ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO

INTERMEDIARIO (ECMi) EN URGENCIAS DE PEDIATRA.

HIPERAMONIEMIA
Los ECMi son enfermedades de base gentica en las que se producen alteraciones en diferentes rutas o ciclos del metabolismo. Las
consecuencias del mal funcionamiento de las vas metablicas son variadas, y pueden manifestarse como cuadros agudos en los que muchas

veces la alteracin predominante es la hiperamoniemia. Estos cuadros agudos requieren diagnstico y tratamiento urgente. Las dos situaciones ms frecuentes en Urgencias son una descompensacin aguda
en un paciente previamente diagnosticado de enfermedad metablica
y un cuadro agudo como forma de presentacin inicial de la enfermedad metablica.

Descompensacin aguda en un paciente previamente

diagnosticado
Es la situacin ms habitual en Urgencias. Las descompensaciones
agudas con hiperamoniemia son relativamente frecuentes en los pacientes con trastornos del ciclo de la urea y acidurias orgnicas. El diagnstico y tratamiento precoz de las descompensaciones puede mejorar
el pronstico a largo plazo de estos pacientes.
Los sntomas que se pueden presentar en la descompensacin son:
vmitos, rechazo de la alimentacin, somnolencia, alteraciones de la
marcha, etc., pudiendo llegar al coma.
El estudio analtico en Urgencias debe incluir:
HRF.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, amonio, transaminasas.
Pruebas de coagulacin.
Gasometra.
Manejo de la descompensacin aguda
1. Valorar el estado general y neurolgico del paciente, estableciendo las medidas de soporte necesarias. Si es posible, se puede realizar un EEG, que puede mostrar lentificacin difusa de mayor o
menor intensidad, dependiendo de la gravedad de la descompensacin y niveles de amonio.
2. Estudiar y tratar posibles factores desencadenantes o intercurrentes como la fiebre, estreimiento, etc.
3. Valorar la funcin heptica. Estos pacientes pueden presentar elevaciones de las transaminasas y disminucin del ndice de protrombina, en general no muy importantes. Estas alteraciones no
guardan relacin con el nivel de amonio, pueden ser la alteracin

predominante en la descompensacin, y pueden evolucionar de

forma imprevisible al fallo heptico, por lo que deben ser controladas de forma peridica.
4. Niveles de amonio. Se considera hiperamoniemia cuando los niveles de amonio son >80 g/dl. De forma orientativa:
Hiperamoniemia leve: 80-150 g/dl.
Hiperamoniemia moderada: 150-250 g/dl.
Hiperamoniemia severa: si superan estos niveles.
En Urgencias debe iniciarse el tratamiento de todas ellas, pudiendo manejarse las hiperamoniemias leves y moderadas. El nivel de amonio debe disminuirse lo ms rpidamente posible ya que el pronstico
a largo plazo depende de la severidad y duracin de la hiperamoniemia.
Tratamiento de la hiperamoniemia en un paciente con
enfermedad metablica ya diagnosticada
Minimizar la produccin de amonio
Limitando la ingesta de protenas, siendo a veces necesaria la supresin inicial absoluta del aporte proteico, con unos aportes hdricos y
calricos adecuados:
Si es posible utilizaremos la va oral, mediante leches especiales
sin protenas (Producto 80056), lquidos azucarados o zumos,
aportando entre 40-100 cal/kg/da dependiendo de la edad del
paciente.
Deben suspenderse temporalmente otras leches especiales como
mezclas de aminocidos, o carentes de algunos de ellos, que pueda
estar utilizando el paciente.
Si no tolera por va oral, debe iniciarse una perfusin con suero glucosado al 10%, intentndose tolerancia oral, si es posible en las primeras 12 horas.
Aumentar la eliminacin de amonio
1. Forzar diuresis: inicialmente puede administrarse una perfusin con
suero glucosado 10-20 cc/kg en una hora y seguir con una perfusin de mantenimiento.

