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Medicina Fsica y

Rehabilitacin
-PediatraTratamiento fisioteraputico
DEFECTOS DE TUBO NEURAL
DOHCtor

Introduccin
Este grupo de enfermedades se
consideran una malformacin con
afectacin
sistmica,
cuyo
tratamiento debe ser abordado en
forma multi e interdisciplinar.

Macas Merlo M. Fisioterapia en Pediatra. McGraw Hill; 2002: 253-288.

Neonatologa,
Ncx,
REHABILITACIN,
Cx
Psicologa, Oftalmologa.

Urologa,
Ortopdica,

Cx Plstica, Nefrologa, Endocrinologa y


Nutricin.

Necesario para el anlisis global, como


para la determinacin de los objetivos
teraputicos y el examen de los resultados

Objetivos
Ofrecer a
asistencia.

cada

paciente

la

mejor

Reducir al mnimo el co$te personal y su


entorno personal.

Conseguir mxima eficiencia para los


recursos de los que dispone el sistema
sanitario.

Valoracin Fsica
1.- Relacin con los padres

Qu es lo que los padres saben


de la enfermedad?
Dudas, Expectativas

El mejor conocimiento por parte


de los padres, puede mejorar la
relacin con su hijo; As la
familia
podr
ser
mas
participativamente
en
los
objetivos del tratamiento para
cada etapa de la vida de su hijo.

2.- Test muscular

Observacin de los movimientos


espontneos en supino.
Identificar msculos paralizados y
cuales generan fuerza.
La parlisis flcida por debajo del
nivel de lesin suele ser bilateral.
Desde el nacimiento, es posible
determinar el nivel de lesin, y
hacer un pronostico de la posible
actividad muscular y funcionalidad

3.- Amplitud de movimiento

Se valora realizando un balance articular


manual
2 tipos de deformaciones
Vida fetal por mala posicin: Nivel de Lesin Alto
Contracturas en flexin de cadera, extensin de rodillas,
equino varo, etc.

Por desequilibrio muscular inducido por nivel de


lesin: L5- Pie talo
Pudieran darse simultneamente

4.- Sensibilidad

Normalmente corresponde con el nivel de msculos


afectados
Se altera tanto la sensibilidad superficial como la
profunda.
Como consecuencia de la alteracin de la sensibilidad
profunda o propioceptiva (somatosensorial), afecta en
el esquema corporal del nio.
Retraso adquisicin de habilidades motrices.

5.- Valoracin Funcional y desarrollo motor

Mismo nivel de lesin, distinto desarrollo motor.


Influencia de otros factores: Personalidad, ayuda de los
padres, Edo. Salud en general etc.

Test desarrollo motor grueso GMFM, test de Alberta,


Test Peabody. Con y sin uso de ortesis.
PEDI (escolares) Determinar reas de independencia,
necesidad de asistencia, valoracin social y cognitiva.
Identifica reas que pudieran requerir de T.O., psicologa,
educador especial.

6.- Valoracin de equilibrio

til en la determinacin de necesidad de ayuda a


adaptacin.
Requiere valoracin constante para intervenir de
manera oportuna en el desarrollo de contracturas,
reas de presin, el nivel de habilidad motriz que el
nio va adquiriendo, necesidad de ortesis,
adaptaciones o ayudas y tcnicas que compensen la
debilidad muscular.

Intervencin de Fisioterpica
1 Periodo neonatal

Durante el periodo de hospitalizacin, se


debe proporcionar control y manejo postural
pera evitar contracturas articulares.
Segn las posiciones que adopte y el nivel de
lesin es posible el desarrollo de
contracturas.
Nio sano, suelen mantener una flexin de
cadera que desaparece en los primeros
meses.
En lesin medular (no hay extensores de cadera)

Necesario adiestrar a familiares y enfermera


de pautas de control postural en la
incubadora.

Niveles de Lesin
3 niveles segn el desarrollo motor o habilidad motriz del
nio.
Alto (D11, D12):
Parlisis total de msculos de miembros inferiores, incluso algn
nivel de abdomen bajo.
Arriba de D11, suelen ser incompatibles con la vida (Cervicales).

