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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
SEDE TEMUCO

INFORME FONOAUDIOLÓGICO
DE EVALUACIÓN

I.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre : Manuel Jesús Cortez


Fecha de Nacimiento : O2 de Febrero 1944
Edad : 73 años
Escolaridad : Octavo básico
Lateralidad : Diestro
Ocupación : Se desempeñó como recepcionista de
maquinarias
Diagnóstico/s Médico/s : Secuelado de ACV, TEC. Enfermedad
Neurodegenerativa, Demencia Senil
Motivo de Consulta : Derivación interna
Fecha/s de evaluación : 03 de Octubre de 2017
11 de Octubre de 2017
25 de Octubre de 2017

II.- ANTECEDENTES ANEMNÉSICOS RELEVANTES:

Don Manuel de 73 años reside en el hogar Nuestra señora del Carmen de la ciudad de
Temuco, cursó hasta Octavo básico y se desempeñó como recepcionista de maquinarias
pesadas. Es diestro y tiene lectoescritura adquirida, aunque la realiza con dificultad y
lentitud. En relación a sus antecedentes mórbidos el usuario presenta secuela de ACV, TEC
y enfermedad neurodegenerativa Demencia Senil. Ingiere medicamentos administrados
por los funcionarios del Hogar, estos son: Risperidona. Refirió consumir en su juventud
alcohol, pero en poca cantidad. Evidencia alteraciones dentales, no obstante, utiliza
prótesis dental completa en la parte superior e incompleta en la parte inferior. Se percibe
presbiacusia leve y presbicia, pero no utiliza lentes. El usuario es independiente en su
movilidad y actividades dentro del hogar. Según comenta no se encuentra deprimido, si no
que tranquilo, y lo visita su familia y su hermana. Refiere que se alimenta de forma
independiente, con todas las consistencias y sin dificultades para deglutir.

III.- INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN APLICADO

 ANAMNESIS ADULTO MAYOR UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHILE


 PAUTA OBSERVACIÓN ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
 PROTOCOLO DE EVALUACION DE HABLA (R. GONZÁLEZ y L. Toledo. 2002)
 PROTOCOLO DE EVALUACION COGNITIVO- LINGÜÍSTICA (R. GONZÁLEZ y LEGUER
(1993))
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 TEST DE LAS FOTOS


 TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ
 TEST ACE-R

IV.- RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA.

A. Observación Clínica
Usuario se encuentra consciente, presentando una buena disposición y buen
ánimo, se evidencia ininteligibilidad en parte de sus enunciados. Se observa
lentitud para reaccionar, teniendo que repetir en algunas ocasiones las
preguntas y/o instrucciones.

B. Análisis cuantitativo

Instrumento Puntaje Interpretación


TEST DE LAS FOTOS 12 pts. Demencia
ACE-R 62 pts. /100 Enfermedad de
alzhéimer

C. Análisis Cualitativo

C.1 Evaluación de Estructuras Fonoarticulatorias:

En la exploración anatómica el usuario evidencia mejillas hipotónicas, nariz simétrica, labio


superior hipotónico, frenillo superior normal. Labio inferior hipotónico. En relación a la
lengua es de tamaño y forma normal, ligeramente hipotónica y con fasciculaciones,
agrietada y con un frenillo normal. El paladar duro es alto, paladar blando, úvula y amígdalas
normales. En cuanto a su dentición presenta uso de prótesis completa en la parte superior
y solo de forma parcial en la parte inferior.
Durante la exploración funcional realiza inflación de mejillas adecuadamente de forma
aislada, pero en secuencia evidencia falta de coordinación y rango de movimiento
adecuado. La nariz se encuentra permeable, no logra protruir adecuadamente, solo de
forma aislada con un rango muy disminuido y velocidad adecuada, en secuencia hay una
evidente descoordinación, además de evidenciar temblor en ambas ejecuciones. Logra
retruir labios con adecuada velocidad y movilidad disminuida, al igual que lateralización,
vibración aislada ni en secuencia. Protruye y retrae lengua con movilidad y velocidad
disminuida en secuencia y aislada, lateralización hacia derecha e izquierda con rango de
movimiento y velocidad disminuida, en secuencia evidencia descoordinación. No logra
vibración, hay un correcto adosamiento, elevación y chasquido débil. El usuario muestra un
cierre velo faríngeo insuficiente, evidenciando escape nasal en fonemas orales. La apertura
bucal tiene una velocidad y un rango disminuido de movimiento, en secuencia muestra
descoordinación. El cierre lo ejecuta sin dificultad y una movilidad adecuada,
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descoordinado en secuencia. No logra la ejecución de protrusión y retrusión de maxilar y


