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DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA - PUC

Definiciones y consideraciones epidemiolgicas


Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido lquido, y volumen de las
heces. Un nio experimentar entre uno y tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres
primeros aos de vida, cifra que asciende hasta diez por ao en comunidades de extrema
pobreza. En los pases en desarrollo la letalidad por diarrea aguda infantil es elevada. En Chile las
cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histrica al descenso, y las
estadsticas actuales sealan que fallecen menos de 100 nios anuales en todo el territorio a
causa de esta enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas, la diarrea es un problema importante,
por su impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta
demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea
aguda, entre nosotros, es una enfermedad tpicamente estacional, con muy pocos casos en
invierno y una elevada demanda de atenciones en verano.
La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontneamente y duran de 3 a 7
das. Convencionalmente, se considera como diarrea prolongada a la que dura ms de 14 das.
Una alta proporcin de nios que evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas
tasas fecales y deshidratacin iterativa a los 5-7 das de evolucin intrahospitalaria. Por ello, se
ha propuesto el trmino de "diarrea en vas de prolongacin" para los casos que sobrepasan los 7
das, con prdidas fecales elevadas y deshidratacin rebelde. Este concepto, permite poner en
marcha una toma de decisiones apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con la
definicin convencional de "diarrea prolongada".

Etiologas de Diarrea Aguda


En Chile, el enteropatgeno ms frecuentemente aislado en nios hospitalizados por diarrea es el
rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se aisla con mayor frecuencia: Escherichia coli
enteropatognica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40%
de los casos no se aisla un patgeno fecal. En numerosas oportunidades se aisla ms de un
patgeno en nios con diarrea. El significado de este hallazgo en ocasiones es incierto. Alrededor
de un 5% de individuos asintomticos son portadores de enteroparsitos. Una proporcin ms
bien baja de individuos asintomticos son tambin portadores de ciertos patgenos, incluyendo
C. jejuni, Shigella y rotavirus, el cual se ha aislado de las deposiciones de un 4-5% de recin
nacidos sanos.
Actualmente, en nuestro pas es posible aislar un enteropatgeno en la mayora de los episodios
de diarrea aguda en nios hospitalizados. En porcentajes que van entre 5 y 30% de los casos, los
mtodos diagnsticos en uso no permiten identificar el patgeno fecal. En ocasiones, el rotavirus
se superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra causa, dando as origen a una
diarrea de evolucin prolongada que consiste, realmente en 2 o ms episodios individuales
sucesivos o superpuestos. En estos casos es comn que se interprete el cuadro, errneamente,
como un solo episodio de larga duracin. Con cierta frecuencia se aislan determinados serotipos
de ECEP, tanto en nios hospitalizados como en nios sanos de la comunidad. Con menos
frecuencia que los agentes antes mencionados se ven Shigella sp., Salmonella, sp.,
Campylobacter jejuni y Cryptosporidium en nios hospitalizados. El clera ha sido una etiologa
muy rara de diarrea aguda en Chile, hasta ahora, a pesar de su implantacin reciente en el pas.
Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con
mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna, lo que recalca el importante papel
protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatgenos, especialmente en los
primeros meses de vida, en que el lactante parece ser ms lbil a la ECEP y a otros patgenos.
En el lactante alimentado al pecho materno, la infeccin por rotavirus puede producirse, pero
generalmente es ms leve o no se expresa clnicamente.
Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente
disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el
diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin
una investigacin apropiada de la flora enteropatognica del paciente.
Tabla 2.1: Etiologas
Infantil en Chile

de

Diarrea

Aguda

A. Agentes ms frecuentemente aislados:


Agentes aislados con menos frecuencia:
1- Rotavirus *
1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)

