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La mentalizacin en la prctica clnica

Publicado en la revista n034


Autor: Lanza Castelli, Gustavo


Resea: Mentalizing in Clinical Practice (La mentalizacin en la prctica clnica)
Jon G. Allen, Peter Fonagy, Anthony Bateman. American Psychiatric Publishing
2008 (403 pginas).

El libro Mentalizing in Clinical Practice, publicado en el ao 2008, es una puesta al
da del concepto de mentalizacin, que comenz a ser utilizado por Peter Fonagy
y colegas (inicialmente bajo la denominacin de funcin reflexiva) hace
aproximadamente dos dcadas. Este concepto se ha convertido en uno de los
ms novedosos e importantes en el campo de la psicoterapia y la salud mental.
Son numerosos los investigadores y terapeutas que lo utilizan en su prctica, y las
mltiples y variadas aplicaciones de las que ha sido objeto son otras tantas
muestras de su fecundidad.

En lo que sigue, realizo una resea pormenorizada, captulo por captulo, de los
temas e ideas principales del libro.

Captulo I

Los autores comienzan haciendo referencia a la propuesta de Jerome Frank
(1961) segn la cual la efectividad de las diversas formas de psicoterapia puede
deberse a aquellos elementos que tienen en comn, ms que a aquello que las
distingue. Proponen entonces que el mentalizar, esto es, el prestar atencin a los
estados mentales en uno mismo y en los otros (pg. 1) es el factor comn ms
fundamental de los distintos tratamientos teraputicos. Esto hace que los
conceptos desarrollados en el libro sean de utilidad para todos los trabajadores de
la salud mental.

Allen, Fonagy y Bateman postulan que en tanto clnicos debemos mentalizar
hbilmente e implicar a nuestros pacientes en una actividad mentalizadora.
Cuando los pacientes tienen esta capacidad garantizada, la focalizacin en la
misma es de todos modos importante, pero ms necesaria se hace en aquellos
casos en los que el paciente tiene algn tipo de problema o dficit en ella, por
ejemplo en los pacientes borderline.

Preguntas bsicas

Qu es mentalizar? Los autores afirman: Mentalizamos cuando somos
conscientes de los estados mentales en nosotros mismos o en los dems; cuando
pensamos sobre los sentimientos, por ejemplo (pg. 2).

Los autores dan un listado de frases accesibles que expresan qu es mentalizar:
dicen que lo esencial es "tener la mente en mente" (p. 3); atender a estados
mentales en s mismo y en los dems; entender los malos entendidos; verse
desde afuera y a los dems desde dentro, etc.

Tras hacer referencia al carcter extrao que la palabra mentalizar ha de tener
para muchos lectores y rastrear su origen en el diccionario, los autores consignan
que no toda actividad mental es mentalizar. El mentalizar se refiere a los estados
mentales.

De un modo ms elaborado, definen el mentalizar como: percibir o interpretar
imaginativamente el comportamiento conjuntamente con los estados mentales
(pg. 4). Aclaran que hay veces en que se habla de los estados mentales que
subyacen a la conducta, que estn detrs de la misma; pero en otras ocasiones
ambos deben ser vistos de forma conjunta.

En relacin a un carcter esencial de los estados mentales, consignan que son
intencionales, esto es, son acerca de algo, se refieren a algo. Mencionan los
desarrollos de Bogdan (2005) sobre el carcter representacional de los estados
mentales (como diferenciados, por tanto, de la realidad efectiva) y refieren que,
segn este autor, en el caso ptimo encontramos un logro evolutivo consistente en
una conciencia implcita de dicho carcter, la que se pierde en una serie de
condiciones patolgicas

En la psicoterapia invitamos a nuestros pacientes a reflexionar sobre los estados
mentales y a favorecer la captacin de este carcter representacional de los
mismos. La prctica clnica requiere un mentalizar continuo, tanto de parte del
paciente como del terapeuta. En lo que hace a este ltimo, sus capacidades
mentalizadoras varan de un paciente a otro.

El tratamiento se focaliza bsicamente en los dficits del mentalizar del paciente,
con el propsito de optimizar su funcionamiento en la vida cotidiana y, por ende,
mejorar su calidad de vida, ya que la perturbacin de esta capacidad desempea
un rol de la mayor importancia en los problemas del vivir, as como en los
desrdenes psiquitricos. Por esta razn, es importante crear las condiciones
ptimas que favorezcan dicho incremento en el mentalizar, partiendo de las
capacidades preexistentes, buscando que el consultante aprenda de qu modo
puede mentalizar de un modo ms consistente y efectivo, especialmente en las
relaciones de apego cargadas de afecto.

Qu es lo nuevo? Lo nuevo consiste en poner el foco en el mentalizar. Por un
lado, buscando favorecer la optimizacin de esta capacidad del paciente cuando la
misma se halla disminuida; por otro, propiciando que el paciente se ubique en una
actitud mentalizadora, a partir de la ubicacin del terapeuta en ella. Esta actitud
implica un inters en los estados mentales propios y ajenos que tenga un carcter
interrogativo, curioso, mentalmente abierto y eventualmente ldico. Los autores
consideran que su nfasis en el mentalizar es ms bien un refinamiento que una
innovacin y consideran que estn aguzando la atencin hacia un factor comn
inherente a los diversos tratamientos teraputicos.

Orgenes en el psicoanlisis y en la teora del apego

Allen, Fonagy y Bateman consideran que el concepto de mentalizacin se halla
enraizado en el psicoanlisis, si bien ha florecido en el marco terico de la teora
del apego.

En lo que hace al primero, en este apartado pasan revista someramente al
concepto freudiano de la ligadura de las energas impulsivas en pensamiento, a
las ideas de Bion acerca de la funcin continente del pensar, a los desarrollos de
Lecours y Bouchard referidos al proceso que transforma experiencias impulsivo-
afectivas en fenmenos y estructuras mentales organizadas [mentalizar implica
transformar algo no mental en algo mental (pg. 9)] y a las consideraciones de
Winnicott en torno al rostro materno como espejo.

En relacin a la teora del apego subrayan cmo, para esta teora, el mentalizar se
desarrolla en el contexto de las relaciones de apego seguras que brindan no slo
confort y un sentimiento de seguridad, sino tambin una base segura (tal como la
que debe brindar el terapeuta) desde la cual es posible llevar a cabo la exploracin
(principalmente mental).

La mentalizacin en los tratamientos establecidos

Prosiguiendo con una de las ideas centrales del libro -esto es que el mentalizar es
un factor comn a los diversos tratamientos teraputicos-, los autores pasan
revista a la terapia cognitiva, la terapia interpersonal y la centrada en el cliente.
Resumen someramente los principios y objetivos de cada una de ellas y muestran
cmo las tres enfatizan el objetivo de promover la mentalizacin a travs de las
ms diversas tcnicas.

En este apartado sealan tambin que las intervenciones mentalizadoras tienden
a ser cercanas a la experiencia, centradas en los estados mentales relativamente
conscientes y preconscientes, as como en el aqu y ahora. Tambin jerarquizan el
proceso respecto del contenido, si bien no dejan de lado a este ltimo. Los autores
consignan, asimismo, que parte de lo expuesto en el libro puede ser visto como
equidistante entre la terapia psicodinmica y la cognitiva.

Por ltimo, en relacin a la afirmacin de que el xito de cualquier tratamiento
depender de la capacidad mentalizadora de terapeuta y paciente y al aserto de
que el incremento de dicha capacidad es el objetivo de todo tratamiento, los
autores manifiestan que su inters es enriquecer los tratamientos preexistentes
aportndoles un fundamento en la investigacin del desarrollo y en la
psicopatologa evolutiva.

Captulo II

Este captulo tiene cuatro apartados:

1) las diversas facetas de la mentalizacin;

2) los procesos mentales nucleares en ella incluidos, as como las fallas del
mentalizar;

3) el concepto de mentalizacin y su relacin con otros conceptos emparentados
con l;

4) la mentalizacin de las emociones.

1) Facetas del mentalizar

1.a) Mentalizacin implcita versus mentalizacin explcita.

En relacin a la primera, los autores consignan que es no reflexiva y automtica.
Por ejemplo, el empatizar espontneo implica cierto grado de reflejo de las
expresiones faciales y posturas del otro. Tambin el tomar y ceder el turno en una
conversacin rpida y el tener en cuenta la perspectiva del otro (sabemos lo que
conoce y mientras hablemos de eso lo estamos tomando en cuenta). Para esto no
tenemos que pensar explcitamente. Se expresa como intuicin, que incluye
sentimientos, juicios, plpitos que se experimentan en ausencia de razones bien
articuladas y que las personas tienen en las distintas situaciones sociales. La
intuicin, basada en el aprendizaje implcito (basado a su vez en la exposicin
repetida a patrones de estmulo asociados con recompensas, llevado a cabo sin
conciencia y sin conocimiento explcito de lo que se ha aprendido), es la base de
nuestra habilidad para responder apropiadamente a la comunicacin emocional no
verbal. Mucha de esta responsividad ocurre fuera de la conciencia explcita. La
mentalizacin implcita implica un menor nivel de conciencia que la mentalizacin
explcita.

En relacin a esta ltima, Allen, Fonagy, Bateman dicen que tiene que ver con
mucho de lo que proponemos en la terapia, por ejemplo, poner los sentimientos en
palabras. La mentalizacin explcita es simblica, el lenguaje es el medio electivo
para ella. Suele tomar la forma de narraciones. Es relativamente consciente,
deliberada y reflexiva.

La diferencia entre ambas formas (implcita y explcita) corresponde a una
diferenciacin paralela en el reino de la memoria: la diferencia entre memoria
declarativa (explcita) y procedimental (implcita), o la diferencia entre saber qu
y saber cmo (la memoria explcita es lo que necesitamos para pasar la parte
terica de un examen para el permiso de conducir; la implcita es la que se
necesita para conducir). El mentalizar implcito es un saber cmo procedimental;
el mentalizar explcito es lo que puede ser declarado en forma simblica. De todos
modos, es difcil trazar una neta lnea de demarcacin entre ambas, ya que al
mentalizar vamos y venimos de una a la otra.

En la psicoterapia comprometemos a los pacientes en la mentalizacin explcita a
los efectos de solucionar problemas inter e intrapersonales. Tanto pacientes como
terapeutas hacemos ms consciente lo que es menos consciente mediante el
mentalizar.

Por otra parte, en cuanto a la utilizacin de procesos explcitos para dirigir la
atencin hacia el dominio de lo implcito -fundamentalmente atendiendo a los
sentimientos en nosotros y en los dems- tenemos la expectativa de que esta
atencin devenga progresivamente automtica e implcita.

1.b) El yo versus el otro

Los autores expresan que en la psicoterapia tratamos de estimular la
mentalizacin dirigida hacia el self y tambin dirigida hacia el otro (qu cree que
l sinti cuando usted dijo eso?). Es necesario balancear nuestras intervenciones
hacia un lado y hacia el otro, segn la dificultad predominante del paciente en
determinado momento.

En lo que hace al conocimiento de s, vemos que hay dos formas de llegar al
mismo: objetiva y subjetiva. La objetiva es similar a la que empleamos para el
conocimiento del otro, basada en observaciones e inferencias (observamos el
comportamiento de abrir la heladera que alguien lleva a cabo, e inferimos que
busca un alimento para saciar el hambre). Esta modalidad referida al s mismo se
aplica, por ejemplo, cuando notamos que temblamos y que estamos hablando ms
rpido de lo habitual, de lo cual podemos inferir que estamos ms ansiosos de lo
que registrbamos. O tambin cuando somos escpticos respecto a que
podremos dejar de fumar, dado que lo hemos intentado sin xito en el pasado. De
todos modos, este conocimiento de s es superficial y en la psicoterapia buscamos
uno que sea profundo, pleno, que implique una elaboracin mental.

