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RESUMEN
Las quemaduras extensas son uno de los traumas ms severos al cual puede verse expuesto un individuo,
este tipo de trauma tiene efectos locales y sistmicos bien establecidos pero no muy bien comprendidos
por la mayora del personal de salud. Pueden comprometer directa o indirectamente a casi todos los
sistemas del organismo. El objetivo de ste artculo es ofrecer una explicacin sencilla y sistemtica, que
permita al lector entender mejor como responde el cuerpo humano ante un trauma extenso por quemadura,
se espera que esta lectura mejore la comprensin de la fisiopatologa de este tipo de trauma y por lo tanto
se manifieste en el actuar diario del personal de salud.Salud UIS 2010; 42: 55-65
Palabras clave: Quemaduras, fisiopatologa, ciruga plstica
ABSTRACT
An extensive burn wound is among the most severe trauma a patient can be exposed to, it has well defined
local and systemic effects; however, these effects are little understood by most of the health care personal.
This injury can compromise directly or indirectly every system in the body. The objective of this article
is to offer a simple and systematic review that allows the reader a better understanding of the response
of the human body after an extensive burn injury, it is expected that this paper contributes to the better
understanding of the physiology of this type of trauma and therefore be expressed in the daily work of the
health care personal. Salud UIS 2010; 42: 55-65
Keywords: Burns, physiopathology, plastic surgery
1. Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Quemados .Hospital Universitario de Santander. Docente del Departamento
de Ciruga
2. Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander. Bucaramanga, Colombia
Correspondencia: Carlos E. Ramrez Blanco. MD, Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga,
Colombia. Tel: 6346110 Ext: 338, E- mail: carlosrami@hotmail.com
Recibido: 23 de febrero de 2010 - Aprobado: 2 de marzo de 2010
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INTRODUCCIN
Las quemaduras representan un problema importante
en la prctica mdica. No solo producen sufrimiento
y discapacidad para el paciente, tambin pueden
provocar una significativa prdida econmica para el
sistema general de salud.1 Debido a la frecuencia del
trauma por quemaduras, es elemental para el personal
mdico conocer la fisiopatologa de las mismas.
Aunque en Colombia es necesario ampliar los datos
estadsticos, puede decirse que aproximadamente el
1% de la poblacin sufre anualmente algn tipo de
quemadura.2 Estudios previamente publicados en la
revista de la Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica
y Reconstructiva realizados en la Unidad de Quemados
del Hospital Universitario de Santander, reportan que el
mayor agente causal de las quemaduras en esta institucin
son los lquidos hirvientes; es muy preocupante que ms
del 50% de los pacientes quemados son menores de 10
aos. (Tablas 1 y 2)3. Por lo tanto, nuestro objetivo es
ofrecer una explicacin sencilla y ordenada, que lleve
al lector a entender mejor la respuesta del organismo
ante este trauma, permitiendo principalmente al mdico
conocer ms a fondo los cambios fisiopatolgicos al
que se enfrenta un paciente quemado.
Femenino
N (%)
Masculino
N (%)
Total
N (%)
10
52 (19)
85 (31)
137 (51)
11-20
17 (6)
13 (5)
30 (11)
21-30
7 (3)
21 (8)
30 (11)
31-40
12 (4)
14 (5)
24 (9)
41-50
7 (3)
19 (7)
29 (11)
50
14 (5)
9 (3)
20 (7)
Total
109 (40)
161 (60)
270 (100)
56
Liquido hirviente
148
54,81
Hidrocarburos
41
15,19
Elctrica
17
6,30
Fuego
16
5,93
Plvora
20
7,41
Qumicos
0,37
Contacto
3,33
Gas
2,96
Otros
10
3,70
Total
270
100
Agente causal
Consideraciones generales
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo. Su espesor
vara entre 0.5 a 4 mm, o ms, de acuerdo con la parte
corporal que se estudie. Debido a estos cambios en el
grosor de la piel, la exposicin a un agente de igual
temperatura puede producir lesiones de diferente
profundad. La superficie completa de la piel en un
adulto promedio oscila entre 1.6 a 1.9 m2, con un peso
de hasta 14 kg. En el recin nacido la superficie de piel
es de 0.25 m2 aproximadamente. La piel est compuesta
de varias capas, la ms superficial, llamada epidermis,
es la ms fina constituida por un epitelio estratificado
plano queratinizado. La capa ms interna, denominada
dermis, contiene fibras de colgeno, fibroblastos, vasos
sanguneos, y apndices epidrmicos como glndulas
sudorparas, glndulas sebceas y folculos pilosos.
