Volumen VII - Número 4/2009

Artrosis cervical

AOCS005

PUBLICACIONES PERMANYER
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 Arthros
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Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
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Comunicado al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya: n.º 0336E/192/2009 - 07/01/2009
 Arthros

Sumario
Artrosis cervical

Artículo de revisión
Artrosis cervical 5

Bibliografia comentada
Efecto del ácido hialurónico en cadera con osteoartritis
sintomática: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico
controlado con placebo Arthritis Rheum. 22
Los efectos del ejercicio y la pérdida de peso en pacientes
con artrosis en la cadera y sobrepeso: diseño de un estudio
de cohortes prospectivo BMC Musculoskelet Disord. 23
Osteoartritis y riesgo de fracturas Calcif Tissue Int. 24
Definición OARSI-OMERACT de la progresión radiológicamente
relevante en la artrosis de cadera/rodilla Osteoarthritis Cartilage. 25
Análisis comparativo de los perfiles de expresión genética
entre el cartílago humano normal y uno con osteoartritis endémica Osteoarthritis Cartilage. 26
Expresión diferencial de la GADD45beta en cartílago normal
y osteoartrítico: papel potencial en la homeostasis de los condrocitos
articulares Arthritis Rheum. 27
Prevalencia de la concurrencia conjunta de osteoartritis cervical
y lumbar: estudio anatómico en cadáveres Spine. 28
Artrosis cervical 5

Artículo de revisión

Artrosis cervical
B. Yoldi Muñoz, R. Huguet Codina y C. Alegre de Miquel

Resumen

La artrosis de la columna cervical es un motivo de consulta frecuente tanto en asis-

tencia primaria como en la especializada; y no se conoce suficientemente bien su
prevalencia ni su interferencia en la salud o en las actividades de la vida diaria.
Muchos síndromes clínicos son atribuidos a artrosis cervical sin una evidencia de
lesión degenerativa, ni clínica, ni radiología, como son la fibromialgia, síndromes
miofasciales, vértigos, acúfenos, tortícolis o latigazo cervical.
En este artículo se pretende repasar los conocimientos sobre la anatomía funcional,
la exploración clínica, los métodos diagnósticos y el diagnóstico diferencial para
sentar las bases a fin de estudiar la prevalencia de la artrosis cervical en nuestra
población, cómo detectarla y cómo evaluarla.
Partiendo de la clínica, del tipo de dolor, de la localización y de la exploración
física, y en base al conocimiento anatómico, se intenta localizar el origen del dolor
y la estructura lesionada, facilitándonos así el diagnóstico diferencial.
Se repasan los diferentes métodos diagnósticos que pueden ser de ayuda valorando
sus limitaciones.
Y por último, realizamos un repaso de las diferentes enfermedades y síndromes que
pueden dar lugar a manifestaciones en la columna cervical.
No se aborda el tratamiento ni los métodos de valoración del grado de afectación
de la salud.
Palabras clave: Cervicoartrosis. Sintomatología de la artrosis cervical. Diagnóstico
diferencial. Síndromes clínicos asociados.

