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Norma de Profilaxis, Diagnstico

y Tratamiento de las Infecciones


de Transmisin Sexual (ITS)
2016

Departamento Programa Nacional de Prevencin y Control


del VIH/SIDA e ITS
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
2
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Ministerio de Salud.
Norma General Tcnica N187 aprobada por Resolucin Exenta N484 del 20 de Mayo 2016
NORMAS DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
Todos los derechos reservados.
Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de difusin y
capacitacin.
ISBN: 978-956-348-103-7
Esta Norma est disponible en www.minsal.cl
Edicin: 2.100 ejemplares.
Impresin: MakroPrint Chile S.A.
AUTORES

COMIT CIENTFICO ASESOR ITS ADULTO


Mdico Dermatlogo 3
Jefe Programa de Posttulo en Dermatologa, Pontificia Universidad
Dr. Flix Fich Schilcrot Catlica de Chile

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Sociedad Chilena de Dermatologa
Miembro American Academy of Dermatology
Mdico Dermatloga
Encargada UNACESS, Hospital San Jos
Dra. Ester Santander Cabello Docente Universidad de Chile
Docente Universidad Diego Portales
Sociedad Chilena de Dermatologa
Mdico Dermatloga
Jefa Servicio Dermatologa y Venereologa Hospital San Juan de Dios
Mdico Encargada UNACESS Hospital San Juan de Dios
Dra. Soledad Bertol Prez
Docente Universidad de Chile
Sociedad Chilena de Dermatologa
Miembro American Academy of Dermatology
Mdico Infectlogo
Unidad de Infectologa Hospital del Salvador
Dr. Rodrigo Blamey Daz Clnica Las Condes
Sociedad Chilena de Infectologa
Miembro Comit Editorial Revista Chilena de Infectologa
Mdico Dermatlogo
Unidad de Dermatologa Hospital del Salvador
Dr. Anbal Hurtado Pinochet Docente Universidad de Chile
Sociedad Chilena de Dermatologa
Asociacin Latinoamericana y Caribea de ITS, ALAC-ITS
COMIT CIENTFICO ASESOR ITS PEDITRICO
Mdico Dermatlogo y Pediatra
Jefe de Departamento Dermatologa Facultad de Medicina Pontificia
Dr. Sergio Silva Valenzuela
Universidad Catlica de Chile
4 Sociedad Chilena de Dermatologa
Mdico Pediatra Infectloga
Jefe Unidad de Infectologa Hospital Flix Bulnes
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Dra. Alejandra Reyes Jimnez


Sociedad Chilena de Pediatra
Sociedad Chilena de Infectologa
Mdico Pediatra Infectloga
Dra. Ana Chvez Polanco Sociedad Chilena de Pediatra
Sociedad Chilena de Infectologa
Mdico Pediatra Infectloga
Hospital Roberto del Ro
Dra. Mara Isabel Galaz Letelier Comit Nacional de SIDA Peditrico de la Sociedad Chilena de
Pediatra
Sociedad Chilena de Infectologa
Magster en Microbiologa
Ph.D Programa Microbiologa, Profesora Asociada Instituto de Ciencias
Dra. M. Anglica Martnez Tagle
Biomdicas Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Docencia e Investigacin en ITS
Mdico Pediatra
Especialista en Ginecologa peditrica y adolescente
Jefe Unidad de Ginecologa Peditrica Hospital Luis Calvo Mackenna
Docente Universidad de Chile. Sociedad Chilena de Pediatra
Dra. N. Mnica Muoz Otrola
Sociedad Chilena de Endocrinologa y Metabolismo
Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa Infantil y de la
Adolescencia
Miembro Federation of Pediatric and Adolescent Gynecology
Mdico Pediatra
Especialista en Ginecologa peditrica y adolescente
Hospital Luis Calvo Mackenna
Dra. Patricia Romero Fuentes Docente Universidad de Chile
Sociedad de Ginecologa Infantil y Adolescente
Sociedad Chilena de Pediatra
Miembro Federation of Pediatric and Adolescent Gynecology
Mdico Pediatra
Especialista en Ginecologa peditrica y adolescente
Jefe Unidad de Ginecologa Infantil Hospital Clnico San Borja Arriarn
Dra. Mara Rosa Olgui Dinator
Docente Universidad de Santiago de Chile
Sociedad Chilena de Pediatra
Sociedad Ginecologa Infantil y Adolescencia
REVISORES MINSAL
DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
Jefa Departamento Programa Nacional de Prevencin y Control del
Edith Ortiz Nez VIH/SIDA e ITS
5
Subsecretara de Salud Pblica

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Encargada Nacional del Programa de Salud de la Mujer
Dra. Paulina Troncoso Espinoza Departamento Ciclo Vital
Subsecretara de Salud Pblica
Programa de Salud de la Mujer
Eduardo Soto Fernndez Departamento Ciclo Vital
Subsecretara de Salud Pblica
Programa de Salud de la Mujer
Miriam Gonzlez Opazo Departamento Ciclo Vital
Subsecretara de Salud Pblica
Departamento Programa Nacional de Prevencin y Control del
VIH/SIDA e ITS
Dra. Elena Seplveda Parada Docente Universidad de Santiago
Sociedad Chilena de Sexologa y Salud Sexual
Subsecretara de Salud Pblica

DIVISIN DE PLANIFICACIN SANITARIA


Departamento Epidemiologa
Karen Cceres Burton
Subsecretara de Salud Pblica

DIVISIN DE GESTIN DE LA RED ASISTENCIAL


Departamento Ges y Redes de Alta Complejidad
Solange Burgos Estrada
Subsecretara de Redes Asistenciales
Coordinacin de Laboratorios Clnicos Hospitalarios
Ins Gonzlez Soto Departamento Gestin de Procesos Clnicos Integrados
Subsecretaria de Redes Asistenciales
Unidad de Frmacos e Insumos
Carolina Isla Meneses Departamento Gestin de Procesos Clnicos Integrados
Subsecretara de Redes Asistenciales

DIVISIN JURDICA
Isabel Segovia Lastarria Abogada
Yasmina Viera Bernal Abogada
INSTITUTO DE SALUD PBLICA (ISP)
Jefe Sub departamento Enfermedades Infecciosas
Juan Carlos Hormazbal
Departamento de Laboratorio Biomdico
Jefe Sub departamento de Farmacovigilancia
Juan Roldn Saelzer
6 Departamento Agencia Nacional de Medicamentos
Sub departamento de Dispositivos Mdicos
M Cecilia Lpez Gutirrez
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Departamento Agencia Nacional de Medicamentos

COORDINACIN Y EDICIN TCNICA


Matrona
Magster en Salud Pblica y Planificacin Sanitaria
Departamento Programa Nacional de Prevencin y Control del
Carolina Peredo Couratier
VIH/SIDA e ITS
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica

Se agradece el gran aporte realizado por el Dr. Aurelio Salvo Lizama al desarrollo de polticas
pblicas para la prevencin y control de las ITS en el pas. Su legado forma parte de las presentes
normas. QEPD.
ndice

Presentacin................................................................................................................................................................................................9
7
Introduccin: Las its como problema de salud pblica.........................................................................................11

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Definiciones conceptuales......................................................................................................................................................11
Bases legales y normativas de la atencin de its....................................................................................................13

Situacin epidemiolgica de las its en Chile..............................................................................................................15


Situacin epidemiolgica de la sfilis...............................................................................................................................15
Situacin epidemiolgica de gonorrea...........................................................................................................................20

Laboratorio de apoyo al diagnstico de its.....................................................................................................................23


Serologa para sfilis.....................................................................................................................................................................23
Pruebas no treponmicas................................................................................................................................................23
Pruebas treponmicas.......................................................................................................................................................24
Serologa para vih.........................................................................................................................................................................25
Tincin de Gram..............................................................................................................................................................................26
Cultivo corriente.............................................................................................................................................................................26
Cultivo para Neisseria gonorrhoeae..................................................................................................................................26
Estudio de flujo directo..............................................................................................................................................................27
Exmenes para deteccin de Chlamydia trachomatis..........................................................................................27
Serologa para Hepatitis B........................................................................................................................................................27
Serologa para Hepatitis C.......................................................................................................................................................27

Gestin farmacutica para el tratamiento de its.......................................................................................................28


Arsenal farmacolgico................................................................................................................................................................28
Condones de ltex.........................................................................................................................................................................28

Profilaxis de its en vctimas de violencia sexual........................................................................................................31


Profilaxis de its en personas adultas y adolescentes............................................................................................32
Profilaxis its en nias y nios................................................................................................................................................33

Control de salud a personas que ejercen el trabajo sexual..................................................................................34

Diagnstico y tratamiento de las its....................................................................................................................................37


Sfilis.......................................................................................................................................................................................................37
Sfilis en adultos y adolescentes.................................................................................................................................37
Sfilis en personas con vih/sida..................................................................................................................................47
Sfilis en gestantes...............................................................................................................................................................49
Sfilis congnita......................................................................................................................................................................53
Sfilis adquirida en nias y nios.................................................................................................................................60

Gonorrea..............................................................................................................................................................................................63
Gonorrea en adultos y adolescentes........................................................................................................................63
Gonorrea en nias y nios...............................................................................................................................................69
Chlamydia trachomatis en adultos y adolescentes................................................................................................72
Uretritis/cervicitis no gonoccica..............................................................................................................................72
Chlamydia trachomatis en nias y nios...............................................................................................................75

8 Condiloma acuminado (verrugas genitales).................................................................................................................77


Condilomas en adultos y adolescentes..................................................................................................................77
Condilomas en personas con vih e inmunocomprometidas....................................................................81
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Condilomas y embarazo...................................................................................................................................................82
Condilomas en nias y nios..........................................................................................................................................84

Herpes genital..................................................................................................................................................................................87
Herpes genital en adultos y adolescentes............................................................................................................87
Herpes genital en la embarazada...............................................................................................................................90
Herpes neonatal.....................................................................................................................................................................91
Herpes genital en nias y nios...................................................................................................................................93

Linfogranuloma venreo (lgv)...............................................................................................................................................95


Linfogranuloma en adultos y adolescentes.........................................................................................................95
Linfogranuloma en nias y nios.................................................................................................................................97

Chancroide.........................................................................................................................................................................................98

Otras infecciones genitales: tricomoniasis............................................................................................................... 100


Tricomoniasis en adultos y adolescentes.......................................................................................................... 100
Tricomoniasis en nias y nios................................................................................................................................. 102

Otras infecciones genitales: Candidiasis genital................................................................................................... 104

Lecturas recomendadas............................................................................................................................................................... 107

Anexo 1: Denuncia y medidas legales de proteccin de menores..................................................... 110


Denuncia................................................................................................................................................................................. 110
Medidas legales de proteccin................................................................................................................................ 111
PRESENTACIN
9

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) constituyen un grupo de infecciones transmisibles
que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisin es la va sexual. El control
adecuado de las ITS es fundamental para mejorar la Salud Sexual y Reproductiva de la poblacin
y disminuir el impacto que stas producen en la Salud Pblica de nuestro pas.

En este contexto y de acuerdo a los avances tecnolgicos, la informacin cientfica disponible


y la legalidad vigente, se constituy un equipo multidisciplinario, conformado por un grupo de
expertos de vasta experiencia y manejo en el tema, para la actualizacin de la normativa que
regula la forma en la que deben asistirse estas patologas, considerando la perspectiva de gnero,
los determinantes sociales y el enfoque de derechos.

En nombre del Ministerio de Salud y del Programa Nacional de Prevencin y Control del
VIH/Sida e ITS, hacemos llegar nuestro reconocimiento a quienes colaboraron en la actualizacin
de este documento, as como tambin nuestro estmulo a los equipos de gestin y tratantes, que
permitirn su implementacin en el mbito de toda la red asistencial pblica y privada del pas.

Dra. Carmen Castillo Taucher


Ministra de Salud
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

10
INTRODUCCIN
LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Las infecciones de transmisin sexual constituyen un grupo de patologas transmisibles que 11


continan afectando a hombres y mujeres en todo el mundo, evidenciando ao a ao un nmero

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elevado de nuevos casos.

Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ms de 1 milln de personas


adquieren una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS) cada da, estimndose que anualmente
unos 500 millones de personas contraen alguna de las cuatro infecciones ms prevalentes en el
mundo: chlamydia, gonorrea, sfilis o tricomoniasis.

Una ITS no tratada o inadecuadamente tratada aumenta la probabilidad de adquirir la infeccin


por VIH, lo que sumado a las consecuencias que estas infecciones tienen en la salud y calidad de
vida de las personas, constituyen una carga de enfermedad importante para aquellas sociedades
que tienen dificultades para articular una respuesta sostenible en el tiempo, repercutiendo en las
economas de los pases y los hogares.

El impacto que las ITS tienen en las personas y sus familias, se distribuye de manera desigual,
en tanto es desigual el acceso a la informacin, a los servicios de prevencin y atencin, a los
tratamientos eficaces y a la toma de decisiones para el autocuidado.

Garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios e intervenciones eficaces para
controlar las ITS, es un enorme desafo para los sistemas de salud, los que deben asumir la
promocin de los derechos sexuales y reproductivos, como herramienta en la reduccin de estas
enfermedades y el sufrimiento asociado.

DEFINICIONES CONCEPTUALES
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) constituyen un grupo heterogneo de patologas
transmisibles, cuyo elemento en comn es el compartir la va sexual como principal mecanismo
de transmisin.

Las manifestaciones clnicas comprometen, en la mayora de los casos, el rea genital, la


piel y las mucosas, y en algunos casos manifestaciones sistmicas. El impacto en salud
pblica est dado por las complicaciones y secuelas que pueden presentar, principalmente
en mujeres y recin nacidos, y en su relacin con el aumento de la transmisibilidad del virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con otras ITS.
Las ITS se pueden clasificar tomando en consideracin diferentes aspectos como el agente causal
(clasificacin etiolgica), la patologa que produce (clasificacin patolgica) o los sntomas y
manifestaciones clnicas (clasificacin sindrmica).

Considerando esta clasificacin se derivan estrategias de abordaje como el Manejo Etiolgico


y el Manejo Sindrmico. Esto con el propsito de favorecer el tratamiento oportuno de estas
infecciones.
El Manejo Etiolgico requiere que se compruebe el agente causal de la infeccin para indicar
el tratamiento. En el Manejo Sindrmico el tratamiento se otorga basndose en la clasificacin
de acuerdo a las manifestaciones clnicas. Este manejo se recomienda cuando no existen
posibilidades de llegar a un diagnstico etiolgico o se estima altamente probable que la persona
12 que consulta, no vuelva a control. En Chile, este manejo se sugiere exclusivamente, para zonas
aisladas.
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Sndromes de its comunes, sus patologas y sus agentes etiolgicos


SNDROME CLNICO PATOLOGAS ASOCIADAS PRINCIPAL AGENTE ETIOLGICO
Uretritis Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Descarga Uretral Mycoplasma genitalium
Epididimitis (poco frecuente)
Ureaplasma urealyticum/parvum
Bacilos Gram negativo y otros
Neisseria gonorrhoeae
Inflamacin Escrotal Epididimitis
Chlamydia trachomatis
Cervicitis Neisseria gonorrhoeae
Vaginitis Chlamydia trachomatis
Descarga Vaginal Vulvovaginitis Candida albicans y otras
Trichomonas vaginalis
Otros
Dolor Abdominal Bajo Enfermedad plvica Neisseria gonorrhoeae
inflamatoria aguda Chlamydia trachomatis
Dispareunia Otros
Herpes Virus Herpes simplex tipo 1 y 2 (VHS-1,
VHS-2)
Lesiones Ulcerativas
Sfilis Treponema pallidum
Genitales
Chancroide Haemophilus ducreyi
Linfogranuloma venreo Chlamydia trachomatis L1, L2 y L3
Lesiones Vegetantes Condiloma Acuminado Virus Papiloma Humano (VPH)
Genitales Condiloma plano Treponema pallidum
Molusco contagioso Molluscum contagiosum virus
Conjuntivitis Neonatal Conjuntivitis Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Fuente: OMS, 2008
BASES LEGALES Y NORMATIVAS DE LA ATENCIN DE ITS
Las bases legales para la atencin de las Infecciones de Transmisin Sexual se encuentran
establecidas en un conjunto de documentos jurdicos, que contemplan Leyes, Decretos, Reglamentos
y Normativas. 13
Estos documentos establecen la forma en la que se har la lucha antivenrea y la educacin

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sexual, as como las condiciones en las que se podr examinar, obligar a tratarse o internar para
su curacin, a las personas que se dediquen al comercio/trabajo sexual y a las que estn afectadas
de males venreos que constituyan una amenaza para la salud pblica.

El Cdigo Sanitario Prrafo II del Ttulo II del Libro I, de las Enfermedades Venreas, seala:

Art. 38. El Servicio Nacional de Salud (hoy Ministerio de Salud y la red asistencial del Sistema
Pblico de Salud) tendr a su cargo la lucha contra las enfermedades venreas y procurar evitar
su propagacin por todos los medios educacionales, preventivos o de otro orden que estime
necesarios.

El Reglamento de ITS1 , establece:

Art. 7. La atencin que presten los Servicios de Salud en sus establecimientos respecto de
las infecciones de transmisin sexual ser totalmente gratuita, comprendindose en ella el
diagnstico, tratamiento y control, los exmenes de laboratorio clnico y dems necesarios.

Art. 8. Cada Servicio de Salud deber disponer, al menos en uno de los establecimientos que
conforman su red asistencial, de una dependencia especializada en infecciones de transmisin
sexual. En aquellos establecimientos en que no haya un centro de salud especializado en
dichas patologas debern existir los mecanismos y procedimientos que permitan la atencin y
tratamiento oportuno de las mismas, incluyendo la derivacin en caso necesario.

Art. 9. Los Servicios de Salud debern disponer, en los establecimientos necesarios para permitir
el fcil acceso a las personas de su rea de competencia, de horas para la atencin de salud sexual
de personas con conductas de riesgo, entre las que se incluyen las que declaran voluntariamente
el ejercicio del comercio sexual. Dicha atencin deber realizarse de acuerdo a las disposiciones
del presente reglamento y de las normas tcnicas vigentes para tal efecto.

La asistencia a control de salud sexual ser voluntaria y estar sujeta a la confidencialidad


establecida en el presente reglamento.

Art. 10. El establecimiento de salud que brinde atencin de salud sexual a trabajadores(as) sexuales,
deber llevar una estadstica sanitaria del nmero de personas en control de manera peridica. Los
datos sobre el nmero de personas registradas y atendidas debern ser entregados al Servicio de
Salud respectivo, organismo que los remitir al Ministerio de Salud en una fecha prestablecida, para
la confeccin anual de un consolidado de los asistentes regulares a control, deserciones y traslados,
que permita la planificacin y adopcin de medidas sanitarias acordes a esa realidad.

La Ley 20.584 precisa:

Art. 12. La ficha clnica es el instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de


antecedentes relativos a las diferentes reas relacionadas con la salud de las personas, que

1 Decreto 206 del ao 2005 del Ministerio de Salud y publicado en el Diario Oficial el 8 de mayo del 2007.
tiene como finalidad la integracin de la informacin necesaria en el proceso asistencial de cada
paciente. Podr configurarse de manera electrnica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre
que los registros sean completos y se asegure el oportuno acceso, conservacin y confidencialidad
de los datos, as como la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella.
14
Toda la informacin que surja, tanto de la ficha clnica como de los estudios y dems documentos
donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, ser
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considerada como dato sensible, de conformidad con lo dispuesto en la letra g) del artculo 2
de la ley N 19.628.

Art. 13. La ficha clnica permanecer por un perodo de al menos quince aos en poder del
prestador, quien ser responsable de la reserva de su contenido.

Los terceros que no estn directamente relacionados con la atencin de salud de la persona no
tendrn acceso a la informacin contenida en la respectiva ficha clnica. Ello incluye al personal
de salud y administrativo del mismo prestador, no vinculado a la atencin de la persona.

Es decir, aquellos profesionales y funcionarios administrativos que participan del proceso


asistencial, deben acceder a la informacin contenida en la ficha clnica para entregar una
atencin completa. Un funcionario que toma conocimiento de esta informacin producto del
ejercicio de su trabajo, debe guardar secreto sobre la misma, obligacin que no cesa por haber
terminado sus actividades en ese campo. (Art. 7, Ley 19.628).

Art. 14. Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier
procedimiento o tratamiento vinculado a su atencin de salud, con las limitaciones establecidas
en el artculo 16.

Este derecho debe ser ejercido en forma libre, voluntaria, expresa e informada, para lo cual ser
necesario que el profesional tratante entregue informacin adecuada, suficiente y comprensible,
segn lo establecido en el artculo 10.

Art. 15. No obstante lo establecido en el artculo anterior, no se requerir la manifestacin de


voluntad en las siguientes situaciones:

a) En caso que la falta de aplicacin de los procedimientos, tratamientos o intervenciones


sealados en el artculo anterior supongan un riesgo para la salud pblica, de conformidad con lo
dispuesto en la ley, debiendo dejarse constancia de ello en la ficha clnica de la persona.

De todo lo anterior se desprende que la Red Asistencial de cada Servicio de Salud debe colaborar
y complementarse con la de los otros Servicios, y con otras instituciones pblicas o privadas que
correspondan, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la poblacin.

Adems de estas regulaciones especficas, la atencin de salud de las ITS debe enmarcarse en
las regulaciones generales que establece la Reforma de Salud, el Reglamento Orgnico de los
Servicios de Salud2, Ley 19.628 de Derecho a la Privacidad3, y otras que regulen la salud de las
personas y el accionar de los profesionales del rea de la salud.

2 Ministerio de Salud, Decreto N 140, abril 2005.


3 Ministerio Secretara General de la Presidencia, Ley 19.628 actualizada 2012.
SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LAS ITS EN CHILE
Situacin Epidemiolgica de la Sfilis
Los ltimos 14 aos, la notificacin de casos de sfilis en Chile ha mostrado tasas relativamente 15
estables que fluctan entre 19,7 por cien mil habs. en el 2005 y un mximo de 25,4 por cien mil

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habs. en el 2013. El ao 2011 se observ un leve repunte, el que se mantiene hasta el 2014, donde
se alcanza una tasa de 22,3 por cien mil habs. (Grfico 1).

Los egresos hospitalarios por sfilis en el periodo 2005 a 2010 muestran tasas que han fluctuado
entre 1,4 a 1,6 casos hospitalizados por cien mil habs., representando el 0,02% del total de
egresos. Los hombres hospitalizados por esta causa concentran el 57%. Del total de egresos por
esta infeccin, la sfilis congnita (CIE-10: A50) representa el 55% de los casos en el ao 2010,
dando cuenta de la gravedad e importancia de la infeccin en este grupo de edad.

Grfico 1. Tasas de incidencia por sfilis en todas sus formas. Chile 2000-2014 (*)
30,0

Tasa de mortalidad por 100.000 habs.


Tasa de incidencia por 100.000 habs.

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0 2012 2013 2014


2000 2001 2002 2003 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
(*) (*) (*)
Tasa de
23,9 20,6 22,2 22,5 19,7 17,4 18,2 17,9 19,3 19,9 19,7 22,8 24,9 25,4 22,3
incidencia

(*) Datos provisorios en proceso de validacin.


(**) 2012 ltimo ao con datos de mortalidad disponibles.
Fuente: Base de datos ENO (DEIS) y Dpto. Epidemiologa, DIPLAS, MINSAL, Chile.

Hasta el ao 2008 las mujeres presentaban tasas de incidencia mayores a la de hombres, a


partir del 2009 se presenta una inversin de esta relacin, atribuible a un aumento de la tasa
en hombres, ms que a una disminucin de la tasa de mujeres. Desde el ao 2011, se observa un
ascenso de las tasas de ambos sexos, con una leve baja el 2014, la que llega a 24,4 por cien mil
habs. en hombres y a 20,8 en mujeres (Grfico 2).
Grfico 2. Tasas de sfilis segn sexo. Chile 2000-2014 (*)
30,0

25,0

Tasa por 100.000 habs.


16 20,0

15,0
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

10,0

5,0

0,0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Tasa Hombres 15,8 18,7 21,1 21,7 25,1 26,8 26,8 24,4
Tasa Mujeres 20,2 19,9 18,9 17,8 20,6 23,1 23,2 20,8

(*) 2012-2014 datos provisorios.


Fuente: Base de datos ENO.DEIS. Dpto. Epidemiologa, MINSAL, Chile.

Desde el ao 2007, las tasas ms elevadas de sfilis se concentran entre los 20 a los 34 aos
representando alrededor del 45% del total de casos. El promedio de edad de los casos de sfilis
presenta una elevacin desde 33,5 aos en el 2007 a 38,4 aos en el 2014.

A partir del ao 2011, se observa una tendencia al aumento de las tasas entre los 15 a los 49 aos
de edad, la que el ao 2013 se estabiliza en relacin al ao anterior y el 2014 presenta una leve
baja en todos los grupos quinquenales de edad. En relacin a los grupos especficos de edad entre
los 20 a 24 aos y los 25 a 29 aos, se observan tasas similares para todo el periodo, siendo el ao
2014 de 41,0 y 42,5 por cien mil habs. respectivamente (Grfico 3).

Los menores de 15 aos representan alrededor del 1,0% de los casos. Desde el 2011 la tasa
en los menores de 5 aos se ha mantenido relativamente estable en 3 casos por cien mil habs.,
bajando levemente el 2014 a 2,5 por cien mil habs. Se debe tener presente que la sfilis en
menores pueden ser producto de violencia sexual.

Hasta el ao 2007, las tasas de mujeres fueron superiores a la de los hombres, dado
predominantemente por el grupo entre 15 y 34 aos. No obstante, en aos posteriores la
tendencia cambia presentndose un ascenso progresivo de las tasas de hombres, situacin
debida fundamentalmente a un aumento de tasas en el grupo de hombres de 35 y ms aos.

En el grupo de adolescentes (15 a 19 aos) se observa durante todo el periodo estudiado que
el grupo de mujeres supera el riesgo de los hombres, sin embargo en el 2012 esta distancia
se estrecha debido a una leve disminucin de la tasa de mujeres y un aumento de la tasa de
hombres. El 2013 y 2014, se observa una disminucin en la tasa de hombres de este grupo de
edad.
Grfico 3. Tasas de incidencia por sfilis segn grupos quinquenales de edad. Chile 2007-2014 (*)
60,0

Tasa por 100.000 habs. 50,0 15-19


20-24 17
40,0 25-29

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


30-34
30,0
35-39
40-44
20,0
45-49
10,0

0,0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
(*) 2012-2014 datos provisorios.
Fuente: Base de datos ENO.DEIS. Dpto. Epidemiologa, MINSAL, Chile.

En relacin a la etapa de notificacin de la sfilis, no se observan grandes variaciones en trminos


relativos en el periodo de estudio. La mayor parte de los casos son notificados en etapas latentes
de la infeccin representando alrededor del 50%, seguido de la sfilis sin especificar (20%).

La sfilis primaria y secundaria son las formas de mayor transmisibilidad de la infeccin, stas
concentran entre el 24% al 32% de los casos. La sfilis congnita en trminos de porcentaje
muestra un descenso pasando de representar un 2% en el ao 2007 a un 0,7% en el ao 2014.

