Guias Practica Clinica Angrado Variceal

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento de
V RICES E SOFGICAS
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-087-08
Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Publicado por CENETEC
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las
emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas, Mxico; Instituto Mexicano del
Seguro Social 2009
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
I-85 Vrices Esofgicas

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Consuelo Medcigo Micete
Mdico No Familiar
Instituto Mexicano del Seguro social
Luz Ma. De Soto Molina
Gastroenterologa y
Endoscopia
Noel Esparza Durn
Ciruga General
Elsy Guadalupe Flores Terrones
Urgencias Mdicas
Francisco Javier Ochoa Pineda
Ciruga General
Pablo de Jess Baltazar Montfar
Gastroenterologa Mdico Quirrgica y Endoscopia
Patricia Grajeda Lpez
Gastroenterologa Mdico Quirrgica y Endoscopia
Coordinador de Programa.
CUMAE Nivel Central
Autores:
Mdico No Familiar, en Adiestramiento
IMSS/Delegacin Sur / HE CMN
S XXI
Mxico D.F.
Mdico No Familiar, adscrito al Departamento
de Ciruga General
IMSS/Hospital General de Zona No 2 de
Hermosillo Son.
de Urgencias Adultos
IMSS /Hospital General de Zona con Unidad
de Medicina Familiar No 1 Campeche
de Ciruga General
IMSS/Hospital General de Zona No 28
Costa Rica Sinaloa
Validacin Interna:
de Endoscopia Digestiva
IMSS/Hospital de Especialidades del Centro
Mdico La Raza
Mxico D.F.
de Endoscopia Digestiva
IMSS/Hospital de Especialidades del Centro
Mdico La Raza
Mxico D.F.
Validacin Externa:
Fernando Bernal Sahagn
Academia Mexicana de Ciruga

Gastroenterologa
David Kershenobich Stalnikowitz
Gastroenterologa Hepatolgica
Academia Nacional de Medicina de Mxico
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Academia Mexicana de Ciruga
ndice
Autores Y Colaboradores................................................................................................................................................................3
1. Clasificacin...................................................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .....................................................................................................................................6
3. Aspectos Generales ......................................................................................................................................................................7
3.1 Justificacin ...........................................................................................................................................................................7
3.2. Objetivo De Esta Gua..........................................................................................................................................................7
3.3. Definicin ...............................................................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones ...................................................................................................................................................9
4.1 Prevencin Primaria .......................................................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................................................ 10
4.2 Prevencin Secundaria...................................................................................................................................................... 11
4.2.1 Prevencin De Primer Evento Y Recurrencia De Sangrado Variceal ............................................................ 11
4.3 Diagnstico .......................................................................................................................................................................... 12
4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Algoritmo 1)................................................................................................................ 12
4.3.2 Pruebas De Deteccin Especfica ............................................................................................................................ 12
4.4 Tratamiento ....................................................................................................................................................................... 14
4.4.1Tratamiento Farmacolgico Y Endoscpico (Ver Algoritmos 2, 3 Y 4)......................................................... 14
4.4.2 Pacientes Con Cirrosis, Sin Vrices ....................................................................................................................... 14
4.4.3 Pacientes Con Cirrosis Y Vrices Pequeas ......................................................................................................... 15
4.4.4 Pacientes Con Cirrosis Y Vrices Grandes Que No Han Sangrado. Prevencin Primaria De
Hemorragia ........................................................................................................................................................................... 15
4.4.5 Pacientes Con Vrices Gstricas ............................................................................................................................ 18
4.4.6 Pacientes Con Cirrosis Y Un Episodio Agudo De Hemorragia Variceal. Medidas Generales .................... 19
4.4.7 Tratamiento Especfico Para El Control De Hemorragia Aguda Y Prevenir Su Recurrencia Temprana20
4.4.8 Uso De Somatostatina Y/O Sus Anlogos ........................................................................................................... 21
4.4.9 Manejo Endoscpico Y Combinado De La Hemorragia Aguda .......................................................................... 23
4.4.10 Manejo Quirrgico De La Hemorragia Aguda .................................................................................................. 24
4.4.11 Prevencin De Recurrencia De Sangrado .......................................................................................................... 26
4.5 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia............................................................................................................. 27
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ............................................................................................................ 27
4.5.2 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin ........................................................................................................... 27
4.5.3 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin.............................................................................................................. 27
4.6 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia ...................................................................................................... 28
4.6.1 Contrarreferencia Al Segundo Nivel De Atencin ........................................................................................... 28
4.6.2 Contrarreferencia Al Primer Nivel De Atencin .............................................................................................. 28
4.7 Vigilancia Y Seguimiento................................................................................................................................................... 28
4.8 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad Cuando Proceda ......................................................... 29
6. Anexos .......................................................................................................................................................................................... 31
6.1 Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................................................... 31
6.2. Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................................................... 32
6.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................................................. 34
6.4. Medicamentos .................................................................................................................................................................... 35
5.5 Algoritmos........................................................................................................................................................................... 37
6. Glosario ....................................................................................................................................................................................... 41
7. Bibliografa ................................................................................................................................................................................. 42
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................................................... 43
9. Comit Acadmico. ...................................................................................................................................................................... 44
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................................................... 45
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica .................................................................................................................. 46
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-087-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Mdicos con especialidad en gastroenterologa, endoscopia, urgencias mdicas y ciruga general.

I 79 Trastornos de las arterias, de las arteriolas y de los vasos capilares en enfermedades clasificadas en otra parte. Enfermedades de las venas y de los vasos y ganglios
linfticos, no clasificados en otra parte
I 85 Vrices esofgicas
571 Trastorno esofgico mayor
Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
y
Tratamiento
Personal de Salud en Formacin y en Servicio Social, Mdicos Generales y Familiares. Mdicos con especialidad en: Gastroenterologa, Endoscopia, Ciruga General y Urgencias
Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE CMN S XXI
Hospital General de Zona No 2 de Hermosillo Son.
Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar No 1 Campeche
Hospital General de Zona No 28 Costa Rica Sinaloa
Mujeres y hombres mayores a 18 aos
Clasificacin de Child Pugh
Diagnstico de vrices esofgicas a travs de endoscopia
Prevencin primaria y secundaria de sangrado secundario a vrices esofgicas
Tratamiento farmacolgico
Ligadura de vrices
Escleroterapa
Manejo de hemoraga aguda
Tratamiento quirrgico
Frmacos: betabloqueadores no selectivos, somatostatina y/ analogos
Contribuir a:
Prevenir y/o retardar el primer evento y recurrencia de hemorragia aguda
Otorgar referencia y atencin oportuna al segundo y tercer nivel de atencin
Disminuir la mortalidad y
Mejorar la calidad de vida
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7
Guas seleccionadas: 1 del perodo 2005-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones clnicas: 4
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reporte de casos: 0
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga/Academia Nacional de Medicina de Mxico
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
Clnica
Catlogo Maestro: IMSS-087-08
Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la
actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cul es el mejor mtodo para realizar el diagnstico de vrices esofgicas?