Servicio de Reumatología
Institut Universitari Dexeus
Barcelona
6 Arthros
Introducción
La importancia del dolor cervical y de la artrosis
cervical como una de sus primordiales causantes
viene dada por su extremada frecuencia. Se estima
que más de la mitad de la población padecerá
cervicalgia en algún momento de su vida, y en
una tercera parte de los casos, los síntomas durarán
más de seis meses o serán recidivantes1.
Para aproximarnos al ámbito de la artrosis cervical
haremos un somero recordatorio de la anatomía
funcional del cuello; desarrollaremos los aspectos
de valoración clínica y exploración física, abor-
dando finalmente el diagnóstico diferencial y las
técnicas de imagen de utilidad.
Anatomía funcional
El cuello es el segmento más móvil de la columna.
Es un cilindro que conecta la cabeza con el tó-
rax, y que protege estructuras tan vitales como
las arterias vertebrales y carótidas, la médula y las
raíces nerviosas espinales.
La cabeza, que pesa entre 3 y 4 kg se equilibra
sobre siete vértebras cervicales en una cadena
flexible que dispone como elementos de fijación:
14 articulaciones interapofisarias, cinco discos
intervertebrales, 12 articulaciones de Luschka,
un sistema de ligamentos (longitudinal anterior,
longitudinal posterior, amarillo, interespinoso y
de la nuca) y músculos (14 pares anteriores, la-
terales y posteriores)2.
Las dos primeras vértebras cervicales presen-
tan características diferenciales al resto. La
primera vértebra cervical (C1), o atlas, se arti-
cula por arriba con el hueso occipital. No
posee cuerpo vertebral y tiene forma de anillo,
con un arco anterior más corto que el poste-
rior. La carilla interior del arco anterior articu-
la con la apófisis odontoides o diente del axis.
En las masas laterales del anillo se encuentran
las apófisis transversas y forámenes transversos
que permiten el paso de las arterias vertebrales
(Fig. 1).
La segunda vértebra cervical (C2) o axis presen-
ta una prolongación ósea vertical que nace del
cuerpo del axis y penetra en el atlas, denomina-
da apófisis odontoides. La parte inferior del axis
articula con la tercera vértebra cervical (C3). Las
apófisis transversas son más cortas y poseen tam-
Atlas (C1)
Axis (C2)
Diente
Figura 1. Anatomía de C1 y C2.
bién el foramen transverso que permite el paso
de arteria y nervios vertebrales (Fig. 1).
El resto de vértebras cervicales (C3-C7) son simi-
lares, con sus forámenes transversos y cuerpo
vertebral de diámetro transversal mayor que el
anteroposterior. Los ángulos posterolaterales po-
seen una prolongación hacia arriba en su cara
superior y una depresión en su cara inferior que
forman las articulaciones de Luschka o uncover-
tebrales; dichas articulaciones son pseudoartro-
sis, ya que carecen de cartílago articular y mem-
brana sinovial3. Las articulaciones interapofisarias
son sinoviales y pueden verse afectadas por ar-
tritis y por la degeneración del cartílago propia
del envejecimiento (Fig. 2).
La cabeza y el atlas se mueven de forma conjun-
ta alrededor de la odontoides y las facetas arti-
culares superiores del axis; las largas apófisis
transversas del atlas sirven de palancas que se
Vértebra C4 (vista desde arriba)
Salida Cuerpo
de las
raíces
nerviosas
Los vasos
sanguíneos
pasan por esta
área
Área por donde
pasa la médula
espinal
Figura 2. Anatomía de C4.
Artrosis cervical
Tabla 1. Edad y grados de movilidad de columna cervical
Edad Flexoextensión
(flexión + extensión)
Hasta 30 años 90 (20 + 70)
De 31 a 50 años 70
Más de 50 años 60
usan para la rotación. La movilidad total de la
cabeza se puede medir en flexión, extensión, ro-
tación y flexión lateral (Tabla 1). Los límites glo-
bales de movimiento en el plano sagital (flexión
y extensión) son de aproximadamente 90º (en la
articulación atlooccipital: 10º de flexión y 25º de
extensión), la rotación comprende 90º, de ellos
entre 35-45º en articulación atloaxoidea, y la
flexión lateral a ambos lados es de 45º (30º de
la columna cervical inferior).
La principal estructura que soporta peso en el cue-
llo es el disco intervertebral; las articulaciones un-
covertebrales e interapofiasias evolucionaron como
limitadores de la movilidad cervical para preser-
var la médula y no como medios de carga.
El disco intervertebral consta de una envoltura
fibroelástica resistente que tiene aporte sanguí-
neo y una inervación muy sensible al estiramien-
to: el dolor discogénico no es neurálgico y se
experimenta de manera local. El núcleo pulposo
carece de inervación; así, su desecación es indo-
lora. Como una esponja, a medida que se seca,
pierde volumen y altura. Dado que el núcleo
pulposo no es compresible, el anillo fibroso pro-
tuye bajo la presión de la cabeza que tiene en-
cima. Los primeros cambios morfológicos dentro
del disco intervertebral, que son fisiológicos y no
necesariamente patológicos, incluyen la forma-
ción de roturas anulares, deshidratación del nú-
cleo con formación de divisiones y hendiduras,
y aparición de fisuras en los platillos vertebrales.
Posteriormente, la matriz del anillo fibroso sufre
una degeneración mixomatosa con pérdida de la
organización normal del colágeno; el número de
capas dentro del anillo disminuye, aunque au-
menta el grosor de las capas individuales4,5. Las
fibrillas de colágeno se dañan y las roturas anu-
lares se dibujan como radiales, circunferenciales
o marginales. Se empiezan a formar grietas a
medio camino entre el centro del disco y los
platillos vertebrales antes de propagarse posterior
y posterolateralmente, y de formarse cavidades
dentro del núcleo6, y finalmente se acumula ma-
terial granular denso en toda la matriz del núcleo
pulposo, especialmente en las zonas próximas a
los platillos.
7
Rotación Lateralización
(derecha + izquierda) (derecha + izquierda)
90 (45 + 45) 90 (45 + 45)
90 90
90 60 (30 + 30)
Los platillos intervertebrales muestran precozmente
alteraciones en forma de esclerosis subcondral; el
cartílago hialino se calcifica y se fisura, lo que
conduce a su desestructuración. Todo ello dismi-
nuye la porosidad del hueso y dificulta todavía más
la difusión de nutrientes al disco intervertebral7.
La pérdida de altura del disco ocasiona mayor
presión sobre las articulaciones uncovertebrales
e interapofisarias, que se convierten ahora en
articulaciones de soporte de peso, función para
la que no estaban diseñadas.
Los cambios degenerativos en las articulaciones
interapofisarias acontecen en edades tan tempra-
nas como los 30 años y son prácticamente cons-
tantes después de los 60. Como estas articulacio-
nes tienen un área inadecuada para la presión
que se les impone, se irritan, dando lugar a una
inflamación y a un intento de reparación forman-
do osteófitos, hiperostosis, cambios del hueso
subcondral, erosión del cartílago articular y es-
trechamiento del espacio articular.
Las raíces emergentes pueden quedar atrapadas
en la inflamación produciendo fibrosis perineu-
ral y oclusión microvascular. Con la edad, la
formación de osteófitos estrecha el diámetro del
canal medular y de los forámenes intervertebra-
les, y existe la posibilidad de estenosar las arte-
rias vertebrales dando lugar a síncopes con la
rotación de la cabeza.
A lo largo del proceso de envejecimiento vertebral
avanza la remodelación de los pedículos que se
manifiesta como esclerosis, engrosamiento de las
láminas, ya sea focal o difuso, y aumento de longi-
tud y anchura de las apófisis espinosas. Los ligamen-
tos también se deterioran y observamos engrosa-
miento de los ligamentos amarillos, desplazamiento
ventral del ligamento vertebral común anterior por
los osteófitos, y el ligamento vertebral común pos-
terior puede calcificarse y osificarse8.
La médula espinal está rodeada por duramadre
y separada del hueso vertebral por el espacio
epidural. La duramadre acompaña a las raíces
cervicales hasta salir de la columna vertebral a
través del agujero de conjunción y sin solución de
continuidad, pasa a comportarse como epineuro
8 Arthros
Tabla 2. Patrones de localización del dolor cervical
Regiones dolorosas
Cervical posterolateral superior
Occipital
Cervical posterosuperior
Cervical posterior media
Cervical posteroinferior
Supraclavicular
Ángulo superior de la escápula
Interescapular
de cada uno de los nervios. La raíz nerviosa
ocupa solo la quinta parte del agujero interverte-
bral, al salir de él está rodeada por arriba y por
abajo por los dos pedículos de la vértebra, por la
parte medial de la articulación uncovertebral y la-
teralmente por la articulación interapofisaria. La
afectación de estas articulaciones es la causa
más frecuente de neuralgias cervicobraquiales.
Valoración clínica
El abordaje clínico de la artrosis cervical requie-
re un paseo pausado que fije atención en varios
aspectos: dolor, parestesias, debilidad, síntomas
articulares, síntomas vasculares, cefalea y neural-
gia occipital, pseudoangina de pecho, síntomas
oculares y otológicos, disfagia y otros síntomas.
Dolor
El dolor es el síntoma más habitual de un tras-
torno en la columna cervical. Debe definirse su
tipo de comienzo, distribución, frecuencia, cons-
tante frente a intermitente, duración, cualidad,
asociación con signos y síntomas neurológicos,
localización y otras características asociadas.
El dolor secundario a artrosis cervical responde
a tres tipos de patrones: localizado, referido e
irradiado.
Localizado
La cervicalgia producida por artrosis es de ritmo
mecánico, se caracteriza por empeorar con la
movilización y mejorar con el reposo funcional
permitiendo el descanso nocturno. Suele existir
antecedente de una mala posición que lo desen-
cadene, es intermitente, recidiva frente a estímu-
los parecidos y se relaciona con el uso.
Los patrones de localización de dolor quedan
reflejados en la tabla 2.
Origen
C0-1, C1-2, C2-3
C2-3, C3
C2-3, C3-4, C3
C3-4, C4-5, C4
C4-5,C5-6, C4, C5
C4-5,C5-6, C4
C6-7, C6, C7
C7-T1, C7
Referido
El dolor referido se origina en estructuras profun-
das y se proyecta a otras áreas pertenecientes al
mismo segmento neurológico que la zona afec-
tada, por lo que se percibe en lugares distintos
al punto de origen.
Desde la columna cervical el dolor puede irra-
diarse a la cabeza, cara, región torácica y a las
extremidades superiores.
La cabeza se forma a partir de los segmentos C1 y
C2 (la mandíbula forma parte de C3), al igual que
las vértebras cervicales primera y segunda. Por tan-
to, las lesiones ligamentosas y capsulares occipito-
atloidea y atlantoaxial pueden despertar dolor en
nuca, puente de la nariz y retroorbitario.
A la inversa, un dolor localizado en la columna
cervical puede estar originado en alguna estruc-
tura lejana como articulación glenohumeral y
acromioclavicular, lóbulos pulmonares superio-
res, diafragma, vesícula biliar, articulación tem-
poromandibular, corazón, aorta y páncreas.
Irradiado
El dolor irradiado se debe a la compresión directa
de una raíz nerviosa. Sigue un trayecto nervioso o
dermatoma, es más superficial y suele acompa-
ñarse de parestesias, alteración de los reflejos y
otros signos de radiculitis (Tabla 3).
Los síntomas sensoriales se clasifican en somáti-
cos y autonómicos. El dolor somático, el más
habitual, debido a radiculopatía, es apreciado por
el paciente de dos maneras distintas que pueden
coexistir: dolor neurálgico y dolor miálgico.
El dolor neurálgico se debe a la irritación de la
raíz sensitiva dorsal y es percibido únicamente
en los dermatomas correspondientes con sensación
de «calambrazo», «acorchamiento» o parestesias.
Se localiza fundamentalmente en la extremidad
Artrosis cervical
Tabla 3. Distribución del dolor según la radiculopatía
