Mi enfoque para el tratamiento de la

esclerodermia
Resumen
La esclerosis sistmica (esclerodermia) es nica entre las enfermedades
reumticas, ya que presenta el desafo de la gestin de una enfermedad
autoinmune multisistmica crnica con una vasculopata obliterante
generalizada de las arterias pequeas que se asocia con diversos grados de
fibrosis tisular. El sello distintivo de la esclerodermia es la heterogeneidad
clnica con subconjuntos que varan en el grado de expresin de la
enfermedad, de rganos participacin, y el pronstico final. Por lo tanto, el
trmino esclerodermia se utiliza para describir a los pacientes que tienen las
manifestaciones ms comunes, mientras que existe un curso clnico muy
variable que abarca desde los hallazgos leves y sutiles hasta la presentacin
multisistmica
potencialmente
mortal.
El
mdico
debe
identificar
cuidadosamente cada paciente para comprender las manifestaciones y el nivel
de determinadas actividades de la enfermedad para decidir el tratamiento
apropiado. Esto es particularmente importante en el tratamiento de un
paciente con esclerodermia porque no existe un tratamiento que se ha
demostrado modifique el curso general de la enfermedad, aunque hay terapia
que se dirige rganos especficos antes de que ocurra un dao irreversible
mejorando tanto la calidad de vida y supervivencia. Esta revisin describe
nuestro enfoque definido por la evidencia, opinin de los expertos y nuestra
experiencia en el tratamiento los pacientes. La esclerodermia
es una
enfermedad multisistmica de variable expresin, por lo que cualquier plan de
tratamiento debe ser integral, pero al mismo tiempo el enfoque sobre la
afeccin dominante a algn rgano. El objetivo del tratamiento es mejorar la
calidad de vida, reduciendo al mnimo el dao a algn rgano especfico, su
participacin y la subsecuente enfermedad que pueda comprometer la vida. Al
mismo tiempo los factores diarios que alteran alguna funcin deben abordarse,
como la nutricin , el dolor, la falta de condicionamiento, desuso msculoesqueltico , condiciones de comorbilidad y los aspectos emocionales de la
enfermedad, tales como el miedo, la depresin, y lo abstinencia social
causados por la desfiguracin.
La esclerodermia es una enfermedad rara, con una prevalencia estimada en los
Estados Unidos de 276 a 300 casos por millones y una incidencia de
aproximadamente 20 casos por milln por ao. Las hembras son ms
comnmente afectadas que los hombres (4,6 a 1) y tiende a ser ms grave
entre los afroamericanos y los nativos americanos que en los caucsicos. Es
poco frecuente en los nios, tiene una edad pico de aparicin de
aproximadamente a los 45 a 60 aos y tiene un peor pronstico en individuos
de ms edad, por ejemplo; existe una mayor riesgo de desarrollar hipertensin
pulmonar (HP) con aparicin en edad tarda de la enfermedad (> 65 aos). La
esclerodermia es una compleja enfermedad polignica. Un estudio reciente de
todo el genoma confirm una fuerte asociacin con el complejo mayor de
histocompatibilidad y la autoinmunidad. Los casos mltiples en familias son
poco comunes, pero ocurren con un riesgo relativo entre los familiares de
primera lnea, relativamente de 13 (IC del 95 %, 2,9 a 48,6 , p < 0,001), con

una tasa de recurrencia del 1,6% en las familias contra 0.026 % en el estudio
poblacional. Un estudio general en pares de gemelos reportaron una tasa
global de concordancia de la enfermedad en slo 4.7%, tasa que es la misma
para ambos pares de gemelos monocigticos y dicigticos. Slo las pruebas
circunstanciales han implicado desencadenantes ambientales , incluyendo
slice y solventes. Es probable que una respuesta inmune al cncer sea otro
factor desencadenante de la enfermedad en un subconjunto de pacientes.
La esclerodermia provoca malestar fsico significativo, es desfiguran, y puede
disminuir la esperanza de vida normal. Hay informes de supervivencia a los 10
aos, mejorado desde la dcada de 1970 (54%-60%) a 1990 (66%.78%). Esta
mejora es probablemente debido a la previa deteccin de la enfermedad y
mejor manejo de la enfermedad orgnica especfica, especialmente el xito del
tratamiento de la crisis esclerodermica renal (CSR) con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los factores de riesgo para
aumento de la mortalidad incluyen raza afroamericana, inicio de la enfermedad
en edad tarda, la presencia de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) o HP y
calificacin alta de la evaluacin para la piel modificada de Rodnan para la
rpida progresin de la enfermedad de piel. La esclerodermia a menudo causa
importante discapacidad y mala calidad general de la vida (MCV). Son comunes
la insatisfaccin con la apariencia y el malestar social, debido a la angustia de
la imagen corporal, las cuales muchas veces no son manejadas
adecuadamente.

Realizando el diagnstico
La deteccin precoz de la esclerodermia ofrece la oportunidad de manejar el
proceso de la enfermedad antes del dao y fibrosis que conducen a una
insuficiencia orgnica y malos resultados. La primera seal ms comn de la
esclerodermia es el fenmeno de Raynaud (FR), un problema clnico de fro y
estrs inducido por vasoespasmo de las arterias digitales y de las arteriolas
cutneas implicadas en la termorregulacin del cuerpo. El fenmeno de
Raynaud se produce por una variedad de razones en aproximadamente el 3% a
5% de la poblacin general. La mayora de los casos se deben al FR primario,
un trastorno benigno sin enfermedad sistmica. El FR primario generalmente
se desarrolla en los individuos ms jvenes (20s -30s) en comparacin con el
asociado a la esclerodermia. El Fenmeno de Raynaud asociado con
esclerodermia se distingue del primario por su estado serolgico positivo,
anomalas capilares del lecho ungueal y la gravedad de los eventos en la
frecuencia, la duracin y la morbilidad relacionada con el paciente; a menudo
tambin es acompaada por inflamacin y la rigidez en los dedos y/o la
presencia de lceras isqumicas digitales o inflexin de las puntas digitales.
Despus de la aparicin del FR, los pacientes pueden ser asintomticos
durante aos, o pueden rpidamente desarrollar otros sntomas y signos
tempranos de actividad de la enfermedad, como la fatiga, prdida de peso,
dolor musculoesqueltico, enfermedad de reflujo gastrointestinal, cambios
capilares del lecho ungueal, y edema en las extremidades o engrosamiento
obvio en la piel.
El engrosamiento de la piel es el hallazgo fsico ms obvio, conduce a un
diagnstico de esclerodermia, pero el patrn y el grado de la participacin de la
piel varan mucho entre pacientes. En 1980, un estudio multicntrico,

