HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL

Resumen Gua clnica GES-AUGE Hipertensin Arterial Primaria o

Esencial en personas de 15 aos y ms
La importancia de la Hipertensin Arterial como problema de salud pblica
radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular. Es uno de los cuatro
factores de riesgo mayor modificable para las enfermedades cardiovasculares,
junto a las dislipidemias, la diabetes y el tabaquismo. Es el de mayor
importancia para la enfermedad coronaria y para la enfermedad cerebro
vascular.
Se estima que aproximadamente un 50% de la poblacin hipertensa no conoce
su condicin, por lo tanto, no se controla la enfermedad.
La poblacin hipertensa tiene una mayor morbilidad y aumenta su riesgo
relativo de presentar:
- Accidente Vascular Enceflico (10 veces >)
- Cardiopata coronaria significativa (5 veces >)
- Insuficiencia cardaca congestiva (2-4 veces >)
- Insuficiencia renal crnica (1,7 veces >)
- Aumento de 20 mmHg en la Presin Sistlica y de 10 mm Hg en la Presin
Diastlica, sobre 115/75 mm Hg, aumenta al doble el riesgo de muerte por ECV
(similar en hombres y mujeres)

Segn su origen, la HTA puede ser esencial (primaria), o secundaria. Un 95%

de los hipertensos presenta hipertensin primaria o esencial, que no tiene
causa conocida, y un 5% tiene hipertensin secundaria.
La mortalidad cardiovascular se ha reducido para todas las causas especficas,
a excepcin de la Enfermedad Hipertensiva que muestra una leve tendencia al
ascenso.

Medicin PA
El perfil considera dos tomas de presin arterial en un lapso no superior a 15
das, adems de la toma de PA inicial (basal). En la primera visita se debern
realizar dos mediciones en el mismo brazo, con un intervalo mnimo de 1 a 2
minutos entre cada una. Si las mediciones de presin diastlica (PAD) difieren
en ms de 10 mm Hg, repetir hasta tener dos valores estabilizados, es decir,
con menos de 10 mm Hg de diferencia. El valor definitivo ser el promedio de
los valores de presin sistlica (PAS) encontrados y el promedio de los dos
valores de presin diastlica estabilizados. A continuacin, determinar la
presin arterial en el otro brazo siguiendo las mismas consideraciones.
En la segunda visita, realizar la medicin en el brazo que obtuvo el valor ms
alto en la primera visita. El promedio de las cifras estabilizadas de las dos
visitas permitir clasificar la etapa de la hipertensin.
Si hay evidencias de dao de rgano blanco o los valores de PA son iguales o
superiores a 180/110 mm Hg, referir de inmediato a mdico para su
evaluacin.
Clasificacin

Factores De Riesgo Cardiovascular En Pacientes Hipertensos

Factores De Riesgo Mayores

No Modificables
Edad y sexo: hombre 45 aos o mujer post-menopusica
Antecedentes personales de enfermedad CV.
Antecedentes familiares de enfermedad CV: slo cuando stos han ocurrido
en familiares de primer grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 aos
en los varones y 65 aos en las mujeres.
Modificables
Tabaquismo: fuma uno o ms cigarrillos al da
Dislipidemia: colesterol total a 200mg/dL o colesterol LDL a 130mg/dL o
colesterol HDL< de 40 mg /dL y triglicridos (TGC) a 150 mg/dL.
Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas a 126 mg/dL en al menos dos
ocasiones o glicemia casual a 200 mg/dL asociada a sntomas clsicos.
Dao de rgano blanco en hipertensin
- Hipertrofia ventricular izquierda
- En electrocardiograma: Criterio de Sokolow > 38 mm (Suma de R en V5 o V6
+ S V1).
- En ecocardiograma: ndice Masa Ventricular Izquierda > 125 g/m2 en
hombres y >110 g/m2 en mujeres.
- Creatininemia elevada: 1,3 1,5 mg% en hombres y 1,2 1,4 mg% en
mujeres (el rango de variacin depende de la masa corporal de la persona y de
los rangos del laboratorio).
- Microalbuminuria: rango entre 30 300 mg en 24 horas
Condicin clnica asociada
- Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.
- Infarto del miocardio, angina, revascularizacin coronaria, insuficiencia
cardaca.
- Insuficiencia renal (creatininemia >1,5 en hombres y >1,4 en mujeres),
proteinuria > 300 mg en 24 horas, nefropata diabtica.
- Enfermedad arterial perifrica.
- Fondo de ojo con hemorragias o exudados o edema de papila.