La unin entre ambas capas se denomina unin
dermoepidrmica. Profunda a la dermis se encuentra una
capa subcutnea laxa, rica en tejido adiposo que puede
ser denomina hipodermis o tejido celular subcutneo;
sta capa tiene como funcin principal proporcionar
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Figura 5. Cubrimiento cutneo con injertos de piel de espesor parcial y quemaduras de tercer grado con tejido de granulacin.
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Alteraciones locales
Las quemaduras localmente producen necrosis
coagulativa de la epidermis y de los tejidos ms
profundos, la profundidad de la quemadura depende
de la temperatura a la cual se exponga la piel y de la
duracin a esta exposicin. El agente causal tambin
influye en la profundidad de la quemadura; por ejemplo,
una quemadura por aceite generalmente es ms profunda
que una quemadura por agua hirviente; an cuando
ambos elementos estn a iguales grados centgrados y a
igual tiempo de exposicin. Esto se debe a que el calor
especfico del aceite es mayor que el del agua.
La lesin cutnea producida por una quemadura se
divide en tres zonas: Zona de coagulacin, zona de
estasis y zona de hiperemia. La zona central es la
zona de coagulacin, en sta zona el dao al tejido es
inmediato e irreversible. El rea alrededor de la zona de
coagulacin es llamada zona de estasis, en sta regin
hay un grado moderado de lesin con una perfusin
disminuida del tejido, dao vascular y aumento de la
permeabilidad vascular. sta zona puede recuperarse
restituyendo la perfusin al tejido o tambin puede
evolucionar a necrosis si lo ltimo no se cumple. La
zona ms perifrica es la zona de hiperemia, sta regin
presenta una importante vasodilatacin, contiene tejido
claramente viable que no est en riesgo de necrosis
y generalmente se recupera sin mayor dificultad5,6
(Figura 6).
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eritrocitaria tiene varias causas entre las cuales se
encuentran, causas hemolticas ya mencionadas,
disminucin de la eritropoyesis, aglutinacin de los
glbulos rojos en la microcirculacin con estasis y
hemlisis intravascular por aumento en la fragilidad
eritrocitaria e hiperfibrinlisis que puede conducir a
una coagulacin intravascular diseminada (CID)6.
Los pacientes con quemaduras extensas pueden
desarrollar alteraciones de la coagulacin gracias a dos
mecanismos, trombocitopenia y deplecin y/o sntesis
inadecuada de factores de la coagulacin. La CID
asociada a sepsis pude producir una deplecin de los
factores de la coagulacin. Esta puede ser manejada con
plasma fresco congelado o crioprecipitados6.
La trombocitopenia es frecuente como resultado de
la excisin de una herida por quemadura. Recuentos
de plaquetas inferiores a 50.000 son comunes y no
requieren tratamiento. Solo cuando el sangrado es difuso
y proviene de sitios de venopuncin debe considerarse
la administracin de plaquetas. Paradjicamente se ha
encontrado que los pacientes con quemaduras extensas
se encuentran en un mayor riesgo de complicaciones
trombticas y embolicas relacionadas probablemente
por la inmovilizacin. Las complicaciones de la
trombosis venosa profunda estn asociadas con una
edad avanzada, sobrepeso y extensin de la superficie
corporal quemada. En stos pacientes se recomienda la
profilaxis antitrombtica si no hay contraindicaciones
para la misma9.
Alteraciones renales
Los pacientes quemados presentan una disminucin
del flujo renal y de la tasa de filtracin glomerular,
debido a una disminucin del volumen sanguneo y
del gasto cardiaco.