La forma subjetiva implica un conocimiento que ni est basado en la inferencia ni
consiste en una fcil introspeccin. La plena mentalizacin implica el ejercicio de
la agencia personal bajo la forma de un duro trabajo mental: deliberar, considerar,
reflexionar, debatir y decidir a menudo en un territorio mental pleno de
emociones, lo que implica lidiar con distintos conflictos. Mentalizar es un proceso
de auto-descubrimiento a travs de la auto-creacin. Conectndose con un
sentimiento, uno influye en cmo lo siente si alguien interpreta su respuesta
como, por ejemplo, justificada indignacin, o como mera irritacin, constituye con
ello su estado de forma diferente (pg. 33).

De todos modos, muchas veces para conocer la propia mente, uno debe mirar
hacia fuera, no hacia adentro, debido a la intencionalidad de los estados mentales,
que estn siempre referidos a algo (miedo de, ira con, creencia en, etc.). Uno sabe
qu cree, no tanto por introspeccin, sino prestando atencin al objeto de la
creencia. La mentalizacin del self implica la adquisicin de autoconocimiento
desde la perspectiva subjetiva, es autoconstructiva e implica autoconciencia y un
grado de apropiacin experiencial de ese conocimiento.

En lo que hace a la mentalizacin dirigida hacia el otro, cabe afirmar que la
interpretacin de su mente no es sencilla. Una particularidad personal
ampliamente extendida que obstaculiza la comprensin es el egocentrismo, esto
es, la tendencia implcita (automtica, no consciente) a suponer que el otro
comparte nuestra perspectiva, conocimiento y actitudes. Para mentalizar
adecuadamente, entonces, hay que esforzarse en un descentramiento que deje de
lado la propia perspectiva para captar la ajena El mentalizar, por tanto, requiere
esfuerzo.

1.c) Marco temporal y mbito de la mentalizacin

Los autores sealan que es importante comprender los estados mentales
pasados, por ejemplo aquellos que llevaron al paciente a una accin
autodestructiva, a los efectos de que esto le sirva de ah en adelante. En relacin
al futuro, es de la mayor utilidad poder anticipar las reacciones de los otros a
determinadas actitudes propias, o cmo uno mismo se sentir si toma tal o cual
decisin.

En lo que hace al mbito de la mentalizacin, el alcance ms pequeo sera el de
focalizar en un estado mental en un momento determinado. Allen, Fonagy y
Bateman afirman que en la psicoterapia buscamos ampliar este alcance,
articulando los contenidos mentales actuales con el contexto intrapsquico e
interpersonal. Expandimos los estados mentales articulando las razones para las
creencias, sentimientos y acciones. De igual forma, ampliamos a partir de un
determinado estado emocional explorando la posibilidad de que haya otros
sentimientos en juego por ejemplo, el resentimiento en el trasfondo de los
sentimientos de culpa, o el miedo en el trasfondo de la ira. Las emociones y las
historias que las enmarcan se estructuran en capas. Los hechos emocionalmente
significativos a menudo poseen una narrativa que se extiende en profundidad en la
totalidad de la autobiografa.

2) Procesos mentales implicados en el mentalizar. Fallas en la mentalizacin

La actividad mentalizadora se encuentra sostenida por una serie de habilidades
cognitivas, tales como percibir, reconocer, responder, reflejar, recordar, interpretar
y explicar.

Dos dominios importantes de la actividad cognitiva en el mentalizar son la atencin
y la imaginacin. En cuanto a la primera, es difcil de sobreestimar la importancia
de la atencin en el mentalizar, y gran parte de nuestra actividad como terapeutas
consiste en influir sobre la atencin del paciente, a quien constantemente le
estamos solicitando que preste atencin a lo que l y los dems hacen, piensan,
sienten. En la medida en que mentalizar implica actividad mental, la atencin es
nuestra principal palanca.

El mentalizar no es fcil, requiere un control esforzado de la atencin, por ejemplo
cuando consideramos el punto de vista del otro tenemos que deponer activamente
nuestra tendencia egocntrica natural que tiende a hacer prevalecer la perspectiva
propia. El mentalizar se relaciona con la funcin ejecutiva e implica trabajo mental,
mediante el cual reevaluamos nuestra experiencia.

Diversos estudios muestran la correlacin entre el apego seguro y el control
atencional, y el apego inseguro y los dficits en dicho control.

La imaginacin tambin es central en el mentalizar, si bien es necesario cimentar
las imgenes en la realidad. Por ejemplo, el empatizar requiere no slo una
resonancia emocional automtica, sino tambin un imaginar activo que hace uso
de la memoria, en la medida en que traemos a la mente experiencias relevantes
evocadoras de sentimientos pertinentes. El mantener perspectivas diferentes
acerca de lo que otra persona puede pensar, creer y sentir requiere actividad
imaginativa.

Fallas y costos en el mentalizar

Segn los autores, el mentalizar puede verse afectado de tres maneras diferentes:

- uno puede fracasar en esta actividad;

- puede mentalizar de un modo distorsionado;

- puede, por ltimo, hacer un mal uso del mentalizar, a los efectos de manipular y
explotar a los dems.

El fracaso en el mentalizar se refiere no slo a la falla en prestar atencin a los
estados mentales, sino tambin a la falta de disposicin o de habilidad para
implicarse en la actividad imaginativa requerida. La distorsin en la actividad
mentalizadora se ve con claridad en las distorsiones paranoides y en el
pensamiento depresivo. El mal uso del mentalizar es tratado por los autores en el
captulo 4, al hablar de la psicopata.

3) Relacin del mentalizar con otros conceptos con los que se encuentra
emparentado

En este apartado los autores contrastan el mentalizar con otros conceptos
relacionados, estableciendo analogas y diferencias. Los conceptos contrastados
son: ceguera mental; lectura de la mente; teora de la mente; metacognicin;
funcionamiento reflexivo; conciencia plena (mindfulness); empata; inteligencia
emocional, mentalidad psicolgica e insight.

En cada caso, Allen, Fonagy y Bateman hacen un breve resumen del concepto en
cuestin, lo comparan con el concepto de mentalizacin y citan las referencias
bibliogrficas correspondientes.

4) Mentalizar las emociones

El mentalizar clnicamente significativo est siempre emocionalmente teido. La
mentalizacin de la afectividad implica lograr claridad acerca de la experiencia
emocional (pg. 59). Allen, Fonagy y Bateman consignan que cuando se refieran
en el resto del libro a la mentalizacin, estarn refirindose implcitamente, en un
grado considerable, a la mentalizacin de la emocin.

En este apartado los autores consideran en primer trmino los componentes de la
emocin, luego hablan de la intencionalidad de la misma, a continuacin se
refieren a la adaptabilidad de la emocin, posteriormente hacen referencia a la
importancia de mentalizar en medio de los estados emocionales y finalmente
subrayan el rol de la agencia en la emocin. Para estos desarrollos toman
prestados conceptos del filsofo Robert Solomon (2007).

Componentes de la emocin

La emocin incluye evaluaciones cognitivas, activacin fisiolgica, tendencias a la
accin y expresin motora. Estos aspectos se encuentran potencialmente
acompaados por experiencias subjetivas de diferentes clases. En el dominio
clnico los autores utilizan la expresin sentimiento para referirse a diversas
facetas de la experiencia emocional, incluyendo sensaciones, impulsos,
sentimientos emocionales y pensamientos emocionales que acompaan todo esto.
As, el preguntar Cmo se siente en relacin a aquello? es una invitacin a
mentalizar estas diversas facetas de la experiencia emocional.

El sentir una emocin, considerado en s mismo, es un mentalizar implcito: la
activacin somato-motora acoplada con interpretaciones de los hechos externos,
se ha transformado en un estado mental emocional. !el mentalizar implica
elaboracin mental, que es la esencia de la mentalizacin de las emociones (pg.
60).

Intencionalidad de la emocin

Los autores citan a Sartre, quien dice La emocin es un cierto modo de
aprehender el mundo (1948, pg. 52) para subrayar la intencionalidad de la
misma, su ser acerca de algo, y sostener que la cognicin es intrnseca a la
emocin. Esta cognicin consiste en la evaluacin que se lleva a cabo de una
situacin, en funcin de su relevancia para nuestros deseos y objetivos. La
respuesta emocional vara en funcin de dicha evaluacin. Las evaluaciones que
forman parte de la emocin no implican reflexin alguna, ms bien son procesos
implcitos, rpidos y no conscientes. Mentalizar la emocin implica una
reevaluacin de la situacin suscitadora y de la emocin misma, que favorece una
elaboracin de su significado. La emocin tambin contribuye a constituir la
realidad en algn sentido: as, la persona odiada aparece como odiosa, la amada
como digna de amor, etc.

Carcter adaptativo de la emocin en tanto mentalizada

Allen, Fonagy y Bateman hacen referencia a distintos autores que han hablado del
carcter adaptativo de la emocin. Tambin mencionan otros que hablan del valor
existencial de la misma, como factor que colorea y da sentido a la vida. En
relacin a los primeros consignan, sin embargo, que la emocin es slo
potencialmente adaptativa, en la medida en que es elaborada y regulada a travs
de la mentalizacin. Esto es lo que buscamos en el trabajo clnico con nuestros
pacientes.

Mentalizar en medio de la emocin

Los autores enfatizan que su planteo no propicia un desapego intelectual de la
emocin sino, por el contrario, afirman que la afectividad mentalizada implica
mentalizar mientras uno permanece en el estado emocional.

Distinguen tres elementos de la afectividad mentalizada: la identificacin del
afecto, su regulacin, la expresin del mismo. Caracterizan cada uno de estos
elementos y muestran su compleja articulacin, ya que la expresin del afecto
contribuye a su identificacin y regulacin.

Concluyen este captulo hablando de la agencia personal implicada en la
mentalizacin de la emocin y del esfuerzo que supone dicho mentalizar.

Captulo III. Desarrollo

Los autores afirman en el comienzo del captulo que la mente se desarrolla de
afuera hacia adentro, mediante la internalizacin de los procesos interpersonales.

A continuacin despliegan los siguientes temas:

1) los procesos nucleares en el desarrollo de la mentalizacin;

2) los niveles en el desarrollo y refinamiento de la capacidad mentalizadora,

3) los modos prementalizadores;

4) el apego y la mentalizacin.

1) Los procesos nucleares en el desarrollo de la mentalizacin

Los autores van articulando los distintos tems del punto 1) con los niveles del
desarrollo enunciados en el punto 2).

1.a) La comprensin de las representaciones mentales

Allen, Fonagy y Bateman consignan los distintos momentos que van posibilitando
la emergencia de una comprensin mentalista del comportamiento, en la cual
pueden ser contrastadas mltiples perspectivas (por ej. lo actual vs lo posible)
hasta llegar al nivel de las metarrepresentaciones, en que la mente deviene
consciente de s misma y de su lugar en el mundo. Es tambin gracias a la
conquista del nivel metarrepresentacional que se torna posible la autorregulacin
cognitiva y afectiva.

1.b) La regulacin emocional

Las races de dicha regulacin se encuentran en un proceso interactivo entre el
nio y sus cuidadores, concretamente en la respuesta de estos ltimos a las
emociones iniciales de aqul. En un primer momento, la contencin es brindada al
nio por el contacto fsico de la madre. Posteriormente dicha contencin se lograr
mediante la comunicacin emocional, que estimula el desarrollo de las
representaciones del afecto en el nio. Estas ltimas surgen del proceso mediante
el cual el cuidador refleja los estados afectivos de aqul, bajo dos condiciones:
que mediante algn tipo de marcador favorezca que el nio no confunda los
propios estados con los del cuidador y que el reflejo que este ltimo realiza sea
congruente con las emociones experimentadas por el infante.

