NOTA MEDICA

SIGNOS VITALES FR:20 TEMPERATURA: 36

PESO REAL : 70.5KG FC:80

TA: 120/80 ESTATURA: 1.51

……………………………..NOTA DE INGRESO A TOCOCIRUGIA………………………………………………..

FECHA: 26 DE OCTUBRE DE 2010 HORA. 09:30 HRS

PACIENTE FEMENINO DE 37 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA PROVENIENTE DE URGENCIAS GINECO CON
DIAGNOSTICO DE G2,C1 EMBARAZO DE 39.2 SDG X FUM 24/01/10 +TDP EN FASE ACTIVA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

PADRE DM2 E HAS

RESTO INTERROGADO Y NEGADO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

ORIGINARIA Y RESIDENTE DEL MUNICIPIO DE PUEBLA, OCUPACION DOCENTE, ESCOLARIDAD

LICENCIATURA EN EDUCACION PREESCOLAR, EDO CIVIL CASADA, RELIGION CATOLICA, HABITA EN CASA
PROPIA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION CON HABITOS HIGIENICO DIETETICOS
ADECUADOS EN CALIDAD Y CANTIDAD CON BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, ZOONOSIS POSITIVA,
COMBE NEGADO,TABAQUISMO NEGADO, ETILISMO NEGADO, OTRAS TOXICOMANIAS NEGADAS
HEMOTIPO O + INMUNIZACIONES AL CORRIENTE.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

QUIRURGICOS : CESAREA EN EL 2001 SIN COMPLICACIONES

RESTO INTERRGOGADOS Y NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

MENARCA A LOS 11 AÑOS DE EDAD CON CICLOS MENSTRUALES DE 30-90 D POR 6 A 7 DIAS
ALGOMENORREICA NO INCAPACITANTE TRATADA CON AINE, IVSA 21 AÑOS, NPS 1, NIEGA SANGRADO
POSTCOITAL, ETS NEGADA, MPF HI, DOC:REALIZADO HACE AÑO Y MEDIO CON REPORTE NEGATIVO A
MALIGNIDAD, DOCMA: CON AUTOEXPLORACION MENSUAL SIN HALLAZGOS DE IMPORTANCIA , FUP:DIC
2001, FUM 24/01/10, FPP: 01/10/10 G2 C1

G1, C1 EN EL 2002 CON UN EMBARAZO TERMINO ATENDIDA EN ESTA INSTITUCION SE REALIZA CESAREA
SECUNDARIA A DOBLE CIRCULAR DE CORDON OBTENIENDO PUV MASCULINO DE 3,200 G SIN
COMPLICACIONES, LACTANCIA MATERNA POR 12 MESES ACTUALMENTE VIVO Y SANO.

G2 CON ANTECEDENTES DE INFERTILIDAD SECUNDARIA, EN TRATAMIENTO CON, CLOMIFENO , CON

RETRASO MENSTRUAL DE 4 SEMANAS , SE REALIZA PIE EN SANGRE A NIVEL PARTICULAR, LA CUAL ES
POSITIVO CON UN CONTROL PRENATAL DE 10 CONSULTAS EN URGENCIAS GINECO APARTIR DE LAS 8SDG.
1ER TRIMESTRE: INGESTA DE ACIDO FOLICO , PRESENTO IVU TRATADA CON AMPICILINA.

2DO TRIMESTRE: PERCIBE MOVIMIENTOS FELTALES Y CRECIMIENTO DE FONDO UTERINO A LAS 18

SEMANAS, INGESTA DE CALCIO Y POLIVITAMINAS, CURSANDO CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO.

3ER TRIMESTRE: INGESTA DE CALCIO Y POLIVITAMINAS, REFIERE A MODULO MATER POR RESISTENCIA A
LA INSULINA, CON UN CONTROL DE 3 CONSULTAS, POSTERIORMENTE SE DESCARTO.

PADECIMIENTO ACTUAL

INICIA EL DIA DE HOY A LAS 2:00 AM CON DOLOR DE TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO EL CUAL SE IRRADIA
HACIA LA REGION LUMBOSACRA,REFIERE QUE AUMENTA EN FRECUENCIA E INTENSIDAD MOTIVO POR EL
CUAL ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS 09:15 HRS NO REFIERE PERDIDAS TRANSVAGINALES O DATOS
DE VASOESPASMO , ES VALORADA Y SE ENCUENTRA CON DATOS DE TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA
POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO A TOCOCIRUGIA PARA MANEJO.

EXPLORACION FISICA:

PACIENTE CONSCIENTE ACTIVA Y COOPERADORA, CON ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS,

MUCOSAS HIDRATADAS , TORAX NORMOLINEO, MAMAS SIMETRICAS PENDULAS SIN RETRACCIONES O
CAMBIOS DE COLORACION ,PEZONES APTOS PARA LA LACTANCIA, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
UTERO GESTANTE CON AFU DE 34 CM, PUVI SITUACION LONGITUDINAL , DORSO A LA IZQUIERDA,
PRESENTACION CEFALICO CON FCF 145 LPM SE PALPAN MOVIMIENTOS FETALES, ACTIVIDAD UTERINA 4
CONTRACCIONES EN 10 MIN DE 40 SEG DE DURACION , GENITALES EXTERNOS NORMALES AL TACTO
VAGINAL, CERVIX INTERMEDIO CON 6CM DE DILATACION CON 80 % DE BORRAMIENTO , AMNIOS
INTEGRO, VARIEDAD DE POSICION OCCIPITO ANTERIOR IZQUIERDA PRESENTACION EN PRIMER PLANO DE
HODGE , PELVIS. NO PALPO PROMONTORIO , DIAMETRO INTERESPINOSO DE 10.5CM, CURVATURA SACRA
ADECUADA, DIAMETRO BISQUIATICO DE 8 CM ANGULO SOBPUBICO DE 90 GRADOS , EXTREMIDADES
INFERIORES EUTROFICAS EUTERMICAS SIN EDEMA CON BUEN LLENADO CAPILAR DISTAL.
SOMATOMETRIA. PESO ANTES DEL EMBARAZO: 63 KG PESO ACTUAL 70.5 KG TALLA 1.51 MTS IMC 30.9
GANANCIA PONDERAL 7.5 KG

PESO ESTIMADO SEGÚN INDICE DE JHONSON: 3.565 +/- 375 G

METODO DE PLANIFICAION FAMILIAR : OTB FACTOR DE RIESGO OBSTETRICO: BAJO

SECUNDIGESTA CON EMBARAZO DE TERMINO DE TDP EN FASE ACTIVA , PERMANECE EN VIGILANCIA

OBSTETRICA ESTRECHA SE ESPERA EUTOCIA

I.DX G2 C1 EMBARAZO DE 39.2 SDG X FUM 24/01/10 +TDP EN FASE ACTIVA + PARIDAD SATISFECHA

PLAN: CGE Y SVT

DECUBITO LATERAL IZQUIERO Y EN SEMIFOWLER, MONITORIZACION FETAL, RECABAR

LABORATORIOS , VIGILANCIA OBSTETRICA, PENDIENTES DE EVOLUCION, REPORTAR EVENTUALIDADES

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

DIAGNOSTICO: G2 C1 EMBARAZO DE 39.2 SDG X FUM + TDP EN FASE ACTIVA, PARIDAD SATISFECHA.