulso
femoral. Si se tiene disponible un oxmetro de pulso colocarlo en el primer dedo
del pie correspondiente a la ligadura.
g. Comprobada la ubicacin correcta de las ligaduras atarlos con 4 5 nudos, sin
traccionarlos pues podra desgarrarse el vaso.
h. Peritonizacin con puntos separados, al efecto de evitar la produccin de
acodamientos del urter.
i. LAS ARTERIAS NO DEBEN SER SECCIONADAS.
j. La operacin debe realizarse por un gineclogo con experiencia en la tcnica.
k. En caso de NO disponer de lo anterior mejor realizar histerectoma.
211
4. RIESGOS DE LA OPERACIN.
5.
INVERSIN UTERINA
I. DEFINICIN:
Es la invaginacin del fondo uterino hasta o a travs del cuello uterino, en forma tal que el
tero, de hecho se encuentra invertido de dentro hacia fuera en el post-parto. Es parcial
cuando la inversin queda en vagina y total cuando de prolapsa por completo.
II. ETIOLOGA:
Se desconoce la causa exacta y NO siempre se puede prevenir. El mecanismo por el cual
se produce es que, hay una depresin del sitio de implantacin placentaria hipotnico y el
tejido circundante hiper-excitado, participa en su progresin hacia abajo, como un
mecanismo de cuerpo extrao tratando de expulsarlo. Hay una serie de circunstancias
indispensables para que se d esta patologa y son:
212
EPIDEMIOLOGA.
La incidencia general es de 1 en 2,000 a 2,500 partos normales, con una tasa de mortalidad
materna del 5 al 18%
V. CLASIFICACIN.
Se basa en dos criterios diferentes:
A. Tiempo transcurrido hasta el diagnstico:
B. Severidad o extensin:
1. Primer grado: Depresin del fondo en cpula sin alcanzar el orificio cervical.
2. Segundo grado: El fondo uterino franquea el orificio cervical pero permanece intravaginal.
DIAGNSTICO:
Las variedades de primero y segundo grados son las que producen mayor retraso
diagnstico debido a que la inversin NO es visible, se maneja como atona sin xito. Por
eso es importante que todo sangrado post-parto tenga exmen vaginal de inmediato.
213
En las variedades de tercero y cuarto grados, el diagnstico suele ser obvio. En la vagina o
fuera de sta, es palpable y frecuentemente visible, una masa hemorrgica de color rojo o
azul oscuro. En el exmen abdominal se percibe una depresin en el fondo uterino o an
ausencia del fondo.
La trada clsica es:
A. Hemorragia
B. Shock
C. Dolor
El signo ms comn es la hemorragia (94%), por lo general profuso, le sigue el shock (39%)
profundo por estmulo vagal, debido a una respuesta neurolgica por estrangulamiento del
ligamento ancho. Es frecuente ver tambin un nuevo deseo de pujar de las pacientes.
VII.
TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnstico debe iniciarse en forma simultnea e inmediata los
siguientes pasos:
A. Pedir ayuda: una anestesista, una enfermera ms y si es posible otro mdico y proceder
al manejo rutinario de shock.
B. Reduccin en forma inmediata, debido al riesgo hemorrgico deber efectuarse con la
placenta in situ, excepto si su volumen es tal que la recolocacin sin su desinsercin
parezca poco probable o si la placenta est casi totalmente desprendida.
C. Si este intento es fallido debe darse anestesia general con halotano o ketamina; una
alternativa a la anestesia general es el sulfato de magnesio 4 g. EV en 5 minutos (Para
relajar el tero si NO se dispone de anestesia general).
D. Maniobra de Jonson, con el fondo uterino en la palma de la mano y las yemas de los
dedos en el saco crvico-corporal, levantndolo hacia arriba hasta el ombligo se
colocar nuevamente el tero en su posicin normal, la mano y el antebrazo deben
estar en la vagina y NO olvidar que debe mantenerse la compresin bimanual del tero
por 3 a 5 minutos.
E. Si falla la reduccin manual debe realizarse laparotoma, en primer lugar hay que tratar
de recolocar el tero en su posicin normal por medio de pinzas colocadas una tras
otra, para desinvaginar el tero (maniobra de Huntington).
F. Si esto falla realizar la operacin de Haultain que es una incisin media posterior, hasta
el anillo cervical y luego la desinvaginacin del tero resulta fcil posteriormente, se
sutura el tero como si fuera una Histerorrafia.
G. Luego de la restitucin se deben realizar masaje uterino y compresin bimanual de
ste por unos 5 minutos y administrar tero-tnicos: Oxitocina 30 UI en 1 litro de DW
5% y Metergin 0,2 mg. IM, se puede utilizar tambin prostaglandinas F2 a dosis de
mg IM o intramiometrial o Prostin 15 M 0.25 mg. IM o intramiometrial o Misoprostol 4
tabletas intrarectal.
H. Uso de antibiticos de amplio espectro.
I. El post-parto debe ser vigilado en forma estricta por el riesgo de atona uterina.
J. La histerectoma slo se realiza en los casos de inversin crnica en los que el tero
est gangrenado.
Venoclisis Doble
Pedir Ayuda
Transfundir Sangre
Oxgeno 214
Intentar inmediatamente
Maniobra de Johnson
Exito
Si
No
Exito
Uterotnicos:
Oxitocina y/o Metergin
Y/o prostaglandinas por 24 horas.
Ht control post-transfusion
No
Laparotoma y maniobra de
Huntington o Haultain
AMNIOINFUSION.
