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La idea del trabajo "Conducta a seguir ante una lesin

stmica en un deportista" nace en Murcia, en Abril de
2002, a partir de una conversacin que tuve con el Dr
Antonio Maestro Fernndez, de Gijn. Hablamos de
la dificultad que entraan algunos casos de lesin
stmica en el deportista: qu pruebas pedir, qu tratamiento seguir, cmo orientar la recuperacin, etc. Le
coment que en mi Tesis Doctoral (1996) exista algo
sobre todo ello y que, al llegar a Barcelona, se lo
enviara por correo electrnico. Cuando fui a hacerlo,
vi que el material era escaso y que de poco serva lo
que tena. Empec a escribir lo que yo crea que deba
hacerse ante una espondilolisis con o sin listesis y a
comentarlo con mi padre. Pronto empec a preguntar
a compaeros mdicos por su opinin ante determinadas situaciones de lesin stmica. La cosa se fue complicando y tomando espontneamente la forma de
Documento de Consenso.

Introduccin

Quiero agradecer el entusiasmo con el que han participado en esta publicacin mis compaeras las Dras
Assumpta Estruch y Marta Rius, del Consell Catal de
l'Esport y de la Clnica Fundaci FIATC.
El Programa de Ejercicios ha sido encargado a las Sras
Maialen Araolaza, Laia Monn y Laura Pacheco, fisioteraputas del Consell Catal de l'Esport. Considero
que el resultado del mismo es tremendamente til y
prctico. Tambin debo agradecer la colaboracin
desinteresada como modelo de la Srta Mnica Riba,
deportista de lite de aerbic deportivo (subcampeona

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mundial en 2001, campeona de Espaa de forma

continuada entre 1996 y 2001). Mnica es portadora
de espondillisis a doble nivel, conocida desde los
doce aos. Fue diagnosticada por mi padre y en la
actualidad lo controlo yo.
Quiero tambin agradecer a los autores de este Documento de Consenso su valiosa contribucin. El entusiamo y la comprensin ha presidido todas las enmiendas
y consejos que han realizado y no han sido pocas.
Como ver el lector, hay mdicos vinculados al mundo
del deporte y mdicos vinculados a labores hospitalarias
relacionadas con el raquis lumbar, todos ellos de talla
conocida y contrastada.
Tambin debo agradecer la ayuda recibida por parte
de Recuperat-ion Electrolitos S.L. en esta publicacin.
Finalmente, debo mencionar que este documento lo
auspicia la Societat Catalana de Medicina de l'Esport,
a la que agradezco en la persona del Dr Oliv, su
Presidente, la confianza en m depositada. El trabajo
ha sido apasionante, absorbente y laborioso, pero si
en algo se beneficia el deportista, habr valido la pena.

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A1. ESPONDILLISIS EN FORMACIN

SITUACIONES PATOLGICAS
A CONSIDERAR

Sospecharemos la espondillisis en un deportista con

la clnica que citamos en la revisin bibliogrfica y
con gammagrafa sea planar captante a nivel stmico,
a pesar de que la radiologa no demuestre la imagen
ltica. La frmula correspondiente ser:

Para determinar la conducta a seguir debemos tener

en cuenta la edad biolgica del deportista, su potencial
de crecimiento y la sintomatologa que sufre. Tambin
ser bsico conocer el tipo de deporte que practica y
el nivel con que lo hace. Todo ello lo valoramos junto
a los resultados de las distintas pruebas complementarias,
para as conocer el estadio en que se encuentra la
lesin stmica. Podemos encontrarnos con cuatro distintas situaciones en funcin de la edad y de la lesin
existente:

Cl(+), Rx (-), GOP/SPECT(+)

Frente a esta situacin es recomendable el reposo
deportivo. Algunos autores proponen la utilizacin de
un cors, hasta la negativizacin de la clnica y de la
gammagrafa sea. El tipo de cors -delordosante o no,
rgido o blando- debe ser opcional y depender, en
ltimo extremo, del mdico responsable del deportista.
Interesante es comentar aqu el objetivo de la inmovilizacin ser doble: fusionar o estabilizar por una parte
y disminuir el dolor por otra. Como sealamos en la
revisin bibliogrfica, el tiempo en que se debe llevar
el cors y el tipo de ste es tremendamente variable.
Nosotros, al tratarse de individuos jvenes practicantes
de deporte, en ocasiones a muy alto nivel, consideramos
debe llevarse alrededor de los dos meses. Con ello
conseguiremos como mnimo la desaparicin de la
sintomatologa y en algunos casos la estabilizacin y
fusin de la pars.

- Nio o adolescente con espondillisis

- Nio o adolescente con espondilolistesis
- Adulto con espondilolisis
- Adulto con espondilolistesis

A. NIO O ADOLESCENTE CON ESPONDILLISIS

En un nio o en un adolescente, ante la sospecha de
lesin stmica realizamos inicialmente un estudio
radiogrfico con proyecciones posteroanterior, lateral
y oblicuas a 45 al que asociamos un estudio de
gammagrafa sea planar con SPECT seo. A partir de
estos resultados, si es necesario, completaremos el
estudio mediante escner. Tres son las situaciones
patolgicas con que nos podemos encontrar.

Debemos sealar que si se ha utilizado la tcnica de

SPECT, la negativizacin de sta es de difcil valoracin,
pus debe tenerse en cuenta la gran sensibilidad de

DVA
EPL en FORMACION

Rx (-)
GOP/SPECT (+)

REPOSO
EJERCICIOS
CORSE

CURACION EPL

CL (-)

Rx (-)
GOP/SPECT (-)

CL (-)
CL (+)
EPL ACTIVA

Rx (+)
GOP/SPECT (+)

TC
aspecto
AGUDO
TC
aspecto
CRONICO

FD (-)
EPL INACTIVA

REPOSO
Rx (+)
EJERCICIOS CL (-) GOP/SPECT (-)

RM (-)

FD (+)

Hallazgo casual

RM (+)

DVA

CI (-)
CL = Clnica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. EPL = Espondillisis. FD = Factores Displsicos.
GOP = Gammagrafa sea Planar. RM = Resonancia Magntica

A. Conducta a seguir ante un EPL en un nio o adolescente

este mtodo, capaz de captar mnimas actividades

osteoblsticas. Por tanto, en muchas ocasiones, deberemos fijarnos en la marcada disminucin de la captacin, asociada a una total mejora clnica. La frmula
correspondiente a esta situacin ser:

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A3. ESPONDILLISIS INACTIVA.

Se puede llegar a esta situacin, a partir de un caso de
lisis activa o como resultado de un hallazgo casual en
el curso de una exploracin rutinaria de columna
lumbar. La frmula ser:

Cl(-), Rx(-), GOP/SPECT(-)

Cl(-), Rx(+), GOP/SPECT(-)
En principio, ante esta negativizacin, se permitir la
vuelta a la actividad deportiva, no sin antes realizar
una profunda pauta de estabilizacin vertebral. En las
ocasiones que el cuadro se reactive (dolor y GOP/SPECT
positiva), aplicaremos nuevamente el protocolo.

A2. ESPONDILLISIS ACTIVA

Se dar esta situacin cuando coincidan la clnica
estudiada con la existencia de una lisis comprobada
radiolgicamente y una gammagrafa sea planar con
SPECT positiva. La frmula correspondiente ser:
Cl(+), Rx(+), GOP/SPECT(+)
Frente a este cuadro clnico, radiolgico y gammagrfico,
es obligado el reposo deportivo hasta la inactivacin
de la GOP/SPECT. Ser aqu donde posiblemente un
escner (TC), nos ofrecer la imagen de la estructura
sea de la pars. Si la TC nos muestra una imagen de
solucin de continuidad con esclerosis de los bordes,
reaccin peristica en el defecto reciente, geodas y
reaccin peristica irregular, se desaconsejar el cors
delordosante. En este sentido, la simple observacin
de la separacin entre los bordes del defecto nos puede
inducir a pensar en una mayor dificultad de consolidacin. En el caso que los bordes de la fractura sean
limpios y de aspecto reciente, la colocacin de una
inmovilizacin delordosante puede ser de gran ayuda
e igualmente opcional. La frmula de la inactivacin
ser:
Cl(-), Rx(+/-), GOP/SPECT(-)
en donde, como podemos ver, la lesin stmica se habr
reparado radiogrficamente o no, dependiendo -en
gran parte- del estado de la pars visto por TC y de la
conducta seguida. As pues llegaremos a la curacin
(Cl(-), Rx(-), GOP/SPECT(-)) o la ltima posibilidad
diagnstica: una espondilolisis inactiva (Cl(-), Rx(+),
GOP/SPECT(-)).