Raíz Disco afectado Topografía del dolor
C5 C4-C5 Anterior del hombro
Anteroexterna del brazo
C6 C5-C6 Externa del hombro
Externa del brazo y antebrazo
Dedo pulgar
C7 C6-C7 Posterior, externa o interna del brazo y antebrazo
C8 C7-D1 Interna del brazo y antebrazo
Dedos anular y meñique
superior, escápula y en el borde del trapecio. Las
parestesias tienen una ubicación distal, mientras
que la sensación de dolor es más proximal, pero
los dos síntomas suelen entrecruzarse.
El dolor miálgico se debe a la irritación de la
neurona motora ventral y es percibido como una
sensación profunda, de cansancio, mal localizada
dado a que se refiere a áreas esclerotómicas.
La topografía sensorial del dolor miálgico de la raíz
ventral se adecúa, por tanto, a los músculos iner-
vados por esta raíz, mientras que el dolor neurál-
gico de la raíz dorsal compromete al territorio de
los nervios periféricos inervados por esta raíz.
Los dolores miálgico y neurálgico no correspon-
den siempre a regiones anatómicas precisas,
puesto que los grupos musculares y las áreas li-
mítrofes de la piel proceden de áreas sensoriales
que se superponen.
Parestesias
En caso de afectación radicular pueden aparecer
parestesias identificadas por el paciente como pin-
chazos, acorchamiento o sensación de hormigueo
en zonas correspondientes a las tres primeras vér-
tebras cervicales (lengua, cabeza y cara) o en zonas
correspondientes a las raíces C5-D1 (cuello, hom-
bros, brazos). La mayoría de los músculos de los
miembros superiores son inervados por más de una
raíz, por lo que raramente observamos un déficit
motor o atrofia muscular evidente. Si esto ocurre,
nos orienta hacia la existencia de lesión en varios
segmentos. Por otro lado, los síntomas neurológi-
cos en extremidades inferiores o trastornos de la
marcha indican mielopatía cervical.
Debilidad
La lesión de neurona motora inferior secundario
a una radiculopatía anterior causa debilidad
muscular, hipotonía y fasciculaciones.
9
Reflejos alterados
Bicipital
Bicipital
Estilo radial
Tricipital
Cubitopronador
Cada músculo es inervado por más de una raíz,
por lo que la debilidad muscular con atrofia su-
giere la lesión de varias raíces; no debe confun-
dirse con la defensa muscular producida por el
propio dolor.
Los síntomas motores son explicados por el pacien-
te de forma imprecisa, generalmente son atribui-
dos a torpeza: caída de objetos, fatiga rápida o
sensación de pérdida de fuerza.
La pérdida de coordinación puede causar equí-
vocos y ser tildada como pérdida de fuerza. En
realidad, en este caso el origen es sensitivo, con
una propioceptividad alterada y cierto grado de
acorchamiento.
Síntomas articulares
Las molestias articulares pueden subdividirse en
pseudoarticulares y articulares propiamente dichas.
Los síntomas articulares se originan en el cuello
por lesión articular y dan lugar a dolor local,
rigidez que empeora con el reposo y en la cama,
crujidos, chasquidos y la sensación de «arenilla»
en el cuello.
Los síntomas pseudoarticulares se notan en hombro
y codo como consecuencia del dolor referido y de
la hipertonía de los músculos (dolor miálgico).
Las tendinosis y tendosinovitis que afectan al
manguito de rotadores suelen acompañar al sín-
drome cervical, así como hiperalgesia local con
puntos gatillo sobre partes blandas o entesis.
Síntomas vasculares
El compromiso agudo de la arteria vertebral pue-
de dar lugar a alteraciones visuales, acúfenos o
mareos e incluso a síncopes relacionados con el
movimiento de la columna cervical (drop attack)9.
Este cuadro no debe confundirse con el síndrome
cervicocefálico o síndrome de Barré-Lieou, que
10
es mucho más frecuente; afecta predominantemen-
te a pacientes entre 35 y 45 años, y se caracteriza
por dolor cervical crónico que se extiende hacia
occipucio y otras regiones del cráneo acompañado
de síntomas de naturaleza imprecisa: vértigo, ma-
reo, inestabilidad a la marcha, parestesias en el
vértice craneal, acúfenos e hipoacusia. La atribu-
ción de este síndrome a un trastorno de irrigación
cerebral o a una irritación del sistema simpático
cervical posterior debido a la presencia de osteófi-
tos en la columna cervical carece de justificación.
En muchos casos no hay artrosis o de existir no hay
relación entre la intensidad de los cambios dege-
nerativos y la de los síntomas referidos. Además,
los osteófitos están presentes de forma constante,
mientras que la clínica es episódica. Los síntomas
aparecen no solo al girar la cabeza, sino también
al incorporarse de la cama o de la mesa de explo-
ración, lo que señala más un trastorno laberíntico
que una compresión vascular y probablemente re-
lacionado con labilidad emocional10.
Cefalea y neuralgia occipital
La cefalea occipital suele acompañarse de cervi-
calgia y dolor de extremidades superiores; cabe
la posibilidad de que alcance a la región ocular,
aumenta de intensidad con los movimientos de
cabeza, de cuello, con el estornudo y la tos.
La cefalea se origina: por compresión de las raíces
nerviosas o los nervios simpáticos, de la presión
sobre la arteria cervical, disfunción autonómica
y espasmo de los músculos occipitales posterio-
res, así como por los cambios artrósicos de las
articulaciones apofisarias de las tres vértebras
cervicales superiores.
Pseudoangina de pecho
La irritación de las raíces C6 y C7 puede desen-
cadenar dolor neurálgico o miálgico percibido
en la región precordial o escapular que genera
confusiones con una angina de pecho. El dolor
puede tener características opresivas, aumentar
con el ejercicio o con los movimientos el cuello
y asociarse a tortícolis o a contractura cervical,
además de acompañarse de otros signos de radi-
culopatía tales como: fasciculaciones, debilidad
muscular, disestesias o hiporreflexia.
Síntomas oculares y otológicos
Resultado de la alteración del estímulo nervioso
simpático cervical a las estructuras oculares de-
Arthros
bido a irritación de los plexos que rodean la
arteria carótida interna y la vertebral concurren
síntomas oculares: visión borrosa que mejora al
cambiar la posición del cuello, aumento del la-
grimeo, dolor en los ojos, dolor retroorbitario o
la sensación de «que los ojos se dislocan hacia
delante o hacia atrás».
También se han descrito alteraciones del equilibrio
relacionados con la lesión de los plexos simpáticos
circundantes, con la insuficiencia vascular verte-
bral o con ambas.
Las alteraciones de la marcha con o sin acúfenos
asociados y la disminución de agudeza auditiva
son secundarias a insuficiencia vascular, vasoes-
pasmo o compresión de las arterias vertebrales
por las estructuras cervicales.
Disfagia
La molestia de garganta es el resultado de espas-
mo muscular, compresión por osteófitos anterio-
res de la faringe y el esófago, o lesiones de los
nervios craneales cervicales o estructuras simpá-
ticas comunicantes.
Otros síntomas
Infrecuentemente aparecen síntomas atípicos de
lesión de columna cervical:
– La disnea es el resultado de un déficit de iner-
vación de los músculos respiratorios proceden-
te de C3 a C5.
– Las palpitaciones y taquicardia asociadas a
hiperextensión o a posiciones anómalas del
cuello se deben a irritación de C4 (que inerva
diafragma y pericardio).
– Las náuseas y vómitos pueden evidenciar irri-
tación de la médula espinal.
Exploración física
La exploración de la columna cervical sigue el
esquema general de inspección general, palpación
y presión sobre estructuras óseas, movilidad y ma-
niobras específicas, y valoración neurológica.
Inspección
La inspección la iniciamos con el paciente en
bipedestación para observar la estática de la
Artrosis cervical
Arteria vertebral
Apófisis espinosa C2
Cuerpo vertebral
Disco intervertebral
Masa lateral
Sup. articulares
Figura 3. Anatomía y radiología comparativa de columna cervical.
columna vertebral11: posición corporal, alineación
frontal y de perfil de la columna, posición de los
hombros y de la pelvis, comparación de la altura
de los hombros, ambas escápulas, crestas ilíacas
e inclinación de la pelvis.
Con el paciente sentado, evaluamos el estado
muscular, presencia de atrofias, posición de la
cabeza (tortícolis) y la existencia de datos clíni-
cos característicos (Pterigium colli en casos de
síndrome de Turner).
Localizaremos las posiciones anatómicas norma-
les del hueso hioides, cartílago tiroideo y glán-
dula tiroidea, así como la presencia de la lordo-
sis cervical normal. También es conveniente
revisar la piel para detectar cicatrices, pigmenta-
ciones cutáneas y lesiones mucocutáneas.
Palpación
La palpación de las estructuras óseas del cuello
la realizamos con el paciente en supino para
relajar la musculatura. Para acceder a la parte
anterior del cuello, el examinador permanece de
pie al lado del paciente y soporta el cuello sobre
una mano y palpa con la otra.
El hueso hioides, con forma de herradura, está
situado por encima del cartílago tiroideo y a
nivel de la vértebra C3. Con el dedo índice y
pulgar, debemos notar el eje de la herradura. El
cartílago tiroideo posee una muesca en su parte
superior a nivel de C4, mientras que la parte
inferior corresponde a C5. Siguiendo hacia aba-
jo percibimos el primer anillo cricoideo, que se
11
mueve con la deglución, opuesto a la vértebra
C6. Aproximadamente 2-3 cm lateral al primer
anillo cricoideo notamos el tubérculo carotídeo
que corresponde al tubérculo anterior de la apó-
fisis transversa de C6. Las arterias carótidas están
adyacentes al tubérculo, por lo que podemos
percibir su latido.
La apófisis transversa de C1 se sitúa en al ángulo
de la mandíbula y la apófisis estiloides craneal; se
palpa más fácilmente porque es la apófisis trans-
versa más ancha de la columna cervical.
La presión sobre resaltes óseos incluye la palpa-
ción de todas las apófisis espinosas C2-C7 (la del
axis, C2, se aprecia por debajo del área inden-
tada situada inmediatamente debajo del occipu-
cio; la más saliente corresponde a C7), evaluan-
do si alguna resulta más dolorosa.
Las articulaciones apofisarias las percibimos como
unas cúpulas pequeñas y redondeadas situadas
por debajo del músculo trapecio a unos 2,5 cm
por fuera de las apófisis espinosas. Para palpar
estas articulaciones, el paciente debe de estar
relajado, dado que el espasmo y la tensión im-
piden su acceso a la exploración. La articulacio-
nes afectadas se pueden localizar por su alinea-
ción con el hueso hioides en C3, el cartílago
tiroides en C4 y C5, y el primer anillo cricoideo
en C6 (Fig. 3).
Seguimos con la exploración de los tejidos blan-
dos del cuello. La parte anterior está limitada
lateralmente por los dos músculos esternocleido-
mastoideos, por la parte superior de la mandíbula
y por la parte superior de la muesca supraesternal.
12
La cadena de ganglios linfáticos se encuentra a
lo largo del borde medial del esternocleidomas-
toideo y normalmente no se puede palpar. No-
tamos ganglios pequeños y algo sensibles si están
agrandados debido a infecciones (procedentes
de oído o garganta), metástasis y tumores. Los
ganglios linfáticos aumentados de tamaño pue-
den provocar tortícolis.
La glándula tiroides se sitúa por encima del cartí-
lago tiroides, tiene forma de H, es lisa y debemos
registrar la existencia de agrandamiento, nódulos,
hipersensibilidad y quistes. Las arterias carótidas
se perciben mejor cerca del tubérculo carotídeo
(C6) y no debemos palparlas al unísono para evi-
tar la exaltación del reflejo carotídeo.
Posteriormente, con el paciente sentado, explora-
remos el músculo trapecio, los ganglios linfáticos,
los nervios occipitales mayores y el ligamento
nucal superior. Presionaremos sobre los dos mús-
culos trapecios simultáneamente buscando hiper-
