Aplicacin del Lean Healthcare en el Cdigo

ICTUS.
Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Mutua Terrassa

ime is Brain
Introduccin: Time is Brain (El ictus es una Emergencia mdica)
El cdigo ictus (CI) es una emergencia mdica que requiere la coordinacin
inmediata de diferentes dispositivos asistenciales de forma eficaz y segura.

Odds ratio (95 % intervalo confianza) de ictus

ajustado por tiempo de incio sntomas.

Time
2.8 (1.2interval
4.5)
Time
RAR interval
20%
NN 0-90 5min
OR

91-180
min
0-90 min

NNT for one

good
NNT
for one
outcome
11good
%
9 5
outcome

Absolute
risk
1.4 (1.06-1.85)
reduction
Absolute risk
6.7%
reduction
20%
15

95

11%
20%

1.53 (1.1-2.1)

Combined data from ECASS I-III,

EPITHET, NINDS, ATLANTIS; Lees et al,
Lancet 375:1695-703, 2010

ECASS I-III, EPITHET, NINDS, ATLANTIS; Lees et al, Lancet 375:1695-703, 2010

181-270
min
91-180 min

15
9

6.7%
11%

Introduccin: Time is Brain (El ictus es una Emergencia mdica)

Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral (PDMVC)

establece en Catalua un modelo territorial de atencin
al enfermo con ictus agudo. Los objetivos principales del
modelo:
Facilitar el acceso de los pacientes con ictus agudo
a una atencin y tratamiento urgentes y
especializados bajo un criterio de equidad
territorial.
Facilitar el tratamiento tromboltico de los
enfermos candidatos.

Introduccin: Time is Brain (El ictus es una Emergencia mdica)

A partir del ao 2006 se establecen reas de referencia del Cdigo
Ictus que funcionan de forma independiente y se disearon sobre la
base de 3 criterios fundamentales: casustica, poblacin residente y
tiempos de traslado o iscronas.

Introduccin: Time is Brain (El ictus es una Emergencia mdica)

Stroke Code covers all the country in May 2006

HUMT

Hospital Universitario Mutua Terrassa, poblacin de referencia de

427.015 habitantes, 420 camas se designa como CRI (Centro de
Referencia de Ictus).

Introduccin: Time is Brain (El ictus es una Emergencia mdica)

Limitacines:

No se dispona de Unidad de Ictus.

No se dispona de Neurlogo de Guarda.
No se dispone radilogo para TC (TeleRadiologa) de 20:00 -08:00 h.
No exista la cultura de la asistencia al Ictus como una emergencia.

Se diseo un circuito intrahospitalario para la asistencia al Cdico Ictus

donde la Fibrinolisis sistmicas se realiza en la UCI a cargo del Intensivista.
200

Tiempo puerta ucias-aguja (minutos)

38

150

39 24
58
100

El 56,1% de los pacientes se encontraba en

situacin de independencia (mRS 0 2) al
alta hospitalaria.

16

50

El tiempo puerta-aguja de 45,0

(37,75-62,0) minutos

SICH (SITS-MOST) transformacin

hemorrgica 7.5%.
La mortalidad global al alta fue del 6%
Con protocolo NINDS

METODOLOGA
AO 2011:

Rapidez de instauracin del tratamiento.

Precisin del diagnstico. Criterios de inclusin y exclusin.
Seguridad: Riesgo/beneficio. (Hemorragia cerebral).
Complejidad de la organizacin que es multidisciplinaria.

LEAN HEALTHCARE

LEAN Management.
Definicin:
Lean manufacturing (produccin sin desperdicios) es un modelo de gestin
enfocado a la creacin de flujo para poder entregar el mximo valor para los
clientes, eliminando el despilfarro, mejora la calidad y se reducen el tiempo
de produccin y el costo.

Origen:
Fue concebida en Japn por
Taiichi Ohno, director de Toyota
para la mejora de la produccin
en el sector de la automocin.

LEAN Management.

Principios:

Mediante el anlisis Lean se describieron las reas de ineficiencia, detectando y

eliminando cuellos de botella e identificando los despifarros o actividades que
consumen recursos pero no aaden valor.

LEAN Management (Value Stream Mapping (VSM).

Ejemplo LEAN: Comunicacin
TEM: 8

ESTADO DESEADO:

Comunicacin
ANTECEDENTES:
El CI tiene que ser atendido en el menor tiempo posible por un equipo
multidisciplinario.
El Equipo multidisciplinario se ha de desplazar a la ubicacin del paciente.
El equipo multidisciplinario se de activar slo si es un ictus con criterios de
fibrinolisis sistmica.

