1.

Anatomía: Estructura anatómica de los pulmones, Irrigación,

inervación, relaciones.

Los pulmones son los

órganos esenciales de la
respiración. Son ligeros,
blandos, esponjosos y muy
elásticos y pueden
reducirse a la 1/3 parte de
su tamaño cuando se abre
la cavidad torácica.
Durante la primera etapa
de la vida son de color
rosado, pero al final son
oscuros y moteados debido
al acúmulo de partículas de
polvo inhalado que queda
atrapado en los fagocitos
(macrófagos) de los
pulmones a lo largo de los
años. Cada pulmón tiene la forma de un semicono, está contenido dentro
de su propio saco pleural en la cavidad torácica, y está separado uno del
otro por el corazón y otras estructuras del mediastino. El pulmón derecho es
mayor y más pesado que el izquierdo y su diámetro vertical es menor
porque la cúpula derecha del diafragma es más alta, en cambio es más
ancho que el izquierdo porque el corazón se abomba más hacia el lado
izquierdo. El pulmón derecho es el de mayor tamaño, posee 3 lóbulos
(superior, medio e inferior) y cada uno de ellos se subdivide en 3
segmentos superiores (apical, anterior y posterior), 2 segmentos medios
(lateral y medial) y 5 segmentos inferiores (superior, medial, anterior, lateral
y posterior). A su vez, el pulmón izquierdo posee 2 lóbulos (superior e
inferior) y cada uno se subdivide en 2 superiores divididos en superior
(apicoposterior y anterior) y lingular (superior e interior) y 4 inferiores
(superior, anteromedial, lateral y posterior).

El vértice es el polo superior redondeado de cada pulmón y se extiende a

través de la abertura superior del tórax, por encima de la 1ª costilla. La base
o cara diafragmática es cóncava y en forma de semiluna y se apoya en la
superficie convexa del diafragma que separa al pulmón derecho del hígado
y al pulmón izquierdo del hígado, estómago y bazo. La cara costal es
grande, lisa y convexa y se adapta a la pared torácica y la cara interna tiene
una parte vertebral que ocupa el canal a cada lado de la columna vertebral
y otra mediastínica que presenta depresiones debido al corazón y los
grandes vasos.

El hilio de cada pulmón se encuentra cerca del centro de la cara interna,

está rodeado por pleura y es la zona por donde pasan las estructuras que
entran y salen de cada pulmón (arterias, venas, bronquios, nervios, vasos y
ganglios linfáticos) formando los pedículos pulmonares que también están
rodeados por pleura. De este modo los pedículos unen la cara interna de
cada pulmón al corazón y la tráquea.

Irrigación:

El pulmón recibe sangre de ambos ventrículos. El contenido del ventrículo

derecho ingresa al pulmón a través de las arterias pulmonares para
finalmente a nivel capilar alcanzar la unidad funcional acinar y permitir que
ocurra el intercambio gaseoso. Las arterias se van ramificando de la misma
manera que los bronquiolos. Además, arterias supernumerarias irrigan
directamente los sacos alveolares. Las venas pulmonares posteriores luego
regresan la sangre oxigenada a la aurícula izquierda y luego ventrículo
izquierdo para asegurar la entrega de oxígeno al resto de los tejidos
corporales.

La irrigación pulmonar es entregada por las 3 arterias bronquiales que

derivan de la aorta directamente a los bronquios y bronquiolos proximales,
además perfunden nervios, linfonodos y pleura visceral. Existen
comunicaciones entre el sistema arterial bronquial y la red capilar pulmonar,
regresando sangre venosa a la aurícula derecha a través de las venas
bronquiales y a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares

