Está en la página 1de 21

Universidad Central Del Ecuador

Carrera de Medicina Sexto


Cátedra de Psiquiatría
Dr. Rosero HEE-3
Psicoprofilaxis Quirúrgica

Integrantes:
Abad Sojos Andrea Gabriela

Albán Tonato Sthefany Michelle

Caicedo Peñafiel Andres Octavio

Caiza Guallichico Marina Elizabeth

Murgueytio Cevallos Raul Eduardo


CONTENIDO
Introducción ............................................................................................... 3
Definición ................................................................................................... 6
BENEFICIARIOS DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRÚRGICA ............................... 8
ESTRÉS PREOPERATORIO............................................................................ 8
La ansiedad preoperatoria: ................................................................... 10
PSICOPROFILAXIX QUIRURGICA EN NIÑOS ............................................... 10
ORIGEN DE LA PSICOPROFILAXIS EN NIÑOS. ......................................... 10
CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN LA
INFANCIA. ............................................................................................. 11
NECESIDAD Y COMPLICACIONES DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA
EN NIÑOS. ............................................................................................. 12
PREVENCION PSICOSOMATICA EN CIGURIA INFANTIL SEGÚN EL PERIODO
EVOLUTIVO DE LA NIÑEZ. ...................................................................... 12
EFECTOS DEL DAÑO ORGANICO EN EL NIÑO SEGÚN SU PERSEPECTIVA Y
DESARROLLO. ........................................................................................ 13
EFECTOS DEL DAÑO ORGANICO SEGÚN SU ESTADO PSICO – SOCIAL
FAMILIAR............................................................................................... 14
TECNICAS DE PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA. ...................................... 16
EL PAPEL DE LA FAMILIA EN LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA. ........... 18
IMPACTO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIÑOS. ................. 19
BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 20
INTRODUCCIÓN

La mayoría de las personas en algún momento de nuestras vidas debemos enfrentarnos a una
cirugía o a un procedimiento médico de complegidad. Muchas veces incluso sacarnos una
muela, o hacernos un estudio de diagnóstico nos produce ansiedad o miedos. En estas
situaciones, se ve involucrado como pocas veces nuestro cuerpo y esto provoca efectos en el
psiquismo que debemos poder elaborar para llegar en un estado óptimo a la situación. Se ha
comprobado que ante cirugías o procedimientos médicos complejos, un proceso de
psicoprofilaxis tiene efectos postivos, tanto en el momento actual, como en el pos operatorio.

En el mundo la Psicoprofilaxis Quirúrgica o P.Q., se orienta a las intervenciones psicológicas


ante enfermedades médicas de resolución quirúrgica. Desde la denominación de "preparación
psicológica para las intervenciones quirúrgicas", surge en países anglosajones hacia fines de la
II Guerra Mundial.

En la Argentina comienza a practicarse en la década del 60 y organiza su quehacer en la cirugía


pediátrica. Son pioneras en este campo, María Inés Egozcue, María Rosa Glasserman, Arminda
Aberasturi, Florinda Glocer y María Mucci. Por su visión integradora, se convierte en un
conjunto de conocimientos, acciones, recursos y habilidades específicas. En las últimas
décadas, los desarrollos de la Psicología la enmarcan en la Psicología Clínica y de la Salud.

Se trata de una práctica de límites precisos que se ubica en intersección interdisciplinaria de


la Psicología y la Medicina. Dicha intersección posibilita integrar al "psi" en equipos y servicios
quirúrgicos. Su práctica no se limita a la asistencia psicológica de enfermos quirúrgicos, se
extiende a su familia, se integra interdisciplinariamente, con y en el equipo quirúrgico. En esta
práctica el espectro de aplicaciones es heterogéneo, dado que los procedimientos quirúrgicos
están en relación con la enfermedad en sí, el órgano, aparato o sistema comprometido; los
riesgos, la complejidad del acto médico. Además, posibilita detectar precozmente síntomas
psicológicos que pueden afectar el curso de la enfermedad y requieren asistencia psicológica
en: oncología, trasplantes de órganos, urgencias y emergencias, cuidados intensivos, cuidados
paliativos y pacientes con límite de vida, entre otras especialidades. En tal sentido, la P.Q., sin
apuntar a la "psicologización" de la problemática quirúrgica ni "reducirla" a lo orgánico aborda
los síntomas psicológicos que se producen ante el proceso que conduce a una cirugía. El
tratamiento de dichos síntomas requiere trabajar en comunicación estrecha con los cirujanos y
tener en cuenta las peculiaridades del contexto quirúrgico.

Psicoprofilaxis Obstétrica

El parto Psicoprofiláctico nació en la Unión Soviética en el año 1930. Cuando un grupo de


médicos de esa nación empezó a aplicar las técnicas de Condicionamiento del fisiólogo ruso
Iván Petróvich Pávlov a las parturientas, para que su respuesta a las contracciones uterinas
fuera positiva, exenta de miedo o dolor. Es en 1952 cuando el tocólogo francés F. Lamaze
(1958) presenta, en la Policlínica de los Metalúrgicos de París, el primer caso de parto sin
dolor, llevando a cabo un programa de educación al parto a través de seis sesiones de dos
horas con 15 mujeres y basado fundamentalmente en la información fisiológica y en diversas
técnicas de control de estímulos. En 1975, en EE. UU, el porcentaje de mujeres gestantes que
utilizaban este tipo de prácticas es superior al 6-7%, programa llevado a cabo bajo el nombre
de "Prepared Childbirth" asumido por la "American Society for Psychoprophylaxis in
Obstetrics".

La Psicoprofilaxis Quirúrgica es un abordaje clínico hiperfocalizado que tiene como objetivo


ayudar al paciente a atravesar este proceso sin que se transforme en una situación traumática
o que sufra la menor cantidad de efectos secundarios posibles. En rigor científico es una
técnica de preparación psicoprofiláctica con objetivos clínicos preventivos, la cual considero
dentro de las llamadas terapias de apoyo. Se realizan entrevistas con el paciente, la familia y el
equipo médico.

La aplicación de la Psicoprofilaxis Quirúrgica aumenta la proporción de pacientes que


presentan una conducta adaptativa funcional durante el proceso quirúrgico. En dicho proceso
intervienen multiplicidad de factores, entre ellos:

– Los aspectos psicológicos del paciente, que en numerosas oportunidades determinan el éxito
o el fracaso de una cirugía.
– Los miedos básicos: a la muerte, a la anestesia o al dolor.
– El trabajo se orienta hacia el enfermo, la familia y el equipo médico, en un tiempo limitado.