sensibilidad, abultamientos, hinchazón o asime-
tría. La cadena de ganglios linfáticos se sitúa en
el borde anterolateral del trapecio y normalmente
no la notaremos. Los nervios occipitales mayores
se ubican lateralmente al inión, extendiéndose
hacia la parte alta del cuero cabelludo, y se
pueden palpar si están inflamados o hipersensi-
bles (generalmente debido a traumatismos en
hiperextensión). El ligamento nucal superior sur-
ge del inión y se extiende hacia las apófisis es-
pinosas C7 y D1 que se palpan a través de él.
Movilidad
Con tal de evitar un traumatismo neurológico a
una columna o médula inestables, no analizare-
mos la capacidad de movimiento en casos don-
de sospechemos una lesión aguda cervical, cra-
neal o una compresión de la médula espinal.
La movilidad la exploraremos también con el
paciente sentado. Empezaremos por la movilidad
activa, que nos indicará el deseo y la capacidad
del sujeto para llevarla a cabo y nos permitirá
evaluar la amplitud del movimiento, si hay dolor
y el sitio donde aparece.
Los seis movimientos activos del cuello son:
flexión, extensión, rotación derecha, rotación iz-
quierda, flexión lateral derecha, flexión lateral
izquierda.
En flexoextensión el paciente mueve hacia de-
lante la cabeza y toca el esternón con la barbilla.
Si podemos colocar uno de los dedos entre la
barbilla y el esternón del paciente, la limitación
Arthros
de la flexión es de 10º; esta limitación es de 30º
si nos caben tres dedos en esta zona. En la hipe-
rextensión completa, lo normal es que la base
del occipucio alcance la apófisis espinosa de D1.
En la flexión lateral el paciente intenta tocar la
cabeza con el hombro, sin rotación ni elevar al
hombro, considerándose normal 45º a cada lado.
En las rotaciones el paciente gira al máximo la
cabeza hasta ser capaz de alinear la barbilla con
el hombro.
La artrosis ocasiona igual y proporcionada limi-
tación de ambas rotaciones y flexiones laterales;
la extensión está limitada en mayor o menor
grado; la flexión raramente se afecta.
Los movimientos pasivos son guiados por el médi-
co y son los que nos informan propiamente sobre
la movilidad articular. La amplitud del movimiento
pasivo casi siempre es inferior al activo, dado que
en el primero participan los músculos que des-
encadenan dolor. Nos permitirá valorar estructu-
ras no móviles, los ligamentos, cápsulas fascias.
La exploración de la movilidad resistida implica
solicitar al paciente la realización de los movi-
mientos pero bloqueándole la cabeza. De esta
manera, la unión músculo-tendinosa se pone en
tensión sin que se movilicen los discos interver-
tebrales o las articulaciones interapofisarias. Con
esta maniobra (maniobra de O’Donogue) pone-
mos de manifiesto lesiones localizadas en las
inserciones, tendones y músculos trapecio, ester-
nocleidomastoideo y musculatura paravertebral.
Maniobras específicas
– Prueba de rotación de la cabeza en extensión
máxima. Con el paciente en sedestación, su-
jetamos la cabeza por la nuca y por el mentón
y efectuamos una extensión pasiva y después
un movimiento lateral hacia cada lado. Al es-
tar la cabeza en extensión máxima, bloquea-
mos los movimientos de giro relacionados con
las primeras vértebras, por lo que la rotación
se realizará por los segmentos inferiores cervi-
cales. Las limitaciones de estos movimientos
indican alteraciones de la zona media e infe-
rior de la columna cervical.
– Prueba de rotación de la cabeza en flexión máxi-
ma. En la misma posición anterior efectuamos un
movimiento en flexión pasiva y después un mo-
vimiento lateral hacia cada lado. En la flexión
máxima la parte media e inferior de la columna
cervical está bloqueada y la rotación se produ-
ce en las articulaciones craneales. La limitación
Artrosis cervical
de movimiento y el dolor indican disfunción
segmentaria y alteraciones degenerativas, ines-
tabilidad y cambios inflamatorios en la parte
superior de la columna cervical.
– Prueba de Soto-Hall. Con el paciente en decú-
bito supino, apoyamos una mano sobre el es-
ternón del paciente para evitar que éste se le-
vante y le instamos a que alce la cabeza para
acercar el mentón al esternón. A continuación,
con la otra mano, forzamos la flexión. El dolor
que aparece durante la elevación activa indica
un acortamiento de la musculatura cervical y el
que aparece con la elevación pasiva de la ca-
beza sugiere enfermedad ósea o ligamentosa.
Valoración neurológica
La exploración neurológica permite investigar la
presencia de afectación radicular y medular.
Cuando sospechamos radiculopatía por compre-
sión de osteófito en el agujero de conjunción o
por hernia discal nos podemos ayudar de diver-
sas maniobras.
– Prueba de compresión de Jackson o maniobra
de Spurling. El paciente sentado inclina la ca-
beza hacia cada lado mientras que realizamos
una presión axial hacia abajo. La exploración
es muy dolorosa si existen síndromes faceta-
rios o compresiones radiculares.
– Prueba de tracción de la columna cervical. En
la misma posición que la anterior, sujetamos
con una mano la mandíbula y con la otra el
occipucio y efectuamos una tracción axial ha-
cia arriba. Con ello se produce una descarga
de los cartílagos articulares y de las raíces
nerviosas. La mejora de las molestias indica
irritación cervical; si durante los movimientos
el dolor aumenta, debemos sospechar lesión
articular o músculo-ligamentosa.
– Prueba de compresión máxima del agujero in-
tervertebral. El paciente en sedestación gira e
inclina la cabeza hacia un lado y después
realiza una inclinación hacia atrás. De esta
manera, estrechamos el agujero de conjun-
ción, por lo que se exacerban los síntomas
radiculares; si el dolor es local, se deberá a
alteración de estructuras articulares, y si el
dolor es contralateral, será secundario a afec-
ción muscular.
– Prueba de compresión del agujero intervertebral.
Con el paciente sentado y la cabeza en posición
13
neutra y el explorador situado detrás, ejercemos
una presión en el cráneo hacia abajo. Así se
acentúan los síntomas radiculares segmentarios.
– Prueba de compresión en flexión. En la misma
posición que la anterior pero con el cuello en
flexión, realizamos presión caudal. Esta prue-
ba es útil en casos de prolapso posterolateral
de los discos, ya que aumentan los síntomas
radiculares. Si sólo intensifica el dolor local,
orienta hacia alteración de estructuras liga-
mentosas dorsales.
– Prueba de compresión en extensión. Prueba
igual que la anterior, pero en este caso con el
cuello en extensión de 30º. Si existe un pro-
lapso posterolateral, las molestias radiculares
disminuyen. Al contrario, suele deberse a le-
sión en las articulaciones intervertebrales.
 La exploración continúa con la valoración de la
sensibilidad, de la fuerza muscular y de los refle-
jos correspondientes al plexo braquial (Tabla 3).
 Las zonas donde se encuentren las alteracio-
nes táctiles y la topografía del dolor nos per-
mitirán dibujar un mapa metamérico de la raíz
o raíces afectadas. Los síntomas sensoriales
comprenden acorchamiento, hiperalgesia, hi-
perpatía y dolor producido por la compresión,
percusión o estiramiento del nervio afectado.
La hiperalgesia es una mayor apreciación del
dolor, y la hiperpatía es una sensación de do-
lor en respuesta a un estímulo no nociceptivo.
Debemos valorar la totalidad de las extremi-
dades superiores y del cuello, y estar listos
para explorar y volver a examinar cualquier
distribución no anatómica de pérdida senso-
rial, así como emparejar los hallazgos con las
áreas conocidas de la neuroanatomía. En pre-
sencia de una alteración de una raíz nerviosa,
la totalidad del nervio puede estar hiperirrita-
ble; por lo tanto, no será sorprendente por
ejemplo, que una lesión en C6 o C7 dé lugar
a una prueba positiva de estiramiento del plexo
braquial y a una prueba positiva de compre-
sión del túnel del carpo, como si existiera un
doble atrapamiento12. Claramente se deduce
que es obligado localizar el nivel superior del
probable punto patológico (Fig. 4).
 La fuerza muscular puede estudiarse de forma
metódica siguiendo los movimientos resistidos
expuestos en la tabla 413. La lateralización de
la cabeza y la elevación de los hombros depen-
den del nervio espinal. La abducción y aduc-
ción del brazo corresponden a C5 y C6; la
flexión del codo y la extensión de la muñeca
14
C3
C4
C5
C6
D1
C7
C4
C8
C5
C6
C7
C8
D1
Figura 4. Dermatomas de las raíces C3 a D1.
son patrimonio de C6; a la inversa, la extensión
del codo y flexión de la muñeca, de C7; la opo-
sición del pulgar depende de C8 y la abduc-
ción y aducción de los dedos de C8 y D1.
 Los reflejos correspondientes al plexo braquial
incluyen: el bicipital, que corresponde a C6;
el tricipital, a C7, y el estilo radial, a C5 y C6
(Tabla 3).
 La exploración neurológica la completaremos
despistando signos de compresión medular
que se traduce en piramidalismo: debilidad
progresiva de extremidades inferiores, hiperto-
nía espástica, hiperreflexia, existencia de clo-
nus y reflejo cutáneo plantar en extensión. El
aumento de presión medular provocado por la
maniobra de Valsalva dolorosa orienta hacia
hernia discal o tumor medular. Si aparece do-
lor cervical al realizar la maniobra de Lassé-
gue, indica la existencia de una irritación dural
a esta altura.
¿Qué es la artrosis?
La artrosis es una enfermedad articular degenerati-
va caracterizada por la alteración en la integridad
del cartílago y hueso subcondral. Su patogenia es
compleja: factores genéticos, metabólicos y locales
interactúan ocasionando un proceso de deterioro
del cartílago, con reacción proliferativa del hueso
subcondral e inflamación de la sinovial.
Es la enfermedad articular más prevalente y tiene
una clara relación con la edad. El 80% de los
mayores de 75 años presentan alteraciones radio-
lógicas de la artrosis.
El síntoma fundamental es el dolor crónico de
características mecánicas (empeora con la acti-
Arthros
vidad, mejora con el reposo y aumenta al iniciar
el movimiento). El cartílago no tiene terminacio-
nes sensitivas, por lo que el dolor se debe a la
inflamación de las estructuras periarticulares, au-
mento de la presión interósea, alteración perios-
tótica, sinovitis o contractura muscular. Otras
características son la rigidez articular de corta
duración y la limitación funcional.
Clasificación de la artrosis
Hay múltiples formas de clasificar la artrosis.
Probablemente la mejor forma es la clasificación
etiológica:
– Artrosis primaria (idiopática).
– Artrosis secundaria.
Artrosis primaria
Es cuando no hay otra enfermedad subyacente
causante. Puede ser generalizada o localizada en
una sola articulación.
Las formas localizadas afectan a una sola articu-
lación: manos, columna, cadera o rodilla.
Las formas generalizadas se dividen en poliarticu-
lares u oligoarticulares. Las primeras son menos
frecuentes, de inicio precoz y rápida evolución,
ocasionando una gran incapacidad al paciente.
Las oligoarticulares son las más frecuentes.
Artrosis secundaria
Un gran número de enfermedades pueden oca-
sionar una artrosis. En algunos casos son indife-
renciables de la idiopática y, con más frecuencia,
con aspectos diferenciales que nos permiten ha-
cer un diagnóstico correcto.
Las diferentes causas etiológicas son:
–  Enfermedades metabólicas:
  •  Hemocromatosis.
  •  Alkaptonuria.
  •  Enfermedad de Wilson.
  • Lipidosis (Gaucher, Fabry, Rafsum).
–  Enfermedades endocrinas:
  • Acromegalia.
  • Hiperparatiroidismo.
  • Hipotiroidismo.
  • Diabetes mellitus.
–  Artropatías microcristalinas:
  • Enfermedad por depósito de pirofosfato cál-
cico.
Artrosis cervical 15