Segn distribucin geogrfica, en los ltimos 3 aos las mayores tasas se han agrupado en el
extremo norte y centro del pas, siendo las regiones de Tarapac, Antofagasta y Valparaso las que
presentan las mayores tasas (mapa 1). Se destaca que el ao 2014, Magallanes aumenta en 3,6
veces la tasa del ao anterior.
Mapa 1. Tasa de incidencia de sfilis, por regin. Chile 2012-2014 (&)

2012 2013 2014 Tasas por 100.00 habitantes


3,8 - 14,1
18
Arica y Parinacota Arica y Parinacota Arica y Parinacota
14,2 - 22,1
Tarapac Tarapac Tarapac

22.2 - 29,2
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Antofagasta Antofagasta Antofagasta


29,3 - 79,7
Atacama Atacama Atacama

Coquimbo Coquimbo Coquimbo

Valparaso Valparaso Valparaso


RM RM RM
OHiggins OHiggins OHiggins
Maule Maule Maule

Biobo Biobo Biobo

La Araucana La Araucana La Araucana


Los Ros Los Ros Los Ros

Los Lagos Los Lagos Los Lagos

Aisn Aisn Aisn

Magallanes Magallanes Magallanes

& Datos provisorios.

Sfilis Gestacional
Las gestantes notificadas con sfilis representan entre el 20% y 24% de los casos notificados en
mujeres. Se destaca que del total de mujeres notificadas con sfilis en el grupo de 15 a 19 aos
entre el 30% y 40% corresponde a mujeres gestantes.

De las gestantes, el 55% se encuentra en el grupo de 20 a 29 aos, seguido de un 27% en el grupo


de 30 a 39 aos.

Alrededor del 50% de las gestantes cursan en etapas precoces de la sfilis, sin embargo, durante
el ao 2014 se observa una leve disminucin de las gestantes en etapa precoz (46%). La etapa de
presentacin de la sfilis es relevante, dado que la probabilidad de transmisin vertical, es mayor
en etapas precoces de la infeccin.

Sfilis Congnita
Desde el ao 2000 en adelante, la sfilis congnita ha mantenido tasas bajo 0,3 por mil nacidos
vivos corregidos (NVC), estando por debajo de la meta propuesta por la OMS4 (0,5 por mil nacidos

4 La meta OPS incluye en la tasa de sfilis congnita a los casos ocurridos en mortinatos. La cifra presentada
por el pas slo incluye a los Nacidos Vivos.
vivos)*. El ao 2014 se notificaron 27 casos de sfilis congnita, con una tasa de 0,11 por mil NVC.
(Tabla N1)

Tabla 1. Casos y Tasas de sfilis congnita. Chile 2000-2014


19
Ao Casos Tasa*
2000 68 0,26

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


2001 41 0,16
2002 65 0,26
2003 59 0,24
2004 61 0,25
2005 48 0,21
2006 59 0,24
2007 57 0,24
2008 76 0,31
2009 64 0,25
2010 61 0,24
2011 44 0,18
2012 37 0,15
2013 41 0,17
2014 27 0,11
Fuente: Boletines ENO- DEIS.
*Tasa por mil RNVC.

En el grfico 4 se comparan las notificaciones realizadas en el periodo 2007-2014 de sfilis en


gestantes y congnita, observndose que durante el periodo, las notificaciones de sfilis congnita
se mantienen relativamente estables hasta el 2010, en los siguientes 3 aos se observa una
baja de los casos, lo que coincide con un refuerzo de la vigilancia de la transmisin vertical de
sfilis. Las notificaciones en gestantes muestran a partir del 2012 un aumento y una posterior
estabilidad.

Grfico 4. Casos de sfilis en gestantes y sfilis congnita. Chile 2007-2014*


600

500

400
N casos

300

200

100

0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gestantes 402 390 321 331 319 480 443 428
Sfilis congnita 57 76 64 61 44 37 41 27

Fuente: ENO.DEIS -MINSAL. *Datos provisorios.


Mortalidad
Para el perodo 2000-2012, las tasas de mortalidad se mantienen relativamente estables
entre 0,02 y 0,04 por cien mil habs. Desde el ao 2000 al 2004 el mayor nmero de muertes se
20 concentr en los menores de 1 ao, todos ellos fallecidos por sfilis congnita (11 casos). Durante
los aos 2005, 2008 y 2009 no se registraron muertes en menores de 5 aos por esta causa, sin
embargo, en el 2010 y 2011 fallecieron 2 lactantes cada ao causada por sfilis congnita, en el
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2012 se presenta un caso fallecido. Se destaca que estas muertes pueden ser evitables, lo que
sigue siendo un desafo para la Salud Pblica en Chile.

Situacin Epidemiolgica de Gonorrea


Desde el ao 2000, se observa una tendencia progresiva a la disminucin de las tasas de
incidencia, estabilizndose a partir del ao 2006 entre 7 y 8 por cien mil habs. Excepto en los
aos 2008 y 2009 donde se present una discreta variacin disminuyendo las tasas. En el 2014
se present una tasa de 7,6 casos por cien mil habs. (Grfico 5).

En relacin a la mortalidad, en el periodo 2000 al 2012, existe slo un caso fallecido por esta
causa el ao 2005 con una tasa de 0,01 por cien mil habs., que correspondi a un hombre de 83
aos. (Grfico 5).

Segn edad, las infecciones de transmisin sexual (ITS) presentan las mayores tasas entre los 15
a 39 aos de edad. En gonorrea, este grupo etario representa el 90% de los casos. Desde el ao
2007 las tasas ms elevadas se muestran en el grupo de 20 a 24 aos, observndose un constante
aumento en los aos siguientes, excepto el 2014 donde muestra una variacin a la baja (26,6 por
cien mil habs.). A partir de los 35 aos las tasas disminuyen paulatinamente (Grfico 6).

Destaca lo ocurrido en el grupo de 15 a 19 aos, donde se observa un aumento sostenido de la


tasa a partir del ao 2009 con un valor mximo en el ao 2013 (31,6 por cien mil habs.), superando
al grupo de 25 a 29 aos. Este ltimo grupo presenta una relativa estabilizacin de su tasa desde
el ao 2010, mostrando el 2014 una tasa de 16,9 casos por cien mil habs. (Grfico 6).

Grfico 5. Tasas de incidencia y mortalidad por gonorrea. Chile 2000-2014(*)


18,0 0,05
Tasa de incidencia
Tasa de mortalidad por cien mil

16,0 Tasa de mortalidad


14,0 0,04
Tasa por cien mil habs.

12,0
0,03
10,0
8,0 0,02
6,0
4,0 0,01
2,0
0,0 0,00
2012 2013 2014
2000 2001 2002 2003 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
(*) (*) (*)
Tasa de incidencia 16,2 13,8 12,8 12,1 10,7 10,7 8,0 7,6 6,1 6,3 7,5 8,3 8,4 8,8 7,6
Tasa de mortalidad 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

(*) Aos 2012-2014 datos provisorios.


2012 ltimo ao con datos de mortalidad disponible.
Fuente: Base de datos ENO (DEIS) y Dpto. Epidemiologa, DIPLAS, MINSAL, Chile.
Dada la presentacin clnica sintomtica en los hombres, stos concentran la mayor proporcin
de casos notificados, representando en todo el periodo de estudio un 87% de los casos.

Los menores de 10 aos representan 1% de los casos. Se debe tener presente que la infeccin
gonoccica en menores debe alertar al equipo de salud ya que puede ser producto de violencia 21
sexual.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Grfico 6. Tasas de incidencia de gonorrea segn grupos quinquenales. Chile 2007-2014 (*)
35,0
30,0 15-19 aos
Tasa por 100.000 habs.

20-24 aos
25,0
25-29 aos
20,0 30-34 aos
35-39 aos
15,0
40-44 aos
10,0 45-49 aos

5,0
0,0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
(+) 2012-2014 datos provisorios.
Fuente: Base de datos ENO (DEIS) y Dpto. Epidemiologa. DIPLAS, MINSAL, Chile.

El ao 2014, las gestantes notificadas con gonorrea concentran 3% (n=5 casos) del total de
notificaciones realizadas en mujeres y los menores de 1 ao representan 0,8% del total de casos
(n=11 casos).

Segn distribucin geogrfica, las mayores tasas de incidencia durante el 2014 se presentaron en
los extremos del pas, en las regiones de Tarapac (51,1 por cien mil habs.) y Aisn (46,6 por cien
mil hab.), superando 6 veces a la tasa nacional (7,6 por cien mil habs.). Seguida por las regiones
de Los Lagos, Antofagasta, Arica y Parinacota y Coquimbo, todas ellas sobrepasan la tasa del pas.

En general, en los ltimos 3 aos la infeccin gonoccica ha mantenido una distribucin


geogrfica similar, concentrando los mayores riesgos en el norte, en la Regin de Los Lagos y
principalmente en Aisn (Mapa 2). Destaca que desde el ao 2011 en adelante, la regin de Aisn
mostr un gran nmero de casos, entre el 2013 y 2014 la magnitud se ha mantenido estable.
Ante esta situacin, la regin est desarrollando acciones integradas para la prevencin y
control de las ITS.
Mapa 2. Tasas de incidencia de gonorrea por regin. Chile 2012-2014 (&)

(&) Tasas por 100.00


2012 2013 2014
2,4 - 13,7
22 13,8 - 36,2
36,3 - 51,1
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

(&) Tasas por 100.000.


LABORATORIO DE APOYO AL DIAGNSTICO DE ITS

Los exmenes bsicos de laboratorio que deben apoyar el diagnstico de ITS son:
23
EXMENES BSICOS
Serologa para Sfilis

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Serologa para vih
Bacteriologa para deteccin Gonorrea
Estudio de flujo directo
Exmenes para deteccin de Chlamydia
Serologa para Hepatitis B
Serologa para Hepatitis C

SEROLOGA PARA sfilis


Existen dos tipos de exmenes de laboratorio, que permiten realizar el diagnstico de sfilis, los
no treponmicos, y los treponmicos.

Pruebas no treponmicas
Se usan como tcnicas de tamizaje, de diagnstico y de seguimiento. Miden anticuerpos contra
antgenos de la clula husped que ha sido daada por el Treponema pallidum. Por lo tanto,
determinan anticuerpos no especficos frente al Treponema pallidum. Un examen no treponmico
con resultado reactivo, sin otra evidencia clnica o epidemiolgica no confirma una infeccin por
sfilis.

En esta categora se encuentran:


VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): es la tcnica de referencia (gold standard)
para tamizaje, clasificacin de etapa clnica de la sfilis y control de tratamiento, en adultos
y nios.
Esta tcnica corresponde a una reaccin antgeno-anticuerpo de tipo floculacin. Utiliza
una suspensin de antgeno que est compuesta por cardiolipina, lecitina y colesterol. Mide
anticuerpos IgM e IgG en respuesta al material lipoidal liberado de las clulas daadas, as
como material semejante a lipoprotena y posiblemente cardiolipina liberado desde los
treponemas.
Los anticuerpos antilipoidales son anticuerpos que se producen no slo como consecuencia
de la sfilis, sino que en algunos casos puede asociarse a otras condiciones, en las cuales
hay dao de los tejidos. La tcnica VDRL permite el anlisis cualitativo y cuantitativo de las
muestras de suero y lquido cefalorraqudeo (LCR).
Las diluciones de suero que se informan son: sin diluir y reactivo dbil, que equivalen a
dilucin 1:1, luego las diluciones continan en progresin geomtrica, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16,1:32,
1:64, 1:128, 1:256 o ms.
En una persona sana sin antecedentes de sfilis el resultado debiera ser no reactivo.
RPR (Rapid Plasma Reagin): es una tcnica cualitativa que se emplea como tcnica de
tamizaje. Cuando es cuantificada, se utiliza para tamizaje, clasificacin de etapa clnica de la
sfilis y control de tratamiento, en adultos y nios.
Esta tcnica corresponde a una reaccin antgeno-anticuerpo unido a partculas de carbn.
24 Mide anticuerpos IgG e IgM producidos en respuesta al material lipoidal liberado desde las
clulas daadas del husped, as como al material semejante a lipoprotena y posiblemente
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

cardiolipina, liberado desde los treponemas.


La tcnica de RPR permite el anlisis de las muestras de plasma y suero. No est validada
para anlisis del LCR.
Existen otras tcnicas que no han sido suficientemente estudiadas en su desempeo con
nuestra poblacin, como el USR (Unheated Serum Reagin), por lo que an no se recomienda
su uso. La literatura describe una sensibilidad variable segn la etapa clnica de la sfilis y una
especificidad del 99%.

Es importante recordar que las diluciones de VDRL y RPR no son equivalentes, ni comparables
entre s. Por lo anterior, los usuarios sometidos a seguimiento deben ser controlados siempre
con la misma tcnica.

Pruebas treponmicas
Detectan especficamente los anticuerpos contra Treponema pallidum y su utilidad est orien-
tada a confirmar serolgicamente el contacto de la persona con la bacteria. Estas pruebas una
vez que se hacen reactivas, permanecen reactivas para toda la vida. Por tanto no son tiles al
momento de distinguir enfermedad actual de enfermedad antigua, por lo que no se utilizan para
seguimiento clnico de pacientes. En esta categora se encuentran:
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption): es una tcnica de anticuerpos
fluorescentes indirecta empleada como examen confirmatorio de la presencia de anticuerpos
especficos contra Treponema pallidum, que emplea este agente como antgeno. Esta tcnica
es operador dependiente, es decir su desempeo depende de la experiencia del profesional
que la realiza.
MHA-Tp (Microhemagglutination assay for Antibody to Treponema Pallidum): es
la tcnica de eleccin para la confirmacin de sfilis en la red asistencial, por su costo
efectividad. Es una tcnica de hemoaglutinacin pasiva basada en la aglutinacin de
eritrocitos sensibilizados con el antgeno de Treponema pallidum.
Existen otras pruebas treponmicas como el Test de ELISA para treponema y la
Quimioluminiscencia que no se recomiendan para el diagnstico en pacientes. La
Inmunocromatografa, es una tcnica cualitativa para deteccin de anticuerpos especficos
contra Treponema pallidum empleada como point of care5. En Chile, dada la estructura del
sistema sanitario, y la variabilidad de resultados observados en su desempeo, no se justifica
su uso, por tanto no debe utilizarse ni como tamizaje ni como confirmacin.

5 SDI Report, Diagnostics Evaluation Series N 1 WHO/TDR ,2003. http://who.int/tdr/publications/documents/


sdi.pdf
Sensibilidad y especificidad de los exmenes serolgicos para sfilis
Sensibilidad (%) segn etapa clnica
SENSIBILIDAD (%) segn etapa clnica*
Latente Latente ESPECIFICIDAD
Examen Primaria Secundaria
precoz tarda
25
80 96 71

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


VDRL6 100 98%
(70-87) (88-100) (37-94)
86 98 73
RPR6 100 98%
(81-100) (95-100) (36-96)
84
FTA-Abs6 100 100 96 97%
(70-100)
88
MHA-TP6 100 100 94 96%
(86-100)
92 99
ELISA7 100 100 **
(88-97) (96-100)
QUIMIOLUMINISCENCIA8 97,5 100 100 100 **
* Entre parntesis resultados variables reportados.
** Se requieren mayores estudios para dimensionar el real desempeo de ELISA y Quimioluminiscencia, en
especial el impacto de falsos positivos9.

Todo tamizaje no treponmico que presente un resultado reactivo, debe ser cuantificado.
Los laboratorios deben informar siempre al clnico la tcnica utilizada.

El tiempo de respuesta de los exmenes, (en personas no gestantes testeadas por sospecha
clnica o como parte del tamizaje programtico) desde el momento en que son solicitados, hasta
que se dispone del resultado debe ser de mximo 7 das. Se puede hacer excepcin en los Test
treponmicos, en los que el tiempo puede ser de 15 das como mximo.

SEROLOGA PARA VIH


Examen de deteccin: la serologa VIH se realiza a nivel local mediante tamizajes de diferentes
marcas comerciales que han sido evaluados y recomendados por el ISP, y que se encuentran
disponibles en el mercado. Los reactivos comerciales para el tamizaje de VIH pueden ser visuales
y requieren de profesional capacitado para la interpretacin de los resultados, o pueden ser
instrumentales los cuales requieren de equipamiento especfico y profesional capacitado en
el manejo del equipo y la interpretacin de los resultados. Las muestras reactivas deben ser
reanalizadas en duplicado con la misma tcnica y, en caso de obtenerse resultados reactivos
en 2 de los 3 anlisis, el laboratorio debe enviar la misma muestra al Instituto de Salud Pblica
para la confirmacin de VIH.

6 Can. J. Infect. Dis. Med Microbiol. 2005, 16(1):45-51


7 Fuente: Manual of Clinical Microbiology, 9 Ed, 2007. Murray et al.
8 Sex Transm Infect 2009; 85:19-23. http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermedades-infecciosas-microbiologia-
clinica-28/ensayo-immulite-2000-syphilis-screen-cribado-sifilis-90000994-cartas-cientificas-2011
9 Can. J. Infect. Dis. Med Microbiol. 2015.26 (SupplA): 6A-12A
Examen de Confirmacin: la confirmacin de la infeccin viral en adultos y nios mayores de 2
aos, se realiza principalmente con la demostracin de la presencia de anticuerpos especficos
anti-VIH o antgenos del virus en el suero o plasma del paciente. Es realizada exclusivamente por
el Instituto de Salud Pblica. Para esto se realiza una secuencia lgica de tcnicas (algoritmo). En
26 el caso que el Instituto de Salud Pblica confirme el resultado positivo de la muestra enviada, el
establecimiento que solicit el examen debe tomar una segunda muestra para la confirmacin
de identidad antes de la entrega del resultado. En esta nueva muestra se realizar un solo
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

tamizaje con el mismo reactivo comercial originalmente utilizado por el laboratorio. En caso de
resultar reactivo, confirma la identidad de la persona y determina que el procedimiento no tiene
errores, y el resultado del examen puede ser entregado.

En la eventualidad que la confirmacin de identidad resulte negativa o discordante con el


resultado del Instituto de Salud Pblica, no se debe informar al paciente y se debe comunicar
inmediatamente al Centro Nacional de Referencia de SIDA del Instituto de Salud Pblica.

TINCIN DE GRAM
sta es una tcnica de laboratorio que permite diferenciar distintos grupos de bacterias segn
su morfologa (coco, bacilo) y la coloracin obtenida (Gram positivo o Gram negativo), lo que
permite un diagnstico rpido de microorganismos presentes en fluidos corporales. La diferente
coloracin que adquieren las bacterias Gram positivo se basa en el mayor grosor y menor
contenido de lpidos de la pared celular en comparacin con los Gram negativos. Las bacterias
Gram positivo se tien violeta, mientras que las Gram negativo se tien rosadas.

La tincin de Gram es de utilidad en la identificacin de las infecciones por Neisseria


gonorrhoeae, ya que se observa como diplococos Gram negativo fagocitados por leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos. En los casos de uretritis no gonoccica en el hombre, es til la
visualizacin de polimorfonucleares en ausencia de bacterias.

En la mujer este examen tiene bajo rendimiento para diagnstico de gonorrea, por lo cual no se
recomienda hacer diagnstico por este mtodo. Sin embargo es muy til para el diagnstico de
vaginosis bacteriana.

CULTIVO CORRIENTE
Es un examen de laboratorio que a partir de muestras de secreciones localizadas en la faringe,
la uretra, o tracto genital se siembran en medios de cultivos enriquecidos para el desarrollo y
crecimiento de distintas bacterias con la finalidad de aislar e identificar el o los microorganismos
causantes de una infeccin.

CULTIVO PARA NEISSERIA GONORRHOEAE


La Neisseria gonorrhoeae es una bacteria del tipo diplococo Gram negativo, frgil de crecimiento
lento y con requerimientos nutricionales estrictos. Su cultivo es difcil por muchos factores que
intervienen en el proceso (toma de muestra, transporte y medio de cultivo).

Se cultiva en medios muy selectivos. El medio empleado es Thayer Martin modificado, que
contiene suplemento nutritivo, vancomicina, colistina, nistatina y lactato de trimetropima. Los
antibiticos inhiben el desarrollo de microorganismos contaminantes y permite el crecimiento
de N. gonorrhoeae y N. meningitidis , por lo que se utiliza como confirmacin diagnstica. La
diferencia entre las especies se realiza con diferentes pruebas bioqumicas.

Este examen debe realizarse ante sospecha de gonorrea en la mujer. 27


ESTUDIO DE FLUJO DIRECTO

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Es un examen de laboratorio que se basa en el anlisis directo al microscopio, de la muestra
obtenida. Es de utilidad cuando se requiere de un diagnstico rpido del agente causal por
observacin directa. Es til para el diagnstico de trichomonas .

EXMENES PARA DETECCIN DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS


Las tcnicas diagnsticas para deteccin de Chlamydia trachomatis consideran varios tipos
de exmenes. En Chile se emplean la Inmunofluorescencia directa (IFD) y las tcnicas de
amplificacin de los cidos nucleicos (TAAN).

Inmunofluorescencia directa (IFD): esta tcnica utiliza anticuerpos monoclonales conjugados


con fluorescena, los que reaccionan contra antgenos de la membrana de la C. trachomatis en
las clulas infectadas del extendido, permitiendo identificar el agente causal en muestras de
secrecin uretral, secrecin endocervical, secrecin conjuntival y aspirado nasofarngeo. IFD
tiene una sensibilidad de 80%-85% .

Tcnicas de Amplificacin de cidos Nucleicos (TAAN): tcnicas que permiten identificar


el material gentico de C. trachomatis en orina, muestras vaginales, cervicales y uretrales.
Poseen valores de sensibilidad y de especificidad de hasta 100% y 99,7% respectivamente.

SEROLOGA PARA HEPATITIS B


Las tcnicas ms utilizadas son del tipo ELISA, las cuales utilizan un anticuerpo anti-HBsAg
en fase slida, que se une al antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B presente en el
suero del paciente, el cual reacciona frente a un conjugado marcado con una enzima, la que
en contacto con un sustrato apropiado, desarrolla una reaccin colorimtrica, la que puede
ser leda visual o instrumentalmente. Se recomienda confirmar estas tcnicas de tamizaje con
tcnicas suplementarias.

SEROLOGA PARA HEPATITIS C


Para su diagnstico se utilizan tcnicas de ELISA especficas para la deteccin de anticuerpos IgG,
las que utilizan antgenos que se unen a los anticuerpos presentes en el suero, desarrollndose
a travs de reaccin enzimtica o de fluorescencia. Dado los numerosos resultados falsos
positivos que tienen actualmente las tcnicas de tamizaje para anticuerpos VHC, se recomienda
confirmarlas con tcnicas suplementarias.
GESTIN FARMACUTICA PARA EL TRATAMIENTO DE ITS
ARSENAL FARMACOLGICO
28 La atencin de las ITS debe contemplar la disponibilidad de los medicamentos en dosis y
cantidad requerida para el tratamiento de cada una de las patologas.
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Cada establecimiento debe definir la cantidad de frmacos necesarios para brindar el tratamiento,
as como los mecanismos que faciliten el despacho y administracin inmediata de las dosis de
medicamentos en el mismo momento de la atencin.

La responsabilidad de la mantencin del arsenal farmacolgico, as como la programacin de


compra y definicin de stock crtico10 corresponde al Jefe de Farmacia.

Los profesionales de la salud y los centros asistenciales tienen por norma, el deber de notificar las
reacciones adversas de las que tomen conocimiento. Esto es particularmente relevante puesto
que frecuentemente la intolerancia de los pacientes a los medicamentos, afecta la adherencia
a tratamientos, impide el corte de la cadena de transmisin y fomenta la resistencia antibitica
de los agentes causales.

Los centros asistenciales cuentan con un encargado de coordinar las actividades de


Farmacovigilancia; todas las sospechas de reacciones adversas deben canalizarse a travs de
este encargado, de acuerdo a los procedimientos que el establecimiento haya definido. Debe
priorizarse la notificacin de las reacciones adversas graves (cualquier reaccin adversa que
sea mortal o que pueda poner en peligro la vida o que implique incapacidad o invalidez grave o
que tenga por consecuencia la hospitalizacin o prolongacin de la misma).

El funcionamiento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia est descrito en la Norma


General Tcnica N140 de 2012. El Instituto de Salud Pblica tiene una pgina web con esta y
otra informacin respecto del ejercicio de la farmacovigilancia en Chile (Consultar http://www.
ispch.cl/anamed/subdeptofarmacovigilancia/notificacion_ram).

Condones de ltex
El condn masculino de ltex es la tecnologa individual disponible ms eficaz para reducir la
transmisin sexual del VIH y otras infecciones de transmisin sexual (declaracin conjunta de
OMS, ONUSIDA Y UNFPA realizada en Marzo del 2009)11.

Los estudios de laboratorio han demostrado que ofrecen una barrera esencialmente impermeable
a las partculas del tamao de los agentes patgenos de las ITS.

El uso del condn es ms eficaz para la prevencin de las infecciones transmitidas por
secreciones dado que la proteccin contra las lceras genitales o las verrugas depende del

10 Stock crtico: es la cantidad mnima de cada frmaco que se debe tener en existencia. Estas cantidades
se determinan localmente de acuerdo al volumen y perfil de los consultantes de ITS, y considera los tiempos
involucrados en la reposicin de cada producto.
11 FUENTE: http://www.unaids.org/es/KnowledgeCentre/Resources/FeatureStories/archive/2009/20090319
_preventionposition.asp
sitio en que stas se localizan, debido a que los condones de ltex solo ofrecen proteccin en
las reas genitales que estn cubiertas o protegidas por ste.

La entrega de condones en los establecimientos de salud, tiene como fin fomentar la adherencia
en su uso y promover el autocuidado, por lo tanto corresponde a un apoyo a la decisin preventiva 29
del usuario(a). En ningn caso pretende cubrir el total de las necesidades de condones que puede
tener el o la consultante. Por este motivo, es fundamental reforzar la educacin y motivacin

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


para su uso en todas las oportunidades de dilogo entre el personal de salud y el o la consultante,
haciendo nfasis en la informacin necesaria sobre certificacin de calidad, vencimiento y
almacenaje.

Este dilogo y orientacin debe considerar el abordaje de las dificultades que puede tener la
persona para acceder a condones en otros lugares (vergenza, lenguaje, privacidad).

Cada Servicio de Salud deber programar la cantidad y distribucin de condones de acuerdo a


los recursos disponibles, considerando que los establecimientos de especialidades (UNACESS) y
de APS que atienden ITS deben disponer de condones para ofrecer a los siguientes consultantes:

Todas las personas que consultan por una ITS o por conductas de riesgo en su primera visita.
(16 condones mensuales).

Todas las personas con diagnstico de una ITS en los controles posteriores mientras dure el
periodo transmisible de la infeccin. En el caso de las gestantes se debe reforzar la prevencin
durante el periodo que mantenga vida sexual activa para evitar reinfecciones. (16 condones
mensuales).

Todas las personas que declaran ejercer trabajo sexual y asisten peridicamente a control de
salud preventivo destinado para este fin. Con este grupo de personas es necesario reforzar la
educacin y motivacin para que asuman el uso de los condones como parte de su autocuidado
y consideren la compra de stos de manera directa en el mercado, si corresponde. (32 condones
mensuales).

