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Breviario para
la Vigilancia
Epidemiolgica
de enfermedades
trasmisibles
2012
ndice
1. Introduccin......................................................................................................................................................7
2. Objetivo................................................................................................................................................................7
3. Principales definiciones en vigilancia epidemiolgica................................................7
4. Reglamento Sanitario Internacional............................................................................................9
5. Eventos (casos y defunciones) sujetos a vigilancia epidemiolgica:............10
Poliomielitis - Parlisis flcida aguda................................................................................................10
Enfermedad febril exantemtica: sarampin-rubola..........................................................13
Sndrome coqueluchoide-tos ferina................................................................................................17
Ttanos................................................................................................................................................................19
Ttanos neonatal..........................................................................................................................................21
Sndrome de rubola congnita (SRC)...........................................................................................21
Tuberculosis menngea............................................................................................................................22
Difteria.................................................................................................................................................................24
Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV).............................................26
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae (Hib)......................................................30
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)...........................................................................32
Influenza............................................................................................................................................................35
Rabia.....................................................................................................................................................................37
Accidentes causadas por animales ponzoosos......................................................................42
Fiebre por dengue (FD) y Fiebre hemorrgica por dengue (FHD)................................47
Virus del Oeste del Nilo (VON)..............................................................................................................51
Fiebre amarilla................................................................................................................................................52
Encefalitis Equina Venezolana (EEV) o Fiebre Equina Venezolana (FEV)............................53
Paludismo.........................................................................................................................................................54
Clera...................................................................................................................................................................56
Enfermedad diarreica aguda por rotavirus...................................................................................58
Leptospirosis...................................................................................................................................................59
Sfilis congnita..............................................................................................................................................61
Meningitis meningoccica....................................................................................................................62
Meningoencefalitis amibiana primaria...........................................................................................64
Rickettsiosis......................................................................................................................................................64
Tifo Epidmico...............................................................................................................................................66
Tifo Endmico o Murino...........................................................................................................................67
Fiebre recurrente..........................................................................................................................................67
Peste.....................................................................................................................................................................68
Tuberculosis pulmonar.............................................................................................................................70
Tuberculosis resistente a frmacos....................................................................................................74
Lepra.....................................................................................................................................................................75
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).........................................76
Hepatitis vrica B (VHB)..............................................................................................................................81
Hepatitis vrica C (VHC).............................................................................................................................82
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)..........................................................84
Brucelosis...........................................................................................................................................................86
6. Epidemias y brotes....................................................................................................................................89
Referencias......................................................................................................................................................92
Anexo 1. Laboratorio..............................................................................................................................95
Anexo 2. Tcnica para la toma de muestras......................................................................102
1. Introduccin
Este breviario contiene informacin acerca de las enfermedades que son de notificacin
obligatoria e inmediata, medidas bsicas para la atencin de los casos, definiciones operacionales de los padecimientos prioritarios y de inters institucional, y actividades de prevencin y control que se deben realizar. Incluye los sistemas de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin, infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana/
sndrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA, dengue hemorrgico, clera, tuberculosis pulmonar, influenza, hepatitis virales, entre otros. Por su importancia, se describen en
este Breviario las intoxicaciones por animales ponzoosos.
Esperamos que el presente documento proporcione al mdico epidemilogo, mdico familiar y dems personal de salud, una herramienta amigable, sencilla y fcil de consultar,
para promover su participacin en la identificacin, deteccin y su notificacin oportuna
de estas enfermedades, as como para mejorar la calidad del proceso de la vigilancia epidemiolgica en el Instituto.
Asimismo, podrs consultar nuestra pgina en intranet para mayor informacin, tales
como boletines epidemiolgicos semanales y anuales, calendarios epidemiolgicos, canales endmicos por unidad, reporte de infecciones nosocomiales, consulta del Sistema
nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), entre muchas aplicaciones
ms. http://11.33.41.38:90/portal/
2. Objetivo
Unificar los criterios de la vigilancia epidemiolgica en los padecimientos de notificacin obligatoria e inmediata, as como de las medidas de prevencin y control para la
atencin de los casos.
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11
12
Vigilancia epidemiolgica conjunta de Parlisis Flcida Aguda (PFA) y Sndrome de Guillain-Barr posterior a la aplicacin de vacuna contra virus de la influenza (H1N1)pdm09.
Caso sospechoso de PFA:
Parlisis o paresia aguda (que se instala en no ms de cinco das) en una persona de cualquier edad.
Caso probable de PFA:
Parlisis o paresia flcida (con tono muscular disminuido o abolido) aguda en menor de 15 aos o
bien, enfermedad paraltica en una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis
o Sndrome de Guillain-Barr.
Inmediatamente
< de 6 meses
50 000 UI
Al da siguiente
50 000 UI
6 a 11 meses
100 000 UI
100 000 UI
12 meses
200 000 UI
200 000 UI
Nota relevante
El virus del sarampin est circulando en todo el mundo, principalmente en Europa
y Asia durante 2010-2012. Los ltimos casos en Mxico fueron por importacin. Recuerda interrogar antecedentes de viaje.
En 2011, Holanda report dos casos de sarampin con IgM negativa y con vacunacin previa.
Francia durante el brote de 2011, se report una defuncin por sarampin en paciente inmunocompetente sin exantema y sin antecedente vacunal.
Rubola
Descripcin: Enfermedad viral febril benigna, que se caracteriza por un exantema maculopapular y puntiforme difuso y adenopata (cervical, suboccipital o retroauricular)
Agente infeccioso: Virus de la Rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus).
Distribucin: Antes de la inmunizacin generalizada, la rubola tenia una distribucin endmica mundial, en el ao 2009, se logr la interrupcin de la transmisin endmica del virus
de la rubola en la regin de las Amricas. En Mxico, la rubola ha tenido un comportamiento descendente tanto de casos como consecuentemente de tasa de incidencia en el periodo
de 1988 a 2010. Para este ultimo ao (2010) correspondi una tasa de 0.1 por 100,000 habitantes, con un total de 79 casos, de los cuales, 19 correspondieron al IMSS. De igual manera
los casos del Sndrome de Rubola Congnita (SRC) han disminuido a partir de la vacunacin
contra la rubola a mujeres en edad frtil
Reservorio: Los seres humanos.
Modo de transmisin: Por contacto con secreciones nasofarngeas de las personas infectadas, la infeccin se produce por diseminacin de gotitas o por contacto directo con los pacientes. Los lactantes con sndrome de rubola congnita transmiten grandes cantidades del virus
a travs de sus secreciones farngeas y orina, siendo fuente de infeccin para sus contactos.
Periodo de incubacin: De 14 y 23 das, con un promedio de 16 a 18 das.
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Periodo de transmisibilidad: Desde una semana antes y hasta cuatro das despus de aparecer el exantema; la rubola es sumamente contagiosa. Los lactantes con sndrome de rubola
congnita pueden diseminar el virus durante meses despus del nacimiento.
Susceptibilidad: La inmunidad es permanente despus de la infeccin natural, los recin
nacidos de mujeres inmunes suelen estar protegidos de 6 a 9 meses de acuerdo a la cantidad de anticuerpos maternos recibidos.
Definiciones operacionales:
Caso sospechoso: Todo cuadro de EFE en una persona de cualquier edad.
Caso probable: Persona de cualquier edad que presente fiebre, exantema maculopapular sin importar la duracin del mismo y uno o ms de los siguientes signos y
sntomas: tos, coriza y/o conjuntivitis.
Caso descartado: Todo caso de EFE en el que se demuestra etiologa diferente a sarampin o rubola. No tiene muestras pero:
Hay evidencia suficiente para establecer otro diagnstico.
Cuadro clnico no compatible con sarampin o rubola.
Caso confirmado: Es todo caso de EFE confirmado por laboratorio, a la defuncin de
caso probable (ratificado por autopsia verbal) y por asociacin epidemiolgica con otro
caso confirmado.
Caso importado: Caso con antecedente de exposicin del virus en el extranjero en los
21 das previos al inicio del exantema.
Caso asociado a vacuna: A todo caso probable con antecedente de aplicacin de
vacuna antisarampin en los 30 das previos y que despus de haber terminado la investigacin del caso:
No se logra identificar una entidad nosolgica especfica, ajena a la vacunacin
como causa de los signos y sntomas presentados.
Los signos y sntomas pueden ser explicados por efecto de la vacuna.
Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura cientfica mundial como evidencias que favorecen o establecen una relacin causal.
Tratamiento: No existe tratamiento especfico, slo sintomtico.
Aislamiento: Las precauciones por gotas por 7 das a partir del inicio del exantema y debe
evitarse en lo posible la exposicin con mujeres embarazadas no inmunizadas, a los nios
se les excluir de las escuelas y a los adultos de sus labores por siete das despus de la
aparicin del exantema.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
Acciones ante un caso sospechoso de EFE:
Si no cumple con los criterios de caso probable, se considera descartado y slo se notifica en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-2007) con el diagnstico correspondiente.
En ausencia de casos probables o confirmados, no se toma muestra serolgica.
Acciones ante un caso probable de EFE:
Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin.
Realizar estudio epidemiolgico. (F-EFE-1) en menos de 48 horas.
Tomar de muestras:
Suero
(0 a 35 da)
Exudado farngeo
(1 a 5 da)
Orina
(1 a 5 da)
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Nota: Si se va realizar PCR en tiempo real, la muestra se debe tomar en los primeros
cinco das, posterior a este periodo solo se podr realizar muestra serologa
Cerco epidemiolgico.
1. Censar las familias en 3 manzanas alrededor del caso
(49 manzanas en total).
2. Hacer barrido casa a casa en localidades de menos de
2,500 habitantes.
3. Realizar bsqueda activa de casos.
4. Derivar casos sospechosos a la unidad de atencin mdica, determinando tasas de ataque.
5. Otorgar informacin a la poblacin sobre manifestaciones clnicas, datos de alarma y medidas de prevencin,
con nfasis en la vacunacin.
6. Evaluar las coberturas de vacunacin.
7. Analizar factores de riesgo y la cadena de transmisin.
8. Hacer seguimiento del rea afectada en presencia de casos
confirmados durante seis perodos mximos de incubacin.
9. Elaborar informes y notificar a los diferentes niveles
tcnicos-administrativos.
Diagnstico Diferencial
Caractersticas
Sarampin
Rubela
Escarlatina
Exantema Sbito
Signos y
sntomas
prodrmicos.
Febrcula, tos
aislada, coriza.
Duracin del
exantema.
3 a 7 das.
1 a 3 das.
De unas horas a
2 das.
Caractersticas del
exantema.
Maculopapular,
rosadas, no
confluentes.
Inicia en cara y se
generaliza rpidamente en todo el
cuerpo.
Maculopapulares de
color rosa.
Inicia en tronco
despus cuello, extremidades superiores,
cara y extremidades
inferiores.
Adenopatas
Ocasionales, cervicales.
Predominantemente
retroauriculares,
habitualmente
generalizada, dolorosa y pueden
persistir varias
semanas.
Cervical submaxilar
Occipital y retroauricular.
Signos y
sntomas
caractersticas
Manchas de Koplik.
Fiebre moderada,
ganglios linfticos
dolorosos.
Congestin farngea,
nasal y bucal.
Tumefaccin tonsilar,
diarrea, datos menngeos y convulsiones.
Perodo de
contagiosidad.
Va desde 7
das antes de
la aparicin del
exantema hasta 5
das despus.
En casos no tratados
10 a 21 das; casos
tratados 24 a 48 Hrs.
Se desconoce.
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Caso confirmado:
Todo caso probable
al que se le
agregan uno o ms
de los siguientes
criterios:
Cultivo positivo
para B. pertussis.
Resultado
positivo por la
tcnica de PCR.
Resultado
positivo por
cultivo o PCR
en conviviente,
o contacto o
persona con
asociacin
epidemiolgica.
Caso clnico:
Todo caso
probable que
tenga diagnstico
mdico de tos
ferina, pertussis
o sndrome
coqueluchoide,
en el que no se
logra identificar B.
pertussis, fallece
o se pierde en
su seguimiento
y no se dispone
de muestras para
el diagnstico
del caso y sus
contactos.
Caso descartado:
Todo caso probable
en el cual todas las
muestras de laboratorio son negativas
para B. pertussis y
los resultados de
sus convivientes,
contactos y personas
con asociacin
epidemiolgica,
son negativos o se
demuestre por laboratorio otra etiologa.
(Es necesario tener al
menos 3 contactos
negativos para sustentar el descarte).
Portador asintomtico:
Toda persona sin
signos o sntomas
de enfermedad
respiratoria, con
resultado de cultivo o PCR positivo
para B. pertussis.
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Descripcin
J204
J205
J206
J207
J208
J209
J20X
Bronquitis aguda.
J210
J218
J219
J21X
Bronquiolitis aguda.
J22X
J40X
J450
J451
Asma no alrgica.
J458
Asma mixta.
J459
Asma, no especificado.
J45X
Asma.
J46X
Estado asmtico.
J47X
Bronquiectasia.
J960
J969
J96X
J980
Edad
<5 aos
Ttanos.
Descripcin: Enfermedad aguda inducida por exotoxina del bacilo tetnico, el cual se introduce en el sitio de una lesin y se desarrolla en condiciones anaerbicas. La enfermedad
puede afectar a personas de cualquier edad, y la tasa de letalidad es elevada (10-80%), incluso cuando se dispone de cuidados intensivos modernos. No hay inmunidad natural frente
al ttanos; la proteccin se puede obtener mediante inmunizacin activa con vacunas que
contengan toxoide tetnico (toxina tetnica inactivada con formalina: TT) o mediante la administracin de anticuerpos antitetnicos (inmunoglobulina antitetnica especfica TIG).
Agente infeccioso: Clostridium tetani, el cual es un bacilo Gram positivo anaerbico.
Distribucin mundial: En la mayor parte de pases industrializados, es relativamente raro;
en Mxico: es poco frecuente. El ttanos afecta a las personas no inmunizadas, a las personas
inmunizadas parcialmente, o personas inmunizadas de manera adecuada que no alcanzan
niveles suficientes de inmunidad con las dosis de refuerzo aplicadas.
Mecanismo de transmisin: Las esporas tetnicas se introducen en el cuerpo por lo regular a travs de una herida por puncin contaminada con tierra, polvo de la calle o heces
de animales o heces humanas; inculo por puncin de agujas contaminadas, quemaduras,
mordeduras, por heridas quirrgicas o en atencin de abortos y nacimientos en malas
condiciones de higiene. Tambin puede resultar como una complicacin de condiciones
crnicas tales como lceras por decbito, abscesos, y gangrena. No se trasmite de manera
directa de una persona a otra.
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Periodo de incubacin: Es de 3 a 21 das, puede variar de un da a varios meses dependiendo de las caractersticas, extensin y sitio de la herida.
Definicin operacional: Persona de cualquier edad con antecedentes de trauma que
ocasiona prdida de la continuidad de la piel y/o mucosas y que en promedio 8 das posteriores a ste, presenta uno o ms de los siguientes signos:
Tos con cianosis.
Rigidez generalizada.
Espasmos musculares de cualquier tipo (trismus, opisttonos) que en msculos faciales
produce la risa sardnica.
Diagnstico: Es clnico invariablemente aunque existen valores de laboratorios que ayudan a corroborarlo: elevacin de enzimas como CPK, aldolasa, cuenta de leucocitos elevada, y ocasionalmente el cultivo de Clostridium tetani pero regularmente no se asla en
pacientes con ttanos.
La nica manera de prevenir esta enfermedad es la vacunacin.
Actividades de vigilancia prevencin y control:
1. Notificar los casos en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin
correspondiente.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
3. Efectuar la asepsia, antisepsia y debridacin amplia de la herida.
4. Ministrar inmunoglobulina antitetnica humana:
a. Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica y para el tratamiento del ttanos clnicamente manifiesto; o como profilaxis en personas no
inmunizadas, con heridas recientes la administracin es intramuscular en regin
gltea o deltoidea; en menores de un ao aplicar en el tercio medio de la cara
anterolateral del muslo.
b. Se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo
de herida o lesin, potencialmente capaz de producir ttanos y que no hayan sido
vacunados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o aquellas que no hayan
recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos, o con enfermedad declarada;
c. Para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican simultneamente inmunoglobulina y toxoide tetnico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad,
aplicacin de inmunoglobulina: 1) Dosis profilaxis, aplicacin de 500 U.I. de inmunoglobulina, en nios se aplican 250 U.I. y toxoide tetnico (0.5 ml); 2) Dosis curativa, de
5,000 a 6,000 U.I., el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes
de acuerdo al cuadro clnico;
El toxoide tetnico est disponible en vacunas monoantignicas (TT) y en combinacin
con el toxoide diftrico y/o la vacuna contra la tos ferina (DT, Td, DTwP, DTaP o dTap). En
mayores de 7 aos no se recomiendan las preparaciones con dosis peditricas de vacunas
antidiftrica (D) y contra la tos ferina (P), aunque la DT se puede administrar a cualquier
edad si no se dispone de Td.
5. Referir inmediatamente al segundo o tercer nivel de atencin, de acuerdo al estado
clnico del paciente.
6. Analizar coberturas de vacunacin en poblacin adulta.
7. Establecer medidas de prevencin y control.
8. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos.
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Ttanos neonatal
Distribucin: Es a nivel mundial; es ms comn en pases que no tienen programas extensivos
de vacunacin. Los casos de ttanos neonatal en algunas regiones del mundo todava son considerables. La OPS refiere que se registran entre 5 y 60 casos por 1,000 nacidos vivos y que las
tasas de letalidad por este padecimiento son altas, representan entre el 23 al 72% de todas las
defunciones neonatales. En Mxico la frecuencia de casos por ttanos neonatal ha presentado
una disminucin importante En la dcada de 1990-1999, la tasa de mortalidad se estim por
debajo de 1 por cada 1,000 nacidos vivos y registrados, con ciertas variaciones entre el rea rural
y urbana del pas.
Mecanismo de transmisin: Los factores de riesgo implicados continan siendo la falta
de inmunizacin en la madre y la atencin de partos fuera de las unidades hospitalarias por
parteras no capacitadas, ocurre por infeccin del ombligo por esporas tetnicas durante
el parto, al seccionar el cordn con un instrumento sucio o despus del parto al cubrir el
mun umbilical con sustancias contaminadas con esporas tetnicas
Periodo de incubacin: Por lo regular es de 6 das, con lmites de 3 a 28 das.
Definicin operacional: Todo recin nacido que llor al nacer, comi durante los primeros
das de vida y que entre el 2do y el 28 das posteriores al nacimiento presenta uno o ms de
los siguientes signos: espasmos musculares, convulsiones o trismos.
Diagnstico: Principalmente es clnico. En caso de no cumplir la definicin operacional, investigar otro diagnstico: sepsis neonatal, hipocalcemia, lesiones o deformaciones intracraneales.
Actividades de vigilancia, prevencin y control
1. Notificar los casos en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin
correspondiente.
2. Ministrar de forma inmediata Inmunoglobulina Hiperinmune Antitetnica Humana, a
dosis nica de 3,000 a 6,000 U.l.
3. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
4. Historia clnica y resumen clnico.
5. Enviar inmediatamente al hospital ms cercano.
6. Analizar cobertura de vacunacin, en mujeres en edad frtil, embarazadas y menores
de 5 aos.
7. Establecer acciones de prevencin y control en la comunidad.
8. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos.
Sndrome de rubola congnita (SRC)
Descripcin: Es una enfermedad que se presenta en el producto de la concepcin como
consecuencia de la infeccin de la madre durante el primer trimestre de su embarazo. El
SRC afecta hasta 90% de los recin nacidos de madres con antecedentes de infeccin por el
virus de la rubola. El riesgo de presentar un solo defecto congnito disminuye entre el 10%
y el 20% aproximadamente para la semana 16 y los defectos son raros cuando la madre se
infecta despus de la 20 semana de gestacin.
Agente causal: Virus de la rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus).
Mecanismo de transmisin: Transplacentaria, durante el embarazo.
Diagnstico: Presencia de anticuerpos IgM en una sola muestra de sangre; por la persistencia del ttulo de dichos anticuerpos por ms de seis a nueve meses (perodo de transferencia pasiva de IgG maternos) o por el aislamiento del virus que se excreta en las secreciones farngeas o en la orina, hasta por un ao; tambin puede detectarse en las cataratas
congnitas hasta los primeros tres aos de vida.
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Perodo de transmisibilidad: Los infantes con rubola congnita expulsan grandes cantidades de virus durante meses despus del nacimiento.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Delegacin y a la Jurisdiccin
Sanitaria.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
3. Capturar en el Sistema Especial de Vigilancia respetando las fechas del estudio epidemiolgico.
4. Realizar el aislamiento de los casos.
5. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos.
Sndrome de Rubola Congnita
Caso sospechoso:
Lactante menor de un ao en quien se sospecha de SRC debido a que:
a) Se detecta una o ms de las anormalidades: patologa ocular congnita (de tipo catarata, disminucin de la visin, nistagmus, estrabismo, micro-oftalmos, glaucoma), defectos cardiacos
congnitos, prpura o hipoacusia y/o
b) Historia de infeccin por Rubola (confirmada o sospechosa) de la madre durante el embarazo.
Caso confirmado:
Un caso podr ser confirmado por clnica o por laboratorio.
Confirmacin clnica: aplicar en caso de que no se realice el diagnstico de laboratorio, y
considerar: el caso identificado por un mdico calificado (pediatra o infectlogo) con 2 o ms
complicaciones de la seccin a); o al menos una a) y una b).
a) Catarata o glaucoma congnito, cardiopata congnita, sordera, retinopata pigmentaria.
b) Prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, enfermedad
radiolcida de los huesos, ictericia que inicia 24 horas despus del nacimiento.
Confirmacin por laboratorio: Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de
laboratorio positivo.
Infeccin congnita de rubola:
Caso que sin presentar manifestaciones clnicas, presenta resultado de IgM positivo.
Caso descartado:
Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de laboratorio negativo o que despus
de estudiado el caso se identifique otro diagnstico.
Tuberculosis menngea
Descripcin: Es la forma diseminada grave de la tuberculosis primaria que se origina al
romperse pequeos tubrculos caseosos en el espacio subaracnoideo que se implantan
en las meninges. La produccin de exudado y fibrina puede producir hidrocefalia por bloqueo de las cisternas basales y del sistema ventricular, por obstruccin de los agujeros
interventriculares de Monroe, el acueducto de Silvio y los agujeros de Luschka y Magendie.
En nios las manifestaciones clnicas pueden presentarse de forma progresiva e insidiosa,
en cuatro sndromes: sndrome infeccioso, sndrome de hipertensin intracraneana, sndrome menngeo y sndrome enceflico. Se describen tres estadios:
Primer estadio: Manifestaciones inespecficas como: irritabilidad, anorexia, vmito,
astenia y fiebre de ms de una semana.
Segundo estadio: Datos enceflicos como somnolencia alternando con irritabilidad,
cefalea, vmitos, signos menngeos como: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinsky y refle23
jos osteotendinosos aumentados, puede haber afeccin de pares craneales (principalmente los oculomotores lll, IV, VI y Vll facial), crisis convulsivas focales o generalizadas y
fiebre elevada.
Tercer estadio: Alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llegar el paciente al estado de coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensin endocraneana grave como
pulso y respiraciones irregulares, hipertensin arterial, ocasionalmente se observa papiledema. La hidrocefalia se presenta en un alto porcentaje y se asocia a una mala evolucin.
Agente causal: Complejo Mycobacterium tuberculosis integrado por M. tuberculosis,
M.africanum y M. canetti.
Mecanismo de transmisin: Va hematgena o linftica proveniente de otro foco tuberculoso, por ejemplo: tuberculosis pulmonar u sea, o por extensin directa de espondilitis
u otitis tuberculosa.
Definiciones operacionales:
Caso probable de tuberculosis menngea: Persona que presente cefalea intensa de inicio reciente asociada a fiebre y datos de irritacin menngea, y/o vmito, y/o afeccin de
pares craneales, y/o alteracin del estado de alerta, con una evolucin subaguda mayor o
igual a 7 das, con o sin antecedentes de contacto con caso de tuberculosis pulmonar.
Caso probable de tuberculosis menngea en menores de cinco aos: Toda persona menor de cinco aos de edad que presente fiebre de ms de siete das, vmitos,
irritabilidad, cefalea y alteraciones del estado de alerta como somnolencia, con o sin
antecedente de contacto con casos confirmados de tuberculosis pulmonar.
Caso confirmado de tuberculosis menngea: Caso que cuenta con confirmacin
por laboratorio de la presencia del complejo Mycobacterium, en lquido cefalorraqudeo
a travs de baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares.
Diagnstico: A todos los pacientes debe realizarse puncin lumbar para citoqumico del
lquido cefalorraqudeo (LCR), generalmente tiene aspecto turbio o xantocrmico; con elevacin de protenas y de clulas (50 a 500/mm con predominio de mononucleares), la
glucosa generalmente es menor de 40mg/dL.
Se debe realizar tomografa axial computarizada contrastada de crneo para detectar hidrocefalia. La radiografa de trax es til para apoyar el diagnstico, ya que es anormal
hasta en el 70% de los casos.
El diagnstico se sustenta por el estudio epidemiolgico del caso y la comprobacin del
complejo Mycobacterium mediante baciloscopia, cultivo o mtodos moleculares en lquido cefalorraqudeo.
Tratamiento: Ante la sospecha clnica de tuberculosis menngea el tratamiento especfico
debe iniciarse de inmediato. NO ESPERAR RESULTADOS MICROBIOLGICOS. La colocacin de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal en los pacientes con hidrocefalia, es una
urgencia mdico quirrgica, ya que disminuye las secuelas neurolgicas.
El esquema de tratamiento especfico consiste en rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida durante la fase intensiva (60 dosis) seguida de rifampicina e isoniazida en forma
intermitente hasta completar 12 meses.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin.
2. Realizar estudio epidemiolgico completo con nfasis en el estudio de los contactos
para la bsqueda de casos sospechosos o confirmados de tuberculosis pulmonar (forma bacilfera).
3. Registrar en lnea del estudio epidemiolgico y seguimiento del caso en la plataforma
nica de informacin de tuberculosis del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
24
4. Vacunacin con BCG en recin nacidos: Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la prevencin de 65 a 85% para tuberculosis menngea y miliar y de 50% para la pulmonar.
5. La deteccin oportuna y curacin de los adultos enfermos de Tuberculosis, que son
contactos (convivientes o casuales) de nios, es indispensable para la prevencin de
casos en estos ltimos.
6. Quimioprofilaxis con isoniazida a los contactos de casos de tuberculosis pulmonar, 5 a
10 mg por kilogramo de peso por da, sin exceder de 300 mg en una toma diaria por va
oral, estrictamente supervisada:
Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de
vacunacin con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis.
Durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG,
en quienes se haya descartado tuberculosis.
A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otra causa de inmunocompromiso, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis
que cumplan criterios.
Nota relevante:
Recuerda estudiar integralmente a cada caso detectado de tuberculosis, investiga que no tenga co-infeccin con VIH, Diabetes Mellitus u otro padecimiento
inmunodepresor.
Difteria
Descripcin: Enfermedad infecciosa producida por el Corynebacterium diphtheriae, se
caracteriza por lesiones locales, superficiales, en la mucosa farngea, laringe, nasal, conjuntival, etc. y ms rara vez localizadas en la piel, determinadas por la presencia del germen
y por la accin directa necrotizante de la toxina y por lesiones a distancia, principalmente
miocrdicas y del sistema nervioso. El diagnstico presuncional se basa en el reconocimiento de una membrana blanco griscea asimtrica, en especial si se extiende a la vula
y al paladar blando y se acompaa de amigdalitis, faringitis o linfadenopata cervical, o de
secrecin serosanguinolenta.
Agente infeccioso: Corynebacterium diphtheriae.
Distribucin: La difteria es una enfermedad endmico-espordica, con algunas exacerbaciones epidmicas cada vez ms raras a medida de que la vacunacin se extiende entre
la poblacin. Es una enfermedad erradicada de los pases desarrollados, aunque contina
presente en determinadas zonas de frica, Asia y Amrica del Sur. Afecta principalmente
en los meses fros a menores de 15 aos de edad.
Reservorio: Los seres humanos.
Modo de transmisin: Se transmite a otros por medio del contacto directo con un paciente o portador y por contacto con artculos contaminados por secreciones de las personas infectadas.
Periodo de incubacin: 2 a 5 das.
Periodo de transmisibilidad: Las personas no tratadas infectadas con difteria suelen ser
25
contagiosas durante las primeras dos semanas, y menos frecuentemente ms all de cuatro. Si son tratadas con los antibiticos apropiados, el periodo de contagio puede limitarse
a menos de cuatro das.
Susceptibilidad: Los recin nacidos hijos de madres inmunizadas obtienen proteccin
pasiva que suele desaparecer antes de los primeros 6 meses de vida. Aunque es una enfermedad erradicada de los pases desarrollados, contina presente en determinadas zonas
de frica, Asia y Amrica del Sur. Es importante recordar la necesidad de administrar dosis
de refuerzo contra la difteria cada 10 aos a fin de mantener la inmunidad en adultos.
Los CDC refieren que menos de la mitad de los adultos recibieron una dosis de refuerzo
en la adolescencia y que un 40-50% de los adultos son susceptibles a la difteria. Adems
debemos recordar que la vacuna toxoide no proporciona ninguna proteccin contra las
cepas no toxignicas.
Aislamiento: Precauciones por contacto y va rea.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
3. Historia clnica y resumen clnico.
4. Cerco epidemiolgico y revisin de coberturas de vacunacin.
5. Enviar inmediatamente al hospital ms cercano y establecer acciones de prevencin y
control en la comunidad.
6. Tomar de muestra del caso (exudado de las lesiones en piel o mucosas).
7. Tomar de muestra a contactos.
8. En el momento en que se sospeche la enfermedad, administracin inmediata de antitoxina diftrica equina por va l.M. o l.V., hasta una dosis total de 100,000 unidades
internacionales, an antes de contar con resultados de laboratorio.
9. Administracin de penicilina benzatnica o eritromicina a dosis convencionales.
10. Considerar el tratamiento profilctico a los contactos con antibioticoterapia e incluso
antitoxina a dosis de 500 U.l. va l.M.
11. Se requiere aislamiento estricto y desinfeccin concurrente.
12. Incluir en el informe semanal de casos nuevos.
Nota relevante:
La aplicacin de la antitoxina diftrica puede presentar reacciones de hipersensibilidad ms o menos graves. La dosis inicial es de 20 a 40 mil U.l. independientemente de la edad y peso del paciente. Si la evolucin no es favorable en las
siguientes 24 a 48 horas, se debe repetir la dosis.
26
Difteria
Caso probable:
Persona de cualquier edad que presente infeccin de vas areas con la presencia de placas blancogrisceas con dos o ms de las siguientes caractersticas: borde hipermico, consistencia dura, adherentes, fcilmente sangrantes o ftidas y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: disfagia, dolor
de garganta, adenomegalias cervicales, disnea, fiebre, malestar general o estado txico-infeccioso.
Caso confirmado:
Todo caso probable al que se
le agregue uno o ms de:
Aislamiento de
Corynebacterium diphtheriae, cepa toxignica.
Aislamiento de Corynebacterium diphtheriae
toxignica a partir de:
convivientes, contactos o
personas con asociacin
epidemiolgica.
Asociacin epidemiolgica
con otro caso confirmado.
Caso compatible:
Todo caso probable en que:
No se logra identificar la
etiologa.
Fallece o se pierde durante
su seguimiento y no se
dispone de estudios de
laboratorio.
Caso descartado:
Todo caso probable en el que
se demuestre otra etiologa,
o en el cual las muestras de
laboratorio son negativas para
Corynebacterium diphtheriae y
los resultados de sus convivientes, contactos y personas con
asociacin epidemiolgica son
tambin negativos.
Caso sospechoso:
Ante la presencia de casos probables o confirmados,
toda persona de cualquier edad que presente algn proceso infeccioso de vas areas superiores o bien lesiones
de cualquier tipo en piel o asociacin epidemiolgica.
Portador asintomtico:
Toda persona a quien se asle Corynebacterium diphtheriae toxignica de cualquier
muestra y no presente signos o sntomas de
la enfermedad.
Difteria cutnea:
Toda persona a la cual se asle Corynebacterium diphtheriae toxignica de alguna lesin
de piel, en ausencia de infeccin aparente en
vas areas u otro sitio y tenga o no manifestaciones de la enfermedad.
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Intervalo
de Inicio
Evento
Linfadenitis supurativa
2 - 6 meses
100 - 1,000
Osteitis
1 - 12 meses
1 - 700
BCGosis
1 - 12 meses
Anafilaxia
0 1 hora
1-2
5 12 das
333
Trombocitopenia
15 - 35 das
33
Anafilaxia
0 - 1 hora
1 - 50
Sabin
Parlisis Poliomieltica
Asociada a la Vacunacin
(PPAV)
4 - 30 das
1.4 - 3.4(b)
Hib
---
Crisis convulsivas
BCG
Hepatitis B
SRP(a), SR
Td
---
Anti-influenza
das
570(c)
Anafilaxia
0 - 1 hora
20
Neuritis braquial
2 28 das
5 - 10
Anafilaxia
0 1 hora
1-6
1 6 semanas
6 - 10
Abscesos estriles
Pentavalente acelular
---
---
---
10 semanas
--1
Anafilaxia
0 - 1 hora
1-3
Antineumoccica
Anafilaxia
0 - 1 hora
1-3
Antirrotavirus
Invaginacin intestinal(d)
Antivaricela
Anafilaxia
Hepatitis A
---
Broncoespasmo(e)
0 - 1 hora
1-3
--?
--?
a) Las reacciones (excepto anafilaxia) no ocurren si ya est completamente inmunizado (-90% de los que reciben una
segunda dosis); los nios mayores de seis aos es improbable que presenten crisis convulsivas febriles.
b) El riesgo de PPAV es mayor para la primera dosis (1 por 1.43.4 millones de dosis) comparada con 1 por 5.9 millones para
las dosis posteriores y 1 en 6.7 millones de dosis para los contactos.
c) Las crisis convulsivas son principalmente febriles en su origen, y la tasa depende de los antecedentes perinatales, antecedentes heredofamiliares y edad, con riesgo mucho menor en los lactantes menores de cuatro meses.
d) Hay un riesgo alto de invaginacin intestinal cuando se aplica esta vacuna a nios mayores de 7 meses con 29 dias de edad.
e) Aunque ha habido algunos informes de eventos adversos a esta vacuna, el riesgo no se ha cuantificado adecuadamente.
Estudio de caso. Se realiza en los ETAV moderados y graves, se deber iniciar en las primeras 48 horas despus de la notificacin y se enviarn los resultados al nivel nacional en
el transcurso de los 7 das posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas. Consiste en
la indagacin de factores de exposicin o de riesgo, mediante la identificacin y anlisis de
la poblacin expuesta a la vacunacin, entrevistas a los padres, vacunadores, mdicos tratantes del caso probable y la repeticin de las pruebas de toxicidad, potencia y esterilidad
de una muestra de frascos de las vacunas involucradas. En caso de ETAV de presentacin
inmediata a la aplicacin y si se cuenta con algn remanente de vacuna en el frasco empleado, o an cuando no haya sobrante, debe enviarse el frasco utilizado al laboratorio,
29
identificndolo previamente. Se debe realizar examen fsico del caso, revisin del expediente clnico, toma de muestras para exmenes de laboratorio (sangre, lquido cefalorraqudeo, secreciones, dependiendo del caso) y enviarlo al Laboratorio Estatal de Salud Pblica y cuando se considere necesario a la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de
Cobertura (CCAyAC) o al Instituto de Diagnstico y Referencias Epidemiolgicos (InDRE).
Estudio de campo. Es aplicable slo a los ETAV clasificados como graves, consiste en la bsqueda de casos similares al evento en la poblacin blanco, se busca de manera intencionada
a todos los nios vacunados con el mismo lote de biolgico del caso, sea por censo nominal
o por muestreo en la poblacin de responsabilidad de la unidad de salud involucrada, en un
perodo de tiempo convenido, generalmente en los 15 das posteriores a la vacunacin.
Acciones de prevencin y control en ETAVs:
1. Notificacin inmediata: En los ETAV moderados y graves la notificacin debe ser a la jurisdiccin sanitaria y a la Delegacin a travs del formato de estudio epidemiolgico de ETAV.
2. Notificacin semanal. Todos los eventos leves deben notificarse semanalmente a la
Delegacin en el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2000).
3. Identificacin de la o las vacunas involucradas: sealar el nmero de lote, fecha de caducidad, laboratorio productor, sitios donde se ha distribuido, nmero de dosis, distribuidas y aplicadas.
4. No suspender las actividades de vacunacin: en ninguna de sus estrategias (intra o
extramuros o campaas de vacunacin). Solo se suspender temporalmente, en la unidad de salud donde haya ocurrido el evento, la aplicacin del biolgico del lote involucrado. Si la bsqueda activa en la poblacin expuesta descarta la presencia de casos
similares, se reanudar su utilizacin.
5. Se seleccionarn frascos del mismo lote de las vacunas involucradas en cada nivel
de la cadena de fro y se mantendrn a temperatura entre +2C y +8C; se remitirn
al CCAyAC para control de calidad. Para el estudio de potencia e inocuidad se requieren
15 ml de la vacuna, por lo que dependiendo del biolgico es el nmero de frascos que
se debern enviar.
Acciones especficas de cada uno de los participantes en la investigacin:
Mdico epidemilogo y Mdico o Licenciada(o) en enfermera responsable del
Programa de Vacunacin:
Son los coordinadores del estudio clnico epidemiolgico.
Notificar al nivel superior ante la presencia de ETAV.
Realizan la bsqueda intencionada de posibles ETAV del lote de la vacuna que fue utilizada.