Tabla 4. Debilidad muscular según la raíz afectada

Movimiento Músculos Raíces
Rotaciones del cuello C1, C2
Elevación de hombros Trapecio y angular de la escápula C2, C3, C4
Abducción y rotación externa simultánea del Infraespinoso, supraespinoso, deltoides C5
brazo (codo en ángulo recto)
Flexión codo (codo en ángulo recto) Braquialanterior, supinador largo y bíceps C5, C6
Extensión de muñeca (codo en extensión) Extensores del carpo, cubital posterior C6
Extensión del codo (codo en ángulo recto) Tríceps C7
Flexión de muñeca (codo en extensión) Palmar mayor y menor, cubital anterior C7
Aproximación de la muñeca Cubitales C8
Extensión y aproximación del pulgar Extensor largo y aductor del pulgar C8
Aproximación de IV y V dedos D1

  • Enfermedad por depósito de hidroxiapatita. mano, cadera y rodillas. No hay criterios diag-
  • Gota. nósticos establecidos para la cervicoartrosis.
–  Enfermedades articulares inflamatorias: El diagnóstico de la artrosis cervical se debe
  • Artritis reumatoide (AR). basar en criterios clínicos, la exploración física,
  • Espondiloartropatías. el laboratorio y la radiología y otras técnicas de
  • Artritis infecciosas. imagen.
–  Neuroartropatía. La clínica y la exploración física ya se han co-
mentado anteriormente, por lo que vamos a ha-
–  Hiperostosis anquilosante vertebral.
blar a continuación del laboratorio, de la radio-
–  Hiperlaxitud articular. logía y de otras técnicas de imagen.
–  Enfermedad ósea: En la artrosis no existen pruebas específicas para
  • Paget. el diagnóstico. La VSG, PCR, las pruebas reumá-
  • Osteonecrosis. ticas, el hemograma, la bioquímica habitual son
  • Displasias óseas. normales. En cambio nos sirven para hacer el
diagnóstico diferencial con otro tipo de enferme-
– Traumatismo articular (fractura osteocondral).
dad como artrosis secundarias u otras enferme-
– Disfunción articular interna: dades reumáticas.
  • Meniscopatía.
  • Condromatosis sinovial.
Radiología
–  Sobreuso articular:
  • Actividades deportivas. Los sitios anatómicos de la columna cervical
  • Actividades laborales. afectados por la artrosis son:
– Osteocondrosis (Perther, Freiberg, Kiemböck, – Articulaciones cartilaginosas.
Köhler, Panner, Thiemann, Blount).
– Articulaciones interapofisarias.
–  Condrolisis14.
– Articulaciones uncovertebrales.
– Articulaciones interespinosas.
Diagnóstico de la artrosis cervical
Las articulaciones cartilaginosas se componen
Se han descrito signos radiológicos de artrosis del núcleo pulposo, el anillo fibroso y la porción
cervical en el 80% de los mayores de 55 años. cartilaginosa de los platillos vertebrales. Pode-
Afecta sobre todo a C5-C6 y C6-C7, que es mos establecer dos formas clínico-radiológicas:
donde hay más sobrecarga mecánica. La artrosis
– Osteocondrosis intervertebral que es la deshi-
C1-C2 y C2-C3 es muy rara.
dratación discal. En la radiología hay una dis-
Existen criterios del American College of Rheu- minución del espacio discal y una esclerosis
matology para el diagnóstico de la artrosis de subcondral.
16
– Espondilosis deformans, que es la afectación
del anillo fibroso. Es frecuente en personas de
edad avanzada y se caracteriza, radiológica-
mente, por osteófitos muy próximos al disco
intervertebral.
Las articulaciones interapofisarias se afectan de
forma muy frecuente. Radiológicamente hay una
disminución del espacio articular, esclerosis, quis-
tes subcondrales y osteófitos.
Las articulaciones uncovertebrales son exclusivas
de la columna cervical entre C3 y C7. Hay tam-
bién una disminución del espacio articular con
osteofitosis.
Las articulaciones interespinosas. La causa con-
siste en un contacto interespinoso anormal, de-
bido a una posición anormal, a una apófisis es-
pinosa demasiado grande o a una disminución
de la altura del cuerpo de la vértebra. Es mucho
más frecuente en la columna lumbar, aunque
también es posible en la cervical.
Para clasificar la cervicoartrosis según los signos
radiológicos podríamos usar la escala de gra-
dos radiológicos de Keligren y Lawrence:
– Grado 1. Dudosa. Osteófito solo. Dudoso pin-
zamiento de espacio articular.
– Grado 2. Mínima. Osteófitos pequeños, estre-
chamiento de la interlínea moderado, puede
haber quistes y esclerosis. Claro pinzamiento
y presencia de osteófitos.
– Grado 3. Moderada. Osteófitos claros de ta-
maño moderado y estrechamiento de la inter-
línea. Pinzamiento y esclerosis subcondral.
– Grado 4. Grave. Osteófitos grandes y estrecha-
miento de la interlínea grave. Colapso del es-
pacio articular, importantes osteófitos, esclero-
sis grave, deformidad ósea.
Gammagrafía ósea
Los patrones radiológicos en la gammagrafía
ósea bien definidos en función de que las lesio-
nes sean hipercaptadoras o hipocaptadoras, úni-
cas o múltiples y que se acompañen o no de
deformidad del hueso.
Se utilizan tres tipos de contrastes: tecnecio (es
la más usada y es la que explicaremos en este
apartado), galio y leucocitos marcados (los dos
en casos de sospecha de infección).
Es una técnica con elevada sensibilidad, siendo
frecuente que las alteraciones gammagráficas
Arthros
aparezcan antes que las radiológicas. Los falsos
negativos son inferiores al 3%.
La gammagrafía ósea se puede utilizar en los
siguientes casos:
– Evidenciar lesiones prerradiólogicas. Como por
ejemplo las metástasis (sobre todo osteoblásti-
cas), los tumores primitivos de hueso, las frac-
turas por sobrecarga, las osteonecrosis, las
infecciones y la distrofia simpático refleja.
– Evaluar la extensión de una determinada en-
fermedad. Por ejemplo, en la enfermedad de
Paget, las neoplasias o las infecciones.
– Realizar seguimiento a largo plazo de las lesio-
nes esqueléticas en respuesta a tratamientos.
Tomografía computarizada
Es una técnica que permite un análisis del con-
tenido raquídeo como de los tejidos circun-
dantes.
Ventajas de la tomografía computarizada
– Permite la visualización de los cuerpos verte-
brales y del arco posterior en el plano axial.
– Evaluación del tamaño y configuración del
conducto raquídeo.
– Valoración de partes blandas paravertebrales.
– Reconstrucción multiplanar. Puede reformati-
zar las imágenes digitales axiales en imágenes
sagitales, coronales y oblicuas.
Inconvenientes de la tomografía computarizada
– Discontinuidad en el plano axial. Que puede
hacer que no visualicemos una fractura hori-
zontal, o subluxaciones o espondilolistesis de-
bido a la complejidad anatómica del raquis.
– No se diagnostican correctamente las curvatu-
ras del raquis.
–– Visualización inadecuada del contenido del
conducto raquídeo. Se puede solucionar usan-
do algún contraste.
Resonancia magnética
Es una técnica que supera las limitaciones de la
tomografía computarizada (TC). Valora muy bien
la alineación y curvatura de la columna, así
como su contenido raquídeo.
Consigue imágenes muy precisas que proporcio-
nan una información anatómica exacta en todas
Artrosis cervical
las direcciones del espacio. Además, es una téc-
nica que no irradia al paciente.
Las características de las imágenes obtenidas se
clasifican en tres grupos:
1. Potenciadas en T1. La intensidad de señal está
relacionada con el grado de magnetización,
por lo que los tejidos con un T1 corto (como
la grasa) tienen una intensidad de señal alta.
Los que tiene un T1 largo (músculo, líquidos,
como el líquido cefalorraquídeo, o pus) tie-
nen una señal baja.
2. Las imágenes potenciadas en densidad protó-
nica mostrarán con mayor señal y, por lo tan-
to, serán más blancas aquellas estructuras
constituidas por muchos átomos de hidrógeno
(al agua por ejemplo).
3. En las imágenes potenciadas en T2 se oscure-
cerán todos los tejidos excepto los que tienen
mayor cantidad de agua libre, que tienen un
T2 largo, que se traduce en una mayor inten-
sidad de señal. Por lo que los procesos tumo-
rales o inflamatorios, que tienen mayor canti-
dad de agua, se distinguen con facilidad15.
Electromiograma de extremidades superiores
Es útil para localizar las raíces nerviosas daña-
das, así como el grado de afectación.
Síndromes clínicos de la artrosis cervical con
manifestaciones radiculares y/o medulares
Estenosis de canal. Suele iniciarse en C5-C6 y C6-
C7. Puede presentar dos manifestaciones clínicas:
– Cervicobraquialgia. Se produce por afectación
de los agujeros de conjunción y recesos latera-
les por un osteófito, un disco herniado o por
ambos mecanismos. El dolor es unilateral, con-
tinuo con parestesias. Hay una disminución de
la sensibilidad en el dermatoma correspondien-
te y la disminución y/o abolición de algún re-
flejo. Para el diagnóstico radiológico nos harán
falta, aparte de las proyecciones de frente y
perfil, unas oblicuas y probablemente una re-
sonancia magnética (RM) y a menudo un elec-
tromiograma de la extremidad afecta.
– Mielopatía cervical progresiva. Por afectación
de la parte central del canal debida a osteó-
fitos discovertebrales posteriores o de las ar-
ticulaciones posteriores o, también, a un liga-
mento vertebral común calcificado. El inicio
es insidioso. En su forma definitiva es una
17
paraparesia espástica de predominio en miem-
bros inferiores. En la exploración hay pirami-
dalismo, hiperreflexia, espasticidad, signo de
Babinski y disminución de la sensibilidad vi-
bratoria de miembros inferiores. El diagnóstico
es por RM o por TC + mielografía.
Otros síndromes clínicos de artrosis cervical
Síndrome simpático cervical posterior
(síndrome cérvico-cefálico)
Hay problemas subjetivos inconstantes con tras-
tornos visuales, acúfenos, vértigos y cefaleas.
Barré y Lieou lo atribuyeron a irritación de las
fibras simpáticas que rodean a la arteria vertebral
por artrosis, pero es una hipótesis no probada.
Es posible con pacientes sin cervicoartrosis. Po-
siblemente guarde más relación con estados de-
presivos.
Insuficiencia vertebrobasilar
Es debida a una disminución de la luz de las arte-
rias vertebrales, generalmente por ateromatosis.
Teóricamente, una osteofitosis cervical importante
podría dar lugar a una compresión de la arteria y
provocar una isquemia transitoria, por ejemplo,
con los movimientos del cuello. Se trata de una
complicación muy rara, pues el déficit se compen-
sa con la otra arteria vertebral y con ramas de la
carótida interna. Debe sospecharse ante cuadros
bruscos de caída al suelo precipitados por movi-
mientos de rotación del cuello (drop attack)16.
Diagnóstico diferencial
Hay que hacerlo con otras posibles causas de
dolor cervical (Tabla 5).
Traumatismos
– Luxaciones.
– Lesiones de partes blandas.
– Síndrome del latigazo cervical. Es el cuadro
clínico que resulta de un traumatismo de la
columna cervical, pero que también puede
resultar de una conmoción cerebral o de la
concurrencia de ambos.
Según la clasificación de Quebek, la gravedad
de los trastornos asociados al latigazo cervical se
valora en cuatro grados (Tabla 6).
18 Arthros

Tabla 5. Principales causas de dolor cervical17 – Contractura muscular.

Traumatismos – Roturas musculares.
– Luxaciones
– Lesiones de partes blandas – Limitación en la movilidad del cuello.
– Síndrome del latigazo cervical
– Estados vertiginosos.
Enfermedades reumáticas
– Fibromialgia – Lesiones vasculares.
– Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes
– Polimiositis – Tinnitus.
– AR – Síntomas de la articulación temporomandibu-
– Poliartritis crónica juvenil
lar. Síndrome de estrés postraumático: con vi-
– Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías
– Espondiloartrosis y degeneración discal
vencias continuadas de la situación traumática
– Hiperostosis anquilosante vertebral con angustia y terror, irritabilidad, dificultad
Enfermedades óseas de concentración, insomnio… Requiere trata-
– Osteoporosis miento, ya que puede abocar a cuadros ansio-
– Osteomalacia sos y depresivos.
– Hiperparatiroidismo
– Síntomas psicológicos.
– Enfermedad de Pager
– Displasia ósea fibrosa – Síndrome del desfiladero torácico.
– Metástasis
Enfermedades locales de la región cervical – Síndrome poscontusión cerebral. Con un cua-
– Dolor miofascial dro de ansiedad, irritabilidad, falta de concen-
– Infecciones tración, insomnio y depresión.
– Espondilodiscitis
– Dolor lumbar.
– Enfermedades del tiroides
– Tortícolis – Zumbidos de oídos, sensación de mareo, bo-
Enfermedades del hombro rrosidad de la visión (breve e intermitente),
Dolor referido diplopía.
– Enfermedades de la vesícula biliar
– Absceso subfrénico – Disfagia.
– Infarto de miocardio y ángor
– Disfonía.
– Aneurismas de aorta
– Tumores del vértice pulmonar (pancoast) – Cuadros de paraplejia o tetraplejia.
– Cefaleas.
Las pruebas complementarias, generalmente, apor-
Puede aparecer la siguiente clínica: tan pocos datos para el diagnóstico de este sín-
drome. Por lo que el diagnóstico es, básicamente,
– Dolor cervical. Es el síntoma más frecuente. Apa-
clínico y, además, es importante el seguimiento
rece generalmente entre las 6 y las 72 horas del
de este tipo de pacientes.
accidente. Se trata de una cérvico-braquialgia
que no sigue un patrón de distribución radicular Las manifestaciones clínicas no son inmediatas,
y que se puede irradiar hacia la región interes- apareciendo al cabo de horas del accidente. Las
capular, clavícula, tórax y región subescapular. más comunes son cervicalgias, con limitación de