Mantencin del stock de condones en los Establecimientos


El stock crtico es la cantidad mnima de condones que debe tener cada establecimiento para
responder a la demanda en un perodo determinado.

Esta cantidad y el perodo de tiempo deben ser definidos localmente en conjunto con el Gestor
de Redes correspondiente. Las cantidades se determinan considerando el volumen y perfil de
atencin de los establecimientos y los tiempos involucrados en la reposicin.

Almacenamiento y calidad de los condones de ltex


En Chile los condones de ltex son considerados dispositivos mdicos sujetos a control
obligatorio, por lo que los distribuidores y fabricantes deben certificar su calidad segn la
normativa vigente. El Instituto de Salud Pblica (ISP) publica peridicamente en su pgina web
los condones de ltex certificados.
Dado que los condones, son productos perecederos porque el medio ambiente los afecta en
forma directa, la vigilancia de la calidad es un aspecto central, para que las unidades sean
entregadas al usuario(a) en forma ptima y oportuna. Por lo tanto debe existir un sistema de
vigilancia de la calidad en todo el proceso12.
30
En el almacenamiento de los condones de ltex, debe tomarse en cuenta que el objetivo
fundamental es evitar el deterioro, mantener en buenas condiciones del producto y llevarlo a
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

los usuarios en condiciones que garanticen su efectividad:


Los condones deben ser almacenados en un lugar fresco y seco y deben ser mantenidos en
contenedores que los protejan del dao mecnico o de la luz del sol. Tan pronto como un
condn muestre signos de deterioro del ltex, por ejemplo: condn pegajoso o frgil, ste
debe ser destruido.
El condn de ltex no debe ser puesto en contacto con antispticos a base de aceites,
fenoles o sus derivados, grasas derivadas del petrleo, esencias, kerosene u otros productos
orgnicos relacionados.

Los profesionales que promuevan el uso del condn de ltex deben informar a los usuarios/as
las medidas para su uso correcto y los cuidados que deben tener en la compra, transporte y
almacenamiento.

Declaracin de ruptura o dao de los condones


El Instituto de Salud Pblica, dispone un Sistema de Vigilancia (Tecnovigilancia) para estos
dispositivos con el objetivo de contribuir a la proteccin de la salud y la seguridad de las
personas, reduciendo los riesgos que puedan resultar de su utilizacin.

Para esto el Instituto de Salud Pblica (ISP) ha dispuesto el Formulario SDM/006, Notificacin
del usuario al Sistema de Tecnovigilancia de Dispositivos Mdicos, http://www.ispch.cl/anamed_/
gestion_tramites/dispositivos, el cual debe ser completado y enviado al correo electrnico: tec-
novigilancia@ispch.cl.

Se recomienda que cualquier falla o deterioro de las caractersticas de los condones (ruptura) se
notifique al ISP a travs del profesional del establecimiento.

12 Minsal, Norma Tcnica N147, De Buenas Prcticas de Almacenamiento y Distribucin para Drogueras y
Depsitos de Productos Farmacuticos de uso Humano, aprobadas por Decreto Exento N57 del 25 de Febrero
2013.
PROFILAXIS DE ITS EN VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

La prevencin de Infeccin de Transmisin Sexual (ITS), en personas que han sido vctimas de
violencia sexual est orientada a evitar el desarrollo de la fase sintomtica y las consecuencias 31
de las infecciones adquiridas producto de este delito.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


La probabilidad de la transmisin de una ITS depende del tipo de contacto sexual, del tiempo
transcurrido y prevalencia de las ITS en la comunidad.

La atencin de una persona vctima de violencia sexual debe ser realizada segn la NORMA
TCNICA PARA LA ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL vigente.

El examen mdico debe ajustarse en forma rigurosa a los signos clnicos observados y a los
hallazgos objetivos.

Las infecciones como gonorrea, clamidiasis, tricomoniasis y sfilis pueden ser prevenidas con la
administracin de una asociacin de antibiticos. La Hepatitis B tambin puede ser prevenida
con la administracin precoz de la vacuna anti Hepatitis B. La transmisin del VIH previa evalua-
cin individualizada, es factible de prevenir con antiretrovirales.

Los criterios para decidir tipo de antibitico y dosis son: la edad, el grado y riesgo de la exposicin
(contacto con fluidos), y posibles alergias.

Test Basales:
Para un adecuado seguimiento posterior a la primera atencin, es fundamental documentar
la situacin microbiolgica basal, con respecto a ciertas infecciones. Es preciso disponer de
exmenes para deteccin de: VIH, Hepatitis B, sfilis, gonorrea y chlamydia trachomatis.

Exmenes:
Examen Agente Enfermedad Sitio anatmico Tipo de Muestra
VIH VIH VIH Antebrazo Venosa
VDRL Treponema pallidum Sfilis Antebrazo Venosa
PCR Neisseria Gonorrea Slo en caso de Orina
gonorrhoeae secrecin muestra Secrecin
uretral (ambos sexos)
y/o vaginal
PCR Chlamydias Clamidiasis Slo en caso de Orina
trachomatis secrecin muestra Secrecin
uretral (ambos sexos)
y/o vaginal
Directo al fresco Trichomonas Tricomoniasis Vaginal Secrecin
Antgeno de Virus Hepatitis B Hepatitis B Antebrazo Venosa
superficie
Hepatitis B
Si las condiciones clnicas impiden la toma de muestra, stas deben ser diferidas al control de
seguimiento, indicando en ficha clnica que stas se difieren.

En el caso de la Hepatitis B, el ao 2005 se incluy la vacuna en el Programa Nacional de


32 Inmunizaciones (PNI) a todos los lactantes desde los 2 meses de vida (3 dosis). Es importante
preguntar el antecedente de vacuna a personas nacidas antes del 2005. En el caso que haya
sido vacunado/a no requiere realizar examen ni profilaxis.
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Si la vctima no est vacunada, se debe tomar muestra para Antgeno de Superficie Hepatitis
B (AgsHB) y posteriormente, con el resultado de examen, si es negativo, indicar esquema de
vacunacin. En caso que el resultado sea positivo derivar a especialista (gastroenterlogo,
hepatlogo o infectlogo). En caso que el agresor sea portador de VHB y la vctima no est
vacunada, debe considerarse el uso de Ig anti VHB.

En el caso de profilaxis del Virus Papiloma Humano (VPH), el registro sanitario de la vacuna
la autoriza a partir de los 9 aos. A partir del ao 2014 se incorpora al PNI a las nias que
se encuentran cursando 4 ao bsico. Esta vacuna es profilctica y no teraputica, por lo
que su indicacin, en el caso que ya estuviera infectada, previene la reinfeccin. Se indica
la inmunizacin a todas las vctimas (hombres y mujeres) que no han sido vacunadas, en el
siguiente esquema segn la edad:
Entre 9 y 13 aos, 11 meses y 29 das: 2 dosis con intervalo de 12 meses entre ellas.
Entre 14 y 20 aos: 3 dosis, en el esquema 0,2 y 6 meses.
20 aos a 26 aos: segn evaluacin mdica, estn expuestas al riesgo de contagio de HPV,
con esquema establecido de 3 dosis: 0, 2 y 6 meses.

PROFILAXIS DE ITS EN PERSONAS ADULTAS Y ADOLESCENTES


La profilaxis de las ITS se realiza una vez tomados los exmenes basales. En caso de adolescentes
con peso menor de 40 Kg, seguir esquema y dosis indicado en nias y nios. La profilaxis de VIH
se debe realizar segn se seala en la norma de atencin a vctimas de violencia sexual vigente.

Esquema combinado no gestantes:


Ceftriaxona Azitromicina Tinidazol o Vacuna para Vacuna para
250 mg. en dosis 1 g. en dosis Metronidazol Hepatitis B VPH
nica, por va + nica, por va + 2 g. en dosis + (con resultado + (Esquema
intramuscular oral (VO) nica por va oral negativo de segn edad)
(IM) (VO)* AgsHB )

En personas con antecedentes confiables de alergia tipo I a la penicilina, Stevens Johnson,


necrolisis epidrmica toxica (NET) y anemia hemoltica por penicilinas, no administrar
ceftriaxona y hacer control con VDRL en la atencin posterior (seguimiento). Por tanto
administrar exclusivamente azitromicina y tinidazol o metronidazol e indicar la vacuna para
Hepatitis B y VPH si corresponde.
Esquema combinado en embarazadas:
Ceftriaxona Azitromicina Tinidazol o Vacuna para Vacuna para
250 mg. en dosis 1 g. en dosis Metronidazol Hepatitis B VPH
nica, por va + nica, por va + 2 g. en dosis + (con resultado + (Esquema
intramuscular oral (VO), nica por va oral negativo de segn edad) 33
(IM) (VO)* AgsHB)

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


*Evitar el uso de Metronidazol, Secnidazol o Tinidazol en el primer trimestre de embarazo.

PROFILAXIS ITS EN NIAS Y NIOS


La decisin de profilaxis debe ser tomada evaluando la edad del nio, nia o adolescente, su nivel
de desarrollo puberal y el riesgo de la exposicin.

La profilaxis debe indicarse slo en aquellos casos con violencia sexual aguda de menos de 72
horas, y una vez tomadas las muestras para los test diagnsticos basales.

Esquema combinado en nias y nios con peso menor de 40 kilos:


Ceftriaxona Azitromicina Tinidazol * Vacuna para Vacuna para
125 mg. en dosis 20 mg./kg. en 50 mg./kg. en Hepatitis B VPH
nica, por va dosis nica, por dosis nica por (Si paciente no (Esquema
intramuscular + va oral (VO), + va oral (VO) + tiene vacunacin + segn edad)
(IM) previa y
resultado de
AgsHB negativo)

*De no disponer de tinidazol, prescribir metronidazol 15 mg/kg cada 8 hrs. por 7 das por
va oral (VO). En casos de nias y nios menores de 3 aos, no utilizar tinidazol, indicar
metronidazol.

Esquema combinado en nias y nios con peso mayor de 40 kilos:

Ceftriaxona Azitromicina Tinidazol o Vacuna para Vacuna para


250 mg. en dosis 1 g. en dosis Metronidazol Hepatitis B VPH
nica, por va nica, por va 2 g. en dosis (Si paciente no (Esquema
intramuscular + oral (VO), + nica por va + tiene vacunacin + segn edad)
(IM) oral (VO)* previa y
resultado de
AgsHB negativo)

En caso de adolescentes cursando el primer trimestre de embarazo no debe indicarse metronidazol.

Seguimiento
El seguimiento posterior a la primera atencin, debe ser realizada en la UNACESS correspondiente
o en el establecimiento que defina cada red asistencial. Esta atencin se orienta a la evaluacin
clnica y serolgica para la pesquisa de ITS y debe contemplar la repeticin de exmenes
serolgicos y de secreciones.
Control de salud a personas que ejercen el trabajo sexual
Es el control de salud, biopsicosocial, voluntario y peridico, que se otorga a personas que ejercen
el trabajo sexual, dirigido hacia aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva y la
34 mantencin de condiciones saludables, con nfasis en la prevencin, deteccin y tratamiento
precoz de las ITS.
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La persona que se adscribe a control debe aceptar las caractersticas de periodicidad de ste.
La frecuencia es bimestral (cada dos meses).

En la UNACESS o establecimiento donde se realiza este control, se debe realizar un censo


estadstico de la poblacin bajo control cada 6 meses y reportarlo al Ministerio de Salud a
travs de los mecanismos establecidos. (Cdigo Sanitario, Prrafo II: De las enfermedades
venreas: estadstica sanitaria)13. Es responsabilidad de la o el profesional que realiza la
actividad, la elaboracin y entrega del informe estadstico al funcionario/a que realizar el
reporte al Ministerio de Salud.

El control de salud de Trabajadoras/es Sexuales contempla:


Orientacin general respecto del control de salud sexual.
Anamnesis con nfasis en la identificacin de factores de riesgo y derivacin oportuna segn
corresponda.
Examen fsico general (piel, mucosas)
Examen fsico segmentario (boca y garganta, mamas, palpacin en busca de adenopatas
inguinales e inspeccin visual de genitales).
Especuloscopa, Papanicolaou y tacto vaginal.
Solicitud de exmenes y consejera en gestin de riesgo de acuerdo a la clnica o a la
exposicin al riesgo14:
Serologa no treponmica cuantificable (VDRL o RPR)
Cultivos y estudio de secreciones (cervical, vaginal, uretral, anal) segn corresponda
Estudio de Chlamydias y Mycoplasmas
Estudio para gonococo cervical, anal y farngeo
Antgeno de superficie para Hepatitis B en personas no vacunadas
Serologa para Hepatitis C
Serologa para VIH
Orientacin para la vida sexual en pareja (no cliente)
Educacin Personalizada

13 Artculo 41 inciso primero del Cdigo Sanitario: Para las personas que se dedican al comercio sexual,
se llevar una estadstica sanitaria, no permitindose su agrupacin en prostbulos cerrados o casas de
tolerancia.
14 En el caso de la solicitud del examen de deteccin del VIH, ste debe realizarse segn se seala en la
regulacin vigente.
Oferta y entrega de condones en el box de atencin.
Consejera en Salud Sexual y Reproductiva
Prescripcin, control y seguimiento de mtodos de regulacin de la fertilidad si corresponde.
Derivacin a consulta de morbilidad 35
Derivacin a consejera en gestin de riesgo de ITS

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Establecer referencia y contrarreferencia con los establecimientos de la red
Registro en documentos vigentes: ficha clnica, informe diario de actividades, estadstica
mensual.

Frecuencia mnima de exmenes en mujeres


Examen Frecuencia
VDRL / RPR 4 meses
Antgeno de superficie para Hepatitis B 12 meses
Serologa para Hepatitis C 12 meses
Serologa para VIH 12 meses
Papanicolaou 12 meses

Frecuencia mnima de exmenes en hombres


Examen Frecuencia
VDRL / RPR 4 meses
Antgeno de superficie para Hepatitis B 12 meses
Serologa para Hepatitis C 12 meses
Serologa para VIH 12 meses

Observacin: la consulta y el control de personas transexuales que ejercen el trabajo sexual


debe adecuarse a las indicaciones entregadas de acuerdo al sexo genital del o la consultante,
y considerar tanto su condicin de transexual, transgneras como su orientacin sexual
como parte del proceso de consejera.

Se debe vacunar contra la Hepatitis B a todas las personas en control. Para indicar la vacunacin
se debe realizar antgeno de superficie para Hepatitis B (HBsAg). Si una persona tiene antgeno de
superficie (HB Ag(s)) positivo, no requiere vacuna, pues ya se contagi con el virus de Hepatitis B
y debe ser derivado a especialista.

Si el resultado es negativo se vacuna segn esquema vigente. Se debe extender una orden
indicando la vacunacin, la que debe ir con identificacin, fecha de nacimiento y RUT. Para
especificar el grupo objetivo al que pertenece, y mantener la confidencialidad de los/as
usuarios/as en dicha orden se identificar con la palabra TS. Con la orden, las personas deben
dirigirse al vacunatorio ms cercano, para su administracin.

El 90% de la poblacin vacunada alcanza niveles de inmunidad suficientes para su proteccin


durante al menos 20 aos, no siendo necesaria la medicin de antgeno de superficie como
screening. Solo un pequeo grupo de personas necesitarn refuerzo para alcanzar la inmunidad.
Para saber si una persona alcanz el nivel de anticuerpos esperado, se le puede solicitar la
medicin de ttulos de anticuerpos anti antgeno de superficie (Ac anti HB Ag(s)) post vacunacin.
Esto permite conocer a aquellas personas que no han respondido adecuadamente al esquema de
vacunacin estndar y que pueden requerir dosis extra de vacuna para quedar protegidas.
36
Si el antgeno de superficie para Hepatitis B o C es reactivo, realizar derivacin a gastroenterlogo
para manejo segn Gua Clnica de Hepatitis.
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

COBERTURA: 100% de la demanda.


CONCENTRACIN: 6
INSTRUMENTO: Hora profesional asignado, cautelando que el control de mujeres y mujeres
trans con genitales femeninos debe ser realizado por matrona/on.
RENDIMIENTO: Ingreso: 2 por hora; controles: 3 por hora.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ITS
Sfilis
Sfilis en adultos y adolescentes 37

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


I. Descripcin de la enfermedad
La sfilis es una enfermedad sistmica causada por el Treponema pallidum , espiroqueta de
reservorio humano exclusivo.

La sfilis ha sido clasificada en etapa precoz y tarda, cuyo lmite se sita por consenso nacional en
un (1) ao. Esta clasificacin tiene importancia epidemiolgica por la posibilidad de transmisin
de la enfermedad. Las lesiones cutneo mucosas de las formas precoces son contagiosas y las
manifestaciones de las formas tardas no lo son. Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar
la etapa clnica para determinar tratamiento correcto, pronstico y seguimiento correspondiente.

La evolucin natural de la enfermedad tiene un curso variable, algunos de los infectados


evolucionan espontneamente hacia la recuperacin total sin tratamiento, otro porcentaje
importante permanece en etapas latentes de la enfermedad que se evidencia solamente con
test serolgicos reactivos, y en otro porcentaje de personas, la enfermedad se manifiesta
clnicamente (sfilis primaria y secundaria), pudiendo evolucionar en forma excepcional hacia la
etapa destructiva (sfilis terciaria).

Etapas clnicas de la sfilis

La etapificacin de la sfilis es un consenso y no representa siempre la etapa real de la enfermedad


por lo que debe tenerse en cuenta la historia clnica y epidemiolgica, el examen fsico y los
exmenes de laboratorio.

Fuente: Esquema de elaboracin propia CPC. MINSAL.


Clasificacin general de los estados de la sfilis
a. Sfilis Precoz
- Sfilis primaria
- Sfilis secundaria
38
- Sfilis latente precoz
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

b. Sfilis tarda
- Sfilis latente tarda
- Sfilis terciaria
c. Sfilis congnita
- Sfilis congnita precoz
- Sfilis congnita tarda
d. Neurosfilis:
- Neurosfilis precoz
- Neurosfilis tarda

Riesgo de transmisin por va de exposicin segn etapa clnica de la sfilis


Etapas
Sfilis Sfilis
Va de exposicin Sfilis Sfilis
Incubacin Sfilis primaria latente latente
secundaria terciaria
precoz tarda
Sexual NO SI SI alta No No NO
Sangunea S/E15 SI SI SI SI SI
Transplacentaria S/E16 SI SI SI SI S/E17
(transmisin vertical)

II. Diagnstico de la sfilis


El diagnstico de sfilis es el resultado de la correlacin entre la clnica, los exmenes de
laboratorio y los antecedentes epidemiolgicos.

En el cuadro siguiente se resumen las etapas clnicas de la sfilis y su relacin con algunos
parmetros de anlisis para contribuir a la clasificacin diagnstica:

15 S/E: No se dispone de evidencia que descarte o confirme riesgo.


16 S/E: No se dispone de evidencia que descarte o confirme riesgo.
17 S/E: No se dispone de evidencia que descarte o confirme riesgo.
Perodo de (1 - 90 das)
Hasta 1 ao Ms de 1 ao
tiempo 21 das
Sfilis Sfilis Sfilis latente Sfilis latente Sfilis
Etapas Incubacin
primaria secundaria precoz tarda terciaria
Sntomas NO SI SI NO NO SI 39
Reactivo a

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Reactivo a diluciones variables Reactivo a Reactivo
Resultado no
No reactivo Reactivo diluciones dependiendo diluciones a dilucin
treponmico
>1: 4 del tiempo de < a 1:4 baja
evolucin
Resultado
examen No reactivo Reactivo Reactivo Reactivo Reactivo Reactivo
treponmico

II. 1. Diagnstico de sfilis primaria

Corresponde a la primera etapa de la infeccin por Treponema pallidum.

El perodo de incubacin es de 4 semanas (rango entre 1 y 90 das).

Manifestaciones clnicas:

La primera manifestacin clnica, denominada chancro primario, aparece en el punto de


inoculacin (puerta de entrada) del treponema, como una pequea erosin que posteriormente
se ulcera, es habitualmente nica, indolora, con bordes bien definidos, base indurada, con
exudado seroso en su superficie. Se asocia con adenopata regional no dolorosa, nica o mltiple.
Sin tratamiento, el chancro desaparece espontneamente en un perodo de 3 a 8 semanas.

La ubicacin ms frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el


glande y el cuerpo del pene. En la mujer, puede encontrarse en la vulva, paredes vaginales o
cuello uterino. Las localizaciones extra genitales en ambos sexos se observan en ano, labios y
mucosa oral.

Laboratorio de apoyo:
Test serolgico no treponmico habitualmente reactivo (VDRL o RPR).
Test serolgico treponmico reactivo (MHA-TP/FTA-Abs).
Demostracin de Treponema pallidum en una muestra clnica mediante microscopa directa
de campo oscuro o inmunofluorescencia directa.

El chancro primario puede evolucionar con serologa no reactiva, los primeros 10 das, por lo
que ante la sospecha se indica tratar.

Criterios de diagnstico:
Presencia de chancro primario.
Adenopata regional.
Habitualmente exmenes no treponmicos reactivos.
II. 2. Diagnstico de sfilis secundaria

Etapa de la infeccin que corresponde a la diseminacin hematgena del Treponema pallidum .


Se manifiesta en el primer ao, de preferencia dentro de los 6 primeros meses despus de
aparecido el chancro.
40
Manifestaciones clnicas:
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

En un 30% de los pacientes, la lesin primaria puede estar an presente cuando aparecen las
manifestaciones secundarias.

El comienzo del perodo secundario se acompaa a menudo de sntomas similares a un


estado gripal tales como fiebre, cefalea y decaimiento, acompaado de un rash cutneo y
linfadenopata generalizada.

Las lesiones cutneas ms frecuentes pueden ser mculas, ppulas o lesiones ppulo escamosas,
no pruriginosas, distribuidas simtricamente principalmente en tronco y extremidades. Es
frecuente la localizacin palmo-plantar.

Se presentan lesiones en mucosas tales como condilomas planos, parches mucosos, queilitis
angular y otras. Los condilomas planos se localizan en reas hmedas y calientes como la regin
vulvar y perianal, se presentan como ppulas o placas hmedas con olor caracterstico. Los
parches mucosos, en forma de placas blanquecinas hmedas, se ubican en mucosa bucal y genital.

En esta etapa las lesiones hmedas son altamente infectantes por contener gran cantidad de
treponemas en su superficie.

El compromiso de fanreos se manifiesta por alopeca en parches y alopeca de la cola de las


cejas.

La linfadenopata se caracteriza por ganglios generalizados pequeos y no dolorosos. Puede


cursar con hepatoesplenomegalia y parmetros bioqumicos alterados.

Sin tratamiento estas manifestaciones cutneas y mucosas desaparecen espontneamente. Se


presentan en episodios de tres a cuatro semanas de duracin y en forma recurrente.

Laboratorio de apoyo:

La serologa es siempre reactiva


Test serolgicos no treponmicos reactivos a diluciones elevadas > 1:4
Test serolgicos treponmicos (MHA-TP/FTA-Abs) reactivos
Demostracin de Treponema pallidum en una muestra clnica mediante microscopa directa
de campo oscuro
En casos dudosos tomar biopsia de lesin

Criterios de diagnstico:
Manifestaciones muco cutneas compatibles
Linfadenopata generalizada
Exmenes no treponmicos siempre reactivos a diluciones elevadas
En casos en que la clnica es compatible y la prueba no treponmica de laboratorio indica un
resultado no reactivo se debe solicitar al laboratorio realizar dilucin de la muestra para detectar
si hay efecto prozona.

Slo excepcionalmente se requiere demostracin de Treponema pallidum en muestra de lesin o 41


test treponmico de confirmacin.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


II. 3. Diagnstico sfilis latente precoz

Es el estadio de la infeccin ocurrido durante los primeros 12 meses de adquirida la infeccin. Se


caracteriza por presentar test serolgicos positivos y ningn signo al examen fsico. Puede ocurrir
que la o el usuario no recuerde alguna lesin previa compatible con sfilis clnica.

Manifestaciones clnicas: no presenta

Laboratorio de apoyo:
Test serolgicos no treponmicos reactivos (VDRL o RPR)
Test serolgicos treponmicos reactivos (MHA-TP/FTA-Abs)

Criterios de diagnstico:

Test no treponmico reactivo en ausencia de signos y sntomas.

Se confirma diagnstico con test treponmico reactivo ms una de las siguientes condiciones:
Seroconversin o aumento del test no treponmico en ms de 2 diluciones durante los
ltimos 12 meses.
Pareja con serologa no treponmica reactiva sin antecedentes de tratamiento previo.
Relato de:
Sntomas concordantes con sfilis primaria o secundaria no tratada durante los ltimos
12 meses.
Contacto sexual en los ltimos 12 meses con pareja con antecedente documentado de
sfilis primaria o secundaria o sfilis latente precoz.

II. 4. Diagnstico sfilis latente tarda

Es el estadio de la infeccin ocurrido despus de los 12 meses de adquirida la infeccin. Puede


ocurrir que la o el usuario no recuerde alguna lesin previa compatible con sfilis clnica. Esta
etapa puede prolongarse por dcadas.

Manifestaciones clnicas: no presenta

Laboratorio de apoyo:
Test serolgicos no treponmicos reactivos (VDRL o RPR)
Test serolgicos treponmicos reactivos (MHA-TP/FTA-Abs)
Criterios de diagnstico:
Serologa no treponmica reactiva a diluciones bajas en ausencia de signos y sntomas.
Test treponmico reactivo.
42 Ausencia de signos y sntomas de compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) (sin
sntomas ni clnica neurolgica y fondo de ojo normal).
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

II. 5. Diagnstico sfilis terciaria

La sfilis terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad, por lo general se desarrolla muchos


aos despus de la infeccin primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente. En
pacientes VIH positivos e inmunodeprimidos, puede ocurrir precozmente.

La sfilis terciaria es diagnosticada con criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio


(serologa, estudio cardiovascular y radiografa de huesos largos).

En esta etapa la enfermedad no es transmisible y los test serolgicos treponmicos y no


treponmicos estn reactivos.

En la sfilis terciaria la presencia de treponemas en las lesiones es rara e infrecuente y las lesiones
destructivas son producto de una reaccin de hipersensibilidad.

Manifestaciones clnicas:

Las manifestaciones de la sfilis terciaria son:


Sfilis cardiovascular: compromiso de grandes vasos y vlvulas cardacas. Se manifiesta por
una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma artico acompaado
de compromiso de las coronarias e insuficiencia valvular artica.
Gomas sifilticos: lesiones granulomatosas caractersticas de la sfilis tarda. Pueden ser de
tres tipos:
Gomas cutneos: lesiones granulomatosas destructivas que aparecen en cualquier
rea de la piel.
Gomas mucosos: comprometen la boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal, se
ulceran quedando lesiones con aspecto de sacabocado. Puede haber destruccin de las
estructuras seas subyacentes.
Gomas seos: lesiones difusas del periostio, que comprometen con mayor frecuencia
los huesos largos (borde anterior de la tibia). La radiologa muestra un engrosamiento
del periostio. La cicatrizacin con neoformacin de hueso lleva a la formacin de callos
seos irregulares y sensibles que, en ocasiones, pueden palparse.

