27/11/2012

CIRUGIA PEDIATRICA
Dr. JOHANDI DELGADO QUISPE
Cirujano General

Obstruccin del Tubo

Digestivo en el Neonato

Atresia Esofgica

1/3000 a 1/4500 nacidos vivos

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Defectos Asociados

VACTERL
Vertebral
Anal
Cardiac
Tracheo-Esophageal
Renal
Limb

Presentacin Clnica y Diagnstico

Polihidramnios
Secreciones abundantes en boca y nariz
Distensin abdominal
Sonda nasogstrica detenida a 10 -12 cm

Manejo y Tratamiento
Posicin decbito ventral
Sonda oro-esofgica
No usar mscara y bolsa para ventilar.
Siempre tubo endotraqueal
Radiografa toraco-abdominal
Ecocardiograma
Tratamiento quirrgico

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Vmito bilioso
significa

OBSTRUCCION INTESTINAL
hasta que se demuestre lo contrario

Obstruccin Intestinal Neonatal

Obstruccin Intestinal Neonatal

Manejo inicial

Entidades Nosolgicas

Sonda orogstrica antes de cualquier medida

diagnstica o teraputica
Hidratacin endovenosa
Antibiticos
Radiografas simples y/o contrastadas

1. Cul de los siguientes tipos de atresia esofgica es

el ms frecuente?:
A) Segmento superior de esfago cerrado en fondo de saco
y comunicado a travs de una fstula con la trquea.
B) Esfago dividido en 2 segmentos cerrados en fondo de
saco.
C) Segmento superior de esfago cerrado y el inferior
comunicado con la trquea por una fstula.
D) Ambos segmentos cerrados en fondo de saco y
separados, y ambos comunicados por sendas fstulas con
las vas respiratorias.
E) Segmento superior de esfago conectado con la trquea
y el segmento inferior cerrado en fondo de saco.

Respuesta: C

Atresia y estenosis duodenal

Malrotacin y vlvulo
Atresia yeyuno-ileal
Ileo meconial
Enterocolitis necrotizante

2. Cul debe ser la actitud ante un neonato

operado de Atresis de Esfago al nacimiento y
que tiene sntomas leves de traqueomalacia al
mes de vida?:
A) Intubacin prolongada.
B) Funduplicatura de Nissen.
C) Tratamiento conservador.
D) Colocar un stent.
E) Gastrostoma.

Respuesta: C

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3. En relacin con la fstula traqueoesofgica

congnita, refiera cul de las complicaciones
siguientes al tratamiento quirrgico es la ms
frecuente:

A) Fstula anastomtica.
B) Estenosis esofgica.
C) Fstula traqueoesofgica recidivante.
D) Reflujo gastroesofgico.
E) Traqueomalacia

Respuesta: D

4. Debemos sospechar una atresia de esfago en

todos los siguientes casos, excepto:
A) Oligoamnios materno
B) La sonda utilizada en el paritorio no se puede introducir
en estmago
C) Exceso de secresiones orales
D) Cuando aparecen tos y cianosis en los intentos de
alimentacin
E) Ante un abdomen lleno de aire, timpanizado

Respuesta: A

Atresia Duodenal
ATRESIA DUODENAL

1/2500 nacidos vivos

Obstruccin congnita de la segunda porcin

del duodeno, 80% distal a ampolla de Vater
25 % tienen Sindrome de Down
Predomina en varones
Polihidramnios
Vmito, no distensin abdominal

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5. Un recin nacido de 36 semanas de edad gestacional

y 2.000 g de peso, cuya gestacin se acompa de
polihidramnios, tiene vmitos verdosos desde el
nacimiento con escasa distensin abdominal y con
ausencia de deposicin. Si tuviera un sndrome de
Down, cul de los siguientes diagnsticos de atresia le
parece ms verosmil como punto de partida?:
A) De esfago.
B) De duodeno.
C) De yeyuno.
D) De leon.
E) Anorrectal.