ESTADO ACTUAL:

MEDIDAS ADOPTADAS:
Sistema de deteccin y alarma integrada a la informatitzacin del
triage en Urgecia.
Creacin de dos niveles de activacin.
Creacin de una alarma de CI mediante el busca de PCR con
activacin del neurlego, UCI, camillero y TAC.
Ubicacin a Box de emergencias.
ANLISI
ANLISI
PROBLEMA:
DEL PROBLEMA:
PLAN DE IMPLEMENTACIN:
Demora en el reconocimiento del CI
Demora en la activacin intra-hospitalaria.
Activaciones inecesarias del equipo multidisciplinari.
Desconocimiento de la ubicacin del paciente.
No est establecido el responsable de cada Servicio que ha de asistir al CI.
Demora en la disponibilidad del TAC
Demora en la disponibilidad cama para Fibrinolisis (Urgencias y UCI)

Restructuracin del circuito intrahospitalario.

Formacin Cdigo Ictus.

SEGUIMENTO:
Mensual. Enfermera trayectoria clnica.
Equipo multidisciplinario.

LEAN Management.
Ejemplo LEAN: Laboratorio

Item

Depart.

Situacin observada

Causa

Propuesta LEAN

19

Urgencias

Demora en la peticin
de la analtica.
Solicitud de pruebas
inadecuadas

Falta de un responsable.
Desconocimiento de las
pruebas necesarias

Creacin del perfil analtico CI.

Impresin de la analtica de urgencias
inmediata (Cdigo de barras),
responsable auxiliar clnica.

20

Urgencias

Demora en la
extraccin de sangre y
envio al laboratorio
para su
procesamiento.

Falta de un responsable y
momento de la accin no
establecida.

Responsable extraccin: Enfermera.

Acceso venoso a su llegada y
obtencin de muestra.
Responsable del traslado
muestra:auxiliar.

24

Laboratorio

Demora en el
resultado analtico
o no notificacin

Desconocimiento de la
recepcin de la muestra
del CI.
Falta de circuito de
procesamiento inmediato
y notificacin de
resultados.

Identificacin del perfil CI. Activacin

del CI al laboratorio y circuito
especfico de las muestras. El tcnico
llama y notifica el resultado al busca
del CI.

Cambios sugeridos la metodologa LEAN:

Programa de Formacin exhaustiva a personal de Urgencias e Intensivos
(mdico adjunto y residente, enfermera)
Con los resultados obtenidos se realizaron los cambios sugeridos por ambas
metodologas:

1. Pre-aviso al CRI: Se optimiz la notificacin

extrahospitalaria con el Servicio de Emergencias Mdica
(SEM)
2. Rapido Protocolo de Triage: Se integr un sistema de
deteccin y alarma en el sistema de triaje del rea de
urgencias.
3. Activacin inmediata del Equipo de Ictus: Notificacin
inmediata del Equipo de Ictus a travs busca (NRL, UCI, TC,
Celadors)
4. Ubicacin del paciente: Ubicacin del paciente en el BOX
de emergencias. Si activacin extrahospitalaria directo a
mesa de TC.
5. Traslado del paciente: El celador tambin fundamental.

Cambios sugeridos la metodologa LEAN:

7.

Re-diseo de la Trayectoria Clnica Multidisciplinaria

Seiri (clasificar, descartar), seiton (sistematizar, ordenar),

Cambios sugeridos la metodologa LEAN:

7.

8.

Re-diseo de la Trayectoria Clnica Multidisciplinaria:

rbol de decisiones, algoritmos, tablas y nomogramas,
escalas (NIH Stroke Scale)
Warnings !!! Y Check-list (criterios de inclusin y
exclusin clnicos, analticos o tomogrficos)

Cambios sugeridos la metodologa LEAN:

9.

Toolkit: Todo lo necesario ya est preparado.

9.

Perfil informtizado:
generacin de analtica,
peticin TC, Rx. Otros:
bioqumica rutinaria.

Seiton (sistematizar, ordenar)

Seiso (sanear y limpiar)

Cambios sugeridos la metodologa LEAN:

9.

Distribucin de tareas bien establecida: Quin, cuando,

donde y cmo: Auxiliar monitoriza, Enfermera acceso
vascular y muestra sangre, constantes, estimacin del
peso. Auxiliar trasporta la muestra. Mdico de urgencias
explora HC + imprime peticin, tiempo inicio sntomas,
UCI/NRL escala NIH

10. Rpida obtencin de resultado analtico: entrega en

mano y llamada a busca.

11. Rpida interpretacin del TC: Aviso tcnico y radiologo

(en presencia fsica/telfono).
9.

Se administra bolus de rTPA en mesa TC.

