Hospital Universitario

Ramn y Cajal
Direccin Enfermera

PLAN DE CUIDADOS
ESTANDARIZADO

PACIENTE CON

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
PCE / HDA / 001

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PCS. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

POBLACIN DIANA: Paciente adulto, ingresado en las Unidades de Hospitalizacin, con diagnstico de H.D.A. (Hemorragia
Digestiva Alta) no varicosa.

1. SITUACIN CLNICA
La hemorragia digestiva alta es la extravasacin de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ngulo
de Treitz.
Epidemiologa.
La edad media de presentacin es elevada, el 45% son mayores de 65 aos.
La HDA es mas frecuente en hombres que en mujeres, aproximadamente en una proporcin de 2/1.
Etiologa:

Ulcera Pptica. (gstrica y duodenal)

Lesin de la mucosa gastroduodenal (Alcoholismo, AAS, otros AINES).

Sndrome de Mallory-Weiss

Alteraciones Vasculares.

Hemofilia.

Lesiones esofgicas.

Tumores.

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2. CUADRO CLNICO: SIGNOS, SNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO

Hematemesis (sangre roja o posos).
Melenas.
Hipotensin.
Taquicardia.
Nuseas y Vmitos.
Dolor abdominal.
Sudoracin.
Agitacin, nerviosismo, ansiedad.
Anemia.
Palidez de piel y mucosas.
Va venosa.
Reposo en cama.
S.N.G.
Dieta absoluta.

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3. COMPLICACIONES: SIGNOS Y SNTOMAS

Shock Hipovolmico:

Hipotensin severa.

Taquicardia.

Sudoracin.

Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular:

Oliguria.

Neumona por aspiracin:

Fiebre.

Disnea.

Angor hemodinmico:

Dolor torcico.

Sudoracin.

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4. VALORACIN ENFERMERA
Necesidad Respiracin. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.
Necesidad Alimentacin Hidratacin. Estado nutricional sin alteraciones. Presencia de nauseas y vmitos (hematemesis). Durante
las primeras 48 72 horas permanecer en dieta absoluta. Necesitar aporte de lquidos para recuperar la hipovolemia producida por
los vmitos.
Necesidad Eliminacin. Puede ser portador de SNG para vaciado gstrico, controlando aspecto y dbito.
Puede presentar perdida activa de lquidos.
Necesidad Actividad Movilidad Reposo. Paciente con reposo en cama prescrito las primeras 48 72 horas. Puede tener
problemas para conciliar el sueo debido a ruidos, incomodidad, procedimientos invasivos y preocupaciones ante su enfermedad.
Nivel de dependencia alimentacin ... 1
Nivel de dependencia eliminacin .. 2/3
Nivel de dependencia higiene personal . 2/3
Nivel de dependencia movilidad .. 2/3
Necesidad Percepcin Cognicin Desarrollo. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.
Necesidad Estado Emocional. Puede verse afectado el estado emocional, por miedo a la evolucin de su proceso y nerviosismo por
los procesos invasivos a realizar.
Necesidad Relacin. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.

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Necesidad Seguridad. rganos de los sentidos sin alteraciones. El paciente puede presentar dolor abdominal. Paciente portador de
va perifrica y SNG, puede generar broncoaspiracin.
Necesidad Cuidados de la Salud. El paciente y la familia necesitan informacin sobre el proceso y sobre las tcnicas invasivas que se
le van a realizar: panendoscopia y/o colonoscopia.

5. DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD RESPIRACIN

Factor Relacionado

00134 Nuseas
- Irritacin gstrica
00028 Riesgo de dficit de - Prdidas excesivas a travs de vas
volumen de lquidos
normales

Objetivos

Cdigo

Diagnstico

Cdigo

Cdigo

NECESIDAD ALIMENTACIN - HIDRATACIN

Intervenciones

* No presentar nuseas, ni vmitos

* No presentar signos ni sntomas
de deshidratacin

1750
4180

Manejo del vmito

Manejo de la hipovolemia

NECESIDAD ELIMINACIN

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Dficit de Autocuidado: - Debilidad o cansancio

alimentacin,
bao/higiene,
uso WC
Deterioro del patrn - Ruido e interrupciones para
del sueo
procedimientos teraputicos

Objetivos

Cdigo

00102
00108
00110
00095

Factor Relacionado

Intervenciones

* Demandar la ayuda que precise para

el autocuidado
* Tendr cubierta su necesidad de
autocuidado
* El paciente manifestar haber
descansado

1801
1804

Ayuda con los Ac: bao/ higiene

Ayuda con los Ac: aseo

1850

Fomentar el sueo

Objetivos

Cdigo

Diagnstico

Cdigo

Cdigo

NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD - REPOSO

Intervenciones

* Manifestar las dudas que le produce el

pronstico de la enfermedad
* Demandar informacin sobre los
procesos teraputicos

5820

Disminucin de la ansiedad

5618

Enseanza:
procedimiento/tratamiento

NECESIDAD PERCEPCIN COGNICIN DESARROLLO

Diagnstico

00146 Ansiedad
00148 Temor

Factor Relacionado

- Amenaza de cambio en el estado de

salud
- Procedimientos Hospitalarios

Cdigo

Cdigo

NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL

NECESIDAD RELACIN

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00132 Dolor agudo

- Agente lesivo fsico
00004 Riesgo de
- Procedimientos invasivos
infeccin
00045 Deterioro de la - Dieta absoluta ms de 24
mucosa oral
horas
00039 Riesgo de
- Retraso vaciado gstrico
aspiracin

Objetivos

Cdigo

Factor Relacionado

Intervenciones

* No presentar dolor
* No presentar infeccin

1400
6550

Manejo del dolor

Proteccin contra las infecciones

* Realizar cuidados bucales

* No presentar problemas en la mucosa oral
* No presentar aspiracin

1710

Mantenimiento de la salud bucal

3200

Precauciones para evitar aspiracin

Objetivos

Cdigo

Diagnstico

Cdigo

Cdigo

NECESIDAD SEGURIDAD

Intervenciones

* Manifestar comprender las

recomendaciones dietticas y teraputicas

5614
5602

Enseanza: dieta prescrita

Enseanza: proceso de enfermedad

Diagnstico

Factor Relacionado

00078 Manejo inefectivo del - Dficit de

rgimen teraputico
conocimientos

Grupo Planes de Cuidados

Cdigo

Cdigo

NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD

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Complicaciones

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Signos y Sntomas

Intervenciones

Shock hipovolmico

- Hipotensin severa
- Taquicardia
- Sudoracin
Insuficiencia renal aguda por - Oliguria
necrosis tubular
Neumona por aspiracin
- Fiebre
- Disnea
Angor hemodinmico
- Dolor torcico
- Sudoracin

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6650 Vigilancia

6650 Vigilancia
6650 - Vigilancia
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BIBLIOGRAFA
Medicina Interna. Volumen 1
J. Rodes Eixidor. J. Guardia Masso Ed. MASSON 2004..2 Edicin
www.latinsalud.com/articulos/00344.asp
www.enferurg.com/articulos/hda.htm
Hemorragia digestiva. Tratado de medicina interna. Ruiz del rbol l.
Ed. Rods, Guardia J. Masson. Barcelona. 2004. 2 Edicin.
NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2003- 2004
NADA Internacional. Elsevier Espaa S. A. 2003
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Ediciones Harcuver, S. A. 2001.
3 Edicin

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