Respuesta: B

7. Recin nacido con sindrome de Down

presenta vmitos biliosos a las 36 horas de
vida. A la exploracin destaca abdomen
excavado. El diagnstico ms probable es:
A) estenosis hipertrfica de ploro
B) Enfermedad de Hirschprung
C) Divertculo de Meckel
D) Atresia duodenal
E) Invaginacin intestinal

6. Nia de 10 das de vida afecta de sndrome de

Down. Presenta desde el quinto da vmitos casi
continuos, los primeros das alimenticios y
posteriormente biliosos. Existe estreimiento y ha
perdido peso. La auscultatacin cardiorrespiratoria no
detecta alteraciones. El abdomen est excavado. El
cuadro clnico es muy sugestivo de:

A) Vlvulo de intestino delgado.

B) Megacolon aganglinico congnito.
C) Hernia diafragmtica.
D) Estenosis duodenal congnita.
E) Insuficiencia de hiatus.

Respuesta: D

MALROTACION Y VOLVULO

1/6000 nacidos vivos (los sintomticos)

Respuesta: D

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Malrotacin y Vlvulo
Anomala anatmica congnita que puede
permitir al intestino medio torcerse alrededor
de los vasos mesentricos
Rotacin intestinal incompleta entre la 7ma y
12da semana de gestacin
Vmito bilioso, usualmente no distensin
abdominal
Rpido deterioro clnico

8. Una imagen en doble burbuja en la

radiografa de abdomen en bipedestacin es
diagnstica de:
A) Obstruccin intestinal por malrotacin.
B) Atresia duodenal.
C) Pancreas anular.
D) A y B.
E) A, B y C.

Respuesta: E

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Ileo Meconial

ILEO MECONIAL
1/11500 nacidos vivos, en hispanos

Retencin de meconio muy denso en el

intestino causando obstruccin
En 15% de RN con Fibrosis Qustica
El 90% de casos asociado a fibrosis qustica
50% asociado a vlvulo, atresia, perforacin
y/o peritonitis meconial
Vmito y distensin abdominal

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Ileo Meconial
Manejo
Manejo Conservador
Hidratacin con 1.5 o 2 veces requerimientos
Enema con diatrizoato maglumine (Gastrografin)
1,900 mOsm/L

Manejo Quirrgico

9. Todas las siguientes son causa de retraso en

la eliminacin del meconio EXCEPTO:
A) Fibrosis qustica.
B) Drogadiccin materna.
C) S. del colon izquierdo pequeo.
D) Aganglionosis rectal.
E) Hipotiroidismo congnito.

Cuando falla tratamiento conservador

Cuando se acompaa de vlvulo, atresia o
perforacin intestinal
Respuesta: ???????

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

1% al 8% de todas las admisiones a las UCIs neonatales

Enfermedad intestinal que puede producir necrosis,

infeccin y perforacin
Causa multifactorial: prematurez, lactancia, isquemia
intestinal, bacterias
Alrededor de 2.4 / 1,000 nacidos vivos
Vmitos, distensin abdominal, deposiciones con
sangre. Puede ser progresivo presentndose
bradicardia, hipotermia, apnea

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

Grado I : sospecha de NEC
Grado II : NEC definida: neumatosis intestinal
Grado III: NEC complicada: deterioro clnico, aire
libre en cavidad peritoneal, eritema de pared
abdominal, masa palpable, asa intestinal fija en Rx,
paracentesis positiva

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Enterocolitis Necrotizante (NEC)

Manejo
Sonda orogstrica, nutricin parentreral
Antibiticoterapia
Radiografas Simples de Abdomen cada 6-8
horas
Gases arteriales, electrolitos y hemogramas
seriados

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

Indicaciones de Ciruga
Menos del 20% necesitan tratamiento
quirrgico
NEC III
Acidosis metablica intratable y
trombocitopenia que reflejan isquemia
intestinal