Coordinan la realizacin de la encuesta de campo para la bsqueda activa.
Realizan el seguimiento del estudio.
Realiza entrevistas a la madre, padre o tutor si el caso es en un nio menor de 12 aos;
entrevista con el caso si es mayor de 12 aos y a los padres, entrevista con el caso si es
mayor de 18 aos, entrevista a los mdicos que atendieron al caso y entrevista con el
personal que aplic la vacuna.
Realiza la revisin del expediente clnico del caso.
Supervisa el componente de red de fro. (entradas y salidas del lote del biolgico, condiciones del refrigerador, temperatura, etc).
Personal de Enfermera:
Identifica la vacuna involucrada.
Realiza el resguardo inmediato del lote de la vacuna involucrada hasta el dictamen final del estudio.
Reporta al epidemilogo el nmero de personas vacunadas con el lote de la vacuna.
30
Aspectos relevantes
Paciente
Datos epidemiolgicos y de la
comunidad
Vacuna
Administrada
Aspectos tcnicos
Red de fro.
Procedimientos adecuados para la reconstitucin de las vacunas y tcnicas
de administracin.
Disponibilidad y uso adecuado de las agujas y las jeringas.
Utilizar el biolgico despus del tiempo normado.
Nmero de personas que recibieron inmunizaciones con vacuna del mismo lote
Datos sobre otras
o la misma jornada laboral, unidad de Salud y persona que administr la vacuna.
personas del rea y
Nmero de personas no vacunadas o personas vacunadas con otros lotes
que recibieron las
(del mismo o un laboratorio fabricante diferente) que enfermaron y presenvacunas
tan signos y sntomas similares.
Datos del trabajador de la salud
que administr la
vacuna
Nombre.
Escolaridad.
Aos de antigedad en el puesto.
Cursos de capacitacin recibidos.
altas tasas de morbilidad y mortalidad en los menores de 5 aos, as como secuelas permanentes en el caso de meningitis y artritis sptica.
La meningitis por Haemophilus influenzae puede ser de inicio subagudo pero por lo comn
es repentino, con fiebre, vmito, letargo e irritacin menngea; hay abombamiento de las
fontanelas en los lactantes, o rigidez de la nuca y la espalda en los nios de mayor edad. Es
comn que se presenten estupor progresivo o coma.
Agente causal: Haemophilus influenzae, bacteria Gram negativa. Haemophilus influenzae
(Hi) forma parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. La cepa capsulada serotipo b (Hib) se asocia a infecciones invasivas en nios menores de cinco aos.
Distribucin geogrfica: En los pases en desarrollo, la incidencia ms alta corresponde
a los nios menores de 6 meses de edad; en Europa y Estados Unidos por lo general a los
nios entre los 6 y 12 meses de edad. En Mxico tambin se ha modificado el comportamiento a partir del advenimiento e incremento del uso de la vacuna conjugada para
Haemophilus influenzae tipo b.
Mecanismo de transmisin: Se lleva a cabo de una persona a otra a travs de pequeas
gotas de saliva durante el periodo infectante que son expulsadas durante el estornudo o
accesos de tos, la va de entrada ms comn es la nasofaringe. Puede ocurrir diseminacin
directa a las meninges por exposicin en los casos de traumatismo craneoenceflico, y del
pulmn consecutivas a heridas de trax, intubacin traqueal o por contigidad.
Periodo de incubacin: Es variable, va de horas hasta 5 das.
Periodo de transmisibilidad: Deja de ser transmisible en las 24 a 48 horas siguientes al
comienzo del tratamiento eficaz con antibiticos.
Definiciones operacionales: Las definiciones operacionales dependern del rgano
blanco, en mayores de 28 das y de menores de 5 aos de edad.
Caso sospechoso de meningitis:
Uno o ms de los siguientes
Sndromes:
Menngeo e Hipertensin
intracraneana.
Caso confirmado de
meningitis Hib:
Caso probable de meningitis
positivo a Hib por aglutinacin
en ltex, coaglutinacin o
cultivo.
Caso compatible:
Caso probable en el que no se realizaron pruebas de aglutinacin en ltex, coaglutinacin o
cultivo, o bien, no tiene diagnstico alternativo sustentado.
Caso descartado:
Caso probable donde la prueba por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo fue negativa,
o tenga otro diagnstico.
32
Diagnstico: Puede hacerse mediante el aislamiento de los microorganismos en la sangre o lquido cefalorraqudeo. Puede reconocerse el polisacrido capsular especfico por
contrainmunoelectroforesis o tcnicas de aglutinacin con ltex. Los mtodos para llevarlas a cabo utilizan antisueros tipificadores bien definidos y pueden hacerse directamente
sobre la bacteria aislada (coaglutinacin y aglutinacin en ltex) o bien, con el polisacrido
puro (contrainmunoelectroforsis y precipitacin en capilar). El criterio principal para el
diagnstico de infeccin por Hib ser la deteccin de antgenos solubles por la prueba de
aglutinacin en ltex, mediante el procesamiento rpido de los lquidos corporales infectados como, lquido cefalorraqudeo (LCR), lquido de derrame pleural y lquido sinovial,
o directamente sobre ellos, si en esos momentos no se dispone de laboratorio para el
procesamiento de los lquidos infectados.
Actividades de vigilancia, prevencin y control.
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
2. Toma de muestras y estudios de gabinete:
Meningitis: Toma de LCR para citoqumico y alcuota de (1-5 ml) para prueba rpida o cultivo.
Neumona: Radiografa de trax AP y lateral.
Artritis: Radiografa AP y lateral de articulacin afectada.
3. Establecer diagnstico de caso confirmado.
4. Estudio epidemiolgico.
5. Realizar actividades de prevencin y control:
Aislamiento del caso.
Bsqueda de casos en convivientes.
Tratamiento profilctico a contactos.
Seguimiento del caso a los 3 meses, 6 meses y al ao, para determinar presencia de
secuelas.
6. Evaluar peridicamente el funcionamiento del sistema de vigilancia especial.
7. Enviar concentrado mensual de casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente.
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
Descripcin: Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida por exposicin a
aun microorganismo en la comunidad, en un paciente inmunocompetente y que no ha sido
hospitalizado en los ltimos siete das y se caracteriza por: signos respiratorios (tos, rinorrea,
polipnea, dificultad respiratoria) de menos de 15 das de evolucin acompaado de sntomas
generales (ataque al estado general, fiebre e hiporexia).
Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de cinco
aos, se estima que ocurren, en promedio, 0.29 episodios por nio al ao en pases en
desarrollo y 0.05 episodios por nio al ao en pases desarrollados, suceden 156 millones
de nuevos episodios al ao en todo el mundo de los cuales, 151 millones corresponden a
pases en vas de desarrollo. Entre el 7-13% de los casos son graves, poniendo en peligro
la vida y requieren atencin hospitalaria. En Mxico ocupa la novena causa de muerte con
una tasa de 23.4 casos por cada 100,000 habitantes.
Las personas con afecciones crnicas y deficiencias inmunitarias tienen un mayor riesgo. La
tasa de letalidad, que antes era de 20% a 40% en los pacientes hospitalizados, ha disminuido
33
2 meses
a 5 aos
Mayores
de 5 aos
Moderada
Grave
Temperatura 38.5 C
Frecuencia respiratoria mayor de 70
por minuto
Moderada a grave
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
No acepta alimentos
Tratamiento: Se otorga con base a la edad por peso y talla, cuadro clnico, comportamiento epidemiolgico, de acuerdo a las guas de prctica clnica vigentes.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Realizar estudio de caso epidemiolgico de caso, de acuerdo a la(s) patologa(s) de sospecha.
2. Tomar muestras para confirmacin por laboratorio.
3. Realizar estudio de brote en formato, cuando proceda.
4. Ratificar los casos ambulatorios y hospitalizados, defunciones y brotes a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica.
5. En caso de defuncin en menor de cinco aos realizar autopsia verbal y sesionar el caso
en el comit de mortalidad.
6. Ministrar vacunas que disminuyen el riesgo de NAC, bajo los siguientes esquemas:
2 meses
4 meses
6 meses
12-15 meses
Pentavalente
Vacunas
Neumococo y
serotipos
Haemophilus
influenzae tipo B
X
Dos dosis con
diferencia de dos
meses entre ellas
Influenza
X
Anualmente
desde los seis
meses de edad
35
2 aos
Influenza
Descripcin: Infeccin aguda de las vas respiratorias causada por virus de la influenza
que se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgia, postracin, coriza, dolor de garganta y tos.
La tos suele ser intensa y duradera, pero las dems manifestaciones son de curso limitado
y el paciente habitualmente se restablece en dos a siete das: Pueden presentarse manifestaciones gastrointestinales como nausea, vmito y diarrea durante la fase respiratoria.
Algunos pacientes con factores de riesgo como inmunosupresin u obesidad, o bien que
pertenezcan a algn grupo de riesgo (embarazadas, menores de cinco aos de edad o
adultos mayores) pueden evolucionar a la gravedad con sntomas de insuficiencia respiratoria, por lo que requieren de manejo hospitalario. La atencin mdica tarda y los factores
de riesgo mencionados se relacionan con un desenlace fatal.
Agente infeccioso: Se han identificado tres tipos de virus de la influenza: A, B y C. El tipo
A incluye tres subtipos (H1N1, H2N2 y H3N2) que han sido causa de epidemias extensas y
pandemias. El tipo B pocas veces se ha relacionado con epidemias regionales y generalizadas. El tipo C se ha asociado a casos espordicos y brotes localizados.
Los seres humanos son los reservorios para las personas, sin embargo, los reservorios
mamferos (como los cerdos, caballos, visones y focas) y aviarios son fuente probable de
nuevos subtipos humanos que posiblemente surjan por recombinacin gentica, como
aconteci en el ao 2009 con la emergencia de un nuevo virus de influenza A (H1N1)
pdm09. El subtipo H5N1denominado influenza aviar se deriva de una recombinacin gentica de origen animal en el que el principal reservorio son aves infectadas, es infeccioso
para el humano en contacto con stas con riesgo de transitar a la transmisin de persona
a persona y por ende potencialmente pandmico.
Distribucin: Se presenta en forma de casos espordicos localizados, brotes localizados,
epidemias y pandemias. Las tasas de ataque clnico durante las epidemias son de 10 a
20% en la comunidad en general y del 50% en poblaciones cerradas (guarderas, escuelas,
centros laborales, crceles, etc.). Conocida tambin como influenza estacional ya que si
bien pueden presentarse casos en el transcurso del ao, generalmente se presentan dos
picos anuales que corresponde a la etapa invernal (octubre a diciembre y enero a marzo).
En abril del 2009 la introduccin del virus de influenza A(H1N1)pdm09 ocasion la primera pandemia de influenza en el siglo XXI, en Mxico el nmero ascendi a 98,953 casos
confirmados de influenza, lo que corrobor la explosiva transmisin de este tipo de padecimientos y su impacto en aumento de ausentismo laboral, ausentismo escolar, ingreso
hospitalario y mortalidad. En la etapa invernal 2011-2012 se present un nuevo brote en el
pas que abarc de la semana 50 del ao 2011 a la semana 14 del 2012 con 2,630 casos y
144 defunciones confirmadas en el IMSS.
El primer brote de infeccin por el virus de la influenza aviar A(H5N1) se notific en 1997
en Hong Kong y China, posteriormente se han reportado brotes en aves de corral y casos
en humanos en Asia Sudoriental, frica, Eurasia y Oriente Medio, la letalidad alcanza el 60%.
Modo de transmisin: Predominantemente area en grupos de personas aglomeradas
en espacios cerrados; tambin tiene lugar la transmisin por contacto directo debido a
que el virus puede persistir horas en un medio fro y con poca humedad.
Periodo de transmisin: De tres a cinco das desde el inicio del cuadro clnico en adultos;
en nios de corta edad puede llegar a ser por siete das.
Vigilancia epidemiolgica: Debido a la variabilidad de los virus de influenza, a la posible
aparicin de nuevos virus por recombinacin gentica, a su potencial epidmico y a la
similitud del cuadro clnico entre los diferentes tipos de influenza y con otras infecciones vi36
rales de las vas respiratorias, la vigilancia epidemiolgica se orienta a todo el espectro viral
de influenza y de infeccin respiratoria aguda (principalmente neumona) que cumpla las
definiciones operacionales , tomando como base el estudio epidemiolgico de los casos
sospechosos de influenza y su registro en el Sistema de Notificacin en Lnea para la Vigilancia Epidemiolgica de la influenza (SINOLAVE).
Objetivo General del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza: Realizar la
deteccin oportuna de casos, riesgos y nuevos subtipos del virus asociados a la ocurrencia
de casos, brotes o defunciones.
Definiciones operacionales:
Caso sospechoso de influenza: Se considera caso sospechoso de influenza a todo
caso o defuncin que cumpla los criterios de ETI o IRAG.
Enfermedad Tipo Influenza (ETI): Persona de cualquier edad que presente o refiera
haber tenido fiebre mayor o igual a 38C, tos, y cefalea, acompaadas de uno o ms de
los siguientes signos o sntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal o diarrea. En menores de
cinco aos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitucin
de la cefalea. En mayores de 65 aos, no se requerir la fiebre como sntoma cardinal.
Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Persona de cualquier edad que presente dificultad al respirar, con antecedente de fiebre mayor o igual a 38C y tos, con uno
o ms de los siguientes sntomas: ataque al estado general, dolor torcico, polipnea, o
Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA)1.
SIRA: dificultad respiratoria de inicio agudo, con infiltrado bilateral difuso en la radiografa de trax, en
ausencia de hipertensin auricular izquierda, con PaO2/FIO2 200.
Defuncin por neumona grave con sospecha de influenza: Toda defuncin por
infeccin respiratoria aguda grave segn se define en el prrafo anterior.
Caso confirmado de influenza: Se considera caso confirmado de influenza a todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus.
Caso de influenza confirmado por asociacin epidemiolgica: Aquel que cumpla
con la definicin operacional de caso sospechoso de influenza, y que haya estado en
contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 das, posterior al inicio
de los sntomas del caso confirmado.
Caso descartado de influenza: Se considera caso descartado de influenza al que
tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Notificar los casos probables, defunciones y brotes en menos de 24 horas a travs de
la plataforma SINOLAVE.
2. Realizar el estudio epidemiolgico en SINOLAVE con seguimiento de los casos y actualizacin de la evolucin.
3. Realizar el estudio de brote en formato EPI3.
4. Enviar el resumen clnico, expediente clnico y certificado de defuncin de las defunciones confirmadas de influenza A(H1N1)pdm09 a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica.
5. Tomar muestras para laboratorio, de acuerdo al lineamiento establecido, para estudio
mediante reaccin en cadena de la polimerasa RT-PCR en tiempo real (rRT-PCR)
6. Tomar muestra de exudado farngeo o nasofarngeo con hisopo durante las primeras
72 horas posteriores al inicio de la sintomatologa, introducir en medio de transporte
viral y conservarlas a una temperatura de 4 a 8C para su envo y procesamiento en el
37
Rabia
Descripcin: Es una encefalomielitis vrica aguda casi siempre mortal. El cuadro clnico
inicial es precedido por sensacin de angustia, cefalalgia, fiebre, malestar general y alteraciones sensitivas indefinidas que por lo general guardan relacin con el sitio de una herida
anterior, provocada por la mordedura de un animal. La enfermedad evoluciona hasta la
aparicin de paresia o parlisis, con espasmo de los msculos de la deglucin, lo que provoca intolerancia a la deglucin de lquidos conocida como hidrofobia (miedo al agua);
posteriormente delirio y convulsiones. Sin intervencin mdica, de dos a seis das, el cuadro evoluciona a la muerte.
Agente causal: Virus de la rabia, Rabdovirus del gnero Lyssavirus.
Distribucin: La rabia es de distribucin mundial, con 65,000 a 87,000 defunciones al
ao, la gran mayora en pases en desarrollo, particularmente en Asia y frica. En Amrica
Latina, con la implementacin del Programa Regional de control de la rabia en perros en
1981, se ha logrado una reduccin cercana al 90% en el nmero de casos de rabia humana
y canina en la Regin.
Reservorio: Animales de compaa (perros y gatos). Animales salvajes (zorros, coyotes,
lobos y chacales, zorrillos, mapaches, mangostas). En los pases en desarrollo el perro contina siendo el reservorio principal. En Mxico, Amrica Central y Amrica del Sur, poblaciones infectadas de vampiros y murcilagos frugvoros e insectvoros.
Rara vez se infectan conejos, zarigeyas, ardillas comunes, ratas y ratones; en caso de mordedura por estos animales, no se requiere profilaxis antirrbica post-exposicin.
Mecanismo de transmisin: Por contacto con la saliva del animal rabioso, generalmente
por una mordedura o rasguo. La transmisin de persona a persona es tericamente posible, pero es rara y nunca se ha comprobado de manera fidedigna. Se han documentado
casos por trasplantes de crneas de pacientes que fallecieron por una afeccin no diagnosticada del sistema nervioso central. En Amrica Latina es comn la transmisin de los
vampiros infectados a los animales domsticos.
Periodo de incubacin: De tres a ocho semanas; muy raro de nueve das hasta siete
aos. Depende de la gravedad de la herida, sitio de la misma, la cantidad y cepa de virus
introducidos.
38
Periodo de transmisibilidad: En perros y gatos, de tres a siete das antes de que aparezcan los signos clnicos y durante todo el curso de la enfermedad. En murcilagos desde 12
das antes de que se manifieste la enfermedad y en mofetas hasta 18 das antes de morir.
Susceptibilidad: Todos los mamferos son susceptibles en diverso grado. Los seres humanos tienen una mayor resistencia a la infeccin que varias especies de animales.
Diagnstico: Se confirma por tincin del tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes
especficos o por aislamiento del virus en ratones o en cultivos celulares. El diagnstico
serolgico se basa en pruebas de neutralizacin en ratones o en cultivos celulares.
Las medidas preventivas inmediatas son las siguientes:
1. En exposicin por contacto:
a) nicamente se realizar lavado de la regin afectada con solucin antisptica o
jabn y agua a chorro.
