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Psicoterapia para El Trastorno Límite de La Personalidad
Psicoterapia para El Trastorno Límite de La Personalidad
LMITE DE LA PERSONALIDAD
Tratamiento basado en la mentalizacin
OXFORD
UniversityPress
y una gran flexibilidad para poder implementar su mtodo en distintos contextos, incluso
en culturas muy diversas.
Sin duda, esta obra ser de gran utilidad para todos los estudiosos de la patologa
lmite, tanto para quienes estn involucrados en el tratamiento de los pacientes como para
aquellos que contribuyen a su investigacin. Esperamos que los interesados puedan
realizar una lectura gil y fcil de comprender, que aumente sus conocimientos, despierte
su curiosidad y avive su inters para seguir trabajando, con una nueva perspectiva, en un
campo de estudio tan interesante como es el TLP.
Sabemos que la premura de tiempo y las mltiples barreras que encontramos y
tuvimos que vencer para lograr esta publicacin no son justificantes de las limitaciones
que el lector puede encontrar, pero esperamos que la riqueza del texto promueva el
inters en el tema de tal forma que subsane aqullas.
Socorro Ramonet Rascn, editora.
Jeanette Pea Daz Cortes, traductora.
Pablo Cuevas Corona, David Lpez Garza y
Josefina Mendoza Ros, colaboradores.
Prefacio
Los enfoques prevalentes sobre el tratamiento y sobre la posibilidad de
tratar a los pacientes con trastorno lmite de la personalidad han
cambiado dramticamente en el curso de los treinta aos en que este
diagnstico ha sido utilizado. La psicoterapia psicoanaltica individual a
largo plazo era considerada el tratamiento de eleccin en los aos
setenta. Esto se debi a los comentarios sobre su efectividad publicados
en ms de 50 libros escritos por psicoanalistas pioneros, quienes
describieron las tcnicas, procesos y problemas involucrados al llevar a
cabo estas terapias. Luego de que el diagnstico obtuvo la nomenclatura
oficial de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en 1980, su
tratamiento recibi una creciente atencin por parte de los psiquiatras.
Durante la dcada de los ochentas, el poco xito obtenido con terapeutas
psicoanalticos y los efectos potencialmente dainos de las
hospitalizaciones desestructuradas a largo plazo fueron ampliamente
reconocidos. En la misma dcada, se empez a probar el uso de
medicamentos, esta modalidad, a pesar de sus resultados ambiguos se
estableci como un tratamiento estndar para los pacientes lmites.
En los aos noventa los trastornos sociales de los pacientes lmite se
volvieron centrales en las teraputicas, y la evidencia emprica se
convirti en un estndar para juzgar su efectividad. Tanto las terapias
familiares como las de grupo recibieron apoyo en ensayos preliminares.
Sin embargo, el mayor avance en los aos noventa fue la aparicin de
una terapia de comportamiento, DBT, dirigida a los comportamientos
autodestructivos de estos pacientes. Apoyada en la evidencia emprica y
en el incansable y carismtico soporte de Marsha Linehan, la DBT
amenaz con eclipsar los beneficios anunciados por todas las otras
terapias. Es en este contexto, en el que la contribucin de lo que en este
libro llamamos terapia basada en la mentalizacin (TBM) por Bateman
y Fonagy, apareci.
La TBM ha mostrado su efectividad en un estudio aleatorio y controlado
(Bateman y Fonagy, 1999). En este estudio, la TBM se aplic en un
escenario hospitalario parcial por 18 meses y fue comparado con el
tratamiento psiquitrico usual. Al igual que la DBT, la TBM mostr una
dramtica efectividad en disminuir la hospitalizacin, el uso de
medicamentos y los comportamientos suicidas y de auto-dao. Adems,
y a diferencia de la DBT, mostr tambin beneficios significativos en
sntomas de depresin y de ansiedad y en el funcionamiento social e
interpersonal.
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Contenidos
Localizacin cortical
Atencin y auto-control
Conclusin
Influencias psicosociales
Consideraciones tericas
Crianza
Separacin o prdida parental
Historia familiar
Actitudes parentales anormales.
Trauma y maltrato en la infancia
Modelos de etiologa psicosocial basados en negligencia y el
trauma
El modelo TEPT
El modelo de ditesis del estrs
Un modelo de vas mltiples
Vas biolgicas del impacto del estrs extremo
El trauma infantil como un factor de riesgo para el
desarrollo cerebral adverso
Sistema serotoninrgico
Sistema opiceo endgeno
Eje HPA
Disfuncin del cingulado anterior
Vas psicolgicas que vinculan el TLP al impacto del estrs
extremo: el papel de la desregulacin del afecto
Apego y TLP
Consideraciones tericas
Estudios empricos utilizando la AAI
Estudios empricos utilizando las medidas de apego de autoreporte
Resumen de datos empricos
Problemas con un solo modelo de apego
Conclusiones
Resultados
Terapia cognitiva analtica
Terapia cognitiva
Terapia dialctica conductual (TDC)
Tratamientos de comunidad teraputica
Tratamientos con frmacos
Frmacos antipsicticos
Frmacos antidepresivos
Estabilizadores del humor
Problemas en los resultados de la investigacin
Aleatoriedad y trastorno de personalidad
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Recomendaciones especficas
Problemas comunes
Desercin
Cuidado no ambulatorio
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Supervisin
Enfoque del programa de cuidado
Adherencia
Conclusin
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Fundamento
Implementacin
Uso de medicacin
Principio
Fundamento
Implementacin
Resumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacolgico
Integracin de modalidades de la terapia
Conclusin
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Adherencia sistmica
Experiencia del paciente del tratamiento
Apndice 1: Inventario de suicidio y auto-dao
Apndice 2: Materiales de entrenamiento
Apndice 3: Plan de crisis
Apndice 4: Valoracin de la adherencia y competencia de la TBM
Apndice 5: Texto del folleto del programa intensivo ambulatorio
(PIA)
Apndice 6: Cuestionario de retroalimentacin de la admisin
Referencias
ndice
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INTRODUCCIN
________________________________________________________________________
El trmino personalidad sigue siendo una de las ideas ms confusas y
abstractas dentro de la psiquiatra y la psicologa y ha habido frecuentes
intentos por descartar todo el concepto. Sin embargo, cada generacin
de acadmicos y practicantes parece haber redescubierto su importancia
en la prctica clnica (Livesley 2001) y desde la dcada anterior ha
habido un inters creciente en la nocin del trastorno de personalidad,
tanto en su propia definicin (Rutter 1987; Clarkin y Lenzenweger 1996)
y como un problema que interfiere con el tratamiento de otros problemas
de salud mental. El resultado ha sido el desarrollo de tratamientos
multifacticos que han llevado a la cautelosa idea optimista (Higgitt y
Fonagy 1992b; Pilkonis et al. 1997) de que la personalidad es cambiable
y tratable.
Este manual ha sido desarrollado en este clima positivo. A pesar de este
espritu optimista, an hay considerables problemas al escribir un
manual para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad. El
objetivo de este manual es ayudar a los practicantes a organizar su
pensamiento acerca de un grupo especfico de pacientes y darles
consejos sobre lo que necesitan hacer para tratarlos de manera efectiva.
Pero an en tratamientos de corto plazo que duran de 12 a 16 semanas,
ningn manual puede cubrir todos los eventos clnicos que pudieran
ocurrir durante el tratamiento. Esto es an ms cierto en este manual
que propone un tratamiento de larga duracin para pacientes con
trastorno de personalidad.
Los manuales dirigidos a los tratamientos a largo plazo son raros y no
pueden proveer una descripcin detallada adecuada de cada situacin
clnica. Este manual no es la excepcin y usted, el practicante, tendr
que usar su discrecin e ingenuidad.
Objetivos
Los objetivos generales de este manual son:
-
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Peter Fonagy
Londres, Agosto 2003.
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Procedimientos de diagnstico
Las entrevistas clnicas semi-estructuradas son preferibles a las
evaluaciones clnicas no-estructuradas, porque dan resultados ms
confiables. Existen muchos instrumentos para cumplir con este
propsito. Estos incluyen: la Entrevista Diagnstica para Trastornos de
Personalidad del DSM-IV (Zanarini et al. 1987, 2000b), el Examen
Internacional de Trastorno de Personalidad (Loranger et al. 1994:
Loranger 1999), la Entrevista Estructurada para Trastornos de
Personalidad del DSM-1V (Pfohl et al. 1997) y la Entrevista Clnica
Estructurada para Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV
(SCID-II) (First et al. 1995a,b). No existen diferencias obvias entre estos
instrumentos (Kaye and Shea 2000; Skodol et al. 2002b). La confiabilidad
de estas entrevistas para el diagnstico del TLP ha sido alta para el
acuerdo interclase (r= 0.68 0.96) y un poco ms baja para el acuerdo
test-retest (r= 0.40- 0.85)
Los instrumentos diseados especficamente para el diagnstico del TLP
incluyen la Entrevista Estructurada de Kernberg; la cual busca evaluar
las defensas, hacer una prueba de realidad e identificar problemas
(Kernberg, 1977) sin embargo no se ha reportado la confiabilidad; y la
Entrevista Diagnstica para Lmites de Gunderson, que es la nica de las
entrevistas estructuradas que explora la historia del trastorno junto con
los sntomas actuales del individuo (Gunderson et al. 1981). El
instrumento de Gunderson ha sido actualizado para incluir preguntas
ms detalladas acerca de la prueba de realidad, cogniciones, afectos
disfricos y tipos falta de control de impulsos (Zanarini et al. 1989).
Umbrales para el diagnstico
El trastorno lmite de personalidad, como otros trastornos de
personalidad (TP) es diagnosticado ms comnmente utilizando un
enfoque categrico (presente vs ausente) pero la personalidad en general
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Epidemiologa
El trastorno lmite de la personalidad es una condicin comn con una
prevalencia de entre 0.2% y 1.8% de la poblacin general (Swartz et al.
1990) sin embargo, la mayora de los estudios se originan en Norte
Amrica y la situacin puede ser diferente en otros lugares. El estudio
ms confiable de la prevalencia del trastorno en una muestra
comunitaria llevada a cabo en Oslo (Torgersen et al. 2001) sugiri que la
prevalencia del TLP no es tan frecuente como se asume comnmente:
solamente 0.7% de los pacientes de una muestra comunitaria
representativa fue diagnosticada como lmite. Las tasas de prevalencia
pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran
muestreados. Las tasas de prevalencia ms altas se encuentran en
aquellos pacientes que requieren un nivel ms intensivo de cuidados, el
rango de las tasas de los pacientes ambulatorios va del 8% al 11%, la de
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Cuadro clnico
Los individuos con TLP muestran deterioros funcionales severos (p.ej.
desempleo,
relaciones
interpersonales
fallidas).
Son
usuarios
importantes de servicios y casi el 10% cometen suicidio (Trabajo en
grupo en Trastorno Lmite de la Personalidad, 2001)
Cuadro fenomenolgico
Los criterios del DSM no incluyen todava aspectos importantes acerca
de las funciones cognitivas de los pacientes lmite. Por ejemplo, los
terapeutas cognitivos Beck y Freeman (1990) identificaron un
pensamiento todo-o-nada o blanco y negro tpico en el TLP. Adems,
sugirieron tres esquemas cognitivos alterados en el TLP: (1) el mundo es
peligroso y malvolo, (2) self no tengo poder y soy vulnerable y (3) soy
inherentemente inaceptable. Mary Zanarini y sus colegas (1998)
sugirieron otras tres cogniciones tpicas: (1) estoy en peligro, (2) soy
como un nio pequeo y (3) me siento desamparado.
Algunos pacientes con TLP al estar bajo estrs desarrollan sntomas
paranoides: pueden tener ideas de referencia, mostrar un pensamiento
mgico y volverse suspicaces. Tales sntomas pudieran ser llamados
episodios mini psicticos y ocurren con mayor probabilidad en el
contexto de algunas crisis interpersonales que hacen sentir al paciente
abandonado. Los episodios psicticos prolongados son inusuales en el
TLP.
Muchos estudios han intentado identificar las dimensiones subyacentes
de la fenomenologa lmite. Uno de estos ha encontrado un factor nico
(Fossati et al 1999b) pero otros tienden a identificar ya sean dos
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OLP
Las descripciones originales del TLP fueron ofrecidas por Stern (1938) y
Knight (1953). Kernberg (1967) fue el primero en sistematizar estas
caractersticas. l deline la organizacin lmite de personalidad (OLP) y
la posicion entre la organizacin de la personalidad psictica y
neurtica. Las cuatro caractersticas intrapsquicas sealadas por
Kernberg fueron: (1) difusin de identidad, (2) defensas primitivas de
proyeccin, identificacin proyectiva, escisin, negacin. (3) prueba de
realidad parcialmente intacta, vulnerable a fallas y a alteraciones y (4)
relaciones objetales caractersticas. Un instrumento psicomtrico, el
Inventario de Organizacin de la Personalidad (IPO) (Kernberg y Clarkin
1995) corroboran las suposiciones de Kernberg acerca de su estructura
latente. De esto obtenemos tres factores: defensas primitivas, difusin de
identidad y prueba de realidad (Lenzenweger et al. 2001).
Mecanismos de defensa.
Los estudios empricos han demostrado la importancia de caracterizar
los mecanismos de defensa especficos del TLP. Por ejemplo, los pacientes
con TLP parecen utilizar mecanismos de escisin y actuacin ms que
los pacientes sin TLP, igualmente stos ltimos utilizan defensas como la
supresin, sublimacin y humor mas que los primeros (Bond et al.
1994).
En otro estudio, se encontr que la hipocondriasis, la proyeccin, la
actuacin y anulacin pueden discriminar a los pacientes con TLP de los
pacientes con otros TP (Zanarini et al. 1990). Los profesionales de
orientacin cognitiva conductual tambin han sealado que los pacientes
con TLP se enganchan en un pensamiento dicotmico (escisin) sin
embargo, se ha afirmado que tal pensamiento dicotmico no debe
describirse como el solo hecho de ver a una persona como toda buena o
toda mala, sino como una tendencia a describir a una persona con
carcter o cualidades extremas (el ms brillante) pero no
necesariamente todas de la misma valencia (Veen y Arntz, 2000).
Relaciones objetales
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(Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silo 2000; Trull et al. 2000). Parece poco
probable que la combinacin de impulsividad y afectividad negativa sean
caractersticas del TLP. La afectividad negativa puede encontrarse en el
trastorno de personalidad narcisista (TPN) mientras que la impulsividad
est evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la
personalidad.
Naturalmente, los rasgos de personalidad como la inestabilidad afectiva o
la agresin impulsiva tambin tienen relacin con los llamados
trastornos intrapsquicos tales como trastornos de identidad o
mecanismos de defensa como la agresin pasiva. En un estudio de 140
pacientes con trastorno de personalidad, el grado de inestabilidad
afectiva se encontr correlacionado con trastornos de identidad, vaco
crnico y aburrimiento, escisin defensiva, proyeccin, actuacin y
somatizacin (Koenigsbert et al. 2001). Esta clase de asociacin es
esperada, dado que los fenmenos sobre los que se hacen estos estilos de
observacin aparentemente alternativos son los mismos. Sin embargo, el
problema de la causalidad es discutible. Mientras que se sabe que las
dimensiones de inestabilidad afectiva e impulsividad estn determinadas
en parte biolgicamente, su asociacin con defensas intrapsquicas
puede no deberse a los componentes biolgicos de estos rasgos. Sin
embargo, la asociacin de rasgo y descripciones psicodinmicas del TLP
indican lo deseable que resulta un enfoque multimodal a la etiologa del
TLP.
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Atencin y autocontrol.
(Posner
y Rothbart 1998, 2000). Por ejemplo, en un estudio se
correlacion una medida de laboratorio de la habilidad para suprimir la
atencin a estmulos irrelevantes con los autoreportes de xito en
estudiantes universitarios (Diefendorff et al. 1998). La atencin puede ser
solo un componente del autocontrol pero probablemente sea uno
extremadamente importante (Cousens y Nunn 1997). Se han
desarrollado fuertes argumentos para sugerir que el autocontrol es una
caracterstica del temperamento y que por lo tanto est genticamente
determinado. Tambin hay buena evidencia de que la calidad de la
relacin madre-hijo es un predictor importante del desarrollo de
habilidades de autocontrol (Olson et al 1990; Silverman y Ragusa 1990;
Jacobsen et al. 1997; Mauro y Harris 2000; Strayhorn 2002). Relaciones
interpersonales estables con individuos con quienes se ha mantenido un
poderoso lazo afectivo, a parte de las relaciones con el cuidador primario,
resultan ser importantes (Lewis 2000) pues las relaciones
interpersonales sirven como contexto para el desarrollo de mltiples
aspectos de la regulacin emocional (Bell y Calkins 2000). Volveremos a
este aspecto de las influencias del desarrollo en el autocontrol en el
Captulo 3.
Conclusin.
En una revisin de los factores biolgicos de los TP, Silk (2000) concluye
que la exploracin de la biologa de los neurotransmisores y de los genes
polimrficos que influyen en el comportamiento incrementar la
comprensin de la complejidad de los TP pero sin la exclusin de los
efectos ambientales. Los hallazgos sugieren que la asociacin entre bajos
niveles de serotonina y agresin impulsiva pudiera ser en parte gentica.