La Primera Deposicin
Ante la falta de evacuacin de
MECONIO
En las primeras 24 horas de vida

RN a trmino, normal:
99 % dentro de las primeras 24 horas
100% dentro de las primeras 48 horas

RN pre-trmino:
SOSPECHAR

OBSTRUCCION INTESTINAL

37 % dentro de las primeras 24 horas

Otros 32 % hacia las 48 horas
Practicamente el 100% hacia el 9no da de vida

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Obstrucin Intestinal Neonatal

Evaluacin Radiolgica

Obstruccin Intestinal Neonatal

Manifestaciones Clnicas

Distensin abdominal progresiva

Pobre lactancia
Vmito bilioso
Asas intestinales distendidas, visibles y/o
palpables al exmen abdominal
La inspeccin anal puede revelar
Malformacin Anorrectal

El aire deglutido llega al ano hacia las 18 horas

de vida
Las radiografas simples generalmente no
permiten diferenciar entre obstruccin de
intestino delgado o grueso
El diagnstico puede hacerse, en la mayora
de casos, con la clnica, la Rx simple de
abdomen y la Rx con enema de bario

Obstruccin Intestinal Neonatal

Entidades Nosolgicas

10. Lactante de tres meses de vida que desde hace un mes

presenta episodios intermitentes de distencin abdominal,
dolores de tipo clico y algunos vmitos. Tendencia al
estreimiento. Entre sus antecedentes personales hay que
destacar que fue prematuro, pes 900gr. al nacimiento y tuvo
dificultad respiratoria importante que precis ventilacin
asistida durante 15 das. Cual es el diagnstico ms probable
de su cuadro clnico?:

A) Estenosis clica secundaria a Enterocolitis necrotizante.

B) Megacolon congnito.
C) Vlvulo intestinal intermitente.
D) Enteritis crnica por rotavirus.
E) Adenitis mesentrica secundaria a neumopata crnica.

Respuesta: A

Enfermedad de Hirschsprung
Sindrome de Tapn Meconial
Sindrome de Colon Izquierdo Pequeo
Malformacin Anorrectal

11. La Enterocolitis Necrotizante:

A) Es la patologa gastrointestinal menos grave del
recin nacido de bajo peso.
B) Se produce por la sobreinfeccin intestinal del
Streptococcus neumoniae.
C) En estudios experimentales, puede ser
prevenida por la alimentacin neonatal con leche
materna.
D) Puede asociarse a trombocitosis en el recin
nacido.
E) Se acompaa a Ascitis, derrame pleural y
derrame pericrdico.
Respuesta: C

10

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12. Un recin nacido de 1.600 g con signos de

asfixia y repetidos episodios de apnea,
comienza el tercer da con vmitos, distensin
abdominal y deposiciones hemorrgicas. El
diagnstico ms probable ser:
A) Invaginacin intestinal.
B) Vlvulo.
C) Megacolon aganglionar.
D) Enterocolitis necrotizante.
E) Ulcera del divertculo de Meckel.
Respuesta: D

13. La indicacin quirrgica es obligada en un

paciente afectado de enterocolitis necrotizante
cuando presente uno de estos signos clnicos:
A) Heces mucosanguinolentas.
B) Vmitos biliosos.
C) Distensin abdominal.
D) Neumoperitoneo.
E) Shock hipovolmico.

