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La mayora de los cuerpos extraos (CE) que se ingieren se eliminan espontneamente, estimndose en un 10-20% los casos que van a
requerir intervencin mdica. Solamente el 1% de los casos necesitarn intervencin quirrgica, siendo excepcional la ocurrencia de un
desenlace fatal.
En lo que respecta a la edad peditrica, dos tercios de los casos ocurren entre los 6 meses y los 6 aos. En nios ms mayores se asocia con
ms frecuencia a desrdenes mentales.
Anatoma
La impactacin, perforacin u obstruccin ocurren fundamentalmente en zonas anatmicas anguladas o de estrechamiento fisiolgico o patolgico (en nios con malformaciones o ciruga gastrointestinal previas). Pequeos objetos puntiagudos pueden impactarse en la
Cuando existe sospecha de impactacin esofgica de bolo alimenticio, se debe realizar tambin estudio radiolgico simple, para descartar la presencia de fragmentos seos en el alimento. El estudio con
contraste baritado en estos casos no es ni necesario ni deseable, ya que
la presencia de bario en el esfago complica la extraccin endoscpica al dificultar la visualizacin. Se puede utilizar Gastrografn, contraste hidrosoluble que es rpidamente absorbible, por lo que es considerado el contraste de eleccin para investigar sospechas de perforacin. Sin embargo, su uso est contraindicado si se sospecha que hay
una obstruccin esofgica total, ya que debido a su hipertonicidad puede
producir una neumonitis qumica si es aspirado. En este caso hay que
guiarse por los sntomas referidos por el paciente, o utilizar los nuevos
contrastes no inicos, que producen una mnima reaccin tisular.
Hay que tener en cuenta que en ocasiones los nios han podido ingerir ms de un CE, y que pueden ser radiopacos o radiolcidos, por lo
que en todos los casos, tras la extraccin o no, hay que vigilar la persistencia de la clnica.
Indicaciones de extraccin endoscpica
Una vez localizado el CE, el manejo va a depender de la edad del
paciente y de su estado clnico, el tipo, forma y tamao del CE, as como
de su localizacin. Segn sta, como norma general, se considerar la
extraccin endoscpica en los siguientes casos:
1. Esfago: la impactacin de un CE en el esfago es una indicacin
clara de extraccin. La impactacin de un gran bolo alimentario a
nivel del anillo cricofarngeo, con compresin de la trquea adyacente y el seno coronario, es una situacin de emergencia. Las maniobras de Heimlich son tiles en estas situaciones.
Los objetos romos impactados a nivel del esfago superior se deben
extraer de forma precoz, debido a la intensa sialorrea asociada y
al riesgo de aspiracin bronquial.
La obstruccin esofgica en niveles inferiores puede requerir extraccin, pero no de forma urgente, excepto si estn sintomticos. La
mayora de los objetos redondeados y pequeos localizados en el
tercio distal esofgico pasarn al estmago espontneamente, por
lo que en nios asintomticos es recomendable una actitud expec-
nivel de la hipofaringe. En el resto de los casos se suele preferir el esofagoscopio flexible, que permite la exploracin del tracto digestivo
superior hasta el duodeno, con mejor visibilidad y manejabilidad.
Dependiendo del tipo de CE y la experiencia del endoscopista, existen diferentes accesorios que facilitan la extraccin del mismo: frceps,
lazos, dilatadores, etc.
Manejo de situaciones concretas
Se pueden considerar seis situaciones genricas:
Ingestin de monedas
Es el caso ms frecuente. Actualmente se recomienda realizar un
estudio radiogrfico a todos los nios con sospecha, ya que hasta un
30% de las monedas alojadas en el esfago son asintomticas. Si se
encuentran por debajo del diafragma y estn asintomticos, los nios
deben ser observados las siguientes 24 horas para asegurarse de que no
aparezca ningn sntoma. El 95% de ellas sern expulsados espontneamente sin ningn tipo de problema en el transcurso de una semana,
recomendndose control domiciliario de las deposiciones, dieta rica en
fibra y, en ocasiones, Hodernal G (1 cucharada en ayunas). Si no se
ha constatado la eliminacin del CE en el plazo de 7-15 das se debe
repetir el estudio radiolgico. Las alojadas a nivel esofgico sern indicaciones de extraccin urgente, excepto las localizadas en tercio inferior en el que se puede adoptar una postura expectante 6-12 horas.