2. Cules son las indicaciones y contraindicaciones del uso de betabloqueadores en el paciente
con vrices esofgicas?
3. Cul es el manejo de la hemorragia aguda secundaria a vrices esofgicas?
4. Cul es el rol de la ligadura en el manejo del paciente con vrices esofgicas?
5. Cules son las indicaciones del uso de la somatostatina y/o sus anlogos en el manejo de la
hemorragia aguda?
6. Hay evidencia que sustente el uso de antibiticos en el sangrado agudo, secundario a vrices
esofgicas?
7. Hay evidencia de que los tratamientos combinados, son ms efectivos para prevenir la
recidiva de hemorragia variceal?
8. Hay evidencia suficiente que respalde la eficacia y seguridad del uso de TIPS en el sangrado
agudo de vrices esofgicas?
9. Existe alguna indicacin para procedimientos quirrgicos en el paciente con vrices
esofgicas?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La elaboracin de una GPC para el diagnstico y manejo de las vrices esofgicas se justifica porque:
1) La cirrosis y sus complicaciones, son entidades clnicas frecuentes que ocupan la 6a o 7
causa de mortalidad en nuestro pas
2) La complicacin principal de la cirrosis, es la hemorragia digestiva, habitualmente por vrices
esofgicas
3) La hemorragia por hipertensin portal (HP) representa un problema de salud con una
mortalidad alta
4) A un porcentaje importante de pacientes se les diagnstica vrices esofgicas, hasta que
presentan su primer sangrado variceal
5) La labilidad hemodinmica que presenta el paciente ante el sangrado agudo y la importancia
de estabilizarlo como primer paso en el manejo
3.2. Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Vrices Esofgicas, forma parte de
las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto
recurrente. Los objetivos de la presente gua son:
1. Mejorar la calidad de la atencin del paciente portador de vrices esofgicas, en el segundo y
tercer nivel de atencin.
2. Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible,

que puedan aplicarse en la mayora de las unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel de
atencin.
3. Eliminar prcticas poco tiles o inadecuadas en la atencin del paciente con vrices
esofgicas.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3. Definicin
La hipertensin portal se define como un aumento en el gradiente de presin venosa portal y la

formacin de colaterales porto-sistmicas. El valor normal del gradiente es entre 1 5 mmHg, una
vez que esta cifra rebasa 10 mm Hg se dice que existe hipertensin portal (Bosh 2008). La
hemorragia variceal se presenta en la mayora de los casos cuando el GPVH es mayor de 12 mm Hg,
sin embargo hay un pequeo grupo de pacientes con cifras menores a sta que tambin han
presentado eventos de sangrado (Lebrec 1992).
La cirrosis y los estadios finales de cualquier enfermedad heptica as como la trombosis de la vena
esplnica, pueden llevar a hipertensin portal.
En la circulacin heptica, intraheptica especficamente, las alteraciones hemodinmicas se
caracterizan por vasoconstriccin y una respuesta anmala a la vasodilatacin, mientras que en la
circulacin sistmica, especialmente en el lecho esplcnico, los vasos estn congestivos y con un flujo
aumentado. Por lo tanto un incremento en las resistencias intrahepticas asociado a un aumento del
flujo venoso portal, mediado a travs de la dilatacin esplcnica, contribuyen al desarrollo de la
hipertensin portal.
La elevacin del flujo y la presin transmural de los vasos colaterales secundaria a la hipertensin de
la vasculatura portal, conlleva a complicaciones que se observan comnmente en la hipertensin
portal, como son la formacin y hemorragia de vrices esofgicas. Por otro lado el entender el origen
vascular de la hipertensin portal, ha dado origen a la terapia actual con medicamentos que revierten
estas alteraciones hemodinmicas: nitratos que reducen la presin portal a travs de vasodilatacin
intraheptica directa, betabloqueadores y otros medicamentos que reducen la vasodilatacin
esplcnica y el flujo venosos portal (Montao - Loza 2005).
Las vrices esofgicas se presentan aproximadamente en el 50 % de los pacientes con cirrosis y su
frecuencia se relaciona con varios factores como la severidad de la enfermedad o reserva heptica:
40% en pacientes con Child A y 85% con Child C (ver tabla 1).
La hemorragia secundaria a la ruptura de las vrices, es la complicacin letal ms comn de la cirrosis
y se presenta con una frecuencia de 5 a 10% al ao, identificndose a la tensin de la pared,
caractersticas morfolgicas de la vrice as como al grado de insuficiencia heptica (ver anexo 3,
tabla 1), como los factores predictores ms importantes (Consenso, Hepatology 2005).
El sangrado puede cesar en forma espontnea en aproximadamente el 40% de los pacientes. A pesar
de los avances en la ltima dcada para su tratamiento, se asocia con una mortalidad a las 6 semanas,
de al menos 20% (GPC 2007).
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto Buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
Nivel / Grado
La abstinencia de la ingesta de bebidas alcohlicas

III
ha demostrado que disminuye la incidencia de
(Shekelle)
complicaciones y el grado de hipertensin portal, Revisin: El manejo moderno
prolongando la sobrevida
de la hipertensin portal,
Alimentary Pharmacology
2008
Todo paciente con hipertensin portal asociada o
no a cirrosis heptica debe suspender por completo
la ingesta de alcohol
10
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Prevencin de primer evento y recurrencia de sangrado
Variceal
Nivel / Grado
Los factores de riesgo para presentar un evento de
sangrado variceal son: mala reserva heptica,
Clase I
ingesta de alcohol y caractersticas morfolgicas de
GPC AASLD 2007
las vrices
En todo paciente con vrices esofgicas se debe

suspender la ingesta de alcohol y realizar la
evaluacin
endoscpica
basal*
de
las
caractersticas de las vrices
*(Si no existe contraindicacin, ver anexo 6.3,
tabla 3)
Los pacientes con un gradiente de presin venosa

Clase I
heptica (GPVH) mayor de 12 mmHg, tienen
GPC AASLD 2007
mayor riesgo de presentar sangrado variceal
Se debe mantener un GPVH menor a 12 mmHg o

una reduccin del 20% de la GPVH basal,
mediante tratamiento farmacolgico
Los pacientes con un GPVH >20 mm de Hg,

medido dentro de las primeras 24 horas posterior a
Clase I
una hemorragia variceal, tienen un riesgo mayor de
sangrado recurrente temprano (en una semana) y GPC AASLD 2007
una mortalidad mayor a un ao (64% vs 20%)
Todo paciente con episodio de hemorragia aguda

debe
recibir
tratamiento
farmacolgico
(somatostatina y/o anlogos) dentro de las
primeras 24 horas para disminuir el riesgo de un
nuevo sangrado
11
Nivel A
Nivel A
Nivel A
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico (Ver algoritmo 1)
/R
No hay datos clnicos caractersticos de vrices

esofgicas, su diagnstico se realiza a travs de
endoscopia
Nivel / Grado
Punto de Buena Prctica
4.3.2 Pruebas de deteccin Especfica
Las vrices esofgicas estn presentes en 50% de

los pacientes con cirrosis
EL 40% de los pacientes con cirrosis heptica

clasificacin Child A, presentan vrices esofgicas
Las vrices esofgicas estn presentes en un 85%

de los pacientes con cirrosis heptica clasificacin
Child C
Se
recomienda
realizar
la
endoscopia
gastroduodenal, para realizar el diagnstico de
vrices esofgicas y gstricas; cuando se establece
el diagnstico de hipertensin portal de cualquier
etiologa
12
Nivel / Grado
Clase II a
GPC AASLD 2007
Class IIa
GPC AASLD 2007
Clase II a
GPC AASLD 2007
Nivel C
El estndar de oro para el diagnstico de vrices