Si se cumplen estas condiciones el nio podr internalizar las expresiones del
cuidador que reflejan dichas emociones y construir a partir de ellas
representaciones de sus propios estados emocionales como sentimientos, en una
conciencia emocional emergente. Estas representaciones forman las bases para
la mentalizacin de la emocin, la regulacin emocional y el control de los
impulsos. Si los sentimientos pueden ser reconocidos, no tienen ya que ser
actuados y pueden ser compartidos.

1.c) La atencin conjunta

En la primera infancia el nio detecta ya la atencin del otro que se le dirige.
Posteriormente, aparece la atencin conjunta hacia un tercer objeto y la
posibilidad de influir en la atencin del otro dirigindola en esa direccin. Esta
atencin compartida incluye un comentario emocional implcito acerca de los
objetos y, en este contexto, la atencin del otro hacia el self marca el comienzo de
un sentido especial de la autoconciencia del self, como una persona entre otras.

1.d) Lenguaje

El lenguaje y la mentalizacin evolucionan en un proceso de influencias mutuas.
La adquisicin del primero requiere de la atencin conjunta y del discernimiento de
una intencin comunicativa. A su vez, las capacidades lingsticas permiten la
mentalizacin explcita junto con un refinado marco conceptual para pensar acerca
de los estados mentales.

1.e) Pedagoga

La respuesta reflejante del cuidador al estado emocional del infante puede ser
vista como un proceso de enseanza implcita y, de igual forma, una serie de
procesos que promueven la emergencia de la mentalizacin han de ser
considerados como una forma de enseanza de un lado y aprendizaje del otro.

2) Los niveles en el desarrollo y refinamiento de la capacidad mentalizadora

2.a) Nivel fsico

El nio desarrolla inicialmente un sentimiento de s como agente fsico, sobre la
base de sentirse fuente de acciones que pueden producir cambios en el mundo
circundante.

2.b) Nivel social

Conjuntamente con el anterior, el nio desarrolla un sentido de s como agente
social, lo cual implica la conciencia de que sus comunicaciones tienen una
influencia en los otros actores sociales (por ejemplo, el sonrer estimula la sonrisa
de la madre).

2.c) Nivel Teleolgico

En la segunda mitad del primer ao de vida, el nio desarrolla el sentimiento de
que tanto l como los dems son agentes teleolgicos, cuyas acciones tienen un
propsito y se hallan dirigidas a un fin. Los nios esperan que las acciones sean
racionales, esto es, dirigidas eficazmente hacia la obtencin de un fin, en el
contexto de las restricciones fsicas presentes.

2.d) Nivel Mentalizador

En el segundo ao de vida los nios mentalizan la posicin teleolgica, en tanto la
interpretan ahora como guiada por actos mentales intencionales. Ms adelante,
son capaces de considerar que dichos actos mentales pueden no corresponderse
con la realidad (ej., la falsa creencia).

2.e) Nivel Autobiogrfico

Hacia el sexto ao de vida, los nios organizan los recuerdos de sus acciones y
experiencias en un marco causal-temporal que permite el desarrollo de un self
autobiogrfico, as como la comprensin de s mismo y de los dems a travs de
narrativas autobiogrficas coherentes.

3) Modos prementalizadores

Los autores describen dos modos de experiencia que se desarrollan antes que se
alcance el nivel mentalizador: el modo de equivalencia psquica y el modo como-si
(o de simulacin: pretend mode).

El modo de equivalencia psquica es aqul que equipara la realidad interna y la
externa; el mundo es como la mente lo representa, lo cual torna imposible que
haya distintas perspectivas sobre el mismo hecho. Encontramos este modo de
funcionamiento en el sueo, los flashbacks, los delirios paranoicos, las
rumiaciones depresivas, etc.

El modo como-si libera al nio del modo de equivalencia psquica y le permite el
desacople de la realidad interna y la externa en el juego. Pero aqu la condicin es
que ambos dominios se mantengan separados.

Ni un modo ni el otro constituyen una adecuada relacin entre la mente y el
mundo. En el desarrollo normal, el nio integra estos dos modos en el mentalizar.
En l los estados mentales representan la realidad (ni estn totalmente
desacoplados de la misma, ni se le equiparan), por lo que se vuelve posible la
existencia de distintas perspectivas sobre la misma situacin interpersonal.

Por ltimo, Allen, Fonagy y Bateman incluyen un tercer modo prementalizador, el
modo teleolgico, en el que los estados mentales, tales como deseos y afectos,
deben ser expresados en la accin.

4) Apego y mentalizacin

Dado que la capacidad mentalizadora se desarrolla a travs de los vnculos, la
calidad de los mismos ha de ser central para dicho desarrollo. En tal sentido, la
investigacin ha demostrado que existe un interjuego complejo entre la capacidad
mentalizadora de los padres, el apego seguro logrado por el nio y su propia
capacidad de mentalizar.

Allen, Fonagy y Bateman citan las investigaciones de Elizabeth Meins (1997)
quien afirma la importancia del reconocimiento, por parte de la madre, de su hijo
como un agente mental, as como su proclividad a utilizar trminos que expresan
estados mentales en las palabras con que se dirige a l. Esto implica que la madre
se dirige a su hijo sobre la base de sus propias representaciones mentales de los
estados mentales de ste. Esta actitud de la madre es predictora de apego seguro
en el nio, el cual correlaciona con el buen desempeo posterior en actividades
mentalizadoras, segn se comprob en diversos estudios longitudinales.

Los autores se refieren posteriormente a una serie de estudios realizados por
Meins y colaboradores (2001), as como por Brenda Lundy (2003), que corroboran
y complejizan dichos hallazgos. Al decir de los primeros, el apego seguro brinda
un clima relacional propicio para las interacciones mentalizadoras. Por su parte, la
responsividad mentalizadora de las figuras de apego favorece la regulacin
emocional, la cual cimenta, a su vez, el lazo emocionalmente seguro.

Allen, Fonagy y Bateman resean a continuacin los aportes de otros
investigadores sobre el mismo punto.

Posteriormente se refieren a la transmisin intergeneracional del apego,
comentando que la relacin de apego seguro de una mujer en relacin a sus
propios padres, evaluada antes de que sta d a luz, es predictora del apego
seguro que su hijo tendr con ella, evaluado a los 12 meses de edad.

Los autores comentan a continuacin el trauma en las relaciones de apego
(attachment trauma). Refieren que si el apego seguro es el contexto ptimo para el
desarrollo adecuado de la mentalizacin, el trauma en el vnculo de apego ha de
ser adverso a dicho desarrollo. La conducta abusadora o negligente de los padres
para con sus hijos revela una falta de empata en aqullos. El infligir el trauma
ejemplifica la ceguera mental de los progenitores. Por su parte, el nio maltratado
lleva a cabo un retiro defensivo del mundo de la mente, ya que la toma de
conciencia de la mente del abusador es terrorfica para aqul, en tanto implica
confrontarse con actitudes hacia l extremadamente dolorosas de reconocer: odio,
crueldad, indiferencia. Este retiro defensivo del mundo mental socava el desarrollo
de las capacidades mentalizadoras del nio. A su vez, el incremento del malestar -
debido al maltrato o al abandono- activa el sistema de apego y la necesidad de
proximidad con el abusador (expresada en el nivel fsico, ya que no es posible la
proximidad mental), con lo cual se incrementan las posibilidades de un
subsiguiente maltrato o abuso. Esta situacin lleva a un apego desorganizado. Los
autores detallan una serie de actitudes maternas no mentalizadoras que tienen
efectos perjudiciales sobre el hijo y consignan que tambin en el apego
desorganizado se observa una transmisin intergeneracional. Enumeran tambin
un conjunto de perturbaciones que se observan en el nio como consecuencia de
tales actitudes.

Cerrando el captulo, Allen, Fonagy y Bateman enumeran algunas implicaciones
clnicas de lo desarrollado en l (retomadas y ampliadas en los captulos 5 y 6).
Concluyen, por ltimo, con una breve recapitulacin.

Captulo IV. Neurobiologa

Los autores comienzan enumerando las razones por las cuales es importante para
el clnico conocer la investigacin neurobiolgica acerca del mentalizar.

A continuacin, hacen algunas referencias al mentalizar en los primates y
especulan acerca de las razones que incidieron en la evolucin y en el enorme
desarrollo de la inteligencia social en el ser humano.

Posteriormente plantean que desde el punto de vista neurobiolgico pueden
diferenciarse varias reas cerebrales que estn implicadas en el mentalizar. La
diversidad de estructuras cerebrales que se ponen en juego en esta actividad es
consistente con las afirmaciones previas referidas a la naturaleza multifactica de
la mentalizacin.

A los efectos expositivos los autores organizan esta revisin en torno a actividades
mentales clave, cuyas bases neurobiolgicas detallan.

Percepcin de seales sociales

La percepcin de figuras estticas activa el gyrus fusiforme, mientras que la cisura
temporal superior responde al movimiento de los seres vivos. Esta ltima integra
compleja informacin visual-perceptual y est conectada con la totalidad de las
estructuras cerebrales implicadas en la cognicin social. Asimismo, est implicada
en la percepcin de la animacin, intencionalidad y agencia manifestadas en el
comportamiento manifiesto (expresiones faciales, movimientos oculares, etc.).

La amgdala puede considerarse como la puerta sensorial al sistema lmbico y
tiene un rol importante en asignar significado emocional al input que proviene de la
cisura temporal superior. Es altamente sensible a las seales sociales
(expresiones faciales, mirada y movimientos corporales). Por esta razn, forma un
sistema de input al circuito de la teora de la mente. Se ha discutido si la amgdala
responde slo a los estmulos emocionales con valencia negativa o si lo hace a un
mbito ms amplio de emociones.

Diversas investigaciones con neuroimgenes muestran que la amgdala est
implicada en el monitoreo no consciente de los estmulos emocionales (los que
activan su funcionamiento sin que haya percepcin consciente de los mismos). A
su vez, la corteza prefrontal sirve para regular la actividad de la amgdala y, por
tanto, para regular la respuesta emocional.

Resonancia emocional

Los autores hacen referencia en este punto al descubrimiento de las neuronas
espejo, que en lo motor se activan tanto al llevar a cabo una accin como al
contemplarla realizada por un congnere.

Las neuronas espejo han sido encontradas en la corteza prefrontal, la cisura
temporal superior, la corteza parietal. Segn sea la accin de que se trate, variar
la regin neural activada.

La activacin de las neuronas espejo tambin es evidente en conjuncin con la
percepcin de sensaciones.

A continuacin los autores se refieren a diversas investigaciones que tienen que
ver con la empata respecto del dolor y a las estructuras cerebrales implicadas. Y
hacen otro tanto con los estudios sobre la resonancia emocional a la vista de
expresiones faciales que expresan emociones. De todos modos, los autores
consignan que la empata incluye algo ms que el resonar emocional automtico,
ya que esta ltima debe ser mentalizada, esto es, elaborada mentalmente. La
verdadera empata requiere la diferenciacin sujeto-objeto, imaginacin y
regulacin emocional.

Mentalizacin de la emocin

Allen, Fonagy y Bateman citan el trabajo de Frith y Frith (2003) en el que estos
autores identifican la regin mentalizadora: una amplia rea en la corteza
prefrontal medial, que incluye tambin una porcin de la corteza cingulada
anterior.

A continuacin citan diversos trabajos que relacionan distintas partes del cerebro
con las regiones mencionadas y que correlacionan la actividad de estas zonas con
procesos psicolgicos como el registro del valor emocional de las situaciones, la
relacin entre cognicin y emocin, el control deliberado de la atencin, la funcin
ejecutiva, la respuesta flexible ante una situacin que implica la autorregulacin,
etc. Otro tanto detallan respecto a la cognicin social, que requiere la comprensin
coordinada de los estados mentales ajenos y de los propios, as como la
adaptacin del comportamiento interactivo a los cambios en la dinmica relacional.