Las lesiones osteolticas pueden producir perforacin del paladar duro o del tabique nasal; las
lesiones en el crneo se describen radiolgicamente como comido por gusanos.

Laboratorio de apoyo:
Test serolgicos no treponmicos reactivos (VDRL o RPR)
Test serolgicos treponmicos reactivos (MHA-TP/FTA-Abs)
Estudio radiolgico y cardiovascular
Biopsia de lesiones cutneas, mucosas y otros tejidos

Criterios de diagnstico:
Cuadro clnico compatible
43
Antecedente de sfilis no tratada

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Test treponmico y no treponmico reactivos
Radiologa y estudio cardiovascular compatible
Biopsia confirmatoria en los casos que ameriten segn signos clnicos

OBSERVACIN: Es necesario hacer notar que no todos los pacientes presentan estrictamente
todas las etapas antes mencionadas de la sfilis. Hay pacientes que:
1. No recuerdan haber presentado chancro
2. No recuerdan lesiones secundarias de sfilis o fueron confundidas con cuadros alrgicos
3. Cursando sfilis primaria presentan signos de secundarismo (30% de los casos). Esta
condicin es ms frecuente en personas que viven con VIH.
4. Excepcionalmente se presenta sfilis terciaria, sin embargo se recomienda descartarla en
pacientes inmunocomprometidos.

II. 6. Diagnstico neurosfilis

Se puede manifestar en cualquiera de las etapas de la sfilis y consiste en el compromiso del


Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum. Se presenta clnicamente como:
meningitis sifiltica, compromiso de los pares craneanos, sfilis meningovascular, tabes dorsal y
parlisis general progresiva.

La neurosfilis puede ser asintomtica, sin manifestaciones clnicas, pero con alteraciones en el
lquido cefalorraqudeo. Es importante examinar el lquido cefalorraqudeo de todos los pacientes
con sfilis cuya respuesta serolgica despus de un tratamiento adecuado no disminuye segn
lo esperado

Todo paciente portador de sfilis, con signos neurolgicos, debe ser evaluado como un caso de
neurosfilis. Entre las mltiples manifestaciones de neurosfilis se incluyen: dficit cognitivo,
dficit motor o sensorial, sntomas oftlmicos (uvetis, neurorretinitis y neuritis ptica),
compromiso de los pares craneanos III (motor ocular comn), IV (pattico), VII (facial) y VIII
(auditivo), adems de sntomas y signos de meningitis.

Podemos agrupar la neurosfilis en formas que se presentan con mayor frecuencia en la sfilis
precoz y otras en la sfilis tarda.
MANIFESTACIONES FORMAS PRECOCES: MANIFESTACIONES FORMAS TARDAS:
Menos de 1 ao de evolucin de la enfermedad. Ms de 1 ao de evolucin de la enfermedad.
Sfilis meningovascular: El compromiso de las Tabes dorsal: Existe alteracin de la propiocepcin
arterias cerebrales semeja una enfermedad y disminucin de los reflejos tendinosos por
44 cerebrovascular, como el accidente vascular compromiso de las races posteriores de la mdula
enceflico o crisis isqumica transitoria. espinal. Se manifiesta con dolores agudos en
extremidades inferiores denominados terebrantes,
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Meningitis sifiltica: Se manifiesta como una y por la presencia de marcha tabtica.


meningitis leve, con cefalea, irritabilidad, paresia
de pares craneanos y alteraciones pupilares. Parlisis general: Se presenta con un sutil cambio
de la personalidad, con prdida de memoria,
Neurosfilis asintomtica: Se diagnostica con irritabilidad y falta de concentracin. Posteriormente
examen VDRL reactivo en LCR. Se debe realizar puede presentarse delirio de grandeza y sntomas
estudio citoqumico. manacos, hasta llegar a la demencia.

El examen fsico puede revelar temblor en la lengua,


labios, manos y desorientacin. Pueden tambin
aparecer reflejos alterados y otras formas de parlisis,
tales como incontinencia de orina y heces.

El tratamiento de neurosfilis debe realizarse con el paciente hospitalizado bajo control


neurolgico o psiquitrico.

El control del paciente con neurosfilis requiere repetir la puncin lumbar cada 6 meses hasta
negativizacin del VDRL en LCR. Si esto no ocurre a los 24 meses, se repite el tratamiento y se
re evala por el equipo multidisciplinario.

Siempre se debe hacer un estudio radiolgico y cardiovascular en pacientes con neurosfilis


tarda para detectar posibles manifestaciones de sfilis terciaria.
Indicacin de puncin lumbar
En todo paciente con sfilis y sntomas neurolgicos, oftalmolgicos (uvetis, retinitis) u
otolgicos.
En pacientes cuya respuesta serolgica despus de un tratamiento adecuado no disminuye
segn lo esperado.
En todo paciente VIH positivo con sfilis confirmada que presenta: CD4 menor de 350, o test
no treponmico VDRL igual o mayor a 1:16, o RPR igual o mayor 1:32, o signos neurolgicos,
oftalmolgicos u otolgicos compatibles.
En pacientes con diagnstico de sfilis terciaria.
Laboratorio de apoyo:
Test serolgicos treponmicos y no treponmicos en sangre, reactivos.
Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) con:
Recuento celular: ms de 5 leucocitos mononucleares por mm3. En personas
inmunocomprometidas 20 o ms leucocitos mononucleares por mm3.
Protenas totales: aumento (ms de 45 mg/dl).
VDRL: reactivo a cualquier dilucin.
III. Tratamiento
Sfilis primaria, Sfilis secundaria, Sfilis latente precoz
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin

NO ALRGICOS
Penicilina
2.400.000 UI intramuscular semanal
2 semanas 45
benzatina consecutivas
ALRGICOS A Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 15 das

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PENICILINA
Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 15 das
excepto gestantes

Sfilis latente tarda y Sfilis cardiovascular


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Penicilina 3 semanas
NO ALRGICOS 2.400.000 UI intramuscular semanal
benzatina consecutivas
30 das
ALRGICOS A Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas
consecutivos
PENICILINA
30 das
excepto gestantes Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas
consecutivos

Neurosfilis
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
3.000.000 a 14 das
NO ALRGICOS Penicilina sdica endovenoso cada 4 horas
4.000.000 UI consecutivos
28 das
ALRGICOS A Doxiciclina 200 mg. oral cada 12 horas
consecutivos
PENICILINA
intramuscular o 14 das
excepto gestantes Ceftriaxona* 2 g. cada 24 horas
endovenoso consecutivos
* La administracin de ceftriaxona en pacientes que refieren alergia a la penicilina (no documentada)
requiere de todas las medidas de control y monitoreo para evitar shock anafilctico debido a la posibilidad
de reaccin cruzada. El riesgo de reaccin cruzada entre penicilina y ceftriaxona es muy bajo.

Las personas que refieran alergia a la penicilina deben ser re-evaluados respecto a su alergia
antes de decidir tratamiento con medicamentos alternativos.

Las personas que se encuentren cursando con neurosfilis y refieran alergia a la penicilina tipo I (shock
anafilctico), Sndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidrmica txica o anemia hemoltica, NO
son pacientes susceptibles de realizarles NINGN test cutneo ni de provocacin, estos pacientes
debern evitar definitivamente e indefinidamente, el uso de penicilinas. En estos casos se indicar
tratamiento con medicamentos sealados en cuadro anterior.

IV. Seguimiento de la sfilis


El seguimiento serolgico de la sfilis se realiza utilizando siempre la misma tcnica no treponmica
cuantificada.

A toda persona tratada por sfilis, en cualquier etapa, debe realizarse seguimiento serolgico con
test no treponmico cuantitativo en los meses 1 - 3 - 6 y 12 post tratamiento.
La persona con sfilis debe recibir educacin e informacin sobre el uso consistente y sistemtico
del condn en todas sus relaciones sexuales.

Los contactos sexuales declarados de pacientes con sfilis deben ser citados a control,
46 evaluados y tratados siempre.
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V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Un paciente adecuadamente tratado se define como:
Sfilis precoz: disminucin en 2 o ms diluciones del test no treponmico al mes post
tratamiento.
Sfilis tarda: por imposibilidad de evidenciar disminucin de las diluciones del test no
treponmico se evala respuesta al tratamiento segn evolucin clnica.

Fracaso del tratamiento y/o reinfeccin se define segn etapa como:


Sfilis precoz: la mantencin o aumento de las diluciones del test no treponmico al mes del
tratamiento.
Sfilis tarda: el aumento de 2 o ms diluciones evidencia siempre reinfeccin.

Reaccin de Jarisch-Herxheimer

Es una reaccin febril aguda, que se presenta en algunos pacientes 4 a 12 horas despus de la
administracin de la primera dosis con penicilina, resolvindose dentro de 24 horas y no se repite
con los tratamientos posteriores. El mecanismo de produccin no est bien definido, podra
deberse a la destruccin masiva de espiroquetas. Se manifiesta en el 50% de los casos de sfilis
primaria, en el 90% de sfilis secundaria y el 25% en sfilis latente precoz. Es poco frecuente en
sfilis latente tarda.

Los pacientes presentan cefalea, decaimiento, fiebre leve a moderada, con escalofros y rubor,
debido a vasodilatacin perifrica. Las lesiones mucosas y cutneas pueden exacerbarse y, a
veces, puede presentarse un rash cutneo.

Esta reaccin puede ocurrir posterior a un tratamiento antibitico por otra causa, en pacientes
portadores de una sfilis no detectada.

Es conveniente advertir a los pacientes sobre la probabilidad que se presente esta reaccin y que
en caso de presentarse, deben reposar algunas horas.

Esta reaccin no debe confundirse con una reaccin adversa a la penicilina.


Sfilis en personas con VIH/sida

I. Descripcin de la enfermedad
La experiencia internacional concluye que en la mayora de los casos, los pacientes VIH positivos 47
con sfilis sus exmenes treponmicos y no treponmicos se comportan igual que en los pacientes

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VIH negativos.

Sin embargo, debido al estado inmunitario deficiente en los pacientes VIH positivos puede
ocurrir que los exmenes de laboratorio, tanto treponmicos como no treponmicos, no reflejen
exactamente la evolucin de la sfilis. Se han descrito infrecuentes casos con diluciones mayores
a lo esperado y otros casos con respuestas falsas negativas. En estos casos se debe indicar
tratamiento y repetir los test serolgicos al mes y recurrir a biopsias de lesiones cutneas y otras
tcnicas para confirmar el diagnstico si es necesario.

II. Diagnstico
Laboratorio de apoyo:
Test serolgicos no treponmicos reactivos (VDRL o RPR)
Test serolgicos treponmicos reactivos (MHA-TP/FTA-Abs)
Biopsia de lesin

En todo paciente VIH positivo con manifestaciones neurolgicas debe descartarse el diagnstico
de neurosfilis. As tambin, en pacientes VIH positivo con VDRL igual o mayor a 1:16 y RPR igual
o mayor a 1:32 y recuento CD4 inferior a 350 por mm3 dado que el riesgo de neurosfilis es mayor.

III. Tratamiento
Sfilis primaria, Sfilis secundaria, Sfilis latente precoz y Sfilis latente tarda
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
NO ALRGICOS Penicilina 2.400.000 UI intramuscular semanal 3 semanas
benzatina consecutivas
ALRGICOS A Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 30 das
PENICILINA

Neurosfilis
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
NO ALRGICOS Penicilina sdica 3.000.000 a endovenoso cada 4 horas 14 das
4.000.000 UI consecutivos
ALRGICOS A Doxiciclina 200 mg. oral cada 12 horas 28 das
PENICILINA consecutivos
excepto gestantes Ceftriaxona* 2 g. intramuscular cada 24 horas 14 das
o endovenoso consecutivos
* La administracin de ceftriaxona en pacientes que refieren alergia a la penicilina (no documentada) requiere
de todas las medidas de control y monitoreo para evitar shock anafilctico debido a la posibilidad de reaccin
cruzada. El riesgo de reaccin cruzada entre penicilina y ceftriaxona es mnimo.
Las personas que refieran alergia a la penicilina deben volver a ser evaluadas respecto de su
alergia antes de decidir tratamiento con medicamentos alternativos.

Las personas que se encuentren cursando con neurosfilis y refieran alergia a la penicilina tipo I (shock
48 anafilctico), Sndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidrmica toxica o anemia hemoltica, NO
son pacientes susceptibles de realizarles NINGN test cutneo ni de provocacin, estos pacientes
debern evitar definitivamente e indefinidamente, el uso de penicilinas. En estos casos se indicar
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

tratamiento con medicamentos sealados en cuadro anterior.

IV. Seguimiento
Efectuar seguimiento clnico a todos los pacientes VIH positivo con sfilis, a travs de pruebas
serolgicas cuantitativas al mes, 3, 6, 9 y 24 meses post tratamiento, para evaluar respuesta
teraputica.

La persona con sfilis debe recibir consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS, as
como educacin e informacin sobre el uso consistente y sistemtico del condn en todas las
relaciones sexuales.

Los contactos sexuales declarados de pacientes con sfilis deben ser citados a control,
evaluados y tratados siempre.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Sfilis precoz: disminucin en 2 o ms diluciones del test no treponmico al mes post
tratamiento.
Sfilis tarda: por imposibilidad de evidenciar disminucin de las diluciones del test no
treponmico se evala respuesta al tratamiento segn evolucin clnica.
Sfilis EN GESTANTES

I. Descripcin de la sfilis en embarazo


La sfilis en gestantes constituye una urgencia mdica pues se trata de una enfermedad 49
infecciosa sistmica con alto riesgo de transmisin hacia el nio/a en gestacin.

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Riesgo de transmisin de la sfilis durante la gestacin
Sfilis primaria, secundaria y latente precoz (menos de un ao de evolucin): 75% a 95%
Sfilis latente tarda y terciaria (ms de un ao de evolucin): 10% a 35%

Si el diagnstico y tratamiento de la gestante no se realizan de manera oportuna y adecuada, los


resultados esperados son:
Aborto en el 25% de los casos.
Mortinato en el 25% de los casos.
El 50% restante que corresponde a los recin nacidos vivos, tiene una alta probabilidad de
estar infectado.

Si la gestante infectada es tratada en forma oportuna y adecuada se evitar la enfermedad en el


100% de los recin nacidos.

II. Diagnstico de la sfilis gestacional


El tamizaje para sfilis se realiza con examen no treponmico durante tres momentos de la
gestacin y al momento del parto, de acuerdo al siguiente esquema:
Primer examen: en el ingreso al control prenatal.
Segundo examen: a las 24 semanas de gestacin.
Tercer examen: entre las 32 y 34 semanas de gestacin.
Cuarto examen: al parto o en el puerperio inmediato.

Debe testearse con examen no treponmico a toda gestante al momento de ingresar al


Servicio de Obstetricia y Ginecologa por motivo de parto, aborto o mortinato. El laboratorio
debe entregar el resultado del examen antes del alta de la usuaria.

Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser cuantificado. Los laboratorios
deben informar siempre al clnico la tcnica utilizada.

Caso probable:

Se considera caso probable toda serologa no treponmica reactiva en gestante, debiendo


realizarse tratamiento inmediato, independiente de la dilucin.

Gestante cuya pareja presenta VDRL o RPR reactivo, a pesar que ella presente un VDRL no reactivo.
Laboratorio de apoyo:
Test serolgicos no treponmicos reactivos (VDRL o RPR)
En ausencia de serologa de la pareja o serologa no reactiva de dicha pareja es
50 imprescindible realizar test serolgicos treponmicos.

La serologa materna reactiva al parto no es sinnimo de sfilis activa, pero debe evaluarse el
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comportamiento de la curva serolgica, para descartar una reinfeccin.

El hallazgo de serologa no treponmica reactiva en la mujer al momento del parto o aborto, sin
historia de sfilis previa debe ser considerada sfilis presunta por lo que debe recibir tratamiento
inicial (primera dosis), con penicilina benzatina en 2.400.000 UI por va intramuscular, tomar
examen treponmico (MHA-TP) para confirmar diagnstico y su recin nacido debe ser
evaluado para sfilis al nacer.

Al alta del Servicio de Obstetricia y Ginecologa, la mujer debe ser derivada para etapificacin,
completar tratamiento y manejo de contactos al establecimiento de atencin de ITS en el
sistema pblico o al dermato venerelogo en el sistema privado.

Los establecimientos asistenciales (Servicio de Obstetricia y Ginecologa y laboratorios) deben


mantener registros de las prdidas reproductivas (abortos y mortinatos) y la correspondiente
informacin de la serologa materna para sfilis a fin de realizar los anlisis estadsticos,
epidemiolgicos y auditoras de caso.

III. Tratamiento de la sfilis en la gestante


Toda gestante con serologa reactiva a cualquier dilucin, debe recibir un tratamiento inicial
(primera dosis) en el centro de salud donde se realiza el control del embarazo, con penicilina
benzatina en 2.400.000 UI por va intramuscular. Luego debe ser derivada a la UNACESS en el
sistema pblico o con mdico dermato venerelogo en sistema privado de salud, dentro de
la semana para estudio de confirmacin, etapificacin, completar tratamiento y seguimiento
hasta el parto.

En localidades aisladas el estudio, manejo y seguimiento del caso debe ser realizado por el
equipo local responsable de la atencin prenatal, asesorado por la UNACESS correspondiente e
informando a la Encargada de Programa para el seguimiento del caso.

Toda gestante mayor de 24 semanas con sospecha diagnstica de sfilis secundaria (serologa no
treponmica reactiva y manifestaciones clnicas compatibles) con primera dosis de tratamiento
administrada, debe ser derivada dentro de las 24 horas, a la urgencia del Servicio de Obstetricia
y Ginecologa definido en la red pblica y privada, para evaluacin de la unidad feto placentaria.

Los contactos sexuales de la gestante deben ser estudiados y tratados siempre, independiente de
su serologa, debido a la existencia del periodo de ventana para los exmenes no treponmicos.
De no tratarse a la pareja se considera el tratamiento inadecuado y al recin nacido en riesgo
potencial de sfilis congnita.
a) Sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis latente precoz (sfilis de menos de 1 ao de evolucin):

Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin


Penicilina benzatina 2.400.000 UI intramuscular semanal 2 semanas consecutivas
51
b) Sfilis latente tarda (sfilis con ms de 1 ao de evolucin):

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Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Penicilina benzatina 2.400.000 UI intramuscular semanal 3 semanas consecutivas

IMPORTANTE
La reaccin de Jarisch- Herxheimer puede producir distress respiratorio fetal y amenaza de
parto prematuro.
Esta reaccin no debe confundirse con una reaccin adversa a la penicilina.

Alergia a la Penicilina

En gestantes con alergia documentada a la penicilina y a sus derivados, el tratamiento indicado


es eritromicina, de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticadas.

La eritromicina no es efectiva para prevenir la sfilis congnita, por tener un paso transpla-
centario pobre e irregular. Por lo que se considera al recin nacido en riesgo potencial de sfilis
congnita.

El uso de ceftriaxona no tiene evidencia cientfica para la prevencin de sfilis congnita, sin
embargo en algunos estudios ha demostrado eficacia en pacientes no gestantes.

Debido a la reaccin cruzada que pudiera existir a ceftriaxona en personas con alergia a la
penicilina, se puede utilizar como alternativa en casos de alergia no documentada y no tipo I
(hipersensibilidad inmediata), requiriendo de todas las medidas de control y monitoreo para
evitar shock anafilctico.

No se debe usar ceftriaxona en personas con antecedente de alergia a la penicilina tipo I,


Stevens Johnson, necrolisis epidrmica txica, anemia hemoltica.

a) Sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis latente precoz en gestante alrgica a la penicilina
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Eritromicina 500 mg. oral cada 6 horas 14 das consecutivos
intramuscular o
Ceftriaxona* 1 g. diaria 14 das
endovenoso
*La administracin de ceftriaxona en pacientes que refieren alergia a la penicilina (no documentada)
requiere de todas las medidas de control y monitoreo para evitar shock anafilctico debido a la posibilidad
de reaccin cruzada.
b) Sfilis latente tarda gestante alrgica a la penicilina
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Eritromicina 500 mg. oral cada 6 horas 28 das consecutivos
intramuscular o
52 Ceftriaxona* 1 g.
endovenoso
diaria 14 das

*La administracin de ceftriaxona en pacientes que refieren alergia a la penicilina (no documentada)
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requiere de todas las medidas de control y monitoreo para tratar shock anafilctico debido a la posibilidad
de reaccin cruzada.

Todo tratamiento de sfilis en gestantes que se realice con medicamentos diferentes a penicilina
se considera, para efectos de estudio en el recin nacido como tratamiento inadecuado y
al recin nacido como caso probable o presunto de sfilis congnita. Situacin que debe ser
informada a la gestante al momento que ella indique ser alrgica a la penicilina.

No se recomienda indicar azitromicina como tratamiento alternativo para las personas con sfilis
dado que se han reportado casos de resistencia.

IV. Seguimiento de la sfilis en la gestante


Debe realizarse seguimiento serolgico con examen no treponmico (VDRL o RPR) mensual hasta
el parto a la gestante tratada, para detectar una posible reinfeccin. La gestante debe recibir
consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS, as como educacin e informacin
sobre el uso consistente y sistemtico del condn en todas las relaciones sexuales para evitar
reinfecciones.

Los contactos sexuales declarados de gestantes con sfilis deben ser citados a control,
evaluados y tratados siempre.

Toda mujer atendida por causa de parto o prdida reproductiva (aborto o mortinato) debe ser
testeada para sfilis con VDRL/RPR, y no puede ser dada de alta sin conocer su resultado serolgico.

Aquellos establecimientos de salud que dispongan de laboratorio de anatoma patolgica,


deben estudiar las placentas de los mortinatos y/o los restos de aborto de todas las purperas
con serologa reactiva para sfilis, para identificar los casos de sfilis congnita con resultado
de muerte fetal.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Una gestante adecuadamente tratada es aquella que recibi tratamiento con penicilina benzatina
2.400.000 UI, ltima dosis al menos 1 mes antes del parto y que baja 2 o ms diluciones de la
serologa no treponmica al mes de finalizado el tratamiento.
Sfilis CONGNITA

I. Descripcin de la enfermedad
Sfilis congnita corresponde a la infeccin transplacentaria por Treponema pallidum al embrin o 53
feto, desde una madre con sfilis no tratada o inadecuadamente tratada. Ocurre una diseminacin

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hematgena de la infeccin comprometiendo prcticamente todos los sistemas y tejidos del
organismo, siendo piel, mucosas, huesos, hgado, bazo y sistema nervioso central los ms afectados.

El recin nacido infectado puede presentarse con una amplia gama de manifestaciones: desde
asintomtico hasta gravemente enfermo.

Su diagnstico es complejo por el paso de anticuerpos IgG maternos (treponmicos y no


treponmicos) al feto, lo que dificulta la interpretacin de los resultados serolgicos.
Las manifestaciones de la infeccin por T. pallidum in tero dependen de:
a. La etapa evolutiva de la enfermedad en la gestante
b. Edad gestacional, al momento de la infeccin
c. Tratamiento efectivo en la gestante

La severidad de la infeccin se relaciona con el momento en que la madre adquiri la sfilis y,


por lo tanto, con el estadio de infeccin materna al momento del embarazo, la edad gestacional
al momento de la infeccin, la carga de treponemas que infectan al feto y la oportunidad de la
respuesta inmunolgica de la madre.

La sfilis congnita puede prevenirse y tratarse eficazmente in tero, siempre y cuando el diagnstico
se haga en forma oportuna y el tratamiento sea adecuado, en la gestante y su pareja.

Manifestaciones clnicas:
1. Aborto o Mortinato: Ms del 50% de los fetos infectados muere.
2. Multisistmica: corresponde al nio que nace gravemente enfermo, con retraso del
crecimiento, anemia, hepatoesplenomegalia, lesiones cutneas variadas, compromiso
del SNC. Es la forma menos frecuente, indistinguible de otros cuadros spticos pero
generalmente de fcil diagnstico por serologa.
3. Oligosintomtica: se presenta generalmente en los primeros 6 meses de vida. Las
principales manifestaciones son rinorrea serohemtica, lesiones cutneas descamativas
y alteraciones seas. El cuadro clnico con escasa signologa hace que frecuentemente se
haga un diagnstico tardo.
4. Asintomtica: constituye la forma de presentacin ms frecuente. El 60% de los RN
infectados son asintomticos al nacimiento, los que desarrollarn sntomas entre las 3 a 8
semanas de vida si no reciben tratamiento.

Las manifestaciones clnicas en los hijos de madre con sfilis no tratada o inadecuadamente
tratada se clasifican en precoces y tardas:
A. Sfilis congnita precoz: se manifiesta hasta los dos primeros aos de vida como:
1. Cuadro multisistmico fulminante, similar a otros cuadros spticos del recin nacido.
2. Lesiones cutneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas de vida :
54 - Lesiones mucosas: rinitis mucosa, mucopurulenta o sanguinolenta entre los 7 y 14 das
de nacido. Los parches mucosos son placas blanquecinas de la lengua, borde lingual y
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garganta que pueden producir estridor larngeo. Pueden aparecer adems condilomas
planos.
- Lesiones cutneas: exantema maculopapular simtrico y, menos frecuente pero muy
especfico, lesiones ampollares palmo-plantares (pnfigo sifiltico).
- Lesiones seas: osteocondritis que puede generar una pseudoparlisis de Parrot,
epifisitis y periostitis de las falanges proximales (dactilitis) detectadas por radiografa
generalmente despus del primer mes de vida.
4. Linfadenopata generalizada
5. Bajo peso al nacer
6. Anemia, trombocitopenia e ictericia
7. Hepatoesplenomegalia
8. Alteracin de lquido cefalorraqudeo con o sin manifestaciones neurolgicas.
9. Manifestaciones oculares: uvetis, glaucoma y coriorretinitis en sal y pimienta
10. Compromiso renal: glomerulonefritis o sndrome nefrtico.
11. Otras: neumona alba, miocarditis, pancreatitis, etc.

B. Sfilis congnita tarda: manifestaciones que aparecen despus de los 2 aos de vida, siendo
ms frecuente en la pubertad debido a la inflamacin crnica de los tejidos afectados.

Las manifestaciones de la sfilis congnita tarda son similares a las de la sfilis terciaria del adulto:
Queratitis intersticial
Formacin de granulomas necrotizantes (gomas)
Sfilis cardiovascular (poco frecuente).

Algunos casos pueden presentar secuelas (denominadas estigmas) como:


Dientes de Hutchinson
Molares de mora
Perforacin del paladar duro
Nariz en silla de montar
Tibias en sable
Opacidades corneales
Atrofia ptica
Sordera por compromiso del octavo par
Hidrartrosis (articulacin de Clutton)
C. Neurosfilis: se puede presentar tanto en etapa precoz como tarda con o sin manifestaciones
neurolgicas.

II. Diagnstico 55
El diagnstico es el resultado del anlisis de:

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1. Antecedentes epidemiolgicos maternos:
ITS de la madre y sus parejas/contactos sexuales, durante el embarazo actual o en embarazos
anteriores.
Ausencia de control de embarazo, o control irregular
Abuso de sustancias (alcohol, drogas, medicamentos, etc.)
Situacin de riesgo psicosocial
Inadecuada evolucin de la curva serolgica materna
Tratamiento inadecuado o incompleto de la madre y sus parejas/contactos sexuales

La gestante que recibi eritromicina, ceftriaxona u otro antibitico se considera como


inadecuadamente tratada para efectos de evaluacin del recin nacido.

