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Guia Práctica Clínica Aborto
Guia Práctica Clínica Aborto
2013
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza
y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Salud Pblica. Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.
Gua de Prctica Clnica (GPC). Quito-2013: 1 edicin. Direccin Nacional de Normatizacin. Disponible en:
http://salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo
Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades
Mag. Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatizacin MSP
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Contenidos
1. Introduccin
10
2. Justificacin
10
3. Objetivo general
12
4. Objetivos especficos
12
13
6. Definiciones
15
19
21
22
25
28
28
30
33
33
16. Referencias
35
17. Anexos
39
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Usuarios potenciales
de esta GPC
Clasificacin de la
enfermedad,
CIE- 10
Categora de la GPC
Organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento
Intervenciones
y acciones
consideradas
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Metodologa
Validacin
Conflicto de inters
Actualizacin
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
1. Introduccin
El aborto realizado en condiciones de riesgo representa un grave problema de salud pblica
en los pases en desarollo 1-6. Para el sistema de salud las pacientes que cursan con abortos
representan una emergencia mdica y, en muchos casos es una condicin de riesgo que
pone en peligro la vida de las mismas. Afecta particurlarmente a las mujeres que, por su
condicin socio-econmica, tiene dificultad de acceder a atencin mdica calificada.1
La OMS expresa especial precupacin por el aborto incompleto, ya que puede provocar
complicaciones que si no se tratan a tiempo y de manera profesional pueden llegar a causar
la muerte de la paciente. Las principales causas de complicaciones del aborto incompleto
pueden ser el shock hipovolmico y las infecciones, lo cual aumenta el riesgo de muerte
materna hasta en un 60% de los casos, en algunos pases. El aborto puede ser espontneo
o inducido y este a su vez pueden ser completo o incompleto.
El presente documento est orientado a explicar a los profesionales del equipo de salud el manejo
adecuado del aborto basado en la evidencia cientfica, a travs de algunas estratgias que le
permitan ofrecer a las mujeres una mejor calidad de atencin desde una perpectiva integral,
evitando maniobras inseguras y grarantizando su salud sexual y reproductiva actual y futura.7-8
El abordaje de la atencin del aborto debe enmarcarse en el respeto de los derechos sexuales
y derechos reproductivos, como parte fundamental de los derechos humanos y como un
deber de todo profecional de la salud9. En esta GPC se presentan los principales puntos de
diagnstico, tratamiento y seguimiento del aborto incompleto, diferido y recurrente.
Por otro lado, es un paso necesario hacia la consecucin de los objetivos de desarrollo
nacional como el Plan del Buen Vivir, e internacional (Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015)
planteados en el Plan Nacional de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y neonatal10
del MSP del Ecuador.
2. Justificacin
La presente GPC est elaborada con la mejor evidencia de prcticas clnicas y
recomendaciones disponibles para el manejo del aborto incompleto, diferido y recurrente. El
MSP, como rector del Sistema Nacional de Salud, ha diseado como parte de una propuesta
metodolgica un set de instrumentos que incluyen:
-
-
-
-
10
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
11
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Recomendacin
3. Objetivo general
Presentar la mejor evidencia mdica disponible para proveer una aproximacin razonable
al diagnstico, evaluacin y tratamiento del aborto incompleto, diferido y recurrente que
contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal
vinculada a estas circunstancias.
4. Objetivos especficos
1. Identificar en el primer contacto el aborto y determinar si se encuentra en evolucin,
completo o incompleto mediante exploracin fsica y con ultrasonografa cuando sea
necesario.
2. Disminuir en forma rutinaria el Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los casos de
aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, incrementando la utilizacin de la
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el tratamiento farmacolgico del aborto.
3. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto recurrente y enviar
a segundo nivel para complementar su valoracin y tratamiento.
4. Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en las pacientes con
aborto recurrente antes de la referencia al especialista.