I. DEFINICION.
Tcnica que consiste en la infusin de lquido (solucin salina isotnica estril) en la cavidad
amnitica, transcervical cuando las membranas estn rotas o transabdominal si estn ntegras.
II. INDICACIONES.
Tratamiento de desaceleraciones variables
Visualizacin ultrasonogrfica en Oligohidramnios severo para diagnstico prenatal
215
BENEFICIOS DE LA AMNIOINFUSION
A. Disminuyen los efectos de las contracciones uterinas sobre el cordn umbilical y la cabeza fetal
(desaceleraciones variables o tempranas respectivamente).
B. Mejora de la variabilidad de la FCF latido a latido.
C. Dilucin del lquido Meconial (disminucin del sndrome de aspiracin Meconial)
D. Mejora la visualizacin ecogrfica fetal en Oligohidramnios severo.
AMNIOINFUSIN
SE DEBEN
REALIZAR
LAS
SIGUIENTES
Tacto vaginal para conocer las caractersticas del cuello, integridad de las membranas y
presentacin.
Cardiotocografa de 15-20 minutos de duracin para establecer el patrn de FCF y la existencia
de una posible dinmica uterina.
Ultrasonografa para determinar: Mediciones biomtricas, la edad gestacional, la cantidad de
lquido amnitico, ubicacin placentaria y lugar ideal de puncin.
B.
TRANSCERVICAL.
Indicada en los casos de lquido Meconial espeso, desaceleraciones variables.
VI. TECNICA.
DESCRIPCIN.
A. Material necesario: Aplicar las normas de asepsia y emplear material totalmente estril. El
equipo consta de :
1. Sonda nasogstrica nmero 18 catter para medir presin intrauterina
2. Solucin salina fisiolgica estril al 0.9% a una temperatura lo mas cercana posible
a la temperatura corporal humana (37C) (esto es aplicable
en tcnica
transabdominal).
B.
C.
D.
E.
F.
216
G.
H.
I.
VIII. CONTRAINDICACIONES:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
IX.
Embarazo mltiple
Ruptura prolongada de membranas.
Corioamniontis.
Hemorragia transvaginal.
Anomalas fetales incompatibles con la vida.
Presentacin fetal anormal
COMPLICACIONES
a.
b.
c.
d.
ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA.
I. DEFINICIN.
Es el procedimiento auxiliar de ayuda diagnstica que se clasifica bajo estudios de
imagenologa y se basa en ondas snicas de alta frecuencia.
La ultrasonografa prenatal es una herramienta auxiliar que nos permite conocer y evaluar
la anatoma y el bienestar fetal, sin embargo hay que reconocer que como todo mtodo
diagnstico tiene sus limitantes.
Tratando de optimizar y obtener el adecuado provecho de la ultrasonografa obsttrica se le
ha dividido en tres niveles:
217
Nmero de fetos
Presentacin fetal
Actividad cardiaca fetal
Localizacin y madurez placentaria.
ndice de lquido amnitico
Pruebas de Bienestar fetal: ndice de lquido amnitico y
perfil biofsico.
g. Edad gestacional (biometra fetal) y peso fetal estimado
3. Estudio grueso de la anatoma fetal. Se recomienda especficamente evaluar:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
En el nivel III se realizan todos los procedimientos invasivos que requieren gua
ultrasonogrfica.
218
ILA
NORMAL
OLIGOAMNIOS LEVE
OLIGOAMNIOS MODERADO
OLIGOAMNIOS SEVERO
b.
c.
VALOR
DE 10 24
ENTRE 8 10
ENTRE 5 8
DEBAJO DE 5
C. MEDICIONES FETALES:
Sern las bsicas para determinar la edad gestacional y el peso fetal: Longitud cfalocaudal(LCC),dimetro biparietal, permetro ceflico, permetro abdominal y longitud del
fmur.
D. MEDICIN DEL LQUIDO AMNITICO:
Se mide por medio del ndice de lquido amnitico, el cual se determina dividiendo el
tero en cuatro cuadrantes mediante lneas sagitales y transversales a travs del ombligo
y sumando las dimensiones verticales de la bolsa de mayor dimensin.
A. DEFINICION.
Es un mtodo que permite evaluar el estado fetal mediante el registro y observacin de las
caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal (F.C.F.) en condiciones bsales y con
estmulo.
219
B. EPIDEMIOLOGIA.
El hospital Nacional de Maternidad se practican anualmente 3,550 pruebas sin estrs (NST)
siendo en promedio mensual 300 (SIG, estadsticas). Su mayor indicacin es por
disminucin de movimientos fetales. Se desconoce cual es el nmero de OCT que se
realizan, pero se considera que es menor que las pruebas sin estrs. El Hospital 1 de
Mayo realiza 14,820 NST por ao y 100% monitoreo intraparto.
C. CLASIFICACION.
Existen tres pruebas importantes:
1. Prueba sin estrs (P.P.S) conocido tambin como Non Stress Test (N.S.T) permite
analizar los cambios de la FCF relacionada con los movimientos espontneos del feto
en condiciones bsales o sin estmulo.
2. Prueba de Estimulacin Vibro Acstica. (P.E.V) evala los cambios de la FCF en
respuesta a un estmulo determinado.
3. Prueba de tolerancia a las contracciones. (PTC) Estimulacin con Oxitocina (PEO) u
Oxitocun Contraccin Test (OCT), estimulacin del pezn; valoran el grado de reserva
respiratoria fetal antes del parto por medio de los cambios de la FCF, con las
contracciones uterinas inducidas por la oxitocina.
