ANATOMA

La nariz es una prominencia piramidal, que cubre la entrada de las fosas nasales. Esta consta de una parte
superior, de naturaleza sea, y una parte inferior (alas de la nariz) cartilaginosa y de consistencia blanda.
El esqueleto de la nariz es de naturaleza sea y cartilaginosa; se completa con una membrana fibrosa de
conexin de los cartlagos, un dispositivo musculofascial, unas cubiertas cutneas y una mucosa.
Los elementos seos forman la parte superior de la nariz y el contorno que separa la pirmide de las fosas
nasales. Est constituido por las apfisis frontales del maxilar, la escotadura nasal del maxilar y los huesos
nasales. Entre las apfisis frontales se forma un espacio que ocupan y cierran los huesos nasales, a modo de
puente seo que da consistencia y forma a la parte superior de la nariz.
ELEMENTOS CARTILAGINOSOS
La pirmide nasal se completan en su parte inferior por piezas aisladas de cartlago hialino. Estos son:
El cartlago del tabique
Los cartlagos nasales laterales
Cartlagos alares mayores
Los cartlagos nasales accesorios (cartlagos alares menores, sesamoideos y vomerianos).
DISPOSITIVO MUSCULAR
En la nariz se encuentran los siguientes msculos:
Msculo nasal
Msculo depresor del septo
Msculo piramidal
Todos ellos forman parte de la musculatura mmica.
INTERIOR DE LA PIRAMIDE NASAL
La nariz est recubierta por dentro de mucosa y de piel, y se abre a las fosas nasales contribuyendo a formar
sus paredes.
Por arriba la pirmide esta tapizada de mucosa, en la parte baja se encuentra el vestbulo nasal (narinas),
que est revestido de piel; en la parte baja del vestbulo se encuentran las vibrisas, que contribuyen a filtrar
partculas grandes procedentes de la contaminacin del aire.
VASCULARIZACION
La nariz recibe abundante irrigacin arterial procedente de las arterias:
Arteria facial, procedente de la cartida externa, emite la arteria labial superior, que irriga el ala y la arteria
nasal lateral, destinada al dorso de la nariz.
Arteria Infraorbitaria, procedente de la cartida externa, emite ramos nasales superficiales a su salida del
agujero infraorbitario
Arteria oftlmica, proveniente de la cartida interna, da la arteria nasal, para el dorso de la nariz, y la
etmoidal anterior, destinada a la parte anterior del tabique y la mucosa de la pirmide nasal.
INERVACIN:
Los msculos de la nariz estn inervados por el nervio facial; mientras que la zona sensitiva (piel y mucosa)
recibe ramas del nervio Trigmino.

TIPOS DE MUCOSA NASAL

La mucosa nasal es de dos tipos:
Olfatoria: es una zona pequea del techo de las fosas nasales y de la parte adyacentes del tabique y del
cornete superior, esta mucosa forma el rgano de la olfaccin.
Respiratoria: ocupa ms de los dos tercios inferiores de la cavidad nasal. El aire inspirado forma por ella una
corriente principal de entrada entre el tabique y los cornetes inferior y medio; al inspirar se producen
remolinos que conducen el aire inspirado hacia la regin olfatoria.
Esta regin tiene como funcin calentar y humidificar el aire inspirado, al tiempo que retiene partculas de
polvo.
RINITIS ALERGICA
Concepto:
La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal producida por una reaccin inmunolgica especfica
cuando se entra en contacto con unas sustancias llamadas alrgenos. Generalmente es una reaccin de
hipersensibilidad tipo I segn la clasificacin de Gell y Coombs.
Un alrgeno es un antgeno capaz de inducir una respuesta alrgica tipo I. los alrgenos ms frecuentes son
los plenes, caros del polvo, mohos, y epitelios de animales.
Reacciones inmunolgicas (Gell y Coombs) en la rinitis alrgica
Tipo I:
El antgeno se une a la IgE de superficie de los mastoscitos y se liberan mediadores preformados (histamina)
o formados de novo que aumentan la permeabilidad vascular y producen inflamacin local
Clnica a los pocos minutos del contacto con el antgeno
Tipo III
Se forman complejos antgenos-anticuerpo que activan la cadena del complemento, liberndose mediadores
que provocan una reaccin inflamatoria.
Clnica a los cuatro-seis horas del contacto con el antgeno.