12
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
6. Definiciones
Tabla 1. Definiciones
Aborto
Amenaza de aborto
Aborto en curso
(inevitable)
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto diferido
Aborto sptico
Aborto teraputico
Aborto recurrente
Aborto inseguro
Fuentes: 42,43
Elaboracin: autores
15
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Datos clnicos
Amenaza de aborto
Amenorrea secundaria
Prueba de embarazo positiva (-hCG cuantitativa)
Presencia de vitalidad fetal
Sangrado uterino de magnitud variable
Dolor tipo clico en hipogstrico de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto en evolucin o
aborto inminente
Aborto completo
Aborto diferido
o huevo muerto
retenido
Aborto sptico
Fuentes: 43, 44
Elaboracin: autores
16
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ETAPAS
Amenaza
de aborto
DIAGNSTICO
Aborto
inminente
Aborto consumado
Incompleto
Completo
Contracciones
Presentes
uterinas dolorosas
Roja, abundante
y continua
Aumentan frecuencia e
intensidad
Modificaciones
cervicales
Canal permeable
Cuello abierto
Restos ovulares
en tero y/o vagina
Cuello cerrado
Protrusin parcial
del huevo
Expulsin en dos
tiempos. Retencin de
anexos
Expulsin total:
huevo y anexos
Restos
endocavitarios y
vaginales
tero
involucionado
y vaco
Metrorragia
Oscura y escasa
Cuello cerrado
Desprendimiento y
Ausentes
expulsin
Ecografa
Hemorragia decidual
Cogulo subcorial
Embrin vivo
intrauterino
Expulsin
en curso
Persiste
Mnima
Persisten
Cesan y merma
el dolor
Evidencias y recomendaciones
Consideraciones generales 41
El aborto incompleto, diferido y retenido sin atencin es una condicin mdica que puede
poner en peligro o amenazar la vida de una paciente, si no se realiza un procedimiento
mdico calificado. Se asocian a aborto inseguro.
E-1a
Toda mujer debe ser informada sobre el tratamiento apropiado del aborto es un
procedimiento seguro, en el cual las complicaciones y la mortalidad son raras, siempre
que se realice por un profesional calificado.
R- B
P/R
17
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
P/R
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe garantizar el acceso
a la atencin sin importar el estado civil de la paciente o el nmero de abortos previos.
P/R
R-C
R- B
P/R
Todo establecimiento de salud debe ser culturalmente sensible en el tema del aborto
incompleto, diferido y retenido.
P/R
R-C
R- C
Todo establecimiento de salud debe ofrecer las siguientes recomendaciones por escrito
a las pacientes:
Anticoncepcin despus del aborto
Profilaxis antibitica
Tamizaje de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)
Asesora gentica, psicolgica u otra relacionada luego del aborto
R-B
P/R
18
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
E-2b
E-2b
E-2b
Las pacientes con aborto recurrente o anomalas anatmicas uterinas deben ser atendidas
por un especialista en Ginecologa. Las pacientes con aborto recurrente debern contar
con un ultrasonido plvico como estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la
presencia de miomas, alteraciones anatmicas uterinas, plipos ovricos y de endometrio.
R-B
R-B
E-2b
Informar a la mujer que cursa un aborto que la causa ms probable son anormalidades
cromosmicas del producto; toda embarazada tiene al menos 3% de probabilidad de
presentar un aborto espontneo.
R-B
E-2b
19
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
R-B
E-2b
E-2b
2b
R-B
En un metaanlisis, se identific el ndice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2 como factor
de riesgo para aborto.
E-2b
A toda paciente obesa que planee un embarazo se le debe informar y aconsejar disminucin
de peso antes de embarazarse.
R-B
Se ha observado que el tratamiento con tiroxina en mujeres eutiroideas pero con anticuerpos
antitiroideos mejora los resultados del embarazo. La asociacin entre disfuncin tiroidea y
aborto an requiere evidencia mayor.
E-2b
Las mujeres con disfuncin tiroidea que se embarazan o planean hacerlo deben ser
valoradas por un especialista en Ginecologa y Endocrinologa.