Frente a este cuadro, es necesario matizar segn las

caractersticas de los diferentes casos que lo presenten.
Si el deportista tiene un nico factor displsico -o
ninguno- se le permitir la vuelta a la prctica del
deporte, sea cual sea ste y la intensidad con que lo
practique.
Por el contrario, si el deportista posee ms de un factor
displsico (FD) asociado a franca alteracin discal
objetivada por Resonancia Magntica (RM) deber
aconsejar, de forma preventiva, el abandono de la
prctica de los Deportes Vertebralmente Agresivos
(DVA), muy especialmente cuanto ms joven sea el
deportista. Como criterio de degeneracin discal elegimos la objetivacin de separacin o desprendimiento
del anillo discal (SE-T1) o una marcada disminucin
del espacio discal (SE-T2).
Finalmente, sean cuales sean los factores displsicos,
se permitir la prctica de cualquier deporte que no
se considere vertebralmente agresivo.
Debemos sealar que las anteriores contraindicaciones,
pueden establecerse de forma temporal hasta que el
individuo alcance la maduracin sea definitiva, momento en el cual un control evolutivo puede conducir
a una nueva valoracin del caso. No obstante, si el
deportista es de alto rendimiento, se hace difcil pueda
alcanzar nuevamente esta condicin, despus de un
largo periodo de reposo deportivo. Este retorno, adems,
no estar exento de riesgo, al reintroducir de nuevo
los mismos factores biomecnicos que anteriormente
haban provocado la lesin.
Finalmente, indicar tambin la posibilidad de que exista
una espondillisis rebelde a toda estrategia teraputica
convencional. La infiltracin guiada mediante imaginera
a nivel de la pars estar justificada para valorar una
posible reparacin quirrgica de la misma.

B. NIO O ADOLESCENTE CON ESPONDILOLISTESIS

La conducta a seguir ante un caso de un nio o adolescente con espondilolistesis no est sujeta a la importancia o severidad del cuadro clnico. Exista o no dolor
lumbar bajo, sea ste irradiado o no la conducta a
seguir debe basarse en la existencia de inestabilidad
vertebral y en el grado de deteriorizacin discal. Como
criterio de inestabilidad valoraremos un movimiento
anormal superior a los 12 de angulacin dinmica o
los 8% de traslacin intervertebral.

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En caso que objetivemos inestabilidad, deberemos

realizar Resonancia Magntica (RM) para valorar degeneracin discal. Como criterio de degeneracin discal
elegimos la objetivacin de separacin o desprendimiento del anillo discal (SE-T1) o una marcada disminucin del espacio discal (SE-T2). Ante una columna
con espondilolistesis grado I que sea estable, sin degeneracin discal, la frmula ser:
Rx< = 25%

INEST (+)

RM(-)

y se permitir la prctica de los Deportes Vertebralmente

Agresivos (DVA) sean cuales sean los factores displsicos.
B1. ESPONDILOLISTESIS GRADO I
En los casos de espondilolistesis menor al 25% de
desplazamiento (grado I), debemos valorar el grado de
inestabilidad que sta conlleva, as como la degeneracin discal asociada. Por tanto, se deber realizar un
estudio radiogrfico funcional y una RM.
En caso de que NO objetivemos inestabilidad, la frmula
ser:
Rx<25%,

INEST (-)

Y se permitir la prctica de todo tipo de deporte, a

excepcin de cuando exista ms de un factor displsico,
situacin en la cual deberemos realizar una RM y en
funcin de que esta muestre degeneracin discal o no,
aconsejaremos o no la prctica de los DVA.

A una inestabilidad lumbosacra con degeneracin discal se le recomendar el abandono de la prctica de

los Deportes Vertebralmente Agresivos (DVA), a cualquier
intensidad. Su frmula ser:
Rx< = 25%

INEST (+)

B2. ESPONDILOLISTESIS GRADO II O SUPERIOR

Para nosotros el poseer una espondilolistesis de grado
II, que corresponde a un porcentaje de un 25% o ms,
obliga a la retirada de la prctica de los deportes
vertebralmente agresivos a cualquier intensidad. Igualmente, es muy recomendable que el control de la
evolucin de la olistesis se realice a nivel hospitalario.

RM (+)

FD (+)

Rx funcionales
INESTABILIDAD (-)
Rx funcionales
INESTABILIDAD (+)

Rx >= 25%

DVA

RM (-)

FD (-)

DVA

Rx < 25%
CL (+/-)

RM(+)

RM (-)
RM (+)

DVA
Control hospitalario

CL = Clnica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. FD = Factores Displsicos.

RM = Resonancia Magntica. Rx = Radiografa.

B. Conducta a seguir ante un EPLT en un nio o adolescente

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C. ADULTO CON ESPONDILLISIS

cundario a sndrome facetario.

C1. ESPODILLISIS INACTIVA

En ningn caso recomendaremos el abandono de la

actividad fsica no sin antes agotar todas las posibilidades
teraputicas a nuestro alcance. Desde pautas de musculacin para una buena estabilizacin vertebral,
pasando por infiltraciones de todo tipo hasta la rizolisis.
Estas son tcnicas que pueden ser de gran utilidad.

Ante el hallazgo, en ocasiones casual, de una espondillisis en el adulto, que no se acompaa de ningn
tipo de dolor lumbar, no se recomienda la realizacin
de una GOP-SPECT. As, la frmula sera:
Cl(-), Rx(+)

Son muy raros, pero no imposibles, los casos de espondillisis activa o en formacin en la edad adulta, siendo
opcional la posibilidad de completar el estudio mediante
Tomografa Computada.

El conocimiento de una espondillisis inactiva en un

deportista que ha alcanzado la maduracin sea obliga
nicamente a valorar la existencia o no de inestabilidad
vertebral. Como criterio de inestabilidad valoraremos
un movimiento anormal superior a los 12 de angulacin
dinmica o los 8% de traslacin intervertebral. En este
ltimo caso observaramos la aparicin de olistesis a
partir de una espondillisis.

En muchas ocasiones ocurre que el dolor lumbar

presentado por el paciente no tiene ninguna relacin
con el defecto stmico. La valoracin de cada caso ha
de ser concienzuda y no debemos nunca olvidar esta
posibilidad.
Una vez superada la etapa de dolor, bien sea secundaria
a sndrome facetario bien a espondillisis activa en el
adulto, se continuarn los ejercicios de estabilizacin
vertebral y se proceder a la reinsercin progresiva al
deporte anteriormente practicado.

C2. ESPONDILLISIS ASOCIADA A DOLOR LUMBAR

La consulta de un adulto afecto de espondillisis con
dolor lumbar es frecuente y normalmente secundario
a sndrome facetario. Ante la persistencia de dolor
lumbar, las pruebas complementarias elegidas han de
ir encaminadas al estudio facetario. Ser recomendable
valorar las facetas articulares radiogrficamente. Una
gammagrafa con SPECT seo puede sernos de gran
ayuda, en el momento de aclarar el origen de un dolor
lumbar bajo, habitualmente, tal como decamos, se-

Existe la posibilidad de que exista una espondillisis

rebelde a cualquier tratamiento. La infiltracin guiada
mediante imaginera a nivel de la pars estar justificada
para valorar la posibilidad de reparacin quirrgica de
la misma.

EPL en formacin

Reposo
Cors
Ejercicio

(+)
(+)
Sd facetario

GOP/SPECT

CL +

(-)

Rx (+)

TC

Reposo
Infiltracin
Rizolisis
Ejercicio

Otros diagnsticos

CL -

Ejercicios

CL Ejercicios

CL = Clnica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. EPL = Espondillisis.

GOP = Gammagrafa sea Planar. Rx = Radiografa. TC = Tomografa Computada

C. Conducta a seguir EPL en adulto

DVA

D. ADULTO CON ESPONDILOLISTESIS

En principio sabemos que la maduracin sea limita
la evolucin de la olistesis, aunque no por ello se
detendr la deteriorizacin del disco subyacente, cuya
alteracin esta muy ligada a la inestabilidad vertebral.
Debido a ello, en caso de detectar radiogrficamente
por primera vez una espondilolistesis en un adulto, la
prueba complementaria a realizar es la Resonancia
Magntica. Como criterio de inestabilidad valoraremos
un movimiento anormal superior a los 12 de angulacin
dinmica o los 8% de traslacin intervertebral. Como
criterio de degeneracin discal elegimos la objetivacin
de separacin o desprendimiento del anillo discal (SE-T1)
o una marcada disminucin del espacio discal (SE-T2).
D1. ESPONDILOLISTESIS GRADO I
Las espondilolistesis de primer grado con dolor lumbar,
debe ser valorada mediante un estudio radiogrfico
funcional y la objetivacin de deteriorizacin discal
mediante RM. A tenor de los resultados podemos tener.
Cl (+), INEST (+), RM (+)
Ante esta frmula, recomendaremos el abandono de
la prctica de los deportes vertebralmente agresivos,
aunque la ltima palabra la tendr el deportista, debidamente informado.
Cl (+), INEST (+), RM (-)
Ante esta frmula, realizaremos tratamiento del dolor
lumbar y recomendaremos el control radiogrfico de

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la lesin, para objetivar posibles discopatas. No recomendaremos el abandono de la prctica de deportes

vertebralmente agresivos.
Cl (+), INEST (-), RM (+/-)
Ante esta frmula, realizaremos tratamiento del dolor
lumbar, pero no recomendaremos el abandono de la
prctica de deportes vertebralmente agresivos.
D2. ESPONDILOLISTESIS GRADO II O SUPERIOR
Las espondilolistesis de grado superior al segundo estn
ms relacionadas con factores displsicos que con la
actividad fsica. Son, por tanto, poco frecuentes en el
medio deportivo. Si van acompaados de dolor, debern
tener un control hospitalario.
Sea cual sea el grado de olistesis, si no existe dolor
lumbar, expondremos al deportista de forma razonada,
los peligros que pueden derivarse de persistir en su
actividad, siendo finalmente el deportista el que, debidamente informado, decidir la actitud a tomar. En
algunos casos, al tratarse de deportistas de alto rendimiento, con claras implicaciones socio-econmicas,
se adoptar el camino de la permisibilidad. Esta permisibilidad estar condicionada a la prctica continuada
de ejercicios de estabilizacin vertebral, a unas normas,
a veces difciles de cumplir, para evitar ciertos gestos
deportivos nocivos y a un control peridico clnico,
que podr complementarse con estudios de RM en
caso de variaciones en la misma.

