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AUDITORIA DE HISTOR

SISTEMA DE MON

IPS:________________
FECHA DE EVALUACION:_________________
PERIODO EVALUADO:_____________________
SERVICIO EVALUADO:______________________

SISTEMA DE CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CL


FAVOR DILIGENCIAR LOS ESPACIOS EN BLANCO

SI (1) NO (2)
HIISTORIA CLINICA HC 1
MEDICO EVALUADO
FECHA
CUMPLE
1 IDENTIFICACION PUNTAJE SI/ NO
0%
1.1 Nombre completo del paciente 0
1.2 fecha y hora de la evolucion 0
1.3 Servicio donde se encuentra ubicado el 0
1.4 Edad 0
1.5 Indica si el paciente esta en aislamiento 0

2 DIAGNOSTICOS 0%
2.1 Coloca los diagnosticos en orden cronolo 0
2.1 Modifica los diagnosticos segn los camb 0

3 SUBJETIVO 0%
3.1 Registra la informacin dada por el paci 0

4 OBJETIVO 0%
4.1 Registro de los signos vitales completos: 0
4.2 en la evolucin registra los signos posit 0

5 ANALISIS 0%
5.1 El medico registra los paraclinicos solici 0
5.2 Registra el estado clincio del paciente y 0
5.3 Registra si no ha sido valorado por el esp 0
5.4 Registra si le va a realizar algun cambi 0

6 ORDENES MEDICAS 0%
6.1 Las ordenes mdicas son logicas y cohe 0
6.2 Cuando formula antibiotico coloca el da 0
6.3 Registra si al paciente hay que hacerle a 0

7 IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL 0%


7.1 Firma cargo y registro en la historia clini 0
7.2 Si el paciente fallece lo registra en la h 0

TOT 0%
UDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS
SISTEMA DE MONITORIZACION

D DE LA HISTORIA CLINICA (OBSERVACION/HOSPITALIZACION)

HC 2 HC 3 HC 4

CUMPLE CUMPL CUMPL


PUNTAJE SI/ NO PUNTAJE SI/ NO PUNTAJE SI/ NO
0% 0% 0%
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0% 0% 0%
0 0 0
0 0 0

0% 0% 0%
0 0 0

0% 0% 0%
0 0 0
0 0 0

0% 0% 0%
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0% 0% 0%
0 0 0
0 0 0
0 0 0

4% 0% 0%
4 0 0
0 0 0

4% 0% 0%
HC 5

CUMPLE
PUNTAJE SI/ NO
0%
0
0
0
0
0

0%
0
0

0%
0

0%
0
0

0%
0
0
0
0

0%
0
0
0

0%
0
0

0%
AUDITORIA
SISTEMA DE MONITORIZACION

SISTEMA DE CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA


OBSERVACION/HOSPITALIZACION
FORMATO MANUAL DE EVALUACION HISTORIA CLINICA
A. MEDICINA

El instrumento que encontrar a continuacin ha sido diseado para facilitar la evaluacin mensual de la calidad del
diligenciamiento de la Historia Clnica. Historias clnicas tomadas del servicio de urgencias de la pacientes que lleven mas de 6
horas o que pase al rea de observacin u hospitalizacin.

La tabla contenida en la hoja FORMATO DE EVALUACION, posee unas casillas en color GRIS (bloqueadas), dado que tiene
formulacion para la tabulacion de los items encontrados, 1 si cumple o 2 si no cumple, y nos ayudara dar un consolidado.

El archivo se mantendr bajo reserva para que no se pierdan las formulas y se dar a conocer los resultados a los mdicos cuyas
historias clnicas hallan incurrido en errores en su diligenciamiento

Cualquier inquietud con gusto ser atendida por el Auditor Medico.

NOMBRE DE LA IPS:
HISTORIA CLINICA:
NOMBRE AUDITOR: FECHA AUDITOR
HISTORIA CLINICA CUMPLE SI (1) / NO(2)
1 IDENTIFICACION 5%
1.1 Nombre completo del paciente 1
1.2 Fecha y Hora de la evolucion 1
1.3 Servicio donde se encuentrta ubicado el paciente 1
1.4 Edad 1
1.5 Indica si el paciente esta en algun tipo de aislamiento 1
2 DIAGNOSTICOS 20%
2.1 Coloca los diagnosticos en orden cronologico 10
2.1 modifica los diagnosticos segn los cambios que tenga el pacient 10
3 SUBJETIVO 5%
3.1 Registra la informacin dada por el paciente 5
4 OBJETIVO 25%
Registra los signos vitales completos: tensin arterial, frecuencia
4.1 cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura. 10

En la evolucin registra los signos positivos del examen fisico


4.2 15
5 ANALISIS 20%
El medico registra los paraclinicos del dia anterior y modifica los
5.1 diagnosticos si amerita 5
5.2 Registra el estado clinico del paciente y el plan de manejo de ese 5
Registra si no ha sido valorado por el especialista y solicita de
5.3 nuevo interconsulta 5
Registra si le va a hacer algun cambio en la medicacion y
5.4 tambien lo coloca en las ordenes mdicas 5
6 ORDENES MDICAS 15%
Las ordenes mdicas son logicas y coherente con la condicin
6.1 clinica del paciente 5
6.2 Cuando formula antibiotico colo el dia en el que va de tratamiento 5
6.3 Registra si al paciente hay que hacerle algun tipo de control y dej 5
7 IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL 10%
7.1 Firma cargo y resgistro en la historia clinica 4
7.2 Si el paciente fallece lo registra en la historia e infroma si le rea 6
TOTAL 100%
AUDITORIA
CONSOLIDADO EVALUACIN CALIDAD HISTORIA CLINICA
OBSERVACION/HOSPITALIZACION

IPS: ---------------------------
FECHA DE EVALUACION:----------------------
PERIODO EVALUADO:-----------------------------
COORDINADOR MEDICO:-----------------------

CANTIDAD MEDICOS
EVALUADOS 1
NOMBRE DEL
N % CUMPLIMIENTO
PROFESIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
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40
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A CLINICA