Inervación

Los ganglios de la cadena simpática torácica suministran fibras simpáticas y

el nervio vago emite fibras parasimpáticas a los músculos lisos del árbol
bronquial. Las fibras simpáticas (adrenérgicas B) producen relajación del
músculo liso bronquial y por consiguiente bronquiodilatación (aunque
causan constricción de los vasos sanguíneos pulmonares “Respuesta
paradójica”); las fibras parasimpáticas son colinérgicas e inducen
contracción del músculo liso bronquial, con la consecuente
broncoconstricción. Además, el nervio vago también contiene fibras no
adrenérgicas, no colinérgicas que ocasionan broncodilatación mediante la
liberación del óxido nítrico, cerca del músculo liso bronquial que lo relaja.
 En ocasiones la sinapsis incluye neumocitos tipo II, lo que sugiere la
posibilidad de cierto control neuronal sobre la producción de agente
tensoactivo pulmonar.

Estructuras Asociados:

Caja torácica: Estructura que protege o resguarda todos los órganos

involucrados en nuestro sistema o aparato respiratorio. Conformado a
dorsal por la columna vertebral (cervical y dorsal), superior por la clavícula,
anterior por las costillas y esternón, inferior por el diafragma y lateral por las
costillas y musculatura respiratoria. Cabe recordar que la ventilación se
conforma por dos fases, una fase activa o inspiratoria mediada por la
contracción del diafragma y los músculos intercostales externos, y una fase
pasiva o espiratoria mediada por la relajación del diafragma y la contracción
de los músculos intercostales internos junto a los músculos abdominales
como son los rectos anteriores. Existe otro grupo muscular que se usa en
situaciones de dificultad respiratoria que corresponde a la musculatura
accesoria (ECM, escalenos, dorsal ancho y pectorales.

 Pleura y espacio pleural: Estructura situada entre la pared torácica y el

pulmón. Cubierta de membranas serosas que tapizan la cavidad torácica, el
pulmón, mediastino y diafragma. Según las estructuras que recubren, es
posible separarla en pleura visceral (reviste los pulmones, se introduce en
cisuras interlobulares y carece de inervación) y pleura parietal (tapiza el
interior de la caja torácica, diafragma y mediastino). El espacio pleural se
define como aquel espacio virtual con presión inferior a la atmosférica, que
contiene líquido que evita la fricción y permite los movimientos ventilatorios
de todo el sistema o aparato respiratorio.

2. Histología: Histología Pulmonar.

El pulmón está constituido por multitud de pequeños sacos adyacentes
llenos de aire denominados alvéolos. Se hallan interconectados unos con
otros por los llamados poros de Kohn, que facilitan la distribución del gas.
Los pulmones tienen alrededor de 500 millones de alvéolos, formando una
superficie total cercana a los 70 m².
Las células que forman el alveolo son las siguientes:

 Neumocitos tipo I. Son las más abundantes, forman la pared del

alveolo y tienen un núcleo que protruye hacia la luz alveolar.
 Neumocitos tipo II, Son menos abundantes, y se caracterizan por la
producción de surfactante pulmonar que se acumula en los cuerpos
lamelares antes de ser expulsado a luz alveolar. Poseen vellosidades en su
 superficie. El surfactante pulmonar es un complejo lipoprotéicos que
proporcionan tensión superficial muy baja en la interfase líquido-agua,
reduciendo así el trabajo necesario para el estiramiento de la pared
pulmonar por la reducción de la tensión, y previniendo el colapso de los
alvéolos.
 Macrófagos alveolares. Son otro tipo de células presentes en el
epitelio respiratorio.

Los bronquios y bronquiolos son las vías aéreas que transportan el aire
hasta los alveolos. La pared interior de los bronquios está recubierta por
pequeñas proyecciones llamadas cilios que tienen la función de atrapar
residuos y microbios procedente del aire inspirado, también cuenta con
células especializadas que reciben el nombre de células caliciformes que
secretan mucus, el cual forma una fina capa en la pared del bronquio que
facilita el atrapamiento de las impurezas y gérmenes.

El pulmón constituye la porción respiratoria del aparato respiratorio, donde

tiene lugar el intercambio entre la sangre y el aire. ¾ Los bronquiolos
respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos, en conjunto
constituyen la mayor parte del volumen de los pulmones.