2. En exposicin por agresin:
a) Lavar la regin afectada con solucin antisptica o jabn, agua a chorro durante 10
minutos, y frotar con firmeza cuidando de no producir traumatismo en los tejidos,
eliminando los residuos (el jabn neutraliza la accin del cloruro de benzalconio).
b) Para la atencin de las mucosas ocular, nasal, bucal, anal o genital, lavar por instilacin profusa, con solucin fisiolgica, durante 5 minutos.
c) Desinfectar la herida empleando antispticos como: alcohol al 70%, tintura de
yodo en solucin acuosa, povidona, o solucin de yodopovidona al 5% o cloruro
de benzalconio al 1% o bien, agua oxigenada.
d) De ser necesario, desbridar los bordes necrosados para favorecer el proceso de cicatrizacin.
e) Valorar el cierre quirrgico de la herida, afrontando los bordes con puntos de sutura
mismos que deben quedar flojos y no impedir la salida de tejido serohemtico,
considerando si se requiere un cierre primario.
f) En caso de grandes heridas se debe evaluar si es necesario referir al paciente para
atencin especializada ante la posibilidad de defectos estticos funcionales.
g) Antes de realizar el cierre quirrgico de la herida deber evaluarse si es necesario
aplicar la inmunoglobulina antirrbica humana, en caso afirmativo se infiltrar en la
herida previo a este procedimiento.
h) Aplicar toxoide tetnico (Td) y valorar la aplicacin de antibiticos en heridas contaminadas.
i) Secar y cubrir con gasas estriles.
j) Concluidas estas actividades es necesario evaluar si el manejo mdico ambulatorio del
paciente puede continuarse en esa unidad mdica, o bien requiere ser referido a un
segundo o tercer nivel de atencin, lo cual estar determinado principalmente cuando:
Se presente una herida que ponga en peligro la integridad, la funcionalidad o
la vida de la persona expuesta.
La unidad de salud no cuente de medicamentos y material de curacin necesarios para la atencin mdica.
El paciente tiene antecedentes de inmunodeficiencia por una enfermedad previa.
39
Criterios para decidir la aplicacin de biolgicos antirrbicos humanos en las personas expuestas:
Exposicin sin riesgo: No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufri lamedura en la piel intacta y no hay lesin.
Exposicin de riesgo leve: Comprende dos posibles situaciones:
La primera, cuando la persona sufri lamedura en piel erosionada o en herida reciente.
La segunda, considera a la persona una mordedura superficial, que incluye epidermis,
dermis y tejido subcutneo, en la regin del tronco, especficamente trax y abdomen
en miembros inferiores (muslo, pierna, pie).
Exposicin de riesgo grave: Se considera en cinco posibles incidentes:
La primera cuando la persona sufri el contacto con saliva de animal rabioso en la mucosa ocular, nasal, bucal, anal y/o genital.
La segunda al ocurrir mordedura en cabeza, cara, cuello en miembros superiores.
La tercera si la persona sufri mordeduras profundas o mltiples (2 ms mordeduras)
en cualquier parte del cuerpo.
La cuarta, cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva
del animal rabioso confirmado por laboratorio.
La ltima, si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo de agresin debe considerarse como de riesgo grave.
Ver esquema de tratamiento pre-exposicin y post-exposicin.
Esquema post-exposicin tardo:
Aquellas que acuden y solicitan el tratamiento antirrbico despus de 15 das o ms, es
recomendable la aplicacin de un esquema reducido, el cual consiste en:
Aplicar en total 4 dosis de vacuna antirrbica humana los das 0 (dos dosis), 7 (una dosis)
y 21 (una dosis).
En personas que presentan una inmunodeficiencia subyacente:
Se recomienda obtenerse muestra de suero en el momento de aplicar la quinta dosis
de vacuna antirrbica humana, a fin de que se determinen los anticuerpos contra la rabia presentes. En caso de que este paciente haya recibido inmunoglobulina antirrbica
humana, previo al inicio de su esquema, tambin es necesario llevar a cabo la determinacin de anticuerpos.
Esto se har a los 30 das despus de la ltima dosis aplicada, los resultados sern evaluados por ambos mdicos quienes decidirn que procede con este paciente.
Esquema de vacunacin anti-rrbica en quienes abandonan la profilaxis post-exposicin.
Escenario 1.
Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica, despus de haber recibido dos dosis (por ejemplo, das 0 y 3) y no transcurrieron ms de diez das de la ltima
aplicacin, se completar el esquema, de la siguiente forma:
Despus del da 7, de estar ausente. Se localiza al paciente, y ese da se ministra la tercera dosis (por ejemplo martes). Para la cuarta y quinta dosis, se ministraran el mismo da
de la semana de la tercera dosis (por ejemplo, martes) en las prximas dos semanas.
40
Lunes
Martes
9
16
23
30
Mircoles
4 Segunda
dosis (da 3)
11
18
25
2
12
19
26
3
13
20
27
4
14
21
28
5
Escenario 2.
Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica despus de haber recibido dos dosis (por ejemplo, das 0 y 3) y acude a reiniciarlo despus de 10 das
(por ejemplo, da 16 del mes), ser necesario aplicarle una dosis en los das 0, 2 y 4,
considerndose como el da 0 la fecha en que se presenta a reanudarlo (da 16 del mes),
es decir, en das salteados a partir de la tercera dosis.
Domingo
1 Primera
dosis (da 0)
8
15
22
29
Lunes
Martes
Mircoles
4 Segunda
dosis (da 3)
Jueves
Viernes
Sbado
10 (Acude por
tercera dosis)
11
12
13
14
17
18 Cuarta
dosis
19
20 Quinta
dosis
21
21
1
25
2
26
3
27
4
28
5
16 Tercera
dosis (Reanuda
esquema)
23
30
A las personas con el antecedente de haber recibido gamma globulina antirrbica, no se les
deber indicar sta.
41
Rabia
Tratamiento pre- exposicin
Tratamiento pre exposicin:
A todo trabajador que est expuesto en un ambiente de riesgo por la presencia del virus rbico: personal que trabaja con virus de la rabia, mdicos veterinarios, etc., o aquellos que estn
en contacto directo con fauna silvestre incluyendo murcilagos.
Aplicacin de tres dosis de vacuna celular por va I.M. en
la regin deltoidea, los das 0, 7 y 21 o 28.
Dos semanas posteriores a la ltima dosis, medir titulacin de
anticuerpos y decidir aplicacin o no de un refuerzo.
Rabia
Tratamiento post- exposicin
Diagnstico por personal mdico de exposicin o no al virus rbico, en base a una valoracin
completa que incluya la especie agresora, antecedentes y evaluacin clnica del animal involucrado, circunstancias de la agresin, caractersticas epidemiolgicas del rea donde ocurri el
evento, fecha de la agresin, confirmacin del diagnstico en el animal agresor y antecedentes
de tratamientos anteriores del paciente.
Animal no localizado durante 3 das, o sacrificado con diagnstico positivo por laboratorio,
o agresin por animal silvestre (murcilago,
zorrillo, mapache, coyote, etc.)
42
43
Mordedura de vbora
MORDIDO POR SERPIENTE
VALORACION CLINICA DEL CASO
Leve
Grado de intoxicacion
Moderada
Tratamiento en adultos*
Faboterpico antiviperino
Aplicar dosis inicial de 6 a 10 frascos
I.V.
Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4
hrs. hasta lograr detener el edema.
Tratamiento en adultos*
Faboterpico antiviperino
Aplicar dosis inicial de 3 a 5 frascos I.V.
Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4
hrs. hasta lograr detener el edema.
Tratamiento en nios
Dosis inicial de 6 a 10 frascos I.V.
Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4
hrs. hasta lograr detener el edema.
*Incluye embarazadas
Tratamiento en nios
Dosis inicial de 15 frascos I.V.
Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4
hrs. hasta lograr detener el edema.
*Incluye embarazadas
Grave
El cuadro moderado ms necrosis del rea afectada, dolor abdominal, bulas, parestesias,
oliguria marcada, hemorragia por va bucal o rectal, hemoptisis, hematuria y pruebas de
laboratorio muy alteradas
Tratamiento en adultos*
Faboterpico antiviperino
Aplicar dosis inicial de 11 a 15 frascos I.V.
Dosis de sostn 6 a 8 frascos I.V. cada 4 hrs.
hasta lograr detener el edema
Tratamiento en nios
Dosis inicial de 20 a 30 frascos I.V.
Dosis de sostn 10 a 15 frascos I.V. cada 4 hrs.
Hasta lograr detener el edema
*Incluye embarazadas
44
Picadura de alacrn
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE CON
PICADURA DE ALACRN
VALORACION CLINICA DEL CASO
Leve
Grado de intoxicacion
Moderada
Tratamiento en adultos*
Faboterpico Anti-alacrn
Un frasco mpula va intravenosa, lenta,
con observacin durante 20 minutos; si no
hay mejora, aplicar otro frasco. Monitoreo
permanente de signos vitales, reposo
absoluto, observacin.
Nota relevante:
Aplicacin inmediata de dos frascos de faboterpico con observacin durante 20 minutos; si
no hay mejora, aplicar otra dosis igual a la inicial. Monitoreo permanente de signos vitales.
Menores de 5 aos con grado moderado a grave y mayores de 65; mujeres embarazadas y
pacientes con cardiopata, asma, insuficiencia renal, desnutricin, cirrosis, alcoholismo, diabetes, hipertensin y con rpida evolucin de grado 1 a grado 2: Por su alto riesgo, requieren que una vez iniciada la teraputica con faboterpicos se trasladen a la unidad mdica
ms cercana de segundo nivel de atencin o de mayor capacidad resolutiva.
45
Mordedura de araa
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE POR
MORDEDURA DE ARAA
VALORACION CLINICA DEL CASO
Leve
Grado de intoxicacion
Moderada
Grave
Todo lo anterior ms, midriasis o miosis, trismus, confusin, delirio, alucinaciones, retencin urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstriccin y rigidez muscular generalizada.
46
Tratamiento
Extraer el aguijn (raspando por un lado con
el borde de una tarjeta).
No exprimir la lesin.
Compresas fras o hielo.
Colocar la extremidad afectada ms abajo
que el corazn.
43, 45, etc.), relacin hematocrito/hemoglobina (sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o
mayor), hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos. A todos ellos se les debern
tomar muestras serolgicas.
Caso confirmado de Fiebre Hemorrgica por Dengue: Toda persona con un cuadro
probable de FHD confirmado por laboratorio que adems presente lo siguiente:
Datos de fuga de plasma evidenciada por cualquiera de los siguientes datos: a) Clnica: edema, piel moteada, ascitis o derrame pleural; b) Laboratorio: medicin de la
hemoglobina y hematocrito; elevacin en 20% en etapa aguda, o disminucin 20%
en etapa de convalecencia, o elevacin de hematocrito o hemoglobina en forma secuencial (a partir del tercer da) o hipoalbuminemia; c) Gabinete: ultrasonido (liquido
perivisceral y en cavidad abdominal o torcica) y radiologa (derrame pleural o ascitis).
Ms uno de los siguientes datos: a) Datos de fragilidad capilar: prueba de torniquete positiva (a partir del tercer da), petequias, equimosis, hematomas, etc. o, b)
trombocitopenia menor de 100,000 plaquetas por ml3.
Los casos cuyas determinaciones de hematocrito, hemoglobina, conteo plaquetario y
prueba de torniquete no sean realizados de acuerdo a los procedimientos establecidos
en la normatividad vigente (Manual de Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue), sern
considerados como casos.
Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de FD o FHD que presente sbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rpido y dbil, extremidades fras); alteraciones en el estado de conciencia (confusin mental); tensin arterial disminuida o reduccin en la tensin diferencial sistlica-diastlica
menor a 20 mm/Hg, ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque profundo.
Caso confirmado de Sndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD
en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio.
Actualmente existe una clasificacin clnica de la enfermedad que establece dos categoras: Dengue No Grave y Dengue Grave. Esta clasificacin es exclusivamente para el manejo
clnico y seguimiento de los pacientes.
Diagnstico: La infeccin se confirma por laboratorio; mediante la deteccin del virus en
suero o sangre durante la fase aguda: cultivo, RT-PCR, NS1; o de los anticuerpos especficos
durante la fase de convalecencia: IgM o IgG.
Se debe obtener una muestra de sangre completa por venopuncin (aproximadamente
5 ml), para procesarla y obtener el suero (aproximadamente 2.5 ml) que ser enviado al
LESP para el ensayo. La muestra debe mantenerse siempre en refrigeracin (2-5C) desde la
toma hasta la llegada al LESP. La muestra debe venir acompaada con el Formato nico de
envo de muestras o en su caso con el Formato de Estudio de Caso de Fiebre por Dengue
y Fiebre Hemorrgica por Dengue emitidos por la Direccin General Epidemiologa de la
Secretara de Salud.
Las tcnicas alternativas para confirmar o descartar un caso probable en los primeros das
de haber iniciado con la fiebre (0-5 das) es la identificacin de la protena no estructural
NS1 del virus Dengue. Determinacin de IgG por ELISA. nicamente para muestras que
estn entre 0-3 das despus del inicio de los sntomas. Determinacin de IgM por ELISA,
nicamente para las muestras que tengan entre 4-5 das de haber iniciado la fiebre.
49
Para muestras recibidas en el Laboratorio con > 6 das de haber iniciado la fiebre, se inicia
el proceso con la determinacin de IgM por ELISA.
Tratamiento: Es sintomtico, orientado a disminuir las molestias y evitar las complicaciones.
En casos graves es importante la prevencin y manejo adecuado del choque. Estn contraindicados los salicilatos y el metamizol. Hospitalizacin de casos graves.
El tratamiento mdico del dengue se define segn cuatro grupos que indican la gravedad del cuadro clnico.
Los grupos que indican la gravedad del cuadro clnico del dengue son:
Grupo A Con fiebre y manifestaciones generales.
Grupo B Con petequias u otro sangrado.
Grupo C Con signos de alarma.
Grupo D Con choque por dengue.
El tratamiento para pacientes clasificados dentro del Grupo A es ambulatorio, bsicamente sintomtico, con reposo en el hogar e hidratacin oral. Como antipirtico debe
utilizarse acetaminofn (contraindicados los analgsicos anti-inflamatorios no esteroides, como el cido acetilsaliclico, naproxeno o metamizol); se requiere de observacin
subsecuente para valorar el curso clnico de la enfermedad y su posible transicin a
fiebre hemorrgica por dengue.
Los signos de alarma que indican deterioro del paciente y un posible cuadro hemorrgico son: Dolor abdominal intenso y sostenido, vmitos persistentes y frecuentes, descenso
brusco de la temperatura, irritabilidad, somnolencia, derrame seroso, frialdad de la piel o
piel congestiva. La informacin al paciente respecto a los signos de alarma y su identificacin temprana es crtica para que, en caso necesario, solicite y reciba referencia y atencin
en el segundo nivel de atencin.
El tratamiento para los pacientes de los grupos B, C y D se realiza en el segundo nivel de
atencin y se basa en la administracin de soluciones cristaloides y control de sangrados.
Se debe tener presente que la administracin excesiva de lquidos conduce a ms extravasacin y de no moderarse, lleva a edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiorrespiratoria
y muerte. El tratamiento en la fase de choque tiene por objeto mantener la diuresis y no
intentar corregir la hipotensin; sta se corregir gradualmente pasando las 12 a 24 horas
crticas con un buen tratamiento de sostn.
Los enfermos con fiebre hemorrgica por dengue con enfermedades concurrentes del
tipo de la diabetes mellitus e hipertensin arterial generalmente presentan cuadros ms
severos y con complicaciones que deben ser atendidas En todos los casos se deben realizar diariamente estudios de laboratorio y gabinete para vigilar la hemoconcentracin, la
trombocitopenia y el derrame pleural o la ascitis.
Medidas preventivas: Educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto y piquete de moscos, eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica oportuna.
50
Positivo
Tratamiento en su casa
Informacin al paciente y a sus familiares
Sin datos de hemoconcentracin o
plaquetopenia
Hospitalizacin
Paciente grave
Dengue con manifestaciones
hemorrgicas. Valorar hospitalizacin
Fiebre hemorrgica
por Dengue
Hospitalizacin
Buscar signos de alarma
Vigilancia hospitalaria
estrcta
Uno o ms
positivos
Negativo
Tratamiento conservador
Manejo de UCI
Actividades inmediatas:
Notificar brotes y defunciones en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
Realizar estudio epidemiolgico en todos los casos.
Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos.
Inclusin de todos los casos probables de FD y FHD en la Plataforma nica de Vigilancia
Epidemiolgica (SINAVE).
Tomar muestra para serologa al primer contacto en todos los casos hemorrgicos y en
una proporcin los casos de FD: 100% en temporada de baja endemicidad y hasta 30%
en temporada de alta endemicidad.
Derivar al paciente al hospital ms cercano, en todas las formas graves.
Dar seguimiento del caso probable hasta su clasificacin final.
Evitar el uso de salicilatos y metamizol.
Realizar estudio del brote.
Nota relevante:
En presencia de brote, el Comit Estatal o Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo determinar el nmero de muestras a tomar y la realizacin
de estudio epidemiolgico en los casos de FD.
51
No
Caso confirmado:
Personas que renan los signos clnicos compatibles con encefalitis
descritos en caso probable y cualquiera de los siguientes resultados
de laboratorio:
Aislamiento del VON, deteccin del antgeno viral del VON o las
secuencias genmicas en tejido, sangre, lquido cefalorraqudeo
u otros fluidos orgnicos.
Deteccin del anticuerpo IgM contra virus del VON en LCR, por
ELISA y su confirmacin por una tcnica especfica.
Cuadruplicacin de los ttulos de anticuerpos neutralizantes por
la prueba de reduccin de placa en muestras pareadas del suero
o en LCR obtenidas en las fases aguda y de convalecencia.
Caso descartado:
No rene ninguno de los criterios anteriores.
52
Bsqueda de otro
diagnstico diferencial:
encefalitis por otros virus,
bacterias, parsitos, etc.
Actividades inmediatas:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso de enfermedad transmitida por vector.
3. Determinar la magnitud del problema; realizar investigacin en poblacin afectada por el
VON involucrada como reservorios huspedes y vectores de la enfermedad.
4. Recolectar muestra de 10 cc de sangre.
5. Tomar muestra de LCR al menos 2 cc.
6. Tomar muestras de tejido de diferentes zonas del cerebro en caso de defuncin.
7. Incluir en el informe semanal de casos nuevos.
Fiebre amarilla
Descripcin: Enfermedad vrica infecciosa aguda de gravedad variable y corta duracin.
Los casos leves pueden presentar un cuadro indefinido; se caracteriza por fiebre sbita,
escalofros, cefalea, dorsalgia, mialgias generalizadas, postracin nausea y vmito. El pulso
puede ser lento y dbil fuera de proporcin con la temperatura elevada (signo de Faget).
La ictericia es moderada al inicio pero se incrementa en etapas posteriores. Puede haber
albuminuria y anuria. Casi todas las infecciones ceden en esta etapa. Sin embargo, despus
de un lapso breve de remisin algunos casos evolucionan a la etapa de intoxicacin que se
manifiesta por sntomas hemorrgicos, insuficiencia heptica y renal. Entre 20% y 50% de
los casos ictricos son mortales.
Distribucin: Existen dos ciclos de transmisin: selvtico y urbano. La transmisin selvtica se limita a las zonas tropicales de frica y Amrica Latina. La transmisin urbana actualmente es rara, aunque existe un riesgo latente para su incremento. Durante los ltimos 50
aos no se han notificado brotes en reas urbanas de Amrica del Norte.
Agente causal: El virus del subgnero Flavivirus del grupo de los arbovirus; denominado
Virus de la Fiebre Amarilla.