D.
GENERALIDADES.
1. Todas las pruebas sern realizadas e interpretadas por el mdico de Staff o Residente
capacitado en estos procedimientos. Adems deber reportar los resultados y
sugerencias en el cuadro clnico o en el formato diseado para estos propsitos.
2. El manejo de los casos depender de los resultados y siguiendo el flujograma de
decisiones (ver flujograma).
E.
INDICACIONES.
Generalmente las pruebas de tococardiografa anteparto estn indicadas a pacientes que
cursan con factores de riesgo, por ejemplo:
1. Diabetes Mellitus y Gestacional.
2. Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo.
3. Hipertensin Arterial Aguda o Crnica.
4. Retardo del Crecimiento Fetal Intrauterino.
5. Oligohidramnios moderado a severo.
6. Embarazo Prolongado.
7. Ausencia de movimientos fetales o Hipomotilidad fetal con o sin Embarazo de alto
riesgo.
8. Isoinmunizacin del Factor Rh con Enfermedad Hemoltica fetal moderada a severa.
9. Antecedentes de prdida fetal recurrente.
10. Otras enfermedades maternas crnicas.
F.
METODOLOGIA E INTERPRETACION.
220
B. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA.
1. REACTIVA:
Considera aquel en el que hay dos aceleraciones de amplitud mayor de quince latidos por
minuto por quince segundos en un lapso de diez a veinte minutos. Una prueba reactiva
confiere una seguridad del 95% o mayor de un feto no hipxico y no acidtico. Una prueba
221
reactiva se acompaa de una tasa de muerte perinatal del 2.3 por 1000 nacimientos. A la
semana 34 la reactividad se advierte en el 95% de los no natos.
2. NO REACTIVA:
Cuando NO se cumplen los criterios de la prueba reactiva, la tasa de los falsos positivos
del NST no reactivo es suficientemente alta para apoyar el uso de pruebas adicionales.
3. ANORMAL:
Cuando hay bradicardia (menor de 110 latidos por minuto) o taquicardia
(mayor de 160 latidos por minuto), disminucin de la variabilidad, desaceleraciones
variables o tardas peridicas, desaceleraciones o bradicardias espontneas o arritmia fetal.
A. DEFINICIN
Esta prueba ante parto ayuda a identificar al feto con probabilidades de desarrollar sufrimiento fetal
agudo al desencadenar contracciones uterinas, pudiendo predecir los fetos que tienen una
disminucin de sus reservas respiratorias como causa de una mala perfusin, poniendo en riesgo
la integridad fetal.
El valor predictivo positivo es menor del 35% lo que significa que de l00 recin nacidos con OCT
positivo 35 menos tendrn hipoxia.
B. TCNICA:
Equipo necesario para realizar la prueba: Un transductor para detectar la FCF y un
Tocodinammetro para detectar la contractilidad uterina.
223
A. DEFINICION
La paciente se estimula el pezn a travs de la ropa durante perodos de 3 minutos con otros
dos de descanso intermedio. La estimulacin se suprime cuando se han conseguido 3
contracciones en 10 minutos. Si no se consigue la dinmica suficiente, intentar la estimulacin,
sin perodo de descanso o la simultnea de ambos pezones.
B. CONTRAINDICACIONES.
1. Absolutas
a. RPM pretrmino.
b. Hemorragia del tercer trimestre.
c. Antecedente de cesrea clsica
d. Hipersensibilidad conocida a la oxitocina
e. Incompetencia cervical.
f. Oligohidramnios severo.
2. Relativas
a. Antecedente de Amenaza de parto prematuro
b. Gestacin mltiple.
c. Polihidramnios.
C. INTERPRETACIN.
Valoracin. El parmetro gua en la valoracin son las desaceleraciones tardas o Dips II.
Desaceleraciones Tardas o Dips I I : se consideran a la cada transitoria de la FCF de
inicio tardo asociada a las contraccin uterina de al menos 15 latidos por minuto descenso
que duran al menos 15 segundos y que presentan un decalaje entre el pico mximo de la
contraccin y el pico mnimo de la desaceleracin mayor de 18 segundos,
independientemente de la forma que tenga la desaceleracin.
1. Positiva: ms del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardas sin
hiperestimulacin. La tasa de falsos positivos se encuentra entre rangos que oscilan del
30-57%.
2. Negativa: ausencia de desaceleraciones despus de varias contracciones. Tasa de
falsos negativos es de 5 en 1000 partos.
3. Sospechoso: menos del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardas sin
hiperestimulacin.
4. Hiperestimulacin: desaceleraciones tardas en presencia de mas de 5 contracciones
en un lapso de 10 minutos, o contracciones que duren mas de 90 segundos.
224
D. CONDUCTA OBSTTRICA.
PERCEPCIN MATERNA
1. La madre se coloca en posicin lateral y cuenta MF hasta contar hasta diez en un perodo
de dos horas lo cual se considera normal, una vez se cuentan diez la madre deja de contar.
2. Dos movimientos ms de una hora, esto se practica en un perodo de dos horas tres veces
por semana.
Su aplicacin en embarazo de bajo riesgo es buena, ya que la mitad de casos bitos ocurren
sin causa obvia previa en embarazo normal.
Si una paciente reporta disminucin de MF se debe valorar el bienestar fetal por un mtodo ms
preciso, como es el MFE si se cuenta con el.
225
B.
AUSCULTACION INTERMITENTE.
