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UNIVERSIDAD DE FAVAROLO

ATENEO ARGENTINO DE ODONTOLOGIA

CARRERA DE ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA

TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN PACIENTE CON


DIABETES MELLITUS

MONOGRAFIA

AUTOR

Dra. Olga Rodríguez Carmona

TUTOR

Dra. Claudia Liba

Buenos Aires, Argentina

2015

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INDICE

1. INTRODUCCION
2. JUSTIFICACION
3. OBJETIVOS
4. METODOLOGIA
5. DEFINICIONES Y MARCO TEORICO
6. MANIFESTACIONES BUCODENTALES EN LOS PACIENTES DIABETICOS
7. CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONTICO EN PACIENTES
DIABETICOS

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1. INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia
crónica que altera el metabolismo de los hidratos, lípidos y proteínas resultado del defecto en la
secreción de insulina, acción de la insulina, o ambos (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) predice que la prevalencia global de la DM


aumentará de 180 millones en 1995 a 360 millones en 2030. Sin embargo, un estudio realizado
por la Federación Internacional de Diabetes (FID) estima mayor su prevalencia actual y futura.
En el año 2007 había 246 millones de personas con DM en el mundo y la expectativa para el
2025 sería de 380 millones de afectados (14).
El aumento mundial reciente y en curso en la prevalencia de la DM es un riesgo para la
población, los sistemas de salud y las economías. La DM tiene como resultado altos costos
sanitarios, la perdida de la productividad laboral y el descenso de los índices de crecimiento
económico. En el mundo, los gastos sanitarios por diabetes se han elevado a 465.000 millones
de USD en 2011, lo que equivale al 11% de gasto sanitario total (27).

En la Argentina, la diabetes es causa del 48 % de las amputaciones no traumáticas de miembros


inferiores, del 15 % de los casos de infarto agudo de miocardio, del 13 % de los pacientes en
tratamiento sustitutivo renal, es la primera causa de ceguera no traumática del adulto, y ocupa
un lugar importante como causal de accidentes cerebrovasculares. Es también responsable de la
ocupación de alrededor del 8 % de las camas de los hospitales públicos con estadías más
prolongadas y costosas que las ocupadas por personas sin DM (16).

La DM conlleva una serie de enfermedades concomitantes y secundarias del sistema


cardiovascular, que pueden interferir en el proceso de crecimiento y remodelación ósea que
conduce a una perturbación en el desarrollo de los huesos maxilares y mandibulares y la
fisiología del movimiento dental (15).

Para brindar un tratamiento ortodontico responsable e integral a la creciente población con


DM, los profesionales enfrentan un desafío que conlleva a la profundización en el
conocimiento de esta patología y la detección precoz mediante el reconocimiento de las
manifestaciones orales de la DM. En este documento nos ocupamos de presentar los aspectos
médicos de la DM, sus manifestaciones buco-dentales y consideraciones en la planificación del
tratamiento de ortodoncia en pacientes con DM.

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2. JUSTIFICACION

Actualmente más de 200 niños en el mundo desarrollan DM cada día, paralelamente al


aumento de la incidencia de la DM tipo 1 se ha producido un incremento en la prevalencia de la
DM tipo2 asociado al estilo de vida sedentario y al consumo de alimentos ricos en calorías
(20), esto hace evidenciar la necesidad de que los profesionales de la salud necesitamos estar
preparados para la atención de los pacientes con DM, por lo tanto el ortodoncista tiene la
responsabilidad de capacitarse para brindar una atención adecuada a la demanda creciente de
pacientes con DM.

3. OBJETIVO
Generar recomendaciones basadas en la evidencia, para confeccionar una guía clínica
orientada a la planificación del tratamiento ortodóncico en pacientes con DM, a fin de prevenir
y evitar complicaciones en la atención a estos pacientes.

4. METODOLOGIA
La metodología que se siguió para la realización de este documento, consistió en la recopilación
y sistematización de información de referencias bibliográficas, en revistas de carácter
científico en biblioteca universitaria y a través de internet, en sitios como PudMed y
MEDLINE, del tipo revisiones sistemáticas, elegidas por su mayor calidad de evidencia. Se
consultaron textos guía como referentes de bases teóricas.

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3. MARCO TEORICO
3. DEFINICION

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia


crónica que altera el metabolismo de los hidratos, lípidos y proteínas resultado del defecto en la
secreción de insulina, acción de la insulina, o ambos1.

El control y la regulación de la glucosa en el organismo dependen sustancialmente de la


interacción entre las hormonas pancreáticas glucagón e insulina secretadas por las células α y β,
respectivamente; sus acciones son antagónicas a nivel del metabolismo energético y son claves
para mantener un equilibrio de oferta y demanda, en especial de la glucosa. El glucagón
aumenta sus niveles sanguíneos y la insulina los disminuye al ayudar a ingresar esta molécula al
interior de las células. La insulina tiene como tejidos efectores principales al músculo estriado,
el hígado y el tejido graso, ejerciendo acciones anabolizantes de almacenamiento de glucosa en
forma de glucógeno o utilización de la misma en la fosforilación oxidativa. El glucagón, por el
contrario, actúa activando principalmente la glucogenólisis y la gluconeogénesis en asocio con
el cortisol, una alteración en la producción de estas dos hormonas puede generar diabetes
mellitus.

La insulina es una hormona polipeptídica que es secretada por las células β de los islotes
pancreáticos. Las células β de los islotes pancreáticos funcionan como un sensor energético en
general y de la glucemia en particular, lo que les permite integrar simultáneamente señales de
nutrientes y moduladores. La llegada del alimento al tubo digestivo y su posterior absorción se
acompaña de numerosas señales que son: aumento de los niveles de glucosa y de otros
metabolitos en plasma, secreción de algunas hormonas gastrointestinales, activación de nervios
parasimpáticos, etc. Todas estas señales controlan la secreción de insulina.

El páncreas endocrino desempeña un papel esencial en la regulación del metabolismo de


hidratos, lípidos y proteínas.

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3. EPIDEMIOLOGÍA

La diabetes afecta a individuos de todas las edades, con un pico de incidencia en la quinta
década de vida. Aproximadamente, del 5 al 10% de todos los pacientes diabéticos tiene diabetes
tipo 1, con un pico de incidencia entre los 10 y los 14 años de edad.

En Argentina, se estimaron 2.426.000 diabéticos en el año 2011 y se prevé que este número va a
duplicarse para el año 2030. Esta tasa de crecimiento es similar a la de EE.UU. y Canadá y muy
superior a la de países europeos. Según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del
Ministerio de Salud, de 2011, el 9,6% de la población argentina tiene diabetes. Los estudios de
prevalencia para América Latina concluyen que la DM afecta entre el 6 y el 8% de sus
poblaciones adultas y urbanas.

La OMS estima que la prevalencia global de la DM aumentará de 180 millones en 1995 a 360
millones en 2030, de los cuales el 90% corresponde al tipo2.

Dadas las perspectivas muy poco optimistas arrojadas por el estudio realizado por la FID, 1 es
urgente la toma de medidas preventivas a nivel estatal e individual. El aumento de factores
predisponentes como el sedentarismo, la alimentación inadecuada, el sobre peso y la obesidad,
junto con el envejecimiento poblacional y el descenso de la mortalidad por enfermedades

3.2 ETIOLOGÍA y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y características


fisiopatológicas. Los nuevos criterios para el diagnóstico y clasificación de la DM fueron
desarrollados casi simultáneamente por un comité de expertos de la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) y por un comité asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

3.2.1 DIABETES TIPO 1


Está caracterizada por la destrucción de las células β, en general llevando a una dependencia
absoluta de la insulina. En la mayoría de los casos, esta destrucción es de origen autoinmune. En
otros casos, no se conoce la etiología. El comienzo suele ser antes de la edad adulta y representa
aproximadamente el 10% de todas las personas con DM.

1
Nam Han Cho. Atlas de la Diabetes de la FID. Sesta edición . www.idf.org./sites/default/files/SP-6E-
atlas-full.pdf

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3.2.2 DIABETES TIPO 2
Su etiología es multifactorial, ya que incluye factores genéticos y ambientales. Resulta de la
combinación de un aumento de la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos –asociado al
incremento del tejido adiposo visceral– y una disfunción progresiva de las células β–con
cambios cuali y cuantitativos de la secreción de insulina, así como de glucagón por parte de las
células α–. La DM tipo 2 era considerada hasta hace poco tiempo una enfermedad propia de la
edad adulta. Si bien es cierto que continúa siendo más prevalente en grupos etarios adultos,
existe evidencia de su aparición con mayor frecuencia en la adolescencia y juventud, en estrecha
asociación con el aumento en la prevalencia de la obesidad.