En la ltima dcada algunos servicios de urgencias han empezado
a utilizar detectores manuales de metales (DM) como mtodo de screening para la localizacin de monedas y otros objetos metlicos. El rendimiento de esta tcnica es alto, refirindose cifras de sensibilidad del
94-100%, especificidad del 100%, VPP del 100% y VPN del 86%, tanto
para la deteccin del CE como para su localizacin. El rendimiento
aumenta cuando el antecedente de la ingesta de CE metlico est claramente establecido, y disminuye para los objetos de pequeo calibre, sobre todo si se ha producido concomitante la ingesta copiosa de
alimentos. El beneficio principal de esta tcnica es la disminucin de
exploraciones radiolgicas realizadas en el diagnstico o en el seguimiento. Es por ello que en nuestro servicio la hemos incluido en el
Ingestin de moneda
Rx cervical, trax-abdomen/Detector de metales (DM)
En esfago
Sintomtico
2/3 superiores
En esfago
Extraccin por
endoscopia
Asintomtico
Sintomtico
Valoracin en 24 h
Observacin de heces
Control DM/Rx 7-15 das
Valoracin
individual
DM/ Repetir Rx
6-12 h
> 3-4 semanas
manejo de estos CE, como se aprecia en el algoritmo 1: si el CE se localiza claramente por debajo del diafragma y el nio est asintomtico,
se aconseja el seguimiento ambulatorio sin realizar radiografa. Si se
localiza por encima de ese nivel o no se registra seal identificativa, y
el antecedente es claro o existe clnica asociada, realizamos estudio
radiolgico.
Respecto al mtodo de extraccin, algunos grupos proponen otros
mtodos alternativos a la endoscopia, como son la extraccin mediante sonda Foley o arrastre hasta el estmago mediante dilatadores esofgicos. La eleccin se har segn la experiencia del cirujano infantil.
Ingestin de pilas
Las pilas de botn constituyen el tipo ms frecuente de CE txico
ingerido. Su contenido alcalino puede producir lesiones custicas mucosas si se escapa de su compartimiento. Esto es ms probable si la pila
queda detenida en el esfago, por lo que en estos casos est indicada siempre la extraccin endoscpica urgente (antes de las 4 horas de la ingestin). Una vez que la pila ha superado el esfago, habitualmente atraviesa
el resto del tubo digestivo sin problemas, eliminndose en 48-72 horas,
por lo que no ser necesario tomar ninguna medida. En estmago pueden tener problemas para atravesar el ploro y quedar detenidas si el di-
Ingestin de pilas
Rx cervical, trax-abdomen
En esfago
Endoscopia
urgente
Postploro
En estmago
> 6 aos
Observacin*
< 6 aos
< 15 mm
En estmago
Observacin*
< 15 mm
Rx en 48 h
Postploro
metro es >15 mm. Si no se sabe el tamao se puede medir el compartimiento en donde iba alojada. Y si esto tampoco fuera posible se recomienda actuar como si tuviera < 15 mm, ya que la mayora son de 7,9 o
11,6 mm (solamente un 3% son mayores). En estos casos slo se recomienda su extraccin endoscpica si permanece en estmago ms de 48
horas, o si presenta clnica de lesin mucosa gastrointestinal. En el algoritmo 2 se ofrece el resumen del manejo de estos nios. Los emticos
estn contraindicados porque pueden producir su regurgitacin al esfago. Tampoco los catrticos han demostrado su eficacia en estos casos.
Si la pila es de xido de mercurio, aunque rara, existe la posibilidad de la absorcin del mercurio. Slo se precisar realizar niveles de Hg
en sangre y orina si se observa rotura de la pila en el tracto gastrointestinal, o se evidencian gotas radiopacas en el intestino (control radiolgico 2 veces por semana). En dichos casos se valorar tratamiento con
D-penicilamina (20 mg/kg/da, mx. 1 g, en 4 dosis, VO).
Ingesta de CE radiolcido
Se realizar inicialmente estudio radiolgico estndar. En el caso
de ser negativo, si el paciente est asintomtico nos limitaremos a observar la evolucin clnica. Si est sintomtico, algunos autores defienden
la realizacin de estudio radiolgico con contraste antes de pasar a la
endoscopia, que otros propugnan realizar directamente si el nio contina con sntomas.
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Clnica
El antecedente de atragantamiento se suele recoger en una proporcin importante (80-95%), aunque tan slo un 30% consultan en las
primeras 24 horas.
Los sntomas clnicos vienen determinados por el tipo y tamao del
cuerpo extrao (CE), la localizacin, el tiempo transcurrido hasta su
extraccin y el grado de obstruccin bronquial.
En un 5-10% de todos los casos la exploracin es anodina.
Cuando el material aspirado es orgnico (vegetales ricos en cidos
grasos, como cacahuete, pipas, etc.) causan en pocas horas/das una
reaccin inflamatoria importante de la mucosa bronquial. En contacto con las secreciones bronquiales pueden aumentar de tamao, haciendo mayor el grado de obstruccin. Por ello habitualmente
dan sntomas continuos.