Tabla 6. Clasificación de Quebek

Grado Presentación clínica

Grado 0 No hay síntomas del cuello ni signos físicos
Grado 1 Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos
Grado 2 Síntomas del cuello y signos músculo-esqueléticos
2a  Dolor en algunos puntos, movilidad cervical normal
2b  Dolor en algunos puntos, movilidad cervical restringida
Grado 3 Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de los reflejos tendinosos
profundos, debilidad y déficit sensitivo
Grado 4 Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical
Artrosis cervical
la movilidad cervical y cefaleas. Si aparecen di-
sestesias puede ser aconsejable realizar alguna
exploración neurológica.
Si el cuadro doloroso se cronifica se acostumbra
a añadir comorbilidad psicopatológica que aún
hace más difícil el diagnóstico de lesión.
Enfermedades reumáticas
– Fibromialgia. Que puede coexistir con una ar-
trosis cervical. Se puede diferenciar si aplica-
mos los criterios de diagnósticos de la fibro-
mialgia (ACR, 1990), que son los siguientes:
  • Historia de dolor generalizado, que se defi-
ne como aquel que aparece en un paciente
que refiere dolor en hemicuerpo derecho e
izquierdo, así como encima y por debajo de
la cintura. Además, debe coexistir dolor en
el esqueleto axial.
  • Dolor a la palpación digital de 11 o más de
los siguientes 18 puntos (Tabla 5). La pre-
sión debe ser ejercida con una fuerza
aproximada de 4 kg.
 Es muy frecuente que los pacientes refieran
que el inicio de su dolor generalizado es en el
raquis cervical, sin unas características mecá-
nicas precisas y acompañado de múltiple sin-
tomatología como mareos, acúfenos, sequedad
de boca, visión borrosa, etc. Que no tienen
una explicación clara desde el punto de vista
de la anatomía funcional del raquis.
– Polimialgia reumática y arteritis de células gi-
gantes. El tipo de dolor de características in-
flamatorias, la afectación del estado general,
las pruebas de laboratorio, junto, si es preciso,
la biopsia de la arteria temporal, aclararan la
etiología18.
 El dolor es localizado en la cabeza y de co-
mienzo reciente. Aparece dolor a la palpación
de la arteria temporal o disminución en su
pulso. La velocidad de sedimentación globular
mayor o igual a 50 mm/hora por el método
Westergren. La biopsia muestra una vasculitis
con predominio de infiltrado celular mononu-
clear o inflamación granulomatosa, habitual-
mente con células gigantes mononucleares19.
– Polimiositis. La característica clínica dominan-
te es la debilidad muscular proximal simétrica.
Puede acompañarse de mialgias e hipersensi-
bilidad y, ocasionalmente, de atrofia y fibrosis
muscular. La analítica presenta un aumento de
enzimas musculares, el electromiograma pre-
senta cambios compatibles con inflamación y
19
en el examen histológico del músculo esque-
lético se aprecian alteraciones específicas in-
flamatorias20.
– Artritis reumatoide. La luxación atloidoaxoidea
es la manifestación más importante. La radio-
grafía lateral en flexión máxima permite detec-
tarla. De todas formas, la mayoría de enfermos
de AR con más de 10 años de evolución pre-
sentan una afectación cervical. Las lesiones
consisten en pinzamientos discales sin osteó-
fitos, luxaciones y espondilodiscitis. El labora-
torio y la presencia de artritis periféricas ayu-
dan al diagnóstico21.
– Espondilitis anquilosante y otras espondiloar-
tropatías. En estas enfermedades la afectación
cervical es frecuente. La diferencia está en el
tipo de dolor (en este caso es inflamatorio) y
en la radiología: erosiones, anquilosis de las
articulaciones interapofisarias y sindesmofitos.
La sacroileitis es prácticamente constante.
 La lesión inicial característica en la columna
vertebral es la erosión de los extremos anterio-
res de las plataformas vertebrales por entesitis
en la zona de inserción del anillo fibroso dis-
cal en el cuerpo vertebral (signo de Romanus).
La erosión borra los extremos de la concavidad
que forma la cara anterior del cuerpo vertebral
y conforma un cuerpo vertebral cuadrado. Con
el tiempo, la osificación reactiva invade las
fibras más externas del anillo fibroso discal y
tiende a formar un puente entre dos vértebras
contiguas: es el denominado sindesmofito, que
inicialmente aparece en la zona de transición
dorsolumbar y que luego se extiende en toda
la columna que adopta un contenido ondula-
do (columna en caña de bambú). En algunos
casos, la erosión de las inserciones del anillo
discal se generaliza a las plataformas vertebra-
les de dos vértebras contiguas dando una ima-
gen de discitis. La artritis interapofisaria poste-
rior es característica; en la región cervical, la
sinostosis de dichas articulaciones es, con fre-
cuencia, la primera lesión visible en las espon-
dilitis22.
 Los criterios diagnósticos más usados son los
de Nueva York modificados (Tabla 7).
 La valoración de los cambios radiológicos en
articulaciones sacroilíacas se hace en función
del grado de borrosidad de los márgenes arti-
culares y la presencia de esclerosis, erosiones
y pinzamiento.
 Hay, además, otros tipos de espondiloartropa-
tías:
20
Tabla 7. Criterios diagnósticos de la espondilitis
anquilosante (Nueva York, modificados)
– Dolor lumbar y rigidez de más de tres meses de
duración que mejora con el ejercicio y no se alivia en
reposo
– Limitación de la movilidad de la columna lumbar en
ambos planos, frontal y sagital
– Limitación de la expansión torácica según valores
normales corregidos en función de la edad y el sexo
– Sacroileitis bilateral de grado 2 o superior, o bien
unilateral de grado 3-4.
  • Espondiloartropatías indiferenciadas.
  •  Artritis psoriásica.
  •  Síndrome de SAPHO.
  •  Artritis reactivas. Síndrome de Reiter.
  •  Artritis enteropáticas.
 Los caracteres comunes en el grupo de espon-
diloartropatías son:
  • Sacroileitis radiográfica, con o sin espondi-
litis acompañante.
  • Artritis inflamatoria periférica variable, en-
tesitis y dactilitis.
  • Asociación con enfermedad inflamatoria in-
testinal crónica.
  • Asociación con psoriasis y otras lesiones
mucocutáneas.
  • Tendencia a inflamación ocular anterior.
  • Incremento de incidencia familiar.
  • Aortitis ocasional y bloque cardíaco.
  • No asociación al factor reumatoide.
  • Fuerte asociación al antígeno de histocom-
patibilidad HLA B2723.
– Hiperostosis anquilosante vertebral (DISH). Es
una enfermedad del aparato locomotor que
consiste en una osificación proliferativa del
periostio, los ligamentos, los tendones y sus
entesis, con afección predominante del esque-
leto axial. Generalmente es solo un hallazgo
radiológico, pero puede producir anquilosis,
desestabilización vertebral, compresiones me-
dulares o viscerales y trastornos en las articu-
laciones periféricas de naturaleza mecánica.
Se considera como un tipo de artrosis.
 El 25-50% de los pacientes presentan diabetes
o una curva de glucemia patológica. Existen
árboles familiares que sugieren la existencia de
un factor hereditario autosómico dominante.
 Es más frecuente en el varón (2:1). En el varón
aparece en el 6% de los mayores de 40 años
y en el 12% de los mayores de 70.
 Se inicia por osificaciones en la cara anterior
o anterolateral de los cuerpos vertebrales o
Arthros
bien por un triángulo de base externa situado
en la zona más periférica del anillo discal.
Puede llegar a cubrir las caras anteriores de los
cuerpos vertebrales y de los discos.
 Pueden darse en toda la columna, pero son
más frecuentes en la región dorsal media-baja.
La distribución no es uniforme, pudiendo sol-
dar dos o más vértebras, dejando otras com-
pletamente libres.
 También es muy frecuente la afectación de la
pelvis. Puede aparecer un aumento de densi-
dad de las crestas ilíacas, periostosis irregular
de los bordes ilíacos y del isquión, osificación
de los ligamentos iliolumbares y sacroisquiáti-
cos y puentes óseos en el borde inferior de las
sacroilíacas o en la parte superior de la sínfisis
púbica.
 Puede haber formaciones hiperostósicas en las
articulaciones periféricas, sobre todo en coxo-
femorales, aunque con menor frecuencia.
 Las manifestaciones clínicas vertebrales pue-
den ser:
  • Limitación de la movilidad vertebral.
  • Síndrome de sobrecarga dinámica del seg-
mento móvil. Las formaciones hiperostósi-
cas no son dolorosas. Pero puede aparecer
dolor en los discos no afectados por la hi-
perostosis, pero situados en zonas vertebra-
les anquilosadas, lo que sugiere que se tra-
ta de procesos degenerativos favorecidos
por la sobrecarga dinámica que representa
el ser único o el primer segmento móvil en
una columna anquilosada.
  • Síndromes por ocupación de espacio:
   ◾ Compresiones medulares. La osificación
del ligamento longitudinal posterior y de
los amarillos puede producir síndromes
mielocompresivos sobre todo en la región
cervical.
   ◾ Disfagia. Las formaciones hiperostóticas
situadas en la cara anterior de los cuerpos
vertebrales pueden producir compresiones
viscerales. Puede haber compresión sobre
el esófago en el cartílago cricoides24.
Otras
Prácticamente todas las enfermedades pueden
dar lugar a manifestaciones en el raquis cervical,
así un enfermedad ósea de Paget que afecte a
una sola vértebra cervical puede inducirnos a la
confusión e incluso puede ser difícil el diagnós-
tico diferencial con una metástasis.
Artrosis cervical
Las enfermedades metabólicas como el hiperpa-
ratiroidismo, la osteoporosis, la displasia ósea
fibrosa o la osteomalacia raramente se manifes-
taran como dolor mecánico.
La densitometría ósea, la gammagrafía ósea, la
RM y las pruebas de laboratorio nos permitirán
hacer el diagnóstico diferencial.
Síndromes locales de la región cervical
Infecciones
En este caso hay dolor inflamatorio, gran rigidez
y afectación del estado general. La gammagrafía
ósea con galio y/o leucocitos marcados nos serán
de gran ayuda.
Tortícolis
Es la presencia de dolor al movimiento del cuello
acompañado de incapacidad para mover la cabe-
za. El dolor puede irradiarse a hombros o cabeza.
La cabeza, generalmente, se mantiene torcida a
un lado y hay una posición extraña del mentón.
Las causas más frecuentes son: movimientos
bruscos del cuello, una lesión traumática, dormir
en posición incómoda, ansiedad, secundaria a
cervicoartrosis, una infección bacteriana o vírica
y el frío en la región cervical.
Enfermedades del hombro
Casi todas las enfermedades del hombro pueden
dar dolor cervical homolateral. Puede ser dolor
irradiado o por los trastornos provocados en la
movilidad.
Dolor referido
Siempre hay que tener en cuenta que procesos a
distancia pueden manifestarse con dolor en cue-
llo o nuca, como podría ser:
– Enfermedades de la vesícula biliar.
– Absceso subfrénico.
– Infarto de miocardio y angor.
– Aneurisma de la aorta.
– Tumores del vértice pulmonar.
21
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clasificación. Manual Ser de las Enfermedades Reumáticas.
4.ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A.;
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las Enfermedades Reumáticas. 4.ª edición. Madrid: Editorial
Médica Panamericana S.A.; 2004. p. 419-23.
22 Arthros

Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis:

a multicenter, randomized, placebo-controlled trial
Efecto del ácido hialurónico en cadera con osteoartritis sintomática: un ensayo clínico aleatorizado
multicéntrico controlado con placebo
Richette P, Ravaud P, Conrozier T, et al.
Arthritis Rheum. 2009;60(3):824-30