1. Se ausculta la FCF con estetoscopio o doppler.
2. Se ausculta la FCF antes, durante y hasta un minuto despus de la contraccin.
3. FCF se considera normal entre 120-160 lpm. Y no existen descensos transitorios de
la FCF asociados con las contracciones uterinas.
AUSCULTACION
PERIODO
MONITOREO FETAL
ELECTRONICO
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
Fase
Activa
Perodo
del
Segundo Perodo
FCF
evaluada cada 15
minutos
FCF evaluada por lo menos
cada 5 minutos.
INTERPRETACIN.
1. Monitoreo Normal:
a. FCF de 120 a 160 latidos por minuto ( lmp ) con variabilidad (> o igual a 5 lpm) con o
sin aceleraciones.
b. Las desaceleraciones variables leves (duracin menor de 30 seg y nadir superior a 80
lpm) se consideran un suceso normal que no modifica la clasificacin del trazo.
2. Monitoreo estado no alentador:
226
a.
b.
c.
d.
3. Sufrimiento Fetal:
a. Desaceleraciones variables moderadas a intensas sin variabilidad.
b. Desaceleraciones tardas sin variabilidad.
c. Bradicardia fetal.
Un trazo anormal de la FCF tiene un valor predictivo de 99.7% para una puntuacin APGAR de
7 o ms, en tanto que uno anormal brinda una prediccin del 50% de una cifra menor. Incluso
los tipos ominosos suelen vincularse con un valor predictivo de solo 50 a 65% de puntuaciones
APGAR muy bajas.
La presencia de variabilidad de FCF sigue siendo el ndice mas confiable de bienestar fetal de
la FCF en la MFE.
D. DESACELERACIONES O CAMBIOS PERIODICOS.
Son aquellas alteraciones de la FCF que se presentan secundariamente a las contracciones
uterinas. Se clasifican en:
E. ESTIMULACION VIBROACUSTICA
(EVA).
Consiste en aplicar sonido externamente con una laringe artificial con una frecuencia de 2,000 Hz
por segundo de duracin predeterminada por el aparato.
En el intraparto, si hay reactividad, correlaciona al feto con buenas condiciones en un 100%, si no
hay reactividad, el 8% de estos fetos estn en malas condiciones.
Al utilizar el EVA como prueba primaria debe ocurrir una aceleracin de 15 latidos por 15 segundos
cercana al momento del estmulo.
227
Este mtodo se utiliza como prueba de bienestar fetal en el anteparto si en la realizacin de un NST
no hay movimiento fetal o si se desea realizar un NST abreviado dado que los estudios muestran
resultados similares del EVA con el NST estndar.
Tambin se utiliza en el intraparto cuando notamos que la FCF muestra trazo con poca variabilidad,
si posterior al estmulo no hay reactividad se interpreta que la variabilidad est legtimamente baja,
intntelo en dos ocasiones.
NST
228
Reactiva
Anormal
NO
Reactiva 10
min
Repetir 4 7 das
y/o Puntaje
Bishop > 6
dependiendo del
Caso
Reactiva
Administrar
Glucosa y repetir
No Reactiva
Reactiva
Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas Actuales. Valoracin Fetal Preparto e Intraparto. 1999.
229
OCT
NEGATIVO
SOSPECHOSA
POSITIVA
REPETIR ANTES DE
24 HORAS
INDUCCION
NEGATIVA
INTERRUPCION DEL
EMBARAZO VIA
CESAREA
POSITIVA
231
MONITORIZACION INTRAPARTO
Normal
Segn gua de
Monitoreo
Monitoreo
No Alentador
Valorar coloracin
de lquido amnitico
Meconial
SFA
Evacuacin
Inmediata.
No Meconial
Cesrea
Medidas conservadoras:
DLI
Oxgeno
Corregir hipotensin
materna
Descontinuar oxitocina (si
hay)
Si mejora
Si no mejora
Continuar monitorizacin
Considerar:
Amnioinfusin
EVA o estimulacin del
cuero cabelludo
Agentes tocolticos
Si mejora
Continuar monitorizacin.
Si no mejora
Cesrea.
233
PERFIL BIOFISICO
En el binomio madre y feto se reconoce al feto como un paciente el cual puede estar expuesto a
ciertos riesgos que aumentan la morbimortalidad por lo que es importante poder tratar de detectar
al feto saludable (no asfixiado) del feto no saludable (asfixiado).
I. DEFINICIN:
El perfil biofsico consiste en la exploracin ecogrfica en un mximo de tiempo de 30 minutos
donde se evalan variables biofsicas fetales como son:
A. Movimientos respiratorios.
B. Movimientos corporales fetales
C. Tono fetal
D. Volumen de lquido amnitico
E. NST (prueba sin estrs).
Donde se le asigna un puntaje a cada variable estudiada, valor de 0 (cuando es anormal) y 2
(cuando es normal). Siendo la puntuacin del perfil biofsico la suma de todos los resultados de las
variables estudiadas.
VARIABLE BIOFISICA
NORMAL: 2 PUNTOS
ANORMAL: 0 PUNTOS
Ausente o no episodio de 30
segundos en 10 minutos.