R-B
20
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
P/R
P/R
E-4
R-B
E-3
R-B
E-1
E-4
4-C
Antes de practicar una evacuacin uterina (AMEU o LIU), si existe sospecha, se deben
descartar clnicamente infecciones genitales por Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoea, vaginosis bacteriana o anaerobios y ,en caso necesario, dar tratamiento.
R-C
21
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Consideraciones especiales41
Antes de a referir, el embarazo debera ser confirmado por la historia clnica y un test fiable
de orina.
La evaluacin previa al procedimiento debe incluir un test de laboratorio para grupo
sanguneo y factor Rhesus.
P/R
R-C
R-C
R-B
R-C
R-A
R-C
Todas las mujeres deberan ser tamizadas para Chlamydia trachomatis y evaluar el riesgo
para otras infecciones de transmisin sexual, (ITS) como HIV, gonorrea y sfilis.
R-B
E-1b
E-1b
Mujeres y proveedores de salud opinan que el uso del misoprostol para el tratamiento del
aborto incompleto es muy aceptable. La investigacin en escenarios de bajos recursos en
varios pases ha indicado que ms del 90% de las mujeres se encontraba muy satisfecha
o satisfecha con el tratamiento con misoprostol.22-23-24-25-26
E-1b
22
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
E-1a
E-1 a
E-1 a
R-A
R-D
E-1b
E-1b
E-1b
E-1b
R-A
Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son:
dolor y sangrado trasvaginal, nusea, vmito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad
y preocupacin se debe informar que son de corta duracin y no traen consecuencias
graves.
R-B
R-B
En casos de mujeres con aborto y cesrea previas, el uso de misoprostol debe ser
administrado en dosis bajas.
E-1 a
E-1 a
23
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
R-A
R-B
R-B
R-A
R-B
R-B
R-C
Misoprostol
Ventajas
24
ms rpido
controlado por el proveedor
participacin limitada de las
mujeres
AMEU es mucho ms econmico
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Desventajas
invasivo
bajo riesgo de lesin uterina
o cervical
bajo riesgo de infeccin
prdida de privacidad y de
autonoma
Fuente: 45
Elaboracin: autores
Descripcin
Fuente: 45
Elaboracin: autores
AMEU
<12 semanas
Baja
Sustancialmente menor
Instrumental
Cureta metlica
Cnula de plstico
semirrgida
Dilatacin cervical
Tipo de sedacin
Mayor necesidad
Anestesia general
Mnima necesidad
Bloqueo paracervical
25
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Equipo mdico
Estancia hospitalaria
Ms prolongada
Menos prolongada
Retorno al hogar
Ms demorado
Ms rpido
Fuente: 46
Elaboracin: autores
/R
Tratamiento quirrgico
Son indicaciones para AMEU:
Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una
altura uterina menor a 11 cm. y dilatacin cervical menor o igual a 1 cm.
Aborto sptico hasta seis a ocho horas despus de iniciado el tratamiento antibitico.
R-A
R-A
E-4
El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento farmacolgico
cuando el sangrado es abundante y persistente.
E-2
Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos de aborto
incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la cantidad de sangrado, el
dolor plvico y el tiempo de duracin del procedimiento.
E-1 a
E-1 a
Las complicaciones ms serias del LUI incluyen perforacin uterina, lesin cervical,
trauma intra abdominal, Sndrome de Asherman (adherencias endouterinas poslegrado) y
hemorragia con una morbilidad de 2,1% y mortalidad de 0,5/100.000. La AMEU disminuye
la posibilidad de estas complicaciones.
E-3
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
R-A
Se debe utilizar solucin con oxitocina durante y posterior a la evacuacin uterina por
AMEU o por LUI.
R-A
Las ventajas de administrar prostaglandinas antes del manejo quirrgico del aborto
espontneo estn bien establecidas aunque no se cuenta con estudios de investigacin
que documenten su uso; se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatacin, hemorragias
y el trauma crvico-uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre.
E-3
Existe insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibitica de rutina antes del
tratamiento quirrgico de aborto espontneo, aunque si en los otros tipos de abortos.