Bronquio intrapulmonar: la luz es

de aspecto estrellado, la mucosa
presenta un epitelio cilíndrico ciliado,
con células caliciformes y glándulas
en la submucosa. Por fuera de la
mucosa encontramos músculo liso
que forma una capa circular continua
y las placas cartilaginosas (elementos
que nos dan el diagnóstico).

Bronquiolo (propiamente dicho): el

epitelio está constituido
fundamentalmente por células
cilíndricas ciliadas bajas, están
ausentes las glándulas y las placas
cartilaginosas; la muscular no forma
una capa circular continua, forma
una red laxa con el tejido conjuntivo
interpuesto entre sus mallas (esta
capa muscular también es llamada
músculo de Reinssensen).
Se aprecia la bifurcación y el
nacimiento del bronquiolo terminal,
(porción inferior), a partir de un
bronquiolo propiamente dicho
(porción superior). El bronquiolo
terminal presenta un epitelio cúbico
ciliado.

Alvéolos: son los componentes

más importantes del pulmón
desde el punto de vista
fisiológico; el epitelio alveolar
plano simple está constituido por
dos tipos celulares.

Alvéolos: son los componentes

más importantes del pulmón
desde el punto de vista
fisiológico; el epitelio alveolar
plano simple está constituido por
dos tipos celulares.
 3. Fisiología: Funciones del pulmón, capacidades y volúmenes
pulmonares.
La respiración supone el transporte de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta los
alveolos pulmonares y la eliminación de dióxido de carbono (CO2) desde los
alveolos hacia el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se
realiza en varias fases: ventilación pulmonar, intercambio de gases, transporte de
gases (O2 y CO2) en sangre y regulación de la ventilación.
Hematosis: intercambio gaseoso que se lleva a cabo en el interior de los alveolos
pulmonares. Conlleva la entrada de oxígeno en la sangre y la eliminación de
anhídrido carbónico. En el proceso intervienen los hematíes.
Mecanismo de la ventilación pulmonar
La ventilación pulmonar es el proceso mediante el cual el aire, debido a la
diferencia de presión que existe dentro y fuera de los pulmones, se mueve hacia el
interior y el exterior de los mismos, para mantener las concentraciones adecuadas
de O2 y CO2 en los alveolos.
El proceso mecánico de la respiración consta de dos fases: inspiración y
espiración.
Inspiración Es el proceso de entrada del aire hacia
los pulmones cuando la presión pulmonar es menor
que la presión atmosférica. Se produce por la
contracción del músculo diafragma y los músculos
intercostales. Cuando el diafragma se contrae
desciende hacia la cavidad abdominal, alargando el
tórax. La contracción de los músculos intercostales
mueve las costillas, lo que da lugar a un aumento del
diámetro anteroposterior y transversal del tórax. A
medida que aumenta el tamaño del tórax, disminuye
la presión intratorácica e intrapulmonar,
produciéndose la inspiración del aire y la expansión
del parénquima pulmonar.
Espiración Es un proceso pasivo que se inicia
cuando la presión pulmonar es mayor que la
atmosférica, lo que da lugar a la expulsión del aire
hacia el exterior. Conlleva, además, una relajación de los músculos del tórax y una
disminución del tamaño de los pulmones.
En la ventilación pulmonar se intercambian una serie de volúmenes de aire entre
los que se incluyen
Volumen de ventilación (VVP) o basal Es el aire inspirado y espirado en cada
respiración normal (0,5 litros). Se denomina también volumen corriente.
Volumen de reserva inspiratoria (VRI) o volumen de aire complementario Es el
volumen máximo más allá del volumen normal, que puede ser inspirado en una
respiración profunda o forzada (2,5 litros).
Volumen de reserva respiratoria (VRE) Es el volumen maximo que puede ser
espirado, después de una espiración normal, mediante una espiración forzada (1,5
litros).
Volumen residual (VR) Es el volumen de aire que queda en los pulmones
después de una respiración forzada (1,5 litros)
Volumen respiratorio por minuto (VRM) Es la cantidad de aire que entra en los
pulmones por minuto (6 litros).
Espacio muerto (EM) Es el aire que rellena las vías respiratorias con cada
respiración. No colabora en el intercambio gaseoso (0,15 litros).
Se habla de capacidades pulmonares cuando hay una combinación de diferentes
volúmenes
Capacidad inspiratoria (CI) Es la cantidad máxima de aire que una persona
puede inspirar tras una espiración normal. Equivale al VVP + el VRI (3 litros).
