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7.
10. Las Normas Oficiales son obligatorias, para todo el territorio mexicano tanto en sector
publico o privado. Representan el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al
desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo el uso: mdico, jurdico, de enseanza,
11. NOTA: DICHO MODELO SE DEBER SEGUIR EN TODAS LAS LNEAS ESTRATEGICAS
DE SICALIDAD TALES COMO ACREDITACIN, SEGURIDAD DEL PACIENTE, ESTIMULOS A LA
CALIDAD, ETC.
13. Nota: el presente modelo servir de referencias para todas las lneas integrales del
SICALIDAD como son Estmulos a la Calidad, Acreditacin, Seguridad del Paciente, etc.
con un nmero nico de identificacin 3 Se incorpora un ndice gua en las carpetas del expediente
clnico de los documentos que lo integran 4 Los documentos que integran el expediente clnico
estn secuencialmente ordenados y completos 5 Escrito con letra legible en leguaje tcnico mdico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 7 Se integra en el expediente clnico la Lista de
verificacin para las intervenciones quirrgicas
17. D4 NOTA DE URGENCIAS (NU) 12 Motivo de la consulta 13 Estado mental del paciente 14
Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias 15 Se precisan los
procedimientos en el rea de urgencias D5 NOTA DE EVOLUCIN (NE) 12 Existencia de nota
mdica por turno 13 Evolucin y actualizacin de cuadro clnico D6 NOTA DE REFERENCIA /
TRASLADO (NT) 12 Motivo de envo 13 Establecimiento que enva y establecimiento receptor 14
Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia D7 NOTA DE
INTERCONSULTA (NI) 12 Criterio diagnstico 13 Sugerencias diagnsticas y de tratamiento 14
Motivo de la consulta D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 12 Fecha de la ciruga a realizar 13
Diagnstico pre-operatorio 14 Plan quirrgico 15 Riesgo quirrgico 16 Cuidados y plan teraputico
preoperatorio D9 NOTA PRE-ANESTSICA (NPE-A) 12 Evaluacin clnica del paciente 13 Tipo de
anestesia 14 Riesgo anestsico 15 Medicacin preanestsica
19. D12 NOTA DE EGRESO 1 Nombre del paciente 2 Edad y sexo 3 Fecha y hora de
elaboracin 4 Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura) 5 Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario 6 Das de estancia en la unidad 7 Se
identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao 8 Diagnstico (s) de ingreso. Contiene
20. D13 HOJA DE ENFERMERA 1 Identificacin del paciente 1 2 Hbitus exterior 1 3 Grfica
de signos vitales 1 4 Ministracin de medicamentos ( fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica
el medicamento ) 1 5 Procedimientos realizados 1 6 Valoracin del dolor (localizacin y escala) 1 7
Nivel de riesgo de cadas 1 8 Observaciones 1 9 Nombre completo y firma de quien elabora 0
TOTAL 8 D14 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 1 Fecha y hora del
estudio 1 2 Estudio solicitado 1 3 Problema clnico en estudio 1 4 Especifica incidentes o accidentes
1 5 Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto estudios
histopatolgicos) 1 6 Nombre completo y firma del mdico tratante 0 TOTAL 5 D15 REGISTRO DE
LA TRANSFUSIN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES 1 Cantidad de
unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus componentes
transfundidos NA 2 Fecha y hora de inicio y finalizacin de la transfusin NA 3 Control de signos
vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la transfusin NA 4 En caso de
reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los procedimientos para
efecto de la investigacin correspondiente NA 5 Nombre completo y firma del mdico que indic la
transfusin, as como del personal de salud encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la
transfusin. NA TOTAL 5
21. D16 TRABAJO SOCIAL 1 Se integra copia en el expediente clnico del estudio
socioeconmico de trabajo social NA 2 Nombre completo y firma de quien lo elabora NA TOTAL 0
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN * 1 Nombre de la Institucin a la que
pertenece el establecimiento mdico 1 2 Nombre o razn social del establecimiento mdico 1 3
Ttulo del documento 1 4 Lugar y fecha 1 5 Acto autorizado 1 6 Sealamiento de los riesgos y
beneficios esperados del acto mdico autorizado 1 7 Autorizacin al personal de salud para la
atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva 1 8 Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin 1 9 Nombre y firma
de los testigos (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin
fsica permanente o en la condicin fisiolgica o mental del paciente) 1 10 Nombre completo y firma
de quien realiza el acto autorizado 1 11 La elaboracin de la carta de consentimiento bajo
informacin se apega a los eventos mnimos que marca el subnumeral 10.1.1.2 de NOM del
expediente clnico 1 12 Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan NA
13* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o
representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los
mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico NA
TOTAL 0 D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO 1 Nombre y direccin del establecimiento NA 2
Nombre del paciente NA 3 Fecha y hora del alta hospitalaria NA 4 Nombre completo, edad,
parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria NA 5 Resumen clnico NA 6 Medidas
recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo
NA 7 En su caso, nombre completo y firma del mdico tratante NA 8 Nombre completo y firma de los
testigos NA TOTAL 0