Medio (L1, L2, L3)


Parlisis de msculos de miembros inferiores, excepto: Psoas y
Aductores de cadera. Cuadriceps puede tener algn grado de
actividad. (pueden caminar con ayuda).

Bajo (L4, L5, Sacro): en L4 el cudriceps actividad, nivel mas bajo


su actividad es normal, la musculatura mejor, por consiguiente lo
es su potencial desarrollo motor y funcionalidad.

Abordaje teraputico segn


nivel de lesin
3 FASES POR CADA NIVEL
1.- PRIMER FASE EN 3 NIVELES DE LESION
DESDE EL NACIMIENTO 6 MESES

Fase 1
A) Cuidados posturales en incubadora segn las
deformidades articulares y segn el nivel de lesin.
Vlvula DVP realizar cambios de posicin para evitar
contracturas asimtricas de cuello.
B) Movilizaciones pasivas de los miembros inferiores
Especial:
articulaciones con disminucin de la
movilidad.

Fase 1
C) Confeccin de frulas principalmente en presencia de pies
talos, equino varo, se confeccionan de yeso o material
termoplstico
Evitar roces en la piel, sitios de presin.

Tiempo
Alternar con cambios posturales y movilizacin.

Fase 1
D) Fomentar contacto con el nio y
los padres
Informar sobre cuidados y objetivos
terapeuticos
Participar con las actividades de
enfermeria.
Buena fuente de estimulacion
sensorial

Fase 1
----------- en su domicilio----------- E) Incrementar el control ceflico
El retraso puede ser de uno a varios meses
Torticolis postural

Alineacin simtrica de la cabeza para lograr un adecuado control


ceflico.

F) Estimulacin en decbito prono


Dificultad para elevacin de cabeza
Contractura en flexin de cadera
Apertura de manos

G) Favorecer el cambio espontaneo de decbito


Inmovilidad / Parlisis
Especialmente en niveles altos de lesin

Segunda Fase
6 meses 12 meses
Fase importante en que se elabora la representacin interna
del esquema corporal.
Falta sensorial en miembros inferiores

Esta fase se plantea por cada nivel

2da Fase Nivel Alto


En este nivel estn paralizados los msculos de miembros
inferiores .
Cadera en abduccin +rotacin externa + flexin de rodilla + pies
quino varo. Irreducibles manualmente.
Mala movilidad fetal y malposiciones uterinas.

Estrategias teraputicas 2da


fase Nivel Alto.
1.- Movilizaciones pasivas
Corregir ABD y R.Ext de cadera, Flexin de rodilla y Equinovaro en
tobillo.

2.- confeccin de Frulas nocturnas: Alineacin de pies


3.- Facilitacin de funciones deficitarias
Cambios de decbito, posicin a sentado, reaccin de apoyo
anterior, Arrastre con miembros superiores Control de tronco?
Gateo?

Tercera Fase Nivel Alto


Desde los 12 18 meses
1.- Movilizacin de miembros inferiores, insistiendo en
caderas,
2.- Estimular control de tronco, con ayuda de apoyo anterior
3.- Bipedestacin: Al final de esta fase se puede iniciar cargas
en bipedestacin a travs de plano inclinado Fijando MsPs y
tronco.

Cuarta Fase Nivel Alto


A partir de los 18 meses
1.- Movilizaciones pasivas a MsPs para mantener mxima
amplitud articular. Si la deformidad en pies es irreductible, se
plantea con equipo Qx conseguir un pie plantgrado.
2.- Adaptacin de ortesis para iniciar deambulacin.
Bitutores largos + Cors toracico.

3.- Reeducacin de la marcha en barras paralelas frente a


espejo
Bloque, girando el cuerpo, lateral.

4.- Uso de silla de ruedas as como transferencias


(adolescente), para facilitar su autonoma en las AVD.

Nivel Medio Segunda Fase


Caracterstica la funcin del M. Psoas , el cudriceps mantiene
actividad, tambin se encuentran activos los aductores de
cadera.
Se pueden presentar deformaciones
Flexin, aduccin y R.Ext de cadera Luxacin

Extensores de cadera paralizados y no hay msculos activos en


pie.

2da fase nivel medio


1.- Movilizaciones pasivas a miembros inferiores
Mantener la amplitud de los ROMS de cadera en abduccin y
extensin.
Rodilla en flexin y en pies corregir deformidades.

