UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERA
CUIDADO BASICO DE ENFERMERIA
PARAMETROS PARA LA ELABORACIN DEL CASO CLNICO
1. ANAMNESIS:
1.1 Identificacin: Nombre, edad, sexo, Estado Civil,, fecha y lugar de nacimiento, Procedencia,
Residencia o direccin, Ocupacin, Escolaridad, No. de historia clnica, Entidad de salud,
Institucin donde se encuentra, Servicio, Unidad o habitacin, Fecha de Ingreso, Fuente de
Informacin, Confiabilidad.
1.2 Motivo de Consulta: Informacin del Expediente Clnico.
1.3 Enfermedad Actual: Ampliacin detallada del motivo del consulta.
1.4 Antecedentes:
1.4.1 Personales: Patolgicos, Inmunolgicos (nios), Quirrgicos, Txicos, Psiquitricos,
Traumticos, Alrgicos, Ginecoobsttricos.
1.4.2 Familiares: Salud familiar, Enfermedades hereditarias de los miembros de la familia.
1.5 Prfl del paciente: (Historia Personal y Social):
1.5.1 Estilo de vida: Descanso, Sueo, Recreacin, Hbitos Higinicos, Nutricionales,
Nocivos(alcohol, tabaco, caf, sedentarismo, dieta), Imagen de s mismo, Relaciones
Interpersonales, Personas significativas, Grupo social al que pertenece, Familiograma, Ecomapa,
Apgar.
1.5.2 Saneamiento Ambiental: Descripcin de la vivienda y medio ambiente.
1.5.3 Descripcin de un da tpico.
1.6 Revisin por Sistemas: lo que expresa el paciente al momento de la valoracin, se describe
todo completo y lo anormal al momento de la sustentacin.
Piel y anexos, Cabeza y Cuello, Cardiorrespiratorio, Gastrointestinal, Genitounitario, Ginecolgico,
Locomotor, Endocrino, Hematopoytico, Neurolgico.
2. EXMEN FSICO:
Se hace completo y detallado. Al momento de la sustentacin slo lo anormal.Descripcin general,
Signos Vitales, Medidas antropomtricas (peso y talla).Piel y anexos, Cabeza, Ojos, Narz, Boca,
Odo, Cuello, Torx, Abdomen, Genitales, Extremidades, Musculoesqueltico, neurolgico.
Exmen Neurolgico: si el paciente lo ametita, para el estudiante de procedimientos Bsicos de
Enfermera, todo completo. En la sustentacin slo lo anormal.
- Esfera mental: A todos los pacientes y en la exposicin slo lo anormal. Porte y Actitud,
Conciencia y Orientacn, Pensamiento, Memoria, Atencin, Sensopercepcin, Lenguaje, Afecto,
Juicio y Razocinio.
- Valoracin de pares craneales. Paciente crtico: Escala de Glasgow.
- Funcin Motora: Coordinacin, postura y equilibrio. Sensibilidad: superficial, Profunda, Fina,
Reflejos.
3. DIAGNOSTICO: El que presenta en el momento de la exposicin.
4. RESUMEN DE HISTORIA CLNICA: Evoluciones mdicas, Tratamiento, Notas de Enfermera,
Estudios diagnsticos, Laboratorio clnico y su respectivo anlisis, Dieta.
5. FISIOPATOLOGA: Es lo nico que no lleva el Proceso de Atencin de Enfermera.
.
6. IDENTIFICACION DE
PATRONES ALTERADOS
Y NECESIDADES
INTERFERIDAS SEGN VIRGINA HENDERSON Y NANDA

BASICAS

7. ANEXOS: Familiograma, Ecomapa Y Apgar, con su respectivas convenciones y anlisis.

7. PLANEAMIENTO DE LA ATENCION DE ENFERMERA.