Frecuentemente se sugiere que los niveles bajos de serotonina crean un
dficit en la capacidad inhibitoria. Cloninger, sin embargo, propone que
lo que es visto clnicamente como agresin impulsiva es una combinacin
de una alta bsqueda de la novedad con una baja evitacin de dao
(Cloninger et al. 1993). Postula que la evitacin de dao est asociada
con la actividad serotoninrgica. De esta manera, una baja evitacin de
dao estara asociada a una actividad serotoninrgica reducida, como ya
ha sido sealado. Las implicaciones clnicas de cualquiera de estas
propuestas incluye la necesidad de diferenciar y evaluar por separado la
agresin impulsiva, intentos suicidas y rasgos de neuroticismo y la
bsqueda de la novedad en pacientes con TLP. Sin embargo, tal como
esta breve revisin claramente ha indicado, no existe duda de que un
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Influencias psicosociales
Consideraciones tericas
Las teoras psicolgicas del TLP histricamente surgieron de la clnica
ms que del contexto de la investigacin. Estas sern descritas en los
Captulos 3 y 4. No obstante, a fin de orientar al lector en lo que
concierne a la investigacin de las influencias psicolgicas en los
orgenes del TLP, pudiera ser de ayuda considerar brevemente los
enfoques psicolgicos dominantes respecto a su etiologa.
Una orientacin desarrollada por Otto Kernberg y sus colegas (1975)
sugiere que la agresin temprana excesiva en el nio pequeo lleva a
una escisin excesiva. i. e. la representacin por separado de los
aspectos positivos y negativos de imgenes del self y de la madre. La
causa de la agresin excesiva pudiera ser ambiental (frustracin) o
constitucional, pero en cualquier caso se asume que los nios que se
volvern lmite tienen una considerable dificultad para integrar las
imgenes de relacin positivas y negativas con los afectos que les
corresponden. Por lo tanto, ellos nunca alcanzan una visin realista y
balanceada, pero oscilan entre extremos profundos de bondad y maldad.
Un segundo enfoque de las causas psicosociales, sita la responsabilidad
del desarrollo del TLP a fallas en el maternaje temprano, el cual a su vez
crea una falla en la constancia de objeto (Adler y Buie 1979). El
maternaje del nio lmite es considerado excesivamente insensible y no
emptico, llevando a un fracaso en el desarrollo de una autoimagen
consistente y de una imagen del cuidador en la que ste pudiera estar
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Hemos visto que el TLP rara vez ocurre en aislamiento. Aquellos que
sufren TLP frecuentemente se presentan con trastornos del estado de
nimo, de ansiedad o de abuso de substancias, vase arriba. Trull
(2001a) demostr que los trastornos del Eje I son tambin relevantes
entre sujetos no-clnicos con significativos rasgos lmite. Se ha sugerido
que esta asociacin es una consecuencia de la relacin central entre el
TLP y sndromes caracterizados por la desinhibicin o la desregulacin
emocional (Trull et al. 2000). Es posible que el maltrato infantil sea el
factor etiolgico causal que ocasiona la desregulacin del afecto y el
consecuente agrupamiento del trastorno del Eje I.
Estableciendo un paralelo en la fenomenologa de grupos de trastornos
del Eje I y del Eje II, as como en la informacin gentica y fisiolgica,
Siever y Davis (1991) propusieron que la inestabilidad afectiva era la
dimensin psicobiolgica de los TP ms cercanamente ligada al TLP.
Estudios neuroqumicos revisados en la seccin anterior apoyan esta
opinin (ver Gurvits et al. 2000). No est claro desde el supuesto de la
inestabilidad afectiva general, si la inestabilidad afectiva de los pacientes
con TLP refleja un cambio rpido de emociones, una intensificacin
anormal de ciertas emociones, un descontrol sobre emociones especficas
(p.ej. ira, depresin) o si la anormalidad abarca a todas las emociones o
solo algunas especficas. En una prueba directa de esta hiptesis, un
estudio (Cowdry et al. 1991) de pacientes internos les pidi que
calificaran su estado de nimo general dos veces al da. Los pacientes
con TLP se distinguieron de los controles psiquitricos deprimidos y de
controles normales por una mayor distribucin aleatoria del estado de
nimo en la maana y mayor variabilidad del estado de nimo de la
maana a la noche. Otro estudio, que buscaba especficamente revelar la
naturaleza de la inestabilidad afectiva separ a los pacientes en varios
grupos de TP aunque la mayora de los pacientes cumplan con el criterio
para TLP (Woyshville et al. 1999). Mientras que las variaciones del estado
de nimo de los sujetos normales da a da, parecan seguir un modelo
aleatorio, la variabilidad afectiva de los pacientes con TLP no era
aleatoria. Los autores argumentaron que el proceso que provoc la
inestabilidad afectiva era responsable de esta variabilidad sistemtica
subyacente. Un estudio contrast 41 pacientes con TLP con 104
pacientes con otros TP, (Koenigsberg et al. 2002) encontr ms labilidad
autoreportada para ansiedad e ira, pero no para euforia o depresin en
los pacientes con TLP. Estos pacientes tambin reportaron ms
oscilaciones depresin/ansiedad pero no mayor intensidad afectiva. As,
si la inestabilidad afectiva es una disfuncin nuclear del TLP, no parece
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Conclusiones
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Tratamientos psicolgicos
Psicoterapia psicoanaltica
El mayor inters teraputico para la psicoterapia psicoanaltica ha
estado en el Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) (Higgitt y Fonagy
1992), el cual difiere de casi todos los otros tipos de TP en un frecuente
comportamiento de bsqueda de ayuda y deseo de cambiar. Esto lo hace
ms accesible a las intervenciones. Sin embargo, con algunas notables
excepciones, la documentacin est dominada por ensayos descriptivos o
por estudios de colegas.
Uno de los primeros y ms detallados estudios naturalsticos de
tratamiento para el TP de colegas con pacientes ambulatorios fue el
proyecto Menninger (Wallerstein 1986). El estudio comenz en 1954
como un estudio prospectivo y se extendi por un perodo de 25 aos
enfocndose en la evaluacin, tratamiento y resultados en pacientes
remitidos a la Clnica Menninger. Cuarenta y dos pacientes fueron
seleccionados para un estudio intenso. Muchos podran ahora ser
clasificados como lmites y fueron referidos debido a fallas en el
tratamiento psiquitrico estndar. Los pacientes, sus familias y sus
terapeutas fueron sometidos a una batera de pruebas; se tomaron notas
del proceso y se elaboraron documentos de supervisin para dar
seguimiento al curso de la terapia. No ha de sorprender que la
abrumante cantidad de datos condujo a cierto desacuerdo sobre la
interpretacin (ver Kernberg 1972; Horwitz 1974; Wallerstein 1986). Sin
embargo, los datos han sido usados para comparar el psicoanlisis
clsico con la psicoterapia psicoanaltica en el tratamiento del TLP.
Wallerstein clasific 22 casos tratados con psicoanlisis y 20 con
psicoterapia, pero haba un claro espectro que iba desde el psicoanlisis
clsico, psicoanlisis modificado, psicoterapia expresiva de apoyo
(probablemente equivalente a la manera en que la psicoterapia
psicoanaltica es aplicada en centros en Inglaterra), psicoterapia de apoyo
y expresiva, hasta psicoterapia de apoyo. Datos completos de seguimiento
estuvieron disponibles para 27 pacientes. Se obtuvieron buenos
resultados en 11 y una mejora parcial en siete. Los resultados fueron
generalmente mejores para los pacientes con una mayor fuerza de self.
Un importante descubrimiento fue la ausencia de discrepancia
entre el psicoanlisis y la psicoterapia de apoyo en este grupo de
pacientes. Cuarenta y seis por ciento de los casos psicoanalticos y 54%
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potencial puede ser mayor para los tratamientos psicoteraputicos del TP,
debido a que los problemas de relaciones interpersonales estn, sin
duda, en el centro de la alteracin de la personalidad. Cuarto, se ha
mostrado que la lealtad del investigador (Robinson et al. 1990) afecta
fuertemente al resultado y las evaluaciones ciegas no sesgadas son ms
difciles de obtener en los tratamientos a largo plazo en comparacin con
los de corto plazo.
Existe un toma y daca entre la validez interna (Cooke y Campbell
1979) de las pruebas bien controladas, la cual asegura que las
inferencias causales pueden ser obtenidas apropiadamente de
manipulaciones experimentales, y la validez externa de los diseos de
investigacin naturalstica, los cuales son limitados en trminos de
inferencias causales, pero, a su vez, llevan a hallazgos ms fcilmente
generalizables a la prctica diaria (Hoagwood et al. 1995; Jensen et al.
1996). En los resultados de nuestra investigacin, utilizamos una
poblacin de pacientes vistos en la prctica diaria, lo cual, por un lado,
result en una reduccin en la validez interna debido a confusiones como
la co-morbilidad, pero, por otro lado, asegur que los pacientes que eran
examinados representaban a individuos vistos por profesionales en el
ejercicio clnico, incrementando as la validez externa y hacindola ms
generalizable. Sin embargo, an queda un largo camino que recorrer
antes de que podamos estar seguros acerca de cules pacientes son los
ms apropiados para la terapia psicoanaltica, conductual o de apoyo, y
quines deberan ser tratados dentro de qu contexto y con qu
intensidad.
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de
la
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en un contexto de apego
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Los extensos estudios de Watson sobre los infantes (Watson 1979, 1985,
1994) han llevado a Gergely y Watson (1999) a proponer que las formas
ms tempranas de auto-conciencia se desarrollan a travs del
funcionamiento de un mecanismo innato que ellos llaman el mdulo de
deteccin de contingencia. Este mecanismo permite al nio analizar la
probabilidad de lazos causales entre sus acciones y los eventos de los
estmulos. Watson (1994, 1995) propuso que una de las funciones
principales del mdulo de deteccin de contingencia es la auto-deteccin.
Mientras que nuestras acciones producen efectos que son
necesariamente de manera perfecta respuesta-contingente (e.g. mirar
nuestras manos mientras las movemos), los estmulos del mundo externo
tpicamente corresponden menos perfectamente a nuestras acciones.
Detectar que tan lejos el estimulo que percibimos depende de nuestras
acciones puede ser el criterio original que nos permite distinguir a
nosotros mismos del mundo externo. Nuestros cuerpos son por mucho
los aspectos de accin contingente de nuestros ambientes.
104
Los tipos de relaciones causales que conectan las acciones con sus
agentes por un lado y con el mundo por otro, van mucho ms all del
nivel de la descripcin fsica y crecemos para entender mucho ms
acerca de ambas relaciones mientras nos desarrollamos. As, alrededor
de los 8-9 meses de edad (Tomasello 1999) los infantes empiezan a
diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las
acciones como medios para llegar a un fin. Este es el comienzo de la
comprensin de s mismos como agentes teleolgicos (Leslie 1994; Csibra
y Gergely 1998) que pueden elegir la manera ms eficiente de llegar a
una meta de entre varias alternativas. La limitacin de esta etapa de
experimentacin del self agentivo es fsica. Estudios experimentales de
infantes de casi un ao de edad indican claramente que los nios
esperan que los actores de su ambiente se comporten razonable y
racionalmente dado un estado-meta fsicamente aparente y restricciones
que tambin son fsicamente evidentes al self (Gergely y Csibra 1996,
1997, 1998, 2000, 2003; Csibra y Gergely 1998; Csibra et al. 1999).
Imagine un objeto que ha seguido repetidamente una ruta que incluye
una desviacin para salvar un obstculo. Luego el obstculo desaparece.
El infante de nueve meses que observa esto, se muestra sorprendido si el
objeto contina siguiendo la misma ruta que incluye la desviacin para
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El rol que juega el lenguaje en el desarrollo de la mentalizacin ha sido sujeto de controversia por muchos
aos. Aqu estamos sugiriendo que las representaciones de los estados internos deben, en el caso de las
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Self Psicolgico:
Representaciones de
2do. orden
Self Fsico
Representaciones
Primarias
Representacin del a
estado del self:
Internalizacin de la
imagen del objeto
Ma
nif
e
d
e
ex l r stac
pr ef i
e
le n
me afe sin jo
tab cto de
l
Vnculo simblico
oli
za
del estado interno
do
al
se
o
Self constitucional
nn
i
es l
en estado de
xpr erba
e
v
alertamiento
NIO
Expresin
Marcada
Reflexin
Resonancia
CUIDADOR
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afecto del nio (Milligan et al. 2003). Las dos ltimas estrategias seran
consideradas en el modelo Gergely-Watson como estrategias no-ptimas
para el logro de la regulacin del afecto. De manera similar, un estudio
no publicado llevado a cabo en nuestro laboratorio mostr que el alivio
rpido de bebs ansiosos de seis meses de edad podra predecirse en
base al grado de contenido emocional de la expresin facial de la madre
durante el proceso de consuelo, las madres de respondedores rpidos
mostraron algo ms de miedo, un poco menos alegra, pero tpicamente
una variedad de otros afectos adems de miedo y tristeza. Las madres de
respondedores rpidos tuvieron mucha ms probabilidad de manifestar
estados afectivos mltiples (afectos complejos). Nosotros interpretamos
estos resultados como soporte de la nocin de Gergely y Watson acerca
de la cara de la madre como una representacin secundaria de la
experiencia del infante - la misma, pero no la misma. Esto es conciencia
funcional con la capacidad
de modular los estados del afecto.
Podemos asumir que el descubrimiento de los infantes de su alto grado
de control contingente sobre las reacciones de sus cuidadores, los
estimula positivamente y les provoca sentimientos de eficacia causal.
Tambin son ms propensos a experimentar los cambios placenteros en
sus estados afectivos que son provistos por las interacciones calmantes
moduladoras del afecto de los padres. (al respecto, ver Gergely y Watson,
1996, 1999). Ya que estas interacciones moduladas frecuentemente
implican reflejo del afecto, los infantes pueden llegar a asociar el control
que tienen sobre las manifestaciones reflejantes de los padres con el
consiguiente cambio positivo en su estado afectivo, consiguiendo
experimentar el self como un agente auto-regulador (Gergely y Watson,
1996, 1999). El establecimiento de representaciones de emociones de
segundo orden crea las bases para la regulacin afectiva y el control de
impulsos y provee una pieza esencial para el desarrollo posterior de la
capacidad crucial de mentalizacin en el nio. Si el cuidador refleja la
emocin del beb de manera imprecisa o si se niega a llevar a cabo esta
funcin, los sentimientos del beb no tendrn etiqueta, sern confusos y
vividos como des-simbolizados y por lo tanto difciles de regular.
El cuidador que es capaz de dar forma y significado a los estados
afectivos e intencionales del nio pequeo, a travs del reflejo facial y
vocal y con interacciones alegres, provee al nio de representaciones que
formarn el ncleo central de su sentido de ser en desarrollo (ver Fig.
3.2). Para un desarrollo normal, el nio necesita experimentar una
mente que tenga a su mente en mente y que sea capaz de reflejar sus
sentimientos e intenciones de manera precisa, pero en una forma no
116
Internalizacinn
Representacin del
estado mental del
infante
Ncleo del
self
psicolgico
Figura de apego
Inferencia
Infante
117
Gopnik y Slaughter (1991) crearon una versin pretendida de la tarea de cambio de creencia. Le
pidieron a los nios que fingieran que un vaso vaco tena una bebida de chocolate, despus el vaso era
vaciado por el adulto y se le peda al nio que pretendiera que ahora el vaso estaba lleno de limonada.
Casi ningn nio de 3 aos tuvo dificultad para recordar que el primer contenido imaginario era chocolate.
118
dos
tipos
de
procesos
interpretativos:
aquellos
dirigidos
predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los
dems (FII-c) y aquellos que estn dirigidos a los estados afectivos (FII-a).
La dicotoma puede ayudar a explicar porqu el TP narcisista y los
psicpatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no
estar en contacto con sus propias emociones o las de otros.
Funcin reflexiva y apego.
La funcin reflexiva es evaluada y medida a travs de puntajes de la AAI
de acuerdo a los lineamientos dispuestos en el Manual de Funcin
Reflexiva (Fonagy et al. 1998). Las caractersticas de las narrativas de
apego que los evaluadores buscan como evidencia de una alta FR
incluyen: conciencia de la naturaleza de los estados mentales (tales como
la opacidad de los estados mentales), esfuerzos explcitos para descifrar
los estados mentales que subyacen el comportamiento, reconocimiento
de los aspectos de desarrollo de los estados mentales y muestra de
conciencia de los estados mentales en relacin al entrevistador. Se
encontr una fuerte relacin entre las puntuaciones en la escala de FR y
el comportamiento en una situacin extraa (Ainsworth et al. 1978) de
nios cuyas madres y padres haban sido evaluados utilizando la AAI
antes del nacimiento del nio (Fonagy et al. 1991). En un estudio
subsiguiente con la misma muestra, encontramos que la FR era
predictiva en particular del apego seguro con las madres, en casos donde
independientemente las madres reportaron una significativa deprivacin
durante la infancia (Fonagy et al. 1994).
Un nmero creciente de evidencia asocia mentalizar con apego. La
conciencia del cuidador sobre el estado mental del nio parece ser un
predictor significativo de la probabilidad de un apego seguro. Evidencia
reciente por Slade y sus colegas proveen una pista importante sobre el
rompecabezas de la transmisin intergeneracional de la seguridad de
apego. Demostraron que las madres autnomas (seguras) en el AAI
representaron la relacin con sus hijos de una manera ms coherente,
comunicando ms gozo y placer en la relacin que las madres despreocupadas y pre-ocupadas (Slade et al. 1999). Que la representacin
de la madre de cada nio es el determinante crtico del status del apego
y es consistente con la relativamente baja concordancia en la
clasificacin del apego de los hermanos (van Ijzendoorn et al. 2000).