2.- Funciones motrices deficientes

Cambios de decbito,
Decbito a Sedestacin con apoyo de manos
Control de tronco. (Flexin de cadera no ayuda)
Arrastre con miembros superiores

3ra Fase Nivel Medio


1.- Continuar movilizaciones pasivas sobre todo de cadera
2.- Mantener 4 puntos: Si logro Sedestacin y arrastre.
3.- Cargas de peso en bipedestacin mediante plano inclinado
4.- Adaptacin de ortesis ( con o sin aparato largo).

5.- Marcha en barras paralelas:


5.1: Con ortesis en bloque (bloqueo a nivel de cadera)
5.2: Con ortesis (desbloqueada), Andadera sin ruedas

4ta Fases Nivel medio


1.- movilizaciones pasivas con mismos objetivos
2.- Marcha con aparatos: Ambulatory Reciprocator Cuando
hay actividad de flexores de cadera, y ausencia de actividad en
glteo mayor.

Nivel Bajo 2da Fase


Nivel L4
Este nivel presenta caractersticas especiales que deben ser
valoradas individualmente.
Presentan msculos capaces de realizar flexin de cadera, sin
embargo hay riesgo de desarrollar luxacin de caderas por
desequilibrios musculares.
Glteo mayor y medio inactivos, flexores y aductores de cadera
activos

Tobillos con dorsiflexores activos, flexores plantares inactivos


Pie talo

2da fase Nivel Bajo L4


1.- Movilizaciones pasivas de cadera, insistiendo en ABD
2.- Desarrollo motriz puede ser normal Vigilar
3.- Bipedestacin a travs del standing (bipedestadores).

Nivel Bajo 2da Fase


Nivel L5
Presentan todas las funciones musculares del nivel L4.
A diferencia, presenta actividad de glteo medio y aductores de
cadera con pocas probabilidades de desarrollar displasia de
cadera.
Rodilla con discreta debilidad para la flexin, no genera
deformidades.
Pies con clara tendencia al talo por desequilibrio muscular.

2da fase Nivel Bajo L5


1.- Movilizaciones pasivas de tobillo insistiendo en flexin
plantar para favorecer estiramiento de dorsiflexores.
2.- Confeccin de frulas nocturnas para evitar pie talo.

3.- Desarrollo motriz


Suelen adquirir funciones motrices bsicas, control de tronco,
cambios activos de decbito, arrastre, gateo, posiciones
intermedias.
Lograda bipedestacin y marcha a adecuadamente para su edad,
por lo general solo requiere ortesis simple

4.- Al iniciar marcha puede requerir o no andador.

Nivel Sacro
Presentan de forma adecuada todas las funciones musculares;
puede haber debilidad de glteo mayor, e intrnsecos de pie.
Principal atencin en alteracin de esfnteres que altera
funciones de miccin y defecacin.

3ra Fase Nivel Bajo


Se puede considerar desde los 12-18 meses
Nivel L4
1.- Movilizaciones pasivas de cadera: insistir en ABD, evitar
contractura de flexores y aductores.
2.- Ortesis ( Bitutores largos); facilita alineacin de tronco,
posteriormente tipo Twister.
3.- Iniciar marcha en paralelas, posteriormente con andador.
En presencia de displasia de cadera, esperar a manejo Qx.

Nivel L5
1.- se centrara en actividades de bipedestacin y marcha y
favorecer aspectos psicomotores propios de su etapa as como
ejercicios de disociacin de cintura escapular y plvica.
Incluir actividades motrices como subir y bajar escaleras,
evitar obstculos etc.
Consiguen marcha despus de los 18 meses por lo general.

Nivel Sacro
Logran caminar sin ningn tipo de ortesis.

4ta fase Nivel Bajo


Inicia a partir de los 18 meses.
Nivel L4
Sin luxacin de cadera, logran marcha con aparato corto y ayuda
de bastones ingleses.
Posteriormente solo con ortesis cortas tipo AFO
Con luxacin de cadera, se plantea a esta edad la intervencin
quirrgica.