cooperativo define un diagnstico de esclerodermia al criterio principal de

engrosamiento de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalngicas o 2
de 3 criterios menores de cicatrices digitales de picaduras, esclerodactilia, o
fibrosis pulmonar bibasilar en la radiografa de trax. Tambin se ha utilizado
como criterio de diagnstico la presencia de al menos 3 de las 5 caractersticas
del sndrome CREST (calcinosis, FR, dismotilidad esofgica, esclerodactilia,
telangiectasia). En la actualidad se aprecia que estos criterios no pueden
identificar a los pacientes con enfermedad temprana, aquellos con hallazgos
cutneos limitados, o pacientes sin enfermedad de la piel (esclerosis sistmica
sin esclerodermia).
Se argumenta que los pacientes con FR tpico definido, con cambios capilares
del lecho ungueal y la presencia de un anticuerpo esclerodermico especfico
puede ser diagnosticada de esclerodermia porque estos resultados indican una
probabilidad muy alta (80%) de desarrollo de manifestaciones definidas de
esclerodermia dentro de un corto de periodo. El Nuevo Colegio Americano de
Reumatologa y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) estn
desarrollando criterios de clasificacin de la esclerodermia por un grupo de
expertos para ayudar en el diagnstico temprano de la esclerodermia. Por lo
tanto, si el mdico se enfrenta con un paciente con reciente aparicin de FR
definido, particularmente en individuos de edad avanzada, debera considerar
la esclerodermia como causa y le realizar un examen cuidadoso de los
sistemas y un examen especfico, incluyendo una vista ampliada de los
capilares del lecho ungueal, la bsqueda de telangiectasia y cambios en la piel.
En ste contexto es oportuno ordenar autoanticuerpos relacionados con
esclerodermia. La deteccin temprana de la enfermedad establece las bases
para una mayor investigacin y la definicin de las intervenciones.
PRINCIPIOS DE LA GESTIN
Definir el fenotipo clnico
Una vez que se sospecha del diagnstico de la esclerodermia, el fenotipo o el
subtipo especfico de la enfermedad debe ser definido por el examen clnico
cuidadoso y las pruebas de laboratorio apropiadas. Cada subtipo clnico tiene
caractersticas nicas y diferentes riesgos para complicaciones de rganos. En
1988, una organizacin internacional de expertos clasific a los pacientes en 2
subtipos principales por la extensin de la esclerosis en la piel mediante el
examen fsico: limitada (manos, antebrazos, pies, piernas, y cara) y difuso
(extremidad proximal y distal o la participacin del tronco). La razn es que
estos 2 subconjuntos se distinguieron entre s clnicamente y serolgicamente
y stas diferencias aaden pequeas decisiones en el tratamiento . Otros no
estn de acuerdo y ahora creen que un fenotipado ms refinado tanto clnica
como serolgicamente puede proporcionar pautas importantes al tratamiento y
los predictores de expresin de la enfermedad. Por ejemplo , el sndrome de
CREST entra en el subtipo limitado tradicional , sin embargo, la evidencia
sugiere que la supervivencia es mejor en los pacientes con el sndrome de
CREST que en un grupo intermedio de pacientes del grupo limitado con
cambios en la piel que se extienden sobre el antebrazo. Asimismo, este grupo
intermedio tiene mejor pronstico en comparacin con aquellos con
enfermedad cutnea difusa. Aunque la enfermedad de la piel es a menudo la
caracterstica clnica ms notable, el proceso de la enfermedad es ms all de
la piel. Los otros principales rganos diana que pueden estar involucrados
incluyen la circulacin perifrica, el tracto gastrointestinal, los riones, los
pulmones, el corazn y el sistema msculo-esqueltico. La gran mayora de los

expertos utilizan la clasificacin tradicional de lo publicado, pero para la

gestin de la prctica del da a da se utiliza un sistema que define el buen
fenotipado" con la estratificacin de los pacientes, se considera un patrn de la
piel, el estado de actividad de la enfermedad, y la participacin de rganos
asociados con el apoyo de estudios de laboratorio. Es notable que cuando hay
una velocidad rpida del engrosamiento de la piel y mayor extensin, se
incrementa el riesgo de gravedad de enfermedad en rganos internos con peor
pronstico. El mdico debe determinar cuidadosamente no slo el patrn de la
enfermedad de la piel, sino tambin el ritmo de cambios en la piel, tanto
histricamente como con exploracin serial. Un mtodo fiable y reproducible es
el uso de la puntuacin de la piel tradicional modificado Rodnan se realiza
pellizcando 17 reas del cuerpo y cada uno se punta de 0 (normal) al 3 (muy
gruesa). La evaluacin de la piel, junto con marcadores serolgicos y los
pacientes subtipo ayudan a predecir el curso de la enfermedad.
Definir el estadio clnico de la enfermedad
La biologa de la esclerodermia es compleja y dinmica con las caractersticas
de inflamacin, autoinmunidad, lesin de los tejidos, y fibrosis. La tradicional
puntuacin de la piel Rodnan modificada proporciona idea de la extensin y la
gravedad de la enfermedad, pero sin la evaluacin constante no medir la
calidad o actividad del proceso de la piel. Es esencial que el mdico evale la
etapa biolgica de la enfermedad mediante la distincin de la severidad y del
dao irreversible de la actividad de la enfermedad. Por ejemplo, en el subtipo
de pacientes con enfermedad cutnea difusa hay un natural curso de cambios
en la piel que se mueve de una fase inflamatoria edematosa a una no
inflamatoria fase fibrtica. Ambos hacen que en el examen de la piel se sienta
gruesa, pero la textura y la calidad de la piel difieren en cada fase. En la fase
edematosa el paciente experimenta molestias difusas del tejido blando y
comezn, la piel aparece eritematosa, con edema sin fvea. Durante la fase
activa las reas involucradas muestran prdida de cabello y de grasa
subcutnea, cambios en la pigmentacin de la piel y pequeas ppulas en
reas de trauma. La fibrosis profunda puede resultar por la friccin de los
tendones, causando molestias en las articulaciones, rigidez, y rango de
movimiento restringido. En la mayora de los pacientes con enfermedad
cutnea difusa temprana, la piel sigue empeorando y luego alcanza su mximo
en aproximadamente 12 a 18 meses, despus de lo cual la piel comienza a
evolucionar lentamente y suavizar potencialmente, con el tiempo deja el tejido
fibrtico con mala pigmentacin residual o reas atrficas. Durante la fase
activa de la piel hay un aumento del riesgo de la aparicin del compromiso de
los rganos internos. Este aumento del riesgo sugiere que las lesiones
sistmicas y orgnicas pueden ser clnicamente silenciosas pero
biolgicamente est en marcha desde antes de la presentacin clnica
temprana del progreso de la enfermedad en la piel. En la esclerodermia difusa,
hay nueva afectacin de rganos (gastrointestinal, pulmn, corazn y rin) se
produce dentro de la primeros 3 aos de la enfermedad. Claramente, hay
muchas excepciones individuales, ya sea con o sin enfermedad a rgano
internos y la nueva aparicin de la enfermedad de rganos tarde en el curso de
la enfermedad. Sin embargo, el principio importante del manejo es que la
enfermedad de rganos se produce al principio y su deteccin ofrece una
oportunidad para prevenir la progresin y minimizar el dao utilizando los
agentes disponibles actualmente. Este concepto es tambin apoyado por la
idea de que la inflamacin o un proceso inmunolgico activo es necesario para