Poblacin en tratamiento

Personas de 15 y ms aos con:

Medicin casual de presin arterial 140/90 mm Hg en personas mayores de
18 aos.
Diagnstico confirmado de hipertensin arterial con tcnica estandarizada
140/90 mm Hg.
Pacientes con crisis hipertensiva, con cifras de presin arterial 180/110 mm
Hg
Con hipertensin arterial primaria o esencial.
Objetivos Tratamiento
Reducir la morbilidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares
(ECV), a travs de intervenciones de pesquisa precoz de hipertensin arterial y
tratamiento efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular.
Lograr control de PA a < 140/90 mm Hg
Aumentar la compensacin de los pacientes >60 aos con PA 140/90 mm
Hg
Mantener bajo control con PA <130/80 a pacientes con DM y/o con
Enfermedad Renal Crnica
Intervenciones
Recomendadas
Para
Teraputicos Segn Categora De Riesgo)

El

Riesgo CV agregado moderado

-

< 140/90: dieta y ejercicio; control peridico.

Baja de peso en personas con sobrepeso u obesidad.
Terapias de relajacin.
Reduccin de la ingesta de alcohol.
Desincentivar el consumo de cafena.
Reducir el consumo de sal a un mnimo.

Tratamiento

(Planes

- No ofrecer suplementos de calcio, magnesio o potasio para reducir la PA.

- Consejera a fumadores y/o terapia de cesacin.
- Recomendar la incorporacin a grupos de pacientes para incentivar estilos de
vida saludables.
- En pacientes sin dao cardiovascular, con PA persistentemente elevada,
evaluar el riesgo CV: descartar diabetes, dao renal, cardaco.
- Aquellos pacientes que se muestren motivados para cambiar hbitos de vida
(bajar de peso, actividad fsica habitual, reduccin de sal), y frente a riesgo CV
bajo y PA bien controlada, es posible ofrecerles un seguimiento sin frmacos.
- 140-179/90-109: dieta ejercicios por 6 meses; si logra <140/90, control
peridico. Si contina 140/90, agregar un frmaco hasta dosis mxima segn
control mensual. Si persiste 140/90, dar asociacin de frmacos en forma
escalonada.
- 180/110: dieta y ejercicios ms frmacos hasta dosis mxima segn control
mensual. Si persiste
140/90, asociacin de frmacos en forma escalonada.
Riesgo CV agregado alto
- < 140/90: dieta y ejercicio; control peridico.
- 140-180/90-110: dieta y ejercicios por 3 meses; si logra < 140/90, control
peridico. Si contina 140/90, agregar frmaco hasta dosis mxima, segn
control mensual. Si persiste 140/90, asociacin de frmacos.
- 180/110: dieta y ejercicios ms frmacos hasta dosis mxima, segn control
mensual. Si persiste
140/90, asociacin de frmacos.
Riesgo CV agregado muy alto
- < 130/85: dieta y ejercicio; control peridico.
- 130-139/85-89: dieta y ejercicios por 3 meses; si contina 130/85, agregar
frmaco hasta dosis mxima, segn control mensual. Si persiste 130/85,
asociacin de frmacos.
- 140/90: dieta y ejercicios ms frmacos hasta dosis mxima, segn control
mensual. Si persiste
130/85, asociacin de frmacos.
- En pacientes con PA sistlica 160 mm Hg, ofrecer igual tratamiento que
pacientes con ambas cifras elevadas.
Tratamiento Farmacolgico

El tratamiento siempre comienza con modificaciones en el estilo de vida y, si el

objetivo de PA no se alcanza, los diurticos tiazdicos se deberan usar como
terapia inicial en la mayora de los pacientes, tanto solos como en combinacin
con alguna de las otras clases (IECA, ARA II, betabloqueadores,
calcioantagonistas) que tambin han demostrado reducir una o ms
complicaciones de la hipertensin. Se selecciona algn otro agente como
terapia inicial cuando el diurtico no puede ser usado o en caso de existir una
indicacin que hace preferible el uso de un frmaco especfico. Si el frmaco
inicial seleccionado no es tolerado o est contraindicado, entonces un
medicamento de una de las otras clases que ha probado reducir eventos
cardiovasculares debera sustituirlo.

Dado que la mayora de los pacientes hipertensos requerir dos o ms

medicamentos antihipertensivos para conseguir la meta de control de PA, la
adicin de un segundo frmaco de una clase diferente se debe indicar cuando
un agente individual en dosis adecuadas fracasa en conseguir el objetivo. En
general, debieran combinarse frmacos con mecanismos de accin diferentes.
Cuando la PA es 160/100 mm Hg, se debera iniciar la terapia con dos
medicamentos asociados, uno de los cuales debera ser un tiazida. El inicio de
la terapia con ms de un medicamento aumenta la probabilidad de conseguir
la PA meta ms rpidamente. El uso de combinaciones de varios
medicamentos, a menudo consigue mayores reducciones de la PA a dosis ms
bajas de cada componente, con menores efectos secundarios; sin embargo,
hay que tener precaucin en el inicio de la terapia con mltiples agentes,
particularmente en personas ancianas
y aquellas con riesgo de hipotensin ortosttica, tales como diabticos con
disfuncin autonmica.