Retoman a continuacin la idea de que la diferencia que existe entre estar en un
estado emocional y la conciencia del mismo es crucial para la mentalizacin de la
emocin. Citando nuevamente a Frith y Frith (2003) consignan que la regin
mentalizadora est implicada en la creacin de representaciones desacopladas de
las sensaciones y las percepciones, de modo tal que esta representacin
desacoplada podr ser utilizada en el posterior procesamiento cognitivo. La
mentalizacin de la emocin implica el trabajo con los sentimientos: identificarlos,
regularlos, expresarlos.

Mentalizacin de las interacciones interpersonales

Entre las distintas facetas de la mentalizacin se encuentran aquellas relacionadas
con las interacciones interpersonales. Algunos aspectos importantes en esta
faceta son: la habilidad para tomar en cuenta el punto de vista del otro y sus
intereses, el ser sensible a los signos sociales del otro (muestras de ansiedad,
fastidio, etc.), la habilidad para juzgar el impacto en los otros de las propias
actitudes o verbalizaciones, etc.

Investigaciones con pacientes que haban sufrido dao en la corteza ventromedial
prefrontal mostraron la prdida de dichas capacidades luego del dao
mencionado, lo que indica que sa es la regin que sustenta tales rendimientos.

La investigacin reciente con neuroimgenes permiti refinar el conocimiento de
las zonas del lbulo frontal implicadas en la mentalizacin de los intercambios
sociales, as como su solapamiento con una amplia variedad de tareas que ponen
en juego la teora de la mente. De todos modos, a pesar de este solapamiento
parcial, hay evidencia de que se ponen en juego redes neuronales distintas al
mentalizar las emociones y al mentalizar los pensamientos.

Paradojas del apego

Si bien se ha enfatizado repetidamente que el apego seguro promueve la
mentalizacin, y viceversa, algunos hallazgos del trabajo con neuroimgenes
pusieron de manifiesto un hecho en apariencia paradjico: los sentimientos
amorosos en las relaciones de apego tambin pueden desactivar las reas
corticales asociadas con el mentalizar. Los autores encaran esta paradoja
diciendo que, por un lado, es conocida la ceguera mental en la pasin amorosa,
que diferencian -citando a Solomon (2007)- de la capacidad que tiene el verdadero
amor de ver ms clara y profundamente en el otro. A la vez, dicen que cuando el
nio siente un apego seguro, puede relajar su actividad mentalizadora. Pero en la
interaccin con un otro amado, la mentalizacin de s mismo y de los estados
mentales del otro se hace necesaria y se pone habitualmente en juego. Estos
hallazgos, por lo tanto, complejizan pero no cuestionan la tesis de la relacin entre
apego seguro y mentalizacin.

A continuacin Allen, Fonagy y Bateman consignan cmo en estados de intensa
activacin emocional, se desactiva el mentalizar y se activan respuestas ms
arcaicas del tipo lucha-fuga. Detallan los mediadores neuroqumicos responsables
de este viraje, as como las reas cerebrales implicadas en uno y otro tipo de
respuesta y agregan que estos hallazgos muestran la importancia de trabajar en
psicoterapia sobre la regulacin emocional en pacientes con una historia de
traumas y sensibilizados, por tanto, al estrs, ya que mediante ella no slo pueden
evitarse comportamientos auto y heterodestructivos, sino que puede tambin
mantenerse activa la capacidad de mentalizar (cuanto mayor y mejor sea dicha
regulacin).

Estas alteraciones del mentalizar son situacionales, episdicas y contexto-
dependientes. En el resto del captulo los autores caracterizan dos perturbaciones
duraderas del mentalizar, asociadas con alteraciones neurobiolgicas: el autismo y
la psicopata.

Captulo V. El arte de mentalizar

Los autores comienzan diciendo que no sern tan prescriptivos como el lector tal
vez desee, ya que la esencia de la terapia focalizada en la mentalizacin se refleja
en la actitud mentalizadora que adopta el clnico, ms que en la tcnica. Esta
actitud supone un uso creativo de la ciencia. Para elaborar este punto, Allen,
Fonagy y Bateman postulan que la actividad mentalizadora es un arte y recurren al
trabajo realizado por algunas personas, a los que consideran super-
mentalizadores.

Comienzan diferenciando el mentalizar del pensamiento cientfico, a partir de la
distincin establecida por Simon Baron-Cohen entre empatizar y sistematizar. Este
autor afirma que el sistematizar (que incluye -entre otras caractersticas- la
extraccin de las reglas subyacentes que gobiernan el comportamiento de un
sistema) no tiene utilidad cuando se trata de predecir los cambios momento a
momento en el comportamiento humano; para ello se requiere el empatizar, que
incluye un salto imaginativo en la oscuridad, en ausencia de mucha informacin.
Consigna tambin que ambos procesos mentales dependen de regiones
diferentes del cerebro.

Allen, Fonagy y Bateman dicen que el sistematizar es necesario para la prctica
de la psicoterapia, en tanto para la misma es menester poseer conocimientos,
determinados principios y estrategias, ya que sin ellos el proceso carecera de
direccin. No obstante, afirman, el proceso interactivo momento a momento
requiere empatizar. Por lo tanto, el terapeuta ha de utilizar dos modos de
pensamiento complementarios: sistematizar y empatizar. Los autores consignan
que es slo a travs de nuestra fundamental humanidad -nuestra capacidad de
empatizar- que nos es posible utilizar nuestro conocimiento cientfico y profesional.
El entrenamiento profesional, por su parte, es beneficioso slo en la medida en
que refina nuestra habilidad para mentalizar y en que reorienta y agudiza nuestra
atencin.

En lo que respecta al quehacer clnico, afirman que los lmites del tratamiento
proporcionan una oportunidad excepcional para mentalizar, en la medida en que
en el interior de los mismos no hay presin para actuar. La mentalizacin en la
vida cotidiana no es tan fcil; la terapia es una preparacin para ello.

A continuacin, los autores, sintetizan los aportes de tres mentalizadores
excepcionales: Hans Loewald, Daniel Stern e Iris Murdoch, ya que dicen que
observando a los maestros es mucho lo que podemos aprender.

Captulo VI. Intervenciones mentalizadoras

Allen, Fonagy y Bateman comienzan diciendo que este captulo contina el
proyecto de la segunda parte del libro: traducir la teora a la prctica. Suponen que
podr resultar de utilidad para la prctica clnica, en la medida en que puede
ayudar a que el lector comience a prestar atencin al mentalizar en su trabajo
diario ya que, si bien esta actitud est presente en l al conducir la psicoterapia, se
le invita a refocalizar los objetivos del tratamiento en torno al mentalizar. Reiteran
que lo que fundamentalmente est en juego no es tanto una tcnica cuanto una
actitud y que consideran el mentalizar como una aproximacin genrica a la
psicoterapia, presente en el quehacer de todo buen clnico. Debido a ello, no
proponen al lector que modifique su marco terico de referencia, sino ms bien
que reencuadre sus intervenciones en relacin al mentalizar, ya que entienden
que un tratamiento conducido con habilidad, abarcando desde el psicoanlisis a la
terapia cognitivo-conductual, puede promover el proceso del mentalizar siempre y
cuando sea llevado a cabo en concordancia con las capacidades mentalizadoras
del paciente

En este punto los autores hacen una salvedad, aclarando que si bien propugnan la
extensin de la focalizacin en el mentalizar a distintas modalidades de
tratamiento y poblaciones de pacientes, reconocen que el estilo general de las
intervenciones que proponen ha sido influenciado por su experiencia en el
tratamiento de pacientes con trastorno lmite de la personalidad. De este modo, en
la medida en que debido a ello estn particularmente atentos al mentalizar
precario y abogan por un enfoque relativamente estructurado y contenedor que se
centra primordialmente en el presente, no desconocen que las tcnicas orientadas
al insight -como las que enfatiza el psicoanlisis- pueden promover el mentalizar
en pacientes con capacidades mentalizadoras ms robustas.

Usted ya lo est haciendo

Los autores reiteran que el mentalizar es un aspecto clave de todo trabajo
teraputico efectivo y que el terapeuta -durante su tarea- construye y reconstruye
en su mente una imagen de la mente del paciente.

Por otro lado, la psicoterapia activa invariablemente el sistema de apego y genera
la experiencia de una base segura. El terapeuta provee al paciente la experiencia
de sentirse entendido, la cual genera una experiencia de seguridad que, a su vez,
favorece la exploracin mental. Esta exploracin mental incluye tambin la
exploracin de la mente del terapeuta y que en el proceso el consultante se
encuentre a s mismo.

Al conducir la psicoterapia, el profesional implica al paciente en un proceso de
atencin conjunta cuyo foco son los procesos mentales de este ltimo.

Desde nuestro punto de vista, los procesos de atencin compartida implicados por todas las
terapias psicolgicas, refuerzan la funcin interpretativa interpersonal del mentalizar [!] Si bien su
mente se focalizar probablemente en el contenido, el valor teraputico ltimo del intercambio
proviene de la focalizacin conjunta en la experiencia subjetiva del paciente en el contexto de un
contenido mental despus del otro. Tal como ocurre en la infancia, este proceso de atencin
conjunta optimiza la capacidad mentalizadora y, concomitantemente, refuerza el sentido del self del
paciente (p. 168).

Allen, Fonagy y Bateman, aludiendo al usted ya lo est haciendo, dicen que el
terapeuta -independientemente de su filiacin terica- fomenta la capacidad del
paciente para generar mltiples perspectivas y ver las cosas desde distintos
puntos de vista, con lo cual posibilitan que el consultante pase del modo de
equivalencia psquica (mundo = mente) al modo mentalizador (la mente
representa al mundo de diferentes formas).

Argumentan tambin que el factor teraputico fundamental consiste en que el
paciente pueda apreciar la diferencia entre su propia representacin de su mente y
la provista por el terapeuta, integrando ambas perspectivas.

Refocalizando las metas del tratamiento

Los autores proponen refocalizar las metas del tratamiento en torno al mentalizar y
su promocin. Para ello se hace necesario estabilizar la mentalizacin en el
contexto de una relacin de apego, restablecer la mentalizacin en cualquier punto
en que se haya perdido, minimizar los efectos adversos asociados con
intervenciones no mentalizadoras.

El objetivo de incrementar la mentalizacin requiere identificar las capacidades
mentalizadoras del paciente y trabajar con ellas, focalizar en los estados internos
propios (del terapeuta) y del consultante, representar estos estados internos al
paciente, sostener este foco en medio de los diversos desafos emocionales
presentados por este ltimo.

Si bien el terapeuta posee un marco terico, ha de tener cuidado de no imponerlo
al paciente, para no disminuir la exploracin y el descubrimiento que ste pueda
realizar.

Una formulacin del caso centrada en la mentalizacin

En la medida en que las intervenciones mentalizadoras han de tener
continuamente en cuenta las capacidades mentalizadoras del paciente, ser de la
mayor utilidad evaluar las fortalezas y debilidades del paciente en tal sentido al
comienzo del tratamiento.

En este apartado los autores brindan un ejemplo de formulacin del caso centrada
en estos parmetros.

Identificando el modo como-si (pretend mode)

Los autores tratan de ilustrar este concepto con hechos que sean tiles para que
el lector lo pueda aplicar en la prctica clnica. Para ello lo equiparan a la
expresin decir sandeces (bullshitting). Citan al filsofo Harry Frankfurt (2005)
quien dice que la esencia del decir sandeces es estar libre de la preocupacin por
la verdad El que dice sandeces no est interesado en el valor de verdad de lo que
dice.

Hay una cualidad como si en el decir sandeces, que puede ilustrarse en la
intelectualizacin, la racionalizacin o el uso de una jerga psicolgica.

Posee la mayor importancia detectar cuando un paciente habla en el modo como-
si, ya que, de otro modo, tendremos la ilusin de estar haciendo un buen trabajo,
que no veremos reflejado en cambio alguno.