Nivel L5
Tienen gran autonoma
La intervencin se enfoca en potenciar la habilidad dinmica
del movimiento

Desarrollo motor de los miembros


superiores y abordaje teraputico
0-6 meses
Suelen mantener atrapamiento de pulgar
Actividades para reconocer sus manos
Favorecer desarrollo culo-manual, acercar a lnea media y contacto
visual.
Decbito prono con apoyo de antebrazos y manos abiertas (percibir
carga de peso)
Animar actividades de alcance y manipulacin.

6-12 meses
Reconocer sus extremidades inferiores con sus manos e integrar
imagen corporal
Seguir con actividades de alcance, manipulacin y funcin sobre
miembros superiores.
Se facilitara la exploracin de juguetes y objetos (distintas texturas).
Apoyo sobre antebrazos en decbito prono.
A partir del 11 mes
Estimular pinza fina
Concepto dentro fuera
Coordinacin mano-ojo, mano-objeto, coordinacin bimanual.
Control de direccin, distancia para manipulacin funcional.

12-18 meses
Motivar pinza fina (juguetes pequeos, papel y lpiz).
Con pinza fina (actividades de dibujo).
Enseanza de actividades de autocuidado (lavarse, peinarse,
comer etc.)
Evitar la sobre proteccin.

A partir de los 18 meses


Favorecer aprendizaje de la motricidad fina y actividades de la
vida diaria.
Desarrollo de autonoma.
Intensificar actividades para mejorar la percepcin y sensibilidad
de las yemas de los dedos.

Deformidades Musculo esquelticas


e intervenciones Qx mas frecuentes
Presentan una gran cantidad de problemas musculo
esquelticos asociados.
Algunos resuelven con medida conservadoras, otros con Tx
Qx.

Deformidades de columna
Cifosis, Hiperlordosis y escoliosis
Secundarias a hemivertebras, falta de segmentacin y parlisis
de musculatura que comporta la lesin.

Cifosis

Debilidad de la musculatura extensora de tronco


Suele aparecer en posicin de carga.
Provoca ulceraciones sobre las prominencias Oseas de la columna
Puede llegar a producir horizontalizacin de costillas en casos
graves con restriccin respiratoria

Hiperlordosis
Por desequilibrio en musculatura.
La contractura de flexores de cadera provoca una basculacin
plvica, que se compensa con hiperlordosis para mantener la
alineacin de tronco.

Escoliosis
LA MAS FRECUENTE con mayor incidencia a mayor altura de
lesin (toracolumbar mas frecuente).
Debida a inestabilidad vertebral por ausencia de estructuras de
soporte (musculo, ligamento, seo etc.)

TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
Si aparece en edad temprana, se trata de la misma manera que
nios sin MD. Fisioterpia, cors, controles sucesivos.
Puede verse dificultada por uso se ortesis

El tratamiento se dirige a tonificar la musculatura del tronco


dependiendo del nivel de la lesin, as como la musculatura de
los miembros superiores, con ejercicios de autocorreccin
postural
Si interfiere con la Sedestacin, se reforzaran a dems las tcnicas
para control de tronco.
Si progresa la deformidad Tx Qx

DEFORMIDADES DE CADERA
Una de las articulaciones con mas problema funcionalmente
Requiere de un tratamiento donde prevalezcan los criterios de
funcionalidad sobre los anatmicos.

Contracturas en flexin
Principalmente en niveles L2 -> L5
Flexores > Extensores

Contractura menor de 25
Tx fisioteraputico + adaptaciones posturales + medidas de control
postural son suficientes.

Mayor de 25
Requiere tratamiento Qx: Liberacin de m. flexores.
Posteriormente se inmoviliza cadera con 10 de ABD

Contractura de flexin- abduccin y rotacin externa


Lesiones altas con parlisis completa de MsPs.
La prevencin ser la medida teraputica inicial, contemplando la
Cx cuando la deformidad interfiera con el uso de ortesis
Requiere liberacin de flexores y glteos medios

FISIOTERAPIA POSTQUIRURGICA
Posterior a retiro de yeso plvico.
1.- Masaje de derivacin circulatoria y de cicatriz (si requiere)
2.- tx postural: Decbito prono Extensin de cadera.
3.- Movilizaciones pasivas a cadera, insistiendo en ganar amplitud
en extensin, aduccin y posteriormente en rotaciones.
4.- Movilizaciones Pasivas o activo asistidas a articulaciones
adyacentes.
5.- Ganar o restablecer fuerza muscular
6.- inicio lo mas pronto posible de bipedestacin en forma
progresiva y con uso de ortesis o uso de stand

Luxacin de caderas
Teratolgica: Nivel alto
Congnita: Cualquier nivel
Paraltica: Mas frecuente en MD (desequilibrio muscular), nivel
medio-bajo.

