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Intervenciones Enfermeras PDF
Intervenciones Enfermeras PDF
PRLOGO
AUTORES
COORDINAN.
AUTORES.
NDICE
Conseguir la adaptacin del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible,
con un trato personalizado y humano.
Ofrecer la informacin que precise el paciente y/o familia.
PERSONAL
Supervisor/a
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
OBSERVACIONES
El contenido de la informacin debe de estar coordinado entre los profesionales del equipo de salud
para evitar contradicciones en el proceso informativo.
En las ocasiones que se requiera se identificar al paciente con una pulsera colocada en la mueca.
(Ej.: neonatos, lactantes, nios, purperas...). Recomendado siempre.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Identificar las necesidades de cuidados del paciente segn modelo de V.H., para iniciar el Plan de
Cuidados individualizado, y en especial aquellos que requieran cuidados avanzados por su dependencia y/o riesgo (cadas, deterioro, malnutricin,... ).
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
Se asignar enfermera referente al ingreso del paciente segn algoritmo de asignacin de la unidad.
Preparar la relacin teraputica para la entrevista y realizarla con clima de confianza y calidez, con
conductas generadoras de empata.
Preservar su intimidad, privacidad y confidencialidad.
Debe ser aceptado por el paciente y reafirmado en los problemas de salud.
Explicar al paciente el objetivo, dirigindonos a l por su nombre, y nuestro papel.
Recoger los datos ordenadamente para poder transferir informacin.
Transferir la informacin al registro en las primeras 24 horas identificando los problemas de salud ms
relevantes para el paciente.
Cursar las copias de los impresos de peticin en el primer turno pautados.
Pautar los cuidados segn los problemas detectados en el registro adecuado.
Pautar la medicacin prescrita en el registro adecuado.
Pautar la alimentacin, si procede, en el registro adecuado.
Criterio de calidad: Todo paciente ingresado con ms de 5 das de ingreso estandarizado por GDR
tendr realizada la valoracin.
Indicador: n de ingresos con GDR> 5 DAS de ingreso/n de valoraciones.
Standard: 80%.
Auditado: 20 historias con GDR de ms de 5 das de ingreso.
BIBLIOGRAFA
Direccin de enfermera del Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de procedimientos. Crdoba
2007. Pg. 26-27.
MacCloskey Dochterman Joanne, Bulecheck Gloria M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(NIC) 4 Ed. Editorial Mosby 2005.
CRITERIOS DE CALIDAD
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
Celador.
MATERIAL
Comunicar al paciente y familiares el traslado y causas del mismo con suficiente antelacin, para la
organizacin familiar.
Cursar el impreso de traslado al Servicio de Admisin.
Cursar el impreso de ambulancia, si precisa.
Recopilar Historial Clnico y anotar en Registro de Enfermera las Pruebas complementarias pendientes
de realizar o recibir resultados.
Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.
Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes, sondas, sueros, etc. si los tuviera.
El celador trasladar al paciente acompaado por el personal de Enfermera, segn necesidades del
paciente por indicacin del mdico.
Entregar Historia Clnica en la Unidad receptora.
Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia.
Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicacin de monodosis (si la hubiera).
Verificar la devolucin de los medios utilizados para el traslado del paciente.
Recoger y limpiar la habitacin.
Realizar procedimiento de cama cerrada.
Comunicar al Servicio de Admisin la disponibilidad de la cama.
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarn pruebas complementarias, exploraciones o intervenciones) en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
Celador.
MATERIAL
Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada.
Informar al paciente y/o familia.
Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba.
Cursar impreso de ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
Preparar al paciente para su traslado.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusin.
Observar la correcta posicin de catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si fuera necesario.
Adjuntar documentacin precisa segn protocolo de la prueba.
El celador trasladar al paciente acompaado del personal de Enfermera, segn necesidades del
paciente.
El personal del Servicio o Unidad de recepcin asumir la responsabilidad de los cuidados del paciente
durante la realizacin de la prueba. Registrar los cuidados realizados durante la misma.
Comprobar las condiciones de higiene, posicin de catteres, drenajes, etc., a la vuelta del paciente a
la unidad.
Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realizacin de la prueba, se registrar en
hoja de Enfermera las incidencias y evolucin del paciente durante la realizacin de la misma (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha realizado la prueba).
Ej.: alergias a contrastes, desfallecimientos...
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
Criterio: Todo paciente que requiera traslado se comprobar la identificacin del paciente para que
corresponda con la prueba a efectuar.
INDICADOR CENTINELA.
Se realizar un anlisis causa-raz en todo paciente que al llegar a la prueba no se realice por diferencias
en la identificacin.
Auditado: se comunicar a la supervisin del servicio donde se identifique el suceso, para analizar el
hecho acaecido. REGISTRO DE LAS SUPERVISORAS.
BIBLIOGRAFA
Knight Macheca, M. K. Traslado de los clientes .En: Perry, A. G.; Potter, P.A. Enfermera Clnica: tcnicas
y procedimientos.4 Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid.1999.Pg. 13-16.
Fundacin Jimnez Daz. Manual de Tcnicas y Procedimientos bsicos de Enfermera. Madrid 1990.
Pg. 12-15.
Esteban, A; Portero, M. P. Tcnicas de Enfermera.2 Ed. Ediciones Rol. Madrid. 1988. Pg 10.
Direccin de Enfermera Hospital Universitario San Carlos. Manual de Procedimientos bsicos de
Enfermera. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1991. Pg. 11-36.
Sastre, H. Manual de Procedimientos de Enfermera peditrica. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid.
1991.Pg 9-40.
Direccin de Enfermera Hospital Reina Sofa.
Realizar el traslado del paciente a otro centro en condiciones de seguridad y comodidad, evitando
complicaciones potenciales.
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
Administrativo/a.
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
DAvis, C. R. Cuidado postoperatorio del cliente quirrgico. En Perry, A.G.; Potter, P.A. Enfermera Clnica: tcnicas y procedimientos.4 Ed. Editorial Harcourt Brace S.A..Madrid.1999.Pg. 1090 -1099.
Fundacin Jimnez Daz. Manual de Tcnicas y Procedimientos bsicos de Enfermera. Madrid 1990.
Pg. 12-15.
Esteban, A; Portero, M. P. Tcnicas de Enfermera. 2 Ed. Ediciones Rol. Madrid. 1988. Pg. 10.
Direccin de Enfermera Hospital Universitario San Carlos. Manual de Procedimientos bsicos de
Enfermera. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1991. Pg. 11-36.
Sastre, H. Manual de Procedimientos de Enfermera Peditrica. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid.
1991.Pg 9-40.
Direccin de enfermera del Hospital Reina Sofa. Protocolos generales.
PERSONAL
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
Bolsa de residuos.
Impreso para ambulancia si el enfermo lo requiere.
Impreso para Cocina.
Impreso para Farmacia.
Informe de Enfermera al alta (ICC).
Informe Mdico de Alta.
Material para Cama cerrada..
Medicacin y material de cura, si precisa, hasta que lo consiga en su centro de referencia.
Parte de Alta.
Registros de Enfermera.
Carro de ropa sucia.
Carro de ruedas, o camilla segn precise.
Equipo para Cama cerrada.
Libro de registro de la unidad.
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
ALTA VOLUNTARIA
OBJETIVOS
Facilitar al paciente la documentacin legal necesaria para su salida del centro hospitalario cuando ste
demande el alta.
PERSONAL
Due.
Auxiliar de enfermera.
Celador.
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Facilitar al paciente y/o familia la documentacin legal necesaria para la salida del centro hospitalario
procurando la continuidad de los cuidados.
PERSONAL
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadver, as como la atencin a la
familia en el proceso de duelo hasta su traslado al Tanatorio.
PERSONAL
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera.
Celador/a.
MATERIAL
Algodn.
Bata u.s.u. no estril.
Bolsas para residuos
Esparadrapo de tela.
Esponja.
Guantes u.s.u. no estriles.
Impreso de Alta.
Impreso para Cocina.
Impreso para Farmacia.
Impreso para Traslado Urbano.
Jeringas de 10 cc.
Mascarilla quirfano.
Material de Cama cerrada.
Sudario.
Biombo.
Libro de registro de la Unidad.
Palangana.
Pinzas.
Tijeras.
Toalla.
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. Medicina Preventiva.
En caso de solicitud de necroscopia, no retirar catteres, sondas ni drenajes.
Adjuntar autorizacin a la H. Clnica.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Facilitar el uso de posiciones y movimientos en las ABVD (actividades bsicas de la vida diaria).
Para evitar la fatiga, la tensin o lesiones msculo-esquelticas.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Determinar el grado de comprensin del paciente para aprehender las indicaciones, si Pfeiffer mayor
a 4 no utilizar esta intervencin sin los cuidadores. .
Colaborar con fisioterapia si la enfermera referente lo considera.
Determinar si comprende el plan.
Instruir sobre las posiciones en el movimiento y uso del cuerpo al moverse (erguido con el andador,
mirando al frente y no al suelo)
Instruir sobre necesidad de corregir posturas para evitar lesiones.
Colocar almohadas u otros objetos para corregir posturas, en manos, pies y todo el cuerpo.
Ayudar a colocar en posiciones alineadas y adecuadas en la cama.
Evitar que el paciente se siente en la misma posicin durante periodos muy largos.
Ensear a echar el peso del cuerpo sobre un pie y luego sobre el otro si procede.
Ensear a mover primero los pies y luego el cuerpo para girar y cambiar de posicin en bipedestacin.
Ensear a la cuidadora/paciente a identificar las posturas y movimientos adecuados e inadecuados.
0140
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Reflejar los avances conseguidos.
PRECAUCIONES
Evaluar siempre el riesgo de cadas y de lesin en estos pacientes, utilizando escalas validadas.
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Cadas y lesiones osteomusculares.
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
A. CONTROL DE ACTIVIDAD EJERCICIO
0140. FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES
Anotar las caractersticas de la posicin en todos pacientes con Barthell 0-20 y con Braden alto, en
todos los cambios de posicin.
Verbalizarn los cuidadores las posibles complicaciones de la inmovilidad y alineacin incorrecta,
identificando en la medida de lo posible a la cuidadora principal.
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
MANEJO DE LA ENERGA
DEFINICIN
Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones corporales
OBJETIVOS
Ensear al paciente y a sus familiares tcnicas para control de su energa y de autocuidados que mejoren el consumo de oxgeno.
PERSONAL
Enfermera referente.
H de enfermera.
PROCEDIMIENTO
0180
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Fisiolgico
A. CONTROL DE ACTIVIDAD EJERCICIO
0180. MANEJO DE LA ENERGA
OBJETIVOS
Mantener o mejorar el estado fsico para la mxima independencia posible.
PERSONAL
Valorar las ideas de la persona sobre el efecto del ejercicio en la salud y en la dependencia.
Valorar los gestos/posturas y la alineacin postural.
Presencia de clnica que interfiera en el movimiento.
Repercusin de la actividad en las ABVD anterior al ingreso: Barthel, nivel funcional (0,1,2,3,4).
0: autnomo,
1: usa dispositivo,
2: requiere ayuda-supervisin-enseanza,
3: requiere ayuda y un equipo,
4: no puede o no debe hacer actividad.
Establecer conjuntamente objetivos realistas y desdoblar en pasos pequeos y manejables.
Recursos personales, familiares y sociales. Preparacin del personal:
Tiempo necesario para la educacin sanitaria.
En personas jvenes; PROYECTO NAOS. Nutricin y actividad fsica del M.S.C.)
PREPARACIN DEL PERSONAL
1 ETAPA
Determinar los cambios requeridos en el estilo de vida y en la dinmica del grupo familiar.
Valorar la presencia de drenajes, sondas o sistemas que dificulten la movilizacin.
Explicar ejercicios a realizar: activos, ayudados o pasivos s/ funcionalidad.
Ayudar a la persona a desarrollar el programa de ejercicios.
Dejar al alcance de la persona los objetos necesarios y sistemas de llamada.
2 ETAPA
Controlar la aparicin de signos de fatiga o aparicin o intolerancia a la actividad durante o tras
del ejercicio.
Tcnicas de movilizacin de las partes dolorosas.
Tcnicas no farmacologa de control del dolor.
0202
DESCRIPCIN DE ETAPAS
3 ETAPA
Controlar la buena evolucin del programa.
Reforzar el programa para potenciar la motivacin del paciente
Ensear a la persona tcnicas de respiracin para maximizar la absorcin de O2, si procede.
Controlar el cumplimiento del programa de actividad/ejercicio.
Controlar la respuesta al programa.
Respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
Valorar continuamente el riesgo de cadas y la intolerancia a la actividad.
Elogiar los logros obtenidos, sin sobrevalorarlo.
CRITERIOS DE RESULTADO
PROBLEMAS POTENCIALES
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
A. CONTROL DE ACTIVIDAD EJERCICIO
0202. FOMENTO DEL EJERCICIO
NIC.
M Teresa Luis Rodrigo.
La persona ambular dentro de los lmites de la unidad o de seguridad que se haya marcado.
PERSONAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
CRITERIOS DE RESULTADO
Iniciar la ambulacin.
PRECAUCIONES
0221
PROBLEMAS POTENCIALES
Caidas.
Lesiones.
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente con intervencin de cadera y rodilla con indicacin de carga y movilizacin, iniciar la
ambulacin y/o tendr valorado el riesgo de cadas.
Standard: 90%.
Indicador: Nmero de pacientes con intervencin de cadera o rodilla con indicacin/ nmero de
valoraciones de riesgo de cadas versus ambulacin.
Auditado mediante 20 historias con GDR. fractura de cadera o artroplastia de cadera/rodilla.
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
A. CONTROL DE ACTIVIDAD EJERCICIO
0221. TERAPIA EJERCICIOS: AMBULACIN
NIC.
Proceso asistencial fractura de cadera.
Proceso asistencial artroplastia de rodilla.
PERSONAL
Enfermera/o.
Fisioterapeuta si est derivado.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Explicarle el procedimiento.
Propiciar intimidad y entorno agradable.
Aprovechar el bao para realizarlo.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
0224
CRITERIOS DE CALIDAD
Criterio: en toda intervencin de prtesis de rodilla se medir el ngulo de flexin de la rodilla intervenida.
Standard: 90%
Indicador: Nmero de intervenciones de artroplastia de rodilla/nmero de anotaciones de los ngulos
medidos en flexin de la rodilla.
Auditado: 10 historias de GDR artroplastia simple de rodilla.
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
A. CONTROL DE ACTIVIDAD EJERCICIO
0224. TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR
NIC
Es la instilacin de una solucin en el tracto intestinal inferior (recto), se trata pues de irrigar una cantidad de lquido en el recto a travs de una sonda introducida por el ano con el fin de tratar el estreimiento, de vaciar el intestino antes de una ciruga o realizar una prueba teraputica y/o diagnstica.
OBJETIVOS
Preparar el intestino inferior para los procedimientos, para aliviar la impactacin de heces en el estreimiento y/o teraputico.
PERSONAL
La enfermera del paciente del turno donde se indique con la colaboracin de la auxiliar de enfermera.
MATERIAL
0420
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Verificar que el ambiente es el adecuado y que el paciente est cmodo, sin vergenza y que el
paciente est in formado.
Disponer de la mayor tranquilidad, intimidad y cooperacin del paciente explicndole de nuevo cada
etapa del procedimiento y las sensaciones.
Colocar al paciente en DLI (decbito lateral izquierdo).
Tener dispuesto todo en material antes de comenzar y dejar al descubierto el ano, protegiendo la ropa
del paciente y la de la cama con el cubre colchn y la empapadera.
La solucin debe estar 45 cms. por encima de la cama y a una temperatura agradable
Eliminar siempre todo el aire del sistema de infusin antes de infundir.
Abrir la sonda y lubricar generosamente.
Introducir la sonda suavemente sin brusquedades 4-5 cms y esperar manifestaciones del paciente,
posteriormente reintroducir otros 4-5 cms siempre atentos a las manifestaciones y la aparicin de
problemas potenciales, en especial el dolor.
Conectar la solucin a un flujo que el paciente tolere y se encuentre lo ms cmodo posible.
Ser emptico y dar seguridad durante todo el procedimiento con habilidad de trato, manteniendo
siempre la intimidad y la confianza del paciente.
Al terminar la infusin retirar la sonda rectal.
Colocar al paciente sobre la cua si tiene una dependencia o el WC si lo prefiere el paciente, indicando
que aguante la solucin intracolon el mayor tiempo posible (aproximadamente 10 minutos) y como
mnimo 5 minutos.
Lavar la zona perianal con agua y jabn y retirar la cua, despus de la evacuacin.
Asegrese que el paciente est cmodo y tranquilo al finalizar el procedimiento.
PUESTA EN ORDEN
Recoja, limpie y ordene el material utilizado, tras haberse cambiado los guantes.
Lvense las manos.
Asegrese de que el paciente tiene toda la informacin necesaria del procedimiento.
Seguir respetando la intimidad y la comodidad.
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
0420. IRRIGACIN INTESTINAL (APLICACIN DE ENEMAS)
REGISTRO
PRECAUCIONES
CRITERIOS DE CALIDAD
INDICADORES
1. Todo paciente con indicacin de enemas se anotar en la historia enfermera. X= N DE INDICACIONES/N DE ANOTACIONES.
STANDARD: 95-100%.
Mtodo: AUDITORA DE HISTORIAS CON CIRUGA/PROCEDIMIENTO/TERAPIA.
2. CENTINELA: si manifestaciones de problemas potenciales comunicar a supervisor.
MTODO: anlisis CAUSA-RAIZ en espina de pescado.
BIBLIOGRAFA
ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
La informacin disponible sobre el mejor mtodo de administracin es muy limitada y sin validacin,
con dficit de conocimientos sobre el volumen a infundir, tasa de infusin, longitud de la sonda rectal
insertada, rapidez en la infusin, duracin de la retencin, temperatura. Las recomendaciones se basan
en la prctica habitual por consenso de expertos sin mtodo de resultados.
Es una excelente oportunidad de mejora para verter conocimiento sobre los procedimientos.
0420
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
0450
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Ensear a la paciente / familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
Ensear al paciente / familia a mantener un diario de comidas.
Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
Instruir al paciente / familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio e ingesta de lquidos para el estreimiento / impactacin.
Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
Consultar con el mdico si persisten los signos y sntomas del estreimiento o impactacin.
Administrar laxantes o enemas, si procede.
Informar al paciente acerca del procedimiento de extraccin manual de heces, si fuera necesario.
Extraer la impactacin fecal manualmente, si fuera necesario, con la misma tcnica que la irrigacin intestinal.
Administrar el enema o la irrigacin, cuando proceda.
Pesar al paciente regularmente.
PUESTA EN ORDEN
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
0450. MANEJO DEL ESTREIMIENTO / IMPACTACIN
Rectorragia.
Reaccin vaso-vagal.
Dolor durante el procedimiento, que si prosigue tras la tcnica comunicarlo a la supervisin, como
efecto adverso y avisar a mdico.
Lesin del esfnter y ano.
CRITERIOS DE CALIDAD
NIC.
CRITERIOS DE RESULTADO
Reducir las incidencias a la supervisin una vez se inicie la tcnica, y se anoten las incidencias, es decir
el n de impactaciones, mejorando el estreimiento de los pacientes.
OBJETIVOS
Mantener la permeabilidad de la sonda en pacientes que tienen hematuria, por patologa vesical o por
intervencin vsico-urinaria.
PERSONAL
MATERIAL
Explicar la tcnica.
Animar a que controle la perfusin.
PREPARACIN DEL PERSONAL
0550
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
0550. IRRIGACIN DE LA VEJIGA. LAVADO VESICAL CONTINUO POR UROLOGA
Irrigacin puntual estril de suero fisiolgico a travs del catter a la vejiga por patologa genitourinaria.
OBJETIVOS
Mantener la permeabilidad de la sonda en pacientes que tienen sonda vesical, por patologa vesical o
por intervencin vsico-prosttica.
PERSONAL
La enfermera.
MATERIAL
Explicar la tcnica.
Conseguir relajacin para disminuir las molestias.
PREPARACIN DEL PERSONAL
0550
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Distensin grande de la vejiga si en cada instilacin no sacamos la misma cantidad que introducimos.
CRITERIOS DE RESULTADO
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
0550. IRRIGACIN DE LA VEJIGA. LAVADO VESICAL PUNTUAL POR OBSTRUCCIN
SONDAJE VESICAL
El cateterismo vesical es el factor ms influyente en el desarrollo de una infeccin urinaria, aproximadamente el 75% de las I.T.U.s desarrolladas durante la hospitalizacin y constituyen entre el 20 y el 40% de
las infecciones nosocomiales. (1)
Este efecto adverso aumenta la estancia hospitalaria con un rango de 2,4 a 4,5 das, dispara el gasto y
podra poner en riego la vida de los usuarios.(1). La bacteriria asociada al catter aumenta de un 5% a un
8% cada da de cateterizacin(6).
Dentro de nuestra filosofa de atencin segura tendremos que valorar el riesgo para una atencin segura,
realizando las intervenciones necesarias dentro de la evidencia disponible, que se revisar automticamente a la luz de nueva evidencia.
Con la prolongacin de la media de vida, el n de pacientes portadores de sonda ha ido en aumento y en
la actualidad es muy importante. El tener unos cuidados estandarizados basados en la evidencia debe ser
su objetivo prioritario por razones sociales, sanitarias y econmicas.
Por todo ello, la prctica del sondaje urinario debe ser enfocada como un acto quirrgico, lo que supone:
a) Una asepsia rigurosa, nivel de evidencia baja(2).
b) Una tcnica precisa.(2)
c) Un material adecuado.(3)
d) Unos cuidados estandarizados adecuados a cada paciente.(5)
e) Una indicacin adecuada.(4)
DEFINICIN
OBJETIVOS
4. Tamao: Se calibra en unidades francesas (Ch-CHARRIER) que miden la circunferencia externa del
catter.
Nios6, 8y 10Ch
Adultos12 al 30 Ch
5. Nmero de vas: de 1 a 3, con o sin baln.
6. Longitud:
a) Para hombre (41 cm.)
b) Para mujer (22cm)
c) Para nios (30 cm.)
0580
PERSONAL
MATERIAL
Pao estril.
Sonda vesical estril de calibre adecuado, tipo foley (1) de calibre 14-16Ch.en mujeres y 16-18Ch. en
hombres, en caso urolgico o si dificultad, usar tipo Tieman (2) en varones.
Guantes estriles.
Guantes desechables.
Lubricante hidrosoluble estril (segn la comisin de farmacia).
Gasas y compresas estriles.
Jeringa de la capacidad adecuada(10ml)
S. fisiolgico (10 a 30 CC).
Bolsa colectora de orina con vlvula antirreflujo y grifo (sistema cerrado)
Soporte para bolsa
Povidona yodada.
Esparadrapo.