Clase II a
esofgicas es la esofagogastroduodenoscopia
GPC AASLD 2007
(EGD)
Se desconoce con exactitud el valor predictivo de

otras pruebas (fibrotest, tamao del bazo,
Clase II a
dimetro de la vena porta y la elastografa) para el
GPC AASLD 2007
diagnstico de vrices esofgicas
Hasta el momento no hay evidencia de que los

Clase II a
mtodos indirectos de diagnstico de vrices
GPC AASLD 2007
esofgicas superen a la endoscopia
Para establecer el diagnstico de vrices esofgicas

se recomienda como primera eleccin la
endoscopia
E
R
El tamao y caractersticas de las vrices

observadas a travs de la endoscopia, son factores
predictores de hemorragia variceal
Al realizar la EGD, las vrices debern ser

clasificadas en pequeas o grandes y se deber
buscar la presencia o ausencia de signos de riesgo
para presentar sangrado (ver anexo 6.3, tabla 2)
Nivel A
Clase II a
GPC AASLD 2007
Nivel B
4.3.2.1 Pruebas Diagnsticas
El riesgo de sangrado se relaciona en forma directa

con el grado de insuficiencia heptica
13
Nivel / Grado
Clase II a
GPC AASLD 2007
/R
/R
A todo paciente con vrices esofgicas, deber

practicarse estudios bioqumicos complementarios
para determinar el grado de insuficiencia heptica
(Clasificacin de Child Pugh)
Nivel B
Una vez diagnosticada la presencia de vrices

esofgicas, los estudios se debern realizar de
forma peridica (cada 6 a 12 meses o de acuerdo a
la evolucin del paciente): biometra hemtica Punto de Buena Prctica
completa, pruebas de funcionamiento heptico,
albumina, qumica sangunea y tiempos de
coagulacin
La medicin GPVH al realizar el diagnostico de
vrices esofgicas, es til para establecer el
pronstico de la enfermedad y las mediciones
Clase II a
secuenciales ayudan en la evaluacin de respuesta GPC AASLD 2007
al tratamiento farmacolgico y progresin de la
enfermedad
En caso de contar con el recurso, a todo paciente
con diagnstico de vrices esofgicas se le debe
realizar por lo menos una medicin basal de GPVH,
que nos permitir establecer el pronstico de la Punto de Buena Prctica
enfermedad. S, es posible, realizar una segunda
medicin que nos ayudara a identificar a los
pacientes con o sin respuesta al tratamiento
4.4 Tratamiento
4.4.1Tratamiento Farmacolgico y Endoscpico (Ver algoritmos
2, 3 y 4)
4.4.2 Pacientes con cirrosis, sin vrices
Nivel / Grado
El uso de betabloqueadores no selectivos, no
previene la formacin de vrices esofgicas, en
Clase I
pacientes que no las han desarrollado y que tienen
GPC
AASLD
2007
GPVH > 5 mm.
E
E
Aproximadamente el 48% de los pacientes con

tratamiento con beta bloqueadores no selectivos,
presentan efectos adversos moderados a severos
14
Clase I
GPC AASLD 2007
En pacientes con cirrosis y sin vrices, no se

recomienda el uso de beta bloqueadores
Nivel B
4.4.3 Pacientes con cirrosis y vrices pequeas
Nivel / Grado
El uso de betabloqueador no selectivo, en

Clase II a
pacientes con vrices pequeas, redujo la presencia
GPC
AASLD
2007
de la primera hemorragia
El uso de beta bloqueador no selectivo en

Clase II a
pacientes con vrices pequeas, para prevenir su
GPC
AASLD
2007
crecimiento, muestra resultados contradictorios
En pacientes con cirrosis y vrices pequeas que

no han sangrado, pero que tienen criterios para un
mayor riesgo de hemorragia (Child B/C o
presencia de estigmas de sangrado), iniciar
tratamiento con beta bloqueadores no selectivos,
para prevenir la primera hemorragia variceal
En pacientes con cirrosis y vrices pequeas que
no han sangrado y que no tienen criterios para un
riesgo aumentado de sangrado, se puede iniciar
tratamiento con beta bloqueador, aunque sus
beneficios a largo plazo no se han establecido
Nivel B
Nivel B
4.4.4 Pacientes con cirrosis y vrices grandes que no han

sangrado. Prevencin primaria de hemorragia
Nivel / Grado
El uso de betabloqueador no selectivo, disminuye

Clase I
en forma significativa el riesgo de sangrado variceal
GPC
AASLD
2007
en pacientes con vrices grandes
15
El uso de betabloqueador no selectivo, es ms

Clase I
costo-efectivo que la escleroterapia y la ciruga de
GPC AASLD 2007
derivacin para prevenir el sangrado variceal
La reduccin de la frecuencia cardiaca, no

correlaciona con la reduccin del GPVH
R
E
R
E
R
En pacientes con vrices grandes que no han

sangrado pero que tienen riesgo alto de hemorragia
(Child B/C o marcas rojas), se recomienda el uso
de beta bloqueador no selectivo (propranolol
nadolol) para la prevencin de la primera
hemorragia variceal
Usar los beta bloqueadores no selectivos ajustando
la dosis a su tolerancia mxima:
_Propranolol: iniciar con 20 mg dos veces al da
_Nadolol: iniciar con 40 mg una vez al da
Ajustar dosis de acuerdo a la respuesta del paciente
No especificada
GPC AASLD 2007
Nivel A
Nivel A
Clase II b
Hay recurrencia del riesgo de sangrado cuando se
GPC AASLD 2007
suspende el tratamiento con beta bloqueador
El tratamiento profilctico con beta bloqueador no

selectivo, debe darse en forma indefinida
Nivel B
Se ha comprobado que la ligadura variceal es un

