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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE ENFERMERÍA.

PROPEDEUTICA DE ENFERMERIA
MANUAL DE TECNICAS DE ENFERMERIA

DOCENTE: López Clemente Antonio de Jesús

ALUMNO: Lucía Ixchel Querney Islas

1
Índice
Introducción ........................................................................................................................................ 4
Justificación ........................................................................................................................................ 5
Objetivos generales ........................................................................................................................... 6
Técnicas realizadas por el personal de enfermería ..................................................................... 8
Técnica del lavado rutinario de manos .......................................................................................... 8
Técnica de preparación de material y equipo ............................................................................. 11
Técnica de calzado de guantes...................................................................................................... 14
Técnica de arreglo de camas ......................................................................................................... 16
Técnica: Posiciones del paciente .................................................................................................. 26
Técnica: Signos Vitales ................................................................................................................... 31
Sonometría: Medición del paciente............................................................................................... 41
Técnica: Aplicación de Vendajes .................................................................................................. 44
Técnica: Movilización del paciente ............................................................................................... 48
Técnica: Oxigenoterapia ................................................................................................................. 54
Técnicas de Nebulizaciones ........................................................................................................... 56
Técnica: Administración por sonda nasogástrica ..................................................................... 58
Técnica de administración por Gastroclisis ............................................................................... 61
Técnica: Medición Glucometría ..................................................................................................... 64
Técnica: Aplicación de Cómodo .................................................................................................... 67
Técnica: Administración de Enema .............................................................................................. 69
Técnica: Recolección de muestra para Coproparasitoscopio, Coprocultivo y Sangre
oculta en heces ................................................................................................................................. 73
Técnica: Instalación de orinal ........................................................................................................ 75
Técnica: Recolección de muestras de orina- Examen General de Orina .............................. 77
Técnica: Urocultivo .......................................................................................................................... 79
Instalación de Sonda Vesical Temporal ....................................................................................... 81
Técnica: Cateterismo Vesical Permanente .................................................................................. 84
Técnica: Higiene Personal .............................................................................................................. 88
Aseo Matutino ................................................................................................................................... 88
Aseo de Cavidades........................................................................................................................... 90
Aseo de Cabello ................................................................................................................................ 92
Aseo de Genitales ................................................................................................................................. 94

2
Baño a Paciente Encamado ................................................................................................................... 96
Administración de Medicamentos Vía Oral ................................................................................. 99
Administración de medicamentos por Vía nasal: .................................................................... 101
Administración de medicamentos Vía Oftálmica ..................................................................... 103
Administración de medicamentos Vía intradérmica ................................................................ 105
Administración de medicamentos Vía Subcutánea: ................................................................ 107
Administración de medicamentos Vía Intramuscular: ............................................................ 109
Instalación de Venoclisis- Administración de medicamentos vía intravenosa .................................... 111
Transfusión Sanguínea: ................................................................................................................ 114
Técnica: Aspiración de Secreciones:.................................................................................................... 117
Técnica: Curación de UPP: Úlceras por presión ...................................................................... 122
Técnica para amortajamiento: ..................................................................................................... 124
Bibliografía ......................................................................................................................................... 127

3
Introducción

La propedéutica se encarga de explicar, de manera ordenada, cuáles son los


procedimientos que el profesional debe llevar a cabo para detectar síntomas y signos en
el cuerpo de su paciente y, luego, para reconocerlos, clasificarlos e interpretarlos. La
enfermería es una profesión de ayuda, cuido, es arte, ciencia, es centrada, holística y
adaptable y ayuda a la promoción y al mantenimiento. Se le llama enfermería a la ciencia
y arte humanístico dedicada al mantenimiento y promoción del bienestar de la salud de
las personas, ha desarrollado una visión integral de la persona, familia y comunidad y
una serie de conocimientos, principios, fundamentos, habilidades y actitudes que le han
permitido promover, prevenir, fomentar, educar e investigar acerca del cuidado de la
salud a través de intervenciones dependientes, independientes o interdependientes. La
Enfermería como ciencia humana práctica, es un conjunto organizado de conocimientos
abstractos, avalados por la investigación científica y el análisis lógico. Cuenta con teorías
y modelos que le proporcionan el marco teórico necesario para perfeccionar su práctica
diaria, a través de la descripción, predicción y control de los fenómenos. En este manual
valoraremos las técnicas que elabora el personal de enfermería día tras día. Desde la
técnica más sencilla hasta las más complejas. Entre las actividades más comunes de la
práctica asistencial de enfermería se encuentra la realización de técnicas y
procedimientos con finalidades diagnósticas, terapéuticas o preventivas. Los
procedimientos de Enfermería persiguen el objetivo de protocolizar todas las acciones
que realiza la Enfermera entendiendo, no obstante que la descripción de un
procedimiento, no puede ser en ningún caso algo rígido e inamovible, cuando de
profesionales se trata, sino una guía para la praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios
sean necesarios a tenor de los nuevos avances científicos. Al describir cada técnica su
concepto, objetivos, principios, precauciones, el material y equipo, y su respectivo
procedimiento. Por último, la implantación de una guía de procedimientos es la
herramienta inicial e imprescindible para plantear una metodología de trabajo basada en
los cuidados integrales o de calidad, facilitando la enfermería y la unificación de criterios
en las actividades e intervenciones enfermeras de nuestra profesión.

4
Justificación

En este manual, los profesionales de Enfermería encontrarán las técnicas,


procedimientos y guías de cuidados más frecuentes, siendo así un marco general para
los cuidados enfermeros. El personal de enfermería, puede contar con una guía fácil de
consultar, donde se describe de forma clara, los procedimientos para la atención de
enfermería que deben aplicarse y las formas que deben actuar en los campos que le son
propios de la práctica en relación con la atención a la persona y a la comunidad. El
manual de técnicas de enfermería se concibe como el instrumento que establece los
mecanismos esenciales para el desempeño operativo y de cuidado directo de las áreas
de atención de enfermería en el I, II y III nivel. Proporciona información básica para
orientar al personal respecto a la dinámica funcional de enfermería. También se
considera como una herramienta imprescindible para guiar, en forma ordenada, la
ejecución de las actividades, de manera que se evite la duplicidad de esfuerzos, se
optimice el aprovechamiento de los recursos y se agilicen los cuidados que se dan al
paciente. En este sentido, se pretende que la estructura del manual refleje fielmente las
actividades específicas que se llevan a cabo en cuanto a ejecución, seguimiento y
evaluación del paciente.

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Objetivos generales

Con el objetivo de sistematizar los cuidados que reciben los pacientes en la asistencia
del personal de enfermería, y fruto de la necesidad de dotar a los profesionales de
enfermería de herramientas e instrumentos que guíen y mejoren la práctica.
Los objetivos que justifican la importancia de disponer de un Manual de Técnicas de
Enfermería son:
Sirve para unificar criterios.
Mejora el aprovechamiento de los recursos.
Ayuda a la investigación.
Orienta al personal de nueva incorporación.
Es base para el control de calidad.
Proporcionar a los profesionales de enfermería información actualizada sobre
las técnicas y procedimientos más frecuentes en el ámbito de la prevención y
promoción de la salud.
Unificar los criterios de actuación en las técnicas y procedimientos.
Evitar la variabilidad en la práctica profesional.
Proporcionar criterios para la evaluación de las técnicas.
Utilizar adecuadamente los recursos disponibles

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7
Técnicas realizadas por el personal de enfermería

Técnica del lavado rutinario de manos

Definición
Medida de defensa más antigua y segura para evitar la transmisión de los agentes
infecciosos de una persona a otra.
5 momentos para el lavado de manos:

1. Antes de tocar al paciente


2. Antes de realizar una tarea aséptica
3. Después de estar en riesgo de exposición de líquidos corporales
4. Después de tocar al paciente
5. Después del contacto con el entorno del paciente
Objetivos:

Destruir y/o eliminar las bacterias o impurezas de las manos.


Proteger al cliente contra infecciones cruzadas.
Evitar la diseminación de microrganismos.
Principios:

La piel no puede esterilizarse, pero aplicando antisépticos, disminuye el número


de bacterias que contiene.
Las manos son el principal vehículo de transporte de organismos infecciosos.
Precauciones:

No tocar el interior del lavado


No utilizar el jabón del paciente
Distancia lavabo/ uniforme
Retirase el reloj y/o anillos y accesorios
Regular la temperatura del agua
Equipo y material:

Jabón
Agua
Toallas de papel
Bote de basura

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Procedimiento:

1. Moje las manos con agua y jabón


2. Tome la barra de jabón y mójelo, proceda a friccionar la barra hasta lograr
suficiente espuma para cubrir todas superficies de las manos
3. Frótese las palmas de las manos entre si
4. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazado los dedos y viceversa.
5. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados
6. Frótese el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta
manteniendo unidos los dedos
7. Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, fróteselo con un
movimiento de rotación y viceversa
8. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa
9. Enjuáguese las manos con agua
10. Séquese las manos con una toalla de un solo uso
11. Sírvase de la toalla para cerrar el grifo
12. Una vez secas las manos, arrojar la toalla al bote de basura sin bajar del nivel de
la cintura. Sus manos son consideradas seguras
Procedimiento higiene de manos con gel antibacterial

1. Deposite en las palmas de la mano aplique una dosis de producto suficiente para
cubrir toda la superficie de la mano
2. Frótese las palmas de las manos entre si

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3. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazado los dedos y viceversa.
4. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados
5. Frótese el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta
manteniendo unidos los dedos
6. Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, fróteselo con un
movimiento de rotación y viceversa
7. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa
8. Una vez secas sus manos son seguras.

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Técnica de preparación de material y equipo
La Preparación del material y equipo es fundamental para garantizar la integridad de
los mismos, así como de los procesos a los que serán sometidos según sea el caso.
Esta labor es propia del personal de enfermería y se deben de considerar las siguientes
reglas:

1. Revisar la integridad de los utensilios


2. Todos los equipos deben de llevar doble envoltura, para protegerlo de
contaminación
3. La envoltura debe de cubrir totalmente el paquete de esterilizar
4. Dejar puntos de referencia para facilitar la desenvoltura y evitar la
contaminación
5. Evitar apretar demasiado el paquete, sobre todo cuando se trate de ropa,
debido a que dificulta la penetración del vapor en la autoclave.
6. Todo paquete por esterilizar deberá llevar fecha, equipo, iniciales de la
enfermera y turno en que fue preparado.
7. Fijar todo paquete por esterilizar con cinta testigo para verificar si
esterilización

Preparación de Gasas

1. Se corta el papel en cuadros de aproximadamente 10X10cm y se toman las


gasas del tamaño deseado.
2. Se forman paquetes de 5 gasas y se colocan en el centro del papel
3. Doblar sobre las gasas la parte superior y dejar su referencia
4. Continuar con las esquinas laterales, colocando sus referencias respectivas
5. Por último, doblar el paquete inferior al igual que el superior
6. Realizar la doble envoltura con sus respectivas referencias, fijar el paquete
con cinta testigo y se identifica con la ¨G¨ y la fecha de elaboración, así como
las iníciales de quien elaboro
7. Al término se limpiarán las mesas y se dejara listo y en orden para continuar.

Preparación de Apósitos

1. Se toma el apósito y se dobla en 4 partes


2. Se empaqueta siguiendo la misma técnica que la del empaquetado de gasas
3. Se coloca la cinta testigo y se identifica colocando la letra ¨A¨
4. Por último, limpiar las mesas y dejar en orden
5. NOTA: Cuando no existen apósitos elaborados se corta algodón con la
guillotina al tamaño deseado igual que la gasa, se envuelve el algodón con la

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gasa cuidando que los bordes no se deshilen y se continúa con el resto del
procedimiento.

Preparación de Abate lenguas


1. Cortar cuadros de papel de 25X25cm aproximadamente, luego cortarlo a la
mitad para formar triángulos
2. Colocar el triángulo de papel de manera que las esquinas queden dirigidas
hacia arriba
3. Colocar el Abate lenguas centrado en el triángulo de papel
4. Doblar sobre el Abate lenguas la parte inferior del papel, dejando un doble
horizontal a manera de pestaña (REFERNCIA)
5. Continuar doblando las esquinas laterales siguiendo los mismos pasos que
para las gasas
6. Enrollar la esquina superior sobre el paquete
7. Realizar doble envoltura de la misma manera, fijar el paquete con cinta
testigo y anotar los datos correspondientes
8. Limpiar las mesas y dejarlas en orden
9. En el caso de Hisopos, se sigue la misma técnica de envoltura que los Abate
lenguas.

Preparación de Sondas
1. Recibir en una mesa ¨sucia¨ colocarlas en el lavamanos con agua jabonosa y
cepillarlas por la parte exterior
2. Pasar agua jabonosa con apoyo de una jeringa por la parte interior y
enjuagar cuantas veces sea necesario
3. Secar y eliminar los restos de tela adhesiva con acetona
4. Pasar a una mesa ¨limpia ¨ de preparación y revisar la integridad
5. Dar de baja si es necesario
6. Se coloca dentro de un papel previamente cortado en forma de rectángulo
7. Se envuelve la parte inferior, posteriormente la superior con sus referencias
correspondientes
8. Se deberá realizar doble envoltura y colocar cinta testigo
9. Identificar en la parte superior del paquete el nombre y calibre de la sonda,
agregando la fecha e iniciales de quien prepara
10. Anotar en la hoja record de trabajo
11. Colocar en la mesa ¨pendiente de esterilizar¨ o directamente a la autoclave
12. Dejar las mesas en orden y listas para trabajar de nuevo

Procesamiento de Guantes

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1. Conectar la lavadora de guantes y abrir la llave, adicionar jabón, esperar el
término del ciclo y verificar que el enjuague sea el correcto
2. Sacar los guantes y colocarlos en la secadora, elegir el ciclo y esperar el
término
3. Introducir los guantes en la entalladora agregando 200grs de talco y esperar
10min aproximadamente. Nota: Verificar que la puerta este bien cerrada
4. Colocar los guantes sobre la mesa y voltearlos
5. Revisar la integridad y dar de baja los que no se encuentren en buenas
condiciones
6. Colocarlos en carteras previamente cortadas afrontando los pulgares,
doblarlos por su parte inferior y cerrar la cartera
7. Se realiza doble envoltura, siguiendo el mismo procedimiento de
empaquetado de gasas y colocando cinta testigo
8. Anotar el número de guante, colocando la fecha e iniciales de quien prepara
9. Anotarlo en la hoja de record diario
10. Reservar en el área de material pendiente de esterilizar o directamente a la
autoclave
11. Esterilizar y Almacenar

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Técnica de calzado de guantes

Definición:
Técnica utilizada por el personal de salud para eliminar la piel como posible agente
contaminante y crear una barrera entre las áreas asépticas y sépticas
Procedimiento del calzado de guantes estériles
1. LAVE LAS MANOS con jabón antiséptico según las normas y recuerde:
i) Usar uñas cortas y limpias.
ii) Retirar todo tipo de joyas (anillos, pulseras y reloj).
iii) Levantar sus mangas a la altura del codo.
2. Tome el paquete de guantes y verifique el estado del envoltorio y fecha de
vencimiento.
3. Abra el paquete de guantes por donde indica el envoltorio.
4. Saque el sobre con los guantes y colóquelo sobre un lugar plano, limpio, seco y
seguro.
5. Diríjase a la línea media en la parte inferior y proceda a tomar los bordes y abrirlos
hacia el exterior con la precaución de no tocar los guantes.
6. Extienda bien el papel donde vienen los guantes, tomando el papel solo desde la
referencia. Observe que los guantes están rotulados de la siguiente manera:
. “R” que significa Right para el guante de la mano derecha.
a. “L” que significa Left para el guante de la mano izquierda.
7. Ahora haciendo pinza con el dedo índice y pulgar de la mano dominante, tome el
guante por la base.
8. Introduzca la mano en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma mirando
hacia arriba y ajuste el guante a su mano.
9. Con la mano (que tiene el guante puesto) en forma de pala, introdúzcala en el
doblez del guante con los dedos mirando hacia usted
10. Coloque su mano derecha en forma de pala mirando hacia arriba e introduzca el
guante en su mano. Ajústelo calzando los dedos de su mano con el guante.

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Si durante la colocación los guantes quedan mal puestos, deben ser ajustados una vez
que ambas manos estén enguantadas.
“Recuerde que ahora sus manos con guantes se encuentran estériles por lo tanto usted
no debe tocar ningún objeto que no se encuentre estéril”.

Procedimiento de retiro de guantes:


1. Para retirar el primer guante, tome el borde por la cara externa dé vuelta
completamente el guante.
2. Para retirar el segundo guante, tómelo del puño dé vuelta completamente el
guante y deseche según norma.
3. Lave y seque las manos.

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Técnica de arreglo de camas

Definición:
Son diferentes procedimientos de Enfermería que se efectúan para el arreglo de la cama
del paciente durante su estancia en la unidad hospitalaria
Objetivos:
Proporcionar comodidad
Recibir convenientemente el ingreso
Proporcionar seguridad y bienestar al paciente durante su recuperación
Principios
Inclinándose hacia adelante y hacia atrás se aprovecha el peso del cuerpo como
una línea de fuerza y se reduce el esfuerzo desarrollado por los músculos
Los músculos más largos y vigorosos del cuerpo actúan con mayor eficiencia
Al flexionar las rodillas se desvía la actividad hacia los músculos más largos y
fuertes, mientras que se conserva la espalda en buen alineamiento
La ropa de cama se considera contaminada al entrar en contacto con el piso
Precauciones:
Evitar usar ropa húmeda
Evitar que durante el desarrollo de la técnica las sabanas toquen el piso
Manipular la ropa sucia en la unidad del paciente
No dejar ropa sucia en la unidad del paciente
No sacudir las sabanas y permitir una distancia entre las sabanas y el uniforme
Respetar en todo momento el pudor del paciente
Tipos de Cama:
Cama Cerrada
Cama Abierta
Cama Ocupada
Cama Anestesia

Cama cerrada:
Son las maniobras que se efectúan para cambiar la ropa de cama cuando no hay
paciente en la unidad.