Pinzas de Kocher.
INDICACIONES
Se colocar sonda solamente a aquellos pacientes en el que su uso sea estrictamente necesario, teniendo
controlado el riesgo de infeccin.
Control de diuresis para el control de lquidos en pacientes crticos o con diuresis forzadas.
Retencin urinaria.
Indicacin mdica en patologa de la vas urinarias.
Mantener seca la zona genital en los pacientes incontinentes con riesgo alto de UPP utilizando la
escala de Braden y con UPP instaurada en cualquier grado.
Valorar siempre el empleo de mtodos alternativos: colectores, paales, etc..
PREPARACIN DEL PERSONAL
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
0580. SONDAJE VESICAL
SONDAJE VESICAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
MUJER:
Colocar a la paciente en posicin ginecolgica.
Ponerse guantes desechables y pincelar la zona a ambos lados del meato, desechando la torunda
despus de cada pasada.
Aplicar lubricante en el extremo distal de la sonda.
Introducir la sonda suavemente, pidindole a la paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas para facilitar la penetracin de la misma.
Una vez que se observe la salida de orina, inflar el globo, anclar la sonda y conectarla a bolsa, sujete
a la pierna si es necesario con esparadrapo.
Si la sonda se introduce por error en vagina, desecharla y coger otra.
0580
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
CRITERIOS DE RESULTADO
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
0580. SONDAJE VESICAL
Best practice 2000; 4(1): 1-6. ISSN: 1329-1874. Manejo del sondaje vesical permanente de corta
duracin para prevenir las infecciones del tracto urinario.
Carapeti, EA; Bentley, PG; Andrews, SM. Randomised study of sterile versus nonsteril urethral catheterisation. Annual Review of the College of Surgery England 1994; 76: 59-60.
Best practice 10(3) 2006. ISSN: 1329-1874. Retirada del sondaje vesical permanente de corta duracin.
Protocolos de infeccin del tracto urinario. UCI del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Liedberg H, Lundberg T. Silver-alloy coated catheters reduce catheter associated bacteriria. British
Journal of Urology 1990; 65: 379-81.
Dobbs sp, Jackson SR, Watson AM. A prospective, randomized trial comparing, continuos bladder drainage with catheterization at abdominal hysterectomy. British Journal of urology. 1997; 80(4):554-6.
Burke JP, Jacobson JA, Garibaldi RA. Evaluation of daily metal care with poly-antibiotic outment in a
prevention of urinary catheter associated bacteriria. B.J.U. 1990; 65:379-81.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
No necesario.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
1. MECANISMOS DE CONTAMINACIN.
a. Durante la insercin del catter por arrastre de microorganismos al interior del recorrido. Se evita
con una adecuada asepsia en la tcnica.
b. Una vez colocada:
Va intraluminal: por la luz interna y es muy importante la prevencin en la manipulacin del sistema cerrado. Los puntos crticos son:
Conexin sonda-bolsa: manipulacin estril de la conexin y lavar puntos de contacto con povidona
yodada.
Punto de drenado de la bolsa recolectora: no tocar, manipulacin correcta
Va extraluminal: lavado en la higiene personal diaria del meato y secado escrupuloso posterior.
LAVADO DE MANOS SIEMPRE ANTES DE MANIPULAR AN CON GUANTES.
FACTORES DE RIESGO
1. Intrnsecos: edad avanzada, mujer, colonizacin anterior del meato, enfermedad grave, fracaso
renal, diabetes mellitus, inmunosupresin e historia de ITUs.
2. Extrnsecos: tratamiento antibitico y sondaje vesical.
1876
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
1867. CUIDADOS DEL CATTER URINARIO. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
2. RECOMENDACIONES.
Higiene diaria y meticulosa de los genitales y la sonda, consistente en una higiene diaria alrededor
del meato y secado posterior.
Observar peridicamente la permeabilidad de la sonda.
Mantener el sistema cerrado.
Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos. Vigile que
esto sucede siempre en los traslados y transferencias del paciente.
Evite acodamientos.
Cambiar el catter a intervalos regulares segn tipo, no hay evidencia sobre esto y en el hospital con
sistema cerrado no se debera de cambiar.
Planificar regularmente el vaciado de la bolsa colectora, por turno, si no es necesario ese control
plantearse retirada.
En drenajes de pierna vigilar piel y desconectar de pierna nocturno.
No es aconsejable movilizar la sonda, en todo caso solo rotarla.
No haga desconexiones innecesarias y en caso de desconexin, pintar con Povidona los extremos
de S.V. y bolsa.
Lavado vesical puntual de la sonda cuando sea preciso para mantener la permeabilidad segn protocolo de la intervencin.
Estimular la ingesta de lquidos (2 a 3 litros al da), salvo en pacientes con indicacin contraria.
Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor en zona
suprapbica, orina turbia y maloliente)
Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin alrededor de la sonda
vesical.
En caso de que existiera, tomar muestra para cultivo.
Cuando necesite pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje no en la sonda.
Si se prev que el sondaje va a ser largo o permanente, utilizar sondas de silicona, preferible con
sondas impregnadas en plata.
Advertir al paciente que tras el sondaje puede expulsar una pequea cantidad de lubricante.
Revisar diariamente, durante el bao del paciente, el punto de apoyo de la sonda sobre el meato
para evitar lceras por presin.
Extraer el catter lo antes posible.
3. CONTRAINDICACIONES DEL SONDAJE.
Incontinencia urinaria que pueda paliarse con reeducacin vesical, colectores o paales.
Prostatitis aguda.
Lesiones uretrales como estenosis, fstulas, etc.
Traumatismos uretrales como una falsa va.
4. RETIRADA DEL CATTER PERMANENTE DE CORTA DURACIN.
Una vez que la indicacin que motiv el sondaje haya finalizado, ha de plantearse la retirada precoz
de la sonda.
No se realizar pinzamiento intermitente previo a su retirada, ello aumenta el riesgo de infeccin.
Reeducacin del esfnter vesical en caso de incontinencia.
En las sondas hematricas una vez vaciado el baln totalmente, reintroducir 0,5 cc del suero y retirar,
esto facilita la salida de la sonda al suprimirse los pliegues del baln cuando esta vaco totalmente,
resultando la retirada menos traumtica para el paciente.
Momento de la retirada: despus de procedimientos y cirugas, se recomienda la retirada a medianoche.
Duracin de la cateterizacin: la retirada temprana esta relacionada con menor riesgo de ITU y
estancias ms cortas, pero mayor riesgo de evacuacin a corto plazo.
Se recomienda retirarla tras un periodo de drenaje libre de 24 horas.
PRECAUCIONES
PROBLEMAS POTENCIALES
DECBITO DE LA SONDA
Se evita movilizando la sonda en sentido rotatorio sin traccionar.
HEMATURIA
Cuando aparece hematuria tras el sondaje vesical, sta puede tener su origen en la uretra (lesiones uretrales, falsa va, etc.) o en la vejiga (hematuria ex-vacuo).
La hematuria ex-vacuo se produce por la descompresin rpida de una vejiga tras una retencin aguda
de orina.
Se aconseja vaciar la vejiga pinzando la sonda cada 300 400 cc durante 15 a 20 minutos.
TENESMO VESICAL
Se llama tenesmo vesical a la contraccin espasmdica de la vejiga derivada del contacto de la mucosa
uretral y vesical con la sonda urinaria, que se manifiesta como dolor en hipogastrio, acompaado de
sensacin de ganas de orinar y escape de orina alrededor de la sonda.
En estos casos se aconseja verificar la permeabilidad de la sonda vesical. NO
CAMBIAR, y administrar espasmolticos y/o antiinflamatorios si procede.
PARAFIMOSIS
Se produce cuando el prepucio se retrae por detrs del glande siendo incapaz de reinstalarse a su posicin normal. Como consecuencia, se genera un edema que hace que la retraccin que ya era difcil, sea
ahora imposible.
El tratamiento consiste en la reduccin manual de la parafimosis, colocacin de la piel del prepucio tras
el sondaje a su posicin natural.
CRITERIOS DE CALIDAD
1876
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Fisiolgico
B. CONTROL ELIMINACIN
1867.CUIDADOS DEL CATTER URINARIO. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
MATERIAL
Lavado de manos.
Guantes uso general.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
0740
REGISTRO
Se registrar riesgo de deterioro integridad cutnea. Mediante test de Braden (anexo I).
Se registrar la pauta de los cambios posturales si procede segn el riesgo.
Se registrar la fisioterapia respiratoria, si procede.
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente que est encamado se valorar el riesgo de D.I. Cutnea: Braden.
Indicador: Todo paciente con Barthel 55 deber tener realizada la escala de Braden.
Nmero paciente con B 55 / nmero de pacientes con escala Braden.
Standard 95 - 100 %.
Pacientes > 75 aos aleatoriamente una vez al ao.
Todo paciente con diagnstico. DIC (Deterioro Integridad Cutnea) tendr P.C adjunto.
Incidencia 4 pp
Nmero con P.C establecido de esta incidencia.
St: 95 %
Pacientes > 75 aos los mismos anteriores.
Registro: de toda incidencia en las lesiones drmicas.
P.C. unido a los diagnsticos Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea o Deterioro de la Integridad
Cutnea junto al riesgo evidenciado por la escala de Braden.
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
C. CONTROL DE LA INMOVILIDAD
0740. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
NIC.
Lesiones por presin: prevencin BP 1997; 1 (1): 1-6. ISBN: 1329-1874. Actualizado 15-03-07.
CAMBIO DE POSICIN
DEFINICIN
Movimiento deliberado del paciente o de una parte de su cuerpo para proporcionarse bienestar fisiolgico y/o psicolgico.
OBJETIVOS
PERSONAL
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
0840
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Se anotar en la historia los posicionamientos, y en el caso de que el estado de la piel lo requiera por
valoracin, describir el posicionamiento.
PRECAUCIONES
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
C. CONTROL DE LA INMOVILIDAD
0840. CAMBIO DE POSICIN
1.-Todos los pacientes mayores de 65 aos tendrn valorado el nivel de dependencia o movilidad.
Indicador: pacientes mayores de 65 aos / n test de Barthell realizados.
Standard: 90%.
2.- Todo diagnstico de riesgo de sndrome de desuso debe tener un plan de cuidados abierto con las
movilizaciones prescritas.
BIBLIOGRAFA
Este debera ser un indicador centinela de riesgos en las unidades, por lo tanto reducir o ninguna, y
efectuar comunicacin a la supervisora para realizacin de causa-raiz/AMFE.
ALIMENTACIN
DEFINICIN
OBJETIVOS
Mantener un buen estado nutricional mediante el aporte de energa y nutrientes por va oral.
PERSONAL
Enfermera.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
Bandeja.
Babero si procede.
Lavado de manos.
Preparar todo el material necesario segn necesidades del paciente antes de comenzar.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
1050
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
PROBLEMAS POTENCIALES
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1050. ALIMENTACIN
Nuseas.
Vmitos.
Aspiracin bronquial.
Disfagia.
OBJETIVOS
Enfermera
Auxiliar de enfermera
MATERIAL
Lavado de manos.
Colocacin de guantes
1056
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1056. ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA
PUESTA EN ORDEN
DIARIAMENTE:
Comprobar la correcta colocacin de la sonda (atencin a la desinsercin por traccin accidental), as
como su permeabilidad.
Constatar la presencia de movimientos peristlticos y buen vaciamiento gstrico.
Limpieza de las fosas nasales con suero y antisptico y de la boca con algn colutorio.
Poner vaselina en los labios si estn resecos.
UNA VEZ POR TURNO:
Vigilar integridad de la sonda y movilizar la misma para evitar lceras por decbito.
Cambiar los esparadrapos de fijacin al realizar movilizacin o cada vez que sea necesario.
SI SE ADMINISTRA MEDIANTE OSTOMAS:
Limpiar el orificio de salida de la sonda con Povidona yodada.
Higiene de la piel periostomal (lavado con jabn neutro).
Cambiar el apsito tantas veces como sea necesario para mantenerlo siempre limpio.
Lavar la sonda una vez al da o despus de cada toma si se hace alimentacin discontinua.
Comprobar el sistema de fijacin de la sonda.
Girar la sonda 360 una vez al da (salvo que est fijada a la piel con sutura)
OTRAS PRECAUCIONES GENERALES:
Las bolsas que contengan frmulas enterales deben guardarse en el frigorfico hasta media hora antes
de su utilizacin.
Para evitar el crecimiento bacteriano, el contenido de las bolsas no puede superar la cantidad a administrar en 24 horas, no pudiendo estar a temperatura ambiente ms de 12 horas.
Para que no exista contaminacin, la manipulacin de las bolsas, sondas y sistemas se realizar con la mxima
asepsia.
Para asegurar una velocidad de goteo constante, se recomienda la utilizacin de nutribombas en la
alimentacin discontinua. Es imprescindible en la nutricin continua.
Si existen signos de vaciado gstrico lento o mala tolerancia, avisar a la Unidad de Nutricin o al
mdico de guardia, para replantear la pauta de nutricin.
Tener en cuenta siempre, que el paciente necesita un aporte extra de agua, aparte de la frmula de
nutricin (mnimo 1 litro que se puede bajar a 500ml si la NE tiene un volumen de 2000cc), salvo que
su mdico indique restriccin de lquidos.
REGISTRO
1056
PROBLEMAS POTENCIALES
Distensin abdominal.
Retencin gstrica
Nuseas.
Vmitos.
Diarrea.
Estreimiento.
Aspiracin bronquial.
Reflujo gastroesofgico.
Complicaciones debidas a la sonda.
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1056. ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA
BIBLIOGRAFA
SONDAJE GASTROINTESTINAL
DEFINICIN
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
Lavado de manos.
Colocacin de guantes.
Comprobar que se dispone de todo el material necesario y colocarlo en una batea.
CRITERIOS DE CALIDAD
1080
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Colocar cerca un recipiente o entregar al enfermo una bolsa por si la sonda estimula el vmito.
Lavarse las manos y colocarse los guantes.
Medir la longitud necesaria para llegar al estmago: distancia nariz-oreja-apndice xifoides del
esternn. Marcar con esparadrapo o, en caso de que la sonda venga ya marcada, fijarse en cul es la
seal ms cercana a la distancia total. Cuando se desee hacer una colocacin en duodeno, hay que
introducir una medida adicional.
Lubricar el extremo distal de la sonda y el interior de la misma con agua (opcionalmente se pude
adems lubricar el extremo distal con vaselina).
Examinar las fosas nasales, por si hubiera alguna obstruccin y preguntar al paciente si presenta
alguna anomala, como, por ejemplo, desviacin de tabique.
Proceder a la insercin de la sonda por la fosa nasal suavemente, apuntando hacia abajo y hacia
atrs. Cuando la sonda llegue a la faringe, se rotar 180, se colocar la cabeza del paciente hacia
abajo y se le indicar que realice movimientos deglutorios (un masaje suave en la garganta puede
estimularlos en el paciente inconsciente). A continuacin seguiremos introduciendo la sonda, sin
forzarla, e intentando coordinarnos con los movimientos deglutorios del paciente, hasta llegar a la
marca que medimos..
Comprobar la correcta colocacin de la sonda mediante insuflacin de 10 a 25cc aire y auscultacin
con fonendoscopio en epigastrio (el aire en el estmago produce un sonido de gorgoteo) y/o aspirado de jugo gstrico (observar caractersticas y medir pH que debe ser cido: <5).
Fijar la sonda a la nariz con esparadrapo hipoalergnico (para aumentar la adherencia, sta debe estar
limpia) evitando hacer presin sobre las fosas nasales.
PROBLEMAS POTENCIALES
PRECAUCIONES
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1080. SONDAJE GASTROINTESTINAL
BIBLIOGRAFA
Balog C., Smith L. Nutricin por sonda: aplicacin clnica. Ross Laboratorios, divisin de Abbott Laboratoires.
Vzquez C. Nutricin enteral y Enfermera.
Parragn M.A., Corella J. M., Marcos V., Martnez F. Nutricin enteral, aspectos relacionados con la
enfermera. Enfermera Integral. Tercer trimestre ao 2000.
Obregn O. Alimentacin enteral.http://ar.geocities.com/tokero2002
Gonzlez S., Domnech I. Nutricin enteral: concepto, indicaciones, vas y formas de administracin,
material necesario. En: Manual de nutricin clnica y diettica 2 Edicin. Ed Daz de Santos 2007.
MONITORIZACIN NUTRICIONAL.
DEFINICIN
Recogida y anlisis de los datos nutricionales del paciente para evitar o minimizar la malnutricin.
OBJETIVOS
Valorar y analizar nutricionalmente a la mayor poblacin posible con riesgo de mal nutricin por
defecto, en especial a los ancianos (personas > 75 aos).
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
Metro.
Peso.
ndice de masa corporal.
Test de MUST (anexo II)
Preparado el MUST.
Cinta mtrica.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
A todos los pacientes que cursen con riesgo de malnutricin se les determinar:
Peso, prdidas y ganancias, talla, IMC.
Ingesta de la ltima semana.
MUST, y la valoracin constar en la Historia (anexo I)
Se aplicar semanalmente, si 2 se derivar a Unidad de Nutricin y diettica a travs de su mdico.
Valoracin de piel y mucosas por da.
Monitorizar diariamente la aceptacin de la dieta, la ingesta y la tolerancia.
Incluir tabla I como anexo.
Necesidades del cuidador principal si SNG, PEG, PEJ, o ingesta insuficiente.
Proporcionar comida y lquidos segn corresponda.
Mejorar la ingesta global con dieta hecha apetecible (caliente, olor...), o enriquecindola con aportes.
Vigilar niveles de energa, fatiga y debilidad.
Ambiente para conocer y disponer de condiciones ptimas.
1160
REGISTRO
En pacientes con riesgo (>75 aos, patologas que cursen con malnutricin) anotar el MUST y
evolucin de ingesta.
Si MUST 2 derivar al mdico y aportes.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1160. MONITORIZACIN NUTRICIONAL
NIC.
Proceso asistencial soporte: NUTRICIN. Efectividad de las intervenciones en ancianos en el hospital.
Preparacin y aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorizacin de la capacidad de respuesta del paciente. Segn la va de administracin existen dos tipos: central (N.P.C) y perifrica (N.P.P.)
OBJETIVOS
Mantener o mejorar el estado nutricional cuando no se pueda o no se deba cubrir las necesidades
nutricionales de los pacientes por va enteral.
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
Bomba de infusin.
Sistema para bomba.
Bolsa o frasco de nutricin parenteral.
Batea.
Gasas.
Povidona yodada.
Guantes estriles.
Pao estril (N. P. C.).
Mascarilla (N. P. C.).
Apsitos estriles de vas, si procede.
Lavado de manos.
Colocacin de mascarilla (N.P.C.).
Colocacin de guantes estriles.
1200
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Retirar la bolsa de nutrientes de la Farmacia cuando sta avise que est preparada. Mantener en el
frigorfico hasta 30 minutos antes de su utilizacin.
Preparar bomba de infusin y equipo.
Retirar solucin a administrar del frigorfico como se mencion anteriormente. (30 min. antes)
Cotejar la etiqueta de la bolsa o frasco con el nombre y las prescripciones del paciente y colgar en
el palo de la bomba.
Comprobar cantidad total a administrar, ritmo de infusin, etc.
Verificar, en caso de va central, que la colocacin del catter se ha confirmado por medio de rayos
X.
Disponer campo estril y colocar en l el material a utilizar. Taparlo con otro pao.
Dejar libre la gasa de proteccin de la conexin.
Disponer pao estril lavado quirrgico alrededor de la zona de conexin y punto de implantacin
del catter.
Tomar medidas de asepsia: guantes, mascarilla, etc. segn sea el caso.
Conectar sistema a bolsa o frasco de nutricin (sin tocarlo) y purgar. (con la auxiliar lo no estril)
Retirar el apsito que recubre la conexin y limpiar sta, junto con la parte del catter que est al
descubierto, con Povidona yodada.
Clamplar el catter antes de desconectar del antiguo sistema para unir el nuevo.
Rodear la conexin con una gasa impregnada en Povidona y fijar con nudo la gasa.
Ajustar el ritmo de goteo que corresponda, segn indicacin (est impreso en la bolsa de alimentacin).
PUESTA EN ORDEN
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1200. ADMINISTRACION DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
PRECAUCIONES
Seguir siempre una estricta asepsia en la tcnica de manipulacin del catter, conexiones de la cnula
y vendajes. Dicha manipulacin debe reducirse al mnimo posible.
Protocolo cura de vas.
Si vuelve a humedecerse un vendaje que se acaba de cambiar, examinar cuidadosamente las
conexiones y el catter expuesto, por si existe rotura; observando las normas de asepsia citadas
anteriormente.
Si no se utiliza un sistema opaco, proteger la nutricin de la luz envolviendo ste con papel de
aluminio.
Cambiar el sistema y la conexin cada 24 horas.
Comprobar con regularidad la velocidad de goteo y la permeabilidad del catter.
Mantener un flujo constante de la NPT, nunca se deber pasar rpidamente la N.P. retrasada.
Observar si existe enrojecimiento o signos de flebitis en la zona de puncin o trayecto del catter.
Rotar la va cada 48-36 horas (en la nutricin perifrica) aunque no aparezcan complicaciones antes
si existe clnica de eritema, edemas o dolor.
Extraer analtica segn prescripcin mdica.
Realizar balance hdrico diario.
Control de glucemia y glucosuria cada 6 horas.
Para evitar las lesiones bucales y Parotiditis, el paciente debe cepillarse los dientes y la lengua frecuentemente y usar un enjuague bucal, as como un protector de labios.
No tener colgada la bolsa de nutricin ms de 24 horas.
Nunca desconectar sin haber clampado previamente el catter y con el paciente en posicin erecta, a
fin de evitar una embolia gaseosa.
No suspender bruscamente la infusin de nutricin parenteral, Si existe un retraso en preparacin de
sta por parte del servicio de Farmacia; una rotura de la bolsa o cualquier otra eventualidad, colocar,
mientras tanto, un suero glucosado al 10% al mismo ritmo, con el fin de evitar una hipoglucemia. Si
el paciente es diabtico realizar control de glucemia cada 4 horas y avisar al mdico ante una hiperglucemia.
Es desaconsejable el uso innecesario de empalmes y conexiones, debindose utilizar las estrictamente
necesarias.
Evitar la obtencin de muestras de sangre o la infusin de otros productos a travs del sistema o del
catter de nutricin; stos deben ser exclusivos para la N.P.. Si los pacientes requieren mucha medicacin I.V, y/o tiene accesos venosos perifricos dificultosos, se recomienda utilizar catteres centrales
de doble o triple luz. En caso de doble luz se elegir la de la derecha para la nutricin y en los de triple
luz, la del centro.
No aadir tampoco ningn medicamento a la bolsa o frasco de nutricin.