En una revisin sistemtica del uso de profilaxis antibitica en aborto espontneo
incompleto no mostr diferencias en relacin a las tasas de infeccin posaborto. Por
lo anterior, no se justifica la utilizacin rutinaria de tratamiento antibitico en el aborto
espontneo.
La profilaxis antibitica previa a tratamiento quirrgico de aborto espontneo depender
de la evaluacin clnica particular de sepsis.
En caso de sospecha de infeccin, la evacuacin uterina se debe realizar despus de
6-8 horas de iniciada la impregnacin antibitica si la condicin lo permite. No se debe
demorar en realizar una AMEU si la condicin es inestable.
Las pacientes quienes tienen un aborto espontneo y que se encuentran
hemodinmicamente estables, se les debe dar la informacin necesaria y la oportunidad
de elegir la opcin de tratamiento (misoprostol o AMEU).
E-1b
E-1 a
P/R
R-A
R-B
R-B
R-B
El misoprostol vaginal tambin puede ser usado y administrado directamente por la paciente.
R-B
R-B
R-A
27
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
R-B
R-B
R-A
R-B
E-2
R-B
E-1b
Todos los profesionales deben estar conscientes de que pueden aparecer, en pocos casos,
secuelas psicolgicas asociadas con el aborto espontneo y que deben proporcionar
apoyo apropiado, seguimiento y acceso a asesora formal profesional si es necesaria.
E-1b
P/R
28
E-4
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Las pruebas citogenticas (cariotipo) de los productos estn indicadas en pacientes que
sern sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo, y que
cuentan con el antecedentes de prdida repetida de la gestacin o en pacientes que
participan en protocolos de investigacin.
E-4
En las pacientes con abortos recurrentes se debe realizar cariotipo de ambos padres.
R-C
El cariotipo de los restos ovulares debe realizarse en pacientes que sern sometidas a
tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad, de forma posterior.
R-C
En pacientes con abortos recurrentes, las malformaciones uterinas tienen una prevalencia
de 18% a 37,6%. La prevalencia es ms alta en mujeres con abortos en semanas tardas
del embarazo en comparacin con mujeres con abortos a edades gestacionales tempranas.
E-4
E-4
El uso rutinario de histerosalpingografa est asociado con dolor, riesgo de infeccin plvica
y el riesgo de radiaciones, no es ms sensible que el ultrasonido plvico bidimensional
para el diagnstico de malformaciones uterinas asociadas a aborto recurrente.
R-C
Todas las mujeres con aborto recurrente deben ser sometidas a ultrasonido plvico para
valoracin anatmica y morfolgica del tero.
Se recomienda la ciruga histeroscpica para pacientes que sern sometidas a correccin
de malformacin uterina.
E-3
R-C
E-1b
R-B
E-3
E-3
E-3
R-C
E-1a
29
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
E-1b
R-A
Los anticuerpos antifosfolpidos estn presentes en 15% de las pacientes con aborto
recurrente. El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) y el lupus eritematoso
sistmico tiene un pronstico adverso para el embarazo, que incluye tres o ms prdidas
antes de la semana 10, una o ms muertes fetales tardas sin anormalidades morfolgicas
y uno o ms partos pretrmino antes de la semana 34 complicados por preeclampsia
eclampsia o insuficiencia placentaria.
E-3
Se debe realizar estudios inmunolgicos para deteccin del SAAF en pacientes con
antecedente de aborto recurrente.
R-C
El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociadas con dosis bajas de heparina reducen
la prdida gestacional de 54%, comparado con el uso de aspirina sola en pacientes con
antecedente de aborto recurrente y portadoras de SAAF. La prdida mineral sea en la
columna vertebral asociada con dosis bajas de heparina es similar a la que ocurre de forma
fisiolgica en el embarazo.
E-1a
No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas como tratamiento nico para SAAF en pacientes
con antecedente de aborto recurrente.