Cuando el paciente utiliza las formulaciones del analista en el modo como-si,
stas quedan desconectadas de su realidad o de su sentido del self. O sea, son
pensadas pero no sentidas.

Cambiando su tcnica

Allen, Fonagy y Bateman enfatizan en este apartado la importancia que tiene que
el terapeuta muestre su actitud mentalizadora, ya sea reflexionando en voz alta,
expresando sus pensamientos sobre s mismo, etc. Los autores postulan que esta
actitud favorecer que el paciente se identifique progresivamente con esta
habilidad para usar la propia mente.

De igual forma, consignan que es importante trabajar con el presente y evitar la
asociacin libre, ya que sta puede perder el anclaje con la realidad vivida del
paciente y no favorece el proceso interactivo continuo entre dos mentes.

Manteniendo una posicin mentalizadora

Los autores postulan que la adopcin de dicha postura provee la mejor chance
para lograr los objetivos de la mentalizacin. Esta posicin implica una actitud
inquisitiva, curiosa, de no saber y de querer saber ms, y requiere tolerancia hacia
la ambigedad y la incertidumbre de parte del terapeuta. Asimismo, supone poner
el foco en la mente del paciente, adaptar las intervenciones a sus posibilidades de
mentalizar, generar perspectivas alternativas y tener autenticidad.

Adaptar las intervenciones a la capacidad mentalizadora del paciente

Allen, Fonagy y Bateman sealan que dada la variacin en las capacidades
mentalizadoras de cada paciente en la misma o en distintas sesiones, el terapeuta
debe estar atento a dicha variacin e intervenir en consecuencia.

La capacidad de mentalizar es afectada por la intensidad emocional y la seguridad
en la relacin de apego. Cuanto ms perturbada est dicha capacidad, ms
predominante deber ser el elemento de apoyo, cuanto menos perturbada, mayor
habr de ser el elemento interpretativo (que busca habilitar al paciente a cambiar
su perspectiva).

Los autores enfatizan tambin la importancia de entender la perspectiva del
paciente en un contexto validante y de abrir perspectivas alternativas.

Mentalizar la transferencia

Allen, Fonagy y Bateman aclaran que el mentalizar la transferencia -en su
enfoque- significa focalizar en la relacin actual paciente-terapeuta, pero no con el
objetivo de proveer una explicacin del comportamiento actual en base a
repeticiones del pasado, sino buscando estimular al consultante a pensar en la
relacin que est viviendo, mientras se encuentra en ella, con la intencin de que
pueda considerar que hay modos alternativos de entenderla (para que abandone
as el modo de equivalencia psquica, donde las cosas son de una sola manera).
Asimismo, afirman: la relacin paciente-terapeuta proporciona una oportunidad
para examinar las suposiciones interpersonales a travs de un franco intercambio
de lo que hay en la mente de cada uno de ellos (pg. 192).

A continuacin los autores enumeran y desarrollan los siguientes consejos
princeps para los terapeutas:

- cudese de ciertas palabras (por ej. justo, claramente, obviamente, slo).

- sea activo ms que pasivo

- haga movimientos contrarios:

- cuando el paciente es excesivamente introspectivo, invtelo a considerar la mente
de los otros.

- cuando est excesivamente focalizado en los dems, invtelo a focalizar en su
propia mente.

- sea comn y corriente y no experto; recuerde que usted no es un experto acerca
de la mente del paciente, incluso si usted es un experto en psicoterapia.

- use la mano mentalizadora para disminuir los afectos del paciente (se refiere al
gesto de estirar la mano como deteniendo al paciente, a la vez que el terapeuta se
hace cargo de haber provocado -de una u otra forma- la tormenta emocional de
que se trate).

Por ltimo, los autores concluyen el captulo con la transcripcin del relato de un
paciente sobre la terapia basada en la mentalizacin.

Captulo VII. Tratamiento del trauma en el apego

Los autores distinguen tres tipos de estresores potencialmente traumatizantes: los
impersonales (por ej. catstrofes naturales); los interpersonales (por ej. violacin,
terrorismo) y los que surgen en una relacin de apego. Consignan que mientras
los segundos producen miedo a las personas, estos ltimos infunden miedo a la
cercana emocional y a la dependencia.

Los traumas en el apego pueden tomar muchas formas, que pueden agruparse en
dos categoras: abuso (sea abuso fsico, sexual, psicolgico, etc. donde
predomina el cometer algo) y desatencin (donde predomina la omisin, sea que
se refiera a las necesidades fsicas o a las psicolgicas). Ambas formas suelen
darse conjuntamente.

La inaccesibilidad psicolgica de los padres es la piedra angular de la desatencin
y tambin la situacin que tiene el mayor poder patgeno (ms que el maltrato). El
ncleo del trauma reside en la sensibilizacin a estados de estrs emocional
intenso, sintindose emocionalmente solo.

Estos traumas se encuentran en la base de una serie de sndromes clnicos: el
PTSD (desorden por estrs postraumtico), los trastornos disociativos, la
depresin, el abuso de substancias, la autoagresin deliberada, los estados
suicidas, los trastornos alimentarios y los desordenes psicticos. Tambin
contribuyen a los trastornos de la personalidad, particularmente a los trastornos
borderline.

En lo que hace al PTSD, su ncleo consiste en la reexperiencia del trauma a
travs de flashbacks y pesadillas, en las que se ve la prevalencia del modo de
equivalencia psquica (Cf. captulo III, c). El objetivo teraputico al respecto
consistir en transformar el revivir en recordar.

Tambin encontramos una serie de estrategias evitativas en las que se evita
hablar, pensar y sentir respecto al trauma (o sea, se evita mentalizar respecto al
mismo). Tambin hay un mentalizar distorsionado, que se expresa en las
memorias falsas del maltrato de la infancia.

Particular importancia poseen las reediciones de los traumas infantiles en las
posteriores relaciones de apego, por ejemplo, en las mujeres maltratadas por su
pareja en su vida adulta. Suele crearse un crculo vicioso entre las reediciones, las
situaciones que recuerdan el trauma y los sntomas intrusivos del mismo.

Mentalizar el trauma

Los autores enfatizan que se trata de promover las capacidades mentalizadoras
del paciente, de modo tal que ste se vuelva capaz de hablar del trauma, sentir los
afectos que conlleva y pensar al respecto.

Para ello el terapeuta ha de establecer un balance adecuado entre favorecer el
procesamiento del trauma y contener al paciente. De todos modos, con estos
pacientes el profesional no ha de esperar formar primero una slida alianza
teraputica para, a partir de ella, favorecer la mentalizacin del trauma, ya que el
paciente tiene seriamente perturbada su capacidad de apego. Una slida alianza
ser el resultado del tratamiento, ms que su prerrequisito.

Allen, Fonagy y Bateman transcriben con cierta amplitud un caso clnico ilustrativo,
a raz del cual afirman nuevamente la primaca del proceso sobre el contenido en
la terapia basada en la mentalizacin. En efecto, ms que buscar el insight se trata
de ayudar al paciente para que pueda tolerar, regular y entender intensas
emociones perturbadoras, que antes del tratamiento rehua, o que eran la causa
de una serie de conductas autolesivas. De igual forma, es importante que el
paciente aprenda a manejar los distintos recuerdos del trauma que afloren en su
conciencia, de modo tal que deje de tener miedo a su propia mente.

A tal efecto, posee la mayor importancia el trabajo sobre los vnculos patgenos
actuales que forman crculos viciosos con los sntomas del PTSD. Sin el trabajo
sobre ellos, se corre el riesgo de que el tratamiento carezca de verdadera eficacia.

En lo que hace al incremento de la mentalizacin, los autores afirman que tal cosa
puede lograrse a travs de diversas tcnicas. De este modo, resean brevemente
los abordajes de la terapia basada en la exposicin, del tratamiento que enfatiza la
reestructuracin cognitiva y del que hace uso del EMDR (desensibilizacin y
reprocesamiento por medio de movimientos oculares).

Concluyen el captulo diciendo:

No es inhabitual que quienes sufren PTSD se aprisionen en un estilo de vida protegido, aislado y
retrado socialmente. Peor an, viven en una prisin mental, con terror a su propia mente, con
miedo a pensar. Tienen miedo a pensar porque tienen miedo a recordar y tienen miedo a sentir.
Como la terapia de Brbara [el caso clnico] ilustra, la restauracin de la libertad para pensar y
sentir es el objetivo fundamental de un tratamiento focalizado en la mentalizacin (pg. 236).

Captulo VIII. La crianza de los hijos y la terapia familiar

La alta prevalencia de la patologa infantil, as como el rol preventivo que pueden
tener las intervenciones tempranas (ya que la psicopatologa adulta est, en lo
esencial, basada en la infantil) son la base en la que los autores se apoyan para
subrayar la importancia que poseen, tanto la comprensin de la transmisin
intergeneracional de los traumas, como s tambin los abordajes construidos para
trabajar sobre este hecho.

Retomando consideraciones del captulo anterior sobre la reedicin de los traumas
en las relaciones adultas no mentalizadas, aplican este esquema a las relaciones
madre-hijo en las que destacan una serie de elementos centrales. Entre otros,
consignan cmo la relacin de la madre con su hijo comienza mucho antes del
nacimiento de ste, en la medida en que es imaginado por su progenitora, del
mismo modo en que ella misma se imagina como futura madre. Cuando el nio
finalmente nace, se produce un interjuego entre esta imago materna y la realidad
concreta de su hijo. En los casos de madres con historias de traumas, se observa
que stas realizan una serie de atribuciones sobre su pequeo, creencias que son
confundidas con la realidad misma del nio, pero que en verdad reflejan las
fantasas y miedos maternos (derivados de su propia historia) en relacin a aqul.

Las madres que han sufrido traumas tempranos, tienden a repetirlos con sus hijos.
Una historia vivida de abandono o maltrato tiende a reescenificarse en similares
trminos con el propio hijo (si bien hay diversas alternativas que hacen que esta
relacin no sea tan lineal ni obligatoria).

Allen, Fonagy y Bateman resean distintos casos clnicos para ilustrar estas ideas,
mostrando las fallas en la mentalizacin materna que favorecieron las reediciones
mencionadas.

Tras ello, hacen referencia a distintos enfoques teraputicos pensados
especialmente para la dada madre-hijo (o para el conjunto padres-hijos). Lo
central a todos ellos ser la idea de que las madres con tendencia a reeditar los
traumas que han vivido no slo habrn de mentalizarlos en el tratamiento, sino
que tambin habrn de recibir ayuda a los efectos de cultivar la mentalizacin en
el vnculo con sus hijos. De este modo, citan y comentan el trabajo pionero de
Fraiberg y colaboradores (1975) que hace referencia a un abordaje clnico
tendiente a interrumpir la transmisin intergeneracional de los traumas, el cual
incluye el trabajo psicoteraputico con la madre y el trabajo en el hogar, ayudando
a esta ltima a reconocer las seales y necesidades de su hijo. Mediante esta
doble tarea se incrementan las capacidades mentalizadoras de la madre y se
refuerza el vnculo de apego entre ambos.

Posteriormente hacen referencia al trabajo de Slade (2006) que busca incrementar
el funcionamiento reflexivo parental, definido como la capacidad del cuidador para
reflexionar sobre los estados mentales actuales del nio as como sobre los
propios, en la medida en que inciden en los estados mentales del nio y en la
relacin paterno-filial (pg. 248). En su trabajo, Slade ayuda a los padres a
moverse a lo largo de un continuo mentalizador que incluye distintas etapas:
contemplar los estados mentales bsicos del nio, detectar cmo los estados
mentales determinan la conducta, aprehender las relaciones dinmicas entre los
estados mentales de dos personas en interaccin. El terapeuta suele modelar el
mentalizar para los padres por medio de verbalizaciones proferidas como si fuera
el hijo, ante diversas actitudes y conductas de aqullos. De este modo, los padres
aprenden progresivamente a tener en mente la mente del nio; este ltimo puede
entonces internalizar las representaciones parentales acerca de l, de un modo tal
que refuerza el desarrollo de un sentido del self. Este proceso favorece el
incremento de la regulacin emocional, tanto del nio como de los padres.