Permite desarrollar competencias emocionales, cognitivas y comportamentales en los


pacientes y sus familias para minimizar los efectos traumáticos de una cirugía y favorecer a su
recuperación.

de la salud.

Se analizan particularmente las siguientes categorías:

· Estilo de vida.
· Factores de riesgo psicosocial (macro sociales, micro sociales e individuales).
· Cambios significativos en la vida de los sujetos.

Es muy importante reconocer la individualidad de cada persona, estudiar su idiosincrasia,


respetar sus creencias, alentándolo al paciente a expresar sus valores y criterios.

La Psiconeuroinmunoendocrinología, es una rama de la Medicina que tiene por objeto el


estudio de las interrelaciones entre los cuatro sistemas de control que posee el organismo
humano: el psicológico, el neurológico, el inmunológico y el endocrinológico. Cada uno de sus
componentes organiza funciones especializadas y al mismo tiempo monitorea y responde a la
información de los otros sistemas.

– Psicológico: es expresado por los circuitos límbicos-para límbico-pineal.


– Neurológico: es expresado por el Sistema Nerviosos Central y Periférico.
– Endocrinológico: es expresado por los distintos ejes hipotálamo-hipófisis-periféricos.
– Inmunológico: es expresado por el sistema inmune y órganos relacionados.
La red PNEI al modificar uno de sus componentes produce modificaciones en todo el resto de
la red y así influye en el proceso de salud-enfermedad.

La metodología de abordaje se despliega en tres etapas:

1. En la etapa pre quirúrgica investigaremos las necesidades emocionales, qué tipo de relación
ha establecido con el equipo médico, consideraremos darle contención y esclarecer los
sentimientos que surgen en relación a la operación y las indicaciones médicas. El médico es
quien informa y el psicólogo es quien ayuda a procesar la información, trabajamos con lo que
el paciente piensa que le van a hacer. Es necesario indagar sobre lo mágico y lo religioso;
conducimos la terapia en el sentido de que el paciente se convierta en un colaborador del
equipo médico, cuyo objetivo es que el paciente recobre su salud. El consultante está en
situación de desequilibrio de homeostasis corporal, él puede tener o no conciencia de ello.

Esto en el marco de una entrevista semiestructurada. Podemos realizar las siguientes


preguntas: ¿se siente cómodo con el equipo médico? ¿Está de acuerdo con la modalidad de
atención? ¿Cuánto hace que se trata con este médico?

Se evalúan las características cognitivas del paciente, sus déficit emocionales, instrumentales,
intelectuales; capacidad de afrontamiento, crisis evolutivas y circunstanciales, interpretación
de la información recibida, miedos (a la anestesia -no dormirse, no despertarse-, al dolor, a la
invalidez, a la falta de control, a perder partes del cuerpo, imprevistos o errores quirúrgicos).
Otra variable que debe ser evaluada son los mecanismos de defensa (negación, idealización,
etc.).

En numerosas oportunidades se administra el test “Persona bajo la lluvia” y dibujos libres


donde podemos observar expresión de conflictos o expresión de temores.

Durante la internación se realizarán las entrevistas según las necesidades del paciente o la
situación, y en el post operatorio entre una y tres entrevistas hasta que se autorice el alta
médica.

2. En la etapa intra operatoria muchas veces el terapeuta funciona como un garante del
paciente. En ocasiones los familiares, ni que hablar del paciente, no se sienten habilitados para
realizar pedidos durante la internación. Por ejemplo: en una habitación compartida puede
ocurrir que el otro paciente internado transite una situación distinta a quien nosotros estamos
atendiendo y reciba numerosas visitas, no es raro que no se tenga en consideración que un
paciente cuyo cuerpo ha sufrido necesite de todas sus energías para descansar y hay que hacer
este pedido de manera explícita ya que el personal sanitario puede no tenerlas en cuenta. Otra
situación frecuente: uso de los analgésicos en donde no es necesario que un paciente recién
operado tenga dolor con el desarrollo que existe en el mundo de la analgesia.

Las entrevistas durante la etapa operatoria se acuerdan previamente con el paciente, hay
quienes desean que los visitemos y otros no necesitan que estemos allí. Igualmente, una vez
realizada la cirugía se toma contacto telefónico con algún miembro de la familia para estar al
tanto de la situación, el paciente tiene que saber que la entrevista psicológica es un recurso al
que puede acceder cuando le parezca necesario.
3. Una vez que el paciente recibe el alta sanatorial, etapa post quirúrgica, podremos trabajar
con él en forma ambulatoria o domiciliaria. Los temas sobre los que tendremos que poner
atención serán por ejemplo los efectos que ha tenido la práctica quirúrgica sobre el esquema
corporal, aunque sólo haya una pequeña cicatriz. El cerebro de ese sujeto está incorporando
las nuevas sensaciones. Siempre le digo a mis pacientes que las personas no tienen cuerpo,
son cuerpo y cada cual lo vive de una manera particular.

Es sabido que este abordaje psicoprofiláctico se realiza en instituciones hospitalarias y


sanatoriales; en mi caso, no he desarrollado esta modalidad de atención dentro de ese marco.
He asistido a pacientes que ya estaban en tratamiento o que consultan, cómo fue el caso de
Luis, por qué deben operarse, ya sea por una motivación personal o por indicación de su
médico. En muchas oportunidades, el médico percibe que por las características de
personalidad del paciente o por comentarios que él mismo formula, puede presentar algún
tipo de inconveniente en el proceso quirúrgico. También es frecuente que las interconsultas
médico-psicológica sean solicitadas posteriormente a la cirugía, dado que el paciente presenta
signos de alarma.

En estos casos, el rol del psicólogo es fundamental, deberá desempeñar tareas por fuera de su
consultorio, comunicarse telefónica o personalmente con los médicos tratantes, solicitar
información médica, presentarse en las instituciones donde esté internado el paciente, siendo
muy respetuoso de las reglas de cada lugar. Cabe mencionar que estas acciones son muy bien
recepcionadas por los pacientes, quienes la interpretan tal cual son: “el psicólogo se ocupa de
lo que me está pasando”. La percepción que tengamos por parte del equipo médico tratante
dependerá mucho de nuestra modalidad de trabajo: debemos aclarar que nuestro objetivo es
ayudar a que el paciente colabore funcionalmente con el tratamiento médico, que está
dirigido a recobrar su salud. La interacción de los distintos profesionales en este trabajo
interdisciplinario es vital, todos compartimos el objetivo; cada uno aportará desde su saber.