3.2.3 DIABETES GESTACIONAL


La diabetes gestacional es similar a la diabetes mellitus tipo 2, ya que implica la resistencia a la
insulina, las hormonas del embarazo pueden causar resistencia a la insulina en mujeres
genéticamente predispuestas a desarrollar esta condición. La diabetes gestacional suele
desaparecer con el nacimiento del bebe.

3.2.4 OTROS TIPOS


Como los causados por defectos genéticos en la función de las células beta, defectos genéticos
en la acción de insulina, enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística) o inducida por
sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano).

3.3 DIAGNÓSTICO

Para el diagnostico de la diabetes mellitus se pueden utilizar cualquiera de los siguientes


criterios diagnostico:

a. Síntomas de diabetes (poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso) mas una


glicemia en cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la
última comida. medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200mg/dl.
b. Glicemia en ayunas (periodo sin ingesta calórica de 8 horas) medida en plasma venoso
que sea igual o mayor 126 mg/dl.
c. Glicemia medida en plasma que se igual o mayor a 200mg/dl dos horas después de una
carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

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d. Hemoglobina A1C (HbA1C) ésta ha sido el indicador más fiel para monitorear los
pacientes diabéticos y gracias a la estandarización alcanzada en la prueba en los últimos
años, la American Diabetes Association (ADA) la incorporó recientemente como el
primer criterio de diagnóstico de diabetes en individuos asintomáticos o con sospecha
clínica de esta enfermedad. La ADA ha definido tres puntos de corte para la HbA1c: ≤
5,6%, nivel no diabético; entre 5,7% y 6,4%, nivel prediabético; y, ≥ 6,5%, compatible
con el diagnóstico de diabetes. Igualmente, la ADA mantiene como la meta en el
tratamiento del paciente diabético un nivel de HbA1c ≤ 7%. Además de la definición de
los puntos de corte, enfatiza en la necesidad de que las pruebas se hagan en un
laboratorio clínico que utilice instrumentos y reactivos certificados por el NGSP
(National Glycohemoglobin Standardization Program) y estandarizados de acuerdo con
las especificaciones del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

3.4 COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

Independientemente del tipo de diabetes Mellitus, un mal índice de glicemia conduce a sufrir
enfermedades crónicas y agudas.

3.4.1 COMPLICACIONES AGUDAS

3.4.1.1 ESTADO HIPEROSMOLARES


Llamado de manera coloquial coma diabético, comprende dos entidades clínicas bien definidas:
la cetoacidosis diabéticas y el coma hiperosmolar no cetosico, ambos tienen en común la
elevación patológica de la osmolaridad sérica. Esto es resultado de niveles de glucosa sanguíneo
por encima de 250 mg/dl, llegando a registrase, en casos extremos más de 1000 mg/dl. La
elevada osmolaridad sanguínea provoca diuresis osmótica y deshidratación, la cual pone en
peligro la vida del paciente.
La cetoacidosis suele evolucionar rápidamente, se presenta en personas con diabetes mellitus
tipo 1, en cambio el coma hiperosmotico evoluciona en cuestión de días, se presenta en ancianos
con diabetes mellitus tipo 2. Tienen en común su gravedad, la presencia de deshidratación
severa y alteraciones electrolíticas, el riesgo de coma, convulsiones, insuficiencia renal aguda,
choque hipovulèmico, falla orgánica múltiple y muerte. Los factores que lo desencadenan
suelen ser, errores, omisiones o ausencia de tratamiento, infecciones agregadas (urinarias,
gastrointestinales, respiratorias), cambios en la alimentación o en la actividad física, cirugías o
traumatismos entre otros.

3.4.1.2 HIPOGLUCEMIA

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Disminución del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 50mg/dl. Puede ser consecuencia
de ejercicio físico no habitual o sobre esfuerzo, sobredosis de insulina, cambios en el lugar de
inyección, ingesta insuficiente.

3.4.2 COMPLICACIONES CRÓNICAS

Pueden ser microvasculares o macrovasculares. Las lesiones microvasculares causan lesiones


oculares, renales y lesiones de los nervios. Las lesiones macrovasculares son las enfermedades
cardiovasculares, los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia
circulatoria de miembros inferiores.

3.4.2.1 RETINOPATÍA DIABÉTICA


Es una causa frecuente de ceguera y de discapacidad visual. Esta causada por el daño de los
vasos sanguíneos de la capa posterior del ojo, la retina, lo que ocasiona una pérdida progresiva
de la vista. Comúnmente los pacientes manifiestan visión borrosa. Un buen control metabólico
puede retrasar el inicio y la evolución de la retinopatía diabética. Así mismo la detección
temprana y el tratamiento oportuno de la retinopatía pueden prevenir o retrasar la ceguera.

3.4.2.2 NEFROPATÍA DIABÉTICA


Causada por la lesión de los pequeños vasos sanguíneos de los riñones, puede causar
insuficiencia renal y llegar a la muerte. Este daño se detecta por altas concentraciones de
albumina en la orina. Esta es una causa importante de diálisis y trasplantes renales. Los
pacientes pueden manifestar fatiga, anemia e incluso desequilibrios electrolíticos peligrosos.

3.4.2.3 NEUROPATÍAS
La diabetes puede lesionar los nervios por distintos mecanismos, como el daño directo por la
hiperglucemia y la mengua del flujo sanguíneo que llega a los nervios como resultado del daño
de los pequeños vasos. La lesión en los nervios se puede manifestar por pérdida sensorial,
lesiones de los miembros e impotencia sexual. La disminución de la sensibilidad en los pies
puede impedir que los diabéticos reconozcan a tiempo los rasguños y cortes que se infectan y
agravan, si estas lesiones no se tratan a tiempo, pueden obligar a efectuar la amputación.

3.4.2.4 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES


La hiperglucemia daña los vasos sanguíneos mediante el proceso conocido como aterosclerosis
o endurecimiento u obstrucción de las arterias. Este estrechamiento de las arterias puede reducir
el flujo sanguíneo al musculo cardiaco (infarto del miocardio), del encéfalo (accidente
cerebrovasculares).

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3.4.2.5 TRANSTORNOS OSEOS
La hiperglicemia en la diabetes tipo 1 conlleva a un desequilibrio metabólico con pérdida
importante de calcio y magnesio por la orina, un metabolismo anormal de la vitamina D que
aumenta el déficit de calcio, factor imprescindible para la formación de hueso, a lo cual se suma
un pobre estimulo a las células creadoras de hueso por la falta de insulina, la pérdida crónica de
magnesio por la orina y un mal funcionamiento de las glándulas paratiroides, inciden en su
conjunto en la formación de huesos con una masa ósea muy pobre en cantidad y calidad.
En la diabético tipo 2 las alteraciones óseas, van a depender de la evolución de la enfermedad en
el tiempo, con riesgos comprobados de osteoporosis, osteomalacia y enfermedad adinámica de
los huesos, con una densidad mineral ósea aparentemente normal o aumentado pero con fallas
en su estructura.

3.5 PERSPECTIVA GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

El tratamiento del paciente con diabetes mellitus consiste en: educación sobre pautas de estilo
de vida saludables, evaluación de las posibles complicaciones micro y macro vasculares,
normalización de glucemia, reducción de los factores de riesgo cardiovasculares y omisión de
fármacos que pueden agravar las anomalías del metabolismo insulinico y lipidico. La diabetes
mellitus presenta en su historia natural una serie de transformaciones en su fisiopatología, por lo
que resulta imprescindible que adaptar el tratamiento a su curso evolutivo.

3.5.1 AÉREAS DE TRATAMIENTO

3.5.1.1 EDUCACION DIABETOLOGICA

Los pacientes con diabetes mellitus deben recibir educación, a partir del diagnostico de su
enfermedad y este apoyo educacional, debe ser parte integral del programa del tratamiento de su
diabetes mellitus. La educación debe incluir aspectos psicosociales, porque la percepción de
bienestar personal se asocia frecuentemente a resultados positivos en el control de la diabetes.

3.5.1.2 TERAPIA NUTRICIONAL Y ACTIVIDAD FISICA

Es importante en el tratamiento de la diabetes pautar recomendaciones dietéticas y actividad


física adecuada con la intensión de combatir el sobre peso; mantener un estado nutricional
adecuado contribuye a mejorar el curso de las complicaciones metabólicas e interrumpir la
progresión de la historia natural de la diabetes. Estas recomendaciones deben ser personalizadas
y adaptarse a las posibilidades económicas, preferencias culturales, gustos y tratamiento médico
del paciente diabético.