Slo para la nutriciones por va perifrica:
Utilizar el mayor calibre en la vena elegida.
Colocar en reposo la extremidad en la que se est realizando la infusin.
Elegir catteres de silicona o tefln (son menos trombognicos).
PROBLEMAS POTENCIALES
REGISTRO
1200
CRITERIOS DE CALIDAD
Pomada de Betadine
Una simple gasa
de 10 x 10 cm
Superficie preparada
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1200. ADMINISTRACION DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
b
Esparadrapo
5 cm
c
Esparadrapo
con una hendidura
1860
TERAPIA DE DEGLUCIN
DEFINICIN
Manejar adecuadamente la disfagia en el adulto para reducir el riesgo de aspiracin y mantener una
nutricin e hidratacin adecuadas.
PERSONAL
Enfermera/o.
Reconocer los factores de riesgo: AVC, demencias, ELA, alteraciones del nivel de conciencia evidenciado
mediante escala RAS, fracturas cervicales, intubacin de larga evolucin, ancianos frgiles,
Evidenciar signos de disfagia: tos a la ingesta, atragantamiento, bronco aspiracin, test del agua (anexo I).
EXCLUSIN DE LA ALIMENTACIN POR SNG, PUES TIENE SU PROPIO PROTOCOLO.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1860. TERAPIA DE DEGLUCIN
TCNICA
Situarse por debajo del nivel de los ojos del paciente.
Colocar la cama en fowler 45 o superior segn proceda.
Evitar que hable durante la deglucin.
Estar en un ambiente agradable con pocos estmulos.
Colocar la comida en el lado no afecto.
Evitar tocar los dientes o el fondo de la boca con la cuchara.
Echar el tiempo necesario, sin prisas.
Animar a que tosa despus de tragar si procede.
Si el cansancio es un problema hacer seis comidas al da de menor cantidad.
EN CASO DE DAO CEREBRAL SEVERO:
Estimulacin multisensorial para mejorar el estado de alerta (luz, sonido,..)
Orientar siempre en su entorno antes de cualquier toma.
Promover ambiente tranquilo.
Aminorar el ritmo de deglucin y evitar distracciones.
Pequeas cantidades y si tarda mucho mas frecuentes.
VIGILAR SIEMPRE
Si el paciente est alerta y no cansado al alimentarlo.
Vigilar los efectos secundarios de los medicamentos del SNC.
Si la alimentacin es compulsiva aminorar la velocidad y dar pequeos bocados.
Evitar dar lquidos si tiene factores de riesgo hasta que no est valorado el riesgo.
Evitar pajitas y/o jeringas pues dificulta el control de los lquidos.
Evitar la extensin del cuello.
No iniciar alimentacin tras haber sido intubado hasta valorar la disfagia.
Asegurar antes de comenzar el aspirado de secreciones orofarngeas si procede.
Tener preparado el aspirador siempre por el riesgo de Aspiracin.
Anotar el riesgo siempre en la historia de enfermera para que todo el equipo lo sepa y reflejado en el plan de cuidados.
DESPUS DE LA TOMA.
Comprobar que no hay restos y realizar higiene y cuidados bucales.
Mantener en fowler hasta 60 minutos despus, si procede.
Monitorizar y anotar la ingesta de alimentos y lquidos.
FORMACION DE LAS CUIDADORAS ANTES DEL ALTA PARA ASEGURAR UNA ALIMENTACIN SEGURA Y SANA.
Tcnicas seguras y efectivas de alimentacin.
Medidas ante una posible aspiracin.
Educacin de la dieta.
Posiciones a utilizar.
Alimentacin segura: textura, temperatura, consistencia, etc.
Modificacin de la dieta de acuerdo con las preferencias de la cuidadora principal si procede.
Ensear a tener anotados signos de la nutricin/desnutricin para seguimiento por su enfermera del centro de salud.
TERAPIA DE DEGLUCIN
PRECAUCIONES
En pacientes con patologas de riesgo, valorar siempre la deglucin y el riesgo de aspiracin. TEST DEL
AGUA.
Valorar siempre la disfagia e incluirla en el plan de cuidados.
Asegurar la textura, consistencia, y tipos de alimentos y lquidos.
Toda ingesta debe monitorizarse.
Reducir en la medida de lo posible el riesgo de aspiracin.
Los cuidadores deben saber manejar la alimentacin antes del altas tanto en conocimientos como en
habilidades, para asegurar una ingesta adecuada a las personas con disfagia.
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Riesgo de desnutricin
Riesgo de aspiracin versus aspiracin.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
1860
ANEXO I
Cuadro 10: Circunstancias que hacen sospechar disfagia con riesgo de aspiracin.
Nivel de conciencia disminuido.
Disartria intensa.
Disfona.
Reflejo nauseoso abolido o disminuido.
Parlisis facial.
Test de comprobacin
Esta prueba consta de dos fases:
Primera fase: con una jeringuilla se dan a tomar 10 ml de agua; esta prueba se repite tres veces consecutivas y si el
paciente es capaz de deglutir sin problemas se pasa a la segunda fase.
Segunda fase: consiste en darle a tragar 50 ml de agua en un vaso. La prueba se da como positiva si ocurre goteo
bucal de agua, tos o estridor al deglutir o ausencia de movimiento larngeo.
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1860. TERAPIA DE DEGLUCIN
Conclusiones:
En los pacientes en que el test con 10 ml de agua resulte positivo, se debe suspender la va oral
Aquellos capaces de deglutir 10 ml, pero no una cantidad mayor, se nutrirn con una dieta semislida, utilizando
tcnicas de compensacin deglutoria.
Los que tragan 50 ml sin problemas pueden recibir una alimentacin oral normal.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
Lavado de manos.
Colocacin de guantes
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Limpieza de las fosas nasales con suero y de la boca con algn colutorio.
Poner vaselina en los labios si estn resecos
Vigilar integridad de la sonda y movilizar la misma para evitar lceras por decbito.
Cambiar los esparadrapos de fijacin al realizar movilizacin o cada vez que sea necesario.
PUESTA EN ORDEN
1874
PRECAUCIONES
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
1874 CUIDADOS DE LA SONDA GASTROINTESTINAL
BIBLIOGRAFA
Calaas A, Garca Luna P.P. Nutricin enteral (I): indicaciones, vas de acceso, tipo de productos. En:
Manual de alimentacin y nutricin en el anciano. Ed SCM 2002.
McClave S.A., et al. North American Summit on Aspiration in the Critically I11Patient: Consensus
Statement.JPEN 2002; 25(6):80S-85S.
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral
and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26:80SA-81SA.
Len M. Nutricin Enteral En: Manual de Actuacin, Evidencia cientfica en Soporte nutricional especializado. Ed IM&C .Madrid 2006.
Martnez C., et al. Soporte nutricional basado en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52(Supl 2):4146.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition (2006) 25, 175-76
Gonzlez S., Domnech I. Nutricin enteral: concepto, indicaciones, vas y formas de administracin,
material necesario. En: Manual de nutricin clnica y diettica 2 Edicin. Ed Daz de Santos 2007.
Muoz A., Ortego J. Seguimiento del paciente con nutricin enteral y complicaciones asociadas. En:
Manual de nutricin clnica y diettica 2 Edicin. Ed Daz de Santos 2007.
Consejera de Salud. Proceso de Soporte Nutricin Clnica y diettica. 2006.
McCloskey J., Bulechek G. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 4 Edicin. Ed Elsevier.
Madrid 2006.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de
cumplimiento diettico esperado.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5614
CONSIDERACIONES
Tener especial precaucin de adecuar la dieta al proceso por el que pasa el paciente.
Las preparaciones de los alimentos deben ser de agradable sabor para estimular el apetito; si no existen patologas digestivas asociadas, se permite y recomienda el uso de condimentos.
Es importante el consumo de una alimentacin variada, que aporte alimentos de los distintos grupos;
si faltase por completo algn grupo de alimentos, o bien las cantidades ingeridas habitualmente
fueran inadecuadas se podr aconsejar el uso de suplementos vitamnicos y minerales en bajas
concentraciones.
La consistencia de los alimentos se adaptar a la salud bucodental del anciano y se valorar la presencia de disfagia tan frecuente en este grupo de poblacin; si no existen problemas no es necesario
que la consistencia de la alimentacin se modifique. Se estimular el consumo de alimentos ricos en
fibra, para prevenir el estreimiento.
Es frecuente que los ancianos no realicen un correcto fraccionamiento de la alimentacin y suspendan
alguna de las comidas principales, generalmente la cena, y la reemplacen por una infusin; si este
hbito no puede modificarse, se recomendar consumir con la misma alimentos que provean una
elevada densidad de nutrientes, como cereales precocidos, pan con queso, postres elaborados con
leche, etctera.
Si se presenta intolerancia a la lactosa, se sugerir el consumo de lcteos con lactosa hidrolizada o
alimentos que la contengan en bajas cantidades (yogur o queso).
Puede incluirse una moderada cantidad de alcohol en las comidas si es que no existen contraindicaciones por el consumo de medicamentos o se asocia sobrepeso u obesidad.
CRITERIOS DE CALIDAD
Criterio: Nivel de conocimiento alcanzado con respecto a la dieta, segn escala de liker.
Conocimiento dieta
Estandar: 70%
Indicador: N de pacientes con la intervencin enseanza de la dieta prescrita/ N de escala de liker
nivel de conocimiento.
Auditora: 10 historias de pacientes con GDR diabetes Mellitus tipo I.
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
D. APOYO NUTRICIONAL
5614. ENSEANZA DIETA PRESCRITA
http://www.eufic.org/article/es/page/FTARCHIVE/artid/eleccion-alimentos-comportamiento/
Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA)
Manual De Recomendaciones Nutricionales En Pacientes Geritricos. Segunda Edicin. Coordinador Editorial:
Editores Mdicos S.A, Madrid 2004. McCloskey, Joanne, Bulecheck,Gloria. NIC. Cuarta edicin.
Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
Realizar antes de iniciar la tcnica una valoracin del dolor con EVA.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin /
duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la
aceptacin de la respuesta del paciente al dolor.
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad,
funcin cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya la historia individual y familiar de dolores
crnicos o que conlleven incapacidad, si es el caso.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del
dolor que se hayan utilizado.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
1400
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Campo Fisiolgico.
E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FSICA
1400. MANEJO DEL DOLOR
Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que
ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin de la comodidad del paciente y
poner en prctica un plan de seguimiento.
Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durar y lasa
incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga,
monotona y falta de conocimientos).
Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo del mtodo por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgica, no farmacolgica e interpersonal) que facilite
el alivio del dolor, si procede.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (retroalimentacin, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, hipnosis, relajacin, capacidad de imaginacin guiada, terapia musical, distraccin, terapia de
juegos, terapia de actividad, acrupresin, aplicacin de calor / fro y masajes) antes, despus y si fuera
posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto
con las medidas de alivio del dolor.
Colaborar con el paciente, seres queridos y dems cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas
no farmacolgicas del alivio del dolor, si procede.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos.
Poner en prctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
Medicar antes de una actividad para aumentar la participacin, aunque valorando el peligro de la sedacin.
Asegurar las estrategias de analgesia de penetracin y/o no farmacolgica antes de los procedimientos
dolorosos.
Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro mdico e informar a otros
cuidadores que trabajen con el paciente.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuesta del paciente.
Fomentar perodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.
Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
Informar a otros cuidadores / miembros de la familia sobre las estrategias no farmacolgicas utilizadas
por el paciente para fomentar actitudes preventivas en el manejo del dolor.
Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.
Considerar la posibilidad de remitir al paciente, familia y seres queridos a grupos de apoyo y otros
recursos existentes.
Proporcionar una informacin veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.
Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible.
Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente con dolor agudo/crnico debe tener pasada una escala de valoracin del dolor analgica
visual.
Standard: 80-90%.
Indicador: Todo proceso paliativo o quirrgico mayor debe tener una escala de valoracin del dolor/
nmero de valoraciones realizadas.
Auditado: veinte historias aleatorias de procesos paliativo/isquemia aguda o crnica.
OBJETIVOS
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Crear un ambiente seguro para el paciente.
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta.
Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas flojas y muebles pequeos, mviles).
Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, si procede.
Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala, si procede.
Disponer de camas de baja altura para cuando se precise.
Disponer de dispositivos de adaptacin (banco de escalera o barandillas), si procede.
Colocar los muebles en la habitacin de manera que se acomode mejor a las discapacidades del paciente o de la
familia.
- Facilitar una sonda suficientemente larga que permita libertad de movimientos, si procede.
- Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
- Proporcionar una habitacin individual, si est indicado.
- Proporcionar una cama limpia y cmoda.
- Proporcionar un colchn adecuado segn disponibilidad.
- Colocar el interruptor de posicin de la cama al alcance del paciente.
- Disminuir los estmulos ambientales, si procede.
Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o fro.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos.
Limitar las visitas.
Individualizar las restricciones de visitas par que se adapten a las necesidades del paciente o de la familia / ser
querido.
Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente.
Traer objetos del hogar que le resulten familiares.
Mantener una coherencia en cuanto a la asignacin de personal con el tiempo.
Valorar riesgo de caidas: utilizar Escala de Caidas Mltiples.
Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y la familia
sepan que se les responder inmediatamente.
Permitir que la familia / ser querido se queden con el paciente.
Educar al paciente y a la familia acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado.
Proporcionar a la familia informacin sobre la composicin de un ambiente hogareo seguro para el paciente.
Favorecer la seguridad contra incendios, si procede.
Controlar plagas ambientales, si es el caso.
Proporcionar ambientadores, si es necesario.
Proporcionar cuidadosa las flores / plantas.
6482
REGISTRO
CRITERIOS DE CALIDAD
PROBLEMAS POTENCIALES
Caidas.
Lesiones.
Lesiones del cuidador.
BIBLIOGRAFA
NIC.
Artculos del estudio de caidas.
PUESTA EN ORDEN
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FSICA
6482. MANEJO AMBIENTAL. CONFORT
OBJETIVOS
Gasas estriles.
Guantes estriles de plstico o ltex no estril.
Batea rionera.
Solucin salina estril, en envase que permita controlar la salida de lquido, en gotas o a chorro.
Bolsa para desechos.
Medicacin especfica si procede.
Esparadrapo.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Lavado de manos.
Colocacin de guantes.
La enfermera o auxiliar de enfermera, debe realizarse lavado de manos previo al procedimiento de higiene
y cuidado de ojos. Se colocar los guantes desechables de ltex o plstico.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Se valora la capacidad del paciente y se decide el nivel de ayuda que requiere, mediante las escalas de
valoracin de Barthel y/o Lawton-brody.
Se comunica al paciente la necesidad del cuidado de los ojos y la tcnica que se va a realizar (si es
posible el paciente debe participar en el cuidado). Informar al paciente de que no se toque los ojos.
Preparar en una batea, los paquetes de gasas estriles, la solucin salina, frmacos especficos, y
dejarlo en la mesilla auxiliar cerca del paciente.
1650
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Infecciones oculares.
Campo Fisiolgico
F. FACILITACIN DE LOS AUTOCUIDADOS
1650. CUIDADO DE LOS OJOS
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente que requiera cuidado de los ojos se habr valorado dependencia.
Nmero de cuidados. Nmero de Barthel.
st: 90 %
Mtodo: anual revisin.
BIBLIOGRAFA
Clasificacin de Intervenciones de enfermera (NIC), Cuarta Edicin. Joanne C. Mccloskey Hacourt. Mosby.
Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Tercera Edicin. Marion Jhonson... Hacourt. Mosby.
Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Marion
Jhonson, Gloria Bulechek... Ediciones Harcourt. Mosby.
Fundamentos bsicos de la enfermera prctica. FUDEN. 2001. Madrid.
Fomentar el aspecto de las uas y prevenir la aparicin de lesiones en la piel relacionadas con un
cuidado inadecuado de las uas.
Limpieza e inspeccin de los pies con el objeto de conseguir relajacin, limpieza y salud en la piel.
OBJETIVOS
Valorar el nivel de dependencia del paciente en cuanto a la capacidad para su autocuidado. (Uso de
las escalas de valoracin del Barthel/Lawton-brody)
Prevenir ulceraciones y deformidades.
Fomentar la autoimagen y la autoestima.
Fomentar la comunicacin.
PERSONAL
Palangana
Jabn neutro con respecto a la piel
Agua templada (30 32)
Guantes desechables de ltex o plstico no estriles.
Paos de lavado
Toalla
Alicate o tijera para cortar uas.
Lima de uas.
Elementos para almohadillado y proteccin.
Lima para durezas.
Productos antispticos si procede.
Crema hidratante de pies y manos.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Lavado de manos.
Colocacin de guantes.
CRITERIOS DE CALIDAD
Todos los pacientes con dependencia severa tendrn pautados estos cuidados.
Auditado: Historia de enfermera.
1660/1680
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PIES:
Se valora la capacidad del paciente para el autocuidado de pies y uas del pie.
Se comunica al paciente la necesidad de los cuidados especficos y se le invita segn su capacidad
participar en el procedimiento. Instruir en la importancia del cuidado.
La enfermera o auxiliar de enfermera, debe retirarse anillos y pulseras y realizarse lavado de manos
previo al procedimiento de higiene. Se colocar los guantes desechables de ltex o plstico.
Se llena la palangana de agua, a 30 32.
Si no se ha realizado en la higiene del paciente, se procede al lavado de los pies con agua y jabn y
con una esponja suave evitando fricciones, estando el paciente acostado o sentado segn el nivel de
dependencia y estado clnico, colocando previamente paos impermeables para proteger el colchn.
Enjuagamos con abundante agua a chorro, eliminando cualquier resto de jabn.
Secar muy bien, especialmente por los espacios interdigitales.
Valorar el estado de los pies (deformidades, durezas, ulceraciones, etc.).
Valorar la temperatura, coloracin y pulsos as como la presencia de edemas.
Aplicar los cuidados especficos si existen lesiones cutneas (ulceraciones por presin vascular).
Limar las durezas ms destacadas con suavidad.
Cortar las uas cuidadosamente en lnea recta.
Administrar locin hidratante dando ligero masaje para evitar la formacin de grietas.
Registrar el cuidado.
UAS/MANOS:
Se valora la capacidad del paciente para el autocuidado de las uas y manos.
Se comunica al paciente la necesidad de los cuidados especficos y se lo invita segn su capacidad
participar en el procedimiento.
La enfermera o auxiliar de enfermera, debe retirarse anillos y pulseras y realizarse lavado de manos
previo al procedimiento de higiene. Se colocar los guantes desechables de ltex o plstico.
Se llena la palangana de agua, a 30 32.
Si no se ha realizado en la higiene del paciente, se procede al lavado de las manos con agua y jabn
y con una esponja suave evitando fricciones.
Enjuagamos con abundante agua a chorro, eliminando cualquier resto de jabn.
Secar muy bien, especialmente por los espacios interdigitales.
Dejamos las manos durante 2 minutos sumergidas en agua limpia.
Cortar las uas cuidadosamente en lnea recta, dejando sobresalir como mnimo de la base de la ua
10 mm, aunque dejaremos l paciente que decida su largo segn costumbre si puede hacerlo.
Retirar restos de suciedad dentro de las uas.
Administrar locin hidratante dando ligero masaje para evitar la formacin de grietas.
Registrar el cuidado.
Campo Fisiolgico.
F. FACILITACIN DE LOS AUTOCUIDADOS
1660 / 1680 CUIDADO DE LOS PIES Y DE LAS UAS
PUESTA EN ORDEN
Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
Comprobar que el paciente se encuentra cmodo y tiene la informacin necesaria.
Lavarse las manos.
PRECAUCIONES
Evitar la inmersin prolongada ya que la piel se puede macerar.
Procurar que las uas no queden excesivamente cortas ni excesivamente largas, cortar rectas las de los pies.
Extremar los cuidados en pacientes diabticos, con trastornos metablicos y circulatorios.
BIBLIOGRAFA
NIC.
Consenso expertos hospital.
Limpieza, inspeccin y prevenir lesiones en la piel de los pies y periungueales en pacientes con neuropata distral, en especial los diabticos.
OBJETIVOS
PERSONAL
MATERIAL
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
1660/1680
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente con ingreso y diabtico se realizar educacin sanitaria y se pondr en la Historia los
conocimientos sobre el cuidado de los pies.
Diabtico como ingreso de + 10 aos, Historia consta de adecuacin y grado.
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
F. FACILITACIN DE LOS AUTOCUIDADOS
1660/1680. CUIDADO DE LOS PIES Y DE LAS UAS. DIABTICOS. NEUROPATA
NIC.
Cuidados pie diabtico: http://www.fisterra.com/salud/1infoconse/pieDiabetico.asp
Cuidados pie diabtico: http://www.umm.edu/esp_encg/article/003937.htm
Promocin del aseo, limpieza y aspecto del pelo o aconsejar para hacerlo a la cuidadora.
OBJETIVOS
Higiene de la cabeza.
PERSONAL
1 silla
2 jarras con agua caliente ( = 37C)
champ PH neutro o de tratamiento.
1 palangana o recipiente grande. Jarra de agua.
2 hules o bolsas de plstico
2 toallas
1 peine
1 secador de pelo
2 bolitas de algodn.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Lavado de manos
Colocacin de guantes y bata
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Valorar la tcnica a seguir segn nivel de dependencia del paciente (si es posible el paciente participar en la decisin).
Si no hay contraindicaciones la posicin del paciente es horizontal
Retira el cabezal de la cama. Si no se puede, situar al paciente en un extremo superior de la cama.
Coloca al paciente en la posicin de Roser.
Se sita una silla en la cabecera, protegiendo la parte superior del colchn con un hule, bolsa de plstico
y con una toalla.
Poner una toalla alrededor del cuello del paciente para que o se moje.
Extender el otro hule debajo de la cabeza del paciente, enrollndolo por los lados. Deja un canal que
desemboque por su otro extremo en la palangana, de modo que el agua caiga en ella.
Cubre el cuerpo del paciente con una sbana.
Es conveniente tapar sus odos con algodn para evitar que el agua penetre en ellos.
Lentamente se vierte el agua sobre el pelo ayudado de la jarra o recipiente y aplicamos el champ.
Se procede a lavar el pelo, dando ligeros masajes con la yema de los dedos.
1670
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Una vez se considere oportuno (no ms de 5 minutos), se aclara bien, vertiendo el agua con la jarra o
recipiente. Es conveniente realizar un segundo lavado, si precisa.
Una vez terminado el lavado, se seca el pelo con la toalla, quedando enrollada la cabeza en una toalla
seca, y luego con el secador.
Se retiran los utensilios.
Se procede a acicalar al paciente segn preferencias, en ocasiones el paciente te pide que se le aplique
un tratamiento especfico o algn desenredante.
Se peina el pelo adornndole o sujetndole segn preferencias del paciente o valoracin de la enfermera.
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
Evite que se moje la cama.
No fatigar al paciente.