Respuesta: D

Enfermedad de Hirschsprung

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
1/5000 nacidos vivos

Enfermedad de Hirschsprung
Varones:mujeres = 4:1
Son el 20% de casos de obstruccin intestinal
neonatal
Alrededor de 10% tienen Sindrome de Down
Involucra el ano y una extensin variable del extremo
distal del tubo digestivo, generalmente (85%) hasta
el rectosigmoides

Obstruccin funcional intestinal distal

producida por aganglionosis
Ausencia de clulas ganglionares en los plexos
de Meissner y de Auerbach
Disfuncin de la motilidad intestinal
Aumento de actividad de ACh

Enfermedad de Hirschsprung
Manifestaciones Clnicas
Falta de evacuacin de meconio en los
primeros das de vida
Distensin abdominal
Ano y recto estrechos y vacos

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Enfermedad de Hirschsprung
Diagnstico

Estudio de colon con enema de bario: Zona

de transicin
Manometra anorrectal: Falta de relajacin
del esfnter anal
Biopsia rectal: Ausencia de plexos de
Meissner y Auerbach

14. En la enfermedad de Hirschsprung, una de

las siguientes afirmaciones es FALSA:
A) Es una anomala congnita.
B) Predomina en el sexo masculino.
C) Se caracteriza por alteraciones en las clulas
ganglionares del plexo intramural.
D) La distensin de la ampolla rectal ocasiona
relajacin del esfinter anal interno.
E) Es tpica la dilatacin de una zona del colon.

Respuesta: D

15. La falta de desarrollo del neuroblasto en el

embrin y feto dar lugar a la ausencia de los
plexos mientricos de Meissner y Auerbach,
hallazgos histolgicos que estn presentes en
uno de estos procesos:
A) Invaginacin intestinal.
B) Ileo meconial.
C) Estreimiento crnico.
D) Peritonitis meconial.
E) Megacolon aganglinico.
Respuesta: E

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16. Cual de las siguientes no es causa de

invaginacin intestinal:
A) Prpura de Schnlein Henoch.
B) Diverticulos.
C) Duplicaciones.
D) Enfermedad de Hirschsprung.
E) Tumor intestinal.

Respuesta: D

18. Una lactante de 8 meses de vida presenta

una historia clnica de estreimiento crnico que
alterna con diarreas malolientes. Se le realiza
una manometra ano-rectal donde se demuestra
la ausencia de relajacin del esfnter interno.
Cul es su diagnstico?:

A) Estreimiento funcional.
B) Estenosis anal.
C) Fisura anal.
D) Neuroblastoma plvico.
E) Enfermedad de Hirschsprung

Respuesta: E

17. La tcnica quirrgica para el

tratamiento del megacolon aganglinico en
el nio, consiste fundamentalmente en:
A) Resecar una mnima parte del colon.
B) Realizar una plicatura colorrectal.
C) Hacer una colostoma proximal.
D) Hacer dilataciones peridicas.
E) Realizar una reseccin total del segmento
aganglinico.

Respuesta: E

19. En la enfermedad de Hirschsprung,

una de las siguientes afirmaciones es
FALSA:
A) Es una anomala congnita.
B) Predomina en el sexo masculino.
C) Se caracteriza por alteraciones en las
clulas ganglionares del plexo intramural.
D) La distensin de la ampolla rectal ocasiona
relajacin del esfinter anal interno.
E) Es tpica la dilatacin de una zona del
colon.
Respuesta: D

APENDICITIS EN NIOS
APENDICITIS EN NIOS

El trmino apendicitis fue usado por

primera vez por el doctor Reginald H.
Fitz,. en 1886
La meta del pediatra y del cirujano
pediatra es la de diagnosticar y tratar los
nios con apendicitis antes de que se
presente la perforacin.
Sin embargo, el nio con apendicitis
continua siendo un dilema diagnstico
para todos los mdicos

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EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

En los Estados Unidos. Se estima que

anualmente se llevan a cabo 250.000
apendicectomas en nios y adolescentes.
Se encuentra un apndice perforado en 3050% de nios
Mientras que en 10-20% se halla un
apndice normal.
Desafortunadamente, este nivel de
imprecisin diagnstica no ha variado de
modo significativo durante los ltimos 50
aos.