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Material y equipo:
Carro Pasteur con:
Sabana de abajo (Inferior)
Sabana Clínica
Sabana de encima (Superior)
Cobertor
Colcha
Funda
Tánico
Procedimiento:
1. Realizar lavado rutinario de manos
2. Preparar el equipo
3. Llevar el equipo a la unidad del paciente y
colocarlo en la silla, en orden de uso
4. Separar un poco la cama de la pared y demás muebles
5. Colocar la cama en posición horizontal y colocar el freno
6. Revisar la integridad del colchón y corregir hundimientos, retirar todo cuerpo
extraño
7. Colocar la sabana de abajo (Inferior) longitudinalmente a la mitad del colchón,
centrándola con el dobladillo ancho hacia la cabecera
8. Extenderla lateralmente e introducir el sobrante de la sabana en la cabecera,
debajo del colchón , con el dobladillo ancho hacia la cabecera
1. Hacer la Cartera
a. Tome el borde de la sabana a un lado de la cama a unos 30cm de
la cabecera
b. Ponga el triángulo (esquina doblada) en la parte superior del
colchón
c. Introduzca por debajo del colchón la porción de sabana que cuelga
de la cama
d. A la vez que sostiene el doble en el borde del colchón, lleve el
triángulo hacia abajo, sobre un lado del colchón

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9. Estirar bien el resto de la sabana de abajo introduciéndola debajo del colchón, la
otra mitad de la sabana quedará doblada en acordeón en el centro del colchón
10. Colocar la Sabana Clínica dejando partes iguales hacia arriba y hacia abajo del
centro de la cama, estirar bien lateralmente y meter el sobrante que cuelga por
debajo del colchón
11. Pasar al otro lado de la cama
12. Estirar la sabana de abajo, realizar la cartera e introducir los bordes por debajo
del colchón
13. Se toma la Sabana Clínica de sus extremos libres y con un solo movimiento se
estiran juntas, jalándolas hacia abajo y se introducen por debajo del colchón con
las palmas de las manos hacia abajo
14. Pasar al otro lado de la cama
15. Colocar la sabana de encima (Superior) de tal manera que el dobladillo ancho
corresponda al borde superior del colchón. Reservar el resto de la sabana doblada
en acordeón al centro de la cama
16. Colocar el cobertor teniendo en cuenta que el borde superior deberá quedar a
25cm abajo del borde superior del colchón
17. Colocar la Colcha y extenderla hasta el borde superior del colchón
18. Introducir el dobladillo superior de la colcha por debajo del borde superior del
cobertor
19. Realizar 2 dobleces a la sabana de encima, el primero a 5cm y el segundo de
20cm, quedando cubierto el borde superior del cobertor
20. Estirar bien las 3 piezas (sabana de arriba, cobertor y colcha) y realizar una cartera
a nivel de la piecera, incluyendo estos 3 elementos
21. Pasar al otro lado de la cama
22. Repetir los puntos del tercer tiempo
23. Poner la funda a la almohada y colocarla en su lugar
Colocación de la Funda:
o Sostener la funda en el centro de la costura terminal
o Con la mano fuera de la funda dóblela hasta la mitad
o Tome la almohada a través de la funda, en el centro del extremo de la
almohada
24. Coloque la cama en su lugar

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25. Recoja el equipo
26. Realice lavado rutinario de manos

Cama Abierta:
Son las maniobras que se efectúan para cambiar la ropa a la cama cuando el paciente
la ocupa, pero está capacitado para deambular.
Material y Equipo
Carro Pasteur con:
Sabana de abajo
(Inferior)
Sabana Clínica
Sabana de encima
(Superior)
Cobertor
Colcha
Funda
Tánico
Procedimiento:
PRIMER TIEMPO
1. Realizar lavado rutinario de manos.
2. Preparar el equipo.
3. Llevar el equipo a la unidad del paciente y colocarlo en la silla, en orden de uso.
4. Separar un poco la cama de la pared y demás muebles.
5. Colocar la cama en posición horizontal y colocar el freno.
6. Revisar la integridad del colchón y corregir hundimientos, retirar todo cuerpo
extraño.
7. Colocar la sabana de abajo (Inferior) longitudinalmente a la mitad del colchón,
centrándola con el dobladillo ancho hacia la cabecera.
8. Extenderla lateralmente e introducir el sobrante de la sabana en la cabecera,
debajo del colchón, con el dobladillo ancho hacia la cabecera y hacer cartera.
9. Estirar bien el resto de la sabana de abajo introduciéndola debajo del colchón, la
otra mitad de la sabana quedará doblada en acordeón en el centro del colchón.

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10. Colocar la Sabana Clínica dejando partes iguales hacia arriba y hacia abajo del
centro de la cama, estirar bien lateralmente y meter el sobrante que cuelga por
debajo del colchón.
11. Pasar al otro lado de la cama.
12. Doblar en acordeón la mitad libre de la sabana clínica en el centro de la cama.
13. Pasar al otro lado de la cama.
SEGUNDO TIEMPO
14. Estirar la sabana de abajo, realizar la cartera e introducir los bordes por debajo
del colchón.
15. Se toma la Sabana Clínica de sus extremos libres y con un solo movimiento se
estiran juntas, jalándolas hacia abajo y se introducen por debajo del colchón con las
palmas de las manos hacia abajo.
16. Pasar al otro lado de la cama.
TERCER TIEMPO
17. Colocar la sabana de encima (Superior) de tal manera que el dobladillo ancho
corresponda al borde superior del colchón. La mitad restante de la sabana quedará
doblada en acordeón al centro de la cama
18. Colocar el cobertor teniendo en cuenta que el borde superior deberá quedar a
25cm abajo del borde superior del colchón.
19. Colocar la Colcha y extenderla hasta el borde superior del colchón.
20. Introducir el dobladillo superior de la colcha por debajo del borde superior del
cobertor.
21. Realizar 2 dobleces a la sabana de encima, el primero a 5cm y el segundo de
20cm, quedando cubierto el borde superior del cobertor.
22. Estirar bien las 3 piezas (sabana de arriba, cobertor y colcha) y realizar una
cartera a nivel de la piecera, incluyendo estos 3 elementos.
23. Pasar al otro lado de la cama.
24. Estirar bien las 3 piezas (sabana de arriba, cobertor y colcha) y realizar una
cartera a nivel de la piecera, incluyendo estos 3 elementos.
25. Pasar al otro lado de la cama.
CUARTO TIEMPO
26. Repetir los puntos del tercer tiempo.

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27. Tomar toda la ropa de cama y llevarla hacia la pecera, realizando un dobles
hacia la mitad de la cama y jalar otra vez la ropa llevándola nuevamente hacia la
piecera.
28. Colocar la funda a la almohada y dejarla en su lugar.
29. Colocar la cama en su lugar.
30. Retirar el equipo.
31. Realizar lavado rutinario de mano.

Cama Ocupada:
Son las maniobras que se efectúan para cambiar la
ropa de cama cuando el paciente se encuentra en ella,
por estar incapacitado para deambular.
Material y Equipo
Carro Pasteur con:
Sabana de abajo (Inferior)
Sabana Clínica
Sabana de encima (Superior)
Cobertor
Colcha
Funda
Tánico
Procedimiento
1. Realizar lavado rutinario de manos.
2. Preparar el equipo.
3. Llevar el equipo a la unidad del paciente y colocarlo en la silla, en orden de uso.
4. Identificar al paciente.
5. Preparación psicológica al paciente.
6. Separar un poco la cama de la pared y demás muebles.
PRIMER TIEMPO
7. Aflojar la ropa de cama.
8. Doblar la colcha en sobre y colocarla en el tánico.
9. Doblar el cobertor y colocarlo en la silla en orden de uso.

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10. Retirar la almohada, quitar la funda y colocar la almohada en el respaldo de la
silla.
11. Dejar cubierto al paciente con la sábana de encima.
12. Movilizar al paciente al extremo opuesto de la cama.
13. Doblar la sabana clínica y de abajo en acordeón hacia la parte media de la
cama.
14. Realizar aseo del colchón en caso necesario.
15. Colocar la sabana de abajo y la sabana clínica siguiendo las reglas del arreglo
de cama.
16. Colocar el camisón del paciente en la parte superior del cuerpo, en forma
horizontal.
17. Girar al paciente al lado proximal (limpio) dejando la sabana sucia en el lado
distal de la cama y terminar de colocar el camisón del paciente.
SEGUNDO TIEMPO
18. Pasar al lado distal de la cama.
19. Retirar la ropa sucia doblándola en sobre y colocándola en el tánico.
20. Limpiar el colchón de ser necesario.
21. Estirar la ropa de cama (sabana de abajo y sabana clínica) y realizar cartera
evitando dejar arrugas
22. Centrar al paciente en la cama.
TERCER TIEMPO
23. Colocar la sabana de encima proximal a 20cm por arriba del hombro y el resto
en acordeón hacia el centro de la cama.
24. Colocar la colcha quedando el borde superior a 10cm de la altura de la sabana
superior.
25. Hacer dos referencias de 10cm cada una.
26. Cubrir la piecera y hacer la cartera correspondiente.

CUARTO TIEMPO
27. Pasar al lado distal de la cama.

22
28. Estirar la sabana de encima y colcha, proceder a hacer las mismas referencias
correspondientes.
29. Colocar la funda a la almohada y acomodarla cómodamente al paciente a nivel
de los hombros.
30. Recoger el equipo.
31. Realizar lavado rutinario de manos.

Cama Anestesia:
Son las maniobras que se realizan para arreglar una cama para recibir al paciente en la
unidad después de una intervención quirúrgica.

Materia y Equipo
Carro Pasteur con:
Sabana de abajo (Inferior)
Sabana Clínica
Sabana de encima (Superior)
Cobertor
Colcha
Funda
Tánico
-Toalla
-Lámpara de calor
-Tripie
-Bandeja Riñón

PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado rutinario de manos.
2. Preparar el equipo.
3. Llevar el equipo a la unidad del paciente y colocarlo en la silla, en orden de uso.
4. Separar un poco la cama de la pared y demás muebles.
5. Colocar la cama en posición horizontal y colocar el freno.
6. Revisar la integridad del colchón y corregir hundimientos, retirar todo cuerpo
extraño que se encuentre presente.
PRIMER TIEMPO

23
7. Colocar la sabana de abajo (Inferior) longitudinalmente a la mitad del colchón,
centrándola con el dobladillo ancho hacia la cabecera.
8. Extenderla lateralmente e introducir el sobrante de la sabana en la cabecera,
debajo del colchón, centrándola con el dobladillo ancho hacia la cabecera y hacer
cartera.
9. Estirar bien el resto de la sabana de abajo introduciéndola debajo del colchón, la
otra mitad de la sabana quedará doblada en acordeón en el centro del colchón.
10. Colocar la Sabana Clínica dejando partes iguales hacia arriba y hacia abajo del
centro de la cama, estirar bien lateralmente y meter el sobrante que cuelga por debajo
del colchón.
11. Pasar al otro lado de la cama.
SEGUNDO TIEMPO
12. Estirar la sabana de abajo, realizar la cartera e introducir los bordes por debajo
del colchón.
13. Se toma la Sabana Clínica de sus extremos libres y con un solo movimiento se
estiran juntas, jalándolas hacia abajo y se introducen por debajo del colchón con las
palmas de las manos hacia abajo.
14. Pasar al otro lado de la cama.

TERCER TIEMPO
15. Colocar la sabana de encima (Superior) de tal manera que el dobladillo ancho
corresponda al borde superior del colchón. Reservar el resto de la sabana doblada en
acordeón al centro de la cama.
16. 16. Colocar el cobertor teniendo en cuenta que el borde superior deberá quedar
a 25cm abajo del borde superior del colchón.
17. Colocar la Colcha y extenderla hasta el borde superior del colchón.
18. Introducir el dobladillo superior de la colcha por debajo del borde superior del
cobertor.
19. Estirar bien las tres piezas y los sobrantes que corresponden a la piecera,
colocarlos de manera que cuelguen sobre la piecera.
20. Doblar sobre si los sobrantes de las 3 piezas correspondientes a la piecera,
quedando al nivel del borde del colchón.

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21. Pararse al otro lado de la cama por donde entrará el paciente, hacer dobleces en
acordeón con las tres piezas de ropa, llevándolas hasta el lado opuesto por donde
entrará el paciente.
22. Pasar al otro lado de la cama e introducir debajo del colchón los sobrantes
laterales de las tres piezas.
23. Colocar una toalla esquinada en la cabeza de la cama al lado opuesto del
acordeón.
24. Colocar la bandeja riñón sobre la toalla.
25. Vestir la almohada y recargarla en la cabecera de la cama.
26. Colocar la lámpara de calor y Tripie cerca de la cama.
27. Retirar el equipo.
28. Realizar lavado de manos.

25
Técnica: Posiciones del paciente

Existen diversas posiciones características que se emplean en diversas situaciones


patológicas o para efectuar ciertas exploraciones y prácticas terapéuticas o quirúrgicas.

Al colocar a la persona en una posición determinada, deben comprobarse los


siguientes puntos:
1- Que no se obstaculice la respiración. No debe constreñir ni el cuello ni el
tórax.
2- Que no se obstaculice la circulación. Si se realiza una restricción, los
elementos de sujeción no deben estar ceñidos.
3- Que no se ejerza ninguna presión ni tracción sobre nervio alguno. La
presión sostenida sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden
causar pérdida sensitiva o motora.
4- Que se reduzca al máximo la presión sobre la piel, con un mínimo de
contacto de los rebordes óseos sobre la superficie de apoyo, en
prevención de úlceras de decúbito.
5- Si se va a efectuar un procedimiento asistencias o quirúrgico, que se
tenga la máxima accesibilidad al sitio de actuación.

Posición de decúbito
Decúbito es toda posición del cuerpo en
estado de reposo sobre un plano horizontal.
Según sea la parte de cuerpo en contacto con
la superficie, se diferencian distintos
decúbitos.

Decúbito supino o dorsal


La persona se encuentra tendida boca arriba,
en posición horizontal, con la espalda en
contacto con la superficie y las extremidades
inferiores extendidas.

Consideraciones de enfermería:

Es la posición que espontáneamente tiene a adoptar la persona en la cama y la


más utilizada para exploraciones, maniobras e intervenciones quirúrgicas en la
superficie anterior del cuerpo, como las abdominotorácicas y algunas de los
miembros inferiores.

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Permite una adecuada expansión pulmonar y facilita la alineación de los distintos
segmentos corporales.
Cuando una persona imposibilitada ha de permanecer mucho tiempo en
decúbito supino, conviene colocar un soporte en los pies, de modo que se
mantengan apoyados y se evite su caída (pie péndulo equino). También debe
evitarse que se mantengan las piernas cruzadas, para impedir la presión sobre
vasos sanguíneos y nervios.
Decúbito prono, ventral o abdominal
La persona se encuentra tendida sobre el pecho y el abdomen, con la cabeza girada
hacia un lado, las extremidades superiores extendidas junto al cuerpo o flexionadas a
nivel del codo y los miembros inferiores extendidos.

Consideraciones de enfermería:
Esta posición puede dificultar la expansión pulmonar.
La persona no suele aguantar mucho tiempo en decúbito prono, lo que debe
tenerse en cuenta cuando se encuentre imposibilitada para girarse por sus
propios medios.

Decúbito lateral
La persona se encuentra tendida de lado, con uno u otro costado sobre la superficie, el
miembro superior del lado en que se halla recostado por delante del cuerpo, y los
miembros inferiores extendidos, un poco flexionados o con el que queda arriba algo
flexionado y adelantado. El nombre del decúbito lateral depende del lado del cuerpo
que esté en contacto con el plano horizontal: izquierdo o derecho.

Consideraciones de enfermería:
Si la persona tiene que permanecer mucho tiempo en decúbito lateral, es
conveniente colocar una almohada entre las piernas para evitar la compresión
de nervios y vasos sanguíneos.

Posición de Fowler
Se trata de una posición dorsal en un plano inclinado
de tal modo que la espalda forme un ángulo de unos
45 grados con la horizontal. Se obtiene al elevar unos
40-50 cm la cabecera de la cama. Las extremidades
inferiores pueden mantenerse flexionadas en mayor o
menor ángulo o mantenerse extendidas. En ocasiones
se habla de posición de Fowler baja (semi – Fowler) o
elevada, en función del ángulo que adopte la espalda.

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Consideraciones de enfermería:
Se emplea para practicar numerosas técnicas.
Proporciona mayor comodidad a personas que presentan problemas cardíacos o
respiratorios.
Favorece el drenaje después de operaciones abdominales.

Posición genupectoral
La persona se coloca abajo, apoyándose sobre las rodillas y el pecho, con la cabeza
ladeada y los muslos perpendiculares a la cama.

Consideraciones de enfermería:
Esta posición se utiliza para efectuar exploraciones y procedimientos rectales.

Posición ginecológica o de litotomía


Es una posición de decúbito supino con las
piernas flexionadas sobres los muslos y los
muslos en abducción y flexión sobre la
pelvis. Puede efectuarse en una camilla
especial que cuente con dispositivos para
mantener las piernas elevadas, apoyando
las pantorrillas o los pies en soportes o
estribos.

Consideraciones de enfermería:
Esta posición se emplea para
exploraciones ginecológicas, partos, cirugía rectal, etc.

Posición de Rose o de Proetz

28
Es una posición de decúbito supino con la cabeza colgando fuera de la camilla o mesa
de operaciones.

Consideraciones de enfermería:
Esta posición se emplea para evitar la aspiración de sangre o secreciones, así
como en operaciones de las vías respiratorias.
Se emplea para lavar el cabello cuando la persona no puede levantarse de la
cama.

Posición de Sims
Es una posición de decúbito lateral
izquierdo con el brazo y la pierna de
este lado extendida y la extremidad
inferior derecha flexionada a nivel de
la cadera y la rodilla. El brazo
izquierdo puede colocarse bajo la
cabeza o mantenerse extendido junto
al tronco, de tal modo que el peso del
cuerpo descanse sobre el tórax.

Consideraciones de enfermería:
Se emplea para exploraciones vaginal y rectal (manuales y endoscópicas), y
para poner enemas.
Se recomienda como posición de seguridad en caso de accidente con pérdida
de conocimiento y riesgo de vómitos.

Posición de Trendelenburg
Es una posición de decúbito dorsal sobre un plano inclinado de tal modo que la pelvis
quede más alta que la cabeza y los muslos más altos que la pelvis.

Consideraciones de enfermería:
Se usa en cirugía para efectuar operaciones en abdomen inferior y pelvis, y en
algunas intervenciones de los miembros inferiores.

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Se sitúa a la persona en una mesa inclinada a 45 grados, con la cabeza hacia
abajo y las piernas colgando, apoyadas sobre un sector regulable.

Posición de Trendelenburg invertida


Es la posición opuesta a la anterior, es decir, con la persona en decúbito dorsal sobre
un plano inclinado de tal modo que la cabeza quede más alta que los pies.

Consideraciones de enfermería:
Esta posición se emplea en cirugía para intervenciones de cuello, cara y cráneo,
a fin de disminuir el riego sanguíneo y evitar el estancamiento de sangre en la
zona operatoria.
Se usa en intervenciones abdominales para modificar la situación de las
vísceras y exponer mejor el campo operatorio.

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Técnica: Signos Vitales

Definición: Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y


medir en un organismo vivo, en una forma constante. Los Signos Vitales indican las
capacidades funcionales de una persona.
Son:

Temperatura
Respiración

Pulso
Tensión Arterial
Objetivos:

1. Permitir valorar el estado de salud o enfermedad.


2. Ayudar a establecer un diagnóstico de salud.

3. Aprovechar el procedimiento como medio para establecer comunicación con el


paciente.
4. Reconocer y valorar la reacción de cada cliente a los factores ambientales
internos y externos.
5. Saber reconocer las alteraciones de los signos vitales que requieren intervención
urgente del personal de salud.

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Temperatura:
Es el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el que pierde el mismo. El es
procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano por la
cavidad oral y axilar.
Objetivos:

Conocer el grado de temperatura corporal del paciente.


Llevar un control térmico del paciente.

Contribuir al diagnóstico de salud.


Principios:

La temperatura de la superficie del cuerpo varia con los cambios del ambiente.

La producción y pérdida de calor estará controlada en forma termostática en el


hipotálamo.
Los mecanismos reguladores del calor se deprimen con algunas sustancias
(alcohol, morfina, anestésicos), además de funciones corporales como el sueño
o estados. como la fatiga.
Colocar el termómetro al nivel de los ojos facilita la lectura.

La mucosidad en el termómetro dificulta la lectura.


La temperatura rectal es un grado más alta que la temperatura axilar

La temperatura tiene variación diurna


Medición de la temperatura rectal
Precauciones:

No medir temperatura rectal en pacientes con diarrea, post-cx de recto y región


perineal o cuando el recto este distendido con materia fecal.
Medir temperatura rectal a pacientes inconscientes.

Utilizar exclusivamente termómetro clínico rectal.


Equipo y material:

Carro Pasteur con charola cubierta que contenga:


Un frasco con termómetros limpios.

Un frasco con torundas secas.

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Un frasco con trocitos de papel o gasas.
Vaselina sólida.