Recomendable

Rx >= 25%
Recomendable

RM (+)

CL (+)

CI (-)

DVA

Rx:
INESTABILIDAD (+)

RM (-)

Rx < 25%
Rx:
INESTABILIDAD (-)

Control
periodico

DVA

CI (-)

CL = Clnica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos.

RM = Resonancia Magntica. Rx = Radiografa.

D. Conducta a seguir ante una EPLT en adulto

La espondillisis es un defecto seo a nivel de la pars

interarticularis de una vrtebra (Figura 1). Habitualmente
se presenta de forma bilateral, afectando la L5 (8595%), siendo ms rara la afectacin de vrtebras lumbares proximales,(3,37,95) la afectacin de las cuales
suele ser unilateral.(95) La lesin stmica unilateral se
observa en un 14-30% de los casos(43,137,140,141) Ms
rara es la afectacin en tres partes de una misma vrtebra
(las dos pars y una lmina).(5) Aunque raro, puede
afectarse simultneamente varios niveles.(23,102,155) Por
espondilolistesis entendemos el desplazamiento de una
vrtebra sobre su inmediata inferior (Figura 2). Dicho
desplazamiento se producir ms frecuentemente en
la charnela lumbosacra. Su prevalencia en la poblacin
caucsica es de alrededor del 5%, mientras que la
espondilolistesis stmica, aparece en un 25-30% de las
primeras(47,96,136,167)

EPIDEMIOLOGA
La mayora de autores han usado la radiologa convencional (tcnica especfica pero poco sensible) como
mtodo de estudio de la prevalencia de espondillisis.
En este sentido, el trabajo de Roche y Rowe (1952)(137)
realizado sobre cadveres es una excepcin y un punto
de referencia epidemiolgico tambin por la importancia
numrica de la serie. Aproximadamente la espondillisis
se presenta en el 3-6%(3,137) de la poblacin caucsica,
existiendo un aumento de esta prevalencia en determinados grupos tnicos,(155,159) deportivos (69,70,72,87,140,141,161)
y familiares(1,49,123,186).
El defecto de la pars interarticularis jams se encuentra
en el momento del nacimiento.(64,137) Es una entitad
que aparece durante la infancia y no aumenta de forma

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significativa en la edad adulta.(47) La lesin stmica

afecta ms a los hombres que a las mujeres(3,47), aunque
parece que stas desarrollan mayores olistesis.(24,65)

ETIOPATOGENIA
La espondillisis se considera una fractura de sobrecarga,(10,11,120,123,134,181) con unos factores predisponentes:
herencia(1,49,123,186), edad y sexo,(7,155,170,179) raza(155,159)
y estructura de la pars (142) y del raquis.

FACTOR DESENCADENANTE: SOBRECARGA DE

LA PARS.
El concepto de sobrecarga sea est ntimamente ligado
al concepto de microtraumatismo, entendiendo por
ste, aquel traumatismo que producido una nica vez
no desarrolla alteracin tisular alguna, pero que producido de forma repetida, y teniendo carcter acumulativo, puede provocar alteraciones tisulares evidenciables.
Se trata de un tipo de fractura especial por diversas
razones: (182)
- Se desarrolla a edades tempranas
- Existe una predisposicin hereditaria
- No requiere una sobrecarga repetida inusual, sino
que, en muchas ocasiones solo es necesario un trauma
minor repetido
- El defecto de la pars tiende a persistir.
Existen diversos estudios biomecnicos que avalan la
sobrecarga mecnica como desencadenante de la lesin

stmica Dietrich i Kurowski (1985), en un modelo

experimental, encontraron que las mayores cargas
durante los movimientos de flexin/extensin ocurren
en L5-S1 y el mayor estrs en la regin de la pars
interarticularis. Cyron y Hutton (1978, 1979) encontraron
que las cargas de cizallamiento realizadas en el raquis
lumbar de cadveres desarrollaban fracturas en la pars
interarticularis. Roca (1977), mediante un estudio
fotoelstico bidimensional, estudi la transmisin de
fuerzas a travs de un modelo vertebral de poliesterpolicarbonato. As, demostr que la hiperextensin
repetida era la responsable de la acumulacin de cargas
en el istmo.

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Roca (1977) apoyndose en los estudios anatmicos

de Krenz (1973) observa como la tensin de rotura a
traccin es menor que el de compresin y como el
defecto stmico nace en la parte ms inferior de la pars.
Como veremos ms adelante, el deporte ha sido un
fabuloso banco de pruebas que demuestra cmo la
sobrecarga sobre el raquis aumenta la incidencia de la
lesin stmica, en todos aquellos deportes en los que
la hiperextensin, con mayor o menor grado de rotacin,
es el gesto deportivo principal.

FACTORES PREDISPONENTES.
Krenz (1973) ha estudiado la anatoma del sistema
trabecular de la pars definiendo dos sistemas lineales
de trabeculacin. Posteriormente, Sagi, Jarvis y Uhthoff
(1998) han observado en fetos humanos una desigual
distribucin de las trabculas de la pars interarticularis
lumbar. Ello sugiere que anomalas congnitas en esta
regin pueden predisponer a la lesin stmica.
Nathan (1959) es el autor que describe el trayecto del
defecto stmico. Se trata en la gran mayora de los casos
de un defecto que va desde la proyeccin hacia abajo
del proceso articular inferior de la vrtebra suprayacente,
hasta la proyeccin hacia arriba del proceso articular
superior de la vrtebra subyacente. De ah, propone
que la lesin smica se debe a una lesin de sobrecarga
debido al "efecto pinza" ("pinching-off") (Figura 3). En
el mismo sentido, Drevet (1990) mediante un estudio
radiolgico, detecta pequeas lesiones "pre-lticas":
muescas corticales en zonas inferiores de la pars, fisuras
incompletas que alcanzan ambos polor corticales y
adelgazamientos progresivos de la pars.

Los factores predisponentes a sufrir lesin stmica, fueron estudiados por autores en su mayora clsicos, siendo pocas las referencias recientes sobre este fenmeno.
Raza. La raza se ha considerado siempre un factor
predisponente de gran importancia. Aunque no todos
encuentran diferencias,(43) autores de la talla de Roche
y Rowe (1952) y posteriormente Wiltse (1962) han
observado una mayor prevalencia de espondillisis en
la raza caucsica sobre la africana, en una proporcin
de 2:1.
Los estudios sobre la raza esquimal, concretamente la
etnia inuip, encuentran una prevalencia que oscila
entre el 33 y el 60%.(80,155,159) No obstante, la influencia
racial en la lesin stmica ha perdido fuelle en los
ltimos aos. As, diversos trabajos que comparan
diversas etnias esquimales con distintos grados de
pureza y actividad fsica muestran cmo el factor
ambiental minimiza parcialmente estos datos.(25,170)

Introduccin

Fig 1

Fig 2

Fig 3

Figura 1: Espondillisis (Stinson, 1993). Figura 2: Espondilolistesis (Stinson, 1993). Figura 3: Efecto pinza ("pinching-off"). La pars
queda pinzada entre la la faceta inferior de la vrtebra suprayacente y la faceta superior de la vrtebra subyacente, de forma
parecida a como lo haran unas tenazas rompiendo un alambre (de Balius i Juli, 1977)

Recientemente se ha descrito una mayor prevalencia

de espondillisis en osarios pertenecientes a nativos
de la isla de Guam, aunque sta se relaciona ms con
lesiones de sobrecarga que con un condicionamiento
de tipo tnico. (6,131)
Herencia. Diversos autores han establecido una mayor
prevalencia de espondillisis y espondilolistesis en
algunas familias (1,7,49,93,94,152,179,186,188) o han observado
gemelos univitelinos afectos de lesin stmica.(18,169,175)
Estos son los principales motivos por los que se arguye
el factor hereditario como factor predisponente. La
prevalencia de los familiares de un individuo con lesin
stmica asciende segn las referencias a 23-29%.(7,74,179)
Por otro lado, hay autores que consideran que lo que
se hereda es algn factor predisponente a sufrir la
lesin, como puede ser la debilidad de la pars(142) o
anomalas en el arco posterior del sacro.(47,123,159)
Sexo. La prevalencia de espondillisis puede variar
entre sexos. Para Roche y Rowe (1952) las mujeres de
raza negra son el grupo con menor prevalencia (1.1%)
y los varones de raza blanca los que mayor nmero de
lisis acumulan (6.4%). La relacin entre varones y
hembras oscila entre un 2-3:1.(47,92,123,171) El motivo por
el cual ocurre sto no est claro,(66) pero podra deberse
a la mayor actividad fsica de los varones respecto a
las mujeres. (181) En cuanto al desplazamiento vertebral,
las mujeres parece que coleccionan ms y mayores
olistesis,(24,66,149) ello estara relacionado con su mayor
laxitud.
Edad. Como hemos visto, jams se ha encontrado lesin
stmica en nios recin nacidos.(16,49137,179) El caso ms
precoz conocido corresponde a un nio de 3.5 meses.(22)