Por el contrario, si los objetos son inorgnicos (metlicos o plsticos) son romos y no llegan a ocluir por completo la luz bronquial,
suelen dar inicialmente una clnica anodina.
En funcin de la localizacin del CE:
El CE localizado en la laringe suele provocar cuadros de tos disneizante importante y continua, que pueden llegar a crisis asfcticas y muerte (sobre todo si se alojan en espacio subgltico). Se
acompaan de estridor larngeo, tiraje, disfona, cianosis, etc.
Si est localizado en trquea origina un cuadro similar pero ms
leve, con un caracterstico ruido en bandera (el paso del aire
hace vibrar el cuerpo extrao). El mayor peligro estriba en que
se impacte en la glotis, tras acceso de tos o maniobras para acallar la tos, con la posibilidad de una oclusin completa de la luz
respiratoria.
Si el CE llega hasta el bronquio, la clnica va a depender de si
la obstruccin es total (abolicin del murmullo alveolar) o parcial (sibilancias localizadas, hipoventilacin). En cualquier caso,
suelen presentar tos irritativa, en accesos, con menor componente
de disnea que en vas altas. Se pueden escuchar sibilancias diseminadas por broncoespasmo reflejo. Por razones anatmicas
(mayor verticalidad) es el rbol bronquial derecho el ms frecuentemente afectado (71%).
Debe insistirse en la conveniencia de acudir a un pediatra si se produce un episodio de atragantamiento, aunque aparentemente haya expulsado algn fragmento por la tos, ya que pueden haberse quedado restos. En estos casos hay que buscar en la exploracin fsica signos de distrs, hipoventilacin o broncoespasmo, y en dichos casos realizar estudio radiolgico. Si la exploracin fsica y radiolgica son normales, es
prudente llevar a cabo una estrecha vigilancia en los das posteriores.
Complicaciones
Si no se diagnostican precozmente pueden originar diversas complicaciones a medio y largo plazo: estenosis bronquiales y cuadros recidivantes de broncoespasmo (que suelen tener mala respuesta al tratamiento habitual); atelectasias persistentes; bronquiectasias y neumonas recidivantes, rebeldes a la antibioterapia; hemorragias pulmonares, en casos de enclavamiento. Por ello, aunque no se recoga el antecedente de atragantamiento, se debe pensar en esta posibilidad ante
dichos cuadros clnicos trpidos y valorar la realizacin de broncoscopia diagnstica-teraputica.
Manejo
Radiologa
La radiografa simple de trax no es un mtodo til de screening.
Ante la sospecha clnica se debe realizar una Rx de trax en inspiracin/espiracin forzada (o en decbito lateral).
Los signos radiolgicos que podemos encontrar van a depender tambin del tipo de material y su tamao, su localizacin y el tiempo de
evolucin. En nuestra experiencia, alrededor de un 13% de las Rx de
trax son normales (hasta 1/3 en otros centros), sobre todo en casos de
menos de 24 horas de evolucin y con localizacin traqueal o bronquial bilateral. Slo si el CE es radioopaco (5-15%) se ver en la Rx.
El hallazgo ms frecuente va a ser el atrapamiento areo localizado, dependiendo del grado de obstruccin, y de si se produce o no
mecanismo valvular. Segn la severidad se puede acompaar de
neumotrax, neumomediastino, desviacin mediastnica contralateral o enfisema cervical. Si la obstruccin es completa, se produ-
Broncoscopia
Si la exploracin fsica y/o la radiologa son muy sugerentes de
haberse producido la aspiracin, aunque no se recoga el antecedente
asfctico hay que proceder a exploracin en quirfano bajo anestesia
general mediante broncoscopio rgido.
Fisioterapia respiratoria
A pesar de producirse la expulsin espontnea tras accesos de tos
en algunos casos, es importante recalcar lo peligroso de realizar fisioterapia respiratoria con este fin, ya que puede provocar la movilizacin
del CE hacia zonas de mayor riesgo y provocar una parada respiratoria.
Extraccin manual, maniobras de expulsin
Tampoco se debe intentar la extraccin manual a ciegas de un objeto alojado en la va area superior, excepto si es fcil de ver y extraer.
Solamente en situaciones de urgencia, con tos disneizante, cianosis y
crisis asfcticas (localizacin probable del CE en vas areas altas, laringe o trquea), estn indicadas las maniobras de expulsin o de Heimlich. Si con ellas no mejora el cuadro, si es posible se realizar laringoscopia directa. Si el CE se visualiza en laringe se intentar su extraccin con pinzas de Magyll. En caso de fracaso o que el objeto no sea
visible se proceder a la intubacin traqueobronquial para arrastrar el
CE hasta bronquio principal. Si no es posible intubar y el cuadro progresa hay que realizar una cricotiroidotoma de urgencia.
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