2- Escherichia coli enteropatgena


2- Giardia lamblia
(ECEP) *
3- Entamoeba histolytica
3- Campylobacter jejuni
4- Yersinia enterocolitica
4- Shigell sp
5- Adenovirus entricos
5- Salmonell sp
6- Virus Norwalk
6- Cryptosporidium sp
7- Escherichia coli enterotoxignica
(ECET)
(*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea agua
Mecanismos de Diarrea
En el intestino delgado, ocurre absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio
y, simultneamente, secrecin de stos por las criptas. Normalmente la absorcin es mayor que
la secrecin, por lo que el resultado neto favorece ligeramente a la absorcin, con lo que ms del
90% de los fludos que llegan al intestino delgado son absorbidos a lo largo del tracto
gastrointestinal. Si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la
absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso pudiera superar la
capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. La diarrea acuosa puede
producirse bsicamente por dos mecanismos, que pueden sobreponerse en un mismo individuo.
stos son:
a) Secrecin --> diarrea secretora
b) Accin osmtica --> diarrea osmtica.
El rotavirus causa una lesin parcelar de las clulas absortivas de la mucosa del intestino
delgado, lo que da origen a mala absorcin parcial y transitoria de nutrientes, como mecanismo
inicial de la diarrea. Luego ocurre una proliferacin rpida de las clulas inmaduras de las criptas,
las que poseen una actividad secretora predominante, con una insuficiente capacidad absortiva.
Por ello es comn que durante el curso de la enteritis aguda por rotavirus haya un cierto grado
de prdidas fecales (mala absorcin) de diversos nutrientes. Como suelen preservarse amplias
reas de la mucosa con normalidad histolgica y funcional, se considera que la mucosa no
daada compensa la disfuncin de las reas invadidas por el virus. La enfermedad es
autolimitada, con un comienzo brusco con vmitos y fiebre, a los que sigue la diarrea, que dura
de 5 a 7 das. Las tasas fecales son relativamente altas y la gran mayora de estos pacientes se
recuperan perfectamente con uso exclusivo de terapia de rehidratacin oral (TRO) y una
realimentacin
precoz,
iniciada
luego
de
la
fase
inicial
de
TRO.
Las cepas enterotoxignicas de E. coli producen toxinas que inducen una elevada secrecin
intestinal de agua y electrolitos. En este sentido, el mecanismo aludido es semejante,
cualitativamente, al producido por el Vibrio cholera. Sin embargo este ltimo genera unas
prdidas fecales (por exacerbacin del mecanismo secretor) an ms elevadas. Las cepas
enteroadherentes de Escherichia coli al adherirse estrechamente a la mucosa intestinal pueden
destrur el ribete en cepillo de las clulas de la superficie sobre la cual se implantan. La Shigella y
las cepas invasoras de Escherichia coli invaden la mucosa y la Shigella adems elabora una
toxina secretognica. El Clostridium difficile, que habitualmente se asocia con el uso de
antibiticos, tambin elabora toxinas, las que afectan el intestino grueso.

Complicaciones de la Diarrea Aguda


La deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda. En la diarrea
predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y
cloruros. En diarreas predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms bajo. En
estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de la presencia de
sustratos orgnicos (hidratos de carbono no absorbidos, cidos orgnicos de cadena media, etc.)
La mayora de las diarreas que causan excesivas prdidas de lquidos resultan en una
concentracin isotnica de los espacios corporales (isonatremia). En nios desnutridos o con
diarrea crnica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin hipernatrmica,
por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una correccin ms
lenta y controlada de la deshidratacin.
Se habla de deshidratacin leve o inaparente, (que es la que ms frecuentemente se produce en
diarreas agudas), cuando las prdidas de agua corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso

corporal. Hasta este lmite de prdida, aproximadamente, los signos clnicos objetivos de
deshidratacin son pocos. En primer lugar no se observa an sequedad de las mucosas o
disminucin de las lgrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad del pulso y una
cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, adems, algo sediento. En estos casos es
correcto hablar de deshidratacin "inaparente", porque, a pesar de la prdida de agua corporal,
sta no se ha hecho todava sentir en los ndices objetivos del examen fsico. Cuando la
deshidratacin alcanza a prdidas de lquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, es corriente
referirse a ella como deshidratacin "moderada". Si las prdidas superan los 100 ml/kg de peso
se habla ya de deshidratacin "grave". La acidosis es relativamente proporcional al grado de
deshidratacin. Esta clasificacin ha tendido a perder vigencia con el tiempo, y se prefiere
recurrir a clasificaciones ms funcionales, generadoras por ello, de una pronta toma de
decisiones, ms que usar clasificaciones puramente descriptivas. Los signos clnicos de
deshidratacin se detallan en la Tabla 2.2.

Tabla 2.2
Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*)
Plan A

Plan B

Plan C

Condicin Bien, alerta


General

Irritable

Letrgico o inconsciente

Ojos

Algo hundidos

Muy hundidos y secos

Lgrimas Presentes

Ausentes

Ausentes

Mucosas
orales

Hmedas

Secas

Muy secas

Sed

Bebe
normalmente

Bebe
vidamente,
sediento

Pliegue
cutneo

Vuelve
a
su Se retrae lentamente
estado
normal
rpidamente

Se retrae muy lentamente

Decisin

No tiene signos Si tiene 2 o ms signos de


de deshidratacin deshidratacin, incluyendo al
menos un signo destacado,
hay deshidratacin clnica.