Abatelenguas
Riñón

Libreta y pluma.
Procedimiento

1. Lavarse las manos.


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
3. Identificar al paciente.
4. Dar preparación psicológica
5. Dar preparación física:
a) Aislarlo
b) Posición de cubito lateral o sims
c) Secarlo de la misma manera.
6. Verificar que la columna de mercurio marque debajo de 35˚C
7. En un trocito de papel colocar vaselina y lubricar el bulbo del termómetro.
8. Introducir el termómetro en el esfínter anal de 2 a 3 cm. Dejarlo por espacio de 3
minutos sosteniéndolo hasta que se complete el tiempo.
9. Retirar el termómetro, limpiarlo con una torunda seca del cuerpo al bulbo con
movimientos rotatorios.
10. Retirar el termómetro, limpiarlo con una torunda seca del cuerpo al bulbo con
movimientos rotatorios.
11. Leer el termómetro, anotar la cifra y bajar la columna de mercurio, colocar el
termómetro sucio en la bandeja tipo riñón.
12. Dejar cómodo al paciente.
13. Al terminar de realizar el procedimiento, se lavarán los termómetros con agua y
jabón bajo el chorro de agua, secarlos y colocarlos nuevamente en solución
desinfectante.
14. Dejar el equipo en su lugar.
15. Anotar la temperatura en la hoja de gráficas

Medición de la temperatura axial


Principios

Registrar la temperatura de inmediato asegura que no se olvide

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El termómetro se limpia del área de menor contaminación a la de mayor
contaminación
Precauciones

Medir la temperatura axilar cuando no se cuente con un termómetro para cada


paciente

Evitar medir la temperatura axilar a pacientes con infecciones localizadas en


hombros, axila o miembros superiores
Evitar efectuar la medición en pacientes muy delgados
Equipo y material

Carro Pasteur con charola que contenga:

Frasco con termómetros limpios


Bandeja Riñón
Libreta de notas y Pluma de 4 colores

Reloj con segunderos


Procedimiento

1. Realizar lavado rutinario de manos


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica
5. Preparación física. Posición decúbito dorsal y secar el hueco axilar
6. Verificar que la columna de mercurio marque debajo de 35˚C

7. Pedirle al paciente que levante el brazo, colocarle el termómetro en el hueco axilar


manteniendo el brazo sobre el tórax y apoyando la mano sobre el hombro opuesto,
dejar el termómetro de 5 a 8 minutos.
11. Al terminar de realizar el procedimiento se lavaran los termómetros con agua fría y
jabón bajo el chorro de agua, secarlos y colocarlos nuevamente en solución
desinfectante.

12. Dejar el equipo en su lugar.

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Medición de la frecuencia cardiaca
Definición:

Es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón.
En condiciones normales de reposo, el corazón bombea aproximadamente 4 litros de
sangre por minuto. En una persona sana, la Frecuencia del pulso refleja el latido
cardiaco, es decir, la frecuencia del pulso es igual a la velocidad de contracción
ventricular del corazón
Sitios para tomar el pulso:

Temporal, carotídeo, apical, braquial, femoral, radial, poplíteo, tibial posterior, dorsal de
pedís
Objetivos:

Conocer las características y variaciones del pulso del paciente

Valorar las características del pulso con fines diagnóstico de una enfermedad y
su evolución
Vigilar y valorar las alteraciones del estado del corazón del paciente

Normar los cuidados de enfermería de acuerdo a las características fisiológicas


y patológicas del pulso
Principios:

Las yemas de los dedos son muy sensibles al tacto


El pulso es un indicador de la actividad cardiaca

La enfermera percibe el pulso por medio de los dedos índice, medio y anular de
la mano
Las características y variaciones del pulso se pueden apreciar presionando
ligeramente los dedos sobre la arteria seleccionada para la medición
Precauciones:

Evitar medir el pulso con el dedo pulgar

En paciente deberá estar en reposo


Evitar presionar muy fuerte

Contar las pulsaciones por minuto


Registrar la medición y las características o variaciones

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Si el paciente presenta una patología vascular periférica, conviene registrar el
pulso en ambos lados
Material de equipo

Charola con cubierta que contenga:


Reloj con segundero

Libreta y/o Hoja de Registro Clínico


Pluma de 4 colores

Procedimiento:

1. Realizar lavado rutinario de manos

2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente


3. Identificar al paciente

4. Proporcionar preparación psicológica


5. Proporcionar preparación física. Posición Fowler, Semifowler ó decúbito dorsal,
procurando que el brazo descanse en una posición cómoda

6. Seleccionar la arteria donde se llevara a cabo la lectura


7. Presionar ligeramente con los dedos índice, medio y anular sobre la arteria
uniforme y moderadamente hasta percibir todas las características del pulso
8. Contar las pulsaciones por minuto
9. Dejar al paciente en posición cómoda

10. Recoger el equipo


11. Realizar las anotaciones en la hoja de
registro

Medición de frecuencia respiratoria


Definición:

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Proceso mediante el cual se inspira y espira aire de los pulmones para introducir
oxígeno y eliminar dióxido de carbono, agua y otros productos de la oxidación, a través
de los mismos. Esta puede ser Externa ó Interna
Técnica para medir la respiración:

Es el procedimiento que se realiza para precisar la cantidad de ciclos inspiración-


espiración que se producen en el término de un minuto.
Objetivos:

Conocer la frecuencia respiratoria del paciente

Conocer y valorar el estado y salud del paciente


Ayudar a establecer un diagnóstico de salud

Controlar las respiraciones anormales e identificar las alteraciones en las


mismas
Principios:

Cada célula del organismo necesita oxígeno y nutrientes para el mantenimiento


de la vida y su función normal.
La respiración interna es un proceso químico mediante el cual se produce el
intercambio de gases.
El ciclo completo de inspiración y espiración constituye una respiración.
La actividad del centro respiratorio (bulbo raquídeo) aumenta en relación directa
con la inhalación y disminución de la concentración de CO2 en la sangre
La respiración voluntaria es fácilmente controlada por el individuo
Precauciones:

Cerciorarse que el paciente esté en reposo

Procurar que el paciente no advierta la medición


Si los movimientos respiratorios son poco perceptibles, conviene realizar la
determinación mediante auscultación con el estetoscopio en el hemitórax
derecho durante un minuto
Equipo y material

Reloj con segundero

Libreta
Pluma de 4 colores

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Procedimiento:

1. Realizar lavado rutinario de manos

2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente


3. Identificar al paciente

4. Preparación psicológica del paciente


5. Preparación física del paciente (posición cómoda)

6. Tomar el brazo del paciente y colocarlo sobre el tórax poner un dedo en la


muñeca como si se estuviera midiendo el pulso
7. Contar las veces que se expande el tórax durante un minuto

8. Observar las características de la respiración (amplitud, ritmo y frecuencia)


9. Anotar los datos observados. Dejar cómodo al paciente

10. Reportar en el expediente, en la hoja de enfermería, la hora, la fecha y las


características encontradas.
11. Elaborar gráfica correspondiente

12. En caso de encontrar alteraciones en las características observadas reportar al


jefe inmediato superior y/o médico

Tensión Arterial
Definición:

Fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales, a medida que pasa por ellas.
Esta dependerá de aspectos importantes como: la fuerza de la actividad cardiaca,
elasticidad de las paredes arteriales, resistencia capilar, tensión venosa de retorno y
del volumen y viscosidad sanguínea, por tal razón es necesario considerar este signo
vital tanto en el estado de salud como de enfermedad.
Objetivos:

Determinar las constantes del paciente


Ayudar a la determinación de un Dx de salud
Identificar las variaciones de la tensión arterial
Principios:

El mercurio reacciona rápidamente a las variaciones leves de presión. El


mercurio es 13.5 veces mas pesado que el agua

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Un brazo pendiente puede determinar un ligero aumento en milímetros de la
presión arterial
A menor volumen circundante menor presión arteria
Precauciones:

Evitar el dedo pulgar para la medición

Tomar la lectura en el brazo izquierdo


En patologías vasculares deberá efectuar la lectura en ambos brazos

Cerciorarse que el paciente este en reposo


Utilizar siempre el apoyo de un estetoscopio para tomar lecturas las certeras
Evitar colocar la campana del estetoscopio bajo el brazalete al momento de
realizar el procedimiento
Equipo y material:

Baumanometro

Estetoscopio
Medición de la tensión arterial

Son las maniobras de enfermería para determinar las constantes Sistólica y Diastólica
en el paciente.
Objetivos

Medir y valorar la presión en las arterias


Detectar alteraciones hemodinámicas

Medio preventivo
Principios:

La presión de las arterias situadas debajo del corazón, es mayor cuando la


persona está de pie
De la correcta posición del brazalete depende la presión que se ejerza sobre la
arteria braquial

La Presión Sistólica es el momento en que la sangre es capaz de abrirse paso a


través de la arteria braquial
La Presión Diastólica es el momento en que la sangre fluye libremente por la
arteria

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El mercurio reacciona rápidamente a las variaciones leves de presión
Equipo y material

Charola con cubierta que contenga:


Baumanómetro

Torundero con torundas alcoholadas


Estetoscopio

Libreta
Pluma de 4 colores

Procedimiento:

1. Realizar lavado rutinario de manos


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

3. Identificar al paciente
4. Proporcionar preparación psicológica

5. Proporcionar preparación física. Posición Fowler, Semifowler, dejando el brazo


del paciente en descanso y ligera flexión a nivel del corazón
6. Colocar el Baumanómetro cerca del paciente con la columna de mercurio
dirigida hacia arriba.

7. Colocar el brazalete dos dedos arriba del pliegue del codo.


8. Localizar el pulso braquial con los dedos índice y medio.

9. Colocarse los auriculares en los oídos.


10. Colocar la cápsula del estetoscopio sobre el pulso braquial.

11. Cerrar la válvula de la perilla (tornillo).


12. Insuflar con la perilla el brazalete hasta que la columna de mercurio marque 200
mm.

13. Abrir la válvula de la perilla y dejar salir el aire lentamente aflojando el tornillo de
la perilla.

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14. Escuchar el Primer latido que corresponde a la presión sistólica y ver la cifra.
15. Continuar soltando el aire lentamente hasta escuchar el último latido que
corresponde a la presión diastólica, ver la cifra.
16. Retirar el estetoscopio y sacar el aire contenido en el brazalete.
17. Repetir el procedimiento si existen dudas

18. Retirar el brazalete, doblarlo y dejarlo en su lugar.


19. Registrar las cifras obtenidas.

20. Dejar cómodo al paciente.


21. Retirar el equipo, asearlo y dejarlo en su lugar.

22. Hacer las anotaciones en la hoja de registro clínico.

Sonometría: Medición del paciente

Definición: Rama de la antropología física que se ocupa de las mediciones del cuerpo
humano. Con el desarrollo de esta técnica el personal de enfermería busca obtener el
peso, talla y perímetros abdominal, torácico, cefálico

del paciente.
Objetivos:

Valorar el crecimiento de un individuo


Valorar el estado de salud-enfermedad
Ayudar a determinar un diagnóstico de salud y de Enfermería
Principios:

El modo de transmisión de la dermatofitosis, se realiza por contacto directo o


indirecto con lesiones cutáneas de personas infectadas, pisos y objetos
contaminados.
La ingestión de alimento, bebidas y exceso de ropa altera el peso corporal del
individuo
La pérdida y aumento de peso en un paciente que no esté acorde a su edad y
talla implica trastornos en su estado de salud
Equipo y material:

Bascula con Estadiómetro


Charola con cubierta que contenga
Toallas de papel

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Cinta métrica
Libreta y Pluma de 4 colores
Bolsa para desechos
Precauciones:

Acompañar al paciente en todo momento


Pesar al paciente preferentemente en ayuno y con el mínimo de ropa
Respetar su pudor
Procedimiento:

1. Realizar lavado rutinario de manos


2. Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
a) Nivelar la bascula
b) Colocar una toalla de papel sobre la base
c) Elevar el estadiómetro
3. Identificar al paciente
4. Proporcionar preparación psicológica al paciente
5. Proporcionar preparación física al paciente
6. Ayudar al paciente a eliminar el exceso de ropa y proporcionar una bata
7. Retirar el calzado y excedente de ropa
8. Ayudar al paciente a subir a la báscula y mantenerlo en posición erecta y de
espalda al estadiómetro
9. Proceder a pesar al paciente y registrar el peso
10. Bajar el tope del estadiómetro hasta el vértice cefálico, hacer la lectura y
registrarla.
11. Indicar o ayudar al paciente a bajar de la bascula y vértice.
12. Bajar el estadiómetro, nivelar la bascula y retirar toalla desechable.
13. Conducir al paciente a la cama y colocarlo en posición de decúbito dorsal.
14. Proceder a medir perímetros
15. Procedimiento perímetro cefálico
16. Levantar la cabeza del paciente, con una mano deslizar la cinta métrica y con la
otra asegurarse de la trayectoria.
17. Colocar la cinta a nivel occipital y parte media de la frente
18. Efectuar la lectura y registrarla
19. Procedimiento perímetro torácico
20. Paciente en decúbito dorsal
21. Descubrir el tórax
22. Ayudar al paciente a levantar la caja torácica y con la otra desplazar la cinta
métrica
23. Colocar la cinta debajo de las axilas y a nivel de tetillas

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24. Efectuar la lectura y registrarla
25. Procedimiento perímetro abdominal
26. Paciente en decúbito dorsal
27. Descubrir el abdomen
28. Ayudar al paciente a elevar el abdomen y con la otra mano deslizar la cinta por
debajo del paciente
29. Colocar la cinta a nivel del ombligo
30. Efectuar la lectura y registrarla

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Técnica: Aplicación de Vendajes

Definición
Son las maniobras que realiza Enfermería con el fin de aplicar tiras de diversos
materiales y envolver con estas, diversas zonas en el paciente con fines terapéuticos o
preventivos.
Objetivos:
Mejorar el retorno venoso.
Inmovilización de una lesión.
Conservar férulas en posición.
Fijar apósitos sobre una herida.
Reducir la tumefacción articular.
Mantener el calor.
Contener hemorragias.

Tipos de vendajes:
Contención: Se encargan de limitar los movimientos de extremidades o
articulaciones en casos de luxación, esguince o fractura, sujetar material de
curación y proporcionar calor y protección.
Compresivos: Para cohibir hemorragias, fomentar la absorción de líquidos
tisulares y prevenir la pérdida de líquidos tisulares.
Correctivos: Para inmovilizar una parte del cuerpo y corregir deformidades.
Tipos de Vendaje:
•Método de aplicación
A. Circulares y Recurrentes
B. Cabos Múltiples
C. Triangulares

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Región donde se apliquen
Cabeza
MS
c)Tórax
d)Abdomen
MI

Equipo y Material:
Vendas
Tela adhesiva
Apósitos y almohadillas
Precauciones:
1. Igualdad de tensión
2. Evitar vendar miembros que han estado en declive
3. No dejar zonas de la piel sin vendaje
4. Evaluar la integridad de la piel
5. Realizar aseo de la zona
6. Ligera flexión
Procedimiento:
1. Revisión de orden médica.
2. Explicar el procedimiento al paciente, si es posible.
3. Colocar al paciente en una posición cómoda con la parte por vendar en posición
normal, con la articulación ligeramente flexionada para evitar estirar los ligamentos
y los músculos de la articulación, además de favorecer la circulación sanguínea,
evitar deformidad y molestias.
4. Examinar la zona por vendar en busca de indicios de lesión o daño cutáneo y
asegurarse que la zona esté limpia y seca.
5. Colóquese frente al paciente cuando aplique un vendaje para mantener una
tensión uniforme y aplicar el vendaje en posición adecuada.
6. Almohadille las superficies entre la piel y sobre las prominencias óseas, para
prevenir fricción del vendaje y la consiguiente abrasión de la piel.
7. Siempre vende las partes del cuerpo trabajando de la parte distal a la parte
proximal, para favorecer el retorno venoso.
8. Abstenerse de vendar una extremidad en declive, si se debe envolver un miembro,
elevarlo previamente durante 15 a 30 minutos antes de colocar la venda para
favorecer el retorno venoso.

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9. Vende con la presión justa para evitar interferir en la circulación sanguínea.
Procure no dejar huecos entre las capas de la venda ni zonas de piel al
descubierto, ya que esto daría lugar a presión desigual.
10. Sostenga con una mano el rollo de venda hacía arriba y con la otra el extremo
inicial.
11. Mantenga el rollo cercano a la parte que está vendando para asegurar tensión y
presión uniforme.
12. Vaya desenrollando la venda a manera que la envuelve. Nunca desenrolle primero
para después acomodarla, esto da por resultado presión desigual.
13. Imbrique cada vuelta de la venda, sobre la vuelta anterior más o menos a la mitad
o dos tercios a lo ancho.
14. Envuelva firmemente pero no demasiado apretado.
15. Al vendar una extremidad, ancle la venda mediante 2 vueltas completas.
16. Al envolver el pie, incluya el talón, pero nunca los dedos pues en la parte distal de
la extremidad se vigilan posibles trastornos circulatorios.
17. Cuando termine el vendaje, fije el extremo de la venda con tela adhesiva.
18. Colocando el vendaje, verifique circulación en la parte distal.
19. Eleve la extremidad vendada durante 15 a 30 minutos, para facilitar retorno
venoso.
Técnicas de Vendaje
Uso: Principio del vendaje, una vuelta cubre totalmente a la otra.
Procedimiento:
1. Sostener la venda y exponer 8cm aprox
2. Se coloca y mantiene fija con el dedo pulgar
3. Dar vueltas y cubrirse a sí misma
4. Se asegura con tela adhesiva.
Vuelta en espiral
Uso: Extremidad larga y recta o de perímetro creciente. Cada vuelta se imbrica con la
anterior.
Procedimiento:
1. 1.Anclaje.
2. 2.Se rueda a 30° y se solapa 2/3 partes de la vuelta anterior.
3. 3.Se ancla y se fija.
Vuelta en Espiral invertida
Uso: Adaptarse a extremidades en perímetro creciente.
Procedimiento:

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1. 1.Anclaje y vuelta circular a 30°
2. 2.Pulgar en el extremo superior de la venda
3. 3.Desenrollar 15cm y plegar sobre sí
4. 4.Solaparse a 2/3 partes y alinear
5. 5.Anclar y fijar.
Vueltas Recurrentes
Uso: Muñones o Cuero cabelludo
Procedimiento:
1. Anclaje
2. Se pliega y pasa al extremo distal
3. Parte inferior derecha y solapar
4. Parte inferior izquierda y solapar
5. Alternar hasta cubrir por completo
6. Se ancla y se fija
Vendaje en 8
Uso: Articular
Procedimiento:
1. Anclaje
2. Rodear la articulación y formar un 8
3. Continuar y solapar
4. 4.Fijación y anclaje.
Vuelta en Espiral: Uso: Muñeca
Procedimiento:
1. Anclaje
2. Se lleva la venda hacia el pulgar con la cara distal
3. Hacia arriba y alrededor de la muñeca y posterior hacia abajo y alrededor del
pulgar
4. Se repiten los pasos: Pulgar-Mano
5. Anclaje y fijación
Retirar el Vendaje
1. Preparación psicológica
2. Movimientos Inversos
3. Aplicar agua y cortar longitudinalmente
4. Desprender adheridos
5. Aseo y lubricación
6. Incinerar vendas infectadas

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Técnica: Movilización del paciente

Definición:
Son las maniobras que se realizan para voltear, mover o levantar al paciente en la
cama o desplazarlo a éste a una silla de ruedas o camilla en forma manual o mecánica

Objetivos:
Impedir complicaciones del reposo
Facilitar la transferencia/Impedir lesiones
Máxima comodidad
Prevención de ulceras por decúbito

Principios:
Valorar el estado y capacidad de cooperación
Roce de 2 superficies cutáneas desarrolla úlceras por compresión
Articulación = No uso = Atrofia = Ulceras
Los músculos son bandas elásticas que mueven la articulación

Precauciones:
Valorar el estado del paciente y su capacidad para cooperar
Pedir ayuda de ser necesario
Llevar el equipo y material necesario a la unidad
Llevar a cabo las técnicas en un ambiente limpio, bien aseado y con la
iluminación adecuada
Asegurar drenajes previamente antes de iniciar cada técnica

Equipo y material:
Sabanas
Silla de ruedas
Camilla

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Traslados del paciente
Definición:
Son las maniobras del personal de Enfermería para colocar al paciente en diversas
posiciones y asistirlo en actividades fuera de la cama, proporcionando confort y
seguridad

Objetivos:
Bienestar
Articulaciones
en posición
funcional
Distribuir el
peso corporal
Favorecer
circulación y
ventilación
Prevención de
ulceras

Principios:
Músculo Esquelético/Enfermería
(+) base de apoyo = Soporte
Presión constante = Degradación tisular =
(-)Circulación

Precauciones:
Evaluar el estado nutricional
Evaluación del grado de cooperación
Valorar el estado general de salud
Solicitar ayuda

Acercar al paciente al borde de la cama


1. Ponerse de pie frente al paciente, en el lado de la cama hacia el lugar en donde
se desea moverlo.
2. Adoptar una postura firme, con una pierna adelante de la otra y con las rodillas y
cadera flexionadas, de modo que sus brazos queden al nivel de la cama.