2. Frmacos:
Muchas de las medicaciones que se utilizan en el tratamiento
de la hiperamoniemia aguda son utilizadas en el tratamiento crnico de estos enfermos, variando las dosis en funcin del defecto enzimtico. Deben mantenerse en las descompensaciones,
pudindose aumentar la dosis de algunas de ellas entre un 2550% administrndolas en cuatro dosis. Se debe mantener, si es
posible, el aporte por va oral, valorando el empleo de una sonda
nasogstrica. En caso de vmitos incoercibles puede ser til la
administracin de ondansetrn (0,1 mg/kg, mx. 4 mg; IV y VO).
Si los vmitos progresan, hay sntomas de afectacin del sistema
nervioso central (letargia) o las cifras de amonio son de 3 a 5
veces superiores a lo normal, debe iniciarse la administracin
intravenosa de los frmacos.
Carnitina:
- VO: 100-200 mg/kg/da. En crisis, 200-400 mg/kg/da.
- IV: dosis similares.
- Dosis mxima, 300 mg/kg.
Arginina:
- VO: 100-200 mg/kg/da. En crisis, 200-400 mg/kg/da. En
algunos defectos enzimticos como la citrulinemia pueden
ser necesarias dosis de hasta 600 mg/kg/da.
- IV (clorhidrato de arginina al 10%): 250-600 mg/kg/da o
8,8-15,4 g/m2/da. Se puede administrar una dosis inicial
de carga, especialmente si el paciente no est recibiendo previamente arginina. Esta dosis corresponde a la dosis total calculada (250-600 mg/kg) a pasar en una o dos horas junto con
el benzoato. Se contina con la misma dosis en 24 horas
administrada en la perfusin de mantenimiento. Contraindicada en el dficit de arginasa.
Citrulina:
- VO: 170 mg/kg/da o 3,8 g/m2/da.
En las hiperamoniemias moderadas, deben administrarse frmacos que estimulan vas alternativas para la eliminacin del amonio (benzoato sdico, fenilbutirato sdico y fenilacetato sdico).
El ms utilizado en la hiperamoniemia aguda es el benzoato, que

se utiliza solo o combinado con el fenilbutirato o fenilacetato, no

siempre disponibles.
Benzoato sdico (frmula magistral):
- VO: 250 mg/kg/da. En crisis, 250-500 mg/kg/da.
- IV: 250-500 mg/kg/da o 5,5 g/m2 en nios mayores, en 24
horas, administrado con los lquidos de mantenimiento. Puede
administrarse una dosis de carga, especialmente si el paciente no recibe tratamiento crnico con benzoato. Esta dosis corresponde a 250 mg/kg diluida en 20 cc/kg de suero glucosado
al 10% o en nios mayores a 5,5 g/m2 diluida en 400-600 cc/m2
de suero glucosado al 10%, a pasar en una o dos horas.
- Dosis mayores de 750 mg/kg/da producen toxicidad casi
invariablemente.
Fenilbutirato sdico (AMMONAPS): si se utiliza con el benzoato en la hiperamoniemia aguda la dosis oral o IV es de 250
mg/kg/da. Como medicacin nica, la dosis es de 250-600
mg/kg/da en menores de 20 kg. Por encima de este peso dosis
de 9,9 g/m2/da.
Fenilacetato sdico: se emplea si estuviera disponible, combinado con el benzoato a las mismas dosis.
Tener en cuenta que pueden producir vmitos y que 1g de benzoato contiene 160 mg de sodio.
Controles analticos
Deben realizarse, aproximadamente, a las dos horas de iniciado el
tratamiento y, posteriormente, cada 4 o 6 horas.
Si con estas medidas en las siguientes 8-12 horas se consigue normalizar o disminuir las cifras de amonio, se puede reiniciar el aporte
de protenas, 0,25 g/kg/da, y valorar el alta del paciente.
Ingreso hospitalario
Puede ser necesario si:
Tras 12 horas de lquidos intravenosos no se consigue tolerancia
oral.
Con las medidas anteriores el amonio se mantiene persistentemente elevado.

El paciente presenta afectacin heptica importante, independientemente de los niveles de amonio.

Hiperamoniemias moderadas-severas tras la valoracin y tratamiento
inicial en Urgencias.