Si tiene 2 o ms signos de
deshidratacin,
incluyendo
al
menos un signo destacado, hay
deshidratacin grave.

Normales

Tratamien Plan A
to

est Bebe mal o no es capaz de


hacerlo

Pesar al paciente si es posible Pesar al paciente si es posible y


y usar Plan B
usar Plan C, URGENTE

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Diagnstico de la Diarrea Aguda y Exmenes de Laboratorio


En la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad;
caractersticas de las deposiciones; frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas;
presencia y frecuencia de vmitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad
o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no
de la diuresis, etc. Algunas consideraciones epidemiologicas son tambin tiles, tales como: si el
nio asiste al jardin infantil, si ha consumido vegetales o mariscos crudos o si ha realizado viajes
recientes. En el examen fsico, se debe evaluar el estado general del nio; su estado de
conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin y la presencia de manifestaciones
que puedan impartir un carcter especial al cuadro (distensin abdominal marcada, edema,
fiebre alta, etc.) Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una
prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso

previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso (o al momento
del diagnostico) servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios
durante el curso de la enfermedad.
Exmenes destinados a obtener informacin etiolgica: Habitualmente se toma al ingreso
una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus, por ser ste el patgeno ms
frecuentemente asociado a diarrea aguda en nios hospitalizados en Chile. En ciertas
circunstancias, ser necesario recurrir al aislamiento de enteropatgenos mediante coprocultivo
(por ej. cuando existe sndrome disentrico o diarrea acuosa con ausencia de rotavirus), o a
exmenes parasitolgicos fecales (Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium, etc.) En el
sndrome disentrico, deber tambin buscarse Entamba histolytica. Los leucocitos
polimorfonucleares fecales son de utilidad muy limitada en la prctica diaria. Se correlacionan
con la presencia de una bacteria invasora slo cuando estn presentes en alto nmero (+++),
pero en esta situacin ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista. Si los
leucocitos polimorfonucleares fecales son (+) a (++), el examen pierde inmediatamente
especificidad, por lo que no se recomienda usarlo en esta ltima instancia como ndice
diagnstico etiolgico o como criterio de decisin para prescribir tratamiento (antibiticos). Se
puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no
invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestacin microscpica de una
inflamacin qumica del rea rectal o perianal.
Exmenes complementarios: Ciertos exmenes complementarios ayudan a evaluar
globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados
ser til recurrir a exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc.
aunque se suele abusar de estos exmenes como elementos para individualizar la toma de
decisiones teraputicas. En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o moderada
puede corregirse sin problemas por la va oral, usando la terapia de rehidratacin oral (TRO) una
vez que las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen fsico,
tal como se ha mencionado antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de
rehidratacin oral, con control clnico bajo vigilancia mdica, es innecesario efectuar los
exmenes mencionados, ya que la evolucin de estos ser paralela a la evolucin clnica del
nio.
Tambin se suele abusar de los exmenes que miden pH y sustancias reductoras fecales, dado
que cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla
en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de
hidratos de carbono (lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duracin mayor de 7 das, por
ejemplo), as como en pacientes con sospecha de tener una deficiencia primaria de sacarasaisomaltasa, en desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar
las pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es
aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH
fecal cido y sustancias reductoras presentes.
Por ltimo, ciertas pruebas de laboratorio, como los exmenes de orina, el hemograma, la
velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la evaluacin del paciente. En nuestro
medio se ha tendido a sobrevalorar la responsabilidad etiolgica de la infeccin del tracto
urinario (ITU) en la produccin de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realizacin de
exmenes de orina se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de ITU en el
nio hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, caractersticamente, la ITU se
presenta de manera bastante inespecfica y solapada en la infancia.