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3. Poner un brazo debajo de los hombros y nuca del paciente y el otro debajo de la
cintura.
4. Pasar el peso de su cuerpo desde el pie delantero al de atrás, al tiempo que se
balancea hacia el borde de la cama. Al retroceder se van bajando las caderas;
se debe empujar al paciente en lugar de levantarlo.
5. Se mueve a continuación la parte media del paciente en la misma forma,
colocando el brazo debajo de la cintura y el otro debajo de los muslos, luego los
pies y parte inferior de las piernas.

Movilización decúbito lateral:


1. Asegurarse que el paciente se encuentre en la orilla contraria de la cama hacia
donde se desea mover.
2. Ponerse de pie en el borde de la cama hacia donde se desea voltear al paciente.
3. Se le dobla el brazo distal sobre el tórax y la pierna distal encima de la otra.
4. Asegurar que el brazo proximal del paciente quede paralelo a su cuerpo y algo
separado de éste.
5. La enfermera estará de cara al pecho del paciente al lado de la cama con uno
de los pies por delante del otro.
6. Pasar un brazo por encima del hombro distal del paciente y el otro por encima
del lado distal de cadera.
7. La persona desplaza el peso desde su pierna delantera hacia la trasera y hace
rodar al paciente hacia ella. Durante este movimiento, las caderas de la
enfermera descienden.

Movilización a posición sedente al borde de la cama:


1. Poner al paciente de lado en el borde de la cama en el que se desea sentarlo.
2. Asegurar al paciente de lado de manera que no se vaya a caer.
3. Levantar la cabecera de la cama.
4. La enfermera sostiene los hombros del paciente con un brazo, al tiempo que
con el otro ayuda al paciente a extender la parte inferior de las piernas fuera del
borde de la cama.
5. Adoptar una postura firme.
6. El paciente es llevado a la posición sentada natural en el borde de la cama
cuando la enfermera, sin dejar de sostener los hombros y las piernas del
paciente, gira sobre si misma de modo que las piernas del paciente son
arrastradas hacia abajo.
7. El peso de la enfermera pasa desde su pierna delantera hacia la de atrás.

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Traslado a la silla de ruedas:
Definición:
Son las maniobras que se realizan para trasladar al paciente de la cama a la silla de
ruedas o viceversa.
Objetivos:
Traslado del paciente
Protegerlo de esfuerzos innecesarios
Principios:
Jalar un cuerpo o deslizarlo requiere menor esfuerzo que levantarlo
Esfuerzo: Resistencia + Gravedad
Precauciones:
Valorar el estado general
Freno puesto
Equipo y material:
Silla de ruedas.
Almohada.
Sábana clínica.
Sábana o cobertor.

Procedimiento:
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
3. Identificar al paciente.
4. Dar preparación psicológica.
5. Medir los signos vitales.
6. Dar preparación física:
a. Aislar al paciente.
b. Posición fowler.
c. Retirar ropa de cama hacia la piecera.
d. Cubrir al paciente con sábana auxiliar.
7. Colocar cobertor transversalmente en la silla cubriendo el asiento.
8. Colocar la almohada sobre el asiento de la silla de ruedas.
9. Colocar la silla en la piecera o cabecera de la cama.
10. Poner los frenos a la silla de ruedas.
11. Incorporar al paciente al borde de la cama lentamente manteniéndolo sentado
por un breve tiempo para observar sus facies y actitud.

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12. Cuando el paciente está sentado en el borde de la cama, colocar los brazos de
la enfermera por debajo de las axilas del paciente para rodearlo.
13. Levantarlo sosteniéndolo y conducirlo a la silla.
14. Cubrir al paciente con el cobertor.
15. Abrochar el cinturón de seguridad.
16. Acomodar los pies en los soportes.
17. Trasladarlo al lugar indicado.
18. Cumplido el objetivo, acercar la silla a la piecera o cabecera de la cama.
19. Retirar cobertor y levantar al paciente de la misma manera, conducirlo a la orilla
de la cama sentándolo.
20. Acostarlo y dejarlo cómodo.
21. Retirar equipo y darle cuidados posteriores.
22. Hacer anotaciones de enfermería.
a. Procedimiento realizado
b. Fecha y hora
c. Reacciones presentadas.

Traslado cama a camilla con sábana de tracción


Definición:
Son las maniobras que se realizan para trasladar al paciente de la cama a la camilla y
viceversa.
Objetivos:
Trasladar al paciente a quirófano o algún lugar determinado.
Facilitar el traslado de pacientes inconscientes.
Principios:
Jalar un cuerpo o deslizarlo requiere menor esfuerzo que levantarlo
Esfuerzo: Resistencia + Gravedad
Una indicación clave al trabajar en equipo contribuye a no cometer errores y
pérdida de tiempo.
Los movimientos bruscos pueden causar dolor y lesiones a pacientes que han
sido operados
Precauciones
Evitar movimientos bruscos al paciente.
Verificar el buen funcionamiento de la camilla.
Evitar la caída del paciente

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Equipo y material:
Camilla vestida
Sábana auxiliar

Procedimiento:
1. Pedir colaboración de uno o más elementos de enfermería para realizar el
procedimiento.
2. Lavarse las manos.
3. Llevar la camilla a la unidad del paciente.
4. Identificar al paciente.
5. Dar preparación psicológica.
6. Dar preparación física:
a. Aislar al paciente.
b. Correr ropa de cama hacia la piecera y cubrirlo con sábana auxiliar.
c. Aflojar la sábana clínica o colocar otra sábana clínica tratando de centrar
el peso del cuerpo en ella.
7. Acercar al paciente al borde de la cama colocándole las manos sobre el tórax.
8. Poner el freno a la cama.
9. Acercar la camilla a la cama, debiendo quedar a la misma altura que la cama, y
ponerle el freno.
10. Pararse a un lado de la cama usando el cuerpo para detenerla en su sitio.
11. La otra u otras personas se pararán a un lado de la camilla, usando el cuerpo
para detenerla en su sitio.
12. El personal operador deberá adoptar una postura firme, con el dorso recto y el
peso equilibrado sobre ambos pies.
13. Enrollar la sábana clínica de los extremos y tomar los bordes enrollados de la
sábana clínica y al contar uno, dos, tres: empuje, tire y deslice al paciente de la
cama a la camilla.
14. Sostenga la cabeza del paciente durante el traslado y alinee el cuerpo en la
camilla.
15. Cubrir al paciente y sujetarlo de caderas y hombros con las correas de
seguridad.
16. Trasladar al paciente al lugar indicado.

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Técnica: Oxigenoterapia

Definición: Es el uso terapéutico del oxígeno (O2) a concentraciones mayores que las
del aire ambiental, con la finalidad de tratar prevenir los síntomas de la hipoxia.
Indicadores: Siempre que exista una deficiencia en el aporte

de O2 a los tejidos, es decir, en hipoxia celular. La hipoxia celular puede deberse a :


Disminución de la cantidad de O2 en el aire inspirado, Disminución de la ventilación
alveolar, Hipovolemia, Disminución de la Hb.
Toxicidad

Se observa en personas que reciben concentraciones elevadas del 60% por más
de 24 horas.
Contraindicaciones, no existen.
Condiciones para la administración del Oxígeno

Dosificado: la dosis a administrar se evalúa según la saturación de O2 y


medición de gases arteriales.
Controlado: es necesario vigilar si los lt /min se corresponden con la FIO2.
Humidificado: agua destilada, estéril y tibia.
Continuo: la administración de O2 no se debe interrumpir hasta corregir la
alteración.
Evaluación de la Necesidad de O2.

Alteración del patrón respiratorio: aumento FR, retracción intercostal, aleteo


nasal, disnea.
Cambios conductuales y estado
alterado.
Cianosis periférica.
Baja saturación de O2.
Gases arteriales alterados.
Equipo de Oxigenoterapia

1. Fuente de suministro de O2
2. Manómetro de Presión
3. Flujómetro
4. Humidificador
5. Sistema de administración de oxígeno.
Cuidados:

1. Verificar el O2 indicado.
2. Evitar úlceras retroauriculares.

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3. Vigilar nivel de agua del humidificador.
4. Colocar a paciente en posición Fowler.

Otras formas de administración de O2:

Resucitador manual ( AMBU).


Ventiladores mecánicos.
Catéter transtraqueal: método invasivo, eficiente en el uso de O2.

Procedimiento de Administración de O2:

1. Comprobar el funcionamiento del sistema y llenar el humidificador.


2. Preparar el dispositivo de aplicación de oxígeno y adaptarlo al paciente.
3. Colocar paciente posición fowler.
4. La mascarilla se coloca sobre la boca y la nariz y las puntas nasales se
introducen sobre los orificios nasales.
5. Colocar unas gasas dobladas sobre las orejas del paciente, con las mascarillas y
las puntas , para proteger del roce de la goma de sujeción.
6. Seleccionar el flujo apropiado en litros por minuto.
7. Si se usa una mascarilla con dispositivos regulador de la concentración, hay que
8. ajustar éste también.
9. Observar el funcionamiento del sistema y la tolerancia del paciente.
10. Acomodar al paciente.
11. Lavarse las manos
12. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería.
13. Vigilar al paciente durante las primeras horas, observando si presenta cefaleas,
somnolencia, cianosis, disminución de la frecuencia cardiaca saturación de O2.
Cuidados de Enfermería:

● Aseo de cavidad nasal y bucal, si corresponde.


● Cuidados de la piel.
Humidificador :

● Llenar sólo con agua bidestilada y mantener su nivel en las ¾ partes.


● No rellenar el humidificador cuando está bajo el nivel del agua.
● Cambio de agua y humidificador a diario.
Tanque de O2:

● Siempre debe permanecer en posición vertical.


● Siempre con carga completa.
● La válvula debe permanecer cerrada y en el carro de transporte.

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Sistema de Bajo flujo: Es aquel método que no proporciona la totalidad del gas
inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este
método se utiliza cuando la FR menor de 25 resp x min y cuando el patrón respiratorio
es estable.

1. Puntillas.
2. Mascarilla de O2 simple.
3. Mascarilla de reinhalación parcial de O2.
4. Mascarilla de NO reinhalación.

Técnicas de Nebulizaciones
Definición:

Es un procedimiento terapéutico que consiste en la administración de un


fármaco mediante vaporización, a través de la vía respiratoria.
La sustancia a administrar se combina con solución fisiológico, para luego con
O2 , crear un vapor ( aerosol) que es inhalado y depositado en el aparato
respiratorio.
Objetivos:

Broncodilatar
Humidificar las vías aérea
Fluidificar secreciones
Facilitar eliminación
de secreciones
Indicaciones:

Administración de fármacos que están


únicamente disponibles en forma líquida.
Necesidad de administrar un
medicamento a altas dosis por vía
broncopulmonar.
Niños y lactantes recomendado.

Medicamentos que se administran con nebulizador:

1. Broncodilatadores
2. Corticoides
3. Mucolíticos

Tipos de Nebulizadores:

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Nebulizador con sistema neumático.
Nebulizadores tipo Jet.
Nebulizadores por compresión.
Ventajas:

Técnica sencilla.
Administración de dosis altas de fármacos .
Administración combinada de fármacos.
Adaptable a la toma de O2 y a sistemas de ventilación mecánica.
Favorece la humidificación de las vías aéreas.

Nebulizador por compresión (ultrasonido): Es un aparato electrónico que transforma

los medicamentos líquidos en un vapor fino, a través de ondas de sonido de alta


frecuencia.
Este vapor se conduce por un tubo unido a una salida del aparato y por el otro y por el
otro extremo unido a un dispositivo plástico que

se introduce en boca o fosas nasales.


Resumen: Se utiliza para la nebulización O2 o aire comprimido y sólo solucion
fisiológico para diluir medicamento. Paciente en posición fowler. Se recomienda flujos
máximos de 6 a 9 lt/min. La cantidad mínima recomendada de solución total a
administrar es de 5 cc.
El tiempo de nebulización mínimo recomendado es de 5 a 10 minutos o hasta que la
niebla desaparezca. Las mascarillas y conexión utilizadas en la nebulización pueden
guardarse e bolsas para una próxima nebulización.

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Técnica: Administración por sonda nasogástrica

Definición:

Son las maniobras que se realizan para introducir sustancias nutritivas en forma líquida
o licuada al paciente a través de una sonda nasogástrica.

Objetivos:

Cubrir los requerimientos nutricionales


Alimentar al paciente con problemas de deglución.
Principios:

Nutrición adecuada
Los nutrientes proporcionan la energía
Si el paciente se encuentra sentado disminuye el reflejo nauseoso y la deglución
se facilita.
La cavidad bucal y el estómago están recubiertos por mucosa que al estimularse
secretan moco y facilita la introducción de la sonda.
La capacidad y longitud del tracto digestivo, varía de acuerdo a la constitución
corporal.
Precauciones:

Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas.

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Cerrar la sonda antes de extraerla.
Verificar que el alimento se encuentre en óptimas condiciones.
Proporcionar los alimentos a la temperatura indicada (37 a 38 grados C).
Suspender la alimentación si se presenta vómito o náusea.

Equipo y material:

Carrito Pasteur que contenga:


Jeringa asepto y jeringa de 20 ml
Frasco con alimento
Vaso con agua
Frasco con solución fisiológica
Sonda alimentación
Tela adhesiva
Gasas estériles
Toalla o hule clínico
Riñón
Guantes
Aplicadores
Bolsa para desechos
Pinza

Procedimiento:

1. Lavarse las manos.


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
3. Identificar al paciente.
4. Dar preparación psicológica.
5. Dar preparación física.
a. Aislarlo.
b. Posición fowler o semifowler.
c. Proteger ropa de cama
6. Realizar aseo de narinas.
7. Preparar la sonda y gasa.
8. Calzarse los guantes.
9. Tomar la sonda y medirla (de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al
apéndice xifoides), marcar la longitud.
10. Humedecer la punta de la sonda e introducirla lentamente a través de la nariz
hasta llegar a la faringe

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11. Pedir al paciente que trague saliva y en el momento de la deglución pasar la
sonda hasta donde se midió.
12. Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas introduciendo el extremo
de la sonda en un vaso con agua, la presencia de burbujeo indicará que está en
vías aéreas, en ese caso retirarla inmediatamente.
13. Verificar que la sonda se encuentre en estómago extrayendo jugo gástrico.
14. Fijar la sonda con tela adhesiva.
15. Cargar la jeringa con el alimento indicado y colocarlo en el extremo de la sonda.
16. Pasar el alimento lentamente.
17. Al terminar de administrar el alimento se cierra la sonda de su extremo y se
retira.
18. Dejar cómodo al paciente al tiempo que se observan sus reacciones.
19. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
20. Hacer anotaciones de enfermería:
a. Cantidad y tipo de dieta, reacciones presentadas, fecha y hora de
administración

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Técnica de administración por Gastroclisis

Definición:

Son las maniobras que se realizan para introducir alimentos en forma líquida licuada
gota a gota a través de un equipo de venoclisis y una sonda nasogástrica.
Objetivos:

Alimentar al paciente cuando esté incapacitado para hacerlo por sí solo.


Proporcionar al paciente los requerimientos nutricionales de acuerdo a sus
necesidades.
Principios:

Una nutrición adecuada comprende


cantidades suficientes de carbohidratos,
proteínas, lípidos, vitaminas y minerales.
Los nutrientes proporcionan la energía que
requiere el organismo para realizar sus
procesos orgánicos.
Si el paciente se encuentra sentado
disminuye el reflejo nauseoso y la
deglución se facilita.
La cavidad bucal y el estómago están
recubiertos por mucosa que al estimularse
secretan moco y facilita la introducción de
la sonda.
La capacidad y longitud del tracto
digestivo, varía de acuerdo a la
constitución corporal.
Precauciones:

Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas


Verificar que el alimento se encuentre en óptimas condiciones.
Proporcionar los alimentos a la temperatura indicada (37 a 38 grados C).
Suspender la alimentación si se presenta vómito o náusea.

Equipo y material:

Carro pasteur o charola con cubierta que contenga:


Un frasco limpio
Equipo de venoclisis

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Tripié
Guantes
Sonda nasogástrica
Jeringa asepto
Jeringa de 20 ml
Frasco con alimento
Vaso con agua
Frasco con solución fisiológica
Tela adhesiva
Gasas estériles
Toalla o hule clínico
Riñón
Aplicadores
Bolsa para desechos
Pinza

Procedimiento:

1. Lavarse las manos.


2. Preparar el equipo:
a. Abrir el frasco y vaciar la dieta indicada sin que toque los bordes del
frasco
b. Conectar el equipo de venoclisis al frasco y sellarlo, cerrar la llave de
paso y colgar el frasco en el tripié
c. Purgar el equipo, proteger su extremo y colocarlo en la charola
3. Llevar el equipo a la unidad del paciente
4. Identificar al paciente
5. Dar preparación psicológica
6. Dar preparación física
a. Aislarlo
b. Posición fowler o semifowler.
c. Proteger ropa de cama.
7. Realizar aseo de narinas.
8. Preparar la sonda y gasa.
9. Calzarse los guantes.
10. Tomar la sonda y medirla, marcar la longitud.
11. Humedecer la punta de la sonda e introducirla lentamente a través de la nariz
hasta la faringe.
12. Pedir al paciente que trague saliva y en el momento de la deglución pasar la
sonda hasta donde se midió.
13. Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas

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14. Verificar que la sonda se encuentre en estómago
15. Fijar la sonda con tela adhesiva
16. Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento
pase gota a gota
17. Al terminar de pasar el alimento, desconectar el equipo de venoclisis y cubrir su
extremo.
18. Pasar una pequeña cantidad de agua por la sonda para lavarla.
19. Proteger el extremo de la sonda con un tapón de seguridad y dejarla instalada
por el tiempo indicado.
20. Dejar cómodo al paciente al tiempo que se observan sus reacciones.
21. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
22. Hacer anotaciones de enfermería:
a. Cantidad y tipo de dieta.
b. Reacciones presentadas.
c. Fecha y hora de administración.

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Técnica: Medición Glucometría

Definición: Glucometría

es el examen mediante el cual se realiza la medición de la cantidad de glucosa (azúcar)


contenida en sangre, mediante un instrumento llamado glucómetro.
Objetivos:

Minimizar los márgenes de


error en la toma de la
glucometría capilar.
Detectar diabetes
Identificar alteraciones
metabólicas en el
paciente.
Principios:

El aumento de glucosa en
sangre ocasiona trastornos
al individuo.
El conocer los niveles
normales de glucosa en
sangre, permite detectar
anormalidades
oportunamente
Precauciones

Las tiras reactivas deben protegerse de la luz y de la humedad, manteniéndose


el frasco cerrado y deben corresponder con la marca del glucómetro y con el
código
Debe evitarse la humedad y la luz directa del sol en el marbete del frasco.
Debe verificarse la fecha de caducidad del reactivo.