La angiotensina, la aldosterona y la vasopresina
tambin provocan disminucin del flujo renal.10, 25
Estos cambios llevan al paciente a oliguria, que de
no ser tratada puede producir necrosis tubular aguda
y falla renal. La hemlisis cuando es extensa, o la
rabdomiolisis en las quemaduras elctricas, dan lugar
a depsitos de hemoglobina y mioglobina en el tbulo
renal, ocasionando taponamiento de los mismos con
posterior necrosis tubular aguda e insuficiencia renal
aguda (IRA)10,29. El desarrollo de frmulas efectivas
para la resucitacin del paciente quemado ha sido
uno de los triunfos ms importantes alcanzados en
el tratamiento en los ltimos aos. Se debe mantener
un gasto urinario entre 50 y 70 cc/hora en los adultos
y de 1 cc/Kg/hora en los nios, el monitoreo de la
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Salud UIS
alimentacin temprana es el factor ms importante en la
prevencin de la translocacin bacteriana y sus efectos
adversos. Los pacientes quemados tienen una incidencia
de leo paraltico del 30% o ms11, este generalmente
ocurre en los dos primeros das post quemadura. Estas
alteraciones desaparecen generalmente en 48 a 72 horas.
El aumento de permeabilidad de la mucosa gstrica
permite el ingreso de algunas macromolculas que en
una situacin fisiolgica normal seran repelidas. sta
permeabilidad patolgica aumenta aun ms cuando las
quemaduras se infectan y es una fuente frecuente y poco
tenida en cuenta de sepsis de origen gastrointestinal.
Las alteraciones gastrointestinales tienen una relacin
directa con el porcentaje de superficie corporal
quemada11,20.
Las lceras multifactoriales de Curling aparecen
generalmente en la primera semana post quemadura,
sin embargo pueden aparecer dentro de las primeras tres
semanas. Estas lceras pueden comprometer cualquier
parte del tracto gastrointestinal, sin embargo se
encuentran ms frecuentemente en el duodeno, seguido
en orden de frecuencia por el estmago, esfago,
yeyuno y colon11.
Todos los pacientes con quemaduras de ms de un 30%
de superficie corporal quemada, tienen cambios en la
mucosa y la severidad de sta lesin guarda relacin
directa con la extensin de la quemadura. Algunos
estudios reportan que la administracin de anticidos
previene la formacin de lceras de Curling11.
Alteraciones metabolicoendocrinas
El paciente quemado presenta un estado hipermetablico
caracterizado por taquicardia, aumento del gasto
cardiaco, aumento del consumo de oxgeno, protelisis
y liplisis. sta respuesta al estrs es encontrada
en cualquier tipo de trauma, pero es especialmente
dramtica en las quemaduras severas por extensin.
Estos pacientes presentan una respuesta hipercatablica
mxima al estrs donde se liberan mltiples mediadores
inflamatorios. El hipercatabolismo es generado por
Beta estimulacin con aumento de catecolaminas,
cortisol, glucagn y dems hormonas catablicas.
Las catecolaminas actan de una forma directa o
indirecta para aumentar los niveles de glicemia a
travs de gluconeognesis, glucogenlisis y liplisis.
La estimulacin Beta adrenrgica de las catacolaminas
sobre el pncreas produce una mayor liberacin neta
de glucagn en comparacin con la insulina12,22. La
respuesta inflamatoria tambin ayuda a provocar el
estado de hipercatabolia.
Salud UIS
2.
3.
4.
5.
CONCLUSIONES
6.
7.
8.
9.
AGRADECIMIENTOS
Este artculo se basa en la revisin crtica de la literatura
el cual lleva por ttulo: Fisiopatologa del paciente
quemado apoyado por el Servicio de Ciruga Plstica
y Unidad de Quemados del Hospital Universitario de
Santander (Colombia).
CONFLICTOS DE INTERES
Los autores declaran no tener conflictos de inters en la
elaboracin de esta revisin.
REFERENCIAS
1.
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burn
28. S.M
Baek,M.D.,R.S.
Brown,M.D,
W.C.
Shoemaker,M.D. Early Prediction of Acute Renal
Failure and Recovery. Annals Of Surg 1973; 177:
253 258.
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