Creemos que la capacidad de los padres para adoptar la postura
intencional hacia un nio todava-no-intencional, para pensar acerca de
125
Con el aumento del nivel de activacin cortical a travs de la interaccin de los sistemas de norepinefrina
alfa 2 y dopamina D1, la funcin cortical prefrontal mejora en capacidades tales como la anticipacin
(cambiar de foco de atencin), planeacin/organizacin y memoria de trabajo. Con estimulacin excesiva,
la actividad inhibitoria de norepinefrina alfa 1 y dopamina D1 aumenta; la corteza prefrontal se
desconecta y la corteza posterior y las funciones subcorticales toman el mando. Los niveles en aumento
de norepinefrina y dopamina interactan de tal manera que al rebasar el umbral, el balance cambia del
funcionamiento prefrontal ejecutivo a la codificacin de memoria mediada por la amgdala y a las
respuestas automticas subcorticales (lucha-huda-congelamiento).
131
La disminucin en la integracin entre los hemisferios derecho e izquierdo y en el tamao del cuerpo
calloso en pacientes con historia de abuso infantil es consistente con un modelo que asume que los
individuos con TLP, pueden tener problemas para cambiar rpidamente de un estado que sobrevala al
lgico hemisferio izquierdo a un estado alternativo que es altamente negativo, crtico e indudablemente
emocional, neurolgicamente apuntalado por el hemisferio derecho (Teicher et al. 2003b). La falta de
integracin de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentalizacin,
permitiendo que ocurra un estado donde el individuo ve a una persona de una manera totalmente positiva y
a otra de una excesivamente negativa.
133
137
ambos
142
Figura deapego
La estructura
representacional
del self del nio
Ausencia de una
representacin del
estado mental del nio
El self Ajeno
Internalizacin
de un
estado mental no
desmarcada
o ambas
contingente como parte del self
El nio, incapaz de encontrarse a s mismo como un ser intencional
internaliza una representacin del otro dentro del self
143
Otro
percibido
Otro
percibido
Falla en la mentalizacin
Creemos que comnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal
de la funcin interpretativa interpersonal. Tenemos tanto evidencia
clnica como experimental para apoyar este punto de vista. Los efectos
desorganizadores del trauma en la atencin y en la regulacin del estrs
son bien conocidos (Allen 2001). La capacidad de mentalizar est
disminuida en una proporcin significativa en individuos que han
experimentado trauma. Los nios maltratados en edad de caminar,
tienen dificultades para aprender a usar palabras del estado interno
(Cicchetti y Beeghly; Beeghly y Cicchetti 1994). Los nios que sufrieron
negligencia presentan mayor dificultad para discriminar la expresin
facial emocional y los nios fsicamente abusados muestran respuestas
con tendencia a la expresin agresiva y mayor varianza en la
interpretacin facial del afecto (Pollak et al. 2000). Un estudio de nias
canadienses sexualmente abusadas demostr que las nias con historia
de abuso sexual tienen puntuaciones menores en la FR en las entrevistas
de apego infantil (CAI por sus siglas en ingls) en relacin al self que
controles pareados demogrficamente (Normandin et al. 2002). En el
146
149
(Rauch et al. 1996; Bremmer et al. 1999a,b; Lanius et al. 2001; Shin et
al. 2001). Una observacin similar fue reportada en un estudio de TEP
que compar mujeres sexualmente abusadas que sufran TEPT con
mujeres de historia similar sin el trastorno. Las mujeres que
presentaban el TEPT tuvieron menor flujo sanguneo en el cingulado
anterior durante la imaginacin del evento traumtico (Shin et al. 1999).
Esto sugiere que algunos sntomas del TLP pudieran estar vinculados a
un deterioro del funcionamiento de la corteza prefrontal medial (Zubieta
et al. 1999). Van der Kolk y colegas observaron los hallazgos que
mostraban la desactivacin del rea de Broca en estados posttraumticos como indicativos del terror sin habla y concluyeron que, en
tales estados, el cerebro est teniendo su experiencia. La persona
puede sentir, ver o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia
traumtica, pero puede estar psicolgicamente impedida para traducir
esta experiencia en lenguaje comunicativo (p. 131). As el alertamiento
disfuncional puede ser parte de la re-emergencia del estado subjetivo que
hemos descrito como equivalencia psquica.
Proponemos una sinergia entre las defensas psicolgicas, el desarrollo
neurobiolgico, y cambios en la actividad cerebral durante los estados
post-traumticos de manera que la actividad de mentalizar est
comprometida. El cambio en el balance del control cortical frena a la
persona traumatizada tanto en el modo psquico equivalente, asociado
con una inhabilidad para utilizar representaciones alternas de la
situacin (p.ej. funcionamiento en el nivel de representaciones primarias
en lugar de secundarias) mucho menos la habilidad para explicar el
estado de la mente (metarepresentacin), o en el modo de simulacin,
asociado con estados de desapego disociativo.
Equivalencia psquica, vergenza y la postura teleolgica
La debilidad en la capacidad para la mentalizacin y la re-emergencia de
modos ms primitivos de experimentar la realidad psquica hace a los
individuos con una historia de negligencia psicolgica excepcionalmente
vulnerables a la brutalizacin en contextos de apego. Los ataques no
pueden ser atenuados por la mentalizacin de la dolorosa experiencia
subjetiva engendrada. La vergenza no mentalizada no es una
experiencia como si. Mientras que un individuo con una robusta
capacidad para la mentalizacin puede ser capaz de ver que hay detrs
del ataque, su significado, y no lo confunden con la posibilidad de una
destruccin real del self, una persona en quien esta capacidad est dbil
151
Otro percibido
Estados emocionales
insoportablemente
dolorosos: el self
experimentado como
malo/odioso
Otro percibido
154
Fig. 3.5 La auto destruccin y externalizacin que siguen al trauma: el comportamiento coercitivo, controlador es
usado para reducir la experiencia del estado de ataque insoportablemente doloroso desde el interior la
externalizacin se convierte en una cuestin de vida o muerte.
muy relevantes a este punto. Es sabido que las vctimas de abuso sexual
en la infancia que son re-victimizadas tienen ms probabilidades de
sufrir severos problemas de salud mental incluyendo (como
frecuentemente hemos visto) TLP. De acuerdo a un estudio, el 49% de
mujeres abusadas en comparacin al 18% de mujeres sin experiencia de
abuso sexual haban sido golpeadas fuertemente por sus parejas (Briere
y Runtz 1987). En un extenso estudio con una muestra representativa de
San Francisco (Russel 1986) entre el 38% y el 48% de las mujeres
abusadas (dependiendo de la severidad del abuso) tenan esposos
fsicamente abusivos, en comparacin al 10 a 17% de mujeres no
abusadas. Esto de ninguna manera debe interpretarse como que los
hombres golpeadores son menos culpables. Los individuos con
experiencias de maltrato parecen estar atrados a individuos que pueden
maltratarlos con el fin, segn nosotros, de incrementar la oportunidad de
externalizar los estados mentales intolerables acerca de ellos mismos.
Como puede esperarse en base a esto, muchos asaltos sexuales sufridos
por personas universitarias sobrevivientes de abuso sexual son
ocasionados por un individuo conocido (Gidycz et al. 1995). De hecho,
una encuesta demostr que el 81% de los asaltos sexuales adultos
experimentados por mujeres re-victimizadas fueron perpetrados por un
hombre conocido de estas mujeres (Cloitre et al. 1997)
Relaciones interpersonales y la transferencia
155
Reflexin contingente
incongruente/desmarcada
Apego y self
desorganizados
MTI Controlador
Postura
teleolgica Revela
Establece
Falta de alegra
Base no segura
Representacin del Afecto
y Sistemas de Control de
Atencin Debilitados
Trauma:
temprano o
tarde
Falla en la
Mentalizacin
Interruptor
para el
alertamiento
Modo de
simulacin
Equivalencia
Psquica
Revela
El Self Ajeno
Coloniza
159
160
Ilustracin clnica5
Una versin ms extendida de este caso fue presentada anteriormente en P. Fonagy y M. Target (2000).
Playing with reality III: The persistence of dual psichic reality in borderline patients. International Journal
of Psychoanalisis, 81(5): 853-74.
161
Su maestro fue tal vez el primero. Una serie de relaciones severamente sadomasoquistas testificaron el hecho que l no sera el ltimo. A travs de muchas
sesiones su trgica historia se despleg. Regularmente se haba permitido ser
sexualmente maltratada por su novio. Normalmente de alguna manera se senta
limpiada por la experiencia, particularmente por el sentimiento de vergenza
que su novio expresaba por sus acciones. Pero en la ltima ocasin, ella vio
despreci en los ojos de l. Esto no lo podra tolerar. Pienso que eso es por lo
que tena que matarlo, dijo. No podra soportar que l pensara que self era
repugnante. Ella le grit a l. l la ridiculiz y la menospreci. Ella levant el
cuchillo mientras el se acercaba, todava burlndose sarcsticamente, ella lo
apual. Y con esta accin ella esperaba haber matado la amenaza a la
representacin de su self, a su odio y humillacin.
Henrietta recurri a la violencia para destruir un estado mental, que al mismo
tiempo era y no era suyo. El impacto del afecto de su novio no pudo ser
reinterpretado a travs de la mediacin de la mentalizacin. A causa de su
experiencia primitiva de realidad psquica, de hecho era una amenaza de
destruccin para su self. Ella deseaba deshacerse de la humillacin que
senta, pero no senta control sobre esta. Un acto homicida era la nica
solucin. El acto de violencia desempe una doble funcin. Primero estaba la
esperanza inconsciente de que a travs de su dramtica destruccin el self
ajeno torturante se ira para siempre. Al percibir el terror en los ojos de su
vctima, se sinti extraamente confiada. Pero el terror que cre tambin le
ayud a recrear y re-experienciar el self ajeno dentro del objeto. El prolongado y
frentico acto sdico de Henrietta no careca de empata. Pareca esencial que
ella viera la reaccin de la vctima y con esto algo que de otra manera ella
habra tenido que experimentar como parte de ella misma. El forcejeo,
desangramiento
y sufrimiento de l eran caractersticas vitales de esta
experiencia. Su rabia no era totalmente ciega. Haba vnculos sutiles y
especficos entre los estados emocionales que le parecan intolerables y las
emociones que atribuy a su vctima durante el ataque.
162
Conclusin
Este captulo ha presentado un modelo de desarrollo del TLP. Est
enfocado alrededor del desarrollo del sistema de afiliacin social que
desde nuestro punto de vista dirige muchas funciones cognitivas sociales
de alto orden que son la base de las interacciones interpersonales,
especialmente en el contexto del apego. Consideramos cuatro de estas en
detalle: representaciones del afecto y, en relacin a esto, regulacin
afectiva, control atencional, tambin fuertemente vinculado a la
regulacin del afecto, el sistema dual deo exitacin, involucrado en el
mantenimiento de un balance apropiado entre las funciones mentales
llevadas a cabo por las porciones anteriores y posteriores del cerebro y
finalmente, la mentalizacin, un sistema para la comprensin
interpersonal en el contexto de apego. Para los lectores psicoanalticos, el
enfoque en el apego y una variedad de mecanismos neurocognitivos
puede sonar insuficientemente dinmico para considerarse en el contexto
de una teora psicoanaltica de la patologa lmite. Sin embargo, nosotros
sostendramos que nuestro modelo es dinmico a tal grado que
consideramos que las capacidades arriba descritas surgen en el contexto
de las relaciones primarias de cuidado experimentadas por el nio y
vulnerables a deficiencias ambientales extremas, tales como el descuido
severo, el abuso psicolgico o fsico, molestias sexuales durante la
168
169
para
el
Modalidades
2 5 x semanas
18 meses
OPD/
Hospital
parcial
Estructura del self
Equivalencia
psquica
Modo
de
simulacin
Postura
teleolgica
Mentalizacin
Individual
Analtica grupal
Expresiva
PFT
TAC
TDC
CT
2 x semanas
1 ao
OPD
1 x semana
6 meses
OPD
2 x semanas
1 ao
No ambulatorio/OPD
5 x semanas
1 2 aos
No ambulatorio
Relaciones
objetales
Difusin
de
identidad
Agresin
Roles
recprocos
Estados
self.
Desregulacin
afectiva
Ambiente invalidante
Falla dialctica
Comunalidad
Permisividad
Democracia
Anlisis social
Individual
Individual
Individual
Grupo de habilidades
sociales
Grupos
del
171
Tarea
Interpretacin
Interpretacin
Reformulacin
Solucin
de
Transferencia
Transferencia
Interpretacin
problemas
Mentalizacin
Validacin
Afecto
y
Entrenamiento
en
significado
habilidades
Atencin
Control del afecto
psiquitrica
Intencionalidad
integrada
Fig. 4.1 Comparacin de los tratamientos. (OPD, Departamento de Pacientes Ambulatorios, por
ingls)
Tcnicas centrales
Compartir
Comprensin
social
sus siglas en
172
sociales de salud (NHS, por sus siglas en ingls), que se precia de ser
siempre gratuito en el lugar donde se otorga. Probablemente lo ms
importante con relacin a lo anterior es que la PFT es practicada por
experimentados terapeutas psicoanalticos; la terapia en el contexto de
la TBM es ofrecida por enfermeras, psiclogos y trabajadores sociales
supervisados por psicoanalistas. Las diferencias en el ambiente pueden
estar asociadas con diferencias en los orgenes tericos de estos
enfoques. La PFT representa una integracin ms creativa de la teora de
los impulsos y la teora de relaciones objetales. La TBM tambin es una
integracin, pero ms especficamente una integracin de la teora del
desarrollo cognitivo y psicoanaltico y la teora del apego.
A pesar de estas diferencias, existen muchos aspectos comunes en
los sistemas. Ambos se enfocan en el afecto y en las cogniciones
relacionadas con el afecto, enfatizan la conciencia de la
contratransferencia y piden al terapeuta considerar las representaciones
de relaciones y semejanzas entre patrones de relaciones. Ambos enfoques
rechazan la terapia psicoanaltica clsica al minimizar las
preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido
consciente o casi consciente. Comparten el propsito teraputico de
alcanzar la coherencia de representacin e integracin y conceptualizar
su estilo de accin trabajando con sistemas de representacin activados
desde el interior.
Existen algunas incompatibilidades aparentes que en un escrutinio
ms cercano resultan en aspectos compartidos de estos enfoques. Por
ejemplo, la PFT hace nfasis en la neutralidad, mientras que la TBM
acepta el ajuste reflexivo. En la TBM el ajuste ocasional del terapeuta es
considerado como una concomitante necesaria de alianza teraputica.
En la TBM se asume que el terapeuta es un vehculo esencial para el self
ajeno del paciente, y que esto permite al terapeuta percibir y reflexionar
en el self constitucional del paciente (el cual es dejado atrs trs la
externalizacin). Para que el paciente pueda tolerar la relacin, el
terapeuta tiene que convertirse en quien el paciente necesita que sea.
Pero ambos enfoques reconocen que ms all del ajuste el terapeuta,
para poder ayudar, ste debe ser capaz de preservar una parte neutral
en su mente que sea capaz de reflejar acertadamente el estado interno
del paciente siguiendo una identificacin proyectiva exitosa.
El tratamiento basado en la mentalizacin no incluye hacer un
contrato con el paciente. Para la PFT esta es una etapa importante en las
fases iniciales de la negociacin. Es posible la psicoterapia
psicodinmica para individuos con TLP sin un contrato negociado
179
180
Dialctica
La dialctica conforma el centro de las estrategias en la TDC y determina
la actitud del terapeuta y su postura hacia el paciente. En el contexto del
tratamiento conductual, la dialctica implica que el anlisis de pequeos
componentes o partes individuales de un sistema es de valor limitado y
que cada parte necesita ser vista en relacin al todo. En este sentido la
TDC difiere del tratamiento conductual estndar, el cual se enfoca en
fraccionar el entero en componentes y evita examinar la figura completa.
El terapeuta de TDC utilizando los conocimientos dialcticos puede
abordar un problema especfico desde una perspectiva basada en
habilidades, pero relacionarlo con reas de la vida del paciente; puede
tomar la actitud de que aprender nuevas habilidades en s mismo
pudiera no ser suficiente; puede reconocer que las habilidades usuales
deberan dejarse de lado al tiempo que se aprenden otras. Adems, la
dialctica sugiere que la realidad individual consta de fuerzas opuestas,
una tesis y una anttesis, las cuales no son estticas; cualquier sntesis
puede liberar otro conjunto de fuerzas opuestas pero el paciente lmite se
encuentra atorado dentro de polaridades sin sntesis, la ms
fundamental de las cuales es aceptarse a s mismo como es y reconocer
la necesidad de cambiar. De esta manera la realidad es vista como si
estuviera en un estado de flujo continuo y la intervencin de la TDC se
trata menos de estructura y contenido que de cambio y procesos. Dentro
de este sistema de opuestos, alcanzar lo que se desea puede ser tan
problemtico como no obtenerlo; aprender nuevas habilidades que lleven
al mejoramiento puede invalidar la integridad personal que ha sido
mantenida a travs del sufrimiento. Esto es la dialctica.
No es de sorprender que estos aspectos dialcticos de la TDC
coincidan considerablemente con las ideas psicoanalticas acerca del
TLP. Por ejemplo, la dialctica tiene mucho en comn con el conflicto y
con los modelos de relaciones objetales de la psicopatologa. Rey (1879)
resume a los pacientes lmites como si estuvieran estancados entre los
escalones edpico y pre-edpico, entre psicosis y neurosis, entre macho y
hembra, entre posiciones esquizo-paranoidess y depresivas, entre miedo
al objeto y necesidad del objeto, entre interno y externo, entre mente y
cuerpo. Otros ven el centro del problema como un conflicto entre
necesidad de cercana acompaado por el temor de que el objeto los
abandone, por un lado, y rechazo, retirada y renuncia de la intimidad,
por otro. Estas fluctuaciones internas y las extremas divisiones internas
descritas desde una perspectiva psicoanaltica estn caracterizadas en la
181
trmino esquemas ha sido usado en varias formas, por una parte siendo
considerados como estructuras de cognicin que filtran y guan el
procesamiento de informacin, y, por otro, vistas como los bloques de
construccin de creencias centrales latentes. Lo ltimo es el uso ms
comn del trmino y supone reglas bsicas que los individuos aplican
para organizar sus percepciones del mundo, el self y el futuro, y para
adaptarse a los retos de la vida.