2. Serologa neonatal:

El hallazgo de test serolgicos no treponmicos y treponmicos reactivos en el hijo al nacimiento


puede deberse al traspaso transplacentario de IgG materna y no deben ser considerados diagnstico.

Hasta el momento no hay disponible una prueba diagnstica que permita asegurar la presencia
de infeccin en un RN.

Si no existe infeccin, los anticuerpos adquiridos por el RN en forma pasiva a travs de la placenta,
deben disminuir a los 3 meses de edad y desaparecer a los 6 meses. Por lo general, el VDRL o RPR
se hace NO REACTIVO a los 3 meses de edad.

La IgM especifica reactiva para Treponema pallidum en el RN, es signo de sugerente de infeccin.
Se detecta en ms del 80% de los nios sintomticos, pero suele estar ausente en hasta 35% de
nios asintomticos. Tiene valor diagnstico, slo si la madre no ha recibido tratamiento o ha sido
inadecuadamente tratada.

Los exmenes treponmicos no son tiles para el diagnstico de sfilis congnita, sin embargo
confirman el diagnstico de forma retrospectiva cuando son positivos despus de los 12 meses
de vida. En la misma situacin un test treponmico negativo no descarta este diagnstico, porque
el recin nacido tratado precozmente podra no haber alcanzado a desarrollar respuesta inmune.

En un recin nacido un VDRL o RPR reactivo en 2 o ms diluciones por sobre la dilucin materna
es diagnstico de sfilis congnita. (Por ejemplo: madre VDRL o RPR 1:2 y recin nacido VDRL o
RPR 1:8).
Si este criterio no est presente no descarta diagnstico ya que esto se debe a que hay evidencia
de muestras pareadas de suero de madres infectadas y sus hijos que indica que solo 30% de los
nios tiene ttulos superiores a los de la madre.

56 El nico mtodo diagnstico til para el diagnstico de neurosfilis es el VDRL reactivo en LCR.

Ningn recin nacido debe ser dado de alta sin conocer el estado serolgico para sfilis de la
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madre.

3. Hallazgos al examen fsico del nio/a:

La presencia de signos de sfilis descritos en las formas clnicas sugiere caso probable o presunto.

4. Alteraciones de exmenes de laboratorio y radiolgicos:


VDRL reactivo en lquido cefalorraqudeo.
Hallazgos anormales en el LCR de acuerdo a la edad gestacional y/o cronolgica. La
interpretacin de estos parmetros en el recin nacido es difcil por su amplia variabilidad,
pero valores de leucocitos mayores a 5 por mm3 y/o protenas mayor a 40mg/dl, se consideran
como alterados.
Alteracin de funcin heptica y renal compatibles con manifestaciones clnicas descritas
Rx. de huesos largos compatible con hallazgos descritos.
Alteracin del fondo de ojo compatible con la enfermedad.

Definicin clnica de sfilis congnita

Probable o presunta (CASO SOSPECHOSO): recin nacido hijo de madre con sfilis no tratada
o inadecuadamente tratada, con signos clnicos o de laboratorio sugerentes de infeccin o con
imposibilidad de descartarla.

Confirmada (CASO CONFIRMADO):

Sfilis congnita precoz:


Test no treponmico reactivo a cualquier dilucin, con alteraciones de laboratorio y/o
clnicas compatibles con hepatoesplenomegalia, rash maculopapular con compromiso de
palmas y plantas, pnfigo sifiltico, coriza serohemorrgica, fisuras peri orales y/o perianales
(rgades), condilomas planos, pseudoparlisis de Parrot, compromiso del SNC.
Test no treponmico reactivo mayor o igual a 2 diluciones comparado con el test no
treponmico de la madre, con lactante sin sintomatologa.

Sfilis congnita tarda:


Test no treponmico reactivo despus de los 2 primeros aos de vida, con antecedente de
madre con sfilis confirmada durante la gestacin no tratada o inadecuadamente tratada y sin
tratamiento al nacer, en ausencia de contacto sexual y alguna de las siguientes condiciones:
Ausencia de signos y sntomas.
Presencia de estigmas sifilticos.
Presencia de test no treponmico reactivo en lquido cefalorraqudeo, con o sin
sintomatologa neurolgica.

Se debe estudiar y tratar todos los recin nacidos que: 57


1. Evidencien enfermedad activa (examen fsico, radiografas, laboratorio).

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2. Sean hijos de madres inadecuadamente tratadas de acuerdo a la definicin establecida o no
tratadas.
3. Madres con serologa reactiva sin control de embarazo.
4. Madres que no hayan presentado respuesta esperada al tratamiento o que se sospeche
reinfeccin.
5. Madres sin historia de sfilis previa, con serologa reactiva a diluciones bajas (menor de 1: 4)
al parto.
6. Madres con sfilis tratada pero con seguimiento serolgico insuficiente.
7. Madres cuyos contactos sexuales no han sido tratados.

La evaluacin clnica y de laboratorio de estos recin nacidos incluye:


1. Examen fsico completo para determinar la existencia de manifestaciones clnicas de sfilis
congnita precoz.
2. Examen no treponmico en sangre.
3. VDRL en LCR cuando examen no treponmico en sangre sea reactivo a cualquier dilucin.
4. Anlisis de LCR (estudio citoqumico).
5. Hemograma y recuento de plaquetas.
6. Exmenes de funcin heptica y renal de acuerdo a la clnica.
7. Radiografa de huesos largos.
8. Fondo de ojo.
9. Rx. de trax, en caso de presentar sintomatologa respiratoria.

III. Tratamiento de la sfilis congnita


La penicilina sdica es el tratamiento de eleccin (50.000 UI por kilo de peso por dosis). La
frecuencia de administracin debe adecuarse segn avanza la edad del recin nacido.

Edad Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin


50.000 UI por kilo por 10 das
0 7 das Penicilina G sdica endovenosa cada 12 horas
de peso consecutivos
50.000 UI por kilo por 10 das
8 - 28 das Penicilina G sdica endovenosa cada 8 horas
de peso consecutivos
Ms de 28 50.000 UI por kilo por 10 das
Penicilina G sdica endovenosa cada 4 6 horas
das de peso consecutivos
La penicilina benzatina no se indica para el tratamiento de sfilis congnita dada las dificultades
y complicaciones de la administracin por la va intramuscular y porque no alcanza niveles tiles
en lquido cefalorraqudeo.

58 El RN con sfilis congnita se debe tratar por 10 das con penicilina sdica. En caso de puncin
lumbar frustra o hemorrgica, no insistir y administrar tratamiento. Antes del alta realizar
puncin lumbar y solicitar VDRL y citoqumico. Esto para definir esquema de seguimiento en
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caso de neurosfilis.

IV. Seguimiento
Se diferencian 3 situaciones especficas:

Madre adecuadamente tratada


Rn con sfilis congnita tratada
y rn con vdrl o rpr periferico Rn con neurosfilis
(probable y/o confirmada)
reactivo no tratado
1. Control mdico y VDRL o RPR 1. Control mdico y con VDRL o 1. Control mdico y VDRL o RPR
al mes, a los 2 meses, a los 3 RPR al mes, a los 2, 3, 6 meses y al mes, a los 2, 3, 6 meses y 12
meses o hasta que el examen 12 meses de vida. meses de vida.
no treponmico sea NO 2. Si el VDRL o RPR permanece 2. Control de VDRL en LCR a los 6
REACTIVO. reactivo a los 6 meses de edad, meses de edad, para corroborar
2. Si las diluciones de VDRL o se debe volver a evaluar al que sea NO REACTIVO. En caso
RPR se mantienen estables nio/a. contrario, volver a evaluar y a
o aumentan se debe volver 3. A los 12 meses de edad realizar tratar al nio
a evaluar al nio e indicar pruebas treponmicas. 3. A los 12 meses de edad realizar
tratamiento. pruebas treponmicas.
3. A los 6 meses de vida, debe 4. Realizar seguimiento
negativizarse el VDRL o RPR, en neurolgico, por otorrino y
caso contrario, volver a evaluar oftalmlogo a los 3, 6 y 12
al nio. meses de edad.
4. Alta luego de corroborar que el
VDRL o RPR sea NO REACTIVO.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


El lactante adecuadamente tratado es aquel en que el seguimiento serolgico no treponmico
se hace no reactivo durante el primer ao de vida, habitualmente durante los primeros 6 meses.
Flujo decisiones gestante serologa no treponmica reactiva al parto

Madre con examen no treponmico


reactivo al parto

59
Sfilis
confirmada en No Solicitud de examen

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embarazo? treponmico

SI

Resultado No
Reactivo Antecedentes
examen
Epidemiolgicos
Preguntar:
1. Fue tratada No
segn norma?
2. La dilucin materna al parto No RN con sfilis
es menor en dos diluciones a la congnita Falso positivo
SI
obtenida en el momento probable a prueba no
del diagnstico? treponmica
SI

CIERRE CASO

VRDL al RN
RN sintomtico RN asintomtico
Sfilis
congnita
descartada?
SI

CIERRE CASO
No Evaluar y tratar al RN

Sfilis Ingresa a
congnita proceso de
SI
confirmada? vigilancia
No
(notificacin
de caso)

Al alta derivar a seguimiento hasta el ao en


establecimiento definido en la red

Al ao de vida examen treponmico

SI

Sfilis
Sfilis congnita probable sin posibilidad
No congnita
de confirmar o descartar
confirmada?

CIERRE CASO
Sfilis ADQUIRIDA EN NIAS y NIOS

I. Descripcin de la enfermedad
60 La infeccin adquirida por nias y nios pre pberes es confirmatoria de violencia sexual. Las
manifestaciones de la sfilis primaria, secundaria y latente en los nios y nias no difieren de las
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manifestaciones observadas en el adulto.

Manifestaciones de la neurosfilis

Se produce por compromiso del SNC, en pacientes con sfilis confirmada, se puede presentar
en cualquier etapa clnica de la enfermedad. En etapas primaria y secundaria se produce un
compromiso predominantemente de tipo inflamatorio, con o sin manifestaciones clnicas.

Neurosfilis menngea
a. Meningitis sifiltica aguda, forma parte del diagnstico diferencial de meningitis aguda
en el adolescente. Se presenta hasta 4 aos despus de la primoinfeccin, caracterizada
por irritabilidad, cefalea, fiebre, signos menngeos y signos focales como paresia de nervios
craneanos. El LCR es claro, con aumento de la celularidad y predominio de leucocitos
mononucleares. El VDRL siempre es reactivo en LCR.
b. Meningitis sifiltica tarda, se presenta despus de 4 aos de la primoinfeccin y se
manifiesta por compromiso de pares craneanos especialmente el III, IV y VI y signos de
hipertensin endocraneana secundaria a hidrocefalia obstructiva. El citoqumico del LCR
puede estar alterado y el VDRL en LCR es reactivo.
Neurosfilis meningovascular, forma parte del diagnstico diferencial de AVE en
el adolescente. Se presenta con manifestaciones focales motoras, alteraciones del
lenguaje, convulsiones y compromiso variable de conciencia. El citoqumico est
alterado y el VDRL reactivo en LCR.
Neurosfilis de nervios craneanos, se puede manifestar como neuritis ptica y en
algunos casos por alteraciones auditivas y del equilibrio secundario al compromiso
coclear o vestibular. El citoqumico est alterado y el VDRL reactivo en LCR.
Neurosfilis asintomtica, corresponde al compromiso del SNC confirmado por VDRL
reactivo o alteraciones en el citoqumico del LCR no explicados por otra causa.

La puncin lumbar est indicada en pacientes con sfilis que tienen:


Inmunosupresin
Manifestaciones neurolgicas
Fondo de ojo alterado
Mala respuesta serolgica al tratamiento (descenso del VDRL menor a 2 diluciones en 1 mes
despus de finalizado el tratamiento)
II. Diagnstico
Sfilis primaria Sfilis secundaria Sfilis latente Neurosfilis
- Cuadro clnico - Cuadro clnico - Serologa no - Serologa no
sugerente y sugerente y treponmica reactiva, treponmica reactiva, 61
- Test serolgico no - Test serolgico no y - Test treponmico

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treponmico reactivo treponmico reactivo. - Test treponmico reactivo
- Test serolgico - Test serolgico reactivo - VDRL en LCR reactivo
treponmico reactivo. treponmico reactivo. - Con o sin signos
neurolgicos

III. Tratamiento
Sfilis PRECOZ: Sfilis primaria, Sfilis secundaria, Sfilis latente precoz
Medicamento Dosis Dosis mxima Va Frecuencia Duracin
NO Penicilina 50.000U/ 2,4 millones de intramuscular 1 vez por 2 semanas
ALRGICOS benzatina kg. unidades por vez semana consecutivas
Ceftriaxona 100 mg/ 1 g. al da endovenosa o 1 vez al da
10 das
kg/da intramuscular
ALRGICOS A Doxiciclina 100 mg. 200 mg. al da oral cada 12
PENICILINA (monohidrato) horas
15 das
(Mayores de
8 aos)
ALRGICOS A Eritromicina 50 2 g. da oral cada 6
PENICILINA mg/kg/dia horas
14 das
(Menores de
8 aos)

sfilis TARDA: Sfilis latente tarda


Medicamento Dosis Dosis mxima Va Frecuencia Duracin
NO Penicilina 2,4 millones de intramuscular 1 vez a la 3 semanas
ALRGICOS benzatina unidades por vez semana consecutivas
ALRGICOS A Doxiciclina 200 mg. al da oral cada 12 28 das
PENICILINA (monohidrato) horas consecutivos
(Mayores de
8 aos)
ALRGICOS A Eritromicina 50 2 g. da oral cada 6 28 das
PENICILINA mg/kg/da horas
Menores de 8
aos)

NEUROSfilis
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
NO ALRGICOS Penicilina G 50.000 UI/kg/ endovenoso cada 4 horas 10 das
sdica da consecutivos
En nias y nios alrgicos a la penicilina menores de 8 aos con neurosfilis, el equipo de
salud debe derivar al centro de mayor complejidad que exista en la red, para ser re-evaluados
respectos a su alergia a penicilina y decidir tratamiento.
62
IV. Seguimiento
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

El seguimiento serolgico de la sfilis se realiza utilizando siempre la misma tcnica no


treponmica cuantificada en los meses 1 - 3 - 6 y 12 post tratamiento.

MEDIDAS CAUTELARES
Considerando que la sfilis adquirida (no por transmisin vertical) siempre es indicadora de
violencia sexual en menores de 14 aos, se deben solicitar todas las medidas cautelares
definidas por ley y la normativa vigente (ver anexo 1).

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Disminucin en 2 diluciones al mes de concluido el tratamiento.
GONORREA
GONORREA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
63
I. Descripcin de la enfermedad

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La gonorrea es una enfermedad causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram
negativo, que puede infectar primariamente diferentes tipos de mucosa, de preferencia la uretra
en el hombre (uretritis) y cuello uterino en la mujer (cervicitis). Otras ubicaciones son: rectal,
conjuntival y farngea.

Manifestaciones clnicas:

La principal manifestacin clnica es la secrecin uretral purulenta o muco purulenta en el hombre


y cervical en la mujer. Tiene un periodo de incubacin de 3 a 5 das (rango de 1 a 20 das). Existen
portadores asintomticos de Neisseria gonorrhoeae, a nivel anal, vaginal y farngeo.

El perodo de transmisibilidad puede durar meses o aos, especialmente en los casos


asintomticos. El tratamiento adecuado interrumpe la transmisibilidad en pocas horas.

En hombres: descarga uretral purulenta abundante, con disuria y aumento de la frecuencia


miccional (uretritis gonoccica). Ocasionalmente la secrecin es mucoide o muco purulenta
escasa, o slo eritema del meato, principalmente cuando existe automedicacin antibitica. La
infeccin puede ser autolimitada o pasar a estado de portador asintomtico, con la presencia de
gonococos limitada a la uretra anterior.

En mujeres: la infeccin en muchos casos es asintomtica, (20% 50%). Cuando se manifiesta,


puede presentarse con disuria y descarga vaginal que al examen con espculo se ve proveniente
del cuello uterino (cervicitis gonoccica). Hasta en un 20% de los casos puede haber invasin
uterina en los primeros meses post infeccin, con sntomas de endometritis, salpingitis o
peritonitis plvica.

Otras manifestaciones en hombres y mujeres:


1. Proctitis, es generalmente asintomtica en ambos sexos, pero puede aparecer descarga
rectal, ardor rectal, sensacin de humedad persistente o irritacin perianal persistente. La
anoscopa muestra eritema, sangrado puntiforme y exudacin purulenta.
2. Faringitis gonoccica, se puede presentar con odinofagia y al examen se encuentra exudado
muco purulento escaso, eritema y adenopatas.
3. Conjuntivitis gonoccica, en adultos se presenta generalmente unilateral, con edema
de los prpados, quemosis y secrecin purulenta abundante. El perodo de incubacin
es corto (1 a 4 das) y sin tratamiento conduce a una ceguera secundaria por ulceracin
corneal. La oftalmia gonoccica neonatal (oftalmia neonatorum) es la complicacin ms
importante de la gonorrea en el embarazo. Sin la realizacin de medidas profilcticas tiene
una transmisibilidad de 30% al 50% hacia los recin nacidos de madres con gonorrea en el
momento del parto (parto vaginal). Se presenta de uno a trece das despus del parto, casi
siempre es bilateral caracterizado por edema, hiperemia y secrecin conjuntival purulenta.
Sin tratamiento evoluciona a edema, opacidad y lcera corneal, durante la segunda o tercera
semana, con un riesgo alto de ceguera. El tratamiento oportuno produce una mejora en las
primeras 24 horas.

64 La profilaxis de oftalma gonoccica del recin nacido se realiza post parto a todo recin
nacido, con solucin oftlmica de cloramfenicol al 0,5% o ungento de eritromicina al
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0,5% en cada ojo por 1 vez.

Complicaciones:

La infeccin gonoccica produce supuracin aguda de la mucosa que puede llevar a invasin
tisular, inflamacin crnica y fibrosis, en estos casos se desarrollan complicaciones locales,
manifestndose, de acuerdo al sexo del paciente.

En hombres:
Epididimitis
Orquitis
Estenosis uretral
Prostatitis aguda o crnica

En mujeres:
Enfermedad inflamatoria pelviana que puede dejar como secuela infertilidad.
Absceso de glndulas de Bartholino.
Perihepatitis gonoccica (Sndrome de Fitz Hugh Curtis).

Las complicaciones sistmicas en hombres y mujeres son poco frecuentes, entre stas:
Infeccin gonoccica diseminada, puede ocurrir en ambos sexos, siendo ms frecuente en
mujeres. La manifestacin clnica ms importante es la artritis gonoccica (rodillas, tobillos
y muecas) que puede estar asociada con una erupcin cutnea hemorrgica o necrtica
(similar a la meningococcemia), fiebre y tenosinovitis.
Endocarditis y meningitis.

II. Diagnstico
Laboratorio de apoyo:

a) En hombres:
Tincin de Gram: la presencia de diplococos Gram-negativos intracelulares en secrecin
uretral o conjuntival es evidencia suficiente de infeccin gonoccica. Sensibilidad del
90% y especificidad del 99%. El hallazgo de diplococos Gram-negativos extracelulares
hace sospechar la presencia de infeccin gonoccica. Estos casos requieren confirmacin
con cultivo en medio selectivo.
b) En mujeres:
Tincin de Gram: siendo una tcnica poco sensible para el diagnstico se requiere cultivo de
secrecin endocervical en medio selectivo.
Cultivo: esta tcnica si bien es de menor rendimiento, por su menor sensibilidad es el gold 65
standard para diagnstico clnico y vigilancia de resistencia antimicrobiana.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


El estudio de secrecin rectal en hombres y mujeres requiere siempre confirmacin con cultivo
en medio selectivo.

Otros exmenes para deteccin en personas asintomticas:


TAAN: en distintas muestras biolgicas (dependiendo de la sospecha diagnstica: orina,
secrecin uretral o cervical). De alta sensibilidad y especificidad.

TODAS LAS PERSONAS CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE GONORREA DEBEN SER


ESTUDIADAS CON CULTIVO PARA VIGILANCIA DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA.

Criterios para el diagnstico:

a) En hombres
Secrecin uretral purulenta.
Tincin de Gram: diplococos Gram negativos intracelulares.
Contacto sexual con caso confirmado.

b) En mujeres
Secrecin cervical purulenta.
Examen de laboratorio compatible.
Contacto sexual con caso confirmado.

c) En ambos sexos
Secrecin rectal mucosa o purulenta.
Examen de laboratorio compatible.

CASOS CONFIRMADOS
En hombres En mujeres
Secrecin purulenta o muco purulenta confirmada Secrecin purulenta o muco purulenta confirmada
con Gram y/o cultivo y/o TAAN. con laboratorio (cultivo y/o TAAN), y/o
antecedente de contacto con caso confirmado.
III. Tratamiento
La sensibilidad de las cepas de gonococos a diferentes antibiticos es materia de permanente
revisin, por lo que todo esquema de tratamiento propuesto requiere ser actualizado de acuerdo
66 a la informacin nacional e internacional disponible.

En Chile, el ISP es el Laboratorio Nacional y de Referencia para Neisseria gonorrhoeae y le


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corresponde segn lo establece el Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades Transmisibles


de Declaracin Obligatoria D.S. N158/2004, confirmar y vigilar la susceptibilidad antimicrobiana
de los aislamientos de Neisseria gonorrhoeae realizados por los laboratorios clnicos pblicos y
privados del pas.

En nuestro pas no se ha detectado hasta el momento, cepas resistentes a cefalosporinas de


tercera generacin, si bien durante las ltimas 2 dcadas en algunos pases se ha descrito cepas
resistentes a este grupo de antimicrobianos.

Por lo anterior, todo laboratorio que obtenga cultivo de gonococo positivo debe enviar la cepa
correspondiente al ISP, para efectos de vigilancia.
Resultados anlisis de susceptibilidad de cepas N. gonorrhoeae
Chile, 2010-2014
Antibiticos
Ao Categoras de susceptibilidad
CRO CIP AZM PEN TET
67
n 500 354 183 79 258
Sensible
% 100,0% 66,8% 97,3% 14,9% 68,4%

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n 0 14 4 278 79
Intermedio
2010 % 0,0% 2,6% 2,1% 52,5% 21,0%
n 0 162 1 173 40
Resistente
% 0,0% 30,6% 0,5% 32,6% 10,6%
Total de aislamiento evaluados 500 530 188 530 377
n 707 482 614 32 541
Sensible
% 100,0% 68,2% 86,8% 4,5% 76,5%
n 0 5 79 434 110
Intermedio
2011 % 0,0% 0,7% 11,2% 61,4% 15,6%
n 0 220 14 241 56
Resistente
% 0,0% 31,1% 2,0% 34,1% 7,9%
Total de aislamiento evaluados 707 707 707 707 707
n 740 498 583 31 507
Sensible
% 100,0% 67,3% 78,8% 4,2% 68,5%
n 0 11 139 466 179
Intermedio
2012 % 0,0% 1,5% 18,8% 63,0% 24,2%
n 0 231 18 243 54
Resistente
% 0,0% 31,2% 2,4% 32,8% 7,3%
Total de aislamiento evaluados 740 740 740 740 740
n 884 516 555 70 665
Sensible
% 100,0% 58,1% 79,4% 7,9% 74,9%
n 0 13 129 583 183
Intermedio
2013 % 0,0% 1,5% 18,5% 65,7% 20,6%
n 0 139 15 235 40
Resistente
% 0,0% 40,4% 2,1% 26,5% 4,5%
Total de aislamiento evaluados 884 888 699 888 888
n 1159 506 1027b 82 793
Sensible
% 100,0% 43,6% 99,4% 7,1% 68,4%
n 0 33 0b 646 296
Intermedio
2014 % 0,0% 2,8% 0,0% 55,7% 25,5%
n 0 621 6b 432 71
Resistente
% 0,0% 53,5% 0,6% 37,2% 6,1%
Total de aislamiento evaluados 1.159 1.160 1.033 1.160 1.160
a. Segn EUCAST, 2013.
b. Puntos de corte para Azitromicina, de acuerdo consenso establecido segn recomendaciones del Center
of Disease Control (CDC), European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) y bibliografia
Internacional; Concentracin crtica a Azitromicina, CIM= 1 ug/ml. Resistencia a la Azitromicina, CIM 2 ug/ml.
CRO: Ceftriaxona, CIP: Ciprofloxacino, AZM: Azitromicina, TET: Tetraciclina, PEN: Penicilina.
Fuente: Laboratorio de agentes de Infeccin de Transmisin Sexual. Instituto de Salud Pblica de Chile, 2015.
Tratamiento de gonorrea no complicada: cervicitis, uretritis y recto (alternativas)
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Ceftriaxona 250 mg. intramuscular dosis nica 1 vez
Cefixima 400 mg. oral dosis nica 1 vez
68 Cefpodoximo* 400 mg. oral dosis nica 1 vez
* En caso de no poder utilizar los frmacos de 1 lnea: utilizar azitromicina 2 g. oral por 1 vez, en dosis de
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1g. dos veces al da, para evitar la intolerancia gstrica que esta dosis produce.

Tratamiento de gonorrea farngea


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Ceftriaxona 250 mg. intramuscular dosis nica 1 vez

Tratamiento de artritis gonoccica


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
endovenoso o
Ceftriaxona 1 g. diaria 10 das
intramuscular

Tratamiento de conjuntivitis gonoccica


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Ceftriaxona 1 g. intramuscular dosis nica 1 vez

Tratamiento de gonorrea en embarazadas (alternativas)


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Ceftriaxona 250 mg. intramuscular dosis nica 1 vez

IMPORTANTE
SIEMPRE ASOCIAR TRATAMIENTO PARA C. Trachomatis (Azitromicina 1g.) CUANDO SE UTILICEN
CEFALOSPORINAS.

IV. Seguimiento
Se debe citar a seguimiento a los siete das, para repeticin de exmenes de laboratorio y
confirmar la curacin de la infeccin.

La persona con gonorrea debe recibir consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS,
as como educacin e informacin sobre el uso consistente y sistemtico del condn en todas las
relaciones sexuales.

Los contactos sexuales declarados de pacientes con gonorrea deben ser citados a control,
evaluados y tratados siempre.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Cultivos y exmenes negativos post tratamiento.
GONORREA EN NIAS y NIOS

I. Descripcin de la enfermedad
Por la microbiologa del gonococo, es preciso el contacto estrecho entre mucosas para que se 69
transmita. La violencia sexual es la causa ms frecuente de infeccin por gonorrea en nias y nios

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prepuberales y adolescentes sin actividad sexual. El perodo de incubacin habitual es de 2 a 7
das. A los 7 meses el 87% de nias prepuberales no tratadas se encuentran libres de infeccin.