Epidemiologia
La rinitis alrgica es la forma ms comn de enfermedad alrgica, afecta aproximadamente al 10-15% de la
poblacin, teniendo un pico de incidencia en la adolescencia y en el adulto joven. El nmero de casos va en
aumento y puede aparecer aisladamente junto a otros procesos alrgicos (asma, dermatitis atpica, etc.).
Hay que tener en cuenta que se puede ser alrgico a ms de un alrgeno.
Existen factores favorecedores que facilitan su aparicin:
Predisposicin gentica: historia alergica familiar, niveles altos de IgE en sangre perifrica
Contaminacin ambiental, siendo la mas frecuente en reas urbanas
Vivir en lugares con alta carga gentica
Etiopatogenia
La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal, tambin se conoce como reaccin de
hipersensibilidad inmediata o anafilctica. Esta mediada por anticuerpos del tipo IgE. La liberacin de
mediadores produce un aumento de la permeabilidad epitelial, la vasodilatacin y el edema que originan la
obstruccin nasal, el prurito responsable de los estornudos y aumento de secrecin.
Alrgenos:
Neumoalrgenos: son los antgenos ms comnmente implicados en la rinitis alrgica. Son sustancias
antignicas presentes en el aire:

Plenes: gramigeas, rboles y arbustos): dan lugar a una clnica estacional que coincide con la poca de
polinizacin
caros: se encuentran en el polvo de las casas. Se trata de alrgenos muy importantes en esta patologa. Las
especies de caros que ms frecuentemente se producen son dematophagoides pteronyssinus, blonia
tropicales. Los antgenos que inducen la respuesta alrgica son las protenas que se hallan en sus
excrementos
Hongos (aspergillus, alternaria, cladosporidium, penicillum) sus esporas pueden provocar una respuesta
alrgica que se transporta fundamentalmente por el viento, su concentracin aumenta en lugares cerrados
durante mucho tiempo y hmedos.
Derivados epidrmicos y frecuentemente de la saliva de los animales domsticos (perros, gatos, vaca o
plumas de pjaros)
Alrgenos alimentarios: es excepcional de forma aislada y en general aparecen dentro de un cuadro
sistmico 8urticaria, asma, edema de Quinke y shock anafilctico)
Alrgenos ocupacionales: (penicilinas, cefalosporinas, harina de trigo o de soja, formol y madera) son
sustancias que producen una rinitis alergica tras una exposicin prolongada en el trabajo y se caracterizan
porque mejoran o desaparecen en los periodos vacacioanales
Anatoma patolgica
Tiene una base similar a la de todas las rinitis encontraremos vasodilatacin de capilares y vnulas y edema
del corion, fundamentalmente a nivel de los cornetes. El edema es muy importante. Infiltracin de clulas
redondas que en funcin del grado de evolucin son plasmocitos, linfocitos. Existe un aumento de los
eosinfilos. El estrato epitelial no sufre alteracin.
Clnica
Los sntomas estn producidos por la inflamacin nasal y suele existir una triada tpica, aparecen
estornudos, rinorrea acuosa y obstruccin nasal. Se caracteriza por rinorrea acuosa, estornudos en salva que
van precedidos de prurito; son crisis de varios estornudos y obstruccin nasal debido al edema y congestin
de la mucosa de los cornetes, generalmente es unilateral y alternante, pero puede llegar a ser bilateral y
constante.
Aparte de esta triada, existen otros sntomas acompaantes: prurito nasal, debido a la estimulacin de
terminaciones sensitivas libres. Hace que el paciente se frote estirando la punta de la nariz hacia arriba: es lo
que se llama saludo alrgico. Tambin puede aparecer prurito farngeo, de paladar o en el odo. Puede
acompaarse de sintomatologa ocular, con lagrimeo, enrojecimiento de la conjuntiva, prurito ocular, a
veces fotofobia.
En la evolucin de las rinitis las rinorrea puede hacerse mucosa y sobreinfectarse. La inflamacin puede
producir la obstruccin de los orificios de drenaje de los senos paranasales originando sinusitis con cefaleas.
La obstruccin nasal y rinorrea pueden afectar la trompa de Eustaquio produciendo tubaritis, otitis medias
serosas e incluso otitis agudas. Los sntomas se clasifican en leves (no interfieren en su vida cotidiana y no
precisa medicacin), moderados (se altera la actividad diaria y el paciente solicita tratamiento) y graves (no
puede realizar su actividad diaria ni dormir sin tratamiento).
Recientemente, se ha establecido una nueva clasificacin de la las rinitis alrgicas basndose en el estudio
internacional ARIA (Allergic Rhinitis anda its Impact in Asthma):
Rinitis alrgica intermitente: cuando el paciente presenta sntomas menos de 4 das a la semana y/o menos
de 4 semanas al ao.
Rinitis alrgica persistente: cuando el paciente presenta sntomas ms de los 4 das a la semana y/o ms de
4 semanas al ao.