Slade y colaboradores han desarrollado un programa basado en la mentalizacin,
que abarca desde el embarazo de la madre hasta el segundo ao de vida del nio
y que tiene lugar en el domicilio de aqulla. En este espacio utilizan un repertorio
variado de tcnicas y recursos. El abordaje incluye, como uno de sus elementos
clave, el ayudar a la madre a desarrollar una mayor conciencia de sus estados
mentales, incluyendo su experiencia emocional.

Los autores comentan a continuacin el trabajo de Coates y colaboradores (2003)
quienes enfatizan el estado de soledad en la raz del trauma y la relacin inversa
entre trauma y vincularidad. Trabajando sobre las vctimas de los ataques del 11
de septiembre en Nueva York y advirtiendo las diferencias en los desenlaces
problemticos de nios igualmente expuestos a este trauma, afirman que el
funcionamiento reflexivo (mentalizacin) es un factor protector para los nios en
situaciones de adversidad. De igual forma que Freiberg y Slade trabajaron
conjuntamente con los padres y con los hijos, buscando promover una comunidad
psicolgica entre ellos.

Acto seguido, los autores hacen referencia a los aportes de Lieberman y
colaboradores (2005) quienes ponen el acento en la transmisin intergeneracional
de las influencias parentales benficas. Estos investigadores consignan que debe
ser establecida desde el comienzo una actitud teraputica que d tanta
importancia a los recuerdos de situaciones de contencin y amor como a aquellos
de conflictos, abuso o abandono, ya que las primeras sesiones determinan para el
paciente aquello que el terapeuta considera digno de atencin.

Por ltimo, Allen, Fonagy y Bateman se refieren a la terapia familiar basada en la
mentalizacin. Dicha terapia incluye un componente psicoeducativo, se extiende a
lo largo de un nmero breve de sesiones (de 6 a 12) y no pretende resolver todos
los problemas de la familia, sino ms bien promover la resiliencia de largo alcance
a travs de la promocin de las capacidades mentalizadoras de sus miembros. El
tratamiento se focaliza en los problemas vinculares y las soluciones
mentalizadoras (pg. 255). Busca estimular el inters de los distintos integrantes
de la familia por conocerse y entenderse mutuamente, as como favorecer la
correccin de las distorsiones en la mutua comprensin. El abordaje incluye tareas
y juegos que favorecen de distintos modos la mentalizacin. De este abordaje
dicen los autores:

En concordancia con el tenor general del tratamiento focalizado en la mentalizacin, el enfoque de
terapia familiar de la Terapia Familiar Basada en la Mentalizacin focaliza en los procesos ms que
en los contenidos: ms que esforzarse por resolver problemas familiares especficos, las
intervenciones promueven una ampliacin en la mentalizacin de la familia, ayudando a sus
miembros a reconocer y articular sus diversas perspectivas (pg. 257).

Captulo IX. Trastorno Borderline de la Personalidad

Los autores comienzan el captulo caracterizando la sintomatologa borderline y
consignando que dicha compleja sintomatologa se corresponde con una etiologa
igualmente compleja. Afirman tambin que visualizan las vulnerabilidades del
desarrollo en el contexto de las transacciones dinmicas en las relaciones de
apego. Consideran que la experiencia social afecta la estructura y el
funcionamiento del cerebro, a la vez que dicha estructura y funcionamiento
influencian profundamente la experiencia subjetiva.

En lo que hace al aspecto evolutivo, afirman que las experiencias tempranas y las
consecuencias precoces de los procesos de desarrollo moderan y dan forma al
impacto de los estadios de desarrollo posteriores, sean estos madurativos o
psicosociales. Conjeturan que las personas con TBP han establecido estructuras
poco robustas en las fases tempranas de su desarrollo, por lo que les cuesta
resistir los desafos que traen consigo la infancia tarda, la adolescencia y la
primera juventud. De ah que estos desafos provoquen un colapso catastrfico en
su funcionamiento.

Procesos de desarrollo que crean vulnerabilidad para el TBP

Allen, Fonagy y Bateman ponen de manifiesto tres dominios de la investigacin del
desarrollo que guardan relacin con la mentalizacin: la regulacin del afecto, el
control deliberado de la atencin y la cognicin social. En cada uno de ellos las
relaciones de apego juegan un rol clave.

Regulacin del afecto

Es un punto consensuado entre diversos autores que en este desorden son
centrales el afecto negativo excesivo, acoplado con una regulacin del afecto
deficitaria. A su vez, la desregulacin del afecto y el dficit en la mentalizacin
interactan entre s en un crculo vicioso, mientras que ambas perturbaciones
entrelazadas interactan en un crculo vicioso con un contexto de apego no
mentalizante.

En relacin a la investigacin neurobiolgica, los autores consignan que los
pacientes con TBP muestran perturbaciones estructurales y funcionales en reas
del cerebro consideradas centrales en la regulacin del afecto, lo cual no debe
llevar a pensar en una causacin exclusivamente biolgica. Las diferencias
neuropsicolgicas presentes en estos pacientes pueden ser consecuencia de las
influencias sociales o familiares o, mejor an, de transacciones precoces
complejas entre factores constitucionales y procesos psicosociales. As, la
ausencia de una mentalizacin parental adecuada de las emociones del nio
(asociada con el apego desorganizado), que le impide a ste la creacin de
robustas representaciones de los estados internos de arousal emocional (dficit en
la mentalizacin de la emocin), puede contribuir a que tenga un desarrollo
deficitario de la regulacin del afecto y una intensidad excesiva de la experiencia
emocional.

Por otra parte, en el modelo transaccional tambin se toman en cuenta las
contribuciones del nio a tal estado de cosas. De este modo, es posible imaginar
un subtipo de TBP en el que la desregulacin emocional (altos niveles de
ansiedad y fuerte labilidad emocional) sea primaria, debido a dficits biolgicos del
nio, lo que dificultar una respuesta parental adecuada y llevar a la creacin de
relaciones de apego desorganizadas.

Control deliberado de la atencin

En base a una serie de estudios clnicos y longitudinales que citan, los autores
concluyen que:

!consideramos que el apego seguro con los cuidadores primarios se basa en las interacciones
mentalizadoras; tales interacciones facilitan la capacidad del nio para coordinar y regular los
estados internos mediante un control deliberado de la atencin. Por implicacin, tal control interno
se asocia con un sentido de autonoma y agencia y contribuye a la habilidad para implicarse en
interacciones interpersonales adaptativas y mutuamente recprocas. Por el contrario, las
interacciones no mentalizadoras, en sinergia con las relaciones de apego perturbadas, tienden a
debilitar el control deliberado de la atencin, as como las funciones ejecutivas y la autorregulacin;
el TBP es un desenlace potencial de este proceso de desarrollo desfavorable (pg. 268).

Cognicin social

Los dficits en la cognicin social hacen que los sujetos con un TBP sean
particularmente vulnerables a los estresores interpersonales. Algunos de estos
dficits implican dificultades en el reconocimiento de la emocin y en la capacidad
de empata, tendencia a representar los estados internos ajenos con menor
complejidad y diferenciacin de la que realmente tienen, etc. Estos dficits son
dependientes del contexto y se intensifican en situaciones vividas como de
abandono, persecucin, abuso o tortura.

Los pacientes con TBP tienen vulnerabilidades en la integracin de orden superior
de la informacin social. Por lo dems, las formas maladaptativas de habrselas
con estas vulnerabilidades son responsables de algunos de los ms serios
sntomas del desorden. Las relaciones interpersonales se encuentran altamente
problematizadas. Estos problemas parecen compartir un mecanismo en comn:
dificultades transitorias para representar y diferenciar adecuadamente los estados
mentales de los otros significativos, junto con problemas para tener un manejo
firme de la propia experiencia subjetiva.

Perturbaciones en el apego y mentalizacin perturbada en TBP

Los autores reiteran su opinin de que la mentalizacin precaria se debe a
relaciones de apego perturbadas. En esta seccin desarrollan cuatro lneas de
evidencia que justifican este modo de ver las cosas:

1) el apego inseguro habitual en los pacientes adultos con TBP

2) una historia de relacin paterno-filial perturbada en estos pacientes

3) la transmisin intergeneracional del TBP bajo la forma de una concordancia
entre padres e hijos en cuanto al mismo trastorno

4) una historia de relaciones de apego totalmente traumticas en personas que
desarrollan un TBP.

Relacin entre los dficits en la mentalizacin relacionados con el apego y
los dficits en el TBP

En este apartado los autores analizan evidencia que vincula dficits en el
mentalizar ligados al maltrato, con el diagnstico de TBP. Citan diversos estudios
en los que se encuentra una alta correlacin entre los tres trminos (historia de
maltrato, mentalizacin perturbada, diagnstico de TBP). No obstante, dado que
se encuentran pacientes que han sufrido maltrato infantil y que no desarrollan un
TBP, resta explicar la razn por la cual en una serie de casos s se desarrolla. Los
autores creen encontrar dicha razn en el peso de las variables contextuales.

Plantean as que hay una serie de aspectos del contexto familiar en el que ocurre
el maltrato, que juegan un papel importante para minar el desarrollo de una
mentalizacin robusta en el nio. Incluyen, entre otros, el caos familiar, los apegos
perturbados, la multiplicidad de cuidadores, el descuido parental, etc.

Entre ellos, los autores atribuyen una importancia primordial al nivel de
comunicacin familiar respecto a los estados mentales del nio, as como a la
capacidad de los padres de registrarlos adecuadamente y ponerlos en palabras en
las interacciones con aqul. En el caso de los pacientes que desarrollan un TBP
encuentran un contexto familiar que desalienta un discurso coherente relacionado
con los estados mentales, socavando con ello la percepcin que el nio pueda
tener de sus estados internos, as como la posibilidad de nombrar, diferenciar y
regular sus emociones, pensar sobre su experiencia interna y la de los dems, etc.
Esto lleva inevitablemente a conflictos en las relaciones interpersonales, donde el
adecuado desarrollo de tales capacidades cognitivo-sociales son fundamentales.

Allen, Fonagy y Bateman subrayan tambin la importancia de la agresin y la
crueldad dirigida hacia el nio, que puede llevar a la inhibicin defensiva de la
capacidad de pensar acerca de los pensamientos y sentimientos malvolos de los
cuidadores, que lo tienen por objeto.

Activacin del apego y perturbaciones de la mentalizacin

Los autores consignan que el apego tiene relaciones complejas con la
mentalizacin. As, la hiperactivacin del apego en el TBP puede ser
consecuencia del abuso y el abandono en las relaciones de apego; a su vez, la
activacin de las necesidades de apego constituye un recordatorio del trauma y la
activacin de la respuesta de fuga o lucha -relacionada con el mismo- puede
inhibir la mentalizacin en los sujetos con TBP. De este modo, la coincidencia de
trauma y apego puede crear un crculo vicioso. El trauma lleva habitualmente al
nio a buscar proximidad con la figura de apego en procura de proteccin, por lo
que la dependencia de una figura de apego maltratadora conlleva el riesgo de una
escalada creciente de malestar en un crculo vicioso que perpeta apegos
traumticos con posterioridad.