El concepto del esquema es la piedra angular de las formulaciones
cognitivas del TLP. Los pacientes con TLP muestran suposiciones
caractersticas y pensamiento dicotmico. Las suposiciones bsicas en el
paciente lmite comnmente incluyen el mundo es un lugar peligroso, la
gente no es de fiar, yo soy inherentemente inaceptable. El pensamiento
dicotmico es la tendencia a evaluar las experiencias en trminos de
categoras mutuamente excluyentes, como el bien y el mal, el amor y el
odio. Evaluaciones extremas como estas requieren reacciones y
emociones extremas, llevando a cambios bruscos en el humor y
comportamiento excesivo. Las suposiciones, el pensamiento dicotmico y
un dbil sentido de identidad son considerados como formadores de un
sistema mutuamente reforzado y perpetuo que rige las relaciones. Los
esquemas que fueron adaptables durante la niez persisten incluso
despus de haberse vuelto seriamente disfuncionales. Son mantenidos a
pesar de la evidencia contradictoria debido a distorsin, descarte y visin
de la evidencia como una excepcin a la regla y, la extincin de sistemas
inadaptables no tiene lugar como resultado de reforzamientos negativos.
De hecho las nuevas experiencias son filtradas por los esquemas
disfuncionales de un modo tal que las nuevas experiencias apoyan las
creencias disfuncionales y los patrones de comportamiento existentes.
Selfung (1999) ha sostenido a gritos para que un cuarto nivel de
cognicin fuera aadido al modelo cognitivo de Beck, llamado Esquemas
Tempranos Inadaptables (ETI). Estos son patrones duraderos y estables
de pensamiento y percepcin que comienzan en edades tempranas y son
desarrollados continuamente. Los ETI son creencias incondicionales
vinculadas entre s para formar un ncleo de la imagen del self de un
individuo. El desafo amenaza la identidad central, la cual es defendida
con presteza, astucia e incluso desesperacin, ya que la activacin de los
esquemas puede evocar emociones adversas. Los ETI ocasionan
comportamientos esquema de enfrentamiento, los cuales son la mejor
adaptacin a la vida que el paciente lmite ha encontrado. Estos
esquemas son conceptualmente diferentes de aqullos discutidos por
Beck, los cuales no son creencias incondicionales acerca del self. Beck se
191
terapeuta cognitivo. Pero ser claro para los lectores de este manual que
mientras los terapeutas en nuestro programa de tratamiento procuran
permanecer neutrales evadiendo el juicio y la moralizacin, no son
pasivos o inactivos. Por el contrario es importante para el terapeuta
seguir hablando durante las crisis y no permanecer sentado en silencio.
Un rea que es diferente es que los terapeutas de esquema ahora proveen
re-crianza limitada, intentando alcanzar parcialmente las necesidades
emocionales no satisfechas del paciente para sanarlos esquemas
(Selfung 1999). Esto est en marcada contraposicin a los enfoques
analticos en los cuales la relacin real (ver p. 216) es considerada como
un camino hacia a la violacin de lmites, antiteraputico y una probable
manifestacin de la representacin de contratransferencia.
Terapia analtica cognitiva (TAC)
La terapia analtica cognitiva (TAC), desarrollada por Ryle (1990),
comparte elementos con las terapias cognitivas y psicoanalticas, pero es
comnmente promocionada como una terapia integradora y
autosuficiente, con una teora y prctica peculiares en vez de un
derivado de cualquiera de las dos. Fue inicialmente desarrollada como
un tratamiento estructurado a corto plazo, utilizado para tratar
desrdenes neurticos, y ha sido adaptada para el tratamiento del TLP
(Ryle 1997).
Roles recprocos
Es bien sabido que los pacientes lmite muestran estados muy diversos
de la mente y provocan poderosos estados mentales en los terapeutas.
Con el fin de conceptualizar este hallazgo clnico, Ryle desarroll una
teora de roles recprocos en la cual hay un rol para el self, un rol para el
otro y un paradigma para su relacin. La calidad de estos roles
recprocos vara y puede estar en el rango desde lo benigno, aunque tal
vez patolgico, por ejemplo cuidador/cuidado, a lo severo, como
intimidador/vctima, abusador/abusado. Los roles recprocos actan
como plantillas; cuando un paciente toma un rol hay una presin
conmensurada para que el terapeuta asuma en polo congruente. Tanto el
paciente como el terapeuta pueden, por supuesto, no estar conscientes
193
metabolizada o apropiada del estado del nio. Esto crea un self ajeno (ver
p. 89) el cual, una vez internalizado, demerita la autocohesin y lleva a
confusin dentro del interior y el exterior, entre pensamientos y
sentimientos, entre el self y el otro. Los sentimientos que son
experimentados dentro no parecen pertenecer al self. La estabilidad
puede ser mantenida solamente si el self ajeno es proyectado por la
fuerza y esto es lo que lleva a los distorsionados y limitados roles
recprocos descritos en la TAC. Es probable que las intervenciones no
sean efectivas a menos que el propsito subyacente de los cambios
repentinos y las razones para la rigidez de los roles, a saber la
estabilizacin del self y la necesidad de establecer una continuidad
bsica de la autoexperiencia, sean entendidas por el terapeuta. Adems,
se debe reconocer que la representacin de dichos roles tiene un
considerable costo personal tanto para el paciente como para su pareja.
La naturaleza impuesta de los roles es resentida por las parejas, que
pueden rehusarse a representar el rol que les fue asignado. Esto no
solamente lleva a un abandono potencial, sino a un regreso del self
ajeno, el cual desestabiliza ms la estructura del self. Este proceso es
algunas veces vuelto a representar en los servicios psiquitricos cuando
los pacientes son sumariamente sacados del tratamiento en su momento
de desesperacin, por ejemplo cuando exigen admisin en el hospital.
El hecho de que la TBM observa las razones subyacentes de
desarrollo para la aplicacin de los roles recprocos y las razones de sus
anormalidades comunes tiene implicaciones importantes para la
prctica.
Reformulacin e interpretacin
Desde nuestro punto de vista, es inadecuado trazar los roles en
reformulaciones diagramticas secuenciales, incluso si el paciente est
de acuerdo con ello. La representacin diagramtica de roles acta
posiblemente como una ayuda en contra de la conspiracin, pero la
sugerencia de que este mtodo coloca al terapeuta TAC en un rol menos
poderoso y autoritario que el terapeuta analtico slo es correcta si es
promulgada una falsa caracterizacin la comprensin contempornea del
proceso inconsciente y su aplicacin en la terapia. Los pacientes lmite
estn desesperados por significado y como resultado estn dispuestos a
acoger reflexiones de otros, inclusive si stas no concuerdan con nada
dentro de su propia experiencia. En vez de clarificar sentimientos y
procesos esto puede llevar a un desarrollo posterior del self ajeno
195
(ver arriba)
ha atrado nuestra atencin. Nuestra capacidad de
mentalizar libremente es fcilmente comprometida por la postura
teleolgica de los pacientes y su insistente uso de equivalencia psquica y
aparentes maneras de representar la subjetividad. Esto y la experiencia
de nuestras mentes de ser absorbidas por las partes ajenas del self del
paciente, pueden reducir dramticamente nuestro valor ante estos
pacientes cuando nos sentimos inseguros, amenazados, deprimidos o
simplemente dbiles de mente en su presencia.
Conclusin
El poner a la mentalizacin como centro de la terapia con pacientes
lmite puede unificar varios enfoques efectivos para el tratamiento de este
retador grupo de pacientes. Mientras que proveer un entendimiento
comn del por qu todos los diferentes enfoques de la gama funcionan,
esta formulacin no implica que todos los enfoques sean igualmente
efectivos, y el mejor enfoque es una juiciosa combinacin de las tcnicas
existentes. En los captulos siguientes elaboraremos las implicaciones
tcnicas de enfocar el trabajo teraputico en la capacidad del paciente
para mentalizar. De lo anterior debe quedar claro que los terapeutas
necesitarn (a) identificar y trabajar con las limitadas capacidades del
paciente; (b) representar estados internos en ellos mismos y en sus
pacientes; (c) enfocarse en esos estados internos; y (d) mantener esto en
la esfera de los retos constantes del paciente por un significativo periodo
de tiempo. Para lograr este nivel de enfoque, las tcnicas de
mentalizacin necesitarn ser (a) ofrecidas en el contexto de una relacin
de apego; (b) aplicadas consistentemente a travs del tiempo; (c)
utilizadas para reforzare la capacidad del terapeuta de mantener
cercana mental con el paciente. La manera en la cual hemos organizado
el tratamiento asegura un contexto placentero para que terapeutas y
pacientes se enfoquen en su trabajo y se concentren en tcnicas de
mentalizacin. En los siguientes dos captulos resumimos nuestro
enfoque. Pero estamos conscientes de que nuestro mtodo no es la nica
manera en que se pueden obtener buenos resultados y no afirmamos que
nuestros principios de organizacin son necesariamente el mejor modo
de ordenar el tratamiento. De hecho, esperamos que en vez de ser
seguida servilmente, nuestra descripcin aliente a otros a desarrollar
enfoques ms efectivos.
213
214
Modelos de servicio
El reto ms complejo que surge en el tratamiento de pacientes lmite es la
pregunta acerca de cmo lidiar con su tendencia a externalizar
insoportables estados del self, y las fuertes respuestas de
contratransferencia que esto puede producir. Esto ha llevado al
desarrollo de modelos que recomiendan dividir la transferencia mediante
la creacin de focos para los sentimientos del paciente. Esto ha llegado a
conocerse como tratamiento dividido, y habitualmente se refiere a la
separacin del tratamiento psiquitrico que involucra medicacin,
admisin al hospital, aspectos mdico-legales y procedimientos de
emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa
psicoteraputico (Meyer 1999a,b). Este es un modelo de dos personas
(Gabbard 2000b) o de funciones divididas (Bateman y Tyrer 2003), ya que
usualmente involucra un psicoterapeuta y un psiquiatra y tienen la
ventaja de que diferentes profesionales de la salud mental trabajan
juntos, trayendo distintas perspectivas para conllevar los problemas del
paciente y diluir las transferencias. Cada practicante trabaja de manera
autnoma, pero con referencia al otro. La terapia no es contaminada por
discusiones acerca de medicamentos o evaluaciones formales de riesgo y
el terapeuta, mdico o no mdico, es libre de explorar los problemas del
paciente. Pero el modelo de dos personas es una receta para una divisin
peligrosa al idealizar a un profesional y denigrar al otro. Ms all de ello,
el paciente puede idealizar o denigrar diferentes aspectos del tratamiento,
por ejemplo, en un momento idealizar un enfoque biolgico y la
medicacin y desacreditar el tratamiento psicolgico; y en otro momento,
hacer lo contrario. Pueden ocurrir enactuaciones entre los dos
215
Modelo de un equipo
En un equipo completamente integrado, no hay necesidad de dividir el
tratamiento y hay menos peligro de ambigedad en responsabilidad
clnica. La responsabilidad por la evaluacin del riesgo de suicidio,
violencia, comportamiento impulsivo y medicacin, por ejemplo, recae en
el equipo. Bajo estas circunstancias es imprescindible trabajar juntos en
el equipo para combinar todos los aspectos del tratamiento y conformar
un todo coherente. Nuestro programa est diseado teniendo esto en
mente e incluye a profesionales de la salud mental con diferentes
habilidades, como son un psiquiatra, enfermeras, psiclogos y terapeutas
ocupacionales.
El modelo de un equipo contiene dentro de l un modelo
subsidiario de dos o ms personas, y, de este modo, tiene todas las
ventajas del modelo de dos personas sin las desventajas. Las
transferencias son divididas entre los miembros del mismo equipo en vez
de practicantes independientes, con el grupo y terapeutas individuales
como centro de este modelo dinmico. Las reglas de confidencialidad
aseguran que el equipo discuta las acciones y reacciones del paciente y
as arreglar transferencias divididas, integrndolas dentro del equipo
antes de con el paciente. Poderosos sentimientos de contratransferencia
tambin pueden ser contenidos y entendidos, previniendo as la muy
comn situacin de presionar al profesional independiente y hacerlo caer
en ajustes inapropiados.
El programa en s es una combinacin de terapia individual y
grupal, lo cual permite al paciente usar un modelo de terapia dividida
aunque tenga que integrar ambos aspectos a lo largo del tiempo. El
equipo de tratamiento valora igualmente la terapia grupal e individual,
reconociendo la necesidad de ambas para tratar diferentes aspectos de
los problemas del trastorno de personalidad del paciente. Los pacientes
lmite tienden a idealizar un aspecto del tratamiento y denigrar el otro, y
hemos encontrado que la mayora de los pacientes prefieren las sesiones
individuales, mientras que encuentran las interacciones de grupo
dolorosas y aterrorizantes. Trabajar con la ansiedad del paciente acerca
de la terapia de grupo es, por lo tanto, una tarea primordial de la terapia
216
217
219
220
LUNES
MARTES
9:00 AM I N I C I O 9:00 AM
9:30 10:30
GRUPOS
PEQUEOS
10:45 12:00
10:00 11:15
CONFERENCIA
GRUPO GRANDE
CASOS
11:30 12:30
SUPERVISIN
GRUPO
DE
12:00 1:00
REUNIN
PERSONAL
DE
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
9:10 -10:00
REUNIN
POLTICAS
10:00 11:00
GRUPOS
PEQUEOS
9:30 10:30
GRUPOS
PEQUEOS
10:30 11:30
SUPERVISIN DE
GRUPO
10:00 11:15
GRUPO GRANDE
11:30 12:45
REUNIN
DEPARTAMENTAL
DE NEGOCIOS
11:30 12:30
ALFARERA
DE
DE
ALMUERZO
1:45 3:15
GRUPO DE ARTE
1:30 3:00
ACTIVIDADES
GRUPALES Y
DRAMA
DE
1:30 2:45
GRUPO
AUTODAO
3:00
CIERRE
DE
1:30 3:00
GRUPO
ESCRITURA
DE
1:30 2:15
ORGANIZACIN
DEL
FIN
DE
SEMANA,
REUNIONES
INDIVIDUALES
3:30 4:30
SOCIAL
Personal
La seleccin del personal
No todo el personal puede trabajar con pacientes con TP. Se necesita un
alto grado de flexibilidad personal y cualidades que los hagan capaces de
mantener lmites ofreciendo cierta flexibilidad, sobrellevar la hostilidad sin
desquitarse, y hacerse cargo de los conflictos internos y externos sin llegar
221
223
supervisin regular, el apoself del equipo y consultas con otros. Una vez
que se alcancen estas habilidades bsicas y atributos humanos es posible
continuar con un mayor entrenamiento en el tratamiento del TP.
Caractersticas del entrenamiento
Nuestro programa de tratamiento utiliza un enfoque de equipo
multidisciplinario, as que el entrenamiento necesita concentrarse en el
equipo y estar ajustado a la medida de las necesidades de los practicantes.
La organizacin de los educandos debera ofrecer apoyo al entrenamiento,
y ste debera estar vinculado a desarrollos de servicio clnico y ofrecerse
en distintos niveles de experiencia. El rol del lder clnico es crucial y se
debe poner particular atencin dentro de la organizacin a su nivel de
habilidades en la terapia individual y de grupo, calidad de liderazgo,
influencia poltica dentro de los servicios y habilidad de motivar y
mantener el entusiasmo y prevenir que los participantes queden
emocionalmente exhaustos debido al estrs mental. Esto asegura que los
conocimientos recientemente adquiridos tengan las mejores oportunidades
de ser llevados a la prctica.
Un marco para el desarrollo de tcnicas bsicas utilizadas en el
tratamiento incluye la comprensin de cmo:
225
226
227
grupo, que conoce bien al paciente, est hecho a un lado. Por supuesto
ellos pueden aconsejar al psiquiatra, pero eso es equivalente a la retencin
por poder y, hasta cierto punto, llega a ser decepcionante, ya que es poco
probable que el psiquiatra vaya en contra del robusto consejo clnico
proveniente de un equipo que est tratando al paciente. As que nuestra
poltica es tener este aspecto de la relacin sobre la mesa al comienzo del
tratamiento y puesto firmemente en el contexto de, primero, nuestro
objetivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y,
segundo, nuestro requisito de que los pacientes mantengan la
responsabilidad de su propia vida y sus acciones y no la transfieran a
otros. La retencin de un paciente en el hospital es rara y cuando ocurre
es ms probable que sea relacionada a problemas comrbidos o a un
inaceptable incremento del riesgo. Sin embargo, nosotros resaltamos que
tenemos el deber de preocuparnos por tratar lo mejor posible a los
pacientes y evaluar continuamente el riesgo que ponen en ellos mismos y
otros, lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos.
Un paciente fue trado al hospital a mitad de la noche por la polica, habindosele
encontrado borracho en la calle y con un gran cuchillo. Fue admitido por la noche, pero
debido a que haba sido inicialmente retenido en un sector de polica de 72 horas, se
requera evaluacin para decidir si sta deba continuar o poda ser revocada. En la
evaluacin, el psiquiatra del equipo not que su admisin segua patrones previos en los
cuales el paciente haba estado bebiendo y luego intentado matarse. A pesar de que se
explor cmo el paciente se las haba arreglado para no hacerse dao en esta ocasin, el
psiquiatra obtuvo claras seales de que el paciente segua intentando matarse. l haba
planeado su suicidio, haba escrito una nota, descart su tratamiento por considerarlo
intil y mostraba algunos sntomas de depresin. El psiquiatra habl con el paciente
acerca de permanecer en el hospital hasta que fuera capaz de pensar ms claramente
acerca de s mismo y le explic sus razones para continuar la seccin. Al mismo tiempo se
hicieron arreglos para que el paciente pudiera continuar en el programa de tratamiento,
tener acceso a sus sesiones de terapia y ver al psiquiatra regularmente para tratar este
ejercicio de poder institucional y su significado en trminos de la vida del paciente y su
efecto en el tratamiento futuro.