Diarrea y Nutricin
La diarrea aguda induce efectos adversos sobre la nutricin por variadas causas: vmitos, mala
absorcin, hipercatabolismo, anorexia, y suspensin o dilucin inmotivada de la alimentacin. En
este ltimo caso hay claramente un factor iatrognico, el que constituye hoy en da un serio
problemas global que conspira contra el tratamiento racional de la diarrea. Para minimizar los
efectos adversos de la diarrea, la alimentacin debe continuar durante la enfermedad,
ofrecindole al nio tanto como desee comer. Ha sido bien documentado que la recuperacin
nutricional es superior cuando se les ofrece a los nios una ingesta diettica liberal durante la
diarrea, que cuando se les restringe la alimentacin. La alimentacin continuada provee de
protenas y energa al paciente evitando as los carencias, ayuda a regenerar la mucosa intestinal
y evita la suspensin de la lactancia materna. A pesar de que, tradicionalmente, se ha tendido a

restringir la alimentacin del nio durante y despus de un episodio de diarrea aguda, es


importante considerar que no hay ninguna evidencia cientfica slida que fundamente la
suspensin, reduccin o dilucin de la alimentacin normal del nio mientras ste tenga diarrea,
o durante la convalescencia. El esquema diettico que se debe aconsejar no debe colaborar con
los efectos adversos sobre la nutricin, anteriormente nombrados.
Es muy improbable que el hecho de mantener la alimentacin continuada durante la enfermedad
pueda inducir una prdida mayor de lquidos y electrolitos. Tampoco es necesario - salvo en
casos excepcionales - el uso de frmulas sin disacridos durante la diarrea aguda. La mala
absorcin de hidratos de carbono que se ve durante el curso de la diarrea es, en la mayor parte
de los casos un fenmeno parcial, transitorio, y ms un epifenmeno que un factor agravante de
la diarrea. Por otra parte, se debe ser cuidadoso para no ofrecer al paciente con diarrea,
volmenes de leche, por ejemplo, que superen lo que normalmente toma estando sano, ya que
la enteritis que est sufriendo, obviamente, le va a dificultar la digestin y absorcin de
cantidades mayores de lactosa que las que est habituado a recibir.

Medicamentos
No es en absoluto recomendable usar medicamentos tales como antiespasmdicos,
antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos. Los antibiticos o antimicrobianos tienen
indicaciones precisas y stas se reducen a su uso en los casos de disentera (Shigella,
principalmente), de diarrea de curso severo por ciertas cepas de ECEP, de amibiasis, giardiasis,
etc., tenindose en cuenta que la mayora de las diarreas agudas infantiles son de curso
autolimitado (rotavirus, algunas cepas de E. coli, Campylobacter jejuni y otros).

TABLA 2.3
ANTIMICROBIANOS USADOS EN CASOS ESPECIFICOS DE DIARREA AGUDA

Shigella: Antibiticos de amplio espectro: Cloramfenicol, Cotrimoxazol, etc.


E.coli enterotoxignica: Furazolidona, Sulfato de colistn, (Gentamicina)
Amebiasis intestinal aguda: Metronidazol
Giardiasis: Metronidazol
Campylobacter jejuni: Eritromicina. (La diarrea asociada a esta bacteria es de curso
autolimitado; el empleo de antibiticos slo hace ms precoz la erradicacin del
germen, sin modificar el curso clnico.)

Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda: Rehidratacin y Realimentacin


Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y
de la disponibilidad de la via oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento
siguientes:

Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin


clnica.

Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes


con deshidratacin clnica sin shock y

Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de
nios que no pueden beber.
El detalle de los planes A, B y C se presenta al final del captulo

Nota: La evaluacin clnica del paciente y la puesta en prctica de estos planes


teraputicos est descrita en detalle en el Manual de Tratamiento de la Diarrea - Serie
Paltex para ejecutores de programas de salud, N 13. Org. Panamericana de la Salud,
1987.
Tabla 2.4: Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda

Prevenir la deshidratacin si sta no se ha evidenciado en forma clnica


Corregir la deshidratacin cuando ella est presente
Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal slo cuando esto es deseable, factible, til y no constituye un
riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia

Se debe distinguir entre la rehidratacin, es decir la reposicin de las carencias de lquidos, y