Fig 4a

Fig 4b

Fig 4c

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Siempre que se arguye la edad como factor predisponente, se la relaciona con el inicio de la sobrecarga
y/o la lordosis lumbar. El factor edad est muy relacionado con la evolucin psicomotora del nio. Newman
(1963) otorga una enorme trascendencia a los primeros
aos de la deambulacin, en hiperlordosis lumbar, que
inician el moldeamiento de la pars debido a las sobrecargas que all se producen.
Morfologa y estructura lumbar. La lordosis lumbar es
mayor en individuos afectos de lesin stmica que en
grupos control,(146) pero tambin se conoce que dicha
lordosis aumenta a medida que aumenta la lesin
stmica.(183) No obstante, llama la atencin que el
hombre es el nico primate que tiene una columna
lumbar en lordosis y que adems s el nico que sufre
espondillisis-olistesis.(179) Igualmente, humanos que
por distintas circunstancias jams han adquirido la
posicin bpeda, no sufren este tipo de lesin lumbar.(139)
La lordosis y la hiperextensin lumbar que propicia la
lisis de la pars puede ser debida a una alteracin esttica
de base,(84) producida por movimientos de hiperextensin del raquis lumbar, como ocurre en paralticos
cerebrales con crisis atetsicas de repeticin(119) y en
muchos movimientos deportivos.

CLASIFICACIN DE LAS ESPONDILOLISTESIS

Recordemos que la clasificacin vigente de las espondilolistesis pertenece a Wiltse, Newman y MacNab
(1976). Considera cinco tipos (Figura 4):
Tipo I, Displsica: anomala congnita de la plataforma
sacra o del arco posterior de la quinta lumbar, permi-

Fig 4d

Fig 4e

Figura 4: Clasificacin de las Espondilolistesis. a: Displsica. b: Istmica. c: Degenerativa. d: Traumtica. e: Patolgica. (Inspirado
en Hensinger, 1983).

10

tiendo el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral

lumbar. La espondilolistesis displsica se caracteriza
por aplasia de carillas articulares. Este hecho facilita
desplazamientos de gran importancia con istmos alargados y adelgazados. Adems, el raquis lumbar posee
diversos grados de displasia: vrtebra trapezoidal,
promontorio sacro en S itlica y Espina Bfida Oculta
(EBO).
Tipo II, stmica: la ms frecuente, las carillas articulares
mantienen su normal relacin, mientras que la pars
interarticularis est fracturada. La espondilolistesis
stmica no objetiva aplasia de carillas articulares, pero
s el defecto evidente de la pars y sus desplazamientos
son discretos. A su vez podemos observar tres subtipos:
(a) ltica, secundaria a una fractura por fatiga del istmo,
(b) elongacin stmica, sin observarse una solucin de
continuidad en la pars interarticularis, y (c) fractura
aguda de la pars a raz de un traumatismo fuerte.
Tipo III, Degenerativa: aparecen normalmente en
personas adultas (Wiltse, 1976, asegura que jams se
observa antes de los 40 aos y muy raramente antes
de los 50) por inestabilidad en el disco intervertebral
que determinan una movilidad segmentaria anormal
a nivel de las pequeas articulaciones.
Tipo IV, Traumtica: resultado de un traumatismo del
arco posterior que no ha de pasar necesariamente por
la pars.
Tipo V, Patolgica: muy raras, consecuencia de una
enfermedad sea generalizada o localizada.
En el medio deportivo podemos encontrarnos habitualmente con la espondilolistesis stmica y, en algunas
ocasiones, con la espondilolistesis displsica. Ajenos
al deporte, existen casos de espondilolistesis displsicas
que desarrollan secundariamente olistesis de tipos
stmico.(2)
La clasificacin de Wiltse, Newman y Macnab (1976)
fu tmidamente cuestionada por Wynne-Davis (1979)
y Albanese (1982) al observar casos familiares de
espondilolistesis stmicas que coleccionaban un mayor
nmero de olistesis displsicas y EBO y viceversa,
individuos con espondilolistesis stmicas que tenan
familiares afectos de espondilolistesis displsicas y
EBO. Para estos autores las olistesis stmicas y displsicas
eran la misma entidad con distintos grados de evolucin.

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LESIN STMICA Y DEPORTE

La prevalencia de lesin stmica en poblacin deportiva
aumenta respecto a la poblacin caucsica no deportiva
a un 10-20%.(69,70,72,85,87,140) La mayora de las referencias
consultadas hacen este clculo en poblacin deportiva
afecta de dolor lumbar bajo. Por este motivo, destaca
el estudio de Soler y Caldern (2000), ya que se realiza
sobre poblacin deportiva espaola, a su ingreso en la
residencia Blume de Madrid, tengan o no antecedentes
de dolor lumbar bajo. Estos autores sitan la tasa de
prevalencia en un 8,02%, algo inferior a las otras
referencias.
La lesin stmica se observa en deportes donde predomina la flexoextensin -gimnasia,(9,28,53,58 ,72,112,161)
natacin estilo mariposa(19, 124) - asociada en ocasiones,
a rotaciones -tenis (107,177), salto de altura (19) o lanzamientos de jabalina (27)- y/o carga simultnea -halterofilia,
saltos de trampoln, taekwondo-.(86,42,50,54 ,75)
Desde un punto de vista clnico, si exceptuamos el
momento de la aparicin de la espondillisis, parece
que la prctica del deporte moderada no predispone
a sufrir mayor sintomatologa. (48,58 ,121,156)
Todos estos deportes son definidos por nosotros como
Deportes Vertebralmente Agresivos (DVA)(12). Como
hemos visto, son deportes cuya prctica obliga necesariamente a la realizacin de flexo-extensin, inclinacin y rotacin vertebral, de forma continuada, forzada
a la mxima intensidad e inevitable, a los que en algunos
deportes se asocia simultneamente cargas continuas
o discontinuas, soportadas, en muchas ocasiones, en
mala posicin. Son deportes en los que, a pesar de
seguir una tcnica correcta, es imposible proteger el
raquis y alcanzar al mismo tiempo rendimientos deportivos mximos. En la Tabla I definimos los deportes
contemplados por nosotros como DVA.
Podemos clasificar la bibliografa de lesin stmica
especfica deportiva en tres grandes apartados:
Estudios de prevalencia del defecto. Como hemos visto,
las especialidades deportivas en que se obliga a la
columna lumbar a repetidas hiperextensiones, algunas
veces con carga, se han convertido en una excelente
prueba de que la espondillisis es una fractura de
sobrecarga, al comprovar que sus practicantes tienen
un ndice superior de defectos stmicos que otras
poblaciones.(69,72,85,87,140,161)

11

TABLA I
DEPORTES VERTEBRALMENTE AGRESIVOS (DVA)
Gimnasia deportiva
Gimnasia rtmica y artstica
Halterofilia
Natacin: braza y mariposa
Tenis*
Waterpolo
Judo y Lucha
Lanzamientos de jabalina y de peso
Saltos de trampoln
Esqu natico y alpino*
Balonmano*
Voleibol*
*A altas intensidades

Estudios biomecnicos. Todos ellos encaminados al

estudio de la biomecnica del gesto deportivo y a su
relacin con la sobrecarga de la pars.(50,59 ,70,108)
Estudios de la conducta a seguir. Un gran nmero de
publicaciones van encaminadas al tratamiento y rehabilitacin del deportista aquejado de lumbalgia por
espondillisis y la conducta a seguir. Cabe mencionar
aqu la contribucin que MICHELI(110-113) ha tenido en
este campo. Este autor ha sentado las bases actuales
de la conducta a seguir ante una espondillisis en un
deportista.
La primera publicacin espaola especfica de lesin
stmica en el deporte corresponde a Balius i Juli (1965).
En la actualidad, dentro del mbito de la traumatologa
del deporte, el rea de inters reside en la prevencin
de esta lesin a travs de programas especficos y a la
conducta a seguir ante una lesin de la pars.