Menos de 2 episodios de
movimientos de los miembros
en 30 minutos
Reactividad
de
frecuencia cardiaca
(NST)
Menos de 2 episodios de
aceleracin de la frecuencia
cardiaca fetal, o aceleracin de
menos de 15 latidos en 20
minutos.
la 2 episodios de aceleraciones de 15
fetal latidos por minuto y de 15 segundos
de
duracin
asociados
con
movimientos fetales en 20 minutos
234
Bolsa nica
centmetros
menor
de
PUNTAJE
INTERPRETACION
MANEJO RECOMENDADO
10/10
No evidencia de asfixia aguda o
8/10 NST no realizado
crnica
8/8 volumen de liquido
amnitico normal
8/10 volumen de liquido No evidencia de hipoxia aguda
amnitico anormal
probablemente asfixia crnica
6/10 volumen de
amnitico normal
6/10 volumen de
amnitico anormal
4/10 volumen de
amnitico normal
liquido Asfixia
aguda
o
posiblemente
liquido Posible asfixia aguda
4/10 volumen de
amnitico anormal
de
Manejo conservador
Pruebas seriadas
Segn protocolo
Evacuar si > de 36 semanas
Si < de 36 semanas pruebas
seriadas
Evacuar si >36 semanas
Si <36 semanas repetir perfil en
las prximas 24 horas
2/10
Muy sospechosa
aguda o crnica
0/10
235
236
MEDICINA TRANSFUCIONAL.
I. DEFINICIN:
La medicina transfucional es el conjunto de conocimientos, procedimientos y criterios que
requieren una sistematizacin organizada para la aplicacin de sangre y/o sus derivados.
B. EL EQUIPO.
La sangre debe ser transfundida a travs de un catter o aguja nmero 16. Todos los
componentes deben pasar por un transfusor con filtro estndar.
237
F. ATEMPERAR.
La sangre completa, empacada o plasma debe transfundirse tibia, en transfusin
masiva la sangre fra puede producir arritmia y paro cardaco. Djela a medio
ambiente por 15 minutos o envuelva la unidad en paos tibios o utilice calentador
especial a 37C. si la calienta a ms de 38C se arruinara y deber descartarla.
G. ALMACENAJE.
La vida media depende del anticoagulante y preservativo, generalmente se usa el
CPDA- 1 el cual ofrece sobrevida de 32- 35 das. El concentrado de plaquetas
sobrevive de 3 5 das. El plasma fresco congelado y cro precipitados sobrevive
por un ao, al descongelarse debe utilizarse inmediatamente menos de 4 horas
despus de ese tiempo descartarlo.
REACCIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE ANTE UNA TRANSFUSIN SANGUINEA.
TRANSFUSIN MASIVA.
I. DEFINICIN:
Cuando se ha perdido por sangrado agudo el equivalente en volumen sanguneo total y se ha repuesto
en transfusin 10 o ms unidades de sangre completa o glbulos rojos empacados en menos de 12
horas.
II. COMPLICACIONES:
A. Acidosis (no se previene, se trata s aparece).
B. Hipotermia.
C. Intoxicacin a Citrato (da bradicardia, arritmias).
D. Hipocalcemia, si aparecen signos de hipocalcemia dar Calcio EV a
dosis
respuesta; no dar Calcio EV para prevencin.
E. Hipokalemia o Hiperkalemia, monitorice K.
F. Problemas de sangrado: indique pruebas de TP, TPT, Fibringeno, recuento de
plaquetas y en casos especiales tiempo de sangrado.
G. Si se detecta Trombocitopenia dilucional (50,000 o menos),
transfundir
concentrado de plaquetas.
H. Si se detecta tiempo de sangrado prolongado mayor de 10 12 seg. Y plaquetas igual
o mayor de 50,000, transfundir plaquetas.
I. Si TP y/o TPT prolongados por hemodilucin de factores de coagulacin, transfundir
plasma fresco congelado.
REACCION TRANSFUCIONAL HEMOLTICA AGUDA.
I. CONCEPTO
Se presenta pocas cantidades de sangre transfundida, sus sntomas se
evidencian a los pocos minutos de la transfusin.
Su incompatibilidad se debe ante los grupos ABO. Al detectar la
reaccin se debe chequear nuevamente l tipeo con nueva muestra del
paciente.
238
II. SNTOMAS:
Fiebre (es el signo inicial), calosfros, nausea, dolor lumbar o torcico, oliguria, disnea,
hemoglobinuria, hipotensin, CID.
En paciente anestesiada hipotensin o sangrado anormal.
III. LABORATORIO:
A. Tipeo errneo.
B. Hemoglobinemia (plasma rojo o rosado)
C. Hemoglobinuria.
D. Combs directo (+) (si es negativo no descarta).
E. Exmenes para CID.
I. CONCEPTO
La fiebre aparece 1 6 horas despus de iniciada la transfusin, debido a
citoquinas no detectables en laboratorio y no de incompatibilidad sangunea.
Inicialmente maneje como si fuera Reaccin Hemoltica por seguridad.
Rpidamente el laboratorio tiene que responder que:
A. No hay evidencia de hemlisis.
B. No plasma rojo o rosado.
C. Combs directo negativo.
D. No-hemoglobinuria.
E. No hay aumento de Bilirrubina.
Coloque nueva transfusin, el 15% podra volver a presentar el mismo problema, si es as consulte
con el hematlogo.
239
REACCION DE URTICARIA.
I. CONCEPTO
Debida a Inmunoglobulina, no detectable en laboratorio y no depende del tipeo sanguneo.
Los nicos signos y sntomas son: Rash y Prurito.
II.MANEJO:
A. Monitorice a la paciente dado que puede ser el inicio de una reaccin hemoltica.
B. Temporalmente suspenderla, tipear nuevamente al paciente y la sangre que
est
transfundiendo.