Tratamiento de cuadros agudos como forma de presentacin

inicial de enfermedad metablica
Las enfermedades del metabolismo pueden manifestarse inicialmente con sntomas crnicos o agudos. Los cuadros agudos como forma
de presentacin se ven especialmente en los trastornos del ciclo de la
urea, acidurias orgnicas, defectos de la -oxidacin de los cidos grasos, trastornos de la cadena respiratoria y del piruvato, aunque existen otros.
En Urgencias deberemos:
Identificar a aquellos pacientes que pueden presentar un ECMi: sospecha clnica.
Realizar una aproximacin al diagnstico del grupo de enfermedades o trastornos del metabolismo al que pertenece el paciente: estudio analtico.
Iniciar de forma rpida el tratamiento de aquellas alteraciones
que pueden poner en peligro la vida del paciente y ocasionar
secuelas a largo plazo, como la hiperamoniemia: tratamiento en
Urgencias.
Sospecha clnica
Los sntomas ms frecuentes son:
Presentacin tipo intoxicacin: deterioro rpido del estado general con predominio de los sntomas neurolgicos (letargia, hiper/hipotona, coma) y digestivos (vmitos, rechazo de la alimentacin, disfuncin heptica, etc.).
Presentacin, afectacin multisistmica. Afectacin de mltiples
sistemas con evolucin rpida de los sntomas: nervioso (letargia,
apnea, coma), muscular (hipo/hipertona, mioglobinuria), heptico
(fallo heptico), renal (tubulopata).
Otros datos que pueden ser de ayuda para reconocer estas enfermedades son:

La mayora de los cuadros agudos aparecen antes de los dos aos,

especialmente durante el perodo neonatal, aunque pueden aparecer en edades ms tardas.
Intervalo libre de sntomas de duracin variable: el paciente se
encontraba sin sntomas hasta ese momento.
El paciente presentaba sntomas inespecficos previos como retraso psicomotor, dificultades para la alimentacin, etc.
Existencia de factores desencadenantes del episodio agudo: ayuno,
cuadro febril, etc.

Estudio analtico
El estudio inicial en Urgencias debe incluir:
Sangre:
HRF.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, cido rico, transaminasas, amonio, cido lctico.
Clculo del anion gap.
Gasometra.
Coagulacin.
Orina:
Olor (orina con olor especial en algunas enfermedades como la
enfermedad con orina con olor a jarabe de arce o regaliz).
Cuerpos reductores.
Glucosa.
Cuerpos cetnicos.
Los estudios iniciales no permiten el diagnstico de una enfermedad
especfica, sino que apoyan la sospecha diagnstica y facilitan la inclusin del paciente en un grupo de enfermedades o trastornos metablicos.
La figura 1 puede ser de ayuda en los cuadros de presentacin aguda.
La figura 1 tiene una serie de limitaciones:
Dentro de cada grupo de trastornos hay enfermedades con caractersticas especficas que no cumplen el esquema.
Dependiendo de la intensidad de las alteraciones puede ser difcil
incluir a un paciente en un grupo.
Algunas alteraciones como la elevacin del cido lctico, pueden
verse tambin en situaciones como shock, mala extraccin de la

Equilibrio cido-base

Normal*

Acidosis (anin Gap aumentado)

Hipoglucemia

cido lctico

Amonio

Amonio

Cetosis N o
Cetonuria N o
Amonio
cido lctico N/

Cetosis normal
Amonio N/
Glucosa N

Cetosis , Cetonuria
cido lctico
Glucosa N o

Cetosis N
Glucosa N
cido lctico

Clnica: intoxicacin
multisistmica

Clnica:
multisistmica

Clnica:
intoxicacin

Clnica:
intoxicacin

Trastornos
Acidurias
Cadena
ciclo urea
orgnicas
respiratoria
Piruvato
Anin gap: Na- (Cl+Bicarbonato) = 7-16 mmol/L.
* Puede existir alcalosis respiratoria si amonio muy elevado.
Hiperamoniemia: valores variables segn la edad del nio. RN:90-150 g/dl,
nios mayores:15-45 g/dl. En general, se considera hiperamoniemia cifras>80 g/dl.
Trastorno
-oxidacin

Figura 1. Esquema diagnstico de ECMi.

muestra, etc. Adems es frecuente encontrar otros datos inespecficos como neutropenia, trombopenia, hipocalcemia, por lo que el
diagnstico diferencial debe ser amplio e incluir otros problemas,
como por ejemplo la sepsis.
Hay enfermedades metablicas con analtica en fase aguda normal.
Por todo ello, el diagnstico de estas enfermedades requiere la realizacin de un estudio complejo que precisa laboratorio especializado. Las muestras para este estudio pueden extraerse en Urgencias o, en
todo caso, antes de iniciar tratamiento.
Sangre: cidos grasos libres, aminocidos, carnitina, cido pirvico, cuerpos cetnicos. Las muestras deben recogerse con tubos que
contengan sangre heparinizada o EDTA. Sangre sobre papel cromatogrfico (utilizar el mismo material que para el programa de
deteccin de fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito). Congelar
plasma.