R-A
E-3
R-C
E-1 a
Se deber pedir a las mujeres que vuelven al establecimiento de salud para su visita de
seguimiento que reporten los efectos secundarios que hayan presentado y sus patrones
de sangrado. El proveedor efectuar un examen bimanual para determinar la firmeza del
tero y si ha involucionado y recuperado el tamao previo al embarazo. La experiencia
de proveedores de escenarios de bajos recursos revela que el historial de la paciente y el
examen clnico bastan para evaluar si se ha completado la evacuacin.13 ,14, 15, 18
R-A
30
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Si se cree que el tero contiene restos ovulares pero la mujer no presenta signos de
infeccin o sangrado severo, se le debe ofrecer la opcin de esperar alrededor de una
semana ms y realizar otra visita de seguimiento o someterse inmediatamente a la
evacuacin quirrgica (con LUI o aspiracin). Asimismo, se le puede ofrecer una dosis de
misoprostol adicional en la visita de seguimiento ya que puede beneficiarle.
P/R
P/R
El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre que no cede en los primeros siete das
de tratamiento con misoprostol indican falla teraputica.
P/R
No se debe realizar ultrasonido antes ni despus del tratamiento para valorar la total
evacuacin del contenido uterino o falla teraputica.
P/R
Se debe informar a las pacientes a cerca del procedimiento, eficacia, seguridad, efectos
colaterales y posibles complicaciones.
E-1 a
E-2
Antes de dejar la institucin, todas las mujeres deben recibir informacin y asesora sobre
anticoncepcin.
E-2
R-C
E-2
Profilaxis Rhesus 41
Se debe colocar Ig G anti-D, por inyeccin en el msculo deltoides, a todas las mujeres
RhD negativas no sensibilizadas dentro de las 72 horas despus del aborto, ya sea que
haya tenido un aborto quirrgico o clnico.
R-B
Histopatologa y cariotipo 41
Se recomienda el examen histopatolgico y cariotipo del tejido obtenido del procedimiento
del aborto en casos de aborto recurrente.
R-B
31
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
R-B
R-B
R-B
Las mujeres deben ser informadas sobre que los mtodos quirrgicos y clnicos pueden
producir problemas para terminar un nuevo embarazo, en menos de 1 por cada 100 casos
y, puede ser necesario otro procedimiento de apoyo para completar el mismo.
R-B
Las mujeres deben ser informadas de que, en menos del 1% de los casos, luego de un
aborto quirrgico, se requiere una nueva intervencin para realizar una reevacuacin.
R-C
Las mujeres deben ser informadas de que puede haber infeccin posaborto, de varios
grados de severidad, luego del procedimiento quirrgico, y usualmente es causada por
una infeccin preexistente. El tratamiento profilctico con antibiticos y el tamizaje de ITS
puede reducir este riesgo.
R-B
Las mujeres deben ser informadas de que el aborto NO se asocia con un aumento del
riesgo de cncer de mama. 41
R-A
Las mujeres deben ser informadas que NO se ha probado relacin alguna entre aborto y
embarazo ectpico subsecuente, placenta previa o infertilidad subsecuentes. 41
R-B
Las mujeres deben ser informadas de que el aborto se asocia con un pequeo aumento del
riesgo de parto prematuro o pretrmino, el nmero que aumenta con el nmero de abortos.
Sin embargo, NO existe suficiente evidencia que implique causalidad. 41
R-B
E-2b
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
P/R
P/R
Abreviaturas
ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de
Ginecologa y Obstetricia
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AMEU: aspiracin manual endouterina
CIE 10: clasificacin internacional de enfermedades
Comp: comprimidos
DM: diabetes mellitus
GPC: Gua de Prctica Clnica
ITS: infeccin de transmisin sexual
KOH: hidrxido de potasio
Kg/m2: kilos por metro cuadrado, unidad de ndice de masa corporal
mg: miligramos
LUI: legrado uterino instrumental
RM: razn de mortalidad
MSP: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
SAAF: sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
UNFPA: Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
VIH: virus de inmunodeficiencia humana
VO: va oral
hCG: Gonadotrofina Corinica humana
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Glosario de trminos
Aborto completo: es la expulsin total del producto de la concepcin y que no requiere
evacuacin complementaria.
Aborto diferido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la
concepcin, no se expulsa en forma espontnea.