Dado que no realizo este trabajo de asistencia psicológica dentro de ninguna de las
instituciones sanatoriales desde donde es atendido médicamente el paciente, el trabajo
interdisciplinario debe ser estimulado por parte de los profesionales de la salud.

La comunicación con el médico, a mi entender, es fundamental: poder comunicarnos para que


el equipo médico sepa que cuenta con nuestra colaboración, abordando los efectos
psicológicos que puede presentar el paciente a raíz de la intervención quirúrgica. La cuestión
no es conocer la últimas causas sino la cooperación entre los distintos enfoques para
comprender mejor al paciente y poder acompañarlo para superar las dificultades que
presente.

DEFINICIÓN

La psicoprofilaxis quirúrgica significa prevención y como toda prevención se utiliza con el fin
de reducir riesgos. Consideramos este recurso como algo necesario y debe ser incluido en la
rutina de todos los estudios y preparaciones que son indicados antes de una cirugía.
Podríamos decir que cualquier intervención quirúrgica “atenta contra la integridad física”.

Es un proceso de preparación pre y post quirúrgica de aquellas personas que deben atravesar
una cirugía de cualquier índole. También puede realizarse en casos donde la persona deba
someterse a un proceso médico de complejidad o invasivo. La psicoprofilaxis es un proceso
que debe llevar adelante un psicólogo trabajando de modo interdiciplinario junto con los
profesionales tratantes. El objetivo es principalmente preventivo y asistencial: ayudar a la
elaboración de la situación quirúrgica, de los miedos, fantasías y emociones que ésta
despierta, para permitir que el paciente pueda transitarla de forma saludable. Posibilita
significar psíquicamente las marcas en el cuerpo y apropiarnos de ellas. Metabolizar una
situación inevitablemente invasiva, como es el actuar médico, en donde nos vemos sometidos
corporalmente a procedimientos externos.

El trabajo en psicoprofilaxis durante el periodo pre quirúrgico se centra en la elaboración de


los temores, ansiedades, y fantasías asociadas a la futura intervención médica (fantasías de
pérdida de vitalidad, de amputación, de dolor insoportable y hasta de muerte) . El trabajo se
desarrolla utilizando diversas técnicas e incluyendo herramientas del psicoanálisis, la psicología
cognitivo-conductual y la sistémica. Las técnicas varían según la edad del paciente, e incluyen
entrevistas con familiares o personas significativas que pudieran acompañar al paciente en el
tránsito de la cirugía. La preparación permite ayudar al paciente y su entorno familiar para que
la acción médica sea metabolizada, simbolizada psíquicamente y evitar así la sensación de
crisis (ruptura, peligro ante algo externo que irrumpe).

La psicoprofilaxis quirúrgica evita complicaciones pre y pos operatorias asociadas al estado


anímico, fortaleciendo el estado general de defensas del organismo y ayudando a enfrentar la
situación de forma resiliente. El concepto de resiliencia alude a la capacidad de enfrentar
situaciones potencialmente traumáticas y salir fortalecido de las mismas.

Durante el periodo pos quirúrgico se trabaja en la elaboración de las percepciones del dolor y
molestias, y en la preparación anímica para que el paciente actúe favoreciendo su
recuperación y rápida rehabilitación.

En el caso de los niños, el abordaje es a través del juego, la palabra y también brindándole
información y de la misma forma que en los adultos, evaluando el riesgo quirúrgico a nivel
psicológico, acompañando y ayudando a disminuirlo.
También se trabaja con los padres y hermanos, preparándolos, informando, trabajando sus
temores ya que ellos son los pilares más importantes para que el niño atraviese la intervención
y su recuperación.

El riesgo quirúrgico a nivel psicológico se relaciona con la vulnerabilidad del paciente, si esta es
excesiva, se deberá fortalecer sus defensas, reducir sus temores, informar, acompañar y
sostener. Reduciendo la vulnerabilidad, se mejoran los resultados del acto médico, disminuyen
las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas y se favorece la recuperación en menor
tiempo.
BENEFICIARIOS DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRÚRGICA

Todas las personas que deban enfrentar una cirugía o un procedimiento médico complejo
pueden beneficiarse. Niños, adolescentes, adultos y personas de la tercera edad, siendo
utilizadas diversas técnicas según la edad del paciente. En casos en que se deba intervenir a
bebés se trabajará fundamentalmente brindando contención a la familia y herramientas para
sobrellevar la situación, favoreciendo así la recuperación del paciente. En el trabajo con niños
se utilizan técnicas de juego donde se representa la situación, dibujos, cuentos, donde se les
muestra paso a paso lo que ocurrirá, como forma de anticiparlo. También se trabaja en la
representación y reconocimiento del cuerpo y del órgano afectado. El niño escenificará y
relatará a través de diversos materiales las fantasías y miedos relacionados con la
intervención, y con ayuda del terapeuta podrá ir elaborándolos y transformando los
significados atemorizantes.

Para desarrollar esta preparación se tienen en cuenta diversos factores: la edad del paciente,
el tipo de intervención que se debe efectuar, el entorno de apoyo o familiar, el significado
biológico, socio-antropológico y simbólico de la intervención, la organización psíquica del
paciente y el tiempo que se dispone para trabajar.

ESTRÉS PREOPERATORIO

El estrés es un concepto amplio que refiere, por un lado, a respuestas fisiológicas de los
sistemas nervioso, hormonal, cardiovascular, respiratorio y muscular. Mientras que, por otro
lado, alude a respuestas del orden psicológico tan variados como el miedo, la ansiedad, la
angustia, la frustración o el agotamiento.

Este síndrome general de adaptación, cuyo objetivo es restablecer el equilibrio, genera un


estado de alerta y atención y prepara al organismo para la acción de huida o enfrentamiento.