lateraliza con un poco de complicación y con rango de movimiento disminuido y
tembloroso.

C.2 Evaluación de Habla

Procesos motores básicos

Respiración: usuario presenta un tiempo máximo de espiración de 7 segundos


aproximadamente, evidencia una clara deficiencia en la coordinación fonorespiratorio, al
contar de 1 al 20 realiza una pausa inspiratoria bucal por 3 números emitido. Y al solicitar
que inspire y espire se aprecia una leve descoordinación en la ejecución. Muestra un tipo
costal alto y un modo bucal en reposo y en fonación.
Fonación: en la ejecución de la /a/ prolongada el usuario logra medianamente realizar la
tarea, debido a que el tiempo máximo de fonación es de 8 segundos y se percibe débil,
perdiendo intensidad a medida que avanzan los segundo, un tono con tendencia a los
graves .
Resonancia: se evidencia un velo del paladar normal en reposo y en movimiento. Se percibe
una resonancia normal, corroborándose al solicitar fonemas orales. Al solicitar repetición
de pares de palabras como /mata- bata/ /mala-bala/ /moto-boto/ articula fonemas orales
con percepción nasal.
Control motor oral y articulación: En relación a la articulación de fonemas bilabiales,
aislados los ejecuta de forma normal, al momento de repetir en secuencia cuesta coordinar,
es arrítmico, lentificado y voz con quiebres tonales. En el fonema labiodental /f/ logra
articular aislado y en secuencia. En post dental superior /d/ logra punto articulatorio en
secuencia y aisladamente, con un ritmo y resonancia lentificados. En relación al fonema /t/
logra punto articulatorio de forma aislada y en secuencia. En sonido post dental inferior /s/
logra aislada y en secuencia, con leve hipernasalidad. En fonema alveolar /n/ logra punto
articulatorio durante repetición aislada y en secuencia lentitud en la ejecución. Si logra
alveolar /l/ adecuadamente. En palatales /Y/ logra articular con buen ritmo, el fonema /ñ/
al igual que el anterior no evidencia dificultad. En fonema /ch/, lo logra en secuencia,
además en la palabra /chicha/. En relación a las velares, /j/ logra punto articulatorio
aisladamente y en secuencia con adecuada velocidad. Con respecto a fonema /k/ logra
punto articulatorio, en secuencia y palabra evidencia lentitud en el inicio y la coordinación,
además se muestra arrítmico. El fonema /g/ lo logra adecuadamente.
En la evaluación de difonos consonánticos logra articular /cl/ /gl/ /pl/ /bl/ /tl/ /cr/ /br/ /tr/
/fr/ /pr//fl/.
Posteriormente logra los siguientes dífonos consonánticos: /ia/ /ai/ /ie/ /ei/ /eu/ /oi/ /io/
/uo/.
En evaluación de polisílabos no presenta dificultad en la metría de la palabra, logra articular
cada palabra.
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Al evaluar diadococinesias usuario articula las sílabas de manera aislada /pa/ /ta/ /ka/ . Por
otro lado, logra habla automática contando los números de 1 al 20 y los días de la semana.
En las características de la prosodia logra el habla espontánea, intensidad y repetición de
sílabas en secuencia, ritmo levemente disminuido, por otra parte, se detectan silencios
inapropiados durante toda la evaluación.