conducir la lesin de los tejidos y la fibrosis. Una vez establecida, la fibrosis

puede progresar de forma independiente por una va biolgica autoperpetuada
que ya no puede ser exclusivamente impulsado o amplificados por un proceso
mediado inmunolgicamente. Por lo tanto, la inmunosupresin o intervencin
con medicamentos anti-inflamatorios es menos eficaz cuando la enfermedad se
mueve en la fase fibrtica. Del mismo modo, el fracaso para revertir o
modificar la esclerodermia puede explicarse por la falta de intervencin
temprana o la falta de agentes antifibrticos eficaces disponibles. El uso de la
inmunosupresin solo en casos que han avanzado hacia una fase fibrtica final,
es en general, decepcionante. Adems, no es adecuado tratar la enfermedad
inactiva en etapa terminal o fibrosis avanzada con inmunosupresin con
agentes potentes. Sin embargo, la atencin de apoyo (por ejemplo, el control
del dolor y terapia fsica) y la gestin de la enfermedad de un rgano especfico
de mejorar la calidad de vida en etapas posteriores de la enfermedad.
Rediseo y personalizacin de la terapia
El proceso de la enfermedad y sus complicaciones asociadas a menudo
cambian con el tiempo. Frecuentemente la enfermedad sistmica es subclnica
antes de expresar malestar fsico. Por lo tanto, se recomienda que todos los
pacientes con esclerodermia tengan peridica reevaluacin, incluyendo una
visita al consultorio y pruebas especiales especficas para detectar la
enfermedad de rganos emergente. Las complicaciones tardas suelen estar
relacionados con enfermedad cardiopulmonar progresiva, enfermedad vascular
perifrica o cuestiones complejas de dismotilidad gastrointestinal. Por ejemplo,
la enfermedad cardiaca sintomtica es a menudo una manifestacin tarda,
pero pruebas ,como la ecocardiografa (especialmente Doppler tisular), puede a
menudo detectar fallas sistlicas o diastlicas en el paciente asintomtico. Est
recomendado que el paciente clnicamente estable tenga recuento bsico de
clulas sanguneas, pruebas de funcin pulmonar , y un estudio
ecocardiogrfico anual. Estos datos pueden definir cambios tempranos que
pueden necesitar tratamiento.
METODOLOGA DEL TRATAMIENTO
Aunque la patognesis de la enfermedad no es comprendida por completo, es
evidente que el mdico debe considerar 3 procesos biolgicos en el
tratamiento de un paciente: autoinmunidad, vasculopata de las arterias
perifricas que causa la lesin por isquemia-reperfusin, y la fibrosis tisular
progresiva.
No hay un solo agente demostrado que pueda modificar el curso de la
enfermedad en la esclerodermia, pero hay evidencia que apoya el tratamiento
de las manifestaciones especficas de los rganos. The European League
Against Rheumatism y el EULAR Schleroderma Trials and Research group ha
publicado 14 tratamientos basados en evidencia y derivados de
recomendaciones del consenso. Estas directrices no pretenden sustituir el juicio
del mdico, sino presentar la opinin de expertos con la flexibilidad en la toma
de decisiones real. Tambin intentan definir las direcciones para el futuro de la
investigacin clnica. The Canadian Scleroderma Research Group encontr que
del 25% al 40% de los pacientes que califican reciben realmente el tratamiento
recomendado en las directrices.
Fenmeno de Raynaud

El fenmeno de Raynaud es comnmente el primer sntoma de esclerodermia,

a menudo precedido de otras manifestaciones de la enfermedad por aos. Est
presente en todos los subgrupos de la enfermedad y es la expresin visible de
una enfermedad vascular sistmica que es fundamental para la patognesis de
la esclerodermia. La gravedad del FR es variable, y la vista de la gravedad del
paciente puede ser medido mediante una simple calificacin de condicin
Raynaud. Se pide al paciente anotar el dolor causado por FR , teniendo en
cuenta la frecuencia, duracin, dolor, entumecimiento, y el efecto diario de los
ataques. Los pacientes tpicamente se clasifican en 3 grupos caractersticos: FR
solo sin ulceraciones isqumicas , FR con lceras digitales isqumicas (UD) y
FR con enfermedad macrovascular y asociado a la prdida digital. La presencia
de afeccin limitada de la piel y anticuerpos anticentrmero incrementa el
riesgo de eventos de prdida digital, mientras que la edad joven en el inicio de
la enfermedad, lesin difusa de la piel , y la presencia de anticuerpo
antitopoisomerasa se asocia con UD. Estudios tambin sugieren que la falta de
uso de la terapia vasodilatadora aumenta el riesgo de las (UD), lo que sugiere
que todos los pacientes deben ser tratados para prevenir eventos isqumicos
digitales.
Tres procesos biolgicos necesitan ser abordados en pacientes con
esclerodermia y FR: fro y vasoespasmo desencadenado por estrs, una
Vasculopata oclusiva, y lesin de isqumica en el tejido. No existe un
tratamiento ms potente para el FR que evitar el fro y el manejo del estrs. Se
recomienda el tratamiento vasodilatador para todos los pacientes, debido al
alto riesgo de lesin isqumica digital y el beneficio potencial sistmico en el
tratamiento de la enfermedad vascular subyacente. Entre los muchos
vasodilatadores probados, los de liberacin prolongada de tipo dihidropiridina y
bloqueadores de los canales de calcio continan siendo el tratamiento de
primera lnea. Nuestro enfoque consiste en tratar a los pacientes con un
bloqueador del canal de calcio por s solo, el ajuste de la dosis es guiada por
las medidas clnicas de control y seales de reacciones adversas. Si dosis
completas no se benefician o si la UD emerge mientras que el paciente est
tomando un bloqueador del canal de calcio, a continuacin, se aade un
vasodilatador (nitroglicerina tpica, inhibidor de fosfodiesterasa, o infusin
intermitente de prostaciclina). Se considera la simpatectoma o la reparacin
digital de la enfermedad macrovascular oclusiva en casos selectivos. Los
pacientes con recurrencia de UD se administran, ya sea un antagonista del
receptor de endotelinas o un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima
A reductasa. Estas decisiones se basan en el argumento de que agentes
vasoprotectores pueden ayudar a prevenir la nueva UD como sugieren ensayos
clnicos, sin embargo, se reconoce que los datos actuales que apoyan este
enfoque son limitadas. Agentes antiagregantes y antioxidantes (por ejemplo, la
N-acetilcistena) se utilizan, pero hay insuficiente evidencia slida para su
beneficio. No se recomienda la anticoagulacin a largo plazo en ausencia de un
estado de hipercoagulabilidad. La isquemia digital aguda, de repente, puede
comprometer un infarto profundo del tejido y la prdida de todo un dedo. Esta
condicin debe ser considerada como una emergencia mdica que requiere
una intervencin rpida, tal como infusin de un anlogo de prostaciclina.
Piel
Ningn agente ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de enfermedad de
la piel en la esclerodermia. Cuando el paciente tiene afeccin limitada a la cara
y los dedos, no hay ninguna indicacin para uso sistmico de terapia. Aunque