la terapia de mantenimiento de la hidratacion durante la diarrea, es decir, el reemplazo,
volumen a volumen, de las prdidas fecales a medida que se van produciendo. Los pacientes con
deshidratacin sin shock pueden ser tratados exitosamente por la va oral usando la solucin de
rehidratacin oral (SRO) preconizada por la OMS/UNICEF, u otras soluciones de rehidratacin oral
fisiolgicamente aptas, a lo que seguir la realimentacin precoz con frmulas lcteas y
alimentos semislidos. Mientras la diarrea contine, deber recurrirse al uso continuado de SRO,
alternada con agua u otros lquidos hipoosmolares (leche materna, por ejemplo.) Tambin se
pueden usar soluciones con concentraciones de sodio inferiores a los de la SRO de la
OMS/UNICEF (ej.: 60, 45 mEq/lt). La administracin de SRO debe hacerse en forma gradual y
fraccionada, usando taza y cuchara o gotario. No se aconseja, en principio, emplear biberones
porque los volmenes relativamente grandes as ofrecidos pueden inducir el vmito en el nio.
Las sondas nasogstricas solamente deben ser usadas en situaciones especiales, incluyendo la
carencia de personal auxiliar, aunque la solucin lgica para este problema debiera ser que la
propia madre tomara parte en el tratamiento y cuidados del nio. Un riesgo de las sondas
nasogstricas es la infusin de un volumen de solucin muy superior a los requerimientos del
paciente, lo que puede aumentar los volmenes fecales.
El grado de deshidratacin del paciente determina el plan de tratamiento a seguir. Para tratar
con prontitud la deshidratacin grave es aconsejable recurrir a la administracin rpida de
soluciones de rehidratacin por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la
complementacin con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica.
Esta situacin ocurre en no ms del 5% al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea. Los
pacientes con shock hipovolmico por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma,
convulsiones, o los que presenten prdidas fecales o por vmitos que excedan con mucho los
volmenes que se pueden aportar por boca, requieren tratamiento con fludos intravenosos.
La indicacin de hospitalizacin en nios con diarrea aguda debe ser individualizada y acorde a
la disponibilidad de los recursos locales. Como regla general, ningn paciente en el Plan
A, algunos pacientes del Plan B, y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al hospital.
Los principios que rigen el tratamiento de la diarrea aguda se resumen en las Tablas 2.4 y 2.6.
En sntesis, el plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de lquidos y
mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de vaca
- y observar al nio para identificar a tiempo los signos de deshidratacin u otros problemas. Los
lquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo,
yogurt, o bien soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. Estn
contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto
contenido de hidratos de carbono. Los nios menores de dos aos deben recibir alrededor de 50
a 100 ml de SRO despus de cada evacuacin diarreica; en los nios de ms edad se puede usar
el doble de ese volumen.
El plan de tratamiento B se basa en la necesidad de suministrar, durante un perodo corto de
rehidratacin, un volumen de lquidos que sirva para reemplazar el dficit de agua y electrolitos
causadas por la diarrea y/o vmitos. En este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg
durante las primeras 4 a 6 horas. El paciente tiende a dejar de beber la solucin tan pronto se
rehidrata, puesto que sus mecanismos homeostticos ya funcionan con eficiencia. Esta fase de
rehidratacin puede ser ejecutada en la sala de emergencia, policlnico o cualquier sala que

cuente con un mnimo de personal entrenado en la supervisin de rehidratacin, la que ser


efectuada por las propias madres de los pacientes. Cuando el nio est bien hidratado, se pasa a
la fase de mentenimiento, que ha sido antes descrita (Plan A).
El plan de tratamiento C combina la administracin muy rpida de soluciones de rehidratacin
por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementacin con SRO por boca
una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica.
Tabla
Composicin
de
la
Solucin
Rehidratacin oral de la OMS
Componentes

g/l

2.5
de
mEq/
l

Sodio

90

Potasio

20

Cloruros

80

Citrato

10

Glucosa

20

Osmolaridad (mOsm/Kg)

311

111

TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES:


En no ms del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere usar soluciones
intravenosas adicionales. Las causas principales para la rehidratacin intravenosa son: shock
hipovolmico por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma y convulsiones. Tambin
puede suceder que las prdidas fecales o por vmitos excedan con mucho los volmenes que se
pueden aportar por boca. Esto ocurre cuando los flujos fecales son superiores a 10 ml/kg/hora o
si hay 4 o ms vmitos de gran volumen en una hora. Los restantes pacientes pueden ser en su
totalidad tratados exitosamente con soluciones de rehidratacin oral. Cuando es necesario
recurrir a la terapia intravenosa de urgencia, debido a una deshidratacin grave, sta debe
complementarse usando la va oral con SRO, tan pronto se haya repuesto la carencia de lquidos
por va parenteral.
El hecho de acortar el perodo de rehidratacin permite que el paciente recupere la normalidad
de sus funciones en un perodo relativamente breve. Con ello, entre otras cosas, el paciente
recupera pronto el apetito, lo que permite suministrarle cantidades normales de alimento con la
misma densidad energtica que reciba antes de enfermar.
Segn la concentracin de sodio en el suero, la deshidratacin se clasifica en tres tipos:
isonatrmica, (131 a 149 mEq/L); hiponatrmica (< 130 mEq/L) e hipernatrmica (> 150 mEq/L).
Desde luego que esta clasificacin es convencional y los lmites sealados para separar los tres
tipos son relativamente arbitrarios. Esta clasificacin, sin embargo, pretende identificar las
situaciones especiales que podran requerir de un manejo clnico diferente.