Evaluacin
Todos los pacientes son evaluados primero por un miembro superior del
equipo. Si esta evaluacin clnica indica un presunto diagnstico de TP, se
concerta una entrevista de investigacin completa y se efecta la
Entrevista Clnica Estructurada para el DSM para los trastornos del Eje I y
Eje II, junto con la versin revisada de la Entrevista Diagnstica para
Lmites (Zanarini et al. 1989). El paciente es entonces visto al menos una
vez, ms usualmente de dos a tras veces, por dos miembros del equipo
clnico del hospital de da o el PINA, dependiendo de la evaluacin clnica
229
230
Compromiso en el tratamiento
Se ha mostrado que las tasas de desercin de alrededor del 40-50%
ocurren en los programas especializados de tratamiento para el TP
(Gunderson et al. 1989), aunque nuestra tasa de desercin es alrededor del
25-20% (Bateman y Fonagy, 1999). Las razones conscientes ms comunes
dadas por los pacientes para no asistir son: frustracin con el tratamiento,
falta de apoyo social, y dificultad para llegar a las citas por razones
logsticas. El tratamiento de hospital de da se vuelve imposible si un
paciente vive muy lejos del hospital o tiene una travesa difcil para llegar
ah. En estos casos probablemente es mejor ofrecer un tratamiento
intensivo ambulatorio. Los pacientes que encuentran difcil sostener
231
interaccin social todos los das y cumplir las demandas de la vida diaria
no pueden viajar largas distancias por tratamiento. Inclusive si ellos
declaran que pueden hacerlo y lo hacen, esto incrementar la probabilidad
de su desercin al punto en el que se despierte su ambivalencia u
hostilidad. Las visitas a domicilio a pacientes en riesgo que viven muy lejos
se vuelven cada vez ms problemticas, toma demasiado tiempo y es
imprctico.
Algunas personas quieren tratamiento psiquitrico y la mayora de
los pacientes lmite ha tanto buscado como rechazado ayuda durante
muchos aos, de tal modo que su motivacin por el tratamiento no puede
darse por sentada. Hasta este punto, el ncleo del tratamiento se trata de
comprometer al paciente en un dilogo constructivo y progresivo; incluso
cuando los pacientes parecen estar involucrados con el tratamiento, la
motivacin flucta rpidamente, algunas veces en el transcurso de un da,
haciendo difcil comprometerlos en un dilogo constructivo. En un
momento piden ayuda y en otro la rechazan, lo cual ha llevado a los
clnicos a dar de alta a los pacientes prematuramente. No es apropiado
negar el tratamiento a un paciente simplemente porque parece mostrar
poco deseo de cambiar. La ambivalencia sobre el cambio es central en la
estructura del carcter del lmite. El ofrecimiento de tratamiento amenaza
el equilibrio psicolgico e incrementa la ansiedad, y as es probable que
sea rechazado en algn punto. La tarea de comprometer es negociar
constructivamente cualquier desavenencia y ruptura en el tratamiento, sin
importar cundo ocurra, y gradualmente establecer la relacin teraputica
en un nivel de ms confianza.
La inasistencia durante el tratamiento no slo amenaza la viabilidad
del tratamiento del paciente, sino que, si es generalizada, tambin puede
desestabilizar y fragmentar el programa entero. Los pacientes organizan
reuniones pre-grupales o conferencias telefnicas para ver quin va a
asistir y algunos pacientes se las ingenian para boicotear un grupo. Tales
actividades destructivas deben ser desafiadas pronto y debe pedirse a los
pacientes que hablen acerca de sus crticas acerca del tratamiento en las
sesiones individuales o grupales. A los pacientes que no asisten se les
llama por telfono a su casa, y si esto no logra su asistencia, se les enva
una carta sugirindoles que vayan a su siguiente sesin individual para
explorar las razones subyacentes para su inasistencia. Finalmente, dos
miembros del equipo visitan al paciente en su casa para establecer
contacto y ayudar al paciente a regresar.
El proceso de prevenir la desercin y comprometer al paciente con el
tratamiento comienza antes de que el paciente entre al tratamiento y
232
Ruta de admisin
Provisin de informacin
El proceso de evaluacin es el primer punto de contacto con el paciente y,
consecuentemente, es extremadamente importante (ver Evaluacin, p.
156). Anterior a la admisin, dos miembros del personal se renen con el
paciente, al menos una vez. Ms comnmente el equipo se rene con el
paciente en varias ocasiones para explorar la motivacin y para proveer
educacin acerca del programa. Adems, la exploracin de las relaciones y
sus implicaciones de transferencia comienzan en este punto, pero sin una
interpretacin abierta de la transferencia.
233
234
236
que tambin tiene una influencia sobre todo el grupo. Si estas reuniones
no aconsejadas se llevan a cabo deben ser discutidas dentro de las
sesiones individuales y de grupo, y no mantenerse en secreto. Las
relaciones sexuales entre los pacientes son fuertemente desalentadas.
237
compromiso en la terapia
reduccin del comportamiento de auto-dao, amenazante o suicida
238
239
los casos con poca planeacin coherente, debido a que muchos de los
profesionales pueden haber sido involucrados durante las crisis.
En el punto de admisin a un tratamiento especializado, se sostiene
una conferencia de caso en la cual se invita a todos los profesionales
actualmente involucrados en el cuidado del paciente. ste tambin debe
estar presente durante la reunin. El propsito de esta discusin es :
Su rol y responsabilidad
Su nivel de autonoma acerca de la toma de decisiones
Su interdependencia con el equipo de tratamiento especializado.
241
245
Formulacin dinmica
La formulacin dinmica se desarrolla en las sesiones individuales, puede
tener una duracin variable de tiempo y debera intentarse una vez que
toda la informacin descrita anteriormente ha sido explorada. El propsito
de desarrollar una comprensin dinmica de los problemas del paciente es
colocar los sentimientos y el comportamiento dentro de un contexto
individual y comenzar el desarrollo de una narrativa interpersonal y de
desarrollo coherente. Frecuentemente los pacientes lmite tienen una
narrativa incoherente que tiene poco sentido para ellos, hacindolos
incapaces de explicar su desarrollo de personalidad con lucidez. Se
vuelven esquemticos y categricos, vinculando eventos especficos con
problemas explcitos. El desarrollo de la formulacin es el comienzo para
ayudar al paciente a comprenderse a s mismo al explorar su historia
personal. Cada tema identificado debera estar vinculado al programa para
246
247
superior a todos los dems, aadiendo que la mayora de la gente lo siente como
arrogante. Describa cmo se mova con dificultad en situaciones sociales, en ocasiones
encontrando difcil conectarse con grupos de personas o saber cmo debera estar en
esta circunstancia. En estas situaciones, ha sido propenso a perder la conciencia
cuando de pronto se siente ausente, como si todo pasara como si l no estuviera ah. Le
queda claro que esto sucede cuando siente que no est recibiendo suficiente atencin.
Adems, Jo habl de los intensos arranques de ira que est propenso a experimentar
cuando quiere romper algo sobre la cabeza de la persona ms cercana. Inicialmente l
estaba renuente de describir qu le ocurre en estos momentos, dndome ejemplos
annimos, como cuando accidentalmente alguien choca con l en la calle.
Sin embargo, en nuestra segunda reunin habl ms libremente acerca de circunstancias
ms personales. En particular, Jo habl de un rival en el trabajo, el cual senta que era
muy similar a l en que era terriblemente arrogante como una manera de tratar con
inseguridades ms profundas. Este rival perteneca al Club Rugby al cual Jo se integr en
su primer ao para estimular su auto confianza. Aparentemente l hizo comentarios
molestos y de menosprecio acerca de Jo, lo cual lo dejara sintindose consumido por la
ira. Jo describi en una ocasin cmo haba levantado a este rival por el cuello de su
camisa y golpeado su cabeza contra la pared. Tambin hizo alusin a otras ocasiones,
cuando su ira lo llev a golpear amigos, a pesar de que parece que nunca ha tenido
problemas con la ley por su violencia.
Jo dio numerosos ejemplos de situaciones en las cuales se ha sentido desilusionado,
defraudado, no tomado mucho en cuenta, o que los dems no le dan crdito. En
ocasiones esto ha ocurrido cuando busca el favor de las mujeres de sobra. En estas
situaciones, Jo ha mostrado inclemencia y venganza cruel. Describi una situacin en la
cual siendo adolescente desacredit socialmente a un muchacho, a quien haba
considerado su mejor amigo, al decirle a todo el mundo los secretos embarazosos de ste.
Esto fue una respuesta ya que el muchacho haba ganado el favor de una chica que le
gustaba a Jo. Adems, se haba sorprendido de que este amigo se sintiera muy molesto
con por lo que le hizo, dando por hecho que eso era algo que su amigo deba superar. En
otros ejemplos que l dio, pareca que no tena remordimientos por desacreditar a aqullos
con quienes se molestaba.
A este respecto, yo estaba preocupado por la aparente falta de conflicto interno que Jo
experimentaba acerca de su comportamiento, y me preguntaba qu tanto senta l que
sus problemas podran mejorar si la gente simplemente lo tratara mejor. De este modo, el
punto que ms le preocupaba pareca ser aqul en el cual su auto imagen experimenta
cualquier dao, y que en esos momentos pareca no haber nada ms importante que el
restablecimiento de esa imagen, sin importar las consecuencias para los dems. Esta
fragilidad de su sentido del self es consistente con los problemas de personalidad lmite y
narcisista, por los cuales cualquier dao a su auto imagen evoca sentimientos
insoportables de pena y humillacin, que se siente forzado a descargar. Sin embargo, su
necesidad de regresar esos sentimientos al otro, y su uso cruel de los dems para reforzar
su auto imagen, sugieren, como ya he dicho, rasgos antisociales.
Por el lado positivo, Jo parece haber mantenido una relacin constructiva con su
hermano, y su posesin de las profundas inseguridades que son la base de sus
248
Terapias expresivas
El objetivo de las terapias expresivas en el programa de hospital de da es
ofrecer una manera alternativa de promover la mentalizacin. El uso del
arte, escritura u otras terapias expresivas permiten que el interior sea
expresado externamente de tal manera que pueda verbalizarse a distancia
a travs de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente. La
experiencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del
mundo para facilitar la mentalizacin explcita. Bajo estas circunstancias
la mentalizacin se vuelve consciente, verbal, deliberada y reflexiva. En
efecto, los pacientes generan algo de ellos por fuera, lo cual es parte de
ellos, pero est separado, y, as, en un momento representa un aspecto de
249
Organizacin
250
Problemas comunes
Desercin
251
252
fuera del pabelln por 24 hrs., para dejar que el personal hiciera su propia evaluacin. El
terapeuta pens que era seguro para la paciente salir mientras ella supiera que poda
regresar al pabelln. Eventualmente se arregl que la paciente contactara a su amiga,
quien vendra al hospital para recogerla y regresara con ella al pabelln al final de la
tarde. Esto permiti que el personal no ambulatorio se sintiera seguro y que la paciente,
en cierto grado, mantuviera responsabilidad sobre ella misma, lo cual era importante
para su trabajo con el psicoterapeuta.
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Los pacientes con TP pueden debilitar la moral del equipo por varias
razones.
Primero, los pacientes lmite son retadores emocionalmente, en
ocasiones fastidiando a los miembros del personal, encontrando sus
puntos dbiles, amenazndolos, socavando su afn teraputico, evocando
contratransferencia negativa y otros sentimientos, induciendo frustracin y
volvindose despreciativos de su trabajo. Segundo, el cambio en el TP es
lento y, en ocasiones, el personal y los pacientes tienen que reconocer que
una considerable cantidad de trabajo se repite sin beneficios obvios; el
trabajar en el mismo problema dentro de diferentes contextos es una
posicin comn y necesaria. Mientras que la repeticin puede parecer
desmotivante al principio, y no es poco comn escuchar declaraciones del
253
personal como ya hemos estado aqu antes, este es el mismo viejo patrn,
es tambin una oportunidad de volver a pasar por el problema cuando est
caliente, dando pie a un posible cambio y desarrollo. Tercero, divisiones
dentro del equipo, ya sea que surjan de problemas dentro del paciente o en
el mismo equipo, comnmente se manifiestan como desacuerdos, los
cuales pueden volverse polarizados, haciendo difcil que los individuos no
se culpen unos a otros acerca de la gestin o dificultades del tratamiento.
Cuarto, la naturaleza fluctuante de los problemas del paciente lmite y las
crisis intermitentes pueden llevar a una onerosa carga de trabajo y
ansiedad constante acerca del riesgo. Finalmente, el suicidio de un
paciente no slo tiene un profundo efecto en el individuo que lo cuida, sino
tambin sobre los miembros del equipo, que se culpan a ellos mismos,
sienten que sern culpados por otros, y tienen que encarar una autopsia
psicolgica en la cual todos los aspectos del tratamiento del paciente son
revisados. El efecto que todos estos factores tienen en el individuo y el
equipo es determinado en parte por la funcin del equipo mismo. Un
equipo que trabaja cohesivamente cuida de sus miembros, los protege, los
ayuda a comprender lo que est ocurriendo o ha ocurrido, da a un
miembro un descanso cuando es necesario, aprueba tiempo para
entrenamiento adicional, y asegura que ningn individuo sea sobrecargado
con pacientes de alto riesgo.
Un equipo necesita atencin constante para mantener un
funcionamiento tranquilo y debe considerarse cmo est estructurado. Se
necesita liderazgo en diferentes niveles. Dentro del equipo, ste debera
provenir del profesional ms experimentado y de mayor categora, que
tiene la tarea de preservar la estructura del programa de tratamiento,
apoyar al equipo, supervisarlo diariamente, y tratar a los pacientes ms
problemticos. El liderazgo del servicio recae en la persona que est en
mejor posicin para ofrecer supervisin, quien puede negociar dentro del
sistema, y quien tiene el respeto de todo el personal. El liderazgo es
otorgado ms que tomado o asumido debido a identidad profesional. Las
cualidades de un buen lder no son especficas de ningn grupo
profesional y estn relacionadas ms a algunas de las cualidades
personales identificadas anteriormente que son importantes en el
tratamiento del TP.
Sostener el entusiasmo y la moral del equipo se hace principalmente
a travs de una mezcla de trabajo serio con supervisin, provisin de
tiempo para aprendizaje privado, y el desarrollo de un espacio para rer y
llorar juntos. Esto ltimo raramente es discutido abiertamente, pero no
hay duda de que un equipo que puede rer junto y estar triste en comunin
254
Supervisin
Es imposible mantener la moral del equipo y dar tratamiento efectivo sin
supervisin. Es muy fcil que el tratamiento se vuelva catico, que el
personal desarrolle puntos de vista extremos o idiosincrticos, que los
miembros individuales se sientan victimizados, que los pacientes se
vuelvan chivos expiatorios, y que se cometan errores que involucren
transgresiones de los lmites. La supervisin reduce la posibilidad de estos
eventos y est organizada sobre bases grupales e individuales como una
parte intrnseca del programa.
Es necesario que la supervisin sea considerada en trminos del
equipo mismo. Consideramos a las reuniones de equipo, que ocurren
despus de cada grupo, como supervisin por y para los miembros del
grupo. Los terapeutas participantes reportan la forma y contenido de su
reciente grupo y lo discuten con el equipo. Esto asegura que todos los
miembros estn actualizados acerca de cada paciente y sus actividades
dentro del grupo, as como tambin permite la discusin de las
intervenciones del terapeuta y otros aspectos del tratamiento. La
supervisin formal de los equipos acerca de los grupos ocurre dos veces
por semana y es provista por el lder del servicio, el cual lleva con sta el
255
256
que se dio cuenta de que esto poda ser exactamente lo que estaba ocurriendo en la
terapia el terapeuta estaba dando ms y ms apoyo a la paciente, pero senta que era
cada vez menos efectivo. Esto fue discutido en la supervisin y entendido en trminos de
envidia de la paciente por el terapeuta, quien tena una edad similar a la de la paciente y
xito, en contraste con la paciente, quien se senta no exitosa con ninguno de sus talentos
materializados. La paciente estaba empeada en minar al terapeuta de la misma manera
en que ella se senta minada por su familia. La envidia hacia el supervisor por el
terapeuta tambin era un problema que tena que ser discutido en la supervisin, pero
esto se hara despus, cuando el terapeuta se sintiera ms confiado con la paciente.
257
El Enfoque del Programa de Cuidado (EPC, CARE por sus siglas en ingls)
es la piedra fundamental de la poltica actual para los servicios de salud
mental en Inglaterra y Gales, y es as que esta seccin puede tener una
sensacin regionalista acerca de l. Sin embargo, un aspecto que forma
una piedra angular en nuestro programa es la participacin del usuario
en el EPC, para asegurar que no sea algo hecho en o para el paciente,
sino hecho con el paciente. El EPC surgi de la preocupacin sobre el
inadecuado seguimiento de la gente que se iba de los hospitales
psiquitricos. ste enfatiza varios elementos de buena prctica,
incluyendo: la evaluacin de la salud del usuario y necesidades de cuidado
social por un equipo multidisciplinario; un plan acordado de cuidado y
tratamiento; la asignacin de un trabajador clave con la responsabilidad
de mantener contacto y monitorear la implementacin del plan; y
revisiones regulares. Todos estos aspectos son parte del marco dentro del
cual se da nuestro tratamiento. Se ha mencionado previamente que
hacemos evaluaciones cuidadosas, desarrollamos una formulacin que es
compartida con el paciente y modificada para discusiones posteriores con
el paciente, el terapeuta individual acta como el trabajador clave
designado, y que hay revisiones regulares con el paciente y todo el equipo.