El trauma preoperatorio, en muchas personas reactiva recuerdos correspondientes a


situaciones traumáticas previas que hasta el momento se mantenían disociadas. Los efectos
automáticos de estas memorias reactivan las emociones más temidas para el ser humano: El
miedo a morir, al descontrol, a no despertar de la anestesia, al dolor, al cambio de identidad.

El acto quirúrgico, por pequeño que sea, causa un impacto emocional en la persona que se
somete a dicho acto. El estrés y los miedos son parte del cuadro. El propósito de introducir
técnicas hipnóticas como tratamiento para el estrés prequirúrgico y postquirúrgico es el de
reducir este impacto a niveles más manejables para el paciente. Consiste en promover
diferentes estados de consciencia y crear cambios en la percepción del problema. En la
conversación terapéutica nos acercamos al paciente desde su marco de referencia y utilizamos
lo que trae estratégicamente. Las tareas, las directivas, los desafíos, las metáforas, analogías y
símbolos son dirigidas al objetivo. El terapeuta, más allá de las técnicas, deviene una
herramienta esencial, y acompaña al paciente, con la técnica del ensayo, a experimentar por
anticipado el momento de la escena temida, descubriendo y construyendo recursos internos
que le permitan confrontar lo temido y encontrar nuevos sentidos y significados.

Los temores relativos al acto quirúrgico, surgidos por sus creencias o por las referidas en el
entorno social al que pertenece (cuadro 1.10), así como el que le genera el propio ingreso
hospitalario, participan acelerando o postergando la decisión, proceso volitivo en el que
intervienen sus motivaciones y las conclusiones de sus evaluaciones, entre otros factores,
como son el tipo de enfrentamiento empleado por el paciente, y que puede ser tanto
consciente como inconsciente (mecanismos de defensa). Por ejemplo, una persona que
subvalore su enfermedad, por negar su importancia, se comporta como si nada le ocurriera, se
dedica a sus actividades habituales e incluso las incrementa (sublimando); o no acepta el
diagnóstico o la indicación, recorre las unidades asistenciales o acude al curandero o a la
religión con la esperanza de escuchar otra cosa o que la curen por otros medios menos
cruentos y riesgosos.

Cuadro 1.10. Temores y creencias más comunes asociadas a la intervención quirúrgica

En la etapa del preoperatorio, el paciente mientras vive el conflicto antes referido, e incluso
cuando ya lo ha resuelto por aceptar la intervención, presenta una reacción afectiva de tipo
ansioso, que es la que con más frecuencia se detecta en estos casos y que vuelve a presentarse
después a lo largo del período posquirúrgico.

En cuanto al ingreso, hay datos que afirman la presencia en los pacientes de niveles menores
de ansiedad antes de la anestesia, cuando se dan en éstos condiciones hospitalarias
agradables y vivencias de altas en los pacientes próximos a ellos; sucediendo lo inverso,
cuando hay escasa motivación del paciente para realizase la cirugía, poseer una explicación
insuficiente de su necesidad y del procedimiento anestésico, un clima hospitalario
desagradable, una habitación saturada de pacientes y experiencia previa negativa con la
anestesia.

En la literatura se propone que para diseñar una preparación psicológica ante una intervención
quirúrgica hay que tener en cuenta lo siguiente:

La ansiedad preoperatoria:
Será menor si la enfermedad que lleva a este tipo de tratamiento tiene síntomas dolorosos e
incapacitantes, o capaz de afectar la calidad de vida o si se trata de una urgencia (ante lo cual
el paciente verá la cirugía como algo deseado).

Dependerá de experiencias previas semejantes y de la relación de confianza que éste


establezca con el médico.

Será mayor si mayor es el nivel de ansiedad en la personalidad y de neuroticismo del paciente.

Estará determinada no sólo por la situación general de expectativa de la intervención


quirúrgica, sino por estresores específicos (su motivación, condiciones hospitalarias,
situaciones familiares, etc.).

En niveles mínimos no es perjudicial en el posquirúrgico.

Procurar sintonizar la forma de afrontamiento del paciente con el tipo de intervención


diseñada (ejemplo: los programas informativos serán posiblemente más efectivos para los
aproximadores que para los evitadores).

PSICOPROFILAXIX QUIRURGICA EN NIÑOS

ORIGEN DE LA PSICOPROFILAXIS EN NIÑOS.


Con el transcurso del tiempo, los métodos quirúrgicos fueron siendo una posibilidad de
tratamiento para todos los grupos etarios, sin embargo esto incluyo una cantidad amplia de
nuevos problemas, incluyendo los pre quirúrgicos.
Los métodos de control y de inducción que se usaban en los siglos XV y XVI eran brutales, y en
ocasiones denigraban al paciente; en los años 80 inició la revolución de la medicina quirúrgica,
que permitió elevar la intervención médica a un grado directo hasta ese momento no
alcanzado.

En América Latina uno de los países proceses en tomar en cuenta la necesidad de una
profilaxis, es decir una preparación para la cirugía es la Argentina, y es de hecho el sistema de
salud que comenzó a dividir la profilaxis en niños y en adultos, pues la manera de tomar la
intervención quirúrgica y el impacto que tiene es distinto en cada caso. (4)

Rinaldi (2001) sitúa los antecedentes de la prevención psicosomática quirúrgica infantil en


Argentina, en los progresivos cambios que surgieron a partir de las observaciones de algunos
profesionales que detectaron la intensa angustia, el dolor y los profundos sentimientos de
desvalimiento que las internaciones y operaciones provocaban en los pequeños. Surge
entonces un movimiento que busca actuar preventivamente, liderado por Florencio Escardó,
en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, que inaugura la posibilidad de acompañamiento
materno durante la internación. La prevención psicosomática quirúrgica continúa hoy esta
línea de pensamiento. Procura, entre otras cosas, mediante el trabajo conjunto del equipo
quirúrgico y el psicoterapeuta, reducir el tiempo que el niño deba pasar sin la madre o familiar
idóneo (5)

En el año 1966 los integrantes del equipo de cirugía cardiovascular del Hospital de Niños
vieron la necesidad de una preparación psicológica para los pacientes que debían ser
operados. Fue Arminda Aberastury quien aportó su experiencia psicoanalítica en el análisis de
niños, inaugurándose así la intervención psicoterapéutica preventiva en cirugía cardiovascular.
En la actualidad ésta se ha extendido a todo tipo de cirugía infantil.