Clase I a
mtodo efectivo para el manejo de vrices grandes
(Shekelle)
con estigmas y riesgo de sangrado, en pacientes
Bosh
y
cols.
con intolerancia a beta bloqueador no selectivo
Hepatology 2008
En pacientes con vrices grandes que no han
sangrado pero que tienen riesgo alto de hemorragia
Nivel A
(Child B/C o marcas rojas) e intolerancia a
Bosh y cols.
betabloqueador no selectivo, se recomienda el uso
Hepatology 2008
de ligadura de la vrice (LVE), para la prevencin
de la primera hemorragia variceal
16
En pacientes con vrices esofgicas que no han

sangrado y con bajo riesgo de hemorragia (Child A
Nivel A
y no signos inminentes de sangrado) deber Bosh y cols.
preferirse el uso de beta bloqueadores no Hepatology 2008
selectivos a la LVE
S un paciente es tratado con LVE, sta se deber
repetir cada 1 a 2 semanas hasta la obliteracin de
las vrices con riesgo de sangrado, la vigilancia
Nivel B
deber realizarse con esafogastroduodenoscopia 1 Bosh y cols.
a 3 meses despus de la obliteracin y Hepatology 2008
posteriormente cada 6 a 12 meses para evaluar la
recurrencia de vrices
No se ha podido comprobar que la combinacin de
beta bloqueadores y mononitrato de isosorbida
Clase I
tengan un efecto sinrgico para disminuir la
GPC
AASLD
2007
presin portal y su combinacin da un mayor
nmero de efectos secundarios
No se recomienda el uso de la combinacin de beta

bloqueadores y mononitrato de isosorbida, para la
prevencin primaria de la hemorragia
No se ha comprobado que agregar espironolactona

Clase I
al uso de nadolol, aumente la eficacia de nadolol
GPC
AASLD
2007
slo; en la prevencin de la hemorragia
No se recomienda el uso de la combinacin de

nadolol y espironolactona para la prevencin
primaria de la hemorragia
La combinacin de un betabloqueador no
especifico con la ligadura endoscpica de vrices,
Clase I
para prevenir el primer sangrado variceal, no ha
demostrado diferencias en la incidencia de GPC AASLD 2007
sangrado o muerte
No se recomienda la combinacin de un
betabloqueador no selectivo, con la ligadura
endoscpica de vrices para prevenir el primer
sangrado variceal
17
Nivel A
Nivel A
Nivel A
La ciruga de derivacin es muy efectiva para

prevenir la primera hemorragia variceal, pero se
Clase I
acompaa de un aumento en la frecuencia de
GPC AASLD 2007
encefalopata y muerte
La ciruga de derivacin no debe ser usada en la

prevencin primaria de hemorragia variceal
El uso de escleroterapia por endoscopia mostr

una mayor tasa de mortalidad cuando se compar
Clase I
con un grupo control en donde se simulo el
GPC
AASLD
2007
procedimiento
No se recomienda el uso de escleroterapia para la

prevencin primaria de hemorragia variceal
Nivel A
Nivel A
4.4.5 Pacientes con vrices gstricas
Nivel / Grado
Las vrices gstricas que se continan de la unin
esofagogstrica hacia cualquiera de las curvaturas,
II b
se consideran en su mayora como una extensin
GPC AASLD 2007
de las encontradas en el esfago
Las vrices gstricas que son una continuacin de

las dilataciones venosas del esfago, deben
tratarse igual que las vrices esofgicas
El uso de adhesivos tisulares como el N-butilcianoacrilato es ms efectivo, que la escleroterapia

Clase I
o ligadura endoscpica; para el control del
sangrado agudo de vrices del fondo gstrico as GPC AASLD 2007
como para disminuir la frecuencia de re sangrado
18
Nivel B
En pacientes con vrices del fondo gstrico y

sangrado agudo, el tratamiento de eleccin es el
cianocrilato, en caso de contar con l.
El tratamiento de segunda eleccin es la ligadura y
en caso de no contar con estos mtodos, aun se
sigue aceptando mundialmente el uso de la sonda
de balones de Sengstaken Blakemore, para el
manejo de sangrado agudo en pacientes que se
conocen con vrices gstricas
Se debe considerar el uso de TIPS, en pacientes
con hemorragia de vrices del fondo gstrico que
no puede ser controlado o en quienes el sangrado
recurre a pesar del tratamiento combinado
(farmacolgico y endoscpico)
Nivel B
Nivel B
4.4.6 Pacientes con Cirrosis y un Episodio Agudo de Hemorragia

Variceal. Medidas Generales
R
E
R
Nivel / Grado
Ante la sospecha de hemorragia aguda por vrices

Nivel C
se sugiere ingresar al paciente a la Unidad de
GPC AASLD 2007
Cuidados Intensivos (UCI)
Ib
El uso del factor VIIa y VIIa recombinante no
(Shekelle)
mostr un efecto benfico sobre el tratamiento
Bosh y cols.
estndar
Hepatology 2008
No existe la evidencia suficiente, para recomendar

el uso del factor VIIa y VIIa recombinante
Nivel B
Los pacientes con cirrosis (Child B y C) y

sangrado del tracto gastrointestinal alto, tienen
un riesgo elevado de desarrollar infecciones
Clase I
bacterianas severas (peritonitis bacteriana
GPC AASLD 2007
espontnea y otras infecciones) que se asocian
con una recurrencia temprana de hemorragia
variceal
19
El uso de antibiticos profilcticos por corto

tiempo (5 a 7 das) en pacientes con cirrosis y
hemorragia gastrointestinal con o sin ascitis,
disminuye la frecuencia de infecciones
bacterianas y aumenta la sobrevida
Nivel A
El esquema de antibitico recomendado es

norfloxacina o ciprofloxacino oral o IV 400 mg
dos veces al da por 7 das
En sospecha de resistencia a quinolonas, usar
ceftriaxona 1 gr IV al da por 7 das
Nivel A
4.4.7 Tratamiento especfico para el control de hemorragia aguda

y prevenir su recurrencia temprana
4.4.7.1 Medidas generales
Nivel / Grado
El manejo inicial del paciente con sangrado
variceal, se basa en los principios de reanimacin
bsica como son: el manejo de la va area,
Clase I
restitucin cuidadosa de volumen para evitar la GPC AASLD 2007
fuga de lquido al tercer espacio (ascitis, derrame
pulmonar, etc.)
En el evento de un sangrado variceal agudo es
prioritario el manejo de la va area, aspiracin de
secreciones, intubacin oro- traqueal electiva o de
Nivel A
urgencia, reposicin de volumen a travs de vas
perifricas y monitoreo continuo
R
E
Se ha demostrado en los ltimos estudios que una

resucitacin excesiva, incrementa la presin
Clase II a
portal por arriba de los niveles basales, resultando
GPC
AASLD
2007
en mayor riesgo de re-sangrado y mortalidad
Se debe evitar la resucitacin vigorosa con

solucin salina, dada la posibilidad de precipitar
una recurrencia de la hemorragia o acumulacin
de ascitis o lquido en otros sitios extravasculares
El uso de soluciones cristaloides para reposicin

de volumen debe efectuarse bajo monitoreo
hemodinmico contino
20
Nivel C
Nivel B
La reposicin de SANGRE debe efectuarse de

forma rpida pero con cuidado con el objetivo de
mantener estabilidad hemodinmica y una
hemoglobina aproximada de 8gr/dl. El uso de
plasma fresco y plaquetas est reservado a grupos
especiales de pacientes: aquellos con coagulopata
y/o trombocitopenia
Clase II b
La presencia de sangrado agudo variceal en
(Shekelle)
pacientes cirrticos puede desencadenar cuadros
Bosh y cols.
de encefalopata heptica
Hepatology 2008
Clase IIb
Hasta el momento no hay estudios que evalen
(Shekelle)
el uso de lactulosa o lactosa como frmacos
Bosh y cols.
preventivos para encefalopata heptica
Hepatology 2008
Se recomienda dar tratamiento con lactosa o

lactulosa, en pacientes cirrticos con sangrado
agudo variceal
Nivel B
Nivel D
4.4.8 Uso de somatostatina y/o sus anlogos
Nivel / Grado
El tratamiento farmacolgico intravenoso
inmediato ante la sospecha de hemorragia aguda
Clase I
de vrices esofgicas, muestra una eficacia similar
GPC
AASLD
2007
a la del uso de la escleroterapia
La terapia farmacolgica debe ser considerada

como el tratamiento de primera lnea en el
sangrado variceal
Nivel A
El uso del frmacos como somatostatina o sus

anlogos octreotide, vaproetide o terlipresina
deben ser administrados durante 3 a 5 das,
posterior a la confirmacin del diagnstico de
sangrado
Nivel A
21
El octreotide es un frmaco con vida media mayor