Modos de experiencia prementalizadores e identificacin proyectiva

Los autores hacen referencia a los modos prementalizadores desarrollados en el
captulo 3: el modo de equivalencia psquica, el modo como-si y el modo
teleolgico. Consignan cmo estos modos dejan al paciente inundado con afectos
inmanejables, o disociativamente desapegado. La identificacin proyectiva es una
defensa habitual en relacin a los afectos no mentalizados, a los efectos de crear
la experiencia insoportable en el otro. De igual forma, la externalizacin de las
partes disociadas de un self desorganizado puede ser un modo de afrontar el
apego desorganizado, a la vez que se busca externalizar al abusador, que ha sido
internalizado como formando parte del self. La identificacin proyectiva impacta en
la contratransferencia del terapeuta y en las actitudes que ste puede verse
llevado a adoptar defensivamente.

Desorganizacin del Self

Los nios que no pueden desarrollar una representacin estable y coherente de su
propia experiencia a travs de la experiencia de ser reflejados adecuadamente por
los cuidadores, son propensos a internalizar las representaciones distorsionadas
que de ellos tienen estos ltimos, como parte de su autorrepresentacin. Los
autores denominan alien self a esta discontinuidad dentro del self. A partir de ah
pueden comprenderse las acciones que los pacientes con TBP que no pueden
refrendar como propias, as como diversas distorsiones de la identidad y un
sentido inestable del self.

La mentalizacin, bajo la forma de una narrativa psicolgica acerca del self, es
crucial para mantener un sentido estable del mismo.

Consecuencias clnicas

!hemos propuesto que el problema nuclear es de omisin, ms que de comisin, a saber, el
fracaso del cuidador para mentalizar en su interaccin con el nio. El fracaso del nio en
desarrollar capacidades mentalizadoras robustas, a su vez, se asocia con los dficits del desarrollo
en la regulacin del afecto, el control deliberado de la atencin y la cognicin social.
Desafortunadamente, la perpetuacin del apego inseguro y la correspondiente mentalizacin
inestable impulsa al sujeto a relaciones de apego potencialmente desestabilizantes: las
necesidades de apego incrementadas suscitan afectos intensos; el mentalizar colpasa; modos
prementalizadores de experiencia asociados con la identificacin proyectiva socavan ms an las
relaciones interpersonales y la autoorganizacin (pg. 281).

De ah que los autores digan que en el trabajo con estos pacientes se camina en
una cuerda floja: se debe proveer un contexto de apego que estimule la
mentalizacin, con el riesgo continuo de que la estimulacin del apego socave la
capacidad mentalizadora sobre la cual ha de construirse el tratamiento.

En el resto de este apartado los autores enumeran sus razones para el optimismo
teraputico, consignan las dos variedades de tratamiento que practican, as como
sus fases, detallan los factores comunes en el tratamiento eficaz de los pacientes
con TBP, aluden a las investigaciones sobre la efectividad del tratamiento basado
en la mentalizacin y se preguntan por la eficacia de los distintos componentes de
la modalidad de tratamiento que utilizan.

Concluyen con las siguientes afirmaciones:

Nuestra tesis central es que la fenomenologa del TBP es consecuencia de diversos factores:

1. la inhibicin del mentalizar relacionada con el apego.

2. la reemergencia de modos de experimentar la realidad interna que preceden la emergencia en el
desarrollo del mentalizar.

3. la continua presin hacia la identificacin proyectiva.

4. la re-externalizacin del alien self autodestructivo, que socava ms an el mentalizar, la regulacin
del afecto y las relaciones de apego, en crculos viciosos.

Tal como planteamos en el captulo IV el apego y la mentalizacin pueden, hasta cierto punto,
inhibirse mutuamente, y el tratamiento efectivo debe activarlas simultneamente. De acuerdo a
ello, el desafo del tratamiento es mantener y promover la mentalizacin en el contexto de la
estimulacin de las necesidades de apego necesidades que, paradjicamente, tienen el potencial
para socavar el mentalizar y desestabilizar el funcionamiento del paciente (pg. 291).

Captulo X. Psicoeducacin

La psicoeducacin puede ser definida como un tratamiento brindado por un
profesional, que integra y sinergiza intervenciones psicoteraputicas y educativas
(pg. 293).

En la Clnica Menninger se han desarrollado grupos psicoeducativos sobre
mentalizacin, para incrementar la participacin de los pacientes en el tratamiento,
considerado como un todo. La idea es que los pacientes han de colaborar mejor si
saben qu es lo que es lo que los clnicos intentan hacer con ellos.

Talleres sobre crianza reflexiva de los hijos

Los autores se refieren a los talleres llevados a cabo por Arietta Slade con padres
primerizos, que consisten en una serie de ejercicios reflexivos que se extienden a
lo largo de 12 semanas y que se organizan en una secuencia de complejidad
creciente, tanto en actividades presenciales como en prcticas realizadas en el
hogar. Los coordinadores ilustran la actitud mentalizadora y se ensea a los
padres a considerar que el comportamiento de los hijos est siempre determinado
por diversos pensamientos, sentimientos y objetivos.

La finalidad central de estos talleres no es resolver problemas especficos, sino
cultivar la capacidad mentalizadora de los padres, a los efectos de promover una
mayor competencia en dicha capacidad, que se pondr en juego en la interaccin
con los hijos.

Componentes de un curso para pacientes psiquitricos adultos
hospitalizados

Los autores se refieren a dos clases de grupos: de profesionales en crisis y de
jvenes adultos que experimentan dificultades en el trnsito de la adolescencia a
la adultez.

La metodologa implica una reunin semanal de 50 minutos, en la que se
combinan lecturas, discusiones y ejercicios grupales. El tamao del grupo vara y
puede llegar a tener hasta 24 integrantes. El grupo tiene un currculo consistente
en tres secciones, que comprenden de 2 a 3 sesiones cada una. La primera
seccin del curso es sobre Comprendiendo la mentalizacin, abarca el concepto
bsico y los factores del desarrollo que la favorecen. Los conceptos que se
discuten corresponden aproximadamente a los desarrollados en el captulo 2 del
presente libro. La segunda seccin del curso busca ayudar a los pacientes a
apreciar las relaciones entre diversas formas de psicopatologa y perturbaciones
en el mentalizar.

Allen, Fonagy y Bateman citan a distintos autores que han estudiado los dficits de
la mentalizacin en la depresin, el desorden bipolar, los trastornos de ansiedad y
una serie de trastornos de la personalidad.

En el curso de las reuniones implican a los pacientes en una discusin sobre el
camino de dos manos entre psicopatologa y mentalizacin. Dicho sencillamente,
la psicopatologa perturba la mentalizacin y, ms sutilmente, las perturbaciones
en la mentalizacin contribuyen a la psicopatologa.

Los temas que se abordan en esta segunda seccin incluyen los mencionados en
el captulo 7 de este libro y se complementan con la discusin de una serie de
aspectos de la mentalizacin en la depresin. En esta parte, incluyen informacin
acerca de los desarrollos en terapia cognitiva que giran en torno al concepto de
conciencia plena (mindfulness), uno de cuyos objetivos es prevenir las recadas
en la depresin. Por ltimo, otro tpico que se incluye en la conversacin y el
intercambio es el de los trastornos de la personalidad.

La tercera seccin tiene que ver con el tratamiento. En ella se reflexiona sobre los
distintos componentes del tratamiento que proveen al paciente de oportunidades
para practicar la mentalizacin y refinar sus habilidades.

En las distintas secciones lo que est en juego no es un intercambio terico, sino
el intento de favorecer una actitud mentalizadora, as como un desarrollo de las
habilidades mentalizadoras de los participantes. A tal efecto, se ponen en juego
una serie de ejercicios facilitadores. Uno de ellos utiliza algunas lminas del Test
de Relaciones Objetales de Phillipson. En cada una de las sesiones se utiliza una
lmina, que se pasa rpidamente de mano en mano. Cada integrante debe
elaborar una breve historia.

Los autores refieren que ya la construccin de la historia requiere del mentalizar
(esto es, atribuir estados mentales a una situacin). Por lo dems, la variedad de
historias relatadas por los participantes ilustra la multiplicidad de perspectivas que
puede haber sobre la misma situacin.

Allen, Fonagy y Bateman consignan y describen otros cinco ejercicios que se
utilizan en estos talleres.

Apndice. Qu es mentalizar y por qu hacerlo?

En este apndice [1], los autores reiteran, en un lenguaje sencillo y sin referencias
bibliogrficas, algunos de los temas que desarrollaron en el captulo II. De este
modo, se refieren a los distintos aspectos del mentalizar: el mentalizar el self y el
otro, la mentalizacin del pasado, presente y futuro, el mbito del mentalizar, la
mentalizacin explcita e implcita.

Tras ello, hacen mencin a las condiciones del mentalizar. En ese apartado
refieren que los nios aprenden a mentalizar tal como aprenden el lenguaje,
siempre y cuando sean mentalizados por sus figuras de apego, en una relacin
confiable y segura con ellos.

Agregan que con el mentalizar ocurre lo mismo que con otras habilidades: se
aprende a travs de la prctica y el aprendizaje contina durante toda la vida.

Consignan que una cosa es la habilidad para mentalizar y otra es usar
coherentemente esta habilidad, ya que hay algunas condiciones que son ms
conducentes que otras para la mentalizacin. Entre ellas, el arousal emocional es
un factor principal.

Las dos marcas distintivas del mentalizar son la exactitud y la riqueza. Mentalizar
con exactitud implica ver a los otros tal como realmente son y a s mismo tal como
efectivamente uno es.

Si bien el mentalizar requiere imaginacin para ponerse en el punto de vista del
otro, el imaginar puede distorsionar la experiencia ajena en base a problemticas
personales.

Ya que es importante basar la imaginacin en la realidad, resulta til preguntarle al
otro para contrastar las propias conjeturas, en vez de confiar exclusivamente en
ellas. Por lo dems, mediante dichas preguntas es factible enterarse de puntos de
vista diferentes al propio. Esto nos lleva a la esencia del mentalizar: reconocer
que hay muchas perspectivas mentales sobre la misma realidad exterior (pg.
318).

En cuanto a la riqueza en el mentalizar, tiene que ver con el grado de profundidad
y de elaboracin mental que el sujeto es capaz de conseguir.

En lo que hace a los beneficios del mentalizar, el ms obvio es que favorece el
implicarse en relaciones plenas e ntimas con aquellos con los que se est
emocionalmente apegado.

El mentalizar preciso tambin ayuda a influir en los dems (y a ser influido por
ellos). Cuando el mentalizar falla, se tiende a imponer el propio punto de vista,
tratando de forzar a los dems a acceder a los propios deseos, necesidades o
creencias, de lo cual derivan conflictos, antagonismos y resentimiento.

El mentalizar adecuado tambin es til para la relacin consigo mismo. Para poder
cambiar, uno tiene que conocerse y estar sintonizado con uno mismo. Lo ms
importante y difcil es mentalizar las propias emociones en medio del arousal
emocional.

Por ltimo, haciendo referencia a la actitud mentalizadora, dicen: El problema
ms frecuente con el mentalizar no es la falta de la habilidad bsica [para llevarlo
a cabo] sino ms bien el no cultivarlo y ponerlo en juego. Cuando est teniendo
problemas en las relaciones cercanas o dificultades en el manejo de sus propios
estados emocionales, necesitar prestar ms atencin al mentalizar y poner ms
esfuerzo en ello (pg. 320).

Como terapeutas, buscan promover una actitud mentalizadora, esto es, una
actitud de apertura, inquisitiva y curiosa acerca de lo que sucede en la mente
propia y en la ajena. Esta actitud requiere tolerancia para la ambigedad y confort
en el no saber.

Captulo XI. Sistemas sociales

Los autores consignan que si bien el crisol para el mentalizar se encuentra en las
relaciones primarias de apego, las influencias posteriores tambin inciden de
distintas formas en el mismo. Entre ellas se encuentran las de los pares y las del
medio ambiente ms amplio, que se extiende por fuera de la familia.

Por esta razn, hay un rol potencial para intervenciones que se extiendan ms all
del individuo y su familia, hasta la comunidad social ms amplia.