1.- Postura anti edema


2.- Control de cicatrices
3.- Movilidad articular; mantener alineacin, evitar aduccin y
rotacin externa.
Lentas, suaves y progresivas.
Cuidados de herida quirrgica.

4.- Fortalecimiento muscular activa de extremidades inferiores.


5.- Iniciar la bipedestacin en cuanto sea posible.

Deformidad de Rodilla
Lesin alta : Postura mantenida in- tero
Lesin baja: Desequilibrio muscular y postural

Objetivos de Fisioterapia:
Prevencin de acortamientos musculares.
Potenciacin de cudriceps.
Reeducacin de la marcha.
Ortesis AFO

Contractura > 20-30 Qx


Frulas nocturnas para conservar extensin.

Deformidades de pie
Desequilibrio muscular , malformaciones uterinas o por
espasticidad.

Equino varo
1.- Movilizaciones pasivas
2.- Qx: Cuando inicia la bipedestacin (18m)
Post Qx: Manejo de cicatriz, Movilizaciones, Inicio de Bipedestacin y
marcha con ortesis.

Pie Talo: (Lesin L4-L5) Varo (tibial), Valgo (eversores)


Por lo general no es rgida y se maneja con Ortesis simple o
supramaleolar. AFO articular (evitar dorsiflexin durante macha).
1.- Manejo de cicatriz
2.- Movilizaciones (flexin-plantar) y articulaciones proximales,
Fortalecer msculos activos: Electroterapia Corriente Fardica
(Transposicin tendinosa)
3.- Reeducacin de la marcha.

Pie Cavo
Elevacin del arco longitudinal y contractura de tejidos blandos
plantares.
Dedos en Garra.
Lesin de bajo de S2: Paraliza m. intrnsecos de pie.
1.- Plantillas simples para dar soporte a arco interno de pie.
2.- Qx
Fisioterapia posterior a retiro de yeso.

Mdula anclada
Sndrome neurolgico que se puede asociar a otros disrafismos
espinales ocultos, o como secuela postquirrgica.
Se produce un fallo en el asenso del extremo caudal de la medula
espinal durante el desarrollo.
Descenso de cerebelo (vermis y amgdalas) y el bulbo
2 Primeras dcadas de la vida en 95%
Mximos picos de crecimiento de 3-5 aos y 11-12 aos.

Sintomatologa bulbar, medular alta y alteracin en circulacin de LCR.

Disminucin de la funcin motriz de miembros inferiores (a


veces superiores).
Problemas de coordinacin.
Espasticidad en MsPs.
Escoliosis (<6a.).
Aumento de Lordosis, Dolor.

Tx Quirrgico
Decbito prono 10 das (evitar fuga de LCR)

Fisioterapia
1.- Movilizaciones pasivas en rodilla ( estirar isquiotibiales)
2.- Posturas mantenidas para mantener extensin de rodillas
3.- Fortalecer cudriceps (depende de nivel de lesin).

Aspectos en la adolescencia
Experimentacin de la adolescencia: Cambios hormonales
Fatiga falta de inters en la marcha
Silla de ruedas ( gasto energtico de otros aparatos).
Oportunidad de participar en actividades ldicas

Obstculos fsicos y psicolgicos desde la infancia hasta la vida


adulta.

El apoyo medico, fisioteraputico y de otros profesionales


junto con la familia, amigos y los recursos disponibles en la
sociedad para personas con discapacidad, pueden ayudar al
potencial vocacional de su vida.

Fortalecimiento muscular
Corriente faradica (Trenes)
rectangular, bifasica, pulsos simetricos con duracion de 347
microsegundos por fase; corriente maxima de 50 mA pulsos
de 35 por second; 2-segundos de subida y 5-segundos de
bajada.