CLNICA
Clnicamente, podemos encontrar tres tipos de dolor
relacionado con la lesin stmica y/o olistsica: dolor
lumbar producto de la lesin stmica, dolor lumbar
relacionado con alteracin de las pequeas articulaciones y dolor radicular asociado a la lesin de la
pars.(13)
Dolor producto de la lesin smica (con o sin olistesis).
La lesin stmica, a menudo cursa sin sintomatolo-

12

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ga.(47,64) Se calcula que hasta un 80% de los casos son

asintomticos.(100) Parece que los individuos que someten
el raquis a extensin o rotacin repetidas son los que
con mayor frecuencia desarrollan dolor.(4,160,161,181) Ello
estara relacionado con los mecanismos biomecnicos
de produccin de la lesin y evidentemente, con la
poblacin deportiva, en la que un diagnstico preciso
ser entonces indispensable.(88)
El inicio del dolor suele ser progresivo y mecnico,
aunque tambin existen referencias de aparicin sbita
o empeoramiento agudo de un cuadro despus de un
accidente fortuito.(60,181)
Su presentacin se describe como un dolor lumbar
bajo, con irradiacin a regin gltea y en ocasiones a
muslos, a menudo invalidante.(4,28,30,60,153,112) Para
Standaert y Herring (00) la nica maniobra patognomnica sea posiblemente aqulla que realiza una
hiperextensin combinada de la cadera y el raquis
lumbar, mantenindose el individuo sobre la otra pierna.
Esta prueba es til en la espondillisis unilateral, puesto
que dolor aparece al apoyarse el paciente sobre el lado
sano.(4,28,112,179) Al dolor se le asocia con frecuencia
una contractura refleja de los isquiosurales, una postura
lumbar en hiperlordosis(4,160) y cierto grado de actitud
escolitica.
La contractura refleja de los isquiosurales se ha relacionado con mayor o menor conviccin con una irritacin
de la raiz nerviosa(15,24,171) aunque no todos los autores
lo apoyen.(7,130) Otros consideran que dicha contractura
se debe a un intento de control de la estabilidad de la
unin lumbosacra.(24,65, 151)
Cuando este cuadro clnico es muy aparatoso aparece
la llamada "crisis clnica"(123) o "listsica",(136) generalmente asociada a actividad olistsica. Normalmente el
inicio de esta sintomatologa coincide con el growth
spurt" del adolescente (el estirn).(24,35,65) La mayora
de los nios con crisis listsica desarrollan una actitud
escolitica lumbar. Esta actitud nunca ser estructurada
ni superar los 20. Adems se resolver con el resto
de los sntomas(133). Son muchos los autores que han
observado una relacin entre escoliosis y espondillisis/olistesis.(44,61,98,168,150).
Dolor lumbar relacionado con alteracin de las pequeas articulaciones posteriores (sndrome facetario).
Es caracterstico, pero no propio de la espondillisis
ya instaurada o de las espondilolistesis. Como veremos

ms adelante, est relacionado con cierto grado de

inestabilidad lumbar o con el disfuncionalismo del
segmento olistsico.(136) Para algunos autores la inestabilidad es la responsable de la mayora dolores lumbares
en los segmentos con lesin stmica.(92,101)
Se tratara de falsas citicas, o pseudociticas, en las
cuales la exploracin neurolgica es siempre, y por
definicin, negativa. El dolor, de tipo mecnico, puede
estar situado nicamente en la zona lumbar baja, pero
tambin puede simular un recorrido falsamente citico,
por la parte posterior de la extremidad inferior, que
nunca superar el taln. Se trata de lo que se ha
convenido en llamar "sndrome de la rama posterior".
Esta rama es la que inerva, mediante una importante
cantidad de ramitas neurgenas, el arco posterior y por
tanto las pequeas articulaciones posteriores. Ya sea el
disfuncionalismo del segmento olistsico de origen
puramente mecnico, o est ste mantenido por una
degeneracin discal, se produce una disquinesia de
las articulares posteriores.(116,117)
Dolor lumbar de tipo radicular. El paciente ms raramente puede sufrir dolor de tipo radicular en una o las
dos extremidades inferiores asociada a dolor lumbar
bajo. Esta sintomatologa es ms frecuente en espondilolistesis francas. Los jvenes, a diferencia de los adultos,
rara vez tienen signos objetivos de compresin nerviosa,
como puede ser debilidad motora, alteraciones en
algn reflejo osteotendinoso o dficids sensoriales.(171,132)
Hensinger (1976) considera que normalmente la raiz
involucrada es la primera sacra, con irradiacin a la
parte posterior del muslo. La explicacin patognica
de la radiculopata verdadera es, tal como dice ROCA
(1987), problemtica. Siguiendo a este autor, descartando los contados casos de hernia discal asociados a
espondilolistesis -a lo sumo, un 1.5% de los casos-, en

Foto 1a

Foto 1b

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los cuales existe una relacin causa-efecto incuestionable, lo ms verosmil sera invocar como causa de
dolor radicular:
a/ el acodamiento de la raiz sobre el canto prominente
de la vrtebra retrasada.
b/ la estenosis del foramen debida al ndulo fibrocartilaginoso que se produce en la pars. Se trata del llamado
"ndulo de Gill".(52) Para Laurent (1958) este fenmeno
se da en muy pocas ocasiones.
c/ la estenosis foraminal provocada por una olistesis
asimtrica. La manera de objetivar este fenmeno
consiste en observar un desplazamiento superior en
una de las dos proyecciones oblicuas.

DIAGNSTICO DE PRECISIN
Bsicamente, utilizaremos cuatro pruebas complementarias, cada una de ellas con distintas propiedades y
caractersticas. En todas las ocasiones la combinacin
de dos o incluso tres exploraciones nos dar una idea
muy concreta del momento de la historia natural de la
lesin.
1. Radiologa convencional. Es una prueba poco sensible
pero muy especfica(62) Estas limitaciones se deben en
parte a la orientacin espacial del defecto.(143) La
proyeccin AP se recomienda realizarla con 30 de
desviacin axial.(3,167)
La proyeccin que ms objetiva la lesin es la oblicua
(Foto 1a, 1b). Se realiza con una oblicuidad del rayo
a 45. Cuando la proyeccin a 45 no es definitiva para
el diagnstico, otras proyecciones oblicuas a 30 y 60
pueden ser de gran utilidad. Clsicamente, la lesin se
describe como un perrito con collar o decapitado,

Foto 1c

Foto 1: Estudio radiolgico convencional (espondillisis L4 bilateral). a: Proyeccin Oblicua Derecha (45). b: Proyeccin Oblicua
Izquierda (45). c: Proyeccin lateral

13

segn el estado de nimo del observador. Se recomienda

que las radiografas sean hechas en bipedestacin, ya
que una espondillisis aparente en posicin acostada
se puede revelar como una espondilolistesis en bipedestacin. Entre un 16% y un 20% las espondillisis
radiogrficas son vistas nicamente mediante la proyeccin oblicua convencional.(3,97)
La proyeccin lateral (Foto 1c) es capaz de objetivar
gran nmero de espondillisis y es la idnea en el
diagnstico de olistesis. Existen dos formas de valorar
el grado de olistesis: el sistema proporcional de Meyerding (1932) (Figura 5) que es muy til para el entendimiento clnico(134) y el sistema porcentual de Taillard
(1957), modificado por Wiltse (1983) (Figura 6),(183)
fundamental para tabular los eventuales cambios evolutivos en la historia clnica de un paciente.(34)

Fig 5

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Igualmente, son muy importantes la proyecciones

funcionales ya que en la espondilolistesis objetivarn
posibles inestabilidades,(49,134,167) siendo su utilidad
ms discutible en el caso de la espondillisis.
Ms adelante, en el apartado de factores pronstico,
estudiaremos la trascendencia de determinadas alteraciones displsicas objetivadas radiogrficamente en el
desarrollo de olistesis.
2. Gammagrafa sea Planar (GOP) y SPECT. En el
conocimiento de la fisiopatologa de las lesiones de
sobrecarga, juega un papel preponderante la GOP con
tecnecio99m-MDP.(128) combinada con tcnica tomogrfica (SPECT). La GOP (Foto 2) es muy sensible y poco
especfica(44,63,73,78,103) Estudios comparativos entre GOP
y radiologa convencional coinciden en demostrar la

Foto 2

Fig 6

Figura 6: Meyerding, en 1932, propuso un sistema de medicin del desplazamiento tangencial.(183) Este sistema divide la parte
superior del sacro en cuatro secciones iguales y les asigna el grado I, II, III y IV al deslizamiento sobre la primera, segunda, tercera
y cuarta seccin respectivamente. El grado V estara reservado a los casos de espondiloptosis. Figura 7: El sistema de Taillard
(1953), modificado por WILTSE (1983), propone que la distancia de la parte posterior del crtex de S1 se cuantifique respecto a
la parte ms posterior de la cara superior de L5, y se traslade paralelamente a la base de la misma vrtebra, marcando el extremo
posterior de la linea un punto x, que corresponder exactamente al punto ms posterior del crtex. Esta medida se divide por la
distancia anteroposterior de la parte ms inferior del cuerpo de la ltima lumbar y luego se multiplica por cien. Foto 2: Gammagrafa
Osea Planar. Hipercaptaciones focales del trazador en los mrgenes superexternos de L5, con aspecto muy sugestivo de espondillisis
metablicamente activa.

Foto 3a

Foto 3b

Foto 3c

Foto 3d

Foto 3: Imgenes tomogammagrficas (SPECT) lumbares. a: corte coronal. b: corte axial de L5. c: corte sagital izquierdo. d: Corte
sagital derecho. Hipercaptaciones ambos lados del arco posterior de L5 que se localizan en cada pars, pero ms marcada en la
izquierda que en la derecha.

