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Manual Cto Hematologia PDF
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Hematologa
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ndice
TEMA 1. INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO.
ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN..................................................................1
1.1. Fisiologa del eritrocito. ..............................................................................................1
1.2. Concepto de anemia. .................................................................................................1
1.3. Evaluacin del enfermo con anemia. ..........................................................................1
TEMA 2. APLASIA DE MDULA SEA. ..................................................................................3
2.1. Concepto. ..................................................................................................................3
2.2. Etiologa......................................................................................................................3
2.3. Patogenia de la aplasia. ...............................................................................................3
2.4. Clnica.........................................................................................................................3
2.5. Tratamiento. ...............................................................................................................3
TEMA 3. ANEMIA MIELOPTSICA. .........................................................................................3
3.1. Concepto y diagnstico..............................................................................................3
3.2. Etiologa. ....................................................................................................................3
TEMA 4. ANEMIA FERROPNICA. .........................................................................................4
4.1. Metabolismo del hierro. .............................................................................................4
4.2. Etiopatogenia. ............................................................................................................4
4.3. Clnica.........................................................................................................................4
4.4. Diagnstico. ...............................................................................................................5
4.5. Tratamiento. ...............................................................................................................5
TEMA 5. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO.............................................................5
5.1. Patogenia. ...................................................................................................................5
5.2. Diagnstico. ...............................................................................................................5
5.3. Tratamiento. ...............................................................................................................5
TEMA 6. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. .............................................................................5
6.1. Concepto y caracteres generales. ..............................................................................5
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina B12. .....................................................................6
6.3. Anemia por deficiencia de folato. ...............................................................................7
TEMA 7. ANEMIAS HEMOLTICAS.........................................................................................7
7.1. Generalidades. ...........................................................................................................7
7.2. Anemias hemolticas congnitas. ................................................................................7
7.3. Anemias hemolticas adquiridas. ..............................................................................10
7.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna o Enfermedad de Marchiafava-Micheli. ........12
TEMA 8. SNDROMES MIELODISPLSICOS. ......................................................................12
8.1. Definicin. ................................................................................................................12
8.2. Etiologa....................................................................................................................12
8.3. Clnica.......................................................................................................................12
8.4. Diagnstico. .............................................................................................................13
8.5. Clasificacin de los sndromes mielodisplsicos. ......................................................13
8.6. Pronstico. ...............................................................................................................13
8.7. Tratamiento. .............................................................................................................13
Hematologa
TEMA 19. TERAPIA ANTICOAGULANTE. .............................................................................32
19.1. Heparina...................................................................................................................32
19.2. Anticoagulantes orales. ............................................................................................32
19.3. Tratamiento antiagregante plaquetario.....................................................................33
TEMA 20. TRASPLANTE DE MDULA SEA Y DE CLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS. ..............................................................33
20.1. Tipos de trasplantes. ................................................................................................33
20.2. Seleccin de pacientes. ............................................................................................33
20.3. Seleccin de donantes. .............................................................................................33
20.4. Preparacin del paciente. .........................................................................................33
20.5. Complicaciones. .......................................................................................................34
20.6. Fuentes alternativas de progenitores hematopoyticos. ..........................................34
20.7. Uso clnico de factores de crecimiento hemopoytico. ...........................................34
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TEMA 1. INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL
ERITROCITO. ANEMIA: CONCEPTO Y
EVALUACIN.
1.1.
1.3.
ERITROCATERESIS.
Los hemates tienen una vida media aproximada de unos 120 das.
Es posible que su muerte siolgica se deba a una alteracin de la
membrana, en concreto su exibilidad, que les impide atravesar
los estrechos canales de la microcirculacin del bazo. El bazo, adems de eliminar los eritrocitos defectuosos tiene otras funciones,
entre las que cabe destacar el secuestro de parte de los hemates
normales y de las plaquetas, la posibilidad de una hematopoyesis
extramedular, la eliminacin de microorganismos y la regulacin
de la circulacin portal (MIR 95-96F, 94).
Catabolismo de la hemoglobina. Tras la eliminacin del
hemate, la hemoglobina que stos contienen es fagocitada rpidamente por los macrfagos (principalmente del hgado, bazo y
mdula sea) que la catabolizan. Los aminocidos son liberados
por digestin proteoltica, el grupo hem es catabolizado por un
sistema oxidante microsmico, y el anillo de porrina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad
por el hgado. El hierro es incorporado a la ferritina (protena de
depsito que se encuentra principalmente en el hgado y en la
mdula sea), y desde all puede ser transportado a la mdula por
la transferrina segn las necesidades del organismo. (MIR 98-99,
214; MIR 96-97F, 227).
1.2.
Concepto de anemia.
Figura 1.
2. RETICULOCITOS.
Los reticulocitos son hemates jvenes. Su presencia en la sangre
perifrica traduce la funcin de la mdula sea. El porcentaje de
reticulocitos en referencia al total de hemates en sangre perifrica
es del 1% al 2%. Una medida ms exacta de la produccin de clulas
rojas por la mdula sea se obtiene mediante el ndice reticulocitario corregido (IC = % reticulocitos x (Hcto. paciente/Hematocrito
normal)/2, cuyo valor es igual a 1. Las anemias que presentan elevacin en el nmero de reticulocitos reciben el nombre de anemias
regenerativas, y el prototipo de dichas anemias es la hemlisis o el
sangrado agudo (MIR 00-01, 107). Las anemias que no elevan el
nmero de reticulocitos en la sangre o lo presentan descendido
reciben el nombre de anemias hiporregenerativas, y el prototipo es la
aplasia medular. En general, un nmero no elevado de reticulocitos
Pg. 1
VCM Normal
Enf. crnica
Hemlisis
(salvo
reticulocitosis)
Mixedema
(a veces)
VCM
Megaloblsticas
Hipotiroidismo
Aplasia
Mielodisplasia
Hepatopata crnica
Reticulocitosis.
(MIR 96-97F, 129)
Figura 4.
Figura 2.
Dianocitos.
Hemates normales
Esquistocitos
Policromatlos - hemlisis.
Esferocitos - esferocitosis hereditaria o inmunohemlisis.
Cuerpos de Heinz (se producen por desnaturalizacin de la hemoglobina) - hemlisis por oxidantes en deciencia de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa o hemoglobinopatas y esplenectomizados.
Esquistocitos o hemates fragmentados - hemlisis traumtica.
Cuerpos de Howell-Jolly - hipoesplenismo (MIR 02-03, 71).
Dacriocitos
Falciformes
Esferocitos, eliptocitos
Dianocitos
Estomatocitos, anisocitos
Punteado basfilo
Cuerpos de Heinz
Pg. 2
Acantocitos (espinocitos)
Cuerpos de Howell-Jolly
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TEMA 2. APLASIA DE MDULA SEA.
2.1.
Concepto.
2.3.
Patogenia de la aplasia.
2.4.
2.2.
2.5.
Etiologa.
1. APLASIAS CONGNITAS.
Anemia de Fanconi. Suele ser una enfermedad que se maniesta
en la infancia entre los 5 y 10 aos de edad. Se caracteriza por la
presencia de anomalas cromosmicas en los linfocitos de sangre
perifrica o las clulas de mdula sea. Se trata de un trastorno
hereditario con carcter autosmico recesivo. Adems de la anemia, los nios con aplasia de Fanconi presentan malformaciones
varias, fundamentalmente cutneas (manchas caf con leche) y
seas (hipoplasia del pulgar y malformacin del radio). Malformaciones menos frecuentes seran las renales, oculares, microcefalia,
sordera o retraso mental.
Disqueratosis Congnita. Es una enfermedad mucho ms infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene una transmisin
ligada al cromosoma X. Tambin presenta alteraciones cutneas
asociadas.
Aplasias Selectivas Congnitas. Se denomina aplasia selectiva a
la lesin de la mdula sea que afecta a una sola serie hematopoytica. La aplasia selectiva o aplasia pura de clulas rojas, denominada
tambin eritroblastopenia, es el sndrome de Diamond-Blackfan.
Las eritroblastopenias se caracterizan por la casi ausencia de reticulocitos en la sangre perifrica. Las agranulocitosis congnitas o
aplasias puras de serie blanca seran el sndrome de Schwachman,
que se acompaa de insuciencia exocrina del pncreas, y el sndrome de Kostmann. La aplasia pura de los megacariocitos recibe
el nombre de trombocitopenia amegacarioctica.
2. APLASIAS ADQUIRIDAS.
La mayora de las aplasias adquiridas (hasta el 50% de los casos)
son de causa desconocida o idiopticas. Otras causas seran (MIR
94-95, 208):
Frmacos: cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas,
antidiabticos orales, hidantonas, pirazolonas, quinidina,
antitiroideos, quimioterpicos.
Txicos: benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insecticidas, pegamentos.
Radiacin.
Virus: aplasias durante la infeccin vrica o despus se han objetivado en las infecciones por virus de hepatitis, herpes virus,
togavirus, rubola, VIH y parvovirus B-19 (que ocasiona crisis
aplsicas en enfermos con procesos hemolticos).
Eritroblastopenia Selectiva Adquirida. En el 30% de los casos
se encuentra ligada a un timoma (pero slo el 5% de los timomas
presentan eritroblastopenia asociada). La mayora de los casos son
mujeres de edad media, en la variante del tumor denominado fuso-
Tratamiento.
Concepto y diagnstico.
3.2.
Etiologa.
Pg. 3
4.1.