Mecanismo de transmisin: piquete de mosquito infectado. Por lo general, de las especies Aedes o Haemagogus en su forma de transmisin selvtica en la que intervienen
mosquitos y primates no humanos; y en su forma urbana en la que intervienen mosquitos
Aedes y seres humanos. El periodo de incubacin extrnseco en Aedes aegypti suele ser de
9 a 12 das y una vez infectado, el mosquito permanece as durante el resto de su vida.
Periodo de incubacin: De 3 a 6 das. La sangre de los enfermos es infectante para los
mosquitos desde antes de aparecer la fiebre hasta cinco das posteriores.
Definicin operacional:
Caso sospechoso: Paciente con antecedente de exposicin en zona de riesgo y que
presenta de manera sbita fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de
extremidades inferiores, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y mareos seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros sntomas, ms uno de los siguientes
criterios: a) hemorragias a cualquier nivel; b) muerte en 3 semanas luego de la instalacin de la enfermedad.
Diagnstico: La infeccin se confirma por laboratorio; mediante la deteccin del virus
en suero o sangre durante la fase aguda: cultivo, RT-PCR; o de los anticuerpos especficos
durante la fase de convalecencia: IgM por ELISA. Existen reacciones cruzadas con otros
Flavivirus. La demostracin de lesiones tpicas en hgado confirma el diagnstico.
53
Selvtico:
Mosquitos.
Primates no humanos.
Actividades inmediatas:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
3. Tomar muestra con mnimo 1 ml de suero separado.
Encefalitis Equina Venezolana (EEV) o Fiebre Equina Venezolana (FEV)
Descripcin: Infeccin vrica transmitida por picadura de un mosquito infectado, aunque
tambin es comn la transmisin por aerosoles en laboratorios; no existen pruebas de la
transmisin de los caballos a humanos. La enfermedad es endmica en la parte septentrional de Amrica del Sur en Trinidad y Amrica Central.
Agente infeccioso: Alfavirus (Togaviridae, alfavirus).
Mecanismo de transmisin: Por la picadura de un mosquito infectado.
Periodo de transmisibilidad: Las personas afectadas son infectantes para los mosquitos
hasta por 72 horas; los mosquitos infectados probablemente trasmitan el virus durante
toda su vida. Son muchas las especies de mosquitos que pueden transmitir el virus lo que
puede provocar que una gran cantidad de humanos y animales se infecten en muy poco
tiempo. Entre los vectores que transmiten el virus se encuentran el Culex melanoconion,
Aedes, Mansonia, Psorphora, Haemogogus, Deinocerites, Sabethes y Anopheles.
Periodo de incubacin: De dos a seis das, pero incluso puede ser de un da. La susceptibilidad es general y en zonas endmicas a menudo surgen infecciones leves. La inmunidad
por contagio natural puede generar inmunidad por toda la vida. Los nios corren ms
riesgo de padecer infecciones en el sistema nervioso central.
Manifestaciones clnicas: Presenta manifestaciones similares a los de Influenza, de comienzo repentino con cefalea intensa, escalofro, fiebre, mialgias, dolor retroorbital, nauseas y vmitos, hiperemia conjuntival y farngea, con duracin de 3 a 5 das, puede haber
signos de afeccin del SNC, somnolencia hasta la encefalitis franca, con desorientacin,
convulsin, parlisis, coma y muerte.
Diagnstico: El diagnstico presuntivo es clnico y epidemiolgico; exposicin en zona
con epizootia equina en marcha, se confirma por aislamiento del virus, elevacin del titulo
de anticuerpos o demostracin de IgM o ADN especficos. La EEV es casi indistinguible
clnicamente de otras enfermedades virales como el dengue o la influenza.
54
Positivo
Bsqueda de
otro diagnstico.
Negativo
Positivo
Tratamiento
El diagnstico se debe realizar en una muestra de sangre obtenida por puncin digital
mediante el examen microscpico de gota gruesa de sangre o mediante una prueba rpida con tira reactiva. Los resultados de esta ltima deben ser ledos de forma inmediata.
Al detectar un caso de paludismo se debe tomar muestra a los convivientes, aun cuando
stos no presenten sintomatologa para investigar el diagnstico de paludismo, usando
las mismas pruebas.
Tratamiento: Los esquemas de tratamiento para el paludismo tienen tres objetivos generales: suprimir los sntomas de los paroxismos paldicos; la eliminacin de formas sanguneas y hepticas en casos agudos; prevenir las recadas y proteccin a viajeros que se
dirijan a pases endmicos. Se emplean la combinacin de cloroquina y primaquina en
diferentes esquemas teraputicos para casos nacionales ya que hasta el momento, no se
ha confirmado la presencia de cepas de Plasmodium resistentes. Los casos importados de
otros pases pueden ser resistentes a stos y otros frmacos, por lo que en casos cuyas parasitemias no sean eliminadas con el tratamiento combinado de cloroquina y primaquina,
se deber investigar su procedencia y tratarlos segn los lineamientos de la Organizacin
Mundial de la Salud.
Medidas preventivas: La educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto
y piquete de moscos (uso de pabelln impregnado), eliminacin de criaderos de moscos,
solicitud de atencin mdica oportuna.
Paludismo
Caso sospechoso:
A toda persona con cuadro febril inespecfico, escalofros y sudoracin que
resida o proceda de un rea en la que haya transmisin de la enfermedad.
Gota gruesa antes de iniciar la administracin de cualquier medicamento antipaldico.
Positivo
Negativo
Tratamiento supresivo:
Dosis nica de Cloroquina 10 mg/kg de peso segn
edad o Primaquina 0.25 mg/kg peso (este ltimo contraindicado en menores de 6 meses y embarazadas).
Tratamiento de cura radical (TCR). Tabla 9.1.3 NOM1.
56
Clera
Descripcin: Enfermedad bacteriana intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, nuseas y vmitos en
el comienzo de la enfermedad y en casos no tratados deshidratacin rpida, acidosis, colapso circulatorio, hipoglucemia en nios e insuficiencia renal. La infeccin asintomtica
es mucho ms frecuente que la aparicin del cuadro clnico, especialmente en el caso de
microorganismos del biotipo El Tor, son comunes los casos leves en que solo hay diarrea,
particularmente en nios; en los casos graves (clera gravis) la persona puede morir en el
trmino de horas, con una letalidad superior al 50%.
Agente causal: Vibrio cholerae serogrupo O1, que incluye dos biotipos: clsico y El Tor,
cada uno de los cuales abarca microorganismos de los serotipos Inaba, Ogawa y raras veces Hikojima. Vibrio cholerae O139 tambin causa el clera tpico.
Distribucin: A partir de 1961 V. cholerae El Tor se disemin a gran parte de Asia, Europa
oriental y frica occidental, donde es endmico. Reapareci en Amrica del Sur en 1991
despus de un siglo de ausencia causando epidemias explosivas en la costa del Pacfico en
el Per y otros pases, entre ellos Mxico. Desde la segunda mitad del siglo XX su epidemiologa se ha caracterizado por tres signos importantes: 1) diseminacin mundial implacable
de la sptima pandemia de clera causada por V. cholerae O1 El Tor, 2) reconocimiento de
que existen reservorios ambientales entre ellos uno a lo largo de la costa del Golfo de Mxico en los Estados Unidos y 3) aparicin por primera vez de grandes epidemias explosivas
de clera graves, causadas por V. cholerae O139.
El primer caso que se present en nuestro pas ocurri en la localidad de San Miguel Totolmaloya, Estado de Mxico. Posteriormente se presentaron casos y brotes en otras entidades federativas. En 1991 se presentaron 2,690 casos de clera distribuidos en 17 entidades
federativas (tasa de morbilidad de 3.2 por 100,000 habitantes); ocurrieron 34 defunciones
(tasa de mortalidad de 0.04 por 100,000 habitantes; tasa de letalidad de 1.3 por ciento).
En 1992 hubo 8,162 casos de clera distribuidos en 28 estados del pas (morbilidad de 9.4
por 100,000); se presentaron 92 defunciones (mortalidad de 0.11 por 100,000 habitantes y
letalidad de 1.2 por ciento).En 1993 se notificaron 11,091 casos en 26 entidades federativas (morbilidad de 12.5 por 100,000); se presentaron 198 defunciones (mortalidad de 0.22
por 100,000 habitantes y letalidad de 1.8 por ciento).En 1998 se reportaron 71 casos en
15 entidades federativas (morbilidad de 0.07 por 100,000 habitantes) y no se presentaron
defunciones.
Modo de transmisin: Por la ingestin de agua o alimentos contaminados en forma
directa o indirecta con heces o vmitos de pacientes infectados.
Periodo de incubacin: De unas horas a cinco das, generalmente de dos a tres das.
Periodo de transmisin: Es mientras persiste el estado de portador de heces positivas,
que suele ser de unos pocos das despus del restablecimiento, pero puede persistir por
meses. Los antibiticos eficaces contra las cepas infectantes (por ejemplo, tetraciclina contra la cepa O139 y casi todas las cepas O1) acortan el perodo de transmisibilidad.
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Clera
Caso sospechoso de clera:
Toda persona con diarrea de no ms de cinco das de evolucin.
En localidades sin circulacin
de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139
Todo enfermo de diarrea mayor de cinco
aos de edad, que presente ms de cinco
evacuaciones en 24 horas y con duracin
menor de 5 das de evolucin (5/5/5).
Caso confirmado:
Enfermo en el que se asle o demuestre la presencia de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 en materia
fecal, contenido gastrointestinal o en quien se demuestre seroconversin de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica.
Contacto:
Persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunin, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados, en los cinco
das previos al inicio de la enfermedad.
Portador:
Persona sin manifestaciones clnicas y en quin se asle o demuestre
Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 en materia fecal.
rea de riesgo:
Zona geogrfica en la que se demuestre el aislamiento de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139, en
casos, portadores o muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o cualquier alimento).
58
59
Diagnstico: Es principalmente clnico y a travs del laboratorio. Puede hacerse la deteccin rpida del antgeno del rotavirus en las heces, las cepas pueden ser caracterizadas
mediante pruebas inmunolgicas enzimticas o reacciones en cadena de polimerasas de
la transcriptasa reversa, pero estas pruebas no se realizan comnmente.
Medidas preventivas: Educacin para la salud en manejo de alimentos y bebidas, as
como la demanda oportuna de atencin mdica, manejo adecuado de excretas, vacunacin a grupos blanco e hidratacin oral.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso en un plazo no mayor de 48 horas despus
de su identificacin.
3. Tomar de muestra de heces en menos de 48 horas despus de su identificacin.
4. Procesamiento de la muestra en laboratorio institucional si es factible o enviar a laboratorio Estatal de Salud Pblica.
5. Medidas higinicas: Lavado de manos, manejo adecuado de excretas, lavar bien los juguetes.
6. Dar seguimiento de la evolucin del cuadro clnico hasta su egreso.
7. Evaluar la cobertura de vacunacin contra rotavirus por AGEB.
Leptospirosis
Descripcin: Enfermedad infecciosa de origen bacteriano con manifestaciones diversas.
Puede transcurrir desde cuadros asintomticos, leves o muy graves. Generalmente se presentan fiebre de comienzo repentino, cefalea, escalofros, mialgia intensa (en pantorrillas y
muslos) y derrame conjuntival. Otras manifestaciones pueden ser fiebre difsica, meningitis, erupciones (enantema de paladar), anemia hemoltica, hemorragias en piel, mucosas o
a cualquier nivel, insuficiencia hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, miocarditis y afeccin pulmonar. La letalidad es baja y se eleva a medida que se incrementa la
edad, en los pacientes con ictericia e insuficiencia renal puede llegar a >20%.
Distribucin: Mundial, excepto en las regiones polares. Se considera una enfermedad con
riesgo ocupacional en aquellas personas que estn en contacto con agua estancada o de
ros, arroyos, canales o lagos. La leptospirosis es cosmopolita, se presenta durante todo el
ao, pero con mayor frecuencia en las pocas de lluvias.
Agente causal: Bacteria del orden Spirochaetales. Las Leptospiras patgenas pertenecen
a la especie interrogans que se subdivide en serovariedades de las que se han reconocido
ms de 200 que se agrupan en 25 serogrupos con base a su afinidad serolgica.
Mecanismo de transmisin: Contacto de la piel o de las mucosas, especialmente si hay
lesiones, con agua contaminada por la orina de animales infectados. Contacto directo con
orina o tejidos de animales infectados. Es rara la transmisin directa de persona a persona.
Las Leptospiras se excretan en la orina aproximadamente hasta por un mes, aunque puede
durar meses o aos.
En el hombre se le considera como un padecimiento de tipo ocupacional, ya que es ms
frecuente en agricultores, ganaderos, porcicultores, trabajadores de la industria de la carne
y la leche, procesadores de pescado y de aves, cazadores, trabajadores agrcolas (caeros
y arrozales), mdicos veterinarios, soldados, trabajadores del alcantarillado, pisciculturas y
mineros; sin embargo puede ocurrir en personas ajenas a las actividades antes mencionadas. Tales como: las personas que practican deporte como natacin, pesca, canotaje,
baistas, personas expuestas a inundaciones secundarias a eventos hidrometereolgicos.
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Si
No
Caso probable:
Persona con sintomatologa de la enfermedad y prueba
de ELISA para determinacin de anticuerpos IgM positiva. Se tiene que confirmar por la prueba de microaglutinacin con antgeno vivo, que se realiza en el InDRE.
Bsqueda de otro
diagnstico diferencial:
Dengue hemorrgico, enfermedad febril exantemtica.
Caso confirmado:
Persona que presenta sintomatologa de la enfermedad y ttulo de anticuerpos 1:80, o elevacin
del ttulo de anticuerpos en una segunda muestra de por lo menos cuatro veces ms que el valor
inicial. El diagnstico se puede realizar por la observacin de la leptospira en sangre, suero, orina,
LCR, exudados y biopsia, mediante microscopa de campo oscuro.
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en las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con antimicrobianos. Es relevante sealar que la penicilina suprime temporalmente los meningococos, pero no los erradica de
la boca y la nasofaringe.
Periodo de incubacin: Vara de 2 a 10 das, por lo regular de 3 a 4 das.
Definiciones operacionales:
Caso probable: Toda persona que presente fiebre (mayor de 38 C) y dos o ms de los
siguientes signos o sntomas:
Menngeos: fontanela abombada, rigidez de nuca, signo de Kerning, signo de Brudzinski, dolor lumbar o fotofobia.
Enceflicos: irritabilidad, desorientacin, confusin, sopor, somnolencia, estupor,
coma, apata, agresividad, habla farfullada, ataque a pares craneales o convulsiones.
Lquido cefalorraqudeo (LCR) turbio.
Caso confirmado: Todo caso probable donde se identifique la presencia de Neisseria
meningitidis mediante aislamiento o pruebas serolgicas.
Diagnstico: El diagnstico inicial de la meningitis meningoccica puede establecerse
a partir de la exploracin fsica, seguida de una puncin lumbar que muestra un lquido
cefalorraqudeo (LCR) purulento. A veces se puede observar la bacteria en el examen microscpico del LCR. El diagnstico es respaldado o confirmado por el cultivo positivo de
la sangre o del LCR, las pruebas de aglutinacin o la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). La enfermedad se confirma mediante estudios de laboratorio que identifiquen el
meningococo en LCR o sangre.
Quimioprofilaxis: El objetivo de la quimioprofilaxis es prevenir la aparicin de casos
secundarios al eliminar el estado de portador con Neisseria meningitidis. Su uso se debe
restringir a circunstancias especiales, como son: contactos cercanos a un caso, lo que en
general se refiere a los contactos intradomiciliarios, institucionales, ya sea en escuelas,
cuarteles militares, crceles, en guarderas, y en aquellos individuos que han tenido contacto con secreciones orales del paciente, ya sea por besos o por compartir comida o bebidas.
Los medicamentos que se utilizan son:
Ciprofloxacino (500 mg) dosis nica en adultos.
Rifampicina (600 mg) una cada 12 horas por dos das en adultos.
Ceftriaxona, una sola dosis por va intramuscular, 250 mg para adultos y 125 mg para los
menores de 15 aos de edad.
Tratamiento: Es con cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima); terapias alternativas son penicilina G, ampicilina, cloranfenicol y aztreonam.
Cefotaxima: 100-150 mg/kg en neonato temprano, 150-200 mg/kg en neonato tardo,
225-300 mg/kg en nios y 8-12gr en adultos.
Ceftriaxona: 80-100 mg/kg en nios y 4 gr en adultos.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
2. Se obtendrn las muestras de laboratorio al paciente (antes de iniciar tratamiento). Asegurar la recuperacin oportuna de los resultados de laboratorio
3. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
4. Efectuar el estudio de los contactos, tanto domiciliarios como extradomiciliarios y en el
establecimiento de las medidas de prevencin y control
5. Medidas de prevencin y control. Seguimiento del caso o brote hasta la resolucin del mismo.
6. Otorgar tratamiento especfico.
7. Quimioprofilaxis en contactos cercanos a un caso.
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y transmitida por piojos del hombre (Pediculus humanus corporis y P. h. capitis), tifo murino
e endmico (TM) con R. typhi como agente causal y la chinche de cama Xenopsylla cheopis
como vector y rickettsiosis manchada (RM) por R. felis cuyo vector es la pulga del gato Ctenocephalides felis. Las tres primeras rickettsiosis (FMM, TE y TM) han afectado al pas desde
hace cientos de aos, mientras que la RM slo fue identificada hace menos de 15 aos.
Distribucin: Se presentan de forma aislada y espordica, an persisten en diversas reas de la
Repblica Mexicana, especialmente en los estados del norte y sureste del pas. Recientemente,
se han notado aumentos en la transmisin de estas enfermedades en Mxico y el mundo, lo
cual puede ser un reflejo de que el cambio climtico influye mayormente en la abundancia de
los vectores y probabilidad de contacto con humanos, al tiempo que los mamferos silvestres,
hospederos ms frecuentes de los agentes rickettsiales, ven reducido su hbitat.
Diagnstico: Se basa en el cuadro clnico y pruebas confirmatorias de laboratorio.
Sintomatologa. Se trata de un cuadro febril, cuadro tfico con cefalea, mialgias, estupor,
somnolencia y delirio y cuadro exantemtico con manchas lenticulares de color rosa
plido. La FMM no presenta un cuadro tfico intenso, mientras que el TE presenta manifestaciones ms intensas.
Pruebas de laboratorio. La confirmacin de casos se debe hacer por identificacin de
las rickettsias en frotis de sangre teidos con alguna de las siguientes tcnicas: Giemsa,
Macchiavello, Ruiz Castaeda o Gimnez.
Tcnica directa. Para FMM, se detectar por inmunofluorescencia en biopsias de piel.
Aglutinacin con Proteus OX-19 o Weil-Felix. Debe utilizarse de primera intencin como
prueba de tamizaje. La reaccin de Weil-Felix se considera positiva a partir de ttulos
iguales o superiores a 1:320, en algunos casos, en donde el cuadro clnico sea caracterstico y con antecedentes epidemiolgicos se consideran como positivos los ttulos a
partir de 1:160.
Deteccin de anticuerpos IgM o IgG. Por microaglutinacin, fijacin de complemento
o inmunofluorescencia indirecta.