C. Mantenga otra vena con solucin salina normal 0.9%.
D. Administre Clorfeniramina o Dimenhidrinato.
E. Cuando la urticaria desaparezca y ste seguro de los tipeos, reinicie nuevamente la
transfusin.
CHOQUE ANAFILCTICO.
I. CONCEPTO:
No depende del tipeo sanguneo.
La reaccin se desarrolla a los pocos minutos de iniciada la transfusin.
II. SIGNOS Y SNTOMAS:
Angioedema, pltora, urticaria, dificultad respiratoria, hipotensin, choque.
III. MANEJO:
A. Suspender la transfusin.
B. Incremente volumen plasmtico agresivamente con Hartman.
C. Administre Adrenalina 0.3 ml de 1:1000 subcutneo 0.1 ml de 1:1000 EV.
D. Notifique al Banco de sangre.
E. Si el choque no mejora utilice Dopamina 1 microgramo x kilo de peso x minuto el cual esta
contraindicado si el volumen sanguneo est depletado, Adrenalina 1 ml de 1:1000 diluida
en 10 ml de solucin salina normal EV en 5 minutos de tiempo.
F. Si desarrolla hipoxia, administre O2 por mscara. La intubacin puede ser Necesario.
G. Ya no utilice ms transfusiones.
H. Podra utilizarse glbulos rojos lavados.
I. Manejo multidisciplinario con mdico intensivista y hematlogo.
J. Manejos en Cuidados intensivos segn caso.
240
TRANSFUSIONES ESPECIALES.
II. Paciente que por hemorragia masiva est en choque hipovolmico, no sostenible con
coloides o cristaloides y que el retardo transfusional llevar a la muerte a la paciente, se
podr administrar sangre del grupo especfico ABO y Rh sin realizar la prueba cruzada la
cual tarda 45 minutos, mientras el Banco de sangre est cruzando y se vuelva disponible.
241
COMPONENTES DE LA SANGRE
COMPONENTE
CONTENIDO
G. Rojos
Centrifugado
G. Rojos, escaso
plasma, pocos GB
Plaquetas
Plaquetas, escaso
plasma, GR, pocos
GB
Plasma fresco
congelado
Plasma,
Factores de la
coagulacin
Cri precipitado
Fibringeno,
factores V, VIII,XIII,
Factor de Von
Willebrand.
Fibronectina
INDICACIONES
VOLUMEN
APROXIMA
DO
RIESGO DE
HEPATITIS
Incrementar la
cantidad de
Glbulos Rojos
Sangrado por
trombocitopenia
300
Tratamiento de
trastornos de la
coagulacin
(nica fuente de
factores
V,XI,XII)
Hemofilia a,
Enfermedad de
Von Willebrand,
Deficiencia de
Fibrinogeno
250
El mismo que
con la sangre
entera
40
El mismo que
con la sangre
entera
50
242
El mismo que
con la sangre
entera
El mismo que
con la sangre
entera
VIDA DE
ALMACENA
EFECTO
MIENTO
ESPERADO
APROXIMAD
A
21 d
Aumenta el
Ht 3% y la
Hg 1 g/U
Ms de 5 d Aumento del
recuento de
plaquetas
7.500/mm3
por unidad
2h
Aumenta el
descongelado, fibrinogeno
12 meses total 10-15
congelado mg/dl por
unidad
4-6 h
descongelado,
12 meses
congelado
Aumenta el
Fibringeno
total 10-15
mg/dl por
unidad
COMPONENTE
COMPOCISIN
SANGRE
COMPLETA
DOSIS Y
RESULTADO
VELOCIDAD
INDICACIN
ESPERADO
DE INFUSIN
Dficit de perfusin tisular de Depende
de Ayuda a reponer el
oxgeno
e
hipovolemia situacin clnica
Shock
asociada con hipotensin no
hipovolmico
y
completamente corregida por
anemia.
infusin
de cristaloides o
En
paciente
sin
coloides.
sangrado activo una
unidad incrementa el
Ht en 3% y la Hb 1%
gr/dl.
Controlar sangrado activo o
La dosis estndar esAdultos que reciben
prevenir hemorragia
de una unidad por concentrados de
asociada a trombocitopenia o cada 10 Kg. de
plaquetas 1 U por c/1
disfuncin plaquetaria.
peso. Velocidad de Kg. De peso, las
Se prescribe en presencia de infusin a menos de plaquetas subirn de 30
hemorragia activa con
200 ml/hora.
a 50,000 y deben
plaquetas menos de 50 mostrar evidencias
80,000 y cuando el tiempo de
clnicas de control de
sangrado permanece
sangrado y tiempo de
prolongado el doble del
sangrado debajo de 10tiempo normal (disfuncin
12 seg.
plaquetaria).
Aunque exista otro desorden
de coagulacin el tiempo de
sangrado prolongado es
indicativo de disfuncin
plaquetaria.
Profilcticamente se utiliza si
el conteo de plaquetas esta
debajo de 20,000.
Pacientes con recuentos de
plaquetas de 50,000 menor,
que van a ciruga mayor o a
un procedimiento invasivo.
Paciente con plaquetopenia
(menos de 50,000) y
sangrado por transfusin
masiva.
243
COMPONENTE
PLASMA
FRESCO
CONGELADO
CRIOPRECIPI
TADOS
GLBULOS
ROJOS
EMPACADOS
COMPOCISIN
INDICACIN
DOSIS Y VELOCIDAD
DE INFUSIN
Administrar inicialmente
15 ml/kg peso y luego
evaluar respuesta, si el
paciente est
normovolemico no
pasar a ms de 200
ml/hr. Dosis de
mantenimiento a
5ml/Kg 4 veces al da.