El contenido total del hierro del organismo es de unos 50 a 55 miligramos por Kg de peso en el varn y 35 a 40 en la mujer. El hierro
forma parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina y otros
compuestos.
La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo,
como consecuencia de la descamacin de las clulas del epitelio
gastrointestinal, genitourinario y piel. En situaciones como la
menstruacin, el embarazo y la lactancia, la prdida de hierro
se incrementa.
La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que se absorben aproximadamente un miligramo en
duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. La absorcin de hierro
se incrementa en forma hmica (MIR 00-01, 110) y por la accin del
cido gstrico (MIR 01-02, 117), cido ascrbico y citrato y disminuye por los tatos y cereales de la dieta (MIR 03-04 159).
Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre
a travs de la transferrina en forma frrica (la absorcin se realiza
en forma ferrosa o reducida). La capacidad ligadora del hierro de la
transferrina es de aproximadamente el 33%, esto quiere decir que
una de cada tres molculas de transferrina est capacitada para
transportar hierro en un momento determinado. Una mnima
cantidad se transporta en plasma por la accin de la ferritina, que
presenta muy buena correlacin con los almacenes de hierro del
organismo.
A travs de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides,
pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporrina y formar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para
la hematopoyesis queda en forma de depsito en los macrfagos
en forma de ferritina y hemosiderina.
Figura 5.
4.2.
Etiopatogenia.
4.3.
Clnica.
ANEMIA TRASTORNOS
CRNICOS
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
RASGO TALASEMIA
BETA
RASGO TALASEMIA
ALFA
HEMATES
(4,15-4,9*106/mm3)
HEMOGLOBINA
(H 13-18 mg/dl
M 12-16 mg/dl)
TRANSFERRINA (TIBC)
(250-370 g/dl)
SATURACIN
TRANSFERRINA (30-50%)
PROTOPORFIRINA LIBRE
ERITROCITARIA (30-50 g/dl)
HEMOGLOBINA A2 (2%)
IDH
CHCM (333%)
HCM (322 pgr)
N
N
N
N
VCM
(80-100 fl)
Microcitosis
Microcitosis
Microcitosis
Pg. 4
Hematologa
o uas en cuchara, disfagia (sndrome de Plummer-Vinson, tambin llamado de Patterson-Brown-Kelly, secundario a la presencia
de membranas hipofarngeas y esofgicas), neuralgias y parestesias, ocasionalmente hipertensin intracraneal benigna.
4.4.
Diagnstico.
La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica (disminucin de VCM) e hipocroma (disminucin de HCM,
CHCM).
Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminucin
de sideremia, incremento de la concentracin de transferrina del
suero (tambin denominada capacidad ligadora de hierro) y disminucin de la saturacin de transferrina, adems de una disminucin
de la ferritina srica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina srica
es la primera alteracin analtica que aparece y el mejor parmetro
a la hora de detectar ferropenia, despus de la biopsia de mdula
sea (MIR 97-98, 90; MIR 97-98, 97; MIR 95-96F, 246).
Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de
plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis).
Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son:
protoporrina libre del hemate, que se encuentra incrementada
como consecuencia de un exceso relativo de protoporrina al descender el hierro y, la IDH, que se encuentra incrementada (ndice
de distribucin de hemates, que es una medida de la anisocitosis
o variacin del tamao de los hemates). La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde
su valor es normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar
estudio de mdula sea en la ferropenia, en caso de realizarse
encontraramos una disminucin o ausencia de los depsitos de
hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del diagnstico etiolgico, que, como ya se ha comentado,
suele ser la prdida crnica de sangre en aparato genital femenino
o tubo digestivo.
4.5.
Tratamiento.
Administracin de hierro oral, 100-200 mg/da en forma de sal ferrosa (para facilitar su absorcin) (MIR 97-98, 98). Esta administracin
de hierro debe mantenerse hasta la normalizacin de los depsitos
de hierro (MIR 96-97, 31), que ocurre de 3 a 6 meses despus de
corregir la anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir
molestias gstricas. El primer signo de respuesta al hierro suele ser
un incremento del porcentaje de reticulocitos, aproximadamente
a los 10 das de tratamiento, la normalizacin de la hemoglobina
suele aparecer hacia los dos meses.
En casos excepcionales es precisa la administracin de hierro
parenteral, en forma de complejo dextrano-hierro, administrado
intramuscular o intravenoso. Son indicaciones del tratamiento
parenteral la intolerancia oral al hierro, la ausencia de absorcin
oral, la prdida del hierro a velocidad superior a la reposicin por
va oral o la enfermedad inamatoria intestinal o enfermedad celaca (MIR 99-00, 18).
5.1.
Patogenia.
Uno de los mecanismos por el que se produce anemia en las enfermedades crnicas, consiste en una disminucin de la utilizacin del
hierro de los macrfagos de depsito, el cual no pasa al plasma ni a
los precursores de la serie roja, ocasionndose como consecuencia
una disminucin del hierro plasmtico (hiposideremia) y una falta
de utilizacin del hierro por los precursores eritroides.
Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas
enfermedades sera una disminucin de la vida media del hemate
5.2.
Diagnstico.
VCM
Sideremia
C. transferrina
Saturacin
Ferritina srica
No
No
(puede ser N)
5.3.
Tratamiento.
Pg. 5
Figura 6.
6.2.
METABOLISMO.
La vitamina B12, tambin denominada cobalamina por presentar
cobalto en su molcula, aparece en alimentos de origen animal.
Los almacenes de vitamina B12 se sitan fundamentalmente en
el hgado, y su nivel es tan elevado que la deciencia tarda aos en
producirse.
Mediante la accin de los jugos gstricos, se produce una
liberacin de la cobalamina de las protenas del alimento. A continuacin, la vitamina B12 se une al factor intrnseco (elaborado por
las clulas parietales gstricas), que va a transportar a la vitamina
B12 a lo largo del todo el intestino delgado hasta el leon terminal,
donde, a partir de receptores especcos, se produce la absorcin
de la vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre la vitamina B12 est
unida a la transcobalamina. La transcobalamina II es la principal
protena de transporte de la vitamina absorbida de novo, pero presenta una corta vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada
en el hgado. La transcobalamina I (sintetizada en los neutrlos)
transporta la mayor parte de la vitamina B12 circulante como consecuencia de su mayor vida media.
ETIOLOGA.
1) Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
2) Disminucin de la absorcin.
- Deciencia de factor intrnseco: gastrectoma (MIR 98-99F,
126; MIR 97-98F, 218), anemia perniciosa o enfermedad de
Biermer (de la que se hablar posteriormente).
- Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal.
- Infestacin por bacterias o parsitos (sndrome de sobrecrecimiento bacteriano, Diphyllobothrium latum).
- Deciencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndrome de Imerslund).
- Alteraciones pancreticas.
- Frmacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).
3) Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de
almacn mediante el xido nitroso de la anestesia.
Pg. 6
Figura 7.
Test de Schilling.
Hematologa
dular, en donde se producen alteraciones en los cordones laterales
y posteriores de la mdula espinal, manifestadas por alteracin de
la sensibilidad vibratoria (MIR 96-97F, 127) y propioceptiva. En
fases avanzadas se puede ocasionar demencia (descartar siempre
la deciencia de cobalamina en personas con demencia, ya que,
tratadas precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demencia
provocada por hipotiroidismo).
Cuando hay deciencia de cobalamina, la mdula sea y el sistema nervioso compiten entre s para aprovechar la escasa vitamina. Por
ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no siempre se
presentan con alteraciones hematolgicas (MIR 01-02, 116; MIR 0001F, 109), e incluso los trastornos neurolgicos ms graves se suelen
ver en enfermos con anemias poco importantes (MIR 99-00, 25).
TRATAMIENTO.
Administracin de vitamina B12, parenteral en el caso de la anemia
perniciosa donde debe ser de por vida (MIR 95-96, 85). Se produce una respuesta reticulocitaria rpida al cuarto o quinto da. Es
aconsejable la administracin de cido flico, ya que la deciencia
de cobalamina ocasiona a su vez un dcit intracelular de folato.
Imprescindible seguir la eventual transformacin de la gastritis
crnica de la anemia perniciosa en carcinoma gstrico.
6.3.
Generalidades.
Se denomina hemlisis a la destruccin de hemates. Si la destruccin de hemates es superior a la velocidad de regeneracin medular,
sobreviene la anemia.
Segn que la causa de la anemia hemoltica corresponda a un defecto propio del hemate o a una accin externa al mismo, se clasican
las anemias en anemias hemolticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las hemlisis hereditarias son intracorpusculares y las
adquiridas extracorpusculares, excepto la hemoglobinuria paroxstica
nocturna (MIR 94-95, 213). Asimismo se pueden clasicar las anemias
hemolticas en virtud del lugar donde ocurre fundamentalmente la
hemlisis, denominndose entonces hemlisis intravascular aquella
donde la destruccin de hemates ocurre fundamentalmente en el
aparato circulatorio y hemlisis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo. Como consecuencia de la destruccin
de hemates se produce un incremento de LDH srica y de bilirrubina
indirecta en el suero. En el caso de las hemlisis intravasculares, la
liberacin de hemoglobina desde el interior del hemate produce una
disminucin de una protena srica denominada haptoglobina, que
es la protena a la que se une la hemoglobina liberada, producindose
una disminucin de la haptoglobina libre (MIR 94-95, 23). El pigmento hem de la hemoglobina puede tambin unirse a otra protena
transportadora denominada hemopexina. Si la hemlisis intravascular es severa se produce un agotamiento de la haptoglobina libre,
con lo cual queda hemoglobina suelta en el plasma, que al llegar al
glomrulo renal puede ltrarse en el mismo y aparecer en la orina. Por
dicho motivo, la presencia de hemoglobinuria traduce siempre una
hemlisis de predominio intravascular y adems de caractersticas
severas. Lo que no se encuentra en la orina es bilirrubina indirecta
ya que esta no puede ltrarse en el rin.