En base a comparaciones de diversos autores, en el año 1999 se crea una técnica obligatoria
basada en el psicoanálisis de niños de condiciones similares a los expuestos al proceso
quirúrgico. (5)

En Ecuador se utiliza la psicoprofilaxis desde un par de décadas atrás, y se siguen los


estándares recomendados por las asociaciones internacionales de psicología y de cirugía
general.

CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN


LA INFANCIA.
La psicoprofilaxis quirúrgica ha sido definida como un procedimiento terapéutico, cuyo
objetivo es reducir el impacto psicológico potencialmente traumático de la experiencia
quirúrgica y tender al logro de una mejor adaptación a la situación pre y post-operatoria. En su
evolución, se ha constituido en una especialidad dentro de las psicoterapias debido a sus
características específicas. (3)
En este abordaje el rol del terapeuta es activo y predomina la flexibilidad en el uso de los
recursos. Cuando el caso lo requiere, se apela a intervenciones no psicoanalíticas (sugerencias,
opiniones, etc.). Si bien la escucha psicoanalítica permite tener en cuenta los rasgos de
personalidad y el diagnóstico, el propósito de la terapia breve es aliviar los síntomas y
problemas puntuales; no se trata de modificar la personalidad. (5)

NECESIDAD Y COMPLICACIONES DE LA PSICOPROFILAXIS


QUIRURGICA EN NIÑOS.
Toda intervención quirúrgica es un acontecimiento desconocido que irrumpe en la vida
cotidiana del niño y su familia o la repetición de una experiencia cargada de afectividad que
pudo haber sido desagradable, constituyendo una amenaza a su integridad física y familiar.
Hay que considerar además que las ideas que las personas tienen respecto de la cirugía están
impregnadas de creencias y fantasías que provocan temores y una carga de ansiedad excesiva,
impidiendo transitar por esta situación con un control emocional y recuperación adecuados.

Diversos autores han señalado la probable relación entre el estado psicológico preoperatorio y
la aparición de complicaciones orgánicas posoperatorias además varios estudios de
investigación han demostrado que “la personalidad patológica implicó un riesgo 10 veces
mayor de desarrollar frente al estrés quirúrgico una adaptación también patológica” Una
preparación psicológica previa a la cirugía permite al niño, y a sus padres, poner en
funcionamiento mecanismos defensivos que disminuyen y previenen la producción de
trastornos psicológicos de entidad que se manifiestan en el postoperatorio y lo complican.(2)

Entre las complicaciones principales se encuentra el rango etario, que impide una relación
directa y más frontal con el paciente que entrara a cirugía, además se encuentra el hecho de la
incapacidad de relacionarse con un niño o de lograr ganar la confianza del mismo; es de hecho
uno de los acápites que impulsan para que el abordaje que debe realizarse hacia un niño sea
más lúdico que hacia un adulto.

PREVENCION PSICOSOMATICA EN CIGURIA INFANTIL SEGÚN EL


PERIODO EVOLUTIVO DE LA NIÑEZ.
El objetivo básico que se propone la psicoprofilaxis quirúrgica es evitar que una situación
naturalmente traumática como es la cirugía derive en una organización patológica. El impacto
inherente al acto quirúrgico adquirirá características particulares de acuerdo con el período
evolutivo que atraviesa el niño y las angustias que se tramitan en cada uno. En consecuencia el
abordaje preventivo deberá adecuarse a las circunstancias del desarrollo, individuales de cada
caso.

El niño en su primer año de vida no ha logrado una maduración psíquica que le permita
comprender su sufrimiento ni adjudicarle un sentido. Depende exclusivamente de su entorno
familiar inmediato, particularmente de la madre. Ante el dolor físico y la separación de la
madre originada por la hospitalización, es esperable que la respuesta sea una reacción masiva
del organismo – el trayecto entre lo emocional y lo somático es breve por la falta de mediación
simbólica- y la angustia predominante tome el carácter de aniquilación.

Durante los dos primeros años de vida la angustia está teñida por el temor al abandono. La
psicoprevención en ese período consiste en una orientación psicoterapéutica dirigida a los
padres.

Desde los dos años en adelante, el niño adquiere progresivamente el lenguaje, se desarrolla la
expresión lúdica y el grafismo, componentes fundamentales para la relación terapéutica y la
posibilidad de elaboración.

Alrededor de los cuatro o cinco años, la imagen corporal se haya más integrada y el yo ha
evolucionado. En esta fase predomina la angustia de castración que se verá incrementada ante
la amenaza quirúrgica y se actualizarán situaciones previas de pérdida. La psicoprevención en
esta etapa, a través del juego y del lenguaje, permite que el niño elabore estas fantasías
inconscientes de castración y pueda discriminar el natural miedo a la operación de su
fantasmática inconsciente.

En todos los casos es indispensable entender que el propósito de toda preparación


preoperatoria es realizar intervenciones que permitan disminuir la angustia masiva y
paralizante para derivarla en angustia señal que contribuya a elaborar la situación traumática.
El descenso del monto de angustia abre paso a la formación de símbolos y se enriquece la
actividad lúdica.

En la actualidad, el trabajo de prevención psicosomática busca la transformación de la angustia


automática en angustia señal para que ésta ponga en marcha las defensas que permitan dar
contenidos y significados elaborativos de la amenaza quirúrgica. La cirugía o la enfermedad de
un niño es una circunstancia compleja que requiere un abordaje múltiple e integrado que
considere al niño y a su enfermedad tanto como a su familia.

EFECTOS DEL DAÑO ORGANICO EN EL NIÑO SEGÚN SU


PERSEPECTIVA Y DESARROLLO.
El impacto se puede medir desde tres puntos diferentes:

Desde el niño, propone tomar en cuenta su desarrollo psíquico al momento de enfermar.


Desde la enfermedad, debe considerarse qué clase de enfermedad se enfrenta y cuál es su
localización. (4)

Desde el vínculo madre-hijo, las particularidades familiares y socioeconómicas que rodean al


niño, hay que analizar su influencia en el niño frente a la instancia quirúrgica.