1 unidad contiene 20
a 30 ml Contiene en
promedio 100
unidades de Factor
VIII, Factor de Von
Willebrand y 200 a
250 mg de
Fibringeno, Factor
XIII y Fibronectina.
1 unidad tiene 250 a
300ml, posee un Ht
de 75-80%
10 bolsas incrementan
el nivel de fibringeno
en 75 mg/dl.
244
HEMATOLOGIA
EXAMENES
Hematocrito
Hemoglobina
Glbulos Rojos
Glbulos Blancos
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Plaquetas
Fibringeno
Folato eritroctico
Ferritina
Hierro
Cap. Fijacin Fe
Tiempo sangrado
TPT
TP
TT
Factor VII
Factor IX-X
Factor VIII-XII
Factor II-V-XI
Factor VI
NO GESTANTE
37-47 %
12-16 g/dl
6
4.8 x 10 /mc
3
4.5 11 x 10 /mc
3
1.8 7.7 x 10 mc
3
1-4.8 x 10 /mc
3
0-0.8 x 10 / mc
3
0- 0.45 x 10 /mc
130,000-400,000%ml
200-450 ng/dl
150-450 ng/ml de clas.
25-200 ng/ml
135 microg/ dl
250- 460 microg/dl
4 min
24-36 seg
12-14 seg.
12-18 seg.
60-100%
60-100%
60-100%
60-100%
60-100%
GESTANTE
33-44%
11-14 g/dl
6
4.0 x 10 / mc
3
6-16 x 10 /mc
3
3.810x 10 / mc
3
1.3-5.2 x 10 / mc
Sin cambios
Sin cambios
Leve disminucin
400-650 ng/dl
100-400 ng/ml de clas.
15-250 ng/ml
90 microg/dl
300-600 microg/dl
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
120-200%
90-120%
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
RENAL
EXAMENES
BUN
Creatinina
Magnesio
Osmolaridad
Sodio
Potasio
CO2
Cloruro
Ac. rico
Proteinuria
Clearance Crea.
NO GESTANTE
10-20 mg/ dl
1.5 mg/dl
2-3 mg/dl
285-295 mOsm/Kg H2O
136-145 mEq/l
3.5-5 mEq/l
21-30 mEq/l
98-106 mEq/l
1.5-6 mg/dl
150 mg/da
91-130 ml/min
245
GESTANTE
5-12 mg/dl
0.8 mg/dl
1.6-2.1 mg/dl
275-280 mOsm/Kg H2O
130-140 mEq/l
3.3-4.1 mEq/l
18-25 mEq/l
93-100 mEq7l
1.2-4.5 mg/dl
250-300 mg/da
120-160 ml/min
ENDOCRINOS
EXAMENES
GLUCOSA EN AYUNAS
ACTH
ALDOTERONA (PLASMA)
ALDOSTERONA (ORINA)
CORTISOL (PLASMA)
H. CRECIMEINTO (AYUNAS)
INSULINA EN AYUNAS
H. PARTORIODEA
PROLACTINA
T4
T3
TSH
CALCIO TOTAL
CALCIO IONIZADO
FSFORO INORGANICO
NO GESTANTE
75-115 MG/DL
20-100 PG/ML
8 NG/ML
8-20 MG/24 HRS
5-25 MG/DL
5 NG/ML
6-26 microU/ML
20-30 PG/ML
2-15 NG/ML
5-12 MG/DL
70-190 NG/DL
4-5 microU/ML
9-10.5 MG/DL
4.5-5.6 MG/DL
3-4.5 MG/DL
GESTANTE
60-105 MG/DL
SIN CAMBIOS
20 NG/DL
15-40 MG/24 H
15-35 MG/DL
SIN CAMBIOS
8-30 microU/ML
10-20 PG/ML
50-400 NG/ML
10-17 MG/DL
100-200 NG/
SIN CAMBIOS
8.1-9.5 MG/DL
4-5 MG/DL
SIN CAMBIOS
HEPATICOS Y ENZIMAS
EXAMENES
bilirrubina Total
Colesterol
Triglicridos
Amilasa
LDH
Lipasa
Fosfatasa Alcalina
ALT
AST
Cobre
Prot. Totales
Albmina
IgA
IgM
IgG
NO GESTANTE
0.3-1 mg/dl
120-180 mg/dl
160 MG/DL
60-180 MG/DL
200-450 U/L
4-24 UI/dl
30-95 mU/ml
0-35 U/l
0-35 U/l
70-140 ng/dl
5.5-8 g/dl
3.5-5.5 g/dl
90-325 mg/dl
45-150 mg/dl
800-1500 mg/dl
246
GESTANTE
Sin Cambios
180-280 mg/dl
260 mg/dl
90-350 U/l
Sin Cambios
2-12 UI/dl
60-200 mU/ml
Sin Cambios
Sin Cambios
120-200 ng/dl
4.5-7 g/dl
2.5-4.5 g7dl
Sin Cambios
Sin Cambios
700-1400 mg/dl
247
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
PENICILINA G
AMPICILINA
AMOXICILINA
DICLOXACILINA
CARBENICILINA
METICILINA
CEFACLOR
CEFADROXIL
CEFAMANDOL
CEFALOTINE
CEFOPERAZONE
CEFOTAXIME
CEFOXITIN
CEFTRIAXONA
CEFUROXIME
CEFALEXINA
MOXALACTAM
VANCOMICINA
POLIXIMINA B
ERITROMICINA
LINCOMICINA
CATEGORIA