Como compensacin a la destruccin de hemates se produce
una respuesta medular, la cual se traduce en un incremento de la
cantidad de reticulocitos y policromatlos en sangre perifrica
(MIR 97-98F, 227).
Desde el punto de vista clnico, las anemias hemolticas se suelen caracterizar por la trada anemia, ictericia y frecuentemente
esplenomegalia.
7.2.
Pg. 7
Figura 9.
Microesferocitosis.
TRATAMIENTO.
En casos en los que exista hemlisis signicativa o anemia importante
se debe realizar esplenectoma (MIR 94-95, 207), que se aconseja retrasar hasta los 5 6 aos de edad, y siempre realizando previamente
vacunacin antineumoccica. La esplenectoma no cura la enfermedad, pero s disminuye la hemlisis y puede hacer desaparecer la
anemia. Adems, como en todas las anemias hemolticas, es preciso
administrar cido flico para prevenir las crisis megaloblsticas.
OTROS TRASTORNOS CONGNITOS DE LA MEMBRANA DEL HEMATE.
Eliptocitosis Hereditaria. Se trata de un trastorno autosmico
dominante, ms frecuente como rasgo que la esferocitosis hereditaria
en algunas zonas del mundo, pero que habitualmente no produce
manifestaciones clnicas. Consiste en un defecto de la espectrina,
que ocasiona una forma elptica anormal del hemate, pero no se
acompaa de fragilidad osmtica.
Xerocitosis. Consiste en una forma de hemlisis en donde existe
una deshidratacin del hemate como consecuencia de la prdida
de potasio y agua. La hemlisis suele ocurrir como consecuencia de
traumatismos repetidos (como por ejemplo, la natacin).
Estomatocitosis o Hidrocitosis. Es un trastorno parecido a la esferocitosis hereditaria, pero mucho ms raro, en el que existe tambin
un trastorno en la espectrina y en la permeabilidad en la membrana,
con lo que los hemates se destruyen tambin en el bazo.
Figura 8.
Patogenia de la esferocitosis.
DIAGNSTICO.
Adems de las caractersticas generales citadas en las generalidades de anemias hemolticas (elevacin de LDH srica y bilirrubina indirecta, incremento de reticulocitos y policromatlos en
sangre perifrica), en esta anemia se objetivan esferocitos. Los
esferocitos no son patognomnicos de esta enfermedad, ya que
tambin pueden objetivarse en las anemias inmunohemolticas.
S es caracterstico de esta enfermedad que los esferocitos presenten un aumento de la CHCM, ya que la prdida de membrana del
hemate ocasiona una disminucin de la supercie del mismo, y
dado que no existe trastorno en la formacin de hemoglobina,
la concentracin de hemoglobina de cada hemate se encuentra
incrementada (esta es una anemia donde caractersticamente, a
pesar de que puede haber microcitosis eritrocitaria, la CHCM se
encuentra incrementada).
Pg. 8
TRASTORNOS DE LA VA HEXOSA-MONOFOSFATO.
Deciencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa. Es la causa
ms frecuente de anemia hemoltica enzimoptica, y se transmite
mediante herencia ligada al cromosoma X (MIR 00-01F, 118).
Hematologa
Al igual que la esferocitosis hereditaria, su clnica es muy variable,
desde casos asintomticos o con hemlisis compensada hasta procesos hemolticos neonatales severos. En situaciones especiales, se
puede producir un incremento de la hemlisis (crisis hemoltica), que
generalmente son secundarias a infecciones. Otros factores productores de crisis hemolticas son las situaciones de acidosis, la ebre, el
favismo (ingestin o inhalacin del polen de habas (MIR 94-95, 97),
guisantes o alcachofas) o frmacos como los antipaldicos, nitrofurantona, cido nalidxico, sulfamidas, analgsicos o vitamina K.
En el diagnstico, aparte de todas las alteraciones generales de
los procesos hemolticos, debe realizarse una dosicacin enzimtica en el hemate, objetivndose carencia del enzima. Dicha dosicacin no debe realizarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante
las crisis hemolticas), ya que los reticulocitos son hemates que
presentan mayor cantidad de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
En el tratamiento es importante evitar las crisis y administrar
cido flico. La esplenectoma no es curativa.
B.
TRASTORNOS DE LA VA GLUCOLTICA.
Deciencia de Piruvato-Quinasa. Constituye la causa ms frecuente de trastornos enzimticos de la va glucoltica (90% de los
casos de hemlisis de dicho grupo). Su frecuencia es aproximadamente la dcima parte de la deciencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, y es un trastorno que se transmite de forma autosmica
recesiva. No tiene peculiaridades especcas.
C.
ALFA
4 (H)
4 (ART)
BETA
A1
A2 y F (MIR 96-97F, 126)
Pg. 9
7.3.
1. HIPERESPLENISMO.
Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destruccin de clulas hematolgicas en el bazo.
2. HEMLISIS QUMICA.
Arsnico, cobre (tambin en la enfermedad de Wilson), anfotericina
B, venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios producen
lesin directa de membrana del hemate con la consiguiente hemlisis.
3. ALTERACIONES METABLICAS.
Hiperlipoproteinemias y hepatopatas que alteran los lpidos
plasmticos.
Por alteracin de las lipoprotenas plasmticas se produce un
aumento de depsito de lpidos en la membrana del hemate, que
ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemlisis.
Una de estas variantes es lo que se denomina sndrome de Zieve,
que aparece en enfermos con hepatopatas alcohlicas.
4. PARASITOSIS.
Malaria, babesiosis, bartonelosis.
5. TRAUMA ERITROCITARIO.
Existen varias formas clnicas.
a) Hemoglobinuria de marcha: se produce hemlisis intravascular como consecuencia de traumatismos repetidos al caminar
(carreras, marcha).
b) Patologa cardiovascular: estenosis o insuciencia artica, bypass, prtesis valvulares.
c) Alteracin de la microcirculacin (anemia microangioptica):
coagulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso
gigante (sndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto
renal, hipertensin maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias
diseminadas, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica (MIR 04-05, 112).
Todas estas anemias por traumatismo eritrocitario se caracterizan por la presencia en la sangre de hemates fragmentados o
esquistocitos (MIR 95-96F, 248).
Pg. 10
6. ANEMIAS INMUNOHEMOLTICAS.
Se denomina inmunohemlisis a la hemlisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento.
Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antgenos extraos, como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfermedad hemoltica del recin nacido, o bien ser autoanticuerpos que
reaccionan con antgenos eritrocitarios propios, como consecuencia
de la accin directa de agentes externos que modican los antgenos
Hematologa
del hemate, por reacciones cruzadas con similitud antignica con
agentes externos o bien por disfuncin inmunolgica.
La patogenia de la inmunohemlisis: si se produce activacin del
complemento (habitualmente por IgM y a veces por IgG), se produce
una destruccin inmediata de la membrana del hemate, ya que las
ltimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen accin ltica de
membrana. Como la mayor parte de los hemates se encuentran en
la circulacin sangunea, la hemlisis mediada por complemento
suele ser predominantemente intravascular.
La hemlisis que no es mediada por complemento, sino slo
por inmunoglobulinas (habitualmente IgG), tiene su lugar fundamentalmente en el bazo (MIR 97-98, 95), ya que los macrfagos
esplnicos presentan receptores en su membrana para la fraccin
constante de la inmunoglobulina G. La captacin del hemate por
el macrfago da lugar a su destruccin completa o bien parcial,
produciendo una disminucin de la membrana del hemate por la
fagocitosis, lo que ocasiona la aparicin de esferocitos en sangre
perifrica (hay que recordar que los esferocitos no son patognomnicos de la esferocitosis hereditaria).
La prueba tpica de laboratorio para el diagnstico de la anemia
inmunohemoltica es la prueba de Coombs (MIR 03-04, 68). Dicha
prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la
membrana del hemate (Coombs directo), o bien detectar anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto).
Ac fros
1) CRIOAGLUTININAS
IgM + C anti I/i
Intravascular
2)
CRIOHEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA
IgG + C anti-P
Intravascular
Pg. 11
7.4.
CLNICA DE LA HPN.
Adems de los procesos hemolticos, es caracterstica de esta enfermedad la presencia de trombosis venosas de repeticin, que aparecen
en las extremidades, cerebro, venas suprahepticas (sndrome de
Budd-Chiari) o venas mesentricas. La trombosis es ocasionada por
la destruccin plaquetaria, que libera factores procoagulantes.
DIAGNSTICO.
Se trata de demostrar el incremento de susceptibilidad de las clulas hematolgicas al complemento, lo cual se pone de maniesto
mediante la denominada prueba de la hemlisis cida o prueba de
Ham (MIR 98-99, 119), que es una prueba que produce activacin del
complemento. Otra prueba til es el denominado test de la sacarosa,
que es ms sensible, aunque menos especco (tambin es positivo
en otros trastornos como los sndromes mieloproliferativos). La citometra de ujo demuestra la ausencia de protenas CD 55 y CD 59.