Los sntomas, dependiendo de los alrgenos que los produce, pueden aparecer de forma intermitente o
perenne, o pueden aparecer espordicamente despus de exposiciones especficas. Hay que pensar que los
sujetos pueden ser sensibles a ms de un alrgeno, con lo que podemos encontrar sintomatologas
perennes o persistentes con aumento estacional de los sntomas. En la tabla siguiente encontraremos
diferencias entre la rinitis alrgica intermitente y la rinitis alrgica persistente.
Sntomas

Rinitis alrgica intermitente

Rinitis alrgica persistente

Estornudos
Prurito
Obstruccin
Rinorrea acuosa
Sntomas oculares
Sntomas generales
(astenia, cefalea)

Intensos
Intenso
Moderada
Intensa
Intensos
Leves

Intensos
Leve
Intensa
Intensa
Leves o ausentes
Leve

Esta clasificacin sustituye a la tradicional de rinitis alrgica estacional y perenne. En el mencionado estudio
ARIA, se comprueba que estacional no supone los mismos casos que intermitente y lo mismo ocurre entre
perenne y persistente. Esta nueva clasificacin se ira imponiendo en los prximos aos, aunque todava se
usa la tradicional.
Rinitis alrgica intermitente. Es fcil de reconocer cuando sus sntomas aparecen en la estacin polnica. El
agente etiolgico habitual son los plenes de plantas.
Clnica, incluyendo la triada ya mencionada, cursa con rinorrea acuosa, estornudos en salva y obstruccin
nasal, adems aparece prurito nasal, prurito ocular, lagrimeo e hiperemia conjuntival; es una verdadera
rinoconjuntivitis. Las pruebas alrgicas positivas diagnosticaran e identificaran el alrgeno.
Rinitis alrgica persistente. Habitualmente no presenta una relacin directa con la floracin, no tiene un
ritmo estacional. Los sntomas pueden persistir durante buena parte del ao. El agente etiolgico ms
frecuente son los caros de polvo. Otros alrgenos que pueden producir esta patologa son los epitelios de
animales, mohos, etc.
Clnica. Es ms insidiosa, a veces faltan algunos sntomas acompaantes e incluso de la triada tpica.
Predomina la obstruccin nasal sobre los estornudos y rinorrea. El prurito nasal suele ser escaso y no suele
acompaarse de sntomas oculares. Es ms frecuente la afectacin de los senos paranasales. La evolucin es
ms larga, son rinitis de todo el ao. Las pruebas alrgicas positivas diagnostican e identifican al alrgeno.
Rinitis y asma
La prevalencia de asma en la poblacin adulta varia entre 3 y 5%. La rinitis es ms frecuente que el
asma, debido a q la nariz se sensibiliza con ms facilidad durante la filtracin del aire inspirado, de tal
manera que las partculas alergnicas grandes no llegan a las vas respiratorias inferiores.
Casi el 60% de quienes padecen de asma extrnseca (alergia) y el $=% de asma criptogena
(intrinsica) desarrollan rinitis alrgica estacional o perenne. Se considera que la patogenia de la rinitis y el
asma existe una interaccion entre la IgE unida a la superficie de los mastocitos y la subsecuente liberacin de
sustancias mediadoras.
Diagnostico
Se basa en la historia clnica, en la exploracin y en las pruebas complementarias de laboratorio. La historia
clnica es muy importante, preguntaremos por antecedentes personales y familiares de alergia, como son los
sntomas, edad de presentacin de los mismos, caractersticas de la vivienda y del lugar de trabajo, lugar de

presentacin de los sntomas (la rinitis por caros debuta en la vivienda, la producida por plenes empeora
en lugares abiertos) es decir si son perennes o estacionales, si existen factores que los desencadenen.