Objetivo: Evaluar la eficacia y tolerabilidad de La aleatorización fue realizada informática-

una inyección intraarticular (IA) en dosis única,
de ácido hialurónico (HA) para el tratamiento de
la OA de cadera.
Métodos: Se llevó a cabo un ensayo clínico pa­
ralelo, aleatorizado, con control de placebo y
multicéntrico durante tres meses. Los pacientes
(mayores de 30 años) con OA sintomática en la
cadera (puntuación para el dolor de > 40 mm
en una escala visual análoga [VAS]) y un grado
de K/L de 2 o 3 se distribuyeron de modo alea-
torizado para recibir una inyección IA guiada
por fluoroscopia de HA (2,5 ml) o de placebo
(2,5 ml). A los pacientes se les hizo el segui-
miento durante tres meses. La variable princi-
pal medida fue la puntuación del dolor en una
VAS (100 mm) en el tercer mes comparándolo
con los datos iniciales. Otras variables secunda-
rias fueron la proporción de respuesta definida
por los criterios de la Osteoarthritis Research
Society International; las puntuaciones de do-
lor, rigidez e invalidez en el Western Ontario
and McMaster Universities Osteoarthritis Index;
y la valoración global del médico y del paciente.
mente. Se pusieron en envases iguales numerados
tanto el placebo como el HA, y las jeringuillas se
cubrieron con capuchones. Los resultados valo-
rados por los médicos eran en ciego para consi-
derar el grupo asignado.
Resultados: Se aleatorizaron 85 pacientes entre
el grupo de HA (n = 42) y el grupo del placebo
(n = 43). Las características de ambos grupos al
principio eran similares. A los tres meses, el des-
censo de la puntuación para el dolor no es di-
ferente entre el grupo HA y el grupo placebo
en el análisis por intención de tratar (ITT) (me-
dia ± SD descendió 7,8 ± 24,9 mm con HA vs
9,1 ± 27,4 mm con placebo; p = 0,98). La tasa
de respuesta fue del 33,3% en el grupo HA y del
32,6% en el grupo placebo (p = 0,94). Otras
variables secundarias no mostraron diferencias
entre los grupos, y no se usó medicación de res-
cate ni se observó más frecuencia de AE.
Conclusión: Nuestros hallazgos indican que
una única inyección IA de HA no es más efectiva
que el placebo en el tratamiento de los síntomas
de la OA de cadera.

Comentario: En este estudio correctamente diseñado no se observan diferencias entre aplicar tra-
tamiento con HA respecto a placebo, a nivel de OA de cadera. Si bien su eficacia ha sido demos-
trada en OA de rodilla, y así lo comprobamos en la práctica clínica, la OA de cadera no parece
seguir el mismo patrón. El efecto placebo en este caso puede asemejarse al del lavado de ca-
dera al realizar una inyección de líquido que distiende la cápsula y reduce la inflamación por
enfriamiento, aunque sin evacuación del líquido. Está claro que el tratamiento de la OA de cadera
sigue siendo errático y que, hasta llegar a la indicación del recambio, es muy posible que debamos
basar el tratamiento en las terapias específicas (condroitina sulfato, etc.) y analgésicas de las que
disponemos.

Bibliografía comentada 23

The effects of exercise and weight loss in overweight

patients with hip osteoarthritis: design of a prospective
cohort study
Los efectos del ejercicio y la pérdida de peso en pacientes con artrosis en la cadera y sobrepeso:
diseño de un estudio de cohortes prospectivo
Paans N, Van den Akker-Scheek I, Van der Meer K, Bulstra SK, Stevens M
BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:24

Antecedentes: La artrosis en la cadera está re- con evidencias clínicas y radiográficas de OA en

conocida como una fuente de incapacidad, con
dolor e impotencia funcional como síntomas prin-
cipales. Una sociedad anciana y un número cre-
ciente de población con sobrepeso, que se con-
sidera un riesgo de OA, contribuye al creciente
número de casos de OA de cadera. En la rodilla
de los pacientes OA, el ejercicio como tratamien-
to único está demostrando ser una contribución
muy efectiva contrarrestando el dolor y la fun-
cionalidad física, pero la combinación de pérdi-
da de peso y ejercicio ha demostrado ser mucho
más efectiva. El ejercicio también es efectivo como
tratamiento de los pacientes con OA de cadera,
sin embargo faltan evidencias en referencia a la
combinación de pérdida de peso y ejercicio. Con-
secuentemente, el objetivo de este estudio es ob-
tener una primera impresión de la efectividad po-
tencial de la pérdida de peso combinada con el
ejercicio en los pacientes con sobrepeso que pa-
decen OA en la cadera.
Métodos: Éste es un estudio de cohortes pros-
pectivo. Serán incluidos los pacientes con 25 años
o más, sobrepeso (IMC > 25) u obesos (IMC > 30),
la cadera y capacitados para asistir a sesiones de
ejercicio. La intervención consiste en un progra-
ma de ocho meses con un estilo de vida de ejer-
cicio y pérdida de peso. La meta principal es
incrementar la capacidad aeróbica, la pérdida de
peso y el estímulo de un estilo de vida activo y
bajo en calorías.
Resultados: El resultado principal es un auto-
informe del funcionamiento físico. Los resulta-
dos secundarios incluyen el dolor, la rigidez, la
calidad de vida en relación a la salud y el gra-
do de actividad habitual. También se midieron la
pérdida de peso, en kilos, y el porcentaje de masa
magra.
Discusión: Los resultados de este estudio pue-
den dar una primera impresión de la efectividad
potencial de un programa que combinaba ejer-
cicio y pérdida de peso en pacientes con OA en
la cadera. Una vez que este programa se mues-
tre como efectivo, podrá mostrar relevancia para
posponer el momento del recambio total articu-
lar de la cadera.

Comentario: Los resultados de este estudio y su posterior evaluación deberán ser muy tenidos en
cuenta. Es bien conocido el efecto del exceso de peso sobre las articulaciones y, sobretodo, de ro-
dilla. En cadera puede que las evidencias no sean tan claras, por tanto un trabajo dedicado a la
pérdida de peso y mantener un peso óptimo y que se demuestre una mejora de la clínica y evolución
articular de la cadera es muy importante. Primero, porque no existen grandes terapias que puedan
frenar esta evolución y, luego, porque sería el método de prevención secundaria (y en algunos
casos primaria) de actuación de elección.

24 Arthros

Osteoarthritis and risk of fractures

Osteoartritis y riesgo de fracturas
Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L
Calcif Tissue Int. 2009 Feb 23

Objetivo: Llevamos a cabo un estudio de casos-
controles sobre los efectos de la OA en el riesgo
de fracturas.
Método: La variable principal era la OA, y las
variables confusionales que se usaron fueron
los diuréticos, medicación antihipertensiva y
analgesia.
Resultados: Encontramos 124.655 casos de
fracturas y 373.962 controles iguales en edad
y género. La OA se asoció con un descenso del
riesgo de cualquier fractura tanto en cadera,
antebrazo y espinales. En general se presentó una
tendencia descendente en el riesgo de fracturas
con el aumento del tiempo desde el diagnóstico
de OA. El efecto de las fracturas en aquellas zonas
ricas en hueso cortical, como la cadera, en general
era mayor que en aquellas zonas del esqueleto
ricas en hueso trabecular, como en la columna.
En general, la OA de cadera y rodilla se ha
asociado con un descenso del riesgo de fracturas
junto con el tiempo de diagnóstico de la OA,
mientras éste no sea un caso de OA en otras
localizaciones.
Conclusiones: La OA parece estar asociada con
un descenso del riesgo de fracturas en múlti-
ples localizaciones del esqueleto, así como de
zonas lejanas a la localización de la OA. Esto
puede indicar los efectos sistémicos de la forta-
leza ósea, especialmente en áreas ricas en hueso
cortical.

Comentario: Este trabajo es sumamente interesante, ya que podíamos intuir precisamente lo

contrario: que a una población longeva con mayor OA, la presencia de osteoporosis y, por
consiguiente, de fracturas, pudiera ser también muy prevalente. Contrariamente, pues, el hecho,
probablemente, de una mayor presencia de hueso cortical por la presencia de osteófitos, y
cuanto más avanzado, más podría favorecer el retraso o la ausencia de osteoporización del
hueso adyacente. Posiblemente un estudio mejor definido y con estudio histológico pueda
explicar este hallazgo tan llamativo.

Bibliografía comentada 25

OARSI-OMERACT definition of relevant radiological

progression in hip/knee osteoarthritis
Definición OARSI-OMERACT de la progresión radiológicamente relevante en la artrosis de cadera/rodilla
Ornetti P, Brandt K, Hellio-le Graverand MP, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2009 Feb 9

Antecedentes: La amplitud del espacio arti-
cular (JSW) evaluado en milímetros en los ra-
yos X simples es la técnica óptima más frecuen-
temente reconocida para evaluar la progresión
estructural de la OA. Los datos obtenidos pue-
den estar presentes a nivel del grupo (p. ej. la
media ± la desviación estándar de los cambios).
Dicha presentación hace difícil la interpreta-
ción de la relevancia clínica de los resultados
informados. Por lo tanto, la presentación a nivel
individual (p. ej. % progresiones) parece más
atractiva, pero requiere la determinación de un
límite. Se han propuesto muchas metodologías
para definir los límites del JSW: límites elegidos
arbitrariamente, límites basados en la validez para
predecir un objetivo relevante tal como el reque-
rimiento de un recambio articular total o límites
basados en la medida del error como la diferen-
cia mínima detectable (SDD).
Objetivos: El objetivo de esta iniciativa OAR-
SI-OMERACT era definir un límite evaluable
en milímetros en placas de rayos X simples acer-
ca de cómo un cambio en el JSW puede ser con-
siderado como relevante en pacientes con OA
en la cadera y la rodilla.
Métodos: El primer paso consistió en una bús-
queda sistemática en la literatura representada uti-
lizando la base de datos de Medline disponible en
julio de 2007 para obtener todos los manuscritos
publicados entre 1990 y 2007 informando sobre
un valor límite en JSW evaluados en milímetros
a cualquier nivel en la rodilla o la cadera. El se-
gundo paso consistió en un consenso basado en
el mejor conocimiento de 11 expertos con el apo-
yo de las evidencias disponibles.
Resultados: Entre los 506 artículos selecciona-
dos en la búsqueda, 47 informaban sobre límites
del JSW en milímetros. Había una amplia hete-
rogenicidad en valores límites, en cualquiera de
las metodologías de las localizaciones de la OA
consideradas (p. ej. de 0,12 a 0,84 y de 0,22 a
0,78 mm para la rodilla –siete estudios– y cadera
–siete estudios–, respectivamente, cuando consi-
deramos los datos obtenidos basados en la fia-
bilidad). Basándonos en los datos extraídos de la
literatura, el comité de expertos propuso una de-
finición de cambio relevante en el JSW basado
en los rayos X simples, o un absoluto cambio
del JSW en milímetros y en la medida del error,
p. ej. el cálculo del SDD utilizando la técnica
Bland y Altman. Los resultados de los análisis
del JSW se suelen expresar en términos de una
variable dicotómica (p. ej. progresiones sí/no);
un paciente con un cambio en el JSW durante el
estudio sobre tal SDD podría satisfacer la defi-
nición de «progresión». Además, el estudio pilo-
to tenía como objetivo en su evaluación la me-
dida del error que puede diseñarse para reflejar
las diferentes características del estudio primario,
que estará basado en el análisis de los hallazgos
radiológicos (características de los pacientes,
características de los centros, lectores).
Conclusión: Esta iniciativa, basada tanto en la
medicina basada en la evidencia (búsqueda sis-
temática en la literatura) como en una aproxima-
ción a la opinión de los expertos dio como resul-
tado una propuesta de definición de la progresión
de la OA radiográficamente relevante para ser
usada como variable en los ensayos clínicos y
también recomendaciones en el manejo del estu-
dio de la fiabilidad permiten dicha definición.