no existe fuerte evidencia de frmacos inmunosupresores que traten

efectivamente distintas manifestaciones clnicas que pueden ocurrir en
esclerodermia, tales como la artritis inflamatoria y miositis, el beneficio de
estos agentes para la enfermedad progresiva de la piel est todava sin probar.
El enfoque de intervencin con la terapia inmunosupresora en subtipos de la
enfermedad con actividad, inflamatoria activa y temprana podra ser
beneficioso, por el contrario, a la enfermedad fibrtica tarda no podra
responder un tratamiento inmunosupresor solo. Segn una encuesta
encontrada la terapia inmunosupresora era adoptada en el 35,8% de todos los
pacientes con esclerodermia pero ms frecuentemente en aquellos con la
difusa forma (46,4%) o sndrome de superposicin (60%) que en aquellos con
otros subtipos de esclerosis sistmica. Nuestro enfoque es que los pacientes
con enfermedad cutnea difusa activa sin afeccin a rgano principal tienen 3
opciones de tratamiento: (1) seguir con observaciones de serie para definir la
gravedad y curso de la enfermedad en la que en muchos la piel es suave y en
gran parte reversible, (2) instituir dosis baja de antimetabolito/terapia
inmunosupresora (por ejemplo, metotrexato, micofenolato, o ciclofosfamida); o
(3) mover a nueva terapia innovadora , incluyendo ensayos de investigacin
con nuevos agentes biolgicos o inmunoablacin con o sin rescate de clulas
madre. La eleccin entre estas opciones es clnica, basada en la estratificacin
y fenotipo de la paciente a travs de un examen fsico cuidadoso de la piel, la
evaluacin de la enfermedad de los rganos internos, factores de riesgo
predictivos de conocidos y la preferencia del paciente. En pacientes que
presentan solo enfermedad leve de la piel, un perodo de observacin por s
sola suele definir el curso de la enfermedad dentro de 3 a 6 meses, pero la
observacin a largo plazo para la enfermedad sistmica es la clave. La
evidencia de la terapia inmunosupresora a dosis baja o una nueva
investigacin trabaja desde anecdtas, series de casos y unos pocos ensayos
controlados de corto plazo. Varios agentes (D-penicilamina, relaxina, la
colchicina, la minociclina, cido para- aminobenzoico, interferones, fotoforesis,
y ciclosporina) ya no se utilizan a causa de una experiencia desfavorable,
indebidos efectos txicos, o la falta de eficacia basada en la evidencia. Se
recomienda Metotrexato para la enfermedad de la piel por el grupo de expertos
de EULAR basado en varios pequeos estudios, sin embargo, en nuestra
experiencia el metotrexato es ms til para los msculos y enfermedad de las
articulaciones y decepcionante para enfermedad activa de la piel si no se
utiliza en combinacin con micofenolato de mofetilo. Experiencias no
controladas con micofenolato es alentador y en la actualidad es nuestro agente
de primera lnea para enfermedad activa de piel. Consideramos una respuesta
positiva al micofenolato cuando el paciente nota o el examinador encuentra
hallazgos de no progresin de la enfermedad de la piel, lo que ocurre
normalmente dentro de 9 a 12 semanas de comenzar la terapia con dosis
completa (3 - g). Algunos usan globulina antitimoctica (GAT) con micofenolato.
Para los pacientes que no responden, entonces nos trasladamos a
gammaglobulina intravenosa con o sin micofenolato o aadir una dosis baja de
metotrexato. Las dosis bajas de ciclofosfamida (mensual va intravenosa o por
lo general de 2 mg/kg por va oral al da) se usa si la progresin de la
enfermedad de la piel es grave. Nosotros reconocemos que la enfermedad de
la piel es muy variable y pueden mejorar espontneamente, permanecer sin
cambios durante mucho tiempo, o progresar muy lentamente. Por lo tanto, se
necesitan estudios controlados para definir la eficacia de un frmaco. De
hecho, una encuesta retrospectiva inform que el resultado global en casos de

tratamiento con micofenolato de mofetilo no mostr diferencias significativas

cuando se evalu la piel con otros tratamientos (incluyendo ciclofosfamida,
ATG seguido por el micofenolato de mofetilo, o tratamiento sin modificaciones).
Varios otros mtodos de tratamiento estn siendo utilizados o estn en estudio.
Una encuesta reciente inform que 577 de los 1.396 pacientes con
esclerodermia (41,3%) recibieron corticosteroides. Ellos fueron prescritos con
frecuencia en pacientes con afectacin cutnea difusa o solo caractersticas
clnicas (aproximadamente el 49% y el 63,5%, respectivamente) y en
aproximadamente el 31% de los aquellos con afectacin cutnea limitada. El
uso de corticosteroides para el tratamiento de la esclerodermia con
enfermedad activa de la piel es cuestionable y potencialmente peligroso, dada
la asociacin reconocida con complicaciones graves, como CER. Nuestra
prctica es limitar el uso de corticosteroides a dosis bajas (<15mg) en
pacientes con enfermedad inflamatoria en otros sistemas, tales como
musculoesqueltico. Nos han decepcionado los inhibidores de la tirosina
quinasa debido a la falta de respuesta y los efectos txicos, pero se han
reconocido algunos reportes positivos. Agentes biolgicos (rituximab),
anticitocinas (tocilizumab y anti transformador de factor de crecimiento beta),
inhibidores del proteasoma (bortezomib), agentes que pueden alterar la
integrina vinculante, y los agentes que bloquean el cido lisofosfatdico se
estn estudiando, pero su eficacia y seguridad son todava desconocidas. El
uso de estos agentes est limitado por la disponibilidad, y cuando se utiliza se
debe dar estos agentes en los centros de especialidades o en el
establecimiento ensayo clnico organizado.
Terapia con inmunoablacin con trasplante hematopoytico de clulas madre
(HSCT) puede ser considerado en los casos graves de rpida progresin de la
enfermedad en la piel, especialmente en lo asociado a las enfermedades de
rganos internos. El trasplante de clulas hematopoyticas madre ha sido
comparado con ciclofosfamida intravenosa en ensayos preliminares en los
Estados Unidos y Europa.
Un gran estudio europeo inform en forma de resumen. Pacientes con
principios de esclerodermia difusa progresiva con o sin rgano afectado fueron
elegibles. Setenta y nueve pacientes asignados al azar a un grupo de
trasplante fueron movilizados con ciclofosfamida (2g/m 2 2 veces) y estimulante
de factor de colonias de granulocitos (10ug/kg/d), acondicionado con
ciclofosfamida (200 mg/kg), ATG de conejo (7,5 mg/kg), y la reinfusin de
CD34+ TCMH autlogo. Setenta y siete estudios aleatorizados al brazo de
control fueron tratados con 12 dosis mensuales de pulsos intravenosos de
ciclofosfamida (750 mg/m). El ensayo inform menos muertes en el grupo de
trasplante (n = 16/79) en comparacin con el brazo de ciclofosfamida
(n=24/77), una mortalidad relacionada con el tratamiento mayor (n=8/79
[10%]) se observ en el grupo TPH. No se produjeron muertes de tratamiento
relacionados al grupo del brazo de ciclofosfamida. Un estudio similar pero ms
pequeo realizado en EE.UU. reporta mejora en la piel y la funcin pulmonar
durante 12 meses de seguimiento en los 10 pacientes en el Grupo TPH y
ninguno de los 9 pacientes en el grupo de ciclofosfamida. Otro ensayo en
EE.UU. compara la seguridad y eficacia de la ciclofosfamida, la irradiacin
corporal total, y trasplante autlogo ATG contra ciclofosfamida intravenosa
mensual. Los resultados de este ensayo an estn pendientes. Un ensayo no
controlado demuestra que la inmunoablacin (ciclofosfamida, 50 mg/kg/da
durante 4 das), seguido de factor estimulante de colonias de granulocitos
(5ug/kg/d) condujo a un rpido control de enfermedad de la piel progresiva en