Diagnostico etiolgico
La determinacin de la eosinofilia en sangre tiene poco valor en el diagnstico, ya que tambin podemos
encontrar cifras elevadas en otras patologas como la parasitosis, as como encontrar cifras normales en
sujetos con atopias. La determinacin de los eosinfilos en el moco nasal si tiene valor; en las rinitis
alrgicas, la eosinofilia si estar aumentada.
Pruebas alrgicas cutneas. Test cutneos (Prick-TEST): con ellos podemos determinar si existe un alrgeno
responsable y en caso positivo cual es. Es ms sensible y menos costoso. Realizada con los principales
neumoalergenos polnicos y domsticos; la reaccin se consigue mediante el depsito de una gota de
alrgeno sobre la piel del antebrazo o de la espalda, tras una pequea escarificacin previa. Estas pruebas
suelen alterarse en casos de pieles excesivamente secas, eccema crnico o tema previa de antihistamnicos
o sedantes.
Determinacin de la IgE especifica srica (RAST): esta prueba se realiza frente a los alrgenos que vamos a
estudiar segn la historia clnica.
Prueba de provocacin nasal: es una prueba ms agresiva con ella se puede evaluar la respuesta de la
mucosa nasal al entrar en contacto con el alrgeno.
Citologa nasal, es til en casos de negatividad a todas las pruebas alrgicas, permite pensar en otros
posibles diagnsticos; se consideran significativas las cifras de eosinfilos superiores al 20% en tomas
repetidas.
Exploracin
Realizaremos rinoscopia anterior y posterior o tambin endoscopia nasal, ya sea rgida o flexible. La mucosa
nasal esta edematosa, de color plido o palido-violaceo, sobre todo a nivel de los cornetes; puede incluso
estar enrojecida, lo que revelara sobreinfeccin. Las secreciones estn acuosas.
Podemos encontrar una hipertrofia de cornetes, sobre todo el inferior. En casos recientes el edema es
retraible con vasoconstrictores, en caso de larga evolucin, el edema se organiza produciendo una
hipertrofia parcial o total del cornete, afectando generalmente a la cabeza o a la cola del cornete: aqu la
aplicacin de vasoconstrictores retrae la mucosa de una forma menos pronunciada. Tambin podemos
encontrar la presencia de plipos en ambas fosas nasales.
Con rinomanometria estudiaremos si existen resistencias al flujo nasal y el grado de obstruccin nasal. Se
puede realizar endoscopia nasal y pruebas de imagen (radiografa de senos, TC nasosinusoidal) para
descartar patologa sinusal.
Tratamiento de las rinitis alrgicas
Tratamiento etiolgico: se darn normas de control ambiental, debern evitarse los alrgenos que producen
las reacciones alrgicas (plenes, caros, animales, etc.). Debe aislarse al paciente de los lugares en los que
exista el alrgeno; esto no es siempre fcil, a veces implica un cambio de trabajo, de vivienda.
Medidas de control ambiental dependiendo del alrgeno responsable
Alrgeno
Control ambiental
caros
Evitar mobiliario que acumule polvo
Limpieza peridica con aspirador
Mantener ambientes poco hmedos y soleados
Acaricidas o acido tnico al 3%
Barreras fsicas (fundas de colchn, almohadas sintticas)
Animales domsticos
Evitar contacto
Actuar sobre los reservorios del alrgeno del animal (lavado peridico del animal)

Polen

Esporas de hongos

Alrgenos profesionales

Conocimiento de un mapa polnico

Mantener ventanas cerradas
Utilizacin de filtros de aire para plenes
Deshumificadores y fungicidas
Evitar contacto con hojas secas o plantas herbceas altas
Evitar plantas de interior
Proteccin personal (guantes, mascarillas)
Higiene industrial (adecuada ventilacin, aislamiento del trabajador)
Cambio del lugar del trabajo

Inmunoterapia:
Podemos recurrir a la hiposensibilizacion o desensibilizacin especifica. Precisa la determinacin previa del
alrgeno mediante pruebas alrgicas. Se administran dosis progresivamente creciente de alrgenos por va
sublingual o subcutnea. Debe administrarse en aquellos casos en los que el alrgeno no puede ser evitado
y en los que, a pesar de seguir las normas de control ambiental y el tratamiento farmacolgico oportuno
existe un aumento de los sntomas alrgicos. La duracin media de este tratamiento es de 3 aos, se
mantiene hasta lograr que el paciente este asintomtico un mnimo de 2 aos.

Indicaciones de la Inmunoterapia.