Manifestaciones Clnicas:
Conjuntivitis: se manifiesta como secrecin mucopurulenta y/o purulenta profusa. Puede
ocurrir como manifestacin nica o asociada a otras localizaciones como vulvovaginitis y/o
uretritis.
Vulvovaginitis: en la nia prepuberal es la manifestacin ms comn debido a que la
N. gonorrhoeae infecta el epitelio pluriestratificado plano no cornificado que reviste la vagina
y se presenta como una descarga vaginal mucopurulenta inodora, abundante, de comienzo
brusco, ocasionalmente acompaada de disuria. Sin embargo, puede ser asintomtica o con
escasa secrecin no patognomnica.
Proctitis: ocurre en 50% de nias con vaginitis, puede ser asintomtica o causar prurito
perianal, ardor, descarga purulenta, rectorragia, dolor, tenesmo, constipacin.
Uretritis: en la mayora de los casos, se presenta con disuria y secrecin uretral
mucopurulenta.
Epididimitis: en nios pre pberes es infrecuente. En adolescentes se manifiesta por disuria
y secrecin uretral mucopurulenta, edema y dolor escrotal, inguinal y en flancos.
Salpingitis: es frecuente en adolescentes. En nias prepuberales se han reportado casos
aislados.
Faringitis: generalmente asintomtica, puede favorecer la infeccin gonoccica diseminada,
y debe tratarse siempre.
Infeccin gonoccica diseminada: es poco frecuente en nias y nios. Se presenta como
un cuadro febril similar a meningococcemia. Las manifestaciones genitales estn ausentes.
Se caracteriza por:
Compromiso cutneo: mculas, ppulas, petequias estrelladas algunas con centro
necrtico, lesiones hemorrgicas de borde eritematoso de ubicacin preferente palmo
plantar.
Compromiso articular: tenosinovitis, artritis migratoria, siendo las articulaciones
ms comprometidas: muecas, rodilla y tobillo. Se ha descrito casos de endocarditis y
meningitis en pacientes inmuno comprometidos.
II. Diagnstico
Laboratorio de apoyo:
La tincin de Gram no tiene utilidad en nias y nios.
70
Cultivo en medio selectivo con identificacin microbiolgica por pruebas bioqumicas. Las
muestras deben ser guardadas por al menos un ao, por si se requiere realizar otros estudios
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

y por constituir una prueba legal.


TAAN.

Toma y traslado de muestras:


Es preciso que la muestra para cultivo de N. gonorrhoeae sea la primera que se toma para
obtener una mayor carga bacteriana.
Las muestras para cultivo deben ser tomadas con trula de dacron, rayon, nylon, o alginato
de calcio. El algodn y la madera puede inhibir el desarrollo de la bacteria.
Se recomienda que la muestra sea depositada en medio de transporte Stuart o Amies.

Nias:
Cultivo de faringe, vagina y ano en pacientes sintomticas, o asintomticas con sospecha de
violencia sexual.
TAAN de vagina o de orina (primer chorro) en pacientes sintomticas o asintomticas con
sospecha de violencia sexual.

Nios:
Cultivo de faringe, uretra y ano.
TAAN en orina y secrecin uretral.

III. Tratamiento
Tratamiento de vulvovaginitis, uretritis, proctitis, faringitis
Medicamentos Dosis Va Frecuencia Duracin
Nios/as <45 kg. Ceftriaxona 125 mg. intramuscular dosis nica 1 vez
Nios/as y adolescentes Ceftriaxona 250 mg. intramuscular dosis nica 1 vez
>45 kg.
Siempre asociar tratamiento para uretritis no gonoccica (azitromicina 20 mg/kg por 1 vez max. 2 g.)
En caso de alergia a ceftriaxona, consultar con especialista.

Tratamiento de infeccin gonoccica diseminada


Medicamentos Dosis Va Frecuencia Duracin
Nios/as < 45 kg. Ceftriaxona 50 mg/kg/da endovenoso cada 24 horas 7 das
Dosis mxima:
1 g./da
Nios/as y adolescentes Ceftriaxona 1 g. endovenoso cada 24 horas 7 das
> 45 kg.
En caso de alergia a ceftriaxona, consultar con especialista.
Tratamiento conjuntivitis gonoccica
Medicamentos Dosis Va Frecuencia Duracin
Nios/as <45 kg. Ceftriaxona 50 mg/kg intramuscular dosis nica 1 vez
Dosis mxima: o endovenoso
125 mg. 71
Nios/as y adolescentes Ceftriaxona 1 g. intramuscular dosis nica 1 vez

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


>45 kg. o endovenoso
En caso de alergia a ceftriaxona, consultar con especialista.

IV. Seguimiento
Control a los 7 das con resultado de cultivo inicial y toma de cultivo de control.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Cultivos y exmenes negativos post tratamiento.

MEDIDAS CAUTELARES
Considerando que la gonorrea (excluyendo transmisin vertical) siempre es indicadora de
violencia sexual en nias y nios, se deben solicitar todas las medidas cautelares definidas por
ley y la normativa vigente (ver anexo 1).

El hallazgo de N. gonorrhoeae en nias y nios por las repercusiones medico legales


obliga a realizar denuncia y, ofrecer medida de proteccin segn legislacin vigente.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
URETRITIS/CERVICITIS NO Gonoccica
72
I. Descripcin de la enfermedad
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La uretritis no gonoccica (UNG) es un sndrome clnico causado por diversos agentes patgenos,
siendo la principal etiologa la Chlamydia trachomatis, seguida por Ureaplasma spp. y Mycoplasma
genitalium. Aunque en muchos casos pueden existir coinfecciones se recomienda slo hacer
estudio especfico dirigido a detectar Chlamydia trachomatis. En muchos casos no es posible
demostrar presencia de microorganismos a pesar de realizar estudio especfico, sin embargo,
igualmente responden al tratamiento antibitico.

La cervicitis no gonoccica es causada principalmente por C. trachomatis. La prevalencia de


cervicitis por M. genitalium es desconocida a nivel global.

Agentes etiolgicos de UNG:


Chlamydia trachomatis (ms frecuente).
Ureaplasma spp (segunda frecuencia).
Mycoplasma genitalium (raro).
Trichomonas vaginalis (raro).
Virus herpes simplex (raro).
Enterobacterias en hombres que tienen sexo anal.
Levaduras, adenovirus, Haemophilus spp, etc.

Manifestaciones clnicas:

Los hallazgos clnicos de la UNG son similares a los de la gonorrea aguda, pero de menor intensidad.
Se presenta con secrecin uretral escasa, mucosa y de aspecto claro. Puede haber disuria. El
perodo de incubacin es de 7 a 21 das. La cervicitis se manifiesta con descarga cervical de
aspecto mucopurulento. El crvix puede estar friable y sangrar con facilidad.

La infeccin por C. trachomatis cursa en forma asintomtica en 20% a 50% de los hombres y
60% a 75% en mujeres. Puede existir asociacin con gonorrea hasta en un 40% de los casos,
lo que se debe tener presente cuando se realiza tratamiento en cualquiera de estas patologas.

Manifestaciones clnicas causadas por Chlamydia trachomatis:

En hombres
Epididimitis
Proctitis
Artritis o tenosinovitis reactiva
Sd. de Reiter (uretritis, conjuntivitis, artritis y dermatitis)
En mujeres
Cervicitis
Salpingitis
Enfermedad inflamatoria plvica 73
Embarazos ectpicos

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Infertilidad

La Chlamydia trachomatis puede producir conjuntivitis en adultos as como conjuntivitis y


neumona en recin nacidos.

II. Diagnstico
Laboratorio de apoyo para uretritis y cervicitis no gonoccica:
Tincin de Gram: leucocitos polimorfo nucleares > 5 PMN x campo.
Ausencia de diplococos Gram negativos.
Cultivo de secrecin negativo para Neisseria gonorrhoeae.
Estudios de diagnstico etiolgico para C. trachomatis. Las TAAN son ms sensibles y
especficas que las tcnicas inmunolgicas. La inmunofluorescencia directa puede ser de
utilidad para el diagnstico de UNG y de cervicitis, siempre que la obtencin de la muestra
clnica sea adecuada. Se requiere hacer un raspado de la mucosa para obtener clulas.
En uretritis persistente se recomienda descartar reinfecciones y hacer bsqueda de otros
agentes.

Criterios de diagnstico para uretritis y cervicitis no gonoccica:

En hombres
Secrecin uretral mucosa.
Tincin de Gram compatible.
Recurrencia de flujo uretral post tratamiento de gonorrea.

En mujeres
Secrecin cervical mucosa o muco purulenta.
Sangramiento intermenstrual o postcoital.
Dolor abdominal bajo y disuria.
Dolor anexial al tacto vaginal.

Caso confirmado: secrecin uretral o cervical con Gram compatible, cultivo Thayer Martin
negativo y/o test para C. trachomatis positivo (TAAN o ID).
III. Tratamiento
Tratamiento uretritis, endocervicitis, proctitis por Chlamydia trachomatis y/o Mycoplasmas
(alternativas)
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
74
Azitromicina 1 g. oral dosis nica 1 vez
Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas por 7 das
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Asociar siempre tratamiento para gonorrea

En casos de uretritis y/o cervicitis persistente considerar resistencia antibitica y prescribir


levofloxacino 500 mg. al da por 7 das. Si existe falla de tratamiento, hacer estudio para otros
agentes como trichomonas vaginalis y/o herpes.

Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Azitromicina 1 g. oral dosis nica 1 vez
Eritromicina 500 mg. oral cada 6 horas por 7 das

IV. Seguimiento
Control a los 7 das con resultado de cultivo inicial y toma de cultivo de control. La gestante
debe recibir consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS, as como educacin e
informacin sobre el uso consistente y sistemtico del condn en todas las relaciones sexuales
para evitar reinfecciones. En adolescentes, no se recomienda hacer control post tratamiento
para C. trachomatis. Lo que se recomienda es efectuar control 3-4 meses despus por posible
reinfeccin.

Los contactos sexuales declarados de pacientes con infeccin por chlamydia deben ser
citados a control, evaluados y tratados siempre.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Exmenes negativos post tratamiento.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN NIAS y NIOS

I. Descripcin de la enfermedad
Entre el 25% al 75% de los recin nacidos hijos de madres con infeccin activa por C. trachomatis 75
pueden adquirir la infeccin. En mayores de 3 aos la infeccin se adquiere por contacto de

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


mucosas con secreciones corporales infectadas, contacto ms probable de naturaleza sexual por
lo que se debe investigar violencia sexual.

Manifestaciones clnicas de la transmisin vertical


RN peso bajo.
Infeccin perinatal: 50%-75% en parto eutcico, tambin descrito en parto por cesrea
luego de rotura prematura de membranas. La adquisicin perinatal puede persistir 36 meses.
Conjuntivitis: de inclusin, la ms comn 25%-50%, sintomtica (5 das - 6 sem) secrecin
acuosa a mucopurulenta, hiperemia, edema conjuntival y de prpados. Sin tratamiento
puede evolucionar a cicatrizacin de la crnea y ceguera.
Neumonia: 3%-20% de RN de madre infectada, sintomtica en 3 a 19 semanas post-parto
con rinorrea, taquipnea y tos irritativa. Puede aparecer en 48 hrs. en RN pretrmino con
sndrome de dificultad respiratoria, apnea. Rx trax hiperinsuflacin e infiltrado intersticial.
Faringitis.
Colonizacin asintomtica vaginal y rectal: menos frecuente, persiste hasta 18 meses.

Manifestaciones clnicas de la transmisin sexual


Nias y nios: asintomticos en la mayora de los casos. Se puede manifestar como
vulvovaginitis o genitorragia, y uretritis con descarga, disuria y prurito en varones prepberes.

II. Diagnstico
Cuadro clnico Laboratorio de apoyo al diagnstico
Conjuntivitis IFD o PCR en secrecin ocular
La deteccin de C. trachomatis en secrecin ocular obliga a descartar
compromiso respiratorio
Neumona PCR de aspirado nasofarngeo o secrecin traqueal
Secrecin uretral, cervical, anal PCR en orina primer chorro

III. Tratamiento
Tratamiento conjuntivitis y neumonia
Medicamentos Dosis Va Frecuencia Duracin
Azitromicina 10 mg/kg/dia oral cada 24 horas por 5 dias
Tratamiento uretritis nios y cervicitis, vaginitis en nias
Medicamentos Dosis Va Frecuencia Duracin
Azitromicina 20 mg/kg oral dosis nica 1 vez
Doxiciclina (solo > de 8 aos) 100 mg. oral cada 12 horas por 7 das
76
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

IV. Seguimiento
Controlar en 2 a 4 semanas de indicado el tratamiento para seguimiento clnico y repetir
exmenes a los 3 meses.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Exmenes negativos post tratamiento.

MEDIDAS CAUTELARES
Considerando que la infeccin por Chlamydia trachomatis en nias y nios debe hacer
sospechar algn tipo de contacto con mucosas infectadas de tipo sexual, se deben solicitar
todas las medidas cautelares definidas por ley y la normativa vigente (ver anexo 1).
CONDILOMA ACUMINADO (Verrugas Genitales)
CONDILOMAS EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
77
I. Descripcin de la enfermedad

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Infeccin causada por ciertos tipos de Virus papiloma humano (VPH), virus con un marcado
tropismo por clulas epiteliales.

Ms de 30 genotipos de VPH pueden infectar la regin genital y anal. La mayor parte de las
verrugas genitales y anales son causadas por los tipos 6 y 11.

Los genotipos 16, 18, 31, 33 y 35 se encuentran ocasionalmente en las verrugas genitales externas
y estn fuertemente asociados a diversos grados de displasia de los epitelios anal y genital como
carcinoma in situ de clulas escamosas, eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen genital y
cnceres genitales: crvico-uterino, vulvar, de pene y anal.

Manifestaciones clnicas:

La mayora de las infecciones por VPH son subclnicas o no detectables. Comienzan como ppulas
rosadas o rojas del tamao de la cabeza de un alfiler, que crecen con proliferaciones filiformes en
su superficie que le dan un aspecto de coliflor.

La ubicacin depende del sitio de inoculacin, con un perodo de incubacin que vara de 1 a 6
meses. Se desarrollan en superficies hmedas como debajo del prepucio, meato urinario y uretra
en hombres y en la vulva, paredes vaginales y cuello uterino en mujeres y en la regin perianal,
perineal y en la mucosa bucal, en ambos sexos.

Dependiendo del tamao y la ubicacin pueden ser pruriginosas, raramente dolorosas, friables,
pero lo habitual es que sean asintomticas.

II. Diagnstico
Criterios de diagnstico:
1. Clnico: lesiones papilomatosas, de superficie con aspecto de coliflor, nicas o mltiples.
2. Biopsia: se justifica slo en casos de:
a. Diagnstico dudoso.
b. Lesiones que no responden a la terapia o se agravan durante terapia.
c. Verrugas son pigmentadas, duras o ulceradas.

III. Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas sintomticas. Las verrugas no tratadas pueden
desaparecer espontneamente, permanecer en el tiempo o aumentar en nmero y tamao.
Determinar si el tratamiento reducir la transmisin es difcil de establecer, porque no hay un
marcador de infectividad en el laboratorio y porque estudios clnicos que buscan presencia de
DNA viral en los tejidos genitales, despus del tratamiento, han logrado resultados variables.

78 Los datos disponibles sealan que las terapias en uso pueden reducir pero no eliminar la
infectividad.
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

No hay evidencia definitiva que un tratamiento sea superior a otros o que un tratamiento sea
ideal para todos los pacientes o todas las verrugas.

Los tratamientos pueden clasificarse en:


1. Auto aplicados por el o la paciente
2. Aplicados por el profesional mdico o matrona o enfermera capacitados

Tratamiento verrugas externas: peneanas, vaginales y perianales


Forma de aplicacin
Tipo Nombre Consideraciones- Observaciones
Frecuencia
Auto aplicadas Podofilotoxina Aplicacin local dos veces por La podofilotoxina es uno de los
por el o la al 0.5% da por 3 das consecutivos y 4 componentes activos de la resina
usuaria das sin aplicar. de podofilina.
Repetir hasta por 4 ciclos. Su eficacia es similar al podofilino,
pero causa menos toxicidad local.
Imiquimod Aplicar en la noche 3 veces por Inmunomodulador antiproliferativo
crema al 5% semana, en das alternos, dejar
por 6 a 10 horas y lavar, por un
perodo de hasta 16 semanas.
Aplicadas por Crioterapia Aplicacin cada 2-3 semanas. El mdico debe protegerse con
profesional con nitrgeno antiparras y mascarilla por el
lquido riesgo de volatilizar el virus.
Podofilino al Repetir el tratamiento El podofilino aplicado a las lesiones
10% - 30% semanalmente hasta la de la mucosa vaginal o anal debe
en solucin desaparicin de las lesiones. dejarse secar antes de retirar el
alcohlica Algunos especialistas sugieren espculo o el anoscopio.
que el podofilino debe Grandes cantidades de podofilino
permanecer entre 1 y 4 horas y presentan peligro de absorcin y
luego lavar la zona tratada para toxicidad.
disminuir la irritacin. Su uso durante el embarazo y la
lactancia est contraindicado
cido Aplicacin local hecha por Se recomienda neutralizar el
tricloroactico mdico sobre las lesiones. exceso de cido con bicarbonato
al 80% - 90% Repetir su aplicacin a de sodio o talco. Es tratamiento
intervalos semanales, hasta la de eleccin durante el embarazo.
desaparicin de las lesiones.
Escisin Puede ser con escisin El mdico debe protegerse con
quirrgica tangencial con tijeras, shaving antiparras y mascarilla por el
o afeitado de lesiones, curetaje riesgo de volatilizar el virus.
y electro ciruga.
Tratamiento verrugas del meato urinario: solo tratamiento por profesional mdico
Forma de aplicacin
Tipo Nombre Consideraciones- Observaciones
Frecuencia
Aplicadas por Crioterapia con Aplicacin cada 2-3 semanas. El mdico debe protegerse con
profesional nitrgeno lquido antiparras y mascarilla por el 79
riesgo de volatilizar el virus.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Podofilino al 10% Repetir el tratamiento El podofilino aplicado a las
- 30% en solucin semanalmente hasta la lesiones de la mucosa vaginal o
alcohlica desaparicin de las lesiones. anal debe dejarse secar antes de
Algunos especialistas retirar el espculo o el anoscopio.
sugieren que el podofilino Grandes cantidades de podofilino
debe permanecer entre 1 y presentan peligro de absorcin y
4 horas y luego lavar la zona toxicidad.
tratada para disminuir la Su uso durante el embarazo y la
irritacin. lactancia est contraindicado
Los pacientes con verrugas en el meato urinario deben ser derivados a evaluacin por urlogo.

Tratamiento verrugas anales: Solo tratamiento por profesional mdico


Forma de aplicacin Consideraciones-
Tipo Nombre
Frecuencia Observaciones
Aplicadas Crioterapia con Aplicacin cada 2-3 semanas. El mdico debe protegerse
por nitrgeno lquido con antiparras y mascarilla
profesional por el riesgo de volatilizar
el virus.
cido tricloroactico Aplicacin local hecha por mdico Se recomienda neutralizar
al 80% - 90% sobre las lesiones. Repetir su el exceso de cido con
aplicacin a intervalos semanales, talco o bicarbonato o agua
hasta la desaparicin de las lesiones. termal.
Los pacientes con verrugas en el orificio o en el canal anal, deben ser evaluados por un cirujano
digestivo, de preferencia coloproctlogo, si hay disponibilidad.
En el caso de los pacientes con verrugas en la piel de transicin del esfnter anal (zona pigmentada)
y que mantengan relaciones sexuales anales tambin debera considerarse la evaluacin por estos
especialistas.

IV. Seguimiento
A todo paciente tratado con resolucin clnica de las lesiones, se le debe ensear cmo hacerse
un autoexamen, citar para control de alta en 3 meses y consulta segn recidiva.

Las mujeres deben permanecer en control con Papanicolaou anual. Si se detecta alguna alteracin,
debe ser referida para evaluacin ginecolgica segn guas clnicas vigentes.

El rol del tamizaje para neoplasias intraepiteliales anales asociadas a VPH (examen citolgico
anal y anoscopa de alta resolucin) no est bien definido, as como tampoco su impacto en la
prevencin del cncer anal. En todo caso, el estudio y manejo de las lesiones detectadas debe
estar en manos de proctlogos entrenados en este tpico.
Se recomienda efectuar biopsia a todas las personas con verrugas ano genitales persistentes,
atpicas o pigmentadas.

La persona con condilomas debe recibir consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS,
80 as como educacin e informacin sobre el uso consistente y sistemtico del condn en todas las
relaciones sexuales.
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


La desaparicin de las verrugas no garantiza la erradicacin del virus. La educacin e informacin
adecuada para el uso sostenido y sistemtico del condn puede evitar reinfecciones.

El examen de las parejas sexuales es recomendable para un manejo adecuado de los condilomas
acuminados aunque no hay datos suficientes que sealen que la reinfeccin juega algn rol en
las recurrencias.

Sin embargo, se aconseja examinar a las parejas sexuales para descartar la presencia de
condilomas acuminados, de otras ITS y hacer educacin.
CONDILOMAS EN PERSONAS CON VIH E INMUNOCOMPROMETIDAS

I. Descripcin de la enfermedad
La infeccin por VPH en personas que viven con VIH es ms frecuente que en la poblacin sin VIH, lo 81
cual ha sido demostrado tanto en hombres como en mujeres, describindose adems la infeccin con

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


mltiples subtipos de VPH, cargas virales ms elevadas e infeccin persistente con mayor frecuencia.
Consistentemente, en esta poblacin se ha observado una mayor frecuencia de condilomas y de
lesiones intraepiteliales pre neoplsicas tanto a nivel cervical como anal, as como tambin de
cnceres escamosos asociados a VPH en estas mismas localizaciones. Estas enfermedades tienen
tiempos de latencia prolongados, y se observan debido a la mayor sobrevida que se ha logrado con
la terapia antiretroviral actualmente disponible, sin que la reconstitucin inmunolgica posterior al
uso de dicha terapia haya revertido estas complicaciones oncolgicas del VPH.

II. Diagnstico
1. Clnico: lesiones papilomatosas, de superficie con aspecto de coliflor, nicas o mltiples.
2. Biopsia: se justifica slo en casos de:
a. Diagnstico dudoso.
b. Lesiones que no responden a la terapia o se agravan durante terapia.
c. Verrugas pigmentadas, duras o ulceradas.

III. Tratamiento
El manejo de los condilomas en general sigue las mismas pautas que en poblacin sin VIH, sin
embargo, suele observarse menor frecuencia de xito de las terapias y mayor tasa de recurrencias
posteriores al tratamiento.

IV. Seguimiento
Se recomienda la revisin visual basal y peridica (mnimo de forma anual) del territorio
ano genital en busca de lesiones externas por VPH y la realizacin de tacto rectal para bsqueda
de cncer anal.

A todo paciente tratado, y con resolucin clnica de las lesiones, se le debe ensear cmo hacerse
un autoexamen, citar para control de alta en 3 meses y consulta segn recidiva.

En relacin al tamizaje de las complicaciones por VPH, el examen citolgico cervical (PAP) debe
realizarse en forma anual a las mujeres con infeccin por VIH. Si se detecta alguna alteracin, debe
ser referida para evaluacin ginecolgica segn gua clnica de Cncer Crvico Uterino vigente.

La persona debe recibir educacin e informacin sobre el uso consistente y sistemtico del condn.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


La desaparicin de las verrugas no garantiza la erradicacin del virus. La educacin e informacin
adecuada para el uso sostenido y sistemtico del condn puede evitar reinfecciones.
CONDILOMAS Y EMBARAZO

I. Descripcin de la enfermedad
82 La presencia de condilomas durante el embarazo es una situacin que expone al feto a la infeccin
por VPH. Aunque la trasmisin vertical o perinatal es aparentemente baja, puede explicar la
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

presencia de condilomas durante el perodo neonatal y hasta los primeros 2 aos de vida, debido
al prolongado tiempo de incubacin y latencia del VPH.

La Infeccin perinatal puede producirse por dos mecanismos;


a) Va ascendente. Ocurre durante la gestacin por infeccin in tero a travs de las
membranas al lquido amnitico o por transmisin transplacentaria (va hematgena).
b) Va descendente. A travs de la exposicin directa al virus presente en el canal del parto
(con o sin lesiones visibles).

La papilomatosis larngea se presenta en 7 de 1.000 nios nacidos de madres con condilomas


vaginales.

Los genotipos identificados ms frecuentemente son los de tipo mucoso, principalmente el VPH
6 o el 11, y en ocasiones, el VPH 16 o el 18.

Por lo anterior, la deteccin de condilomatosis genital durante el embarazo requiere la derivacin


a la UNACESS, para evaluacin por especialista, indicacin de tratamiento y manejo hasta el parto.

El tratamiento debe completarse antes del parto para disminuir la posibilidad de transmisin al
recin nacido.

Si al trmino del embarazo la condilomatosis persiste en el cuello del tero o vagina la mujer
debe ser derivada a la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico en el sistema pblico o mdico gineco
obstetra en el sistema privado para evaluar va del parto y programar cesrea si corresponde.

II. Diagnstico
1. Clnico: lesiones papilomatosas, de superficie con aspecto de coliflor, nicas o mltiples.
2. Biopsia: se justifica slo en casos de:
a. Diagnstico dudoso.
b. Lesiones que no responden a la terapia o se agravan durante terapia.
c. Verrugas pigmentadas, duras o ulceradas.

III. Tratamiento
No deben usarse Imiquimod, podofilino ni podofilotoxina durante el embarazo.

El tratamiento recomendado es con cido tricloroactico al 80% 90% o nitrgeno lquido.


La cesrea en embarazadas con condilomas, se reserva slo para aquellos casos en que las
lesiones se encuentran en el cuello del tero o vagina al momento del parto. En el caso de las
mujeres que presenten condilomas en el perin, pueden optar a parto vaginal con la precaucin,
que el equipo de atencin, cubra zona perineal donde se encuentran las lesiones para evitar el
contacto directo del recin nacido con el VPH. 83
Siempre debe informarse a la gestante de la eventualidad de la transmisin del VPH al recin

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


nacido, para que seale oportunamente al equipo de atencin peditrico el antecedente de
condilomas acuminados. De la misma forma se le debe indicar la relevancia del seguimiento de
la nia o nio, al ao de vida, para evaluar condilomatosis.

IV. Seguimiento
El seguimiento es el mismo que la mujer no gestante. La educacin e informacin adecuada a la
gestante para el uso sostenido y sistemtico del condn puede evitar reinfecciones.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


La desaparicin de las verrugas no garantiza la erradicacin del virus.
CONDILOMAS EN NIAS y NIOS

I. Descripcin de la enfermedad
84 La infeccin por VPH en nias y nios, puede ocurrir por tres mecanismos: transmisin vertical
(ascendente-descendente), horizontal no sexual y por va sexual.
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

a) Transmisin horizontal no sexual: se produce por inoculacin del VPH a partir de


verrugas vulgares en las manos de los propios nios, familiares o cuidadores. Los genotipos
responsables de estos casos son los de tipo cutneo, (ms frecuentemente 2 y 3).
El riesgo de infeccin por esta va aumenta cuando existen pequeas lesiones o
laceraciones.
El rol de los fmites en esta forma de transmisin es controversial.
b) Transmisin por va sexual: ocurre por contacto directo con secreciones, piel o mucosa
infectada. Los genotipos ms frecuentes son los de tipo mucoso 6, 11,16 y 18.
Se estima que hasta un 50% de los casos de verrugas anogenitales se logran asociar con
violencia sexual cuando el nio es evaluado por un equipo de expertos.
En nios mayores de 5 aos la presencia de condilomas obliga a descartar violencia sexual.
En cambio en menores de 2 aos, independiente del genotipo, debe descartarse siempre la
transmisin perinatal.