En el Per, En el Instituto de Salud del Nio se

ha encontrado durante el ao 2002:
Apendicitis con Abseso : 16
Apendicitis con peritonitis : 123
Apendicitis no especificada: 303
TOTAL
:442
(*de 0 a 18 aos)

EPDEMIOLOGIA
segn GRUPO ETAREO
Menores de 1 mes : 0
De 1 a 11 meses : 2
De 1 a 4 aos
: 47
De 5 a 9 aos
: 177
De 10 a 14 aos : 186
De 15 a 18 aos : 29

Con Abseso
4%

No especificada
68%

Con peritonitis
28%

No se registraron Fallecidos

45
40
35
30
25
%

20
15
10
5
0

<1mes

1a 11 meses

1 a 4 aos

El apndice es organo tubular y estrecho,

toma origen de la porcin terminal del ciego
en correspondencia de la unin ileocecal
Tiene un mesenterio corto denominada
mesoapndice que pasa por detrs del leo
terminal para unirse al mesenterio del
intestino delgado.
Dicho mesoapndice suministra sangre
arterial proveniente de la rama apendicular
de la arteria ileoclica, drenaje venoso y
linftico y la inervacin del rgano.

5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 a 18 aos

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Anatoma
La localizacin de la punta de rgano es
variable, lo que parcialmente da cuenta de las
demoras en el diagnstico de apendicitis. La
ubicacin ms frecuente es la intraperitoneal,
seguida de la retrocecal o plvica
Por el contrario, la posicin de su base es casi
siempre constante en el punto de McBurney,

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la apendicitis empieza con la
obstruccin de su cavidad,usualmente secundaria a
hiperplasia linfoide, fecalitos, parsitos, cuerpos
extraos, y tumores.
La acumulacin de moco dentro del apndice llevan
a aumento de la presin intraluminal que da como
resultado la obstruccin linftica, estasis venosa e
isquemia.
Si se permite que el proceso progrese, se tendr
como resultado la invasin bacteriana, gangrena,
perforacin y formacin de absceso

Anatomia Patologica

La infeccin es un elemento constante, generalmente producida por

Escherichia coli y estreptococo no hemoltico

Se distinguen los siguientes tipos:

1. Apendicitis aguda simple. serosa
2. Apendicitis flegmonosa. El exudado polinuclear se
extiende difusamente en los intersticios de todo el
espesor y en todo el permetro del rgano.
3. Apendicitis lcero-flegmonosa. submucosa
4. Apendicitis apostematosa. Tiene focos supurados
intraparietales,.
5. Apendicitis gangrenosa obstruccin arterial por
distensin

20. Un chico de 6 aos con dolor abdominal desde hace 6

horas, de comienzo periumbilical, que migra a fosa ilaca
derecha. Fiebre de 38,9C. En la exploracin fsica slo
destaca el dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha.
Recuento de leucocitos en 15.000/mm3 con desviacin a la
izquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms
adecuada en este momento?:
A) Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis
aguda.
B) Hacer una radiografa simple de abdomen.
C) Hacer una ecografa de abdomen ante la posibilidad de
enfermedad inflamatoria intestinal.
D) Hacer una tomografa axial computerizada (TAC) de
abdomen.
E) Repetir exploracin abdominal y hemograma en 12 horas o
antes, si empeora.

Respuesta: A

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21. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera

en relacin con la apendicitis aguda en el nio?:
A) Suele comenzar con dolor en fosa ilaca derecha.
B) La ausencia de fiebre y la existencia de menos de 10.000
leucocitos hacen bastante improbable el diagnstico de
apendicitis aguda.
C) El enema opaco es una exploracin de gran ayuda para
establecer el diagnstico en el nio.
D) En lactantes la perforacin intestinal es muy rara.
E) La ecografa abdominal diagnostica el 100% de los casos
de apendicitis aguda.