Equipo y material:

Glucómetro.
Tiras reactivas.
Dispositivo de punción automática.
Lancetas.
Agua destilada.
Guantes desechables.

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Contenedor de desechos corto punzantes (Guardián).
Torundas de algodón.
Silla o camilla.
Escalerilla.
Jabón antiséptico.
Toallas desechables
Procedimiento:

1. Verificar orden de médica y


2. Identificar al paciente
3. Explique el procedimiento
4. Indague si existe alguna prescripción médica como toma de hipoglucemiantes
orales, aplicación de insulinas, o corticoides, previa a la realización del
procedimiento.
5. Prepare los materiales necesarios para la toma de la glucometría.
6. Lávese las manos.
7. Colóquese los guantes limpios.
8. Ubique al paciente en la silla o camilla de procedimientos o cama, en una
posición cómoda, según la zona de donde vaya a tomar la gota de sangre.
9. Elija para la zona para la punción preferiblemente un área tibia, a nivel lateral del
pulpejo de los dedos de la mano (especialmente dedos medio, anular y
meñique), o el lóbulo de la oreja.
a. En pacientes pediátricos realice la punción en la zona lateral cara inferior
externa del talón.
10. Impregna un algodón con agua destilada y limpie la zona escogida frotando del
centro a la periferia del área a puncionar y deje secar.
11. Introduzca la lanceta en el dispositivo para puncionar.
12. Active el equipo teniendo en cuenta las especificaciones del fabricante del
glucómetro o introduciendo la tira reactiva cuando éste lo señale.
13. Favorezca el riego sanguíneo de la zona realizando una ligera presión.
14. Puncione el sitio y coloque la primera gota de sangre sobre el área reactiva de la
tira, cubriendola bien y sin frotar.
15. Espere el tiempo fijado por cada glucómetro para obtener el resultado. Si
aparece error en la pantalla, saque la tira, apague el equipo y repita nuevamente
la muestra.
16. Si la interpretación del dato es un nivel muy bajo (LO), o muy alto (HI), repita la
medición; si el resultado continúa alterado informe inmediatamente al médico
tratante.
17. Haga presión en el sitio puncionado hasta que cese el sangrado, cubriendo con
una torunda de algodón.
18. Apague el medidor si es el caso.

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19. Deseche el material utilizado según el manual de bioseguridad.
20. Retírese los guantes.
21. Lávese nuevamente las manos.
22. Ayude al paciente a incorporarse.
23. Realice los registros y notas de enfermería correspondientes en la historia
clínica.
24. Realice la desinfección del equipo.

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Técnica: Aplicación de Cómodo

Definición

Son las maniobras que se realizan para la aplicación del cómodo o cuña al paciente
imposibilitado para usar el inodoro

Objetivos

Evitar el movimiento al
paciente en recuperación
quirúrgica, suturado o con
alguna extremidad fracturada
que le impida la movilización
Evitar la retención de heces
fecales en pacientes que no
pueden deambular
Fines diagnósticos

Principios

El cómodo se adapta a la anatomía del cuerpo humano, permitiendo al paciente


la eliminación en cama evitando el estreñimiento con retención de heces fecales.
Una larga permanencia en la cama altera los hábitos normales de eliminación.
La contracción del diafragma y los músculos abdominales ayudan al proceso de
eliminación.

Precauciones

Utilizar siempre guantes desechables


Evitar el contacto con el interior del cómodo
Desechar el papel sanitario en la basura común
Sujetar firmemente el cómodo para evitar el vertido de desechos
Realizar lavado rutinario de manos antes y después de la técnica
Aislar al paciente y respetar su pudor.
Evitare que esté demasiado tiempo en el cómodo.
Evitar colocar el cómodo frío.

Equipo y Material

Cómodo
Guantes

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Papel higiénico
Toalla pequeña
Toalla desechable
Jabonera con jabón
Desodorante ambiental (opcional)
Talco (en caso indicado)

Procedimiento

1. Realizar lavado rutinario de manos


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica. Orientar al paciente sobre todo si este puede cooperar
facilitando la maniobra
5. Preparación física. Valorarlos niveles de movilidad y fuerza del paciente. Dejar al
paciente en posición Semifowler (30°) a menos que este contraindicado.
6. Coloque el cómodo al lado del paciente o a los pies de la cama
7. Asistir al paciente en caso necesario:
a. Pida al paciente que flexione las rodillas y apoye su peso sobre los talones
b. Coloque la palma hacia arriba bajo el sacro del paciente, apoyando los
codos sobre el colchón
c. Pida al paciente que eleve la cadera mientras se desliza el cómodo hasta
el sitio pertinente
8. Asistencia al Paciente Inmóvil
a) Descienda la cabecera de la cama hasta llegar a decúbito dorsal y coloque
en decúbito lateral
b) Coloque el cómodo firmemente contra los glúteos y empuje hacia abajo
sobre el colchón
c) Manteniendo la cama contra el cómodo, coloque la mano libre alrededor de
la parte anterior de la cadera, pida al paciente que gire sobre el cómodo en
horizontal sobre la cama
d) Con el paciente colocado cómodamente, eleve la cabecera de la cama
unos 30°
9. Coloque una toalla enrollada bajo la curvatura lumbar del paciente
10. Retire el cómodo cuando el paciente eleve la cadera. Sujete firmemente el cómodo
mientras el paciente se mueve
11. Asista al paciente en el aseo anal
12. Pida al paciente que realice lavado rutinario de manos
13. Vacíe el contenido del cómodo, deseche los guantes y realice lavado rutinario de
manos
14. Si se encuentra prescrito, registre el aporte, eliminación de líquidos ó problemas
presentados

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Técnica: Administración de Enema
Definición

Son las maniobras para la instalación de una solución especial dentro del recto y colon
sigmoides.

Objetivos

Favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo


Se administra como vehículo para sustancias que ejercen un efecto local en la
mucosa rectal
Proporciona el vaciamiento del intestino previa a la realización de pruebas
diagnósticas, intervenciones quirúrgicas o partos
Aliviar y tratar mucosa irritada.

Principios

El volumen de líquido instalado disuelve la masa fecal, debido a la distensión de


la pared rectal e iniciar el reflejo de la defecación
La pérdida del peristaltismo provoca heces impactadas
El uso frecuente de enemas o laxantes, disminuye el peristaltismo y los reflejos
normales de la defecación
Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mínimo los
espasmos de la pared intestinal.
Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml.
El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por
consiguiente el peristaltismo.
El colon descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad
ayuda a que penetre la solución.

Precauciones

Enseñar al paciente a evitar la dependencia a este método para mantener la


regularidad intestinal
Es importante la valoración en infantes para revenir el desequilibrio
hidroelectrolítico
Verificar la temperatura del agua del enema (37 a 40 grados C).
No lastimar al paciente forzando la entrada de la sonda.
Usar guantes durante cada procedimiento
Respetar la individualidad del paciente y el respeto a su pudor

Equipo y Material

Carro pasteur con:

Irrigador de 2 litros con tubo de goma o plástico.

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Sonda rectal número 22 al 28 (en niños 14ª 16).
Jalea lubricante.
Riñón.
Sábana auxiliar y hule clínico.
Guantes.
2 Cómodos.
Toallas desechables.
Tripié.
Papel higiénico.
Equipo de aseo y pinza.

Procedimiento.
1. Lavarse las manos.
2. Verificar la orden médica.
3. Preparar la solución indicada para el enema y el equipo.
4. Llevarlo a la unidad del paciente.
5. Identificar al paciente.
6. Dar preparación psicológica al paciente.
7. Dar preparación física:
a) Aislar al paciente.
b) Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sábana
auxiliar.
c) Proteger ropa de cama con el hule clínico.
d) Colocar al paciente en posición sims izquierda.
7. Purgar el equipo del irrigador y pinzarlo.
8. Colocar jalea lubricante en una gasa.
9. Calzarse los guantes.
10. Lubricar la sonda.
11. Descubrir al paciente.
12. Separar los glúteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm y abrir la pinza.
13. Levantar el irrigador a 30 cm. por arriba del ano o a 45 cm. por arriba del colchón.
14. Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigación hasta que pase
el espasmo, continuar la administración del enema.
15. Al terminar de pasar la solución retirar la sonda lentamente y colocarla en el
riñón.
16. Colocar rápidamente el cómodo.
17. Quitarse los guantes.
18. Cubrir al paciente con la sábana auxiliar.
19. Dejar al paciente solo, acercándole el timbre y el papel higiénico.

70
20. Al terminar retirar el cómodo sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar
otro cómodo limpio.
21. Asear la región glútea y secarla.
22. Retirar el cómodo y el hule clínico.
23. Dejar cómodo al paciente.
24. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
25. Hacer anotaciones de enfermería.
a) Fecha y hora en que se realizó el procedimiento.
b) Tipo de enema aplicado.
c) Reacciones del paciente.
d) Resultados obtenidos.

1. Verificar la orden médica


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica. Proporcione intimidad cerrando las cortinas o la puerta
de la habitación
5. Preparación física. Elija la altura adecuada, coloque al paciente en decúbito
lateral ó posición de Sims con la rodilla derecha flexionada, los niños deben
colocarse en decúbito supino, las personas con control inadecuado de esfínter
deberán colocarse de forma cómoda sobre un cómodo. Eleva la barandilla del
lado opuesto.
6. Calzar guantes
7. Coloque una compresa impermeable bajo la cadera y glúteos del paciente
8. Cubra al paciente con una sabana dejando solamente al descubierto la región
rectal
9. SI el paciente evacuará en el inodoro asegurarse de la disponibilidad de este, en
caso de los pacientes incapacitados para evacuar fuera de cama colocar el
cómodo en posición de fácil acceso.
10. Administración del enema utilizando la bolsa desechable.
a) Pince el tubo del equipo y añada la solución calentada a la bolsa de enema.
Elevar la temperatura del agua hasta llegar a temperatura ambiente (coloque
la solución salina en una palangana de agua tibia antes de añadir la solución
salina a la bolsa de enema) y compruebe la temperatura de la solución con
un termómetro
b) Eleve el envase y suelte la piensa, permita que la solución fluya lo suficiente
hasta llenar el tubo en la parte distal.

71
c) Pince nuevamente el tubo
d) Lubrique de 7.5 a 10cm de la punta de la sonda rectal
e) Separe gentilmente los glúteos e identifique el recto, pida al paciente que se
relaje respirando lentamente a través de la boca
f) Introduzca la punta de la sonda rectal lentamente en dirección al ombligo, la
longitud de inserción será de:
Adulto: 7.5 a 10cm
Niño: 5 a 7.5cm
Lactante: 2.5 a 3.7cm
g) Mantenga la sonda firmemente en el recto
h) Abra la pinza reguladora y deje que la solución ingrese al organismo
lentamente, en este momento la solución deberá de estar a la altura de la
cadera del paciente
i) Eleve el envase del enema lentamente hasta el nivel indicado (enema alto o
bajo) y espere a que se infunda la solución por completo
j) Descienda el embase o pince el tubo si el paciente se queja de calambres o
si el líquido se escapa alrededor de la sonda rectal
k) Pince el tubo hasta que la solución se haya infundido en su totalidad
11. Coloque varias capas de papel higiénico alrededor de la sonda en el ano y retire
suavemente la sonda rectal
12. Explique al paciente que es normal que experimente la sensación de distensión,
es importante que mantenga el líquido de 5 a 10min o cuanto le sea posible, en
caso de lactantes e infantes presione los glúteos entre sí por algunos minutos
13. Deseche el envase del enema y la sonda
14. Ayude al paciente a ir al baño o asista en la colocación del cómodo
15. Observe las características de las heces y de la solución, indique al paciente que
prescinda de hacer funcionar el retrete antes de la inspección
16. Ayude al paciente cuando sea necesario en la higiene de la región perianal con
agua tibia y jabón
17. Retírese los guantes dando la vuelta de adentro hacia afuera y deséchelos en el
recipiente adecuado
18. Realice lavado rutinario de manos
19. Realice anotaciones en la hoja de registro clínico conforme a los siguientes
datos: enema administrado, color, cantidad y consistencia de las heces

72
Técnica: Recolección de muestra para Coproparasitoscopio,
Coprocultivo y Sangre oculta en heces
Definición

Son las maniobras que realiza el personal de Enfermería para obtener una muestra de
materia fecal del paciente con fines diagnósticos

Objetivos

Establecer un diagnóstico de salud


Determinar la existencia de gérmenes, parásitos o sangre
Observar la presencia de elementos anormales y características físicas de las
heces fecales
Valorar el avance o progreso de la enfermedad

Principios

El contacto de materia fecal con orina índice a hallazgos erróneos


El examen macroscópico reporta presencia de los elementos anormales (moco,
membranas, restos alimenticios, tejido o grasa)
El examen Coproparatoscopio se utiliza para analizar las heces fecales con el fin
de identificar anormalidades correspondientes a infecciones parasitarias
(huevecillos), podrá ser único o seriado.
El Coprocultivo es un examen en que se detectan enfermedades del tracto
gastro-intestinal, gracias a un examen microbiológico a través de una porción de
materia fecal.
Sangre oculta en heces es el examen que logra la identificación de elementos
formes de la sangre, por medio de una muestra del producto último de desecho
del tracto gastro-intestinal.

Precauciones

Evitar contaminar la muestra con orina o agua del inodoro


Introducir la espátula cuantas veces sea necesario para lograr una muestra
representativa, aproximadamente del tamaño de una nuez
No exponer la muestra a la luz solar
Membretar el frasco con los datos legibles del paciente, servicio, cama y número
de expediente, es importante realizar esto antes de tomar la muestra
Cerrar herméticamente los frascos de las muestras
Valorar la historia clínica del paciente en busca de patologías en ano que
pudieran alterar el resultado de la muestra
Llevar inmediatamente al laboratorio una vez tomada la muestra

73
Equipo y Material

Cómodo
Recipiente estéril para muestra
Espátulas
Toallas de papel
Cesto de basura
Guantes
Orden de laboratorio
Etiquetas de identificación

Procedimiento

1. Verificar la orden médica y de laboratorio


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica. Oriente al paciente sobre la importancia de la toma para el
laboratorio, mientras le provee un ambiente de privacidad cerrando las cortinas o la
puerta de la habitación. Si bien no esto no es posible, aislar al paciente con un
biombo. Explique al paciente que necesita solamente la muestra de heces fecales y
en caso de tener ganas de miccionar deberá notificar.
5. Preparación física. Colocar al paciente en posición de sedestación, decúbito supino,
al borde de la cama ó sobre el inodoro
6. Brinde privacidad al paciente para que realice la defecación
7. Una vez terminada la defecación, retire el cómodo e inspeccione la zona anal en
busca de micro lesiones ó irritación
8. Asista al paciente con el aseo de la región perianal si es necesario
9. Utilice 2 espátulas para recolectar la muestra y transferirla al recipiente, asegúrese
de mantener la limpieza de la muestra y del frasco
10. Coloque la tapa inmediatamente
11. Identifique el recipiente con la etiqueta del paciente
12. Deje cómodo al paciente
13. Deseche el contenido del cómodo en el lugar correspondiente
14. Retírese los guantes y realice lavado rutinario de manos
15. Realice anotaciones en la hoja de registro clínico; fecha, hora, características y si
surgió algún inconveniente.
16. Envíe la muestra inmediatamente al laboratorio o manténgala a temperatura
ambiente por un máximo de 2 horas.

74
Técnica: Instalación de orinal
Definición

Son las maniobras que se realizan para la aplicación del orinal al paciente masculino
imposibilitado para usar el inodoro

Objetivos

Evitar el movimiento al paciente en recuperación quirúrgica, suturado o con


alguna extremidad fracturada que le impida la movilización
Evitar la retención de orina en pacientes que no pueden deambular
Fines diagnósticos

Principios

El orinal se adapta a la anatomía


del cuerpo humano, permitiendo
al paciente la eliminación de la
orina

Precauciones

Utilizar siempre guantes


desechables
Evitar el contacto con el interior
del orinal
Desechar el papel sanitario en la
basura común
Sujetar firmemente el orinal para
evitar el vertido de desechos
Realizar lavado rutinario de manos antes y después de la técnica

Equipo y Material

Orinal
Guantes
Papel higiénico
Toalla desechable
Talco o hidratantes (en caso indicado)

Procedimiento

1. Realizar lavado rutinario de manos


2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente

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4. Preparación psicológica. Orientar al paciente sobre todo si este puede cooperar
facilitando la maniobra
5. Preparación física. Valorar los niveles de movilidad y fuerza del paciente. Dejar
paciente colocado en decúbito lateral de su preferencia
6. Coloque el orinal al lado del paciente o a los pies de la cama
7. Asistir al paciente en caso necesario:
a. Ayudar al paciente a colocarse en decúbito lateral de su preferencia
b. Proporcionar soporte lumbar (en caso necesario)
8. Permita que el paciente miccione
9. Retire el orinal
10. Asista al paciente en el aseo genital en caso necesario
11. Dejar cómodo al paciente
12. Pida al paciente que realice lavado rutinario de manos
13. Vacíe el contenido del orinal, deseche los guantes y realice lavado rutinario de
manos
14. Si se encuentra prescrito, registre el aporte y eliminación de líquidos.