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3.5.1.3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tanto como en la diabetes Mellitus tipo 1, diabetes Mellitus tipo 2 y la gestacional, el objetivo
es restaurar los niveles de glucèmicos normales. En la diabetes Mellitus se aplica un
tratamiento sustitutivo de la insulina o análogos de la insulina.

3.6 MANIFESTACIONES BUCO-DENTALES en el PACIENTE DIABÉTICO

Aunque las manifestaciones buco-dentales en los pacientes diabéticos no son específicas o


patognomónicas, existen cuadros de localización oral cuyo hallazgo es más frecuente en las
personas diabéticas y pueden seguir una evolución desfavorable debido a los niveles elevados
de glucosa en sangre. Las complicaciones orales de la diabetes están relacionadas con la
capacidad del paciente de controlar los niveles de glucosa en sangre, su salud en general y de la
higiene bucal.

3.6.1. PERIODONTITIS
Es la complicación intraoral más frecuente de todas las observadas en los pacientes diabéticos,
pero clínicamente no difiere de la descrita en sujetos sanos, salvo por la mayor incidencia de
abscesos periodontales. Los sujetos diabéticos con mayor riesgo de padecer periodontitis serán
aquellos que presenten mala higiene oral, una larga evolución de su diabetes o un mal control de
su alteración metabólica. En ellos, suele observarse gingivitis y gingivorragias con encías
tumefactas y enrojecidas, asociadas o no al daño de los tejidos periodontales de soporte. Se sabe
que los pacientes diabéticos peor controlados son los que desarrollan con mayor frecuencia y
severidad procesos destructivos periodontales y que la severidad de la periodontitis se
incrementa con la duración de la diabetes. De hecho, algunos autores defienden la inclusión de
la periodontitis como una complicación más de la diabetes, debido a su alta prevalencia en estos
enfermos. La asociación diabetes-periodontitis podría explicarse porque la hiperglucemia
produce alteraciones estructurales de las proteínas tisulares del periodonto (predominantemente
colágeno) y microangiopatía gingival, con degeneración de los capilares, dejando un tejido con
escasa vascularización y susceptible a las infecciones. Además, en la diabetes aparece una
alteración funcional de los leucocitos polimorfonucleares con disminución en su quimiotaxis e
incluso anulación en su capacidad de fagocitosis, lo que incrementa la susceptibilidad a la
infección. Ante una agresión bacteriana, como puede ser la enfermedad periodontal, se produce
mayor liberación de mediadores pro-inflamatorios, responsables de la reabsorción de los tejidos
periodontales. Todo ello implica que la periodontitis en los diabéticos sea de aparición más
temprana, que evolucione más rápida y severamente, con presencia de bolsas más profundas,
mayor frecuencia de abscesos, movilidad dentaria y pérdida de inserción, y con una peor

11
respuesta al tratamiento. Por lo tanto, la pérdida dental es más precoz. Las bacterias
periodontales pueden pasar a la circulación sanguínea e influir a nivel sistémico, afectando a
diferentes órganos y sistemas. Por ello, además de valorar a la diabetes como un factor de riesgo
para la aparición de periodontitis, hoy en día la evidencia científica disponible también plantea
la relación inversa, es decir, que la periodontitis sea un factor de riesgo en la diabetes. A su vez,
la elevada producción de mediadores de la inflamación, junto con el proceso infeccioso,
favorece una mayor resistencia periférica a la insulina y un ineficiente control de la glucemia.
De hecho, los pacientes con periodontitis suelen ser los que tienen peor control metabólico.
Fundamentalmente, se ha demostrado que la severidad y la progresión de la periodontitis
influyen en el grado de control metabólico de la diabetes, tanto que con un tratamiento
periodontal adecuado, se puede producir una baja en los niveles de glucosa sérica en estos
pacientes. En definitiva, el estado de hiperglucemia mantenida potencia las complicaciones de la
diabetes, entre ellas la periodontitis. Esta, a su vez, cierra un círculo vicioso por los mecanismos
descritos anteriormente, provocando un aumento en la resistencia periférica a la insulina y un
deficiente control metabólico del paciente. En función de esto, sería recomendable que el
control de la enfermedad periodontal formara parte del plan de tratamiento en los pacientes
diabéticos y que sus revisiones periódicas incluyeran una valoración buco-dental.

3.6.2 CARIES/ÍNDICE CAOD


Algunos autores no han encontrado diferencia significativa en la prevalencia de caries ni en el
índice CAOD al compararlos con la población sana, si bien este último es ligeramente más alto
y presenta un mayor número de ausencias en los pacientes diabéticos. En los niños diabéticos, la
situación es distinta y suelen tener un menor número de caries que los niños sanos de la misma
edad. Los estudios demuestran resultados contrarios: unos refieren menor índice de caries,
atribuible a la exclusión de azúcar de la dieta, mientras otros, encontraron un índice mayor de
Caries Dental, relacionado con el grado de control metabólico

3.6.3. HIPOSIALIA
Afecta a un tercio de los pacientes diabéticos, que manifiestan sequedad oral. Su patogenia es
controvertida: se atribuye a la deshidratación derivada de la hiperglucemia y al incremento de la
diuresis (a mayor descompensación metabólica, menor flujo salival). Entre la lesión de tejidos
blandos de la cavidad bucal se encuentran las infecciones por hongos (candidiasis), las úlceras y
los cambios en la lengua (fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto,
lengua ardiente, depapilación lingual, sensación de ardor). El desarrollo de estas afecciones se
debe a la hiposialia y la alteración de respuesta inmune e inflamatoria.

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3.6.4. HIPERTROFIA PAROTÍDEA BILATERAL
Se presenta en forma indolora y se extiende en ocasiones a las glándulas submaxilares. Su
origen se atribuye a la neuropatía periférica del sistema nervioso vegetativo que inerva la
glándula. Esta patología también favorece la incidencia de liquen plano. Se ha encontrado en un
amplio rango de valores en su detección en los pacientes diabéticos.

3.7 CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE


DIABÉTICO

Los odontólogos pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la DM mediante el


mantenimiento de la salud oral de sus pacientes y por derivación médica de pacientes con signos
y síntomas de las complicaciones orales sugestivas de la DM para una evaluación adicional.

En la consulta odontológica se pueden presentar pacientes que desconocen su patología. El


odontólogo debe realizar la historia clínica con una correcta anamnesis y una exhaustiva
exploración clínica de la cavidad bucal, evaluando la posibilidad de que su paciente padezca
DM. Por el reconocimiento temprano de los signos y síntomas de la enfermedad, el odontólogo
puede ser el primero en detectar a un paciente diabético no diagnosticado.

Asimismo, el odontólogo juega un papel importante como miembro del equipo de salud para
ayudar a los pacientes diagnosticados a mantener el control de la glucemia mediante el
tratamiento correcto de las infecciones orales y la instrucción de medidas de higiene oral. Para
minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontológico en pacientes con DM, el
odontólogo necesita tener presente un número de consideraciones antes de iniciar el tratamiento
dental.

3.7.1 HISTORIA CLÍNICA


La historia clínica de cualquier paciente ante la consulta odontológica debe contemplar algunos
aspectos que son capaces de alertar sobre la posibilidad de estar ante un paciente diabético.

El odontólogo debe realizar el despistaje de pacientes que desconocen tener la patología


mediante la atención constante a la semiología de la enfermedad y sus síntomas cardinales:
polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso y debilidad general. El odontólogo debe prestar
atención de pacientes de más de 40 años con antecedentes familiares de diabetes, parestesia,
infecciones cutáneas, visión borrosa, irritabilidad; o mujeres que hayan dado a luz niños
prematuros o con peso elevado.

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La anamnesis relacionada con la cavidad oral debe incluir preguntas relacionadas a la dificultad
en la cicatrización, la presencia de xerostomía, el sangrado y la hiperplasia gingival, la halitosis,
la presencia de mal sabor en la boca, y a la sensación de quemazón en la lengua u otros sitios de
la mucosa oral. Los signos y síntomas que se presentan en la cavidad oral de pacientes niños,
jóvenes o adultos, son indicio de la pérdida excesiva de fluidos por la poliuria, la alteración de
la respuesta inmune a las infecciones y la cicatrización, los cambios vasculares y el incremento
de la glucosa en saliva.