DIVERTCULO DE
MECKEL

Respuesta: B

22. Cul de las siguientes situaciones clnicas

se asocia con ms frecuencia al divertculo de
Meckel?:
A) Obstruccin intestinal.
B) Diverticulitis aguda.
C) Hemorragia digestiva en forma de melenas o
rectorragia.
D) Malabsorcin intestinal.
E) Aparicin de un cncer en tejido ectpico.

Respuesta: C

23. Un varn de 16 aos sin antecedentes

previos presenta una hemorragia digestiva
baja importante que precis trasfusiones. La
endoscopia digestiva alta no mostr patologa
esofagogastroduodenal. Cul de las
siguientes causas de hemorragia es la ms
probable?:
A) Carcinoma de intestino delgado.
B) Polipo adenomatoso del colon.
C) Divertculo de Meckel.
D) Angiodisplasia de colon derecho.
E) Colitis ulcerosa.
Respuesta: C

24. Cul de las siguientes afirmaciones,

relativas al divertculo de Meckel, es
INCORRECTA?:
A) En algunos casos presenta mucosa ectpica
gstrica.
B) Es un vestigio del conducto onfalomesentrico.
C) Es un divertculo falso, pues su pared carece de
tnica muscular.
D) Se localiza en leon, casi siempre a menos de un
metro de la vlvula ileocecal.
E) Su complicacin ms frecuente es la hemorragia.

INVAGINACIN
INTESTINAL

Respuesta: ??????

16

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25. Cul de las siguientes patologas es

ms frecuentemente causa de abdomen
agudo en el lactante:

A) Apendicitis aguda.
B) Linfadenitis mesentrica.
C) Invaginacin intestinal.
D) Divertculo de Meckel.
E) Oclusin por cuerpos extraos

Respuesta: C

26. Una nia de 2 aos se ha encontrado bien hasta hace

aproximadamente 12 horas, momento en que empez
con un cuadro de letargia, vmitos y episodios de llanto
intermitente con un estado de dolor visible. Coincidiendo
con los episodios, retrae las piernas hacia el abdomen. En
la consulta emite una deposin de color rojo oscuro; el
abdomen muestra plenitud y un discreto dolor a la
palpacin. El diagnstico ms probable es:

A) Estenosis hipertrfica de ploro.

B) Apendicitis.
C) Infeccin urinaria.
D) Invaginacin.
E) Enfermedad ulcerosa pptica

Respuesta: D

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE
PLORO

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

17

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ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

27. Cul de los siguientes hechos NO

suele estar presente en la estenosis
hipertrfica de ploro del lactante?:
A) Vmitos copiosos.
B) Comienzo desde el nacimiento.
C) Estreimiento.
D) Prdida de peso.
E) Gran avidez por las tomas.

Respuesta: B

28. Cul de los siguientes hechos NO suele

estar presente en la estenosis hipertrfica de
ploro del lactante?:

A) Vmitos copiosos.
B) Comienzo desde el nacimiento.
C) Estreimiento.
D) Prdida de peso.
E) Gran avidez por las tomas

Respuesta: B

29. La estenosis hipertrfica del ploro:

A) Se asocia a una alcalosis metablica,
hiperclormica e hipokalimica.
B) Es una malformacin congnita del lactante que
cursa con vmitos biliosos.
C) El tratamiento de eleccin es la dilatacin
endoscpica del ploro.
D) En el 50% de los casos existe una
hiperbilirrubemia indirecta.
E) La piloromiotoma extramucosa segn la tcnica
de Fredet-Ramstedt es el tratamiento de eleccin.

Respuesta: E

30. Cul de las afirmaciones que siguen

sobre al estenosis hipertrfica de ploro es
FALSA?:
A) La incidencia es mayor en el sexo
masculino.
B) Generalmente se inicia en el primer mes de
vida.
C) Los vmitos estn teidos de bilis.
D) El vmito suele ocurrir de forma de
proyectil.
E) Se observa una ictericia asociada.

johanmed@hotmail.com

GRACIAS POR LA ATENCIN

Respuesta: C

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