ANEXO:
PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIO CON DIARREA
Plan A
Para ensear a la madre a:
1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo
2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea
Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar:
1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar deshidratacin: Usar lquidos
fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar con
agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En nios que an no reciben slidos dar
SRO u otros lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto como lo que el

nio
acepte.
Continuar
dando
estos
lquidos
hasta
que
termine
la
diarrea.
2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar con lactancia
materna. Si el nio no recibe lactancia materna, dar las frmulas de costumbre. Si el nio ya
recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola, maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar
aceite
antes
de
servir.
Dar
pltano
para
proporcionar
potasio.
3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si desarrolla: vmitos
frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Si al
nio le dan SRO en casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. Despus de
cada deposicin alterada dar los siguientes volumenes:
Edad

Menores
aos

Forma

Volumen de SRO a dar


Volumen aproximado
luego
de
cada
a usar en 24 horas
deposicin alterada
de

dos 50-100 ml

500 ml/da

2 a 10 aos

100-200 ml

1000 ml/da

Ms de 10 aos

Tanto como lo desee

2000 ml/da

de administrar SRO:
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos
Dar tragos frecuentes en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una
cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Plan B
Para tratar deshidratacin clnica mediante rehidratacin oral
Volmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:
Edad *

Menos de 4
a
4 meses
meses

11 12
a
meses

23 2
a
aos

45
a
aos
16 a 30

14 15
aos
ms

Peso en kg

Menos de 5

5a8

8 a 11

11 a 16

30 o ms

Volumen en ml

200-400

400-600

600-800

800-1200 1200-2200 2200-4000

* Usar la edad del paciente slo cuando no se conozca el peso. El volumen aproximado
de SRO en ml. puede calcularse multiplicando el peso del paciente en kgs. por 75.

Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms.

Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de SRO.

En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua
pura: 100-200 cc. en 4 hrs.

Mostrar a la madre como preparar y dar SRO.

Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos

Dar tragos frecuentes en nios mayores

Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: 1


cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de SRO y dar agua o


leche materna. Pasar posteriormente al plan A.
Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego,
seleccionar el plan apropiado.

Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A.

Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentacin, tal
como se detalla en plan A.

Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan C.

Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa.

Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (segn el Plan A)

Plan C
Para tratar deshidratacin grave de inmediato
Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato:
Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato, o si no est
disponoble: dar solucin de NaCl al 9 por mil (salino). Si el paciente puede beber, dar solucin de
rehidratacin oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos se dan de
la siguiente manera:
Edad

Inicialmente, dar 30 ml/Kg Luego, dar 70 ml/Kg en


en

Lactantes menores de un ao

1 hora *

5 horas

Nios mayores de un ao

30 minutos *

2 horas y media

* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado,


aumentar la velocidad de goteo.

Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber:
habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas
en pacientes mayores.

Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores,


evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego,
elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a
trasladar al paciente a otro sitio prontamente:

Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusin iv.

Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el
paciente puede beber.
Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda nasogstrica
(sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:

Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120
ml/kg).

Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal


creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado despus de3
horas, enviar al paciente para terapia iv.

Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado,


aumentar la velocidad de goteo.

Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber:
habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas
en pacientes mayores.

Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores,


evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego,
elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
TABLA 2.6
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1. Suspensin de la lactancia materna
2. Uso de lquidos de hidratacin no fisiolgicos: bebidas carbonatadas u otras que tienen,
tambin, alta osmolaridad y elevado contenido de azcares (jugos y jaleas industriales, ciertos
zumos de frutas, etc.)
3. Uso de antiemticos, antidiarreicos, antisepasmdicos, antisecretorios, adsorbentes.
4. Uso indiscriminado de antibiticos o antimicrobianos
5. Suspensin de la alimentacin ms all de las 4-6 horas de rehidratacin inicial