FORMULARIO DE EXAMEN MDICO PROGRAMA

VOLUNTARIADO JUVENIL ALIANZA DEL PACIFICO

INSCRITOS
El presente formulario deber ser diligenciado por mdico titulado y autorizado para ejercer, con firma y sello del
profesional.
INFORMACIN PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
EL PACIENTE

CONDICION

TRATAMIENTO

FECHA DE LOS
HECHOS (aprox.)

Ha sufrido alguna enfermedad

crnica?
Ha sufrido problemas
respiratorios dentro del ltimo
mes (asma, bronquitis,
neumona, enfisema, otros)?
Ha sufrido alguna enfermedad
sangunea o hemorragia dentro
de los ltimos seis meses
(hepatitis, lcera, anemia u
otros)?
Ha tenido algn trastorno
cardiovascular dentro de los
ltimos seis meses (infarto de
miocardio, arritmia, apopleja
u otros)?
Ha tenido algn tipo de
operacin dentro del ltimo
ao?
Ha sufrido algn tipo de
fractura, luxacin, esguince o
desgarro, dentro de los ltimos
3 meses?
Ha presentado algn
problema articular dentro de
los ltimos tres meses
(diartrosis, artritis, problemas
de meniscos, tendinitis u
otros)?
Ha recibido algn tipo de
tratamiento psicolgico y/o
psiquitrico dentro de los
ltimos seis meses?

Cul es su dieta alimenticia?

En experiencias sobre los 2.000

metros de altitud, Ha
manifestado puna, mareo, mal
de altura, dolor de cabeza, u
otros?
Comentarios y observaciones
generales?

El paciente ha tenido alguna vez Chikungunya o Zika? Si la respuesta es s, por favor proveer detalles, indique
cuando y durante cunto tiempo?

Por favor indquenos si el paciente informar padecer alergias, cules y la severidad (si necesita medicamentos,
por favor especifique cuales):

MEDICACIN
NOMBRE DEL MEDICAMENTO

DOSIS

Por favor brinde detalles de

cualquier medicamento
regular formulado que est
tomando el paciente

INMUNIZACIONES
INMUNIZACIONES
El postulante debe haber cumplido el
programa
completo
de
vacunacin
recomendado para su pas.
Ttano (vlido por 10 aos)
Indique en el cuadro cules vacunas estn al
da.
Hepatitis B (vlido por 5 aos)

POR FAVOR MARQUE

SI EST AL DA

Fiebre Amarilla (vlido por 10 aos)

Influenza

INFORMACIN Y FIRMA DEL MDICO QUE EFECTU EL EXAMEN

NOMBRE DEL MDICO
DIRECCIN O TELEFONO

FIRMA Y SELLO
FECHA DEL EXAMEN

*** El postulante acepta compartir su informacin con las instancias correspondientes que evaluarn su candidatura
***En caso de mujeres en estado de embarazo, que se postulen a esa convocatoria, deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones: 1) El seguro mdico no incluye controles prenatales, exmenes de diagnsticos, ni atencin del parto. 2) El
gobierno del pas receptor no se hace responsable por trmites de nacionalidad, registro, traslado de familiares, cuidado del
nio(a), etc. 3) El estado de embarazo y perodo despus de este no es razn justificada para no llevar a cabo exitosamente la
accin voluntaria.
*** Los datos personales recabados sern protegidos y tratados de conformidad con lo dispuesto en la normatividad y dems
disposiciones aplicables de los cuatro (4) pases miembros de la Alianza del Pacfico Con ese carcter se proporcionar a las
dependencias participantes en el Programa Voluntariado Juvenil.