Si la estancia del paciente va a ser larga, o si la estancia es corta respetar los deseos del paciente.
Comprobar la temperatura del agua, se aconseja entre 35C y 37C
Respetar, en todo lo posible, la intimidad del paciente.
Cierre puertas y ventanas, la temperatura de la habitacin debe ser de 24C - 26C.
Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
Lavar el pelo, como mnimo, una vez a la semana, si no hay contraindicacin, aunque si lo requiere se
realizar cuando crea la enfermera necesario.
REGISTRO
Registre las incidencias y si ha observado alguna alteracin en el cuero cabelludo.
PROBLEMAS POTENCIALES
Campo Fisiolgico
F. FACILITACIN DE LOS AUTOCUIDADOS
1670. CUIDADO DEL CABELLO
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Clasificacin de Intervenciones de enfermera (NIC), Cuarta Edicin. Joanne C. Mccloskey Hacourt. Mosby.
Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Tercera Edicin. Marion Jhonson... Hacourt. Mosby.
Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Marion
Jhonson, Gloria Bulechek... Ediciones Harcourt. Mosby.
Fundamentos bsicos de la enfermera prctica. FUDEN. 2001. Madrid.
Mantenimiento y fomento de la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar
lesiones bucales o dentales.
OBJETIVOS
Valorar el nivel de dependencia del paciente en cuanto a su capacidad para el autocuidado. (Uso de
las escalas de valoracin del Barthel/Lawton-brody)
Proporcionar higiene y bienestar al paciente.
Proporcionar educacin.
Evitar y prevenir infecciones.
Mantener la boca limpia.
Evitar la sequedad y grietas de los labios y la lengua.
Fomentar la autoimagen y la autoestima.
Fomentar la comunicacin.
PERSONAL
Lavado de manos.
Colocacin de guantes.
1710
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Se valora la capacidad del paciente y se decide el tipo de higiene bucal y el nivel de ayuda que
requiere.
Se comunica al paciente la necesidad de la higiene bucal y la tcnica que se va a realizar (si es posible
el paciente debe participar en la decisin).
La enfermera o auxiliar de enfermera, debe realizarse lavado de manos previo al procedimiento de
higiene. Se colocar los guantes desechables de ltex.
Se colocar al paciente en la posicin adecuada.
Cbrale el trax con una toalla o pao no estril de proteccin, en pacientes inconscientes o grado
alto de dependencia, el pao o la toalla cubrir tambin la zona lateral entre la almohada y la cama.
Explique al paciente la tcnica de cepillado que va a seguir y si lo permite su estado facilite la tcnica
para el autocuidado.
1. PACIENTE CONSCIENTE:
Humedezca las cerdas del cepillo con agua templada y a continuacin deposite la pasta dentfrica.
Coloque el cepillo contra los dientes formando un ngulo de 45, de manera que las cerdas penetren
en el espacio interdental.
Realice movimientos hacia abajo para los dientes superiores y hacia arriba para los dientes inferiores,
y de delante hacia atrs en las zonas masticadoras.
Una vez consideremos que se ha producido una buena higiene, pedimos al paciente que se enjuague
la boca con agua sola en el primer enjuague, y con colutorios solucin antisptica oral en los posteriores, segn preferencias.
Se limpia los restos que hayan quedado en la zona peribucal y se aplica vaselina a los labios para que
queden protegidos e hidratados.
Campo Fisiolgico.
A. CONTROL DE ACTIVIDAD EJERCICIO
1710. MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
1710
CRITERIOS DE CALIDAD
1. Pacientes dependientes con sonda nasogstrica o tubo orotraqueal que se realiza salud bucal.
Indicador: Pacientes con SNG / n anotaciones.
st: 80 %.
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
F. FACILITACIN DE LOS AUTOCUIDADOS
1710. MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
CUIDADOS PERINEALES
DEFINICIN
Cua
Palangana
Agua caliente entre 35 y 37.
Soluciones jabonosas y antispticas.
Jarra o recipiente para irrigar.
Guantes desechables no estriles.
Gasas o torundas y entremetidas para lavado.
Toallas.
Bolsas para ropa sucia y material residual.
Compresas higinicas.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Lavado de manos.
Colocacin de guantes.
1750
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Se valora la capacidad del paciente y se decide el tipo de bao perineal y el nivel de ayuda que requiere. Barthel.
Se comunica al paciente la necesidad del bao, y la tcnica que se va a realizar (si es posible el paciente
debe participar en la decisin del tipo de bao).
La enfermera o auxiliar de enfermera, debe retirarse anillos y pulseras y realizarse lavado de manos
previo al procedimiento de higiene. Se colocar los guantes desechables.
En relacin a su grado de dependencia, ayudamos a desvestirse (la ropa sucia se ir introduciendo en
la bolsa de sucio).
Si el paciente tiene movilidad, se le invitar al lavado en ducha o bid. Si el paciente est encamado,
se le situar en posicin de litotoma y se colocar la cua.
EN MUJERES:
El lavado se realizar de arriba hacia abajo, separando y limpiando con gasas, o paos individuales
y desechables en cada rea; labios vulvares, meato urinario y zona anal respectivamente.
Repetir cada maniobra como mnimo 2 veces, empleando siempre gasas o paos diferentes.
Aclarar con lavado a chorro de arriba hacia abajo, dejando que caiga sobre la cua, evitando que el
agua se desborde.
Secar suavemente, igualmente de arriba hacia abajo con gasas o paos desechables.
Aplicar antisptico en caso de herida, o irritacin, aplicando igualmente tratamiento especfico si procede.
En pacientes portadores de sondaje vesical, es importante realizar en este momento los cuidados
especficos, que consistir bsicamente es aseptizar la sonda en todo el recorrido perineal.
EN HOMBRES:
Se inicia el lavado de pene y testculos, incidiendo especialmente en la zona de pliegues, retrayendo
suavemente el prepucio para limpiar el glande y el surco balonado prepucial.
A continuacin comenzamos el lavado de la zona anal, con gasas o paos diferentes.
Se enjuaga de arriba hacia abajo con chorro de agua.
Secar suavemente, aplicando solucin antisptica en caso de cateterismo vesical o heridas, subiendo
suavemente el prepucio para evitar el edema de grande.
Se retira la cua, procurando no ensuciar la cama, introduciendo todos los residuos de limpieza en
bolsa de plstico que se cerrar e introducir en cubo de basura urbano.
Se registra las observaciones o incidencias ocurridas durante el procedimiento.
Se tendr especial cuidado en la realizacin de lavado de manos, tras esta maniobra y antes de seguir
con la higiene en otras zonas corporales.
Comprobar que el paciente se encuentra cmodo y tiene la informacin necesaria.
Lavarse las manos.
PUESTA EN ORDEN
Campo Fisiolgico
F. FACILITACIN DE LOS AUTOCUIDADOS
1750. CUIDADOS PERINEALES
PRECAUCIONES
CUIDADOS PERINEALES
REGISTRO
Registre las incidencias ocurridas durante el procedimiento y si ha observado alguna alteracin en zona
perineal o durante el aseo de ste.
PROBLEMAS POTENCIALES
Infecciones y ulceraciones.
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente con dependencia severa tiene hecho el Barthel y se anota aseo.
Nmero de pacientes.
Nmero de Barthel realizado.
BIBLIOGRAFA
1750
Actividades que se llevan a cabo para el mantenimiento y aseo de la cama del paciente.
OBJETIVOS
2 sbanas.
Funda de colchn.
Funda de almohada.
Colcha.
Mantas, si fuera necesario.
La entremetida.
Carro de ropa sucia.
Guantes.
Lavado de manos.
Colocacin de guantes.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Se valora la capacidad del paciente para la movilidad y el nivel de autocuidado que puede ejercer.
Se comunica al paciente la necesidad de hacer la cama.
CAMA DESOCUPADA:
Colocar la cama en posicin horizontal.
Colocar funda de colchn bien estirada.
Colocar sbana bajera bien estirada, con las esquinas en forma de mitra.
Levanta un borde de la sbana de manera que caiga recta y hacia abajo.
1800
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Deje una esquina doblada en la parte de arriba del colchn y remeta la porcin colgante debajo del
colchn. (ingleta).
Remeta la parte doblada debajo del colchn.
Colocar entremetida a unos 25cm. de la cabecera, bien estirada.
Colocar sbana encimera. El borde superior debe sobresalir de la cabecera del colchn. Se remete el
extremo inferior de la sbana y se sujetan las esquinas en forma de mitra.
Colocar manta o colcha sobre la cama a unos dos palmos del borde superior del colchn. Se remete el
borde inferior y se dobla el borde superior de la sbana por encima de la colcha.
Colocar funda de almohada.
CAMA OCUPADA:
A.- Paciente levantado
Retirar la sopa usada y colocarla en el carro de ropa sucia.
Hgase la cama segn el procedimiento de una cama desocupada.
B.- Paciente encamado
Informe al paciente del procedimiento
Preserve la intimidad del paciente (cortinas, puertas cerradas...)
Cierre puertas y ventanas.
Coloque la cama en posicin horizontal si la patologa del paciente lo impide.
Retire colcha y manta.
Afloje la sbana encimera.
Coloque al paciente de decbito lateral.
Doble la sbana bajera limpia, poniendo la mitad de la sbana hacia el paciente y la otra mitad remetida debajo de la espalda.
Colocar entremetida centrada en la cama doblando la mitad debajo de la espalda del paciente.
Indique al paciente que gire hacia el otro lado, retire sbana y entremetida sucia y chela al carro de
ropa sucia.
Estire la sbana y la entremetida limpias y remeta la sbana
CAMBIO DE SBANA SUPERIOR:
Retire la sbana sucia hasta la cintura.
Tome la sbana limpia y colquela doblada sobre el pecho del paciente.
Retirar la sabana sucia de cintura para abajo a la vez que se cubre con la sbana limpia.
Remeter las sbanas por la parte inferior, dejando holgura para evitar roces.
Colocar manta y/o colcha.
Remeter la ropa por la parte inferior de la cama.
Doblar la sbana superior por encima de la colcha y/o manta.
Cambiar la funda de almohada.
Retire el carro de ropa sucia.
Campo Fisiolgico
F. FACILITACIN DE LOS AUTOCUIDADOS
1800. AYUDA A LOS AUTOCUIDADOS
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente dependiente severo se le har la cama y se revisar las zonas de presin.
Indicador: Constar en la Historia la revisin de las zonas 0-20 horas anotaciones de zonas de presin.
PROBLEMAS POTENCIALES
BIBLIOGRAFA
1800
Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de lquidos y/o electrolitos alterados.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
Soluciones electrolticas.
Administracin / control de lquidos.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
Obtener muestras par el anlisis en el laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos alterados (niveles
de hematocrito, BUN, protenas, sodio y potasio), si procede.
Pesar a diario y valorar la evolucin.
Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de Na en suero
inferior a 130 mEq por litro.
Administrar lquidos, se est indicado.
Favorecer la ingesta oral (proporcionar lquidos segn preferencias del paciente, colocarlos a su alcance,
proporcionar paja para beber y agua fresca), si resulta oportuno.
Reponer lquidos por va nasogstrica, si est prescrito, en funcin de la eliminacin, si procede.
Administrar fibra segn prescripcin, al paciente alimentado por sonda para reducir la prdida de lquidos y
electrolitos causada por la diarrea.
Minimizar el nmero de cubitos de hielo consumidos o la cantidad de ingesta oral en pacientes con sondas
gstricas conectadas a un aspirador.
Irrigar las sonda nasogrstrica con solucin salina normal.
Proporcionar agua libremente con la alimentacin por sonda, si resulta oportuno.
Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenosa (o transfusin de sangre) adecuado.
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos (niveles de hematocrito, BUN,
albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especfica de la orina).
Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos (aumento de la gravedad especfica, aumento de BUN, disminucin de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
Monitorizar el estado hemodinmica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, segn disponibilidad.
Llevar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos.
Proceder a la restriccin de lquidos, si es oportuno.
Vigilar los signos vitales, si procede.
Corregir la deshidratacin preoperatoria, si es el caso.
2080
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Mantener la solucin intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos.
Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos especfico
(baja en sodio, con restriccin de lquidos, renal y sin adicin de sal).
Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia del suplemento de electrolitos (irrigacin GI).
Valora las mucosas bucales del paciente, la esclertica y la piel por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia).
Consultar con el mdico si los signos y sntomas del desequilibrio de lquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
Administrar el suplemento de electrolitos prescrito, si procede.
Administrar resinas de fusin / eliminacin de electrolitos de acuerdo con la prescripcin, si procede.
Instaurar medidas para controlar la prdida excesiva de electrolitos (descanso del estmago, cambio del tipo
de diurtico o administracin de antipirticos), segn sea el caso.
Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o lquidos y disminuir la ingesta de
productos lcteos), si corresponde.
Administrar glucosa de accin rpida con carbohidratos de accin prolongada y protenas para el control de
la hipoglucemia aguda, si es el caso.
Preparar al paciente para la dilisis (ayudar con la colocacin del catter para dilisis), cuando sea preciso.
Observar si existe prdida de lquidos (hemorragia, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipnea).
Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes como resultado de la
excesiva retencin de lquidos.
REGISTRO
Toda ingesta / eliminacin de lquidos se anotar si existe balance hdrico.
Toda ingesta se anotar en nefrologa
Toda solucin IV prescrita se anotar.
La eliminacin se anotar.
Toda solucin enteral prescrita se anotar.
Todo aporte nutricional se anotar.
Todas las condiciones que producen prdidas de agua: calefaccin, fototerapia, t elevada, elevada carga
osmtica, diarrea, baja humedad, lesiones piel, poliuria.
PROBLEMAS POTENCIALES
Desequilibrio hidro/electroltico.
Edemas.
Desequilibrio osmolares.
Campo Fisiolgico
G. CONTROL ELECTROLITOS Y CIDO-BASE
2080. MANEJO DEL LQUIDOS / ELECTROLITOS
PRECAUCIONES
Con las condiciones que requieren menos agua.
I. Renal crnica.
Ventilacin mecnica con humidificacin.
Insuficiencia cardaca con DAP.
Enfermedad por dficit de surfactante fase aguda.
CRITERIOS DE CALIDAD
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
DEFINICIN
OBJETIVOS
Mantener las tasas de glucemia dentro de los lmites normales, para evitar complicaciones.
PERSONAL
Enfermero/a.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
2120
MATERIAL
Glucmetro.
Insulina prescrita segn pauta.
Jeringa, aguja.
Batea.
Algodn con alcohol.
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
PRECAUCIONES
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
G. CONTROL ELECTROLITOS Y CIDO-BASE
2120. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
DEFINICIN
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermero/a.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
2130
MATERIAL
Toda hipoglucemia con repercusin clnica, debe ser anotada en la Historia y en la subclnica la cifra.
PROBLEMAS POTENCIALES
PRECAUCIONES
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
G. CONTROL ELECTROLITOS Y CIDO-BASE
2130. MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
OBJETIVOS
Enfermera.
Auxiliar bajo la supervisin enfermera.
RECOMENDACIONES GENERALES
Antes De administrar cualquier medicamento contrstelo con el plan teraputico pautado por el
facultativo, comprobando el nombre del medicamento genrico y / o comercial, nombre del paciente, va de administracin, dosis y horario.
Revise las fechas de caducidad y compruebe que el frmaco est en perfectas condiciones, si observa cualquier caracterstica inusual como falta de etiqueta, nombre ilegible, indicios de deterioro
devulvalo a farmacia.
No olvide la comprobacin de alergias, si es la primera vez que es administrado un medicamento
est alerta, en especial en los casos de hipersensibilidad conocida a otros frmacos.
Recuerde la importancia del conocimiento de los efectos de los medicamentos, vigile la aparicin
de efectos secundarios as como de los efectos esperados.
Sea complaciente con los pacientes y su entorno, dele la informacin necesaria, fomente el autocuidado.
Proporcione toda la informacin que sea demandada por el paciente, acurdese que somos la
suplencia para el paciente.
Acuerde conjuntamente con el paciente las zonas de realizacin de tcnicas de administracin ms
adecuadas para ambos, tenga en cuenta las necesidades, gustos y preferencias. Convenga las zonas
de insercin de cnulas IV, administracin de medicacin subcutnea
No olvide las normas correctas de administracin de los medicamentos. Sea prudente, utilice las
herramientas adecuadas para evitar errores en la preparacin y administracin de los frmacos: no
tenga prisa administre la medicacin preparada por usted y de forma inmediata
En los errores que ocurran durante el registro por escrito, no utilice correctores, tchelo con una
sola lnea y ponga la palabra ERROR.
REGLAS PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS.
2300
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2300. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN. Normas de administracin segura de frmacos
REA DE PREPARACIN.
Antes de proceder a la preparacin de la medicacin realice un adecuado lavado de manos.
Coteje la etiqueta del preparado con la prescripcin mdica.
Compruebe la fecha de caducidad.
Busque signos de decoloracin o precipitacin. Nunca administre un medicamento que no parezca normal.
Asegrese del clculo de la dosis. En caso de duda consultar.
Prepare el medicamento segn procedimiento especfico de cada frmaco.
Rotule el frasco o jeringa de manera clara: nombre, n de habitacin, va y compuesto a administrar.
En caso de sueros de perfusin adems de lo anterior anotar el horario.
Es preferible evitar en lo posible las mezclas de medicamentos en el mismo envase.
REA DE ADMINISTRACIN.
El enfermero que prepara el medicamento es el que debe de administrarlo. Nunca administre un medicamento preparado por otra persona.
Antes de administrar la medicacin, verifique la identidad del paciente y la prescripcin: nombre del
paciente, nmero de cama, medicamento, dosis, va y hora.
Acte con el grado de asepsia adecuado a las circunstancias.
Si el paciente tiene dudas sobre la medicacin comprubelo.
En el caso de frmacos por va oral, nunca deje la medicacin al paciente o familia sin asegurarse que
estn bien informados de la correcta administracin del mismo.
Compruebe siempre si se han tomado la medicacin.
Especial atencin en pacientes dependientes y / o sin cuidador principal.
No administrar ningn preparado que no sea prescrito o autorizado por el mdico asignado al paciente,
aunque lo traiga el paciente.
REGISTRO
Anotar los medicamentos administrados en el registro de enfermera, con la firma del enfermero / a o
auxiliar de enfermera que lo ha administrado.
Anotar la medicacin de urgencias.
Anotar cualquier incidencia o reaccin de la medicacin.
En caso de no administrar alguna medicacin, anotar el motivo.
CRITERIOS DE CALIDAD
Registrar todos los medicamentos administrados Historia con prescripcin, igual anotacin Historia
Enfermera.
St: 95-100%
20 historias aleatoriamente, semestral.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera bajo supervisin de enfermero/a.
MATERIAL
Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente, anotando la fecha
y la hora de la toma.
Toda alteracin en el carro de cuidados debe ser comunicada a la supervisora.
2304
PRECAUCIONES
Repasar diariamente por turnos que la unidosis coincide con lo prescrito segn la administracin
segura de los medicamentos.
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2304. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: ORAL
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
Explicar el procedimiento al paciente para que se coloque de forma cmoda y apropiada, cabeza
ligeramente inclinada contra lateral.
Proporcionar alivio adecuado antes de la administracin.
Colocar al paciente en posicin relajada para empezar, colocando una almohada de tope para apoyar
si fuese necesario.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
2308
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
NIC.
Gua de prescripcin teraputica del MSC.
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2308. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: OTICA
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
2310
DESCRIPCIN DE ETAPAS
LOCIONES OCULARES. Se trata de soluciones para irrigar el saco conjuntival que actan mecnicamente lavando los irritantes o cuerpos extraos como medida de primeros auxilios. En general, se
utiliza una solucin estril de cloruro sdico al 0,9 %. En caso de urgencia, basta con agua limpia.
OTRAS ESPECIALIDADES. La inyeccin subconjuntival sirve para administrar frmacos antiinfecciosos,
midriticos o corticosteroides en patologas que no responden al tratamiento tpico. El frmaco
difunde por la crnea y la esclertica hacia las cmaras anterior y posterior y el humor vtreo. Sin
embargo, como el volumen dosificado es limitado (de ordinario, no ms de 1 ml.), esta va slo resulta
til para los frmacos que se solubilizan sin problemas.
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2310. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: OFTLMICA
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
NIC.
Gua de prescripcin teraputica del MSC.
CRITERIOS DE RESULTADO
OBJETIVOS
Manejo correcto, adecuado y seguro de los frmacos inhalados y educacin sanitaria para el manejo
por la propia persona.
PERSONAL
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Hacer coincidir el uso con alguna actividad de la vida diaria (lavarse los dientes). Determinar el grado
de conocimiento y habilidad que tiene la persona y/o su cuidador principal.
PREPARACIN DEL PERSONAL
Los medicamentos inhalados son aquellos que se introducen en el organismo por va respiratoria para
tratar directamente su problema pulmonar y aliviar sntomas como la tos, la disnea, las sibilancias, etc.
Existen dos grandes grupos de frmacos inhalados:
LOS BRONCODILATADORES: actan dilatando el dimetro de los bronquios, dando como efectos
secundarios la taquicardia y el nerviosismo, existen a su vez dos tipos:
LOS B-ADRENRGICOS: dilatan los bronquios al relajar los msculos que lo rodean, dentro de este
grupo existen a su vez dos tipos:
Accin corta: como la terbutalina o el salbutamol su efecto dura entre 4-6 horas. Ideal para aliviar las
molestias y tratar los sntomas de asma.
Accin prolongada como el formoterol y el salmeterol, cuyo efecto dura 12 horas y son utilizados como
medicacin de mantenimiento.
2311
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Los Anticolinrgicos: actan dilatando los bronquios al disminuir el tono muscular de los bronquios,
estos medicamentos son muy tiles en el tratamiento de la EPOC. Entre ellos se encuentra el Ipatropio
y el tiotropio.
Los Antiinflamatorios: (esteroides inhalados) Actan disminuyendo la inflamacin de los bronquios,
constituyendo el principal tratamiento del asma ya que la alteracin fundamental de esta enfermedad
es precisamente la inflamacin bronquial. Estos esteroides no actan de inmediato sobre las molestias,
sino que su efecto se nota al tomarlos durante mucho tiempo.
1 ETAPA: Tcnica de inhalacin, va a depender del sistema prescrito.
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2311. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: INHALACIN
Inhaladores presurizados:
Coloque al paciente de pie o semi-incorporado.
Destape el cartucho y situarlo en posicin vertical (forma de L).
Sujete el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, y agitarlo.
Efectue una espiracin lenta y profunda.
Coloque la boquilla del cartucho en la boca cerrando los labios alrededor de la misma.
Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la boca, no interfiriendo la salida
del medicamento.
Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho (una sola vez) y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.
Retirar el cartucho de la boca. Aguantar la respiracin unos 10 segundos. A continuacin expire lentamente.