5 de 6 pacientes; hubo una muerte relacionada con el tratamiento. Estos Los

estudios sugieren que la intensa inmunoablacin puede ser considerado en un
grupo selecto de pacientes con enfermedad severa. Sin embargo, este enfoque
necesita ms estudio para definir mejor el tratamiento y para entender la
evolucin a largo plazo y sus consecuencias.
Trastornos musculoesquelticos
La Participacin musculoesqueltica es a menudo la caracterstica ms
preocupante de la esclerodermia y un importante factor que contribuye a la
discapacidad. Un proceso profundo puede comprometer articulaciones y
tendones, causando dolor, contracturas, la friccin del tendn y debilidad. Una
artritis inflamatoria es con frecuencia superpuesta sobre un fibrtica. Una
miopata esqueltica est definida por la debilidad y elevada concentracin de
creatina quinasa, electromiografa anormal, muscular tambin pueden estar
presentes en la biopsia muscular y se detect en 17% de 1.095 pacientes en
uno estudio.
El componente inflamatorio responde a la terapia tradicional para la sinovitis o
miositis, mientras que el tratamiento para el proceso fibrtico no es ideal y
sigue el mismo planteamiento para la enfermedad de la piel que lo recubre. Un
agente anti inflamatorio no esteroideo, en dosis bajas (<10mg)
corticosteroides, y el control del dolor mejorar la calidad de vida. Metotrexato
semanal es la primera lnea modificadora de la enfermedad, se recomienda
terapia para las enfermedades musculoesquelticas. Inhibidores del factor de
necrosis tumoral son reportados por ser efectivos para la poliartritis.
Gammaglobulina por va intravenosa se utiliza en pacientes enfermedad de
msculo y articulaciones, en particular aquellos con una miopata inflamatoria.
Es ms importante comenzar con la intervencin fsica y ocupacional temprana
en la enfermedad para mejorar la funcin y mantener actividades de la vida
diaria. La evidencia apoya la idea que la actividad fsica y el movimiento activo
de tejidos comprometidos ayuda mejorar los resultados a largo plazo.
Pulmn
La enfermedad pulmonar es la principal causa de muerte en pacientes con
escleroderma. A menudo se detectan antes de que haya signos clnicos o
sntomas, y es comn en todos los subtipos de la enfermedad. Hay 2 grandes
procesos patolgicos presentes en algn grado de los pulmones de la mayora
de los pacientes: (1) alveolitis fibrosante que puede conducir a la enfermedad
pulmonar restrictiva y (2) vasculopata pulmonar obliterante de medianas y
pequeas vasos que en algunos casos causas la hipertensin arterial pulmonar
(HAP).
La enfermedad pulmonar intersticial
La enfermedad pulmonar intersticial es reportada en aproximadamente 50% de
los pacientes con enfermedad difusa y el 35% de los pacientes con enfermedad
limitada. Los factores de riesgo para el desarrollo de graves EPI incluyen etnia
afroamericana, presencia de anticuerpos antitopoisomerasa, prueba anormal
de la funcin pulmonar en la presentacin, y ms extensos hallazgos en la
tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR), especialmente fibrosis.
Debido a que la enfermedad pulmonar puede comenzar en la enfermedad
temprana y tarda, realizamos pruebas de funcin pulmonar, al menos
anualmente en todos los pacientes y a menudo en intervalos de 4 a 6 meses
en los pacientes de alto riesgo. El tratamiento para la enfermedad pulmonar

an no est totalmente definido. Definimos EPI activa cuando hay depresin de

la capacidad vital forzada (CVF) en la presentacin o bien la disminucin de la
CVF en estudios seriados (confirmado>disminucin del 10% por lo general en
4-6 meses) o hallazgos anormales en forma de vidrio por la fibrosis en la TCAR.
El lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar no son recomendadas porque
estos estudios predicen el curso clnico o alterar la decisin del tratamiento. El
resultado de la alveolitis sin tratar es fibrosis pulmonar progresiva, una
alteracin ventilatoria restrictiva con intercambio gaseoso ineficaz que se
convierte en potencialmente mortal en aproximadamente el 15% a 20% de
pacientes. Si la alveolitis activa se presenta, el tratamiento con
inmunosupresores frmacos est indicado como el apoyo de un placebo,
ensayos clnicos controlados demostraron que ciclofosfamida oral diaria
(2mg/kg) impide la disminucin progresiva de la funcin pulmonar y mejora de
la calidad de vida. Es importante recordar que en este ensayo la fase de
tratamiento activo fue de 1 ao. El postratamiento de 2 aos de seguimiento
no encontr diferencias entre la ciclofosfamida y el placebo, lo que sugiere o
bien ningn beneficio a largo plazo o la necesidad de la inmunosupresin
prolongada. Otros han utilizado ciclofosfamida intravenosa mensual. Aunque la
exposicin oral por un ao a la ciclofosfamida tena un tolerable perfil de
toxicidad, la mayora de los expertos ahora pasar de la ciclofosfamida a otro
frmaco inmunosupresor de mantenimiento (por ejemplo, micofenolato o
azatioprina) para control a largo plazo de la enfermedad. Estudios no
controlados sugieren que el micofenolato solo puede controlar el EPI.
Actualmente, un estudio multicntrico EE.UU. que est en marcha compara el
tratamiento de ILD esclerodermica de ciclofosfamida y micofenolato. Ahora
usamos micofenolato en los casos de enfermedad temprana cuando la CVF
est modestamente reducida o en un paciente joven y ciclofosfamida oral
diaria de 6 a 12 meses en la enfermedad severa seguidos por micofenolato
mantenido durante 3 a 5 aos o hasta que se defina inactividad de la
enfermedad.
Aunque algunos defienden el uso de corticosteroides, la
evidencia desde nuestro punto de vista no es compatible con su uso. Adems,
confiere la terapia con corticosteroides riesgo adicional de CER. En casos de
resistencia, otros agentes inmunosupresores/antifibrticos han sido usados,
pero han sido ineficaces (por ejemplo, bloqueador de endotelina-1) o necesitan
ensayos controlados (por ejemplo, rituximab y de imatinib).
Enfermedad Vascular Pulmonar
HAP aislada es ms comn en los pacientes con enfermedad de la piel limitada
y se ve en aproximadamente 8% al 12% de todos los pacientes. La presencia
de numerosas telangiectasias cutneas, la capacidad de difusin pulmonar
disminuye en funcin, un aumento estimado de la presin sistlica del
ventrculo derecho segn lo estimado por ecocardiografa de serie, inicio de la
enfermedad de edad mayor, elevada N-terminal pptido natriurtico, y la
presencia de anticuerpos anticentrmero se asocia con un mayor riesgo de
desarrollar HAP. Se recomienda el anlisis anual con las pruebas de funcin
pulmonar y ecocardiografa. La enfermedad vascular pulmonar en la
esclerodermia puede ser causada por HAP aislada, HP secundaria a cardiopata
izquierda, HP debida a EPI severa y/o hipoxia crnica y rara vez, enfermedad
pulmonar veno-oclusiva. Por lo tanto, se requiere un cateterismo cardaco para
confirmar el diagnstico, excluir la presin de llenado del corazn izquierdo
elevada y evaluar la funcin del ventrculo derecho, una determinante crtica
de salida. El diagnstico precoz y el tratamiento antes de que la enfermedad