El impacto que causa se mide del mismo modo en tres niveles, donde el primero es leve y
tratable y el tercero es irremediable. (4)
EFECTOS DEL DAÑO ORGANICO SEGÚN SU ESTADO PSICO – SOCIAL
FAMILIAR.
El estrés psicológico implícito en la cirugía alcanza no solo al paciente sino a su familia. La
internación hospitalaria acarrea separaciones en el ámbito familiar; el enfermo y sus
acompañantes y cuidadores, se alejan del hogar. Surgen dificultades de orden práctico ya sea
por factores económicos o por inconvenientes en la atención doméstica; el ritmo de vida de la
familia se ve alterado. (3)

Cuando el enfermo es un niño, la familia debe asumir la responsabilidad del control y


organización de todo lo concerniente al tratamiento médico. En ocasiones el niño requiere ser
evaluado regularmente en su domicilio lo que altera también la dinámica familiar. El aspecto
más importante a tener en consideración es el apoyo socioemocional que los pequeños
necesitan recibir de sus familiares como parte vital del tratamiento. Generalmente es la madre
quien asume gran parte de la responsabilidad y la relación madre hijo se hace más estrecha y
en algunos casos, se sobreprotege al niño. Esto provoca desequilibrios en los vínculos; la figura
del padre pareciera desdibujarse ante el protagonismo materno. En cuanto a los hermanos, las
reacciones difieren; pueden ser tanto de aceptación como de rechazo de la situación, lo que
acarrea desajustes físicos o psicológicos. Hay quienes pueden sentirse relegados, otros,
pueden presentar dificultades escolares. Aun así es bastante frecuente que los hermanos
colaboren acompañando al enfermo o apoyándolo en la dieta. En buena parte de estos casos
la actitud cooperativa responde a la intervención motivadora de los padres. La relación de
pareja también sufre desajustes al enfrentar la situación disruptiva originada por la
intervención. (2)

Resulta muy importante detectar los antecedentes psicosociales. Se consideran ítems


significativos las situaciones de crisis agudas -como pueden ser accidentes y/o divorcios
recientes-, violencia familiar, abandono. Pueden considerarse también de riesgo las familias
uniparentales sin red de apoyo. Se analizarán las situaciones estresantes crónicas tales como
extrema pobreza, enfermedad mental o física de los padres, prisión, discapacidad y otros.
Conocer el estado psicosocial del niño y su familia favorece el logro de un cuidado integral del
paciente, permite descubrir eventos que pudieran interferir con la evolución de la operación y
en el caso de cirugías electivas, puede decidirse su postergación hasta un momento más
oportuno. Habrá casos en los que se dará intervención al servicio social o a otros sectores que
pudieran corresponder. (3)

Es frecuente que surjan en la madre mecanismos compensatorios debido a la herida narcisista


que significa un hijo “defectuoso”. Pueden aparecer actitudes sobreprotectoras que llevan a la
inmovilización exagerada del niño que dificulta la descarga agresiva y libidinal o bien, a una
sobre estimulación que aumenta los efectos psíquicos adversos del daño corporal. Existen
hallazgos de que la madre es quien en primer término transmite a su hijo las pautas relativas a
su salud o enfermedad. Posteriormente influirán hermanos, amigos y el medio ambiente en
general. Todos contribuirán, en su momento, a la adaptación del enfermo a los patrones
esperables para su sexo y edad. El clima emocional es de suma relevancia. Las madres
continuamente tensas son las que detectan mayor cantidad de síntomas en sus hijos. Se ha
observado que el nivel educativo maternal es otro factor que influye en la preocupación por
los síntomas. Las madres con menor educación se inclinan más al fatalismo y no están
dedicadas al control y prevención de los síntomas. (3)

En síntesis: todo el equipo que lleva adelante la tarea psicopreventiva debe tener en cuenta,
tanto para el diagnóstico como para la intervención, las condiciones socio familiares y
económicas que puedan intervenir positiva o negativamente en el transcurso de la
hospitalización del pequeño. (3)

ETAPAS DEL PROCESO QUIRURGICO.

En el proceso quirúrgico se diferencian claramente tres momentos: el pre quirúrgico, el acto


quirúrgico y el postquirúrgico. A continuación se describen cada una de estas etapas con sus
características que les son propias.

Período pre quirúrgico. El período pre quirúrgico se extiende desde el momento en que se
indica la cirugía hasta la intervención. Según como se transite esta etapa quedará una
impronta que tendrá efectos en los momentos posteriores. El niño que enfrenta una cirugía
está ubicado en un complejo campo interdisciplinario que incluye habitualmente al pediatra,
un cirujano, un anestesiólogo, un equipo de enfermería y un psicoterapeuta.

Habitualmente, el pediatra deriva al paciente a su equipo de confianza. Este es el punto inicial


de la necesaria cadena de transmisión de confianza que deberá crearse para optimizar la
situación del paciente y su familia ante el evento quirúrgico. Se trata de favorecer una mejor
recuperación posquirúrgica, disminuir las posibilidades de complicaciones y permitir que en
todos los casos posibles la cirugía sea llevada a cabo según la modalidad “hospital de día”
(internación unas horas antes de la cirugía y alta unas horas después, con la recuperación). Se
asegura de este modo un beneficio para el niño, su familia y la institución. Lo ideal es que se
realice una tarea integrada con todos los profesionales intervinientes, coordinados por el
pediatra de cabecera o quien ocupe esa función.

El cirujano será quien decida lo relativo a la técnica de abordaje quirúrgico, tipo de anestesia y
tratamientos previos, si correspondieran. Es fundamental que la familia confíe plenamente en
la habilidad profesional de quien tiene la responsabilidad del éxito quirúrgico. Del cirujano se
espera que explique cómo será el procedimiento, qué beneficios se prevén obtener y todo los
detalles que hacen al acto quirúrgico, en términos sencillos, desprovistos de tecnicismos, de
modo tal que resulten fácilmente comprensibles tanto para el niño como para los familiares.
Además, deberá estimular las preguntas sobre posibles dudas y permitir que se manifiesten lo
más abiertamente posible todos los temores que se ciernan alrededor de la operación. Otro
dato importante es que los profesionales deben proveer a la familia y al niño el tiempo
estimado de la intervención, qué anestesia se usará y por sobre todo alertar respecto al dolor
probable y la analgesia disponible. (3)
El acto quirúrgico: El acto quirúrgico es un acto necesario que constituye en sí mismo una
paradoja; se somete al sujeto a una situación cruenta para recuperar o mejorar su salud. Se
debe aceptar como un “trauma necesario” para lograr sostener la decisión quirúrgica.