Tratamiento descompensacin aguda

Valorar estado general y neurolgico del paciente

Estudio analtico inicial

Tratamiento hiperamoniemia

HRF
Bioqumica: amonio
transaminasas
Pruebas coagulacin
Gasometra
EEG
Severa

Leve-Moderada
Limitar protenas
Leche especial VO
Lquidos IV

Medidas soporte

Frmacos
Medicaciones habituales
Benzoato/fenilbutirato
(hiperamoniemia moderada)

Valoracin y tratamiento
inicial en Urgencias

Ingreso hospitalario

Controles analticos a las 2-4-8 h

Amonio N o
Reintroducir protenas
Intentar tolerancia oral

Control 4 h

Valorar alta si:

Amonio normal
Tolerancia oral

Amonio = o
Valorar y trazar intercurrencias
Forzar diuresis (diurtico)
Iniciar bezoato/fenilbutirato

Control 4 h
Amonio N o

Si existe afectacin
heptica importante,
independientemente
cifras de amonio
Si no se consigue
tolerancia oral tras
12 horas

Amonio = o

Figura 2. Esquema de tratamiento ante una descompensacin aguda de una ECMi.

Orina: cidos orgnicos, aminocidos, monosacridos, cido ortico. Se deben recoger las orinas antes de iniciar el tratamiento
por separado, guardar en la nevera y congelar a 20C.
LCR: cidos orgnicos, aminocidos, cido lctico, cido pirvico,
amonio, protenas.

Tratamiento en Urgencias
1. Establecer medidas de soporte vital. Estos pacientes pueden presentar apneas y parada cardiorrespiratoria.

Cuadro agudo como presentacin inicial

Sospecha clnica
Estudio analtico inicial

Presentacin tipo intoxicacin

Presentacin afectacin multisistmica
HRF
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatina,
amonio, lctico, transaminasas
Pruebas de coagulacin
Gasometra y clculo anin gap
Orina: olor, cuerpos reductores,
glucosa, cuerpos cetnicos
Estudio analtico especializado

Tratamiento en Urgencias

Medidas de Correccin trastornos Correccin Evitar produccin Tratamiento

hidroelectrolticos hipoglucemia productos txicos hiperamoniemia
sostn

Aportar
factores
deficitarios

Figura 3. Actuacin en Urgencias ante el debut agudo de una ECMi.

2. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos: deshidratacin, acidosis, y otras alteraciones como hipocalcemia.
3. Correccin de la hipoglucemia.
4. Evitar catabolismo y produccin de productos txicos. Pueden ser
necesarios aportes de 120-200 cal/kg/da, utilizando suero glucosado.
5. Eliminacin de productos txicos:
Hiperamoniemia:
Forzar diuresis.
Estimular vas alternativas para la eliminacin del amonio. En
hiperamoniemias moderadas (amonio mayor de 150 g/dl) utilizar:
- Benzoato sdico IV: bolus inicial de 250 mg/kg en 1-2 horas
diluido en 20 cc/kg de glucosado al 10%. Posteriormente,
infusin continua 250 mg/kg/da.
- Carnitina IV: 200 mg/kg/da.

- Arginina IV: bolus inicial 250 mg/kg administrado junto con

el benzoato. Seguir con 250-500 mg/kg/da.
Ensayo teraputico con la administracin de:
- Hidroxicobalamina: 1 mg/da IM, IV.
- Biotina: 20 mg/da VO, IM.
- Tiamina: 300 mg/da IV.
- Riboflavina: 100-200 mg/da IV.
Inicialmente, previo al diagnstico definitivo, se administran todas
las medicaciones sealadas, valorando posteriormente en funcin del
defecto enzimtico su empleo y la dosis necesaria.
Si el amonio se mantiene elevado de forma persistente (amonio
>300 g/dl) pueden ser necesarias otras medidas como: dilisis peritoneal, exanguinotransfusin o hemofiltracin. Estas medidas pueden
ser necesarias inicialmente en neonatos con hiperamoniemias severas
(amonio >500 g/dl).
Leche especial Johnson 80056. Leche especial sin protenas que
aporta 5 caloras/gramo.
Carnitina. Carnicor: ampollas de 10 cc = 1 g carnitina.
Arginina. Sorbenor: ampollas de 10 cc = 1 g arginina.
BIBLIOGRAFA
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