Clase I
que la somatostatina, sin embargo el tiempo de
GPC
AASLD
2007
accin no es mayor
Se recomienda usar el octreotide con una dosis

inicial en bolo de 50 microgramos seguido de una
infusin de 25 a 50 microgramos/hr durante los
das ya mencionados
Nivel B
El octreotide ha sido evaluado como terapia nica

en el caso de sangrado variceal no demostrando
Clase I a
mayor eficacia, que otros mtodos de tratamiento,
(Shekelle)
sin embargo al combinarse con escleroterapia o
Bosh y cols.
ligadura variceal, se observa una mejora en la
Hepatology 2008
prevencin de un evento de re sangrado pero sin
mejora en la sobrevida
Puede utilizarse el octreotide en forma combinada

con escleroterapia o ligadura variceal para prevenir
un evento de re-sangrado
La terlipresina es el nico derivado de la

somatostatina que se ha comparado con placebo y
Clase I b
ha mostrado tener un efecto favorable en el
(Shekelle)
pronstico del paciente con sangrado variceal, Bosh y cols.
considerndose igual de efectivo que el Hepatology 2008
tratamiento con escleroterapia
E
E
E
Nivel B
Clase II a
La eficacia de terlipresina para controlar el
(Shekelle)
sangrado agudo a las 48 hrs de inicio es del 75Bosh
y
cols.
80% y de 65% a los 5 das
Hepatology 2008
Clase II b
La terlipresina tambin es utilizada para el
(Shekelle)
sndrome hepato-renal por lo que se cree que
Bosh
y
cols.
pueda prevenir la falla renal
Hepatology 2008
Clase IIa
La terlipresina es un frmaco derivado de la
(Shekelle)
vasopresina con menos efectos secundarios y
Bosh y cols.
menor costo
Hepatology 2008
22
La terlipresina, es el medicamento de eleccin,

para el manejo del sangrado agudo:
La dosis inicial es un bolo de 2 mg IV seguido por
1-2 mg cada 4 hrs IV durante 48 hrs , se puede
continuar hasta 5 das a una dosis de 1 mg cada 4
hrs IV.
Los efectos secundarios reportados con

terlilpresina son dolor abdominal e isquemia
perifrica y/o cardiaca hasta en el 3% de los casos
por lo que al usarse se sugiere realizar
electrocardiograma basal de todos estos pacientes
Nivel B
Nivel C
4.4.9 Manejo endoscpico y combinado de la hemorragia aguda
Nivel / Grado
La esofagogastroduodenoscopia en las primeras 12
horas de iniciado el sangrado agudo, para su
tratamiento endoscpico, tiene una tasa de xito
Clase I b
del 80 al 90 % y disminuye la reincidencia ASGE 2000
temprana del sangrado
Una vez que el paciente se encuentre en

condiciones hemodinmicas adecuadas, se debe
realizar el estudio endoscpico alto para ofrecer
tratamiento ya sea mediante ligadura o
escleroterapia
En caso de no contar con el servicio de endoscopia
al momento de ingreso del paciente se puede
utilizar la sonda de balones, SengstakenBlakemore, que logra detener la hemorragia de
forma temporal hasta en un 60% de los casos,
pero no debe dejarse colocada por ms de 12 -24
hrs., ya que se considera un puente teraputico en
lo que se lleva a cabo el tratamiento endoscpico
Nivel A
Nivel A
La combinacin de terapia farmacolgica

intravenosa y ligadura variceal mejora el control
inicial del sangrado y hemostasia durante los
Clase I
primeros 5 das. Actualmente se considera el GPC AASLD 2007
tratamiento ms apropiado de sangrado variceal
agudo
23
Clase IIa
Tanto la ligadura variceal como la escleroterapia
(Shekelle)
son mtodos endoscpicos eficaces para el manejo
Bosh y cols.
del sangrado variceal
Hepatology 2008
Un meta anlisis demostr que la ligadura variceal

en el sangrado agudo es ms efectivo que la
Clase I
escleroterapia, se asocia a menos efectos
GPC AASLD 2007
secundarios y mejora la mortalidad
En el manejo del sangrado agudo, utilice la

combinacin de terapia farmacolgica intravenosa
(anlogos de somatostatina) y ligadura variceal
El uso de betabloqueador, durante el evento de

sangrado agudo, disminuye la presin sangunea y
Clase I
pueden precipitar un incremento en la frecuencia
GPC
AASLD
2007
cardiaca asociada a un mayor riesgo de sangrado.
Los betabloqueadores NO deben ser usados en los

cuadros de sangrado agudo.
Nivel A
Nivel A
4.4.10 Manejo quirrgico de la hemorragia aguda
Nivel / Grado
Dentro de las terapias de rescate o alternativas de
Clase Ib
tratamiento para el paciente con riesgo alto de re(Shekelle)
sangrado, tenemos la realizacin de TIPS o
Bosh y cols.
derivaciones quirrgicas
Hepatology 2008
E
E
TIPS es muy eficaz (90%) en la prevencin de reClase Ib

sangrado variceal, pero incrementa el riesgo de
(Shekelle)
encefalopata heptica, no mejora la sobrevida y su
Bosh y cols.
costo es elevado
Hepatology 2008
24
La colocacin de TIPS no debe ser considerado

una alternativa teraputica para pacientes que
responden al tratamiento convencional, solo debe
ser utilizado como un tratamiento de rescate en el
paciente que no responde a la terapia, o en el
paciente candidato a trasplante a corto plazo
25
Nivel A
4.4.11 Prevencin de recurrencia de sangrado
Nivel / Grado
Los pacientes que sobreviven un episodio de
hemorragia aguda tienen un riesgo de re-sangrado
Clase IIa
del 60 % y una mortalidad de 33 % en los
GPC
AASLD
2007
siguientes dos aos, si no reciben tratamiento
Iniciar tratamiento preventivo para re- sangrado en

las primeras 24 horas de control del sangrado:
Pacientes con TIPS referirlos al centro de
trasplante
Los betabloqueadores no selectivos y la

Clase IIa
escleroterapia reducen la incidencia de re-sangrado
GPC
AASLD
2007
en aproximadamente 42 a 43 %.
La escleroterapia tiene una mayor frecuencia de