Serologa. Para IgG, tomando dos muestras pareadas, una en la etapa aguda, y otra con
dos semanas de diferencia respecto a la primera. Un incremento de cuatro veces o ms
en los ttulos obtenidos, confirma el diagnstico. Las pruebas de anticuerpos IgM, se
tornan positivas al sexto da despus de iniciado el cuadro. En la enfermedad de BrillZinser, el anticuerpo inicial es la IgG, a ttulos altos > 1:512.
Tratamiento: Debe de iniciarse con base en consideraciones clnicas y epidemiolgicas
sin esperar la confirmacin diagnstica de laboratorio y, en el caso de enfermos graves, por
la alta letalidad que presentan estos padecimientos.
El esquema de tratamiento que se recomienda es con antibiticos: doxiciclina, tetraciclinas
y cloranfenicol. Las tetraciclinas han sido consideradas el medicamento de primera eleccin
para el tratamiento de rickettsiosis pero tienen limitaciones para su uso; por ello se recomienda emplear la doxiciclina a dosis nica de 200 mg en cualquier grupo de edad como
tratamiento del tifus epidmico. El mismo esquema se emplea con fines de profilaxis.
Se recomienda evitar las tetraciclinas durante el embarazo y en nios menores de 8 aos,
a los que se les recomienda administrar cloranfenicol.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Notificar brotes y casos de Rickettsiosis en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria
y a la Delegacin correspondiente.
2. Estudio epidemiolgico de caso y registro nominal.
3. Incluir en el Informe semanal de casos nuevos.
4. Recoleccin de muestra para confirmacin diagnstica.
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Medidas generales:
Control fsico. Se recomienda aplicar la estrategia de vivienda segura. Esta consiste en
promover mejoras en las viviendas como emplaste y encalado de las paredes de las
viviendas, piso firme y techo metlico o de concreto. Adems, chapear la vegetacin
alrededor de la vivienda y eliminar todos los cacharros as como eliminar cualquier tiradero de basura irregular prximo a las zonas residenciales.
Control de fauna nociva. Medidas de aplicacin de ectodesparasitantes en perros con
dueo y retiro de perros callejeros de la va pblica; se aplican simultneamente con las
medidas otras medidas de control.
Control qumico. Se deben aplicar rociados desde las calles con insecticidas de accin
efmera en colonias completas en caso de que se agrupen varios casos probables o
de forma focalizada haciendo bloqueos alrededor de casos probables aislados. Complementariamente, se debe aplicar insecticida de accin residual en las viviendas con
casos probables.
Tifo Epidmico
Descripcin: Es una enfermedad bacteriana de comienzo repentino, que se caracteriza
por cefalalgia, escalofros, postracin, fiebre y dolores generalizados. En la primera semana
se presenta una erupcin macular que inicia en la parte superior del tronco y se disemina a
todo el cuerpo, respetando las palmas de manos y plantas de los pies. Suele haber toxemia
intensa y la enfermedad termina despus de 15 das de fiebre. Si no se otorga el tratamiento especfico, la tasa de letalidad vara de 10% a 40%; esta se incrementa con la edad.
Distribucin: Es comn en zonas fras donde existe hacinamiento y condiciones antihiginicas. En regiones montaosas de Mxico, Amrica Central y del Sur, en frica y muchos
pases de Asia.
Agente causal: Rickettsia prowazekii.
Mecanismo de transmisin: El piojo (Pediculus humanus corporis) se infecta al alimentarse
con la sangre de un enfermo de tifus agudo. Las personas con enfermedad de Brill-Zinsser
pueden infectar a los piojos y pueden originar brotes en comunidades infestadas. Los piojos
excretan rickettsias en las heces y defecan al alimentarse. Las personas se infectan al frotar las
heces, triturar el piojo en el sitio de la picadura o sobre otras abrasiones superficiales.
No se transmite de persona a persona. Los enfermos son infectantes para los piojos durante el periodo febril. El piojo es infectante despus de 2 a 6 das posteriores a la ingesta de
sangre y muere a las 2 semanas siguientes de haber adquirido la infeccin.
Periodo de incubacin: Su periodo de incubacin es de una a dos semanas, en promedio 12 das.
Diagnstico: La enfermedad se confirma por: inmunofluorescencia, enzimoinmunoanlisis, reaccin en cadena de la polimerasa, tincin histoqumica de tejidos, fijacin de
complemento con antgenos de Rickettsia con especificidad de grupo o pruebas de neutralizacin de toxinas.
Tratamiento: Por lo regular una dosis de 200 mg de doxiciclina es curativa. El tratamiento
debe instituirse con base al cuadro clnico y epidemiolgico, sin esperar la confirmacin
por laboratorio.
Medidas preventivas: Desinfeccin concurrente, lavado y aplicacin de insecticida a la
ropa de vestir y de cama del enfermo, mejorar condiciones higinicas.
Actividades inmediatas:
1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
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2. Estudio Epidemiolgico.
3. Tratamiento especfico (tetraciclina, cloranfenicol o doxiciclina) a las dosis recomendadas.
4. Medidas de prevencin y control
Tifo Endmico o Murino
Descripcin: Es una enfermedad bacteriana de evolucin similar a la de tifo transmitido
por piojos, aunque ms benigna. La ausencia de infestacin de piojos, su distribucin estacional y la aparicin espordica de casos, permite sustentar el diagnstico presuntivo de
tifo murino. La tasa de letalidad es menor del 1%, y esta aumenta con la edad.
Distribucin: Mundial. Se presenta en lugares donde conviven humanos y ratas.
Agente causal: Rickettsia typhi.
Mecanismo de transmisin: La infeccin persiste en la naturaleza por el ciclo rata-pulga-rata, que constituyen el reservorio. Las pulgas infectantes de la rata defecan rickettsias
mientras chupan sangre y por este mecanismo contaminan el sitio de picadura y otras
heridas cutneas recientes. No se transmite de persona a persona. Las pulgas infectadas
permanecen as de por vida (hasta un ao).
Periodo de incubacin: Su perodo de incubacin es una a dos semanas, en promedio 12 das.
Diagnstico: La enfermedad se confirma por: inmunofluorescencia, enzimoinmunoanlisis, reaccin en cadena de la polimerasa, tincin histoqumica de tejidos, fijacin de
complemento con antgenos de rickettsia con especificidad de grupo o pruebas de neutralizacin de toxinas.
Tratamiento: Tetraciclina (doxiciclina) en dosis diarias durante 5 a 7 das o hasta 48 horas
despus del descenso de la fiebre. Tambin puede utilizarse cloramfenicol si hay contraindicaciones para el uso de tetraciclinas. El tratamiento debe instituirse con base al cuadro
clnico y epidemiolgico, sin esperar la confirmacin por laboratorio.
Medidas preventivas: Lavado y aplicacin de insecticida a la ropa de vestir y de cama del
enfermo, mejorar condiciones higinicas, control de roedores.
Actividades inmediatas:
Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
Tratamiento especfico (tetraciclina, cloranfenicol o doxiciclina) a las dosis recomendadas.
Fiebre recurrente
Descripcin: Es una enfermedad sistmica por espiroquetas, transmitida por piojos en su
forma epidmica o por garrapatas en su forma espordica, en la que se alternan perodos
febriles que duran de 2 a 9 das, con lapsos afebriles de dos a cuatro das; el nmero de
recadas varia desde una hasta 10 o ms, terminando cada periodo febril por crisis. La duracin total de la enfermedad transmitida por piojos en promedio es de 13 a 16 das y por
garrapatas se prolonga por ms tiempo.
Agente infeccioso: Borrelia recurrentis que es una espiroqueta Gramnegativa, en Europa
el agente clsico es Borrelia hispanica.
Distribucin: Es epidmica donde la diseminan los piojos y endmica donde la propagan las garrapatas. Por piojos se presenta en zonas de Asia, frica Oriental tierras altas del
centro de frica y Amrica del Sur. La forma transmitida por garrapatas es endmica en
toda frica tropical con otros focos en Arabia Saudita, Espaa, India, Portugal, Irn, Norte
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de frica, Asia Central, as como en Amrica del Norte y del Sur, se ha observado en todo el
mundo excepto en Australia y Nueva Zelanda.
Reservorio: En el caso de B. recurrentis los seres humanos, en el caso de borrelias que causan la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, los roedores silvestres y las garrapatas
argsidas (blandas).
Modo de transmisin: Por vectores, no existe transmisin directa de persona a persona.
La fiebre recurrente transmitida por piojos se adquiere al aplastar un piojo infectante que
contamina la herida de la picadura o una abrasin de la piel. Cuando es producida por garrapatas, las personas se infectan tambin por picadura o por inoculacin de lquido coxal
de una garrapata argsida infectada.
Periodo de incubacin: En la fiebre recurrente transmitida por piojos es de cinco a quince das; por lo regular ocho das.
Periodo de transmisibilidad: El piojo se vuelve infectante cuatro a cinco das despus
de ingerir sangre de una persona infectante y as permanece durante toda su vida (veinte
a cuarenta das). Las garrapatas infectadas pueden vivir y mantenerse infectantes durante
varios aos sin alimentarse; en ese periodo transmiten la infeccin por va transovrica a
sus descendientes.
Susceptibilidad: Es general, se desconocen la duracin y grado de inmunidad despus
de un ataque clnico, pueden presentarse infecciones repetidas.
Tratamiento: El tratamiento de eleccin para nios mayores de 12 aos y adultos jvenes
es tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das; el tratamiento con dosis nica de
500 mg es eficaz en los adultos, en menores de 12 aos se recomienda 50mg/Kg/da dividida en cuatro tomas al da por 10 das.
Medidas de vigilancia, prevencin y control:
Notificacin inmediata de los casos probables (menos de 24 horas) a la Jurisdiccin
Sanitaria y a la Delegacin.
Estudio epidemiolgico.
Aislamiento: precauciones estndar y contacto.
Eliminacin de piojos o de garrapatas en el paciente, su ropa, contactos del ncleo
familiar y del ambiente inmediato.
Adoptar medidas de proteccin personal (empleo de repelentes y permetrina en la
ropa personal y de cama.
Prescribir la quimiprofilaxis antibitica con tetraciclina despus de una exposicin, si el
riesgo de contraer la enfermedad es elevado.
Realizar el control del paciente, contactos y del ambiente.
Peste
Descripcin: Es una zoonosis causada por Yersinia pestis, que afecta a roedores y a sus pulgas, que transmiten la infeccin bacteriana a diversos animales y a personas. Los signos y
sntomas iniciales de la peste bubnica, pueden incluir fiebre, escalofros, malestar general,
mialgias, nuseas, postracin, dolores de garganta y cabeza, y afecta con mayor frecuencia
a los ganglios linfticos inguinales (90%). En los enfermos que no presentan linfadenopata
pueden evolucionar a la peste septicmica por diseminacin sangunea. Asimismo, se puede originar la peste neumnica secundaria, que a travs de gotitas de aerosol constituye
la causa de transmisin de persona a persona, que puede culminar en brotes localizados
o epidemias devastadoras.
Distribucin: La peste es endmica en muchos pases de frica, las Amricas y Asia.
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Perodo de incubacin: Para la peste bubnica es de uno a siete das y para la peste neumnica primaria es de dos a cuatro das. En enfermos no tratados la tasa de letalidad para
la peste bubnica es del 50% al 60%. Sin tratamiento, la peste septicmica y la neumnica
primaria son mortales.
Mecanismo de transmisin: La peste en humanos es la consecuencia de la introduccin
del hombre en el ciclo zoontico durante o despus de una epizootia, o por la introduccin de roedores salvajes o sus pulgas infectadas en el hbitat de personas y la infeccin
de los roedores comensales y sus pulgas, que favorecen la presencia de peste epizotica
o epidmica en ratas domsticas. La causa ms frecuente de exposicin que culmina en la
enfermedad del hombre, es la picadura de pulgas infectadas.
Periodo de transmisibilidad: Las pulgas pueden permanecer infectantes durante meses, si existen condiciones propicias de temperatura y humedad.
Diagnstico: La enfermedad se confirma por el cultivo y la identificacin del germen
causal en el exudado de los bubones (ganglios linfticos inflamados), en la sangre, lquido
cefalorraqudeo o el esputo, o por el aumento o disminucin al cudruple del ttulo de
anticuerpos. La prueba que se utiliza con mayor frecuencia para el diagnstico serolgico
es la de hemaglutinacin pasiva, con Fraccin-1 de Yersinia pestis como antgeno.
Tratamiento: La estreptomicina a 1 g va intramuscular seguida de 0.5 g va intramuscular
cada 6 u 8 horas. Al mismo tiempo se administra tetraciclina 2 g va oral cada 24 horas o
doxiciclina 100 mg va intravenosa cada 12 horas durante 14 das. Los pacientes mejoran
alrededor del tercer da. El medicamento debe ser empleado con prudencia en embarazadas y pacientes geritricos. En pacientes alrgicos a la estreptomicina, se puede emplear
tetraciclina a dosis de 2 - 4 g va oral cada 6 horas durante 10 das. El tratamiento en mujeres
embarazadas de primera eleccin es la gentamicina a dosis de 5 mg/kg/da va intramuscular o intravenosa en una dosis diaria durante 10 das.20 En pacientes con meningitis
y/o con hipotensin arterial, emplear el cloranfenicol a una dosis de carga de 25 mg/kg
seguida de una dosis de 50 a 60mg/kg/da en cuatro aplicaciones diarias. Al haber mejora
clnica se inicia por va oral hasta complementar 10 das de tratamiento.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
Informar a la poblacin sobre las precauciones contra las picaduras de pulgas y la
manipulacin de animales muertos mientras estn en zonas endmicas de peste.
Hay que evitar el contacto directo con tejidos infecciosos y la exposicin a pacientes
con peste neumnica.
Identificar la fuente de infeccin ms probable en la zona donde se haya producido la
exposicin de los casos humanos, tratando de encontrar zonas con gran mortandad
de pequeos animales, e instaurar medidas de saneamiento y control apropiadas para
detener la fuente de exposicin.
Asegurar la difusin entre los trabajadores de la salud de informacin sobre las zonas
con transmisin activa de la peste, las caractersticas clnicas de la enfermedad y la definicin de casos.
El establecimiento de una vigilancia activa a largo plazo de los focos zoonticos y la
respuesta rpida destinada a reducir la exposicin durante los brotes epizoticos son
medidas que han tenido xito en la lucha contra la peste humana.
Tratamiento especfico (estreptomicina, tetraciclina o cloranfenicol).
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Tuberculosis pulmonar
Descripcin: Es una enfermedad infecciosa sistmica que afecta al sistema respiratorio, se
transmite al sujeto sano por inhalacin de material infeccioso que contiene Mycobacterium
tuberculosis proveniente de secreciones de un enfermo que lo expulsa al toser, estornudar o
al hablar. Ataca al estado general, produce lesiones en el parnquima pulmonar y si no es tratada oportuna y eficientemente, puede causar secuelas graves o la muerte a quien la padece.
Es considerada por la OMS la enfermedad infecciosa humana ms importante que existe
en el mundo y hay evidencias de ser tambin la ms antigua. Se estima que un tercio de
la poblacin mundial esta infectada con M. tuberculosis y en riesgo de desarrollar la enfermedad, se calcula que un 5 a 10% de las personas infectadas por bacilos de la tuberculosis
enferman en algn momento de la vida. Cada enfermo tuberculoso sin tratamiento puede
infectar 10 a 15 personas al ao.
Segn la OMS se calculan 9.2 millones de casos nuevos y 1.7 millones de defunciones
de tuberculosis por ao. En Mxico en el ao 2010 se registraron 18,848 casos de todas
las formas con una tasa de incidencia de 16.8 casos por cada 100 mil habitantes, de los
cuales 15,384 son pulmonares, con una tasa de incidencia de 13.7 casos por cada 100,000
habitantes. El IMSS registr el 23.6% (3,629) de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar.
Agente infeccioso: Los microorganismos causales de la TB se incluyen, taxonmicamente, en el orden Actinomycetales y en la familia Mycobacteriaceae. La Tuberculosis est producida por uno de los microorganismos que integran el complejo M. tuberculosis y que
son: M. tuberculosis, M. africanum, M. microti y M. canetti, todos ellos agentes patgenos de
los seres humanos, y M bovis, principalmente del ganado vacuno. M. tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar de 2-5 micromicras y dimetro de 0.2 a 0.3 micomicras, es
inmvil, se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento est subordinado a la tensin
de oxgeno y al pH del medio. Su multiplicacin es muy lenta (14-24 horas) y, entra en un
estado latente o durmiente, de das hasta varios aos, cuando las circunstancias metablicas no son favorables, sin embargo, el riesgo de transmisin puede persistir toda la vida
cuando la tuberculosis permanece como infeccin latente.
Reservorio: El reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre, en el ganado bovino lo es de M. bovis y en la prctica los mamferos pueden serlo tambin del complejo M.
tuberculosis, la gran mayora de los animales, sobre todo los domsticos, aunque pueden
padecer la enfermedad y, por lo tanto, ser reservorio de la misma, no tienen capacidad de
contagiar, debido que son portadores de una poblacin bacilar reducida.
Los grupos de edad ms afectados son los menores de cinco aos y los adultos de 60 y ms
aos. La presencia de un caso de tuberculosis en nios o adolescentes es un evento centinela que indica que la cadena de transmisin esta activa y existe un ambiente bacilfero no
detectado por los servicios de salud.
Mecanismo de transmisin: El mecanismo de transmisin es la va area. El hombre
enfermo, al hablar, estornudar y, sobre todo, al toser, elimina microgotas en forma de aerosoles, cargadas de micobacterias, las microgotas de 1-5m, contienen aproximadamente
entre uno y cinco bacilos/microgota, son las realmente infecciosas, al llegar y depositarse
en la regin alveolar la zona preferente es del lbulo inferior, donde M. tuberculosis encuentra las condiciones ideales para multiplicarse (elevada tensin de oxgeno).
Periodo de transmisin, incubacin: Despus de la primoinfeccin el 90% de las personas infectadas tendrn tuberculosis en estado latente para toda la vida. Un 5% evolucionar a tuberculosis primaria progresiva y el otro 5% presentar tuberculosis de reactivacin,
en algn momento de la vida si cursa con estado de inmunodepresin.
71
Definiciones operacionales:
Caso probable de tuberculosis pulmonar (sintomtico respiratorio): Toda persona que presente tos con expectoracin con o sin hemoptisis, sin importar el tiempo
de evolucin en las cuales deben de agotarse los recursos de diagnstico previo a iniciar el tratamiento. En nias y nios, todo caso que presenta tos con o sin expectoracin
durante dos o ms semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detencin en el crecimiento o
perdida de peso.
Caso de tuberculosis: A la persona que se le establece el diagnstico de tuberculosis y
se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriologa o histopatologa.
Caso confirmado: Persona con tuberculosis cuyo diagnstico ha sido comprobado
por baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares.