Sin embargo, en nuestras modificaciones, el paciente tambin tiene
responsabilidades para la implementacin efectiva del plan de tratamiento
y, esto est de acuerdo con la orientacin de involucrar a usuarios y
cuidadores, la cual ha sido enfatizado en consecutivos documentos del
gobierno sobre la implementacin del EPC. Los usuarios deberan estar
involucrados en las discusiones acerca de sus programas propuestos de
cuidado, de tal manera que ellos puedan considerar diferentes
posibilidades de tratamiento y acepten el programa. Los cuidadores en
ocasiones conocen mucho acerca de la vida del usuario, intereses y
habilidades, as como tambin tienen experiencia personal en los
problemas de salud mental del usuario y deberan estar involucrados en el
EPC. La gua que utilizamos para nuestras tres revisiones mensuales (ver
p. 164) es como sigue:
El trabajador clave debera considerar:
de
se
su
de
258
Adherencia
El punto completo de un manual de tratamiento es guiar al terapeuta en
procedimientos, tcnicas, actitudes, maniobras teraputicas, y acciones,
las cuales son especficas para la terapia, en la esperanza de que esto
limitar la variabilidad en la administracin del tratamiento, permitir la
replicacin de hallazgos de la investigacin y ayudar a cerrar la brecha
entre investigacin y prctica clnica. An si este es el caso, un requisito
esencial para todos los clnicos es asegurarse de que el tratamiento en s
es aplicado con integridad, esto es que los procedimientos sean llevados
como se ha pretendido. Hay varios conceptos interrelacionados dentro del
marco de la integridad del tratamiento, incluyendo la diferenciacin de
otros tratamientos y la competencia de la terapia, es decir, su aplicacin
con un particular nivel de habilidad. Pero es la adherencia al tratamiento
el punto central. Nosotros, por consiguiente, hemos desarrollado una
escala de adherencia (ver Apndice 4) para medir si la TBM es dada como
259
Conclusiones
Esta detallada descripcin de nuestra organizacin del tratamiento se
considera ms como una serie de recomendaciones clnicas que un consejo
260
261
Estructura
Principio
La estructura es necesaria para formar un marco alrededor de la terapia que
no es ni intrusiva ni desatenta y la cual, como un to benevolente, puede
262
permanecer atrs, pero estar cerca para asir las cosas cuando se salen de
control.
La estructura describe el modo en el que un programa se conforma,
cmo es implementado diariamente, cmo es organizado en el largo plazo,
qu tan predecible es y qu tan claros son sus lmites en trminos de roles
y responsabilidades. La inconsistencia, la falta de coordinacin, la
incoherencia en la respuesta, la no confiabilidad y la arbitrariedad son,
todas, las anttesis de la estructura. Pero la estructura no es simplemente
un fenmeno del cmo, sino un estado mental en el cual tanto pacientes
como terapeutas pueden pensar acerca de aspectos del tratamiento desde
una base compartida. Hasta este punto, pacientes y terapeutas necesitan
entender la terapia, su propsito, y la razn de cada uno de sus
componentes. Esto permite a los terapeutas responder consistente y
justamente a los problemas clnicos comunes.
Fundamento
Es generalmente aceptado que en la mayora de los servicios psiquitricos
los pacientes lmite reciben tratamiento fragmentado, inconsistente, no
confiable y reactivo en vez de un tratamiento proactivo. Esto es resultado
tanto de insuficiencias en los mismos servicios, como tambin de la
manera en que los pacientes lmite interactan con dichos servicios. Por
ejemplo, los pacientes comnmente solicitan ayuda inmediata cuando
estn angustiados. sta raramente est disponible, as que su
comportamiento se intensifica con amenazas de suicidio, autodao o
violencia. Inicialmente esto puede ser resistido por los profesionales de la
salud mental pero, gradualmente, casi imperceptiblemente, las reacciones
del personal se vuelven inconsistentes y son llevadas por el pnico, con
algunos ofreciendo intervenciones como admisin al hospital, mientras que
otros se rehsan a considerarlas. En efecto, los servicios se vuelven
impredecibles para el paciente, reflejando el self inestable contra el cual el
paciente est luchando y reforzando las maneras no constructivas de
manejar las crisis. Justo cuando el paciente se siente en peligro o que se
est fragmentando, el servicio se divide en pedazos no coordinados de
atencin sin un ncleo estable. En vez de presentar un panorama del
mundo interno del paciente el cual es estable y coherente un objetivo
primordial en nuestro tratamiento que podra ser adoptado como una
parte reflexiva del self del paciente se ofrece un panorama catico e
inconsistente el cual lleva a la confusin y pnico en el paciente. Una
263
265
Fundamento
A pesar de que en el ejemplo anterior no hubo disputa entre el terapeuta y
los otros profesionales de la salud mental, se supo que dos de las
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268
Enfoque en la relacin
269
Principio
Debido a que el TP se caracteriza por problemas en formar y mantener
relaciones constructivas, un enfoque principal del tratamiento tiene que ser
en una comprensin de las relaciones.
Las dificultades de los pacientes en formar y mantener relaciones
constructivas son revividas en el tratamiento entre paciente y terapeuta,
entre paciente y equipo, entre paciente y paciente, entre los miembros del
equipo y entre el equipo y el sistema dentro del cual trabaja. Incluso el
comportamiento que interfiere con la continuacin de la terapia debe
ponerse dentro del contexto de la relacin. Es inadecuado enfocarse
solamente en el comportamiento. Para concentrarse en las relaciones
dentro del tratamiento es necesario establecer una comprensin detallada
de la calidad de otras relaciones hechas por el paciente, incluyendo no slo
aqullas con compaeros ntimos, sino tambin con personas que le dan
alojamiento o apoyo. Las relaciones que en ocasiones traicionan los
patrones de interaccin son las que crean problemas para el paciente y los
dems.
Fundamento
La dificultad para formar relaciones estables surge de problemas en la
mentalizacin y la funcin reflexiva. El deterioro en estas reas puede
rectificarse a travs de enfocarse en la relacin entre paciente y terapeuta.
La yuxtaposicin entre la necesidad de apoyo y la comprensin de otros y
el miedo a intimar y el desconfiar de sus motivos deja al paciente lmite
acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y rpidamente
cambiantes y un amigo que da apoyo puede, de repente, ser percibido
como malvolo y peligroso. Por lo tanto, la terapia debe intentar contener
una base segura y no repetir este patrn de interaccin interpersonal.
Ya hemos discutido la tendencia de los individuos con trastorno
lmite de personalidad a volverse no reflexivos e impulsivamente reactivos
en relaciones ntimas con mucha carga emocional. En consecuencia, el
terapeuta tiene que hacer un considerable esfuerzo para monitorear el
nivel de reflexin dentro de la relacin de la terapia, especialmente cuando
comienza a estar cargada emocionalmente. Sin un enfoque en la relacin,
la esencia de los problemas del paciente se perder junto con la posibilidad
de que el paciente haga cambios a largo plazo. Por ejemplo, los pacientes
que actan violentamente pueden hacerlo porque no son capaces de
270
Flexibilidad
Principio
El estilo de vida tpicamente inestable de pacientes con TLP indica la
necesidad de flexibilidad en el tratamiento.
271
Intensidad
Principio
En general, los pacientes lmite requieren un nivel de atencin de suficiente
intensidad para estabilizar el caos social y reducir comportamientos
peligrosos e impulsivos. El principio a seguir es que debe darse a los
pacientes suficiente tiempo para considerar sus problemas y su tratamiento
por s mismos, pero no demasiado para inducir pnico acerca de lo ocurrido
en las sesiones o para dejarlos sintindose abandonados durante las crisis.
273
274
controlar sus impulsos de contactarlo en exceso. Sin embargo, en una ocasin en que ella
le llam y l no estaba en casa, cuando ella esperaba que s estuviera, comenz a enviarle
mensajes de texto a cada instante. Al no obtener respuesta, se sent fuera de su casa
toda la tarde, y cuando l regres ella exigi conocer sus movimientos, con quin haba
estado, y qu haba estado haciendo. Ella se puso tan insistente y amenazadora que
eventualmente l tuvo que llamar a la polica para que se la llevaran.
Principio
Cada paciente debe ser considerado como un individuo con sus propios
problemas, y no visto como alguien que tiene que encajar en un programa
fijo de tratamiento.
Al comienzo del tratamiento, los terapeutas tienen que usar el
tratamiento de una manera flexible, ser flexibles ellos mismos, y no
intentar insistir en que el paciente encaje inmediatamente dentro de todos
los aspectos del tratamiento. En las etapas tempranas del tratamiento, los
pacientes pueden encontrar que la asistencia a los grupos les provoca
ansiedad, y como ya se mencion, nosotros tomamos una postura
permisiva hacia este problema, siempre y cuando la ansiedad sea tratada
en la sesin individual. Adems, el terapeuta grupal debe ver al paciente
fuera del grupo para discutir sus predicamentos.
La postura mentalizadora tomada por un terapeuta es,
intrnsicamente, una en la cual todos los pacientes son considerados como
nicos con su propia historia, su propio desarrollo y sus propios
compromisos. Dentro de esta postura el terapeuta tiene que preguntarse
cmo este paciente participar en este aspecto del programa?, qu puede
evitar que lo haga?, cmo se le puede ayudar para participar dadas sus
circunstancias individuales?, y cmo esto puede reconciliarse con el
programa? Por otro lado, es importante asegurarse que la atencin
individual no lleve a un excesivo engrandecimiento del self, reglas
especiales o interferencias con el proceso general del tratamiento, y debe
darse igual importancia a todos los aspectos del programa.
Fundamento
A los pacientes lmite no les gusta, ms que a otros pacientes, ser
considerados como uno de tantos, y, de hecho, de muchas maneras ellos
han sido sujetos a ms negligencia y abuso que otros, de tal modo que no
ha de sorprender que pidan atencin individual. Lo que ellos buscan es
atencin y sensibilidad de parte de una persona que no est preocupada
con sus propios problemas o quien tenga su mente en otro lado. Los
pacientes limite rpidamente reconocen a un terapeuta que est ms
involucrado con sus propios problemas que con intentar comprender los
de ellos, y algunos atacarn sin piedad a dicho terapeuta por repetir con
ellos la misma situacin que sienten que ha llevado a su negligencia un
276
Uso de medicacin
Principio
La medicacin es una parte auxiliar de la psicoterapia. Esta intensifica la
efectividad de la psicoterapia, mejora los sntomas, estabiliza el humor y
puede ayudar a los pacientes a asistir a las sesiones. Las prescripciones
277
279
280
reacciones estn determinadas por el estado de la relacin pacienteterapeuta. Si el paciente idealiza al psiquiatra, es ms probable que la
medicacin tenga un efecto benfico que si ste es denigrado, pero las
transferencias del paciente lmite raramente son tan honestas y una
idealizacin de un miembro del equipo puede estar acompaada por la
destitucin de otro, lo cual complica futuras prescripciones.
El psiquiatra no es inmune a respuestas de contratransferencia,
incluso si su tarea solamente es cuidar de la medicacin. l puede
encontrar difcil procesar sus sentimientos y prescribir en un deseo de
rescatar al paciente, o en un vano intento de hacer algo. Estas reacciones
pueden explicar el gran nmero de medicamentos que los pacientes lmite
toman a lo largo del tiempo, a pesar de que la polifarmacia es raramente
recomendada. Zanarini (comunicacin personal) encontr que en 2, 4 y 6
aos despus de un hospitalizacin de ndice, 90% de su muestra de
pacientes lmite estaba tomando al menos tres medicamentos al mismo
tiempo. Un paciente que es ansioso o suicida puede volverse demandante y
hacer ansioso al psiquiatra hacindolo prescribir su capacidad de
mentalizar se erosiona. Por el contrario, el paciente que desea suspender
la medicacin puede ser persuadido a continuarla debido al miedo de
reincidencia del psiquiatra. En ocasiones son los pacientes los que piden
reducir el nmero de medicamentos que estn tomando y muchos
pacientes comienzan a tomar tabletas de manera intermitente sin decirle a
su psiquiatra por miedo a causar decepcin.
Para reducir los efectos negativos de la transferencia y la
contratransferencia, e incrementar sus efectos positivos sobre decisiones
acerca del uso de la medicacin, cualquier inicio de sta debe ser discutido
dentro del equipo, deben definirse las razones para su uso, y debe
desarrollarse un plan de implementacin. El psiquiatra no debe actuar de
manera unilateral. Es raro que la medicacin se prescriba en una
emergencia. En esas situaciones es mejor trabajar con el estado mental
actual del paciente y comprenderlo en trminos de eventos interpersonales
recientes, la terapia individual y el trabajo de grupo.
Posterior a una reunin de grupo, una paciente solicit ver al psiquiatra del equipo para
discutir su medicacin. Ella haba sido referida a la unidad recientemente, y, de acuerdo
con la prctica comn, su medicacin no haba sido cambiada o discutida en detalle
hasta que tanto ella como el equipo sintieran que se conocan mejor. Ella estaba tomando
un ISRS, un antipsictico, un estabilizador de humor y un sedante nocturno. Durante la
discusin ella pidi algo ms, porque senta que los medicamentos no estaban
funcionando. Ella se senta horrible, deprimida y ansiosa y el psiquiatra la encontr
hipersensible con algunos sntomas paranoides. El historial de uso de la medicacin era
confuso y la paciente no clarificaba cundo haba comenzado a tomar distintos
281
medicamentos y cules s le servan. Era aparente que ella haba tenido muchos
medicamentos distintos a travs de los aos, la mayor parte de los cuales le parecan
inservibles. Al tiempo que el mdico discuta cada medicamento, ella deca que no quera
suspenderla, y se volvi evidente que quera permanecer con su medicacin actual y,
adems, tomar ms medicamentos. Sintindose molesto y frustrado, y queriendo terminar
la entrevista, el mdico comenz a considerar cambiar los antidepresivos, pero se dio
cuenta de que lo que ms le molestaba era la actitud de la paciente y su impotencia para
sugerir algo que le ayudara. Mantenindose de acuerdo a nuestro tratamiento y
considerando su contratransferencia, el doctor le pregunt si ella haba sugerido cambiar
la medicacin porque se haba sentido molesta en el grupo y no saba qu hacer al
respecto (la frustracin y la molestia de la paciente). Entonces la paciente habl acerca de
su angustia en el grupo y sus propios sentimientos de no saber cmo hacerle frente, pero
an quera algo de medicamento. El mdico acord que esto sera discutido por todo el
equipo y que la vera de nuevo el da siguiente.
Resumen
de
lineamientos
psicofarmatolgico
para
el
tratamiento
282
7. Estrategias de tratamiento
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los estados del self y eventualmente de los estados de los dems. Esta
sensibilidad es un elemento esencial en el desarrollo del sistema
representacional y es dependiente de la internalizacin de la respuesta
reflejante del cuidador al estrs del nio- la respuesta emptica del
cuidador provee al infante con retroalimentacin sobre su estado
emocional y siempre y cuando est marcado como la representacin del
estado mental del nio y sea razonablemente preciso, lleva al progreso del
desarrollo. Mantener la cercana mental es semejante a este proceso y la
tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de
sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo
acompaan. Adems, el terapeuta debe ser capaz de demostrar esta
distincin al paciente -marcando (ver p. 66). Por fortuna para el terapeuta,
la precisin de la identificacin del estado de sentimiento del paciente
necesita ser solamente suficientemente buena. Una leve incongruencia o
discrepancia entre la representacin del estado del paciente por el
terapeuta y el estado real del paciente puede ser un conductor principal
del desarrollo psicolgico. Una incongruencia obliga a pacientes y
terapeutas a examinar ms sus propios estados internos y a encontrar
diferentes maneras de expresarlos si se quiere que la comunicacin
contine. Adems, el terapeuta tiene que ser capaz de examinar sus
propios estados internos y ser capaz de mostrar que stos pueden cambiar
de acuerdo a la comprensin posterior del estado del paciente. En este
respecto la contratransferencia es crucial.
Contratransferencia
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301
Esta accin poco usual se acord por que opinamos que la sbita
terminacin de la terapia, volviendo lo pasivo en activo, estaba ligada al
terror que senta de que el terapeuta la sacara de su mente lo que la
llevara a inestabilidad en la estructura de su self. La realidad fsica de la
postal validara una creencia alternativa de que el terapeuta continuaba
tenindola en mente a pesar de su ausencia. Claro que est que en otro
nivel de significancia, la postal provey gratificacin, pero esto puede
explorarse ms adelante en el tratamiento, si es necesario.
Trabajando con los recuerdos.
En el Captulo 3 presentamos algo de evidencia acerca de la recuperacin
de los recuerdos y la precaucin que se debe tener al asumir su precisin.
Entonces, qu debe hacer el terapeuta cuando se confronta con
demandas del cliente de que se validen sus recuerdos de maltrato?