Manifestaciones Clnicas:

La mayora de las infecciones por VPH son autolimitadas y asintomticas. La infectividad del virus
es superior al 75% con un perodo de incubacin variable de 3-6 meses.

Las lesiones comienzan como pequeas ppulas rosadas, rojas o blanquecino-grisceas, tienden
a ser mltiples y al confluir forman una lesin verrugosa que semeja una coliflor, ocasionalmente
pruriginosas o dolorosas. Se localizan inicialmente en el sitio de inoculacin, pudiendo extenderse
a otras zonas.

Las localizaciones ms frecuentes son: perianal, (57% en los nios y 37% en las nias), vulvar
(23%) pene y escroto (17%).

II. Diagnstico
1. Clnico: visualizacin directa de las lesiones. En casos de lesiones subclnicas, se utiliza
cido actico al 5%. Se pincela la mucosa, se deja reposar por 1 o 2 minutos, en casos
positivos se observa coloracin blanquecina.
2. Biopsia: se justifica slo en casos de:
a. Duda diagnstica (verrugas atpicas o pigmentadas).
b. Mala respuesta a tratamiento (sin reduccin de lesiones al mes post tratamiento).
3. Biologa Molecular: evaluar utilidad en algunas circunstancias especiales como lesiones
atpicas y/o solicitud de apoyo mdico legal.
III. Tratamiento
El objetivo es eliminar las lesiones, sin embargo las terapias actuales no garantizan erradicar el
virus y el riesgo de displasia. Puede ocurrir resolucin espontnea de condilomas en 20% a 50%
de los casos en un plazo de 6 a 12 meses. 85
Frmacos Forma de aplicacin Precauciones/ Observaciones

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Podofilino (10% a Aplicar semanalmente hasta la La aplicacin debe ser realizada por
30%) en solucin remisin de las lesiones. Dejar actuar profesional capacitado. Evitar aplicar en
acuosa entre 1 y 4 horas (segn tolerancia) superficies extensas en lactantes, por
y luego lavar con abundante agua la riesgo de absorcin sistmica.
zona tratada.
cido tricloroactico Aplicacin local hasta lograr La aplicacin debe ser realizada por
a saturacin coloracin blanquecina de las lesiones, profesional capacitado.
luego neutralizar con bicarbonato de Se puede usar en embarazadas.
sodio o talco.
Repetir su aplicacin 1 vez por semana
hasta la remisin.
Imiquimod: crema Aplicar en la noche 3 veces por Recomendado para nias y nios
al 5% semana, en das alternos, por un mayores de 12 aos
perodo de 12 a 16 semanas, dejar
actuar entre 6 a 10 horas y lavar.
Crioterapia con Aplicacin cada 2 a 4 semanas hasta Tcnica de aplicacin exclusiva por
nitrgeno lquido remisin de las lesiones. dermatlogo
De eleccin en embarazadas
Escisin quirrgica Realizada por mdico cirujano
capacitado. Indicada en grandes
lesiones.

No se recomienda realizar curetaje ni electrociruga por riesgo de diseminacin y aspiracin de


partculas virales desde el humo.

Existen buenos resultados utilizando lser CO2, ya que tiene la ventaja de eliminar la lesin
preservando el tejido normal. El mdico debe protegerse con antiparras y mascarilla por el riesgo
de volatilizar el virus.

Frente a mala respuesta al tratamiento, derivar a dermatlogo.

IV. Seguimiento
Nias y nios hijos de madre con condilomatosis en el canal del parto al momento del nacimiento,
independiente de la va de ste, debe ser evaluado por otorrino al ao de vida en busca de
condilomatosis bucal y larngea.

Nias y nios hijos de madre con grandes masas condilomatosas genitales al momento del
nacimiento debe ser evaluado por su pediatra, al ao de vida en busca de condilomatosis.

Nias y nios con verrugas anogenitales deben ser evaluados por mdicos especialistas
capacitados en ITS y aquellos con compromiso del canal anal realizar recto o anoscopa.
En nias y nios el riesgo de recidiva puede ser hasta un 25% dentro del primer ao, por lo que se
debe realizar control al mes, a los tres y a los 6 meses de remisin de las lesiones.

86 V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


La desaparicin de las verrugas no garantiza la erradicacin del virus. La educacin e informacin
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

adecuada a los padres y tutores de nias y nios sobre la posibilidad de recidivas y la forma de
detectarlas, contribuye al tratamiento precoz.
HERPES GENITAL
HERPES GENITAL EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
87
I. Descripcin de la enfermedad

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


El Virus Herpes Simple (VHS) causa un cuadro infeccioso recurrente en el ser humano y comprende
2 tipos virales:
El VHS-1 tiende a causar ms frecuentemente afecciones bucofarngeas (herpes labial).
El VHS-2 se encuentra ms frecuentemente en afecciones genitales (herpes genital).

Manifestaciones clnicas:

La infeccin primaria por el VHS suele ser asintomtica seguido por perodos de latencia y
posteriores reactivaciones (recurrencias) con frecuencia e intensidad variable.

Primoinfeccin: El herpes genital se transmite por contacto directo de piel y mucosas (genital,
oro-genital u oro-anal). El virus penetra a travs de microabrasiones o soluciones de continuidad
de la piel o mucosas, su perodo de incubacin vara de 2 a 20 das, con un promedio de 7 das.

En los casos sintomticos el cuadro clnico se inicia con un prdromo caracterizado por prurito y
ardor, asociado a una placa eritematosa localizada, posteriormente aparecen vesculas en nmero
variable de 1 a 3 mm. de dimetro. Puede presentarse con fiebre, decaimiento, linfadenopata
regional y disuria.

Las vesculas, generalmente mltiples, se ubican en el glande, prepucio o cuerpo del pene en
el hombre y en la vulva o cuello uterino de la mujer. La ruptura de estas vesculas provoca la
formacin de erosiones superficiales dolorosas. Las lesiones se resuelven entre 10 a 14 das. En
ambos sexos puede haber lesiones en el ano y la zona perianal.

La excrecin viral puede persistir por tres semanas.

Algunas infecciones genitales producidas por contactos sexuales oro-genitales son causadas por
VHS-1.

Recurrencias: Las recurrencias se presentan en ms de un 80% de los pacientes. stas tienen


una evolucin clnica ms atenuada y un perodo de excrecin viral ms corto.

Algunas recurrencias pueden ser asintomticas pero con eliminacin de partculas virales que
pueden transmitir la enfermedad.

La recurrencia puede desencadenarse por estrs fsico y emocional, alteraciones del ciclo
sueo-vigilia, relaciones sexuales, inicio del ciclo menstrual y fiebre mantenida.

Los episodios recurrentes pueden prolongarse por sobreinfeccin bacteriana de las lesiones y
por inmunodepresin (por ejemplo: infeccin concomitante por VIH).
Herpes genital recidivante:

Se refiere a la ocurrencia de ms de 6 episodios de herpes genital al ao. En estos casos est


indicada la terapia de supresin, aunque sta no previene las recurrencias una vez que ha
88 finalizado, pero s disminuye su frecuencia.

II. Diagnstico
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Cuadro clnico concordante y exmenes de laboratorio de apoyo al diagnstico.

Laboratorio de apoyo al diagnstico:


Test de Tzanck: es un examen de citodiagnstico donde se identifica el efecto
citopatognico del virus, visualizndose clulas gigantes multinucleadas, tpicas, en el
lquido de las vesculas y lceras de lesiones herpticas, tiene baja especificidad.
Serologa: los anticuerpos IgG e IgM se evidencian en suero 4 a 7 das despus de la
infeccin y alcanzan un mximo en 2 a 4 semanas. Las IgG persisten durante toda la vida, por
lo que resultan tiles slo cuando se tiene antecedente evidenciado de seronegatividad o
se registra aumento de ttulos en dos muestras con 15 das de diferencia.
PCR (reaccin en cadena de polimerasa) en muestra de lesiones activas.
Inmunofluorescencia directa
Cultivo viral: es el mtodo gold standard de referencia para el diagnstico de certeza. Sus
inconvenientes son el costo y la demora en la obtencin del resultado.

III. Tratamiento
Herpes genital, primoinfeccin:

Se debe utilizar tratamiento farmacolgico por va oral, el tratamiento tpico no ha demostrado


buena efectividad clnica.

El tratamiento debe ser indicado precozmente para reducir la formacin de nuevas vesculas, la
duracin del dolor, el tiempo de cicatrizacin y la excrecin viral, pero no previene las recurrencias
de la enfermedad.

Tratamiento herpes genital (primoinfeccin)


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Aciclovir 400 mg. oral cada 8 horas por 7 das
Valaciclovir 1 g. oral cada 12 horas por 7 das

Tratamiento herpes genital (recurrencias)


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Aciclovir 400 mg. oral cada 8 horas por 5 das
Valaciclovir 500 mg. oral cada 12 horas por 5 das
Herpes genital recidivante: En el herpes genital recidivante est indicada la terapia de
supresin, si es que se producen ms de 6 brotes en un ao, ya que disminuye la frecuencia de las
recidivas. En caso de recurrencias durante la terapia de supresin, debe suspenderse sta y tratar
como un cuadro agudo, luego debe reiniciarse la terapia de supresin.
89
Tratamiento herpes genital recidivante (terapia de supresin)

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Aciclovir 400 mg. oral cada 12 horas por 8 meses
Valaciclovir 500 mg. oral cada 24 horas por 8 meses

IV. Seguimiento
El paciente debe ser seguido hasta la remisin de los sntomas. Todo usuario diagnosticado con
herpes genital debe recibir consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS, educacin
e informacin que evite el contacto sexual durante la fase aguda del cuadro y sobre el uso
consistente y sistemtico del condn en todas las relaciones sexuales posteriores.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


La remisin de los sntomas no indica eliminacin del virus, pero reduce su transmisibilidad.
HERPES GENITAL EN LA EMBARAZADA

I. Descripcin de la enfermedad
90 La infeccin por Virus Herpes en la mujer que cursa un embarazo no difiere de las manifestaciones
del herpes en el adulto, pero adquiere relevancia por el hecho que puede producir secuelas
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

severas o muerte del recin nacido. El herpes neonatal tiene mortalidad del 50%.

La transmisin del VHS de la madre al feto est relacionada con la edad gestacional y la
presentacin de la infeccin materna. El riesgo de transmisin al recin nacido de una madre
infectada es alta, si la primoinfeccin ocurre en las 6 semanas previas al parto (30% - 50%). El
riesgo de transmisin en las mujeres con antecedentes de herpes recurrente o que adquieren VHS
genital durante la primera mitad del embarazo, es bajo (<1%).

II. Diagnstico
Cuadro clnico concordante y exmenes de laboratorio.

III. Tratamiento
El aciclovir o valaciclovir puede ser indicado durante todo el embarazo. Se debe realizar
tratamiento siempre en cuadros de primoinfeccin y recurrencias. En gestantes que han
presentado cuadros de herpes genital durante el embarazo o que refieren cuadros de herpes
recurrentes (pre gestacional) se indica el uso en terapias profilcticas en dosis de 400 mg. cada
12 horas desde las 36 semanas hasta el momento del parto (va oral).

Se recomienda indicar parto por va alta en mujeres con antecedentes de herpes genitales
recurrentes durante el tercer trimestre de gestacin cuando no han recibido profilaxis completa.

IV. Seguimiento
El paciente debe ser seguido hasta la remisin de los sntomas. La gestante debe recibir educacin
e informacin sobre el uso consistente y sistemtico del condn.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


La remisin de los sntomas no indica eliminacin del virus, pero reduce su transmisibilidad.
HERPES NEONATAL

I. Descripcin de la enfermedad
La infeccin neonatal por Virus Herpes se caracteriza por lesiones muco cutneas y enfermedad 91
visceral cuya complicacin ms grave es la encefalitis.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


El mayor riesgo de infeccin neonatal se asocia con primoinfeccin de la madre en las ltimas
semanas de embarazo.

La infeccin herptica neonatal, se ha asociado con:


Infeccin primaria materna presente durante el parto.
Presencia de lesiones herpticas genitales ulceradas.
Rotura prematura de membranas de ms de seis horas en la mujer con antecedente de
herpes durante la gestacin.

En un 90% a 95% de los casos, la transmisin al RN es intraparto, tanto por va ascendente


o durante el parto, presentando mayor riesgo de transmisin las madres que tienen infeccin
primaria, disminuyendo en las recurrencias.

La incidencia de infeccin por herpes en RN es de 1 por 1.000 - 3.000 nacidos vivos.

Manifestaciones clnicas:

La infeccin transplacentaria es poco frecuente y cuando ocurre, los signos estn presentes al
momento de nacer o en las primeras 48 horas de vida.

Se manifiesta con lesiones vesiculares de piel, coriorretinitis, lesiones cicatrzales de piel,


microcefalia, hidroanencefalia, hepatoesplenomegalia, etc.

La infeccin perinatal es la ms frecuente y se manifiesta clnicamente entre los 7 y 20 das la


cual puede presentarse como un cuadro sptico.

Existen 3 formas clnicas de presentacin:


Infeccin diseminada (30% a 50%).
Encefalitis (35%).
Localizada en la piel, ojos y faringe (35%). Esta ltima no se asocia a mortalidad a diferencia
de las otras.

Estos sndromes no son excluyentes ya que se superponen sntomas. Entre un 50% y 80% de los
casos pueden tener lesiones de piel tipo vesiculares que orientan al diagnstico; en su ausencia,
se debe sospechar en cuadros con caractersticas de sepsis, fiebre, hipotermia, letargia, ictericia,
dificultad respiratoria, convulsiones.

II. Diagnstico del herpes neonatal


El diagnstico se realiza considerando los antecedentes maternos y exmenes en el recin nacido:
Cultivo viral de lesiones, conjuntiva y secrecin farngea.
PCR de las lesiones y de LCR. En este caso, es de gran utilidad para el seguimiento y
decisin de suspensin de terapia antiviral en el caso de compromiso del SNC.

92 La serologa no es de utilidad en el RN.


NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

III. Tratamiento del herpes neonatal


Tratamiento

Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin


Aciclovir 20 mg/kg/dosis o 500 mg/m2/dosis endovenosa cada 8 horas 14 das

Tratamiento en situaciones de compromiso del Sistema Nervioso Central


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Aciclovir 20 mg/kg/dosis endovenosa cada 8 horas 21 das

Se recomienda el uso de aciclovir endovenoso profilctico en RN expuesto a lesiones sospechosas


durante el parto.

IV. Seguimiento
Debe realizarse PCR en LCR previa suspensin de terapia, de persistir positiva es aconsejable
prolongar tratamiento.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Remisin del cuadro clnico. Negativizacin del PCR en LCR.
HERPES GENITAL EN NIAS y NIOS

I. Descripcin de la enfermedad
Las infecciones producidas por el Virus Herpes Simple son una de las principales causas de 93
infecciones de transmisin sexual en la poblacin adulta, sin embargo su prevalencia en las nias

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


y nios, se debe a la trasmisin vertical y a casos de violencia sexual, aunque esta va no ha sido
determinada con exactitud.

En el herpes genitoanal las manifestaciones clnicas difieren segn se trate de una primera
infeccin (primoinfeccin) o de una recurrencia.

Primoinfeccin: despus de un perodo de incubacin que vara entre los 2 y los 20 das, aparece
una sensacin urente en la zona, parestesia, disuria, dolor al defecar, acompaado en ocasiones
de malestar general y sensacin febril. Hay con frecuencia una adenopata regional. Las lesiones
son vesculas y pstulas agrupadas, rodeadas de un halo eritematoso, que se ubican en el
glande, cuerpo del pene, labios mayores, zona perianal o canal anal. Tambin se puede afectar
exclusivamente el crvix uterino, haciendo imperceptible el cuadro. Las lesiones vesiculares no
tienen tendencia a coalescer, rpidamente se rompen y forman lesiones costrosas o ulcerativas,
las cuales generalmente curan en un lapso de 7 a 14 das. Los cuadros de primoinfeccin tambin
pueden ser asintomticos o con muy pocos signos y sntomas. La presencia de una infeccin
herptica preexistente con el otro tipo de Virus Herpes Simple, produce una primoinfeccin por
el nuevo virus en general de menor severidad.

Recurrencias: los episodios de recurrencia en general son de menor intensidad, carecen de


sntomas generales, y se presentan tambin como vesculas y pstulas agrupadas. Despus de
una evolucin variable entre 2 y 7 das, curan espontneamente. Se ubican generalmente en
labios mayores, menores, nalgas o muslos.

II. Diagnstico
Cuadro clnico concordante y exmenes de laboratorio de apoyo al diagnstico:
Test de Tzanck.
Serologa.
PCR en muestra de lesiones activas.
Inmunofluorescencia directa.
Cultivo viral.

III. Tratamiento
Tratamiento herpes genital (primoinfeccin)
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Aciclovir 20 mg/kg/dosis oral cada 8 horas 7 das
Valaciclovir (*) 1 g. oral cada 12 horas por 10 das
(*) En mayores de 12 aos.
Las recurrencias no requieren tratamiento en la mayora de los casos, pero pueden ser tratadas
con dosis orales de antivirales iniciadas dentro del primer da de inicio de los signos y sntomas.

Tratamiento herpes genital (recurrencias)


94
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Aciclovir 20 mg/kg/dosis oral cada 8 horas Por 5 das
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Valaciclovir (*) 500 mg. oral cada 12 horas Por 5 das


(*) En mayores de 12 aos.

IV. Seguimiento
El paciente debe ser seguido hasta la remisin del cuadro clnico.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


La remisin de los signos y sntomas no indican eliminacin del virus, pero reduce su
transmisibilidad.
LINFOGRANULOMA VENREO (LGV)
LINFOGRANULOMA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
95
I. Descripcin de la enfermedad

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Enfermedad causada por Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2a, L2b y L3.

A partir del 2003 ha emergido y se ha diseminado en Europa y Norteamrica el serotipo L2a de


C. trachomatis comprometiendo principalmente a hombres. La enfermedad se presenta con alta
tasa de co-infeccin con otras ITS especialmente sfilis y VIH.

Manifestaciones clnicas:

Despus de un perodo de incubacin de 3 a 30 das aparece en el sitio de inoculacin, una ppula


no dolorosa que tiende a ulcerarse.

La lesin primaria es autolimitada y en la mitad de los casos pasa inadvertida.

Pocas semanas despus de esta lesin primaria ocurre la manifestacin ms frecuente, que
consiste en la aparicin de adenopata inguinal o femoral unilateral. Son adenopatas duras con
tendencia a la fistulizacin. Se puede acompaar con fiebre, compromiso del estado general,
artralgias y hepatoesplenomegalia.

En caso que la infeccin haya ocurrido por relaciones anales, sta es frecuentemente asintomtica
o, puede manifestarse como una proctitis aguda hemorrgica, dolorosa, con fiebre y aparicin de
fstulas.

Las lesiones no tratadas originan cicatrices y fibrosis con obstruccin linftica que puede
traducirse en elefantiasis de los genitales y en estenosis y fstulas uretrales y/o rectales.

II. Diagnstico
Laboratorio de apoyo al diagnstico:

Inmunofluorecencia indirecta (IFI) empleando como antgeno los serotipos LGV de C. trachomatis.
Los sueros se hacen positivos 2 a 4 semanas despus del inicio de la infeccin. Pueden ser por
fijacin del complemento (dilucin mayor o igual a 1:64) o por microinmunofluerescencia
(dilucin superiores a 1:256). Diluciones bajas no excluyen LGV y ttulos altos no lo confirman sin
clnica compatible.

Se pueden tomar muestras de lesiones ulceradas genitales, anales, ganglionares inguinales con
una trula o aspirar contenido de ganglio inguinal. Estas muestras se pueden analizar por:
TAAN de C. trachomatis: esta tcnica permite detectar la presencia de C. trachomatis.
Para la determinacin del serotipo es necesario realizar secuenciacin del DNA, lo que es
til para estudios epidemiolgicos.

Para confirmacin del caso basta con clnica compatible y TAAN de chlamydia positivo.
Frente a la sospecha de un caso sin posibilidad de hacer diagnstico de laboratorio, se indica
hacer manejo sindrmico y dar tratamiento al caso ndice y sus contactos sexuales.

III. Tratamiento
96
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas por 21 das


Azitromicina 1 g. oral una vez a la semana por 3 semanas
Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas por 21 das

Las personas VIH (+) deben recibir el mismo tratamiento que una persona con serologa VIH
negativa, sin embargo el tratamiento se mantiene hasta la remisin completa de las lesiones.

IV. Seguimiento
Hasta la resolucin de sntomas y signos. La persona afectada con linfogranuloma venreo debe
recibir consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS, educacin e informacin para
evitar el contacto sexual durante el tiempo de permanencia del cuadro clnico y sobre el uso
consistente y sistemtico del condn.

Los contactos sexuales declarados de pacientes con linfogranuloma venreo tenidos 30 das
antes del inicio de los sntomas, deben ser citados a control, evaluados y tratados siempre.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Remisin de sntomas y signos.
LINFOGRANULOMA EN NIAS y NIOS

I. Descripcin de la enfermedad
Las manifestaciones son similares a la descrita en adultos. Como la transmisin es directa, su 97
presencia en nias y nios obliga a descartar situaciones de violencia sexual.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


II. Tratamiento
Mayores de 12 aos
Medicamentos Dosis Va Frecuencia Duracin
Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas por 3 semanas
Eritromicina 500 mg. oral cada 6 horas por 3 semanas

Menores de 12 aos
Medicamentos Dosis Va Frecuencia Duracin
Eritromicina 50 mg/kg/da oral cada 6 horas por 3 semanas

III. Seguimiento
Hasta la resolucin de sntomas y signos.

IV. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Remisin de los signos y sntomas.

MEDIDAS CAUTELARES
Considerando que la infeccin por Chlamydia trachomatis en nias y nios debe hacer
sospechar algn tipo de contacto con mucosas infectadas de tipo sexual, se deben solicitar
todas las medidas cautelares definidas por ley y la normativa vigente (ver anexo 1).
CHANCROIDE
I. Descripcin de la enfermedad
98 Enfermedad causada por Haemophilus ducreyi, bacilo Gram negativo.

Es de baja ocurrencia en Chile, se adquiere por contacto sexual con personas procedentes de
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

zonas endmicas (principalmente el Caribe, frica y el sur este de Asia).

Manifestaciones clnicas:

El periodo de incubacin es de 3 a 7 das despus del contacto sexual con una persona infectada.
Aparece una ppula eritematosa, sensible, que progresa rpidamente a pstula, la que se rompe,
desarrollndose una lcera superficial, con borde eritematoso blanda, no indurada, muy dolorosa,
de bordes irregulares, con fondo granulomatoso y exudado purulento. Puede ser nica o mltiple.
La ubicacin ms frecuente en la mujer es vulva y/o crvix, y en el hombre es, en el surco
balanoprepucial, frenillo y/o prepucio. En ambos sexos puede ubicarse en la zona perianal. Sin
tratamiento, la lcera dolorosa puede persistir por meses.

En la mitad de los casos puede producir linfadenitis regional sensible, generalmente unilateral,
pudiendo fistulizarse.

II. Diagnstico
Laboratorio de apoyo al diagnstico:
Microscopa: la Tincin de Gram de exudado muestra gran nmero de pequeos cocobacilos
Gram negativos intracelulares y extracelulares dispuestos en cardumen, sin embargo, es de
baja especificidad y sensibilidad por la contaminacin de la muestra.
Cultivo: La muestra debe ser inoculada en los medios de cultivo tan pronto como sea
posible y no debe transcurrir ms de una hora entre la toma y la inoculacin. Es difcil de
cultivar, requiere de medios de cultivos enriquecidos. Los medios de cultivo de eleccin
para el aislamiento de Haemophilus ducreyi son los medios GC-HgS y MH-HB. El medio
GC-HgS consiste en Agar GC suplementado con 2% de hemoglobina de bovino, 5% de
suero fetal bovino, 1% de Isovitalex y 3g/ml de vancomicina, mientras que el medio
MH-HB consiste en un agar chocolate preparado a partir de agar Mueller Hinton y 5% de
sangre de caballo y suplementado con 1% de Isovitalex y 3g/ml de vancomicina. (Este
medio puede ser simplificado reemplazando el 5% de suero de bovino por 0,2% de carbn
activado, ya que la funcin del suero de caballo no es nutritiva sino que la absorcin de
componentes txicos del agar y/o de la muestra clnica.)
El uso en paralelo de ambos medios permite una mayor eficiencia en el aislamiento de
H. ducreyi, pero si esto no es posible se debe preferir el agar GC-HgS por su mayor sensibilidad.
Criterios de diagnstico:

CDC indica que un probable diagnstico de chancroide en un paciente, puede hacerse si se renen
todos los siguientes criterios:
1. Una o ms lceras genitales dolorosas ms adenopatas. 99
2. No hay infeccin por Treponema pallidum (descartado por serologa realizada al menos 7

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


das despus de la aparicin de la lcera).
3. No hay infeccin por Virus Herpes (descartado por laboratorio).

III. Tratamiento
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Azitromicina 1g. oral dosis nica 1 vez
Ceftriaxona 250 mg. intramuscular dosis nica 1 vez

En Chile no se han descrito casos de nias y nios con esta patologa. Si se sospecha chancroide
en esta poblacin, ajustar indicacin de medicamentos a dosis peditricas.

IV. Seguimiento
Hasta la resolucin de sntomas y signos. La persona diagnosticada con chancroide debe recibir
consejera para la gestin de riesgo y prevencin de ITS, educacin e informacin para que evite
el contacto sexual durante el tiempo de permanencia del cuadro clnico y sobre el uso consistente
y sistemtico del condn.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Remisin de los signos y sntomas.
OTRAS INFECCIONES GENITALES: TRICOMONIASIS
TRICOMONIASIS EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
100
I. Descripcin de la enfermedad
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Infeccin causada por Trichomonas vaginalis, protozoo flagelado con forma de pera, con 3 a 5
flagelos anteriores y una membrana ondulante lateral. Mide 10 x 7 micrones (puede variar de
5 a 30 micrones de longitud y 2 a 14 micrones de ancho). Existen tricomonas no patgenas, las
que no se distinguen fcilmente de la Trichomonas vaginalis, stas corresponden a Trichomonas
hominis (intestino) y Trichomonas tenax (boca), ambas comensales. Estas especies tienen estricto
tropismo por su hbitat y no colonizan la vagina.

Al tomar contacto con la mucosa vaginal aumenta el pH local liberando sustancias que producen
grietas en el epitelio e inflamacin. Su genoma codifica entre 11 y 23 cistena proteasas
diferentes que tienen un rol clave en la virulencia ya que participan en la adherencia, tienen accin
citotxica, hemoltica y facilitan la evasin del protozoo a la respuesta inmune del husped. La
infeccin por Trichomonas vaginalis se asocia a mayor riesgo de adquirir VIH y son un factor de
riesgo significativo de parto prematuro.