cardaca derecha sea avanzada puede mejorar la evolucin clnica, ste

concepto apoya la proyeccin de todos los pacientes con esclerodermia. La
prueba no invasiva se estn utilizando para mejorar la deteccin temprana
enfermedad y seleccionar los pacientes de alto riesgo apropiados para
cateterizacin. La HP inducida por ejercicio puede representar una fase
temprana de enfermedad cardiopulmonar que puede ser detectado por la
ecocardiografa de ejercicio o un ejercicio durante la cateterizacin cardaca
derecha. Aunque se necesitan ms estudios para confirmar si este mtodo es
efectivo, estudios de ejercicio se estn realizando en los centros especializados
para descubrir HAP emergente, temprana o HP en pacientes sospechoso de
tener enfermedad vascular pulmonar temprana (disnea inexplicable, baja
capacidad de difusin del pulmn para el monxido de carbono, o hipertensin
sistlica ventricular derecha estimada mediante ecocardiografa). Aunque la
terapia actual para la HAP en la esclerodermia se enfoca en mejorar la
supervivencia, no tiene una notable mejora a largo plazo, sobre todo cuando
est en un estadio avanzado de la World Health Organization (WHO) o cuando
est asociado a EPI. La terapia dirigida a objetivos ahora define el tratamiento.
Por ejemplo, para los pacientes diagnosticados con un WHO funcional clase III
HAP, el objetivo del tratamiento es mejorar a la clase funcional II de la WHO. Se
recomienda el tratamiento oral de moderada a severa clase WHO II a III HAP,
mientras que la infusin contina de un anlogo de la prostaciclina
(epoprostenol, treprostinil, o iloprost) a travs de una va intravenosa colocado
centralmente catter o se utiliza va subcutnea para los casos graves o
aquellos en los que la terapia oral falla. Agentes orales incluyen antagonistas
de receptor de endotelina (bosentan y ambrisentan) y de la fosfodiesterasa
tipo 5 (sildenafil y taldalafil). Prostaglandinas en aerosol (iloprost y treprostinil)
tambin estn ahora disponibles para HAP severa. La monoterapia en
pacientes con clase funcional II de la WHO y la HAP sistmica a menudo falla y
el tratamiento secuencial combinado dirigido a un objetivo se est convirtiendo
en una estrategia de tratamiento aceptado. Frmacos modificadores en lugar
de frmacos vasodilatadores solos (por ejemplo, la inmunosupresin: rituximab
o agentes antifibrticos, como imatinib) estn siendo probados para determinar
si este enfoque puede prevenir la progresin de la enfermedad. El trasplante
de pulmn es una opcin viable para la esclerodermia seleccionado pacientes
con amenaza a la vida progresiva y grave enfermedad.
Gastrointestinal
Enfermedad gastrointestinal es un importante contribuyente a una pobre
calidad de vida, y por lo tanto cada paciente con esclerodermia necesita ser
evaluado completamente para medir su presencia. A 34-item paciente se les
inform sobre un cuestionario que puede ser utilizado para medir y evaluar
sntomas gastrointestinales y su efecto sobre la calidad de vida. Los pacientes
con enfermedad de la piel facial tienen una disminucin de la apertura bucal y
dificultad con tanto de mascar y el cuidado dental de rutina, prdida de una
cantidad normal de la saliva, la recesin de las encas, y la enfermedad
periodontal puede conducir al aflojamiento o la prdida de dientes. Es
importante tener frecuentes sesiones de cuidado dental y considerar el uso de
un agonista colinrgico para mejorar la produccin de saliva. La funcin
farngea superior es generalmente normal, pero puede estar involucrada en un
subconjunto de pacientes la afectacin muscular estriada secundaria a la
fibrosis o inflamacin, creando un riesgo tanto para la desnutricin y la
aspiracin. El problema ms comn (90% de los casos) en todos los subtipos de

la esclerodermia es la disfuncin esofgica, lo que lleva a la acidez,

regurgitacin, o disfagia causada por la atrofia y prdida de la funcin del
msculo liso normal del menor dos tercios de la esfago. Si no se trata el
reflujo gastrointestinal puede ocasionar esofagitis, hemorragias, estenosis
esofgica, y/o esfago de Barrett. La gravedad de los sntomas, pueden no
reflejar con exactitud la gravedad de la enfermedad del esfago, por lo tanto,
tendemos a tratar agresivamente los pacientes con sntomas leves. Estudios
especiales (esofagogastroduodenoscopia, esofagograma con bario, cineesofagograma, y manometra esofgica) se reservan para pacientes que no
responden como se espera a un programa antirreflujo agresivo, y la endoscopia
es a menudo el estudio ms informativo. Las medidas no farmacolgicas es
crtica, incluyendo comer varias comidas ms pequeas en lugar de los
tradicionales 3 comidas grandes , evitando ingesta de comida o lquidos por lo
menos 2 horas antes la hora de acostarse, elevar la cabeza y parte superior del
tronco en noche, y la eliminacin de los alimentos que agravan sntomas . El
tratamiento del reflujo esofgico por la supresin del cido gstrico con
bloqueadores de histamina2 generalmente no es tan eficaz como la de
inhibidores de la bomba protones (por ejemplo, omeprazol o esomeprazol). Si
los pacientes no responden en 4 semana al tratamiento de un inhibidor de la
bomba de protones o si hay son signos de sangrado gastrointestinal, entonces
se recomienda la endoscopia. El retraso del vaciamiento gstrico a menudo
causa temprana saciedad, empeoramiento del reflujo gastroesofgico la
enfermedad, la anorexia, o la sensacin de distensin abdominal. Frmacos
procinticos (por ejemplo, metoclopramida, domperidona, o eritromicina) se
recomienda cuando la gastroparesia est presente y/o cuando los sntomas de
la disfagia y reflujo continan a pesar de la supresin cida efectiva. Estos
procintico medicamentos son ms eficaces en la enfermedad temprana y
menos propensos a ayudar cuando hay avanzada disfuncin esofgica. Entre
los actuales frmacos procinticos, preferimos domperidona para la gestin a
largo plazo si no hay contraindicaciones, tales como la conduccin cardiaca
prolongada. Un subconjunto (5% -15) de los pacientes con enfermedad de la
piel, ya sea limitada o difusa desarrolla ectasia vascular antral gstrica con
sagrado significativo asintomtica. La terapia de coagulacin con plasma de
argn es eficaz para controlar el sangrado ntimo de estos casos, y la
crioterapia pueden ser considerada en casos resistentes. Episodios recurrentes
de pseudo-obstruccin, son una manifestacin de prdida profunda de la
funcin del msculo liso del intestino que causa regiones con alteracin en la
motilidad del intestino delgado y grueso; son uno de los problemas intestinales
ms graves en la esclerodermia. Ms comunes son ataques menores de
distensin abdominal, distensin abdominal, inflamacin diarrea y/o
estreimiento. Diarrea grave secundaria a sobrecrecimiento bacteriano y
malabsorcin se ve en un pequeo subgrupo de pacientes , por lo general
tarde en la enfermedad . La incontinencia de heces no es infrecuente, por el
incumplimiento del intestino y la disfuncin de los esfnteres rectales . El pilar
del tratamiento de la enfermedad intestinal es una estrategia para evitar un
ciclo de estreimientodiarrea (por ejemplo, la dieta de fibra, ablandador de
heces, polietileno peridica glicol, y probiticos) y el uso de antibiticos cclico.
La octreotida se informa es til en pacientes con pseudo-obstruccin recurrente
a pesar de otra medidas. La nutricin parenteral total puede ser necesaria para
los pacientes que tienen grave esclerodermia relacionada a enfermedad
intestinal sin respuesta a otra terapia mdica.