Si el odontólogo detecta algunos de estos síntomas, debe remitir al paciente a la interconsulta


médica para confirmar el diagnóstico con los exámenes de laboratorio. Después de establecer el
diagnóstico y estabilizar al paciente, se debe realizar una contra-remisión a odontología.

Cuando el odontólogo atiende a un paciente con diagnóstico de DM, debe realizar la anamnesis
que le permita establecer el grado de control y progreso de la enfermedad. La anamnesis debe
establecer tipo de diabetes, fecha de su control con examen de laboratorio, comprensión
completa de su tratamiento médico (incluyendo medicamentos, dosis y momento del día en que
se administran, etc.). En el caso de las complicaciones sistémicas de la DM (por ejemplo, la
hipertensión, la enfermedad cardiovascular, la retinopatía, la insuficiencia renal) el odontólogo
debe consultar con el médico del paciente para discutir las modificaciones en el plan de
tratamiento dental, sobre todo cuando se prevén procedimientos quirúrgicos.

El odontólogo debe realizar un examen clínico minucioso de la cavidad oral del paciente para
establecer y corroborar el estado de salud oral con evidencia radiográfica.

3.7.2 CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS A TENER EN CUENTA PARA EL


TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES DIABÉTICOS
Con base en la historia clínica, el odontólogo debe reconocer los medicamentos antidiabéticos
que está tomando el paciente, con sus respectivas dosis y tiempo de administración, lo cual le
permite revisar las posibles interacciones medicamentosas.

Este tipo de paciente estará sometido a distintos tipos de fármacos tanto para la analgesia o
anestesia.

Los pacientes que vaya a someterse a procedimientos quirúrgicos pueden requerir ajuste de las
dosis de insulina o del régimen de las drogas antidiabéticas orales. Para ello, el odontólogo debe
consultar con su médico tratante.

Se recomienda utilizar anestésicos sin vasoconstrictor en todos los pacientes diabéticos, debido
a que pueden presentar enfermedad cardiovascular concomitante.
14
3.7.2.1 INTERACIONES MEDICAMENTOSAS

La epinefrina antagoniza la acción de la insulina y en grandes dosis puede causar hiperglucemia.


Otros medicamentos, como corticoides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitoinas, productos
tiroideos y drogas que bloquean los canales de calcio tienen efectos hiperglucemiantes.

Los salicilatos, el dicumarol, los bloqueadores beta-adrenérgicos, los inhibidores de la


monoamino-oxidasa (MAO), las sulfonamidas, los barbitúricos, la fenibutazona y el
acetaminofén potencian la acción hipoglucemiante de las sulfonilureas.

NOMBRES GENÉRICOS
CLASE DE DROGA MECANISMO DE ACCIÓN
DE LAS DROGAS

Clorpropamida
Glipizide
Sulfonilureas Estimula la secreción de insulina
Glyburide
Glimepiride

Meglitinides Repaglinide Estimula la secreción de insulina

Disminuye la glucogenólisis y
Biguanides Metformin
producción de glucosa hepática

Acarbose Disminuye la absorción


Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa
Miglitol gastrointestinal de carbohidratos

Rosiglitazone Aumenta la sensibilidad de los tejidos


Thiazolidinadiones
Pioglitazone a la insulina

3.7.3 HORARIO DE CONSULTA


En general, las citas en la mañana son recomendables, ya que los niveles endógenos de cortisol
son generalmente más altos en ese horario (el cortisol aumenta los niveles de azúcar en sangre).
En el caso de que el paciente sea insulino-dependiente, debemos tener en cuenta el tipo de
insulina prescrita y la frecuencia de su aplicación (es necesario leer las especificaciones del
laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al médico tratante), ya que
existen picos de alta actividad insulínica durante los cuales es preferible no efectuar ningún
tratamiento odontológico; es decir, las citas deberían ser en un horario que no coincida con los
picos de la actividad insulínica, ya que ese es el período de máximo riesgo de desarrollo de un
episodio de hipoglucemia.

La insulina más frecuentemente utilizada es la de acción intermedia, que se hace activa


aproximadamente 2 horas después de la inyección y alcanza el pico de actividad máxima entre 8
y 12 horas después. Se administra en una única dosis por la mañana. Por lo tanto, en estos
pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de

15
glucosa en sangre es bajo y la actividad de la insulina, alta, por lo que el riesgo de presentar
reacciones hipoglucémicas es más alto.

PREPARACIONES DE INSULINA

TIPO DE INICIO DE LA PICO DE DURACIÓN


PREPARACIÓN ACTIVIDAD ACTIVIDAD EFECTIVA

Acción rápida < 15 minutos 45-90 minutos 3-4 horas

Acción corta 30 minutos 2-5 horas 5-8 horas

Acción intermedia 1-3 horas 6-12 horas 12-24 horas

Larga acción 4-6 horas 8-20 horas 24-48 horas

3.7.4 MONITOREAR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE


Dependiendo de la historia médica del paciente, su régimen de medicación y el procedimiento a
ser ejecutado, el odontólogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de
empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrónico
comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, que no es muy costoso y tiene
un alto grado de precisión. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dl)
deberían tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento
hipoglucémico. El odontólogo deberá referir a los pacientes con niveles significativamente
elevados de glucosa en sangre para una consulta médica antes de ejecutar un procedimiento
dental. Es importante destacar que el Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de
la Diabetes Mellitus de la ADA recientemente aprobó nuevos criterios para el diagnóstico. Se
consideran como pacientes diabéticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma
(tomados a cualquier hora del día) por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) y en ayunas por
encima de 126 mg/dl (7,0 mmol/l).

3.7.5. COMPLICACION DURANTE EL TRATAMIENTO ODNTOLOGICO.

La complicación más común que puede ocurrir durante el tratamiento odontológico a los
pacientes con diabetes mellitus es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de
medicamentos antidiabéticos exceden los niveles fisiológicos necesarios, los pacientes pueden
experimentar un severo declive en sus niveles de glucosa en sangre. El riesgo máximo de
desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante el pico de actividad insulinica. Los
estados de hipoglicemia leves se caracterizan por irritabilidad, temblor, sudoración fría y
profusa, intensa, taquicardia y confusión mental. Estos síntomas, en parte, se deben a la

16
secreción de adrenalina, un mediador de la respuesta contrarreguladora a la caída de la glucosa.
El coma hipoglicémico grave comienza con las manifestaciones antes descritas y rápidamente se
instalan las convulsiones, estupor, coma o signos neurológicos focales.

Un cuadro de hipoglicemia grave produce la muerte, en minutos u horas. El diagnóstico,


aunque puede tener comprobación de laboratorio, es eminentemente clínico, pues si se espera el
complementario para decidir su actuación, de seguro sería tarde para recuperar la vida de su
paciente. El tratamiento dependerá del estado de conciencia del paciente y la evolución clínica
prevista.
Si el paciente tiene un estado de hipoglicemia leve y el estado de conciencia se lo permite,
deberá interrumpir el tratamiento dental e inmediatamente administrar 15 gr. de carbohidratos
de acción rápida por vía oral, cada 15 minutos, hasta llegar a los niveles normales de azúcar en
sangre.

Azúcares o alimentos de
Cantidad a tomar
rápida acción

Un paquete de 2 o 3 tabletas
Glucosa (gel o tabletas) (siguiendo las instrucciones del
paquete).

Jugo de naranja o manzana 180 c.c.

Bebida suave que no sea


180 c.c.
dietética

Miel 1 Cucharada

Uvas pasas 2 Cucharadas

Caramelos duros 8

Leche descremada 1 Vaso

Es importante señalar que si el paciente toma inhibidores α- Glucosidasa, estos impiden la


hidrólisis de los azucares de fructosa en glucosa, con lo cual en estos pacientes la hipoglicemia
debería tratarse con una fuente directa de glucosa y no fructosa o sucrosa.

Si el paciente es incapaz de tragar porque por ejemplo ha perdido la conciencia, entonces el


odontólogo deberá solicitar asistencia médica porque debería administrársele al paciente 25 a 30

17
ml de una solución de dextrosa al 50% o bien 1 mg de glucagón por vía intravenosa. Aunque el
glucagón también puede ser administrado por vía subcutánea o intramuscular.