Debe sospecharse HPN en enfermos con hemlisis de causa
poco clara, procesos que cursan con pancitopenia, o trombosis de
repeticin.
Pg. 12
TRATAMIENTO.
Dado que se trata de una enfermedad clonal de la clula precursora hematopoytica, la nica curacin posible, como en el resto de
panmielopatas clonales, la ofrece el trasplante de mdula sea.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS.
Seran la hemoterapia en las crisis hemolticas. Ocasionalmente
hay respuesta con esteroides o andrgenos. El tratamiento de las
trombosis se realiza fundamentalmente con anticoagulantes orales
(la heparina, por ser una sustancia muy cida, puede facilitar la
activacin del complemento).
En ocasiones, la hemoglobinuria crnica ocasiona deciencia de
hierro, que debe tratarse con hierro oral. Hay que saber que dicho
tratamiento puede facilitar una crisis hemoltica, ya que al aumentar
la formacin de clulas sanguneas aumenta tambin la hemlisis.
Definicin.
Los sndromes mielodisplsicos son panmielopatas, por probable mutacin de la clula germinal pluripotencial mieloide, que
ocasiona una expansin clonal con eritropoyesis inecaz (MIR 9798F, 225), dando lugar a citopenias en sangre perifrica, con gran
frecuencia pancitopenia.
Una caracterstica fundamental de los sndromes mielodisplsicos, conforme indica su nombre, es la anomala morfolgica de los
precursores de la mdula sea (displasia medular). Otras denominaciones antiguas de estos sndromes son el de anemias refractarias (por su escasa respuesta a los tratamientos), y el de sndromes
preleucmicos (por la elevada frecuencia de transformacin hacia
leucemia aguda; de hecho, existe una incidencia de 1.000 a 10.000
veces superior de leucemias agudas a la poblacin normal).
Se trata de procesos que son ms frecuentes en edades avanzadas.
8.2.
Etiologa.
8.3.
Hematologa
8.4.
Diagnstico.
8.6.
Pronstico.
Las variedades de la anemia refractaria simple y la anemia refractaria con sideroblastos en anillo tienen un pronstico de vida media
entre 30 y 60 meses. La anemia refractaria con exceso de blastos de
12 a 15 meses, la leucemia mielomonoctica crnica inferior a un
ao y la anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin presenta el peor pronstico, con una vida media de escasos
meses (MIR 99-00, 27). Hay que tener en cuenta, adems, que las
leucemias agudas que proceden de sndromes hematolgicos
tales como los sndromes mielodisplsicos u otras enfermedades
tienen un peor pronstico que las leucemias que surgen de novo.
El ndice Pronstico Internacional utiliza el nmero de citopenias
sanguneas, el porcentaje medular de blastos y el cariotipo como
valoracin.
MDULA SEA.
Nos podemos encontrar una mdula normocelular, hipercelular o
hipocelular (relacin con las aplasias).
Hasta en el 50% de los casos aparecen alteraciones citogenticas en la mdula sea, lo que conere un mal pronstico a la
enfermedad.
8.5.
8.7.
Tratamiento.
FAB
Blastos S.P.
(%)
Blastos M.O.
(%)
Sideroblastos en anillo
(%)
Displasias
Monocitos S.P
AR
<1
<5
<15
ARS
<1
<5
>15
AREB
<5
5-20
Indiferente
AREBt
>5
21-30
Indiferente
LMMC
<5
0-20
Indiferente
>1x109/L
AR
<1
<5
<15
Slo eritroide
ARS
<1
<5
>15
Slo eritroide
CRDM
OMS
AREB
<1
<5
Indiferente
Al menos 2 series
Tipo I
<5
5-9
Indiferente
Indiferente
Tipo II
5-19
10-19
Indiferente
Indiferente
Sndrome 5q-
<5
<5
Indiferente
Indiferente
Sndrome inclasificable
Pg. 13
TEMA 9. POLIGLOBULIAS.
El trmino poliglobulia se reere a un incremento de masa eritrocitaria, que habitualmente en clnica se reconoce por el incremento del
hematocrito. Un hematocrito por encima del 55% en mujeres y 60% en
varones implica casi siempre un aumento de la masa eritrocitaria.
9.1.
Etiopatogenia.
9.2.
Diagnstico.
Pg. 14
9.3.
Tratamiento.
Hemates
Leucocitos
Plaquetas
Fosfatasa alcalina
leucocitaria
Fibrosis M.O.
Esplenomegalia
Cromosoma Ph.
PV
MF
TE
LMC
o
o
oN
N
N
oN
No
+
-
+++
+++
-
+
-
+++
+
CLNICA.
1) Fase proliferativa o de pltora eritrocitaria. Se caracteriza por
signos y sntomas tales como la rubicundez cutnea o mucosa,
cefaleas, acfenos, mareos, parestesias, trastornos neurolgicos
derivados de la dicultad de la circulacin sangunea en el cerebro,
hiperviscosidad, trombosis , hemorragias (por alteracin de la fun-
Hematologa
cin plaquetaria por hiperviscosidad), sntomas de hipermetabolismo tales como la disminucin de peso y la sudoracin nocturna,
hipersensibilidad sea, prurito (por incremento de la secrecin de
histamina al incrementarse la cantidad de baslos) e hipertensin
arterial por el aumento de la viscosidad de la sangre.
Como caractersticas propias de todos los sndromes mieloproliferativos, la policitemia vera suele cursar con esplenomegalia en el
75% de los casos y hepatomegalia, hasta en la tercera parte.
Como anomalas de laboratorio, encontraremos:
Incremento del nmero de hemates, disminucin del volumen
corpuscular medio (por disminucin del hierro en cada hemate).
Respecto a la serie blanca, existe un incremento de leucocitos,
fundamentalmente neutrlos, que, a diferencia de la leucemia
mieloide crnica, presentan un aumento de la fosfatasa alcalina
leucocitaria.
Existe una disminucin de la eritropoyetina srica y un aumento
de la vitamina B12 srica (por el aumento de las transcobalaminas
I y III derivadas de los neutrlos).
Hay tambin trombocitosis con alteracin del funcionamiento
plaquetario.
En la mdula sea nos encontraremos una hiperplasia de las
tres series, predominantemente de la serie roja.
tratamiento de eleccin actual entre los citostticos es la hidroxiurea, por ser menos leucemgena. Otros frmacos son el interfern,
preferible en pacientes menores de 50 aos y mujeres en edad frtil,
la anagrelida y la medicacin antitrombtica.
CLNICA.
La enfermedad cursa con sntomas progresivos de anemia e hipermetabolismo, visceromegalias progresivas (esplenomegalia casi
siempre (MIR 02-03, 257), y hepatomegalia hasta en el 50% de los
casos), lesiones seas osteocondensantes por la brosis medular
hasta en el 25 a 50% de los casos.
Como consecuencia de la hepatomegalia se suele producir hipertensin portal, lo que ocasiona a su vez mayor esplenomegalia
e hiperesplenismo.
DIAGNSTICO.
Sangre perifrica. Dado que la enfermedad se caracteriza por una
brosis medular y mieloptisis (ocupacin de la mdula normal), es
caracterstica la presencia en sangre perifrica de la denominada
reaccin leucoeritroblstica (formas jvenes de todas las series hematopoyticas) y dacriocitos o hemates en forma de lgrima.
El diagnstico se conrma mediante el estudio de la mdula
sea, que presenta un aspirado seco, en virtud de la brosis medular
y una biopsia que pone de maniesto la brosis tanto reticulnica
como colagnica.
Hasta en la mitad de los enfermos existen alteraciones citogenticas, fundamentalmente de cromosomas 7, 8 y 9.
PRONSTICO.
Sin tratamiento, la vida media de la policitemia vera es de un ao y
medio; con tratamiento, puede llegar a vivirse hasta 10 aos. Como
todos los procesos de la clula germinal pluripotencial, se trata de
enfermedades incurables, a menos que se realice un trasplante de
mdula sea.
La causa ms frecuente de muerte en la policitemia vera son las
trombosis (hasta un tercio de los casos de muerte son provocados
por trombosis).
TRATAMIENTO.
En casos en los que existe poco incremento de la masa de hemates y
escasos sntomas pueden bastar las sangras, para intentar mantener
un hematocrito alrededor del 45% (MIR 96-97, 38).
Cuando hay gran sintomatologa, riesgo de trombosis (edad superior a 60 aos, antecedentes trombticos o hemorrgicos) o gran
necesidad de ebotomas hay que realizar tratamiento quimioterpico. Aunque se han utilizado diferentes frmacos citostticos, tales
como el fsforo 32, alquilantes como el busulfn o clorambucil, el
Pg. 15
CLNICA.
Como otros sndromes mieloproliferativos crnicos, se caracteriza
por un sndrome hipermetablico acompaado de hepatoesplenomegalia y un sndrome anmico progresivo.
CLNICA.
Se maniesta fundamentalmente por fenmenos hemorrgicos y/o
trombticos (la manifestacin ms frecuente de oclusin microvascular es un dolor como de quemazn en manos, pies y dedos,
denominado eritromelalgia).
Puede presentarse esplenomegalia, pero esta es menos frecuente
que en otros sndromes mieloproliferativos crnicos, como consecuencia de infartos esplnicos de repeticin por la trombocitosis.
Excepcionalmente evoluciona hacia leucemia aguda.
TRATAMIENTO.