Rin
La manifestacin ms importante de la enfermedad renal es una CRE definido
como acelerada hipertensin arterial y/o de rpida insuficiencia renal oligrica
progresiva. Un CRE ocurre en aproximadamente el 10% de todos los pacientes
y 20% a 25% de los pacientes con anticuerpos anti-ARN polimerasa III, en un
75% de los casos ocurre dentro de los primeros 4 aos de enfermedad. Sin
embargo, hay que tener en cuenta otras causas de enfermedad renal siempre,
sobre todo en pacientes con esclerodermia limitada que presentan con
sedimento anormal en el anlisis de orina o proteinuria significativa. Por
ejemplo, los casos de esclerodermia con nefritis lpica o anticuerpos
citoplsmicos contra neutrfilos relacionados con glomerulonefritis se informa
que puede imitar un CRE. Por lo tanto, recomendamos una serie de anlisis
integral, incluyendo una biopsia renal, en pacientes que se presentan con
insuficiencia renal para excluir otras causas tratables de la enfermedad. En
CRE, la deteccin temprana y el uso rpido de una Inhibidor de la ECA se ha
traducido en un buen resultado 60% de las veces con la prevencin de la
muerte o insuficiencia renal en etapa terminal. Por lo tanto, estar conscientes
de los pacientes de alto riesgo y educar a los pacientes y cuidadores para
monitorear con frecuencia MI enfoque para el tratamiento de la esclerodermia
la presin arterial y la funcin renal es ms importante. El uso de un inhibidor
de la ECA en un paciente estable para prevenir un CRE no se recomienda.
Cualquier hipertensin (presin arterial>140/90 mm Hg) en un paciente con
esclerodermia debe ser evaluado con urgencia ya que los pacientes que se
presentan tarde con una concentracin de creatinina mayor de 3,0mg/dl (para
convertir a mmol/L, multiplicar por 88,4) tienen un mal pronstico. Los
pacientes de alto riesgo son aquellos con nueva aparicin de la enfermedad
cutnea difusa, especialmente con progresin rpida de la piel, la presencia del
anticuerpo a la ARN polimerasa III, la nueva aparicin de anemia de
inexplicable, nueva enfermedad cardiaca, y el uso previo de corticoides a dosis
altas. Una CRE imita la hipertensin maligna, con
insuficiencia renal
rpidamente
progresiva
secundaria
a
enfermedad
microvascular,
vasoespasmo, y el tejido isqumico. Una anemia hemoltica microangioptica y
trombocitopenia puede acompaar a la CRE, imitando la prpura
trombocitopnica trombtica. En estos casos, el intercambio de plasma ha sido
utilizado pero el beneficio no ha sido comprobado. Una vez que se descubre
CRE, es necesaria una terapia agresiva y hospitalizacin. El uso de un inhibidor
de la ECA de accin corta es la primera intervencin recomendada, la
maximizacin de la dosis para controlar la presin arterial en 24 a 72 horas es
posible. Si los restos de la presin arterial elevado a la mxima dosis de un
inhibidor de la ECA, otros agentes antihipertensivos pueden ser agregados (por
ejemplo, bloqueadores de canales de calcio, diurticos, hidralazina, y
clonidina). La literatura reciente sugiere que la combinacin de la ECA-1 y la
terapia con bloqueadores del receptor de la angiotensina pueden tener
importantes riesgos en la poblacin general, pero se requiere ms estudio. Un
antagonista del receptor de endotelina puede ser juzgado. Algunos pacientes
continan teniendo insuficiencia renal progresiva a pesar del control de la
presin arterial. Los pacientes con CRE que progresan a fracaso renal con la
dilisis pueden recuperar la funcin renal despus de meses de terapia. El
trasplante renal exitoso se ha realizado en la esclerodermia en pacientes con
un 60% aproximadamente tasa de supervivencia del injerto a los 3 aos y un
beneficio total definitivo.