Comentario: Aunque en este trabajo aún no se define claramente el motivo u objetivo del estudio,
es muy interesante plantear un índice de evaluación radiológica para OA. Así como disponemos ya
de una herramienta en artritis reumatoide, básica en cualquier estudio y ensayo clínico para evaluar
eficacia de tratamientos o evoluciones de pacientes, no ocurre lo mismo en la OA. Así pues, dispo-
ner de un índice que mida o evalúe la progresión de pacientes con OA, principalmente de rodilla
y cadera, hará que todos los trabajos que se realicen sean mejor valorados, ya que hoy día las es-
calas de que disponemos no permiten evaluar cambios a corto plazo.

26 Arthros

Comparative analysis of gene expression profiles

between the normal human cartilage and the one
with endemic osteoarthritis
Análisis comparativo de los perfiles de expresión genética entre el cartílago humano normal
y uno con osteoartritis endémica
Wang WZ, Guo X, Duan C, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(1):83-90. Epub 2008 Jun 24

Objetivo: Investigar las diferencias en el perfil
de expresión genética del cartílago articular adul-
to con OA endémica, enfermedad de Kashin-Beck
(KBD) y las mismas regiones en una articulación
normal.
Métodos: La expresión del perfil de ARN men-
sajero del cartílago articular con KBD, diagnos-
ticado de acuerdo a los «criterios diagnósticos
de la enfermedad de Kashin-Beck en China», se
comparó con la del cartílago normal. El ARN total
aislado separadamente de nuestros cuatro pares
de muestras de KBD y normales se evaluó por mi­
croarray de oligonucleótidos. Estos datos fue-
ron confirmados por amplificacion cuantitativa
de la reacción reversa en cadena de la polimera-
sa en tiempo real y fueron comparados con ex-
perimentos publicados anteriormente.
Resultados: Unas 4.100 transcripciones, que
correspondían al 35% de las transcripciones ex-
presadas, mostraron al menos dos veces las di-
ferencias en la expresión entre pares de mues-
tras de tejido de cartílago. Aproximadamente el
2% de los genes expresados (79, 55 genes expre-
sados en KBD > normal; 24 genes expresados
en KBD 120 ng/ml; p < 0,005) fueron expresa-
dos comúnmente en los cuatro tipos de mues-
tras. Los niveles de C2C también fueron más
bajos en MSOA (9,7 ± 2,3 ng/ml) versus IHOA
(11,4 ± 3,2 ng/ml; p = 0;03. OR = 0,26 para
C2C >10 ng/ml, p = 0,02). Hubo una correla-
ción inversa entre JSW y C2C sólo en pacientes
con IHOA (r = 0,50; p = 0,02). La expresión de
algunos genes relacionados con el metabolismo,
apoptosis, proliferación celular y actividad de
degradación del cartílago fue significativamente
diferente en el cartílago KBD que en el cartílago
normal.
Conclusión: La OA de cadera, en pacientes con
MSOA podría estar relacionada con una altera-
ción en el metabolismo del C II, que podría dar
como resultado un deficiente proceso de repa-
ración del colágeno tipo II. La relación signi-
ficativa entre C2C e IHOA sugiere que este
marcador es de valor en la evaluación de la de-
gradación del cartílago en pacientes con una sola
articulación involucrada. Las diferencias entre
el cartílago KBD y el normal exhibieron un pa-
trón similar entre las muestras examinadas, in-
dicando la presencia de mecanismos comunes
principalmente, incluyendo el metabolismo con-
drocítico y la apoptosis, que contribuyen a la des-
trucción del cartílago en la enfermedad de KBD.

Comentario: En este trabajo se evalúa la presencia de OA en un modelo concreto de pacientes y

se compara con sujetos sanos. Se evidencia un diferente patrón genético, evidenciando una posible
relación entre la actividad catabólica sobre el cartílago y la presencia de factores metabólicos que
pudieran promoverla. Así pues, podemos intuir que existirían diferentes tipos de OA según sea la
causa inicial que la motive, es decir, según el patrón genético de cada paciente.

Bibliografía comentada 27

Differential expression of GADD45beta in normal

and osteoarthritic cartilage: potential role in homeostasis
of articular chondrocytes
Expresión diferencial de la GADD45beta en cartílago normal y osteoartrítico:
papel potencial en la homeostasis de los condrocitos articulares
Ijiri K, Zerbini LF, Peng H, et al.
Arthritis Rheum. 2008 Jul;58(7):2075-87

Objetivo: Nuestro estudio previo sugería que la
detención del crecimiento y la proteína 45 beta
(GADD45beta) daño-inducible prolongaban la su-
pervivencia de los condrocitos hipertróficos en
los embriones de ratón en desarrollo. Así pues,
se emprendió el estudio para investigar si la
GADD45beta juega algún papel en el cartílago
articular adulto.
Métodos: Los perfiles de expresión génica del
cartílago procedente de pacientes con OA en fase
tardía se compararon con los de pacientes con
OA en fase temprana y con controles normales
en dos análisis microarray separados. Las ca-
racterísticas histológicas fueron graduadas usan­
do la escala Mankin, y la GADD45beta fue
localizada mediante inmunohistoquímica. Se
transdujeron condrocitos humanos con ARN
pequeño de interferencia (siRNA)-GADD45be-
ta o GADD45beta-FLAG. Se analizaron los ni-
veles de GADD45beta, COL2A1 y de ARN men­
sajero mediante la reacción reversa en cadena
de la polimerasa a tiempo real, la actividad de los
promotores fue analizada mediante transducción
transitoria. La muerte celular se detectó median-
te la coloración Hoechst 33342 de la cromatina
condensada.
Resultados: La GADD45beta se expresó en ni-
veles mayores en los donantes normales y en
aquellos con OA temprana que en pacientes con
OA en fases tardías. Todos los núcleos de con-
drocitos en el cartílago normal se inmunotiñeron
para la GADD45beta. En el cartílago con OA tem-
prana, la GADD45beta se distribuía de forma
variable en los grupos de condrocitos, en las cé-
lulas de las zonas media y profunda, y en los os-
teófitos. En contraste, la expresión de COL2A1,
otros genes de colágeno y factores asociados
con el desarrollo esquelético eran favorecidos en
la OA en fase tardía, en comparación con la OA
en fase temprana y con el cartílago normal. En los
experimentos de sobreexpresión y de precipita-
ción, la GADD45beta dismunuyó la expresión del
COL2A1, del ARNm y la actividad del promo-
tor. La sobreexpresión de la NF-kappaB incre-
mentó la actividad promotora de la GADD45be­ta,
el siRNA-GADD45beta disminuyó la superviven-
cia celular per se y aumentó la muerte celular por
el factor de necrosis tumoral α inducido en con-
drocitos articulares humanos.
Conclusión: Estas observaciones sugieren que la
GADD45beta podría jugar un papel importante
en la regulación de la homeostasis del condro-
cito mediante la regulación de la expresión gé-
nica del colágeno y estimulando la supervivencia
celular en cartílago de adultos normales y en OA
temprana.

Comentario: En este estudio básico se intuye una posible acción protectora de la apoptosis del con-
drocito mediante la expresión de GADD45beta, aumentando así la supervivencia del condrocito y,
en consecuencia, del cartílago articular. Así pues, se abre una posible vía de actuación a nivel de te-
rapia génica de cara al futuro. Si se consiguiera estimular la supervivencia del condrocito humano
en pacientes con OA, se podría ver enlentecida o frenada la evolución de la misma.

28 Arthros

Prevalence of concurrent lumbar and cervical arthrosis:

an anatomic study of cadaveric specimens
Prevalencia de la concurrencia conjunta de osteoartritis cervical y lumbar:
estudio anatómico en cadáveres
Master DL, Eubanks JD, Ahn NU
Spine. 2009;34(8):E272-5

Objetivo: Determinar la prevalencia de OA com- Resultados: La coexistencia de OA lumbar y

binada a nivel lumbar y cervical en una amplia
muestra poblacional, y evaluar su asociación con
la edad, sexo y raza. La prevalencia de OA cervical
y lumbar, y su coexistencia no ha sido definida.
Métodos: Los segmentos cervicales y lumbares
de 234 columnas de cadáveres fueron exami-
nados por un mismo investigador, mediante la
evidencia de OA facetaria y del platillo. La OA
fue estratificada de 0 a IV. La raza, edad a la
muerte y sexo de cada espécimen fue registrado.
Se usó un análisis de regresión lineal múltiple
para evaluar la asociación entre las diferentes
variables, con significancia para valores p < 0,05.
La prueba de T se realizó para analizar posibles
diferencias entre la gravedad de la OA lumbar
y cervical entre pacientes con edades similares.
cervical se presentó en el 80% de los casos.
Los distintos análisis mostraron una asocia-
ción significativa (p < 0,01) entre OA lumbar y
OA cervical, y entre la edad y la OA cervical.
La raza y el sexo no se correlacionó con nin-
guna de ellas. Los pacientes de cada década
mostraron mayor grado de afectación de OA
lumbar con respecto a la OA cervical.
Conclusiones: La concurrencia de OA lum-
bar y cervical es una situación común. La
OA lumbar al avanzar la edad se asocia con OA
cervical, independientemente de la raza y el
sexo. La OA lumbar precede a la OA cervi-
cal. Estos hallazgos sugieren un componente
subyacente para el desarrollo de la OA de
columna.

Comentario: Tanto la OA cervical como lumbar son frecuentes, ambas son más prevalentes cuanto
mayor es la edad. Aun así, no conocemos bien qué pacientes pueden desarrollar ambas entidades
y cuáles no. En este trabajo se demuestra esta asociación, y que ésta es muy frecuente. Conocer
qué variables se presentan en este subgrupo amplio se hace indispensable para iniciar una investi-
gación más profunda acerca de qué factores pueden favorecer su aparición conjunta. Estos pacientes
probablemente presenten cuadros de dolor espinal extensos y progresivos, con la consiguiente
disminución de su capacidad funcional y su calidad de vida.