Manifestaciones clnicas

En mujeres:

En las mujeres existen tres formas de presentacin: asintomtica, aguda y crnica.

El 10%-50% de los casos cursa en forma asintomtica, con microbiota y pH vaginal normal.

Los signos y sntomas tpicos de la forma aguda de la vaginitis causada por Trichomonas vaginalis
son leucorrea, descarga vaginal mucupurulenta amarillo-verdosa de mal olor, y ocasionalmente
sangramiento anormal o postcoital, o descarga vaginal de color caf y picazn.

Otros sntomas que sugieren infeccin por T. vaginalis son pH vaginal elevado, presencia de
leucocitosis vaginal y eritema vulvar. El cuello de fresa debido a hemorragias puntiformes del crvix
se observa en menos del 2% de infecciones demostradas por cultivo. La forma crnica se caracteriza
por presentar sntomas ms moderados, pero puede acompaarse de prurito y dispareunia.

En hombres:

La mayora de los hombres infectados son asintomticos. Las manifestaciones ms frecuentes


son uretritis y balanitis. La uretritis es leve y a menudo transitoria, con secrecin uretral escasa,
con aspecto de una pelcula hmeda en el meato urinario, especialmente en la maana y perodos
intermitentes de irritacin uretral. Slo excepcionalmente la secrecin puede ser abundante y de
aspecto purulento.

II. Diagnstico
Laboratorio de apoyo al diagnstico:

El diagnstico de laboratorio de tricomoniasis puede efectuarse por mtodos microscpicos,


cultivo o tcnicas de amplificacin de los cidos nucleicos (TAAN).
El examen microscpico al fresco (wet mount) es el mtodo ms utilizado, con especificidad
de 100% a travs de la observacin del protozoo causal. Se reconoce por el movimiento de sus
flagelos y de la membrana ondulante. Sus principales limitaciones son la baja sensibilidad (30%-
80%) y la necesidad de rapidez en el transporte y procesamiento.
101
El cultivo es el gold standard, con sensibilidad entre 84% y 98% y especificidad de 100%, siendo
el caldo de Diamond modificado el ms empleado. Los medios de cultivo son muy enriquecidos,

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


llevan antimicrobianos y antifngicos y deben ser observados por 7 das. Entre los TAAN, la PCR es
la tcnica ms utilizada con sensibilidad 84% y especificidad de 94%.

III. Tratamiento
Se recomienda el uso combinado de terapia oral y local con los siguientes medicamentos:
Esquema combinado 1 eleccin
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Metronidazol 2 g. oral dosis nica 1 vez
Metronidazol 500 mg. vulo vaginal cada noche 7 noches
Observacin: Metronidazol est contraindicado en el primer trimestre de embarazo. El uso de metronidazol
obliga a informar que debe suspenderse la ingesta de alcohol durante las 12-24 horas siguientes a la
ingesta farmacolgica.
En caso de no observar respuesta al tratamiento, la o el paciente debe recibir esquema de 2 eleccin.

Esquema 2 eleccin
Tinidazol 2 g. oral dosis nica 1 vez
Observacin: Tinidazol est contraindicado en el primer trimestre de embarazo.

En caso de persistir sintomatologa utilizar esquema falla de tratamiento


Esquema falla tratamiento
Metronidazol 2 g. oral cada da 3 das en das alternos
Observacin: Metronidazol est contraindicado en el primer trimestre de embarazo.

Se recomienda el uso de un protector gastrointestinal que mejore la tolerancia.

IV. Seguimiento
El tratamiento de todos los contactos sexuales declarados por la persona es esencial para evitar
reinfecciones. La persona diagnosticada con tricomoniasis debe recibir consejera para la gestin
de riesgo y prevencin de ITS, as como educacin e informacin sobre el uso consistente y
sistemtico del condn en todas las relaciones sexuales.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Remisin de los signos y sntomas.
TRICOMONIASIS EN NIAS y NIOS

I. Descripcin de la enfermedad
102 En un estudio reciente en EE.UU. de nias menores de 13 aos evaluadas por posible abuso
sexual se encontr una prevalencia de un 5,9% (5 casos de 85 pacientes). En Chile en un estudio
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retrospectivo de 1.035 muestras de flujo vaginal en fresco, en un periodo de 8 aos, se encontr


una prevalencia de un 7.8% de T. vaginalis, de las cuales un 24.6% corresponda a adolescentes,
mientras que un 2.9% a nias menores de 10 aos. En adolescentes con actividad sexual la
prevalencia es 14,4%.

La T. vaginalis puede ser transmitida verticalmente al nacer durante el parto vaginal. La rotura
prematura de membranas (RPM) aumenta el riesgo de transmisin vertical.

Manifestacin clnica de la transmisin vertical

En recin nacidos se puede manifestar clnicamente por vaginitis y descarga nasal. El protozoo
desaparece generalmente en forma espontnea por la cada de los estrgenos, pudiendo persistir
hasta 9 meses.

Manifestacin clnica de la transmisin sexual

Rara vez es vista en nias pre puberales porque la vagina no estrogenizada es relativamente
resistente a la infeccin.

II. Diagnstico
El diagnstico de laboratorio de tricomoniasis puede efectuarse por mtodos microscpicos,
cultivo o tcnicas de amplificacin de los cidos nucleicos (TAAN).

En nias y nios es preciso diferenciar Tricomonas vaginalis de Pentatrichomonas hominis, protozoo


comensal de intestino grueso del hombre, algunos primates y animales domsticos. Se transmite
por el consumo de agua o alimentos contaminados con deposiciones. Por la cercana ano-vaginal
se ha sugerido que P. hominis podra infectar y colonizar la vagina. La informacin actual sobre la
frecuencia de colonizacin intestinal por P. hominis en nios vara entre 0.1%-0.9% en Asia y 0.9%
para Venezuela. No existen estudios que hayan investigado la presencia vaginal de P. hominis en
pediatra, la cual debera ser no menos de 10-100 veces menor a la intestinal.

III. Tratamiento
Nias y nios con peso menor de 40 kilos
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Metronidazol 15 mg/kg/da oral cada 8 horas 7 das
Tinidazol 50/mg/kg oral dosis nica 1 vez
Nias, nios con peso mayor de 40 kilos
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Metronidazol 2 g. oral dosis nica 1 vez
Tinidazol 2 g. oral dosis nica 1 vez
103
IV. Seguimiento

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Realizar reevaluacin dentro de 2 a 4 semanas de indicado el tratamiento.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Exmenes negativos post tratamiento.

MEDIDAS CAUTELARES
Considerando que la infeccin por Trichomonas vaginalis en nios y nias mayores de 9 meses
debe hacer sospechar algn tipo de contacto con mucosas infectadas de tipo sexual, se deben
solicitar todas las medidas cautelares definidas por ley y la normativa vigente (ver anexo 1).
OTRAS INFECCIONES GENITALES: CANDIDIASIS GENITAL
I. Descripcin de la enfermedad
104 Infeccin genital causada por levaduras del gnero Candida siendo Candida albicans la especie
ms frecuentemente involucrada. C. albicans forma parte de la microbiota oral, gastrointestinal
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

y genital (vagina y glande) del ser humano. Es un microorganismo verstil que puede adaptarse a
una vida comensal o comportarse como patgeno oportunista y causar infecciones superficiales
o sistmicas. Candida albicans puede crecer en la forma de levadura unicelular o en forma
filamentosa como hifas o pseudohifas. Estas transiciones morfolgicas favorecen la adherencia e
invasin en distintos sitios. La candidiasis vulvovaginal es la segunda causa de infeccin vaginal
en la mujer despus de la vaginosis bacteriana. En el hombre C. albicans puede colonizar el glande
en forma asintomtica, o causar balanitis o balanopostitis. La frecuencia de ambas condiciones
es menor que la frecuencia en la mujer de colonizacin vaginal o de candidiasis vulvovaginal.
Candida glabrata es la segunda especie de Candida en el tracto genital, tanto en condiciones de
colonizacin como de infeccin.

La candidiasis puede presentarse como cuadro agudo no complicado o como cuadro recurrente.

Manifestacin clnica

a. Candidiasis genital no complicada:

En Mujeres: Se estima que un 75% de las mujeres tiene, al menos, un episodio de vulvovaginitis
candidisica (VVC), mientras el 40% - 45% presentan dos o ms episodios. Menos de un 5% de
las mujeres presentan vulvovaginitis candidisica recurrente (VVCR), definida como cuatro o ms
episodios por ao.

En la mayora de los casos la VVC no es adquirida sexualmente, pero las prcticas sexuales
con contacto orogenital favorece la colonizacin e infeccin. El uso de antibiticos de amplio
espectro y antispticos locales favorece el desarrollo de Candida albicans, por un desbalance de
la microbiota vaginal.

Su desarrollo se ve favorecido por condiciones como:


Embarazo
Diabetes mellitus
Uso de antibiticos de amplio espectro
Uso de corticoides y drogas inmunosupresoras
Anemia perniciosa
Inmunodeficiencia
Uso de antispticos tpicos
Actividad sexual orogenital

Los recin nacidos hijos de madres infectadas, al pasar por el canal de parto, pueden desarrollar
candidiasis oral o genital.
Clnicamente se presenta como flujo vaginal blanco grumoso, sin mal olor, acompaado de
disuria, prurito, eritema y edema vulvar.

Se debe tener en cuenta que entre el 10% y 20% de las mujeres son portadoras de cndidas y no
requieren tratamiento si no hay sntomas.
105
En hombres: Se presenta como balanitis candidisica (BC) y menos frecuentemente, uretritis.

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Las infecciones genitales en hombres son generalmente adquiridas sexualmente, aunque slo un
pequeo porcentaje de parejas de mujeres con VVC presentan balanitis.

La mayor parte de los hombres presenta una infeccin asintomtica, aunque se puede manifestar
como eritema balanoprepucial, secrecin blanca grumosa y prurito, desde una intensidad leve
hasta intensa irritacin y edema del glande.

b. Candidiasis genital recurrente:

Se define como 4 o ms episodios de VVC sintomtica dentro de 1 ao, y suele ser causada con
mayor frecuencia por C. albicans, pero puede ser producida por Candida glabrata y otras especies
de cndidas (10% -20% de los casos).

II. Diagnstico
El diagnstico lo constituye el cuadro clnico concordante y los exmenes de laboratorio.

Laboratorio de apoyo en mujeres:


Examen al fresco con o sin tincin de KOH al 10%.
Tincin de Gram que demuestra levaduras y/o hifas o pseudohifas.
Cultivo micolgico en medio de Sabouraud dextrosa o en agar cromognico para Candida.

Laboratorio de apoyo en hombres:


Examen microscpico directo de flujo.
Observacin de abundantes levaduras y/o pseudohifas.
Cultivo de secrecin.

III. Tratamiento
Tratamiento candidiasis genital no complicada (alternativas)
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Fluconazol 150 mg. oral dosis nica 1 vez
Itraconazol 200 mg. oral cada 12 horas 1 da
Clotrimazol 500 mg. vulo vaginal dosis nica 1 vez
Clotrimazol 100 mg. vulo vaginal diaria 7 das
Nistatina 100.000 UI vulo vaginal en la noche 10 das
Clotrimazol 1% crema 2 veces 10 das
Bifonazol 1% crema 2 veces 10 das
Observacin: Tinidazol est contraindicado en el primer trimestre de embarazo. No existe informacin
adecuada que asegure el uso de fluconazol o itraconazol durante el embarazo.
Tratamiento candidiasis genital recurrente (esquema combinado inicial)
Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Clotrimazol o Nistatina 100 mg. vulo vaginal diaria 10 das
Fluconazol 150 mg. oral diaria 3 das seguidos
106 No existe informacin adecuada que asegure el uso de fluconazol o itraconazol durante el embarazo.
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Tratamiento candidiasis genital recurrente (alternativas esquema mantencin)


Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
Clotrimazol 500 mg. vulo vaginal 1 vez a la semana 6 meses
Fluconazol 150 mg. oral 1 vez cada semana 6 meses
Itraconazol 200 mg. oral cada 12 horas un da al mes durante 6 meses
No existe informacin adecuada que asegure el uso de fluconazol o itraconazol durante el embarazo.
Mantener terapia por 6 meses. Sin embargo el 30% o 40% de las mujeres tendr recurrencias.

Otros imidazlicos tpicos para el tratamiento combinado son tiles: ketoconazol, isoconazol,
tioconazol, sertaconazol, etc.

Es importante considerar que los imidazoles tienen interaccin con alcohol cuando se usan
por va oral. Adems tienen interaccin farmacolgica con astemizol, antagonistas del calcio,
cisaprida, warfarina, ciclosporina, hipoglicemiantes orales, fenitoina, inhibidores de la proteasa,
tacrolimus, rifampicina.

El tratamiento en hombres se realiza con los mismos frmacos orales y tpicos aplicados en la
mujer.

IV. Seguimiento
Hasta la resolucin de los signos y sntomas. Tratar siempre a la pareja.

V. Evaluacin de la respuesta al tratamiento


Remisin de los signos y sntomas. No hay evidencia que demuestre respuesta a tratamiento
diferente, en mujeres VIH positivas y VIH negativas que sustente tratamiento diferenciado.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. OMS. Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual:
2006 2015: romper la cadena de transmisin. 2007. 72 p. Recuperado a partir de: http://www.
who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241563475/es/index.html
107
2. OMS. Estrategias y mtodos de laboratorio para reforzar la vigilancia de las infecciones
de transmisin sexual 2012. Switzerland. Recuperado a partir de: http://apps.who.int/iris/

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


bitstream/10665/112857/1/9789243504476_spa.pdf?ua=1
3. World Health Organization. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted
Infections . Switzerland; 2003. 98 p. Recuperado a partir de: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2003/9241546263.pdf
4. Centers for Disease Control and Prevention. 2010 STD Treatment Guidelines. 2010. Recuperado
a partir de: http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/
5. OMS. Mdulo 2: Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS. En: Mdulos de capacitacin
para el manejo sindrmico de las infecciones de transmisin sexual. 2o ed. Ginebra, Suiza; 2008.
p. 26. Recuperado a partir de: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243593401_
modulo2_spa.pdf?ua=1
6. MINISTERIO DE SALUD. DFL-725 Cdigo Sanitario. 1968. Recuperado a partir de: http://www.
leychile.cl/Navegar?idNorma=5595
7. Ministerio de Salud. Decreto-206. Reglamento sobre Infecciones de Transmisin Sexual.
2007.
8. Ley No 20.584 Regula Los Derechos y Deberes que tienen las Personas en Relacin con las
Acciones Vinculadas a su Atencin en Salud. 2012. Recuperado a partir de: http://www.
leychile.cl/Navegar?idNorma=1039348
9. OPS. ORIENTACIN PARA EL DIAGNSTICO DE LA SFILIS EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE:
cmo mejorar la adopcin, interpretacin y calidad del diagnstico en diferentes
entornos clnicos. 2015. Recuperado a partir de: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/
handle/123456789/7707/9789275318607_esp.pdf?sequence=1&isAllowed=y
10. CDC. Syphilis - 2015 STD Treatment Guidelines. 2015. Recuperado a partir de: about:reader?u
rl=http%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fstd%2Ftg2015%2Fsyphilis.htm
11. Government of Canada PHA of C. Syphilis - Section 5 - Management and Treatment of Specific
Infections - Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections - Public Health Agency
of Canada. 2013. Recuperado a partir de: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-
ldcits/section-5-10-eng.php
12. Levett PN, Fonseca K, Tsang RS, Kadkhoda K, Serhir B, Radons SM, et al. Canadian Public
Health Laboratory Network laboratory guidelines for the use of serological tests (excluding
point-of-care tests) for the diagnosis of syphilis in Canada. Can J Infect Dis Med Microbiol.
2015;26(Suppl A):6A - 12A.
13. Van Dyck E, Meheus Andr, Piot P. Diagnstico de Laboratorio de las Enfermedades de
Transmisin Sexual. Ginebra: World Health Organization; 2000. 141 p.
14. Mindy J. Perill, et al. Manual de Laboratorio para la Identificacin y Prueba de Susceptibilidad
a los Antimicrobianos de Patgenos Bacterianos de Importancia para la Salud Pblica en el
Mundo. OMS. 2003.
15. Ministerio de Salud de Chile. Manual de Procedimiento para el Diagnstico de la infeccin por
VIH. Santiago de Chile.
16. Ministerio de Salud, Ministerio Pblico. Orientaciones Tcnicas Salas de Primera Acogida para
atencin de Vctimas de Delitos Sexuales en Servicios de Urgencia. Primera Edicin. Santiago
108 de Chile; 2005. 34 p.
17. CDC - Sexual Assault and STDs - 2010 STD Treatment Guidelines. Recuperado a partir de:
NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/sexual-assault.htm
18. Adams JA, Kaplan RA, Starling SP, Mehta NH, Finkel MA, Botash AS, et al. Guidelines for medical
care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. junio de
2007;20(3):163-72.
19. Secretara Distrital de Salud B, UNFPA. Protocolo para el abordaje integral de la violencia
sexual desde el Sector Salud. 1o Edicin. Bogot, Colombia: Pro-offset Editorial S.A.; 2008.
138 p. Recuperado a partir de: http://www.unfpa.org.co/home/unfpacol/public_htmlfile/PDF/
protocolo_para_el_abordaje.pdf
20. Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. The
evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics. Agosto de 2005;116(2):506-12.
21. Ministerio de Salud de Chile. Normas de Manejo y Tratamiento de Infecciones de Transmisin
Sexual (ITS). Santiago de Chile: Editorial Atenas Ltda; 2008. 116 p.
22. Pestoni Porvn C, Lado Lado FL, Cabarcos Ortz de Barrn A, Snchez Aguilar D. Sfilis:
perspectivas teraputicas actuales. An Med Interna. febrero de 2002;19(2):47-53.
23. Sharma M, Wanchu A, Biswal M, Banga SS, Sethi S. Syphilis serology in human immunodeficiency
virus patients: a need to redefine the VDRL test cut-off for biological false-positives. J Med
Microbiol. 1 de enero de 2010;59(1):130-1.
24. Gonococcal Infections - 2015 STD Treatment Guidelines. Recuperado a partir de: http://www.
cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm
25. Moore DL, MacDonald NE, Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization
Committee. Preventing ophthalmia neonatorum. Can J Infect Dis Med Microbiol J Can Mal
Infect Microbiol Mdicale AMMI Can. junio de 2015;26(3):122-5.
26. Matejcek A, Goldman RD. Treatment and prevention of ophthalmia neonatorum. Can Fam
Physician Mdecin Fam Can. noviembre de 2013;59(11):1187-90.
27. Machalek DA, Poynten M, Jin F, Fairley CK, Farnsworth A, Garland SM, et al. Anal human
papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. mayo de 2012;13(5):487-500.
28. Mbulawa ZZA, Coetzee D, Marais DJ, Kamupira M, Zwane E, Allan B, et al. Genital human
papillomavirus prevalence and human papillomavirus concordance in heterosexual couples
are positively associated with human immunodeficiency virus coinfection. J Infect Dis. 15 de
mayo de 2009;199(10):1514-24.
29. Kreuter A, Wieland U. Human papillomavirus-associated diseases in HIV-infected men who
have sex with men. Curr Opin Infect Dis. abril de 2009;22(2):109-14.
30. Singh DK, Anastos K, Hoover DR, Burk RD, Shi Q, Ngendahayo L, et al. Human papillomavirus
infection and cervical cytology in HIV-infected and HIV-uninfected Rwandan women. J Infect
Dis. 15 de junio de 2009;199(12):1851-61.
31. Palefsky J. Human papillomavirus infection in HIV-infected persons. Top HIV Med Publ Int AIDS
Soc USA. septiembre de 2007;15(4):130-3.
32. Palefsky J. Human papillomavirus-related disease in people with HIV. Curr Opin HIV AIDS.
enero de 2009;4(1):52-6.
109
33. Fox PA, Seet JE, Stebbing J, Francis N, Barton SE, Strauss S, et al. The value of anal cytology and
human papillomavirus typing in the detection of anal intraepithelial neoplasia: a review of

NORMA DE PROFILAXIS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


cases from an anoscopy clinic. Sex Transm Infect. abril de 2005;81(2):142-6.
34. Tilli M. HERPES GENITAL Y E MBARAZO. DST J Bras Doenas Sex Transm. 2004;16(2):48-52.
35. Hughes G, Alexander S, Simms I, Conti S, Ward H, Powers C, et al. Lymphogranuloma venereum
diagnoses among men who have sex with men in the U.K.: interpreting a cross-sectional
study using an epidemic phase-specific framework. Sex Transm Infect. noviembre de
2013;89(7):542-7.
36.
Government of Canada PHA of C. Lymphogranuloma venereum (LGV) in Canada:
Recommendations for Diagnosis and Treatment and Protocol for National Enhanced
Surveillance. 2005. Recuperado a partir de: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/lgv/lgv-
rdt1-eng.php
37.
White J, OFarrell N, Daniels D. 2013 UK National Guideline for the management of
lymphogranuloma venereum Clinical Effectiveness Group of the British Association for Sexual
Health and HIV (CEG/BASHH) Guideline development group. Int J STD AIDS. 1 de agosto de
2013;24(8):593-601.
38. Rosenblattand A, Homero Gustavo de Campos Guidi. Chapter 9:Human PapillomavirusInfection
in HIV-InfectedIndividuals. En: Human Papillomavirus: A Practical Guide for Urologists.
Springer-Verlag. 2009.
39. Gross G. Chapter 37:Genitoanal HPV InfectionandAssociated Neoplasias in the Male. En:
Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases. 1o Edicin. Springer-
Verlag; 2011. p. 925.
40. Gormley RH, Kovarik CL. Dermatologic manifestations of HPV in HIV-infected individuals. Curr
HIV/AIDS Rep. Agosto de 2009;6(3):130-8.
41. McMillan A, van Voorst Vader PC, de Vries HJ, International Union against Sexually Transmitted
Infections/World Health Organization. The 2007 European Guideline (International Union
against Sexually Transmitted Infections/World Health Organization) on the management of
proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Int J STD
AIDS. agosto de 2007;18(8):514-20.
42. Ministerio de Salud. Norma Conjunta de Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH y la
Sfilis. Santiago de Chile; 2012.
Anexo 1: Denuncia y medidas legales de proteccin de menores

DENUNCIA
110
Los delitos cuya presunta vctima es un menor de edad son de accin pblica, por lo tanto
cualquier persona puede denunciarlos (artculo 53 inciso segundo del Cdigo Procesal Penal).
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Sin embargo, existen personas que estn obligadas a denunciar. Segn el artculo 175 del Cdigo
Procesal Penal, estn obligados a denunciar:
1. Los jefes de establecimientos hospitalarios o de clnicas particulares.
2. En general, los profesionales en medicina, odontologa, qumica y farmacia y de otras
ramas relacionadas con la conservacin o el restablecimiento de la salud.
3. Los que ejercieren prestaciones auxiliares de ellas.

De no denunciar incurren en el delito de omisin de denuncia, pudiendo ser sancionados con una
pena de 1 a 4 UTM.

El plazo para realizar la denuncia, conforme al artculo 176 del mismo cdigo es de veinticuatro
horas siguientes al momento en que tomaren conocimiento del hecho.

La denuncia puede presentarse indistintamente ante Carabineros, Polica de Investigaciones,


Tribunal con competencia criminal o Ministerio Pblico que se encuentre ms cercano. En los
Servicios de Salud o Servicio Mdico Legal, puede interponerse denuncia ante el funcionario de
Carabineros o Investigaciones destinado al recinto asistencial.

La denuncia debe hacerse cuando existan elementos que sugieran la existencia de un delito. Es
suficiente la sospecha de la ocurrencia de un delito sexual respecto de la vctima para llevar a cabo
la denuncia, debido a que la comprobacin o no del hecho, es funcin propia de la investigacin
dirigida, de manera exclusiva, por el Ministerio Pblico. De este modo, la sospecha y sobretodo
la confirmacin del contagio de una ITS por parte de un menor, es indiciario de violencia sexual.

Cabe recordar que los menores de 14 aos no tienen consentimiento sexual vlido conforme a
nuestro ordenamiento jurdico, por lo que en principio, cualquier actividad sexual a su respecto
reviste carcter de delito.

Si bien la Ley N20.084 (establece un sistema de responsabilidad de los adolescente por


infracciones a la ley penal), contempla en su artculo 4 una regla especial para los delitos
sexuales que seala que no se est en presencia de un delito cuando quien tiene actividad
sexual consentida con un/a menor de 14 aos, es hasta dos aos mayor que l/ella en el caso de
violacin y tres aos en otros delitos sexuales, y no concurre las circunstancias que configuran la
violacin o el estupro. La efectividad de esas condiciones debe ser evaluada por las autoridades
competentes y no por el personal de salud.
MEDIDAS LEGALES DE PROTECCIN
Los funcionarios que con ocasin de sus labores sospechen de la vulneracin de derechos de
menores de edad, podrn solicitar medidas de proteccin al Tribunal de Familia.
111
La Ley N19.968 que crea los Tribunales de Familia, permite que cuando los derechos de los nios,
nias y adolescentes se encontraren amenazados o vulnerados, se podr iniciar un proceso de

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aplicacin de medidas de proteccin.

El artculo 70 de la mencionada ley establece expresamente que este procedimiento puede ser
iniciado por los profesionales de la salud que trabajen en los servicios en que se atendi (el nio,
nia o adolescente).

Las situaciones de violencia sexual claramente constituyen una situacin de vulneracin de


derechos.

El requerimiento no necesita cumplir formalidad alguna, bastando la sola peticin de proteccin


para iniciar el procedimiento (artculo 70 i. II Ley N19.968). Debern presentarse en el Tribunal
de Familia los antecedentes que fundamenten la adopcin de la medida y fundamenten que lo
solicitado atiende al inters superior de nios, nias o adolescentes. Se recomienda considerar
que al presentar sugerencias al Tribunal, stas deben basarse en el conocimiento de los recursos
protectores disponibles para las vctimas dentro de su familia y su entorno (familia extensa
y redes). En este procedimiento especial, lo relevante es que se pueden decretar medidas
cautelares, de forma previa a la sentencia definitiva que determine si hubo o no maltrato. Estas
medidas cautelares son, entre otras:
Entrega inmediata del nio, nia o adolescente a sus padres o a quien lo tenga legalmente
a su cuidado.
El cuidado provisorio del nio, nia o adolescente, entregado a una persona adulta
responsable distinta de sus padres.
El ingreso a programas de familias de acogida o, como ltima medida, centros residenciales,
por el tiempo que sea estrictamente necesario.
La hospitalizacin en establecimientos de salud, psiquitricos o de tratamiento
especializado. A estas medidas propias del procedimiento de proteccin de derechos
de los nios, nias y adolescentes vctimas, se pueden agregar las del procedimiento de
violencia intrafamiliar que sean aplicables:
Prohibicin de acercamiento del ofensor a la presunta vctima.
Prohibicin para el pretendido ofensor de estar presente en el hogar comn.

La duracin de estas medidas tiene un plazo mximo de 90 das y podrn requerir del auxilio de
Carabineros de Chile.

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