76
Técnica: Recolección de muestras de orina- Examen General de Orina

Definición
Son las maniobras que se efectúan para obtener una muestra de orina limpia del
paciente, que será analizada en el laboratorio

Objetivos
Conocer las características normales,
así como patológicas de orina
Investigar la presencia de
componentes anormales
Valorar el funcionamiento renal
Confirmar o definir un diagnóstico
Principios
Las sustancias químicas innecesarias
en el cuerpo son eliminadas por medio de la orina
La fiabilidad de los resultados depende de respetar estrictamente las
indicaciones para la obtención de la muestra
Una identificación equivocada de l amuestra conduce a errores en el diagnóstico
y tratamiento de los clientes
La orina se deteriora debido al sobre crecimiento bacteriano a temperatura
ambiente
La orina emitida por la mañana reúne condiciones normales y alta concentración
de solutos
Precauciones
El cómodo u orinal deben estar perfectamente limpios
Realizar lavado rutinario de manos previo o posterior al procedimiento
Asegurarse del envío de la muestra al laboratorio, si el envío no es inmediato,
mantener la muestra refrigerada
Evitar al máximo la contaminación
Registrar el procedimiento en el libro de piso
Mantener el frasco herméticamente cerrado posterior a la muestra
Equipo y Material
Carro Pasteur con charola que contenga:
Recipiente para la recolección de orina
Guantes no estériles
Cómodo u orinal
Papel higiénico
Orden de laboratorio

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Membrete para el frasco con los siguientes datos: Nombre del paciente, número
de cama, número de expediente, servicio, fecha y hora de recolección y tipo de
examen tomado

Procedimiento
1. Verificar orden médica
2. Realizar lavado rutinario de manos
3. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
4. Identificar al paciente
5. Preparación psicológica. Orientar al paciente sobre el procedimiento y brindar
privacidad y confort
6. Preparación física. Si el paciente debe permanecer en cama colocar cómodo u
orinal según sea el caso
8. Si el paciente puede deambular se le indica acudir al baño y orinar en el cómodo
u orinal, cuidando que el papel higiénico no toque el interior del recipiente
9. Calzarse guantes
10. Tomar el cómodo u orinal y verter la cantidad necesaria de orina en el Frasco
contenedor especial, procurando no tocar los bordes del frasco y evitar
salpicaduras y derrames.
11. Retirar los recipientes contenedores de orina y desecharlos en el lugar especial
12. Retirar guantes y realizar lavado rutinario de manos
13. Dejar cómodo al paciente
14. Retirar el equipo
15. Realizar las anotaciones en la hoja de registro clínico, en el libro de piso y libro
de control de laboratorio

78
Técnica: Urocultivo
Definición

Son las maniobras que se realizan para la obtención de una muestra de orina estéril del
paciente

Objetivos

Determinar el agente causal de infección


Orientar sobre el tratamiento

Principios

La orina de la mañana contiene gérmenes patógenos que han proliferado


durante la noche, en caso de infección
Las características morfológicas de las colonias de microorganismos identifican
el agente causal de infección contenido en la orina
El contacto de orina con la secreción vaginal índice a hallazgos erróneos en su
análisis
El periné limpio reduce el número de bacterias de la piel

Precauciones

La muestra deberá ser la primera de la mañana


Evitar la contaminación al momento de obtener la muestra
Asegurarse del rápido envío de la muestra al laboratorio
Utilizar un frasco estéril
Manipular solamente el frasco por fuera
Asegurarse del cierre hermético del frasco
Utilizar guantes
Aseo previo. Limpiar el periné de adelante hacia atrás con solución jabonosa y
agua
Anotar en libro de registros del piso

Equipo y Material

Carro Pasteur que contenga:

Frasco recolector estéril


Solución jabonosa
Solución salina
Guantes estériles
Gasas estériles
Pinza estéril
Cómodo u orinal
Hule clínico
Membrete

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Solicitud de laboratorio

Procedimiento

1. Verificar la orden medica


2. Realizar lavado rutinario de manos
3. Prepara el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
4. Identificar al paciente
5. Preparación psicológica
6. Preparación física. Aislar al paciente, descubrir al paciente respetando su pudor,
proteger la cama con el hule clínico, colocar el Fowler o Semifowler y colocar el
cómodo
7. Abrir el paquete de la pinza y gasas
8. Calzarse los guantes
9. Proceder a realizar asepsia en la región genital
a) Mujer: Separando los labios mayores de la región genital de tal manera que
la apertura urinaria pueda lavarse, enjuagarse y secarse. Mantener los
labios separados y permitir que el paciente orine en pequeña cantidad
después colocar el frasco para obtener una muestra (30-60 ml) tapar el
frasco inmediatamente.
b) Hombre: Tomar con una gasa el pene, colocar en posición anatómica y
lavar, enjuagar y secar con movimientos circulares. Pedir al paciente que
miccione una pequeña cantidad y acercar el frasco para obtener la muestra de
orina y tapar el frasco inmediatamente
18. Retirar el cómodo del paciente
19. Rotular la muestra
20. Dejar cómodo al paciente
21. Realizar lavado rutinario de manos
22. Retirar el equipo
23. Hacer anotaciones en la hoja de registro clínico y en libro de control de piso
24. Enviar la muestra al laboratorio

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Instalación de Sonda Vesical Temporal
Definición

Maniobras que se realizan para extraer orina de la vejiga mediante una sonda, retirándola
inmediatamente después de extraído el contenido.

Objetivos

Obtener una muestra de orina estéril


Aliviar la distensión vesical producida por
retención urinaria
Vaciar la vejiga antes de irrigación o
instalación de ésta
Asegurar el vaciamiento vesical antes de
llevar a cabo una intervención quirúrgica
de la cavidad pélvica
Determinar causas de incapacidad para
efectuar la micción

Principios

Realizar asepsia de la región reduce la


posibilidad de introducir bacterias a la
vejiga
A la instalación de la sonda el malestar se hace mínimo si el paciente se relaja
La introducción de la sonda a una profundidad de 3 a 5cm en la mujer y 17cm en
el hombre es la distancia correcta para que comience a fluir la orina a través de la
sonda
La lubricación de la sonda disminuye la fricción

Precauciones

Respetar la individualidad del paciente


Utilizar solamente material estéril
Elegir la sonda del calibre adecuado
Si se encuentra alguna obstrucción, retirar la sonda inmediatamente e informar
del hallazgo
Si la vejiga se encuentra muy distendida, drenarla gentilmente

Equipo y Material

Carro Pasteur que contenga:

2 Pares de guantes
2 Cómodos
Sonda para cateterismo urinario Nelaton o Foley (niños 8-10Fr, mujeres 14-16Fr,
hombres 16-18Fr)

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Frasco con septisol
Frasco con agua estéril o solución salina
Gasas estériles
Equipo para aseo de genitales. Gasas estériles, pinza estéril y palangana
Sabana auxiliar
Campo clínico
Jalea lubricante
Riñón
Toallas desechables
Bolsa para desechos

Procedimiento

1. Revisar la orden médica


2. Realizar lavado rutinario de manos
3. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
4. Identificar al paciente
5. Preparación psicológica
6. Preparación física
. Aislar al paciente
a. Retirar la ropa de cama hacia la piecera
b. Cubrir al paciente con la sabana auxiliar
c. Proteger la ropa de cama con el campo clínico
d. Posición ginecológica en la mujer y decúbito dorsal con las rodillas
flexionadas y piernas ligeramente separadas en el hombre.
6. Colocar el cómodo
7. Abrir el equipo de aseo genital
8. Calzarse los guantes
9. Realizar el aseo genital y retirar el cómodo cubriéndolo con toallas desechables
10. Retirarse los guantes
11. Colocar el cómodo limpio al paciente
12. Realizar lavado rutinario de manos
13. Abrir el paquete de la sonda y colocar lubricante en una gasa estéril
14. Calzarse nuevamente los guantes
15. Lubricar la sonda
16. Tomar la sonda con una mano a unos 10cm de la punta y colocar el extremo distan
en el recipiente recolector de orina
17. Introducir la sonda
a) Mujer: separar los labios menores con una gasa usando los dedos índice y
pulgar, visualizar el meato urinario e introducir gentilmente la sonda de 3 a
5cm
b) Hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posición perpendicular al
cuerpo del paciente, haciendo ligera tracción, visualizar el meato urinario e
introducir suavemente la sonda unos 17 a 20cm

82
18. Una vez vaciada la vejiga retirar gentil y lentamente la sonda y colocarla en el
riñón
19. Secar los genitales externos, retirar el cómodo y campo clínico
20. Retirarse los guantes
21. Dejar al paciente cómodo
22. Retirar el equipo
23. Realizar anotaciones en la hoja de registro clínico. Registrar la cantidad extraída,
características, reacciones del paciente, hora, fecha y firma

83
Técnica: Cateterismo Vesical Permanente
Definición

Maniobras que se realizan para instalar un catéter en la vejiga para drenar la orina
constantemente

Objetivos

Evitar la constante
humedad en pacientes con
incontinencia urinaria
Evitar que el paciente orine
en forma espontánea,
después de cirugías
perianales
Cuando se requiere un
control estricto de líquidos

Principios

El uso correcto de material estéril evitará complicaciones al paciente


La sonda a permanencia tiene una duración máxima de 72hrs antes de producir
cistitis. Las sondas de goma o látex se recomiendan hasta por 3 semanas,
mientras que las constituidas por teflón pueden permanecer de 2 a 3 meses.

Precauciones

Respetar la individualidad del paciente


Probar el globo antes de introducir la sonda
Evitar al máximo la contaminación
Elegir la sonda de calibre adecuado

Equipo y Material

Carro Pasteur que contenga:

2 pares de guantes estériles


Sonda Foley de 2 vías del calibre adecuado(niños 8-10Fr, mujeres 14-16Fr,
hombres 16-18Fr)
Frasco con septisol
Frasco con agua estéril o solución salina
Gasas estériles
Equipo de aseo genital (gasas estériles, pinza estéril y palangana)
Sabana auxiliar
Campo clínico o Hule clínico
Conector
Tela adhesiva

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Jalea lubricante
Riñón
Jeringa de 5ml
Agua bidestilada
Tijeras
Tubo de drenaje urinario con bolsa recolectora de orina
cómodo

Procedimiento

1. Revisar la orden médica

2. Realizar lavado rutinario de manos

3. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

4. Identificar al paciente

5. Preparación psicológica

6. Preparación física

a) Aislar al paciente

b) Retirar la ropa de cama hacia la piecera

c) Cubrir al paciente con la sabana auxiliar

d) Proteger la ropa de cama con el campo clínico

e) Posición ginecológica en la mujer y decúbito dorsal con las rodillas


flexionadas y piernas ligeramente separadas en el hombre.

7. Colocar el cómodo

8. Abrir el equipo de aseo genital

9. Calzarse los guantes

10. Realizar el aseo genital y retirar el cómodo cubriéndolo con toallas desechables

11. Retirarse los guantes

12. Colocar el cómodo limpio al paciente

13. Realizar lavado rutinario de manos

14. Abrir el paquete de la jeringa y pre-llenarla, el paquete de la sonda y colocar lubricante


en una gasa estéril

85
15. Calzarse nuevamente los guantes

16. Organizar los artículos sobre el campo estéril y verificar la competencia del globo,
llenando lo suficiente para observar anomalías en la insuflación o fugas

17. Colocar el tubo colector en la cama manteniéndolo sujeto a ella, colocando el extremo
en la bolsa recolectora

18. Lubricar la sonda

19. Tomar la sonda con una mano a unos 10cm de la punta y colocar el extremo distan
en el recipiente recolector de orina

20. Introducir la onda

c) Mujer: separar los labios menores con una gasa usando los dedos índice y pulgar,
visualizar el meato urinario e introducir gentilmente la sonda de 3 a 5cm

d) Hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posición perpendicular al


cuerpo del paciente, haciendo ligera tracción, visualizar el meato urinario e introducir
suavemente la sonda unos 17 a 20cm

21. Una vez colocada la sonda infle el globo, introduciendo agua bidestilada con la jeringa
por el extremo de la sonda (especialmente diseñado), posteriormente se retira un poco
la sonda hasta advertir una resistencia indicativa de que la sonda se encuentra en la
unión entre la uretra y vejiga

22. Unir el extremo de la sonda al tubo de drenaje urinario (usar conector si es necesario).
La bolsa de drenaje debe quedar por debajo de la vejiga, conectar la bolsa a bastidor de
la cama del paciente, evitar fijarla en la barandilla lateral.

23. Anclar el catéter

a) Mujer. Asegurar la sonda con tela adhesiva y Microporo a la parte interna


del muslo, permitir holgura para que el movimiento del muslo no cree tensión en
el catéter

b) Hombre. Asegurar el tubo a la parte superior del muslo o al abdomen bajo


(con el pene dirigido hacia el tórax) permitir holgura para que el movimiento no
cree tensión en el catéter.

c) Colocar el membrete con tela adhesiva conteniendo los siguientes datos:

- Fecha y hora de instalación

- Nombre de la Enfermera que realizo la instalación

24. Secar genitales externos, retirar el cómodo y hule clínico.

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25. Retirarse los guantes

26. Dejar cómodo al paciente

27. Palpar la vejiga del paciente y preguntar sobre signos de incomodidad

28. Observar el catéter y la permeabilidad de éste

29. Comprobar que no exista fuga de la bolsa recolectora de orina

30. Realizar anotaciones en la hoja de registro clínico: Fecha, hora, número de calibre
de la sonda utilizada, y reacciones presentadas

Retirar el catéter
1. Vaciar la bolsa contenedora de orina
2. Se deberá desinflar el catéter de la sonda, esto se logra colocando una jeringa
de 5ml en la entrada de la sonda (especialmente diseñada para ello) una vez insertada
aplicar ligera succión para el drenaje, en la mayoría de los casos el contenido del globo
sale a presión sin necesidad de succión.
3. Aplicar succión a la sonda para verificar el vaciamiento completo del globo
4. Informar al paciente que se procederá a retirar la sonda, se le pide que se relaje
5. Retirar suave y gentilmente la sonda
6. Desechar equipo en el contenedor correspondiente
7. Dejar cómodo al paciente

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Técnica: Higiene Personal

Definición
Medidas que se siguen para mantener en óptimas condiciones de limpieza al paciente
Objetivos
Promover la salud
Conservar la integridad de la piel
Proporcionar bienestar físico y comodidad al paciente durante su estancia
intrahospitalaria
Principios
La piel intacta es la primera línea de defensa del organismo contra infecciones o
lesiones
Las practicas higiénicas varían según normas culturales, creencias, valores y
capacidad de conservar los buenos hábitos de limpieza y arreglo corporal
La salud en general afecta el estado de la piel y apéndices, dientes y boca y la
capacidad del sujeto a cuidar su propia higiene
Existen diferencias individuales en las características de la piel y apéndices

Aseo Matutino
Definición
Son las maniobras que se realizan diariamente al paciente con respecto a la limpieza
de la cara, manos, boca, cabello y ropa.
Objetivos
Proporcionar al paciente frescura y bienestar, mejorando su apariencia personal.
Preparar al paciente para recibir la visita médica y el desayuno.
Observar condiciones generales del paciente.
Principios
El aseo de la piel favorece la eliminación de desechos.
Equipo y Material
Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga:
Jarra con agua
Lavamanos
Jabonera con jabón
Riñón
Toalla o hule clínico
Cómodo u orinal y papel higiénico
Artículos personales del paciente
Bolsa para desechos.

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Procedimiento
1. Realizar el lavado rutinario de manos
2. Preparar el equipo y llevar a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica
5. Preparación física: Aislarlo posición Fowler.
6. Ofrecer el cómodo u orinal.
7. Proteger la ropa de cama, lavar cara y manos del paciente.
8. Asistir al paciente en el aseo de la boca, arreglo de cabello, aseo o cambio de
ropa.
9. Retirar almohada, removerla y colocarla de nuevo.
10. Restirar la ropa de cama.
11. Dejar cómodo al paciente.
12. Arreglar la unidad del paciente, acercar la mesa puente y colocarle el desayuno.
13. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores.
14. Hacer anotaciones en la hoja correspondiente.

89
Aseo de Cavidades
Definición
Son las maniobras que se realizan para mantener en buen estado de limpieza la nariz,
oídos y ojos.
Objetivos
Evitar infecciones en dichas cavidades.
Lograr buen funcionamiento de las cavidades.
Principios
La acumulación de secreciones propias de las cavidades ocasionan alteraciones
visuales, de audición y olfatorias, así como infecciones.
El aseo frecuente de las cavidades ayuda a reducir las infecciones.
Precauciones
Hacer la limpieza de manera suave.
Utilizar solución estéril para el aseo.
Equipo y Material
Charola con cubierta que contenga:
Aplicaciones estériles
Torundas secas
Recipiente con solución o agua estéril
Vaselina sólida
Riñón
Toalla
Bolsa para desechos.
Procedimiento
1. Realizar el lavado rutinario de manos
2. Preparar el equipo y llevar a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica
5. Preparación física: Aislarlo, posición decúbito dorsal.
6. Tomar torunda seca y humedecerla, girar un poco de lado la cabeza del paciente
y proceder a hacer la limpieza del ojo distal del ángulo interno hacia fuera.
7. Secar con una torunda de la misma forma.
8. Hacer el mismo procedimiento en el ojo proximal.
9. Tomar un aplicador y humedecerlo, limpiar la fosa distal con movimientos
rotatorios.
10. Introducir otro aplicador húmedo y extraer secreciones.
11. Repetir el mismo procedimiento con la fosa proximal.
12. Tomar un aplicador ligeramente vaselinado y asear oído distal con movimientos
rotatorios.

90
13. Hacer el mismo procedimiento con el oído proximal.
14. Dejar cómodo al paciente.
15. Retirar equipo y darle cuidados posteriores a su uso.
16. Hacer anotaciones en la hoja de notas de enfermería.

91
Aseo de Cabello
Definición
Son las maniobras que se realizan para lavar el cabello y cuero cabelludo.
Objetivos
Contribuir al buen aspecto personal del paciente manteniendo el cabello limpio y
peinado.
Activar la circulación sanguínea mediante el masaje al cuero cabelludo.
Principios
El cuero cabelludo sucio es incapaz de funcionar normalmente.
Las glándulas sebáceas se encuentran en la mayor parte de la piel, pero son
más numerosas en el cuero cabelludo y cara.
La estimulación mecánica favorece la circulación.
Precauciones
Evitar lesionar al paciente en el cepillado del cabello.
Equipo y Material
Carro Pasteur con cubierta que contenga:
Torundas.
Gasas.
Cubeta.
Lavamanos.
Bolsa de plástico.
Jabonera con jabón o shampoo.
Hule clínico.
Jarra con agua.
Papel.
2 Toallas grandes.
Riñón.
Cepillo o peine.
Bolsa para desechos.
Procedimiento
1. Realizar el lavado rutinario de manos
2. Preparar el equipo y llevar a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica
5. Preparación física: Aislar al paciente, posición decúbito dorsal, acercar al
paciente a la orilla de la cama.
6. Retirar la almohada y colocarla en la silla.

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7. Colocar en la cabecera de la cama, primero el hule clínico, luego la toalla y por
último la bolsa de plástico a manera de protección para que no escurra el agua,
el extremo de la bolsa se coloca en una cubeta para que escurra el agua.
8. Cubrir los ojos del paciente con gasas y los oídos con torundas.
9. Mojar cabello, aplicar jabón o shampoo, lavarlo dando masaje al cuero
cabelludo.
10. Enjuagar el cabello.
11. Repetir el procedimiento las veces que sea necesario.
12. Retirar gasas y las torundas.
13. Retirar la bolsa de plástico y colocarla en la cubeta.
14. Colocar el cabello extendido sobre la toalla y secarlo con la otra toalla.
15. Retirar las toallas y hule clínico.
16. Peinar al paciente y dejarlo cómodo.
17. Retirar equipo y darle cuidados posteriores.
18. Hacer anotaciones en la nota de Enfermería.

93
Aseo de Genitales
Definición
Son las maniobras que se efectúan para asear los genitales externos.
Objetivos
Prevenir enfermedades y disminuir irritaciones.
Como medida higiénica al paciente que no puede hacerlo por sí mismo.
Como medida de asepsia para la instalación del cateterismo vesical.
Principios
El proporcionar una posición adecuada facilita el aseo de genitales.
La constante higiene de al paciente comodidad y establece un medio limpio y
favorable para evitar infecciones.
Precauciones
Respetar en todo momento el pudor del paciente.
Verificar que las soluciones no estén frías.
Equipo y Material
Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga:
Equipo para aseo de genitales (Palangana y Pinza)
Guantes
Gasas estériles
Solución salina y septisol
Cómodo
Hule clínico
Sabana auxiliar
Bolsa para desechos.
Procedimiento
1. Realizar el lavado rutinario de manos
2. Preparar el equipo y llevar a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica
1. Preparación física :
a. Aislar al paciente.
b. Correr ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con la sabana auxiliar.
c. Posición ginecológica en la mujer y decúbito dorsal con las piernas ligeramente
flexionadas y separadas del hombre.
2. Colocar hule clínico debajo de los glúteos del paciente y luego
el cómodo.
3. Descubrir la región genital.
5. Abrir el equipo de aseo, colocar gasas y preparar soluciones.
6. Calzarse los guantes.

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7. Tomar la pinza y gasa estéril, verter septisol sobre la región genital y gasa.
8. Limpiar con una gasa, pasándola de arriba hacia abajo una sola vez y desecharla: si
es mujer primero del lado distal hacia el centro y luego del lado proximal hacia el
centro.
9. Si es hombre, tomar el miembro con una gasa y colocarlo en posición anatómica,
lavar con movimientos rotatorios.
10. Verter solución salina sobre los genitales para enjuagar.
11. Secar la región genital con una gasa estéril siguiendo las mismas reglas de asepsia.
12. Retirar cómodo y hule clínico, quitarse los guantes.
13. Dejar cómodo al paciente.
14. Retirar el equipo y darle cuidados posteriores a su uso.
15. Registrar observaciones en la nota de enfermería.