Clase IIa
efectos secundarios y un 40% de probabilidad de
GPC
AASLD
2007
recurrencia de las vrices
Se consideran mejores opciones de tratamiento el

farmacolgico y la ligadura endoscpica.
Nivel C
Nivel B
Aproximadamente un 20% de los pacientes con

vrices esofgicas presentan contraindicaciones
Clase IIb
para el tratamiento con betabloqueador, por lo que
debern considerarse opciones teraputicas por GPC AASLD 2007
endoscopia como de primera eleccin
Aquellos pacientes que no toleren o no respondan

al tratamiento con beta bloqueador, debern ser
sometidos a estudio endoscpico con valoracin de
ligadura variceal como de primera eleccin
26
Nivel A
El tratamiento combinado de ligadura variceal ms

Clase I
betabloqueadores no selectivos es ms efectivo
GPC AASLD 2007
que cualquiera de los dos tratamientos solos
El tratamiento combinado (beta bloqueador y

ligadura de vrices), es la mejor opcin para la
prevencin secundaria de hemorragia variceal
Nivel A
4.5 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.5.2 Referencia al segundo nivel de Atencin
4.5.3 Referencia al tercer nivel de Atencin
/R
/R
/R
/R
Nivel / Grado
Todo paciente con diagnstico de cirrosis heptica

debe enviarse a estudio de endoscopia al momento
del diagnstico, como parte del protocolo de
estudio en bsqueda de vrices esofgicas
De acuerdo a los hallazgos endoscpicos deber ser

re-enviado al servicio de endoscopia para llevar a
cabo tratamiento con ligadura/escleroterapia o
vigilancia segn el criterio mdico
Se debe realizar un estudio endoscpico alto al

momento en el que existe evidencia
macro/microscpica de evento de sangrado en el
paciente cirrtico, sobre todo si existe antecedente
de vrices esofgicas
En el caso de pacientes con re-sangrado de difcil

control y/o criterios para terapia endoscpica de
alta especialidad, debern ser enviados a tercer nivel
de atencin para ofrecer teraputica derivativa,
endoscpica o quirrgica, inclusive trasplante
heptico, de acuerdo a la infraestructura de cada
hospital
27
4.6 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia

4.6.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.6.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin
Nivel / Grado
Pacientes que hayan recibido tratamiento y se
mantengan estables, pueden continuar manejo en
primer nivel, con indicaciones especficas dadas en Punto de buena Prctica
segundo y tercer nivel de atencin
/R
4.7 Vigilancia y Seguimiento
Nivel / Grado
El diagnstico de vrices esofgicas a travs de la
endoscopia, permite identificar y clasificar a los
Clase IIa
pacientes para iniciar tratamiento preventivo del
GPC
AASLD
2007
sangrado
A todo paciente con diagnstico de cirrosis

heptica compensada o descompensada se le
deber realizar estudio de endoscopia alta para
identificar y clasificar la presencia de vrices
esofgicas
La hemorragia variceal se presenta con una tasa

anual del 5 al 15% y el predictor ms importante
Clase IIa
de la hemorragia es el tamao de la vrice y grado
GPC AASLD 2007
de descompensacin de la cirrosis
En los pacientes que no tienen vrices y la cirrosis

se encuentra compensada la endoscopia
gastrointestinal alta se debe repetir en un lapso de
dos a tres aos
En los pacientes que no tienen vrices y la cirrosis

se encuentra descompensada la endoscopia
gastrointestinal alta se debe repetir a intervalos
anuales
28
Nivel C
Nivel C
Nivel C
De acuerdo a las caractersticas endoscpicas de

las vrices y el grado de insuficiencia heptica, se
deber realizar ligadura ( ver algoritmo 4)
Nivel C
En el paciente que ha presentado sangrado y fue

tratado con ligadura de las vrices, sta se deber
repetir cada 1 a 2 semanas hasta la obliteracin de
las vrices con riesgo de sangrado, la vigilancia
deber realizarse con estudio endoscpico en 1 a 3
meses despus de la obliteracin y posteriormente
cada 6 a 12 meses para evaluar la recurrencia de
vrices
Nivel C
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando Proceda
/R
Nivel / Grado
En el paciente portador de vrices esofgicas no

se puede establecer el tiempo estimado de
recuperacin, debido a que se trata de un
padecimiento crnico multifactorial
y progresivo
/R
El paciente con vrices pequeas sin

descompensacin heptica no debe ser
considerado improductivo o con limitante de sus
actividades laborales
/R
El paciente con vrices pequeas y

descompensacin heptica requiere incapacidad
de 1 a 7 das. Lo anterior sujeto al criterio
mdico, ya que la recuperacin del paciente a un
estado de funcin heptica es variable. Una vez
recuperado el paciente puede regresar a laborar
/R
El paciente con vrices grandes sin

descompensacin heptica ya incluido en el
protocolo de tratamiento, por lo general no
amerita incapacidad. Sujeto a criterio mdico
29
/R
El paciente con hemorragia aguda requiere de

incapacidad indefinida dependiente de la
recuperacin del paciente. Sujeto a criterio
mdico
/R
En el paciente con vrices grandes con

descompensacin heptica de difcil control, se
debe considerar el trmite de pensin parcial
permanente
30
6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento de las vrices esofgicas
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento de las vrices esofgicas,
en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontr 1 gua, misma que fue seleccionada:
AASLD Practice Guidelines. Prevention and Management of Gastroesophageal Vrices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology, September 2007; 46 (3): 922 938.
De esta gua se tom gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves: gastroesophageal vrices and management y/o treatment;
vrices esofgicas y/o manejo o tratamiento
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2005.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para
cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de la gua.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
31
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no
de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describe la escala de evidencia, para las referencias utilizadas en esta gua y de la
GPC utilizada como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Se utiliz la Escala de Shkelle modificada para clasificar la evidencia y recomendaciones, de la
bibliografa adicional a la gua utilizada.
32
Cuadro I. Escala Utilizada por la GPC de AASLD

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
III y las letras a y b. En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la C.
Clasificacin
Descripcin
Clase I
Condiciones para las que existe evidencia y/o acuerdo general de que
una evaluacin diagnstica, procedimiento o tratamiento es de beneficio,
til y efectivo.
Clase IIa
Condiciones para las que existe evidencia conflictiva y/o diferentes
opiniones acerca de la utilidad / eficacia de una evaluacin diagnostica,
procedimiento o tratamiento.
Clase IIb
El peso de la evidencia / opinin est a favor de que existe utilidad /
eficacia
Clase III
Condiciones para las que existe evidencia y/o acuerdo general de que
una evaluacin diagnstica, procedimiento o tratamiento no es til y
efectivo y en algunos casos puede ser daino.
Nivel de Evidencia
Descripcin
Nivel A
Nivel B
Nivel C
Datos derivados de varios ensayos clnicos aleatorizados metaanlisis

Datos derivados de un slo ensayo clnicos aleatorizado o estudios no
aleatorizados
Slo consenso de opinin de expertos, estudios de casos o del cuidado
estndar
Cuadro II. Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora
clnicos aleatorios
I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia categora
controlado sin aleatoriedad
II o recomendaciones extrapoladas de
IIb. Al menos otro tipo de estudio evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
33
6.3. Clasificacin o escalas de la Enfermedad
Tabla 1 Clasificacin de Child Pugh de la Severidad de la Cirrosis.