El denitivo sera el trasplante de mdula sea, rara vez empleado. En personas asintomticas, sin factores de riesgo vascular y
menores de 60 aos no se aconseja tratamiento, con excepcin
de antiagregantes plaquetarios. Si hay historia de trombosis
previa, clnica trombtica o hemorrgica, plaquetas superiores
a 1500 x 109/L o edad superior a 60 aos, debe aadirse terapia
citorreductora con hidroxiurea o mejor interfern o anagrelide
en pacientes jvenes.
PATOGENIA.
La leucemia mieloide crnica est claramente relacionada con un
marcador citogentico, el cromosoma Philadelphia (MIR 03-04, 67),
que aparece hasta en el 95% de los casos. Dicho cromosoma Philadelphia consiste en una translocacin del material gentico entre
los cromosomas 9 y 22. Dicha translocacin cromosmica da lugar
a la unin del oncogn abl del cromosoma 9 con el oncogn bcr del
Pg. 16
DIAGNSTICO.
Sangre perifrica. Nos encontramos con incremento de los
glbulos blancos en todas sus manifestaciones (neutrlos predominantemente, pero tambin eosinlos, baslos, algunos blastos
e incluso monocitos) (MIR 95-96, 87).
Respecto a la serie roja, suele existir una anemia normoctica
normocrmica con un nmero no elevado de reticulocitos.
La serie plaquetaria puede presentar desde trombopenia hasta
trombocitosis.
Es caracterstica la disminucin de algunos enzimas de los
neutrlos, tales como la fosfatasa alcalina leucocitaria y la mieloperoxidasa o lactoferrina.
Mdula sea. Caractersticamente es hipercelular, con un incremento de la relacin mieloide/eritroide.
Hematologa
ra, esplenomegalia gigante, alto porcentaje de blastos en mdula
y sangre, trombocitosis severa y aparicin de nuevas alteraciones
citogenticas.
Timocito
T cooperador.
T supresor.
LAM-M4 y M5
Tricoleucemia
Mieloide
LAM-M4 y M5
Clula NK
Sistema de Rai.
Estadio 0: linfocitosis absoluta en sangre perifrica superior a
15.000 por milmetro cbico.
Estadio I: linfocitosis ms adenopatas.
Estadio II: linfocitosis ms hepato y/o esplenomegalia (con o
sin adenopatas).
Estadio III: linfocitosis ms anemia inferior a 11 g/DL de hemoglobina en varones y 10 en mujeres.
Estadio IV: linfocitosis ms trombopenia inferior a 100.000 por
milmetro cbico.
LLC-B
Mieloide.
LAM-M1 y M2
Sistema internacional.
Estadio A: leucemia sin anemia ni trombopenia, y con menos
de tres reas linfoides afectas.
Estadio B: leucemia sin anemia ni trombopenia, pero con tres
o ms reas linfoides afectas.
Estadio C: leucemia con anemia y/o trombopenia (MIR 96-97F,
122).
Clula plasmtica
LAM-M7
Clula NK
LAM-M7
Precursor clula B.
Tricoleucemia.
Tricoleucemia.
Clula plasmtica.
1)
2)
3)
4)
5)
11.2. Clnica.
Inicialmente, los enfermos estn asintomticos, y puede hacerse el
diagnstico por un hallazgo casual de linfocitosis en sangre perifrica (MIR 99-00, 20; MIR 98-99F, 133; MIR 95-96, 90).
Pg. 17
11.3. Tratamiento.
En fase asintomtica es preferible la observacin de los enfermos
sin realizar tratamientos (MIR 00-01F, 112).
Cuando el enfermo comienza a desarrollar sntomas, el tratamiento tradicional ha sido la administracin de citostticos,
generalmente clorambucil y, con menos frecuencia, ciclofosfamida,
asociados a corticoides si desarrollan procesos inmunolgicos tales
como anemia o trombopenia autoinmune. La poliquimioterapia ha
sido tambin una opcin.
Como modernos tratamientos encontramos los frmacos que
reciben el nombre de udarabina y 2-clorodesoxiadenosina (cladribina), que pueden producir remisiones completas, incluso en
casos resistentes a quimioterapia.
Otros tratamientos son anticuerpos monoclonales (rituximab,
alemtuzumab) y trasplante de precursores hematopoyticos.
TRATAMIENTO.
El tratamiento clsico ha sido la esplenectoma, ya que la mayor
parte de la masa tumoral se encuentra en el bazo.
Como tratamientos nuevos se han utilizado interfern alfa
y la pentostatina o desoxicoformicina, que inducen remisiones
completas (la pentostatina con ms frecuencia que el interfern) y
mejor an, cladribina (2-clorodesoxiadenosina) frmaco de primera
eleccin actualmente (MIR 01-02, 121).
12.1. Etiologa.
1) Radiacin ionizante.
2) Retrovirus: HTLV-I, causante de la leucemia T del adulto (endmica en Japn y Caribe).
3) Factores genticos: gemelos univitelinos (20% de posibilidad en
otro gemelo).
Inestabilidad cromosmica: anemia de Fanconi, ataxia telangiectasia.
Sndrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas
10 a 20 veces respecto a la poblacin normal.
4) Factores qumicos: benceno, cloranfenicol, alquilantes.
12.2. Incidencia.
Las leucemias agudas constituyen el 3% de las neoplasias y el 50%
de todas las leucemias.
La leucemia aguda linfoblstica predomina en personas menores de 15 aos, con un pico de incidencia entre 2 y 4 aos de edad,
mientras en adultos predomina la leucemia aguda mieloblstica.
M0; no diferenciada
2-3
20
M2; con
maduracin
25
M3; promieloctica
M4;
mielomonoctica
M5; monoctica
C. Auer
Peroxidas
Esterasa
PAS
Citometra de flujo
Citogentica
+++
t (8; 21)
Gen AMLO1-ETO
10
+++
+++
CD 13, 15, 33
t (15, 17)
Gen PML/RAR
20
+++
+++
t (11, 23)
20
M6; eritroleucmica
+++
CD 33, HLA-DR
M7; megacarioctica
++
CD 33, 41
L1; blastos
pequeos
75
+++
+++
L AL T
FA+, TDT+,
CALLA
20
L3; citoplasma
Pg. 18
Caractersticas clnicas
CD 13, 33
CID
t (8; 14)
Hepatoesplenomegalia.
Infiltracin de SNC y
testiculos.
Adenopatas
Hematologa
12.3. Clasificacin de las leucemias agudas.
Desde el punto de vista morfolgico, existe una subdivisin entre
leucemias agudas mieloblsticas o no linfoides y leucemias agudas
linfoblsticas. Ver tabla 9.
CLASIFICACIN DE LA FAB. LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLSTICAS.
M0: Leucemia aguda mieloblstica con mnima diferenciacin.
M1: Leucemia aguda mieloblstica sin maduracin.
M2: Leucemia aguda mieloblstica con maduracin mieloblstica.
M3: Leucemia aguda promieloctica.
M4: Leucemia aguda mielomonoctica.
M5: Leucemia aguda monoctica.
M6: Eritroleucemia.
M7: Leucemia aguda megacarioblstica.
Dentro de las leucemias agudas no linfoides o mieloblsticas,
existe una caracterstica citolgica, que son los cuerpos o bastones de
Auer, que son especialmente frecuentes en las variantes M2 y M3.
LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLSTICAS.
L1: Leucemia aguda de blastos pequeos.
L2: Leucemia aguda de blastos grandes.
L3: Leucemia aguda tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado.
Pg. 19
El tratamiento de las leucemias agudas tiene como nalidad la remisin completa de la enfermedad. Se considera remisin completa
la desaparicin de signos y sntomas de enfermedad, presencia de
un porcentaje de blastos en mdula sea normal (inferior al 5%) y
recuperacin de la hemopoyesis normal sinblastos circulantes, con
neutrlos >1.500/mm3 y plaquetas >100.000/mm3.
Factores pronsticos desfavorables en la LAM (MIR 99-00, 17)
son la edad avanzada (>60 aos), leucocitosis inicial >20.000/mm3,
variantes M0, M5, M6 y M7, alteraciones citogenticas distintas de
t (8;21), t (15;17) e inv (16), las LAM secundarias y no alcanzar la
revisin completa con el primer ciclo de induccin.
Tabla 10. Criterios pronsticos de la LAL (MIR 98-99, 120).
FACTOR
FAVORABLE
DESFAVORABLE
Edad
Sexo
Femenino
Masculino
Infiltracin SNC
No
Leucocitos
<20.000/mm3
>50.000/mm3
Inmunofenotipo
B.
Existencia de
CD 10 (CALLA +)
Citogentica
Hiperploidia > 50
Hipodiploida
t(9, 22)-cromosoma
Philadelfia t(4, 11)
Blastos en MO a las
dos semanas de
tratamiento
< 5%
> 20%
Pg. 20
Hematologa
Adems del estadiaje, se aade la letra A o B, segn haya respectivamente ausencia o presencia de sntomas B. Se denominan
sntomas B la presencia de ebre tumoral, sudoracin nocturna y
prdida de peso inexplicada superior al 10% del peso previo en los
6 ltimos meses. El prurito, que con frecuencia acompaa a los
sntomas B, por s solo no se considera un sntoma B. El sujo X
implica enfermedad voluminosa.
Se consideran reas linfticas: anillo de Waldeyer, cervicalsupraclavicular-occipital y preauricular, infraclavicular, axilar y
pectoral, hiliar, mediastnica, epitroclear, paraartica, mesentrica,
ilaca, inguinal y femoral, popltea y nalmente el bazo.