Enjuagar la boca con agua.
Si tiene que tomar una nueva dosis espere 30 segundos y repita la operacin.
Inhaladores presurizados con cmara de inhalacin:
El dispositivo es el mismo que el anterior pero se acompaa de una cmara ideada para facilitar su uso,
pues no precisa que se coordine la inspiracin con el disparo, disminuyendo la cantidad de medicamento
que se queda en la boca y en la garganta. Estas cmaras suelen ser de metal o de plstico, ests ltimas se
cargan electrostticamente por lo que se adhieren las partculas el aerosol a sus paredes. Para evitar esto
lavar con agua y jabn antes de usarlas por primera vez, y despus de cada uso. Adems debe vigilarse
que no se deteriores (grietas, funcionamiento de la vlvula etc). Las instrucciones de uso son:
Colocarse de pie o semi-incorporado.
Destapar el cartucho y situarlo en posicin vertical.
Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, y agitarlo
Acoplar el cartucho a la cmara manteniendo este en posicin vertical.
Colocar La boquilla de la cmara en su boca cerrando los labios alrededor de la misma y efectuar una
expiracin lenta y profunda.
Disparar una sola vez.
Coger aire lentamente hasta llenar los pulmones, en caso de dificultad para realizar una sola maniobra
de inspiracin se puede realizar. (4-5 respiraciones por la boca)
Retire la cmara de la boca y aguante la respiracin 10 segundos. A continuacin expire lentamente.
Si tiene que tomar una nueva dosis espere 30 segundos y repita la operacin.
Enjuagar la boca con agua.
Enjuagar la cmara. (Las cmaras de inhalacin deben desmontarse en todas sus piezas y lavarse
con agua templada y detergente suave, al menos una vez a la semana, secndolas perfectamente.
La cmara debe montarse despus de su lavado (las que sean desmontables). Las vlvulas deben
comprobarse antes de tomar el inhalador. Si stas no se encuentran en buen estado, la cmara debe
rechazarse. Reemplazar las cmaras cuando existan fisuras. Evitar guardar las cmaras en lugares en
los que puedan depositarse partculas de grasa, polvo, etc.)
LOS INHALADORES DE POLVO: presentan algunas ventajas sobre los cartuchos presurizados, como que
son ms fciles de trasportar y de usar al no tener que coordinar el disparo con la inspiracin, disponen
de indicador de dosis para saber cuando se termina el medicamento y no utiliza gases contaminantes. El
principal inconveniente es que necesitan un flujo inspiratorio ms elevado y pueden provocar tos. No
deben dejarse nunca sin la tapa puesta porque con la humedad el polvo puede apelmazarse y no salir
con la inspiracin. Existen varios modelos:
Sistema multidosis (en el dispositivo hay ya preparadas muchas dosis del medicamento) de ellos
destacamos los siguientes y sus instrucciones de uso:
Sistema Accuhaler.
Destapar el inhalador deslizando la tapadera.
Cargar el inhalador deslizando el gatillo hacia abajo.
Efectuar una espiracin lenta y profunda.
Colocar los labios alrededor de la boquilla.
Inspirar profunda y enrgicamente (rpidamente).
Aguantar la respiracin durante unos 10 segundos.
Esperar 30 segundos si hay que repetir la dosis.
Enjuagar la boca con agua.
Nunca soplar en el dispositivo.
Turbuhaler
Destapar el inhalador.
Cargar girando la rosca inferior a la derecha y luego hacia la izquierda hasta or un clik. Mantener siempre el inhalador en posicin vertical.
Efectuar una espiracin lenta y profunda.
Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma.
Inspirar profunda y enrgicamente.
Aguantar la respiracin durante unos 10 segundos.
Esperar 30 segundos si hay que repetir la dosis
Enjuagar la boca con agua.
Nunca soplar en el dispositivo.
Novolizer
Destapar el inhalador deslizando la tapadera.
Cargar el inhalador deslizando el gatillo hacia abajo.
Efectuar una espiracin lenta y profunda.
Inspirar profunda y enrgicamente.
Aguantar la respiracin durante unos 10 segundos.
Esperar 30 segundos si hay que repetir la dosis.
Enjuagar la boca con agua.
Nunca soplar en el dispositivo.
2311
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Sistema monodosis (la dosis se introduce en el inhalador en forma de cpsula antes de inhalarlo) de
ellos destacamos los siguientes y sus instrucciones de uso:
Sistema Handihaler y Aerolicer
Destapar el inhalador.
Colocar la cpsula en el interior y tapar.
Colocar la boquilla hacia arriba y apretar los pulsadores laterales hasta el fondo.
Efectuar una espiracin lenta y profunda.
Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma.
Inspirar profunda y enrgicamente.
Aguantar la respiracin durante unos 10 segundos.
Esperar 30 segundos si hay que repetir la dosis
Enjuagar la boca con agua.
Abrir el inhalador para ver si queda polvo en la cpsula, en caso de que exista resto de medicamento, repetir de nuevo la aspiracin hasta que la cpsula est vaca
Mantenimiento y limpieza
Para el correcto mantenimiento de estos dispositivos, es importante guardar el inhalador en lugar seco
con la finalidad de protegerlo de la humedad. Conviene vigilar el indicador de dosis para conocer el nivel
existente de medicamento. En el sistema Turbuhaler, cuando aparece una marca roja en el indicador
(ventanilla transparente), an se dispone de 20 dosis en el inhalador; cuando dicha marca roja se coloca
en la parte inferior del indicador, el inhalador est vaco. En el sistema Accuhaler, una ventanita nos
indica las dosis que quedan disponibles. La limpieza del dispositivo de polvo seco nunca debe realizarse
con agua; la manera correcta de hacerlo es en frotar con un pao sin pelusa o con un papel seco alrededor de la boquilla despus de su utilizacin; posteriormente se ha de cerrar el inhalador y guardarlo
en lugar seco.
2 ETAPA: tras valorar conocimiento de su sistema de inhalacin, se realizar una demo por parte del
profesional referente, objetivando que ha sido entendido y evidenciarle los posibles efectos secundarios
de la medicacin.
3 ETAPA: comprobar si el paciente lo realiza correctamente.
4 ETAPA: correccin de los aspectos errneos.
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2311. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: INHALACIN
PRECAUCIONES
El paciente o cuidador sabr manejar correctamente el dispositivo prescrito. Como: Relleno de guas.
Verbalizacin de comprensin o dificultad de uso anotado en h enfermera.
Sabr distinguir entre los que alivian los sntomas inmediatamente o no.
BIBLIOGRAFA
OBJETIVOS
Confirmar (en caso de que el resultado sea positivo) o descartar (en caso negativo) el haber estado
en contacto con determinadas enfermedades como por ejemplo la tuberculosis tras la administracin intradrmica de la tuberculina mantoux-.
Determinar la sensibilidad o no a determinados medicamentos como antibiticos, quimioterpicos, etc.
PERSONAL
Enfermero/a.
MATERIAL
Torunda de algodn.
Alcohol.
Jeringuilla graduada en dcimas (de 1 c.c.).
Aguja intradrmica.
Vial con el frmaco a inyectar.
Regla graduada en mm.
Rotulador.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Lavado de manos.
Explicar el procedimiento al enfermo.
Limpiar la parte media del antebrazo de enfermo en su cara interna con alcohol. No usar povidona
yodada, pues el color nos impedir ver el eritema con claridad.
Introducir en la jeringuilla la solucin prescrita por el mdico.
Introducir la solucin en el interior de la dermis, comprobando que se forma un pequeo habn de
aproximadamente 1 milmetro. ste nos indica que hemos realizado la tcnica correctamente.
Retirar la aguja y sin limpiar con alcohol ni agua marque la zona de puncin mediante cuatro trazos
de rotulador dejando en el centro el lugar de puncin.
Leer en mm a las 24, 48 y 72 horas la reaccin obtenida.
Indique al enfermo que no se moje, ni toque o rasque la zona de puncin hasta las 72 horas de
efectuada la prueba.
PUESTA EN ORDEN
2312
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2312. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: INTRADRMICA
NIC.
Enfermera / o.
MATERIAL
Jeringa y aguja.
Algodn.
Alcohol de 70
Batea.
Guantes.
Contenedor.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
2313
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2313. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: INTRAMUSCULAR
NIC.
OBJETIVOS
Enfermera / o.
MATERIAL
Algodn
Alcohol de 70 y povidona yodada.
Compresor.
Medicacin prescrita.
Batea.
Contenedor.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PUESTA EN ORDEN
2314
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2314. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: INTRAVENOSA
NIC.
OBJETIVOS
PERSONAL
MATERIAL
Guantes desechables.
Batea.
Gasas.
Vaselina.
Medicamento prescrito.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
2315
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2315. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: RECTAL
NIC.
OBJETIVOS
PERSONAL
MATERIAL
Medicacin.
Guantes desechables.
Gasas.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
2316
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2316. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: TPICA
NIC.
OBJETIVOS
Administracin de medicamentos.
Preparacin para exploraciones complementarias.
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
Jeringas y agujas.
Alcohol de 70 .
Algodn.
Batea.
Contenedor.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
2317
CRITERIOS DE CALIDAD
REGISTRO
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
H. CONTROL FRMACOS
2317. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: SUBCUTNEA
NIC.
Es una tcnica estril encaminada a eliminar del rbol bronquial las secreciones que el paciente
no puede expulsar de forma espontnea.
OBJETIVOS
MATERIAL
Sondas de aspiracin.
Guantes estriles.
Agua bidestilada estril.
Lubricante hidrosoluble.
Tubo nasofarngeo.
Fuente de suministro de O2.
Equipo de aspiracin (aspirador de vaci y goma estril).
PRECAUCIONES
3160
ETAPAS
Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal tras evaluar exhaustivamente al paciente.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Informar al paciente y a la familia sobre la aspiracin.
Aspirar la nasofaringe con una jeringuilla de ampolla o tirador o dispositivo de aspiracin, si procede.
Proporcionar sedacin si procede.
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y mascara, si el caso.
Abordar una va area nasal para facilitar la aspiracin nasotraqueal, si procede.
Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succin nasotraqueal y utilizar oxgeno suplementario, si procede.
Hiperoxigenar con oxgeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin, si procede.
Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador o bolsa de resucitacin manual.
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin traqueal.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo endotraqueal,
tubo de traqueotoma o va area del paciente.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin
traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno.
Disponer de la misma cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100
mmhg para los adultos y de 10 a 20 mmhg para neonatos y nios).
Observar el estado del oxgeno del paciente (niveles SaO2 y SvO2) y estado hemodinamico (nivel PAM
y ritmo cardiaco) inmediatamente antes y despus de la succin.
Basar la duracin de cada pase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la
respuesta del paciente a la aspiracin.
Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase de y despus del ultimo pase de aspiracin.
Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal.
Limpiar la zona de alrededor del estoma traqueal despus de terminar la aspiracin traqueal, si procede.
Detener la succin traqueal y suministrar oxgeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin.
Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Ensear al paciente y/o familia a succionar la va area, si resulta adecuado.
Recomendaciones en adultos con va area artificial.
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3160. ASPIRACIN DE VAS AREAS
RECOMENDACIONES
CONTRAINDICACIONES
PROBLEMAS POTENCIALES
La presencia del catter en la faringe seguramente producir nauseas, si se produjera el vomito debe
colocarse al paciente en decbito lateral y aspirar rpidamente la orofaringe con el fin de evitar broncoaspiracin.
Una vez ubicado el catter en la laringe es posible que se produzca tos, bronco espasmo o larigoespasmo
como parte del mecanismo de defensa contra un cuerpo extrao, tambin pueden producirse sangrado a
nivel de la mucosa nasal o faringea.
Durante la aspiracin endotraqueal la arritmias cardiacas ocurren normalmente por hipoxemia, sin embargo, tambin la estimulacin mecnica de la va area puede causarlas, adicionalmente la estimulacin vagal
puede causar bradicardias y asistole, las taquicardias se asocian mas a hipoxemia y agitacin del paciente.
Cuando ocurren episodios severos de tos puede disminuir el retorno venenoso y producir hipotensin, tambin puede producirse hipertensin arterial por hipoxemia, aumento del tono simptico, estrs, ansiedad,
dolor o cambios hemodinmicos asociados a hiperventilacin manual.
Otro efecto asociado puede se la formacin de atelectasias, esto puede evitarse limitando la cantidad de
presin negativa del aspirador, disminuyendo al mnimo el tiempo de succin e hiperinsuflando antes y
despus del procedimiento.
La presin intracraneala frecuentemente durante el proceso de aspiracin, esto se debe principalmente
al aumento de la presin arterial y a la tos, normalmente estos cambios no tienen mayor relevancia y los
valores retornan a la normalidad en un periodo no mayor a 1 minuto, sin embargo, en un paciente que
presenta altos valores basales de presin intracraneala, estos cambios pueden resultar muy significativos,
en estos casos, puede nebulizarse Lidocina unos 15 minutos antes de aspirar reduciendo el riesgo de elevar
la presin intracraneala.
En el caso de la aspiracin nasotraqueal es posible que bacterias de la va superior sean llevadas por el
catter a la va area inferior produciendo riesgo de infecciones, esto ha sido descrito principalmente en
pacientes inmunosuprimidos, una adecuada tcnica y un riguroso cuidado en la esterilidad del proceso
puede disminuir los riesgos de esta complicacin.
3160
PROBLEMAS POTENCIALES
Otras complicaciones pueden ser el sangrado, ulceras o infecciones de la va area que pueden presentarse
durante el procedimiento. La presencia de ulceras depende de factores como rigidez del catter, numero de perforaciones laterales, dimetro del catter, la forma de la parte distal o la punta y del numero de aspiraciones. Succiones con presiones mayores a 200mmHg pueden desencadenar aparicin de atelectasias o invaginacin de mucosa
del rbol bronquial a travs de los orificios del catter. La infeccin aunque era una complicacin frecuente antes
de la introduccin de los catteres de succin cerrada, puede presentarse a travs de la contaminacin con flora
del mismo paciente. Otras complicaciones pueden se episodios de arritmias cardiacas o paro cardiaco. Algunas de
estas complicaciones pueden ser evitadas o disminuidas con la utilizacin de sedacin y preoxigenacin.
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3160. ASPIRACIN DE VAS AREAS
www.Albarra.org/diagnosticos/CIE/respiratorio/3160
www.monografias.com/trabajosM/manual_tcnicas/manual_tcnicas2.html
www.scare.org.co/ca/archivos/articulos/2001/vol_4/word/terapia%20respiratoria.doc
www.serviciosK26.com/e_contenido/pdf/VAS_AEREAS_ARTIFICIALES.PDF
Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin
Aspiracin traqueal en adultos con una va area artificial. ISBN 1329-1874. Best Practice 2000; 4(4):
1-6 Actualizado 14-06-07.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
INTRODUCCIN A LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
DEFINICIN
Podramos definir fisioterapia respiratoria como un conjunto de tcnicas de tipo fsico y soporte
educacional, que junto al tratamiento mdico, actuando complementariamente pretenden mejorar la
funcin ventilatoria y respiratoria del organismo, as como la calidad de vida y el bienestar fsico, de
nuestros pacientes.
OBJETIVOS
Generales:
Mantener o conservar, o bien, recuperar o mejorar la funcin ventilatoria.
Prevenir posibles disfunciones respiratorias
Restituir la funcin pulmonar
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Especficos:
Facilitar la eliminacin se secreciones
Disminuir el trabajo respiratorio, a travs de la disminucin de las resistencias bronquiales
Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares. La fisioterapia respiratoria suele emplearse
durante el postoperatorio inmediato y en pacientes que han sido sometidos a ventilacin mecnica.
Las tcnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al da, preferentemente antes
del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la
secrecin bronquial.
CONTRAINDICACIONES
Est contraindicado en pacientes con aumento de la P.I.C.; con inestabilidad cardiovascular; derrames
pleurales; embolia pulmonar; distensin abdominal; lesiones de cabeza, cuello o columna vertebral, procesos sangrante agudos, coagulopatas, estados asmticos, estados epilpticos, neumotrax no drenado
y siempre en consenso con el facultativo responsable.
PERSONAL
Enfermera/o
Auxiliar de Enfermera.
3230
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
A- FLUIDIFICACIN
Consiste en fluidificar las secreciones espesas para que puedan ser drenadas con mayor facilidad.
Material:
Humectador.
Ventimask.
Agua bidestilada.
Tcnica:
Explicar la tcnica al paciente.
Echar agua al caudalmetro.
Conectar el humectador a la red .
Aplicar la fluidificacin 15-20 minutos antes de cada sesin de fisioterapia.
Desconectar el humectador de la red.
Registrar la tcnica en la grfica.
B- TOS ASISTIDA
El procedimiento ms eficaz para movilizar secreciones es la tos. Cuando sta no est presente o es
insuficiente es conveniente provocarla o hacer que el paciente tosa voluntariamente.
Tcnica:
Explicar la tcnica al paciente y lo que se espera de su colaboracin.
Colocar al paciente en posicin cmoda, sentado en posicin de Fowler, con la cabeza hacia delante,
hombros dirigidos hacia adentro y los brazos descansados sobre almohadas.
Animar al paciente a realizar una inspiracin profunda y prolongada.
Hacer respiraciones profunda por la nariz, seguida de la expulsin del aire por la boca de forma brusca
y fraccionada en 2 3 veces.
Tambin puede conseguirse tos introduciendo 2 3 cc de suero fisiolgico templado durante la inspiracin del paciente.
Estimular siempre despus del drenaje postural.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
MOVILIZACIN DE SECRECIONES.
C- CLAPPING
El clapping es una tcnica de percusin pasiva que se emplea para desprender las secreciones espesas
adheridas a las paredes bronquiales para que puedan ser expectoradas o aspiradas.
Objetivo:
La finalidad bsica de la tcnica es la movilizacin rpida del moco, estimulando la tos, con lo que favorece
la expectoracin y la expulsin de las secreciones del rbol bronquial.
Tcnica:
Explicar la tcnica al paciente, las molestias y las ventajas.
Posicin: Habitualmente en decbito lateral, es importante que el paciente est relajado y la tcnica no
sea dolorosa.
Cubrir la zona con una toalla fina para disminuir las molestias.
Ahuecar las manos, manteniendo los dedos flexionados y el pulgar pegado al ndice.
Percutir el segmento torcico elegido, con golpes secos, rtmicos y suaves Tambin deber usar toda la
fuerza del cuerpo para realizar la tcnica, por lo que debe adoptarse una postura ptima para no fatigarse. Para que resulte eficaz se intenta atrapar aire entre la mano y el trax del paciente.
La percusin se realizar durante 4 5 minutos sobre el rea deseada.
Precauciones y Contraindicaciones:
En determinadas situaciones, como las siguientes, en caso de que el Clapping sea doloroso el terapeuta
debe detenerse:
personas ancianas con fragilidad sea o tratados con corticoide
paciente en UCI inconsciente (es importante conocer bien su Historia Clnica)
En general, la fisioterapia respiratoria est totalmente contraindicada en:
febriles neumotrax no drenado
procesos sangrantes agudos
El Clapping en particular no se aplica en:
tuberculosis
abceso y embolia pulmonar
hemorragias
exarcebacin de broncoespasmo o crisis asmtica (con finalidad relajante)
dolor torcico agudo
sobre vibracin consiste la compresin intermitente de la pared torcica durante la espiracin,
intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.
zonas de carcinoma resecante
estados febriles.
D- VIBRACIN
La vibracin consiste la compresin intermitente de la pared torcica durante la espiracin, intentando
aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.
PROTOCOLOS DE INTERVENCIONES ENFERMERAS
3230
MOVILIZACIN DE SECRECIONES.
E- DRENAJE POSTURAL
El drenaje postural permite la movilizacin de secreciones respiratorias evitando as su acumulacin y
consiguiendo una ventilacin/ perfusin eficaz.
Para ello se combina la fuerza de la gravedad y la manipulacin externa del trax mediante la adopcin
de determinadas posturas junto con la percusin, vibracin y tos.
Objetivo Principal:
El objetivo de la tcnica es conseguir que las secreciones drenen por accin de la gravedad hacia bronquios
mayores, trquea hasta conseguir expulsarlas con la tos manteniendo as permeables las vas areas.
Material:
Bolsa.
Registros de enfermera.
Toallitas de celulosa.
Almohadillas o almohadas .
Procedimiento:
Informar al paciente del procedimiento.
Inducir al paciente, previamente al inicio de la maniobra, a toser y respirar profundamente (si es posible).
Colocar al paciente en la posicin adecuada, segn el segmento a drenar. Dicho segmento deber tener
una posicin ms elevada, con relacin al bronquio principal.
Realizar 2-3 veces al da y nunca despus de las comidas.
Aplicar los procedimientos de percusin y/o vibracin, si las secreciones son muy espesas, durante el
drenaje postural.
Anotar en registros de enfermera, la efectividad del procedimiento, cantidad y caractersticas de las
secreciones.
Observaciones:
Las principales indicaciones para el drenaje postural son:
Absceso pulmonar.
Bronquitis crnica .
Bronquiectasias.
Fibrosis qustica.
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La posicin de trendelemburg, puede estar contraindicada en algunas situaciones, por lo que debemos
solicitar la ratificacin de la orden al mdico encargado, en presencia de:
Hipertensin arterial.
Insuficiencia cardiaca.
Patologa intracraneal.
Distensin abdominal.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Lbulos :
Superior
Apical: El paciente se sita en sedestacin con ligera inclinacin hacia atrs, hacia adelante o hacia los
lados.
Anterior: En decbito supino con las rodillas en ligera flexin.
Posterior: Derecho: El paciente se sita en decbito lateral izquierdo girando unos 45, descansando sobre
una almohada. Izquierdo: Decbito lateral derecho o en posicin sentada con inclinacin de 45 hacia el
lado opuesto.
Medio
Decbito supino con unos 25 de giro hacia el lado opuesto, con las caderas elevadas unos 25 cm.
Inferior
Apical: Decbito prono con una almohada debajo de las caderas.
Basal anterior: Decbito supino, caderas elevadas unos 30 cm y rodillas ligeramente flexionadas. El pie de
la cama debe estar elevado unos 40 cm.
Basal posterior: Decbito prono, caderas elevadas unos 35 cm y el pie de la cama elevado unos 40 cm.
Latero basal o externo: Decbito lateral sobre lado opuesto con una almohada debajo de la cadera y el pie
de la cama elevado unos 40 cm.
Ante una radiografa de trax examinaremos detenidamente: la regin apical o vrtices pulmonares (por
encima de clavculas), regiones infraclaviculares, campos medios y regiones hiliares, campos inferiores o
basales y regiones supradiafragmticas.