Datos presentes
Encefalopata
Puntuacin*
1
Ninguno
Ascitis
Ninguno
Bilirrubina (mg/dl)
Albumina (g/dl)
Tiempo de Protrombina
<2
>3.5
<4
*5 a 6 puntos = Child A, 7 a 9 puntos = Child B
2
Grado 1 - 2
(precipitada /inducida)
Leve/Moderado
(respuesta a diurtico)
2-3
2.3 3.5
4-6
3
Grado 3- 4
(crnica)
A tensin
(Refractario a diurtico)
>3
<2.8
>6
10 a 15 puntos = Child C
Fuente: Gua de referencia
Tabla 2. Caractersticas morfolgicas de las vrices esofgicas y signos inminentes de

sangrado.
a.
Tamao de la vrice y su localizacin.
b.
c.
d.
Apariencia de las vrices en la endoscopia (signo de sangrado inminente).

Marcas rojas (rayas rojas longitudinales en las vrices).
Puntos cereza-rojos de los puntos (rojo, discreto, plano
en las vrices).
Puntos de hematoquistes.
Eritema difuso.
e.
f.
Fuente: Gua de referencia
Tabla 3. Contraindicaciones para la realizacin de la endoscopia.

Absolutas
Relativas
Estado de choque
Aneurisma de aorta torcica
Disnea severa y/o hipoxemia
Divertculo de Zenker
Crisis convulsivas no controladas
Trombocitopenia < 30 000
Sospecha de abdomen agudo
INR > 3*
Perforacin abdominal
Ciruga digestiva reciente (primeros 15 das)
Falta de cooperacin del paciente
Embarazo de alto riesgo avanzado
No contar con sedacin
Infarto agudo del miocardio reciente (primera semana)
S el riesgo del procedimiento excede al beneficio
*Cociente internacional normalizado, que corresponde al cociente: tiempo de protrombina del paciente/tiempo
de protrombina normal
Fuente: ASGE. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000. 52:831-837
J.L. Vzquez Iglesias. Endoscopia Digestiva Diagnstica y Teraputica Ed. Medica Panamericana 2008
34
6.4. Medicamentos
Cuadro IV. Medicamentos indicados en el tratamiento de vrices esofgicas
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Indefinido
530
Propranolol
20 mg
cada 12 horas
Tabletas de 40
mg, envase con
30 tabletas
5181
Octreotide
Dosis inicial: 50
microgramos en bolo IV
Dosis de mantenimiento:
infusin continua de 25 a
50 microgramos por hora
Frasco mpula
con 1 mg
Envase con un
frasco de 5 ml
De 2 a 5 das
5191
Terlipresina
Dosis inicial:
2 mg IV cada 4 horas
Mantenimiento:
disminuir a 1 mg cada 4
horas una vez que la
hemorragia se controla
Frasco mpula
con liofilizado
que contiene 1.0
mg, equivalente a
0.86 mg de
terlipresina y una
mpula de 5 ml
con diluyente
1 a 5 das
4255
Ciprofloxacin
o
400 mg cada 12 horas
Frasco mpula
200 mg en 100
ml
7 das
Efectos
adversos
Interacciones
Bradicardia, hipotensin,
estreimiento, fatiga,
depresin, insomnio,
hipoglucemia, bronco espasmo
hipersensibilidad. La supresin
brusca del medicamento puede
ocasionar angina de pecho o
infarto del miocardio.
Aumenta la bradicardia
con anestsicos,
digitlicos o
antiarrtmicos.
Con anticolinrgicos se
antagoniza la bradicardia.
Los antiinflamatorios no
esteroideos bloquean el
efecto hipotensor.
Aumenta el efecto
relajante muscular de
pancuronio y vecuronio.
Hipersensibilidad
Precaucin de
Uso en pacientes
diabticos
Insuficiencia cardiaca, asma,

retardo de la conduccin
aurculo ventricular,
bradicardia, diabetes,
sndrome de Reynaud,
hipoglucemia.
Ninguna
Hipersensibilidad
Dolor, parestesias,
enrojecimiento y tumefaccin
en el sitio de aplicacin.
Anorexia, nusea, vmito,
dolor abdominal, diarrea,
esteatorrea, hipoglucemia o
hiperglucemia
Isquemia perifrica y
miocardica en el 3 % de los
casos. Se debe realizar
electrocardiograma al iniciar su
uso.
Dolor abdominal, cefalea,
palidez transitoria e
incremento de la presin
sangunea
Irritacin gastrointestinal
35
Contraindicaciones
Puede disminuir la
concentracin plasmtica de
ciclosporina y dar lugar a
rechazo del trasplante.
Embarazo, nios menores de

12 aos y epilepsia
1937
Ceftriaxone
I gr cada 24 horas
Frasco mpula 1
gr y diluyente de
10 ml
7 das
FCB
Cianocrilato
(Tisuacryl o
Histocryl B)
Fuera de
cuadro bsico
institucional
e
interinstituci
onal
Uso local a travs de

endoscopia en las vrices
gstricas sangrantes
Las dosis necesarias
(promedio de 2 a 3
ampolletas)
1 ampolleta
monodosis de
0.15 ml
Caja con 10
ampolletas de
0.15 ml
1a3
sesiones
No se conocen
36
Aumento de
nefrotoxicidad por parte
del aminoglucosido,
cundo se usa asociado a
aminoglucosidos
Aumenta los niveles
sricos de ciclosporina y
sus efectos txicos,
cuando se administran en
forma conjunta
Cuando se aplica la
vacuna contra fiebre
tifoidea, la ceftriaxona
puede interferir la
respuesta inmunolgica
Compite con verapamil a
nivel de los sitios de
unin con las protenas
plasmticas, por lo que el
verapamilo permanece
libre, reportndose casos
de bloqueo cardiaco
incompleto
Hipersensibilidad a las
cefalosporinas, en pacientes
con hipersensibilidad se
deber considerar la
posibilidad de reacciones
alrgicas cruzadas.
Disminuir dosis en
enfermedad heptica y renal.
No se debe administrar en
soluciones que contengan
calcio, como la solucin de
Hartman o Ringer.
No se utilice con amsacrina o
fluconazol
No se conocen
Se requiere equipo especial

para su aplicacin
5.5 Algoritmos
BB = Beta bloqueador no selectivo

Realizar endoscopia con un mnimo de 55 a 60 mil plaquetas, tiempo de protrombina mnimo de 55 a 60% y sin datos de
encefalopata heptica (ver anexo 6.3, tabla 3)
37
Algoritmo 2 .Sangrado Agudo por Vrices Eesofgicas
Resucitacin y prevencin de complicaciones, se inicia

terapia farmacolgica con terlipresina de primera
eleccin anlogos de somatostatina 2a eleccin
ms
antibiticos profilcticos
Realizar endoscopia una vez

estabilizado el paciente
Se corrobora sangrado por varices

esofgicas
Ligadura endoscpica primera eleccin

Escleroterapia segunda
control de sangrado?
No
Si
Colocacion de sonda
de balones
por 12 a 24 horas
Continua con drogas vasoactivas de 2 5

das e inicia tratamiento a largo plazo
Con betabloqueadores no cardioselectivos
Endoscopia y
ligadura
Si
control de
sangrado?
No
Endoprotesis y\o cirugia
38
Algortimo 3. Prevencin de re-sangrado por vrices

esofgicas
El paciente se recupera de sangrado agudo
Existen contraindicaciones o
intolerancia a betabloqueador?
No
Beta bloqueador
y considerar
ligadura
Ligadura variceal cada