La hiperglicemia severa asociada con diabetes mellitus tipo 1 (cetoacidosis), o diabetes mellitus
tipo 2 (estado hiperosmolar no cetótico), usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el
riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de hipoglicemia en
el marco de una consulta odontológica. Las manifestaciones del estado de hiperglicemia son
fundamentalmente malestar general, dolor abdominal, náuseas, vómitos, taquipnea e incluso
puede llegar al coma, de no tratarse adecuadamente. Definitivamente el manejo de una
hiperglicemia requiere intervención médica y administración de insulina. Sin embargo, basados
solamente en los síntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia.
Por lo tanto el Odontólogo debería administrar una fuente de carbohidrato para un paciente a
quien se le ha realizado un diagnóstico presuntivo. Aún si el paciente está experimentando un
episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azúcar adicional es improbable que cause daño
significativo. El clínico debería medir los niveles de glucosa inmediatamente después del
tratamiento. Estos pacientes deben ser trasladados de urgencia a un cuerpo de guardia de un
centro médico u hospital más cercano.

3.7.6 COMPLICACIONES DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Tras el tratamiento dental, debemos tener en cuenta algunas consideraciones postoperatorias


como que, los pacientes diabéticos con un pobre control metabólico tienen un mayor riesgo de
desarrollar infecciones y pueden tener una cicatrización lenta de las heridas. A su vez, una
infección aguda puede aumentar la resistencia a la insulina y afectar negativamente el control de
la glicemia que a su vez puede alterar la capacidad de cicatrización, estableciéndose así un
círculo vicioso. Por tanto, una cobertura antibiótica puede ser necesaria en los pacientes con
grandes infecciones orales o en aquellos que vayan a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas
importantes. Entonces, si los pacientes diabéticos tienen una mayor susceptibilidad a las
infecciones, es fácil pensar que la cavidad oral es un campo que puede verse frecuentemente
afectado.

Si el odontólogo prevé que la ingesta normal del paciente se va a ver alterada tras el tratamiento,
la dosis de insulina o de los antidiabéticos orales tendrá que ser ajustada por el médico del
paciente.

El estrés agudo aumenta la liberación de adrenalina y disminuye la secreción de insulina, por lo


que el control del dolor en el paciente diabético, es fundamental, ya que la adrenalina tiene
efecto contrario a la insulina.

18
Es importante considerar que los salicilatos aumentan la secreción de la insulina y la
sensibilidad a ésta, y puede potenciar la acción de las sulfonilureas, por lo que en general, la
aspirina deberá ser evitada en los pacientes diabéticos. Salicilatos y otros AINEs por su
competencia con los hipoglicemientes orales por las proteínas plasmáticas, necesitan una
indicación muy precisa.
El analgésico a indicar en un paciente diabético es: Paracetamol, o Paracetamol + codeína.2

3.8 LA DIABETES MELLITUS EN EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

El tratamiento de ortodoncia en individuos con compromiso sistémico, requiere que el


ortodoncista tenga algo más que un conocimiento básico de los mecanismos biológicos que
regulan el movimiento dental. La comprensión de la posible interferencia de la enfermedad en
un tratamiento de ortodoncia es esencial para que el ortodoncista supere las diversas
limitaciones impuestas por la biología subyacente.

3.8.1 CRECIMIENTO FACIAL Y MANDIBULAR


El crecimiento físico y el desarrollo general de los niños con diabetes también pueden mostrar
tendencias a las alteraciones. Debido al papel de la insulina en el metabolismo óseo, una
deficiencia en la producción o acción de la insulina explica por qué los jóvenes diabéticos
pueden tener deficiente crecimiento físico, presentando típicamente menor desarrollo en altura y
peso en comparación con sujetos no diabéticos. De acuerdo con un estudio realizado por El-
Bialy y colaboradores en adolescentes con DM tipo 1, el análisis cefalométrico de estas
personas indica una disminución en todas las mediciones lineales y cambios en algunas
mediciones angulares. La disminución observada en el ángulo SNA puede ser interpretada como
interferencia de la diabetes en el crecimiento del maxilar. La enfermedad parece afectar la
morfología craneofacial y la maduración esquelética, principalmente cuando se manifiesta antes
o durante el estirón puberal. La investigación en ratas diabéticas mostró deterioro en el
crecimiento craneofacial de estos animales. El setenta por ciento de los esqueletos mandibulares
evaluados (parte basal, condilar, corónides, angular, alveolar y sinficial) se vieron afectadas, lo
que resulta en una reducción del crecimiento y la deformidad de la estructura mandibular. Las
mediciones lineales de la región craneofacial y mandibular de ratas diabéticas, hechas a partir de
radiografías cefalométricas, se redujeron en todas las dimensiones espaciales en comparación
con las mediciones realizadas en ratas saludables. Se necesitan más estudios para confirmar y

2
Cardozo E, Parodi G. Consideraciones a tomar en cuenta en el manejo odontológico del
paciente con diabetes mellitus. Acta Odontológica Venezolana 2003, vol. 41 nº1.

19
dilucidar el mecanismo exacto por el que la diabetes produce cambios en las mandíbulas
humanas. Sin embargo, los posibles efectos nocivos de la diabetes sobre el crecimiento del
maxilar y la mandíbula que ya se ha informado deben ser tenidos en cuenta durante el
diagnóstico y la planificación de los tratamientos ortodóncicos y ortopédicos en pacientes
diabéticos en etapa de crecimiento.

3.8.2 ERUPCIÓN DENTAL


Las alteraciones en el desarrollo de la oclusión pueden ocurrir como resultado de la erupción
dentaria acelerada, tardía o por la alteración de la secuencia de erupción. Dos estudios
demostraron que los niños con diabetes presentaban una erupción dental significativamente
acelerada, pero en diferentes períodos de dentición. Lal y colaboradores observaron que los
niños con DM en el último período de dentición mixta (10-14 años de edad) tenían una mayor
propensión a la erupción dental avanzada. Sin embargo, no se observaron cambios en el grupo
de pacientes diabéticos con dentición mixta temprana (6-10 años de edad). No hubo correlación
entre las alteraciones de la erupción y los niveles de HbA1c, aunque una débil asociación se
observó entre la erupción dental acelerada y la obesidad. Por otro lado, Orbak y colaboradores
observaron que el desarrollo dental se aceleró hasta los 10 años y hubo un retraso después de
esa edad. Un doble complemento de mecanismo que influyen las fases intra y extra-alveolares
de erupción se sugiere, siendo este último modificado por la enfermedad metabólica. Mientras
la fase intra-alveolar de erupción se rige principalmente por señales moleculares generadas por
el folículo dental, la erupción extra-alveolar parece depender más del desarrollo de la raíz y la
aposición ósea en la región apical del diente en erupción.

3.8.3 MOVIMIENTO DENTARIO


Más allá de las alteraciones en el metabolismo óseo en general, el hueso alveolar en particular
también parece estar afectado por la degeneración provocada por la DM. Los cambios en el
patrón morfológico de la mineralización del hueso alveolar y las fibras de Sharpey se han
reportado en algunos estudios con animales diabéticos. El deterioro conduce a un debilitamiento
de la unión entre el diente y el hueso alveolar y, además, provoca el envejecimiento prematuro
de estas estructuras. A largo plazo, se estima que hay una disminución en la distribución de las
fuerzas masticatorias causada por el endurecimiento del ligamento periodontal, parecido al que
ocurre en la senectud. La remodelación del ligamento periodontal después de la aplicación de la
fuerza puede atribuirse en parte a la modulación de la expresión génica de proteasas de los
fibroblastos, por ejemplo, metaloproteinasa de tipo 1 (MMP-1) y los inhibidores tisulares de las
MMP (TIMP). Además, como el movimiento dental es un fenómeno totalmente dependiente del

20
ligamento periodontal, se puede suponer que su correcto funcionamiento depende de, entre otros
factores, la integridad morfológica y funcional de esta estructura y su relación con las
estructuras adyacentes.

En la DM se observó un aumento de la actividad en las células inflamatorias, que promueve un


equilibrio inadecuado entre la reabsorción y la formación de hueso alveolar. La presencia de una
intensa infiltración de células inflamatorias, tales como neutrófilos, linfocitos y macrófagos
después de movimiento de los dientes en las ratas diabéticas y una mayor incidencia de la
resorción radicular externa se pudo observar en los dientes que tenían movilidad.