Algunos aconsejan la aceptacin absoluta, argumentando que uno siempre
debera creer la versin del paciente (p.ej. Williams 1987); otros ofrecen
asistencia directa en el proceso de reconstruccin del pasado (Shuker
1979; Bernstein 1990); y otros expresan la presuposicin de que el
recuerdo novato del paciente puede ser verdico (Dewald 1989). Davies y
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Conclusiones
Las tcnicas aqu descritas y el uso de la transferencia forman el corazn
de la TBM. Juntas establecen una postura mentalstica y elaboradora en la
parte del terapeuta, el cual, a fin de cuentas, hace al paciente capaz de
encontrarse a s mismo como realmente es, primero en la mente del
terapeuta, y despus en la suya propia, mientras integra esta imagen como
parte de su sentido de l mismo. Para el paciente, incrementar la
mentalizacin, alentar representaciones de afecto y prevenir escapar en el
modo de simulacin, gradualmente transforma un modo no reflexivo de
experimentar el mundo interno, el cual forza la igualdad de lo interno y
externo, a uno en donde el mundo interno es tratado con ms prudencia y
respeto, separado y cualitativamente diferente de la realidad fsica. El
respeto del terapeuta por las mentes genera el respeto del paciente a s
mismo, respeto para el otro y, finalmente, respeto por la saga humana.
Pero estas estrategias generales tienen que ser reforzadas con el uso de
tcnicas especficas y stas son el tema del siguiente captulo.
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Sesin individual
El terapeuta necesita:
Psicoterapia de grupo
310
Control de impulso
Principios generales
Fundamento
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313
momentos que puede ocurrir una falla en el marcaje (ver p. 66) de las
emociones y el terapeuta atribuye su propia ansiedad al paciente, lo cual
slo sirve para hacer que el paciente se sienta incomprendido. Como
proteccin contra acciones inapropiadas durante crisis por parte del
personal y fallas en marcar emociones, cualquier decisin estructural, por
ejemplo admisin compulsiva del paciente al hospital, debe ser acordada
por dos o ms miembros del equipo.
Es importante distinguir entre actos de suicidio y aqullos de autodao. En ocasiones pueden verse situados dentro de un continuum, pero,
de hecho, son comportamientos que probablemente representan diferentes
estados psicolgicos, a pesar de que tienen algunos aspectos en comn,
tienen distintos significados, y requieren intervenciones distintas. Por regla
general, consideramos cualquier evento de amenaza a la vida como un
intento suicida sin relacin con una motivacin consciente, hasta probar lo
contrario. De la misma manera un evento que no amenaza la vida es visto
como auto-dao, incluso si el paciente declara que su intento consciente
era morir. Estas no pueden ser reglas estrictas, porque slo se puede
clarificar la motivacin, consciente e inconsciente en las terapias de grupo
e individual a travs del tiempo, y algunos actos aparentes de auto-dao
son, de hecho, intentos de suicidio, incluso cuando el paciente lo niegue, y
viceversa.
Suicidio
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Auto-dao
Hay un vnculo entre hacerte dao a ti mismo y recibir apoyo y tratamiento. Es difcil
resistirse al comportamiento auto-daino cuando sabes que si lo haces, recibirs
tratamiento (DoH 2003).
Yo golpeo violentamente mi cabeza una y otra vez y no me importa la sangre. Mientras
ms sangre, mejor, porque muestra que hay algo realmente mal. La gente puede ver la
sangre, pero ellos no ven el dolor cuando est dentro de tu cabeza.
Nadie me quiere. A nadie le importas cuando tienes un trastorno de personalidad y ellos
no reconocen el dolor. Cuando se vuelve muy malo comienzo a usar mi cuchillo Stanley
318
para hacerme algunas marcas, y algunas veces, escribo palabras en mi brazo, como odio
y zorra. Entonces, si eso no funciona, me corto ms profundo hasta que obtengo algo de
alivio.
El equipo no debe asumir la responsabilidad de tratar de detener el autodao ni reaccionar dando cantidades incrementales de atencin al
paciente. Algunos individuos se vuelven adictos al auto-dao, lo integran a
su estilo de vida y tienen placer en un ritual secreto en el cual utilizan
navajas de afeitar para cortar su brazo, muslos y otras reas de su cuerpo,
en ocasiones portando navajas de afeitar o cuchillos especiales para
proveer consuelo a donde quiera que vayan. Entendemos que esto surge de
su reconocimiento de la fragilidad de sus representaciones, las cuales no
pueden tener lugar en momentos de ansiedad. El infligir cortaduras
provee una prueba de existencia y hace soportable su sentimiento
319
Mientras que la terapia individual puede no ser el contexto dentro del cual
ocurre un episodio de auto-dao, es, posiblemente, donde el terapeuta
podra jugar un rol en establecer contacto con el paciente en momentos en
que ste es amenazado por el auto-dao. Esto no siempre puede ser
posible y en otros momentos, deseable si, por ejemplo, un paciente utiliza
la amenaza para presionar al terapeuta. El terapeuta que hace esfuerzo
adicional en ese momento puede ser visto como colusorio. Sin embargo, en
trminos de reexaminar el historial del paciente, la terapia individual juega
un rol principal. Puede haber una tendencia a coludirse con el paciente
para olvidar el episodio en todos los contextos del programa. Esto debe
resistirse. La sesin individual es el mejor lugar para que el paciente
examine sus acciones y comience a aceptar la responsabilidad sobre la
secuencia de los eventos internos que lo han llevado a realizarlas. Tambin
es el rea clave en la cual se establece el patrn de auto-dao. Por ejemplo,
es necesario distinguir aqullos individuos cuyo auto-dao no puede ser
anticipado de aqullos en el cual ste se desarrolla gradualmente a travs
del tiempo y sigue una secuencia predecible de eventos y sentimientos.
Por lo tanto, el terapeuta individual debe:
320
desarrollar una formulacin acerca de los intentos de suicidio y autodao que sea comprensible para el personal del equipo de y para el
paciente;
trabajar en colaboracin con el paciente en estrategias que puedan ser
de ayuda para el terapeuta y para el personal del equipo para
comprometer al paciente en momentos de alertamiento emocional
cuando los episodios potenciales de auto-dao son ms probables;
poner los actos previos dentro de un contexto, comnmente un contexto
de relaciones emocionales problemticas;
vincular los actos recientes dentro de la relacin del paciente con el
hospital de da o con el terapeuta dentro de la transferencia;
mostrar al paciente que sus acciones son comprensibles dados sus
sentimientos previos inmediatos al acto de auto-dao, su actual
incapacidad para manejarlos y sus experiencias pasadas;
ayudar al paciente a modificar su respuesta a sus sentimientos multideterminados;
explorar los cambios afectivos desde la sesin individual previa
vinculndolos con eventos dentro del tratamiento.
Terapia grupal
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Terapia de grupo
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Agresin pasiva
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Sesin individual
Terapia de grupo
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Envidia
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Terapia de grupo
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Idealizacin
Sesin individual
La idealizacin del terapeuta individual dentro de las sesiones es obvia. El
paciente encuentra de ayuda todo lo que el terapeuta dice, piensa que le
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Terapia de grupo
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Atraccin sexual
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337
Terapia de grupo
Odio y desdn
El odio y el desdn son afectos que los pacientes lmite utilizan para
proteger su autoestima. En vez de ser resistencias simples y crnicas al
tratamiento, stas pueden ser movilizadas en momentos cuando el cambio
es inminente. Los terapeutas son, sumariamente, descartados y vistos con
desprecio. Todas las intervenciones en todos los contextos son vistas como
risibles, o en el mejor de los casos, obvias. El paciente puede volverse
soberbio y arrogante, pero siente que no est obteniendo nada porque todo
lo que se le da es transformado en algo intil. En momentos el paciente
puede ser extremadamente hiriente con un terapeuta en particular
jugando con un rea de debilidad que ha detectado.
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342
Terapia de grupo
Amor y apego
En ocasiones se dice que la agresin es un problema central para los
pacientes lmite, pero, desde nuestro punto de vista, la experiencia del
amor y apego positivo causa dificultades severas. Los pacientes no son
capaces de distinguir entre amor y otros sentimientos como dependencia,
necesidad y el deseo sexual y la atraccin descritos anteriormente.
Durante las etapas del tratamiento, los sentimientos de amor y de apego
positivo son raros y debido a esto la relacin puede aparentar estar libre de
problemas. Mientras que el terapeuta activa gradualmente sentimientos de
apego en el paciente, la desorganizacin del sistema de apego se vuelve
ms evidente. Por ejemplo, un paciente puede comenzar a aferrarse
desamparadamente, creyendo que la proximidad fsica es necesaria, lo cual
a su vez puede traer como resultado intentos inapropiados del terapeuta
para evitar al paciente, quien es experimentado como muy apasionado y
controlador. Alternativamente el apego al terapeuta puede ser manifestado
de manera paradjica por intensificacin de actuaciones, incluyendo
gestos suicidas y manifestacin de odio hacia el terapeuta. Puede ser difcil
de recordar que la causa raz del creciente problema en la terapia es la
progresiva conciencia del paciente de que el terapeuta y el tratamiento son
importantes. Por lo general el paciente permanece inconsciente de la
fuerza de su apego. En las etapas tempranas del tratamiento las
declaraciones hechas por el paciente de la importancia del tratamiento y
de fuertes apegos indican, con mayor probabilidad, sentimientos erotizados
o idealizados, en vez de un apego robusto y seguro.
Una paciente comenz a sentarse fuera de la unidad en las noches y los fines de semana.
Pareca que ella tena que ver la unidad para saber que segua ah. Si el edificio no estaba
a la vista, estaba fuera de su mente, y, por lo tanto, no exista. Ella habl acerca de cmo
no poda enfrentar la vida sin el Halliwick. El enfoque del tratamiento fue ayudarle a
conducirse fuera de la unidad. Primero, se alert al cuerpo de seguridad del hospital
acerca de la presencia de ella por las noches, para que no la sacaran del lugar, y segundo,
se trabaj en establecer una representacin transicional de la unidad.
Sesin individual
344
345
Terapia de grupo
Los pacientes se vuelven fuertemente apegados tanto al grupo como a los
terapeutas de grupo. Se vuelven ms y ms capaces de usar el grupo en
tanto el tratamiento progresa. En etapas ms tardas del tratamiento,
expresan preocupaciones acerca del grupo y particularmente acerca de
ausencias que no slo les parecen disruptivas, sino tambin una fuente de
tristeza. Mientras desafan a los terapeutas a hacer algo acerca de ello,
tambin ellos tratan de hacerlo. Expresan el significado del grupo hacia
ellos y en ocasiones tratan de explicar esto a los otros miembros al
considerar cmo haban sido cuando iniciaron y cmo eso ha cambiado. Se
construye un relato de su historia en el grupo, el cual incluye los aspectos
buenos y malos de ste y de los terapeutas de grupo. Hay una evaluacin
de sus fallas y sus aspectos tiles. Esto puede ser de ayuda especialmente
cuando sucede en el contexto de un nuevo paciente que se une al grupo o
de otro miembro que expresa serias preocupaciones acerca de la inutilidad
del grupo. Los terapeutas pueden utilizar la expresin de sentimientos
opuestos dentro del grupo para explorar el mismo conflicto interno
alrededor de lo bueno y lo malo encontrado en todos los pacientes lmite.
El terapeuta de grupo debe:
346
Establecimiento
estables
de
sistemas
representacionales
Principios generales
Fundamento
349
352
Terapia individual
identificar el enojo
establecer el enojo como una reaccin a la decepcin o al subjetivo
sentido de abandono;
comprenderlo en el contexto de las motivaciones percibidas implcitas
en la decepcin.
Una paciente se cay y se torci la rodilla, pero a pesar del dolor, se las arregl para
asistir al grupo la siguiente maana. Cuando trat de hablar del dolor en su rodilla, el
grupo no le hizo mucho caso. Sin embargo, el terapeuta not la actitud poco atenta del
grupo y pidi a algunos de los miembros considerar por qu estaban ignorando la queja
de la paciente acerca de su dolor. Un miembro del grupo estableci que l pensaba que
ella slo quera llamar la atencin. Poco despus de esto la paciente se enoj con el grupo
y entonces guard silencio y se fue tan pronto como termin la sesin. Esa misma tarde
tom una sobredosis. Al explorar su sobredosis con relacin al grupo se estableci que no
slo se haba sentido enojada por la incredulidad del paciente acerca de su dolor, sino
tambin herida y molesta porque nadie haba apreciado su sacrificio de ir al grupo
cuando apenas poda caminar. Ella haba deseado que tuvieran compasin por su
rodilla. En el grupo los terapeutas exploraron su sentido de abandono y la falta de
reconocimiento de sus esfuerzos y el sentimiento resultante de que no se le haba credo.
355
356
Una vez ms, es necesario que el terapeuta luche por una postura
mentalizadora para ayudar al paciente a establecer un coherente sentido
357
La tarea del terapeuta individual es aceptar volverse y ser visto como el self
ajeno, pero al mismo tiempo, permanecer al lado de este. Si el terapeuta
representa el self ajeno, no puede ayudar al paciente, porque se vuelve
parte de la estructura mental del paciente y es controlado por l. Esto
puede ocurrir en circunstancias extremas que engendran ansiedad en el
terapeuta, por ejemplo, cuando un paciente es gravemente suicida o
desarrolla una poderosa transferencia ertica hacia el terapeuta. En estas
circunstancias los sistemas proyectivos se activan, llevando a una confusa
imagen emocional, la cual desconcierta tanto al paciente como al
terapeuta. Siempre que el terapeuta sea parcialmente el self ajeno, pero
tambin est separado de l, el paciente tendr algo de estabilidad y las
tormentas de afecto sern minimizadas, pero tan pronto como el terapeuta
titubee o cuestione al paciente, tome una perspectiva distinta, se vaya de
vacaciones, o no est disponible, el paciente se vuelve inestable y ansioso.
El terapeuta tiene que caminar sobre una delgada lnea entre el Escila de
ser lo que el paciente quiere que sea y el Caribdis de ser l mismo y
desafiar la perspectiva del paciente. Es importante que el terapeuta
reconozca lo que l es y no es, porque los pacientes lmite, especialmente
aqullos con algunas caractersticas narcisistas, tienen una capacidad
altamente desarrollada para reconocer acertadamente fortalezas y
debilidades. Por eso el sentido del self del terapeuta necesita ser coherente
358
Terapia de grupo
pero los individuos lmite estn en desventaja cuando esto sucede, porque
sus cuidadores no les facilitaron la capacidad mentalizadora dentro de una
relacin segura de apego (vulnerabilidad) y, posteriormente, ellos han no
han adquirido un incentivo para tomar la perspectiva a de los dems,
quienes son vistos como hostiles y no reflexivos (trauma). Las relaciones
posteriores se ponen en riesgo porque los pacientes dividen sus recursos
mentalizadores desigualmente entre sus mundos externo e interno,
volvindose hipervigilantes hacia los dems, pero incomprensivos de sus
propios estados. Todos estos factores distorsionan la vida interpersonal de
los pacientes con sus amigos y con el equipo de terapia, dejando las
relaciones inseguras o desorganizadas.
La yuxtaposicin de la necesidad de apoyo y la comprensin de los
dems con el miedo a la intimidad y la desconfianza de sus motivos deja al
paciente lmite acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y
rpidamente cambiantes, y un amigo comprensivo puede de repente ser
experimentado como malvolo y peligroso. Entonces la terapia debe
intentar encarnar una base segura y no repetir este patrn en la
interaccin interpersonal. Esto slo puede hacerse con intentos constantes
de mantener cercana mental con el paciente (ver p. 210). Pero el paciente
est aterrado por la cercana mental y lucha con ella activamente, incluso
cuando la proximidad fsica parece ser su objetivo. Mantener dicha
proximidad mientras se est bajo un persistente ataque no es confortable
ni se puede lograr, si el terapeuta es muy sensible. Los terapeutas
necesitan ser robustos con ellos mismos y capaces de mantener su
enfoque sin tomar en cuenta la provocacin. El peligro durante el
tratamiento es que los terapeutas reaccionen de una manera no
mentalizadora y demuestren justamente lo que el paciente teme, a saber,
que nadie piensa acerca de las cosas desde su punto de vista. Esto lleva a
un apego inseguro. Un apego seguro se desarrolla si las intervenciones
siempre son hechas desde una perspectiva mentalizadora y hay un
enfoque continuo sobre el escenario interpersonal. El terapeuta que hace
declaraciones que prestan atencin a la mente y continuamente lucha
para ver las cosas desde la perspectiva del paciente fortalece la seguridad
de la relacin y mantiene a su paciente en el tratamiento.
Es importante diferenciar el trabajo sobre interacciones
interpersonales de intervenciones que utilizan la transferencia. Las dos se
utilizan para complementarse una a otra y el terapeuta puede ser capaz de
moverse de una a la otra, en ocasiones comenzando con la evidente vida
interpersonal del paciente y profundizando la intervencin despus. El
trabajo interpersonal explora los procesos entre las personas, en vez de
361
En ocasiones los pacientes lmite tienen una muy limitada red de apoyo en
la cual ellos pueden confiar al comienzo del tratamiento. Aos de
desconfianza, volatilidad emocional, recelo de los dems y alojamiento
inestable cobran su precio dejando al paciente aislado y vulnerable. Es por
esta razn que los pacientes pueden necesitar ms apoyo al comienzo del
tratamiento, que despus. Durante el curso del tratamiento, el personal
debe estar alerta de cualquier desarrollo de amistad y relaciones en la vida
del paciente y ayudarle a tratar el estrs inevitable que producen, facilitarle
el pensar acerca de los aspectos emocionales de la relacin y mantener
expectativas dentro de lmites razonables. Ciertamente las amistades
comprensivas pueden ser de ayuda durante las crisis y, mientras ms un
paciente sea capaz de usar una red interpersonal para lidiar con los
cambios de humor y la ansiedad, el nivel de riesgo personal ser menor.
Hacia el final del tratamiento el paciente tiene que considerar arreglrselas
sin el apoyo del terapeuta y el equipo de personal, y, en su lugar, recurrir a
la red interpersonal y pensar cmo la puede usar constructivamente.
