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Solicitud de Afiliacin

Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Telf.: 411-1000 Fax: 324-3638

Inicio vigencia del(los) afiliado(s):


/

Pegar aqu
foto del titular

Fecha de inicio en el centro laboral:

Foto tamao
pasaporte

Razn social corredor de seguro:


Cdigo corredor de seguro:
Entidad empleadora
RUC:

Nombre o razn social:


Distrito:

Direccin:
Departamento:

Provincia:

Telfono:

Fax:

Datos del titular


Apellido paterno:

Apellido materno o del esposo:

Nombres:

Fecha de nac.:

E-mail:

Edad:

Tipo de documento:

DNI

CE

Nacionalidad:

Estado civil: S C V D

Celular:

Domicilio:

Distrito:

Provincia:

Sexo: M F
N:

Otros:

Pasaporte

Otros:

Telfono:
Departamento:

Eleccin de plan
Titular, cnyuges e hijos hasta 18 aos:
*Hijos

entre 18 y 25 aos:

Padres:

Plan base

Plan adicional 1

Plan base

Plan base

Plan adicional 1

Plan adicional 1

Plan adicional 2
Plan adicional 2
Plan adicional 2

Autorizacin de abono en cuenta para el Beneficio de Reembolso**


Bancos:
CONTINENTAL

CRDITO

SCOTIABANK

Cuenta corriente

Soles

Tipo de cuenta:
Ahorros

Dlares

N
* Desde los 18 aos cumplidos hasta antes de los 25 aos y 11 meses.
** Siempre y cuando tu plan de salud incluya dicho beneficio.

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Solicitud de afiliacin
La filosofa del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes
tengan cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS,
tanto l como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a
dicha EPS. Por tal motivo, de no afiliarlos, quedaran desprotegidos. No obstante, si dichos
derechohabientes gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad
empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.

Dependientes
1 Apellido paterno:
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dependiente
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pasaporte
1

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

Fecha de nac.:

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

Pasaporte N:

Parentesco: Cnyuge

Hijo(a)

Conviviente

2 Apellido paterno:
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dependiente
Foto tamao
pasaporte
2

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

Fecha de nac.:

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

Pasaporte N:

Parentesco: Cnyuge

Hijo(a)

Conviviente

3 Apellido paterno:
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dependiente
Foto tamao
pasaporte
3

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

Fecha de nac.:

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

Pasaporte N:

Parentesco: Cnyuge

Hijo(a)

Conviviente

4 Apellido paterno:
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dependiente
Foto tamao
pasaporte
4

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

Fecha de nac.:

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

Pasaporte N:

Parentesco: Cnyuge

Hijo(a)

Conviviente

5 Apellido paterno:
Pegar aqu foto
dependiente
Foto tamao
pasaporte
5

Apellido materno:
Nombres:
Sexo:

Fecha de nac.:

Tipo de documento:

DNI

Estado civil: S C V D

CE

Pasaporte N:

Parentesco: Cnyuge

Hijo(a)

Conviviente
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Observaciones
Todos los pagos de reembolsos va abono en cuenta se realizarn nicamente a la cuenta
detallada en el presente documento.
La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan.
El N de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a travs del mismo banco (no registrar
cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos:
- Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 dgitos.
- Banco de Crdito: la cuenta corriente debe tener 13 dgitos y la de ahorro 14 dgitos.
- Scotiabank: la cuenta debe tener 10 dgitos.
La confirmacin del abono ser enviada a la direccin de correo electrnico indicada en el
presente documento.
Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliacin al abono en cuenta sern
pagados a travs de este medio hasta que el asegurado/cliente solicite su desafiliacin.
En caso el asegurado/cliente modifique el N de cuenta, la responsabilidad de informar a
RIMAC EPS, sobre dichas modificaciones recaer en el asegurado/cliente.
Declaracin de Salud
Titular solicitante, responda s o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente.
Has padecido o padeces y/o tus dependientes algunas de las
enfermedades descritas a continuacin?