Aborto en evolucin: presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina
reconocible clnicamente y modificaciones cervicales como borramiento y dilatacin.
Aborto: es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima
semana.
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido expulsin de una parte del huevo y el resto se
encuentra an en la cavidad uterina.
Aborto inevitable: tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura de
membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible, complicaciones
que hacen imposible continuar la gestacin.
Aborto sptico: cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin
intrauterina y/o plvica.
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales.
Aneuploida: hace referencia al cambio en el nmero cromosmico, que puede dar lugar a
enfermedades genticas.
Aspiracin manual endouterina (AMEU): mtodo de evacuacin del contenido uterino por
medio de una cpsula plstica o metlica conectada a una fuente de vaco. Contando desde
el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del producto de la gestacin con
peso menor a 500 gramos.
Contrarreferencia: es el proceso inverso a la referencia es decir la devolucin del paciente
del nivel superior al inferior que lo envi, con la debida informacin en el formulario
correspondiente.
Evacuacin endouterina: extraccin del contenido del tero. Existen varios mtodos
para la evacuacin: aspiracin endouterina, legrado uterino instrumental (LUI) y mtodos
farmacolgicos.
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
16. Referencias
1. Fundes, A. Strategies for the prevention of unsafe abortion. Int J Gynaecol Obstet.
2012 Oct; 119 Suppl 1:S68-71.
2. Raymond EG, Shannon C, Weaver MA, Winikoff B. First trimestermedicalabortionwith
mifepristone 200 mg and misoprostol: a systematic review. Contraception. 2013 Jan;
87(1): 26-37.
3. Nanda K PA, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for
miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3: CD003518.
4. Ahman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
first trimester of pregnancy: A cost analysis. Human Reproduction 2005: 20(10): 2873-8.
40. Safe Motherhood Initiative, 2004 http://www.unfpa.org/mothers/contraceptive.htm).
41. Manual de Estndares, Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atencin
Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. MSP 2008.
42. Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts. The care of women requesting
induced abortion: summary. Evidence-based Clinical Guideline No.7. London, November
2011.
43. WHO (2007) Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of unsafe
abortion and associated mortality. World Health Organization, Geneva.
44. Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N; ESHRE Special Interest Group for Early
Pregnancy (SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early
pregnancy events. Hum Reprod. 2005 Nov;20(11):3008-11
45. Cameron MJ, Penney GC. Terminology in early pregnancy loss: what women hear and
what clinicians write. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005 Oct;31(4):313-4.
46. Kaufman A. Counseling women on options for management of early pregnancy loss. Am
Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):547.
47. Saciloto MP, Konopka CK, Velho MT, Jobim FC, Resener EV, Murads RR, Nicolaou
PK. Manualvacuumaspirationuterine treatment of incompleteabortionto 12 gestational
weeks: an alternative to curettage. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Oct;33(10):292-6.
48. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
BMJ 1999; 3:18:593-59.
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
17. Anexos
Anexo 1
Nivel de evidencia y grado de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de
internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo
de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles
(categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros deI 1 a 4 y las letras a y
b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de A a la D.
Categora
1a
1b
2a
2b
3
4
Categora
A
Calidad de la evidencia
Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorios
Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
Directamente basada en evidencia categora 1
Modification de: 47
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Anexo 2
Embarazos
menores o
iguales a 11 SDG
Embarazos de
12 a 20 SDG
Misoprostol vag
800 g c/6horas
(3 dosis) o misoprostol 800 g
oral c/4horas
(3dosis)
no
Es mayor de
15 SDG?
Misoprostol
Dosis inicial
200 g via
vaginal
Misoprostol
Dosis inicial
400 g via
vaginal
Evacuacin
no
Respuesta con
dosis iniciales?
Evacuacin
Repetir dosis
inicial en seis
horas
Duplicar dosis
inicial por 4
ocasiones con
intervalos de 6
horas
no
40
Respuesta?
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Anexo 3
Algoritmo de evaluacin inicial del aborto recurrente
Prdida repetida de la
gestacin
Enfermedades
crnico
degenerativas o
metablicas
descontroladas
Cariotipo
no
Normal?