3230
Lbulo Superior
Segmento Anterior
Lbulo Superior
Segmento Apical
Lbulo Inferior
Seg. Basal Anterior
Lbulo Medio
Lbulo Inferior
Seg. Basal Externo
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Lbulo Inferior
Seg. Apical
Lbulo Superior
Seg. Apical
Lbulo Inferior
Seg. Posterior
3230
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Anterior
Posterior
Anterior
Derecho
Posterior
Derecho
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Posterior
Derecho
Segmentos anteriores
Anterior
Izquierdo
Anterior
Derecho
Derecho
Lingula izquierda
Segmentos anteriores
(lbulos inferiores)
Posterior
Anterior
Derecho
Izquierdo
Derecho
Posterior
Izquierdo
Anterior
Izquierdo
Derecho
Derecho
Izquierdo
Anterior
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Segmentos posteriores
Segmentos superiores
F- EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Procedimiento
Explicar la tcnica al paciente y lo que se espera de su colaboracin
Colocar al paciente en decbito supino con una almohada en la cabeza y otra bajo las rodillas con estas flexionadas. Colocar una mano en la parte superior del pecho y la otra debajo de la caja torcica. Esto permitir sentir el movimiento del
diafragma cuando respira.
Aspirar lentamente a travs de la nariz a fin de que el estmago se mueva en contra de la mano. La mano en el pecho debe
permanecer tan quieta como sea posible.
Apretar los msculos del estmago, dejarlos mover hacia dentro cuando exhale.
Cuando ya tenga prctica puede realizar los mismos ejercicios sentado.
Para realizar este ejercicio sentado, debe actuarse de la siguiente forma:
Sentar en un silln, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen Inspirar profundamente a travs de nariz
manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.
Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lenta y suavemente haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos.
Practicar este ejercicio durante 5-10 minutos 3-4 veces al da.
Registrar tcnica en la grfica.
a) Respiracin diafragmtica.
TCNICAS
F- EJERCICIOS RESPIRATORIOS
b) Espirmetro de incentivo
Objetivo
El uso del espirmetro le ayudar a expandir los pulmones, le permitir inhalar una mayor cantidad de oxgeno
y prevendr la aparicin de complicaciones pulmonares.
Tcnica
Sostener el espirmetro en posicin vertical sobre la mano, procurando no inclinarlo hacia ningn lado.
Espirar normalmente y colocar la boquilla del aparato entre los labios.
Inhalar profundamente hasta que la bola del dispositivo suba hasta arriba, mantenindola el mayor tiempo
posible.
Por ltimo, sacar la boquilla de la boca y exhalar normalmente.
Repita el ejercicio varias veces, descansando entre cada una de las respiraciones.
Es conveniente toser despus de realizar este ejercicio.
Registrar tcnica en la grfica.
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente con ciruga mayor abdominal con GDR>5 das de ingreso realizar inspiracin incentivada.
Indicador: Paciente colectomizado/n de anotaciones de inspiracin incentivada a partir del 1er da
tras intervencin.
Standard: 50%
Auditora: 20 GDRs colectomizados, control en h enfermera.
BIBLIOGRAFA
NOTA
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
En cada proceso asistencial y en cada situacin del paciente habr que incluir/pautar los cuidados del
aparato respiratorio necesarios, pues hay evidencia sobre determinados procesos y pacientes.
MEJORAR LA TOS
DEFINICIN
PERSONAL
Auxiliar de enfermera.
Enfermera/o.
MATERIAL
Material preparado.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
3250
DESCRIPCIN DE ETAPAS
b) Ejercicios de expansin basal: El paciente en posicin Fowler o semi Fowler. Se colocan las palmas de
la mano en el rea inferior de las costillas, sobre la lnea media axilar y se ejerce presin moderada. Se le
instruye al paciente, para que se concentre en expandir en la parte inferior torcica durante la inspiracin,
y luego expandir despacio y suave con los labios fruncidos hasta expulsar todo el aire, posteriormente se
le estimular al paciente para que tosa.
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Dolor.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3250. MEJORAR LA TOS
CRITERIOS DE RESULTADO
Todos los pacientes con secrecciones deben tener una tos lo ms efectiva posible.
3300
Tcnica de soporte ventilatorio que da apoyo a la funcin respiratoria, como bomba ventilatoria
(mecnica ventilatoria), y a su funcin de intercambio gaseoso, sin invadir la va area, eliminando as
las graves complicaciones y riesgos que comporta la Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI).
OBJETIVOS
PERSONAL
Equipo multidisciplinar, donde el mdico indica la VNI y el equipo de enfermera (DUE-AE) aplican la VNI,
vigilan y cuidan al paciente y su familia.
MATERIAL
Posicin del paciente: DS, cabecera entre 45-60 y correcta alineacin traqueal.
Informacin dirigida de la tcnica (DUE).
Realizar adecuada/rpida higiene y humidificacin de la cavidad oral (no es preciso retirada de prtesis dentales si estas estn bien sujetas). Aconsejable la aplicacin de vaselina en los labios.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Tras la aplicacin de la tcnica es preciso recoger todo aquello que desechemos as como comprobar
que el respirador qued conectado a la red elctrica, el buen funcionamiento del aspirador, humectador.
Mantenimiento del aparataje y material: (1) Limpieza diaria de la mascarilla con agua, jabn neutro
y correcto secado. (2)Cambiar la tubuladura una vez por semana. (3) Limpieza del respirador con
detergente suave (tipo hibiscrub).
PRECAUCIONES
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3300. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
REGISTRO
Es aconsejable la existencia de una hoja de registros especifica y consensuada, para la ventilacin que nos
ayude a repasar peridicamente (por turno, diaria) el estado del paciente. Adems existen aspectos que
no debemos olvidar en las incidencias de enfermera. Entre ambos registros deberamos tener reflejados
los siguientes aspectos.
Hora de inicio, interrupcin/motivo de interrupcin, de la tcnica.
Parmetros cardiorrespiratorios y ventilatorios segn estabilidad del paciente (una vez por turno, una vez al
da...).
Respuesta respiratoria a la ventilacin.
Grado de adaptacin y tolerancia del paciente a la tcnica.
Valoracin de la nutricin e hidratacin del paciente.
Estado de la piel (fundamentalmente zonas de apoyo de la mascarilla), conjuntiva y mucosa oral.
CRITERIOS DE CALIDAD
Iniciacin a la Ventilacin Mecnica No Invasiva. Manuel Herrera Carranza, coord. ISBN : 84-933800-6-7
3300
DEFINICIN
Modo ventilatorio espontneo continuo, que consiste en la aplicacin de un flujo de gas a travs del
conector especial del sistema, generndose un flujo turbulento que crea una vlvula virtual mediante
la cual se mantiene una presin positiva continua (CPAP) concreta en las vas respiratorias.
OBJETIVOS
Equipo multidisciplinar, donde el mdico indica la VNI y el equipo de enfermera (DUE-AE) aplican la
VNI, vigilan y cuidan al paciente y su familia.
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
3300
PUESTA EN ORDEN
Una vez instaurada la tcnica el paciente continuar con la terapia respiratoria durante al menos unas
horas.
Cuando se produce la mejora respiratoria y hay orden mdica de retirada de la CPAP, podemos prever que
el paciente pueda necesitar la terapia en un momento sucesivo y en ese caso guardaremos en la habitacin del paciente todo el material (mascarilla previamente lavada, vlvula virtual sin mojarse y alargadera
de flujo- alargadera de conexin al manmetro).
En el caso de que la retirada de la terapia sea definitiva, se recoge el manmetro y el caudalmetro, el resto
del material (alargaderas, vlvula y mascarilla) se desechan.
REGISTRO
Intolerancia a la tcnica.
Respuesta ventilatoria disfuncional a la CPAP.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3300. PROTOCOLO DE APLICACIN DE CPAP DE BOUSSIGNAC
Herrera Carranza, Manuel. Presin positiva continua en la va area. En: Iniciacin a la Ventilacin Mecnica no Invasiva. Ed. Fundacin Iavante, 2006: 159-163.
OXIGENOTERAPIA
DEFINICIN
Administracin de oxigeno a los pacientes mediante el equipo adecuado, para aumentar la capacidad respiratoria y prevenir lesiones por hipoxia, se administra de manera correcta y la concentracin
prescrita.
OBJETIVOS
3320
EVALUACIN DE LA NECESIDAD
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3320. OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
EQUIPOS
Existen dos sistemas para la administracin de oxigeno: los sistemas de bajo flujo y los sistemas de alto
flujo.
A. SISTEMAS DE BAJO FLUJO:
Estos sistemas suministran oxigeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente.
El oxigeno administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se obtiene una concentracin
de oxigeno inhalado (FIO2) variable, alta o baja, dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen
de aire inspirado por el paciente. Es el sistema de eleccin si la frecuencia respiratoria es menor de 25
respiraciones por minuto y el patrn respiratorio es estable, de lo contrario, el sistema de eleccin es un
dispositivo del alto flujo.
1. CNULA NASAL.
Es relativamente cmoda, ya que permite al paciente hablar y comer sin interrumpir el flujo.
Se utiliza para concentraciones bajas de oxigeno de 2 a 6 litros por minuto.
En recin nacidos y en nios el flujo se debe limitar a mximo 2 litros/minuto.
No se aconseja la utilizacin de cnula cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto,
debido a que el flujo rpido de oxigeno ocasiona resequedad e irritacin de las fosas nasales y no aumenta la concentracin del oxigeno inspirado.
2. MASCARA DE OXIGENO SIMPLE.
La mascarilla debe adaptarse a la nariz mediante una banda de aluminio maleable que dispone la mascarilla y ajustada a la cara del paciente evitando las fugas de oxigeno mediante la banda elstica de la
misma, alrededor de la cabeza y por encima de los pabellones auditivos.
Almohadillar la banda elstica por detrs de los pabellones auditivos y sobre las prominencias seas para
evitar la aparicin de ulceraciones.
Aplicar vaselina en los labios para evitar lesiones.
Inspeccionar la piel de la cara en busca de irritaciones para evitar ulceraciones.
Puede suministrar oxigeno con flujos de 5-10 litros por minuto.
Durante el periodo de alimentacin el paciente debe utilizar cnula de oxigeno para evitar hipoxemia.
3. MSCARA DE REINHALACIN PARCIAL (MSCARA CON RESERVORIO).
Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxigeno debe ser
siempre suficiente para mantener la bolsa inflada.
Las mascaras de no reinhalacin de oxigeno son similares a las mascaras de reinhalacin parcial, excepto
por la presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara que evita que el aire espirado
retorne a la bolsa.
4. CNULA TRANSTRAQUEAL.
Los pacientes que reciben oxigeno por cnulas transtraqueal (pequeas cnulas transtraqueales diseadas para oxigenoterapia domiciliaria), pueden continuar recibiendo oxigeno por este mtodo al llegar
a urgencias si no hay problemas adicionales. Si se presentan dificultades relacionadas con la ruta de
administracin transtraqueal, la oxigenacin debe ser asegurada por otros medios.
3320
EQUIPOS
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3320. OXIGENOTERAPIA
4. TIENDA FACIAL.
La tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla a un nebulizador Venturi.
Es til en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo facial.
Es poco practica para tratamientos a largo plazo.
5. COLLAR O MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMA.
Proporciona un alto grado de humedad.
Debe eliminarse la condensacin acumulada, por lo menos cada 2 horas, con el propsito de evitar el
drenaje hacia la traqueostomia.
La mascarilla debe ser limpiada cada cuatro horas con agua, puesto que las secreciones acumuladas
producen infeccin en el estoma.
El orificio frontal de la mascara permite la aspiracin de secreciones y no debe ser ocluido.
Se recomienda evitar el uso de aerosoles calientes en traqueostomia recientes por el riesgo de causar
hemorragias.
OXIGENOTERAPIA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
3320
PROBLEMAS POTENCIALES
REGISTRO
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
K. CONTROL RESPIRATORIA
3320. OXIGENOTERAPIA
www.fepafem.org.ve/guias_de urgencias
http://www.aibarra.org/ucip/temas/temas05/tema05.html
Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermero/a.
MATERIAL
Crear un momento adecuado para revisar el drenaje (con la cura de la herida si procede), o dar al
paciente criterios para que nos avise a revisar.
Explicar el procedimiento al paciente para que se coloque de forma cmoda.
Proporcionar alivio adecuado antes de la manipulacin.
Preparar el campo estril antes de comenzar.
Colocar al paciente en posicin relajada para empezar la revisin.
Revisar el apsito cobertor de la herida sin tocar la herida.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
3440
PRECAUCIONES
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Excesivo sangrado: comprimir durante t de coagulacin y avisar si no cede a su mdico.
Dolor no controlado, ver pauta de analgesia y administrar para que durante el procedimiento tenga el mayor
nivel de analgesia.
Infeccin del contenido, avisar a su mdico.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Fisiolgico
L. CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS
3440. CUIDADOS DEL SITIO DE LA INCISIN
CRITERIOS DE RESULTADO
Control de drenajes.
OBJETIVOS
Mantener un entorno ptimo de cura y prevenir la morbilidad asociada a una cura retardada.
PERSONAL
Enfermero/a.
MATERIAL
Carro de curas con el material pautado: apsitos, gasas, vendas, guantes, etc.
Lavado de manos.
Revisin del carro.
Revisar la historia de cuidados para determinar la curacin.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Ambiente tranquilo.
Informarle de lo que va a sentir.
Valorar tolerancia al dolor para las curas y actuar segn la analgesia pautada.
Prepararlo en posicin de menor tensin.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
3584 / 3583
PUESTA EN ORDEN
Lavado de manos
Segregar adecuadamente los desechos.
Recoger el carro y colocarlo ordenadamente reponiendo lo usado.
PRECAUCIONES
Revisar la zona cada 24 horas y anotar incidencias.
Al levantar vendaje cuidado con la traccin, pues podemos levantar el apsito primario.
Vigilar los signos de infeccin de la zona.
TRAS EL ALTA EDUCAR AL PACIENTE QUE CUANDO SE CURE LA ZONA, DEBER LAVARSE CON CUIDADO Y
APLICAR CREMA HIDRATANTE DOS VECES AL DA.
QUE EVITE LA EXPOSICIN A LA LUZ U.V. Y SI ES INEVITABLE UTILICE PROTECCIN TOTAL CON EFECTO
PANTALLA.
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Sangrado.
Excesiva compresin del vendaje.
Infeccin localizada.
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Fisiolgico
L. CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS
3584 / 3583. CUIDADOS DE LA PIEL: INJERTO-DONANTE
BIBLIOGRAFA
JBI. Zonas donantes para injertos cutneos de espesor parcial: manejo post-qco o post-injerto.
Best-practice2002,6(2):1-6. Revisado 10-04-2007.
McCloskey, Joanne, Bulecheck, Gloria. NIC. Cuarta edicin.
CRITERIOS DE RESULTADO
Cura adecuada de la zona de injerto y educacin para la salud a la persona que tiene una zona
afecta donante de piel.
La gran mayora de las infecciones de la herida quirrgica se producen durante el tiempo de la intervencin.
As, la implantacin de los grmenes en la herida se realizara a partir de estas fuentes presentes durante la
intervencin. Estas fuentes potenciales se localizan en:
El propio paciente (microorganismos de la propia flora cutnea y/o de las vsceras que se manipulan durante
la intervencin.
Personal sanitario
Entorno quirrgico
En cuanto a los factores de riesgo asociados a la infeccin quirrgica tenemos:
Grado de contaminacin de la intervencin (Ciruga limpia, limpia-contaminada contaminada y sucia)
Tcnica quirrgica
Complejidad y duracin del procedimiento quirrgico
Preparacin del campo quirrgico y rasurado
Estancia prequirrgica
Drenajes abiertos
Factores predisponentes del paciente (edad, grado de inmunosupresin, etc)
Manipulaciones y tcnicas invasivas previas
Profilaxis antibitica inadecuada o inexistente
Entorno quirrgico (personal sanitario, lavado quirrgico, materia, ambiente, etc)
Medidas de prevencin.
Las medidas de prevencin van encaminadas a disminuir el riesgo de aparicin de infeccin en el post operatorio:
Es la limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas, clips o
grapas. Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas.
OBJETIVOS
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera (en caso necesario).
MATERIAL
3660
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Tratando de no pasar dos veces la gasa por la misma zona. Repetir la limpieza con gasa nueva las
veces necesarias para eliminar los restos y los posibles grmenes.
Secar la zona con gasa utilizando la misma tcnica.
Aplicacin del antisptico que dejaremos secar antes de cubrir la herida con apsito estril.
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Segregar los desechos segn protocolo.
Informar al paciente y/o familiar de la evolucin de la herida y recomendar la posible movilizacin
segn cada caso.
Informar a su mdico de la evolucin de la herida.
Sacar el carro de curas de la habitacin para su limpieza y reposicin.
PUESTA EN ORDEN
Campo Fisiolgico
L. CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS
3660. CUIDADOS DE LAS HERIDAS. CURA HERIDA QUIRRGICA CERRADA
REGISTRO
Infeccin nosocomial en heridas limpias en el sitio de la incisin superficial establecido por los indicadores EPINE, con las caractersticas de posterior a quirrgico.
Indicador: EPINE DEL HOSPITAL.
Standard: el propuesto en EPINE.
(1102) Criterio de resultado NOC:
Indicador: (110214) Curacin de la herida por primera intencin, evidenciado por la formacin de la
cicatriz, medido con licker de 1 a 5 de ninguno a extenso en toda la herida.
OBJETIVOS
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera (en caso necesario).
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Si existe exudado purulento, ejercer presin local sobre la herida, para intentar evacuarlo totalmente.
Tomar muestra de exudado segn protocolo de Microbiologa y enviar la muestra para su anlisis.
Limpiar la herida con suero salino mediante terapia Wirlpool (irrigacin a presin con jeringa de 20 ml con
abocatt de 20G con Iodoforo al 1% sobre la herida).
Limpiar la herida por arrastre, con la gasa hmeda, mediante aplicaciones en crculo, desde dentro hacia fuera,
tratando de no pasar dos veces la gasa por la misma zona. Repetir la limpieza con gasa nueva las veces necesarias para eliminar los restos adheridos.
Secar la zona con gasa utilizando la misma tcnica.
Aplicacin de Povidona Iodada en los bordes de la herida y aplicar tratamiento pautado segn caractersticas de
la herida (algoritmo de heridas crnicas del SAS).
Dejar secar la zona antes de cubrir con apsito
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Segregar los desechos segn protocolo.
Informar al paciente y/o familiar de la evolucin de la herida y recomendar la posible movilizacin segn cada
caso.
Sacar el carro de curas de la habitacin para su limpieza y reposicin.
La frecuencia de las curas ser pautada por la enfermera segn evolucin de la herida
Se comentar diariamente con el mdico responsable del paciente.
Realizar siempre las curas de heridas infectadas, despus de las limpias.
PUESTA EN ORDEN
Campo Fisiolgico
L. CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS
CUIDADOS DE LAS HERIDAS INFECTADAS
(1102) Curacin de la herida por primera intencin o (1103) Curacin de la herida por segunda intencin.
Indicador: (110203), secrecin de la herida anotado en escala Liker desde 1 ninguno a 5 extenso.
Indicador: 20 pacientes GDR de histerectoma. n de pacientes / n anotaciones.
Standard: 90%.
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera (en caso necesario).
MATERIAL
3663
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Abrir paquetes de gasas y humedecer con suero las necesarias. En el caso de contar con la ayuda
de la Auxiliar de Enfermera, se colocara un pao estril cercano a la herida y se proceder a vaciar
las gasas encima y se podr curar con las manos.
Colocarse guantes estriles, segn protocolo.
Limpiar la herida por arrastre, con la gasa hmeda, mediante aplicaciones en crculo, desde dentro
hacia fuera, tratando de no pasar dos veces la gasa por la misma zona. Repetir la limpieza con gasa
nueva las veces necesarias para eliminar los restos de antisptico y los posibles grmenes.
Secar la zona con gasa utilizando la misma tcnica.
Aplicacin del antisptico que dejaremos secar antes de cubrir la herida con apsito estril.
Observar sistema de drenaje segn su vaco:
Ningn vaco.- Por cada libre, conectado a bolsa
Bajo vaco.- Con pera de silicona
Alto vaco.- Concertina
Comprobar el funcionamiento del drenaje, medir la cantidad de debito y vaciar
Valorar las caractersticas del exudado.
Obtener muestra si es preciso.
Cortar con tijeras estriles unas gasas desde la mitad de uno de sus bordes hasta el centro y colocarlas alrededor de la salida del sistema de drenaje, fijndola a piel
Numerando y localizando siempre los distintos dispositivos de drenaje y fijarlos adecuadamente para
evitar riesgos.
Colocar apsito
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Segregar los desechos segn protocolo.
Informar al paciente y/o familiar de la evolucin de la herida y recomendar la posible movilizacin
segn cada caso.
Sacar el carro de curas de la habitacin para su limpieza y reposicin.
La frecuencia de las curas ser pautada por la enfermera segn evolucin de la herida
Realizar siempre las curas de heridas infectadas, despus de las limpias.
PUESTA EN ORDEN
Campo Fisiolgico
L. CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS
3663. CUIDADOS DE LAS HERIDAS, DRENAJE CERRADO
PRECAUCIONES
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo drenaje ser anotado, individualizado (numerarlos si son varios) y bien fijados. n de pacientes
con GDR ca de mama/ n de anotaciones en el registro enfermero
Indicador: 20 pacientes de ca de mama.
Estndar: 90%.
BIBLIOGRAFA
3663
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermero/a.
Auxiliar de enfermera.
MATERIAL
Carro de curas con todo lo necesario, segn est pautado en la hoja de enfermera.
Guantes, gasas, solucin antisptica, apsitos, jeringas, agujas, etc
Material estril.
PREPARACIN DEL PERSONAL
3680
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Campo Fisiolgico.
L. CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS
3680. CUIDADOS DE LAS HERIDAS INFECTADAS E IRRIGACIN
CRITERIOS DE CALIDAD
Martinn Hernndez, Rosala. Manejo de la herida qca. Revista Mexicana de enfermeria cardiolgica
2000; 8(1-4): 53-55.
Enfermera clnica 2007, 17(3): 163-164.
Enfermera clnica 2002, mayo-junio, 12(3): 117-121.
JBI Soluciones, tcnicas y presin para la limpieza de heridas. Best Practice 10(2) 2006.
McCloskey, Joanne, Bulecheck, Gloria. NIC. Cuarta edicin.
CRITERIOS DE RESULTADO
Manejo del paciente con accesos venosos prolongado mediante catteres perforados o no y los
implantados.
OBJETIVOS
Manejo eficiente de los dispositivos para controlar el riesgo de infeccin y de manejo de lquidos y
medicaciones intravenosas.
PERSONAL
Enfermero/a.
MATERIAL
Realizar una tcnica asptica estricta al canalizar la va (ver protocolo canalizacin de vas).
Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carcter de la solucin, y que no haya daos en el envase.
Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusin o administracin de medicaciones (frmaco,
dosis, paciente, va y frecuencia).