El inters de los autores por el mentalizar a nivel de la comunidad evolucion a la
par del incremento de la violencia en esta ltima. Consideran, por otra parte, que
el trauma y la violencia son como las dos caras de una misma moneda, ya que no
slo el ser traumatizado sino tambin el infligir violencia supone una capacidad
mentalizadora afectada.

Mentalizacin y violencia

Allen, Fonagy y Bateman dicen, siguiendo a Freud, que la violencia no puede
considerarse algo aprendido, sino que parece formar parte de la dotacin
originaria del ser humano. La funcin de las influencias sociales consistira en
regularla y domesticarla. La mentalizacin es esencial para esto ltimo. As, la
tendencia a la agresin fsica decrece en el curso del desarrollo, a medida que la
capacidad de mentalizacin y las capacidades asociadas para la autorregulacin
se establecen ms slidamente.

Una faceta nuclear del mentalizar inhibe la agresin: la receptividad emocional y la
sintona hacia los estados mentales actuales de las otras personas. Por el
contrario, el camino final comn para los actos violentos es la inhibicin temporaria
de la mentalizacin -la ceguera mental (mindblindness) temporaria- (que puede
incrementarse al interponer distancia o armas entre el agresor y el agredido).

En este captulo los autores reconsideran la transmisin intergeneracional del
trauma desde la perspectiva de la violencia. El comportamiento abusivo y violento
genera frustracin y enojo, a la vez que socava las capacidades mentalizadoras.
Asimismo, la violencia no slo produce traumas, sino que incrementa la posibilidad
de que la vctima se implique en una violencia traumatizante hacia otros.

Pero el maltrato y el abandono por parte de las figuras de apego no es el nico
camino hacia la violencia mentalmente ciega (mindblind violence). El
temperamento audaz (fearless) de un nio no lo predispone a confiar en la base
segura del apego, con lo que pierde la oportunidad de desarrollar una capacidad
para mentalizar robusta.

A continuacin, los autores refieren dos esfuerzos realizados con el objetivo de
incrementar la mentalizacin en la comunidad.

Prevencin de la violencia en las escuelas

Los autores presentan dos programas implementados en las escuelas,
relacionados con la violencia en la comunidad. El primero intentaba prevenir la
exposicin a la violencia potencialmente traumatizante en los estudiantes de la
escuela secundaria, el segundo buscaba prevenir el comportamiento violento en
los alumnos de la escuela primaria. El primero pretenda influir en los adolescentes
de forma individual a travs de la psicoeducacin, el segundo tena como
destinataria la comunidad escolar.

Psicoeducacin del trauma

Lo que comenz como un trabajo para lidiar con los traumas pasados se convirti
en una accin cuyo objetivo era promover la mentalizacin, a los efectos de
ayudar a los adolescentes traumatizados a evitar futuras exposiciones a la
violencia traumatizante en la comunidad as como a prevenir futuras recreaciones
del trauma.

En el trabajo se incluan debates combinados con ejercicios experienciales. A
travs de ellos buscaban dar a los participantes elementos para comprender la
relacin entre los traumas padecidos y su tendencia a recrearlos. De igual forma,
se ilustr sobre distintos tipos de respuesta emocional a las situaciones
traumticas, as como sobre medios tiles para la regulacin emocional. En la
experiencia particip tambin el personal de la institucin.

En lo que sigue, los autores describen los detalles de los ejercicios realizados y
sintetizan en una tabla las tareas sesin por sesin, que se llevaron a cabo a lo
largo de las 12 sesiones previstas.

Asimismo, en otra tabla, detallan los beneficios obtenidos por quienes participaron
de la experiencia.

Proyecto de escuelas pacficas

El trabajo se llev a cabo en una escuela con muchos problemas de violencia y de
actitudes intimidatorias.

Este proyecto se desarroll con el objetivo de cultivar un sistema social
mentalizante, esto es, una comunidad con un clima social propicio para la toma de
conciencia de los estados mentales propios y ajenos, y para la compasin por el
sufrimiento ajeno.

Tambin en este caso se incluy al personal de la escuela en el trabajo.

En lo que sigue, los autores detallan en una tabla los componentes nucleares de
las escuelas pacficas y relatan los ejercicios y el tipo de trabajo que llevaron a
cabo.

Enumeran despus los resultados positivos conseguidos.

Conflictos globales

En este apartado, los autores focalizan en los conflictos globales como el
terrorismo, la guerra, el genocidio y plantean que los seres humanos hemos
desarrollado una tecnologa tal que promete adelantar lo aparentemente
inevitable: nuestra propia extincin como especie.

Retomando las consideraciones de Hannah Arendt sobre Eichman y la banalidad
del mal (1963), cuando la autora dice que ste padeca de una incapacidad para
pensar, postulan que Arendt se refiere con esta expresin a la incapacidad para
mentalizar, lo que permiti que Eichman llevara a cabo una masacre de un modo
burocrtico, ciego, maquinal. El problema con l consiste en que no era un
monstruo, sino alguien absolutamente normal. Vale decir que cualquier persona
puede hacer un mal incalculable en la medida en que falle su capacidad
mentalizadora y se comporte con ceguera mental (mindblindly).

Los motivos para el mal no tienen que ver con el sadismo, sino con algo mucho
ms comn, como el deseo de ganancias materiales, las amenazas al narcisismo,
la prosecucin de objetivos ideolgicos, la ambicin, el honor, la envidia y el
aburrimiento. Asociados con la ceguera mental estos motivos pueden ser
altamente peligrosos.

Los autores afirman que el mentalizar tiene una textura tica ineludible y que el
desarrollo moral requiere del mentalizar.

Consideraciones finales

El libro Mentalizing in Clinical Practice es una obra verdaderamente compleja y
ambiciosa, que incluye una caracterizacin detallada de la mentalizacin y sus
diversas facetas, sus fundamentos en el desarrollo y la neurobiologa, su relacin
con otros conceptos emparentados, su aplicacin en la prctica clnica, su relacin
con el trauma, los pacientes borderline, los sistemas sociales, etc.

Dentro de este conjunto tan amplio de ideas, conceptos, sugerencias, creo que
hay dos ideas que son centrales a lo largo del desarrollo del libro. Una de ellas
tiene que ver con la ampliacin del mbito de aplicacin del concepto de
mentalizacin. En este sentido, este libro (junto con el anterior de Allen y Fonagy
del ao 2006) constituye un verdadero hito en la produccin de dicha ampliacin.

El concepto de mentalizacin fue inicialmente utilizado para la comprensin de los
pacientes borderline y para la construccin de un abordaje clnico que tomara en
cuenta los dficits en el mentalizar que padecen dichos pacientes. De este modo
lo plantearon Fonagy et al. en un libro que expone los fundamentos de la teora y
algunas perspectivas clnicas (2002). Asimismo, Bateman y Fonagy propusieron
un enfoque de tratamiento cuyo objetivo consiste en lograr una mejora en dicha
capacidad (Bateman, Fonagy, 2004, 2006).

En los ltimos aos -particularmente en el libro de Allen y Fonagy del 2006 y en
especial en la obra que acabamos de resear- este mbito de aplicacin se ampli
de una manera notable. Como hemos visto, los autores destacan la utilidad del
constructo del mentalizar en la terapia madre-hijo, padres-hijo, en situaciones
grupales, en intervenciones psicoeducativas con distintos grupos de participantes
(alumnos primarios, adolescentes, profesionales en crisis, residentes en
psiquiatra, pacientes internados y externos, etc.), en terapia familiar, en
prevencin, etc. Esto hace que dicho concepto adquiera una importancia y una
utilidad que desborda ampliamente su marco inicial, lo cual lo torna sumamente
fructfero y operativo para cualquier trabajador de la salud mental.

La segunda idea clave es, a mi entender, la de que la mentalizacin es el factor
comn nuclear a las distintas formas de psicoterapia.

El tema de los factores comunes en psicoterapia reconoce antecedentes
importantes (Rosenzweig, 1936, Frank, 1961) y encuentra un fuerte respaldo en la
conclusin de Luborsky y colaboradores, quienes despus de un amplio
metaanlisis concluyeron que no era posible establecer la superioridad -en cuanto
a su eficacia- de una psicoterapia determinada respecto de las restantes (1975).

A partir de este hallazgo de Luborsky (ampliamente confirmado en estudios
posteriores) numerosos autores conjeturaron que deba haber por fuerza algunos
factores, presentes en las distintas formas de psicoterapia (comunes a ellas), que
fueran los responsables de esta equivalencia en cuanto a los resultados.
Cambiaba de este modo el acento -anteriormente puesto en los factores
especficos de cada escuela (como, por ejemplo, las tcnicas que cada una de
ellas propone), lo cual llevaba a una mutua cerrazn, desconocimiento o
descalificacin recprocas- hacia un enfoque segn el cual era importante
determinar, no lo que los diversos enfoques tenan entre s de diferente, sino lo
que tenan en comn.

De esta forma se postularon, como variables comunes y eficaces en las distintas
formas de psicoterapia, el rol del terapeuta, la implicacin y participacin del
paciente, la alianza teraputica, etc., (Hubble, Duncan, Miller, 1999. Parte II).

Allen, Fonagy y Bateman parecen incluirse en este movimiento con su nfasis en
el mentalizar como factor comn a los diversos enfoques. Una de las ventajas que
tiene este modo de ver las cosas es que favorece una apertura mental
considerable en lo que hace a los aportes pertenecientes a orientaciones
teraputicas diferentes a la propia. De este modo, el terapeuta puede dejar de
adherir de modo exclusivo al conjunto de tcnicas que son pautadas por su marco
terico de referencia, al comprender que las producidas en otras latitudes tericas
contribuyen tambin (supuesta una actitud mentalizadora bsica) al incremento del
mentalizar del paciente, lo cual le permite enriquecer con ellas el bagaje de que
dispone.

De igual forma, esta base comn puede favorecer el dilogo y el intercambio
fecundo entre terapeutas de filiaciones tericas diversas.

Ms all de estos dos temas, el libro rebosa de mltiples ideas que son
consignadas muchas veces de modo breve y que son otras tantas lneas abiertas
a la investigacin. Entre muchas otras que cabra considerar, querra sealar
solamente la contraposicin que hacen los autores entre poner el nfasis en el
proceso o ponerlo en el contenido y la primaca que le dan al primero como foco
de las intervenciones mentalizadoras. Esta idea es muy importante porque
determina de un modo considerable el tipo de intervenciones que llevar a cabo
un terapeuta que adopte como propio el enfoque basado en la mentalizacin
(Munich, R., 2006).

Por su parte, un grupo de autores que ha investigado el tema del mentalizar desde
el punto de vista de la psicoterapia focalizada en la transferencia discrepa con este
nfasis y valoriza ms bien el trabajo centrado en el contenido (Levy et al., 2006;
Yeomans et al., 2008; Kernberg et al., 2008). Creo que sera de la mayor utilidad
realizar una comparacin detallada entre ambas posturas, as como un estudio
pormenorizado de los casos en que ser preferible una u otra de ellas, segn el
paciente de que se trate, el momento de la psicoterapia, etc.

Por ltimo, deseara sealar -como otras de las virtudes de este libro- la forma
didctica de trasladar la teora a la prctica, as como las tiles sugerencias
clnicas del captulo 6, de gran riqueza para terapeutas que suscriban distintos
marcos tericos. Igualmente, cabe destacar su preocupacin por la
operacionalizacin de los conceptos, por la contrastacin emprica de las
afirmaciones que incluye, por los paralelos que busca con los aportes de otros
autores y por la forma en que se nutre de diversas investigaciones empricas, a las
que da cabida en un marco amplio e inclusivo.



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[1] El apndice es la transcripcin de un texto escrito por Jon G. Allen, que es utilizado como
material de difusin para los pacientes y sus familiares en la Clnica Menninger. Puede verse su
versin ntegra en ingls en http://www.menningerclinic.com/resources/Mentalizing06.htm