13.4. Clnica.
La mayora de los enfermos se presentan con la aparicin de
adenopatas, fundamentalmente cervicales, y en segundo lugar
mediastnicas, no dolorosas, a veces incluso con uctuacin
espontnea.
Pueden existir sntomas B, conforme se ha referido.
13.3. Estadificacin.
CLASIFICACION DE ANN-ARBOR-COSTWOLDS. Ver gura 20
(MIR 00-01, 105).
Estadio I. Afeccin de una sola rea ganglionar u rgano o localizacin extralinftica localizada (E).
Estadio II. Dos o ms reas ganglionares en el mismo lado del
diafragma u rgano extralinftico localizado, ms una o ms
reas ganglionares al mismo lado del diafragma.
Estadio III. Areas ganglionares a ambos lados del diafragma,
que puede acompaarse de afeccin esplnica (III-s) u rganos
extralinfticos localizados (III-E) o ambas. Dentro del III A se
subdividen:
Pg. 21
13.6. Tratamiento.
1) Radioterapia. Se puede realizar radioterapia en enfermos con
estadios localizados (I y II) sin factores desfavorables. La dosis tumoricida est entre 40 y 32 Gy. La tcnica habitual es la denominada
irradiacin tipo manto ms espada, que afecta a todas las estructuras
linfticas supradiafragmticas y las infradiafragmticas altas. Ver
gura 21.
En la actualidad hay tendencia al tratamiento con quimioterapia
ms radioterapia local en campos afectos en estadios localizados,
con el n de evitar las complicaciones derivadas de la radioterapia
en campos ampliados.
2) Quimioterapia. Se puede aplicar en todos los estadios.
Existen dos protocolos quimioterpicos bsicos. Uno es el que se
conoce con las iniciales MOPP (mostaza, vincristina, procarbacina y
prednisona). El otro es el que se conoce con las iniciales ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina). Ambos protocolos no
tienen resistencia cruzada. El MOPP presenta mayor frecuencia de
esterilidad permanente, fundamentalmente en varones donde la azo-
Pg. 22
13.7. Pronstico.
Factores pronsticos adversos en estadios avanzados son (ndice Pronstico Internacional): sexo masculino, edad > 45 aos,
estadio IV, hemoglobina <10,5gr/dL, leucocitos >15.000/mm 3,
linfocitos <600/mm3 y nivel de albmina srica <4gr/dL. Factores
desfavorables generales son tambin histologas de celularidad
Hematologa
mixta y deplecin linfocitaria, sntomas B, prurito pertinaz y masa
voluminosa.
14.1. Etiologa.
1) Disfuncin inmunolgica previa: inmunodeciencia combinada
severa, ataxia-telangiectasia, Wiskott-Aldrich, inmunodeciencia variable comn, trasplantes, SIDA.
2) Radioterapia o quimioterapia previas.
3) Virus: virus de Epstein-Barr, en relacin con el linfoma de Burkitt,
linfomas en inmunodeciencia y enfermedad de Hodgkin. HTLVI, en relacin con la leucemia-linfoma de clula T del adulto. Virus
C de la hepatitis en el linfoma esplnico de clulas vellosas.
4) Helicobacter pylori en linfoma gstrico asociado a mucosas.
14.3. Clasificaciones.
CLASIFICACIN DE TRABAJO (Working formulation).
Pg. 23
Enfermedad localizada
Sntomas B
Mediastino
Retroperitoneo-mesenterio
M.O.
Enf. extralinftica
Leucemia
Paraprotena
LNH
14.5. Tratamiento.
Figura 23. Linfoma T cutneo.
Es menos frecuente en los linfomas no Hodgkin que en la
enfermedad de Hodgkin: sntomas B, enfermedad localizada, participacin del mediastino.
Aunque hay algunas caractersticas clnicas especiales en algunos subtipos histolgicos determinados de linfomas (que luego
desarrollaremos), la clnica de subtipos histolgicos de la misma
agresividad es bastante parecida entre s.
LINFOMAS INDOLENTES.
No se ha demostrado que ningn tratamiento mejore de forma
signicativa la supervivencia de pacientes en estadios avanzados.
En pacientes asintomticos una opcin es la actitud conservadora sin tratamiento hasta que aparezcan sntomas.
En estadios localizados puede plantearse radioterapia local con
o sin quimioterapia.
El tratamiento tradicional de los linfomas de baja agresividad
ha sido el clorambucil o quimioterapias poco agresivas, asociadas
generalmente a esteroides. En la actualidad se realizan tratamientos
con poliquimioterapia y autotrasplante de progenitores hematopoyticos. Interfern alfa, anticuerpos monoclonales (rituximab,
alemtuzumab), cladribina o udarabina son otras formas de terapia.
Los linfomas gstricos tipo MALT estadio IE asociados a infeccin
por Helicobacter pylori responden a la erradicacin del germen.
LINFOMAS AGRESIVOS.
Se basa en ciclos de poliquimioterapia agresiva, como por ejemplo
CHOP, MACOP-B con frecuencia asociada a rituximab en linfomas
B con o sin trasplante de progenitores hematopoyticos.
Factores desfavorables en el ndice Pronstico Internacional
para linfomas agresivos son: edad mayor de 60 aos, estadios III y
IV, mala situacin general, 2 o ms localizaciones extralinfticas
y elevacin de LDH srica (MIR 02-03, 64; MIR 00-01, 114).
Pg. 24
Hematologa
linfoma, ya que se observa tambin en otros linfomas de alta
agresividad).
Existen tres formas clnico-epidemiolgicas:
Variedad africana o endmica. Con gran relacin con el virus de
Epstein-Barr, con frecuencia tumores extranodales, frecuentemente
en la mandbula y tambin en vsceras abdominales (sobre todo
rin, ovarios y retroperitoneo) y meninges.
Variedad no endmica u occidental. Tiene menos relacin
con el virus EBV, con escasa frecuencia tiene participacin
mandibular, y sin embargo es frecuente la afectacin de vsceras
abdominales.
Variedad epidmica asociada al SIDA. Es similar a la variante
no endmica u occidental.
El linfoma de Burkitt es la forma ms agresiva de linfoma, teniendo un tiempo de duplicacin tumoral in vivo inferior a tres das.
Por este motivo, la respuesta a la quimioterapia suele producir gran
destruccin celular, con el consiguiente sndrome de lisis tumoral.
Para evitar dicha situacin, se aconseja hidratacin importante previa a la quimioterapia y administracin de alopurinol, para evitar
la nefropata por cido rico.
3)
4)
15.1. Clnica (MIR 99-00, 29; MIR 99-00F, 215; MIR 96-97, 103; MIR
96-97, 163; MIR 00-01, 255).
1) Del 20 al 30% de las personas con mieloma estn asintomticas y su diagnstico es casual, al encontrarse una velocidad de
sedimentacin globular elevada, anemia leve o la presencia de
una paraprotena en la sangre. En algunos casos el mieloma
no progresa con el paso del tiempo, denominndose entonces
mieloma indolente o quiescente.
2) Enfermedad sea. El dolor seo es el sntoma ms frecuente del
mieloma mltiple, correspondiente a ostelisis como consecuencia de la accin de factores estimulantes de los osteoclastos
segregados por las clulas tumorales. Las lesiones osteolticas del
mieloma predominan en huesos hematopoyticos, tales como el
crneo, costillas, vrtebras, pelvis y epsis de huesos largos. Oca-
5)
6)
7)
Como consecuencia de las lesiones seas puede haber compresin radicular o medular por aplastamientos vertebrales.
En ocasiones puede existir lesin sea esclertica, fundamentalmente en una variedad de mieloma que se conoce con el nombre
de sndrome POEMS (polineuropata, organomegalias, endocrinopata, pico monoclonal srico, alteraciones cutneas).
Infecciones. Fundamentalmente por grmenes encapsulados,
y sobre todo en el pulmn y en rin, consecuencia de la alteracin de la inmunidad humoral y disminucin de la concentracin de inmunoglobulinas normales.
Afeccin renal. Hasta en el 50% de los casos de mieloma existe
insuciencia renal, que es la segunda causa de muerte despus
de las infecciones (MIR 03-04, 62). La maniesta insuciencia
renal depende fundamentalmente de la excrecin de cadenas
ligeras y la hipercalcemia. Hiperuricemia, amiloidosis, pielonefritis de repeticin y sndrome de hiperviscosidad son factores
que aceleran la insuciencia renal. La caracterstica histolgica
del mieloma en el rin recibe el nombre de rin de mieloma,
que presenta cilindros eosinlos en los tbulos contorneados
distales y colectores, consecuencia del depsito de protenas, rodeados por clulas gigantes. Tambin puede producir sndrome
de Fanconi.
Insuciencia de mdula sea. Se produce anemia como consecuencia del proceso mieloptsico de ocupacin de la mdula
sea por las clulas plasmticas.
Hipercalcemia. Hasta en el 30% de los mielomas, siempre con
gran masa tumoral. La hipercalcemia produce sntomas tales
como astenia, anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia,
estreimiento y confusin.
Hiperviscosidad. Es menos frecuente que en la enfermedad de la
macroglobulinemia. Aparece fundamentalmente en mielomas
IgM (que son excepcionales) y en mielomas de tipo IgG 3 y con
menos frecuencia mieloma IgA. El sndrome de hiperviscosidad
se caracteriza por la presencia de alteraciones neurolgicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y dilatadas), alteraciones hemorrgicas, insuciencia cardaca y circulatoria.
Pg. 25
15.3. Diagnstico.
ESTADIOS DEL MIELOMA SEGN DURIE-SALMON (MIR 99-00F,
129).