Contraindicaciones

Sntomas intensos
Control ambiental imposible
Necesidad de medicacin diaria asociada
Monosensibilizacion

Absolutas
Enfermedades del sistema inmune
Tumores malignos
Alteraciones psiquitricas graves
Mala aceptacin por parte del paciente
Tratamiento con adrenalina o bloqueantes
Relativas
Embarazo, edad inferior a los 5 aos, patologas como
bronquiectasias, asma etc.

Tratamiento profilctico. Debe ser prescrito un tiempo antes de la fecha en que habitualmente se presenta
la sintomatologa. Es ms til en las rinitis alrgicas estacionales por la previsibilidad de las crisis. Una vez
desencadenada la crisis su accin es nula. Se utiliza cromoglicato sdico inhalado por fosas nasales. Su
mecanismo de accin consiste en impedir la degranulacion de mastoscitos. Tambin puede utilizarse el
ketotifeno.
Tratamiento sintomtico: se utilizan
CORTICOIDES, generalmente corticoides tpicos inhalados (beclometasona, budesonida, flurticasona,
triancinolona o mometasona) que actan como antiinflamatorios. Se absorben poco, por lo que sus efectos
sistmicos son mnimos, tienen una accin local intensa sobre todos los sntomas (obstruccin, rinorrea,
estornudos). Pueden conducir a rinitis atrfica pero solo despus de tratamientos muy prolongados. Los
corticoides sistmicos solo se usaran en casos graves en cortos periodos de tiempo y a dosis decrecientes
para evitar efectos secundarios.
ANTIHISTAMNICOS: actan compitiendo con la histamina e impidiendo la accin farmacolgica de aquella,
reducen el prurito nasal, los estornudos y la hipersecrecin. Los preferidos hoy en dia son los
antihistamnicos de segunda generacin como la rupatadina, cetirizina, desloratadina, loratadina, ebastina,
mizobastina, levocavastina entre otros). Una buena opcin en tratamientos cortos son los antihistamnicos
tpicos (azelastina y levocavastina) con una potencia similar a los orales y muy escasa absorcin sistmica

ANTICOLINRGICOS. (Bromuro de ipratropio). Se aplican tpicamente por pulverizacin nasal, se utilizan

cuando la hipersecrecin es muy intensa.
VASOCONSTRICTORES que contengan aminas simpaticomimticos. Se utilizan como descongestionantes.
Pueden utilizarse por va tpica (oximetazolina, clorhidrato de fenilefrina, etc.) o por va (seudoefedrina,
fenilpropanolamina, etc.) no se recomienda la utilizacin de la va tpica durante ms de 5-7 das, para
evitar el efecto rebote y la rinitis medicamentosa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los pacientes con deformidades del tabique, la pirmide nasal y de rinitis alrgica, se beneficiaran
de una ciruga reconstructiva funcional.
El edema de la mucosa nasal relacionado con la alergia, los procesos infecciosos y de las
deformidades anatmicas, pueden bloquear los orificios de drenaje de los senos paranasales, sobre todo los
maxilares, los etmoidales y el frontal, que drenan en el meato medio nasal, desarrollndose as una sinusitis
secundaria, en caso de no haber respuesta al tratamiento mdico conservador, se harn drenaje y limpieza
quirrgicos de los senos a travs de antrostomias y etmoidectomias intranasales, ayudndose para ello de
o
endoscopios rgidos de 0,25 y 70 . en la actualidad la de caldwell-luc8apertura del antro maxilar a travs de
una incisin gingivobucal) est indicada en tumoracin o infecciones graves, a menudo mixtas, que no ceden
a los procedimientos ya descritos.
Los cornetes inferiores y medio tienen un papel importante en el cuadro clnico de la rinitis
alrgicas. Se sabe que el 10% de la poblacin el cornete medio se presenta como un hueso esponjoso grueso
de aspecto buloso, situacin que puede predisponer a que con un edema mnimo de la mucosa, se
desencadenen problemas de drenaje de los senos paranasales. Con respecto al cornete inferior es frecuente
que se desarrolle patolgicamente hipertrofia submucosa con degeneracin subsecuente de la mucosa,
sobre todo de su parte posterior. Cuando el edema de los cornetes es continuo, se considerara la
eliminacin quirrgica del tejido hipertrfico redundante, mediante una reseccin submucosa, tratando de
ser lo menos radical posible para evitar el desarrollo de rinitis atrficas con metaplasia del epitelio, situacin
ms frecuente aun cuando se emplea electrocauterio.