Por lo general se toma esta etapa como la menos complicada en cuanto a la cadena de
responsabilidad del equipo de trabajo o quirúrgico, no se esperan complicaciones en éste
momento a menos que existiera una enfermedad de base, como por ejemplo, algunas
patologías respiratorias que puedan generar complicaciones cuando se utiliza anestesia
general. Los antecedentes de eventuales enfermedades de base se habrán obtenido
previamente y estarán incluidos en la historia clínica que acompaña al paciente al quirófano.
(3)

Periodo post quirúrgico: los temores y ansiedades suscitados en los momentos anteriores ya
han pasado, es frecuente que sensaciones de alivio y placer por lo reparado coexistan con
sentimientos depresivos y con reacciones de hostilidad y dolor ante el momento regresivo que
la injuria corporal provocó.

En las llamadas cirugías menores la recuperación de los indicadores de salud, la cicatrización


de los tejidos y la rehabilitación funcional del paciente, se producen en un tiempo breve y
simultáneamente. En estos casos el cuidado intensivo no es requerido y el niño despierta junto
a sus familiares. En cambio, en las intervenciones mayores como las cardiovasculares o los
trasplantes la recuperación es más lenta, hay un tiempo variable de internación en cuidados
intensivos, lejos de los familiares y además intervienen tratamientos adicionales médicos,
kinesiológicos y fisioterapéuticos que resultan traumatogénicos. (3)

Un punto sensible en este período es el del dolor. El dolor no puede ser definido simplemente
como una experiencia nociceptiva; más bien se trata de una serie de sensaciones, conductas e
ideas que se integran en una experiencia netamente subjetiva. Del mismo modo, el umbral de
tolerancia al dolor es una variable particularísima que depende de varios factores tales como el
ciclo vital, la fortaleza yoica, la formación sociocultural, la zona corporal involucrada, la red de
sostén médico- familiar y el contexto en que aparece. Es de importancia hablar del dolor en el
caso del paciente quirúrgico. La prevención en materia de dolor consiste en decir la verdad;
“ponerlo en palabras” permite acotar las fantasías que se generan en lo imaginario. Lo
desconocido es más persecutorio y más ansiógeno que lo esclarecido y compartido.
Anticiparles al paciente y su familia la posibilidad de dolor, esclarecerles el curso esperable y
sus posibilidades de analgesia, ha mostrado ser una intervención preventiva que atenúa
notablemente su intensidad. (3)

TECNICAS DE PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.

Según se ha venido explicitando a lo largo del presente trabajo, en la psicoprofilaxis quirúrgica


se contempla la subjetividad y la particular modalidad adaptativa del individuo ante lo estreso
génico o traumatogénicos de la cirugía. Desde diversos marcos teóricos se han desarrollados
diferentes instrumentos técnicos para abordar psicoprofilácticamente al niño que va a ser
intervenido quirúrgicamente. (1)
Existe un modelo de prevención institucional, que se basa en el concepto de que el estado
emocional del niño ante la operación se caracteriza por una máxima dependencia; se lo
observa sumamente sensible, fácilmente irritable y muestra escasa tolerancia a la frustración.
Los autores dicen que: “existe el temor inconsciente a que el cuerpo se desarme”.

De acuerdo a sus hallazgos los temores más frecuentes en niños menores se focalizan en el
miedo al abandono de sus padres y a la soledad frente a la internación; se añaden el temor al
castigo por sus “malos pensamientos” y el temor a perder partes significativas de su cuerpo. En
los niños mayores aparecen además de los ya mencionados, el temor a la desnudez y al error
del cirujano. El problema de la anestesia es particularmente significativo: refiere al miedo a no
poder dormirse y/o despertarse durante la intervención; por sobre todo, a no despertarse.
Esto último remite al temor a la muerte. (3)

El abordaje que se sugiere es el grupal, que permite al paciente y a la familia explorar y


conocer un mayor número de respuestas y por tanto una “tranquilidad” mayor.

A continuación se sintetizaran las principales técnicas que se suelen utilizar:

Relajación y Respiración: El objetivo es reducir la activación vegetativa. Las actividades


preparatorias consisten en disponer de un espacio tranquilo, libre de estímulos que distraigan
y preparar al niño y a los padres explicándoles el motivo del trabajo, advirtiéndoles que lo
pueden detener cuando quieran. Los componentes claves del entrenamiento al niño son:
enseñarle la posición de relajación, la posibilidad discriminar tensión y relajación y de
interrumpir una u otra a voluntad. Una vez lograda esta habilidad, se debe focalizar el
aprendizaje en relajar partes corporales específicas: manos, frente, piernas, etcétera. Después,
adiestrarlo para que logre relajarse en situaciones estresantes. En todo momento se debe usar
un lenguaje familiar y además se entregará al niño una grabación para usarla cada vez que lo
desee.

Imaginación/distracción: Esta técnica se utiliza frecuentemente combinada con la de relajación


y respiración. Consiste en pedirle al niño que imagine una escena tranquila que lo haga
sentirse feliz. Se le pide que relate la escena para verificar su capacidad de creación y
mantenimiento de imágenes mentales. Así se comprueba si el niño logra focalizar imágenes
agradables y suprimir estímulos ansiógenos.

Auto verbalizaciones /Auto instrucciones: Se parte del concepto que el lenguaje interior dirige
las acciones de las personas. Desde ese punto de vista, modificar el pensamiento tiene efectos
directos sobre el comportamiento motor. El objetivo de esta técnica radica en lograr el cambio
de la conducta.

Inoculación de estrés: Se trata de una versión para padres que consta de una fase educativa en
la que se les proyecta una película que en su parte inicial muestra el origen del estrés.
Posteriormente, en la fase de obtención de habilidades - última parte de la película -, se
observa a la madre de un niño de siete años modelando conductas de afrontamiento. A
continuación se enseñan a los padres auto instrucciones que contemplen la preparación para
el estresor y su confrontación, así como se promueve el afrontamiento de sentimientos en
momentos críticos y el reforzamiento por el afrontamiento del estresor. En la última fase, que
es de aplicación y consolidación, se les entrega a los padres un folleto con las auto
instrucciones y se los estimula para que las practiquen. (3)

EL PAPEL DE LA FAMILIA EN LA PSICOPROFILAXIS


QUIRURGICA.