7-14 dias por 2 a 4
sesiones
Responde?
No
No
Responde?
si
si
Vigilancia
Vigilancia
No
Cirrosis
compensada?
Colocacion stent
portosistemico
Si
Transplante heptico
39
Algoritmo 4. Vigilancia Endoscpica de Vrices Esofgicas
Paciente con diagnstico de vrices esofgicas grandes

con estigmas de sangrado
Se realizo ligadura
variceal?
Endoscopia 1 2 semanas
posterior al evento agudo y
valorar nueva sesin de ligadura
variceal.
No
Hubo obliteracin
de las vrices?
No
Endoscopia de control a las 6 semanas , 6 meses y

12 meses.
No
Hubo obliteracin
de las vrices?
Evaluar ligadura variceal

Evaluar mtodos alternativos
de manejo de hipertensin
portal.
Endoscopias de control cada

ao
SIN suspender
betabloqueador.
40
6. Glosario
Betabloqueador no cardioselectivo (BB): los beta-bloqueadores no selectivos, tales como el

propanolol y el nadolol, reducen la presin portal por reduccin del flujo portal y por consiguiente, el
flujo sanguneo portal y colateral. La reduccin del flujo portal es el resultado de la disminucin del
gasto cardiaco por el bloqueo de los receptores cardiacos beta-1 y por la vasoconstriccin esplcnica,
debido al bloqueo de los receptores vasodilatadores beta-2 de la vasculatura esplcnica. Esta
disminucin de la presin portal est acompaada por una reduccin significativa en la presin de
vrices esofgicas.
Endoscopia: es una tcnica diagnstica utilizada en medicina, que consiste en la introduccin de un
endoscopio a travs de un orificio natural o una incisin quirrgica para la visualizacin de un rgano
hueco o cavidad corporal. La endoscopia adems de ser un procedimiento diagnstico mnimamente
invasivo, tambin permite realizar maniobras teraputicas . Cundo se realiza por boca hasta
duodeno se llama endoscopia digestiva alta o pan-endoscopia
Escleroterapia: modalidad teraputica para el tratamiento de vrices esofgicas la cual consiste en
inyectar una solucin especial dentro o a la par de la vrice para obliterarlas, por lo general se
practican en dos a seis vrices por sesin, puede ser usada como medida de emergencia para detener
un sangrado o para obliterar dichas vrices como medida electiva.
Ligadura variceal: modalidad teraputica para el tratamiento de vrices esofgicas la cual consiste
en aplicar unas bandas de hule en la base de las vrices.
TIPS: (transyugular intrahepatic portal systemic shunt), es un procedimiento radiolgico, realizado
por va percutnea y a travs de un pequeo orificio en la piel y vena yugular interna derecha,
permite llevar un sistema de funda, catteres y agujas, con el fin de realizar un puente dentro del
parnquima heptico, que une directamente el sistema porta con la circulacin venosa sistmica a
travs de las venas suprahepticas que se dirigen hacia la vena cava inferior. Este camino
intraheptico que no exista es dilatado con un catter baln colocndose luego una prtesis metlica
expandible que refuerza las paredes de este puente, condicionando el pasaje de sangre portal hacia la
circulacin sistmica, produciendo en pacientes con cirrosis heptica, una inmediata disminucin de
la hipertensin portal y detencin de la hemorragia por vrices esofgicas y control de la ascitis.
Vrice pequea: aquellas que ocupan menos del 50 % de la luz del esfago (o con un dimetro
menor a 5 m.m.
Vrice grande: aquellas que ocupan ms del 50 % de la luz del esfago (o con un dimetro mayor a
5 m.m.
41
7. Bibliografa
1. ASGE. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000. 52:831837

2. Bosch Jaime, Berzigotti Annalisa, Garcia-Pagan Juan Carlos, Abraldes Juan G. The
management of portal hypertension: Rational basis, available treatments and future options.
Hepatology 2008 (48): S 48-92.
3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
4. Evolving Consensus in Portal Hypertension. Journal of Hepatology 43 (2005) 167176.
5. GarciaTsao et al. AASLD Practice Guidelines. Prevention and Management of
Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology, September
2007; 46 (3): 922 938.
6. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte
de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.
7. Lebrec. Methods to evaluate portal hypertension. Gastroenterol. Clin North Am 1992; 21:
41. Review.
8. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the
Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
9. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based
guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:
http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
10. Joovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743
11. Montao-Loza A, Meza-Junco J. Patognesis de la hipertensin portal. Revista de
Investigacin Clnica 2005; 57 (4): 596 607.
12. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.
42
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
43
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
44
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial.
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
45
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
46
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
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Asesor Permanente
Asesor Permanente
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Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

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Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

I-85 Vrices Esofgicas

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Instituto Mexicano del Seguro social

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Instituto Mexicano del Seguro social

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Instituto Mexicano del Seguro social

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Gastroenterologa Mdico Quirrgica y Endoscopia

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Academia Mexicana de Ciruga

David Kershenobich Stalnikowitz

Academia Nacional de Medicina de Mxico

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Academia Mexicana de Ciruga

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

Mdicos con especialidad en gastroenterologa, endoscopia, urgencias mdicas y ciruga general.

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cul es el mejor mtodo para realizar el diagnstico de vrices esofgicas?

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

3.2. Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

2. Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible,

La hipertensin portal se define como un aumento en el gradiente de presin venosa portal y la

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Punto Buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

La abstinencia de la ingesta de bebidas alcohlicas

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

4.2 Prevencin Secundaria

En todo paciente con vrices esofgicas se debe

Los pacientes con un gradiente de presin venosa

Se debe mantener un GPVH menor a 12 mmHg o

Los pacientes con un GPVH >20 mm de Hg,

Todo paciente con episodio de hemorragia aguda

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

No hay datos clnicos caractersticos de vrices

Punto de Buena Prctica

4.3.2 Pruebas de deteccin Especfica

Las vrices esofgicas estn presentes en 50% de

EL 40% de los pacientes con cirrosis heptica

Las vrices esofgicas estn presentes en un 85%

Diagnstico y Tratamiento de Vrices Esofgicas

El estndar de oro para el diagnstico de vrices

Se desconoce con exactitud el valor predictivo de

Hasta el momento no hay evidencia de que los