Capacidad residual funcional (CFR) Es la cantidad de aire que permanece en
los pulmones después de una espiración normal. Equivale al VRE + el VR (3
litros).
Capacidad pulmonar total (CPT) Es el volumen máximo que los pulmones
pueden alcanzar tras un esfuerzo inspiratorio (6 litros). Es la suma de los cuatro
volúmenes anteriores (VVP + VRE + VRI + VR).
Capacidad vital (CV) Es la cantidad
máxima de aire que una persona puede
eliminar tras llenar los pulmones al
máximo (4,5 litros). Equivale al VRI + VVP
+ VRE.
Intercambio de gases
El intercambio de gases se realiza en los
pulmones entre el aire que llega a los
alveolos y la sangre venosa de los capilares pulmonares a través de la membrana
alveolocapilar.
La difusión de los gases se realiza de forma pasiva, en función de la presión
parcial del oxígeno (O2) y del dióxido de carbono (CO2). Como la presión parcial
de O2 es mayor en los alveolos que en los capilares pulmonares, el O2 pasa al
interior de los capilares hasta que la presión parcial de O2 se iguala a ambos
lados de la membrana alveolocapilar. La difusión de CO2 se realiza en sentido
inverso. Al ser mayor la presión parcial del CO2 en los capilares que en los
alveolos, pasa por difusión hacia los alveolos hasta que las presiones se igualan a
ambos lados de la membrana alveolocapilar. El volumen de O2 que difunde hacia
el interior de los vasos capilares depende por lo tanto de:
• El gradiente de presión del O2 entre el espacio alveolar y el interior de los
capilares pulmonares.
• La superficie funcional de la membrana alveolocapilar. • El volumen respiratorio
por minuto.
• La ventilación alveolar.
La difusión de O2 alveolar hacia los capilares pulmonares está favorecida por:
• La capacidad de la membrana alveolocapilar para permitir el intercambio
gaseoso.
• La extensión de las superficies de las membranas alveolocapilares.
• La capacidad de los capilares para acumular sangre y la distribución de esta en
su interior.
Transporte de gases en sangre
Una vez que los gases entran en el torrente
sanguíneo se disuelven en el plasma, formando
uniones químicas con componentes de la
sangre. Aproximadamente el 97 % del O2 se
transporta unido a la hemoglobina (Hb) del
eritrocito, constituyendo la oxihemoglobina. Una
molécula de Hb puede unirse con cuatro
moléculas de O2. El 3 % del oxígeno restante
se transporta disuelto en el plasma. Cuando el
O2 pasa a la sangre se realiza un intercambio
en los tejidos (respiración interna). Se disocia
de la hemoglobina, difundiéndose desde el
líquido intracelular del eritrocito hacia el plasma,
y desde aquí se distribuye a través de la
circulación sanguínea a todas las células del
organismo. El proceso se produce por una diferencia de presión entre el exterior y
el interior de las células tisulares y las células sanguíneas. La presión parcial de
O2 es mayor en las células sanguíneas que en las tisulares, lo que facilita su
difusión. La capacidad de la hemoglobina (afinidad) para unirse con el oxígeno
aumenta cuando hay un incremento de la presión parcial del O2 y una disminución
de la presión parcial del CO2. La mayor parte del CO2 se transporta unido a la Hb,
formando la carboxihemoglobina. Una pequeña parte lo hace disuelto en el plasma
como soluto o en forma de iones. El proceso de intercambio de CO2 se lleva a
cabo de la misma manera que el intercambio del O2, pero en sentido inverso. La
presión parcial de CO2 en los tejidos es mayor que en las células sanguíneas, lo
que facilita su difusión hacia el torrente circulatorio hasta llegar a los capilares
pulmonares.
. Control de la respiración
En condiciones normales, la respiración está regulada por estímulos químicos, de
tal forma que la ventilación se ve afectada por las variaciones en las
concentraciones sanguíneas de CO2, O2 e iones H+ (hidrogeniones). El centro
respiratorio, localizado en la protuberancia cerebral (apnéustico), controla las
neuronas del bulbo raquídeo (neumotáxico) para que la ventilación se produzca de
forma rítmica. Este centro se activa al aumentar la presión parcial de CO2 en la
sangre arterial. También colaboran en el proceso respiratorio las terminaciones
nerviosas o receptores de los alveolos.
El control de la respiración es una de las estrategias más sencillas para controlar
las situaciones de estrés. Los hábitos correctos de respiración son muy
importantes, para, como hemos visto, aportar al organismo el suficiente oxígeno
para el cerebro.
4. Embriología del desarrollo Pulmonar.