Caso no confirmado: Persona con tuberculosis en quien la sintomatologa, signos fsicos, elementos auxiliares de diagnstico, respuesta teraputica sugieren la evidencia
de tuberculosis y la baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares fueron negativos de
manera inicial.
Grupos de alto riesgo: Aquellos que tienen mayor posibilidad de desarrollar tuberculosis; por ejemplo, personas que viven con inmunodeficiencia (diabetes o infectados
por VIH/SIDA y otras), personas privadas de su libertad, comunidades indgenas, migrantes y trabajadores en contacto estrecho con animales enfermos de tuberculosis.
Contacto: Persona que convive o ha convivido con un enfermo de tuberculosis bacilfero
de manera intra o extradomiciliaria por lo que tiene la posibilidad de contraer la infeccin.
Recada: Reaparicin de signos o sntomas con nueva presencia de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin.
Abandono: En tratamiento primario ser la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 das o ms.
Fracaso de tratamiento: Persistencia de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes por cultivo al trmino del tratamiento o a quien despus de un periodo de 3 baciloscopias negativas de control, tiene una baciloscopa positiva confirmada por cultivo.
Multitratado: Enfermo que ha iniciado y sostenido dos o ms tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o ms.
Diagnstico: La confirmacin bacteriolgica de la presencia del M. tuberculosis en sintomticos respiratorios se llevar a cabo principalmente por baciloscopia de expectoracin
(tcnica de Zhiel Nielsen), cultivo y pruebas moleculares.El cultivo y pruebas moleculares
se solicitarn en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de tres baciloscopias de expectoracin.El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o pruebas moleculares, se establecer mediante
estudio clnico o epidemiolgico, avalado por el mdico, y apoyado en otros estudios auxiliares de diagnstico.
Tratamiento: Los frmacos de primera lnea que se utilizan en el tratamiento primario
de la tuberculosis son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y
etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1 de
la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993.
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60
dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces
a la semana, con HR).
La toma de cada dosis del tratamiento primario acortado debe ser estrictamente supervisada por personal de salud.
72
73
BAAR Positivo:
Caso confirmado.
Laboratorio informa resultado a Epidemiologia quien realiza estudio epidemiolgico completo y notifica el caso, cita con
Mdico Familiar para valoracin clnica.
Inicio de Tratamiento estrictamente
supervisado (TAES) por enfermera.
Interrupcin de tratamiento
30 ms das
Cultivo negativo, continuar tratamiento acortado en casos nuevos
y retratamiento en fracasos
Cultivo positivo
Abandono
Reconquista
Iniciar protocolo de estudio de TBFR y solicitar valoracin del COEFAR/GANAFAR para dictamen de esquema
74
De los pacientes con esquema de tratamiento establecido, enviar el Dictamen y recomendaciones del COEFAR y/o GANAFAR e informar mensualmente el seguimiento clnico epidemiolgico simultneamente al responsable del Programa Nacional de Tuberculosis y a
la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica, en los formatos o medios y va establecida
para este fin.
Lepra
Distribucin: La lepra (enfermedad de Hansen) es un problema de salud pblica en muchas regiones del mundo (como India, Sud frica, Amrica del Sur) y lo sigue siendo en
algunas zonas geogrficas de Mxico (Guerrero, Sinaloa, Jalisco, Michoacn), no slo por
el nmero de casos sino tambin por su carcter discapacitante y el prejuicio que existe
en la poblacin.
Agente infeccioso: Mycobacterium leprae, un bacilo cido alcohol resistente (BAAR).
Manifestaciones clnicas:
Lepra tipo lepromatoso, (multibacilar) lesiones drmicas caracterizadas por mculas,
ppulas, ndulos, sistmicas, numerosas, extensas y progresivas, con abundantes bacilos.
Lepra tipo tuberculoide, (paubacilar) lesiones drmicas localizadas, escasas, hipoestsicas o anestsicas, hipopigmentadas o rojizas, regresivas, afecta nervios perifricos, sin bacilos demostrables.
Lepra grupo dimorfo, lesiones histolgicas de los dos tipos existentes y clnicamente
semejante al tuberculoide, con o sin manifestaciones neurolgicas; sin o con escasos
bacilos, corresponden al borderline o limtrofe.
Lepra grupo indeterminado, lesiones cutneas hipopigmentadas y afectacin neurolgica; sin o con escasos bacilos aislados., pude evolucionar hacia las formas antes descritas.
Las leprorreacciones son reacciones inflamatorias locales o diseminadas causadas por el
sistema inmunolgico ante la presencia de antgenos de bacilos que pueden estar vivos
o no. Son cuadros agudos que interrumpen la evolucin crnica de la lepra. Son la causa
principal de lesin nerviosa y discapacidad. Existen dos tipos de reaccin.
La reaccin tipo I, se presenta en los primeros meses de terapia en los casos lepra dimorfa
tuberculoide (BT), consiste en una agudizacin de las lesiones preexistentes y neuropata.
La reaccin de degradacin ocurre en los casos lepra dimorfa lepromatosa (BL) no tratados
o en los que han interrumpido el tratamiento.
La reaccin tipo II se presenta en los casos lepromatosos y se caracteriza por periodos
agudos denominados reaccin leprosa, manifestados por sndrome febril, cefalea, malestar general, artralgias y neuritis de varios nervios, todo este cuadro acompaado por
alguno de los tres sndromes cutneos: eritema nudoso, eritema polimorfo o eritema
necrosante.
Perodo de incubacin: Es largo (9 meses a 20 aos) en promedio entre 2-5 aos para
formas paucibacilares y de 8-12 aos para multibacilares. En la lepra es difcil identificar la
exposicin, infeccin y la enfermedad.
Definiciones operacionales:
Caso probable: Toda persona que presente mculas hipo-pigmentadas, rojizas o cobrizas con trastorno de la sensibilidad, o bien placas infiltradas, ndulos, infiltracin difusa, lceras, o zonas con trastorno de la sensibilidad sin lesiones dermatolgicas.
Caso confirmado: Al caso probable con baciloscopia positiva, si fuera negativa, con
evidencia epidemiolgica y resultado histopatolgico compatible con lepra.
Caso refractario: Es el caso multibacilar que al cumplir un retratamiento, persisten los
signos clnicos o baciloscopia positiva.
76
Curado clnicamente: Al caso de lepra que ha concluido su esquema de poliquimioterapia, en el que desaparecen signos y sntomas y en el estudio histopatolgico no se
encuentran granulomas ni infiltrados. En casos multibacilares se requiere baciloscopia
negativa o positiva con ndice morfolgico que indique que no hay bacilos viables.
Diagnstico: Para el diagnstico de la lepra, se deben realizar los siguientes estudios: clnico, baciloscpico, histopatolgico, leprominorreaccin y epidemiolgico. El estudio clnico
se debe realizar con las metodologas dermatolgica y neurolgica con una exploracin
fsica completa.
La baciloscopia se debe realizar en todos los casos que se estudien por primera vez y consiste en obtener frotis del lbulo de la oreja, de una lesin cutnea y, cuando se considere
necesario, de la mucosa nasal.
En los casos multibacilares el diagnstico se debe confirmar con baciloscopia positiva y en
los paucibacilares por los estudios clnico-epidemiolgicos.
El estudio histopatolgico se debe realizar en todos los casos que se estudien por primera
vez y consiste en obtener una biopsia de piel de una lesin activa en la que no exista infeccin agregada, que incluya tejido celular subcutneo.
La leprominorreaccin se debe realizar para la clasificacin de casos dimorfos e indeterminados y tomar la decisin del tipo de tratamiento que requieren; esta prueba intradrmica
indica el estado inmunolgico de una persona y el polo al que se definirn.
Tratamiento: Los frmacos que se deben utilizar en el tratamiento de la lepra se denominan de primera lnea y son rifampicina, clofazimina y dapsona. La poliquimioterapia la
prescribe el personal de salud debidamente capacitado.
El tratamiento regular de la lepra para los casos multibacilares comprende como mnimo
12 dosis mensuales supervisadas de rifampicina, clofazimina y dapsona y 324 dosis autoadministradas una cada da de clofazimina y dapsona.
El tratamiento para casos paucibacilares comprende como mnimo 6 dosis mensuales supervisadas de rifampicina y dapsona y 162 dosis autoadministradas, una cada da o hasta la
desaparicin de las lesiones dermatolgicas.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
1. Identificar y diagnosticar casos, tratamiento, supervisin, evaluacin del tratamiento y
vigilancia postratamiento.
2. Notificar los casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente.
3. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
4. Registrar las actividades en los formularios establecidos.
5. Evaluar discapacidades, desde la primera entrevista y cada 6 meses, o antes si es necesario, hasta concluir la vigilancia postratamiento, se debe evaluar en cada paciente el grado
de discapacidad, para adecuar las medidas de prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Descripcin: La infeccin por VIH es una enfermedad causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, cuyo blanco principal es el sistema inmune, al cual deteriora de forma
gradual e irreversible y cuya expresin clnica final es el Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), caracterizado por un conglomerado de enfermedades que guardan correlacin directa con el grado de disfuncin del sistema inmunitario.
Agente causal: El VIH es un Retrovirus. Se conocen dos tipos el VIH-1 y el VIH-2, diferentes
desde el punto de vista serolgico y geogrfico, pero epidemiolgicamente similares. Siendo el tipo 1 el responsable de la epidemia mundial y el tipo 2 es considerado endmico
en frica Occidental, aunque se ha aislado en Estados Unidos de Norteamrica y Canad.
77
Distribucin: Se reconoci por primera vez en 1981 como una entidad clnica en s, pero
parecen haberse presentado casos aislados durante la dcada de los 70s e incluso antes, en
diversas zonas del mundo (frica, Europa, Estados Unidos y Hait). Considerada la pandemia del siglo XX, segn ONUSIDA alrededor de 33 millones de personas en el mundo viven
con VIH, cada ao mueren aproximadamente 2 millones y se diagnostican casi 3 millones
de casos, siendo los pases en desarrollo los ms afectados en especial los de frica Subsahariana donde viven ms del 50% de las personas afectadas.
Mecanismo de transmisin: De persona a persona por contacto sexual: (heterosexual u
homosexual) sin proteccin, contacto de la piel o mucosas excoriadas con lquidos corporales (sangre, semen, lquido cefalorraqudeo); por va sangunea mediante: transfusiones
de sangre infectada o sus derivados o trasplantes de rganos infectados, uso de agujas y
jeringas contaminadas, principalmente entre los usuarios de drogas inyectables y tambin
se transmite de la madre al hijo (transmisin vertical) de manera transplacentaria durante
el parto o por la lactancia materna. La presencia de otras infecciones de transmisin sexual
en especial las ulcerosas incrementan el riesgo de contagio con el VIH.
Periodo de incubacin: Variable. Aunque por lo general el lapso entre el momento de
la infeccin y la aparicin de anticuerpos detectables es de uno a tres meses, el intervalo
entre la infeccin y el diagnstico de SIDA vara desde menos de 1 ao hasta 15 aos o
ms. La edad al momento de contraer la infeccin es un factor que influye en la evolucin
a sida, es ms lenta en los adolescentes y adultos que se infectan a edades tempranas.
Periodo de transmisin: No se conoce con precisin, comienza muy poco despus de
contraer la infeccin por el VIH y se cree que dura toda la vida. Es alta durante los primeros
meses, aumenta conforme se eleva la viremia, al empeorar el estado clnico y por la presencia de otras infecciones de transmisin sexual.
Definiciones operacionales:
Persona infectada por el VIH o seropositiva aquella que presenta:
Dos resultados reactivos de pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA -antes ELISA-,
aglutinacin o pruebas rpidas) y prueba suplementaria Western blot (Wb) positiva,
incluyendo a personas asintomticas an en ausencia de factores de riesgo.
Dos resultados reactivos de pruebas de tamizaje para anticuerpos y cuadro clnico sugestivo de infeccin por VIH (NOM-10/Capitulo 4.5). En esta situacin se considera caso
sin que sea indispensable confirmar con Wb.
Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia del virus o de algn
componente del mismo [cultivo de virus, determinacin de antgeno p24, reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR)].
Resultado positivo de Wb para IgA, o CD4<200 cel/ml.
Los nios menores de 18 meses, no se considerarn infectados por el VIH slo por presentar las pruebas de EIA reactivas y Western blot positivo, ya que ste resultado puede
ser atribuible a la transferencia de anticuerpos maternos positivos. Para considerarlos
infectados habr de contarse con resultados positivos del cultivo viral, antgeno viral o
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Una vez diagnosticado el individuo, como portador de la infeccin por VIH de acuerdo
a la NOM-010-SSA2-1993, se proceder a la evaluacin inicial.
Infeccin por VIH: Los casos que de acuerdo a la clasificacin de los CDC se incluyen en
las categoras A1, B1, A2 y B2.
78
SIDA: Los casos que de acuerdo a la clasificacin de los CDC de 1993 se incluyen en las
categoras A3, B3 y C.
Categora Clnica
Clulas CD4
>500/mm3
A1
B1
C1
200-499/mm3
A2
B2
C2
<200/mm3
A3
B3
C3
VIH
SIDA
Diagnstico:
Adultos:
Se realiza mediante dos pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA, aglutinacin o pruebas rpidas) reactivas y prueba suplementaria (Wb) positiva; o cuadro clnico sugestivo
de infeccin por VIH; o resultado positivo de Wb para IgA, o CD4<200 cel/ml.
Nios:
En recin nacidos hasta los 18 meses de edad:
Se realiza mediante resultado positivo a cultivo viral, antgeno viral o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Carga viral: Se deber realizar al mes de nacimiento y posteriormente a los 3 y 6 meses de vida. Si dicha determinacin es positiva, deber repetirse tan pronto como sea
posible y si esta determinacin es < 10,000 copias/ml deber tomarse con reserva y
dar seguimiento a los 12 y 18 meses de edad mediante prueba de EIA [La carga viral
(Determinacin cuantitativa del RNA viral en plasma) cuya principal utilidad es evaluar
la respuesta al tratamiento antirretroviral, puede ser usada como prueba de diagnstico
virolgico, cuando las pruebas anteriores no estn disponibles].
Si el paciente ha recibido seno materno, ste seguimiento as como la carga viral
deber prolongarse hasta por lo menos un ao posterior a la suspensin del mismo.
En nios mayores de 18 meses de edad:
Se realiza mediante dos pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA, aglutinacin o pruebas rpidas) reactivas y prueba suplementaria (Wb) positiva; o cuadro clnico sugestivo
de infeccin por VIH; o resultado positivo de EIA para IgA, o CD4<200 cel/ml.
Embarazadas y grupos de alto riego:
Se debe realizar oportunamente la deteccin cualitativa de anticuerpos contra el VIH en
sangre, suero o plasma humano a las embarazadas (Durante el control prenatal o al ingreso
a hospital en trabajo de parto) y grupos de alto riesgo, mediante el uso de prueba rpida.
Ante resultado positivo se deber efectuar una prueba de EIA (antes ELISA) para verificar resultado y, si sta es positiva efectuar la prueba confirmatoria.
Transmisin ocupacional:
Se debe determinar que el trabajador accidentado no se encuentra infectado, por lo
que se debe realizar prueba de EIA (antes ELISA) al momento de la valoracin inicial.
De ser negativa se deber dar seguimiento laboratorial con EIA a los tres, seis y doce
meses, y si sta es positiva se debe efectuar la prueba confirmatoria, para documentar
seroconversin del trabajador.
Para revisar detalladamente consultar la Gua Tcnica para organizar la Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y control de las Infecciones Nosocomiales.
79
Adenomegalia generalizada
persistente (AGP)
Enfermedad Aguda
(primaria)
por VIH.
Ganglios linfticos en
dos o ms
sitios anatmicos
extra-inguinales,
de al menos 1cm de
dimetro
durante ms de tres
meses
Categora Clnica B
Categora Clnica C
Candidiosis esofgica, traqueal o
bronquial.
Coccidiodomicosis extrapulmonar.
Criptococosis extrapulmonar.
Cncer cervicouterino invasivo.
Sintomtico no A no C
Criptosporidiasis intestinal crnica
(ms de un mes).
Retinitis por Citomegalovirus (CMV)
o CMV en hgado, bazo o ganglios
linfticos.
Encefalopata por VIH.
VSH con lcera mucocutnea de
ms de un mes, bronquitis y neumona.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
Ejemplos:
Isosporidiosis crnica de ms de un
Angiomatosis bacilar
mes.
Candidiasis Vaginal que persiste durante ms de un mes y no Sarcoma de Kaposi.
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico,
responde al tratamiento.
cerebral primario.
Candidiasis orofarngea
Displasia cervicouterina grave Complejo Mycobacterium avium o
Mycobacterium kansaii, extrapulmoo carcinoma localizado.
nar.
Sndrome constitucional, fiebre
Mycobacterium tuberculosis pulmode 38.4 o ms, o diarrea de
nar y extrapulmonar.
ms de un mes de evolucin.
Neumona por Neumocistis jirovecci.
Neumona recurrente (ms de dos
episodios en un ao).
Leucoencefalopatia multifocal
progresiva.
Bacteriemia recurrente por Salmonella spp.
Toxoplasmosis cerebral.
Sndrome de desgaste por VIH.
PPD
<200
Negativo
Sin sospecha de TB
activa, con factores
de riesgo
<200
Negativo
Sin sospecha de TB
activa, ni factores
de riesgo
>200
Negativo
Sin sospecha de TB
activa, independientemente de los
factores de riesgo
Cualquiera
Positivo
Con sospecha de TB
activa y/o lesiones
antiguas en la radiografa de trax
Cualquiera
Negativo
Recomendacin.
Repetir la prueba para diagnosticar TB latente
una vez que comience TAAR y que alcance
un conteo de CD4+ 200 clulas /l
Descarte TB activa mediante radiografa de
trax, baciloscopias y cultivo para micobacterias. Una vez excluido el diagnstico,
considere administrar profilaxis con Isoniacida. Repetir la prueba para diagnosticar
TB latente una vez que comience TAAR
y que alcance un conteo de CD4+ 200
clulas /l
Repetir anualmente la prueba de TB latente, ya sea PPD o el anlisis de liberacin de
interfern gamma.
Se debe descartar TB activa mediante
radiografa de trax, baciloscopias y cultivo
para micobacterias. Una vez excluido ste
diagnstico, ofrecer profilaxis con isoniacida para TB latente.
Inicie abordaje diagnstico de tuberculosis, en caso de sospecha moderadaelevada de TB activa ofrezca tratamiento
antituberculosis. Valore referencia a mdico
especialista.
* Situacin de calle, historia de exposicin a personas con TBA pulmonar, usuarios de drogas ilcitas, personas
privadas de la libertad.
81
HBsAg Anti-HBs
Anti-HBc
IgG
IgM
HBeAg Anti-HBe
+/-
Hepatitis aguda
+++
+++
+/-
+++
++
++
+/-
+/-
+/-
Vacuna reciente
++
83
Menos frecuente de persona a persona por contacto sexual heterosexual u homosexual sin
proteccin y de la madre al hijo (transmisin vertical).