14

mayor sensibilidad de la gammagrafa.(73,44,174) Se

recomienda esta prueba ante un deportista adolescente
con marcado dolor de espalda, persistente de ms de
dos semanas.(103,177) El estudio gammagrfico seo nos
da idea de la actividad metablica de la lesin y de si
se trata de una lesin antigua o reciente.(67,78,173) La
gammagrafa sea con o sin tcnica de SPECT es la
nica prueba que valora, con gran sensibilidad, si la
lesin sea es metablicamente activa(156,174)
El SPECT (Foto 3) mejora tanto la sensibilidad como
especificidad de la GOP y del estudio radiogrfico
simple.(21,29,62,78,115,178) Nos informa del momento de
la lesin y, con ello, de la conducta a seguir.(103,104,176)
Para autores como Lusins (1994) y Watanave (2002)
los casos de espondillisis agudas o reciente, el SPECT
es positivo, mientras que los casos crnicos el SPECT
es negativo y en los casos en los cuales la espondillisis
est desarrollndose y progresando, el SPECT vuelve
a ser positivo, aunque la captacin del trazador es ms
anterior y difusa.
Como vemos, la sensibilidad de la GOP para la deteccin de lesiones vertebrales, especialmente de los
elementos posteriores de la vrtebra, se incrementa
significativamente con el estudio tomogammagrfico
seo (SPECT). En la columna lumbo-sacra, el SPECT
seo aumenta la sensibilidad, respecto al estudio planar,
entre un 20-50%(17,21)
La gammagrafa sea con tcnica de SPECT juega un
papel clave en la valoracin del atleta con dolor lumbar
y sospecha clnica de espondillisis, siendo til en las
dos situaciones siguientes: cuando existe lumbalgia y
no se observan alteraciones radiolgicas, permitir
realizar el diagnstico precoz de la posible fractura
de estrs oculta en la pars interarticularis, y por otra

Foto 4a

Foto 4b

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parte si el estudio radiolgico es anormal y muestra el

defecto unilateral o bilateral del istmo de la vrtebra,
el estudio gammagrfico determinar si se trata de una
lesin metablicamente activa, indicando si este defecto
stmico es la causa del dolor lumbar.(115) Esta informacin fisiolgica sobre la lesin, permitir adoptar la
conducta teraputica adecuada.(115) En este sentido,
cabe mencionar la utilizacin del SPECT lumbar como
tcnica de seguimiento en atletas con espondillisis
sintomtica.(17) Tambin destaca la utilidad del SPECT
seo en la valoracin de otros tipos de lesin que no
deben olvidarse al valorar un deportista (espondilodiscitis, osteomas osteoides, metstasis, fracturas del cuerpo
vertebral, lesiones degenerativas o incluso infecciones),(17) pero, muy especialmente, patologa facetaria.
(117)

3. Topografa Computada (TC). La TC (Foto 4) se

considera una prueba de mayor sensibilidad que la
radiologa convencional y de mejor especificidad que
el SPECT.(31,62,63,143,165) Para el observador no habituado,
esta valoracin tomogrfica presenta la dificultad
adicional de diferenciar el defecto de la pars de los
procesos articulares adyacentes.(57) Para identificar con
facilidad una lisis, existe el llamado "Incomplete Ring
Sign" que consiste en detectar el defecto en el anillo
seo formado en los cortes que pasan por la parte baja
del pedculo y del cuerpo de la vrtebra en estudio.
Sea como sea el corte realizado, la TC nos va a dar
informacin del estado del defecto (fractura aguda,
defecto no consolidado con geodas y esclerosis, proceso
de consolidacin o reparacin de la pars).(138)
La TC nos da informacin morfolgica del defecto seo
y adems tiene la cualidad de mostrar otras lesiones
asociadas, como la hernia discal.(31,160) En este sentido,

Foto 4c

Foto 4d

Foto 4: a: Corte axial de TC que muestra espondillisis de la pars interarticularis derecha de L4. Reconstrucin oblicua derecha mostrando la lesin, (a) e izquierda (b) que aparece normal. Reconstruccin coronal (c) y axial (d) que muestran la lesin.

15

las reconstrucciones tridimensionales a partir de cortes

de TC nos da buena idea de la realidad anatmica de
la lesin y su entorno(51)
Existe una proyeccin tomogrfica, perpendicular a la
convencional, que permite mayor visualizacin de la
lesin (reverse gantry).(31) Nos da valiosa informacin
sobre las caractersticas de los bordes del defecto
stmico.
Como vemos, el papel de la TC en el estudio de la
lesin stmica, como la gammagrafa sea con tcnica
SPECT, complementan a la radiologa convencional.
Ambas tienen sus ventajas e inconvenientes y lo mejor
es pensar que ambas pruebas son complementarias
para ver diferentes aspectos de la anatoma y estado
fisiolgico del hueso.
4. Resonancia Magntica. Hace algo ms de una
dcada, el uso de la RM para la visin del arco posterior
era prcticamente nulo.(56) En la actualidad permite
valorar lesiones asociadas ms que objetivar la lesin
stmica, como por ejemplo la degeneracin discal
asociada a espondillisis.(160,166) La pars normal se
visualiza mejor en la secuencia T1 que en T2(172)
Mediante esta tcnica se objetiva que solo tres cuartas
partes de la pars son estrictamente normales.(26,172) La
RM s tambin til para evaluar la masa fibrocartilaginosa que se desarrolla a nivel del defecto pars (ndulo
de Gill)(106) En la actualidad, se estn haciendo estudios
en los que se realizan cortes en reverse gantry y
secuencia T1 y en secuencia DESS con la finalidad de
mejorar la visin de la pars.(26,187)
Otra de las aplicaciones que puede tener la RM es la
deteccin precoz de la espondillisis (Foto 5). Por RM
se objetivan unos vivos cambios de seal a nivel de la
pars que son catalogados como de "reaccin de estrs"
de la misma y que pueden clasificarse en cinco grados
distintos de actividad.(68) Esta reaccin de estrs se
correspondera con la hipercaptacin gammagrfica
con tcnica de SPECT. De todas formas, este tipo de
diagnstico todava est en fase experimental.
La RM puede ser til para valorar los elementos estabilizadores de la lesin tmica como puede ser el disco
intervertebral y el ligamento comn anterior.71,163 En
este sentido, Ikata y cols (1996) describen, en un grupo
de adolescentes con espondilolistesis, lesiones en el
distel inferior de la vrtebra L5 y/o en el distel superior
de la vrtebra de S1. Ellos encuentran que a ms

16

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alteracin discal mayor olistesis.

La RM ser obligada en el momento de proyectar una
intervencin quirrgica ya que permite reconocer una
hernia discal asociada o su degeneracin discal y
estimar el grado de estenosis tanto por encima como
por debajo del defecto de la pars.(34) Por tanto, ante
esta situacin, su finalidad ser objetivar el origen del
dolor lumbar.

FACTORES PRONSTICO
Una de las principales preocupaciones es la progresin
a espondilolistesis en pacientes con un defecto en la
pars. En general, el riesgo de progresin de una espondillisis, con o sin un bajo grado de espondilolistesis,
a un mayor deslizamiento, es bajo.(47,146,147,149) La
progresin del deslizamiento se observa en los adolescentes durante los picos de crecimiento.(19,121,150) y no
se conocen con exactitud los motivos por los que
sucede esto.(89,91,120,125) En numerosos estudios no haba
diferencias significativas en el riesgo de deslizamiento
comparando mujeres y hombres,(37,48,149) sin embargo
muchos autores observaron que el deslizamiento inicial
era mayor en mujeres.(23,2466,99)
En la actualidad se carece de criterios para definir que
grado de deslizamiento es significativo.(71,156) Diversos
son los autores que no han encontrado correlacin
radiogrfica o clnica que demuestre riesgo de progresin.(37,48) A pesar de ello, se han barajado distintos
conceptos como factores pronstico. A saber: alteraciones displsicas asociadas a la lesin stmica, grado
de degeneracin discal asociada e inestabilidad. Estos
dos ltimos conceptos, estn tremendamente imbrincados uno con otro. Como veremos a continuacin, la
degeneracin discal comporta inestabilidad y tal inestabilidad puede valorarse mediante estudio por RM o
mediante radiologa dinmico-funcional.

ALTERACIONES DISPLSICAS ASOCIADAS

Sigue prevaleciendo, por tanto, el criterio de identificar
si la olistesis es de origen stmico o displsico. As, a
grandes rasgos, podemos decir que a mayor grado de
displasia, mayor olistesis podemos observar.(146,182)
Poseer espina bfida oculta (E.B.O.) es factor pronstico a sufrir una lesin en la pars o una mayor olistesis

(Foto 6).(13,19,47,55 ,123,137,146,171,179) La morfologa lumbosacra displsica es factor predisponente a sufrir

espondillisis con o sin olistesis. Son dos las alteraciones
a valorar: el aspecto trapezoidal de la quinta vrtebra
lumbar(13,14,24,100,149,154,164) y la forma en cnsola de la
cara superior del sacro (Foto 7).(13,14,24,108,164) Existen
autores que niegan tal relacin y consideran estas
alteraciones secundarias a la progresin olistsica.(37,71,121) No obstante, la observacin de las mismas
permite, de forma sencilla, valorar la posibilidad o no
de que exista progresin.