En el desarrollo del pulmón existe una interacción entre el brote

endodérmico que va originando las divisiones bronquiales y el mesodermo
que lo rodea, siendo este último el que controla la ramificación del tracto
respiratorio. Así, en la organogénesis del pulmón es posible reconocer las
siguientes etapas: etapa embrionaria, etapa seudoglandular, etapa
canalicular, etapa de saco terminal y etapa alveolar.

Durante la etapa embrionaria, extendida desde el día 25

hasta finales de la quinta semana, aparece el esbozo
pulmonar y se desarrolla su división hasta la formación
de los segmentos broncopulmonares. Durante este
periodo los pulmones en desarrollo comienzan a ocupar
el canal pericardio peritoneal.

En la etapa seudoglandular, que se extiende entre la

quinta y la décimo sexta semana, se produce la mayor
formación y desarrollo del sistema de conductos en los
segmentos broncopulmonares, con excepción de los
bronquiolos respiratorios y de los alvéolos.
En este periodo no es posible la respiración, de
modo tal que los fetos que nacen a esta edad no
son viables.

Las características histológicas del pulmón, en esta

etapa, recuerdan la imagen de una glándula
exocrina de ahí su nombre.

Durante este periodo comienza la formación del

sistema vascular pulmonar. Así, desde el sexto arco
aórtico, llamado arco pulmonar, surgen ramas
vasculares que acompañan al esbozo pulmonar a sus
divisiones.

La parte proximal del arco aórtico derecho persiste

como arteria pulmonar derecha, mientras su parte
distal pierde su conexión con la aorta dorsal.

La parte proximal del arco aórtico izquierdo forma la arteria pulmonar

izquierda y su parte distal persiste como ducto arterioso, conectándose con
el cayado aórtico.
Por su parte, los colectores venosos de cada pulmón desembocan en un
gran colector único, la vena pulmonar común, que se conecta con la
aurícula izquierda.

A medida que crece el corazón, la pared venosa es incorporada a la

aurícula, lo que da como resultado que las ramas tributarias de la vena
quedan desembocando en la aurícula.

Así, finalmente, se abren en la aurícula izquierda cuatro venas pulmonares,

dos derechas y dos izquierdas.

El periodo canalicular se extiende entre la décimo

sexta y la vigésimo sexta semana.

En esta etapa, se produce la formación de los

bronquiolos respiratorios y de los conductos
alveolares, como resultado de la división de los
bronquiolos terminales.

Existe una gradiente cráneo-caudal de maduración en

el pulmón, de manera que los segmentos craneales van más avanzados en
la formación de los componentes respiratorios.