Corazn
El corazn es un objetivo importante en la esclerodermia, pero la presencia de
afectacin cardaca es a menudo clnicamente silenciosa y que no se aprecia
hasta el fallo ocurre. Cuando la enfermedad cardaca es sintomtica, es
asociado con un mal pronsticos. Pruebas (por ejemplo, electrocardiograma,
ecocardiografa, imgenes nucleares, y de resonancia magntica) descubren
con frecuencia alteraciones clnicamente silente, el derrame pericrdico,
disfuncin diastlica ventricular izquierda, alteraciones de la conduccin,
arritmias, o mal funcionamiento del ventrculo derecho se cree que es una
consecuencia de la inflamacin inmune mediada (miocarditis), enfermedad
microvascular, y/o la fibrosis miocrdico. El vasoespasmo reversible de las
pequeas arterias y arteriolas coronarias puede ocurrir causan potencialmente
isquemia defectos de la reperfusin. Aunque todava es controversial, hay
evidencia epidemiolgica de un mayor riesgo de enfermedad de la arteria
coronaria aterosclertica similar a la que se encuentra en otra enfermedad
reumtica. Los pacientes con todos los subtipos de esclerodermia son un riesgo
de enfermedad cardiaca significativa, pero los pacientes con la rpida
evolucin de la enfermedad cutnea difusa, aquellos con enfermedad msculo
esqueltico subyacente, y los que tienen anti- U3RNP son propensos a
desarrollar una miocardiopata severa. El manejo de enfermedades del corazn
comienza con la conciencia y la deteccin temprana de la enfermedad con
terapia especfica dirigida al problema definido. Los pptidos natriurticos,
electrocardiografa, ecocardiografa y Doppler son las pruebas de deteccin
ms tiles para detectar la disfuncin cardaca y debe ser realizado en la
primera presentacin y al menos anual. Hay pruebas de que la intervencin
temprana con vasodilatadores, en particular el canal de calcio bloqueadores,
mejora la perfusin cardiaca y funcin ventricular. Por lo tanto, usamos un
antagonista del calcio a principios de la enfermedad no slo para la
enfermedad vascular perifrica sino tambin con la esperanza de que puedan
preservar la funcin cardiaca. Estos agentes deben ser controlados de cerca,
ya que pueden tener un efecto inotrpico negativo, causar una taquicardia
refleja, agravar enfermedad gastrointestinal, y causar perifrica edema, y
deben ser utilizados con precaucin en pacientes con HPA grave. Los pacientes
con severas o complejas cardiomiopata son las arritmias tratada de la manera
convencional con el uso del seguimiento y la implantacin de Holter un
marcapasos o desfibrilador, si es necesario. En teora, el uso de la terapia
inmunosupresora para prevenir progresin de la enfermedad tiene sentido,
pero falta estudios para orientar este enfoque. Nosotros limitamos el uso de
anti-inflamatorio o terapia con inmunosupresor para la enfermedad del corazn
en casos de miocarditis o pericarditis graves. Un pequeo derrame pericrdico
asintomtico puede ser mirado con cautela. Agentes antifibrticos actuales no
se han estudiado para la enfermedad cardaca, y algunos pueden causar
efectos txicos cardacos (por ejemplo, imatinib mesilato).
Otros
Varios problemas comunes son a menudo pasados por alto, incluyendo
microstomia, xerostoma, el sndrome de Sjgren enfermedad periodontal,
audiovestibular la enfermedad la cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune,
disfuncin de la vejiga, disfuncin erctil, enfermedad de la tiroides, y la
neuropata. Al inicio del estudio se debe realizar una evaluacin integral para
buscar evidencia para estas complicaciones, incluyendo prueba de la funcin
pulmonar, ecocardiografa , un completo recuento de clulas de la sangre,

pruebas de funcin heptica, medicin de la enzima muscular, las pruebas de

funcin tiroidea, y anlisis de orina. Se recomienda seguimiento de la
oftalmologa y evaluacin dental.
La depresin, ansiedad, baja autoestima, y el miedo es casi universal, cuando
un paciente se enfrenta a las diversas manifestaciones de la esclerodermia. El
efecto emocional de la enfermedad se maneja mejor al proporcionar emocional
apoyo y asesoramiento con el uso de apropiados medicamentos para controlar
el dolor y mejorar estado de nimo. El bienestar psicosocial de los pacientes es
a menudo ms afectado por la desfiguracin causada en la cara cambios (por
ejemplo, telangiectasias prdida de bermelln, borde del labio y perioral
verticales pronunciada lneas) y contracturas de la mano. Los pacientes con
lesiones deformantes puede tener la intervencin cosmtica apropiada. Por
ejemplo, la terapia con lser se puede utilizar para eliminar telangiectasias
faciales, y la extirpacin quirrgica de calcinosis problemtica puede aliviar el
dolor. La baja autoestima altera las interacciones sociales y las ntimas
relaciones, especialmente en los pacientes ms jvenes, que son ms
propensos a molestias en problemas del entorno. Los problemas de las
relaciones ntimas deben dirigirse con discusin abierta y consulta adecuada.
Los hombres con disfuncin erctil pueden responder a los inhibidores
fosfodiesterasa 5, y las opciones quirrgicas pueden ser consideradas. Las
mujeres pueden ser ayudadas con ejercicios musculoesquelticos suaves,
lubricantes, y la consulta de ginecologa. La administracin debe dirigirse tanto
al subyacente proceso de la enfermedad y el efecto fsico y los factores
psicolgicos tienen sobre un individuo de
MONITOREO
Muchas de las herramientas que se utilizan para medir la enfermedad, la
gravedad y la actividad son tiles clnicamente y en la investigacin. Es
recomendado que en el primer encuentro se haga una prueba de
funcionamiento pulmonar con la capacidad de difusin pulmonar con monxido
de carbono. Nosotros repetimos las pruebas de funcin pulmonar al ao y
realizamos una TCAR si la funcin pulmonar est disminuyendo o si el paciente
ha desarrollado disnea de nueva aparicin. El establecimiento de una lnea de
base con la puntuacin de la piel Rodnan modificado y su repeticin en cada
visita proporciona una medida reproducible de la severidad de la piel. Esto,
junto con una evaluacin de la actividad de la piel del paciente puede definir el
nivel de actividad de la enfermedad. Pacientes (especialmente los que tienen
inicio temprano difuso de la enfermedad) deben ser instruidos para monitorear
su la presin arterial peridicamente en su casa. Medicin de panel de
autoanticuerpos al inicio del estudio ayuda a identificar al paciente en riesgo
concreto a enfermedad de rgano. Medidas repetidas de autoanticuerpos no
son tiles . Sin embargo, las medidas peridicas de los parmetros de
laboratorio estndar, monitorear hemograma completo, estado metablico, y la
funcin renal son importantes. Deben ser realizados anualmente, prueba de
funcin pulmonar, con especial atencin a la CVY y la capacidad de difusin del
pulmn para el monxido de carbono y una ecocardiografa para supervisar la
presin sistlica del ventrculo derecho. La deteccin de la malignidad
relacionada a la edad se debe realizar teniendo en cuenta el riesgo de tumores
malignos en pacientes con la esclerodermia. Visitas para reexaminar y discutir
el estado emocional y fsico en general son definidas por la situacin individual,
pero recomendamos por lo menos una reevaluacin de cada 6 meses en todos
los pacientes. Un grupo europeo estudiante de la esclerodermia en un ha

propuesto un ndice compuesto, que incluye examen clnico, medidas de

laboratorio, evaluacin del paciente, y la funcin pulmonar, para determinar la
actividad de la enfermedad en la prctica clnica. Las medidas especiales son
tiles en el marco de la investigacin, incluida la Evaluacin de la Salud
Questionnaire- Disability Index modificado para esclerodermia , 127 Medical
Outcomes Study 36 Artculo Short Form Health Survey , Medsger Gravedad Index, 128 Funcin
theUnitedKingdom Score, 129 y varios measures.94 especfica de rganos
RECOMENDACIONES
El mensaje principal de esta revisin es que, si bien no existe ningn
tratamiento curativo para la esclerodermia, hay muchas opciones de
tratamiento disponibles para mejorar tanto la calidad de vida y la
supervivencia. La deteccin temprana de la enfermedad y la intervencin
inmediata parece
hacer una diferencia. Es importante apreciar que la
esclerodermia es una enfermedad heterognea con ambos predictores clnicos
y de laboratorio disponibles para definir curso de la enfermedad esperado. El
fenotipado clnico y cuidado temprano, evala la enfermedad de rganos activa
oculta y son las claves para decidir las opciones de tratamiento adecuadas. La
comunidad mdica tiene que colaborar con centros especializados y
organizados y redes que estn estudiando para ayudar a definir las opciones
diagnsticas y teraputicas ideales de la esclerodermia y para llevar a cabo
ensayos clnicos bien diseados tratando de descubrir una mejor terapia.