Titular Cnyuge Hijos


S No S No S No

1. Afecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales como: aneurisma,


epilepsia, parlisis, apopleja, malformaciones arteriovenoso, derrame
cerebral, parkinson, alzheimer, migraa o dolor de cabeza a repeticin
u otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro?
2. Enfermedades mentales psiquitricas o trastornos psicolgicos tales
como: neurosis, demencia de cualquier tipo, psicosis, depresin,
tratamientos por cura de reposo o desintoxicacin o padeces de
alguna otra enfermedad o trastorno psiquitrico o psicolgico o enfermedad mental?
3. Enfermedades en el aparato respiratorio, tales como: asma, bronquitis crnica, ronquera crnica, enfisema, neumona, fibrosis qustica
pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviacin del tabique o septum
nasal, hipertrofa de adenoides u otra afeccin del aparato respiratorio?
4. Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: infarto,
angina, arritmia, enfermedades de vlvula cardiaca, presin arterial
elevada, dolor precordial o de pecho, flebitis, vrices, trombosis u otra
dolencia cardiovascular?
5. Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastritis (ms de
2 episodios), lceras, esofagitis, hemorroides, divertculos, poliposis
colnica, enfermedades en el pncreas, hgado o vescula, hernias u
otra dolencia del aparato digestivo?
6. Enfermedades endocrinolgicas, tales como: hipo e hipertiroidismo,
diabetes, sndrome de cushing, adenoma de hipfisis u otra enfermedad endocrinloga u hormonal?
7. Enfermedades del aparato urinario o de los rganos genitales, tales
como: insuficiencia renal, quiste, clculo, tumores, infecciones urinarias a repeticin, glomerulonefritis, agenesia renal, enfermedades en
la uretra, vejiga, prstata u otras enfermedades del aparato urinario?
8. Enfermedades ginecolgicas (tero, vagina u ovarios) o de la mama,
tales como: miomas, fibromas, quiste, adenomas o lipomas, endometriosis, infertilidad, aborto de repeticin, displasia cervical, papilomavirus u otras enfermedades ginecolgicas o en la mama?
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Solicitud de afiliacin
Titular solicitante, responda s o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente.
Has padecido o padeces y/o tus dependientes alguna de las
enfermedades descritas a continuacin?

Titular Cnyuge Hijos


S No S No S No

9. Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo, tales como: lupus,


artritis reumatoide, esclerosis mltiple, espondilitis anquilosante,
sndrome de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido
conectivo?
10. Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones o columna
vertebral, tales como: artritis, artrosis, reumatismo, gota, lumbago,
hernias, discopatas, escoliosis, osteoporosis u ostopenia, amputaciones, enfermedades musculares, dolencias en rodillas, codos u otras
dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral?
11. Enfermedades hematolgicas o de la sangre, tales como: anemias,
leucemias, trastorno de la coagulacin u otras enfermedades hematolgicas o de la sangre?
12. Enfermedades crnicas y/o severas en los ojos, tales como: cataratas, pterigin, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, estrabismo, uvetis u otras enfermedades de los ojos?
13. Enfermedades de los odos, tales como: sordera, enfermedades del
tmpano u otras enfermedades del odo?
14. Enfermedades de la piel, tales como: psoriasis, vitligo, acn, melasma u otras enfermedades de la piel?
15. Enfermedades oncolgicas, cncer o tumor benigno o maligno en
cualquier rgano o tejido del cuerpo?
16. Trasplante de cualquier rgano?
17. Ciruga plstica y/o reconstructiva, presencia de prtesis de cualquier tipo?
18. Has recibido prescripcin mdica para dolencias cardiolgicas,
circulatorias, presin arterial, anticoagulantes, insulina, corticoides,
hormonas, o recibes o has recibido medicamentos permanentes por
alguna otra afeccin (por ms de 3 meses)?
19. Has recibido alguna transfusin de sangre?
Detallar motivo: ..............
20. Enfermedad o defecto de origen congnito o gentico?
21. Enfermedades, tales como: brucelosis, hepatitis B o C, VIH/SIDA,
malaria, HTLV, cisticercosis?
22. Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de salud o
estado fsico de alguno de los solicitantes que no est incluido en
alguna pregunta de esta solicitud?
23. Ests embarazada actualmente? Tiempo de gestacin:
24. Tienes que ser hospitalizado o recibir tratamiento mdico prximamente? Detallar motivo: ......................................