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
C
C
B
B
B
AC. NALIDIXICO
NORFLOXACINA
CIPROFLOXACINA
ETAMBUTOL
ISONIACIDA
RIFAMPIN
ASPIRINA
EN TERCER
TRIMESTRE
IBUPROFEN
EN TERCER
TRIMESTRE
INDOMETACINA
EN
TERCER
TRIMESTRE
OXIFENBUTAZONA
FENILBUTAZONA
SULINDAC
B
C
C
B
C
C
C
D
FENACETINA
ACETAMINOFEN
MEDICAMENTO
PREDNISONA
PREDNISOLONA
DEXAMETASONA
BETAMETASONA
CORTISONA
GENTAMICINA
AMIKACINA
NEOMICINA
TOBRAMICINA
ESPECTINOMICINA
KANAMICINA
ESTREPTOMICINA
CLORTETRACICLINA
OXITETRACICLINA
DOXICICLINA
MINOCICLINA
TETRACICLINA
METRONIDAZOL
CLORAMFENICOL
CLINDAMICINA
SULFONAMIDAS
CERCA DEL TERMINO
TRIMETROPRIM
FURAZOLIDONA
ACIDO MANDELICO
FENAZOPIRIDINA
NITROFURANTOINA
CLOTRIMAZOLE
ANFOTERICINA B
CATEGORIA
B
B
C
C
D
C
C
C
D
B
D
D
D
D
D
D
D
B
C
B
B
D
B
C
C
B
B
B
B
B
D
GRISEOFULVINA
B
D
NISTATINA
D
D
B
CLOROQUINA
PRIMAQUINA
PIRIMETAMINA
C
C
C
B
B
ISOPROTERENOL
FENOTEROL
C
B
248
MEDICAMENTO
RITODRINE
ALBUTEROL
TEOFILINA
DIAZEPAN
LORAZEPAN
PROMACINA
CLOROPROMACINA
CLORDIAZEPOXIDO
MEPROBAMATO
MEPERIDINA
USO
PROLON.
A
TERMINO
NALORFINA
ETANOL
LITIO
AMOBARBITAL
CLOMIFENO
COLESTIRAMINA
ACICLOVIR
PROBENECID
METOTREXATE
INSULINA
IODURO DE POTASIO
CODEINA
PROPANOLOL
NIFEDIPINA
HIDRALAZINA
DIAZOXIDO
METILDOPA
SULFATO
DE
MAGNESIO
DIGITAL
CLOROTIAZIDA
ESPIRONOLACTONA
FUROSEMIDE
CATEGORIA
B
C
C
D
C
C
C
D
D
B
D
MEDICAMENTO
COUMADIN
HEPARINA
ATROPINA
DOPAMINA
DOBUTAMINA
CIMETIDINA
RANITIDINA
HIPERALIMENTACIN
PARENTERAL
CIDO FLICO
PIRIDOXINA
CATEGORIA
D
C
C
C
C
B
B
C
A
A
D
D
D
D
X
C
C
B
D
B
D
C
C
C
C
C
C
B
MULTIVITAMINAS
VITAMINA A
VITAMINA B12
VTAMINA C
VITAMINA D
VITAMINA E
FENOBARBITAL
FENITOINA
CARBAMACEPINA
PRIMIDONA
CLONACEPAM
TRIMETADIONA
ACIDO VALPROICO
PROPILTIOURACILO
CLORPROPAMIDA
TOLBUTAMIDA
LEVOTIRONINA
DOXILAMINE
A
A
A
A
A
A
D
D
C
D
C
D
D
D
D
D
A
B
C
D
D
C
CLORFENIRAMINA
BROMFENIRAMINA
BUCLIZINE
DIMENHIDRINATO
B
C
C
B
249
MEDICAMENTO
PROMETACINA
ANTICONCEPTIVOS
ORALES
ESTRADIOL
ESTROGENOS
CONJUGADOS
ETINIL ESTRADIOL
HIDROXIPROGESTERONA
MEDROXIPROGESTERONA
NORETINDRONA
NORGESTREL
NORETINODREL
PIRERAZINA
PAMDATO
DE PIRANTEL
DIFENOXLATO
BELLADONA
PAREGORICO
ACEITE MINERAL
CATEGORIA
C
X
X
X
X
D
D
D
D
D
B
C
C
C
B
C
250
EXPOSICION FETAL
0.02-0.07 mrad
100 mrad.
> o = 1 Rad.
200 mrad
7-20 mrad
2-4 Rad.
< 1 Rad.
3.5 Rad.
250 mrad
Las mujeres deben ser asesoradas de que la exposicin a rayos X en un solo procedimiento
diagnstico no es daino para el feto especialmente si esta exposicin es menor a 5 Rad.
A pesar de que la mayor parte de los mtodos radiolgicos son seguros durante el embarazo
es preferible utilizar procedimientos diagnsticos no asociados con radiacin ionizante como
Ultrasonografa y Resonancia Magntica de ser posible especialmente para el diagnstico de
masas plvicas.
La resonancia Magntica no es recomendada en el primer trimestre del embarazo a pesar de
su seguridad comprobada durante el mismo.
Cuando sea necesario la aplicacin de mltiples procedimientos radiolgicos diagnsticos se
debe consultar al radilogo para hacer un estimado de la dosis total de Rad. A los que la mujer
embarazada ha sido expuesta.
El uso de Materiales de contraste con radioistopos de Yodo est completamente
contraindicado durante el embarazo.
251