Otro hecho notable en esta etapa es el gran desarrollo de los vasos

sanguíneos pulmonares y la disposición de plexos capilares en relación con
las paredes de los bronquiolos respiratorios.

Estas características posibilitan que un feto nacido

hacia el final del periodo canalicular pueda
sobrevivir con cuidados intensivos, pero la
inmadurez pulmonar es la principal causa de
inviabilidad a esta edad.

En el periodo de saco terminal, que se extiende

desde la semana 26 hasta el nacimiento, se
desarrollan los sacos terminales (alvéolos
primitivos) y el epitelio se adelgaza notoriamente.

Se establece un íntimo contacto entre las células epiteliales y endoteliales,

formándose la barrera hematogaseosa que permite un adecuado
intercambio de gases en caso de que el feto nazca prematuramente.
Sin embargo, en esta etapa no se observan alvéolos maduros
característicos.

En el epitelio alveolar se diferencian dos tipos celulares; los neumocitos o

células alveolares tipo I, células planas a través de las cuales se produce el
intercambio gaseoso después del nacimiento y los neumocitos o células
alveolares tipo II, células que secretan surfactante. El surfactante es un
fosfolípido (se han descrito cuatro variedades: surfactante A, B, C y D),
factor tensoactivo, que se extiende sobre la superficie de los alvéolos para
reducir la tensión superficial y facilitar la expansión de los alvéolos durante
la respiración.

La producción de esta proteína se inicia en la semana 20, pero se

encuentra en pequeñas cantidades en los niños prematuros, alcanzando
niveles adecuados hacia el final del periodo fetal.
La deficiencia de surfactante es un factor determinante en la aparición del
síndrome de insuficiencia respiratoria o enfermedad de la membrana hialina
en el recién nacido prematuro. En esta afección, se produce el colapso de
los alvéolos durante la espiración, observándose en ellos un líquido rico en
proteínas, membranas hialinas y cuerpos laminares.

La etapa alveolar se extiende desde el periodo

perinatal hasta los diez años. Al momento del
nacimiento los pulmones no están maduros. De
hecho, el 95% de los alvéolos se forman en la
vida postnatal.

El principal mecanismo de este incremento es la

formación de tabiques secundarios de tejido
conectivo que dividen los sacos alveolares
existentes.

Inicialmente estos septos son gruesos y progresivamente se van

adelgazando, adquiriendo una morfología más adecuada para su función de
intercambio gaseoso.

Antes del nacimiento, los alvéolos inmaduros o primitivos se observa como

pequeños abultamientos en las paredes de los bronquiolos respiratorios y
de los sacos alveolares.

Después del nacimiento, los alvéolos inmaduros crecen y se tabican

generando nuevos alvéolos. En los pulmones del recién nacido se
encuentran alrededor 50 millones de alvéolos, una sexta parte del número
del pulmón adulto; por esta razón, las radiografías de tórax a esta edad
muestran un pulmón más denso. Hacia los diez años de edad, los
pulmones adquieren la máxima expresión alveolar, alcanzando un número
de 300 millones de alvéolos maduros, que ya no siguen tabicándose, con
una rica red capilar en su entorno.

Los movimientos respiratorios prenatales, detectables en las ecografías

obstétricas de tiempo real, son importantes para el desarrollo pulmonar y
tonifican a los músculos respiratorios. Estos movimientos respiratorios
fetales se incrementan a medida que se aproxima la fecha del parto y
provocan la aspiración de líquido amniótico.

Al momento de nacer la mitad de los pulmones está lleno de líquido

proveniente de las glándulas bronquiales y del líquido amniótico. Las
primeras respiraciones del recién nacido desplazan este líquido hacia la
tráquea y hacia los capilares pulmonares, sustituyéndolo por aire. Este
hecho es importante desde el punto de vista médico-legal ya que un trozo
de pulmón de un mortinato no flotará al ponerlo en agua (docimasia
pulmonar negativa).