Terapia individual
362
Terapia de grupo
363
Conclusiones
La estrategia inicial en la psicoterapia individual y en la de grupo es
ayudar al paciente a mejorar el control emocional. Para hacer esto, los
terapeutas deben tener presente desafiar los estados de afecto, que
incluyen agresin paranoide y pasiva, envidia, idealizacin, odio, atraccin
sexual, amor y apego e intentar dar significado a sentimientos confusos.
Esto se hace al vincular gradualmente emociones incomprensibles a
364
365
9. Ruta de implementacin.
Una caracterstica clave de cualquier tratamiento es si los profesionales de
la salud mental pueden ser entrenados de manera relativamente fcil para
implementarlo competente y efectivamente durante la prctica clnica
diaria. La evidencia hasta ahora sugiere que este objetivo est lejos de ser
alcanzado por la mayora de los tratamientos dentro de los servicios
psiquitricos. Por ejemplo, las intervenciones familiares en la esquizofrenia
permanecen pobremente logradas en los servicios clnicos a pesar de los
programas de entrenamiento y de la robusta base de evidencia de su
efectividad. Las razones subyacentes no estn claras. Los practicantes
muestran competencia y adherencia al tratamiento al final del
entrenamiento pero cuando lo estn aplicando en su propio servicio les
parece difcil de implementar, no obtienen el apoyo de su organizacin, no
pueden mantener sus habilidades y eventualmente se rinden sintindose
devaluados y desmoralizados (Baguley et al. 2000). Estos hallazgos
sugieren que el entrenamiento debera hacerse dentro de una organizacin
y que debera entrenarse un equipo en lugar de un individuo para
asegurar un grupo de personas en desarrollo. Adems, necesita haber
alguien con habilidades de liderazgo que es ms ampliamente entrenado
ofreciendo supervisin y apoyo continuos.
Nuestro programa fue originalmente implementado por enfermeros
entrenados genricamente en salud mental bajo supervisin ms que por
estudiantes de doctorado altamente entrenados, analistas, terapeutas u
otros especialistas practicantes. Pero la publicacin de este manual tiene
pocas probabilidades de ser suficiente para asegurar la transmisin
efectiva de las habilidades apropiadas en el tratamiento de trastornos de
personalidad (TP) a practicantes de la salud mental y para enfrentar el
problema de traducir la teora en prctica. Numerosos desarrolladores de
tratamientos psicoteraputicos tuvieron gran cuidado en acreditar a sus
366
367
368
los enfermeros, que tendan a ser equipo temporal, pensaban que su nico
papel era prevenir que un paciente se matara, restringindolo si intentaba
daarse, por lo que rara vez se molestaban en hablar con el paciente.
Despus de discutirlo, se acord que el paciente debera ser informado
acerca de porqu el enfermero estaba presente. Las razones incluan
trabajar con el paciente para desarrollar formas de reducir los impulsos
suicidas, controlar la impulsividad e identificar los sentimientos y sus
posibles consecuencias. Estos temas fueron acordados con el paciente y
enfocados en tiempos pre-establecidos. Este fue el comienzo de un proceso
organizado de mentalizacin con el equipo de tratamiento.
Habilidades
Una apreciacin honesta de las propias habilidades profesionales as como
las de otras personas es difcil porque requiere reflexionar y aceptar los
puntos dbiles sin mostrar desconfianza indebida as como claridad acerca
de las fortalezas sin llegar a la arrogancia, o volverse demasiado confiado.
No solo hay necesidad de evaluar habilidades especficas, por ejemplo,
quin es competente en manejar a los pacientes suicidas, sino que tambin
se requiere considerar atributos generales y puede ser apropiado discutir
stos con otras personas dentro de un sistema de apreciacin. El
practicante que encuentre difcil llegar a tiempo a las citas necesita estar
abierto acerca de esto y aceptar que trabajar con pacientes lmite puede
no ser el enfoque correcto de su trabajo. El practicante debe preguntarse si
es suficientemente flexible, si desea escuchar, si est abierto a nuevas
perspectivas y a si es seguro en las relaciones interpersonales.
La mayora de los practicantes tiene algunas habilidades psicoteraputicas
especficas y todos tienen alguna habilidad para desarrollar una alianza
teraputica con los pacientes. Dentro de todo el equipo puede haber una
variedad de habilidades, que cuando se empaquetan forman una
intervencin sinrgica coherente. Algunos practicantes pueden tener
habilidades cognitivas o comportamentales, mientras que otros son
capaces de utilizar sensible y competitivamente la transferencia y la
contratransferencia. El tratamiento basado en la mentalizacin en un
escenario de salud mental es el marco dentro de cual estas intervenciones
se practican ms que una alternativa y no deberan remplazarse
provocando que el practicante se siente des-habilitado y preguntndose
qu hacer. Nuestras tcnicas nucleares de mentalizacin, retener la
cercana mental, cerrar las brechas, enfocarse en el contexto interpersonal
actual no son incompatibles con modelos diferentes y pueden hacer ms
369
Lmites
374
tiene que recordar que el paciente no est asistiendo por ansiedad que
amenaza con desestabilizarlo. Rara vez, la inasistencia es un ataque para
la terapia o el terapeuta.
Medicacin
El terapeuta debe recordar que el uso de polifarmacia tiene que ser
desalentado. Quin va a prescribirle al paciente y cmo ser esto
coordinado con el tratamiento? A menos que el equipo tenga claro cmo se
va a hacer esto, todo el proceso se fragmentar y el paciente negar un
mejor cuidado. El practicante/equipo debe permanecer lo ms neutral
posible acerca de la medicacin en relacin a la psicoterapia; no hay lugar
para enfatizar uno sobre otro porque ambos son necesarios y la
medicacin puede ayudar al paciente a enfrentar el estrs de la
psicoterapia. La escisin entre el self biolgico y el self psicolgico es
iatrognica y rara vez en nuestra experiencia forma una preocupacin para
el paciente lmite a menos que el terapeuta no haya sido capaz de integrar
los dos modelos. La prescripcin no puede dejarse en manos de un
psiquiatra que trabaja sin referencia al equipo de tratamiento y debera ser
parte del equipo o tener lazos bien definidos con ste. Pero los miembros
del equipo sin entrenamiento mdico necesitan tener conocimientos sobre
la medicacin en el TLP y ser capaces de clarificar los efectos de la
medicacin presente y pasada, comprender la dosis prescrita y tener
conocimiento de sus efectos negativos y positivos. Los miembros del equipo
deberan ser capaces de explicar el beneficio potencial de la medicacin y
estar completamente al tanto de sus peligros como mtodo de suicidio.
Continuamente, el practicante conocer mejor al paciente que el mdico
que prescribe y por lo tanto debera estar preparado para aconsejar acerca
de la cantidad de medicacin que debiera prescribirse en un momento
dado.
No debe asumirse que el paciente est tomado el medicamento como se le
prescribi. Preguntas exploratorias como cmo haces para recordar que
debes tomarlo?; alguna vez has intentado estar sin tomarlo?; supongo
que a veces has tomado ms de lo que debes deben ser utilizadas. La
discusin sobre la medicacin y la relacin del paciente con sta deben ser
parte de la terapia. La adherencia a la medicacin es mucho menos
probable cuando un paciente ha experimentado una prdida interpersonal
o mientras experimenta fuertes sentimientos negativos, positivos o de
dependencia hacia el terapeuta y en estos momentos el terapeuta debe
376
tener cuidado del mal uso de la medicacin para suprimir los sentimientos
o para suavizar los pensamientos dolorosos.
La manera ms simple de entender el uso de la medicacin en el TLP es
referirse a nuestro sumario en este libro (ver p. 199), para ser capaz de
categorizar los sntomas como afectivo, impulsivo o cognitivo perceptual y
seguir los algoritmos dados en la Gua de Prctica para el Tratamiento de
Pacientes con TLP (Oldham et al. 2001).
Paso 3: Modifique los objetivos y tcnicas de su prctica actual
Identifique aspectos iatrognicos de su prctica actual
el uso de la metfora
interpretacin compleja
enfoque en el conflicto
nfasis en el contenido
clarificacin
elaboracin
empata
confrontacin
Tan pronto como los practicantes estn cmodos con estas tcnicas
tendrn que aadir nuevas habilidades. Las tareas clnicas iniciales son
comnmente reducir las manifestaciones conductuales de ansiedad por lo
que debe haber un enfoque en la accin como evitacin de las experiencias
internas y un intento persistente de parte del terapeuta de mantenerse
enfocado en la tarea de mentalizar los antecedentes de la accin. La
negacin del paciente de la importancia de los comportamientos dainos
no debe ser aceptada. El dilogo debe llevarse de regreso a la experiencia
interna del paciente antes, durante y despus de la accin.
La mejor manera de practicar las tcnicas de mentalizacin es mediante la
particin del proceso en elementos componentes. Estos incluyen:
379
380
382
384
385
386
(4)
la evaluacin mdica fue consistente con el intento de suicidio
Los registros mdicos deben proveer evidencia de que la opinin mdica
fue consistente con el acto del paciente deliberado, potencialmente letal y
que requiri atencin mdica. Por favor asegrese de buscar
cuidadosamente en los registros. Es necesario un hallazgo positivo para
que un acto se clasifique como suicida.
Intento de suicidio
Durante los ltimos 6 meses ha intentado matarse? (El entrevistador
debe describir al paciente la definicin dada anteriormente de un intento
de suicidio).
388
Acto suicida 1
Fecha del evento:
(Slo incluir aqu dao auto-inducido que pone en riesgo la vida, p.ej.,
sobredosis que necesit evaluacin o admisin al hospital, auto-laceracin
que llev a prdida severa de sangre haciendo necesaria una transfusin,
golpe en la cabeza que trajo como resultado un hematoma subdural,
ingestin de navajas de afeitar que llevaron a intervencin mdica, etc.)
Cunto tiempo antes del acto el paciente saba que iba a hacerse dao?
389
El paciente dej una nota que indicaba que el acto era suicida?
390
391
392
393
Por favor, anote aqu los detalles de dichas notas mdicas, p.ej., nmero de
identificacin del paciente.
394
395
396
Actos de auto-dao
Ha intentado hacerse dao a usted mismo de alguna manera en los
pasados 6 meses? Por ejemplo cortndose, quemndose o golpendose la
cabeza.
(El entrevistador debe describir al paciente la definicin de auto-dao
citada arriba).
S/No
397
Fecha/Mtodo
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
Fecha/Mtodo
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
Fecha/Mtodo
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
398
El paciente tiene claro que todos los actos fueron parte del mismo
incidente?
399
Hubo algn periodo de ms de 48 horas entre los actos? (los actos que
ocurren dentro una diferencia de 48 horas entre ellos, se cuentan como un
incidente).
Cunto tiempo antes del acto el paciente saba que iba a auto-daarse?
Estaba planeado? S fue as, cules eran esos planes, p.ej., el paciente
sali y compr navajas de afeitar? Las mostr antes de utilizarlas?
400
Estaba el paciente con alguien? Si fue as, con quin estaba bebiendo o
ingiriendo drogas antes del acto y dnde?
401
Por favor confirme que usted ha revisado las notas mdicas. S/No.
402
403
Mentalizacin
El objetivo de este mdulo es (1) que el terapeuta reconozca que el paciente
lmite se desva de la postura intencional normal en la cual un individuo es
considerado un agente racional con deseos comprensibles y creencias
predecibles, quien actuar para impulsar sus metas bajo la luz de tales
creencias, y (2)
que aprenda maneras de incrementar el nivel de
mentalizacin de un paciente a travs del cuestionamiento y la
exploracin. La mentalizacin es el proceso por el cual un individuo
implcita y explcitamente interpreta sus propias acciones y aqullas de los
dems como significativas sobre la base de estados mentales intencionales
(p.ej., deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones). Acta como
404
Tcnicas teraputicas
El terapeuta siempre trabaja dentro del momento hasta que la influencia
del pasado sobre el presente claramente distorsione la relacin teraputica.
El terapeuta necesita:
406
identificar
contextos
interpersonales
inmediatos
o
recientes,
especialmente dentro de la terapia grupal y la terapia individual
o detallar el tiempo desde la ltima sesin, incluyendo eventos de
afuera.
o preguntar acerca de la terapia individual o la grupal y los
sentimientos generados
o interpretar el estado mental actual en trminos de interacciones
interpersonales, incluyendo el aqu y ahora
o comprender la situacin en trminos de la inestabilidad del self del
paciente y la necesidad de reestabilizarlo
o considerar la repeticin del presente estado mental en distintos
aspectos en otras situaciones en la vida actual -no es as como
estabas con? no es esto lo que ocurri cuando?
o predecir episodios futuros y bosquejar su contexto probable como un
sistema temprano de advertencia
Transferencia
408
Suicidio y auto-dao
El terapeuta necesita:
409
para el
410
411
412
413
Tormentas de afecto
La falla en el control del afecto lleva a comportamiento irracional y a
respuestas inapropiadas de los dems. Es importante que el terapeuta
tenga confianza en tratar con explosiones de emocin y no desquitarse o
reaccionar impulsivamente. La intervencin apropiada reduce el riesgo de
actuaciones.
El terapeuta debe:
clarificar el sentimiento
o no insistir en qu es el sentimiento, sino tratar de que el paciente lo
describa
o si es posible poner nombre al sentimiento
o identificar consecuencias probables si no se controla el sentimiento,
p.ej., auto-dao
o qu efecto puede tener en los dems la expresin emocional
415
Firmado:
Paciente:
Trabajador clave:
No
_____________________________________________________________________
Audiocaset Videocaset
Por favor estime el grado en el que las intervenciones del terapeuta reflejan
procedimientos ptimos de TBM, a la luz de esta presentacin del paciente en esta sesin.
Haga sus estimaciones utilizando la siguiente escala.
1. No utiliza procedimientos de la TBM
2. Intenta utilizar procedimientos de la TBM pero se pierde en la rutina; claramente
necesita supervisin.
3. Utiliza procedimientos de la TBM adecuadamente, pero podra necesitar algo de
supervisin.
4. Utiliza adecuadamente los procedimientos de la TBM
5. Excelente uso de los procedimientos de la TBM
0. No aplica.
417
Marco de tratamiento
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1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
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1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
Mentalizacin
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1 2 3 4 5 0
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1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
418
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
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5
5
5
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0
0
0
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Tormentas de afecto
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
Uso de la transferencia
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
420
El tratamiento est formado tanto por psicoterapia individual como por psicoterapia de
grupo.
Terapia individual
Se ofrece semanalmente una sesin individual. Esta sesin dura 50 minutos. Usted ver al
mismo terapeuta cada semana.
Grupo exploratorio
Se ofrece una revisin psiquitrica regular para discutir la medicacin y para hablar acerca
de cmo est progresando el tratamiento. Otros profesionales de la salud mental pueden
estar presentes en esta reunin, particularmente si usted tiene necesidades de alojamiento u
otras necesidades sociales.
Cundo son estas sesiones individuales y grupales?
Los grupos exploratorios tienen lugar en un horario preestablecido y ste ser discutido con
usted cuando comience el tratamiento. La sesin individual ser organizada en un momento
que sea conveniente para usted y para el terapeuta.
Qu se espera de m y qu puedo esperar del servicio?
Nosotros:
421
El servicio es confidencial?
Apndice
6
Cuestionario
retroalimentacin de la admisin
de
Nombre:
Fecha:
Por favor, resuma los problemas principales que tena antes de que entrara al tratamiento.
No
422
No
No
No
Tena usted alguna idea razonable de los objetivos del tratamiento como fue discutido
antes de la admisin?
S
No
Haba algn paciente disponible para encontrarse con usted antes de que comenzara el
tratamiento?
S
No
Piensa usted que hubo algo que pudo haberse hecho para mejorar el proceso de evaluacin
y admisin al tratamiento?
Gracias por sus comentarios. Para asegurar que sean discutidos, nos sera de ayuda si
pudiera entregar esta forma a algn miembro del personal en su siguiente reunin.
423
CONTRAPORTADA
Este es un trabajo ansiosamente esperado. Mientras que los libros que
describen los enfoques de orientacin psicoanaltica a los pacientes lmite
son ubicuos, este brillante nuevo volumen es el nico que viene completo con
eficacia probada basado en el estndar de oro de los ensayos de control
aleatorio. Bateman y Fonagy, de manera maestra sintetizan toda la
literatura acerca del trastorno lmite de la personalidad y posicionan el
enfoque basado en la mentalizacin en el contexto de otras estrategias
teraputicas. Generosos en exceso, evalan sistemticamente las similitudes
y diferencias entre su modelo de tratamiento y aquellos propuestos por otros
expertos. El entusiasmo por su modelo se ha extendido en el campo por
algn tiempo ahora, y con la llegada de este nuevo manual, el tratamiento
puede ser transportado a otros centros, donde estoy seguro que ser
rpidamente adoptado. Predigo que este bien escrito y comprensivo volumen
sealar una nueva direccin en el tratamiento de los pacientes lmite en
este siglo
Glen O. Gabbard, M.D.
Presidente de la Brown Foundation of Psychoanalysis y Profesor de
Psiquiatra del Baylor College of Medicine
El trastorno lmite de personalidad (TLP) es una severa disfuncin de la
personalidad caracterizada por rasgos comportamentales tales como
impulsividad, trastornos de identidad, conductas suicidas, vaco y
relaciones intensas e inestables. Se piensa que aproximadamente 2% de la
poblacin cumple con los criterios de TLP. Los autores de este volumen
han desarrollado un tratamiento de orientacin psicoanaltica para el TLP
conocido como tratamiento basado en la mentalizacin. Ensayos
aleatoriamente controlados han mostrado que este mtodo es efectivo, y
este libro presenta el primer informe del tratamiento basado en la
mentalizacin para el TLP.
La primera seccin da una revisin del TLP, incluyendo una discusin de
su nosologa, epidemiologa, historia natural y etiologa psicosocial.
Tambin resume el estado actual de nuestro conocimiento de investigacin
424
425