95
Baño a Paciente Encamado
Definición
Son las maniobras que se realizan para mantener el aseo del cuerpo del paciente a
excepción del cabello, siempre que sean imposibles los baños de regadera o tina.
Objetivos
Limpiar la piel y aumentar así la eliminación por dicho órgano.
Estimular la circulación.
Proporcionar bienestar y relajación del paciente.
Eliminar secreciones y descamación de la piel.
Principios
El calor del cuerpo se pierde por convección o corrientes de aire.
La tolerancia al calor es diferente en las personas.
Las pasadas suaves, largas y ascendentes por los brazos y piernas aumentan el
flujo venoso.
Compuestos químicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los ojos.
Precauciones
Programar baño de manera que no se interponga con las actividades
hospitalarias (ejemplo: obtención de muestras para laboratorio, radiografías
consultas etc).
Verificar la temperatura del agua.
No dejar mucho tiempo el jabón sobre la piel.
No interrumpir el baño para proveerse del material.
Cambiar de agua cuantas veces sea necesario.
Equipo y Material
Carro Pasteur con cubierta que contenga:
2 Palanganas con agua a temperatura de 43.3 a 46.1 grados C.
3 Toallas fricción, toallas grandes.
Jabonera con jabón, loción emoliente.
Manta de algodón y guantes.
Procedimiento
1. Realizar el lavado rutinario de manos
2. Preparar el equipo y llevar a la unidad del paciente
3. Identificar al paciente
4. Preparación psicológica
5. Preparación física: Aislarlo posición de decúbito dorsal, acercar al paciente a la
orilla de la cama.

96
6. Ajustar la ventilación del cuarto.
7. Sustituir la ropa de encima por una manta de baño sosteniendo al paciente con
ambas manos al borde superior de la misma, mientras se retira la ropa de encima.
8. Acercar las palanganas con agua.
9. Ayudar al paciente a quitarse el camisón o pijama.
10. Iniciar el baño aseando cada parpado con movimientos suaves en sentido de la
nariz a la sien utilizando para ello la toalla fricción colocada a manera de guante y sin
ponerle jabón.
11. Después asear la cara sin jabón, continuar lavando orejas, cuello y parte
superior de los hombros, enjuagar y secar.
12. Colocarle una toalla grande debajo del brazo del paciente, proceder a lavarlo
con movimientos largos, sostener el brazo desplazándolo a su máxima amplitud normal
de movimientos y lavar región axilar. Enjuagar y secar. Realizar el procedimiento con el
otro brazo.
13. Permitir que el paciente remoje sus manos antes de proceder a lavarlas,
enjuagar y secar las manos.
14. Colocar una toalla sobre el tórax para proteger el pecho del paciente, lavar la
región torácica y abdomen, enjuagar y secar.
15. Cambiar de agua antes de lavar las piernas.
16. Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la pierna
y pie, lavar la pierna con movimientos largos, enjuagar y secar.
17. Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna.
18. Remojar ambos pies en la palangana antes de lavarlos. Lavar, enjuagar y
secar muy bien los pies.
19. Lavar el lavamanos, cambiar de agua, toalla fricción y toalla grande.
20. Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla longitudinalmente y
sujetarla debajo del paciente. Proceder a lavar, enjuagar, secar y dar masaje a la
espalda.
21. Cambiar de agua y se le pide la paciente que se asee su región púbica.
22. Cambiar de agua y lavarle las manos.
23. Si el paciente no puede hacerlo por si solo, se calzan los guantes para lavar,
enjuagar y secar la región púbica.
24. Ayudar al paciente a ponerse el camisón o pijama.
25. Colocar ropa de cama.
26. Dejar cómodo al paciente

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27. Retirar equipo y dar cuidados posteriores a su uso.
28. Lavarse las manos.
29. Hacer anotaciones en la nota de enfermería: Hora y fecha problemas
detectados, estado de la piel.

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Administración de Medicamentos Vía Oral

Definicion:
Son las maniobras que se realizan para administrar sustancias medicamentosas al
organismo por la boca.
Objetivos:
Lograr un efecto en el organismo mediante el poder de absorción que tiene el
tubo digestivo.
Cuando se requiere un efecto más
lento.
Principios:
Las absorciones de los
medicamentos administrados por
vía oral son de efecto más lento.
La principal absorción ocurre en la
mucosa gástrica e intestino
delgado.
Las células gustativas localizadas
en la parte inferior de la lengua
captan el sabor del medicamento.
Precauciones:
Evitar administrar medicamentos por vía oral a pacientes inconscientes.
No tocar el medicamento con las manos.
Al terminar de dosificar el medicamento líquido, limpiar la boca del frasco para
evitar adherencias.
Equipo y Material:
Carro para medicamentos con charola que contenga:
Medicamentos indicados.
Mortero.
Tarjetas cárdex.
Jarra con agua.
Vasos graduados.
Conos.
Gotero.
Toallitas de papel.
Jeringa asepto o de 20 ml.
Palangana con agua jabonosa.
Abatelenguas.
Popotes.
Procedimiento:
1. Verificar orden médica.

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2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y medicamento.
4. Leer tres veces la orden médica.
5. Dosificar el medicamento y colocarlo en el vaso graduado.
6. Membretar el vaso graduado.
7. Llevar el equipo a la unidad del paciente.
8. Identificar al paciente.
9. Dar preparación psicológica.
10. Dar preparación física: Aislar al paciente y dar posición fowler.
11. Administrar el medicamento, ofrecer líquido en caso necesario.
12. Permanecer al lado del paciente hasta que haya deglutido el medicamento.
13. Limpiar la boca del paciente si quedan residuos de medicamento.
14. Colocar el vaso graduado en el recipiente con agua jabonosa.
15. Dejar cómodo al paciente.
16. Al terminar el procedimiento, lavar todos los vasos graduados y demás
materiales utilizados.
17. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes.

100
Administración de medicamentos por Vía nasal:

Definición:
Son las maniobras que se realizan para introducir sustancias medicamentosas gota a
gota en las fosas nasales.
Objetivos:
Aliviar congestión nasal.
Aplicar analgésicos locales.
Tratar infecciones, inflamaciones o
alergias en la cavidad nasal o de
los senos paranasales.
Principios:
La tracción del vértice de la nariz
hacia arriba y atrás, favorece la
instilación de gotas en la cavidad nasal.
La absorción excesiva de fármacos por nariz y faringe pueden producir síntomas
de intoxicación.
Precauciones:
Evitar que el gotero tenga contacto con las paredes de la nariz.
Administrar el medicamento gota a gota.
Material y Equipo:
Charola con cubierta que contenga:
Tarjeta cárdex.
Medicamento indicado.
Equipo para aseo de fosas nasales.
Gotero.
Riñón con agua jabonosa.
Toallitas de papel.
Procedimiento:
1. Verificar orden médica.
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
4. Identificar al paciente.
5. Dar preparación psicológica.
6. Dar preparación física.
7. Dar posición de decúbito dorsal con la cabeza colgando hacia atrás.
8. Realizar aseo de fosas nasales o indicar al paciente que se limpie la nariz
suavemente.
9. Tomar el gotero con el medicamento.
10. Colocar la punta del gotero sobre la superficie de las fosas nasales,
levantar un poco la nariz y administrar el medicamento gota a gota.

101
11. Colocar el gotero en el riñón con agua jabonosa
12. Pedir al paciente que mantenga la cabeza hacia atrás por unos
minutos (1 a 5) para que la solución no retroceda.
13. Observar las reacciones del paciente.
14. Dejar cómodo al paciente.
15. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores.
16. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes.

102
Administración de medicamentos Vía Oftálmica
Definición:
Son las maniobras que se realizan para administrar gotas o aplicar ungüento en los
ojos con técnica estéril.
Objetivos:
Aliviar irritación ocular.
Dilatar o constreñir la pupila para examen de ojo.
Aplicar anestesia.
Tratar enfermedades de los ojos.
Principios:
La córnea y mucosa conjuntival son medios útiles para la absorción de
medicamentos.
Una postura adecuada ayuda a evitar que la solución por efecto de la gravedad,
escurra por el puente de la nariz e infecte el ojo contrario.
La retracción suave del tejido proximal del párpado inferior mantiene el fondo del
saco al descubierto.
El ojo se lastima con facilidad con el roce más ligero de un objeto extraño.
Precauciones:
Utilizar únicamente material estéril.
No tocar al paciente que tenga los ojos vendados sin antes hablarle.
No presionar el ojo después de instilado el medicamento.
Material y Equipo:
Charola con cubierta que contenga:
Tarjeta cárdex.
Medicamento indicado.
Gotero estéril.
Torundas o gasas estériles.
Solución salina o agua estéril.
Riñón con agua jabonosa.
Guantes.
Procedimiento:
1. Verificar orden médica.
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
4. Identificar al paciente.
5. Dar preparación psicológica.
6. Dar preparación física.
7. Dar posición de decúbito dorsal con hiperextensión del cuello.
8. Indicar al paciente que durante el procedimiento mire hacia arriba.
9. Limpiar secreciones del ojo con una torunda estéril del ángulo interno al externo
de un solo movimiento, si es necesario.

103
10. Tomar el gotero y cargarlo con el medicamento.
11. Bajar el párpado inferior y aplicar el medicamento en el ángulo interno.
12. Colocar una torunda estéril en el conducto lagrimal.
13. Colocar el gotero en el riñón con agua jabonosa.
14. Indicar al paciente que cierre el ojo para que el medicamento se distribuya.
15. Secar el exceso de medicamento.
16. Repetir el procedimiento en el ojo contrario, si está indicado.
17. Dejar cómodo al paciente.
18. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
19. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes: Además de la regla
de los 5 correctos.

104
Administración de medicamentos Vía intradérmica

Definición
Son las maniobras que se realizan para introducir una pequeña cantidad de
medicamento en la piel por medio de aguja y jeringa.
Objetivos:
Determinar sensibilidad de
sustancias alergénicas.
Administrar pequeñas
cantidades de
medicamentos.
Principios:
La administración de
medicamento por vía
intradérmica permite la
absorción lenta de las
soluciones a través de los
vasos capilares.
Una pequeña cantidad de
solución administrada a
pacientes susceptibles puede
producir reacciones alérgicas.
El dolor cutáneo es el resultado del paso de la aguja a través de las zonas
sensibles de la piel.
Precauciones:
Cuando se trate de frasco ámpula, utilizar una aguja para cargar el medicamento
en la jeringa y otra para administrarlo.
Marcar la zona periférica a la punción, si se aplicó alguna prueba diagnóstica o
de sensibilidad.
Sitios de aplicación:
Parte media anterior del antebrazo.
Región subescapular.
Material y Equipo:
Carro para medicamentos con charola con cubierta que contenga:
Tarjeta cárdex.
Medicamento indicado.
Jeringa de insulina o de tuberculina desechable.
Aguja No. 26 o 27.
Torundero con torundas alcoholadas.
Contenedor de punzocortantes.

105
Procedimiento:
1. Verificar orden médica.
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y medicamento.
4. Leer tres veces la orden médica.
5. Abrir la ampolleta protegiendo el cuello con una torunda o gasa para que al
abrirla no sufra cortaduras.
6. Si es frasco ámpula, hacer asepsia del tapón.
7. Tomar la jeringa, descubrir la aguja e introducirla en el frasco o ampolleta del
medicamento.
8. Succionar con el émbolo la cantidad prescrita del medicamento.
9. Purgar la jeringa.
10. Cambiar de aguja manteniéndola protegida con su protector.
11. Membretar la jeringa.
12. Colocar la jeringa en la charola junto con la tarjeta cárdex.
13. Llevar el equipo a la unidad del paciente.
14. Identificar al paciente.
15. Dar preparación psicológica
16. Dar preparación física.
17. Dar posición fowler o semifowler, colocando el brazo elegido sobre una
superficie plana.
18. Descubrir el área y realizar asepsia alrededor de 7 centímetros.
19. Al secarse la piel, introducir la aguja con el bisel hacia arriba y casi paralela al
brazo, inyectar el medicamento haciendo una pequeña pápula.
20. Extraer rápidamente la aguja sin hacer presión con la torunda.
21. Marcar el sitio periférico a la punción si se requiere.
22. Dejar cómodo al paciente.
23. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores al equipo. (Agujas y jeringas
en contenedor especial sin ponerle el protector).
24. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes.

106
Administración de medicamentos Vía Subcutánea:

Definición:
Son las maniobras que se realizan para introducir una pequeña cantidad de
medicamento en el tejido celular subcutáneo mediante aguja y jeringa.
Objetivos:
Administrar insulina a pacientes diabéticos.
Administrar pequeñas cantidades de medicamentos.
Principios:
Los medicamentos administrados por vía subcutánea ejercen su acción en breve
tiempo.
El grosor del tejido celular subcutáneo suele ser abundante en las personas
obesas.
No inyectar en tejido celular subcutáneo que se encuentre sobre una saliente
ósea o que afecte grandes vasos y nervios.
Zonas de aplicación:
Cara externa del brazo.
Tejido abdominal laxo.
Cara anterior del muslo.
Área subescapular.

Equipos y Material:
Carro para medicamentos con charola con cubierta que contenga:
Tarjeta cárdex.
Medicamento indicado.
Jeringa de insulina.
Aguja No. 23 o 24 (de 1.5 cm. de largo).
Torundero con torundas alcoholadas.
Contenedor de punzocortantes.

Procedimiento:
1. Verificar orden médica.
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y medicamento:
4. Leer tres veces la orden médica.
5. Cargar la jeringa con el medicamento indicado y membretarla.
6. Colocar la jeringa en la charola junto con la tarjeta cárdex.
7. Llevar el equipo a la unidad del paciente.
8. Identificar al paciente.

107
9. Dar preparación psicológica
10. Dar preparación física:
11. Descubrir la región.
12. Realizar asepsia de la región.
13. Hacer un pliegue cutáneo grueso con los dedos índice y pulgar y sostenerlo.
14. Introducir rápidamente la aguja en un ángulo de 45 grados, una vez que la
aguja está en su lugar soltar el pliegue de tejido.
15. Aspirar un poco y si no se extrae sangre inyectar el medicamento lentamente.
16. Extraer rápidamente la aguja.
17. Si presenta sangrado en el sitio de inyección, ejerza presión con una torunda
por unos minutos.

108
Administración de medicamentos Vía Intramuscular:

Definición:
Son las maniobras que se realizan para introducir medicamentos en el tejido muscular
mediante aguja y jeringa.
Objetivos:
Administrar medicamentos en el organismo que por otra vía resultaría irritante o
se inactivarían.
Producir efectos más rápidos que los obtenidos por la vía oral, intradérmica y
subcutánea.
Administrar medicamentos que por su composición química no pueden
administrarse por la vía intravenosa.
Principios:
La relajación de los músculos en el área de inyección aumenta la seguridad del
procedimiento.
El músculo absorbe fácilmente mayores cantidades de medicamentos por su
vascularidad.
Precauciones:
Evitar puncionar los nervios y vasos sanguíneos.
No puncionar en áreas de tejido duro (como cicatrices)
Sitios de Aplicación:
Region glutea: Cuadrante superior externo, 5 a 7 cm abajo de la cresta iliaca.
Región deltoidea: Cara externa del brazo, 2 a 3 traveses de dedo abajo de la
apófisis del acromion.
Región vasto externo: Cara lateral del tercio medio del muslo
Equipo y Material:
Carro para medicamentos con charola con cubierta que contenga:
Tarjeta cárdex.
Medicamento indicado.
Jeringa de 5 y 10 ml.
Aguja No. 20 al 22.
Torundero con torundas alcoholadas.
Bolsa para desechos.
Procedimiento:
1. Verificar orden médica.
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y medicamento:
4. Leer tres veces la orden médica.
5. Cargar la jeringa con el medicamento indicado.

109
6. Proteger la aguja y colocar la jeringa membretada en la charola junto con la
tarjeta cárdex.
7. Llevar el equipo a la unidad del paciente.
8. Identificar al paciente.
9. Dar preparación psicológica
10. Dar preparación física:
11. Aislar al paciente.
12. Dar posición decúbito ventral o lateral.
13. Elegir la zona por puncionar y descubrirla.
14. Realizar asepsia de la región.
15. Tomar la jeringa y expulsar el aire.
16. Con el dedo pulgar, anular e índice hacer presión sobre los tejidos empujando
hacia abajo en dirección del muslo.
17. Introducir rápidamente la aguja en un ángulo de 90 grados.
18. Aspirar un poco, si está en un vaso sanguíneo introducir un poco más la aguja o
retirarla, cambiar de aguja e introducirla nuevamente en otro lugar.
19. Inyectar lenta y continuamente el líquido.
20. Extraer rápidamente la aguja colocando una torunda en el lugar de la aplicación
haciendo un poco de presión en caso de sangrado.
21. Dejar cómodo al paciente.
22. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores al equipo. (agujas y jeringas
en sin ponerle el protector).
23. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes.

110
Instalación de Venoclisis- Administración de medicamentos vía
intravenosa

Definicion:
Son las maniobras que se realizan para administrar directamente líquidos en una vena
periférica, mediante la introducción de una aguja o punzocat en la vena.
Objetivos:
Mantener una vena
permeable.
Restaurar el equilibrio de
líquidos y electrolitos.
Fines Diagnósticos.
Principios:
La presión de las venas es
mayor que la presión
atmosférica, por lo que si se
inyecta una solución en una
vena deberá hacerse a una
presión mayor para vencer la presión intravenosa.
La punción de las paredes de la vena causa sangrado y puede producir
hematomas.
La aplicación del torniquete ocasiona interrupción de la circulación venosa,
causando distensión permitiendo que la sangre fluya hacia dentro de la aguja.
Precauciones:
La aplicación del torniquete ocasiona interrupción de la circulación venosa,
causando distensión permitiendo que la sangre fluya hacia dentro de la aguja.
No contaminar el equipo.
Vigilar la presencia de infiltración, flebitis, si estos son presentados retirar la
venoclisis inmediatamente.
Evitar producir desgarros y hematomas en la vena.
No introducir aire al torrente circulatorio.
Equipo y Material:
Carro Pasteur con charola y cubierta que contenga:
Solución indicada
Tarjeta Cárdex
Jeringa con aguja
Equipo de venoclisis
Punzocat # 16, 18, 20, 22, 24
Tripié
Membrete para soluciones

111
Torundero con torundas alcoholadas
Ligadura
Tela adhesiva y/o Microporo
Riñón
Desarmador pequeño
Tijeras
Toalla
Férula si es necesario
Agua bidestilada

Procedimiento:
1. Verificar orden médica
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y la solución:
4. Quitar el sello hermético del frasco.
5. Realizar asepsia del tapón.
6. Si se va a agregar medicamento, cargar la jeringa e introducir el medicamento al
frasco de solución.
7. Sacar el equipo de venoclisis del paquete.
8. Introducir la bayoneta en el orificio más grande.
9. Cerrar la llave de paso.
10. Colgar el frasco en el tripié.
11. Pasar la solución a la cámara de goteo (cuentagotas) hasta la mitad.
12. Abrir la llave de paso para purgar el equipo, cerciorándose que no quede aire en
él.
13. Cerrar la llave de paso y colocar el frasco en la charola.
14. Llenar el membrete y pegarlo en el frasco de solución.
15. Llevar el equipo a la unidad del paciente.
16. Identificar al paciente.
17. Dar preparación psicológica.
18. Dar preparación física.
19. Aislar al paciente.
20. Dar posición cómoda.
21. Elegir la zona por puncionar y descubrirla.
22. Colocar el brazo en una superficie plana.
23. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 30°
inmediatamente a un lado de la vena.
24. Bajar la aguja quedando casi paralela a la piel, puncionar la vena y seguir el
trayecto venoso.
25. Si está en vena retirar la ligadura.
26. Conectar el equipo de venoclisis al punzocath, retirando previamente el estilete
de éste, abrir inmediatamente la llave de paso para que fluya la solución.
27. Fijar la aguja con tela adhesiva, y poner membrete con los siguientes datos (No.
Punzocath, fecha, hora y persona que la instaló).
28. Colocar avión si es necesario.