Desde su nacimiento el ser humano se desarrolla en un medio del cual depende y al cual él
modifica. Su psiquismo se estructura mediante un proceso identificatorio que se configura a
partir de los vínculos tempranos con los adultos que lo cuidan. La subjetividad se logra en la
identificación con un otro primordial, en primer término la madre, luego el padre, la familia, el
entorno significativo quienes además actúan como transmisores de la cultura. (5)

El curso de la vida es alterado muchas veces por algún suceso inesperado, por alguna amenaza
a la integridad corporal y el sujeto es ayudado o entorpecido por el medio que lo rodea para
atravesar estas transiciones. Los cambios pueden llevar a una salud y madurez mayor, en cuyo
caso la crisis habrá sido una oportunidad positiva; si por el contrario conducen a una reducción
de la capacidad para enfrentar los problemas la crisis ha sido un episodio perjudicial. El
individuo que logra dominar una experiencia penosa resulta fortalecido y más capacitado para
encarar en forma efectiva cualquier otra dificultad. La resistencia a un trastorno mental puede
aumentarse cuando no faltan ninguno de los aportes y ayudando al individuo a extender su
repertorio de habilidades para resolver problemas, de manera que no necesite recurrir a
formas regresivas, alejadas de la realidad o socialmente inaceptables. (3)

En una crisis el estímulo del problema es mayor, las fuerzas que anteriormente lograban la
homeostasis no alcanzan, el periodo de incongruencia es más prolongado que el de
costumbre. El factor esencial que determina el comienzo de una crisis es el desequilibrio entre
el problema y los recursos que el sujeto dispone para afrontarlo. Los métodos que
habitualmente utilizaba resultan ineficaces, la frustración aumenta provocando sentimientos
de malestar en el sujeto. En estas circunstancias hay una pérdida de los aportes básicos, la
misma provoca una necesidad de aportes mayores a los anteriores conllevando un mayor
costo para el individuo. Cuando un miembro de la familia enfrenta un problema y éste
amenaza la homeostasis del grupo como totalidad, como en el caso de la enfermedad de un
hijo o la cercanía de una intervención quirúrgica, donde los roles y la dinámica preexistente se
ven alteradas, las familias se apoyaran en la elección de soluciones consonantes con los
métodos efectivos ya implementados. Una familia bien organizada (autoridad clara y
aceptable, comunicación abierta, roles articulados, etc.) dará más apoyo al individuo en crisis
logrando así decidir fácilmente cómo manejar el problema. La psicoprevención familiar en
cirugía es una medida de enorme valor en tanto se orienta a mantener y aumentar en lo
posible estos “aportes básicos”. (3)

Es por tanto indispensable el apoyo familiar, que impide la exacerbación de las comorbilidades
y mejora la respuesta del paciente.
IMPACTO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIÑOS.
El impacto del uso de la profilaxis acaba siendo muy importante, en el año 2005 en Uruguay se
realizó un estudio en 30 pacientes del centro hospitalario Pereira Rossell, con edades entre 5 y
12 años y se los dividió en grupos de 15 niños cada uno, un grupo testigo que si la recibió
información básica sin intervención psicológica y un grupo muestra que si la recibió.

La psicoprofilaxis quirúrgica facilito en este grupo de niños la creación de defensas eficaces


permitiendo una conducta adaptativa apropiada, demostrando una reducción del 50% de
ansiedad pre quirúrgica, y una reducción del 63% de secuelas post quirúrgicas en comparación
al primer grupo.
BIBLIOGRAFIA

García, A; Pardo,G.. (2010). CIRUGIA TOMO I. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.

Matías Criado. (2012). ¿Qué es la Psicoprofilaxis Quirúrgica?. 2013, de Psicología Perinatal y


Crianza Sitio web: https://carolinamorapsicologa.wordpress.com/2012/05/19/que-es-la-
psicoprofilaxis-quirurgica/

Mucci, M. (2005) Paidós Ibérica. “Psicoproiláxis Quirúrgica; una práctica de convergencia


interdisciplinaria”

PEDREIRA M. (2008). psicoprofilaxis pediátrica. 22 de noviembre del 2015, de RAEN Sitio web:
http://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/viewFile/15047/14915

RINALDI, G. (2001). Prevención Psicosomática del Paciente Quirúrgico. Paidós. Argentina.

RODRíGUEZ M., DEARMAS A., SAUTO S., TECHERA S., PERILLO P., SUáREZ A. Trabajo de
investigación en psicoprofilaxis quirúrgica pediátrica: Primera experiencia nacional. Arch.
Pediatr. Urug. 2005 Mayo [citado 2015 Nov 22] ; 76(1): 27-37. Disponible en:

RODRIGUEZ M, DE ARMAS A.. (2005). trabajo de investigación sobre psicoprofilaxis quirúrgica


pediátrica. 22 de noviembre del 2015, de archivos de pediatría del Uruguay, SCIELO Sitio web:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-
12492005000100006&script=sci_arttext&tlng=es

SANTORO S. (2014). curso intensivo de profilaxis quirúrgica. 22 de noviembre del 2015, de CPC
Sitio web: http://www.cpcba.com.ar/psicoprofilaxis_quirurgica.htm

Suárez, Abi (2013). DE PSIQUE Y SOMA EN CONTEXTO, A UNIDAD DE ANÁLISIS COMPLEJA: UN


CASO DE PSICOPROFILAXIS. V Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en
Psicología XX Jornadas de Investigación Noveno Encuentro de Investigadores en Psicología del
MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.

Suchecki,D. (2003). PSICOPROFILAXIS QUIRÚRGICA: RESPUESTA AL ESTRÉSPREOPERATORIO.


De Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Sitio web:
http://sefarad.rediris.es/pub/bscw.cgi/d4417697/Suchecki-
Psicoprofilaxis_quirurgica_respuesta_estres_preoperatorio.pdf

VANINA SOLANO N. (2003). psicoprofilaxis quirúrgica en niños. 22 de noviembre del 2015, de


tesinas de Belgrano Sitio web: http://www.ub.edu.ar/investigaciones/tesinas/69_solano.pdf

Bibliografía electrónica

http://psicopediahoy.com/psicoprofilaxis-quirurgica-en-consultorio-privado/

https://es.wikipedia.org/wiki/Psicoprofilaxis
http://definicion.de/psicoprofilaxis/

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
12492005000100006&lng=es.