Una alteración del estado metabólico que interfiere con la remodelación ósea puede resultar en
una tasa diferente de movimiento dental. En cuanto a la influencia de la DM en la cantidad de
movimiento dental clínico, la literatura muestra resultados controversiales. En su estudio con
ratas diabéticas, Kamo encontró que la cantidad de movimiento con una fuerza de ortodoncia en
el grupo experimental fue 50% más bajo que en el grupo de control. El retraso en la
remodelación ósea y la eliminación del tejido hialino, en un estado diabético, puede causar
retraso en el movimiento dental. Del mismo modo, la aplicación de fuerzas pesadas produce
grandes cantidades de tejido hialino, minando la resorción y retrasando el movimiento dental.
En la diabetes, se estima que hay un retraso debido a la dificultad en la eliminación de este
tejido necrótico. Existe la hipótesis de que los problemas en el sistema vascular y con la
remodelación ósea en la diabetes contribuyen negativamente al proceso de movimiento dental.

Por otro lado, el movimiento del diente puede estar aumentado en presencia de la enfermedad.
En experimentos que utilizaron fuerzas ligeras, Hiraoka y Braga observaron un mayor
movimiento de dientes en un grupo de ratas diabéticas en comparación con las ratas de control.
Esto puede explicarse por la influencia negativa de factores intrínsecos y extrínsecos presentes
en la diabetes, y sus acciones acumuladas tanto en el tejido óseo como en el epitelial y el
conectivo. La presencia de un mal estado periodontal puede promover un mayor movimiento del
diente, independientemente de la cantidad de fuerza usada. Los cambios en la morfología y la
distribución de las fibras de Sharpey, observados en la diabetes, también pueden favorecer la
pérdida de anclaje dental.

Es importante destacar que todos estos resultados negativos que acabamos de mencionar se
observaron en ratas diabéticas inducidas sin tratamiento. El modelo experimental de diabetes
crónica utilizado en estudios con animales es un modelo que se parece mucho a la situación
clínica observada en pacientes con diabetes tipo 1 sin tratamiento.

En su estudio experimental con ratas diabéticas, Villarino y col. proporciona evidencia científica
que apoya la hipótesis de que la respuesta del hueso a la fuerza de ortodoncia en sujetos

21
diabéticos tratados con insulina no difiere significativamente de la observada en sujetos
saludables.

Teniendo en cuenta estos experimentos en animales, se puede recomendar al ortodoncista que


los pacientes diabéticos que no estén estrictamente controlados no pueden recibir tratamiento de
ortodoncia hasta que su estado metabólico esté normalizado. En pacientes con control
metabólico se debe estar atento de cualquier señal de alteración periodontal durante el
tratamiento de ortodoncia, que a menudo es de larga duración. En caso de sospecha de un
desequilibrio metabólico, el tratamiento de ortodoncia debe ser suspendido y el paciente será
remitido a su médico de inmediato.

3.8.4 PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO


Al igual que con cualquier otra enfermedad sistémica, la DM no controlada representa una
contraindicación para tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, si existe un buen control
glucémico, el tratamiento de ortodoncia se puede realizar con una estricta vigilancia periodontal
y control radiográfico para determinar la pérdida de hueso y la reabsorción radicular. Dado que
hoy no hay límite de edad para el tratamiento de ortodoncia, el ortodoncista verá pacientes con
DM tipo 1 y 2. La clave para cualquier tratamiento de ortodoncia es un buen control médico.
Siempre que se lleve a cabo de acuerdo a un buen control metabólico (HbA1c > 9%), ningún
tratamiento dental, médico o incluso quirúrgico está contraindicado.

Pithon y Reichert, junto a sus colaboradores, reportaron en la literatura tratamiento de


ortodoncia en pacientes con DM tipo 1, en general libres de complicaciones. En ambas
situaciones, los niveles de glucosa en la sangre estaban bajo control y había una buena higiene
bucal.

Antes de comenzar la terapia de ortodoncia, el paciente o un adulto responsable deben ser


informados de la posibilidad de aumento de la inflamación gingival debido a la utilización de
aparatos fijos, destacando la importancia de la higiene oral. En primer lugar, la condición
periodontal debe mejorarse antes de que cualquier tratamiento de ortodoncia pueda tener lugar.
El paciente diabético que es candidato a tratamiento de ortodoncia, sobre todo en el caso de un
adulto, debe someterse a una evaluación periodontal completa con sondeo y medición de los
índices gingival y de placa bacteriana. No parece haber ninguna preferencia por aparatos fijos o
removibles, pero a diferencia de los accesorios fijos, la flora bacteriana no se altera nocivamente
al utilizar aparatos móviles.

Durante tratamiento, el ortodoncista debe supervisar la condición periodontal de los pacientes


con diabetes y mantener control sobre la inflamación. Al igual que con todos los pacientes de

22
ortodoncia, mantener una estricta higiene oral es muy importante. Si el control de la placa es
difícil de lograr con ayudas mecánicas tales como cepillo de dientes y el cepillo interdental, el
uso de un enjuague bucal del tipo de clorhexidina, como un coadyuvante en el control químico
de la placa, se puede considerar. Para minimizar la neutralización de la pasta de dientes en la
molécula de clorhexidina, debe haber al menos un intervalo de 30 minutos entre el cepillado de
dientes y un enjuague de clorhexidina.

Es preferible disponer citas en la mañana temprano en períodos cortos. Si un paciente está


programado para una sesión de tratamiento largo, por ejemplo, aproximadamente 90 minutos, se
le debe aconsejar comer una comida normal y tomar los medicamentos como siempre. En cada
cita, antes de que comience el procedimiento dental, el equipo dental debe determinar si el
paciente ha cumplido estas recomendaciones, para evitar una reacción hipoglicémica en el
consultorio.

De acuerdo con las directrices revisadas de la Asociación American del Corazón (AHA, por sus
siglas en inglés) sobre la profilaxis antibiótica en odontología, los procedimientos ortodóncicos
como la colocación y ajuste de los aparatos removibles, brackets y/o bandas no requieren
cobertura antibiótica.

Es recomendable comprobar regularmente la vitalidad pulpar de los dientes. El fenómeno de la


microangiopatía diabética puede afectar el suministro vascular periférico, lo que conduce a
odontalgia inexplicable, sensibilidad a la percusión, pulpitis e incluso a la pérdida de la vitalidad
en dientes sanos. Estos síntomas pueden agravarse con la aplicación de fuerzas que muevan los
dientes en una distancia significativa. Se recomienda el uso de las fuerzas fisiológicas en el
tratamiento de ortodoncia. En consecuencia, la cantidad de fuerza utilizada para el movimiento
dental en pacientes diabéticos no puede ser la misma que se utilizó en pacientes saludables.

La aplicación de fuerzas excesivas aumenta la hialinización y la necrosis celular, que puede


causar la reabsorción radicular. En las condiciones anteriores, si cualquier enfermedad sistémica
está presente, influye significativamente en la evolución de estos eventos. La fisiología del
movimiento de los dientes puede verse afectada y mostrar cambios perjudiciales. Algunos
estudios han revelado que un estricto control de la intensidad de la fuerza durante la terapia
mecánica de ortodoncia en pacientes diabéticos controlados fue uno de los factores responsables
de la ausencia de reabsorción radicular y daño significativo a los tejidos periodontales después
del tratamiento de ortodoncia. Holtgrave y Donath estudiaron las reacciones periodontales a las
fuerzas de ortodoncia. Encontraron regeneración ósea retrasada, debilitamiento del ligamento
periodontal y microangiopatía en el área gingival. Llegaron a la conclusión de que los cambios
diabéticos específicos en el periodonto son más pronunciados después del movimiento dental
ortodóncico. Dado que los pacientes con DM, y en especial aquellos no controlados o mal

23
controlados, tienen una tendencia mayor a la enfermedad periodontal, deben ser considerados
en el plan de tratamiento de ortodoncia como pacientes periodontales.

Se debe tener cuidado para evitar la irritación de la mucosa oral con aparatos de ortodoncia que
pueden agravar algunos signos y síntomas de DM, como glosopirosis, xerostomía e infecciones
orales recurrentes. Las infecciones oportunistas, como la candidiasis oral, también deben ser
controladas.

Saatci y colaboradores demostraron en su estudio que las complicaciones de la diabetes afectan


la calidad de vida en pacientes con DM tipo 2, lo que conduce al desarrollo de trastornos
psicológicos. Los pacientes deben recibir apoyo psicosocial, ya que condiciones
psicopatológicas como la depresión y la ansiedad deben ser tratadas para disminuir sus efectos
negativos sobre el control metabólico. Los autores concluyeron que la atención individualizada
de los pacientes con diabetes debe mejorar su calidad de vida. Por esto, se puede plantear la
hipótesis de que la alineación de los dientes puede traer una mejora en la autoestima de los
pacientes diabéticos, lo que aumentaría su calidad de vida. En contraparte, los pacientes con
historial clínico crónico suelen encontrarse agotados de las visitas a consultorios médicos, lo
que puede resultar en un perjuicio al cumplimiento del tratamiento de ortodoncia.