C.3 Evaluación Cognitivo Lingüística

Orientación: En orientación personal se encuentra en desconcierto con su realidad,


mencionando que vive con su hermana y solo viene de paseo al hogar, menciona otra edad.
En cuanto a orientación temporal responde incorrectamente al año, mes y día. En
orientación espacial no se encuentra conectado con su entorno, muestra gran latencia en
las respuestas aproximándose a los 2 minutos.
Memoria: Con respecto a su memoria de a corto plazo logra 1 palabra de las 3 presentadas,
en memoria semántica recuerda bien los acontecimientos personales no así relevantes en
la historia. Memoria operativa recuerda dígitos y los logra ubicar de manera visual.
Funciones ejecutivas: En cuanto a funciones ejecutivas presenta buena organización, pero
no lograr resolver problemas sencillos,
Cálculo: en operaciones de cálculo oral contesta todas las operaciones correctamente, así
de igual manera con la resolución de problemas.
Escritura: su escritura es temblorosa inteligible representa algunos grafemas aislados con
claridad.
Lenguaje comprensivo: En cuanto al lenguaje comprende ordenes simples y de mediana
complejidad desde la segunda vez que se le solicitan, errando en el 50% de ordenes
complejas; En repetición de palabras bi- tri y poli silábicas y oraciones las dice sin mayores
dificultades solo con falla de una palabra de una oración,
Lenguaje expresivo: su denominación se encuentra preservada a excepción de un par de
objetos de baja complejidad. Su fluencia verbal semántica como fonémica se encuentra
levemente descendidas.

C.4 Evaluación Comunicativa

Durante la evaluación se puede apreciar que las dimensiones del habla están afectadas, se
percibe con enunciados reconocibles, aunque la articulación fónica es de baja intensidad,
hay dificultad de acceso al léxico, el manejo de pausas y silencios es inconsistente. solo
cuando es de manera insistente. Hace uso circunloquios funcionales y no funcionales, no
obstante, no muestra conciencia de su propia dificultad, su conversación no es fluida, es
poco coherente al elaborar un discurso, el que además presenta serias dificultades de
cohesión. En relación a la interaccion, esta afectada la agilidad de turnos, no respeta la
alternancia, no utiliza igual turno de respuestas a preguntas ajenas. Evidencia una
proxemica adecuada.
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V.- SÍNTESIS DIAGNÓSTICA

El usuario impresiona con todos los procesos motores básicos alterados, destacando la
hipernasalidad, la disprosodia con su respectiva falta de ritmo, monotonía, monointensidad
y además, bradilalia en su habla. En relación a la evaluación cognitiva lingüística, se
encuentra desorientado personalmente, presenta dificultades principalmente en la
memoria de corto plazo y operativa, además de dificultades de cálculo y escritura. El
lenguaje comprensivo se encuentra funcional, mientras que en el lenguaje expresivo
presenta mayores complicaciones, no obstante, logra denominar adecuadamente a
excepción de algunos objetos de baja complejidad.
Por otra parte, usuario manifiesta retraso en la deglución en todas las consistencias,
manifiesta algunos residuos con pudin y sólido y evidencia tos con consistencia líquida de
10 ml.
La comunicación se ve afectada en todos los aspectos, ya sean de pragmática enunciativa,
textual e interactiva.

VI.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA/S


- Anomia
- Demencia senil
- Trastorno Cognitivo Comunicativo en el marco de envejecimiento normal.

VII.- INDICACIONES/ SUGERENCIAS

 Se sugiere comenzar con tratamiento fonoaudiológico para tratamiento cognitivo


lingüístico, comunicativo.
 Se sugiere, si es posible, evaluación neurológica para detectar algún daño.

IX. Derivaciones

 Neurólogo

Camila Alarcón Godoy


Alumna Universidad Autónoma de Chile

Josefa Ferrada Navia


Docente Fonoaudiología
Universidad Autónoma de Chile
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Temuco, 29 de Octubre de 2017