DEGENERACIN DISCAL ASOCIADA

Parece demostrada la correlacin entre degeneracin
discal y espondillisis(146,147) y espondilolistesis.(145-147)
La degeneracin discal podra facilitar la olistesis(34,127,162)
El proceso de degeneracin discal que se produce
paralelamente al fenmeno listsico pasa por tres
estadios(81,82) Primero: disfuncin, en el cual existen
cambios patolgicos mnimos en el disco, sin provocarse
alteracin en su funcionalismo. Segundo: inestabilidad,
la altura del disco disminuye y todo el anulus fibroso
abomba alrededor de la circunferencia que dibuja
transversalmente el disco. Tercero: reestabilizacin,
estadio presidido por la estabilizacin fibrtica y osteoftica del segmento.
Para Ostrman (1993) el por qu algunos pacientes
tienen una mnima olistesis mientras otros desarrollan
graves deslizamientos, se encuentra en la inestabilidad
que se desarrolla a partir de la alteracin del disco.
Para este autor cualquier olistesis se asocia a algn
grado de degeneracin discal y ello lo objetiva mediante
Foto 5

Foto 6

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RM. En este sentido se encamina el estudio de Ikata y

cols (1996), que consideran que a mayor alteracin
discal, peligro de mayor olistesis. Para otros autores,(77,86)
la olistesis depender de la madurez sea de los listeles
de crecimiento del cuerpo vertebral.

INESTABILIDAD
La estabilidad del raquis lumbar como una unidad
depende de la cooperacin entre discos, articulaciones
y ligamentos interesados.(49,129) Los discos intervertebrales
determinan la extensin y posible movimiento entre
vrtebras, y las articulaciones intervertebrales determinan
la direccin de ste movimiento. El factor que limita
el movimiento anormal entre las carillas de los cuerpos
vertebrales es la resistente rigidez natural y turgencia
de los discos, especialmente a nivel del anulus fibroso.
La degeneracin del disco intervertebral se ha comprovado sistemticamente en los casos de movimiento
anormal entre dos cuerpos vertebrales(45)
La inestabilidad desde el punto de vista clnico es la
prdida de la capacidad del raquis, bajo sobrecargas
fisiolgicas, de mantener su relacin entre vrtebras,
de tal manera que habr tanto lesin propia de la
inestabilidad en s, como la subsiguiente irritacin del
canal o de las raices nerviosas. Este funcionalismo
discal presenta una gran variabilidad segn edad, sexo,
flexibilidad (obesidad-delgadez) o incluso en un mismo
individuo en diferentes exmenes radiolgicos.(134) La
revisin radiolgica funcional ha de realizarse bajo
unos criterios nicamente clnicos, observando el cierre
uniforme de los discos para obtener una curva lumbar
armnica y regular.(134)

Foto 7

Foto 5: RM: Imagen sagital (SE-T2) que muestra un rea anormal de incremento de intensidad de seal en el pedculo derecho
de L3, que se correspondera con el inicio de una lesin de sobrecarga (lesin de estrs). Foto 6: Proyeccin oblicua a 45 derecha
e izquierda. Obsrvese la Espina Bfida Oculta asociada a espondillisis, que delimitan, de forma bilateral, dos arcos "flotantes".
Foto 7: Alteraciones displsicas lumbosacras: quinta lumbar trapezoidal y sacro en cnsola.

17

Cuando se realizan estudios radiolgicos de la columna

lumbar en flexin y extensin mxima o con distintos
tipos de cargas, se constata muchas veces, sobretodo
en los primeros estadios de deslizamiento, una movilidad
exagerada de la vrtebra olistsica.
El estudio dinmico puede ser de gran utilidad en la
deteccin de algunos casos de lisis,(180) de desplazamientos inapreciables en exmenes convencionales en
bipedestacin,(134) y muy especialmente en el caso de
lesin tsmica en deportistas (Foto 8). (167)
La inestabilidad lumbar ms frecuente en el medio
deportivo es la que se deriva de una espondilolisis
bilateral.(167) Autores como MICHELI (1985,1995) consideran que el raquis del deportista lesionado es muy
estable y que, por tanto, existe bajo riesgo a ulteriores
deplazamientos. De ah el inters en detectar inestabilidad en ellos, puesto que ser factor pronstico de
progresin de olistesis. Como hemos dicho, Osterman
(1993) utiliza estudios por RM con la finalidad de
detectar inestabilidad.
Siguiendo con Thomas (1986), el estudio dinmico de
la espondillisis y la espondilolistesis en la poblacin
deportiva suele realizarse siguiendo la metodologa
propuesta por Knutsson (1944). Estas proyecciones se
realizan con la pelvis relativamente fijada, con el sujeto
sentado. Para Thomas (1986), este es el mejor mtodo
dinmico para detectar la inestabilidad. No obstante,
Wood (1994) demuestra estadsticamente que las proyecciones en flexoextensin realizadas con el individuo
en decbito lateral son las ms fiables en cuanto a
repetitividad metodolgica.
Sea la metodologa que sea, consideramos que lo
realmente til para el estudio de la inestabilidad es
realizar con idntica metodologa e idntica pulcritud
cada una de las exploraciones. De esta manera se
pueden utilizar criterios clnico-radiolgicos con cierta

Foto 8

18

Foto 8: Proyecciones
dinmicas: Inestabilidad secundaria a espondillisis a doble
nivel en muchacha
gimnasta.

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seguridad, comparar resultados y, en cierta medida

utilizar criterios numricos.(13)
Como criterio de inestabilidad se valora un movimiento
anormal superior a los 12 de angulacin dinmica o
los 8% de traslacin(185) intervertebral.

TRATAMIENTO
La reconstruccin de la pars puede ocurrir utilizando
distintos tipos de cors. (41) Estos pueden ser rgidos,(38,90.113,117,118,158) o blandos(79,120) y pueden ejercer
sobre el raquis una accin antilordtica (Foto 9)(38,113,158)
o simplemente limitante de la extensin lumbar.(20)
Tambin se han observado reconstrucciones realizando
nicamente ejercicios de recuperacin lumbar(71,73,79)
y asociando tcnicas de electroestimulacin.(46,105)
Parece que la lesin stmica consolida con ms facilidad
cuando es unilateral.(166) Resultados tan dispares cuestionan el papel que los corss rgidos, sean delordosantes
o no, en el tratamiento de la lesin stmica.
Otra cuestin debatida es el tiempo que debe llevarse
el cors. En este sentido, existen trabajos que recomiendan dos o tres meses de inmovilizacin(20,36,90) o incluso
menos(38) y otros que aconsejan hasta los seis.(38,113,158)
Adems, hemos de tener en cuenta que en muchas
ocasiones se consigue un excelente resultado clnico
sin la reconstruccin de la pars,(20,11,158) que queda
radiogrficamente visible, aunque las pruebas isotpicas
no demuestren actividad. As, la pars se fusiona con
ms facilidad a edades tempranas, pero en cualquier
caso, lo que conseguiremos ser como poco estabilizar
el raquis y volverlo asintomtico.(118)
Para algunos autores el cors delordosante no es el ms
indicado para tratar deportistas adolescentes afectos
de espondillisis sintomtica.(38,90,156)

Foto 9

Foto 9: Cors rgido delordosante en un caso de tenista

afecto de espondillisis en formacin.

Debemos tener en cuenta que la lesin stmica puede

ser catalogada como lisis en formacin (con actividad
osteognica objetivada por SPECT y radiologa negativa),
lisis activa (con SPECT hipercaptante y lesin visible
por radiologa convencional) o lisis silente o terminal
(radiologa positiva con estudio isotpico negativo).(13)
Adaptando esta clasificacin a los diversos estudios
consultados, la reconstruccin stmica de stas se ha
observado en las lesiones en formacin, y ha sido
prcticamente nula en las lisis silentes o terminales,
siendo posible en ocasiones en las lisis activas.(17,20,36,79,102,104,120,158) Por otra parte, parece que las
reconstrucciones tienen ms probabilidad de producirse
en los casos de lesin unilateral.(20,79,120)
En lo que s todos los autores estn de acuerdo es que
ante un lesin stmica que produce sintomatologa, la
conducta a seguir ser el reposo deportivo y evitar
actividades asociadas que produzcan aumento de dolor
lumbar. Adems, la realizacin de ejercicios de recuperacin lumbar son obligados.
Cuando fracasa el tratamiento conservador, est indicado
el tratamiento quirrgico, ste es necesario en un 915% de los casos de espondillisis y/o bajo grado de
espondilolistesis.(20,41,158) Se trata de casos en los que
el deslizamiento es progresivo, el dolor intratable o el
dolor lumbar se asocia a un dficit neurolgico o a
inestabilidad vertebral. (73,184)
Existen dos modalidades de tratamiento quirrgico: la
reparacin de la pars interarticularis y la artrodesis del
segmento que se desliza. La reparacin de la pars tiene
la ventaja terica de mantener intacta la movilidad del
segmento afectado. La aplicacin de esta tcnica en
deportistas tras el fracaso del tratamiento conservador
se ha seguido de resultados muy favorables, pese a que
no existen series muy amplias.(61,135) En cuanto a la
artrodesis no hay acuerdo sobre la necesidad de asociar
fijacin interna a maniobras de reduccin de la espondilolistesis. La fusin in situ ofrece resultados favorables
incluso en pacientes con deplazamientos severos.(76)
Puesto que la reduccin se asocia a mayor riesgo de
complicaciones, especialmente neurolgicas, (126,150)
se reservar para los casos con desplazamientos graves
y sntomas neurolgicos. La extirpacin del arco vertebral es innecesaria en los casos con desplazamiento
mnimo y neurolgicamente intactos.
Para los casos donde el deslizamiento aumenta sin
ocasionar sntomas, Stinson recomienda persistir el
seguimiento peridico hasta la madurez esqueltica.