Resultados
Al finalizar los aos 2012 y 2013, la Generalitat de Catalunya audit
nuestros resultados y se compararon con el resto de los 18 hospitales de
referencia para fibrinolisis sistmica en nuestro entorno.

Resultados

Tasa de Trombolisis intravenosa (TIV) en el 2013: 76

TIV/ingreso ictus isqumico: 17,9%
Figu r a 2 .5 . Ta x e s d e t r om b lisi in t r a v e n osa se go n s ing r e sso s a m
d ia gn st ic pr in cip a l ict us isq u m ic
Tasa TIV/poblacin referencia 17,8x105bhabitantes
ao
( e x cloe n t a t a cs isqu m ics t r a n sit or is) i se g on s p obla ci r e sid e nt a l r e a din flu ncia , p e r h ospit a ls

taxa TIV * ingressos

taxa TIV * poblaci
Tasa TIV*ingreso
Tasa
TIV*poblacin

Mtua T

Vall d'H

Mar

Clnic

Sant P

Trueta

Broggi

Verge C.

Bellvitge

Arnau V.

Parc T.

Vic

Germans T

Granollers

JXXIII

Althaia

30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

Resultados

Tiempo ictus-tratamiento 113 min (080 - 164)

Tiempo pre-hospitalario 076 min (046 - 116)
Tiempo puerta-aguja 036 min (029 - 051)
Porcentaje de fibrinolisis < 60 min 73 (89.47%)

Resultados
Tiempo puerta-aguja / Porcentaje de fibrinolisis < 60 min

Resultados
Edad 69,7 13,2
NIH basal =06 (04 15)
Tasa de Trombolisis intravenosa (TIV) en el 2013: 76
TIV/ingreso ictus isqumico: 17,9%
Tasa TIV/poblacin referencia 17,8x105 habitantes ao
Tiempo ictus-tratamiento 113 min (080 - 164)
Tiempo pre-hospitalario 076 min (046 - 116)
Tiempo puerta-aguja 036 min (029 - 051)
Porcentaje de fibrinolisis < 60 min 73 (89.47%)

SICH (SITS-MOST) n=8 (10,81%).

A los 3 meses:
mRankin 0-1 n=41 (55,41%)
mRankin 0-2 n=47 (63,51%)
mortalidad a los 3 meses n=7 (9,46%).

Resultados
5 S de Lean: Seiri (clasificar, descartar), seiton (sistematizar, ordenar),
seiso (sanear y limpiar), seiketsu (simplificar, estandarizar), shitsuke
(sostener el proceso, disciplinar)
.
12

Ao
2007
2008
2009
2010

10

Porcentaje

0
-1,00

1,00
0,00

3,00
2,00

5,00
4,00

7,00
6,00

8,00

9,00
11,00
13,00
15,00
17,00
19,00
21,00
23,00
25,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
20,00
22,00
24,00
26,00

HORA DE LA FIBRINOLISIS

El 43,8% de las trombolisis se realiza fuera del horario laboral sin

registrarse diferencias significativas con respecto a las realizadas en
horario laboral (tiempos de actuacin, eficacia y seguridad).

Resultados
5 S de Lean: Seiri (clasificar, descartar), seiton (sistematizar, ordenar),
seiso (sanear y limpiar), seiketsu (simplificar, estandarizar), shitsuke
(sostener el proceso, disciplinar)
.
80%
70%

Ttulo del eje

60%
50%
40%
30%

20%
10%
0%
UCI

2012
74%

2013
68%

Urgencias

26%

28%

El 71,4 % de las trombolisis se realizaron en la Unidad de Cuidados

Intensivos. El 28,6% se trataron en el Servicio de Urgencias por falta de
camas en UCI, sin registrarse diferencias significativas (tiempos de
actuacin, eficacia y seguridad) entre ambos Servicios.

Time is Brain (El ictus es una Emergencia mdica):

El HUMT obtuvo consecutivamente en los aos 2012 y 2013

los mejores resultados globales en los indicadores de
asistencia del CI en el benchmarking de los hospitales
catalanes.
DTN 20 min

DTN 46 min
DTN 25 min

Conclusiones
El LM mostr varias reas de ineficiencia, permiti identificar y
resolver cuellos de botella, estandarizar la asistencia y disminuir la
variabilidad durante todo el proceso.

CONCLUSIN:
La aplicacin del Lean Management (LM) ha sido una herramienta
til en la mejora de la eficacia y seguridad, obteniendo excelentes
resultados en los indicadores de calidad en la asistencia al Cdigo
Ictus.

Gracias
Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz
Coordinador Asistencial - Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Mutua Terrassa
fgonzalez@mutuaterrassa.es