Periodo de incubacin: Oscila de dos semanas a 6 meses, por lo comn de seis a nueve
semanas. La infeccin crnica puede persistir hasta por 20 aos antes de que se presenten
cirrosis o hematoma.
Periodo de transmisin: Entre una y varias semanas antes de que se manifiesten los
primeros sntomas, en casi todos las personas afectadas puede extenderse por tiempo
indefinido.
Definiciones operacionales: Aquellos donadores sintomticos con resultado positivo a
marcadores serolgicos positivos de VHC reportados por los bancos de sangre, as como,
cualquier paciente con sndrome ictrico o con algn factor de riesgo, ser sujeto de investigacin para la confirmacin diagnstica.
Diagnstico: Mediante marcadores serolgicos: tamizaje: anti-VHC: Se detecta aproximadamente a las 11 semanas (6-24 semanas). Si la infeccin se autolimita desaparece gradualmente aunque puede persistir hasta 5 aos despus de la curacin. Si la infeccin se hace
crnica, esta persistir. Prueba confirmatoria: RIBA o PCR y RNA- VHC: Su determinacin
tanto en suero como en plasma confirma la infeccin activa, adems puede aparecer a las
dos semanas de la infeccin (Guidelines and Protocols Advisory Committee, 2005).
Actividades de vigilancia, prevencin y control: Es un padecimiento de notificacin
semanal, como lo define la NOM-017-SSA2-1994, para el IMSS se establece la notificacin
semanal acompaada del estudio epidemiolgico correspondiente y la inclusin en el sistema de vigilancia especial para las hepatitis.
1. Elaborar el estudio epidemiolgico de hepatitis vrica.
2. Envo de estudio epidemiolgico de todos los casos a la Delegacin.
3. Capturar en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica y seguimiento de los casos
hasta la clasificacin final y/o el alta del enfermo por mejora o defuncin.
4. Estudiar los contactos.
5. Canalizar al hospital para su atencin por mdico especialista.
6. Fortalecer la promocin sobre prevencin y control, con nfasis para ejercer la sexualidad con responsabilidad (uso de condn) y medidas sanitarias.
84
No
Donadores
Negativo
Reactivo o
positivo
Reactivo o
positivo
No
Derechohabiente
al IMSS
Negativo
No requiere estudio
epidemiolgico.
Educacin para la salud.
Acciones en el Hospital:
Banco de sangre notifica los resultados positivos al epidemilogo del hospital
El epidemilogo del hospital valida la confirmacin del caso, notifica y realiza el estudio epidemiolgico del caso.
Incluye los casos al Informe semanal de casos nuevos de enfermedades
Seguimiento peridico de cada casos segn el momento y evolucin en que se encuentre el
paciente, hasta el alta o defuncin.
Notifica a la Delegacin y a las UMF semanalmente los casos nuevos.
Refiere a la UMF de adscripcin, cada uno de los casos nuevos con una copia del estudio epidemiolgico, para le estudio de contactos.
Acciones en la UMF:
El epidemilogo de la UMF o quien designe el director de a UMF, inicia o completa el estudio
epidemiolgico y da seguimiento al caso hasta la clasificacin.
Registra en el censo nominal el caso e informa semanalmente a la Delegacin.
Seguimiento peridico de cada casos segn el momento y evolucin en que se encuentre el
paciente, hasta el alta o defuncin.
Enva a la Delegacin y a la SSA el estudio epidemiolgico.
Susceptibilidad: El ser humano. Sin embargo, existe el riesgo de que enfermen de brucelosis personas como veterinarios, granjeros o cuidadores en contacto con animales principalmente domsticos, al igual que personas que manipulan productos y subproductos
de ellos como son tablajeros, carniceros y peones de rastro; en los establos ordeadores y
personas dedicadas a la manufactura de lacticinios; en los laboratorios de anlisis clnicos
personal en contacto con muestras sanguneas. As mismo, la principal fuente de infeccin
en la brucelosis es el consumo de productos elaborados a partir de leche sin pasteurizar,
por lo que el mdico de la consulta deber hacer nfasis en las preguntas relacionadas con
el consumo de lacticinios de dudosa procedencia, e interrogar sobre el hbito de consumir leche bronca o quesos elaborados de forma artesanal. Tambin es necesario indagar
antecedente de transfusin de hemoderivados.
Perodo de incubacin: El perodo de incubacin en general dura de una a tres semanas,
pero a veces puede prolongarse por varios meses.
Manifestaciones clnicas: Es una enfermedad septicmica, de principio repentino o insidioso, con fiebre continua, intermitente o irregular. En fase aguda: fiebre de predominio vespertino, escalofros, sudores profusos y elevacin de temperatura. Un sntoma casi
constante es la astenia y cualquier ejercicio produce una pronunciada fatiga. Los sntomas
comunes son insomnio, impotencia sexual, constipacin, anorexia, cefalalgia, artralgias y
dolores generalizados. Puede detectarse la presencia de ganglios perifricos aumentados
de volumen o esplenomegalia y con frecuencia hepatomegalia, pero raramente ictericia.
La hepatomegalia o hepatoesplenomegalia es especialmente frecuente en pacientes infectados por B. melitensis. La duracin de la enfermedad puede variar desde pocas semanas o meses hasta varios aos.
Definiciones operacionales:
Caso sospechoso de brucelosis: a la persona que presenta sintomatologa sugestiva de
la enfermedad y que epidemiolgicamente est relacionada con factores de riesgo.
Caso probable de brucelosis: a la persona que presenta sintomatologa sugestiva de la
enfermedad y que epidemiolgicamente est relacionada con factores de riesgo y que
muestra resultado positivo a la aglutinacin con antgeno Rosa de Bengala.
Caso confirmado de brucelosis: a la persona cuyo diagnstico se conoce por medio
de las pruebas confirmatorias de laboratorio, aglutinacin estndar y aglutinacin en
presencia de 2-mercaptoetanol y que sean o no positivos a hemocultivo.
Diagnstico: Se realizan dos pruebas serolgicas para la determinacin de anticuerpos,
una presuntiva y otra confirmatoria; se llevan a cabo despus de la primera consulta en
que clnicamente se sospecha de la enfermedad, y antes de iniciar el tratamiento farmacolgico; para repetirse despus como pruebas de control a los 30, 90 y 180 das en que se
concluye el tratamiento.
La prueba presuntiva de aglutinacin con antgeno Rosa de Bengala, es el mtodo indirecto que emplea Brucellas inactivadas y teidas que mediante la observacin de la aglutinacin, demuestra anticuerpos especficos en el suero del paciente sospechoso de la
enfermedad y deber realizarse conforme a lo siguiente:
1 Indicada en pacientes con sintomatologa de brucelosis.
2. La muestra biolgica requerida es suero del paciente o lquido cefalorraqudeo.
3. Se utiliza un antgeno para buscar la presencia de un aglutinado de rosa intenso.
4. La interpretacin del resultado es cualitativo (positivo o negativo), positivo presencia
de aglutinacin, negativo ausencia de aglutinacin. Si el resultado es positivo (prueba
presuntiva), debe confirmase mediante las pruebas de SAT (aglutinacin estndar) y
88
Resultado de la prueba
de laboratorio
SAT
2-ME
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Interpretacin
Infeccin en etapa inicial
Infeccin de curso crnico
Revisar tcnica. Repetir estudio
Repetir estudio, si se mantienen negativo se descarta brucelosis
6. Epidemias y brotes.
Las epidemias se caracterizan por la ocurrencia de casos de cualquier enfermedad transmisible o no, aguda o crnica, en una comunidad o regin geogrfica, que excede a lo
esperado en un perodo determinado.
Una emergencia en salud es considerada un evento extraordinario que constituye un
riesgo para la salud pblica, tanto por la propagacin de una enfermedad o sustancia qumica, o un incremento de riesgos a la salud, en un momento y lugar dados que exigen una
respuesta rpida y coordinada.
Las urgencias epidemiolgicas, son daos a la salud pblica originados por la presen90
91
Control.
Implementar medidas de control y prevencin especficos para la enfermedad.
Evitar la exposicin (por ejemplo, el aislamiento de casos en el brote de clera).
Prevenir la infeccin (por ejemplo, en la vacunacin brote de sarampin).
Tratar a los casos con el tratamiento recomendado como en las directrices.
Etapa de evaluacin.
Evaluar la idoneidad y eficacia de las medidas de contencin.
Evaluar la oportunidad de la deteccin de brotes y la respuesta.
Cambiar la poltica de salud pblica si est indicado (por ejemplo, la preparacin).
Escribir y difundir el informe de brote.
Se debe realizar investigacin de cualquier caso probable o confirmado de los siguientes padecimientos:
Enfermedades con sistema especial de vigilancia epidemiolgica, en fase de erradicacin, eliminacin, re-emergentes y los que determine el Sistema Nacional de Salud.
Enfermedades atribuidas a fuente comn.
Enfermedades nuevas, emergentes o desconocidas en el rea.
Enfermedades relacionadas con situaciones de desastres.
Enfermedades con cuadro clnico ms severo que lo usual.
Enfermedades que presenten un comportamiento inusual, particularmente de incremento.
Ante la presencia de un brote, se tienen que realizar las siguientes actividades de campo:
Confirmar la ocurrencia del brote.
En coordinacin con la Secretara de Salud, establecer una definicin operacional de caso.
Establecer bsqueda activa de casos.
Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona.
Generar y evaluar hiptesis, e implementar medidas de control.
Confirmar la enfermedad mediante pruebas de laboratorio.
Evaluar la eficacia de las medidas de control.
Elaborar informe tcnico de la investigacin.
Bsicamente se tiene que responder cientficamente a las siguientes preguntas:
Cul es la fuente probable del agente causal?
Cul es el mecanismo de transmisin?
Cules son los factores asociados al mayor riesgo de contraer la enfermedad?
Actividades inmediatas:
Notificar las epidemias, urgencias epidemiolgicas y brotes en menos de 24 horas a la
Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente, y sta con su envo al correo
electrnico: notifica.inmediata@imss.gob.mx
Enviar el formato sectorial de Notificacin de brotes preliminar, de seguimiento y final
del evento.
Organizar la atencin de los servicios de salud.
Utilizar los formatos impresos y electrnicos establecidos por el Instituto y/o por la Secretara de Salud.
Establecer coordinacin con la Secretara de Salud y otras Dependencias.
Dictar las medidas de vigilancia, prevencin y control epidemiolgico correspondientes.
92
Referencias.
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Mxico, Octubre, 2010.
94
Anexo 1 Laboratorio.
Tipo de muestra y tiempo oportuno de su obtencin
Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica
Tipo de
muestra
Materia fecal
EFE (1)
Suero*
Sarampin (1)
Suero, Exudado
Farngeo y orina
Rubola (1)
Suero, Exudado
Farngeo y orina
Das
Meses
0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 30 1
Exudado
nasofarngeo
Exudado
Farngeo o
Nasofarngeo
VIH/SIDA
Suero
Dengue (1)
Suero para
aislamiento
Suero para
serologa
Paludismo
Sangre (gota
gruesa)
Leptospirosis
Suero para
serologa
1ra.
2da.
Orina
LCR
Clera
Materia fecal
Tuberculosis**
Esputo
* De 0 a 35 das.
** Control de tratamiento en caso confirmado.
96
97
98
INFECCIONES
REPIRATORIAS
AGUDAS
ENTEROBACTERIAS
Uno por
paciente o
contactos
Un hisopo
por paciente
Exudado
nasofarngeo
Exudado
farngeo
Un hisopo
por paciente
Hisopo
rectal
5-10 ml o gr.
3 a 5 ml
Suero
Materia
fecal
5-10 ml o gr.
Heces
DIARREA POR
ROTAVIRUS Y
OTROS VIRUS
GASTROINTESTINALES
3 a 5 ml
Suero
HEPATITIS A
3 a 5 ml
Suero
HEPATITIS C
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Un hisopo estril
en medio de
transporte de
Stuart
Nombre del
Medio de trasporpaciente; No de SS
te de cary Blair No
y Fecha de toma de
caducado
la muestra
Un hisopo de
alginato de calcio
en medio de trasporte de Stuart
Enviar muestra de
inmediato
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Nombre del
paciente; No. de SS
y Fecha de toma de
la muestra
No lipmica No
hemolizada No
contaminada
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Frasco de boca
ancha con tapa
rosca de cierre
hermtico
Frasco de boca
ancha con tapa
rosca de cierre
hermtico
Nombre del
paciente; No. de SS
y Fecha de toma de
la muestra
n/a
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
No lipmica No
hemolizada No
contaminada
Sin papel de
estraza
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
No lipmica No
hemolizada No
contaminada
Temperatura
ambiente
Temperatura
ambiente
Refrigeracin
2 - 8 C
Refrigeracin
2 - 8 C
Oficio de solicitud
Historia Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historia Clnica
Oficio de solicitud
Historia Clnica
Oficio de solicitud
Historia Clnica
Oficio de solicitud
Historia Clnica
10 Das
10 Das
10 Das
30 das
5 das
5 das
5 das
5 das
99
100
Un hisopo
por paciente
o contacto
TOS FERINA
50 ml
Orina
Exudado
nasofarngeo
3 ml
Exudado
farngeo o
nasofarngeo
3 a 5 ml
3 a 5 ml
Suero
Suero
3 ml
3 a 5 ml
Suero
Exudado
farngeo o
nasofarngeo
3 a 5 ml
Suero
Uno por
paciente o
contactos
Exudado
farngeo o
nasofarngeo
SFILIS
SARAMPIN
RUBOLA
RICKETTSIA
MICOLGICO
5 a 10 ml
Expectoracin
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Se deben
centrifugar y
resuspender en 3
ml de Medio de
Trasporte Viral
No lipmica No
hemolizada No
contaminada
Un hisopo
con punta de
alginato de calcio
o dacron en
solucin salina
con cefalexina
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Hisopos de
dacrn o rayn y
Medio de Trasporte Viral
No lipmica
No emolisada
No contaminada
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Red fra 2 - 8 C
Red fra 2 - 8 C
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Tubo estril de
cierre hermtico
(13x 100 mm)
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Nombre del
paciente; No de SS
y Fecha de toma de
la muestra
Hisopos de
dacrn o rayn y
Medio de Trasporte Viral
No lipmica,
hemolizada ni
contaminada
No lipmica,
hemolizada ni
contaminada
Nombre del
Un hisopo en
paciente; No de SS
solucin salina o
y Fecha de toma de
Medio de Trasporte la muestra
Viral Enviar muestra
de inmediato
No saliva
10 das
6 das
5 das
3 das
5 das
3 das
5 das
10 das
30 das
Oficio de solicitud
Historia Clnica,
20 das
indicar si es primera
o segunda toma.
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
Oficio de solicitud
Historio Clnica
101
102
Reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR)
Pruebas
moleculares para
deteccin de
micobacterias
Lepra o Hansen
ELISA
Anticuerpos antituberculosis
Baciloscopia con
tincin de ZiehlNeelsen
Crecimiento en
presencia del
frmaco
Prueba de
sensibilidad a
frmacos
La que el
mdico
considere
necesaria
LCR
Enviar 1 muestra
Enviar en
laminilla o
en tubo con
tapa de cierre
hermtico
Una muestra
de 1 a 5 ml
Enviar de
dependieninmediato al
do de la
laboratorio
edad del
paciente
Tubo estril
de cierre hermtico
5 a 10 ml
Lavado gstrico
Frasco de boca
ancha con tapa
rosca de cierre
hermtico
Suero
Enviar 3 muestras
para diagnstico
y una muestra
para control del
tratamiento
Tubo estril
de cierre hermtico
Enviar una
muestra
3 a 5 ml
Biopsia
3 a 5 ml
Recipiente
estril de cierre
hermtico
Tejido de
1 cm de
dimetro
Esputo (asegurarse
que no sea saliva)
Tubo estril
de cierre hermtico
Enviar una
muestra
3 a 5 ml
Suero
Nombre del
paciente; No
de SS y Fecha
de toma de la
muestra
Nombre del
paciente; No
de SS; No de
muestra (1a, 2a
y 3a) y Fecha
de toma de la
muestra
Nombre del
paciente; No
de SS y Fecha
de toma de la
muestra
Enviar a
temperatura
ambiente
Red fra
2-8C
Red fra
2-8C
Red fra
2-8C
Red fra
2-8C
Red fra
2-8C
Red fra
2-8C
15 das
15 das
15 das
15 das
15 das
15 das
18 das
La misma muestra que se enva para baciloscopia se puede utilizar para el aislamiento y pruebas de sensibilidad. Pero en este caso
tambin se pueden enviar cepas que se recuperen de los cultivos celulares.
Anexo 2 Tcnica
Exudado farngeo.
1. Informar al paciente o en su defecto al padre o tutor del menor de edad sobre el procedimiento.
2. Realizar lavado de manos y uso de medidas de proteccin.
3. Se sujeta la lengua del paciente con el abatelenguas y se frota con firmeza la pared
posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo con mango de plstico estril, al
frotar obtenemos clulas infectadas; se debe tener cuidado de no tocar la vula para
no provocar el vmito en el paciente.
4. Desechar el material de acuerdo a la clasificacin del RPBI.
Uvula
Zona de las
amigdalas
Zona posterior
de la garganta
Empuje la lengua
firmemente hacia abajo
Exudado nasofarngeo.
1. Informar al paciente o en su defecto al padre o tutor del menor de edad sobre el procedimiento.
2. Realizar lavado de manos y uso de medidas de proteccin.
3. Recostar al paciente y elevar un poco su cabeza.
4. Introducir suavemente el hisopo con mango de alambre flexible estriles, paralelo al
paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aproximadamente 2.5 cm en
adulto y un poco menos en nios).
5. Rotar suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar obtenemos
clulas infectadas y retirarlo cuidadosamente sin dejar de rotar. Esto se hace para ambas
narinas con diferente hisopo.
6. Desechar el material de acuerdo a la clasificacin del RPBI.
Hisopo
4-8 C
103
Autores
Santiago Echevarra Zuno, MC, ETO
lvaro Julin Mar Obeso, MC, EP, MSP
Vctor Hugo Borja Aburto, MC, MSP, PhD
Concepcin Grajales Muiz, MC, MSP
Csar Ral Gonzlez Bonilla, MC, MSP, PhD
Teresita Rojas Mendoza, MC, EE, MAD
Ulises Rosado Quiab. MC, EE, MCS
Ernesto Krug Llamas, MC, EE, MGS
David Alejandro Cabrera Gaytn MC, EE
Maria del Rosario Niebla Fuentes, MC, EE
Gabriel Valle Alvarado. MC, EE.
Gabriela Fidela Prez Prez, MC, EE
Julia del Carmen Rodrguez Garcia MC, MSP
Joel Navarrete Espinosa, MC, MAAMH, EE
Edgar Jimnez Prez, MC, EE
Joaqun Gonzlez Ibarra, QFB, M. en C., PhD
Miguel ngel Pacheco Hernndez, ICE
www.imss.gob.mx
www.gobiernofederal.gob.mx
FECHA DE EDICIN:
JULIO 2012