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A continuacin se propone una gua de ejercicios

generales indicados para la espondillisis con o sin
espondilolistesis. El objetivo principal que hemos tenido
en cuenta en el diseo es incidir en la estabilidad de
la regin lumboplvica.
Se plantea una combinacin de estiramientos de la
musculatura que tendr tendencia a estar retrada y
acortada; flexibilizacin de todo el segmento lumboplvico; y ejercicios para fortalecer la musculatura
estabilizadora hipotnica y debilitada.
No sern los nicos ejercicios indicados. Se podran
aadir ms segn las condiciones propias del paciente,
edad, sexo, grado de entrenamiento del sujeto y fase
de evolucin de la lesin. As daremos una herramienta bsica para mejorar el estado de la lesin que nos
afecta.
La realizacin de estos ejercicios nunca debe producir
dolor o disconfort. Evitaremos todas aquellas posiciones
que pudiesen comportar riesgos por su realizacin
incorrecta o que produzcan una rotacin o hiperexten-

CM

MY

CY CMY

sin del segmento lesionado. El uso de un espejo adems de ser muy recomendable, nos permitir corregir
las posiciones incorrectas o las compensaciones que
se puedan producir durante la realizacin del ejercicio
y con ello nos ayudar a acercarnos lo mximo posible
al objetivo propuesto.
La frecuencia y las repeticiones se adaptarn a cada
caso de forma individualizada. Se aconseja realizar los
ejercicios cada da para que se conviertan en un hbito,
siempre a la misma hora, en series de 10 repeticiones.
La tolerancia y la percepcin a una mejora, permitirn
aumentar la intensidad o la frecuencia de ellos, siempre
y cuando se respete la condicin del no dolor que
se ha citado anteriormente.
El planteamiento seguir el siguiente orden: primero
se definirn las posicin de base de las cuales luego
partirn los ejercicios. Seguidamente, vendrn los
ejercicios en los que se precisarn los siguientes puntos:
tipo de ejercicio, descripcin de la posicin, realizacin
de la accin correcta-incorrecta y respiracin.

25

CM

MY

CY CMY

CM

MY

CY CMY

Ejercicio n 1
Transverso abdominal en cuadrupedia. OBJETIVO: REFUERZO. Posicin: cuadrupedia:
Accin: llevar el ombligo hacia adentro y hacia arriba, mantener 8 a 15 segundos y relajar.
Compensacin a evitar: Movilizar el segmento lumbar en la accin de activar el recto abdominal, hacer apnea.
1er tiempo

CORRECTO

2 tiempo

CORRECTO

Ejercicio n 2
Isomtrico de recto abdominal. OBJETIVO: REFUERZO. Posicin: decbito supino, colocar las manos sobre los
muslos correspondientes, activar el transverso (ombligo adentro i arriba).
Accin: acercar la parrilla costal al pubis arrastrando con esta accin la EEII que es resistida por la EESS, apretar
las manos contra ellas sin que haya movimiento, mantener de 6 a 8 y realizar una espiracin suave al mismo tiempo
que se activa la musculatura del perin, (cierre el suelo plvico), relajar.
Compensacin a evitar: presionar
excesivamente manos contra rodillas sin activar correctamente la
musculatura abdominal, este sera
un trabajo para el psoas que desaconsejamos, hacer apnea.

CORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 3
Isomtrico de abdominal oblicuo. OBJETIVO: REFUERZO. Posicin: decbito supino.
Accin: colocar mano derecha
sobre muslo izquierdo o viceversa,
realizar la misma accin que en el
ejercicio anterior pero slo con la
resistencia mano en rodilla contralateral, al mismo tiempo que se
activa la musculatura del perin
(cierre el sielo plvico), relajar.
Compensacin a evitar: igual al
ejercicio anterior.
INCORRECTO
CORRECTO

27

CM

MY

CY CMY

Ejercicio n 4
Gluteo mayor. OBJETIVO: REFUERZO. Posicin: de decbito supino, rodillas en flexin y pies planos en el suelo.
Accin: manteniendo los brazos a lo largo del cuerpo, activar el transverso abdominal y musculatura del suelo
plvico, despegar la regin glutea del suelo, hasta la extensin de la cadera; descender lentamente apoyando
progresivamente desde dorsales a lumbares, empezando desde la seccin de la columna ms alta, hasta llegar a
la posicin inicial.
Compensacin a evitar: apnea, aumento excesivo de la lordosis lumbar, descender a la posicin inicial bruscamente
sin control del complejo lumbo-pelvi-femoral. Realizar apnea

CORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 5
Paravertebrales. OBJETIVO: REFUERZO. Posicin: cuadrupedia.
Accin: activar el transverso abdominal (manteniendo el ombligo dentro y hacia arriba.),levantar y extender
inversamente (pierna dcha- brazo izdo).
Compensacin a evitar: no activar transverso antes de realizar el ejercicio, hacer un movimiento de amplitud
excesiva aumentando la lordosis lumbar.

CORRECTO

28

INCORRECTO

CM

MY

CY CMY

Ejercicio n 6
gato caballo. OBJETIVO: FLEXIBILIZACIN DORSO-LUMBAR. Posicin: cuadrupedia.
Accin: movilizar suavemente hacia la ante y retroversin plvica.
Compensacin a evitar: movimiento dorsal no localizado en el segmento lumbo plvico femoral.

1er tiempo

1er tiempo

CORRECTO

INCORRECTO

2 tiempo

2 tiempo

CORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 7
mahoma. OBJETIVO:FLEXIBILIZACIN DORSO-LUMBAR. Posicin: cuadrupedia
Accin: activar transverso, avanzar los brazos lentamente, sin mover las manos flexionar las rodillas.
Compensacin a evitar: movimiento de gran amplitud con poco control de la alineacin corporal.

CORRECTO

INCORRECTO

INCORRECTO

29

CM

MY

CY CMY

Ejercicio n 8
Estiramiento de masas lumbares. Posicin: de decbito supino.
Accin: flexionar EEII, colocar las manos en la parte posterior de los muslos, acercar las rodillas hacia el pecho,
manteniendo la alineacin corporal.
Compensacin a evitar: gran amplitud y separar la regin lumbar del suelo.

CORRECTO

INCORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 9
Psoas en decbito supino. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posicin: decbito supino.
Accin: cruzar los dedos de las manos en la parte posterior de uno de los muslos, y acercar la rodilla al pecho,
dejando la otra extremidad extendida en el suelo.
Compensacin a evitar: movimiento de gran amplitud con poco control de la alineacin corporal.

CORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 10
Psoas en posicin de caballero. OBJETIVO:
ESTIRAMIENTO. Posicin: cuadrupedia.
Accin: activar transverso y alineacin corporal,
manteniendo la pelvis en retroversin desplazar
el cuerpo en bloque hacia delante, mantener
de 10 a 20 segundos.
Compensacin a evitar: movimiento de gran
amplitud con poco control de la alineacin
corporal, compensar con anteversin plvica y
incremento de la lordosis lumbar
CORRECTO

30

INCORRECTO

CM

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CY CMY

Ejercicio n 11
Piramidal. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posicin: decbito supino, cruzar una pierna sobre la otra dejando un
ngulo de 90, mantener 30.
Accin: flexin de cadera y cogerse pos debajo de la rodilla acercndola hacia el pecho durante 30 de forma
relajada.
Compensacin a evitar: acercar
excesivamente la rodilla perdiendo
la alineacin de la posicin de base.

CORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 12
Pelvitrocantreos. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posicin: decbito supino, cruzar una pierna sobre la otra, mano
en cara externa de la rodilla flexionada.
Accin: realizar una fuerza inversa, manteniendo la pelvis fija y llevar la rodilla hacia la aduccin, mantener 30.
Compensacin a evitar: levantar la pelvis del suelo o realizar un movimiento de excesiva amplitud articular.

CORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 13
Estiramiento de isquiotibiales con toalla. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posicin: decbito supino, coger una toalla
y pasarla por el pie, quedando la EEII
en flexin de 90 de cadera y 60
de rodilla.
Accin: Manteniendo los segmentos
alineados llevar el taln hacia el techo
sin extender del todo la rodilla.
Compensacin a evitar: gran amplitud
y prdida de la alineacin corporal,
hiperextensin de la rodilla
CORRECTO

INCORRECTO

31

CM

MY

CY CMY

Ejercicio n 14
Estiramiento de Isquiotibiales en la pared. Posicin: decbito supino.
Accin: Igual al anterior, pero con apoyo del taln y glteos en una pared.
Compensacin a evitar: igual al anterior, gran amplitud y prdida de la alineacin corporal, hiperextensin de la
rodilla.
1er tiempo

CORRECTO

2 tiempo

CORRECTO

INCORRECTO

Ejercicio n 15
Estiramiento de Adductores en la pared. Posicin: decbito supino.
Accin: colocar cadera en abduccin y plantas de los pies juntas, manteniendo la posicin dirigir lentamente los
talones en sentido caudal.
Compensacin a evitar: gran amplitud y prdida de la alineacin corporal.

32

CORRECTO

INCORRECTO

CORRECTO

INCORRECTO

CM

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