Tabla 12. Estadios del mieloma segn Durie-Salmon.
Baja
4. Paraprotena poco
elevada:
a. IgG <5 g/dl.
b. IgA <3 g/dl.
c. Cadenas ligeras en orina
<4 g/da.
No cumple I ni III
Intermedia
Uno o ms de:
1. Hemoglobina <8,5 g/dl
2. Calcemia >12 mg/dl.
3. Lesiones osteolticas
intensas.
Alta
4. Paraprotena muy
elevada:
a. IgG >7 g/dl.
b. IgA >5 g/dl.
c. Cadenas ligeras en orina
>12 g/da.
SUBCLASIFICACIN: A = creatinina srica < 2 mg/100ml
B = creatinina srica > 2 mg/100 ml
2) CRITERIOS MENORES.
1. Celularidad plasmtica en mdula sea entre el 10 y el 30%.
2. Pico monoclonal inferior al considerado como criterio mayor.
Pg. 26
Estadio
I
II
Supervivencia
43 meses
12 meses
15.4. Tratamiento.
En fases iniciales, cuando el enfermo no presenta sintomatologa, no es
imprescindible el tratamiento, ya que este no prolonga la supervivencia
(MIR 98-99, 116). Tampoco requiere tratamiento el denominado mieloma latente o quiescente, forma poco frecuente de mieloma en estadio
I, generalmente asintomtico, de muy lenta evolucin y largusima
supervivencia, comportndose en este sentido de forma parecida a la
gammapata monoclonal idioptica (MIR 98-99F, 134).
Cuando hay manifestaciones clnicas, debe empezarse tratamiento quimioterpico, siendo la asociacin melfaln o ciclofosfamida con prednisona el tratamiento clsico de induccin para
pacientes mayores de 70 aos que no van a recibir trasplante.
Este tratamiento debe mantenerse un mnimo de un aos en
pacientes que hayan conseguido una fase de plateau (enfermedad
estable). Como tratamiento de mantenimiento pueden utilizarse
esteroides o talidomida.
En pacientes menores de 70 aos la induccin se realiza con
poliquimioterapia tipo VAD o dexametasona a dosis altas con o sin
talidomida un mnimo de 4 ciclos, para pasar a la fase de consolidacin con autotrasplante de progenitores hematopoyticos.
Como tratamiento emergente se encuentra el bortezomib, un
inhibidor del proteasoma.
Los bifosfonatos, como el pamidronato, se han demostrado
tiles en la prevencin y manejo de la enfermedad sea.
Se considera remisin completa la ausencia de paraprotena
en suero y orina, determinada por inmunojacin y mantenida un
mnimo de seis semanas, desaparicin de plasmocitomas, existencia de menos de un 5% de clulas plasmticas en mdula sea y la
estabilizacin del nmero y tamao de lesiones osteolticas.
Hematologa
b) Enfermedad de las cadenas pesadas alfa o enfermedad de Seligman. Denominado tambin linfoma mediterrneo, es dos veces
ms frecuente que la enfermedad de Franklin.
Ocasiona malabsorcin con frecuencia y no suele presentar un
pico monoclonal llamativo en sangre, ya que la paraprotena
queda fundamentalmente localizada en la pared intestinal, con
lo cual el diagnstico suele ser difcil.
c) Enfermedad de las cadenas pesadas mu. Se trata de casos excepcionales de leucemia linftica crnica B. Presenta cadenas
ligeras en orina, a diferencia de los procesos anteriores.
3) Amiloidosis Primaria. Depsito de amiloide AL, constituido por
cadenas ligeras, que se tien con la tincin del rojo Congo.
Existe inltracin de hgado, bazo, piel, sistema nervioso, lengua,
rin con sndrome nefrtico (MIR 99-00, 30), corazn y alteraciones
de la coagulacin por lesin del factor X.
4) Gammapata Monoclonal Idioptica o de Signicado Incierto.
Afecta al 1% de la poblacin mayor de 50 aos y 3% de los mayores
de 70 aos. A diferencia del resto de paraprotenas, la persona se
encuentra asintomtica y no hay signos de enfermedad (anemia,
insuciencia renal, lesiones osteolticas, hipercalcemia). El componente monoclonal en suero es escaso (IgG <3g/dL, IgA <2g/dL), la
proteinuria de Bence-Jones es mnima o negativa y la plasmocitosis
medular es inferior al 10%. Hay que recordar que hasta un 25% de
los casos desarrollan otras enfermedades asociadas a paraprotenas,
tales como el mieloma mltiple, la macroglobulinemia o amiloidosis. No requiere tratamiento (MIR 01-02, 112).
Reordenamiento de fosfolipoprotenas de membrana, con capacidad de ligar el factor X y activar la coagulacin sangunea.
Secrecin de grnulos plaquetarios (ADP, PDGF, Serotonina, calcio, etc.), con capacidad de reclutar ms plaquetas,
aumentar la actividad plaquetaria y reclutar clulas inamatorias y broblastos para el proceso de reparacin.
Pg. 27
VA INTRNSECA
XIa
T.P. (QUICK)
T. COAGULACIN
IXa
Calcio
TTPa
T. Cefalina
VIIa + Calcio
VIIIa
Xa
AT III
Anticoagulantes
orales
Anticoag. Lpico
HEPARINA
Va+FP3+Calcio
PROTROMBINA
TROMBINA (IIa)
FIBRINA
monmero (Ia)
FIBRINGENO
T. Trombina
Polmero fibrina
XIIIa
Trombastenina (plaquetas)
c. aminocaproico
(EACA)
Retraccin cogulo
PLASMINGENO
2-antiplasmina
2-macroglobulina
PLASMINA
PDF
Test de Leis
de las EUGLOBINAS
Inhibidores
Pg. 28
1. ETIOPATOGENIA DE LA TROMBOPENIA.
a. Hipoproduccin de Pl aquetas (Trombopenias Central es).
Disminucin en el nmero de megacariocitos. Inltracin de
la mdula sea, aplasia, enfermedad de Fanconi, sndrome TAR
Hematologa
(trombopenia y ausencia de radio), trombopenia cclica, rubola
congnita.
Trombopoyesis inecaz. Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos.
B.
PATOGENIA.
Se trata de la aparicin de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana plaquetaria, ya que van dirigidos a antgenos de dicha membrana,
tales como las glucoprotenas Ib y IIb/IIIa. La destruccin de las
plaquetas ocurre en los macrfagos esplnicos, como consecuencia
de la presencia de receptores para la fraccin constante de IgG en
la membrana de dichos macrfagos esplnicos.
DIAGNSTICO.
Se basa en la demostracin de trombopenia de origen inmunolgico,
descartando otras causas posibles de trombopenia autoinmune (en
la actualidad, es importante siempre descartar la infeccin por VIH,
ya que produce un cuadro clnico similar).
TRATAMIENTO (MIR 96-97F, 125).
El primer paso consiste en la administracin de esteroides si la
trombopenia es importante. Suelen administrarse a razn de 1
miligramo por Kg de peso y da de prednisona, con lo cual se
produce una disminucin de la fagocitosis por los macrfagos
y una disminucin de la sntesis de autoanticuerpos. A pesar
OTROS TRATAMIENTOS.
Gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas. Realiza un bloqueo
de los receptores de la fraccin constante de inmunoglobulina G
en los macrfagos esplnicos, con lo cual la plaqueta no puede
unirse al receptor macrofgico y no es destruida. Ya que la gammaglobulina tiene una vida media corta, este tipo de tratamiento no
es duradero. Sin embargo, es el frmaco que consigue un aumento
plaquetario ms rpidamente (MIR 99-00F, 240; MIR 98-99F, 247;
MIR 04-05, 113).
Danazol. Produce disminucin de la destruccin plaquetaria al
disminuir la expresin de receptores de la fraccin constante de la
inmunoglobulina G en la membrana de los macrfagos.
Plasmafresis. Elimina los autoanticuerpos.
3. PRPURA TROMBOPNICA TROMBTICA O SNDROME
DE MOSCHCOWITZ (PTT).
Se trata de una trombopenia de causa desconocida, que clnicamente cursa con una caracterstica pntada.
a) Trombopenia con sangrado.
b) Anemia hemoltica microangioptica (presencia de esquistocitos en la sangre perifrica).
c) Fiebre.
d) Afeccin neurolgica transitoria y uctuante.
e) Disfuncin renal.
La enfermedad suele tener un comienzo brusco, y parecerse a
la coagulacin intravascular diseminada en etapas tardas. Es ms
frecuente en mujeres de edad media.
La etiologa es desconocida aunque existen casos con antecedentes de infeccin respiratoria alta, relacin con frmacos anovulatorios,
antibiticos, embarazo (sndrome HELLP, consistente en hemlisis,
alteracin de enzimas hepticos, trombopenia y preeclamsia), lupus
eritematoso sistmico, ciclosporina y mitomicina.
La patogenia parece estar en relacin con la existencia de anticuerpos contra la metaloproteasa que degrada el factor vW.
ANATOMA PATOLGICA.
Se demuestran trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualquier tejido, sin reaccin inamatoria asociada (no se trata de una
vasculitis).
Para el diagnstico se utilizan biopsias de mdula sea, piel,
encas o msculo.
Existe una forma localizada, sin alteracin neurolgica, con
predominio renal e hipertensin arterial, que fundamentalmente
aparece en nios y recibe el nombre de sndrome hemoltico urmico. Dicho sndrome puede estar desencadenado por gastroenteritis
asociadas a Shigella o E. coli productor de verotoxina.