Seleccionar y preparar la bomba de infusin i.v., si est indicado.
Pinchar el envase con el equipo de administracin correspondiente.
Administrar los lquidos i.v. a temperatura ambiente, al menos que se prescriba otra cosa.
Determinar si el paciente est tomando alguna medicacin que sea incompatible con la medicacin
prescrita.
Administrar medicamentos i.v., segn prescripcin, y observar los resultados.
Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin.
Observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones fsicas.
Observar la permeabilidad de la va antes de la administracin de la medicacin i.v.
Volver a colocar el sistema i.v., los aparatos o la solucin de infusin cada 72 horas, segn el protocolo.
Mantener el apsito limpio y seco.
Realizar comprobaciones del sitio de puncin i.v. regularmente.
Realizar los cuidados del sitio i.v.
Vigilar los signos vitales.
Observar que la cantidad de potasio intravenoso en adultos no exceda 200mEq cada 24 horas, si procede.
Irrigar las vas intravenosas entre la administracin de las soluciones incompatibles.
Registrar los ingresos y prdidas, si procede.
Observar si se presentan signos y sntomas asociados a la flebitis por la infusin e infecciones locales.
Documentar la terapia prescrita segn protocolo.
Mantener las precauciones universales de riesgos biolgicos.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Debe de estar informado sobre la actividades que realizamos, debiendo informarle su enfermera referente.
2240
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
2240. MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO. (M- DAV)
5. Antisepsia cutnea:
Limpiar la piel con alcohol de 70 antes de la insercin, hasta que se evapore.
No palpar la zona de insercin tras el antisptico.
6. Colocacin del apsito en el punto de insercin:
Utilizar el apsito transparente para cubrir el punto de insercin.
Retirarlo cuando est hmedo, flojo o sucio. Cambiar mas frecuentemente en pacientes con diaforesis.
Evitar tocar el punto de insercin al cambiar el apsito.
OBSERVACIONES
Se revisarn las recomendaciones de farmacia diariamente y cuando haya alguna incidencia, sobre
los medicamentos a administrar.
Cuando se administre medicacin que sea incompatible con la perfusin IV principal se lavar el catter
con suero fisiolgico antes y despus de administrarla.
Se evitar administrar medicacin simultnea por la va que est pasando:
Drogas vasoactivas (dopamina, nitroglicerina, dobutamina...).
Hemoderivados.
Nutricin parenteral.
En pacientes neonatos, lactantes y nios pequeos el volumen del diluyente utilizado oscilar entre 5 cc y
50 cc, dependiendo de su edad y peso, para no producir sobrecargas cardiovasculares.
PRECAUCIONES
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Revisar siempre reacciones alrgicas a los medicamentos, o cualquier anormalidad que se produzca al
administrarlo.
Se anotarn todas las reacciones y se activarn las alarmas oportunas establecidas.
Se preguntar habitualmente sobre las percepciones de los pacientes.
Flebitis, extravasaciones, obstrucciones, salida del catter, hematomas, bacteriemia, sobrecarga circulatoria, embolia gaseosa.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
2240
4190
Canalizacin percutnea de una vena mediante una aguja o catter que permita acceder a la circulacin venosa para la administracin de fluidos y medicacin o para la extraccin de sangre.
OBJETIVOS
Enfermera/o.
Guantes.
Batea.
Esponja jabonosa.
Torunda impregnada en clorhexidina al 2 %, povidona yodada o alcohol.
Gasas estriles.
Compresor (2 cm. de ancho)
Apsito estril y transparente de 5 x 9 cm. (sistema Tegaderm si disponemos del mismo).
Catter.
Conector de seguridad.
Llave de tres pasos con alargadera.
Sistema de gotero.
Solucin a perfundir.
Pie de gotero.
Depsito de residuos biopeligrosos.
MATERIAL
Lavado de manos.
Colocacin de guantes. (No necesariamente estriles).
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4190. PUNCIN INTRAVENOSA (CANALIZACIN DE VAS VENOSAS PERIFRICAS)
DESCRIPCIN DE ETAPAS
1.- Se une el suero, sistema de gotero y llave de tres pasos con alargadera.
2.- Purgar el sistema.
3.- Indicar en suero habitacin del paciente, medicacin y dosis (si la lleva) y ritmo de goteo.
4.- Colocar el suero en el pie de gotero.
5.- Elegir la zona de puncin.
6.- Limpieza y desinfeccin de la zona.
7.- Puncin y canalizacin de la vena (cuando fracasa el pinchazo, utilizar otro catter para un segundo
intento).
8.- Retirar el compresor, conectar el sistema de infusin, comprobar la correcta canalizacin y ajustar
el ritmo de infusin.
9.- Fijacin del catter con fecha de colocacin en un trozo de cinta adhesiva y recubrir con un trazo de
malla elstica (Elastofix).
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
4190
Introduccin de un catter por va venosa hasta llegar a vena cava superior y aurcula.
OBJETIVOS
Disponer de una vena para infundir una dosis de medicamento, aportar soluciones lquidas al organismo, hacer transfusiones sanguneas, por va endovenosa, en perfusin continua de forma segura
y cmoda para el paciente.
Mantener permeable la va venosa y prevenir las complicaciones vasculares.
Mantener un acceso venoso adecuado para la administracin de nutricin parenteral.
ELECCIN DE LA ZONA DE PUNCIN
Eleccin de la zona teniendo en cuenta que tolere la velocidad de perfusin sin dificultad, que prefunda adecuadamente la medicacin prescrita y que sea cmoda para el paciente
Que tolera el calibre adecuado para la tcnica y que no comprometa la actividad cotidiana del paciente.
PERSONAL
Guantes estriles.
Batea.
Gasas.
Esparadrapo.
Compresor.
Antisptico
Jeringas.
Pie de gotero.
Solucin a prefundir.
Paos estriles.
Mascarilla.
Catter central.
Llave de tres pasos.
Bomba de infusin.
Depsito de residuos biopeligrosos.
MATERIAL
Lavado de manos.
Reunir el material necesario.
Cargar el sistema de goteo con el suero adecuado y purgar el sistema.
Colocacin de guantes estriles.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Colocacin de mascarilla
Colocacin del compresor.
Aplicar antisptico yodado.
Pngase los guantes estriles
Colocacin de paos estriles
Insercin del catter
Retirar el compresor.
Una vez comprobado que est bien canalizado, retire el fijador lentamente e introduzca el catter.
Conecte el sistema de goteo al catter venoso.
Abra la llave de paso y compruebe la permeabilidad de la va venosa y su correcta canalizacin.
Fije el catter venoso con seguridad a la piel.
Aplique solucin antisptica.
Proteja la brnula con la cubierta rgida fijando la anilla en un extremo y la conexin racord en el
otro.
Cubra la zona de puncin mediante gasas estriles u apsito de plstico transparente.
Regular la velocidad de perfusin.
Anote en el frasco del suero si tiene algn medicamento y la hora de inicio y finalizacin del mismo.
Control radiolgico de localizacin de catter.
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4190. PUNCIN INTRAVENOSA (CANALIZACIN DE VAS VENOSAS PERIFRICAS)
PUESTA EN ORDEN
Retire todo el material desechado y depostelo en las bolsas de residuos y en el depsito de residuos
biopeligrosos.
Colocacin del brazo del paciente en posicin cmoda y correcta.
Lavado de manos.
REGISTRO
4190
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA VA
1.- Asegrese la perfecta canalizacin de la va venosa para evitar infiltrados en tejido celular subcutneo o
muscular.
2.- Nunca tratar de reintroducir el fijador de un catter pues podemos cortar el catter plstico y provocar un
embolismo por cuerpo extrao.
3.- Para proceder a la retirada, se ha de cerrar la llave de tres pasos, retirar el apsito, colocar una gasa estril
antisptica sobre la zona de puncin y retirar cuidadosamente el catter venoso fijando la gasa con esparadrapo
o vendaje compresivo suave.
4.- Prevenir tromboflebitis, embolismos gaseosos, infecciones locales y/o sistmicas.
5.- Prevenir shock evitando la administracin excesivamente rpida de soluciones o administracin incorrecta de
inyeccin en bolo.
6.- Prevenir sobrecargas circulatorias y reacciones alrgicas.
7.- Prevenir complicaciones propias del catter como oclusin, flebitis, infeccin y sensibilizacin frente a dicho
catter.
8.- Limitar en todo lo posible el nmero de llaves de tres pasos.
9.- Los apsitos se cambiarn cada 96 horas y cuando estn sucios, hmedos o despegados. El punto de insercin se desinfectar con clorhexidina al 2 %, povidona yodada o alcohol.
10.- Tanto los sistemas de infusin como las llaves de tres pasos se cambiarn cada 72 horas y/o siempre que
estn sucios. En caso de que se estn administrando hemoderivados o emulsiones lipdicas stos se los sistemas
se cambiarn cada 24 horas.
11.- Si se administra medicacin en bolo se evitar que el tapn de la llave de tres pasos entre en contacto con
otras superficies. Si se administra medicacin con un sistema de gotero, cuando lo desconectemos del conector,
utilizaremos un tapn nuevo para proteger la llave de tres pasos (esto no es necesario si contamos con conector
de seguridad).
PROBLEMAS POTENCIALES
Flebitis.
Extravasaciones
Obstruccin.
Desalojo del catter.
Hematoma.
Infeccin sistmica.
Infiltracin.
Sobrecarga circulatoria.
Embolia gaseosa.
Reaccin alrgica.
4190
NOTA: En este apartado nos centraremos en la colaboracin con el facultativo, que es quin realiza la tcnica
en nuestro centro hospitalario, y en el mantenimiento de la va.
DEFINICIN
Introduccin de un catter por va venosa hasta llegar a la vena cava superior y a la aurcula.
OBJETIVOS
Administrar sustancias teraputicas, fluidoterapia, sustancias de alta osmolaridad (nutricin parenteral) que necesitan un gran flujo de sangre para ser diluida de inmediato.
Medir P. V. C.
Extraer muestras de sangre con fines analticos.
PERSONAL
MATERIAL
Povidona yodada.
Guantes estriles.
Mascarilla, gorro y bata estril.
Campos con y sin agujeros.
Catteres de diferentes calibres.
Introductor, si precisa.
Anestesia local.
Jeringas y agujas.
Gasas estriles.
Hojas de bistur, seda con aguja y porta aguja.
Pinza de diseccin.
Apsito estril.
Solucin a prefundir.
Conexin y llave de tres pasos.
Soporte de gotero.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
OBJETIVOS
Enfermero/a o mdico.
MATERIAL
Guantes estriles.
Mascarillas.
Gasas estriles.
Paos estriles
Povidona yodada
Jeringas de 2 y 5 mililitros.
Anestesia local (opcional).
Set de canalizacin
Sutura cutnea
Presurizador.
Un suero salino en bolsa de plstico al 0.9 %, heparinizado: 1-2 U.I.
Transductor de presin, dispositivo de flujo continuo y alargadera.
Cable de conexin a monitor.
Monitor con canal disponible para onda arterial.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Se realiza test de Allen para valorar el flujo colateral de la arteria cubital, con el objeto de prevenir
posibles accesos isqumicos: Cerrar fuertemente la mano que se explora, a la vez que se presiona sobre
las arterias radial y cubital para ocluirlas. Una vez que se objetiva palidez de la cara palmar de la mano,
se deja de presionar la arteria cubital, observando la velocidad de retorno del color rosceo, indicador
de la repercusin. Se acepta como valor normal un retardo de 7 segundos. Entre 8 y 14 segundos se
considera como tiempo lmite de repercusin. Si es mayor de 15 segundos, existe un alto riesgo de
flujo colateral deficitario.
2.- No obstante, se han detectado altos ndices de falsos positivos y falsos negativos en esta prueba.
3.- Se valorar la perfusin distal de los dedos (temperatura, coloracin) y las caractersticas del pulso.
4.- Explicar la tcnica al paciente si es posible.
5.- Colocar la mueca en dorsiflexin de 45 - 60, para fijar la arteria radial.
PREPARACIN DEL PERSONAL
4190
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Si se usa anestsico local, infiltrar a ambos lados de la arteria, evitando hacerlo sobre sta, ya que
dificultara su palpacin durante la insercin.
Insertar cnula arterial mediante tcnica de Seldinger.
Palpar la arteria con los dedos ndice y medio.
Pinchar con la aguja metlica en un ngulo de 30 45 sobre el punto de palpacin detectado.
Avanzar la aguja hasta detectar el reflujo de sangre pulstil. Disminuir la inclinacin de la aguja, colocndose casi paralela a la piel y avanzar 1 2 mm ms para terminar de canalizar la arteria. Evitar
traspasar la pared arterial inferior ya que se producira una falsa canulacin y hematoma severo.
Si se desea se puede aspirar sangre para confirmar la posicin de la aguja.
Introducir la gua metlica suavemente. Parar ante la ms mnima resistencia.
Una vez introducido 2/3 de la gua, insertar el catter sobre sta, penetrando la piel con cuidado y
observando que sale el extremo distal de la gua metlica por la parte posterior del catter.
Con el catter completamente introducido en la arteria, retirar la gua y conectar al sistema transductor y de lavado.
Fijar con seda a piel.
Realizar la calibracin del monitor y comprobar el trazado de la curva arterial.
Aplicar apsito compresivo.
PUESTA EN ORDEN
Lavado de manos.
Recoger, limpiar y ordenar todo el material utilizado.
Eliminar en los contenedores correspondientes el material desechable utilizado.
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4190. PUNCIN INTRAVENOSA (CANALIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES)
REGISTRO
TERAPIA INTRAVENOSA
DEFINICIN
OBJETIVOS
Enfermero/a.
MATERIAL
Agujas.
Algodn
Apsitos.
Contenedor para material punzante.
Equipo inyector de suero.
Esparadrapo.
Frmacos prescritos.
Gasas estriles.
Guantes no estriles u.s.u.
Jeringas.
Obturador.
Registros.
Solucin antisptica.
EQUIPO
Batea.
Compresor.
Reloj.
Soporte de suero.
PREPARACIN DEL PERSONAL
4200
PROCEDIMIENTO
Localizar la zona de puncin preferentemente en el rea antecubital, escogiendo la vena de mayor calibre.
Colocar un compresor a 10 15 cm. por encima del sitio de puncin.
Aplicar antisptico en el lugar de puncin y dejar que se seque.
Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un ngulo de 30, con el bisel hacia arriba,
introducindola en el interior de la vena aproximadamente 0,6 cm.
Tirar del embolo de la jeringa y comprobar que fluye sangre hacia la jeringa para verificar que la aguja se
encuentra dentro de la vena.
Retirar el compresor e inyectar el frmaco lentamente (o a la velocidad prescrita).
Retirar la aguja y aplicar presin en el lugar de puncin con una gasa estril durante al menos 3 minutos.
Colocar un apsito en el punto de puncin.
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4200. TERAPIA INTRAVENOSA
4200
TERAPIA INTRAVENOSA
RECOMENDACIONES
5. Antisepsia cutnea:
Limpiar la piel con alcohol de 70 antes de la insercin, hasta que se evapore.
No palpar la zona de insercin tras el antisptico.
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4200. TERAPIA INTRAVENOSA
CRITERIOS DE CALIDAD
NIC.
Manejo de los dispositivos intravasculares perifricos. Best practice. Actualizado 15-03-07. ISBN: 1329-1874.
OBJETIVOS
Extraer al paciente sangre arterial para conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilacin
y su equilibrio cido base.
MATERIAL
Antisptico yodado.
Contenedor de objetos punzantes.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Jeringa de Gasometra.
Registros de Enfermera.
Toallitas de celulosa.
Batea.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
4232
OBSERVACIONES
En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos ndice o medio.
En pacientes sometidos a tratamiento. anticoagulante o con trastornos de coagulacin, se les mantendr
la presin durante al menos 10 minutos. Cubrir el lugar de la puncin con un vendaje.
TEST DE ALLEN
Objetivo:
Evaluar el suministro sanguneo de las arterias colaterales de la arteria radial.
Para hacerlo debemos seguir los siguientes pasos:
1. Hacer que el enfermo cierre el puo mientras se ocluyen las arterias radial y cubital
2. Hacer que el enfermo abra su mano
3. Dejar de comprimir la arteria cubital
4. El color debe volver a la mano del enfermo en 15 seg.
5. En caso contrario elija otro sitio para realizar la puncin arterial.
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4232. FLEBOTOMA: MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL (GASOMETRA)
BIBLIOGRAFA
1. Fasciani, L.. Medicin de gases en sangre arterial. En: Perry, A. G.; Potter,
P.A..Enfermera Clnica: tcnicas y procedimientos.4 Ed. Editorial Harcourt Brace
S.A..Madrid.1999.Pg. 1319-1324.
2. Wilson, S. F.; Thompson, J. M. Trastornos respiratorios. Ediciones Doyma. Barcelona.
1993. Pg. 41-43.
3. Krentz, K.. Muestras de sangre arterial. En: Mancini, M. E. Procedimientos de
urgencia en Enfermera. Edika-Med. S.A. 1991. Pg 173-177.
4. Netzel, C. y cols. Protocolos de Enfermera. Ediciones Doyma
S.A..Barcelona.1988.Pg. 88-89.
5. Martn Agudo, M.; Sierra Quesada, J. M. Drenaje arterial. En: Beltrn Chacn,
A.; Ponce Blandn, J. A.. Diplomados de Enfermera. Contestaciones al programa
oficial. Vol. IV. Materia Especfica. Ed. Ceditn/Algaida. S. A. Sevilla.
1998. Pg. 464-465.
6. Fundacin Jimnez Daz. Manual de Tcnicas y Procedimientos bsicos de Enfermera.
Madrid 1990. Pg. 69.
7. Esteban, A; Portero, M. P. Tcnicas de Enfermera.2 Ed. Ediciones Rol. Madrid.
1988. Pg 35,36.
8. Direccin de Enfermera Hospital Universitario San Carlos. Manual de Procedimientos
bsicos de Enfermera. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
1991. Pg. 135,136.
9. Kozier,Erb,Olivieri.Enfermera Fundamental: Conceptos, procesos y prctica.
4 Ed. Interamericana McGraw-Hill. Madrid. 1993. Pg. 538-552.
4235
Extraccin de una muestra de sangre a travs de un catter vascular perifrico permanente para
pruebas de laboratorio.
OBJETIVOS
Obtener muestras de sangre venosa del paciente de forma asptica para determinaciones diagnsticas.
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
ACTIVIDADES
1. Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra sangunea, segn normas del laboratorio (Por ejemplo: ayunas, picos mximos y mnimos de un frmaco, etc.).
2. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de peticin de analtica.
3. Realizar lavado de manos (P.M.P.).
4. Preparar todo el material (llevar siempre ms jeringas de los necesarias) y trasladarlo al lado del paciente.
5. Identificar al paciente.
6. Informar al paciente.
7. Preservar la intimidad del paciente.
8. Colocar al paciente en posicin adecuada con el brazo en extensin (el paciente no debe estar de pie).
9. Colocar el compresor de 7 a 10 cm. por encima de la zona de la va perifrica elegida, siempre por encima
de la flexura del codo).
10. Montar lo necesario y ponerse guantes.
11. Parar cualquier infusin i.v. que pueda contaminar la muestra de sangre, cerrando el clamp del sistema
de suero, si existiese.
12.-Conectar una jeringa, a la conexin de acceso a la va perifrica; abrir la va al paciente ajustando la
llave de cierre de tres pasos.
13.-Aspirar suavemente la sangre en la jeringa desechando la primera cantidad que en el caso de una va
perifrica es de 5ml, cambiar de jeringa y continuar aspirando suavemente con la nueva jeringa la cantidad necesaria para las pruebas de laboratorio prescritas y segn las protocolos del laboratorio en cantidad
y el tubo necesario; recoger as toda la sangre necesaria para las pruebas de laboratorio.
ACTIVIDADES
Catter perifrico
Dificultad en la extraccin.
Perfusin continua de heparina
sdica y determinacin de TTPA.
Calibre inferior a 20G.
Cuando se requiera sangre arterial.
Suspender perfusin,
desechar 5ml, con otra
jeringa extraer cantidad
necesaria.
Limpiar con 2ml de suero
para evitar adherencia
de sangre en la luz del
catter.
PRECAUCIONES
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4235. FLEBOTOMA: va canalizada, extracciones de analtica en sangre perifrica
CRITERIOS DE CALIDAD
Toda analtica pedida con paciente con va canalizada de calibre>=20G, si existiese una complicacin,
se comunicara como efecto adverso a la tcnica a la supervisin, para realizar un AMFE.
Indicador: N Pacientes con va >20g con analticas sacadas de la va perifrica con efectos adversos/
Tcnica AMFE realizada.
Estndar: 90%.
Auditora: documentacin en poder de la supervisin.
BIBLIOGRAFA
NIC
La puncin repetida para extraccin de muestra sangunea en pacientes con catter venoso central y determinados perifricos es innecesaria. Teresa Monasterio-Huelin y Maci . Evidentia 2006 ene-feb; 3(7)
Extraccin de una muestra sangunea de una vena sin canalizar con fines analticos.
OBJETIVOS
Realizar el procedimiento de forma eficaz, teniendo en cuenta las necesidades del usuario y evitando
los riesgos derivados del mismo.
PERSONAL
Enfermera/o
MATERIAL
Gasas estriles
Batea
Povidona yodada o alcohol isoproplico al 70% si es alrgico al yodo.
Guantes desechables
Compresor
Campana de extraccin de sangre al vaco y agujas o palometa para este dispositivo (Buscar denominacin adecuada)
Tubos de extraccin (Segn la determinacin)
Etiqueta con cdigo de identificacin
Gradilla para el transporte de la muestra
Volante de peticin
Tiritas.
Contenedor de residuos punzantes.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Lavado de manos
Colocacin de guantes.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
4238
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Seleccione la vena, teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, el estado mental, comodidad,
edad, accesibilidad y condicin de los vasos sanguneos.
Realice una tcnica asptica estricta.
Adopte las precauciones universales.
Solicite al paciente (en la medida de sus posibilidades) que permanezca quieto durante la venopuncin.
Coloque el compresor unos 20 cms por encima de la vena elegida.
Promueva la distensin del vaso sanguneo:
Abrir y cerrar puo varias veces y luego mantener cerrado.
Descender la extremidad por debajo del corazn.
Se puede aumentar la ingurgitacin venosa dando suaves golpecitos sobre la zona a puncionar.
Desinfecte la zona con la solucin adecuada mediante un movimiento circular comenzando en el
punto de la venopuncin de dentro hacia fuera. Esperar al secado del antisptico.
Inmovilice la vena elegida con el pulgar y estire la piel inmediatamente por debajo del lugar, antes
de introducir la aguja.
Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ngulo de 20 a 30 en direccin del retorno
sanguneo venoso.