Envo a biologa
de la reproduccin y gentica
Ultrasonido
obsttrico
Antecedentes de
preeclampsia,
insuficiencia
placentaria
trombosis en
embarazos previos
Malformaciones
uterinas
Incompetencia
istmicocervical
Correccin
quirrgica
Cerclaje
Tratamiento
Descartar
sndrome
antifosolpido
s y lupus
Anexo 4
Medicamentos avalados por esta GPC
Misoprostol
ATC
G02AD06
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Tabletas de 200 g
Dosis
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Precauciones
Contraindicaciones
Embarazo normal (salvo indicaciones de uso). Desproporcin cfaloplvica, presentacin fetal desfavorable, placenta previa,
ruptura placentaria, prolapso de cordn umbilical, sufrimiento fetal,
hipertona uterina (en induccin de labor). Ruptura prematura de
membranas. Infeccin plvica activa. Enfermedad cardaca, pulmonar,
renal o heptica activa.
Efectos adversos
Interacciones
Disminucin de la eficacia:
- tero-inhibidores: por efecto antagnico.
Aumento de los efectos adversos:
- Antihipertensivos y otros vasodilatadores: mayor riesgo de hipotensin
por sinergia.
- Oxitocina: se incrementan sus efectos en general, por sinergia.
Uso en el embarazo
Uso en la lactancia
42
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Azitromicina
ATC
J01FA10
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Tabletas/cpsulas de 500 mg
Dosis
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos adversos
Interacciones
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Uso en el embarazo
Uso en la lactancia
Doxiciclina
ATC
J01AA02
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Tabletas de 100 mg
44
Dosis
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos adversos
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Interacciones
Disminucin de la eficacia:
Penicilinas: efecto bacteriosttico de tetraciclinas dificulta mecanismo
bactericida de penicilinas, que actan en bacterias en fase de
reproduccin rpida, disminuyendo su eficacia.
Rifampicina, carbamazepina, fenobarbital y fenitona: induccin
enzimtica que aumenta metabolizacin y excrecin de tetraciclinas,
al administrarlo con estos frmacos disminuye la eficacia.
Aumento de los efectos adversos:
Colestiramina, colestipol: se une a tetraciclinas en el intestino,
disminuye su absorcin.
Digoxina: alteracin de microflora intestinal disminuye metabolizacin
de digoxina por bacterias intestinales y aumenta biodisponibilidad por
circulacin entero-heptica aumentada, y aumento de toxicidad.
Lcteos, hidrxido de aluminio, sales de calcio, magnesio, hierro o
zinc y subsalicilato de bismuto, bicarbonato de sodio: alteran el pH
gstrico, disminucin de su absorcin. Administrar una hora antes o
tres horas despus de estos medicamentos.
Vitamina A: efecto sinrgico, hipertensin intracraneal.
Warfarina: el efecto antimicrobiano altera la flora intestinal y disminuye
la sntesis de vitamina K, aumentando el riesgo de hemorragia.
Uso en el embarazo
Uso en la lactancia
Metronidazol
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
P01AB01
- En profilaxis previa al AMEU.
- Uretritis por Trichomonas
- Uretritis y vaginitis por Trichomonas
Tabletas de 250 mg, 500 mg.
Dosis
Precauciones
Uso prolongado por ms de 10 das aumenta riesgo de efectos adversos. Enfermedad heptica, requiere reduccin en dosis.
Insuficiencia renal requiere ajuste de dosis (reduccin al 50% en falla
renal grave). En casos de hemodilisis no requiere reduccin de dosis.
Pacientes con antecedentes de convulsiones, neuropata y leucopenia,
pueden agravar su condicin clnica
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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente, Gua de Prctica Clnica
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco u otros nitroimidazoles. Ingesta concurrente de alcohol (incluso tres das luego de suspender metronidazol). Uso
concurrente de disulfiram (incluso en dos semanas previas). Embarazo,
principalmente en primer trimestre
Efectos adversos
Interacciones
Uso en el embarazo
Uso en la lactancia
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