TRATAMIENTO DE LA PTT.
Sin tratamiento, esta enfermedad es mortal hasta en el 80 90%
de las ocasiones.
El tratamiento de eleccin es la plasmafresis con recambio
plasmtico, que por una parte elimina los grandes multmeros del
factor vw, liberados por las clulas endoteliales, y por otra parte
aporta factores inhibidores para la agregacin plaquetaria.
Otros tratamientos alternativos que se han utilizado son la esplenectoma, esteroides, antiagregantes plaquetarios, citostticos.
Pg. 29
1) Enfermedad de Bernard-Soulier. Tambin se denomina enfermedad de las plaquetas gigantes, y es un trastorno autosmico recesivo.
Consiste en una alteracin de las plaquetas para adherirse al
endotelio vascular, por ausencia de la glucoprotena Ib, que es el
receptor de la membrana de la plaqueta para el factor vw.
Como prueba de laboratorio, existe una ausencia de adhesin
plaquetaria con ristocetina, que a diferencia de la enfermedad de
von Willebrand, no se corrige tras administrar plasma normal (ya
que el problema est en la plaqueta y no en el plasma).
2) Trombastenia o Enfermedad de Glanzmann. Es un trastorno
tambin autosmico recesivo con morfologa plaquetaria normal,
a diferencia de la enfermedad anterior.
Se trata de un fracaso de la agregacin de una plaqueta con otra,
por ausencia del complejo de membrana GPIIb/GPIIIa, que es el
receptor para el bringeno.
Existe adhesin plaquetaria con ristocetina, pero no agregacin
con ADP, adrenalina o tromboxano.
3) Enfermedad de von Willebrand. Es la ditesis hemorrgica
hereditaria ms frecuente.
Se debe a anomalas cuantitativas y/o cualitativas del factor vw
(sintetizado en el endotelio y los megacariocitos, es una glucoprotena que circula en plasma ligada al factor VIII coagulante).
En el laboratorio existe alteracin de la adhesin plaquetaria con
ristocetina, pero que corrige al administrar plasma normal.
FORMAS CLNICAS.
En los casos leves la hemorragia solamente aparece tras ciruga o
traumatismos, siendo caracterstico un tiempo de sangra prolongado con plaquetas normales (MIR 98-99, 123; MIR 96-97F, 128),
disminucin de la concentracin de factor von Willebrand y actividad reducida del factor VIII.
a. Congnitas.
Tipo I. Autosmica dominante. Es un defecto cuantitativo (disminucin de la cantidad de factor vw), que se suele asociar a
disminucin del factor VIII.
Tipo II. Defecto cualitativo (se sintetiza un factor vw que funciona de forma anormal). Suele ser un trastorno autosmico
dominante.
Tipo III. Se trata de un trastorno mixto (cuantitativo y cualitativo), autosmico recesivo, a diferencia de los anteriores. Es la
forma ms grave.
b. Adquiridas. Anticuerpos contra el factor vw en lupus eritematoso
sistmico, gammapatas monoclonales, procesos linfoproliferativos
o hipernefroma.
La expresin clnica ms frecuente de esta enfermedad es el
sangrado ORL y las equimosis.
TRATAMIENTO.
Crioprecipitados y en la forma I, el frmaco denominado acetato
de desmopresina (DDAVP), que aumenta la liberacin de factor vw.
Este tratamiento puede causar complicaciones trombticas en un
subgrupo del tipo II denominado IIb.
4) Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber). Aunque no se trata de una trombocitopata, como
tambin afecta a la hemostasia primaria, ya que es un trastorno
vascular, vamos a estudiarla a continuacin.
Se trata de un trastorno autosmico dominante, consistente en
una malformacin vascular congnita, con vasos reducidos a un
simple endotelio, sin soporte anatmico ni capacidad contrctil.
Como consecuencia, se producen dilataciones vasculares, telangiectasias y fstulas arteriovenosas, que sangran espontneamente
o tras traumatismo mnimo.
Pg. 30
TRATAMIENTO.
Consiste en la administracin de crioprecipitado o concentrado liolizado (el primero es de una persona donante y el segundo de varias), del factor VIII, o factor VIII recombinante, preferiblemente.
Durante el tratamiento crnico pueden aparecer anticuerpos
anti factor VIII, que, como consecuencia, disminuyen la actividad de
dicho factor y disminuyen la rentabilidad del tratamiento. En dicho
caso pueden utilizarse inmunoglobulinas antiidiotipo asociadas a
ciclofosfamida para disminuir la accin de los anticuerpos o mejor
factor VII recombinante activado.
En situaciones de emergencia, si no se dispone del factor VIII,
se puede administrar concentrado de complejo de protrombina o
preferiblemente factor VII recombinante activado.
El acetato de desmopresina incrementa ligeramente la sntesis
del factor VIII.
Se puede utilizar tambin en situaciones de emergencia cido
epsilon-aminocaproico o tranexmico, que son antibrinolticos.
En general, no se aconseja la puncin de los hemartros ni la
administracin de aspirinas (lo mismo que en el resto de trastornos
de la coagulacin sangunea).
Hematologa
Pg. 31
ETIOLOGA.
Infecciones, sobre todo sepsis por gramnegativos.
Problemas obsttricos: abruptio, retencin de feto muerto,
embolismo de lquido amnitico, aborto sptico, toxemia del
embarazo.
Neoplasias: fundamentalmente las leucemias agudas promielocticas. Recordar la variedad de CID crnica en el resto de
neoplasias.
Pg. 32
Fenmenos autoinmunes.
Traumas masivos.
TRATAMIENTO.
Debe administrarse heparina para disminuir la coagulacin
sangunea exacerbada. Ya que se estn consumiendo factores de
coagulacin, se aconseja la administracin de plasma cuando se
produce un descenso llamativo de los factores o bien cuando existen
fenmenos hemorrgicos.
Una medida imprescindible es el tratamiento etiolgico. Ver
gura 30.
Hematologa
diferencia de la heparina intravenosa, que lo hace en horas (MIR
01-02, 118).
El control de la medicacin anticoagulante se realiza por el
tiempo de protrombina (MIR 98-99F, 241). El INR es una medida
de normalizacin del tiempo de protrombina internacional, y debe
mantenerse entre 2 y 3 veces (MIR 96-97, 34; MIR 97-98, 96).
El INR debe ser mayor en caso de vlvulas protsicas mecnicas
y embolias de repeticin en el seno de tratamiento anticoagulante
oral previo.
Inhiben s/acc:
Cimetidina
Omeprazol
Amiodarona
Quinidina
Mayora diurticos
Dipiridamol
Ticlopidina
Fibratos
Estatinas
IMAO
Antiserotonnicos
Antidepresivos tricclicos
Esteroides
Tiroxina
Antidiabticos orales
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Eritromicina
Isoniacida
Fluconazol
Ampicilina
Sulfamidas
Tetraciclinas
Cloramfenicol
Quinololonas
Metronidazol
Salicilatos
AINES (la mayora)
Alcohol
Espironolactona
Tiazidas
Colestiramina
Barbitricos
Carbamacepina
Haloperidol
Fenitona
Primidona
Rifampicina (MIR 97-98F, 220)
Anticonceptivos orales
Antihistamnicos
VitaminaK
Xantinas
FRMACOS RECOMENDADOS:
Almagato, ranitidina, famotidina, pantoprazol, verapamilo,
diltiazem, nitroglicerina, furosemida, digoxina, captopril, propranolol, atenolol, losartan, diazepam, imipramina, levodopa,
amoxicilina, eritromicina, cloxacilina, miconazol, paracetamol,
codena, diclofenaco, ibuprofeno, difenhidramida.
Pg. 33
20.5. Complicaciones.
1) Rechazo del injerto. Es un problema que ocurre fundamentalmente en la aplasia y menos en las leucemias, probablemente
porque en las leucemias la inmunosupresin es mayor.
Adems del rechazo, el fracaso del injerto puede ser debido a
defectos o escasez de clulas pluripotenciales infundidas, microambiente medular defectuoso o susceptibilidad de las nuevas
clulas a los agentes etiolgicos de la enfermedad del receptor.
2) Infecciones. Ver captulo de enfermedades infecciosas.
3) Enfermedad venooclusiva heptica.
4) Enfermedad injerto contra husped aguda. Por accin de linfocitos T del injerto contra tejidos del receptor en el trasplante
alognico (MIR 02-03, 63). Se maniesta inicialmente por
afeccin cutnea y luego intestinal y heptica. Entre los medicamentos utilizados frente a esta complicacin se encuentran
el metotrexate, esteroides, ciclosporina, tacrlimo, micofenolato mofetilo, GAT (gammaglobulina antitimocito) y ACMO
(anticuerpos monoclonales). Esta complicacin se observa
aproximadamente en la mitad de los casos.
5) Enfermedad injerto contra husped crnica. Aparece en la
cuarta parte de los pacientes y afecta a piel, ojo, boca, esfago,
intestino, hgado y pulmn, con alteraciones histolgicas similares a las conectivopatas. En su tratamiento se utilizan esteroides,
globulina antitimoctica, ciclosporina o talidomida.
6) Recurrencia de la leucemia. Es ms frecuente en pacientes que
no sufren manifestaciones de enfermedad injerto contra husped,
lo que habla a favor de un efecto antileucmico del injerto (MIR
96-97, 35; MIR 04-05, 111).
Pg. 34