24
3. CONCLUSIONES
Dada a la alta prevalencia creciente de la DM, la probabilidad de que un ortodoncista trate a
pacientes diabéticos es muy alta. Por lo tanto, es responsabilidad del ortodoncista tener un
conocimiento básico de los signos y síntomas de esta enfermedad. Debe haber por parte de los
profesionales y del sistema de salud una estrategia para el tratamiento de ortodoncia en
pacientes que sufren trastornos metabólicos, especialmente aquellos que tienen efectos directos
e indirectos sobre el crecimiento óseo, como es el caso de la condición diabética

Los pacientes que tienen un buen control glucémico pueden someterse a un tratamiento de
ortodoncia mientras que el tratamiento de los pacientes diabéticos no controlados no está
indicado. Hay que hacer hincapié en la buena higiene oral, control periodontal regular, así como
el uso de fuerzas ligeras y comprobar la vitalidad de los dientes. El énfasis debe estar también
en un buen control metabólico con HbA1c> 9% y pruebas de glucemia normales.

Como ortodoncistas, debemos esforzarnos por brindar tratamiento de alta calidad a nuestros
pacientes y conseguir tanto conocimiento como sea posible, para servir adecuadamente a
pacientes con condiciones de salud particulares como los pacientes con DM y de este modo
ellos se puedan beneficiar no solo de la corrección de las anormalidades dentofaciales, sino
también en la mejora de su confianza y autoestima que este tratamiento conlleva.

Por último, tenemos un compromiso como profesionales de elevar el nivel de nuestra


especialidad a su condición de ciencia biológica, prestando atención a los aspectos biológicos
del tratamiento tanto como a sus aspectos mecánicos.

25
4. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA

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Diabetes mellitus, A Dilemma in Orthodontics

Syed Omar Aziz Rizvi, Vinod Pattabiraman, Sandesh Pai, Sharanya Sabrish
Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Vydehi Institute of Dental Sciences and Research
Center, Bengaluru, Karnataka, India

Date of Web Publication 12-Sep-2014

Correspondence Address:
Syed Omar Aziz Rizvi
Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Vydehi Institute of Dental Sciences and Research
Center, #82 EPIP Area, White field, Bengaluru, Karnataka
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

DOI: 10.4103/2321-3825.140620

Abstract

Diabetes mellitus (DM) is a chronic disorder of carbohydrate, fat and protein metabolism. The prevalence
of DM is growing rapidly worldwide and is reaching epidemic proportions. Traditionally, orthodontic
treatment was considered to be a treatment modality for healthy young people. However, with increasing
patient awareness the trend has changed with adults now seeking orthodontic treatment. Approximately,
half of the patients with diabetes are undiagnosed and a dental examination may provide the first
indication of the disease, and therefore a clinician must have a basic knowledge of the oral manifestations
of DM. This article briefly deals with the medical aspects of DM, its oral manifestations and orthodontic
treatment considerations.

Keywords: Diabetes mellitus, deficient insulin secretory response, hyperglycemia

How to cite this article:


Rizvi SO, Pattabiraman V, Pai S, Sabrish S. Diabetes mellitus, A Dilemma in Orthodontics. J Orthod Res
2014;2:113-7

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How to cite this URL:
Rizvi SO, Pattabiraman V, Pai S, Sabrish S. Diabetes mellitus, A Dilemma in Orthodontics. J Orthod Res
[serial online] 2014 [cited 2015 Sep 13];2:113-7. Available
from: http://www.jorthodr.org/text.asp?2014/2/3/113/140620

Introduction

Traditionally, orthodontic treatment was considered as a treatment modality for healthy young people.
However, with increasing patient awareness the trend has changed with adults now seeking orthodontic
treatment. Considering the current lifestyle and habits many adults are suffering from chronic diseases,
one such disease is diabetes mellitus (DM). The clinician should therefore understand the consequences
of DM in relation to dental and/or orthodontic treatment and should have a basic knowledge and
understanding of this disease and its impact on the oral cavity. This article briefly deals with the medical
aspects of DM, its oral manifestations and orthodontic treatment considerations.

Diabetes Mellitus: A General Point of View

Diabetes mellitus is a chronic disorder of carbohydrate, fat, and protein metabolism.

A defective or deficient insulin secretory response, which translates into impaired carbohydrate use, is a
characteristic feature of DM, as is the resultant hyperglycemia. [1] A persistently raised blood glucose level
(hyperglycemia) is also a characteristic feature, resulting from deficiency in insulin secretion, insulin action,
or both. The classic symptoms of marked hyperglycemia include polyuria, polydipsia, weight loss, and
susceptibility to infections. Longterm complications include retinopathy, nephropathy, peripheral and
autonomic neuropathy, cardiovascular disease and in addition, increased tendency for periodontal disease
is often found. [2]

Classification of Diabetes Mellitus

The two broad categories of DM are designated Type 1 and Type 2. In Type 1 diabetes, the cause is an
absolute deficiency of insulin secretion. It is often diagnosed in adolescence and therefore was called
"juvenile-onset diabetes." [3]

Type 2 DM is a heterogeneous group of disorders. Distinct genetic and metabolic defects in insulin action
and/or secretion give rise to the common phenotype of hyperglycemia in Type 2 DM. [3]

In addition to these types, there are other specific types of DM [Table 1]. [7]

Table 1: Recent classification of DM based on the etiology of the disease

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Incidence and Prevalence

Peak incidence of Type 2 DM is in the fifth decade of life due to increasing obesity and reduced activity

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levels.

The prevalence of DM is growing rapidly worldwide and is reaching epidemic proportions. [4] It is estimated
that there are currently 285 million people with diabetes worldwide and this number is set to increase to
438 million by the year 2030.

More Details,
According to the World Diabetes Atlas India is projected to have around 51 million people with
diabetes.

Diagnosis and Monitoring of Diabetes

The primary methods used to diagnose diabetes are fasting venous plasma glucose levels and oral
glucose tolerance tests. Oral glucose tolerance tests used in the past tended to give false positive results
because of stress-induced adrenaline release that impairs the response to glucose loading. [5] Diagnosis
can be made from a simple fasting venous plasma glucose level. Measurement is taken from a fasting
sample of blood and provides information on the level of control of diabetes throughout the 30-90 days
half-life of red blood cells.

Pathogenesis

Some of the pathogenetic processes involved in the development of diabetes are:

 Genetic defects,
 Primary destruction of Islet cells by inflammation, cancer, surgery, and trauma,
 A complication of endocrine disorders such as anterior pituitary hyper function (overproduction of
growth hormone, acromegaly), Cushing's disease, and pheochromocytoma,
 Iatrogenic after the administration of corticosteroids.

In addition to these, there are many other factors involved.

Type 1 DM develops as a result of the synergistic effects of genetic, environmental, and immunologic
factors that ultimately destroy the pancreatic beta cells. Individuals with a genetic susceptibility have
normal beta cell mass at birth but begin to lose beta cells secondary to autoimmune destruction that
occurs over months to years. [3]

In Type 2 diabetes, the cause is a combination of resistance to insulin action and an inadequate
compensatory insulin secretor response. In this type of diabetes, the hyperglycemia develops gradually
and starts usually at the age of 40 or later. [3]

A striking feature of Type 2 diabetes is the strength of its genetic component, which is much greater than
in Type 1 diabetes. Type 2 diabetes is highly concordant, being 60% to 90% concordant in monozygotic
twins, but less so in nonidentical twins (17-37%). For example, if one of two identical twins develops Type
1 diabetes, the other twin has only about a 50% chance of developing diabetes; but if one twin develops
Type 2 diabetes, the other twin has about a 100% chance of also becoming diabetic. [6]

Oral Manifestations of Diabetes Mellitus

Approximately, half of the patients with diabetes are undiagnosed and a dental examination may provide
the first indication of the disease, and therefore a clinician must have a basic knowledge of the oral
manifestations of DM.

These include dry mucous membranes (xerostomia), oral candidiasis, burning mouth or tongue
(glossopyrosis), impaired wound healing, recurrent oral infections, ketone breath, cheilosis, mucosal drying
and cracking, diminished salivary flow, alterations in the flora of the oral cavity, with greater predominance
of Candida albicans, hemolytic streptococci, and staphylococci and an increased rate of dental caries.
Occasionally, enlargement of the parotid salivary gland can be noticed. [7,8]

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Diabetic patients on hypoglycemic agents have xerostomia, which may predispose to opportunistic
infections with C. albicans.

