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SOLICITUD DE TRANSFUSIN
( RESERVA )
APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
SERVICIO DE TRANSFUSIN
Versin: 3
CC,
TI,PA,CE,RC,NUIP,MS,AS,D:________________________________
FECHA
______________________
DIAGNOSTICO ____________________________________________________________________________
EDAD:
______
CAMA
________
MUESTRA
TOMADA
POR
Nombre
apellido
_________________________________________________
SOLCITADO POR: (Nombre, apellido, registro y firma ) MD_______________________________________________________
Solicitud Urgencia Vital, o , cdigo rojo: Si ___
Autorizado por: ( Nombre y apellido Medico
institucional.)_________________________________________________________
COMPONENTE REQUERIDO
Glbulos rojos pobres en leucocitos
Glbulos rojos filtrados
Glbulos rojos filtrados e irradiados
Glbulos rojos irradiados
Plaquetas
Exanguinotransfusion
CODIGO
911017
911019
911015
911003
CANTIDAD ( unidades )
COMPONENTE REQUERIDO
Plaquetas por Afresis
Plaquetas irradiadas
Plaquetas por Afresis irradiadas
PFC
Crioprecipitados
PRUEBA
Hemoclasificacion globular por micro tcnica
Hemoclasificacion srica por micro tcnica
Factor RH, D por micro tcnica
Rastreo de anticuerpos irregulares microtecnica
CANTIDAD ( unidades )
CANTIDAD
Antecedentes Transfusionales:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Hemoclasificacion ________________, Hematocrito____________________, Hemoglobina__________________
Sangrado activo: Leve________, Moderado __________, Severo _________
JUSTIFICACION
DE
LA
TRANSFUSION:
Diligenciamiento
Obligatorio
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
RESERVA QUIRURGICA: Procedimiento____________________________________________________________________
Fecha
hora
de
ciruga__________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES para facturacin:
Para pacientes grupo A, se realiza subgrupo: Lectin anti A, y Lectin anti H.
Para pacientes grupo RH negativo, se realiza Fenotipo 6 : C,c,E,e,CW, Kell.
Bacteriloga que recibe la solicitud: ( Nombres y apellidos ):____________________________________________
la