Derivacin De Pacientes Hipertensos A Nivel Secundario

En casos de:
a) Sospecha de HTA secundaria
Sospecha de hipertensin secundaria: Comienzo < 30 o > 50 aos, HTA severa,
particularmente si se asocia a repercusin importante, Cambio de severidad de
la hipertensin y Refractariedad verdadera a la terapia).
Caractersticas especficas sugerentes de HTA secundaria:
- Estigmas cutneos de neurofibromatosis (feocromocitoma).
- Palpacin de riones aumentados de tamao (riones poliqusticos).

- Auscultacin de soplos abdominales (hipertensin renovascular).

- Aumento significativo de creatininemia con el uso de IECA o BRA II
(hipertensin renovascular).
- Auscultacin de soplos en regin precordial o trax (coartacin artica).
- Disminucin y retardo de pulso femoral y reduccin de la PA femoral
(coartacin artica).
- Soplos en arterias cartidas (hipertensin renovascular).
- Reduccin, ausencia o asimetra de pulsos perifricos y signos de isquemia
(hipertensin renovascular, Enfermedad de Takayasu).
- Hipokalemia no inducida (hiperaldosteronismo).
- Asimetra renal o masa suprarrenal en examen de imagen (nefropata
unilateral, hipertensin
renovascular, hiperaldosteronismo, feocromocitoma).
b) HTA resistente a tratamiento
Definicin: PA 140/90 mm Hg con buena adherencia y dosis casi mximas de
3 antihipertensivos (uno de los cuales es un diurtico).
c) Emergencia hipertensiva
d)
-

Dao de rgano blanco significativo o condicin clnica asociada

AVC, crisis isquemia transitoria
Angina, falla cardaca, infarto del miocardio
Enfermedad arterial perifrica
Falla renal
Manejo De Crisis Hipertensiva

Crisis Hipertensiva: es la situacin clnica derivada de un alza de la presin

arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rpido y vigilado de la presin
arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por s
mismas, o por su asociacin a una condicin clnica subyacente que se agrava
con ascensos discretos de la presin arterial.

Se distinguen:
Urgencia Hipertensiva: situacin clnica en la no hay peligro vital u orgnico,
pero en que los riesgos de la presin elevada hacen que deba ser controlada
en forma relativamente rpida (en das), no siendo necesario hacerlo en forma
inmediata. Generalmente el tratamiento es ambulatorio y con antihipertensivos
orales de titulacin rpida.

Son causas de urgencia hipertensiva las siguientes situaciones:

1.- Hipertensin con PA Diastlica >130 mm Hg no complicada
2.- Hipertensin asociada a:
a) Insuficiencia cardaca sin EPA
b) Angina estable
c) Infarto cerebralensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y
ms
3.- Hipertensin severa en trasplantado
4.- Urgencias de manejo intrahospitalario

a) Hipertensin maligna
b) Pre-eclampsia con PAD >110 mmHg
Emergencia Hipertensiva: situacin clnica en que la magnitud de la presin
arterial o las circunstancias en que la hipertensin se presenta son tales, que la
vida del paciente o la integridad de sus rganos vitales se ven seriamente
amenazadas, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Su
manejo es intrahospitalario, muchas veces en UTI o unidades de cuidados
especiales y habitualmente se requieren antihipertensivos parenterales.
Son causas de emergencia hipertensiva las siguientes situaciones:
1.- Hipertensin asociada a:
a) Insuficiencia ventricular izquierda aguda
b) Insuficiencia coronaria aguda
c) Aneurisma disecante de la aorta
d) Hipertensin severa ms sndrome nefrtico agudo
e) Crisis renal en la esclerodermia
f) Anemia hemoltica microangioptica
g) Hemorragia cerebral
h) Hemorragia subaracnodea
i) Traumatismo encefalocraneano
j) Ciruga con suturas arteriales
2.- Encefalopata hipertensiva
3.- Eclampsia
4.- Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas
5.- Crisis hipertensiva post:
a) Supresin brusca de clonidina
b) Interaccin de alimentos y drogas con IMAO
c) Consumo de cocana
6.- Hipertensin severa previa a ciruga de emergencia o en el postoperatorio
inmediato

Si se estima necesario iniciar terapia en el momento, son buenas alternativas

el captopril y la clonidina, de tal manera que la cada de la presin arterial sea
gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos locales de
autorregulacin de flujo.
Captopril: 25 mg oral, repetir por va sublingual segn necesidad. El inicio de
accin ocurre en 15 a 30 minutos y la duracin de su efecto es de 6 a 8 horas.
Debe emplearse con precaucin en caso de deplecin de volumen o estenosis
bilateral de arterias renales, al igual que en caso de creatininemia mayor a
3 mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso est formalmente
contraindicado en embarazo.

Clonidina: 0,1-0.2 mg oral, repetir cada hora 0,2 mg hasta dosis total de 0,6
mg. El inicio de accin ocurre en 30 a 60 minutos y la duracin de su efecto es
de 8 a 16 horas. Puede producir hipotensin.