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Solicitud de afiliacin
Si alguna de las respuestas es afirmativa, srvete proporcionar informacin detallada.
N de la
pregunta
respondida
afirmativamente

Nombre completo
de la persona tratada

Diagnstico
de la
enfermedad
o dolencia

Fecha de la
atencin y lugar
(clnica, consultorio
o institucin)

Indicar si hubo
ciruga, tipo de
operacin y
estado actual

Conforme a la Ley N 29561, se garantiza la continuidad de cobertura de preexistencias de la


capa compleja en el Plan de Salud contratado en las Entidades Prestadoras de Salud, para los
trabajadores que cambien de un plan de salud a otro, a consecuencia de cambio de centro
laboral o de Entidad Prestadora de Salud. Esta disposicin es aplicable a los trabajadores y
sus derechohabientes. (No incluye padres ni hijos mayores de 18 aos).
A fin de que las preexistencias de capa compleja se encuentren comprendidas dentro de la
cobertura del Plan de Salud elegido dentro del Contrato de Prestacin de Servicios de Salud
para Afiliados Regulares suscrito con RIMAC EPS, es requisito indispensable que el afiliado
presente las constancias o documentos que permitan identificar cules eran los diagnsticos
de capa compleja que contaban con cobertura en la Entidad Prestadora de Salud (EPS)
anterior.
En caso no se presente dicha informacin, RIMAC EPS no se responsabilizar de cubrir las
atenciones de las preexistencias de capa compleja, por las cuales el afiliado y sus
derechohabientes recibieron atencin cuando estaban en la Entidad Prestadora de Salud
(EPS) anterior.
Sin perjuicio de la obligacin a cargo del afiliado titular, para suministrar a RIMAC EPS la
informacin antes sealada -la cual reconoce como de su exclusiva y absoluta
responsabilidad-, el afiliado titular y los derechohabientes que suscriben la presente ficha de
afiliacin, autorizan en forma expresa, voluntaria, incondicional e irrevocable a RIMAC EPS as
como a los representantes que esta designe, para que -en caso lo considere necesariopuedan solicitar informacin a la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior, respecto de las
prestaciones y atenciones mdicas que hubieran recibido, durante la vigencia del plan de la
anterior Entidad Prestadora de Salud (EPS).
Tienes o has tenido algn otro seguro de salud en EPS?

No

Si alguna de las respuestas es afirmativa, srvase completar el siguiente cuadro:


Nombre de la Entidad Prestadora de Salud:
Fecha de cese de tu ltimo vnculo laboral:
Fecha de inicio de tu vnculo laboral actual:
Nde aportacin a EPS:

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Declaracin de Salud
Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son verdicas,
completas y se ajustan a la realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad,
simulacin u omisin voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del
Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS.
Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el
riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando
en cuenta los antecedentes mdicos, datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio,
copia de historia clnica o cualquier documento mdico, con la finalidad de determinar las
condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja, as como
la(s) preexistencia(s) de capa compleja que ser(n) excluida(s) de la cobertura.
En caso de declaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de los
gastos en los que esta hubiera podido incurrir por la atencin de mi(s) enfermedad(es)
preexistente(s) no declarada(s) o por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no
declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales.
Finalmente, autorizo a las clnicas y hospitales, as como a los mdicos tratantes, instituciones,
centros mdicos o laboratorios, para que suministren a RIMAC EPS cualquier informacin,
datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o cualquier
documento mdico, inclusive los relacionados con el VIH SIDA, dispensndolos del secreto
profesional.
NOTA:
Es obligacin del titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas
de la presente solicitud, caso contrario, esta no podr ser procesada y ser devuelta
como incompleta.

de

de 201

Firma del solicitante

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