112
29. Regular goteo de solución.
30. Anotar en el membrete de la solución la hora de inicio y terminación.
31. Dejar cómodo al paciente.
32. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores al equipo.
33. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes.
34. Hora y fecha de instalación.
35. Sitio de punción.
36. Solución indicada.
37. Reacciones del paciente.

Retirar Venoclisis
Procedimiento:
1. Cerrar llave de paso.
2. Calzarse guantes.
3. Aflojar las telas adhesivas.
4. Retirar la aguja rápidamente, cuidando de no lesionar la vena.
5. Colocar una torunda alcoholada en el sitio de punción, oprimir hasta detener la
hemorragia.
6. Dejar cómodo al paciente.
7. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores.
8. Hacer anotaciones de enfermería.
9. Cantidad de solución que pasó.
10. Hora y fecha en que se retiró.
11. Causas de retiro.

113
Transfusión Sanguínea:

Definición
Es la introducción de sangre o sus derivados de una persona a otra en forma indirecta
en la circulación venosa.
Objetivos:
Restituir el V3 sanguineo.
Combatir shock.
Corregir anemia.
Tx Quemaduras.
(-) Intoxicación.
(+) Resistencia.
Principios:
Desechos, CO2.
Nutrientes, O2.
Eritrocitos.
Leucocitos.
Plaquetas.
Sangre fresca.
Sangre conservada.
Sangre Almacenada.
Grupo A, B, AB, O.
Reacciones (15 min).
Alergias (15 min).
Rechazo (15 min).

Precauciones:
Verificar la firma del consentimiento informado.
Verificar que el catéter que será utilizado sea del calibre adecuado (#18) y que
no se encuentre obstruido.
Revisar la orden médica y verificar el tipo de hemoderivados que haya que
transfundir.
Determinar previamente el tipo de sangre y hacer pruebas cruzadas para evitar
reacciones graves o mortales.
Comprobar que el producto recibido por el banco de sangre coincida con la
prescripción médica.
Verificar que el tipo sanguíneo y el RH del paciente sea compatible con el tipo
sanguíneo y RH del donante.
Compruebe que la unidad de sangre no presente alteraciones como: burbujas de
aire, coágulos, cambios de coloración.
Devolver la sangre caducada o anómala al banco de sangre.

114
No administrar sangre que haya permanecido a temperatura ambiente por más
de 30min.
Medir la temperatura antes y después de la transfusión.
Valorar los signos clínicos de REACCION: Si se presenta urticaria, escalofrío,
dolor de espalda, dificultad respiratoria o circulatoria, suspender la transfusión y
avisar al Médico.
Verificar varias veces la etiqueta de la sangre.
Equipo y Material:
Carro pasteur con charola con cubierta que contenga:
Sangre indicada a la temperatura ambiente.
Tarjeta cárdex.
Equipo para transfusión (con filtro en el cuentagotas).
Punzocat No. 18 o de calibre grueso.
Equipo para instalación de venoclisis.
Equipo de termometría.
Procedimiento:
1. Verificar orden médica
2. Lavarse las manos.
3. Preparar el equipo y la sangre:
4. Observar cuidadosamente la sangre, buscando cambios en el color o burbujas
de gas, si se presentan estas características, no aplicar la sangre.
5. Comprobar varias veces que sea el tipo de sangre indicada.
6. Conectar el equipo de transfusión al depósito de la sangre.
7. Purgar el equipo.
8. Colocarlo en la charola.
9. Llevar el equipo a la unidad del paciente.
10. Identificar al paciente.
11. Dar preparación psicológica
12. Dar preparación física:
13. Aislar al paciente.
14. Dar posición de decúbito dorsal.
15. Medición Signos Vitales (T)
16. Seguir el mismo procedimiento para instalación de venoclisis.
17. Pasar los primeros mililitros de sangre lentamente, si no presenta ninguna
reacción, poner el goteo a la velocidad indicada.
18. Dejar cómodo al paciente.
19. Retirar el equipo.
20. Al terminar de pasar la sangre, cerrar la llave de paso y retirar la venoclisis si
está indicado.
21. Medir la temperatura al paciente.
22. Dejar cómodo al paciente.
23. Retirar el resto del equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
24. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes
25. Hora y fecha de la transfusión.
26. Temperatura inicial y terminal.

115
27. Cantidad y tipo de sangre transfundida.
28. Reacciones presentadas.

116
Técnica: Aspiración de Secreciones:

Introducción
Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un
procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea
a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes con vía
aérea artificial
Concepto
Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión.
Objetivos
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Favorecer la ventilación respiratoria.
Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de
secreciones.
Indicaciones
La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar
las secreciones.

Equipo y material:
Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared).
Guantes desechables estériles.
Solución para irrigación.
Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las
secreciones)
Sondas para aspiración de secreciones (para adulto o pediátrica).
Solución antiséptica.
Riñón estéril.
Jalea lubricante.
Gafas de protección y cubrebocas.
Ambú.

Precauciones:
Las secreciones aspiradas deben vaciarse en un recipiente especial.
La verificación del equipo de aspiración es un paso que nunca se debe de
olvidar.
Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal
No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.
Aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer
una broncoaspiración.
La aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC). Es necesario

117
valorar el adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos
con PIC elevada.
La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión
La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial
por estimulación vagal.
Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los pacientes
no ventilados mecánicamente son:
o Aumento de la frecuencia respiratoria.
o Hipotensión.
o Intranquilidad y ansiedad.
o Secreciones visibles.
o Estertores y sibilancias a la auscultación.
o Tos ineficaz

Procedimiento: Aspiración vía orofaríngea y nasofaríngea:


1. Realizar higiene de manos según
2. Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.
3. Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de los tubos
de succión antes de conectar la sonda de aspiración.
a. Se recomienda una presión negativa de 120-150 mm de Hg en adultos,
80-120 mm de Hg
b. en adolescentes, 80-100 mm de Hg en niños y 60-80 mm de Hg en
neonatos
4. Oxigenar al paciente al menos 30 segundos, a menos que exista
contraindicación, si presenta disminución de oxígeno y/o alteraciones del ritmo
cardiaco durante la aspiración y si recibe oxígeno suplementario de forma
continua.
5. Colocarse los guantes estériles.
6. Coger la sonda con la mano dominante y conectarla a la unidad de
7. aspiración.
8. Calcular de forma aproximada la profundidad de inserción de la sonda (distancia
entre el lóbulo de la oreja y la punta de la nariz).
9. Lubricar el extremo de la sonda con lubricante hidrosoluble o con suero
fisiológico.
10. En la aspiración orotraqueal, insertar la sonda a través de la boca suavemente
a lo largo de un lateral hasta la orofaringe; en caso del enfermo inconsciente, a
través de una cánula orofaríngea.
11. Insertar la sonda suavemente sin aplicar aspiración a través de la boca, o una
ventana de la nariz.
12. Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio de control
de la aspiración, o desclampar la sonda.
13. Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua
14. No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la
mucosa e hipoxia.

118
15. Aumentar el aporte de oxígeno brevemente, si precisa.
16. En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-30
segundos antes de introducir una nueva sonda (2,6).
17. Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo conector con agua estéril.
18. Dejar al paciente en una posición cómoda.
19. Asegurarse de que el equipo quede disponible para una próxima aspiración.
20. Se puede realizar aspiración nasotraqueal cuando existan secreciones audibles
en vías aéreas inferiores.
21. Para ello:
a. Introducir la sonda por la fosa nasal unos 10-15 cm o hasta que el
extremo de la sonda estimule la tos. En este momento estaremos
situados en la región glótica, el paciente empezará a toser, le epiglotis
permanecerá más tiempo abierta y es cuando se puede acceder a la
tráquea.
22. Si el paciente no tose, animarle a que lo haga y decirle que evite deglutir para
que la sonda vaya hacia la tráquea y no al estómago
23. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración
de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y
características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia,
cantidad, olor y coloración

Procedimiento: Aspiración traqueal con cánula de traqueostomía o tubo


endotraqueal
Concepto:
La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un procedimiento
que se debe manejar con técnica estéril. Se debe tener en consideración que la
acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol traqueal puede causar
estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones.

Procedimiento:
Técnica abierta:
1. Higiene de manos.
2. Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.
3. Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de los tubos
de succión antes de conectar la sonda de aspiración.
4. Se recomienda una presión negativa de 120-150 mm de Hg en adultos, 80-120
mm de Hg en adolescentes, 80-100 mm de Hg en niños y 60-80 mm de Hg en
neonatos
5. En pacientes con ventilación mecánica oxigenar con O2 al 100% (excepto en
neonatos) durante 30-60 segundos, ajustar la FiO2 en el respirador o usar un
programa de enriquecimiento de oxígeno disponible en muchos respiradores con
microprocesador

119
6. Colocarse los guantes estériles.
7. Mantener la mano dominante (la que vaya a introducir la sonda en el tubo
8. endotraqueal) totalmente estéril, pudiendo usar la otra para coger todo aquello
que precise
9. Conectar la sonda a la unidad de aspiración sin perder la esterilidad.
10. Retirar la funda y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo
distal.
11. Introducir la sonda suavemente, sin aspirar. En pacientes con ventilación
mecánica se puede introducir la sonda a través del swivel o conexión,
12. quitando el tapón del mismo, o bien desconectarlo del sistema de
13. ventilación, en ambos casos con la mano no dominante
14. Cuando la sonda alcance la carina, se notará resistencia y el paciente toserá,
15. Retirar la sonda 1 cm antes de comenzar a aspirar .
16. Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio de control
de la aspiración, o desclampar la sonda.
17. No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la
mucosa e hipoxia.
18. Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua
19. Desde la inserción de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir más de
20. 15 segundos. En niños y adolescentes, menos de 10 segundos; en neonatos,
menos de 5 segundos
21. Aspirar la orofaringe antes de terminar el procedimiento.
22. Administrar oxígeno al 100% durante 30-60 segundos
23. Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estéril.
24. En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-30
segundos antes de introducir una nueva sonda. No realizar más de 3
aspiraciones
25. Realizar higiene de manos.
26. Dejar al paciente en una posición cómoda.
27. Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una próxima
aspiración.
Técnica de aspiración cerrada
1. Higiene de manos.
2. Conectar el catéter de aspiración cerrada al swivel y por el otro extremo, al
aspirador.
3. Regular la presión de aspiración.
4. Oxigenar al paciente mediante un mecanismo manual existente en el ventilador
mecánico, de tiempo autolimitado.
5. Colocar una jeringa con suero salino en la entrada para el suero (para lavar la
sonda al terminar la aspiración)
6. Activar el aspirador.
7. Introducir el catéter dentro del tubo: realizar una maniobra repetida de empujar el
catéter y deslizar la funda de plástico que recubre la sonda hacia atrás, con el
pulgar y el índice, hasta que se note resistencia o el paciente presente tos.
8. Aplicar la aspiración mientras se retira el catéter.
9. Asegurarse de retirar completamente la sonda en el interior de la funda de

120
10. plástico de modo que no obstruya el flujo aéreo.
11. Verificar que la línea indicadora coloreada en el catéter es visible en el interior
de la funda.
12. Valorar al paciente para determinar la necesidad de una nueva aspiración o la
aparición de complicaciones.
13. Permitir al menos 1 minuto entre cada aspiración para permitir la ventilación y
oxigenación.
14. Inyectar la jeringa de suero en el catéter mientras se aplica aspiración para
limpiar la luz interna
15. Oxigenar al paciente
16. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración
de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y
características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia,
cantidad, olor y coloración.

Cuidados posteriores
Vigilar la permeabilidad de la vía aérea.
Realizar higiene bucal si es necesario.
Mantener un aporte hídrico adecuado para conservar las secreciones fluidas
siempre que no haya contraindicación.
Vigilar signos y síntomas de aparición de infección.

121
Técnica: Curación de UPP: Úlceras por presión

Definición:
Úlcera por presión es una lesión cutánea causada por una alteración del aporte
sanguíneo a la zona. Normalmente está causada por presión, rotura o fricción
Cuidados Preventivos:
Movimientos Posturales
Los cambios de posición generan rotura dérmica, cizalla y fricción.
Movimientos posturales cada 2 a 3 horas.
Movimientos posturales en silla de ruedas cada 1 a 2 horas.
Prohibido el masaje y la frotación cutánea en pieles de AM.

Aplicación de escalas:
Escalas validadas y recomendadas en Mexico
E. Braden: Percepción sensorial, Humedad, actividad física, movilidad, ingesta
nutricional, Roce y lesiones cutáneas.
E. Norton: Estado físico, estado mental, actividad, movilidad, incontinencia.

Nutrición e higiene:
Aspectos nutricionales:
La reparación de la piel es un proceso que demanda calorías, proteínas y
vitaminas claves en la histogénesis
Vitamina C + Zinc.
Proteínas para síntesis de colágeno y elastina.
Aspectos higiene y confort.
Control incontinencia.

Dispositivos de descarga:
Locales:
Soluciones:
o Humectantes: Barrera protectora ante pérdidas de agua.
o Hidratantes: Aporta agua a nivel celular. Actúa en capas profundas
Apósitos: Dispositivo de descarga local: Espumas , Hidrocoloides, coderas,
taloneras, piel de corderos

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Generales:
SEMP
Dinámicos, no dinamicos y liquidos

Cuidados Curativos (procdimiento)


1. Aplicar escala de valoración nacional de heridas.
2. Clasificar las UPP (CI)
3. Evaluar tamaño, aspecto y localización.
4. Evaluar tejidos involucrados
5. Dolor asociado
6. Patologías de base
7. Medicación
8. Estado nutricional
9. Condiciones agravantes
10. Tejidos desvitalizados
11. Infecciones locales, sistémicas
12. Descartar OM
13. Control de los exudados.

123
Técnica para amortajamiento:
Concepto.
Es el conjunto de intervenciones de enfermería que se proporciona a un cadáver, el
objetivo es preparar un cadáver para su inhumación o cremación, poder participar en la
elaboración del duelo de los familiares en el menor tiempo y dolor posible.

Principios:
El personal de enfermería puede intervenir de una forma importante en esta
experiencia y ayudar a que el paciente no tenga miedo, molestias y sufrimientos
innecesarios.
Todo el personal de enfermería, debe aceptar la personalidad de un enfermo,
coincidan o no sus ideas; pero siempre tratando de brindar el apoyo y la
asistencia necesaria para que el paciente viva o muera satisfactoriamente
Cuando el paciente ha fallecido, se deben realizar los cuidados post- mortem
qué son cuidados que se proporcionan al cadáver después de la muerte para
conservarlo en el mejor estado posible para su traslado
Equipo y material que se ocupa para amortajar.
Guantes desechables.
El equipo para la higiene personal.
Pañal desechable.
Paquete de vendas.
Apósitos.
Cinta hipoalergénica.
Sabanas.
Bandas para la identificación del paciente.
Tarjetas de identificación del paciente o tarjetas de notificación de la defunción o
ambas a la vez cumplimentadas a apropiadamente con el nombre completo del
paciente y otros detalles que sean necesarios.
Sabana de mortourio o sábana blanca limpia.
Vendaje de gasa.
Carrito para el equipo.
Recipiente para la ropa del paciente.
Recipiente para las pertenecías del paciente.
Recipiente para la ropa sucia.
Cuaderno con lista de los objetos personales del paciente.
Cuaderno con lista de la ropa del paciente.
Recipiente para los materiales desechables contaminados.

Procedimiento de amortajamiento.
1. Informar al médico que confirme y verifique el fallecimiento se debe de iniciar la
preparación del cadáver si no ha sido examinado por el médico.

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2. Realizar pruebas que certifiquen la defunción (EKG).
3. El facultativo informara a los familiares del fallecimiento y de los trámites a
seguir, incluyendo la opción de dejar un tiempo prudencial para despedirse de su
fallecido en el servicio y si la familia lo solicita avisar a su representante de su
religión.
4. Se informara de las salas especificas donde esperara el traslado de su familiar y
se le ofrecerá en todo momento el apoyo necesario,(apoyo psicológico).
5. Se debe preparar el cuerpo con el máximo respeto y la mayor intimidad del
fallecido,(con biombo, cortinas).
6. Informar a la enfermera a cargo o al personal del turno o en el hogar del
paciente ayudar al cuidador a establecer en contacto con la funeraria
7. Reunir y preparar el equipo para asegurarse de que se dispone en todo el
equipo y material.
8. Retirar toda la ropa de la cama superior dejando una sábana para cubrir al
difunto y permitir el acceso fácil del cuerpo.
9. Dejar el cuerpo acostado, mirando asía arriba, con las extremidades y brazos en
una posición natural a los lados .El rigor mortis aparece 2-4 h después del
deceso; después de este periodo es difícil colocar el cuerpoen posición.
10. Retirar cualquier equipo de enfermería o médico para reducir el aspecto clínico
de la habitación.
Técnica de amortajamiento
1. Preparación de los profesionales con material. El profesional debe poners bata
desechable, guantes, gorro, mascarilla.
2. Colocar el cuerpo en decúbito supino con la cama en posición horizontal, los
brazos a ambos lados del cuerpo y tobillos juntos, para que no se produzcan
deformidades en la cara y en el cuerpo.
3. Cerrar los ojos bajando los parpados superiores.
4. Retirar sondas, vías, y drenajes colocar apósitos secos en cualquier herida o
puntos de drenaje. En caso de grandes incisiones se sutura con seda.
5. En caso de salida de líquidos corporales con orificios, se puede taponear las
zonas que lo requieran con algodón.
6. Lavar el cuerpo y secarlo.
7. Si el fallecido utilizaba dentadura postiza u otro tipo de prótesis, si es posible se
puede colocar.
8. Sellar los labios con aerosol de película plástica para evitar que la boca se
quede abierta. En caso de necesidad se puede sujetar la mandíbula con una
venda elástica.
9. Aspirar secreciones si fuera necesario es aconsejable retirar traqueostomía o
SNG para evitar reflujos.
10. Envolver el cuerpo extendiendo una sábana limpia sobre la cama en forma de
pico, semejando a un rombo. Volver a colocar el cadáver en posición decúbito
supino centrado.
11. Doblar el pico superior de la sabana a modo de toca, sobre La frente del
cadáver, asegurando el doble, a nivel del cuello con tela adhesiva.
12. Envolver el tórax, posteriormente el abdomen y por ultimo las extremidades
inferiores. Asegurar con tela adhesiva.

125
13. Se debe procurar que el pico de la sabana que permanece encima sea siempre
el mismo. La mortaja con las menos arrugas posibles.
14. Con tela adhesiva fijar la sabana alrededor del tobillo.
15. Colocar una identificación sobre el torax del cadáver en donde contenga su
nombre con apellidos, patología, nombre del médico, fecha y hora de su muerte.
16. Guardar sus pertenencias en una bolsa identificativa para entregar a los
familiares procurando que esté presente otra persona el equipo.
17. Registrar en el registro de enfermería la hora de su muerte, así como todos los
procedimientos que se realizaron al fallecido antes y su causa de su muerte.
18. Avisar al celados siguiendo los trámites burocráticos para realizar el traslado al
servicio del velatorio.
19. Registrar su baja del fallecido en la unidad y en el reto de los servicios
vinculados con el fallecido.
20. Limpieza y desinfección del área del fallecido.

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Bibliografía

Aspiración de Secreciones. (2016, octubre 15). Recuperado de


https://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_2.htm

ENFERMERÍA BLOG. (2014, mayo 6). Posiciones del paciente. Recuperado de


http://enfermeriablog.com/posicionesdelpaciente/

Formación, T. (2018, mayo 14). Técnicas de vestido y amortajado del cadáver.


Recuperado de https://tanatosformacion.com/tecnicas-de-vestido-y-amortajado-del-
cadaver/

Santiago, A. S. (2020, febrero 9). Glucosa Capilar Técnica De Medición con


Glucómetro. Recuperado de https://yoamoenfermeriablog.com/2018/09/25/glucosa-
capilar-tecnica-medicio/

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