Observe si se produce retorno venoso en el sistema de venopuncin.
Obtenga la muestra de sangre introduciendo los tubos de extraccin por vaco en la campana, segn
el orden establecido en el protocolo de extraccin de muestras.
Retire el compresor.
Extraiga la aguja y presione con gasas estriles y secas la zona de puncin hasta que se detenga la
hemorragia.
Coloque una tirita.
Asegure el traslado correcto de las muestras al laboratorio en la mayor brevedad posible.
PUESTA EN ORDEN
Campo Fisiolgico
N. CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
4238. FLEBOTOMIA: MUESTRA DE SANGRE VENOSA
PRECAUCIONES
REGISTRO
Anote fecha de realizacin de la tcnica en el registro del paciente, as como las determinaciones
solicitadas y si hubiese observaciones.
Hematoma.
Lesin de un nervio.
Infeccin local o sistmica.
CRITERIOS DE CALIDAD
4238
ESTABLECER LMITES
DEFINICIN
OBJETIVOS
Modificar las expectativas y consecuencias conductuales, si es necesario, para acomodar los cambios
razonables de la situacin del paciente.
PERSONAL
El intermediador ser la persona del equipo que mejor relacin personal tenga con el paciente en el
establecimiento de los lmites.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
4380
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Cumplir lo acordado resulta fundamental para el xito del pacto, para lo cual se requiere: firmeza (distinto
de severidad) y distinguir al paciente, de su conducta y que es el nico que puede cambiarla.
El responsable de la atencin es el paciente y sus necesidades, no nuestra interpretacin de sus conductas, se establecern lmites cuando la conducta no sea acorde con el proceso asistencial por el
que ingresa, o con las normas de funcionamiento interno del Hospital.
CRITERIOS DE CALIDAD
Criterio: Cuando exista una diferencia entre la conducta esperada del paciente y la percibida por el
personal de enfermera se establecern lmites y la supervisora nombrar un intermediario para la
negociacin.
Indicador: La supervisora llevar un registro del establecimiento de lmites.
Standard: anotacin.
Auditora: documentacin de la supervisin.
BIBLIOGRAFA
Campo Conductual
O. TERAPIA CONDUCTUAL
4380. ESTABLECER LMITES
NIC.
Armstrong, Judith. Establecer los lmites en la relacin enfermera/paciente. Nursing -Ed esp-1996 nov
14(9):22-25 ISBN/ISSN: 0212-5382
DeLaune, Sue C. Clin. Enferm. de Norteamrica 1991;3:783-791 ISBN/ISSN: 0029-6465
Colaborar con el paciente para identificar y dar prioridad a los objetivos de cuidados y desarrollar luego
un plan para alcanzar estos objetivos teraputicos.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o
MATERIAL
Entrevista clnica.
Enfermera referente.
Debe de estar informado sobre la actividades que realizamos, y haber pactado con el los objetivos a
conseguir.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
4410
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
Identificar .
PROBLEMAS POTENCIALES
Objetivos no realistas.
Incapacidad para cambios del estilo de vida.
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Conductual
O. TERAPIA CONDUCTUAL
4410. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o
MATERIAL
Entrevista clnica.
Enfermera referente.
Debe de estar informado sobre las conductas generadoras de hbitos y que est de acuerdo explicitado.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
4420
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
1.-Pacientes ingresados con diagnstico de Manejo Inefectivo del Rgimen Teraputico (MIRT).
Diez historias aleatorias de reingresos en el hospital en GDR insuficiencia cardaca.
Indicador: n historias con diagnstico (MIRT)/n de acuerdos registrados.
Standard: 20%.
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Conductual
O. TERAPIA CONDUCTUAL
4420. ACUERDO CON EL PACIENTE
Todo diagnstico MIRT, llevar obligatorio el acuerdo con el paciente de cambios en alguna
conducta generadora de salud.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
Entrevista clnica.
Todo el personal debe conocer las fases para dejar de fumar, segn mtodo de Prochascka.
El paciente debe ser consciente que fumar es una conducta no saludable y que genera enfermedades.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
4490
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Conductual
O. TERAPIA CONDUCTUAL
4490. AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR
ESCUCHA ACTIVA
DEFINICIN
Gran atencin y determinacin de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
Entrevista clnica.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
4920
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Conductual
Q. POTENCIACIN DE LA COMUNICACIN
4920. ESCUCHA ACTIVA
Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo.
OBJETIVOS
Explorar antes de iniciar la intervencin las conductas de evitacin, visin alterada de la estructura o
aspecto, y la idea que de su propio cuerpo tenga la persona. Objetivas y subjetivas.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Determinar las expectativas corporales del paciente, en funcin del estadio de desarrollo.
Utilizar una gua previsora en la preparacin del paciente para los cambios de imagen corporal que
sean previsibles.
Determinar si el disgusto percibido por ciertas caractersticas fsicas crea parlisis disfuncional social
en adolescentes y otros grupos de alto riesgo.
Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga, si procede.
Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su
nivel de funcionamiento.
Determinar si se ha producido un cambio fsico reciente en la imagen corporal del paciente.
Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal, si procede.
Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepcin del paciente de
su imagen corporal actual.
Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la pubertad, si resulta oportuno.
Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por un embarazo normal, si procede.
Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por el envejecimiento, si procede.
Ensear al paciente los cambios normales del cuerpo asociados a los diversos estadios del envejecimiento, si procede.
Ayudar al paciente a discutir los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debidos a
estados congnitos, lesiones, enfermedades o ciruga.
Sealar la importancia de la cultura, religin, raza, gnero, y edad del paciente en la imagen corporal.
Observar la frecuencia de la imagen de las frases de autocrtica.
Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
Observar si hay frases que identifican las percepciones de imagen corporal que tienen que ver con la
forma y el peso corporal.
Utilizar dibujos de s mismo como mecanismo de evaluacin de las percepciones de la imagen corporal
de un nio.
Instruir a los nios acerca de las funciones de las diversas partes corporales, si procede.
5220
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteracin de la imagen corporal
frente a la realidad.
Identificar las estrategias de adaptacin utilizadas por los padres en respuesta a los cambios corporales del nio y la futura adaptacin, si procede.
Ayudar a los padres a identificar sentimientos previos a la intervencin con el nio, si procede.
Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.
Ayudar al paciente a identificar las partes del cuerpo que ofrecen percepciones positivas relacionadas
con ellas.
Identificar los medios de disminucin del impacto causado por cualquier desfiguracin por medio de
la ropa, pelucas o cosmticos, si procede.
Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
Ayudar al paciente hospitalizado a aplicarse cosmticos antes de recibir visitas, si procede.
Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.
Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.
Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen
corporal ms realistas.
Utilizar ejercicios de revelacin propia con grupos de adolescentes u otros grupos en desarrollo acerca
de los atributos fsicos normales.
CRITERIOS DE CALIDAD
Criterio: Toda persona con trastorno de la imagen corporal deber tener potenciacin de la imagen
corporal.
Indicador: n de personas con trastorno de la imagen corporal/n intervenciones dentro de un plan
pautado.
Standard: 90%.
Auditora.: 10 historias con GDR- Trastornos de la alimentacin.
BIBLIOGRAFA
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5220. POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL
NIC.
Los diagnsticos enfermeros, revisin crtica. M Teresa Lus Rodrigo. 2 EDICIN. ISBN: 84-458-1218-1
Esta intervencin queda abierta a la revisin de los enfermeros de la C.T. del Vzquez Daz.
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
DEFINICIN
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas que interpretan e
interfieren en el cumplimiento de las actividades de la vida diaria, producidos en el hospital por los
cambios de salud.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
Entrevista clnica.
El paciente debe haber cambiado su forma de afrontar o expresar sus dificultades. Verificar que antes
afrontaba adecuadamente o no sufra esa desadaptacin.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5230
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PRECAUCIONES
Retroalimentacin con el paciente de que tiene factores estresantes reconocidos por el paciente, el
paciente nos tiene que expresar el estrs sufrido.
Riesgo de autolesin.
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5230. AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente con intervencin de aumentar el afrontamiento tiene que tener valorado el riesgo de
autolesin por verbalizacin del paciente.
Indicador: pacientes con GDR cncer de colon/n de valoracin de riesgo de autolesin.
Mtodo: 10 pacientes con GDR cncer de colon.
Standard: 20%.
BIBLIOGRAFA
ASESORAMIENTO
DEFINICIN
Utilizacin de un proceso de ayuda interpersonal-interactivo centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de
resolver problemas y las relaciones interpersonales.
OBJETIVOS
Entrevista semiestructurada con el paciente con tiempo suficiente, no iniciar si no hay tiempo para pararnos
a escuchar activamente, NUESTRA LABOR ES FACILITAR: conocimientos, tcnicas, habilidades, materiales,.
Tener establecida de antes una relacin teraputica con el paciente basada en la confianza y el respeto, por
lo que ser la enfermera referente la encargada de asesorar al paciente del que es referente, aunque la necesidad sea detectada por otra enfermera, y si la relacin es terapetica, cambiar la asignacin con empata y
con mensajes positivos.
Demostrarle al paciente que estamos junto a l, con calidez y autnticos, asegurando en todo momento la
confidencialidad.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5240
CRITERIOS DE RESULTADO
BIBLIOGRAFA
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5240. ASESORAMIENTO
NIC.
El counselling: una tecnologa para el bienestar del profesional. Bimbela Pedrola, Jos Luis; Anales
Sistema Sanitario de Navarra, 2001. Vol.24, suplemento 2.
APOYO EMOCIONAL
DEFINICIN
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
Entrevista emocional.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5270
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
Retroalimentacin con el paciente de que tiene factores estresantes reconocidos por el paciente,
el paciente nos tiene que expresar los sentimientos.
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5270. APOYO EMOCIONAL
CRITERIOS DE RESULTADO
FACILITAR EL DUELO
DEFINICIN
OBJETIVOS
Facilitar el duelo.
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
Entrevista emocional.
El paciente debe verbalizar la necesidad de apoyo en este trance, siempre respetar el deseo del
paciente/familia.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5290
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5290. FACILITAR EL DUELO
CRITERIOS DE RESULTADO
PRESENCIA
DEFINICIN
Permanecer con el paciente/cuidadora durante los momentos de necesidad fsica y/o psquica.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5340
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5340. PRESENCIA
OBJETIVOS
Ayudar a la persona y/o al cuidador a disminuir las alteraciones producidas por el estrs al cambiar
de mbito de cuidados, verbalizado.
PERSONAL
MATERIAL
5350
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Explorar siempre las vivencias del traslado (cmo lo voy a organizar?, quin es el referente,).
Darle el tiempo suficiente para los cambios bruscos de dependencia.
Procurar formar a aquellas personas que van a cuidar en el nuevo entorno y procurar que comprendan que deben de ser siempre las mismas.
Hacer de guas del sistema sanitario para que sepan dnde solicitar las ayudas.
Durante la estancia introducir a la cuidadora en el plan de cuidados permitiendo el mximo control posible.
PUESTA EN ORDEN
Reflejar las verbalizaciones de los logros conseguidos de disminucin del estrs.
PRECAUCIONES
Evaluar siempre las experiencias anteriores y las necesidades sociales.
Ser realistas y coherentes con las prestaciones del sistema, no informar de algo que no va a ser para
no dar falsas esperanzas.
REGISTRO
Anotar en las incidencias las verbalizaciones del tandem cuidador.
PROBLEMAS POTENCIALES
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5350. DISMINUCIN DEL ESTRS POR TRASLADO
Criterio: todo paciente frgil, segn criterio de inclusin del SAS, el tandem deber verbalizar la disminucin de la sensacin de estrs.
Indicador: N de gran dependientes / n de incidencias donde conste las verbalizaciones.
Standard: 50%.
Auditora: 10 historias de pacientes frgiles en GDR-fractura de cadera/AVC/ pluripatolgico.
BIBLIOGRAFA
Los diagnsticos enfermeros, revisin crtica. M Teresa Luis Rodrigo. 2 edicin 2002.ISBN. 84-458-1218-1
NIC
Medina Carmona, A; Caas Fuentes, MA
Funcin: (1-2)Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria
Institucin: (1-2) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga (Espaa)
Ttulo: Efectividad de las intervenciones de las Enfermeras Gestoras de Casos hospitalarias en los pacientes
dependientes y sus cuidadoras en el diagnstico enfermero Sndrome de estrs del traslado
CRITERIOS DE RESULTADO
Verbalizar disminuir la sensacin de estrs a travs del sntoma que el tandem refleje (trastorno sueo, ansiedad, inquietud,), mediante escala licker, siempre que en experiencias anteriores hayan afrontado bien.
POTENCIACIN DE LA AUTOESTIMA
DEFINICIN
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5400
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5400. POTENCIACIN DE LA AUTOESTIMA
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos, la comunidad o la iniciativa privada.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
El paciente demandar la existencia de poco apoyo social percibido o una puntuacin < a 3 del cuestionario
apoyo social percibido.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5440
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente con verbalizacin de poco apoyo, se la pasar el cuestionario de DUKE-UNC y se valorarn las manifestaciones del diagnstico Mantenimiento inefectivo de la salud (MIS).
Indicador: diagnstico de MIS/n de intervenciones
Mtodo: 10 pacientes con reingresos cuando la persona es incapaz de identificar, manejar o buscar
ayuda para el mantenimiento de la salud.
Standard: 70%.
BIBLIOGRAFA
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
5440. AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO
CRITERIOS DE RESULTADO
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas.
OBJETIVOS
Evitar el riesgo que supone la carga del cuidado de un dependiente pata un solo cuidador.
PERSONAL
Enfermera referente/supervisora.
MATERIAL
Haber analizado las necesidades de cuidados de nuestro paciente antes de la reunin, as como los
problemas objetivos que se van a encontrar antes de irse a su domicilio.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
7110
PUESTA EN ORDEN
Se anotar en la historia toda las intervenciones realizadas con la familia del cuidador principal del
paciente dependiente y los acuerdos alcanzados.
PRECAUCIONES
Nunca forzar a soluciones no consensuadas ni no admitidas por el entorno familiar, somos facilitadores.
REGISTRO
En historia de enfermera se registrarn los acuerdos consensuados a que se lleguen, para aumentar
la implicacin familiar.
PROBLEMAS POTENCIALES
Lesiones y cadas.
CRITERIOS DE CALIDAD
Todas las personas dependientes debe explorarse su entorno familiar, para el apoyo al cuidador
principal.
Indicador: n de pacientes con Barthell 0-20/anotaciones en el registro enfermero del apoyo familiar.
Standard: 50%
Mtodo: 20 pacientes con GDR fractura de cadera/ AVC.
BIBLIOGRAFA
Campo Conductual
R. AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFCILES
7110. FOMENTO DE LA IMPLICACIN FAMILIAR
CRITERIOS DE RESULTADO
Los pacientes dependientes deben tener una buena implicacin familiar, procurando evitar los factores
estresores del diagnstico riesgo de cansancio en el rol del cuidador.
EDUCACIN SANITARIA
DEFINICIN
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
El cuidador verbalizar.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
5510
DESCRIPCIN DE ETAPAS
PUESTA EN ORDEN
Tras esto recoger toda los efectos que se hayan utilizado para la educacin.
PRECAUCIONES
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Conductual
S. EDUCACIN DE LOS PACIENTES
5510. EDUCACIN SANITARIA
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
OBJETIVOS
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del
paciente (escala Braden).
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
Aplicar barreras de proteccin como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de
humedad, si procede.
Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin al cambiar de posicin al
menos una vez al da.
Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos.
Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin encima
del colchn.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
Humedecer la piel seca, intacta.
Evitar el agua caliente y utilizar jabn suave para el bao.
Vigilar las fuentes de presin y de friccin.
Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitamina B y C, hierro y caloras por medio
de suplementos, si es preciso.
Ensear a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si procede.
3540
Vigilar y actuar sobre el ambiente fsico para fomentar la seguridad del paciente.
OBJETIVOS
Que el entorno del paciente sea lo ms seguro posible dentro de las necesidades de cuidados del
paciente/cuidadora.
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
En la entrevista para la valoracin inicial debe medirse los riesgos derivados de la atencin.
Preparado para la entrevista con cuestionarios, test e ndices, teniendo en cuenta que se puedan cambiar
conductas, para reducir el riesgo.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Todo paciente con ms de 65 aos debe tener hecho la escala de riesgo de cadas mltiples o el de
MORSE, para validar el riesgo de cadas
Determinar las necesidades de seguridad, segn la dependencia del paciente tanto fsica como psquica, y el historial de conductas al respecto.
Identificar los riesgos: se actuar segn el mapa de riesgos de la unidad.
Identificar los factores que puedan mejorar la motivacin de la conducta.
TODO PACIENTE CON RIESGO DE CAIDAS O DE LESIN DEBE DE TENER VIGILANCIA DE SEGURIDAD Y
PAUTADO EL GRADO DE VIGILANCIA.
Determinar el contexto sociocultural de la conducta sanitaria.
Determinar el conocimiento actual y las conductas de estilo de vida.
Modificar el ambiente para reducir riesgos: p.e. colocar el silln del lado de levantarse, evitar ducharse
solo si tiene riesgo de caidas,
Disponer de dispositivos de adaptacin: barandillas, colchn, etc
Utilizar dispositivos de proteccin para limitar la movilidad si procede.
Educacin al paciente/cuidadora del alto riesgo y el manejo.
6486
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE RESULTADO
Campo Seguridad.
V. CONTROL DE RIESGOS
6486. MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
PREVENCIN DE CADAS
DEFINICIN
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
MATERIAL
Material necesario para evitar las cadas: barandillas, andadores, sillas de ruedas, etc.
Material preparado.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Utilizar una escala para validar el riesgo de cadas en el ambiente donde se va a movilizar( habitacin,
pasillo, etc..), donde conste por lo menos los dficit fsicos y cognitivos y los factores de riesgo, se
recomienda utilizar MORSE o riesgo de cadas mltiples.
Control de la marcha: ver equilibrio, uso de dispositivos de ayuda a la marcha antes del alta, cansancio,
Siempre una ayuda efectiva a los pacientes con marcha no estable.
Proporcionar los dispositivos de ayuda a la marcha, enseando a utilizarlos y mantenerlos en buen estado.
Bloquear siempre todos los sistemas con ruedas para las transferencias.
Ensear o colocar a tener los objetos cerca para evitar esfuerzos.
Ensear a pedir ayuda si lo necesita, por riesgo.
Utilizar los mecanismos necesarios para favorecer las transferencias: cama baja, barandillas, colchones,
fijaciones para disminuir la movilidad, etc.
Proporcionar a las personas dependientes fsicos la luz de llamada cuando la cuidadora no est y
responder de forma inmediata.
Ayudar a los autocuidados si procede.
Disponer de luz adecuada, de luz nocturna.
Orientar al paciente en el ambiente si es preciso.
QUE EL PACIENTE LLEVE EL CALZADO ADECUADO, NO CHANCLAS ABIERTAS, SE RECOMIENDAN LAS
ZAPATILLAS CERRADAS Y SUELO ANTIDESLIZANTE, SI EXISTE RIESGO.
Instruir al paciente que lleve las rtesis necesarias para una buena movilidad: gafas, audfono, etc.
6490
DESCRIPCIN DE ETAPAS
Educar a los miembros de la familia de los riesgos y cmo disminuirlos, en especial a la cuidadora principal.
Ayudar a la familia a identificar los riesgos.
Enseanza actividad/ejercicio prescrito y ejercicio adecuado a sus necesidades.
PONER EN LA HISTORIA ENFERMERA SI EXISTE ALTO RIESGO DE CAIDAS.
Colaborar en disminuir los efectos secundarios de los medicamentos que aumentan el riesgo de cadas: hipotensores, hipoglucemiantes, benzodiacepinas, etc, segn la evidencia disponible.
Retirar los objetos que puedan entorpecer la marcha.
Colocar al paciente con incontinencia ms cerca del bao.
Mantener las barandillas elevadas si el riesgo es alto.
Si hipotensiones, realizar transferencias en pasos lentos: incorporase, sentarse al borde de la cama,
ponerse en pie, empezar a deambular; cada paso debe acompaarse de no mareo.
PUESTA EN ORDEN
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
Lesiones y cadas.
CRITERIOS DE CALIDAD
Campo Seguridad.
V. CONTROL DE RIESGOS
6490. PREVENCIN DE CADAS
Este debera ser un indicador centinela de riesgos en las unidades, por lo tanto reducir o ninguna,
y efectuar comunicacin a la supervisora para realizacin de causa-raiz/AMFE.
Proporcionar la informacin necesaria, recomendaciones y apoyo para facilitar los cuidados al paciente por
una persona diferente a la enfermera, habitualmente una persona de su entorno familiar.
OBJETIVOS
Formar y apoyar a la persona que se va a encargar de los cuidados, para proporcionar los cuidados
adecuados a la situacin de dependencia del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
Siempre estaremos cuando la cuidadora principal lo precise, siempre negociaremos con ella cuando
empezar.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
7040
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
Se respetar siempre el deseo de cuidados en el hospital, siendo la enfermera referente quien negocie
los cuidados en el Hospital (p.e. quiere asearlo ella, o no quiere).
REGISTRO
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
1. Todos los pacientes dependientes con cuidadora informal C+, tendrn ofertado el descanso y las
medidas de discriminacin positiva.
Indicador: n cuidadoras C+/n de ACTUACIONES PACTADAS CON LAS CUIDADORAS.
Mtodo: La supervisora captar a todas las cuidadoras C+.
Standard: 90%.
2. Todo paciente con cuidadora C+, tendr una enfermera referente.
Indicador: n cuidadoras C+/n de enfermeras referentes.
Mtodo: 10 historias de los pacientes anteriores (captados por la supervisora).
Standard: 90%.
BIBLIOGRAFA
Campo Familia
X. CUIDADOS DE LA VIDA
7040. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL
CRITERIOS DE RESULTADO
Cuidando a la cuidadora.
OBJETIVOS
PERSONAL
Enfermera/o.
Auxiliar.
MATERIAL
El cuidador verbalizar la pertinencia de la actividad, siempre ser aceptada por las cuidadoras.
DESCRIPCIN DE ETAPAS
7110
PUESTA EN ORDEN
PRECAUCIONES
REGISTRO
En historia de enfermera.
PROBLEMAS POTENCIALES
CRITERIOS DE CALIDAD
Todo paciente dependiente con Barthell<20, se fomentar la implicacin familiar y se medir la sobrecarga percibida por la cuidadora principal, a travs del ndice del esfuerzo de cuidador vs Zarit.
Indicador: personas con Barthell<20/n de ndices realizados.
Mtodo: 10 pacientes con Barthell<20, reingresado con AVC previo.
Standard: 70%.
BIBLIOGRAFA
Campo Familia
X. CUIDADOS DE LA VIDA
7110. FOMENTO DE LA IMPLICACIN FAMILIAR
CRITERIOS DE RESULTADO