Oral manifestations associated with diabetes are in most cases restricted to the uncontrolled or poorly
controlled patient. Factors that may contribute to the oral complications in diabetes include decreased
polymorphonuclear leukocyte function (leads to impaired resistance to infections) and abnormal collagen
metabolism. [8] Altered protein metabolism resulting from impaired utilization of glucose can contribute to
increased breakdown of collagen in the connective tissues. In addition, impaired neutrophil chemotaxis
and macrophage function may add to the impaired wound healing responses in diabetic patients. [9]

Healing is impaired in diabetics due to decreased synthesis of collagen by fibroblasts, increased


degradation by collagenase, glycosylation of existing collagen at wound margins, defective remodeling
rapid degradation of newly synthesized poorly cross-linked collagen and reduced vascularity of tissues due
to defective collagen in the vessel wall. [9]

Diabetes mellitus patients have more gingival inflammation, probably because of impaired neutrophil
function. [9] Vascular changes, such as DM-related microangiopathies, have been shown to encourage
periodontal disease. This was also confirmed by Rylander et al., [10]who compared the periodontal
conditions of 46 young insulin-controlled DM patients with 41 healthy young adults. They reported
significantly more gingival inflammation in the young DM patients with retinopathy and nephropathy
compared with those without complications. Because periodontal disease tends to be more common and
more extensive in patients with uncontrolled or poorly controlled DM, one could hypothesize that
normalizing the blood glucose levels should stop the progression of periodontal disease. This is, however,
not true. Sastrowijoto et al. [11] demonstrated that better metabolic control in Type 1 patients did not
improve the clinical periodontal condition; it ameliorates only when local oral hygiene measures are used.
The periodontal condition will continue to deteriorate when the blood glucose level is not well controlled.

Hypoglycemia-Management in a Dental Office

Hypoglycemia is most commonly the result of taking drugs used to treat DM or other drugs, including
alcohol. An important framework for making the diagnosis of hypoglycemia is Whipple's triad:

1. Symptoms consistent with hypoglycemia,


2. A low plasma glucose concentration, and
3. Relief of symptoms after the plasma glucose level is raised. Hypoglycemia can cause significant
[3]
morbidity and can be lethal, if severe and prolonged.

When a hypoglycemic reaction occurs in the dental office, the dentist should recognize the symptoms and
act in an appropriate way. Loss of consciousness in insulin shock can occur quite rapidly, within minutes
after the appearance of the first symptoms. At the onset, patients appear weak, nervous, and confused.
Their skin is moist and pale, and they exhibit excessive flow of saliva. Respiration is normal, the pulse is
full and pounding, and blood pressure is usually normal. Frequently, a tremor may be noted. The still
cooperative and conscious patient with these clinical symptoms should be administered a high-
carbohydrate beverage such as orange juice or cola (not diet). When treating a diabetic patient, it is
advised to have a source of sugar available in the office that is handy for quick and easy use. The patient
will respond within a few minutes and should then remain under observation until all signs and symptoms
have disappeared. If the state of hypoglycemia continues, the patient will soon become unconscious
unless a 50% dextrose solution (50 mL) is administered intravenously at once. Management of the
unconscious patient also includes airway maintenance, oxygen administration, and monitoring of vital
signs. Another drug that can be administered is glucagon (1 mg intramuscularly), which is also preferable if
the patient is conscious but uncooperative to take carbohydrates orally. [12]

Orthodontic Considerations

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The key to any orthodontic treatment is good medical control. Orthodontic treatment on uncontrolled
diabetics should be avoided. If the patient is not in good metabolic control (HbA1c >9%), every effort
should be made to improve blood glucose control.

There is no treatment preference with regard to fixed or removable appliances. It is important to stress
good oral hygiene, especially when fixed appliances are used. These appliances may give rise to
increased plaque retention, which could more easily cause tooth decay and periodontal breakdown in
these patients. The blood glucose levels should be monitored to rule out deterioration of the DM control.
Diabetes-related microangiopathy can occasionally occur in the periapical vascular supply, resulting in
unexplained odontalgia, percussion sensitivity, pulpitis, or even loss of vitality in sound teeth. [13] Especially
with orthodontic treatment when forces are applied to move teeth over a significant distance, the
practitioner should regularly check the vitality of the teeth involved. It is advisable to apply light forces and
not to overload the teeth.

Holtgrave and Donath [14] studied periodontal reactions to orthodontic forces. They found retarded osseous
regeneration, weakening of the periodontal ligament, and microangiopathies in the gingival area. They
concluded that the specific diabetic changes in the periodontium are more pronounced after orthodontic
tooth movement. Because DM patients, and especially those who are uncontrolled or poorly controlled,
have a higher tendency for periodontal breakdown, they must be considered in the orthodontic treatment
plan as periodontal patients, and treatment considerations must accordingly be made.

If plaque control is difficult to achieve with mechanical aids such as toothbrush and interdental brush, then
using a disinfectant mouthrinse such as chlorhexidine as an adjuvant chemical plaque control can be
considered. To minimize the neutralizing effect of the toothpaste on the chlorhexidine molecule, there
should be at least a 30 min interval between tooth brushing and the chlorhexidine rinse. [15]

Because today there is no upper age limit for orthodontic treatment, the practitioner will see both Type 1
and Type 2 DM patients. Type 2 patients can be considered more stable than Type 1 patients, who can be
presumed to be "brittle." Morning appointments are preferable. If a patient is scheduled for a long
treatment session, e.g., about 90 min, he or she should be advised to eat a usual meal and take the
medication as usual. At each appointment, before the dental procedure starts, the dental team should
determine whether the patient has fulfilled these recommendations, to avoid a hypoglycemic reaction in
the office.

Orthodontic Tooth Movement

Diabetes may also affect bone turnover, resulting in diminished bone-mineral density, osteopenia,
osteoporosis, [16] and an increased prevalence and severity of periodontal disease. [17] Several mechanisms
have been reported to explain the altered bone remodeling in diabetes, one of which is diminished bone
formation as a result of decreased osteoblastic activity [17] or enhanced apoptosis of osteoblastic cells.

Another contributing factor may be increased bone resorptive activity. [17] However, it is still controversial
whether osteoclastic recruitment and function are altered in diabetes, because no change or decrease in
the activity of osteoclasts has been reported. [18]

Chemokine, cytokines, and bone-remodeling regulators [19] influence the recruitment and activity of
osteoclasts and osteoblasts. Recent reports demonstrated increased expression of messenger ribonucleic
acid (mRNA) for Ccl 2 , Ccl 5 , tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha), and receptor activator of nuclear
factor-kB ligand (Rankl) that are associated with osteoclast recruitment and activity during orthodontic
movement. [20] Previous investigators have reported that diabetes is associated with prolonged expression
of mRNA for TNF-alpha, Ccl 2 , [21] Rankl, and colony-stimulating factor 1, which may lead to more
persistent inflammation and tissue damage. [21]However, the cellular and molecular mechanisms
associated with the diabetic state that may influence orthodontic movement are not known.

Antibiotic Prophylaxis

Orthodontic bands placement and separator placement may produce significant bacteremia where
significant oral bleeding and/or exposure to potentially contaminated tissue is anticipated, and this would
typically require antibiotic prophylaxis in patients at risk. [22,23]Simple adjustment of orthodontic appliances,
do not require antibiotic prophylaxis.

Mini Screws

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The mini-implant retention results from the mechanical interlocking of its metal structure in cortical and
dense bone and is not based on the concept of osseointegration. One of the key success factors are bone
quality and/or density. [24] Well-controlled diabetic patients can undergo mini-screw placement under
antibiotic prophylaxis.

Conclusion

Due to the high prevalence of DM, the probability of the orthodontist treating such patients is also very
high. Therefore, it is the responsibility of an orthodontist as well as of the dentist to have a basic
knowledge of the signs and symptoms of DM. Patients having good glycemic control can undergo
orthodontic treatment whereas treatment of uncontrolled diabetics is not indicated. Stress should be laid
on good oral hygiene, regular check of the periodontium as well as vitality check of the teeth. Light forces
should be applied. Emphasis should also be on regular glycemic tests.

As orthodontists, we must strive to improve the treatment of our patients and elevate the standard of our
specialty to its biologic science status by paying attention to the biologic aspects of treatment as much as
to its mechanical aspects.

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