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[El Oferente deber completar y presentar este formulario junto con cada una de
sus Ofertas. Si el Oferente objeta al Conciliador propuesto por el Contratante en los
Documentos de Licitacin, deber manifestarlo en su Oferta y presentar otro
candidato opcional, junto con los honorarios diarios y los datos personales del
candidato, de conformidad con la Clusula 37 de las Instrucciones a los oferentes.]
(Todo el texto que aparece en letra cursiva sirve de gua y deber
omitirse en la versin definitiva. Solo se aceptarn originales sin
tachaduras ni enmiendas debidamente suscritas.)
Seores
FUNDACIN MUSICAL SIMN BOLVAR
XX de XXXXXX de 2012
(da / mes / ao )
Proceso de Licitacin Pblica Internacional
N UP-LP2-02/2012
Moneda
(a)
Bolvares
(Bs- todas las
partidas a
excepcin de las
identificadas por el
Licitante como IMP#)
(b)
Dlares
americanos (US$,
nicamente las
partidas
identificadas por el
Licitante como IMP#)
Porcentaje
pagadero en la
moneda
(indicar
porcentaje
pago
en
Moneda)
el
de
cada
Tasa de cambio
Moneda
Bolvares (Bs)
Monto y Moneda
_____________________
Propsito de la Comisin
o Gratificacin
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Firma Autorizada:
____________________________________________________________________________
Nombre y Cargo del Firmante:
____________________________________________________________________________
Nombre Jurdico del Oferente:
_____________________________________________________________________________
Direccin:
__________________________________________________________________________
NOTA: DE HABER COMISIONES O GRATIFICACIONES A SER PAGADAS, EL
MONTO CORRESPONDIENTE FORMAR PARTE DEL MONTO TOTAL DE LA
OFERTA.